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Doenças inflamatórias intestinais

Distinguir Crohn de retocolite, graduar atividade e extensão, induzir remissão e saber quando associar imunomodulador, biológico, resgate ou cirurgia.

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Questão de abertura

Mulher de 28 anos apresenta há 4 meses diarreia com sangue e muco, urgência evacuatória e tenesmo, com cerca de 6 evacuações por dia. Colonoscopia evidencia inflamação contínua da mucosa, iniciando no reto e estendendo-se de forma uniforme até o cólon descendente, com friabilidade e perda do padrão vascular; o íleo terminal é normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da doença luminal das duas doenças inflamatórias intestinais: como cada uma se confirma, como se mede a atividade de cada uma e qual é a escada de medicamentos que o Sistema Único de Saúde autoriza em cada degrau. As duas réguas não são intercambiáveis e nem sequer nasceram no mesmo documento — a doença de Crohn tem protocolo federal de maio de 2026 e a retocolite ulcerativa tem protocolo federal de setembro de 2024. A distância de vinte meses entre eles explica boa parte do que a prova cobra.

As fronteiras merecem ser declaradas, porque três vizinhos já ocupam parte do terreno. A técnica cirúrgica da fístula anorretal — trajetos de Parks, regra de Goodsall, sedenho, fistulotomia, ligadura interesfincteriana — é do capítulo de fissura, abscesso e fístula anal, que ensina a doença perianal e usa a doença de Crohn como etiologia não criptoglandular. Aqui a fístula aparece só pelo que o protocolo federal manda dar por via sistêmica e em que ordem. O rastreamento e a vigilância do câncer colorretal, inclusive na colite de longa data, são do capítulo de câncer colorretal. A investigação da diarreia crônica e a separação entre síndrome do intestino irritável e doença orgânica são do capítulo de síndrome do intestino irritável, que ensina a calprotectina fecal exatamente como o exame que afasta o que este capítulo ensina a tratar.

Fica dentro do capítulo o que nenhum deles cobre: o diagnóstico positivo de cada doença, o Índice de Harvey-Bradshaw e os critérios de Truelove e Witts com seus números, o critério do terceiro dia na colite aguda grave, as doses de aminossalicilato, corticoide, imunomodulador e biológico nos dois protocolos, a conduta na gestante e o rastreio obrigatório antes de imunossuprimir. Nada disso é pergunta de reconhecimento de imagem — é pergunta de número, e é por isso que os vãos entre os números pesam tanto.

O que muda decisão

Doença de Crohn e retocolite: padrões, extensão e gravidade

A prova raramente pergunta apenas se o caso é doença de Crohn ou retocolite ulcerativa. Ela pergunta o que fazer — e o que fazer sai de dois documentos federais distintos, com vocabulário distinto: a doença de Crohn é regida pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51, de 18 de maio de 2026, e a retocolite pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024. Quem estuda as duas como um capítulo só erra por confundir régua, não por confundir doença.

Os números brasileiros que os dois trazem dão a dimensão do problema. O protocolo de 2026 cita estudo populacional nacional com incidência de doença de Crohn de 3,22 casos por 100.000 habitantes em 2019 e prevalência de 33,68 por 100.000, dos quais 59,17% em mulheres. O protocolo de 2024 registra que a incidência de retocolite subiu de 5,7 para 6,9 por 100.000 habitantes por ano na última década. Numa cidade de meio milhão de habitantes são cerca de 16 casos novos de Crohn e 35 de retocolite por ano, com aproximadamente 168 pessoas vivendo com Crohn a qualquer momento — e até 40% delas terão manifestação perianal, algo como 67 pessoas.

O protocolo de 2026 descreve a doença de Crohn como acometimento segmentar, assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus, com três comportamentos: inflamatório em 50% dos pacientes, estenosante em 20% e fistulizante ou penetrante em 30%. Por localização ao diagnóstico: 30% ileal, 20% colônica e 50% ileocolônica, com acometimento isolado do trato digestivo alto em até 5% dos casos. As três localizações já somam 100% e mesmo assim o documento acrescenta os 5% do trato alto — mas ele próprio resolve a aritmética ao escrever que esse acometimento ocorre “em geral, como uma localização adicional”, e não como quarta categoria exclusiva.

A retocolite, no protocolo de 2024, é a doença da camada mucosa do cólon, que começa no reto e sobe de forma contínua. O estadiamento é por extensão, pela classificação de Montreal: proctite ou retite, limitada ao reto; colite esquerda, distal à flexura esplênica; e pancolite, proximal à flexura. O mesmo documento avisa que de 20% a 50% dos pacientes estendem a doença proximalmente ao longo do seguimento — a extensão anotada no diagnóstico não é a extensão de hoje.

O que confirma cada diagnóstico, e o degrau de prova que cada protocolo exige

O protocolo da doença de Crohn é honesto sobre a dificuldade e escreve, com todas as letras, que “não existem critérios universais ou absolutos”. A confirmação depende de demonstrar inflamação crônica no intestino delgado ou grosso por pelo menos um método. O sintoma mais comum ao diagnóstico é diarreia, seguida de dor abdominal em 70%, perda de peso em 60% e sangramento em 40% a 50%. Um limiar de tempo separa a doença da diarreia infecciosa: diarreia por mais de seis semanas.

O exame de escolha é a colonoscopia feita, sempre que possível, como ileocolonoscopia — com intubação do íleo terminal e coleta de material em cinco sítios distintos. O achado característico são lesões ulceradas entremeadas de mucosa normal, com padrão focal, assimétrico e descontínuo. Na histopatologia não há achado patognomônico, e o diagnóstico se apoia em granulomas, anormalidades arquiteturais crípticas focais, infiltrado focal de linfócitos e plasmócitos e preservação de mucina. Existem escores endoscópicos, mas o próprio protocolo registra que não há estudos formais de validação dessas escalas para o contexto brasileiro.

A retocolite tem o caminho inverso: o exame é o que fecha o diagnóstico e define a extensão. O achado típico é acometimento da mucosa desde a margem anal, contínuo e simétrico, com demarcação clara entre mucosa inflamada e normal, começando com perda da trama vascular, eritema e edema e progredindo para mucosa granular, friável e ulcerada. Doença de longa duração dá perda das haustrações, pseudopólipos inflamatórios e encurtamento do cólon. A histologia mostra distorção arquitetural difusa de criptas e plasmocitose basal.

Aqui mora uma diferença que a prova cobra sem avisar. Para entrar no protocolo da doença de Crohn basta um laudo entre endoscópico, cirúrgico, anatomopatológico ou radiológico — inclusive radiografia de trânsito de delgado, tomografia enteral ou ressonância enteral. Para entrar no protocolo da retocolite exige-se diagnóstico comprovado por exame endoscópico e alterações histopatológicas sugestivas, com dois estados possíveis de inclusão: doença ativa, independentemente da extensão, ou remissão clínica em paciente já diagnosticado e em tratamento. Um laudo de entero-ressonância abre a porta de uma das doenças e não abre a da outra.

Doença de Crohn: classificar a atividade sem cair no ponto órfão

A atividade clínica da doença de Crohn é graduada pelo Índice de Harvey-Bradshaw, apresentado no protocolo como ferramenta simplificada com forte correlação com o índice considerado padrão-ouro — coeficiente de Pearson de 0,93. São cinco variáveis somadas: bem-estar geral de 0 a 4; dor abdominal de 0 a 3; um ponto por cada evacuação líquida no dia, sem teto; massa abdominal de 0 a 3; e um ponto por item da lista de complicações, que inclui artralgia, uveíte, eritema nodoso, úlceras aftoides, pioderma gangrenoso, fissura anal, nova fístula e abscesso.

As faixas, como o documento as escreve, são estas. Escore menor ou igual a 4 indica remissão clínica, e uma redução de 3 pontos em relação à avaliação anterior caracteriza resposta clínica relevante. Doença leve a moderada é igual a 5 a 7. Doença moderada a grave é maior que 8. Manifestações graves ou fulminantes têm, usualmente, escore superior a 8.

Coloque as faixas numa reta e conte. Até 4, remissão. De 5 a 7, leve a moderada. Acima de 8, moderada a grave. O valor 8 exato não pertence a nenhuma faixa — a banda leve a moderada fecha em 7 e a banda seguinte só abre depois do 8. Não é um vão teórico: com esse índice o 8 é fácil de alcançar. Um paciente que se declara com bem-estar “bom” (1 ponto), com dor abdominal leve (1 ponto) e seis evacuações líquidas no dia (6 pontos) soma exatamente 8, sem massa palpável e sem nenhuma complicação da lista. Ele não está em remissão, não é leve a moderado pela letra do texto e não é moderado a grave pela letra do texto.

O buraco tem consequência prática porque as duas faixas vizinhas prescrevem coisas diferentes. A faixa de baixo abre com aminossalicilato; a faixa de cima abre com prednisona ou metilprednisolona até a resolução dos sintomas, com azatioprina associada para prevenir recorrência e com anti-TNF a partir de seis semanas sem resposta clínica significativa. Entre dar sulfassalazina e dar corticoide sistêmico há uma distância grande, e o número que decide não tem casa.

Há um segundo corte, e é onde o protocolo colide consigo mesmo. O título da seção de tratamento da doença leve a moderada repete a faixa de 5 a 7. Dentro dela, porém, a frase que indica o primeiro medicamento diz: “recomenda-se iniciar o tratamento da doença leve colônica isolada ou ileocolônica (IHB < 5) com sulfassalazina”. Escore menor que 5 é escore menor ou igual a 4 — exatamente a faixa que o mesmo documento, oito páginas antes, chama de remissão clínica. Lido ao pé da letra, o único fármaco nomeado com qualificador numérico dentro da seção da doença leve a moderada é indicado para quem está em remissão, e a faixa de 5 a 7 do título fica sem indicação numérica própria.

O erro que o aluno marca é previsível. Diante de uma vinheta que dá o escore explícito de 8, a alternativa “doença leve a moderada, iniciar sulfassalazina” parece razoável porque 8 está perto de 7. A leitura correta é reconhecer que o texto não cobre esse valor e usar o resto do enunciado — perda de peso, febre, três ou mais evacuações por dia, dor abdominal acentuada, anemia — que é como o próprio protocolo descreve, em prosa, o paciente moderado a grave, independentemente do número.

Retocolite ulcerativa: extensão, gravidade e colite aguda grave

A gravidade da retocolite, diz o protocolo de 2024, se classifica pelos critérios de Truelove e Witts, “úteis na definição terapêutica”. Vale transcrever a redação exata, porque é dela que sai o problema: leve, “menos de 3 evacuações por dia, com ou sem sangue, sem comprometimento sistêmico e com velocidade de sedimentação globular normal”; moderada, “mais de 4 evacuações por dia com mínimo comprometimento sistêmico”; grave, “mais de 6 evacuações por dia com sangue e com evidência de comprometimentos sistêmicos, tais como febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentação acima de 30”.

Conte de novo, com as coordenadas na mão. Leve termina em 2, porque “menos de 3” exclui o 3. Moderada começa em 5, porque “mais de 4” exclui o 4. As frequências de 3 e de 4 evacuações por dia não têm categoria — duas faixas órfãs seguidas, num índice cuja única variável fácil de contar é justamente a frequência.

Na outra ponta há o problema oposto. Grave é “mais de 6”, ou seja, 7 ou mais; moderada é “mais de 4”, ou seja, 5 ou mais. Sete evacuações por dia satisfazem as duas definições ao mesmo tempo, e o que desempata não é o número e sim a presença de comprometimento sistêmico — que a categoria moderada descreve como “mínimo” sem dizer o que é mínimo, e que a categoria grave lista como febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentação acima de 30, com número apenas para o último item. Febre a partir de quanto, taquicardia a partir de quanto e anemia a partir de quanto o texto brasileiro não diz.

A literatura de onde o índice veio é mais fechada. O trabalho indiano que testou os critérios em outra população reproduz a definição de colite aguda grave como “6 or more stools with blood and 1 or more of hemoglobin <105 g/L, ESR >30 mm/h, fever >37.8 ℃, or tachycardia >90/min” — seis ou mais, e cada marcador com o seu corte. A diferença entre “seis ou mais” e “mais de seis” tem exatamente a largura de um paciente, e é sempre o mesmo paciente: aquele com 6 evacuações sanguinolentas por dia e um marcador sistêmico.

A vinheta que explora isso já existe e é fácil de reconhecer. Mulher jovem com retocolite conhecida, seis evacuações com sangue por dia, temperatura de 38,2 °C, frequência cardíaca de 96 batimentos por minuto e hemoglobina de 9,8 g/dL. Pelo critério clássico ela é colite aguda grave e interna para corticoide intravenoso. Pela letra do texto brasileiro ela não alcança “mais de 6” e cairia, no máximo, em moderada, cujo tratamento inicial é corticoide por via oral com aminossalicilato. O erro que o aluno marca é prescrever prednisona ambulatorial e agendar retorno — e a alternativa que o oferece costuma vir escrita com a palavra “moderada” no meio, como se a palavra viesse do enunciado.

Reta numérica de evacuações por dia, de 0 a 9, com quatro barras. A faixa leve cobre de 0 a 2, a moderada começa em 5, a grave começa em 7 e o critério clássico, desenhado abaixo do eixo, começa em 6. As posições 3 e 4 ficam sem barra nenhuma, marcadas como sem categoria, e de 7 em diante moderada e grave se sobrepõem. Um marcador sobre o 6 descreve paciente com 6 evacuações com sangue, temperatura 38,2 graus, frequência cardíaca 96 e hemoglobina 9,8, classificado como colite aguda grave pelo critério clássico e no máximo moderada pela letra do texto brasileiro. — Escrita com “menos de 3” e “mais de 4”, a régua de gravidade da retocolite deixa 3 e 4 evacuações sem categoria, sobrepõe moderada e grave a partir de 7 e perde o paciente de 6 evacuações com sangue.

Colite aguda grave: reavaliar no terceiro dia e decidir resgate ou cirurgia

Na colite aguda grave, o momento de decidir se o corticoide intravenoso funcionou é o terceiro dia. O protocolo brasileiro nomeia a régua pelo lugar de origem e escreve: “Pacientes que no terceiro dia apresentam mais de 8 evacuações ao dia e PCR > 45 mg/dL apresentam 85% de risco de evoluírem para a necessidade de colectomia”.

O artigo original diz outra coisa. Em Gut, 1996, a frase é: “It could be predicted on day 3, that 85% of patients with more than eight stools on that day, or a stool frequency between three and eight together with a CRP > 45 mg/l, would require colectomy”. Três diferenças cabem numa linha só.

A primeira é o conectivo. O original oferece dois caminhos alternativos — ou mais de oito evacuações sozinhas, ou de três a oito evacuações acompanhadas de proteína C reativa alta. A redação brasileira troca o “ou” por “e” e transforma dois caminhos independentes numa exigência conjunta: seria preciso ter as duas coisas.

A segunda é o ramo que desapareceu. A faixa de três a oito evacuações com proteína C reativa acima do corte simplesmente não sobreviveu à tradução — e é o ramo que descreve o paciente mais comum do terceiro dia, aquele que melhorou um pouco na contagem mas mantém inflamação sistêmica alta.

A terceira é a unidade, e é a que morde mais fundo porque age sempre na mesma direção. O original diz 45 mg/L; o texto brasileiro diz 45 mg/dL. Como um decilitro é um décimo de litro, 45 mg/dL equivalem a 450 mg/L — dez vezes o corte original. Convertendo no sentido inverso: o corte verdadeiro de 45 mg/L corresponde a 4,5 mg/dL. Um paciente no terceiro dia com 5 evacuações e proteína C reativa de 90 mg/L está acima do corte de Oxford com folga de duas vezes; lido pela letra do protocolo, ele tem 9 mg/dL, não alcança os 45 mg/dL exigidos, e ainda por cima não tem “mais de 8 evacuações”, de modo que falha nos dois membros da conjunção. A régua nacional, lida literalmente, não enxerga o paciente que a régua original inventou para enxergar.

O mesmo parágrafo traz um segundo número, e esse está correto no que afirma: radiografia de abdome no acompanhamento para identificar dilatação do cólon acima de 5,5 cm, também associada a maior chance de colectomia. É marcador de risco medido no terceiro dia, não a definição de megacólon tóxico, que é diagnóstico clínico-radiológico de dilatação maior com toxicidade sistêmica.

Aminossalicilatos: indicação, via e dose conforme extensão e atividade

Sulfassalazina e mesalazina estão nos dois protocolos, e é aí que a aritmética de dose vira armadilha, porque os números não coincidem.

No protocolo da doença de Crohn a mesalazina tem esquema único: 4 g por dia, por via oral, divididos de 6 em 6, de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas. Duas páginas antes, na seção da gestante, o mesmo documento escreve que “a mesalazina é considerada segura durante a gestação em doses de até 3 g/dia, não tendo sido testadas doses maiores”. O único esquema que o protocolo oferece está acima do teto que o próprio protocolo declara testado na gravidez, e não há esquema intermediário escrito em lugar nenhum. A gestante tratada exatamente como o documento manda está, por definição, um grama acima do que ele chama de seguro.

A sulfassalazina do protocolo da doença de Crohn é prescrita como “2 comprimidos a 4 comprimidos, por via oral, de 8 em 8 horas, após as refeições”, e o comprimido listado é de 500 mg. Faça a conta: de 6 a 12 comprimidos por dia, ou seja, 3 g a 6 g por dia. No protocolo da retocolite, a mesma sulfassalazina é prescrita como 2 g a 4 g por dia, divididas de 12 em 12 horas, com início possível em 1 g ao dia e escalonamento. O mesmo fármaco, da mesma prateleira do Sistema Único de Saúde, tem teto de 6 g numa doença e de 4 g na outra.

Dentro do protocolo da retocolite há ainda um terceiro teto, criado pela apresentação. Mesalazina em comprimidos: 2 g a 4,8 g por dia. Mesalazina em sachê: dose individual de até 4 g por dia no tratamento agudo, com dose máxima diária de 4 g e manutenção de 2 g uma vez ao dia. Trocar comprimido por sachê no mesmo paciente, com a mesma doença e a mesma gravidade, rebaixa o teto em 0,8 g por dia — e o documento apresenta as duas apresentações como equivalentes em eficácia, dizendo apenas que o sachê é mais cômodo.

Duas frases dos protocolos costumam ser lidas ao contrário. A primeira é do protocolo da doença de Crohn: as evidências mostram “benefício apenas marginal da mesalazina na doença de Crohn ou mesmo ineficácia frente a placebo”, e a própria sulfassalazina só é eficaz na doença colônica, não sendo melhor que placebo na doença restrita ao delgado. A segunda é do protocolo da retocolite: “em caso de falha de indução com sulfassalazina ou mesalazina, não há benefício da troca entre elas”, e o passo seguinte é corticoide — a alternativa que propõe trocar um aminossalicilato pelo outro depois da falha está explicitamente vedada.

Corticoide: indução, teto de dose e desmame

O protocolo da retocolite prescreve prednisona com dose inicial de “40 a 60 mg (0,75 a 1 mg/kg/dia não excedendo a dose máxima diária de 60 mg)”, por via oral, preferencialmente pela manhã. O protocolo da doença de Crohn prescreve “40 mg a 60 mg por dia por via oral, até a resolução dos sintomas e a cessação da perda de peso ou, em altas doses, 1 mg/kg/dia por via oral após as refeições” — e não escreve teto nenhum.

Some um paciente de 95 kg às duas frases. Pela regra da retocolite, 1 mg/kg daria 95 mg, mas o parêntese trava em 60 mg e a prescrição fica em 60 mg. Pela regra da doença de Crohn, a mesma conta dá 95 mg e nada no texto a impede. É a mesma molécula, na mesma dose por quilo, e a diferença de 35 mg por dia depende apenas de qual das duas doenças inflamatórias intestinais o paciente tem.

O desmame também não coincide, e dá para cronometrar. Na doença de Crohn: reduzir de 5 a 10 mg por semana até 20 mg e, depois, de 2,5 a 5 mg por semana até suspender — partindo de 60 mg no ritmo mais lento, são 8 mais 8 semanas, 16 semanas de desmame. Na retocolite: 5 a 10 mg por semana até 20 mg, depois 5 mg por semana até 5 mg por dia e por fim 2,5 mg por semana até a retirada — no mesmo ritmo lento, 8 mais 3 mais 2 semanas, 13 semanas. Três semanas de diferença no mesmo fármaco e pela mesma via.

O corticoide intravenoso repete o padrão. Na retocolite, hidrocortisona 100 mg de 6 em 6 horas, o que dá 400 mg por dia — embora o quadro de esquemas do mesmo documento escreva “100 mg intravenoso de 6/6h ou de 8/8h”, admitindo também 300 mg. Na doença de Crohn, o esquema listado é succinato sódico de hidrocortisona 100 mg de 8 em 8 horas, isto é, 300 mg por dia. Para o mesmo paciente internado e o mesmo frasco de 100 mg, a dose diária varia entre 300 e 400 mg conforme a doença e conforme o parágrafo que se lê.

Duas condutas em torno do corticoide merecem nota. A retocolite preconiza tratamento empírico de estrongiloidíase antes do início da prednisona — uma linha que o protocolo da doença de Crohn não escreve. E o uso de corticoide por mais de seis semanas impõe, na retocolite, avaliação oftalmológica e densitometria óssea, além das dosagens de sódio, potássio e glicemia de jejum que valem para todos.

Imunomoduladores e biológicos: quando subir o degrau

Na doença de Crohn moderada a grave a sequência é: corticoide para induzir, azatioprina associada para não perder a remissão, e biológico quando não houver resposta clínica significativa após 6 semanas de corticoide com imunomodulador. A azatioprina começa com 50 mg por dia, apenas para testar tolerância, e depois escalona para 2,0 a 2,5 mg/kg/dia. Para 70 kg isso são 140 a 175 mg, e o comprimido disponível é de 50 mg — a dose exata não sai com comprimidos inteiros, e a prescrição real arredonda para 150 mg, que devolve 2,14 mg/kg. O metotrexato entra como alternativa em caso de evento adverso, 25 mg semanais por via intramuscular na indução, com a ressalva de que seu papel na indução “ainda é duvidoso”.

Entre os anti-TNF, o protocolo não tem estudo de comparação direta, mas registra que análises indiretas sugerem o infliximabe como o mais eficaz para induzir remissão, sobretudo em paciente virgem de biológico, e que a associação de infliximabe com azatioprina supera a monoterapia. A dose vem escrita como “5 mg/kg/semana, administrado por um período mínimo de 2 horas, nas semanas 0, 2 e 6 e, após a indução, manutenção a cada 8 semanas”. A unidade e o cronograma não combinam: 5 mg/kg por semana descreveria aplicação semanal, e o que o esquema descreve é uma dose de 5 mg/kg em cada um dos três momentos. A leitura correta é a do cronograma; a barra da semana é ruído de redação e aparece três vezes no mesmo documento.

A segunda linha da doença de Crohn é ustequinumabe ou vedolizumabe, para quem teve não resposta primária, perda de resposta secundária ou intolerância ao anti-TNF. O protocolo quantifica o prognóstico dessa troca: quem não respondeu primariamente a um anti-TNF tem chance de resposta ao segundo biológico reduzida em 24% frente aos intolerantes e em 27% frente aos que tiveram perda secundária. É uma frase que a prova adora, porque separa três tipos de falha que o aluno costuma tratar como um só.

Na fístula perianal, a ordem é clara e não admite inversão: fístula simples assintomática não requer tratamento específico; complicações não supurativas respondem a metronidazol com ou sem ciprofloxacino; fístulas complexas têm complicação supurativa e exigem drenagem cirúrgica antes de qualquer outra coisa; só depois de excluída sepse concomitante entra o anti-TNF, com preferência para o infliximabe. Imunossuprimir sobre coleção não drenada agrava a sepse, e essa é a inversão que mais aparece em vinheta.

É no fim dessa mesma subseção que o documento se desdiz. Uma frase diz que, na fístula perianal complexa, ustequinumabe ou vedolizumabe “são opções eficazes no caso de falha aos anti-TNF, com preferência ao vedolizumabe”. As duas frases seguintes dizem que “não se recomenda o uso de ustequinumabe” nessa população e que o vedolizumabe não foi avaliado e “seu uso não é recomendado”. Três frases, um parágrafo, instruções opostas.

Na retocolite a escada é outra. Doença moderada a grave começa com corticoide oral e aminossalicilato; entra imunossupressor em quem depende de corticoide; e a falha do imunossupressor é definida com número — dependência de corticoide apesar de dose adequada de azatioprina por tempo mínimo de 12 semanas. Só então vêm infliximabe, vedolizumabe ou tofacitinibe. As regras de suspensão por falha primária também têm prazo: infliximabe e vedolizumabe são suspensos em 3 meses sem resposta clínica; o tofacitinibe, na semana 16, depois de indução com 10 mg duas vezes ao dia por pelo menos 8 semanas, prorrogáveis por mais 8, com manutenção de 5 mg duas vezes ao dia.

A gestante, a semana em que se para e a vacina do recém-nascido

A gravidez é onde os dois protocolos federais divergem de frente, e a divergência é numérica. O protocolo da doença de Crohn escreve que, como o infliximabe é detectado no feto até os 6 meses de vida, especialistas sugerem interromper o anti-TNF “a partir da 22ª semana a 24ª semana de gestação em pacientes com baixo risco de recorrência”. O protocolo da retocolite escreve que “especialistas sugerem a suspensão dos anti-TNF na 24ª – 26ª semana de gestação, quando possível, levando em consideração a gravidade da doença”. As duas janelas se tocam apenas na semana 24. Nas semanas 22 e 23 um protocolo já autoriza parar e o outro ainda não; nas semanas 25 e 26 um já passou do prazo e o outro ainda está dentro dele.

O protocolo da doença de Crohn é mais restritivo em quem pode parar, e define o baixo risco com quatro condições somadas: remissão sustentada por mais de 6 meses, escore de Harvey-Bradshaw menor ou igual a 4, calprotectina fecal abaixo de 150 µg/g e ausência de manifestação extraintestinal. Fora disso, a recomendação é manter o anti-TNF durante toda a gestação, porque a interrupção aumenta a chance de reativação com razão de chances de 2,5. Se houver aumento súbito e intenso dos sintomas, retoma-se imediatamente no pós-parto.

Um segundo desacordo é sobre um fármaco inteiro. O protocolo da doença de Crohn classifica infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, ustequinumabe e vedolizumabe como categoria B de risco na gravidez pelas agências reguladoras, e trata todos como utilizáveis com cautela. O protocolo da retocolite escreve que “o vedolizumabe e o tofacitinibe não são preconizados durante a gestação e o puerpério, considerando o escasso corpo de evidência e a limitada experiência de uso”. A mesma molécula, dois documentos federais, posturas opostas.

Onde os dois concordam vale memorizar. O metotrexato é teratogênico e formalmente contraindicado, com anticoncepção segura obrigatória. A sulfassalazina é segura nos dois primeiros trimestres e na amamentação, mas no último trimestre aumenta o risco de kernicterus. O corticoide preferido é a prednisona. O metronidazol não deve ser usado no primeiro trimestre nem na amamentação.

Uma recomendação existe em um protocolo e não no outro, e é a que mais surpreende: o protocolo da doença de Crohn recomenda o certolizumabe pegol como biofármaco de primeira escolha para gestantes com indicação de tratamento biológico, por ter menor taxa de transferência placentária. É a única situação em que o certolizumabe aparece à frente do infliximabe e do adalimumabe nesse documento, que fora da gestação os coloca como biológicos de primeira linha.

Depois do parto, a lista de vacinas proibidas ao recém-nascido exposto também não coincide. O protocolo da doença de Crohn é amplo: filhos de mães que usaram anti-TNF na gravidez “não devem receber vacina com agentes vivos (como BCG, rotavírus ou pólio oral) durante os primeiros 6 meses de vida”. O protocolo da retocolite nomeia apenas uma: “a vacinação contra a tuberculose no neonato exposto ao anti-TNF durante a gestação deve ser postergada, devendo ocorrer após os 6 meses”. Duas listas diferentes para a mesma exposição, e a diferença recai justamente sobre vacinas de vírus vivo administradas nos primeiros meses de vida.

Seguimento seguro: infecções, vacinas, câncer e monitorização

Um capítulo que só aponta buraco ensina desconfiança, não medicina. Nos mesmos dois protocolos há blocos que fecham sem vão nenhum, e eles são tão cobráveis quanto os defeituosos.

O melhor deles é o rastreio de tuberculose antes do biológico, no protocolo da retocolite. Antes de infliximabe, vedolizumabe ou tofacitinibe: pesquisar tuberculose ativa e infecção latente; radiografia de tórax para excluir doença ativa; prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon-gama; tratar a infecção latente quando prova tuberculínica maior ou igual a 5 mm ou teste de interferon reagente, excluída a doença ativa; tratar também, sem precisar do teste, quando houver alteração radiográfica compatível com tuberculose prévia não tratada ou contato próximo com caso pulmonar nos últimos dois anos; iniciar o biológico 4 semanas após o início do tratamento da infecção latente. Não há valor órfão nem categoria sem conduta.

O bloco de acompanhamento é igualmente fechado: não se repete o teste em quem já foi positivo, em quem já tratou a infecção latente em qualquer momento da vida ou em quem já completou tratamento de tuberculose, salvo nova exposição; quem fez prova tuberculínica continua sendo monitorado por prova tuberculínica e quem fez teste de interferon continua com ele; para os negativos, repete-se anualmente. E a troca entre infliximabe, vedolizumabe e tofacitinibe não exige repetir nada disso.

A regra renal da ciclosporina é outro exemplo de redação que fecha. A dose é 2 mg/kg/dia em infusão contínua por 7 dias e, após resposta clínica, 5 mg/kg/dia por via oral divididos em duas tomadas por 12 semanas, com transição para azatioprina. O monitoramento tem gatilho, janela e saída: reduzir a dose em 25% a 50% se houver elevação sustentada de pelo menos 25% da creatinina — sustentada definida como duas dosagens dentro de 14 dias — e suspender se a creatinina não cair após dois ajustes.

A cadência do hemograma na azatioprina cabe num calendário: semanal no primeiro mês, quinzenal no segundo e no terceiro, mensal depois, com transaminases na mesma periodicidade nos primeiros seis meses e trimestrais em seguida, e novo hemograma sempre que a dose mudar. O documento ainda esclarece um ponto que gera erro conceitual: não há relação entre a neutropenia e o efeito benéfico, e a dose não deve ser aumentada de propósito para baixar leucócitos.

Por fim, a sequência da fístula perianal na doença de Crohn está certa na ordem, mesmo com o parágrafo final que se contradiz sobre o biológico de segunda linha: drenar antes de imunossuprimir é a regra que salva o paciente, e é ela que a vinheta cobra.

As réguas do tema, com os vãos marcados

A vinheta de doença inflamatória intestinal quase sempre se resolve em três perguntas encadeadas: qual das duas doenças é, em que faixa de gravidade o paciente cai e qual degrau da escada de medicamentos essa faixa abre. Cada pergunta tem documento dono, e em três delas o número do documento não fecha — por isso o comando do enunciado importa tanto quanto o quadro clínico.

1Separe a doença: acometimento segmentar, assimétrico e transmural, da boca ao ânus, com áreas de mucosa normal entre as lesões, aponta doença de Crohn; acometimento contínuo desde a margem anal, limitado à mucosa do cólon, aponta retocolite ulcerativa.
2Confirme com o degrau de prova que cada protocolo exige: um laudo entre endoscópico, cirúrgico, anatomopatológico ou radiológico basta na doença de Crohn; a retocolite pede exame endoscópico com alterações histopatológicas sugestivas.
3Meça a atividade com a régua certa: Índice de Harvey-Bradshaw na doença de Crohn, critérios de Truelove e Witts na retocolite. Não misture as duas.
4Na retocolite, some a extensão de Montreal à gravidade: proctite trata por via retal, colite esquerda soma enema à via oral, pancolite começa por via oral.
5Na colite aguda grave, interne, dê hidrocortisona intravenosa, peça toxina de Clostridium difficile, faça profilaxia de tromboembolismo, chame a cirurgia desde o início e reavalie no terceiro dia.
6Antes de qualquer biológico, rastreie tuberculose ativa e latente com radiografia de tórax e prova tuberculínica ou teste de interferon, e trate a infecção latente quatro semanas antes de imunossuprimir.
7Na fístula perianal complexa, drene primeiro, exclua sepse, e só então indique o anti-TNF.

A conta do índice de Crohn

Cada evacuação líquida do dia vale 1 ponto, sem teto. Bem-estar bom (1) mais dor leve (1) mais seis evacuações (6) dá exatamente 8 — o único valor que nenhuma faixa do protocolo cobre.

A largura de um paciente

Colite grave é seis ou mais evacuações sanguinolentas na literatura e mais de seis no texto brasileiro. A diferença é exatamente o paciente com seis evacuações e um marcador sistêmico.

O fator dez do terceiro dia

O corte de Oxford é 45 mg/L, que equivale a 4,5 mg/dL. O texto brasileiro escreve 45 mg/dL, ou seja, 450 mg/L. Antes de responder, confira em que unidade o enunciado deu a proteína C reativa.

Drenar antes de imunossuprimir

Fístula perianal complexa tem complicação supurativa e exige drenagem cirúrgica. Anti-TNF só depois de excluída sepse concomitante. Começar biológico sobre coleção não drenada é o erro que mais aparece.

Falha não é uma coisa só

Não resposta primária, perda de resposta secundária e intolerância têm prognósticos diferentes no segundo biológico: quem falhou primariamente responde 24% menos que o intolerante e 27% menos que quem teve perda secundária.

Trocar aminossalicilato não resolve

Falhou a indução com sulfassalazina ou mesalazina na retocolite, não há benefício em trocar uma pela outra. O próximo degrau é corticoide.

As faixas do Índice de Harvey-Bradshaw como o protocolo de 2026 as escreve

Faixa escrita no documento	Valores que ela cobre	O que o documento prescreve	Observação
Menor ou igual a 4	0 a 4	Remissão clínica; manutenção com o que já vinha em uso	É também a faixa citada como IHB menor que 5 dentro da seção da doença leve a moderada, para iniciar sulfassalazina
Igual a 5 a 7	5, 6 e 7	Doença leve a moderada: acompanhamento ambulatorial conjunto com a atenção primária	O título da seção repete esta faixa, mas o único fármaco com qualificador numérico dentro dela é indicado para escore menor que 5
Sem cobertura	8 exato	Nenhuma conduta escrita para este valor	Faixa órfã: a banda de baixo fecha em 7 e a de cima abre depois de 8
Maior que 8	9 em diante	Doença moderada a grave: prednisona ou metilprednisolona, azatioprina associada, anti-TNF após 6 semanas sem resposta	Mesmo intervalo numérico usado para as formas graves ou fulminantes, que trocam o corticoide oral pelo intravenoso

Gravidade da retocolite: o texto brasileiro ao lado da definição da literatura

Categoria	Redação do protocolo de 2024	Valores realmente cobertos	Definição usada na literatura
Leve	Menos de 3 evacuações por dia, com ou sem sangue, sem comprometimento sistêmico, com velocidade de sedimentação normal	0 a 2 evacuações	Doença de baixa frequência sem marcador sistêmico
Sem cobertura	Nenhuma categoria escrita	3 e 4 evacuações por dia	Faixa que a definição original inclui na doença leve a moderada
Moderada	Mais de 4 evacuações por dia com mínimo comprometimento sistêmico	5 em diante, sem número para o que é mínimo	Intermediária entre leve e grave
Grave	Mais de 6 evacuações por dia com sangue e evidência de comprometimento sistêmico, com velocidade de sedimentação acima de 30	7 em diante; 7 e 8 também satisfazem a definição de moderada	Seis ou mais evacuações com sangue e ao menos um de: hemoglobina abaixo de 105 g/L, velocidade de sedimentação acima de 30 mm/h, febre acima de 37,8 °C ou frequência cardíaca acima de 90

O mesmo fármaco nos dois protocolos federais

Fármaco	Doença de Crohn, 2026	Retocolite ulcerativa, 2024	Onde a diferença morde
Mesalazina oral	4 g por dia, dividida de 6, 8 ou 12 horas; declarada segura na gestação em até 3 g por dia	Comprimidos de 2 g a 4,8 g por dia; sachê com máximo de 4 g por dia	A gestante tratada com o único esquema do protocolo da doença de Crohn fica 1 g acima do teto que o mesmo documento chama de testado
Sulfassalazina	2 a 4 comprimidos de 500 mg de 8 em 8 horas, ou seja, 3 g a 6 g por dia	2 g a 4 g por dia de 12 em 12 horas, com início possível em 1 g	Teto de 6 g numa doença e de 4 g na outra, para o mesmo comprimido
Prednisona	40 a 60 mg por dia ou, em altas doses, 1 mg/kg/dia, sem teto escrito	40 a 60 mg (0,75 a 1 mg/kg/dia, não excedendo 60 mg por dia)	Num paciente de 95 kg a conta dá 95 mg num protocolo e 60 mg no outro
Hidrocortisona intravenosa	100 mg de 8 em 8 horas, ou seja, 300 mg por dia	100 mg de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias, ou seja, 400 mg por dia	Mesmo frasco e mesma via, dose diária diferente conforme a doença
Azatioprina	Início com 50 mg por dia, depois 2,0 a 2,5 mg/kg/dia	2,0 a 2,5 mg/kg/dia, com início em 50 mg até reavaliação	Coincidem; num paciente de 70 kg a faixa é 140 a 175 mg e o comprimido é de 50 mg
Infliximabe	5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, manutenção a cada 8 semanas, com escalonamento possível a 10 mg/kg	5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, manutenção a cada 8 semanas, ajuste até 10 mg/kg	Coincidem; o protocolo da doença de Crohn escreve a dose como 5 mg/kg por semana, o que contraria o próprio cronograma

Quando o enunciado citar nominalmente o protocolo brasileiro, responda pela letra do documento, inclusive quando ela diverge da literatura. Quando não citar documento algum e apenas descrever o paciente, use a definição consagrada — é ela que a maioria das bancas assume por padrão.

Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação podem estar normais na doença distal da retocolite. Valor normal em paciente com retite não afasta atividade.

Nenhum dos dois protocolos trata de vigilância de displasia na colite de longa data: esse conteúdo pertence ao capítulo de câncer colorretal, e uma alternativa que ofereça periodicidade de colonoscopia de vigilância está mudando de assunto.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Em que semana da gestação se pode interromper o anti-TNF

Entre a 22ª e a 24ª semana, só em baixo risco

Como o infliximabe é detectado no feto até os 6 meses de vida, especialistas sugerem a interrupção de uso dos anti-TNF a partir da 22ª semana a 24ª semana de gestação em pacientes com baixo risco de recorrência da doença, definido como remissão sustentada por mais de 6 meses, escore de Harvey-Bradshaw menor ou igual a 4, calprotectina fecal abaixo de 150 µg/g e ausência de manifestação extraintestinal.

Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51, de 18 de maio de 2026, item 6.6.2 do PCDT da Doença de Crohn

Entre a 24ª e a 26ª semana, quando possível

Devido à detecção de infliximabe no feto até os 6 meses de vida, especialistas sugerem a suspensão dos anti-TNF na 24ª a 26ª semana de gestação, quando possível, levando em consideração a gravidade da doença.

Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024, item 6.5.2 do PCDT de Retocolite Ulcerativa

Na prova

As duas janelas só coincidem na semana 24. Para identificar o recorte, olhe qual doença a vinheta descreve, e não o fármaco: a mesma gestante em uso de infliximabe tem prazo diferente conforme tenha doença de Crohn ou retocolite. Quando o enunciado disser apenas doença inflamatória intestinal sem especificar, a alternativa que cita a semana 24 é a única compatível com os dois documentos — e é assim que a banca costuma resolver o impasse sem tomar partido.

Vedolizumabe na gestação e no puerpério

Utilizável, classificado como categoria B

O risco do uso de infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, ustequinumabe e vedolizumabe na gravidez é classificado pelas agências reguladoras brasileira e norte-americana como Categoria B, com a recomendação de método contraceptivo durante o tratamento e por período após ele.

Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51, de 18 de maio de 2026, item 6.6.2 do PCDT da Doença de Crohn

Não preconizado

O vedolizumabe e o tofacitinibe não são preconizados durante a gestação e o puerpério, considerando o escasso corpo de evidência e a limitada experiência de uso destes fármacos.

Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024, item 6.5.2 do PCDT de Retocolite Ulcerativa

Na prova

É divergência de documento, não de farmacologia: os dois protocolos olham para o mesmo corpo de evidência escasso e escolhem posturas opostas. Reconheça o recorte pela doença da vinheta e pelo vocabulário — quando o enunciado descrever gestante com retocolite e oferecer vedolizumabe entre as opções, o distrator está montado sobre o protocolo da outra doença.

O que se usa primeiro na colite aguda grave refratária ao corticoide intravenoso

Ciclosporina como primeira escolha

Na ausência de resposta ao corticoide, em serviço com experiência nesse uso, preconiza-se o uso de ciclosporina intravenosa, como primeira escolha, na dose de 2 mg/kg/dia em infusão contínua durante 7 dias.

Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024, item 6.1.5 do PCDT de Retocolite Ulcerativa

Ciclosporina e infliximabe com eficácia semelhante

Portanto, a ciclosporina e o infliximabe são considerados opções com eficácia semelhante para o tratamento da colite aguda grave em pacientes refratários a corticoide intravenoso. Pacientes que já vinham em uso de azatioprina, ou com perda de função renal, devem receber infliximabe.

Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024, item 6.1.5 do PCDT de Retocolite Ulcerativa, parágrafos seguintes

Na prova

As duas posições estão no mesmo documento e na mesma subseção, com dois parágrafos de distância. Para identificar o recorte, procure no enunciado os dois filtros que o próprio texto oferece: uso prévio de azatioprina e função renal. Havendo qualquer um deles, a resposta é infliximabe sem discussão; não havendo nenhum, o enunciado que fala em serviço com experiência está apontando para a ciclosporina, e o que apenas descreve terapia de resgate aceita as duas.

O critério do terceiro dia: conectivo e unidade

Dois caminhos alternativos, com proteína C reativa em mg/L

It could be predicted on day 3, that 85% of patients with more than eight stools on that day, or a stool frequency between three and eight together with a CRP > 45 mg/l, would require colectomy.

Travis SP et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut. 1996;38(6):905-910

Exigência conjunta, com proteína C reativa em mg/dL

Pacientes que no terceiro dia apresentam mais de 8 evacuações ao dia e PCR maior que 45 mg/dL apresentam 85% de risco de evoluírem para a necessidade de colectomia.

Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024, item 6.1.5 do PCDT de Retocolite Ulcerativa

Na prova

A diferença é de leitura, não de medicina: 45 mg/L equivalem a 4,5 mg/dL, e o texto brasileiro pede um valor dez vezes maior, além de trocar o ou por e e de perder o ramo das três a oito evacuações. Para identificar o recorte, confira a unidade em que o enunciado deu a proteína C reativa. Valor em mg/L com referência do tipo menor que 5 é o mundo do artigo original, e a alternativa que oferece resgate está correta; menção nominal ao protocolo brasileiro com o valor em mg/dL é o outro mundo.

Ustequinumabe e vedolizumabe na fístula perianal complexa da doença de Crohn

Opções eficazes, com preferência ao vedolizumabe

Ainda para doença de Crohn com fístulas perianais complexas, ustequinumabe ou vedolizumabe são opções eficazes no caso de falha aos anti-TNF, com preferência ao vedolizumabe.

Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51, de 18 de maio de 2026, item 6.4 do PCDT da Doença de Crohn

Nenhum dos dois é recomendado

Ainda há escassez de dados de eficácia de ustequinumabe nessa subpopulação. Logo, não se recomenda o uso de ustequinumabe por pacientes com doença de Crohn complicada por fístulas perianais. Ressalta-se, ainda, que o vedolizumabe não foi avaliado para o tratamento desta população e, portanto, seu uso não é recomendado.

Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51, de 18 de maio de 2026, item 6.4 do PCDT da Doença de Crohn, duas frases adiante

Na prova

As duas posições ocupam o mesmo parágrafo e o aluno não tem como escolher entre elas por argumento clínico. O que resolve a questão é o degrau anterior: em fístula perianal complexa, a decisão que a banca cobra quase sempre é drenar antes de imunossuprimir e usar infliximabe como anti-TNF preferencial. Alternativa que pule a drenagem ou que discuta segunda linha antes de excluir sepse está errada por outro motivo, e o parágrafo contraditório deixa de importar.

Caso resolvido

Mulher de 26 anos, com retocolite ulcerativa diagnosticada há quatro anos, extensão de colite esquerda, em uso irregular de mesalazina oral. Procura o pronto-socorro com seis evacuações diárias com sangue e muco há seis dias, cólica abdominal difusa e adinamia. Ao exame: pressão arterial de 108/68 mmHg, frequência cardíaca de 98 batimentos por minuto, temperatura axilar de 38,1 °C, abdome doloroso à palpação difusa, sem descompressão dolorosa e sem distensão importante. Exames: hemoglobina de 9,6 g/dL, leucócitos de 13.200/mm³, proteína C reativa de 78 mg/L com referência abaixo de 5, velocidade de hemossedimentação de 44 mm/h e albumina de 3,0 g/dL. Radiografia de abdome sem dilatação colônica. O serviço tem leito de enfermaria e retaguarda cirúrgica.

o que o quadro já entrega: Retocolite conhecida, seis evacuações sanguinolentas por dia e três marcadores sistêmicos presentes ao mesmo tempo: febre acima de 37,8 °C, hemoglobina abaixo de 10,5 g/dL e velocidade de hemossedimentação acima de 30. A frequência cardíaca de 98 acrescenta um quarto marcador. Pela definição usada na literatura, isso é colite aguda grave — seis ou mais evacuações com sangue mais pelo menos um marcador.
onde a régua brasileira hesita: O protocolo de 2024 escreve a categoria grave como mais de seis evacuações por dia com sangue. Seis exatas não alcançam esse limiar pela letra do texto, e a categoria moderada, que exige mais de quatro, cobre o caso. A hesitação é da redação, não do paciente: a mesma frase que trava em mais de seis nomeia como marcadores de gravidade exatamente febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentação acima de 30, todos presentes aqui.
a decisão que o quadro pede: Internar. O tratamento da colite aguda grave é hidrocortisona 100 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias, com hidratação venosa, pesquisa fecal de toxina de Clostridium difficile, profilaxia de tromboembolismo venoso e suspensão de narcótico e de anticolinérgico. Retossigmoidoscopia sem preparo pode ser considerada para descartar colite por citomegalovírus pela histopatologia. A avaliação cirúrgica é precoce e acompanha a internação inteira.
o que fazer no terceiro dia: Reavaliar com o critério do terceiro dia. Se ela mantiver mais de oito evacuações no dia, ou de três a oito evacuações com proteína C reativa acima de 45 mg/L, o risco de colectomia é alto e a terapia de resgate está indicada. Note a unidade: 78 mg/L são 7,8 mg/dL, muito acima do corte real de 45 mg/L e muito abaixo dos 45 mg/dL que o protocolo escreve. A radiografia de abdome no seguimento procura dilatação acima de 5,5 cm.
qual resgate, e por quê: Ela nunca usou azatioprina e não tem alteração de função renal descrita, de modo que o protocolo admite ciclosporina intravenosa a 2 mg/kg/dia em infusão contínua por 7 dias, em serviço com experiência, ou infliximabe, considerados de eficácia semelhante. Não se faz terapia sequencial: se falhar o primeiro resgate, a indicação é colectomia, e o procedimento preferido no quadro grave é a colectomia subtotal com ileostomia terminal, deixando a reconstrução para depois da recuperação.
o que não fazer: Não trocar mesalazina por sulfassalazina, porque a troca entre aminossalicilatos após falha não traz benefício. Não iniciar azatioprina como resgate agudo, porque ela leva semanas para agir e a falha do imunossupressor na retocolite é definida por dependência de corticoide apesar de dose adequada por pelo menos 12 semanas. E não iniciar biológico antes de rastrear tuberculose ativa e latente com radiografia de tórax e prova tuberculínica ou teste de interferon.

Agora feche você

Homem de 29 anos, 95 kg, com doença de Crohn ileocolônica diagnosticada há três anos. Retorna ao ambulatório referindo piora nas últimas quatro semanas. Diz que seu bem-estar geral está ruim, tem dor abdominal moderada e conta seis evacuações líquidas por dia. Ao exame não há massa abdominal palpável e não há artralgia, uveíte, eritema nodoso, úlcera aftoide, pioderma gangrenoso, fissura, fístula nova ou abscesso. Perdeu 4 kg em dois meses. Está em uso de sulfassalazina desde o diagnóstico, sem corticoide e sem imunomodulador. Nunca fez radiografia de tórax nem prova tuberculínica.

primeiro, some: Aplique o Índice de Harvey-Bradshaw variável por variável neste paciente: bem-estar ruim, dor moderada, seis evacuações líquidas, sem massa e sem complicações. Qual é o total, e em qual faixa escrita do protocolo de 2026 ele cai?
depois, decida sem o número: Se o total não tiver faixa, quais elementos em prosa do enunciado permitem classificá-lo mesmo assim? Liste os que o próprio protocolo usa para descrever a doença moderada a grave e confira quantos deles este paciente tem.
o degrau seguinte: Qual medicamento abre o tratamento na faixa que você escolheu, e qual é a dose em miligramas para os 95 kg dele por cada uma das duas regras que o protocolo oferece? Uma delas devolve um número maior que o teto que o protocolo da outra doença inflamatória intestinal imporia — qual, e de quanto é a diferença?
o que se associa desde já: Que medicamento o protocolo manda associar ao corticoide para prevenir recorrência, com qual dose inicial, qual faixa terapêutica por quilo e por que a dose inicial é menor que a faixa alvo? Quantos comprimidos de 50 mg a faixa alvo exigiria neste peso?
quando chamar o biológico: Depois de quantas semanas sem resposta clínica significativa ao corticoide com imunomodulador o protocolo autoriza o anti-TNF, e qual dos três anti-TNF ele indica como provavelmente mais eficaz para indução em paciente virgem de biológico? Qual é o esquema de indução com a dose por quilo e as semanas?
o que precisa estar pronto antes: Que exames devem ser feitos antes de imunossuprimir, qual é o corte da prova tuberculínica que dispara o tratamento da infecção latente e quantas semanas depois do início desse tratamento o biológico pode começar? Em que situação o tratamento da infecção latente é iniciado sem necessidade de prova tuberculínica ou teste de interferon?

Onde a banca derruba

1Encaixar o escore 8 na faixa leve a moderada por proximidade É o erro mais barato do tema porque parece aritmética. A faixa leve a moderada fecha em 7 e a moderada a grave abre depois de 8, então o valor 8 não tem conduta escrita. Diante de um enunciado que dê o índice exato de 8, ignore a tentativa de encaixar e leia a descrição em prosa que o próprio protocolo oferece: febre, perda de peso, dor abdominal acentuada, anemia ou três ou mais evacuações por dia caracterizam o paciente moderado a grave, e é a essa descrição que o corticoide responde.
2Chamar de moderada a paciente com exatamente seis evacuações sanguinolentas A redação brasileira exige mais de seis para a categoria grave, enquanto a definição da literatura exige seis ou mais. A diferença tem a largura de um paciente. Quando o enunciado der exatamente seis evacuações com sangue somadas a febre, taquicardia, anemia ou velocidade de sedimentação acima de 30, o desfecho clínico correto é internação com corticoide intravenoso — mandar para casa com prednisona oral é o distrator que a redação do protocolo alimenta.
3Ler a proteína C reativa do terceiro dia sem conferir a unidade O corte de Oxford é 45 mg/L, que equivale a 4,5 mg/dL, e o texto brasileiro escreve 45 mg/dL. Uma proteína C reativa de 90 mg/L é o dobro do corte verdadeiro e um quinto do corte escrito. Antes de decidir se o paciente falhou ao corticoide, converta: divida o valor em mg/L por 10 para chegar a mg/dL. E lembre que o ramo de três a oito evacuações com proteína C reativa alta existe no artigo original e desapareceu da versão nacional.
4Confundir o marcador de risco de colectomia com a definição de megacólon tóxico Dilatação colônica acima de 5,5 cm na radiografia do terceiro dia é preditor de colectomia, e vem da mesma linhagem de escores prognósticos do critério do terceiro dia. Megacólon tóxico é diagnóstico clínico-radiológico, com dilatação maior e toxicidade sistêmica, e sua conduta é cirúrgica de urgência. Não são o mesmo corte nem o mesmo desfecho, e a alternativa que apresenta 5,5 cm como definição de megacólon troca um preditor por um diagnóstico.
5Começar biológico sobre coleção perianal não drenada Fístula perianal complexa apresenta complicação supurativa e requer drenagem cirúrgica, assim como os abscessos perianais e perirretais. Imunossuprimir sobre pus agrava a sepse. A ordem é drenar, excluir sepse concomitante e só então indicar o anti-TNF, com preferência ao infliximabe. Do outro lado da mesma régua, fístula perianal simples e assintomática não requer tratamento específico nenhum, e a alternativa que oferece antibiótico ou biológico para ela também está errada.
6Trocar sulfassalazina por mesalazina depois da falha de indução Parece prudente porque troca de molécula, e é justamente o que o protocolo da retocolite veda: em caso de falha de indução com uma delas, não há benefício na troca pela outra, e o passo seguinte é corticoide. A troca só é legítima por evento adverso — reação alérgica, discrasia sanguínea, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade —, não por falta de resposta.
7Esperar da mesalazina na doença de Crohn o que ela faz na retocolite Na retocolite os aminossalicilatos são a espinha do tratamento leve a moderado, com eficácia igual entre sulfassalazina e mesalazina. Na doença de Crohn o protocolo registra benefício apenas marginal da mesalazina ou mesmo ineficácia frente a placebo, e a sulfassalazina é eficaz na doença colônica mas não supera o placebo na doença restrita ao delgado. Uma vinheta de ileíte terminal que ofereça mesalazina como primeira linha está usando a régua da doença errada.
8Tratar não resposta primária, perda secundária e intolerância como a mesma falha O protocolo da doença de Crohn separa as três e quantifica a diferença: quem não respondeu primariamente ao anti-TNF tem chance de resposta ao segundo biológico reduzida em 24% frente ao intolerante e em 27% frente a quem teve perda de resposta secundária. A perda secundária associada a anticorpos contra o primeiro anti-TNF é a situação em que trocar por outro fármaco da mesma classe faz mais sentido, antes de passar à segunda linha.
9Achar que a proteína C reativa normal afasta atividade na retocolite distal O protocolo avisa que proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação auxiliam na avaliação, mas podem não estar alteradas na doença distal. Retite ativa com friabilidade e exsudato à retossigmoidoscopia pode cursar com provas inflamatórias normais. Quando o enunciado oferecer marcador normal como argumento para não tratar, olhe a extensão descrita antes de aceitar.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Inflamação contínua, iniciando no reto e ascendente de forma uniforme, restrita à mucosa, com friabilidade e perda do padrão vascular, e íleo poupado, é o padrão típico da retocolite ulcerativa. A doença de Crohn cursa com acometimento salteado, transmural, frequente envolvimento ileal e lesões descontínuas. A colite pseudomembranosa (C. difficile) relaciona-se a uso de antibióticos, com placas pseudomembranosas. A colite isquêmica afeta áreas de divisor de águas em pacientes de risco vascular, de forma aguda. A síndrome do intestino irritável não causa sangramento, friabilidade nem alteração endoscópica inflamatória.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 179

Homem de 34 anos apresenta diarreia crônica há 8 meses, dor abdominal em cólica e perda de 6 kg. Colonoscopia mostra úlceras aftoides descontínuas com áreas de mucosa normal entre elas, comprometendo íleo terminal e cólon direito, com aspecto em 'paralelepípedo'. Biópsia evidencia inflamação transmural com granulomas não caseosos. Considerando o diagnóstico e a extensão, qual achado clínico/laboratorial adicional é mais característico dessa doença em comparação à retocolite ulcerativa?

Comentário

O quadro (acometimento transmural, salteado, granulomas, íleo terminal) é doença de Crohn, cuja marca é a doença fistulizante/perianal, decorrente do comprometimento transmural. Sangramento retal maciço e contínuo, acometimento retal invariável com progressão contínua ascendente e pseudopólipos difusos são típicos da retocolite ulcerativa (mucosa/submucosa). p-ANCA associa-se mais à retocolite ulcerativa, enquanto o ASCA associa-se ao Crohn.

Questão 2 de 179

Mulher de 24 anos com diagnóstico de retocolite ulcerativa de longa data, em atividade moderada, é internada com dor abdominal intensa, distensão importante e mais de 10 evacuações sanguinolentas ao dia. PA 96x60 mmHg, FC 118 bpm, T 38,5 °C. Radiografia simples de abdome mostra dilatação do cólon transverso com diâmetro de 7 cm. Qual a complicação aguda mais provável e uma medida a ser EVITADA nesse contexto?

Comentário

Cólon dilatado (>6 cm) com toxemia sistêmica em colite grave configura megacólon tóxico; agentes que reduzem a motilidade (antidiarreicos/opioides, anticolinérgicos) devem ser evitados por precipitarem ou agravarem a dilatação — correta. Colonoscopia e enema baritado são contraindicados no megacólon tóxico pelo risco de perfuração. Não se trata de estenose (que não daria toxemia aguda) nem de abscesso perianal. Colite isquêmica não é o quadro típico da RCU jovem descrita.

Questão 3 de 179

Homem de 34 anos é atendido na UPA por diarreia crônica há 4 meses, com sangue e muco, associada a dor abdominal em cólica e perda de 5 kg. Refere também dor lombar inflamatória e episódio prévio de olho vermelho doloroso. Colonoscopia evidencia acometimento contínuo do reto ascendendo ao cólon sigmoide, com mucosa friável e úlceras superficiais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O acometimento contínuo iniciando no reto, com inflamação superficial da mucosa, diarreia com sangue/muco e manifestações extraintestinais (espondiloartropatia, uveíte) é típico da retocolite ulcerativa. A doença de Crohn cursa com acometimento salteado (skip lesions), transmural, frequentemente ileal e com poupança retal, além de fístulas. A colite pseudomembranosa (C. difficile) é aguda, associada a uso recente de antibióticos, com pseudomembranas. A síndrome do intestino irritável não cursa com sangramento, perda de peso ou alterações inflamatórias à colonoscopia (sinais de alarme ausentes).

Questão 4 de 179

Uma mulher de 28 anos procura a UBS com quadro de diarreia crônica há 6 meses, com 4 a 6 evacuações amolecidas por dia, ocasionalmente com muco e sangue, associada a dor abdominal em cólica que alivia após evacuação, além de perda de 5 kg. Refere ainda episódios de dor e edema em joelho direito. Ao exame apresenta-se descorada (+1/4), com abdome doloroso à palpação em flanco esquerdo, sem massas. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, VHS e PCR elevadas, coprocultura e parasitológico negativos. A colonoscopia evidencia inflamação contínua da mucosa do reto até o cólon descendente, com friabilidade, úlceras superficiais e perda do padrão vascular. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Diarreia crônica com muco/sangue, dor em cólica, manifestação extraintestinal (artrite), anemia e elevação de provas inflamatórias, com colonoscopia mostrando acometimento CONTÍNUO iniciando no reto e ascendente, com friabilidade e úlceras superficiais, é típico de retocolite ulcerativa. Crohn cursa com acometimento descontínuo (lesões salteadas), transmural e frequentemente ileal, com padrão em pedra de calçamento. SII não cursa com sangramento, anemia, elevação de PCR/VHS nem alterações endoscópicas. Colite pseudomembranosa está associada a C. difficile pós-antibiótico, com placas amareladas, quadro agudo.

Questão 5 de 179

Homem de 35 anos procura o pronto-socorro com diarreia há 4 semanas: 6 a 8 evacuações ao dia, com sangue e muco, acompanhadas de dor abdominal em cólica, tenesmo e urgência evacuatória. Refere perda de 4 kg e febre baixa. Nega viagens recentes ou uso de antibióticos. Exame: mucosas hipocoradas, abdome doloroso à palpação em flanco esquerdo, sem irritação peritoneal. Coprocultura e pesquisa de parasitas negativas; toxina para Clostridioides difficile negativa. Colonoscopia evidencia inflamação contínua, difusa, com friabilidade e úlceras acometendo reto e cólon esquerdo, sem áreas de mucosa normal intercalada; biópsia com criptite e abscessos de cripta. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

O acometimento CONTÍNUO e difuso a partir do reto, com envolvimento retal, sem áreas de mucosa poupada, friabilidade e abscessos de cripta, é típico de retocolite ulcerativa. A doença de Crohn caracteriza-se por lesões descontínuas (salteadas), acometimento transmural, poupança retal frequente e granulomas não caseosos. A colite por C. difficile foi afastada pela toxina negativa e geralmente associa-se a uso de antibiótico. A colite isquêmica ocorre em idosos com fatores de risco vascular, apresentação aguda e distribuição segmentar (ex.: flexura esplênica), não este padrão contínuo crônico em adulto jovem.

Questão 6 de 179

Mulher, 26 anos, procura atendimento por diarreia com sangue e muco há 6 semanas, cerca de 5 a 6 evacuações por dia, associada a urgência e tenesmo, sem dor abdominal significativa. Nega febre ou emagrecimento importante. A colonoscopia revela inflamação contínua e circunferencial da mucosa, iniciando no reto e estendendo-se de forma uniforme até o cólon descendente, com friabilidade, perda do padrão vascular e úlceras superficiais, sem áreas de mucosa preservada entre as lesões. As biópsias mostram distorção de criptas, abscessos crípticos e infiltrado inflamatório restrito à mucosa. As sorologias infecciosas foram negativas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é clássico de retocolite ulcerativa (RCU): acometimento contínuo iniciado no reto, ascendente e circunferencial, com inflamação restrita à mucosa/submucosa, friabilidade, perda do padrão vascular e histologia com distorção de criptas e abscessos crípticos. Diarreia sanguinolenta com muco, urgência e tenesmo compõem o quadro típico. Crohn cursa com acometimento salteado (skip lesions), transmural, úlceras aftoides/serpiginosas, poupa frequentemente o reto e pode ter granulomas — incompatível com o padrão contínuo descrito. C. difficile forma pseudomembranas e tem contexto de antibioticoterapia; não explica 6 semanas de evolução com distorção crônica de criptas. A colite isquêmica acomete tipicamente idosos com fatores de risco vascular, poupa o reto e tem distribuição segmentar em áreas de watershed. A tuberculose intestinal predomina na região ileocecal, com úlceras transversas e granulomas caseosos, não com padrão contínuo retal ascendente.

Questão 7 de 179

Homem, 32 anos, com dor abdominal crônica em fossa ilíaca direita, diarreia sem sangue e perda de 6 kg em 4 meses. Ao exame, massa palpável em quadrante inferior direito e lesão perianal com fístula. A ileocolonoscopia evidencia úlceras aftoides descontínuas no íleo terminal e no cólon ascendente, com segmentos de mucosa normal entremeados e reto preservado. A biópsia demonstra inflamação transmural com granuloma não caseoso. Iniciada corticoterapia com boa resposta. Antes de definir a terapia de manutenção com imunobiológico, o médico solicita exames pré-tratamento. Além do rastreamento de tuberculose latente e hepatites virais, qual exame é ESSENCIAL solicitar antes de iniciar tiopurina (azatioprina) para reduzir o risco de mielotoxicidade grave?

Comentário

Correta: a azatioprina é metabolizada pela tiopurina metiltransferase (TPMT); indivíduos com atividade baixa/ausente da enzima acumulam metabólitos citotóxicos (6-tioguanina) e têm risco elevado de mielossupressão grave. A avaliação da atividade/genótipo da TPMT antes de iniciar a tiopurina orienta a dose e evita toxicidade — é o exame essencial pré-tratamento nesse contexto. A calprotectina fecal é marcador de atividade inflamatória e monitorização, não previne mielotoxicidade. ASCA/p-ANCA auxiliam na diferenciação Crohn x RCU, mas não são pré-requisito de segurança para tiopurina. Não se dosa 5-ASA sérico rotineiramente e ele não se relaciona ao metabolismo da azatioprina. B12 e folato avaliam causas de anemia/absorção, sem relação com o risco de mielossupressão pela TPMT.

Questão 8 de 179

Mulher, 24 anos, com retocolite ulcerativa extensa conhecida, é internada com surto grave: 9 evacuações sanguinolentas por dia, temperatura axilar 38,2 °C, FC 112 bpm, Hb 9,0 g/dL (VR 12–16), VHS 58 mm/h (VR <20) e PCR 90 mg/L (VR <5). Iniciada hidrocortisona endovenosa em dose plena. No terceiro dia de corticoide EV, mantém 8 evacuações sanguinolentas/dia e PCR 55 mg/L. A radiografia de abdome não mostra dilatação colônica e não há sinais de perfuração; a retossigmoidoscopia flexível confirma atividade grave e a pesquisa de citomegalovírus e de C. difficile foi negativa. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: a paciente tem colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove-Witts: >6 evacuações sanguinolentas + sinais sistêmicos — febre, taquicardia, anemia, VHS elevado). O tratamento inicial é corticoide EV, e a resposta deve ser avaliada por volta do 3º dia (índice de Oxford/Travis: >8 evacuações/dia OU 3–8 evacuações com PCR >45 mg/L no dia 3 prediz falha e alto risco de colectomia). Como ela preencheu critérios de falha ao corticoide, a conduta é terapia de resgate com infliximabe ou ciclosporina, reservando colectomia se não houver resposta ao resgate. Prolongar corticoide EV por mais 7 dias em não respondedor apenas atrasa o resgate e aumenta o risco de complicações. Mesalazina não tem papel na indução de remissão de colite grave e suspender o corticoide agrava o surto. Azatioprina tem início de ação lento (semanas), inadequada como resgate na fase aguda. A colectomia de urgência está indicada quando há falha do resgate, megacólon tóxico, perfuração ou hemorragia — ausentes aqui —, não como primeira medida antes de tentar o resgate clínico.

Questão 9 de 179

Homem, 45 anos, tabagista, é atendido com fissura anal crônica. Chama atenção do examinador que a lesão está localizada na parede LATERAL do canal anal, é indolor, de bordas irregulares e escavadas, e há uma segunda fissura na parede anterolateral oposta. Ao interrogatório dirigido, relata dor abdominal recorrente, diarreia com muco há oito meses e perda de 6 kg. Diante das fissuras atípicas (múltiplas, laterais e indolores), qual é a hipótese diagnóstica de base que deve ser priorizada na investigação?

Comentário

Correta: fissuras atípicas — múltiplas, laterais (fora da linha média), indolores, de bordas escavadas — associadas a dor abdominal, diarreia crônica com muco e perda ponderal apontam fortemente para doença de Crohn, que classicamente acomete a região perianal com fissuras e fístulas complexas. A fissura idiopática crônica é única, na linha média (posterior >> anterior), dolorosa e hipertônica — o oposto do descrito. Sífilis pode dar fissuras/úlceras anais atípicas, mas o contexto de doença inflamatória intestinal com diarreia crônica e emagrecimento favorece Crohn; a sífilis costuma cursar com cancro indolor único e adenopatia inguinal. A retocolite ulcerativa acomete apenas mucosa cólica de forma contínua e NÃO produz doença perianal fistulizante/fissuras atípicas — este é justamente um ponto de distinção com Crohn. Tuberculose intestinal é rara nesse cenário e não é a primeira hipótese frente ao quadro típico de Crohn.

Questão 10 de 179

Homem, 34 anos, com doença de Crohn ileal há 10 anos, apresenta há 3 meses dor abdominal em cólica pós-prandial, distensão, náuseas e perda de 6 kg. Refere melhora dos sintomas com dieta líquida. Exame físico sem sinais de peritonite; abdome flácido, discretamente distendido, ruídos hidroaéreos aumentados. Enterotomografia mostra segmento de 5 cm no íleo terminal com espessamento parietal, estenose fibrótica e dilatação das alças a montante, sem realce inflamatório significativo, sem abscesso ou fístula. Colonoscopia sem inflamação ativa. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é de estenose FIBRÓTICA (não inflamatória) sintomática do íleo terminal em Crohn, causando obstrução parcial recorrente — a enteroTC mostra estenose fixa com dilatação a montante e SEM realce inflamatório, e a colono confirma ausência de atividade. CORRETA: estenose fibrótica sintomática que não responde a terapia clínica tem indicação cirúrgica; a ressecção ileocecal econômica com anastomose primária é o tratamento de escolha (segmento curto, sem sepse/abscesso/fístula). Anti-TNF trata inflamação, não reverte fibrose estabelecida — não resolve estenose fibrótica. Corticoide/NPT também atuam sobre componente inflamatório, ausente aqui. Dilatação endoscópica por balão pode ser opção para estenoses curtas (<4–5 cm) e acessíveis, porém não é definitiva (recidiva alta) e aqui há dilatação obstrutiva a montante com repercussão nutricional — a ressecção é preferível; ademais é paliativa/temporária, não 'definitiva'. Ileostomia derivativa não trata a estenose e é reservada a situações específicas, não a segmento único ressecável.

Questão 11 de 179

Mulher, 26 anos, sem comorbidades, procura atendimento com diarreia com sangue e muco há cerca de 3 meses, associada a tenesmo e urgência evacuatória, com 4 a 5 evacuações por dia. Nega febre, viagens recentes, uso de antibióticos ou história familiar de neoplasia. Exame físico: PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, T 36,8 °C; abdome flácido, discretamente doloroso em flanco esquerdo, sem massas palpáveis. A colonoscopia evidencia inflamação contínua da mucosa, com eritema, friabilidade e perda do padrão vascular, iniciando no reto e estendendo-se até o cólon descendente, com transição nítida para mucosa de aspecto normal; o íleo terminal é normal. As biópsias mostram distorção arquitetural das criptas, abscessos crípticos e infiltrado inflamatório restrito à mucosa, sem granulomas. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: o conjunto acometimento contínuo iniciado no reto, inflamação restrita à mucosa, perda do padrão vascular e friabilidade, com abscessos crípticos e distorção arquitetural das criptas SEM granulomas e com íleo preservado, é o padrão clássico da retocolite ulcerativa. Errada: a doença de Crohn cursa com acometimento descontínuo (lesões salteadas), inflamação transmural, granulomas não caseosos e frequente envolvimento do íleo terminal, ausentes aqui. Errada: a colite por C. difficile forma pseudomembranas e costuma associar-se a uso recente de antibióticos, negado no caso. Errada: a colite isquêmica ocorre tipicamente em idosos com fatores de risco vascular, é aguda e acomete áreas de watershed (flexura esplênica), não um padrão retal contínuo crônico. Errada: a tuberculose intestinal predomina na região ileocecal, com úlceras transversais e granulomas caseosos.

Questão 12 de 179

Homem, 32 anos, com diagnóstico prévio de retocolite ulcerativa, é internado por piora há 5 dias: 8 evacuações sanguinolentas por dia, febre e mal-estar importante. Exame: PA 100/60 mmHg, FC 104 bpm, T 38,1 °C; abdome distendido e difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: Hb 9,8 g/dL (VR 13–17), leucócitos 14.500/mm³, PCR 96 mg/L (VR < 5), VHS 42 mm/h, albumina 2,8 g/dL. A radiografia de abdome não mostra dilatação colônica. Iniciada hidrocortisona endovenosa em dose plena. No terceiro dia de corticoterapia, mantém 7 evacuações sanguinolentas por dia e PCR de 70 mg/L. A conduta mais adequada neste momento é:

Comentário

Correta: o quadro preenche colite ulcerativa aguda grave pelos critérios de Truelove-Witts (mais de 6 evacuações sanguinolentas/dia + sinais sistêmicos: febre, taquicardia, anemia, VHS/PCR elevados). O corticoide EV é a primeira linha; a resposta deve ser reavaliada no 3º dia (critério de Oxford): manter mais de 8 evacuações/dia, OU 3–8 evacuações com PCR > 45 mg/L, prediz alto risco de colectomia e indica terapia de resgate (infliximabe ou ciclosporina) já com a cirurgia envolvida. Errada: prolongar corticoide sem resposta ao 3º dia atrasa o resgate e aumenta o risco de megacólon/colectomia de emergência. Errada: mesalazina não trata colite aguda grave, e alta está contraindicada. Errada: trocar por corticoide oral em dose menor é retrocesso terapêutico em quadro que não respondeu ao EV. Errada: azatioprina tem início de ação lento (semanas), sendo inútil para indução em quadro agudo grave.

Questão 13 de 179

Homem, 29 anos, com doença de Crohn ileocolônica, mantém atividade inflamatória moderada a grave (Harvey-Bradshaw elevado, PCR persistentemente aumentada) apesar de corticoide e azatioprina em doses otimizadas. A equipe decide escalonar o tratamento e iniciar terapia biológica com infliximabe. O paciente está assintomático do ponto de vista infeccioso, sem febre ou tosse, e o exame físico é normal. Antes de iniciar o infliximabe, a investigação obrigatória inclui:

Comentário

Correta: Os anti-TNF (infliximabe) aumentam o risco de reativação de tuberculose latente e de hepatite B, por isso o rastreio dessas condições antes do início é mandatório: PPD ou IGRA associados à radiografia de tórax, e sorologias virais (HBsAg/anti-HBc; hepatite C também é habitualmente solicitada). Em país de alta prevalência de TB como o Brasil, esse passo é ainda mais crítico. Errada: colonoscopia de rastreio de câncer segue protocolo próprio por tempo de doença, mas não é pré-requisito para iniciar o biológico. Errada: ASCA/p-ANCA têm baixa acurácia e não guiam a decisão de iniciar anti-TNF. Errada: o teste genético NOD2/CARD15 não tem indicação na prática clínica de rotina nem condiciona o uso do biológico. Errada: a extensão já foi estabelecida por colonoscopia/imagem, e a cintilografia com leucócitos não é exigência pré-biológico.

Questão 14 de 179

Homem, 24 anos, com dor abdominal em cólica, diarreia crônica não sanguinolenta e perda de 7 kg há 8 meses. Ao exame, presença de orifício fistuloso perianal com drenagem de secreção. Colonoscopia com ileoscopia: acometimento descontínuo, com úlceras aftoides no íleo terminal e no cólon direito, entremeadas por mucosa normal (lesões salteadas) e poupando o reto. Biópsia: processo inflamatório transmural com granulomas não caseosos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O conjunto — acometimento descontínuo (lesões salteadas), envolvimento do íleo terminal com preservação do reto, doença perianal fistulizante e inflamação transmural com granulomas NÃO caseosos — é típico da doença de Crohn (correta). A retocolite ulcerativa acomete o reto de forma contínua e ascendente, é limitada à mucosa e não cursa com fístulas perianais nem granulomas. A colite pseudomembranosa está ligada ao uso de antibióticos e cursa com pseudomembranas, sem granulomas ou doença perianal crônica. A tuberculose intestinal é o principal diferencial, mas seus granulomas são caseosos e costuma haver história epidemiológica/PPD positivo. A colite isquêmica é aguda, típica de idosos com fatores de risco vascular, e não gera granulomas.

Questão 15 de 179

Mulher, 26 anos, com retocolite ulcerativa diagnosticada há 2 anos, procura o pronto-socorro com 10 evacuações diárias com sangue e muco há 5 dias, associadas a dor abdominal difusa e febre. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 18 ipm, T 38,1 °C, abdome doloroso à palpação, sem sinais de peritonite. Exames: Hb 9,8 g/dL (VR 12–16), leucócitos 14.500/mm³, VHS elevado, PCR 58 mg/L (VR < 5), albumina 2,9 g/dL. Preenche critérios de Truelove-Witts para colite grave; radiografia de abdome sem dilatação colônica. Iniciada corticoterapia intravenosa (hidrocortisona 100 mg 6/6h). No 3º dia de tratamento, mantém 8 evacuações/dia com sangue e PCR de 60 mg/L. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Na colite ulcerativa aguda grave tratada com corticoide IV, a resposta é reavaliada no 3º dia pelos critérios de Oxford (Travis): > 8 evacuações/dia OU 3–8 evacuações/dia com PCR > 45 mg/L predizem ~85% de necessidade de colectomia. A paciente (8 evacuações e PCR 60) é corticorrefratária e tem indicação de terapia de resgate com infliximabe (ou ciclosporina) — ou colectomia se houver deterioração/complicação. Prolongar o corticoide na refratariedade apenas atrasa o resgate e aumenta o risco de megacólon tóxico/perfuração. Mesalazina não tem papel na indução da colite grave e pode até piorar a colite. Tiopurinas têm início de ação lento (semanas), inúteis como indução em quadro agudo grave. Budesonida oral tem ação tópica ileocolônica insuficiente para colite grave extensa e é um desescalonamento inadequado.

Questão 16 de 179

Mulher, 22 anos, previamente hígida, com quadro de diarreia com sangue e muco, tenesmo e urgência evacuatória há 8 semanas, associado a dor abdominal em cólica que melhora após evacuar. Sem febre, sem perda ponderal importante. A colonoscopia evidencia inflamação contínua da mucosa, iniciando no reto e estendendo-se de forma uniforme até o cólon descendente, com eritema, friabilidade, perda do padrão vascular e microulcerações, sem áreas de mucosa normal entremeadas e sem acometimento do íleo. Biópsias mostram inflamação limitada à mucosa, com distorção de criptas e criptite. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Diarreia com sangue/muco e tenesmo em adulto jovem, com inflamação MUCOSA CONTÍNUA que se inicia no reto e ascende de forma uniforme, sem lesões salteadas nem acometimento ileal, e histologia com distorção de criptas limitada à mucosa, é o quadro típico da retocolite ulcerativa. A doença de Crohn cursa com acometimento salteado, preservação retal, envolvimento transmural, aspecto em paralelepípedo e frequente doença ileal/perianal. A colite pseudomembranosa (C. difficile) associa-se a uso recente de antibiótico e placas/pseudomembranas, não a curso crônico de 8 semanas. A colite isquêmica ocorre em idosos com fatores de risco vascular e acometimento segmentar típico (flexura esplênica), de curso agudo. A tuberculose intestinal predomina na região ileocecal, com úlceras transversas e granulomas caseosos, cenário distinto do descrito.

Questão 17 de 179

Mulher, 28 anos, com diagnóstico prévio de retocolite ulcerativa, é internada por crise de colite aguda grave. Apresenta 9 evacuações sanguinolentas/dia, temperatura axilar 37,9 °C, FC 96 bpm, Hb 9,8 g/dL (VR 12–16) e VHS 42 mm/h (VR <20), preenchendo critérios de Truelove-Witts para colite grave. Foi iniciada hidrocortisona 100 mg EV a cada 6 horas. No 3º dia de tratamento, mantém 9 evacuações sanguinolentas/dia e PCR de 60 mg/L (VR <5). A radiografia de abdome não mostra dilatação colônica e não há sinais de perfuração. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Gabarito: a paciente tem colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove-Witts: >6 evacuações sanguinolentas + febre + taquicardia + anemia + VHS elevado) e foi corretamente tratada com corticoide EV. A resposta ao corticoide deve ser avaliada justamente no 3º dia (critérios de Oxford/Travis): manter >8 evacuações/dia OU 3–8 evacuações com PCR >45 mg/L prediz altíssima chance de falha e necessidade de colectomia. Com 9 evacuações/dia e PCR 60, ela é não respondedora, e a conduta é resgate medicamentoso com infliximabe ou ciclosporina. Errada: prolongar o corticoide além do 3º dia sem resposta apenas atrasa o resgate/colectomia e aumenta a morbidade — o ponto de decisão é o dia 3. Errada: colectomia de urgência imediata é indicada na presença de megacólon tóxico, perfuração, hemorragia maciça ou falha do resgate — não como primeira medida no dia 3 sem complicação, sendo o resgate a etapa prévia. Errada: mesalazina não tem papel na indução da colite aguda grave. Errada: azatioprina tem início de ação lento (semanas), sendo inútil para indução na crise aguda.

Questão 18 de 179

Homem, 34 anos, com doença de Crohn ileocolônica em uso de azatioprina, procura o pronto-socorro por dor e drenagem de secreção purulenta na região perianal há 5 dias. Ao exame proctológico, observa-se fístula perianal complexa (transesfincteriana alta) associada a abscesso perianal em tensão. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Gabarito: Na doença de Crohn perianal fistulizante complexa com abscesso, a sequência correta é: drenagem imediata do abscesso, colocação de sedenho (seton) não cortante para drenagem contínua e controle séptico, caracterização anatômica do trajeto por RM de pelve e início de terapia biológica anti-TNF (infliximabe) — abordagem combinada clínico-cirúrgica com as melhores taxas de cicatrização. Errada: fistulotomia primária em fístula complexa/transesfincteriana alta na doença de Crohn tem alto risco de incontinência e má cicatrização — é contraindicada, reservando-se a fistulotomia às fístulas baixas simples. Errada: proctectomia é medida de exceção para doença perianal grave e refratária a todas as terapias, não tratamento inicial. Errada: mesalazina é ineficaz na doença perianal fistulizante. Errada: metronidazol é apenas adjuvante temporário no controle sintomático/séptico, não constitui tratamento definitivo isolado.

Questão 19 de 179

Homem de 24 anos investiga diarreia há oito meses com dor abdominal e perda de 7 kg. A colonoscopia mostra úlceras profundas descontínuas com áreas de mucosa preservada entre elas, acometendo íleo terminal e cólon direito; a biópsia revela inflamação transmural com granulomas não caseosos. Qual achado, se estivesse presente, apontaria para retocolite ulcerativa em vez de doença de Crohn?

Comentário

A retocolite ulcerativa acomete predominantemente a camada mucosa do cólon, começa no reto e se estende proximalmente de forma contínua e simétrica, com demarcação clara entre mucosa inflamada e normal. Granuloma não caseoso, acometimento transmural, padrão segmentar com áreas poupadas, envolvimento do íleo terminal e doença perianal fistulizante são marcas da doença de Crohn, que acomete qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus, de modo segmentar, assimétrico e transmural.

Questão 20 de 179

Mulher de 33 anos internada por colite aguda grave recebe hidrocortisona intravenosa. No terceiro dia mantém cinco evacuações sanguinolentas por dia e a proteína C reativa está em 92 mg/L, com valor de referência abaixo de 5. A radiografia de abdome não mostra dilatação colônica. Segundo o critério de Oxford, publicado em 1996, qual é a leitura correta?

Comentário

O critério original oferece dois caminhos alternativos no terceiro dia: mais de oito evacuações no dia, ou frequência entre três e oito evacuações acompanhada de proteína C reativa acima de 45 mg/L. A paciente entra pelo segundo caminho, com cinco evacuações e proteína C reativa de 92 mg/L, e o risco de colectomia gira em torno de 85%. O limiar é em miligramas por litro, e 45 mg/L equivalem a 4,5 mg/dL — quem lê o limiar como 45 mg/dL exige um valor dez vezes maior e deixa de reconhecer a falha. A dilatação colônica acima de 5,5 cm é um marcador adicional de risco, não uma condição para aplicar o critério, e nenhum valor de proteína C reativa acima da referência basta sozinho.

Questão 21 de 179

Homem de 38 anos com retocolite ulcerativa moderada a grave, dependente de corticoide apesar de azatioprina em dose adequada há quatro meses, tem indicação de terapia biológica com infliximabe. Nunca tratou tuberculose e nega contato recente. A prova tuberculínica resulta em 8 mm e a radiografia de tórax não mostra sinais de doença ativa. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta?

Comentário

O corte que dispara o tratamento da infecção latente antes do biológico é prova tuberculínica maior ou igual a 5 mm ou teste de liberação de interferon-gama reagente, excluída a doença ativa pela radiografia de tórax e pela avaliação clínica. Com 8 mm e radiografia sem sinais de atividade, trata-se a infecção latente e o biológico começa quatro semanas depois do início desse tratamento, sem esperar o esquema terminar. Não é preciso confirmar com um segundo método, e repetir a prova em três meses apenas atrasa uma imunossupressão já indicada.

Questão 22 de 179

Homem de 31 anos com doença de Crohn ileocolônica relata bem-estar geral bom, dor abdominal leve e seis evacuações líquidas por dia. Não há massa abdominal palpável nem qualquer complicação da lista do índice. Qual é o escore do Índice de Harvey-Bradshaw e qual é o problema que esse valor cria na leitura do protocolo brasileiro vigente?

Comentário

A soma é bem-estar bom valendo 1, dor leve valendo 1 e seis evacuações líquidas valendo 6, sem massa e sem complicações: total de 8. O protocolo define remissão como escore menor ou igual a 4, doença leve a moderada como igual a 5 a 7 e doença moderada a grave como maior que 8. O valor 8 fica fora das três faixas. Não existe teto no índice, porque cada evacuação líquida acrescenta um ponto. Diante desse valor, a classificação deve vir da descrição em prosa que o próprio protocolo oferece para a doença moderada a grave: febre, perda de peso, dor acentuada, anemia ou três ou mais evacuações por dia.

Questão 23 de 179

Mulher de 27 anos com retocolite ulcerativa há três anos procura o pronto-socorro com seis evacuações diárias com sangue há cinco dias. Temperatura axilar de 38,2 °C, frequência cardíaca de 96 batimentos por minuto, hemoglobina de 9,7 g/dL e velocidade de hemossedimentação de 46 mm/h. Abdome doloroso, sem distensão e sem irritação peritoneal. Radiografia de abdome sem dilatação colônica. Considerando os critérios de Truelove e Witts consagrados na literatura, qual é a classificação de gravidade e a conduta inicial?

Comentário

A definição consagrada de colite aguda grave é seis ou mais evacuações com sangue somadas a pelo menos um marcador sistêmico entre hemoglobina abaixo de 105 g/L, velocidade de hemossedimentação acima de 30 mm/h, febre acima de 37,8 °C e frequência cardíaca acima de 90 por minuto. A paciente tem seis evacuações e quatro marcadores. O tratamento é hospitalar, com hidrocortisona intravenosa, hidratação, pesquisa de toxina de Clostridium difficile, profilaxia de tromboembolismo e cirurgia acompanhando desde a admissão. Prednisona ambulatorial subestima o quadro; azatioprina leva semanas e não serve como indução aguda; e o biológico é resgate para quem não responde ao corticoide intravenoso, avaliado no terceiro dia. Vale notar que a redação do protocolo brasileiro escreve mais de seis evacuações, o que deixaria essa paciente fora da categoria grave pela letra do texto.

Questão 24 de 179

Mulher de 34 anos com retocolite ulcerativa de extensão esquerda, em atividade moderada, apresenta falha de indução após oito semanas de sulfassalazina em dose plena, sem eventos adversos. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é o próximo passo?

Comentário

O protocolo é explícito ao registrar que, havendo falha de indução com sulfassalazina ou mesalazina, não existe benefício em trocar uma pela outra, e o passo seguinte é o corticoide. A troca entre aminossalicilatos só se justifica por evento adverso, como reação alérgica, discrasia sanguínea, hepatite, pancreatite ou dor abdominal intensa, o que não ocorreu aqui. A azatioprina entra em quem responde apenas parcialmente ao corticoide ou não consegue reduzi-lo sem recaída. O biológico exige antes falha do imunossupressor, caracterizada por dependência de corticoide apesar de dose adequada de azatioprina por pelo menos doze semanas.

Questão 25 de 179

Gestante de 32 anos, com 23 semanas, tem doença de Crohn ileocolônica em remissão sustentada há oito meses, índice de Harvey-Bradshaw de 3, calprotectina fecal de 90 µg/g e nenhuma manifestação extraintestinal. Está em uso de infliximabe de manutenção. Ela pergunta se pode suspender a medicação agora. Segundo o protocolo brasileiro da doença de Crohn, qual é a resposta correta?

Comentário

O protocolo da doença de Crohn coloca a interrupção como opcional entre a 22ª e a 24ª semana, limitada a pacientes de baixo risco, definido por remissão sustentada há mais de seis meses, índice de Harvey-Bradshaw menor ou igual a 4, calprotectina fecal abaixo de 150 µg/g e ausência de manifestação extraintestinal — quatro condições que esta paciente cumpre. A regra geral é manter o anti-TNF durante toda a gestação em doença ativa ou remissão instável, justamente pela razão de chances de 2,5 para reativação, mas isso não é o caso aqui. A janela de 24 a 26 semanas pertence ao protocolo da retocolite. E o certolizumabe é recomendado como primeira escolha para gestantes que vão iniciar biológico, não como etapa obrigatória para quem já está em uso de outro.

Questão 26 de 179

Homem de 40 anos, 95 kg, com doença de Crohn ileocolônica moderada a grave, vai iniciar prednisona em alta dose por via oral. Comparando a redação do protocolo da doença de Crohn com a do protocolo de retocolite ulcerativa para esse mesmo peso, qual afirmação está correta?

Comentário

O protocolo da doença de Crohn prescreve prednisona de 40 a 60 mg por dia ou, em altas doses, 1 mg por quilo ao dia, sem escrever teto nenhum, o que autoriza 95 mg neste peso. O protocolo da retocolite prescreve dose inicial de 40 a 60 mg com o parêntese de 0,75 a 1 mg por quilo ao dia não excedendo a dose máxima diária de 60 mg, o que trava a prescrição em 60 mg. Mesma molécula, mesma via, diferença de 35 mg por dia decidida apenas pela doença de base. Os dois documentos trazem regra por quilo, e ela não se restringe a pacientes leves.

Questão 27 de 179

Mulher de 30 anos com retocolite ulcerativa limitada ao reto apresenta primeira agudização leve a moderada, com tenesmo, urgência e sangue vivo nas fezes. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é o tratamento de indução e o que se faz depois da remissão?

Comentário

Na proctite leve a moderada o tratamento tópico é priorizado, porque garante maiores concentrações locais com menos eventos adversos, e o esquema é um supositório de mesalazina de 1 g por dia na fase aguda. O protocolo também estabelece que pacientes com episódio único de proctite não necessitam de terapia de manutenção. O enema é o formato indicado para colite esquerda, não para doença limitada ao reto. A azatioprina entra em dependência de corticoide ou em quem tem mais de duas agudizações por ano. E o corticoide oral não é a primeira linha da doença distal leve a moderada.

Questão 28 de 179

Homem de 27 anos com doença de Crohn ileocolônica em uso de azatioprina apresenta há sete dias dor perianal progressiva com saída de secreção purulenta. A ressonância de pelve mostra trajeto transesfincteriano alto com coleção de 3 cm adjacente ao trajeto. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta inicial?

Comentário

Fístulas perianais complexas apresentam complicações supurativas e requerem drenagem cirúrgica, assim como abscessos perianais e perirretais. Imunossuprimir sobre coleção não drenada agrava a sepse, de modo que o anti-TNF só entra depois de excluída sepse concomitante, com preferência ao infliximabe. Metronidazol com ou sem ciprofloxacino é o esquema das complicações perianais não supurativas, e este caso tem pus. O ustequinumabe não é recomendado pelo protocolo nessa população. Fistulotomia ampla em trajeto transesfincteriano alto secciona porção relevante do esfíncter e compromete a continência.

Questão 29 de 179

Mulher de 29 anos com doença de Crohn ileocolônica moderada a grave inicia azatioprina associada ao corticoide, com escalonamento previsto até 2,0 a 2,5 mg/kg/dia. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é a monitorização hematológica correta e o que fazer com a contagem de leucócitos?

Comentário

A cadência escrita no protocolo cabe num calendário: hemograma semanal no primeiro mês, quinzenal no segundo e no terceiro e mensal a partir daí, com transaminases na mesma periodicidade nos primeiros seis meses e trimestrais em seguida, e novo hemograma sempre que a dose mudar. O documento ainda desfaz um erro conceitual frequente: não há relação entre a neutropenia e o efeito benéfico da droga, e a dose não deve ser aumentada de propósito para baixar leucócitos. Por isso qualquer esquema que use a contagem de leucócitos como alvo terapêutico está invertido. Monitorizar só antes dos aumentos de dose, trimestralmente ou semestralmente afrouxa exatamente a janela em que a mielotoxicidade é mais provável, o primeiro mês. E reservar o exame a quem tiver infecção ou sangramento troca vigilância por reação a complicação já instalada.

Questão 30 de 179

Sobre o tabagismo nas doenças inflamatórias intestinais, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A relação com o cigarro é oposta nas duas doenças: fumar piora a doença transmural, aumenta a necessidade de cirurgia e a recidiva na anastomose, enquanto a retocolite predomina em quem nunca fumou ou parou de fumar. Inverter essa relação é o erro mais cobrado do tema. Independentemente disso, a cessação do tabagismo é sempre recomendada, e desencorajá-la não se sustenta em nenhuma das duas situações.

Questão 31 de 179

Qual medicamento é a base do tratamento de manutenção da retocolite ulcerativa leve a moderada?

Comentário

Os derivados do ácido 5-aminossalicílico são a base da indução e da manutenção nas formas leves a moderadas, com a via tópica somando eficácia na doença distal. Manter corticoide em dose baixa por tempo prolongado é o erro clássico, porque não previne recidiva e acumula toxicidade óssea, metabólica e infecciosa. Anti-inflamatórios não esteroidais podem desencadear surtos e loperamida deve ser evitada na colite grave pelo risco de megacólon tóxico.

Questão 32 de 179

Qual das características abaixo favorece o diagnóstico de retocolite ulcerativa em vez de doença de Crohn?

Comentário

A doença que começa no reto e sobe de forma contínua, restrita às camadas superficiais, é a retocolite; fístulas, granulomas, doença ileal e espessamento transmural com gordura mesentérica reptante pertencem à doença de Crohn. Fístula perianal é o distrator mais informativo do conjunto: sua presença praticamente afasta a retocolite e reorienta todo o tratamento, inclusive contraindicando a construção de bolsa ileal.

Questão 33 de 179

Qual manifestação extraintestinal das doenças inflamatórias intestinais tem curso independente da atividade da doença intestinal?

Comentário

A colangite esclerosante primária evolui em paralelo à doença intestinal sem acompanhar seus surtos, podendo inclusive progredir após a colectomia, e implica vigilância específica para colangiocarcinoma e para neoplasia colorretal. Eritema nodoso e artrite periférica são os distratores clássicos, porque de fato acompanham a atividade intestinal e melhoram quando o intestino melhora. Estomatite aftosa e episclerite também seguem a atividade da doença.

Questão 34 de 179

Qual exame é mais adequado para avaliar a extensão do acometimento do intestino delgado e caracterizar o fenótipo da doença de Crohn?

Comentário

Os estudos dedicados ao delgado com distensão luminal permitem mapear extensão, identificar estenoses, fístulas e abscessos e separar o padrão inflamatório do fibrótico, informação que muda a decisão entre escalonar terapia e operar. A ileoscopia alcança apenas os centímetros distais do íleo e deixa escapar doença proximal, sendo esse o principal engano. O trânsito baritado foi substituído pelos métodos seccionais, que avaliam também a parede e o mesentério.

Questão 35 de 179

Mulher de 29 anos apresenta há 5 semanas diarreia com sangue e muco, 8 evacuações por dia, urgência evacuatória e tenesmo. Colonoscopia mostra acometimento contínuo do reto até o ângulo esplênico, com mucosa friável, granular e perda do padrão vascular, sem lesões salteadas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Acometimento contínuo que se inicia no reto e progride proximalmente, com friabilidade e perda do padrão vascular, é a apresentação típica da doença mucosa do cólon. A doença de Crohn é o distrator obrigatório, mas se caracteriza por lesões salteadas com mucosa normal entre elas e frequentemente poupa o reto. Colite isquêmica costuma ser segmentar, respeitar o reto por sua dupla irrigação e ocorrer em idosos com fatores de risco vascular.

Questão 36 de 179

Paciente com retocolite ulcerativa apresenta 9 evacuações sanguinolentas por dia, temperatura de 38,2 °C, frequência cardíaca de 106 bpm, hemoglobina de 9,2 g/dL e velocidade de hemossedimentação de 48 mm/h. Qual a classificação e a conduta inicial?

Comentário

Os critérios de Truelove e Witts reconhecem gravidade quando há mais de seis evacuações sanguinolentas somadas a febre, taquicardia, anemia e provas inflamatórias elevadas, e esse paciente exige internação com corticoide endovenoso e acompanhamento cirúrgico desde a admissão. Tratar como quadro moderado em domicílio é o erro que atrasa o resgate e chega à colectomia em pior condição. Repetir colonoscopia completa na vigência de colite grave aumenta o risco de perfuração.

Questão 37 de 179

Paciente de 28 anos com doença de Crohn apresenta dor abdominal, febre e massa palpável em fossa ilíaca direita. Tomografia evidencia coleção de 5 cm adjacente ao íleo terminal, com espessamento de alça. Qual a conduta inicial?

Comentário

Diante de abscesso, o primeiro objetivo é o controle do foco: a drenagem percutânea associada a antibiótico resfria o quadro e permite operar depois em melhores condições, com menor chance de estoma. Iniciar corticoide ou biológico com coleção não drenada é o erro grave, porque imunossuprimir na vigência de infecção não controlada agrava a sepse. Operar de urgência é possível, mas costuma resultar em ressecção maior e derivação.

Questão 38 de 179

Homem de 27 anos com fístulas perianais múltiplas e recidivantes, úlceras anais fora da linha média, diarreia crônica e perda de peso. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Fístulas múltiplas, recidivantes, com úlceras fora da linha média e sintomas sistêmicos apontam doença de Crohn perianal. Nesse cenário a cirurgia agressiva é especialmente danosa: a cicatrização é ruim e a incontinência é frequente, então o padrão é controlar a sepse local com sedenho de drenagem e tratar a doença de base, tipicamente com terapia anti-fator de necrose tumoral, avaliando a extensão por ressonância de pelve. Fistulotomia ampla nesse paciente é o erro que produz incontinência sem curar a doença, e proctectomia é medida de resgate para doença refratária e reto destruído, não conduta inicial.

Questão 39 de 179

Paciente com retocolite ulcerativa em uso de azatioprina apresenta piora da diarreia com sangue apesar do aumento do corticoide. Qual investigação deve ser realizada antes de escalonar a imunossupressão?

Comentário

Piora de colite em paciente imunossuprimido obriga a excluir infecção sobreposta: toxina de Clostridioides difficile e citomegalovírus em biópsias da mucosa são as duas causas que mudam completamente a conduta, porque exigem tratamento antimicrobiano e não mais imunossupressão. Escalonar sem essa investigação é o erro que agrava a infecção e é cobrado com frequência. Os demais exames respondem a hipóteses fora do contexto.

Questão 40 de 179

Paciente com colite aguda grave evolui com distensão abdominal importante, dor difusa, febre e radiografia mostrando cólon transverso com 7 cm de diâmetro. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dilatação colônica acima de cerca de 6 cm em paciente com colite grave e sinais sistêmicos define megacólon tóxico, e o tratamento combina suporte intensivo com prazo curto para decidir a colectomia, que se torna imediata diante de perfuração ou deterioração. Tratar como pseudo-obstrução e administrar neostigmina é o erro perigoso, porque estimula um cólon inflamado e friável. Colonoscopia nesse contexto tem alto risco de perfuração.

Questão 41 de 179

Sobre a vigilância de neoplasia colorretal em paciente com retocolite ulcerativa extensa, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A inflamação crônica aumenta o risco de displasia e câncer, e por isso a vigilância endoscópica começa por volta do oitavo ano de doença, com intervalos ajustados por extensão, atividade inflamatória, história familiar e presença de colangite esclerosante — nesta última, a vigilância começa já ao diagnóstico. Equiparar o risco ao da população geral é o erro que perde tumores em pacientes jovens. Pesquisa de sangue oculto não tem papel nessa vigilância.

Questão 42 de 179

Qual achado histopatológico é mais característico da doença de Crohn?

Comentário

A inflamação que atravessa todas as camadas da parede e o granuloma sem necrose central são as marcas histológicas dessa doença, e explicam a tendência a fístulas e estenoses. Abscessos crípticos com depleção de caliciformes restritos à mucosa apontam para retocolite ulcerativa, e essa é a confusão mais frequente porque abscesso críptico também aparece no Crohn, só que sem o padrão transmural. Necrose caseosa desloca o diagnóstico para tuberculose.

Questão 43 de 179

Homem de 26 anos com dor abdominal em fossa ilíaca direita há 8 meses, diarreia sem sangue, perda de 7 kg e aftas orais recorrentes. Colonoscopia mostra úlceras aftoides descontínuas no íleo terminal e no cólon ascendente, com mucosa normal entre as lesões e reto poupado. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Acometimento salteado, íleo terminal comprometido e reto poupado, com úlceras aftoides e manifestações extraintestinais, formam o padrão típico da doença transmural granulomatosa. A retocolite é o distrator obrigatório, mas é contínua, começa no reto e não acomete o íleo além da ileíte de refluxo. A tuberculose intestinal imita bem esse quadro e permanece como diferencial em nosso meio, mas costuma trazer envolvimento ileocecal com estenose, epidemiologia sugestiva e granulomas caseosos.

Questão 44 de 179

Paciente internado por colite aguda grave, no terceiro dia de corticoide endovenoso, mantém 8 evacuações sanguinolentas por dia e proteína C reativa elevada. Qual a conduta?

Comentário

A avaliação no terceiro dia é o ponto de decisão: quem não responde ao corticoide endovenoso deve receber resgate com infliximabe ou ciclosporina, com prazo definido e a colectomia sempre na mesa. Prolongar o corticoide por dias sem resposta é o erro que aumenta mortalidade e complicações. Azatioprina é imunossupressor de manutenção, com início de ação de semanas, e por isso não serve como resgate em quadro agudo.

Questão 45 de 179

Homem de 27 anos com diarreia sanguinolenta há três meses. Colonoscopia mostra acometimento contínuo desde a linha denteada até o ângulo esplênico, com mucosa granular, friável e perda do padrão vascular; biópsias com abscessos de cripta, sem granulomas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Acometimento contínuo, começando no reto e subindo sem áreas poupadas, com inflamação limitada à mucosa e abscessos de cripta, é o retrato da retocolite ulcerativa. A doença de Crohn é o distrator forte, mas ela é salteada, poupa o reto com frequência, é transmural e pode mostrar granulomas não caseosos, além de acometer íleo e região perianal. Colite pseudomembranosa aparece após antibiótico e mostra placas amareladas aderidas. Colite isquêmica poupa o reto pela dupla irrigação e costuma respeitar territórios vasculares em paciente com fatores de risco. Tuberculose predomina na região ileocecal, com granulomas caseosos.

Questão 46 de 179

Mulher de 31 anos com retocolite conhecida interna com 9 evacuações sanguinolentas por dia, temperatura de 38,2 graus, frequência cardíaca de 104 bpm, hemoglobina de 9,8 g/dL e velocidade de hemossedimentação de 48 mm/h. Qual a conduta inicial?

Comentário

O quadro preenche critérios de colite aguda grave, e a primeira linha hospitalar é corticoide endovenoso, associado a profilaxia de tromboembolismo, já que a doença inflamatória intestinal em atividade é estado protrombótico, e a exclusão de infecção sobreposta, sobretudo Clostridioides difficile e citomegalovírus. Mesalazina e alta é a conduta da doença leve a moderada e subtrata quem está grave. Colectomia nesse momento seria precipitada, pois a maioria responde ao corticoide. Biológico entra como resgate, não como abertura. Antidiarreico é justamente o que não se faz: mascara a evolução e favorece dilatação colônica.

Questão 47 de 179

Qual medida deve ser EVITADA em paciente internado com colite ulcerativa aguda grave?

Comentário

Antidiarreicos e opioides reduzem a motilidade e favorecem dilatação colônica, sendo classicamente associados a megacólon tóxico na colite grave, além de apagar o principal parâmetro de acompanhamento, que é o número de evacuações. Pesquisar Clostridioides difficile é obrigatório, porque a superinfecção muda o tratamento. A heparina profilática assusta pelo sangramento nas fezes, mas é indicada: a doença ativa é protrombótica e o risco de trombose supera o do sangramento. A radiografia acompanha o diâmetro colônico, e envolver o cirurgião desde a entrada é o que permite operar no tempo certo, e não depois da perfuração.

Questão 48 de 179

Paciente com retocolite ulcerativa em uso de azatioprina apresenta piora da diarreia, agora com muco e sangue, febre e dor abdominal, após curso de antibiótico para sinusite. Qual conduta é a mais correta?

Comentário

Portadores de doença inflamatória intestinal têm risco aumentado de infecção por Clostridioides difficile, e o quadro se confunde ponto a ponto com a crise da doença de base; intensificar imunossupressão sobre uma colite infecciosa piora o desfecho e é justamente o erro que a questão cobra. Por isso a pesquisa nas fezes precede a escalada terapêutica, e o tratamento antimicrobiano específico entra primeiro ou em paralelo. Antiperistálticos são contraindicados pelo risco de megacólon. Vale lembrar que nesses pacientes a infecção pode ocorrer sem antibiótico prévio e sem pseudomembranas típicas, o que torna a suspeita ativa ainda mais importante.

Questão 49 de 179

No terceiro dia de corticoide endovenoso, a paciente mantém 8 evacuações sanguinolentas diárias e proteína C reativa elevada, sem sinais de perfuração. Qual a conduta?

Comentário

O terceiro dia é o ponto de decisão da colite aguda grave: quem mantém alta frequência de evacuações e resposta inflamatória elevada é falha de corticoide e precisa de resgate com infliximabe ou ciclosporina, sempre com o cirurgião reavaliando o paciente diariamente. Aumentar a dose do corticoide é o distrator que soa lógico e não funciona, porque acima de certo limiar não há ganho de resposta, só de toxicidade, e o tempo perdido aumenta a morbidade da colectomia. Azatioprina tem início de ação lento demais para crise. Alta seria perigosa, e nutrição parenteral não induz remissão na retocolite.

Questão 50 de 179

Paciente de 26 anos com doença de Crohn ileocolônica apresenta fístula perianal complexa com drenagem purulenta recorrente. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A doença perianal de Crohn combina duas frentes: o controle local, com mapeamento por ressonância de pelve, drenagem de qualquer coleção e sedenho frouxo para manter a drenagem sem seccionar o esfíncter, e o controle da doença de base, no qual os anti-TNF, isolados ou associados a imunomodulador, mudaram o desfecho. A fistulotomia é justamente o que se evita, porque o canal anal do paciente com Crohn cicatriza mal e a incontinência resultante é definitiva. Corticoide isolado piora a doença perianal fistulizante, e a proctectomia fica reservada aos casos refratários com destruição do períneo.

Questão 51 de 179

Paciente com doença de Crohn apresenta fissura anal dolorosa, associada a plicoma edemaciado e lesões perianais múltiplas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na doença de Crohn a lesão perianal é manifestação da doença de base, e o canal anal cicatriza mal: qualquer secção esfincteriana tem alto risco de ferida crônica, fístula e incontinência definitiva. Por isso a estratégia é controlar a inflamação com terapia clínica, incluindo imunobiológicos quando indicado, e manter medidas locais conservadoras, reservando a cirurgia para drenagem de abscesso e colocação de sedenho. Aplicar o algoritmo da fissura idiopática é o erro mais grave nesse contexto. Ressecções amplas de plicomas em Crohn costumam resultar em feridas que não fecham, e proctectomia é medida de exceção.

Questão 52 de 179

Paciente com fístula transesfincteriana associada a doença de Crohn, com doença luminal em atividade, apresenta drenagem purulenta recorrente. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na doença de Crohn perianal, a sequência é controlar a sepse local com drenagem e sedenho frouxo e tratar a doença de base, pois nenhuma técnica de fechamento funciona com inflamação luminal ativa e a cicatrização é comprometida. Só depois, com a doença em remissão, discutem-se procedimentos definitivos. A fistulotomia é a conduta que mais produz incontinência definitiva nesse grupo. O corticoide isolado piora a doença fistulizante e favorece abscesso, e a proctectomia é medida de exceção, reservada à falha de todo o arsenal com destruição do períneo.

Questão 53 de 179

Paciente com doença de Crohn apresenta fístula retovaginal com atividade inflamatória retal importante. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Na doença de Crohn a fístula retovaginal é manifestação da doença luminal, e reparar em vigência de proctite ativa resulta em falha quase certa, porque o retalho é confeccionado sobre tecido inflamado que não cicatriza. A sequência correta é otimizar a terapia clínica, drenar coleções e, com a doença em remissão, discutir o reparo. Operar de imediato é o erro mais frequente e queima a melhor chance de sucesso. Proctectomia com estoma definitivo é reservada aos casos refratários com reto irrecuperável, e cauterização do trajeto não tem qualquer respaldo.

Questão 54 de 179

Qual achado sugere doença de Crohn em vez de retocolite ulcerativa?

Comentário

As duas doenças inflamatórias intestinais se separam por padrão e profundidade: o Crohn é segmentar, com áreas normais entre as lesões, acomete qualquer parte do trato digestivo da boca ao ânus, é transmural, o que explica fístulas, abscessos e estenoses, e frequentemente compromete a região perianal, podendo apresentar granulomas não caseosos. A retocolite começa no reto, progride de forma contínua e limita-se à mucosa e submucosa, o que explica o sangramento como sintoma dominante e a ausência de fístulas. Confundir os padrões compromete tanto a decisão clínica quanto a estratégia cirúrgica.

Questão 55 de 179

Sobre o risco de neoplasia em pacientes com doença inflamatória intestinal, qual afirmação é correta?

Comentário

A inflamação crônica da mucosa colônica aumenta o risco de displasia e de carcinoma, e o risco cresce com o tempo de doença, com a extensão do acometimento e com a associação a colangite esclerosante primária, que é um fator de risco independente e potente. Por isso a vigilância com colonoscopia e biópsias, ou com cromoendoscopia, começa alguns anos após o diagnóstico e se repete em intervalos definidos pelo risco individual, sendo antecipada nos portadores de colangite esclerosante. O risco existe tanto na retocolite quanto no Crohn com acometimento colônico extenso.

Questão 56 de 179

Mulher de 35 anos com doença de Crohn perianal complexa, com fístula transesfincteriana e abscesso. Qual a sequência de manejo?

Comentário

Na doença perianal do Crohn a prioridade é drenar a sepse e manter o trajeto drenado com sedenho frouxo, o que controla os sintomas sem seccionar musculatura, enquanto a terapia biológica, geralmente com anti-fator de necrose tumoral, trata a doença de base. A fistulotomia ampla, que é boa solução em fístula criptoglandular simples, aqui produz incontinência em um paciente jovem com doença crônica e cicatrização ruim, sendo o erro mais custoso. Proctectomia é recurso final para doença perianal grave e refratária, e antibiótico sem drenagem não controla uma coleção.

Questão 57 de 179

Homem de 38 anos com colangite esclerosante primária e retocolite ulcerativa em remissão clínica. Qual a periodicidade recomendada para o rastreamento de neoplasia colorretal nesse paciente?

Comentário

A associação de colangite esclerosante primária com doença inflamatória intestinal eleva de forma marcante o risco de neoplasia colorretal, e o intervalo de rastreamento cai para anual com biópsias seriadas, começando já ao diagnóstico da doença hepática — não se espera o tempo de doença colônica habitual nem a idade da população geral. Confiar na remissão clínica engana porque o risco decorre da inflamação crônica acumulada, e o câncer nesse cenário costuma surgir em cólon direito e em mucosa plana, sem pólipo visível.

Questão 58 de 179

Paciente de 27 anos internado com retocolite ulcerativa grave: 9 evacuações sanguinolentas por dia, febre, taquicardia, hemoglobina 9 g/dL e proteína C reativa elevada. Recebe corticoide endovenoso em dose plena. Ao terceiro dia, mantém 8 evacuações e proteína C reativa inalterada. Qual a conduta?

Comentário

No terceiro dia de corticoide endovenoso avalia-se a resposta, e a persistência de alta frequência evacuatória com marcadores inflamatórios elevados define corticorrefratariedade, que exige resgate imediato com biológico ou ciclosporina, sempre com o cirurgião ao lado, pela possibilidade de colectomia. Prolongar o corticoide engana quem espera resposta tardia, mas essa espera aumenta o risco de megacólon tóxico e piora o desfecho cirúrgico. A azatioprina tem início de ação de semanas e não serve como resgate agudo.

Questão 59 de 179

Mulher de 30 anos com dor abdominal em cólica, diarreia com muco e sangue há 3 meses e perda de 5 kg. Colonoscopia mostra acometimento contínuo do reto até o cólon descendente, com mucosa friável e úlceras superficiais, sem áreas poupadas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Acometimento contínuo, sempre iniciando no reto e ascendendo, com inflamação restrita à mucosa e sem áreas poupadas, é o padrão da retocolite ulcerativa. A doença de Crohn engana quem se apoia apenas na diarreia crônica com perda de peso, mas ela é caracteristicamente descontínua, com lesões salteadas, poupa o reto com frequência, é transmural e cursa com fístulas e doença perianal — nada disso descrito aqui. A colite isquêmica poupa o reto por sua dupla irrigação e tem curso agudo em paciente com fatores de risco vascular.

Questão 60 de 179

Sobre o prognostico da doenca de Crohn com acometimento perianal, qual afirmacao esta correta?

Comentário

O acometimento perianal marca doenca de comportamento penetrante e curso mais grave, com maior necessidade de imunobiologico, maior taxa de cirurgias e risco de incontinencia acumulado ao longo de intervencoes repetidas - reconhece-lo antecipa a estrategia terapeutica. Considera-la manifestacao leve engana porque as lesoes muitas vezes coexistem com doenca luminal pouco sintomatica, dando falsa impressao de doenca branda. E ela indica biologico, longe de contraindica-lo.

Questão 61 de 179

Paciente com doenca de Crohn colonica ha 12 anos, com acometimento extenso, deve ser incluido em qual programa de vigilancia?

Comentário

Colite extensa de longa duracao - tanto na retocolite quanto no Crohn colonico - aumenta o risco de displasia e carcinoma, e a vigilancia comeca cerca de 8 a 10 anos apos o inicio dos sintomas, com intervalos definidos pelo risco individual (extensao, atividade, colangite esclerosante e historia familiar). Adotar o rastreio populacional engana porque as regras gerais nao contemplam o risco somado pela inflamacao cronica, e a pesquisa de sangue oculto nao e adequada nesse grupo.

Questão 62 de 179

Qual exame melhor diferencia, em uma estenose de doenca de Crohn, o componente inflamatorio ativo do componente fibrotico?

Comentário

A enteroressonancia caracteriza a parede intestinal - espessura, realce, edema, difusao - e permite estimar quanto da estenose e inflamacao potencialmente reversivel e quanto e fibrose estabelecida, informacao que decide entre otimizar droga ou intervir. A colonoscopia engana porque mostra a estenose e a mucosa, mas a doenca e TRANSMURAL e a biopsia superficial nao acessa a camada onde a fibrose se instala. O transito baritado mostra o calibre, sem informar sobre a parede.

Questão 63 de 179

Paciente com doenca de Crohn fistulizante inicia infliximabe e, apos resposta inicial, volta a apresentar drenagem pela fistula. Qual conduta ajuda a orientar o proximo passo?

Comentário

A monitorizacao terapeutica distingue quem tem nivel baixo por depuracao acelerada ou anticorpos - situacao que se resolve otimizando dose, encurtando intervalo ou associando imunossupressor - de quem tem nivel adequado e continua ativo, indicando que aquele mecanismo nao serve e e hora de trocar de classe. Trocar as cegas engana porque parece agil, mas gasta uma opcao terapeutica que poderia funcionar bem ajustada. E preciso tambem reavaliar colecoes nao drenadas antes de culpar a droga.

Questão 64 de 179

Paciente de 27 anos com dor abdominal, diarreia cronica e perda de peso. Colonoscopia mostra ulceras aftoides e lesoes salteadas em ileo terminal e colon direito, com reto poupado; biopsia com granuloma nao caseoso. Qual o diagnostico?

Comentário

Acometimento salteado, ileo terminal comprometido, reto poupado e granuloma nao caseoso sao marcas da doenca de Crohn, que e transmural e pode atingir qualquer segmento da boca ao anus. A retocolite ulcerativa engana por ser a outra doenca inflamatoria intestinal, mas acomete o reto de forma continua e ascendente, e restringe-se ao colon, com inflamacao limitada a mucosa. A tuberculose intestinal e o diferencial mais dificil, porque tambem acomete a regiao ileocecal - mas seus granulomas sao CASEOSOS.

Questão 65 de 179

Paciente com doenca de Crohn apresenta artrite periferica, eritema nodoso e episclerite concomitantes a atividade intestinal. Qual a conduta?

Comentário

Artrite periferica de grandes articulacoes, eritema nodoso e episclerite costumam acompanhar a atividade intestinal e melhoram quando a doenca de base e controlada - diferente da espondilite, da uveite e da colangite esclerosante, que seguem curso independente. Tratar com anti-inflamatorio nao esteroidal engana porque parece resolver a artrite, mas essa classe pode desencadear recidiva da doenca intestinal. Suspender imunossupressor iria na direcao oposta do necessario.

Questão 66 de 179

Antes de iniciar terapia com agente anti-TNF em paciente com doenca de Crohn, qual avaliacao e obrigatoria?

Comentário

Os agentes anti-TNF aumentam de forma marcante o risco de reativacao de tuberculose latente, e o rastreio com prova tuberculinica ou ensaio de interferon-gama mais radiografia de torax e mandatorio, assim como a triagem de hepatites B e C e a atualizacao vacinal antes da imunossupressao. Testar NOD2 engana porque a genetica tem interesse fisiopatologico, mas nao orienta conduta. Densitometria e vigilancia oncologica sao parte do cuidado, mas nao pre-requisitos da primeira dose.

Questão 67 de 179

Paciente com doenca de Crohn ileal e tabagista ativo pergunta sobre o impacto do cigarro na doenca. Qual a orientacao correta?

Comentário

O tabagismo e um dos poucos fatores modificaveis com impacto claro no Crohn: aumenta recidiva, reoperacao e falha de tratamento, e parar de fumar tem efeito comparavel ao de uma intervencao farmacologica. A confusao vem da retocolite ulcerativa, em que o tabagismo parece ter efeito 'protetor' epidemiologico - achado que jamais justifica recomendar cigarro, e que nao se transfere para o Crohn, onde o efeito e claramente deleterio.

Questão 68 de 179

Paciente com doenca de Crohn ileal ha 8 anos apresenta episodios recorrentes de dor em colica pos-prandial, distensao e vomitos, com enteroressonancia mostrando estenose ileal de 4 cm com predominio fibrotico e sem realce inflamatorio significativo. Qual a conduta?

Comentário

A distincao entre componente inflamatorio e fibrotico e o que define a conduta: inflamacao responde a corticoide e imunobiologico, mas fibrose estabelecida so cede a dilatacao endoscopica, estricturoplastia ou ressecçao economica. Insistir em anti-TNF engana porque a droga e central no tratamento da doenca, mas nao desfaz colageno depositado. A ressecçao deve ser economica justamente porque ressecoes repetidas ao longo da vida levam a sindrome do intestino curto.

Questão 69 de 179

Paciente com doenca de Crohn em crise moderada recebe prednisona com boa resposta clinica. Qual a conduta correta em relacao a manutencao?

Comentário

O corticoide induz remissao, mas nao a mantem, e o uso prolongado traz osteoporose, diabetes, catarata e infeccao - por isso a estrategia e introduzir manutencao com tiopurina, metotrexato ou biologico enquanto se retira o corticoide. Mante-lo em dose baixa engana porque o paciente permanece bem enquanto o usa, o que sugere eficacia, mas isso e dependencia de corticoide, marcador de doenca nao controlada. Mesalazina tem papel muito limitado na doenca de Crohn.

Questão 70 de 179

Paciente com colite grave em doenca inflamatoria intestinal apresenta distensao abdominal, febre, taquicardia e colon transverso com 7 cm na radiografia. Qual conduta e formalmente contraindicada?

Comentário

Antidiarreicos e opioides reduzem a motilidade e podem desencadear ou agravar o megacolon toxico, complicacao com risco de perfuracao e mortalidade elevada - por isso sao proscritos na colite grave. As demais condutas compoem o manejo correto: suporte, corticoide endovenoso, pesquisa de infeccoes oportunistas que simulam ou agravam a crise, e envolvimento precoce do cirurgiao para decidir colectomia se nao houver resposta em 3 a 5 dias.

Questão 71 de 179

Paciente com retocolite ulcerativa em uso de azatioprina apresenta crise grave com necessidade de corticoide endovenoso. Qual medida adicional deve integrar o cuidado durante a internação?

Comentário

A doença inflamatória intestinal em atividade é estado pró-trombótico, e o risco de tromboembolismo supera o risco de agravar o sangramento intestinal, de modo que a profilaxia farmacológica está indicada mesmo com retorragia. Suspender a profilaxia por medo do sangramento é o erro mais frequente e responde por eventos tromboembólicos evitáveis nessa população. Anti-inflamatórios não esteroidais podem desencadear atividade da doença e devem ser evitados. O suporte nutricional é parte do tratamento, e não algo a ser suspenso.

Questão 72 de 179

Mulher de 28 anos com retocolite ulcerativa apresenta há 5 dias mais de 10 evacuações diárias com sangue, febre de 38,7 °C, taquicardia de 118 bpm, dor e distensão abdominal importante. Radiografia de abdome mostra dilatação do cólon transverso de 7 cm. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dilatação colônica acima de 6 cm associada a sinais sistêmicos de toxicidade, como febre, taquicardia, leucocitose ou anemia, em paciente com colite conhecida, define megacólon tóxico, complicação de alta mortalidade. O volvo de sigmoide é o distrator radiológico, mas produz distensão em alça fechada com imagem em grão de café e cursa com parada de eliminação de gases e fezes, e não com diarreia sanguinolenta profusa. A combinação de dilatação com toxicidade sistêmica é o que define a entidade, não a dilatação isolada.

Questão 73 de 179

Qual exame é o mais adequado para o diagnóstico e o acompanhamento inicial do megacólon tóxico?

Comentário

A radiografia simples de abdome é rápida, disponível e permite medir o diâmetro colônico e acompanhar a evolução com exames seriados, sendo a ferramenta padrão. Colonoscopia com preparo e enema com bário estão contraindicados na fase aguda pelo risco de perfuração, e essa é a armadilha mais perigosa da questão, já que a colonoscopia parece o exame natural para uma doença do cólon. A tomografia pode ser útil para avaliar complicações e afastar perfuração, e a retossigmoidoscopia sem preparo, feita com mínima insuflação, é reservada a situações selecionadas.

Questão 74 de 179

Paciente com megacólon tóxico por retocolite ulcerativa. Qual conduta deve ser evitada por risco de agravar o quadro?

Comentário

Antidiarreicos e opioides reduzem a motilidade e podem precipitar ou agravar o megacólon tóxico, além de mascarar a dor que sinalizaria perfuração, e por isso são formalmente evitados. Prescrever loperamida para uma diarreia com dez evacuações diárias é o reflexo que a questão testa e que pode ser desastroso. Hidratação, correção de potássio, que por si só agrava a atonia colônica, e corticoide endovenoso fazem parte do tratamento clínico, junto com antibiótico e avaliação cirúrgica precoce.

Questão 75 de 179

Qual característica diferencia a retocolite ulcerativa da doença de Crohn?

Comentário

A retocolite acomete a mucosa de forma contínua a partir do reto, o que explica o sangramento e a resposta a terapias tópicas, e é justamente por acometer apenas a camada mucosa que a colectomia total é curativa. Lesões salteadas, acometimento transmural, granulomas e fístulas perianais são características da doença de Crohn — trocar esses conjuntos é o erro mais cobrado no tema. A distinção tem consequência prática direta, porque na doença de Crohn a cirurgia não cura e ressecções repetidas levam à síndrome do intestino curto.

Questão 76 de 179

Além do megacólon tóxico, qual complicação de longo prazo justifica vigilância endoscópica periódica em pacientes com retocolite ulcerativa de longa duração?

Comentário

A inflamação crônica do cólon aumenta o risco de displasia e câncer colorretal, e o risco cresce com a duração da doença, a extensão do acometimento e a presença de colangite esclerosante primária, justificando colonoscopias de vigilância com biópsias a partir de cerca de 8 anos de doença. Concentrar a vigilância apenas nas crises agudas é o erro de seguimento mais comum. A associação com colangite esclerosante primária também exige atenção hepatobiliar, mas não substitui o rastreamento colônico.

Questão 77 de 179

Qual manifestação extraintestinal das doenças inflamatórias intestinais tem atividade PARALELA à da doença intestinal, melhorando quando o intestino melhora?

Comentário

Eritema nodoso e artrite periférica pauciarticular acompanham a atividade intestinal e regridem com o controle da doença. Já a colangite esclerosante e a espondilite anquilosante seguem curso independente, de modo que tratar o intestino não as melhora — é a distinção que a questão cobra e que evita a expectativa equivocada de que controlar a colite resolveria a doença axial ou hepática.

Questão 78 de 179

Qual exame deve ser solicitado em todo paciente internado por colite aguda grave, antes de intensificar a imunossupressão?

Comentário

Infecção sobreposta por Clostridioides difficile ou por citomegalovírus é causa frequente de refratariedade e muda a conduta, devendo ser pesquisada antes de escalonar a imunossupressão. A colonoscopia completa com preparo é contraindicada na fase aguda grave pelo risco de perfuração e megacólon — quando necessária, faz-se retossigmoidoscopia flexível sem preparo, e esse é o erro que a questão testa.

Questão 79 de 179

Homem de 32 anos com doença de Crohn ileal em atividade moderada apresenta dor em fossa ilíaca direita, diarreia sem sangue e febre baixa. Qual complicação deve ser afastada antes de intensificar a imunossupressão?

Comentário

Dor localizada com febre em doença de Crohn obriga a afastar coleção antes de escalar imunossupressão ou iniciar biológico, porque imunossuprimir sobre abscesso não drenado precipita sepse. A imagem transversal define a conduta, que passa a incluir drenagem e antibiótico. Atribuir o quadro a causas funcionais em doente com doença transmural conhecida e febre é o erro que transforma complicação tratável em quadro grave.

Questão 80 de 179

Qual achado favorece o diagnóstico de doença de Crohn em vez de retocolite ulcerativa?

Comentário

Crohn é transmural, segmentar, pode acometer da boca ao ânus, apresenta granulomas não caseosos em parte dos casos e associa-se a fístulas e doença perianal. A retocolite é mucosa, contínua e começa no reto, e é curada anatomicamente pela proctocolectomia — este último ponto explica por que retirar o cólon resolve uma doença e não a outra, distinção decisiva quando se discute cirurgia.

Questão 81 de 179

Mulher de 27 anos com retocolite ulcerativa apresenta 9 evacuações sanguinolentas por dia, temperatura de 38,2 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, hemoglobina de 9,4 g/dL e VHS de 42 mm/h. Como classificar o quadro e qual a conduta inicial?

Comentário

Seis ou mais evacuações sanguinolentas por dia somadas a qualquer sinal sistêmico — febre, taquicardia, anemia ou provas inflamatórias elevadas — definem colite aguda grave pelos critérios de Truelove e Witts, que impõe internação e corticoide endovenoso. Tratar ambulatorialmente com corticoide oral é o erro que atrasa a resposta e aumenta o risco de megacólon e de colectomia de urgência.

Questão 82 de 179

Homem de 24 anos com diarreia crônica com muco e sangue, tenesmo, urgência evacuatória e perda de 6 kg. Colonoscopia mostra acometimento contínuo desde o reto, com friabilidade e perda do padrão vascular, e biópsia com abscessos crípticos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Acometimento contínuo e ascendente a partir do reto, com friabilidade, perda do padrão vascular e abscessos crípticos, é o desenho endoscópico e histológico da retocolite ulcerativa. A doença de Crohn é o diferencial imediato, mas cursa com lesões salteadas, acometimento transmural, granulomas não caseosos e poupa o reto com frequência. Sangue, muco e perda ponderal excluem a doença funcional de saída.

Questão 83 de 179

Paciente com colite aguda grave completa 3 dias de corticoide endovenoso mantendo 8 evacuações sanguinolentas por dia e proteína C reativa elevada. Qual a conduta?

Comentário

A avaliação no terceiro dia é o ponto de decisão: sem resposta, indica-se resgate com biológico ou ciclosporina, sempre com o cirurgião envolvido, porque o retardo aumenta a mortalidade da colectomia. A azatioprina é o distrator mais escolhido e não serve para resgate agudo, pois leva de 8 a 12 semanas para agir. Prolongar o corticoide sem resposta apenas soma toxicidade.

Questão 84 de 179

Mulher de 45 anos com retocolite ulcerativa extensa há 12 anos, em remissão. Qual a recomendação de vigilância de neoplasia colorretal?

Comentário

Colite extensa de longa duração aumenta o risco de displasia e câncer colorretal, o que motiva vigilância endoscópica dedicada iniciada 8 a 10 anos após o começo dos sintomas, com intervalos definidos pela extensão, atividade histológica, história familiar e presença de colangite esclerosante. Aplicar o rastreio da população geral é o erro que perde a janela em que a displasia é detectável e tratável.

Questão 85 de 179

Homem de 32 anos internado por colite grave apresenta piora da distensão abdominal, dor, febre e queda do número de evacuações. Radiografia mostra cólon transverso com 7 cm de diâmetro. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dilatação colônica acima de 6 cm com toxicidade sistêmica define megacólon tóxico; a redução paradoxal do número de evacuações é sinal de alarme, e não de melhora — interpretá-la como resposta ao tratamento é o erro que atrasa a intervenção. O manejo inclui suspender opioides e anticolinérgicos, corrigir eletrólitos, descomprimir e envolver a cirurgia precocemente pelo risco de perfuração.

Questão 86 de 179

Por que a distinção entre tuberculose intestinal e doença de Crohn é crítica antes de iniciar o tratamento?

Comentário

Iniciar corticoide e agentes anti-fator de necrose tumoral em quem tem tuberculose intestinal pode desencadear disseminação e formas graves, motivo pelo qual, na dúvida persistente, muitos serviços optam pela prova terapêutica antituberculose antes de imunossuprimir. Considerar a distinção meramente acadêmica é o erro com maior potencial de dano nesse cenário, sobretudo em país de alta incidência.

Questão 87 de 179

Mulher de 26 anos com diarreia crônica, dor abdominal, perda de peso e lesão perianal fistulizante. Colonoscopia mostra úlceras aftoides e lesões salteadas com áreas de mucosa normal entre elas, com poupança de reto. Biópsia com granulomas não caseosos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Lesões salteadas, acometimento transmural com fístula perianal, poupança do reto e granulomas não caseosos configuram a doença de Crohn. A retocolite ulcerativa é o diferencial imediato, mas acomete o reto de forma contínua e ascendente, sem fístulas nem granulomas, e sem lesões salteadas — a doença perianal é um dos sinais que mais fortemente apontam para a doença de Crohn.

Questão 88 de 179

Qual conduta é obrigatória antes de iniciar terapia com agente anti-fator de necrose tumoral em paciente com doença inflamatória intestinal no Brasil?

Comentário

Os agentes anti-fator de necrose tumoral aumentam de forma marcante o risco de reativação de tuberculose latente, com formas disseminadas e extrapulmonares, e por isso o rastreamento com prova tuberculínica ou ensaio de liberação de interferon gama e radiografia de tórax é obrigatório antes do início, com tratamento da infecção latente quando indicada. Rastrear também as hepatites B e C faz parte da avaliação, mas a tuberculose é o ponto crítico em país de alta incidência.

Questão 89 de 179

Homem de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor abdominal em cólica, diarreia e emagrecimento há 8 meses, associados a lesões perianais com fístula. Colonoscopia mostra acometimento segmentar do íleo terminal e do cólon direito, com úlceras profundas e aspecto em pedra de calçamento; biópsias com inflamação transmural e granulomas não caseosos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Acometimento segmentar com preservação de áreas intermediárias, úlceras profundas em pedra de calçamento, inflamação transmural, granulomas não caseosos e doença perianal fistulizante são característicos da doença de Crohn. A retocolite ulcerativa acomete o reto de forma contínua e ascendente, com inflamação limitada à mucosa e sem fístulas perianais. A tuberculose intestinal apresenta granulomas caseosos e costuma cursar com foco pulmonar ou epidemiologia sugestiva. A colite isquêmica ocorre em idosos com fatores vasculares, com quadro agudo e território vascular delimitado.

Questão 90 de 179

Mulher de 32 anos com retocolite ulcerativa é internada com mais de 10 evacuações sanguinolentas ao dia, febre de 38,5 °C, FC 118 bpm, hemoglobina 8,6 g/dL e proteína C reativa muito elevada. A radiografia de abdome mostra cólon transverso com diâmetro de 7 cm. Ao exame, abdome distendido e timpânico, com dor difusa. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Colite aguda grave com dilatação colônica configura megacólon tóxico, exigindo suporte intensivo, corticoide venoso, suspensão de agentes que reduzem a motilidade e avaliação cirúrgica precoce pelo risco de perfuração. Antidiarreicos e antiespasmódicos podem precipitar ou agravar a dilatação e são contraindicados. A mesalazina é insuficiente para colite grave e não trata a emergência. A colonoscopia com preparo aumenta o risco de perfuração nessa situação e não deve ser realizada.

Questão 91 de 179

Homem de 45 anos, com doença de Crohn ileal em uso de azatioprina, será iniciado em terapia biológica com anti-TNF. Antes do início, a equipe do serviço de referência realiza avaliação pré-tratamento. Qual é a investigação obrigatória antes de iniciar o imunobiológico?

Comentário

Antes de iniciar anti-TNF é obrigatório rastrear tuberculose latente com prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon-gama e radiografia de tórax, além de sorologias virais, pelo risco de reativação. Hemograma e função renal são insuficientes para essa avaliação de segurança. Colonoscopias trimestrais não fazem parte do protocolo e representam exame invasivo desnecessário. Vacinas inativadas continuam indicadas e devem, sempre que possível, ser atualizadas antes do início do imunossupressor, sendo apenas as de vírus vivo contraindicadas durante o uso.

Questão 92 de 179

Mulher de 25 anos comparece ao pronto-atendimento com dor abdominal em cólica, diarreia crônica com muco, perda ponderal e lesão perianal fistulizante. Colonoscopia mostra úlceras aftoides descontínuas em íleo terminal e cólon, com áreas normais entre elas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Acometimento descontínuo com lesões salteadas, envolvimento de íleo terminal e doença perianal fistulizante caracteriza doença de Crohn. A retocolite ulcerativa acomete o reto de forma contínua e ascendente, sem doença perianal fistulizante típica. A colite pseudomembranosa está associada ao uso de antimicrobianos e mostra pseudomembranas. A síndrome do intestino irritável é diagnóstico funcional, sem úlceras, perda de peso ou fístula.

Questão 93 de 179

Homem de 24 anos relata diarreia com muco e sangue há quatro meses, com urgência evacuatória, tenesmo, dor abdominal e perda de 6 kg. Apresenta também artralgia em joelhos e episódio de olho vermelho doloroso. Afebril no momento. Provas inflamatórias elevadas, anemia leve. Coproculturas e parasitológicos negativos. Qual é a conduta correta?

Comentário

Diarreia crônica com sangue, tenesmo, perda de peso, manifestações articulares e oculares e culturas negativas aponta para doença inflamatória intestinal, cuja confirmação exige colonoscopia com biópsias em serviço de referência. Antibiótico empírico prolongado não trata a doença e retarda o diagnóstico. Antidiarreico contínuo pode precipitar megacólon tóxico na colite. Repetir parasitológico e aguardar meses posterga uma investigação necessária.

Questão 94 de 179

Mulher de 29 anos, com diagnóstico de retocolite ulcerativa há três anos, em remissão com mesalazina, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Está assintomática, com evacuações formadas e sem sangue, e mantém acompanhamento semestral no serviço especializado. Pergunta se pode suspender o medicamento, já que está bem. Ao exame: bom estado geral, IMC 23 kg/m2, abdome indolor, sem massas, sem lesões perianais, exames laboratoriais recentes sem alterações. A conduta mais adequada é:

Comentário

A terapia de manutenção na retocolite ulcerativa reduz recidivas e complicações, devendo ser mantida mesmo em remissão, cabendo à atenção primária reforçar a adesão, assegurar imunizações, acompanhar o rastreio de câncer colorretal conforme protocolo específico e compartilhar o cuidado. Suspender a mesalazina aumenta o risco de recidiva. Corticoide contínuo não é terapia de manutenção e acarreta efeitos adversos graves. Encerrar o acompanhamento na unidade fragmenta o cuidado e retira a coordenação, que é atribuição central da atenção primária.

Questão 95 de 179

Menina de 14 anos é levada ao ambulatório com dor abdominal em cólica, diarreia crônica com muco e sangue, perda de 8 kg em seis meses e febre baixa intermitente. Ela também apresentou artralgias e lesões cutâneas dolorosas em pernas, além de aftas orais recorrentes. Ao exame, está pálida, com abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem massas, e com lesões eritematosas nodulares em face anterior das pernas. Os exames mostram anemia, velocidade de hemossedimentação elevada e calprotectina fecal muito aumentada. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Diarreia crônica com sangue, perda ponderal, febre, artralgia, aftas orais e eritema nodoso, com marcadores inflamatórios e calprotectina fecal elevados, caracteriza doença inflamatória intestinal com manifestações extraintestinais, exigindo endoscopia e colonoscopia com biópsias. A síndrome do intestino irritável não cursa com sangue, perda ponderal e elevação de marcadores inflamatórios. A amebíase produz disenteria aguda ou subaguda e não explica as manifestações extraintestinais crônicas. A dermatite herpetiforme é vesicobolhosa e pruriginosa, distinta do eritema nodoso descrito.

Questão 96 de 179

Menino de 15 anos é levado ao ambulatório com dor abdominal em fossa ilíaca direita, diarreia crônica sem sangue, perda de 10 kg, febre baixa e lesões perianais dolorosas há oito meses. Ao exame, está emagrecido, com dor à palpação em fossa ilíaca direita, massa mal definida palpável e, na região perianal, fissuras profundas e um orifício com drenagem de secreção purulenta. Os exames mostram anemia, marcadores inflamatórios elevados e calprotectina fecal muito aumentada, com colonoscopia mostrando lesões salteadas com úlceras profundas. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Acometimento ileocecal com lesões salteadas, úlceras profundas e doença perianal com fístula caracteriza a doença de Crohn, distinguindo-a das demais causas de diarreia crônica com perda ponderal. A retocolite ulcerativa acomete a mucosa de forma contínua a partir do reto e não cursa com doença perianal fistulizante nem com lesões salteadas. A tuberculose intestinal pode simular o quadro, mas exige confirmação microbiológica e contexto epidemiológico. A síndrome do intestino irritável não cursa com perda ponderal, anemia e marcadores inflamatórios elevados.

Questão 97 de 179

Homem de 29 anos, com retocolite ulcerativa em atividade leve, procura o ambulatório com dor e edema em joelho e tornozelo esquerdos há duas semanas, além de lesões nodulares dolorosas e avermelhadas na face anterior das pernas. Nega trauma e uso de novas medicações. Ao exame, artrite de grandes articulações de membros inferiores, nódulos eritematosos e dolorosos em região pré-tibial, sem ulceração, temperatura axilar de 37,5 °C e abdome sem sinais de peritonite. A interpretação correta é:

Comentário

Artrite periférica de grandes articulações e eritema nodoso são manifestações extraintestinais clássicas da doença inflamatória intestinal e costumam acompanhar a atividade da doença luminal, melhorando com o controle da inflamação intestinal. Considerá-las independentes fragmenta o raciocínio clínico. A mesalazina pode ter efeitos adversos, mas esse conjunto é típico da própria doença de base. Artrite séptica costuma ser monoarticular, com dor intensa a qualquer mobilização, febre alta e marcadores muito elevados, além de não explicar as lesões cutâneas.

Questão 98 de 179

Homem de 31 anos, com doença de Crohn diagnosticada há cinco anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, distensão e vômitos há 2 dias, sem febre. Refere que os sintomas pioram após refeições com fibras e que já teve episódios semelhantes que cederam com jejum. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg, FC 96 bpm, abdome distendido, doloroso à palpação em quadrante inferior direito, sem defesa e sem descompressão dolorosa. A tomografia mostra estenose de íleo terminal sem abscesso e sem fístula. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A suboclusão por estenose inflamatória na doença de Crohn, sem abscesso, fístula ou sinais de sofrimento, responde frequentemente ao tratamento clínico com jejum, hidratação, descompressão e otimização da terapia específica, reservando-se a cirurgia para falha, estenose fibrótica sintomática ou complicações. Ressecção imediata a cada episódio leva a intestino curto ao longo da vida. Laxante e fibras agravam a obstrução. Antibiótico isolado não trata a estenose nem a inflamação de base.

Questão 99 de 179

Gestante de 28 anos, com 32 semanas, é internada com doença inflamatória intestinal em atividade, com diarreia com sangue, dor abdominal e perda ponderal. Ela suspendeu a mesalazina ao descobrir a gestação, por conta própria, e vinha em remissão antes disso. Ao exame, está pálida, com abdome doloroso à palpação difusa, sem sinais peritoneais, com útero normotônico e cardiotocografia tranquilizadora. Os exames mostram anemia, marcadores inflamatórios elevados e albumina reduzida. A conduta correta é

Comentário

Na doença inflamatória intestinal, a atividade da doença associa-se a prematuridade, baixo peso e perdas gestacionais, superando o risco da maioria dos fármacos utilizados, de modo que o tratamento de manutenção deve ser reintroduzido com esquema compatível com a gestação. Manter a suspensão perpetua a inflamação e a desnutrição. O metotrexato é teratogênico e formalmente contraindicado. Colectomia é reservada a complicações graves refratárias, como megacólon tóxico ou perfuração.

Questão 100 de 179

Homem de 27 anos, com doença de Crohn ileocolônica, procura o ambulatório com dor anal, saída de secreção purulenta por orifício na região perianal e desconforto ao sentar há dois meses. Ao exame, observam-se dois orifícios fistulosos com drenagem, plicomas volumosos e uma úlcera anal profunda e pouco dolorosa, sem abaulamento flutuante e sem febre. Não há sinais de sepse e o abdome está indolor, sem massas palpáveis. A conduta adequada é:

Comentário

A doença de Crohn perianal fistulizante exige avaliação da anatomia dos trajetos por ressonância de pelve e exame sob anestesia, com abordagem combinada que associa terapia biológica ao manejo cirúrgico conservador, geralmente com drenagem e sedenho, preservando a função esfincteriana. Fistulotomias amplas em Crohn perianal têm alto risco de incontinência e má cicatrização. Corticoide tópico isolado não trata a doença fistulizante. Proctocolectomia total é medida extrema, reservada a doença refratária com falência das demais estratégias.

Questão 101 de 179

Homem de 44 anos, com retocolite ulcerativa extensa diagnosticada há doze anos, é acompanhado no ambulatório em remissão clínica com mesalazina. Está assintomático, sem sangramento, sem diarreia e com bom estado geral. Ao exame, abdome indolor, sem massas palpáveis, sem visceromegalias e sem lesões perianais, com exame físico geral normal e sinais vitais dentro dos parâmetros. Ele pergunta se precisa de algum exame periódico além do acompanhamento clínico, informando que nunca realizou colonoscopia depois do diagnóstico inicial. A conduta correta é:

Comentário

A colite extensa de longa duração aumenta significativamente o risco de displasia e câncer colorretal, justificando programa de vigilância colonoscópica periódica com biópsias ou cromoendoscopia, iniciado após determinado tempo de doença e mantido em intervalos definidos pelo risco individual, independentemente da remissão clínica. Ausência de sintomas não afasta displasia. Colectomia profilática universal é desproporcional. A pesquisa de sangue oculto não tem desempenho adequado nessa população e não substitui a avaliação endoscópica com biópsias.

Questão 102 de 179

Homem de 27 anos é diagnosticado com doença de Crohn ileocolônica com atividade moderada, apresentando dor abdominal, diarreia com muco, perda de 6 kg e fadiga. A colonoscopia mostra úlceras aftoides e áreas de mucosa preservada entre lesões, com biópsias compatíveis. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 20 kg/m², abdome doloroso em fossa ilíaca direita sem massas, e os exames mostram proteína C reativa elevada e calprotectina fecal aumentada, sem abscessos ou fístulas à imagem. A conduta terapêutica mais adequada é:

Comentário

A doença de Crohn com atividade moderada é tratada clinicamente, com estratégias de indução e manutenção da remissão, acompanhamento especializado, suporte nutricional e monitorização com marcadores inflamatórios, reservando a cirurgia para complicações como estenoses fibróticas, fístulas e abscessos refratários. Ressecção imediata de todos os segmentos leva a intestino curto. Antiespasmódico e dieta sem lactose não controlam a inflamação transmural. Antibiótico isolado não é tratamento da doença, embora tenha papel em complicações sépticas.

Questão 103 de 179

Mulher de 34 anos com retocolite ulcerativa é internada com diarreia sanguinolenta com mais de dez evacuações por dia, febre e taquicardia. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,3 °C, FC 118 bpm, PA 106x64 mmHg, palidez, abdome doloroso difusamente, sem distensão importante e sem sinais de peritonite. Os exames mostram hemoglobina de 8,4 g/dL, albumina baixa, proteína C reativa muito elevada e a radiografia de abdome não evidencia dilatação colônica significativa. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A colite ulcerativa grave é tratada com internação, corticoide intravenoso, suporte hidroeletrolítico e transfusional, profilaxia de tromboembolismo e vigilância de megacólon tóxico, com terapias de resgate e avaliação cirúrgica diante de falha. Antidiarreicos são contraindicados por favorecerem megacólon tóxico. Colonoscopia completa com preparo na fase grave aumenta risco de perfuração, preferindo-se retossigmoidoscopia limitada. Colectomia imediata em todos os casos ignora a resposta ao tratamento clínico em parte importante dos pacientes.

Questão 104 de 179

Homem de 46 anos, com retocolite ulcerativa extensa diagnosticada há doze anos e boa resposta ao tratamento clínico, comparece ao ambulatório para consulta de rotina. Está assintomático, sem diarreia, sem sangramento e sem perda ponderal, com exames laboratoriais normais e boa adesão à medicação. Ao exame apresenta bom estado geral, abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis. Ele pergunta se precisa fazer algum exame periódico além do acompanhamento clínico habitual. A conduta correta é:

Comentário

A retocolite ulcerativa extensa de longa duração aumenta o risco de câncer colorretal, e a vigilância se faz com colonoscopia periódica com biópsias ou cromoendoscopia, iniciada após determinado tempo de doença e com intervalos definidos pelo risco individual. Não vigiar por ausência de sintomas ignora que a displasia é assintomática. Pesquisa de sangue oculto não é método de vigilância nesse contexto. Colectomia profilática universal é desproporcional, sendo indicada em displasia de alto grau ou câncer, ou em doença refratária.

Questão 105 de 179

Homem de 31 anos com doença de Crohn apresenta secreção purulenta perianal recorrente há seis meses, com dor local e episódios de abscesso drenados em duas ocasiões. Ao exame apresenta orifício externo em região perianal com drenagem purulenta, cordão palpável em direção ao canal anal, sem abscesso agudo no momento, com esfíncter aparentemente íntegro e sem estenose anal. A ressonância de pelve mostra trajeto fistuloso transesfincteriano único, sem coleções não drenadas associadas. A conduta mais adequada é:

Comentário

A doença perianal fistulizante na doença de Crohn exige tratamento combinado, com controle clínico da doença de base e abordagem cirúrgica preservadora do esfíncter, como colocação de sedenho e drenagem de coleções, pela alta taxa de incontinência associada a procedimentos agressivos. Fistulotomia ampla em trajeto transesfincteriano na doença de Crohn traz risco elevado de incontinência. Antibiótico isolado não fecha o trajeto. Proctectomia é medida de exceção, para doença refratária e incapacitante.

Questão 106 de 179

Mulher de 28 anos é atendida em ambulatório com diarreia crônica com muco e sangue, dor abdominal e perda de 6 kg há oito meses. Ela refere também lesões perianais dolorosas recorrentes. Ao exame: emagrecida, palidez, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita sem massa evidente, região perianal com fístula com drenagem purulenta e plicomas edemaciados. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, proteína C reativa elevada, calprotectina fecal muito elevada, colonoscopia com lesões salteadas, úlceras aftoides e comprometimento do íleo terminal, biópsia com granulomas não caseosos. A hipótese mais provável é:

Comentário

Diarreia crônica com sangue, perda ponderal, acometimento do íleo terminal com lesões salteadas, granulomas não caseosos e doença perianal fistulizante caracteriza doença de Crohn. Retocolite ulcerativa acomete o cólon de forma contínua a partir do reto, poupa o íleo, salvo ileíte de refluxo, e não cursa com fístulas perianais complexas. Colite infecciosa tem curso agudo. Síndrome do intestino irritável não causa perda ponderal, anemia nem elevação de calprotectina.

Questão 107 de 179

Homem de 32 anos, com retocolite ulcerativa, é internado com diarreia sanguinolenta intensa, febre e dor abdominal há cinco dias, com piora progressiva. Ao exame: temperatura 38,8 °C, PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm, abdome distendido, timpânico, doloroso, com redução dos ruídos hidroaéreos, sem defesa localizada. Exames: hemoglobina 8,8 g/dL, leucócitos 19.400/mm3, albumina reduzida, proteína C reativa muito elevada. Radiografia mostra dilatação do cólon transverso com diâmetro de 7 cm, sem pneumoperitônio. A conduta correta é:

Comentário

Colite grave com dilatação colônica, febre, taquicardia e toxemia caracteriza megacólon tóxico, exigindo suporte intensivo, corticoide venoso, suspensão de antidiarreicos e opioides, que agravam a dilatação, e avaliação cirúrgica precoce pelo risco de perfuração. Antidiarreico e opioide são justamente contraindicados. Colonoscopia com preparo na fase aguda aumenta muito o risco de perfuração. Observação sem tratamento por 72 horas permite evolução para perfuração e sepse.

Questão 108 de 179

Mulher de 34 anos, com doença de Crohn ileal, é atendida no pronto-socorro com dor abdominal em cólica, distensão e vômitos há dois dias, com parada de eliminação de gases. Ao exame: abdome distendido, doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem massa flutuante. Exames: leucócitos 13.800/mm3, proteína C reativa elevada. Tomografia mostra estenose de íleo terminal com dilatação de alças a montante, espessamento parietal com realce, sem abscesso ou pneumoperitônio. A conduta inicial correta é:

Comentário

Obstrução por estenose inflamatória na doença de Crohn responde frequentemente ao tratamento clínico com jejum, descompressão, hidratação e corticoide venoso, reservando-se a cirurgia para estenoses predominantemente fibróticas ou falha do tratamento. Laparotomia imediata em todos os casos leva a ressecções evitáveis e risco de intestino curto. Antidiarreico com alta ambulatorial arrisca progressão. Preparo intestinal completo em obstrução aumenta o risco de perfuração.

Questão 109 de 179

Mulher de 32 anos, com retocolite ulcerativa em remissão há três anos, é atendida em ambulatório para revisão. Ela usa mesalazina com boa adesão, sem sintomas, e teve doença extensa acometendo todo o cólon desde o diagnóstico, há doze anos. Ao exame: bom estado geral, abdome indolor, sem massas, toque retal sem lesões. Exames laboratoriais sem alterações relevantes, calprotectina fecal normal, colonoscopia realizada há cinco anos sem displasia. Ela pergunta sobre a necessidade de exames de acompanhamento e sobre o risco de câncer no futuro. A conduta correta é:

Comentário

Retocolite ulcerativa extensa e de longa duração aumenta significativamente o risco de câncer colorretal, exigindo colonoscopia de vigilância com biópsias seriadas em intervalos definidos, independentemente da remissão clínica. Dispensar a vigilância na remissão perde a oportunidade de detectar displasia. Colectomia profilática universal é desproporcional. Calprotectina avalia atividade inflamatória, mas não detecta displasia nem substitui a vigilância endoscópica com biópsias.

Questão 110 de 179

Homem de 37 anos é atendido em ambulatório com diarreia crônica há oito meses, com sangue e muco, urgência evacuatória e cinco a seis evacuações diárias, além de perda de 4 kg. Ao exame: mucosas descoradas, abdome doloroso em flanco esquerdo, sem massas, toque retal com sangue na luva, sem lesões vegetantes. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL, proteína C reativa elevada, calprotectina fecal muito elevada, coprocultura e parasitológico negativos, colonoscopia com inflamação contínua da mucosa desde o reto até o cólon descendente, com biópsias compatíveis. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Inflamação mucosa contínua com acometimento retal e extensão proximal, associada a diarreia com sangue e muco, urgência evacuatória, anemia e marcadores inflamatórios elevados, caracteriza retocolite ulcerativa. A doença de Crohn cursa com acometimento descontínuo, transmural e frequentemente ileal. Síndrome do intestino irritável não causa sangramento, anemia nem calprotectina elevada. Colite pseudomembranosa é aguda, associada a antibióticos, com pseudomembranas características.

Questão 111 de 179

Homem de 30 anos com retocolite ulcerativa de extensão esquerda está em remissão clínica há seis meses, após tratamento de surto leve a moderado. Encontra-se assintomático, com uma a duas evacuações formadas por dia, sem sangue, e exames laboratoriais normais, incluindo proteína C reativa e calprotectina fecal. Ele pergunta se pode suspender o medicamento de manutenção, pois se sente bem e não gosta de tomar remédio continuamente. Qual é a orientação correta?

Comentário

A manutenção com mesalazina reduz recidivas na retocolite ulcerativa e associa-se a menor risco de displasia, devendo ser mantida mesmo em remissão clínica e laboratorial. Suspender e reintroduzir apenas nos surtos aumenta a frequência de recaídas e a exposição a corticoide. O corticoide não é medicamento de manutenção, pois seus efeitos adversos cumulativos superam o benefício. Imunossupressor de uso permanente para todos os pacientes é excessivo e reservado a casos corticodependentes ou refratários.

Questão 112 de 179

Uma mulher de 38 anos, com doença de Crohn perianal, relata saída de fezes e gases pela vagina há três meses, com corrimento fétido e episódios de vulvovaginite de repetição. O exame ginecológico identifica orifício na parede vaginal posterior, e a ressonância confirma trajeto fistuloso entre o reto e a vagina, com atividade inflamatória perianal. Ela está em uso irregular de imunossupressor e sem antibiótico no momento. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na fístula retovaginal associada à doença de Crohn, o reparo definitivo só tem chance de sucesso com a doença em remissão, de modo que a conduta é otimizar a terapia clínica, tratar infecção e usar sedenho para drenagem, adiando a correção definitiva. Operar em vigência de atividade inflamatória resulta em altíssima taxa de recidiva. Histerectomia com colpectomia é procedimento desproporcional e não trata a doença de base. Fístulas retovaginais raramente fecham espontaneamente, sobretudo na doença de Crohn.

Questão 113 de 179

Mulher, 34 anos, com queixa de dor perianal e saída de secreção mucopurulenta, além de lesões cutâneas ulceradas na região perineal com aspecto em faca. Tem diagnóstico de doença de Crohn há 4 anos. Ressonância de pelve: dois trajetos fistulosos complexos transesfincterianos, com pequena coleção de 1,5 cm. Não há febre; PCR 42 mg/L (VR < 5). Retossigmoidoscopia mostra proctite ativa. Qual a conduta indicada?

Comentário

Na doença de Crohn perianal fistulizante complexa, a conduta combina controle séptico local, com drenagem da coleção e passagem de sedenho, e terapia clínica com biológico anti-TNF, associação que apresenta as melhores taxas de cicatrização. A fistulotomia ampla de trajetos transesfincterianos complexos, em paciente com proctite ativa, produz incontinência e feridas que não cicatrizam. A proctectomia com colostomia é medida final, reservada a doença refratária com reto inviável e sintomas incapacitantes. Antibiótico oral isolado alivia sintomas, porém não fecha trajetos complexos nem drena coleção. Corticoide isolado piora a doença perianal fistulizante, favorecendo abscessos e retardando a cicatrização.

Questão 114 de 179

Mulher, 30 anos, com dor abdominal em cólica e diarreia há 6 meses, associada a episódios de febre baixa e emagrecimento de 5 kg. Colonoscopia: úlceras aftoides descontínuas em íleo terminal e cólon ascendente, com mucosa normal entre as lesões e reto preservado. Biópsias: inflamação transmural focal com granulomas não caseosos. Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente e cultura para micobactérias negativas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Lesões descontínuas com mucosa preservada entre elas, acometimento de íleo terminal, poupança do reto e granulomas não caseosos em inflamação transmural definem doença de Crohn. A retocolite ulcerativa acomete o reto de forma contínua e ascendente, com inflamação limitada à mucosa e sem granulomas. A tuberculose intestinal apresenta granulomas caseosos e teria maior chance de pesquisa ou cultura positivas para micobactérias, aqui negativas. A colite por Yersinia pode simular ileíte terminal, mas tem curso agudo e autolimitado, sem granulomas nem emagrecimento de meses. A colite eosinofílica cursa com infiltrado eosinofílico proeminente na biópsia, achado histológico distinto do descrito.

Questão 115 de 179

Homem, 52 anos, comparece à UBS com quadro de diarreia há 5 semanas, com 4 a 6 evacuações líquidas por dia, com muco e sangue vivo, associada a dor abdominal em cólica que alivia após evacuar, tenesmo e perda de 7 kg. Nega viagens recentes ou uso de antibióticos. T 37,6 °C, PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm. Hemoglobina 10,4 g/dL; PCR 45 mg/L (VR < 5); calprotectina fecal elevada; coprocultura e parasitológico negativos. Qual a conduta correta?

Comentário

Diarreia crônica com sangue e muco, tenesmo, perda ponderal, anemia, elevação de proteína C reativa e calprotectina fecal aumentada, com culturas e parasitológicos negativos, aponta fortemente para doença inflamatória intestinal, cujo diagnóstico exige colonoscopia com biópsias para definir extensão, padrão e tipo. Loperamida em colite inflamatória ativa é potencialmente perigosa pelo risco de megacólon tóxico, e dieta sem lactose não trata a causa. Metronidazol empírico para amebíase não se justifica sem achado parasitológico ou epidemiologia compatível, e retarda o diagnóstico. Repetir parasitológico após três amostras negativas com calprotectina elevada tem rendimento muito baixo. Iniciar corticoide sem diagnóstico endoscópico pode mascarar achados, dificultar a confirmação histológica e tratar erroneamente uma causa infecciosa.

Questão 116 de 179

Mulher, 28 anos, com doença de Crohn em remissão há 2 anos em uso de azatioprina e mesalazina, planeja engravidar. Está assintomática, sem diarreia ou perda ponderal, com calprotectina fecal normal e colonoscopia sem atividade. IMC 22 kg/m², Hb 12,6 g/dL (VR 12–16), ferritina normal. Pergunta se deve suspender as medicações antes de engravidar e quais riscos a doença acrescenta à gestação. Qual a orientação correta?

Comentário

Manter a azatioprina e a mesalazina, que são compatíveis com a gestação, concepção planejada em remissão e acompanhamento em pré-natal de alto risco é a orientação correta, pois a atividade da doença, e não a medicação, é o principal determinante de prematuridade, baixo peso e perda gestacional. Suspender as medicações favorece a reativação e piora os desfechos. O metotrexato é abortivo e teratogênico, formalmente contraindicado. A cesariana eletiva não é obrigatória, sendo reservada a doença perianal ativa, reservatório ileoanal ou indicações obstétricas. Contraindicar a gestação por uso de imunossupressor é injustificado, pois os fármacos de manutenção mais usados são seguros.

Questão 117 de 179

Adolescente, 15 anos, com retocolite ulcerativa há 3 anos em uso de imunossupressor, apresenta há 5 dias piora importante, com dez evacuações sanguinolentas por dia, febre e dor abdominal. Exame: T 38,8 °C, FC 128 bpm, abdome distendido e doloroso, com redução dos ruídos hidroaéreos. Hb 8,2 g/dL (VR 12–16), albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0). Radiografia: dilatação do cólon transverso com diâmetro de 7 cm, sem pneumoperitônio. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Colite grave com dilatação colônica maior que 6 cm, febre, taquicardia, anemia e hipoalbuminemia define megacólon tóxico, complicação da retocolite ulcerativa: a conduta é suporte intensivo com jejum, corticoide endovenoso, antibiótico e descompressão, com colectomia indicada se não houver resposta em 48 a 72 horas ou se surgir perfuração. Enemas de alto volume são contraindicados pelo risco de perfuração do cólon dilatado. Tratar como gastroenterite ambulatorial ignora a gravidade. O Hirschsprung tardio cursa com constipação crônica e ampola vazia, sem colite sanguinolenta. A síndrome do intestino irritável não causa febre, anemia, hipoalbuminemia nem dilatação colônica.

Questão 118 de 179

Mulher, 45 anos, apresenta há 8 meses dor abdominal em cólica e diarreia com muco, com episódios de sangramento retal. A colonoscopia revela mucosa friável, com perda do padrão vascular e ulcerações superficiais contínuas do reto até o cólon descendente, sem áreas de mucosa normal entremeadas. As biópsias mostram criptite, abscessos de cripta e depleção de células caliciformes, sem granulomas. As pesquisas para agentes infecciosos resultaram negativas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Acometimento contínuo e ascendente a partir do reto, com friabilidade, perda do padrão vascular, ulcerações superficiais e histologia mostrando criptite e abscessos de cripta sem granulomas, define retocolite ulcerativa. A doença de Crohn cursa com lesões descontínuas, acometimento transmural, poupança frequente do reto e granulomas não caseosos. A colite isquêmica é segmentar, acomete áreas de circulação limítrofe e poupa o reto pela dupla irrigação. A colite pseudomembranosa apresenta placas amareladas aderidas com pesquisa de toxina positiva, aqui negativa. A tuberculose intestinal acomete preferencialmente a região ileocecal com granulomas caseosos, achado histológico ausente nesta paciente.

Questão 119 de 179

Mulher, 29 anos, apresenta dor abdominal em cólica, diarreia crônica e emagrecimento há 8 meses, com quatro episódios de suboclusão intestinal no período. A enterotomografia mostra espessamento e estenoses múltiplas em íleo, com aumento do realce parietal e proliferação fibrogordurosa mesentérica. A calprotectina fecal está muito elevada e a proteína C reativa é de 68 mg/L (VR < 5), sem abscessos ou fístulas identificadas nos exames de imagem. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Estenoses com realce parietal aumentado e marcadores inflamatórios elevados indicam componente inflamatório ativo, que responde à otimização clínica com terapia biológica, podendo reverter parte da obstrução sem cirurgia. A ressecção imediata de todos os segmentos em doença inflamatória ativa expõe a paciente a intestino curto e a recidivas. A dilatação endoscópica é indicada em estenoses curtas e fibróticas, e não em segmentos com inflamação intensa e múltiplos. Corticoide isolado em dose baixa por tempo indeterminado não induz cicatrização mucosa e acrescenta toxicidade. A proctocolectomia com bolsa ileal é procedimento da retocolite ulcerativa e contraindicado na doença de Crohn.

Questão 120 de 179

Mulher, 39 anos, apresenta há 8 meses dor abdominal em cólica, diarreia com sangue e emagrecimento de 6 kg. A colonoscopia revela úlceras profundas e serpiginosas com aspecto em pedra de calçamento no cólon descendente e sigmoide, com áreas de mucosa normal entremeadas e reto poupado. As biópsias mostram inflamação transmural com granulomas não caseosos, e as pesquisas para agentes infecciosos foram todas negativas. Qual o tratamento inicial mais adequado?

Comentário

A doença de Crohn colônica em atividade é tratada clinicamente, com corticoide para indução de remissão e imunossupressor ou biológico para manutenção, reservando a cirurgia para complicações ou refratariedade. A colectomia total com ileostomia definitiva é conduta de exceção e não é a primeira linha em doença passível de controle clínico. A antibioticoterapia prolongada isolada tem papel em complicações sépticas e doença perianal, mas não induz remissão da doença luminal. A dieta de exclusão isolada não controla a inflamação transmural. A proctocolectomia com bolsa ileal é procedimento da retocolite ulcerativa e contraindicado na doença de Crohn.

Questão 121 de 179

Mulher, 30 anos, com doença de Crohn diagnosticada há 5 anos, apresenta há 8 meses edema vulvar assimétrico, fissuras profundas em sulcos interlabiais com aspecto de corte de faca e úlceras lineares dolorosas, sem relação com atividade sexual. Nega infecção genital e as culturas são negativas. Exame: edema de grande lábio esquerdo, fissuras lineares profundas e úlceras. Biópsia vulvar: granulomas não caseosos, sem microrganismos identificados. Qual o diagnóstico?

Comentário

Fissuras em corte de faca nos sulcos interlabiais, edema vulvar assimétrico e granulomas não caseosos à biópsia em paciente com doença de Crohn intestinal caracterizam o acometimento vulvar da doença, também chamado de Crohn metastático quando não contíguo ao trato digestivo. A hidradenite supurativa cursa com nódulos, fístulas e cordões cicatriciais, sem fissuras em corte de faca e sem granulomas dessa natureza. O líquen escleroso produz placas brancas atróficas. A tuberculose vulvar mostraria granulomas caseosos com bacilos. A doença de Behçet apresenta aftose oral e genital recorrente com patergia, sem granulomas não caseosos característicos.

Questão 122 de 179

Gestante de 31 anos, com doença de Crohn em remissão, encontra-se com 26 semanas em uso de infliximabe a cada oito semanas. Está assintomática, com calprotectina fecal baixa e sem sinais de atividade inflamatória. Ela pergunta se deve manter o medicamento no terceiro trimestre e quais os cuidados com o recém-nascido nos primeiros meses de vida. Qual a orientação correta?

Comentário

Os anticorpos monoclonais anti-TNF atravessam a placenta sobretudo no terceiro trimestre, de modo que a última dose deve ser planejada individualmente e o lactente exposto tem contraindicação temporária a vacinas de vírus ou bactérias vivas, como BCG e rotavírus, nos primeiros meses. Suspender no primeiro trimestre por presumida teratogenicidade é incorreto, pois esses fármacos não são teratógenos e a atividade da doença piora o desfecho. Manter doses habituais sem considerar o calendário vacinal ignora a imunossupressão do lactente. Liberar BCG ao nascer no lactente exposto expõe a criança a doença disseminada pelo bacilo vacinal. Trocar por metotrexato é erro grave, pois esse fármaco é abortivo e teratogênico.

Questão 123 de 179

Mulher, 28 anos, com doença de Crohn ileocolônica em uso de azatioprina, apresenta dor anal e sangramento há 3 meses. PA 112x70 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Ao exame proctológico, há fissura ampla, indolor, de bordas irregulares, situada na posição lateral esquerda, com plicoma edemaciado e violáceo. Não há hipertonia esfincteriana ao toque retal. A colonoscopia mostra doença luminal em atividade moderada. Qual a conduta indicada?

Comentário

A otimização do tratamento clínico da doença de base com medidas locais é a conduta indicada: fissura lateral, indolor, de bordas irregulares e sem hipertonia esfincteriana, em paciente com doença luminal ativa, é manifestação perianal da doença de Crohn, e a cicatrização depende do controle da inflamação intestinal. A esfincterotomia lateral interna é contraindicada por risco elevado de ferida que não cicatriza e de incontinência. A excisão com retalho em urgência ignora a atividade inflamatória. A amputação do reto é desproporcional. A toxina botulínica trata hipertonia, ausente neste exame.

Questão 124 de 179

Homem, 28 anos, com doença de Crohn ileocolônica diagnosticada há 4 meses, mantém 6 evacuações diarreicas ao dia, dor abdominal e fístula perianal com drenagem purulenta. PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm, T 37,6 °C, IMC 18 kg/m². PCR 62 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 980 µg/g (VR até 50). Rastreio de tuberculose latente e hepatites negativo; abscesso perianal já drenado. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Doença de Crohn com fístula perianal, marcadores inflamatórios muito elevados e desnutrição é fenótipo de mau prognóstico, indicando terapia biológica com anti-TNF alfa desde a indução, após drenagem do abscesso e rastreio infeccioso negativo. A mesalazina tem eficácia marginal no Crohn e nenhuma na doença perianal fistulizante. O corticoide induz remissão, mas não fecha fístula e não pode ser mantido cronicamente pela toxicidade. O antibiótico isolado alivia a supuração de forma transitória, sem cicatrização sustentada do trajeto. A colectomia total com ileostomia definitiva é medida extrema, reservada à falha de todo o arsenal clínico e à doença colônica refratária.

Questão 125 de 179

Mulher, 31 anos, com retocolite ulcerativa, apresenta 9 evacuações sanguinolentas ao dia há 5 dias, com dor abdominal e febre. PA 100x62 mmHg, FC 108 bpm, T 38,2 °C. Hb 9,0 g/dL (VR 12–16); VHS 68 mm/h (VR até 20); PCR 88 mg/L (VR até 5); albumina 2,6 g/dL (VR 3,5–5,0). Radiografia de abdome sem dilatação colônica; pesquisa de Clostridioides difficile negativa. Qual a conduta inicial?

Comentário

O quadro preenche colite aguda grave pelos critérios de Truelove e Witts, com mais de seis evacuações sanguinolentas, taquicardia, febre, anemia e provas inflamatórias elevadas, exigindo internação e corticoide intravenoso, com reavaliação no terceiro dia pelo índice de Oxford para decidir terapia de resgate. A mesalazina não tem potência para a forma grave e apenas retarda o tratamento eficaz. O biológico entra como resgate após falha do corticoide, e não por via domiciliar em paciente instável. A colectomia de urgência se impõe na megacólon tóxico, perfuração ou falha do resgate, não de imediato. Antidiarreicos são contraindicados por precipitarem megacólon tóxico.

Questão 126 de 179

Mulher, 26 anos, com doença de Crohn ileal, apresenta há 10 dias lesão ulcerada de bordas violáceas e fundo purulento em face anterior da perna esquerda, com 6 cm, dolorosa e de crescimento rápido, iniciada após pequeno trauma. PA 112x70 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. PCR 54 mg/L (VR até 5); culturas da secreção negativas. A biópsia de borda mostra infiltrado neutrofílico estéril. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Úlcera de crescimento rápido, bordas violáceas escavadas, surgida após trauma mínimo por patergia, com cultura negativa e infiltrado neutrofílico estéril em portadora de doença inflamatória intestinal, define pioderma gangrenoso, cujo tratamento é imunossupressão e não desbridamento. O eritema nodoso é nodular, doloroso, em face anterior das pernas, mas não ulcera. A vasculite leucocitoclástica apresenta púrpura palpável com necrose fibrinoide de vasos, achado histológico diferente. O ectima gangrenoso ocorre em neutropênicos com bacteriemia por Pseudomonas e teria cultura positiva. A úlcera venosa é indolente, em região maleolar, com bordas rasas e dermatite ocre associada.

Questão 127 de 179

Homem, 32 anos, com retocolite ulcerativa, apresenta há 5 dias piora da diarreia sanguinolenta, com mais de 12 evacuações diárias, e hoje evolui com distensão abdominal e prostração. PA 92x58 mmHg, FC 128 bpm, T 38,8 graus Celsius. O abdome está distendido, timpânico, com dor difusa e redução dos ruídos hidroaéreos. Hemoglobina 8,4 g/dL (VR 13-17); albumina 2,4 g/dL (VR 3,5-5). A radiografia mostra cólon transverso com 8 cm de diâmetro. Qual a conduta indicada?

Comentário

O suporte clínico intensivo com corticoide endovenoso e avaliação cirúrgica precoce é a conduta no megacólon tóxico, definido por dilatação colônica acima de 6 cm associada a toxicidade sistêmica, com risco de perfuração e necessidade de colectomia se não houver melhora rápida. Os antidiarreicos são contraindicados por agravar a dilatação. A colonoscopia com preparo é perigosa pelo risco de perfuração na fase aguda. A alta com corticoide oral ignora a gravidade e a instabilidade. O enema opaco com bário é contraindicado, pois o extravasamento do contraste na perfuração causa peritonite química grave.

Questão 128 de 179

Menino, 13 anos, com dor abdominal, diarreia e sangue nas fezes há 6 meses, além de queda da velocidade de crescimento e atraso puberal. FC 96 bpm, T 37,4 °C, IMC no percentil 3. Hb 9,8 g/dL (VR 12–15); VHS 52 mm/h (VR até 15); albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0); calprotectina fecal 1.100 µg/g (VR até 50). Coproculturas negativas e pesquisa de parasitas negativa. Qual o exame indicado para o diagnóstico?

Comentário

Diarreia sanguinolenta crônica com atraso de crescimento e puberal, anemia, hipoalbuminemia e calprotectina fecal muito elevada em adolescente exige ileocolonoscopia com biópsias escalonadas, complementada por endoscopia digestiva alta, conforme os critérios de Porto para doença inflamatória intestinal pediátrica. O enema opaco foi substituído pela endoscopia, que permite histologia. A tomografia expõe a radiação e não substitui a avaliação histológica, sendo preferível a ressonância para o delgado. A pesquisa de sangue oculto é redundante diante de sangramento visível. A ultrassonografia sugere espessamento de alças, mas não estabelece diagnóstico nem diferencia as formas da doença.

Questão 129 de 179

Mulher, 24 anos, com dor em fossa ilíaca direita, diarreia sem sangue e perda de 6 kg há 5 meses, além de aftas orais recorrentes. PA 108x68 mmHg, FC 88 bpm, T 37,3 °C. Hb 10,6 g/dL (VR 12–16); PCR 48 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 640 µg/g (VR até 50). A ileocolonoscopia mostra úlceras aftoides descontínuas no íleo terminal com mucosa em paralelepípedo. Qual o exame complementa a avaliação da extensão da doença?

Comentário

Confirmada a doença de Crohn ileal, a enterorressonância magnética é o exame de escolha para mapear o delgado, avaliar atividade inflamatória, estenoses, fístulas e abscessos, sem radiação, o que importa em paciente jovem com exames repetidos ao longo da vida. O enema opaco não avalia o delgado e foi superado pela endoscopia. A tomografia por emissão de pósitrons não é ferramenta de rotina nessa doença. A cintilografia com leucócitos marcados tem baixa resolução anatômica. O trânsito de delgado com bário perdeu espaço por menor sensibilidade para acometimento transmural e complicações extraluminais.

Questão 130 de 179

Homem, 38 anos, com retocolite ulcerativa em uso de corticoide e azatioprina, mantém diarreia sanguinolenta e febre apesar de sete dias de corticoide intravenoso. PA 104x64 mmHg, FC 106 bpm, T 38,2 °C. Hb 9,4 g/dL (VR 13–17); PCR 96 mg/L (VR até 5). A colonoscopia mostra úlceras profundas e bem delimitadas no cólon, e a biópsia revela células com inclusões intranucleares em olho de coruja. Qual a conduta indicada?

Comentário

Corticorrefratariedade em colite ulcerativa sob imunossupressão, com úlceras profundas e inclusões em olho de coruja na biópsia, indica superinfecção por citomegalovírus, cujo tratamento é ganciclovir intravenoso com reavaliação da imunossupressão em curso. Aumentar corticoide e somar imunossupressor agrava a replicação viral. O anti-TNF alfa antes de tratar a infecção viral pode piorar o quadro e deve ser postergado. A vancomicina oral trata Clostridioides difficile, cuja histologia mostra pseudomembranas e não inclusões virais. A colectomia é reservada à falha do tratamento, à perfuração ou ao megacólon tóxico, situações ainda não configuradas.

Questão 131 de 179

Mulher, 44 anos, com retocolite ulcerativa extensa diagnosticada há 12 anos, em remissão clínica com mesalazina. Nega sangramento ou perda ponderal. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 13,1 g/dL (VR 12–16); PCR 2 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 40 µg/g (VR até 50). Não há colangite esclerosante primária associada nem história familiar de neoplasia colorretal. Qual a conduta de vigilância indicada?

Comentário

Colite extensa com mais de oito a dez anos de evolução impõe vigilância endoscópica periódica para displasia, preferencialmente com cromoendoscopia ou biópsias escalonadas, mesmo em remissão clínica, já que o risco de neoplasia é cumulativo. Suspender a vigilância pela remissão confunde controle inflamatório com ausência de risco oncológico. A pesquisa de sangue oculto não é validada nesse cenário e tem baixa sensibilidade para displasia. A colectomia profilática só se indica diante de displasia não ressecável ou câncer. A enterografia avalia delgado e não substitui a inspeção da mucosa colônica com histologia.

Questão 132 de 179

Mulher, 30 anos, com doença de Crohn ileocolônica, apresenta drenagem fecaloide por orifício perianal há 3 meses, com dor e desconforto. PA 114x72 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. PCR 38 mg/L (VR até 5). A ressonância de pelve mostra fístula transesfincteriana alta com trajeto secundário, sem coleção. A retossigmoidoscopia evidencia proctite ativa com úlceras no reto distal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Fístula perianal complexa transesfincteriana alta com proctite ativa em doença de Crohn é manejada com seton de drenagem para controle séptico, associado a terapia biológica anti-TNF e antibiótico, estratégia que aumenta a chance de cicatrização preservando a continência. A fistulotomia ampla de trajeto alto secciona esfíncter e causa incontinência, sobretudo com reto inflamado. A proctectomia com colostomia é medida final para doença perianal destrutiva refratária. A cola de fibrina isolada tem baixa eficácia em trajetos complexos. O corticoide isolado não cicatriza fístula e ainda favorece abscesso e retardo de cicatrização.

Questão 133 de 179

Homem, 31 anos, com doença de Crohn ileal em uso de infliximabe há 14 meses, apresenta retorno dos sintomas com dor abdominal e três evacuações diarreicas ao dia. PA 116x74 mmHg, FC 84 bpm, T 37,1 °C. PCR 26 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 480 µg/g (VR até 50). Não há febre alta nem sinais de abscesso à imagem, e a pesquisa de infecções intestinais é negativa. Qual o exame orienta o ajuste terapêutico?

Comentário

Perda de resposta a anti-TNF alfa é investigada pela monitorização terapêutica, com dosagem do nível sérico do biológico e pesquisa de anticorpos antifármaco, o que distingue subdosagem, imunogenicidade e mecanismo inflamatório alternativo, orientando aumento de dose, troca dentro da classe ou mudança de alvo. Autoanticorpos como antinuclear e fator reumatoide não guiam esse ajuste. Hemoculturas não têm papel sem sinais de bacteriemia. A imunoglobulina G4 é usada em doenças fibroinflamatórias específicas, sem relação com falha secundária ao biológico. O teste do gene NOD2 tem valor de pesquisa e não altera a conduta terapêutica individual.

Questão 134 de 179

Mulher, 29 anos, com retocolite ulcerativa em atividade moderada, apresenta dor e edema em joelho direito e tornozelo esquerdo há 10 dias, sem trauma. PA 112x70 mmHg, FC 88 bpm, T 37,3 °C. PCR 42 mg/L (VR até 5); fator reumatoide não reagente; ácido úrico 4,2 mg/dL (VR 2,4–6,0). A artrocentese do joelho mostra líquido inflamatório com 8.000 células/mm³, sem cristais e com cultura negativa. Qual a característica esperada dessa manifestação?

Comentário

A artrite periférica tipo 1 da doença inflamatória intestinal é pauciarticular, assimétrica, acomete grandes articulações de membros inferiores e acompanha a atividade da colite, melhorando com o controle da doença intestinal. O curso independente da atividade intestinal e com destruição articular caracteriza a artrite tipo 2, poliarticular e simétrica, ou a espondilite associada. A sacroileíte e a espondilite têm curso independente do intestino, mas não anquilose precoce como descrito. A artrite séptica teria contagem celular muito mais alta e cultura positiva. A artropatia por pirofosfato mostraria cristais romboides birrefringentes no líquido.

Questão 135 de 179

Mulher, 27 anos, com diarreia sanguinolenta, urgência e tenesmo há 4 meses, sem febre. PA 112x70 mmHg, FC 82 bpm, IMC 22 kg/m². Hb 11,4 g/dL (VR 12–16); PCR 14 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 620 µg/g (VR até 50). A colonoscopia mostra mucosa contínua friável e com perda do padrão vascular do reto até o ângulo esplênico, com mucosa normal a montante e íleo terminal preservado. Qual a classificação de extensão da doença?

Comentário

Acometimento contínuo do reto até o ângulo esplênico, com mucosa normal a montante, corresponde à colite esquerda pela classificação de Montreal, que orienta a escolha entre terapia tópica, oral e combinada. A proctite limita-se ao reto, extensão menor do que a descrita. A pancolite ultrapassa o ângulo esplênico e atinge o cólon direito. A ileocolite é padrão da doença de Crohn e não da retocolite ulcerativa, que poupa o íleo salvo na ileíte de refluxo. Lesões salteadas descontínuas também caracterizam a doença de Crohn, ao contrário do acometimento contínuo descrito.

Questão 136 de 179

Homem, 33 anos, com diagnóstico recente de proctite ulcerativa leve, apresenta sangramento retal discreto, urgência evacuatória e tenesmo, sem diarreia importante nem sintomas sistêmicos. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Hb 14,2 g/dL (VR 13–17); PCR 4 mg/L (VR até 5); albumina 4,4 g/dL (VR 3,5–5,0). A colonoscopia mostra inflamação restrita aos 12 cm distais do reto. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

Proctite ulcerativa leve tem na mesalazina tópica em supositório o tratamento de primeira linha, com eficácia superior à formulação oral isolada nessa extensão, podendo-se combinar as duas vias em caso de resposta parcial. O corticoide sistêmico é desproporcional para doença leve e limitada ao reto. O anti-TNF alfa é reservado a doença moderada a grave refratária. A azatioprina não é indutora de remissão, servindo à manutenção em cenários selecionados. A proctectomia é medida cirúrgica de exceção, inaceitável em paciente com doença leve e sem qualquer tentativa de tratamento clínico.

Questão 137 de 179

Homem, 30 anos, internado por colite aguda grave, mantém no terceiro dia oito evacuações sanguinolentas diárias apesar de corticoide intravenoso. PA 108x66 mmHg, FC 102 bpm, T 37,6 °C; abdome doloroso sem distensão importante. PCR 62 mg/L (VR até 5); albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0). Pesquisa de Clostridioides difficile e de citomegalovírus negativas; radiografia sem dilatação colônica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Colite aguda grave sem resposta ao corticoide intravenoso no terceiro dia, com infecções afastadas, indica terapia de resgate com infliximabe ou ciclosporina, sempre com avaliação cirúrgica conjunta e prazo definido para resposta. Manter o corticoide por mais sete dias aumenta a mortalidade e o risco de complicações. A azatioprina tem início de ação lento e não induz remissão em quadro agudo. A mesalazina não tem potência para a forma grave. A colectomia imediata é indicada na perfuração, no megacólon tóxico ou na falha do resgate, mas não antes de tentar a terapia clínica de segunda linha.

Questão 138 de 179

Homem, 29 anos, com doença de Crohn ileal, apresenta há 10 dias dor em fossa ilíaca direita, febre e emagrecimento. T 38,5 graus Celsius, PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm. Há massa palpável dolorosa em fossa ilíaca direita. Leucócitos 19.600/mm3 (VR 4.000-11.000); proteína C reativa 190 mg/L. A tomografia mostra coleção de 6 cm adjacente ao íleo terminal, com espessamento parietal segmentar e sem pneumoperitônio. Qual a conduta indicada?

Comentário

O antibiótico com drenagem percutânea da coleção, adiando a terapia imunobiológica, é a conduta no abscesso associado à doença de Crohn, pois imunossuprimir antes do controle do foco agrava a infecção. Iniciar imunobiológico de imediato é justamente o erro a evitar. A corticoterapia em dose alta também agrava a infecção não controlada. A ressecção ampla de urgência em todos os casos é desproporcional, sendo preferível o controle do foco e a cirurgia eletiva em melhores condições. A dieta enteral exclusiva é estratégia de indução em doença inflamatória sem abscesso.

Questão 139 de 179

Mulher, 28 anos, com doença de Crohn, iniciará terapia com anti-TNF alfa em duas semanas. Encontra-se em remissão com corticoide em desmame. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, T 36,7 °C. Sorologias para hepatites B e C negativas; teste tuberculínico e radiografia de tórax sem alterações. A equipe revisa o calendário vacinal antes do início do imunobiológico. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma conduta correta.

Comentário

Vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas durante o uso de imunobiológicos, devendo ser aplicadas pelo menos quatro semanas antes do início da terapia ou após período adequado de suspensão. A vacinação contra hepatite B antes do imunobiológico é recomendada, com verificação sorológica da resposta. A atualização das vacinas contra influenza e pneumococo reduz infecções graves nesses pacientes. A vacinação contra o papilomavírus é indicada conforme a faixa etária, com atenção ao risco aumentado de lesões cervicais. As vacinas inativadas podem ser aplicadas durante a terapia, com resposta eventualmente menor.

Questão 140 de 179

Menino, 14 anos, com dor abdominal, diarreia e perda de 9 kg há 8 meses, apresenta lesões perianais com drenagem. FC 96 bpm, T 37,6 °C, estádio de Tanner 2 com atraso puberal. Hb 9,6 g/dL (VR 12–15); albumina 2,7 g/dL (VR 3,5–5,0); PCR 58 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 1.400 µg/g. A ileocolonoscopia mostra úlceras profundas descontínuas com granulomas não caseosos. Qual a estratégia terapêutica indicada?

Comentário

Doença de Crohn pediátrica com doença perianal, atraso puberal, desnutrição e marcadores inflamatórios muito elevados configura fenótipo agressivo, indicando terapia biológica precoce com anti-TNF alfa associada a suporte nutricional, estratégia que melhora crescimento e desfechos. A mesalazina tem eficácia marginal no Crohn. O corticoide contínuo não é estratégia de manutenção e compromete ainda mais o crescimento. O antibiótico isolado não cicatriza fístulas de forma sustentada. A colectomia total com ileostomia como abordagem inicial é inaceitável em doença passível de tratamento clínico.

Questão 141 de 179

Menino, 12 anos, com doença de Crohn ileal em atividade moderada, apresenta perda ponderal e atraso de crescimento. FC 92 bpm, T 37,2 °C, IMC no percentil 3. PCR 42 mg/L (VR até 5); albumina 3,0 g/dL (VR 3,5–5,0); calprotectina fecal 980 µg/g. Não há doença perianal, abscessos ou estenoses à enterorressonância, e a família demonstra boa adesão às orientações da equipe. Qual a terapia de indução com melhor perfil nesse cenário?

Comentário

A nutrição enteral exclusiva por seis a oito semanas é terapia de indução de remissão na doença de Crohn pediátrica luminal, com eficácia comparável à do corticoide e vantagem adicional sobre crescimento, densidade óssea e cicatrização de mucosa. O corticoide sistêmico induz remissão, mas prejudica o crescimento e a massa óssea. A mesalazina tem eficácia marginal nessa doença. O esquema antibiótico é usado na doença perianal, ausente aqui. A nutrição parenteral exclusiva é inferior à via enteral, com maior risco infeccioso e sem os benefícios sobre a mucosa intestinal.

Questão 142 de 179

Menina, 13 anos, com colite ulcerativa extensa, apresenta oito evacuações sanguinolentas ao dia, dor abdominal e febre há 4 dias. FC 118 bpm, T 38,4 °C; abdome doloroso sem distensão importante. Hb 8,8 g/dL (VR 12–15); albumina 2,6 g/dL (VR 3,5–5,0); PCR 84 mg/L (VR até 5); VHS 62 mm/h. Pesquisa de Clostridioides difficile negativa e radiografia sem dilatação colônica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Colite aguda grave pediátrica, avaliada por índices como o PUCAI, exige internação com corticoide intravenoso e reavaliação estruturada no terceiro e no quinto dia para decidir terapia de resgate ou cirurgia. A mesalazina não tem potência para a forma grave. A terapia biológica domiciliar sem internação é inadequada em paciente febril, anêmica e hipoalbuminêmica. A colectomia imediata sem tentativa clínica é desproporcional na ausência de megacólon ou perfuração. A loperamida é contraindicada por precipitar megacólon tóxico em colite grave em atividade.

Questão 143 de 179

Homem, 29 anos, com doença de Crohn diagnosticada há 5 anos, apresenta episódios recorrentes de dor abdominal pós-prandial, distensão e vômitos, com melhora ao jejum. PA 116x72 mmHg, FC 82 bpm, IMC 19 kg/m². PCR 6 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 180 µg/g. A enterorressonância mostra estenose de 5 cm no íleo terminal com dilatação a montante e realce inflamatório discreto. Qual o fenótipo apresentado pela classificação de Montreal?

Comentário

Estenose com dilatação a montante e sintomas obstrutivos define o fenótipo estenosante da classificação de Montreal, que orienta a decisão entre otimização clínica, dilatação endoscópica e cirurgia conforme o componente inflamatório e fibrótico. O fenótipo inflamatório não apresenta estenose nem penetração. O fenótipo fistulizante exige trajetos penetrantes, ausentes na descrição. O acometimento perianal é classificado como modificador, e não como fenótipo isolado quando há doença luminal. O termo indeterminado aplica-se à colite não classificada, situação distinta da doença de Crohn ileal estabelecida.

Questão 144 de 179

Mulher, 34 anos, com doença de Crohn e estenose de anastomose ileocólica de 3 cm, apresenta sintomas obstrutivos recorrentes apesar de terapia biológica otimizada. PA 114x72 mmHg, FC 78 bpm, IMC 20 kg/m². PCR 4 mg/L (VR até 5). A colonoscopia alcança a anastomose, mostrando estenose curta, retilínea, sem úlceras profundas, sem fístula associada e sem sinais de malignidade nas biópsias colhidas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Estenose curta, retilínea, acessível ao endoscópio, sem fístula e sem malignidade, é candidata à dilatação endoscópica com balão, procedimento que evita ou adia a cirurgia com boa taxa de sucesso, embora com necessidade frequente de repetição. A nova ressecção é reservada a estenoses longas, múltiplas, inacessíveis ou com falha da dilatação. O corticoide não desfaz fibrose já estabelecida. Trocar o biológico sem tratar a estenose mecânica não resolve a obstrução. A ileostomia definitiva é medida extrema e desproporcional para lesão curta e tratável por via endoscópica.

Questão 145 de 179

Mulher, 30 anos, com doença de Crohn em remissão sustentada há 2 anos em uso de infliximabe, descobre gestação de 8 semanas e questiona a manutenção do tratamento. PA 112x70 mmHg, FC 78 bpm, IMC 23 kg/m². PCR 3 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 40 µg/g; Hb 12,4 g/dL (VR 12–16). Não há sinais de atividade clínica nem alterações ao exame físico abdominal. Qual a orientação correta?

Comentário

A manutenção do anti-TNF alfa durante a gestação é recomendada em paciente em remissão, pois a atividade da doença traz maior risco de prematuridade, baixo peso e perdas gestacionais do que o próprio fármaco, ajustando-se apenas o momento das últimas doses no terceiro trimestre. Suspender por risco teratogênico é incorreto, pois esses agentes não são teratogênicos. O metotrexato é formalmente contraindicado na gestação por ser abortivo e teratogênico. O corticoide não é estratégia de manutenção. Suspender toda a medicação favorece recidiva justamente no período de maior vulnerabilidade.

Questão 146 de 179

Homem, 36 anos, com retocolite ulcerativa esquerda, obteve remissão clínica e endoscópica com mesalazina oral e tópica há 4 meses. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 13,8 g/dL (VR 13–17); PCR 2 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 38 µg/g (VR até 50). Ele pergunta se pode suspender a medicação agora que está inteiramente assintomático há meses. Qual a orientação correta?

Comentário

A mesalazina deve ser mantida como terapia de manutenção prolongada na retocolite ulcerativa, pois reduz recidivas e também o risco de neoplasia colorretal, sendo a suspensão associada a taxas elevadas de recaída. Suspender a medicação por estar assintomático desconsidera a natureza crônica e recidivante da doença. O corticoide não é terapia de manutenção, pela toxicidade cumulativa. A azatioprina é reservada a corticodependência ou falha da mesalazina. Os probióticos têm papel adjuvante limitado e não substituem a manutenção com aminossalicilato nessa doença.

Questão 147 de 179

Mulher, 29 anos, com retocolite ulcerativa, apresentou três recidivas no último ano, sempre que a prednisona foi reduzida abaixo de 15 mg ao dia, apesar de mesalazina em dose máxima. PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm, IMC 26 kg/m²; fácies cushingoide e estrias abdominais. PCR 18 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 420 µg/g; densitometria com osteopenia lombar. Qual a conduta indicada?

Comentário

A corticodependência, definida pela impossibilidade de reduzir o corticoide sem recidiva, indica introdução de terapia poupadora, com tiopurina ou agente biológico, evitando a toxicidade cumulativa já evidente na paciente. Manter prednisona contínua agrava osteopenia, diabetes, catarata e infecções. Aumentar a mesalazina além da dose máxima não traz benefício adicional. A colectomia é indicada na falha das opções clínicas ou em complicações, não como primeira medida. A budesonida tem menor efeito sistêmico, mas também não é estratégia de manutenção prolongada nessa situação.

Questão 148 de 179

Homem, 34 anos, com doença de Crohn ileocolônica em uso de infliximabe há 18 meses, apresentava remissão e voltou a ter diarreia e dor abdominal há 2 meses. PA 118x72 mmHg, FC 88 bpm. Proteína C reativa 42 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 780 mcg/g (VR até 50). Nível sérico de infliximabe no vale 1,2 mcg/mL (alvo 5 a 10) e anticorpos antifármaco em título elevado. Colonoscopia confirma úlceras ileais ativas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trocar para biológico de outra classe é a conduta correta na perda de resposta imunomediada, caracterizada por nível sérico baixo com anticorpos antifármaco em título elevado, situação em que a otimização da dose do mesmo agente tende a falhar. Manter a dose e associar corticosteroide apenas mascara a atividade e não resolve a imunogenicidade. Dobrar o intervalo entre infusões reduz ainda mais a exposição e agrava a perda de resposta. Suspender o biológico deixando azatioprina isolada é insuficiente para doença com úlceras ativas e calprotectina de 780 mcg/g. A ressecção cirúrgica é reservada a estenose fibrótica, abscesso ou refratariedade após esgotadas as opções clínicas.

Questão 149 de 179

Adolescente de 13 anos, com doença de Crohn ileocolônica diagnosticada há 2 anos, apresenta velocidade de crescimento de 2 cm por ano, estadiamento puberal de Tanner 2 e estatura que caiu do percentil 50 para o percentil 10. Refere dor abdominal ocasional e três evacuações amolecidas por dia. FC 88 bpm, T 36,7 °C. Proteína C reativa 34 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 620 mcg/g (VR até 50); idade óssea atrasada em 2 anos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Intensificar o tratamento para controlar a inflamação, com otimização ou escalonamento para terapia biológica e suporte nutricional, é a conduta correta, pois o atraso de crescimento e puberal na doença de Crohn decorre principalmente da atividade inflamatória e do déficit nutricional, ainda evidentes pela proteína C reativa e pela calprotectina elevadas. O hormônio de crescimento não é o tratamento principal quando a doença está ativa. Manter a conduta e reavaliar em 12 meses desperdiça a janela de crescimento antes do fechamento das epífises. O corticosteroide contínuo prejudica o crescimento e a massa óssea. A ressecção imediata não é primeira medida sem estenose fibrótica ou complicação.

Questão 150 de 179

Adolescente de 15 anos, com doença de Crohn com fenótipo fistulizante e atividade moderada a grave, será submetido a início de terapia com anticorpo anti-fator de necrose tumoral. Encontra-se em uso de corticosteroide há 8 semanas, sem remissão sustentada. FC 84 bpm, T 36,7 °C. Proteína C reativa 52 mg/L (VR até 5); Hb 10,2 g/dL (VR 13 a 16). Acerca dos cuidados antes de iniciar o biológico, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que se deve iniciar o biológico em vigência de abscesso não drenado é incorreto e corresponde à assertiva pedida: o controle do foco infeccioso, com drenagem e antibiótico, precede o bloqueio do fator de necrose tumoral, sob risco de sepse. O rastreamento de tuberculose latente é obrigatório, pela possibilidade de reativação. As sorologias para hepatite B são necessárias pelo risco de reativação viral. A atualização vacinal deve ser feita antes do início, pois vacinas de vírus vivo atenuado ficam contraindicadas durante a imunossupressão. A radiografia de tórax integra a triagem infecciosa pré-tratamento.

Questão 151 de 179

Mulher de 32 anos apresenta evacuações com sangue e tenesmo, sem instabilidade. A colonoscopia demonstra inflamação contínua superficial do reto ao sigmoide, sem acometimento ileal. O quadro é leve e não há infecção fecal identificada. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O padrão distal contínuo é compatível com retocolite, em contraste com lesões salteadas e fístulas de Crohn. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/ulcerative-colitis

Questão 152 de 179

Homem de 28 anos tem diarreia crônica, dor na fossa ilíaca direita e fístula perianal. A ileocolonoscopia mostra lesões descontínuas e úlceras profundas; enterografia identifica espessamento ileal transmural, sem abscesso drenável. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Fístulas exigem abordagem especializada clínica e cirúrgica; mesalazina retal isolada não controla doença ileal transmural. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease

Questão 153 de 179

Comentário

A distribuição contínua e o predomínio mucoso explicam sangramento e urgência evacuatória. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/ulcerative-colitis

Questão 154 de 179

Comentário

Inflamação contínua iniciada no reto com diarreia sanguinolenta favorece retocolite. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/ulcerative-colitis

Questão 155 de 179

Comentário

O comprometimento de toda a parede favorece estenoses, fístulas e abscessos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease

Questão 156 de 179

Comentário

Lesões descontínuas, íleo acometido e fístula perianal são características de Crohn. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease

Questão 157 de 179

Mulher de 32 anos apresenta evacuações com sangue e tenesmo, sem instabilidade. A colonoscopia demonstra inflamação contínua superficial do reto ao sigmoide, sem acometimento ileal. O quadro é leve e não há infecção fecal identificada. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Na doença distal leve, a via retal entrega tratamento ao segmento acometido; a estratégia deve acompanhar a extensão e a atividade. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/ulcerative-colitis

Questão 158 de 179

Homem de 28 anos tem diarreia crônica, dor na fossa ilíaca direita e fístula perianal. A ileocolonoscopia mostra lesões descontínuas e úlceras profundas; enterografia identifica espessamento ileal transmural, sem abscesso drenável. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O padrão salteado e a extensão transmural distinguem Crohn da inflamação colônica contínua típica da retocolite. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease

Questão 159 de 179

A fotografia permite concluir que existe inflamação transmural ou fístula?

Comentário

Enterografia e outros exames podem caracterizar complicações conforme a suspeita.

Questão 160 de 179

Que organização das lesões produz o aspecto de mucosa em relevo nesta colonoscopia?

Comentário

Sulcos ulcerados delimitam ilhas de mucosa; o padrão favorece Crohn no contexto adequado.

Questão 161 de 179

Pessoa com colite ativa realizou esta radiografia. Qual afirmação respeita os limites do exame mostrado?

Comentário

O diagnóstico exige dilatação relevante e toxicidade sistêmica, integradas à avaliação clínica.

Questão 162 de 179

A ausência de grande dilatação nesta imagem permite avaliar a cicatrização das úlceras da colite?

Comentário

A avaliação de atividade e cicatrização utiliza dados clínicos, laboratoriais e endoscópicos conforme indicação.

Questão 163 de 179

Em pessoa com diarreia crônica e perda de peso, qual descrição da mucosa mostrada favorece investigação de Crohn?

Comentário

A distribuição irregular das lesões é compatível com Crohn, embora não seja diagnóstico isolado.

Questão 164 de 179

Qual inferência deve ser evitada ao interpretar esta única fotografia?

Comentário

Um campo não mostra toda a distribuição; é necessário o exame completo e as biópsias pertinentes.

Questão 165 de 179

O vedolizumabe atua por um mecanismo diferente da neutralização do TNF. Qual interação é bloqueada para reduzir o recrutamento de linfócitos ao tecido intestinal?

Comentário

O bloqueio de alfa4beta7 impede sua interação com MAdCAM-1 e reduz adesão e migração linfocitária para o trato gastrointestinal. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: vedolizumab. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/vedolizumab

Questão 166 de 179

Na doença de Crohn, o risco nutricional não pode ser estimado somente pelo número de refeições. Qual explicação justifica essa limitação?

Comentário

A nutrição depende de ingestão e absorção; sintomas podem reduzir a ingestão, e inflamação ou cirurgia podem comprometer o aproveitamento dos nutrientes. Referência: NIDDK/NIH. Eating, Diet, & Nutrition for Crohn’s Disease (2024). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/eating-diet-nutrition

Questão 167 de 179

Ao revisar automedicação para dor em uma pessoa com doença de Crohn, o uso de anti-inflamatórios não esteroides merece atenção. Qual preocupação é pertinente?

Comentário

AINEs podem agravar sintomas de Crohn; a escolha de analgesia deve considerar esse risco e o contexto clínico. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for Crohn’s Disease (2024). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/treatment

Questão 168 de 179

Na retocolite ulcerativa, o papel dos corticosteroides sistêmicos difere entre indução e manutenção da remissão. Qual afirmação expressa essa distinção?

Comentário

Corticosteroides podem induzir melhora, mas toxicidade e inadequação para manutenção prolongada exigem estratégias poupadoras quando necessário. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for Ulcerative Colitis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/ulcerative-colitis/treatment

Questão 169 de 179

A anemia na doença de Crohn pode ter mais de um mecanismo simultâneo. Qual conjunto de possibilidades deve ser considerado na avaliação etiológica?

Comentário

Crohn pode se associar a ferropenia, anemia inflamatória e deficiência de B12; o padrão individual deve ser investigado antes de atribuir toda anemia a uma única causa. Referência: NIDDK/NIH. Crohn’s Disease: Definition & Facts; Symptoms & Causes (2024). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/definition-facts ; https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/symptoms-causes

Questão 170 de 179

Entre os biológicos empregados em doenças inflamatórias intestinais, o ustequinumabe bloqueia uma subunidade compartilhada por duas citocinas. Qual é essa combinação?

Comentário

A ligação à p40 interfere nas vias de IL-12 e IL-23, que compartilham essa subunidade. Referência: European Medicines Agency. Stelara: informações do produto, seção 5.1, mecanismo de ação do ustequinumabe. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/stelara-epar-product-information_en.pdf

Questão 171 de 179

A doença de Crohn não é explicada por um único fator etiológico em todos os pacientes. Qual modelo integra melhor os elementos reconhecidos de sua patogênese?

Comentário

A patogênese envolve resposta imune inadequada em contexto de suscetibilidade genética e fatores ambientais e microbianos; não há uma causa única universal. Referência: NIDDK/NIH. Crohn’s Disease: Definition & Facts; Symptoms & Causes (2024). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/definition-facts ; https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/symptoms-causes

Questão 172 de 179

Na investigação de suspeita de doença inflamatória intestinal, por que a pesquisa de agentes infecciosos pode ser necessária mesmo quando exames fecais apontam inflamação?

Comentário

Exames que sugerem inflamação não identificam sozinhos sua causa; avaliar infecção ajuda no diagnóstico diferencial e na segurança do tratamento. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Crohn’s Disease (2024). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/diagnosis

Questão 173 de 179

A compreensão da estrutura dos agentes biológicos ajuda a diferenciá-los de pequenas moléculas imunomoduladoras. Qual descrição corresponde ao infliximabe?

Comentário

Infliximabe é um anticorpo quimérico, com componentes humano e murino, dirigido contra TNF-alfa. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: infliximab. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/infliximab

Questão 174 de 179

Na doença de Crohn, exames de imagem podem precisar ser repetidos para avaliar o intestino delgado e complicações. Qual propriedade da ressonância é relevante nessa escolha?

Comentário

A ressonância utiliza campos magnéticos e ondas de radiofrequência, evitando a radiação ionizante dos exames baseados em raios X. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Crohn’s Disease (2024). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/diagnosis

Questão 175 de 179

Qual via de reposição de ferro merece consideração nesse paciente com doença ativa, anemia e intolerância oral?

Comentário

Atividade inflamatória e intolerância podem limitar eficácia da via oral; corrigir a doença de base também é necessário.

Questão 176 de 179

Uma paciente com retocolite conhecida apresenta piora e a mucosa mostrada. Antes de atribuir tudo a atividade autoimune e intensificar imunossupressão, o que deve ser investigado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Infecções podem simular ou precipitar exacerbações e modificar o tratamento.

Questão 177 de 179

Diarreia sanguinolenta e urgência evacuatória acompanham a imagem do cólon. Qual alteração predomina? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O padrão é de colite ativa; sua etiologia requer integração com distribuição, histologia e pesquisa de infecção.

Questão 178 de 179

Na internação por colite grave, com mucosa friável como a mostrada, qual estratégia endoscópica inicial costuma reduzir risco? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

É possível avaliar atividade e colher amostras sem insistir em colonoscopia extensa em cólon muito inflamado.

Questão 179 de 179

O exame completo demonstra inflamação contínua desde o reto, e as biópsias mostram colite crônica compatível. Qual hipótese integra melhor a imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Distribuição contínua a partir do reto, no contexto apropriado, é característica.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as cinco variáveis do Índice de Harvey-Bradshaw com suas pontuações e some o caso de um paciente com bem-estar bom, dor leve e seis evacuações líquidas; depois diga em que faixa do protocolo esse total cai. Em seguida escreva as três categorias de gravidade da retocolite exatamente como o protocolo brasileiro as redige, e aponte quais frequências de evacuação ficam sem categoria e quais satisfazem duas ao mesmo tempo. Termine escrevendo o critério do terceiro dia nas duas versões — a do artigo original e a do protocolo — e converta 45 mg/L para mg/dL em voz alta.

em 30 dias

Reconstrua a tabela dos fármacos nos dois protocolos com dose e teto de mesalazina, sulfassalazina, prednisona, hidrocortisona, azatioprina e infliximabe, e calcule para um paciente de 95 kg a prednisona permitida por cada documento e, para um de 70 kg, a azatioprina em comprimidos de 50 mg. Depois recite a sequência inteira da fístula perianal, do achado à droga, e a sequência inteira do rastreio de tuberculose antes do biológico, com o corte de 5 mm e o intervalo de quatro semanas. Feche dizendo, sem consultar, as duas janelas gestacionais de interrupção do anti-TNF e a única semana em que elas coincidem.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você é o clínico de plantão numa enfermaria de hospital geral, com retaguarda cirúrgica e sem gastroenterologista à noite. Recebe uma mulher de 26 anos com retocolite ulcerativa conhecida, seis dias de diarreia com sangue, febre e adinamia. Conduza: colha o que muda a decisão — número de evacuações por dia, presença de sangue, tempo de evolução, uso real da medicação, viagens, antibióticos recentes e sintomas fora do intestino —, examine o abdome procurando distensão e sinais de irritação peritoneal, decida quais exames pedir e quais não valem a pena agora, classifique a gravidade dizendo em voz alta qual régua está usando e por quê, prescreva o que não pode esperar exame, defina quem mais precisa ser chamado ainda hoje e explique à paciente, sem jargão, por que ela vai ficar internada, o que será avaliado no terceiro dia e o que significa a palavra colectomia caso ela apareça na conversa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.