Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério

Abortamento

A vinheta traz sangramento no primeiro trimestre e uma frase sobre o colo. Essa frase classifica o caso e decide a conduta — a classificação do abortamento não é uma escala de gravidade, é o cruzamento de duas informações: o orifício interno está aberto ou fechado, e o que ainda há dentro do útero. Em cima disso vêm os números mais cobrados do tema: os critérios ultrassonográficos de inviabilidade e a dose de misoprostol por idade gestacional e por forma clínica.

Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília: MS, 2022 — itens 4.1 (Abortamento), 4.2 (Aborto espontâneo de repetição), 4.3 (Abortamento infectado), 4.5 (Doença trofoblástica gestacional) e Parte 6 (Interrupção da gravidez em situações de risco materno ou violência sexual).

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Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende Obstetrícia; Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib Obstetrícia.

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Questão de abertura

Secundigesta de 27 anos, com 10 semanas de atraso menstrual, procura a emergência por sangramento vaginal moderado e dor em cólica no baixo ventre há 6 horas. PA 110x70 mmHg, FC 84 bpm. Ao exame especular há sangramento pelo orifício cervical; ao toque, o orifício cervical interno está pérvio e há material ovular sendo eliminado. Ultrassonografia mostra restos ovulares na cavidade. Qual é o diagnóstico?

Como esse tema cai

Mulher com atraso menstrual, teste de gravidez positivo e sangramento no primeiro trimestre. A vinheta sempre entrega, em algum ponto, uma frase sobre o colo — 'orifício interno pérvio', 'colo impérvio', 'restos ovulares visíveis ao especular' — e é essa frase que classifica o caso. A classificação do abortamento não é uma escala de gravidade em que ameaça é leve e infectado é grave: são categorias definidas pelo cruzamento de duas informações independentes, o estado do orifício interno do colo e o que ainda resta dentro do útero. Colo fechado com embrião vivo é ameaça; colo fechado com embrião sem batimento é retido; colo aberto com conteúdo íntegro é inevitável; colo aberto com conteúdo parcialmente eliminado é incompleto; colo fechado com cavidade vazia é completo. Trocar a ordem dessa leitura é o erro que faz o candidato indicar curetagem em ameaça de abortamento.

Fechada a forma clínica, o capítulo vira aritmética, e é onde a prova aperta. São quatro blocos de números: os critérios ultrassonográficos que autorizam chamar uma gestação de inviável (e a regra de repetir o exame quando eles não fecham); a dose, a via e o intervalo do misoprostol, que mudam por idade gestacional e por forma clínica; o critério que separa aspiração de curetagem; e o esquema antimicrobiano do abortamento infectado. Nenhum deles é opinião — todos estão escritos em documento brasileiro vigente, e a maioria mudou de lugar entre a norma técnica de 2011 e o manual do Ministério de 2022.

Uma advertência de fronteira antes de começar. Sangramento de primeiro trimestre tem três destinos possíveis, e o abortamento é apenas o mais comum. Gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional entram no mesmo diagnóstico diferencial, e o Manual de Gestação de Alto Risco registra isso com todas as letras ao dizer que sangramento e cólicas podem ocorrer em gestação normal, ectópica e na doença trofoblástica. A tabela de diferencial deste capítulo separa as três em uma olhada; a investigação da ectópica — a curva do beta-hCG, a zona discriminatória e a gravidez de localização desconhecida — está desenvolvida no capítulo próprio, e a mola tem tratamento à parte. Aqui, o recorte é o abortamento espontâneo: classificar e tratar.

O que muda decisão

Onde termina o abortamento: a definição, o peso e a fronteira do precoce

Abortamento é a interrupção da gravidez antes que o embrião ou o feto alcancem a viabilidade. A Organização Mundial da Saúde e o CID-11 fixam esse limite em 20 semanas; quando a idade gestacional é incerta, o critério passa a ser o peso inferior a 500 g. O Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 escreve a definição com uma faixa — gestação intrauterina não viável até 20-22 semanas ou peso fetal de 500 g —, e a norma técnica do Ministério usa 22 semanas ao definir o abortamento habitual. O valor que atravessa os três documentos sem discussão é o peso: 500 g. Para efeito de prova, 20 semanas ou 500 g é a definição que a FEBRASGO imprime citando a OMS, e a faixa até 22 semanas é a variação que o documento brasileiro admite.

Há um detalhe brasileiro que só faz sentido quando dito por inteiro: o protocolo da FEBRASGO registra que, no Brasil, os legisladores não definiram uma idade gestacional limite entre o abortamento e o natimorto. O que existe é uma regra administrativa do Conselho Federal de Medicina — a Resolução nº 1.779/2005 — determinando que a equipe médica forneça a Declaração de Óbito Fetal sempre que a gestação tiver idade gestacional igual ou superior a 20 semanas, e, quando a idade for incerta, quando o peso for igual ou superior a 500 g e/ou a estatura igual ou superior a 25 cm. Não é uma definição clínica de aborto; é o gatilho documental. Quem confunde as duas coisas erra a questão que pergunta 'a partir de quando se emite declaração de óbito fetal'.

A divisão entre precoce e tardio tem um corte só e vale decorar: o abortamento precoce ocorre até a 12ª semana, e o tardio, a partir da 13ª. O Manual do Ministério escreve o mesmo limite com um dia a mais de precisão, 'precoce ou de primeiro trimestre até 12 semanas e 6 dias'. Oitenta por cento dos abortamentos são precoces, e a razão está na causa: em cerca de 70% dos casos, principalmente no primeiro trimestre, a causa é uma anormalidade cromossômica do produto conceptual. O corolário é o dado que tranquiliza a paciente e cai em prova: após a 12ª semana o risco de abortamento cai para cerca de 1% das gestações. A aneuploidia é um evento da fecundação, não do curso da gestação — passada a janela em que ela se manifesta, o risco despenca.

A frequência depende de onde se coloca o denominador. Estima-se que 31% de todas as gestações terminem em abortamento espontâneo, mas apenas até 10% das gestações clinicamente reconhecidas — o Manual do Ministério trabalha com 12% a 24% de perda entre mulheres com teste urinário positivo. A diferença entre 31% e 10% é a perda que acontece antes de a mulher saber que estava grávida. Daí a distinção que o manual formaliza e que reaparece na definição de abortamento recorrente: perda bioquímica é a que ocorre após teste urinário ou beta-hCG positivo sem diagnóstico ultrassonográfico ou histológico; aborto clínico é quando a ultrassonografia ou a histologia confirmam que houve gravidez intrauterina.

Os fatores de risco listados são idade materna avançada, histórico de abortamentos, endocrinopatias, obesidade e outros distúrbios metabólicos, síndrome antifosfolípide, infecções, anomalias anatômicas uterinas, medicamentos, drogas ilícitas, álcool, tabaco, exposições ambientais, estresse crônico e trauma. A frase que a FEBRASGO imprime junto vale mais que a lista: não há qualquer fator de risco com acurácia suficiente para predizer o abortamento.

As formas clínicas: colo e conteúdo, nessa ordem

A leitura começa no exame, não na imagem. O especular avalia a quantidade e a origem do sangramento e mostra se há restos ovulares no canal; o toque determina o volume uterino e — a informação que classifica — o estado do orifício interno. A FEBRASGO explica por que as formas são apresentadas em sequência: elas representam fases da história natural de uma mesma intercorrência obstétrica. Não são doenças diferentes, são momentos diferentes do mesmo processo, e por isso a mesma paciente pode mudar de forma clínica entre um exame e outro.

Na ameaça de abortamento o orifício interno está fechado, o volume uterino é compatível com a idade gestacional, não há sinais de infecção, e a ultrassonografia — se realizada — mostra feto vivo, podendo aparecer área de descolamento ovular em geral inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional. A conduta é expectante até o desaparecimento dos sintomas ou a progressão para outra forma, e pode ser domiciliar quando o acesso ao serviço é garantido. O que não se faz é o que costuma ser cobrado: não há indicação de relaxante muscular nem de vitaminas, e a prescrição de progesterona na ameaça esporádica não é recomendada. Repouso físico e sexual é habitualmente orientado, mas o próprio protocolo registra que não há evidência robusta que o respalde.

No abortamento inevitável a cérvice está dilatada — membranas ovulares ou o próprio embrião podem ser tocados ou vistos através do colo — e o tamanho uterino ainda corresponde à idade gestacional, porque nada foi eliminado. Uma frase do protocolo muda conduta e é citada literalmente: a ultrassonografia pélvica não é necessária para o diagnóstico e não pode retardar o tratamento. Colo aberto com membranas visíveis é diagnóstico clínico fechado; pedir imagem nessa paciente é atrasar o esvaziamento.

O abortamento incompleto é a forma mais frequente entre as que procuram a urgência, e o diagnóstico também é, em geral, clínico. Parte do concepto foi expulsa, o que mantém sangramento e dor intensa com cérvice aberta, e o útero se reduz e fica menor que o esperado — esse é o achado que o separa do inevitável ao toque. A ultrassonografia entra só quando o colo já se fechou e a dúvida persiste, e vale saber que o Manual do Ministério admite que o diagnóstico ultrassonográfico é difícil e sem consenso, com estudos usando espessura endometrial entre 5 mm e 25 mm. Não há corte de espessura endometrial para decorar: não existe um.

No abortamento completo houve eliminação integral; o sangramento e as cólicas cessam depois de um quadro mais exuberante, o útero fica menor que o esperado e o orifício interno tende a se fechar após a expulsão. A ultrassonografia ratifica o diagnóstico, mas tem armadilha própria: no exame feito logo após a expulsão, coágulos intracavitários remanescentes podem ser confundidos com restos ovulares e motivar procedimentos invasivos desnecessários. O completo não requer intervenção — orienta-se quanto aos sinais de infecção e hemorragia, e a paciente vai para casa.

O abortamento retido é o único cujo diagnóstico é feito pela imagem: constata-se gestação inviável à ultrassonografia. A paciente geralmente está assintomática e pode relatar regressão dos sinais gravídicos — a mastalgia sumiu, a náusea passou —, não há sangramento, o útero é menor que o esperado e o colo está fechado. O Manual do Ministério acrescenta a definição clássica, que ainda aparece em enunciado: não eliminação do produto conceptual por um período de 30 dias. Como nenhum sintoma força a decisão, é aqui que a certeza diagnóstica precisa ser inatacável antes de qualquer intervenção — e é aqui que a escolha entre esperar, medicar e operar é de fato conversada.

O abortamento infectado tem seção própria adiante, mas entra na classificação com sua assinatura: colo aberto ou entreaberto, sangramento de pequena quantidade ou francamente purulento e de odor fétido, dor abdominal contínua, febre, e útero doloroso e menor que o esperado. É a única forma em que a demora custa a vida da paciente em horas.

Os quatro critérios que autorizam dizer 'inviável' — e a regra de repetir o exame

Antes dos cortes, os marcos normais, porque são eles que explicam os cortes. À ultrassonografia transvaginal, o saco gestacional e a vesícula vitelínica são visualizados topicamente entre 4,5 e 5 semanas de gestação. Os batimentos cardíacos são detectados por volta de seis semanas, quando o embrião mede entre 1 mm e 5 mm e o diâmetro médio do saco gestacional varia de 13 mm a 18 mm. Guarde esses dois pares: um embrião de 3 mm sem batimento e um saco de 15 mm vazio são achados normais de uma gestação de seis semanas, e não autorizam absolutamente nada.

Os critérios de inviabilidade são construídos justamente para ficar bem acima desses marcos, com margem deliberada. O Quadro 1 do protocolo da FEBRASGO lista quatro, e o Manual do Ministério repete os mesmos: saco gestacional sem vesícula vitelínica ou embrião e com diâmetro médio maior ou igual a 25 mm; embrião com comprimento cabeça-nádega maior ou igual a 7 mm e sem atividade cardíaca; ausência de embrião com batimento cardíaco duas semanas após um exame que demonstrou saco gestacional vazio; e ausência de embrião com batimento cardíaco 11 ou mais dias após um exame que demonstrou saco gestacional com vesícula vitelínica. Os dois primeiros fecham o diagnóstico num exame só. Os dois últimos são a regra de repetir o exame, escrita como critério.

É esse desenho que precisa ser entendido, e não apenas decorado. Um saco de 20 mm vazio não é diagnóstico — está abaixo de 25 mm, e o que se faz é repetir o exame no intervalo previsto. Um embrião de 5 mm sem batimento não é diagnóstico — está abaixo de 7 mm, e o que se faz é repetir. A margem entre o marco normal (saco de 13 a 18 mm com embrião visível) e o corte de inviabilidade (25 mm sem nada dentro) existe para tornar o falso-positivo praticamente impossível, porque o custo do erro é interromper uma gestação intrauterina desejada e viável. O mesmo raciocínio governa os prazos: quem viu um saco totalmente vazio espera duas semanas; quem já viu a vesícula vitelínica — ou seja, está num estágio mais adiantado — espera 11 dias. Há ainda um quinto item, que o Manual do Ministério acrescenta e que dispensa medida: ausência de atividade cardíaca em caso previamente documentado. Se o batimento existia no exame anterior e não existe agora, o diagnóstico está feito.

O beta-hCG entra como coadjuvante, e é bom saber onde ele ajuda. O Manual do Ministério registra que a dosagem está sujeita a variações e que um exame pode não ser suficiente para o diagnóstico de perda gestacional, mas que uma queda superior a 25% é altamente sugestiva de abortamento. E registra o valor de referência da visibilização: com 3.510 mUI/mL em dosagem única, o saco gestacional intrauterino deve ser visualizado. Esse número é o mesmo que organiza o capítulo de gravidez ectópica e é ali que ele é destrinchado — aqui, ele serve só para lembrar que útero vazio com beta-hCG acima desse valor significa gestação anormal, sem ainda dizer se é aborto ou ectópica.

Os exames que acompanham qualquer caso de abortamento são poucos e todos justificados: hemograma, para dimensionar o sangramento e a possibilidade de infecção; contagem de plaquetas e provas de coagulação quando houver suspeita de coagulopatia; e o tipo sanguíneo ABO e Rh, que a FEBRASGO chama de obrigatório — pela prevenção da aloimunização e pela eventual necessidade de hemotransfusão. As sorologias, sobretudo a de sífilis, entram na avaliação das causas, podendo ser incluídos o teste rápido para HIV e para hepatites.

Duas imagens esquemáticas de ultrassonografia transvaginal lado a lado: à esquerda, saco gestacional grande de interior completamente vazio, sem vesícula vitelínica e sem embrião; à direita, saco gestacional contendo embrião ao lado da vesícula vitelínica, com o embrião desenhado sem qualquer marca de atividade cardíaca. — Os dois achados que fecham o diagnóstico de gestação inviável em um único exame: saco gestacional sem vesícula vitelínica nem embrião com diâmetro médio igual ou maior que 25 mm, e embrião com comprimento cabeça-nádega igual ou maior que 7 mm sem atividade cardíaca. Abaixo desses cortes, o exame não conclui — repete-se em duas semanas quando o saco estava vazio, ou em 11 dias quando a vesícula vitelínica já havia sido vista.

Conduta expectante: para quem, por quanto tempo, e onde está o teto

O manejo do abortamento mudou radicalmente nos últimos 20 anos, e o Manual do Ministério abre a seção de conduta com essa frase: a ênfase em cirurgia de urgência migrou para tratamento individualizado e escolha da paciente entre conduta expectante, medicamentosa ou cirúrgica. Isso não é retórica — é o que determina que a pergunta clínica correta, diante de um retido em paciente estável, seja 'o que você prefere?', e não 'qual a conduta?'.

A conduta expectante consiste em aguardar a eliminação espontânea. A base fisiológica está no protocolo da FEBRASGO: nas quatro semanas que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria das mulheres apresenta sinais e sintomas de abortamento, com expulsão do produto da concepção. O calendário operacional está no Manual do Ministério: orienta-se esperar duas semanas para que o aborto se complete, com a conduta podendo ser mantida por mais tempo se não houver sinais de infecção, e com observação a cada uma ou duas semanas até o completo esvaziamento, confirmado por sinais clínicos e ultrassonografia transvaginal. O NICE trabalha com a mesma ordem de grandeza e a torna primeira linha: manejo expectante por 7 a 14 dias como estratégia inicial no abortamento confirmado.

Existe um teto, e ele é o que impede a espera de virar negligência. O Manual do Ministério manda considerar mudança de conduta especialmente se houver sinais de infecção, hemorragia ou não eliminação espontânea em até quatro semanas — e diz por quê: a conduta expectante prolongada tem o potencial de induzir alterações na coagulação materna e, quatro semanas após o diagnóstico, o risco de coagulação intravascular disseminada é de aproximadamente 10%, aumentando com o passar do tempo. Esperar é uma opção legítima com prazo de validade escrito.

Quem não deve esperar está definido pela via oposta, na indicação cirúrgica: sangramento excessivo, instabilidade hemodinâmica, sinais de infecção, comorbidades cardiovasculares ou hematológicas. O NICE acrescenta como motivos para explorar outras opções o risco aumentado de hemorragia, a experiência prévia traumática e o risco aumentado dos efeitos de uma hemorragia. E há um critério que não é clínico e reprova quem falha nele: capacidade de retornar para reavaliação.

A taxa de sucesso precisa ser lida com o prazo junto, porque sem ele o número engana. Na meta-análise de abortamento de primeiro trimestre de Sotiriadis e colaboradores, a evacuação completa foi de cerca de 95% com o tratamento cirúrgico, 62% com o medicamentoso e 39% com o expectante — mas os próprios autores qualificam essa última taxa como espuriamente baixa, porque a maior parte dos ensaios acompanhou as mulheres por apenas 48 horas. Conduta expectante avaliada em dois dias mede a pressa do investigador, não o desfecho da paciente. O ensaio MIST, que randomizou 1.200 mulheres, dá a leitura mais útil do que se troca: a infecção confirmada em 14 dias foi de 3% no braço expectante e de 3% no cirúrgico — esperar não infectou mais —, ao custo de 39 pontos percentuais a mais de curetagem não planejada. É essa a conversa a ter com a paciente. A OMS registra o equivalente para o abortamento incompleto: a conduta expectante pode ser tão efetiva quanto o misoprostol, desde que a mulher seja informada do tempo mais longo até a expulsão e do risco aumentado de esvaziamento incompleto.

A dor durante a espera pode ser manejada com anti-inflamatórios não esteroides, mas algumas pacientes requerem fentanil, morfina ou anestesia regional, sobretudo após o primeiro trimestre. As complicações da conduta expectante são três — esvaziamento incompleto, hemorragia e infecção. As duas primeiras se resolvem com conduta medicamentosa ou cirúrgica; a infecção uterina demanda antibiótico imediato e remoção cirúrgica do conteúdo, e tira a paciente da via expectante.

Misoprostol: dose, via e intervalo — o número mais cobrado do capítulo

No Brasil, o abortamento farmacológico é misoprostol, e apenas misoprostol. O protocolo da FEBRASGO abre a seção reconhecendo que a forma mais efetiva e com menos efeitos colaterais é a combinação de mifepristona seguida de misoprostol, e emenda: no Brasil não dispomos da mifepristona. Dispomos do misoprostol, análogo de prostaglandina, em comprimidos de 25, 100 e 200 mcg, e de uso exclusivo em ambiente hospitalar — restrição que vem do controle especial da Portaria SVS/MS nº 344/1998 e da RDC nº 13/2010, citadas na própria norma técnica do Ministério. As vantagens do método decorrem do que ele evita: nada de perfuração uterina, de sinéquias, dos riscos da dilatação mecânica do colo ou de anestesia. As desvantagens decorrem do que ele exige: tempo maior de resolução, às vezes dias, mais cólica, sangramento, náusea, febre e calafrios, e necessidade eventual de complementação cirúrgica. Um princípio governa todas as doses: a dose de misoprostol se altera com o tamanho uterino.

A tabela de esquemas deste capítulo reproduz o quadro da FIGO de 2017 exatamente como o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 o publica em sua Figura 1 — é a fonte brasileira oficial das doses. Três leituras dela precisam ser feitas em voz alta porque são o que a questão explora. Primeira: no abortamento retido abaixo de 13 semanas são 800 mcg por via vaginal a cada 3 horas, duas doses, ou 600 mcg por via sublingual a cada 3 horas, duas doses — dose alta, intervalo curto, número de doses limitado. Segunda: no abortamento incompleto abaixo de 13 semanas é dose única — 600 mcg por via oral, ou 400 mcg sublingual, ou 400 a 800 mcg por via vaginal. Não são regimes de repetição, porque o útero já está eliminando; o remédio só completa o que começou. Terceira: no segundo trimestre a dose cai e o intervalo se alonga — 200 mcg a cada 6 horas no abortamento inevitável, 200 mcg a cada 4 a 6 horas na morte fetal. Quanto maior o útero, menor a dose. É contraintuitivo e é exatamente por isso que cai.

Duas notas de rodapé do quadro da FIGO valem a tabela inteira. A primeira: no abortamento incompleto ou inevitável, a mulher deve receber um tratamento baseado em seu tamanho uterino, e não na idade gestacional determinada pela data da última menstruação. Num incompleto, a data da última menstruação é irrelevante — parte do conteúdo já saiu e o útero é menor que ela. A segunda: a via vaginal deve ser evitada quando há hemorragia e/ou sinais de infecção; nesses casos, sublingual ou bucal. Um comprimido vaginal em meio a sangramento intenso simplesmente não é absorvido, e em vigência de infecção há o problema adicional da manipulação.

O preparo do colo antes do esvaziamento cirúrgico tem números conflitantes entre os documentos brasileiros, o que exige uma escolha. A FEBRASGO e a norma técnica do Ministério escrevem, ambas, 400 mcg por via vaginal 3 a 4 horas antes do procedimento — redação majoritária nos documentos nacionais e a que este capítulo adota para a via vaginal; o quadro da FIGO traz 400 mcg sublingual 1 hora antes ou 400 mcg vaginal 3 horas antes; e o texto corrido do Manual de Gestação de Alto Risco, 400 mcg vaginal em dose única 4 a 6 horas antes. A finalidade é a mesma nos três: substituir a dilatação mecânica, cujo trauma cervical ocorre sobretudo em nulíparas e em idade gestacional avançada.

Cicatriz uterina merece parágrafo, porque é o ponto em que os documentos brasileiros se afastam entre si. A lista de contraindicações da norma técnica de 2011 traz cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, paciente asmática, uso concomitante com ocitocina e placenta prévia. O protocolo da FEBRASGO de 2021 não proíbe: quantifica. Mulheres com cicatriz uterina têm risco de 0,28% de rotura durante o abortamento farmacológico no segundo trimestre e, por isso, em caso de cicatriz uterina anterior — cesárea ou miomectomia —, a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 mcg por via vaginal a cada 6 horas. São dez anos de diferença entre uma proibição e um ajuste de dose, e a versão de 2021 é a que traz o número.

Sobre os prazos de espera pelo efeito, a norma técnica é a que operacionaliza. No primeiro trimestre, espera-se até 72 horas, ou 24 horas depois da última dose; após 72 horas o esquema pode ser repetido ou trocado por método alternativo, conforme a decisão da mulher — e, em geral, o colo já estará favorável para aspiração ou curetagem. No segundo trimestre, como há menos alternativas, propõe-se repetir o tratamento em ciclos de 48 horas com três a cinco dias de intervalo. E há uma regra de exclusão que precisa ser dita: em situações onde o esvaziamento é emergencial — hemorragia grave ou infecção grave —, o uso do misoprostol deve ser evitado, pelo tempo de resposta que ele exige. Paciente instável não espera prostaglandina fazer efeito. Os efeitos colaterais são previsíveis e têm manejo simples: diarreia tratada apenas com hidratação oral, vômitos controlados com antieméticos, e sangramento genital excessivo tratado com esvaziamento, preferencialmente por aspiração.

AMIU e curetagem: qual, quando, e o critério que decide

O esvaziamento uterino está indicado no abortamento incompleto, inevitável, retido ou infectado, e na interrupção legal da gestação — não na ameaça, não no completo. Pode ser farmacológico ou mecânico, e a escolha do método considera disponibilidade no serviço, capacitação e rotina da equipe, idade gestacional e condições clínicas da mulher. Em condições excepcionais nas quais esses procedimentos falhem, a microcesárea é possível como último recurso.

A aspiração intrauterina pode ser feita com aspirador elétrico ou com vácuo manual — a AMIU, aspiração manual intrauterina. Ambos utilizam o mesmo nível de sucção e podem ser considerados equivalentes em eficácia e segurança, sendo o procedimento elétrico de menor custo. A técnica usa cânulas de Karman com diâmetros variáveis, de 4 a 12 mm, acopladas a seringa com vácuo, e permite, em situações favoráveis, substituir a anestesia geral ou o bloqueio locorregional por analgésicos, sedação ou bloqueio paracervical com lidocaína a 1% sem vasoconstritor — a norma técnica detalha a injeção lenta na metade posterior do colo, às 5 e às 7 horas, com agulha fina, a 3 a 5 mm de profundidade, 3 a 8 ml em cada ponto. O resultado é menor tempo de internação e mais agilidade no atendimento.

O critério que decide entre aspiração e curetagem tem duas camadas, e a maioria das questões cobra a primeira. A primeira é a idade gestacional ou, mais precisamente, o tamanho uterino: a aspiração intrauterina é o procedimento de eleição para esvaziamento antes da 12ª semana. A razão pela qual ela funciona ali e não depois é mecânica — a norma técnica explica que há necessidade de o colo uterino ser justo à cânula para que o vácuo seja transferido da seringa para a cavidade. Acima de 12 semanas, com restos de maiores dimensões e colo acentuadamente dilatado, a aspiração perde o vácuo e não esvazia; por isso a curetagem uterina é o método de escolha nos abortamentos inevitáveis ou incompletos do segundo trimestre. A segunda camada é a disponibilidade: a OMS e a FIGO recomendam que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível — e é sobre essa segunda camada que existe uma divergência internacional registrada no bloco próprio deste capítulo.

Há uma regra de sequência para gestações com feto intrauterino após a 12ª semana que é cobrada com frequência e errada com frequência: havendo condições maternas estáveis, promove-se a indução farmacológica com misoprostol e somente após a expulsão fetal se faz a curetagem uterina. Não se cureta um útero de segundo trimestre com feto dentro. A justificativa é anatômica e está escrita no protocolo: a possibilidade da presença de ossos fetais no abortamento de segundo trimestre torna o tratamento farmacológico, seguido pelo cirúrgico, altamente preferencial em relação ao cirúrgico exclusivo. O mesmo raciocínio aparece no Manual do Ministério: no aborto tardio, quando há concepto sem batimentos cardíacos e com biometria compatível com a idade gestacional, há necessidade do uso do misoprostol para eliminação do concepto previamente ao esvaziamento uterino.

As complicações mais comuns após o esvaziamento são cólica, náusea, vômito, dor e sangramento aumentado; as raras — reação vagal, esvaziamento incompleto, lesão cervical, perfuração uterina, hemorragia, embolia gasosa, infecção pélvica e sepse — compõem a lista que justifica preferir a aspiração. O Manual do Ministério é explícito quanto ao motivo da preferência: com a curetagem há mais risco de perfuração, maior perda sanguínea, mais dor, formação de aderências e necessidade de maior dilatação cervical, além das sinéquias uterinas como complicação tardia. Diante de perfuração, a conduta é, na grande maioria das vezes, expectante, com vigilância pelo risco de sangramento abdominal e infecção; diante de hemorragia, afastado o resto ovular como causa, usam-se uterotônicos e considera-se coagulopatia de base. E um detalhe que a norma técnica registra: a perda do vácuo durante a AMIU pode significar perfuração uterina prévia.

O produto conceptual, feto e anexos, deve ser sempre enviado para exame histopatológico. A razão não é burocrática: o Manual do Ministério diz que o material deve ir para exame histológico para confirmar ou excluir uma gestação molar. E fecha a lacuna para quem não operou — no caso de conduta expectante ou medicamentosa, ou não havendo estudo anatomopatológico, recomenda-se pesquisa de hCG em teste de urina ou beta-hCG sérico 30 dias após a eliminação, para documentar a resolução e minimizar a possibilidade de um diagnóstico de doença trofoblástica passar despercebido.

Abortamento infectado: reconhecer, cobrir e esvaziar

A incidência é baixa quando o abortamento é espontâneo ou a interrupção é médica — menos de 0,4% —, e altíssima quando o procedimento foi inseguro. É por isso que a anamnese tem valor diagnóstico aqui: mulheres com história de abortamento inseguro, instrumentação uterina ou sangramento vaginal prolongado estão em risco particular, e a tentativa de interromper a gravidez por métodos inseguros pode ser omitida. Algumas pacientes podem sequer estar cientes de que estiveram grávidas. Nenhuma dessas informações vem sem uma escuta que não julgue — e essa não é uma observação de etiqueta, é o que faz o diagnóstico aparecer a tempo.

O quadro é clínico: dor pélvica ou abdominal, sensibilidade uterina, secreção vaginal purulenta, sangramento, febre e colo uterino entreaberto. A infecção é polimicrobiana, e os agentes são os da flora vaginal e os anaeróbios — o Manual do Ministério nomeia Enterobacteriaceae, estreptococos, estafilococos e enterococos. Com a progressão, aparecem peritonismo, náuseas e vômitos, queda do nível de consciência e sinais de choque séptico. Para graduar, o manual usa os critérios de SIRS (temperatura acima de 38 ºC ou abaixo de 36 ºC, frequência cardíaca acima de 90, frequência respiratória acima de 20 ou PaCO2 abaixo de 32 mmHg, leucocitose ou leucopenia) e o qSOFA (Glasgow abaixo de 15, pressão sistólica igual ou menor que 100 mmHg, frequência respiratória igual ou maior que 22 — alto risco com dois ou três pontos). Um alerta que muda conduta: a ultrassonografia pode ajudar, mas exame normal não exclui abortamento infectado, e a espessura endometrial isolada não prediz a necessidade de cirurgia.

O tratamento tem três pilares, e a ordem entre eles importa: restauração rápida da perfusão, antibióticos intravenosos e evacuação cirúrgica do útero. Para a perfusão, cristaloide 30 mL/kg nas primeiras uma a três horas, na ausência de edema pulmonar. Para a cobertura, o esquema preferencial da FEBRASGO é o mais enxuto e o mais citado em prova: gentamicina 1,5 mg/kg/dose a cada 8 horas — ou 4,5 mg/kg em dose única diária — associada a clindamicina 900 mg de 8 em 8 horas; em casos mais graves, acrescenta-se penicilina ou ampicilina e substitui-se a clindamicina pelo metronidazol. O Manual de Gestação de Alto Risco lista cinco alternativas endovenosas: gentamicina 5 mg/kg/dia com ampicilina 2 g de 4 em 4 horas e metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas (ou, no lugar deste, clindamicina 900 mg de 8 em 8 horas); levofloxacino 500 mg/dia com metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas; imipeném 500 mg de 6 em 6 horas; ou piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8 em 8 horas.

A duração tem dois relógios que não devem ser confundidos. O da via endovenosa é clínico: a FEBRASGO manda manter terapia endovenosa por 48 horas após o último pico febril e a melhora clínica, e o Manual do Ministério diz o mesmo de outro jeito — mantidos os regimes de amplo espectro até a paciente ficar afebril por 48 horas com redução da sensibilidade pélvica. O da duração total é mais longo: recomenda-se transição para antibióticos orais completando um ciclo de 10 a 14 dias, por exemplo doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas com metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas. A norma técnica de 2011 trabalha com 7 a 10 dias de tratamento, faixa mais curta e mais antiga.

O esvaziamento é urgente e tem hora marcada: a aspiração ou a curetagem deve ser realizada logo após o início da antibioticoterapia e a estabilização da paciente. Não se espera a febre ceder para esvaziar — o útero infectado é o foco, e antibiótico sobre foco não drenado não resolve. Nos úteros compatíveis com gestação até 12 semanas, a AMIU é a técnica de eleição, por menores taxas de complicação, menor necessidade de dilatação cervical e por aspirar o material infectado; na impossibilidade, curetagem. Em ambas, a norma técnica orienta esvaziamento sob infusão de ocitocina.

A laparotomia com histerectomia fica reservada para o que não responde. As situações que a indicam estão listadas: necrose tecidual (mionecrose), perfuração ou ruptura uterina, abscesso tubo-ovariano ou pélvico, hemorragia importante por lesão vascular, atonia ou coagulopatia, e presença de gás nos exames de imagem ou crepitação à palpação — sinal de bactérias produtoras de toxinas, como Streptococcus do grupo A, Clostridium ou Escherichia coli. Persistência de febre após os cuidados iniciais pode traduzir abscesso pélvico ou tromboflebite pélvica séptica; nesse caso, a norma técnica indica heparina. O manejo pós-operatório em unidade de terapia intensiva pode ser necessário.

Anti-D, alta e contracepção: o que não pode faltar na prescrição

A imunoglobulina anti-D é o item mais esquecido da alta e o mais fácil de cobrar. A regra brasileira é ampla: o Manual de Gestação de Alto Risco recomenda a prescrição de imunoglobulina anti-D na dose de 300 mcg, independentemente da idade gestacional, nos casos de abortamento. O protocolo da FEBRASGO acrescenta a quem e refina a dose: profilaxia em mulheres Rh D-negativas com ameaça de abortamento ou abortamento, espontâneo ou induzido; no primeiro trimestre, a dose de 50 mcg é efetiva, embora não haja contraindicação ao uso da dose padrão de 300 mcg, que é mais amplamente disponível; após 12 semanas, recomenda-se 300 mcg. Repare que a FEBRASGO inclui a ameaça de abortamento — paciente que nem abortou ainda —, e que a dose menor existe mas raramente é a que está na farmácia. Os documentos britânicos restringem a indicação, e a diferença está tratada no bloco de divergências.

O retorno da fertilidade é imediato, e é essa a informação que abre a conversa sobre contracepção. A norma técnica é categórica: a recuperação da fertilidade pode ser quase que imediata após o abortamento e, por conseguinte, a anticoncepção deve iniciar-se também de imediato, ainda que a mulher não deseje ter relações sexuais tão logo. E identifica quem mais precisa ouvir isso — a possibilidade de o abortamento se repetir é maior justamente entre as mulheres que acham que não estarão expostas à gravidez nos meses seguintes e, por isso, não se protegem. O Manual do Ministério dá a referência temporal complementar: os períodos menstruais normais voltam em um ou dois meses após o aborto.

Os prazos por método estão escritos e são o tipo de detalhe que separa a alta bem-feita da alta incompleta. O dispositivo intrauterino pode ser inserido ao fim do esvaziamento uterino, seja AMIU ou curetagem, nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infecção; se não for nesse momento, na alta hospitalar, no retorno dentro dos primeiros 15 dias pós-abortamento, ou logo depois da primeira menstruação. O injetável mensal ou trimestral e o anticoncepcional hormonal oral podem ser iniciados entre o dia do esvaziamento e o quinto dia pós-abortamento. A norma técnica insiste que os métodos estejam disponíveis no próprio hospital, porque muitas mulheres não conseguirão consultar dentro desses prazos. A FEBRASGO confirma a segurança: tanto o dispositivo intrauterino quanto a contracepção hormonal são considerados seguros para uso imediato após o abortamento. E lembra a dupla proteção — nenhum desses métodos protege contra infecções sexualmente transmissíveis.

Sobre retomar a vida sexual e sobre engravidar de novo, os documentos desmontam duas crenças de consultório. Primeira: embora a maioria dos médicos recomende abstinência por 1 a 2 semanas, não há evidência que apoie a recomendação — é seguro retomar a atividade sexual quando o sangramento parar. Segunda: não há dados que respaldem postergar a concepção após uma perda gestacional; o intervalo obrigatório de três meses que se costuma prescrever não tem sustentação nos documentos brasileiros vigentes.

A alta não é só prescrição. O Manual do Ministério registra que a perda gestacional é acompanhada de luto que não deve ser negligenciado pela equipe, que tratar com respeito, explicar as opções e dar tempo para decidir muda a experiência do aborto, e que ansiedade ou depressão após a perda se beneficiam de suporte psicológico. E há um dever legal que costuma ser ignorado: diante de abortamento espontâneo ou provocado, o médico ou qualquer profissional de saúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, judicial nem ao Ministério Público — o sigilo é dever legal e ético, e sua quebra pode ensejar procedimento criminal, civil e ético-profissional.

Abortamento recorrente: o que se pede de fato — e o que não se pede

A definição é o ponto de divergência do tema e está tratada no bloco próprio; o que importa fixar aqui é que o abortamento recorrente não é uma forma clínica do episódio atual, e sim um diagnóstico construído sobre a história. Ele compromete cerca de 1% dos casais. Quanto maior o número de abortamentos e a idade materna, menor a chance de alcançar uma gestação viável, e o risco de nova perda chega a 40% após três perdas sucessivas. Apesar de investigação cuidadosa, a causa não é identificável em 40% a 50% dos casais — e dizer isso ao casal faz parte da consulta, porque é o que impede a corrida por intervenções caras e ineficazes que o Manual do Ministério menciona explicitamente como consequência do desespero.

A idade materna é o fator de risco com números redondos e o mais fácil de cobrar. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, o risco de abortamento é de 10% a 17% entre 20 e 30 anos, 20% entre 31 e 35, 40% entre 36 e 40 e 80% entre 41 e 45. Os demais fatores listados são tabagismo, consumo de álcool e drogas, cafeína de forma dose-dependente, baixo índice de folato e extremos de peso — índice de massa corporal abaixo de 18 ou acima de 35.

A investigação recomendada é curta, e essa é a informação de prova. O protocolo da FEBRASGO indica ultrassonografia ou histerossonografia, pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana com TSH e anti-TPO. O Manual do Ministério acrescenta glicemia de jejum, prioriza a ultrassonografia tridimensional para a cavidade uterina (com dois métodos associados quando ela não está disponível, e ressonância magnética reservada ao diagnóstico diferencial) e indica o cariótipo de sangue periférico do casal, com o dado que justifica a indicação: 3% a 5% desses casais terão alteração, seis a dez vezes mais que na população geral, em dois terços das vezes na mulher.

A lista do que não se pede é igualmente explícita e é onde a questão arma o distrator. Segundo a FEBRASGO, não devem ser solicitados triagem de trombofilia hereditária, dosagem sérica de progesterona e biópsia de endométrio; culturas e pesquisa de infecções só para pacientes sintomáticas; o cariótipo do casal pode ser avaliado, mas é baixa a probabilidade de alteração; e o cariótipo do aborto é de difícil realização e não ajuda muito para definir a conduta. O Manual do Ministério converge no ponto principal e diverge num detalhe: também afirma que as trombofilias hereditárias não se associam a maior risco obstétrico e não devem ser investigadas ou tratadas, e que a pesquisa de fatores infecciosos não é habitualmente recomendada — mas, ao contrário da FEBRASGO, sugere propor ao casal, a partir do segundo aborto e sempre que possível, o estudo do cariótipo do material de abortamento.

A única trombofilia que conta é a adquirida. A síndrome dos anticorpos antifosfolípides é definida por morbidade obstétrica associada a anticardiolipina IgG ou IgM, lúpus anticoagulante e anticorpos anti-beta-2-glicoproteína 1, com a exigência técnica que a prova adora: os anticorpos devem estar presentes em títulos altos, com positividade repetida e confirmada em 12 semanas, e devem ser dosados fora do período gestacional. Feito o diagnóstico, o tratamento é ácido acetilsalicílico 100 mg/dia iniciado assim que programada a gestação, e heparina de baixo peso molecular em dose profilática ou intermediária iniciada quando feito o diagnóstico de gravidez.

Do restante do tratamento, a mensagem é de contenção. Modificações de estilo de vida — eliminar tabaco, álcool e cafeína, emagrecer nas mulheres com obesidade — são sugeridas sem terem sido testadas em ensaios randomizados. Quanto aos progestagênios, o maior ensaio clínico em abortamento de repetição mostrou que a progesterona vaginal não aumentou a taxa de nascidos vivos contra placebo; metanálises de 2017 relataram efeitos modestos e limitados pela heterogeneidade de fármacos e vias, e a didrogesterona oral 10 mg duas ou três vezes ao dia teve resultado positivo em ensaio randomizado. E há a lista das condutas expressamente não recomendadas por inefetivas ou não comprovadas no recorrente sem causa conhecida: ácido acetilsalicílico isolado, heparinas, gonadotrofina coriônica humana, citrato de clomifeno, imunoglobulina endovenosa e glicocorticoides. Nas alterações uterinas, o tratamento se concentra no útero septado, com ressecção do septo por histeroscopia; em leiomiomas submucosos maiores que 4,5 cm há benefício documentado da ressecção; e não há indicação de cirurgia em miomas intramurais ou subserosos que não distorcem a cavidade.

As três hipóteses em que a interrupção não é punida

Esta seção existe porque o tema cai em prova e é apresentada como o que é: o estado da lei e da norma, sem juízo de valor. Pela legislação de 1940, o crime de aborto não é punido em duas hipóteses do artigo 128 do Código Penal — o aborto necessário ou terapêutico, quando não há outra forma de salvar a vida da gestante (inciso I), e o sentimental ou humanitário, quando a gravidez decorre de estupro (inciso II). Em 2012, no julgamento da ADPF 54, o Supremo Tribunal Federal criou uma terceira exceção ao decidir que a interrupção da gravidez de feto anencéfalo é conduta atípica. O Manual de Gestação de Alto Risco corrige o vocabulário corrente: não existe aborto 'legal' como se costuma dizer, e sim aborto com excludente de ilicitude.

O que a norma exige e o que não exige é a parte que decide questão. A norma técnica registra que o Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesses casos e que a mulher violentada sexualmente não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia — deve-se orientá-la a tomar as providências cabíveis, mas, caso ela não o faça, não lhe pode ser negado o abortamento. Não há exigência de boletim de ocorrência, de laudo do Instituto Médico-Legal nem de alvará ou autorização judicial; e o Manual de Gestação de Alto Risco diz o equivalente na outra hipótese — a interrupção para salvar a vida da gestante não requer autorização judicial, por ser decisão médica com a participação da gestante, sendo recomendável que dois médicos atestem por escrito a condição de risco. O que existe é um procedimento administrativo interno ao SUS, da Portaria GM/MS nº 2.561/2020, com cinco documentos: termo de relato circunstanciado, termo de responsabilidade, termo de consentimento, parecer técnico do médico e termo de aprovação assinado por no mínimo três profissionais de saúde. Nenhum deles é policial ou judicial. Quanto à objeção de consciência, ela não cabe em caso de risco de vida para a mulher nem em qualquer abortamento juridicamente permitido na ausência de outro médico que o faça — e é obrigação da instituição oferecer aos usuários do SUS todos os seus direitos. O tema tem desdobramentos que este capítulo não desenvolve; o recorte aqui é o abortamento espontâneo.

Classificar pelo colo e pelo conteúdo, tratar pelo tamanho do útero

Não há gradação de gravidade entre as formas clínicas — há categorias, e cada uma é o cruzamento de duas informações independentes: o orifício interno do colo (aberto ou fechado) e o que resta dentro do útero (embrião vivo, embrião sem batimento, restos, ou nada). Os desenhos abaixo mostram esse cruzamento; a primeira tabela o resume com sangramento, volume uterino, ultrassonografia e conduta. A segunda tabela traz as doses, e é a que mais cai. A terceira separa as três causas de sangramento no primeiro trimestre.

1Mulher em idade fértil com atraso menstrual, sangramento e cólica: teste de gravidez e avaliação hemodinâmica antes de qualquer outra coisa.
2Instabilidade, hemorragia maciça ou sinais de infecção: o esvaziamento é cirúrgico e imediato — o misoprostol está excluído por causa do tempo de resposta que exige.
3Paciente estável: exame especular e toque. A pergunta que classifica é uma só — o orifício interno está aberto ou fechado?
4Colo aberto com membranas ou embrião visíveis e útero ainda compatível com a idade gestacional: abortamento inevitável. Ultrassonografia não é necessária e não pode atrasar o esvaziamento.
5Colo aberto com eliminação parcial e útero menor que o esperado: abortamento incompleto. Esvaziamento por aspiração, ou misoprostol em dose única — dosado pelo tamanho do útero, não pela data da última menstruação.
6Colo fechado com embrião vivo à ultrassonografia: ameaça de abortamento. Conduta expectante, sem uterolítico, sem vitamina e sem progesterona na perda esporádica.
7Colo fechado, útero menor que o esperado e cavidade vazia, após quadro de sangramento e eliminação: abortamento completo. Nenhuma intervenção — orientar sinais de infecção e hemorragia.
8Colo fechado com regressão dos sintomas gravídicos: ultrassonografia e aplicação dos critérios de inviabilidade. Se nenhum critério fecha, repete-se o exame antes de intervir — duas semanas se o saco estava vazio, 11 dias se a vesícula vitelínica já havia sido vista.
9Inviabilidade confirmada: as três condutas ficam abertas — expectante por até quatro semanas com reavaliação a cada uma ou duas, misoprostol, ou esvaziamento cirúrgico — e a escolha é da mulher, informada de prazos e riscos.
10Colo entreaberto com febre, dor contínua e secreção fétida: abortamento infectado. Cristaloide, antibiótico endovenoso imediato e esvaziamento logo após a estabilização — sem esperar a febre ceder.
11Em toda alta: imunoglobulina anti-D se Rh negativo, material para histopatológico (ou beta-hCG em 30 dias se não houve peça), contracepção iniciada antes de a paciente sair, e retorno marcado.

Ameaça — colo fechado, embrião vivo

Sangramento de pequena a moderada quantidade, cólica pouco intensa, útero compatível com a idade gestacional. Conduta expectante.

Inevitável — colo aberto, conteúdo íntegro

Membranas ou embrião tocados ou visíveis pelo colo dilatado. Sangramento e cólica maiores, útero ainda compatível com a idade gestacional. Esvaziamento.

Incompleto — colo aberto, restos na cavidade

Expulsão parcial. Sangramento persistente com saída de coágulos, dor intensa, útero menor que o esperado. É a forma mais frequente na urgência.

Completo — colo fechado, cavidade vazia

Eliminação integral. Sangramento e cólica cessam, útero menor que o esperado, colo fecha após a expulsão. Nenhuma intervenção.

Retido — colo fechado, embrião sem batimento

Paciente em geral assintomática, com regressão dos sinais gravídicos. Útero menor que o esperado, sem sangramento. O diagnóstico é ultrassonográfico.

Infectado — colo entreaberto, conteúdo e secreção

Febre, dor abdominal contínua e secreção purulenta de odor fétido; útero doloroso e menor que o esperado. Ultrassonografia normal não exclui.

Forma	Orifício interno do colo	Sangramento e dor	Volume uterino	Ultrassonografia	Conduta
Ameaça	Fechado	Pequeno a moderado; cólica pouco intensa	Compatível com a idade gestacional	Feto vivo; pode haver descolamento ovular, em geral abaixo de 40% do diâmetro do saco	Expectante. Sem uterolítico, sem vitamina, sem progesterona na perda esporádica
Inevitável	Aberto (membranas ou embrião tocados ou visíveis)	Maior que na ameaça; cólica intensa	Ainda compatível com a idade gestacional	Não é necessária para o diagnóstico e não pode retardar o tratamento	Esvaziamento
Incompleto	Geralmente aberto	Persistente, com saída de coágulos e restos; dor intensa	Menor que o esperado	Conteúdo heterogêneo e hiperecogênico — sem consenso de corte (estudos usaram de 5 mm a 25 mm de espessura)	Esvaziamento, aspiração de preferência, ou misoprostol em dose única
Completo	Fechado (fecha após a expulsão)	Diminui ou cessa após a eliminação	Menor que o esperado	Cavidade vazia; coágulos recentes podem simular restos	Nenhuma intervenção; orientar sinais de infecção e hemorragia
Retido	Fechado	Ausente ou mínimo; regressão dos sintomas gravídicos	Menor que o esperado	Gestação inviável pelos quatro critérios; classicamente, retenção por 30 dias	Expectante, misoprostol ou esvaziamento — escolha informada da mulher
Infectado	Aberto ou entreaberto	Pequeno ou purulento, de odor fétido; dor contínua e febre	Menor que o esperado e doloroso à palpação	Pode ser normal — exame normal não exclui infecção	Cristaloide, antibiótico endovenoso imediato e esvaziamento após a estabilização
Recorrente (habitual)	Não se aplica	Não se aplica	Não se aplica	Não se aplica	Não é a forma do episódio, e sim diagnóstico da história — três ou mais perdas consecutivas (conceito clássico) ou duas ou mais clinicamente reconhecidas (documentos recentes)

Misoprostol: dose, via e intervalo (quadro da FIGO de 2017, reproduzido como Figura 1 do Manual de Gestação de Alto Risco de 2022)

Situação	Idade gestacional ou tamanho uterino	Dose, via e intervalo
Abortamento retido	Abaixo de 13 semanas	800 mcg por via vaginal a cada 3 horas (2 doses) ou 600 mcg por via sublingual a cada 3 horas (2 doses)
Abortamento incompleto	Tamanho uterino abaixo de 13 semanas	Dose única: 600 mcg por via oral, ou 400 mcg sublingual, ou 400 a 800 mcg por via vaginal
Abortamento inevitável	13 a 26 semanas	200 mcg por via vaginal, sublingual ou bucal a cada 6 horas
Morte fetal intraútero	13 a 26 semanas	200 mcg por via vaginal, sublingual ou bucal a cada 4 a 6 horas
Interrupção da gravidez	Abaixo de 13 semanas	800 mcg sublingual a cada 3 horas, ou 800 mcg vaginal ou bucal a cada 3 a 12 horas (2 a 3 doses)
Interrupção da gravidez	13 a 24 semanas	400 mcg por via vaginal, sublingual ou bucal a cada 3 horas
Interrupção da gravidez	25 a 26 semanas	200 mcg por via vaginal, sublingual ou bucal a cada 4 horas
Preparo do colo antes do esvaziamento cirúrgico	Abaixo de 13 semanas	400 mcg por via vaginal 3 a 4 horas antes (FEBRASGO e norma técnica) ou 400 mcg sublingual 1 hora antes (FIGO)
Preparo do colo antes do esvaziamento cirúrgico	13 a 19 semanas	400 mcg por via vaginal 3 a 4 horas antes; acima de 19 semanas, tem de ser combinado com outras modalidades
Cicatriz uterina (cesárea ou miomectomia)	Segundo trimestre	Teto de 200 mcg por via vaginal a cada 6 horas — risco de rotura uterina de 0,28%

Sangramento no primeiro trimestre: as três hipóteses

Achado	Abortamento	Gravidez ectópica	Mola hidatiforme
Volume uterino	Compatível na ameaça e no inevitável; menor que o esperado depois de qualquer eliminação	Ligeiramente aumentado e amolecido; tumoração anexial palpável em apenas metade dos casos	Maior que o esperado para a idade gestacional
Dor	Cólica central e rítmica, acompanhando o sangramento	Anexial; sincopal e lancinante na rotura, com dor escapular quando há hemoperitônio	Em geral ausente ou discreta
Conteúdo à ultrassonografia transvaginal	Saco gestacional, embrião ou restos DENTRO da cavidade uterina	Cavidade uterina vazia com massa anexial que se move separada do ovário	Cavidade preenchida por material de ecogenicidade mista com múltiplas áreas anecoicas de 3 a 8 mm — o aspecto em cacho de uva
Beta-hCG	Queda superior a 25% é altamente sugestiva de perda	A curva de 48 horas é o exame que decide — ver o capítulo de gravidez ectópica	Produção exagerada, desproporcional à idade gestacional; acima de 500.000 mUI/mL, procurar cistos tecaluteínicos por via suprapúbica
Achado que só ele produz	Eliminação de restos ovulares ou do concepto pelo colo	Abaulamento e dor intensa no fundo de saco posterior; palidez sem sangramento visível	Eliminação de vesículas hidrópicas — patognomônica, porém sinal tardio; hipertireoidismo, cistos tecaluteínicos, hiperêmese e pré-eclâmpsia antes de 20 semanas
O que fecha o diagnóstico	Colo, volume uterino e conteúdo intrauterino, com os critérios de inviabilidade quando o colo está fechado	Beta-hCG seriado com ultrassonografia transvaginal (capítulo próprio)	Exame histopatológico do material — motivo pelo qual ele é obrigatório em todo esvaziamento

Erro de impressão a conhecer: o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 lista dois critérios de intervalo escrevendo, nos dois, 'saco gestacional sem vesícula vitelina' — um com 14 dias, outro com 11. O protocolo da FEBRASGO e o trabalho de origem separam corretamente: duas semanas após um exame com saco gestacional VAZIO, e 11 ou mais dias após um exame com saco gestacional COM vesícula vitelínica. A versão da FEBRASGO é a internamente coerente — o prazo mais curto parte do exame mais adiantado.

Colo no abortamento completo: a FEBRASGO e o Manual do Ministério descrevem colo FECHADO (que se fecha após a expulsão) e é essa a redação usada em enunciado. A norma técnica de 2011 escreve que no completo o orifício interno 'pode estar aberto' — descrição do exame feito imediatamente após a expulsão, antes de o colo fechar.

Via vaginal do misoprostol deve ser evitada quando há hemorragia e/ou sinais de infecção — a nota está no quadro da FIGO reproduzido pelo manual brasileiro. Nesses casos, sublingual ou bucal.

No abortamento incompleto ou inevitável, a dose se baseia no TAMANHO UTERINO, e não na idade gestacional calculada pela data da última menstruação. Parte do conteúdo já saiu e o útero é menor do que a data sugere.

Contraindicações ao misoprostol: a lista da norma técnica de 2011 (cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, asma, uso concomitante com ocitocina, placenta prévia) convive com o protocolo de 2021, que trata a cicatriz uterina como ajuste de dose — teto de 200 mcg vaginal a cada 6 horas — e quantifica o risco de rotura em 0,28%.

Paciente instável, com hemorragia grave ou infecção grave, não recebe misoprostol como primeira escolha: o método farmacológico é excluído pelo tempo que leva para responder, e o esvaziamento mecânico passa a ser o método de primeira escolha.

Trilha rápida: estabilizar e excluir infecção; confirmar viabilidade com critérios seguros; classificar por colo e conteúdo; escolher expectante, medicamentoso ou esvaziamento conforme clínica, idade gestacional e preferência.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantas perdas definem o abortamento recorrente: três ou duas

Três ou mais perdas consecutivas — conceito clássico, mantido como definição pelos documentos brasileiros

A norma técnica do Ministério da Saúde define abortamento habitual como a perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações antes da 22ª semana, e classifica em primário (a mulher jamais levou qualquer gestação a termo) e secundário (houve uma gravidez a termo). O Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 e o protocolo da FEBRASGO de 2021 registram o mesmo número como o conceito clássico. O dado prognóstico associado é que o risco de novo abortamento chega a 40% após três perdas sucessivas, e o critério aparece com essa redação na própria lista de fatores que classificam a gestação como de alto risco no manual brasileiro.

Ministério da Saúde, Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento, 2ª ed., 2014, item 4.1.6; Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, item 4.2.1; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 1, 2021.

Duas ou mais perdas clinicamente reconhecidas — posição dos documentos mais recentes, com a exigência de que a gestação tenha sido comprovada

O protocolo da FEBRASGO de 2021 registra que não existe consenso e que alguns autores consideram recorrente quando há duas perdas clinicamente reconhecidas, isto é, gestação confirmada por imagem ultrassonográfica ou por estudo anatomopatológico — citando o consenso do grupo de gestação inicial da ESHRE. O Manual de Gestação de Alto Risco vai adiante e desloca a conduta sem mudar a definição: mantém três como conceito clássico e diz que atualmente se recomenda pesquisar a causa em casais com dois ou mais abortamentos, desde que tenham sido gestações clínicas e intrauterinas — e não apenas beta-hCG positivo —, principalmente quando a mulher tem 35 anos ou mais ou história de infertilidade prévia. A diretriz da ESHRE atualizada em 2022 adota duas ou mais perdas antes de 24 semanas.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 1, 2021 (citando Kolte AM et al., Hum Reprod 2015); Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, item 4.2.1; ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss, update in 2022, Hum Reprod Open 2023.

Na prova

A causa da divergência é a data e o desfecho que cada documento está tentando otimizar: o número clássico de três protege contra investigar casais que engravidariam de qualquer jeito, e o de dois vem de estudos mostrando rendimento diagnóstico semelhante nas duas perdas — o que muda com a idade materna crescente da população obstétrica. Como identificar o recorte: enunciado que pergunta a DEFINIÇÃO de abortamento habitual ou usa a palavra 'habitual' costuma vir do vocabulário clássico dos documentos brasileiros, que é três; enunciado que pergunta QUANDO INICIAR A INVESTIGAÇÃO, ou que planta na vinheta uma mulher de 35 anos ou mais, ou com infertilidade prévia, e duas perdas com ultrassonografia documentando gestação intrauterina, está reproduzindo a frase do Manual de Gestação de Alto Risco de 2022. As alternativas denunciam o recorte: se aparecer a expressão 'clinicamente reconhecidas' ou 'confirmadas por ultrassonografia', o enunciado está no mundo dos dois; se aparecer 'consecutivas' sem qualificar a confirmação, está no dos três. Menção nominal à ESHRE aponta para duas; menção à norma técnica do Ministério, para três antes da 22ª semana.

Aspiração intrauterina ou curetagem no esvaziamento de primeiro trimestre

Recomendação contra a curetagem cortante — posição da OMS na diretriz de 2022

A recomendação 23 da Abortion care guideline de 2022 é forte e tem duas partes: para o esvaziamento cirúrgico abaixo de 14 semanas, recomenda-se a aspiração a vácuo, e recomenda-se CONTRA a prática de dilatação e curetagem cortante, incluindo a revisão com cureta cortante após a aspiração para 'completar' o procedimento. As observações da diretriz registram que estudos observacionais indicam menos complicações com a aspiração, que nenhuma evidência sustenta a revisão com cureta após a aspiração, e que a qualidade da evidência dos ensaios randomizados é baixa a moderada. A diretriz vai além do argumento técnico e afirma que a curetagem cortante causa dor e sofrimento e que seu uso é incompatível com diversos direitos humanos. Acima de 14 semanas, a recomendação é dilatação e evacuação.

World Health Organization, Abortion care guideline, 2022 — recomendações 23 e 25.

Aspiração priorizada, curetagem mantida como alternativa e como método de escolha no segundo trimestre — posição dos documentos brasileiros

O protocolo da FEBRASGO de 2021 estabelece que a aspiração intrauterina deve ser priorizada em relação à curetagem para esvaziamento no primeiro trimestre, por apresentar menor morbimortalidade materna, e registra que a OMS e a FIGO recomendam que a curetagem seja usada apenas se a aspiração não estiver disponível. Mas mantém a curetagem como método de escolha nos abortamentos inevitáveis ou incompletos do segundo trimestre, quando os restos são de maiores dimensões e a dilatação acentuada do colo não permite a aspiração. A norma técnica de 2011 diz que a curetagem, por ser de utilização mais antiga, ainda é muito usada no Brasil, e registra que a curetagem pós-abortamento é o terceiro procedimento obstétrico mais realizado nas unidades de internação da rede pública.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 1, 2021; Ministério da Saúde, Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento, 2ª ed., 2014, itens 4.2.3 e 4.2.4.

Na prova

A causa do afastamento é de infraestrutura e de treinamento, não de discordância técnica: os documentos brasileiros concordam com a OMS quanto ao que é melhor — a própria norma técnica escreve que a AMIU é o procedimento de escolha, recomendada pela OMS e pela FIGO — e mantêm a curetagem como alternativa porque nem todo serviço tem aspirador, cânulas e equipe capacitada, e porque o corpo de profissionais formado no país foi treinado na curetagem, que segue entre os procedimentos obstétricos mais realizados na rede pública. Há também uma segunda camada que não é divergência e sim recorte: no segundo trimestre, com colo muito dilatado e restos volumosos, o vácuo não se sustenta, e o método brasileiro de escolha passa a ser a curetagem — enquanto a OMS, nessa faixa, fala em dilatação e evacuação. Como identificar: enunciado com menção nominal à OMS, ou que use a expressão 'curetagem cortante', está no corpo internacional; vinheta de pronto-socorro brasileiro que informa que o serviço não dispõe de aspirador está reproduzindo a cláusula de disponibilidade dos documentos nacionais; e enunciado que fixa a idade gestacional acima de 12 semanas com restos volumosos está pedindo o recorte brasileiro do segundo trimestre, não a comparação entre técnicas.

Misoprostol isolado ou mifepristona associada ao misoprostol

Regime combinado mifepristona mais misoprostol — recomendação da OMS e do NICE, sustentada por superioridade demonstrada

A recomendação 27 da diretriz da OMS de 2022 é usar 200 mg de mifepristona por via oral seguidos, 1 a 2 dias depois, de 800 mcg de misoprostol por via vaginal, sublingual ou bucal, com intervalo mínimo recomendado de 24 horas entre os dois; o regime de misoprostol isolado é a alternativa, com 800 mcg pelas mesmas vias. A observação anexa é explícita: evidências de estudos clínicos demonstram que o regime combinado é mais efetivo que o misoprostol isolado. A recomendação 31, nova em 2022, aplica o mesmo ao abortamento retido abaixo de 14 semanas, recomendando a combinação em vez do misoprostol isolado. O NICE reproduz o esquema no aborto retido — mifepristona 200 mg oral seguida de misoprostol 800 mcg 48 horas depois.

World Health Organization, Abortion care guideline, 2022 — recomendações 27 e 31; NICE NG126, recomendações 1.5.11 e 1.5.13.

Misoprostol isolado — o único regime praticável no Brasil, com a superioridade da combinação reconhecida pelo documento nacional

O protocolo da FEBRASGO de 2021 abre a seção de método farmacológico afirmando que a forma mais efetiva e com menos efeitos colaterais é a combinação de mifepristona seguida de misoprostol, e emenda na frase seguinte que no Brasil não dispomos da mifepristona, apenas do misoprostol em comprimidos de 25, 100 e 200 mcg, para uso em ambiente hospitalar. O próprio quadro da FIGO reproduzido pelo Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 traz, como primeira nota de rodapé, a instrução de seguir o regime de mifepristona mais misoprostol caso a mifepristona esteja disponível, sinalizando-o como preferencial. As doses brasileiras de misoprostol isolado são, portanto, um regime alternativo aplicado como único.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 1, 2021; Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, Figura 1 (quadro FIGO 2017, nota 1).

Na prova

A causa aqui é regulatória e nomeável: a mifepristona não tem registro sanitário no Brasil, e o próprio misoprostol está sob controle especial desde a Portaria SVS/MS nº 344/1998, com dispensação restrita a estabelecimentos hospitalares cadastrados — restrição citada na norma técnica do Ministério junto à RDC nº 13/2010. Não é discordância científica: os dois documentos brasileiros afirmam que a combinação é superior. Como identificar o recorte: qualquer alternativa que ofereça mifepristona em cenário de pronto-socorro do SUS está fora do mundo brasileiro e costuma ser distrator; enunciado de prova oficial nacional com paciente internada tende a pedir o esquema de misoprostol isolado do quadro da FIGO reproduzido pelo manual do Ministério. Menção nominal à OMS, ao NICE ou cenário explicitamente internacional muda o corpo de referência e traz a combinação de volta. E há um sinal fino: enunciado que informa 'intervalo de 24 a 48 horas entre as duas medicações' já está descrevendo o regime combinado, porque no misoprostol isolado o intervalo entre doses é de 3 horas.

Quanto tempo esperar no abortamento retido antes de intervir

Sete a catorze dias como primeira linha — posição do NICE

A recomendação 1.5.4 do NICE orienta usar manejo expectante por 7 a 14 dias como estratégia de primeira linha no abortamento confirmado, explorando outras opções quando houver risco aumentado de hemorragia, experiência prévia traumática, risco aumentado dos efeitos de uma hemorragia ou evidência de infecção. Concluída a eliminação, oferece-se teste de gravidez urinário domiciliar três semanas depois. O Manual de Gestação de Alto Risco brasileiro trabalha com a mesma ordem de grandeza como orientação inicial: as mulheres são geralmente orientadas a esperar duas semanas para que o aborto se complete.

NICE NG126, recomendações 1.5.4 e 1.5.8; Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, item 4.1.6.1.

Até quatro semanas, com reavaliação seriada — posição sustentada pela história natural nos documentos brasileiros

O protocolo da FEBRASGO sustenta a espera na história natural: nas quatro semanas que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria apresenta sinais e sintomas de abortamento, com expulsão do produto da concepção. O Manual do Ministério admite manter a conduta por mais tempo que as duas semanas iniciais se não houver sinais de infecção, com observação a cada uma ou duas semanas, e fixa o limite pelo risco: considerar mudança de conduta se não houver eliminação espontânea em até quatro semanas, porque quatro semanas após o diagnóstico o risco de coagulação intravascular disseminada é de aproximadamente 10% e aumenta com o tempo.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 1, 2021; Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, item 4.1.6.1.

Na prova

Os dois prazos não se contradizem tanto quanto parecem: 7 a 14 dias é o horizonte da primeira reavaliação, e 4 semanas é o teto absoluto, sustentado por um risco quantificado. A diferença de ênfase tem causa de sistema — o serviço que garante retorno agendado pode reavaliar em duas semanas e continuar esperando; o que não garante retorno tende a resolver na internação. Como identificar: enunciado que pergunta 'por quanto tempo manter a conduta expectante' com alternativas em dias curtos costuma estar no recorte britânico de 7 a 14 dias; enunciado que traz o risco de coagulopatia, ou que pergunta o limite máximo da espera, está pedindo as 4 semanas e os 10% de coagulação intravascular disseminada do manual brasileiro. Vinheta que informa dificuldade de acesso ao serviço ou impossibilidade de retorno desloca a conduta para o esvaziamento, em qualquer dos dois corpos.

Imunoglobulina anti-D: indicação ampla ou restrita ao tratamento cirúrgico

Indicação ampla, independentemente do tipo de tratamento e da idade gestacional — posição dos documentos brasileiros

O Manual de Gestação de Alto Risco recomenda a prescrição de imunoglobulina anti-D na dose de 300 mcg, independentemente da idade gestacional, nos casos de abortamento. O protocolo da FEBRASGO indica a profilaxia em mulheres Rh D-negativas com ameaça de abortamento ou abortamento, espontâneo ou induzido, e estratifica a dose: no primeiro trimestre, 50 mcg é efetiva, embora não haja contraindicação ao uso da dose padrão de 300 mcg, que é mais amplamente disponível; após 12 semanas, 300 mcg. A norma técnica do Ministério manda oferecer classificação sanguínea a todas e administrar anti-D às Rh não sensibilizadas.

Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, item 4.1.7; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 1, 2021; Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento, 2ª ed., 2014, item 4.1.

Indicação restrita ao esvaziamento cirúrgico, com 250 UI — posição do NICE

A recomendação 1.7.1 do NICE oferece 250 UI (equivalentes a 50 mcg) de imunoglobulina anti-D a todas as mulheres Rh negativas submetidas a procedimento cirúrgico para abortamento. A recomendação 1.7.2 é a que separa as duas posições: não oferecer anti-D quando o manejo foi exclusivamente medicamentoso, nem na ameaça de abortamento, no abortamento completo ou na gravidez de localização desconhecida.

NICE NG126, recomendações 1.7.1 e 1.7.2 (recomendação de anti-D atualizada em 2023).

Na prova

A causa da diferença é a incerteza sobre o volume de hemorragia feto-materna em perdas precoces sem instrumentação: o corpo britânico restringe a profilaxia às situações em que esse volume está documentado, enquanto os documentos brasileiros optam pela cobertura ampla, cujo custo é baixo e cujo erro — sensibilizar uma mulher que ainda vai engravidar — é irreversível. Como identificar: enunciado brasileiro que pergunta a dose costuma esperar 300 mcg, que é a apresentação disponível na rede; enunciado que menciona 250 UI, ou que pergunta se a ameaça de abortamento tratada clinicamente recebe anti-D, está no recorte do NICE. E há um distrator clássico que só existe no mundo brasileiro: a FEBRASGO inclui a AMEAÇA de abortamento entre as indicações — paciente que não abortou ainda —, o que colide diretamente com a recomendação 1.7.2 do NICE.

Caso resolvido

Mulher de 29 anos, G2P1, chega ao pronto-socorro com atraso menstrual de 9 semanas confirmado por ultrassonografia realizada há duas semanas, que mostrava embrião com batimentos cardíacos. Há 12 horas iniciou sangramento vaginal volumoso, com coágulos, e cólica intensa em baixo ventre. Refere ter eliminado 'um material acinzentado' em casa. Ao exame: corada, pressão arterial 112 x 70 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, afebril. Especular com sangramento moderado e restos ovulares no canal cervical. Ao toque, orifício interno pérvio e útero de aproximadamente 7 cm, menor que o esperado para a idade gestacional. Tipagem sanguínea O negativo.

achado: As três informações que classificam estão todas no exame, e nenhuma delas depende de imagem: orifício interno PÉRVIO, eliminação PARCIAL do conteúdo (o material eliminado em casa, os restos no canal) e útero MENOR que o esperado para a idade gestacional. Colo aberto com eliminação parcial e útero reduzido define abortamento incompleto — a forma mais frequente entre as que chegam à urgência.
o que não fazer: Não se pede ultrassonografia para fazer este diagnóstico. Restos visíveis ao especular com colo pérvio já fecham o quadro, e a imagem só entra quando o colo está impermeável ao exame digital e a dúvida persiste. O Manual do Ministério ainda registra que não existe consenso sobre o critério ultrassonográfico do incompleto, com estudos usando espessura endometrial de 5 mm a 25 mm — não há corte para decorar, e esperar imagem aqui só adia o esvaziamento.
estabilidade: Paciente corada, pressão arterial e frequência cardíaca preservadas, afebril: está estável e sem sinais de infecção. Isso não a tira da indicação de esvaziamento — o incompleto é uma das quatro formas em que ele está indicado —, mas mantém aberta a escolha entre o método farmacológico e o mecânico. Se houvesse hemorragia grave ou sepse de foco uterino, o esvaziamento mecânico seria a primeira escolha e o misoprostol estaria excluído pelo tempo que leva para responder.
conduta: Útero de 7 cm, ou seja, tamanho compatível com gestação abaixo de 12 semanas: a aspiração intrauterina é o procedimento de eleição, manual ou elétrica, com bloqueio paracervical com lidocaína a 1% sem vasoconstritor. A alternativa farmacológica, se ela preferir, é dose única — 600 mcg de misoprostol por via oral, ou 400 mcg sublingual, ou 400 a 800 mcg por via vaginal — e a dose se guia pelo tamanho do útero, não pela data da última menstruação. Se o colo estivesse fechado e o preparo fosse necessário, 400 mcg vaginal 3 a 4 horas antes do procedimento.
o que não pode faltar na alta: Ela é O NEGATIVO: imunoglobulina anti-D, 300 mcg, que é a apresentação disponível na rede — a FEBRASGO admite 50 mcg no primeiro trimestre, mas registra que a dose padrão é a mais amplamente disponível. O material aspirado vai para exame histopatológico, para confirmar ou excluir gestação molar. E a contracepção começa antes de ela sair: o dispositivo intrauterino pode ser inserido ao fim do próprio esvaziamento, já que não há sinal nem suspeita de infecção, e o hormonal oral ou injetável pode ser iniciado entre o dia do esvaziamento e o quinto dia. A fertilidade retorna quase imediatamente — essa é a informação que abre a conversa.

Agora feche você

Mulher de 33 anos, G3P0A2, comparece à consulta de rotina com 9 semanas de amenorreia. Está assintomática: nega sangramento, nega cólica, e refere que 'os enjoos e a dor nas mamas sumiram na semana passada'. Ao exame, o abdome é indolor; ao toque, o colo está impérvio e o útero é menor do que o esperado para a idade gestacional. Traz ultrassonografia transvaginal feita hoje: saco gestacional intrauterino de 21 mm de diâmetro médio, sem vesícula vitelínica e sem embrião. Não há exame anterior. Ela pergunta se é preciso fazer curetagem hoje.

achado: Colo fechado, útero menor que o esperado, regressão dos sintomas gravídicos e ausência de sangramento: o quadro é de abortamento retido, e o diagnóstico dessa forma é feito pela imagem, não pelo exame.
leitura da ultrassonografia: …
conduta imediata: …

Onde a banca derruba

1Indicar esvaziamento em ameaça de abortamento Atrai porque a paciente está sangrando e a palavra 'abortamento' está no nome da forma clínica. Mas na ameaça o colo está fechado, o útero é compatível com a idade gestacional e a ultrassonografia mostra FETO VIVO. O esvaziamento está indicado apenas no incompleto, no inevitável, no retido e no infectado — mais a interrupção legal. Em ameaça, a conduta é expectante, e o distrator adicional costuma ser o uterolítico ou a progesterona, ambos sem indicação na perda esporádica.
2Fechar diagnóstico de inviabilidade com saco abaixo de 25 mm ou embrião abaixo de 7 mm Atrai porque o exame 'parece' conclusivo — saco de 22 mm vazio, embrião de 6 mm parado. Os cortes de 25 mm e 7 mm foram escolhidos com margem deliberada acima dos marcos normais (saco de 13 a 18 mm e embrião de 1 a 5 mm aos seis semanas), para tornar o falso-positivo praticamente impossível. Abaixo dos cortes, a conduta é repetir o exame no intervalo previsto, não intervir. O custo do erro aqui é interromper uma gestação viável e desejada.
3Calcular a dose de misoprostol pela data da última menstruação num abortamento incompleto Atrai porque a idade gestacional é o parâmetro que organiza toda a tabela. Mas a nota de rodapé do quadro da FIGO reproduzido pelo manual brasileiro é explícita: no abortamento incompleto ou inevitável, o tratamento se baseia no TAMANHO UTERINO, e não na idade gestacional determinada pela data da última menstruação. Parte do conteúdo já saiu e o útero é menor que a data sugere — dosar pela data superestima e é justamente o erro que a questão testa.
4Curetar um útero de segundo trimestre com feto dentro Atrai porque o esvaziamento está indicado e a paciente está estável. Mas a regra de sequência é fixa: em gestações com feto intrauterino após a 12ª semana, havendo condições maternas estáveis, faz-se a indução farmacológica com misoprostol e somente APÓS a expulsão fetal se realiza a curetagem. A razão é a presença de ossos fetais, que torna o tratamento farmacológico seguido do cirúrgico altamente preferencial ao cirúrgico exclusivo.
5Esperar a febre ceder para esvaziar o abortamento infectado Atrai porque parece prudente operar com a paciente 'melhor'. Mas o útero é o foco, e antibiótico sobre foco não drenado não resolve: a evacuação cirúrgica é urgente e deve ser realizada logo após o início da antibioticoterapia e a estabilização hemodinâmica. Só a estabilização é pré-requisito — não a apirexia. E cuidado com o outro lado da armadilha: ultrassonografia normal NÃO exclui abortamento infectado, e a espessura endometrial isolada não prediz a necessidade de cirurgia.
6Pedir triagem de trombofilia hereditária na investigação de abortamento recorrente Atrai porque trombofilia e perda gestacional aparecem juntas na memória, e porque a síndrome antifosfolípide — que de fato se investiga — é uma trombofilia. Mas ela é ADQUIRIDA. A FEBRASGO lista explicitamente o que não deve ser solicitado: triagem de trombofilia hereditária, dosagem sérica de progesterona e biópsia de endométrio; e o Manual do Ministério afirma que as hereditárias não se associam a maior risco obstétrico e não devem ser investigadas nem tratadas.
7Exigir boletim de ocorrência ou autorização judicial nas hipóteses legais Atrai porque o tema é jurídico e a intuição pede documento oficial. A norma técnica do Ministério registra que o Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesses casos e que a mulher violentada sexualmente não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia; e o Manual de Gestação de Alto Risco registra que a interrupção para salvar a vida da gestante não requer autorização judicial. O que existe é o procedimento administrativo da Portaria GM/MS nº 2.561/2020, cujos cinco documentos são todos internos ao serviço de saúde.
8Prescrever três meses de intervalo antes de nova gestação e abstinência sexual prolongada Atrai porque é o que se costuma dizer no consultório. Os documentos desmontam os dois: não há dados que respaldem postergar a concepção após uma perda gestacional, e, embora a maioria dos médicos recomende abstinência por 1 a 2 semanas, não há evidência que apoie essa recomendação — é seguro retomar a atividade sexual quando o sangramento parar. O que de fato precisa ser dito é o oposto: a fertilidade retorna quase imediatamente, e por isso a contracepção começa antes da alta.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Colo aberto com eliminação de material ovular e restos na cavidade caracteriza abortamento inevitável/em curso (correta). Na ameaça o colo está fechado e o embrião viável. No abortamento completo o colo já se fechou e a cavidade está vazia. No retido há embrião morto com colo fechado, sem sangramento significativo. Ectópica rota cursa com abdome agudo hemorrágico e útero sem conteúdo ovular à ultrassonografia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 163

Gestante de 25 anos, 10 semanas, chega à UPA com sangramento vaginal moderado e cólicas. Ao exame especular, colo com orifício interno pérvio e presença de restos ovulares na cavidade. USG confirma material amorfo intrauterino sem embrião viável. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Colo pérvio (orifício interno aberto) com restos ovulares intrauterinos e ausência de embrião viável configura abortamento incompleto/inevitável em curso — a conduta é esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem, conforme idade gestacional). Ameaça de aborto cursa com colo FECHADO e embrião viável, o oposto do quadro. Ectópica implica ausência de saco gestacional tópico, não restos intrauterinos. Aborto completo teria útero vazio e colo fechado — aqui há restos, exigindo esvaziamento.

Questão 2 de 163

Gestante de 25 anos, 10 semanas, comparece à UBS com sangramento vaginal discreto e cólicas leves. Exame especular: colo fechado, pequena quantidade de sangue. USG transvaginal: embrião único com batimentos cardíacos presentes, compatível com 10 semanas, sem descolamento. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Sangramento com colo fechado e embrião vivo à USG configura ameaça de abortamento. A conduta é expectante: orientar repouso relativo, evitar esforços, informar sinais de alarme e manter o pré-natal, pois a maioria evolui bem. Abortamento inevitável cursa com colo aberto; incompleto tem restos ovulares e colo aberto; gestação anembrionada não apresenta embrião com BCF. Nenhum esvaziamento está indicado com feto vivo.

Questão 3 de 163

Uma gestante de 22 anos, com 10 semanas de gestação pela data da última menstruação, procura a emergência com sangramento vaginal de pequena quantidade, vermelho vivo, e cólicas leves em baixo ventre há 1 dia. Nega febre. Ao exame: pressão arterial normal, abdome indolor. Exame especular: pequena quantidade de sangue no canal vaginal, colo fechado. Toque: colo impérvio, útero compatível com a idade gestacional. Ultrassonografia mostra embrião único com batimentos cardíacos presentes. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Sangramento em gestação inicial com colo fechado (impérvio) e embrião vivo à ultrassonografia caracteriza ameaça (ou ameaça de) abortamento, com conduta expectante e orientação — alternativa correta. No abortamento inevitável o colo está aberto, com ou sem eliminação de partes. No abortamento incompleto há eliminação parcial do conteúdo e colo aberto. Na gestação ectópica rota haveria dor intensa, instabilidade hemodinâmica e ausência de gestação tópica viável ao ultrassom, o que não se observa aqui.

Questão 4 de 163

Paciente de 24 anos, G1P0, com 8 semanas de gestação pela DUM, procura o pronto-socorro com sangramento vaginal discreto e cólica leve em baixo ventre há um dia. Nega febre ou eliminação de material. Ao exame especular: colo fechado, pequena quantidade de sangue no canal vaginal. Toque: útero compatível com a idade gestacional, indolor. USG transvaginal: saco gestacional intrauterino com embrião de comprimento cabeça-nádega compatível com 8 semanas e batimentos cardíacos presentes. Considerando o diagnóstico e a conduta mais apropriada, respectivamente, qual a melhor opção?

Comentário

Sangramento com colo fechado, útero compatível e embrião vivo à USG define ameaça (ou risco iminente) de abortamento. A conduta é expectante/conservadora: orientar repouso relativo, evitar esforços, informar sinais de alarme e manter acompanhamento; não há benefício comprovado de intervenção. O abortamento incompleto cursa com colo aberto e restos ovulares, e o inevitável com colo aberto e sangramento intenso — ambos afastados pelo colo fechado e embrião vivo. Gestação anembrionada exige ausência de embrião em saco gestacional acima do limiar, o que não ocorre aqui (embrião com BCF presente).

Questão 5 de 163

Mulher de 32 anos procura a UBS com atraso menstrual de 8 semanas e teste de gravidez positivo. Refere sangramento vaginal em pequena quantidade há 2 dias e cólicas leves. Nega febre. Ao exame especular: pequena quantidade de sangue escuro na vagina, colo fechado. Toque vaginal com útero compatível com atraso e sem dor à mobilização anexial. A ultrassonografia transvaginal evidencia saco gestacional intrauterino com embrião de 12 mm e batimentos cardíacos presentes. Diante desse quadro, qual o diagnóstico e a conduta, respectivamente?

Comentário

Sangramento na primeira metade da gestação com colo FECHADO e embrião vivo intrauterino (BCF presentes) define ameaça de abortamento. A conduta é expectante: orientação, repouso relativo, sinais de alarme e acompanhamento, pois há embrião viável. Abortamento inevitável (com curetagem) e abortamento incompleto (com AMIU) cursam com colo aberto e/ou eliminação de material, o que não ocorre aqui. Gravidez ectópica está excluída pela presença de saco gestacional intrauterino tópico com embrião vivo.

Questão 6 de 163

Mulher de 28 anos procura a UBS relatando atraso menstrual de oito semanas, seguido de sangramento vaginal de moderada intensidade há dois dias e cólicas em baixo ventre. Nega febre. Ao exame: bom estado geral, estável, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Ao especular, observa-se sangramento pelo orifício cervical externo, que se encontra pérvio à digital, sem eliminação de material. O beta-HCG é positivo. A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional intraútero com embrião de 7 semanas, sem batimentos cardíacos, e colo entreaberto. O diagnóstico e a conduta mais apropriada são, respectivamente:

Comentário

Colo pérvio (entreaberto), sangramento e ausência de batimentos cardíacos com saco gestacional intraútero caracterizam abortamento inevitável/retido em curso, cuja conduta é o esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem, ou misoprostol). A ameaça de abortamento cursa com colo fechado e embrião viável. O abortamento completo implicaria útero vazio à USG após eliminação total, permitindo alta com orientações. A gestação ectópica está descartada pela presença de saco gestacional intrauterino. A perviedade do colo define a irreversibilidade do processo.

Questão 7 de 163

Mulher, 31 anos, com atraso menstrual de 8 semanas e teste de gravidez positivo, chega ao pronto-socorro relatando sangramento vaginal intenso, com eliminação de coágulos e de material que descreve como "pedaços de carne", associado a cólicas fortes. Ao exame, PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm. O exame especular mostra colo uterino ABERTO com restos ovulares visíveis no canal. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero com conteúdo heterogêneo em cavidade (eco endometrial espessado com material amorfo), sem saco gestacional íntegro. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Correta: Abortamento incompleto. O quadro é clássico: eliminação PARCIAL de material ovular ("pedaços de carne"), colo aberto e USG com restos/conteúdo heterogêneo em cavidade sem saco gestacional íntegro — parte do produto foi eliminada e parte permanece retida. Retido cursa com colo tipicamente fechado e produto integralmente retido, sem eliminação prévia. Completo teria útero VAZIO à USG (endométrio linear/fino) após eliminação total do conteúdo — aqui ainda há material na cavidade. Ameaça exige colo fechado e gestação viável, incompatível com colo aberto e eliminação de material. Ectópica rota cursaria com dor abdominal aguda, instabilidade hemodinâmica e útero vazio com massa/líquido livre anexial — não há saco intrauterino descrito como esperado nem sinais de abdome agudo.

Questão 8 de 163

Mulher, 26 anos, G1P0, gestação de 7 semanas, é atendida com sangramento vaginal e cólicas. Ao exame especular, o colo apresenta-se ABERTO (permeável) com sangramento ativo, mas SEM eliminação de material ovular. A USG transvaginal mostra saco gestacional intrauterino tópico com embrião apresentando batimentos cardíacos presentes, porém há descolamento e o colo encontra-se dilatado. Encontra-se hemodinamicamente estável (PA 116x74 mmHg, FC 84 bpm), sem sinais de infecção. Diante do diagnóstico de abortamento inevitável, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Esvaziamento uterino. No abortamento inevitável — colo aberto/dilatado com sangramento, gestação inviável em curso, ainda que com BCF momentaneamente presente — a evolução para perda é irreversível e a conduta é o esvaziamento uterino (AMIU para ≤12 semanas ou até útero compatível, ou curetagem), reduzindo sangramento e risco infeccioso. Repouso e progesterona são condutas de AMEAÇA de abortamento (colo fechado, gestação viável), inaplicáveis com colo já aberto. Antibiótico empírico é reservado ao abortamento INFECTADO — não há febre, dor à mobilização ou secreção fétida. Alta é inadequada frente a colo aberto e sangramento ativo, com evolução inevitável. Cerclagem de emergência não tem indicação em abortamento em curso com dilatação e sangramento — o processo é irreversível e a cerclagem seria fútil e arriscada.

Questão 9 de 163

Mulher, 29 anos, G2P1, com amenorreia de 11 semanas pela data da última menstruação, comparece ao pronto-atendimento assintomática, após ultrassonografia de rotina evidenciar embrião com comprimento cabeça-nádega de 42 mm SEM batimentos cardíacos, caracterizando abortamento retido. Nega sangramento ou dor. PA 120/70 mmHg, FC 78 bpm, T 36,5 °C. Ao exame: útero compatível com ~11 semanas, colo impérvio, sem sangramento ativo. A paciente deseja resolução do quadro. Qual é a conduta mais adequada para o esvaziamento uterino?

Comentário

Correta: No abortamento retido de primeiro trimestre (útero ≤12 semanas), com paciente estável, a AMIU é o método de escolha para esvaziamento — mais segura, com menos perfuração/sinéquias e realizável ambulatorialmente — segundo a FEBRASGO/Ministério da Saúde. A curetagem cortante é reservada para quando a AMIU está indisponível ou para úteros >12 semanas; usá-la de rotina no 1º trimestre é conduta ultrapassada e mais mórbida. A ocitocina tem baixa densidade de receptores no útero do 1º trimestre, sendo ineficaz nessa fase (inversão de contexto — útil no 2º trimestre/puerpério). A conduta expectante é opção válida, porém não é a 'mais adequada' para paciente que deseja resolução e diante de retido confirmado; não há obrigatoriedade de 4 semanas. O esvaziamento medicamentoso do 1º trimestre exige 800 mcg de misoprostol vaginal (podendo repetir em 24-48 h) — 200 mcg oral em dose única é subdose ineficaz.

Questão 10 de 163

Mulher, 26 anos, G1P0, com 9 semanas de gestação, procura o pronto-socorro com dor em cólica no baixo ventre e sangramento vaginal de moderada intensidade iniciados há 6 horas. PA 110/70 mmHg, FC 88 bpm. Ao exame especular observa-se colo uterino pérvio (aberto), com saco gestacional herniado no canal cervical, porém SEM eliminação de material até o momento. A ultrassonografia mostra embrião tópico ainda com batimentos cardíacos presentes. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Correta: o diagnóstico é definido pelo colo uterino ABERTO associado a sangramento/cólica, com produto ainda não eliminado — caracteriza abortamento inevitável, no qual a gestação não é mais viável apesar de o embrião ainda apresentar BCF (a dilatação cervical torna a perda inevitável). Na ameaça o colo está FECHADO e a gestação é potencialmente viável — contradiz o achado de colo pérvio. No incompleto já houve eliminação PARCIAL de material, com restos ovulares à US — aqui nada foi eliminado. No retido há óbito embrionário com colo fechado e SEM sangramento significativo — o oposto do quadro. No completo há eliminação total do conteúdo, útero vazio e colo tendendo a fechar — não corresponde ao caso.

Questão 11 de 163

Mulher, 30 anos, com 8 semanas de gestação, refere ter eliminado 'material e coágulos' pela vagina há algumas horas, mas mantém sangramento vaginal persistente e cólicas. PA 110/72 mmHg, FC 84 bpm. Ao exame: colo uterino aberto e útero menor do que o esperado para a idade gestacional. A ultrassonografia evidencia conteúdo heterogêneo (restos ovulares) na cavidade endometrial. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Eliminação PARCIAL de material + sangramento persistente + colo aberto + restos ovulares na cavidade à ultrassonografia definem abortamento incompleto — a conduta é esvaziamento (AMIU/misoprostol). No completo o útero estaria vazio, com colo fechando e cessação do sangramento. No retido o embrião está morto e retido com colo FECHADO, sem eliminação de material. Na ameaça o colo está fechado e a gestação é viável, sem eliminação de conteúdo. A ectópica cursa com útero vazio (ausência de saco gestacional intrauterino), o que não ocorre aqui, onde há restos ovulares intracavitários.

Questão 12 de 163

Mulher, 24 anos, G2P1, com atraso menstrual de 9 semanas, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal moderado e cólicas em baixo ventre há cerca de 6 horas. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, afebril. Exame especular: sangramento ativo saindo pelo orifício cervical. Toque vaginal: colo uterino pérvio, com orifício interno aberto, sem eliminação de material ovular. USG transvaginal: saco gestacional tópico contendo embrião com CCN compatível com 8 semanas e batimentos cardíacos embrionários presentes. Assinale o diagnóstico.

Comentário

Correta: o elemento definidor é o COLO PÉRVIO (orifício interno aberto) com gestação ainda tópica in utero — isso caracteriza abortamento inevitável, independentemente de ainda haver BCF (a interrupção é irreversível pela abertura cervical). O raciocínio de 2 passos é não se deixar levar pela presença de batimentos e reconhecer que o colo aberto sela o prognóstico. Errada: na ameaça o colo está FECHADO e o embrião viável — é o principal distrator, mas o colo aqui está aberto. Errada: no incompleto já houve eliminação PARCIAL de material ovular, com restos na cavidade; aqui não houve eliminação e o embrião está íntegro com BCF. Errada: no retido o colo está fechado e o embrião está morto (sem BCF) retido em útero; aqui há BCF e colo aberto. Errada: no completo houve eliminação TOTAL do conteúdo, útero vazio e colo tende a fechar.

Questão 13 de 163

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, refere eliminação de coágulos e material amorfo pela vagina há cerca de 1 dia, acompanhada de sangramento e cólicas que ainda persistem. PA 110x70 mmHg, FC 88 bpm, afebril. Ao exame: colo uterino aberto, com saída de sangue e restos ovulares. USG transvaginal: útero com conteúdo heterogêneo em cavidade endometrial (espessura 22 mm), sem saco gestacional íntegro nem embrião identificável. Qual o diagnóstico?

Comentário

Correta: Eliminação PARCIAL de material ovular, sangramento e cólicas persistentes, colo aberto e USG mostrando conteúdo heterogêneo/restos na cavidade endometrial definem abortamento incompleto — quadro clássico e de reconhecimento direto. Errada: no completo o útero estaria VAZIO (endométrio linear/fino), sem restos, com tendência à parada do sangramento e fechamento do colo. Errada: no retido o colo está FECHADO, geralmente sem eliminação de material, com embrião morto retido. Errada: na ameaça o colo está fechado e a gestação está preservada — não há eliminação de material. Errada: a gestação anembrionada é um achado ultrassonográfico de saco gestacional sem embrião com colo fechado, sem a eliminação de restos aqui descrita.

Questão 14 de 163

Mulher, 31 anos, G3P2, com atraso menstrual de 8 semanas, apresenta sangramento vaginal intenso há cerca de 4 horas, associado a tonturas. PA 92x58 mmHg, FC 112 bpm, palidez cutâneo-mucosa importante. Ao exame: colo uterino pérvio, com saída de grande quantidade de sangue e restos ovulares. USG: material heterogêneo intracavitário compatível com restos ovulares. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Correta: Trata-se de abortamento incompleto com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (hipotensão, taquicardia, palidez, sangramento intenso). O raciocínio de 2 passos é reconhecer o incompleto e, diante da repercussão hemodinâmica, indicar esvaziamento uterino IMEDIATO (AMIU no 1º trimestre, ou curetagem) concomitante à ressuscitação volêmica — não há espaço para condutas de espera. Errada: expectante só é aceitável em pacientes ESTÁVEIS, com sangramento leve; aqui há instabilidade. Errada: o misoprostol (esvaziamento farmacológico) é opção na paciente estável, não na hemorragia com instabilidade, e dar alta seria inadequado. Errada: progesterona/repouso são medidas de ameaça de abortamento (gestação viável, colo fechado), não de aborto em curso com hemorragia. Errada: cerclagem trata incompetência istmocervical em gestação viável do 2º trimestre, sem qualquer papel aqui.

Questão 15 de 163

Mulher, 28 anos, G2P1, com atraso menstrual de 9 semanas, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal moderado, com saída de coágulos e cólicas em baixo ventre há 2 dias, referindo eliminação de material amorfo pela vagina. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 88 bpm, afebril, abdome flácido e indolor. Exame especular com sangramento ativo em pequena quantidade; ao toque, colo uterino pérvio para 1 dedo. Beta-hCG positivo. USG transvaginal: útero com conteúdo heterogêneo intracavitário, eco endometrial de 22 mm, sem saco gestacional íntegro nem embrião identificável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro (colo pérvio, eliminação de material, útero com conteúdo heterogêneo residual e sem embrião viável) define abortamento incompleto. A conduta padrão no sangramento sintomático com restos ovulares é o esvaziamento uterino — AMIU (preferencial até ~12 semanas) ou curetagem —, Correta: o beta-hCG seriado orienta suspeita de gestação ectópica/localização indefinida, não um abortamento já caracterizado. Progesterona e repouso seriam para ameaça de abortamento, em que há embrião viável e colo fechado — não é o caso. Cerclagem trata incompetência istmocervical em gestação viável a manter, inaplicável a uma gestação já perdida. Não há sinais de infecção (afebril, sem dor/secreção purulenta), logo antibiótico e mera observação não resolvem os restos ovulares que perpetuam o sangramento.

Questão 16 de 163

Mulher, 32 anos, G1P0, com idade gestacional de 10 semanas pela DUM, comparece assintomática à consulta pré-natal de rotina, sem sangramento vaginal ou dor pélvica. Ao exame: colo uterino impérvio; útero de tamanho compatível com cerca de 8 semanas. USG transvaginal: embrião único com comprimento cabeça-nádega (CCN) de 18 mm (compatível com 8 semanas e 3 dias), sem batimentos cardíacos embrionários detectáveis. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Há embrião com CCN de 18 mm (acima do limiar de ~7 mm exigido) sem batimentos cardíacos, com colo fechado e sem eliminação de conteúdo: é abortamento retido, Correta: óbito embrionário com retenção intrauterina e colo impérvio. Ameaça de abortamento cursa com embrião VIVO (BCF presente) e sangramento com colo fechado. Abortamento incompleto exige eliminação parcial de restos e colo pérvio, ausentes aqui. Gestação anembrionada é saco gestacional de diâmetro médio ≥ 25 mm SEM embrião — mas aqui há embrião mensurável. Abortamento inevitável requer colo dilatado/pérvio e sangramento, o oposto do achado.

Questão 17 de 163

Mulher, 24 anos, G1P0, com 11 semanas de gestação, procura a emergência por sangramento vaginal intenso e cólicas fortes há 6 horas. PA 100/60 mmHg, FC 96 bpm, afebril. Exame especular: sangramento ativo abundante, colo uterino com dilatação de 2 cm e saco gestacional herniando pelo orifício cervical externo. USG transvaginal: saco gestacional com embrião de CCN compatível com 11 semanas e presença de batimentos cardíacos. Qual a classificação clínica e a conduta indicada?

Comentário

Apesar de o embrião ainda apresentar batimentos, o colo está dilatado (2 cm) com saco gestacional herniando pelo orifício externo e sangramento abundante — a perda é irreversível: abortamento inevitável, com indicação de esvaziamento uterino, Correta: a viabilidade embrionária não muda a classificação quando o colo já está aberto. Ameaça de abortamento tem colo FECHADO; tocólise/progesterona não sustentam gestação com colo dilatado e material herniando. Abortamento retido cursa com colo impérvio e ausência de BCF — incompatível com o quadro. Abortamento completo implica útero vazio e colo fechado após eliminação total, o oposto do achado com sangramento ativo e saco ainda no canal.

Questão 18 de 163

Mulher, 28 anos, G2P1A0, com atraso menstrual de 10 semanas, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal intenso iniciado há 6 horas, com saída de coágulos e material amorfo, acompanhado de cólicas em baixo ventre. PA 100/60 mmHg, FC 98 bpm, afebril. Ao exame especular observa-se sangramento ativo de origem uterina, colo uterino pérvio e restos ovulares visíveis no canal cervical. Ao toque, útero amolecido, compatível com cerca de 9 semanas. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina com conteúdo heterogêneo endometrial (espessura de 22 mm), sem saco gestacional íntegro e sem embrião com batimentos cardíacos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro define abortamento incompleto: colo pérvio com restos ovulares no canal, sangramento ativo e ultrassom com conteúdo endometrial heterogêneo (restos), sem embrião viável. Diante de abortamento incompleto com sangramento importante e útero compatível com menos de 12 semanas, a conduta é o esvaziamento uterino, sendo a AMIU o método de escolha por ser eficaz, seguro e com menor risco de perfuração/sinéquias que a curetagem (opção correta). Conduta expectante é aceitável apenas em abortamento incompleto com sangramento discreto e estabilidade, não com sangramento intenso ativo. Cerclagem trata incompetência istmocervical em gestação viável a ser mantida, e aqui não há gestação a preservar. Metotrexato é usado em gestação ectópica íntegra, não em abortamento incompleto com útero pérvio e restos. Beta-hCG seriado investiga gestação de localização/viabilidade indefinida, mas o diagnóstico já está estabelecido e o sangramento ativo contraindica postergar a intervenção.

Questão 19 de 163

Mulher de 26 anos, G2P1A0, comparece à UPA com sangramento vaginal moderado e cólicas em baixo ventre há cerca de 12 horas. Refere atraso menstrual de 9 semanas e teste de gravidez positivo realizado em casa. Ao exame: bom estado geral, corada, PA 110/70 mmHg, FC 84 bpm, afebril. Ao exame especular observa-se sangue e material amorfo (restos ovulares) exteriorizando-se pelo canal cervical; ao toque bimanual, o orifício cervical interno encontra-se pérvio (aberto) e o útero apresenta volume compatível com aproximadamente 7 semanas. USG transvaginal evidencia conteúdo heterogêneo intrauterino, sem saco gestacional íntegro. Considerando o quadro clínico, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O colo pérvio associado a sangramento, cólicas, restos ovulares no canal cervical e útero menor que o esperado com conteúdo intrauterino heterogêneo à USG define o abortamento incompleto (eliminação parcial do produto conceptual) — a conduta seria esvaziamento uterino (AMIU/curetagem ou misoprostol). Ameaça cursa com colo FECHADO e embrião vivo, sangramento leve. No abortamento completo o colo já se fechou e o útero está vazio à USG, com regressão do sangramento. No abortamento retido o colo está fechado e não há eliminação de conteúdo, com embrião/feto morto retido.

Questão 20 de 163

Gestante de 32 anos, G3P2A0, com 10 semanas de gestação pela DUM, comparece à UBS para consulta de pré-natal. Encontra-se assintomática, nega sangramento vaginal ou dor abdominal. Ao exame físico, o útero apresenta volume menor que o esperado para a idade gestacional e o orifício cervical interno está fechado; sinais vitais estáveis. Diante da discrepância da altura uterina, solicita-se USG transvaginal, que evidencia embrião com comprimento cabeça-nádega (CCN) de 12 mm, SEM atividade cardíaca detectável. Diante desse achado, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

Embrião com CCN ≥ 7 mm sem batimentos cardíacos confirma óbito embrionário; com colo fechado e ausência de eliminação, o diagnóstico é abortamento retido. A conduta é o esvaziamento uterino, que pode ser medicamentoso (misoprostol), cirúrgico (aspiração/AMIU ou curetagem) ou expectante, pactuado com a paciente. Ameaça exige embrião VIVO; aqui não há BCF. Inevitável cursa com colo aberto/sangramento intenso, e não há sinais de infecção que justifiquem antibiótico. Completo teria útero vazio à USG — aqui o embrião permanece na cavidade.

Questão 21 de 163

Mulher de 22 anos, G1P0, com 11 semanas de gestação, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal intenso e cólicas fortes há 4 horas. Ao exame: descorada (1+/4+), PA 100/60 mmHg, FC 96 bpm. Ao exame especular há sangramento ativo em moderada/grande quantidade, o orifício cervical interno encontra-se amplamente pérvio, com bolsa amniótica herniando pelo colo e saída de líquido amniótico. USG confirma gestação tópica única, com embrião ainda presente na cavidade e batimentos cardíacos embrionários ainda detectáveis. Diante do quadro, qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada?

Comentário

Colo amplamente aberto com bolsa herniando/rotura de membranas e sangramento intenso caracteriza abortamento inevitável — a interrupção é irreversível mesmo com BCF ainda presente, pois a gestação não tem como evoluir. A conduta é estabilizar a paciente e proceder ao esvaziamento uterino. A presença de BCF não muda a conduta quando o colo está aberto e as membranas rotas — não é ameaça (que exige colo fechado). No incompleto já houve eliminação parcial do produto; aqui o embrião permanece na cavidade e as membranas acabaram de romper. A USG confirma gestação TÓPICA, afastando ectópica.

Questão 22 de 163

Mulher de 26 anos, G2P1, procura a Unidade de Pronto Atendimento com sangramento vaginal intenso, com saída de coágulos, há cerca de 6 horas, associado a cólicas em baixo ventre de forte intensidade. Refere atraso menstrual de 9 semanas e teste de gravidez de farmácia positivo. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, afebril, com abdome doloroso à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Ao exame especular, observa-se sangramento ativo pelo orifício cervical, com material amorfo (restos ovulares) exteriorizando-se pelo colo. Ao toque, o colo uterino encontra-se permeável e o útero amolecido, com volume menor do que o esperado para a idade gestacional. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro clássico do abortamento incompleto reúne sangramento com eliminação parcial de material ovular, colo uterino ABERTO (permeável) e útero menor que o esperado, com restos visíveis pelo colo. Ameaça de abortamento cursa com colo FECHADO e embrião viável, sem eliminação de material. No abortamento retido há óbito embrionário com colo fechado e sem sangramento significativo. No abortamento completo já houve eliminação total do conteúdo, o sangramento e as cólicas regridem e não se observam restos pelo colo, com útero contraído.

Questão 23 de 163

Mulher de 31 anos, com atraso menstrual de 11 semanas e beta-hCG positivo, comparece à Unidade de Saúde da Família para consulta de pré-natal. Encontra-se assintomática, negando sangramento vaginal ou dor pélvica. Relata que as náuseas e a mastalgia, presentes no início da gestação, desapareceram há cerca de duas semanas. Ao exame, está em bom estado geral, com útero de volume menor do que o esperado para a idade gestacional e colo uterino fechado ao toque. A ultrassonografia transvaginal evidencia embrião com comprimento cabeça-nádega de 12 mm, sem batimentos cardíacos detectáveis. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

Embrião com CCN ≥ 7 mm sem batimentos cardíacos é critério ultrassonográfico definitivo de inviabilidade; com colo fechado e ausência de sangramento, trata-se de abortamento retido, cuja conduta é o esvaziamento uterino (misoprostol, AMIU ou curetagem, conforme idade gestacional e disponibilidade). Ameaça pressupõe embrião VIVO. Abortamento incompleto cursa com colo aberto e restos sendo eliminados. Repetir o exame só se aplica quando o CCN é pequeno (< 7 mm) sem BCF; aqui o achado já é conclusivo.

Questão 24 de 163

Uma mulher de 26 anos, G2P1A0, com atraso menstrual de 9 semanas, procura a unidade de pronto atendimento com sangramento vaginal vermelho-vivo iniciado há 12 horas, com saída de coágulos e de material amorfo, acompanhado de cólicas em baixo ventre de forte intensidade. Nega febre, corrimento fétido ou manipulação da cavidade uterina. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, corada, pressão arterial de 110x70 mmHg, frequência cardíaca de 84 bpm e temperatura axilar de 36,5 °C. Ao exame especular, há sangue e restos ovulares no canal cervical; ao toque, o colo está amolecido e permeável a 2 cm, e o útero mede cerca de 7 cm, menor que o esperado para a idade gestacional. A ultrassonografia transvaginal mostra material heterogêneo intracavitário com 18 mm de espessura, sem embrião ou vesícula vitelina identificáveis. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

Colo aberto, útero menor que o esperado, eliminação de restos e material heterogêneo intracavitário à ultrassonografia definem abortamento incompleto. Pelo Ministério da Saúde, o esvaziamento uterino é indicado, e a AMIU é o método de escolha até 12 semanas (mais segura, menor perfuração/sinéquias e realizável em regime ambulatorial); associa-se imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo. A ameaça de abortamento é incorreta porque cursa com colo FECHADO e embrião vivo. O abortamento completo é incorreto porque nele o colo se fecha, as cólicas e o sangramento cessam e a cavidade fica vazia (endométrio linear <15 mm). O abortamento infectado é incorreto por ausência de febre, dor à mobilização do colo e secreção fétida.

Questão 25 de 163

Uma mulher de 32 anos, G1P0A0, com 11 semanas de gestação pela data da última menstruação, comparece à consulta de pré-natal na unidade de saúde da família. Relata que os enjoos matinais e a mastalgia, presentes desde o início da gestação, desapareceram há cerca de dez dias. Nega sangramento vaginal, cólicas ou perda de líquido. Ao exame, apresenta bom estado geral, pressão arterial de 112x72 mmHg e temperatura axilar de 36,4 °C; ao exame especular não há sangramento, e ao toque o colo uterino está posterior, fechado e de consistência firme. O útero é compatível com 9 semanas. A ultrassonografia transvaginal realizada no mesmo dia evidencia saco gestacional regular com embrião único de comprimento cabeça-nádega de 18 mm, sem batimentos cardíacos detectáveis. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta adequada são, respectivamente,

Comentário

Embrião com comprimento cabeça-nádega ≥7 mm sem batimentos cardíacos fecha o diagnóstico de óbito embrionário; como não houve eliminação e o colo está fechado, trata-se de abortamento retido. A conduta recomendada é o esvaziamento uterino, com preparo/amolecimento cervical pelo misoprostol (colo fechado e desfavorável) seguido de AMIU ou curetagem — no retido o esvaziamento mecânico sem preparo aumenta o risco de laceração cervical e perfuração. A ameaça de abortamento é incorreta porque pressupõe embrião VIVO com colo fechado, e o beta-hCG seriado não acrescenta nada a um diagnóstico já ultrassonográfico. A gestação anembrionada é incorreta porque há embrião visível (nela o saco gestacional é vazio). O abortamento inevitável é incorreto porque exige colo aberto e/ou sangramento com rotura de membranas.

Questão 26 de 163

Uma mulher de 24 anos, G3P1A1, com 10 semanas de gestação confirmadas por ultrassonografia prévia, chega ao pronto-socorro de um hospital municipal com sangramento vaginal moderado há 6 horas, em quantidade progressivamente maior, associado a cólicas rítmicas e intensas em hipogástrio. Nega febre, corrimento com odor ou traumas. Ao exame físico, apresenta-se ansiosa, corada, com pressão arterial de 108x66 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm e temperatura axilar de 36,6 °C. O exame especular mostra sangramento ativo pelo orifício externo do colo, com bolsa das águas herniada pelo canal cervical; ao toque, o colo está permeável a 3 cm e o útero é compatível com a idade gestacional. A ultrassonografia transvaginal identifica embrião único com batimentos cardíacos presentes e descolamento corioamniótico volumoso. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

Colo pérvio com bolsa herniada, sangramento progressivo e cólicas rítmicas caracterizam abortamento inevitável — mesmo com batimentos cardíacos presentes, a gestação é inviável, pois o processo de expulsão já está deflagrado. A conduta é internação, estabilização e esvaziamento uterino (AMIU até 12 semanas, ou misoprostol quando indicado), com anti-D se Rh negativo. A ameaça de abortamento é incorreta porque nela o colo está FECHADO e a progesterona não reverte um colo já dilatado com bolsa exposta. A incompetência istmocervical é incorreta porque tipicamente cursa com dilatação INDOLOR e sem sangramento, no segundo trimestre; a cerclagem é contraindicada na vigência de sangramento e contrações. O abortamento retido é incorreto porque há embrião vivo e o colo está aberto.

Questão 27 de 163

Mulher de 28 anos procura o pronto-socorro de hospital geral do SUS com sangramento vaginal intenso há 6 horas, com eliminação de coágulos e de material amorfo pela vagina, associado a cólicas em hipogástrio. Refere atraso menstrual de 9 semanas e teste de gravidez positivo há 3 semanas. Antecedentes: G2P1A0, parto vaginal prévio, sem comorbidades. Ao exame: bom estado geral, corada, afebril, PA = 110 x 70 mmHg, FC = 92 bpm. Abdome flácido, doloroso à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Exame especular: sangramento ativo moderado saindo pelo orifício externo do colo, sem secreção purulenta ou odor fétido. Toque vaginal: colo pérvio, com orifício interno aberto; útero amolecido, correspondendo a cerca de 8 semanas. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina com conteúdo heterogêneo de 20 mm, sem saco gestacional íntegro ou embrião identificável.

Comentário

Correta: a tríade atraso menstrual + sangramento com eliminação de material + colo com orifício interno ABERTO, somada à ultrassonografia mostrando restos ovulares (conteúdo heterogêneo intracavitário, sem saco gestacional íntegro nem embrião), define abortamento INCOMPLETO. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é o esvaziamento uterino, sendo a AMIU o método de escolha em útero de até 12 semanas (menor morbidade que a curetagem), com curetagem como alternativa. Na ameaça de abortamento o colo está FECHADO e a ultrassonografia mostra gestação tópica viável — não é o caso. No abortamento retido o colo está fechado e o sangramento é ausente ou discreto, com embrião/saco retido sem batimentos — aqui há colo aberto e sangramento intenso ativo. O abortamento infectado exige febre, secreção purulenta/fétida, dor à mobilização do colo ou sinais sistêmicos de infecção — a paciente está afebril, em bom estado geral e sem secreção purulenta.

Questão 28 de 163

Mulher de 26 anos, com atraso menstrual de 9 semanas, procura a Unidade de Pronto Atendimento por sangramento vaginal com eliminação de coágulos e de material amorfo há 6 horas. Refere que as cólicas, inicialmente intensas, diminuíram. Exame: corada, PA 118 x 76 mmHg, FC 84 bpm; ao toque, colo pérvio para 1 cm, sangramento ativo em pequena quantidade. Ultrassonografia transvaginal: útero com conteúdo endometrial heterogêneo de 20 mm, sem saco gestacional ou embrião. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta adequadas.

Comentário

Colo pérvio, eliminação de material ovular e conteúdo endometrial heterogêneo maior que 15 mm sem saco gestacional caracterizam abortamento INCOMPLETO. Com útero de até 12 semanas, o esvaziamento de escolha é a aspiração manual intrauterina (AMIU), preferível à curetagem por menor risco de perfuração e sinéquias — recomendação do Ministério da Saúde/OMS. O abortamento completo exigiria útero vazio, com endométrio fino e regular, e cessação do sangramento — não é o caso, e dar alta apenas com orientações deixaria os restos ovulares no útero. O abortamento retido pressupõe colo fechado e embrião/saco gestacional retido sem vitalidade, ausentes aqui, de modo que a conduta expectante por 14 dias não se aplica. E a ameaça de abortamento exige colo FECHADO e gestação tópica viável, incompatível com colo pérvio e eliminação de material — repouso relativo com progesterona vaginal não tem lugar.

Questão 29 de 163

Mulher de 31 anos, G2P1, comparece à Unidade Básica de Saúde para primeira consulta de pré-natal com atraso menstrual de 8 semanas. Nega sangramento vaginal ou dor. Exame: PA 110 x 70 mmHg, FC 76 bpm, colo fechado, útero compatível com a idade gestacional. Ultrassonografia transvaginal realizada no dia: embrião único, comprimento cabeça-nádega de 8 mm, sem batimentos cardíacos embrionários. Qual é a conduta correta?

Comentário

O critério ultrassonográfico DEFINITIVO de perda gestacional precoce (abortamento retido) é comprimento cabeça-nádega (CCN) maior ou igual a 7 mm sem batimentos cardíacos embrionários — não é achado 'suspeito', dispensa exame confirmatório. Com CCN de 8 mm sem BCF, o diagnóstico está fechado e devem ser oferecidas as três formas de manejo: expectante, medicamentoso (misoprostol 800 mcg via vaginal, com repetição em 24-48 h se necessário) ou cirúrgico (AMIU). Repetir a ultrassonografia transvaginal em 7 a 14 dias só se aplica quando os achados são INCONCLUSIVOS (CCN < 7 mm sem BCF, ou saco gestacional < 25 mm sem embrião). O beta-hCG quantitativo seriado é ferramenta para gestação de localização indeterminada/suspeita de ectópica, não para gestação tópica com embrião já visível e critério definitivo preenchido. E a curetagem de urgência é inadequada: a paciente está assintomática e estável, sem sangramento nem retenção prolongada — não há urgência nem indicação, e a coagulopatia de consumo é complicação rara de retenção de várias semanas.

Questão 30 de 163

Mulher de 24 anos, gestante de 11 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com cólicas intensas em hipogástrio e sangramento vaginal moderado iniciado há 4 horas. PA 112 x 70 mmHg, FC 88 bpm, corada. Ao exame especular há sangue em moderada quantidade; ao toque, o colo está pérvio para 2 cm, com bolsa amniótica herniada pelo orifício interno. Ultrassonografia: embrião único com batimentos cardíacos presentes. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Colo pérvio com bolsa amniótica herniada, sangramento e cólicas, ainda com embrião vivo, definem abortamento INEVITÁVEL — a presença de batimentos cardíacos não muda o prognóstico, pois a dilatação cervical com protrusão de bolsa torna a perda irreversível. A conduta é internação e esvaziamento uterino (AMIU até 12 semanas), com suporte e, se Rh negativo não sensibilizada, imunoglobulina anti-D. A ameaça de abortamento exige colo FECHADO — aqui está pérvio para 2 cm —, de modo que repouso relativo com reavaliação em 7 dias é inadequado. O abortamento incompleto pressupõe eliminação PARCIAL do material ovular com restos intrauterinos, mas o concepto está íntegro e vivo. E a circlagem de emergência por incompetência istmocervical não se aplica no primeiro trimestre com sangramento e abortamento em curso; a incompetência istmocervical é diagnóstico de segundo trimestre, com dilatação INDOLOR e sem sangramento.

Questão 31 de 163

Mulher de 28 anos procura a UPA com sangramento vaginal moderado e cólicas em baixo ventre há 6 horas. Refere atraso menstrual de 9 semanas e teste de gravidez positivo. Ao exame especular, observa-se sangue na cavidade vaginal e orifício cervical interno pérvio, com restos ovulares visíveis no canal. A ultrassonografia transvaginal evidencia material heterogêneo na cavidade uterina, sem saco gestacional íntegro. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Colo pérvio + sangramento + restos ovulares na cavidade caracterizam abortamento incompleto, cuja conduta é o esvaziamento uterino (AMIU até 12 semanas, ou curetagem), disponível na rede SUS. A conduta expectante aplica-se a poucos casos selecionados e estáveis, não a esvaziamento com restos e sangramento ativo. Cerclagem trata incompetência istmo-cervical em gestação viável no 2º trimestre, não abortamento em curso. Tocólise não interrompe abortamento incompleto, cujo produto conceptual já é inviável.

Questão 32 de 163

Mulher de 24 anos, com gestação de 10 semanas confirmada, é atendida na maternidade de referência com sangramento vaginal intenso e cólicas fortes. Ao exame especular, o orifício cervical encontra-se dilatado, com herniação das membranas ovulares pelo colo, ainda sem eliminação de material. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Colo dilatado com membranas herniando e sangramento intenso, em gestação ainda não eliminada, define abortamento inevitável. Na ameaça o colo está fechado e a gestação é viável. No abortamento completo já houve eliminação total do conteúdo, com útero contraído e colo fechado. No retido o óbito embrionário ocorre com colo fechado e ausência de eliminação, o oposto do quadro descrito.

Questão 33 de 163

Mulher de 32 anos comparece à UBS para pré-natal de rotina. Relata que um sangramento discreto ocorrido há duas semanas cessou espontaneamente e nega dor. Ao exame, o orifício cervical está fechado e o útero é menor que o esperado para 11 semanas de amenorreia. A ultrassonografia mostra embrião com comprimento cabeça-nádega compatível com 9 semanas, sem batimentos cardíacos. Qual o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Embrião com batimentos ausentes e colo fechado, sem eliminação de conteúdo, caracteriza abortamento retido; a conduta pode ser expectante, medicamentosa (misoprostol) ou cirúrgica, encaminhando-se ao serviço de referência. Ameaça pressupõe embrião viável, contrariando a ausência de batimentos. Gestação anembrionada é saco gestacional sem embrião, e cerclagem não tem indicação aqui. Abortamento incompleto exige colo pérvio com restos, e a UBS não é o local para esvaziamento cirúrgico.

Questão 34 de 163

Uma mulher de 28 anos, com atraso menstrual de 9 semanas e teste de gravidez positivo, procura a UPA por sangramento vaginal moderado acompanhado de cólicas em baixo-ventre há cerca de 12 horas, referindo eliminação de coágulos e de "material acinzentado". Ao exame especular, observa-se colo pérvio, com restos ovulares amorfos protruindo pelo orifício externo. Ao toque, útero amolecido e menor que o esperado para a idade gestacional. A ultrassonografia transvaginal evidencia cavidade uterina com conteúdo heterogêneo, sem saco gestacional íntegro nem embrião identificável. Diante do quadro, o diagnóstico mais provável é:

Comentário

A tríade colo pérvio + eliminação parcial de material + útero menor que a idade gestacional com conteúdo heterogêneo à USG define abortamento INCOMPLETO (restos ovulares retidos), cuja conduta é esvaziamento uterino (AMIU/curetagem ou misoprostol). Retido cursa com colo FECHADO e embrião/saco morto retido, sem eliminação. Ameaça tem colo FECHADO e embrião vivo. Completo mostraria útero vazio (linha endometrial fina) e cessação do sangramento/cólica.

Questão 35 de 163

Uma paciente de 32 anos, G2P1, com 11 semanas de amenorreia, comparece ao ambulatório para rotina de pré-natal, assintomática. À ultrassonografia transvaginal, identifica-se embrião único com comprimento cabeça-nádega de 12 mm, SEM batimentos cardíacos fetais, e colo uterino fechado. Não há sangramento vaginal ativo. Sinais vitais estáveis, sem dor. Confirmado o diagnóstico e optando-se por manejo farmacológico ambulatorial (a paciente recusa conduta expectante e cirúrgica), o esquema medicamentoso mais adequado é:

Comentário

Embrião com CCN ≥7 mm sem BCF define abortamento RETIDO (óbito embrionário). No manejo farmacológico do primeiro trimestre, o esquema recomendado (FIGO/OMS) é misoprostol 800 mcg vaginal, repetível a cada 3 horas. O erro clássico é a alternativa de 25 mcg, dose usada para preparo cervical/indução no TERMO com feto VIVO — inadequada e insuficiente aqui. Ocitocina tem baixa resposta uterina no 1º trimestre (poucos receptores). Metotrexato é para gestação ECTÓPICA íntegra, não retido.

Questão 36 de 163

Uma mulher de 25 anos, com 10 semanas de gestação confirmada, dá entrada no pronto-socorro com sangramento vaginal volumoso e cólicas intensas e rítmicas há 3 horas. Ao exame especular, o colo encontra-se dilatado e há bolsa amniótica íntegra herniando pelo orifício cervical. A ultrassonografia mostra embrião tópico único com batimentos cardíacos presentes e útero compatível com a idade gestacional. PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm. Considerando o quadro, a classificação e a conduta corretas são:

Comentário

Colo dilatado com bolsa herniando pelo orifício, mesmo com embrião ainda vivo, caracteriza abortamento INEVITÁVEL — a gestação é inviável pela dilatação/protrusão da bolsa, e a conduta é esvaziamento uterino (evita hemorragia e infecção). Ameaça teria colo FECHADO com feto vivo (aí sim expectante). Incompleto pressupõe eliminação parcial de material, o que não ocorreu. Incompetência istmocervical clássica é indolor e no 2º trimestre; aqui há cólica intensa, sangramento volumoso e processo abortivo em curso no 1º trimestre, contraindicando cerclagem.

Questão 37 de 163

Mulher de 28 anos, G2P1, comparece à emergência obstétrica com sangramento vaginal volumoso há 6 horas, acompanhado de cólicas em baixo ventre de forte intensidade. Refere atraso menstrual de 9 semanas e beta-hCG positivo há 3 semanas. Nega febre, corrimento fétido ou manipulação uterina. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm, afebril, abdome flácido e indolor. Ao exame especular, observa-se sangue em moderada quantidade e material ovular no canal cervical; ao toque, colo pérvio para 1 dedo e útero de aproximadamente 8 cm, doloroso à mobilização leve. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina com conteúdo heterogêneo medindo 22 mm, sem saco gestacional íntegro nem embrião. Assinale a alternativa que traz o diagnóstico e a conduta adequados.

Comentário

O quadro reúne os três pilares do abortamento incompleto: sangramento volumoso com cólicas, colo pérvio com eliminação parcial de material ovular e ultrassonografia mostrando conteúdo uterino heterogêneo (restos ovulares) sem saco gestacional íntegro. A conduta é o esvaziamento uterino, sendo a AMIU o método de escolha no primeiro trimestre com útero até cerca de 12 semanas, por ser mais segura, ambulatorial e com menor risco de perfuração e sinéquias que a curetagem. Abortamento completo cursa com cessação do sangramento, útero contraído e cavidade vazia/linha endometrial fina, o que não ocorre com conteúdo heterogêneo de 22 mm e sangramento ativo. Abortamento retido caracteriza-se por colo fechado e retenção do concepto morto, geralmente sem sangramento importante. Abortamento infectado exigiria febre, secreção purulenta/fétida e dor à mobilização do colo com sinais de sepse — ausentes, e mesmo assim o esvaziamento não é postergado por 24 horas.

Questão 38 de 163

Primigesta de 32 anos, com amenorreia de 11 semanas e pré-natal iniciado na unidade básica de saúde, comparece para consulta de rotina assintomática: nega sangramento vaginal, cólicas ou perda de líquido. Relata apenas que os enjoos e a mastalgia desapareceram na última semana. Ao exame: bom estado geral, afebril, abdome indolor, colo uterino fechado ao toque, sem sangramento ao exame especular; altura uterina compatível com cerca de 8 semanas. Ultrassonografia transvaginal realizada no mesmo dia: saco gestacional intrauterino regular, embrião único com comprimento cabeça-nádega (CCN) de 12 mm, sem batimentos cardíacos detectáveis; ausência de líquido livre. Considerando os critérios ultrassonográficos vigentes, assinale a conduta correta.

Comentário

Embrião com CCN igual ou maior que 7 mm sem batimentos cardíacos é critério ULTRASSONOGRÁFICO DEFINITIVO de perda gestacional — com CCN de 12 mm o diagnóstico de abortamento retido está fechado, reforçado clinicamente pelo desaparecimento dos sintomas gravídicos, útero menor que o esperado para a idade gestacional e colo fechado sem sangramento. Confirmada a inviabilidade, as três opções são legítimas e devem ser compartilhadas com a paciente estável: expectante, misoprostol ou esvaziamento (AMIU). Ameaça de abortamento pressupõe embrião VIVO com sangramento e colo fechado — não há atividade cardíaca aqui, e progesterona não reverte óbito embrionário. Repetir o exame só se aplica a achados inconclusivos, como CCN menor que 7 mm sem BCF ou saco gestacional menor que 25 mm sem embrião — não é o caso. Abortamento inevitável exige colo pérvio e/ou rotura de membranas com sangramento, ausentes no caso.

Questão 39 de 163

Mulher de 21 anos, G1P0, chega à maternidade com sangramento vaginal há 4 horas e cólicas progressivamente mais intensas. Amenorreia de 10 semanas, pré-natal com uma consulta. Ao exame: PA 108x68 mmHg, FC 96 bpm, afebril, sem sinais de infecção. Exame especular: sangramento vermelho-vivo em moderada quantidade, sem odor. Toque: colo pérvio com bolsa amniótica herniada pelo orifício externo. Ultrassonografia: embrião único com CCN de 32 mm, batimentos cardíacos presentes (148 bpm), saco gestacional em posição baixa e descolamento corioamniótico extenso. Tipagem sanguínea: O negativo; Coombs indireto negativo; parceiro Rh positivo. Assinale a conduta correta.

Comentário

Colo pérvio com bolsa amniótica herniada define ABORTAMENTO INEVITÁVEL — a presença de batimentos cardíacos não muda o prognóstico, pois a perda é irreversível uma vez rota/herniada a bolsa com colo aberto; a conduta é o esvaziamento uterino (AMIU no primeiro trimestre, ou misoprostol conforme disponibilidade e estabilidade). O ponto adicional é a profilaxia da aloimunização: gestante Rh negativo com Coombs indireto NEGATIVO (ou seja, ainda não sensibilizada) e parceiro Rh positivo deve receber imunoglobulina anti-D em até 72 horas do sangramento/abortamento, independentemente da idade gestacional — recomendação da Febrasgo/Ministério da Saúde. A tocólise com nifedipino associada a progesterona vaginal não tem papel em abortamento inevitável (tocolítico é para trabalho de parto prematuro, após a viabilidade) e ainda nega a profilaxia. A cerclagem de emergência é reservada à incompetência istmocervical no segundo trimestre com feto viável e membranas íntegras, jamais com bolsa herniada em abortamento em curso de 10 semanas. E apenas aguardar a eliminação espontânea do concepto, julgando a anti-D dispensável porque o Coombs indireto é negativo, inverte a lógica imunológica: Coombs indireto negativo é justamente a condição que INDICA a profilaxia — Coombs positivo significaria sensibilização já estabelecida, quando a anti-D não traria benefício.

Questão 40 de 163

Mulher de 29 anos, G2P1, com atraso menstrual de 10 semanas, refere discreto sangramento vaginal há 3 dias, sem cólicas. Nega febre. Ao exame: bom estado geral, corada, PA 110x70 mmHg, FC 78 bpm, abdome indolor. Especular: colo fechado, sangramento escasso. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional intrauterino com embrião de comprimento cabeça-nádega de 18 mm, sem batimentos cardíacos. Hemoglobina 12,1 g/dL; tipagem A positivo. A paciente está estável, deseja evitar procedimento cirúrgico e tem fácil acesso ao serviço. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Embrião com CCN maior ou igual a 7 mm sem batimentos cardíacos fecha o diagnóstico de abortamento retido. Em paciente estável, sem infecção e com adesão ao seguimento, o manejo medicamentoso é opção validada: misoprostol 800 mcg por via vaginal (dose recomendada pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO no primeiro trimestre), com reavaliação clínica e ultrassonográfica em 7 a 14 dias e esvaziamento cirúrgico só em caso de falha. Curetagem imediata não é obrigatória e, quando o esvaziamento cirúrgico é necessário até 12 semanas, a AMIU é preferível à curetagem (menor risco de perfuração e sinéquias). Ocitocina tem baixa eficácia no primeiro trimestre porque o miométrio ainda tem poucos receptores ocitócicos. A dose de 25 mcg é a de indução de parto com feto vivo a termo, insuficiente aqui, e a imunoglobulina anti-D não se aplica porque a paciente é Rh positivo.

Questão 41 de 163

Primigesta de 24 anos, com idade gestacional de 9 semanas pela data da última menstruação, procura a emergência por sangramento vaginal vermelho-vivo em quantidade moderada, iniciado há 6 horas, acompanhado de cólicas em baixo ventre de intensidade progressiva. Exame físico: PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, corada. Especular: sangue em moderada quantidade na vagina, orifício interno do colo pérvio, sem eliminação de material ovular. Toque: colo amolecido e dilatado, útero compatível com 9 semanas. Ultrassonografia: saco gestacional íntegro, embrião com batimentos cardíacos presentes, deslocado para o segmento inferior. Assinale o diagnóstico correspondente.

Comentário

A combinação de colo pérvio com produto da concepção ainda integralmente intrauterino caracteriza o abortamento inevitável (ou em curso) — a presença de batimentos cardíacos não muda a classificação, pois o critério é a dilatação cervical com sangramento progressivo. Na ameaça de abortamento o colo está fechado, o que não ocorre no caso. O abortamento incompleto exige eliminação parcial do material ovular, com restos à ultrassonografia, o que também não se aplica. No abortamento retido o colo está fechado e não há vitalidade embrionária.

Questão 42 de 163

Mulher de 22 anos chega ao pronto-socorro com febre de 39 ºC, calafrios, dor abdominal contínua e sangramento vaginal de odor fétido há três dias, após atraso menstrual de 9 semanas. Ao exame: taquicárdica, hipotensa, com dor à palpação uterina e colo entreaberto com saída de secreção purulenta. A ultrassonografia pélvica é descrita como sem alterações significativas. Qual a conduta?

Comentário

Os três pilares do tratamento do abortamento infectado, na ordem, são restauração rápida da perfusão (cristaloide 30 mL/kg na primeira a terceira hora), antibiótico endovenoso empírico de amplo espectro e evacuação cirúrgica do útero — que é urgente e deve ser realizada logo após o início dos antibióticos e a estabilização hemodinâmica. O esquema preferencial da FEBRASGO é gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 horas (ou 4,5 mg/kg em dose única diária) com clindamicina 900 mg de 8 em 8 horas. A primeira alternativa comete o erro que a vinheta plantou de propósito: ultrassonografia normal NÃO exclui abortamento infectado. A segunda é inadequada num quadro com hipotensão e taquicardia. A terceira erra duas vezes: em infecção grave o misoprostol é evitado pelo tempo de resposta, e a via vaginal deve ser evitada quando há sinais de infecção. A quarta troca o pré-requisito: o que se exige antes de esvaziar é a estabilização hemodinâmica, não a apirexia — as 48 horas de apirexia definem quando suspender a via endovenosa, não quando operar.

Questão 43 de 163

Adolescente de 15 anos, acompanhada pela mãe, chega ao serviço de referência com gestação de 9 semanas decorrente de estupro, e solicita a interrupção. Não há boletim de ocorrência registrado e a família ainda não procurou a delegacia. Segundo a norma técnica do Ministério da Saúde e a legislação vigente, qual afirmativa está correta?

Comentário

A norma técnica registra literalmente que o Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesses casos e que a mulher violentada sexualmente não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia — deve-se orientá-la a tomar as providências cabíveis, mas, caso ela não o faça, não lhe pode ser negado o abortamento. Não há exigência de boletim de ocorrência, laudo do Instituto Médico-Legal nem alvará judicial; o que existe é o procedimento administrativo da Portaria GM/MS nº 2.561/2020, cujos cinco documentos (relato circunstanciado, termo de responsabilidade, termo de consentimento, parecer técnico e termo de aprovação por no mínimo três profissionais) são todos internos ao serviço. A terceira alternativa confunde duas coisas distintas: há notificação compulsória de violência à Vigilância Epidemiológica e comunicação ao Conselho Tutelar nos casos de criança e adolescente, mas o sigilo profissional veda comunicar o abortamento à autoridade policial ou judicial. A quinta é falsa: não cabe objeção de consciência em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido na ausência de outro médico que o faça, nem quando há risco de vida para a mulher.

Questão 44 de 163

Segundo a diretriz de cuidados ao abortamento da Organização Mundial da Saúde de 2022, qual afirmação sobre os métodos de esvaziamento uterino cirúrgico está correta?

Comentário

A OMS recomenda aspiração a vácuo para o abortamento cirúrgico antes de 14 semanas e dilatação e evacuação a partir de 14 semanas. Há sobreposição técnica entre 12 e 16 semanas, conforme experiência e condições clínicas. Dilatação e evacuação não é sinônimo de curetagem cortante. A diretriz recomenda contra a curetagem cortante, inclusive a revisão rotineira após aspiração. A aspiração pode ser manual ou elétrica; não se define superioridade universal da manual nem se reserva a elétrica ao segundo trimestre. Uma recomendação clínica da OMS também não equivale a uma proibição legal brasileira. Referência: OMS, Abortion care guideline, recomendações 23 e 25 (2022).

Questão 45 de 163

Casal em investigação por três perdas gestacionais espontâneas e consecutivas no primeiro trimestre, todas com gestação intrauterina documentada por ultrassonografia. A mulher tem 34 anos, ciclos regulares e nenhuma comorbidade conhecida. Segundo o protocolo da FEBRASGO, qual dos exames abaixo NÃO deve ser solicitado nessa investigação?

Comentário

A investigação recomendada no abortamento recorrente é curta e está escrita: ultrassonografia ou histerossonografia, pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana com TSH e anti-TPO; o cariótipo do casal pode ser avaliado, ainda que a probabilidade de alteração seja baixa — o Manual do Ministério quantifica em 3% a 5%, seis a dez vezes mais que na população geral. A lista do que NÃO se pede é igualmente explícita: triagem de trombofilia hereditária, dosagem sérica de progesterona e biópsia de endométrio; culturas e pesquisa de infecções apenas em pacientes sintomáticas. O Manual de Gestação de Alto Risco converge, afirmando que as trombofilias hereditárias não se associam a maior risco obstétrico e não devem ser investigadas nem tratadas. A armadilha é confundir a trombofilia ADQUIRIDA — a síndrome antifosfolípide, que se investiga e cujo tratamento é ácido acetilsalicílico 100 mg/dia mais heparina de baixo peso molecular — com as hereditárias, que ficam de fora.

Questão 46 de 163

Mulher de 24 anos, G1P0, com atraso menstrual de 8 semanas e teste de gravidez positivo, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal iniciado há 6 horas, acompanhado de cólica intensa. Está corada, hidratada, com pressão arterial 118 x 76 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm e temperatura axilar de 36,4 ºC. Ao exame especular, observa-se sangramento moderado e material ovular no canal cervical. Ao toque vaginal, o orifício interno do colo está pérvio e o útero mede cerca de 6 cm, menor que o esperado para a idade gestacional. Qual é a forma clínica e a conduta indicada?

Comentário

As três informações que classificam estão no exame: colo PÉRVIO, eliminação PARCIAL do conteúdo (material ovular no canal, coágulos eliminados) e útero MENOR que o esperado. Isso define abortamento incompleto, a forma mais frequente na urgência, e o esvaziamento está indicado. Com útero de 6 cm — tamanho abaixo de 12 semanas —, a aspiração intrauterina é o procedimento de eleição, por menor morbimortalidade materna; a curetagem fica para quando a aspiração não estiver disponível ou para o segundo trimestre. A alternativa da ameaça está errada porque na ameaça o colo está FECHADO e o útero é compatível com a idade gestacional; além disso, progesterona não é recomendada na perda esporádica. A do inevitável erra porque no inevitável o útero ainda corresponde à idade gestacional (nada foi eliminado) e porque conduta expectante de 14 dias não é a via de um quadro com eliminação já em curso e cólica intensa. A do completo erra porque no completo o sangramento e a dor CESSAM, o colo se fecha e a cavidade está vazia. A do retido erra porque no retido não há sangramento, o colo está fechado e a paciente costuma estar assintomática.

Questão 47 de 163

Paciente de 27 anos, tipagem sanguínea A negativo, com 11 semanas de gestação, evolui com abortamento retido e opta por tratamento medicamentoso com misoprostol, com expulsão completa em 24 horas. Segundo os documentos brasileiros vigentes, qual a conduta quanto à imunoglobulina anti-D?

Comentário

O Manual de Gestação de Alto Risco recomenda a imunoglobulina anti-D na dose de 300 mcg independentemente da idade gestacional nos casos de abortamento, e o protocolo da FEBRASGO estende a indicação a mulheres Rh D-negativas com ameaça de abortamento ou abortamento, espontâneo ou induzido — a FEBRASGO registra que 50 mcg é efetiva no primeiro trimestre, sem contraindicação ao uso da dose padrão de 300 mcg, mais amplamente disponível, e que após 12 semanas a dose é de 300 mcg. A primeira alternativa é justamente a posição do NICE (recomendação 1.7.2, que não oferece anti-D no manejo exclusivamente medicamentoso, na ameaça, no completo nem na gravidez de localização desconhecida) e não a dos documentos brasileiros — é o distrator que separa os dois corpos. A segunda inverte a lógica da profilaxia: Coombs indireto positivo indica paciente JÁ sensibilizada, em quem a profilaxia não tem mais função. A quarta e a quinta restringem indevidamente uma indicação que os documentos nacionais fazem questão de manter ampla.

Questão 48 de 163

Paciente de 31 anos, com 10 semanas de amenorreia, tem diagnóstico ultrassonográfico de abortamento retido (embrião de 9 mm sem atividade cardíaca). Está assintomática, hemodinamicamente estável, sem sinais de infecção, e opta pelo tratamento medicamentoso. Considerando o quadro de doses da FIGO reproduzido pelo Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, qual esquema de misoprostol corresponde a essa situação?

Comentário

No abortamento retido abaixo de 13 semanas o esquema é 800 mcg por via vaginal a cada 3 horas, duas doses, ou 600 mcg por via sublingual a cada 3 horas, também duas doses — dose alta, intervalo curto e número de doses limitado. A alternativa dos 600 mcg por via ORAL em dose única é o esquema do abortamento INCOMPLETO abaixo de 13 semanas, em que o útero já está eliminando e o medicamento só completa o processo; é o distrator mais próximo. Os 200 mcg vaginais a cada 6 horas pertencem ao abortamento inevitável de 13 a 26 semanas, faixa em que a dose cai e o intervalo se alonga porque o útero é maior. Os 400 mcg sublinguais 1 hora antes são preparo cervical, não tratamento. E 25 mcg a cada 6 horas é regime de indução com feto vivo ou de terceiro trimestre, muito abaixo do necessário aqui.

Questão 49 de 163

Mulher de 28 anos, com 7 semanas de amenorreia e teste de gravidez positivo, assintomática, realiza ultrassonografia transvaginal que mostra saco gestacional intrauterino de 22 mm de diâmetro médio, sem vesícula vitelínica e sem embrião. Não há exames anteriores. Qual a conduta correta?

Comentário

O saco mede 22 mm — abaixo do corte de 25 mm que fecha o diagnóstico de inviabilidade num único exame. Nenhum dos quatro critérios está preenchido: não há saco de 25 mm ou mais vazio, não há embrião de 7 mm ou mais sem batimento, não existe exame anterior que permita contar prazo, e não houve atividade cardíaca previamente documentada. A conduta é repetir o exame. O prazo é de DUAS SEMANAS porque este exame mostrou saco gestacional VAZIO; os 11 dias valem quando o exame anterior já mostrou a vesícula vitelínica, isto é, um estágio mais adiantado — por isso a alternativa dos 11 dias está errada exatamente no ponto que a questão testa. As alternativas de esvaziamento e de misoprostol imediatos cometem o erro que os cortes foram desenhados para impedir: interromper uma gestação que ainda pode ser viável. A do beta-hCG erra porque a queda superior a 25% é sugestiva de perda, mas não substitui o critério ultrassonográfico para autorizar intervenção.

Questão 50 de 163

Mulher de 26 anos, com 17 semanas de gestação, tem óbito fetal confirmado por ultrassonografia, com biometria compatível com a idade gestacional. Está estável, afebril, sem sangramento importante e sem sinais de infecção; o colo está fechado e o útero não tem cicatriz cirúrgica. Segundo os documentos brasileiros vigentes, qual é a conduta de esvaziamento?

Comentário

Com feto intrauterino após a 12ª semana e condições maternas estáveis, a sequência é fixa: indução farmacológica com misoprostol e, somente após a expulsão fetal, o esvaziamento instrumental. A justificativa é anatômica — a possibilidade de ossos fetais torna o tratamento farmacológico seguido do cirúrgico altamente preferível ao cirúrgico exclusivo. É verdade que a curetagem é o método de escolha acima de 12 semanas, mas depois da expulsão, e não com o feto dentro do útero. A aspiração perde o vácuo quando o colo está muito dilatado e os restos são maiores, o que a inviabiliza nessa faixa. A espera em casa não cabe num esvaziamento de segundo trimestre, e a microcesárea é último recurso, reservada à falha dos demais métodos.

Questão 51 de 163

Mulher de 30 anos teve diagnóstico de abortamento retido de nove semanas e optou por conduta expectante, que mantém há quatro semanas. Está assintomática, afebril, com sangramento escasso e sem dor. A ultrassonografia de hoje ainda mostra saco gestacional com embrião sem atividade cardíaca. Ela pergunta se pode continuar esperando. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a orientação correta?

Comentário

A conduta expectante é opção legítima, e a orientação inicial é esperar duas semanas, podendo ser mantida por mais tempo na ausência de infecção. O que ela tem é prazo de validade escrito: manda-se considerar mudança de conduta diante de infecção, de hemorragia ou de não eliminação espontânea em até quatro semanas, porque a espera prolongada induz alterações na coagulação materna e, nesse ponto, o risco de coagulação intravascular disseminada é de aproximadamente 10%, subindo com o passar do tempo. O motivo da mudança não é infeccioso — no ensaio que comparou espera e cirurgia, a infecção confirmada em quatorze dias foi de 3% nos dois braços —, o que derruba tanto a profilaxia antibiótica quanto a urgência atribuída a risco de infecção. Progesterona não tem papel algum aqui.

Questão 52 de 163

Mulher de 29 anos, com data da última menstruação há 11 semanas, chega à emergência com cólica e sangramento vaginal moderado. Ao exame especular há restos ovulares no canal cervical; ao toque, o orifício interno está pérvio e o útero mede cerca de 8 cm, menor que o esperado. Está estável, afebril, com hemoglobina de 11,4 g/dL, e opta pelo tratamento medicamentoso. Considerando o quadro de doses da FIGO reproduzido pelo Manual de Gestação de Alto Risco, qual esquema corresponde a essa situação?

Comentário

No abortamento incompleto abaixo de 13 semanas o esquema é de DOSE ÚNICA — 600 mcg por via oral, ou 400 mcg sublingual, ou 400 a 800 mcg por via vaginal —, e não um regime de repetição, porque o útero já está eliminando e a droga apenas completa o que começou. A nota de rodapé do quadro é o que resolve a questão: a mulher deve ser tratada segundo o TAMANHO UTERINO, e não pela idade gestacional calculada pela data da última menstruação, que aqui superestima um útero já reduzido a 8 cm. O esquema de 800 mcg por via vaginal a cada 3 horas em duas doses é o do abortamento retido; 200 mcg a cada 6 horas é o de segundo trimestre; e a dose vaginal administrada 3 horas antes do procedimento serve ao preparo do colo, não ao tratamento medicamentoso escolhido pela paciente.

Questão 53 de 163

Paciente de 26 anos, gestação de 11 semanas, apresenta febre de 39 °C, dor pélvica intensa, secreção vaginal purulenta e fétida, colo aberto e útero amolecido e doloroso, com taquicardia e hipotensão. Qual a conduta?

Comentário

Abortamento infectado com repercussão sistêmica é emergência: o foco é o conteúdo uterino, e o esvaziamento não deve esperar a febre ceder, sendo realizado logo após o início do antibiótico de amplo espectro e junto do suporte hemodinâmico. Adiar o esvaziamento engana quem quer operar um paciente estabilizado e mantém a fonte da sepse. A histerectomia é reservada aos casos de necrose uterina, perfuração extensa ou sepse refratária, não sendo conduta inicial padrão.

Questão 54 de 163

Casal com três perdas gestacionais consecutivas antes de 10 semanas procura investigação. Qual conjunto de exames faz parte da avaliação inicial de abortamento de repetição?

Comentário

A investigação de perdas recorrentes cobre as causas com tratamento ou aconselhamento disponíveis: alterações cromossômicas parentais, anomalias da cavidade uterina, síndrome antifosfolípide, que é a causa autoimune com terapia definida, e endocrinopatias como disfunção tireoidiana e diabetes descompensado. Reduzir a investigação a exames isolados engana quem procura uma explicação única. Vale lembrar que boa parte dos casos permanece sem causa identificada, o que exige acolhimento e informação sobre prognóstico ainda favorável.

Questão 55 de 163

Paciente com abortamento retido de 9 semanas, estável, sem sangramento importante e sem infecção, deseja evitar procedimento cirúrgico. Qual opção pode ser oferecida?

Comentário

No abortamento retido de primeiro trimestre em paciente estável, existem três caminhos legítimos: conduta expectante por período limitado, tratamento medicamentoso com misoprostol e esvaziamento cirúrgico, preferencialmente por aspiração intrauterina, que tem menos complicações que a curetagem clássica. A escolha considera preferência da paciente, sangramento e disponibilidade. Impor a curetagem a todas engana quem trata o esvaziamento como único caminho, e a ocitocina tem baixa eficácia no primeiro trimestre por escassez de receptores no miométrio.

Questão 56 de 163

Gestante de 8 semanas com sangramento discreto, sem cólicas, colo fechado ao exame e ultrassonografia mostrando embrião com batimentos cardíacos presentes. Qual a conduta?

Comentário

Ameaça de abortamento com embrião vivo e colo fechado tem conduta expectante: orientação, apoio e sinais de alerta, já que nenhuma intervenção demonstrou alterar de forma consistente o desfecho na população geral, e boa parte das gestações evolui bem. Prometer que a progesterona evita a perda engana a paciente, pois seu benefício é restrito a cenários selecionados, como sangramento com abortamentos prévios de repetição. Esvaziar o útero com embrião vivo é conduta inaceitável, e antibiótico não tem indicação sem infecção.

Questão 57 de 163

Sobre as complicações do esvaziamento uterino por curetagem, qual afirmativa está correta?

Comentário

A curetagem tem riscos concretos: perfuração, laceração cervical, infecção, retenção de restos e formação de sinéquias, que podem causar amenorreia e infertilidade na síndrome de Asherman. A aspiração intrauterina, manual ou elétrica, é hoje preferida por ser mais rápida, menos dolorosa e associada a menos complicações — inverter essa comparação engana quem se apoia na familiaridade com a técnica antiga. O reconhecimento precoce de perfuração e de retenção é o que evita evoluções graves.

Questão 58 de 163

Paciente RhD negativa, não sensibilizada para o antígeno D, apresenta abortamento com 14 semanas, com RhD fetal desconhecido. Qual conduta de prevenção da aloimunização é adequada?

Comentário

Na perda com 14 semanas, a paciente RhD negativa não sensibilizada tem indicação de profilaxia anti-D. A idade gestacional importa: a OMS recomenda contra a rotina em abortamentos abaixo de 12 semanas, mantendo os cuidados usuais a partir desse marco; outras referências podem diferir no período precoce. Anti-D não trata sensibilização já estabelecida ao antígeno D. Um Coombs indireto positivo exige identificar o anticorpo e considerar anti-D passivo de profilaxia prévia, não permitindo concluir automaticamente que toda profilaxia perdeu a indicação.

Questão 59 de 163

Gestante de 9 semanas apresenta sangramento vaginal moderado com cólicas. Ao exame, colo uterino com orifício interno aberto e material embrionário visível no canal cervical, útero compatível com a idade gestacional. Qual a classificação?

Comentário

O que classifica o abortamento é a combinação entre sangramento, condição do colo e conteúdo uterino: colo aberto com material no canal caracteriza abortamento inevitável ou em curso. Na ameaça, o sangramento existe mas o colo permanece fechado e o embrião é viável. No completo, houve expulsão total, com útero vazio e colo tendendo a fechar. No retido, há óbito embrionário sem expulsão, com colo fechado. Confundir ameaça com abortamento em curso engana e muda completamente a conduta e a orientação dada à paciente.

Questão 60 de 163

Sobre a evolução esperada do beta-hCG em gestação tópica viável de primeiro trimestre, qual afirmativa está correta?

Comentário

O crescimento do beta-hCG desacelera à medida que sua concentração aumenta. Em uma coorte de gestações intrauterinas viáveis sintomáticas, os aumentos mínimos estimados em 48 horas foram de 49%, 40% e 33% para valores iniciais, respectivamente, menores que 1.500, de 1.500 a 3.000 e maiores que 3.000 mUI/mL. São referências de acompanhamento, não critérios isolados para interromper uma gestação. A interpretação deve integrar sintomas, ultrassonografia transvaginal e medidas seriadas. Queda pode ocorrer em diferentes gestações não evolutivas e não confirma localização ectópica; valores elevados também não confirmam gemelaridade.

Questão 61 de 163

Paciente submetida a esvaziamento uterino por abortamento incompleto evolui, no pós-procedimento imediato, com dor abdominal intensa, distensão, hipotensão e queda de hemoglobina. Qual complicação deve ser suspeitada?

Comentário

Dor intensa, distensão abdominal, instabilidade hemodinâmica e queda de hemoglobina logo após o esvaziamento apontam perfuração uterina com sangramento intraperitoneal, possivelmente com lesão de estruturas adjacentes, e exigem avaliação cirúrgica imediata, por laparoscopia ou laparotomia. Atribuir a reação vagal engana quem valoriza apenas a hipotensão e ignora a dor e a queda da hemoglobina. A retenção de restos causa sangramento persistente e cólicas, mas não esse quadro agudo de abdome com instabilidade.

Questão 62 de 163

Sobre a gestação anembrionada, qual afirmativa está correta?

Comentário

A gestação anembrionada é uma perda gestacional em que o saco se desenvolve sem embrião identificável, e o critério definitivo exige diâmetro médio do saco igual ou maior que 25 mm sem embrião visível. Aplicar o diagnóstico a sacos pequenos engana e pode interromper gestação inicial viável cuja datação estava equivocada — daí a existência de limiares conservadores e da recomendação de repetir o exame quando os achados são apenas suspeitos. Muitas pacientes são assintomáticas, e o diagnóstico surge em exame de rotina.

Questão 63 de 163

Gestante de 7 semanas apresenta sangramento vaginal discreto. Ultrassonografia transvaginal mostra embrião com comprimento cabeça-nádega de 8 mm sem batimentos cardíacos detectáveis. Qual a conduta?

Comentário

Os critérios ultrassonográficos definitivos de perda gestacional foram estabelecidos justamente para evitar intervenções em gestações viáveis: embrião com comprimento cabeça-nádega igual ou maior que 7 mm sem batimentos cardíacos, ou saco gestacional com diâmetro médio igual ou maior que 25 mm sem embrião, fecham o diagnóstico. Manter a paciente em observação indefinida engana quem teme errar e prolonga a angústia sem necessidade, enquanto agir abaixo desses limiares pode interromper gestação viável com datação imprecisa.

Questão 64 de 163

Sobre a antibioticoprofilaxia no esvaziamento uterino por abortamento incompleto sem sinais de infecção, qual afirmativa está correta?

Comentário

A profilaxia antibiótica periprocedimento reduz a incidência de infecção após esvaziamento uterino e é recomendada como rotina, com esquema curto administrado no momento do procedimento. Reservá-la apenas a quem já tem febre engana quem confunde profilaxia com tratamento — nesse caso, já não se trata de prevenção, e o esquema deve ser terapêutico e mais amplo. Prescrever antibiótico por duas semanas a todas as pacientes é excessivo, aumenta efeitos adversos e favorece resistência sem benefício adicional.

Questão 65 de 163

Sobre a avaliação ultrassonográfica após esvaziamento uterino, qual afirmativa está correta?

Comentário

Coágulos e debris fazem a espessura endometrial parecer aumentada nos dias seguintes ao esvaziamento, e reintervir com base apenas nesse número submete pacientes assintomáticas a novo procedimento, com risco de perfuração e sinéquias. A decisão deve se apoiar na clínica: sangramento persistente ou volumoso, dor e febre. Tratar a imagem como critério isolado engana e é fonte frequente de reintervenções desnecessárias. Vale lembrar que imagem normal não exclui endometrite, que é diagnóstico clínico.

Questão 66 de 163

Sobre o uso de misoprostol no manejo do abortamento incompleto de primeiro trimestre, qual afirmativa está correta?

Comentário

O misoprostol permite manejo não cirúrgico do abortamento incompleto em pacientes estáveis, com boas taxas de sucesso e satisfação, desde que haja acesso a seguimento e possibilidade de esvaziamento cirúrgico em caso de falha, sangramento importante ou infecção. Imaginar que substitui a cirurgia na paciente instável engana e é perigoso, porque no sangramento volumoso o tempo até o esvaziamento é o que determina o desfecho. O medicamento é de uso vaginal, sublingual ou oral, não endovenoso.

Questão 67 de 163

Sobre o acolhimento da paciente com perda gestacional, qual conduta é adequada?

Comentário

O cuidado após perda gestacional inclui informação, acolhimento do luto e ausência de julgamento, com apoio psicológico quando necessário e orientação sobre prognóstico futuro, que costuma ser favorável após perda esporádica. Minimizar dizendo que ela pode engravidar de novo engana quem acredita estar consolando: essa fala é frequentemente percebida como invalidação do sofrimento. Silenciar sobre o ocorrido também prejudica, porque deixa a paciente sem explicação e alimenta autoculpabilização.

Questão 68 de 163

Gestante de 10 semanas com ameaça de abortamento tem ultrassonografia mostrando hematoma subcoriônico de pequeno volume, com embrião vivo e batimentos presentes. Qual a orientação?

Comentário

O hematoma subcoriônico é achado frequente na ameaça de abortamento e, quando pequeno e com embrião vivo, tem evolução favorável na maior parte dos casos, com discreto aumento do risco de perda, descolamento e parto prematuro, o que justifica orientação e seguimento, não intervenção. Anunciar perda inevitável engana a paciente e gera sofrimento desnecessário. Anticoagulação não trata o hematoma, repouso absoluto prolongado não demonstrou benefício e traz risco trombótico, e cerclagem não tem indicação nesse contexto.

Questão 69 de 163

Sobre fatores modificáveis associados a perdas gestacionais, qual conjunto deve ser abordado no aconselhamento pré-concepcional?

Comentário

O aconselhamento pré-concepcional atua sobre o que é modificável: cessação do tabagismo e do álcool, manejo do peso, suspensão de drogas ilícitas, otimização do controle glicêmico e de doenças crônicas e revisão de medicamentos com potencial teratogênico, além da suplementação de ácido fólico. Proibir atividade física, atividade sexual ou viagens engana e reforça a ideia equivocada de que a paciente causa a perda com atividades cotidianas, sem qualquer impacto sobre o desfecho.

Questão 70 de 163

Casal com duas perdas gestacionais precoces, ambos com 33 anos, investigação completa sem alterações. Qual orientação é adequada quanto ao prognóstico?

Comentário

Perdas recorrentes sem causa identificada têm prognóstico melhor do que o casal costuma imaginar, com boa proporção de gestações bem-sucedidas nas tentativas seguintes apenas com acompanhamento e suporte — informação que reduz sofrimento e evita tratamentos desnecessários. Prescrever imunoglobulina engana quem procura alguma intervenção diante da angústia, mas essa terapia não demonstrou benefício consistente, é cara e não isenta de riscos. Reprodução assistida não é indicação automática nesse cenário.

Questão 71 de 163

Sobre as complicações tardias do abortamento infectado, qual afirmativa está correta?

Comentário

A infecção uterina e a manipulação repetida podem deixar sequelas: sinéquias na cavidade, com hipomenorreia ou amenorreia na síndrome de Asherman, comprometimento tubário com infertilidade e gestação ectópica, e dor pélvica crônica por aderências. Por isso o seguimento e a orientação sobre fertilidade futura fazem parte do cuidado. Afirmar restituição completa engana a paciente e deixa de encaminhá-la para avaliação quando surgem alterações menstruais ou dificuldade para engravidar.

Questão 72 de 163

Sobre a comunicação com a paciente que apresenta ameaça de abortamento, qual conduta é adequada?

Comentário

Comunicação adequada nesse cenário significa informar o prognóstico real — favorável na maioria dos casos com embrião vivo —, desfazer atribuições de culpa a esforço, trabalho ou atividade sexual, que não causam a perda, e deixar claros os sinais que exigem retorno. Prescrever repouso absoluto como medida eficaz engana a paciente, pois não há evidência de benefício, e reforça a ideia de que ela poderia ter evitado o desfecho, o que agrava o sofrimento em caso de perda.

Questão 73 de 163

Paciente com abortamento infectado evolui com dor intensa, crepitação à palpação uterina, gás em parede uterina na tomografia, hemólise intensa e insuficiência renal. Qual agente deve ser suspeitado e qual a conduta?

Comentário

Gás em parede uterina com crepitação, hemólise maciça e insuficiência renal em abortamento infectado apontam infecção por clostrídio, quadro fulminante em que a toxina destrói o miométrio e provoca hemólise intravascular. A sobrevida depende de antibiótico dirigido somado a remoção cirúrgica do tecido necrótico, o que frequentemente significa histerectomia. Manter conduta conservadora engana quem quer preservar a fertilidade e resulta em morte por choque refratário, já que nenhum antibiótico controla a infecção com o tecido necrosado in situ.

Questão 74 de 163

Paciente com abortamento incompleto de primeiro trimestre, estável, com sangramento moderado e sem sinais de infecção, em serviço com disponibilidade de aspiração manual intrauterina. Qual a conduta preferencial?

Comentário

A aspiração manual intrauterina é a técnica preferida no esvaziamento de primeiro trimestre por ser eficaz, mais rápida, com menor sangramento, menor risco de perfuração e sinéquias, e por permitir anestesia local com alta precoce, sendo recomendada por diretrizes internacionais. Optar pela curetagem clássica engana quem repete a prática tradicional sem considerar o perfil de complicações. Ocitocina tem baixa eficácia no primeiro trimestre, e histerectomia é conduta desproporcional nesse cenário.

Questão 75 de 163

Sobre o manejo da dor durante o esvaziamento uterino por aspiração manual intrauterina, qual conduta é adequada?

Comentário

A aspiração manual é dolorosa e o manejo adequado combina bloqueio paracervical, analgesia sistêmica e comunicação acolhedora, com sedação disponível para casos selecionados — essa combinação permite realizar o procedimento fora do centro cirúrgico com segurança e conforto. Considerar o procedimento indolor ou oferecer apenas suporte verbal engana e configura cuidado inadequado, com impacto duradouro na experiência da paciente. Exigir anestesia geral para todas restringe o acesso e adiciona riscos evitáveis.

Questão 76 de 163

Paciente com abortamento incompleto apresenta sangramento vaginal maciço, com PA de 84x50 mmHg e taquicardia. Qual a conduta prioritária?

Comentário

No abortamento incompleto com hemorragia e instabilidade, o esvaziamento é a medida hemostática definitiva: enquanto houver conteúdo retido, o útero não contrai adequadamente e o sangramento persiste, de modo que a reanimação acontece em paralelo ao procedimento, com uterotônico associado. Esperar estabilizar antes de esvaziar engana quem raciocina como em cirurgia eletiva e mantém a causa do sangramento. Misoprostol e tamponamento não resolvem a hemorragia ativa nesse cenário.

Questão 77 de 163

Sobre a contracepção após abortamento de primeiro trimestre, qual orientação é correta?

Comentário

A ovulação retorna rapidamente após a perda gestacional, muitas vezes antes da primeira menstruação, e o momento do atendimento é uma oportunidade privilegiada de oferecer contracepção. A maioria dos métodos pode começar de imediato, incluindo a inserção do dispositivo intrauterino logo após o esvaziamento quando não há infecção, com boa segurança e alta continuidade. Adiar por ciclos ou meses engana e resulta em gestações não planejadas justamente no intervalo em que a paciente estava assistida.

Questão 78 de 163

Sobre as causas de perda gestacional precoce esporádica, qual é a mais frequente?

Comentário

A maior parte das perdas de primeiro trimestre decorre de anomalias cromossômicas do concepto, com predomínio de trissomias autossômicas, seguidas de monossomia X e poliploidias — o que explica por que a taxa de perda aumenta com a idade materna e por que nenhuma intervenção evita esses eventos. Atribuir a esforço físico, atividade sexual ou estresse engana e transfere culpa à paciente, um dano evitável do aconselhamento, além de não corresponder à evidência disponível.

Questão 79 de 163

Gestante de 6 semanas com sangramento discreto tem beta-hCG de 1.100 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional visível. Está estável, sem dor significativa. Qual a conduta?

Comentário

Com beta-hCG abaixo da zona discriminatória e útero sem saco gestacional visível, o quadro é de gestação de localização indeterminada, que pode ser gestação inicial viável, perda precoce ou ectópica. A conduta em paciente estável é seriar o beta-hCG em 48 horas e repetir a imagem, observando o padrão de subida, platô ou queda. Tratar como ectópica de imediato engana quem quer resolver a incerteza rapidamente e pode expor a metotrexato uma gestação desejada e viável, com risco de malformação.

Questão 80 de 163

Paciente de 27 anos com atraso menstrual de 10 semanas apresenta sangramento vaginal moderado com eliminação de coágulos e material. Ao exame, colo entreaberto e útero menor que o esperado. Ultrassonografia mostra conteúdo heterogêneo intrauterino com espessura endometrial de 22 mm. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sangramento com eliminação parcial de material, colo entreaberto e conteúdo heterogêneo intrauterino com espessura endometrial aumentada indicam abortamento incompleto, ou seja, expulsão parcial dos produtos da concepção. No abortamento completo, a cavidade fica vazia, a espessura endometrial é fina, o colo tende a fechar e o sangramento diminui — confundir os dois engana e leva a dar alta a uma paciente que ainda tem conteúdo retido e permanece sob risco de sangramento e infecção.

Questão 81 de 163

Sobre o controle do foco infeccioso na sepse de origem uterina, qual afirmativa está correta?

Comentário

Em qualquer sepse, o controle do foco é determinante, e no abortamento infectado o foco é o conteúdo uterino: o esvaziamento vem logo após o início do antibiótico e das medidas de reanimação, sem esperar normalização de parâmetros. Adiar por horas ou dias engana quem quer operar um paciente compensado e perpetua a liberação de toxinas e bactérias na circulação. A histerectomia é reservada à necrose uterina, perfuração extensa ou sepse refratária, não à apresentação inicial.

Questão 82 de 163

Sobre a antibioticoterapia empírica no abortamento infectado, qual esquema é adequado?

Comentário

A infecção no abortamento é polimicrobiana, envolvendo flora vaginal e entérica com aeróbios gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios, o que exige esquema endovenoso de amplo espectro, iniciado precocemente e ajustado conforme evolução e culturas. Cobrir apenas uma classe de germes engana quem raciocina por um único agente e deixa lacunas terapêuticas em uma infecção que evolui rapidamente para choque. A via oral é insuficiente diante de sepse, absorção imprevisível e necessidade de níveis séricos rápidos.

Questão 83 de 163

Sobre as malformações uterinas na investigação de perdas gestacionais recorrentes, qual afirmativa está correta?

Comentário

A avaliação da anatomia uterina integra a investigação de perdas recorrentes. A ASRM admite oferecer correção histeroscópica do septo, discutindo riscos e incertezas do benefício reprodutivo. Essa possibilidade não equivale a cirurgia obrigatória nem a benefício garantido para toda paciente. Útero arqueado é considerado uma variante sem a mesma implicação clínica; as diferentes malformações não devem receber automaticamente a mesma conduta.

Questão 84 de 163

Sobre o método de interrupção da gestação nos casos amparados por lei, qual afirmativa está correta?

Comentário

A técnica é definida pela idade gestacional e pelas condições clínicas: no primeiro trimestre predominam misoprostol e aspiração intrauterina, e em idades maiores usam-se esquemas medicamentosos com preparo cervical e procedimentos específicos. Em qualquer cenário, o manejo da dor é parte inseparável do cuidado, e a ausência de analgesia adequada é falha assistencial. Fixar a curetagem como única técnica engana e ignora opções mais seguras e com menos complicações disponíveis hoje.

Questão 85 de 163

Sobre o sangramento vaginal no primeiro trimestre, qual conjunto de diagnósticos diferenciais deve ser considerado?

Comentário

O sangramento de primeiro trimestre exige raciocínio amplo: além das formas de abortamento, é obrigatório considerar gravidez ectópica, que é a causa com maior letalidade, e doença trofoblástica, além de causas do trato genital inferior, que só aparecem no exame especular — motivo pelo qual esse exame não deve ser pulado. Restringir o diferencial engana e leva a atribuir ao útero um sangramento cervical, ou a perder uma ectópica. Descolamento prematuro de placenta é evento do segundo e terceiro trimestres.

Questão 86 de 163

Sobre a análise citogenética do material de abortamento em casal com perdas recorrentes, qual afirmativa está correta?

Comentário

Analisar o material da perda ajuda a distinguir eventos esporádicos por aneuploidia, que têm bom prognóstico reprodutivo e não exigem investigação extensa, de perdas com cariótipo normal, que tornam mais provável causa materna e justificam prosseguir a investigação. Interpretar cariótipo normal como prova de causa autoimune engana, porque apenas aumenta a probabilidade de causa não cromossômica. O exame complementa, e não substitui, a avaliação uterina e a pesquisa da síndrome antifosfolípide.

Questão 87 de 163

Paciente com gestação anembrionada recebeu misoprostol e retorna após 7 dias com ultrassonografia mostrando saco gestacional íntegro e sangramento mínimo. Está estável e afebril. Qual a conduta?

Comentário

Falha do tratamento medicamentoso em paciente estável admite duas saídas válidas: repetir a dose do análogo de prostaglandina ou partir para a aspiração manual, com a escolha compartilhada. Manter observação por mais um mês é o distrator que soa conservador, mas prolonga desnecessariamente uma situação com risco de infecção e sangramento e desgasta emocionalmente a paciente. Não há infecção a tratar em paciente afebril, metotrexato não tem papel no abortamento retido e histerectomia é completamente desproporcional.

Questão 88 de 163

Paciente com diagnóstico de gestação anembrionada de 9 semanas, hemodinamicamente estável, com sangramento discreto, deseja evitar procedimento cirúrgico. Qual a opção mais apropriada?

Comentário

Em paciente estável que prefere evitar cirurgia, o misoprostol é a escolha, com eficácia alta e possibilidade de segunda dose, e a aspiração fica como resgate se houver falha ou sangramento importante. Chamar a curetagem de única conduta eficaz é o dogma antigo, e hoje a aspiração manual é preferida à curetagem clássica pelo menor risco de sinéquias e perfuração. Metotrexato serve à gestação ectópica, e o útero de primeiro trimestre tem poucos receptores de ocitocina, o que torna essa via ineficaz.

Questão 89 de 163

Mulher de 30 anos, atraso menstrual de 9 semanas, ultrassonografia transvaginal com saco gestacional intrauterino de diâmetro médio de 27 mm, sem embrião e sem vesícula vitelina. Beta-hCG de 18.000 mUI/mL. Qual a conduta?

Comentário

Saco gestacional com diâmetro médio de 25 mm ou mais sem embrião é critério definitivo de falha gestacional precoce, e não há razão para repetir exame — a discussão passa a ser sobre a via de esvaziamento. Repetir em duas semanas é o distrator prudente, mas se aplica aos sacos limítrofes, abaixo do ponto de corte, não a este. Não há massa anexial nem útero vazio que sustentem ectópica, o padrão ecográfico não é de mola, e progesterona não recupera gestação sem embrião.

Questão 90 de 163

Qual conduta é inadequada diante de uma gestação anembrionada confirmada por critérios ultrassonográficos definitivos?

Comentário

Oferecer progesterona e repouso diante de critério definitivo de falha gestacional é conduta inadequada por dois motivos: não existe tratamento que reverta ausência de embrião, e a informação falsamente esperançosa prolonga o sofrimento e atrasa o esvaziamento. As demais medidas compõem o cuidado correto: informação clara com decisão compartilhada, profilaxia da aloimunização, exames pré-procedimento e orientação de sinais de alarme.

Questão 91 de 163

Mulher de 27 anos com sangramento discreto, ultrassonografia mostrando saco gestacional intrauterino de 18 mm de diâmetro médio, com vesícula vitelina presente e sem embrião visível. Qual a conduta correta?

Comentário

Saco abaixo de 25 mm sem embrião é achado suspeito, não diagnóstico, e a conduta que evita interromper gestação viável é repetir a imagem em uma a duas semanas. Esvaziar de imediato é o erro mais grave possível nesse cenário, porque uma gestação com ovulação tardia ainda pode revelar embrião com batimentos. Curvas de beta-hCG isoladas não definem viabilidade intrauterina quando já existe saco visível, e nada no caso sugere implantação ectópica.

Questão 92 de 163

Mulher de 34 anos com três perdas gestacionais consecutivas de primeiro trimestre. Qual conjunto de exames compõe a investigação inicial recomendada?

Comentário

A investigação de perda gestacional recorrente tem quatro pilares com rendimento comprovado: anticorpos antifosfolipídicos, avaliação anatômica da cavidade uterina, cariótipo do casal e avaliação tireoidiana. As trombofilias hereditárias são o distrator mais frequente, mas a associação com perda recorrente é fraca e a pesquisa de rotina não altera conduta. Dosagem de progesterona lútea não tem valor diagnóstico, e infecções do grupo clássico causam perda esporádica, não recorrência.

Questão 93 de 163

Sobre o acolhimento a mulher em situacao de abortamento, a conduta condizente com a bioetica e as normas tecnicas e:

Comentário

Beneficencia, nao maleficencia e respeito a autonomia impoem acolhimento sem julgamento, controle adequado da dor, oferta de contracepcao e suporte psicossocial — o abortamento e uma das principais causas de morbimortalidade materna e retardar o cuidado agrava o risco. Postergar analgesia ou atendimento como punicao moral engana quem confunde conviccao pessoal com dever profissional e configura infracao etica, alem de possivel responsabilizacao.

Questão 94 de 163

Mulher de 23 anos, com 10 semanas de gestação, procura a Unidade de Pronto Atendimento com sangramento vaginal moderado e cólicas há seis horas. Ao exame especular há sangue em moderada quantidade; ao toque, o colo está pérvio para uma polpa digital e há tecido em canal cervical. A ultrassonografia mostra conteúdo heterogêneo intrauterino, com espessura endometrial de 22 mm e ausência de embrião vivo. Está estável e o tipo sanguíneo é O positivo. Assinale o diagnóstico e a conduta adequados.

Comentário

Colo pérvio com eliminação parcial de tecido e conteúdo heterogêneo intrauterino define abortamento incompleto, cujo tratamento é o esvaziamento uterino, sendo a aspiração manual intrauterina a técnica preferencial pelo menor risco de perfuração e sinéquias. Ameaça de abortamento cursa com colo fechado e embrião vivo, o que não se aplica. No abortamento retido o colo está fechado, situação diferente da descrita. Não há febre, secreção fétida ou dor à mobilização uterina que sustentem abortamento infectado, e mesmo nele o esvaziamento não deve ser adiado por três dias.

Questão 95 de 163

Mulher de 26 anos, com 8 semanas de gestação, é atendida em maternidade com febre de 38,8 °C, dor pélvica intensa e secreção vaginal fétida há dois dias. Relata manipulação uterina em ambiente não hospitalar. Ao exame: taquicárdica, colo pérvio, útero doloroso, secreção purulenta pelo orifício externo. Leucócitos de 19.500/mm³ com desvio à esquerda. Está hemodinamicamente estável após hidratação inicial. Assinale a conduta correta.

Comentário

No abortamento infectado o foco é o conteúdo uterino, de modo que a antibioticoterapia venosa de amplo espectro deve ser acompanhada do esvaziamento uterino precoce, pois manter o material infectado perpetua a sepse. Tratar apenas com antibiótico por dias mantém a fonte da infecção. A conduta ambulatorial com antibiótico oral é incompatível com febre alta, leucocitose e útero doloroso. A histerectomia é medida de exceção, reservada a necrose miometrial, gangrena uterina ou sepse refratária, e não deve ser a primeira abordagem.

Questão 96 de 163

Mulher de 33 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com atraso menstrual de 9 semanas e sangramento vaginal em pequena quantidade, sem dor. Ao exame especular: colo fechado, discreto sangramento pelo orifício externo. A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional com embrião de comprimento cabeça-nádega de 12 mm, sem batimentos cardíacos, confirmado em segunda avaliação por outro examinador. Qual é o diagnóstico e a conduta possível?

Comentário

Embrião com comprimento maior que 7 mm e ausência de batimentos define abortamento retido, e a conduta pode ser expectante, medicamentosa com misoprostol ou cirúrgica, decidida com a paciente conforme o quadro clínico e o serviço. Ameaça de abortamento pressupõe embrião vivo com colo fechado, o que foi afastado pela ausência de batimentos. Gestação anembrionada é o saco gestacional sem embrião, e aqui o embrião está presente. Abortamento inevitável cursa com colo aberto, e histerectomia jamais é o tratamento de um abortamento não complicado.

Questão 97 de 163

Gestante de 9 semanas chega à Unidade Básica de Saúde com sangramento vaginal moderado e cólicas há um dia. Ao exame especular: sangramento pelo orifício cervical externo, que se encontra aberto, com tecido sendo eliminado. PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm, sem febre. Ultrassonografia prévia da semana anterior mostrava embrião com batimentos cardíacos. Qual é a classificação e a conduta?

Comentário

Sangramento com colo aberto e eliminação de tecido caracteriza abortamento em curso, exigindo encaminhamento à referência obstétrica para conduta, suporte e acolhimento. Ameaça de abortamento cursa com colo fechado e embrião viável. Abortamento infectado apresenta febre, secreção fétida e dor intensa, ausentes. Gestação anembrionada não se aplica, pois havia embrião com batimentos na semana anterior.

Questão 98 de 163

Mulher de 30 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com atraso menstrual de nove semanas e sangramento vaginal escuro há cinco dias, sem dor importante. Nega febre, tontura ou eliminação de material pela vagina. Ao exame: PA 114x72 mmHg, FC 84 bpm, abdome indolor, exame especular com sangramento escuro escasso, colo uterino fechado, útero de tamanho compatível com cerca de 8 semanas, sem dor à mobilização do colo. Teste de gravidez positivo e ultrassonografia mostra embrião com 8 semanas sem batimentos cardíacos. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Embrião com idade gestacional compatível e ausência de batimentos cardíacos, com colo fechado, define abortamento retido, cuja conduta é encaminhamento para discussão das opções expectante, medicamentosa ou cirúrgica, com acolhimento e suporte emocional. Ameaça de abortamento pressupõe embrião viável, e repouso e progesterona não alteram desfecho aqui. Gestação ectópica exigiria ausência de saco gestacional intrauterino e dor lateralizada, o que não ocorre, pois o embrião está no útero. Abortamento inevitável cursa com colo aberto, e simplesmente aguardar sem orientação nem seguimento não configura cuidado adequado.

Questão 99 de 163

Mulher de 28 anos, com atraso menstrual de nove semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com sangramento vaginal abundante e cólicas intensas há um dia, com eliminação de material amorfo. Ao exame, pressão arterial de 106 x 64 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm, sangramento vaginal ativo moderado, colo uterino com orifício interno aberto e útero menor que o esperado para a idade gestacional. A ultrassonografia mostra restos ovulares intrauterinos, sem embrião com batimentos. A conduta adequada é:

Comentário

O abortamento incompleto com sangramento importante exige estabilização e esvaziamento uterino, sendo a aspiração manual intrauterina a técnica preferencial por ser mais segura, menos dolorosa e com menor risco de perfuração e sinéquias que a curetagem, associada a acolhimento e oferta de contracepção. Conduta expectante prolongada com sangramento abundante é inadequada. Antibiótico sem esvaziamento não resolve a retenção de restos. Histerectomia é conduta extrema, reservada a situações de exceção com risco de vida e falha das medidas conservadoras.

Questão 100 de 163

Mulher de 31 anos chega ao pronto-socorro com febre, dor pélvica intensa e secreção vaginal fétida há dois dias, após tentativa de interrupção da gestação fora de serviço de saúde. Ao exame, temperatura axilar de 39,2 °C, frequência cardíaca de 130 bpm, pressão arterial de 84 x 50 mmHg, abdome doloroso com defesa em hipogástrio, colo aberto com saída de secreção purulenta e útero amolecido e doloroso. Leucócitos de 24.000/mm³ e lactato de 4,1 mmol/L. A conduta correta é:

Comentário

O abortamento infectado com sepse exige ressuscitação, antibiótico endovenoso de amplo espectro e esvaziamento uterino precoce, pois o útero é o foco infeccioso e o controle da fonte é determinante da sobrevida, tudo acompanhado de acolhimento sem julgamento moral. Aguardar 48 horas mantém o foco e aumenta a mortalidade. Tratamento ambulatorial é incompatível com sepse. A prioridade é a assistência à saúde, e a comunicação de informações obtidas no atendimento esbarra no sigilo profissional, que protege a mulher e não deve afastá-la do serviço.

Questão 101 de 163

Mulher de 32 anos, com três perdas gestacionais consecutivas antes de 10 semanas, todas confirmadas por ultrassonografia, procura a Unidade Básica de Saúde para investigação. Ela e o companheiro não têm filhos vivos. Está assintomática, com ciclos regulares, sem dor pélvica e sem histórico de trombose. Ao exame, índice de massa corporal de 24 kg/m², exame ginecológico sem alterações e função tireoidiana recente normal. Ela pergunta se há algo a investigar. A conduta adequada é:

Comentário

Duas ou três perdas gestacionais consecutivas caracterizam abortamento de repetição e indicam investigação estruturada, que inclui avaliação da cavidade uterina, pesquisa de síndrome antifosfolípide, avaliação endócrina e cariótipo do casal conforme protocolo, permitindo tratamento específico em parte dos casos. Afirmar que não há investigação disponível nega cuidado. Cerclagem se destina à insuficiência cervical, que causa perdas tardias, não precoces. Progesterona empírica sem investigação pode ser cogitada em situações específicas, mas não substitui a avaliação das causas tratáveis.

Questão 102 de 163

Mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal e dor pélvica há 3 dias, após tentativa de interrupção da gestação com uso de substância introduzida na vagina, com cerca de 10 semanas de atraso menstrual. Ao exame apresenta PA 86x52 mmHg, FC 132 bpm, temperatura axilar 39,2 °C, prostração, abdome doloroso com defesa em hipogástrio, colo entreaberto com saída de secreção purulenta e fétida e útero amolecido e doloroso à mobilização. A conduta prioritária é:

Comentário

O aborto infectado com sepse exige estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e esvaziamento uterino precoce para controle do foco, com acolhimento respeitoso e sem julgamento, além de garantia de sigilo profissional e oferta de contracepção e suporte psicossocial. Aguardar expulsão espontânea mantém o foco séptico. Comunicar a polícia antes do atendimento viola o sigilo médico e o dever assistencial. Antibiótico oral com alta precoce é conduta incompatível com sepse e instabilidade.

Questão 103 de 163

Mulher de 27 anos, com 9 semanas de gestação, procura a Unidade de Pronto Atendimento com sangramento vaginal em pequena quantidade, vermelho-vivo, sem coágulos, iniciado hoje, associado a cólicas leves. Ao exame, pressão arterial de 116 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 84 bpm, sangramento discreto pelo orifício cervical externo, colo fechado e útero compatível com a idade gestacional. A ultrassonografia mostra embrião único vivo, com batimentos cardíacos presentes e frequência adequada. A conduta correta é:

Comentário

Sangramento discreto com colo fechado e embrião vivo à ultrassonografia caracteriza ameaça de abortamento, situação em que a maioria das gestações evolui bem; a conduta é orientar sinais de alarme, oferecer suporte emocional e manter acompanhamento, sem intervenções desnecessárias. Esvaziamento uterino com embrião vivo é conduta inaceitável. Repouso absoluto não demonstrou alterar o desfecho e traz risco tromboembólico. Antibiótico e uterotônico não têm indicação e o uterotônico poderia inclusive precipitar a perda gestacional.

Questão 104 de 163

Mulher de 31 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, realiza ultrassonografia transvaginal por sangramento discreto. O exame mostra saco gestacional intrauterino com diâmetro médio de 28 mm, sem embrião ou vesícula vitelina em seu interior, achado confirmado em novo exame realizado após intervalo adequado. Ela está estável, com pressão arterial de 114 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, sangramento discreto e colo fechado ao exame especular, sem dor pélvica importante e sem sinais de infecção. É a segunda gestação, sem antecedente de perdas gestacionais prévias, e ela chega bastante angustiada com o resultado. A conduta adequada é:

Comentário

Saco gestacional com diâmetro médio acima do limiar estabelecido, sem embrião, confirmado em exame subsequente, define gestação anembrionada, uma forma de perda gestacional precoce; a conduta é confirmar o diagnóstico com critérios adequados, acolher a paciente e oferecer as três opções de manejo, expectante, medicamentoso ou cirúrgico, além de discutir contracepção futura. Aguardar meses é desnecessário e prolonga o sofrimento. Progesterona não reverte gestação inviável. Histerectomia é conduta mutiladora sem qualquer indicação.

Questão 105 de 163

Gestante de 26 anos, com 10 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com sangramento vaginal em pequena quantidade e cólicas leves há um dia. Ao exame especular, há pequena quantidade de sangue no fundo de saco e o orifício interno do colo está fechado. A ultrassonografia transvaginal mostra embrião com comprimento cabeça-nádega compatível com 10 semanas e batimentos cardíacos presentes, com pequeno hematoma subcoriônico. Ela está estável, com pressão arterial de 110x68 mmHg, e é A positivo. A conduta correta é

Comentário

Sangramento com colo fechado e embrião vivo compatível com a idade gestacional caracteriza ameaça de abortamento, cuja conduta é expectante, com orientação sobre sinais de alarme e seguimento, pois a maioria evolui bem. Esvaziamento uterino com embrião vivo é conduta inaceitável. A progesterona tem indicação restrita a situações específicas e não é tratamento universal comprovado. A imunoglobulina anti-D é indicada a gestantes Rh negativas não sensibilizadas, e a paciente é Rh positiva.

Questão 106 de 163

Mulher de 30 anos comparece ao pronto-atendimento com atraso menstrual de oito semanas e sangramento vaginal discreto, sem dor importante. A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional intrauterino com embrião de comprimento cabeça-nádega de 9 mm sem batimentos cardíacos. Ela está estável, afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem sinais de infecção. O colo está fechado ao exame especular e não há odor fétido. Ela pergunta quais são as opções de tratamento disponíveis. A conduta correta é

Comentário

Na perda gestacional precoce com embrião sem batimentos e paciente estável, as opções de conduta expectante, tratamento medicamentoso com misoprostol ou esvaziamento uterino são todas válidas, com decisão compartilhada conforme preferência, disponibilidade e condições clínicas. Indicar curetagem a todas as pacientes ignora alternativas menos invasivas e com boa efetividade. Impor espera de quatro semanas desconsidera a autonomia e o sofrimento. Antibiótico não é indicado sem sinais de infecção.

Questão 107 de 163

Mulher de 27 anos comparece ao pronto-atendimento com sangramento vaginal abundante, febre de 38,9 °C, dor pélvica intensa e secreção vaginal fétida, após tentativa de interrupção da gestação com uso de medicação obtida de terceiros há cinco dias. Ao exame, apresenta pressão arterial de 96x58 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm, colo entreaberto com saída de secreção purulenta e dor intensa à mobilização do colo, com útero doloroso. Os leucócitos estão em 21.000/mm³. A conduta correta é

Comentário

O abortamento infectado é emergência com risco de sepse, exigindo internação, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, estabilização hemodinâmica e esvaziamento uterino, com acolhimento sem julgamento, pois o sigilo e a não criminalização do atendimento são deveres éticos. Tratamento ambulatorial oral é insuficiente. Comunicar autoridade policial viola o sigilo profissional e afasta mulheres do atendimento, aumentando a mortalidade. Aguardar a eliminação espontânea sem antibiótico permite progressão para choque séptico.

Questão 108 de 163

Mulher de 33 anos, com dois abortamentos espontâneos consecutivos de primeiro trimestre, comparece ao ambulatório para investigação antes de nova tentativa de gestação. Ela é hígida, tem ciclos regulares, não tem antecedente de trombose e não usa medicamentos. Ao exame, está bem, com índice de massa corporal de 24 kg/m², exame ginecológico normal e sem alterações relevantes. Ela pergunta quais exames devem ser realizados e o que pode ter causado as perdas. A investigação inicial adequada inclui

Comentário

A investigação da perda gestacional de repetição inclui avaliação da anatomia uterina, pesquisa de síndrome antifosfolípide, avaliação de função tireoidiana e do controle glicêmico e, conforme indicação, cariótipo do casal, já que essas são as causas com maior impacto na conduta. Trombofilias hereditárias têm papel controverso e não são o foco inicial. Atribuir as perdas a causas emocionais não tem respaldo. Aguardar cinco perdas contraria a recomendação de investigar após duas ou três perdas consecutivas.

Questão 109 de 163

Mulher de 26 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, dor pélvica intensa e sangramento vaginal com odor fétido há dois dias, após procedimento realizado em condições inseguras para interromper gestação de nove semanas. Ao exame: toxemiada, temperatura axilar 39,2 °C, frequência cardíaca 124 bpm, pressão arterial 92x58 mmHg, útero amolecido e muito doloroso à mobilização, com saída de secreção purulenta e restos ovulares pelo colo entreaberto. Qual é a conduta correta?

Comentário

O aborto infectado é emergência com risco de sepse, exigindo estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e esvaziamento uterino precoce, com acolhimento humanizado e sem julgamento moral, além do sigilo profissional e da oferta posterior de planejamento reprodutivo. Aguardar expulsão espontânea em quadro séptico é conduta perigosa. Condicionar o atendimento a comunicação policial viola o dever de assistência e o sigilo. Antibiótico oral com alta ignora a gravidade do quadro.

Questão 110 de 163

Mulher de 30 anos, com 10 semanas de gestação pela data da última menstruação, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que os sintomas gestacionais desapareceram na última semana, sem sangramento e sem dor. A ultrassonografia transvaginal mostra embrião com comprimento cabeça-nádega de 12 mm, sem batimentos cardíacos, achado confirmado em novo exame realizado após intervalo adequado. Ela está estável, afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg, colo fechado e sem sinais de infecção. Ela deseja compreender as opções disponíveis. A conduta correta é

Comentário

Na perda gestacional precoce com diagnóstico confirmado, as opções incluem conduta expectante, tratamento medicamentoso com misoprostol e esvaziamento uterino por aspiração, todas eficazes, com escolha compartilhada conforme a situação clínica e a preferência da mulher. Impor curetagem como única opção desconsidera alternativas menos invasivas. Restringir à expectante sem oferecer alternativas limita a decisão. Aguardar complicações antes de intervir é conduta insegura.

Questão 111 de 163

Mulher de 22 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com sangramento vaginal intenso há seis horas e eliminação de coágulos, após atraso menstrual de nove semanas. Está pálida, sudoreica, com pressão arterial de 84x50 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm e enchimento capilar lentificado. Ao exame especular, há sangramento ativo abundante com material ovular no orifício cervical externo, que está dilatado. O teste de gravidez é positivo e a hemoglobina é de 6,8 g/dL. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Abortamento em curso com sangramento abundante e choque exige ressuscitação volêmica com hemoderivados e esvaziamento uterino imediato, pois a remoção do conteúdo é o que interrompe o sangramento. O misoprostol com reavaliação tardia é opção para abortamento incompleto em paciente estável, não em choque. Aguardar exame de imagem em instabilidade hemodinâmica com achado especular já diagnóstico atrasa o tratamento definitivo. O antifibrinolítico é medida adjuvante e não substitui o esvaziamento uterino.

Questão 112 de 163

Mulher de 24 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica intensa, sangramento vaginal com odor fétido e febre há dois dias, após atraso menstrual de dez semanas. Refere manipulação uterina em local não assistido. Ao exame, apresenta temperatura de 39 °C, pressão arterial de 92x58 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm, abdome doloroso com defesa no hipogástrio, colo entreaberto com saída de secreção purulenta e útero amolecido e muito doloroso à mobilização. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Febre alta, secreção purulenta pelo colo, útero doloroso e sinais de instabilidade hemodinâmica após manipulação uterina caracterizam abortamento infectado com sepse, cujo tratamento associa ressuscitação volêmica, antibiótico intravenoso de amplo espectro e esvaziamento uterino precoce, que remove o foco. Tratamento ambulatorial oral com esvaziamento adiado mantém o foco infeccioso e permite evolução para choque. Misoprostol domiciliar é opção em abortamento não complicado, jamais em quadro séptico. Aguardar sorologias retarda intervenção urgente e não muda a conduta inicial.

Questão 113 de 163

Mulher, 23 anos, G1P0, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal e dor pélvica há 3 dias, após manipulação uterina em domicílio com 11 semanas. T 39,2 °C, PA 84/48 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm. Exame: colo pérvio com saída de secreção purulenta e fétida, útero amolecido e muito doloroso. Leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 4,2 mmol/L (VR < 2). Qual a conduta correta?

Comentário

Ressuscitação volêmica, antibiótico venoso de amplo espectro e esvaziamento uterino imediato é a conduta correta: trata-se de abortamento infectado com choque séptico — hipotensão, taquicardia, lactato de 4,2 mmol/L —, e o foco infeccioso é o conteúdo uterino, cuja remoção precoce é parte do controle do foco e não pode ser adiada. O tratamento ambulatorial por via oral é inaceitável diante de instabilidade hemodinâmica e sinais de disfunção orgânica. Aguardar 24 horas de antibiótico antes de esvaziar mantém o foco e aumenta a mortalidade, sendo suficiente iniciar o antimicrobiano e proceder logo em seguida. O misoprostol isolado com esvaziamento adiado é lento e inadequado na vigência de sepse. Solicitar tomografia antes de agir atrasa o controle do foco; a imagem só se justifica depois, se houver suspeita de perfuração ou abscesso residual após o esvaziamento.

Questão 114 de 163

Mulher, 26 anos, G1P0, com 9 semanas de amenorreia, refere sangramento vaginal moderado e cólicas há 12 horas, com eliminação de material amorfo. PA 110 x 68 mmHg, FC 88 bpm, T 36,5 °C. Exame especular: sangramento ativo moderado, colo com orifício interno pérvio. Ultrassonografia transvaginal: material heterogêneo intracavitário de 22 mm, sem saco gestacional íntegro nem embrião com batimentos. Hb 11,4 g/dL (VR 12–16). Tipagem sanguínea O positivo. Qual a conduta adequada?

Comentário

O quadro é de abortamento incompleto: com colo pérvio, sangramento e restos ovulares, o tratamento é o esvaziamento uterino, preferencialmente por aspiração manual intrauterina, com o misoprostol como alternativa em pacientes estáveis. A cerclagem é procedimento de incompetência istmocervical em gestação viável, e aqui não há embrião com batimentos. Antibiótico endovenoso prolongado só se justifica no abortamento infectado, sem febre, taquicardia ou secreção fétida no caso. A imunoglobulina anti-D é indicada apenas a mulheres Rh negativo, e a paciente é O positivo; além disso, dar alta sem esvaziar mantém o sangramento e o risco infeccioso. A curetagem metálica é hoje segunda opção, por maior risco de perfuração e de sinéquias em relação à aspiração.

Questão 115 de 163

Mulher, 28 anos, G1P0, com atraso menstrual de 10 semanas, realiza ultrassom que mostra embrião com comprimento cabeça-nádega de 12 mm e ausência de batimentos cardíacos, confirmada em novo exame após 7 dias. Está assintomática, sem sangramento ou dor. PA 116/72 mmHg, FC 76 bpm, T 36,5 °C. Hemograma normal, tipagem sanguínea A positivo. Colo fechado ao exame especular, útero compatível com 9 semanas. Qual a conduta correta?

Comentário

Oferecer as três opções — conduta expectante, tratamento medicamentoso com misoprostol e esvaziamento por aspiração intrauterina — e decidir conforme a preferência da paciente, em quadro estável, sem sangramento, dor ou infecção, é a conduta correta no abortamento retido. Indicar curetagem de urgência é excessivo e a curetagem é inferior à aspiração, com mais risco de perfuração e sinéquias. Restringir a paciente à espera por até 8 semanas retira alternativas eficazes e prolonga o desgaste emocional. A histerotomia é procedimento de exceção, e o colo fechado é facilmente vencido com preparo medicamentoso. O metotrexato é usado na gravidez ectópica, não no abortamento retido, e não promove a expulsão do conteúdo uterino.

Questão 116 de 163

Mulher, 30 anos, G2P1, com 10 semanas, apresenta abortamento incompleto após sangramento intenso há 2 dias, agora moderado. PA 110/70 mmHg, FC 88 bpm, T 36,4 °C, sem sinais de infecção. Ultrassom mostra conteúdo heterogêneo intracavitário de 2,5 cm, colo entreaberto. Hb 10,6 g/dL (VR 12–16), tipagem sanguínea O positivo. A paciente prefere evitar procedimento cirúrgico se houver alternativa segura. Qual a conduta correta?

Comentário

Oferecer misoprostol por via vaginal ou sublingual, com reavaliação clínica e ultrassonográfica programada, é a conduta correta no abortamento incompleto em paciente estável, afebril e sem sangramento intenso, com taxa de sucesso elevada e sem os riscos de perfuração e sinéquias associados à instrumentação. Afirmar que o tratamento medicamentoso é ineficaz nessa situação é incorreto. Manter conduta expectante por até 30 dias sem oferecer alternativas prolonga o sangramento e o desgaste emocional quando a paciente já manifestou preferência por resolução. O metotrexato não tem papel no abortamento incompleto, sendo usado na gravidez ectópica. A histeroscopia cirúrgica é opção para restos aderidos e persistentes após falha das medidas iniciais, e não primeira escolha.

Questão 117 de 163

Mulher, 27 anos, G1P0, com 8 semanas, apresenta sangramento vaginal em pequena quantidade e cólicas leves há 1 dia. PA 116/74 mmHg, FC 80 bpm, T 36,5 °C. Ao exame especular, há sangue escuro em pequena quantidade no fundo de saco; ao toque, o colo está fechado e o útero é compatível com a idade gestacional. Ultrassom transvaginal mostra embrião único com batimentos cardíacos presentes e pequeno hematoma subcoriônico. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Trata-se de ameaça de abortamento, definida por sangramento com colo fechado e embrião vivo, cuja conduta é orientação, analgesia, sinais de alarme e reavaliação clínica e ultrassonográfica, sem indicação de esvaziamento, repouso absoluto ou progesterona de rotina. O abortamento inevitável cursaria com colo aberto e sangramento intenso com embrião ainda intraútero. O abortamento retido implica ausência de batimentos cardíacos, o oposto do encontrado. O abortamento incompleto pressupõe eliminação parcial do conteúdo com restos intracavitários. O abortamento infectado exigiria febre, secreção fétida e dor uterina, ausentes nesta paciente afebril e estável.

Questão 118 de 163

Mulher, 38 anos, teve um abortamento espontâneo com 8 semanas, confirmado por ultrassom, e chega à consulta com sentimento de culpa, atribuindo a perda a ter carregado peso e trabalhado muito. Nega comorbidades, tabagismo ou uso de substâncias. PA 116/74 mmHg, IMC 24 kg/m², exames laboratoriais normais. É a primeira perda gestacional, e ela não tem filhos vivos. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que o abortamento espontâneo ocorre em cerca de 10 a 15% das gestações clinicamente reconhecidas e que a causa mais frequente no 1º trimestre são as anomalias cromossômicas esporádicas do concepto, cujo risco cresce com a idade materna, o que ajuda a desfazer a culpa atribuída ao esforço físico. Atribuir a perda ao trabalho e ao carregamento de peso não tem respaldo e agrava o sofrimento. A investigação completa é indicada a partir de duas ou três perdas consecutivas, ou antes disso em situações específicas, e não no primeiro episódio isolado. A frequência é muito superior a 1%. A idade materna influencia diretamente o risco, que se eleva de forma expressiva após os 35 anos.

Questão 119 de 163

Mulher, 29 anos, com dois abortamentos de primeiro trimestre, traz resultado de estudo citogenético do material de um dos abortamentos, que evidenciou trissomia do cromossomo 16. O cariótipo do casal é normal. Nega comorbidades, e a investigação de trombofilias e de alterações uterinas foi negativa. TSH e glicemia normais. O casal pergunta o significado desse achado e a chance de nova perda. Qual a orientação correta?

Comentário

As aneuploidias esporádicas, como a trissomia do 16, são a causa mais frequente de abortamento de primeiro trimestre e decorrem de erros de não disjunção ao acaso, não implicando, por si, risco elevado de recorrência quando o cariótipo do casal é normal — a informação tem valor prognóstico favorável e evita investigações e tratamentos desnecessários. Translocação equilibrada em um dos pais seria identificada no cariótipo do casal, que é normal. A síndrome antifosfolípide exige anticorpos positivos em duas ocasiões. A histerectomia é inaceitável em mulher que deseja gestar e sem alteração uterina. Não há obrigatoriedade de repetição da mesma trissomia.

Questão 120 de 163

Mulher, 42 anos, apresenta há 5 dias dor abdominal difusa, febre e distensão, com piora nas últimas 24 horas. Realizou aborto provocado em condições inseguras há 7 dias. PA 88/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 ipm, T 39,2 °C. O abdome está difusamente doloroso com defesa e descompressão positiva. Leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 4,6 mmol/L (VR < 2,0). A tomografia mostra líquido livre difuso, coleções pélvicas e ar extraluminal em pelve. Qual a conduta indicada?

Comentário

Peritonite difusa com choque séptico após aborto inseguro, com ar extraluminal e coleções, exige laparotomia de urgência para controle do foco, associada a antibiótico de amplo espectro e suporte intensivo. A antibioticoterapia isolada não drena coleções nem trata perfuração, e aguardar 48 horas em paciente em choque é inaceitável. A curetagem isolada não aborda a peritonite estabelecida nem eventual perfuração uterina com contaminação da cavidade. A drenagem percutânea isolada é insuficiente diante de peritonite difusa com instabilidade. A observação clínica com hidratação, sem controle de foco, resulta em progressão para falência de múltiplos órgãos.

Questão 121 de 163

Mulher, 29 anos, com atraso menstrual de 8 semanas e sangramento discreto, realiza ultrassom transvaginal que mostra saco gestacional intrauterino com diâmetro médio de 26 mm, sem embrião visível, e vesícula vitelínica ausente. Está estável, PA 116/74 mmHg, colo fechado, sem dor significativa. Beta-hCG de 22.000 mUI/mL e exame realizado por profissional experiente com equipamento adequado. Qual a interpretação correta?

Comentário

A interpretação correta é de gestação anembrionada, pois o diâmetro médio do saco gestacional igual ou superior a 25 mm sem embrião visível constitui critério diagnóstico definitivo de inviabilidade, ao lado do comprimento cabeça-nádega igual ou superior a 7 mm sem batimentos cardíacos, cabendo então oferecer conduta expectante, medicamentosa ou cirúrgica. Considerar gestação inicial normal e apenas repetir o exame contraria um critério já definitivo. A gestação ectópica está afastada pela presença de saco gestacional intrauterino. A gestação molar apresentaria massa heterogênea com áreas anecoicas e hCG muito mais elevado. Alegar erro de datação não altera o critério, que é baseado na medida do saco e não na idade gestacional presumida.

Questão 122 de 163

Mulher, 27 anos, com 9 semanas, apresenta sangramento vaginal discreto e realiza ultrassom que evidencia embrião vivo com comprimento cabeça-nádega compatível e hematoma subcoriônico de pequeno volume, correspondendo a cerca de 10% da superfície do saco gestacional. Está estável, PA 114/72 mmHg, colo fechado, sem dor. Ela chega muito ansiosa e pergunta se vai perder a gestação e se deve ficar de repouso absoluto. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que hematomas subcoriônicos pequenos, com embrião vivo e colo fechado, costumam ter bom prognóstico e se reabsorver espontaneamente, sem indicação de repouso absoluto ou de tratamento específico, mantendo-se orientação sobre sinais de alarme e seguimento clínico e ultrassonográfico. Afirmar perda gestacional inevitável é incorreto e gera sofrimento desnecessário. O repouso absoluto não demonstrou eficácia na reabsorção do hematoma e aumenta o risco tromboembólico. A progesterona em altas doses não está indicada de rotina nesse cenário. O esvaziamento uterino em gestação com embrião vivo é inaceitável e não previne infecção.

Questão 123 de 163

Mulher, 32 anos, teve perda gestacional com 19 semanas, precedida de febre, dor abdominal e perda de líquido, com expulsão fetal rápida. É a primeira perda de 2º trimestre. PA 116/72 mmHg, sem comorbidades conhecidas. A placenta e o feto foram encaminhados para exame anatomopatológico e a paciente pergunta o que pode ter causado a perda e o que será investigado antes de uma nova tentativa de gestação. Qual conduta investigativa é a correta?

Comentário

A conduta correta é investigar causas infecciosas, incluindo corioamnionite e infecções específicas, insuficiência istmocervical, malformações uterinas, síndrome antifosfolípide e causas fetais estruturais ou genéticas, valorizando o exame anatomopatológico da placenta e do feto, pois a perda de 2º trimestre, ao contrário das perdas precoces isoladas, costuma ter causa identificável e justifica investigação já no primeiro episódio. Restringir a investigação às trombofilias hereditárias ignora as causas mais frequentes. Considerar a perda aleatória e não investigar desperdiça a chance de prevenir recorrência. Solicitar apenas cariótipo do casal é insuficiente. Indicar cerclagem profilática sem investigação pode expor a paciente a procedimento desnecessário quando a causa foi infecciosa.

Questão 124 de 163

Mulher, 30 anos, em tentativa espontânea de gestação, realiza teste de gravidez de urina positivo com atraso menstrual de 3 dias. Cinco dias depois, apresenta sangramento semelhante a menstruação e novo beta-hCG sérico de 4 mUI/mL. Está assintomática, PA 116/74 mmHg, exame ginecológico sem alterações. Ela pergunta se realmente estava grávida, se isso indica algum problema e se precisa fazer investigação antes de tentar novamente. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que se trata de perda gestacional muito precoce, chamada gestação bioquímica, em que houve implantação com produção de hCG detectável seguida de perda antes da visualização ultrassonográfica, evento frequente, em geral relacionado a alterações cromossômicas esporádicas, que não exige investigação após episódio isolado e não impede nova tentativa. Atribuir a resultado falso-positivo desconsidera a elevação real do hormônio. Diagnosticar infertilidade e indicar investigação completa imediata é precipitado. Contraindicar nova tentativa por 12 meses não tem respaldo. A gestação ectópica cursaria com beta-hCG persistente ou em elevação e sintomas, e o valor atual já negativo afasta essa hipótese.

Questão 125 de 163

Serviço de emergência obstétrica revisa o protocolo de esvaziamento uterino no abortamento de 1º trimestre e compara a aspiração manual intrauterina com a curetagem clássica quanto a segurança, dor, tempo de procedimento, necessidade de bloco cirúrgico e risco de complicações. As pacientes atendidas têm em média 27 anos, chegam estáveis, com úteros compatíveis com até 12 semanas e sem sinais de infecção grave no momento da avaliação inicial. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que a aspiração manual intrauterina é preferível à curetagem no abortamento de 1º trimestre, por apresentar menor risco de perfuração uterina, de sinéquias e de sangramento, menor tempo de procedimento e possibilidade de realização fora do centro cirúrgico com bloqueio paracervical e analgesia adequada, o que reduz custos e tempo de internação. Afirmar superioridade da curetagem por menor retenção de restos contraria os dados comparativos. Considerar os riscos idênticos ignora as diferenças bem documentadas entre as técnicas. A aspiração manual não exige anestesia geral nem centro cirúrgico na maioria dos casos. A presença de restos ovulares não torna a curetagem obrigatória, pois a aspiração e o tratamento medicamentoso também são opções válidas.

Questão 126 de 163

Durante curetagem por abortamento retido em paciente de 29 anos com útero compatível com 10 semanas, o cirurgião percebe perda súbita de resistência da cureta, que avança além do esperado, seguida de aspiração de material adiposo pela cânula. A paciente evolui com dor abdominal e taquicardia. PA 100/60 mmHg, FC 122 bpm, abdome doloroso com defesa difusa e descompressão brusca positiva em quadrantes inferiores. Qual a conduta correta?

Comentário

A conduta correta é interromper imediatamente o procedimento e indicar exploração cirúrgica por laparoscopia ou laparotomia, pois a aspiração de tecido adiposo pela cânula indica perfuração uterina com passagem para a cavidade abdominal e possível lesão de epíplon ou de alça intestinal, quadro reforçado pelos sinais de irritação peritoneal e pela instabilidade. Completar o esvaziamento após a perfuração amplia a lesão. Prescrever apenas antibiótico e uterotônico com alta precoce ignora a possibilidade de lesão visceral e de hemorragia intra-abdominal. Repetir a curetagem com cureta de maior calibre é conduta gravemente equivocada. O tamponamento uterino não trata lesão extrauterina e retarda a exploração cirúrgica necessária.

Questão 127 de 163

Mulher, 30 anos, com óbito fetal confirmado às 18 semanas, sem cicatriz uterina prévia, está estável, afebril, com colo longo e fechado, sem sangramento significativo. PA 116/72 mmHg, FC 82 bpm, hemograma e coagulograma normais. A equipe planeja a resolução por indução medicamentosa e discute o esquema, a via de administração, o intervalo entre as doses e a necessidade de analgesia e de suporte emocional durante todo o processo. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é utilizar misoprostol em doses ajustadas à idade gestacional, com intervalos definidos em protocolo, lembrando que a sensibilidade uterina ao fármaco aumenta com o avanço da gestação, de modo que as doses de 2º trimestre são maiores que as do termo, associando analgesia adequada, suporte emocional e vigilância de sangramento, febre e retenção placentária. Utilizar a mesma dose empregada no termo resulta em subdose com falha de indução. Iniciar por ocitocina em altas doses sem preparo cervical é pouco eficaz nessa fase, pela menor densidade de receptores. A histerotomia é procedimento de exceção, com morbidade elevada. A curetagem imediata sem preparo cervical em útero de 18 semanas eleva o risco de perfuração e de laceração cervical.

Questão 128 de 163

Mulher, 32 anos, com duas cesarianas prévias, apresenta abortamento retido de 11 semanas, confirmado por ultrassom com embrião de 24 mm sem batimentos. Está estável, afebril, PA 116/74 mmHg, colo fechado, sangramento discreto. Deseja evitar procedimento cirúrgico. A equipe discute a segurança do misoprostol nessa idade gestacional em paciente com útero cicatricial e as doses a serem empregadas no esquema medicamentoso. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que, no 1º trimestre, o risco de rotura uterina em útero com cicatriz é muito baixo, de modo que o misoprostol pode ser utilizado no esvaziamento medicamentoso, ao contrário do que ocorre no 2º e sobretudo no 3º trimestre, quando a sensibilidade uterina é maior e a contraindicação se aplica de forma clara na indução do parto a termo em útero cicatricial. Considerar o fármaco absolutamente contraindicado em qualquer idade gestacional priva a paciente de uma alternativa segura e desejada. Usar as doses do 3º trimestre no 1º resulta em subdose ineficaz, pois as doses diminuem com o avanço da gestação. A cicatriz não impede o tratamento medicamentoso nem indica histerectomia. A cicatriz não aumenta a eficácia do fármaco.

Questão 129 de 163

Mulher, 26 anos, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal e dor, com diagnóstico de abortamento incompleto de 10 semanas. Encontra-se chorosa e relata medo de ser julgada, pois refere que a gestação era desejada e teme que a equipe suspeite de indução. Está estável, PA 116/74 mmHg, FC 88 bpm, afebril, sem sinais de infecção e sem instabilidade, aguardando definição da conduta de esvaziamento uterino. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é acolher a paciente sem julgamento, garantir privacidade e sigilo, informar as opções de manejo do esvaziamento, oferecer analgesia adequada e apoio emocional, sem exigir justificativas nem realizar denúncia por suspeita, pois o sigilo profissional protege a paciente e a denúncia baseada em suspeita configura violação ética que afasta mulheres do serviço e aumenta a mortalidade. Interrogar de forma inquisitorial sobre indução é prática coercitiva. Comunicar a autoridade policial por suspeita viola o sigilo profissional. Realizar o esvaziamento sem analgesia é violência e não tem qualquer justificativa técnica. Condicionar o atendimento à assinatura de termo é barreira ilegítima ao cuidado de urgência.

Questão 130 de 163

Mulher, 28 anos, com abortamento incompleto de 11 semanas, chega com sangramento vaginal profuso iniciado há 2 horas, com eliminação de coágulos volumosos. PA 82/48 mmHg, FC 132 bpm, palidez intensa, extremidades frias. Ao exame especular, há sangue ativo pelo orifício externo, com tecido visível no canal cervical. Hb 6,4 g/dL (VR 12–16). O útero está amolecido e discretamente aumentado à palpação abdominal. Qual a conduta correta?

Comentário

A conduta correta é ressuscitação volêmica com hemocomponentes, remoção imediata do tecido que ocupa o canal cervical com pinça, manobra que frequentemente reduz de imediato o sangramento e a resposta vagal, seguida de esvaziamento uterino e uso de uterotônico, pois o conteúdo retido impede a contração uterina adequada. Aguardar a expulsão espontânea com reposição isolada mantém o sangramento em paciente em choque. Prescrever misoprostol com reavaliação em 12 horas é conduta para paciente estável, não para instabilidade hemodinâmica. Solicitar novo ultrassom antes de intervir retarda o tratamento em quadro já definido clinicamente. A histerectomia é desproporcional em paciente jovem com causa facilmente tratável.

Questão 131 de 163

Mulher, 25 anos, chega ao pronto-socorro 3 dias após manipulação uterina, com dor abdominal intensa, secreção vaginal fétida e escurecida. T 39,4 °C, PA 76/40 mmHg, FC 142 bpm, extremidades frias, icterícia leve. Hb 5,8 g/dL (VR 12–16) com hemoglobinúria, plaquetas 42.000/mm³, creatinina 3,4 mg/dL, lactato 6,0 mmol/L. Radiografia de abdome mostra gás na parede uterina, e há crepitação à palpação. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é abortamento infectado por clostrídio, sugerido pela secreção fétida e escurecida, gás na parede uterina, crepitação, hemólise intravascular com hemoglobinúria e icterícia, plaquetopenia, insuficiência renal e choque, quadro de altíssima letalidade que exige ressuscitação agressiva, antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e controle cirúrgico imediato do foco, frequentemente com histerectomia. Interpretar como abortamento incompleto simples com esvaziamento ambulatorial é erro fatal. A endometrite leve não cursa com choque, hemólise e gás na parede uterina. A pielonefrite não explicaria o gás uterino nem a hemoglobinúria por hemólise. A coagulação intravascular por feto morto retido não produz esse quadro infeccioso fulminante com crepitação.

Questão 132 de 163

Mulher, 27 anos, recebe alta após aspiração manual intrauterina por abortamento incompleto de 9 semanas, sem intercorrências, estável e com sangramento discreto. PA 118/74 mmHg, FC 78 bpm, afebril. É Rh positivo, com Coombs indireto não aplicável. A equipe prepara as orientações de alta e a paciente pergunta quais sinais devem motivar retorno imediato ao serviço e quando poderá tentar engravidar novamente. Qual conjunto de orientações é o correto?

Comentário

O conjunto correto de orientações inclui retorno imediato diante de febre, sangramento intenso com coágulos, dor abdominal intensa ou secreção fétida, informação de que a fertilidade retorna já no primeiro ciclo após o esvaziamento, discussão sobre contracepção e sobre o momento de nova tentativa conforme o desejo da paciente, sem imposição de prazos rígidos sem justificativa clínica. Restringir o retorno ao sangramento prolongado deixa de alertar para infecção e hemorragia. Proibir nova gestação por doze meses não tem respaldo em abortamento de 1º trimestre sem complicações. Repouso absoluto por trinta dias e abstinência por seis meses são orientações sem base científica. Afirmar que não há necessidade de seguimento contraria o cuidado adequado.

Questão 133 de 163

Mulher, 29 anos, submetida a tratamento medicamentoso com misoprostol por abortamento retido de 8 semanas há 12 dias, retorna com sangramento irregular persistente, sem febre e sem dor significativa. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, afebril, útero involuído e colo fechado. Ultrassom mostra conteúdo intracavitário heterogêneo de 14 mm, com discreta vascularização ao Doppler. Hb 11,6 g/dL (VR 12–16), sem sinais de infecção. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é oferecer conduta expectante ou uma nova dose de misoprostol, reservando o esvaziamento instrumental para os casos com sangramento intenso, sinais de infecção ou persistência sintomática, pois a espessura endometrial ou o conteúdo intracavitário isolados não constituem indicação de intervenção em paciente estável, afebril e com sangramento tolerável. Indicar curetagem em todos os casos com conteúdo residual expõe a paciente a perfuração e sinéquias sem necessidade. Antibiótico por 14 dias não se justifica sem sinais de infecção. A histeroscopia cirúrgica de urgência é desproporcional nesse cenário. Solicitar beta-hCG diário não é conduta recomendada no seguimento do abortamento medicamentoso e prolonga a ansiedade sem alterar o manejo.

Questão 134 de 163

Serviço de emergência revisa o manejo do abortamento de 1º trimestre em pacientes estáveis, definindo as opções que devem ser oferecidas, os cuidados com dor e acolhimento, o momento da contracepção e a documentação do atendimento, com o objetivo de padronizar a assistência e eliminar práticas que causam dano ou constituem barreira ao cuidado. Assinale a conduta que NÃO deve fazer parte do protocolo.

Comentário

Comunicar a autoridade policial por suspeita de indução não deve fazer parte do protocolo, pois viola o sigilo profissional, configura falta ética e afasta as mulheres do serviço, aumentando a mortalidade por abortamento inseguro. Oferecer conduta expectante, tratamento medicamentoso ou aspiração intrauterina respeita a preferência da paciente entre alternativas eficazes. Garantir analgesia adequada é exigência básica de qualidade e de humanização. Oferecer contracepção antes da alta aproveita uma janela crítica, pois a ovulação retorna em poucas semanas. Registrar o atendimento com sigilo e sem julgamento é dever profissional.

Questão 135 de 163

Mulher, 41 anos, com dois abortamentos precoces, está grávida de 7 semanas e apresenta sangramento vaginal em pequena quantidade, sem dor. PA 116 x 74 mmHg, FC 82 bpm. Exame especular: sangramento escasso pelo orifício externo, colo fechado. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional intrauterino com embrião de comprimento compatível com 7 semanas e batimentos cardíacos presentes, com pequeno hematoma subcoriônico. Qual a conduta correta?

Comentário

Ameaça de abortamento com embrião vivo e colo fechado tem prognóstico favorável, e a conduta é orientação com conduta expectante, esclarecimento sobre sinais de alerta e reavaliação, sem intervenções sem respaldo. O repouso absoluto no leito não reduz a perda gestacional e aumenta risco tromboembólico. A anticoagulação empírica sem trombofilia com indicação não tem respaldo e acrescenta risco de sangramento. O esvaziamento uterino diante de embrião com batimentos é inaceitável. O antibiótico só se justifica no abortamento infectado, sem sinais de infecção neste caso.

Questão 136 de 163

Mulher, 22 anos, com atraso menstrual de 5 semanas, apresenta sangramento vaginal e cólicas há 2 dias. PA 110 x 70 mmHg, FC 84 bpm. Exame especular: sangramento moderado, colo com orifício interno fechado. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional intrauterino de 22 mm de diâmetro médio, sem embrião visível em seu interior, sem vesícula vitelínica e sem batimentos. Beta-hCG de 24.000 mUI/mL. Qual o diagnóstico?

Comentário

Saco gestacional intrauterino com diâmetro médio de 22 mm sem embrião visível preenche critério de gestação anembrionada, forma de abortamento retido, cujo manejo pode ser expectante, medicamentoso com misoprostol ou por esvaziamento uterino. A ameaça de abortamento exigiria embrião com batimentos presentes. A gestação ectópica com pseudossaco mostra coleção central sem anel trofoblástico verdadeiro e beta-hCG habitualmente mais baixo. A mola completa apresenta padrão heterogêneo em cachos, sem saco gestacional definido, e beta-hCG muito mais elevado. O abortamento incompleto cursa com colo pérvio e restos ovulares heterogêneos, sem saco gestacional íntegro.

Questão 137 de 163

Mulher, 24 anos, com abortamento incompleto, apresenta há 2 dias febre alta, dor pélvica intensa e secreção vaginal fétida e purulenta. Refere manipulação uterina em ambiente inseguro. PA 88 x 54 mmHg, FC 128 bpm, T 39,2 °C. Exame: útero amolecido e muito doloroso à mobilização, com saída de secreção fétida pelo colo pérvio. Leucócitos 23.000/mm³, lactato 3,8 mmol/L (VR até 2,0) e creatinina 1,7 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

O abortamento infectado com sinais de sepse exige ressuscitação volêmica, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e Gram-negativos e esvaziamento uterino para remoção do foco, realizado logo após o início do antibiótico. Esvaziar sem antibiótico e sem estabilização amplia a bacteremia e o risco de choque. Antibiótico oral ambulatorial é inaceitável em paciente hipotensa e taquicárdica com lactato elevado. Apenas observação mantém o foco infeccioso. A histerectomia é reservada a falha do tratamento, necrose uterina ou infecção por clostrídios, e não é conduta universal.

Questão 138 de 163

Mulher, 35 anos, com quatro perdas gestacionais de primeiro trimestre, realiza investigação completa. Cariótipo do casal, anticorpos antifosfolípides, TSH, glicemia, histeroscopia e ultrassonografia tridimensional são todos normais. Não há trombofilia com indicação de tratamento, não usa medicamentos e não é tabagista. IMC 23 kg/m². O casal pergunta o que fazer diante da ausência de causa identificada. Qual a orientação correta?

Comentário

Em cerca de metade dos casos de perda gestacional de repetição não se identifica causa, e o prognóstico é favorável, com boa chance de nascido vivo em gestação subsequente apenas com suporte, acompanhamento próximo e cuidado emocional. A imunoglobulina endovenosa não demonstrou benefício e tem custo elevado. O corticoide imunossupressor aumenta diabetes gestacional, hipertensão e prematuridade sem melhorar desfechos. A heparina empírica sem síndrome antifosfolípide não reduz perdas e expõe a sangramento. Contraindicar novas tentativas não tem respaldo e contraria o prognóstico real.

Questão 139 de 163

Mulher, 32 anos, com abortamento retido de 8 semanas, opta por conduta expectante. Está estável, sem sangramento importante, sem dor intensa e sem sinais de infecção. Após 3 semanas de acompanhamento, mantém saco gestacional retido à ultrassonografia, com sangramento discreto persistente. Hemoglobina estável em 12,4 g/dL. Nega febre, secreção fétida e dor à mobilização do colo, e deseja resolver o quadro. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Após falha da conduta expectante em prazo razoável, com o material ainda retido e a paciente desejando resolução, oferecem-se o tratamento medicamentoso com misoprostol ou o esvaziamento uterino, respeitando a preferência informada da paciente, já que as três estratégias têm eficácia e segurança comparáveis em situações selecionadas. Manter a espera contra a vontade da paciente desrespeita a autonomia e prolonga o sofrimento. A histerectomia é conduta absurda. O antibiótico não está indicado sem infecção e não resolve a retenção. Apenas repetir a imagem em 3 meses adia indefinidamente a resolução.

Questão 140 de 163

Mulher de 29 anos, com atraso menstrual de nove semanas, realiza ultrassonografia transvaginal por sangramento discreto. O exame mostra saco gestacional regular de 27 mm de diâmetro médio, sem vesícula vitelínica e sem embrião identificável. O beta-hCG é de 42.000 mUI/mL. A paciente está estável, com PA 112x70 mmHg, colo fechado ao exame especular e sangramento em pequena quantidade, sem coágulos ou restos ovulares visíveis. Qual o diagnóstico e a conduta corretos?

Comentário

Saco gestacional com diâmetro médio igual ou superior a 25 mm, sem embrião, preenche critério diagnóstico de gestação anembrionada, e a paciente estável pode optar entre conduta expectante, tratamento com misoprostol ou esvaziamento uterino. Considerar gestação inicial normal e apenas repetir o exame ignora que o critério diagnóstico já foi atingido. Diagnosticar ectópica é incompatível com saco gestacional intrauterino bem definido. A mola completa apresenta imagem em cachos com útero aumentado e beta-hCG habitualmente muito mais elevado, sem saco gestacional regular. Concluir por abortamento completo contraria a presença de saco gestacional íntegro na cavidade uterina.

Questão 141 de 163

Mulher, 29 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, apresenta ultrassonografia com embrião de comprimento cabeça-nádega de 14 mm sem batimentos cardíacos, confirmado em segundo exame após uma semana. Está assintomática, sem sangramento, sem dor e sem febre. PA 112/70 mmHg, FC 78 bpm, Hb 12,4 g/dL (VR 12–16). Tipagem sanguínea A positivo. Deseja resolver a situação o mais rápido possível. Qual a conduta adequada?

Comentário

No abortamento retido de primeiro trimestre em paciente estável, tanto o esvaziamento por aspiração manual intrauterina quanto o tratamento medicamentoso com misoprostol são eficazes, e a escolha deve ser compartilhada, considerando a preferência da paciente por resolução rápida e a disponibilidade do serviço. Insistir em conduta expectante por mais quatro semanas contraria o desejo manifestado e prolonga o desconforto. A histerectomia é conduta absurda para perda gestacional precoce. O antibiótico profilático prolongado não é recomendado de rotina antes do esvaziamento. A imunoglobulina anti-D destina-se a pacientes com fator Rh negativo, e a paciente é Rh positivo.

Questão 142 de 163

Serviço de urgência ginecológica padroniza a interpretação da ultrassonografia transvaginal em pacientes com sangramento de primeiro trimestre, buscando reduzir esvaziamentos uterinos indevidos em gestações potencialmente viáveis. A equipe revisa os critérios diagnósticos de perda gestacional precoce, os achados apenas suspeitos e as situações em que se deve repetir o exame antes de qualquer conduta intervencionista sobre a cavidade uterina. Assinale o achado que NÃO constitui critério diagnóstico de perda gestacional.

Comentário

Frequência cardíaca de 105 bpm em embrião de 6 mm é achado suspeito de mau prognóstico, porém não diagnóstico de perda gestacional, exigindo repetição do exame, e por isso é a opção que destoa. Embrião com 7 mm ou mais sem batimentos é critério diagnóstico consagrado de perda gestacional. Saco gestacional com 25 mm ou mais sem embrião também define perda gestacional. A ausência de embrião com batimentos duas semanas após exame que mostrava saco sem vesícula é critério diagnóstico. A ausência de embrião com batimentos onze dias após exame com saco e vesícula igualmente configura critério diagnóstico.

Questão 143 de 163

Mulher de 26 anos, com 9 semanas de gestação confirmada por ultrassonografia, procura atendimento por sangramento vaginal de pequena quantidade, sem coágulos, iniciado há um dia, acompanhado de cólica leve. Ao exame especular, há sangue em pequena quantidade no fundo de saco e o colo está fechado. A ultrassonografia mostra embrião compatível com a idade gestacional, batimentos presentes e pequeno hematoma subcoriônico. Qual a conduta correta?

Comentário

Na ameaça de abortamento com colo fechado e embrião vivo, a conduta é orientar sinais de alarme e reavaliação, pois nenhuma intervenção comprovadamente altera o curso do quadro, cabendo suporte e acolhimento. Prescrever repouso absoluto não reduz a perda gestacional e aumenta o risco tromboembólico. Realizar esvaziamento uterino é erro grave, pois a gestação está evolutiva com embrião vivo. Iniciar ocitocina não tem qualquer indicação no primeiro trimestre nesse contexto e poderia provocar a perda. Prescrever anti-inflamatório não esteroidal não trata o quadro e deve ser evitado na gestação sempre que possível.

Questão 144 de 163

Mulher de 24 anos, com 11 semanas de gestação, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal abundante e cólicas intensas há 6 horas. PA 104x62 mmHg, FC 104 bpm, T 36,4 °C. Ao exame especular, há sangramento ativo com coágulos e o colo apresenta orifício interno pérvio, com bolsa herniada pelo canal cervical. A ultrassonografia mostra saco gestacional em posição baixa, com embrião com batimentos ainda presentes. Qual o diagnóstico e a conduta corretos?

Comentário

Colo pérvio com bolsa herniada e sangramento abundante caracteriza abortamento inevitável, mesmo com batimentos ainda presentes, e a conduta é esvaziamento uterino após estabilização hemodinâmica e analgesia. Classificar como ameaça de abortamento é incorreto, pois nesta o colo permanece fechado. Diagnosticar abortamento completo contraria a permanência do saco gestacional na cavidade. Rotular como infectado exige febre, secreção fétida e leucocitose, ausentes no caso. Falar em ectópica rota é incompatível com a visualização de saco gestacional intrauterino e com a ausência de sinais de hemoperitônio.

Questão 145 de 163

Mulher de 30 anos, com diagnóstico ultrassonográfico de abortamento retido de 9 semanas, embrião de 22 mm sem batimentos, está estável, sem sangramento importante e sem sinais de infecção. T 36,5 °C, PA 114x72 mmHg, hemoglobina de 12,4 g/dL. Ela prefere evitar procedimento cirúrgico e pergunta sobre o tratamento com medicação, os efeitos esperados e o que fazer caso o processo não se complete em casa. Assinale a afirmativa INCORRETA sobre o tratamento medicamentoso nesse caso.

Comentário

Afirmar superioridade da ocitocina sobre o misoprostol nessa fase é incorreto, pois o miométrio de primeiro trimestre tem poucos receptores de ocitocina, o que torna esse fármaco pouco eficaz nesse contexto. O misoprostol por via vaginal é opção eficaz em paciente estável e sem sinais de infecção, como descrito no caso. A orientação sobre cólicas e sangramento esperados é essencial para o tratamento domiciliar seguro. A reavaliação programada é necessária para confirmar o esvaziamento completo e detectar retenção de restos. A falha do tratamento medicamentoso realmente indica o esvaziamento uterino cirúrgico.

Questão 146 de 163

Mulher de 31 anos comparece à consulta de retorno duas semanas após esvaziamento uterino por abortamento retido de 10 semanas, sua primeira perda gestacional. Refere tristeza, choro frequente e culpa por ter feito atividade física antes do diagnóstico, além de sangramento vaginal escasso em regressão e ausência de febre ou dor pélvica. O exame ginecológico é normal, o útero está involuído e a ultrassonografia mostra cavidade uterina vazia, sem restos ovulares. Qual a conduta mais adequada nesta consulta?

Comentário

A consulta de retorno deve acolher o luto, desfazer culpas infundadas, esclarecendo que atividade física habitual não causa abortamento, e abordar planejamento reprodutivo e contracepção conforme o desejo da paciente. Solicitar investigação de perdas recorrentes após um único episódio é desproporcional, pois essa investigação se justifica a partir de duas ou três perdas. Determinar espera de três ciclos não tem respaldo consistente e pode gerar angústia adicional. Prescrever antidepressivo a toda mulher com tristeza após a perda medicaliza um processo de luto esperado. Evitar falar sobre a perda desconsidera a necessidade de escuta e é uma das principais queixas das pacientes.

Questão 147 de 163

Após cólicas e expulsão de tecido, paciente mantém sangramento; avaliação demonstra restos gestacionais na cavidade. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Há esvaziamento incompleto do conteúdo gestacional. Eliminação parcial do conteúdo gestacional com material retido e sangramento caracteriza abortamento incompleto. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 148 de 163

Pessoa com oito semanas relata pequena perda de sangue. Colo está fechado e a gestação intrauterina apresenta vitalidade documentada. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Sangramento em gestação viável com colo fechado é ameaça de abortamento. Sangramento com colo fechado e gestação intrauterina viável caracteriza ameaça de abortamento; evolução e sintomas orientam acompanhamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 149 de 163

Gestante com sangramento discreto tem colo fechado e ultrassom demonstrando embrião intrauterino com atividade cardíaca, sem expulsão de tecido. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A gestação permanece viável e o colo está fechado. Sangramento com colo fechado e gestação intrauterina viável caracteriza ameaça de abortamento; evolução e sintomas orientam acompanhamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 150 de 163

Pessoa teve sangramento com eliminação de parte do conteúdo gestacional; exame e ultrassom confirmam tecido retido, com colo aberto. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A expulsão parcial caracteriza abortamento incompleto. Eliminação parcial do conteúdo gestacional com material retido e sangramento caracteriza abortamento incompleto. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 151 de 163

Ultrassonografia adequadamente realizada e confirmada demonstra embrião intrauterino sem atividade cardíaca, preenchendo critérios de inviabilidade; não houve expulsão. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O conteúdo inviável permanece retido no útero. Gestação intrauterina inviável retida, confirmada por critérios ultrassonográficos seguros e avaliação apropriada, caracteriza abortamento retido. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 152 de 163

Paciente sem expulsão de tecido tem diagnóstico de gestação intrauterina inviável confirmado por critérios e segunda avaliação apropriados. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O produto gestacional inviável permanece retido. Gestação intrauterina inviável retida, confirmada por critérios ultrassonográficos seguros e avaliação apropriada, caracteriza abortamento retido. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 153 de 163

Após perda gestacional parcial, pessoa apresenta sangramento persistente e restos ovulares documentados na cavidade. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A presença de material residual define abortamento incompleto. Eliminação parcial do conteúdo gestacional com material retido e sangramento caracteriza abortamento incompleto. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 154 de 163

Paciente com sangramento no primeiro trimestre mantém colo fechado, sem tecido eliminado, e ultrassom com gestação intrauterina viva. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Não há evidência de abortamento consumado. Sangramento com colo fechado e gestação intrauterina viável caracteriza ameaça de abortamento; evolução e sintomas orientam acompanhamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 155 de 163

Embrião com comprimento acima do limiar diagnóstico seguro permanece sem atividade cardíaca em avaliação confirmatória; não há expulsão ou dilatação cervical. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A inviabilidade confirmada com retenção caracteriza abortamento retido. Gestação intrauterina inviável retida, confirmada por critérios ultrassonográficos seguros e avaliação apropriada, caracteriza abortamento retido. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 156 de 163

Paciente eliminou parte da gestação e mantém conteúdo residual com sangramento e dilatação do colo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O quadro corresponde à eliminação incompleta. Eliminação parcial do conteúdo gestacional com material retido e sangramento caracteriza abortamento incompleto. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 157 de 163

Gestante tem cólica leve e sangramento, sem dilatação cervical. Ultrassom demonstra crescimento e atividade cardíaca intrauterinos. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Os achados indicam ameaça, sem confirmação de perda gestacional. Sangramento com colo fechado e gestação intrauterina viável caracteriza ameaça de abortamento; evolução e sintomas orientam acompanhamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 158 de 163

Gestação intrauterina previamente documentada é confirmada como inviável em exames com intervalo apropriado, permanecendo na cavidade sem eliminação. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A retenção de gestação inviável define abortamento retido. Gestação intrauterina inviável retida, confirmada por critérios ultrassonográficos seguros e avaliação apropriada, caracteriza abortamento retido. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 159 de 163

Após confirmar perda, em paciente estável sem infecção, como selecionar manejo?

Comentário

Manejo depende de diagnóstico confirmado, segurança clínica e decisão informada.

Questão 160 de 163

Qual conduta evita diagnosticar perda gestacional antes de critérios seguros?

Comentário

Em ultrassom transvaginal, CCN abaixo de 7 mm sem batimento exige reavaliação antes de confirmar inviabilidade.

Questão 161 de 163

O que a sigla CCN representa?

Comentário

CCN mede o embrião da cabeça à nádega e auxilia a datação inicial.

Questão 162 de 163

Qual informação da tabela reduz segurança da datação pela menstruação?

Comentário

Data menstrual incerta limita inferência sobre idade esperada do embrião.

Questão 163 de 163

Se surgir sangramento intenso com síncope e hipotensão, como muda a prioridade?

Comentário

Instabilidade e hemorragia exigem atendimento imediato, mesmo durante investigação diagnóstica.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua a tabela de classificação de memória preenchendo só duas colunas — colo (aberto ou fechado) e volume uterino (compatível ou menor) — para ameaça, inevitável, incompleto, completo e retido. Depois escreva os quatro critérios ultrassonográficos de inviabilidade com os dois números (25 mm e 7 mm) e os dois prazos (duas semanas e 11 dias), dizendo qual prazo vale para saco vazio e qual para saco com vesícula vitelínica.

em 30 dias

Escreva de memória três linhas da tabela de misoprostol: retido abaixo de 13 semanas, incompleto abaixo de 13 semanas e inevitável de 13 a 26 semanas — com dose, via, intervalo e número de doses. Em seguida, some o esquema antimicrobiano preferencial do abortamento infectado com dose (gentamicina mais clindamicina), a dose de anti-D dos documentos brasileiros, e as duas definições concorrentes de abortamento recorrente com o ano e o motivo de cada uma.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 26 anos chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal há dois dias e cólica em baixo ventre. Última menstruação há 10 semanas; teste de gravidez de farmácia positivo há três semanas. Diz que hoje o sangramento aumentou e que eliminou coágulos grandes. Está pálida, mas lúcida e orientada. Conduza o atendimento: colha a história, examine, classifique a forma clínica e defina o esvaziamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.