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Descarga papilar e doenças benignas da mama
Doenças benignas da mama e descarga papilar
Diante de secreção pela papila, a prova cobra três adjetivos antes de qualquer exame: espontânea, uniductal, unilateral. Este capítulo monta o fluxograma brasileiro da descarga papilar, separa a mama da hipófise, e resolve a mastalgia — o sintoma mamário que mais assusta e menos investiga.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 42 anos comparece ao ambulatório de mastologia relatando, há três meses, saída espontânea de secreção pela mama direita, que mancha o sutiã e a roupa de dormir. Nega uso de medicamentos, alterações menstruais, trauma local ou perda ponderal. Ao exame, mamas simétricas, sem nódulos palpáveis, retrações ou linfonodomegalia axilar; à expressão, observa-se saída de secreção sero-sanguinolenta por um único orifício ductal do mamilo direito. A mamografia foi classificada como BI-RADS 2 e a ultrassonografia mostra ducto retroareolar dilatado contendo imagem nodular intraductal vascularizada de 6 mm. Assinale o diagnóstico mais provável.
Como esse tema cai
Este capítulo cuida da mama que incomoda sem virar nódulo: a que escorre e a que dói. São as duas queixas mamárias que chegam à unidade básica sem massa palpável, e as duas em que a prova testa se você sabe quando parar — porque a conduta certa, na maioria das vezes, é caracterizar bem e não investigar.
A descarga papilar se resolve com três adjetivos colhidos no exame — espontânea, uniductal, unilateral — mais a cor. Nenhum deles pede exame para ser obtido: todos saem da entrevista e da expressão suave da aréola. A partir deles, o caso segue por um de três caminhos: investigação de câncer, investigação de prolactina, ou acompanhamento sem exame nenhum.
A mastalgia tem eixo próprio e um número que a prova adora inverter. Ela quase nunca é câncer, quase nunca precisa de imagem, e o erro clássico não é deixar de pedir mamografia — é pedir.
Fica fora daqui, porque já está escrito: o nódulo palpável, a escolha do exame por idade, a tabela BI-RADS, a punção de cisto, o fibroadenoma e o tumor filoide estão em 'Nódulo mamário e BI-RADS'; o rastreamento da assintomática e as idades do alto risco estão em 'Rastreamento do câncer de mama'; a mastite lactacional e o abscesso da lactante estão em 'Infecção puerperal e mastite'; os cortes de prolactina no contexto de amenorreia estão em 'Fisiologia do ciclo menstrual e o eixo hipotálamo-hipófise-ovário'. Aqui entra apenas o que a descarga e a dor exigem — inclusive quando a resposta é devolver a paciente para um desses capítulos.
O que muda decisão
Espontânea, uniductal, unilateral: os três adjetivos que decidem
O fluxograma brasileiro da descarga papilar começa por uma pergunta que não custa nada: a secreção sai sozinha? O Ministério da Saúde manda determinar, no exame, se a descarga é espontânea ou provocada, se é uniductal ou multiductal, e se é uni ou bilateral — e coloca a espontaneidade como primeiro nó de decisão. Descarga que só aparece quando a mulher aperta não é investigada: a conduta escrita é 'provavelmente benigna, orientar não estimular a descarga, reavaliar em 2 a 3 meses' e encaminhar à mastologia apenas se o incômodo for grande.
'Orientar a não estimular' é prescrição, não conselho. A expressão repetida mantém o ducto drenando e perpetua a queixa; parada a manipulação, a maioria das secreções provocadas cessa sozinha. É por isso que o intervalo de reavaliação é de dois a três meses — tempo suficiente para o ducto secar sem estímulo.
Os outros dois adjetivos separam o duto único do sistema inteiro. Secreção que sai por vários orifícios, nas duas mamas, é fenômeno de árvore ductal — sistêmico ou involutivo — e aponta para ectasia ductal ou para hormônio. Secreção que sai por um orifício só, de uma mama só, é fenômeno de lesão dentro de um ducto: papiloma ou carcinoma até prova em contrário.
O protocolo de encaminhamento do SUS transforma esses adjetivos em critério direto. No quadro de sinais altamente sugestivos de câncer de mama, é descarga suspeita a que for 'sanguínea, serossanguínea ou cristalina água de rocha', ou qualquer descarga uniductal ou unilateral espontânea, ou qualquer descarga em mulher com mais de 50 anos. Repare no 'ou': por essa régua, o padrão ductal sozinho basta, sem precisar da cor.
Há um terceiro documento, mais recente e mais enxuto, e ele muda o que se pode chamar de régua vigente. A Nota Técnica nº 626/2025 do Ministério da Saúde lista os sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama que indicam referência urgente para confirmação diagnóstica, e o único item de secreção é 'descarga papilar sanguinolenta unilateral' — sem água de rocha, sem o critério uniductal e sem corte de idade. A mesma nota determina que sejam tornadas sem efeito as recomendações anteriores que contenham orientações distintas. O que ela governa, porém, é a fila da referência urgente, não a propedêutica da queixa: descarga espontânea, uniductal e unilateral sem sangue continua exigindo investigação — ela apenas deixou de figurar na lista federal de prioridade máxima. Os três documentos e o que cada banca cobra estão no bloco de divergências.
As cores, uma a uma — e o que cada uma nomeia
Confirmada a espontaneidade, o fluxograma do Ministério da Saúde ramifica pela aparência da secreção, e são três destinos.
Serosa (água de rocha), sanguinolenta ou serossanguinolenta — e o documento acrescenta, no mesmo bloco, mulher com mais de 60 anos — mandam investigar câncer de mama pelo protocolo de detecção precoce, com encaminhamento à mastologia se a investigação não puder ser feita ali. Água de rocha engana porque é transparente e parece inocente: é justamente o descritor clássico de lesão intraductal. Quando houver dúvida se há sangue, o próprio documento indica o teste do Guaiaco, a pesquisa de sangue oculto aplicada à secreção.
Leite ou colostro desvia o caso da mama para o eixo hormonal, e o primeiro passo é grosseiro de propósito: puérpera ou gestante? Havendo dúvida, teste rápido de gravidez. Confirmada a gestação ou a lactação, o rótulo é fisiológico e a conduta é tranquilizar.
Amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada volta para o mesmo destino da descarga não espontânea: provavelmente benigna, sem estimular, reavaliar em dois a três meses. Este é o ramo mais mal compreendido do fluxograma, porque contraria a intuição de que secreção escura é sangue velho — e é o ramo que tem nome próprio, tratado adiante: ectasia ductal.
Duas ressalvas fecham o exame físico. A primeira é que o exame clínico das mamas alterado por qualquer outro achado — nódulo, retração, linfonodo — tira o caso do fluxograma da descarga e o manda para avaliação médica direta. A segunda é a lesão da própria aréola: eritema, crostas, pele seca, escoriações e aparência eczematosa configuram suspeita de doença de Paget e vão para a mastologia sem passar por nenhuma outra caixa.
As causas vêm em duas listas — e elas não somam
O quadro de causas do protocolo do Ministério da Saúde é o conteúdo mais cobrável da página, e também o mais fácil de ler errado. Ele traz duas listas, e a diferença entre elas é o denominador.
A primeira lista é a das causas fisiológicas ou patológicas não mamárias — a descarga leitosa ou aquosa bilateral: idiopática em 40% a 50%, galactorreia em 20% a 30%, medicação em 10% a 45%, síndromes anovulatórias em 1% a 2% e lesões de sela túrcica em 1% a 2%.
A segunda lista é a das causas patológicas da mama: papiloma intraductal em 44% dos casos, ectasia ductal em 15% a 20% e câncer de mama em 10% a 15%.
Agora faça a conta que a prova espera que você não faça. Somando apenas os pisos de todas as oito entradas — 40 + 20 + 10 + 1 + 1 + 44 + 15 + 10 — chega-se a 141%. Um único denominador não comporta 141%, e isso prova, sem precisar de nenhuma informação externa, que as duas listas contam populações diferentes: a primeira reparte as descargas leitosas e aquosas bilaterais; a segunda reparte as descargas de origem mamária. Uma alternativa que misture 'papiloma em 44%' com 'idiopática em 40% a 50%' como se fossem fatias do mesmo bolo está errada por aritmética, antes de ser errada por clínica.
Dentro de cada lista as contas também merecem atenção. Na primeira, os pisos somam 72% e os tetos somam 129% — os valores máximos não podem coexistir, o que confirma que são faixas obtidas em séries distintas e não uma partição. Na segunda, os pisos somam 69% e os tetos 79%: sobram de 21 a 31 pontos percentuais para o que o quadro não nomeia. Guarde a hierarquia, que é o que cai: entre as causas mamárias, papiloma na frente, ectasia no meio, câncer por último — e câncer, quando presente, 'normalmente associado a massa e unilateral'.
Papiloma intraductal: a causa mais comum da descarga que assusta
O papiloma intraductal responde por 44% das descargas de origem mamária no quadro do Ministério da Saúde, e vem com três descritores que a prova transforma em vinheta: idade de 45 a 50 anos, 95% uniductal e unilateral, e derrame serossanguinolento em 20% a 50% dos casos.
O segundo número é o que sustenta a regra do capítulo: se 95% dos papilomas se apresentam por um ducto e de um lado só, o padrão ductal é quase específico da lesão intraductal — e é por isso que o protocolo de encaminhamento aceita 'uniductal ou unilateral espontânea' como critério isolado de suspeição.
O terceiro número é o que impede o erro na direção oposta. Se apenas 20% a 50% dos papilomas sangram, então de metade a quatro quintos deles não dão descarga sanguinolenta. Descarga espontânea, uniductal e unilateral sem sangue não afasta papiloma — e, pela régua da regulação, continua sendo descarga suspeita. Quem exige sangue para investigar deixa passar a maioria.
O quadro do Ministério da Saúde acrescenta uma frase de consequência: o papiloma 'pode ser multifocal e conter hiperplasia e células atípicas, aumentando risco de CA de mama nesses casos'. É a ponte com o capítulo de rastreamento — atipia encontrada em lesão benigna muda a categoria de risco da mulher, não apenas o diagnóstico daquela lesão.
Ectasia ductal: a mais comum, a mais colorida e a que não opera
O ramo 'amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada' do fluxograma tem nome, e a FEBRASGO o dá: ectasia ductal, a dilatação dos ductos mamários, com dúvida na literatura se é doença ou apenas parte do processo fisiológico de involução da mama. A prevalência explica o tamanho da dúvida — até 75% das peças de necropsia em algumas séries, e cerca de 50% das mulheres na perimenopausa em diferentes graus, com ou sem sintomas.
O quadro clínico é o retrato invertido do papiloma: fluxo espontâneo, bilateral, multiductal e de várias cores — esbranquiçado, amarelado, acastanhado, esverdeado, enegrecido. Repare que 'espontâneo' aparece dos dois lados: espontaneidade sozinha não é sinal de alarme, é o padrão da condição mais banal da mama madura. O que separa uma coisa da outra é o resto da tríade. Dor acompanha com frequência e, em cerca de metade dos casos, há alteração do complexo aréolo-papilar — desvio do eixo e retração da papila.
O quadro do Ministério da Saúde põe a ectasia em 15% a 20% das causas mamárias e a descreve com dois marcadores: mais de 50 anos e secreção opalescente. A idade importa porque é exatamente onde as duas réguas brasileiras se cruzam — a paciente típica de ectasia é a mesma que o protocolo de encaminhamento classificaria como suspeita só pela idade.
O diagnóstico é clínico. Havendo dúvida, o exame que ajuda é a ultrassonografia, que mostra toda a árvore ductal retroareolar; considera-se ectasia quando o diâmetro do ducto é igual ou maior que 5 mm. A mamografia é inespecífica — pode mostrar assimetrias e calcificações retroareolares — e a ressonância tem grande limitação aqui, por gerar muitos falso-positivos por conta do próprio processo inflamatório da doença de base.
O tratamento é clínico, e a cirurgia fica reservada a quatro situações nomeadas: fístulas, abscessos recorrentes, fluxos muito volumosos com desconforto social e a necessidade eventual de diferenciar de câncer. É aqui que entra o critério de regulação correspondente: o protocolo de encaminhamento do SUS lista abscesso subareolar crônico recidivante entre as condições que indicam encaminhamento à mastologia. Note o adjetivo triplo — subareolar, crônico e recidivante: o abscesso agudo da lactante é outra doença e tem capítulo próprio.
Descarga leitosa: quando o problema sai da mama e entra na hipófise
Descarga bilateral de leite ou colostro fora do ciclo gravídico-puerperal é galactorreia, e o fluxograma trata o caso em três degraus, nesta ordem: gestação, medicamento, prolactina.
Gestação primeiro, e com teste rápido se houver dúvida — porque é a causa mais comum, é a mais fácil de confirmar e muda tudo o que vem depois.
Medicamento em seguida, e o protocolo traz a lista fechada dos que mais elevam prolactina: antipsicóticos típicos (haloperidol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno) e atípicos (risperidona, amissulprida, molindona, zotepina); antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, clomipramina, amoxapina); inibidores seletivos da recaptação de serotonina (sertralina, fluoxetina, paroxetina) e inibidores da monoaminoxidase (pargilina, clorgilina); buspirona e alprazolam; antieméticos (metoclopramida e domperidona); anti-hipertensivos (metildopa, reserpina, verapamil); opiáceos (morfina); antagonistas H2 (cimetidina e ranitidina); e ainda fenfluramina, fisostigmina e quimioterápicos. A observação que fecha a lista é a que mais rende alternativa: anticoncepcional oral não causa aumento significativo de prolactina, mas o estrogênio aumenta a sensibilidade da mama ao estímulo físico de sucção. Quem responde 'suspender o anticoncepcional' diante de galactorreia está usando o mecanismo errado.
Prolactina por último, e com dois valores. Acima de 100 ng/mL — ou na presença de sintomas visuais, cefaleia persistente ou redução de campos visuais — o fluxograma manda solicitar ressonância de sela túrcica, TSH e creatinina. Entre 20 e 100 ng/mL, o valor pode ser fisiológico, e o passo é suspeitar de hipotireoidismo e de medicamentos e pedir TSH. Elevação sustentada sem causa aparente vai para a endocrinologia.
Duas armadilhas laboratoriais aparecem no protocolo clínico federal da hiperprolactinemia e derrubam quem só decora o corte. A macroprolactinemia é uma ligação anômala da prolactina a imunoglobulinas: o valor sérico sobe, a atividade biológica não, e a paciente é assintomática — deve ser suspeitada justamente quando a dosagem foi um achado casual, sem sintoma. O efeito gancho é o oposto: macroadenomas de 3 cm ou mais podem devolver prolactina falsamente pouco elevada, e se exclui repetindo a dosagem em soro diluído.
O destino administrativo depende do laboratório e está no protocolo de encaminhamento: descarga bilateral leitosa sem hiperprolactinemia, afastadas causas secundárias, vai para a mastologia se a paciente desejar tratamento; com hiperprolactinemia não induzida por medicação, vai para a endocrinologia. O encaminhamento precisa levar os medicamentos em uso e os resultados de prolactina e TSH com data.
A citologia do fluxo decide pouco — e o número nacional mostra por quê
Duas perguntas de prova sobram depois do fluxograma: que exame de imagem pedir, e o que fazer com a citologia da secreção.
A imagem segue a régua da idade que já vale para o nódulo — e está no capítulo 'Nódulo mamário e BI-RADS'. O que muda aqui é a ordem de raciocínio: a imagem entra depois de a descarga ter sido classificada como suspeita, não antes; imagem normal não encerra o caso de uma descarga espontânea, uniductal e unilateral.
A citologia do fluxo é o exame que mais promete e menos entrega, e o INCA publicou o número que mostra isso. Na base nacional do Siscan, entre os exames citopatológicos provenientes de descarga papilar, 2,3% tiveram resultado positivo, suspeito ou indeterminado para malignidade — ou seja, quase 98 de cada 100 citologias de fluxo voltam sem informação que mude conduta. O denominador aqui é o exame, não a paciente: é a fração de citologias colhidas de descarga que apontam para algo.
O mesmo documento dá o outro denominador, o populacional: a descarga papilar é o sinal principal em 2,5% das mulheres sintomáticas encaminhadas à investigação diagnóstica de mama no SUS — uma queixa incomum diante do nódulo, e é por isso que o parâmetro de citopatológico da rede foi dimensionado nesse tamanho.
A consequência prática é a que a prova cobra: citologia negativa não libera a paciente. A conduta do documento do INCA para descarga papilar sem alteração radiológica mas com suspeita clínica — líquido sanguíneo, citologia positiva ou suspeita — é a investigação histopatológica; e, para as que não têm alteração nenhuma nos exames, acompanhamento clínico e radiológico por até dois anos. Quem some do seguimento por causa de uma citologia negativa some com o papiloma junto.
Mastalgia: cíclica, acíclica e a dor que nem vem da mama
O fluxograma da mastalgia tem a mesma arquitetura, e o primeiro nó também é físico: exame clínico das mamas normal? Alterado, sai do fluxograma e vai para avaliação médica. Normal, a próxima pergunta é se a dor é bilateral.
Dor bilateral e cíclica, relacionada à menstruação, é o padrão funcional, e a conduta escrita é um bloco de tranquilização com cinco itens: informar que a maioria dos casos remite espontaneamente; que exames de imagem são desnecessários; analgesia simples ou anti-inflamatório tópico se necessário; sutiã adequado; e reavaliação em um mês. Repare no 'tópico' — o documento não prescreve anti-inflamatório sistêmico como primeiro passo.
Dor bilateral não cíclica ganha uma etapa antes: buscar causa hormonal — tumores ovarianos, gestação — e revisar medicação, com duas condutas distintas escritas lado a lado. Se a mulher usa terapia hormonal, avaliar suspensão; se usa anticoncepcional oral, reduzir a dose de estrogênio ou avaliar outro método. Só depois disso o caso entra no mesmo bloco de tranquilização.
Dor unilateral, de localização específica e pontual, sai por outro ramo. Sem história de trauma, investiga-se com ultrassonografia abaixo de 30 anos e mamografia mais ultrassonografia, se necessário, acima de 30. Com história de trauma, a conduta é observação, suporte adequado, calor local e analgesia, reavaliando em uma semana — e, se não melhorar, seguindo a mesma investigação por imagem.
O número que fecha a seção é o mais cobrado e o mais invertido: o documento escreve que apenas 2% dos casos de câncer de mama se apresentaram como mastalgia. Leia o denominador: são casos de câncer, não casos de dor. A frase diz que a dor é uma forma rara de o câncer se apresentar; ela não diz que 2% das mulheres com dor mamária têm câncer. A probabilidade que interessa à paciente da unidade básica — a de câncer em quem tem dor isolada, sem nódulo e com exame normal — é outro número, tratado no capítulo 'Nódulo mamário e BI-RADS', e é ainda menor. Trocar um pelo outro é a armadilha padrão do tema.
Persistindo a dor, o fluxograma prescreve anticoncepcional oral de baixa dosagem e encaminha à mastologia para eventual prescrição de tamoxifeno, danazol ou bromocriptina. Vale notar a tensão interna do próprio documento: no ramo da dor não cíclica ele manda reduzir o estrogênio de quem usa anticoncepcional, e no fim da linha prescreve anticoncepcional de baixa dosagem a quem não usava — são condutas coerentes apenas se lidas como 'ajustar a dose hormonal', em qualquer direção, e não como 'estrogênio faz bem' ou 'estrogênio faz mal'. O documento também escreve que o encaminhamento à mastologia cabe a '10% dos casos', sem dizer de que total.
O que a farmácia do SUS entrega — e o que ela não entrega
Os três fármacos que o fluxograma nomeia para a mastalgia refratária existem no Brasil, mas nenhum deles é o comprimido da farmácia básica, e a Rename mostra onde cada um mora.
Tamoxifeno não consta da Rename 2024. Busca no documento inteiro não retorna o fármaco — nem ele, nem anastrozol, letrozol, paclitaxel, doxorrubicina ou trastuzumabe. Não é esquecimento: os antineoplásicos no SUS são financiados por procedimento oncológico, dispensados pelos serviços habilitados em oncologia, e por isso ficam fora da relação de medicamentos essenciais. Some-se a isso o escopo do registro: a bula profissional do citrato de tamoxifeno declara indicação para tratamento do câncer de mama, e a gravidez é contraindicação formal. O uso em mastalgia é fora de bula, em mulheres em idade reprodutiva.
Danazol consta, no Componente Especializado, em cápsulas de 100 mg e 200 mg, grupo de financiamento 1B, com quatro documentos norteadores: os protocolos clínicos de angioedema associado à deficiência de C1 esterase, de endometriose, de lúpus eritematoso sistêmico e de púrpura trombocitopênica idiopática. Mastalgia não está entre eles.
Mesilato de bromocriptina consta, também no Componente Especializado, em comprimidos de 2,5 mg, grupo 1B, com um único documento norteador: o protocolo clínico da hiperprolactinemia. Ou seja: no desenho do SUS, a bromocriptina é medicamento da galactorreia com prolactina alta, não da dor mamária.
A leitura útil não é decorar a tabela — é entender a arquitetura. Quando o enunciado descrever uma paciente da atenção básica e oferecer 'iniciar tamoxifeno' ou 'iniciar danazol' entre as alternativas, a resposta esperada é o degrau anterior: caracterizar, tranquilizar, ajustar o hormônio que ela já usa, e encaminhar. O fluxograma federal atribui a prescrição desses fármacos ao especialista, não à equipe da unidade — está escrito 'encaminhar à mastologia' antes de qualquer um dos três nomes.
Cabergolina e bromocriptina: a única prescrição que a rede tem pronta
Se o caminho da descarga leitosa terminar em hiperprolactinemia confirmada, aí sim existe tratamento padronizado — e ele é do protocolo clínico federal, não do fluxograma da atenção básica.
Cabergolina é a primeira escolha para a maioria dos pacientes, por melhor tolerância e maior efetividade: normaliza a prolactina em 76,5% a 93% dos casos e reduz o tumor em 67% a 92%. A bromocriptina, usada há mais de 25 anos, normaliza em 48% a 72% e reduz cerca de 70% dos macroprolactinomas, com efeitos adversos em 20% a 78% dos usuários. A suspensão do tratamento por efeito adverso é de cerca de 12% com bromocriptina contra 4% com cabergolina.
A exceção é a única que costuma cair: bromocriptina fica reservada para mulheres com hiperprolactinemia e desejo de engravidar, pela maior experiência acumulada em gestantes — o protocolo registra cerca de 6.000 gestações relatadas com bromocriptina contra 1.200 com cabergolina. Numa vinheta de mulher com galactorreia, prolactina alta e desejo de gestar, a resposta troca de fármaco.
As posologias merecem a conta feita, porque a prova gosta de esquema. A cabergolina existe em comprimido de 0,5 mg e é semanal: o início pode ser 0,25 mg duas vezes por semana ou 0,5 mg uma vez por semana — os dois esquemas entregam exatamente 0,5 mg por semana, meio comprimido partido em duas tomadas ou um comprimido inteiro numa. Os incrementos são de 0,25 mg a 1 mg duas vezes por semana, respeitando intervalo mínimo de quatro semanas; a dose usual fica entre 1 e 2 mg por semana, e o teto é 4,5 mg por semana. Da dose inicial ao teto, no ritmo mais rápido permitido, são pelo menos duas subidas e, portanto, pelo menos oito semanas.
A bromocriptina existe em comprimido de 2,5 mg: inicia-se com 1,25 mg — meio comprimido — após o jantar ou ao deitar, por uma semana; depois 1,25 mg duas vezes ao dia, o que fecha um comprimido diário. Os incrementos são de 2,5 mg a cada três a sete dias, até o limite de 20 mg ao dia. São sete incrementos entre 2,5 e 20 mg: chegar ao teto leva de 21 a 49 dias.
Uma advertência de escopo, porque esses percentuais viajam mal: eles descrevem pacientes com hiperprolactinemia e prolactinoma em tratamento, não mulheres com descarga leitosa na unidade básica. E os critérios de exclusão do protocolo confirmam a direção do capítulo — ficam fora dele o hipotireoidismo primário, a hiperprolactinemia secundária a medicamento, a gestação e a amamentação. Todos os desvios que o fluxograma da descarga papilar manda afastar antes de chegar até aqui.
Descarga papilar: dos três adjetivos à conduta
A sequência que resolve a maioria das questões: caracterizar antes de investigar. Todos os dados que decidem o caso saem da entrevista e do exame — espontaneidade, número de ductos, lateralidade, cor — e nenhum deles depende de exame complementar. A imagem entra depois da classificação, nunca antes dela.
- 1Acolhimento e exame completo das mamas, incluindo axilas e a expressão suave da aréola; no exame geral, avaliar campos visuais. Procurar lesão de aréola ou papila que possa ser a causa — eritema, crostas, escoriações e aparência eczematosa levantam doença de Paget e vão direto à mastologia.
- 2Exame clínico das mamas normal, exceto pela descarga? Se houver qualquer outro achado — nódulo, retração, linfonodo, alteração de pele —, o caso sai deste fluxo e vai para avaliação médica e investigação de câncer.
- 3A descarga é espontânea? Se só aparece à expressão, é provavelmente benigna: orientar a NÃO estimular a descarga e reavaliar em 2 a 3 meses; encaminhar à mastologia apenas se o incômodo for grande.
- 4Sendo espontânea, classificar pela aparência. Serosa (água de rocha), sanguinolenta ou serossanguinolenta — em dúvida, teste do Guaiaco — ou mulher acima de 60 anos: investigar câncer de mama; encaminhar à mastologia se a investigação não puder ser feita no serviço.
- 5Leite ou colostro: primeiro gestação (teste rápido em caso de dúvida); depois medicamento (Lista 1); depois prolactina e TSH. Amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada: provavelmente benigna, mesmo espontânea — reavaliar em 2 a 3 meses.
- 6Antes de encaminhar, conferir as duas outras réguas. A da regulação é mais larga: pelo protocolo de encaminhamento para Mastologia, é suspeita qualquer descarga uniductal ou unilateral espontânea, de qualquer cor, e qualquer descarga em mulher com mais de 50 anos. A federal vigente é mais estreita: a Nota Técnica nº 626/2025 arrola, entre os sinais de referência urgente, apenas a descarga papilar sanguinolenta unilateral — e acrescenta à lista a mastite ou inflamação que não melhora após curso adequado de antibiótico.
Espontânea + uniductal + unilateral
A tríade que tira o caso do acompanhamento e o põe na investigação. Papiloma intraductal é a causa mais frequente (44% das descargas mamárias) e é uniductal e unilateral em 95% dos casos. Não exija sangue: só 20% a 50% dos papilomas dão derrame serossanguinolento, e o protocolo de encaminhamento aceita o padrão ductal como critério isolado de suspeição.
Espontânea + multiductal + bilateral + colorida
O retrato da ectasia ductal — presente em até 75% das peças de necropsia e em cerca de metade das mulheres na perimenopausa. Secreção esbranquiçada, amarelada, acastanhada, esverdeada ou enegrecida; dor e retração da papila em cerca de metade dos casos. Ultrassom com ducto de 5 mm ou mais confirma. Conduta clínica: cirurgia só para fístula, abscesso recorrente, fluxo muito incômodo ou dúvida com câncer.
Leitosa + bilateral + multiductal
Sai da mama e entra no eixo hormonal, nesta ordem: gestação (teste rápido), medicamento (Lista 1) e prolactina com TSH. Acima de 100 ng/mL, ou com sintoma visual, cefaleia persistente ou perda de campo, pede-se ressonância de sela, TSH e creatinina. Entre 20 e 100 ng/mL o valor pode ser fisiológico. Anticoncepcional oral não eleva prolactina de forma significativa.
Aparência da secreção: o que cada cor nomeia e o que ela dispara
| Aparência | Padrão típico | Hipótese principal | Conduta pelo fluxograma do MS |
|---|---|---|---|
| Serosa (água de rocha) | Espontânea, uniductal, unilateral | Lesão intraductal — papiloma ou carcinoma | Investigar câncer de mama; mastologia se não puder investigar |
| Sanguinolenta ou serossanguinolenta | Espontânea, uniductal, unilateral | Papiloma intraductal (20% a 50% dos papilomas sangram) | Investigar câncer de mama; teste do Guaiaco em caso de dúvida |
| Leite ou colostro | Espontânea, multiductal, bilateral | Gestação, lactação, medicamento, hiperprolactinemia | Teste de gravidez; revisar fármacos (Lista 1); prolactina e TSH |
| Amarelada, esverdeada, amarronzada, acinzentada | Espontânea, multiductal, bilateral, várias cores | Ectasia ductal (>50 anos, secreção opalescente) | Provavelmente benigna; não estimular; reavaliar em 2 a 3 meses |
| Qualquer cor, só à expressão | Provocada | Estímulo mecânico repetido | Provavelmente benigna; orientar a não estimular; reavaliar em 2 a 3 meses |
| Qualquer cor, com lesão eczematosa da aréola | Unilateral, com alteração da pele | Doença de Paget | Encaminhar à mastologia |
Causas de descarga papilar: duas listas, dois denominadores (MS, 2016)
| Lista | Causa | Frequência |
|---|---|---|
| Não mamárias (descarga leitosa ou aquosa bilateral) | Idiopática | 40% a 50% |
| Não mamárias (descarga leitosa ou aquosa bilateral) | Galactorreia | 20% a 30% |
| Não mamárias (descarga leitosa ou aquosa bilateral) | Medicação | 10% a 45% |
| Não mamárias (descarga leitosa ou aquosa bilateral) | Síndromes anovulatórias | 1% a 2% |
| Não mamárias (descarga leitosa ou aquosa bilateral) | Lesões de sela túrcica | 1% a 2% |
| Patológicas da mama | Papiloma intraductal (45 a 50 anos; 95% uniductal e unilateral) | 44% |
| Patológicas da mama | Ectasia ductal (>50 anos; secreção opalescente) | 15% a 20% |
| Patológicas da mama | Câncer de mama (em geral com massa, unilateral) | 10% a 15% |
Onde cada fármaco citado mora no SUS (Rename 2024)
| Fármaco | Apresentação e componente | Documento norteador |
|---|---|---|
| Tamoxifeno | Não consta da Rename 2024 | Antineoplásico financiado por procedimento oncológico; bula indica tratamento do câncer de mama |
| Danazol | 100 mg e 200 mg cápsula — Especializado, grupo 1B | PCDT de angioedema por deficiência de C1 esterase, endometriose, lúpus e púrpura trombocitopênica idiopática |
| Mesilato de bromocriptina | 2,5 mg comprimido — Especializado, grupo 1B | PCDT da Hiperprolactinemia |
| Cabergolina | 0,5 mg comprimido — Especializado, grupo 1A | PCDT da Acromegalia e PCDT da Hiperprolactinemia |
As duas listas de causas do quadro do Ministério da Saúde não compartilham denominador: somando apenas os pisos das oito entradas chega-se a 141%. A primeira lista reparte as descargas leitosas e aquosas bilaterais; a segunda, as de origem mamária.
No PDF do protocolo, o traçado do Fluxograma 9 não acompanha o conteúdo: a seta que parte da caixa de secreção suspeita chega ao losango 'puérpera ou gestante?', o balão 'Investigação para CA de Mama' fica sem seta de entrada e a caixa 'leite ou colostro' fica sem seta de saída. O que a prova cobra é o conteúdo das caixas, e ele é inequívoco — sangue e água de rocha vão para investigação de câncer; leite vai para o teste de gravidez.
São três listas de sinais de alerta com larguras diferentes, e a mais recente é a mais estreita: o fluxograma de 2016 decide pela cor e usa 60 anos; o protocolo de encaminhamento para Mastologia acrescenta 'uniductal ou unilateral espontânea' e baixa a idade para 50 anos; a Nota Técnica nº 626/2025 reduz o critério de secreção a 'sanguinolenta unilateral' e determina que as orientações anteriores distintas sejam tornadas sem efeito. Diante de um caso real, referência urgente segue a nota de 2025 e a investigação segue a clínica; diante de uma questão, veja o bloco de divergências.
Nada aqui se aplica à lactante. Mastite, abscesso da amamentação e as intercorrências do aleitamento têm régua e capítulo próprios.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Decide pela cor; idade de corte 60 anos — Ministério da Saúde (2016)
No Fluxograma 9, confirmada a espontaneidade, a decisão é tomada pela aparência da secreção. Serosa (água de rocha), sanguinolenta ou serossanguinolenta — ou mulher com mais de 60 anos — levam à investigação de câncer de mama. Secreção amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada leva ao mesmo destino da descarga não espontânea: provavelmente benigna, orientar a não estimular, reavaliar em 2 a 3 meses, e mastologia apenas se houver muito incômodo. O padrão uniductal e a lateralidade são colhidos no exame, mas não constituem nó de decisão do fluxograma.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, item 4.2, Fluxograma 9 (p. 45).
Decide pelo ducto; idade de corte 50 anos — TelessaúdeRS-UFRGS (2020), adaptado do MS e do INCA
O Quadro 1 define descarga papilar suspeita por três critérios alternativos: ser sanguínea, serossanguínea ou cristalina 'água de rocha'; ou ser qualquer descarga papilar uniductal ou unilateral espontânea; ou ser qualquer descarga papilar em mulher com idade superior a 50 anos. Achado do quadro indica encaminhamento a serviço de Oncologia, com preferência de agenda. A cor deixa de ser condição necessária: o padrão ductal e a idade bastam isoladamente.
TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para Mastologia, revisado em 5 fev. 2020, Quadro 1 — Sinais e sintomas mamários altamente sugestivos de câncer de mama, adaptado de Ministério da Saúde (2013) e INCA (2015).
Só a sanguinolenta unilateral, sem corte de idade — Nota Técnica nº 626/2025 do Ministério da Saúde
A nota lista os sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama que indicam referência urgente para confirmação diagnóstica, e o único item relativo a secreção é 'descarga papilar sanguinolenta unilateral' (item 2.9) — sem menção a secreção cristalina, ao padrão uniductal ou a qualquer corte de idade. A lista inclui ainda nódulo endurecido e fixo ou que aumenta, em mulheres adultas de qualquer idade; lesão eczematosa que não responde a tratamento tópico, pele em casca de laranja ou retração; linfadenopatia axilar endurecida; aumento progressivo da mama com edema ou vermelhidão; mudança no formato do mamilo; homens com tumoração palpável unilateral; e mastite ou inflamação que não melhora após curso adequado de antibiótico. O item 3.1 determina que a nota seja usada como documento orientativo até a publicação de novas diretrizes nacionais, devendo ser tornadas sem efeito todas as recomendações anteriores com orientações distintas. Seu objeto declarado é o acesso à mamografia e a priorização da referência urgente.
BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS — Acesso ao exame de mamografia no âmbito do SUS, itens 2.6 a 2.16 e 3.1.
Na prova
Este é item de calendário com três documentos, e o enunciado sempre entrega qual deles está sendo cobrado. Vinheta de consulta na unidade básica que reproduz a sequência espontânea → cor está no Protocolo da Atenção Básica de 2016: secreção esverdeada ou acastanhada é provavelmente benigna e o corte de idade é 60 anos. Vinheta de regulação, fila ou 'sinais altamente sugestivos de câncer de mama' está no protocolo de encaminhamento: basta ser uniductal ou unilateral espontânea, de qualquer cor, ou a mulher ter mais de 50 anos. Enunciado que fale em acesso à mamografia no SUS, priorização de marcação ou referência urgente, ou que cite documento de 2025, está na Nota Técnica nº 626 — e aí o único critério de secreção é a descarga sanguinolenta unilateral. Como a nota de 2025 manda tornar sem efeito as orientações anteriores distintas, é ela a régua federal vigente para a fila da referência urgente; mas o material didático das bancas ainda reproduz largamente as duas listas antigas, e nenhuma delas está clinicamente errada. Regra prática: se a alternativa correta depende de 'água de rocha' ou de um corte de idade, a questão está ancorada em 2016 ou 2020, e é isso que o enunciado precisa deixar claro.
Só acima de 100 ng/mL (ou com sintoma neuro-oftalmológico) — Ministério da Saúde (2016)
O fluxograma estratifica a conduta pelo valor: prolactina acima de 100 ng/mL, ou sintomas visuais, cefaleia persistente e redução de campos visuais, indicam ressonância nuclear magnética de sela túrcica, TSH e creatinina. Valores entre 20 e 100 ng/mL podem ser fisiológicos, devendo-se suspeitar de hipotireoidismo e de medicamentos e solicitar TSH. Elevação sustentada de prolactina, sem causa aparente, encaminha-se à endocrinologia — sem que o documento peça imagem nessa faixa.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, item 4.2, Fluxograma 9 (p. 45), caixa de dosagem sérica de prolactina.
Em toda hiperprolactinemia confirmada, após afastar causas secundárias — PCDT do Ministério da Saúde (2020)
O protocolo determina que, uma vez confirmada a hiperprolactinemia e afastadas causas medicamentosas, fisiológicas, hipotireoidismo primário e insuficiências renal e hepática, o paciente deve ser submetido a ressonância magnética de hipófise para avaliar a presença de prolactinoma, sem estabelecer valor mínimo de prolactina. A tomografia é alternativa quando a ressonância for impossível ou contraindicada, e imagem normal não exclui microprolactinoma. Os próprios critérios de inclusão do protocolo pressupõem o exame de imagem realizado.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hiperprolactinemia, Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 19, de 23 nov. 2020, item 3.4 (diagnóstico etiológico).
Na prova
Repare no nível de atenção que o enunciado descreve. Vinheta de unidade básica, com valor de prolactina no enunciado e alternativas do tipo 'solicitar ressonância' contra 'solicitar TSH e revisar medicações', está cobrando o fluxograma de 2016 e o corte de 100 ng/mL. Vinheta ambulatorial que já afastou gravidez, fármacos, hipotireoidismo e insuficiências renal e hepática, ou que cita o protocolo clínico da hiperprolactinemia, está cobrando a régua de 2020, em que a imagem é etapa obrigatória do diagnóstico etiológico e não depende de valor. O ponto em que as duas coincidem, e que nunca é distrator: sintoma visual, cefaleia persistente ou perda de campo visual mandam imagem em qualquer régua.
Caso resolvido
- achado
- A descrição fecha os três adjetivos que decidem: espontânea (mancha a roupa sem manipulação), uniductal (sempre pelo mesmo orifício) e unilateral. O exame clínico das mamas é normal exceto pela descarga, o que mantém o caso dentro do fluxograma da descarga papilar em vez de mandá-lo direto à avaliação de nódulo.
- cor
- Secreção clara e transparente é a 'água de rocha' do documento — descritor de lesão intraductal, não de secreção inocente. Havendo qualquer dúvida sobre a presença de sangue, o próprio protocolo indica o teste do Guaiaco. Não é leite nem colostro, então o caso não desvia para o eixo da prolactina: dosar prolactina aqui é o exame errado.
- conduta
- Investigação para câncer de mama, com imagem pela régua da idade (47 anos: mamografia, com ultrassonografia complementar), e encaminhamento à mastologia caso a investigação não possa ser realizada no serviço. Pelo protocolo de encaminhamento para Mastologia, esta descarga é 'suspeita' por dois critérios independentes — água de rocha e padrão uniductal/unilateral espontâneo. Já pela lista federal vigente de referência urgente, a Nota Técnica nº 626/2025, ela não entra: o único item de secreção ali é a sanguinolenta unilateral. Investigar segue sendo obrigatório; o que a nota de 2025 decide é a prioridade de marcação, não a indicação.
- seguimento
- Imagem sem alteração NÃO encerra o caso. A hipótese principal é papiloma intraductal — 44% das descargas de origem mamária, com pico entre 45 e 50 anos —, e ele pode não aparecer na mamografia. Citologia do fluxo negativa também não libera: na base nacional, apenas 2,3% dos citopatológicos colhidos de descarga papilar vêm positivos, suspeitos ou indeterminados. Persistindo descarga espontânea uniductal com imagem normal, mantém-se a investigação e o acompanhamento, e a avaliação especializada decide sobre o diagnóstico tecidual.
Agora feche você
- achado
- Descarga espontânea, bilateral, multiductal e leitosa: padrão de árvore ductal inteira, não de lesão intraductal. Somam-se sinais de hipogonadismo — irregularidade menstrual e queda de libido —, que o fluxograma usa como gatilho para dosar prolactina.
- primeiro passo
- Gestação já foi afastada com teste negativo. O degrau seguinte do fluxograma é o medicamento: risperidona está nominalmente na Lista 1 dos fármacos de alto risco para elevar prolactina, e o protocolo clínico federal registra que risperidona e metoclopramida podem levar a níveis acima de 200 ng/mL — ou seja, um valor alto neste caso não prova tumor.
- armadilha
- O anticoncepcional que ela porventura use não explica o quadro: o próprio documento anota que anticoncepcionais orais não causam aumento significativo de prolactina, apenas aumentam a sensibilidade da mama ao estímulo de sucção. Trocar o método contraceptivo é conduta errada aqui.
Onde a banca derruba
- 1Ler os 2% da mastalgia de trás para frente O documento escreve que apenas 2% dos casos de câncer de mama se apresentaram como mastalgia — denominador: casos de câncer. Não é 'a chance de câncer em quem tem dor'. Uma alternativa que ofereça 'cerca de 2% das mulheres com mastalgia terão câncer de mama' inverte o denominador. A probabilidade de câncer em dor isolada, com exame normal, é ainda menor e está no capítulo 'Nódulo mamário e BI-RADS'.
- 2Somar as duas listas de causas de descarga Papiloma 44%, ectasia 15% a 20% e câncer 10% a 15% pertencem à lista das causas mamárias; idiopática 40% a 50%, galactorreia 20% a 30% e medicação 10% a 45% pertencem à lista das causas não mamárias. Somar as oito entradas pelos pisos dá 141% — impossível num denominador só. Alternativa que mistura as duas listas está errada por aritmética.
- 3Exigir sangue para investigar Só 20% a 50% dos papilomas intraductais dão derrame serossanguinolento, e a secreção 'água de rocha' é transparente. Descarga espontânea, uniductal e unilateral segue exigindo investigação mesmo sem sangue: o fluxograma de 2016 e o protocolo de encaminhamento a classificam como suspeita, e o fato de a Nota Técnica nº 626/2025 restringir a lista de REFERÊNCIA URGENTE à secreção sanguinolenta unilateral não a transforma em achado banal — muda a fila, não a propedêutica. Distrator clássico: liberar a paciente porque 'a secreção era clara'.
- 4Tratar espontaneidade como sinal de alarme isolado Ectasia ductal — presente em até metade das mulheres na perimenopausa — cursa exatamente com fluxo espontâneo, bilateral, multiductal e colorido. Espontaneidade sozinha não decide nada: ela apenas tira o caso do ramo 'não estimular e reavaliar'. Quem investiga toda descarga espontânea investiga metade da perimenopausa.
- 5Pedir imagem na mastalgia cíclica bilateral com exame normal O fluxograma é explícito: exames de imagem são desnecessários nesse cenário. A imagem entra quando a dor é de localização específica e pontual — ultrassonografia abaixo de 30 anos, mamografia com ultrassonografia se necessário acima de 30 — ou quando o exame clínico está alterado. Alternativa que manda mamografar a mulher de 28 anos com dor cíclica bilateral e exame normal é o distrator preferido do tema.
- 6Culpar o anticoncepcional pela galactorreia O protocolo anota, na própria Lista 1, que anticoncepcionais orais não causam aumento significativo da prolactina — o estrogênio apenas aumenta a sensibilidade da mama ao estímulo de sucção. Diante de galactorreia com irregularidade menstrual, o que se revisa são antipsicóticos, tricíclicos, antieméticos, anti-hipertensivos como metildopa e antagonistas H2, não a pílula.
- 7Prescrever tamoxifeno ou danazol na unidade básica O próprio fluxograma condiciona esses fármacos ao encaminhamento à mastologia. E a rede confirma a divisão: tamoxifeno não consta da Rename 2024 e tem indicação de bula restrita ao tratamento do câncer de mama; danazol e bromocriptina existem apenas no Componente Especializado, vinculados a protocolos clínicos que não incluem mastalgia.
- 8Confundir a mama que dói com a mama que infecta Mastalgia é dor sem inflamação. Mastite e abscesso da lactante são outra doença, com outro capítulo e outro antibiótico. O que pertence a este tema é o abscesso subareolar crônico recidivante — complicação da ectasia ductal, critério de encaminhamento à mastologia, e situação em que a cirurgia deixa de ser opcional.
A tríade descarga espontânea + unilateral + uniductal + sero-sanguinolenta, com nódulo intraductal vascularizado em ducto retroareolar dilatado à ultrassonografia, é a apresentação clássica do papiloma intraductal, causa mais frequente de descarga papilar sanguinolenta em mulher na quinta década. Ectasia ductal cursa com descarga espessa, esverdeada/acastanhada, tipicamente multiductal e bilateral, sem nódulo intraductal. A mastopatia fibrocística causa mastalgia cíclica e nodularidade difusa, não descarga sanguinolenta uniductal. A hiperprolactinemia produz galactorreia láctea, bilateral e multiductal, não secreção sanguinolenta unilateral.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 38 anos, em investigação de galactorreia bilateral, tem prolactina persistentemente elevada. Gravidez, hipotireoidismo, insuficiência renal e hepática e uso de medicamentos foram afastados. Ressonância de hipófise evidencia lesão de 7 mm compatível com microprolactinoma, e a paciente deseja engravidar no próximo ano. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hiperprolactinemia, qual é o tratamento medicamentoso indicado?
O protocolo estabelece a cabergolina como medicamento de primeira escolha para a maioria dos pacientes, por melhor tolerância e maior efetividade — normalização da prolactina em 76,5% a 93% dos casos, contra 48% a 72% da bromocriptina —, mas abre exceção explícita: a bromocriptina fica reservada a mulheres com hiperprolactinemia e desejo de engravidar, pela maior experiência acumulada em gestantes (cerca de 6.000 gestações relatadas contra 1.200 com cabergolina). Escolher a cabergolina aqui ignora justamente essa exceção, que é o motivo de a vinheta informar o desejo de gestação. O danazol confunde os documentos norteadores: ele consta do Componente Especializado, mas vinculado aos protocolos de angioedema por deficiência de C1 esterase, endometriose, lúpus e púrpura trombocitopênica idiopática — não à hiperprolactinemia. O tamoxifeno não tem relação com o eixo lactotrófico, é contraindicado na gravidez e não consta da Rename 2024. E indicar cirurgia primária inverte a linha de tratamento: agonistas dopaminérgicos são a primeira opção, com tempo mínimo preconizado de dois anos.
Mulher de 57 anos relata saída espontânea de secreção esverdeada e acastanhada pelas duas mamas, por vários orifícios de cada mamilo, há cerca de um ano, associada a leve retração do mamilo direito. Exame das mamas sem nódulos e sem alterações da pele. Ultrassonografia mamária mostra ductos retroareolares com 6 mm de diâmetro. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial?
O quadro é o retrato clássico da ectasia ductal descrito pela FEBRASGO: fluxo espontâneo, bilateral, multiductal e de várias cores, com alteração do complexo aréolo-papilar em cerca de metade dos casos, e ducto medindo 5 mm ou mais à ultrassonografia — aqui, 6 mm. O tratamento é clínico; a cirurgia fica reservada a fístula, abscesso recorrente, fluxo muito volumoso com desconforto social ou necessidade de diferenciar de câncer. O papiloma intraductal erra o padrão: é uniductal e unilateral em 95% dos casos, o oposto do descrito. O carcinoma ductal invasor ignora que o câncer, na lista de causas do Ministério da Saúde, responde por 10% a 15% das descargas mamárias e costuma vir com massa palpável e unilateralidade — nada disso está presente. A doença de Paget confunde a retração do mamilo, que a ectasia produz por fibrose periductal, com a lesão eczematosa da aréola (eritema, crostas, escoriações) que a caracteriza. E a galactorreia por hiperprolactinemia troca a cor: o desvio para prolactina é do ramo 'leite ou colostro', e secreção esverdeada e acastanhada não é galactorreia.
Mulher de 49 anos comparece à unidade básica de saúde relatando, há três meses, saída espontânea de secreção clara e transparente pela mama esquerda, sempre pelo mesmo orifício do mamilo, que mancha a roupa. Nega dor, nódulo, trauma ou uso de medicamentos. Ao exame das mamas, não há nódulos palpáveis, alterações de pele, de aréola ou linfonodomegalia; à expressão suave da aréola esquerda, sai secreção tipo 'água de rocha' por um único ducto. Segundo os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, do Ministério da Saúde, qual é a conduta indicada?
A secreção 'água de rocha' (serosa) está, no Fluxograma 9 do protocolo, no mesmo bloco da sanguinolenta e da serossanguinolenta: descarga espontânea com essa aparência manda investigar câncer de mama, com encaminhamento à mastologia caso a investigação não seja possível no serviço. Orientar a não estimular e reavaliar em 2 a 3 meses confunde transparência com benignidade — 'água de rocha' é justamente um descritor clássico de lesão intraductal, e essa conduta é reservada à descarga PROVOCADA ou àquela de cor amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada. Dosar prolactina e TSH desvia para o eixo hormonal, que o fluxograma só aciona no ramo 'leite ou colostro'. Pedir só ultrassonografia e dar alta se normal erra duas vezes: escolhe o exame isolado errado para a faixa etária e, sobretudo, libera com imagem negativa — descarga espontânea, uniductal e unilateral com imagem normal mantém a investigação, porque o papiloma intraductal pode não aparecer. E encaminhar à endocrinologia inverte a epidemiologia: na lista de causas mamárias do próprio documento, o papiloma intraductal responde por 44% dos casos.
Sobre o papiloma intraductal e a investigação da descarga papilar, assinale a alternativa correta.
O quadro de causas do protocolo do Ministério da Saúde atribui ao papiloma intraductal 44% das descargas de origem mamária — a maior fatia —, com pico entre 45 e 50 anos, padrão uniductal e unilateral em 95% dos casos e derrame serossanguinolento em 20% a 50%. Dizer que ele sangra na quase totalidade dos casos inverte esse último número: se apenas 20% a 50% sangram, de metade a quatro quintos dos papilomas NÃO dão descarga sanguinolenta, e a ausência de sangue não afasta nada. Dar alta com citologia negativa ignora o desempenho real do exame: na base nacional do Siscan, apenas 2,3% dos citopatológicos provenientes de descarga papilar vieram positivos, suspeitos ou indeterminados para malignidade — um resultado negativo não tem poder para encerrar o caso, e a orientação é acompanhamento clínico e radiológico por até dois anos. Chamá-lo de lesão única sem atipia contraria o próprio documento, que registra que o papiloma pode ser multifocal e conter hiperplasia e células atípicas, aumentando o risco de câncer de mama nesses casos. E eleger a ressonância na ectasia ductal inverte o desempenho do método: nela o exame produz grande número de falso-positivos pelo processo inflamatório de base; o que ajuda é a ultrassonografia, com ducto de 5 mm ou mais.
Mulher de 31 anos, sem filhos, apresenta saída de secreção leitosa pelas duas mamas há cinco meses, por vários orifícios, associada a oligomenorreia. Teste de gravidez negativo. Está em uso de metoclopramida por episódios frequentes de náusea. Exame das mamas sem nódulos ou alterações cutâneas; sem cefaleia ou alterações visuais. Qual é a conduta mais adequada nesta consulta?
No ramo 'leite ou colostro' do fluxograma, a ordem é gestação, medicamento e prolactina. A gravidez já está afastada; a metoclopramida figura entre os antieméticos da Lista 1 de fármacos com alto risco de elevar a prolactina, e o protocolo clínico federal registra que metoclopramida e risperidona podem levar a níveis acima de 200 ng/mL. Avaliar a suspensão do medicamento e dosar prolactina e TSH é exatamente o passo previsto. Pedir ressonância de sela antes de tudo antecipa a imagem: pelo fluxograma, ela é indicada com prolactina acima de 100 ng/mL ou na presença de sintomas visuais, cefaleia persistente ou redução de campos visuais — nada disso está presente, e a dosagem sequer foi feita. Encaminhar para exérese de ductos aplica cirurgia de ducto a uma descarga bilateral e multiductal, padrão que não é de lesão intraductal. Suspender o anticoncepcional contraria o próprio documento, que anota que anticoncepcionais orais não causam aumento significativo da prolactina — além de a paciente não estar em uso relatado. E pedir mamografia e ultrassom mamário busca imagem num quadro de origem hormonal, com exame das mamas normal.
A Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS, do Ministério da Saúde, uniformiza as informações sobre o acesso à mamografia no SUS e determina que sejam tornadas sem efeito as recomendações anteriores com orientações distintas das que apresenta. Quanto aos sinais e sintomas que indicam referência urgente para confirmação diagnóstica de câncer de mama, essa nota estabelece, em relação à descarga papilar, que:
No item 2.9 da nota, o único critério relativo a secreção é 'descarga papilar sanguinolenta unilateral' — a lista federal vigente não menciona secreção cristalina 'água de rocha', não usa o padrão uniductal e não fixa corte de idade para a descarga (o 'qualquer idade' que ela escreve refere-se ao nódulo endurecido e ao nódulo que cresce). Tratar qualquer descarga espontânea, uniductal ou unilateral, como referência urgente, ou fixar corte de idade acima de 50 anos, reproduz o Quadro 1 do protocolo de encaminhamento para Mastologia do TelessaúdeRS-UFRGS, que é justamente uma das recomendações anteriores com critérios mais largos: são corretas naquele documento e não nesta nota. Colocar a descarga bilateral, multiductal e colorida como urgência inverte a leitura — esse é o padrão da ectasia ductal, tratada como provavelmente benigna. E dizer que a descarga saiu da lista é falso: ela permanece, o que mudou foi o estreitamento do critério. Atenção ao escopo: a nota governa a priorização da referência urgente e o acesso à mamografia, não a propedêutica da descarga papilar; uma secreção espontânea, uniductal e unilateral sem sangue continua exigindo investigação, ainda que não entre na lista de prioridade máxima.
Uma questão afirma que, segundo os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 'a mastalgia é a forma de apresentação de cerca de 2% dos casos de câncer de mama'. Um candidato marca como equivalente a assertiva 'cerca de 2% das mulheres com mastalgia têm câncer de mama'. Qual é o erro do candidato?
As duas frases usam o mesmo número e denominadores opostos. 'Dois por cento dos casos de câncer de mama se apresentaram como mastalgia' é uma proporção calculada DENTRO da população de mulheres com câncer — mede quão incomum é a dor como forma de apresentação. 'Dois por cento das mulheres com mastalgia têm câncer' seria um valor preditivo positivo, calculado dentro da população de mulheres com dor, e é a informação que interessa à conduta na unidade básica. Como o câncer de mama é muito menos frequente que a mastalgia, a segunda proporção é bem menor que a primeira. Dizer que não há erro algum ignora essa inversão. Falar em erro de arredondamento inventa uma discussão numérica onde há troca de população. Dizer que o documento não inclui a mastalgia entre os sinais de alerta erra: ele lhe dedica o Fluxograma 8 inteiro; o que ele diz é que exames de imagem são desnecessários na dor bilateral cíclica com exame normal. Alegar recorte etário atribui ao número uma restrição que a fonte não publica.
Mulher de 27 anos procura a unidade básica por dor nas duas mamas há oito meses, que piora na semana anterior à menstruação e melhora após o fluxo. Nega nódulos, secreção ou trauma. Exame clínico das mamas e das axilas sem alterações. De acordo com o Fluxograma 8 dos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, a conduta correta inclui:
Dor bilateral, cíclica e com exame clínico das mamas normal é o desfecho do fluxograma que reúne cinco orientações: tranquilizar informando que a maioria dos casos tem remissão espontânea, registrar que exames de imagem são desnecessários, prescrever analgesia simples ou anti-inflamatório tópico se necessário, recomendar sutiã adequado e reavaliar em um mês. Pedir mamografia ou ultrassonografia solicita justamente o que o documento diz ser desnecessário: a imagem entra quando a dor é de localização específica e pontual — ultrassonografia abaixo de 30 anos, mamografia com ultrassonografia se necessário acima de 30 — ou quando o exame clínico está alterado. Encaminhar à mastologia para tamoxifeno pula todos os degraus: o encaminhamento só aparece depois da reavaliação sem melhora, e o tamoxifeno não consta da Rename 2024 e tem indicação de bula restrita ao tratamento do câncer de mama. E suspender o contraceptivo hormonal aplica ao caso errado uma conduta que o fluxograma reserva ao ramo da dor NÃO cíclica — e mesmo lá a orientação é reduzir a dose de estrogênio ou avaliar outro método, não simplesmente suspender.
Mulher de 54 anos, não lactante e tabagista, teve quatro episódios de abscesso subareolar na mama esquerda nos últimos dois anos, todos drenados e tratados com antibiótico, sempre com recidiva no mesmo local. Entre os episódios refere saída espontânea de secreção acastanhada e esverdeada por vários orifícios das duas mamas. Não há nódulo palpável e a ultrassonografia mostra ductos retroareolares dilatados. A conduta é:
A descarga espontânea, bilateral, multiductal e colorida com ductos retroareolares dilatados é o retrato da ectasia ductal, cujo tratamento é clínico — mas a regra tem exceções nomeadas, e o abscesso subareolar crônico recidivante é uma delas, ao lado de fístulas, fluxos muito volumosos com desconforto social e da necessidade de diferenciar de câncer. É também condição listada para encaminhamento à mastologia. Repetir drenagem e antibiótico a cada crise trata o episódio e não a causa; manter só o acompanhamento clínico ou compressas mornas deixa a paciente no ciclo de recidiva; e a ressonância tem grande limitação aqui, por gerar muitos falso-positivos por conta do próprio processo inflamatório.
Mulher de 26 anos refere dor na mama direita há dois meses, sempre no mesmo ponto do quadrante superolateral, sem relação com o ciclo menstrual, sem história de trauma e sem uso de contraceptivo hormonal. Nega nódulo e descarga. O exame clínico das mamas e das axilas é normal. Segundo os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, a conduta correta é:
A dor unilateral, de localização específica e pontual, sai do ramo funcional e é investigada por imagem — ultrassonografia abaixo dos 30 anos, mamografia com ultrassonografia se necessário acima dos 30 —, e esta paciente tem 26 anos. A mamografia enxerga mal a mama jovem e densa e não é o exame inicial nessa faixa. Tranquilizar sem exame é a conduta da dor bilateral e cíclica com exame clínico normal, cenário em que o próprio documento diz que a imagem é desnecessária, e não o desta queixa focal e acíclica. O anticoncepcional de baixa dosagem aparece só na dor persistente depois da abordagem inicial, e o tamoxifeno é prescrição de especialista, fora da bula e ausente da relação de medicamentos essenciais.
Mulher de 36 anos, com ciclos menstruais regulares e sem uso de medicamentos, procura a unidade preocupada com saída de secreção pelas duas mamas. Relata que a secreção nunca mancha a roupa e só aparece quando ela aperta a aréola, o que vem fazendo várias vezes ao dia desde que notou o fato. À expressão, sai pequena quantidade de secreção amarelada por vários orifícios de cada mamilo; não há nódulo, retração, alteração da pele nem linfonodomegalia. Segundo os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, a conduta é:
O primeiro nó do fluxograma é a espontaneidade, e a descarga que só aparece à expressão não é investigada: a conduta escrita é orientar a não estimular e reavaliar em dois a três meses, prazo suficiente para o ducto secar sem manipulação. Orientar a não estimular é prescrição, não conselho — a expressão repetida mantém o ducto drenando e perpetua a queixa. A cor amarelada pertence ao mesmo ramo provavelmente benigno, o que reforça a conduta. Imagem e citologia da secreção entram depois de a descarga ter sido classificada como suspeita, e a dosagem hormonal pertence ao ramo da secreção leitosa. Exérese ductal não é conduta de primeira linha nem cabe à unidade básica indicar.
Mulher de 37 anos refere mastalgia bilateral, difusa, que piora na semana anterior à menstruação e melhora após o fluxo, com espessamentos difusos ao exame. Ultrassonografia mostra parênquima heterogêneo, sem nódulos dominantes. Qual a conduta?
Dor bilateral, difusa e ligada ao ciclo, sem nódulo dominante, corresponde às alterações funcionais benignas da mama, e o tratamento é orientação, suporte mecânico e analgesia, sem necessidade de investigação invasiva. Biopsiar áreas de espessamento difuso é o erro que gera ansiedade e cicatrizes sem alterar o desfecho. Tamoxifeno pode ser considerado apenas em mastalgia grave e refratária, dado o perfil de efeitos adversos, e nunca como primeira linha.
Mulher de 32 anos apresenta descarga papilar bilateral, multiductal, leitosa, espontânea, associada a amenorreia há 5 meses. Qual a investigação inicial?
Descarga bilateral, multiductal e leitosa com amenorreia aponta para causa endócrina ou medicamentosa, e a investigação começa por prolactina, função tireoidiana e revisão de fármacos como antipsicóticos e metoclopramida. Encaminhar para exérese ductal é o erro conceitual, porque esse padrão de descarga não é suspeito de neoplasia. A investigação por imagem entra quando a descarga é unilateral, uniductal e sanguinolenta, cenário oposto ao descrito.
Mulher de 34 anos apresenta nódulo mamário e a ultrassonografia descreve imagem anecoica, de contornos regulares, com reforço acústico posterior e sem componente sólido. Qual a natureza da lesão e a conduta?
Imagem anecoica, de paredes finas, contornos regulares e reforço acústico posterior define cisto simples, achado benigno que não exige punção nem seguimento especial, sendo o esvaziamento reservado ao alívio de sintomas. Chamá-lo de cisto complexo e indicar biópsia é o erro que gera intervenção desnecessária: complexo é aquele com componente sólido, septos espessos ou vegetação. Fibroadenoma tem aspecto sólido hipoecoico, e não anecoico.
Mulher de 48 anos tem cisto mamário sintomático que já foi aspirado duas vezes nos últimos 8 meses, com recidiva rápida em ambas as ocasiões, sempre com líquido claro e desaparecimento completo da lesão após a punção. Qual é a conduta mais adequada agora?
Cisto que recidiva repetidamente após aspirações, mesmo com líquido claro e resolução completa a cada punção, deixa de ser bem conduzido por punção e passa a ter indicação de exérese, precedida de reavaliação por imagem para caracterizar paredes e eventual componente sólido. Manter aspirações indefinidamente é o caminho que a paciente costuma pedir e que a prova cobra como errado: não resolve o sintoma de forma duradoura e mantém o risco de deixar escapar uma lesão intracística. Líquido claro reduz mas não elimina a necessidade de avaliação. Danazol foi usado para mastalgia e tem perfil de efeitos adversos que não justifica esse uso, e mastectomia é desproporcional.
Durante punção aspirativa de cisto mamário sintomático em paciente de 47 anos, obtém-se líquido francamente sanguinolento e, após o esvaziamento, permanece massa palpável no mesmo sítio. Qual é a conduta correta?
Dois sinais de alarme aparecem juntos aqui: líquido sanguinolento e massa residual após o esvaziamento. Qualquer um deles isoladamente já obriga investigação, porque podem traduzir carcinoma intracístico ou papiloma. A conduta é enviar o material para citologia e biopsiar a lesão residual, com imagem dirigida. Considerar o procedimento resolutivo é o erro que a prova quer punir — ele se apoia na regra correta de que o cisto benigno some após a aspiração, mas ignora as duas exceções que a invalidam. Repetir aspiração ou apenas observar só adia o diagnóstico de uma lesão potencialmente maligna.
Mulher de 44 anos, tabagista, apresenta episódios recorrentes de abscesso subareolar com fístula para a borda da aréola, fora do período de lactação. Qual o diagnóstico e o tratamento definitivo?
Abscessos subareolares recorrentes com fístula periareolar em tabagista caracterizam a inflamação periductal crônica, cujo tratamento definitivo é a ressecção do ducto doente somada à interrupção do tabagismo, principal fator perpetuador. Drenagens repetidas sem retirar o ducto explicam as recidivas sucessivas. Carcinoma inflamatório é o diferencial que não pode ser esquecido diante de mama vermelha e endurecida, mas cursa com edema difuso em casca de laranja e não com fístula periareolar recorrente.
Mulher de 28 anos, lactante há 6 semanas, apresenta dor mamária intensa, hiperemia, febre de 38,7 °C e área endurecida com flutuação no quadrante inferior medial. Ultrassonografia mostra coleção de 4 cm. Qual a conduta?
Abscesso mamário puerperal exige drenagem, e a punção guiada por ultrassonografia costuma resolver com menor morbidade que a incisão cirúrgica, mantendo-se o antibiótico e o esvaziamento frequente da mama. Suspender a amamentação é o erro tradicional: a estase piora a infecção, e o leite do lado acometido não prejudica o lactente na maioria dos casos. Antibiótico isolado não resolve coleção formada de 4 cm.
Paciente de 51 anos apresenta descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal, de aspecto sanguinolento, sem nódulo palpável. Mamografia sem alterações. Qual é a conduta mais adequada?
Descarga papilar espontânea, unilateral, de um único ducto e sanguinolenta ou serossanguinolenta é a combinação suspeita, associada principalmente a papiloma intraductal e, com menor frequência, a carcinoma ductal in situ. A investigação segue com ultrassonografia retroareolar buscando lesão ductal, podendo ir a ressonância ou ductoscopia, e frequentemente termina em ressecção do ducto acometido. Confiar na ausência de nódulo palpável é armadilha, já que a lesão causadora costuma ser pequena e não palpável, e a mamografia normal não a exclui. Dosagem de prolactina cabe na galactorreia bilateral, multiductal e leitosa, quadro clínico oposto ao descrito.
Mulher de 45 anos apresenta descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal, serossanguinolenta, sem nódulo palpável e com mamografia classificada como BI-RADS 1. Qual a conduta mais adequada?
Descarga espontânea, unilateral, de um único ducto e sanguinolenta é considerada suspeita e exige investigação com imagem dirigida e ressecção do ducto, porque papiloma intraductal e carcinoma podem se apresentar exatamente assim com mamografia normal. Confiar na classificação BI-RADS 1 para dar alta é o erro clássico: mamografia negativa não exclui lesão intraductal. Prolactina e TSH interessam à descarga multiductal, bilateral e leitosa, um cenário endócrino completamente diferente.
Mulher de 27 anos com fibroadenoma confirmado por biópsia, de 1,5 cm, estável há 2 anos, pergunta se deve operar. Qual das situações a seguir constitui indicação de exérese?
O fibroadenoma simples é lesão benigna e não exige remoção rotineira, e a exérese fica reservada a crescimento documentado, lesões volumosas, sintomas locais, discordância entre imagem e histologia ou desejo informado da paciente. A ideia de operar todos para prevenir malignização é o erro conceitual central, porque o fibroadenoma simples não aumenta de forma relevante o risco de câncer, sendo o fibroadenoma complexo o que confere leve aumento. História familiar isolada não muda a conduta sobre o nódulo, e descarga láctea remete a galactorreia e investigação de hiperprolactinemia, não ao nódulo.
Mulher de 47 anos relata saída espontânea de secreção serossanguinolenta por um único ducto da mama esquerda, sem nódulo palpável. Segundo o ACR 2022, qual é a conduta inicial de investigação mais adequada?
Descarga espontânea, unilateral, uniductal e serossanguinolenta é patológica e exige investigação, mesmo sem nódulo palpável. Aos 47 anos, a avaliação inicial inclui mamografia diagnóstica ou tomossíntese e ultrassonografia dirigida. Os resultados orientam a avaliação especializada e a necessidade de obtenção de tecido; a decisão cirúrgica não deve ser apresentada como consequência automática antes dessa investigação. Citologia negativa da secreção não encerra a avaliação. Cabergolina não trata esse padrão de descarga, e mastectomia profilática não é a conduta inicial.
Mulher de 38 anos apresenta nódulo mamário de 6 cm com crescimento rápido nos últimos 3 meses, móvel, de superfície bocelada, com pele adelgaçada e veias superficiais proeminentes, sem linfonodos axilares palpáveis. A biópsia mostra tumor filodes. Qual é a conduta?
O tumor filodes deve ser ressecado com margens histologicamente livres, sem linfadenectomia axilar de rotina, pois a disseminação nodal é rara e a disseminação das formas malignas é predominantemente hematogênica. A largura necessária não é universal: recomendações contemporâneas aceitam “sem tumor na tinta” para tumores benignos e orientam margens mais amplas para tumores borderline e malignos, com decisão individualizada. Portanto, sem subtipo informado, não se deve impor 1 cm a todos os casos. Fontes: Association of Breast Surgery, 2025; PMID 40847758; PMID 39085546.
Sobre o risco de câncer de mama associado a lesões benignas, qual afirmativa está correta?
A estratificação de risco das lesões benignas depende da proliferação e da atipia: lesões não proliferativas, como cistos e alterações fibrocísticas simples, não elevam o risco; lesões proliferativas sem atipia elevam discretamente, cerca de 1,5 a 2 vezes; e as hiperplasias atípicas, ductal ou lobular, elevam de forma significativa, na faixa de 4 a 5 vezes. O fibroadenoma simples entra no grupo que não altera o risco, ao contrário do fibroadenoma complexo, que eleva discretamente, e é justamente essa distinção que costuma ser confundida. O papiloma solitário exige exérese pela chance de atipia associada, mas não é considerado pré-maligno obrigatório.
Mulher de 19 anos apresenta aumento rápido e volumoso de uma das mamas, com nódulo de 9 cm, móvel, indolor, distorção do contorno mamário e circulação colateral visível. A biópsia mostra fibroadenoma juvenil. Qual é a conduta?
O fibroadenoma juvenil gigante é lesão benigna de adolescentes e adultas jovens que pode atingir grandes dimensões e deformar a mama, e o tratamento é a exérese com preservação máxima do parênquima e do complexo areolopapilar, já que a mama ainda está em desenvolvimento e a estética tem impacto real. Mastectomia é desproporcional para lesão benigna e é o distrator gerado pelo tamanho do tumor, não por sua biologia. Quimioterapia e radioterapia não têm indicação em lesão benigna, e a regressão espontânea não ocorre em fibroadenomas desse porte.
Sobre o prognóstico da mastite granulomatosa idiopática, qual afirmação está correta?
O curso é benigno, porém arrastado, com recidivas em parcela relevante das pacientes, o que exige acompanhamento e nova biópsia se houver mudança do padrão clínico. Afirmar transformação maligna engana porque a doença de fato imita o câncer clínica e radiologicamente, mas não é lesão precursora — o risco real é o diagnóstico errado, não a degeneração.
Mulher de 40 anos, não lactante, apresenta descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta. Qual a conduta?
Descarga espontânea, unilateral, de um único ducto e sanguinolenta é o padrão suspeito, mais frequentemente causado por papiloma intraductal, mas com possibilidade de carcinoma, o que justifica investigação com imagem e ressecção ductal. Dosar prolactina e encerrar engana porque essa avaliação faz sentido na descarga leitosa, bilateral e multiductal, quadro de causa endócrina e apresentação oposta.
Qual exame é indispensável antes de firmar o diagnóstico de mastite granulomatosa idiopática?
O diagnóstico é de exclusão e exige tecido para afastar carcinoma, tuberculose, infecções fúngicas e doenças granulomatosas sistêmicas, com culturas específicas além da histologia de rotina. Confiar na imagem engana porque a lesão pode simular tanto abscesso quanto neoplasia, mas nenhum método de imagem separa granulomatose idiopática de carcinoma inflamatório — só o exame do tecido faz isso.
Mulher de 32 anos, não lactante, tabagista, apresenta abscesso subareolar recorrente com fistulização periareolar. Qual o diagnóstico e o tratamento definitivo?
A recorrência subareolar com fístula periareolar em fumante caracteriza a doença dos ductos terminais, na qual drenagens repetidas apenas controlam o episódio e a cura exige a retirada do trajeto e do ducto comprometido, com abandono do tabagismo como parte essencial do tratamento. Tratar como mastite puerperal engana porque a apresentação inflamatória é semelhante, mas a paciente não está lactando e o mecanismo é a metaplasia ductal.
Qual característica clínica é típica da mastite granulomatosa idiopática e ajuda a diferenciá-la da mastite puerperal aguda?
A evolução prolongada com recorrências, formação de fístulas e refratariedade ao antibiótico contrasta com o quadro agudo febril que responde em poucos dias, característico da infecção bacteriana do puerpério. Esperar acometimento bilateral engana quem procura um padrão sistêmico, mas a doença é tipicamente unilateral e focal, o que reforça a confusão com neoplasia.
Qual o tratamento habitualmente empregado na mastite granulomatosa idiopática após exclusão de infecção e neoplasia?
A doença tem natureza inflamatória autoimune presumida e responde a corticoide, com metotrexato ou outro imunossupressor nos casos refratários ou dependentes, deixando a cirurgia para lesões residuais e fístulas persistentes. Insistir em antibiótico engana porque o quadro parece infeccioso e frequentemente já foi tratado como tal, e é justamente a falha repetida da antibioticoterapia que levanta a hipótese correta.
Sobre a associação entre mastite granulomatosa idiopática e hiperprolactinemia, qual conduta é adequada?
Há associação relatada entre a doença e níveis elevados de prolactina, frequentemente por uso de antipsicóticos ou outros fármacos, e a correção desse fator pode contribuir para o controle e reduzir recidivas. Tratar todas com agonista dopaminérgico engana quem transforma associação em indicação universal, mas a terapia se justifica quando há hiperprolactinemia documentada e causa identificada.
Mulher de 34 anos, com filho de 2 anos, apresenta massa mamária dolorosa de 5 cm, endurecida, com eritema e retração da pele, sem febre. Recebeu dois cursos de antibiótico sem melhora. A biópsia mostra inflamação granulomatosa não caseosa, sem microrganismos identificados. Qual o diagnóstico?
Massa inflamatória mamária em mulher jovem com história recente de gestação, refratária a antibiótico e com granuloma não caseoso sem agente identificado, caracteriza a forma idiopática, diagnóstico de exclusão feito por biópsia com cultura e pesquisas específicas negativas. O carcinoma inflamatório engana porque compartilha eritema, endurecimento e retração cutânea, e é justamente por isso que a biópsia é obrigatória antes de assumir doença benigna.
Paciente com mastite granulomatosa idiopática apresenta abscesso associado de 3 cm, sem sinais sistêmicos. Qual a conduta em relação à coleção?
Nas coleções associadas a essa doença, a aspiração guiada por imagem, repetida se necessário, controla o abscesso preservando a pele e reduzindo o risco de fístula crônica, que é a complicação que mais compromete o resultado. A incisão ampla engana porque é a conduta clássica do abscesso bacteriano comum, mas nesse contexto inflamatório crônico tende a cronificar a ferida.
Qual doença sistêmica deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de lesão granulomatosa da mama?
A sarcoidose pode acometer a mama com granulomas não caseosos e entra no diferencial junto com tuberculose, micoses profundas, doenças relacionadas a IgG4 e vasculites, o que reforça a necessidade de investigação sistêmica antes de rotular a lesão como idiopática. As demais condições enganam por serem doenças sistêmicas prevalentes, mas não produzem granuloma mamário.
Qual é a diferença fundamental entre mastite puerperal e mastite periductal quanto à população acometida e ao mecanismo?
A separação entre as duas entidades está no contexto e no mecanismo: estase láctea com porta de entrada mamilar de um lado, alteração do epitélio ductal retroareolar associada ao tabagismo do outro — e isso muda o tratamento, porque na forma periductal a cura exige remover o ducto doente. Considerar que a forma periductal não forma coleção engana, já que o abscesso subareolar é justamente sua apresentação mais comum.
Mulher de 41 anos apresenta nódulo mamário palpável surgido após trauma local, endurecido, com retração cutânea, e a mamografia mostra imagem com calcificações grosseiras e área radiotransparente central. Qual o diagnóstico mais provável?
O antecedente traumático ou cirúrgico com nódulo endurecido, retração e imagem de cisto oleoso com calcificações grosseiras caracteriza a necrose gordurosa, lesão benigna que pode simular câncer clínica e radiologicamente. O carcinoma engana justamente por essa semelhança, e é por isso que achados atípicos ou dúvida diagnóstica mantêm indicação de biópsia — a história de trauma isolada não autoriza dispensar a investigação.
Mulher de 55 anos, na pós-menopausa, apresenta descarga papilar espontânea sanguinolenta unilateral. A mamografia e a ultrassonografia não mostram alterações. Qual a conduta?
Imagem negativa não exclui lesão intraductal, e a descarga espontânea sanguinolenta em paciente na pós-menopausa mantém indicação de ressecção ductal diagnóstica, com taxa relevante de papiloma e possibilidade de carcinoma. Repetir a mamografia em um ano engana quem se apoia na negatividade dos exames, mas o método tem limitações justamente para lesões intraductais pequenas.
Mulher de 48 anos apresenta secreção papilar cristalina, espontânea, unilateral e de um único ducto, com mamografia classificada como categoria 2. Qual a conduta?
A descarga cristalina espontânea e uniductal entra no grupo suspeito ao lado da sanguinolenta, e uma mamografia negativa não encerra a avaliação, já que lesões intraductais frequentemente não têm tradução mamográfica. Encerrar pela categoria benigna do exame engana porque a classificação se refere ao que foi visto na imagem, não ao sintoma que motivou a consulta.
Mulher de 45 anos com descarga papilar sanguinolenta é submetida a exérese ductal, com laudo de papiloma intraductal com atipias. Qual a implicação?
Papiloma com atipia, hiperplasia ductal atípica e neoplasia lobular in situ formam o grupo das lesões de risco, que não são câncer mas marcam probabilidade aumentada de desenvolvê-lo; a conduta envolve garantir a completa exérese, discutir seguimento mais próximo e, em casos selecionados, quimioprevenção com moduladores de receptor hormonal. Tratá-las como achado irrelevante é subestimar o risco, e indicar mastectomia bilateral profilática de rotina é o extremo oposto, reservado a situações de risco muito alto, como mutações genéticas de alta penetrância. Quimioterapia e radioterapia não têm papel em lesão sem carcinoma.
Qual exame permite avaliar o sistema ductal e localizar a lesão responsável pela descarga papilar suspeita, orientando a ressecção?
A ultrassonografia dirigida aos ductos retroareolares frequentemente identifica a lesão intraductal e guia a conduta, com a ressonância ou a injeção de contraste no ducto reservadas aos casos em que a origem não é localizada. A tomografia de tórax engana quem busca um exame de alta resolução disponível, mas ela não avalia o sistema ductal mamário.
Mulher de 29 anos, tabagista de 15 cigarros por dia, apresenta o terceiro episódio de coleção purulenta subareolar em dois anos, sempre drenada por incisão, com fístula periareolar persistente. Qual fator é o mais determinante na recorrência e deve ser abordado?
A fumaça do cigarro está associada à metaplasia escamosa do epitélio ductal terminal, com obstrução, dilatação e infecção de repetição, e sem a cessação do tabagismo as recidivas continuam mesmo após cirurgia bem executada. Atribuir a recorrência ao anticoncepcional engana por ser fator frequentemente lembrado em doenças mamárias, mas não participa desse mecanismo.
Mulher de 52 anos apresenta descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal, de aspecto sanguinolento, em mama direita. Quais características tornam essa descarga suspeita?
A descarga que preocupa tem assinatura clínica bem definida: sai sozinha, mancha a roupa, vem de um único ducto de uma única mama e tem sangue ou aspecto de água de carne, e o risco de neoplasia sobe com a idade. As descargas multiductais, bilaterais, provocadas apenas pela expressão e de coloração esverdeada, amarelada ou leitosa costumam ser fisiológicas ou associadas a alterações funcionais benignas. A galactorreia verdadeira, leitosa e bilateral, remete a hiperprolactinemia e a fármacos, e é o distrator que desvia a investigação para o eixo hormonal quando o que existe é uma lesão intraductal.
Qual a causa mais frequente de descarga papilar sanguinolenta uniductal em mulheres na pré-menopausa?
O papiloma intraductal solitário, localizado geralmente nos ductos retroareolares, responde pela maior parte dos casos de descarga sanguinolenta por um único ducto, seguido pela ectasia ductal e, em menor proporção, pelo carcinoma, incluindo o carcinoma ductal in situ. Isso não autoriza tranquilizar a paciente sem investigar, porque a distinção clínica entre papiloma e neoplasia é impossível e a proporção de malignidade cresce com a idade. O fibroadenoma é nódulo sólido e não produz descarga, e a necrose gordurosa surge após trauma ou cirurgia, apresentando-se como nódulo endurecido, não como secreção papilar.
Paciente com mastite não puerperal apresenta melhora parcial com antibiótico, mas mantém área endurecida residual de 3 cm após 4 semanas. Qual a conduta?
Endurecimento residual que não regride após tratamento adequado exige tecido, porque o carcinoma pode se apresentar como processo inflamatório parcialmente responsivo. Prolongar o antibiótico engana porque houve resposta parcial e a sensação é de que falta apenas tempo, mas essa espera é justamente o intervalo em que uma neoplasia progride.
Qual cobertura antimicrobiana é apropriada para o abscesso subareolar recorrente não puerperal?
A flora dos abscessos subareolares não puerperais costuma ser mista, com participação de anaeróbios, o que justifica esquema que os cubra além dos cocos gram-positivos. Escolher cobertura voltada apenas a gram-negativos entéricos engana quem transporta o raciocínio de infecções abdominais, mas a origem aqui é o ducto mamário colonizado pela flora cutânea e oral.
Qual é a causa mais frequente de descarga papilar sanguinolenta unilateral em mulher na pré-menopausa?
O papiloma intraductal solitário, geralmente retroareolar, é a causa mais comum desse tipo de descarga, embora o carcinoma precise sempre ser excluído porque pode ter apresentação idêntica. Assumir carcinoma como causa mais provável engana quem se apoia apenas no caráter sanguinolento, mas essa característica indica investigação, e não diagnóstico — o que decide é a análise do ducto ressecado.
Mulher de 25 anos apresenta nódulo mamário móvel, de superfície lisa, consistência fibroelástica, indolor, com 2 cm, estável há 1 ano. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, ovalado, com eixo maior paralelo à pele e margens circunscritas. Qual a conduta?
O conjunto clínico e ultrassonográfico descrito corresponde a um achado provavelmente benigno, compatível com fibroadenoma, que pode ser acompanhado com segurança, reservando a exérese ao crescimento, ao sintoma ou à preferência da paciente. Indicar cirurgia ampla de imediato engana quem se sente mais seguro retirando toda lesão sólida, mas expõe pacientes jovens a cicatrizes e distorções sem ganho.
Mulher de 45 anos relata saída de secreção pelo mamilo direito há 3 meses. A secreção é espontânea, mancha a roupa, sai por um único orifício e é serossanguinolenta. O exame não identifica nódulo palpável. Qual o achado que mais aumenta a suspeita de lesão intraductal significativa?
O que caracteriza a descarga suspeita é ser espontânea, unilateral e sair de um único ducto, especialmente quando serossanguinolenta ou cristalina — esse conjunto direciona a investigação para papiloma intraductal, ectasia ou carcinoma. A ausência de nódulo palpável engana quem interpreta o exame normal como tranquilizador, mas a maior parte das lesões intraductais que causam descarga é impalpável.
Sobre o abscesso mamário em paciente não lactante, qual conduta adicional é importante após a resolução do quadro agudo?
Depois de controlado o processo agudo, a mama precisa ser reavaliada porque neoplasias podem se manifestar com necrose e infecção secundária, e a persistência de alterações justifica biópsia. Dar alta ao fim do antibiótico engana porque a paciente melhora e o episódio parece encerrado, mas é exatamente nesse ponto que um carcinoma subjacente deixa de ser investigado.
Mulher de 36 anos, não lactante, apresenta abscesso mamário periférico de 3 cm, com flutuação, febre e sem sinais de gravidade. Qual a conduta inicial?
A aspiração guiada por imagem, associada ao antibiótico e com cultura do material, resolve a maioria dos abscessos mamários com melhor resultado estético e menor morbidade do que a incisão. Iniciar por incisão ampla engana porque foi a conduta clássica e permanece necessária em coleções grandes, septadas ou com pele comprometida — a seleção pelo tamanho e pela ultrassonografia é o que mudou.
Mulher de 58 anos com descarga papilar sanguinolenta unilateral, mamografia sem alterações e ultrassonografia mostrando dilatação ductal retroareolar sem nódulo definido. Qual a conduta?
Imagem normal não encerra a investigação de descarga suspeita, porque lesões intraductais pequenas escapam da mamografia e da ultrassonografia; o padrão é remover o ducto acometido e estudá-lo, o que resolve o sintoma e fornece o diagnóstico. A ressonância pode ajudar a localizar a lesão antes da cirurgia. A citologia da secreção tem baixa sensibilidade e um resultado negativo não afasta neoplasia, sendo o exame que mais gera falsa segurança nesse contexto. Cabergolina trata hiperprolactinemia com galactorreia bilateral, situação clínica distinta, e não tem papel na descarga sanguinolenta uniductal.
Mulher de 35 anos, lactante, apresenta descarga sanguinolenta bilateral pelos mamilos, sem nódulos palpáveis e com ultrassonografia normal. Qual a interpretação mais provável?
Durante a gestação e a lactação a intensa proliferação epitelial e a hipervascularização podem produzir descarga com sangue, geralmente bilateral e autolimitada, sem que haja lesão neoplásica — o quadro é conhecido e não exige intervenção agressiva, mas exige acompanhamento, porque câncer na gestação e na lactação existe e costuma ser diagnosticado tarde justamente por atribuição de todos os achados às alterações fisiológicas. Se a descarga for unilateral, uniductal, persistente após o desmame ou vier acompanhada de massa, a investigação segue o mesmo rigor aplicado fora desse período.
Mulher de 52 anos apresenta descarga espessa, esverdeada, multiductal e bilateral, com retração mamilar de instalação lenta e dor retroareolar. Qual o diagnóstico mais provável?
A dilatação dos ductos terminais com inflamação periductal produz secreção espessa esverdeada ou acastanhada, multiductal e frequentemente bilateral, podendo causar retração mamilar de evolução lenta — quadro benigno com tratamento conservador na maioria dos casos. A doença de Paget engana por também alterar o complexo areolopapilar, mas cursa com lesão eczematosa crônica da pele do mamilo que não responde a corticoide tópico.
Paciente com abscesso subareolar recorrente é submetida à ressecção do trajeto fistuloso e do sistema ductal comprometido, mas mantém o tabagismo. Qual desfecho é o mais esperado?
A cirurgia remove o ducto doente e a fístula, mas o estímulo que produziu a metaplasia continua atuando sobre os demais ductos, e por isso a recidiva é frequente enquanto o tabagismo se mantém. Considerar a operação curativa por si engana quem avalia o resultado imediato, geralmente bom, e não acompanha a paciente pelos anos seguintes.
Sobre a citologia da secreção papilar na investigação da descarga suspeita, qual afirmação está correta?
A análise citológica da secreção tem rendimento limitado, e sua negatividade não muda a conduta quando a descarga tem características suspeitas — o diagnóstico definitivo vem do exame do ducto ressecado. Tratar o resultado negativo como excludente engana por dar segurança falsa a paciente e médico, e é assim que se posterga uma ressecção que revelaria papiloma atípico ou carcinoma.
Mulher de 35 anos, não lactante, apresenta nódulo mamário doloroso com fistulização periareolar de repetição, com culturas negativas e histologia mostrando inflamação granulomatosa não caseosa. Qual a conduta inicial?
A mastite granulomatosa idiopática é diagnóstico de exclusão, e o primeiro passo é afastar causas específicas, sobretudo tuberculose, antes de tratar clinicamente, evitando ressecções amplas iniciais que costumam recidivar e deixar deformidade. Partir para mastectomia é resposta desproporcional a uma doença benigna e frequentemente autolimitada. Iniciar quimioterapia sem confirmação histológica de neoplasia é erro grave, embora o diferencial com carcinoma inflamatório seja legítimo.
Mulher de 35 anos apresenta dor mamária bilateral, difusa, que piora no período pré-menstrual, sem nódulo palpável e com exames de imagem normais. Qual a conduta?
A dor cíclica bilateral sem achados no exame e na imagem é condição benigna, e a conduta é esclarecimento, sustentação adequada e sintomáticos, com boa resposta na maioria das pacientes. Prosseguir com procedimentos invasivos engana quem interpreta a dor como sinal de alarme, mas a mastalgia isolada tem associação muito baixa com câncer de mama.
Sobre a necrose gordurosa em retalhos autólogos de reconstrução mamária, é correto afirmar que:
A perfusão insuficiente de parte do tecido transferido produz endurecimento que preocupa paciente e cirurgião justamente por lembrar recidiva, e a distinção exige imagem e, muitas vezes, confirmação histológica. Assumir recidiva engana e gera tratamento oncológico desnecessário; assumir necrose sem investigar engana no sentido oposto e adia o diagnóstico de doença.
Mulher de 30 anos apresenta nódulo mamário e a biópsia por agulha grossa revela lesão fibroepitelial, sem permitir distinção definitiva entre fibroadenoma e tumor filoides. Qual a conduta?
A distinção entre fibroadenoma e filoides depende de características estromais que se avaliam melhor na peça completa, e por isso a exérese com margens é a conduta quando a biópsia por agulha grossa não conclui, especialmente diante de lesão grande ou de crescimento rápido. Repetir por agulha fina engana porque parece um passo intermediário menos invasivo, mas o método é ainda menos informativo, fornecendo apenas células. Acompanhar sem definição arrisca deixar crescer um filoides, e mastectomia é desproporcional.
Sobre a abordagem axilar no tumor filoides maligno, qual é a conduta correta?
A axila não é abordada de rotina no filoides porque o comportamento é sarcomatoso e a metástase linfonodal é rara, ficando a abordagem reservada a linfonodos clinicamente suspeitos, que muitas vezes são reacionais. Indicar linfonodo sentinela engana porque a conduta é automática no carcinoma de mama e o raciocínio se transfere sem revisão — mas a via de disseminação é diferente, e a abordagem axilar desnecessária expõe a paciente a linfedema e morbidade sem qualquer ganho oncológico.
Mulher de 42 anos refere descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta. Qual a principal hipótese e a conduta?
Descarga espontânea, unilateral, de um único ducto e sanguinolenta ou serossanguinolenta é a que exige investigação: a causa mais frequente é o papiloma intraductal, mas o carcinoma precisa ser afastado, e a abordagem envolve imagem e exploração ou ressecção do ducto acometido. Interpretar como ectasia ductal engana porque ela é causa comum de descarga, mas tipicamente multiductal, bilateral e de aspecto esverdeado ou acastanhado — características que definem a descarga fisiológica ou benigna, com conduta expectante.
Mulher de 38 anos apresenta nódulo mamário de 6 cm, de crescimento rápido nos últimos 3 meses, móvel, com pele distendida e circulação colateral visível. A biópsia por agulha grossa sugere lesão fibroepitelial com estroma celular e atividade mitótica aumentada. Qual o diagnóstico mais provável?
Lesão fibroepitelial de crescimento rápido, volumosa, com estroma hipercelular e mitoses aumentadas caracteriza o tumor filoides, que se distingue do fibroadenoma justamente pela celularidade estromal e pelo comportamento. O fibroadenoma gigante engana porque também é fibroepitelial, móvel e pode alcançar grandes dimensões em jovens, mas seu estroma é pouco celular e o crescimento é lento. O carcinoma ductal costuma ser fixo, endurecido e com retração, e as lesões inflamatórias cursam com sinais flogísticos.
Sobre a classificação do tumor filoides, qual afirmativa está correta?
O filoides é graduado em três categorias segundo celularidade estromal, atipia, mitoses, características das margens tumorais e presença de crescimento estromal excessivo, e essa graduação orienta a margem cirúrgica e o risco de recidiva e de metástase hematogênica nas formas malignas. Considerá-lo sempre benigno engana porque a maioria de fato é benigna, e essa maioria produz falsa tranquilidade que leva a ressecções insuficientes. O tamanho influencia a abordagem, mas não define a classificação histológica.
Paciente com tumor filoides maligno ressecado apresenta, 18 meses depois, nódulos pulmonares múltiplos. Qual a via de disseminação envolvida?
O componente maligno do filoides é sarcomatoso, e sarcomas disseminam por via hematogênica com preferência pelo pulmão — motivo pelo qual a axila não é abordada cirurgicamente nessa doença e o seguimento inclui imagem torácica. Pensar em disseminação linfática axilar engana porque o raciocínio automático em qualquer tumor de mama passa pela axila, mas essa é a rota dos carcinomas. Reconhecer a biologia sarcomatosa é o que explica tanto a conduta cirúrgica quanto o padrão de metástase.
Qual é o tratamento cirúrgico do tumor filoides de mama?
A extensão das margens depende do subtipo. A ABS 2025 orienta excisão completa com cápsula íntegra para benignos, alvo de 5 mm para borderline e 10 mm para malignos, com decisões de reexcisão individualizadas. Não se indica esvaziamento axilar de rotina. Referência: ABS 2025, recomendações sobre tumor filoides.
Qual afirmativa sobre a recidiva local do tumor filoides está correta?
A margem é o principal fator modificável de recidiva local no filoides, e um dado importante é que a lesão recidivada pode apresentar grau mais alto do que a original, o que reforça a necessidade de ressecção adequada já na primeira abordagem. Achar que a forma benigna não recidiva engana porque a palavra benigno sugere ausência de risco, mas a recidiva local ocorre também nessas lesões quando a excisão foi marginal ou por enucleação, o erro típico de tratá-las como fibroadenoma.
Sobre o abscesso subareolar recorrente em mulher não lactante, qual fator está mais associado e qual a conduta definitiva?
O abscesso subareolar recorrente, também chamado doença de Zuska, associa-se fortemente ao tabagismo, que induz metaplasia escamosa dos ductos terminais com obstrução e infecção de repetição. O tratamento combina drenagem dos episódios agudos, cessação do tabagismo e, nas recidivas, excisão do ducto ou do complexo ductal acometido. Focar apenas em drenagens sucessivas engana quem trata cada episódio isoladamente e não aborda a causa, garantindo novas recorrências.
Biópsia percutânea de lesão mamária revela hiperplasia ductal atípica. Qual a conduta e a implicação?
A hiperplasia ductal atípica tem dupla importância. Primeiro, é lesão de subestimação: uma parcela relevante dos casos diagnosticados por biópsia percutânea revela carcinoma in situ ou invasor na peça cirúrgica, o que justifica a exérese da área. Segundo, é marcador de risco: a paciente passa a ter risco aumentado de câncer em ambas as mamas, o que motiva vigilância diferenciada e, em casos selecionados, quimioprevenção. Dar alta é o erro que abandona uma paciente de risco elevado; mastectomia bilateral é resposta desproporcional a um marcador de risco.
Mulher de 38 anos, tabagista, apresenta abscesso subareolar recorrente com fístula periareolar, sem relação com lactação. Qual o diagnóstico e a conduta?
A mastite periductal acomete mulheres não lactantes, tem forte associação com o tabagismo e cursa com abscessos subareolares de repetição e fístulas periareolares por metaplasia escamosa dos ductos terminais. O tratamento envolve antibiótico com cobertura para anaeróbios, drenagem quando necessário e, nas recidivas, exérese do sistema ductal acometido — sem cessação do tabagismo, a recorrência é a regra. A ressalva importante é que qualquer processo inflamatório mamário persistente ou atípico exige exclusão de carcinoma inflamatório, sobretudo quando não responde ao tratamento.
Mulher de 24 anos com nódulo mamário de 2,5 cm, móvel, indolor, de contornos regulares, com ultrassonografia mostrando nódulo sólido ovalado, paralelo à pele, homogêneo e circunscrito. Biópsia confirma fibroadenoma. Qual a conduta?
O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum da mama em jovens e, uma vez confirmado com concordância entre clínica, imagem e histologia, pode ser acompanhado — muitos permanecem estáveis ou regridem. A exérese é indicada quando há crescimento importante, tamanho que causa desconforto, discordância diagnóstica ou preferência da paciente. Operar todo fibroadenoma gera cicatrizes e alterações de imagem que dificultam o seguimento futuro. Crescimento rápido em lesão fibroepitelial deve levantar a hipótese de tumor filoides, que exige excisão com margens.
Mulher de 52 anos sofreu trauma na mama há 3 meses e apresenta agora nódulo endurecido, irregular, com retração de pele, no local do trauma. Qual a conduta?
A necrose gordurosa é benigna, mas produz nódulo endurecido, retração cutânea e, na mamografia, distorção arquitetural e calcificações que imitam carcinoma — e o antecedente de trauma é armadilha clássica, porque oferece uma explicação plausível que dispensa o médico de investigar. A conduta correta é investigar com imagem e, diante de qualquer discordância ou suspeita, obter histologia. Assumir a hipótese benigna pelo relato do trauma é o erro que atrasa diagnósticos; do outro lado, indicar mastectomia sem diagnóstico é igualmente inaceitável.
Mulher de 45 anos apresenta descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e serossanguinolenta. Qual a hipótese mais provável e a conduta?
Descarga papilar espontânea, unilateral, de um único ducto e sanguinolenta ou serossanguinolenta é o padrão suspeito e exige investigação com ultrassonografia, mamografia conforme a idade e, se necessário, ressonância, seguida de exérese do ducto: o papiloma intraductal é a causa mais frequente, mas carcinoma ductal in situ pode se apresentar assim. A ectasia ductal é o distrator mais tentador porque também produz descarga, mas ela é tipicamente bilateral, multiductal, espessa e esverdeada ou amarelada. Galactorreia é bilateral, multiductal e leitosa, e a alteração fibrocística não produz descarga sanguinolenta uniductal.
Mulher de 22 anos apresenta nódulo mamário de 2 cm, móvel, fibroelástico, de contornos regulares, indolor e de crescimento lento. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, oval, circunscrito, paralelo à pele, hipoecoico e homogêneo. Qual a conduta?
O quadro descreve fibroadenoma típico, o nódulo sólido mais comum em mulheres jovens, e a ultrassonografia mostra os critérios de lesão provavelmente benigna: forma oval, contorno circunscrito, orientação paralela à pele e ecotextura homogênea. A conduta aceita é seguimento por imagem ou exérese, conforme tamanho, crescimento e preferência da paciente. Mamografia em mama densa de 22 anos tem baixo desempenho e não é o exame de escolha, sendo o erro mais frequente por reflexo do rastreamento. Punção com líquido claro caracteriza cisto, e a lesão descrita é sólida. Cirurgia oncológica e hormonioterapia não têm indicação.
Mulher de 38 anos, lactante há 4 meses, apresenta dor mamária unilateral intensa, área endurecida e eritematosa no quadrante superior externo, febre de 38,7 ºC e mal-estar. Não há flutuação. Qual a conduta?
A mastite lactacional é tratada com esvaziamento eficaz da mama, mantendo a amamentação, antibiótico com cobertura para Staphylococcus aureus, analgesia e correção da pega. Suspender a mamada é o erro mais difundido e piora o quadro, porque a estase é o motor da inflamação. Drenagem cirúrgica só se indica diante de abscesso, que exige flutuação ou confirmação por ultrassonografia, ausente aqui. Cabergolina suprime a lactação sem tratar a infecção e contraria o desejo de amamentar. Mamografia de urgência não faz parte do manejo agudo, embora quadro que não melhora com tratamento adequado obrigue a excluir carcinoma inflamatório.
Paciente de 33 anos com mastalgia cíclica intensa refratária a medidas gerais por seis meses, com repercussão nas atividades diárias e imagem sem alterações. Qual opção farmacológica tem eficácia demonstrada, ainda que limitada por efeitos adversos?
Entre as opções farmacológicas para mastalgia refratária, o tamoxifeno tem eficácia demonstrada em ensaios, assim como o danazol, mas ambos são limitados por efeitos adversos, o que restringe o uso a casos incapacitantes e por tempo curto. Óleo de prímula e vitamina E são as escolhas mais populares na prática e justamente as que os estudos não conseguiram distinguir do placebo. A progesterona tópica não demonstrou benefício consistente, e o diurético na fase lútea parte da ideia equivocada de que o sintoma decorre de retenção hídrica mensurável.
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa, refere descarga papilar espontânea unilateral, transparente como água de rocha. A mamografia não mostra alterações. Qual a conduta?
Descargas espontâneas, unilaterais e uniductais que sejam sanguinolentas, serossanguinolentas ou aquosas cristalinas são consideradas suspeitas e exigem investigação, ainda mais em mulher na pós-menopausa. A mamografia normal não encerra o caso, porque lesões intraductais pequenas frequentemente não produzem achado mamográfico, e é justamente essa falsa segurança que a questão explora. Repetir em 6 meses posterga o diagnóstico. Cabergolina trata hiperprolactinemia, que produz descarga leitosa bilateral, e mastectomia profilática não tem qualquer relação com esse cenário.
Paciente refere dor na mama, mas ao exame a dor é reproduzida pela compressão da junção condrocostal e não pela palpação do parênquima mamário. Qual causa extramamária deve ser lembrada?
Dor reproduzida pela compressão da junção condrocostal, e não pela manipulação do tecido mamário, aponta para costocondrite ou síndrome de Tietze, causa extramamária frequente e subdiagnosticada de queixa referida como dor na mama. A manobra que separa parênquima de parede torácica, com a paciente em decúbito lateral afastando a mama do gradil, é o gesto semiológico que resolve o caso. Herpes-zóster produz dor em faixa acompanhada de vesículas no dermátomo, ausentes aqui. A doença de Mondor é a tromboflebite superficial de veia da mama, palpável como cordão endurecido subcutâneo. Necrose gordurosa e cisto roto geram dor no próprio parênquima, com história de trauma ou nódulo prévio.
Mulher de 29 anos queixa-se de dor e sensação de peso em ambas as mamas, que piora na semana anterior à menstruação e melhora após o fluxo, há dois anos. Ao exame, mamas difusamente nodulares, sem nódulo dominante e sem descarga papilar. Qual a conduta inicial?
A mastalgia cíclica bilateral, difusa, que acompanha a fase lútea e alivia com a menstruação, é benigna e não se associa a risco aumentado de câncer. A abordagem inicial é orientação sobre a natureza do sintoma, sustentação mamária adequada e analgésico simples ou anti-inflamatório tópico, com reavaliação. A mamografia com biópsia atrai quem confunde intensidade do sintoma com gravidade da doença, mas mastalgia difusa sem nódulo dominante não é indicação de biópsia, e a idade também não é de rastreamento. Tamoxifeno e danazol são reservados a casos refratários e incapacitantes, pelos efeitos adversos. A mastectomia não tem qualquer indicação.
Mulher de 27 anos, sem uso de medicações, refere saída de secreção leitosa em ambas as mamas há 4 meses e amenorreia há 3 meses. Teste de gravidez negativo. Qual a investigação inicial?
Descarga leitosa bilateral, multiductal, com amenorreia e teste de gravidez negativo caracteriza galactorreia e desloca a investigação para o eixo endócrino: prolactina e TSH, porque o hipotireoidismo primário eleva o TRH e secundariamente a prolactina, além da revisão de medicamentos e da pesquisa de adenoma hipofisário se a prolactina estiver alta. Partir para exames de imagem da mama é o desvio mais comum, por reflexo de que toda queixa mamária começa na mamografia, mas galactorreia bilateral não é doença da mama e sim manifestação de hiperprolactinemia. Ductografia e biópsia são recursos para descarga uniductal suspeita.
Qual condição mamária benigna se associa a aumento significativo do risco futuro de câncer de mama?
As lesões proliferativas com atipia, como a hiperplasia ductal atípica e a hiperplasia lobular atípica, elevam de forma significativa o risco de câncer de mama, na ordem de quatro a cinco vezes, e mudam a conduta de seguimento e a discussão sobre quimioprevenção. Fibroadenoma simples, cisto simples e ectasia ductal são lesões não proliferativas, sem aumento relevante de risco, e enganam por serem as alterações benignas que o aluno mais vê no dia a dia. A adenose sem atipia também não confere risco significativo, ao contrário da adenose esclerosante, que confere risco discretamente aumentado.
Qual característica torna a dor mamária suspeita e obriga investigação por imagem dirigida?
A mastalgia acíclica, unilateral, sempre no mesmo ponto e persistente é a que exige avaliação por imagem dirigida ao local, porque uma minoria de cânceres se apresenta com dor focal. As demais descrições retratam a mastalgia cíclica benigna, incluindo a que surge com o contraceptivo e a que responde a medidas simples. O erro clássico é o inverso: investigar exaustivamente a paciente com dor cíclica bilateral, que é a que mais procura o consultório, e subestimar a dor focal fixa unilateral, que é a que muda a conduta.
Paciente de 38 anos com massa mamária de 5 cm, macrolobulada, de crescimento acelerado. O mastologista deseja definir o diagnóstico histológico antes de programar a cirurgia. Qual o método de escolha?
A distinção entre fibroadenoma e tumor filoides depende da avaliação do estroma — celularidade, atipia e índice mitótico — e isso exige fragmento tecidual, obtido pela biópsia por agulha grossa. A punção aspirativa por agulha fina é o erro mais comum: fornece apenas células dispersas, não permite julgar o estroma e frequentemente devolve laudo de lesão fibroepitelial inespecífica, atrasando a conduta. Métodos de imagem sugerem, mas não fecham o diagnóstico, e a congelação tem baixa acurácia para lesões fibroepiteliais.
Após mastectomia por recidiva de tumor filoides borderline, com margens livres e estadiamento negativo, qual a estratégia de seguimento adequada nos primeiros dois anos?
A recidiva de filoides é predominantemente local e ocorre sobretudo nos dois primeiros anos, o que faz do exame clínico do leito cirúrgico e da parede torácica o pilar do seguimento, complementado por imagem da mama remanescente ou contralateral e por avaliação torácica quando o grau é maligno. Mamografia anual isolada não avalia adequadamente a parede após mastectomia. Ressonância trimestral e tomografia de corpo inteiro representam vigilância desproporcional ao risco, e a alta imediata ignora que o subtipo borderline recidiva e pode progredir de grau.
Mulher de 33 anos apresenta massa mamária de 7 cm, de crescimento rápido, com ulceração da pele por distensão e ausência de linfonodos axilares. A biópsia mostra tumor filoides borderline. Como interpretar a ulceração cutânea nesse contexto?
No filoides volumoso, a pele sofre por distensão mecânica e isquemia: afina, ulcera e sangra, sem que haja invasão neoplásica dérmica. O reconhecimento é prático, porque a lesão permanece ressecável e a conduta continua sendo cirúrgica, com ressecção do segmento cutâneo comprometido. Interpretar a ulceração como invasão e declarar irressecabilidade é o erro que transfere a paciente para tratamento sistêmico sem necessidade. Carcinoma inflamatório exige eritema e edema difusos com aspecto de casca de laranja, não ulceração por distensão.
Paciente de 45 anos com recidiva de tumor filoides na mama esquerda, agora com lesão de 8 cm em mama de volume pequeno, sem doença a distância. Qual a conduta cirúrgica mais apropriada?
Quando a relação entre volume tumoral e volume mamário impede margem oncologicamente segura, ou quando há recidiva após excisão, a mastectomia simples é a escolha — e permanece sem abordagem axilar, porque o filoides não segue a rota linfática. A nova excisão local engana quem só memorizou a regra do centímetro de margem sem considerar que, numa mama pequena com lesão de 8 cm, essa margem é inalcançável. Mastectomia radical modificada e pesquisa de linfonodo sentinela agregam morbidade axilar sem benefício, e radioterapia neoadjuvante não é estratégia estabelecida nessa doença.
Mulher de 43 anos procura o ambulatório por nódulo em mama esquerda que aumentou de 2 para 6 cm em quatro meses. Ao exame, massa móvel, de contornos lobulados, com pele distendida e circulação venosa superficial visível, sem retração de pele nem linfonodo axilar palpável. Ultrassonografia: massa sólida heterogênea, com fendas císticas internas e contornos macrolobulados. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Crescimento rápido de nódulo grande, móvel, com pele distendida e veias proeminentes, associado a fendas císticas na ultrassonografia, é a assinatura do tumor filoides. O fibroadenoma gigante juvenil é o distrator que mais engana porque também cresce rápido e é móvel, mas ocorre tipicamente na adolescência e na segunda década, não na quinta, e não costuma exibir fendas císticas. O carcinoma ductal invasivo se apresenta como massa endurecida, aderida e de contornos espiculados; o carcinoma inflamatório exige eritema, edema e casca de laranja difusos, ausentes aqui.
Mulher de 39 anos foi submetida há um ano à enucleação de lesão fibroepitelial da mama direita, com laudo de tumor filoides benigno e margens exíguas. Retorna com nódulo de 3 cm no leito cirúrgico, de crescimento perceptível em dois meses. Qual o principal fator de risco para essa recidiva?
A recidiva local do tumor filoides depende essencialmente da qualidade da margem cirúrgica; a enucleação, que segue a pseudocápsula, deixa doença microscópica e é a causa mais frequente de retorno da lesão. O grau histológico modula o risco, mas a margem é o fator modificável e dominante. Antecedente familiar e densidade mamária pesam no risco de carcinoma, não de filoides, e são o tipo de distrator que aproveita a transferência automática de fatores de risco de uma doença para outra. Contraceptivo hormonal não tem relação estabelecida com recidiva de filoides.
Sobre a radioterapia adjuvante no tumor filoides, qual afirmação está correta?
A radioterapia no filoides tem papel selecionado: reduz recorrência local em lesões malignas ressecadas, em margens comprometidas de difícil ampliação e em recidivas, sem impacto demonstrado em sobrevida global. Indicá-la de rotina, mesmo em lesões benignas, é o excesso mais comum e expõe pacientes jovens a toxicidade desnecessária. Contraindicação absoluta é falsa, substituir a cirurgia inverte a hierarquia do tratamento, e amarrar a indicação ao status axilar não faz sentido num tumor que raramente acomete linfonodos.
Mulher de 41 anos operada há oito meses por tumor filoides borderline, cuja peça mostrou margem comprometida, apresenta agora nódulo de 2 cm junto à cicatriz, confirmado como recidiva de filoides borderline. A tomografia de tórax é normal. Qual a conduta?
A recidiva local de tumor filoides sem doença a distância é problema cirúrgico: reoperar buscando margens livres, ampliando para mastectomia se a relação entre lesão e volume mamário não permitir margem adequada. A radioterapia pode ser considerada como adjuvante em recidivas ou em lesões de alto grau, mas não substitui a ressecção — é o distrator que troca o tratamento definitivo por um complemento. Quimioterapia se reserva à doença metastática ou irressecável, e a hormonioterapia não tem papel porque o tumor não é hormônio-dependente.
Mulher de 50 anos teve tumor filoides borderline ressecado há dois anos. A recidiva atual foi biopsiada e o laudo mostra atipia estromal marcada, 16 mitoses por 10 campos de grande aumento e crescimento estromal expansivo. Como interpretar esse achado?
O tumor filoides pode progredir de grau nas recidivas: uma lesão inicialmente benigna ou borderline reaparece com maior celularidade, mais mitoses e crescimento estromal expansivo, migrando para a categoria maligna. Por isso toda recidiva deve ser rebiopsiada ou reavaliada histologicamente na peça, e não tratada com base no laudo antigo. Supor grau fixo é o erro conceitual mais custoso, porque leva a subtratamento. A lesão permanece de linhagem estromal — não se converte em carcinoma ductal, que tem origem epitelial.
Mulher de 37 anos com segunda recidiva de tumor filoides maligno, agora com múltiplos nódulos pulmonares bilaterais confirmados como metástases. Qual a conduta sistêmica mais apropriada?
Doença metastática de filoides maligno é tratada como sarcoma de partes moles, com esquemas à base de antraciclina e ifosfamida, porque a biologia é mesenquimal. Aplicar o protocolo do carcinoma de mama é o erro mais previsível e o mais inútil: o tumor não é epitelial, não expressa receptores hormonais no componente estromal e não superexpressa HER2, o que também descarta hormonioterapia e terapia anti-HER2. Radioterapia pulmonar isolada não controla doença bilateral difusa.
Mulher de 44 anos relata saída de secreção pelo mamilo. Qual característica da descarga papilar aumenta a suspeita de lesão intraductal e indica investigação com exérese ductal?
Os atributos de alarme na descarga papilar são espontaneidade, unilateralidade, saída por ducto único e aspecto seroso ou sanguinolento — quadro típico de papiloma intraductal e, menos frequentemente, de carcinoma papilífero, que exige investigação e exérese ductal. A secreção esverdeada ou amarelada, bilateral, multiductal e provocada por expressão corresponde à alteração funcional benigna da mama e é o padrão que mais gera encaminhamento desnecessário. Descarga leitosa bilateral sugere galactorreia, cuja investigação é hormonal, com dosagem de prolactina e revisão de medicamentos.
Paciente de 42 anos, em seguimento de tumor filoides operado, apresenta nódulo palpável de 1,5 cm próximo à cicatriz. A ultrassonografia é inconclusiva entre alteração cicatricial e recidiva. Qual a próxima conduta?
Diante de nódulo palpável em leito de filoides operado e imagem que não separa cicatriz de recidiva, a resposta é histológica: biópsia por agulha grossa da área suspeita. A ressonância pode ajudar a mapear a lesão, mas usá-la para postergar a decisão por três meses converte um exame complementar em atraso diagnóstico num tumor conhecido por crescimento rápido. A punção aspirativa não avalia estroma e é insuficiente para lesão fibroepitelial, e a observação simples desperdiça a janela em que a reexcisão ainda é pequena.
Paciente de 49 anos tem laudo de tumor filoides maligno de 6 cm, sem linfonodos axilares palpáveis e com axila negativa na ultrassonografia. Sobre o manejo axilar, qual a orientação correta?
O tumor filoides é uma neoplasia de estroma, com comportamento de sarcoma: metastatiza por via hematogênica, sobretudo para pulmão, e o acometimento linfonodal é raro. Por isso não há indicação de abordagem axilar de rotina, nem mesmo no subtipo maligno. A pesquisa de linfonodo sentinela é o distrator que engana quem transfere automaticamente o raciocínio do carcinoma de mama; ela expõe a paciente a morbidade sem ganho oncológico. Linfadenectomia e irradiação axilar só entram em cena se houver linfonodo comprometido comprovado.
Paciente de 47 anos foi submetida à exérese de tumor filoides maligno da mama. No estadiamento e no seguimento, qual o sítio de metástase a distância que deve ser prioritariamente rastreado?
Por se comportar como sarcoma de partes moles, o filoides maligno dissemina por via hematogênica e o pulmão é o alvo mais frequente, o que justifica a tomografia de tórax no estadiamento e no seguimento. Linfonodos axilares aparecem como resposta atraente por analogia com o carcinoma de mama, mas o acometimento linfonodal é raro nesse tumor. Fígado, osso e sistema nervoso central podem ser sítios secundários, porém não orientam a investigação inicial.
Mulher de 35 anos com tumor filoides benigno de 4 cm confirmado por biópsia, em mama de volume moderado. Segundo as recomendações da Association of Breast Surgery de 2025, qual a conduta cirúrgica adequada?
Para filoides benigno, a recomendação é excisão completa com cápsula íntegra. Margem comprometida exige discussão individual dos riscos de reexcisão e recorrência; não se aplica automaticamente a meta de 1 cm usada para formas malignas. Não há indicação rotineira de radioterapia ou pesquisa de linfonodo sentinela neste caso. Referência: ABS 2025, tabela de margens cirúrgicas.
Um patologista analisa lesão fibroepitelial de 5 cm e descreve: estroma com celularidade acentuada, atipia estromal marcada, 14 mitoses por 10 campos de grande aumento, margens infiltrativas e crescimento estromal expansivo (overgrowth). Qual a classificação?
A graduação do filoides usa cinco variáveis: celularidade estromal, atipia, índice mitótico, tipo de margem e presença de crescimento estromal expansivo. O conjunto atipia marcada, mais de 10 mitoses por 10 campos de grande aumento, margem infiltrativa e overgrowth define o subtipo maligno. O borderline engana porque também traz margem infiltrativa e mitoses aumentadas, mas em faixa intermediária, em torno de 5 a 9 por 10 campos, e sem overgrowth ou com atipia apenas moderada. Fibroadenoma, por definição, não apresenta atipia estromal nem índice mitótico elevado.
Mulher de 56 anos apresenta descarga papilar sanguinolenta unilateral e, ao exame, nódulo retroareolar de 1 cm. A biópsia revela carcinoma papilífero intraductal. Sobre essa apresentação, qual afirmativa está correta?
A descarga papilar suspeita tem como causas mais frequentes o papiloma intraductal e a ectasia ductal, mas uma parcela relevante corresponde a carcinoma, principalmente ductal in situ e papilífero, e essa probabilidade aumenta com a idade e quando há nódulo palpável, massa em imagem ou linfonodo suspeito. Por isso a descarga com características de alarme é sempre investigada, e não tranquilizada de saída: dizer que a causa é sempre benigna é o erro mais consequente. Achar que o nódulo palpável reduz o risco inverte o raciocínio, pois é justamente um dos fatores que o eleva. O carcinoma ductal in situ frequentemente é assintomático e detectado por microcalcificações, mas isso não exclui a apresentação por descarga, sobretudo nas formas papilíferas de localização retroareolar. E a idade é uma das variáveis mais importantes na estratificação do risco.
Mulher de 44 anos com descarga papilar sanguinolenta uniductal teve ultrassonografia mostrando lesão intraductal de 8 mm em ducto retroareolar. A biópsia percutânea por agulha grossa revelou papiloma intraductal sem atipias. Qual a conduta?
Papiloma intraductal diagnosticado por biópsia percutânea é lesão em que a amostragem parcial pode subestimar o diagnóstico, deixando de identificar atipia, carcinoma in situ ou carcinoma invasor no restante da lesão; por isso a conduta habitual é exérese do papiloma com o ducto acometido, o que ainda resolve a descarga que motivou a investigação. Considerar o caso encerrado porque a histologia veio benigna é o erro mais frequente e ignora o conceito de subestimação, central em lesões papilares. Repetir a percutânea não corrige o problema da amostragem. Mastectomia é conduta desproporcional, pois papiloma solitário não é lesão pré-maligna obrigatória, embora papilomatose múltipla e papiloma com atipia elevem o risco futuro e mudem o seguimento. E tamoxifeno é quimioprevenção discutida em lesões de risco, como hiperplasia ductal atípica e neoplasia lobular, não tratamento de papiloma.
Homem de 66 anos procura atendimento por saída de secreção sanguinolenta pelo mamilo esquerdo há 2 meses, associada a nódulo retroareolar endurecido de 2 cm, aderido à pele. Qual a conduta?
Câncer de mama no homem é raro, representando cerca de 1 por cento dos casos, mas descarga papilar sanguinolenta associada a nódulo endurecido e aderido em homem idoso é apresentação de alta suspeita e deve ser investigada como neoplasia, com mamografia, ultrassonografia e biópsia. A ideia de que a doença não ocorre em homens é o erro que mais atrasa o diagnóstico, e é justamente esse atraso que explica o estádio mais avançado ao diagnóstico nesse grupo. Ginecomastia se apresenta como aumento difuso, elástico e frequentemente bilateral do tecido subareolar, sem descarga sanguinolenta e sem aderência cutânea, e tratá-la empiricamente sem afastar neoplasia é conduta insegura. A investigação hormonal pode complementar, mas não substitui a avaliação da lesão. E abscesso subareolar cursa com dor, eritema e flutuação, quadro clínico bem diferente do descrito.
Mulher de 48 anos procura atendimento por saída espontânea de secreção sanguinolenta por um único orifício do mamilo direito, notada em manchas no sutiã há 6 semanas. Ao exame não há nódulo palpável nem linfonodomegalia. Qual a investigação inicial?
Descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta ou serossanguinolenta é a descarga suspeita, e a investigação começa com mamografia e ultrassonografia, esta última capaz de mostrar dilatação ductal e lesão intraductal na região retroareolar. A citologia da secreção é o distrator mais tentador porque parece direta e barata, mas tem sensibilidade baixa e um resultado negativo não afasta neoplasia, de modo que ela não guia conduta. Ressonância é ferramenta de segunda linha, útil quando os exames iniciais são inconclusivos e a suspeita persiste. Prolactina e função tireoidiana fazem sentido diante de galactorreia bilateral, multiductal e leitosa, quadro de mecanismo endócrino e não local, o que não corresponde a este caso. E observar por meses é a conduta mais perigosa: a ausência de nódulo palpável não exclui carcinoma papilífero intraductal nem carcinoma ductal in situ.
Mulher de 39 anos refere saída de secreção esverdeada e espessa por múltiplos orifícios de ambos os mamilos, apenas à expressão, sem sangramento. Exame mamário sem nódulos, mamografia e ultrassonografia sem alterações. Qual a conduta?
Descarga bilateral, multiductal, provocada pela expressão e de aspecto esverdeado, amarelado ou acastanhado é o padrão fisiológico ou de ectasia ductal, sem valor de alarme, sobretudo com exames de imagem normais: a conduta é esclarecer, orientar a não comprimir as mamas repetidamente, já que a manipulação mantém o estímulo e a secreção, e seguir o acompanhamento habitual. As características que mudam a conduta são as opostas, ou seja, descarga espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta, serossanguinolenta ou transparente como água de rocha, e é a confusão entre esses dois perfis que gera investigação e cirurgia desnecessárias. Ductectomia bilateral seria intervenção mutilante sem indicação. Biópsia de área sem lesão focal não tem alvo. A cor esverdeada não significa infecção, e antibiótico prolongado não tem papel. Citologia seriada da secreção não agrega valor diagnóstico.
Mulher de 35 anos, lactante, apresenta massa mamária dolorosa com hiperemia, febre e flutuação à palpação, sem melhora após 5 dias de antibiótico. Qual a conduta?
Coleção flutuante que não responde ao antibiótico configura abscesso mamário e exige drenagem, sendo a punção guiada por ultrassonografia a primeira escolha por ser menos mutilante e permitir repetições, com incisão cirúrgica reservada a coleções grandes ou multiloculadas. A amamentação pode ser mantida, inclusive na mama acometida quando a técnica permite. Apenas prolongar o antibiótico é o erro que perpetua a infecção, já que coleção formada não se resolve com antimicrobiano isolado.
Mulher de 38 anos com descarga papilar sanguinolenta uniductal tem mamografia sem alterações e ultrassonografia que evidencia lesão intraductal de 6 mm em ducto retroareolar dilatado. Qual a causa mais provável e a conduta?
O papiloma intraductal é a causa mais comum de descarga sanguinolenta uniductal, e a exérese do ducto é necessária tanto para tratamento quanto para excluir carcinoma papilífero, já que a distinção entre lesões papilíferas benignas e malignas nem sempre é possível por punção. A ectasia ductal engana por também dilatar ductos, mas cursa com descarga espessa, multiductal e não sanguinolenta. Carcinoma inflamatório se apresenta com mama difusamente edemaciada e pele em casca de laranja, não com lesão intraductal milimétrica.
Mulher de 45 anos refere descarga papilar espontânea, uniductal, unilateral e sanguinolenta. Qual característica torna a descarga suspeita e obriga investigação?
A descarga suspeita reúne espontaneidade, saída por um único ducto, lateralidade única e conteúdo sanguinolento ou serossanguinolento, e exige investigação com imagem e, muitas vezes, exérese ductal. Descarga bilateral, multiductal e de cor esverdeada ou amarelada é típica de alteração funcional benigna e engana quem se assusta com a cor. Descarga leitosa bilateral corresponde a galactorreia e leva à investigação de hiperprolactinemia, que é outro caminho diagnóstico, endocrinológico e não oncológico.
Mulher de 58 anos apresenta há 8 meses lesão eczematosa unilateral no complexo areolopapilar direito, com descamação, crosta e prurido, que não melhorou com corticoide tópico. Não há nódulo palpável. Qual a conduta?
Lesão eczematosa unilateral, persistente e refratária a corticoide no complexo areolopapilar exige biópsia, porque a doença de Paget se apresenta exatamente assim e costuma associar-se a carcinoma subjacente, ductal in situ ou invasor, mesmo sem nódulo palpável. Insistir em tratamento tópico é o erro que mais atrasa o diagnóstico, às vezes por anos. O eczema atópico e a candidíase tendem a ser bilaterais e respondem ao tratamento, e ausência de nódulo não afasta doença, o que torna a ausência de biópsia inaceitável.
Paciente de 30 anos queixa-se de dor bilateral difusa nas mamas, mais intensa nos dias que antecedem a menstruação, com sensação de nodularidade que melhora após o fluxo. Exame físico e ultrassonografia sem lesões focais. Qual a conduta inicial?
Mastalgia cíclica bilateral com nodularidade que varia com o ciclo corresponde às alterações funcionais benignas da mama, condição sem risco oncológico aumentado; o manejo inicial é esclarecimento, suporte mecânico adequado, analgésico simples e reavaliação, com melhora na maioria das pacientes. Tamoxifeno e danazol têm eficácia, mas ficam para casos refratários e incapacitantes pelos efeitos adversos — por isso funcionam como distrator para quem quer tratar tudo com hormônio. Investigação por imagem agressiva em paciente jovem com exame normal apenas gera achados incidentais. Bromocriptina não é primeira linha e a cirurgia não tem qualquer papel.
Paciente de 45 anos refere saída espontânea de secreção pela mama direita há 2 meses. Ao exame, há descarga serossanguinolenta, unilateral, saindo por um único ducto à expressão dirigida, sem nódulo palpável. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?
Descarga papilar suspeita é aquela espontânea, unilateral, uniductal e serossanguinolenta ou aquosa, e exige investigação com mamografia, ultrassonografia e frequentemente ressecção ductal, pois a causa mais comum é o papiloma intraductal, mas 10 a 20% dos casos escondem carcinoma, sobretudo papilífero ou ductal in situ. Dosar prolactina é o reflexo errado aqui: hiperprolactinemia produz galactorreia bilateral, multiductal, leitosa e provocada. A ectasia ductal costuma dar descarga espessa, esverdeada ou multicolorida, multiductal e bilateral. Antibiótico não investiga nem trata a lesão de base.
Paciente de 41 anos com nódulo mamário que cresceu de 3 para 8 cm em quatro meses, móvel, de superfície bocelada, com pele distendida e circulação colateral visível. A biópsia mostra lesão fibroepitelial com estroma hipercelular e atipias focais. Qual o diagnóstico e a conduta?
Crescimento rápido e lesão fibroepitelial com estroma hipercelular levantam suspeita de tumor filoides, mas a descrição não determina seu grau. O planejamento deve considerar a avaliação anatomopatológica definitiva. As recomendações da ABS de 2025 propõem excisão completa com cápsula íntegra para tumores benignos, alvo de 5 mm para borderline e de 10 mm para malignos, com decisão sobre ampliação individualizada segundo a margem obtida e demais características. Portanto, não é correto impor pelo menos 1 cm a todo filoides, nem afirmar que toda excisão local de lesão benigna é insuficiente. Referência: Bishr et al., Contemporary management of phyllodes tumours of the breast: recommendations from the UK Association of Breast Surgery, BJS, 2025, tabela 3.
Paciente de 36 anos, tabagista de 20 anos-maço, não lactante, apresenta o terceiro episódio de abscesso subareolar na mesma mama em 18 meses, com fístula cutânea periareolar e retração mamilar. Qual o diagnóstico e a conduta definitiva?
Abscessos subareolares de repetição em não lactante tabagista, com fístula periareolar e retração mamilar, configuram mastite periductal, na qual o tabagismo lesa o epitélio ductal e favorece metaplasia escamosa e infecção polimicrobiana com anaeróbios; a cura definitiva depende de cessar o tabagismo e ressecar o trajeto fistuloso e os ductos terminais, pois drenagens repetidas apenas perpetuam o ciclo. O carcinoma inflamatório é o diferencial que não pode ser esquecido diante de retração mamilar, mas evolui de forma progressiva e sem abscessos que melhoram e recidivam. Mastite lactacional exige lactação, e a doença de Mondor é tromboflebite superficial, com cordão palpável doloroso.
Paciente de 48 anos realiza biópsia percutânea de microcalcificações suspeitas, cujo resultado é hiperplasia ductal atípica. Qual a conduta e o significado do achado?
Hiperplasia ductal atípica diagnosticada em biópsia percutânea exige exérese cirúrgica porque a peça final revela carcinoma in situ ou invasivo em parcela relevante dos casos — fenômeno conhecido como subestimação. Além disso, a lesão é marcador de risco, elevando o risco relativo de câncer em cerca de quatro a cinco vezes, o que embasa discutir quimioprevenção e rastreamento reforçado. Tratar como achado benigno com seguimento anual é o erro que deixa passar carcinoma. Mastectomia profilática bilateral é desproporcional para atipia isolada. A lesão não é carcinoma e não se trata com quimioterapia, e repetir a punção no mesmo sítio não resolve a subestimação.
Mulher de 34 anos, tabagista, sem história de amamentação recente, procura a Unidade Básica de Saúde por nódulo doloroso e eritematoso na região periareolar da mama esquerda há 10 dias, com drenagem intermitente de secreção purulenta por orifício na borda da aréola. Já teve dois episódios semelhantes no último ano, tratados com antibiótico. Ao exame: massa flutuante de 2 cm, retroareolar, com fístula periareolar. Afebril. Qual é o diagnóstico e a conduta mais adequados?
Abscesso periareolar recidivante com fístula em mulher tabagista não lactante corresponde à doença ductal periareolar, cujo controle definitivo requer, além da drenagem e do antibiótico, a exérese do ducto acometido e a cessação do tabagismo, principal fator de recidiva. A mastite lactacional pressupõe amamentação e não gera fístula crônica de repetição. O carcinoma inflamatório cursa com edema difuso, pele em casca de laranja e ausência de flutuação, e jamais se trata sem diagnóstico histológico. O fibroadenoma é nódulo fibroelástico móvel e indolor, sem supuração.
Mulher de 49 anos procura a Unidade Básica de Saúde por descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta na mama direita há 2 meses, que suja o sutiã. Nega uso de medicações. Ao exame, não há nódulo palpável, e a expressão do ducto reproduz a saída de secreção sanguinolenta em um único orifício. Mamografia sem alterações. Qual é a conduta mais adequada?
Descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta é considerada suspeita e exige investigação com imagem dirigida e exérese ductal, mesmo com mamografia normal, pelo risco de papiloma intraductal ou carcinoma. A dosagem de prolactina investiga galactorreia bilateral, multiductal e leitosa, perfil diferente do descrito. A cabergolina suprime prolactina e não tem indicação em descarga sanguinolenta, além de mascarar o quadro. Classificar como fisiológica é erro, pois a descarga fisiológica é bilateral, multiductal e provocada, nunca espontânea e sanguinolenta.
Mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor mamária bilateral, difusa, que piora na semana anterior à menstruação e melhora com o fluxo, há 1 ano. Nega nódulo, descarga papilar ou história familiar de câncer de mama. Ao exame, mamas simétricas, com adensamentos difusos bilaterais, sem nódulos dominantes, sem alterações de pele. Qual é a conduta mais adequada?
A mastalgia cíclica bilateral, sem nódulo dominante nem sinais de alarme, é condição benigna e o manejo inicial é a orientação, o suporte mecânico adequado e a analgesia sintomática, resolvendo-se na maioria dos casos. Solicitar imagem de urgência não altera a conduta e amplifica a ansiedade em quadro típico, embora o rastreamento deva seguir a faixa etária preconizada. O tamoxifeno tem efeitos adversos relevantes e é reservado a mastalgia grave e refratária, sob avaliação especializada. Biopsiar adensamentos difusos bilaterais não tem indicação, pois não há lesão focal identificada.
Mulher de 40 anos procura a Unidade Básica de Saúde com nódulo mamário de aparecimento súbito há 1 semana, doloroso, que aumentou antes da menstruação. Ao exame: nódulo de 3 cm, móvel, de superfície lisa, com consistência elástica e discretamente doloroso. A ultrassonografia mostra imagem anecoica, de paredes finas, com reforço acústico posterior e sem componente sólido. Qual é a conduta mais adequada?
Imagem anecoica de paredes finas com reforço acústico posterior define cisto simples, lesão benigna classificada como BI-RADS 2, cuja punção esvaziadora é indicada apenas para alívio sintomático. A biópsia percutânea é reservada a lesões suspeitas ou a cistos complexos com componente sólido. A cirurgia é desproporcional para lesão claramente benigna. A ressonância não acrescenta informação diante de um achado ultrassonográfico típico e aumenta custo e ansiedade sem mudar a conduta.
Mulher de 48 anos apresenta nódulo endurecido de 2 cm na mama direita, surgido 3 meses após trauma local com hematoma extenso. Ao exame: nódulo endurecido, discretamente irregular, com retração cutânea local. A mamografia mostra imagem espiculada com calcificações grosseiras associadas. Qual é a conduta mais adequada?
A esteatonecrose pode simular carcinoma clínica e radiologicamente, com nódulo endurecido, retração e imagem espiculada, e o antecedente de trauma não é suficiente para excluir malignidade, de modo que a biópsia é obrigatória. Atribuir o achado ao trauma sem histologia é o erro que retarda diagnósticos de câncer. Compressas e reavaliação tardia adiam a definição de uma lesão radiologicamente suspeita. Controle anual por imagem é inadequado diante de achado espiculado, que exige investigação imediata.
Mulher de 31 anos, amamentando há 5 meses, procura a Unidade Básica de Saúde com nódulo mamário indolor de 3 cm há 3 semanas, de crescimento lento, sem febre e sem sinais flogísticos. Ao exame: nódulo móvel, de consistência amolecida, sem alterações de pele. A ultrassonografia mostra imagem cística de conteúdo espesso e homogêneo, sem componente sólido vascularizado. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
Nódulo cístico de conteúdo espesso, indolor e sem sinais inflamatórios em lactante corresponde a galactocele, lesão benigna que pode ser apenas acompanhada ou puncionada quando sintomática, mantendo-se o aleitamento. O abscesso cursa com dor, febre e sinais flogísticos, ausentes no caso. O carcinoma inflamatório apresenta eritema difuso, edema e pele em casca de laranja, sem imagem cística homogênea. O fibroadenoma é sólido à ultrassonografia, e a lesão descrita é cística.
Mulher de 33 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dor e sensação de nodularidade em ambas as mamas, que pioram na semana anterior à menstruação e melhoram após o fluxo. Não há nódulo dominante, descarga papilar, retração cutânea ou linfonodos palpáveis. Ao exame, mamas com textura granular difusa e simétrica, sem massas discretas, sem alterações de pele e sem adenomegalias axilares. Não há história familiar de câncer de mama. A conduta adequada é:
Nodularidade difusa e simétrica com dor cíclica, sem nódulo dominante ou sinais de alarme, corresponde a alterações funcionais benignas da mama, condição fisiológica relacionada ao ciclo hormonal, cujo manejo é tranquilização, medidas de conforto e analgesia conforme necessidade, sem indicação de exames de imagem apenas por esse quadro em mulher jovem. Solicitar exames complexos gera achados incidentais e ansiedade. Biópsias bilaterais sem lesão dominante são injustificadas. Hormonioterapia contínua não é tratamento de primeira linha para dor mamária cíclica.
Mulher de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde por nódulo mamário que cresceu rapidamente nos últimos três meses, chegando a deformar o contorno da mama direita. Ao exame, nódulo de 6 cm, móvel, de superfície bocelada, com pele suprajacente distendida e circulação venosa visível, sem retração cutânea, sem descarga papilar e sem linfonodos axilares palpáveis. A ultrassonografia descreve lesão sólida volumosa, heterogênea, com áreas císticas de permeio e margens parcialmente definidas. A conduta adequada é:
Nódulo mamário de crescimento rápido, volumoso, bocelado, com pele distendida e circulação venosa visível, e imagem heterogênea com áreas císticas, sugere tumor filoide, que exige biópsia com fragmento adequado, pois a punção aspirativa é insuficiente para diferenciá-lo do fibroadenoma, e tratamento cirúrgico com margens livres. Considerar fibroadenoma e apenas acompanhar permite crescimento e recidiva. Mastectomia radical sem histologia é desproporcional, já que a maioria dos tumores filoides é tratada com excisão ampla e preservação mamária.
Mulher de 39 anos, tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com dor, vermelhidão e endurecimento na região periareolar da mama esquerda há uma semana, com episódios semelhantes no último ano. Não está amamentando. Ao exame, área endurecida e dolorosa periareolar, com eritema, calor e ponto de flutuação, além de pequena fístula com drenagem de secreção purulenta na borda areolar. Temperatura axilar de 37,9 °C, sem linfonodos axilares endurecidos e fixos. A conduta adequada é:
Mastite periareolar recorrente com abscesso e fistulização em mulher tabagista sugere mastite periductal, condição fortemente associada ao tabagismo e frequentemente causada por flora mista com anaeróbios; a conduta é drenagem, antibiótico com cobertura adequada, orientação para cessação do tabagismo e investigação de lesão subjacente, incluindo avaliação por imagem. Compressas isoladas não resolvem coleção. Quimioterapia empírica sem diagnóstico histológico é inaceitável. Considerar sempre benigna e dispensar investigação pode retardar o diagnóstico de carcinoma inflamatório, importante diferencial.
Mulher de 34 anos, com último parto há dois anos e sem lactação atual, é atendida no ambulatório de mastologia por nódulo doloroso na mama direita há três meses, com episódios de fistulização para a pele e drenagem de secreção estéril. Recebeu dois cursos de antibiótico sem melhora sustentada. Ao exame, há massa endurecida periareolar de 4 cm com orifícios fistulosos; a mamografia mostra assimetria focal e a biópsia revela inflamação granulomatosa não caseosa, sem células neoplásicas e com pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes negativa. Qual é o diagnóstico?
Massa inflamatória recidivante com fistulização, cultura estéril e biópsia mostrando granulomas não caseosos com pesquisa negativa para micobactérias, em mulher jovem com história recente de lactação, define a mastite granulomatosa idiopática. A tuberculose mamária exibiria granulomas caseosos ou pesquisa positiva para bacilos. O carcinoma seria descartado pela ausência de células neoplásicas na histologia. O abscesso subareolar recidivante associa-se ao tabagismo e à metaplasia escamosa dos ductos terminais, com fístula única periareolar e sem o padrão granulomatoso difuso descrito.
Mulher de 49 anos realizou mamografia de rastreamento que evidenciou grupamento de microcalcificações pleomórficas de 8 mm na mama direita, classificado como categoria 4 do sistema de laudos padronizado. Foi submetida a biópsia percutânea a vácuo, cujo resultado é hiperplasia ductal atípica, sem carcinoma. O exame físico das mamas é normal e não há história familiar de câncer de mama. A paciente está assintomática e pergunta o que significa esse resultado e qual será a próxima etapa do cuidado. Qual é a conduta apropriada?
A hiperplasia ductal atípica diagnosticada em biópsia percutânea exige exérese cirúrgica da área, porque parte dos casos tem carcinoma associado não amostrado, e a paciente passa a integrar grupo de risco aumentado, com discussão de vigilância e quimioprevenção. Tratar o achado como benigno e retornar ao rastreamento de rotina desconsidera a taxa de subestimação. A quimioterapia é tratamento de câncer invasivo e não se aplica a lesão sem malignidade confirmada. Repetir a punção da mesma área mantém o risco de nova amostragem insuficiente e adia a definição diagnóstica.
Adolescente de 15 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por aumento rápido e assimétrico da mama esquerda nos últimos quatro meses. Ao exame, palpa-se nódulo móvel, de superfície lisa e consistência fibroelástica, medindo cerca de 7 cm, com pele adelgaçada e circulação venosa superficial visível, sem retração cutânea, sem secreção papilar e sem linfonodos axilares. A menarca ocorreu aos 12 anos e a ultrassonografia mostra nódulo sólido, homogêneo, de contornos regulares. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
Nódulo mamário de crescimento rápido, volumoso, móvel e de contornos regulares em adolescente corresponde ao fibroadenoma gigante juvenil, cujo tratamento é a exérese com preservação do parênquima e do complexo areolopapilar, pelo volume e pela deformidade. O câncer de mama é raríssimo nessa faixa etária e cursaria com nódulo endurecido, aderido e com alterações cutâneas. O abscesso apresentaria dor, calor, eritema e febre, ausentes no caso. Observação isolada é inadequada diante de lesão volumosa com repercussão sobre a pele e assimetria progressiva.
Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de abaulamento doloroso na região axilar esquerda que aumenta e fica sensível nos dias que antecedem a menstruação, com melhora espontânea depois. Ao exame, palpa-se tecido de consistência semelhante à do parênquima mamário na axila, sem nódulo dominante, sem sinais flogísticos e sem linfonodomegalia; observa-se ainda pequena elevação cutânea pigmentada na linha entre a mama e a axila. As mamas são normais ao exame. Qual é o diagnóstico mais provável?
Tecido de consistência glandular na axila que responde às variações hormonais do ciclo, associado a mamilo supranumerário na linha mamária embrionária, caracteriza a mama acessória com politelia, condição benigna que exige apenas orientação e acompanhamento clínico. A linfadenite cursa com linfonodos individualizados, muitas vezes dolorosos e com foco infeccioso identificável. O lipoma é indolor, de consistência amolecida e sem variação cíclica. A hidradenite supurativa produz nódulos inflamatórios recidivantes, fístulas e cicatrizes, quadro distinto do descrito.
Mulher de 38 anos é atendida no ambulatório de mastologia por nódulo na mama esquerda que cresceu rapidamente nos últimos quatro meses, hoje com 7 cm. Ao exame, o nódulo é móvel, de superfície bocelada, consistência firme e elástica, com pele adelgaçada e veias superficiais proeminentes, sem retração nem linfonodos axilares palpáveis. A ultrassonografia mostra lesão sólida bem delimitada, heterogênea, com fendas císticas internas. A biópsia por agulha grossa descreve lesão fibroepitelial com hipercelularidade estromal, sugestiva de tumor filoides. Qual é a conduta adequada?
O tumor filoides é lesão fibroepitelial de crescimento rápido e comportamento local agressivo, cujo tratamento é a exérese com margens livres; a disseminação é hematogênica e o comprometimento linfonodal é raro, o que dispensa abordagem axilar. A enucleação simples, adequada ao fibroadenoma, deixa margens exíguas e associa-se a recidiva local elevada. A mastectomia radical com linfadenectomia é excessiva e não melhora o prognóstico. A quimioterapia neoadjuvante tem papel no carcinoma, não neste tumor, que responde mal aos esquemas citotóxicos habituais.
Mulher, 39 anos, refere descarga papilar espontânea, unilateral, uniporo e sanguinolenta na mama direita há 2 meses. Nega nódulo palpável, dor ou uso de medicamentos. Exame: expressão papilar reproduz a saída de secreção sanguinolenta por um único ducto; sem massas ou linfonodomegalia axilar. Mamografia sem alterações; ultrassonografia mostra ducto retroareolar dilatado com imagem sólida intraductal de 6 mm. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Descarga espontânea, unilateral, por um único ducto e sanguinolenta, com imagem sólida intraductal em ducto dilatado, caracteriza o papiloma intraductal, causa mais comum desse padrão de derrame — a confirmação exige exérese do ducto acometido, pois há risco de atipia associada. A ectasia ductal produz secreção multiductal, esverdeada ou acastanhada, geralmente bilateral e sem imagem sólida intraductal. A alteração funcional benigna cursa com dor cíclica e nodularidade difusa, não com derrame sanguinolento uniporo. A galactorreia por hiperprolactinemia é bilateral, multiductal e leitosa, o oposto do descrito. A necrose gordurosa surge após trauma ou cirurgia e forma nódulo ou calcificações, sem descarga papilar sanguinolenta.
Mulher, 33 anos, não tabagista, com nódulo doloroso subareolar recidivante em mama esquerda há 2 anos, já submetida a duas drenagens, evoluiu com fístula em borda areolar que drena secreção purulenta intermitente. Refere retração do mamilo iniciada no mesmo período. Ultrassonografia: coleção subareolar com trajeto fistuloso e ectasia ductal adjacente. Cultura com flora mista, incluindo anaeróbios. Qual o tratamento definitivo?
O quadro é de abscesso subareolar recidivante com fístula mamilar, cuja causa é a metaplasia escamosa do ducto terminal: o tratamento definitivo exige exérese do ducto acometido e de todo o trajeto fistuloso, associada a antibiótico com cobertura para anaeróbios, pois a drenagem isolada perpetua o ciclo de recidiva. Nova drenagem simples repete o que já falhou duas vezes e mantém o ducto doente. A mastectomia é desproporcional para doença benigna localizada. A corticoterapia prolongada é conduta da mastite granulomatosa idiopática, cujo diagnóstico é histológico e não corresponde ao trajeto fistuloso subareolar com ectasia ductal descrito. A radioterapia não tem indicação em doença inflamatória benigna e traria dano tecidual sem resolver a fístula.
Mulher, 34 anos, apresenta há 4 meses massa mamária direita endurecida, de 4 cm, dolorosa, com áreas de flutuação e uma fístula cutânea que drena secreção estéril. Teve o último filho há 2 anos e amamentou por 14 meses. Nega tabagismo e trauma. Já usou dois cursos de antibiótico sem resposta. Culturas repetidamente negativas, inclusive para micobactérias. Biópsia por agulha grossa: inflamação granulomatosa não caseosa lobulocêntrica, sem malignidade. Qual o diagnóstico e a conduta?
Inflamação granulomatosa não caseosa de padrão lobulocêntrico, em mulher jovem com lactação recente, culturas negativas e ausência de resposta a antibióticos, define a mastite granulomatosa idiopática, cujo tratamento habitual é a corticoterapia sistêmica com seguimento clínico, reservando a cirurgia a casos selecionados. O carcinoma inflamatório foi afastado pela histologia, que não mostrou malignidade. A tuberculose mamária produziria granulomas caseosos e pesquisa de micobactérias positiva, expressamente negativa aqui. O abscesso bacteriano teria cultura positiva e responderia ao antibiótico, além de a drenagem ampla tender a cronificar as fístulas nessa doença. A sarcoidose mamária é rara e exigiria manifestações sistêmicas, sobretudo pulmonares, não descritas no caso.
Mulher, 41 anos, apresenta nódulo em mama esquerda que cresceu de 3 para 8 cm em 5 meses, indolor, móvel, com pele adelgaçada e circulação colateral visível. Nega retração de pele, descarga papilar e linfonodomegalia axilar. Ultrassonografia: nódulo sólido heterogêneo, ovalado, com fendas císticas internas e margens circunscritas. Biópsia por agulha grossa: lesão fibroepitelial com estroma celular e atividade mitótica aumentada, sugestiva de tumor filoides. Qual a conduta cirúrgica adequada?
O tumor filoides exige exérese com margens livres amplas, habitualmente de pelo menos 1 cm, porque a recidiva local está diretamente associada à margem comprometida; o crescimento rápido e as fendas císticas descritas são típicos. A enucleação simples é a técnica do fibroadenoma e resulta em margem exígua, com alta taxa de recidiva no filoides. A mastectomia radical modificada com esvaziamento é desproporcional, já que o filoides dissemina por via hematogênica e raramente acomete linfonodos. Pelo mesmo motivo, o linfonodo sentinela não está indicado, e a quimioterapia adjuvante não tem benefício estabelecido. Manter apenas seguimento em lesão que dobrou de tamanho em meses e já tem histologia sugestiva de filoides adia o único tratamento eficaz.
Mulher, 33 anos, queixa-se de dor mamária bilateral difusa, que se intensifica na semana anterior à menstruação e alivia com o início do fluxo, há 2 anos. Nega nódulos, descarga papilar e história familiar de câncer de mama. Exame: mamas com nodularidade difusa simétrica, dolorosas à palpação, sem massas dominantes, sem alterações cutâneas e axilas livres. Ultrassonografia mamária sem lesões focais, apenas alterações fibrocísticas difusas. Qual a conduta inicial mais adequada?
A mastalgia cíclica com nodularidade difusa e imagem sem lesão focal é benigna e autolimitada na maioria dos casos: o manejo inicial reúne esclarecimento sobre a natureza do sintoma, suporte mecânico adequado e analgesia simples, com reavaliação clínica. O tamoxifeno tem eficácia, mas é reservado a casos graves e refratários pelos efeitos adversos e pelo risco tromboembólico. A mastectomia bilateral é mutilação inaceitável para dor benigna. Puncionar todas as áreas nodulares de um padrão fibrocístico difuso é procedimento inútil, doloroso e sem valor diagnóstico. O danazol alivia a dor, porém causa androgenização, ganho de peso e alterações lipídicas, ficando também como opção de resgate e não de início.
Mulher, 42 anos, apresenta nódulo mamário palpável de 3 cm em mama direita, indolor, de aparecimento súbito há 2 semanas, móvel e liso. Nega febre, trauma e descarga papilar. Ultrassonografia: formação anecoica, de paredes finas, com reforço acústico posterior e sem componente sólido ou septos, medindo 3 cm, classificada como BI-RADS 2. Refere desconforto pelo volume e deseja alívio dos sintomas. Qual a conduta adequada?
Trata-se de cisto simples da mama, lesão benigna caracterizada por conteúdo anecoico, paredes finas e reforço acústico posterior; sendo sintomático pelo volume, a punção aspirativa esvaziadora resolve o desconforto e é suficiente, sem necessidade de exame histológico do líquido em cisto simples com aspecto típico. A biópsia por agulha grossa é indicada em cistos complexos, com componente sólido ou septos espessos, ausentes aqui. A exérese cirúrgica é desproporcional para lesão benigna resolvida com punção. A mamografia não decide a conduta em lesão já caracterizada como cisto simples pela ultrassonografia. O antibiótico trata abscesso, que cursaria com sinais flogísticos, febre e conteúdo espesso com debris, e não com imagem anecoica homogênea.
Mulher, 30 anos, no 6º mês de lactação, apresenta nódulo mamário indolor de 3 cm em mama esquerda, de crescimento lento nas últimas 6 semanas, móvel e liso. Nega febre, eritema, descarga papilar e trauma. Ultrassonografia: formação cística de conteúdo homogêneo com nível ecogênico e reforço posterior, sem componente sólido, sem vascularização interna e com paredes finas. Punção aspirativa: saída de líquido leitoso, com desaparecimento completo do nódulo. Qual o diagnóstico?
A galactocele é cisto de retenção de leite, típico da lactação, e a punção com saída de conteúdo leitoso e resolução completa do nódulo confirma o diagnóstico, sendo o próprio esvaziamento terapêutico. O abscesso cursaria com sinais flogísticos, febre e conteúdo purulento com debris à imagem. O fibroadenoma é lesão sólida, e não cística com conteúdo líquido aspirável. O carcinoma da lactação apresentaria componente sólido, margens irregulares e vascularização interna, além de não desaparecer com a punção. A necrose gordurosa exige antecedente traumático ou cirúrgico e evolui com nódulo firme, calcificações ou cisto oleoso, sem saída de leite.
Mulher, 47 anos, comparece à UBS com queixa de nódulos e dor mamária cíclica que piora no período pré-menstrual, há 2 anos. Exame: mamas com nodularidade difusa e simétrica, sem nódulo dominante, sem retração de pele, sem descarga papilar e sem linfonodos axilares. Mamografia realizada há 2 meses classificada como BI-RADS 2, com calcificações benignas. Ultrassonografia complementar com cistos simples esparsos, sem lesões sólidas. Qual a conduta correta?
Nodularidade difusa com mastalgia cíclica, mamografia BI-RADS 2 e ultrassonografia com cistos simples caracterizam alteração funcional benigna da mama, cuja conduta é esclarecimento, medidas sintomáticas como analgesia e sustentação adequada, e manutenção do rastreamento na periodicidade recomendada para a idade. Biópsia excisional em quadro difuso sem nódulo dominante nem achado suspeito é intervenção desnecessária e deformante. Tamoxifeno é reservado a quimioprevenção em mulheres de alto risco selecionadas, não a mastalgia benigna. A categoria BI-RADS 2 significa achado benigno e mantém o intervalo de rastreamento habitual, sem seguimento semestral, que corresponde à categoria 3. Punção de cistos simples só se justifica se forem sintomáticos e tensos, não como rotina.
Mulher, 30 anos, no 5º mês de amamentação, apresenta nódulo mamário indolor de 4 cm em quadrante superior externo, de crescimento lento há 3 semanas, móvel, sem hiperemia, sem febre e sem sinais inflamatórios. Ultrassom mostra imagem anecoica com debris e nível líquido-líquido, sem vascularização periférica. T 36,4 °C, PA 116/72 mmHg, sem alterações no restante do exame das mamas. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?
O diagnóstico mais provável é galactocele, cisto de retenção láctea típico da lactação, que se apresenta como nódulo indolor de crescimento lento, sem sinais inflamatórios, com imagem anecoica contendo debris e nível líquido-líquido ao ultrassom, e cuja conduta é a punção aspirativa, que confirma o diagnóstico ao obter conteúdo lácteo e alivia o nódulo, mantendo-se a amamentação. O abscesso cursaria com dor intensa, hiperemia e febre. O carcinoma inflamatório apresentaria pele em casca de laranja, eritema difuso e endurecimento, sem conteúdo líquido. O fibroadenoma é sólido, e não anecoico. A mastite granulomatosa cursa com massa dolorosa, fistulização e inflamação crônica, com achados histológicos específicos.
Adolescente, 15 anos, apresenta nódulo em mama esquerda que cresceu de 2 para 7 cm em 5 meses, indolor, móvel, de superfície lisa e consistência fibroelástica, causando assimetria visível e distensão da pele com circulação colateral. Nega febre e trauma. Exame: nódulo bem delimitado, sem retração de pele e sem linfonodomegalia axilar. Ultrassonografia: nódulo sólido ovalado, homogêneo, de margens circunscritas, sem fendas císticas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Nódulo sólido de crescimento rápido em adolescente, bem delimitado, homogêneo e sem fendas císticas à ultrassonografia, é mais compatível com fibroadenoma juvenil gigante, lesão benigna cuja exérese com preservação do parênquima costuma ser indicada pelo volume e pela deformidade. O tumor filoides maligno é raro nessa idade e apresenta heterogeneidade com fendas císticas e estroma celular à histologia. O carcinoma ductal invasor é excepcional na adolescência e teria margens irregulares e sombra acústica. O abscesso cursa com dor, febre e conteúdo líquido com debris. A hipertrofia virginal causa aumento difuso e bilateral das mamas, sem nódulo delimitado.
Mulher, 39 anos, tabagista de 15 cigarros por dia, apresenta há 8 meses episódios recorrentes de dor e nódulo periareolar em mama esquerda, com dois episódios de drenagem espontânea de secreção pelo mamilo e retração mamilar progressiva. Exame: espessamento periareolar doloroso, mamilo retraído centralmente e discreta secreção esverdeada multiductal. Ultrassonografia: ectasia ductal com conteúdo espesso e área hipoecoica periareolar, sem nódulo sólido. Qual o diagnóstico mais provável?
Episódios inflamatórios periareolares recorrentes com secreção multiductal, retração mamilar e ectasia ductal em tabagista caracterizam mastite periductal, fortemente associada ao tabagismo, cujo tratamento inclui antibiótico com cobertura para anaeróbios, cessação do tabagismo e, nos casos recidivantes, exérese ductal. O carcinoma ductal invasor produziria nódulo sólido irregular à imagem, ausente. O papiloma intraductal cursa com derrame sanguinolento uniporo e imagem intraductal focal. A doença de Paget apresenta lesão eczematosa do complexo areolopapilar refratária a tópicos. A necrose gordurosa exige antecedente traumático ou cirúrgico e não cursa com episódios inflamatórios recorrentes com fistulização.
Mulher, 42 anos, apresenta há 10 dias dor em face lateral da mama direita, associada a cordão endurecido subcutâneo palpável e visível como sulco linear ao levantar o braço. Refere esforço físico intenso na semana anterior. Nega febre, nódulos, secreção papilar e alterações do mamilo. Exame: cordão fibroso linear, doloroso, aderido à pele, com retração linear cutânea à elevação do membro; ultrassonografia mostra estrutura tubular com trombo no interior. Qual o diagnóstico e a conduta?
Cordão subcutâneo endurecido e doloroso com retração linear da pele à elevação do braço, com trombo em estrutura tubular à ultrassonografia, define a doença de Mondor, tromboflebite superficial de veias da parede torácica, benigna e autolimitada, tratada com anti-inflamatório e observação. O carcinoma inflamatório cursa com eritema difuso, edema em casca de laranja e adenopatia. A mastite bacteriana apresenta sinais flogísticos e febre. A necrose gordurosa forma nódulo firme, sem cordão trombosado. A linfangite cursa com estrias eritematosas quentes e dolorosas com febre, e não com cordão trombosado visível ao ultrassom.
Mulher, 44 anos, apresenta biópsia percutânea de distorção arquitetural mamográfica com laudo de cicatriz radial (lesão esclerosante complexa), sem atipias e com concordância radiopatológica. Exame físico das mamas e axilas normal, sem nódulos palpáveis. Não há antecedente familiar de câncer de mama e a lesão mede cerca de 8 mm na mamografia, sem microcalcificações associadas. Qual a conduta mais adequada?
A cicatriz radial simula carcinoma à mamografia e pode abrigar atipias ou carcinoma na periferia, com risco de subestimação na biópsia percutânea: a conduta é discutir exérese da lesão ou seguimento rigoroso, conforme a técnica de biópsia, o volume amostrado e a concordância radiopatológica. Considerar achado inteiramente benigno e dispensar o seguimento ignora esse risco. A mastectomia é conduta desproporcional para lesão benigna focal. O tamoxifeno é usado em quimioprevenção em situações específicas, não como tratamento dessa lesão. A radioterapia não tem qualquer papel em lesão benigna.
Mulher, 36 anos, refere dor mamária bilateral difusa iniciada há 4 meses, sem relação clara com o ciclo, sem nódulos e sem descarga papilar. Iniciou sertralina há 5 meses por transtorno de ansiedade e usa também domperidona ocasionalmente para dispepsia. Exame: mamas sem nódulos dominantes, dolorosas difusamente, sem alterações de pele e sem linfonodomegalia. Ultrassonografia mamária sem lesões focais. Qual a conduta inicial mais adequada?
Diversos medicamentos, incluindo antidepressivos e agentes que elevam a prolactina como a domperidona, podem causar mastalgia, de modo que a conduta inicial é revisar a medicação em uso, considerando ajuste ou substituição em conjunto com o prescritor, associada a medidas de suporte e à tranquilização com exame de imagem normal. A biópsia bilateral não tem indicação sem lesão focal. O tamoxifeno é reservado a mastalgia grave e refratária, pelos efeitos adversos. A ressonância não acrescenta em mastalgia com imagem inicial normal. A mastectomia para tratar dor é conduta inaceitável.
Mulher, 33 anos, refere saída de secreção pelas mamas ao apertá-las, bilateral, por múltiplos ductos, de coloração esverdeada e acastanhada, sem sangue, apenas quando faz a expressão manual repetida. Nega nódulos, alterações de pele e uso de medicamentos. Exame: sem massas palpáveis, sem retração e sem linfadenomegalia. Ultrassonografia mamária sem lesões focais e sem dilatação ductal significativa. Prolactina e TSH normais. Qual a conduta correta?
Descarga papilar bilateral, multiductal, provocada pela expressão manual e sem sangue é considerada fisiológica, e a conduta é orientar a paciente e evitar a manipulação repetida, que perpetua a secreção, com exames de imagem e hormonais normais afastando causas patológicas. A exérese ductal bilateral é conduta invasiva sem indicação. A ductografia é usada em derrame espontâneo, unilateral e uniductal suspeito. A cabergolina trata hiperprolactinemia, afastada pela prolactina normal. A biópsia retroareolar não tem indicação sem lesão identificada.
Mulher, 42 anos, apresenta em mamografia de rotina imagem nodular de 3 cm, bem delimitada, com densidade heterogênea contendo áreas de densidade adiposa e áreas de densidade fibroglandular, com aspecto de mama dentro da mama. Assintomática, sem nódulo palpável endurecido. Ultrassonografia: lesão ovalada, circunscrita, heterogênea, com componentes ecogênicos e hipoecogênicos, sem sombra acústica e sem vascularização atípica. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A imagem de nódulo bem delimitado com densidades mistas — adiposa e fibroglandular — descrita como mama dentro da mama é característica do hamartoma mamário, lesão benigna que pode ser apenas acompanhada ou ressecada por sintomas ou incômodo. O carcinoma ductal invasor apresenta margens espiculadas e sombra acústica. O tumor filoides maligno é sólido, de crescimento rápido, com fendas císticas. A necrose gordurosa exige antecedente traumático e mostra cisto oleoso com calcificações em casca de ovo. O cisto complexo apresenta conteúdo líquido com septos ou debris, sem componente adiposo organizado.
Mulher, 48 anos, refere saída de secreção pelos mamilos há 6 meses, bilateral, por múltiplos orifícios, de coloração esverdeada e aspecto pegajoso, que só aparece à expressão. Nega secreção espontânea, sangramento, nódulo palpável ou perda de peso. Tabagista de 20 cigarros por dia. Exame das mamas sem nódulos ou retrações; mamografia BI-RADS 2 com ductos retroareolares dilatados. Qual a conduta mais adequada?
A descarga bilateral, multiductal, provocada e de coloração esverdeada corresponde à ectasia ductal, condição benigna associada ao tabagismo, cuja conduta é a orientação, a observação e o estímulo à cessação do fumo. A exérese do sistema ductal é reservada às descargas suspeitas, definidas como espontâneas, uniductais e sanguinolentas ou serosas, características ausentes aqui. A ressonância magnética não se justifica diante de mamografia categorizada como achado benigno e descarga de padrão fisiológico. A investigação de prolactina e de sela túrcica cabe na galactorreia verdadeira, com secreção leitosa e alteração menstrual, não relatadas. A biópsia percutânea de ductos dilatados sem lesão focal não tem alvo definido e é desnecessária.
Mulher, 44 anos, submetida a biópsia percutânea por agulha grossa de agrupamento de microcalcificações de 8 mm classificado como BI-RADS 4A. O laudo histopatológico descreve adenose esclerosante, sem atipias e sem carcinoma. A concordância entre imagem e patologia foi considerada adequada em discussão multidisciplinar. Exame físico das mamas sem nódulos e mamografia sem outras alterações. Não há antecedente familiar relevante. Qual a conduta indicada após esse resultado?
A adenose esclerosante é lesão proliferativa benigna sem atipias que pode simular malignidade na imagem por produzir microcalcificações; havendo concordância entre imagem e patologia, a conduta é manter o rastreamento habitual, sem exérese. A exérese cirúrgica se justifica em lesões com atipia ou em discordância radiopatológica, situações expressamente afastadas. A quimioprevenção com tamoxifeno destina-se a risco elevado, como hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ, e não à adenose sem atipias. Repetir a biópsia com agulha maior é redundante diante de amostra representativa e concordante. A ressonância anual complementar cabe às mulheres de risco muito elevado, categoria à qual a paciente não pertence.
Mulher, 39 anos, refere dor e endurecimento das mamas que pioram na semana anterior à menstruação e melhoram após o fluxo, há cerca de dois anos. Ao exame, mamas com adensamentos difusos e nodularidade bilateral, sem nódulo dominante, retração ou descarga papilar. Ultrassonografia com múltiplos cistos simples e áreas de fibrose, classificada como BI-RADS 2. Nega antecedente familiar de câncer de mama. Sobre as alterações fibrocísticas, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é tratar as alterações fibrocísticas como lesão precursora obrigatória do carcinoma invasor: são alterações funcionais benignas, e o risco só aumenta de forma relevante quando há hiperplasia com atipia, ausente neste caso. A relação com a variação hormonal cíclica do menacme explica a flutuação dos sintomas descrita pela paciente. A mastalgia cíclica com nodularidade bilateral é a apresentação clínica típica dessas alterações. Os cistos simples identificados correspondem a achado benigno e podem ser apenas acompanhados, sem punção, quando assintomáticos. A ausência de indicação cirúrgica na falta de atipia ou lesão dominante é conduta correta e evita cirurgias desnecessárias.
Adolescente, 15 anos, com menarca há 2 anos, apresenta crescimento rápido e progressivo de ambas as mamas nos últimos 10 meses, com dor cervical, dorsalgia, sulcos profundos nas alças do sutiã e intertrigo submamário recorrente. Ao exame, mamas volumosas e simétricas, sem nódulos dominantes ou linfonodomegalia. Ultrassonografia mostra apenas hipertrofia difusa do parênquima, sem lesões focais. Qual o diagnóstico mais provável?
O crescimento mamário rápido, bilateral e simétrico após a menarca, com repercussão postural e dermatite submamária e sem nódulo dominante, caracteriza a gigantomastia juvenil, hipertrofia difusa relacionada à sensibilidade aumentada do parênquima aos hormônios ovarianos. O tumor filoides forma massa palpável de crescimento rápido, geralmente unilateral, e não hipertrofia difusa. O fibroadenoma gigante juvenil também produz nódulo dominante bem delimitado, ausente ao exame e à ultrassonografia. A ginecomastia é o crescimento do tecido mamário no sexo masculino e não se aplica à paciente. O linfoma primário de mama é raríssimo nessa idade e costuma cursar com massa e linfonodomegalia.
Mulher, 50 anos, refere nódulo endurecido na mama direita percebido há 2 meses, no local onde sofreu trauma contuso por acidente automobilístico há 5 meses, com equimose extensa na ocasião. Ao exame, nódulo de 2 cm, endurecido, com discreta retração cutânea sobrejacente, sem sinais flogísticos. Mamografia mostra imagem radiotransparente circundada por calcificações em casca de ovo no mesmo local. Qual o diagnóstico mais provável?
A imagem radiotransparente circundada por calcificações em casca de ovo, no local de trauma prévio com equimose, é patognomônica do cisto oleoso da esteatonecrose, condição benigna que pode simular malignidade ao exame físico por causa da retração cutânea. O carcinoma ductal invasor cursa com calcificações pleomórficas agrupadas e massa espiculada, padrão diferente do descrito. O abscesso crônico apresentaria coleção com sinais flogísticos ou fistulização, ausentes. O fibroadenoma calcificado mostra calcificações grosseiras em pipoca dentro de nódulo denso, e não imagem radiotransparente central. O tumor filoides é massa sólida de crescimento rápido, sem esse padrão de calcificação.
Mulher, 27 anos, com nódulo mamário conhecido há 3 anos, previamente medindo 1,8 cm e com biópsia percutânea compatível com fibroadenoma. Retorna referindo aumento perceptível da lesão, confirmado pela ultrassonografia atual, que descreve nódulo sólido de 3,6 cm, oval, circunscrito, paralelo à pele. Refere desconforto local e deformidade estética. Exame físico com nódulo móvel, fibroelástico, sem retração ou linfonodomegalia axilar. Qual a conduta mais adequada?
O fibroadenoma com crescimento documentado, dimensão superior a 3 cm e repercussão sintomática ou estética tem indicação de exérese, que ainda afasta em definitivo a possibilidade de tumor filoides, cuja diferenciação por biópsia percutânea é limitada. Manter apenas o seguimento ignora o crescimento já demonstrado e a queixa da paciente. A punção por agulha fina não acrescenta informação diante de diagnóstico histológico prévio e é insuficiente para distinguir do tumor filoides. O tamoxifeno não é tratamento de fibroadenoma e traz efeitos adversos desnecessários em mulher jovem. A ressonância anual não altera a conduta e não resolve o desconforto relatado.
Mulher, 34 anos, procedente de área de alta prevalência de tuberculose, com massa mamária dolorosa há 4 meses, evoluindo com fistulização e drenagem crônica de secreção. Refere sudorese noturna e perda de 4 kg. Ao exame, massa endurecida de 5 cm com orifício fistuloso e linfonodomegalia axilar homolateral. Cultura para bactérias comuns negativa e ausência de resposta a dois cursos de antibiótico. Biópsia mostra granulomas com necrose caseosa. Qual o diagnóstico mais provável?
Massa mamária com fistulização crônica, refratária a antibióticos comuns, acompanhada de sintomas constitucionais e granulomas com necrose caseosa à histologia, em paciente de área endêmica, caracteriza a tuberculose mamária, confirmada por pesquisa molecular ou cultura para micobactérias. A mastite granulomatosa idiopática apresenta granulomas não caseosos e é diagnóstico de exclusão. O carcinoma inflamatório cursa com eritema difuso, edema em casca de laranja e evolução rápida, sem granulomas. A mastite periductal associa-se ao tabagismo e à retração mamilar, com abscessos subareolares recidivantes e sem necrose caseosa. A actinomicose apresenta grânulos de enxofre à microscopia, achado não descrito.
Mulher, 44 anos, refere dor na mama esquerda há 6 semanas, contínua, localizada sempre no mesmo ponto e sem relação com o ciclo menstrual. A dor piora ao carregar peso e ao girar o tronco. Ao exame, não há nódulos, retrações ou descarga papilar; a palpação reproduz a dor exatamente sobre a junção costocondral, com a paciente em decúbito lateral e a mama afastada da parede torácica. Mamografia recente BI-RADS 1. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor acíclica, sempre no mesmo ponto, reproduzida pela palpação da junção costocondral com a mama afastada da parede torácica, caracteriza origem musculoesquelética, tipicamente a costocondrite, tratada com analgesia e orientação. A mastalgia cíclica varia com o ciclo menstrual e é difusa e bilateral, ao contrário do quadro descrito. O carcinoma raramente se manifesta apenas por dor, e a mamografia recente foi categorizada como normal. A neuralgia por herpes-zóster em fase pré-eruptiva segue trajeto de dermátomo e costuma ter caráter de queimação, com lesões surgindo em poucos dias. A mastite cursa com sinais flogísticos, febre e dor difusa, ausentes ao exame.
Mulher, 34 anos, com ciclos regulares, refere saída de secreção leitosa por ambos os mamilos à expressão, notada há 5 meses, sem secreção espontânea. Nega uso de medicações, cefaleia, alteração visual ou infertilidade. Prolactina de 18 ng/mL (VR até 25) em duas coletas com repouso adequado, TSH 1,9 mUI/L (VR 0,4–4,0) e teste de gravidez negativo. Exame das mamas sem nódulos ou linfonodomegalia. Qual a conduta mais adequada?
Galactorreia bilateral, apenas à expressão, com prolactina, função tireoidiana e teste de gravidez normais e sem uso de medicações, configura galactorreia idiopática, cuja conduta é a orientação e a suspensão do estímulo mecânico repetido, que perpetua a secreção. A cabergolina não se justifica sem hiperprolactinemia. A ressonância de sela é indicada diante de hiperprolactinemia confirmada ou de sinais de massa selar, ausentes. A exérese do sistema ductal destina-se a descargas espontâneas, uniductais e suspeitas, perfil oposto ao descrito. A biópsia retroareolar bilateral não tem alvo definido nem indicação diante de exame mamário normal.
Mulher de 59 anos apresenta secreção espessa esverdeada por vários ductos. Imagem mostra ductos subareolares dilatados, sem massa suspeita; avaliação clínica e radiológica é concordante e não há infecção aguda. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Ausência de infecção não justifica antibiótico automático; persistência importante pode exigir avaliação especializada. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 59 anos apresenta secreção espessa esverdeada por vários ductos. Imagem mostra ductos subareolares dilatados, sem massa suspeita; avaliação clínica e radiológica é concordante e não há infecção aguda. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A imagem apoia ectasia; novos sinais suspeitos devem motivar reavaliação. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 59 anos apresenta secreção espessa esverdeada por vários ductos. Imagem mostra ductos subareolares dilatados, sem massa suspeita; avaliação clínica e radiológica é concordante e não há infecção aguda. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O processo pode alterar secreções e retração do mamilo, exigindo correlação clínica. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 59 anos apresenta secreção espessa esverdeada por vários ductos. Imagem mostra ductos subareolares dilatados, sem massa suspeita; avaliação clínica e radiológica é concordante e não há infecção aguda. Qual é o diagnóstico mais provável?
Secreção multiductal espessa com dilatação subareolar e avaliação benigna favorece ectasia. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 48 anos apresenta descarga espontânea sanguinolenta por um único ducto. A investigação identifica pequena lesão intraductal, e amostra tecidual demonstra papiloma; é necessário avaliar concordância e eventual atipia. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Nem toda amostra benigna encerra a investigação de descarga patológica persistente. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 48 anos apresenta descarga espontânea sanguinolenta por um único ducto. A investigação identifica pequena lesão intraductal, e amostra tecidual demonstra papiloma; é necessário avaliar concordância e eventual atipia. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A presença de atipia e a concordância com imagem alteram a conduta. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 48 anos apresenta descarga espontânea sanguinolenta por um único ducto. A investigação identifica pequena lesão intraductal, e amostra tecidual demonstra papiloma; é necessário avaliar concordância e eventual atipia. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A lesão vascularizada pode produzir secreção serosa ou sanguinolenta. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 48 anos apresenta descarga espontânea sanguinolenta por um único ducto. A investigação identifica pequena lesão intraductal, e amostra tecidual demonstra papiloma; é necessário avaliar concordância e eventual atipia. Qual é o diagnóstico mais provável?
Lesão papilar ductal pode causar descarga uniductal, mas o padrão requer investigação de malignidade. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 43 anos apresenta nódulo doloroso. O ultrassom mostra lesão anecoica, de paredes finas, sem componente sólido e com reforço posterior, compatível com cisto simples. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A intervenção pode aliviar sintomas; achados atípicos mudam a investigação. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 43 anos apresenta nódulo doloroso. O ultrassom mostra lesão anecoica, de paredes finas, sem componente sólido e com reforço posterior, compatível com cisto simples. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Esse padrão difere de massa sólida suspeita ou cisto com componente mural. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 43 anos apresenta nódulo doloroso. O ultrassom mostra lesão anecoica, de paredes finas, sem componente sólido e com reforço posterior, compatível com cisto simples. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A natureza líquida explica o padrão ultrassonográfico e possível flutuação de sintomas. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 43 anos apresenta nódulo doloroso. O ultrassom mostra lesão anecoica, de paredes finas, sem componente sólido e com reforço posterior, compatível com cisto simples. Qual é o diagnóstico mais provável?
Conteúdo líquido sem componente sólido e paredes finas indicam cisto simples. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Paciente tem secreção unilateral e investigação demonstra pequena lesão papilar benigna dentro de ducto, sem invasão. Qual diagnóstico é mais provável?
A localização intraductal e a histologia favorecem papiloma. Lesão papilar benigna de ducto pode causar descarga unilateral, espontânea e por ducto único; avaliação deve excluir malignidade. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Paciente tem nódulo arredondado que, ao ultrassom, é totalmente anecoico, com parede fina e reforço posterior, sem parte sólida. Qual diagnóstico é mais provável?
As características definem cisto simples. Lesão anecoica, de parede fina e reforço acústico posterior, sem componente sólido, é compatível com cisto simples. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Pessoa tem descarga sanguinolenta espontânea por ducto único e lesão intraductal cuja histologia mostra eixos fibrovasculares revestidos por epitélio benigno. Qual diagnóstico é mais provável?
A arquitetura papilar benigna favorece papiloma intraductal. Lesão papilar benigna de ducto pode causar descarga unilateral, espontânea e por ducto único; avaliação deve excluir malignidade. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Pessoa apresenta lesão mamária líquida, sem ecos internos ou componente sólido, confirmada por ultrassonografia. Qual diagnóstico é mais provável?
O conteúdo puramente líquido é compatível com cisto simples. Lesão anecoica, de parede fina e reforço acústico posterior, sem componente sólido, é compatível com cisto simples. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Paciente tem formação cística mamária sem septos espessos, vegetações ou conteúdo sólido, com critérios completos de simplicidade. Qual diagnóstico é mais provável?
A lesão é um cisto simples. Lesão anecoica, de parede fina e reforço acústico posterior, sem componente sólido, é compatível com cisto simples. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Lesão mamária arredondada apresenta parede delgada, anecogenicidade completa e reforço acústico, sem vascularização interna. Qual diagnóstico é mais provável?
O padrão ultrassonográfico corresponde a cisto simples. Lesão anecoica, de parede fina e reforço acústico posterior, sem componente sólido, é compatível com cisto simples. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Pessoa com descarga espontânea por um ducto tem lesão central papilar sem atipia confirmada na avaliação tecidual. Qual diagnóstico é mais provável?
A estrutura papilar benigna indica papiloma intraductal. Lesão papilar benigna de ducto pode causar descarga unilateral, espontânea e por ducto único; avaliação deve excluir malignidade. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Descarga papilar unilateral leva à identificação de crescimento epitelial papilar benigno no interior de um ducto. Qual diagnóstico é mais provável?
O achado caracteriza papiloma intraductal. Lesão papilar benigna de ducto pode causar descarga unilateral, espontânea e por ducto único; avaliação deve excluir malignidade. Referência: https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 55 anos apresenta secreção sanguinolenta espontânea, unilateral, saindo de um único ducto. Não está grávida nem amamentando. Qual característica torna necessária investigação mamária direcionada?
Esse padrão é considerado patológico e exige investigar causas ductais benignas e malignas; não permite definir sozinho a etiologia. Referência: NCI. Benign Breast Conditions. https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Qual característica do painel esquerdo torna a descarga papilar mais suspeita e exige investigação dirigida?
Descarga espontânea unilateral e uniductal merece avaliação.
Qual lesão benigna pode explicar a pequena formação dentro do ducto no painel esquerdo, com descarga sanguinolenta?
É causa conhecida de descarga patológica, sem excluir investigação de malignidade.
A paciente tem descarga espontânea sanguinolenta, mas mamografia inicial negativa. Qual interpretação é adequada?
Algumas lesões intraductais não aparecem na mamografia; persistência e contexto orientam investigação complementar.
Descarga láctea bilateral, amenorreia e uso de antagonista dopaminérgico mudam o foco inicial para qual avaliação?
Esse padrão sugere galactorreia; história, testes e revisão medicamentosa orientam investigação sem suspender fármaco abruptamente.
Qual padrão ilustrado merece investigação como descarga patológica, sobretudo se espontâneo?
Espontaneidade, unilateralidade e um único ducto são características de preocupação.
O desenho da lesão intraductal permite afirmar que se trata de câncer?
A figura mostra localização e mecanismo, sem informação histológica para definir malignidade.
Qual estrutura conduz a secreção até o mamilo?
Os ductos mamários desembocam no mamilo.
Entre as lesões benignas que podem formar um nódulo na mama, qual componente celular predomina no lipoma e determina sua classificação?
Lipoma é uma neoplasia benigna formada por tecido adiposo. Referência: NCI/NIH. Benign and Precancerous Breast Lumps and Conditions (2025). https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
O fibroadenoma é classificado como uma lesão fibroepitelial da mama. Qual combinação de componentes corresponde a essa natureza histológica?
O fibroadenoma reúne tecido conjuntivo e glandular, caracterizando uma lesão bifásica. Referência: NCI/NIH. Dictionary of Cancer Terms: fibroadenoma. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/fibroadenoma
Após trauma ou procedimento na mama, pode formar-se um hematoma palpável. Qual conteúdo define essa coleção, distinguindo-a de cisto simples, galactocele e abscesso?
Hematoma é uma coleção sanguínea nos tecidos e pode organizar-se ao longo do tempo. Referência: NCI/NIH. Benign and Precancerous Breast Lumps and Conditions (2025). https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Ao receber o diagnóstico de tumor filoides da mama, qual informação descreve adequadamente o espectro de classificação histológica dessa neoplasia?
Tumores filoides abrangem essas três categorias; o nome isolado não significa malignidade. Referência: NCI/NIH. Dictionary of Cancer Terms: phyllodes tumor. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/phyllodes-tumor
No estudo das neoplasias mamárias, qual componente tecidual é central para a origem e o comportamento do tumor filoides, diferenciando-o dos carcinomas usuais?
O tumor filoides tem componente estromal neoplásico central, diferente da origem epitelial dos carcinomas usuais. Referência: NCI/NIH. Dictionary of Cancer Terms: phyllodes tumor. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/phyllodes-tumor
Um laudo mamário descreve hiperplasia ductal atípica, sem carcinoma invasivo. Qual interpretação corresponde a esse achado?
A atipia ductal é uma lesão de risco e não equivale, por si só, a carcinoma invasivo. Referência: NCI/NIH. Benign and Precancerous Breast Lumps and Conditions (2025). https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Na comparação entre hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ clássico, qual característica ajuda a distinguir os dois graus desse espectro de proliferação?
O carcinoma lobular in situ clássico apresenta maior ocupação lobular por células anormais que a hiperplasia lobular atípica. Referência: NCI/NIH. Benign and Precancerous Breast Lumps and Conditions (2025). https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Na avaliação de uma biópsia mamária com adenose esclerosante, qual achado tecidual ajuda a explicar o componente “esclerosante” dessa denominação?
A esclerose corresponde ao componente fibroso presente na região lobular. Referência: NCI/NIH. Benign and Precancerous Breast Lumps and Conditions (2025). https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Um resultado de biópsia mamária menciona “cicatriz radial”. Qual interpretação do termo é adequada ao explicar a natureza dessa lesão?
A denominação descreve a morfologia; não comprova, por si só, uma cirurgia ou trauma anterior. Referência: NCI/NIH. Dictionary of Cancer Terms: radial scar. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/radial-scar
Ao acompanhar um fibroadenoma previamente confirmado, por que seu tamanho pode variar durante a gestação ou após a menopausa, sem que a variação isolada estabeleça malignidade?
Fibroadenomas podem aumentar na gestação e reduzir após a menopausa; mudanças devem ser avaliadas no contexto clínico. Referência: NCI/NIH. Benign and Precancerous Breast Lumps and Conditions (2025). https://www.cancer.gov/types/breast/causes-risk-factors/benign-breast-lumps
Mulher de 47 anos tem descarga espontânea persistente com o padrão esquerdo. A palpação não encontra nódulo. Qual investigação inicial é apropriada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Ausência de massa palpável não dispensa investigar descarga patológica.
Uma biópsia da formação esquerda mostra papiloma sem atipia, mas o radiologista considera o resultado discordante de uma imagem mais suspeita. Qual princípio orienta a conduta? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Um resultado benigno precisa explicar adequadamente o alvo amostrado.
No painel direito, qual alteração do sistema ductal está desenhada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
O calibre aumentado e o conteúdo são compatíveis com ectasia ductal.
Qual comparação entre as saídas de secreção está representada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Os painéis contrastam descarga uniductal e multiductal.
Mulher de 39 anos realizou biópsia de pequeno nódulo mamário. A revisão anatomopatológica confirma hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (PASH), sem atipia, concordante com a imagem. Não há dor nem crescimento no seguimento, e ela prefere evitar cirurgia. Qual conduta é adequada?
A conduta depende de sintomas, evolução e concordância diagnóstica. Referências: ASBrS: Select Choices in Benign Breast Disease, Choosing Wisely — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6512861/
Mulher de 48 anos apresenta descarga sanguinolenta espontânea unilateral persistente. Um exame citológico da secreção, solicitado antes do encaminhamento, veio sem células malignas. Ainda não realizou imagem diagnóstica. Qual interpretação orienta a próxima etapa?
Uma amostra citológica benigna não resolve a discordância com um sintoma suspeito. Referências: College of American Pathologists: Cytology of spontaneous nipple discharge — is it worth it? — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23899058/ ACR Appropriateness Criteria: Evaluation of Nipple Discharge, 2022 Update — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36436958/
Mulher de 24 anos apresenta secreção sanguinolenta espontânea por um único ducto da mama direita. Não há massa palpável, história familiar relevante ou exposição prévia a radioterapia torácica. Segundo o ACR, qual exame de imagem deve iniciar a avaliação?
Achados suspeitos podem exigir exames adicionais e amostragem tecidual. Referências: ACR Appropriateness Criteria: Evaluation of Nipple Discharge, 2022 Update — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36436958/
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em 7 dias
Refaça de memória a árvore da descarga papilar em quatro perguntas: exame clínico normal exceto pela descarga? espontânea? qual a cor? qual o padrão ductal? Depois escreva os números: papiloma 44%, ectasia 15% a 20%, câncer 10% a 15% na lista mamária; idiopática 40% a 50%, galactorreia 20% a 30%, medicação 10% a 45% na lista não mamária — e a soma dos pisos, 141%, que prova que são dois denominadores. Fixe os cortes de idade e a ordem em que apareceram — 60 anos no fluxograma de 2016, 50 anos no protocolo de encaminhamento, nenhum na Nota Técnica nº 626/2025, que reduz o critério de secreção à sanguinolenta unilateral —, os dois de prolactina (20 a 100 e acima de 100 ng/mL), o 5 mm do ducto na ultrassonografia e os 2% da mastalgia com o denominador certo.
em 30 dias
Monte quatro vinhetas mentais e resolva cada uma em três frases: (1) 47 anos, água de rocha, um ducto, um lado — investigação de câncer, e imagem normal não encerra; (2) 58 anos, secreção esverdeada, vários ductos, duas mamas — ectasia, acompanhar, e reconhecer que a régua da regulação a chamaria de suspeita pela idade; (3) 33 anos, leitosa bilateral em uso de risperidona — gravidez, fármaco, prolactina e TSH, sem imagem; (4) 28 anos, dor bilateral cíclica com exame normal — tranquilizar, sutiã, analgesia simples, reavaliar em um mês, sem imagem nenhuma. Depois releia o capítulo 'Nódulo mamário e BI-RADS' para não misturar as duas portas de entrada.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 46 anos chega à unidade básica dizendo que mancha o sutiã de um lado só. Conduza a consulta: caracterize a secreção em espontaneidade, número de ductos, lateralidade e cor antes de pedir qualquer exame, examine as duas mamas e as axilas, procure lesão de aréola, e decida entre investigar câncer, investigar prolactina ou reavaliar em dois a três meses — dizendo à paciente, com as suas palavras, por que a conduta escolhida não é 'não fazer nada'. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.