Clínica Médica › Endocrinologia
Obesidade e síndrome metabólica
Três tabelas de números parecidos que a prova mistura de propósito — a do IMC, a do perímetro da cintura e a da síndrome metabólica — e uma pergunta de conduta cuja resposta muda conforme o cenário seja o SUS ou o consultório.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Adolescente de 12 anos é levado à UBS pelos pais preocupados com o ganho de peso. Ao exame, apresenta IMC acima do percentil 97 para idade e sexo, além de acantose nigricans no pescoço. Está assintomático e sem outras queixas. Qual a primeira conduta na atenção primária?
Como esse tema cai
Obesidade é dos poucos diagnósticos de prova que se fecham com uma conta. Por isso a questão raramente pergunta "qual o diagnóstico": ela dá peso, altura, uma fita métrica e um punhado de exames, e cobra que você use o número certo na tabela certa. O erro que mais custa ponto não é ignorar um valor — é aplicar o corte de uma tabela dentro de outra.
São três tabelas com números vizinhos e finalidades diferentes. A do IMC classifica o estado nutricional. A do perímetro da cintura estratifica risco cardiovascular e não fecha diagnóstico nenhum sozinha. A da síndrome metabólica é um critério de contagem, e existe em duas versões que discordam justamente no corte de cintura e no de glicemia. Um enunciado bem construído aproveita essa confusão.
A segunda metade do capítulo é a pergunta de conduta, e ela tem duas respostas legítimas conforme o cenário. O Ministério da Saúde tem um protocolo de 2020 em que o tratamento é inteiramente não medicamentoso; as sociedades brasileiras trabalham com seis fármacos aprovados pela Anvisa e recomendam começar a partir de IMC 30, ou 27 com comorbidade. Não é discordância sobre eficácia — é decisão de incorporação, e o capítulo mostra o motivo escrito.
A indicação cirúrgica tem régua própria, escrita pela Resolução do Conselho Federal de Medicina e por portaria do Ministério da Saúde, e é assunto do capítulo de cirurgia bariátrica. Aqui a porta cirúrgica aparece apenas como destino de quem esgota o tratamento clínico.
O que muda decisão
O diagnóstico é uma conta — e a prova cobra as bordas
O diagnóstico de sobrepeso e obesidade no adulto é clínico e se baseia no índice de massa corporal, o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. A classificação que o protocolo brasileiro adota é a da Organização Mundial da Saúde: abaixo de 18,50 é baixo peso; de 18,50 a 24,99, eutrofia; de 25,00 a 29,99, sobrepeso; de 30,00 a 34,99, obesidade grau I; de 35,00 a 39,99, obesidade grau II; e 40,00 ou mais, obesidade grau III. A cada faixa corresponde um degrau de risco de comorbidades, do pouco elevado do sobrepeso ao muitíssimo elevado do grau III.
As bordas são o que a prova cobra. IMC 29,8 é sobrepeso, não obesidade; IMC 35,0 já é grau II, não grau I; IMC 40,0 é grau III, e o corte é "igual ou maior", não "maior". Sobrepeso e obesidade grau I somados formam a maior fatia dos pacientes de qualquer unidade básica, e trocar um pelo outro muda tanto o rótulo quanto o degrau de risco que o enunciado espera ver nomeado.
O IMC tem limitações que o próprio protocolo lista, e elas rendem questão. Ele não mede gordura corporal diretamente nem informa como essa gordura está distribuída; não distingue massa magra de massa gorda, de modo que um atleta muito muscular pode ter IMC de obesidade sem excesso de adiposidade; e é menos acurado em idosos e em algumas etnias. Daí a recomendação, na diretriz brasileira de 2025 assinada por cinco sociedades, de acrescentar ao IMC medidas que evidenciem a gordura visceral — perímetro da cintura, relação cintura/quadril e relação cintura/altura.
Duas faixas etárias saem da tabela do adulto. No idoso, definido no Brasil como quem tem 60 anos ou mais, vale a classificação de Lipschitz: IMC igual ou menor que 22,00 é baixo peso, entre 22,00 e 27,00 é eutrofia, e 27,00 ou mais já é sobrepeso. Ou seja, o mesmo IMC de 24 que representa eutrofia num adulto de 40 anos ainda é eutrofia no idoso, mas um IMC de 21 que seria normal no adulto já classifica o idoso como abaixo do peso — a faixa saudável do idoso é mais estreita por baixo e mais baixa por cima. Entre 18 anos e 20 anos incompletos, a classificação é feita por IMC-para-idade em escore-z: acima de +1 e até +2 é sobrepeso, acima de +2 e até +3 é obesidade, e acima de +3 é obesidade grave.
A cintura mede outra coisa, e é por isso que tem outro corte
O perímetro da cintura estima a gordura intra-abdominal, que é a fração metabolicamente relevante do tecido adiposo. A técnica que o protocolo brasileiro descreve é objetiva: fita métrica na região localizada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, com o indivíduo em expiração; quando esse ponto não é identificável, mede-se 2 cm acima da cicatriz umbilical. Antes de medir, pede-se autorização ao paciente e garante-se privacidade — o protocolo escreve isso como recomendação formal, não como cortesia.
Os cortes do protocolo são de risco, não de diagnóstico, e vêm estratificados por etnia. Para a linha latina, que é a que se aplica à maior parte da população brasileira, o risco cardiovascular é elevado a partir de 88,0 cm no homem e 83,0 cm na mulher, e significativamente elevado a partir de 94,0 cm no homem e 90,0 cm na mulher. Para a linha caucasiana, os valores são 94,0 e 80,0 cm para risco elevado, e 102,0 e 88,0 cm para risco significativamente elevado.
Esses últimos quatro números são exatamente os que reaparecem, com outro sentido, nos critérios de síndrome metabólica — e essa coincidência é a armadilha mais rentável do tema. Na tabela do protocolo, 102 cm é o limiar de risco muito alto num homem caucasiano; nos critérios do NCEP-ATP III, o mesmo 102 cm é um dos cinco componentes que se contam para fechar síndrome metabólica. Mesmo número, funções diferentes: um gradua risco, o outro entra numa contagem.
A medida também tem limites. É estimativa indireta de gordura visceral, sofre com gestação, ascite e distensão abdominal, e perde sensibilidade à medida que o IMC sobe — num paciente com obesidade grau III, a cintura acrescenta pouco ao que o IMC já disse. O ponto de corte varia com a etnia, o que significa que citar "o corte da cintura" sem dizer de qual documento é uma frase incompleta.
Vale um detalhe que separa quem leu os documentos de quem leu resumo: a Organização Mundial da Saúde manda medir no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca, enquanto a diretriz brasileira de síndrome metabólica e o protocolo do Ministério da Saúde mandam medir no ponto médio entre esses dois marcos. São locais diferentes no mesmo abdome, e o valor obtido não é o mesmo.
Síndrome metabólica: dois critérios, duas lógicas
Síndrome metabólica não é doença com quadro clínico próprio: é um agrupamento de fatores de risco que, reunidos, multiplicam o risco cardiovascular e o de diabetes. Como agrupamento, ela depende inteiramente de onde se colocam os cortes — e é por isso que existe mais de uma definição em circulação, com consequências práticas no diagnóstico do mesmo paciente.
A definição brasileira está na I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, de 2005, assinada em conjunto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, pela Sociedade Brasileira de Diabetes e pela ABESO. Ela adota o critério do NCEP-ATP III e o justifica: a definição da Organização Mundial da Saúde exige comprovar resistência à insulina, o que na prática inviabiliza seu uso; a do ATP III é clínica e dispensa clamp ou HOMA. São cinco componentes e nenhum é obrigatório — bastam três, quaisquer três. Circunferência abdominal maior que 102 cm em homens ou maior que 88 cm em mulheres; triglicerídeos iguais ou maiores que 150 mg/dL; HDL-colesterol abaixo de 40 mg/dL em homens ou abaixo de 50 mg/dL em mulheres; pressão arterial igual ou maior que 130 mmHg de sistólica ou 85 mmHg de diastólica; e glicemia de jejum igual ou maior que 110 mg/dL.
A outra definição, da International Diabetes Federation, inverte a lógica. A obesidade central deixa de ser um item da contagem e vira critério obrigatório, com corte que muda conforme a população: europídeos a partir de 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres; sul-asiáticos e chineses a partir de 90 e 80 cm; e sul-americanos e centro-americanos usando a mesma referência dos sul-asiáticos, ou seja, 90 cm nos homens e 80 cm nas mulheres. Com a cintura alterada, exigem-se mais dois de quatro: triglicerídeos iguais ou maiores que 150 mg/dL ou tratamento específico; HDL abaixo de 40 mg/dL nos homens ou de 50 mg/dL nas mulheres; sistólica igual ou maior que 130 ou diastólica igual ou maior que 85 mmHg, ou tratamento anti-hipertensivo; e glicemia de jejum igual ou maior que 100 mg/dL ou diagnóstico prévio de diabetes.
As duas diferenças que decidem questão são a cintura e a glicemia. Um homem brasileiro com cintura de 96 cm tem obesidade central pela International Diabetes Federation e não tem pelo ATP III. Uma glicemia de 104 mg/dL é componente pela federação internacional e não é pelo documento brasileiro de 2005, que ainda trabalha com o corte antigo de 110 mg/dL. Combine as duas e o mesmo paciente fecha síndrome metabólica por um critério e não fecha pelo outro, sem que ninguém tenha errado conta.
Duas observações que a diretriz brasileira faz questão de registrar: o diagnóstico prévio de diabetes não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica, e a avaliação laboratorial pedida é a de jejum — glicemia, triglicerídeos e HDL —, sem necessidade de teste oral de tolerância à glicose nem de qualquer método de aferição de resistência insulínica. A própria diretriz de 2005 já sinalizava que o corte de 102 e 88 cm é questionado por não se ajustar a populações de etnias diferentes, e sugeria monitorização mais frequente dos fatores de risco em mulheres com cintura entre 80 e 88 cm e homens entre 94 e 102 cm.
O que investigar antes de tratar
Feita a classificação, a avaliação precisa responder a três perguntas: o que está contribuindo para o ganho de peso, o que a obesidade já produziu de dano, e o que pode atrapalhar o tratamento. O protocolo pede anamnese com histórico de saúde completo e leitura dos aspectos comportamentais e sociais, exame físico, e exames laboratoriais e de imagem conforme julgamento clínico — não existe painel obrigatório carimbado para todo mundo.
Entre os contribuintes que se procuram por interrogatório dirigido estão o sono insuficiente, o uso de medicamentos obesogênicos e o contexto alimentar. A lista de fármacos que cursam com ganho de peso inclui antipsicóticos, vários antidepressivos e, entre os antidiabéticos, as sulfonilureias — glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida —, a pioglitazona e a insulina. Do outro lado, cursam com perda de peso a metformina, a acarbose e os análogos de GLP-1 como liraglutida e exenatida. Trocar uma sulfonilureia por uma opção neutra ou favorável ao peso, quando o controle glicêmico permite, é conduta de manejo da obesidade, não só do diabetes.
As comorbidades a rastrear são as que o próprio tratamento pretende melhorar: hipertensão arterial, dislipidemia, pré-diabetes e diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e risco neoplásico aumentado. Uma pergunta simples sobre ronco, sonolência diurna e pausas respiratórias observadas rende mais do que parece — a apneia é subdiagnosticada e é, por si só, um fator que dificulta a perda de peso.
Vale nomear o que o excesso de peso deixou de ser nos documentos brasileiros: um problema de força de vontade. O protocolo trata a obesidade como condição crônica multifatorial, com dimensões biológica, social, cultural e política, e descreve o "ambiente obesogênico" — a oferta permanente de ultraprocessados e a dificuldade de acesso a atividade física — como a força motriz do aumento de prevalência, acima da carga genética. Isso não é preâmbulo: é o que sustenta a recomendação de tratar sem culpabilizar e de agir também fora do consultório, na escola e nos equipamentos públicos.
O tratamento que o SUS escreve
O protocolo brasileiro tem porta larga: entram adultos de 18 anos ou mais com IMC igual ou maior que 25 kg/m², com ou sem comorbidades, e também quem passou por cirurgia bariátrica há pelo menos 18 meses e mantém IMC igual ou maior que 25. Ficam de fora os menores de 18 anos e quem operou há menos de 18 meses — nesse período o seguimento é do serviço cirúrgico.
A meta merece atenção porque contraria a intuição do aluno. O tratamento da obesidade não tem por objetivo levar o paciente à eutrofia. O critério de perda de peso bem-sucedida, escrito no protocolo, é a manutenção de perda igual ou maior que 10% do peso inicial após um ano. E perdas menores, de 5% a 10%, ainda que não mudem a classificação do estado nutricional, já produzem queda de pressão arterial, de glicemia e de triglicerídeos. Quem responde "meta é IMC abaixo de 25" está usando a régua errada.
O plano alimentar tem um número: restrição de 500 a 1.000 kcal/dia em relação ao gasto energético estimado, com o requisito principal de reduzir alimentos ultraprocessados e aumentar in natura e minimamente processados. Somam-se a substituição de bebidas açucaradas por água e a ingestão máxima de 2.000 mg de sódio por dia. A prescrição individualizada é atribuição do nutricionista, e o encaminhamento a esse profissional na atenção primária ou na atenção especializada é parte formal da linha de cuidado.
A atividade física tem outro número: pelo menos 150 minutos semanais de intensidade moderada, ou 75 minutos de intensidade vigorosa, distribuídos em ao menos três dias da semana, mais duas sessões semanais de fortalecimento muscular. Para o adulto que não pratica nada, o protocolo aceita começar por 10 minutos diários e progredir por metas semanais até os 150 minutos. Os polos da Academia da Saúde são o equipamento público previsto para isso.
O acompanhamento é longitudinal e ancorado na atenção primária, com vigilância alimentar e nutricional para identificar casos, estratificar risco e organizar a oferta. No autocuidado, o protocolo recomenda automonitoramento do peso em domicílio uma vez por semana para quem tem balança disponível. É pouco glamouroso e é exatamente o que a questão de conduta na unidade básica espera ver.
A farmacoterapia existe no Brasil e não existe no SUS
Seis medicamentos têm aprovação da Anvisa para tratamento da obesidade no Brasil: liraglutida, semaglutida, tirzepatida, a associação naltrexona com bupropiona, sibutramina e orlistate. O limiar regulatório e o das sociedades é o mesmo: IMC igual ou maior que 30 kg/m², ou igual ou maior que 27 kg/m² na presença de comorbidade relacionada ao peso. A bula da semaglutida 2,4 mg, aprovada em 23 de outubro de 2024, escreve esse limiar e estende a indicação a adolescentes a partir de 12 anos com obesidade e peso acima de 60 kg, com reavaliação se o IMC não cair pelo menos 5% em 12 semanas.
No SUS, nenhum deles é dispensado para obesidade. O protocolo de 2020 não recomenda terapia medicamentosa e organiza o cuidado em torno de alimentação, atividade física, atendimento psicológico e práticas integrativas. A Rename 2024, que é a lista do que o sistema efetivamente entrega, não traz orlistate, sibutramina, liraglutida, semaglutida nem tirzepatida em nenhum dos seus componentes.
O motivo está escrito, e é o que transforma a informação em conteúdo de prova. Orlistate e sibutramina foram avaliados e receberam recomendação contrária: as metanálises usadas mostraram diferença média de peso contra placebo de 3,32 kg com sibutramina e de 2,68 kg com orlistate, com perfil de eventos adversos considerado moderado a grave — elevação de pressão e arritmia com a sibutramina, incontinência fecal e perdas oleosas com o orlistate — e impacto orçamentário elevado diante de benefício modesto. A não incorporação foi publicada pelas Portarias SCTIE nº 14 e nº 15, ambas de 24 de abril de 2020.
Com os análogos incretínicos a conta é outra e a conclusão foi a mesma. Ao avaliar a semaglutida para obesidade grau II e III em pacientes sem diabetes, com 45 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida, a Conitec reconheceu evidência de certeza moderada favorável ao medicamento em peso, pressão e lipídios, com menos eventos cardíacos graves. O que derrubou foi a economia: a razão de custo-efetividade apresentada pelo fabricante, de cerca de R$ 34 mil por ano de vida ajustado pela qualidade, subiu para R$ 300 mil na análise crítica ao se corrigir o tempo de tratamento, e o impacto orçamentário em cinco anos foi reestimado de R$ 3,4–3,9 bilhões para R$ 6,5–7 bilhões. O Comitê de Medicamentos recomendou a não incorporação, e a matéria seguiu para consulta pública em junho de 2025.
Duas consequências práticas. A primeira: numa vinheta de unidade básica, prescrever semaglutida, liraglutida ou tirzepatida "pelo SUS" é conduta que não existe — e o fato de o sistema dispensar dapagliflozina não muda isso, porque essa dispensação está amarrada ao protocolo do diabetes tipo 2 e a perfis cardiovasculares definidos, nunca à indicação de emagrecimento. A segunda: a sibutramina, embora aprovada, exige Notificação de Receita B2 e tem contraindicação formal em doença cardiovascular estabelecida, resultado do estudo SCOUT, que mostrou aumento de 16% em desfechos cardiovasculares não fatais em população de altíssimo risco.
Quando o tratamento clínico não sustenta a perda, a porta seguinte é cirúrgica — e ela tem régua própria, com faixas de IMC, exigência de tempo de tratamento clínico e critérios de idade que variam conforme o documento seja a resolução do Conselho Federal de Medicina ou a portaria que regula a oferta pública.
Qual régua o enunciado está usando
Quase toda questão do tema se resolve identificando, antes de calcular, qual das três tabelas está sendo cobrada — e, na pergunta de conduta, se o cenário é o do sistema público ou o do consultório.
- 1Calcule o IMC e nomeie a faixa: 25,00 a 29,99 é sobrepeso; 30,00 a 34,99, obesidade grau I; 35,00 a 39,99, grau II; 40,00 ou mais, grau III.
- 2Cheque a idade antes de aplicar a tabela: com 60 anos ou mais, a régua é a de Lipschitz (eutrofia entre 22,00 e 27,00); entre 18 e 20 anos incompletos, é IMC-para-idade em escore-z.
- 3Meça a cintura no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, em expiração — e use o valor para estratificar risco, não para fechar diagnóstico.
- 4Se a pergunta é sobre síndrome metabólica, identifique o critério: enunciado que pede três componentes quaisquer entre cinco está no NCEP-ATP III, adotado pela diretriz brasileira de 2005; enunciado que trata a obesidade central como condição obrigatória está na definição da International Diabetes Federation.
- 5Confira os dois números que separam os critérios: cintura maior que 102/88 cm e glicemia igual ou maior que 110 mg/dL apontam o documento brasileiro de 2005; cintura igual ou maior que 90/80 cm no sul-americano e glicemia igual ou maior que 100 mg/dL apontam a federação internacional.
- 6Na pergunta de conduta, fixe a meta antes do meio: sucesso é manter perda igual ou maior que 10% do peso inicial em um ano, e 5% a 10% já melhoram pressão, glicemia e triglicerídeos.
- 7Escolha a resposta pelo cenário: unidade básica, oferta do SUS ou disponibilidade na rede puxam alimentação, atividade física e acompanhamento; consultório, sociedade citada nominalmente ou fármacos entre as alternativas puxam o limiar de IMC 30, ou 27 com comorbidade.
| Classificação | IMC (kg/m²) | Risco de comorbidades |
|---|---|---|
| Baixo peso | abaixo de 18,50 | Baixo |
| Eutrofia | 18,50 a 24,99 | Médio |
| Sobrepeso | 25,00 a 29,99 | Pouco elevado |
| Obesidade grau I | 30,00 a 34,99 | Elevado |
| Obesidade grau II | 35,00 a 39,99 | Muito elevado |
| Obesidade grau III | 40,00 ou mais | Muitíssimo elevado |
Síndrome metabólica: os dois critérios lado a lado
| Componente | NCEP-ATP III (I Diretriz Brasileira, 2005) | International Diabetes Federation |
|---|---|---|
| Regra de contagem | Três quaisquer entre os cinco; nenhum é obrigatório | Obesidade central obrigatória mais dois entre os quatro restantes |
| Circunferência abdominal | Maior que 102 cm (homem) ou maior que 88 cm (mulher) | Sul-americanos: 90 cm ou mais (homem) e 80 cm ou mais (mulher); europídeos: 94 e 80 cm |
| Triglicerídeos | 150 mg/dL ou mais | 150 mg/dL ou mais, ou tratamento específico |
| HDL-colesterol | Abaixo de 40 mg/dL (homem) ou de 50 mg/dL (mulher) | Abaixo de 40 mg/dL (homem) ou de 50 mg/dL (mulher) |
| Pressão arterial | Sistólica 130 mmHg ou mais, ou diastólica 85 mmHg ou mais | Sistólica 130 mmHg ou mais, ou diastólica 85 mmHg ou mais, ou tratamento |
| Glicemia de jejum | 110 mg/dL ou mais | 100 mg/dL ou mais, ou diagnóstico prévio de diabetes |
Perímetro da cintura: três documentos, três funções
| Documento | Homens | Mulheres | Para que serve o número |
|---|---|---|---|
| PCDT do Sobrepeso e Obesidade (2020), linha latina | 88,0 cm: risco elevado; 94,0 cm: risco significativamente elevado | 83,0 cm: risco elevado; 90,0 cm: risco significativamente elevado | Gradua risco cardiovascular; não fecha diagnóstico |
| PCDT do Sobrepeso e Obesidade (2020), linha caucasiana | 94,0 cm: risco elevado; 102,0 cm: risco significativamente elevado | 80,0 cm: risco elevado; 88,0 cm: risco significativamente elevado | Gradua risco cardiovascular; não fecha diagnóstico |
| I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica (2005) / NCEP-ATP III | Maior que 102 cm | Maior que 88 cm | É um dos cinco componentes contados |
| International Diabetes Federation, sul-americanos | 90 cm ou mais | 80 cm ou mais | É condição obrigatória do diagnóstico |
Quando o IMC do adulto não vale
| Faixa etária | Régua | Cortes |
|---|---|---|
| 60 anos ou mais | Classificação de Lipschitz, adotada pelo PCDT | Até 22,00: baixo peso; acima de 22,00 e abaixo de 27,00: eutrofia; 27,00 ou mais: sobrepeso |
| 18 anos a 20 anos incompletos | IMC-para-idade em escore-z (curvas da OMS) | Acima de +1 até +2: sobrepeso; acima de +2 até +3: obesidade; acima de +3: obesidade grave |
| 20 a 59 anos | Tabela da OMS reproduzida no PCDT | 25,00 a 29,99: sobrepeso; 30,00 ou mais: obesidade, em três graus |
Os sinais não se uniformizam entre os documentos e convém repetir cada um como está escrito: a diretriz brasileira de 2005 escreve a cintura como "maior que" 102 e 88 cm, enquanto a International Diabetes Federation escreve "igual ou maior que" 94, 90 e 80 cm. Um homem com exatamente 102,0 cm não preenche o componente pelo texto de 2005.
A tabela de cintura do PCDT reproduz cortes de uma fonte canadense e, na linha da etnia africana, imprime o valor masculino de risco significativamente elevado (80,5 cm) abaixo do feminino (81,5 cm), invertendo o padrão de todas as demais linhas. É inconsistência da tabela e não se usa; para a população brasileira, a linha aplicável é a latina.
As Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016 trazem, na tabela de classificação por IMC, a faixa da obesidade grau II impressa como "30-39,9". O valor correto, que consta do texto da própria publicação, da tabela da Organização Mundial da Saúde e do PCDT de 2020, é de 35,0 a 39,9 kg/m².
A presença de diabetes não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica — a I Diretriz Brasileira registra isso em nota abaixo do quadro de critérios, e a definição da federação internacional trata o diagnóstico prévio de diabetes como suficiente para o componente glicêmico.
A avaliação laboratorial da síndrome metabólica é de jejum e é curta: glicemia, triglicerídeos e HDL-colesterol. O documento brasileiro dispensa explicitamente o teste oral de tolerância à glicose e os métodos de aferição de resistência insulínica, como o clamp euglicêmico e o HOMA-IR.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sociedades brasileiras: seis fármacos aprovados, a partir de IMC 30 ou 27 com comorbidade
Liraglutida, semaglutida, tirzepatida, naltrexona com bupropiona, sibutramina e orlistate têm registro na Anvisa para obesidade. A indicação de farmacoterapia segue o limiar de IMC igual ou maior que 30 kg/m², ou igual ou maior que 27 kg/m² na presença de comorbidade relacionada ao peso, que é o mesmo critério dos ensaios clínicos e do regulador.
Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade — ABESO 2026, 5. ed.
Ministério da Saúde: o tratamento no SUS é não medicamentoso
O PCDT do Sobrepeso e Obesidade em Adultos não recomenda terapia medicamentosa e organiza o cuidado em alimentação adequada, atividade física, atendimento psicológico e práticas integrativas. A Rename 2024, que define o que o sistema dispensa, não inclui orlistate, sibutramina, liraglutida, semaglutida nem tirzepatida.
PCDT do Sobrepeso e Obesidade em Adultos (Portaria SCTIE/MS nº 53/2020) e Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024).
Conitec: a barreira é de incorporação, com o motivo escrito
Orlistate e sibutramina receberam recomendação contrária em 2020 por benefício modesto — diferença média contra placebo de 2,68 kg e 3,32 kg — somado a eventos adversos moderados a graves e impacto orçamentário elevado; a decisão saiu nas Portarias SCTIE nº 14 e nº 15, de 24 de abril de 2020. Para a semaglutida, avaliada em 2025, a evidência clínica foi considerada de certeza moderada e favorável, mas o custo por ano de vida ajustado pela qualidade passou de R$ 34 mil para R$ 300 mil na análise crítica, com impacto de R$ 6,5 a 7 bilhões em cinco anos.
Conitec, Relatório para a Sociedade nº 553 (maio de 2025) e PCDT do Sobrepeso e Obesidade em Adultos (2020).
Na prova
O cenário denuncia o recorte antes das alternativas. Unidade básica, equipe de saúde da família, "medicamento disponível na rede" ou qualquer menção a oferta pública põem a questão no corpo do Ministério da Saúde, onde a conduta é alimentar, física e de acompanhamento. Consultório particular, menção nominal a ABESO, SBEM ou às cinco sociedades, ou alternativas que listam análogos de GLP-1 com dose semanal põem a questão no corpo das sociedades. A causa da diferença não é discordância sobre eficácia — os dois lados leem os mesmos ensaios —, e sim decisão de incorporação por custo-efetividade e impacto orçamentário, somada à data: o protocolo nacional é de 2020, anterior aos ensaios de semaglutida e tirzepatida para obesidade. Prova oficial do MEC tende à conduta do SUS; nas demais bancas, o distrator que só faz sentido num dos mundos entrega o recorte.
NCEP-ATP III, adotado pela I Diretriz Brasileira de 2005
São cinco componentes e nenhum é obrigatório: bastam três quaisquer. Cintura maior que 102 cm no homem ou 88 cm na mulher, triglicerídeos iguais ou maiores que 150 mg/dL, HDL abaixo de 40 mg/dL no homem ou 50 mg/dL na mulher, pressão arterial igual ou maior que 130 ou 85 mmHg, e glicemia de jejum igual ou maior que 110 mg/dL. A escolha foi justificada por ser critério clínico, que dispensa comprovar resistência à insulina.
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, Arq Bras Cardiol 2005;84(supl. I).
International Diabetes Federation: obesidade central obrigatória, com corte por população
A obesidade central é condição necessária, medida por cintura igual ou maior que 90 cm nos homens e 80 cm nas mulheres para sul-americanos e centro-americanos, e exige mais dois entre quatro componentes. A glicemia entra a partir de 100 mg/dL, e triglicerídeos e pressão contam também quando já há tratamento específico em curso.
Critérios da International Diabetes Federation reproduzidos nas Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016 (ABESO), Tabela 5.
Na prova
A diferença é de data e de população de referência: o documento brasileiro é de 2005 e importou o corte glicêmico de 110 mg/dL vigente à época, enquanto a definição internacional trabalha com 100 mg/dL e com cortes de cintura ajustados a cada população. O enunciado que enumera cinco itens sem hierarquia e pergunta quantos são necessários está no ATP III; o que chama a obesidade central de "critério obrigatório", ou que oferece 90 e 80 cm entre os valores, está na federação internacional. Uma glicemia entre 100 e 109 mg/dL na vinheta é sinal de que a banca escolheu um dos dois lados de propósito — é o único componente que muda de status nessa faixa.
PCDT de 2020: tabela por etnia, com dois degraus de risco
Para a linha latina, o risco cardiovascular é elevado a partir de 88,0 cm no homem e 83,0 cm na mulher, e significativamente elevado a partir de 94,0 cm e 90,0 cm. O número gradua risco e orienta intensidade de acompanhamento; não é critério diagnóstico de nada.
PCDT do Sobrepeso e Obesidade em Adultos (2020), Quadro 3, adaptado de Obesity Canada.
I Diretriz Brasileira de 2005: 102 e 88 cm, com ressalva expressa
O critério de síndrome metabólica usa cintura maior que 102 cm no homem e maior que 88 cm na mulher. A própria diretriz registra que esses cortes são questionados por não se ajustarem a populações de etnias diferentes e sugere monitorização mais frequente dos fatores de risco em mulheres entre 80 e 88 cm e homens entre 94 e 102 cm.
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, Arq Bras Cardiol 2005;84(supl. I).
International Diabetes Federation: 90 e 80 cm para o sul-americano
Sul-americanos e centro-americanos usam a referência dos sul-asiáticos, ou seja, 90 cm nos homens e 80 cm nas mulheres, por associarem-se a aumento de risco metabólico em valores mais baixos que os de descendentes de europeus.
Critérios da International Diabetes Federation reproduzidos nas Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016 (ABESO), Tabela 5.
Na prova
Os três números convivem porque cumprem funções diferentes, e a pergunta do enunciado revela qual está em jogo. "Estratifique o risco cardiovascular" ou "classifique o risco desta paciente na unidade básica" pedem a tabela do protocolo; "preenche critério para síndrome metabólica" pede um dos dois critérios diagnósticos. A causa da diferença é dupla: função distinta — gradiente de risco contra componente de contagem — e população de referência distinta, já que os valores mais altos derivam de coortes de descendentes de europeus.
Caso resolvido
- achado
- O IMC é 97 dividido por 1,70 ao quadrado, ou seja, 33,6 kg/m². A faixa de 30,00 a 34,99 nomeia obesidade grau I, com risco elevado de comorbidades.
- achado
- A cintura de 104 cm, na linha latina do protocolo, está acima de 94 cm e classifica risco cardiovascular significativamente elevado. O número serve para graduar risco — o diagnóstico de obesidade já estava fechado pelo IMC.
- achado
- Pelo critério do NCEP-ATP III adotado na diretriz brasileira, contam-se cintura maior que 102 cm, triglicerídeos iguais ou maiores que 150, HDL abaixo de 40 e pressão igual ou maior que 130 ou 85 mmHg: são quatro componentes. A glicemia de 108 mg/dL não conta por esse critério, que exige 110 mg/dL. Três já bastariam — a síndrome metabólica está fechada.
- achado
- Pela definição da International Diabetes Federation o diagnóstico também se fecha, e com um componente a mais: a cintura de 104 cm cumpre o critério obrigatório do sul-americano, e triglicerídeos, HDL, pressão e a glicemia de 108 mg/dL — que ali conta, porque o corte é 100 — completam quatro entre os quatro possíveis.
- conduta
- A conduta na unidade básica é o tratamento não medicamentoso do protocolo: plano alimentar com restrição de 500 a 1.000 kcal/dia sobre o gasto energético estimado e redução de ultraprocessados, com encaminhamento ao nutricionista; pelo menos 150 minutos semanais de atividade física moderada em três ou mais dias, com progressão a partir do que ele já faz; e acompanhamento longitudinal na equipe. A meta pactuada não é chegar a IMC abaixo de 25: é perder e manter pelo menos 10% do peso em um ano, sabendo que 5% a 10% já melhoram pressão, glicemia e triglicerídeos.
- conduta
- A glicemia de 108 mg/dL e a pressão de 138x88 mmHg não são incidentais e entram no mesmo plano: seguem investigação e seguimento próprios de pré-diabetes e de pressão limítrofe, que são justamente os desfechos que a perda de 5% a 10% tende a melhorar. Não há fármaco antiobesidade a oferecer nesse cenário — nenhum dos aprovados pela Anvisa consta da Rename.
Agora feche você
- achado
- IMC de 28,2 kg/m², dentro da faixa de 25,00 a 29,99: sobrepeso, com risco de comorbidades pouco elevado pela tabela do protocolo.
- achado
- Ela tem dislipidemia com triglicerídeos elevados e HDL abaixo de 50 mg/dL, e glicemia de jejum na faixa de 100 a 109 mg/dL.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Usar 102 e 88 cm como se fossem o corte de risco do protocolo brasileiro São os mesmos números em dois documentos com finalidades opostas. No critério de síndrome metabólica, 102 e 88 cm são componentes que se contam; na tabela do PCDT, aparecem como limiar de risco significativamente elevado, e apenas na linha caucasiana — para a linha latina, os valores correspondentes são 94,0 e 90,0 cm. A questão que descreve "paciente brasileira, cintura 89 cm" está apostando nessa troca.
- 2Exigir cintura alterada para fechar síndrome metabólica pelo critério brasileiro A obrigatoriedade da obesidade central é da definição da International Diabetes Federation. No NCEP-ATP III, que a diretriz brasileira de 2005 adotou, nenhum componente é obrigatório: três quaisquer entre os cinco fecham o diagnóstico, e um paciente com triglicerídeos, HDL e pressão alterados fecha sem que a fita métrica encoste nele.
- 3Contar glicemia de 100 a 109 mg/dL como componente pelo documento brasileiro Atrai porque 100 mg/dL é o corte que se usa no dia a dia para falar de glicemia de jejum alterada e é o corte da federação internacional. A I Diretriz Brasileira, porém, escreve 110 mg/dL, valor do ATP III original. É a faixa em que os dois critérios discordam, e por isso é a mais escolhida pelas bancas para montar vinheta.
- 4Achar que diabetes estabelecido exclui o diagnóstico de síndrome metabólica A confusão vem da ideia de que a síndrome seria um estágio pré-diabético. A diretriz brasileira registra, em nota abaixo do quadro de critérios, que a presença de diabetes mellitus não exclui o diagnóstico; e na definição internacional o diagnóstico prévio de diabetes já satisfaz o componente glicêmico.
- 5Prescrever análogo de GLP-1 como conduta do SUS na obesidade O medicamento existe, tem registro na Anvisa e funciona — o que não existe é a dispensação pública para essa indicação. Nem liraglutida, nem semaglutida, nem tirzepatida constam da Rename, e o protocolo do Ministério da Saúde não prevê terapia medicamentosa. A presença de dapagliflozina no SUS não ajuda: ela está amarrada ao protocolo do diabetes tipo 2 e a perfis cardiovasculares definidos, nunca à indicação de perda de peso.
- 6Colocar a eutrofia como meta do tratamento Parece a resposta generosa e é a errada. O protocolo escreve que o tratamento não tem por objetivo atingir IMC de eutrofia; o critério de sucesso é manter perda igual ou maior que 10% do peso inicial após um ano, e perdas de 5% a 10% já reduzem pressão, glicemia e triglicerídeos mesmo sem mudar a classificação do estado nutricional.
- 7Aplicar a tabela do adulto no paciente com 60 anos ou mais No idoso, a régua é a de Lipschitz: a eutrofia vai de 22,00 a 27,00 kg/m², de modo que um IMC de 27 já é sobrepeso e um IMC de 22 já é baixo peso. Classificar um idoso de IMC 21 como eutrófico, por analogia com o adulto jovem, é perder o diagnóstico que mais importa naquela consulta.
- 8Tratar a obesidade como falha de força de vontade na hora de justificar a conduta Além de errado clinicamente, costuma ser o distrator do item de comunicação. Os documentos brasileiros descrevem a obesidade como condição crônica multifatorial e apontam o ambiente obesogênico como principal motor do aumento de prevalência, acima da carga genética — o que sustenta abordagem longitudinal, sem culpabilização, e ação também fora do consultório.
Diante de obesidade infantil (IMC >P97), a primeira e principal conduta na APS é a orientação de mudanças no estilo de vida — alimentação saudável e atividade física — com acompanhamento longitudinal, envolvendo a família. Medicação para emagrecimento não é primeira linha em pediatria. Cirurgia bariátrica é reservada a casos graves e refratários com critérios específicos, não a abordagem inicial. Dieta restritiva severa sem acompanhamento Inadequada: e arriscada em crescimento, podendo prejudicar o desenvolvimento.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Durante consulta de puericultura em UBS, mãe traz menino de 10 anos com IMC no percentil 98 para idade e sexo. Ao exame, nota-se acantose nigricans em região cervical posterior. A pressão arterial está no percentil 92. A família tem histórico de diabetes tipo 2. Além da orientação sobre alimentação e atividade física, qual exame de rastreamento de comorbidade é mais indicado nesse contexto?
Criança obesa (IMC p98) com acantose nigricans (marcador de resistência insulínica) e história familiar de DM2 tem indicação de rastreamento de disglicemia com glicemia de jejum (podendo-se também usar HbA1c). A obesidade é exógena/nutricional na grande maioria. Dosar TSH e T4 livre como causa da obesidade não se justifica: o hipotireoidismo raramente causa obesidade importante e crianças com obesidade endócrina têm baixa estatura, o que não é o caso. Cortisol sérico para investigar síndrome de Cushing e cariótipo para investigar síndrome genética só seriam considerados se houvesse baixa estatura/dismorfismos ou estigmas específicos, ausentes aqui.
Menino de 10 anos é avaliado na UBS por obesidade. IMC no percentil 98. Ao exame apresenta acantose nigricans no pescoço e axilas, além de estrias róseas. PA no percentil 95 para idade/estatura/sexo. A mãe tem diabetes tipo 2. Exames: glicemia de jejum 118 mg/dL, HbA1c 6,0%, triglicerídeos elevados e HDL baixo. Diante do achado glicêmico, qual é a interpretação e a conduta inicial mais adequada?
Glicemia de jejum de 118 mg/dL (100-125) e HbA1c 6,0% (5,7-6,4%) configuram pré-diabetes (glicemia de jejum alterada), num paciente com obesidade, acantose nigricans e história familiar - fatores de risco para DM2. A conduta inicial é mudança de estilo de vida (dieta, atividade física) com reavaliação. Não há critério para DM1 nem quadro cetótico. Os valores não são normais. Diabetes exige critérios definidos (glicemia ≥126 em jejum confirmada, ou ≥200 com sintomas, ou HbA1c ≥6,5%), não presentes; sulfonilureia não é primeira linha em pediatria.
Uma mulher de 52 anos, do lar, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega tabagismo e refere vida sedentária. Ao exame, apresenta circunferência abdominal de 94 cm, pressão arterial de 132/86 mmHg e IMC de 29 kg/m². Os exames laboratoriais solicitados na consulta anterior mostram: glicemia de jejum de 102 mg/dL, triglicerídeos de 140 mg/dL e HDL-colesterol de 56 mg/dL. Considerando os critérios diagnósticos harmonizados (NCEP-ATP III) para síndrome metabólica, qual é a conclusão correta a respeito dessa paciente?
O diagnóstico de síndrome metabólica exige pelo menos 3 de 5 critérios. A paciente preenche: circunferência abdominal ≥88 cm em mulheres (94 cm), pressão arterial ≥130/85 mmHg (132/86) e glicemia de jejum ≥100 mg/dL (102). Triglicerídeos (140; critério ≥150) e HDL (56; critério <50 em mulheres) estão normais. Portanto são 3 critérios, fechando o diagnóstico. Erra na contagem; a síndrome metabólica independe de confirmar diabetes; e não requer IMC ≥30, pois usa a circunferência abdominal, não o IMC.
Um homem de 40 anos, motorista, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de cansaço aos esforços. Nega comorbidades prévias e uso de medicações. Ao exame físico está em bom estado geral, corado, hidratado, com pressão arterial de 128/80 mmHg. A aferição antropométrica registra peso de 98 kg e altura de 1,70 m. O restante do exame não apresenta alterações relevantes. Com base no índice de massa corporal (IMC) desse paciente, qual é a classificação correta do seu estado nutricional segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde?
O IMC = peso/altura² = 98 / (1,70)² = 98 / 2,89 ≈ 33,9 kg/m². Pela classificação da OMS: sobrepeso 25–29,9; obesidade grau I 30–34,9; obesidade grau II 35–39,9; obesidade grau III ≥40. O valor de 33,9 kg/m² situa-se na faixa de obesidade grau I. Sobrepeso exigiria IMC <30; grau II exigiria ≥35; grau III exigiria ≥40.
Uma mulher de 52 anos, auxiliar de limpeza, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, referindo apenas cansaço aos esforços habituais. Nega tabagismo, etilismo e uso de medicamentos. Refere vida sedentária e ganho progressivo de 12 kg nos últimos cinco anos. A mãe é hipertensa e o pai faleceu de infarto aos 60 anos. Ao exame físico: peso 82 kg, altura 1,60 m, circunferência abdominal de 96 cm, pressão arterial de 138 x 86 mmHg (confirmada em duas aferições), restante sem alterações. Exames laboratoriais: glicemia de jejum 108 mg/dL, triglicerídeos 190 mg/dL, HDL-colesterol 42 mg/dL, LDL-colesterol 128 mg/dL, TSH normal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial adequados?
A paciente preenche quatro dos cinco critérios do NCEP/ATP-III (adotados pelas diretrizes brasileiras): circunferência abdominal 96 cm (> 88 cm em mulheres), triglicerídeos ≥ 150 mg/dL, HDL < 50 mg/dL em mulheres e glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL — bastam três para o diagnóstico de síndrome metabólica; a PA de 138 x 86 mmHg reforça o quadro. O tratamento de primeira linha é a mudança de estilo de vida, com reavaliação. Errada: glicemia de 108 mg/dL configura glicemia de jejum alterada (pré-diabetes), não diabetes, que exigiria glicemia ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões ou HbA1c ≥ 6,5%. Errada: o IMC de 32 kg/m² não esgota o diagnóstico, pois há agregação de fatores de risco que define a síndrome metabólica e obriga a estratificação cardiovascular. Errada: a PA está no limiar pressórico da síndrome metabólica, e a conduta inicial em risco não elevado é não farmacológica, além de ignorar o componente metabólico.
Um homem de 38 anos, motorista de aplicativo, procura a Unidade Básica de Saúde para avaliação de sobrepeso. Relata ganho ponderal contínuo desde os 25 anos, alimentação rica em ultraprocessados e ausência de qualquer atividade física. Queixa-se de roncos, sonolência diurna e dor nos joelhos ao caminhar. Nega tabagismo. Não faz uso de medicamentos e nunca foi submetido a tratamento para perda de peso. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, corado e hidratado, com peso de 122 kg, altura de 1,70 m, pressão arterial de 130 x 84 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações e panículo adiposo abundante em abdome. Qual é a classificação do estado nutricional desse paciente?
O IMC é calculado por peso dividido pela altura ao quadrado: 122 ÷ (1,70)² = 122 ÷ 2,89 ≈ 42,2 kg/m². Pela classificação da Organização Mundial da Saúde, adotada pelo Ministério da Saúde, IMC ≥ 40 kg/m² corresponde a obesidade grau III (obesidade grave). Errada: sobrepeso corresponde a IMC entre 25 e 29,9 kg/m². Errada: obesidade grau I corresponde a IMC entre 30 e 34,9 kg/m². Errada: obesidade grau II corresponde a IMC entre 35 e 39,9 kg/m².
Menina de 11 anos é levada pela mãe à consulta na Unidade de Saúde da Família por ganho progressivo de peso desde os 7 anos. Nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. A mãe e a avó materna têm diabetes mellitus tipo 2, e o pai tem dislipidemia. A criança já apresentou menarca há 4 meses. Ao exame: bom estado geral, ativa, estatura no escore-z +1,0 (compatível com o canal familiar), IMC para idade com escore-z +2,8, pressão arterial no percentil 60 para sexo, idade e estatura, presença de escurecimento aveludado na região cervical posterior e nas axilas, sem estrias violáceas, sem hirsutismo e sem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Considerando o diagnóstico e a conduta na atenção primária, a médica deve
Trata-se de obesidade (IMC/idade com escore-z > +2) em escolar com estatura preservada e no canal familiar, sem estigmas de endocrinopatia — quadro típico de obesidade exógena. A acantose nigricans é marcador clínico de resistência insulínica e, somada à história familiar de DM2, indica rastreamento de comorbidades: glicemia de jejum e perfil lipídico são exames disponíveis na APS e recomendados pelo Ministério da Saúde/SBP a partir dos 10 anos em crianças com obesidade e fatores de risco; a base do tratamento é a mudança do estilo de vida com abordagem familiar, mantida no acompanhamento longitudinal da ESF. Investigar Cushing de início é inadequado: a criança cresce bem e não tem estrias violáceas nem desaceleração estatural. A acantose nigricans não faz diagnóstico de DM2 — é sinal de resistência insulínica, e a prescrição de metformina sem confirmação laboratorial é incorreta. Cirurgia bariátrica não é conduta na APS nem tem indicação nessa faixa etária/gravidade sem falha documentada de tratamento clínico estruturado e critérios específicos.
Uma mulher de 41 anos, auxiliar de limpeza, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Refere ganho ponderal progressivo nos últimos oito anos, associado a sedentarismo e consumo frequente de alimentos ultraprocessados. Nega dispneia, dor torácica, poliúria ou polidipsia. Antecedentes: duas gestações prévias, sem doenças crônicas conhecidas; nega tabagismo e etilismo; não usa medicamentos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada e hidratada. Peso: 98 kg; altura: 1,65 m; circunferência abdominal: 104 cm; pressão arterial: 128 x 82 mmHg; frequência cardíaca: 76 bpm. Ausculta cardiopulmonar e exame do abdome sem alterações. Traz exames laboratoriais de rotina recentes, todos dentro dos valores de referência. De acordo com a classificação do estado nutricional de adultos adotada pelo Ministério da Saúde (OMS), essa paciente apresenta
O índice de massa corporal (IMC) é peso/altura²: 98 ÷ (1,65)² = 98 ÷ 2,7225 = 36,0 kg/m². Pela classificação da OMS adotada pelo Ministério da Saúde e pela Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), IMC entre 35,0 e 39,9 kg/m² corresponde a OBESIDADE GRAU II (risco muito elevado de comorbidades) — alternativa correta. Sobrepeso corresponde a IMC 25,0–29,9 kg/m², faixa muito abaixo da encontrada. Obesidade grau I corresponde a IMC 30,0–34,9 kg/m², também inferior ao calculado. Obesidade grau III (mórbida) exige IMC ≥ 40,0 kg/m², valor não atingido. A circunferência abdominal de 104 cm (> 88 cm em mulheres) confirma obesidade abdominal e risco cardiometabólico aumentado, mas não altera a classificação pelo IMC.
Uma mulher de 54 anos, do lar, retorna à unidade de saúde da família trazendo exames solicitados na consulta anterior. Queixa-se de cansaço aos esforços habituais. Antecedentes: hipertensão arterial em uso regular de losartana; mãe e irmã com diabetes mellitus tipo 2. Nega tabagismo. Ao exame físico: peso 82 kg, altura 1,58 m (IMC 32,8 kg/m²), circunferência abdominal 98 cm, pressão arterial 142 x 92 mmHg, frequência cardíaca 78 bpm; acantose nigricans cervical; restante sem alterações. Exames: glicemia de jejum 112 mg/dL; hemoglobina glicada 5,9%; triglicerídeos 190 mg/dL; HDL-colesterol 38 mg/dL; LDL-colesterol 118 mg/dL; creatinina, TSH e transaminases normais. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequados?
A paciente preenche todos os cinco critérios de síndrome metabólica do NCEP-ATP III, adotados pela Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica (bastam três): circunferência abdominal 98 cm (> 88 cm em mulheres), triglicerídeos 190 mg/dL (≥ 150), HDL 38 mg/dL (< 50 em mulheres), pressão arterial elevada/em tratamento (≥ 130 x 85 mmHg) e glicemia de jejum alterada (112 mg/dL). A conduta inicial de primeira linha, tanto pela diretriz quanto pelos Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde, é a mudança do estilo de vida — dieta hipocalórica equilibrada, atividade física de pelo menos 150 min/semana e perda de 5–10% do peso — associada ao controle dos componentes (ajuste do anti-hipertensivo para meta < 140 x 90 mmHg). Diabetes tipo 2 não pode ser diagnosticado: exige glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões ou HbA1c ≥ 6,5%; os valores (112 mg/dL e 5,9%) caracterizam pré-diabetes, no qual a metformina é opção apenas em casos selecionados e nunca antes da mudança do estilo de vida. Obesidade grau III exige IMC ≥ 40 kg/m² (aqui 32,8), e a cirurgia bariátrica não é conduta inicial nem está indicada nessa faixa sem falha do tratamento clínico. Hipotireoidismo está afastado, pois o TSH é normal.
Homem de 46 anos, motorista, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomático. Refere vida sedentária e alimentação rica em ultraprocessados. Ao exame: peso 92 kg, altura 1,72 m (IMC 31,1 kg/m²), circunferência abdominal 104 cm, pressão arterial 138 x 88 mmHg, confirmada em segunda aferição (136 x 86 mmHg). Exames trazidos hoje: glicemia de jejum 108 mg/dL, triglicerídeos 190 mg/dL, HDL-colesterol 38 mg/dL, LDL-colesterol 118 mg/dL. Não usa medicações. Qual é a interpretação e a conduta adequadas neste momento?
O paciente preenche os cinco critérios do NCEP-ATP III (basta três): circunferência abdominal 104 cm (>102 cm em homens), triglicerídeos ≥150 mg/dL, HDL <40 mg/dL, PA ≥130/85 mmHg e glicemia de jejum ≥100 mg/dL — logo, síndrome metabólica, com glicemia de jejum alterada (100–125 mg/dL, pré-diabetes). A conduta na APS é mudança intensiva de estilo de vida com meta de 5–10% de perda ponderal e confirmação do estado glicêmico (HbA1c/TOTG). A alternativa da metformina com insulina erra porque 108 mg/dL não define diabetes (necessitaria ≥126 mg/dL em duas ocasiões, HbA1c ≥6,5% ou glicemia casual ≥200 mg/dL com sintomas) e insulina jamais seria a primeira escolha. Afirmar que faltam critérios é incorreto, pois todos estão presentes, e postergar reavaliação por 12 meses desassiste um pré-diabético. A indicação cirúrgica é falsa: exige IMC ≥40 kg/m² ou ≥35 kg/m² com comorbidade, após tratamento clínico insatisfatório.
Adolescente de 13 anos é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde por ganho de peso progressivo. Ao exame: IMC com escore-z +2,6 (curvas da OMS para 5–19 anos), circunferência abdominal aumentada, pressão arterial no percentil 85 para sexo, idade e estatura, e placas aveludadas escurecidas na região cervical posterior e nas axilas. Menarca há um ano, ciclos regulares. Mãe com diabetes melito tipo 2 e pai com infarto aos 48 anos. Qual é a conduta inicial mais apropriada na APS?
Escore-z de IMC >+2 e ≤+3 define obesidade em crianças e adolescentes de 5 a 19 anos (OMS); a acantose nigricans é marcador clínico de resistência insulínica e, somada à história familiar, indica rastreio de comorbidades — glicemia de jejum (ou HbA1c), perfil lipídico e transaminases para doença hepática gordurosa —, com manejo longitudinal de estilo de vida centrado na família na própria APS. A hipótese de acantose maligna é implausível: nessa faixa etária e nesse contexto, a lesão reflete resistência insulínica, não paraneoplasia. A cirurgia bariátrica não é conduta inicial em adolescente e exigiria critérios muito mais restritos, após falha de tratamento clínico estruturado. Metformina não se justifica: acantose nigricans não diagnostica diabetes, que depende de critérios laboratoriais ainda não obtidos.
Adolescente de 12 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde com obesidade (IMC escore-Z acima de +3), acantose nigricans em região cervical e história familiar de diabetes tipo 2 e dislipidemia. Está assintomático, com pressão arterial normal para idade e estatura. Não há sinais de puberdade precoce. Considerando o rastreio de comorbididades recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria na atenção primária, qual é a conduta mais adequada neste momento?
A acantose nigricans e a história familiar sinalizam risco de resistência insulínica, e a criança/adolescente com obesidade deve ter rastreio laboratorial de comorbididades (glicemia de jejum, perfil lipídico e transaminases) iniciado na atenção primária (correta). A metformina não é primeira linha empírica sem confirmação de alteração glicêmica. Dietas muito restritivas são contraindicadas em fase de crescimento, priorizando-se mudança de hábitos e educação alimentar. A cirurgia bariátrica é excepcional e não se cogita antes da investigação e de manejo clínico estruturado.
Mulher de 48 anos comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Refere ganho ponderal progressivo nos últimos cinco anos e sedentarismo. Nega tabagismo. Mãe e irmão com diabetes mellitus tipo 2. Não faz uso de medicamentos. Ao exame: peso 78 kg, altura 1,58 m (IMC 31,2 kg/m²), circunferência abdominal 94 cm, pressão arterial 136/88 mmHg (confirmada em duas aferições). Exames laboratoriais: glicemia de jejum 104 mg/dL; triglicerídeos 128 mg/dL; HDL-colesterol 44 mg/dL; LDL-colesterol 122 mg/dL. Considerando os critérios harmonizados (NCEP ATP III revisado / IDF-AHA) para síndrome metabólica, assinale a alternativa correta.
Os critérios harmonizados exigem ≥3 dos 5 componentes: circunferência abdominal aumentada (≥88 cm em mulheres; ≥80 cm pelo corte IDF para sul-americanos), triglicerídeos ≥150 mg/dL (ou tratamento), HDL <50 mg/dL em mulheres (ou tratamento), PA ≥130/85 mmHg (ou tratamento) e glicemia de jejum ≥100 mg/dL (ou tratamento). A paciente preenche quatro deles: cintura 94 cm, HDL 44 mg/dL, PA 136/88 mmHg e glicemia 104 mg/dL — diagnóstico firmado. Erra ao usar 110 mg/dL: o ponto de corte foi reduzido para 100 mg/dL na revisão de 2005, e a normalidade dos triglicerídeos não exclui o diagnóstico. Incorreta também a leitura que atribui o diagnóstico só ao perfil lipídico, porque os triglicerídeos (128 mg/dL) estão normais e o HDL isolado não fecha o diagnóstico. Erra igualmente quem exige quatro componentes: o número mínimo é três, e aqui há quatro alterados.
Menino de 9 anos é levado à UBS pela mãe por "manchas escuras no pescoço". Nasceu a termo, com peso adequado; teve ganho ponderal progressivo a partir dos 5 anos. Alimenta-se de ultraprocessados e permanece cerca de 5 horas/dia em telas. Pai e avó materna têm diabetes mellitus tipo 2. Ao exame: peso 52 kg, estatura 138 cm (estatura/idade escore-z +0,6), IMC/idade escore-z +3,1, PA no percentil 92 para idade/sexo/estatura, acantose nigricans em nuca e axilas, adiposidade de distribuição central, sem estrias violáceas, Tanner G1P1, desenvolvimento neuropsicomotor normal e desempenho escolar bom. Assinale a conduta inicial mais adequada.
O quadro é de obesidade exógena (grave, IMC/idade escore-z > +3) com estatura preservada/acima da média, puberdade e neurodesenvolvimento normais — perfil que afasta causas endócrinas e sindrômicas. A acantose nigricans é marcador clínico de resistência insulínica e, somada a IMC elevado e história familiar de DM2, indica rastreio de comorbidades: glicemia de jejum (± HbA1c/TOTG), perfil lipídico e transaminases para doença hepática gordurosa, conforme SBP e Ministério da Saúde. Cortisol/dexametasona investigam Cushing, que cursa com desaceleração do crescimento e estrias violáceas — ausentes. Cariótipo/15q11-q13 (Prader-Willi) exige atraso do DNPM, hipotonia e hiperfagia, não presentes. Metformina não é primeira linha isolada e nunca dispensa a avaliação laboratorial.
Homem de 47 anos, motorista, comparece à consulta de rotina na UBS assintomático. Refere sedentarismo e consumo social de álcool; nega tabagismo. Não usa medicações contínuas, em especial anti-hipertensivos, hipolipemiantes ou hipoglicemiantes. Exame físico: peso 96 kg, altura 1,72 m, circunferência abdominal 106 cm, pressão arterial 126/80 mmHg em duas aferições, restante sem alterações. Exames laboratoriais: glicemia de jejum 96 mg/dL; triglicerídeos 160 mg/dL; HDL-colesterol 42 mg/dL; LDL-colesterol 132 mg/dL; TSH normal. Considerando os critérios do NCEP-ATP III para síndrome metabólica, assinale a alternativa correta.
Os cinco componentes do NCEP-ATP III são: circunferência abdominal > 102 cm (homens) / > 88 cm (mulheres); triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; HDL < 40 mg/dL (homens) / < 50 mg/dL (mulheres); PA ≥ 130/85 mmHg ou tratamento; glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou tratamento. O paciente cumpre apenas dois: circunferência 106 cm e triglicerídeos 160 mg/dL. HDL 42 mg/dL está acima do ponto de corte masculino (40), PA 126/80 e glicemia 96 estão normais — logo, sem diagnóstico. Errada: no ATP III nenhum componente é obrigatório nem suficiente isoladamente (a obrigatoriedade da adiposidade central é do critério IDF, e ainda assim exige mais dois). Conta erroneamente o HDL. O LDL-colesterol não é componente da síndrome metabólica, e a PA está normal.
Homem de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo ganho de peso progressivo nos últimos cinco anos, dispneia aos médios esforços e ronco noturno. Nega comorbidades diagnosticadas e não usa medicações. Ao exame: bom estado geral, peso 128 kg, altura 1,74 m, pressão arterial 138/86 mmHg, frequência cardíaca 82 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações, sem edema de membros inferiores. De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde baseada no índice de massa corporal, o estado nutricional deste paciente corresponde a:
IMC = 128 ÷ (1,74)² = 128 ÷ 3,03 ≈ 42,3 kg/m². Pela classificação da OMS: sobrepeso 25–29,9; obesidade grau I 30–34,9; grau II 35–39,9; grau III (grave) ≥ 40. Portanto, obesidade grau III. As demais alternativas correspondem a faixas de IMC inferiores às do paciente.
Menino de 7 anos é encaminhado por ganho de peso acelerado nos últimos dois anos. A mãe refere apetite aumentado e que ele "parou de crescer" em relação aos colegas. Antecedentes: nascido a termo, PIG, sem intercorrências neonatais; pais com estatura-alvo no percentil 50. Ao exame: IMC em escore-z +3,2; estatura no escore-z -1,9, com velocidade de crescimento de 3 cm/ano no último ano; distribuição centrípeta de gordura, face arredondada, acantose nigricans cervical e pressão arterial no percentil 97. Assinale a conduta mais apropriada.
O dado que muda a conduta é a estatura: na obesidade exógena (nutricional), a criança tende a ser normal ou alta para a idade e tem velocidade de crescimento normal ou acelerada. Obesidade associada a baixa estatura, desaceleração da velocidade de crescimento (3 cm/ano é baixo para a idade), gordura centrípeta, fácies arredondada e hipertensão aponta causa endógena — hipotireoidismo e, sobretudo, hipercortisolismo — que deve ser rastreada. Errada porque assume obesidade exógena diante de um fenótipo que a contraria. O cariótipo para Prader-Willi é precipitado: a síndrome cursa com hipotonia neonatal e atraso do desenvolvimento, ausentes aqui, e não é o primeiro exame. Solicitar apenas perfil lipídico e glicemia ignora a discrepância com a estatura-alvo familiar (pais no percentil 50).
Paciente de 34 anos com obesidade grau II acompanhada na unidade básica de saúde pergunta se existe algum medicamento para emagrecimento previsto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas federal do Sobrepeso e Obesidade em Adultos e incorporado à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Considerando especificamente esses documentos nacionais, qual é a resposta correta?
No recorte expressamente cobrado — PCDT federal e Rename — o cuidado da obesidade em adultos é estruturado em alimentação adequada, atividade física e acompanhamento multiprofissional, sem incorporação nacional de orlistate ou sibutramina para essa indicação. O controle sanitário da sibutramina por Notificação de Receita B2 não significa oferta nacional pelo SUS. A redação não deve ser extrapolada para afirmar ausência absoluta em toda rede pública, pois estados podem adotar protocolos e listas complementares próprios. Fontes: PCDT federal de Sobrepeso e Obesidade em Adultos e relatórios finais da Conitec para orlistate e sibutramina.
Mulher de 47 anos, IMC de 31,4 kg/m², perímetro da cintura de 92 cm. Pressão arterial de 126x78 mmHg, sem uso de anti-hipertensivo. Exames em jejum: glicemia 103 mg/dL, triglicerídeos 142 mg/dL, HDL-colesterol 46 mg/dL. Comparando especificamente o NCEP-ATP III adotado na I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica de 2005, com corte glicêmico de 110 mg/dL, e a definição da International Diabetes Federation de 2005, ela preenche critério de síndrome metabólica?
Pelo NCEP-ATP III adotado na diretriz brasileira de 2005, contam-se a cintura de 92 cm (maior que 88 cm na mulher) e o HDL de 46 mg/dL (abaixo de 50 na mulher); ficam de fora os triglicerídeos de 142, que não atingem 150, a pressão de 126x78 e a glicemia de 103, que não atinge os 110 mg/dL do documento. São dois componentes, e o critério exige três — não fecha. Pela International Diabetes Federation, a cintura de 92 cm cumpre o critério obrigatório da mulher sul-americana, cujo corte é 80 cm, e dos quatro componentes restantes contam o HDL de 46 e a glicemia de 103, porque ali o corte glicêmico é 100 mg/dL: obesidade central mais dois fecham o diagnóstico. O componente que decide a questão é justamente a glicemia na faixa de 100 a 109 mg/dL, e a alternativa que nega os dois critérios ignora essa diferença.
Em consultório de endocrinologia, um homem de 41 anos com IMC de 28,3 kg/m², apneia obstrutiva do sono moderada e dislipidemia pergunta se tem indicação de tratamento medicamentoso para obesidade. Considerando o limiar adotado pelas diretrizes brasileiras das sociedades e o registro sanitário no Brasil, qual afirmação está correta?
As diretrizes brasileiras adotam o mesmo limiar dos ensaios clínicos e do registro sanitário: tratamento farmacológico a partir de IMC igual ou maior que 30 kg/m², ou igual ou maior que 27 kg/m² na presença de comorbidade relacionada ao peso — e apneia obstrutiva do sono e dislipidemia são exatamente comorbidades desse tipo. Estão aprovados no Brasil liraglutida, semaglutida, tirzepatida, a associação naltrexona com bupropiona, sibutramina e orlistate, de modo que a alternativa que nega registro sanitário está incorreta, assim como a que atribui exclusividade à sibutramina na faixa abaixo de 30. Vale separar os planos: existir indicação clínica e registro não significa haver dispensação pelo SUS, que não incorporou nenhum desses fármacos para obesidade.
Homem de 56 anos, sem comorbidades conhecidas, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Pesa 104 kg e mede 1,76 m. Ao exame, perímetro da cintura de 112 cm, aferido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, e pressão arterial de 134x86 mmHg. Exames laboratoriais em jejum: glicemia 112 mg/dL, triglicerídeos 178 mg/dL, HDL-colesterol 38 mg/dL. Com base na classificação adotada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em Adultos e nos critérios da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, qual é a conclusão correta?
O IMC é 104 dividido pelo quadrado de 1,76, ou seja, 33,6 kg/m², dentro da faixa de 30,00 a 34,99 que define obesidade grau I — as alternativas que falam em grau II ou III erram a faixa, e a de sobrepeso ignora que 30,00 já é obesidade. Pelos critérios do NCEP-ATP III adotados na diretriz brasileira, contam-se cinco componentes: cintura de 112 cm (maior que 102 cm no homem), triglicerídeos de 178 mg/dL (iguais ou maiores que 150), HDL de 38 mg/dL (abaixo de 40 no homem), pressão de 134x86 mmHg (sistólica igual ou maior que 130 ou diastólica igual ou maior que 85) e glicemia de 112 mg/dL (igual ou maior que 110). Como bastam três quaisquer e nenhum é obrigatório, a síndrome metabólica está fechada com folga; a alternativa que exige os cinco componentes inventa uma regra que nenhum dos critérios usa, e ainda descreve como normal uma glicemia que preenche o corte do próprio documento brasileiro.
Durante consulta na atenção primária, uma paciente com obesidade grau I pergunta qual é a meta de peso do tratamento. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em Adultos, qual resposta traduz corretamente o critério de sucesso terapêutico?
O protocolo é explícito ao afirmar que o tratamento da obesidade não tem como objetivo atingir um IMC correspondente à eutrofia, e define como critério de perda de peso bem-sucedida a manutenção de perda igual ou maior que 10% do peso inicial após um ano. Registra ainda que reduções de 5% a 10% podem não mudar a classificação do estado nutricional, mas já produzem melhora significativa de níveis pressóricos, glicêmicos e de triglicerídeos. A alternativa que fixa IMC abaixo de 25 usa a régua que o próprio documento rejeita; a de 20% em seis meses não consta de nenhum documento nacional; e a redução isolada do perímetro da cintura é desfecho intermediário, não critério de sucesso.
Ao montar o plano de tratamento não medicamentoso de um adulto com obesidade grau I na unidade básica, quais parâmetros de alimentação e de atividade física estão de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde?
O protocolo recomenda plano alimentar com restrição de 500 a 1.000 kcal/dia em relação ao gasto energético estimado, tendo como requisito principal a redução de alimentos ultraprocessados e o aumento de in natura e minimamente processados, além da substituição de bebidas açucaradas por água e do limite de 2.000 mg de sódio ao dia. Para atividade física, adota a recomendação de pelo menos 150 minutos semanais de intensidade moderada — ou 75 minutos de intensidade vigorosa —, distribuídos em ao menos três dias da semana, com duas sessões semanais adicionais de fortalecimento muscular e progressão a partir de 10 minutos diários em quem é sedentário. Dietas de muito baixa caloria e protocolos de jejum não integram a recomendação do documento nacional.
Homem de 71 anos, hipertenso, comparece para consulta de acompanhamento. Pesa 62 kg e mede 1,68 m, o que resulta em IMC de 22,0 kg/m². Segundo a classificação de estado nutricional para a população idosa adotada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em Adultos, como se classifica esse paciente?
O protocolo adota, para a população idosa, a classificação de Lipschitz: IMC igual ou menor que 22,00 kg/m² caracteriza baixo peso; acima de 22,00 e abaixo de 27,00 é eutrofia; e 27,00 ou mais já é sobrepeso. Com IMC exatamente igual a 22,0, o paciente entra na faixa de baixo peso, e é justamente esse achado que muda a consulta, porque aponta risco nutricional e sarcopenia. Aplicar a tabela do adulto o classificaria como eutrófico e perderia o diagnóstico. O perímetro da cintura continua útil como marcador de risco cardiometabólico, mas não substitui a classificação do estado nutricional.
Sobre a avaliação do perímetro da cintura em adultos, conforme a técnica e os parâmetros do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em Adultos, assinale a alternativa correta.
O protocolo descreve a técnica com precisão: fita métrica no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, com o indivíduo em expiração, e apenas na impossibilidade de identificar essa região usa-se a referência de 2 cm acima da cicatriz umbilical. O quadro de parâmetros é de risco cardiovascular e vem estratificado por etnia, com valores diferentes para as linhas caucasiana, latina, africana e asiática — para a linha latina, risco elevado a partir de 88,0 cm no homem e 83,0 cm na mulher. A classificação do estado nutricional continua sendo feita pelo IMC, e a cintura acrescenta a informação de distribuição da gordura, perdendo sensibilidade justamente à medida que o IMC sobe.
Mulher de 29 anos, sem diabetes, com índice de massa corporal de 36 kg/m², iniciou semaglutida com escalonamento até 2,4 mg semanal em consultório particular, associada a mudanças de estilo de vida. Após 12 semanas na dose de 2,4 mg, o índice de massa corporal caiu 2%. Ela tolera bem a medicação. Segundo a bula aprovada no Brasil, o que esse resultado determina?
A bula brasileira descreve o critério de 5% de redução do IMC após doze semanas em 2,4 mg ou dose máxima tolerada para adolescentes. Não se deve aplicá-lo automaticamente à mulher de 29 anos. A resposta limitada exige reavaliação clínica, sem duplicação automática da dose, cirurgia imediata ou troca obrigatória de fármaco. A versão consultada também prevê considerar individualmente 7,2 mg em adultos com IMC inicial ≥30 após pelo menos quatro semanas em 2,4 mg e resposta insuficiente; isso não equivale a dobrar a dose. Referência: Novo Nordisk, bula profissional brasileira Wegovy, versão 2026, seções 1 e 8.
Homem de 54 anos com índice de massa corporal de 34 kg/m², angina estável e revascularização miocárdica há dois anos pergunta, em consulta particular, sobre tratamento medicamentoso para obesidade. Já cumpriu seis meses de mudança de estilo de vida com perda de 2% do peso. Qual afirmação está correta quanto à sibutramina neste paciente?
A sibutramina tem contraindicação formal em doença cardiovascular estabelecida, resultado do estudo que mostrou aumento de 16% em desfechos cardiovasculares não fatais em população de altíssimo risco — e o paciente tem angina e revascularização prévia. O índice de massa corporal acima de 30 kg/m² satisfaz o limiar regulatório, mas não desfaz uma contraindicação de segurança. Associar betabloqueador não neutraliza o risco descrito, e não existe janela de tempo que torne o uso seguro nesse perfil. Quanto ao acesso, nenhum medicamento para obesidade é dispensado pelo sistema público.
Mulher de 38 anos operou de derivação gástrica em Y de Roux há oito meses e mantém índice de massa corporal de 33 kg/m². Está em acompanhamento regular com a equipe cirúrgica e procura a unidade básica querendo entrar na linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade em adultos. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual é a conduta?
A porta do protocolo alcança adultos com índice de massa corporal igual ou maior que 25 kg/m² e também quem passou por cirurgia bariátrica há pelo menos 18 meses e mantém esse índice. Com oito meses de pós-operatório, o seguimento ainda é do serviço cirúrgico, e é isso que decide o caso, não o valor do índice. Nenhum medicamento para obesidade é dispensado pela farmácia da unidade. Exigir índice acima de 35 kg/m² inventa um corte que o documento não usa, e a exclusão definitiva contraria a própria regra que readmite quem operou depois do prazo.
Quais componentes definem a síndrome metabólica?
A síndrome metabólica reúne obesidade de distribuição central medida pela circunferência abdominal, elevação dos triglicerídeos, redução do colesterol da lipoproteína de alta densidade, hipertensão arterial e alteração da glicemia de jejum, com o diagnóstico exigindo a combinação de alguns desses critérios. Os demais conjuntos descrevem síndromes hematológicas, colestáticas e inflamatórias sem relação com o eixo metabólico. Identificar a síndrome importa porque ela agrega risco cardiovascular além de cada fator isolado.
Homem de 52 anos com sindrome metabolica apresenta transaminases discretamente elevadas (ALT 78 U/L), sorologias virais negativas, sem etilismo, com ultrassonografia mostrando esteatose hepatica. Qual a conduta inicial mais adequada?
O que define prognostico na doenca hepatica gordurosa e o grau de FIBROSE, e a avaliacao inicial usa escores nao invasivos e elastografia, reservando a biopsia para casos de duvida ou discordancia. Suspender a estatina engana porque a elevacao de transaminases assusta, mas a estatina e segura e ate benefica nesses pacientes, cujo desfecho mais frequente e cardiovascular. Corticoide nao tem papel, e ignorar o achado perde a chance de identificar fibrose avancada, que muda o seguimento.
Paciente submetida a derivacao gastrojejunal em Y de Roux ha 2 anos comparece com parestesias, glossite e anemia macrocitica. Qual a deficiencia mais provavel e como preveni-la?
Macrocitose, glossite e parestesias após cirurgia gastrointestinal sugerem deficiência de B12. Sua absorção depende da liberação do alimento no estômago, da ligação ao fator intrínseco e da captação no íleo distal. O bypass gástrico pode prejudicar etapas desse processo, mas não exclui habitualmente o íleo terminal; portanto, não é correto explicar a deficiência pela exclusão do sítio ileal de absorção. O tempo de manifestação depende dos estoques e da suplementação, sem prazo universal de esgotamento. São necessários reposição e acompanhamento nutricional. Referência: NIH Office of Dietary Supplements, Vitamin B12 — Health Professional Fact Sheet.
Homem de 45 anos, obeso, com hipertensao resistente a tres drogas, ronco alto, sonolencia diurna e pausas respiratorias presenciadas pela esposa. Qual investigacao e prioritaria?
Ronco, pausas presenciadas e sonolencia diurna em obeso com hipertensao resistente apontam apneia obstrutiva do sono, a causa secundaria mais comum de hipertensao resistente, e o diagnostico se faz por polissonografia. O teste de supressao engana porque a sindrome de Cushing tambem cursa com obesidade e hipertensao, mas exigiria estigmas como estrias violaceas largas, fraqueza proximal, giba e face pletorica. Tratar a apneia melhora o controle pressorico e a qualidade de vida.
Sobre a medida da circunferencia abdominal como criterio da sindrome metabolica, qual afirmacao esta correta?
A circunferencia estima a gordura visceral, que e metabolicamente ativa, e por isso identifica risco em pessoas de peso aparentemente normal - o chamado fenotipo magro metabolicamente doente. Trocar pelo indice de massa corporal engana porque os dois se correlacionam, mas o indice nao distingue massa magra de gordura nem localiza o deposito. Os pontos de corte variam por sexo e populacao (nas diretrizes brasileiras, em geral 90 cm para homens e 80 cm para mulheres, com cortes maiores em outras referencias).
Mulher de 42 anos, indice de massa corporal 32 kg/m2, sem diabetes, apos 8 meses de dieta estruturada e exercicio supervisionado perdeu apenas 2% do peso. Qual a conduta?
A farmacoterapia esta indicada a partir de indice de massa corporal de 30 kg/m2, ou de 27 kg/m2 na presenca de comorbidade, quando a mudanca de estilo de vida nao alcanca a meta - as opcoes com melhor evidencia atual incluem analogos de GLP-1, alem de orlistate e outras drogas aprovadas. Prolongar mais um ano so com dieta engana porque reforca a ideia de que farmaco e 'ultimo recurso', quando a obesidade e doenca cronica e recidivante. Diuretico reduz agua, nao gordura, e a cirurgia exigiria 40 kg/m2, ou 35 kg/m2 com comorbidade.
Homem de 39 anos, indice de massa corporal 37 kg/m2, com diabetes tipo 2 em uso de tres antidiabeticos e HbA1c 8,4%, hipertensao e apneia do sono moderada, sem sucesso apos tratamento clinico otimizado. Qual a conduta?
O criterio classico contempla indice de massa corporal a partir de 40 kg/m2, ou a partir de 35 kg/m2 com comorbidade relevante como diabetes de dificil controle, hipertensao, apneia do sono ou doenca articular - e a cirurgia metabolica melhora o diabetes de forma superior ao tratamento clinico nesse perfil. Exigir 40 kg/m2 engana quem so memorizou o primeiro numero. Lipoaspiracao remove gordura subcutanea sem efeito metabolico, e o balao intragastrico e medida temporaria, nao definitiva.
Homem de 48 anos, circunferencia abdominal 104 cm, pressao 136x86 mmHg (sem anti-hipertensivo), glicemia de jejum 108 mg/dL, trigliceridios 190 mg/dL e HDL 36 mg/dL. Qual a conclusao?
A sindrome metabolica exige tres de cinco componentes, e aqui todos os cinco estao presentes: circunferencia aumentada, pressao a partir de 130x85 mmHg, glicemia de jejum a partir de 100 mg/dL, trigliceridios a partir de 150 mg/dL e HDL abaixo de 40 mg/dL no homem. Exigir 140x90 mmHg engana porque esse e o corte de HIPERTENSAO, mais alto que o do componente pressorico da sindrome. O HOMA-IR nao integra os criterios e o indice de massa corporal tambem nao - o que conta e a adiposidade central medida pela circunferencia.
Paciente com obesidade grau III, diabetes tipo 2 e esteato-hepatite com fibrose moderada. Qual intervencao pode trazer beneficio simultaneo sobre peso, diabetes e histologia hepatica?
A cirurgia bariatrica em pacientes elegiveis promove perda de peso sustentada, remissao frequente do diabetes e melhora histologica hepatica, incluindo regressao de fibrose em parte dos casos - com a ressalva de indicacao criteriosa em quem ja tem cirrose com hipertensao portal. Sulfonilureia engana por tratar o diabetes, mas causa ganho de peso e nao atua sobre a doenca hepatica. Os analogos de GLP-1 sao outra opcao com beneficio metabolico e hepatico.
Sobre os critérios diagnósticos de síndrome metabólica em um adulto brasileiro, qual conjunto é suficiente para o diagnóstico?
O diagnóstico exige três dos cinco componentes: circunferência abdominal aumentada, triglicerídeos a partir de 150 mg/dL, colesterol de lipoproteína de alta densidade baixo, pressão a partir de 130x85 mmHg ou tratamento e glicemia de jejum a partir de 100 mg/dL ou tratamento — e o uso de medicação conta como critério preenchido. Índice de massa corporal isolado não é critério, e é o erro mais comum de quem confunde obesidade com síndrome metabólica. Colesterol total não entra na conta, apenas a fração de alta densidade e os triglicerídeos.
Sobre a avaliação da obesidade além do índice de massa corporal, assinale a alternativa correta.
A circunferência abdominal estima a gordura visceral, que é a fração metabolicamente ativa e responsável pela resistência insulínica e pelo risco cardiovascular, informação que o IMC não separa — um mesmo IMC pode corresponder a distribuições de gordura com prognósticos muito diferentes. Confiar apenas no IMC engana quem usa uma medida de massa como se fosse medida de composição corporal, o que erra especialmente em muito musculosos e em idosos sarcopênicos.
Mulher de 42 anos, IMC de 43 kg/m2, apresenta circunferência abdominal de 118 cm, triglicerídeos 210 mg/dL, HDL 38 mg/dL, PA 142x92 mmHg e glicemia de jejum 118 mg/dL. Sobre o diagnóstico sindrômico, assinale a correta.
A paciente tem circunferência aumentada, triglicerídeos elevados, HDL baixo, pressão elevada e glicemia de jejum alterada — cinco componentes, quando bastam três. Exigir glicemia acima de 126 engana quem confunde o critério da síndrome, que usa 100 mg/dL como ponto de corte, com o critério diagnóstico de diabetes. O LDL não faz parte dos componentes, e o clamp euglicêmico é ferramenta de pesquisa, não requisito diagnóstico.
Homem de 51 anos, obeso grau III, com esteatose hepática, apresenta AST 78 U/L, ALT 96 U/L, plaquetas 118.000/mm3, albumina 3,4 g/dL e elastografia hepática com rigidez de 14 kPa. Qual a interpretação e a conduta?
Plaquetopenia, albumina no limite inferior e rigidez hepática de 14 kPa apontam fibrose avançada, provavelmente cirrose, o que muda a conduta: entra rastreio de varizes e de carcinoma hepatocelular, além da perda ponderal, que é a intervenção com maior impacto na regressão histológica. Chamar de esteatose simples engana quem olha apenas as transaminases pouco elevadas — na doença avançada elas podem até normalizar, e o que estratifica é a elastografia com os marcadores indiretos.
Sobre o tratamento farmacológico da obesidade, assinale a alternativa correta.
Os agonistas do receptor de GLP-1 produzem perda de peso clinicamente significativa, e alguns deles demonstraram redução de desfechos cardiovasculares, o que os colocou na frente do arsenal em pacientes com risco elevado. A sibutramina engana quem lembra apenas do efeito anorexígeno e esquece que ela aumenta pressão e frequência cardíaca, sendo contraindicada em doença cardiovascular estabelecida. O orlistate age no lúmen intestinal inibindo lipase, não no hipotálamo, e nenhuma droga dispensa dieta e atividade física.
Homem de 44 anos com obesidade grau III relata sonolência diurna excessiva, ronco alto com pausas presenciadas e cefaleia matinal. Gasometria arterial em ar ambiente mostra pH 7,35, PaCO2 54 mmHg, PaO2 62 mmHg e bicarbonato 30 mEq/L. Qual o diagnóstico e a conduta?
Hipercapnia diurna com bicarbonato elevado por compensação renal, em obeso grau III com sintomas de apneia, define a síndrome de hipoventilação da obesidade, cujo tratamento é suporte ventilatório noturno somado à perda de peso, que é o único que reverte a fisiopatologia. Rotular como doença pulmonar obstrutiva engana quem vê retenção de gás carbônico e pensa em obstrução, mas aqui não há história de tabagismo nem limitação ao fluxo — o problema é mecânico e de drive ventilatório.
Quais critérios definem síndrome metabólica pelos parâmetros mais utilizados?
A definição exige a combinação de pelo menos três dos cinco componentes, com a circunferência abdominal como marcador central de adiposidade visceral. Exigir a presença de diabetes é o erro que restringe indevidamente o diagnóstico, já que a glicemia de jejum alterada basta; o índice de massa corporal isolado não substitui a medida da circunferência abdominal.
Mulher de 49 anos, em perimenopausa, com índice de massa corporal de 33 kg/m², glicemia de jejum de 112 mg/dL e hemoglobina glicada de 6,1%. Qual a intervenção de maior impacto na redução da progressão para diabetes tipo 2?
Estudos de prevenção do diabetes mostraram que a mudança intensiva de estilo de vida, com perda de 5 a 7% do peso corporal e pelo menos 150 minutos semanais de atividade física, reduz a incidência de diabetes em cerca de 58%, superando o desempenho da metformina, que é a opção farmacológica adjuvante nesse cenário. Insulina não tem papel no pré-diabetes. Usar a terapia hormonal como tratamento metabólico engana: ela pode ter efeito favorável sobre a sensibilidade insulínica, mas sua indicação é o controle dos sintomas climatéricos, não a prevenção de diabetes.
Mulher de 53 anos, na pós-menopausa há 2 anos, apresenta circunferência abdominal de 96 cm, pressão arterial de 138x88 mmHg, triglicerídeos de 180 mg/dL, HDL-colesterol de 42 mg/dL e glicemia de jejum de 108 mg/dL. Segundo os critérios harmonizados, qual a conclusão?
Os critérios harmonizados exigem três ou mais entre: circunferência abdominal aumentada, com ponto de corte de 88 cm para mulheres; triglicerídeos de 150 mg/dL ou mais; HDL abaixo de 50 mg/dL em mulheres; pressão arterial de 130x85 mmHg ou mais; e glicemia de jejum de 100 mg/dL ou mais. Aqui todos os cinco estão alterados. Exigir 140x90 mmHg ou 126 mg/dL engana quem transporta os limiares diagnósticos de hipertensão e diabetes para a síndrome, cujos pontos de corte são deliberadamente mais baixos por serem de risco, e não de doença estabelecida.
Mulher de 42 anos, IMC de 33 kg/m2, circunferencia abdominal de 96 cm, com triglicerideos de 190 mg/dL, HDL de 42 mg/dL, pressao arterial de 136x88 mmHg e glicemia de jejum de 108 mg/dL. Quanto a sindrome metabolica:
Os pontos de corte da sindrome metabolica sao mais baixos que os de doenca estabelecida: circunferencia aumentada, triglicerideos de 150 mg/dL ou mais, HDL abaixo de 50 mg/dL em mulheres, pressao de 130x85 mmHg ou mais e glicemia de jejum de 100 mg/dL ou mais — a paciente reune varios. Exigir pressao de 140x90 mmHg engana quem transporta o criterio de hipertensao para ca. O LDL nao integra os criterios, e a resistencia insulinica e o mecanismo subjacente, nao um exame exigido.
Homem de 45 anos, IMC de 38 kg/m2, sem comorbidades, apos 8 meses de mudanca de estilo de vida bem conduzida perdeu 3% do peso e deseja intensificar o tratamento. A conduta mais adequada e:
Farmacoterapia esta indicada quando o IMC e de 30 kg/m2 ou mais, ou de 27 kg/m2 ou mais com comorbidade, apos resposta insuficiente as medidas de estilo de vida — que devem ser mantidas, e nao substituidas. A cirurgia engana pelo IMC de 38, mas o criterio classico com IMC entre 35 e 40 exige comorbidade associada; sem comorbidade, o limiar e IMC de 40 ou mais, tambem apos falha do tratamento clinico. Dieta de fome sem acompanhamento e diuretico como emagrecedor sao condutas inseguras e ineficazes.
Sobre o tratamento multiprofissional da obesidade na atencao primaria, a estrategia com maior sustentabilidade a longo prazo e:
Perdas de 5 a 10% do peso ja produzem melhora clinicamente relevante de glicemia, pressao, lipides e apneia, e sao metas alcancaveis, o que sustenta adesao no longo prazo. Mirar o IMC normal em 6 meses engana porque parece ambicao terapeutica legitima, mas gera frustracao, abandono e ciclos de reganho. Dieta entregue por escrito, sem construcao conjunta nem seguimento, e a intervencao de menor efetividade, e pesar sem abordar comportamento reforca a culpabilizacao.
Sobre a avaliacao da adiposidade em consultorio, e correto afirmar que:
O indice de massa corporal nao distingue massa magra de gordura nem informa distribuicao, e por isso a medida da circunferencia abdominal — marcador de adiposidade visceral — acrescenta discriminacao de risco, especialmente nas faixas de sobrepeso e obesidade leve. Confiar so no indice engana em extremos, como no atleta muito muscular e no idoso sarcopenico com gordura visceral. Bioimpedancia domiciliar tem baixa acuracia e sofre influencia do estado de hidratacao.
Na consulta de um paciente com obesidade que ja tentou varias dietas, a abordagem de aconselhamento com melhor resultado a longo prazo e:
Metas pequenas, especificas e pactuadas, com seguimento proximo, produzem mudanca sustentavel porque atuam sobre comportamento e autoeficacia; e o mesmo principio da entrevista motivacional aplicado a alimentacao e atividade fisica. Enfatizar riscos e peso a cada consulta engana porque parece motivar, mas reforca estigma, vergonha e abandono do servico. Dieta com lista de proibicoes gera restricao-compulsao, e dar alta da atencao primaria rompe o vinculo longitudinal que sustenta a mudanca.
Homem de 45 anos, sedentario, IMC de 29 kg/m2, quer iniciar atividade fisica. Segundo as recomendacoes vigentes para adultos, a meta semanal de atividade aerobica de intensidade moderada e:
A recomendacao para adultos e de 150 a 300 minutos semanais de atividade aerobica moderada — ou 75 a 150 minutos de vigorosa, ou combinacoes equivalentes — associada a fortalecimento muscular em dois ou mais dias da semana. Exigir apenas atividade vigorosa engana quem acha que so o esforco intenso conta, e afasta justamente o sedentario. Vale lembrar que a recomendacao atual abandonou a exigencia de blocos minimos de 10 minutos: qualquer duracao ja conta.
Adolescente de 16 anos com obesidade grave apresenta acantose nigricans, glicemia de jejum 118 mg/dL, triglicerídeos 210 mg/dL, HDL 32 mg/dL e circunferência abdominal aumentada, além de hipertensão. Qual é o diagnóstico sindrômico?
A combinação de obesidade central, alteração glicêmica, dislipidemia com triglicerídeos altos e HDL baixo, e hipertensão configura a síndrome metabólica, cujo eixo fisiopatológico é a resistência insulínica evidenciada pela acantose nigricans. A síndrome de Cushing engana porque também reúne obesidade, hipertensão e hiperglicemia, mas nela a obesidade é centrípeta com extremidades finas, há estrias violáceas largas, fraqueza proximal e, sobretudo, PARADA do crescimento linear — enquanto o adolescente com obesidade exógena cresce normalmente ou acima do esperado.
Qual alteração laboratorial compõe o quadro de síndrome metabólica em adolescente com obesidade?
A síndrome metabólica combina obesidade abdominal com hipertrigliceridemia, HDL reduzido, alteração da glicemia de jejum ou resistência insulínica e pressão arterial elevada, e sua presença na adolescência antecipa doença cardiovascular na vida adulta. Anemia ferropriva, alterações leucocitárias, elevação isolada de fosfatase alcalina e distúrbios do cálcio pertencem a outros contextos clínicos e não integram os critérios que definem o risco cardiometabólico nessa população.
Adolescente de 13 anos com obesidade, acantose nigricans e história familiar de diabetes tipo 2 apresenta hemoglobina glicada de 7,2% e glicemia de jejum de 158 mg/dL, sem cetose e sem perda de peso. Qual a hipótese e a conduta inicial?
Obesidade, acantose nigricans, história familiar e hiperglicemia sem cetose nem emagrecimento apontam diabetes tipo 2, cada vez mais frequente em adolescentes, cujo tratamento inicial reúne mudança de estilo de vida e metformina, com insulina reservada a hiperglicemia acentuada, cetose ou falha do controle. Assumir automaticamente diabetes tipo 1 é o erro mais comum na faixa etária e leva a insulinização desnecessária, embora a dosagem de autoanticorpos seja recomendada quando o quadro for ambíguo, já que as duas formas podem se sobrepor.
Adolescente de 16 anos com índice de massa corporal de 42 relata ronco alto, pausas respiratórias presenciadas pela mãe, sonolência diurna excessiva e queda do rendimento escolar. Qual a conduta?
Ronco com pausas presenciadas e sonolência diurna em adolescente com obesidade grave apontam apneia obstrutiva do sono, complicação frequente e subdiagnosticada que agrava resistência insulínica, hipertensão e desempenho cognitivo, e cuja confirmação se faz por polissonografia. Atribuir tudo ao uso de telas é a explicação mais comum e a que deixa passar uma condição tratável. A radiografia de cavum avalia hipertrofia adenoidiana, mas não quantifica eventos respiratórios, e a cirurgia não se indica sem diagnóstico e avaliação de via aérea.
Qual afirmativa sobre farmacoterapia da obesidade em adolescentes está correta?
O tratamento medicamentoso tem lugar como adjuvante em adolescentes selecionados com obesidade e comorbidades, sempre somado à intervenção sobre alimentação, atividade física e sono, e com acompanhamento especializado, jamais como substituto dessas medidas. Prescrever para sobrepeso simples ou como terapia isolada é uso inadequado, proibir de forma absoluta ignora as opções hoje aprovadas para faixas etárias específicas, e recorrer a anorexígenos sem regulamentação é conduta perigosa e sem respaldo.
Menina de 10 anos com obesidade apresenta escurecimento aveludado e espessado da pele na região posterior do pescoço e nas axilas. O que esse achado indica?
A acantose nigricans resulta da estimulação de receptores cutâneos pela hiperinsulinemia, produzindo hiperpigmentação aveludada em dobras, e funciona como sinal clínico visível de resistência insulínica, orientando o rastreamento metabólico. Interpretá-la como sujidade é o erro mais frequente e mais constrangedor para a família, que muitas vezes já tentou esfregar a região sem sucesso. Micose superficial produz lesões descamativas com bordas definidas, e hiperpigmentação por atrito não tem a textura espessada e aveludada característica.
Segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025, sobre a indicação de cirurgia bariátrica em adolescentes, é correto afirmar:
A partir dos 16 anos, a resolução admite elegibilidade pelos critérios de adultos, com compreensão, suporte familiar e acompanhamento prolongado. Acima de 14 e abaixo de 16 anos, prevê casos excepcionais com IMC maior que 40 kg/m² e complicações que ameacem a vida. A indicação exige avaliação da maturidade psicológica e fisiológica e capacidade de adesão; idade óssea e Tanner não são pré-requisitos. Cirurgia não substitui mudanças de hábitos nem seguimento nutricional e psicológico. Fonte: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2025/2429_2025.pdf
Qual complicação digestiva é mais frequente em adolescentes com obesidade grave submetidos a perda ponderal rápida?
A perda ponderal rápida altera a composição da bile e a motilidade da vesícula, aumentando a formação de cálculos e a chance de sintomas biliares, o que exige atenção especialmente após cirurgia bariátrica e em dietas muito restritivas. Doença celíaca e acalasia não guardam relação com o ritmo de emagrecimento, o divertículo de Meckel é anomalia congênita com apresentação típica em crianças pequenas, e a estenose hipertrófica do piloro é doença do lactente, sendo o distrator mais facilmente descartado pela faixa etária.
Qual comorbidade ortopédica deve ser pesquisada em adolescente com obesidade grave que refere dor no joelho e alteração de marcha?
A sobrecarga mecânica em ossos ainda em crescimento favorece a doença de Blount, com deformidade em varo da tíbia proximal, e o escorregamento da epífise femoral proximal, que classicamente se manifesta com dor referida no joelho e limitação da rotação interna do quadril, exigindo imagem da bacia e descarga imediata. As demais condições listadas não guardam relação com o excesso de peso, e a osteoporose é o distrator mais escolhido por quem associa qualquer queixa óssea a fragilidade, quando aqui o problema é o oposto, o excesso de carga.
Adolescente de 15 anos com obesidade grave apresenta amenorreia secundária, hirsutismo e acne. Exames mostram testosterona elevada e ultrassonografia com múltiplos folículos ovarianos. Qual a hipótese e a base do tratamento?
Irregularidade menstrual com hiperandrogenismo clínico e laboratorial em adolescente com obesidade caracteriza a síndrome dos ovários policísticos, cuja abordagem começa pela perda ponderal, que melhora ciclo, hirsutismo e resistência insulínica, complementada por contraceptivo combinado e sensibilizadores conforme a necessidade. O tumor produtor de andrógenos é o diferencial a considerar, mas cursa com virilização rápida e níveis hormonais muito mais elevados, e a forma clássica da hiperplasia adrenal se manifesta no período neonatal, não na adolescência.
Adolescente com obesidade grave apresenta cefaleia diária, obscurecimentos visuais transitórios e papiledema bilateral, com neuroimagem normal e liquor com pressão de abertura elevada e composição normal. Qual o diagnóstico?
Cefaleia com papiledema e pressão liquórica elevada em paciente com neuroimagem e liquor normais define a hipertensão intracraniana idiopática, condição fortemente associada à obesidade e que ameaça a visão, exigindo tratamento e perda ponderal. A enxaqueca crônica é o distrator mais escolhido pela cronicidade da cefaleia, mas ela não produz papiledema, que é sinal objetivo e decisivo. Tumor de fossa posterior seria visto na neuroimagem, e meningite alteraria a composição do liquor.
Adolescente de 14 anos com obesidade grave apresenta pressão arterial acima do percentil 95 para idade, sexo e estatura em três medidas em ocasiões distintas. Qual a conduta?
Três medidas acima do percentil 95, com técnica e manguito adequados, confirmam hipertensão arterial, o que aciona a avaliação de lesão de órgão-alvo e de causas secundárias conforme idade e gravidade, com tratamento iniciado por mudança de estilo de vida e fármaco quando indicado. Normalizar o achado porque o adolescente é obeso é o erro que perpetua o dano vascular silencioso. Adiar por um ano ou reduzir a investigação a um único exame de imagem deixa de tratar uma condição já estabelecida.
Quando iniciar o rastreamento de diabetes tipo 2 em criança com obesidade?
O rastreamento começa por volta dos dez anos ou no início da puberdade, período em que a resistência insulínica fisiológica se soma ao excesso de peso, e se dirige a crianças com obesidade associada a fatores de risco, com repetição periódica. Esperar sintomas clássicos é o erro que permite o diagnóstico apenas em fase avançada, muitas vezes com complicações já presentes. Afirmar que a doença não ocorre antes dos 18 anos contraria o aumento consistente de casos observado nas últimas décadas.
Qual conjunto de exames é apropriado para o rastreamento metabólico inicial de criança de 10 anos com obesidade e acantose nigricans?
O rastreamento é dirigido às repercussões que mudam a conduta: alteração do metabolismo glicídico, dislipidemia e esteatose hepática, avaliadas com glicemia, hemoglobina glicada ou teste de tolerância, perfil lipídico e transaminases. A insulina de jejum e o índice derivado dela são o distrator mais popular na prática, mas não têm ponto de corte validado em pediatria e não devem guiar decisões isoladamente. Cortisol e hormônio de crescimento se investigam diante de suspeita clínica específica, e a leptina não tem aplicação de rotina.
Qual componente é essencial na avaliação da pressão arterial em criança com obesidade?
Manguito estreito demais superestima a pressão, erro comum e relevante justamente em crianças com obesidade e braços de maior circunferência, e a interpretação exige tabelas de percentis que consideram idade, sexo e estatura. Aplicar o corte do adulto é o segundo erro mais frequente e subestima o diagnóstico na infância. Aferir apenas diante de sintomas contraria a natureza silenciosa da hipertensão, e a medida em membro inferior é reservada a situações específicas, como investigação de coarctação da aorta.
Qual afirmativa sobre síndrome metabólica em crianças e adolescentes é correta?
Existem várias propostas de critérios pediátricos, com pontos de corte diferentes para circunferência abdominal, pressão arterial, triglicerídeos, colesterol de alta densidade e glicemia, e nenhuma definição se consolidou como padrão, o que faz com que a prática se organize em torno da identificação e do tratamento de cada componente. Imaginar que os critérios do adulto se aplicam diretamente é o erro conceitual mais comum, e reduzir tudo ao índice de massa corporal ignora justamente os componentes metabólicos que definem o risco.
Mulher de 45 anos, com IMC 34 kg/m² e circunferência abdominal de 102 cm, procura a Unidade Básica de Saúde para tratar a obesidade. Glicemia de jejum 104 mg/dL, PA 132x84 mmHg, sem outras comorbidades. Nunca fez acompanhamento estruturado. Deseja emagrecer e diz que já tentou várias dietas por conta própria. Qual é a conduta inicial mais adequada nesse nível de atenção?
A obesidade grau I sem comorbidade grave tem como base o cuidado longitudinal na atenção primária, com equipe multiprofissional, metas pactuadas e acompanhamento, articulando atividades coletivas do território. O encaminhamento para cirurgia exige índice de massa corporal e comorbidades em faixas superiores, além de falha do tratamento clínico. Dieta muito restritiva sem seguimento tem alta taxa de reganho. Investigação hormonal ampla sem sinais clínicos sugestivos gera custo e ansiedade sem alterar a conduta.
Mulher de 39 anos, com índice de massa corporal de 34 kg/m², comparece à Unidade Básica de Saúde após um ano de acompanhamento com nutricionista e programa de atividade física, tendo perdido apenas 2 kg. Apresenta apneia obstrutiva do sono confirmada e pré-diabetes. Está motivada e mantém as mudanças de estilo de vida. Ao exame, circunferência abdominal de 108 cm, pressão arterial de 138 x 86 mmHg, acantose nigricans e restante sem alterações. Não há contraindicações relevantes a fármacos. A conduta mais adequada é:
O tratamento farmacológico da obesidade é indicado quando há índice de massa corporal a partir de 30 kg/m², ou a partir de 27 kg/m² com comorbidades, e resposta insuficiente às medidas de estilo de vida, que devem ser mantidas como base do tratamento. Substituir o estilo de vida pela medicação compromete resultados a longo prazo. Cirurgia bariátrica tem critérios próprios, geralmente índice de massa corporal mais elevado ou comorbidades graves com falha do tratamento clínico. Dietas muito restritivas sem acompanhamento favorecem reganho e carências nutricionais.
Homem de 49 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomático. Ao exame, circunferência abdominal de 108 cm, índice de massa corporal de 31 kg/m² e pressão arterial de 138 x 88 mmHg em duas medidas. Os exames mostram glicemia de jejum de 110 mg/dL, triglicerídeos de 210 mg/dL e colesterol HDL de 36 mg/dL, com função renal e hepática normais. Ele é sedentário, consome bebidas açucaradas diariamente e não fuma. A conduta mais adequada é:
A associação de obesidade abdominal, alteração da glicemia de jejum, hipertrigliceridemia, colesterol HDL baixo e pressão arterial elevada caracteriza síndrome metabólica, marcador de risco cardiovascular e de diabetes, cuja abordagem é abrangente, com estimativa do risco global, mudanças no estilo de vida e tratamento dos fatores de risco conforme metas. Tratar isoladamente um componente ignora o conjunto. Aguardar a instalação de diabetes ou evento cardiovascular desperdiça a janela de prevenção. Imagem abdominal isolada não modifica a conduta.
Homem de 50 anos é atendido em ambulatório com queixa de dispneia aos esforços há um ano, sem tosse ou febre. Ele é obeso, sedentário e tem hipertensão. Ao exame: IMC 38 kg/m2, PA 138x86 mmHg, FC 82 bpm, saturação 96% em repouso, ausculta pulmonar com murmúrio reduzido em bases, sem sibilos ou estertores, sem edema, sem estase jugular. Espirometria com padrão restritivo leve e relação preservada, radiografia de tórax sem alterações parenquimatosas, ecocardiograma com função ventricular normal e gasometria em vigília sem hipercapnia. A conduta mais adequada é:
Dispneia aos esforços com restrição leve por obesidade, radiografia e ecocardiograma normais e ausência de hipoxemia ou hipercapnia aponta descondicionamento e restrição mecânica pela obesidade, com conduta centrada em programa estruturado de exercício e perda ponderal, além de investigar apneia do sono associada. Corticoide inalatório sem obstrução trata hipótese improvável. Oxigenoterapia sem hipoxemia não tem indicação. Exames invasivos sem achados sugestivos geram custo e risco sem alterar a conduta.
Uma equipe de saúde da família analisa o perfil de morbidade do território e verifica alta prevalência de obesidade entre adultos, com aumento progressivo nos últimos cinco anos, associada a maior prevalência de hipertensão e diabetes. O território tem poucas áreas de lazer, grande oferta de alimentos ultraprocessados e baixa disponibilidade de alimentos in natura a preços acessíveis, além de baixa adesão às atividades de grupo ofertadas atualmente pela unidade de saúde. A intervenção com maior potencial de impacto é:
O enfrentamento da obesidade exige combinação de cuidado clínico individual longitudinal com ações intersetoriais de promoção da alimentação adequada e saudável e da atividade física, atuando sobre os determinantes do ambiente alimentar e urbano, conforme as políticas nacionais vigentes. Dietas restritivas padronizadas têm baixa adesão e efeito transitório. Focar apenas em medicamentos ignora os determinantes e a sustentabilidade do cuidado. Atribuir a obesidade à falta de força de vontade é estigmatizante e contraria a compreensão atual da doença.
Homem, 45 anos, assintomático, com circunferência abdominal de 106 cm, PA 136/88 mmHg sem uso de anti-hipertensivo, triglicerídeos 190 mg/dL (VR < 150), HDL-colesterol 36 mg/dL (VR > 40) e glicemia de jejum 112 mg/dL (VR < 100). IMC 31 kg/m². Nega tabagismo e é sedentário. LDL-colesterol 128 mg/dL; TSH normal. Acerca da síndrome metabólica neste paciente, assinale a alternativa correta.
O paciente reúne cinco componentes — obesidade abdominal, pressão elevada, hipertrigliceridemia, HDL baixo e glicemia de jejum alterada —, superando os três exigidos para o diagnóstico, e a base do tratamento é a mudança intensiva de estilo de vida com perda ponderal e atividade física. Exigir glicemia acima de 126 mg/dL confunde o critério de diabetes com o de glicemia alterada, cujo ponto de corte é 100 mg/dL. Exigir diagnóstico prévio de hipertensão ignora que o critério aceita pressão igual ou superior a 130/85 mmHg mesmo sem tratamento. A insulina basal não tem indicação em glicemia alterada sem diabetes estabelecido. A metformina pode ser considerada em pré-diabetes de alto risco, mas nunca substitui a mudança de estilo de vida.
Mulher, 27 anos, refere que há 8 meses vem apresentando escurecimento e espessamento da pele em nuca e axilas, irregularidade menstrual com ciclos de 45 a 70 dias e ganho de 12 kg no período. Nega uso de corticoide. Exame: IMC 34 kg/m², acantose nigricans extensa, sem estrias violáceas ou fragilidade capilar. Glicemia de jejum 118 mg/dL (VR até 99), insulina de jejum 32 mUI/L (VR 2–20), testosterona total 68 ng/dL (VR 15–70), cortisol salivar noturno normal. Qual o mecanismo fisiopatológico central do quadro?
Acantose nigricans, obesidade, hiperinsulinemia de jejum e glicemia alterada indicam resistência à insulina com hiperinsulinemia compensatória, que estimula receptores de fator de crescimento na pele e amplifica a produção ovariana de androgênios, explicando também a irregularidade menstrual. O excesso primário de cortisol foi afastado pelo cortisol salivar noturno normal e pela ausência de estrias violáceas e fragilidade capilar. A deficiência de 21-hidroxilase cursaria com elevação de 17-hidroxiprogesterona e hiperandrogenismo mais acentuado, não descrito. O hipotireoidismo primário produz ganho de peso e irregularidade menstrual, mas não acantose nigricans com hiperinsulinemia, e exigiria TSH elevado. A hiperprolactinemia causaria galactorreia e amenorreia, sem as alterações cutâneas e metabólicas descritas.
Homem, 54 anos, obeso, com IMC 38 kg/m², procura a UBS para tratamento de obesidade. Já realizou duas tentativas estruturadas de mudança de estilo de vida com nutricionista por 12 meses, com perda máxima de 4% do peso e recuperação posterior. É hipertenso e tem apneia do sono moderada em uso de CPAP. Glicemia de jejum 108 mg/dL; hemoglobina glicada 6,1%. Sem transtorno psiquiátrico descompensado, sem uso de álcool ou drogas. Qual a conduta correta?
Com IMC de 38 kg/m² acompanhado de comorbidades relevantes como hipertensão, apneia do sono e disglicemia, e após falha de tratamento clínico estruturado, estão indicadas tanto a farmacoterapia antiobesidade quanto a discussão da cirurgia bariátrica, cujo critério clássico é IMC igual ou superior a 35 kg/m² com comorbidade, ou 40 kg/m² isoladamente. Manter apenas orientação comportamental repete uma estratégia já falha e desconsidera a doença crônica recidivante. Dieta de muito baixa caloria de modo contínuo e indefinido não é segura nem sustentável e não substitui abordagem multimodal. Diuréticos reduzem água corporal, não gordura, e não são tratamento de obesidade. Exigir IMC acima de 50 kg/m² cria um limiar inexistente e retarda o tratamento de paciente já elegível.
Mulher, 56 anos, com diabetes tipo 2 de difícil controle, apresenta há 8 meses placas escurecidas, aveludadas e espessadas em nuca, axilas e virilhas, com múltiplos acrocórdons associados. Nega prurido e dor. IMC 38 kg/m², hemoglobina glicada 9,2% (VR até 5,7) e insulina de jejum elevada. Nega perda de peso, disfagia e sangramento digestivo. Não usa corticoide, ácido nicotínico ou outros medicamentos associados a essa alteração. Qual a interpretação e a conduta?
Placas aveludadas e hiperpigmentadas em dobras com acrocórdons, em paciente obesa e com hiperinsulinemia, correspondem à acantose nigricans benigna associada à resistência insulínica, cujo manejo é o controle metabólico e a perda ponderal. A forma maligna é de instalação rápida e extensa, frequentemente com acometimento mucoso e palmar, em pacientes emagrecidos, o oposto do quadro. Dermatite de contato produz eczema com prurido e não placas aveludadas persistentes. A doença de Addison causa hiperpigmentação difusa em áreas de atrito, cicatrizes e mucosas, com hipotensão e distúrbios eletrolíticos. A pelagra cursa com dermatite fotossensível em áreas expostas, diarreia e demência, quadro distinto.
Mulher, 42 anos, procura ambulatório para tratamento de obesidade. Refere ganho ponderal progressivo há 8 anos, mantendo dieta e exercício supervisionados há 6 meses sem perda sustentada. Nega tabagismo. Peso 96 kg, altura 1,62 m, IMC 36,6 kg/m². PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm. Glicemia de jejum 108 mg/dL (VR < 100); HbA1c 5,9% (VR < 5,7); TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). Nega pancreatite prévia ou carcinoma medular de tireoide familiar. Assinale a conduta farmacológica mais adequada.
A liraglutida (análogo de GLP-1) é a opção com melhor perfil de eficácia e segurança para IMC ≥ 30 kg/m² com falha de tratamento não farmacológico, situação exata da paciente, que já cumpriu 6 meses de dieta e exercício supervisionados; a ausência de pancreatite prévia e de carcinoma medular familiar afasta as contraindicações. A associação de sibutramina com fluoxetina é proscrita pelo risco de síndrome serotoninérgica e pela ausência de benefício aditivo. A gastroplastia com derivação em Y de Roux exige IMC ≥ 40, ou ≥ 35 com comorbidade grave, patamar não atingido por um IMC de 36,6 sem comorbidade estabelecida. A levotiroxina supressiva em paciente com TSH normal apenas induz tireotoxicose iatrogênica, sem efeito ponderal legítimo. Manter só dieta por mais doze meses ignora a falha documentada e retarda o tratamento eficaz.
Homem, 51 anos, assintomático, em consulta de rotina na atenção primária. Sedentário, sem uso de medicamentos. Circunferência abdominal 106 cm, IMC 30 kg/m². PA 136x88 mmHg, FC 76 bpm. Exames: glicemia de jejum 108 mg/dL (VR < 100); triglicerídeos 198 mg/dL (VR < 150); HDL-c 36 mg/dL (VR > 40); LDL-c 128 mg/dL; ácido úrico 7,2 mg/dL; enzimas hepáticas discretamente elevadas. Sobre a síndrome metabólica, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que exige diabetes estabelecido: o diagnóstico depende da presença de pelo menos três entre cinco critérios, e a glicemia alterada de jejum já pontua sem necessidade de diabetes. É correto que a circunferência abdominal aumentada, de 106 cm neste homem, é um dos componentes. Também é verdadeiro que triglicerídeos elevados e HDL-c reduzido são critérios independentes entre si. A pressão de 136x88 mmHg de fato atinge o limiar pressórico de 130 por 85 mmHg. E a mudança de estilo de vida, com dieta e atividade física, permanece a base do tratamento.
Homem, 43 anos, assintomático, comparece a consulta de rotina. Peso 104 kg, altura 1,72 m, circunferência abdominal de 112 cm. PA 138/86 mmHg, FC 78 bpm. Glicemia de jejum 108 mg/dL (VR < 100); triglicerídeos 190 mg/dL (VR < 150); HDL-colesterol 34 mg/dL (VR > 40); transaminases normais. Nega tabagismo e refere sedentarismo. Acerca da avaliação e do risco desse paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que dispensa a circunferência abdominal: essa medida acrescenta informação independente sobre adiposidade visceral e risco cardiometabólico, sendo inclusive um dos critérios de síndrome metabólica, e não é substituída pelo índice de massa corporal. Calcular índice de massa corporal de 35 kg/m² e classificar como obesidade grau II está correto para 104 kg e 1,72 m. Interpretar a circunferência de 112 cm como marcador de adiposidade visceral também é correto. Reconhecer a síndrome metabólica é adequado, pois há circunferência aumentada, triglicerídeos elevados, HDL baixo, pressão limítrofe e glicemia alterada. Classificar glicemia de 108 mg/dL como glicemia de jejum alterada, e não diabetes, está igualmente certo.
Mulher, 44 anos, perdeu 18 kg em 10 meses com terapia nutricional, exercício e farmacoterapia, atingindo índice de massa corporal de 27 kg/m². Após suspender o medicamento por conta própria, recuperou 11 kg em 8 meses, apesar de manter parcialmente as mudanças de hábitos. Refere aumento importante da fome. Exame: índice de massa corporal atual 31 kg/m², PA 128/82 mmHg. TSH normal; glicemia de jejum 102 mg/dL; sem uso de corticoide ou antipsicótico. Qual a orientação correta?
A obesidade é doença crônica com mecanismos neuro-hormonais de defesa do peso, e a suspensão da farmacoterapia costuma ser seguida de reganho, de modo que o tratamento eficaz frequentemente exige manutenção prolongada, assim como ocorre com hipertensão e diabetes. Atribuir o reganho a falha de força de vontade reforça estigma e ignora a fisiopatologia. Concluir pela ausência de eficácia é equivocado, já que houve perda expressiva justamente durante o uso. A cirurgia bariátrica tem indicações próprias e não é obrigatória diante de qualquer reganho. Restrição calórica muito severa isolada aumenta a adaptação metabólica, a fome e a chance de novo ciclo de reganho.
Homem com obesidade relata ronco intenso, pausas respiratórias observadas pela companheira e sonolência durante o dia, inclusive ao dirigir. O exame não mostra insuficiência cardíaca descompensada. Qual hipótese merece investigação direcionada?
Ronco, pausas respiratórias testemunhadas e sonolência diurna sugerem obstrução recorrente da via aérea durante o sono, com impacto de segurança ao dirigir. Referência: NHLBI. Sleep Apnea. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sleep-apnea
Como integrar ronco e sonolência ao plano?
Sintomas sugerem distúrbio respiratório do sono e merecem avaliação dirigida.
Qual estratégia considera a insegurança alimentar descrita?
Barreiras materiais e medicamentos fazem parte da avaliação e devem ser abordados sem estigma.
Qual avaliação amplia o cuidado além do IMC calculado?
Obesidade é multifatorial; repercussões e contexto orientam objetivos e escolhas.
Qual medida ajuda a estimar adiposidade central?
Distribuição central de gordura acrescenta informação ao IMC.
Qual é o IMC aproximado?
108 dividido por 1,80 ao quadrado equivale a cerca de 33,3.
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em 7 dias
Refaça de memória as três tabelas: as seis faixas de IMC do adulto com os limites em duas casas decimais; os cortes latinos de cintura do protocolo (88 e 94 cm no homem, 83 e 90 cm na mulher); e os cinco componentes do NCEP-ATP III com os números exatos, marcando onde a definição da International Diabetes Federation diverge — cintura de 90 e 80 cm para o sul-americano e glicemia de 100 mg/dL. Depois responda em uma frase: qual é a meta de perda ponderal que o protocolo chama de sucesso?
em 30 dias
Pegue duas vinhetas com os mesmos exames e mude só o cenário: uma na unidade básica do SUS, outra em consultório com a ABESO citada no enunciado. Escreva as duas condutas até o fim, com os números do plano alimentar e da atividade física, e diga em cada uma por que o fármaco entra ou não entra. Depois liste de memória os seis medicamentos aprovados pela Anvisa para obesidade e o limiar de IMC que os autoriza.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 49 anos chega à unidade básica encaminhado pelo dentista, que notou pressão alta na triagem. Pesa 102 kg, mede 1,74 m, trabalha sentado, refere ronco alto e sonolência durante o dia. Traz exames de seis meses atrás com glicemia de jejum 112 mg/dL, triglicerídeos 210 mg/dL e HDL 34 mg/dL. Classifique o estado nutricional, meça o que precisa ser medido, diga se ele preenche critério de síndrome metabólica e monte a conduta possível naquela unidade. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.