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Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério

Hemorragia pós-parto

A prova cobra três números e uma ordem: o corte do índice de choque, a janela de 3 horas do ácido tranexâmico e a contraindicação da metilergometrina — dentro de uma sequência que vai da mão ao bisturi e não se pula degrau.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Puérpera de 30 anos, parto vaginal há 20 minutos, sangramento vaginal intenso e persistente. PA 100x60 mmHg, FC 108 bpm. Ao exame, útero palpável acima da cicatriz umbilical, amolecido e pouco contraído; canal de parto sem lacerações visíveis e placenta já dequitada e íntegra. Qual é a causa mais provável e a conduta inicial?

02

Como esse tema cai

Hemorragia pós-parto (HPP) é a primeira causa de morte materna no mundo — 70 a 80 mil mortes por ano, uma a cada oito minutos, um quarto de todos os óbitos maternos. No Brasil ela é a segunda causa, atrás das síndromes hipertensivas. Essa inversão importa na prova: o Brasil tem documento nacional dedicado (a estratégia Zero Morte Materna por Hemorragia, do Ministério da Saúde com a OPAS) exatamente porque a maioria dessas mortes é evitável e o que falha não é o conhecimento, é a execução — atraso em reconhecer, atraso em chamar, atraso em escalonar.

Por isso a banca quase nunca pergunta 'o que é atonia'. Ela monta uma puérpera de 40 minutos com sangramento aumentado e cobra: qual é o próximo passo, qual droga não pode nessa paciente, e quanto tempo você ainda tem. Os três números que decidem quase toda questão são o índice de choque (frequência cardíaca dividida pela sistólica), a janela de 3 horas do ácido tranexâmico e o prazo de 1,5 hora para decidir a histerectomia antes da tríade letal.

Este capítulo assume que você já viu choque hemorrágico no trauma e não repete as classes de perda volêmica. O que ele acrescenta é a diferença que muda a conduta: a gestante chega ao parto com a volemia expandida e por isso mente. Ela mantém pressão normal enquanto sangra e desaba de uma vez. Quem espera a hipotensão para agir já perdeu de 1.500 a 2.000 mL.

03

O que muda decisão

A gestante mascara a perda — e esse é o conteúdo, não o detalhe

A gravidez expande o volume plasmático de forma desproporcional à massa eritrocitária. O resultado prático é que, numa gestante hígida, as alterações hemodinâmicas só aparecem depois de perdas superiores a 20%–30% da volemia, o que equivale a 1.500 a 2.000 mL (FEBRASGO, 2020). Traduzindo: quando a pressão finalmente cai, a paciente já perdeu o volume de duas garrafas de refrigerante e está entrando em choque moderado, não iniciando um.

Some a isso o segundo problema — a perda é notoriamente mal estimada a olho. A estimativa visual subestima as perdas volumosas em duas a três vezes. E o terceiro: hemoglobina e hematócrito não servem para a decisão aguda, porque só passam a representar a perda cerca de quatro horas depois do início do sangramento. Uma Hb de 11 g/dL na primeira hora não é notícia boa, é notícia velha.

É essa combinação — sinal vital que atrasa, olho que subestima, laboratório que mente — que justifica todo o resto do capítulo. Ela explica por que a resposta brasileira se organizou em torno de gatilhos precoces e não de diagnóstico tardio, e por que a OMS passou a recomendar a medição objetiva de rotina do sangramento com campo cirúrgico calibrado em vez da avaliação visual.

Quem já leu o capítulo de choque hemorrágico no trauma precisa fazer uma correção mental ao entrar na sala de parto: os limiares do trauma foram construídos para adultos normovolêmicos. Na puérpera, o mesmo grau de palidez e taquicardia corresponde a uma perda maior, e o parâmetro que mais cedo denuncia é a frequência cardíaca — nunca a pressão isolada.

Corte sagital mostrando a compressão uterina bimanual: uma mão em punho no fórnice vaginal anterior eleva o útero enquanto a outra mão comprime o fundo uterino pela parede abdominal.
Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton): é a primeira medida na atonia, antes de qualquer droga. Comprime o corpo uterino entre as duas mãos e segura o sangramento enquanto os uterotônicos são preparados.

Definição: o número muda com a via de parto — e com o documento

A definição brasileira em vigor é a do protocolo FEBRASGO nº 52 (2025), que adota a da OPAS 2018: HPP é a perda sanguínea acima de 500 mL após parto vaginal ou acima de 1.000 mL após cesárea, dentro de 24 horas — ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. Guarde as duas metades: o volume por via de parto e a cláusula clínica. A segunda existe justamente porque a primeira depende de uma estimativa ruim, e é ela que salva a questão em que a vinheta não dá volume nenhum e só descreve uma puérpera pálida e taquicárdica.

HPP maciça tem definição própria: sangramento superior a 2.000 mL em 24 horas, ou que exija transfusão de no mínimo quatro concentrados de hemácias, ou que resulte em queda de hemoglobina maior ou igual a 4 g/dL, ou que evolua com coagulopatia. Basta um desses.

Quanto ao tempo, a HPP primária ocorre nas primeiras 24 horas e concentra os quadros agudos e graves; a secundária vai de 24 horas a 6–12 semanas, com pico nas duas primeiras semanas, e tem outro elenco de causas — restos placentários, infecção puerperal, doença trofoblástica, coagulopatia hereditária.

A definição internacional não é a mesma, e a prova sabe disso. O ACOG (Practice Bulletin 183, 2017) usa 1.000 mL cumulativos independentemente da via de parto, acompanhados de sinais ou sintomas de hipovolemia. Já as diretrizes consolidadas OMS/FIGO/ICM de outubro de 2025 abandonaram o número único e definiram um gatilho de ação: perda objetivamente medida maior ou igual a 300 mL com qualquer sinal hemodinâmico anormal (pulso acima de 100 bpm, índice de choque maior que 1, sistólica abaixo de 100 mmHg ou diastólica abaixo de 60 mmHg), ou perda medida maior ou igual a 500 mL — o que vier primeiro nas 24 horas, com vigilância reforçada nas duas primeiras. O protocolo FEBRASGO 2025 já incorporou esses mesmos gatilhos como critério de início de ação.

O ponto que amarra tudo: nenhuma dessas definições espera a paciente ficar hipotensa. Todas param antes.

Índice de choque: por que a pressão sozinha não serve

O índice de choque é a frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica. Uma puérpera com FC 110 e PAS 100 tem índice 1,1. É uma conta de dois segundos, sem equipamento nenhum, e é a ferramenta de escolha na estimativa clínica da perda sanguínea segundo a FEBRASGO.

Ele bate a pressão isolada por um motivo fisiológico direto: a taquicardia compensatória aparece cedo e a queda pressórica aparece tarde, e o índice captura o movimento das duas ao mesmo tempo. Enquanto a PAS ainda está em 100 mmHg — um valor que o plantão olha e considera 'normal' —, a frequência já subiu e o índice já denunciou. Ele também é o único parâmetro que funciona quando o sangramento não é visível, situação clássica de hematoma retroperitoneal, de rotura uterina ou de sangue acumulado dentro do próprio útero atônico.

O corte que dispara ação, na tabela do protocolo FEBRASGO 2025 (adaptada da OPAS 2018), é índice maior ou igual a 1,0 — ou seja, frequência cardíaca acima da sistólica. Nesse ponto está indicada abordagem agressiva, considerar transferência, considerar o traje antichoque não pneumático e considerar hemotransfusão. O Position Statement de 2020 detalha a faixa completa: a partir de 0,9 já há perda sanguínea significativa; entre 1,3 e 1,7 o choque é moderado; acima de 1,7 é grave e entra a avaliação de transfusão maciça.

A gradação da perda volêmica é real e vale decorar em bloco, porque a banca gosta de dar o quadro clínico e pedir o grau — ou dar o grau e pedir a conduta. Uma regra fecha a leitura da tabela: o parâmetro que estiver mais alterado, indicando maior gravidade, é o que define o grau do choque. Não é a média, é o pior.

Os 4 Ts: como se diferencia cada um à beira do leito

O mnemônico dos 4 Ts organiza as causas, e as frequências relativas são as mesmas nos documentos brasileiros: tônus (atonia uterina) 70%, trauma (lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina) 19%, tecido (retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo) 10% e trombina (coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de anticoagulantes) 1%. Sete em cada dez casos são atonia, e é por isso que o tratamento medicamentoso inicial é direcionado ao tônus enquanto as outras causas são excluídas em paralelo — não depois.

A diferenciação é de exame físico e cabe em quatro gestos. Primeiro, a mão no abdome: útero amolecido, acima da cicatriz umbilical, que endurece à massagem e volta a amolecer quando você solta é tônus. Se o útero está firme, contraído, do tamanho esperado, e mesmo assim escorre sangue vivo, o tônus está descartado e a causa é outra.

Segundo gesto: revisão sistemática do canal de parto com valvas e boa iluminação — colo, vagina, períneo e vulva. É assim que se encontra trauma. Laceração sangra em jato ou em lençol contínuo com útero contraído; hematoma dá dor desproporcional, abaulamento e queda hemodinâmica sem sangramento externo correspondente; rotura uterina cursa com dor, instabilidade e às vezes perda da apresentação; inversão uterina se apresenta como massa vermelho-escura na vagina com fundo uterino não palpável no abdome — e nela a conduta é oposta ao reflexo: suspender imediatamente os uterotônicos, não retirar a placenta ainda aderida e reposicionar o útero pela manobra de Taxe.

Terceiro: a placenta. Examinar cotilédones e membranas logo após a dequitação. Placenta incompleta ou membranas rotas de forma irregular apontam tecido, e o tratamento é o esvaziamento uterino — o uterotônico não resolve retenção, no máximo mascara.

Quarto: o teste do coágulo, também chamado teste de Wiener. Coleta-se sangue em tubo seco e observa-se. Se não formar coágulo firme em cerca de 7 a 10 minutos, ou se o coágulo se desfizer, há coagulopatia — trombina. É o teste do serviço que não tem coagulograma disponível em minutos, e a vinheta que descreve 'sangramento em babação pelos pontos e pelos locais de punção' está falando dele.

Uma advertência que a prova cobra pela contramão: os 4 Ts são categorias, não uma escala. Não existe 'grau' de T, não existe ordem de gravidade entre eles e não se percorre a lista em sequência. A ordem que existe é outra — a das medidas terapêuticas.

Prevenção: o manejo ativo do terceiro período

A medida isolada mais eficaz contra a HPP é a administração universal de uterotônico após todos os partos — reduz em mais de 50% os casos de atonia. No Brasil o esquema é ocitocina 10 UI por via intramuscular logo após o nascimento, em parto vaginal e em cesárea (na cesárea, aplicada em área indolor, o vasto lateral da coxa). Nenhuma outra medida preventiva substitui a ocitocina profilática.

O manejo ativo do terceiro período tem mais três componentes, e todos caem: clampeamento oportuno do cordão — após 60 segundos, na ausência de contraindicação (o clampeamento precoce, abaixo de 1 minuto, é desaconselhado, salvo recém-nascido asfixiado que precise ser levado imediatamente para reanimação); tração controlada do cordão pela manobra de Brandt-Andrews, apenas por profissional treinado; e vigilância pós-dequitação com massagem uterina suave a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas. Completam o pacote o uso racional de ocitocina durante o trabalho de parto, a episiotomia seletiva, a proscrição rigorosa da manobra de Kristeller e o contato pele a pele na primeira hora.

Quando há acesso venoso na cesárea, existem dois esquemas endovenosos. A 'Regra dos 3': 3 UI de ocitocina EV lenta em no mínimo 30 segundos, aguardar 3 minutos, e repetir até mais duas vezes se o útero permanecer hipotônico; assim que o tônus ficar adequado, manutenção de 3 UI/hora por 4 horas em bomba. Se o útero não responder após a terceira dose, não se faz uma quarta — passa-se aos uterotônicos de segunda linha. A alternativa é 5 UI EV em infusão lenta por 3 minutos, seguidas de 20 UI em 500 mL de soro fisiológico a 125 mL/hora por 4 a 12 horas em bomba. Em qualquer esquema endovenoso, a dose de ataque nunca vai em bólus rápido e nunca passa de 5 UI, pelo risco de efeitos colaterais graves.

Sem ocitocina disponível, ou quando não há como garantir a refrigeração que ela exige, as alternativas na prevenção são a carbetocina (100 mcg, IM ou EV, termoestável, meia-vida longa e sem necessidade de manutenção na cesárea), os derivados de ergot (0,2 mg IM em dose única, contraindicados nas síndromes hipertensivas) e o misoprostol (800 mcg por via retal em dose única — no Brasil não existe formulação oral). Uma pegadinha frequente: se o misoprostol foi usado na prevenção, ele não deve ser reutilizado no tratamento daquele mesmo episódio.

Duas coisas que a OMS 2025 tirou da prevenção e que continuam aparecendo como distrator: ergometrina/metilergometrina não é recomendada para prevenir HPP (só para tratar), e a massagem uterina sustentada não é recomendada como medida preventiva em quem já recebeu ocitocina profilática — no tratamento, ela continua recomendada.

Tratamento da atonia: a ordem que não se pula

O primeiro ato não é uma droga, é uma mão e um chamado. Compressão uterina bimanual imediata — manobra de Hamilton (compressão vaginal e abdominal, preferida na paciente anestesiada) ou de Chantrapitak (compressão apenas abdominal, para a paciente não anestesiada) — enquanto o time é acionado. A compressão não trata: ela segura o sangramento e compra o tempo que os uterotônicos levam para agir.

Ocitocina é a primeira escolha também no tratamento: 5 UI EV lentamente em 3 minutos, associadas a 20 a 40 UI em 500 mL de soro fisiológico a 0,9% correndo a 250 mL/hora, com manutenção depois a 125 mL/hora por 4 horas. Na atonia grave, avalia-se manter a ocitocina por até 24 horas (67,5 mL/hora, ou 3 UI/hora), com vigilância para intoxicação hídrica. Início de ação em 1 minuto por via endovenosa, meia-vida de 3 a 12 minutos. Paciente que passou horas em trabalho de parto sob indução com ocitocina tende a responder pior — nessa, não atrase a segunda linha.

Segunda linha: metilergometrina 0,2 mg por via intramuscular, repetível em 20 minutos se necessário; em sangramentos graves, mais três doses de 0,2 mg IM a cada 4 horas, dose máxima de 1 mg em 24 horas. Início de ação em 2 a 3 minutos, meia-vida de 30 a 120 minutos. A contraindicação principal — e é a mais cobrada do capítulo inteiro — é paciente hipertensa. Vale para hipertensão crônica, hipertensão gestacional e, com força, para pré-eclâmpsia: o ergot é vasoconstritor potente e pode precipitar crise hipertensiva, AVC e isquemia. O Position Statement de 2020 acrescenta o uso de inibidores de protease como contraindicação. E há uma regra prática que a prova gosta: se a primeira dose falhou, é improvável que a segunda funcione.

Terceira linha: misoprostol 800 mcg por via retal. Início de ação de 15 a 20 minutos pela via retal e de 7 a 11 minutos pela via oral — a latência é o motivo de ele ser o último uterotônico, não o primeiro.

O intervalo de decisão entre um uterotônico e o seguinte não deve passar de 15 minutos. São drogas de ação rápida: se em 15 minutos o sangramento não cedeu, a resposta é escalonar, não repetir.

O ácido tranexâmico corre em paralelo, não no fim da fila: 1 g por via endovenosa, lentamente, em 10 minutos, iniciado imediatamente após o começo do sangramento e, no máximo, até 3 horas do seu início — em HPP de qualquer causa, os quatro Ts. Repete-se 1 g se o sangramento persistir após 30 minutos, ou se recomeçar em até 24 horas da primeira dose. O número que fecha a questão: a cada 15 minutos de atraso na primeira dose, perde-se 10% do efeito hemostático, e depois de 3 horas o uso deixa de ser recomendado. Junto com a ocitocina, o tranexâmico é uma das duas primeiras medicações a serem infundidas.

Falhou o tratamento farmacológico na atonia, entra o balão de tamponamento intrauterino — e ele antecede a abordagem cirúrgica. Volume de infusão de 350 a 500 mL após parto vaginal e de 60 a 250 mL na cesárea. Balão com sistema de drenagem é preferível porque permite o teste do tamponamento: drenagem inferior a 50 mL nos 30 minutos seguintes à infusão prediz sucesso. Uterotônicos e antibioticoprofilaxia correm durante todo o tamponamento; permanência máxima de 24 horas; esvaziamento por etapas, 100 mL a cada 15 minutos, durante o dia e com sala cirúrgica reservada. Contraindicam o balão: gravidez, neoplasia do trato genital, infecção da genitália interna, anomalias que distorçam a cavidade, rotura uterina, alergia aos componentes e sangramento arterial que exija cirurgia ou embolização.

Ressuscitação, transfusão e o prazo para o bisturi

Cristaloide isotônico aquecido, reavaliando a resposta a cada 500 mL infundidos; coloide deve ser evitado. Infusão rápida e excessiva é contraprodutiva: eleva a pressão antes do controle do foco, desfaz coágulos já formados, dilui fatores de coagulação e alimenta a tríade letal. Paciente com resposta inadequada após 1.500 mL de cristaloide é candidata a hemotransfusão; passando de 2.000 mL, a ressuscitação continua com hemocomponentes, não com mais soro.

Instabilidade hemodinâmica com perda importante indica transfusão emergencial de dois concentrados de hemácias; sem prova cruzada disponível, sangue O negativo. A decisão transfusional inicial é clínica — índice de choque e sinais vitais —, porque hemoglobina e hematócrito só se alteram tarde demais para servirem de gatilho.

O protocolo de transfusão maciça entra no choque grave (índice de choque acima de 1,7, perda acima de 35% da volemia, acima de 2.000 mL) e na HPP maciça. A proporção recomendada entre os hemocomponentes é 1:1:1, com quatro ou mais concentrados de hemácias. Um detalhe que separa a HPP do trauma: a hipofibrinogenemia é mais precoce na hemorragia obstétrica. Fibrinogênio abaixo de 200 mg/dL tem valor preditivo positivo de 100% para HPP grave e deve ser tratado de forma agressiva — uma dose de adulto de crioprecipitado (7 a 10 unidades) ou 2 g de concentrado de fibrinogênio. As metas transfusionais são hemoglobina acima de 7 g/dL, plaquetas acima de 50.000 (acima de 100.000 se houver sangramento ativo), tempo de protrombina e PTTa abaixo de 1,5 vez o controle e fibrinogênio acima de 200 mg/dL.

O traje antichoque não pneumático (TAN) é uma vestimenta de neoprene de seis segmentos que comprime pernas, pelve e abdome, redirecionando o fluxo para o território central. Indicado na HPP com instabilidade hemodinâmica ou iminência de choque, é o dispositivo que viabiliza a transferência de uma paciente sangrando. Coloca-se e retira-se sempre do segmento 1 (tornozelo) para o 6 (abdome). Contraindicado com feto vivo e viável, em cardiopatia grave, em pneumopatia grave e em lesão supradiafragmática. A retirada obedece à 'regra dos 20': depois de abrir cada segmento, observar 20 minutos — se a sistólica cair 20 mmHg ou mais, ou a frequência subir 20 bpm ou mais, reposiciona-se o traje inteiro a partir do segmento 1.

Quando as medidas conservadoras falham, a laparotomia segue uma ordem crescente: suturas uterinas compressivas (B-Lynch, que exige histerotomia íntegra e serve à atonia do corpo uterino; Hayman, que dispensa histerotomia; Cho, em quadrados, indicada no acretismo), ligaduras vasculares (artérias uterinas por O'Leary ou Posadas, conexões útero-ovarianas para sangramento do fundo, ilíacas internas para lacerações baixas e controle de danos) — sempre com fio absorvível — e embolização seletiva, que só serve à paciente estável com sangramento persistente e não excessivo.

A histerectomia é indicada na falha do tratamento conservador, e o número que a prova cobra é o prazo: a decisão deve anteceder a instalação da tríade letal, ou seja, se após 1,5 hora do início da hemorragia o controle não foi obtido, as providências para a histerectomia devem ser iniciadas. A subtotal é preferencial, salvo necessidade de remover o colo para controlar o sangramento ou infecção uterina. Se a paciente já está em coagulopatia, hipotermia e acidose, o passo seguinte é cirurgia de controle de danos — empacotamento pélvico com laparostomia, estabilização em UTI e correção definitiva 2 a 5 dias depois.

O time: hora de ouro, código vermelho e o pacote MOTIVE

Nada do que está acima funciona feito por uma pessoa em sequência. A 'hora de ouro' em obstetrícia é o controle do foco hemorrágico dentro da primeira hora a partir do diagnóstico, e ela exige que várias ações aconteçam ao mesmo tempo, com papéis atribuídos antes de a hemorragia começar.

O acionamento codificado do time recebe nomes diferentes conforme o serviço — código vermelho e alerta vermelho nos protocolos de origem latino-americana, sistema obstétrico de alerta e resposta (soar) no Position Statement da FEBRASGO. O gatilho é o mesmo: o diagnóstico de HPP, ou a simples presunção de sangramento aumentado por qualquer membro da equipe. Não se espera confirmação de volume para acionar.

O fluxograma da FEBRASGO distribui a equipe assim: dois médicos obstetras, um enfermeiro obstetra e dois técnicos de enfermagem. Um membro lidera e garante que as ações aconteçam; um auxiliar monitora continuamente FC, PA, temperatura e saturação e calcula o índice de choque; dois auxiliares providenciam dois acessos venosos calibrosos (jelco 14 ou 16 G) — um deles para coletar exames e correr o ácido tranexâmico e os cristaloides, o outro para a ocitocina; alguém se encarrega de comunicar a paciente e o acompanhante. Em paralelo: oxigênio sob máscara facial a 8–10 L/min, sondagem vesical de demora, aquecimento ativo, elevação dos membros inferiores, revisão do canal de parto e coleta de tipagem, prova cruzada, hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ionograma, teste do coágulo e — nos graves — lactato e gasometria. O kit de hemorragia, pré-montado, existe para que ninguém saia da sala procurando material.

Em outubro de 2025, OMS, FIGO e ICM publicaram pela primeira vez uma diretriz conjunta de HPP, com 51 recomendações, e nela o tratamento de primeira linha virou um pacote com nome: MOTIVE — massagem uterina, ocitócico, tranexâmico, fluidos IV (intravenous), exame do trato genital e escalonamento do cuidado. A lógica é que essas seis coisas sejam feitas juntas e sem demora, não uma de cada vez. O ensaio E-MOTIVE, que sustentou a recomendação, combinou detecção precoce por campo calibrado com esse pacote e reduziu em 60% o risco do desfecho combinado de HPP grave, laparotomia ou morte por hemorragia — HPP grave em 1,6% contra 4,3% no controle —, além de elevar a detecção de 51,1% para 93,1%.

Repare no que o E-MOTIVE de fato demonstrou: nenhuma droga nova. O ganho veio de medir o sangue em vez de olhar, e de fazer o conjunto de uma vez em vez de escalonar devagar. É a mesma tese da estratégia Zero Morte Materna por Hemorragia — o que mata não é a falta de tratamento, é o atraso.

04

A escada: da mão ao bisturi

Duas coisas neste tema têm ordem real e a prova explora as duas. A primeira é a gravidade do choque, que é uma gradação contínua lida pelo índice de choque. A segunda é a sequência terapêutica da atonia, que sobe degrau a degrau e só avança quando o degrau anterior falha — com uma exceção deliberada: o ácido tranexâmico não espera a vez dele.

  1. 1Compressão uterina bimanual (Hamilton ou Chantrapitak) e acionamento do time — antes de qualquer droga
  2. 2Ocitocina 5 UI EV lenta em 3 min + 20 a 40 UI em 500 mL de SF 0,9% a 250 mL/h, e ácido tranexâmico 1 g EV em 10 min (em paralelo, não depois)
  3. 3Metilergometrina 0,2 mg IM, repetível em 20 min — nunca em hipertensa
  4. 4Misoprostol 800 mcg por via retal
  5. 5Balão de tamponamento intrauterino: 350 a 500 mL no parto vaginal, 60 a 250 mL na cesárea
  6. 6Laparotomia com suturas uterinas compressivas (B-Lynch, Hayman, Cho)
  7. 7Ligaduras vasculares: uterinas, útero-ovarianas, ilíacas internas
  8. 8Histerectomia — decidida antes da tríade letal, até 1,5 h do início da hemorragia
  9. 9Cirurgia de controle de danos: empacotamento pélvico com laparostomia

Choque compensado — perda 10%–15% (500–1.000 mL), IC 0,7–1,0

Consciência normal, perfusão normal, pulso 60–90 bpm, sistólica em torno de 90 mmHg. Transfusão usualmente não é necessária. É aqui que a puérpera engana: tudo parece normal e ela já perdeu até um litro.

Choque leve — perda 16%–25% (1.000–1.500 mL), IC 1,0–1,3

Paciente normal ou agitada, palidez e frieza de extremidades, pulso 91–100 bpm, sistólica 80–90 mmHg. Transfusão é possível. O índice cruzou 1,0: a frequência passou a sistólica e a abordagem vira agressiva.

Choque moderado — perda 26%–35% (1.500–2.000 mL), IC 1,3–1,7

Agitação, palidez, frieza e sudorese, pulso 101–120 bpm, sistólica 70–79 mmHg. Transfusão usualmente exigida. Aqui já cabem o traje antichoque e a decisão sobre laparotomia.

Choque grave — perda acima de 35% (mais de 2.000 mL), IC acima de 1,7

Letargia ou inconsciência, perfusão capilar acima de 3 segundos, pulso acima de 120 bpm, sistólica abaixo de 70 mmHg. Protocolo de transfusão maciça, proporção 1:1:1. O parâmetro mais alterado é o que define o grau — não a média.

DrogaDose e via no tratamentoInício de açãoLimite / contraindicação
Ocitocina (1ª escolha)5 UI EV lenta em 3 min + 20–40 UI em 500 mL de SF 0,9% a 250 mL/h; manutenção 125 mL/h por 4 h1 min (EV); meia-vida 3–12 minManutenção prolongada (até 24 h, 3 UI/h) exige vigilância para intoxicação hídrica; bólus rápido e dose de ataque acima de 5 UI são proscritos
Metilergometrina0,2 mg IM, repetir em 20 min; nos graves, +3 doses de 0,2 mg IM a cada 4 h2–3 min (IM); meia-vida 30–120 minContraindicada em hipertensas (crônica, gestacional, pré-eclâmpsia) e com inibidores de protease. Máximo 1 mg/24 h. Falha da 1ª dose torna a 2ª improvável
Misoprostol800 mcg por via retal15–20 min (retal); 7–11 min (oral)Latência longa — é o último uterotônico. Se foi usado na prevenção, não reutilizar no tratamento do mesmo episódio
Carbetocina100 mcg IM ou EV (uso preventivo; termoestável dispensa refrigeração)Rápido; meia-vida longa, dispensa manutenção na cesáreaCusto alto; não incorporada ao SUS nem à RENAME 2024
Ácido tranexâmico1 g EV lento em 10 min; repetir 1 g se persistir após 30 min ou recidivar em até 24 hImediato — corre junto da ocitocinaJanela de 3 horas do início do sangramento. Cada 15 min de atraso custa 10% do efeito hemostático. Não recomendado para prevenção

Os 4 Ts são categorias, não uma escala: não há grau, ordem de gravidade nem sequência a percorrer entre eles.

O intervalo de decisão entre um uterotônico e o seguinte não passa de 15 minutos — se não cedeu, escalone, não repita.

O ácido tranexâmico é o único item da escada que não espera a vez: entra junto da ocitocina, em qualquer um dos 4 Ts.

O grau do choque é definido pelo parâmetro mais alterado, e não pela média dos parâmetros.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Ácido tranexâmico: janela de 3 horas e uso profilático × terapêutico

Tratamento dentro de 3 horas — recomendado; prevenção — não recomendada (OMS/FIGO/ICM 2025)

O uso precoce de ácido tranexâmico endovenoso, dentro de 3 horas do parto, somado ao tratamento padrão, é recomendado para HPP após parto vaginal ou cesárea, e integra o pacote MOTIVE de primeira linha. Para prevenção, ao contrário, há duas recomendações novas e explícitas de NÃO uso — uma para parto vaginal e outra para cesárea. A base é o WOMAN trial (20.060 mulheres, 193 hospitais, 21 países), que reduziu a morte por sangramento de 1,9% para 1,5% e concentrou o benefício nas primeiras 3 horas; administrado depois disso, o benefício desaparece.

WHO/FIGO/ICM, Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage, out/2025; WOMAN Trial, Lancet 2017.

Janela de 3 horas com quantificação do atraso; profilaxia sem base estabelecida (FEBRASGO 2025)

O protocolo brasileiro adota a mesma janela e acrescenta o número que a torna operacional: cada 15 minutos de atraso na primeira dose reduz em 10% o efeito hemostático, e o uso após 3 horas do início da HPP não é recomendado. Sobre a profilaxia, o texto é mais reticente do que negativo — diz que o uso preventivo 'ainda não está bem estabelecido, mesmo nos casos de maior risco', que as metanálises são controversas por heterogeneidade e que os estudos mais robustos não mostram benefício significativo em parto vaginal nem em cesárea.

FEBRASGO, Protocolo nº 52 — Hemorragia pós-parto, 3ª ed., 2025 (Femina 2025;53(4):278-89).

Na prova

As duas posições convergem no tratamento e só se distinguem no tom sobre a profilaxia — o corte de 3 horas é comum às duas e por isso é o número seguro em qualquer enunciado. O que muda a alternativa é o verbo do enunciado: cenário de HPP instalada pede administração imediata; cenário de cesárea eletiva de alto risco, sem sangramento, testa se o candidato estende a indicação para profilaxia. Distratores que oferecem 'iniciar ácido tranexâmico após 4 horas' ou 'dose profilática de rotina antes da incisão' denunciam que a questão está cobrando o limite, não a droga. Enunciado que cita nominalmente a OMS 2025 ou o pacote MOTIVE está no corpo internacional; enunciado que fala em perda de 10% do efeito a cada 15 minutos está reproduzindo o texto brasileiro.

Carbetocina termoestável × ocitocina na prevenção: a OMS recomendou, o Brasil não incorporou

Carbetocina termoestável é a escolha onde a cadeia de frio não se sustenta (OMS/FIGO/ICM 2025)

A carbetocina 100 mcg IM ou EV é recomendada para prevenção de HPP em todos os nascimentos, e a formulação termoestável é a escolha recomendada em locais onde a cadeia de frio da ocitocina não pode ser mantida de forma consistente. Onde há várias opções disponíveis e a refrigeração é confiável, a ocitocina 10 UI IM/EV segue como agente de escolha. A vantagem clínica alegada é a estabilidade térmica, a meia-vida mais longa e a dispensa de dose de manutenção na cesárea.

WHO/FIGO/ICM, Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage, out/2025.

Não incorporada ao SUS — decisão unânime por razão econômica (CONITEC, out/2025)

A CONITEC deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação da carbetocina para prevenção de HPP no SUS, e o medicamento não consta da RENAME 2024. A consulta pública nº 55/2025 recebeu 305 contribuições, 93% delas favoráveis à incorporação — inclusive com o argumento de que Norte e Nordeste, pelas temperaturas, são exatamente onde um uterotônico termoestável faria diferença. A causa da recusa é econômica, não de eficácia: a carbetocina é reconhecida como equivalente à ocitocina na prevenção em parto vaginal, e o que pesou foi o custo diante de uma alternativa efetiva e barata já disponível na rede.

CONITEC/SECTICS, Relatório de Recomendação e Relatório para a Sociedade nº 557 — Carbetocina para prevenção de hemorragia pós-parto, out/2025; RENAME 2024.

Na prova

É um caso limpo de descolamento por restrição orçamentária, e não por discordância técnica — a OMS considera a carbetocina termoestável eficaz e o Brasil também, mas o SUS oferece ocitocina. O recorte se lê no cenário: maternidade da rede pública, UBS, casa de parto, unidade sem refrigeração confiável no interior → o uterotônico disponível e padronizado no Brasil é a ocitocina 10 UI IM, com misoprostol como alternativa. Enunciado que cita a diretriz consolidada OMS/FIGO/ICM, ou que descreve um serviço privado/terciário sem restrição de insumo, abre espaço para a carbetocina. Alternativa que oferece carbetocina como padrão de rotina em maternidade do SUS está reproduzindo o mundo internacional dentro de um cenário brasileiro — e é esse desencaixe que a questão está testando.

Misoprostol como alternativa de primeira linha onde não há ocitocina

Alternativa legítima, inclusive fora da unidade de saúde (OMS/FIGO/ICM 2025)

O misoprostol 400 ou 600 mcg por via oral é recomendado para prevenção de HPP em todos os nascimentos, e sua administração por agentes comunitários e por agentes de saúde leigos é recomendada onde não há profissional qualificado para aplicar uterotônico injetável. Há ainda recomendação de distribuição pré-natal para autoadministração em contextos de parto fora de unidade de saúde e sem profissional qualificado, condicionada a monitoramento dirigido. O que sustenta a posição é a termoestabilidade, a via não injetável e o custo baixo — é o único uterotônico que sobrevive à ausência de geladeira, seringa e profissional.

WHO/FIGO/ICM, Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage, out/2025.

Alternativa de segunda linha, por via retal, e sem uso duplo (FEBRASGO 2025 / OPAS 2018)

No Brasil o misoprostol entra como alternativa quando não há ocitocina disponível ou quando não se pode garantir sua qualidade pela necessidade de refrigeração, na dose de 800 mcg por via retal em dose única para prevenção — a apresentação oral não existe no país, o que altera a via da recomendação internacional. No tratamento, ele é o uterotônico de última linha, pela latência de 15 a 20 minutos por via retal. E há uma restrição explícita: se foi usado na prevenção, não deve ser usado no tratamento do mesmo episódio.

FEBRASGO, Protocolo nº 52, 3ª ed., 2025, Tabela 4 e Quadro 1 (adaptados de OPAS 2018); nota de adaptação nacional do Portal de Boas Práticas IFF/Fiocruz, dez/2025.

Na prova

A diferença que aparece na alternativa é a via, não a droga: 400–600 mcg por via oral é vocabulário da OMS; 800 mcg por via retal é vocabulário brasileiro, e a razão é a indisponibilidade da formulação oral no país. Cenário de parto domiciliar, área rural, agente comunitário ou ausência de profissional qualificado é território das recomendações internacionais de contexto específico. Cenário de maternidade brasileira com ocitocina disponível coloca o misoprostol na segunda linha da prevenção e na última do tratamento. Um distrator recorrente oferece misoprostol para uma paciente que já o recebeu na profilaxia — o detalhe do uso duplo é o que a questão está checando.

Quanto sangue define HPP: volume por via de parto, volume único ou gatilho clínico

500 mL no parto vaginal e 1.000 mL na cesárea, ou qualquer perda com instabilidade (OPAS 2018 / FEBRASGO 2025)

A definição brasileira separa por via de parto e acrescenta uma cláusula clínica que dispensa o volume: qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica é HPP. A cláusula existe porque a estimativa visual subestima as perdas volumosas em duas a três vezes e porque hemoglobina e hematócrito só refletem a perda cerca de quatro horas depois — ou seja, o número sozinho é frágil.

FEBRASGO, Protocolo nº 52, 3ª ed., 2025 (adaptado de OPAS, Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica, 2018).

1.000 mL cumulativos, independentemente da via (ACOG 2017)

O ACOG define HPP como perda sanguínea cumulativa maior ou igual a 1.000 mL, ou sangramento acompanhado de sinais ou sintomas de hipovolemia, dentro de 24 horas do nascimento, sem distinguir parto vaginal de cesárea. O Position Statement da FEBRASGO de 2020 adota essa definição e ressalva que perdas acima de 500 mL após parto vaginal devem ser consideradas anormais, sobretudo com fatores de risco associados.

ACOG Practice Bulletin nº 183, Obstet Gynecol 2017;130(4):e168-86; reproduzido em FEBRASGO Position Statement nº 5, Femina 2020;48(11):671-9.

Gatilho de ação: 300 mL medidos com sinal anormal, ou 500 mL medidos (OMS/FIGO/ICM 2025)

As diretrizes consolidadas de 2025 trocam a definição por um limiar de acionamento do tratamento: perda objetivamente medida maior ou igual a 300 mL com qualquer sinal hemodinâmico anormal — pulso acima de 100 bpm, índice de choque maior que 1, sistólica abaixo de 100 mmHg ou diastólica abaixo de 60 mmHg — ou perda objetivamente medida maior ou igual a 500 mL, o que ocorrer primeiro nas 24 horas, com vigilância especial nas duas primeiras. Vem acompanhado da recomendação de medição objetiva de rotina com campo cirúrgico calibrado, justamente porque a definição pressupõe medida e não estimativa.

WHO/FIGO/ICM, Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage, out/2025 (Recomendações 21 e 22).

Na prova

As três posições nunca aparecem juntas na mesma questão — o que aparece é uma alternativa com o número de uma e o cenário de outra. Vinheta que informa a via de parto e dá um volume entre 500 e 1.000 mL está testando exatamente a separação vaginal/cesárea do corpo brasileiro. Vinheta que fala em 'campo cirúrgico calibrado', 'medição objetiva' ou traz o valor de 300 mL está no vocabulário da diretriz consolidada de 2025 — o número 300 só existe lá. Vinheta que não dá volume nenhum e descreve palidez, taquicardia e índice de choque acima de 1 está apoiada na cláusula clínica, que é comum às três e por isso raramente é o ponto da questão. Régua útil: prova oficial do MEC tende à conduta SUS e ao documento nacional; nas demais bancas, o recorte se revela nas alternativas.

06

Caso resolvido

Puérpera de 27 anos, G3P3, parto vaginal há 35 minutos de recém-nascido de 4.100 g, após indução prolongada com ocitocina. Recebeu 10 UI de ocitocina IM logo após o nascimento. A técnica de enfermagem chama porque o forro está encharcado e há coágulos. Ao exame: consciente e um pouco agitada, pálida, extremidades frias, PA 96×58 mmHg, FC 112 bpm, útero amolecido e palpável acima da cicatriz umbilical. Placenta foi conferida e estava íntegra.
achado
Útero amolecido acima da cicatriz umbilical com sangramento aumentado é tônus — atonia uterina, a causa de 70% das HPP. Placenta íntegra afasta razoavelmente tecido; a revisão do canal ainda precisa ser feita para afastar trauma.
gravidade
Índice de choque = 112 ÷ 96 = 1,17. Acima de 1,0: perda sanguínea significativa, abordagem agressiva e risco de necessidade transfusional. Pela tabela de grau de choque, está em choque leve, com perda estimada de 1.000 a 1.500 mL — muito além do que o forro sugere a olho.
ação imediata
Acionar o protocolo de HPP e iniciar compressão uterina bimanual antes de qualquer droga. Dois acessos venosos calibrosos (jelco 14 ou 16 G), oxigênio sob máscara a 8–10 L/min, sondagem vesical, aquecimento, monitorização contínua com recálculo do índice de choque, coleta de tipagem, prova cruzada, hemograma, coagulograma, fibrinogênio e teste do coágulo.
medicação
Ocitocina 5 UI EV lenta em 3 minutos, seguida de 20 a 40 UI em 500 mL de SF 0,9% a 250 mL/h. Simultaneamente, ácido tranexâmico 1 g EV em 10 minutos — a paciente está dentro da janela de 3 horas, e cada 15 minutos de espera custa 10% do efeito. Cristaloide aquecido, reavaliando a cada 500 mL infundidos.
detalhe que muda a conduta
Ela passou horas em indução com ocitocina, o que reduz a responsividade do receptor. Não se deve insistir em repetir esquemas de ocitocina: se em até 15 minutos o sangramento não ceder, escalona-se para metilergometrina 0,2 mg IM (a paciente é normotensa, então a droga está liberada) e, na sequência, misoprostol 800 mcg por via retal.
se falhar
Falhando a terapia farmacológica, balão de tamponamento intrauterino com 350 a 500 mL antes da laparotomia, com uterotônico e antibioticoprofilaxia correndo. Persistindo, laparotomia com sutura compressiva e ligaduras vasculares — e, se o controle não vier em 1,5 hora do início da hemorragia, iniciar as providências para histerectomia antes que a tríade letal se instale.
07

Agora feche você

Puérpera de 31 anos, pré-eclâmpsia com sinais de gravidade tratada com sulfato de magnésio, cesárea há 50 minutos. Sangramento vaginal persistente. PA 148×96 mmHg, FC 118 bpm. Útero amolecido, sem resposta sustentada à massagem. Já recebeu ocitocina 5 UI EV lenta seguida de 40 UI em 500 mL a 250 mL/h e ácido tranexâmico 1 g EV há 12 minutos. O sangramento continua e o útero segue mole.
achado
Atonia uterina refratária à primeira linha, em paciente com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade. Índice de choque = 118 ÷ 148 = 0,80 — e aqui está a armadilha: a hipertensão de base infla a sistólica e derruba o índice, mascarando a gravidade. A frequência de 118 bpm e a persistência do sangramento contam mais do que o índice nesta paciente.
tempo
Passaram-se 12 minutos desde a primeira linha. O intervalo de decisão entre um uterotônico e o seguinte não deve ultrapassar 15 minutos — a janela para escalonar está fechando agora.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Esperar a pressão cair para chamar de hemorragia Atrai porque hipotensão é o sinal que todo mundo aprendeu a associar a choque. Só que a hipervolemia gestacional segura a pressão até perdas de 20% a 30% da volemia, isto é, 1.500 a 2.000 mL. Quando a sistólica cede, a paciente não está começando o choque, está em choque moderado. O parâmetro que denuncia cedo é a frequência cardíaca — e é por isso que o índice de choque existe.
  2. 2Dar metilergometrina para a pré-eclâmptica Atrai porque a metilergometrina é o segundo uterotônico da escada e a atonia é o diagnóstico certo. O reflexo de 'próxima droga da lista' ignora a paciente. Ergot é vasoconstritor potente: em hipertensa crônica, hipertensa gestacional ou pré-eclâmptica, pode precipitar crise hipertensiva, AVC e isquemia. Nessas, pula-se direto para o misoprostol.
  3. 3Deixar o ácido tranexâmico para depois de esgotar os uterotônicos Atrai porque ele não é uterotônico e parece pertencer a um segundo tempo do tratamento. Mas ácido tranexâmico e ocitocina são as duas primeiras medicações a serem infundidas, em qualquer um dos 4 Ts. Cada 15 minutos de atraso custa 10% do efeito hemostático, e depois de 3 horas do início do sangramento o uso deixa de ser recomendado — o atraso é irreversível.
  4. 4Confiar na hemoglobina da primeira hora Atrai porque um exame com número parece mais objetivo que um exame físico. Hemoglobina e hematócrito só passam a representar a perda cerca de quatro horas depois do início do sangramento. Uma Hb normal na primeira hora não afasta hemorragia grave — a decisão transfusional inicial é clínica, guiada pelo índice de choque e pelos sinais vitais.
  5. 5Repetir ocitocina em quem passou horas em indução Atrai porque a ocitocina é a primeira escolha e a dose parece ter sido insuficiente. Trabalho de parto prolongado ou indução com altas doses dessensibiliza o receptor: essas pacientes respondem pior e exigem segunda linha mais cedo. Se a 'Regra dos 3' falhou na terceira dose, não se faz uma quarta — escalona-se.
  6. 6Ir para a laparotomia sem passar pelo balão Atrai porque, com a paciente sangrando, abrir parece mais definitivo. Na atonia com falha da terapia farmacológica, o balão de tamponamento intrauterino deve anteceder a abordagem cirúrgica — e o teste do tamponamento (menos de 50 mL drenados em 30 minutos) dá em meia hora a informação de que o método funcionou. Ele também é o recurso que estabiliza para transferência.
  7. 7Adiar a histerectomia até a paciente 'não ter mais jeito' Atrai por razão humana: ninguém quer retirar o útero de uma mulher de 25 anos. Mas a decisão precisa anteceder a tríade letal — se após 1,5 hora do início da hemorragia o controle não foi obtido, as providências para a histerectomia devem ser iniciadas. Decidir depois da coagulopatia instalada troca uma histerectomia por uma cirurgia de controle de danos.
  8. 8Tratar útero contraído com mais uterotônico Atrai porque o algoritmo mental começa e termina na atonia, que é 70% dos casos. Se o útero está firme e o sangue continua saindo, o tônus está resolvido e o problema é outro T. A resposta está na revisão do canal de parto, na conferência da placenta e no teste do coágulo — não em mais uma ampola.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Útero amolecido e mal contraído (hipotônico) após dequitação completa, com sangramento intenso, indica atonia uterina, a causa mais comum de hemorragia pós-parto; a conduta inicial é massagem uterina e uterotônicos como ocitocina (correta). Retenção não se aplica: a placenta saiu íntegra. Não há laceração visível. Coagulopatia é diagnóstico de exclusão e não a primeira hipótese. Na inversão o fundo uterino não é palpável na topografia habitual — aqui o útero está palpável, apenas mole.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite sem consultar: fórmula do índice de choque e o corte que dispara ação; os 4 Ts com os percentuais (70/19/10/1); dose, via e janela do ácido tranexâmico; a contraindicação da metilergometrina; a dose e a via da profilaxia com ocitocina. Depois refaça o caso resolvido cobrindo os passos e diga em voz alta a ordem completa da escada terapêutica, da compressão bimanual à cirurgia de controle de danos.

em 30 dias

Monte três vinhetas de cabeça e resolva: (1) puérpera hipertensa com atonia refratária à ocitocina — qual droga sai da lista e qual entra; (2) puérpera com útero contraído e sangramento vivo — quais três exames de beira de leito você faz e o que cada um descarta; (3) puérpera com FC 130 e PAS 70 — calcule o índice, nomeie o grau do choque, diga a perda estimada em mL e o que dispara em transfusão. Feche revisando as quatro divergências e o que, no enunciado, denuncia o recorte de cada uma.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você é chamado à sala de parto 40 minutos após um parto vaginal de recém-nascido de 4.200 g. A puérpera de 29 anos, G4P4, está pálida e sonolenta; o forro e o lençol estão encharcados de sangue com coágulos. PA 88×54 mmHg, FC 124 bpm, extremidades frias. O útero é palpável acima da cicatriz umbilical e está amolecido. Ela recebeu ocitocina profilática após o nascimento. Conduza. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.