Linfomas Hodgkin e não Hodgkin

Linfadenopatia indolor com sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento) e células de Reed-Sternberg na biópsia definem linfoma de Hodgkin; a etapa seguinte é o estadiamento (por imagem e avaliação de extensão) que orienta a terapia. Tuberculose ganglionar não apresenta Reed-Sternberg. Mononucleose é autolimitada e não mostra essa histologia. Não há evidência de carcinoma metastático, e radioterapia paliativa não é conduta inicial de doença potencialmente curável.

Correta: As células de Reed-Sternberg (grandes, binucleadas, com nucléolos eosinofílicos proeminentes — "olhos de coruja") com imunofenótipo CD30+/CD15+/CD45- em meio a fundo inflamatório reacional são o achado patognomônico do linfoma de Hodgkin clássico. O quadro clínico reforça: mulher jovem, adenomegalia cervical/supraclavicular indolor de progressão contígua, massa mediastinal anterior e sintomas B (febre, sudorese noturna, perda ponderal). O LNH difuso de grandes células B é CD20+/CD45+ e CD30 variável, sem células de Reed-Sternberg em fundo inflamatório. O linfoma de Burkitt cursa com aspecto de "céu estrelado", proliferação extremamente alta (Ki-67 ~100%) e t(8;14)/MYC, tipicamente abdominal, sem esse imunofenótipo. O linfoma linfoblástico T dá massa mediastinal em jovens, mas é composto por células blásticas TdT+, não por células de Reed-Sternberg. A doença de Castleman é uma hiperplasia linfoide não neoplásica, sem células de Reed-Sternberg CD30+/CD15+.

Correta: a PET-TC com 18F-FDG é o exame de escolha para o estadiamento inicial do linfoma de Hodgkin (e da maioria dos linfomas ávidos por FDG), pois avalia com precisão sítios nodais e extranodais, incluindo acometimento de medula óssea, substituindo a biópsia de medula na maioria dos casos. É também a base da resposta metabólica (Deauville) para adaptar o tratamento. A cintilografia óssea não é usada para estadiamento de linfoma. A RM de corpo inteiro tem papel restrito, reservada a situações específicas (ex.: gestantes, contraindicação ao FDG). A US de abdome é insuficiente para o estadiamento completo. A radiografia de tórax é útil apenas para estimar massa mediastinal bulky, mas não estadia a doença.

Correta: a célula de Reed-Sternberg é o achado histopatológico patognomônico do linfoma de Hodgkin, e o quadro clínico é clássico: adolescente com adenomegalia cervical indolor de crescimento progressivo e sintomas B (febre, sudorese noturna, perda ponderal > 10%). O linfoma de Burkitt tem padrão em "céu estrelado" e costuma se manifestar como massa abdominal, sem células de Reed-Sternberg. A leucemia linfoblástica aguda cursa com citopenias e blastos na medula/sangue periférico, não com Reed-Sternberg. A mononucleose causa adenomegalia dolorosa e linfocitose atípica autolimitada, sem essa célula. O linfoma linfoblástico T tipicamente se apresenta como massa mediastinal anterior e também não contém células de Reed-Sternberg.

O quadro (idoso, massa de crescimento rápido, sintomas B, LDH elevada) com biópsia de grandes linfócitos B CD20+ e Ki-67 de 90% define linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (LDGCB), o linfoma agressivo mais comum — a conduta é imunoquimioterapia R-CHOP de primeira linha (opção correta). ABVD é o esquema do linfoma de Hodgkin, contexto errado. Observação vigilante só se aplica a linfomas indolentes assintomáticos, como o folicular — jamais em doença agressiva. Radioterapia isolada é insuficiente para doença sistêmica agressiva. Transplante autólogo é reservado para recidiva/refratariedade, não para primeira linha.

Adulto jovem com linfonodomegalia cervical indolor, prurido, sudorese noturna e, sobretudo, a dor ganglionar desencadeada pela ingestão de álcool (sinal clássico e altamente sugestivo) caracteriza o linfoma de Hodgkin (opção correta). Tuberculose ganglionar tipicamente cursa com sinais flogísticos, coalescência e fistulização, além de contexto epidemiológico. LNH folicular é doença indolente de faixa etária mais avançada, sem o sinal do álcool. Metástase de carcinoma gera linfonodo pétreo, aderido, com sítio primário e em idade mais avançada. Doença da arranhadura do gato é autolimitada, com história de contato/arranhadura por felino.

Correta: o protocolo federal do linfoma difuso de grandes células B lista condições cumulativas para o esquema com anticorpo anti-CD20, e entre elas está resultado de exame sorológico negativo para HIV, além de ausência de hepatite B ou C ativa, doença de novo com CD20 positivo, mais de 18 anos, sem tratamento prévio e estádio III ou IV (ou I e II com sintomas B ou doença volumosa maior que 7,5 cm). O documento raciocina por sorologia e não por limiar de CD4 — por isso qualquer corte numérico de CD4 pertence à literatura internacional, não a esse texto. O índice prognóstico não condiciona a indicação; ele estima prognóstico. A biópsia de medula compõe o estadiamento, mas não é condição escrita para associar o anticorpo. Vale saber que coortes posteriores encontraram o esquema seguro e eficaz independentemente do status sorológico.

Correta: na doença avançada tratada com seis ciclos sem adaptação a exame metabólico, o protocolo indica radioterapia em campo envolvido ou nodal quando resta doença residual superior a 2,5 cm — e 3,2 cm ultrapassa esse limiar. Observar sem irradiar seria a conduta se a massa residual estivesse abaixo do corte. Acrescentar ciclos de quimioterapia não está previsto nessa etapa. Esquema à base de platina e transplante autólogo pertencem à doença refratária ou recidivada, definida como ausência de resposta ou progressão durante a quimioterapia ou em até 90 dias do término, ou reaparecimento após resposta completa — e a redução de 9 cm para 3,2 cm é resposta, não falha. Vale reter que no fluxo do paciente idoso o mesmo limiar aparece escrito como igual ou maior que 2,5 cm.

Correta: a dose padrão do anticorpo conjugado anti-CD30 é 1,8 mg/kg em infusão intravenosa de 30 minutos a cada três semanas, e a dose inicial recomendada cai para 1,2 mg/kg na insuficiência renal grave e também na hepática, com monitorização estreita de eventos adversos. Manter 1,8 mg/kg sem ajuste ignora a redução prevista para essa faixa de função renal. Administrar em bolus é expressamente vedado pelo protocolo, e o intervalo de duas semanas não corresponde ao esquema. Não existe apresentação semanal de 0,6 mg/kg nessa indicação; o que o documento fixa é mínimo de oito doses em quem apresenta melhora ou doença estável e máximo de 16 ciclos, cerca de um ano. A neuropatia é o principal efeito tóxico não hematológico e melhora ao longo de um ano na maioria dos pacientes.

Correta: duas ou mais cadeias do mesmo lado do diafragma definem estádio II — cervical, supraclavicular e mediastino estão todas acima. Sem febre, sudorese ou perda de peso, o sufixo é A. A massa de 11 cm ultrapassa o corte de 10 cm e caracteriza doença volumosa, o que joga a paciente para o grupo localizado desfavorável. Chamar de estádio I ignora que há mais de uma cadeia. Somar cervical, supraclavicular e mediastino como se fossem lados diferentes do diafragma produz o estádio III e é o erro mais comum. O sufixo B exige sintoma constitucional, que a vinheta nega expressamente. O estádio IV exigiria acometimento disseminado de órgão extralinfático.

Correta: a velocidade de hemossedimentação é fator de risco na doença LOCALIZADA, nas listas dos grupos cooperativos europeu, alemão e da rede norte-americana, e não integra o escore prognóstico internacional da doença avançada. O escore tem sete fatores: sexo masculino, idade acima de 45 anos, estádio IV, albumina abaixo de 4,0 g/dL, hemoglobina abaixo de 10,5 g/dL, linfócitos abaixo de 600/mm³ ou abaixo de 8% dos leucócitos, e leucócitos acima de 15.000/mm³. Leucócitos de 17.200/mm³, albumina de 3,6 g/dL, hemoglobina de 10,1 g/dL e linfócitos de 480/mm³ estão todos dentro dos cortes e pontuam. A razão da massa mediastinal também é da régua da doença localizada.

Correta: captação maior que a do mediastino e menor ou igual à do fígado é escore 3 na escala de Deauville, e na doença localizada favorável estratificada pelo critério alemão o protocolo define resposta negativa como escore 1 a 3, indicando radioterapia em campo envolvido ou nodal. Se o critério de estratificação tivesse sido o europeu, resposta negativa seria escore 1 a 2, e a paciente receberia mais um ciclo antes da radioterapia — a mesma imagem muda de rótulo conforme o critério usado. Escore 4 é aumento moderadamente superior ao do fígado. Escore 2 é captação menor ou igual à do mediastino. Escore 5 é captação muito superior à hepática ou lesão nova, e é a única situação em que se manda repetir a biópsia.

Correta: o protocolo nacional afirma que, dada a alta sensibilidade do exame metabólico de corpo inteiro para acometimento da medula óssea, a biópsia de medula não é indicada em pacientes submetidos a essa avaliação. Ela permanece na rota alternativa: quando o exame metabólico não está disponível, o estadiamento é feito com radiografia simples de tórax, tomografia com contraste de pescoço, tórax e abdome, e aí sim biópsia de medula. Dizer que o exame metabólico não avalia a medula contraria a razão pela qual ele substituiu a biópsia. Condicionar a biópsia à presença de citopenias ou ao estádio IV inverte a lógica: o estádio é resultado do estadiamento, não pré-requisito dele.

Diante da suspeita de linfoma de Hodgkin e de linfonodo acessível, a biópsia excisional fornece material e arquitetura adequados para histopatologia e imuno-histoquímica. O cervical descrito é maior e mais suspeito que o inguinal; não se escolhe apenas o gânglio de acesso aparentemente mais simples. Punção aspirativa costuma ser insuficiente para essa avaliação. Biópsia por agulha grossa pode ser considerada em situações selecionadas, especialmente quando a excisão é difícil ou inadequada, mas não é o procedimento preferencial no cenário delimitado. Ausência de sintomas B não exclui linfoma.

Captação muito acima do fígado, ou lesão nova, corresponde ao topo da escala de cinco pontos de Deauville, e essa é a única pontuação com conduta unívoca em todos os fluxos: voltar ao tecido com nova biópsia. Confirmado o exame histopatológico, o paciente passa a ser tratado como doença refratária ou recidivada, e é aí que entra a poliquimioterapia à base de platina — nunca antes da confirmação, porque captação intensa também aparece em processo inflamatório e em segunda neoplasia. Repetir o exame metabólico apenas adia a decisão num cenário que já é de alarme. Radioterapia sobre doença residual pertence ao fim do tratamento da doença avançada, quando resta massa acima de 2,5 cm sem esse padrão de captação. E completar os ciclos como se nada tivesse mudado ignora o achado que mais pesa na reavaliação.

O prazo é o que separa as duas situações: ausência de resposta ou progressão durante a quimioterapia, ou até 90 dias depois de encerrado o tratamento, define doença refratária — e setenta dias cabem dentro dessa janela. Recidiva é o reaparecimento em sítio anterior ou em novos sítios depois de resposta completa, mas só quando a janela dos 90 dias já passou; ter havido resposta completa não basta para o rótulo. Não existe corte de 30 dias nessa definição. O sítio da progressão também não decide nada, porque tanto a recaída quanto a refratariedade podem surgir onde a doença já estava. E falar em progressão sob tratamento contraria o enunciado, em que o esquema foi concluído.

A bleomicina é o fármaco que sai: o protocolo manda omiti-la em maiores de 80 anos, em quem tem função pulmonar reduzida e em tabagistas ativos, e o mesmo raciocínio sustenta os quatro ciclos sem bleomicina após resposta metabólica negativa na doença avançada, que reduzem a toxicidade pulmonar sem perder eficácia. Retirar a antraciclina desmonta a espinha do esquema, e o risco cardíaco se administra por dose acumulada e avaliação da função ventricular, não por exclusão do fármaco. A dacarbazina não tem toxicidade que justifique retirada nesse perfil. Cortar todas as doses pela metade sacrifica eficácia sem endereçar o órgão em risco. E o regime alemão intensificado é mais tóxico e fica restrito a pacientes bem selecionados abaixo de 60 anos, o oposto do que este comporta.

A disseminação por contiguidade entre cadeias, o predomínio cervical e mediastinal e a distribuição etária bimodal caracterizam a doença, com febre, sudorese noturna e perda ponderal presentes em parte dos pacientes. Esperar acometimento extranodal desde o início engana quem confunde com os linfomas não Hodgkin, nos quais a doença extranodal e a disseminação não contígua são mais frequentes. O diagnóstico exige biópsia com arquitetura preservada.

Adenomegalia elástica em paciente jovem com sintomas sistêmicos aponta para linfoma, e o diagnóstico exige a arquitetura do linfonodo inteiro para classificação e imuno-histoquímica, o que a punção aspirativa não fornece. Tratar empiricamente como tuberculose ganglionar engana porque essa doença compartilha o quadro constitucional e é prevalente no país, mas iniciar tratamento sem tecido retarda o diagnóstico de uma neoplasia curável e mascara a resposta.

A presença dessa translocação identifica tumores cuja proliferação já se tornou independente do estímulo antigênico da bactéria, e esses pacientes seguem para radioterapia ou terapia sistêmica em vez de aguardar a resposta ao antibiótico. As demais alterações enganam por serem marcadores hematológicos conhecidos, mas pertencem à leucemia mieloide crônica, à leucemia promielocítica e a outras condições, sem relação com a resposta do linfoma gástrico.

O linfoma agressivo de grandes células exige tratamento sistêmico com imunoquimioterapia, independentemente do estado da bactéria, e a resposta costuma ser rápida. Tentar a erradicação isolada engana quem generaliza a conduta do linfoma indolente de baixo grau, mas nesse subtipo a proliferação não depende do estímulo antigênico e a espera permite a progressão. A cirurgia primária foi abandonada como tratamento padrão dos linfomas gástricos.

A resposta histológica pode levar meses e precisa ser documentada, tanto para confirmar a erradicação da bactéria quanto para identificar os casos que não regridem e exigirão radioterapia ou terapia sistêmica. Dar alta ao fim do antibiótico engana porque o paciente melhora dos sintomas dispépticos, mas a doença linfoproliferativa persiste em parte dos casos e o único modo de saber é a biópsia de controle.

A apresentação é indolente e se confunde com dispepsia funcional ou úlcera péptica, o que explica o diagnóstico frequentemente feito em endoscopia solicitada por queixa banal — daí a importância de biopsiar lesões gástricas mesmo aparentemente benignas. Esperar icterícia ou disfagia engana quem procura sinais de alarme de outros tumores do trato digestivo alto, que não correspondem à topografia gástrica típica desta doença.

Após erradicação bem-sucedida do H. pylori, a resposta histológica do linfoma MALT gástrico pode ser lenta. Em doença residual mínima ou em regressão, com normalização ou melhora endoscópica e sem progressão, é seguro manter estratégia de observação com endoscopias e biópsias seriadas; respostas completas tardias foram documentadas após 12 meses. Radioterapia em dose moderada é muito eficaz quando há não resposta persistente clinicamente relevante, progressão ou necessidade de tratamento oncológico adicional, mas não é obrigatória apenas porque existe resíduo histológico mínimo estável no marco de 12 meses. Fontes: Fischbach et al., Gut, 2007, PMID 17639089; Terai et al., J Gastroenterol, 2008, PMID 18212490; Kiesewetter et al., Cancers, 2020.

A ecoendoscopia discrimina as camadas da parede gástrica e identifica linfonodos perigástricos, informação que separa a doença limitada à mucosa e submucosa — candidata à erradicação isolada — daquela com invasão profunda. A radiografia contrastada engana quem busca avaliar o estômago por imagem, mas mostra apenas o relevo mucoso e não informa profundidade nem linfonodos.

A doença linfoproliferativa pós-transplante decorre da proliferação de linfócitos sob imunossupressão crônica, frequentemente associada ao vírus Epstein-Barr, e se manifesta com linfonodomegalia, febre e massas, exigindo biópsia, redução da imunossupressão e tratamento específico. Rejeição hiperaguda ocorre em minutos a horas e é mediada por anticorpos pré-formados, não dois anos depois. Trombose de artéria hepática é complicação vascular precoce e não produz linfonodomegalia. Recidiva de hepatite autoimune se manifesta por alteração de enzimas e histologia própria. Colangite esclerosante de novo não explica massa abdominal com adenopatia.

A estimulação antigênica crônica pelo vírus da hepatite C expande clones de linfócitos B e aumenta o risco de linfoma não Hodgkin de células B, com o linfoma linfoplasmocítico e o linfoma da zona marginal entre os subtipos associados — a crioglobulinemia mista é considerada uma condição linfoproliferativa de baixo grau nesse espectro. O mieloma engana quem vê pico monoclonal, mas ele é de células plasmáticas, tipicamente com IgG ou IgA, lesões ósseas e hipercalcemia.

O trato gastrointestinal é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas não Hodgkin, com destaque para estômago e intestino delgado, e essa preferência é uma das marcas que os separa do Hodgkin, doença predominantemente nodal. Massa mediastinal em jovem, dor ganglionar ao álcool e prurido são pistas que apontam para o Hodgkin, e disseminação por contiguidade é característica dele. Trocar esses conjuntos é o erro que a prova cobra, e ele muda o mapa de estadiamento e a suspeita inicial diante da vinheta.

O linfoma gástrico da zona marginal associado à mucosa é dependente do estímulo antigênico da bactéria em boa parte dos casos, e a erradicação isolada induz remissão em proporção expressiva de pacientes com doença localizada e sem a translocação que marca independência do estímulo. Partir direto para quimioterapia ou cirurgia é o erro clássico de tratar todo linfoma como doença sistêmica: aqui, o antibiótico é tratamento oncológico. A resposta deve ser documentada por endoscopias seriadas, e a falha ou a presença da translocação levam à radioterapia ou terapia sistêmica.

No Hodgkin clássico as células neoplásicas são minoria e vivem em meio a um infiltrado inflamatório reativo abundante; o fenótipo de Reed-Sternberg com CD15 e CD30 positivos e CD20 habitualmente negativo é o que fecha o diagnóstico. Células grandes CD20 positivas em lençóis é o distrator que descreve o linfoma difuso de grandes células B, no qual a célula tumoral domina o campo — a diferença de proporção entre tumor e fundo é justamente o que separa as duas entidades ao microscópio. Padrão de céu estrelado pertence ao Burkitt, e plasmócitos clonais ao mieloma.

A diretriz recomenda oferecer profilaxia de SNC no linfoma primário testicular. Nos demais casos, é preciso avaliar o conjunto do risco, incluindo CNS-IPI e determinados sítios extranodais; o benefício da profilaxia é discutido e a escolha exige ponderar toxicidade e contexto. Idade jovem, adenomegalia cervical isolada ou LDH normal não constituem indicação independente. A afirmação não deve ser ampliada para profilaxia obrigatória em qualquer acometimento extranodal ou dos seios paranasais.

A tomografia por emissão de pósitrons intermediária avalia resposta metabólica precoce e, quando mostra queda importante de captação, indica que a doença está respondendo e o esquema deve seguir como planejado, com reavaliação ao final. Interpretar qualquer captação residual como falha é o erro frequente: massa residual pode conter apenas fibrose e inflamação, e a leitura correta usa escala visual comparando com fígado e mediastino, não a simples presença de sinal. Trocar esquema com base em leitura precipitada expõe a paciente a toxicidade sem ganho.

A irradiação em manto expõe tireoide e tecido mamário, e o risco de segunda neoplasia mamária e de hipotireoidismo justifica rastreamento mais precoce e mais frequente que na população geral, assim como a vigilância cardiovascular pela soma de radioterapia e antraciclina. O foco excessivo apenas na recidiva do linfoma é o erro de seguimento mais comum: em sobreviventes de longo prazo, as causas tardias de morbidade competem com a própria doença. Fígado, rins e sistema nervoso central não são alvos característicos desse esquema.

A imunoquimioterapia com anticorpo anti-CD20 somada ao esquema com antraciclina é o padrão de primeira linha e cura a maioria dos pacientes, e o acréscimo do anticorpo ao esquema clássico foi o que mudou a curva de sobrevida. O esquema com bleomicina e dacarbazina é o distrator que confunde linfomas: pertence ao Hodgkin. Observação vigilante é conduta legítima em linfomas indolentes, jamais em doença agressiva com potencial curativo, na qual esperar significa perder a janela. Radioterapia isolada tem papel apenas consolidativo em situações selecionadas.

A LDH é enzima citoplasmática ubíqua e sua elevação em linfoma traduz massa tumoral e renovação celular acelerada, motivo pelo qual entra em índices prognósticos e serve de alerta para risco de lise tumoral ao iniciar o tratamento. Assumir metástase hepática é o salto que ignora o mecanismo: a enzima sobe pela própria destruição das células tumorais, com ou sem fígado acometido. LDH também sobe em hemólise, infarto e miosite, o que a torna sensível e pouco específica quando lida fora do contexto.

O linfoma de Burkitt tem alta propensão a acometimento do sistema nervoso central, e a profilaxia intratecal integra os protocolos intensivos de curta duração que curam a maioria dos pacientes. O transplante autólogo em primeira remissão é o distrator de quem generaliza a lógica dos linfomas agressivos: no Burkitt tratado com esquema adequado, ele não é rotina e fica para recaída. Radioterapia abdominal não faz parte do padrão e acrescenta toxicidade. Esplenectomia não tem papel. Corticoide isolado prolongado não controla um tumor com esse tempo de duplicação.

O estadiamento moderno do Hodgkin é feito com tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia, porque a doença é avidamente captante e o exame identifica sítios que a tomografia isolada não caracteriza, além de dispensar biópsia de medula na maioria dos casos. A laparotomia de estadiamento é o distrator histórico: foi padrão por décadas e hoje está abandonada pela morbidade e pelo risco infeccioso da esplenectomia. Cintilografia com gálio foi substituída. A ultrassonografia não estadia doença mediastinal nem retroperitoneal com confiabilidade.

Adulto jovem com adenomegalia cervical indolor de crescimento lento, sintomas B e massa mediastinal desenha o quadro típico do linfoma de Hodgkin clássico, e a dor ganglionar desencadeada por álcool, embora rara, é bastante sugestiva. Tuberculose ganglionar é o distrator relevante no Brasil e pode dar febre e emagrecimento, mas costuma cursar com linfonodo amolecido, fistulizado ou com sinais flogísticos, e não com massa mediastinal desse padrão em jovem hígido. Burkitt tem crescimento explosivo e topografia abdominal. Metástase de nasofaringe daria linfonodo endurecido e aderido, geralmente em paciente mais velho.

Os sintomas B têm definição fechada: febre inexplicada acima de 38 graus, sudorese noturna encharcante e perda de mais de 10% do peso nos 6 meses anteriores — e a presença deles muda o estádio e o prognóstico. Prurido, fadiga e dor ganglionar ao álcool são achados sugestivos de Hodgkin, mas não entram na definição, e essa é a pegadinha mais frequente da prova. Anemia e LDH alta são marcadores prognósticos por outra via. Sintomas compressivos torácicos indicam massa volumosa, categoria diferente da de sintomas sistêmicos.

A esclerose nodular responde pela maioria dos casos, predomina em adultos jovens, tem preferência por mediastino e bom prognóstico. Celularidade mista é o segundo mais comum e ganha peso em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana ou em faixas etárias mais altas — é o distrator que aparece quando a vinheta traz imunossupressão. Depleção linfocitária é rara e de pior prognóstico. O predomínio linfocitário nodular não pertence ao grupo clássico: é entidade à parte, CD20 positiva, com comportamento indolente e conduta distinta.

A antraciclina tem cardiotoxicidade cumulativa e dose-dependente, e conhecer a fração de ejeção antes do primeiro ciclo é o que permite decidir com segurança e comparar durante o seguimento, sobretudo em idoso com fatores de risco cardiovascular. Prova de função pulmonar é o distrator que vem do esquema do Hodgkin, no qual a bleomicina exige monitorização da difusão — aqui não há bleomicina. Eletroneuromiografia não é rotina, embora a vincristina cause neuropatia, avaliada clinicamente a cada ciclo.

Crescimento rápido, sintomas B, LDH alta e histologia com células grandes CD20 positivas em padrão difuso definem o linfoma difuso de grandes células B, o linfoma agressivo mais frequente do adulto. O linfoma folicular é o distrator que mistura ritmos: também é de linhagem B e CD20 positivo, mas cresce em meses a anos, tem padrão nodular e raramente se apresenta com esse grau de sintoma sistêmico. Hodgkin teria célula neoplásica minoritária em fundo inflamatório. A agressividade aqui é boa notícia relativa, porque este é um linfoma potencialmente curável com imunoquimioterapia.

O índice reúne cinco variáveis simples, disponíveis em qualquer serviço: idade acima de 60 anos, estádio avançado, LDH elevada, mais de um sítio extranodal e estado funcional comprometido — e estratifica risco de forma reprodutível. Beta-2-microglobulina com albumina é o distrator que traz o sistema de estadiamento internacional do mieloma, doença diferente. Cálcio e creatinina compõem critérios de lesão de órgão no mieloma. Sintomas B pesam no Hodgkin, mas não entram neste índice.

Duas ou mais cadeias ganglionares acometidas do mesmo lado do diafragma configuram estádio II, e a ausência de febre, sudorese noturna e perda ponderal significativa acrescenta o sufixo que indica ausência de sintomas sistêmicos. O erro habitual é confundir número de cadeias com lado do diafragma: envolvimento dos dois lados é que caracteriza o estádio III, e acometimento difuso de órgão extralinfático define o estádio IV. A classificação correta importa porque orienta a extensão do tratamento e o uso de radioterapia consolidativa.

A coexpressão de CD5 com ciclina D1 positiva e CD23 negativo é a assinatura do linfoma de células do manto, decorrente da translocação envolvendo o gene CCND1, doença de comportamento agressivo apesar da aparência citológica pouco atípica. A leucemia linfocítica crônica é o distrator direto porque também é CD5 positiva, mas é CD23 positiva e ciclina D1 negativa — esses dois marcadores são exatamente o que separa as duas entidades. Errar aqui significa oferecer observação vigilante a uma doença que exige tratamento intensivo.

Adenomegalia generalizada de evolução arrastada, com flutuação espontânea de volume, padrão nodular à histologia e translocação envolvendo o gene BCL2 caracterizam o linfoma folicular, protótipo do linfoma indolente. O linfoma difuso de grandes células B é o distrator, e a diferença que importa não é a linhagem, que é a mesma, mas o ritmo: doença agressiva não passa 14 meses oscilando sem sintomas. O reconhecimento do subtipo indolente muda inteiramente a conduta, porque nem todo paciente precisa de tratamento imediato.

No linfoma folicular assintomático e sem critérios de alta carga tumoral, a observação vigilante não compromete a sobrevida e evita toxicidade, sendo estratégia consagrada. A imunoquimioterapia imediata é o distrator de quem trata estádio e não paciente: estádio avançado nos indolentes é a regra, não a indicação de tratamento, que depende de sintomas, citopenias, massa volumosa ou compressão de órgãos. Transplante em primeira linha e radioterapia ampla não têm respaldo nesse cenário e acrescentam risco de segunda neoplasia.

A bleomicina causa toxicidade pulmonar dose-dependente que se manifesta como tosse seca, dispneia e padrão intersticial com queda da difusão, exigindo suspensão imediata da droga — por isso a difusão é monitorada durante o tratamento. A cardiotoxicidade da doxorrubicina é o distrator que confunde porque o esquema tem as duas drogas e ambas dão dispneia, mas ali se esperam sinais de congestão e queda de fração de ejeção, não estertores secos com difusão reduzida. Progressão pulmonar em paciente respondendo é menos provável nesse tempo. Fibrose actínica exige radioterapia prévia, que ainda não ocorreu.

Massa de crescimento explosivo em jovem, topografia ileocecal, padrão histológico de céu estrelado e Ki-67 beirando 100% definem o linfoma de Burkitt, o tumor humano de maior tempo de duplicação. O linfoma folicular é o distrator que revela confusão de comportamento: é indolente, de crescimento lento, e nunca duplicaria de volume em duas semanas. Hodgkin tem topografia habitualmente supradiafragmática e histologia com células de Reed-Sternberg em fundo inflamatório. A velocidade do Burkitt é o dado que muda a conduta, porque anuncia risco altíssimo de lise tumoral já na primeira dose de quimioterapia.

O Hodgkin costuma progredir de forma ordenada, de uma cadeia para a cadeia contígua, o que historicamente permitiu tratar campos de irradiação com boa previsibilidade. Os linfomas não Hodgkin, ao contrário, saltam cadeias, acometem sítios extranodais com frequência e podem apresentar-se com doença disseminada desde o início. Marcar acometimento extranodal como típico do Hodgkin é a inversão que a prova cobra. Envolvimento do anel de Waldeyer aponta para linfoma não Hodgkin e obriga a avaliar o trato gastrointestinal.

A escala de Deauville pontua de 1 a 5 a captação residual comparando-a visualmente com dois referenciais internos, o mediastino e o fígado, o que torna a leitura reprodutível entre serviços e independe do tamanho da massa. Medir o diâmetro residual é o critério anatômico antigo e é justamente o que a avaliação metabólica veio superar: massa residual grande pode ser fibrose inativa, e massa pequena pode conter doença viável. Confundir os dois critérios leva a tratar cicatriz e a subestimar doença ativa.

A doença linfoproliferativa pós-transplante decorre da perda do controle imune sobre linfócitos B infectados pelo vírus Epstein-Barr, e a redução da imunossupressão é o primeiro passo, capaz de induzir regressão em parte dos casos, seguida de anticorpo anti-CD20 e quimioterapia conforme a resposta. Aumentar a imunossupressão é exatamente o oposto do mecanismo e piora a proliferação — é o erro de quem trata a adenomegalia como rejeição. Antivirais não atuam sobre o vírus em latência dentro das células proliferantes.

Placas crônicas em áreas cobertas, refratárias a tratamentos tópicos por anos, com epidermotropismo e microabscessos de Pautrier na histologia, caracterizam a micose fungoide, o linfoma cutâneo de células T mais comum. Psoríase é o distrator que domina a prática, porque as lesões podem parecer idênticas a olho nu — o que denuncia o linfoma é a refratariedade prolongada e a distribuição em áreas fotoprotegidas, que motivam biópsias repetidas. A progressão para eritrodermia com células de Sézary circulantes define a fase leucêmica da doença.

A soma de antraciclina e radioterapia mediastinal eleva o risco de disfunção ventricular, doença coronariana e valvopatia em idade precoce, tornando a vigilância cardiovascular parte obrigatória do seguimento de sobreviventes. Concentrar o seguimento apenas na recidiva do linfoma é o erro conceitual mais comum, porque em quem foi curado jovem a morbidade tardia do tratamento passa a competir com a doença original. Hipotireoidismo e segundas neoplasias em campo irradiado completam a lista de vigilância.

No Hodgkin recidivado e quimiossensível, a consolidação com transplante autólogo é o padrão e oferece chance real de segunda remissão duradoura. Repetir o esquema que já falhou é o erro que soa lógico para quem viu resposta inicial, mas a recidiva sinaliza resistência clonal e a repetição só acumula toxicidade sem controle da doença. A quimiossensibilidade demonstrada no resgate é o pré-requisito que seleciona quem se beneficia. Anticorpo conjugado anti-CD30 e inibidores de ponto de checagem ocupam espaço no resgate e na manutenção.

Esplenomegalia dominante sem adenomegalia, linfócitos vilosos circulantes e associação com hepatite C compõem o linfoma da zona marginal esplênica, no qual o tratamento da infecção viral pode induzir regressão do linfoma. A esquistossomose é o distrator epidemiológico forte no Brasil e também dá esplenomegalia de grande porte, mas cursa com hipertensão portal e varizes, sem clone linfoide circulante. Reconhecer o vínculo com o vírus muda a primeira intervenção, que pode ser antiviral em vez de quimioterapia.

Infecção por HTLV-1, linfócitos com núcleo em trevo, hipercalcemia, lesões cutâneas e visceromegalias compõem a leucemia/linfoma de células T do adulto, endêmica em algumas regiões brasileiras e de prognóstico reservado. A micose fungoide é o distrator natural pelas lesões cutâneas de linhagem T, mas ela evolui por anos em placas e não cursa com hipercalcemia nem com sorologia para o retrovírus. Reconhecer a associação com o HTLV-1 muda o rastreamento familiar e o aconselhamento sobre aleitamento e transmissão sexual.

As células em pipoca, CD20 positivas e CD30 e CD15 negativas, em arranjo nodular e com curso indolente, definem o predomínio linfocitário nodular, entidade separada do Hodgkin clássico com conduta própria, frequentemente radioterapia isolada em doença localizada. O Hodgkin clássico é o distrator porque compartilha o nome, mas nele a célula neoplásica é CD30 e CD15 positiva e CD20 habitualmente negativa. A distinção importa também no seguimento, pela possibilidade de transformação para linfoma agressivo de grandes células B ao longo de anos.

A micose fungoide se anuncia pela desproporção entre cronicidade e resposta terapêutica: placas de contornos irregulares, em áreas fotoprotegidas como nádegas, mamas e raiz das coxas, arrastando-se por anos e melhorando apenas parcialmente com corticoide, num paciente sem história de atopia. Placas extensoras com escama prateada enganam porque psoríase é o diferencial mais frequente, e muitos pacientes chegam com esse rótulo por anos. Liquenificação flexural com atopia é dermatite atópica, lesões fugazes são urticária, e vesículas agrupadas são herpes simples.

A célula de Reed-Sternberg em meio a um fundo inflamatório rico é a assinatura do linfoma de Hodgkin, que no adolescente costuma cursar com adenomegalia cervical ou supraclavicular indolor e sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso). O linfoma não Hodgkin engana porque compartilha a apresentação clínica, mas o infiltrado é monótono de células neoplásicas, sem o fundo reacional característico. Mononucleose tem curso agudo autolimitado com linfocitose atípica, e a tuberculose ganglionar produz granulomas caseosos, com necrose e pesquisa de bacilos.

O diagnóstico se apoia na histopatologia, com epidermotropismo de linfócitos atípicos e microabscessos de Pautrier, complementada por imuno-histoquímica e, quando necessário, pesquisa de rearranjo clonal do receptor de células T; nas fases iniciais os achados são sutis, e biópsias seriadas ao longo de meses são a regra, não a exceção. A sorologia para HTLV-1 engana porque é essencial no diferencial com leucemia/linfoma de células T do adulto, mas não confirma micose fungoide. Tomografia serve ao estadiamento em doença avançada, e patch test investiga dermatite de contato.

Nas fases iniciais, a doença é indolente e o controle se faz com terapias dirigidas à pele — corticoide tópico, mostarda nitrogenada, bexaroteno tópico e fototerapia com UVB de banda estreita ou PUVA — reservando tratamento sistêmico para doença refratária, tumoral, eritrodérmica ou com acometimento extracutâneo. Partir para poliquimioterapia engana quem ouve a palavra linfoma e presume urgência oncológica, mas nesse contexto ela aumenta toxicidade sem prolongar sobrevida. Transplante fica para casos avançados selecionados, e a doença não é infecciosa.

A tríade eritrodermia, linfadenomegalia generalizada e células de Sézary circulantes define a síndrome de Sézary, variante leucêmica e agressiva do linfoma cutâneo de células T, com prognóstico bem pior que a micose fungoide em placas. DRESS engana porque também cursa com exantema extenso, linfadenomegalia e alterações hematológicas, mas tem relação temporal com uma droga, eosinofilia marcante, linfócitos atípicos e acometimento visceral agudo, evoluindo em semanas e não em anos. Psoríase e dermatite atópica podem eritrodermizar, mas não produzem células de Sézary no sangue.

A barreira cutânea comprometida em áreas extensas transforma o paciente com linfoma cutâneo avançado em hospedeiro vulnerável, e a sepse de origem cutânea, tipicamente estafilocócica, é causa importante de morte nessa população — febre com placa exsudativa pede cultura, hemocultura e antibiótico. Atribuir tudo à progressão tumoral engana porque a doença de fato avança, mas intensificar fototerapia sobre foco infeccioso é perigoso e adia o tratamento que salva. As demais hipóteses não explicam febre com secreção purulenta.

Placas crônicas e pruriginosas, com anos de evolução, preferência por áreas fotoprotegidas (a distribuição em traje de banho), contornos bizarros, resposta parcial a corticoide e biópsias inconclusivas repetidas compõem o retrato da micose fungoide, o linfoma cutâneo de células T mais comum. Psoríase engana por ser a dermatose papuloescamosa crônica mais prevalente, mas prefere superfícies extensoras, tem escama prateada aderente e responde de modo mais previsível. Tinea tem borda ativa e micológico positivo, e a dermatite atópica do adulto predomina em flexuras, com história pessoal ou familiar de atopia.

Linfócitos T atípicos que migram para a epiderme, agrupando-se em coleções intraepidérmicas (microabscessos de Pautrier), são a marca histológica da micose fungoide, ainda que sejam encontrados em uma minoria dos casos iniciais. Os microabscessos de Munro enganam pela semelhança do nome, mas contêm neutrófilos e pertencem à psoríase. Granulomas não caseosos remetem à sarcoidose, e acantólise suprabasal, ao pênfigo vulgar — a diferenciação entre Pautrier e Munro é justamente a armadilha mais cobrada.

Os sintomas B são exatamente febre inexplicada acima de 38 °C, sudorese noturna profusa e perda ponderal superior a 10% do peso corporal em seis meses; sua presença modifica o estádio, acrescentando o sufixo correspondente, e piora o prognóstico. Prurido e fadiga enganam porque são queixas frequentes no linfoma de Hodgkin, o prurido inclusive bastante característico, mas não integram formalmente a definição. Dor óssea, sintomas respiratórios e gastrointestinais podem ocorrer conforme o sítio acometido, sem valor de estadiamento sistêmico.

A tríade de eritrodermia, linfadenopatia generalizada e células de Sézary circulantes — linfócitos T atípicos com núcleo cerebriforme — define a síndrome de Sézary, forma leucêmica do linfoma cutâneo de células T, que costuma cursar ainda com prurido intratável, ectrópio, alopecia e ceratodermia palmoplantar. O diagnóstico se apoia em imunofenotipagem e estudo de clonalidade do receptor de célula T. A reação com eosinofilia e sintomas sistêmicos é o diferencial mais importante por também cursar com eritrodermia e linfadenopatia, mas tem latência medicamentosa e eosinofilia proeminente.

O Hodgkin progride de forma previsível, de cadeia em cadeia, o que historicamente sustentou o estadiamento anatômico e o uso da radioterapia em campo estendido, enquanto o não Hodgkin pediátrico é agressivo, frequentemente disseminado ao diagnóstico e com forte acometimento extranodal, incluindo medula e sistema nervoso central. Atribuir a célula de Reed-Sternberg ao não Hodgkin inverte o marcador clássico. O Hodgkin é doença de adolescentes e adultos jovens com alta taxa de cura, e não Hodgkin com prognóstico melhor, o que torna essas afirmações inversões diretas dos fatos.

Os sintomas B compreendem febre inexplicada acima de 38 graus, sudorese noturna importante e perda ponderal superior a um décimo do peso em seis meses, e sua presença altera o estádio e a intensidade do tratamento. Prurido e dor ganglionar após álcool são achados sugestivos e frequentemente cobrados, mas não integram formalmente essa definição, o que faz dessa alternativa o distrator mais tentador. Alterações hematológicas e enzimáticas informam prognóstico sem compor os sintomas B, e a distribuição das cadeias acometidas define o estádio anatômico, não a categoria sintomática.

O linfoma gástrico de baixo grau associado a Helicobacter pylori frequentemente regride apenas com a erradicação da bactéria, sendo esta a primeira linha, com reavaliação endoscópica programada. Gastrectomia total é conduta mutilante sem indicação inicial. Radioterapia é opção para casos sem resposta ou sem associação com a bactéria. Quimioterapia é reservada a doença de alto grau, avançada ou refratária.

Prurido sem lesão cutânea primária associado a sintomas B e adenomegalias endurecidas obriga investigação de causa sistêmica, sobretudo doença linfoproliferativa, além de colestase, doença renal e disfunção tireoidiana, com exames dirigidos e encaminhamento. Corticoide tópico com reavaliação em meses adia um diagnóstico potencialmente grave. Aumentar o anti-histamínico e encerrar a investigação ignora os sinais de alarme. Escabicida empírico não se justifica sem lesões típicas nem contactantes sintomáticos e desvia o raciocínio do quadro sistêmico.

A presença de células de Reed-Sternberg na biópsia excisional confirma linfoma de Hodgkin, exigindo encaminhamento para estadiamento completo e início do tratamento específico, que apresenta altas taxas de cura mesmo em estágios avançados. Esquema antituberculose contraria a confirmação histológica. Antibiótico não trata neoplasia linfoide e retarda o tratamento. Observação sem tratamento em linfoma com sintomas sistêmicos permite progressão de uma doença potencialmente curável.

O linfoma MALT gástrico localizado, associado a Helicobacter pylori e sem a translocação t(11;18), tem como tratamento inicial a erradicação da bactéria, que leva à regressão do linfoma na maioria dos casos, com seguimento endoscópico rigoroso. A gastrectomia total é conduta do adenocarcinoma e representa mutilação desnecessária em doença que responde a antibiótico. O esquema R-CHOP destina-se a linfomas agressivos ou a MALT avançado refratário. A radioterapia é opção para doença localizada que não responde à erradicação ou nos casos com t(11;18) positiva, e não é o primeiro passo aqui. A ressecção endoscópica não é o tratamento do linfoma, que é doença difusa da mucosa e não lesão epitelial focal.

Placas eritematodescamativas crônicas em áreas fotoprotegidas, refratárias a tratamentos habituais por anos, com linfócitos atípicos epidermotrópicos e microabscessos de Pautrier, definem micose fungoide, o linfoma cutâneo de células T mais comum. A psoríase apresenta placas bem delimitadas com escamas prateadas em superfícies extensoras e histologia de acantose regular com microabscessos de Munro, distintos dos de Pautrier. A dermatite atópica do adulto tem distribuição flexural, história de atopia e histologia de espongiose. A parapsoríase de pequenas placas é lesão fina e digitiforme sem atipia linfocitária significativa. A tinha extensa teria bordas ativas, exame micológico positivo e resposta a antifúngico.

Eritrodermia com prurido intenso, linfadenomegalia generalizada e linfócitos atípicos circulantes com núcleo cerebriforme — células de Sézary — define a síndrome de Sézary, forma leucêmica do linfoma cutâneo de células T. A psoríase eritrodérmica ocorreria em paciente com história prévia de psoríase, aqui negada, e sem células cerebriformes circulantes. A eritrodermia medicamentosa exigiria introdução recente de fármaco, também negada. A dermatite atópica eritrodérmica cursa com história de atopia desde a infância e sem linfocitose atípica. A pitiríase rubra pilar apresenta placas alaranjadas com ilhas de pele poupada e ceratodermia palmoplantar, sem células de Sézary no sangue.

Células de Reed-Sternberg com positividade para CD15 e CD30 definem linfoma de Hodgkin clássico, e febre, sudorese noturna e perda ponderal maior que 10% caracterizam os sintomas B, que modificam o estadiamento de Ann Arbor e têm valor prognóstico. O linfoma difuso de grandes células B não apresenta células de Reed-Sternberg com esse perfil imuno-histoquímico, e seus sintomas sistêmicos também têm relevância prognóstica. A sarcoidose cursa com granulomas não caseosos, sem células de Reed-Sternberg. A tuberculose ganglionar apresenta granulomas caseosos e pesquisa de micobactéria positiva. O timoma tem origem epitelial tímica e não expressa esse padrão linfoide.

Sobreviventes de linfoma de Hodgkin tratados com radioterapia mediastinal em idade jovem têm risco aumentado de segunda neoplasia, especialmente câncer de mama, e de doença cardiovascular precoce, o que justifica vigilância específica com rastreamento mamário antecipado e controle rigoroso de fatores de risco. Afirmar ausência de risco tardio contraria a literatura consolidada de sobrevivência oncológica. Restringir o risco à infertilidade ignora os desfechos cardiovasculares e oncológicos. Hemogramas anuais isolados não detectam tumores sólidos nem doença cardíaca. Limitar o risco a neoplasias hematológicas desconsidera justamente o câncer de mama, o mais relevante nessa população irradiada.

A conduta correta é estadiar preferencialmente com métodos sem radiação ionizante, como ressonância magnética e ultrassonografia, e iniciar quimioterapia a partir do 2º trimestre quando o quadro exigir tratamento, adiando a radioterapia para após o parto, pois o linfoma de Hodgkin tem alta taxa de resposta e o tratamento durante a gestação, no período adequado, apresenta desfechos favoráveis para mãe e feto. Adiar todo o tratamento até o puerpério em qualquer estádio pode comprometer o prognóstico em doença com sintomas B. A tomografia de corpo inteiro e a radioterapia imediata expõem o feto a radiação evitável. A interrupção da gestação não é condição para tratar. O corticoide isolado não é tratamento definitivo do linfoma.

O linfoma de Hodgkin em estádio inicial favorável é tratado com quimioterapia combinada, associada a radioterapia de campo envolvido em situações selecionadas, com altas taxas de cura, e a discussão sobre preservação de fertilidade deve preceder o início do tratamento em paciente jovem. A radioterapia exclusiva não é o padrão atual e associa-se a maior risco de segunda neoplasia sem ganho de controle. O transplante autólogo é terapia de resgate em doença recidivada ou refratária. Apenas observar uma doença curável é inaceitável. A quimioterapia paliativa contraria o potencial curativo dessa neoplasia mesmo em estádios mais avançados.

O linfoma primário do mediastino é doença sistêmica com alta quimiossensibilidade, e o tratamento é a quimioterapia com imunoterapia associada, eventualmente complementada por radioterapia, sem papel para ressecção cirúrgica além da biópsia diagnóstica. A ressecção cirúrgica completa é inadequada e potencialmente perigosa em massa com compressão vascular. A timectomia trata timoma, entidade distinta. A radioterapia exclusiva não é tratamento definitivo desse linfoma. Observar com tomografias seriadas em doença agressiva com compressão vascular resulta em progressão rápida e risco de síndrome da veia cava superior grave.

A imunoquimioterapia com anticorpo anti-CD20 associada a poliquimioterapia é o tratamento indicado: o linfoma difuso de grandes células B é agressivo e potencialmente curável, e a positividade para CD20 permite acrescentar o anticorpo monoclonal ao esquema quimioterápico. A radioterapia cervical exclusiva não trata doença em ambos os lados do diafragma. O transplante autólogo é reservado a recidiva ou refratariedade, não à primeira linha. A vigilância ativa é conduta de linfomas indolentes e seria desastrosa em doença agressiva com sintomas B. O corticoide isolado não induz cura e apenas mascara temporariamente os sintomas.

Os sintomas B do linfoma são febre persistente acima de 38 °C, sudorese noturna profusa e perda de mais de 10% do peso em seis meses, e o paciente os apresenta, o que altera estadiamento, prognóstico e intensidade do tratamento. Exigir febre acima de trinta e nove graus é critério inexistente. A dor ganglionar após ingestão de álcool é achado clássico do linfoma de Hodgkin, mas não integra a definição de sintomas B. O prurido também é sintoma associado, sem entrar na definição. E o acometimento extranodal diz respeito ao estadiamento anatômico, não à presença de sintomas sistêmicos.

O linfoma difuso de grandes células B é neoplasia agressiva, porém potencialmente curável, e o tratamento de primeira linha é imunoquimioterapia com esquema contendo anticorpo monoclonal anti-CD20 associado a poliquimioterapia. A radioterapia isolada não trata doença disseminada em ambos os lados do diafragma. O transplante autólogo é reservado a recidiva quimiossensível ou doença refratária. A observação é inaceitável em linfoma agressivo com sintomas B. A corticoterapia isolada produz resposta transitória e compromete o tratamento curativo subsequente.

O linfoma MALT gástrico localizado associado ao Helicobacter pylori, sem a translocação que confere resistência, responde à erradicação do agente em grande parte dos casos, com regressão do linfoma e seguimento endoscópico seriado. A gastrectomia total é mutilante e foi abandonada como primeira linha. A imunoquimioterapia é reservada a doença disseminada, refratária ou com fatores de resistência. A radioterapia é opção após falha da erradicação em doença localizada. A observação sem tratamento ignora que a erradicação é terapia eficaz e potencialmente curativa.

Espessamento parietal circunferencial com dilatação aneurismática da luz, LDH muito elevado, linfonodomegalia volumosa e imunossupressão avançada apontam linfoma não Hodgkin intestinal, cuja infiltração destrói o plexo mioentérico sem produzir estenose. O adenocarcinoma tipicamente estenosa a luz, e não a dilata. A tuberculose intestinal deforma a válvula ileocecal com estenose e granulomas caseosos. A doença de Crohn produz estenoses fibróticas com história inflamatória crônica. A actinomicose forma massa com grânulos sulfúreos e trajetos fistulosos para a parede abdominal.

Padrão folicular com células centrofoliculares, expressão de CD20 e BCL2 e translocação t(14;18) define linfoma folicular, neoplasia indolente de linfócitos B em que a observação vigilante é conduta aceita em pacientes assintomáticos, com baixa carga tumoral e sem critérios de tratamento. Classificá-lo como agressivo de curso rápido contraria a evolução de meses com linfonodos que variam de tamanho e LDH normal. Chamá-lo de linfoma de células T contraria a positividade para CD20, marcador de linhagem B. Afirmar que só o transplante autólogo cura em primeira linha é incorreto, pois o transplante é reservado a recidivas selecionadas. Dizer que não acomete a medula é falso, já que a infiltração medular é frequente e faz parte do estadiamento.

A combinação de linfócitos B CD5 positivos com superexpressão de ciclina D1 e translocação t(11;14) define linfoma de células do manto, cuja apresentação frequentemente inclui doença disseminada, esplenomegalia e acometimento gastrointestinal na forma de polipose linfomatoide. A leucemia linfocítica crônica também é CD5 positiva, porém é ciclina D1 negativa e habitualmente CD23 positiva, com curso indolente. O linfoma folicular apresenta t(14;18) com BCL2, e não t(11;14). O linfoma de Hodgkin clássico se caracteriza por células de Reed-Sternberg CD30 e CD15 positivas, sem esse perfil. O linfoma linfoplasmacítico cursa com pico monoclonal de imunoglobulina M e não expressa ciclina D1.

Placas infiltradas de anos de evolução em áreas poupadas de sol, refratárias a tratamentos de dermatoses inflamatórias, com biópsia mostrando linfócitos T atípicos, epidermotropismo e microabscessos de Pautrier, definem micose fungoide, o linfoma cutâneo de células T mais comum. A psoríase não apresenta epidermotropismo com atipia linfocitária nem microabscessos de Pautrier. A síndrome de Sézary exige eritrodermia e células de Sézary circulantes, ausentes neste hemograma normal. A dermatite atópica do adulto tem distribuição flexural e histologia de dermatite espongiótica, sem linfócitos atípicos. O linfoma cutâneo de grandes células B se apresenta como nódulos ou tumores de evolução rápida, sem esse curso arrastado de seis anos.

Há acometimento de duas regiões linfonodais, cervical e mediastinal, ambas acima do diafragma, o que define estádio II; a presença de febre acima de 38 °C, sudorese noturna e perda de mais de 10% do peso em seis meses acrescenta a letra B, resultando em estádio II B. O estádio I A exigiria uma única região acometida e ausência de sintomas sistêmicos. O estádio III A pressupõe acometimento em ambos os lados do diafragma, o que a tomografia não mostrou. O estádio IV B exigiria acometimento extranodal difuso ou infiltração medular, expressamente ausente na biópsia. Classificar como II A ignora que a perda de 12% do peso preenche o critério de sintoma B.

A biópsia com imuno-histoquímica para definir o subtipo e estadiar é a conduta correta na suspeita de linfoma primário de tireoide, sugerido por crescimento rápido em portadora de tireoidite de Hashimoto, com população linfoide atípica à punção, uma vez que o tratamento é quimioterápico e radioterápico, não cirúrgico. A tireoidectomia total com esvaziamento seria conduta de carcinoma, expondo a paciente a cirurgia sem benefício oncológico. A iodoterapia não tem qualquer papel no linfoma, pois o tecido linfoide não capta iodo. Apenas levotiroxina com observação por 6 meses permite progressão de neoplasia agressiva. A traqueostomia pode ser necessária na obstrução, mas não substitui o diagnóstico.

O diagnóstico é histológico; sintomas isolados não seriam suficientes. Diagnóstico de Hodgkin exige tecido adequado com células e imunofenótipo característicos, integrado à arquitetura e ao contexto clínico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-hodgkin-treatment-pdq

O exame excisional preserva arquitetura necessária ao diagnóstico. Diagnóstico de Hodgkin exige tecido adequado com células e imunofenótipo característicos, integrado à arquitetura e ao contexto clínico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-hodgkin-treatment-pdq

O diagnóstico depende do tecido, que confirma Hodgkin clássico. Diagnóstico de Hodgkin exige tecido adequado com células e imunofenótipo característicos, integrado à arquitetura e ao contexto clínico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-hodgkin-treatment-pdq

Os sintomas constitucionais acompanham doença confirmada no tecido. Diagnóstico de Hodgkin exige tecido adequado com células e imunofenótipo característicos, integrado à arquitetura e ao contexto clínico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-hodgkin-treatment-pdq

A análise de arquitetura, histologia e imunofenótipo é fundamental na investigação de linfoma; a excisão de um linfonodo acessível fornece material adequado quando viável. Referência: NCI. Non-Hodgkin Lymphoma Treatment. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/adult-nhl-treatment-pdq

Quando não há emergência que o exija, planejar coleta antes de terapias que modifiquem o tecido é importante.

Persistência e sinais associados exigem avaliação etiológica.

Subtipagem pode exigir arquitetura, imunofenótipo e estudos adicionais.

Sintomas constitucionais ajudam na caracterização clínica, mas não definem sozinhos subtipo.

Lise celular pode causar alterações de urato, potássio, fósforo, cálcio e função renal.

Avaliação metabólica e dimensões anatômicas não são intercambiáveis. Referências: Cheson et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment: Lugano Classification — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113753/

A transformação pode exigir tratamento distinto daquele empregado para a doença indolente. Referências: NCI. Indolent B-Cell Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ — https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/indolent-b-cell-lymphoma-treatment-pdq

A dispensa refere-se à biópsia medular de rotina, não a situações com indicação específica adicional. Referências: NCI. Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ, Health Professional Version — https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/adult-hodgkin-treatment-pdq

Sintomas novos ou achados suspeitos mudam a indicação de investigação. Referências: NICE NG52. Non-Hodgkin lymphoma: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng52/chapter/Recommendations