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Anemias megaloblásticas (B12 e folato)
Anemias macrocíticas e megaloblásticas (B12/folato)
Reconhecer a anemia megaloblástica no hemograma e no esfregaço, separar deficiência de B12 da de folato e não cair na armadilha clássica: repor folato às cegas enquanto a medula espinhal degenera.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 26 anos, vegetariana estrita há 6 anos, queixa-se de cansaço progressivo, parestesias em mãos e pés e dificuldade de equilíbrio. Exame: palidez, língua lisa e avermelhada, alteração da sensibilidade vibratória em membros inferiores. Hemograma: Hb 9,2 g/dL, VCM 112 fL, com neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. Qual é a deficiência nutricional mais provável?
Como esse tema cai
A anemia megaloblástica é uma das vinhetas mais reconhecíveis da prova: anemia macrocítica com VCM alto, neutrófilos hipersegmentados, LDH nas alturas, reticulócito baixo — e, na deficiência de B12, um paciente que também formiga. A banca cobra quatro decisões: reconhecer o padrão no hemograma e no esfregaço, separar deficiência de B12 da de folato, interpretar a dosagem que caiu na zona cinzenta e tratar sem cometer o erro clássico de dar ácido fólico às cegas. As armadilhas são recorrentes e previsíveis — este capítulo é construído em cima delas.
As anemias megaloblásticas não têm PCDT do Ministério da Saúde — diferente da anemia ferropriva, que tem protocolo próprio desde 2014. A âncora nacional do tema é regulatória e de acesso: a fortificação compulsória das farinhas de trigo e de milho com ácido fólico e ferro (RDC 604/2022 da ANVISA), que tornou a carência isolada de folato bem menos comum no Brasil, e a oferta de cianocobalamina injetável 1.000 µg e ácido fólico 5 mg no componente básico do SUS (RENAME). A régua diagnóstica e terapêutica vem da literatura hematológica; o contraste internacional atual é a diretriz NICE de 2024, a primeira grande revisão do tema em uma década.
O que muda decisão
Duas vitaminas, um mesmo bloqueio: a síntese de DNA
B12 (cobalamina) e folato convergem na mesma via: a produção de timidilato para a síntese de DNA. O folato, na forma de metiltetraidrofolato, precisa ser 'destravado' pela metionina sintase — enzima dependente de B12 que converte homocisteína em metionina. Sem B12, o folato fica sequestrado na forma metilada e inútil para o DNA (a 'armadilha do folato'): por isso as duas carências produzem a mesma anemia, e por isso dar folato em dose alta consegue contornar parcialmente o bloqueio de quem tem deficiência de B12 — corrigindo a anemia sem corrigir o resto.
A B12 tem uma segunda função que o folato não substitui: é cofator da metilmalonil-CoA mutase, na via de degradação de ácidos graxos de cadeia ímpar. Sem B12, acumula ácido metilmalônico (MMA) e a síntese de mielina sofre — daí a doença neurológica ser exclusiva da deficiência de B12. Essa bioquímica explica os dois marcadores: a homocisteína sobe nas duas carências (via da metionina sintase é comum), o MMA sobe só na de B12. É a pegadinha laboratorial favorita da banca.
Com o DNA travado e o citoplasma funcionando, o eritroblasto cresce sem conseguir dividir o núcleo — a assincronia núcleo-citoplasmática que define o megaloblasto. Grande parte dessas células morre dentro da própria medula (eritropoese ineficaz): o resultado é uma 'hemólise intramedular' com LDH muito alta, bilirrubina indireta elevada e haptoglobina baixa, mas com reticulócito baixo — porque a medula não entrega célula na periferia. Esse trio é o que diferencia a megaloblástica de uma anemia hemolítica verdadeira.
A cinética dos estoques decide quem adoece e quando: o fígado guarda B12 para 3 a 5 anos, mas folato para apenas 3 a 4 meses. Uma dieta pobre em folato (ou um alcoolismo ativo) produz carência em poucos meses; a deficiência de B12 leva anos para se instalar depois de uma gastrectomia ou do início de uma dieta vegana estrita — e por isso aparece 'do nada', anos depois do evento causal que o enunciado esconde no meio da história.
De onde vem a carência: B12 de um lado, folato do outro
Deficiência de B12 é, na imensa maioria, problema de absorção — não de dieta. A causa clássica de deficiência grave é a anemia perniciosa (gastrite atrófica autoimune): destruição das células parietais, com perda do fator intrínseco necessário para absorver B12 no íleo terminal. Vem com outras autoimunidades (vitiligo, Hashimoto), gastrina elevada e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico e tumor neuroendócrino tipo 1. As demais causas seguem a anatomia: gastrectomia e cirurgia bariátrica (bypass), ressecção ileal e doença de Crohn, supercrescimento bacteriano. No idoso, a hipocloridria impede liberar a B12 do alimento mesmo com fator intrínseco preservado — a 'má absorção da cobalamina alimentar'.
Duas causas farmacológicas caem cada vez mais: metformina em uso crônico (interfere na absorção ileal dependente de cálcio; vale monitorar B12 periodicamente em usuários de longa data) e inibidores de bomba de prótons por anos seguidos. A causa dietética pura existe, mas exige dieta vegana estrita e prolongada sem suplementação. E há a causa 'moderna' que a NICE 2024 destacou: óxido nitroso recreativo ('balão'), que oxida o cobalto da B12 e a inativa funcionalmente — o nível sérico pode vir normal com o paciente neurologicamente doente.
Folato é o espelho: a carência é dietética e rápida. Alcoolismo é a causa dominante (dieta pobre + bloqueio direto do metabolismo do folato pelo etanol), seguido de desnutrição, má absorção (doença celíaca) e consumo aumentado — gestação, lactação e hemólise crônica (o paciente falciforme usa ácido fólico contínuo exatamente por isso). Entre os fármacos: metotrexato e trimetoprima (antagonistas da di-hidrofolato redutase), fenitoína e sulfassalazina. Desde a fortificação compulsória das farinhas (RDC 604/2022: 140–220 µg de ácido fólico por 100 g), a carência isolada de folato ficou menos comum no Brasil — quando a prova mostra megaloblástica hoje, a estatística pende para B12.
Clínica: a anemia, a língua e a medula espinhal
A anemia é insidiosa — o paciente chega com hemoglobina impressionantemente baixa (6–8 g/dL) e queixas vagas, porque houve tempo de adaptação. Dois achados de exame físico valem ouro na vinheta: a glossite atrófica (língua lisa, despapilada, ardida) e a leve icterícia que, somada à palidez, dá a cor clássica 'amarelo-limão' da eritropoese ineficaz. Pode haver leve esplenomegalia. Nas formas graves, a pancitopenia entra no quadro e o caso simula leucemia ou aplasia.
O sistema nervoso é o divisor de águas: só a deficiência de B12 o acomete. O alvo é a mielina dos cordões posteriores e dos tratos corticoespinhais laterais — a degeneração combinada subaguda da medula. A sequência típica: parestesias simétricas distais, depois perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva (as primeiras a cair no exame), ataxia sensitiva com Romberg positivo, e por fim paraparesia espástica com Babinski. Podem coexistir neuropatia periférica (aquileu abolido junto de Babinski — combinação que deveria soar contraditória e é dica diagnóstica), declínio cognitivo, sintomas psiquiátricos e neuropatia óptica.
O ponto que mais derruba candidato: a doença neurológica pode vir sem anemia e com VCM normal — até um terço dos casos neurológicos se apresenta assim. Anemia ausente não exclui deficiência de B12; num quadro medular ou cognitivo compatível, a dosagem entra na investigação de qualquer forma. A deficiência de folato não produz a síndrome medular do adulto; sua tragédia neurológica é fetal — defeitos de fechamento do tubo neural, a razão da fortificação das farinhas e da suplementação periconcepcional.
Laboratório: do hemograma à zona cinzenta
O hemograma mostra anemia com VCM alto — na megaloblástica plena, tipicamente acima de 110 fL, com RDW aumentado. O esfregaço é o exame que fecha o padrão: macro-ovalócitos (macrócitos ovais, não os redondos do etilismo) e neutrófilos hipersegmentados (um com 6 lobos, ou mais de 5% com 5 lobos) — este último é achado precoce e bastante específico do estado megaloblástico. Reticulócito baixo, LDH e bilirrubina indireta altas, haptoglobina consumida. Nas formas graves: leucopenia e plaquetopenia. A medula óssea (hipercelular, com megaloblastos) não é necessária para o diagnóstico — ela entra quando a dosagem vitamínica vem normal e sobra a suspeita de síndrome mielodisplásica.
Dosagens: B12 sérica abaixo de 200 pg/mL (148 pmol/L) firma deficiência num quadro compatível — é o corte consagrado na literatura laboratorial brasileira e na diretriz britânica de 2014. Entre 200 e 400 pg/mL está a zona indeterminada: nem confirma, nem exclui. Aí entram os metabólitos: ácido metilmalônico elevado (acima de 0,4 µmol/L) aponta deficiência de B12; homocisteína elevada com MMA normal aponta folato. Duas ressalvas de prova: o MMA sobe também na insuficiência renal, e o nível sérico de B12 pode vir falsamente normal no usuário de óxido nitroso (vitamina presente, porém inativada) e falsamente baixo na gestação e no uso de anticoncepcional. Folato sérico abaixo de 3 ng/mL (7 nmol/L) define a carência; a coleta deve preceder qualquer transfusão ou reposição, porque poucos dias de dieta hospitalar ou de vitamina já normalizam o número.
Definida a deficiência de B12, procura-se a causa. Anti-fator intrínseco é o anticorpo de escolha: especificidade alta — positivo praticamente sela anemia perniciosa —, mas sensibilidade em torno de 50%, ou seja, negativo não exclui. Na suspeita persistente, o caminho é anti-célula parietal (sensível, pouco específico), gastrina sérica (elevada na gastrite atrófica) e endoscopia com biópsia de corpo gástrico. O teste de Schilling é história: aparece em prova apenas como alternativa errada. Sem causa evidente, vale rastrear doença celíaca. Na perniciosa confirmada, o raciocínio não termina no B12: há risco aumentado de neoplasia gástrica, e sintomas dispépticos novos pedem endoscopia sem demora.
Tratamento e resposta: reposição, potássio e o que nunca fazer
Reposição de B12 no Brasil se faz com cianocobalamina 1.000 µg intramuscular — a apresentação do componente básico do SUS. Esquema de ataque: 1.000 µg IM ao dia (ou em dias alternados) por 1 a 2 semanas; depois, semanal até a recuperação hematológica (em geral 4 a 8 semanas); manutenção mensal. Se há comprometimento neurológico, mantém-se a fase de dias alternados até a melhora estacionar. Causa irreversível — anemia perniciosa, gastrectomia total, ressecção ileal — significa reposição pela vida toda; suspender é recidiva certa. A via oral em dose alta (1.000 a 2.000 µg/dia) é alternativa validada mesmo na perniciosa, porque cerca de 1% da dose é absorvido por difusão passiva, independente de fator intrínseco — útil na manutenção de quem adere bem.
A resposta é rápida e tem cronologia de prova: o paciente melhora subjetivamente em 48–72 horas, o pico reticulocitário vem entre o 5º e o 8º dia, e hemoglobina e VCM normalizam em cerca de 8 semanas. Na anemia grave, a hematopoese reativada consome potássio — vigiar e repor hipocalemia nos primeiros dias, que é a resposta certa de muita questão de 'o que monitorar'. Transfusão fica reservada a instabilidade: anemia crônica bem adaptada tolera valores baixos, e a resposta à vitamina é veloz. A dosagem de B12 não serve para acompanhar quem já recebe reposição parenteral — vem alta por definição; o seguimento é clínico e hematológico. Lesão neurológica melhora ao longo de 6 a 12 meses e pode deixar sequela definitiva se o tratamento demorou: é o argumento para tratar cedo, inclusive antes do resultado confirmatório no quadro neurológico grave, desde que o sangue para as dosagens já tenha sido colhido.
Folato: ácido fólico 5 mg por via oral ao dia — o comprimido da rede —, por 1 a 4 meses ou até a recuperação hematológica completa, tratando a causa de base. A regra inegociável, que a banca adora: antes de repor folato, excluir (ou tratar junto) a deficiência de B12. O folato isolado corrige a anemia do deficiente de B12 e deixa a degeneração medular progredir em silêncio — a anemia 'mascarada' é a armadilha número um do tema. Na prevenção, o par é conhecido: fortificação compulsória das farinhas e suplementação periconcepcional de 400 µg/dia para prevenir defeitos do tubo neural (na prática do SUS, usa-se o comprimido de 5 mg disponível; com antecedente de feto acometido, a dose alta é formalmente indicada), mantida ao longo do primeiro trimestre. Gestante, paciente em hemólise crônica e em uso de metotrexato completam a lista de quem suplementa.
Leitura da B12 sérica e algoritmo da macrocitose
A macrocitose se resolve em três movimentos: reticulócito e esfregaço para separar os grandes grupos, dosagem vitamínica para confirmar a carência, e metabólitos (MMA e homocisteína) para decidir a zona cinzenta. As faixas abaixo usam o corte consagrado de 200 pg/mL; a leitura NICE 2024 (180/350 ng/L) está no bloco de divergências.
- 1VCM > 100 fL: confirmar macrocitose real e pedir reticulócitos + esfregaço de sangue periférico.
- 2Reticulócito ALTO → não é megaloblástica: pensar em hemólise ou sangramento recente (a reticulocitose infla o VCM).
- 3Reticulócito baixo + macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados → padrão megaloblástico: dosar B12 e folato séricos (antes de transfundir ou repor).
- 4B12 < 200 pg/mL → deficiência de B12: tratar e investigar a causa (anti-fator intrínseco; se negativo e suspeita persiste, anti-célula parietal, gastrina, endoscopia).
- 5B12 entre 200 e 400 pg/mL com clínica compatível → dosar MMA (± homocisteína): MMA alto confirma B12; MMA normal com homocisteína alta aponta folato.
- 6Folato < 3 ng/mL → deficiência de folato: repor SOMENTE após excluir ou tratar simultaneamente a deficiência de B12.
- 7Dosagens normais + citopenias persistentes ou displasia no esfregaço → mielograma: a síndrome mielodisplásica é o diagnóstico de exclusão do idoso macrocítico que não responde a vitamina.
B12 < 200 pg/mL — deficiência confirmada
Com quadro compatível, trata e investiga a causa. Abaixo de 100 pg/mL, praticamente patognomônico de carência verdadeira.
B12 200–400 pg/mL — zona indeterminada
Nem confirma, nem exclui. Com sintomas ou fator de risco, o desempate é o ácido metilmalônico (>0,4 µmol/L indica deficiência).
B12 > 400 pg/mL — deficiência improvável
Exceção que a prova cobra: usuário de óxido nitroso pode ter nível normal com vitamina inativada — aí o exame inicial já é MMA ou homocisteína.
| Deficiência de B12 | Deficiência de folato | |
|---|---|---|
| Estoque corporal | 3 a 5 anos (fígado) | 3 a 4 meses |
| Causa típica | Má absorção: perniciosa, gastrectomia/bariátrica, íleo (Crohn), metformina, IBP, vegano estrito, óxido nitroso | Dieta: alcoolismo, desnutrição; demanda aumentada (gestação, hemólise); metotrexato, trimetoprima, fenitoína |
| Doença neurológica | SIM — degeneração combinada subaguda; pode vir sem anemia | NÃO no adulto; no feto, defeito do tubo neural |
| Homocisteína | Elevada | Elevada |
| Ácido metilmalônico | ELEVADO (>0,4 µmol/L) | Normal |
| Reposição | Cianocobalamina 1.000 µg IM (ataque → semanal → mensal); vitalícia se causa irreversível; oral 1.000–2.000 µg/dia é alternativa validada | Ácido fólico 5 mg VO/dia por 1–4 meses — sempre após excluir ou tratar B12 |
Macrocitose: megaloblástica × não megaloblástica
| Pista | Megaloblástica (B12/folato) | Não megaloblástica |
|---|---|---|
| Causas | Deficiência de B12 ou folato; drogas que travam o DNA (metotrexato, hidroxiureia, zidovudina) | Álcool, hepatopatia, hipotireoidismo, reticulocitose, síndrome mielodisplásica |
| VCM habitual | Frequentemente > 110 fL | Em geral 100–110 fL |
| Esfregaço | MACRO-OVALÓCITOS + neutrófilos hipersegmentados | Macrócitos redondos; sem hipersegmentação; na SMD, displasia (pseudo-Pelger, hipogranulação) |
| Marcadores de eritropoese ineficaz | LDH e BI altas, haptoglobina baixa, reticulócito baixo | Ausentes (exceto hemólise, que cursa com reticulócito ALTO) |
| Conduta-chave | Dosar B12 e folato; zona cinzenta → MMA | Tratar a causa; sem resposta e com citopenias → mielograma (SMD) |
Unidades: pg/mL e ng/L são numericamente iguais para B12 (200 pg/mL = 200 ng/L ≈ 148 pmol/L).
MMA elevado também ocorre na insuficiência renal — interpretar com a função renal ao lado.
Colher B12 e folato ANTES de transfusão ou reposição: dias de dieta hospitalar já normalizam o folato sérico.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Corte clássico: 200 pg/mL com zona cinzenta até 400 (literatura laboratorial brasileira; BSH 2014)
Abaixo de 200 pg/mL (148 pmol/L) com quadro compatível, deficiência estabelecida; entre 200 e 400, metabólitos decidem. É a régua da revisão brasileira de referência (Paniz, 2005) e da diretriz britânica de 2014, e a que os laboratórios nacionais imprimem no laudo.
Paniz et al., J Bras Patol Med Lab 2005; BSH/Devalia, Br J Haematol 2014
Faixas NICE 2024: 180/350 ng/L, com B12 ativa e MMA na indeterminação
A NICE redesenhou as faixas: abaixo de 180 ng/L deficiência confirmada, 180–350 indeterminada (MMA se sintomático), acima de 350 improvável. Aceita a B12 ativa (holotranscobalamina) como teste inicial — bandas 25/70 pmol/L — e a prefere na gestação. No usuário de óxido nitroso, o exame inicial já é MMA ou homocisteína.
NICE NG239, março/2024
Na prova
O valor do enunciado costuma decidir sozinho: francamente baixo (<180–200) fecha deficiência nas duas réguas; limítrofe com sintomas pede metabólito (MMA) nas duas. Vocabulário denuncia o recorte: 'B12 ativa' e 'holotranscobalamina' só existem no mundo NICE; laudo com referência 200–900 pg/mL é o mundo do laboratório brasileiro.
Parenteral como padrão (prática brasileira; apresentação do SUS)
Cianocobalamina 1.000 µg IM é a apresentação padronizada no componente básico do SUS e a via tradicional de ataque e manutenção (mensal, vitalícia na causa irreversível) — garante absorção independente de adesão e de fator intrínseco, e é o esquema descrito nos textos nacionais.
RENAME 2022 / Componente Básico da Assistência Farmacêutica
Oral em dose alta como equivalente (evidência de ensaios; NICE para causa alimentar)
1.000–2.000 µg/dia por via oral atinge resposta hematológica e neurológica comparável à IM mesmo sem fator intrínseco, pela absorção passiva de ~1%. A NICE 2024 formaliza a via oral para deficiência de causa alimentar e mantém a intramuscular para causas irreversíveis, como a gastrite autoimune.
NICE NG239, 2024; ensaios de equivalência oral × IM (base da recomendação)
Na prova
Cenário de UBS com ampola disponível e pergunta sobre 'esquema' aponta o mundo IM do SUS; enunciado que discute adesão, custo ou cita dose de 1.000–2.000 µg VO aponta a literatura de equivalência. Alternativa que afirme que a via oral 'não funciona na perniciosa' descreve uma fisiologia superada — a absorção passiva independe de fator intrínseco.
Vigilância com intervalos definidos (consenso endoscópico europeu MAPS II, 2019)
Na gastrite atrófica avançada, endoscopia de vigilância com biópsias a cada ~3 anos, pelo risco de adenocarcinoma e de tumor neuroendócrino tipo 1.
MAPS II — Endoscopy, 2019
Sem programa sistemático (NICE 2024)
A NICE não instituiu vigilância endoscópica de rotina na gastrite autoimune: endoscopia orientada por sintomas e achados. Comentadores europeus criticaram exatamente esse ponto, citando a baixa taxa de endoscopia ao diagnóstico no Reino Unido.
NICE NG239, 2024; crítica em Eur J Clin Nutr, 2025
Na prova
Questão de clínica geral costuma parar no reconhecimento do risco aumentado de neoplasia gástrica na perniciosa. Intervalo numérico de vigilância aparece em prova de gastroenterologia/endoscopia e denuncia o consenso europeu; 'endoscopia se sintomas' reflete a leitura NICE.
Caso resolvido
- padrão
- Pancitopenia com macrocitose intensa (VCM 118), macro-ovalócitos e hipersegmentação = estado megaloblástico. LDH e BI altas com reticulócito BAIXO = eritropoese ineficaz, não hemólise periférica.
- etiologia
- B12 de 92 pg/mL fecha a carência. Mulher de 60+ com outra autoimunidade (vitiligo) e sem cirurgia prévia: anemia perniciosa é a principal hipótese — pedir anti-fator intrínseco (positivo sela; negativo não exclui — seguir com gastrina, anti-célula parietal e endoscopia com biópsia de corpo).
- neurologia
- Parestesias + vibratória abolida + Romberg = degeneração combinada subaguda em curso. Isso muda a pressa e o esquema: comprometimento neurológico pede reposição intensiva desde já.
- conduta
- Cianocobalamina 1.000 µg IM em dias alternados até a melhora neurológica estacionar; depois semanal até normalizar o hemograma e mensal por toda a vida (causa irreversível). Vigiar potássio nos primeiros dias. Não transfundir: está estável, e a resposta à vitamina é rápida (reticulócitos sobem do 5º ao 8º dia).
- seguimento
- Melhora hematológica completa em ~8 semanas; a neurológica leva 6–12 meses e pode ser parcial. Não repetir dosagem de B12 sob reposição IM — o seguimento é clínico. Dispepsia nova ou sinal de alarme → endoscopia (risco de neoplasia gástrica na perniciosa).
Agora feche você
- o que a melhora do hemograma escondeu
- A anemia respondeu ao folato, o que parece confirmar carência de folato — mas a resposta hematológica ao folato em dose alta também ocorre na deficiência de B12 (a via do DNA é contornada).
- o que o quadro novo significa
- Parestesias + ataxia sensitiva + vibratória abolida = degeneração combinada subaguda progredindo APESAR do hemograma em melhora: a via da metilmalonil-CoA mutase, exclusiva da B12, seguiu bloqueada.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Repor ácido fólico sem dosar B12 Atrai porque a anemia melhora de verdade — hemograma em recuperação parece tratamento certo. Mas o folato só contorna a via do DNA; a desmielinização da B12 continua e pode virar sequela definitiva. Regra: folato só depois de excluir (ou tratando junto) a deficiência de B12.
- 2Ler LDH alta + bilirrubina indireta alta como hemólise periférica O par existe nas duas situações; o desempate é o reticulócito. Hemólise verdadeira vem com reticulocitose; na megaloblástica ele está BAIXO — a destruição é intramedular (eritropoese ineficaz). Marcar 'anemia hemolítica autoimune' e pedir Coombs é o erro desenhado da questão.
- 3Excluir deficiência de B12 porque não há anemia nem VCM alto Até um terço dos casos neurológicos cursa sem anemia e com VCM normal. Quadro medular posterior + piramidal, declínio cognitivo inexplicado ou parestesias simétricas pedem dosagem mesmo com hemograma limpo — e, no usuário de óxido nitroso, o nível sérico normal não descarta (o desempate é MMA/homocisteína).
- 4Descartar anemia perniciosa porque o anti-fator intrínseco veio negativo O anticorpo é muito específico, mas a sensibilidade fica em torno de 50%: metade dos doentes é soronegativa. Suspeita persistente segue com gastrina, anti-célula parietal e endoscopia com biópsia de corpo gástrico. O inverso também cai: positivo praticamente fecha o diagnóstico.
- 5Tratar toda macrocitose como carência vitamínica Álcool, hepatopatia, hipotireoidismo, reticulocitose e fármacos (hidroxiureia, zidovudina) explicam VCM alto sem megaloblastose — macrócitos redondos, sem hipersegmentação. No idoso com citopenias que 'não responde a vitamina', a pergunta seguinte é síndrome mielodisplásica: mielograma, não mais uma ampola.
- 6Esquecer o potássio na resposta ao tratamento A hematopoese reativada consome potássio e a hipocalemia dos primeiros dias pode ser grave na anemia profunda. A questão de 'evolução após iniciar B12' costuma cobrar exatamente isso — junto do pico reticulocitário do 5º ao 8º dia, que confirma que o tratamento funcionou.
Anemia macrocítica (VCM 112), neutrófilos hipersegmentados e sintomas neurológicos (parestesias, alteração de sensibilidade vibratória) em vegetariana estrita apontam deficiência de vitamina B12. Deficiência de ferro causa anemia microcítica. Vitamina C causa escorbuto (petéquias, gengivorragia), não macrocitose. B6 associa-se a anemia sideroblástica (microcítica). Cobre pode causar mielopatia, mas é raro e não é a causa nutricional típica nesse contexto.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 35 anos, vegetariana estrita há 6 anos, procura a UBS com parestesias em pés, dificuldade de marcha e cansaço. Hemograma: hemoglobina 9,5 g/dL, VCM 112 fL. Esfregaço com neutrófilos hipersegmentados. Qual é a conduta inicial mais adequada na APS?
Anemia macrocítica (VCM 112) com neutrófilos hipersegmentados e sintomas neurológicos (parestesias, alteração de marcha) em vegetariana estrita indica deficiência de vitamina B12 (dieta pobre em fontes animais). A conduta é confirmar a dosagem e repor cobalamina. O ferro não corrige anemia megaloblástica. Transfusão não é necessária com Hb 9,5 e paciente estável. Repor apenas ácido fólico é perigoso: pode melhorar o hemograma mas mascara e permite a progressão do dano neurológico da deficiência de B12.
Homem de 70 anos, vegetariano estrito há décadas, procura a UBS com formigamento nas mãos e pés, marcha instável e cansaço. Hemograma: Hb 10 g/dL, VCM 112 fL (elevado). Esfregaço com neutrófilos hipersegmentados. Qual deficiência nutricional melhor explica o quadro?
Anemia macrocítica (VCM 112) com neutrófilos hipersegmentados associada a sintomas neurológicos (parestesias, ataxia por degeneração combinada subaguda) em vegetariano estrito aponta para deficiência de vitamina B12, cuja fonte é predominantemente animal. A deficiência de ferro causa microcitose. A de vitamina C causa escorbuto (sangramento gengival, petéquias). A de vitamina K causa coagulopatia, não anemia macrocítica com sintomas neurológicos.
Um homem de 55 anos procura o ambulatório por fraqueza, parestesias em pés e dificuldade de equilíbrio há três meses. É vegetariano estrito há 15 anos e nega etilismo. Ao exame: palidez, glossite, diminuição da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, marcha instável. Hemograma: hemoglobina 9,0 g/dL, VCM 118 fL, leucócitos 3.900/mm³, plaquetas 130.000/mm³. Esfregaço com neutrófilos hipersegmentados e macrocitose. Dosagem de vitamina B12 muito reduzida; homocisteína e ácido metilmalônico elevados. Considerando o diagnóstico, qual conduta é a mais adequada?
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, pancitopenia leve, sintomas neurológicos (degeneração combinada da medula) e B12 baixa com metilmalônico/homocisteína elevados indicam deficiência de vitamina B12, cuja causa comum em vegetariano estrito é a baixa ingesta; o tratamento é reposição de B12 parenteral. Folato isolado corrige a anemia mas piora/mascara o dano neurológico. Transfusão/corticoide não corrigem a causa. Ferro trata anemia microcítica, não este quadro.
Mulher, 58 anos, com queixa de fadiga e parestesias simétricas em pés há 4 meses, com piora progressiva e dificuldade recente para caminhar no escuro. Antecedente de hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto e vitiligo. Nega etilismo. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa (2+/4+), língua lisa e despapilada, redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, com Romberg positivo. Exames: Hb 9,2 g/dL (VR 12-16), VCM 112 fL (VR 80-100), HCM 34 pg (VR 27-32), leucócitos 4.200/mm3 com neutrofilos hipersegmentados, plaquetas 130.000/mm3, reticulocitos 0,8%, LDH 820 U/L (VR 135-225), bilirrubina indireta 1,8 mg/dL (VR ate 0,8). Qual o exame que confirma com maior especificidade a etiologia mais provavel deste quadro?
O quadro é clássico de anemia perniciosa: anemia macrocítica (VCM 112) com neutrófilos hipersegmentados, hemólise intramedular (LDH e BI elevadas, reticulócitos baixos), glossite atrófica e degeneração combinada subaguda da medula (parestesias, perda de propriocepção/vibratória, Romberg positivo por acometimento do cordão posterior) — sinais neurológicos que apontam para deficiência de B12, não de folato. O contexto de autoimunidade poliglandular (Hashimoto + vitiligo) reforça a origem autoimune. CORRETA: o anticorpo anti-fator intrínseco tem baixa sensibilidade (~50%) mas altíssima especificidade (>95%) para anemia perniciosa, sendo o teste confirmatório da etiologia. ERRADA: folato eritrocitário avalia deficiência de folato, que não causa sintomas neurológicos por cordão posterior. ERRADA: eletroforese de Hb investiga hemoglobinopatias/talassemias, que cursam com microcitose, não macrocitose. ERRADA: ferritina/saturação avaliam anemia ferropriva (microcítica), incompatível com VCM 112. ERRADA: Coombs direto investiga hemólise autoimune extravascular, mas aqui a hemólise é intramedular (eritropoese ineficaz), com reticulócitos baixos.
Homem, 45 anos, etilista crônico pesado (cerca de 500 mL de destilado/dia há 15 anos), com alimentação irregular e pobre em vegetais, apresenta-se com astenia e palidez de instalação nas últimas semanas. Nega parestesias ou alterações da marcha. Ao exame: mucosas descoradas, sem sinais neurológicos focais. Hemograma: Hb 9,8 g/dL (VR 13-17), VCM 108 fL (VR 80-100), reticulócitos 1,0%, leucócitos e plaquetas normais, esfregaço com neutrófilos hipersegmentados. Dosagem de vitamina B12 normal. Qual a deficiência vitamínica mais provavelmente responsável pela anemia macrocitica deste paciente?
CORRETA: a deficiência de folato é a causa clássica de anemia megaloblástica no etilista crônico com dieta pobre — o álcool interfere na absorção e no metabolismo do folato, e o estoque corporal de folato é pequeno (esgota em semanas a poucos meses), o que explica a instalação relativamente rápida. A ausência de sintomas neurológicos, com B12 normal, aponta para folato (a deficiência de folato NÃO causa a degeneração combinada da medula). ERRADA: a própria dosagem de B12 veio normal e não há sintomas neurológicos. ERRADA: deficiência de B6 causa anemia microcítica/sideroblástica, não macrocítica. ERRADA: deficiência de vitamina C causa escorbuto (sangramento gengival, petéquias), não anemia megaloblástica. ERRADA: deficiência de vitamina K cursa com distúrbio de coagulação, não anemia.
Mulher, 62 anos, em investigação de anemia macrocítica (Hb 8,9 g/dL; VCM 114 fL) com neutrófilos hipersegmentados. Apresenta parestesias em mãos e pés. Dosagens: vitamina B12 sérica 190 pg/mL (VR 200-900, portanto no limite inferior/indeterminado) e folato sérico normal. Diante do valor limítrofe de B12, o médico solicita testes metabólicos para esclarecer o diagnóstico. Retornam: ácido metilmalônico elevado e homocisteína elevada. Qual a interpretação correta desses resultados?
Quando a B12 sérica está em faixa indeterminada (aproximadamente 200-300 pg/mL, ou limítrofe como aqui), os metabólitos ajudam a definir. CORRETA: na deficiência de B12, tanto o ácido metilmalônico (AMM) quanto a homocisteína se elevam, porque a B12 é cofator da metilmalonil-CoA mutase (via do AMM) e da metionina sintase (via da homocisteína). A elevação de AMM é o marcador mais específico de deficiência de B12, e sua elevação junto da homocisteína, com sintomas neurológicos, confirma deficiência de cobalamina. ERRADA: na deficiência isolada de folato, a homocisteína se eleva mas o AMM permanece NORMAL — aqui o AMM está elevado. ERRADA: deficiências de B6/ferro dão anemia microcítica e não elevam esses metabólitos desse modo. ERRADA: ambos os metabólitos elevados são justamente o padrão anormal que confirma deficiência. ERRADA: o hipotireoidismo pode causar macrocitose leve, mas não eleva AMM nem cursa com hipersegmentação de neutrófilos por megaloblastose.
Homem, 62 anos, com vitiligo e hipotireoidismo autoimune em uso de levotiroxina. Queixa-se de fadiga progressiva ha 4 meses, parestesias em pes e dificuldade de equilibrio no escuro. Ao exame: palidez cutaneo-mucosa, glossite (lingua lisa, despapilada e dolorosa), reducao da sensibilidade vibratoria e proprioceptiva em membros inferiores, com Romberg positivo. Laboratorio: Hb 9,2 g/dL (VR 13-17), VCM 118 fL (VR 80-100), reticulocitos 0,4% (baixos), leucocitos 3.400/mm3, plaquetas 110.000/mm3; esfregaco com neutrofilos hipersegmentados e macro-ovalocitos. Bilirrubina indireta 1,8 mg/dL e DHL 620 U/L (elevados). Qual o diagnostico mais provavel?
Correta: o quadro reune anemia macrocitica (VCM 118) com reticulocitos baixos, pancitopenia leve, neutrofilos hipersegmentados e macro-ovalocitos - assinatura de anemia megaloblastica -, associado a manifestacoes neurologicas de degeneracao combinada subaguda (perda de sensibilidade vibratoria/proprioceptiva, Romberg) e glossite. O contexto de poliautoimunidade (vitiligo + tireoidite) aponta gastrite atrofica autoimune com anticorpos anti-fator intrinseco/anti-celula parietal = anemia perniciosa (deficiencia de B12). A elevacao de BI e DHL reflete eritropoiese ineficaz, nao hemolise verdadeira. Deficiencia de folato tambem causa megaloblastose, mas NAO cursa com sintomas neurologicos de coluna posterior - o dado neurologico e o divisor de aguas para B12. SMD pode dar macrocitose e citopenias, mas nao explica a sindrome neurologica nem o contexto autoimune, e a hipersegmentacao com reticulocitopenia carencial e mais tipica. Hemolitica autoimune cursaria com reticulocitos ALTOS e Coombs direto positivo, nao com reticulocitopenia. Hepatopatia da macrocitose leve (hemacias em alvo/estomatocitos) SEM hipersegmentacao nem neuropatia de cordao posterior.
Homem, 55 anos, etilista pesado ha 20 anos e desnutrido, procura o pronto-socorro por fadiga intensa. Exame: palidez, marcha instavel e parestesias em maos e pes, com reducao da sensibilidade vibratoria. Laboratorio: Hb 8,0 g/dL (VR 13-17), VCM 112 fL (VR 80-100), neutrofilos hipersegmentados no esfregaco; dosagens sericas revelam vitamina B12 175 pg/mL (VR 200-900) e folato serico 2,1 ng/mL (VR maior que 4). Ha estabilidade hemodinamica (PA 120x70 mmHg, FC 88 bpm). Qual a conduta terapeutica mais adequada?
Correta: o paciente tem deficiencia COMBINADA de B12 (175 pg/mL) e folato (2,1 ng/mL), com sinais neurologicos de degeneracao combinada subaguda. A pegadinha classica: repor folato SOZINHO corrige a anemia megaloblastica no hemograma, mas nao repoe a B12 e pode PRECIPITAR ou AGRAVAR o dano neurologico (a hematopoiese reativada consome o pouco de B12 disponivel). Por isso, sempre garantir/repor B12 antes ou junto com o folato quando ha deficiencia dupla ou duvida. Atencao adicional a hipocalemia na fase de resposta reticulocitaria. Folato isolado e exatamente o erro que a questao testa - risco neurologico. Anemia cronica bem tolerada e hemodinamicamente estavel nao tem indicacao de transfusao e nao trata a causa. Ferro nao corrige megaloblastose (VCM alto, nao baixo). Eritropoetina nao tem papel na anemia carencial com medula respondedora - basta repor o substrato.
Mulher, 67 anos, diabetica tipo 2 em uso de metformina 2 g/dia ha 9 anos, queixa-se de cansaco e formigamento nos pes. Nega etilismo ou dieta restritiva. Exame: palidez leve, sem hepatoesplenomegalia. Laboratorio: Hb 10,6 g/dL (VR 12-16), VCM 105 fL (VR 80-100), reticulocitos 0,8%; esfregaco com raros neutrofilos hipersegmentados; vitamina B12 155 pg/mL (VR 200-900), folato serico 8 ng/mL (VR maior que 4), TSH normal, funcao renal e hepatica normais. Qual a causa mais provavel da deficiencia vitaminica identificada?
Correta: Ha anemia macrocitica megaloblastica leve (VCM 105 com hipersegmentacao) por deficiencia de B12 (155 pg/mL) com folato normal. O uso cronico de metformina (tipicamente maior que 4 anos e em doses altas) reduz a absorcao ileal de B12 ao interferir na captacao calcio-dependente do complexo B12-fator intrinseco - causa frequente e subdiagnosticada de deficiencia de B12 em diabeticos. A conduta e repor B12 e considerar monitorizacao periodica. O folato esta normal (8 ng/mL), afastando deficiencia de folato. Anemia perniciosa e possivel, porem na ausencia de contexto autoimune e diante de um farmaco fortemente associado, a metformina e a explicacao mais provavel; a confirmacao formal seria por anticorpos. TSH normal afasta hipotireoidismo, que alem disso causa macrocitose NAO megaloblastica, sem hipersegmentacao. SMD e diagnostico de exclusao e nao explica a B12 baixa isolada com folato normal e farmaco causal presente.
Mulher, 68 anos, com diagnóstico recente de anemia perniciosa, é internada para início de reposição parenteral de vitamina B12. Refere astenia intensa e dispneia aos mínimos esforços há 2 meses. Exame físico: palidez cutâneo-mucosa 3+/4+, FC 104 bpm, PA 110/70 mmHg, sem sinais de sobrecarga volêmica. Exames: Hb 5,8 g/dL (VR 12–16), VCM 119 fL (VR 80–100), reticulócitos 0,4%, LDH 1.850 U/L (VR 120–246), bilirrubina indireta elevada; K+ 4,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Iniciada cianocobalamina intramuscular. Entre 48 e 72 horas após o início da reposição, qual alteração deve ser ativamente monitorada por representar complicação potencialmente fatal? Qual é a resposta correta?
Correta: Na anemia megaloblástica grave, o início da reposição de B12 (ou folato) desencadeia hematopoese súbita e intensa (crise reticulocitária); as novas células captam avidamente potássio, podendo causar hipopotassemia rápida e grave, com risco de arritmia — por isso monitora-se e repõe-se potássio nos primeiros dias. Os dados da vinheta (anemia profunda, VCM muito alto, LDH e BI elevados por eritropoese ineficaz) indicam alta massa a ser reposta e maior risco. A hemólise/eritropoese ineficaz já ocorria ANTES do tratamento; a reposição corrige, não gera hiperpotassemia. Não há mecanismo de hipercalcemia; a eritropoese não mobiliza cálcio de forma relevante. A reposição não causa hemoconcentração/hipernatremia. O distúrbio de fosfato clássico do estado anabólico agudo é HIPOfosfatemia (consumo celular), não hiperfosfatemia.
Homem, 55 anos, vegetariano estrito há 16 anos, procura atendimento por parestesias em pés e mãos e sensação de marcha instável há 3 meses. Exame físico: redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, Romberg positivo. Exames: Hb 10,4 g/dL (VR 13–17), VCM 111 fL (VR 80–100), esfregaço com macrocitose e neutrófilos hipersegmentados; vitamina B12 sérica 215 pg/mL (VR 200–900, portanto no limite inferior), folato sérico normal. Diante da forte suspeita clínica com dosagem sérica de B12 limítrofe, qual exame melhor confirma a deficiência funcional de cobalamina? Qual é a resposta correta?
Correta: Quando a B12 sérica está limítrofe mas a clínica é sugestiva (aqui, quadro neurológico dorsal-cordonal típico + macrocitose + hipersegmentação), o marcador funcional mais específico é o ácido metilmalônico (MMA), que se eleva na deficiência de B12 e permanece normal na deficiência de folato — permitindo confirmar e diferenciar. A homocisteína eleva-se tanto na deficiência de B12 quanto na de folato, sendo sensível porém inespecífica para distinguir as duas. Folato eritrocitário avalia estoque de folato, não confirma deficiência de B12. Ferritina/saturação avaliam ferro; não têm papel na confirmação de deficiência de B12. LDH e bilirrubina indireta refletem eritropoese ineficaz (já esperada), mas não confirmam nem localizam a etiologia vitamínica.
Mulher, 62 anos, sem comorbidades, queixa-se de fadiga progressiva há alguns meses. Exame físico: palidez de mucosas, sem visceromegalias. Hemograma: Hb 9,0 g/dL (VR 12–16), VCM 117 fL (VR 80–100), RDW aumentado; esfregaço de sangue periférico com macrocitose e neutrófilos hipersegmentados. Dosagem de vitamina B12 sérica: 90 pg/mL (VR 200–900); ferritina e folato normais. Qual é o diagnóstico mais provável? Qual é a resposta correta?
Correta: a tríade anemia macrocítica (VCM 117 fL), neutrófilos hipersegmentados no esfregaço e vitamina B12 acentuadamente baixa (90 pg/mL) define anemia megaloblástica por deficiência de B12. A ferropriva é tipicamente microcítica/hipocrômica e a ferritina aqui está normal. A anemia de doença crônica é normo/microcítica e não cursa com hipersegmentação. A talassemia minor é microcítica (VCM baixo) com RDW frequentemente normal, o oposto do quadro. A sideroblástica costuma ser microcítica ou dimórfica com sobrecarga de ferro, sem hipersegmentação nem B12 baixa como achado central.
Uma mulher de 68 anos, vinda para consulta na Unidade Básica de Saúde, queixa-se de cansaço progressivo, formigamento nos pés e dificuldade para caminhar há cerca de quatro meses. É vegetariana estrita há mais de 20 anos e não faz reposição vitamínica. Ao exame físico, apresenta palidez cutâneo-mucosa (++/4+), glossite e diminuição da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores. O hemograma revela hemoglobina de 8,4 g/dL, VCM de 118 fL (referência 80-100 fL) e presença de neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. Qual é a causa mais provável do quadro?
A tríade anemia macrocítica (VCM 118 fL), neutrófilos hipersegmentados e sintomas neurológicos (parestesias, perda de sensibilidade vibratória/proprioceptiva por degeneração combinada subaguda da medula) em vegetariana estrita indica deficiência de vitamina B12. A deficiência de ferro e a talassemia menor cursam com anemia MICROcítica (VCM baixo), e a anemia de doença crônica é tipicamente normo/microcítica e não causa comprometimento neurológico nem hipersegmentação.
Um homem de 45 anos, com histórico de etilismo pesado e alimentação irregular, procura a UPA com fraqueza e dispneia aos esforços há semanas. Ao exame, está descorado (+++/4+), sem hepatomegalia dolorosa e sem sinais neurológicos focais. O hemograma mostra hemoglobina de 7,9 g/dL, VCM de 112 fL, com macrocitose e neutrófilos hipersegmentados. As dosagens revelam vitamina B12 normal e ácido fólico sérico reduzido. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada nesse contexto, qual é a alternativa correta?
Anemia macrocítica megaloblástica (VCM 112 fL, hipersegmentação) com B12 normal e folato baixo, em etilista com dieta pobre, define deficiência de folato — cuja causa clássica é o etilismo/desnutrição. A conduta é reposição de ácido fólico e abordagem do etilismo. Não há indício de deficiência de B12 (dosagem normal, sem sintomas neurológicos). Anemia sideroblástica cursa habitualmente com microcitose/anemia dimórfica, e síndrome mielodisplásica exige investigação hematológica antes de qualquer conduta agressiva — não é a hipótese mais provável neste cenário.
Uma paciente de 72 anos é avaliada na enfermaria por anemia macrocítica (Hb 8,0 g/dL, VCM 120 fL) com neutrófilos hipersegmentados. A investigação confirma deficiência de vitamina B12 por anemia perniciosa. A equipe questiona a segurança de iniciar reposição isolada de ácido fólico enquanto se aguarda a cobalamina. Do ponto de vista fisiopatológico e de segurança, qual é a principal justificativa para NÃO tratar essa paciente apenas com ácido fólico?
Na deficiência de B12, a reposição isolada de ácido fólico pode corrigir a alteração hematológica (anemia/macrocitose), mas mascara e permite a progressão da lesão neurológica (degeneração combinada subaguda da medula), que pode se tornar irreversível. Por isso é obrigatório repor B12 e investigar sua deficiência antes/junto da correção. O folato não compete com ferro nem causa microcitose, não provoca hemólise aguda e não inativa a cobalamina — essas afirmações são fisiopatologicamente incorretas.
Um homem de 62 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de cansaço progressivo há cerca de oito meses, formigamento nos pés e sensação de "andar sobre algodão", com duas quedas recentes. Foi submetido a gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico há seis anos e abandonou o seguimento ambulatorial após a alta; nega etilismo e uso de medicamentos. Ao exame físico: descorado (2+/4+), língua lisa e avermelhada, dolorosa; redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, reflexos aquileus diminuídos e sinal de Romberg positivo. Hemograma: hemoglobina 9,2 g/dL, VCM 118 fL, leucócitos 3.400/mm³, plaquetas 132.000/mm³; no esfregaço há neutrófilos hipersegmentados e macro-ovalócitos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?
Correta: a gastrectomia total remove as células parietais, fonte do fator intrínseco, tornando a absorção ileal de vitamina B12 impossível — por isso a reposição deve ser PARENTERAL e vitalícia, conforme orientação do Ministério da Saúde para pacientes gastrectomizados. O quadro é típico: anemia macrocítica (VCM 118), pancitopenia leve, neutrófilos hipersegmentados, glossite atrófica e degeneração combinada subaguda da medula (via longa posterior/lateral). Errada: e perigosa: o folato corrige a anemia, mas NÃO impede — e pode agravar — a lesão neurológica da carência de B12; além disso, o folato é absorvido no jejuno proximal e a gastrectomia não é a causa clássica de sua carência. Errada: a ferropenia cursa com anemia MICROcítica/hipocrômica (VCM baixo), não com VCM 118 e hipersegmentação. Errada: há uma causa carencial evidente e reversível; mielograma não precede a reposição, que deve ser iniciada de imediato para evitar sequela neurológica definitiva.
Uma mulher de 68 anos procura a unidade de saúde da família relatando cansaço aos esforços habituais há cerca de seis meses, além de ardência na língua. Tem hipotireoidismo em uso regular de levotiroxina e nega cirurgias, etilismo, dieta restritiva ou uso de outros medicamentos. Ao exame: descorada (2+/4+), discretamente ictérica, língua despapilada e avermelhada; exame neurológico e abdominal sem alterações. Exames: hemoglobina 8,9 g/dL, VCM 122 fL, RDW 19%, reticulócitos baixos, leucócitos 3.900/mm³, plaquetas 140.000/mm³, esfregaço com neutrófilos hipersegmentados; LDH elevado, bilirrubina indireta discretamente aumentada; vitamina B12 sérica 90 pg/mL (referência: 200–900); anticorpos anticélula parietal gástrica e antifator intrínseco positivos. Qual é o diagnóstico?
Correta: anemia macrocítica (VCM 122) com neutrófilos hipersegmentados, glossite, B12 sérica baixa e autoanticorpos anticélula parietal/antifator intrínseco positivos definem anemia perniciosa — gastrite atrófica autoimune do corpo gástrico com perda do fator intrínseco. A associação com outras doenças autoimunes, como o hipotireoidismo (tireoidite de Hashimoto), é clássica. O LDH alto e a bilirrubina indireta elevada refletem a eritropoese ineficaz (hemólise intramedular), não uma hemólise periférica. Errada: na hemólise autoimune haveria reticulócitos ALTOS e Coombs direto positivo, e não hipersegmentação nem B12 baixa. Errada: a ferropenia é microcítica (VCM baixo) e não cursa com hipersegmentação de neutrófilos. Errada: a anemia de doença crônica é normocítica/normocrômica e não explica B12 de 90 pg/mL com autoanticorpos positivos.
Um homem de 45 anos é atendido na unidade básica de saúde por fraqueza e emagrecimento de 8 kg em quatro meses. Refere ingestão diária de destilados há cerca de 20 anos, alimentando-se de forma irregular, quase sem verduras, frutas ou carnes. Nega cirurgias, parestesias ou alterações da marcha. Ao exame: emagrecido, descorado (2+/4+), queilite angular, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito; exame neurológico normal, incluindo sensibilidade vibratória e proprioceptiva. Exames: hemoglobina 8,8 g/dL, VCM 109 fL, leucócitos 4.100/mm³, plaquetas 118.000/mm³, esfregaço com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados; vitamina B12 sérica 430 pg/mL (normal); folato sérico e eritrocitário reduzidos. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: o quadro é de anemia megaloblástica por carência de FOLATO — dieta pobre em vegetais e etilismo crônico (o álcool prejudica a absorção intestinal e o ciclo êntero-hepático do folato, cujos estoques duram apenas semanas, ao contrário dos de B12, que duram anos). O raciocínio de dois passos: a hipersegmentação confirma megaloblastose, e a B12 NORMAL com folato sérico e eritrocitário BAIXOS, somada à ausência de sinais neurológicos de coluna posterior/lateral, localiza a carência no folato. O tratamento é ácido fólico oral, sempre acompanhado do manejo da causa (etilismo, desnutrição) e de tiamina, para prevenir encefalopatia de Wernicke ao se ofertar carboidrato/glicose a um etilista desnutrido. Errada: a B12 está normal e não há síndrome neurológica; reposição parenteral de B12 não corrigiria a carência de folato. Errada: a citopenia é carencial e reversível; não há indicação de transfusão em anemia crônica bem tolerada nem de mielograma antes da reposição. Errada: o VCM é ALTO (109 fL) — incompatível com ferropenia, que é microcítica.
Um homem de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de cansaço progressivo há cerca de seis meses, associado a formigamento nas pontas dos dedos das mãos e dos pés e ardência na língua. Refere ser vegetariano estrito (vegano) há oito anos, sem uso de qualquer suplemento vitamínico. Nega etilismo, sangramentos, perda ponderal ou uso de medicamentos. Ao exame físico: descorado (++/4+), levemente ictérico, língua lisa e avermelhada, sem linfonodomegalias ou visceromegalias; ao exame neurológico, apresenta redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores. Exames laboratoriais: hemoglobina 8,4 g/dL, VCM 118 fL, leucócitos 3.900/mm3 com neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, plaquetas 132.000/mm3, reticulócitos baixos, LDH e bilirrubina indireta elevadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tríade dieta vegana estrita de longa data (única fonte alimentar de cobalamina são produtos de origem animal), anemia macrocítica (VCM 118 fL) com neutrófilos hipersegmentados, e sintomas neurológicos (parestesias, perda de sensibilidade vibratória) mais glossite atrófica define deficiência de vitamina B12. A pancitopenia leve, os reticulócitos baixos e a elevação de LDH e bilirrubina indireta traduzem eritropoese ineficaz (hemólise intramedular), achado clássico das anemias megaloblásticas. Anemia ferropriva cursa com microcitose (VCM baixo) e não causa neuropatia nem hipersegmentação — está incorreta. Anemia de doença crônica é normocítica/normocrômica, exige contexto inflamatório e não explica os achados neurológicos. Síndrome mielodisplásica pode cursar com macrocitose e citopenias, mas é doença de idosos e só deveria ser considerada após exclusão das causas carenciais reversíveis, que são obrigatórias na investigação inicial do generalista.
Uma mulher de 47 anos é atendida na Unidade de Saúde da Família por astenia e dispneia aos médios esforços há três meses. Refere etilismo diário (cerca de 300 mL de destilado) há mais de 15 anos e alimentação irregular, com poucas frutas e verduras. Nega cirurgias prévias, sangramentos ou uso de medicamentos. Ao exame físico: descorada (++/4+), sem icterícia, sem visceromegalias; refere parestesias em pés, com hipopalestesia distal bilateral ao exame neurológico. Exames: hemoglobina 9,2 g/dL, VCM 112 fL, leucócitos 4.200/mm3, plaquetas 140.000/mm3, folato sérico reduzido, dosagem de vitamina B12 ainda não realizada, função renal, hepática e tireoidiana normais. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Diante de anemia macrocítica com sintomas neurológicos, a deficiência de B12 deve ser sempre afastada ANTES de repor folato: o ácido fólico isolado corrige a hematopoese (normaliza hemograma e VCM) mas não impede — podendo até acelerar — a progressão da degeneração combinada subaguda da medula, com dano neurológico potencialmente irreversível. Além disso, no etilista e no desnutrido as duas carências frequentemente coexistem, e a paciente já tem hipopalestesia distal. Por isso Errada: apesar do folato baixo documentado. A transfusão não se justifica: a anemia é crônica, bem tolerada (dispneia apenas aos médios esforços) e de causa carencial reversível, com Hb de 9,2 g/dL bem acima do limiar transfusional — e o caso é plenamente manejável na atenção primária. O mielograma é invasivo e prematuro: a investigação de mielodisplasia só se coloca após reposição adequada das carências e ausência de resposta hematológica.
Uma mulher de 22 anos, gestação gemelar de 30 semanas, com pré-natal irregular (duas consultas) e dieta pobre em vegetais e frutas, procura a UBS por fadiga progressiva e queilite angular. Nega hipertensão, dor abdominal ou sangramento. Ao exame: mucosas hipocoradas ++/4+, escleras levemente ictéricas, pressão arterial 112x72 mmHg, sem edema, altura uterina 36 cm, batimentos cardíacos fetais presentes. Exames: hemoglobina 8,4 g/dL; VCM 112 fL; HCM 36 pg; leucócitos 3.800/mm³ com neutrófilos hipersegmentados; plaquetas 130.000/mm³; reticulócitos baixos; LDH elevado; bilirrubina indireta discretamente elevada; vitamina B12 380 pg/mL; ácido fólico sérico 1,8 ng/mL.
Correta: macrocitose acentuada (VCM 112 fL) com neutrófilos hipersegmentados, pancitopenia leve e reticulócitos baixos caracterizam eritropoese megaloblástica; com B12 normal e folato sérico baixo (< 3 ng/mL), o diagnóstico é deficiência de ácido fólico — favorecida pela demanda aumentada da gestação gemelar, dieta pobre e pré-natal irregular. O tratamento é ácido fólico 5 mg/dia. O LDH e a bilirrubina indireta elevados refletem a hemólise intramedular (eritropoese ineficaz), não hemólise periférica. Anemia ferropriva cursa com microcitose, o oposto do encontrado. Anemia hemolítica autoimune cursaria com reticulócitos ELEVADOS, e não baixos. Síndrome HELLP exige hemólise com esquizócitos, plaquetopenia < 100.000/mm³ e elevação de transaminases, geralmente com hipertensão — ausentes aqui, e a paciente está normotensa e sem sinais de pré-eclâmpsia.
Homem de 68 anos procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) queixando-se de cansaço progressivo e falta de ar aos esforços há cerca de 3 meses. Ao exame, apresenta palidez cutâneo-mucosa e discreta glossite. O hemograma mostra hemoglobina 9,2 g/dL, VCM 114 fL, com leucócitos e plaquetas normais; o esfregaço de sangue periférico revela neutrófilos hipersegmentados. A dosagem sérica de vitamina B12 encontra-se reduzida. Qual é o diagnóstico mais provável?
O conjunto anemia macrocítica (VCM alto), neutrófilos hipersegmentados, glossite e B12 sérica baixa é típico da anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12. A ferropriva cursa com anemia microcítica/hipocrômica (VCM baixo). A anemia de doença crônica é geralmente normo/microcítica com ferritina normal ou alta. A esferocitose é hemolítica, com esferócitos e reticulocitose, não hipersegmentação.
Mulher de 34 anos, vegana estrita há 6 anos e sem suplementação, é atendida na UBS com parestesias em mãos e pés e leve instabilidade de marcha há cerca de 2 meses. Exame neurológico com redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores. Hemograma: hemoglobina 10,5 g/dL e VCM 119 fL. Diante do quadro clínico e laboratorial, qual é a conduta mais adequada?
Dieta vegana sem suplementação, anemia macrocítica e sintomas neurológicos (parestesias, alteração de sensibilidade vibratória) apontam para deficiência de vitamina B12, cuja reposição é a conduta correta. O ácido fólico isolado corrige a anemia, mas não previne — e pode agravar — a lesão neurológica da carência de B12. Transfusão não se justifica em anemia leve/estável e não trata a causa. Sulfato ferroso é para ferropenia, incompatível com macrocitose.
Mulher de 62 anos é avaliada na UBS com anemia macrocítica (hemoglobina 8,8 g/dL; VCM 121 fL) associada a parestesias e marcha instável há semanas. O laboratório da unidade ainda não disponibilizou as dosagens de vitamina B12 e folato, mas o quadro sugere fortemente carência vitamínica. A paciente encontra-se clinicamente estável. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Na anemia macrocítica com sinais neurológicos e status de B12 ainda indefinido, deve-se garantir a reposição de B12 e não iniciar ácido fólico isolado: o folato normaliza o hemograma mas mascara e pode precipitar/agravar a degeneração neurológica subaguda da deficiência de B12. Por isso Incorreta: e perigosa. A talassemia cursa com microcitose, não macrocitose, e não explica o quadro neurológico. O ferro trata microcitose, incoerente com VCM elevado.
Homem de 66 anos, vegetariano estrito há mais de 15 anos e sem acompanhamento médico, procura a UBS com queixa de cansaço progressivo há 6 meses, dispneia aos médios esforços e ardência na língua. Nega sangramentos. Ao exame: descorado (++/4+), subicterícia de escleras, língua lisa e avermelhada, sem visceromegalias; parestesias simétricas em pés e redução da sensibilidade vibratória. Exames: Hb 8,2 g/dL; VCM 118 fL (VR 80–100); RDW 18%; leucócitos 3.900/mm³ com neutrófilos hipersegmentados no esfregaço; plaquetas 118.000/mm³; reticulócitos 0,6%; LDH 980 U/L (VR até 250); bilirrubina indireta 1,9 mg/dL; ferritina 210 ng/mL. Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: anemia megaloblástica por deficiência de B12 — dieta vegetariana estrita (única fonte alimentar de cobalamina é animal), anemia macrocítica (VCM 118) com neutrófilos hipersegmentados, pancitopenia leve, glossite e sintomas neurológicos de coluna posterior (mielose funicular); LDH e bilirrubina indireta altas com reticulócitos baixos traduzem eritropoese ineficaz (hemólise intramedular), marca da megaloblastose. Ferropriva: cursa com microcitose e ferritina baixa — aqui ferritina é normal e o VCM é alto. Hemolítica autoimune: hemólise periférica cursa com reticulocitose (aqui reticulócitos 0,6%) e Coombs direto positivo, sem hipersegmentação. Doença crônica: tipicamente normo/microcítica, com ferritina normal-alta mas sem macrocitose ou achados neurológicos.
Mulher de 58 anos, diabética tipo 2 em uso de metformina 2 g/dia há 9 anos, submetida a gastrectomia parcial por úlcera há 12 anos, comparece ao ambulatório referindo formigamento em pés há 4 meses e cansaço. Exame físico: descorada +/4+, reflexos aquileus reduzidos, sem outras alterações. Exames: Hb 11,4 g/dL; VCM 103 fL (VR 80–100); reticulócitos 1,0%; plaquetas normais; ferritina 96 ng/mL; TSH 2,1 mUI/L; creatinina 0,9 mg/dL; nega etilismo e não usa outras medicações. Dosagem de vitamina B12: 240 pg/mL (VR 200–900); ácido fólico sérico 8 ng/mL (normal). Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: solicitar ácido metilmalônico (e homocisteína). A paciente tem dois fatores de risco clássicos para má absorção de cobalamina (gastrectomia parcial e metformina de uso prolongado), macrocitose e neuropatia periférica, com B12 em zona cinzenta (200–400 pg/mL) — faixa em que a dosagem sérica isolada não exclui deficiência tecidual; o ácido metilmalônico elevado (com ou sem homocisteína alta) confirma a carência funcional e é o padrão para essa situação. Repetir hemograma: posterga o diagnóstico em paciente já sintomático, e o dano neurológico pode tornar-se irreversível. Ferro: ferritina normal e VCM alto afastam ferropenia. Biópsia de medula: invasiva e prematura antes de excluir causas carenciais reversíveis.
Mulher de 68 anos, com hipotireoidismo autoimune e vitiligo, procura a UBS por cansaço progressivo há 4 meses, parestesias em pés e instabilidade para caminhar no escuro. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa acentuada, glossite atrófica e redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores. Hemograma: Hb 8,2 g/dL, VCM 118 fL, leucócitos e plaquetas normais, com neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. LDH e bilirrubina indireta elevados, com reticulócitos baixos. Assinale o diagnóstico mais provável.
O conjunto anemia macrocítica (VCM 118 fL) com neutrófilos hipersegmentados, glossite, síndrome neurológica (degeneração combinada subaguda: perda de sensibilidade vibratória/proprioceptiva) e contexto autoimune (hipotireoidismo, vitiligo) define anemia perniciosa por deficiência de B12; LDH e bilirrubina indireta altos com reticulócitos baixos refletem eritropoese ineficaz. Ferropriva cursa com microcitose, não macrocitose. Esferocitose e hemólise autoimune dariam reticulocitose e não explicam a neuropatia. Doença crônica é normo/microcítica sem hipersegmentação.
Homem de 55 anos, etilista crônico, é avaliado por anemia macrocítica (Hb 9,0 g/dL, VCM 112 fL), parestesias e marcha instável há semanas. As dosagens iniciais mostram vitamina B12 sérica de 210 pg/mL (limite inferior de referência 200) e folato sérico normal. Diante do valor de B12 limítrofe com sintomas neurológicos, o residente decide confirmar deficiência funcional de cobalamina antes de iniciar a reposição. Assinale a alteração laboratorial que melhor sustenta essa hipótese.
Na deficiência de B12 há bloqueio de duas reações dependentes de cobalamina, elevando tanto o ácido metilmalônico (MMA) quanto a homocisteína — combinação que confirma deficiência funcional mesmo com B12 sérica limítrofe (falsamente normal). A elevação isolada de homocisteína com MMA normal é típica de deficiência de folato, não de B12. Ambos normais afastariam a deficiência. Haptoglobina indetectável com Coombs positivo aponta hemólise autoimune, que não explica a neuropatia nem a macrocitose megaloblástica.
Mulher de 32 anos, gestante de 14 semanas, com hiperêmese gravídica e ingesta alimentar muito reduzida no último mês, queixa-se de fadiga intensa. Hemograma: Hb 9,6 g/dL, VCM 105 fL, presença de macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço; ferritina normal. As dosagens mostram vitamina B12 sérica normal e folato sérico reduzido. A paciente não apresenta parestesias nem alterações da marcha ou da sensibilidade. Assinale o diagnóstico mais provável.
Anemia macrocítica com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados caracteriza padrão megaloblástico; o folato baixo com B12 normal, no contexto de gestação (demanda aumentada) somada a baixa ingesta/hiperêmese, define deficiência de folato — que classicamente cursa sem manifestações neurológicas, ao contrário da deficiência de B12. B12 está normal, afastando a deficiência de B12. Ferritina normal e VCM elevado excluem ferropenia. Talassemia minor é microcítica, sem hipersegmentação.
Mulher de 68 anos, aposentada, procura ambulatório com queixa de formigamento simétrico em pés e mãos há 8 meses, associado a desequilíbrio para caminhar no escuro e queda recente. Refere ainda ardência lingual e fadiga progressiva. Antecedentes: hipotireoidismo em uso de levotiroxina e vitiligo. Nega etilismo e uso de anticonvulsivantes. Ao exame: descorada (2+/4+), língua despapilada e avermelhada, força preservada, hipopalestesia e alteração da propriocepção em membros inferiores, Romberg positivo, reflexos aquileus reduzidos. Exames: Hb 10,2 g/dL; VCM 108 fL; RDW 18%; leucócitos 4.200/mm³ com neutrófilos hipersegmentados; plaquetas 180.000/mm³; reticulócitos 0,4%; LDH 480 U/L; TSH 2,1 µUI/mL; vitamina B12 210 pg/mL (VR 200–900); folato sérico normal. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
O quadro é de anemia megaloblástica com degeneração combinada subaguda (parestesias, propriocepção alterada, Romberg positivo) em paciente com poliautoimunidade (vitiligo + tireoidopatia), sugerindo anemia perniciosa. O ponto da questão é que a B12 de 210 pg/mL está na 'zona cinzenta' (200–350 pg/mL): a dosagem sérica tem baixa sensibilidade e não exclui deficiência tecidual, de modo que ácido metilmalônico e homocisteína elevados são os marcadores confirmatórios — daí a alternativa correta. Folato isolado é erro clássico e potencialmente grave: corrige a hematologia e permite a progressão do dano neurológico. Mielograma é desnecessário quando há causa carencial identificável e reversível, com hipersegmentação e LDH alto típicos de eritropoese ineficaz megaloblástica. Não há critérios de hemólise autoimune (o LDH elevado decorre da eritropoese ineficaz, com reticulócitos baixos) nem indicação de transfusão em anemia crônica bem tolerada com Hb 10,2 g/dL.
Homem de 72 anos é internado por dispneia aos mínimos esforços e palidez intensa. Exames: Hb 6,8 g/dL; VCM 122 fL; leucócitos 3.100/mm³; plaquetas 110.000/mm³; reticulócitos 0,3%; LDH 1.900 U/L; bilirrubina indireta 1,8 mg/dL; vitamina B12 90 pg/mL; anticorpo antifator intrínseco positivo; endoscopia com gastrite atrófica corporal. Potássio inicial 4,0 mEq/L; creatinina 0,9 mg/dL. Inicia-se cianocobalamina 1.000 mcg IM ao dia. No terceiro dia de tratamento, ainda sem transfusão, evolui com fraqueza muscular proximal acentuada, câimbras e ECG mostrando achatamento da onda T com onda U proeminente. Assinale a alternativa que explica o quadro e indica a conduta correta.
Na anemia megaloblástica grave, a reposição de cobalamina desencadeia em 48–72 horas uma explosão de eritropoese efetiva, com captação celular maciça de potássio (e também de fósforo e ferro). A hipopotassemia resultante é complicação reconhecida e potencialmente fatal (arritmias), e o ECG descrito — T achatada com onda U — é o padrão clássico; por isso a conduta é repor potássio e monitorizar eletrólitos nos primeiros dias, o que confirma a reposição de potássio como conduta correta. Hiperpotassemia é o oposto do esperado, e a hemólise intramedular já ocorria antes do tratamento (LDH e BI elevados com reticulócitos baixos, marcadores de eritropoese ineficaz), não sendo desencadeada pela vitamina. A hipofosfatemia pode coexistir, mas o quadro descrito não é síndrome de realimentação e, sobretudo, jamais se suspende a cobalamina — o tratamento é corrigir o distúrbio eletrolítico. Não há evidência de hemólise autoimune (sem queda adicional de Hb, sem Coombs), e corticoide não tem papel.
Sobre o diagnóstico etiológico da anemia perniciosa (gastrite atrófica autoimune), é correto afirmar:
O anti-fator intrínseco é o anticorpo de escolha: quando positivo, praticamente sela a perniciosa (especificidade alta), mas é negativo em cerca de metade dos doentes — sensibilidade em torno de 50% —, de modo que a suspeita persistente segue a investigação com anti-célula parietal, gastrina e endoscopia com biópsia de corpo gástrico. O anti-célula parietal é o inverso: sensível e pouco específico (positivo em outras autoimunidades e em idosos saudáveis). A gastrina fica ALTA — a atrofia do corpo com hipocloridria estimula as células G antrais. A perniciosa aumenta o risco de adenocarcinoma gástrico e de tumor neuroendócrino tipo 1, e sintomas dispépticos ou de alarme pedem endoscopia (opção errada). O Schilling foi abandonado — aparece em prova apenas como distrator histórico.
Homem, 26 anos, uso recreativo frequente de óxido nitroso ('balão'), evolui com parestesias ascendentes nos quatro membros e instabilidade de marcha que piora no escuro. Exame: sensibilidade vibratória abolida nos maléolos, Romberg positivo, Babinski bilateral. Hb 14,2 g/dL, VCM 94 fL, vitamina B12 sérica 390 pg/mL. Qual exame melhor confirma a hipótese diagnóstica?
O quadro é degeneração combinada subaguda (cordão posterior + trato piramidal) em usuário de óxido nitroso — o N2O oxida o cobalto da cobalamina e a INATIVA funcionalmente: o nível sérico pode vir normal (390 pg/mL) com o metabolismo parado. A prova funcional é o que confirma: ácido metilmalônico elevado (com homocisteína também alta) demonstra a deficiência celular de B12; a diretriz NICE de 2024 orienta exatamente MMA ou homocisteína como teste inicial nesse contexto. Note ainda que não há anemia nem macrocitose — o que não exclui nada: até um terço dos casos neurológicos cursa com hemograma limpo. ENMG avalia nervo periférico, não cordão medular, e não define etiologia; a lesão é medular, não encefálica (B — a RM útil seria de medula cervicotorácica, e ainda assim não confirmaria a causa); anti-FI investiga perniciosa, que não é o mecanismo aqui; folato não explica síndrome medular.
Mulher, 70 anos, com anemia megaloblástica grave por deficiência de B12 (Hb 6,4 g/dL), estável hemodinamicamente, inicia cianocobalamina 1.000 µg IM diária. Sobre a resposta esperada e a monitorização na primeira semana, é correto afirmar:
Após reposição adequada de vitamina B12, a resposta reticulocitária deve tornar-se evidente em cerca de 7 a 10 dias; em descrições clássicas, o pico ocorre aproximadamente entre o 5º e o 8º dia. Hemoglobina e VCM corrigem-se ao longo de semanas, não em sete dias (B e E estão erradas, e o VCM é um dos parâmetros mais lentos). Em anemia grave pode ocorrer hipocalemia transitória com a retomada da hematopoese, justificando monitorização clínica e laboratorial. Ausência de reticulocitose no segundo dia não define falha, e a dosagem sérica de B12 durante reposição parenteral não serve para ajustar a resposta. Fonte: diretriz do British Committee for Standards in Haematology sobre distúrbios de cobalamina e folato.
Paciente com anemia (Hb 7,9 g/dL, VCM 120 fL) apresenta LDH 2.100 U/L, bilirrubina indireta 2,4 mg/dL, haptoglobina indetectável e reticulócitos 0,5%. Qual é o mecanismo que melhor explica esse conjunto?
LDH alta + bilirrubina indireta alta + haptoglobina consumida compõem o retrato bioquímico de destruição eritrocitária — mas o reticulócito baixo entrega que a destruição acontece DENTRO da medula: os megaloblastos morrem antes de chegar à periferia (eritropoese ineficaz), típico das anemias megaloblásticas. Na hemólise periférica autoimune, a medula responde com reticulocitose franca — é a alternativa desenhada para atrair. Sangramento com resposta adequada também exigiria reticulócitos altos; aplasia pura de série vermelha cursa com reticulocitopenia, porém sem os marcadores de destruição (LDH/BI/haptoglobina); sequestro esplênico é evento agudo com esplenomegalia dolorosa e queda abrupta de Hb, outro contexto.
Paciente com diabetes tipo 2 de longa data retorna para consulta de rotina com hemograma mostrando VCM 104 fL, sem anemia. Entre os fármacos de uso contínuo abaixo, qual está classicamente associado à deficiência de vitamina B12 e justifica dosagem periódica da vitamina?
A metformina em uso crônico interfere na absorção ileal da B12 (processo dependente de cálcio) e é causa bem documentada de deficiência — daí a orientação de monitorar B12 periodicamente em usuários de longa data, sobretudo com macrocitose, anemia ou neuropatia (que pode ser confundida com neuropatia diabética e tratada errado). Os inibidores de bomba de prótons em uso prolongado compõem a outra associação farmacológica clássica, por hipocloridria. Hidroclorotiazida associa-se a distúrbios eletrolíticos e hiperuricemia; losartana e sinvastatina não interferem no metabolismo da cobalamina; AAS associa-se a sangramento digestivo — que produziria anemia ferropriva, microcítica, o oposto do padrão do enunciado.
Homem, 48 anos, etilista, com anemia macrocítica (Hb 7,4 g/dL, VCM 115 fL). Sem dosagens vitamínicas prévias, foi iniciado ácido fólico 5 mg/dia isolado. Três semanas depois a hemoglobina subiu para 10,8 g/dL. Qual é o principal risco dessa conduta?
O folato em dose alta contorna o bloqueio da síntese de DNA mesmo quando a carência verdadeira é de B12 — a anemia melhora, como no caso. Mas a via da metilmalonil-CoA mutase, exclusiva da B12 e ligada à mielina, segue bloqueada: a degeneração combinada subaguda progride 'mascarada' pelo hemograma em recuperação, podendo deixar sequela irreversível. Por isso a regra: excluir (ou tratar simultaneamente) a deficiência de B12 antes de repor folato. A resposta reticulocitária ocorreu (a Hb subiu); o distúrbio eletrolítico da resposta medular é HIPOcalemia, não hipercalemia; não há mecanismo de crise hemolítica nem de sobrecarga de ferro clinicamente relevante nesse prazo.
Mulher, 58 anos, procura atendimento por fadiga progressiva há 3 meses, ardência na língua e formigamento simétrico nos pés. Exame: palidez, discreta icterícia, língua despapilada. Exames: Hb 8,9 g/dL, VCM 114 fL, RDW 19%, leucócitos 3.400/mm³, plaquetas 118.000/mm³, reticulócitos 0,6%, LDH 1.450 U/L, bilirrubina indireta 1,9 mg/dL. Esfregaço: macro-ovalócitos e neutrófilos com 6 lobos. Qual é o diagnóstico mais provável?
O conjunto é o retrato da anemia megaloblástica: macrocitose intensa (VCM 114), pancitopenia, macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, com LDH e bilirrubina indireta altas por eritropoese ineficaz — e reticulócito BAIXO, provando que a destruição é intramedular. As parestesias e a glossite apontam a B12 como a vitamina em falta. A hemolítica autoimune cursaria com reticulocitose e Coombs positivo; a SMD é o diferencial do idoso macrocítico, mas é diagnóstico de exclusão — hipersegmentação + glossite + quadro neurológico favorecem a carência, e as dosagens vitamínicas vêm antes do mielograma; hiperesplenismo causa citopenias sem macrocitose megaloblástica; anemia de doença crônica é normo/microcítica.
Nas anemias carenciais, qual das manifestações abaixo aponta especificamente para deficiência de vitamina B12, e não de ácido fólico?
As duas carências travam a mesma via de síntese de DNA e por isso compartilham TODO o quadro hematológico e mucoso: macrocitose, hipersegmentação, pancitopenia e glossite ocorrem em ambas. O que só a B12 faz é doença neurológica — ela é cofator da metilmalonil-CoA mutase, via ligada à integridade da mielina, que o folato não substitui. A degeneração combinada subaguda (cordões posteriores + tratos corticoespinhais: parestesias, perda vibratória e proprioceptiva, ataxia sensitiva, paraparesia espástica com Babinski) é, portanto, o divisor de águas — e pode ocorrer até sem anemia. No folato, a face neurológica é fetal (defeito do tubo neural), não medular do adulto.
Paciente internado com anemia macrocítica grave e suspeita de carência vitamínica recebeu duas unidades de concentrado de hemácias e três dias de dieta hospitalar antes de qualquer coleta para dosagens. Qual o impacto disso na investigação?
Poucos dias de dieta hospitalar ou uma transfusão já elevam o folato sérico, e por isso a coleta precisa anteceder qualquer reposição ou hemocomponente: colhido depois, um resultado normal não exclui a carência. Supor que a dosagem espelha estoque de meses confunde folato sérico com folato eritrocitário. Restringir o prejuízo à ferritina troca o eixo do problema, que aqui é vitamínico e não ferroprivo. O esfregaço, ao contrário, resiste por dias: macro-ovalócito e neutrófilo hipersegmentado continuam visíveis após a transfusão. E o viés aponta para cima, não para baixo, de modo que o risco é rotular como normal quem está carente. Diante de quadro neurológico grave, a saída é colher o sangue e iniciar a reposição sem esperar o resultado.
Mulher de 66 anos com anemia perniciosa confirmada completa a fase de ataque com cianocobalamina intramuscular e recupera o hemograma. Qual a conduta de manutenção?
Na gastrite atrófica autoimune a destruição das células parietais é definitiva: sem fator intrínseco a absorção não volta, e a reposição acompanha o paciente pela vida toda — o mesmo vale para gastrectomia total e ressecção ileal. Suspender depois que o hemograma normaliza devolve o doente à carência, agora com risco de lesão medular que pode não regredir. Acompanhar por dosagem sérica em quem já recebe reposição parenteral não informa nada, porque o nível vem alto por definição, e o seguimento é clínico e hematológico. O ácido fólico corrige a anemia e deixa a desmielinização avançar em silêncio. E o prazo de 6 meses após a normalização pertence à reposição de ferro, cujo estoque de fato se recompõe e permite alta.
Homem de 52 anos, submetido a gastrectomia total há 8 meses por adenocarcinoma, mantém aceitação alimentar ruim desde a cirurgia. Hb 8,6 g/dL, VCM 116 fL, esfregaço com macro-ovalócitos e neutrófilos de 6 lobos. Considerando o tempo decorrido, qual carência explica melhor o quadro?
O fígado guarda folato por apenas 3 a 4 meses e cobalamina por 3 a 5 anos: com 8 meses de pós-operatório e ingestão pobre, a reserva já esgotada é a de folato, e o esfregaço megaloblástico é idêntico nas duas carências porque ambas travam a síntese de DNA. Atribuir o quadro à cobalamina esbarra no relógio, já que a perda do fator intrínseco leva anos para esvaziar um estoque hepático dessa magnitude — e é exatamente por isso que a reposição após gastrectomia total é profilática e vitalícia, não uma corrida contra os primeiros meses. A falta de ferro faz o oposto no volume corpuscular, com hemácias pequenas e hipocrômicas. A carência de piridoxina cursa com anemia microcítica sideroblástica, sem macro-ovalócito nem neutrófilo hipersegmentado.
Paciente submetido a gastrectomia total há 2 anos apresenta anemia macrocítica, parestesias em membros inferiores e alteração da propriocepção. Qual é a causa e como se previne?
A gastrectomia total remove as células parietais e, com elas, o fator intrínseco, tornando a absorção ileal de vitamina B12 impossível — a deficiência aparece depois que os estoques hepáticos se esgotam, tipicamente em anos, com anemia macrocítica e manifestações neurológicas que podem ser irreversíveis. A prevenção é reposição parenteral regular por tempo indeterminado, e não depende da dieta. Deficiência de ferro também ocorre após gastrectomia, pela redução da acidez e pela exclusão do duodeno, mas produz anemia microcítica, sem alterações neurológicas.
Paciente gastrectomizado total há 3 anos apresenta anemia macrocítica, parestesias e alteração da propriocepção. Qual a causa mais provável?
A remoção das células parietais elimina a produção de fator intrínseco e leva à deficiência de vitamina B12, que se manifesta com anemia macrocítica e degeneração combinada da medula, com parestesias e perda de propriocepção — daí a necessidade de reposição parenteral vitalícia. A deficiência de ferro também é frequente nesses pacientes, porém produz anemia microcítica, sem os achados neurológicos descritos. Reconhecer o padrão do hemograma é o que separa as duas hipóteses.
Homem de 27 anos com anemia macrocitica cronica tem VCM 108 fL, B12 de 620 pg/mL e folato normal. Qual das causas abaixo deve ser considerada antes de investigar doencas raras?
Diante de macrocitose com B12 e folato normais, as causas frequentes precisam ser varridas primeiro: alcool, hepatopatia, hipotireoidismo, reticulocitose intensa por hemolise, sindrome mielodisplasica no idoso e farmacos que interferem na sintese de DNA, como hidroxiureia, metotrexato, zidovudina e alguns antiepilepticos. Ferropenia produz microcitose e e o oposto do achado. Talassemia alfa silenciosa tambem cursa com microcitose ou hemograma normal. Esferocitose hereditaria mostra CHCM elevado e microesferocitos, com hemolise e esplenomegalia. Intoxicacao por chumbo gera anemia com pontilhado basofilo e microcitose. So apos excluir essas hipoteses o raciocinio deve migrar para diseritropoiese congenita.
Paciente etilista cronico com internacao por pancreatite apresenta anemia macrocitica com folato serico baixo e B12 normal. Qual o mecanismo predominante da carencia de folato nesse contexto?
No etilismo cronico o estoque de folato, que dura poucos meses, se esgota rapidamente pela combinacao de dieta pobre, interferencia direta do alcool na absorcao jejunal e no ciclo entero-hepatico e efeito toxico sobre a medula. Por isso a carencia de folato e a deficiencia vitaminica mais associada a esse contexto, junto com a tiamina. Aumento de excrecao renal e mecanismo menor. Hemolise cronica realmente consome folato, mas nao e o mecanismo predominante aqui. Nem a pancreatite bloqueia a conversao do folato nem ha perda relevante pelo suco pancreatico, sendo essas explicacoes fisiopatologicamente inventadas.
Quais medicamentos e condicoes se associam a deficiencia de vitamina B12?
A B12 depende de acido gastrico para se separar das proteinas alimentares, de fator intrinseco para ser transportada e de ileo terminal integro para ser absorvida, e cada elo pode falhar: metformina interfere na absorcao ileal dependente de calcio, inibidores de bomba reduzem a acidez, cirurgia bariatrica remove ou exclui o estomago produtor de fator intrinseco, ressecao ou doenca ileal, como a doenca de Crohn, elimina o sitio de absorcao, e a dieta vegana estrita retira a fonte alimentar. Sulfato ferroso e vitamina C nao interferem. Estatinas, betabloqueadores e anti-histaminicos nao tem essa associacao. Anticoncepcionais associam-se mais a alteracoes de folato, sem relevancia clinica comparavel.
Homem de 45 anos com doenca de Crohn submetido a ressecao de 60 cm de ileo terminal ha dois anos. Qual carencia deve ser rastreada e reposta de forma continua?
O complexo B12 e fator intrinseco e absorvido especificamente no ileo terminal, de modo que sua ressecao extensa ou o acometimento inflamatorio dessa regiao levam a deficiencia previsivel, que exige rastreio e reposicao continua, geralmente parenteral. O folato e absorvido no jejuno proximal, e trocar os sitios de absorcao das duas vitaminas e o erro mais frequente nessa questao. A vitamina C e absorvida no intestino delgado proximal e raramente e problema nesse contexto. A vitamina K depende da absorcao de gorduras e da flora colonica, podendo se alterar em ma absorcao, mas nao e a carencia caracteristica da ressecao ileal. A niacina nao e absorvida no colon.
Mulher de 67 anos refere formigamento nos pes ha oito meses, dificuldade para caminhar no escuro e quedas. Ao exame, ha perda de sensibilidade vibratoria em tornozelos, Romberg positivo e reflexos aquileus abolidos com Babinski presente bilateralmente. O hemograma e normal. Qual a hipotese diagnostica?
A combinacao de perda proprioceptiva e vibratoria, ataxia sensitiva com piora no escuro, arreflexia por neuropatia periferica e sinal de Babinski por acometimento do trato corticoespinhal descreve a lesao simultanea de cordoes posteriores e laterais, marca da deficiencia de B12. O detalhe que mais engana e o hemograma normal: as manifestacoes neurologicas podem preceder a anemia e ate ocorrer sem ela, de modo que hemograma normal nunca exclui a carencia. Neuropatia diabetica nao produz sinal piramidal. Esclerose multipla nao cursa com arreflexia periferica. Esclerose lateral amiotrofica poupa a sensibilidade. Mielopatia cervical entra no diferencial e deve ser afastada por imagem, mas nao explica a neuropatia periferica associada.
Sobre a anemia perniciosa, qual afirmativa esta correta?
A anemia perniciosa e doenca autoimune gastrica que se agrupa com tireoidite de Hashimoto, vitiligo, diabetes tipo 1 e insuficiencia adrenal autoimune, e a gastrite atrofica corporal resultante aumenta o risco de adenocarcinoma gastrico e de tumor neuroendocrino, justificando avaliacao endoscopica. Atribuir a dieta e o erro que confunde carencia nutricional com defeito de absorcao. A doenca cursa com acloridria, e nao hipercloridria, o que ainda favorece ferropenia associada. Quanto aos anticorpos, o anticelula parietal e mais sensivel porem menos especifico, enquanto o antifator intrinseco e o mais especifico, sendo essa inversao um erro frequente em prova.
Paciente jovem, usuario recreativo de oxido nitroso, apresenta parestesias ascendentes, ataxia e ressonancia de coluna cervical com hipersinal em cordoes posteriores. A dosagem de B12 esta no limite inferior. Qual a explicacao fisiopatologica?
O oxido nitroso oxida o ion cobalto da cobalamina e inativa a metionina sintase, criando deficiencia funcional de B12 com nivel serico possivelmente normal ou limitrofe, o que torna essenciais a dosagem de acido metilmalonico e homocisteina e o reconhecimento do contexto de uso. O padrao de imagem em cordoes posteriores confirma a mielopatia. Atribuir a destruicao direta da mielina ou a alteracao de absorcao ileal desloca o mecanismo para fora da via bioquimica real. Nao ha aumento de excrecao renal relevante nem bloqueio da producao de fator intrinseco. O tratamento e suspensao imediata da exposicao e reposicao vigorosa de B12, com recuperacao variavel conforme o tempo de exposicao.
Mulher de 58 anos com deficiencia de B12 tem anticorpo antifator intrinseco positivo e gastrite atrofica corporal a endoscopia. Qual a implicacao para o tratamento e o seguimento?
O anticorpo antifator intrinseco confirma anemia perniciosa, na qual a ausencia do fator intrinseco impede a absorcao ileal da vitamina: a reposicao precisa ser vitalicia, tradicionalmente parenteral, embora doses orais altas funcionem por absorcao passiva independente do fator intrinseco. Alem disso, a gastrite atrofica autoimune aumenta o risco de adenocarcinoma gastrico e de tumor neuroendocrino, o que exige vigilancia endoscopica. Um curso curto oral com alta e o erro que garante recidiva. Ajuste dietetico nao resolve um defeito de absorcao. Folato isolado mascara a anemia e permite progressao neurologica. Ferro nao trata essa carencia, embora possa coexistir pela acloridria.
Homem de 64 anos apresenta fadiga, parestesias em pes e marcha instavel. Exames: hemoglobina 8,8 g/dL, VCM 118 fL, plaquetas 110000/mm3, leucocitos 3400/mm3, desidrogenase latica muito elevada e bilirrubina indireta discretamente aumentada. O esfregaco mostra neutrofilos hipersegmentados. Qual o diagnostico mais provavel?
Macrocitose acentuada com pancitopenia leve, neutrofilos hipersegmentados, desidrogenase latica muito elevada por eritropoiese ineficaz e sintomas neurologicos com alteracao de marcha compoem a apresentacao classica da deficiencia de B12. A sindrome mielodisplasica e o diferencial mais dificil, porque tambem cursa com macrocitose e citopenias no idoso, e por isso a dosagem vitaminica precede sempre a avaliacao medular. Hemolise autoimune teria reticulocitose e Coombs positivo, enquanto aqui a medula esta ineficaz. Hipotireoidismo causa macrocitose discreta, sem hipersegmentacao nem neuropatia dessa forma. Leucemia aguda traria blastos circulantes e citopenias mais profundas.
Qual e o esquema tradicional de reposicao parenteral de vitamina B12 na anemia perniciosa com manifestacoes neurologicas?
O esquema classico usa aplicacoes frequentes na fase inicial, tipicamente diarias ou em dias alternados por uma a duas semanas, depois semanais e finalmente mensais de manutencao, mantidas por toda a vida quando a causa e irreversivel, como na anemia perniciosa e nas ressecoes ileais. Suspender apos meses e o erro que garante recidiva, e as manifestacoes neurologicas podem se tornar irreversiveis. Dose unica nao repoe estoques hepaticos nem sustenta a manutencao. Tratar apenas na recidiva expoe a novo dano neurologico. Doses orais altas sao alternativa validada na manutencao por absorcao passiva, mas exigem adesao rigorosa, o que deve ser considerado na escolha da via.
Paciente com anemia megaloblastica apresenta hemoglobina 6,5 g/dL, estavel hemodinamicamente, com deficiencia de B12 confirmada. Qual a conduta em relacao a transfusao?
A anemia megaloblastica se instala lentamente e o paciente costuma estar adaptado, de modo que a reposicao vitaminica corrige o quadro em dias a semanas e a transfusao se reserva a instabilidade, isquemia miocardica ou insuficiencia cardiaca; quando necessaria, deve ser feita em volume reduzido e com cautela, pelo risco de sobrecarga em corações ja dilatados por anemia cronica. Transfundir varias unidades de rotina expoe a esse risco sem beneficio. Usar limiar fixo ignora a adaptacao clinica. Plasma fresco nao trata anemia. Sangria terapeutica nao tem qualquer indicacao e agravaria a anemia, servindo apenas como distrator absurdo em relacao a policitemia.
Qual manifestacao clinica ocorre na deficiencia de vitamina B12 e nao ocorre na deficiencia isolada de acido folico?
O comprometimento neurologico e o divisor entre as duas carencias: a B12 participa da sintese de mielina, e sua falta causa degeneracao dos cordoes posteriores e laterais da medula, com perda de sensibilidade vibratoria e proprioceptiva, ataxia sensitiva e sinal de Romberg, alem de alteracoes cognitivas. Glossite, macrocitose com hipersegmentacao e pancitopenia leve ocorrem nas duas, pois ambas bloqueiam a sintese de DNA. A homocisteina se eleva nas duas deficiencias, e o marcador que as separa e o acido metilmalonico, alto apenas na carencia de B12. Por isso repor folato isoladamente em quem tem deficiencia de B12 corrige a anemia e mascara o quadro, deixando a lesao neurologica progredir.
Qual medicamento antagoniza o metabolismo do folato e pode causar anemia megaloblastica, exigindo suplementacao especifica durante o uso?
O metotrexato inibe a diidrofolato redutase e bloqueia a regeneracao do folato ativo, causando megaloblastose e mucosite; a suplementacao com acido folico reduz toxicidade no uso cronico em doses baixas e o acido folinico, ja na forma reduzida, e o resgate em intoxicacao ou em altas doses, porque contorna a enzima bloqueada. Omeprazol e metformina interferem na B12, e nao no folato, sendo essa a troca mais frequente. Levotiroxina nao causa megaloblastose. Estatinas nao interferem nesse metabolismo. Outras drogas que afetam o folato incluem trimetoprima, fenitoina e sulfassalazina, importantes de reconhecer diante de macrocitose em uso cronico.
Qual e a explicacao para a macrocitose e a hipersegmentacao de neutrofilos nas anemias megaloblasticas?
B12 e folato participam da sintese de timidina e, portanto, do DNA: sem eles o nucleo se divide lentamente enquanto o citoplasma continua amadurecendo, produzindo celulas grandes com nucleo imaturo, o que se traduz em macro-ovalocitos, precursores megaloblasticos na medula e neutrofilos com nucleo hipersegmentado. A eritropoiese e ineficaz, com destruicao intramedular que explica a desidrogenase latica muito elevada e a bilirrubina indireta aumentada sem reticulocitose. Ferro celular nao determina o volume dessa forma. Reticulocitose por hemolise eleva discretamente o VCM, mas nao produz hipersegmentacao, sendo o distrator mais plausivel. Hipoxia e eritropoetina nao geram esse padrao morfologico.
Paciente com anemia macrocitica tem B12 baixa e folato baixo simultaneamente. Qual a ordem correta de reposicao e por que?
O folato isolado permite que a sintese de DNA prossiga e corrige a anemia, criando falsa impressao de sucesso, mas nao restaura as reacoes dependentes de B12 na sintese de mielina, de modo que a lesao neurologica progride sob aparente melhora hematologica. Por isso a B12 vem primeiro ou junto. Dizer que a ordem e irrelevante ignora exatamente esse desfecho, que pode ser irreversivel se o tratamento demorar. Afirmar que uma vitamina normaliza a outra e falso, ja que sao vias e fontes distintas. O acompanhamento deve incluir avaliacao neurologica seriada, pois a recuperacao e melhor quanto mais precoce o tratamento, com sequela em quem trata tardiamente.
Apos iniciar reposicao de vitamina B12 em paciente com anemia megaloblastica grave, qual complicacao pode ocorrer nos primeiros dias e deve ser monitorada?
A retomada abrupta da eritropoiese consome potassio para dentro das celulas em proliferacao, e a hipocalemia pode ser grave e ate fatal por arritmia, exigindo monitorizacao e reposicao nos primeiros dias, especialmente em anemias profundas. O ferro tambem e consumido rapidamente e pode surgir ferropenia funcional que trava a resposta. Hipercalemia por lise ocorre na sindrome de lise tumoral, contexto oposto ao de uma medula que passa a produzir. Hipercalcemia nao integra o quadro. Hipernatremia e hipoglicemia nao tem relacao com a resposta a reposicao vitaminica. A resposta esperada inclui pico reticulocitario entre o quinto e o setimo dia.
Homem de 60 anos com deficiencia de B12 confirmada inicia tratamento. Apos duas semanas, a hemoglobina subiu de 7,0 para 8,0 g/dL, mas o VCM caiu para 76 fL e a ferritina esta em 8 ng/mL. Qual a interpretacao?
A coexistencia de carencia de ferro e de B12 gera VCM inicialmente normal ou elevado por medias opostas, e a reposicao vitaminica dispara a producao de hemacias que consome rapidamente os estoques de ferro, revelando a microcitose e travando a resposta; a conduta e repor ferro em paralelo. Considerar falha do tratamento ignora que a hemoglobina subiu e que a morfologia mudou de sentido. Mielodisplasia nao surge em duas semanas nem explica microcitose com ferritina baixa. O padrao e coerente demais para ser erro laboratorial. Hemolise elevaria desidrogenase latica e reticulocitos com queda de hemoglobina, o oposto do observado. Vale monitorar tambem o potassio nessa fase.
Paciente com anemia macrocitica tem B12 de 240 pg/mL, valor considerado limitrofe, e quadro clinico sugestivo. Qual exame confirma a deficiencia funcional?
Valores de B12 entre aproximadamente 200 e 350 pg/mL formam uma zona cinzenta em que a dosagem serica nao decide, e o acido metilmalonico e o marcador de deficiencia funcional intracelular, elevando-se especificamente na carencia de B12 porque a vitamina e cofator da conversao de metilmalonil-CoA em succinil-CoA. A homocisteina tambem se eleva, mas sobe igualmente na carencia de folato, o que reduz sua especificidade. Ferritina e reticulocitos nao respondem a essa pergunta. Folato eritrocitario avalia estoque de folato, deficiencia distinta. Eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatias, que cursam com microcitose e nao com macrocitose megaloblastica.
Sobre a deficiência de vitamina B12 em idosos, qual manifestação neuropsiquiátrica pode ocorrer antes das alterações hematológicas?
As manifestações neurológicas da deficiência de vitamina B12 podem preceder a anemia macrocítica, incluindo alteração cognitiva, neuropatia periférica e degeneração combinada subaguda da medula, com comprometimento de cordões posteriores e da propriocepção. Esperar a macrocitose para pesquisar engana quem usa o hemograma como filtro, e é a razão de a dosagem estar indicada na investigação de declínio cognitivo mesmo com hemograma normal.
Homem de 55 anos, diabético em uso de metformina 2 g/dia há 9 anos, apresenta parestesias em pés e mãos, marcha com base alargada e sinal de Romberg positivo. Hemograma com macrocitose. Qual exame é prioritário?
Uso prolongado de metformina reduz a absorção de vitamina B12, e a deficiência produz neuropatia com comprometimento de cordão posterior — daí a ataxia sensitiva com Romberg positivo e a macrocitose, achados que não pertencem à polineuropatia diabética típica. Atribuir tudo ao diabetes é o erro que mantém uma causa tratável e potencialmente reversível sem diagnóstico. A eletroneuromiografia confirmaria a neuropatia, mas não aponta a etiologia que muda a conduta aqui.
Mulher de 48 anos apresenta anemia macrocítica, anticorpos anticélula parietal e anti-fator intrínseco positivos e gastrite atrófica corporal à endoscopia. Qual o diagnóstico e a implicação adicional?
A destruição autoimune das células parietais com perda do fator intrínseco define a anemia perniciosa, que se associa a outras doenças autoimunes, como tireoidite e vitiligo, e implica risco aumentado de adenocarcinoma e de tumor neuroendócrino gástrico, justificando vigilância. Anemia ferropriva cursa com microcitose e ferritina baixa. Anemia de doença crônica é normocítica ou discretamente microcítica com ferritina normal ou alta. Talassemia menor é microcítica com contagem eritrocitária relativamente alta. Anemia aplásica cursa com pancitopenia e medula hipocelular sem macrocitose por bloqueio de maturação.
Após iniciar reposição de vitamina B12 em paciente com anemia megaloblástica grave, qual complicação deve ser monitorada nos primeiros dias?
A retomada abrupta da eritropoese consome potássio para dentro das células recém-formadas, podendo causar hipocalemia significativa nos primeiros dias, o que exige monitorização e reposição, sobretudo em anemias muito graves. Esperar hipercalemia por lise engana quem pensa em síndrome de lise tumoral, mas aqui o fenômeno é o oposto, de consumo e não de liberação. Não há mobilização óssea causando hipercalcemia. Hipernatremia não decorre da reposição vitamínica. Hiperfosfatemia também não é o padrão, podendo inclusive ocorrer queda do fósforo pelo mesmo mecanismo de consumo celular.
Por que a reposição isolada de ácido fólico em paciente com deficiência de vitamina B12 é perigosa?
O folato permite a síntese de material genético e melhora a anemia megaloblástica, mas não corrige a via dependente de vitamina B12 na bainha de mielina, de modo que a hematologia melhora enquanto a lesão neurológica avança e pode tornar-se irreversível. Anemia hemolítica imediata não é o mecanismo do dano. Hipercalcemia não tem relação com reposição de folato. Plaquetopenia refratária não é consequência esperada. O folato não bloqueia a absorção de ferro, e essa confusão desvia da verdadeira armadilha, que é o mascaramento hematológico com progressão neurológica.
Qual é a causa mais comum de deficiência de vitamina B12 em idosos no ambiente ambulatorial?
No idoso predomina a má absorção da vitamina ligada às proteínas do alimento, favorecida por gastrite atrófica com hipocloridria e agravada por inibidores de bomba de prótons e metformina, além da anemia perniciosa autoimune. Ingestão insuficiente é causa relevante em veganos estritos e em desnutridos, não na maioria dos idosos onívoros. Não há perda urinária significativa dessa vitamina. Atividade física não gera consumo capaz de causar deficiência. Sequestro esplênico não é mecanismo aplicável a vitaminas, servindo apenas para testar o raciocínio fisiopatológico.
Sobre a reversibilidade das manifestações da deficiência de vitamina B12, qual afirmativa é correta?
A resposta hematológica é rápida e completa, com reticulocitose em poucos dias e normalização do hemograma em semanas, mas a recuperação neurológica é lenta e pode ser parcial quando a deficiência foi prolongada, o que reforça a urgência do diagnóstico precoce. Esperar reversão completa de tudo engana quem observa a resposta hematológica impressionante. Negar qualquer reversibilidade contraria a evolução usual. O dano neurológico é justamente o que demora mais e pode não regredir totalmente. Corticoide não participa do tratamento dessa carência.
Homem de 62 anos, gastrectomizado há 8 anos, apresenta parestesias em pés, marcha instável que piora no escuro, sinal de Romberg positivo, perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva com hiperreflexia. Hemograma: Hb 10,2 g/dL, VCM 112 fL, neutrófilos hipersegmentados. Qual o diagnóstico?
Anemia macrocítica com hipersegmentação neutrofílica somada a comprometimento de cordões posteriores, com Romberg positivo e perda proprioceptiva, e sinais piramidais em paciente gastrectomizado desenha a degeneração combinada subaguda por carência de vitamina B12, causada pela perda das células parietais e do fator intrínseco. Polineuropatia diabética cursa com hiporreflexia e sem macrocitose. Esclerose múltipla não explica a anemia macrocítica e o antecedente cirúrgico. Guillain-Barré é agudo, ascendente e arreflexo. Mielopatia compressiva mostraria compressão à imagem e não causaria alterações hematológicas.
Qual achado ajuda a diferenciar a deficiência de vitamina B12 da deficiência de folato?
O comprometimento neurológico, com neuropatia periférica e degeneração de cordões posteriores, é o marcador clínico que separa as duas carências, já que a deficiência isolada de folato não produz essas manifestações. Macrocitose e neutrófilos hipersegmentados ocorrem em ambas, pois compartilham o bloqueio da síntese de material genético. A homocisteína eleva-se nas duas, e é o ácido metilmalônico que é específico da carência de vitamina B12. A resposta reticulocitária ocorre em ambas quando a reposição correta é feita, sendo inclusive sinal de acerto terapêutico.
Qual exame confirma deficiência funcional de vitamina B12 quando o nível sérico está em faixa limítrofe?
Em valores limítrofes, os metabólitos acumulados a montante do bloqueio enzimático confirmam a deficiência funcional: o ácido metilmalônico eleva-se especificamente na carência de vitamina B12 e a homocisteína sobe tanto nessa carência quanto na de folato, o que permite separar as duas. Ferritina avalia estoque de ferro. Dosar apenas folato não confirma a deficiência de vitamina B12 e pode induzir a reposição isolada perigosa. Hormônio tireoidiano investiga outra causa de macrocitose. Eletroforese de hemoglobina avalia hemoglobinopatias, sem relação com o quadro.
Paciente vegano estrito há 6 anos, sem suplementação, apresenta parestesias e alteração de memória, com hemograma normal. Qual a conduta?
As manifestações neurológicas e cognitivas podem surgir antes da anemia e mesmo sem macrocitose, de modo que hemograma normal não exclui a carência em paciente com dieta sem alimentos de origem animal e sem suplementação. Descartar pelo hemograma engana quem espera que a anemia seja obrigatória e é o erro que retarda o diagnóstico até que o dano se torne irreversível. Dosar apenas ferro investiga outra carência. Atribuir a transtorno de ansiedade sem investigar é precipitado. Suplementar ferro sem indicação não trata o problema e adia a conduta correta por meses.
Paciente com deficiência de vitamina B12 e manifestações neurológicas. Qual a conduta terapêutica?
O tratamento exige reposição adequada, tradicionalmente parenteral e possível por via oral em altas doses em situações selecionadas, com manutenção prolongada ou vitalícia quando a causa é irreversível, como a gastrectomia e a anemia perniciosa. Repor por poucos dias não recupera estoques nem corrige a lesão. Repor apenas folato é justamente a conduta que mascara e agrava. Vegetais folhosos fornecem folato, e não a vitamina B12, que tem origem animal. Transfusão corrige temporariamente a anemia sem tratar a causa nem reverter o dano neurológico.
Homem de 52 anos, gastrectomizado ha 8 anos, apresenta parestesias em maos e pes, marcha ataxica com Romberg positivo, perda de sensibilidade vibratoria e proprioceptiva, hiperreflexia e Babinski bilateral, alem de anemia macrocitica. Qual o diagnostico e a conduta?
O acometimento simultaneo dos cordoes posteriores e das vias corticoespinhais, com ataxia sensitiva, perda vibratoria e proprioceptiva, hiperreflexia e Babinski, em paciente gastrectomizado com anemia macrocitica, e a degeneracao combinada subaguda por deficiencia de vitamina B12, e a reposicao parenteral precoce evita sequela definitiva. Esclerose multipla engana porque tambem produz mielopatia com sinais piramidais e sensitivos, mas nao explicaria a anemia macrocitica nem o antecedente cirurgico que aboliu o fator intrinseco. As demais hipoteses nao correspondem a esse padrao de instalacao lenta e simetrica.
Qual deficiência vitamínica deve ser monitorada e reposta de forma parenteral em criança com ressecção extensa de íleo terminal?
A absorção da vitamina B12, ligada ao fator intrínseco, ocorre exclusivamente no íleo terminal, de modo que sua ressecção extensa exige reposição parenteral por toda a vida, sob pena de anemia megaloblástica e degeneração combinada subaguda da medula. Vitamina C, ácido fólico, niacina e tiamina são absorvidas em segmentos mais proximais e, embora possam faltar em quadros de má absorção global, não têm essa dependência anatômica absoluta do íleo terminal que caracteriza a B12.
Lactente de 10 meses, filho de mãe em dieta vegana estrita sem suplementação, em aleitamento materno exclusivo, apresenta regressão de marcos do desenvolvimento, hipotonia, irritabilidade e anemia macrocítica. Qual a deficiência mais provável?
A vitamina B12 vem exclusivamente de fontes animais, e o lactente amamentado por mãe com dieta vegana estrita sem suplementação esgota as reservas hepáticas e desenvolve quadro neurológico com regressão de marcos, hipotonia e irritabilidade, acompanhado de anemia macrocítica. O reconhecimento é urgente, porque o tratamento reverte grande parte do quadro, e o atraso deixa sequela neurológica permanente.
Mulher de 68 anos com anemia é avaliada em Unidade Básica de Saúde. Refere fadiga e parestesias em pés, com marcha instável há três meses. Usa metformina há dez anos e omeprazol contínuo. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, volume corpuscular médio 112 fL, neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, desidrogenase láctica elevada e bilirrubina indireta discretamente aumentada. A função tireoidiana é normal. Assinale a conduta diagnóstica prioritária.
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, sinais de hemólise intramedular e sintomas neurológicos, em paciente com uso prolongado de metformina e inibidor de bomba de prótons, aponta para deficiência de vitamina B12, cuja dosagem, junto ao folato, é a investigação prioritária. Mielograma é considerado quando as dosagens são normais e a suspeita de mielodisplasia persiste. Ferro não trata macrocitose e retardaria o diagnóstico de uma deficiência com dano neurológico potencialmente irreversível. Talassemia cursa com microcitose, não com macrocitose.
Gestante de 29 anos, com 23 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para receber os resultados dos exames do segundo trimestre. O hemograma mostra hemoglobina de 10,6 g/dL, volume corpuscular médio de 102 fL e presença de neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. Ela é vegetariana estrita há sete anos e não faz uso de suplementos além do ácido fólico prescrito no pré-natal. Nega sangramentos e refere formigamento nos pés há dois meses. A conduta diagnóstica e terapêutica correta é
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados e parestesias em vegetariana estrita aponta deficiência de vitamina B12, cuja reposição é indispensável; o ácido fólico corrige a alteração hematológica, mas não impede a progressão do dano neurológico, podendo mascarar o diagnóstico. Aumentar o folato é justamente o erro clássico nesse cenário. Ferro não trata anemia macrocítica e a suposição de que toda anemia gestacional é ferropriva ignora o volume corpuscular elevado. Transfusão não está indicada com hemoglobina de 10,6 g/dL em paciente estável, e não trata a causa do déficit.
Mulher de 65 anos, com diabetes tipo 2 em uso de metformina 2 g/dia há dez anos, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo formigamento em pés, dificuldade de equilíbrio no escuro e cansaço há oito meses. Nega dor em queimação. Ao exame: perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, marcha instável com olhos fechados, reflexos aquileus reduzidos, pulsos pediosos presentes. Exames: hemoglobina 10,6 g/dL, volume corpuscular médio 108 fL, hemoglobina glicada 7,2%, função renal normal. A hipótese e a conduta corretas são:
Macrocitose com anemia, perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva e instabilidade de marcha, em usuária de metformina por muitos anos, sugerem deficiência de vitamina B12, efeito adverso conhecido do fármaco por má absorção ileal; cabe dosar a vitamina e repor, decidindo sobre a metformina conforme avaliação clínica. Neuropatia diabética dolorosa cursa com dor em queimação e não explica a macrocitose. Anemia ferropriva produz microcitose, o oposto do encontrado. Doença arterial periférica cursaria com claudicação e pulsos reduzidos, ausentes no exame descrito.
Homem de 73 anos, diabético em uso de metformina há dez anos, procura a Unidade Básica de Saúde com formigamento e queimação nos pés há seis meses, associados a desequilíbrio ao caminhar no escuro. Ao exame, redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva nos membros inferiores, hiporreflexia aquileia, marcha com aumento da base de sustentação e sinal de Romberg positivo. Hemograma mostra anemia macrocítica leve com volume corpuscular médio de 106 fL. Glicemias recentes bem controladas. A investigação inicial mais adequada é:
O uso prolongado de metformina reduz a absorção de vitamina B12 e pode causar deficiência com neuropatia periférica, comprometimento de cordões posteriores e anemia macrocítica, quadro compatível com a perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva, Romberg positivo e volume corpuscular médio elevado. A investigação inicial é dosar a vitamina, pois o tratamento reverte ou estabiliza o déficit. Aumentar a metformina agrava a causa. Tratar sintomaticamente sem investigar deixa passar uma causa reversível. Corticoide para polineuropatia inflamatória não se sustenta diante de um quadro com explicação metabólica evidente.
Mulher de 32 anos, vegana estrita há cinco anos, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo cansaço, formigamento em mãos e pés e dificuldade de concentração há seis meses. Nega uso de suplementos. Ao exame: mucosas discretamente descoradas, glossite, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores, marcha discretamente instável com olhos fechados, sem déficit motor. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL, volume corpuscular médio 112 fL, plaquetas normais, ferritina normal, função renal e TSH normais. A conduta correta é:
Anemia macrocítica com glossite e alterações de sensibilidade vibratória e proprioceptiva em vegana estrita sem suplementação aponta deficiência de vitamina B12, presente apenas em alimentos de origem animal ou em produtos fortificados, exigindo dosagem e reposição precoce para evitar dano neurológico irreversível. Ferro não explica macrocitose e a ferritina está normal. Vegetais verde-escuros contêm folato, e não vitamina B12, de modo que não corrigem a deficiência. Investigar esclerose múltipla antes de repor a vitamina retarda o tratamento de uma causa carencial evidente e tratável.
Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com queixa de cansaço e palidez, e o hemograma mostra hemoglobina de 9,6 g/dL, volume corpuscular médio de 108 fL e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. A família é vegetariana estrita há cinco anos e não faz uso de suplementos. A criança apresenta também parestesias em pés e discreta alteração da marcha, além de queda no rendimento escolar. Não há sangramentos, icterícia ou visceromegalias, e as plaquetas e os leucócitos estão discretamente reduzidos. A conduta correta é
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados e sintomas neurológicos em criança sob dieta vegetariana estrita sem suplementação aponta deficiência de vitamina B12, cuja reposição deve ser iniciada precocemente para evitar dano neurológico irreversível. O ácido fólico isolado corrige a alteração hematológica, mas permite a progressão da lesão neurológica, sendo erro clássico. Ferro não trata anemia macrocítica. Transfusão não corrige a causa e não está indicada em anemia moderada assintomática do ponto de vista hemodinâmico.
Mulher de 41 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há dois anos, procura a Unidade Básica de Saúde com parestesias em pés, desequilíbrio e cansaço. Abandonou a suplementação vitamínica há oito meses e não faz acompanhamento. Ao exame, palidez, redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, marcha instável e sinal de Romberg positivo. Hemograma mostra anemia macrocítica, com volume corpuscular médio de 110 fL. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A derivação gástrica reduz a produção de fator intrínseco e o contato com o ácido gástrico, comprometendo a absorção de vitamina B12; sem suplementação, surge deficiência com anemia macrocítica e comprometimento de cordões posteriores, explicando parestesias, perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva e Romberg positivo. A anemia ferropriva é microcítica e não causa esse padrão neurológico. Não há diagnóstico de diabetes no relato. A deficiência de vitamina C provoca sangramentos gengivais e perifoliculares, não neuropatia de cordão posterior com macrocitose.
Lactente de 9 meses, filho de mãe vegana estrita que não fez suplementação durante a gestação e a lactação, é levado à Unidade Básica de Saúde com irritabilidade, regressão de marcos do desenvolvimento e recusa alimentar há dois meses. Ele está em aleitamento materno com introdução alimentar tardia e restrita. Ao exame, apresenta hipotonia, palidez, atraso do desenvolvimento e perímetro cefálico com desaceleração do crescimento. O hemograma mostra anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados e a criança apresenta movimentos involuntários. A hipótese diagnóstica mais provável é
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, regressão de marcos, hipotonia e movimentos involuntários em lactente amamentado por mãe vegana sem suplementação caracteriza deficiência de vitamina B12, com dano neurológico potencialmente grave e reversível se tratado precocemente. O raquitismo cursa com deformidades ósseas, hipocalcemia e alterações radiológicas, sem anemia macrocítica. A ferropenia cursa com anemia microcítica. A encefalopatia hipóxico-isquêmica teria antecedente perinatal e não explicaria a anemia megaloblástica.
Mulher de 56 anos, com hipotireoidismo autoimune, procura a Unidade Básica de Saúde com cansaço, formigamento em pés e dificuldade de equilíbrio há seis meses. Ao exame, palidez, glossite com língua lisa e avermelhada, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores e marcha instável com Romberg positivo. Hemograma mostra anemia macrocítica com volume corpuscular médio de 118 fL, e a investigação revela vitamina B12 baixa com anticorpo anticélula parietal positivo. A hipótese diagnóstica é:
Anemia macrocítica com deficiência de vitamina B12, glossite, alterações de cordão posterior e anticorpo anticélula parietal positivo, em paciente com outra doença autoimune, caracteriza anemia perniciosa por gastrite atrófica autoimune, que compromete a produção de fator intrínseco e exige reposição de vitamina B12, geralmente parenteral, além de vigilância do risco aumentado de neoplasia gástrica. Anemia ferropriva é microcítica. Anemia de doença crônica costuma ser normocítica e não causa neuropatia. Talassemia menor cursa com microcitose persistente e não com deficiência vitamínica.
Homem de 45 anos é atendido em ambulatório com fadiga e dispneia aos esforços há quatro meses. Ele é vegetariano estrito e fez cirurgia bariátrica com derivação gástrica há cinco anos, sem suplementação regular. Ao exame: palidez, glossite, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores, marcha discretamente instável, sem visceromegalias. Exames: hemoglobina 8,8 g/dL, volume corpuscular médio 118 fL, neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, reticulócitos baixos, desidrogenase láctica elevada, bilirrubina indireta discretamente elevada, ferritina normal, vitamina B12 muito reduzida. A conduta correta é:
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, hemólise intramedular e manifestações neurológicas em paciente com dieta vegetariana estrita e derivação gástrica caracteriza deficiência de vitamina B12 por má absorção, exigindo reposição parenteral e suplementação de longo prazo. Ferro não corrige macrocitose e a ferritina está normal. Transfusão isolada não trata a causa. Ácido fólico isolado corrige a anemia, mas permite a progressão do dano neurológico, sendo conduta perigosa nesse contexto.
Homem de 58 anos é atendido em ambulatório com fadiga e achado de anemia. Ele tem doença renal crônica estágio 3 e artrite reumatoide em uso de metotrexato. Ao exame: palidez, deformidades articulares em mãos, sem visceromegalias, sem petéquias, sem sangramentos. Exames: hemoglobina 9,2 g/dL, volume corpuscular médio 108 fL, leucócitos 3.400/mm3, plaquetas 128.000/mm3, reticulócitos baixos, vitamina B12 normal, folato sérico reduzido, esfregaço com neutrófilos hipersegmentados, sem blastos. A conduta mais adequada é:
Anemia macrocítica com citopenias e neutrófilos hipersegmentados em paciente sob metotrexato, com folato reduzido e vitamina B12 normal, indica deficiência de folato pelo antagonismo do fármaco, exigindo reposição conforme o protocolo do serviço e revisão da suplementação associada, com monitorização hematológica. Suspender o metotrexato sem repor não corrige a deficiência. Vitamina B12 não é a carência presente. Transfusão trata a consequência e não a causa reversível do quadro.
Mulher de 52 anos é atendida em ambulatório com fadiga e achado de anemia macrocítica. Ela tem consumo elevado de álcool há vinte anos e alimentação irregular. Ao exame: palidez, hepatomegalia discreta, sem icterícia, sem ascite, sem asterixe, sem petéquias. Exames: hemoglobina 9,6 g/dL, volume corpuscular médio 108 fL, reticulócitos baixos, plaquetas 118.000/mm3, leucócitos normais, vitamina B12 normal, folato sérico reduzido, transaminases com relação sugestiva de doença hepática alcoólica, esfregaço com macrocitose e neutrófilos hipersegmentados. A conduta mais adequada é:
Anemia macrocítica com folato reduzido, neutrófilos hipersegmentados e plaquetopenia leve em paciente com consumo elevado de álcool e alimentação irregular indica deficiência de folato associada ao etilismo, exigindo reposição, abordagem estruturada do consumo de álcool e correção das deficiências nutricionais associadas. Ferro não corrige macrocitose. Transfusão trata a consequência e não a causa. Vitamina B12 não é a carência presente, com níveis séricos normais documentados.
Mulher de 36 anos é atendida em ambulatório com fadiga e achado de anemia em exames de rotina. Ela é vegana estrita há oito anos, sem suplementação, e tem menstruações regulares de fluxo moderado. Ao exame: palidez de mucosas, glossite, sem alterações neurológicas evidentes, sem visceromegalias, sem petéquias. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL, volume corpuscular médio 102 fL, reticulócitos baixos, ferritina 22 ng/mL, saturação de transferrina 14%, vitamina B12 reduzida, folato normal, esfregaço com hemácias de tamanhos variados e alguns neutrófilos hipersegmentados. A interpretação correta é:
Ferritina e saturação de transferrina reduzidas indicam deficiência de ferro, enquanto vitamina B12 reduzida com neutrófilos hipersegmentados indica deficiência vitamínica, configurando anemia mista, na qual a sobreposição de microcitose e macrocitose pode resultar em volume corpuscular enganoso e anisocitose acentuada. Anemia exclusivamente ferropriva não cursa com hipersegmentação. Anemia exclusivamente megaloblástica não cursa com ferritina baixa. Anemia de doença crônica não decorre de carências nutricionais.
Homem de 72 anos é atendido em ambulatório com fadiga progressiva e achado de anemia grave. Ele tem antecedente de gastrectomia total por câncer gástrico há oito anos e não faz suplementação. Ao exame: palidez intensa, glossite atrófica, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores, marcha instável, sem visceromegalias. Exames: hemoglobina 7,2 g/dL, volume corpuscular médio 122 fL, reticulócitos baixos, leucócitos 3.200/mm3, plaquetas 110.000/mm3, desidrogenase láctica muito elevada, bilirrubina indireta elevada, vitamina B12 muito reduzida, folato normal, esfregaço com neutrófilos hipersegmentados e macro-ovalócitos. A conduta correta é:
A gastrectomia total elimina a produção de fator intrínseco, tornando a absorção de vitamina B12 inviável por via oral em doses habituais, de modo que a reposição deve ser parenteral e mantida por toda a vida, com monitorização da resposta hematológica e neurológica. Reposição oral em dose habitual é insuficiente nesse contexto. Transfusão isolada não trata a causa. Ácido fólico isolado corrige a anemia, mas permite a progressão do dano neurológico, sendo conduta perigosa.
Homem de 66 anos é atendido em ambulatório com fadiga e achado de anemia macrocítica. Ele tem diabetes tipo 2 e usa metformina há dez anos, além de omeprazol contínuo há seis anos. Ao exame: palidez, glossite discreta, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores, sem visceromegalias, sem petéquias. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, volume corpuscular médio 106 fL, reticulócitos baixos, vitamina B12 reduzida, folato normal, ferritina normal, função renal normal, esfregaço com neutrófilos hipersegmentados, anticorpos anticélula parietal negativos. A conduta correta é:
Metformina e inibidores de bomba de prótons em uso prolongado reduzem a absorção de vitamina B12, e o quadro com macrocitose, hipersegmentação e alteração da sensibilidade vibratória indica reposição da vitamina, revisão desses fármacos e monitorização periódica dos níveis. Repor ferro com ferritina normal não corrige a causa. Ácido fólico isolado mascara a anemia e permite dano neurológico. Suspender a metformina sem repor a vitamina deixa a deficiência sem tratamento.
Mulher de 76 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por parestesias em pés e mãos há seis meses, com instabilidade da marcha e piora no escuro. Usa metformina há dez anos e inibidor de bomba de prótons contínuo há cinco. Ao exame, há redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, com Romberg positivo e reflexos aquileus reduzidos. O hemograma mostra volume corpuscular médio de 104 fL e a dosagem de vitamina B12 está em 140 pg/mL. Qual é a conduta adequada?
A associação de macrocitose, deficiência de vitamina B12 e sinais de comprometimento do cordão posterior indica degeneração combinada subaguda, cuja conduta é a reposição vitamínica e a revisão dos fármacos que reduzem a absorção, como metformina e inibidores de bomba de prótons. O tratamento sintomático isolado deixa progredir uma lesão neurológica potencialmente reversível. A investigação de demência não responde ao quadro sensitivo-proprioceptivo com causa metabólica já identificada. Aumentar a metformina e manter o inibidor agrava a deficiência.
Gestante de 32 anos, na 30ª semana, apresenta hemoglobina de 8,8 g/dL com volume corpuscular médio de 112 fL no exame de rotina. Refere alimentação pobre em vegetais e carnes, além de uso irregular do suplemento prescrito no pré-natal. Está pálida, com queilite angular e glossite, sem sangramentos. A ferritina é normal, e a dosagem de vitamina B12 e de folato mostra folato sérico reduzido. Nega gastrectomia, uso de anticonvulsivantes ou consumo de álcool. Qual é a conduta adequada?
Anemia macrocítica com folato sérico baixo, ferritina normal e sinais de deficiência nutricional indica anemia megaloblástica por deficiência de folato, cuja conduta é a reposição em dose terapêutica com orientação alimentar e seguimento laboratorial. Aumentar o ferro não corrige a causa e parte do pressuposto equivocado de que toda anemia gestacional é ferropriva. A transfusão é reservada a anemia grave com repercussão hemodinâmica ou sofrimento fetal. Suspender a suplementação e postergar para o pós-parto agrava a anemia no período de maior demanda.
Mulher de 63 anos, vegetariana estrita há 15 anos e em uso crônico de metformina, é atendida em ambulatório por formigamento nos pés há oito meses, com progressão para as mãos, e instabilidade de marcha que piora no escuro. Ao exame: redução da sensibilidade vibratória e da propriocepção nos membros inferiores, sinal de Romberg positivo, hiperreflexia patelar e resposta plantar em extensão bilateral. O hemograma mostra volume corpuscular médio de 106 fL e a hemoglobina é de 11,8 g/dL. Qual é o diagnóstico mais provável?
Comprometimento simultâneo dos cordões posteriores, com perda vibratória e proprioceptiva e Romberg positivo, e do trato corticoespinhal, com hiperreflexia e Babinski, associado a macrocitose em vegetariana estrita usuária de metformina, define a degeneração combinada subaguda por deficiência de vitamina B12, tratada com reposição parenteral. A polineuropatia diabética cursa com arreflexia e não com sinais piramidais. A esclerose lateral amiotrófica não afeta a sensibilidade e não cursa com macrocitose. A mielopatia cervical pode dar sinais piramidais, mas não explica a anemia macrocítica nem o contexto nutricional.
Mulher, 55 anos, submetida a gastrectomia total por adenocarcinoma há 12 meses, retorna com anemia e parestesias em extremidades. Hb 9,8 g/dL (VR 12–16); VCM 112 fL (VR 80–100); reticulócitos baixos; ferritina 90 ng/mL (VR 15–200). Ao exame, apresenta redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores e marcha discretamente atáxica. Não faz reposição vitamínica regular desde a cirurgia. Qual a causa da anemia e a conduta?
Após gastrectomia total, a ausência de células parietais elimina a produção de fator intrínseco e leva à deficiência de vitamina B12, que se manifesta com anemia macrocítica e degeneração combinada subaguda, explicando as parestesias e a redução da sensibilidade vibratória; a reposição deve ser parenteral e vitalícia. A deficiência de ferro produz anemia microcítica, incompatível com volume corpuscular de 112 fL, e a ferritina está normal. A anemia de doença crônica é normocítica ou microcítica e não causa sinais cordonais posteriores. A deficiência de folato também gera macrocitose, mas não provoca comprometimento neurológico, além de ser menos previsível nesse pós-operatório. A anemia hemolítica cursaria com reticulocitose, e os reticulócitos estão baixos.
Mulher, 33 anos, G4P3, vegetariana estrita há 8 anos sem suplementação, com 30 semanas, refere astenia intensa, parestesias em pés e dificuldade de concentração. PA 106/66 mmHg, FC 96 bpm, palidez e glossite. Hb 8,4 g/dL (VR 12–16); VCM 112 fL (VR 80–100); neutrófilos hipersegmentados no esfregaço; vitamina B12 muito reduzida; ferritina 48 ng/mL (VR 15–150); reticulócitos baixos. Qual o diagnóstico e a conduta?
O diagnóstico é deficiência de vitamina B12, sustentado pela dieta vegetariana estrita sem suplementação, macrocitose com VCM de 112 fL, neutrófilos hipersegmentados, glossite e sintomas neurológicos, com ferritina normal que afasta ferropenia; a conduta é reposição parenteral de cobalamina, avaliação concomitante do folato e atenção à queda do potássio durante a resposta hematológica. A anemia ferropriva cursaria com microcitose e ferritina baixa, o oposto do encontrado. A anemia da doença crônica costuma ser normocítica ou microcítica, com ferritina normal ou elevada e sem alterações neurológicas. A talassemia beta menor apresenta microcitose com hemoglobina pouco reduzida. A anemia hemolítica autoimune cursaria com reticulocitose, elevação de LDH e bilirrubina indireta, e teste de Coombs direto positivo.
Mulher, 56 anos, é atendida na UBS com queixa de tontura, cansaço e formigamento em pés há 6 meses. Realizou gastrectomia parcial há 8 anos. Exame: palidez, marcha discretamente instável, perda de sensibilidade vibratória em membros inferiores, Romberg positivo, sem déficit motor. Hemoglobina 9,8 g/dL; VCM 112 fL; plaquetas 130.000/mm³; neutrófilos hipersegmentados no esfregaço; vitamina B12 de 98 pg/mL (VR 200–900); TSH normal. Qual a conduta correta?
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, plaquetopenia leve e manifestações neurológicas de desmielinização, em paciente com gastrectomia prévia, indica deficiência de vitamina B12 por má absorção, cuja reposição deve ser parenteral, com investigação e manutenção conforme a causa. Ácido fólico isolado corrige a anemia, mas permite a progressão da lesão neurológica, sendo erro clássico e potencialmente irreversível. Ferro não corrige macrocitose e não há evidência de ferropenia. Transfusão é reservada a instabilidade ou anemia sintomática grave, e não deve preceder a reposição vitamínica em quadro crônico. Mielograma não é necessário quando a deficiência já está documentada com causa plausível e quadro clínico compatível.
Menino, 8 anos, submetido a ressecção ileal extensa por volvo há 2 anos, restando 40 cm de delgado sem válvula ileocecal, apresenta diarreia crônica, esteatorreia e déficit de crescimento, com estatura abaixo do percentil 3. Está em dieta oral com suplementação. Hemoglobina 9,8 g/dL (VR 11,5–15,5) com VCM 106 fL (VR 78–95); vitamina B12 sérica de 98 pg/mL (VR 200–900); tempo de protrombina alargado. Qual a explicação para a deficiência de vitamina B12?
A vitamina B12 é absorvida especificamente no íleo terminal, ligada ao fator intrínseco, de modo que a ressecção ileal extensa causa deficiência que exige reposição parenteral por toda a vida, além de comprometer a circulação êntero-hepática dos sais biliares, agravando a esteatorreia e a má absorção de vitaminas lipossolúveis, o que explica o alargamento do tempo de protrombina. A gastrite atrófica com deficiência de fator intrínseco é causa de anemia perniciosa, sem relação com a ressecção descrita. A ingestão proteica insuficiente não explica o quadro em criança suplementada. O supercrescimento bacteriano pode consumir B12, mas o mecanismo dominante aqui é anatômico. Não há excreção renal significativa dessa vitamina.
Lactente, 7 meses, em aleitamento materno exclusivo, filho de mãe vegana estrita sem suplementação, apresenta há 6 semanas regressão de marcos motores, hipotonia, irritabilidade e recusa alimentar. Exame: palidez, hipotonia axial e perda de sustentação cefálica antes adquirida. Hb 8,2 g/dL (VR 11–14) com VCM 108 fL (VR 70–86), neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, plaquetas 110.000/mm³. Homocisteína e ácido metilmalônico elevados. Qual a deficiência e a conduta?
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, regressão neurológica e elevação de homocisteína e de ácido metilmalônico em lactente amamentado por mãe vegana sem suplementação define deficiência de vitamina B12, com necessidade de reposição — preferencialmente parenteral no início — no lactente e também na mãe. A deficiência de ferro produz anemia microcítica, e não macrocítica com hipersegmentação. A deficiência de vitamina D causa raquitismo, sem regressão neurológica e sem alterações hematológicas. A deficiência de zinco cursa com dermatite periorificial e diarreia. A hipovitaminose A produz alterações oculares, sem esse perfil metabólico e hematológico.
Menino, 2 anos, apresenta palidez progressiva, irritabilidade e recusa alimentar há 2 meses, com dieta baseada em leite de cabra e pouca oferta de vegetais e carnes. Exame: palidez de mucosas, glossite e discreta hepatomegalia; sem visceromegalias volumosas. Hb 7,6 g/dL (VR 11–14) com VCM 104 fL (VR 70–86), neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, reticulócitos baixos. Vitamina B12 sérica normal e folato sérico muito reduzido. Qual a deficiência responsável?
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, folato sérico muito reduzido e vitamina B12 normal, em criança alimentada predominantemente com leite de cabra — pobre em folato — e com baixa ingestão de vegetais, define deficiência de ácido fólico. A deficiência de vitamina B12 produziria quadro semelhante, mas o nível sérico está normal e não há sintomas neurológicos. A deficiência de ferro cursa com anemia microcítica e hipocrômica. A deficiência de vitamina C causa escorbuto, com hemorragias e dor óssea. A deficiência de piridoxina cursa com anemia sideroblástica microcítica e convulsões em lactentes, não com macrocitose e hipersegmentação.
Mulher, 46 anos, submetida a gastroplastia em Y de Roux há 18 meses, com perda de 45 kg, apresenta há 2 meses fraqueza, parestesias em membros inferiores, marcha instável e dificuldade de concentração. Ao exame, há redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, com Romberg positivo. Refere ter abandonado a suplementação vitamínica prescrita e não realiza exames de controle há mais de um ano. Qual a principal hipótese e a conduta?
Após derivação gástrica, a deficiência de vitamina B12 é frequente pela redução do fator intrínseco e do contato com o ácido gástrico, manifestando-se com degeneração combinada subaguda, que explica as parestesias, a ataxia sensitiva e o Romberg positivo, exigindo reposição e retomada da suplementação regular. A neuropatia diabética exigiria diabetes mal controlado e não produz classicamente esse padrão cordonal posterior. A esclerose múltipla teria lesões desmielinizantes na ressonância e curso em surtos. A compressão medular por hérnia discal cursaria com nível sensitivo e sinais piramidais. A deficiência de ferro causa anemia microcítica, sem sinais cordonais posteriores.
Lactente de 9 meses é levado ao ambulatório por palidez, hipotonia e regressão de marcos motores há 2 meses: sentava sem apoio e não senta mais. Permanece em aleitamento materno exclusivo prolongado; a mãe é vegana estrita e não usa suplementos. Exame: palidez, hipotonia axial, T 36,5 °C, FC 132 bpm. Hb 7,6 g/dL (VR 10,5–13,5); VCM 106 fL (VR 70–86); neutrófilos hipersegmentados; plaquetas 110.000/mm³. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, plaquetopenia leve e regressão de marcos do desenvolvimento em lactente amamentado por mãe vegana estrita sem suplementação configura deficiência de vitamina B12, cujo comprometimento neurológico exige reposição imediata. A deficiência de folato produz alterações hematológicas semelhantes, mas não cursa com regressão neurológica e é improvável em dieta rica em vegetais. A anemia ferropriva é microcítica, com VCM baixo, e não explica a macrocitose. O hipotireoidismo congênito é detectado na triagem neonatal e não produz hipersegmentação de neutrófilos. A leucemia linfoblástica aguda costuma cursar com blastos, adenomegalia, hepatoesplenomegalia e febre, ausentes neste caso.
Menino, 11 anos, com epilepsia em uso de fenitoína há 2 anos, é avaliado por palidez e cansaço progressivos há 3 meses. Não há sangramentos, e a dieta é pobre em vegetais folhosos. Exame: palidez, glossite, sem visceromegalias, T 36,6 °C, FC 96 bpm. Hemoglobina 9,0 g/dL (VR 11,5–15,5); VCM 108 fL; neutrófilos hipersegmentados; vitamina B12 sérica normal; homocisteína elevada com ácido metilmalônico normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Macrocitose com hipersegmentação de neutrófilos, homocisteína elevada e ácido metilmalônico normal aponta deficiência de folato, cuja causa aqui combina baixa ingestão e interferência da fenitoína na absorção e no metabolismo do folato. A deficiência de vitamina B12 elevaria também o ácido metilmalônico e cursaria com vitamina B12 baixa. A anemia aplástica induzida por fenitoína cursaria com pancitopenia e medula hipocelular. A síndrome mielodisplásica exigiria displasia morfológica e citopenias persistentes com outros achados medulares. O hipotireoidismo produz macrocitose discreta, sem hipersegmentação nem alteração da homocisteína nesse padrão.
Gestante de 27 anos, vegana há sete anos, com 14 semanas, refere fadiga e parestesias em extremidades. Nunca usou suplementos. Exames: hemoglobina 10,6 g/dL (VR 12 a 16), VCM 106 fL (VR 80 a 100), vitamina B12 de 120 pg/mL (VR 200 a 900), ácido fólico normal e ferritina de 60 ng/mL. O exame neurológico mostra redução da sensibilidade vibratória em pés, sem déficit motor, e o exame obstétrico é compatível com a idade gestacional. Qual a conduta correta?
A deficiência de vitamina B12 em gestante vegana sem suplementação, com anemia macrocítica e alterações neurológicas, exige reposição imediata, pois o dano neurológico materno pode ser irreversível e o lactente pode desenvolver deficiência grave com atraso do desenvolvimento. Repor apenas ferro ignora o padrão macrocítico e a ferritina normal. Orientar somente ajuste dietético é insuficiente, pois a dieta vegana não fornece a vitamina em quantidade adequada. Repor apenas ácido fólico corrige parcialmente a anemia e pode mascarar a deficiência de B12, agravando o quadro neurológico. Adiar a reposição para o puerpério prolonga a exposição do feto à deficiência.
Mulher, 63 anos, gastrectomizada há 8 anos, refere parestesias em pés e mãos há 8 meses, com desequilíbrio que piora no escuro e quedas recentes. Exame: redução da sensibilidade vibratória e da propriocepção em membros inferiores, Romberg positivo, hiper-reflexia patelar com aquileu abolido, Babinski bilateral, marcha atáxica. Hemoglobina 10,8 g/dL; VCM 108 fL; vitamina B12 sérica de 90 pg/mL (VR 200–900). Qual o diagnóstico?
Ataxia sensitiva com Romberg positivo, comprometimento das colunas posteriores e sinais piramidais, associados a macrocitose e vitamina B12 muito baixa em paciente gastrectomizada, definem a degeneração combinada subaguda da medula, tratada com reposição parenteral de cobalamina. A esclerose múltipla de início tardio é incomum e não explica a macrocitose com B12 baixa. A mielopatia compressiva cervical exigiria compressão à imagem e não cursa com anemia macrocítica. A tabes dorsalis cursa com pupilas de Argyll Robertson e sorologia positiva, sem alteração hematológica. A polineuropatia alcoólica não produz sinais piramidais nem macrocitose por deficiência de B12.
Mulher, 61 anos, com hipotireoidismo de Hashimoto, queixa-se de fadiga e parestesias em pés há 6 meses. Hb 9,8 g/dL (VR 12–16); VCM 112 fL (VR 80–100); reticulócitos 0,6%. Vitamina B12 96 pg/mL (VR 200–900); gastrina sérica 780 pg/mL (VR até 100). A endoscopia mostra mucosa de corpo e fundo adelgaçada com vasos visíveis e antro preservado. Qual o mecanismo da anemia nesta paciente?
Atrofia restrita a corpo e fundo com antro poupado, hipergastrinemia acentuada e B12 muito baixa em paciente com tireoidite de Hashimoto configuram gastrite atrófica autoimune: os anticorpos anticélula parietal destroem a fonte de fator intrínseco e a cobalamina deixa de ser absorvida no íleo terminal. A gastrite por H. pylori é predominantemente antral e não gera hipergastrinemia dessa magnitude com atrofia corporal isolada. O supercrescimento bacteriano consome cobalamina, mas cursa com distensão e diarreia e não explica a atrofia corporal nem a gastrina elevada. A deficiência de folato também dá macrocitose, porém não causa parestesias por lesão de cordão posterior. O hiperesplenismo produz citopenias sem macrocitose desta magnitude.
Mulher, 44 anos, com derivação gástrica em Y de Roux há 3 anos, refere parestesias em pés e dificuldade de marcha há 5 meses. Abandonou a suplementação após o primeiro ano. IMC 26 kg/m². Marcha atáxica, com perda de sensibilidade vibratória em membros inferiores. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL (VR 12–16); VCM 106 fL (VR 80–100); vitamina B12 118 pg/mL (VR 200–900); ferritina 42 ng/mL. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que dispensa a via parenteral: diante de manifestação neurológica com vitamina B12 de 118 pg/mL, a reposição inicial deve ser parenteral, garantindo correção rápida independentemente da absorção intestinal. É correto que a deficiência de vitamina B12 explica a anemia com volume corpuscular médio de 106 fL. Também é verdadeira a atribuição da ataxia e da perda vibratória à degeneração combinada subaguda da medula. A suplementação vitamínica vitalícia após derivação gástrica é recomendação consolidada. E a exclusão do estômago de fato compromete a produção de fator intrínseco e a liberação da vitamina dos alimentos.
Mulher, 52 anos, com artrite reumatoide em uso de metotrexato semanal há 8 meses, apresenta fadiga e aftas orais recorrentes há 6 semanas. Não faz uso regular do suplemento prescrito. PA 118x74 mmHg, FC 86 bpm, com úlceras orais rasas. Exames: hemoglobina 9,4 g/dL (VR 12–16); VCM 108 fL (VR 80–100); leucócitos 3.200 por milímetro cúbico; plaquetas 138.000; vitamina B12 520 pg/mL; folato sérico reduzido. Qual a conduta?
O metotrexato é antagonista do folato, e a anemia macrocítica com aftas orais e folato sérico reduzido em paciente que abandonou a suplementação se resolve com o reforço do ácido fólico, mantendo-se o tratamento de base. A reposição de vitamina B12 não se justifica com valor de 520 pg/mL. Suspender definitivamente o fármaco é desproporcional a um efeito adverso corrigível pela suplementação. A biópsia de medula é desnecessária diante de causa medicamentosa evidente e laboratório compatível. O sulfato ferroso trataria anemia microcítica ferropriva, padrão oposto ao volume corpuscular de 108 fL.
Mulher, 67 anos, vegetariana estrita há 20 anos, com parestesias em pés e mãos há 8 meses e marcha instável no escuro. PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm. Perda de sensibilidade vibratória e propriocepção em membros inferiores, Romberg positivo, reflexos patelares exaltados com Babinski bilateral. Exames: hemoglobina 10,6 g/dL; VCM 108 fL (VR 80–100); vitamina B12 92 pg/mL (VR 200–900); ácido metilmalônico elevado. Qual a conduta?
A degeneração combinada subaguda por deficiência de vitamina B12, indicada por anemia macrocítica, ácido metilmalônico elevado e comprometimento simultâneo de cordões posteriores e via piramidal, é tratada com reposição parenteral precoce, pois a recuperação depende do tempo de déficit. O ácido fólico isolado corrige a anemia, mas mascara e agrava o dano neurológico. A imunoglobulina trata neuropatias imunomediadas, mecanismo diverso. Aguardar a ressonância atrasa uma reposição segura e barata em quadro com causa laboratorialmente definida. O corticoide não tem papel nessa carência nutricional.
Mulher, 58 anos, com gastrite atrófica autoimune diagnosticada há 2 anos, em reposição parenteral de vitamina B12, comparece para acompanhamento. Assintomática. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 13,0 g/dL (VR 12–16); VCM 92 fL (VR 80–100); vitamina B12 620 pg/mL (VR 200–900); gastrina 620 pg/mL (VR até 100). Qual a justificativa para manter vigilância endoscópica periódica?
A gastrite atrófica autoimune aumenta o risco de adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal e de tumores neuroendócrinos tipo 1, estes últimos decorrentes da hiperplasia de células enterocromafins estimulada pela hipergastrinemia crônica, o que justifica a vigilância endoscópica. A esofagite eosinofílica é doença atópica sem relação com acloridria. O linfoma T associado a enteropatia é complicação da doença celíaca. A estenose péptica depende de exposição ácida, justamente o que falta nesses pacientes. A úlcera duodenal por hipersecreção ácida é impossível em estômago com acloridria e hipergastrinemia compensatória.
Mulher, 66 anos, com fadiga, parestesias em pés e alteração de memória há 8 meses. Tem hipotireoidismo autoimune e vitiligo. Nega vegetarianismo. PA 126x78 mmHg, FC 84 bpm, com perda de sensibilidade vibratória distal. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL; VCM 112 fL (VR 80–100); neutrófilos hipersegmentados; vitamina B12 96 pg/mL (VR 200–900); anticorpo anticélula parietal positivo; gastrina sérica elevada. Qual o diagnóstico?
A anemia perniciosa é o diagnóstico, sustentada por deficiência de vitamina B12 com anticorpo anticélula parietal positivo, gastrina elevada por acloridria e associação com outras doenças autoimunes, como tireoidite e vitiligo, além do quadro neurológico de degeneração combinada subaguda. A causa nutricional é improvável em paciente não vegetariana e não explicaria os autoanticorpos. A síndrome mielodisplásica não cursa com esse perfil sorológico nem com neuropatia por carência vitamínica. A deficiência de folato não produz sintomas neurológicos dessa natureza. O hipotireoidismo pode causar macrocitose leve, mas não vitamina B12 de 96 pg/mL.
Mulher, 38 anos, submetida a gastroplastia em Y de Roux há 3 anos, apresenta parestesias em membros inferiores, ataxia de marcha e anemia. Exame: IMC 26 kg/m², palidez, marcha instável, redução de sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membros inferiores, reflexos alterados. Hemoglobina de 9,8 g/dL com VCM de 108 fL. Refere ter abandonado a suplementação vitamínica e o acompanhamento nutricional há mais de 2 anos. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Anemia macrocítica com alterações de sensibilidade vibratória e proprioceptiva e ataxia em paciente que abandonou a suplementação após derivação gástrica em Y de Roux caracteriza deficiência de vitamina B12, cuja absorção depende do fator intrínseco e do contato com o estômago excluído, levando à degeneração combinada subaguda da medula. A deficiência de ferro produz anemia microcítica, e não macrocítica, sem esse padrão neurológico. A deficiência de vitamina C causa escorbuto, com sangramento gengival, petéquias perifoliculares e má cicatrização. A deficiência de vitamina D provoca dor óssea e fraqueza proximal, sem alteração de sensibilidade profunda. A deficiência de zinco cursa com dermatite, disgeusia e alopecia, sem anemia macrocítica com sinais medulares.
Homem, 66 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina 2 g/dia há 9 anos, refere parestesias em pés há 5 meses e piora do equilíbrio. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm. Redução da sensibilidade vibratória e ao monofilamento, com Romberg positivo. Exames: hemoglobina 11,6 g/dL; VCM 104 fL (VR 80–100); vitamina B12 148 pg/mL (VR 200–900); HbA1c 7,2%; TSH normal; função renal preservada. Qual a conduta?
O uso prolongado de metformina reduz a absorção ileal de vitamina B12, e o quadro de macrocitose com neuropatia sensitiva e Romberg positivo indica reposição vitamínica, mantendo-se a metformina com monitorização periódica dos níveis. Suspender o fármaco sem repor a vitamina não corrige o déficit já instalado. A pregabalina trataria o sintoma sem corrigir a causa reversível. O ácido fólico isolado melhora a anemia, mas mascara e agrava o dano neurológico. Trocar por sulfonilureia sem repor a vitamina mantém a deficiência e piora o perfil de hipoglicemia.
Mulher, 58 anos, com hipotireoidismo autoimune e vitiligo, refere fadiga, parestesias em pés e dificuldade de concentração há 6 meses. Exame: palidez, língua lisa e despapilada, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores, marcha discretamente atáxica. Hemoglobina 9,4 g/dL (VR 12–16); VCM 118 fL (VR 80–100); plaquetas 128.000/mm³ (VR 150.000–450.000); neutrófilos hipersegmentados no esfregaço; vitamina B12 92 pg/mL (VR 200–900). Qual o exame que esclarece a etiologia?
Anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, glossite e sinais de acometimento de cordão posterior em mulher com outras doenças autoimunes indica deficiência de vitamina B12, e o anticorpo anti-fator intrínseco é o marcador de maior especificidade para anemia perniciosa, ainda que de sensibilidade limitada. A dosagem de folato pode complementar a avaliação, mas não esclarece a causa da carência de vitamina B12 já documentada. O teste para Helicobacter pylori não é a investigação etiológica padrão, embora a gastrite atrófica possa ter múltiplas causas. A colonoscopia não avalia o íleo terminal de forma adequada nem é o exame de escolha nesse contexto. A ferritina não diferencia essas anemias, já que a deficiência de vitamina B12 está comprovada com 92 pg/mL.
Homem, 67 anos, vegetariano estrito há 20 anos, queixa-se de formigamento em mãos e pés e instabilidade de marcha há 8 meses. Exame: sensibilidade vibratória reduzida, Romberg positivo, sem alterações motoras. Hemoglobina 13,6 g/dL (VR 13,5–17,5); VCM 96 fL (VR 80–100); esfregaço sem hipersegmentação evidente. Vitamina B12 sérica 218 pg/mL (VR 200–900); folato normal; creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3); TSH normal. Qual o exame que melhor esclarece a suspeita?
Valores de vitamina B12 entre 200 e 400 pg/mL são indeterminados e não afastam deficiência tecidual, sobretudo diante de manifestação neurológica típica em vegetariano estrito; a dosagem de ácido metilmalônico e de homocisteína é o passo correto, pois ambos se elevam quando falta cobalamina, e o ácido metilmalônico permanece normal na carência isolada de folato. Repetir a vitamina B12 em três meses adia a investigação enquanto a lesão medular progride. O mielograma é invasivo e desnecessário, já que a alteração hematológica pode simplesmente não existir. A eletroneuromiografia documenta a neuropatia, mas não estabelece a causa carencial. Repor folato empiricamente é perigoso, pois corrige a anemia e mascara a progressão neurológica da carência de cobalamina.
Mulher, 29 anos, gestante de 10 semanas, com hiperêmese gravídica e má aceitação alimentar há 5 semanas, apresenta fadiga intensa. Exame: palidez de mucosas, PA 104/64 mmHg, FC 96 bpm, sem visceromegalias e sem alterações neurológicas. Hemoglobina 9,0 g/dL (VR 12–16); VCM 112 fL (VR 80–100); plaquetas 142.000/mm³ (VR 150.000–450.000); folato sérico 1,8 ng/mL (VR > 4,0); vitamina B12 520 pg/mL (VR 200–900); ferritina 40 ng/mL (VR 15–150). Qual a conduta?
Anemia macrocítica com folato sérico de 1,8 ng/mL, vitamina B12 normal e ferritina adequada, em gestante com hiperêmese e ingesta reduzida, indica carência de folato, cuja reposição oral é simples, segura e prioritária, ainda mais na gestação pelo risco de defeito de fechamento do tubo neural. Repor ferro não corrige uma anemia macrocítica com ferritina de 40 ng/mL. Repor vitamina B12 é desnecessário com valor de 520 pg/mL. Transfundir hemácias não é conduta de escolha em anemia carencial de instalação subaguda com paciente estável. Solicitar mielograma antes de tratar uma carência vitamínica documentada é invasivo e adia uma reposição de resposta rápida e previsível.
Lactente de 9 meses, em aleitamento materno exclusivo prolongado de mãe vegetariana estrita sem suplementação, apresenta há 2 meses regressão de marcos motores, hipotonia, irritabilidade e recusa alimentar. FC 128 bpm, T 36,7 °C, com palidez cutâneo-mucosa. Hb 8,2 g/dL (VR 10,5 a 13,5); VCM 106 fL (VR 70 a 86); plaquetas 118.000/mm3; neutrófilos hipersegmentados no esfregaço; ferritina normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A deficiência de vitamina B12 por baixa oferta materna é a hipótese principal: lactente em aleitamento exclusivo de mãe vegetariana estrita sem suplementação, com anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados, plaquetopenia leve e, sobretudo, regressão de marcos motores, manifestação neurológica característica e potencialmente reversível com reposição precoce. A anemia ferropriva é microcítica e cursa com ferritina baixa, aqui normal. A anemia falciforme com crise aplásica cursaria com reticulocitopenia e história familiar, sem macrocitose com hipersegmentação. A leucemia apresentaria blastos, visceromegalias e alterações em mais de uma linhagem com outro padrão. O hipotireoidismo não produz anemia macrocítica com hipersegmentação.
Mulher, 74 anos, apresenta declínio cognitivo progressivo há 8 meses, com lentificação, apatia e queixas de parestesias em pés. PA 128x76 mmHg, FC 68 bpm, T 36,2 °C. Exame: marcha discretamente atáxica, redução da sensibilidade vibratória em membros inferiores, reflexos aquileus reduzidos. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL (VR 12–16); volume corpuscular médio 108 fL (VR 80–100); vitamina B12 118 pg/mL (VR acima de 200). Qual a conduta mais adequada?
A deficiência de vitamina B12, evidenciada por anemia macrocítica, nível sérico reduzido e sinais de degeneração combinada subaguda com comprometimento de sensibilidade vibratória e ataxia, é causa potencialmente reversível de declínio cognitivo, devendo ser tratada com reposição e investigada quanto à etiologia, seja anemia perniciosa, uso de metformina ou de inibidor de bomba de prótons, ou má absorção. Iniciar anticolinesterásico rotula prematuramente como doença de Alzheimer sem corrigir a causa tratável. Antidepressivo isolado não corrige o déficit vitamínico nem os sinais neurológicos. Apenas observar com imagem retarda o tratamento. Adiar a reposição para confirmar progressão permite dano neurológico irreversível.
Homem de 61 anos, submetido a gastrectomia total há cinco anos, apresenta parestesias, redução da sensibilidade vibratória e glossite. Hb 8,8 g/dL, VCM 118 fL e neutrófilos hipersegmentados; não usa álcool. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Esse metabólito sobe na deficiência de B12; deficiência isolada de folato não produz o mesmo padrão. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Homem de 61 anos, submetido a gastrectomia total há cinco anos, apresenta parestesias, redução da sensibilidade vibratória e glossite. Hb 8,8 g/dL, VCM 118 fL e neutrófilos hipersegmentados; não usa álcool. Qual é o diagnóstico mais provável?
Gastrectomia e manifestações neurológicas favorecem deficiência de cobalamina. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Homem de 61 anos, submetido a gastrectomia total há cinco anos, apresenta parestesias, redução da sensibilidade vibratória e glossite. Hb 8,8 g/dL, VCM 118 fL e neutrófilos hipersegmentados; não usa álcool. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A gastrectomia compromete a absorção de B12 e a deficiência afeta hematopoese e sistema nervoso. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Homem de 61 anos, submetido a gastrectomia total há cinco anos, apresenta parestesias, redução da sensibilidade vibratória e glossite. Hb 8,8 g/dL, VCM 118 fL e neutrófilos hipersegmentados; não usa álcool. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Sintomas neurológicos exigem reposição; folato isolado não corrige a lesão neurológica por falta de B12. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Paciente tem anticorpos contra fator intrínseco, gastrite autoimune, macrocitose e metilmalônico elevado. Qual tipo de anemia é mais compatível?
A perda de fator intrínseco causa deficiência de B12 por má absorção. Deficiência de B12 pode causar megaloblastose, alterações neurológicas e elevação de ácido metilmalônico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Pessoa com ressecção de íleo terminal apresenta megaloblastose e B12 baixa, com sintomas neurológicos progressivos. Qual tipo de anemia é mais compatível?
O íleo terminal é essencial para absorção do complexo com cobalamina. Deficiência de B12 pode causar megaloblastose, alterações neurológicas e elevação de ácido metilmalônico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Paciente gastrectomizado apresenta anemia macrocítica e perda de sensibilidade vibratória, com B12 reduzida e metilmalônico elevado. Qual tipo de anemia é mais compatível?
A alteração da absorção de cobalamina explica o quadro. Deficiência de B12 pode causar megaloblastose, alterações neurológicas e elevação de ácido metilmalônico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Adulto com dieta vegana sem suplementação apresenta macrocitose, parestesias e ácido metilmalônico elevado. Qual tipo de anemia é mais compatível?
O marcador metabólico e os sintomas neurológicos apontam para B12. Deficiência de B12 pode causar megaloblastose, alterações neurológicas e elevação de ácido metilmalônico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/vitamin-b12-deficiency-anemia
Uma paciente com anemia megaloblástica e parestesias começou a tomar ácido fólico por conta própria. A hemoglobina melhorou, mas a alteração da marcha progride. Qual hipótese explica a dissociação entre melhora hematológica e piora neurológica?
Folato pode corrigir a anemia megaloblástica de alguém com deficiência de B12 sem tratar a lesão neurológica; melhora do hemograma não afasta deficiência de cobalamina. Referência: NIH Office of Dietary Supplements. Vitamin B12: Health Professional Fact Sheet. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/
Após gastrectomia, por que a combinação clínica e a figura exigem atenção mesmo se o VCM estiver normal?
Índices médios podem ocultar deficiências combinadas; história e sinais neurológicos devem orientar investigação.
A porção posterior da medula destacada participa principalmente de qual modalidade sensorial?
Cordões posteriores conduzem essas modalidades.
Qual vitamina está classicamente associada à combinação de anemia megaloblástica e esse tipo de comprometimento neurológico?
Sua deficiência pode causar degeneração combinada subaguda.
Paciente com anemia macrocítica, perda de propriocepção e marcha instável apresenta a distribuição esquemática de lesão medular. Por que tratar apenas com folato seria inadequado?
O padrão posterior associado à clínica exige investigar e tratar B12, evitando mascarar sua deficiência.
O paciente tem quadro compatível, mas B12 sérica limítrofe. Qual exame funcional pode apoiar deficiência, considerando a função renal?
Ele pode elevar-se na deficiência de B12, mas redução de depuração renal limita especificidade.
Paciente tem deficiência de B12 confirmada, outra doença autoimune e suspeita clínica de gastrite autoimune. O anticorpo antifator intrínseco é negativo. Qual interpretação é adequada?
Um teste negativo deve ser interpretado considerando a suspeita prévia e suas limitações. A investigação etiológica orienta o acompanhamento. Referências: NICE NG239. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management, 2024 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng239/chapter/recommendations
Mulher com dieta muito restrita há anos apresenta parestesias progressivas e dificuldade de equilíbrio. Hemoglobina e volume corpuscular médio estão normais. Um profissional propõe excluir deficiência de vitamina B12 apenas pelo hemograma. Qual avaliação é correta?
A investigação deve seguir o quadro clínico, sem exigir macrocitose como condição de entrada. Há outras causas de neuropatia a considerar simultaneamente. Referências: NICE NG239. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management, 2024 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng239/chapter/recommendations
Mulher com deficiência de B12 por gastrite autoimune confirmada melhorou após reposição intramuscular. A hemoglobina normalizou, e a dosagem de B12 está elevada durante o tratamento. Ela pergunta se pode encerrar definitivamente as aplicações. Segundo o NICE, qual orientação é adequada?
A duração depende da causa, e não apenas da normalização dos exames. O esquema de manutenção é definido no acompanhamento. Referências: NICE NG239. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management, 2024 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng239/chapter/recommendations
Adulto jovem com uso recreativo frequente de óxido nitroso apresenta alteração da marcha e parestesias. A vitamina B12 sérica está dentro da faixa de referência. Qual investigação pode ajudar a identificar deficiência funcional relacionada à exposição?
O contexto de exposição é decisivo. A avaliação e o tratamento oportunos devem acompanhar a interrupção do uso, sem aguardar piora neurológica. Referências: NICE NG239. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management, 2024 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng239/chapter/recommendations NICE NG239. Rationale and impact: vitamin B12 deficiency — https://www.nice.org.uk/guidance/ng239/chapter/Rationale-and-impact
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