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Diarreia aguda infecciosa no adulto
Diarreia aguda infecciosa e reidratação
A prova cobra o volume e o tempo de cada plano de reidratação e a lista curtíssima de quem recebe antibiótico. O erro que mais rende alternativa errada é tratar diarreia aquosa com quinolona e pedir coprocultura para todo mundo.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 44 anos apresenta diarreia aquosa volumosa, com mais de 10 evacuações ao dia, aspecto de 'água de arroz', vômitos e cãibras, com instalação em poucas horas. Vive em área com surto de doença diarreica e saneamento precário. Ao exame: PA 84x50 mmHg, FC 122 bpm, turgor cutâneo diminuído, mucosas secas e olhos encovados. Qual é a medida terapêutica prioritária?
Como esse tema cai
A régua brasileira da diarreia aguda cabe em dois documentos. O quadro Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023) manda na conduta: é dele que saem a avaliação do estado de hidratação, os planos A, B e C, os volumes, as doses de ondansetrona e a lista de antibióticos. O capítulo de Doenças Diarreicas Agudas do Guia de Vigilância em Saúde (6ª edição revisada, 2024) manda na vigilância: definição de caso, definição de surto, o que se notifica e onde. Os dois conversam — o Guia de 2024 remete explicitamente ao documento de 2023 para o tratamento.
O eixo da conduta no adulto é o estado de hidratação, não a etiologia. Saber se a diarreia é por norovírus, por Escherichia coli enterotoxigênica ou por Salmonella muda muito pouco: na maioria esmagadora dos casos o tratamento é o mesmo líquido. A etiologia só muda a conduta em duas situações, e o documento de 2023 as nomeia: disenteria com comprometimento do estado geral e cólera grave. Fora delas, antibiótico é ineficaz, seleciona resistência e não deve ser prescrito.
Menores de 5 anos seguem o AIDPI, e é lá que moram o zinco e as particularidades da criança pequena. Este capítulo trata do adulto e do adolescente acima de 10 anos ou 30 kg — a faixa em que os planos são os mesmos, mas os volumes, as doses e o esquema antibiótico são outros. Trocar de faixa é uma das maneiras mais baratas de errar uma questão fácil.
A definição é por número e por tempo: três ou mais evacuações em 24 horas com queda de consistência, com duração de até 14 dias. Acima de 14 dias o quadro deixa de ser diarreia aguda, vira diarreia persistente ou crônica e sai do fluxo deste capítulo — muda a investigação e muda o serviço que resolve.
O que muda decisão
O que conta como diarreia aguda, e o que já não conta
O Guia de Vigilância em Saúde define caso de doença diarreica aguda como a pessoa que apresenta aumento do número de evacuações — mínimo de três episódios em 24 horas — com diminuição da consistência das fezes, geralmente líquidas ou semilíquidas, com duração de até 14 dias. Os três elementos são cumulativos: frequência, consistência e tempo. Uma única evacuação líquida não é caso; fezes pastosas sem aumento de frequência não são caso; e um quadro de três semanas não é caso de DDA.
Pode haver sangue ou muco, e aí o quadro ganha o nome de disenteria — que não é outra doença, é uma apresentação. Podem vir dor abdominal, febre, náusea e vômito, e o vômito pode preceder a diarreia dependendo do agente. O curso habitual é autolimitado, de 2 a 14 dias.
Duas definições operacionais valem decorar porque aparecem em questão de vigilância. Caso novo é aquele em que, após a normalização da função intestinal por 48 horas, o paciente volta a apresentar quadro de DDA — antes disso, é o mesmo episódio. E as causas não infecciosas precisam ser excluídas na anamnese: uso recente de laxativos, antiácidos e antibióticos, ingestão de bebida alcoólica, excesso de bebidas lácteas. Diarreia depois de sete dias de amoxicilina não entra no mesmo fluxo que diarreia depois de um churrasco.
Aquosa ou inflamatória: a única classificação etiológica que muda alguma coisa
A separação clinicamente útil é entre diarreia aquosa e diarreia inflamatória. A aquosa é de intestino delgado, alto volume, sem sangue, com pouca ou nenhuma febre: norovírus, rotavírus, Escherichia coli enterotoxigênica, Vibrio cholerae e as toxinas pré-formadas. A inflamatória é de cólon, menor volume, com sangue, muco, tenesmo, cólica intensa e febre: Shigella, Campylobacter, Salmonella não tifoide, E. coli enteroinvasiva, Entamoeba histolytica.
O tempo entre a exposição e o sintoma é um dado clínico, não um detalhe de tabela. Bacillus cereus e Staphylococcus aureus produzem quadro em 1 a 6 horas, com vômito proeminente, diarreia pouco importante, febre rara e resolução em 24 horas — é intoxicação por toxina já formada no alimento, não infecção que se instala, e por isso antibiótico não tem o que fazer. Do outro lado, Vibrio cholerae tem incubação de 5 a 7 dias e produz diarreia profusa e aquosa, tipicamente afebril. Entamoeba histolytica leva de 2 a 4 semanas e pode durar meses.
Alguns agentes carregam risco além da desidratação. As E. coli produtoras de toxina Shiga, a Shigella dysenteriae tipo 1, Campylobacter e Aeromonas podem desencadear síndrome hemolítico-urêmica. Quando a diarreia sanguinolenta evolui com anemia, plaquetopenia e queda da função renal, o quadro deixa de ser gastroenterite e passa a ser SHU — que tem ficha de notificação individual própria no Sinan.
A avaliação do estado de hidratação: dois sinais, e um deles com asterisco
O quadro do Ministério da Saúde de 2023 organiza a avaliação em observar, explorar e decidir. Observa-se estado geral, olhos, sede, lágrimas e boca ou língua. Explora-se sinal da prega abdominal, pulso e perda de peso. Quatro variáveis carregam a maior relação de sensibilidade e especificidade segundo a Organização Mundial da Saúde: estado geral, olhos, sede e sinal da prega.
A regra de decisão é aritmética e vale a pena guardar exatamente assim. Sem sinais, é plano A. Dois ou mais sinais da coluna B, é paciente com desidratação e plano B. Dois ou mais sinais sendo pelo menos um dos marcados com asterisco, é desidratação grave e plano C. Os asteriscos são três: estado geral comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente; não ser capaz de beber; pulso fraco ou ausente. Um paciente com olhos fundos e boca muito seca tem dois sinais, mas nenhum asterisco — é plano B, não C.
Há uma cláusula de segurança explícita no documento: em caso de dúvida entre duas classificações, estabelece-se o plano considerando o pior cenário. E há uma restrição de uso: a perda de peso só é critério aplicável quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito, porque só aí existe um peso anterior confiável. Na porta de entrada, ninguém sabe quanto o paciente pesava anteontem.
Plano A: o que o adulto leva para casa
O plano A não trata desidratação, previne. O paciente ingere mais líquido que o habitual após cada evacuação diarreica e após cada episódio de vômito, em pequenas quantidades e com maior frequência — líquidos caseiros como água, chá, suco, água de coco e sopas, ou solução de sais de reidratação oral. Refrigerante está fora, e chá e suco preferencialmente não devem ser adoçados.
O volume é a diferença que a prova cobra. A tabela do Ministério da Saúde dá volume fixo para os pequenos — 50 a 100 mL para menores de 1 ano, 100 a 200 mL de 1 a 10 anos — e para maiores de 10 anos escreve outra coisa: a quantidade que o paciente aceitar. O adulto é a única faixa sem número, e isso é conteúdo, não omissão: acima dessa idade a sede é guia confiável e o volume necessário depende do que está sendo perdido.
A alimentação habitual se mantém, em adultos e em crianças. Não há dieta de repouso intestinal, não há suspensão de leite, não há sopa rala por três dias. E o zinco, que aparece no plano A, é prescrição de criança: 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia dos 6 meses aos 5 anos, por 10 a 14 dias. Não existe zinco de adulto nesse protocolo.
O retorno é objetivo: procurar o serviço de saúde imediatamente se não melhorar em 2 dias ou se aparecer qualquer sinal de alerta — piora da diarreia em frequência ou volume, vômitos repetidos, sangue nas fezes, diminuição da diurese, muita sede, recusa de alimentos. O paciente também sai orientado a reconhecer os sinais de desidratação, a preparar o SRO e a lavar as mãos, tratar a água de consumo e higienizar alimentos.
Plano B: 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, e o paciente não vai embora antes
O plano B é reidratação oral feita dentro do estabelecimento de saúde. A orientação inicial de volume é de 50 a 100 mL/kg, média de 75 mL/kg, administrados no período de 4 a 6 horas. Num adulto de 70 kg isso significa algo entre 3.500 e 7.000 mL de SRO no período — número que costuma parecer errado a quem nunca fez, e não é. A quantidade efetivamente ingerida depende da sede do paciente, e a solução é administrada continuamente até que os sinais de desidratação desapareçam.
Se durante o plano B houver vômitos persistentes que impeçam a ingestão, entra uma dose de ondansetrona. No adulto e em quem tem mais de 10 anos ou mais de 30 kg, a dose é 8 mg. O documento marca um alerta em separado: não utilizar em gestantes. O antiemético existe aqui com um propósito único e declarado — garantir que o paciente consiga tomar o soro. Não é tratamento da diarreia.
A reavaliação segue o mesmo quadro de sinais. Se os sinais de desidratação sumiram, o paciente passa ao plano A. Se continua desidratado, a próxima etapa não é pular direto para a veia: é a sonda nasogástrica, com gastróclise. Se evoluiu para desidratação grave, aí sim vai para o plano C. E existe um prazo escrito: se após 6 horas de tratamento não houver melhora da desidratação, encaminha-se ao hospital de referência para internação.
A alta do plano B tem condição, e ela é literal no documento: o paciente permanece no estabelecimento de saúde até a reidratação completa. Mandar para casa com um envelope de SRO e um 'volte se piorar' um paciente que ainda tem prega lenta é exatamente o que o plano B foi escrito para impedir.
Plano C: a expansão do adulto é a mesma da criança acima de 1 ano
O plano C é endovenoso, hospitalar, e tem duas fases. Na fase de expansão, a partir de 1 ano de idade — portanto para todo adulto — administra-se soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato 30 mL/kg em 30 minutos e, em seguida, 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos. São 100 mL/kg em três horas. O esquema de menores de 1 ano é outro e não deve ser transposto: lá, os mesmos 30 mL/kg correm em 1 hora e os 70 mL/kg em 5 horas.
A fase de manutenção e reposição vale para todas as faixas etárias e é onde a resposta costuma escapar. A manutenção é soro glicosado a 5% com soro fisiológico a 0,9% na proporção de 4:1: até 10 kg, 100 mL/kg; de 10 a 20 kg, 1.000 mL mais 50 mL/kg do que exceder 10 kg; acima de 20 kg, 1.500 mL mais 20 mL/kg do que exceder 20 kg, com teto de 2.000 mL. À manutenção soma-se reposição com glicosado e fisiológico na proporção de 1:1, iniciando com 50 mL/kg/dia e reavaliando conforme as perdas, e KCl a 10% na dose de 2 mL para cada 100 mL da solução de manutenção.
A via oral volta cedo: começa-se o SRO assim que o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação endovenosa, concomitantemente ao soro. A infusão endovenosa só é interrompida quando o paciente ingere SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado, e ele fica em observação por pelo menos 6 horas antes de qualquer decisão de alta. Se não houver melhora, a conduta prevista é aumentar a velocidade de infusão.
Antibiótico: duas situações, e nenhuma delas é 'diarreia forte'
O documento de 2023 é direto: antibióticos devem ser usados somente em casos de diarreia com sangue — disenteria — acompanhada de comprometimento do estado geral, ou em caso de cólera grave. Em outras condições, os antibióticos são ineficazes, causam resistência antimicrobiana e não devem ser prescritos. Volume alto de evacuações, número de dias e desconforto do paciente não entram nessa conta.
O gatilho completo, como está escrito, é sangue nas fezes com comprometimento do estado geral conforme o quadro de hidratação, e/ou febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico. Para adolescentes e adultos, isto é, acima de 30 kg ou de 10 anos, o esquema é ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12 em 12 horas por 3 dias. A alternativa é ceftriaxona 50 a 100 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias. Crianças até 30 kg têm outro esquema: azitromicina 10 mg/kg/dia no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias.
A reavaliação é em 2 dias, e a regra do que fazer depois é a parte mais esquecida do protocolo. Se persistir sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento, o adulto ou maior de 10 anos em boas condições gerais segue apenas os planos A, B ou C conforme o estado de hidratação — sem antibioticoterapia. Só quem está com as condições gerais comprometidas recebe ceftriaxona 50 a 100 mg/kg intramuscular por 3 a 5 dias ou vai para internação. Persistência de sangue, isoladamente, não é motivo para repetir ou trocar antibiótico.
Há ainda uma orientação de temperatura que a vinheta às vezes usa como pista: paciente com 39 ºC ou mais, além do quadro diarreico, exige investigar e tratar outras causas possíveis, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite e infecção urinária. Febre alta não é automaticamente parte da gastroenterite.
Antiparasitário, antiemético, antidiarreico: o que a régua permite
Antiparasitários têm duas indicações escritas. Amebíase, quando o tratamento da disenteria por Shigella fracassar ou quando se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias: metronidazol 50 mg/kg/dia, três vezes ao dia, por 10 dias. Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais e se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal: metronidazol 15 mg/kg/dia, três vezes ao dia, por 5 dias. Fora disso, antiparasitário empírico não faz parte do protocolo.
O antiemético tem indicação única: vômitos persistentes, dentro do plano B, para garantir que o paciente consiga ingerir o SRO. Não é medicação de alta, não é prescrição de rotina e não vai para gestante.
Antidiarreicos não devem ser usados — a frase está em caixa alta no documento, sem faixa etária, sem exceção e sem qualificador. É a regra brasileira, e é o ponto em que ela mais se afasta da literatura internacional, como o bloco de divergências detalha.
Exames: quem realmente precisa, e para quê
O diagnóstico etiológico das DDA é laboratorial — parasitológico, cultura de bactérias e pesquisa de vírus nas fezes —, mas a finalidade que o documento brasileiro dá a esse exame é populacional: conhecer o padrão dos agentes circulantes e, sobretudo, orientar as medidas de prevenção e controle na vigência de surtos. Na ocorrência de surto, recomenda-se coletar amostras de fezes para pesquisa de bactérias, vírus e outros parasitos intestinais oportunistas, e as fezes devem ser coletadas antes da administração de antibióticos.
No caso individual do adulto com diarreia aquosa, sem febre, sem sangue e com boa condição geral, exame de fezes não muda nada: o resultado chega depois do fim do quadro e a conduta seria a mesma. O gatilho para testar o indivíduo, na diretriz da IDSA de 2017, é a presença de febre, fezes com sangue ou muco, cólica ou dor abdominal intensa, ou sinais de sepse — nesses casos investiga-se Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile e STEC.
Quando se investiga surto e se coleta água, há uma armadilha operacional que vale conhecer: é preciso pedir ao laboratório exame microbiológico para identificar o agente etiológico, e não apenas a análise de potabilidade. Potabilidade diz se a água serve para consumo; não diz qual bactéria adoeceu as doze pessoas do condomínio.
Cólera: a exceção em que o antibiótico entra pela transmissão
A cólera produz diarreia aquosa profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras, caracteristicamente sem febre, e pode levar à desidratação grave e ao choque em poucas horas. A base do tratamento é a mesma de qualquer DDA: hidratação. O Ministério da Saúde descreve solução de SRO no plano B para a maioria dos sintomáticos e fluidos endovenosos no plano C para a desidratação grave.
O antibiótico é complementar e não substitui a administração de líquidos, mas na cólera ele tem papel próprio, porque reduz o volume e a duração das perdas e o período de excreção do vibrião. A tabela oficial traz, para maiores de 12 anos e adultos, inclusive gestantes, doxiciclina 300 mg em dose única como primeira escolha, com azitromicina 1 g em dose única ou ciprofloxacino 1 g em dose única como alternativas. Para menores de 12 anos, doxiciclina 2 a 4 mg/kg em dose única, ou azitromicina 20 mg/kg em dose única, com máximo de 1 g.
Dose única de doxiciclina liberada para gestante costuma soar errado a quem decorou a contraindicação da classe. É exatamente por ser dose única e por ser cólera — quadro que mata por desidratação em horas — que o balanço se inverte, e é assim que está no documento oficial.
Quando não é gastroenterite
Uso recente de antibiótico muda a hipótese. Diarreia que começa durante ou até semanas depois de um curso antimicrobiano, sobretudo em paciente hospitalizado, idoso ou com internação recente, levanta infecção por Clostridioides difficile — que não responde ao fluxo do plano A e exige investigação e tratamento próprios. Antidiarreico nesse cenário é especialmente ruim, pelo risco de megacólon tóxico.
No idoso, três armadilhas se repetem. Diarreia paradoxal por fecaloma, em que o líquido escapa ao redor da impactação e o exame revela ampola cheia. Isquemia mesentérica, com dor desproporcional ao exame e depois evacuação sanguinolenta. E diverticulite ou apendicite que se apresentam com alteração do hábito intestinal, dor localizada e defesa — quadro cirúrgico com sintoma digestivo alto de aparência banal.
Doença inflamatória intestinal pode abrir como disenteria que não cede: diarreia com sangue arrastada por semanas, perda de peso, manifestações extraintestinais. Se o quadro passa de 14 dias, ele deixa de ser DDA por definição — e o encaminhamento previsto no protocolo é para investigação, não para mais um ciclo de antibiótico. Em pessoa vivendo com HIV/aids, Cryptosporidium e Cystoisospora belli entram no diferencial da diarreia arrastada e aquosa, e o Guia de Vigilância lista os dois como agentes de adultos com aids.
Vigilância: MDDA, definição de surto e o que se notifica
A vigilância das DDA integra a vigilância das doenças de transmissão hídrica e alimentar e opera por monitorização — a MDDA. Ela não capta todos os casos do país: monitora os casos atendidos em unidades de saúde eleitas sentinelas pela vigilância epidemiológica das secretarias municipais. Os casos são registrados nos impressos I e II da MDDA e consolidados no Sivep-DDA na semana epidemiológica correspondente à data de início dos sinais e sintomas, com um conjunto mínimo de dados: idade, procedência, data de início dos sintomas, data do atendimento e plano de tratamento.
A definição de surto de DDA é mais larga do que a intuição sugere: a ocorrência de dois casos ou mais relacionados entre si, com histórico de exposição à mesma fonte, ou a alteração do padrão epidemiológico — aumento de casos, ocorrência de casos graves, mudança de faixa etária ou de sexo — considerando o monitoramento sistemático local. Dois casos ligados por um almoço já são surto.
Diante da suspeita de surto, qualquer unidade de saúde notifica: comunica a Secretaria Municipal de Saúde assim que toma conhecimento e registra no Sinan a Ficha de Investigação de Surto – DTA, como síndrome diarreica aguda ou com o CID-10 correspondente quando o quadro é específico. Surtos que configurem evento de saúde pública com potencial de ameaça devem ser notificados imediatamente ao Ministério da Saúde. Em unidade sentinela, além do Sinan, registra-se no Sivep-DDA o número de surtos identificados, investigados e com amostras coletadas. Casos que evoluírem para síndrome hemolítico-urêmica ganham ficha de notificação individual própria.
Da porta ao plano: classificar, hidratar, decidir o antibiótico
O adulto com diarreia aguda é resolvido em três decisões encadeadas, nesta ordem: qual o estado de hidratação, qual plano ele determina, e se existe indicação de antibiótico. A etiologia entra só na terceira decisão, e quase sempre para dizer que não há indicação.
- 1Confirmar que é diarreia aguda: três ou mais evacuações em 24 horas, consistência diminuída, até 14 dias de evolução
- 2Excluir causa não infecciosa na anamnese: laxativo, antiácido, antibiótico recente, álcool, excesso de lácteos
- 3Classificar o estado de hidratação pelo quadro do Ministério da Saúde e definir o plano A, B ou C — na dúvida, o pior cenário
- 4Executar o plano com o volume e o tempo escritos, reavaliando pelos mesmos sinais
- 5Perguntar se há sangue nas fezes COM comprometimento do estado geral, ou cólera grave: só aí entra antibiótico
- 6Verificar se o caso se relaciona a outros — dois casos ligados à mesma fonte já configuram surto e disparam notificação e coleta
Plano A — sem sinais de desidratação
Prega desfaz-se imediatamente, olhos sem alteração, sem sede, pulso cheio. Tratamento domiciliar: líquidos após cada evacuação e cada vômito, na quantidade que o adulto aceitar, alimentação habitual, retorno em 2 dias ou antes se sinal de alerta.
Plano B — dois ou mais sinais, nenhum com asterisco
Irritado, olhos fundos, sedento bebendo avidamente, boca seca, prega desfaz-se lentamente, pulso ainda cheio. SRO de 50 a 100 mL/kg (média 75) em 4 a 6 horas, no serviço, até sumirem os sinais; ondansetrona 8 mg se vômito persistente, exceto gestante.
Plano C — dois ou mais sinais com pelo menos um asterisco
Letárgico ou inconsciente, incapaz de beber, pulso fraco ou ausente, prega desfaz-se em mais de 2 segundos. Expansão endovenosa com SF 0,9% ou Ringer lactato 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2h30, seguida de manutenção e reposição com KCl, SRO a partir de 2-3 horas e observação de no mínimo 6 horas.
| Etapa | A — sem desidratação | B — com desidratação | C — desidratação grave |
|---|---|---|---|
| Estado geral | Ativo, alerta | Irritado, intranquilo | Comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente* |
| Olhos | Sem alteração | Fundos | Fundos |
| Sede | Sem sede | Sedento, bebe rápido e avidamente | Não é capaz de beber* |
| Lágrimas | Presentes | Ausentes | Ausentes |
| Boca/língua | Úmida | Seca ou levemente seca | Muito seca |
| Sinal da prega abdominal | Desaparece imediatamente | Desaparece lentamente | Desaparece muito lentamente (mais de 2 segundos) |
| Pulso | Cheio | Cheio | Fraco ou ausente* |
| Perda de peso (só em internado) | Sem perda | Até 10% | Acima de 10% |
| Decisão | Sem sinais de desidratação | Dois ou mais sinais | Dois ou mais sinais, ao menos um com asterisco |
Volume e tempo de cada plano no adulto (Ministério da Saúde, 2023)
| Plano | O que se administra | Volume | Tempo e local |
|---|---|---|---|
| A | Líquidos caseiros ou SRO após cada evacuação e cada vômito | Maiores de 10 anos: a quantidade que o paciente aceitar | Domicílio; retorno em 2 dias ou antes, se sinal de alerta |
| B | Solução de SRO, continuamente, guiada pela sede | 50 a 100 mL/kg (média de 75 mL/kg) | 4 a 6 horas, no estabelecimento de saúde, até desaparecerem os sinais |
| B — vômito persistente | Ondansetrona, dose única, para viabilizar o SRO | 8 mg (adultos e maiores de 10 anos / mais de 30 kg) | Durante o plano B; não utilizar em gestantes |
| B — sem melhora | Gastróclise por sonda nasogástrica se persiste desidratado | Mesma meta do plano B | Encaminhar ao hospital se não houver melhora em 6 horas |
| C — expansão | SF 0,9% ou Ringer lactato, endovenoso | 30 mL/kg e, a seguir, 70 mL/kg | 30 minutos e, a seguir, 2 horas e 30 minutos (a partir de 1 ano) |
| C — manutenção | SG 5% + SF 0,9% na proporção 4:1, com KCl 10% 2 mL/100 mL | Acima de 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg do que exceder 20 kg (máximo 2.000 mL) | 24 horas, em ambiente hospitalar |
| C — reposição | SG 5% + SF 0,9% na proporção 1:1 | Iniciar com 50 mL/kg/dia e reavaliar conforme as perdas | 24 horas; SRO concomitante 2 a 3 horas após iniciar a veia |
Antibiótico na diarreia aguda do adulto: as duas únicas portas
| Situação | Primeira escolha (adulto / mais de 30 kg) | Alternativa | Reavaliação |
|---|---|---|---|
| Disenteria com comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico | Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 3 dias | Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg IM, 1x/dia, por 3 a 5 dias | Em 2 dias; se persiste sangue e as condições gerais estão boas, seguir só os planos A/B/C, sem antibiótico |
| Cólera grave | Doxiciclina 300 mg VO em dose única (inclusive gestantes) | Azitromicina 1 g ou ciprofloxacino 1 g, dose única | Hidratação é a base; o antibiótico é complementar |
| Amebíase (falha do tratamento de Shigella ou trofozoíto de E. histolytica englobando hemácias) | Metronidazol 50 mg/kg/dia, 3x/dia, por 10 dias | - | Depende de identificação nas fezes |
| Giardíase (diarreia de 14 dias ou mais com cistos ou trofozoítos) | Metronidazol 15 mg/kg/dia, 3x/dia, por 5 dias | - | Quadro já saiu da definição de diarreia aguda |
| Diarreia aquosa, sem sangue, qualquer volume | Nenhum antibiótico | - | Ineficaz, seleciona resistência e não deve ser prescrito |
A alternativa com ceftriaxona vem escrita em mg/kg em todas as faixas do documento de 2023, inclusive na linha de adolescentes e adultos.
Zinco é prescrição de menores de 5 anos (10 mg/dia até 6 meses; 20 mg/dia dos 6 meses aos 5 anos, por 10 a 14 dias). Não há dose de adulto nesse protocolo.
Na dúvida entre duas classificações de hidratação, o plano é o do pior cenário — a regra está escrita no próprio quadro.
As fezes devem ser coletadas antes da administração de antibióticos, e na coleta de água em surto pede-se exame microbiológico, não apenas análise de potabilidade.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Régua brasileira: trata quem tem disenteria com comprometimento do estado geral
O protocolo nacional autoriza iniciar antibiótico imediatamente, sem exame, quando há sangue nas fezes somado a comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico — e reavaliar em 2 dias.
Manejo do Paciente com Diarreia, Ministério da Saúde, 2023
Régua da IDSA: não tratar empiricamente enquanto se aguarda a investigação
A recomendação 30 diz que a terapia antimicrobiana empírica para diarreia com sangue, enquanto se aguardam os resultados da investigação, não é recomendada em adultos imunocompetentes, com exceções limitadas; a recomendação 35 orienta evitar antimicrobiano nas infecções por STEC O157 e outras produtoras de toxina Shiga 2, pelo risco de síndrome hemolítico-urêmica.
IDSA Clinical Practice Guidelines for Infectious Diarrhea, 2017
Na prova
A causa da diferença é laboratório e perfil de agente: o documento brasileiro é sindrômico, escrito para serviço que não tem coprocultura em tempo útil e num cenário em que a disenteria bacteriana com repercussão sistêmica é dominada por Shigella; a diretriz americana pressupõe painel molecular disponível na porta de entrada e tem no STEC O157 uma preocupação epidemiológica de primeira ordem. Enunciado que cita o Ministério da Saúde, unidade básica, protocolo do SUS ou paciente sem acesso a exame recorta o mundo brasileiro. Enunciado que descreve diarreia sanguinolenta afebril após carne malpassada, ou que oferece alternativa mencionando síndrome hemolítico-urêmica e STEC, recorta o mundo da IDSA.
Ciprofloxacino como escolha nacional
Para adolescentes e adultos acima de 30 kg, o esquema é ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12 em 12 horas por 3 dias, com ceftriaxona intramuscular como alternativa. Crianças até 30 kg ficam com azitromicina.
Manejo do Paciente com Diarreia, Ministério da Saúde, 2023
Escolha guiada por resistência local e história de viagem
Quando há indicação de terapia empírica, a recomendação 31 da IDSA orienta fluoroquinolona como ciprofloxacino, ou azitromicina, conforme os padrões locais de sensibilidade e a história de viagem; o guideline do ACG indica azitromicina na diarreia do viajante com febre.
IDSA, 2017; ACG Clinical Guideline (Riddle, DuPont, Connor), 2016
Na prova
A diferença aqui é de método, não de fármaco: o documento brasileiro fixa uma escolha única porque é um cartaz de rede, usado por quem não tem antibiograma nem perfil local publicado; os documentos internacionais deixam a escolha aberta porque contam com vigilância de resistência acessível ao prescritor. Vinheta com viagem recente, com Campylobacter nomeado ou com menção a resistência a quinolona aponta para o raciocínio da azitromicina; vinheta de posto de saúde brasileiro citando o protocolo nacional aponta para a escolha fixa do documento de 2023.
Proibição sem exceção no documento brasileiro
O documento de 2023 encerra a seção de medicamentos com a frase, em destaque, de que antidiarreicos não devem ser usados — sem faixa etária, sem qualificador e sem distinguir diarreia aquosa de inflamatória.
Manejo do Paciente com Diarreia, Ministério da Saúde, 2023
Permitida na aquosa do adulto imunocompetente, vetada na inflamatória
A recomendação 47 da IDSA admite loperamida em adultos imunocompetentes com diarreia aquosa aguda, e a veta em qualquer idade quando há suspeita ou comprovação de quadro em que possa resultar megacólon tóxico, ou seja, diarreia inflamatória ou com febre; o ACG vai além e indica loperamida junto ao antibiótico na diarreia do viajante para encurtar sintomas.
IDSA, 2017; ACG Clinical Guideline (Riddle, DuPont, Connor), 2016
Na prova
A causa da proibição brasileira é o formato do documento: um cartaz único, para todas as idades e para serviços sem triagem, em que a regra simples protege mais do que a regra condicional — o mesmo papel orienta a criança desnutrida e o adulto do plantão. Enunciado ambientado em UBS, citando o Ministério da Saúde ou tratando de criança segue a proibição; enunciado sobre viajante adulto, com diarreia aquosa e sem febre, e alternativas que combinam antibiótico com sintomático, está no terreno das diretrizes de fora.
Uso populacional: o laboratório serve à vigilância
No corpo brasileiro, a pesquisa etiológica é descrita para conhecer os agentes circulantes e orientar prevenção e controle, sendo imprescindível na vigência de surtos — quando se coletam fezes, água e alimento, antes do antibiótico.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, Ministério da Saúde, 2024
Uso individual: testar quem tem sinal de gravidade
A recomendação 8 da IDSA indica pesquisa em fezes para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile e STEC diante de febre, fezes com sangue ou muco, cólica ou dor abdominal intensa, ou sinais de sepse, e a recomendação 14 alerta que o painel molecular detecta DNA, não necessariamente organismo viável.
IDSA Clinical Practice Guidelines for Infectious Diarrhea, 2017
Na prova
A causa é disponibilidade: painel molecular sindrômico não está na porta de entrada do SUS e a coprocultura costuma chegar depois do fim do quadro, de modo que o documento brasileiro reserva o laboratório para a pergunta coletiva. Cenário de surto, unidade sentinela, MDDA, Sivep-DDA ou coleta de água e alimento é vocabulário exclusivo do corpo brasileiro. Cenário de paciente individual imunossuprimido, séptico ou com dor intensa, e alternativa mencionando painel molecular, é vocabulário da diretriz internacional.
Caso resolvido
- definição
- Três ou mais evacuações em 24 horas com queda de consistência e 2 dias de evolução: é diarreia aguda. Sem sangue, sem febre, sem uso recente de antibiótico ou laxante — quadro aquoso, provavelmente viral ou por E. coli enterotoxigênica.
- classificação
- Quatro sinais da coluna B (intranquilo, olhos fundos, sedento bebendo avidamente, prega lenta), nenhum com asterisco: pulso cheio e o paciente bebe. São dois ou mais sinais sem asterisco — plano B.
- volume
- SRO de 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, na unidade. Para 70 kg, algo entre 3.500 e 7.000 mL, com a média de 75 mL/kg em torno de 5.250 mL, administrados continuamente e guiados pela sede.
- vômito
- Se os vômitos impedirem a ingestão do soro, uma dose de ondansetrona 8 mg — a dose de quem tem mais de 10 anos ou 30 kg. Não é gestante, portanto não incide o alerta do documento.
- antibiótico
- Nenhum. Não há sangue nas fezes nem comprometimento do estado geral, e não é cólera. Volume alto de evacuações não é indicação. Antidiarreico também não entra.
- reavaliação
- Reavaliar pelos mesmos sinais. Se sumirem, passa ao plano A com alimentação habitual e orientação de retorno. Se continuar desidratado, gastróclise por sonda nasogástrica; se piorar para desidratação grave, plano C; e se não houver melhora em 6 horas, encaminhar ao hospital.
- vigilância
- Dois casos relacionados à mesma exposição já configuram surto. A unidade comunica a Secretaria Municipal de Saúde e registra a Ficha de Investigação de Surto – DTA no Sinan, com coleta de fezes antes de qualquer antibiótico e, se houver alimento ou água suspeitos, coleta com pedido de exame microbiológico.
Agora feche você
- achado
- Diarreia aguda de padrão inflamatório: sangue, muco, tenesmo, cólica e febre. Quatro sinais da coluna B, nenhum com asterisco.
- hidratação
- Plano B: SRO de 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, na unidade, até desaparecerem os sinais de desidratação. Para 60 kg, 3.000 a 6.000 mL.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Prescrever quinolona porque a diarreia é volumosa Número de evacuações, volume e incômodo não indicam antibiótico em lugar nenhum do protocolo. As portas são duas: disenteria com comprometimento do estado geral e cólera grave. O enunciado costuma caprichar no sofrimento do paciente para tornar a alternativa com ciprofloxacino atraente.
- 2Trocar o esquema de expansão do adulto pelo do lactente A partir de 1 ano, e portanto em todo adulto, são 30 mL/kg em 30 minutos seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos. Os mesmos volumes em 1 hora e 5 horas pertencem ao menor de 1 ano. As duas linhas aparecem no mesmo quadro e a alternativa errada é sempre a de baixo.
- 3Parar o plano C na expansão Depois dos 100 mL/kg vêm manutenção com glicosado e fisiológico 4:1 (com teto de 2.000 mL acima de 20 kg), reposição 1:1 iniciando com 50 mL/kg/dia, KCl 10% 2 mL a cada 100 mL de manutenção, SRO concomitante a partir de 2 a 3 horas e observação de no mínimo 6 horas. Alternativa que só cita a expansão está incompleta por desenho.
- 4Repetir ou escalonar o antibiótico porque o sangue persistiu Após 48 horas, adulto com boas condições gerais e sangue nas fezes segue apenas com plano A, B ou C — sem antibioticoterapia. Só as condições gerais comprometidas levam a ceftriaxona ou internação. Persistência de sangue isolada não é falha terapêutica no protocolo.
- 5Prescrever zinco para o adulto Zinco é medicação de menor de 5 anos: 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia dos 6 meses aos 5 anos, por 10 a 14 dias. A alternativa com zinco em adulto é atraente justamente por ser o detalhe mais decorado do capítulo pediátrico.
- 6Dar ondansetrona a gestante, ou como tratamento da diarreia O antiemético existe no plano B com finalidade única: permitir que o paciente ingira o soro quando há vômitos persistentes. A dose do adulto é 8 mg, e o documento marca em destaque que não deve ser utilizado em gestantes.
- 7Chamar de infecção o vômito que começou 3 horas depois do almoço Incubação de 1 a 6 horas com vômito proeminente, diarreia discreta, febre rara e resolução em 24 horas é toxina pré-formada de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus. Não há bactéria a combater no intestino, e a conduta é hidratação — mas dois ou mais casos ligados ao mesmo alimento configuram surto e disparam notificação.
- 8Notificar todo caso de diarreia no Sinan, ou não notificar nada Caso isolado só entra quando atendido em unidade sentinela, pelos impressos I e II da MDDA e consolidado no Sivep-DDA por semana epidemiológica. Surto — dois casos ou mais relacionados, ou alteração do padrão — é comunicado à Secretaria Municipal de Saúde e registrado no Sinan pela Ficha de Investigação de Surto – DTA, em qualquer unidade de saúde.
O quadro é de cólera com desidratação grave e choque hipovolêmico; a prioridade absoluta é a reposição volêmica agressiva (hidratação venosa) para corrigir a perda hídrica, que é a principal causa de morte. A antibioticoterapia (ex.: doxiciclina/azitromicina) é adjuvante, reduz a duração, mas não substitui a hidratação como medida vital imediata. Loperamida (antimotilidade) é contraindicada em diarreia infecciosa aguda com toxina. Dieta zero prolongada é inadequada; a realimentação precoce é recomendada. Repor apenas potássio ignora a hipovolemia que ameaça a vida.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 25 anos comparece à UBS com quadro de diarreia aquosa há 2 dias, cerca de 5 evacuações ao dia, sem sangue ou muco, acompanhada de náuseas. Nega febre alta. Ao exame: bom estado geral, mucosas úmidas, sinais vitais normais, sem sinais de desidratação. Qual a conduta mais adequada?
A diarreia aguda aquosa, sem sangue, sem sinais de desidratação e em paciente com bom estado geral é tipicamente autolimitada (viral/toxinfecção), e a conduta é hidratação oral e orientações, sem antibiótico ou exames. Incorreto: antibiótico não está indicado de rotina na diarreia aguda aquosa sem disenteria ou toxemia. A colonoscopia é desproporcional — não faz parte da abordagem da diarreia aguda simples. Errado porque a paciente está hidratada e estável, sem indicação de internação ou coprocultura de rotina.
Mulher de 28 anos procura a UBS com diarreia aquosa, sem sangue ou muco, há 2 dias, iniciada após viagem. Apresenta 4 evacuações/dia, sem febre alta, tolerando líquidos por via oral. Ao exame: hidratada, sinais vitais normais, abdome sem alterações. Qual a conduta mais adequada?
Diarreia aguda aquosa, sem sangue, sem febre alta e sem sinais de desidratação é habitualmente autolimitada e de etiologia viral/secretora; a conduta é hidratação oral, orientação dietética e alerta para sinais de gravidade, sem antibiótico. Antibiótico não é indicado de rotina na diarreia aguda não disentérica. Coprocultura não é necessária em quadro leve e autolimitado e não deve retardar orientações. Loperamida em dose alta como conduta isolada e sem seguimento Inadequada: especialmente sem excluir disenteria.
Homem, 34 anos, morador de área periférica sem saneamento básico e com abastecimento de água irregular, procura o pronto-socorro com diarreia aquosa profusa e indolor, de aspecto esbranquiçado semelhante a 'água de arroz', com mais de 15 evacuações nas últimas horas, vômitos e sinais de desidratação grave (mucosas secas, turgor diminuído, hipotensão). Há relato de vários casos semelhantes na comunidade após uma enchente recente. Qual é o agente etiológico mais provável?
Correta: Diarreia aquosa profusa, indolor, em 'água de arroz', com desidratação grave e rápida, em contexto de saneamento precário/água contaminada e agrupamento de casos pós-enchente, é o quadro clássico da cólera (Vibrio cholerae), doença de notificação compulsória. Rotavírus é a principal causa de diarreia aguda na infância, e não gera esse volume/gravidade em adulto hígido de forma epidêmica típica. E. histolytica causa disenteria amebiana (fezes com sangue e muco, dor abdominal), não diarreia aquosa volumosa. Giardia cursa com diarreia subaguda/crônica, esteatorreia e distensão, sem desidratação fulminante. E. coli O157:H7 provoca colite hemorrágica (diarreia com sangue) e risco de síndrome hemolítico-urêmica, não fezes em água de arroz.
Homem de 34 anos, pedreiro, procura a Unidade Básica de Saúde com quadro de diarreia há 3 dias, inicialmente aquosa e, nas últimas 24 horas, com presença de muco e raias de sangue, acompanhada de cólicas abdominais intensas, tenesmo e febre aferida de 38,5°C. Nega viagens recentes ao exterior. Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, hidratado, corado, PA 120x80 mmHg, FC 92 bpm, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal. Relata ingestão de água de procedência duvidosa no canteiro de obras. Considerando o quadro de diarreia invasiva (disenteria) em paciente imunocompetente, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?
Diarreia com muco, sangue, febre e tenesmo caracteriza síndrome disentérica (invasiva), cujo agente bacteriano mais comum no Brasil é a Shigella; nesses casos há indicação de antibiótico (ciprofloxacino) associado à reidratação, diferentemente da diarreia aquosa simples. A cólera cursa com diarreia aquosa profusa tipo 'água de arroz', SEM sangue. O rotavírus e outras diarreias virais causam diarreia aquosa, não disenteria, e não justificam sangue nas fezes. A giardíase provoca diarreia crônica/subaguda com má absorção, sem o quadro febril agudo e disentérico descrito.
Mulher de 45 anos é trazida à UPA com diarreia aquosa profusa, em grande volume, do tipo 'água de arroz', há cerca de 12 horas, associada a vômitos frequentes. Reside em área com surto recente de cólera. Ao exame físico encontra-se letárgica, com olhos muito fundos, mucosas secas, bebe mal e quase não consegue ingerir líquidos, sinal da prega cutânea com retorno muito lento (maior que 2 segundos), pulsos radiais finos, PA 80x50 mmHg, FC 128 bpm, extremidades frias e oligúria. Diante da avaliação do estado de hidratação segundo o Ministério da Saúde, qual é a classificação e a conduta imediata?
Letargia, olhos muito fundos, incapacidade de beber, prega cutânea com retorno muito lento, pulso fino e hipotensão configuram desidratação grave, que corresponde ao Plano C — reidratação venosa imediata com Ringer lactato (ou soro fisiológico), com reavaliação frequente. Classificar como desidratação leve e indicar reidratação oral domiciliar é incorreto, pois o Plano A aplica-se a quem não tem desidratação. O Plano B corresponde a 'algum grau de desidratação', com paciente ainda capaz de reidratação oral supervisionada, o que não é o caso pela alteração do sensório e instabilidade hemodinâmica. E afirmar ausência de desidratação, mantendo apenas observação clínica e sintomáticos, ignora os sinais evidentes de choque hipovolêmico.
Um homem de 74 anos é trazido ao pronto-socorro de uma UPA com diarreia volumosa há 3 dias e ingestão oral quase nula. Está sonolento, respondendo apenas a estímulos, com mucosas muito secas e olhos profundamente encovados. A pressão arterial é 82/50 mmHg, a frequência cardíaca é 124 bpm, o pulso radial é fino e o enchimento capilar está prolongado (4 segundos). As extremidades estão frias e ele não conseguiu ingerir líquidos oferecidos. A glicemia capilar é 108 mg/dL. Qual é a conduta inicial mais apropriada para a reposição volêmica desse paciente?
O paciente tem desidratação grave com sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, pulso fino, extremidades frias, rebaixamento de consciência), o que corresponde ao Plano C e contraindica a via oral. A conduta é expansão rápida com cristaloide isotônico (Ringer lactato ou SF 0,9%) em bolus, com reavaliação (correta). TRO é inadequada em choque e com incapacidade de beber. Soro glicosado a 5% é hipotônico e não expande efetivamente o intravascular. Coloides como albumina não são a escolha inicial na reanimação da hipovolemia, sendo os cristaloides os fluidos de primeira linha.
Mulher de 34 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com diarreia há 3 dias, referindo fezes em pequeno volume, com muco e raias de sangue, acompanhadas de dor abdominal em cólica, tenesmo e febre de 38,7 °C. Relata que outros familiares tiveram quadro semelhante após consumo de alimento em uma festa. Ao exame: bom estado geral, hidratada, corada, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal; sinais vitais estáveis. Considerando o quadro de diarreia com características invasivas em paciente sem sinais de desidratação, qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta mais apropriada?
Fezes com sangue e muco, tenesmo, cólica e febre configuram síndrome disentérica (diarreia invasiva), tipicamente por Shigella; nesse cenário o MS recomenda reidratação e antibioticoterapia empírica, pois a disenteria febril é uma das exceções em que o antibiótico está indicado. Errada: o quadro é invasivo, não aquoso viral, e a antimotilidade (loperamida) é contraindicada na diarreia com sangue/febre pelo risco de agravamento. Colite isquêmica é improvável em jovem hígida com surto alimentar familiar. Diarreia osmótica não cursa com sangue, muco, tenesmo e febre.
Homem de 45 anos, morador de área com surto de cólera, chega ao pronto-socorro com diarreia aquosa profusa, volumosa e sem sangue, do tipo "água de arroz", há cerca de 12 horas, com vômitos frequentes. Ao exame: letárgico, respondendo com dificuldade aos chamados, olhos muito fundos, mucosas ressecadas, incapaz de ingerir líquidos por via oral, pulsos finos, pressão arterial de 80x50 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. A prega cutânea desfaz-se muito lentamente. Diante desse quadro, qual é, respectivamente, a classificação do estado de hidratação e a conduta imediata mais adequada?
Letargia, incapacidade de beber, olhos muito fundos, pulso fino, hipotensão, enchimento capilar lento e prega muito lenta definem DESIDRATAÇÃO GRAVE, cuja conduta é o Plano C: reidratação venosa imediata com solução isotônica (Ringer lactato de escolha, ou SF 0,9%), sem retardo. O Plano B, por via oral, é impróprio e inseguro em paciente letárgico e sem condições de ingerir líquidos. Considerar o paciente hidratado e liberá-lo para casa contraria todos os sinais de gravidade presentes. Aguardar exames e antibiótico antes de hidratar inverte a ordem: a prioridade absoluta é a reposição volêmica; na cólera o antibiótico é apenas adjuvante (reduz volume/duração), mas jamais precede a hidratação — e nenhum exame deve atrasá-la.
Um homem de 32 anos procura a UPA com náuseas, vômitos intensos e cólicas abdominais iniciados cerca de 3 horas após um almoço de confraternização no trabalho, em que foi servida salada com maionese caseira preparada na véspera e mantida fora de refrigeração. Refere diarreia discreta e nega febre. A empresa informa que 18 dos 40 comensais apresentaram quadro semelhante, com início entre 2 e 5 horas após a refeição. Ao exame: afebril, PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm, mucosas discretamente secas, abdome flácido, doloroso difusamente à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?
O período de incubação muito curto (2 a 5 horas), o predomínio de vômitos sobre a diarreia, a ausência de febre e o veículo clássico (alimento manipulado, rico em proteína, mantido em temperatura ambiente) caracterizam intoxicação por enterotoxina pré-formada de Staphylococcus aureus — quadro toxínico, não infeccioso, tratado apenas com hidratação e sintomáticos (antibiótico não tem papel). Independentemente do agente, SURTO de doença transmitida por alimentos é de notificação IMEDIATA (até 24 horas) à vigilância epidemiológica, com coleta de restos do alimento e de amostras clínicas para investigação (Lista Nacional de Notificação Compulsória / Guia de Vigilância em Saúde, MS). A salmonelose não tifoide tem incubação de 12 a 36 horas, cursa com febre e diarreia proeminente, e o ciprofloxacino não é indicado em quadro não complicado; além disso, surto exige notificação imediata, e não na consolidação semanal. A shigelose cursa com disenteria, febre e tenesmo, com incubação de 1 a 3 dias, o que não corresponde ao caso. A gastroenterite viral por norovírus tem incubação de 12 a 48 horas e, mesmo autolimitada, o surto seria de notificação obrigatória.
Um homem de 32 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com diarreia há 2 dias, referindo 8 a 10 evacuações diárias de pequeno volume, com sangue vivo e muco, acompanhadas de cólicas abdominais intensas, tenesmo e febre aferida em casa de 38,7 °C. Relata almoço em festa comunitária no início do quadro, com outros convivas sintomáticos. Nega uso recente de antibióticos, viagens e comorbidades. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, hidratado, corado, com pressão arterial de 120x76 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, temperatura axilar de 38,4 °C e abdome doloroso à palpação em flanco esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. A conduta mais adequada é
Trata-se de disenteria aguda febril (sangue e muco nas fezes, tenesmo, febre) com padrão de surto alimentar — quadro compatível com enteroinvasão bacteriana, tipicamente Shigella. Diarreia aguda com sangue associada a febre é justamente a situação em que os protocolos do Ministério da Saúde indicam antibioticoterapia empírica, sendo a fluoroquinolona (ciprofloxacino) a opção de escolha no adulto, sempre associada à reidratação oral, que continua sendo o pilar do tratamento. A loperamida está errada: antiperistálticos são formalmente contraindicados na diarreia inflamatória/invasiva, pois prolongam a exposição à toxina e ao patógeno e associam-se a megacólon tóxico e a síndrome hemolítico-urêmica quando há E. coli produtora de toxina Shiga. O metronidazol empírico está errado porque a amebíase costuma cursar de forma mais subaguda e habitualmente sem febre alta, e não é a hipótese principal em surto agudo com múltiplos comensais sintomáticos. A colonoscopia está errada por ser exame invasivo, desnecessário e potencialmente perigoso na fase aguda inflamatória, além de atrasar tratamento eficaz e de baixo custo.
Homem de 30 anos comparece à unidade básica de saúde com diarreia aquosa, sem sangue ou muco, com cerca de oito episódios ao dia, há dois dias, associada a vômitos ocasionais. Nega febre, viagens recentes e uso de antibióticos. Ao exame físico: ativo, porém irritado e com sede intensa, bebendo água avidamente; olhos fundos; mucosas secas; sinal da prega cutânea desfaz-se lentamente; pulso radial cheio; frequência cardíaca de 96 bpm; pressão arterial de 118 x 74 mmHg; diurese presente, referida como diminuída. O paciente está consciente, sem vômitos incoercíveis, e aceita líquidos por via oral.
O quadro é de diarreia aguda com desidratação (sem choque): sede intensa, olhos fundos, mucosas secas e prega cutânea lenta, com pulso presente e nível de consciência preservado. Pelo manual de manejo da diarreia aguda do Ministério da Saúde, essa classificação corresponde ao Plano B — terapia de reidratação oral com sais de reidratação oral na unidade de saúde, sob supervisão, por cerca de 4 a 6 horas, com reavaliação. Errada: o Plano A é para o paciente hidratado, sem sinais de desidratação. Errada: o Plano C (hidratação venosa) é reservado à desidratação grave/choque ou à falha da via oral (vômitos incoercíveis, alteração de consciência), o que não ocorre aqui. Errada: diarreia aquosa sem sinais de disenteria não exige antibiótico, e antidiarreicos que inibem o peristaltismo, como a loperamida, não são recomendados no manejo da diarreia aguda infecciosa.
Homem de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde com fezes líquidas, sem sangue ou muco, há dois dias, cerca de cinco episódios diários, associadas a náuseas leves. Nega febre alta, viagens recentes ou uso de antibióticos. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, hidratado, mucosas úmidas, pressão arterial e frequência cardíaca normais, abdome flácido e indolor. Não há sinais de desidratação. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
A diarreia aguda aquosa sem sinais de alarme (sem sangue, sem desidratação, sem febre alta) é predominantemente viral e autolimitada: a base do manejo na APS é a reidratação oral com SRO e orientação de sinais de alerta, sem antibiótico. Antibiótico e coprocultura de rotina não se justificam em quadro aquoso não invasivo e não desidratado. Antidiarreicos não são a base do tratamento e são contraindicados se houver disenteria; liberar sem reavaliação é inadequado. Paciente hidratado não tem indicação de hidratação venosa (reservada à desidratação grave ou falha da via oral).
Após uma festa de casamento, 15 dos 40 convidados procuram a UPA com náuseas, vômitos intensos e cólicas abdominais que se iniciaram cerca de 2 horas após a refeição. Não há febre e os sintomas regridem espontaneamente em 24 horas. O alimento suspeito é uma maionese caseira mantida em temperatura ambiente. Qual é o agente mais provavelmente envolvido nesse surto de doença transmitida por alimentos?
O período de incubação muito curto (1-6 h), o predomínio de vômitos, a ausência de febre e a resolução rápida apontam para intoxicação por enterotoxina pré-formada de Staphylococcus aureus, típica de alimentos ricos em proteína/manipulação inadequada como maionese. Salmonella tem incubação mais longa (12-36 h) e cursa com febre e diarreia. Rotavírus tem incubação de 1-3 dias e predomina em crianças. Clostridium botulinum causa quadro neurológico (diplopia, disfagia, paralisia descendente), não gastroenterite autolimitada.
Homem de 72 anos, internado há 12 dias em enfermaria por pneumonia, em uso de cefepima há 8 dias, evolui com diarreia aquosa, sem sangue ou muco, com 7 evacuações nas últimas 24 horas, associada a dor abdominal em cólica difusa e febre de 38,2 °C. Exame físico: desidratado (1+/4+), abdome distendido, doloroso à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,6 mg/dL (basal 0,9), albumina 2,8 g/dL. Além da reidratação e da suspensão do antimicrobiano em uso, o exame mais apropriado para confirmar a hipótese diagnóstica é:
Diarreia aquosa nosocomial após uso prolongado de cefalosporina de amplo espectro, com febre, leucocitose, hipoalbuminemia e lesão renal aguda, é o quadro clássico de infecção por Clostridioides difficile. Correta: o algoritmo diagnóstico recomendado é em duas etapas, iniciando por GDH e toxinas A/B (EIA) em fezes diarreicas, complementado por teste molecular quando discordantes. Errada: coprocultura para Salmonella/Shigella investiga diarreia comunitária, tipicamente disentérica, e tem rendimento desprezível em diarreia iniciada após 3 dias de internação. Errada: colonoscopia é reservada a casos com suspeita alta e testes de fezes negativos ou íleo com ausência de fezes, pelo risco de perfuração no cólon inflamado. Errada: hemocultura pode ser útil na avaliação da febre, mas C. difficile não é bacteriemia — não confirma a hipótese.
Após confraternização em uma empresa, 18 dos 40 participantes procuram a UPA entre 2 e 4 horas depois do almoço, referindo náuseas intensas, vômitos e cólicas abdominais, com febre ausente ou baixa; o quadro regride em 12 a 24 horas. O alimento sob suspeita é uma salada com maionese caseira que permaneceu por horas em temperatura ambiente antes de ser servida. Não há relato de diarreia sanguinolenta. Assinale o agente etiológico mais provável para este surto de doença transmitida por alimento.
O período de incubação muito curto (1-6 h), o predomínio de vômitos, a ausência de febre e o veículo (alimento rico em proteína, manipulado e mantido fora de refrigeração) apontam para a toxina pré-formada do S. aureus. Salmonella incuba 12-36 h e cursa com febre e diarreia; C. perfringens dá cólica e diarreia em 8-16 h, sem vômitos proeminentes; norovírus incuba 24-48 h com diarreia e forte transmissão pessoa-a-pessoa/hídrica.
Durante uma festa de casamento, 40 dos 120 convidados apresentaram, entre 2 e 4 horas após o almoço, náuseas intensas, vômitos e cólicas abdominais, com pouca diarreia e sem febre. Os sintomas foram autolimitados, resolvendo-se em cerca de 12 horas. A investigação epidemiológica identificou como alimento suspeito uma maionese caseira manipulada por funcionário que apresentava lesão purulenta em uma das mãos. Considerando o curto período de incubação e o quadro predominantemente emético, assinale o agente etiológico mais provável.
O período de incubação muito curto (2 a 4 horas), a predominância de vômitos sobre a diarreia, a ausência de febre, a rápida resolução e, sobretudo, o manipulador com lesão purulenta apontam para intoxicação por toxina termoestável pré-formada de Staphylococcus aureus (portador em lesões de pele). Salmonella cursa com incubação mais longa (12 a 36 h), febre e diarreia por infecção, não intoxicação. E. coli O157:H7 causa diarreia sanguinolenta após vários dias. Norovírus tem incubação de 12 a 48 h.
Homem de 34 anos, previamente hígido, procura a UPA com quadro iniciado há 24 horas de diarreia aquosa, sem sangue ou muco, com mais de 15 evacuações, associada a vômitos e sem febre. Refere ingestão de água de poço durante viagem ao interior. Ao exame: sonolento, mucosas muito secas, olhos encovados, pulso radial filiforme, FC 132 bpm, PA 80x50 mmHg, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, turgor cutâneo com retorno muito lento e ausência de diurese há 12 horas. Assinale a conduta inicial adequada.
O paciente preenche critérios de desidratação grave com choque hipovolêmico (letargia, pulso filiforme, hipotensão, enchimento capilar > 3 s, anúria): é o Plano C da OMS/Ministério da Saúde, que indica expansão venosa imediata com cristaloide isotônico, sendo o Ringer lactato a solução de escolha na diarreia aguda por repor bicarbonato e atenuar a acidose. A reidratação oral com SRO (Plano B) só se aplica à desidratação leve a moderada, com paciente alerta e capaz de ingerir líquidos — nesse caso há rebaixamento e vômitos, com risco de broncoaspiração. Antidiarreicos como a loperamida são contraindicados na fase aguda com desidratação e não tratam a causa da perda volêmica. Antibiótico não precede a reposição de volume e não está indicado de rotina na diarreia aquosa; a coleta de exames jamais atrasa a expansão.
Mulher de 68 anos está internada há 12 dias em enfermaria para tratamento de pneumonia comunitária com ceftriaxona. No 9º dia de antibiótico apresenta diarreia aquosa, 8 episódios ao dia, dor abdominal em cólica, febre de 38,4 °C e distensão abdominal. Exames: leucócitos 19.500/mm³ (VR 4.000-10.000), creatinina 1,1 mg/dL (VR até 1,2), albumina 3,4 g/dL. Pesquisa de GDH e de toxinas A/B nas fezes: positiva. Não há hipotensão, íleo paralítico ou megacólon tóxico. Assinale a conduta terapêutica adequada.
Trata-se de infecção por Clostridioides difficile associada a antibioticoterapia, confirmada por GDH e toxinas positivas. A conduta é suspender o antimicrobiano desencadeante quando possível e iniciar vancomicina oral 125 mg de 6/6 h por 10 dias — hoje primeira linha tanto na doença não grave quanto na grave (leucócitos ≥ 15.000/mm³ e/ou creatinina ≥ 1,5 mg/dL), sendo a fidaxomicina alternativa. A vancomicina endovenosa não atinge concentração luminal no cólon e é ineficaz, além de manter-se o agente causador. Loperamida é contraindicada por risco de retenção de toxina, íleo e megacólon tóxico. Colectomia e vancomicina por enema são reservadas à doença fulminante, definida por hipotensão/choque, íleo ou megacólon — ausentes aqui.
Homem de 41 anos, morador de área periférica com abastecimento de água precário, em município do Nordeste onde há surto sob investigação epidemiológica, chega ao pronto-socorro com diarreia iniciada há 12 horas, indolor, sem febre e sem tenesmo, com evacuações muito volumosas, aquosas e esbranquiçadas, descritas como 'água de arroz', acompanhadas de vômitos em jato. Evoluiu em poucas horas com cãibras em panturrilhas, hipotensão e oligúria. Assinale o agente etiológico mais provável.
A tríade diarreia aquosa profusa e indolor com aspecto de 'água de arroz', ausência de febre e desidratação de instalação rápida com cãibras, em contexto de surto e água contaminada, é o quadro clássico da cólera por Vibrio cholerae (toxina colérica, diarreia secretora de alto débito) — doença de notificação compulsória imediata. Shigella flexneri causa disenteria: fezes com sangue, muco, febre alta e tenesmo, de pequeno volume. Campylobacter jejuni cursa com febre, dor abdominal intensa e frequentemente fezes sanguinolentas. Salmonella Typhi determina febre entérica com febre prolongada, dissociação pulso-temperatura e roséolas, e não diarreia aquosa maciça inicial.
Homem de 28 anos procura a unidade de pronto atendimento com diarreia aquosa há três dias, de grande volume, com mais de dez evacuações diárias, sem sangue, muco ou pus, associada a vômitos e cólicas. Nega febre, uso recente de antibióticos e viagens. Ao exame: consciente, irritado, sedento, bebendo avidamente a água oferecida; olhos encovados, mucosas secas, sinal da prega desfazendo-se lentamente, FC 104 bpm, PA 108x68 mmHg, tempo de enchimento capilar 3 segundos, diurese reduzida. Peso 70 kg. Assinale a conduta inicial mais adequada.
O paciente apresenta diarreia aquosa aguda, provavelmente viral ou por enterotoxina, com desidratação de grau moderado (irritado, sedento, bebendo avidamente, olhos encovados, prega lenta) — o plano B do Ministério da Saúde. A conduta é reidratação oral com SRO na unidade de saúde, sob observação, com reavaliação periódica; a via oral é eficaz porque o paciente está consciente e aceita líquidos. A hidratação endovenosa em expansão (plano C) é reservada à desidratação grave com choque, letargia ou incapacidade de ingerir líquidos, o que não ocorre aqui. Antibiótico não está indicado em diarreia aquosa sem febre nem disenteria, pois a maioria é autolimitada e o uso indiscriminado seleciona resistência e, em casos de Shiga-toxina, aumenta risco de síndrome hemolítico-urêmica. A loperamida deve ser evitada em diarreia infecciosa aguda, sobretudo com suspeita de agente invasivo, e não corrige a desidratação.
Mulher de 78 anos, acamada e dependente para atividades básicas, é levada ao pronto-socorro por familiares após 4 dias de diarreia aquosa, febre e ingesta hídrica muito reduzida. Ao exame: sonolenta, confusa, mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, enchimento capilar 4 segundos, diurese escassa e concentrada. Exames: sódio 162 mEq/L (VR 135–145), ureia 118 mg/dL, creatinina 2,1 mg/dL, osmolalidade urinária 720 mOsm/kg. Assinale a conduta inicial correta.
A paciente tem desidratação hipertônica com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, enchimento capilar lentificado). A prioridade é a perfusão: expandir com cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer lactato) até estabilizar; só então corrigir o déficit de água livre com solução hipotônica, respeitando a queda máxima de ~10–12 mEq/L de sódio em 24 horas para evitar edema cerebral. Correr glicosado a 5% em ritmo alto de início corrige o sódio rápido demais e não repõe adequadamente o volume intravascular. Restrição hídrica e furosemida pioram a hipovolemia e elevam ainda mais o sódio. A osmolalidade urinária de 720 mOsm/kg mostra resposta renal adequada ao estímulo do ADH, o que exclui diabetes insipidus e contraindica desmopressina.
Homem de 28 anos, previamente hígido, procura a unidade básica de saúde com quadro de 2 dias de diarreia aquosa, sem sangue ou muco, cerca de 6 evacuações por dia, com náuseas ocasionais e sem vômitos incoercíveis. Refere sede aumentada. Ao exame: alerta e orientado, mucosas discretamente secas, olhos pouco fundos, turgor cutâneo com retorno rápido, PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, enchimento capilar de 2 segundos, diurese preservada. Aceita líquidos por via oral sem dificuldade. Assinale a conduta adequada.
O paciente tem diarreia aguda com desidratação leve a moderada (sede, mucosas discretamente secas), porém sem sinais de choque e com boa aceitação da via oral — indicação clássica do plano B: terapia de reidratação oral com SRO na unidade, sob observação e reavaliação. Expansão com 30 mL/kg de cristaloide é reservada a desidratação grave/choque, o que não se aplica aqui. Soro glicosado não repõe eletrólitos e antibiótico não é indicado em diarreia aquosa sem sinais de disenteria ou de gravidade. A coprocultura não é rotina na diarreia aquosa autolimitada e jamais deve atrasar a reidratação, que é a medida terapêutica central.
Em uma semana, doze moradores de um mesmo condomínio são atendidos em uma UBS que não é unidade sentinela, todos com diarreia aguda iniciada após a manutenção da caixa d'água do prédio. Segundo o Guia de Vigilância em Saúde (Ministério da Saúde, 6ª edição revisada, 2024), qual a conduta de vigilância?
Dois casos ou mais relacionados entre si, com exposição à mesma fonte, já configuram surto de doença diarreica aguda — e surtos de transmissão hídrica e alimentar devem ser notificados por qualquer unidade de saúde, com comunicação à Secretaria Municipal de Saúde assim que se toma conhecimento e registro no Sinan pela Ficha de Investigação de Surto – DTA; recomenda-se a coleta de fezes, água e alimentos relacionados, e as fezes devem ser colhidas antes de qualquer antibiótico. A primeira alternativa nega a existência da vigilância de DDA. A segunda confunde os sistemas: o registro individual no Sivep-DDA se aplica aos casos atendidos em unidades sentinelas, que não é o caso desta UBS. A quarta inverte a lógica da investigação, que começa com definição sensível de caso e não espera resultado laboratorial. A quinta restringe a notificação à gravidade, critério que não existe nessa regra.
Em município com surto de cólera confirmado, homem de 30 anos chega com diarreia aquosa profusa de aspecto de água de arroz, vômitos e cãibras, sem febre. Está letárgico, incapaz de beber, com pulso fino e prega abdominal que desaparece em mais de 2 segundos. Além de iniciar a hidratação endovenosa do plano C, qual a antibioticoterapia recomendada pelo Ministério da Saúde para adultos?
Na cólera, a hidratação é a base e o antibiótico é complementar, mas o Ministério da Saúde recomenda antibiótico nos casos graves: para maiores de 12 anos e adultos, inclusive gestantes, doxiciclina 300 mg por via oral em dose única, tendo como alternativas azitromicina 1 g ou ciprofloxacino 1 g, também em dose única. A azitromicina 20 mg/kg em dose única, com máximo de 1 g, é o esquema alternativo de menores de 12 anos. O ciprofloxacino de 12 em 12 horas por 3 dias é o esquema da disenteria, não o da cólera. A doxiciclina em curso prolongado não corresponde ao esquema oficial, que é de dose única. E dizer que nenhum antibiótico é necessário contraria o próprio protocolo, que abre exceção justamente para a cólera grave, situação em que o fármaco reduz o volume e a duração das perdas.
Cinco pessoas que participaram do mesmo almoço procuram a unidade de saúde na mesma tarde. Todas iniciaram, cerca de 3 horas após a refeição, náuseas e vômitos intensos, com diarreia discreta e sem febre; o alimento comum foi uma maionese caseira. Nenhuma apresenta sinais de desidratação e os sintomas regridem em 24 horas. Qual a interpretação e a conduta corretas?
Período de incubação de 1 a 6 horas, vômito proeminente, diarreia pouco importante, febre rara e duração de cerca de 24 horas é o padrão de Staphylococcus aureus e Bacillus cereus, que agem por toxina já formada no alimento — não há infecção a tratar e antibiótico não tem papel; a conduta é hidratação conforme o estado. Como há dois ou mais casos relacionados entre si com exposição à mesma fonte, o quadro preenche a definição de surto e dispara comunicação à Secretaria Municipal de Saúde, registro da Ficha de Investigação de Surto – DTA no Sinan e coleta de amostras. A shigelose tem incubação de 1 a 7 dias e costuma cursar com febre e disenteria. A cólera tem incubação de 5 a 7 dias e diarreia profusa. Rotavírus não se apresenta assim em adultos, e zinco é medicação de menores de 5 anos. A opção sobre STEC inverte a regra: nesses casos o antimicrobiano deve ser evitado justamente por aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Homem de 45 anos, 80 kg, com 3 dias de diarreia, hoje com 6 evacuações contendo sangue e muco, febre de 38,9 ºC, tenesmo e dor abdominal intensa. Encontra-se prostrado, com olhos fundos, sedento e prega abdominal que desaparece lentamente; pulso cheio. Além de iniciar a reidratação pelo plano indicado, qual a conduta medicamentosa conforme o protocolo do Ministério da Saúde de 2023?
Há sangue nas fezes somado a comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal e tenesmo: é exatamente a situação em que o protocolo autoriza antibiótico. Para adolescentes e adultos com mais de 30 kg, o esquema é ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por 3 dias, com reavaliação em 2 dias, o que torna correta a quarta alternativa. A azitromicina em mg/kg é o esquema de crianças até 30 kg. O metronidazol na dose citada é o tratamento de amebíase, indicado quando o tratamento da disenteria por Shigella fracassa ou quando se identificam trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias, e não como escolha inicial. Dizer que nenhuma disenteria recebe antibiótico ignora a exceção escrita no documento. A loperamida é vetada: antidiarreicos não devem ser usados, e na diarreia inflamatória o risco é ainda maior.
Mulher de 54 anos, 60 kg, com 3 dias de diarreia aquosa profusa, é trazida ao pronto-socorro letárgica, sem conseguir beber, com olhos fundos, boca muito seca, prega abdominal que desaparece em mais de 2 segundos, pulso fino, PA 82x50 mmHg. Segundo o Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023), qual é a fase de expansão correta?
A paciente tem dois ou mais sinais com pelo menos um asterisco — letárgica, incapaz de beber e com pulso fino —, o que define desidratação grave e plano C. A fase de expansão a partir de 1 ano de idade, faixa que inclui todo adulto, é soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato 30 mL/kg em 30 minutos seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos, totalizando 100 mL/kg em três horas: a primeira alternativa. A segunda usa os tempos do menor de 1 ano (1 hora e 5 horas), que aparecem no mesmo quadro e são a troca mais cobrada. A terceira descreve a fase de manutenção, que só entra depois da expansão. A quarta aplica volume de plano B por sonda, conduta prevista para quem persiste desidratado no plano B, não para desidratação grave. A quinta abandona a meta de volume prevista no protocolo.
Homem de 38 anos, previamente hígido, 70 kg, procura a UBS com 2 dias de diarreia aquosa, cerca de 10 evacuações por dia, sem sangue ou muco, com náuseas e um episódio de vômito. Nega febre, viagem e uso recente de medicamentos. Ao exame: alerta porém intranquilo, olhos fundos, muito sedento bebendo com avidez, mucosa oral seca, prega abdominal que desaparece lentamente, pulso cheio, PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, afebril. De acordo com o Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023), qual a conduta inicial?
O paciente tem quatro sinais da coluna B (intranquilo, olhos fundos, sedento bebendo avidamente e prega que desaparece lentamente) e nenhum dos três marcados com asterisco: não está letárgico, é capaz de beber e o pulso está cheio. Dois ou mais sinais sem asterisco definem paciente com desidratação, ou seja, plano B, cujo volume orientado é de 50 a 100 mL/kg (média de 75 mL/kg) em 4 a 6 horas, dentro do serviço, até os sinais desaparecerem — por isso a alternativa correta é a terceira. A primeira subestima o quadro: plano A é para quem não tem sinais de desidratação. A segunda inventa volume e tempo e ainda libera o paciente antes da reidratação completa, quando o documento exige permanência até o fim. A quarta aplica o plano C, reservado a quem tem dois sinais com pelo menos um asterisco. A quinta prescreve antibiótico numa diarreia aquosa sem sangue: o protocolo restringe antibiótico à disenteria com comprometimento do estado geral e à cólera grave, e volume de evacuações não é critério.
Mulher de 29 anos procura a UBS com 1 dia de diarreia aquosa, quatro evacuações, sem febre, sem sangue, sem vômitos. Está alerta, sem sede, com mucosas úmidas, prega abdominal que desaparece imediatamente e pulso cheio. Pede um remédio para segurar a diarreia porque precisa trabalhar. Qual conduta está de acordo com o Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023)?
A paciente não tem nenhum sinal de desidratação, portanto é plano A: líquidos caseiros ou SRO após cada evacuação e cada episódio de vômito, em pequenas quantidades e maior frequência, e para maiores de 10 anos o volume orientado é a quantidade que o paciente aceitar; mantém-se a alimentação habitual e o retorno é em 2 dias ou antes, se surgir sinal de alerta. A loperamida está fora porque o documento afirma que antidiarreicos não devem ser usados. O zinco é prescrição de menores de 5 anos, nas doses de 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia dos 6 meses aos 5 anos. O ciprofloxacino não tem lugar em diarreia aquosa sem sangue. A ondansetrona só entra em dose única no plano B, para viabilizar a ingestão do soro quando há vômitos persistentes, e esta paciente não vomita.
Homem de 40 anos foi atendido há 2 dias com disenteria febril e prostração, recebeu reidratação e iniciou ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas. Retorna para reavaliação: está afebril, alimentando-se, hidratado, com bom estado geral, mas ainda refere sangue nas fezes. Conforme o Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023), qual a conduta?
O protocolo prevê explicitamente o que fazer quando o sangue nas fezes persiste após 48 horas de tratamento: em adulto, adolescente ou criança com mais de 10 anos em boas condições gerais, segue-se apenas com os planos A, B ou C conforme o estado de hidratação, sem antibioticoterapia. A ceftriaxona intramuscular por 3 a 5 dias, ou a internação, são reservadas a quem está com as condições gerais comprometidas, o que não é o caso deste paciente, afebril e comendo. Prolongar o ciprofloxacino não está previsto e apenas amplia a pressão de seleção. A loperamida é vedada pelo documento, e ainda mais em diarreia inflamatória, pelo risco de agravamento. Persistência isolada de sangue, sem repercussão sistêmica, não caracteriza a falha que justificaria escalonar o tratamento.
Mulher de 34 anos, 55 kg, está em plano B na unidade de saúde há três horas por diarreia aguda. Recebeu uma dose de ondansetrona 8 mg, mas segue vomitando e não consegue ingerir o soro. Mantém olhos fundos, sede e prega abdominal que desfaz lentamente; está alerta e o pulso está cheio. Segundo o Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023), qual é o próximo passo?
A paciente segue com dois ou mais sinais de desidratação e nenhum dos três marcados com asterisco — não está letárgica, está alerta e o pulso está cheio —, portanto continua no plano B e não alcança critério de desidratação grave. O protocolo escreve o degrau seguinte: quando o paciente permanece desidratado e não consegue ingerir o soro, a próxima etapa não é a veia, e sim a sonda nasogástrica com gastróclise. Pular para a expansão endovenosa aplica o esquema de quem tem pelo menos um sinal com asterisco. A ondansetrona existe ali com um propósito único e declarado, garantir que o paciente consiga tomar o soro, e não é prescrição seriada de tratamento da diarreia. Liberar para casa contraria a condição literal de alta do plano B, que exige permanência no estabelecimento até a reidratação completa. E antidiarreico está vedado sem faixa etária e sem exceção no documento brasileiro.
Homem de 31 anos, previamente hígido, procura a unidade básica com dois dias de diarreia aquosa, sem sangue e sem muco, afebril, com bom estado geral e sem nenhum sinal de desidratação. Não viajou, não usou antibiótico e não há outros doentes com o mesmo quadro em casa ou no trabalho. Ele pede um exame de fezes para descobrir a causa. Qual é a conduta?
No adulto com diarreia aquosa, sem febre, sem sangue e com boa condição geral, o exame de fezes não muda nada: o resultado sai depois que o quadro se resolveu, e a conduta seria a mesma hidratação. O gatilho para investigar o indivíduo é a presença de febre, fezes com sangue ou muco, cólica ou dor abdominal intensa, ou sinais de sepse — nenhum deles está aqui. A finalidade que o documento brasileiro dá à coleta é populacional: conhecer os agentes circulantes e orientar as medidas de controle na vigência de surto, e o enunciado afasta agrupamento de casos. Pesquisa de leucócitos fecais não é o que decide antibiótico: as duas únicas portas são disenteria com comprometimento do estado geral e cólera grave. Iniciar quinolona empírica neste quadro seleciona resistência sem benefício. E a notificação das doenças diarreicas opera por monitorização em unidades sentinela e por investigação de surto, não por exame de todo caso individual.
Mulher de 28 anos mantém diarreia há 18 dias, com fezes pastosas, distensão e flatulência, sem sangue e sem febre. Está hidratada e em bom estado geral. O exame parasitológico de fezes identifica cistos de Giardia lamblia. Segundo o Manejo do Paciente com Diarreia (Ministério da Saúde, 2023), qual é o tratamento indicado?
O protocolo escreve duas indicações de antiparasitário, cada uma com dose e duração próprias. A giardíase entra quando a diarreia dura 14 dias ou mais e se identificam cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal, e o esquema é metronidazol 15 mg/kg/dia, três vezes ao dia, por 5 dias — exatamente o caso desta paciente, com 18 dias de evolução e cistos identificados. A dose de 50 mg/kg/dia por 10 dias pertence à amebíase, indicada quando o tratamento da disenteria por Shigella fracassa ou quando se veem trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias, o que não foi descrito. Ciprofloxacino é o esquema da disenteria com comprometimento do estado geral, e ela não tem sangue nas fezes nem repercussão sistêmica. Albendazol cobre helmintos e não trata Giardia. E deixar de tratar ignora a indicação escrita, já preenchida pelo tempo somado ao achado laboratorial.
Paciente de 70 anos com colite por Clostridioides difficile evolui com hipotensão dependente de vasopressor, lactato de 5 mmol/L, distensão abdominal e cólon transverso com 8 cm de diâmetro na radiografia, além de redução do número de evacuações. Qual a interpretação e a conduta?
A redução das evacuações num paciente que piora não é boa notícia: significa íleo, com toxina retida e cólon dilatado, quadro que caracteriza a forma fulminante. O tratamento clínico se intensifica com vancomicina em dose alta por via enteral, incluindo administração retrógrada quando há íleo, somada a metronidazol venoso, e a cirurgia deve ser avaliada em paralelo, porque a colectomia total com ileostomia salva vidas se indicada antes do choque refratário. Interpretar a queda da diarreia como melhora é o engano que mais custa tempo nesse cenário. A colonoscopia é arriscada no cólon dilatado, e o transplante de microbiota é terapia de recidiva, não de doença fulminante.
Quais fatores aumentam de forma mais consistente o risco de infecção por Clostridioides difficile?
O fator dominante é a exposição antimicrobiana, que destrói a microbiota competidora — clindamicina, cefalosporinas de amplo espectro, quinolonas e penicilinas com inibidor de betalactamase lideram —, somada a idade avançada, tempo de internação, imunossupressão e comorbidades. A supressão ácida com inibidor de bomba de prótons aparece de forma consistente como fator associado, o que reforça a revisão da indicação desses fármacos em internados. Atribuir o risco a anti-inflamatórios, tabaco ou anticoagulante é confundir fatores de risco de outras doenças gastrointestinais com o mecanismo aqui, que é disbiose seguida de colonização por esporos no ambiente hospitalar.
Homem de 68 anos, no 9º dia de pós-operatório de ressecção anterior de reto, em uso de antibiótico desde a internação, apresenta febre de 38,7 °C, diarreia aquosa volumosa, dor abdominal e leucócitos de 24.000/mm³. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Diarreia com febre e leucocitose importante em paciente hospitalizado sob antibioticoterapia aponta para colite por Clostridioides difficile, e a leucocitose muito elevada é uma pista de gravidade. O tratamento atual privilegia vancomicina oral ou fidaxomicina, com suspensão do antimicrobiano desencadeante sempre que possível; metronidazol ficou como alternativa de exceção. Rotular como gastroenterite viral é o erro que atrasa o tratamento e permite a evolução para megacólon tóxico. Dumping não cursa com febre e leucocitose, e isquemia mesentérica dá dor desproporcional com acidose, não diarreia aquosa com leucocitose desse padrão.
Homem de 58 anos hospitalizado apresenta três evacuações amolecidas ao dia, sem febre, sem dor, leucócitos de 8.000/mm³ e creatinina normal, com teste molecular positivo para Clostridioides difficile e toxina negativa. Qual a conduta mais adequada?
Teste molecular positivo com toxina negativa em paciente com sintomas leves e sem marcadores inflamatórios frequentemente significa colonização, situação comum em internados; nesse contexto vale procurar as causas concorrentes de fezes amolecidas no hospital, como dieta enteral, laxantes, procinéticos e outros fármacos, em vez de tratar automaticamente. Tratar todo teste molecular positivo é a fonte de sobretratamento mais frequente e alimenta a própria disbiose que gera doença. Isso não significa ignorar o resultado: se surgirem leucocitose, dor, febre ou piora do número de evacuações, a decisão muda e o tratamento se inicia.
Sobre as medidas de controle de infecção na unidade em que há paciente com colite por Clostridioides difficile, qual afirmação está correta?
O agente é um esporulado, e o esporo é resistente ao álcool: por isso as mãos devem ser lavadas com água e sabão, que removem mecanicamente os esporos, e as superfícies desinfetadas com produto esporicida, tipicamente à base de cloro. A confiança no álcool em gel é justamente a falha que mantém surtos em enfermarias, porque a rotina automatizada dá sensação de proteção sem eliminar o esporo. A transmissão é fecal-oral por contato, não respiratória, o que descarta a necessidade de precaução para aerossóis. Somam-se a isso o uso racional de antimicrobianos, que é a medida de maior impacto na incidência.
Qual achado é indicação de tratamento cirúrgico na colite por Clostridioides difficile?
A cirurgia entra quando o cólon deixou de ser recuperável ou quando o paciente está morrendo apesar do tratamento otimizado: perfuração, megacólon tóxico, peritonite, isquemia colônica ou falência de órgãos que progride sob terapia clínica máxima. A colectomia total com ileostomia terminal é a operação clássica, e a ileostomia em alça com lavagem anterógrada é alternativa em casos selecionados. Ver pseudomembranas é o distrator mais tentador porque impressiona ao exame, mas elas apenas confirmam o diagnóstico e não medem gravidade — há doença leve com pseudomembranas e doença fulminante sem elas. Recidiva se trata com esquema clínico prolongado ou com transplante de microbiota.
Homem de 68 anos com colite por Clostridioides difficile apresenta creatinina de 2,4 mg/dL (basal 1,0), leucócitos de 32.000/mm³ e albumina de 2,4 g/dL, sem hipotensão nem megacólon. Qual o tratamento inicial mais adequado?
Leucocitose acima de 15.000 e elevação da creatinina definem doença grave, e nela o tratamento de escolha é a vancomicina administrada por via oral, que atinge concentração luminal altíssima e praticamente não é absorvida; a fidaxomicina é alternativa com menor recidiva onde disponível. O metronidazol perdeu espaço e hoje se limita a situações em que não há alternativa, ou como adjuvante venoso na forma fulminante, de modo que usá-lo isolado em doença grave é o erro mais cobrado. Antiperistálticos são contraindicados porque favorecem retenção de toxina e megacólon tóxico. Suspender o antibiótico desencadeante é medida necessária, mas insuficiente sozinha.
Mulher de 62 anos apresenta a terceira recidiva de infecção por Clostridioides difficile em 6 meses, sempre respondendo inicialmente ao tratamento e recaindo em 2 a 3 semanas. Qual a melhor opção terapêutica?
Recidivas múltiplas traduzem uma microbiota que não se recompõe, e o transplante de microbiota fecal é a intervenção com maior taxa de cura nesse contexto, acima de oitenta por cento, superando novos ciclos antimicrobianos. Estratégias intermediárias válidas incluem vancomicina em esquema decrescente e pulsado ou fidaxomicina, e há ainda anticorpo monoclonal antitoxina em serviços selecionados. Repetir metronidazol é o distrator que engana quem lembra do esquema antigo: ele tem eficácia inferior e cursos repetidos agravam a disbiose que causa a recidiva. Profilaxia antimicrobiana contínua com outro agente perpetua o problema, e colectomia eletiva é desproporcional em doença que responde clinicamente.
Homem de 66 anos, em pós-operatório de colectomia, apresenta distensão abdominal progressiva, ausência de diarreia, febre e leucócitos de 28.000/mm³. Tomografia mostra espessamento difuso do cólon com sinal do acordeão e ascite. A pesquisa nas fezes não pôde ser feita por ausência de evacuação. Qual a conduta?
Íleo é uma das formas de apresentação da colite por Clostridioides difficile e cria uma armadilha diagnóstica: sem fezes não há amostra, e esperar a evacuação atrasa o tratamento de um paciente que já está grave. Com quadro clínico compatível e tomografia sugestiva, trata-se empiricamente, e a via enteral é resgatada pela administração retrógrada por enema, associada a metronidazol venoso, que alcança a luz colônica pela secreção biliar e inflamatória. Metronidazol venoso isolado é insuficiente na doença grave. Enema opaco e procinéticos em cólon inflamado e dilatado aumentam o risco de perfuração e não têm papel diagnóstico ou terapêutico aqui.
Mulher de 74 anos, internada há 10 dias em uso de ceftriaxona por pneumonia, evolui com diarreia aquosa profusa, dor abdominal difusa, febre de 38,8 °C e leucócitos de 26.000/mm³. Qual o exame que melhor confirma a etiologia?
Diarreia que começa dentro do hospital, após antibiótico de amplo espectro, com leucocitose desproporcional, é infecção por Clostridioides difficile até prova em contrário, e o diagnóstico se faz nas fezes, combinando um teste sensível de triagem com a demonstração de toxina, que é o que traduz doença e não apenas colonização. Coprocultura convencional não cresce o agente e é o pedido que mais desperdiça tempo nesse cenário. Leucócitos fecais são inespecíficos. A colonoscopia mostra as pseudomembranas e ajuda em casos duvidosos ou em íleo sem diarreia, mas não é primeiro exame e traz risco de perfuração no cólon inflamado.
Homem de 71 anos, internado ha 10 dias, em uso de ceftriaxona para pneumonia, inicia diarreia aquosa (7 evacuacoes/dia) e febre de 38,2 C. Leucocitos 18.000/mm3. Qual a estrategia diagnostica recomendada para Clostridioides difficile?
O diagnostico combina um teste sensivel de triagem (glutamato desidrogenase ou amplificacao do gene da toxina) com a pesquisa de toxina, que confere especificidade e indica doenca ativa e nao apenas colonizacao. Testar fezes formadas engana porque parece 'rastrear cedo', mas so identifica portadores assintomaticos, que nao devem ser tratados. A coprocultura comum nao isola esse agente na rotina e a colonoscopia fica reservada a duvida diagnostica ou ileo, pelo risco de perfuracao no colon inflamado.
Paciente tratado com sucesso para infeccao por Clostridioides difficile ha 12 dias esta assintomatico, com fezes formadas. A equipe solicita novo teste de toxina, que retorna positivo. Qual a conduta?
O criterio de cura e clinico: cerca de metade dos pacientes segue com teste positivo semanas apos a melhora, porque o metodo detecta gene ou toxina de organismos que persistem sem causar doenca. Tratar esse resultado engana porque parece 'falha terapeutica', mas expoe o paciente a novo ciclo de antibiotico, o que perpetua a disbiose e favorece justamente a recorrencia. A regra pratica e simples: nao se testa quem melhorou.
Sobre o manejo da infeccao por Clostridioides difficile, qual conduta deve ser EVITADA?
Antidiarreico que reduz a motilidade retem a toxina na luz colonica e se associa a ileo e megacolon toxico, por isso deve ser evitado na fase aguda. Todas as outras condutas estao certas: retirar o antibiotico responsavel e a medida isolada que mais ajuda, o alcool gel nao destroi esporos (dai agua e sabao), o inibidor de bomba e fator de risco reconhecido e testar fezes formadas so encontra colonizacao. Vale lembrar tambem que nao se deve repetir o teste para 'comprovar cura' - o material segue positivo por semanas apos a melhora clinica.
Paciente de 78 anos com infeccao por Clostridioides difficile evolui com distensao abdominal, ausencia de ruidos hidroaereos, pressao 82x50 mmHg, lactato 4,8 mmol/L e leucocitos 28.000/mm3. Tomografia mostra colon transverso com 8 cm de diametro. Qual a conduta?
Hipotensao, lactato elevado, ileo e megacolon caracterizam doenca fulminante: o esquema e vancomicina oral em dose alta (por sonda, e por enema quando ha ileo, ja que a droga precisa chegar ao colon) somada a metronidazol endovenoso, com a cirurgia envolvida desde o inicio para colectomia ou ileostomia em alca. Manter a dose padrao engana quem so decorou o esquema do caso nao grave. Antidiarreico nessa situacao precipita megacolon toxico, e a colonoscopia em colon dilatado e inflamado traz risco alto de perfuracao.
Homem de 69 anos apresenta a terceira recorrencia de infeccao por Clostridioides difficile em 8 meses, sempre com resposta inicial ao tratamento e recaida em 2 a 3 semanas. Qual conduta tem maior eficacia na prevencao de novas recorrencias?
A recorrencia se explica pela disbiose persistente, e o transplante de microbiota fecal atinge cerca de 85% a 90% de resposta a partir da segunda ou terceira recorrencia, sendo superior a novos ciclos antibioticos; alternativas incluem vancomicina em esquema de retirada gradual ou pulsos, fidaxomicina e anticorpo monoclonal antitoxina B. Prolongar antibiotico indefinidamente engana porque suprime enquanto e usado, mas mantem a microbiota devastada e a recaida volta ao suspender. Probiotico isolado nao trata, e colectomia so cabe em doenca fulminante refrataria.
Mulher de 25 anos, previamente hígida, com diarreia aquosa há 2 dias, 5 episódios ao dia, sem febre, sem sangue, tolerando líquidos. Qual a conduta?
Diarreia aquosa leve, sem febre nem sangue, em paciente hígido que aceita líquidos, é autolimitada e o tratamento é hidratação oral com sintomáticos — não há indicação de antibiótico nem de investigação. Prescrever quinolona engana quem quer resolver rápido, mas expõe a efeitos adversos, seleciona resistência e aumenta o risco de infecção por Clostridioides difficile, transformando um episódio banal em um problema real.
Paciente de 62 anos em tratamento de infecção por Clostridioides difficile com vancomicina oral melhora clinicamente ao quinto dia, sem diarreia. Solicita-se controle de cura com nova pesquisa de toxina, que retorna positiva. Qual a conduta?
O teste de controle de cura não é recomendado porque a toxina e o material genético do agente podem permanecer detectáveis por semanas em pacientes já curados: quem define a resposta é a clínica, ou seja, a resolução da diarreia. Prolongar o tratamento por um resultado laboratorial positivo em paciente assintomático engana quem persegue a negativação do exame, prolonga a disbiose e aumenta o risco de recorrência verdadeira.
Mulher de 60 anos apresenta terceiro episódio de infecção por Clostridioides difficile em 8 meses, sempre respondendo inicialmente ao tratamento e recidivando em 3 a 4 semanas. Qual a opção terapêutica com maior evidência para prevenir novas recorrências?
A partir da segunda recorrência, o transplante de microbiota fecal tem eficácia superior à de qualquer novo ciclo antibiótico, com taxas de cura acima de 80%, porque restaura a diversidade do microbioma que os antimicrobianos destruíram. Alternativas incluem vancomicina em esquema pulsado e decrescente ou fidaxomicina. Repetir metronidazol engana quem acha que prolongar o mesmo tratamento resolve, mas cada novo ciclo agrava a disbiose que é a causa da recorrência. Probiótico isolado não tem evidência para tratamento.
Em um paciente internado com diarreia aguda, qual achado torna a coleta de coprocultura e a investigação etiológica mais claramente indicada?
A diarreia aguda na maioria das vezes é viral e autolimitada, e a investigação etiológica não muda a conduta; ela se justifica na presença de sinais de alarme — disenteria, febre alta, sinais de resposta inflamatória sistêmica, desidratação grave, imunossupressão, idade avançada, uso recente de antibiótico ou hospitalização. Investigar o quadro leve e autolimitado engana quem quer nomear todo agente, gera custo e atrasa nada além do próprio retorno do paciente à rotina.
Paciente internado apresenta pesquisa de glutamato desidrogenase positiva e pesquisa de toxina A/B negativa nas fezes, com diarreia aquosa há 3 dias em vigência de antibiótico. Qual a interpretação?
A glutamato desidrogenase é sensível mas não distingue cepa toxigênica de não toxigênica, e a pesquisa de toxina é específica porém pouco sensível; a discordância entre elas exige um teste de amplificação de ácidos nucleicos como árbitro. Considerar o quadro descartado engana quem confia na negatividade da toxina — a sensibilidade limitada desse ensaio deixa passar casos verdadeiros. A interpretação sempre se faz com o paciente ao lado, pois nenhum teste deve ser feito em fezes formadas.
Mulher de 64 anos com primeiro episodio de infeccao por Clostridioides difficile, sem hipotensao, sem ileo, leucocitos 12.500/mm3 e creatinina normal. Qual o tratamento de escolha?
A vancomicina oral (ou a fidaxomicina, que reduz recorrencia) passou a ser a primeira linha inclusive no episodio inicial nao grave, porque o metronidazol mostrou taxas menores de cura e mais recorrencia. O metronidazol engana porque foi a escolha classica por decadas e ainda aparece em material antigo; hoje e alternativa apenas quando as outras nao estao disponiveis. A vancomicina endovenosa nao alcanca a luz colonica e nao trata a doenca - detalhe que separa quem entendeu que a acao e topica intraluminal.
Paciente de 68 anos com colite por Clostridioides difficile evolui com distensão abdominal importante, parada da diarreia, hipotensão e cólon transverso de 8 cm na radiografia. Qual a conduta?
Megacólon tóxico com instabilidade caracteriza doença fulminante: a diarreia cessa não porque o paciente melhorou, mas porque o cólon parou. O esquema é intensificado com vancomicina oral em dose alta, associada a metronidazol endovenoso, e se acrescenta vancomicina por enema quando há íleo, com o cirurgião envolvido desde o início pela possibilidade de colectomia. A loperamida é o erro que a prova adora cobrar — antimotilidade em colite grave retém a toxina e precipita o megacólon.
Sobre a apresentacao clinica da infeccao por Clostridioides difficile, qual afirmacao esta correta?
A janela de risco se estende por cerca de 3 meses apos o antibiotico, o que explica casos ambulatoriais em quem 'nao esta tomando nada' - e a pergunta correta e sobre uso nas ultimas semanas. O ponto que derruba muita gente e a forma com ileo: sem diarreia, o quadro aparece como distensao com dor, leucocitose muito alta e as vezes choque, e o diagnostico atrasa exatamente porque o sintoma-chave nao esta presente. A doenca e colonica, com pseudomembranas, e a leucocitose e neutrofilica, nao eosinofilica.
Homem de 74 anos, hipertenso e coronariopata, apresenta dor abdominal em colica seguida de diarreia com sangue vivo, iniciada ha 8 horas, sem febre e sem uso recente de antibiotico. Tomografia mostra espessamento do colon descendente com preservacao do reto. Qual a hipotese mais provavel?
Dor em colica seguida de sangramento vivo, em idoso com doenca vascular, acometendo territorio de fronteira vascular como o angulo esplenico e o colon descendente, com poupamento do reto (irrigado tambem pela circulacao iliaca), desenha a colite isquemica. A infeccao por Clostridioides difficile engana porque tambem produz colite com espessamento, mas cursa com diarreia aquosa volumosa, febre e leucocitose apos exposicao antibiotica, e sangue vivo abundante nao e o padrao. A diverticulite tipicamente da dor focal com febre, e nao diarreia sanguinolenta aguda.
Homem de 73 anos internado há 10 dias, em uso de ceftriaxona por pneumonia, apresenta diarreia aquosa com mais de 10 evacuações ao dia, febre 38,8 °C, leucócitos de 22.000/mm3, creatinina de 1,9 mg/dL (basal 0,9) e albumina de 2,6 g/dL. Qual a classificação de gravidade e o tratamento inicial?
Leucocitose acima de 15.000/mm3 e elevação da creatinina acima de 1,5 mg/dL definem doença grave, cujo tratamento de escolha é a vancomicina por via oral ou a fidaxomicina. O metronidazol engana quem lembra do esquema antigo: ele saiu da primeira linha por menor eficácia e maior recorrência, restando como alternativa apenas quando as outras opções não estão disponíveis. A forma fulminante acrescenta hipotensão, choque, íleo ou megacólon — nada disso descrito — e é ela que aciona o cirurgião.
Sobre as medidas de controle de infecção para pacientes internados com Clostridioides difficile, qual está correta?
O microrganismo forma esporos resistentes ao álcool, o que torna obrigatórias a higienização das mãos com água e sabão e a desinfecção ambiental com agente esporicida à base de cloro, além da precaução de contato com quarto privativo. Confiar no álcool gel engana quem generaliza a regra da higienização de mãos hospitalar, e é uma das causas mais frequentes de surtos em enfermaria. Não há transmissão respiratória, o que descarta máscara e pressão negativa.
Homem de 32 anos, previamente higido, com diarreia aquosa ha 2 dias (6 evacuacoes/dia), sem febre, sem sangue, sem desidratacao significativa e sem viagem recente. Qual a conduta?
Diarreia aguda aquosa, sem febre alta, sem sangue e sem sinais de desidratacao grave e autolimitada e viral na maioria dos casos: hidratacao e sintomaticos resolvem, e nenhum exame de fezes muda conduta. Pedir coprocultura de rotina engana porque parece 'investigar direito', mas o rendimento e baixo, o resultado sai depois da resolucao e o antibiotico desnecessario prolonga a excrecao de salmonela e favorece infeccao por Clostridioides difficile. A investigacao se reserva a disenteria, febre alta, imunossupressao, quadro grave ou duracao acima de 7 dias.
Homem de 40 anos retorna de viagem ao sudeste asiatico com diarreia aquosa ha 3 dias, 5 a 6 evacuacoes diarias, colicas e febre baixa, sem sangue. Qual a conduta mais adequada?
A diarreia do viajante e majoritariamente causada por Escherichia coli enterotoxigenica, e em quadro moderado a antibioticoterapia curta encurta a duracao - a azitromicina e preferida no sudeste asiatico pela alta resistencia de Campylobacter as quinolonas. Metronidazol engana porque a associacao 'viagem e diarreia' remete a parasitose, mas amebiase e giardiase tipicamente dao quadro mais arrastado, com disenteria ou esteatorreia, e nao esse padrao agudo. A hidratacao segue como base do tratamento em qualquer cenario.
Homem de 45 anos, morador de area com surto de colera, chega com diarreia aquosa profusa em 'agua de arroz', vomitos, letargia, pulso filiforme, enchimento capilar de 5 segundos e pressao 78x40 mmHg. Qual a conduta imediata?
Na desidratacao grave o determinante de sobrevida e a reposicao volemica rapida por via endovenosa (plano C), com Ringer lactato pela composicao mais proxima das perdas fecais; o antibiotico e adjuvante, reduzindo o volume e a duracao da diarreia e o tempo de excrecao. Insistir na via oral engana porque a hidratacao oral e realmente a base do tratamento na desidratacao leve a moderada - mas com rebaixamento e choque nao ha absorcao nem seguranca de via aerea. Soro glicosado nao expande volume e antidiarreico nao tem papel.
Em uma instituicao de longa permanencia, 18 idosos e 4 funcionarios iniciam, em 36 horas, quadro de vomitos intensos, diarreia aquosa e febre baixa, com resolucao em 48 a 72 horas. Qual o agente mais provavel e a principal medida de controle?
Surto explosivo com vomitos proeminentes, alta taxa de ataque, curta duracao e acometimento de residentes e equipe e a assinatura do norovirus, cujo controle depende de barreira e desinfeccao - o alcool gel tem eficacia limitada contra ele, e o hipoclorito e o desinfetante recomendado. A toxina estafilococica engana pelo vomito precoce, mas seu periodo de incubacao e de 1 a 6 horas apos alimento especifico e o quadro dura menos de 24 horas, sem transmissao pessoa a pessoa. A vacina de rotavirus e infantil e nao tem papel em surto de adultos.
Crianca de 6 anos e a mae apresentam diarreia com sangue apos churrasco, sem febre alta. A crianca evolui com palidez, oliguria, plaquetas 62.000/mm3, hemoglobina 7,8 g/dL com esquizocitos e creatinina 2,4 mg/dL. Qual conduta e formalmente contraindicada?
Na infeccao por Escherichia coli produtora de toxina Shiga o antibiotico aumenta a liberacao da toxina e o risco de sindrome hemolitico-uremica, e por isso e contraindicado - a triade de anemia hemolitica microangiopatica, plaquetopenia e injuria renal apos diarreia sanguinolenta e o quadro que obriga a lembrar disso. O erro tentador e tratar toda disenteria com quinolona, conduta que serve para shiguelose ou campilobacteriose graves, mas nao aqui. Antidiarreico com loperamida tambem deve ser evitado nesse contexto.
Mulher de 36 anos apresenta ha 5 semanas diarreia com fezes gordurosas e fetidas, distensao, flatulencia e perda de 4 kg, iniciada apos acampamento com consumo de agua de riacho. Qual o agente e o tratamento mais provaveis?
Diarreia arrastada com esteatorreia, distensao e flatulencia excessiva apos exposicao a agua nao tratada e o retrato da giardiase, que acomete o duodeno e o jejuno e produz disabsorcao. A amebiase engana porque tambem vem de agua contaminada e responde a metronidazol, mas seu quadro tipico e disenteria com muco e sangue, dor em colica e possivel abscesso hepatico - nao esteatorreia. O diagnostico pode exigir pesquisa em varias amostras ou antigeno fecal, porque a eliminacao de cistos e intermitente.
Paciente internado há 12 dias em uso de antibiótico de amplo espectro apresenta diarreia aquosa volumosa, febre e leucocitose de 22.000/mm³. Qual a principal hipótese e a conduta?
Diarreia com febre e leucocitose expressiva em paciente hospitalizado sob antibioticoterapia é infecção por Clostridioides difficile até prova em contrário, e a investigação combina pesquisa de toxina e glutamato desidrogenase ou teste molecular, com tratamento específico e suspensão do antimicrobiano desencadeante quando possível. Atribuir à dieta é o erro que atrasa o diagnóstico de uma infecção transmissível, que exige precaução de contato e higiene das mãos com água e sabão.
Homem de 70 anos internado há 10 dias em uso de antibiótico de amplo espectro apresenta diarreia profusa, febre, leucócitos de 24.000/mm³ e distensão abdominal com dilatação colônica de 8 cm. Qual a causa mais provável do megacólon tóxico?
Uso prolongado de antibiótico de amplo espectro em paciente internado é o cenário clássico da colite por Clostridioides difficile, que pode evoluir para colite fulminante com megacólon tóxico, exigindo vancomicina por via oral ou fidaxomicina, com metronidazol endovenoso associado nas formas graves. Presumir doença inflamatória intestinal de início recente em idoso hospitalizado é o erro que atrasa o tratamento específico da infecção. A colite isquêmica costuma poupar o reto e produzir dor desproporcional com sangramento, sem esse perfil de exposição antibiótica.
Em area de fronteira, homem de 45 anos apresenta diarreia aquosa profusa, em agua de arroz, com desidratacao grave e vomitos, iniciada ha 12 horas. Alem da reposicao volemica agressiva, a conduta correta inclui:
Diarreia em agua de arroz com desidratacao rapida e grave em area de risco impoe suspeita de colera: notificacao imediata, coleta para isolamento e, nos casos moderados a graves, antibiotico, que reduz volume e duracao da diarreia e o tempo de excrecao do vibriao. Esperar a cultura para tratar engana porque a hidratacao salva a vida mas o antibiotico encurta a transmissao, e o resultado demora. A transmissao e fecal-oral, nao respiratoria, e restringir liquidos e exatamente o oposto do que o paciente precisa.
Homem de 32 anos, previamente hígido, com diarreia aquosa ha 2 dias, 5 evacuacoes/dia, sem febre, sem sangue nas fezes, hidratado e sem sinais de gravidade. A conduta correta e:
Diarreia aguda aquosa, sem febre, sem disenteria e sem sinais de desidratacao em adulto imunocompetente e autolimitada e o tratamento e reidratacao oral; coprocultura e antibiotico nao mudam desfecho e selecionam resistencia. O antibiotico empirico engana quem quer encurtar sintomas, mas so se justifica em disenteria febril, suspeita de colera, viagem com quadro moderado a grave, imunossupressao ou sepse. Sangue nas fezes com febre muda a conduta — e ai a preocupacao com a cepa produtora de toxina Shiga faz evitar antibiotico pelo risco de sindrome hemolitico-uremica.
Adolescente de 13 anos vomitou seis vezes em 2 horas após comer arroz frito requentado que estava fora da geladeira desde o dia anterior. Não teve febre e a diarreia foi discreta. Qual agente e mecanismo explicam melhor o quadro?
Arroz cozido mantido em temperatura ambiente é o cenário clássico do Bacillus cereus: seus esporos sobrevivem ao cozimento, germinam no alimento e produzem a toxina emética termoestável, que provoca vômitos em uma a seis horas mesmo que o alimento seja reaquecido. O Clostridium perfringens é o distrator mais próximo, porque também vem de alimento mal conservado, mas sua toxina é formada no intestino, incuba de 8 a 16 horas e produz diarreia com cólica, e não vômito precoce. Vibrio parahaemolyticus se associa a frutos do mar, e Campylobacter e Listeria dão quadros febris com incubação de dias.
Quatro crianças de uma mesma festa infantil chegam ao pronto-socorro com vômitos incoercíveis iniciados 3 horas após o lanche, acompanhados de cólicas e náusea intensa. Duas apresentam uma ou duas evacuações amolecidas; nenhuma tem febre. Todas comeram maionese caseira. Qual o agente mais provável?
Período de incubação de 1 a 6 horas, vômito como sintoma dominante, ausência de febre e agrupamento de casos após um alimento rico em proteína e mal refrigerado formam a assinatura da toxina estafilocócica já pronta no alimento: não há tempo para multiplicação bacteriana no intestino, e por isso o quadro é curto e afebril. O norovírus é o distrator mais tentador porque também causa surto com vômitos, mas incuba de 12 a 48 horas e costuma vir com febre baixa e mialgia. Salmonella e Shigella são invasivas, incubam mais de 12 horas e cursam com febre e diarreia, muitas vezes com sangue. Giardia produz quadro subagudo, com diarreia arrastada e distensão, nunca surto de vômitos em horas.
Homem de 30 anos, previamente hígido, apresenta há 24 horas diarreia aquosa volumosa, cólicas e náusea, sem febre nem sangue nas fezes. Está hidratado e sem comorbidades. Qual a conduta mais adequada?
Diarreia aquosa, afebril, autolimitada e em adulto hígido é quadro de manejo sintomático: hidratação, manutenção da alimentação e retorno se aparecerem sinais de alarme. A antibioticoterapia é o erro mais comum na prática e o distrator mais atraente, porque parece encurtar o quadro, mas seleciona resistência, favorece infecção por Clostridioides difficile e não muda o desfecho de uma diarreia sem invasão. Investigação laboratorial ampla se reserva a quadros arrastados, com sangue, febre alta, imunossupressão ou uso recente de antibiótico. Loperamida pode ser usada com parcimônia no adulto sem disenteria, mas não é a conduta central, e internação não se justifica em paciente hidratado.
Criança de 6 anos apresenta febre há 8 dias, dor abdominal e diarreia com sangue, além de artralgia. Havia consumido carne malpassada em churrasco familiar, e outras pessoas apresentaram diarreia. Hemocultura identifica bacilo gram-negativo do gênero Salmonella não tifoide. A criança está estável, hidratada e sem imunossupressão. Qual é a conduta?
Na gastroenterite por Salmonella não tifoide em criança previamente hígida, o tratamento é de suporte, pois o antibiótico não encurta o quadro e pode prolongar o estado de portador, reservando-se a lactentes muito jovens, imunossuprimidos e casos com doença invasiva. Tratar todos os casos amplia efeitos adversos e resistência. Antidiarreicos inibidores da motilidade são contraindicados na diarreia invasiva. A internação universal é desnecessária em criança estável e hidratada.
Uma equipe de saúde é acionada para investigar surto em comunidade sem rede de esgoto após enchente, com dezenas de casos de diarreia aquosa profusa, sem febre, com aspecto descrito pelos moradores como água de arroz, evoluindo rapidamente para desidratação grave. Um dos pacientes chega à unidade com pele pregueada, olhos encovados, pulso filiforme e anúria, após poucas horas de sintomas. Ao exame: desidratação grave, hipotensão e taquicardia. Qual é a conduta prioritária para esse paciente?
Na cólera a mortalidade decorre da desidratação, e a prioridade absoluta é a reposição hidroeletrolítica agressiva, endovenosa nos casos graves e por via oral nos demais, com antibiótico reservado aos casos moderados e graves para reduzir volume e duração da diarreia, além da notificação e das ações de vigilância. Antibiótico isolado não corrige a hipovolemia que mata em horas. Antidiarreicos não são recomendados e podem agravar o quadro. Aguardar exames laboratoriais retarda a única medida que salva a vida.
Homem de 32 anos retorna de viagem de duas semanas a país com condições sanitárias precárias e procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia aquosa iniciada durante a viagem, cerca de cinco evacuações por dia, com cólicas leves, sem febre alta, sem sangue e sem muco nas fezes. Ao exame: bom estado geral, discretamente desidratado, mucosas úmidas, abdome flácido e doloroso difusamente sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos aumentados. Qual é a conduta mais adequada?
A diarreia do viajante é habitualmente autolimitada e o tratamento se baseia em hidratação oral e orientação alimentar, com antibiótico reservado a quadros moderados a graves, disenteria ou febre alta, e antimotilidade em situações selecionadas e sem sinais de invasão. Antibiótico universal favorece resistência e efeitos adversos sem benefício. Antidiarreico isolado sem hidratação não corrige a perda de líquidos e pode ser prejudicial em disenteria. Internar todos os casos é conduta desproporcional a um quadro leve e autolimitado.
Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia aquosa há dois dias, iniciada no terceiro dia de uma viagem, com quatro a cinco evacuações diárias, cólicas leves e sem febre alta. Nega sangue ou muco nas fezes, vômitos incoercíveis e sinais de desidratação importante. Ao exame, bom estado geral, mucosas úmidas, temperatura axilar de 37,2 °C, frequência cardíaca de 84 bpm e abdome doloroso difusamente à palpação, sem defesa. A conduta adequada é:
A diarreia do viajante é geralmente autolimitada, e o tratamento se baseia em hidratação oral, orientação dietética e sintomáticos, reservando o antibiótico para quadros moderados a graves ou com sinais de invasão, como febre alta, sangue nas fezes e toxemia. Antibiótico para todos os casos gera efeitos adversos, resistência e prolongamento da excreção de alguns patógenos. Antiparasitário empírico rotineiro não se justifica. Internação para hidratação endovenosa é desnecessária em paciente hidratado e com bom estado geral.
Homem de 40 anos procura a Unidade Básica de Saúde com fezes amolecidas, três a quatro vezes ao dia, iniciadas no terceiro dia de uso de amoxicilina para sinusite. Nega febre, sangue ou muco nas fezes, dor abdominal intensa e desidratação. Ao exame, bom estado geral, mucosas úmidas, abdome flácido e indolor, temperatura axilar de 36,7 °C e sinais vitais normais. Ele completou o tratamento antibiótico ontem e pergunta se precisa de outro medicamento. A conduta adequada é:
A diarreia leve associada a antibióticos, sem febre, sangue nas fezes, dor intensa ou sinais de gravidade, é geralmente autolimitada e resolve após o término do antibiótico, exigindo apenas hidratação, orientação dietética e observação, com atenção a sinais de alarme que sugiram infecção por Clostridioides difficile. Prescrever outro antibiótico é inadequado. Colonoscopia imediata é invasiva e desnecessária nesse quadro leve. Loperamida em dose alta e prolongada é injustificada e pode ser perigosa se houver colite.
Homem de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia aquosa há dois dias, cerca de cinco evacuações por dia, com cólicas leves e sem febre. Nega sangue ou muco nas fezes, viagem recente, uso de antibióticos e imunossupressão. Ao exame, bom estado geral, mucosas úmidas, temperatura axilar de 36,8 °C, frequência cardíaca de 78 bpm, pressão arterial de 122 x 76 mmHg e abdome doloroso difusamente à palpação, sem defesa e com ruídos hidroaéreos aumentados. A conduta adequada é:
A diarreia aguda sem sinais de alarme, em paciente hígido, hidratado, afebril e sem sangue nas fezes, é geralmente viral e autolimitada, com manejo baseado em hidratação oral, orientação dietética e informação sobre sinais de alarme, dispensando exames e antibióticos. Solicitar coprocultura para todos gera custo sem mudar conduta. Antibiótico empírico rotineiro favorece resistência e pode prolongar a excreção de patógenos. Antiperistáltico em dose alta sem orientação é arriscado, sobretudo se houver componente invasivo não identificado.
Mulher de 28 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com diarreia com sangue e muco há três dias, cerca de dez evacuações diárias, associada a febre alta, cólicas intensas e tenesmo. Nega uso recente de antibióticos e imunossupressão. Ao exame, temperatura axilar de 39,0 °C, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 106 x 66 mmHg, mucosas secas, abdome doloroso difusamente sem defesa e com ruídos hidroaéreos aumentados. Leucócitos de 16.000/mm³ com desvio à esquerda. A conduta adequada é:
Diarreia com sangue e muco, febre alta, tenesmo, leucocitose e repercussão sistêmica caracteriza disenteria de provável etiologia bacteriana invasiva, situação em que se indica hidratação, coleta de coprocultura e antibioticoterapia empírica, com atenção às particularidades de agentes produtores de toxina Shiga. Antiperistálticos em dose alta são evitados em diarreia invasiva pelo risco de megacólon tóxico e retenção de toxinas. Liberar sem tratamento ignora sinais de gravidade. Corticoide empírico sem investigação pode agravar infecção bacteriana.
Homem de 40 anos, residente em área com saneamento precário e histórico recente de enchentes, chega à Unidade de Pronto Atendimento com diarreia aquosa muito volumosa, com aspecto de água de arroz, sem sangue, iniciada há oito horas, acompanhada de vômitos e câimbras. Ao exame, encontra-se prostrado, com olhos encovados, mucosas muito secas, pulso filiforme, pressão arterial de 82 x 50 mmHg, turgor cutâneo muito reduzido e oligúria. A conduta correta é:
Diarreia aquosa profusa em água de arroz com desidratação grave, em área de saneamento precário após enchentes, sugere cólera, cujo tratamento é a reidratação vigorosa, endovenosa nos casos graves, associada a antibiótico que reduz a duração e a excreção, com notificação imediata e investigação de surto. Reidratação oral domiciliar é insuficiente na desidratação grave. Antiperistálticos não têm papel e podem agravar. Aguardar confirmação laboratorial antes de tratar e notificar retarda medidas que salvam vidas e permitem o controle da transmissão.
Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia aquosa iniciada há dois dias, cerca de seis episódios diários, sem sangue e sem muco, associada a cólicas leves e náuseas, sem febre. Nega viagens recentes, uso de antibióticos e comorbidades. Ao exame: bom estado geral, hidratado, pressão arterial 122x76 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, abdome flácido, doloroso difusamente à palpação profunda, sem irritação peritoneal e com ruídos aumentados. Qual é a conduta mais adequada?
A diarreia aguda do adulto imunocompetente, sem febre alta, sem sangue nas fezes e sem sinais de gravidade, é habitualmente autolimitada e viral, e o tratamento se baseia em hidratação oral, orientação dietética e sintomáticos, dispensando antibiótico e coprocultura de rotina, com orientação de sinais de alarme. Antibiótico empírico para todos favorece resistência e complicações. Colonoscopia não é exame de investigação de diarreia aguda banal. Prescrever antidiarreico sem orientar sinais de alarme é conduta incompleta e arriscada em caso de disenteria.
Cerca de vinte pessoas que participaram de um almoço em festa comunitária procuram a Unidade de Pronto Atendimento com náuseas intensas, vômitos e cólicas abdominais iniciados entre duas e quatro horas após a refeição, com diarreia leve e sem febre. Todos consumiram maionese caseira preparada horas antes e mantida fora de refrigeração. Ao exame de vários pacientes: hidratados a levemente desidratados, afebris, com dor abdominal difusa, sem sinais de irritação peritoneal e sem sangue nas fezes. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Início muito precoce dos sintomas, entre uma e seis horas após a refeição, com predomínio de vômitos e ausência de febre, em surto ligado a alimento rico em proteína mantido fora de refrigeração, é típico da intoxicação por toxina pré-formada estafilocócica, autolimitada e tratada com hidratação e sintomáticos, além de notificação e investigação do surto. A salmonelose tem incubação mais longa e cursa com febre e diarreia. A cólera produz diarreia aquosa profusa em água de arroz. A infecção por Clostridioides difficile exige exposição prévia a antimicrobianos.
Mulher de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia há quatro dias, com fezes de pequeno volume, muco e sangue visível, acompanhada de febre, cólicas intensas e sensação de evacuação incompleta com esforço. Consumiu alimentos em barraca de rua na semana anterior. Ao exame: febril, com temperatura axilar 38,6 °C, desidratação leve, abdome doloroso à palpação em quadrante inferior esquerdo, com ruídos aumentados e sem irritação peritoneal. Não tem comorbidades e não está gestante. Qual é a conduta correta?
Disenteria com febre, tenesmo e sangue nas fezes sugere agente invasivo, situação em que se indica coleta de coprocultura e antibioticoterapia empírica, além de hidratação e notificação quando houver suspeita de surto. Manter apenas sintomáticos em disenteria febril retarda o tratamento de infecção invasiva. Antidiarreicos inibidores da motilidade são contraindicados na disenteria febril pelo risco de megacólon tóxico e prolongamento da infecção. Colonoscopia de urgência não é necessária nesse quadro agudo típico.
Homem de 70 anos, tratado há três semanas por colite associada a antibiótico com boa resposta inicial, retorna ao pronto-socorro com diarreia aquosa volumosa, cólicas e febre baixa. Ao exame apresenta PA 112x70 mmHg, FC 98 bpm, temperatura axilar 37,8 °C, desidratação leve, abdome doloroso difusamente sem defesa, sem distensão importante e sem sinais de megacólon. Os exames mostram leucocitose de 15.000/mm³, creatinina discretamente elevada e pesquisa positiva para o agente na amostra fecal. A conduta mais adequada é:
A recorrência da colite associada a antibiótico é frequente e deve ser tratada com esquema antimicrobiano apropriado para recidiva, hidratação, correção eletrolítica e revisão criteriosa do uso de antimicrobianos, evitando-se antidiarreicos pelo risco de retenção de toxinas e megacólon tóxico. Repetir o mesmo esquema sem qualquer avaliação pode ser inadequado conforme o número de recorrências. Antidiarreico potente é contraindicado. Apenas hidratar sem tratar mantém a infecção ativa e a transmissão.
Homem de 66 anos, com diabetes e doença renal crônica, é internado com pneumonia e recebe antibiótico endovenoso ajustado à função renal. No quinto dia, evolui com diarreia aquosa profusa, dor abdominal, distensão importante e febre, com redução do número de evacuações nas últimas horas e piora do estado geral. Ao exame: distensão abdominal acentuada, ruídos hidroaéreos muito diminuídos, taquicardia e hipotensão. A radiografia mostra dilatação importante do cólon transverso e a pesquisa de toxina é positiva. Qual é a hipótese e a conduta?
Redução paradoxal das evacuações com distensão abdominal, dilatação colônica, febre e instabilidade em paciente com infecção por Clostridioides difficile caracteriza megacólon tóxico, complicação grave que exige suporte intensivo, terapia específica em esquema apropriado, suspensão de antimotilidade e avaliação cirúrgica precoce. Diarreia osmótica por dieta não cursa com toxina positiva e megacólon. A colite isquêmica não se relaciona à toxina identificada, e anticoagular pode ser deletério. Laxantes estimulantes em megacólon tóxico podem precipitar perfuração.
Menina de 9 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com dor abdominal, febre e diarreia com muco há cinco dias, tendo consumido alimentos em festa comunitária. Vários participantes apresentaram sintomas semelhantes nos dias seguintes ao evento, com início entre doze e trinta e seis horas após a refeição. Ao exame: febril, com desidratação leve, abdome doloroso à palpação difusa, sem irritação peritoneal, e criança alerta, aceitando líquidos. A coprocultura identificou Salmonella não tifoide. Qual é a conduta correta?
A salmonelose não tifoide em criança previamente hígida costuma ser autolimitada, e o antibiótico pode prolongar o estado de portador, sendo reservado a lactentes muito jovens, imunossuprimidos, portadores de hemoglobinopatias e formas invasivas ou graves, com hidratação e sintomáticos como base do tratamento e notificação do surto. Tratar todos os casos com antibiótico é inadequado. Antidiarreicos inibidores da motilidade são contraindicados em disenteria febril. Deixar de notificar impede a investigação da fonte comum.
Doze pessoas que participaram de uma confraternização procuram a Unidade de Pronto Atendimento com náuseas, vômitos intensos e cólicas abdominais iniciados entre duas e quatro horas após a refeição. A diarreia é discreta ou ausente e não há febre significativa. Todos consumiram maionese caseira e salada de batata que permaneceram fora de refrigeração por várias horas. Os pacientes estão hidratados ou com desidratação leve e a evolução tem sido de melhora espontânea em poucas horas. Qual é a causa mais provável?
Período de incubação muito curto, predomínio de vômitos, ausência de febre alta e resolução rápida, com alimento rico em proteína mantido sem refrigeração, caracterizam intoxicação por toxina pré-formada de estafilococo, em que a doença decorre da toxina já presente no alimento. A salmonelose tem incubação de 12 a 48 horas, com febre e diarreia. A shigelose cursa com disenteria febril e incubação de dias. A giardíase tem período de incubação de uma a duas semanas e evolui com diarreia crônica e distensão abdominal.
Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia há três dias, com seis a oito evacuações diárias, cólicas abdominais e febre de 38,6 °C, iniciadas 24 horas após consumir ovos mal cozidos. As fezes são amolecidas, sem sangue visível. Está hidratado, com pressão arterial de 122x76 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm e abdome doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Não é imunossuprimido, não tem próteses vasculares e não usa medicamentos. Qual é a conduta adequada?
A salmonelose não tifoide em adulto imunocompetente e sem sinais de gravidade é autolimitada, e o antibiótico não encurta a doença, além de prolongar o estado de portador; a conduta é hidratação e sintomáticos. Antibiótico para todos os casos é uso inadequado, reservado a extremos de idade, imunossuprimidos, bacteremia ou próteses vasculares. Antidiarreicos que inibem a motilidade podem prolongar a eliminação bacteriana em diarreia inflamatória. A internação não se justifica em paciente hidratado e estável.
Uma creche comunica à Unidade Básica de Saúde que cinco crianças de 2 a 4 anos apresentaram, na última semana, diarreia com sangue e muco, febre alta e cólicas, e duas tiveram convulsão febril. A equipe realiza visita e observa dificuldades na higiene das mãos dos funcionários durante a troca de fraldas e no preparo dos alimentos, além de compartilhamento de brinquedos levados à boca. As crianças estão em bom estado geral, com hidratação preservada. Qual conjunto de medidas é o mais adequado?
A disenteria febril em creche sugere shigelose, cuja transmissão é fecal-oral direta e altamente contagiosa; a resposta combina notificação, tratamento antibiótico dos casos, que reduz a transmissão, e reforço das medidas de higiene com afastamento dos sintomáticos. A profilaxia medicamentosa universal não é recomendada e favorece resistência. O fechamento definitivo é medida desproporcional diante de intervenções eficazes de controle. Restringir-se à hidratação sem notificar impede a investigação e permite a continuidade do surto.
Um homem de 23 anos chega ao pronto-socorro com dor em fossa ilíaca direita há quatro dias, febre baixa, diarreia e náuseas, após episódio de gastroenterite em surto familiar ligado ao consumo de leite não pasteurizado. A tomografia mostra espessamento do íleo terminal com linfonodos mesentéricos aumentados e apêndice normal. Ele está estável, com leucometria de 12.000, e não tem perda de peso, lesões perianais ou história de diarreia crônica. Qual é a hipótese mais provável?
Ileíte terminal aguda com linfonodomegalia mesentérica, após surto alimentar ligado a leite não pasteurizado e sem sinais de cronicidade, sugere ileíte infecciosa, sendo Yersinia enterocolitica agente clássico dessa apresentação, que costuma ser autolimitada. A doença de Crohn cursa com sintomas arrastados, perda ponderal e lesões perianais, ausentes aqui, embora exija seguimento. Apendicite foi afastada pela visualização de apêndice normal. Linfoma produziria massa ou espessamento assimétrico persistente, com evolução progressiva.
Homem, 50 anos, é atendido na UBS com quadro de diarreia aquosa há 6 dias, com 8 a 10 evacuações diárias, dor abdominal em cólica e febre baixa. Usou clindamicina por 10 dias para infecção odontológica, com término há 5 dias. Exame: T 37,9 °C, PA 112/70 mmHg, FC 96 bpm, abdome distendido e doloroso difusamente, sem defesa. Leucócitos 16.800/mm³; creatinina 1,1 mg/dL; albumina 3,4 g/dL. Pesquisa de toxina de Clostridioides difficile positiva. Qual a conduta correta?
Diarreia associada a antibiótico com pesquisa de toxina positiva confirma infecção por Clostridioides difficile, cujo tratamento de escolha atual é a vancomicina por via oral, com suspensão do antibiótico desencadeante quando possível e adoção de precauções de contato; antiperistálticos devem ser evitados pelo risco de megacólon tóxico. Loperamida é justamente o fármaco contraindicado nessa situação. O metronidazol intravenoso perdeu espaço e não é primeira escolha, sendo reservado a situações específicas em associação. Manter a clindamicina perpetua a disbiose que causou o quadro. Probióticos com hidratação isolados não erradicam o agente e não são suficientes em quadro com leucocitose e diarreia intensa.
Mulher, 74 anos, internada há 10 dias em uso de ceftriaxona para pielonefrite, evolui com diarreia aquosa, 9 evacuações ao dia, e dor abdominal difusa. PA 104x62 mmHg, FC 106 bpm, T 38,3 °C. Leucócitos 21.400/mm³ (VR 4.000–11.000); creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,6–1,2), prévia de 0,9. Pesquisa de toxinas A e B de Clostridioides difficile nas fezes: positiva. Qual o tratamento inicial indicado?
Infecção por Clostridioides difficile com leucocitose acima de 15.000/mm³ e elevação da creatinina é classificada como grave, e o esquema de escolha é vancomicina por via oral em dose de 125 mg a cada 6 horas por 10 dias, com fidaxomicina como alternativa. O metronidazol oral foi rebaixado a opção apenas quando não há acesso aos anteriores, por maior falha em doença grave. A vancomicina intravenosa não atinge a luz colônica e é ineficaz nesta infecção. O transplante de microbiota é reservado às recorrências múltiplas, não ao primeiro episódio. Loperamida é contraindicada pelo risco de megacólon tóxico, e o antibiótico desencadeante deve ser suspenso, não mantido.
Homem, 29 anos, apresenta há 3 dias diarreia com muco e sangue, cerca de 10 evacuações por dia, com dor abdominal em cólica, tenesmo e febre. T 38,9 graus Celsius, PA 108x66 mmHg, FC 104 bpm. O abdome é doloroso à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal. Hemograma com leucócitos 15.800/mm3 (VR 4.000-11.000). Ele relata ingestão de alimento em festa comunitária, com outros casos semelhantes. Assinale a conduta correta.
A hidratação com coleta de coprocultura e antibioticoterapia é a conduta correta na diarreia invasiva, caracterizada por disenteria, febre alta e leucocitose, situação em que o antimicrobiano encurta a duração e reduz a transmissão. A loperamida é contraindicada na disenteria febril por prolongar o contato do agente com a mucosa e favorecer megacólon. A hidratação isolada sem investigação é adequada apenas a diarreias aquosas sem sinais de invasão. A colonoscopia de urgência não é necessária diante de quadro agudo com nexo epidemiológico alimentar claro. O metronidazol empírico trataria amebíase, hipótese menos provável em surto agudo de instalação rápida.
Homem, 40 anos, morador de área com surto de diarreia após enchente, apresenta há 12 horas evacuações líquidas muito volumosas, com aspecto de água de arroz e sem sangue, acompanhadas de vômitos e cãibras. PA 82x50 mmHg, FC 132 bpm, mucosas muito secas, turgor cutâneo reduzido e olhos encovados. Está sonolento. Potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5-5); bicarbonato 12 mEq/L (VR 22-26). Qual a conduta prioritária?
A hidratação endovenosa rápida com solução isotônica é prioritária na desidratação grave por cólera, evidenciada por hipotensão, taquicardia, sonolência e acidose metabólica, sendo a reposição volêmica a medida que reduz mortalidade. A reidratação oral exclusiva é adequada nas formas leves e moderadas, mas insuficiente em choque hipovolêmico com rebaixamento de consciência. Os antidiarreicos não são recomendados e podem mascarar as perdas. O antibiótico encurta a duração e reduz a excreção do vibrião, mas jamais substitui a hidratação. O corticoide com restrição hídrica não tem qualquer papel e agravaria a hipovolemia.
Mulher, 30 anos, no quinto dia de viagem ao exterior, apresenta há 24 horas quatro a seis evacuações líquidas por dia, sem sangue, com cólicas leves e sem febre. Está hidratada, PA 116x74 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 graus Celsius, com abdome flácido e indolor. Ela mantém a ingestão de líquidos e alimentos e questiona sobre a necessidade de antibiótico para continuar o itinerário planejado. Qual a conduta mais adequada?
Hidratação oral com sintomáticos é a conduta na diarreia do viajante leve, reservando-se o antibiótico a quadros moderados a graves, com febre, disenteria ou incapacitação. Prescrever antibiótico a todos os viajantes seleciona resistência e favorece colonização por bactérias multirresistentes. O jejum absoluto por 48 horas é desnecessário e prejudica a recuperação da mucosa. O antiparasitário empírico não é padrão, pois a maioria dos casos tem etiologia bacteriana. A internação para hidratação venosa é desproporcional em paciente hidratada e sem sinais de gravidade.
Homem, 25 anos, apresenta há 3 horas náuseas e vômitos intensos, sem diarreia significativa e sem febre. Está hidratado, PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 graus Celsius, com abdome flácido e indolor. Ele relata ter consumido arroz cozido no dia anterior e mantido fora da geladeira até o consumo. Outros colegas que comeram o mesmo prato apresentaram sintomas semelhantes no mesmo intervalo de tempo. Qual o agente mais provável?
O Bacillus cereus na forma emética é o agente mais provável, associado a arroz cozido mantido em temperatura ambiente, com toxina pré-formada termoestável que provoca vômitos em poucas horas, sem febre e sem diarreia importante. A Salmonella tem incubação mais longa e cursa com febre e diarreia. A Shigella provoca disenteria febril com tenesmo, quadro incompatível com o descrito. O Campylobacter cursa com diarreia inflamatória e dor abdominal intensa, com incubação de dias. A Entamoeba histolytica causa disenteria de evolução arrastada, não um surto agudo de vômitos em horas.
Homem, 34 anos, em viagem ao exterior há 5 dias, apresenta diarreia aquosa com quatro a cinco evacuações ao dia, cólicas leves e febre baixa, sem sangue nas fezes e sem sinais de desidratação. PA 120x76 mmHg, FC 82 bpm, T 37,6 °C; abdome flácido e indolor. Ele mantém boa ingesta oral e deseja continuar a viagem sem interrupção das atividades programadas. Qual a conduta indicada?
A diarreia do viajante é habitualmente autolimitada e de etiologia bacteriana, sobretudo por Escherichia coli enterotoxigênica, sendo o pilar do tratamento a hidratação oral, com antibiótico curto, como azitromicina, reservado a quadros moderados a graves ou com impacto nas atividades. A internação para antibiótico intravenoso é desproporcional em paciente hidratado e sem toxemia. O corticoide não tem indicação em diarreia infecciosa. A coprocultura não é obrigatória em quadro leve e não deve retardar o manejo. A loperamida deve ser evitada quando há febre ou disenteria, pelo risco de complicações.
Mulher, 74 anos, no décimo dia de internação após colectomia, em uso de ceftriaxona há 8 dias, apresenta diarreia aquosa profusa, dor abdominal e febre. Exame: T 38,4 °C, FC 108 bpm, PA 104x62 mmHg, abdome distendido e doloroso difusamente, sem irritação peritoneal. Leucócitos de 24.600/mm³; creatinina de 1,8 mg/dL. Pesquisa de toxina e teste molecular para Clostridioides difficile positivos nas fezes. Qual a conduta mais adequada?
Diarreia com toxina positiva em paciente sob antibioticoterapia caracteriza infecção por Clostridioides difficile, e o tratamento atual de primeira linha é vancomicina por via oral ou fidaxomicina, com suspensão do antibiótico desencadeante sempre que possível e medidas de precaução de contato. Manter o antibiótico precipitante e associar antiperistáltico agrava o quadro e favorece megacólon tóxico. O metronidazol deixou de ser primeira linha, ficando restrito a situações de indisponibilidade das opções preferenciais. A colectomia de urgência é reservada a colite fulminante com megacólon, perfuração ou falência de órgãos, não sendo definida apenas pela leucocitose. O transplante de microbiota fecal é indicado em recorrências múltiplas, e não no primeiro episódio.
Em um navio de cruzeiro, 60 passageiros apresentam em 48 horas náuseas, vômitos intensos, diarreia aquosa e cólicas, com febre baixa e resolução espontânea em 2 a 3 dias. Um dos passageiros, homem de 45 anos, chega ao serviço médico com PA 112x70 mmHg, FC 96 bpm, mucosas úmidas, sem sangue nas fezes e sem sinais de desidratação importante ao exame físico realizado. Qual o agente mais provável e a conduta?
O norovírus é o agente mais provável, causa clássica de surtos explosivos em ambientes fechados como navios, com predomínio de vômitos, curta duração e resolução espontânea, sendo o tratamento de suporte com ênfase na higiene das mãos, já que o álcool tem eficácia limitada sobre esse vírus. A cólera cursa com diarreia aquosa profusa e desidratação grave, e não exige isolamento respiratório. A shigelose provoca disenteria febril com tenesmo. A amebíase tem curso arrastado. A infecção por Clostridioides difficile relaciona-se a uso prévio de antibióticos e internação.
Serviço hospitalar revisa medidas para reduzir a incidência de infecção por Clostridioides difficile entre pacientes internados. A população atendida tem entre 50 e 85 anos, com pressões arteriais médias de 128x78 mmHg, muitos em uso de antibióticos de amplo espectro e de inibidores de bomba de prótons, com internações frequentes e comorbidades múltiplas associadas. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma medida preventiva adequada.
O álcool em gel não elimina os esporos de Clostridioides difficile, de modo que seu uso isolado é insuficiente, sendo necessária a higiene das mãos com água e sabão no contato com pacientes infectados. O uso racional de antibióticos com programas de gerenciamento reduz a pressão seletiva e a incidência. As precauções de contato com quarto privativo limitam a transmissão cruzada. A revisão da indicação de inibidores de bomba é recomendada, pois o uso crônico associa-se a maior risco. A limpeza ambiental com agentes esporicidas complementa essas medidas.
Homem, 29 anos, previamente hígido, com diarreia aquosa há 2 dias, cerca de 6 evacuações diárias, sem sangue nem muco, acompanhada de náuseas e cólicas. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 37,2 °C. Mucosas úmidas, sem sinais de desidratação. Não houve viagem recente nem uso de antimicrobianos. Sobre a conduta nesse caso, assinale a alternativa correta.
Na diarreia aguda aquosa, sem sangue, sem febre alta e sem desidratação em adulto hígido, a conduta é hidratação oral e observação, já que a maioria dos casos é viral e autolimitada, sem indicação de antimicrobiano. Prescrever ciprofloxacino a todos aumenta resistência, efeitos adversos e risco de infecção por Clostridioides difficile. A coprocultura não é indicada de rotina, ficando reservada a diarreia inflamatória, imunossuprimidos, surtos e casos graves. A loperamida pode ser usada em diarreia aquosa sem sinais de disenteria, sendo contraindicada apenas quando há sangue, febre alta ou suspeita de colite invasiva. Suspender a dieta por 48 horas não acelera a recuperação e prejudica a nutrição.
Doze convidados de uma festa apresentam náuseas e vômitos intensos entre 2 e 5 horas após consumirem maionese caseira mantida fora de refrigeração. Um deles, mulher de 33 anos, tem PA 106x64 mmHg, FC 104 bpm, T 36,8 °C, com vômitos incoercíveis e diarreia leve. Sem febre e sem sangue nas fezes. Os sintomas cedem espontaneamente em cerca de 10 horas. Qual o agente e a conduta?
Período de incubação muito curto, de 2 a 5 horas, com vômitos predominantes, ausência de febre e resolução espontânea em horas após alimento rico em proteína mantido fora de refrigeração é o quadro clássico da intoxicação por toxina pré-formada de Staphylococcus aureus, tratada apenas com hidratação e antiemético. A salmonelose tem incubação de 12 a 72 horas, com febre e diarreia mais proeminentes. A infecção por Clostridioides difficile associa-se a uso prévio de antimicrobianos e cursa com diarreia, não com vômitos explosivos precoces. A cólera produz diarreia aquosa profusa em água de arroz, sem esse padrão emético inicial. Na Escherichia coli êntero-hemorrágica há diarreia sanguinolenta e o antibiótico é contraindicado por aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Mulher, 26 anos, com diarreia sanguinolenta há 4 dias, iniciada 3 dias após churrasco com carne malpassada, acompanhada de cólicas intensas e febre baixa. PA 110x68 mmHg, FC 96 bpm, T 37,6 °C. Hb 11,8 g/dL (VR 12 a 16); plaquetas 190.000/mm3 (VR 150.000 a 450.000); creatinina 0,9 mg/dL (VR até 1,3). Coprocultura em andamento, com pesquisa de toxina Shiga solicitada. Qual a conduta mais adequada?
Hidratação e suporte, sem antibiótico e sem antiperistáltico, é a conduta correta na suspeita de infecção por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, sugerida por diarreia sanguinolenta após carne malpassada, porque ambos aumentam o risco de síndrome hemolítico-urêmica. O ciprofloxacino é justamente a classe mais associada à liberação de toxina e à evolução para a síndrome. A loperamida prolonga o contato da toxina com a mucosa e é formalmente desaconselhada em diarreia invasiva. A azitromicina, embora com dados menos desfavoráveis, não é indicada de rotina nesse contexto. O metronidazol não cobre o agente e não trata o quadro.
Mulher, 38 anos, manipuladora de alimentos, teve gastroenterite por Salmonella enteritidis há 8 semanas, com resolução completa dos sintomas. Coproculturas de controle mantêm-se positivas. Está assintomática, PA 118x74 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Sem colelitíase à ultrassonografia e sem imunossupressão. Sobre o manejo do estado de portador nesse contexto, assinale a alternativa correta.
Manipuladores de alimentos com coproculturas positivas devem ser afastados dessa atividade e acompanhados com coproculturas seriadas até a negativação, conforme normas sanitárias, dada a possibilidade de transmissão a terceiros. O tratamento antimicrobiano prolongado não é obrigatório em portador assintomático não tifoide e pode inclusive prolongar a excreção. Manter a manipulação de alimentos enquanto assintomática ignora justamente o risco de surto de origem alimentar. O antimicrobiano na fase aguda da salmonelose não tifoide não encurta o estado de portador e pode prolongá-lo. A colecistectomia é considerada apenas em portadores crônicos de febre tifoide com colelitíase, não de rotina.
Menina de 6 anos, em tratamento com amoxicilina com clavulanato há 12 dias por sinusite, apresenta há 4 dias diarreia com muco, dor abdominal em cólica e febre baixa. FC 112 bpm, T 38,0 °C, abdome doloroso difusamente, sem defesa. Leucócitos 16.000/mm3 (VR 4.500 a 13.500); albumina 3,4 g/dL (VR 3,5 a 5,0). Pesquisa de toxinas A e B de Clostridioides difficile positiva nas fezes, com glutamato desidrogenase também positiva. Qual a conduta mais adequada?
Suspender o antibiótico desencadeante sempre que possível e iniciar vancomicina por via oral é a conduta correta na infecção por Clostridioides difficile com toxina positiva e quadro clínico compatível, sendo a fidaxomicina alternativa quando disponível. Manter o antibiótico e associar loperamida é duplamente errado, pois perpetua a disbiose e o antiperistáltico favorece megacólon tóxico. O ciprofloxacino não trata a infecção e é ele próprio um fator de risco. A colectomia de urgência se reserva a colite fulminante com megacólon, perfuração ou falência de órgãos. O transplante de microbiota fecal é opção para recorrências múltiplas, não para o primeiro episódio.
Menina de 3 anos apresenta há 2 dias diarreia com sangue e muco em pequeno volume, com tenesmo, dor abdominal intensa e febre alta. Hoje teve uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada de 2 minutos, com recuperação completa. FC 138 bpm, T 39,4 °C, sem rigidez de nuca. Leucócitos 18.000/mm3 (VR 4.500 a 13.500) com desvio à esquerda; sódio 136 mEq/L; glicemia 92 mg/dL; liquor sem alterações. Qual o agente etiológico mais provável?
A Shigella é o agente mais provável: disenteria com sangue, muco, tenesmo e febre alta em pré-escolar, com convulsão que é manifestação neurológica reconhecida da shigelose, mesmo com liquor normal e sem distúrbio metabólico. O rotavírus provoca diarreia aquosa volumosa sem sangue nem tenesmo. O Vibrio cholerae causa diarreia em água de arroz, sem febre alta e sem sangue. A Giardia lamblia produz diarreia crônica com má absorção e distensão, sem disenteria febril aguda. A Escherichia coli enterotoxigênica causa diarreia aquosa autolimitada, típica do viajante, sem esse padrão invasivo com convulsão.
Mulher, 38 anos, manipuladora de alimentos, teve gastroenterite por Salmonella enteritidis há 8 semanas, com resolução completa dos sintomas. Coproculturas de controle mantêm-se positivas. Está assintomática, PA 118x74 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Sem colelitíase à ultrassonografia e sem imunossupressão. Sobre o manejo do estado de portador nesse contexto, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmativa incorreta é a que atribui ao antimicrobiano da fase aguda a redução do estado de portador: na salmonelose não tifoide, o tratamento não encurta a excreção e pode até prolongá-la, não sendo indicado de rotina. O afastamento de manipuladores de alimentos com coprocultura positiva é medida sanitária correta nesta paciente. O acompanhamento com coproculturas seriadas até a negativação está adequado. O prolongamento da excreção pelo antimicrobiano é justamente o fenômeno descrito na literatura. A colecistectomia restrita ao portador crônico de febre tifoide com colelitíase também está corretamente enunciada.
Qual conjunto de características microbiológicas corresponde ao Clostridioides difficile e ajuda a compreender sua persistência no ambiente hospitalar?
C. difficile é um bacilo anaeróbio Gram-positivo capaz de formar esporos, que contribuem para persistência ambiental e transmissão. A forma esporulada tem propriedades diferentes das formas vegetativas. Referência: CDC. C. diff: Facts for Clinicians (2026). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/clinical-overview/index.html
Na patogênese da colite por Clostridioides difficile, qual descrição identifica corretamente as toxinas A e B?
As cepas toxigênicas produzem exotoxinas, com papel central no dano intestinal. A identificação da bactéria, isoladamente, não equivale à demonstração de doença mediada por toxinas. Referência: CDC. C. diff: Facts for Clinicians (2026). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/clinical-overview/index.html
Por que um teste molecular positivo para C. difficile toxigênico, especialmente em painel multiplex, deve ser interpretado junto ao quadro clínico?
O teste molecular identifica material genético do agente toxigênico, mas pode ser positivo sem doença causada por C. difficile. Seleção adequada de pacientes e contexto clínico reduzem sobrediagnóstico. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection (2024). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/diagnosis-testing/index.html
Em algoritmos diagnósticos para C. difficile, por que a pesquisa de glutamato desidrogenase, ou GDH, costuma ser combinada com outros testes?
GDH funciona como marcador da presença da bactéria. Seu resultado isolado é inespecífico para infecção toxigênica e deve integrar um algoritmo com pesquisa de toxina e/ou método molecular. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection (2024). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/diagnosis-testing/index.html
Uma amostra de fezes para pesquisa de toxina de C. difficile permanece por horas em temperatura ambiente antes do processamento. Qual problema pré-analítico pode ocorrer?
As toxinas são instáveis e podem se degradar rapidamente em temperatura ambiente. Processamento oportuno ou conservação refrigerada conforme o protocolo do laboratório ajuda a preservar a validade do teste. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection (2024). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/diagnosis-testing/index.html
Por que isolar C. difficile em cultura de fezes não é suficiente, por si só, para atribuir a diarreia a uma infecção toxigênica?
Cultura demonstra crescimento do agente, inclusive de cepas que não produzem as toxinas relevantes. Cultura toxigênica acrescenta avaliação da produção de toxina, mas o diagnóstico de doença continua dependente do quadro clínico. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection (2024). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/diagnosis-testing/index.html
Após tratamento adequado de infecção por C. difficile, a diarreia desapareceu e houve recuperação clínica. Por que não se recomenda repetir rotineiramente o exame para documentar cura?
A resolução clínica orienta a recuperação. Positividade persistente após tratamento não significa necessariamente falha terapêutica e pode provocar retratamento desnecessário se interpretada fora do contexto. Referência: CDC. C. diff: Facts for Clinicians (2026). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/clinical-overview/index.html
Ao avaliar diarreia que começou durante antibioticoterapia, qual princípio evita atribuir automaticamente todos os episódios a C. difficile?
A relação temporal com antibiótico aumenta a suspeita, mas não define a etiologia. Alterações da microbiota e outros mecanismos ou doenças podem explicar o sintoma, exigindo avaliação apropriada. Referência: CDC. C. diff: Facts for Clinicians (2026). https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/clinical-overview/index.html
Por que a fórmula não deve usar uma amostra contaminada por urina ou água?
Qualidade da coleta é necessária para calcular e interpretar o hiato.
Qual mecanismo é favorecido pelo hiato e pela retirada do sorbitol?
Hiato elevado e relação com soluto pouco absorvido favorecem diarreia osmótica.
Qual hiato resulta da fórmula apresentada?
290 menos 2 vezes 70 equivale a 150.
Se surgirem sangue e perda de peso persistente, o que muda na investigação?
Sinais de alarme não devem ser ignorados por uma explicação parcial.
Qual substância descrita pode reter água no lúmen?
Solutos pouco absorvidos aumentam carga osmótica intestinal.
Depois da recuperação completa do episódio associado à imagem, solicita-se novo teste molecular em paciente sem sintomas para decidir se terminou o tratamento. Qual é a melhor orientação? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O teste pode permanecer positivo após resolução; avaliação clínica orienta recuperação e suspeita de recorrência.
Qual agente deve ser pesquisado prioritariamente no contexto clínico e endoscópico apresentado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Antibioticoterapia recente, diarreia e pseudomembranas sustentam essa hipótese, com confirmação por estratégia laboratorial apropriada.
O paciente com a colonoscopia mostrada evolui com distensão, íleo e choque; a diarreia diminui. Qual interpretação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Choque e íleo são sinais de gravidade; exigem tratamento dirigido e avaliação precoce de complicações e necessidade cirúrgica.
Um paciente internado iniciou diarreia após antibiótico. Qual achado predomina na imagem do cólon? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O padrão sugere colite pseudomembranosa no contexto de diarreia associada a antibiótico.
Um adulto com diarreia aquosa e desidratação leve tolera ingestão oral. Pergunta por que a solução de reidratação contém glicose junto aos sais, mesmo enquanto perde líquido pelas fezes. Qual mecanismo fundamenta a eficácia?
A solução deve ser preparada na concentração recomendada. Referências: IDSA: Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea — https://www.idsociety.org/practice-guideline/infectious-diarrhea/
Adulto com diarreia aguda apresenta leucócitos em exame de fezes. O residente considera esse resultado suficiente para identificar Shigella e escolher tratamento direcionado, sem integrar epidemiologia ou investigação microbiológica. Segundo a IDSA, qual interpretação é correta?
Marcador inflamatório não equivale à identificação de patógeno. Referências: IDSA: Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea — https://www.idsociety.org/practice-guideline/infectious-diarrhea/
Adulto previamente saudável retorna de viagem e mantém diarreia há 19 dias. Está estável, sem sangue nas fezes e sem uso recente de antibióticos. A investigação inicial não definiu a causa. Segundo a IDSA, qual direcionamento da investigação é especialmente indicado pela duração do quadro?
O tratamento deve ser orientado pela causa identificada e pela condição clínica. Referências: IDSA: Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea — https://www.idsociety.org/practice-guideline/infectious-diarrhea/
Em investigação de um surto alimentar, o painel molecular fecal detecta uma bactéria entérica. A vigilância solicita o isolado para caracterização, e o laboratório informa que o teste realizado não produziu cultura. Segundo a IDSA, qual é a providência apropriada?
A estratégia laboratorial também deve atender às necessidades de saúde pública. Referências: IDSA: Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea — https://www.idsociety.org/practice-guideline/infectious-diarrhea/
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em 7 dias
Reproduza de cabeça os três asteriscos do quadro de hidratação (comatoso ou letárgico, incapaz de beber, pulso fraco ou ausente) e a regra dos dois sinais. Depois escreva o volume e o tempo dos planos B e C do adulto: 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas; 30 mL/kg em 30 minutos mais 70 mL/kg em 2h30. Por fim, diga em voz alta as duas únicas situações que recebem antibiótico.
em 30 dias
Monte três vinhetas curtas e classifique-as sem consultar: adulto com diarreia aquosa e olhos fundos; adulto com disenteria febril e prostração; adulto letárgico que não consegue beber. Para cada uma, escreva plano, volume, se há antibiótico e qual, o que fazer na reavaliação e se o caso dispara notificação de surto. Confira contra a tabela de volumes e a de antibióticos.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 52 anos chega ao pronto atendimento com 4 dias de diarreia, hoje com fezes com sangue e muco, febre de 38,9 ºC, cólica intensa e tenesmo. Está prostrado, com olhos fundos e boca seca; a prega abdominal desfaz-se lentamente e o pulso está cheio. Classifique o estado de hidratação, prescreva o plano com volume e tempo, decida sobre antibiótico e diga o que fazer na reavaliação de 48 horas. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.