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Câncer de endométrio e hiperplasia endometrial
A prova cobra três decisões: o que fazer com o sangramento pós-menopausa (o corte dos 4 mm), o que muda quando a biópsia mostra atipia (um terço já é câncer) e como se estadia e trata o carcinoma — num momento em que duas réguas de estadiamento circulam ao mesmo tempo.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, sem terapia hormonal, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena monta há 2 dias. Ao exame ginecológico não há lesões vulvares, vaginais ou cervicais. Qual é o exame mais adequado como próximo passo na investigação?
Como esse tema cai
O câncer do corpo do útero é o segundo câncer ginecológico mais incidente do Brasil — o INCA estima 9.650 casos novos por ano no triênio 2026-2028, atrás do colo do útero (19.310) e à frente do ovário (8.020). Em países de alta renda a ordem já se inverteu, com o corpo ultrapassando o colo, e a incidência brasileira vem subindo na mesma direção, empurrada pela obesidade e pela queda da fecundidade. A banca traduz essa epidemiologia num único cenário clínico, repetido à exaustão: mulher na pós-menopausa, com sobrepeso, hipertensa ou diabética, que volta a sangrar.
Três decisões concentram quase todas as questões. Primeira: diante do sangramento pós-menopausa, quando a ultrassonografia basta e quando a biópsia é obrigatória — o corte de 4 mm de eco endometrial, com suas exceções (sangramento recorrente, paciente assintomática). Segunda: o que fazer com cada laudo de hiperplasia — a classificação binária da OMS separa uma doença de manejo hormonal (sem atipia) de uma doença cirúrgica (com atipia, na qual um terço das pacientes já abriga carcinoma). Terceira: como se estadia e trata o carcinoma — cirurgia estadiadora, linfonodo sentinela e adjuvância guiada por classe de risco.
Há ainda um terreno novo que as provas mais recentes começaram a explorar: a classificação molecular (POLE, deficiência de MMR, p53) e o estadiamento FIGO 2023, que incorporou histologia e biologia molecular ao estádio. Como os consensos assistenciais — inclusive a diretriz brasileira da SBOC — seguem decidindo conduta pela régua anatômica, o candidato precisa dominar as duas linguagens e reconhecer qual delas a questão está falando.
O que muda decisão
Sangramento pós-menopausa: a investigação que abre o tema
Sangramento pós-menopausa é qualquer sangramento vaginal que ocorra depois de 12 meses de amenorreia na mulher em idade compatível com falência ovariana. A maioria dos episódios tem causa benigna — atrofia endometrial e pólipos à frente —, mas a regra pedagógica e assistencial é tratá-lo como câncer até prova em contrário, porque o sangramento é o sinal de apresentação de mais de 90% dos carcinomas de endométrio. É essa combinação — sintoma precoce e órgão acessível à biópsia — que faz o câncer de endométrio ser diagnosticado, na maior parte das vezes, em estádio inicial e com boa sobrevida, mesmo sem existir rastreamento.
A investigação começa pela ultrassonografia transvaginal, que mede o eco endometrial. No protocolo da Febrasgo (2025), o endométrio tolerável na pós-menopausa que sangra é de apenas 4 mm: eco menor que 4 mm tem valor preditivo negativo de 99% para hiperplasia ou câncer e autoriza acompanhamento; espessamento igual ou maior que 4 mm exige avaliação histológica. O mesmo corte aparece no documento americano (ACOG, 2018) que o protocolo brasileiro incorpora. A exceção que a banca adora: se o sangramento persiste ou recorre, a biópsia se impõe mesmo com endométrio fino — endométrio de 3 mm não encerra a investigação de quem continua sangrando.
A biópsia endometrial é o padrão-ouro, e o protocolo brasileiro faz questão de dizer que ela vale 'por qualquer método' realizado em tempo adequado: aspiração ambulatorial (cureta de Pipelle ou de Novak), curetagem ou histeroscopia com biópsia dirigida — esta última considerada por muitos o padrão-ouro na prática, mas indisponível de pronto na maioria dos serviços. O que não pode é atrasar: espera maior que seis semanas pelo diagnóstico já se associa a pior prognóstico. Tomografia e ressonância não participam do diagnóstico inicial do sangramento; entram depois, na avaliação pré-operatória e no estadiamento do carcinoma.
Cenário diferente é o da mulher assintomática com espessamento endometrial achado por acaso: nela o corte de 4 mm não se aplica. Eco menor que 10 mm sem sangramento não obriga biópsia; a partir de 11 mm a prevalência de hiperplasia ou câncer nas séries varia de 2% a 67%, e a investigação passa a ser razoável. Transportar o corte de 4 mm da sintomática para a assintomática é uma das trocas de régua mais cobradas do tema.
Fatores de risco: estrogênio sem oposição, obesidade e Lynch
Hiperplasia e carcinoma endometrioide compartilham a mesma fisiopatologia: estímulo estrogênico prolongado — endógeno ou exógeno — sem a contraposição da progesterona. Daí deriva toda a lista clássica de fatores de risco: obesidade (aromatização periférica de androgênios em estrona), anovulação crônica e síndrome dos ovários policísticos, menarca precoce e menopausa tardia, nuliparidade, estrogenioterapia sem progestagênio em mulher com útero e o tamoxifeno, agonista estrogênico parcial no endométrio. O protocolo da Febrasgo põe números na obesidade, e eles caem em prova: risco 2,3 vezes maior no sobrepeso, 3,7 vezes na obesidade e 13 vezes na obesidade mórbida — um acréscimo de 1,39 a 1,62 vez a cada 5 pontos de IMC. O perfil clínico completo (obesidade, diabetes, hipertensão e sangramento pós-menopausa) está presente em cerca de 80% das acometidas.
Na contramão, são protetores os fatores que entregam progestagênio ou suprimem a ovulação com oposição: o contraceptivo oral combinado usado por cinco anos reduz o risco de câncer de endométrio em 50% a 70%, o sistema intrauterino de levonorgestrel protege o endométrio (e mostrou custo-efetividade como prevenção em obesas graves acima dos 50 anos), e a cirurgia bariátrica reduz as doenças endometriais junto com o peso.
A minoria hereditária importa desproporcionalmente para a prova: a síndrome de Lynch (mutação germinativa em MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ou EPCAM) confere risco de câncer de endométrio de 13% a 57% ao longo da vida, conforme o gene. Síndromes mais raras completam a lista — Cowden (PTEN) e Peutz-Jeghers (STK11). Nem para elas existe rastreamento populacional validado: em portadoras de alto risco a vigilância com biópsia endometrial pode ser considerada, mas a estratégia central é educar para o sinal de alerta — qualquer sangramento anormal leva à biópsia. É por essa porta genética que a imuno-histoquímica do tumor (adiante) vira ferramenta de rastreio familiar.
Hiperplasia endometrial: a classificação binária que decide tudo
Desde 2014 a OMS classifica a hiperplasia endometrial em apenas duas categorias: hiperplasia sem atipia e hiperplasia atípica — esta última sinônimo de neoplasia intraepitelial endometrial (NIE). A classificação anterior, de 1994, com quatro categorias (simples/complexa, com/sem atipia), foi abandonada por baixa reprodutibilidade, mas ainda circula em laudos e em enunciados antigos; a tradução prática é direta: o que era 'complexa com atipia' hoje é hiperplasia atípica/NIE. O que separa as duas categorias atuais não é a arquitetura, é a atipia citológica — e é ela que muda o prognóstico e a conduta.
Os números que sustentam as questões: a hiperplasia sem atipia coexiste com carcinoma em menos de 1% dos casos e progride pouco (risco relativo 1,01-1,03; chance de progressão global menor que 5%). Já a hiperplasia atípica/NIE carrega carcinoma concomitante em 25% a 33% das biópsias — e até 43% das peças de histerectomia revelam câncer que a biópsia não viu. A progressão para carcinoma, quando se espera, é de cerca de 29% . Na biologia, a NIE já traz as alterações do carcinoma endometrioide: instabilidade de microssatélites, inativação de PAX2, mutações de PTEN, KRAS e CTNNB1 — a perda de PTEN é o evento definidor.
Um distrator recorrente merece parágrafo próprio: o carcinoma intraepitelial endometrial (CIE) não é hiperplasia nem tem relação com a NIE. É a lesão precursora do carcinoma seroso — o tipo agressivo, de mulher mais velha e endométrio atrófico —, definida por mutação de TP53. A imuno-histoquímica separa as duas: p53 normal e perda de PTEN na NIE; p53 aberrante no CIE. Como o CIE antecede um tumor de alto grau, seu tratamento é sempre cirúrgico, sem espaço para conduta hormonal.
Tratamento da hiperplasia: hormônio de um lado, bisturi do outro
Hiperplasia sem atipia se trata de forma conservadora: progestagênio — o sistema intrauterino de levonorgestrel ou progestagênio sistêmico —, correção dos fatores de manutenção (obesidade, anovulação) e reavaliação histológica para documentar regressão. Curetagem e ablação endometrial aparecem no protocolo brasileiro como alternativas nesse grupo benigno. Histerectomia não é o tratamento inicial de uma lesão cuja progressão é menor que 5%; reserva-se a falhas, recorrências e impossibilidade de seguimento.
Hiperplasia atípica/NIE em mulher com prole definida é doença cirúrgica: histerectomia total extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral, preferencialmente por via minimamente invasiva. Não se faz linfadenectomia sistemática — o risco de doença linfonodal nos carcinomas ocultos é de 3,3% —, mas a biópsia do linfonodo sentinela no mesmo ato, embora não consensual, é considerada razoável nas pacientes de maior risco de carcinoma concomitante: se a peça revelar câncer (o que ocorre em até 43%), o estadiamento nodal já estará resolvido. Ablação e outros tratamentos destrutivos são inadequados na atipia: destroem a histologia exatamente onde ela mais importa.
Quando há desejo reprodutivo, contraindicação cirúrgica ou recusa, a terapia hormonal é a opção: sistema intrauterino de levonorgestrel ou progestagênio sistêmico, com resposta global em torno de 78% e resposta completa de 53%. O compromisso inegociável é a vigilância — biópsias endometriais repetidas, pelo menos ao longo do primeiro ano — e a conversa franca de que a histerectomia fica adiada, não cancelada.
Carcinoma de endométrio: dois fenótipos clássicos e quatro grupos moleculares
A dicotomia clássica (Bokhman) ainda organiza o raciocínio clínico: o tipo I é o carcinoma endometrioide — estrogênio-dependente, associado a obesidade e hiperplasia atípica, geralmente de baixo grau e bom prognóstico; o tipo II reúne as histologias agressivas — seroso e células claras à frente —, surge em mulher mais velha, sobre endométrio atrófico, sem relação com estrogênio, e responde pela fatia desproporcional das mortes. O seroso tem o CIE como precursor e a mutação de TP53 como assinatura.
Sobre essa base se assentou a classificação molecular derivada do TCGA, que os consensos incorporaram por mudar prognóstico e adjuvância. São quatro grupos, pesquisados nesta ordem: POLE mutado (sequenciamento do gene POLE), de prognóstico excelente; deficiente de MMR/dMMR (imuno-histoquímica de MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6), intermediário e sensível à imunoterapia na doença avançada; p53 aberrante (imuno-histoquímica), o pior grupo; e NSMP (nenhum perfil molecular específico), o mais comum, que segue sendo manejado pela anatomia patológica tradicional.
A diretriz brasileira da SBOC (2025) transformou parte disso em rotina para todas as pacientes: pesquisa de deficiência de MMR por imuno-histoquímica em todo câncer de endométrio, independentemente de estádio e histologia — de uma vez, isso rastreia síndrome de Lynch, classifica molecularmente e orienta imunoterapia futura —, e pesquisa de p53 por imuno-histoquímica em todas. O sequenciamento de POLE fica para as situações em que o resultado mudaria a adjuvância (tumores p53 aberrantes, estádios Ib/II, invasão linfovascular substancial ou grau 3), e o HER2 é testado em toda paciente p53 aberrante. Perda de MLH1/PMS2 na imuno-histoquímica leva à avaliação de hipermetilação do promotor (causa esporádica) e, afastada esta, ao aconselhamento genético.
Estadiamento e tratamento do carcinoma: cirurgia estadiadora e adjuvância por risco
O estadiamento é cirúrgico. A régua anatômica — que a diretriz brasileira manteve como base da decisão terapêutica — é simples de decorar por três perguntas: quão fundo (ia invade menos da metade do miométrio; Ib, metade ou mais), desceu ao colo (II = invasão do estroma cervical) e saiu do útero (IIIA serosa/anexos; IIIB vagina/paramétrio; IIIC1 linfonodos pélvicos; IIIC2 para-aórticos; IVA mucosa de bexiga/intestino; IVB metástase à distância). O FIGO 2023 redesenhou essa régua incorporando histologia e biologia molecular — criou IA1/IA2/IA3, rebaixou histologias agressivas confinadas ao endométrio para IC, promoveu a invasão linfovascular substancial a critério de estádio II — mas, por ora, convive com a anatômica em vez de substituí-la na prática assistencial (ver divergências).
A cirurgia-padrão dos estádios iniciais é histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e avaliação linfonodal, por via minimamente invasiva. A pesquisa do linfonodo sentinela é opção válida e endossada pelas principais sociedades para doença restrita ao útero, independentemente da histologia — foi ela que aposentou a linfadenectomia sistemática do tumor inicial. Acréscimos pontuais: omentectomia nos serosos, indiferenciados e carcinossarcomas; preservação ovariana pode ser considerada na pré-menopausa com menos de 45 anos, tumor endometrioide ia de baixo grau e sem doença extrauterina — com salpingectomia bilateral no lugar da anexectomia completa.
A adjuvância segue a classe de risco (cards abaixo): risco baixo observa; intermediário recebe braquiterapia vaginal (omissível antes dos 60 anos); intermediário-alto recebe radioterapia pélvica; alto risco (estádio III-IVA ressecado, p53 aberrante com invasão, histologias não endometrioides com invasão) recebe quimioterapia e radioterapia — nos moldes do PORTEC-3 (cisplatina concomitante à radioterapia seguida de carboplatina e paclitaxel) ou em esquema sequencial. No PORTEC-3, a quimiorradioterapia elevou a sobrevida global em 5 anos de 76% para 81% no conjunto, e de 69% para 79% no estádio III. Na doença avançada dMMR, a imunoterapia associada à quimioterapia entrou no consenso europeu apresentado em 2025.
Preservação de fertilidade existe também no carcinoma, mas com critérios estreitos: NIE ou carcinoma endometrioide grau 1, sem invasão miometrial na ressonância e sem p53 aberrante, em centro especializado. O esquema preferencial é ressecção histeroscópica seguida de DIU de progestagênio, com ou sem progestagênio oral (acetato de medroxiprogesterona 400-600 mg/dia ou megestrol 160-320 mg/dia), reavaliando com biópsia por histeroscopia e ressonância a cada 3 meses. Sem resposta completa em 12 meses, cirurgia-padrão; com resposta em duas biópsias consecutivas, libera-se a gestação — e a histerectomia com salpingo-ooforectomia é recomendada depois da prole, pela alta taxa de recorrência.
Do sangramento à conduta: fluxo diagnóstico, estadiamento e classes de risco
O tema cabe num funil único: todo sangramento pós-menopausa passa pela ultrassonografia, o corte de 4 mm decide a biópsia, a atipia decide a cirurgia e, no carcinoma, a classe de risco decide a adjuvância.
- 1Sangramento pós-menopausa → ultrassonografia transvaginal para medir o eco endometrial.
- 2Eco < 4 mm → VPN de 99% para câncer: acompanhar; se o sangramento persistir ou recorrer, biopsiar mesmo assim.
- 3Eco ≥ 4 mm (ou endométrio não avaliável) → amostra endometrial por qualquer método adequado (Pipelle, Novak, curetagem, histeroscopia), sem ultrapassar 6 semanas até o diagnóstico.
- 4Laudo de hiperplasia sem atipia → progestagênio (SIU-LNG ou sistêmico) + correção de fatores + biópsia de reavaliação.
- 5Laudo de hiperplasia atípica/NIE → prole definida: histerectomia total + salpingo-ooforectomia bilateral (sem linfadenectomia sistemática; sentinela é razoável). Desejo reprodutivo: terapia progestacional com vigilância histológica rigorosa.
- 6Laudo de carcinoma → imuno-histoquímica (MMR e p53 em todas) + ressonância de pelve → cirurgia estadiadora: histerectomia total + salpingo-ooforectomia + linfonodo sentinela.
- 7Pós-operatório → classificar o risco (cards) e definir adjuvância: observação, braquiterapia, radioterapia pélvica ou quimiorradioterapia.
Risco baixo — observação
IA endometrioide de baixo grau (G1/2) com invasão linfovascular ausente ou focal; na régua molecular, também POLE mutado I-II sem doença residual. Conduta: seguimento, sem adjuvância.
Risco intermediário — braquiterapia vaginal
IB de baixo grau com LVSI ausente/focal, IA de alto grau (G3) com LVSI ausente/focal, ou histologia não endometrioide sem invasão miometrial. A omissão da braquiterapia pode ser considerada abaixo dos 60 anos.
Risco intermediário-alto — radioterapia pélvica
Estádio I com LVSI substancial (qualquer grau ou profundidade), IB de alto grau (G3) e estádio II. Braquiterapia pode somar-se para reduzir recorrência vaginal; sem avaliação linfonodal (Nx), quimioterapia adicional pode ser considerada.
Risco alto — quimioterapia + radioterapia
Estádio III-IVA ressecado sem doença residual, histologias não endometrioides (seroso, células claras, indiferenciado, carcinossarcoma) com invasão miometrial e, na régua molecular, p53 aberrante com invasão. Esquema aos moldes do PORTEC-3 ou sequencial.
| Estádio (régua anatômica — FIGO 2021/TNM) | Definição |
|---|---|
| IA | Tumor limitado ao endométrio ou invadindo menos da metade do miométrio |
| IB | Invasão de metade ou mais do miométrio |
| II | Invasão do estroma do colo uterino, sem ultrapassar o útero |
| IIIA | Serosa uterina e/ou anexos |
| IIIB | Vagina e/ou paramétrios |
| IIIC1 | Metástase em linfonodos pélvicos |
| IIIC2 | Metástase em linfonodos para-aórticos (com ou sem pélvicos) |
| IVA | Invasão da mucosa da bexiga e/ou do intestino |
| IVB | Metástase à distância (inclui linfonodos inguinais e doença peritoneal) |
Hiperplasia endometrial (OMS 2014): risco e conduta
| Categoria | Carcinoma coexistente | Progressão para câncer | Conduta padrão |
|---|---|---|---|
| Hiperplasia sem atipia (inclui as antigas simples/complexa sem atipia) | < 1% | RR 1,01-1,03; < 5% no total | Progestagênio (SIU-LNG ou sistêmico) + reavaliação histológica; curetagem/ablação são alternativas |
| Hiperplasia atípica / NIE (antiga complexa com atipia) | 25%-33% na biópsia; até 43% na peça cirúrgica | ≈ 29% | Histerectomia total + salpingo-ooforectomia bilateral; conservador (SIU-LNG) apenas com desejo reprodutivo e vigilância rigorosa |
Classificação molecular (TCGA): como se pesquisa e o que muda
| Grupo | Como se identifica | O que muda |
|---|---|---|
| POLE mutado | Sequenciamento (NGS) do gene POLE — pedido quando o resultado mudaria a adjuvância | Prognóstico excelente; estádios I-II sem doença residual viram risco baixo (observação) |
| dMMR (deficiente de mismatch repair) | Imuno-histoquímica de MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 — em TODAS as pacientes | Porta de entrada do rastreio de síndrome de Lynch; sensibilidade à imunoterapia na doença avançada |
| NSMP (sem perfil específico) | Diagnóstico de exclusão | Grupo mais comum; conduta segue a anatomia patológica tradicional |
| p53 aberrante | Imuno-histoquímica de p53 — em todas as pacientes | Pior prognóstico; com invasão miometrial entra no risco alto (QT + RT); testar HER2 |
O corte de 4 mm vale para quem SANGRA. Na assintomática com achado incidental, eco < 10 mm não obriga biópsia; a partir de 11 mm, hiperplasia ou câncer aparecem em 2% a 67% das séries.
A régua americana formula o mesmo corte como '≤ 4 mm dispensa amostra inicial' (VPN > 99%); a recomendação brasileira escreve 'investigar quando ≥ 4 mm'. No milímetro exato de 4 mm a redação brasileira biopsia — nenhuma questão bem construída decide gabarito nesse fio de navalha.
Na histerectomia por hiperplasia atípica, o linfonodo sentinela concomitante não é consensual, mas é considerado razoável quando o risco de carcinoma oculto é maior — o risco de doença linfonodal nesses carcinomas ocultos é de 3,3%.
Sequenciar POLE não é rotina universal: pede-se quando o achado mudaria a adjuvância (p53 aberrante, IB/II, LVSI substancial ou grau 3).
Estádio ≠ risco: a classe de risco que decide adjuvância combina estádio anatômico, grau, histologia, LVSI e, quando disponível, o grupo molecular.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
FIGO 2023 — estádio incorpora histologia e biologia molecular
A FIGO redesenhou o estadiamento em 2023: o estádio I ganhou subdivisões (IA1 pólipo/endométrio, IA2 invasão < 50% com LVSI ausente/focal, IA3 endometrioide de baixo grau útero+ovário), histologias agressivas confinadas ao endométrio viraram IC, a LVSI substancial (≥ 5 vasos) virou critério de estádio II (IIB), e o grupo molecular pode alterar o estádio final.
Berek et al., FIGO staging of endometrial cancer: 2023 (Int J Gynaecol Obstet 2023) — reproduzido na diretriz SBOC 2025
SBOC 2025 e AJCC — conduta segue a régua anatômica
A diretriz brasileira apresenta o FIGO 2023, mas declara manter as indicações terapêuticas baseadas no estadiamento anatômico (FIGO 2021/TNM: IA < 50% do miométrio, IB ≥ 50%, II colo) e nas classes de risco dos consensos europeus (ESGO/ESMO), lembrando que a própria AJCC ainda não modificou seus parâmetros. Os ensaios que sustentam a adjuvância foram todos desenhados na régua antiga.
SBOC, Diretrizes de tratamentos oncológicos — Endométrio (17/05/2025)
Na prova
O vocabulário denuncia a régua: IA1/IA2/IA3, IC, IIB por invasão linfovascular ou estádio alterado por POLE/p53 só existem no FIGO 2023; enunciado que descreve 'invasão de mais da metade do miométrio' com alternativas IA/IB simples fala a régua anatômica. Cenário de conduta adjuvante pareada a classe de risco aponta para a régua anatômica que os consensos assistenciais — inclusive o brasileiro — seguem usando; menção nominal a 'FIGO 2023' ou a critérios moleculares no enunciado aponta para a nova.
OMS 2014/2020 e Febrasgo 2025 — duas categorias
Hiperplasia sem atipia e hiperplasia atípica/NIE, separadas pela atipia citológica. A classificação binária tem maior poder prognóstico e reprodutibilidade, e é a adotada pelo Protocolo Febrasgo nº 31 (2025) para definir conduta.
WHO Classification of Female Genital Tumors (2014, mantida em 2020); Protocolo Febrasgo nº 31 (Femina 2025)
Nomenclatura de 1994 — quatro categorias ainda em circulação
Simples/complexa, com/sem atipia. O próprio protocolo brasileiro registra que muitos patologistas continuam a usá-la nos laudos, e enunciados mais antigos a reproduzem. A conversão é direta: qualquer categoria COM atipia corresponde à hiperplasia atípica/NIE atual; as sem atipia caem na categoria benigna.
WHO 1994, citada como classificação anterior no Protocolo Febrasgo nº 31 (2025)
Na prova
'Hiperplasia complexa com atipia' no enunciado data a questão na régua de 1994 — traduza para hiperplasia atípica/NIE e a conduta continua a mesma (risco alto de carcinoma coexistente, cirurgia na prole definida). Enunciado que fala em duas categorias, usa 'NIE' ou cita a OMS 2014/2020 está na régua atual. As alternativas ajudam: se a questão faz a conduta depender da distinção entre 'simples' e 'complexa', ela inteira vive na classificação antiga.
Caso resolvido
- achado
- Sangramento pós-menopausa + eco de 14 mm (≥ 4 mm) investigado corretamente com biópsia: laudo de hiperplasia atípica/NIE em paciente com o fenótipo clássico de hiperestrogenismo (obesidade, diabetes, hipertensão).
- interpretação
- Hiperplasia atípica/NIE não é achado 'pré-maligno tranquilo': 25% a 33% das biópsias com esse laudo já abrigam carcinoma, e até 43% das peças de histerectomia o revelam. A biópsia de Pipelle vale como diagnóstico definitivo para indicar tratamento — não é obrigatório repetir por histeroscopia para operar.
- conduta
- Histerectomia total extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral, por via minimamente invasiva. Linfadenectomia sistemática não se indica (risco de doença linfonodal 3,3% nos carcinomas ocultos); a biópsia do linfonodo sentinela no mesmo tempo é razoável pelo risco de carcinoma concomitante. A peça segue para anatomia patológica — se revelar carcinoma, o estadiamento e a eventual adjuvância se definem pela classe de risco.
Agora feche você
- achado
- Hiperplasia atípica/NIE em mulher jovem com desejo reprodutivo, doença limitada ao endométrio à imagem — candidata formal a tratamento conservador (a mesma janela vale para carcinoma endometrioide grau 1 sem invasão e sem p53 aberrante).
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Encerrar a investigação de quem voltou a sangrar porque o eco é fino O corte de 4 mm vale para o primeiro episódio. Sangramento persistente ou recorrente exige biópsia mesmo com endométrio < 4 mm — e amostra às cegas negativa em quem segue sangrando pede histeroscopia com biópsia dirigida. O VPN de 99% é alto, não é 100%.
- 2Transportar o corte de 4 mm para a mulher que não sangra Achado incidental de eco de 6-8 mm em assintomática não é indicação automática de biópsia: abaixo de 10 mm a conduta pode ser expectante. A prova atrai o candidato oferecendo histeroscopia imediata para um número que só teria valor em quem sangra.
- 3Tratar hiperplasia sem atipia como doença cirúrgica Progressão menor que 5% e carcinoma coexistente em menos de 1%: a conduta inicial é progestagênio (SIU-LNG ou sistêmico) com reavaliação histológica. Indicar histerectomia de saída troca uma doença hormonal por morbidade cirúrgica desnecessária — e é distrator clássico.
- 4Subestimar a hiperplasia atípica — ou destruí-la sem histologia Um terço das biópsias com atipia já abriga carcinoma (até 43% na peça). Por isso o padrão é histerectomia total + salpingo-ooforectomia, e por isso ablação endometrial é inadequada na atipia: elimina exatamente o tecido que precisaria ser examinado.
- 5Confundir NIE com carcinoma intraepitelial endometrial (CIE) Nomes parecidos, doenças opostas: NIE é a precursora do endometrioide (perda de PTEN, p53 normal, espectro do estrogênio); CIE é a precursora do carcinoma SEROSO (p53 aberrante, endométrio atrófico) e só aceita tratamento cirúrgico. Alternativa que ofereça progestagênio para CIE está errada por biologia.
- 6Esvaziar linfonodos — ou quimiotratar — todo carcinoma inicial A cirurgia-padrão é histerectomia + salpingo-ooforectomia + linfonodo SENTINELA; linfadenectomia sistemática saiu do tumor restrito ao útero. E risco baixo (IA endometrioide G1/2, LVSI ausente/focal) recebe observação — braquiterapia, RT pélvica e quimioterapia têm endereço próprio nas classes de risco.
Todo sangramento na pós-menopausa exige afastar câncer de endométrio; o próximo passo inicial é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial (>4-5 mm indica investigação com biópsia/histeroscopia) (correta). Colposcopia investiga colo, e o exame já excluiu lesão cervical. CA-125 não é rastreio de endométrio. Histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária, não sangramento. Adiar a investigação repetindo o Papanicolaou retarda o diagnóstico oncológico.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, relata sangramento vaginal há 1 semana. Nega uso de terapia hormonal. Ao exame ginecológico, não há lesões visíveis em colo ou vagina. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial de 9 mm. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?
Correta: sangramento pós-menopausa com endométrio espessado (>4-5 mm) exige investigação histológica por biópsia endometrial para afastar câncer de endométrio. Repetir USG atrasa o diagnóstico. Terapia hormonal é contraindicada antes de excluir malignidade. Progesterona sem diagnóstico é inadequado. Colposcopia investiga colo, não a causa endometrial do sangramento.
Mulher de 55 anos, menopausada há 4 anos, procura atendimento por sangramento vaginal. Nega terapia hormonal. Ao exame ginecológico, sem lesões visíveis em colo ou vagina. Qual é o exame de escolha na investigação inicial desse sangramento?
Sangramento uterino na pós-menopausa exige afastar câncer de endométrio; a investigação inicial é a ultrassonografia transvaginal medindo a espessura endometrial (espessura aumentada indica biópsia/histeroscopia). Histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária, sem papel aqui. Ressonância não é exame de primeira linha. CA-125 não faz o rastreio inicial de sangramento pós-menopausa. Colposcopia investiga o colo, mas o exame sem lesões cervicais aponta origem endometrial.
Mulher de 52 anos, na menopausa há 3 anos, sem terapia hormonal, apresenta sangramento uterino. USG transvaginal mostra espessura endometrial de 9 mm. Está assintomática no restante e sem comorbidades. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?
Correta: sangramento na pós-menopausa com endométrio >4 mm (aqui 9 mm) obriga amostragem endometrial (histeroscopia com biópsia é o padrão-ouro) para afastar hiperplasia/carcinoma. Repetir USG em 6 meses posterga o diagnóstico de possível neoplasia. Progesterona empírica sem histopatológico é inadequada. CA-125 não é rastreio nem diagnóstico de câncer de endométrio. Histerectomia sem diagnóstico histológico é conduta precoce e injustificada.
Mulher de 62 anos, menopausa aos 51 anos, nuligesta, IMC 34 kg/m², hipertensa e diabética, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena monta há 2 semanas. Ultrassonografia transvaginal mostra espessura endometrial de 12 mm com contornos irregulares. Qual é a conduta mais adequada para elucidação diagnóstica?
Sangramento na pós-menopausa com endométrio >4-5 mm e fatores de risco robustos para câncer de endométrio (obesidade, diabetes, HAS, nuliparidade) exige amostragem histológica: biópsia aspirativa ambulatorial ou, preferencialmente, histeroscopia com biópsia dirigida diante do endométrio espesso e irregular. Repetir USG posterga o diagnóstico de possível malignidade. Progestágeno empírico trata sem diagnosticar e mascara a doença. CA-125 não tem valor diagnóstico primário no endométrio. Colpocitologia rastreia colo, não endométrio, e é insensível para neoplasia endometrial.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena quantidade que iniciou há uma semana. Nega uso de terapia hormonal. Qual é o exame inicial mais indicado para investigar a causa deste sangramento?
O sangramento na pós-menopausa exige exclusão de câncer de endométrio; a ultrassonografia transvaginal medindo a espessura endometrial é o exame inicial (espessura acima de 4-5 mm indica investigação com biópsia/histeroscopia). A ressonância e a tomografia são exames de estadiamento, não de triagem inicial. FSH/LH apenas confirmam a menopausa, já estabelecida. A colposcopia investiga o colo, não o endométrio, que é a principal preocupação aqui.
Mulher de 52 anos procura atendimento por sangramento vaginal escasso há 3 dias. Refere última menstruação há 16 meses. Nega uso de terapia hormonal. Ao exame, colo sem lesões, útero de volume normal. Ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial de 9 mm, heterogêneo. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?
Sangramento na pós-menopausa com endométrio > 4-5 mm exige amostragem histológica (biópsia ambulatorial ou curetagem/histeroscopia) para excluir hiperplasia/câncer de endométrio — é a prioridade absoluta. Repetir USG ou observar retarda o diagnóstico de possível neoplasia. Progestágeno empírico trata sem diagnóstico e mascara doença maligna. CA-125/RM não é a investigação inicial de sangramento pós-menopausa. Ácido tranexâmico apenas controla sintoma sem esclarecer a causa.
Mulher de 55 anos, menopausada há 6 anos, sem terapia hormonal, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena monta há 2 dias. Exame especular sem lesões cervicais visíveis. Qual é o exame de escolha para investigação inicial dessa queixa?
Todo sangramento pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário; o exame inicial é a USG transvaginal medindo a espessura endometrial (correta) — se espesso (> 4-5 mm), procede-se à biópsia. A colpocitologia rastreia colo, não endométrio, e não elucida sangramento. RM com contraste é para estadiamento, não investigação inicial. CA-125/beta-hCG não têm papel diagnóstico nesse contexto. Histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária/infertilidade, não sangramento pós-menopausa.
Mulher de 52 anos, na menopausa há 3 anos, sem terapia hormonal, procura atendimento por sangramento vaginal há 1 semana. Refere obesidade e hipertensão. Ao exame especular não há lesões cervicais ou vaginais. A ultrassonografia transvaginal mostra espessura endometrial de 9 mm, com contorno irregular. Não há uso de tamoxifeno. Qual é a conduta mais apropriada para elucidação diagnóstica?
Sangramento na pós-menopausa com espessamento endometrial (>4–5 mm) e fatores de risco (obesidade, hipertensão, anovulação crônica) obriga a excluir câncer/hiperplasia de endométrio por amostragem histológica — histeroscopia com biópsia ou curetagem. Reavaliar em 6 meses e apenas colpocitologia (D, que avalia colo, não endométrio) atrasam o diagnóstico. TRH é contraindicada como investigação e pode piorar. Histerectomia sem histologia é desproporcional antes de definir o diagnóstico.
Mulher de 52 anos, na menopausa há 3 anos, procura o ginecologista por sangramento vaginal de pequena monta há 1 semana. Nega terapia hormonal. Ao exame ginecológico, o colo e a vagina estão sem lesões. Considerando a apresentação, qual é o exame mais apropriado como próximo passo na investigação?
Sangramento na pós-menopausa exige exclusão de câncer de endométrio; o primeiro passo é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial (eco fino <4-5 mm tem alto valor preditivo negativo; espessado indica biópsia/histeroscopia) — correta. FSH/estradiol não investigam a causa do sangramento. Histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária (infertilidade). Colposcopia investiga colo, que está normal. Tomografia não é o método inicial de avaliação endometrial.
Mulher de 68 anos, com sangramento pós-menopausa, realiza biópsia endometrial que confirma adenocarcinoma endometrioide grau 1. A ressonância mostra tumor restrito ao endométrio, sem invasão miometrial significativa, sem comprometimento cervical ou linfonodal. Qual é o tratamento cirúrgico padrão para esse estadiamento?
O tratamento padrão do câncer de endométrio inicial é a histerectomia total com salpingooforectomia bilateral e estadiamento cirúrgico (com avaliação linfonodal conforme risco) — correta. Radioterapia exclusiva fica para inoperáveis. Traquelectomia é para câncer de colo em jovem com desejo reprodutivo. Quimioterapia neoadjuvante + conização não se aplica ao endométrio. Ablação endometrial é contraindicada em malignidade (não trata e destrói o material).
Mulher de 58 anos, menopausada há 6 anos, em uso de tamoxifeno por câncer de mama há 3 anos, apresenta sangramento vaginal de pequena monta há 2 semanas. Ultrassonografia transvaginal mostra espessamento endometrial heterogêneo de 11 mm. Qual é a conduta mais apropriada para elucidação diagnóstica?
Sangramento pós-menopausa em usuária de tamoxifeno com endométrio espessado exige investigação histológica, pois o tamoxifeno aumenta o risco de pólipos, hiperplasia e câncer de endométrio. A histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão para avaliar o endométrio heterogêneo (permite ver e biopsiar lesões focais). Repetir USG ou observar retarda diagnóstico de possível malignidade. Progestágeno empírico mascara o quadro. Histerectomia sem histologia é desproporcional antes de definir o diagnóstico.
Uma mulher de 42 anos procura a UBS com sangramento uterino anormal há 4 meses, com fluxo aumentado e sangramento intermenstrual. Está estável hemodinamicamente. O médico da APS realiza exame ginecológico sem alterações macroscópicas no colo e afasta gravidez. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação, considerando a faixa etária e o risco de patologia endometrial?
Sangramento uterino anormal em mulher acima de 40 anos requer investigação da cavidade endometrial pelo risco de hiperplasia/câncer de endométrio; a ultrassonografia transvaginal (avaliando a espessura endometrial) e o encaminhamento para avaliação endometrial (biópsia/histeroscopia) são o próximo passo adequado. Tratar empiricamente por um ano sem investigar posterga o diagnóstico de patologia grave. A histerectomia de imediato é desproporcional sem diagnóstico. Repetir apenas beta-hCG, já com gravidez afastada, é insuficiente.
Mulher de 52 anos, na menopausa há 3 anos, comparece à UBS relatando sangramento vaginal há uma semana. Nega uso de terapia hormonal. Ao exame especular, o sangramento parece originar-se do canal cervical/cavidade. Ultrassonografia transvaginal mostra espessura endometrial de 8 mm. Qual é a conduta mais apropriada para elucidar a causa do sangramento?
Sangramento na pós-menopausa com endométrio espessado (>4-5 mm) exige investigação com biópsia/amostragem endometrial para afastar hiperplasia ou câncer de endométrio. Sangramento pós-menopausa nunca é considerado fisiológico e sempre deve ser investigado. Estrogênio tópico não elucida a causa e poderia mascarar/agravar. A colpocitologia rastreia câncer de colo, não avalia o endométrio, que é a principal preocupação nesse quadro.
Uma mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura a UBS relatando episódio de sangramento vaginal há 2 dias. Nega terapia hormonal e uso de anticoagulantes. Ao exame ginecológico, não há lesões vulvovaginais ou cervicais evidentes. Qual é a conduta inicial mais apropriada diante desse sangramento pós-menopausa?
Todo sangramento na pós-menopausa é sinal de alerta e obriga a investigação para excluir câncer de endométrio, iniciando com ultrassonografia transvaginal (espessura endometrial) e/ou avaliação histológica (biópsia/histeroscopia). Apenas tranquilizar ou postergar 6 meses retarda um diagnóstico potencialmente oncológico. Iniciar terapia hormonal Inadequado: e pode mascarar/estimular patologia endometrial antes da investigação.
Mulher de 52 anos procura a UBS por sangramento vaginal iniciado há 2 dias. Está na menopausa há 3 anos, sem uso de terapia hormonal. Refere hipertensão e obesidade (IMC 34). Exame ginecológico sem lesões visíveis em colo ou vagina. Qual o exame de escolha para investigação inicial deste sangramento?
Sangramento na pos-menopausa e sinal de alerta para cancer de endometrio, sobretudo com fatores de risco (obesidade, hipertensao, anovulacao). A investigacao inicial e a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial, que orienta a necessidade de biopsia/amostragem endometrial. Colposcopia investiga o colo, sem lesao aparente no caso. Ressonancia nao e exame inicial. CA-125 tem baixa acuracia diagnostica e nao investiga sangramento uterino anormal.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, comparece à UBS relatando episódio único de sangramento vaginal. Não faz terapia hormonal. Ao exame ginecológico, colo e vagina sem lesões. Qual o próximo passo mais adequado?
Todo sangramento na pós-menopausa é sinal de alerta e exige investigação de câncer de endométrio até prova em contrário. O próximo passo é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial; endométrio espessado (>4-5 mm) ou persistência do sangramento indica biópsia endometrial/histeroscopia. Sangramento pós-menopausa nunca é considerado fisiológico. Estrogênio tópico sem investigar mascara possível malignidade. Radioterapia sem diagnóstico histológico é inaceitável.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura a UBS relatando episódio único de sangramento vaginal há 5 dias, em pequena quantidade. Nega terapia hormonal. Ao exame especular, colo sem lesões. Qual é o próximo passo mais apropriado na investigação?
Todo sangramento uterino na pós-menopausa é sinal de alarme para câncer de endométrio e deve ser investigado. A ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial é o passo inicial adequado, orientando a necessidade de biópsia. Tranquilizar e aguardar recorrência (distrator) negligencia o risco oncológico. Progestágeno empírico (distrator) mascara o sangramento sem excluir malignidade. A colpocitologia (distrator) rastreia colo uterino, não endométrio, e não encerra a investigação do sangramento pós-menopausa.
Mulher de 52 anos procura a UBS com queixa de sangramento vaginal há 2 dias. Refere última menstruação há 18 meses e nega uso de terapia hormonal. Nega uso de anticoagulantes. Exame especular sem lesões visíveis em colo ou vagina. Qual o próximo passo mais apropriado na investigação?
Sangramento em mulher na pós-menopausa (amenorreia >12 meses) é sinal de alarme para câncer de endométrio e exige investigação. A ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial é o primeiro passo; se espessura aumentada (>4–5 mm) ou persistência do sangramento, prossegue-se à biópsia/histeroscopia. Tratar com antifibrinolítico ou hormônio sem excluir malignidade é inadequado. Dosar FSH/estradiol não investiga a causa do sangramento pós-menopausa.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura a UBS relatando um único episódio de sangramento vaginal há 2 dias, de pequena quantidade. Não usa terapia hormonal. USG transvaginal revela espessamento endometrial de 9 mm. Qual é a conduta correta na sequência da investigação?
Todo sangramento na pós-menopausa é anormal e deve ser investigado, pois é o sintoma-cartão do câncer de endométrio. Com endométrio espessado (>4-5 mm nessa faixa) e sangramento, a conduta é obter tecido para diagnóstico histológico (biópsia endometrial e/ou histeroscopia com biópsia dirigida) para afastar hiperplasia atípica e adenocarcinoma. Considerar fisiológico é erro grave. Atribuir a atrofia sem excluir patologia endometrial com espessamento de 9 mm é inadequado. ACO não é conduta nesse cenário e mascara a causa.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura a UBS relatando sangramento vaginal há 5 dias. Nega uso de terapia hormonal. Ao exame especular, o colo tem aspecto normal e o sangramento provém do canal endocervical. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?
Todo sangramento na pós-menopausa é sinal de alarme para câncer de endométrio até prova em contrário, exigindo USG transvaginal (avaliação da espessura endometrial) e investigação endometrial (biópsia/histeroscopia). Dosar FSH/LH não altera a conduta e atrasa. Considerar fisiológico é erro grave — não há sangramento fisiológico após menopausa consolidada. Prescrever progesterona empírica mascara a causa e retarda o diagnóstico de neoplasia.
Mulher de 45 anos procura a UBS por sangramento uterino aumentado em volume e duração nos últimos 6 meses, com ciclos que passaram a durar 8 dias. Refere cansaço e episódios de tontura. Nega uso de anticoncepcional. Ao exame ginecológico o útero encontra-se levemente aumentado e irregular, sem dor. Hemoglobina de 9,2 g/dL. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero com múltiplos nódulos miometriais, o maior intramural de 4 cm, e espessura endometrial de 6 mm. Considerando a idade e o sangramento uterino anormal, o próximo passo mais adequado na investigação é:
Sangramento uterino anormal em mulher acima de 40-45 anos exige avaliação do endométrio para afastar hiperplasia ou carcinoma, mesmo havendo miomas que possam justificar parte do sangramento. Biópsia endometrial/histeroscopia é o próximo passo. Indicar histerectomia sem investigar o endométrio é precipitado. Prescrever apenas ferro e adiar deixa de investigar causa potencialmente maligna. Atribuir a sangramento fisiológico da perimenopausa sem excluir patologia endometrial é inadequado nessa faixa etária.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura a UBS relatando episódio único de sangramento vaginal há uma semana. Nega uso de terapia hormonal. Refere hipertensão e obesidade (IMC 33 kg/m²). Ao exame ginecológico não há lesões visíveis em vulva, vagina ou colo. A ultrassonografia transvaginal mostra espessura endometrial de 9 mm, heterogênea. Considerando o quadro de sangramento pós-menopausa e os fatores de risco, o próximo passo mais adequado é:
Sangramento na pós-menopausa é sinal de alerta para câncer de endométrio, sobretudo com espessura endometrial aumentada (≥4-5 mm) e fatores de risco como obesidade e hipertensão. O próximo passo é obter tecido endometrial por biópsia/histeroscopia. Iniciar TH pioraria a investigação e é contraindicado sem excluir malignidade. Anti-inflamatório e reavaliar em 6 meses atrasa diagnóstico oncológico. Tranquilizar sem investigar é conduta inadequada diante de sangramento pós-menopausa com endométrio espessado.
Mulher de 45 anos procura o ambulatório com queixa de sangramento uterino irregular há cinco meses, com episódios de menometrorragia. Refere ciclos previamente regulares. Nega uso de anticoncepção hormonal. Antecedentes: hipertensão e obesidade (IMC 34 kg/m²), nuligesta. Ao exame ginecológico, colo de aspecto normal, útero de volume normal, sem massas anexiais. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial de 14 mm, heterogêneo. O beta-HCG é negativo. Diante desse quadro, o próximo exame mais indicado para elucidação diagnóstica é:
Mulher acima de 45 anos com sangramento uterino anormal e fatores de risco para câncer de endométrio (obesidade, hipertensão, nuliparidade) associada a endométrio espessado e heterogêneo exige amostragem histopatológica para excluir hiperplasia atípica/carcinoma; a biópsia endometrial (idealmente via histeroscopia) é o próximo passo. Repetir a USG posterga a investigação de forma inaceitável. O CA-125 tem baixa acurácia e não define endométrio. A RM auxilia estadiamento após confirmação histológica, não sendo o exame diagnóstico inicial.
Uma mulher de 52 anos comparece ao ambulatório de ginecologia relatando sangramento vaginal de pequena quantidade há 3 dias. Refere que sua última menstruação ocorreu há aproximadamente 2 anos. Nega uso de terapia hormonal. É hipertensa, diabética e apresenta índice de massa corporal de 34 kg/m². Ao exame ginecológico, o colo uterino tem aspecto normal e não há lesões visíveis à vulva ou vagina. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial de 12 mm, sem outras alterações uterinas ou anexiais. Considerando o quadro apresentado, o próximo passo na investigação diagnóstica é:
Sangramento uterino na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário, sobretudo com fatores de risco (obesidade, diabetes, hipertensão) e endométrio espessado (>4-5 mm na pós-menopausa). O próximo passo obrigatório é a avaliação histológica do endométrio (biópsia/histeroscopia com biópsia ou curetagem). Iniciar estrogênio é contraindicado e agravaria o risco. Repetir US em 6 meses ou prescrever anti-inflamatório retardaria o diagnóstico de uma possível neoplasia.
Mulher, 52 anos, na pos-menopausa ha 3 anos, comparece por episodio unico de sangramento vaginal ha 2 dias, de pequena a moderada quantidade. Antecedentes: obesidade (IMC 34 kg/m2), hipertensao e diabetes tipo 2. Nega terapia hormonal. Exame especular: colo epitelizado, sem lesoes; pequena quantidade de sangue proveniente do orificio. Toque: util de volume normal. Ultrassonografia transvaginal: espessura endometrial de 9 mm, heterogenea. Qual e o proximo passo mais adequado na conduta?
Correta: Todo sangramento na pos-menopausa e sinal de alarme para malignidade/hiperplasia (categoria M do PALM-COEIN) e exige investigacao histologica. Com endometrio de 9 mm (acima do corte de 4-5 mm) e ainda heterogeneo, em paciente obesa/diabetica/hipertensa (fatores de risco para carcinoma endometrial), a conduta obrigatoria e a amostragem endometrial para diagnostico. Progesterona ciclica: tratar sem antes excluir cancer e inadmissivel neste cenario. Repetir US em 6 meses: retarda o diagnostico de possivel neoplasia. Acido tranexamico: apenas controla sintoma, sem elucidar a etiologia e mascara a lesao. FSH/estradiol: nao altera a conduta; a menopausa ja esta caracterizada clinicamente e nao afasta malignidade.
Mulher, 58 anos, menopausa aos 51 anos, IMC 34 kg/m², diabética e hipertensa, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena monta iniciado há 3 semanas. Nega terapia hormonal. Ao exame ginecológico, colo sem lesões; útero de volume normal. Ultrassonografia transvaginal mostra eco endometrial de 9 mm, heterogêneo. Realizada biópsia endometrial ambulatorial (Pipelle), cujo laudo evidencia hiperplasia endometrial com atipias (neoplasia intraepitelial endometrial). A paciente tem prole constituída e deseja o tratamento com menor risco de progressão para carcinoma. Qual é a conduta mais adequada?
A hiperplasia endometrial COM atipias (EIN) tem risco de carcinoma concomitante de ~30-40% e alta taxa de progressão, sendo a histerectomia total o tratamento padrão em paciente com prole constituída (opção correta). Como se trata de doença pré-invasiva/benigna, NÃO se indica linfadenectomia de rotina nem, obrigatoriamente, estadiamento cirúrgico completo. Ablação é contraindicada em lesão com atipia pois destrói o endométrio sem amostragem histológica, impedindo detecção de carcinoma oculto. SIU-LNG é opção conservadora aceitável apenas quando há desejo de preservar o útero/fertilidade ou proibição cirúrgica — não é a melhor escolha em prole constituída com atipia. Progestágeno oral cíclico é indicado sobretudo na hiperplasia SEM atipia, com resposta inferior nas atípicas. Anexectomia e linfadenectomia constituem sobretratamento para lesão pré-invasiva; a ooforectomia pode ser considerada na pós-menopausa, mas linfadenectomia não se justifica sem invasão.
Mulher, 63 anos, menopausa aos 50 anos, apresenta episódio único de sangramento vaginal há 5 dias. Nega uso de hormônios. Exame especular sem lesões de colo ou vagina; toque bimanual sem alterações. Solicitada ultrassonografia transvaginal, que evidencia espessura endometrial de 3 mm, regular e homogênea, sem coleções intracavitárias. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
No sangramento pós-menopausa, a ultrassonografia transvaginal é o exame inicial e um endométrio ≤4-5 mm, homogêneo e regular, tem altíssimo valor preditivo negativo para câncer de endométrio (>99%). Diante disso, a conduta é conservadora: tranquilizar e reavaliar somente se o sangramento recorrer ou persistir (opção correta). A biópsia não é obrigatória quando o eco endometrial é fino e o sangramento é único e autolimitado; ela se torna necessária em endométrio espessado, sangramento persistente/recorrente ou espessura não avaliável. Histeroscopia é reservada para eco espessado, achados focais ou sangramento persistente apesar de eco fino. Repetir USG rotineiramente em 6 meses não é preconizado em paciente assintomática após episódio único. TRH não trata a investigação e pode, ela própria, causar sangramento.
Mulher, 65 anos, na pós-menopausa, procura atendimento com queixa de sangramento vaginal. Não faz uso de terapia hormonal. Entre os fatores de risco relatados na anamnese, você deve identificar aquele mais associado ao câncer de endométrio. Qual dos fatores abaixo é o PRINCIPAL fator de risco para câncer de endométrio do tipo endometrioide?
O carcinoma de endométrio endometrioide (tipo I) é estrogênio-dependente, e a obesidade é o principal fator de risco, pois o tecido adiposo converte androgênios em estrogênio (aromatização periférica), gerando estímulo estrogênico crônico sem oposição de progesterona (opção correta). O tabagismo é, paradoxalmente, associado a menor risco de câncer de endométrio (efeito anti-estrogênico). Multiparidade é fator PROTETOR — a nuliparidade é que aumenta o risco. Contraceptivo oral combinado reduz o risco de câncer de endométrio. Menarca precoce e menopausa tardia aumentam o risco (maior tempo de exposição estrogênica); menarca tardia não é fator de risco.
Mulher de 49 anos procura atendimento por ciclos menstruais irregulares no ultimo ano, com episodios de sangramento intenso e prolongado. IMC 34 kg/m2, hipertensa, com diagnostico previo de sindrome dos ovarios policisticos e ciclos historicamente espacados. PA 138x86 mmHg. Exame especular e toque sem lesoes. Ultrassonografia transvaginal: utero de dimensoes normais, sem miomas, com espessura endometrial de 13 mm e ecotextura heterogenea. Beta-hCG negativo. Hemoglobina 11,2 g/dL (VR 12-16). Qual e a conduta mais apropriada neste momento?
Correta: Amostragem endometrial. A paciente reune multiplos fatores de risco para hiperplasia/carcinoma de endometrio (idade proxima da menopausa, obesidade, SOP com anovulacao cronica e exposicao estrogenica sem oposicao) e apresenta endometrio espessado/heterogeneo (>=4-5 mm em perimenopausa com sangramento anormal). Antes de qualquer tratamento hormonal e mandatorio afastar causa maligna (AUB-M), o que se faz pela avaliacao histologica. Iniciar ACO ou SIU-LNG sem investigar mascararia e retardaria o diagnostico de uma possivel neoplasia. Histerectomia e desproporcional sem diagnostico histologico definido. Conduta expectante e inaceitavel diante de endometrio espessado com fatores de risco oncologicos.
Mulher, 62 anos, na menopausa há 11 anos, sem uso de terapia hormonal, procura atendimento por episódio único de sangramento vaginal de pequena monta iniciado há 3 dias. Nega uso de anticoagulantes. Ao exame especular, o colo não apresenta lesões e há discreta quantidade de sangue no canal cervical. A ultrassonografia transvaginal evidencia eco endometrial de 9 mm, heterogêneo. Qual é a conduta mais adequada para a elucidação diagnóstica?
Todo sangramento uterino na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário e exige investigação histológica. Com eco endometrial de 9 mm (acima do corte de 4-5 mm) e sangramento, a conduta é a amostragem endometrial (biópsia aspirativa ou histeroscopia com biópsia). Erra porque adiar o diagnóstico de uma paciente sintomática com endométrio espessado é inaceitável. Erra: estrogênio piora eventual hiperplasia/neoplasia estrogênio-dependente e não investiga. Erra porque o Papanicolaou avalia o colo, não o endométrio, e tem baixa sensibilidade para neoplasia endometrial. Erra pois sangramento pós-menopausa nunca é considerado fisiológico.
Mulher, 58 anos, na menopausa há 6 anos, com sangramento vaginal recorrente há 2 meses. IMC 34 kg/m². A ultrassonografia transvaginal mostra eco endometrial de 14 mm. Foi submetida a histeroscopia com biópsia, cujo resultado histopatológico é hiperplasia endometrial COM atipia (neoplasia intraepitelial endometrial). A paciente não tem desejo reprodutivo e é boa candidata cirúrgica. Qual é a conduta de escolha?
A hiperplasia endometrial com atipia (NIE) associa-se a carcinoma endometrial concomitante em cerca de 25-40% dos casos e a alto risco de progressão, sendo o tratamento definitivo a histerectomia total; na pós-menopausa acrescenta-se a salpingo-ooforectomia bilateral. Progestínio é reservada a mulheres com desejo reprodutivo ou contraindicação cirúrgica, o que não é o caso. Repetir a biópsia em 6 meses posterga o tratamento de uma lesão pré-maligna ou maligna. Ablação é contraindicada por destruir o tecido sem diagnóstico definitivo e dificultar a vigilância. O acetato de medroxiprogesterona por 3 meses oferece dose e duração insuficientes e não trata definitivamente a lesão atípica.
Mulher, 60 anos, na menopausa há 9 anos, investigada por sangramento pós-menopausa. A biópsia endometrial confirmou adenocarcinoma endometrioide grau 1. A avaliação de imagem (ressonância de pelve) sugere doença aparentemente restrita ao útero, sem acometimento cervical evidente e sem linfonodomegalias. A paciente tem bom estado geral e é candidata a cirurgia. Qual é o tratamento padrão inicial?
O câncer de endométrio tem estadiamento cirúrgico: o tratamento padrão da doença inicial é histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral acompanhada de avaliação linfonodal (linfadenectomia pélvica/para-aórtica ou linfonodo sentinela). A histerectomia isolada é o distrator mais tentador (passo insuficiente): omitir a ooforectomia na pós-menopausa e o estadiamento linfonodal subtrata e impede definir adjuvância. Radioterapia exclusiva fica reservada a pacientes sem condições cirúrgicas. Progestínio conservador é opção apenas para preservação uterina em jovens com desejo reprodutivo e doença grau 1 restrita ao endométrio, inadequada aqui. Quimioterapia de início não é tratamento primário da doença inicial, podendo ser adjuvante conforme o estadiamento definitivo.
Mulher, 48 anos, nuligesta, obesa (IMC 34 kg/m²) e hipertensa, procura atendimento por sangramento uterino irregular e volumoso há 6 meses, com ciclos imprevisíveis. Nega uso de anticoagulantes. Ao exame: PA 138x86 mmHg, sem sangramento ativo no momento; colo sem lesões. Ultrassonografia transvaginal mostra espessamento endometrial de 14 mm, heterogêneo, sem imagem focal e sem miomas. Qual é a conduta mais adequada como próximo passo?
Correta: a paciente reúne fatores de risco maiores para hiperplasia/câncer de endométrio (idade >45 anos, obesidade, nuliparidade, anovulação/sangramento irregular) e apresenta endométrio espesso e heterogêneo — cenário que obriga avaliação histológica (categoria AUB-M a ser afastada) antes de qualquer tratamento. Ácido tranexâmico trata sintoma e mascararia uma possível neoplasia, sendo inadequado sem histologia. O SIU-LNG só deve ser cogitado após excluir malignidade — inseri-lo agora atrasaria o diagnóstico. Histerectomia sem diagnóstico histológico é conduta desproporcional (exagero terapêutico). Apenas repetir o US não esclarece a natureza do espessamento e retarda a investigação obrigatória.
Mulher, 58 anos, menopausa aos 51 anos, obesa (IMC 34 kg/m²), hipertensa e diabética tipo 2, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade iniciado há 2 semanas. Nega uso de terapia hormonal. Ao exame especular, colo e vagina sem lesões, com discreta saída de sangue pelo orifício externo. Citologia cervical prévia normal. Ultrassonografia transvaginal: útero de dimensões normais, eco endometrial de 11 mm, heterogêneo, sem coleção líquida. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?
Correta: Todo sangramento pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário. Com espessura endometrial > 4–5 mm (aqui 11 mm, heterogêneo) em paciente com múltiplos fatores de risco (obesidade, HAS, DM2 — hiperestrogenismo relativo por conversão periférica), a etapa obrigatória é a amostragem histológica do endométrio; o padrão-ouro é a histeroscopia com biópsia dirigida. Postergar a investigação de sangramento com endométrio espessado é inadmissível pelo risco oncológico. Progestágeno empírico mascara/atrasona o diagnóstico sem esclarecer a causa. Cirurgia radical sem histopatológico não se justifica — a maioria dos sangramentos pós-menopausa é benigna (atrofia). CA-125 e imagem servem ao estadiamento após confirmação histológica, não como método diagnóstico inicial.
Mulher, 62 anos, com sangramento vaginal pós-menopausa, foi submetida a biópsia endometrial que confirmou câncer de endométrio. Qual é o tipo histológico mais frequente dessa neoplasia?
Correta: o adenocarcinoma endometrioide é o tipo histológico mais comum (cerca de 80% dos casos); corresponde ao tipo I — estrogênio-dependente, associado a hiperplasia endometrial, obesidade e melhor prognóstico. O carcinoma seroso é o principal representante do tipo II (não estrogênio-dependente), agressivo, porém muito menos frequente. O carcinoma de células claras também é tipo II, raro e de pior prognóstico. O carcinossarcoma é raro e de comportamento agressivo. O sarcoma do estroma endometrial é tumor mesenquimal raro, distinto dos carcinomas epiteliais.
Mulher, 55 anos, menopausa há 4 anos, com prole completa, apresentou sangramento pós-menopausa. A biópsia endometrial obtida por histeroscopia revelou hiperplasia endometrial COM ATIPIA (neoplasia intraepitelial endometrial). A paciente está clinicamente estável e sem contraindicações cirúrgicas. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: a hiperplasia endometrial com atipia (neoplasia intraepitelial endometrial) tem alto risco de progressão para carcinoma e associa-se a carcinoma endometrial concomitante em cerca de 25–40% das peças cirúrgicas. Em mulher na pós-menopausa, com prole completa e sem contraindicação cirúrgica, o tratamento de escolha é a histerectomia total; na pós-menopausa acrescenta-se a salpingo-ooforectomia bilateral. SIU-LNG/progestágeno reserva-se a quem deseja preservar fertilidade ou tem alto risco cirúrgico, com seguimento rigoroso. A ablação endometrial é contraindicada por impedir amostragem futura e não tratar adequadamente a lesão pré-maligna. Nova biópsia não altera a indicação e retarda o tratamento de lesão com risco oncológico elevado. A curetagem é diagnóstica/amostral, não terapêutica definitiva para lesão atípica.
Mulher de 63 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal em pequena quantidade, iniciado há duas semanas. Está na menopausa há 11 anos e não faz uso de terapia hormonal nem de anticoagulantes. É hipertensa, obesa (IMC 34 kg/m²) e diabética. Ao exame ginecológico, o colo uterino tem aspecto normal, sem lesões visíveis, observando-se discreta saída de sangue pelo orifício externo; o exame especular e o toque bimanual não evidenciam massas. Considerando tratar-se de sangramento na pós-menopausa, qual é o próximo passo mais apropriado na investigação diagnóstica?
Sangramento na pós-menopausa é sinal de alarme obrigatório para câncer de endométrio (risco aumentado por obesidade, diabetes e hipertensão), e o próximo passo é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial, com encaminhamento à investigação/biópsia quando espessada. Considerar o sangramento fisiológico ou introduzir hormônio Inadequado: e pode mascarar a neoplasia. O Papanicolaou rastreia o colo, com aspecto normal aqui, e não avalia o endométrio — fonte provável do sangramento —, não devendo ser a única providência.
Mulher de 58 anos, na menopausa há 6 anos com amenorreia confirmada, retorna à Unidade Básica de Saúde relatando episódio de sangramento vaginal vermelho-vivo há 3 dias, sem trauma ou relação sexual recente. Nega uso de terapia hormonal. É hipertensa controlada, obesa (IMC 34 kg/m²) e diabética. Ao exame ginecológico observa-se pequena quantidade de sangue vindo do canal cervical, colo de aspecto normal e sem lesões visíveis. Refere que, antes deste episódio, estava havia anos sem qualquer sangramento. Diante do sangramento na pós-menopausa, quais são a interpretação e a conduta mais apropriadas?
Sangramento vaginal após a menopausa estabelecida NUNCA é fisiológico e deve sempre ser investigado, pois pode significar câncer de endométrio — risco reforçado nesta paciente pela obesidade, diabetes e hipertensão. A conduta é ultrassonografia transvaginal (avaliar espessura endometrial) e avaliação endometrial/biópsia conforme achados (correta). Errada porque sangramento pós-menopausa não é esperado nem deve ser apenas observado. Presumir atrofia vaginal parte de diagnóstico sem excluir malignidade. Incorreta: não há 'retorno menstrual' após anos de amenorreia, e o FSH não esclarece a origem do sangramento.
Uma mulher de 63 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal indolor, em pequena quantidade, iniciado há duas semanas. Entrou na menopausa aos 51 anos e nunca usou terapia hormonal. É nulípara, hipertensa, diabética tipo 2 e obesa (IMC 34 kg/m²). Ao exame especular, observa-se discreta saída de sangue pelo orifício cervical externo, colo de aspecto normal, sem lesões visíveis. O restante do exame ginecológico é sem alterações. Diante desse quadro de sangramento na pós-menopausa, qual é a conduta diagnóstica inicial mais apropriada?
Todo sangramento na pós-menopausa deve ser investigado como câncer de endométrio até prova em contrário, e a ultrassonografia transvaginal (medida da espessura endometrial) é o primeiro exame de escolha, orientando a necessidade de biópsia (opção correta). A colpocitologia rastreia colo, não endométrio, e adiar a investigação é inaceitável. Atribuir o sangramento à idade sem investigar ignora o risco oncológico, ainda maior nesta paciente com obesidade, diabetes e nuliparidade. Terapia hormonal não trata a causa e mascararia o quadro.
Uma mulher de 60 anos, menopausada há oito anos, comparece à consulta por episódio único de sangramento vaginal. Nega uso de terapia hormonal e refere hipertensão em uso de losartana. Foi solicitada ultrassonografia transvaginal, que evidenciou eco endometrial de 11 mm, heterogêneo, sem coleções líquidas na cavidade e ovários atróficos. A paciente encontra-se assintomática no momento, com exame físico sem outras alterações. Considerando o achado ultrassonográfico nessa mulher na pós-menopausa, qual é a conduta mais adequada para a sequência da investigação?
Na pós-menopausa com sangramento, endométrio espesso (acima de 4-5 mm) e/ou heterogêneo impõe amostragem histológica — a biópsia endometrial (aspirativa, por cureta ou histeroscopia com biópsia) é o passo que define o diagnóstico (opção correta). Repetir a USG posterga a definição diante de um achado já anormal. Histerectomia sem diagnóstico histológico é conduta precipitada e não se indica apenas pela espessura. Progesterona empírica trata sem esclarecer e pode retardar o diagnóstico de neoplasia.
Uma mulher de 58 anos, menopausada há seis anos, foi investigada por sangramento vaginal recorrente. A ultrassonografia mostrou endométrio espessado e a biópsia endometrial revelou hiperplasia endometrial com atipia. A paciente tem prole constituída, é hipertensa e obesa, sem outras comorbidades relevantes, e não deseja preservar a fertilidade. Discute-se o tratamento definitivo diante do risco de progressão e de carcinoma concomitante. Considerando o diagnóstico histológico e o perfil da paciente, qual é a conduta terapêutica mais adequada?
A hiperplasia endometrial COM atipia tem alto risco de progressão para adenocarcinoma e associa-se a carcinoma já presente em parcela expressiva dos casos; em mulher na pós-menopausa, com prole constituída e sem desejo de fertilidade, o tratamento de escolha é a histerectomia total, geralmente com salpingo-ooforectomia bilateral (opção correta). O tratamento progestacional (oral ou DIU de levonorgestrel) é reservado a quem deseja preservar o útero/fertilidade ou tem alto risco cirúrgico, exigindo vigilância histológica rigorosa. A ablação endometrial é contraindicada, pois destrói o tecido sem amostragem e impede o seguimento histológico adequado.
Mulher de 49 anos procura a Unidade Básica de Saúde por sangramento uterino irregular, ora escasso ora volumoso, há cerca de oito meses, com intervalos menstruais imprevisíveis. Refere ganho de peso recente e nega uso de hormônios. Antecedentes: hipertensão, diabetes tipo 2 e nuliparidade. Ao exame: IMC 34 kg/m², abdome sem massas, exame especular sem lesões cervicais e útero de volume normal ao toque. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial homogêneo de 15 mm, sem imagens focais. Diante desse quadro, qual é a conduta mais apropriada segundo o raciocínio da classificação PALM-COEIN?
Mulher na perimenopausa com sangramento uterino anormal e fatores de risco para câncer de endométrio (obesidade, diabetes, hipertensão, nuliparidade, anovulação crônica) e endométrio espessado (15 mm) exige exclusão de hiperplasia/malignidade — categoria AUB-M do PALM-COEIN. A conduta correta é a amostragem endometrial (biópsia) para estudo histopatológico antes de qualquer tratamento. Prescrever hormônio sem investigar ou apenas tranquilizar a paciente retarda o diagnóstico de neoplasia. A ablação endometrial é contraindicada antes de afastar malignidade, pois destrói o tecido a ser avaliado.
Uma mulher de 61 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal em pequena quantidade, iniciado há três semanas. Encontra-se na menopausa há 9 anos e nunca usou terapia hormonal. Refere hipertensão em uso de losartana, diabetes tipo 2 e obesidade (IMC 34 kg/m²). Nega dor pélvica, corrimento ou perda de peso. Ao exame ginecológico, vulva e vagina com trofismo reduzido, colo uterino sem lesões, sangue escuro em pequena quantidade proveniente do canal cervical; toque bimanual sem massas anexiais. Citologia oncótica coletada há oito meses foi normal. Ultrassonografia transvaginal solicitada pela equipe mostra útero de volume normal e eco endometrial homogêneo de 12 mm. Qual é a conduta adequada?
Todo sangramento uterino na pós-menopausa é sinal de alarme e deve ser investigado para câncer de endométrio, especialmente com fatores de risco (obesidade, diabetes, hipertensão). O eco endometrial de 12 mm ultrapassa amplamente o limiar de normalidade (≤4–5 mm em mulher pós-menopausa sem TH), impondo estudo histopatológico — a UBS deve encaminhar com prioridade (Lei 12.732/2012 e diretrizes do INCA/MS). Estrogênio tópico trata atrofia, mas o espessamento endometrial afasta essa hipótese como explicação suficiente e pode retardar o diagnóstico. Progestágeno mascara o sangramento sem esclarecer a causa. Conduta expectante com nova USG em seis meses adia o diagnóstico de neoplasia potencialmente curável. A citologia oncótica rastreia colo uterino, não endométrio, e sua normalidade não exclui a hipótese.
Mulher de 49 anos, nuligesta, IMC 36 kg/m², hipertensa e diabética tipo 2 em uso de metformina, procura a unidade de saúde referindo, há dois anos, ciclos irregulares com intervalos de 40 a 90 dias, entremeados por episódios de sangramento volumoso e prolongado e por escapes intermenstruais. Última menstruação há 20 dias, com duração de 12 dias. Nega uso de anticoagulantes ou fitoterápicos. Ao exame: obesidade central, acantose nigricans, útero de volume normal, colo epitelizado, sem lesões; sangramento discreto pelo orifício externo. Hemoglobina 10,8 g/dL, TSH e prolactina normais. Ultrassonografia transvaginal: útero de 78 cm³ sem nódulos, eco endometrial de 16 mm, heterogêneo, com áreas císticas e vascularização aumentada ao Doppler.
Trata-se de mulher na transição menopausal com fatores de risco somados para hiperplasia/carcinoma de endométrio (obesidade, diabetes, nuliparidade, anovulação crônica com estrogênio sem oposição) e eco endometrial de 16 mm heterogêneo com vascularização aumentada. Antes de qualquer terapia, é obrigatório excluir a categoria SUA-M do PALM-COEIN por meio de amostragem endometrial — a histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro, mas a biópsia por cureta de Novak/AMIU é aceitável na rede. Iniciar SIU-LNG assumindo SUA-O trata a causa presumida sem excluir malignidade e pode mascarar o sangramento de alarme. A ablação endometrial é formalmente contraindicada sem estudo histológico prévio, pois destrói o tecido a ser avaliado. O anticoncepcional combinado, além de não investigar a lesão, é contraindicado nessa paciente com hipertensão, diabetes e obesidade grave (risco tromboembólico/categoria 3-4 da OMS).
Uma mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal em pequena quantidade, indolor, iniciado há duas semanas e persistente, com necessidade de uso de protetor diário. Refere que sua última menstruação foi aos 51 anos e que nunca mais sangrou desde então. Nega uso de terapia hormonal, fitoterápicos ou anticoagulantes. É hipertensa e diabética tipo 2, IMC 34 kg/m², G1P1, menarca aos 10 anos. Ao exame ginecológico: vulva e vagina com mucosa pálida e afilada, colo epitelizado, com pequena quantidade de sangue proveniente do orifício externo; toque bimanual com útero de volume normal e anexos não palpáveis; citologia oncótica realizada há 8 meses foi normal. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Correta: sangramento uterino na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário — a investigação é obrigatória e imediata, ainda que a causa mais frequente seja a atrofia. O primeiro passo é a ultrassonografia transvaginal: eco endometrial ≤4 mm em mulher sem terapia hormonal tem elevado valor preditivo negativo; acima desse valor (ou com sangramento persistente/recorrente mesmo com eco fino), indica-se amostragem endometrial (biópsia/histeroscopia). Esta paciente ainda soma fatores de risco clássicos (obesidade, diabetes, hipertensão, baixa paridade, menarca precoce). Presumir atrofia e apenas tratar retarda o diagnóstico de neoplasia — erro grave. A citologia oncótica avalia colo, tem baixa sensibilidade para doença endometrial e é recente e normal; o sangue vindo pelo orifício externo indica origem intrauterina, não cervical. Iniciar terapia hormonal sem esclarecer a causa do sangramento é contraindicado — a TH não deve ser usada como tratamento de sangramento pós-menopausa não investigado, e neoplasia endometrial é contraindicação absoluta.
Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando episódio de sangramento vaginal em pequena quantidade há 5 dias, indolor, sem relação com atividade sexual. Está na menopausa desde os 51 anos e nunca fez terapia hormonal. Refere hipertensão arterial controlada com losartana e diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina. Nega tabagismo. Ao exame: IMC 34 kg/m², pressão arterial 130x80 mmHg. Exame especular mostra colo epitelizado, sem lesões, com discreta saída de sangue pelo orifício externo; toque bimanual sem massas anexiais e útero de volume normal. Citologia oncótica colhida há 8 meses foi negativa para neoplasia. A ultrassonografia transvaginal evidencia eco endometrial homogêneo de 9 mm, sem líquido livre. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Todo sangramento na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário. Em mulher pós-menopáusica sintomática, o ponto de corte do eco endometrial à ultrassonografia transvaginal é de 4 a 5 mm: acima disso (aqui, 9 mm), impõe-se a amostragem histológica — biópsia endometrial (Pipelle/cureta de Novak) ou, preferencialmente, histeroscopia com biópsia dirigida, que também avalia lesões focais. A obesidade e o diabetes reforçam o risco (hiperestrogenismo periférico). Errada porque tratar empiricamente como atrofia sem excluir neoplasia retarda o diagnóstico, e a atrofia só é aceita como causa quando o endométrio é fino (≤4 mm). Errada porque 9 mm é francamente anormal na pós-menopausa sintomática e a conduta expectante é inaceitável. Errada porque a ressonância não faz diagnóstico histológico e o estadiamento só se cogita após confirmação de câncer.
Mulher de 55 anos, na menopausa há 4 anos, procura a unidade de saúde por dois episódios de sangramento vaginal de pequeno volume nos últimos dois meses. Nega uso de terapia hormonal ou de tamoxifeno. Antecedentes: nuliparidade e obesidade (IMC 33 kg/m²). Exame ginecológico sem lesões vulvares, vaginais ou cervicais; útero móvel, de volume normal. A ultrassonografia transvaginal mostrou eco endometrial de 11 mm. Foi submetida a histeroscopia com biópsia dirigida, cujo laudo histopatológico revelou hiperplasia endometrial SEM atipias. A paciente encontra-se assintomática no momento, deseja evitar cirurgia e concorda com seguimento ambulatorial regular. Considerando o risco de progressão dessa lesão, qual é a conduta inicial mais apropriada?
A hiperplasia endometrial sem atipias tem baixo risco de progressão para carcinoma (menos de 5% em 20 anos) e o tratamento de primeira linha é clínico, com progestagênio. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é a opção preferencial (maior taxa de regressão e melhor perfil de efeitos adversos que os progestagênios orais), com reavaliação histológica em torno de 6 meses; a histerectomia fica reservada para falha do tratamento, recidiva, progressão para atipia ou desejo da paciente. Errada porque a cirurgia é desproporcional para lesão sem atipia em paciente que deseja tratamento conservador. Errada porque a ablação endometrial não é aceita no manejo da hiperplasia: a destruição incompleta e as sinéquias resultantes impedem o seguimento histológico, podendo mascarar neoplasia. Errada porque perda de peso isolada não substitui o tratamento hormonal de lesão já diagnosticada, embora a redução do estímulo estrogênico periférico seja medida adjuvante importante.
Mulher de 66 anos é atendida no ambulatório de ginecologia com queixa de sangramento vaginal intermitente há 3 meses, atualmente em maior volume. Menopausa aos 53 anos, dois partos normais, sem uso de hormônios. Tem diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e IMC de 38 kg/m². Ao exame: mucosas coradas, útero de volume normal, anexos não palpáveis, sem lesões no colo. A ultrassonografia transvaginal mostrou eco endometrial de 15 mm, heterogêneo. A histeroscopia com biópsia dirigida resultou em hiperplasia endometrial COM atipias (neoplasia intraepitelial endometrial). Não há comorbidade que contraindique procedimento cirúrgico e a avaliação pré-operatória é satisfatória. Qual é a conduta mais adequada para esta paciente?
Na hiperplasia endometrial com atipias (neoplasia intraepitelial endometrial), o risco de progressão para carcinoma é alto e há carcinoma endometrial já concomitante na peça cirúrgica em cerca de 30% a 40% dos casos — a biópsia subestima a lesão. Em mulher na pós-menopausa, sem prole a constituir e sem contraindicação cirúrgica, o tratamento padrão é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral (a ooforectomia é recomendada na pós-menopausa, retirando a fonte de estrogênio e possíveis focos sincrônicos). Não se faz morcelamento nem histerectomia supracervical. O tratamento conservador com progestagênio — SIU de levonorgestrel ou megestrol oral — fica restrito a mulheres que desejam preservar a fertilidade ou que têm contraindicação cirúrgica, com seguimento histológico rigoroso; não é o caso. A ablação endometrial é contraindicada: destrói o tecido de forma incompleta, impede a avaliação histológica e pode ocultar um carcinoma já existente.
Mulher de 63 anos procura a unidade básica de saúde referindo sangramento vaginal de pequena quantidade, intermitente, iniciado há três semanas. Menopausa aos 50 anos, sem uso de terapia hormonal. G2P2A0. É hipertensa e diabética tipo 2, em uso de losartana e metformina; IMC de 34 kg/m². Ao exame: PA 140/85 mmHg, abdome globoso, sem massas. Ao exame especular, colo epitelizado, sem lesões, observando-se pequena quantidade de sangue escuro procedente do orifício externo; ao toque bimanual, útero de volume normal, móvel, indolor, anexos não palpáveis. Citologia oncótica realizada há 8 meses sem alterações. Ultrassonografia transvaginal: útero de 78 cm³, eco endometrial homogêneo medindo 11 mm, ovários atróficos, ausência de líquido livre. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
Todo sangramento uterino na pós-menopausa é considerado câncer de endométrio até prova em contrário, e a investigação é obrigatória. A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial de triagem: em mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal, eco endometrial acima de 4–5 mm é anormal e impõe estudo histológico — aqui há 11 mm, somados a fatores de risco clássicos (obesidade, diabetes, hipertensão, exposição estrogênica não contrabalançada). Portanto, a conduta é obter tecido endometrial por biópsia ambulatorial (cânula de aspiração) ou histeroscopia com biópsia dirigida, padrão-ouro quando disponível na rede. A alternativa que propõe repetir a ultrassonografia em seis meses é inadequada: o aspecto homogêneo não exclui hiperplasia ou adenocarcinoma, e postergar o diagnóstico retarda o tratamento de uma neoplasia potencialmente curável. Iniciar progestagênio antes do diagnóstico é erro: mascara o sangramento, atrasa a investigação e só tem papel terapêutico depois de definido o tipo histológico (hiperplasia sem atipia, por exemplo). Encaminhar diretamente para histerectomia com anexectomia é conduta desproporcional e tecnicamente incorreta, pois o planejamento cirúrgico e o estadiamento dependem do laudo histopatológico prévio; parte dos casos corresponde a atrofia endometrial ou pólipo, que não demandam cirurgia radical. Citologia oncótica normal não afasta doença endometrial — ela rastreia colo uterino, não endométrio.
Mulher de 47 anos, obesa (IMC 34 kg/m²), hipertensa e com diagnóstico prévio de síndrome dos ovários policísticos, procura a Unidade Básica de Saúde por sangramento uterino aumentado em volume nos últimos seis meses, com episódios intermenstruais. Relata ciclos irregulares desde a adolescência. Exame especular: colo sem lesões, sangramento proveniente do orifício externo. Toque: útero de volume normal. Ultrassonografia transvaginal: útero sem nódulos, endométrio heterogêneo, medindo 15 mm. A conduta mais adequada neste momento é:
A paciente reúne fatores de risco para hiperplasia/carcinoma endometrial (idade > 45 anos, obesidade, hipertensão, anovulação crônica por SOP — exposição estrogênica sem oposição) e apresenta sangramento uterino anormal com endométrio heterogêneo de 15 mm. Antes de qualquer tratamento, é obrigatório afastar SUA-M (malignidade e hiperplasia) por meio de amostragem endometrial, sendo a histeroscopia com biópsia dirigida o padrão para endométrio heterogêneo/focal; a APS deve referenciar ao serviço especializado. Iniciar ácido tranexâmico e apenas reavaliar em três meses posterga o diagnóstico de neoplasia. Inserir o SIU-LNG sem biópsia prévia trata o sintoma e pode mascarar uma lesão maligna. A histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária em investigação de infertilidade e não tem papel na investigação de sangramento uterino anormal.
Mulher de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal em pequena quantidade há uma semana. Refere última menstruação aos 50 anos, sem sangramentos desde então. Nunca usou terapia hormonal. Nega dor. Índice de massa corporal de 33 kg/m². Ao exame, colo uterino sem lesões, sangramento proveniente do canal cervical. A ultrassonografia transvaginal mostra útero de volume normal e eco endometrial de 8 mm, homogêneo, sem coleção líquida. Considerando o quadro, qual é a conduta adequada nesse momento?
Todo sangramento uterino após a menopausa é anormal e exige exclusão de câncer de endométrio, especialmente com fatores de risco (obesidade). Com eco endometrial acima do ponto de corte de 4–5 mm em mulher pós-menopáusica sintomática, a investigação obrigatória é histológica (biópsia ambulatorial ou histeroscopia com biópsia), com encaminhamento à atenção especializada. Repetir a ultrassonografia em três meses posterga o diagnóstico de uma possível neoplasia. Ácido tranexâmico apenas mascara o sintoma, sem investigar a causa. Dosagens de FSH e estradiol são desnecessárias: a menopausa já está estabelecida clinicamente por 12 meses de amenorreia, e esses exames não alteram a indicação de biópsia.
Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de sangramento vaginal iniciado há duas semanas. Está na menopausa há 11 anos, é hipertensa e obesa (IMC 34 kg/m²). Ao exame ginecológico, o colo tem aspecto normal e não há lesões vulvovaginais. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial de 12 mm, heterogêneo. Qual é a conduta mais apropriada para o próximo passo da investigação?
Todo sangramento na pós-menopausa exige exclusão de câncer de endométrio. Com espessura endometrial acima de 4-5 mm em mulher sintomática, o passo definitivo é a amostragem histopatológica (biópsia endometrial ambulatorial, pipelle ou histeroscopia com biópsia) — a US apenas seleciona quem investigar, não fecha diagnóstico. Progestágeno empírico atrasaria o diagnóstico de possível neoplasia. Repetir US em 6 meses é inadequado diante de endométrio espessado e sintomático. Terapia hormonal está contraindicada antes de excluir malignidade e agravaria o quadro.
Paciente de 59 anos, na pós-menopausa há 8 anos, com prole constituída, foi investigada por sangramento pós-menopausa. A biópsia endometrial revelou hiperplasia endometrial com atipia (hiperplasia atípica / neoplasia intraepitelial endometrial). Ela é hipertensa controlada, sem contraindicações cirúrgicas maiores, e não deseja preservar a fertilidade. Considerando o risco associado a esse achado histológico, qual é a conduta de escolha?
A hiperplasia atípica tem risco de progressão para carcinoma e coexistência de adenocarcinoma endometrial oculto em cerca de 30-40% das peças de histerectomia. Em mulher pós-menopausa, com prole constituída e sem desejo de preservar fertilidade, a histerectomia total é o tratamento de escolha (permite estadiamento definitivo). Progestágeno e SIU-LNG são reservados à preservação de fertilidade ou a pacientes sem condição cirúrgica, exigindo vigilância rigorosa. A ablação endometrial é contraindicada porque destrói tecido sem análise histológica e pode mascarar/deixar focos de neoplasia.
Mulher de 66 anos procura a Unidade Básica de Saúde por episódio único de sangramento vaginal de pequena monta, sem uso de terapia hormonal. Está na menopausa há 15 anos. O exame especular mostra mucosa atrófica, sem lesões, e a ultrassonografia transvaginal revela endométrio homogêneo e regular, com espessura de 3 mm. Diante desse resultado, qual é a conduta mais adequada?
Endométrio fino e homogêneo (≤4-5 mm) em sangramento pós-menopausa tem altíssimo valor preditivo negativo para câncer de endométrio; a causa mais provável é atrofia endometrial. Diante de episódio único e US tranquilizadora, é adequada a conduta expectante com orientação de retorno se houver recorrência ou persistência (situação que indicaria histeroscopia). Histerectomia sem diagnóstico de malignidade é desproporcional. Estrogênio isolado é contraindicado antes de afastar neoplasia e pode estimular o endométrio. Tomografia de estadiamento não se justifica sem diagnóstico de câncer.
Mulher de 58 anos, G3P3, procura o ambulatório de ginecologia por sangramento vaginal de pequena monta, indolor, iniciado há 3 semanas. Menopausa aos 51 anos, sem uso de terapia hormonal. Antecedentes: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e IMC de 34 kg/m². Ao exame: colo uterino epitelizado, sem lesões, com discreta saída de sangue pelo orifício externo; útero de volume normal, móvel, indolor; anexos não palpáveis. Colpocitologia oncótica há 8 meses, negativa para malignidade. A ultrassonografia transvaginal evidencia eco endometrial homogêneo de 11 mm, sem líquido em cavidade. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
Todo sangramento na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário, e o eco endometrial de 11 mm (acima do corte de 4 mm em mulher sem terapia hormonal) obriga a investigação histopatológica. A histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro, pois permite visualizar a cavidade e amostrar a lesão focal (superior à curetagem às cegas e à biópsia aspirativa em lesões focais). CA-125 e RM não fazem diagnóstico histológico e o estadiamento do carcinoma de endométrio é cirúrgico — pedi-los antes da biópsia inverte a ordem da propedêutica. Progestagênio empírico trata hiperplasia sem atipia já diagnosticada, mas mascara sangramento de origem ainda desconhecida. Histerectomia sem diagnóstico histológico prévio é conduta desproporcional e impede o planejamento cirúrgico correto (via, anexectomia, linfonodo sentinela).
Mulher de 60 anos, menopausa aos 49 anos, com IMC de 38 kg/m², diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, foi investigada por sangramento pós-menopausa recorrente. A ultrassonografia transvaginal mostrou eco endometrial de 14 mm e a histeroscopia com biópsia dirigida revelou hiperplasia endometrial COM atipia (neoplasia intraepitelial endometrial). A paciente tem prole constituída, não deseja preservar a fertilidade e apresenta risco cirúrgico aceitável (ASA II). Considerando o risco de carcinoma endometrial concomitante e a história natural da lesão, assinale a conduta padrão para o caso.
Na hiperplasia atípica/NIE, cerca de 30–40% das pacientes já têm carcinoma endometrial concomitante na peça e o risco de progressão é alto; em mulher na pós-menopausa, com prole constituída e risco cirúrgico aceitável, o tratamento padrão é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral (a anexectomia é indicada na pós-menopausa por sítio de doença oculta e fonte de estrogênio), sempre sem morcelamento, para não disseminar eventual neoplasia. O SIU-LNG é alternativa conservadora reservada a quem deseja fertilidade ou tem contraindicação cirúrgica — não é a escolha para esta paciente. Preservar os ovários é aceitável em pré-menopausadas jovens, mas não nesta idade/menopausa. A histerectomia radical com linfadenectomia sistemática é excessiva: não há diagnóstico de carcinoma invasor e o estadiamento linfonodal (hoje preferencialmente por linfonodo sentinela) só é indicado se a peça confirmar câncer.
Paciente de 66 anos comparece à unidade básica de saúde relatando dois episódios de sangramento vaginal em borra de café nos últimos 2 meses, autolimitados, associados a ressecamento e dispareunia. Menopausa aos 50 anos, nunca usou terapia hormonal. Nega tabagismo, IMC de 22 kg/m², sem comorbidades. Ao exame especular: mucosa vaginal pálida, com petéquias, colo atrófico, sem lesões vegetantes; toque bimanual com útero pequeno e indolor. A ultrassonografia transvaginal mostra útero de 38 cm³ com eco endometrial linear e homogêneo de 3 mm, ovários não visualizados, sem coleções. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.
A atrofia é a causa mais frequente de sangramento pós-menopausa (cerca de 60–80% dos casos), e o quadro reúne todos os elementos: sinais de síndrome geniturinária (palidez, petéquias, dispareunia, colo atrófico), ausência de fatores de risco estrogênicos e, sobretudo, eco endometrial linear e homogêneo de 3 mm — abaixo do corte de 4 mm, que tem alto valor preditivo negativo para carcinoma em mulher sem terapia hormonal e permite conduta expectante com tratamento tópico, reservando a investigação histológica para recidiva do sangramento. Carcinoma e hiperplasia cursam tipicamente com endométrio espessado e fatores de risco (obesidade, diabetes, estrogênio não contraposto), ausentes aqui. O pólipo endometrial produziria imagem focal, com endométrio irregular ou espessado, o que não se observa.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 3 anos, procura atendimento por sangramento vaginal há 2 semanas. Nega uso de terapia hormonal. Hipertensa e obesa (IMC 34 kg/m²), G0. Ao exame ginecológico, colo sem lesões e útero de volume normal. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento endometrial difuso de 12 mm, sem imagens focais. Considerando a investigação de sangramento uterino anormal segundo a lógica PALM-COEIN, qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?
Sangramento na pós-menopausa é sinal de alarme para malignidade endometrial ('M' do PALM-COEIN), especialmente com fatores de risco (obesidade, nuliparidade, hipertensão) e endométrio espessado (>4-5 mm) à US. A conduta obrigatória é a avaliação histológica do endométrio (biópsia/amostragem, ambulatorial ou por histeroscopia com biópsia dirigida) para excluir hiperplasia atípica e câncer. Repetir US ou tratar empiricamente com progestagênio/tranexâmico posterga o diagnóstico oncológico e é inadequado.
Mulher de 58 anos, nuligesta, comparece ao ambulatório referindo sangramento vaginal em pequena quantidade, intermitente, há 2 semanas. Menopausa aos 51 anos; nega uso de terapia hormonal, tamoxifeno ou anticoagulante. Antecedentes: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e IMC de 34 kg/m². Ao exame especular, colo epitelizado, sem lesões, observando-se sangue escuro em pequena quantidade proveniente do orifício externo; toque vaginal com útero de volume normal e anexos não palpáveis. Colpocitologia oncótica realizada há 8 meses foi negativa para neoplasia. Ultrassonografia transvaginal: útero de 68 cm³, eco endometrial homogêneo medindo 9 mm, sem coleções; ovários não visualizados. Assinale o próximo passo mais adequado.
Todo sangramento uterino na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário (é o sintoma-sentinela em ~90% dos casos), e a paciente reúne os fatores de risco clássicos do tipo I: obesidade, diabetes, hipertensão e nuliparidade. Em mulher na pós-menopausa SEM terapia hormonal, o ponto de corte ultrassonográfico de segurança é eco endometrial ≤ 4 mm; com 9 mm, a investigação HISTOLÓGICA é obrigatória, e a histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro por permitir visão direta e amostragem de lesões focais. Repetir o exame em 6 meses ignora o achado acima do corte e retarda o diagnóstico. Progestágeno mascara o sintoma sem esclarecer a histologia — erro grave nesse contexto. A ressonância só tem papel APÓS o diagnóstico histológico, para avaliação da invasão miometrial e planejamento cirúrgico, não como método diagnóstico inicial.
Mulher de 61 anos, menopausa aos 50 anos, IMC 36 kg/m², hipertensa e diabética, investigada por sangramento pós-menopausa recorrente. A histeroscopia evidenciou endométrio espessado e irregular; a biópsia dirigida resultou em HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ATÍPICA (neoplasia intraepitelial endometrial). A paciente tem prole constituída, não deseja preservar a fertilidade, encontra-se em bom estado geral e a avaliação pré-operatória não evidenciou contraindicação ao ato cirúrgico. Não há sinais clínicos ou de imagem sugestivos de doença extrauterina. Assinale a conduta mais adequada.
A hiperplasia atípica/NIE é lesão precursora com risco de progressão para carcinoma de aproximadamente 30% em 20 anos e — o dado decisivo — cerca de 40% das pacientes já apresentam carcinoma endometrioide CONCOMITANTE na peça cirúrgica. Em mulher na pós-menopausa, com prole constituída e apta ao procedimento, o tratamento padrão é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral (a ooforectomia é indicada na pós-menopausa e permite o estadiamento adequado caso se confirme carcinoma). O tratamento conservador com progestágeno (SIU-LNG, a opção preferencial) fica RESERVADO a quem deseja preservar a fertilidade ou tem risco cirúrgico proibitivo, exigindo biópsias seriadas — não se aplica aqui. A ablação endometrial é formalmente contraindicada, pois destrói o endométrio sem material para exame e cria sinéquias que impedem a vigilância e a amostragem futura. A linfadenectomia sistemática não está indicada de rotina diante de diagnóstico pré-operatório de hiperplasia, sem carcinoma confirmado — a estratégia atual, quando há carcinoma, é o linfonodo sentinela.
Mulher de 64 anos, G3P3, menopausa aos 52 anos, obesa (IMC 33 kg/m²), foi submetida a histeroscopia com biópsia por sangramento pós-menopausa. O laudo histopatológico revelou ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE GRAU 1. A ressonância magnética de pelve mostrou lesão restrita ao corpo uterino, com invasão de menos de 50% da espessura miometrial, sem acometimento do colo, dos anexos ou dos paramétrios, e sem linfonodomegalias; a tomografia de tórax e abdome não evidenciou doença a distância. A paciente apresenta bom desempenho funcional e não há contraindicação anestésica. Assinale a conduta terapêutica inicial adequada.
O câncer de endométrio tem estadiamento CIRÚRGICO, e o tratamento inicial padrão da doença restrita ao útero é a histerectomia total (extrafascial) com salpingo-ooforectomia bilateral, acompanhada de citologia/inventário da cavidade e avaliação linfonodal — hoje preferencialmente por pesquisa de linfonodo sentinela, que reduz a morbidade da linfadenectomia completa. A radioterapia exclusiva é opção apenas para pacientes inoperáveis por risco cirúrgico proibitivo, o que não é o caso. Não há papel para quimioterapia neoadjuvante na doença inicial confinada ao útero; a quimioterapia é adjuvante e depende do estádio e do perfil de risco pós-operatório. A hormonioterapia com progestágeno como tratamento primário é restrita a mulheres jovens com desejo de preservar a fertilidade, tumor endometrioide grau 1 sem invasão miometrial — perfil oposto ao desta paciente.
Mulher de 66 anos, menopausa aos 52, com sangramento vaginal intermitente há 2 meses. Hipertensa, IMC 34. Ultrassonografia transvaginal: eco endometrial de 11 mm, heterogêneo. Qual o próximo passo?
Sangramento pós-menopausa com eco ≥ 4 mm tem indicação direta de avaliação histológica — por qualquer método adequado (Pipelle, Novak, curetagem ou histeroscopia), sem demora maior que 6 semanas (Febrasgo 2025). Ressonância e tomografia não participam do diagnóstico inicial do sangramento — entram na avaliação pré-operatória/estadiamento do carcinoma já diagnosticado. CA-125 não diagnostica doença endometrial. Repetir ultrassonografia só adia a histologia que o corte de 4 mm já indicou. Citologia rastreia colo — não avalia endométrio nem substitui biópsia em quem sangra na pós-menopausa.
Mulher de 48 anos, perimenopausa, IMC 33, com sangramento uterino anormal. Biópsia endometrial: hiperplasia endometrial SEM atipia. Deseja tratamento. Qual a conduta inicial mais adequada?
Hiperplasia sem atipia coexiste com carcinoma em < 1% e progride em < 5%: o tratamento inicial é clínico, com progestagênio (SIU-LNG ou sistêmico), correção dos fatores de manutenção (obesidade, anovulação) e reavaliação histológica para documentar regressão (Febrasgo 2025). Histerectomia é conduta de exceção — falha, recorrência ou impossibilidade de seguimento — e não inicial; a lesão precursora clássica do endometrioide é a hiperplasia ATÍPICA. Braquiterapia é adjuvância de câncer, não de hiperplasia. Alta sem seguimento erra na outra direção: a condição exige tratamento e reavaliação. Ooforectomia não é tratamento de hiperplasia benigna em perimenopausa.
Peça de histerectomia por adenocarcinoma endometrioide mostra tumor invadindo 60% da espessura miometrial, sem acometimento do estroma cervical, serosa, anexos ou linfonodos (avaliação por linfonodo sentinela negativa). Pela régua anatômica que orienta a conduta na diretriz brasileira (FIGO 2021/TNM), qual o estádio?
Na régua anatômica, o estádio I se divide pelo ponto de corte de 50% da espessura miometrial: IA invade menos da metade; IB, metade ou mais — 60% de invasão sem sair do corpo uterino é IB. IA exigiria invasão < 50%. 'IC' não existe na régua anatômica — é criação do FIGO 2023 (histologias agressivas confinadas ao endométrio), e reconhecer esse vocabulário é reconhecer a régua da questão. II exigiria invasão do estroma cervical, expressamente ausente. IIIA exigiria serosa e/ou anexos. A profundidade de invasão segue sendo, com grau e invasão linfovascular, o eixo da classificação de risco adjuvante.
Sobre os fatores que modificam o risco de câncer de endométrio, assinale a alternativa que apresenta um fator de PROTEÇÃO:
O contraceptivo oral combinado usado por 5 anos reduz o risco de câncer de endométrio em 50% a 70% (Febrasgo 2025) — o progestagênio contrapõe o estrogênio sobre o endométrio; SIU-LNG e cirurgia bariátrica também protegem. Todas as demais aumentam o risco: obesidade mórbida multiplica o risco por 13 (2,3× no sobrepeso, 3,7× na obesidade); anovulação crônica/SOP expõe o endométrio a estrogênio sem oposição da progesterona lútea; menopausa tardia prolonga a janela estrogênica; e a síndrome de Lynch confere risco de 13% a 57% ao longo da vida, conforme o gene mutado.
Mulher de 62 anos, menopausa aos 50, procura atendimento por episódio único de sangramento vaginal em pequena quantidade há 10 dias, já cessado. Nega uso de terapia hormonal. Exame especular sem lesões em vagina ou colo. Ultrassonografia transvaginal: eco endometrial de 3 mm, regular e homogêneo. Qual a conduta mais adequada?
Eco endometrial < 4 mm na pós-menopausa que sangra tem valor preditivo negativo de 99% para hiperplasia/câncer (Febrasgo 2025; ACOG CO 734): com episódio único já cessado, acompanha-se — mas recorrência ou persistência do sangramento indica biópsia mesmo com endométrio fino, que é o que a alternativa correta preserva. Biópsia imediata universal ignora o corte validado que existe justamente para poupar procedimentos; histeroscopia com curetagem de saída inverte a escada diagnóstica; estrogênio empírico alimenta a principal via fisiopatológica da doença que se quer excluir; e ultrassonografia seriada como rastreamento não existe — não há rastreamento de câncer de endométrio em nenhuma população.
Mulher de 33 anos, nuligesta com forte desejo reprodutivo, diagnosticada por histeroscopia com carcinoma endometrioide grau 1. Ressonância de pelve: tumor limitado ao endométrio, sem invasão miometrial nem doença anexial. Imuno-histoquímica: p53 de padrão normal (selvagem). Em centro especializado, qual a conduta compatível com preservação da fertilidade?
Os critérios de preservação de fertilidade (SBOC 2025) são exatamente os da vinheta: NIE ou carcinoma endometrioide grau 1, sem invasão miometrial e sem padrão p53 aberrante, em centro especializado. O esquema preferencial é ressecção histeroscópica seguida de DIU de progestagênio (± acetato de medroxiprogesterona 400-600 mg/dia ou megestrol 160-320 mg/dia), com biópsia histeroscópica e ressonância trimestrais; sem resposta em 12 meses, cirurgia padrão; após a prole, histerectomia com salpingo-ooforectomia. Histerectomia elimina a gestação pela própria paciente — não é 'preservação de fertilidade'. Radioterapia e quimioterapia não tratam doença pré-invasiva/inicial nesse contexto e comprometem gônadas sem indicação. Retirar anexos mantendo o útero inverte a lógica do tratamento.
Mulher de 58 anos, prole definida, sem comorbidades que contraindiquem cirurgia, recebe laudo de biópsia endometrial: hiperplasia endometrial atípica/neoplasia intraepitelial endometrial (NIE). Qual o tratamento padrão?
Na hiperplasia atípica/NIE com prole definida, o padrão é histerectomia total extrafascial + salpingo-ooforectomia bilateral por via minimamente invasiva (Febrasgo 2025) — 25% a 33% das biópsias já abrigam carcinoma e até 43% das peças o revelam. Linfadenectomia sistemática não se justifica: o risco de doença linfonodal nos carcinomas ocultos é 3,3% (o que se discute é o linfonodo sentinela, não o esvaziamento). SIU-LNG é o tratamento conservador — reservado a desejo reprodutivo, recusa ou contraindicação cirúrgica, não o padrão nesta paciente. Ablação destrói a histologia numa lesão com alta chance de câncer oculto. Quimioterapia neoadjuvante não tem papel em lesão pré-invasiva.
Mulher de 55 anos operada por carcinoma de endométrio. Conforme a diretriz brasileira, a imuno-histoquímica para proteínas do reparo de DNA foi realizada e mostrou perda de expressão de MLH1 e PMS2, com MSH2 e MSH6 preservadas. Sobre esse achado, é correto afirmar:
A diretriz brasileira (SBOC 2025) manda pesquisar MMR por imuno-histoquímica (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) em TODAS as pacientes com câncer de endométrio, independentemente de estádio e histologia — o achado de perda define o grupo dMMR, serve de rastreio de síndrome de Lynch e orienta imunoterapia na doença avançada/recidivada. POLE mutado se identifica por sequenciamento, não por IHQ de MMR. 'Só em casos selecionados' contraria a recomendação universal. Perda de MLH1/PMS2 tem como causa mais comum a hipermetilação somática do promotor de MLH1 — Lynch só se confirma afastando-a e com teste germinativo. dMMR e p53 aberrante são grupos distintos, com prognóstico e adjuvância diferentes.
Mulher de 63 anos foi operada por carcinoma do endométrio: histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e pesquisa de linfonodo sentinela negativa. O laudo descreve adenocarcinoma endometrioide grau 1 restrito ao endométrio, sem invasão do miométrio, sem invasão do espaço linfovascular, com colo, anexos e serosa livres. Segundo a diretriz brasileira, a conduta adjuvante é:
Tumor endometrioide de baixo grau restrito ao endométrio, sem invasão do miométrio e sem invasão linfovascular, com avaliação nodal negativa, é doença de risco baixo — e risco baixo observa. Braquiterapia vaginal endereça o risco intermediário, e a idade isolada não promove a paciente de classe de risco; radioterapia pélvica endereça o intermediário-alto; e a associação de quimioterapia com radioterapia é reservada ao alto risco, com doença extrauterina ressecada, p53 aberrante com invasão ou histologia não endometrioide invasora. Linfadenectomia sistemática saiu do tumor restrito ao útero desde que o linfonodo sentinela resolveu o estadiamento nodal.
Mulher de 41 anos, na pré-menopausa, com prole completa, tem adenocarcinoma endometrioide grau 1 restrito ao endométrio, sem invasão do miométrio e sem doença extrauterina à ressonância de pelve. Será submetida a histerectomia total por via minimamente invasiva, com avaliação de linfonodo sentinela. Quanto aos ovários, a conduta compatível com as recomendações vigentes é:
A preservação ovariana pode ser considerada na mulher na pré-menopausa com menos de 45 anos, tumor endometrioide de baixo grau que invade menos da metade do miométrio e sem doença extrauterina — perfil que esta paciente preenche — e vem acompanhada de salpingectomia bilateral no lugar da anexectomia completa, porque a tuba é sítio de origem de carcinoma seroso e nada acrescenta em função hormonal. Retirar os anexos por regra em qualquer idade impõe menopausa cirúrgica precoce sem ganho oncológico neste perfil; preservar as tubas contraria a única parte da recomendação que é sempre ressectiva; a retirada de um só anexo não tem respaldo; e estrogênio isolado no pós-operatório imediato não é conduta padrão.
Mulher de 71 anos, com 20 anos de menopausa, sem obesidade e sem uso de hormônios, investiga sangramento vaginal. A biópsia endometrial revela carcinoma intraepitelial endometrial sobre endométrio atrófico, e a imuno-histoquímica mostra padrão aberrante de p53, com expressão de PTEN preservada. Não há comorbidade que contraindique cirurgia. A conduta é:
Os nomes se parecem e as doenças são opostas: a neoplasia intraepitelial endometrial é precursora do carcinoma endometrioide, nasce do estímulo estrogênico, cursa com perda de PTEN e p53 normal e admite tratamento hormonal em situações selecionadas. O carcinoma intraepitelial endometrial é a precursora do carcinoma seroso, definida por mutação de TP53 e assentada em endométrio atrófico, e por anteceder um tumor de alto grau só aceita tratamento cirúrgico. Por isso progestagênio, seja pelo sistema intrauterino, seja por via sistêmica, erra por biologia. E a ablação destrói exatamente o tecido que precisaria ser examinado, além de não tratar a lesão.
Mulher de 44 anos com câncer de endométrio diagnosticado, cuja mãe teve câncer colorretal aos 45 anos e cujo irmão teve câncer de intestino delgado. Estudo imuno-histoquímico do tumor mostra perda de expressão de MSH2 e MSH6. Qual a interpretação e a conduta?
A perda de expressão de proteínas do sistema de reparo de erros de pareamento (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) na imuno-histoquímica do tumor endometrial é o rastreio universal para síndrome de Lynch, e a perda de MSH2/MSH6 aponta fortemente para mutação germinativa, já que não é explicada por hipermetilação do promotor (fenômeno restrito ao MLH1). O câncer de endométrio é frequentemente a neoplasia sentinela da síndrome, precedendo o colorretal, o que muda o seguimento da paciente e da família. Pensar em BRCA é o erro mais comum por associação genérica entre ginecologia e hereditariedade — BRCA se liga a mama e ovário, não ao endométrio nem ao cólon. Li-Fraumeni tem outro espectro tumoral.
Mulher de 61 anos, menopausa aos 51, IMC 34 kg/m², hipertensa e diabética, procura o pronto atendimento com sangramento vaginal de pequena monta iniciado há cinco dias. Não usa terapia hormonal. Qual a conduta inicial?
Todo sangramento após a menopausa é câncer de endométrio até que se prove o contrário, e a investigação começa pela ultrassonografia transvaginal — barata, disponível e com excelente valor preditivo negativo quando o eco endometrial é fino. Obesidade, diabetes e hipertensão apenas reforçam o risco nesta paciente. Prescrever progestágeno ou estrogênio tópico antes de investigar é o erro mais frequente e mais grave: trata a hipótese benigna e mascara a maligna. A colpocitologia rastreia colo uterino e tem sensibilidade baixíssima para doença endometrial — resultado normal não exclui nada. Atribuir o sangramento à atrofia sem imagem é diagnóstico de exclusão feito na ordem errada.
Paciente de 66 anos com biópsia endometrial mostrando adenocarcinoma endometrioide grau 1. Qual a conduta correta quanto ao estadiamento?
O câncer de endométrio é estadiado cirurgicamente pela FIGO: histerectomia total com anexectomia bilateral, inspeção da cavidade, citologia peritoneal e abordagem linfonodal (linfonodo sentinela ou linfadenectomia) de acordo com o risco definido por tipo histológico, grau e invasão miometrial. Confundir com o colo uterino é a armadilha mais frequente das provas, já que o câncer cervical mantém estadiamento clinicamente orientado. Exames de imagem ajudam a planejar a cirurgia e a excluir doença a distância, mas não definem o estádio. Marcadores séricos não estadiam.
Mulher de 71 anos, magra, com sangramento pós-menopausa. Biópsia revela carcinoma seroso papilífero do endométrio. Sobre esse subtipo, é correto afirmar:
Os carcinomas endometriais tipo 2 — seroso e de células claras — surgem em endométrio atrófico de mulheres mais velhas e magras, não dependem de estímulo estrogênico, carregam mutação de TP53 e se comportam como o carcinoma seroso de ovário, com disseminação peritoneal precoce e necessidade de estadiamento abdominal completo, incluindo omentectomia, além de quimioterapia adjuvante. O erro clássico é enquadrá-los no tipo 1 endometrioide, que é o estrogênio-dependente da mulher obesa e anovulatória, de bom prognóstico. Hormonioterapia tem papel nos endometrioides de baixo grau, não nos serosos, que expressam pouco receptor hormonal.
Mulher de 34 anos, nuligesta, com síndrome dos ovários policísticos e amenorreia prolongada, tem biópsia com adenocarcinoma endometrioide grau 1. Ressonância sem invasão miometrial e sem doença extrauterina. Deseja intensamente engravidar. Qual a conduta possível?
A preservação uterina é aceitável em cenário estrito: carcinoma endometrioide grau 1, sem invasão miometrial e sem doença extrauterina em imagem adequada, em paciente jovem com desejo reprodutivo e aderente a seguimento — o tratamento é hormonal, com reavaliação histológica a cada 3 a 6 meses e histerectomia depois de completada a prole, porque o risco de recidiva persiste. Indicar histerectomia imediata é tecnicamente seguro, mas ignora uma exceção consagrada em diretriz. A ablação endometrial destrói o tecido que precisa ser monitorado e é contraindicada. Radioterapia pélvica aniquila a função ovariana e uterina — preservar o órgão não é preservar a fertilidade.
Mulher de 55 anos, obesa, com biópsia mostrando hiperplasia endometrial COM atipias. Prole constituída. Qual a conduta mais adequada?
Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) tem risco de progressão para carcinoma da ordem de 30% e, mais importante, coexiste com carcinoma invasor já presente no útero em cerca de 40% das peças cirúrgicas — por isso a histerectomia é a conduta padrão em paciente com prole constituída. O tratamento com progestágeno, incluindo o dispositivo intrauterino, é reservado a quem deseja preservar fertilidade ou tem risco cirúrgico proibitivo, sempre com biópsias seriadas de controle; escolhê-lo aqui é o erro de aplicar a exceção como regra. A ablação endometrial é especialmente perigosa nesse contexto, porque destrói tecido sem diagnóstico e cria sinéquias que dificultam a amostragem futura.
Sobre a pesquisa de linfonodo sentinela no câncer de endométrio, assinale a alternativa correta:
A biópsia do linfonodo sentinela, com injeção do traçador no colo uterino — técnica padronizada por sua praticidade e boa taxa de detecção —, permite estadiar o compartimento linfonodal com muito menos morbidade que a linfadenectomia sistemática, cuja principal complicação é o linfedema de membros inferiores. Ela não substitui a histerectomia com anexectomia, que segue sendo a base do tratamento e do estadiamento, e o exame patológico do útero continua determinando profundidade de invasão, grau e tipo histológico. A ultraestadiamento do sentinela ainda detecta micrometástases que a avaliação convencional perderia.
Mulher de 72 anos com carcinoma de endométrio estádio IA grau 1, submetida a histerectomia com anexectomia bilateral e avaliação linfonodal negativa. Qual a conduta adjuvante?
Carcinoma endometrioide grau 1, restrito ao endométrio ou com invasão miometrial mínima e sem invasão linfovascular, compõe o grupo de baixo risco, com sobrevida superior a 90% e sem benefício demonstrado de terapia adjuvante — a conduta é seguimento clínico. A braquiterapia de cúpula vaginal entra no risco intermediário, a radioterapia pélvica no risco intermediário-alto e a quimioterapia nos tumores de alto risco, avançados ou de histologia tipo 2. Tratar todo mundo é o excesso que adiciona toxicidade sem ganho. Tamoxifeno é justamente um fator de risco endometrial, jamais tratamento adjuvante nessa doença.
Qual mecanismo explica o aumento do risco de câncer de endométrio na mulher obesa na pós-menopausa?
Após a menopausa, a principal fonte de estrogênio passa a ser a conversão periférica de androgênios adrenais e ovarianos em estrona pela aromatase presente no tecido adiposo — quanto maior a massa gorda, maior essa produção. Como não há ovulação e, portanto, não há progesterona para se opor, o endométrio fica sob estímulo proliferativo contínuo, caminho que leva à hiperplasia e ao carcinoma endometrioide. A obesidade ainda reduz a globulina ligadora de hormônios sexuais, aumentando a fração livre de estrogênio — o inverso do que uma das opções afirma. É o mesmo mecanismo que explica o risco na anovulação crônica e na terapia estrogênica sem progestágeno.
Sobre a classificação molecular do câncer de endométrio, assinale a alternativa correta:
A classificação molecular acrescentou informação prognóstica independente do grau e do estádio: tumores com mutação de POLE têm prognóstico excelente, apesar de frequentemente apresentarem alto grau, o que permite desescalar tratamento; os com instabilidade de microssatélites têm prognóstico intermediário, associam-se à síndrome de Lynch e respondem a imunoterapia; os de número de cópias alto, com p53 anormal, incluem os serosos e têm o pior prognóstico. Inverter o prognóstico do grupo POLE é o erro mais frequente. A classificação complementa, mas não substitui, o estadiamento cirúrgico.
Mulher de 49 anos, obesa, com biópsia mostrando hiperplasia endometrial SEM atipias, deseja preservar o útero. Qual a conduta?
A hiperplasia sem atipias tem risco de progressão para carcinoma inferior a 5% e responde bem a progestágeno, com o dispositivo intrauterino de levonorgestrel apresentando as maiores taxas de regressão e melhor perfil de efeitos adversos que o progestágeno oral. O controle histológico posterior confirma a resposta. Indicar histerectomia aqui é sobretratamento — a conduta cirúrgica pertence à hiperplasia COM atipias, e trocar as duas condutas é o erro central do tema. Estrogênio isolado é exatamente o estímulo que causa a hiperplasia, e a ablação destrói o tecido que precisa ser monitorado.
Mulher de 68 anos realizou histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e estadiamento linfonodal. O tumor é carcinoma endometrioide grau 2, restrito ao corpo uterino, com invasão de mais de 50% do miométrio, sem invasão linfovascular, sem acometimento cervical ou linfonodal. A classificação molecular é NSMP. Qual é o estádio anatômico-histológico segundo a FIGO de 2023?
Na FIGO de 2023, carcinoma endometrioide de baixo grau, incluindo grau 2, com invasão de pelo menos metade do miométrio e invasão linfovascular ausente ou focal enquadra-se em IB, se não houver extensão que determine estádio maior. O caso informa ausência de extensão e perfil NSMP. A atualização incorpora histologia, invasão linfovascular e classificação molecular; não é correto resumir todo estadiamento apenas à profundidade miometrial. Invasão linfovascular substancial ou determinados perfis moleculares exigiriam outra análise.
Qual é a causa mais frequente de sangramento vaginal na pós-menopausa?
A atrofia responde pela maioria dos episódios de sangramento pós-menopausa, seguida por pólipos, terapia hormonal e hiperplasia; o carcinoma de endométrio explica cerca de 10% dos casos. A frequência, porém, não muda a conduta: como o câncer é a causa que não pode ser perdida, todo sangramento pós-menopausa é investigado, e só depois de excluí-lo se atribui o quadro à atrofia. Confundir a causa mais frequente com a conduta é o erro conceitual do tema — a resposta epidemiológica correta jamais autoriza dispensar a investigação diagnóstica.
Mulher de 70 anos com carcinoma de endométrio estádio IVB, com carcinomatose peritoneal e derrame pleural. Qual a base do tratamento?
Na doença metastática, o pilar é a quimioterapia sistêmica com dupla de platina e taxano, com papel crescente da imunoterapia em tumores com instabilidade de microssatélites e de terapias-alvo conforme o perfil molecular. A citorredução pode ser considerada em casos selecionados com boa resposta e bom estado geral. Hormonioterapia tem lugar em tumores endometrioides de baixo grau com receptores positivos, mas usando PROGESTÁGENO, nunca estrogênio, que é justamente o estímulo tumoral — essa troca é o erro mais grave da lista. Cuidados paliativos integrados desde o diagnóstico melhoram qualidade de vida.
Mulher de 58 anos com carcinoma endometrioide de endométrio e, no mesmo ato cirúrgico, tumor endometrioide de ovário. A avaliação patológica indica dois tumores primários sincrônicos, ambos de baixo grau e limitados aos órgãos de origem. Qual a implicação prognóstica?
A coexistência de carcinoma endometrioide de endométrio e de ovário costuma representar dois primários sincrônicos, e não doença metastática — situação com prognóstico bem melhor, frequentemente em mulheres mais jovens e associada à endometriose e à síndrome de Lynch. Classificar como estádio IV é o erro que leva a tratamento excessivamente agressivo e a prognóstico falsamente sombrio. Critérios patológicos e moleculares ajudam a distinguir sincronismo de metástase, e essa distinção muda estadiamento, adjuvância e a conversa com a paciente.
Mulher de 50 anos com obesidade grau III submetida a cirurgia bariátrica há 2 anos, com perda de 40 kg, apresenta agora ciclos regulares após anos de amenorreia. Qual o impacto sobre o risco endometrial?
A obesidade é o fator de risco modificável mais importante para o câncer de endométrio, e a perda ponderal significativa reduz a massa de tecido adiposo produtor de estrona pela aromatase, além de melhorar a resistência insulínica e restabelecer a ovulação — o retorno dos ciclos regulares indica produção de progesterona e oposição fisiológica ao estrogênio. Estudos de coorte após cirurgia bariátrica mostram redução da incidência de câncer de endométrio. Interpretar o retorno da menstruação como sinal de risco inverte completamente a fisiologia, e histerectomia profilática não tem qualquer indicação nesse contexto.
Mulher de 60 anos com útero de crescimento rápido, sangramento pós-menopausa e massa uterina de 12 cm. Histerectomia revela tumor com componente epitelial maligno e componente mesenquimal sarcomatoso. Qual o diagnóstico e o prognóstico?
O carcinossarcoma, antes chamado tumor mülleriano misto maligno, apresenta componentes carcinomatoso e sarcomatoso, mas a biologia molecular mostrou que o componente mesenquimal deriva do epitelial — por isso hoje é tratado como carcinoma endometrial de alto risco, com estadiamento cirúrgico completo, incluindo omentectomia, e quimioterapia adjuvante. Confundi-lo com leiomioma degenerado é o erro que mais custa tempo: crescimento rápido de massa uterina na pós-menopausa nunca deve ser atribuído a mioma sem investigação, já que miomas tendem a regredir após a menopausa.
Mulher de 66 anos tratada há 2 anos por carcinoma de endométrio estádio IA, retorna com sangramento vaginal. Exame revela nódulo de 1,5 cm em cúpula vaginal. Qual a conduta?
A cúpula vaginal é o sítio mais comum de recidiva do câncer de endométrio, e sua importância prática está em ser potencialmente curável: recidiva vaginal isolada, em paciente sem radioterapia prévia, tem boas taxas de controle com radioterapia externa associada a braquiterapia, eventualmente com resgate cirúrgico. Por isso é obrigatório confirmar por biópsia e estadiar com imagem antes de qualquer tratamento. Assumir granuloma e observar é o erro que perde a janela curativa, e iniciar tratamento paliativo sem histologia trata como incurável algo que pode não ser.
Sobre o rastreamento do câncer de endométrio em mulheres assintomáticas da população geral, assinale a alternativa correta:
Não há rastreamento populacional para câncer de endométrio, porque o sangramento pós-menopausa é sintoma precoce e leva a maioria das pacientes ao diagnóstico em estádio inicial, com bom prognóstico — a estratégia eficaz é orientar mulheres e profissionais a investigar imediatamente esse sinal. Ultrassonografia e biópsia de rotina em assintomáticas geram achados de significado incerto e procedimentos desnecessários. A exceção é a síndrome de Lynch, em que se discute vigilância específica e cirurgia redutora de risco. A colpocitologia rastreia colo uterino e tem sensibilidade muito baixa para doença endometrial.
Sobre os fatores de risco para câncer de endométrio, qual conjunto está corretamente descrito?
O denominador comum é a exposição estrogênica sem oposição progestínica: obesidade, com conversão periférica de androgênios em estrogênios, anovulação crônica, nuliparidade, menarca precoce e menopausa tardia, diabetes e uso de tamoxifeno. Contraceptivos combinados, multiparidade e o dispositivo intrauterino com levonorgestrel são, ao contrário, protetores — invertê-los engana quem memoriza listas sem entender o mecanismo hormonal que organiza todos esses fatores.
Mulher de 47 anos com câncer de endométrio diagnosticado, com mãe e irmão com câncer colorretal antes dos 50 anos. Qual síndrome deve ser investigada e como?
Câncer de endométrio em mulher relativamente jovem com história familiar de câncer colorretal precoce aponta síndrome de Lynch, em que o endométrio é frequentemente o primeiro tumor a se manifestar na mulher. A investigação começa no tumor, com imuno-histoquímica para as proteínas do reparo ou pesquisa de instabilidade de microssatélites, seguida de teste germinativo. Investigar apenas BRCA engana quem associa todo câncer ginecológico hereditário a essa via e perde o diagnóstico que muda o rastreio da paciente e da família.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa, apresenta sangramento vaginal. Qual a conduta inicial obrigatória?
Sangramento na pós-menopausa exige investigação obrigatória, porque o câncer de endométrio é a principal preocupação e costuma se manifestar precocemente por esse sintoma, o que explica seu bom prognóstico quando investigado a tempo. A avaliação combina ultrassonografia transvaginal com medida da espessura endometrial e amostragem histológica quando indicada. Tratar com hormônio ou tranquilizar engana quem considera o sangramento fisiológico e retarda um diagnóstico altamente curável nos estádios iniciais.
Mulher de 42 anos será submetida a histerectomia por hiperplasia endometrial atípica. Está em menacme, sem história familiar de neoplasia e sem alteração anexial na imagem. Como conduzir os ovários?
Em mulher jovem, retirar os ovários acrescenta menopausa precoce, com custo cardiovascular e ósseo, sem ganho comprovado numa lesão pré-invasora; preservá-los é conduta aceita e discutida com a paciente. Retirar as tubas na mesma cirurgia é oportunidade de redução de risco de carcinoma seroso de alto grau sem prejudicar a função ovariana, já que a irrigação preservada é a ovariana. Preservar só um ovário não tem racional. Ooforectomia com reposição estrogênica imediata soma dois riscos onde não havia indicação para nenhum.
Mulher de 45 anos, com prole constituída, tem indicação de histerectomia por hiperplasia endometrial atípica. Não há suspeita de invasão à ressonância e o útero mede 9 cm. Qual é a via e a técnica preferenciais?
A via minimamente invasiva é preferida por menor morbidade e recuperação mais rápida, com a mesma segurança oncológica, desde que o útero saia inteiro: morcelar tecido que pode conter carcinoma dissemina células na cavidade e piora o estádio. Linfadenectomia sistemática de rotina não se justifica antes de confirmação de invasão, e histerectomia radical pertence ao câncer de colo, não ao endométrio pré-invasor. Ablação prévia destrói o material que o patologista precisa examinar.
Mulher de 48 anos com hiperplasia endometrial sem atipia mantém a lesão em biópsias realizadas aos seis e aos doze meses de uso correto de progestágeno, com sangramento persistente que a incomoda. Não deseja mais gestar. Qual é a conduta?
Persistência da lesão após um ano de tratamento adequado, em mulher com prole constituída e sintomática, é uma das indicações formais de retirada do útero — ao lado da progressão para atipia, da recidiva após regressão e da recusa ao seguimento. A ablação engana porque promete resolver o sangramento em procedimento menor, mas cria sinéquias que inviabilizam a amostragem futura de um endométrio que já se mostrou refratário. Trocar o progestágeno por outro da mesma classe repete o que falhou.
Mulher de 43 anos, com ciclos irregulares e sangramento intenso, tem biópsia com hiperplasia endometrial sem atipia. Segundo a diretriz RCOG/BSGE nº 67, qual estimativa de risco de progressão para carcinoma em longo prazo deve ser explicada à paciente?
A diretriz estima risco de progressão inferior a 5% em vinte anos para hiperplasia sem atipia. Isso não significa risco zero nem ausência de necessidade de seguimento. A estimativa não deve ser confundida com a frequência de carcinoma concomitante em lesões atípicas. A conduta considera sintomas, fatores de risco, tratamento com progestagênio e vigilância histológica. Dados de coortes acompanhadas clinicamente não equivalem a uma previsão individual de evolução sem qualquer tratamento.
Mulher de 47 anos, IMC 41 kg/m², ciclos irregulares há cinco anos com intervalos de 60 a 90 dias, apresenta hiperplasia endometrial atípica. Qual é o mecanismo que melhor explica o desenvolvimento dessa lesão?
Ciclos anovulatórios não formam corpo lúteo e, portanto, não produzem progesterona: o endométrio fica sob estrogênio contínuo, prolifera sem a fase secretora que o estabiliza e acumula erro replicativo. Na obesidade a aromatase do tecido adiposo ainda converte androgênio em estrona, somando estímulo. Dizer que a gordura produz progesterona inverte a fisiologia, e é o distrator que mais aparece. Na obesidade a globulina ligadora está reduzida, e não aumentada — o que também eleva a fração livre de estradiol, mas por caminho oposto ao descrito.
Mulher de 49 anos com hiperplasia endometrial atípica realizou ressonância de pelve, que mostrou lesão endometrial com sinal de invasão superficial do miométrio. A paciente é assintomática do ponto de vista sistêmico. Qual é o papel desse exame na decisão?
A imagem serve para planejar: sugere onde tratar, com quem tratar e o que preparar na sala, mas o estádio e a decisão adjuvante dependem da peça cirúrgica. Achar que a ausência de invasão na imagem exclui carcinoma é o erro mais custoso, porque o carcinoma inicial confinado ao endométrio simplesmente não aparece. Nenhuma imagem substitui tecido, e nenhum tratamento oncológico se inicia sobre laudo radiológico numa doença cujo padrão-ouro é histológico.
Mulher de 38 anos, com história familiar de câncer colorretal no pai aos 45 anos e de câncer de endométrio na irmã aos 42 anos, recebe diagnóstico de hiperplasia endometrial atípica. Qual investigação adicional é prioritária?
Câncer colorretal e endometrial precoces em parentes próximos levantam suspeita de síndrome de Lynch e indicam avaliação genética estruturada. Deve-se confirmar a história/patologia e, quando possível, iniciar triagem tumoral e teste pelo familiar com câncer; conforme disponibilidade e critérios, realiza-se teste germinativo dos genes de reparo. Imuno-histoquímica de MMR/MSI é triagem consolidada em câncer colorretal ou endometrial, mas hiperplasia endometrial atípica não é automaticamente o tecido-padrão para substituir o aconselhamento e o teste germinativo. BRCA, marcadores séricos e cariótipo não investigam adequadamente este padrão. Fontes: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2014/08/lynch-syndrome ; https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq
Mulher de 39 anos, IMC 43 kg/m², em tratamento conservador de hiperplasia endometrial atípica, pergunta o que pode fazer além do progestágeno para melhorar a chance de regressão. Qual medida tem maior impacto?
A gordura periférica é a fábrica de estrona que sustenta o estímulo endometrial: perder peso reduz a fonte hormonal, melhora a resistência à insulina e aumenta a taxa de regressão, e na obesidade grave a cirurgia bariátrica é a intervenção com maior efeito duradouro. Fitoestrogênio é o distrator mais atraente porque parece intervenção natural inofensiva, mas oferece justamente estímulo estrogênico ao tecido que se quer conter. Inibidor de aromatase não é padrão nesse cenário, e vitamina D não altera a evolução da lesão.
Mulher de 63 anos, com prole constituída, tem diagnóstico de hiperplasia endometrial atípica em biópsia dirigida por histeroscopia. Está compensada de hipertensão e diabetes, sem contraindicação cirúrgica. Qual é o tratamento indicado?
Na pós-menopausa, com prole constituída e sem impedimento cirúrgico, a retirada do útero com anexos é o tratamento definitivo — resolve a lesão, remove o carcinoma oculto que pode existir em boa parte dos casos e elimina a fonte ovariana residual de estrona. Preservar o colo é inadequado porque deixa risco e não traz vantagem oncológica. O dispositivo intrauterino com levonorgestrel é excelente alternativa, mas para quem deseja preservar o útero ou não pode operar. A ablação endometrial é o erro mais grave da lista: destrói e cicatriza o endométrio, tornando impossível a amostragem de seguimento.
Mulher de 41 anos com hiperplasia endometrial atípica deseja engravidar e recusa cirurgia. Não há evidência de invasão miometrial na ressonância e a avaliação não mostra doença extrauterina. Qual é a conduta de preservação uterina mais adequada?
O tratamento conservador da lesão com atipia se apoia em progestágeno de alta potência local — o dispositivo com levonorgestrel tem as maiores taxas de regressão — associado obrigatoriamente a amostragem histológica seriada, porque a paciente convive com risco relevante de carcinoma oculto. O controle apenas por ultrassonografia é o erro que transforma seguimento em vigilância cega. A ablação inviabiliza gestação e o seguimento. Metformina e perda de peso ajudam como adjuvantes na síndrome dos ovários policísticos, mas não substituem o progestágeno.
Mulher de 66 anos foi submetida a histerectomia total com anexectomia por hiperplasia endometrial atípica. O laudo definitivo revela adenocarcinoma endometrioide grau 1 com invasão de 20% da espessura miometrial, sem invasão linfovascular e com colo livre. Qual é a conduta?
Tumor endometrioide de baixo grau, com invasão inferior à metade do miométrio, sem invasão linfovascular e sem acometimento cervical, é doença de baixo risco: a histerectomia com anexectomia já é o tratamento, e o seguimento é clínico. Reoperar para linfadenectomia é o distrator mais tentador, porque estadiar parece sempre mais seguro, mas o esvaziamento acrescenta linfedema e morbidade sem alterar a conduta nesse perfil. Adjuvância com radioterapia ou quimioterapia se reserva a risco intermediário ou alto, definido por grau, profundidade, invasão linfovascular e histologia.
Mulher de 61 anos investiga sangramento pós-menopausa. A biópsia endometrial revela hiperplasia endometrial com atipia (neoplasia intraepitelial endometrial). Qual é a informação que melhor traduz o risco dessa lesão?
A hiperplasia com atipia carrega carcinoma já presente em torno de quatro em cada dez peças cirúrgicas, e esse número é o que justifica tratá-la como lesão pré-maligna de alto risco, e não como distúrbio hormonal. Confundir com o risco de progressão em torno de 1% a 3% em vinte anos é o erro clássico: esse número pertence à hiperplasia sem atipia. A espessura endometrial não estratifica risco depois que a histologia já mostrou atipia, e o estadiamento linfonodal sistemático não é a regra na lesão pré-invasora.
Mulher de 35 anos, IMC 38 kg/m², obteve regressão de hiperplasia endometrial atípica em duas biópsias consecutivas negativas após um ano de tratamento com progestágeno. Deseja engravidar. Qual é a orientação?
Depois da regressão histológica confirmada, o intervalo até a gestação deve ser curto, porque a recidiva é frequente enquanto persistirem anovulação e obesidade — e a gestação em si é fator protetor pelo ambiente progestagênico. A reprodução assistida acelera esse desfecho em quem tem anovulação crônica, e a perda de peso trata a causa. Manter o dispositivo intrauterino impede a gestação que se quer obter. Vigilância não termina na regressão: retoma-se depois do puerpério, e a histerectomia entra depois da prole ou diante de recidiva.
Mulher de 64 anos, hipertensa e diabética, com sangramento pós-menopausa e endométrio de 18 mm, tem biópsia mostrando hiperplasia com atipia. Apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 25% e foi considerada de risco cirúrgico proibitivo pela equipe de anestesia. Qual é a conduta?
Quando a cirurgia é inviável, o progestágeno assume o papel de tratamento e não de ponte, e a via intrauterina entrega concentração endometrial alta com exposição sistêmica mínima — vantagem decisiva em paciente cardiopata. O seguimento continua sendo histológico. Radioterapia e quimioterapia pertencem ao carcinoma, e não à lesão pré-invasora. A ablação parece atrativa por ser pouco invasiva, mas destrói o endométrio e impede a vigilância que essa paciente mais precisa de manter.
Mulher de 55 anos, histerectomizada há dois meses por hiperplasia endometrial atípica sem carcinoma na peça, retorna com fogachos intensos e insônia, com prejuízo importante de qualidade de vida. Foi realizada anexectomia bilateral no mesmo tempo cirúrgico. Qual é a conduta hormonal?
Sem útero, não há endométrio para proteger, e por isso a via correta é estrogênio isolado — associar progestágeno acrescenta risco mamário e cardiovascular sem benefício. A lesão tratada era pré-invasora e foi integralmente removida, de modo que ela não constitui contraindicação absoluta; a decisão é individualizada e discutida com a paciente. Achar que qualquer antecedente endometrial proíbe hormônio para sempre é o excesso de zelo que condena a paciente a sintomas vasomotores tratáveis.
Mulher de 46 anos, IMC 34 kg/m², com hiperplasia endometrial sem atipia e sangramento uterino anormal, deseja evitar cirurgia. Qual é o tratamento de primeira escolha?
O dispositivo com levonorgestrel entrega a maior taxa de regressão histológica dessa lesão, com melhor adesão e menos efeito sistêmico do que o comprimido — e ainda controla o sangramento, que é a queixa da paciente. O progestágeno oral cíclico é o distrator que mais engana porque foi por muito tempo o padrão e ainda é alternativa válida, mas regride menos e depende de uso disciplinado por meses. Anticoncepcional combinado e antifibrinolítico tratam sangramento, não a lesão histológica.
Mulher de 56 anos, menopausada, com queixa de fogachos, procura o serviço para iniciar terapia hormonal. Tem útero íntegro e antecedente de hiperplasia endometrial sem atipia tratada e com regressão documentada há quatro anos. Qual esquema é adequado?
Mulher com útero nunca recebe estrogênio sem progestágeno, e o antecedente de hiperplasia reforça a regra: o regime combinado contínuo mantém o endométrio atrófico e é o mais seguro nesse perfil. A via transdérmica engana quem associa transdérmico a menor risco — ela reduz o efeito de primeira passagem hepática e o risco trombótico, mas o estrogênio que chega ao endométrio é o mesmo. O antecedente tratado e regredido não é contraindicação absoluta, apenas indica escolher o esquema com proteção endometrial e manter vigilância do sangramento.
Mulher de 40 anos iniciou tratamento de hiperplasia endometrial sem atipia com progestágeno. Qual é o esquema de seguimento histológico adequado e o critério para encerrar a vigilância?
O intervalo semestral é o que equilibra detecção e invasividade nessa lesão de baixo risco, e duas amostragens consecutivas negativas autorizam encerrar a vigilância em quem não tem obesidade importante nem anovulação persistente — nesses fatores mantidos, o seguimento anual continua. Encerrar com uma única biópsia aos três meses é precoce, porque a regressão pode ser transitória. Guiar o seguimento pela ausência de sangramento é o erro mais perigoso: o progestágeno cessa o sangramento mesmo quando a histologia não regrediu.
Mulher de 41 anos com hiperplasia endometrial sem atipia recebeu prescrição de progestágeno oral. Retorna após seis meses relatando que usou a medicação apenas nos dias de sangramento, por conta própria, e mantém ciclos irregulares. Qual é a explicação para a falha desse uso?
A ação do progestágeno sobre a hiperplasia é de transformação secretora e depois de atrofia, e isso exige semanas contínuas de exposição — habitualmente doze a catorze dias por ciclo, ou uso contínuo, por seis meses no mínimo. Tomar comprimido só quando sangra usa a droga como hemostático e não como tratamento da lesão. Dizer que o progestágeno não tem efeito endometrial contraria o próprio racional do tratamento, e a ideia de inativação pelo fluxo não tem base farmacológica.
Mulher de 36 anos em tratamento conservador de hiperplasia endometrial atípica com progestágeno mantém atipia na biópsia realizada aos doze meses de tratamento, sem regressão. Qual é a conduta?
Falha de resposta ao progestágeno em prazo adequado é sinal de alerta: a maior parte das lesões que vão regredir o fazem nos primeiros seis a doze meses, e a persistência da atipia identifica justamente o grupo com maior chance de carcinoma oculto. Prolongar o tratamento parece preservar a fertilidade, mas troca uma chance reprodutiva incerta por risco oncológico crescente. Anticoncepcional combinado tem potência progestagênica insuficiente para essa lesão. A ablação inviabiliza qualquer amostragem futura e não trata o risco.
Mulher de 58 anos, menopausada há oito anos, IMC 36 kg/m², relata sangramento vaginal de pequena monta há três semanas. Ultrassonografia transvaginal mostra endométrio com espessura de 12 mm, heterogêneo. Qual é a conduta?
Sangramento na pós-menopausa com endométrio acima de 4 a 5 mm exige tecido: só a histologia separa atrofia de hiperplasia e de carcinoma, e nenhuma imagem faz esse papel. Iniciar progestágeno antes da biópsia é o erro mais perigoso, porque a droga afina o endométrio, faz o sangramento cessar e mascara um carcinoma por meses. A ressonância tem lugar depois do diagnóstico de câncer, para planejamento, e não antes. O marcador sérico não tem sensibilidade para excluir doença endometrial inicial.
Mulher de 33 anos com síndrome dos ovários policísticos, nuligesta, apresenta hiperplasia endometrial com atipia. Optou-se por tratamento conservador com dispositivo intrauterino de levonorgestrel. Em quanto tempo e por qual método deve ser feita a primeira reavaliação?
Preservar o útero de uma lesão com atipia só é aceitável com vigilância histológica curta, feita em torno do terceiro ao sexto mês e repetida enquanto durar o tratamento, porque a paciente convive com risco real de carcinoma já presente. O dispositivo permanece durante a coleta. Substituir tecido por imagem é o erro que transforma preservação em omissão: o progestágeno afina o endométrio e melhora a ultrassonografia mesmo quando a atipia persiste. Dosagem hormonal não avalia resposta endometrial.
Mulher de 54 anos, em uso de tamoxifeno há três anos por câncer de mama, assintomática, realizou ultrassonografia transvaginal em consulta de rotina, que mostrou endométrio de 11 mm com aspecto cístico. Qual é a conduta?
O tamoxifeno produz alteração subendometrial cística que espessa a imagem sem que exista doença, de modo que a régua de milímetros da pós-menopausa não se aplica a essas usuárias, e rastrear por ultrassonografia gera cascata de exames invasivos sem ganho. O gatilho de investigação nessa paciente é o sangramento — e aí a investigação é completa e imediata. Suspender a droga por um achado de imagem em paciente assintomática troca risco oncológico mamário real por risco endometrial hipotético.
Mulher de 37 anos com síndrome dos ovários policísticos e hiperplasia endometrial sem atipia obteve regressão histológica e agora deseja engravidar. Qual é a conduta que reduz a chance de recidiva enquanto busca a gestação?
O que causou a lesão foi a anovulação crônica: cada ciclo ovulatório recuperado devolve a fase lútea e a progesterona que estabiliza o endométrio, de modo que induzir a ovulação trata a causa e busca a gestação ao mesmo tempo. Perder peso soma efeito ao reduzir a conversão periférica de androgênio em estrona. Manter o dispositivo ou o anticoncepcional impede a gestação desejada, e estrogênio isolado é exatamente o estímulo que produziu a hiperplasia — proscrito em mulher com útero.
Mulher de 55 anos em uso de terapia hormonal combinada contínua há 2 anos apresenta sangramento vaginal, e a biópsia endometrial revela hiperplasia endometrial sem atipia. Qual a conduta?
Hiperplasia endometrial sem atipia é tratada com progestagênio, e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel tem a melhor taxa de regressão com menos efeitos sistêmicos, seguido de controle histológico para documentar a resposta — o esquema hormonal vigente precisa ser revisto, já que o sangramento e a hiperplasia indicam proteção endometrial insuficiente. Histerectomia imediata engana porque é conduta apropriada na hiperplasia atípica ou em falha do tratamento clínico, e a semelhança dos nomes das duas lesões produz esse excesso. Tamoxifeno tem efeito estrogênico no endométrio e agravaria o quadro.
Mulher de 70 anos com sangramento pós-menopausa, biópsia com carcinoma seroso de endométrio. Sobre esse tipo histológico, qual afirmativa está correta?
O carcinoma seroso pertence ao grupo de tumores de alto grau, não relacionados à exposição estrogênica, típico de mulheres mais idosas e magras, com maior tendência a invasão linfovascular e disseminação peritoneal e prognóstico claramente pior, o que costuma exigir estadiamento cirúrgico completo e tratamento adjuvante. Confundir com o endometrioide engana porque este é o tipo mais frequente, hormônio-dependente e de melhor prognóstico, e a familiaridade com ele faz generalizar o comportamento. Progestagênio não é tratamento para tumores de alto grau.
Mulher de 58 anos em uso de tamoxifeno há 4 anos por câncer de mama apresenta sangramento vaginal. Qual a conduta?
O tamoxifeno tem efeito agonista estrogênico no endométrio e aumenta o risco de pólipos, hiperplasia e carcinoma endometrial, de modo que qualquer sangramento em usuária exige investigação com ultrassonografia transvaginal e avaliação histológica. Atribuir o sangramento ao efeito da droga e observar engana porque o tamoxifeno realmente altera o endométrio e produz espessamento e imagens císticas benignas, e essa explicação disponível faz deixar de investigar. Rastreamento endometrial de rotina em usuárias assintomáticas, por outro lado, não é recomendado.
Mulher de 67 anos com sangramento pós-menopausa e endométrio de 11 mm na ultrassonografia transvaginal. A biópsia endometrial revela adenocarcinoma endometrioide. Qual o tratamento padrão para a doença aparentemente restrita ao útero?
O tratamento padrão do carcinoma de endométrio restrito ao útero é cirúrgico: histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, acrescida de avaliação linfonodal conforme o grau, o tipo histológico e a invasão miometrial, sendo o estadiamento definido pela peça. Progestagênio em altas doses engana porque é opção legítima em pacientes muito selecionadas, jovens com desejo de preservar a fertilidade e lesão de baixo grau restrita ao endométrio, mas não é tratamento padrão. Preservar os ovários e poupar o colo são condutas inadequadas nessa neoplasia hormônio-dependente.
Mulher de 63 anos com carcinoma de endométrio endometrioide grau 1, invasão miometrial inferior a 50%, sem invasão cervical, linfonodos negativos e citologia peritoneal negativa. Sobre o prognóstico e a conduta adjuvante, qual afirmativa está correta?
Carcinoma endometrioide grau 1, com invasão miometrial inferior à metade da espessura, sem envolvimento cervical, linfonodos negativos e citologia negativa configura doença de baixo risco, com excelente sobrevida em 5 anos e possibilidade de acompanhamento sem tratamento adjuvante. Indicar radioterapia pélvica externa universalmente engana porque a braquiterapia de cúpula e a radioterapia externa têm papel definido em grupos de risco intermediário e alto, e essa indicação é indevidamente estendida a todos. Quimioterapia adjuvante concentra-se em doença de alto risco, tipos histológicos agressivos e doença avançada.
Sobre o rastreamento do câncer de endométrio na população geral, qual afirmativa está correta?
Não existe rastreamento populacional para câncer de endométrio: a estratégia que funciona é diagnóstica e depende do sintoma sentinela, já que a maioria das pacientes apresenta sangramento em fase inicial e a investigação imediata garante diagnóstico precoce. Propor ultrassonografia anual universal engana porque o exame é acessível e integra a avaliação diagnóstica, sendo indevidamente transformado em rastreamento — o que gera achados sem significado e procedimentos desnecessários. A citologia cervical rastreia câncer de colo, e CA 125 não tem papel de rastreamento.
Mulher de 64 anos, menopausa há 12 anos, sem uso de terapia hormonal, refere sangramento vaginal de pequeno volume há 2 semanas. Índice de massa corporal de 34 kg/m², diabética. Qual o primeiro exame na investigação?
Todo sangramento na pós-menopausa é considerado anormal até prova em contrário, e a investigação inicial é a ultrassonografia transvaginal com medida da espessura endometrial, exame acessível que estratifica o risco e define quem precisa de amostragem histológica. Ressonância magnética engana porque é excelente para avaliar invasão miometrial e estadiamento local quando já existe diagnóstico de carcinoma, mas não é exame de primeira linha na investigação do sangramento. CA 125 não tem papel diagnóstico aqui, e colposcopia investiga o colo, não o endométrio.
Mulher de 60 anos com sangramento pós-menopausa, endométrio de 6 mm, submetida a biópsia por aspiração que resultou material insuficiente para análise. O sangramento persiste. Qual a conduta?
Amostra insuficiente não é resultado negativo, e sangramento persistente na pós-menopausa exige diagnóstico: a histeroscopia com biópsia dirigida permite ver a cavidade e amostrar lesões focais que a aspiração cega deixa passar, como pólipos e carcinomas localizados. Encerrar a investigação engana porque a biópsia por aspiração tem bom desempenho quando o material é adequado, e o resultado sem representatividade é indevidamente lido como tranquilizador. Progestagênio empírico mascara o sangramento sem excluir malignidade, e tomografia não avalia a cavidade endometrial.
Mulher de 62 anos com sangramento pós-menopausa apresenta biópsia endometrial com hiperplasia endometrial atípica. Qual a conduta de escolha?
A hiperplasia atípica é considerada lesão precursora com alta taxa de progressão e coexiste com carcinoma endometrial em parcela substancial dos casos, de modo que em mulher na pós-menopausa a conduta de escolha é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. O tratamento com progestagênio engana porque é a conduta correta na hiperplasia sem atipia e também em pacientes jovens com desejo reprodutivo e vigilância rigorosa, e a proximidade entre as duas entidades produz o erro. Ablação endometrial é inaceitável, pois destrói o tecido sem permitir diagnóstico histológico completo.
Quais são os principais fatores de risco para câncer de endométrio do tipo endometrioide?
O carcinoma endometrioide é hormônio-dependente e seus fatores de risco derivam da exposição estrogênica sem oposição de progestagênio: obesidade, com conversão periférica de androgênios em estrogênio, nuliparidade, menopausa tardia, anovulação crônica da síndrome dos ovários policísticos, diabetes e uso de estrogênio isolado, além do tamoxifeno. Multiparidade e contraceptivo oral combinado engana porque estão entre as exposições hormonais mais lembradas, mas ambos são protetores, assim como o progestagênio isolado e o dispositivo liberador de levonorgestrel.
Paciente de 50 anos com sangramento uterino anormal realiza histeroscopia com biópsia, cujo resultado é hiperplasia endometrial com atipia. Qual a conduta preferencial?
A hiperplasia com atipia, hoje também chamada de neoplasia intraepitelial endometrial, tem risco de progressão para carcinoma em torno de 30% e coexiste com carcinoma já invasivo em parcela relevante das peças cirúrgicas, o que faz da histerectomia o tratamento preferencial em mulher sem desejo reprodutivo. O tratamento conservador com progestagênio, incluindo o dispositivo de levonorgestrel, fica reservado a quem deseja preservar a fertilidade ou tem risco cirúrgico proibitivo, sempre com biópsias seriadas de controle. Ablação é proscrita porque destrói o tecido sem permitir avaliação, e observar sem tratar não é opção diante de atipia.
Paciente de 66 anos submetida a polipectomia histeroscópica por sangramento pós-menopausa. O exame histopatológico revela pólipo endometrial com adenocarcinoma endometrioide restrito ao pólipo. Qual a conduta?
A presença de carcinoma, ainda que restrita ao pólipo, exige o tratamento padrão do câncer de endométrio, com histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e estadiamento cirúrgico conforme o risco, pois a amostra do pólipo não afasta doença sincrônica no endométrio remanescente nem invasão miometrial. Considerar a polipectomia curativa é o erro que deixa doença residual. O tratamento conservador com progestagênio é excepcional, reservado a mulheres jovens com desejo reprodutivo e carcinoma bem diferenciado sem invasão. Ablação endometrial é proscrita diante de neoplasia, pois destrói o tecido sem removê-lo.
Mulher de 63 anos, em uso de tamoxifeno há 3 anos após câncer de mama, procura ambulatório de referência por sangramento vaginal em pequena quantidade há 1 semana. Está menopausada desde os 50 anos. Ao exame ginecológico, colo epitelizado, sem lesões; útero de tamanho normal. A ultrassonografia transvaginal mostra endométrio de 9 mm, heterogêneo. Qual é a conduta mais adequada?
Sangramento em mulher na pós-menopausa é sempre sinal de alarme, e o uso de tamoxifeno aumenta o risco de pólipos, hiperplasia e carcinoma de endométrio, de modo que a histeroscopia com biópsia dirigida é o passo diagnóstico correto. Suspender o tamoxifeno sem investigar retira um tratamento oncológico eficaz e não esclarece a causa do sangramento. O progestagênio mascara o sangramento e atrasa o diagnóstico de eventual neoplasia. Atribuir o espessamento ao fármaco sem histologia é erro clássico, pois o tamoxifeno altera a imagem, mas não dispensa a investigação do sangramento.
Mulher de 58 anos, obesa, diabética e hipertensa, é encaminhada ao serviço de referência por sangramento pós-menopausa. A histeroscopia com biópsia revela hiperplasia endometrial com atipias. Ela não deseja mais gestações e tem bom estado funcional, sem contraindicação anestésica. Qual é a conduta mais adequada?
A hiperplasia endometrial com atipias tem risco elevado de progressão e de carcinoma concomitante, e a histerectomia com anexectomia é o tratamento de escolha em mulher na pós-menopausa sem desejo reprodutivo e com condição cirúrgica. O sistema intrauterino com levonorgestrel é alternativa conservadora reservada a quem deseja preservar a fertilidade ou não tem condição cirúrgica. O progestagênio oral cíclico é insuficiente para lesão com atipias e não afasta carcinoma oculto. A ablação endometrial destrói o tecido sem permitir avaliação histológica e pode ocultar neoplasia em focos residuais.
Mulher de 64 anos, obesa e diabética, com sangramento pós-menopausa, tem biópsia endometrial revelando adenocarcinoma endometrioide grau 1. Ressonância magnética sugere invasão miometrial inferior a 50%, sem acometimento cervical nem linfonodal. Estado funcional preservado. Qual é o tratamento mais adequado?
O tratamento padrão do carcinoma de endométrio em estádio inicial é cirúrgico, com histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e avaliação linfonodal, que também estabelece o estadiamento definitivo. A quimioterapia neoadjuvante não é a estratégia inicial em doença confinada ao útero. A braquiterapia exclusiva é reservada a pacientes sem condição cirúrgica, e a paciente tem bom estado funcional. O progestagênio em alta dose é opção conservadora apenas para mulheres jovens com desejo reprodutivo e tumor grau 1 restrito ao endométrio, não para essa situação.
Mulher de 60 anos, menopausada, com IMC 36 kg/m², diabetes tipo 2 e hipertensão, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Ela pergunta se o excesso de peso influencia seu risco de câncer ginecológico. Qual é a orientação correta?
No tecido adiposo, a aromatase converte androgênios em estrona, e na pós-menopausa esse estrogênio sem oposição progestacional é o principal mecanismo pelo qual a obesidade eleva o risco de hiperplasia e carcinoma de endométrio, de forma que a perda de peso reduz o risco. Negar a associação contraria evidência epidemiológica consolidada. Afirmar efeito protetor inverte o mecanismo, pois a obesidade aumenta e não reduz a exposição estrogênica após a menopausa. O câncer de colo tem como causa necessária a infecção persistente por HPV, e não a adiposidade.
Mulher de 42 anos é encaminhada ao serviço de referência após diagnóstico de adenocarcinoma de endométrio. Chama atenção a história familiar: pai com câncer colorretal aos 45 anos, tia paterna com câncer de endométrio aos 48 anos e primo com câncer de intestino aos 40 anos. Qual é a hipótese e a conduta mais adequada?
Câncer de endométrio em mulher jovem com múltiplos familiares acometidos por câncer colorretal e endometrial em idade precoce sugere síndrome de Lynch, indicando aconselhamento genético e pesquisa de instabilidade de microssatélites ou de proteínas do reparo no tumor. Tratar como esporádico perde a chance de proteger a paciente e seus familiares com rastreamento intensificado. A síndrome de Li-Fraumeni associa-se a sarcomas e tumores de mama e adrenal, e o BRCA relaciona-se a mama e ovário. A polipose adenomatosa familiar cursa com centenas de pólipos colônicos, quadro não descrito.
Mulher de 65 anos concluiu há dois anos o tratamento cirúrgico de adenocarcinoma de endométrio estádio inicial, com histerectomia total e anexectomia bilateral, sem radioterapia complementar. Retorna à Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal em pequena quantidade há duas semanas e desconforto pélvico leve. Nega febre, perda de peso ou alterações urinárias e intestinais. Ao exame ginecológico, a cúpula vaginal apresenta lesão nodular avermelhada de cerca de 1 cm, friável ao toque, e o restante do exame é normal. Qual é a conduta adequada?
Sangramento com lesão nodular friável na cúpula vaginal em mulher tratada por câncer de endométrio caracteriza suspeita de recidiva, sítio mais frequente nesse tumor, e exige biópsia em serviço de referência, pois a recidiva isolada em cúpula pode ser tratada com intenção curativa. Afirmar impossibilidade de recidiva após histerectomia é erro conceitual. Atribuir a sangramento atrófico e tratar com estrogênio tópico retarda o diagnóstico e é inadequado diante de lesão visível. O CA-125 normal não exclui recidiva e não substitui a avaliação histológica de lesão palpável.
Mulher, 55 anos, em uso de tamoxifeno há 2 anos por carcinoma de mama receptor positivo, comparece assintomática à consulta de rotina. Nega sangramento vaginal. Ultrassonografia transvaginal solicitada por outro serviço mostra endométrio heterogêneo de 9 mm. Exame ginecológico sem alterações. Qual a conduta correta?
Em usuárias de tamoxifeno assintomáticas, a espessura endometrial medida por ultrassonografia perde acurácia — o fármaco causa alterações subepiteliais císticas que espessam a imagem sem doença — e as diretrizes recomendam vigilância clínica, investigando somente quem sangra. A histeroscopia com biópsia é a conduta correta se houvesse sangramento, não diante de achado ultrassonográfico isolado em assintomática. Suspender o tamoxifeno por um achado de imagem compromete o tratamento oncológico, e a troca por inibidor de aromatase depende do status menopausal e da decisão do oncologista. Progestagênio contínuo não tem indicação profilática estabelecida nessa situação. A histerectomia profilática é desproporcional ao risco absoluto de carcinoma endometrial associado ao tamoxifeno.
Mulher, 52 anos, obesa, com sangramento uterino anormal há 8 meses, realizou biópsia endometrial por histeroscopia com laudo de hiperplasia endometrial com atipias. IMC 36 kg/m², hipertensa em uso de losartana e diabética tipo 2 em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 6,8% (VR até 5,7). Hb 11,1 g/dL (VR 12–16). Ultrassonografia: endométrio heterogêneo de 16 mm, sem invasão miometrial evidente. Nega desejo de gestar e não apresenta contraindicação cirúrgica. Qual a conduta de escolha?
A hiperplasia endometrial com atipias é lesão precursora com risco elevado de carcinoma concomitante e de progressão, de modo que, em mulher sem desejo reprodutivo e apta à cirurgia, a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral é o tratamento de escolha. O sistema intrauterino com levonorgestrel e o megestrol oral são alternativas conservadoras válidas apenas para quem deseja preservar a fertilidade ou tem contraindicação cirúrgica, situações que não se aplicam. A ablação endometrial é formalmente contraindicada, pois destrói o tecido e impede o seguimento histológico de uma lesão precursora. Repetir a biópsia em 6 meses adia o tratamento de uma lesão que já tem indicação cirúrgica definida.
Mulher, 44 anos, com diagnóstico recente de adenocarcinoma endometrioide de endométrio, relata que a mãe teve câncer colorretal aos 46 anos e um tio materno, câncer de ureter aos 52 anos. O estudo imuno-histoquímico do tumor mostra perda de expressão de MLH1 e PMS2, com metilação do promotor de MLH1 ausente. Qual a hipótese que melhor explica o quadro?
A síndrome de Lynch é a explicação: câncer de endométrio antes dos 50 anos, história familiar de câncer colorretal e de trato urinário altos e perda de MLH1/PMS2 sem metilação do promotor apontam mutação germinativa nos genes de reparo de malpareamento. A síndrome de Li-Fraumeni cursa com sarcomas, tumores adrenocorticais e câncer de mama muito precoce, sem esse padrão imuno-histoquímico. A mutação em BRCA1 predispõe a câncer de mama e ovário seroso de alto grau, e não a esse conjunto colorretal-endométrio-urotelial. A polipose adenomatosa familiar caracteriza-se por centenas de pólipos colônicos na adolescência, ausentes na história. A síndrome de Cowden associa-se a triquilemomas, macrocefalia e tumores de tireoide, com mutação em PTEN e imuno-histoquímica de reparo preservada.
Mulher, 35 anos, obesa, com sangramento uterino anormal e ciclos irregulares há 3 anos, tem biópsia endometrial mostrando hiperplasia endometrial sem atipias. Deseja engravidar no futuro próximo. Ultrassonografia: endométrio de 14 mm, útero e anexos sem outras alterações. Glicemia de jejum 108 mg/dL (VR até 99). Qual a conduta mais adequada?
Na hiperplasia endometrial sem atipias, o risco de progressão a carcinoma é baixo e o tratamento é hormonal, sendo o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel a opção de maior taxa de regressão, com biópsia de controle em torno de 6 meses — solução compatível com o desejo reprodutivo futuro. A histerectomia é reservada à hiperplasia com atipias ou à falha do tratamento clínico, e elimina a possibilidade de gestação. A ablação endometrial destrói o tecido, impede o seguimento histológico e inviabiliza a gravidez. A observação isolada, mesmo com perda ponderal, não trata a lesão já instalada nem o sangramento. O análogo de GnRH não é tratamento estabelecido da hiperplasia e dar alta após 3 meses ignora a necessidade de confirmação histológica da regressão.
Mulher, 38 anos, com adenocarcinoma endometrioide de endométrio grau 1, deseja preservar a fertilidade e nunca engravidou. Ressonância magnética: lesão restrita ao endométrio, sem invasão miometrial e sem linfonodomegalia. Tomografia de tórax e abdome sem doença a distância. Imuno-histoquímica com receptores hormonais positivos. IMC 34 kg/m², sem contraindicação a progestagênio e com forte desejo de gestação. Qual a conduta possível nesse cenário?
Em adenocarcinoma endometrioide grau 1 restrito ao endométrio, sem invasão miometrial e com receptores hormonais positivos, é possível o tratamento conservador com progestagênio em alta dose — oral ou por sistema intrauterino — com biópsias endometriais seriadas, reservando a histerectomia para após a prole constituída ou em caso de falha. Afirmar que a histerectomia é a única alternativa desconsidera esse protocolo bem estabelecido em pacientes selecionadas. A radioterapia exclusiva destrói o endométrio e inviabiliza a gestação, além de não ser padrão em doença inicial. A quimioterapia primária não é tratamento de doença restrita ao endométrio. A ablação endometrial destrói o tecido, impede o seguimento histológico e inviabiliza a implantação embrionária.
Mulher, 55 anos, com carcinoma de endométrio endometrioide grau 1, tem ressonância mostrando invasão miometrial menor que 50%, sem acometimento cervical, sem linfonodomegalia e sem doença extrauterina. Tomografia de tórax e abdome sem metástases. IMC 38 kg/m², hipertensa e diabética compensada, com bom desempenho funcional e sem contraindicação anestésica maior. Qual a conduta cirúrgica adequada?
O tratamento padrão do carcinoma de endométrio em estádio inicial é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, complementada por avaliação linfonodal — pesquisa do linfonodo sentinela ou linfadenectomia — conforme o risco, sendo a via minimamente invasiva preferível, sobretudo em obesas. A radioterapia exclusiva é reservada a quem não tem condições cirúrgicas, o que não é o caso de paciente com bom desempenho e sem contraindicação anestésica. A histerectomia subtotal com preservação de colo e anexos é oncologicamente inadequada, pois deixa tecido em risco e não permite o estadiamento. A quimioterapia neoadjuvante não é padrão em doença restrita ao útero. A ablação endometrial destrói o tecido, impede o estadiamento e não trata carcinoma com invasão miometrial.
Mulher, 55 anos, com carcinoma de mama estádio II tratado há 4 anos, em uso de tamoxifeno, apresenta sangramento vaginal há 3 semanas. Nega dor. Exame especular: colo epitelizado, sem lesões; citologia oncótica em dia e normal. Ultrassonografia transvaginal: endométrio heterogêneo de 14 mm, com áreas císticas e imagem focal de 12 mm. Beta-hCG negativo, e a paciente está em amenorreia há 4 anos. Qual a conduta?
Sangramento em usuária de tamoxifeno na pós-menopausa é sinal de alerta e exige investigação histológica: como a ultrassonografia mostra lesão focal em endométrio espessado, a histeroscopia com biópsia dirigida é o exame indicado, pois amostragens às cegas podem não alcançar a lesão. Suspender o tamoxifeno sem diagnóstico compromete o tratamento oncológico e não elucida o sangramento. Progestagênio contínuo trata empiricamente e adia o diagnóstico de possível pólipo, hiperplasia ou carcinoma. Repetir a imagem em 3 meses não fornece histologia e posterga a definição. A histerectomia sem investigação impede o planejamento adequado e pode ser desnecessária caso se trate de pólipo benigno, achado comum nessas pacientes.
Mulher, 47 anos, com sangramento pós-menopausa e endométrio de 18 mm à ultrassonografia, realizou histeroscopia com biópsia que evidenciou carcinoma seroso do endométrio. Ressonância mostra invasão miometrial maior que 50% e linfonodomegalia pélvica. Tomografia sem doença a distância. Bom desempenho funcional e sem comorbidades descompensadas. Sobre esse tipo histológico, é correto afirmar que:
O carcinoma seroso do endométrio é um tumor tipo II, não dependente de estrogênio, tipicamente associado a endométrio atrófico e a mutações em TP53, com comportamento agressivo, alta propensão a disseminação peritoneal e pior prognóstico, exigindo estadiamento completo e tratamento sistêmico. Classificá-lo como tipo I estrogênio-dependente descreve o endometrioide, com melhor prognóstico. O tratamento com progestagênio isolado é opção conservadora restrita ao endometrioide grau 1 inicial em pacientes selecionadas. O perfil de mulher jovem obesa com anovulação crônica corresponde ao tipo I, e não ao seroso. A avaliação linfonodal é fundamental justamente porque esse tipo dissemina por via linfática e peritoneal com frequência.
Mulher, 52 anos, com sangramento pós-menopausa, tem biópsia endometrial com adenocarcinoma endometrioide grau 2. Ressonância: invasão miometrial superior a 50%, sem acometimento cervical, sem doença extrauterina e sem linfonodomegalia. Foi submetida a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e pesquisa de linfonodo sentinela, negativa. O laudo final confirma invasão de 60% do miométrio, sem invasão do espaço linfovascular. Qual a conduta adjuvante mais adequada?
Carcinoma endometrioide grau 2 com invasão miometrial profunda, linfonodos negativos e sem invasão linfovascular configura risco intermediário, cuja adjuvância recomendada é a braquiterapia de cúpula vaginal, que reduz a recidiva local com baixa toxicidade. A quimioterapia sistêmica é reservada a doença de alto risco, avançada ou com histologia agressiva. Dispensar toda adjuvância ignora o risco de recidiva vaginal nesse subgrupo. A radioterapia pélvica externa com quimioterapia concomitante é tratamento de alto risco, com toxicidade desproporcional aqui. O progestagênio em alta dose é opção conservadora ou paliativa, não adjuvância após cirurgia completa.
Mulher, 70 anos, com carcinoma de endométrio tratado cirurgicamente há 4 anos, apresenta há 2 meses dor pélvica e sangramento vaginal. O exame ginecológico revela lesão em cúpula vaginal de 3 cm. A biópsia confirma recidiva de adenocarcinoma. A tomografia e a tomografia por emissão de pósitrons não mostram doença a distância nem acometimento linfonodal, e a paciente tem bom desempenho funcional, sem comorbidades limitantes. Qual a conduta indicada?
A recidiva isolada em cúpula vaginal, sem doença a distância, em paciente que não recebeu radioterapia prévia, é potencialmente curável com tratamento locorregional combinando radioterapia externa e braquiterapia, com taxas expressivas de controle local e sobrevida prolongada. A quimioterapia paliativa exclusiva abandona a intenção curativa em recidiva localizada. Apenas seguir clinicamente permite progressão de doença tratável. A hormonioterapia isolada é opção em doença metastática com receptores positivos, não substituindo o tratamento local nessa situação. Cuidados de conforto exclusivos representam subtratamento em paciente com bom desempenho e doença localizada.
Mulher, 57 anos, com carcinoma de endométrio endometrioide grau 1 e invasão miometrial superficial, será submetida a estadiamento cirúrgico. A equipe discute a abordagem linfonodal, considerando a morbidade da linfadenectomia sistemática — sobretudo linfedema e linfocele — e a acurácia das técnicas modernas de mapeamento com corantes e traçadores. Qual a estratégia mais adequada?
A pesquisa do linfonodo sentinela com injeção cervical do traçador, seguida de ultraestadiamento patológico, tornou-se a estratégia preferencial no estadiamento do carcinoma endometrial, com acurácia elevada e morbidade muito menor que a da linfadenectomia sistemática. A linfadenectomia sistemática em todas as pacientes acrescenta linfedema e linfocele sem benefício de sobrevida demonstrado nos casos iniciais. Não realizar qualquer avaliação linfonodal perde informação prognóstica que define a adjuvância. Biópsias aleatórias de gordura sem mapeamento não representam o território de drenagem. A tomografia tem baixa sensibilidade para micrometástases e não substitui a avaliação patológica.
Mulher, 61 anos, com carcinoma de endométrio submetida a estadiamento cirúrgico, tem laudo com adenocarcinoma endometrioide grau 3, invasão miometrial de 70%, invasão do espaço linfovascular extensa e linfonodos negativos. O estudo molecular do tumor mostra mutação patogênica no domínio de exonuclease do gene POLE. Bom desempenho funcional e sem comorbidades descompensadas, com estadiamento sistêmico sem metástases. Qual a implicação desse achado molecular?
Os carcinomas endometriais com mutação no domínio de exonuclease do POLE, apesar de frequentemente apresentarem alto grau e invasão linfovascular, têm prognóstico excelente, com recidivas raras, o que permite discutir desescalonamento da terapia adjuvante em protocolos atuais. Considerá-los de prognóstico reservado inverte o dado central da classificação molecular. A imunoterapia exclusiva sem cirurgia não é conduta estabelecida. A síndrome de Lynch corresponde à deficiência de reparo de malpareamento com perda de proteínas MMR, e não à mutação POLE, e a colectomia profilática não é conduta automática. Afirmar ausência de valor prognóstico contraria a incorporação da classificação molecular às diretrizes.
Mulher, 59 anos, com carcinoma de endométrio, é submetida a estadiamento cirúrgico com laudo mostrando tumor invadindo o estroma cervical, sem extensão além do útero, com linfonodos pélvicos e para-aórticos negativos, sem acometimento de serosa, anexos, vagina ou parede pélvica, e sem metástases a distância nos exames de imagem realizados no pré-operatório. Segundo o estadiamento FIGO, esse caso corresponde ao estádio:
A invasão do estroma cervical sem extensão além do útero corresponde ao estádio II do carcinoma de endométrio pela FIGO. O estádio IA corresponde a tumor limitado ao endométrio ou com invasão miometrial inferior a 50%. O estádio IIIA envolve acometimento da serosa uterina ou dos anexos. O IIIC1 corresponde a metástases em linfonodos pélvicos, que aqui são negativos. O IVB indica metástases a distância, inclusive intra-abdominais e linfonodos inguinais, ausentes na descrição.
Mulher, 66 anos, com carcinoma de endométrio submetida a histerectomia com salpingo-ooforectomia e linfonodo sentinela, tem laudo com carcinoma endometrioide grau 1, invasão miometrial inferior a 50%, sem invasão do espaço linfovascular, linfonodos negativos e margens livres, com estudo molecular sem alterações de alto risco e sem doença extrauterina nos exames de estadiamento. Qual a conduta adjuvante adequada?
Carcinoma endometrioide grau 1 com invasão miometrial inferior a 50%, sem invasão linfovascular e com linfonodos negativos configura risco baixo, cuja conduta é apenas seguimento clínico, sem terapia adjuvante, pois a chance de recidiva é pequena e o tratamento adicional acrescentaria toxicidade sem benefício. A braquiterapia é indicada no risco intermediário. A radioterapia pélvica externa é reservada a risco alto ou acometimento linfonodal. A quimioterapia se aplica a doença de alto risco ou avançada. O progestagênio adjuvante não demonstrou benefício de sobrevida nessa situação.
Mulher, 57 anos, na menopausa há 6 anos, comparece para consulta de rotina. IMC 36 kg/m², PA 142/88 mmHg, hemoglobina glicada 6,4% (VR até 5,6). Nuligesta, com história de ciclos irregulares por anovulação crônica durante toda a vida reprodutiva. Nega sangramento vaginal, terapia hormonal ou uso de tamoxifeno. Exame ginecológico normal e ultrassonografia com endométrio de 4 mm. Sobre os fatores de risco para câncer de endométrio, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é atribuir aumento de risco ao contraceptivo oral combinado: o uso prolongado é fator protetor consistente, com redução de risco que persiste por décadas após a suspensão, graças ao componente progestagênico. A obesidade aumenta o risco pela aromatização periférica de androgênios no tecido adiposo, mecanismo especialmente relevante nesta paciente com índice de massa corporal de 36 kg/m². A anovulação crônica mantém estímulo estrogênico sem oposição, exatamente a história relatada. A nuliparidade e a menopausa tardia prolongam a exposição estrogênica ao longo da vida. O tamoxifeno exerce efeito agonista no endométrio da mulher na pós-menopausa, aumentando o risco de pólipos, hiperplasia e carcinoma.
Mulher, 71 anos, com sangramento vaginal há 2 meses e massa protruindo pelo colo uterino ao exame especular. Ultrassonografia com útero aumentado e massa heterogênea intracavitária de 7 cm. A biópsia revela neoplasia bifásica, com componente carcinomatoso de alto grau e componente sarcomatoso heterólogo. Tomografia sem doença a distância; Hb 9,4 g/dL (VR 12–16) e bom estado funcional. Qual a conduta terapêutica adequada?
O carcinossarcoma é neoplasia bifásica agressiva, hoje tratada como carcinoma endometrial de alto grau, exigindo estadiamento cirúrgico completo com histerectomia, salpingo-ooforectomia e avaliação linfonodal, seguido de quimioterapia adjuvante pela alta taxa de recidiva a distância. A miomectomia histeroscópica com preservação uterina é inaceitável diante de neoplasia maligna de alto grau. A embolização das artérias uterinas trata sangramento de causa benigna e retardaria o tratamento oncológico. A hormonioterapia com progestágeno destina-se a carcinomas endometrioides de baixo grau com receptores positivos, perfil oposto ao descrito. A radioterapia exclusiva não substitui a cirurgia em paciente com bom estado funcional e doença ressecável.
Mulher, 41 anos, com mutação patogênica em MLH1 confirmada, tem mãe e tia maternas com câncer colorretal e câncer de endométrio antes dos 50 anos. Já teve dois filhos e não deseja nova gestação. Colonoscopia de vigilância anual sem lesões. Exame ginecológico normal, ultrassonografia transvaginal com endométrio de 6 mm e biópsia endometrial sem atipias. Encontra-se assintomática. Sobre a cirurgia redutora de risco nessa paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a equivalência entre rastreamento endometrial anual e cirurgia redutora de risco: a biópsia e a ultrassonografia seriadas não demonstraram reduzir mortalidade nessa população, e a cirurgia permanece a estratégia mais eficaz. A redução do risco de câncer de endométrio e de ovário pela histerectomia com salpingo-ooforectomia é benefício bem documentado na síndrome de Lynch. A oferta do procedimento após a prole completa, em torno dos 40 anos, é a recomendação usual e se aplica à paciente. A discussão sobre terapia hormonal é obrigatória, pela menopausa cirúrgica precoce e suas repercussões ósseas e cardiovasculares. A vigilância colorretal permanece indispensável, pois a cirurgia ginecológica não altera o risco intestinal.
Mulher, 43 anos, com hiperplasia endometrial sem atipias diagnosticada há 6 meses, tratada com sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Encontra-se em amenorreia, sem dor pélvica ou sangramento. IMC 34 kg/m² e ciclos previamente irregulares por anovulação. Ultrassonografia atual com endométrio de 4 mm e dispositivo tópico. Não deseja gestar e mantém acompanhamento ambulatorial regular. Qual a conduta adequada neste momento?
O seguimento da hiperplasia sem atipias tratada exige confirmação histológica da regressão, com biópsia endometrial de controle em torno de seis meses e manutenção do dispositivo, que é o tratamento mais eficaz e reduz recidivas, especialmente em paciente obesa com anovulação crônica persistente. Retirar o dispositivo e encerrar o seguimento apenas pela amenorreia confunde controle de sintoma com cura histológica. A histerectomia é reservada às pacientes com atipia, falha de tratamento ou recidiva, não a este caso com boa resposta clínica. Substituir por progestágeno oral cíclico troca uma opção mais eficaz por outra menos eficaz. Basear o seguimento apenas na ultrassonografia é insuficiente, porque a espessura endometrial não exclui hiperplasia residual sob progestágeno.
Mulher, 67 anos, refere ver sangue na roupa íntima há 3 semanas, sem conseguir precisar a origem. Nega dor abdominal, febre ou perda ponderal. Tem constipação crônica e refere ardor miccional ocasional. Ao exame ginecológico com espéculo, não há sangue na vagina nem no colo; a mucosa vaginal está atrófica. Ultrassonografia transvaginal com endométrio de 3 mm, homogêneo, e útero de dimensões reduzidas. Qual a conduta mais adequada para esclarecer a origem do sangramento?
Sangue percebido na roupa íntima nem sempre é genital, e com espéculo sem sangramento, endométrio fino e homogêneo e sintomas urinários e intestinais, impõe-se investigar hematúria e sangramento anorretal, com exame de urina, avaliação proctológica e reavaliação genital seriada. A histerectomia diagnóstica é conduta inaceitável sem definição da origem. A curetagem fracionada expõe a paciente a procedimento invasivo diante de endométrio de 3 mm, com probabilidade muito baixa de doença endometrial. Iniciar estrogênio vaginal e encerrar a investigação abandona a busca pela causa do sangramento. Assumir origem endometrial sem evidência e tratar com progestágeno mascara o problema real.
Mulher de 63 anos tem sangramento após anos de menopausa. A investigação endometrial identifica adenocarcinoma endometrioide em biópsia. Não há causa cervical identificada para o sangramento. Qual é o diagnóstico mais provável?
A histologia confirma neoplasia como causa do sangramento pós-menopausa. Referência: https://medlineplus.gov/uterinecancer.html
Mulher de 63 anos tem sangramento após anos de menopausa. A investigação endometrial identifica adenocarcinoma endometrioide em biópsia. Não há causa cervical identificada para o sangramento. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Espessura ultrassonográfica orienta investigação, mas o diagnóstico de malignidade é tecidual. Referência: https://medlineplus.gov/uterinecancer.html
Mulher de 63 anos tem sangramento após anos de menopausa. A investigação endometrial identifica adenocarcinoma endometrioide em biópsia. Não há causa cervical identificada para o sangramento. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Histologia, extensão e condição clínica determinam a cirurgia e eventual terapia adjuvante. Referência: https://medlineplus.gov/uterinecancer.html
Mulher de 63 anos tem sangramento após anos de menopausa. A investigação endometrial identifica adenocarcinoma endometrioide em biópsia. Não há causa cervical identificada para o sangramento. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Exposição estrogênica sem oposição é um fator de risco para parte dos tumores endometrioides. Referência: https://medlineplus.gov/uterinecancer.html
Mulher com obesidade e sangramento pós-menopausa tem amostra endometrial maligna, com confirmação de origem endometrial. Qual causa é mais provável?
O diagnóstico é carcinoma endometrial confirmado por tecido. Sangramento pós-menopausa ou anormal com fatores de risco exige avaliação endometrial; diagnóstico de câncer depende de histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/uterine/patient/endometrial-treatment-pdq
Pessoa apresenta sangramento persistente e biópsia mostra carcinoma que se origina no revestimento endometrial. Qual causa é mais provável?
A origem histológica define câncer de endométrio. Sangramento pós-menopausa ou anormal com fatores de risco exige avaliação endometrial; diagnóstico de câncer depende de histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/uterine/patient/endometrial-treatment-pdq
Paciente pós-menopausa tem sangramento recorrente e confirmação histológica de neoplasia endometrial, sem origem cervical. Qual causa é mais provável?
A fonte tumoral é o endométrio. Sangramento pós-menopausa ou anormal com fatores de risco exige avaliação endometrial; diagnóstico de câncer depende de histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/uterine/patient/endometrial-treatment-pdq
Paciente pós-menopausa apresenta sangramento e biópsia endometrial demonstra adenocarcinoma endometrioide. Qual causa é mais provável?
A histologia confirma carcinoma de endométrio. Sangramento pós-menopausa ou anormal com fatores de risco exige avaliação endometrial; diagnóstico de câncer depende de histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/uterine/patient/endometrial-treatment-pdq
Mulher de 63 anos tem dois episódios de sangramento vaginal após dez anos de menopausa. A ultrassonografia inicial mostrou endométrio fino, mas o sangramento voltou. Qual princípio orienta a conduta?
Uma avaliação inicial de baixo risco não encerra a investigação se o sintoma persiste ou recorre; a necessidade de amostragem ou avaliação da cavidade deve ser considerada. Referência: ACOG. The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/05/the-role-of-transvaginal-ultrasonography-in-evaluating-the-endometrium-of-women-with-postmenopausal-bleeding
No carcinoma endometrial, foram encontradas células malignas no lavado peritoneal, sem demonstração de outro foco extrauterino. Qual interpretação do estadiamento é adequada?
A citologia peritoneal isolada não é critério autônomo de aumento do estádio endometrial. O achado deve ser integrado às características tumorais; não equivale a implantes extrauterinos comprovados. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
Na análise do laudo de carcinoma endometrial, por que a identificação de invasão linfovascular merece atenção na estratificação do risco, além do tamanho do tumor?
A presença de células tumorais em espaços linfovasculares relaciona-se ao potencial de disseminação. Sua extensão, juntamente com histologia, invasão miometrial e perfil molecular, contribui para estratificar risco. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
O carcinosarcoma uterino contém componentes epitelial e mesenquimal malignos. Qual conceito atual orienta sua inclusão nos sistemas de classificação oncológica do corpo uterino?
Apesar da aparência bifásica e da denominação histórica, o carcinosarcoma é compreendido como carcinoma com diferenciação sarcomatosa e integra o estadiamento dos carcinomas endometriais. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
No carcinoma endometrial, a classificação molecular complementa os dados anatômicos e histológicos. Qual associação entre perfil molecular e prognóstico está corretamente descrita?
A classificação molecular refina a estratificação de risco. POLE patogênico caracteriza grupo de bom prognóstico, ao passo que p53 anormal identifica grupo de pior prognóstico; a decisão terapêutica integra também extensão e histologia. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
A associação de câncer endometrial e colorretal em vários familiares, com diagnósticos em idades jovens, deve levantar qual hipótese hereditária prioritária na avaliação ginecológica?
Lynch associa predisposição a câncer colorretal e endometrial, entre outros tumores. A história familiar deve motivar avaliação genética apropriada; o padrão clínico sugere a hipótese, mas não substitui sua confirmação. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
Qual alteração fisiopatológica relaciona anovulação crônica a maior risco de hiperplasia e carcinoma endometrial do tipo endometrioide?
A ausência de ovulação reduz a formação do corpo lúteo e a exposição progestagênica cíclica. O estímulo estrogênico sem oposição favorece proliferação endometrial persistente, hiperplasia e, em parte dos casos, neoplasia. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
Na investigação de possível câncer de endométrio, qual é a limitação de utilizar uma citologia oncótica cervical recente e negativa como argumento para encerrar a avaliação?
O exame cervical pode ocasionalmente revelar alterações associadas a doença endometrial, mas resultado negativo não a exclui. O diagnóstico definitivo depende da avaliação de tecido do endométrio. Referência: National Cancer Institute. Endometrial Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/endometrial-treatment-pdq
Se biópsia ambulatorial for insuficiente e o sangramento continuar, qual abordagem pode esclarecer uma lesão focal?
Amostra insuficiente não exclui doença; avaliação dirigida ajuda a identificar e amostrar alterações focais.
Qual camada uterina teve a espessura medida?
Endométrio é o revestimento interno do útero avaliado nesse contexto.
Qual sintoma motivou a avaliação?
Sangramento após menopausa requer avaliação de sua origem.
Por que endométrio fino não deve encerrar automaticamente a avaliação dos episódios recorrentes?
O alto valor preditivo negativo da medida não elimina necessidade de investigar recorrência e possíveis lesões focais.
Por que o exame genital continua relevante mesmo quando se solicita ultrassom?
A investigação precisa localizar a origem e integrar história, exame e testes, sem atribuir todo sangramento ao endométrio.
Qual característica do endométrio é mostrada na ultrassonografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O aspecto merece correlação com idade, sangramento, medicamentos e avaliação histológica quando indicada.
Uma mulher com sangramento anormal apresenta obesidade e anovulação crônica, além de endométrio alterado. Qual mecanismo aumenta o risco de hiperplasia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Anovulação reduz oposição cíclica da progesterona, favorecendo proliferação endometrial.
Uma mulher de 62 anos tem sangramento após anos de menopausa e o exame mostrado. Qual doença precisa ser excluída? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Sangramento pós-menopausa com alteração endometrial exige investigação, embora existam causas benignas.
A biópsia ambulatorial fornece material insuficiente e o sangramento persiste. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Material insuficiente não equivale a resultado benigno, sobretudo com sintomas persistentes e imagem alterada.
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em 7 dias
Refaça o funil de cabeça: sangramento pós-menopausa → USTV → < 4 mm acompanha (biópsia se recorrer) / ≥ 4 mm biopsia por qualquer método. Recite a tabela binária da hiperplasia com os quatro números (coexistência < 1% vs 25-33%/43%; progressão < 5% vs ~29%) e a conduta de cada linha. Feche com o trio de imuno-histoquímica: PTEN perdido = NIE; p53 aberrante = CIE/seroso.
em 30 dias
Monte de memória a tabela de estadiamento anatômico (IA/IB pelo 50% do miométrio, II colo, IIIA-C, IVA/IVB) e pareie cada classe de risco com sua adjuvância (observação / braquiterapia / RT pélvica / QT+RT tipo PORTEC-3). Depois escreva os quatro grupos moleculares com o exame que identifica cada um e uma consequência prática de cada. Termine listando os critérios completos de preservação de fertilidade e o esquema de seguimento trimestral.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 62 anos chega à sua consulta na UBS relatando sangramento vaginal há um mês — a menstruação 'voltou' dez anos depois de ter parado. É obesa, hipertensa e diabética. Conduza a consulta: caracterize o sangramento, levante os fatores de risco, examine e decida os próximos passos da investigação. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.