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Síndrome do intestino irritável e diarreia crônica

Duas rotas saem da mesma queixa: a síndrome do intestino irritável se diagnostica por critério positivo, e a diarreia crônica se investiga por uma lista que, no SUS, não é a lista da diretriz americana. A prova cobra o critério de Roma IV palavra por palavra, a lista inicial de exames e qual medicamento o paciente vai de fato conseguir na farmácia.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 30 anos apresenta dor abdominal em cólica no quadrante inferior esquerdo, associada a distensão e alteração do hábito intestinal com períodos de diarreia e constipação há mais de 1 ano. A dor melhora após a evacuação. Nega febre, sangramento, emagrecimento ou despertar noturno pelos sintomas. Exames laboratoriais e colonoscopia normais. Qual o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

A queixa que chega à unidade básica é quase sempre a mesma: "faz meses que meu intestino não regula". Dali saem duas rotas que a prova adora embaralhar. Uma é a diarreia crônica — mais de quatro semanas de fezes amolecidas, um sintoma que exige investigação e que pode terminar em doença celíaca, doença inflamatória intestinal, colite microscópica, insuficiência pancreática, parasitose ou neoplasia. A outra é a síndrome do intestino irritável, que não é o que sobra depois de excluir tudo: é um diagnóstico que se firma pelo preenchimento de um critério, com uma lista curta de exames ao lado.

As duas rotas dividem a mesma porta de entrada e se separam por dois achados. O primeiro é o sinal de alarme — sangue, anemia, emagrecimento, massa, febre persistente, história familiar de câncer colorretal. O segundo é o tempo: diarreia crônica se conta em semanas, e a síndrome do intestino irritável exige três meses de sintomas com início há pelo menos seis. Um paciente com cinco semanas de diarreia tem diarreia crônica e ainda não pode receber o rótulo funcional.

O que a banca cobra, na prática, é bastante concreto: o enunciado de Roma IV palavra por palavra, incluindo a frequência mínima de dor e o jeito de contar o subtipo; a lista de exames iniciais que o protocolo brasileiro manda pedir na atenção primária, que não é a lista da diretriz americana; e qual medicamento o paciente vai de fato encontrar na farmácia do SUS — porque quase todo o arsenal citado nas diretrizes internacionais para essa síndrome não consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. A diarreia aguda infecciosa, com seus planos de hidratação e sua decisão de antibiótico, é assunto de outro capítulo desta apostila.

O que muda decisão

Quatro semanas, trinta dias, seis meses: três relógios diferentes

O corte que abre a investigação de diarreia crônica no adulto é mais de quatro semanas. É esse o prazo do protocolo de regulação ambulatorial em gastroenterologia adulto do TelessaúdeRS-UFRGS, que o usa como condição de encaminhamento à especialidade — com uma ressalva que muita gente pula: encaminha-se a diarreia crônica na impossibilidade de realizar diagnóstico ou tratamento na atenção primária. Duração sozinha não encaminha ninguém. O que encaminha é duração mais impasse.

Esse relógio não é o mesmo da criança. Na pediatria, a diarreia que passa de catorze dias é chamada de persistente e a que passa de trinta dias é chamada de crônica; no adulto, o documento de regulação trabalha com quatro semanas e não usa a faixa intermediária. São dois documentos com finalidades diferentes — um organiza a fila da especialidade, o outro organiza a conduta nutricional e o risco de desnutrição —, e por isso vale conferir de qual população o enunciado está falando antes de aplicar o número.

E nenhum dos dois é o relógio da síndrome do intestino irritável. Roma IV exige que a dor abdominal recorrente esteja presente nos últimos três meses, com início dos sintomas há pelo menos seis meses. É um critério deliberadamente lento: serve para impedir que uma diarreia pós-infecciosa de dois meses, ou um episódio de estresse agudo, receba um rótulo crônico. Na prática de consultório isso significa que existe um intervalo — entre a quarta semana e o sexto mês — em que o paciente já é caso de investigação e ainda não é caso de rótulo funcional.

A distinção importa porque muda a conduta. Quem tem diarreia crônica de seis semanas e nenhum sinal de alarme entra na avaliação inicial e nos tratamentos empíricos; não se prescreve para ele um plano de manejo de doença funcional de longo prazo. Quem preenche Roma IV entra num plano que é, por definição, de anos.

Roma IV: um dia por semana, e duas de três

O critério diagnóstico de Roma IV, publicado em 2016, é este: dor abdominal recorrente, em média pelo menos um dia por semana nos últimos três meses, associada a duas ou mais das três características seguintes — (1) relacionada à defecação; (2) associada a mudança na frequência das evacuações; (3) associada a mudança na forma, isto é, na aparência das fezes. Os critérios devem estar preenchidos nos últimos três meses, com início dos sintomas há pelo menos seis meses antes do diagnóstico.

Três mudanças em relação a Roma III derrubam candidato todo ano. A primeira: o termo desconforto saiu. Roma III falava em "dor ou desconforto"; Roma IV fala só em dor. O motivo é linguístico e foi assumido pelo comitê — há idiomas em que a palavra desconforto não existe ou significa outra coisa, e estudos mostraram que os próprios pacientes entendiam o termo de maneiras muito diferentes.

A segunda: a frequência mínima de dor subiu de três dias por mês (Roma III) para um dia por semana em média (Roma IV). Parece pouco, mas quase dobra a exigência e foi baseada em estudo populacional com o objetivo declarado de aumentar sensibilidade e especificidade do conjunto.

A terceira é a mais cobrada de todas. Roma III exigia que a dor melhorasse com a defecação. Roma IV trocou por relacionada à defecação — e essa troca é substantiva, porque parte dos pacientes piora ao evacuar. Quem decorou "dor que alivia ao evacuar" está decorando o critério antigo, e o distrator que aparece na alternativa é exatamente esse.

Distensão e inchaço abdominal são sintomas comuns e não são obrigatórios. Roma III havia retirado o inchaço da definição por ser inespecífico demais; Roma IV o reconhece como frequente, mas não o exige. Um enunciado que descreve dor típica, alteração de forma das fezes e nenhuma menção a distensão continua compatível com o diagnóstico.

Por fim, a lógica: o diagnóstico é positivo, não de exclusão. É a única recomendação da diretriz americana de 2021 sobre a síndrome que recebeu simultaneamente força forte e alta qualidade de evidência — a estratégia positiva comparada à estratégia de exclusão melhora a relação custo-efetividade. O rendimento diagnóstico de investigar exaustivamente um paciente com sintomas típicos e sem sinais de alarme é baixo, e o custo da investigação é alto.

O subtipo se conta só nos dias em que a fezes é anormal

Definido o diagnóstico, define-se o subtipo — e é aqui que a maioria dos erros acontece. A classificação usa a escala de Bristol de forma das fezes, criada nos anos 1990 no Bristol Royal Infirmary, com sete tipos: (1) caroços duros e separados, difíceis de eliminar; (2) em forma de salsicha, mas grumosa; (3) como salsicha, com rachaduras na superfície; (4) como salsicha ou cobra, lisa e macia; (5) pedaços moles com bordas nítidas, eliminados facilmente; (6) pedaços fofos de bordas irregulares, fezes pastosas; (7) aquosa, sem pedaços sólidos, inteiramente líquida.

Para a subtipagem, contam como anormais apenas os tipos 1 e 2 e os tipos 6 e 7. Os tipos 3 e 4 são normais. O tipo 5 se associa a diarreia em algum grau na descrição original, mas não entra na conta dos extremos.

A mudança que Roma IV introduziu foi tornar explícito que o subtipo é definido pelo hábito intestinal predominante nos dias com evacuação anormal, e não pela média de todos os dias — que incluiria dias de hábito normal. O comitê chegou a isso analisando dados de um levantamento populacional: incluir na conta os dias sem evacuação não aumentava a especificidade da subtipagem, enquanto restringir a análise aos dias com evacuação anormal aumentava.

Os cortes são os mesmos de sempre, aplicados a essa base: síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C) quando mais de 25% das evacuações são do tipo 1 ou 2 e menos de 25% são do tipo 6 ou 7; com diarreia (SII-D) quando mais de 25% são do tipo 6 ou 7 e menos de 25% são do tipo 1 ou 2; mista (SII-M) quando mais de 25% caem em cada extremo; e não subtipada (SII-N) quando não se encaixa em nenhum dos três.

Para fazer isso direito, a recomendação é um diário de evacuações de catorze dias. Em ensaio clínico é obrigatório; em consultório, é o que separa a subtipagem verdadeira da impressão do paciente sobre si mesmo. E a subtipagem não é enfeite: a diretriz americana registra que categorizar corretamente melhora a terapia, porque praticamente todo medicamento disponível age sobre um extremo ou sobre o outro.

Os sinais de alarme que tiram o paciente da rota funcional

O protocolo brasileiro de regulação ambulatorial reúne, numa única nota de rodapé repetida em dois protocolos, o que ele chama de suspeita de neoplasia maligna: sangramento intestinal crônico não decorrente de doença orificial; anemia por deficiência de ferro sem causa definida após investigação na atenção primária; massa abdominal com topografia colônica ou retal; alteração de hábito intestinal persistente; dor abdominal ou retal; tenesmo; febre persistente; emagrecimento; e história familiar de neoplasia colorretal. São nove itens, e a presença de qualquer um deles muda a rota: o encaminhamento passa a ser para gastroenterologia ou proctologia, e a colonoscopia entra em cena.

Repare que a lista não é feita de sintomas raros. Tenesmo, dor retal e alteração persistente de hábito intestinal são queixas que também aparecem na síndrome funcional — o que separa é a companhia. Alteração de hábito isolada, em pessoa jovem, com dor que se relaciona à defecação e nenhum dos outros oito itens, não é sinal de alarme; alteração de hábito com emagrecimento é.

Do lado internacional, a recomendação é explicitamente contra a colonoscopia de rotina em paciente com sintomas de síndrome do intestino irritável abaixo de 45 anos e sem sinais de alerta — recomendação condicional, evidência de baixa qualidade. O argumento é o mesmo do diagnóstico positivo: o rendimento é baixo e o custo, alto. O rastreamento de câncer colorretal em quem tem risco aumentado por história familiar tem régua própria, com idades de início e intervalos que dependem da idade do familiar ao diagnóstico, e é assunto do capítulo de câncer colorretal.

Há um detalhe de política pública que muda a leitura do enunciado: o protocolo registra que não existe recomendação do Ministério da Saúde nem política pública nacional de rastreamento populacional de câncer colorretal para pessoas sem risco aumentado. Ou seja, quando a questão pergunta o que fazer com o paciente de 52 anos, assintomático e sem história familiar, a resposta brasileira não é automaticamente a mesma da americana.

A avaliação inicial da diarreia crônica no SUS — e o que a lista não tem

O Quadro 13 do protocolo do TelessaúdeRS é a lista que a prova cobra. A avaliação inicial da diarreia crônica é: anamnese e exame físico; hemograma; glicemia; TSH; anti-HIV (ou teste rápido para HIV); parasitológico de fezes em três amostras; coprocultura; leucócitos fecais; e pesquisa de sangue oculto. São oito exames, e quatro deles são de fezes.

Junto vêm dois tratamentos empíricos que o documento posiciona antes do encaminhamento: o teste de restrição de lactose e derivados — o diagnóstico de intolerância pode ser clínico, pela melhora após excluir lactose por três semanas e pelo retorno dos sintomas na reintrodução — e o tratamento de parasitoses com albendazol 400 mg/dia por cinco dias. A inclusão do tratamento de parasitoses no quadro é a novidade desta edição do protocolo, e é o tipo de item que a banca gosta de cobrar porque combina medicamento, dose e duração numa linha só.

Vale ler a lista pelo que ela não tem. Não há calprotectina fecal, não há proteína C reativa e não há sorologia de doença celíaca. A ausência não é descuido: é o efeito de um documento cuja função é organizar o acesso à especialidade num sistema em que esses exames não estão distribuídos de maneira uniforme na atenção primária. A presença do anti-HIV, por outro lado, é decisão epidemiológica brasileira — diarreia crônica é apresentação clássica de imunodeficiência avançada, e o teste rápido está em toda unidade.

O parasitológico em três amostras também tem razão de ser, e a própria diretriz americana a concede. Ela recomenda contra a pesquisa rotineira de patógenos entéricos em todos os pacientes com síndrome do intestino irritável — recomendação condicional, baixa qualidade —, mas escreve, no corpo do texto, que como a giardíase tem maior prevalência em países em desenvolvimento é razoável realizar o teste nessas regiões. A giardíase merece atenção especial: o risco relativo de desenvolver síndrome do intestino irritável depois dela é de 3,4, e entre os pacientes com causa parasitária de enterite 41,9% desenvolvem a síndrome, contra 13,8% dos que tiveram infecção bacteriana.

Esse é o conceito de síndrome do intestino irritável pós-infecciosa, com prevalência agrupada estimada em 11% depois de uma gastroenterite e razão de chances de 3,51. Ela é mais comum em mulheres, em quem recebeu antibiótico e em quem tem história de ansiedade ou depressão. Num país com a nossa carga de parasitoses, o enunciado que descreve diarreia crônica surgida semanas depois de um quadro agudo está quase sempre apontando para esse caminho.

Doença celíaca: ter síndrome do intestino irritável já é indicação de rastrear

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca foi reescrito em 2025 e revogou a versão de 2015. Ele traz um quadro com as situações que indicam rastreamento sorológico mesmo sem manifestação clínica característica — e a síndrome do intestino irritável está nominalmente nessa lista, ao lado de elevação inexplicada de transaminases, colite microscópica, tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, osteopenia ou osteoporose, ataxia ou neuropatia periférica não explicadas, aftas de repetição, defeitos de esmalte dentário, infertilidade e abortamentos de repetição, síndrome da fadiga crônica, epilepsia, cefaleia, psoríase, síndrome de Down e de Turner, entre outras. Ter o rótulo funcional, portanto, não dispensa o rastreio — obriga a ele.

O teste inicial é a dosagem sérica simultânea de anti-transglutaminase tecidual IgA (tTG IgA) e de IgA total. A razão de pedir os dois juntos é que a deficiência de IgA produz falso-negativo da sorologia — a chamada doença celíaca soronegativa. A sensibilidade do tTG IgA em sintomáticos vai de 92% a 100% e a especificidade de 91% a 100%; em assintomáticos rastreados, cai para 71% e 93%.

Duas travas do protocolo mudam conduta. A primeira: o anti-endomísio (EMA) tem excelente desempenho, mas exige técnica mais trabalhosa e onerosa e, por isso, não é recomendado como teste de rastreio no SUS. A segunda: a genotipagem HLA-DQ2 e DQ8 não foi incorporada ao SUS, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter elevado impacto orçamentário — decisão registrada em portaria própria de 2023 e repetida no protocolo.

A trava mais cobrada é temporal: o rastreamento e o diagnóstico devem ser feitos em vigência de dieta com glúten. Paciente que retirou o glúten por conta própria negativa a sorologia e cicatriza a mucosa; testar nessa condição produz um resultado que não significa nada. O caminho é reintroduzir o glúten e só então testar — conversa desagradável, porque o paciente costuma estar melhor sem ele.

A confirmação, no Brasil, é sempre histológica: os marcadores sorológicos não substituem a biópsia de duodeno por endoscopia digestiva alta. As exceções são apenas distúrbio de coagulação e gestação, em que a sedação inviabiliza o exame e o diagnóstico se apoia na clínica, na sorologia e na resposta à dieta. E há um quadro de indicações de biópsia independentemente da sorologia, em que a primeira linha é justamente diarreia crônica não sanguinolenta — seguida de diarreia com má absorção ou perda de peso, anemia ferropriva sem outra causa, sintomas digestivos com história familiar de doença celíaca, sintomas digestivos em portador de doença autoimune ou de deficiência de IgA, baixa estatura na criança, dermatite herpetiforme comprovada por biópsia cutânea e ostomia com alto débito inexplicado.

Ao pedir a endoscopia, peça a coleta certa: ao menos seis fragmentos, sendo dois do bulbo duodenal e quatro da segunda porção, acondicionados em frascos separados e identificados. A lesão celíaca não é uniforme dentro do próprio duodeno, e amostragem pobre produz laudo normal em paciente doente. No seguimento, a anti-transglutaminase IgA se repete seis meses após o início da dieta isenta de glúten; no primeiro ano, o acompanhamento é a cada três a seis meses, e anual depois disso.

Duas consequências do dano de mucosa aparecem em vinheta com frequência. A deficiência de dissacaridases produz intolerância temporária à lactose e à sacarose, que reverte em cerca de dois meses de dieta isenta de glúten, com a normalização das vilosidades — motivo pelo qual não se rotula intolerância definitiva no celíaco recém-diagnosticado. E o supercrescimento bacteriano do intestino delgado pode estar presente como doença secundária, o que explica o paciente aderente que continua com distensão e diarreia.

As causas que a lista inicial não pega

Quando a avaliação inicial volta normal e a diarreia persiste, sobram quatro diagnósticos que a lista de oito exames não alcança — e cada um tem um endereço anatômico e um endereço de política pública.

A colite microscópica é diarreia aquosa, sem sangue, tipicamente em pessoa mais velha e frequentemente associada a medicamentos. A colonoscopia é macroscopicamente normal: o diagnóstico só existe se o endoscopista colher biópsias de mucosa de aparência normal. É a causa que se perde por um pedido mal formulado. Ela aparece, aliás, na lista de indicações de rastreamento de doença celíaca do protocolo brasileiro — as duas andam juntas.

A diarreia por má absorção de ácidos biliares é a que segue colecistectomia ou ressecção ileal: os sais não reabsorvidos chegam ao cólon e aumentam a secreção de água. O sequestrante de ácidos biliares é o tratamento lógico, e aqui a régua internacional e a disponibilidade brasileira coincidem por caminhos diferentes: a diretriz americana não sugere sequestrantes para os sintomas globais de síndrome do intestino irritável com diarreia — recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa —, e a colestiramina não consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Note a diferença de construto: a recomendação negativa é sobre sintoma global de síndrome funcional, não sobre má absorção de sais biliares comprovada.

A insuficiência pancreática exócrina dá esteatorreia, e é a única dessas quatro causas com porta aberta e sinalizada no SUS: a pancreatina 10.000 e 25.000 UI está no Componente Especializado, amarrada aos protocolos de fibrose cística e de insuficiência pancreática exócrina. Quem preenche o protocolo, recebe.

E há o hipertireoidismo, que não é exatamente causa oculta — é justamente por ele que o TSH está na lista inicial de oito exames. Vale somar o uso abusivo de laxantes e a diarreia factícia, que costumam aparecer em vinheta com hipocalemia desproporcional ao quadro.

Do lado do tratamento, o mapa da farmácia é desigual: a colite microscópica tem como primeira linha internacional a budesonida de liberação ileal, e a Rename traz budesonida apenas em apresentações nasal e inalatória, amarradas a asma e doença pulmonar obstrutiva crônica; a mesalazina existe, mas no Componente Especializado e presa aos protocolos de doença de Crohn e de retocolite ulcerativa. Nenhuma das duas se dispensa para colite microscópica.

Mapa longitudinal do tubo digestivo com cinco marcadores ligados a cartões vazios: duodeno, jejuno, íleo terminal, cabeça do pâncreas e parede do cólon transverso. — Cada causa de diarreia crônica tem endereço anatômico: o duodeno responde pela doença celíaca, o jejuno pelo supercrescimento bacteriano, o íleo terminal pela má absorção de sais biliares, o pâncreas pela insuficiência exócrina e a parede do cólon pela colite microscópica — a única que exige biópsia de mucosa de aparência normal.

SIBO: o que a Federação Brasileira padronizou e o que o laboratório daqui consegue medir

O supercrescimento bacteriano do intestino delgado ganhou posicionamento oficial da Federação Brasileira de Gastroenterologia em 2025, publicado em Arquivos de Gastroenterologia. O documento existe porque o diagnóstico estava sendo feito de qualquer jeito, e ele padroniza três coisas: substrato, tempo e ponto de corte.

O teste respiratório usa glicose 75 g em 250 mL de água ou lactulose 10 g em 250 mL. A diferença entre os dois é topográfica: a glicose é absorvida rapidamente no delgado proximal, e a lactulose percorre todo o delgado. O teste dura 90 minutos, com coletas a cada 15 minutos. Considera-se positivo quando há, sobre o valor basal, elevação de hidrogênio ≥ 20 ppm, de metano ≥ 10 ppm, ou soma dos dois ≥ 15 ppm.

O preparo é longo e é parte da resposta: suspender antibióticos quatro semanas antes; evitar procinéticos e laxantes por pelo menos uma semana; jejum de 8 a 12 horas; restrição de carboidratos fermentáveis nas 24 horas anteriores; e nada de fumar ou fazer exercício intenso no dia. Teste mal preparado é a explicação mais comum de resultado que não bate com a clínica.

O padrão de referência continua sendo o aspirado de intestino delgado: jejunal com ≥ 10⁵ UFC/mL ou duodenal com ≥ 10³ UFC/mL. Repare que o ponto de corte muda com o sítio — dois logaritmos de diferença entre jejuno e duodeno —, e trocar um pelo outro inverte o laudo.

Há um limite prático que o próprio posicionamento registra: a experiência com equipamento que mede metano no Brasil é limitada e ele ainda não está disponível comercialmente. Na prática, o critério de metano existe no papel e a maior parte dos laboratórios brasileiros só consegue medir hidrogênio.

O tratamento preferencial é a rifaximina 550 mg três vezes ao dia por 14 dias, com taxa de resposta global de 47,4%. Quando ela não está disponível, o próprio documento oferece as alternativas: metronidazol 250 mg três vezes ao dia ou ciprofloxacino 250 a 500 mg duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias. Essa frase — "quando a rifaximina não está disponível" — é a ponte entre a diretriz e a farmácia brasileira, e é o que a torna aplicável no SUS: metronidazol e ciprofloxacino estão os dois no Componente Básico da Rename, o primeiro na categoria Acesso e o segundo na categoria Alerta da classificação de uso racional de antimicrobianos.

Por fim, o posicionamento é explícito quanto à convivência: o supercrescimento coexiste com frequência com a síndrome do intestino irritável, podendo imitar ou agravar seus sintomas — o que complica tanto o diagnóstico quanto o manejo dos dois. Os fatores de risco são distúrbios de motilidade, redução da secreção ácida gástrica, alterações estruturais do delgado e imunodeficiências, com diabetes, esclerose sistêmica, doença de Crohn e uso crônico de opioide entre as condições associadas.

Tratar a síndrome com o que existe na farmácia básica

Aqui a distância entre a diretriz e o balcão é grande, e a prova brasileira gosta disso. Das terapias que a diretriz americana de 2021 recomenda com força forte, três não existem na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: rifaximina para os sintomas globais do subtipo com diarreia, ativadores de canal de cloro (lubiprostona) e agonistas da guanilato ciclase (linaclotida) para o subtipo com constipação. A alosetrona, antagonista 5-HT3 reservado a mulheres com sintomas graves refratários, e a eluxadolina, agonista/antagonista opioide misto, também não estão disponíveis por aqui.

O que sobra é mais do que parece, e boa parte está num lugar onde ninguém procura. A fibra solúvel — e não a insolúvel — é recomendação forte, de qualidade moderada, para os sintomas globais da síndrome. O agente formador de bolo fecal que consta da Rename é o plantago (Plantago ovata), 3 a 30 g por dia, em pó para dispersão oral, granulado simples ou pó efervescente, no Componente Básico — dentro do anexo de fitoterápicos, e não na lista principal.

No mesmo anexo está o segundo achado: hortelã (Mentha x piperita), em cápsula, 60 a 440 mg de mentol e 28 a 256 mg de mentona por dia, classificada sob código de antiespasmódico. A diretriz americana sugere o uso da hortelã para alívio dos sintomas globais — recomendação condicional, evidência de baixa qualidade —, atribuída ao bloqueio de canais de cálcio pelo L-mentol e ao consequente relaxamento da musculatura lisa. É a única coisa com endereço de antiespasmódico no Componente Básico: nenhum antiespasmódico sintético está na Rename. Butilbrometo de escopolamina, mebeverina, trimebutina, brometo de otilônio e pinavério — nenhum deles consta da lista, em nenhum componente.

O terceiro pilar disponível é o neuromodulador. Os antidepressivos tricíclicos têm recomendação forte, de qualidade moderada, para os sintomas globais da síndrome, e é justamente a classe que o SUS tem: amitriptilina 25 e 75 mg e nortriptilina 10, 25, 50 e 75 mg, ambas no Componente Básico. A dose usada aqui é bem menor que a antidepressiva, e a explicação ao paciente precisa ser feita — quem recebe "antidepressivo" para dor abdominal sem entender por quê costuma abandonar na primeira semana.

Do lado dietético, a orientação é um teste limitado de dieta com baixo teor de FODMAP — recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa — e a palavra limitado é parte da recomendação: a dieta tem fase de restrição, fase de reintrodução e fase de personalização, e restrição indefinida empobrece a dieta sem ganho. Psicoterapia dirigida ao intestino tem recomendação condicional para os sintomas globais.

E há o que a diretriz desaconselha, que cai tanto quanto o que ela recomenda: contra probióticos para sintomas globais (condicional, qualidade muito baixa); contra transplante de microbiota fecal (forte, qualidade muito baixa); contra testar alergias e sensibilidades alimentares em todos os pacientes, salvo sintomas reprodutíveis que sugiram alergia verdadeira; e contra o polietilenoglicol para os sintomas globais do subtipo com constipação — ele melhora frequência e consistência das fezes, mas não o conjunto de sintomas, e a dor não responde. O polietilenoglicol tampouco consta da Rename, embora o protocolo estadual o cite pelo nome no manejo da constipação intestinal.

Para o intestino preso, o que a lista nacional oferece é o arsenal osmótico e lubrificante clássico: lactulose xarope 667 mg/mL, óleo mineral, sulfato de magnésio em pó para solução oral e glicerol em solução ou supositório retal, todos no Componente Básico. São medicamentos que resolvem a evacuação, não a síndrome.

Quando encaminhar, e o que o encaminhamento precisa dizer

O protocolo de regulação define três portas. Encaminha-se à gastroenterologia a diarreia crônica de mais de quatro semanas quando não é possível diagnosticar ou tratar na atenção primária, e a suspeita ou o diagnóstico de doença inflamatória intestinal. Encaminha-se à gastroenterologia ou proctologia a alteração de hábito intestinal em pessoa com suspeita de neoplasia maligna, quando não for possível solicitar colonoscopia na própria atenção primária. Para constipação, a régua é diferente: encaminha-se depois de 12 semanas de tratamento otimizado sem melhora.

O conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento por diarreia tem seis itens, e um encaminhamento sem eles volta: (1) sinais e sintomas, com número de evacuações, presença de muco, pus ou sangue, caráter persistente ou intermitente, sintomas constitucionais, anemia e emagrecimento; (2) tratamentos prévios e atuais; (3) resultado dos exames laboratoriais da avaliação inicial; (4) laudo de exame de imagem, com data, se realizado; (5) história familiar de câncer colorretal, com grau de parentesco e idade do familiar ao diagnóstico; (6) laudo de endoscopia digestiva alta ou colonoscopia, com data, se realizada.

Repare no que o item 5 pede: não basta responder "sim". O protocolo quer o grau de parentesco e a idade do familiar ao diagnóstico, porque é disso que depende a idade de início e o intervalo do rastreamento com colonoscopia. É a única informação do encaminhamento que muda a conduta do especialista antes mesmo da primeira consulta.

Para o tratamento não medicamentoso da constipação, o protocolo detalha o que a atenção primária deve ter esgotado: dieta rica em fibras com ingestão hídrica adequada; explicação do reflexo gastrocólico, que dá vontade de evacuar depois das refeições e não deve ser inibido; suplementação de fibras com aveia, farelo de trigo, linhaça, psyllium ou metilcelulose; laxativos osmóticos; e exclusão de causas secundárias — anticolinérgicos, antidepressivos, anti-histamínicos, anticonvulsivantes, bloqueadores de canal de cálcio, clonidina, diuréticos, ferro, anti-inflamatórios e opioides, além de hipotireoidismo, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, diabetes, doença de Parkinson, esclerose múltipla, depressão, ansiedade, distúrbios anorretais e câncer de cólon.

Contar antes de classificar: Bristol, subtipo e a lista inicial

A escala de Bristol é o único instrumento ordinal do capítulo, e ela é usada de um jeito específico em Roma IV: só os extremos entram na conta. Os quatro cartões abaixo mostram a progressão de consistência; a tabela transforma essa contagem em subtipo, e as tabelas seguintes trazem a lista de exames que o protocolo brasileiro manda pedir, os parâmetros do teste respiratório e o que a farmácia do SUS tem de fato para oferecer.

1Confirme o tempo: dor abdominal nos últimos três meses, com início há pelo menos seis. Menos que isso é diarreia crônica em investigação, não síndrome do intestino irritável.
2Some a frequência: dor recorrente em média pelo menos um dia por semana.
3Marque quantas das três características estão presentes — relação com a defecação, mudança na frequência das evacuações, mudança na forma das fezes. São necessárias duas.
4Varra os nove itens de suspeita de neoplasia maligna. Qualquer um presente muda a rota e leva à colonoscopia.
5Peça a avaliação inicial da diarreia crônica: hemograma, glicemia, TSH, anti-HIV, parasitológico em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto.
6Acrescente anti-transglutaminase IgA com IgA total, em dieta com glúten — ter a síndrome já é indicação de rastreamento de doença celíaca.
7Peça o diário de catorze dias e conte o subtipo apenas pelos dias com evacuação anormal, tipos 1 e 2 ou tipos 6 e 7.
8Escolha o tratamento pelo subtipo e pela farmácia que o paciente tem: fibra solúvel, hortelã, neuromodulador em dose baixa e teste limitado de baixo FODMAP.

Tipos 1 e 2 — caroços duros separados e salsicha grumosa (contam como anormais)

Extremo constipado da escala. Só esses dois, somados, definem a fração de evacuações endurecidas usada na subtipagem. Mais de 25% delas caracteriza o componente de constipação.

Tipos 3 e 4 — salsicha com rachaduras e salsicha lisa (fezes normais)

Faixa normal da escala. Não entra em nenhuma das duas frações da subtipagem: dias com essas fezes são descartados da conta, e é por isso que a média de todos os dias distorce o subtipo.

Tipo 5 — pedaços moles com bordas nítidas, eliminados facilmente

Degrau intermediário. A descrição original o associa a diarreia em algum grau, mas Roma IV não o inclui entre os tipos anormais da subtipagem — quem soma o tipo 5 ao 6 e ao 7 inflaciona o componente diarreico.

Tipos 6 e 7 — pedaços fofos de bordas irregulares e fezes inteiramente líquidas (contam como anormais)

Extremo diarreico. Mais de 25% das evacuações nesses dois tipos caracteriza o componente de diarreia; mais de 25% em cada extremo, ao mesmo tempo, define o subtipo misto.

Subtipo	Evacuações tipo 1 ou 2	Evacuações tipo 6 ou 7	O que muda no tratamento
SII-C (com constipação)	mais de 25%	menos de 25%	Fibra solúvel (plantago), laxativo osmótico para a evacuação; a dor exige neuromodulador, não laxativo
SII-D (com diarreia)	menos de 25%	mais de 25%	Rastreio de doença celíaca obrigatório; hortelã e neuromodulador; rifaximina e alosetrona ficam fora do alcance do SUS
SII-M (mista)	mais de 25%	mais de 25%	Trata-se o sintoma predominante do momento; evitar alternar laxativo e antidiarreico sem diário
SII-N (não subtipada)	menos de 25%	menos de 25%	Revisar o diário antes de rotular — subtipo indefinido costuma ser conta feita sobre todos os dias, e não só sobre os anormais

Avaliação inicial da diarreia crônica: a régua brasileira e a americana lado a lado

Item	TelessaúdeRS-UFRGS, 2025 (APS brasileira)	ACG, 2021 (América do Norte)
Sangue	Hemograma, glicemia, TSH, anti-HIV ou teste rápido	Proteína C reativa (forte, qualidade moderada)
Fezes — inflamação	Leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto	Calprotectina fecal ou lactoferrina fecal (forte; moderada para calprotectina, muito baixa para lactoferrina)
Fezes — patógenos	Parasitológico em três amostras e coprocultura	Contra a pesquisa rotineira em todos (condicional, baixa) — razoável onde a giardíase é prevalente
Doença celíaca	Rastreamento sorológico indicado pelo PCDT de 2025 a todo portador da síndrome	Sorologia em quem tem sintomas de diarreia (forte, qualidade moderada)
Colonoscopia	Quando há suspeita de neoplasia maligna, por qualquer dos nove itens de alarme	Contra a colonoscopia de rotina abaixo de 45 anos sem sinais de alerta (condicional, baixa)
Tratamento empírico antes de encaminhar	Restrição de lactose por três semanas; albendazol 400 mg/dia por cinco dias	Não previsto como etapa formal

Teste respiratório e tratamento do supercrescimento bacteriano (FBG, 2025)

Parâmetro	Valor padronizado
Substrato	Glicose 75 g em 250 mL de água (absorvida no delgado proximal) ou lactulose 10 g em 250 mL (percorre todo o delgado)
Duração e coletas	90 minutos, com amostra a cada 15 minutos
Positividade sobre o basal	Hidrogênio ≥ 20 ppm, metano ≥ 10 ppm, ou soma dos dois ≥ 15 ppm
Preparo	Antibióticos suspensos 4 semanas antes; procinéticos e laxantes 1 semana; jejum de 8 a 12 horas; sem carboidratos fermentáveis nas 24 horas; sem fumo nem exercício intenso
Padrão de referência	Aspirado jejunal ≥ 10⁵ UFC/mL ou aspirado duodenal ≥ 10³ UFC/mL
Tratamento preferencial	Rifaximina 550 mg três vezes ao dia por 14 dias (resposta global de 47,4%)
Alternativas quando a rifaximina não está disponível	Metronidazol 250 mg três vezes ao dia ou ciprofloxacino 250 a 500 mg duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias

O que a Rename 2024 tem para a síndrome do intestino irritável — e o que ela não tem

Alvo	Na Rename 2024	Componente e código ATC	Situação na diretriz americana de 2021
Fibra solúvel formadora de bolo	Plantago (Plantago ovata), 3 a 30 g/dia, pó, granulado ou pó efervescente	Básico, anexo de fitoterápicos (HA06AC)	Fibra solúvel, e não insolúvel — forte, qualidade moderada
Relaxamento de musculatura lisa	Hortelã (Mentha x piperita) cápsula, 60 a 440 mg de mentol e 28 a 256 mg de mentona por dia	Básico, anexo de fitoterápicos (HA03AW)	Sugerido para sintomas globais — condicional, baixa qualidade
Antiespasmódico sintético	Nenhum — escopolamina, mebeverina, trimebutina, otilônio e pinavério estão fora da lista	—	Contra os antiespasmódicos disponíveis nos Estados Unidos — condicional, baixa qualidade
Neuromodulador	Amitriptilina 25 e 75 mg; nortriptilina 10, 25, 50 e 75 mg	Básico (N06AA09 e N06AA10)	Tricíclicos para sintomas globais — forte, qualidade moderada
Antibiótico não absorvível	Rifaximina não consta da lista	—	Rifaximina para sintomas globais do subtipo com diarreia — forte, qualidade moderada
Secretagogo para o subtipo com constipação	Lubiprostona e linaclotida não constam da lista	—	Ativadores de canal de cloro (forte, moderada) e agonistas da guanilato ciclase (forte, alta)
Laxativo	Lactulose 667 mg/mL, óleo mineral, sulfato de magnésio pó oral, glicerol retal; polietilenoglicol não consta	Básico (A06AD11, A06AA01, A06AD04, A06AG04)	Contra o polietilenoglicol para sintomas globais do subtipo com constipação — condicional, baixa
Sequestrante de ácidos biliares	Colestiramina não consta da lista	—	Não sugerido para sintomas globais do subtipo com diarreia — condicional, qualidade muito baixa

O relógio muda com a idade e com o documento: o protocolo de regulação do adulto trabalha com diarreia crônica acima de quatro semanas, enquanto a régua pediátrica chama de persistente a que passa de catorze dias e de crônica a que passa de trinta. Confira de qual população o enunciado fala antes de aplicar o corte.

Bristol é nome de duas coisas diferentes dentro da medicina brasileira. A escala de forma das fezes tem sete tipos e serve à subtipagem; o Protocolo Bristol de avaliação do frênulo da língua no recém-nascido tem escore de 0 a 8 e nada tem a ver com intestino. Enunciado que fala em "escore de Bristol" com pontuação numérica está falando do frênulo.

Os 25% da subtipagem incidem sobre as evacuações anormais, e a fração precisa ser calculada, não estimada. Diário de catorze dias resolve; memória do paciente, não.

A biópsia duodenal da suspeita de doença celíaca precisa de ao menos seis fragmentos, sendo dois do bulbo e quatro da segunda porção, em frascos separados. Pedido genérico de "biópsia de duodeno" produz laudo normal em paciente doente, porque a lesão não é uniforme.

O ponto de corte do aspirado de delgado depende do sítio: ≥ 10⁵ UFC/mL no jejuno e ≥ 10³ UFC/mL no duodeno. São dois logaritmos de diferença, e trocar o sítio inverte o laudo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Que exames abrem a investigação da diarreia crônica

Régua da atenção primária brasileira: hemograma, glicemia, TSH, anti-HIV e quatro exames de fezes

A avaliação inicial pedida é hemograma, glicemia, TSH, anti-HIV ou teste rápido, parasitológico de fezes em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto, acompanhada de teste de restrição de lactose e de albendazol 400 mg/dia por cinco dias como tratamentos empíricos. Calprotectina fecal, proteína C reativa e sorologia de doença celíaca não figuram nessa lista.

TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de regulação ambulatorial: gastroenterologia adulto, 3. ed., 2025, Protocolo 13 e Quadro 13.

Régua norte-americana: calprotectina ou lactoferrina fecal com proteína C reativa, e nada de pesquisa rotineira de patógenos

A recomendação é verificar calprotectina fecal ou lactoferrina fecal junto com proteína C reativa em quem tem suspeita da síndrome com sintomas de diarreia e nenhum sinal de alarme, para afastar doença inflamatória intestinal — força forte, qualidade moderada para proteína C reativa e calprotectina. E há recomendação explícita contra a pesquisa rotineira de patógenos entéricos em todos os pacientes, com força condicional e baixa qualidade.

Lacy et al., ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome, Am J Gastroenterol 2021;116(1):17-44.

Na prova

A causa está escrita no próprio documento americano: como a giardíase tem prevalência maior em países em desenvolvimento, ele registra ser razoável testar fezes nessas regiões — é divergência de contexto epidemiológico somada à distribuição desigual da calprotectina na rede básica brasileira. Para identificar o recorte, olhe o cenário e o vocabulário. Unidade básica de saúde, atenção primária, regulação, encaminhamento e teste rápido para HIV apontam para o corpo brasileiro. Menção nominal ao American College of Gastroenterology, uso da expressão sinais de alarme com corte etário de 45 anos e alternativas que oferecem calprotectina como primeira linha apontam para o corpo internacional. Prova oficial do Ministério da Educação tende a conduta do SUS; em outras bancas, a alternativa que cita um exame indisponível na rede básica costuma denunciar de qual mundo a questão foi escrita.

Antiespasmódico no tratamento dos sintomas globais

Diretriz norte-americana: contra os antiespasmódicos disponíveis nos Estados Unidos

A recomendação é contra o uso dos antiespasmódicos disponíveis nos Estados Unidos para tratar os sintomas globais da síndrome, com força condicional e evidência de baixa qualidade. O texto justifica a dificuldade de avaliar a classe: ela reúne agentes com mecanismos diferentes. E a seção de escopo delimita o alcance ao declarar que a diretriz foi escrita para a América do Norte e que nem todo medicamento usado na síndrome está disponível lá, citando o pinavério pelo nome.

Lacy et al., Am J Gastroenterol 2021;116(1):17-44 — recomendação sobre antiespasmódicos e seção de escopo e metodologia.

Lista nacional brasileira: nenhum antiespasmódico sintético, e um fitoterápico com código de antiespasmódico no Componente Básico

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 não traz butilbrometo de escopolamina, mebeverina, trimebutina, brometo de otilônio nem pinavério, em nenhum componente de financiamento. O único item com código de antiespasmódico no Componente Básico é a hortelã (Mentha x piperita) em cápsula, 60 a 440 mg de mentol e 28 a 256 mg de mentona por dia, no anexo de fitoterápicos — e a hortelã tem recomendação favorável, condicional, na diretriz americana.

Brasil, Ministério da Saúde, Rename 2024 — Componente Básico, anexo de fitoterápicos (código HA03AW) e ausência da classe A03A sintética na lista.

Na prova

Não há contradição real entre as duas posições: são conjuntos de moléculas diferentes, e essa é a divergência de produto e de disponibilidade. Para identificar o recorte, leia as alternativas. Uma questão cujos distratores citam diciclomina ou hiosciamina está no mundo norte-americano; uma que cita brometo de otilônio, pinavério ou butilbrometo de escopolamina está no mundo brasileiro ou europeu, onde a diretriz americana não se pronunciou. Se o enunciado situa a cena numa unidade básica e pergunta o que prescrever, a régua que decide é a lista nacional de medicamentos, não a força da recomendação estrangeira.

Rifaximina no subtipo com diarreia e no supercrescimento bacteriano

Sociedades: rifaximina como primeira escolha nos dois cenários

A diretriz americana recomenda a rifaximina para os sintomas globais da síndrome com diarreia, com força forte e evidência de qualidade moderada. O posicionamento oficial da Federação Brasileira de Gastroenterologia sobre supercrescimento bacteriano indica rifaximina 550 mg três vezes ao dia por 14 dias como tratamento preferencial, com taxa de resposta global de 47,4%.

Lacy et al., Am J Gastroenterol 2021;116(1):17-44; e Silva et al., Arq Gastroenterol 2025;62:e24612024-107.

Lista nacional e o próprio posicionamento brasileiro: metronidazol ou ciprofloxacino quando a rifaximina não está disponível

A rifaximina não consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, em nenhum componente de financiamento. O posicionamento brasileiro prevê essa situação e oferece as alternativas: metronidazol 250 mg três vezes ao dia ou ciprofloxacino 250 a 500 mg duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias — os dois presentes no Componente Básico, o metronidazol na categoria Acesso e o ciprofloxacino na categoria Alerta da classificação de uso racional de antimicrobianos.

Brasil, Ministério da Saúde, Rename 2024 (metronidazol J01XD01; ciprofloxacino J01MA02); e Silva et al., Arq Gastroenterol 2025;62:e24612024-107.

Na prova

A causa é de disponibilidade: o medicamento tem registro no país e não integra a lista de dispensação do SUS, e o documento brasileiro escreveu o plano B em vez de ignorar o problema. Para farejar o recorte, veja quem o enunciado nomeia. Se cita a Federação Brasileira de Gastroenterologia ou situa a cena numa unidade do SUS, o caminho descrito é o das alternativas; se cita a diretriz do American College of Gastroenterology, o esquema é o da rifaximina. Um distrator com dose de 550 mg três vezes ao dia por 14 dias só existe no mundo em que a droga está no balcão.

Biópsia duodenal para confirmar doença celíaca

Protocolo nacional de 2025: confirmação histológica sempre, com duas exceções

O protocolo brasileiro afirma que os marcadores sorológicos não substituem o exame histopatológico e que o diagnóstico deve ser sempre confirmado por biópsia de duodeno obtida em endoscopia digestiva alta. As únicas exceções são distúrbio de coagulação e gestação, situações em que a sedação inviabiliza o exame e o diagnóstico se apoia em história clínica, sorologia e resposta à dieta isenta de glúten.

Brasil, Ministério da Saúde, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8, de 23 de junho de 2025 — PCDT da Doença Celíaca, seção de rastreamento e diagnóstico.

Diretrizes internacionais citadas pelo próprio protocolo: dispensa da biópsia em situação estreita

Segundo diretrizes internacionais que o protocolo brasileiro reproduz, parentes de primeiro grau sintomáticos e geneticamente susceptíveis podem ser dispensados da biópsia duodenal se a anti-transglutaminase IgA estiver dez vezes acima do limite superior da normalidade e o anti-endomísio for positivo, desde que dosado por ensaio imunoenzimático — a conduta não é sustentada quando o método é de quimioluminescência.

Al-Toma et al., ESsCD guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, United European Gastroenterol J 2019;7(5):583-613, reproduzido no PCDT da Doença Celíaca de 2025.

Na prova

A causa dessa distância é de endereço de incorporação, e ela está no mesmo documento: a dispensa internacional exige comprovar susceptibilidade genética, e a genotipagem HLA-DQ2 e DQ8 não foi incorporada ao SUS, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter elevado impacto orçamentário. Sem o teste, a exceção não tem como ser operada na rede pública — é régua definida por exclusão. Para identificar o recorte, procure o nome do exame nas alternativas: enunciado que oferece dispensa de biópsia costuma trazer HLA ou anti-endomísio no mesmo bloco de opções, e é isso que denuncia de qual documento a questão saiu.

Fibra insolúvel para quem tem intestino irritável

Protocolo brasileiro de constipação: aveia, farelo de trigo, linhaça, psyllium e metilcelulose juntos na mesma linha

O quadro de tratamento da constipação intestinal em adultos na atenção primária lista, sob suplementação de fibras, aveia, farelo de trigo e farinha de linhaça em duas a quatro colheres de sopa dissolvidas em água, suco ou iogurte, e agentes formadores de bolo fecal como psyllium e metilcelulose em uma a duas colheres de sopa ao dia. O quadro trata de constipação intestinal em geral, não da síndrome do intestino irritável.

TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de regulação ambulatorial: gastroenterologia adulto, 3. ed., 2025, Protocolo 14 e Quadro 14.

Diretriz norte-americana: fibra solúvel sim, insolúvel não

A recomendação é usar fibra solúvel, e não insolúvel, para tratar os sintomas globais da síndrome do intestino irritável — força forte, evidência de qualidade moderada. O farelo de trigo é fibra insolúvel; o psyllium, derivado do Plantago ovata, é solúvel. A distinção não aparece no quadro brasileiro porque o alvo dele é outro.

Lacy et al., Am J Gastroenterol 2021;116(1):17-44 — recomendação sobre fibra.

Na prova

A divergência é de endereço nosológico: um documento trata de constipação intestinal e o outro de uma síndrome funcional com dor, e a fibra insolúvel pode ajudar o trânsito enquanto piora distensão e dor em quem tem hipersensibilidade visceral. Para identificar o recorte, veja o diagnóstico que o enunciado já deu. Se o caso é constipação funcional sem dor, o quadro brasileiro de suplementação vale inteiro; se o caso preenche Roma IV, a alternativa que separa fibra solúvel de insolúvel está usando a régua da síndrome. A Rename ajuda a fechar: o único formador de bolo fecal da lista nacional é o plantago, que é fibra solúvel.

Caso resolvido

Fernanda, 29 anos, auxiliar administrativa, chega à unidade básica queixando-se de dor abdominal em cólica há cerca de dez meses, presente em torno de dois dias por semana, que alivia depois que ela evacua. Trouxe, por conta própria, um caderninho: anotou catorze dias seguidos. Foram 18 evacuações — 7 de fezes pastosas com bordas irregulares, 2 de caroços endurecidos e 9 de fezes lisas e macias. Refere distensão abdominal quase diária. Nega sangue nas fezes, febre, emagrecimento, uso de anti-inflamatórios e história familiar de câncer colorretal. Peso estável há dois anos. Exame físico sem alterações; hemograma normal.

achado: Dor abdominal recorrente há dez meses, em média dois dias por semana — acima do mínimo de um dia por semana nos últimos três meses, com início muito além dos seis meses exigidos.
achado: Das três características de Roma IV, duas estão claramente presentes: a dor se relaciona à defecação e há mudança na forma das fezes. Duas bastam. A distensão abdominal é comum e não é obrigatória.
achado: Nenhum dos nove itens de suspeita de neoplasia maligna está presente: sem sangramento, sem anemia, sem massa, sem tenesmo, sem febre persistente, sem emagrecimento e sem história familiar. A rota funcional está aberta.
raciocínio: Subtipagem pelo diário: 7 evacuações do tipo 6 ou 7 e 2 do tipo 1 ou 2, em 18. A fração diarreica é de 38,9% e a constipada, de 11,1%. Mais de 25% num extremo e menos de 25% no outro define SII-D. Contadas só entre as 9 evacuações anormais, as proporções ficam 77,8% e 22,2% — a conclusão não muda.
conduta: Diagnóstico firmado de forma positiva, sem colonoscopia: ela tem 29 anos e nenhum sinal de alerta. Solicita-se a avaliação inicial da diarreia crônica — hemograma já feito, glicemia, TSH, anti-HIV, parasitológico em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto.
conduta: Acrescenta-se anti-transglutaminase IgA com IgA total: ter a síndrome do intestino irritável é, por si só, indicação de rastreamento sorológico de doença celíaca no protocolo nacional de 2025 — e o rendimento é maior justamente no subtipo com diarreia. Ela mantém o glúten na dieta até coletar.
conduta: Tratamento com o que a farmácia tem: fibra solúvel com plantago, teste limitado de dieta com baixo teor de FODMAP orientado por nutricionista, e hortelã em cápsula para os sintomas globais. Se a dor persistir, entra neuromodulador em dose baixa com amitriptilina, explicando ao paciente que a indicação é a dor, não humor.
conduta: Não se pede colonoscopia, não se prescreve probiótico, não se solicita painel de sensibilidade alimentar e não se manda parar o glúten antes de coletar a sorologia. Encaminhamento à gastroenterologia fica reservado para o caso de a investigação inicial não resolver.

Agora feche você

Rodrigo, 37 anos, motorista de aplicativo, carrega há dois anos o rótulo de síndrome do intestino irritável com diarreia, dado numa consulta em que não foi pedido nenhum exame. Há oito semanas cortou o glúten por conta própria, depois de ler sobre o assunto: as fezes firmaram, a distensão diminuiu e ele perdeu 3 kg. Quer agora "fazer o exame para confirmar que é celíaco" e saber se pode voltar a comer pão. Refere que uma tia tem doença celíaca. Nega sangue nas fezes, febre e anemia conhecida. Exame físico normal.

achado: Rótulo funcional de dois anos sem investigação — e ter síndrome do intestino irritável é, no protocolo nacional de 2025, indicação de rastreamento sorológico de doença celíaca. O rastreio devia ter sido feito lá atrás.
achado: Parente de primeiro grau não é o caso: tia é parentesco de segundo grau. Ainda assim, ele reúne outras duas indicações — a síndrome do intestino irritável e sintomas digestivos crônicos.
achado: Oito semanas sem glúten, com melhora clínica. É exatamente a situação que inutiliza o exame: a sorologia é dependente de glúten e a mucosa começa a cicatrizar.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Contar o subtipo sobre todos os dias, e não só sobre os dias com evacuação anormal Atrai porque é a conta mais natural: soma-se tudo e divide-se pelo total. Roma IV mudou justamente isso — o subtipo é definido pelo hábito predominante nos dias com evacuação anormal. Incluir os dias normais dilui os extremos, empurra o paciente para o rótulo de não subtipado e faz escolher tratamento errado.
2Exigir que a dor melhore ao evacuar É o critério de Roma III, decorado há duas décadas e ainda repetido em aula. Roma IV troca por dor relacionada à defecação, o que inclui quem piora ao evacuar. O distrator costuma vir bem redigido e com a expressão antiga inteira, o que dá sensação de familiaridade.
3Ler "escore de Bristol" como escala de fezes Bristol nomeia duas coisas na medicina brasileira. A escala de forma das fezes tem sete tipos e não gera pontuação. O Protocolo Bristol de avaliação do frênulo da língua do recém-nascido gera escore de 0 a 8 e é obrigatório em maternidade. Enunciado que fala em escore numérico de Bristol está falando de língua, não de intestino.
4Pedir sorologia de doença celíaca em quem já retirou o glúten Atrai porque parece eficiente aproveitar a consulta. Só que os anticorpos são dependentes de glúten e a mucosa cicatriza: o resultado negativo não exclui nada. O protocolo nacional exige que rastreamento e diagnóstico sejam feitos em vigência de dieta com glúten, e a conduta certa é reintroduzir antes de coletar.
5Rotular como síndrome do intestino irritável quem tem cinco semanas de diarreia Cinco semanas já é diarreia crônica pela régua de encaminhamento, e a proximidade dos dois conceitos convida ao atalho. Roma IV exige sintomas nos últimos três meses com início há pelo menos seis. Entre a quarta semana e o sexto mês existe um paciente que se investiga e não se rotula.
6Prescrever butilbrometo de escopolamina como se saísse na farmácia básica É o antiespasmódico mais prescrito do país e a suposição de que esteja na lista nacional é quase automática. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 não o traz, em nenhum componente — e nenhum outro antiespasmódico sintético também. O único item com esse código no Componente Básico é a hortelã, no anexo de fitoterápicos.
7Ler a recomendação contra antiespasmódicos como veredito universal A frase isolada soa definitiva. O texto original diz contra os antiespasmódicos disponíveis nos Estados Unidos, e a seção de escopo da mesma diretriz registra que ela foi escrita para a América do Norte e que o pinavério, por exemplo, não está disponível lá. Moléculas que não foram avaliadas não foram condenadas.
8Tratar leucócitos fecais e calprotectina fecal como o mesmo exame Os dois são exames de fezes que falam de inflamação, o que sugere equivalência. Leucócitos fecais é o que a avaliação inicial brasileira pede; calprotectina fecal é o marcador com força forte e qualidade moderada na diretriz americana para afastar doença inflamatória intestinal, com sensibilidade de 93% e especificidade de 96% em metanálise. Trocar um pelo outro na resposta troca a régua de país.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor abdominal crônica relacionada à evacuação, com alteração do hábito intestinal, sem sinais de alarme e com exames normais preenche os critérios de Roma para síndrome do intestino irritável — correta. Crohn e retocolite cursam com inflamação e alterações à colonoscopia/laboratório. Doença celíaca teria sorologia/biópsia alteradas e sintomas de má absorção. Neoplasia de cólon apresentaria achados à colonoscopia e sinais de alarme.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 118

Uma mulher de 35 anos é atendida na UBS com queixa de dor abdominal em cólica há mais de 1 ano, associada a alternância entre diarreia e constipação, com melhora da dor após evacuação. Nega perda de peso, sangramento nas fezes, febre ou despertar noturno pelos sintomas. Exame físico normal, hemograma e PCR normais. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Roma para síndrome do intestino irritável: dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e associada a mudança na frequência/forma das fezes, na AUSÊNCIA de sinais de alarme (perda de peso, sangramento, anemia, febre, sintomas noturnos, história familiar de neoplasia/DII). Com exames básicos normais, o diagnóstico é clínico e o manejo é dietético (fibras, restrição de FODMAPs quando indicado) e sintomático. A colonoscopia com biópsias só se justifica com sinais de alarme ou idade de rastreamento. A corticoterapia sistêmica não tem papel na SII e não há dados de DII que a sustentem. E não há abdome agudo que justifique encaminhamento à cirurgia geral — o quadro é crônico e o exame físico é normal.

Questão 2 de 118

Mulher de 24 anos procura a UBS com dor abdominal crônica em cólica associada a alternância entre diarreia e constipação há 1 ano, com alívio da dor após evacuação. Nega perda de peso, sangramento, anemia ou despertar noturno pelos sintomas. Exame físico e exames básicos normais. Qual a hipótese e conduta mais adequadas?

Comentário

Dor abdominal crônica em cólica com relação com hábito intestinal, alívio após evacuação e ausência de sinais de alarme (emagrecimento, sangue, anemia, sintomas noturnos) em mulher jovem preenche critérios de síndrome do intestino irritável, cujo manejo é feito na APS com orientação, ajuste dietético e sintomáticos. Doença de Crohn e câncer colorretal são improváveis sem sinais de alarme e não justificam encaminhamento urgente. Dieta sem glúten empírica sem testagem para doença celíaca é inadequada e pode prejudicar o diagnóstico.

Questão 3 de 118

Mulher de 24 anos procura a UBS com dor abdominal recorrente há mais de seis meses, em cólica, que melhora após evacuação, associada a alternância entre constipação e diarreia e distensão abdominal. Refere piora dos sintomas em períodos de estresse. Nega perda de peso, sangramento nas fezes, febre, despertar noturno pelos sintomas ou história familiar de neoplasia/doença inflamatória intestinal. Exame físico normal; hemograma, PCR, TSH e pesquisa de sangue oculto/anti-tTG sem alterações. Considerando o quadro compatível com síndrome do intestino irritável e ausência de sinais de alarme, assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

O quadro preenche critérios de síndrome do intestino irritável (dor abdominal recorrente relacionada à evacuação, mudança na frequência/forma das fezes, cronicidade) sem sinais de alarme (emagrecimento, sangramento, anemia, febre, despertar noturno, história familiar de câncer/DII), com exames de triagem normais. A conduta é orientação, tranquilização, vínculo, ajuste dietético e sintomáticos dirigidos ao padrão (laxativos/antidiarreicos/antiespasmódicos). A colonoscopia não é obrigatória em paciente jovem sem sinais de alarme. Não há inflamação que justifique corticoide, e antibiótico prolongado não é tratamento de base da SII.

Questão 4 de 118

Mulher de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor abdominal em cólica há cerca de 10 meses, localizada em baixo-ventre, que alivia após as evacuações. Refere períodos de fezes ressecadas e endurecidas alternando com fezes pastosas, associados a distensão abdominal e sensação de evacuação incompleta. Nega perda de peso, sangramento nas fezes, febre, despertar noturno pelos sintomas ou história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Hemograma e proteína C-reativa estão normais. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável (dor abdominal recorrente relacionada à defecação, com alteração da frequência e da forma das fezes) em paciente jovem, SEM sinais de alarme (sem perda de peso, sangramento, sintomas noturnos, anemia ou história familiar) e com exames básicos normais. Nesse cenário, o diagnóstico é clínico/positivo e não se exige colonoscopia com biópsias para todos os pacientes — ela fica reservada para quem tem sinais de alarme ou idade de rastreamento. Não há dados de inflamação que justifiquem doença inflamatória intestinal com mesalazina e encaminhamento urgente ao gastroenterologista, e nada sugere neoplasia colorretal em mulher jovem sem alarme, de modo que pesquisa de sangue oculto seriada com encaminhamento à oncologia também não se aplica.

Questão 5 de 118

Uma mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando dor abdominal em cólica há cerca de 10 meses, presente pelo menos uma vez por semana, localizada em baixo ventre, que melhora após as evacuações. Refere períodos de fezes ressecadas em cíbalos alternando com períodos de fezes pastosas e urgência, além de distensão abdominal que piora ao longo do dia. Percebe piora em épocas de maior estresse no trabalho. Nega perda de peso, febre, sangramento, despertar noturno pelos sintomas e história familiar de neoplasia. Ao exame: bom estado geral, IMC 23 kg/m², abdome flácido, discretamente doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem massas. Hemograma, PCR e parasitológico de fezes normais. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Correta: dor abdominal recorrente por mais de 6 meses, presente ao menos um dia por semana nos últimos 3 meses, relacionada à defecação e a mudanças na frequência e na forma das fezes, em paciente jovem, sem sinais de alarme e com exame físico e exames básicos normais, preenche os critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável — diagnóstico clínico, que dispensa investigação adicional e é manejado na atenção primária com orientação dietética, abordagem do estresse e sintomáticos conforme o subtipo. A doença inflamatória intestinal cursaria com sinais de alarme (sangramento, perda ponderal, diarreia noturna, elevação de PCR), ausentes aqui. Giardíase não justifica a alternância com constipação nem a melhora da dor pós-evacuação, e o tratamento empírico é injustificado nesse contexto. Neoplasia colorretal é improvável na ausência de qualquer sinal de alarme nessa faixa etária, e a investigação proposta seria excessiva e iatrogênica.

Questão 6 de 118

Uma mulher de 32 anos comparece à unidade de saúde da família queixando-se de dor abdominal em cólica há cerca de dois anos, localizada em andar inferior do abdome, com frequência de duas a três vezes por semana. Relata que a dor melhora após a evacuação e que, nos períodos de piora, as fezes tornam-se mais amolecidas e as evacuações mais frequentes (até quatro por dia). Nega perda de peso, febre, sangramento nas fezes, despertar noturno pela dor ou história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Refere piora dos sintomas em épocas de estresse no trabalho. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 23 kg/m², abdome flácido, discretamente doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem massas ou visceromegalias; toque retal sem alterações. Hemograma, proteína C-reativa e sorologia para doença celíaca sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A correta é síndrome do intestino irritável: pelos critérios de Roma IV, há dor abdominal recorrente associada à evacuação e à mudança na frequência e na forma das fezes, em paciente jovem, sem sinais de alarme (perda de peso, sangramento, anemia, febre, sintomas noturnos, história familiar) e com rastreio básico normal — diagnóstico clínico, sem necessidade de colonoscopia. Doença de Crohn: rejeitada por cursar tipicamente com sinais inflamatórios (PCR elevada, anemia, perda ponderal, doença perianal), ausentes aqui. Retocolite ulcerativa: rejeitada porque seu quadro característico é diarreia com sangue e muco, urgência evacuatória e PCR frequentemente alterada. Neoplasia de cólon: improvável em mulher de 32 anos, sem anemia nem sinais de alarme, com sintomas flutuantes por dois anos ligados a estresse.

Questão 7 de 118

Mulher de 27 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde relatando, há 8 meses, dor abdominal em cólica pelo menos uma vez por semana, que melhora após as evacuações. Descreve fezes que alternam entre ressecadas em cíbalos e pastosas, com distensão abdominal. Nega perda de peso, sangue nas fezes, febre ou despertar noturno pelos sintomas. Exame físico e hemograma normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Roma IV: dor abdominal recorrente, ao menos um dia por semana nos últimos três meses, relacionada à defecação e associada a mudança na forma das fezes, em paciente jovem, sem sinais de alarme e com exame e hemograma normais — diagnóstico clínico positivo de síndrome do intestino irritável, sem necessidade de propedêutica extensa na APS. Doença celíaca cursaria tipicamente com anemia ferropriva, perda de peso ou má absorção. Doença de Crohn e retocolite ulcerativa são doenças inflamatórias que costumam apresentar sintomas de alarme (diarreia noturna, sangue nas fezes, febre, emagrecimento, anemia), todos ausentes aqui.

Questão 8 de 118

Mulher de 28 anos, sem comorbidades, vem à Unidade Básica de Saúde referindo dor abdominal em cólica em hipogástrio há cerca de 10 meses, presente em média 2 dias por semana. Nota que a dor melhora após evacuar e que, nos dias de dor, as fezes ficam mais frequentes (até 4 vezes) e amolecidas/pastosas. Nega despertar noturno pelos sintomas, febre, sangramento nas fezes, perda de peso ou história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Exame físico normal (IMC 23 kg/m²), sem massas ou visceromegalias. Hemograma, PCR, TSH, sorologia para doença celíaca e pesquisa de sangue oculto nas fezes sem alterações. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Correta: pelos critérios de Roma IV, o diagnóstico de síndrome do intestino irritável exige dor abdominal recorrente ao menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses, associada a 2 ou mais de: relação com a evacuação, mudança na frequência das evacuações ou mudança na forma das fezes. A paciente preenche os três critérios associados, tem 10 meses de sintomas, ausência total de sinais de alarme (idade, sangramento, perda ponderal, sintomas noturnos, história familiar) e propedêutica básica normal — é diagnóstico positivo, e não de exclusão exaustiva. Doença de Crohn cursaria com PCR e/ou hemograma alterados, sintomas noturnos ou sangramento. Colite microscópica típica é diarreia aquosa volumosa, tipicamente noturna e em mulheres acima dos 50 anos, sem a dor aliviada pela evacuação. Intolerância à lactose provoca distensão e diarreia relacionadas à ingestão de laticínios, sem o padrão de dor associada à defecação descrito.

Questão 9 de 118

Mulher de 63 anos, hipertensa e com hipotireoidismo, comparece ao ambulatório com diarreia há 8 meses: 6 a 9 evacuações por dia, fezes aquosas, sem sangue, muco ou gordura visível, que a despertam à noite pelo menos 3 vezes por semana. Refere urgência evacuatória e perda de 3 kg. Usa levotiroxina, losartana e omeprazol contínuo há 2 anos, além de ibuprofeno frequente para artralgia. Ao exame: hidratada, abdome flácido e indolor, sem massas. Exames: hemograma normal, PCR 4 mg/L (VR até 5), TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0), sorologia para doença celíaca negativa, calprotectina fecal 42 µg/g (VR até 50), parasitológico negativo. Colonoscopia até o íleo terminal com mucosa macroscopicamente normal em toda a extensão. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: diarreia aquosa crônica, NOTURNA, com urgência, em mulher acima dos 50 anos e em uso de omeprazol e AINE (ambos fatores de risco clássicos), com colonoscopia macroscopicamente normal, é o cenário-padrão da colite microscópica (colagenosa ou linfocítica). O diagnóstico é exclusivamente histológico e, como a mucosa é normal a olho nu, exige biópsias randomizadas e seriadas de cólon direito e esquerdo — se não foram colhidas, é obrigatório complementar; sem biópsia, o diagnóstico é perdido. Síndrome do intestino irritável está afastada: diarreia noturna e perda ponderal são sinais de alarme que excluem o diagnóstico funcional. Enterotomografia investiga delgado, mas calprotectina normal e PCR normal tornam Crohn improvável, e não explicariam o contexto medicamentoso. Iniciar corticoide sistêmico é conduta precipitada e inadequada: o tratamento de escolha da colite microscópica é budesonida (ação tópica, menor efeito sistêmico) e apenas APÓS confirmação histológica, além da suspensão dos fármacos implicados.

Questão 10 de 118

Mulher de 29 anos, professora, refere dor abdominal em cólica há oito meses, presente em pelo menos dois dias por semana, que melhora após as evacuações, associada a três a quatro evacuações diárias de fezes pastosas a líquidas. Nega despertar noturno pelos sintomas, perda de peso, febre, sangue nas fezes, uso recente de antibióticos ou história familiar de neoplasia colorretal e doença inflamatória intestinal. Exame físico e toque retal normais. Hemograma e proteína C reativa normais. Diante da hipótese de síndrome do intestino irritável com predomínio de diarreia, assinale o exame que deve ser solicitado.

Comentário

Na SII com predomínio de diarreia, mesmo sem sinais de alarme, as diretrizes recomendam rastrear doença celíaca (antitransglutaminase IgA com IgA total, pois a deficiência seletiva de IgA gera falso-negativo), pela prevalência aumentada e pela sobreposição clínica completa. Incorreta: em paciente jovem, sem sinais de alarme e com marcadores inflamatórios normais, a colonoscopia não é rotina — fica reservada a alarmes, idade de rastreio ou suspeita de DII/colite microscópica. A tomografia expõe a paciente jovem à radiação sem justificativa, já que a investigação de doença de Crohn não se sustenta com PCR e exame físico normais. A manometria anorretal é indicada na constipação refratária com suspeita de dissinergia do assoalho pélvico, situação oposta à do caso.

Questão 11 de 118

Mulher de 34 anos queixa-se de dor abdominal em cólica no hipogástrio há cerca de um ano, presente em pelo menos dois dias por semana, que alivia após a evacuação. Evacua a cada três dias, com fezes endurecidas e fragmentadas (Bristol 1 e 2), e refere distensão abdominal e sensação de esvaziamento incompleto. Nega perda de peso, sangramento retal, febre, sintomas noturnos ou história familiar de câncer colorretal e doença inflamatória intestinal. Exame físico normal. Hemograma, proteína C reativa e TSH normais. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Roma IV: dor abdominal recorrente por pelo menos um dia por semana nos últimos três meses (início há mais de seis meses), associada a dois ou mais dos seguintes — relação com a evacuação, mudança na frequência e mudança na forma das fezes. O predomínio de fezes Bristol 1–2 caracteriza o subtipo com constipação (SII-C), e a ausência de sinais de alarme com exames normais dispensa investigação adicional. A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais, que cursam tipicamente com diarreia, sintomas noturnos, sangramento e elevação de PCR — ausentes no caso. A neoplasia colorretal é improvável em paciente de 34 anos sem sangramento, anemia, perda de peso ou história familiar, com quadro de um ano de evolução estável.

Questão 12 de 118

Qual conjunto corresponde à avaliação inicial da diarreia crônica recomendada para a atenção primária no protocolo de regulação ambulatorial em gastroenterologia adulto do TelessaúdeRS-UFRGS de 2025?

Comentário

O quadro de avaliação da diarreia crônica do protocolo lista anamnese e exame físico mais hemograma, glicemia, TSH, anti-HIV ou teste rápido para HIV, parasitológico de fezes em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto — oito exames, quatro deles de fezes. Junto vêm dois tratamentos empíricos: teste de restrição de lactose e derivados e tratamento de parasitoses com albendazol 400 mg/dia por cinco dias. Calprotectina fecal e proteína C reativa são a régua norte-americana e não constam dessa lista. Elastase fecal, gordura fecal quantitativa e teste respiratório investigam causas específicas depois que a avaliação inicial não resolve. Encaminhar com dois exames desrespeita a condição do protocolo, que só encaminha a diarreia de mais de quatro semanas quando não é possível diagnosticar ou tratar na atenção primária.

Questão 13 de 118

Mulher de 29 anos procura a unidade básica de saúde com dor abdominal em cólica há cerca de dez meses, presente em média dois dias por semana, que alivia após as evacuações. Nos dias sintomáticos as fezes são pastosas, com bordas irregulares; em outros dias ficam ressecadas em caroços. Refere distensão abdominal frequente. Nega sangue nas fezes, febre, emagrecimento e história familiar de câncer colorretal. Peso estável. Exame físico e hemograma sem alterações. Considerando a régua brasileira vigente, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Ela preenche Roma IV: dor recorrente há dez meses (início muito além dos seis meses exigidos), em média dois dias por semana nos últimos três meses (acima do mínimo de um dia por semana), relacionada à defecação e com mudança na forma das fezes — duas das três características bastam. Sem nenhum dos nove itens de suspeita de neoplasia maligna, o diagnóstico é positivo e não de exclusão. O protocolo nacional da doença celíaca de 2025 coloca a síndrome do intestino irritável entre as indicações de rastreamento sorológico, e o teste é anti-transglutaminase IgA com IgA total, sempre em vigência de dieta com glúten. A alternativa da colonoscopia contraria a recomendação de não realizá-la de rotina abaixo de 45 anos sem sinais de alerta. A loperamida não consta da Rename e não trata a síndrome. Calprotectina e proteína C reativa são a régua norte-americana, não a lista da atenção primária brasileira. E a dieta com baixo teor de FODMAP tem indicação de teste limitado, com reintrodução, nunca por tempo indeterminado e nunca substituindo o rastreio de doença celíaca.

Questão 14 de 118

Conforme o posicionamento oficial da Federação Brasileira de Gastroenterologia sobre supercrescimento bacteriano no intestino delgado, publicado em 2025, qual critério define positividade do teste respiratório?

Comentário

O posicionamento padroniza o teste em 90 minutos com coletas a cada 15 minutos, usando glicose 75 g ou lactulose 10 g em 250 mL de água, e define positividade por elevação sobre o valor basal de hidrogênio maior ou igual a 20 ppm, de metano maior ou igual a 10 ppm, ou soma dos dois maior ou igual a 15 ppm. As demais alternativas trocam os limiares entre os dois gases ou estendem o tempo de teste, o que aumentaria falso-positivo por passagem do substrato ao cólon. Vale reter o limite prático que o próprio documento registra: a experiência com equipamento que mede metano no Brasil é limitada e ele ainda não está disponível comercialmente, de modo que a maior parte dos laboratórios brasileiros afere apenas hidrogênio.

Questão 15 de 118

Segundo os critérios de Roma IV, qual é a exigência temporal mínima de dor abdominal para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável?

Comentário

Roma IV exige dor abdominal recorrente em média pelo menos um dia por semana nos últimos três meses, associada a duas ou mais de três características, com início dos sintomas há pelo menos seis meses antes do diagnóstico. A alternativa dos três dias por mês reproduz Roma III, cuja frequência mínima foi elevada em 2016 com base em estudo populacional, com o objetivo declarado de aumentar sensibilidade e especificidade. As demais alternativas confundem as duas janelas do critério: três meses é o período em que os sintomas devem estar presentes, e seis meses é o tempo mínimo desde o início — inverter as duas, suprimir uma delas ou exigir dor diária por quatro semanas descaracteriza o critério e aproximaria o diagnóstico de uma diarreia crônica ainda em investigação.

Questão 16 de 118

A diretriz do American College of Gastroenterology de 2021 recomenda contra o uso de antiespasmódicos para tratar os sintomas globais da síndrome do intestino irritável. Qual é a leitura correta do alcance dessa recomendação?

Comentário

O texto original recomenda contra os antiespasmódicos disponíveis nos Estados Unidos, com força condicional e evidência de baixa qualidade, justificando a dificuldade de avaliar uma classe que reúne agentes com mecanismos diferentes. A seção de escopo do mesmo documento declara que a diretriz foi elaborada para a América do Norte e cita nominalmente o pinavério como exemplo de medicamento indisponível lá — ou seja, moléculas que não foram avaliadas não foram condenadas. A hortelã recebe recomendação favorável, condicional e de baixa qualidade, e convive com a recomendação sobre antiespasmódicos sem revogá-la. A recomendação não é estratificada por subtipo, e nenhum ensaio brasileiro fundamenta essa avaliação, que se apoiou em revisão da literatura internacional segundo metodologia GRADE.

Questão 17 de 118

Homem de 37 anos, com rótulo de síndrome do intestino irritável com diarreia há dois anos e nunca investigado, retirou o glúten da dieta por conta própria há oito semanas e melhorou dos sintomas. Procura o serviço querendo confirmar o diagnóstico de doença celíaca. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8, de 2025), qual é a conduta?

Comentário

O protocolo é explícito ao exigir que o rastreamento e o diagnóstico sejam feitos em vigência de dieta com glúten: os anticorpos são dependentes dele e a mucosa cicatriza, de modo que um exame colhido em dieta de exclusão produz resultado sem valor. O teste inicial é a dosagem simultânea de anti-transglutaminase IgA e IgA total, porque a deficiência de IgA gera falso-negativo. A genotipagem HLA-DQ2 e DQ8 não foi incorporada ao SUS, por não fornecer diagnóstico conclusivo e por elevado impacto orçamentário, e não é caminho para contornar a reintrodução. O anti-endomísio não é recomendado como rastreio no protocolo por exigir técnica mais trabalhosa e onerosa, e também é dependente de glúten. Firmar diagnóstico pela resposta à dieta condena o paciente a restrição permanente sem confirmação, e considerar descartada a doença por sorologia negativa ignora que diarreia crônica não sanguinolenta é indicação de biópsia duodenal independentemente da sorologia.

Questão 18 de 118

Paciente com síndrome do intestino irritável em acompanhamento na atenção primária. Entre os medicamentos abaixo, qual consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 e pode ser dispensado pelo Componente Básico da Assistência Farmacêutica?

Comentário

A amitriptilina 25 e 75 mg está no Componente Básico da Rename 2024, assim como a nortriptilina — e os antidepressivos tricíclicos são a classe com recomendação forte e qualidade de evidência moderada para os sintomas globais da síndrome, usados em dose menor que a antidepressiva, como neuromoduladores da dor visceral. Rifaximina, linaclotida e colestiramina não constam da lista em nenhum componente de financiamento, apesar de rifaximina e linaclotida terem recomendação forte na diretriz norte-americana. O butilbrometo de escopolamina, apesar de ser o antiespasmódico mais prescrito no país, também não integra a Rename: nenhum antiespasmódico sintético está nela, e o único item com esse código no Componente Básico é a hortelã, no anexo de fitoterápicos.

Questão 19 de 118

Homem de 41 anos com diagnóstico de síndrome do intestino irritável preenche um diário de catorze dias e registra 18 evacuações: 7 do tipo 6 ou 7 da escala de Bristol, 2 do tipo 1 ou 2 e 9 do tipo 4. Qual é o subtipo?

Comentário

Contam como anormais apenas os tipos 1 e 2 e os tipos 6 e 7 da escala de Bristol; os tipos 3 e 4 são normais e o tipo 5 não entra nos extremos. Sobre o total de 18 evacuações, 7 do tipo 6 ou 7 representam 38,9% (acima de 25%) e 2 do tipo 1 ou 2 representam 11,1% (abaixo de 25%): é o padrão de SII-D. Contadas apenas entre as 9 evacuações anormais, as proporções ficam em 77,8% e 22,2%, e a conclusão não muda — o que ilustra por que Roma IV passou a definir o subtipo pelo hábito predominante nos dias com evacuação anormal. A alternativa que chama o caso de não subtipado é justamente o erro que a mudança de Roma IV tentou corrigir: contar os dias normais dilui os extremos. O subtipo misto exigiria mais de 25% em cada extremo, e nenhuma subtipagem depende de teste de trânsito colônico.

Questão 20 de 118

Mulher de 68 anos tem diarreia aquosa há cinco meses, sem sangue, com evacuações também noturnas e perda de 2 kg. Usa omeprazol e sertralina. Hemograma, glicemia, TSH, anti-HIV, parasitológico em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto vieram normais. A colonoscopia foi completa, com preparo adequado, e descreve mucosa colônica de aspecto inteiramente normal, sem biópsias colhidas. Qual é o próximo passo?

Comentário

O quadro reúne os marcadores da colite microscópica: diarreia aquosa crônica sem sangue, em pessoa mais velha, com evacuações noturnas e uso de medicamentos associados. Nessa doença a colonoscopia é macroscopicamente normal, e o diagnóstico só existe se o endoscopista colher biópsias de mucosa de aparência normal — é a causa que mais se perde por pedido mal formulado. O exame descrito não afasta nada, porque não houve coleta de fragmentos. Firmar rótulo funcional contraria dois dados do enunciado, a evacuação noturna e a perda de peso, e ignora que a paciente já completou a avaliação inicial sem resposta. Tomografia não enxerga alteração histológica de mucosa. Loperamida contínua trata sintoma e adia diagnóstico que muda tratamento. E o teste respiratório responde a outra pergunta, a do supercrescimento bacteriano, que não dispensa a biópsia quando a suspeita é de doença da mucosa colônica.

Questão 21 de 118

Homem de 46 anos com esclerose sistêmica tem distensão e diarreia crônica. O teste respiratório, feito com o preparo correto, mostra elevação de hidrogênio de 34 ppm sobre o valor basal aos 60 minutos, preenchendo o critério de positividade. A farmácia da unidade não dispõe de rifaximina. Segundo o posicionamento da Federação Brasileira de Gastroenterologia de 2025, qual é a alternativa terapêutica?

Comentário

O tratamento preferencial do supercrescimento bacteriano do intestino delgado é rifaximina 550 mg três vezes ao dia por 14 dias, com resposta global de 47,4%. O próprio posicionamento escreve o que fazer quando ela não está disponível, e é essa frase que torna o documento aplicável na rede pública: metronidazol 250 mg três vezes ao dia ou ciprofloxacino 250 a 500 mg duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias — os dois constam do Componente Básico da lista nacional de medicamentos essenciais. Amoxicilina com clavulanato, sulfassalazina e nistatina não figuram como opção nesse documento, e a última trata levedura, que não é o achado do teste. A dieta com baixo teor de carboidratos fermentáveis é coadjuvante e não substitui o antibiótico num paciente com teste positivo e fator de risco de motilidade estabelecido, como a esclerose sistêmica.

Questão 22 de 118

Homem de 39 anos tem diarreia há sete semanas, sem sangue, sem febre, sem emagrecimento e sem história familiar de neoplasia colorretal. Os oito exames da avaliação inicial da diarreia crônica, incluindo parasitológico de fezes em três amostras, voltaram normais. Segundo o protocolo de regulação ambulatorial em gastroenterologia adulto do TelessaúdeRS-UFRGS, o que a atenção primária faz antes de encaminhar?

Comentário

O protocolo posiciona dois tratamentos empíricos ao lado da avaliação inicial e antes do encaminhamento: o teste de restrição de lactose e derivados, cujo diagnóstico pode ser clínico pela melhora após excluir lactose por três semanas e pelo retorno dos sintomas na reintrodução, e o tratamento de parasitoses com albendazol 400 mg por dia por cinco dias. A duração sozinha não encaminha ninguém — o que encaminha é duração somada à impossibilidade de diagnosticar ou tratar na atenção primária. Rifaximina trata supercrescimento bacteriano comprovado por teste, não é empirismo de primeira linha e não consta da lista nacional de medicamentos essenciais. Sorologia colhida em dieta de exclusão do glúten produz resultado sem valor. Calprotectina fecal e proteína C reativa não integram a avaliação inicial brasileira. E budesonida de liberação ileal trata colite microscópica já diagnosticada por biópsia, sem apresentação correspondente na lista nacional.

Questão 23 de 118

Homem de 45 anos refere dor abdominal recorrente aliviada pela evacuação, com alternância entre fezes endurecidas e amolecidas, há 3 anos, sem perda de peso, sem sangramento, sem anemia e sem história familiar de câncer colorretal. Qual a conduta inicial?

Comentário

A síndrome do intestino irritável é diagnóstico positivo, baseado em dor abdominal recorrente relacionada à evacuação ou a mudanças na forma e na frequência das fezes, e não exige investigação extensa quando faltam sinais de alarme. Os alarmes que mudam a conduta são idade de início mais avançada, perda de peso, sangramento, anemia, febre, massa palpável, história familiar de neoplasia ou de doença inflamatória e sintomas noturnos. Pedir colonoscopia para todos é o excesso que consome recurso e não melhora desfecho, embora seja a resposta reflexa de quem não confia em critério clínico. Corticoide sem doença inflamatória comprovada é intervenção inadequada.

Questão 24 de 118

Mulher de 29 anos com diarreia cronica, distensao, anemia ferropriva refratária a ferro oral e perda ponderal. Suspeita-se de doenca celiaca. Qual conduta diagnostica inicial e correta?

Comentário

A sorologia de escolha e a anti-transglutaminase IgA, sempre com IgA total, porque a deficiencia seletiva de IgA e mais frequente em celiacos e produz falso-negativo - nesse caso usam-se marcadores de classe IgG. O ponto que reprova e retirar o gluten antes de investigar: sem exposicao, a sorologia e a biopsia negativam e o diagnostico fica impossivel de firmar. O teste genetico tem alto valor preditivo NEGATIVO (serve para excluir), mas e comum na populacao geral e nao confirma nada; a confirmacao no adulto e a biopsia duodenal.

Questão 25 de 118

Paciente com diarreia cronica ha 5 meses. Analise das fezes: sodio fecal 40 mEq/L e potassio fecal 30 mEq/L, resultando em gap osmotico fecal de aproximadamente 150 mOsm/kg. A diarreia cessa com o jejum. Qual a interpretacao?

Comentário

O gap osmotico fecal se calcula por 290 menos duas vezes a soma de sodio e potassio fecais: acima de 100 mOsm/kg indica soluto osmoticamente ativo nao mensurado na luz, ou seja, diarreia osmotica. O segundo dado confirma o raciocinio: diarreia osmotica cessa com o jejum, porque depende da ingesta do soluto, enquanto a secretora persiste. Chamar de secretora e o erro classico de quem inverte a formula ou nao valoriza a resposta ao jejum. Laxante osmotico (magnesio, lactulose) e ma absorcao de lactose sao as causas mais comuns desse padrao.

Questão 26 de 118

Homem de 52 anos, etilista pesado, com diarreia volumosa, fezes claras, gordurosas e que boiam, perda de 11 kg em 6 meses e dor abdominal recorrente. Qual exame melhor confirma a hipotese de insuficiencia pancreatica exocrina?

Comentário

A elastase fecal e o teste indireto mais usado para insuficiencia pancreatica exocrina: e estavel nas fezes, nao sofre interferencia da reposicao enzimatica e cai proporcionalmente a perda de funcao. Dosar amilase e lipase engana porque sao os exames 'do pancreas' mais lembrados, mas medem inflamacao aguda e costumam estar normais ou baixos na pancreatite cronica avancada, justamente quando ha esteatorreia. A anti-transglutaminase investiga doenca celiaca, outra causa de disabsorcao, mas o contexto de etilismo com dor recorrente aponta o pancreas.

Questão 27 de 118

Mulher de 27 anos com dor abdominal recorrente ha 8 meses, aliviada pela evacuacao, associada a mudanca na frequencia e na forma das fezes. Hemograma, proteina C reativa e calprotectina fecal normais, sem perda de peso, sem sangramento e sem historia familiar de neoplasia. Qual a conduta?

Comentário

Os criterios de Roma permitem diagnostico POSITIVO da sindrome do intestino irritavel: dor abdominal recorrente relacionada a evacuacao e a mudancas na frequencia ou na forma das fezes, na ausencia de sinais de alarme. Tratar como diagnostico de exclusao engana porque foi a pratica antiga e ainda e ensinada assim, mas gera cascata de exames sem beneficio e retarda o tratamento. Colonoscopia entra quando ha alarme - inicio apos os 50 anos, sangramento, anemia, perda de peso, febre, massa palpavel, historia familiar de cancer colorretal ou doenca inflamatoria intestinal.

Questão 28 de 118

Mulher de 31 anos com sindrome do intestino irritavel com predominio de diarreia mantem sintomas apesar de orientacoes gerais. Qual intervencao tem melhor evidencia para o subtipo diarreico?

Comentário

A restricao de carboidratos fermentaveis reduz distensao e diarreia com boa evidencia, e o manejo se completa com antiespasmodico ou oleo de hortela para a dor, loperamida para o transito e, em casos selecionados, rifaximina ou antidepressivo em dose neuromoduladora. A fibra insolavel engana porque 'fibra' soa correto em qualquer intestino, mas o farelo de trigo costuma PIORAR distensao e dor - quando ha indicacao, a escolha e fibra soluvel, como psyllium, especialmente na forma constipante. Corticoide e mesalazina tratam doenca inflamatoria intestinal, ausente aqui.

Questão 29 de 118

Mulher de 47 anos com diarreia secretora volumosa refratária, hipocalemia grave e acloridria documentada. Qual diagnostico deve ser investigado?

Comentário

Diarreia aquosa volumosa com hipocalemia e acloridria e a triade classica do tumor produtor de peptideo intestinal vasoativo, tambem chamada de colera pancreatica. A sindrome de Zollinger-Ellison engana porque tambem e tumor neuroendocrino que cursa com diarreia, mas ela decorre de HIPERsecrecao acida, com ulceras multiplas e refratarias - o oposto da acloridria descrita. A sindrome carcinoide costuma associar rubor facial, broncoespasmo e doenca valvar direita, e o hipertireoidismo aumenta o transito sem produzir esse padrao secretor extremo.

Questão 30 de 118

Mulher de 44 anos investiga diarreia cronica. Durante internacao com jejum supervisionado, mantem 900 mL de fezes liquidas por dia. Sodio e potassio fecais somam 145 mEq/L, com gap osmotico fecal proximo de zero. Qual a interpretacao?

Comentário

Persistir volumosa no jejum, com gap osmotico fecal baixo (abaixo de 50 mOsm/kg), define diarreia secretora - os eletrolitos explicam toda a osmolalidade fecal, ou seja, nao ha soluto osmotico retendo agua. O laxante com magnesio engana por ser causa factícia comum, mas produz o padrao OPOSTO, osmotico, com gap alto e melhora no jejum. A sindrome do intestino irritavel nao cursa com volume elevado no jejum nem acorda o paciente a noite, o que reforca a busca de causa organica.

Questão 31 de 118

Paciente com pancreatite cronica e esteatorreia confirmada inicia reposicao de enzimas pancreaticas, porem mantem fezes gordurosas apesar de dose adequada com as refeicoes. Qual medida pode melhorar a resposta?

Comentário

A insuficiencia pancreatica reduz tambem a secrecao de bicarbonato, o duodeno fica acido e a lipase reposta se inativa - associar supressao acida recupera a eficacia da reposicao. Zerar a gordura da dieta engana por parecer logico, mas piora o estado nutricional e a absorcao de vitaminas lipossoluveis; o correto e manter gordura com enzimas suficientes. A colestiramina serve para diarreia por sais biliares, e nesse caso pioraria a esteatorreia por sequestrar ainda mais sais biliares.

Questão 32 de 118

Paciente de 34 anos refere distensao, flatulencia e diarreia que aparecem cerca de 1 a 2 horas apos ingerir leite, sem urticaria, sem angioedema e sem sintomas com iogurte ou queijo curado. Qual a explicacao mais provavel?

Comentário

A hipolactasia do adulto deixa lactose nao digerida na luz, que atrai agua (diarreia osmotica) e e fermentada por bacterias colonicas, gerando gas e distensao em uma a duas horas - e explica a tolerancia a iogurte e queijos maturados, com menos lactose. A alergia a proteina do leite engana porque tambem 'e reacao ao leite', mas e mediada por IgE, com urticaria, angioedema ou anafilaxia em minutos, e independe da quantidade de lactose. O diagnostico pode ser confirmado por teste respiratorio com lactose ou pela resposta a retirada e reintroducao.

Questão 33 de 118

Homem de 49 anos submetido a ressecçao de 40 cm de ileo terminal por doenca de Crohn evolui com diarreia aquosa pos-prandial, sem esteatorreia importante e sem perda ponderal expressiva. Qual o tratamento mais apropriado?

Comentário

Ressecoes ileais curtas deixam sais biliares chegarem ao colon, onde estimulam secrecao de agua e eletrolitos - e a diarreia colerretica, que responde bem a resina sequestrante. O detalhe que separa e a extensao: em ressecoes amplas (acima de cerca de 100 cm) o figado nao compensa a perda, instala-se deficiencia de sais biliares com esteatorreia, e a colestiramina PIORA o quadro. Corticoide seria a resposta se houvesse recidiva inflamatoria, mas o padrao aqui e funcional e pos-prandial, sem sinais de atividade.

Questão 34 de 118

Mulher de 66 anos com diarreia aquosa cronica ha 7 meses, sem sangue, com perda de peso discreta, em uso de omeprazol e sertralina. Colonoscopia macroscopicamente normal. Qual o proximo passo?

Comentário

Colite microscopica - nas formas linfocitica e colagenosa - e causa frequente de diarreia aquosa cronica em mulheres acima dos 60 anos, associada a inibidores de bomba de protons, anti-inflamatorios e inibidores da recaptacao de serotonina, e o diagnostico so existe na histologia, com mucosa endoscopica normal. Encerrar como intestino irritavel engana porque a idade e a diarreia aquosa se parecem, mas inicio apos os 50 anos com perda de peso e sinal de alarme. O tratamento e budesonida, alem de suspender o farmaco implicado.

Questão 35 de 118

Homem de 58 anos, submetido a gastrectomia parcial ha 4 anos, evolui com distensao, flatulencia, diarreia e deficiencia de vitamina B12. Qual a hipotese e o tratamento correspondente?

Comentário

Alteracoes anatomicas com estase - gastrectomia, alcas cegas, estenoses, diverticulos - favorecem supercrescimento bacteriano, e as bacterias consomem vitamina B12 e desconjugam sais biliares, produzindo o conjunto de distensao, diarreia e deficiencia de B12. O tratamento e antibiotico com acao luminal, tipicamente rifaximina, alem de corrigir a causa quando possivel. A insuficiencia pancreatica engana por tambem dar diarreia com disabsorcao pos-cirurgia abdominal, mas nao explica o consumo de B12 - na verdade, no supercrescimento o folato costuma estar NORMAL ou alto, porque as bacterias o produzem.

Questão 36 de 118

Homem de 57 anos com alteracao do habito intestinal ha 4 meses, alternando diarreia e constipacao, com sangue oculto positivo, hemoglobina 10,2 g/dL e perda de 6 kg. Qual a conduta?

Comentário

Idade acima de 50 anos com mudanca do habito intestinal, anemia, sangue oculto positivo e perda de peso configura alarme e obriga a colonoscopia - a hipotese a afastar e neoplasia colorretal. Rotular como intestino irritavel engana porque a alternancia de habito realmente compoe o quadro funcional, mas os criterios so podem ser aplicados na AUSENCIA de alarme. Calprotectina normal ajuda a afastar inflamacao, porem nao exclui cancer e nao substitui o exame endoscopico.

Questão 37 de 118

Paciente de 38 anos com sorologia fortemente positiva para doenca celiaca realiza endoscopia digestiva alta. Qual achado histologico confirma o diagnostico?

Comentário

A trinca de atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas e linfocitose intraepitelial (classificacao de Marsh) e o padrao da doenca celiaca, e a coleta deve incluir bulbo e duodeno distal porque a lesao pode ser em mosaico. Os macrofagos PAS-positivos enganam porque tambem aparecem em biopsia duodenal de paciente com disabsorcao, mas caracterizam a doenca de Whipple. Granuloma nao caseoso sugere Crohn, e os achados gastricos listados nao pertencem a investigacao de disabsorcao do delgado.

Questão 38 de 118

Paciente com dispepsia funcional refratária a inibidor de bomba e procinetico, com sobreposicao de dor abdominal e alteracao do habito intestinal compativel com sindrome do intestino irritavel. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Dispepsia funcional e sindrome do intestino irritavel compartilham hipersensibilidade visceral e alteracao do eixo intestino-cerebro, e nos casos refratarios os neuromoduladores em dose baixa - com terapias comportamentais como hipnoterapia e terapia cognitivo-comportamental - tem a melhor evidencia. Escalonar a supressao acida engana porque melhora parcial com inibidor de bomba e comum, mas dobrar e redobrar a dose nao acrescenta beneficio e soma efeitos adversos de uso cronico.

Questão 39 de 118

Na avaliacao de um paciente celiaco com sintomas persistentes apesar de dieta rigorosa, quais causas alternativas devem ser sistematicamente investigadas?

Comentário

Muitos celiacos com sintomas persistentes tem uma segunda condicao tratavel: lactase reduzida pela propria atrofia, supercrescimento bacteriano por dismotilidade, insuficiencia pancreatica associada, colite microscopica (que se agrega a doenca celiaca) e intestino irritavel sobreposto. Focar apenas nas neoplasias engana porque sao as complicacoes mais temidas, mas tambem as mais raras - investiga-las primeiro atrasa o diagnostico das causas comuns e reversiveis.

Questão 40 de 118

Na investigacao inicial de diarreia cronica com esteatorreia e perda ponderal, qual conjunto de exames e apropriado?

Comentário

A investigacao racional cobre as causas mais frequentes e tratáveis: doenca celiaca por sorologia, insuficiencia pancreatica por elastase fecal, parasitoses, inflamacao por calprotectina e avaliacao do delgado por endoscopia com biopsias quando ha disabsorcao. Limitar-se a colonoscopia engana porque ela e essencial diante de alarme e sangramento, mas a esteatorreia aponta o INTESTINO DELGADO e o pancreas, orgaos que ela nao alcanca.

Questão 41 de 118

Mulher de 41 anos com diarreia há 3 anos, alternando com constipação, dor abdominal que melhora após evacuação, sem perda de peso, sem sangramento, sem despertar noturno, com exames laboratoriais e calprotectina fecal normais. Qual a conduta?

Comentário

Dor abdominal relacionada à evacuação, com mudança de forma e frequência das fezes, na ausência de qualquer sinal de alarme e com marcador inflamatório fecal normal, permite o diagnóstico positivo de síndrome do intestino irritável, sem necessidade de investigação extensa. Partir para exames invasivos por insegurança é o erro que gasta recursos, expõe a riscos e reforça a ansiedade do paciente. A calprotectina normal é particularmente útil por afastar doença inflamatória intestinal com boa acurácia. Sinais de alarme mudariam completamente essa conduta.

Questão 42 de 118

Homem de 66 anos, com alça cega após cirurgia abdominal prévia, apresenta diarreia, distensão e anemia macrocítica. Teste respiratório com lactulose mostra pico precoce de hidrogênio. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Alteração anatômica com estase, diarreia, distensão e deficiência de vitamina B12 por consumo bacteriano, com teste respiratório positivo, caracterizam o supercrescimento bacteriano do intestino delgado, tratado com antibiótico de ação luminal e correção do fator predisponente. A intolerância à lactose é o distrator, pois também dá distensão e diarreia com teste respiratório alterado, mas não causa deficiência de B12 nem se associa a alça cega. Curiosamente, o folato costuma estar elevado nesse quadro, pois as bactérias o produzem.

Questão 43 de 118

Mulher de 34 anos com diarreia crônica há 2 anos, fezes volumosas, claras, que boiam e têm odor fétido, perda de 12 kg, anemia ferropriva refratária a ferro oral e distensão abdominal. Qual o mecanismo mais provável da diarreia?

Comentário

Fezes volumosas que boiam, com odor característico, associadas a perda ponderal expressiva e carências nutricionais múltiplas, definem esteatorreia por má absorção, geralmente de intestino delgado. A síndrome do intestino irritável é o distrator mais frequente na prática e precisa ser afastada justamente pela presença de sinais de alarme: emagrecimento, anemia e alteração noturna do hábito não pertencem ao quadro funcional. Diarreia secretória mantém-se com o jejum e não produz gordura fecal. Colite cursa com sangue e muco, não com esteatorreia.

Questão 44 de 118

Paciente com diarreia crônica e esteatorreia apresenta supercrescimento bacteriano. Qual mecanismo explica a esteatorreia nesse contexto?

Comentário

As bactérias desconjugam os sais biliares no delgado proximal, reduzindo a concentração micelar crítica e comprometendo a solubilização das gorduras, o que gera esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Os ácidos biliares desconjugados ainda lesam o enterócito e agravam a má absorção. Atribuir a esteatorreia à falência pancreática é o caminho que leva a prescrever enzimas sem resolver o problema.

Questão 45 de 118

Qual das condições abaixo NÃO é fator predisponente clássico para supercrescimento bacteriano?

Comentário

O supercrescimento decorre de perda dos mecanismos que mantêm o delgado pouco povoado: motilidade preservada, acidez gástrica, válvula ileocecal competente, secreções biliopancreáticas e imunidade da mucosa. Hipomotilidade, alças cegas, divertículos, fístulas e neuropatia autonômica atacam essas defesas. A doença hemorroidária é afecção anorretal sem qualquer relação com a ecologia bacteriana do delgado.

Questão 46 de 118

Qual orientação é adequada na primeira consulta de um paciente com síndrome do intestino irritável?

Comentário

A comunicação é parte do tratamento: validar o sintoma, explicar o mecanismo de hipersensibilidade visceral e alinhar expectativas de controle, e não de cura, melhora adesão e desfecho. Dizer que é psicológico rompe o vínculo e faz o paciente peregrinar por outros serviços. A doença não aumenta o risco de câncer colorretal, e restrições alimentares permanentes e amplas levam a desnutrição e piora da qualidade de vida.

Questão 47 de 118

Qual alteração vitamínica é característica do supercrescimento bacteriano e ajuda a diferenciá-lo de outras causas de má absorção?

Comentário

As bactérias anaeróbias consomem a vitamina B12 ligada ao fator intrínseco e, ao mesmo tempo, sintetizam folato, gerando essa dissociação característica. Na doença celíaca e em outras enteropatias difusas ambos costumam cair, porque o problema é de absorção e não de consumo bacteriano. Reconhecer o padrão orienta o teste respiratório e evita atribuir toda macrocitose a carência alimentar.

Questão 48 de 118

Qual exame é útil para diferenciar doença inflamatória intestinal de síndrome do intestino irritável em paciente com diarreia crônica?

Comentário

A calprotectina fecal reflete migração de neutrófilos para a luz intestinal, permanece baixa na doença funcional e se eleva na inflamação da mucosa, funcionando como bom filtro antes da colonoscopia. O teste respiratório com lactulose avalia supercrescimento bacteriano, condição que pode coexistir com o quadro funcional mas não separa doença inflamatória de doença funcional. Os demais exames não têm relação com o diferencial proposto.

Questão 49 de 118

Mulher de 58 anos submetida a gastrectomia com reconstrução em Y de Roux há 6 anos apresenta distensão, flatulência, diarreia e perda ponderal. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL com volume corpuscular médio 108 fL, vitamina B12 baixa, folato elevado. Qual a hipótese?

Comentário

A combinação de alça cega cirúrgica, distensão, esteatorreia, vitamina B12 baixa e folato elevado é bastante específica: as bactérias consomem a B12 e produzem folato, o que explica a dissociação entre as duas vitaminas. Anemia perniciosa é o distrator direto pela B12 baixa, mas nela o folato não sobe e falta a alteração anatômica. A insuficiência pancreática dá esteatorreia sem esse padrão vitamínico.

Questão 50 de 118

Qual exame é habitualmente utilizado na prática para o diagnóstico de supercrescimento bacteriano do intestino delgado?

Comentário

O padrão-ouro seria a cultura quantitativa do aspirado jejunal, pouco disponível e invasiva, e por isso a prática usa o teste respiratório, que detecta a elevação precoce de hidrogênio produzida pela fermentação bacteriana no delgado. Calprotectina rastreia inflamação da mucosa e serve ao diferencial com doença inflamatória, mas não faz o diagnóstico. Métodos de imagem ajudam a mostrar a alteração anatômica predisponente, não o supercrescimento em si.

Questão 51 de 118

Qual das seguintes é sinal de alarme que afasta o diagnóstico presuntivo de síndrome do intestino irritável e obriga investigação?

Comentário

Sintomas noturnos, sangramento, perda de peso, anemia, febre e início após os 50 anos são bandeiras vermelhas incompatíveis com a doença funcional e apontam causa orgânica, especialmente doença inflamatória intestinal e neoplasia. Os demais achados listados fazem parte do próprio quadro funcional: variação com estresse, alternância do hábito, distensão progressiva ao longo do dia e evacuação incompleta são a regra, não a exceção.

Questão 52 de 118

Mulher de 29 anos com dor abdominal recorrente há 8 meses, pelo menos um dia por semana, associada a mudança na frequência e na forma das fezes, com alívio após evacuar. Nega perda de peso, sangramento, febre ou despertar noturno pela dor. Exame físico e hemograma normais. Qual a conduta?

Comentário

Os critérios de Roma permitem diagnóstico positivo com base na clínica, e não por exclusão exaustiva, em paciente jovem sem sinais de alarme. Colonoscopia se justifica diante de idade mais avançada, sangramento, anemia, perda ponderal, história familiar de neoplasia colorretal ou doença inflamatória intestinal. Submeter todos a propedêutica ampla aumenta custo, ansiedade e achados incidentais sem melhorar o desfecho.

Questão 53 de 118

Sobre a fisiopatologia da síndrome do intestino irritável, qual conjunto de mecanismos é reconhecido?

Comentário

A doença é multifatorial, e o que se reconhece hoje é a combinação de percepção visceral aumentada, motilidade alterada, mudanças na microbiota, inflamação de baixo grau, por vezes pós-infecciosa, e desregulação da comunicação entre intestino e cérebro. Atrofia vilositária descreve doença celíaca e aganglionose descreve doença de Hirschsprung — ambas com achado estrutural definido, ausente aqui por definição.

Questão 54 de 118

Mulher de 41 anos com diarreia crônica aquosa há 1 ano, sem sangue, com perda de 5 kg. Colonoscopia macroscopicamente normal. Qual conduta é indispensável para não perder o diagnóstico?

Comentário

A colite microscópica, nas formas colagenosa e linfocítica, cursa com diarreia aquosa crônica e mucosa endoscopicamente normal, de modo que só as biópsias fazem o diagnóstico. Encerrar a investigação diante de uma colonoscopia normal é o erro que rotula como funcional uma doença tratável. Perda ponderal e diarreia de um ano de duração, aliás, já afastam o rótulo de quadro puramente funcional.

Questão 55 de 118

Mulher de 34 anos com síndrome do intestino irritável com predomínio de diarreia. Já orientada quanto a dieta e atividade física, mantém sintomas limitantes. Qual opção terapêutica é adequada?

Comentário

A dieta com baixo teor de carboidratos fermentáveis tem a melhor evidência dietética nessa doença, e o arsenal inclui antiespasmódicos para a dor, loperamida para a diarreia e, em casos selecionados, antidepressivo tricíclico em dose baixa como neuromodulador. Corticoide não tem papel na doença funcional, e prescrever laxativo osmótico a quem já tem diarreia é a inversão que mais chama atenção entre os distratores.

Questão 56 de 118

Sobre a distinção entre diarreia osmótica e secretora, qual característica aponta para a forma secretora?

Comentário

Na diarreia secretora o epitélio secreta ativamente água e eletrólitos independentemente da ingestão, de modo que ela persiste no jejum e o hiato osmótico fecal é baixo. Na osmótica, um soluto não absorvido puxa água e a diarreia cessa quando o paciente para de ingeri-lo, com hiato elevado. Essa separação simples orienta a investigação antes de qualquer exame sofisticado e é o passo que muitos pulam.

Questão 57 de 118

Paciente de 40 anos com síndrome do intestino irritável e dor abdominal refratária a antiespasmódico, sem depressão maior. Qual opção farmacológica pode ser considerada como neuromodulador?

Comentário

Doses baixas de tricíclico atuam sobre a hipersensibilidade visceral e o eixo intestino-cérebro, com benefício adicional de lentificar o trânsito nas formas com diarreia, enquanto os inibidores da recaptação de serotonina servem melhor às formas com constipação. Opioide é a pior escolha possível: além de não tratar, produz constipação e pode causar a síndrome do intestino narcótico, com piora paradoxal da dor.

Questão 58 de 118

Homem de 55 anos com supercrescimento bacteriano recorrente após três ciclos de antibiótico. Qual conduta complementa o manejo?

Comentário

A recorrência é a regra quando o fator predisponente persiste, e por isso o manejo passa por corrigir a causa quando possível, retirar opioides e anticolinérgicos que lentificam o trânsito, considerar procinético e usar esquemas rotativos para reduzir resistência. Antibiótico contínuo indefinido seleciona germes resistentes e favorece infecção por Clostridioides difficile, e ressecção ampla é conduta desproporcional e mutilante.

Questão 59 de 118

Mulher de 46 anos com quadro compatível com síndrome do intestino irritável com predomínio de diarreia. Qual condição deve ser rotineiramente excluída por sua prevalência e por mimetizar o quadro?

Comentário

A doença celíaca é prevalente, tratável e frequentemente confundida com quadro funcional, o que justifica a triagem sorológica na forma com diarreia, sempre com dosagem de imunoglobulina A total para não perder o falso-negativo do deficiente. Hipotireoidismo e hipertireoidismo também merecem checagem simples. As demais condições listadas são raras e não integram a investigação de rotina desse cenário.

Questão 60 de 118

Mulher de 41 anos com dor abdominal recorrente, alteração do hábito intestinal com alívio após evacuação, sem perda de peso, sem sangramento, sem anemia e com exames normais há 3 anos. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor recorrente relacionada à evacuação e à mudança de forma e frequência das fezes, sem sinais de alarme e com exames normais por anos, preenche os critérios de Roma para intestino irritável, que é diagnóstico positivo e não apenas de exclusão. Buscar doença orgânica indefinidamente engana quem desconfia de todo sintoma crônico e submete a paciente a exames repetidos. Sinais de alarme — perda de peso, sangramento, anemia, início após os 50 anos, história familiar — é que mudariam a conduta.

Questão 61 de 118

Qual classe medicamentosa de uso crônico está associada a maior risco de supercrescimento bacteriano por reduzir a barreira ácida gástrica?

Comentário

A acidez gástrica é uma das barreiras que mantêm o delgado proximal com baixa densidade bacteriana, e a supressão ácida crônica remove essa defesa, associando-se também a maior risco de infecção entérica e por Clostridioides difficile. O reconhecimento reforça a necessidade de revisar periodicamente a indicação desses fármacos. As demais classes listadas não interferem na acidez nem na motilidade de forma relevante.

Questão 62 de 118

Homem de 62 anos com supercrescimento bacteriano confirmado e sintomas importantes. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O tratamento combina antimicrobiano em curso curto, muitas vezes com necessidade de ciclos repetidos, correção da causa anatômica ou motora quando possível e reposição das deficiências nutricionais, sobretudo de vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis. Probiótico isolado tem evidência fraca. Dieta sem glúten e enzimas pancreáticas tratam outras doenças e são os distratores de quem parou na esteatorreia sem definir o mecanismo.

Questão 63 de 118

Mulher de 34 anos com dor abdominal recorrente aliviada pela evacuação, alternância entre diarreia e constipação há 3 anos, sem emagrecimento, sem sangramento, sem despertar noturno pelos sintomas, com exames laboratoriais básicos normais. Qual a conduta?

Comentário

Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e à mudança de forma e frequência das fezes, sem sinais de alarme, permite diagnóstico positivo de síndrome do intestino irritável por critérios clínicos, com investigação limitada e tratamento dirigido aos sintomas predominantes. Investigar exaustivamente engana quem trata o diagnóstico como exclusão absoluta, gera custo, ansiedade e achados incidentais. Os sinais que mudariam a conduta seriam emagrecimento, sangramento, anemia, febre, início após os 50 anos, história familiar de neoplasia ou sintomas noturnos.

Questão 64 de 118

Paciente com diarreia crônica de 5 meses apresenta perda de 8 kg, anemia ferropriva e presença de sangue oculto nas fezes. Tem 62 anos. Qual a conduta?

Comentário

Emagrecimento, anemia ferropriva, sangue oculto positivo e idade acima de 50 anos são sinais de alarme que retiram o caso da rota funcional e obrigam investigação estruturada, com colonoscopia como exame central pela suspeita de neoplasia colorretal e doença inflamatória intestinal. Tratar como distúrbio funcional engana quem se apoia apenas na cronicidade dos sintomas e atrasa um diagnóstico com janela terapêutica. Restrição alimentar e sintomáticos podem até melhorar parcialmente o quadro, mascarando a doença de base.

Questão 65 de 118

Sobre a diferenciação entre diarreia osmótica e secretória na investigação de diarreia crônica, qual afirmativa está correta?

Comentário

Na diarreia osmótica, um soluto não absorvido puxa água para a luz intestinal, e retirar o soluto com o jejum interrompe a diarreia, com gap osmótico fecal elevado — é o padrão da intolerância à lactose e do uso de laxativos osmóticos. Na secretória, a secreção ativa de eletrólitos independe da ingesta, mantém a diarreia no jejum e produz gap osmótico baixo, como ocorre na síndrome carcinoide e em outros tumores neuroendócrinos. Inverter os padrões engana e leva a investigação na direção errada.

Questão 66 de 118

Mulher de 41 anos é atendida no ambulatório por dor pélvica crônica há 3 anos, sem relação clara com o ciclo menstrual, associada a constipação alternada com diarreia, distensão abdominal e dor que melhora após evacuação. Exame ginecológico sem alterações, ultrassonografia transvaginal normal. Já usou anticoncepcional contínuo sem melhora significativa. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor abdominal crônica associada a alteração do hábito intestinal e alívio com a evacuação, sem alterações ginecológicas ao exame e à imagem e sem resposta à supressão hormonal, é típica de síndrome do intestino irritável, causa frequente de dor pélvica crônica atribuída erroneamente ao aparelho genital. A endometriose profunda costuma ter dor cíclica, dispareunia profunda e achados ao toque ou à imagem. A doença inflamatória pélvica crônica cursa com antecedente infeccioso e dor à mobilização do colo. A adenomiose gera dismenorreia intensa e útero globoso, ausentes no caso.

Questão 67 de 118

Mulher de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente há um ano, aliviada pela evacuação, associada a períodos de fezes ressecadas alternando com fezes amolecidas e distensão. Nega perda de peso, sangramento, febre, anemia ou história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Exame físico e hemograma normais. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e a mudanças na forma das fezes, sem sinais de alarme, permite o diagnóstico clínico positivo de síndrome do intestino irritável, com manejo dietético e sintomático na atenção primária. Colonoscopia se indica diante de sinais de alarme ou idade de risco, ausentes. Antibioticoterapia empírica de amplo espectro não é conduta inicial e traz risco de disbiose. Encaminhar sem intervir posterga um cuidado plenamente resolutivo nesse nível de atenção.

Questão 68 de 118

Homem de 41 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo episódios de dor abdominal em cólica com distensão, alternância entre diarreia e constipação e melhora da dor após a evacuação, há dois anos, com piora em períodos de estresse. Nega perda de peso, sangramento, febre, despertar noturno pela dor ou história familiar de doença inflamatória intestinal ou câncer. Ao exame: abdome flácido, discretamente doloroso à palpação difusa, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Hemograma, proteína C reativa e anticorpos para doença celíaca normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação, com mudança de forma e frequência das fezes, sem sinais de alarme e com triagem laboratorial normal, permite diagnóstico positivo de síndrome do intestino irritável na atenção primária, com explicação do mecanismo, manejo dietético e sintomático, evitando investigação desnecessária. Baterias de exames em quem não tem sinais de alarme geram achados irrelevantes e reforçam a preocupação. Antibiótico empírico não é conduta inicial e altera a microbiota. Encaminhar todos os casos sobrecarrega a rede e nega que o diagnóstico é clínico e acessível ao generalista.

Questão 69 de 118

Mulher de 63 anos procura o ambulatório com diarreia aquosa crônica, sem sangue, há oito meses, com evacuações também noturnas e perda de 3 kg. Usa inibidor de bomba de prótons e anti-inflamatório não esteroidal com frequência. Ao exame, bom estado geral, abdome indolor, sem massas e sem visceromegalias. A colonoscopia é macroscopicamente normal, mas as biópsias colônicas seriadas mostram infiltrado linfocitário intraepitelial aumentado, sem alterações arquiteturais. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Diarreia aquosa crônica, inclusive noturna, com perda ponderal e colonoscopia macroscopicamente normal, mas com achados histológicos de infiltrado linfocitário intraepitelial, caracteriza colite microscópica, frequentemente associada a fármacos como inibidores de bomba de prótons e anti-inflamatórios. A síndrome do intestino irritável não cursa com diarreia noturna nem perda de peso e não altera a histologia. A doença de Crohn apresenta lesões macroscópicas e alterações arquiteturais. A intolerância à lactose melhora com a retirada do leite e não produz esse padrão histológico.

Questão 70 de 118

Mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente há um ano, relacionada às evacuações, associada a alternância entre períodos de constipação e fezes amolecidas, com distensão abdominal. Nega perda ponderal, sangramento, febre, sintomas noturnos e história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Ao exame, abdome flácido, doloroso à palpação difusa sem massas, com toque retal normal, e exames laboratoriais básicos e marcadores inflamatórios normais. A conduta adequada é:

Comentário

A síndrome do intestino irritável é diagnóstico clínico positivo, baseado em dor abdominal recorrente relacionada às evacuações e a mudanças na forma ou frequência das fezes, na ausência de sinais de alarme; a conduta é explicar a condição, estabelecer vínculo, orientar mudanças dietéticas e comportamentais e tratar sintomas predominantes. Exames extensos em paciente jovem sem sinais de alarme geram custo, achados incidentais e reforço da preocupação. Antibiótico prolongado não é primeira linha. Cirurgia exploradora não tem qualquer indicação.

Questão 71 de 118

Mulher de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente há dois anos, associada a alteração da frequência e da forma das fezes, com alívio da dor após evacuar. Nega perda ponderal, sangramento, febre, despertar noturno pelos sintomas e história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 23 kg/m², abdome flácido e discretamente doloroso à palpação, sem massas, com exames laboratoriais básicos normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

A síndrome do intestino irritável é diagnóstico clínico positivo, baseado em dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e a mudanças na frequência ou na forma das fezes, na ausência de sinais de alarme, permitindo iniciar tratamento sem investigação extensa. Solicitar colonoscopia e tomografia para todos gera custos e ansiedade sem benefício. Corticoide empírico não é tratamento da síndrome e mascara outros diagnósticos. Antibiótico prolongado não é terapia de primeira linha e traz efeitos adversos.

Questão 72 de 118

Homem de 59 anos procura ambulatório com diarreia crônica aquosa há oito meses, sem sangue, sem perda ponderal importante e sem febre, com evacuações inclusive noturnas. Usa anti-inflamatório e inibidor de bomba de prótons de forma crônica. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 25 kg/m², abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis. A colonoscopia mostra mucosa colônica macroscopicamente normal, e as biópsias escalonadas evidenciam infiltrado inflamatório crônico com espessamento da banda de colágeno subepitelial. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Diarreia crônica aquosa com colonoscopia macroscopicamente normal e biópsias mostrando espessamento da banda de colágeno subepitelial define colite microscópica, que reforça a importância de biopsiar mesmo mucosa de aspecto normal e cujo manejo inclui revisão de fármacos associados e tratamento específico. A síndrome do intestino irritável não cursa com alteração histológica nem diarreia noturna. A doença celíaca acomete a mucosa duodenal, com sorologia específica. A retocolite ulcerativa apresenta alterações macroscópicas evidentes à colonoscopia.

Questão 73 de 118

Mulher de 51 anos é atendida em ambulatório com queixa de dor abdominal em cólica e diarreia alternada com constipação há três anos, sem sangramento, perda ponderal ou despertar noturno pela dor. Ela relata melhora da dor após evacuar e piora em períodos de estresse. Ao exame: abdome flácido, discretamente doloroso à palpação difusa, sem massas ou visceromegalias, toque retal sem lesões. Exames: hemograma normal, proteína C reativa normal, calprotectina fecal normal, sorologia para doença celíaca negativa, colonoscopia realizada há um ano sem alterações. A conduta correta é:

Comentário

Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação, com alteração da forma e frequência das fezes, sem sinais de alarme e com investigação negativa, permite diagnóstico positivo de síndrome do intestino irritável, com explicação do mecanismo e manejo dietético e sintomático, evitando exames adicionais. Repetir colonoscopia e tomografias periodicamente expõe a riscos e custos sem benefício. Antibiótico empírico não é conduta inicial. Colectomia não tem qualquer indicação em distúrbio funcional.

Questão 74 de 118

Mulher de 45 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por diarreia há quatro meses, com quatro a cinco evacuações diárias, fezes amolecidas, sem sangue, e perda de 5 kg. Refere despertar à noite para evacuar. Nega viagens recentes, uso de antibióticos ou laxantes. Ao exame, apresenta palidez discreta; a hemoglobina é de 10,4 g/dL, a proteína C reativa está elevada e a albumina, reduzida. O exame abdominal não mostra massas e não há linfonodomegalias. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Diarreia crônica com perda ponderal, despertar noturno, anemia, elevação de marcador inflamatório e hipoalbuminemia configura padrão orgânico e exige investigação dirigida, incluindo colonoscopia com biópsias. Rotular como síndrome do intestino irritável é erro grave diante de sinais de alarme, pois esta é diagnóstico de exclusão sem esses achados. O antibiótico empírico não tem indicação e retarda o diagnóstico. Restringir lactose e postergar a investigação por meio ano mantém sem diagnóstico uma doença potencialmente grave.

Questão 75 de 118

Homem de 51 anos procura a Unidade Básica de Saúde por diarreia iniciada logo após colecistectomia realizada há quatro meses. Refere três a cinco evacuações diárias, aquosas e amareladas, tipicamente após as refeições, sem sangue, muco ou febre, e sem perda de peso significativa. Os exames laboratoriais, incluindo marcadores inflamatórios, sorologia para doença celíaca e parasitológico de fezes, são normais. A colonoscopia com biópsias não mostrou alterações. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Comentário

Diarreia pós-prandial iniciada após colecistectomia, com investigação negativa, sugere má absorção de sais biliares pela perda da função de reservatório da vesícula, e a resposta ao sequestrante de ácidos biliares confirma o diagnóstico na prática. O antibiótico trataria supercrescimento bacteriano, cujo quadro inclui distensão e flatulência e costuma ter fator predisponente anatômico. O corticoide é tratamento da colite microscópica, afastada pelas biópsias normais. A dieta sem glúten não tem indicação com sorologia negativa e histologia normal.

Questão 76 de 118

Mulher, 29 anos, com dor pélvica crônica há 3 anos, refere dor difusa que piora com estresse, associada a constipação alternada com diarreia, distensão abdominal e melhora da dor após evacuação. Nega dismenorreia importante, dispareunia profunda e sangramento anormal. Exame ginecológico e ultrassonografia transvaginal normais. Videolaparoscopia realizada há 1 ano não evidenciou endometriose ou aderências. Colonoscopia e exames laboratoriais sem alterações. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor abdominal crônica associada a alteração do hábito intestinal, distensão e alívio da dor com a evacuação, com investigação ginecológica, laparoscópica e colonoscópica normais, caracteriza síndrome do intestino irritável, causa não ginecológica frequente de dor pélvica crônica. A endometriose foi razoavelmente afastada pela laparoscopia, e o padrão de dor não é cíclico nem associado a dismenorreia ou dispareunia. A doença inflamatória pélvica crônica exigiria antecedente infeccioso e sequelas anexiais, não descritas. A adenomiose cursa com dismenorreia intensa, útero globoso e alterações miometriais à imagem, ausentes. A síndrome da congestão pélvica manifesta-se com dor em peso agravada pelo ortostatismo e varizes pélvicas ao Doppler, sem relação com o hábito intestinal.

Questão 77 de 118

Mulher, 36 anos, comparece à UBS com queixa de crises de dor abdominal difusa acompanhadas de diarreia e distensão há 3 anos, com melhora após evacuar. Alterna períodos de constipação. Nega perda de peso, sangramento, febre, anemia ou despertar noturno pela dor. Exame abdominal normal. Hemograma, PCR, TSH, antitransglutaminase e calprotectina fecal normais. Colonoscopia realizada há 1 ano sem alterações. Sintomas presentes há mais de 6 meses. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação, com alteração de forma e frequência das fezes, na ausência de sinais de alarme e com investigação laboratorial e endoscópica normais, preenche os critérios de síndrome do intestino irritável, cujo manejo combina orientação dietética, abordagem do estresse e fármacos sintomáticos. A doença de Crohn cursa com marcadores inflamatórios e calprotectina elevados e achados endoscópicos, todos ausentes. A doença celíaca está afastada pela sorologia negativa, e iniciar dieta sem glúten sem diagnóstico é restrição vitalícia injustificada. Câncer colorretal é improvável com colonoscopia recente normal e sem qualquer sinal de alarme. A colite microscópica exige biópsias para diagnóstico, e a proposta de repetir a colonoscopia sem biópsias é contraditória com a própria hipótese.

Questão 78 de 118

Mulher, 38 anos, com dor abdominal baixa há 2 anos, referida como cólica difusa, associada a distensão e alternância entre diarreia e constipação, com alívio parcial após evacuar. Nega dismenorreia, dispareunia ou sangramento anormal. Exame ginecológico sem dor à mobilização do colo, sem nódulos e com anexos livres. Ultrassonografia transvaginal e ressonância da pelve normais. Hemograma, proteína C reativa e calprotectina fecal dentro da normalidade. Sobre a hipótese diagnóstica nessa paciente, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é dizer que a ressonância normal exclui causa funcional: exatamente o contrário, os distúrbios funcionais cursam com exames de imagem normais, e a ausência de achados reforça a hipótese de síndrome do intestino irritável nesta paciente. O alívio da dor após a evacuação é critério clínico que aponta para origem intestinal. A dispensa da colonoscopia inicial é adequada em mulher jovem sem sinais de alarme, com calprotectina fecal e provas inflamatórias normais. O diagnóstico baseado em critérios clínicos, com exclusão de sinais de alarme, corresponde à abordagem recomendada. As medidas dietéticas e o manejo dos fatores psicossociais integram o tratamento de primeira linha.

Questão 79 de 118

Homem, 44 anos, com diarreia há 8 meses, 6 a 8 evacuações líquidas ao dia, inclusive noturnas, sem melhora com jejum de 48 horas. PA 104x64 mmHg, FC 90 bpm, IMC 21 kg/m². Potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0); bicarbonato 17 mEq/L (VR 22–26). Osmolalidade fecal 290 mOsm/kg; sódio fecal 118 mEq/L; potássio fecal 30 mEq/L, resultando em hiato osmótico fecal de 6 mOsm/kg. Qual o mecanismo da diarreia?

Comentário

Hiato osmótico fecal abaixo de 50 mOsm/kg, persistência da diarreia com o jejum, caráter noturno e perda de potássio com acidose metabólica configuram diarreia secretória, cujo protótipo inclui tumores neuroendócrinos e abuso de laxantes secretagogos. A diarreia osmótica traz hiato acima de 125 mOsm/kg e cessa com o jejum, o oposto do observado. A diarreia inflamatória cursa com sangue, muco e calprotectina elevada, dados não fornecidos. A disabsorção de gorduras produz fezes gordurosas e volumosas que também melhoram com jejum. A diarreia funcional não desperta o paciente à noite nem provoca distúrbio hidroeletrolítico dessa magnitude.

Questão 80 de 118

Mulher, 27 anos, refere distensão abdominal, flatulência e diarreia que surgem 1 a 2 horas após ingerir leite, há 3 anos, com resolução completa em dieta sem laticínios. Nega perda de peso, sangue nas fezes ou febre. PA 110x70 mmHg, FC 68 bpm, IMC 22 kg/m². Hb 13,2 g/dL (VR 12–16); antitransglutaminase IgA não reagente com IgA total normal. Qual o mecanismo fisiopatológico envolvido?

Comentário

A intolerância à lactose decorre da baixa atividade da lactase na borda em escova, deixando o dissacarídeo não hidrolisado seguir ao cólon, onde é fermentado pela microbiota gerando gases e efeito osmótico, o que explica a distensão e a diarreia poucas horas após o laticínio. A hipersensibilidade mediada por imunoglobulina E define alergia à proteína do leite, com urticária e sintomas sistêmicos. A atrofia vilositária pelo glúten é a doença celíaca, afastada pela sorologia negativa com IgA normal. Autoanticorpos que alteram permeabilidade não descrevem o mecanismo desta condição. A hipersecreção ativa de cloreto ocorre em diarreias secretórias, que não cessam com a retirada do alimento.

Questão 81 de 118

Mulher, 33 anos, com dor abdominal em cólica há 2 anos, pelo menos uma vez por semana, associada a alteração da forma das fezes e alívio após evacuar. Nega perda de peso, sangramento, febre ou sintomas noturnos. Não há história familiar de câncer colorretal. PA 112x72 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m². Hb 13,0 g/dL (VR 12–16); PCR 2 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 22 µg/g (VR até 50). Qual a conduta indicada?

Comentário

Dor abdominal recorrente relacionada à defecação e à mudança da forma das fezes, por período superior a seis meses e sem sinais de alarme, preenche os critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável, permitindo diagnóstico positivo e tratamento sintomático, sem propedêutica extensa. A colonoscopia se justifica com sinais de alarme, idade acima do corte de rastreamento ou marcadores alterados, o que não ocorre. A enterotomografia investiga doença de Crohn, improvável com calprotectina normal e proteína C reativa baixa. O corticoide não tem indicação em distúrbio funcional. A antibioticoterapia prolongada com dois agentes não é conduta inicial e expõe a efeitos adversos evitáveis.

Questão 82 de 118

Mulher, 64 anos, em uso de lansoprazol e sertralina, refere diarreia aquosa sem sangue há 7 meses, com 8 evacuações ao dia, inclusive noturnas, sem perda ponderal significativa. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Calprotectina fecal 78 µg/g (VR até 50); antitransglutaminase não reagente. A colonoscopia mostra mucosa macroscopicamente normal; as biópsias evidenciam banda de colágeno subepitelial de 22 µm com infiltrado linfocitário. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

Diarreia aquosa crônica com colonoscopia normal e banda de colágeno subepitelial espessada define colite colagenosa, forma de colite microscópica cujo tratamento de primeira linha é a budesonida oral de liberação ileocolônica, com retirada dos fármacos precipitantes como inibidor de bomba e inibidor seletivo de recaptação de serotonina. A mesalazina tem eficácia inferior à budesonida nos ensaios comparativos. O infliximabe é resgate para casos refratários e raramente necessário. Antibióticos não têm papel, pois a doença não é infecciosa. A colectomia é medida excepcional, reservada a quadros incapacitantes refratários a toda a terapia clínica.

Questão 83 de 118

Mulher, 41 anos, com diarreia há 5 meses, três a quatro evacuações pastosas ao dia, sem sangue, sem despertar noturno e sem perda ponderal. PA 116x72 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m². Hb 13,0 g/dL (VR 12–16); PCR 3 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 32 µg/g (VR até 50); TSH normal; antitransglutaminase negativa com IgA normal. Assinale a alternativa que NÃO é sinal de alarme nesse contexto.

Comentário

Diarreia sem sangue que não desperta o paciente à noite é característica de distúrbio funcional, não constituindo sinal de alarme, o que se reforça pela calprotectina normal e pela ausência de anemia. O início após os cinquenta anos exige investigação orgânica, incluindo colonoscopia. A anemia ferropriva ou provas inflamatórias elevadas apontam doença estrutural. A história familiar de doença inflamatória intestinal ou de câncer colorretal aumenta a probabilidade pré-teste e motiva propedêutica dirigida. A perda ponderal involuntária relevante é sinal de alarme clássico para causa orgânica.

Questão 84 de 118

Mulher, 35 anos, com síndrome do intestino irritável de predomínio diarreico, mantém quatro a cinco evacuações amolecidas ao dia com urgência, apesar de orientação dietética e fibras solúveis. PA 112x70 mmHg, FC 74 bpm, IMC 22 kg/m². Hb 13,2 g/dL (VR 12–16); calprotectina fecal 28 µg/g (VR até 50); antitransglutaminase negativa com IgA normal e TSH normal. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Na síndrome do intestino irritável com predomínio diarreico refratária às medidas iniciais, a dieta com restrição de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis, associada a antidiarreico conforme necessidade e a neuromoduladores em casos selecionados, é a estratégia recomendada. O corticoide não tem indicação em distúrbio funcional sem inflamação. A antibioticoterapia prolongada com metronidazol não é conduta reconhecida, embora a rifaximina tenha papel em cenários específicos. A colonoscopia não é necessária com calprotectina normal e sem sinais de alarme. A nutrição enteral exclusiva é terapia da doença de Crohn.

Questão 85 de 118

Mulher, 44 anos, submetida a colecistectomia há 8 meses, refere diarreia aquosa pós-prandial, sobretudo após refeições gordurosas, com urgência e até seis evacuações ao dia. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, IMC 25 kg/m². Hb 13,0 g/dL (VR 12–16); calprotectina fecal 24 µg/g (VR até 50); antitransglutaminase negativa; colonoscopia com biópsias normais e TSH normal. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Diarreia aquosa pós-prandial após colecistectomia, com investigação negativa para causas inflamatórias, celíacas e tireoidianas, sugere má absorção de sais biliares, cujo teste terapêutico e tratamento é o sequestrante de ácidos biliares, como colestiramina. A loperamida alivia sintomas, mas não trata o mecanismo. O corticoide seria indicado na colite microscópica, afastada pelas biópsias normais. A rifaximina trata supercrescimento bacteriano, hipótese menos provável nesse contexto. As enzimas pancreáticas tratam insuficiência exócrina, que cursaria com esteatorreia e elastase fecal baixa.

Questão 86 de 118

Homem, 78 anos, apresenta diarreia há 4 meses, com seis evacuações ao dia, sem sangue, associada a perda de 7 kg e episódios de incontinência fecal noturna. PA 112x70 mmHg, FC 84 bpm, IMC 20 kg/m². Hb 10,4 g/dL (VR 13–17); ferritina 9 ng/mL (VR 30–400); PCR 22 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 240 µg/g; TSH normal e parasitológico negativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

Diarreia crônica em idoso com perda ponderal, anemia ferropriva, marcadores inflamatórios elevados, calprotectina alterada e sintomas noturnos reúne sinais de alarme que exigem colonoscopia com biópsias, mesmo em segmentos de aspecto normal, para excluir neoplasia, doença inflamatória intestinal e colite microscópica. O tratamento sintomático isolado com reavaliação tardia atrasa diagnósticos graves. A dieta de exclusão empírica sem investigação não é adequada. O antibiótico empírico não se justifica. O corticoide empírico sem histologia pode mascarar ou agravar doenças de outra natureza.

Questão 87 de 118

Mulher, 28 anos, com dor abdominal e alteração do hábito intestinal há 8 meses, sem sangue nas fezes, emagrecimento ou febre. Exame físico normal. Hb 13,4 g/dL (VR 12 a 16); proteína C reativa 2 mg/L (VR até 5); anticorpo antitransglutaminase negativo com IgA normal; calprotectina fecal 28 mcg/g (VR até 50). Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

A baixa probabilidade de doença orgânica é a interpretação correta, pois a calprotectina fecal abaixo de 50 mcg/g tem elevado valor preditivo negativo para inflamação intestinal e, somada a hemograma, proteína C reativa e sorologia celíaca normais em paciente jovem sem sinais de alarme, autoriza o manejo como distúrbio funcional. Suspeitar de doença de Crohn e pedir enterotomografia contraria justamente o marcador de triagem negativo. A colonoscopia imediata é desnecessária nesse perfil e expõe a riscos sem ganho diagnóstico. Repetir a calprotectina mensalmente por 6 meses não modifica a conduta. A mesalazina empírica trata doença inflamatória que não foi demonstrada.

Questão 88 de 118

Mulher de 29 anos apresenta diarreia crônica, distensão e deficiência de ferro sem perda sanguínea evidente. Enquanto consome glúten, tem anti-transglutaminase IgA elevado, IgA total normal e atrofia vilositária em biópsia duodenal. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A exclusão sustentada do glúten permite recuperação da mucosa e exige orientação nutricional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 89 de 118

Comentário

A redução da superfície absortiva explica diarreia e deficiências nutricionais. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 90 de 118

Comentário

Sorologia compatível e lesão duodenal durante exposição ao glúten sustentam doença celíaca. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 91 de 118

Mulher de 29 anos apresenta diarreia crônica, distensão e deficiência de ferro sem perda sanguínea evidente. Enquanto consome glúten, tem anti-transglutaminase IgA elevado, IgA total normal e atrofia vilositária em biópsia duodenal. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A concordância entre clínica, sorologia e histologia fortalece o diagnóstico; restrição prévia de glúten pode dificultá-lo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 92 de 118

Mulher com padrão crônico de dor abdominal e alteração das fezes não apresenta sintomas noturnos, sangramento ou perda ponderal. A investigação orientada pelo risco não mostra causa orgânica. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O conjunto é compatível com distúrbio da interação intestino-cérebro do tipo SII. Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e alteração do hábito, sem evidência de doença orgânica após avaliação apropriada, favorece SII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/irritable-bowel-syndrome

Questão 93 de 118

Paciente com calcificações pancreáticas e ducto irregular apresenta perda de peso e fezes oleosas; o quadro melhora com reposição enzimática adequadamente administrada. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A resposta e a doença estrutural apoiam insuficiência pancreática exócrina. Deficiência de enzimas pancreáticas pode causar esteatorreia, perda de peso e baixa elastase fecal, interpretada com atenção à consistência da amostra. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/exocrine-pancreatic-insufficiency

Questão 94 de 118

Após investigação de diarreia aquosa sem inflamação, exames indicam síntese e perda fecal excessivas de ácidos biliares, com evidências compatíveis de diarreia biliar. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O excesso de ácidos biliares no cólon explica a secreção de água e a urgência. Excesso de ácidos biliares no cólon pode causar diarreia aquosa, especialmente após lesão ou ressecção ileal limitada; a avaliação deve excluir outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea

Questão 95 de 118

Paciente com diarreia aquosa tem teste específico de retenção de ácidos biliares alterado, quando disponível, e melhora com tratamento dirigido após avaliação diagnóstica. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O resultado documenta alteração no metabolismo entero-hepático de ácidos biliares. Excesso de ácidos biliares no cólon pode causar diarreia aquosa, especialmente após lesão ou ressecção ileal limitada; a avaliação deve excluir outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea

Questão 96 de 118

Pessoa com fibrose cística apresenta fezes volumosas gordurosas e baixo peso; a avaliação indica produção insuficiente de enzimas pancreáticas. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A doença de base pode comprometer a função exócrina do pâncreas. Deficiência de enzimas pancreáticas pode causar esteatorreia, perda de peso e baixa elastase fecal, interpretada com atenção à consistência da amostra. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/exocrine-pancreatic-insufficiency

Questão 97 de 118

Adulto com diarreia aquosa persistente tem mucosa colônica visualmente preservada. Amostras de diferentes segmentos confirmam inflamação microscópica típica. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A aparência endoscópica normal não exclui colite microscópica. Diarreia aquosa crônica pode ocorrer com colonoscopia macroscopicamente normal; biópsias demonstram colite linfocítica ou colagenosa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/microscopic-colitis

Questão 98 de 118

Paciente sem sinais de alarme apresenta dor recorrente e fezes amolecidas em associação com evacuação. Exames selecionados pelo quadro são normais e os critérios clínicos são preenchidos. Qual causa é a mais provável?

Comentário

SII é um diagnóstico clínico positivo após avaliação adequada de alternativas. Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e alteração do hábito, sem evidência de doença orgânica após avaliação apropriada, favorece SII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/irritable-bowel-syndrome

Questão 99 de 118

Mulher com osteopenia e diarreia tem IgA total baixa; testes baseados em IgG e biópsia duodenal sustentam enteropatia induzida por glúten. Qual causa é a mais provável?

Comentário

Deficiência de IgA exige estratégia sorológica alternativa, não exclusão automática da doença. Resposta imune ao glúten pode causar atrofia vilositária, deficiências nutricionais e sintomas digestivos; testes devem ser interpretados com exposição ao glúten e IgA total. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 100 de 118

Pessoa com doença ileal controlada continua com diarreia aquosa. A investigação específica é compatível com má absorção de ácidos biliares, sem atividade inflamatória intestinal atual. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O mecanismo residual é entrega excessiva de ácidos biliares ao cólon. Excesso de ácidos biliares no cólon pode causar diarreia aquosa, especialmente após lesão ou ressecção ileal limitada; a avaliação deve excluir outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea

Questão 101 de 118

Após cirurgia pancreática extensa, pessoa passa a ter esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis, com evidência de má digestão. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A perda de tecido secretor reduz oferta de enzimas digestivas. Deficiência de enzimas pancreáticas pode causar esteatorreia, perda de peso e baixa elastase fecal, interpretada com atenção à consistência da amostra. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/exocrine-pancreatic-insufficiency

Questão 102 de 118

Paciente apresenta diarreia aquosa crônica e urgência. Biópsias de cólon de aspecto normal revelam aumento de linfócitos intraepiteliais. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O padrão histológico define a variante linfocítica de colite microscópica. Diarreia aquosa crônica pode ocorrer com colonoscopia macroscopicamente normal; biópsias demonstram colite linfocítica ou colagenosa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/microscopic-colitis

Questão 103 de 118

Adulto tem meses de dor que muda após evacuar, alternância da forma das fezes e ausência de anemia, perda de peso ou inflamação na avaliação indicada. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A associação entre dor e hábito intestinal favorece SII. Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e alteração do hábito, sem evidência de doença orgânica após avaliação apropriada, favorece SII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/irritable-bowel-syndrome

Questão 104 de 118

Paciente com deficiência de ferro sem sangramento tem sorologia celíaca positiva e biópsia duodenal compatível, apesar de poucos sintomas intestinais. Qual causa é a mais provável?

Comentário

Doença celíaca pode apresentar-se predominantemente por deficiência nutricional. Resposta imune ao glúten pode causar atrofia vilositária, deficiências nutricionais e sintomas digestivos; testes devem ser interpretados com exposição ao glúten e IgA total. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 105 de 118

Após ressecção limitada do íleo terminal, paciente apresenta diarreia aquosa. A investigação demonstra excesso de ácidos biliares chegando ao cólon, sem extensa síndrome do intestino curto. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A reabsorção ileal prejudicada explica a diarreia colônica secretória. Excesso de ácidos biliares no cólon pode causar diarreia aquosa, especialmente após lesão ou ressecção ileal limitada; a avaliação deve excluir outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea

Questão 106 de 118

Homem com pancreatite crônica apresenta fezes oleosas, perda de peso e elastase fecal muito baixa em amostra formada. Qual causa é a mais provável?

Comentário

Doença pancreática e evidência de má digestão apontam para deficiência enzimática. Deficiência de enzimas pancreáticas pode causar esteatorreia, perda de peso e baixa elastase fecal, interpretada com atenção à consistência da amostra. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/exocrine-pancreatic-insufficiency

Questão 107 de 118

Idosa tem diarreia aquosa noturna persistente. A colonoscopia parece normal, mas biópsias colônicas mostram faixa subepitelial de colágeno espessada. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O diagnóstico depende da histologia, característica de colite colagenosa. Diarreia aquosa crônica pode ocorrer com colonoscopia macroscopicamente normal; biópsias demonstram colite linfocítica ou colagenosa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/microscopic-colitis

Questão 108 de 118

Mulher relata dor abdominal recorrente relacionada à evacuação, com mudança de frequência e forma das fezes. Não há sinais de alarme e a avaliação apropriada não identifica doença orgânica. Qual causa é a mais provável?

Comentário

O padrão sintomático e a avaliação favorecem SII. Dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e alteração do hábito, sem evidência de doença orgânica após avaliação apropriada, favorece SII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/irritable-bowel-syndrome

Questão 109 de 118

Adulto com anemia ferropriva, distensão e diarreia tem anti-transglutaminase IgA elevado, IgA total normal e atrofia vilositária duodenal enquanto consome glúten. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A sorologia e a histologia compatíveis sustentam doença celíaca. Resposta imune ao glúten pode causar atrofia vilositária, deficiências nutricionais e sintomas digestivos; testes devem ser interpretados com exposição ao glúten e IgA total. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 110 de 118

Adulto com dermatite herpetiforme confirmada apresenta alterações intestinais e sorologia compatíveis com enteropatia por glúten. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A manifestação cutânea associa-se fortemente à doença celíaca. Resposta imune ao glúten pode causar atrofia vilositária, deficiências nutricionais e sintomas digestivos; testes devem ser interpretados com exposição ao glúten e IgA total. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 111 de 118

Paciente com diarreia aquosa de longa duração teve colonoscopia descrita como normal, mas o diagnóstico foi estabelecido apenas quando biópsias identificaram colite colagenosa. Qual causa é a mais provável?

Comentário

A necessidade de biópsia diante de mucosa normal é característica dessa condição. Diarreia aquosa crônica pode ocorrer com colonoscopia macroscopicamente normal; biópsias demonstram colite linfocítica ou colagenosa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/microscopic-colitis

Questão 112 de 118

Homem de 28 anos tem diarreia crônica e perda ponderal. O antitransglutaminase IgA é negativo, mas a IgA total está muito reduzida. Mantém consumo de glúten. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Deficiência de IgA compromete testes dessa classe. Testes IgG apropriados e avaliação especializada podem ser necessários quando a suspeita clínica permanece. Referência: NIDDK. Diagnosis of Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/diagnosis

Questão 113 de 118

Mulher de 32 anos apresenta anemia ferropriva e diarreia crônica. Antes de investigar doença celíaca, decide retirar totalmente o glúten por conta própria. Qual problema essa mudança pode causar à investigação?

Comentário

A exclusão do glúten pode reduzir anticorpos e alterações da mucosa, dificultando o diagnóstico; a investigação deve ser planejada antes da retirada ou com orientação especializada. Referência: NIDDK. Diagnosis of Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/diagnosis

Questão 114 de 118

Qual medida geral é essencial em diarreia com perdas importantes, independentemente do mecanismo?

Comentário

Perdas podem provocar desidratação e distúrbios eletrolíticos.

Questão 115 de 118

Qual substância da história de A pode manter solutos pouco absorvidos no intestino?

Comentário

Pode provocar diarreia osmótica.

Questão 116 de 118

Qual combinação dos gaps e da resposta ao jejum é correta?

Comentário

290−2×55=180;290−2×130=30. A melhora com jejum, enquanto B persiste.

Questão 117 de 118

O gap baixo e a persistência em jejum de B justificam diagnosticar imediatamente tumor secretor de VIP?

Comentário

Fármacos, ácidos biliares e outras doenças podem causar diarreia secretória; raridade e sinais associados orientam testes hormonais.

Questão 118 de 118

Um laboratório informa osmolalidade fecal muito aumentada em amostra mantida muitas horas fora de condições adequadas. Como isso afeta a avaliação?

Comentário

A fórmula fornecida usa 290 como estimativa da osmolalidade intestinal e deve ser interpretada com qualidade da coleta.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite o critério de Roma IV inteiro sem consultar: qual a frequência mínima de dor, em que janela de tempo, há quanto tempo os sintomas precisam ter começado e quantas das três características são necessárias. Em seguida diga quais tipos da escala de Bristol contam como anormais e sobre qual base se calculam os 25%.

em 30 dias

Um paciente de 34 anos com síndrome do intestino irritável com diarreia chega à unidade básica. Liste, de memória, os oito exames da avaliação inicial da diarreia crônica no protocolo brasileiro, o exame de rastreamento que o protocolo da doença celíaca acrescenta e por que ele exige dieta com glúten, e escreva a prescrição possível usando apenas medicamentos que constam da Rename 2024 — dizendo, para cada um, em que componente de financiamento ele está.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 33 anos procura a unidade básica com dor abdominal em cólica há sete meses, cerca de dois dias por semana, que muda de intensidade conforme evacua. Relata alternância entre dias de fezes pastosas e dias de fezes ressecadas, além de distensão abdominal quase diária. Nega sangue nas fezes, febre, emagrecimento e história familiar de câncer colorretal. Traz um hemograma normal feito há um mês e conta que já cortou leite, glúten e sementes por conta própria, sem melhora consistente. Quer saber se precisa fazer colonoscopia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.