Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério

Doença trofoblástica gestacional

A prova raramente para no diagnóstico da mola: ela cobra o que vem depois do esvaziamento. A curva de hCG é o exame que faz o diagnóstico de neoplasia — sem biópsia, sem imagem e sem esperar laudo.

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Questão de abertura

Gestante de 26 anos, com 10 semanas de gestação pela DUM, comparece para primeira consulta de pré-natal. Refere náuseas intensas e vômitos frequentes com perda de 4 kg. Ao exame, o útero está aumentado, incompatível com a idade gestacional (compatível com 16 semanas). A ultrassonografia mostra imagem intrauterina heterogênea em "tempestade de neve", sem embrião identificável. O beta-hCG está em 320.000 mUI/mL. Qual é a conduta definitiva?

Como esse tema cai

A doença trofoblástica gestacional entra nesta apostila porque é assim que ela chega: sangramento de primeiro trimestre. Só que é a única causa de sangramento precoce em que o sangue é o problema menor. O que decide o desfecho — e o que a prova cobra — é o que acontece depois que o útero é esvaziado: uma curva de hCG semanal que separa a mulher que sarou sozinha da mulher que tem um câncer curável e ainda assintomático.

Duas ideias organizam o tema. A primeira é que mola completa e mola parcial não são graus da mesma coisa: têm origem genética diferente, cara diferente no ultrassom, risco diferente de malignizar e prazo diferente de seguimento. Cerca de 70% das molas parciais chegam com diagnóstico de abortamento retido ou incompleto e só aparecem no histopatológico — por isso todo material de esvaziamento vai para exame. A segunda é que o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional é químico-hormonal: platô ou elevação do hCG bastam, e o tratamento oncológico começa sem biópsia e sem lesão visível em imagem.

A régua brasileira tem dois documentos vivos. A Linha de Cuidados para Doença Trofoblástica Gestacional, do Ministério da Saúde com a Associação Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional (2021), cobre a doença benigna, o esvaziamento e o seguimento pós-molar. O Protocolo Febrasgo nº 61, de 2025, cobre a forma maligna. Os dois usam o estadiamento anatômico da FIGO de 2000 e o escore de risco FIGO/OMS. Onde o Brasil se afasta do guia britânico é em duas coisas concretas: por quanto tempo seguir a paciente e o que fazer com ocitócicos durante a aspiração.

O que muda decisão

Duas doenças com o mesmo sobrenome

A mola hidatiforme completa tem genoma inteiramente paterno. O cariótipo mais comum é 46,XX, resultado da duplicação do genoma haploide de um único espermatozoide com exclusão do complemento cromossômico materno; 5% a 10% carregam um cromossomo Y, e nesses casos a fertilização foi por dois espermatozoides. Não há embrião, vasos ou hemácias fetais: o material que originaria o concepto é reabsorvido antes de o sistema circulatório se formar. Macroscopicamente, a placenta inteira vira vesículas translúcidas, de 1 a 1,5 mm no primeiro trimestre e de 1,5 a 3 cm no segundo, com aspecto de cacho de uva.

A mola hidatiforme parcial é triploide. Deriva de dois conjuntos haploides paternos e um materno, com cariótipo 69,XXX ou 69,XXY. Há evidência de desenvolvimento fetal — âmnio, vasos com hemácias fetais, um feto pequeno e malformado. As vesículas são menores e focais, entremeadas por áreas de placenta de aparência normal, e a proliferação trofoblástica é focal, não difusa.

A imuno-histoquímica resolve o caso duvidoso. O p57 é um gene com impressão paterna cujo alelo expresso é o materno. Na mola completa, que não tem genoma materno, o p57 não é expresso pelas vilosidades — é negativo. Na mola parcial e nas gestações não molares, é positivo. Ou seja: o p57 separa mola completa precoce de mola parcial, sobretudo abaixo de 10 semanas, quando a morfologia ainda não decidiu; mas não separa mola parcial de abortamento hidrópico, porque nos dois há genoma materno.

A consequência prática dessa diferença é o risco de malignização. De 15% a 20% das molas completas e de 0,5% a 5% das molas parciais evoluem para neoplasia trofoblástica gestacional. É esse número que justifica prazos de seguimento diferentes, e é por isso que o caso não classificado como completo ou parcial é acompanhado como se fosse completo.

Corte de dois úteros lado a lado: à esquerda, cavidade tomada por vesículas uniformes sem qualquer estrutura fetal; à direita, feto pequeno e malformado ao lado de placenta parcialmente vesicular. — Mola completa (esquerda): vesículas em toda a placenta e ausência de feto. Mola parcial (direita): vesículas focais entremeadas por placenta de aparência normal, com concepto malformado.

Quando suspeitar — e as armadilhas do hCG

O sangramento transvaginal é a manifestação mais comum. Começa em pequena quantidade, em borra de café, e pode progredir para hemorragia; a eliminação de vesículas fecha o diagnóstico sem exame nenhum. Com ultrassonografia e hCG disponíveis no primeiro trimestre, porém, a maioria dos casos é surpreendida antes de aparecer qualquer sinal clássico.

Útero maior que o esperado para a idade gestacional — mais de 4 cm acima do previsto — é o achado de exame físico característico. Não está sempre presente, mas quando está tem peso: é fator de risco para neoplasia pós-molar e para embolização trofoblástica maciça para os pulmões.

Três manifestações valem por si só como pista. Hiperêmese gravídica, quando as náuseas e vômitos passam a cursar com desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e perda de peso. Hipertireoidismo, em cerca de 5% dos casos, quase sempre com hCG acima de 400.000 mUI/mL, útero de 16 cm ou mais e cistos tecaluteínicos maiores que 6 cm; o TSH fica abaixo de 0,01 mU/L e o quadro regride sozinho em duas a três semanas depois do esvaziamento, que é o tratamento definitivo. E pré-eclâmpsia antes de 20 semanas: 25% dos casos quando a mola é diagnosticada tarde, por volta de 16 semanas, e 1% quando o diagnóstico é no primeiro trimestre. Hipertensão com proteinúria antes de 20 semanas praticamente não tem outra explicação placentária.

Os cistos tecaluteínicos são consequência, não causa. A subunidade alfa do hCG é comum ao LH e ao FSH, e níveis muito altos — em geral acima de 500.000 mUI/mL — estimulam a teca ovariana. São bilaterais, multiloculados, volumosos, e regridem espontaneamente em seis a oito semanas, acompanhando a queda do hCG. Não se opera: a ooforectomia só entra se houver torção do pedículo com necrose.

O hCG tem dois erros de laboratório que a prova adora. O efeito Hook: valores exageradamente altos, acima de 500.000 mUI/mL, saturam simultaneamente os anticorpos de captura e de marcação do ensaio sanduíche, o teste é lido como negativo e a paciente com massa molar enorme sai com hCG baixo — a correção é diluir a amostra. E o falso-positivo por anticorpos heterófilos, presente em cerca de 2% das mulheres em idade reprodutiva, em geral com valores abaixo de 300 UI/L: como a molécula não é excretada, o hCG urinário é negativo; a diluição seriada não faz o valor cair proporcionalmente; e trocar de ensaio comercial costuma mudar bastante o resultado.

O preparo pré-operatório em mola precoce, com útero compatível com o atraso menstrual, é enxuto: hCG quantitativo, hemograma completo, tipagem sanguínea, VDRL e anti-HIV. Se o útero passa de 16 cm ou há cistos tecaluteínicos, acrescentam-se TSH e T4 livre e eletrocardiograma, e reservam-se duas unidades de concentrado de hemácias pelo risco de hemorragia intraoperatória. Havendo hipertensão, somam-se proteinúria, AST/ALT e creatinina. Na admissão com sangramento, o índice de choque — frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica — acima de 0,9 aciona o protocolo de hemorragia obstétrica.

Esvaziar: o que se faz e o que não se faz

A aspiração a vácuo é o método de escolha, manual ou elétrica — as duas se equiparam, e a manual é a praticada em 70% dos centros de referência brasileiros. As cânulas mais usadas têm 7 a 8 mm; acima de 20 cm de útero, usam-se as de 10 a 12 mm e a aspiração é guiada por ultrassonografia transabdominal, o mesmo valendo para útero retrovertido ou anomalia mülleriana.

O toque bimanual vem antes da anestesia, para conferir tamanho e posição do útero. Não se usa histerômetro: por ser fino, aumenta o risco de perfuração. A ocitocina entra depois de dilatado o colo. Depois da aspiração o útero reduz de imediato, o que torna seguro passar delicadamente a cureta fenestrada apenas para confirmar que o esvaziamento foi completo — delicadamente, para não fazer sinéquia. Todo o material é examinado a olho nu e vai para formol tamponado a 10%, com pedido de histopatológico.

O misoprostol tem um papel e só um: preparar o colo em pacientes selecionadas, tipicamente no diagnóstico precoce, antes de haver sangramento e cólica. A dose não passa de 400 µg e o esvaziamento acontece em até três horas — e se a paciente entrar em cólica e sangramento antes disso, esvazia-se na hora. Induzir contração para expulsar o tecido molar é proibido: aumenta a evolução para doença persistente e a embolização trofoblástica para os vasos pulmonares.

A histerectomia é alternativa de abordagem inicial, hoje pouco empregada, para mulher acima de 40 anos com prole definida, ou sem condições de fazer o seguimento. Ela reduz a progressão para neoplasia de cerca de 20% para 3,5%, porque elimina o risco de invasão miometrial — mas não elimina o risco de doença em outros órgãos. Quem faz histerectomia continua fazendo hCG seriado.

As complicações a antecipar são a insuficiência respiratória (por edema agudo de pulmão, quase sempre de reposição volêmica excessiva ou pré-eclâmpsia, ou por embolia pulmonar não trombótica de tecido trofoblástico), a hemorragia e a anemia. Hemoglobina abaixo de 7 g/dL, mesmo com paciente compensada, indica transfusão de dois concentrados de hemácias antes do esvaziamento, que deve ser feito assim que houver condição anestésica. Entre 7 e 9 g/dL, ferro parenteral em ambiente hospitalar antes da alta; entre 9 e 11 g/dL, ferro oral de 40 a 80 mg/dia fora das refeições. Sem complicação, a alta sai com deambulação e micção espontâneas, quatro a seis horas depois.

Seguimento pós-molar: a curva que decide tudo

O seguimento começa na semana seguinte ao esvaziamento, antes de sair o histopatológico — a suspeita clínica, ultrassonográfica e hormonal já basta para agendar. Idealmente parte-se do valor exato de hCG antes do esvaziamento: quando o laboratório devolve algo como "maior que 15.000 mUI/mL", pede-se diluição da amostra, porque esse número é o ponto inicial da curva de regressão.

A partir daí, hCG quantitativo semanal — ou, no máximo, quinzenal. Depois de três valores normais consecutivos, abaixo de 5 mUI/mL, o intervalo passa a mensal. Na mola completa, o seguimento mensal continua por mais seis meses; na mola parcial, por mais um mês. Casos que o laudo não classificou seguem a regra da completa. Cumprido o prazo, a paciente está em remissão, é liberada do seguimento e liberada para engravidar.

Não há exame de imagem no seguimento de uma mola que está regredindo. O único marcador é o hCG: queda até a normalização significa remissão espontânea; platô ou elevação significam neoplasia. Vale insistir nisso com a paciente na primeira consulta, porque é o que sustenta a adesão — se a doença malignizar, o hormônio sobe semanas antes de qualquer sintoma, e a neoplasia diagnosticada cedo é curável em praticamente 100% dos casos, com preservação da capacidade reprodutiva.

Contracepção é parte do tratamento, não conselho. Uma nova gestação durante o seguimento apaga a curva de hCG, que é o único instrumento diagnóstico disponível. O método preferencial é hormonal — pílula combinada, pílula de progestógeno, injetável mensal ou trimestral, implante de etonogestrel ou adesivo — iniciado imediatamente depois do esvaziamento, sem esperar o sangramento parar. Contracepção hormonal não aumenta a chance de evoluir para neoplasia nem de ter nova mola. O injetável trimestral tem vantagem quando a adesão à pílula é duvidosa e quando há sangramento por malformação arteriovenosa uterina pós-doença trofoblástica. Métodos comportamentais não servem: depois do esvaziamento não há como reconhecer o período fértil.

O dispositivo intrauterino, de cobre ou hormonal, não é indicado durante o seguimento pós-molar, especialmente com hCG ainda positivo, pelo risco de hemorragia e de perfuração uterina se houver invasão miometrial. Em casos selecionados pode ser considerado depois de o hCG estar normal por pelo menos três semanas.

O fluxo no SUS tem um desenho explícito. A atenção primária suspeita — sangramento no início da gravidez com útero aumentado, hiperêmese, hipertensão ou sinais de hipertireoidismo — e pede a ultrassonografia obstétrica. Confirmada a suspeita, a paciente vai para unidade hospitalar com ginecologista e obstetra. Depois da alta, a atenção primária acolhe, confere que a contracepção está em uso e que o hCG seriado está sendo feito, preferencialmente num centro de referência em doença trofoblástica gestacional próximo da residência, com acesso em regime de porta aberta. Quando o deslocamento é inviável, a própria atenção primária assume o seguimento em conjunto com o centro de referência, por teleconsultoria.

Quando a mola virou neoplasia

Basta um destes três critérios para diagnosticar neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar: quatro ou mais valores de hCG em platô ao longo de um período maior que três semanas, ou seja, nos dias 1, 7, 14 e 21; aumento do hCG em três ou mais medidas consecutivas por pelo menos duas semanas, isto é, nos dias 1, 7 e 14; ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Platô quer dizer variação menor que 10% entre os valores; aumento quer dizer subida de pelo menos 10%.

Repare no que não está na lista: histopatológico e imagem. O diagnóstico é químico-hormonal, e as lesões da neoplasia são friáveis — biopsiá-las é risco desnecessário. Metástase vaginal encontrada ao exame especular, aquele nódulo violáceo ou escurecido no fórnice ou na região suburetral, não se biopsia, porque sangra de forma copiosa e não muda a conduta. Para liberar o tratamento oncológico, anexam-se à autorização de procedimento de alta complexidade os laudos consecutivos de hCG em platô ou elevação e o laudo histopatológico da mola.

A neoplasia também nasce de gestações não molares: cerca de 50% dos casos vêm de gestação molar, 25% de abortamento ou gravidez ectópica e 25% de gestação a termo ou pré-termo. A suspeita se levanta em mulher com sangramento uterino anormal depois de qualquer gravidez, recente ou antiga — a regra prática é dosar hCG em todo sangramento vaginal persistente ou irregular com oito semanas ou mais de duração após o parto. E em metástase sem sítio primário definido numa mulher em idade reprodutiva, o hCG é o exame que resolve.

A disseminação é hematogênica: pulmão em 80%, vagina em 30%, cérebro e fígado em 10% cada. Metástase pulmonar costuma ser assintomática; quando extensa, dá dispneia, tosse, hemoptise e dor torácica. Metástase em sistema nervoso central se manifesta por hipertensão intracraniana — cefaleia, convulsão, alteração de fala, distúrbio visual, hemiplegia.

Nem toda neoplasia trofoblástica tem hCG alto. Mola invasora e coriocarcinoma vêm de cito e sinciciotrofoblasto e produzem muito hormônio; o tumor trofoblástico do sítio placentário e o tumor trofoblástico epitelioide vêm do trofoblasto intermediário e produzem pouco — em geral abaixo de 2.000 e de 2.500 UI/L, respectivamente. Esses dois são relativamente quimiorresistentes, e é por isso que o tratamento primário deles é cirúrgico. Além disso, seguem gestação não molar em 95% das vezes.

O estadiamento da neoplasia pós-molar usa ultrassonografia transvaginal com Doppler e radiografia de tórax. Radiografia sem lesão encerra a investigação de metástases. Nódulo maior que 1 cm manda seguir com tomografia de tórax e de abdome e ressonância magnética de crânio. Na neoplasia após gestação não molar, ou em resistência e recidiva, a investigação já sai ampliada: ultrassonografia transvaginal com Doppler, tomografia de tórax e abdome e ressonância de pelve e crânio.

Tratar: uma droga ou cinco

A classificação de risco existe para uma única pergunta: essa paciente vai responder a um agente único ou vai desenvolver resistência? Estádios I a III com escore de 6 ou menos são baixo risco. Estádio IV, ou escore de 7 ou mais em qualquer estádio, é alto risco. O encaminhamento ao centro de referência e o início do tratamento devem acontecer em até sete dias, e não além de catorze — a fração de crescimento celular da neoplasia é alta e a demora custa vidas.

No baixo risco, agente único: metotrexato ou actinomicina D, de eficácia semelhante e pouca toxicidade. O esquema recomendado pela Linha de Cuidados é metotrexato 1 mg/kg por via intramuscular nos dias 1, 3, 5 e 7, com ácido folínico 15 mg por via oral nos dias 2, 4, 6 e 8, repetido a cada duas semanas, mantendo três ciclos de consolidação depois que o hCG normalizar — três ciclos, e não dois, reduzem a recorrência de 8,3% para 4%. O metotrexato semanal, embora cômodo, não deve ser usado: tem as maiores taxas de resistência primária. Falha ou toxicidade limitante na primeira linha manda trocar para a droga que ainda não foi usada.

No alto risco, poliquimioterapia. O esquema de escolha é o EMA-co, com etoposídeo, metotrexato e actinomicina D no dia 1, etoposídeo e actinomicina D no dia 2, e ciclofosfamida e vincristina no dia 8, em ciclos a cada duas semanas. O tratamento segue até o hCG ficar indetectável e depois mais três ciclos de manutenção. Filgrastim entra como profilaxia secundária para não atrasar ciclo por mielotoxicidade. Em metástase cerebral, o metotrexato do EMA-co sobe para 1.000 mg/m², a infusão passa de 12 para 24 horas e o resgate com ácido folínico é reforçado.

A histerectomia continua tendo lugar dentro da neoplasia: como tratamento primário no estádio I em mulher sem desejo reprodutivo, e nos casos de quimiorresistência, recidiva, perfuração uterina pelo tumor ou hemorragia. Na doença resistente localizada no útero, é importante documentar o comprometimento uterino por imagem antes de operar — não há benefício em histerectomia de resgate sem lesão radiológica. Já o tumor do sítio placentário e o epitelioide são cirúrgicos por natureza: histerectomia total, com avaliação linfonodal, e quimioterapia com platina adjuvante nos estádios II a IV.

O prognóstico é o que torna esse tema atípico dentro da oncologia: a cura chega perto de 100% no baixo risco e fica em torno de 95% no alto risco, e a maioria das mulheres preserva o útero. Entre 2000 e 2011 registraram-se 5.250 casos de doença trofoblástica gestacional no Brasil, com 96,5% de cura.

Depois do tratamento e a próxima gravidez

Terminada a quimioterapia ou a cirurgia da neoplasia, a contracepção continua e o hCG passa a ser dosado a cada quinze dias por dois meses, e depois mensalmente por doze meses. Ao fim desses doze meses a paciente é liberada para nova gravidez. Nos casos de alto risco, o Protocolo Febrasgo de 2025 prolonga o seguimento para dois anos. A recidiva no baixo risco fica em torno de 3%, e é o que justifica manter vigilância por pelo menos um ano depois do fim da quimioterapia.

O prazo de doze meses para engravidar não é arbitrário: mais de 70% das recidivas acontecem nesse período, e uma gravidez nova torna o hCG inútil como marcador. Mas a mulher que engravidou antes do prazo deve ser tranquilizada, não recriminada: os desfechos perinatais são semelhantes aos da população geral, com uma exceção — há mais aborto quando a gravidez ocorre em até seis meses do último ciclo de quimioterapia, provavelmente por dano à gametogênese que só se corrige quando oócitos novos substituem os expostos.

A fertilidade se preserva na maioria: cerca de 90% das mulheres tratadas com quimioterapia engravidam depois. O risco de uma nova gravidez molar é baixo, em torno de 1%, e maior depois de mola completa do que de parcial. E, segundo o guia britânico de 2020, quem nunca precisou de quimioterapia não precisa mais dosar hCG depois de gestações subsequentes — a taxa de detecção nesse rastreio de rotina se mostrou muito baixa; já quem recebeu quimioterapia por neoplasia continua dosando.

Estadiar e pontuar: o que decide entre uma droga e cinco

A neoplasia trofoblástica gestacional é classificada duas vezes: por onde está (estadiamento anatômico da FIGO, de 2000) e por quanto risco tem de resistir a um agente único (escore FIGO/OMS). As duas classificações se escrevem juntas — estádio em algarismo romano, dois-pontos, escore em arábico. A combinação, e não cada uma isolada, é o que define o esquema de quimioterapia.

1Confirme que houve mola: histopatológico do material do esvaziamento; na falta dele, quadro clínico, ultrassonografia e hCG elevado sustentam o seguimento.
2Siga a curva de hCG semanal. É ela — platô, elevação, ou coriocarcinoma no histopatológico — que faz o diagnóstico de neoplasia.
3Feito o diagnóstico na neoplasia pós-molar, peça ultrassonografia transvaginal com Doppler e radiografia de tórax, e examine a vagina ao espéculo.
4Radiografia sem nódulo encerra a busca de metástases. Nódulo maior que 1 cm manda tomografia de tórax e abdome e ressonância magnética de crânio.
5Atribua o estádio anatômico (I a IV) e some o escore de risco. Escreva os dois juntos, como II:4.
6Estádios I a III com escore até 6: baixo risco, agente único. Estádio IV, ou escore 7 ou mais em qualquer estádio: alto risco, poliquimioterapia com EMA-CO.

Estádio I — doença restrita ao corpo do útero

Tudo o que a neoplasia produz está dentro do útero. É o estádio da maioria das neoplasias pós-molares diagnosticadas por curva de hCG, quase sempre com escore baixo, e é onde a histerectomia pode ser tratamento primário em mulher sem desejo reprodutivo.

Estádio II — pelve, vagina, anexos e ligamento largo

A doença passou do corpo uterino, mas continua dentro das estruturas genitais. É o estádio do nódulo violáceo visto ao espéculo, que se registra e não se biopsia — a lesão é friável e sangra de forma difícil de controlar.

Estádio III — extensão para os pulmões

Com ou sem envolvimento genital. O pulmão é o sítio mais frequente, em 80% das metástases, e costuma ser assintomático. A contagem de nódulos que entra no escore é a da radiografia de tórax.

Estádio IV — qualquer outro sítio de metástase

Cérebro, fígado, rim, baço, trato gastrointestinal. Estádio IV é alto risco por definição, independentemente do escore, e o tratamento é poliquimioterapia em centro de referência.

Fator de risco	0 ponto	1 ponto	2 pontos	4 pontos
Idade	Menos de 40 anos	40 anos ou mais	—	—
Gestação antecedente	Mola	Abortamento	Gestação a termo	—
Intervalo entre a gestação antecedente e o início do tratamento	Menos de 4 meses	4 a 6 meses	7 a 12 meses	Mais de 12 meses
hCG antes do tratamento da neoplasia (UI/L)	Menos de 1.000	1.000 a 10.000	Mais de 10.000 até 100.000	Mais de 100.000
Maior massa tumoral, incluindo o útero	Menos de 3 cm	3 a 4 cm	5 cm ou mais	—
Sítio de metástases	Pulmão	Baço, rim	Trato gastrointestinal	Cérebro, fígado
Número de metástases	—	1 a 4	5 a 8	Mais de 8
Falha de quimioterapia prévia	—	—	Agente único	Duas ou mais drogas

Mola completa × mola parcial

Característica	Mola completa	Mola parcial
Origem genética	Genoma inteiramente paterno; 46,XX na maioria, com 5% a 10% carregando cromossomo Y	Triploide: 69,XXX ou 69,XXY, com dois conjuntos paternos e um materno
Feto e hemácias fetais	Ausentes	Presentes; feto pequeno e malformado
Vesículas	Em toda a placenta, aspecto de cacho de uva	Focais, entremeadas por vilosidades de aparência normal
p57 nas vilosidades	Negativo	Positivo
hCG	Muito elevado	Pouco elevado
Ultrassonografia típica	Conteúdo heterogêneo com áreas císticas, tempestade de flocos de neve, a partir de cerca de 10 semanas	Placenta espessada com áreas císticas; feto com restrição de crescimento ou malformação
Como costuma chegar	Sangramento, útero maior que o esperado, hiperêmese	Cara de abortamento retido ou incompleto em cerca de 70% dos casos
Progressão para neoplasia	15% a 20%	0,5% a 5%
Seguimento depois de o hCG normalizar	Mais 6 meses de dosagens mensais	Mais 1 mês

Seguimento pós-molar: quando dosar e o que fazer com o resultado

Momento	Conduta
Semana seguinte ao esvaziamento	Primeira consulta, sem esperar o laudo histopatológico; contracepção hormonal já iniciada na alta
Até três valores normais consecutivos, abaixo de 5 mUI/mL	hCG quantitativo semanal, no máximo quinzenal; sem exame de imagem de rotina
Depois dos três valores normais	hCG mensal: mais 6 meses na mola completa, mais 1 mês na mola parcial; caso não classificado segue a regra da completa
hCG em platô ou em elevação	Diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional; estadiar e encaminhar ao centro de referência em até 7 dias, não além de 14
Prazo cumprido com hCG normal	Alta do seguimento pós-molar e liberação para nova gravidez

O tumor trofoblástico do sítio placentário e o epitelioide recebem estádio anatômico, mas não escore de risco: o escore foi construído para prever resistência à quimioterapia com agente único, e esses dois tumores são tratados com cirurgia.

As metástases pulmonares que entram na contagem do escore são as da radiografia de tórax. Nódulos menores que 1 cm vistos apenas na tomografia não mudam o escore, porque o prognóstico nesses casos é semelhante ao da doença não metastática; na tomografia, contam-se só os nódulos de 1 cm ou mais.

Na tabela de escore da Linha de Cuidados do Ministério da Saúde a casela de pontuação zero da maior massa tumoral aparece em branco. O valor é "menos de 3 cm", como consta do protocolo Febrasgo de 2025 e da tabela original da FIGO reproduzida por ele.

As duas tabelas brasileiras diferem num detalhe do sítio de metástase: o protocolo Febrasgo de 2025 coloca vagina junto com pulmão na pontuação zero; a tabela do Ministério da Saúde lista apenas pulmão. A diferença não altera o total, já que metástase vaginal isolada define estádio II.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Por quanto tempo seguir uma mola completa depois de o hCG normalizar

Mais seis meses de dosagens mensais contados da normalização — Ministério da Saúde e Associação Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional, 2021

Depois de três valores semanais abaixo de 5 mUI/mL, o intervalo passa a mensal e o seguimento continua por mais seis meses na mola completa e por mais um mês na parcial. O prazo é uniforme e não depende da velocidade da queda. O documento foi escrito para uma rede em que a paciente pode morar longe do centro de referência e em que a atenção primária assume o seguimento por teleconsultoria — e em que a perda de seguimento, não o excesso de dosagens, é o gargalo conhecido.

Brasil. Ministério da Saúde; Associação Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional. Linha de cuidados para doença trofoblástica gestacional, 2021.

Seis meses contados da data do esvaziamento quando o hCG normaliza em até 56 dias — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2020

Na mola completa, se o hCG normaliza dentro de 56 dias do evento gestacional, o seguimento vai até seis meses contados da data do esvaziamento — na prática, bem menos que seis meses de vigilância pós-normalização. Se demora mais que 56 dias, aí sim são seis meses contados da normalização. Na mola parcial, o seguimento termina com dois valores normais separados por pelo menos quatro semanas. O encurtamento se apoia num sistema de registro nacional que rastreia essas mulheres em centros dedicados.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Gestational Trophoblastic Disease. Green-top Guideline No. 38, 2020.

Na prova

Cenário de unidade básica, seguimento pactuado com centro de referência, teleconsultoria ou vocabulário de rede de atenção aponta para o documento brasileiro. Enunciado que informa em quantos dias o hCG normalizou está entregando um dado que só o texto britânico usa, e alternativa que conta o prazo a partir da data do esvaziamento denuncia o mesmo recorte. Prova oficial do MEC tende a cobrar a conduta do SUS.

A partir de que escore a neoplasia é de ultra-alto risco

Escore de 12 ou mais — Linha de Cuidados do Ministério da Saúde e da Associação Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional, 2021

O documento de 2021 registra maior mortalidade a partir de 12 pontos e nomeia esse grupo como ultra-alto risco, com tratamento sistêmico adaptado à condição.

Brasil. Ministério da Saúde; ABDTG, 2021, apoiado em Kong et al., 2017.

Escore de 13 ou mais — Protocolo Febrasgo nº 61, de 2025, e Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2020

O protocolo brasileiro mais recente classifica como alto risco o escore de 7 a 12 e reserva ultra-alto risco para 13 ou mais. O guia britânico usa o mesmo corte, associando 13 pontos a risco aumentado de morte precoce, em até quatro semanas, geralmente por sangramento em órgãos.

Febrasgo. Protocolos Obstetrícia nº 61, 2025 (Femina. 2026;54(2):116-21); RCOG Green-top Guideline No. 38, 2020.

Na prova

O corte que muda conduta na esmagadora maioria das questões é o 6/7, que separa agente único de poliquimioterapia, e ele é idêntico nos três documentos. A faixa de 12 a 13 só aparece quando a questão quer a nomenclatura: escore 12 é alto risco num documento e ultra-alto no outro. Enunciado que cita nominalmente o documento ou o ano está indicando de onde tirou a resposta; sem essa pista, o dado do escore costuma servir para escolher o esquema, não o rótulo.

Ocitócicos durante o esvaziamento molar

Ocitocina depois de dilatado o colo, e misoprostol só para preparo cervical — Ministério da Saúde e ABDTG, 2021

A ocitocina é recomendada depois da dilatação do colo, durante a aspiração. O misoprostol é admitido em pacientes selecionadas apenas para amadurecer o colo, em dose que não passa de 400 µg, com esvaziamento em até três horas. Induzir contração para expulsar o tecido molar é vedado nos dois documentos: aumenta a doença persistente e a embolização trofoblástica.

Brasil. Ministério da Saúde; ABDTG. Linha de cuidados para doença trofoblástica gestacional, 2021.

Nenhuma infusão de ocitócico antes de completado o esvaziamento — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2020

Desaconselha infusão de ocitócico antes de completado o esvaziamento e estende a ressalva à ergometrina e ao misoprostol, pelo risco teórico de embolizar e disseminar tecido trofoblástico pelo sistema venoso, com quadro semelhante ao da embolia de líquido amniótico. Só admite ocitocina diante de hemorragia significativa, pesando os dois riscos, e recomenda evitar o esvaziamento medicamentoso da mola completa.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 38, 2020.

Na prova

O receio é o mesmo nos dois textos — embolização trofoblástica — e a diferença está em onde cada um traça a linha do tempo. Alternativa que manda induzir com misoprostol para expulsar a mola está errada nos dois mundos e costuma ser o distrator mais atraente. Se a questão trata preparo do colo com misoprostol como aceitável, ela está construída sobre o texto brasileiro; se recusa qualquer ocitócico antes de terminada a aspiração, sobre o britânico.

Caso resolvido

Mulher de 24 anos, G2P1, chega à emergência com sangramento vaginal escuro há duas semanas e vômitos que não cedem. Última menstruação há 13 semanas. PA 152 x 100 mmHg, FC 112 bpm, tremor fino de extremidades, mãos úmidas. Altura uterina de 20 cm, sem batimentos cardíacos fetais audíveis. hCG 640.000 mUI/mL, TSH 0,004 mU/L, proteinúria em fita 2+, hemoglobina 9,8 g/dL. Ultrassonografia transvaginal: conteúdo intrauterino heterogêneo com múltiplas áreas císticas, sem embrião, e cistos ovarianos multiloculados bilaterais de 7 cm.

achado: Hipertensão com proteinúria antes de 20 semanas, útero muito maior que a idade gestacional, hiperêmese e TSH suprimido. Essa combinação, na prática, só acontece na gravidez molar: pré-eclâmpsia de placenta normal não aparece nessa idade gestacional, e o hipertireoidismo vem do próprio hCG, cuja subunidade alfa é comum ao TSH.
achado: hCG de 640.000 mUI/mL com conteúdo intrauterino heterogêneo, áreas císticas e nenhum embrião fecha mola hidatiforme completa. Os cistos tecaluteínicos bilaterais são consequência do hCG estimulando a teca ovariana — regridem em seis a oito semanas depois do esvaziamento e não se operam.
conduta: Preparo: hCG quantitativo, hemograma, tipagem sanguínea, VDRL e anti-HIV. Como o útero passa de 16 cm e há cistos tecaluteínicos, acrescentar TSH e T4 livre e eletrocardiograma; pela hipertensão, proteinúria, AST/ALT e creatinina. Reservar duas unidades de concentrado de hemácias pelo risco de hemorragia intraoperatória.
conduta: Propranolol 40 mg de 12 em 12 horas, iniciado antes do esvaziamento, porque o TSH está abaixo de 0,01 mU/L e a frequência cardíaca passa de 90 bpm. O tratamento definitivo do hipertireoidismo é esvaziar o útero: em duas a três semanas o quadro regride sozinho.
conduta: Esvaziamento por aspiração a vácuo, guiado por ultrassonografia pelo tamanho uterino, com ocitocina depois de dilatado o colo e cureta fenestrada apenas para conferir. Nada de indução da expulsão com misoprostol. Todo o material vai para histopatológico em formol tamponado a 10%.
conduta: A pré-eclâmpsia da mola se resolve esvaziando o útero. Havendo critério de gravidade — pressão de 160 x 110 mmHg ou mais, dano cerebral ou visual, edema agudo de pulmão, alteração de enzimas, creatinina ou plaquetas —, sulfato de magnésio mantido por 24 horas depois do esvaziamento, com hidralazina intravenosa e anti-hipertensivo oral para controle pressórico.
conduta: Alta com contracepção hormonal já iniciada, sem dispositivo intrauterino, e primeira consulta na semana seguinte, sem esperar o laudo. hCG semanal até três valores abaixo de 5 mUI/mL e depois mensal por mais seis meses, porque é mola completa. Orientar retorno imediato se houver febre, sangramento, dor abdominal ou dispneia.

Agora feche você

Mulher de 31 anos, esvaziamento de mola hidatiforme completa há nove semanas, assintomática, com sangramento escasso. hCG antes do esvaziamento: 84.000 mUI/mL. Dosagens semanais desde então: 12.000, 900, 210, 205, 198 e 201 mUI/mL. Exame especular sem lesões. Ultrassonografia transvaginal com Doppler: massa miometrial focal hipoecogênica e hipervascular de 2,5 cm. Radiografia de tórax sem nódulos.

achado: Quatro valores de hCG em platô — 210, 205, 198 e 201, com variação menor que 10% — ao longo de mais de três semanas. Isso é diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar. Não é preciso nova biópsia, nem laudo histopatológico adicional, nem lesão visível para firmar o diagnóstico.
achado: Massa miometrial hipervascular de 2,5 cm à ultrassonografia e radiografia de tórax sem nódulos. Doença restrita ao corpo do útero: estádio FIGO I. Sem nódulo pulmonar na radiografia, a investigação de metástases termina aqui — não se pede tomografia.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar laudo histopatológico para começar a quimioterapia Em oncologia o hábito é biopsiar antes de tratar, e alguns serviços chegam a exigir laudo de coriocarcinoma para autorizar o procedimento. Na neoplasia trofoblástica o diagnóstico é químico-hormonal: platô ou elevação do hCG bastam. As lesões são friáveis e biopsiá-las é risco desnecessário. O que se anexa à autorização são as dosagens consecutivas de hCG e o laudo da mola.
2Biopsiar o nódulo violáceo da vagina Um nódulo escurecido no fórnice ou na região suburetral parece exigir confirmação histológica. É metástase de neoplasia trofoblástica, sangra de forma copiosa e de difícil controle, e o laudo não mudaria nada: o tratamento já está definido pelo hCG e pelo estadiamento.
3Achar que hCG baixo ou negativo afasta doença trofoblástica Dois mecanismos derrubam essa intuição. O tumor do sítio placentário e o epitelioide vêm do trofoblasto intermediário e produzem pouco hormônio — em geral abaixo de 2.000 e de 2.500 UI/L. E o efeito Hook faz um hCG acima de 500.000 mUI/mL saturar os anticorpos do ensaio e ser lido como negativo; a correção é diluir a amostra.
4Oferecer dispositivo intrauterino no seguimento pós-molar A paciente precisa de contracepção muito eficaz e o dispositivo é o método mais eficaz do consultório — o raciocínio é bom e a conclusão é errada. Durante o seguimento, com hCG ainda positivo, o dispositivo é evitado pelo risco de hemorragia e perfuração caso haja invasão miometrial. O caminho é hormonal, iniciado imediatamente após o esvaziamento; o dispositivo só pode ser considerado, em casos selecionados, depois de o hCG estar normal por pelo menos três semanas.
5Contar as metástases pulmonares pela tomografia A tomografia enxerga mais, e parece mais rigoroso usá-la. Mas o escore de risco foi construído e validado com radiografia de tórax, e micrometástases abaixo de 1 cm não pioram o prognóstico — contá-las inflaria o escore e empurraria para poliquimioterapia uma paciente que responderia a agente único. Conta-se pela radiografia; na tomografia, só nódulos de 1 cm ou mais.
6Não mandar o material do abortamento retido para histopatológico Cerca de 70% das molas parciais chegam com diagnóstico de abortamento retido ou incompleto e não levantam suspeita no ultrassom. Sem o laudo, ninguém sabe que existe uma curva de hCG a acompanhar. Quando o exame não for possível, a alternativa mínima é verificar a normalização do hCG 30 a 40 dias depois da perda gestacional — normal, afasta mola parcial.
7Supor que a regra da imunoglobulina anti-D é a mesma nos dois tipos de mola A rotina de aplicar anti-D em toda perda gestacional de mulher RhD negativa passa por cima de uma diferença biológica. O guia britânico de 2020 dispensa a profilaxia na mola completa — o trofoblasto não expressa antígeno D e as vilosidades são mal vascularizadas — e a mantém na mola parcial, onde há tecido fetal. O mesmo texto admite aplicar mesmo assim quando a confirmação de mola completa não sai em 72 horas, por razão prática.
8Escolher metotrexato semanal por comodidade Uma aplicação por semana parece mais fácil para a paciente e para o serviço. É o esquema com as maiores taxas de resistência primária, e a Linha de Cuidados diz textualmente para não usá-lo. Os esquemas de escolha são o metotrexato em múltiplos dias com resgate de ácido folínico e a actinomicina D em pulso.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: útero maior que a idade gestacional, imagem em tempestade de neve sem embrião e beta-hCG muito elevado configuram mola hidatiforme, cujo tratamento é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração, seguido de seguimento com beta-hCG. Repetir USG atrasa o tratamento diante de diagnóstico já definido. Metotrexato é usado em neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar ou gravidez ectópica. Histerectomia só se prole completa/idade avançada, não é a conduta padrão. Conduta expectante não se aplica à mola.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 135

Primigesta de 22 anos, 10 semanas de gestação, procura atendimento por náuseas e vômitos incoercíveis há 2 semanas, com perda de 6% do peso. Refere agora piora, com salivação intensa. Exame: mucosas desidratadas, PA 100 x 60 mmHg, FC 112 bpm. Fita urinária com cetonúria +++. A ultrassonografia mostra imagem intrauterina em 'flocos de neve', sem embrião, e o beta-hCG está muito elevado para a idade gestacional. Qual o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Vômitos incoercíveis desproporcionais, beta-hCG muito elevado e USG com padrão em 'flocos de neve'/'tempestade de neve' sem embrião caracterizam mola hidatiforme completa; a conduta é esvaziamento uterino (vácuo-aspiração) após estabilização hemodinâmica, com seguimento seriado do beta-hCG. Hiperêmese simples não cursa com o padrão molar à USG. Gestação múltipla teria embriões/sacos visíveis. Ectópica rota daria abdome agudo e ausência de conteúdo intrauterino típico. Ameaça de abortamento não explica o padrão ecográfico nem o hCG desproporcional.

Questão 2 de 135

Primigesta de 22 anos, na 12ª semana, apresenta náuseas e vômitos intensos, sangramento vaginal escuro e altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional. PA 148/94 mmHg, FC 96 bpm. O beta-hCG está muito elevado para a idade gestacional e a ultrassonografia mostra imagem intrauterina heterogênea com múltiplas áreas anecoicas ('tempestade de neve'), sem embrião identificável. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

Útero maior que o esperado, beta-hCG muito elevado, hiperêmese, hipertensão precoce (<20 semanas) e imagem em 'tempestade de neve' sem embrião são clássicos de mola hidatiforme (doença trofoblástica gestacional) — a conduta é esvaziamento uterino (aspiração) e seguimento seriado do beta-hCG para detectar neoplasia trofoblástica persistente. Gemelaridade mostraria embriões. Abortamento retido não cursa com beta-hCG desproporcional nem esse padrão de imagem. DPP ocorre no 2º/3º trimestre. Mioma não explica o beta-hCG nem a imagem cística difusa.

Questão 3 de 135

Gestante de 25 anos, na 10ª semana, apresenta náuseas e vômitos incoercíveis, perda de 6% do peso pré-gestacional, sinais de desidratação e cetonúria. A ultrassonografia revela útero maior que o esperado para a idade gestacional, ausência de embrião e imagem intrauterina em 'tempestade de neve' com cistos tecaluteínicos bilaterais. A dosagem de beta-hCG está acima de 200.000 mUI/mL. Qual é o exame que deve ser solicitado obrigatoriamente na avaliação inicial dessa paciente, além do estadiamento?

Comentário

O quadro é mola hidatiforme (completa); a radiografia de tórax é obrigatória na avaliação inicial, pois o pulmão é o principal sítio de metástase da doença trofoblástica gestacional e integra a pesquisa de doença metastática/estadiamento — correta. Ecocardiograma fetal não se aplica (não há feto viável). Cariótipo do casal não faz parte da avaliação. Curva glicêmica e densitometria não têm papel nesse contexto agudo.

Questão 4 de 135

Uma mulher de 19 anos comparece à UBS relatando atraso menstrual de 10 semanas e sangramento vaginal em pequena quantidade há 2 dias, sem dor. O útero está compatível com idade gestacional maior que a esperada e não se ausculta batimento cardíaco fetal. A beta-hCG está muito elevada e a ultrassonografia mostra imagem intrauterina em 'tempestade de neve', sem embrião. Qual a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O quadro (útero maior que o esperado, beta-hCG muito elevada, imagem em 'tempestade de neve' sem embrião) caracteriza doença trofoblástica gestacional/mola hidatiforme. A conduta é esvaziamento uterino por vácuo-aspiração em ambiente adequado, seguido de seguimento seriado da beta-hCG para detectar neoplasia trofoblástica persistente. Misoprostol domiciliar sem seguimento e uso indiscriminado de ocitócicos aumentam riscos; progesterona não tem papel (não é gestação viável); apenas repetir USG protela conduta necessária.

Questão 5 de 135

Mulher, 28 anos, G2P1, refere atraso menstrual de 11 semanas. Procura o pronto-socorro por sangramento vaginal intermitente há 5 dias, de coloração escurecida, associado a náuseas e vômitos intensos e persistentes. Ao exame: PA 130/85 mmHg, FC 92 bpm, afebril. Útero com altura de fundo uterino compatível com 16 semanas, amolecido, sem batimentos cardíacos fetais audíveis ao sonar. Beta-hCG sérico: 480.000 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal evidencia cavidade uterina preenchida por imagem heterogênea com múltiplas áreas anecoicas puntiformes (aspecto em "cachos de uva" ou "tempestade de neve"), sem embrião ou saco gestacional identificável. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é clássico de mola hidatiforme completa — útero maior que o esperado para a idade gestacional, beta-hCG muito elevado (>100.000, aqui 480.000), hiperêmese, sangramento e USG com padrão "em tempestade de neve/cachos de uva" sem embrião. Abortamento retido cursa com hCG em queda e útero menor/compatível, sem o padrão vesicular. Gestação gemelar mostraria estruturas fetais/sacos à USG, não a massa vesicular difusa sem embrião. Miomas não elevam o beta-hCG a esse patamar nem produzem imagem em cachos de uva. Coriocarcinoma é diagnóstico de doença trofoblástica maligna (geralmente após evacuação/pós-parto, com metástases), não a apresentação inicial vesicular intrauterina descrita.

Questão 6 de 135

Mulher, 24 anos, submetida há 4 semanas a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa, retorna para seguimento. Encontra-se assintomática, sem sangramento. Os valores de beta-hCG sérico quantitativo semanais foram: pré-evacuação 620.000 mUI/mL; 1ª semana 210.000; 2ª semana 245.000; 3ª semana 238.000; 4ª semana 251.000 mUI/mL. Exame físico e ultrassonografia pélvica sem alterações. Nega nova gestação (usa contracepção oral corretamente). Com base na curva de beta-hCG, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Os critérios FIGO/OMS para diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar incluem PLATÔ do beta-hCG (variação <10%) em 4 valores ao longo de 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21). Aqui os valores 210.000→245.000→238.000→251.000 configuram platô, indicando progressão/persistência tumoral e necessidade de quimioterapia. A curva NÃO está caindo adequadamente — deveria haver queda progressiva; o platô é anormal. Novo esvaziamento não é conduta padrão e não trata a doença persistente. Histerectomia não é obrigatória em paciente jovem com desejo reprodutivo; o tratamento da NTG de baixo risco é quimioterapia (metotrexato/actinomicina-D). Queda parcial não encerra o seguimento; o critério de alta é a normalização (3 valores negativos consecutivos) — e aqui sequer há queda sustentada.

Questão 7 de 135

Mulher, 31 anos, com diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional confirmado 8 meses após esvaziamento de mola hidatiforme completa. Apresenta beta-hCG de 180.000 mUI/mL. Tomografia demonstra três nódulos pulmonares (o maior de 2 cm) e uma lesão hepática de 3 cm. Não há metástase cerebral. Antecedente: gestação molar prévia sem quimioterapia. Ao calcular o escore de risco da OMS/FIGO, a paciente é classificada nas seguintes categorias: idade <40 anos; gestação anterior molar; intervalo desde a gestação-índice entre 7 e 12 meses; beta-hCG ≥ 100.000; metástases hepáticas; número de metástases identificadas; sem quimioterapia prévia. Com base na estratificação de risco, qual é a conduta terapêutica de primeira linha mais adequada?

Comentário

Correta: a paciente tem NTG de ALTO risco (escore OMS/FIGO ≥ 7): metástase hepática (4 pontos), beta-hCG ≥ 100.000 (2 pontos), intervalo 7–12 meses (1 ponto) e número/tamanho de metástases somam facilmente acima de 7. NTG de alto risco exige POLIQUIMIOTERAPIA, sendo o EMA-CO (etoposídeo, metotrexato, actinomicina-D, ciclofosfamida, vincristina) o esquema de escolha. Monoquimioterapia (metotrexato ou actinomicina-D) é reservada para NTG de BAIXO risco (escore ≤ 6); usá-la em alto risco leva a resistência e falha terapêutica. Histerectomia isolada não trata doença metastática. Radioterapia pélvica não é primeira linha; radioterapia tem papel apenas adjuvante em situações selecionadas (ex.: metástase cerebral), nunca substituindo a poliquimioterapia sistêmica.

Questão 8 de 135

Mulher, 24 anos, G1P0, com atraso menstrual de 11 semanas, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal de pequena monta associado a eliminação de material vesicular e vômitos incoercíveis. Ao exame: útero amolecido, com altura compatível com gestação de 16 semanas, e ausência de batimentos cardíacos fetais. PA 150/95 mmHg. Beta-hCG 380.000 mUI/mL. USG transvaginal mostra massa intrauterina heterogênea com múltiplas imagens anecoicas conferindo padrão em "tempestade de neve", sem embrião, e cistos tecaluteínicos bilaterais nos ovários. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é típico de mola hidatiforme completa: útero maior que o esperado para a idade gestacional, ausência de embrião, beta-hCG muito elevado, padrão ultrassonográfico em "tempestade de neve", cistos tecaluteínicos e sinais precoces de pré-eclâmpsia (PA 150/95 antes de 20 semanas). CORRETA: o tratamento de escolha é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU/curetagem a vácuo), independentemente do tamanho uterino, com envio do material para histopatológico e dosagens seriadas de beta-hCG no seguimento. Histerectomia não é a primeira escolha nesta paciente jovem com desejo reprodutivo; fica reservada a mulheres com prole definida, idade avançada ou complicações. Misoprostol/indução é evitado por aumentar o risco de embolização trofoblástica e disseminação, além de esvaziamento incompleto. Metotrexato só está indicado após diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, não no tratamento inicial da mola. Conduta expectante não trata a doença e mantém risco de sangramento e evolução; o esvaziamento é mandatório.

Questão 9 de 135

Mulher, 28 anos, submetida a esvaziamento uterino por vácuo-aspiração por mola hidatiforme completa há três semanas, encontra-se em seguimento com dosagens semanais de beta-hCG, com os seguintes resultados: 1ª dosagem (D1) 12.000 mUI/mL; 2ª dosagem (D8) 11.500 mUI/mL; 3ª dosagem (D15) 12.100 mUI/mL; 4ª dosagem (D22) 11.800 mUI/mL. Encontra-se assintomática, com útero involuído e sem sangramento. Qual a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

O seguimento pós-molar rastreia a evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) pela curva de beta-hCG. CORRETA: um dos critérios da FIGO para diagnóstico de NTG pós-molar é o platô do beta-hCG — quatro dosagens em variação de ±10% ao longo de três semanas (dias 1, 7, 14 e 21). Os valores (12.000 → 11.500 → 12.100 → 11.800) permanecem estáveis dentro dessa faixa, o que estabelece o diagnóstico e impõe estadiamento (FIGO/escore prognóstico da OMS) e quimioterapia. Não há queda; um platô é justamente o marcador de doença persistente, não de evolução normal. Novo esvaziamento não é a conduta padrão diante de platô do hCG e pode aumentar morbidade sem benefício. O critério de hCG detectável por seis meses é discutido e não é necessário aguardá-lo quando o platô já preenche o critério diagnóstico. Histerectomia não é obrigatória; a NTG de baixo risco é tratada com quimioterapia com agente único (metotrexato ou actinomicina D), preservando a fertilidade.

Questão 10 de 135

Mulher, 30 anos, G2P1, com 12 semanas de atraso menstrual, apresenta sangramento vaginal discreto. À USG observa-se embrião com restrição de crescimento e malformações, e placenta espessada com áreas císticas focais entremeadas a tecido placentário normal (aspecto em "queijo suíço"). Beta-hCG 65.000 mUI/mL (moderadamente elevado). O estudo citogenético do material identifica cariótipo triploide 69,XXY. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

CORRETA: a mola hidatiforme parcial caracteriza-se por cariótipo triploide (69,XXY/XXX/XYY), presença de embrião/feto habitualmente malformado e com restrição de crescimento, vilosidades com degeneração hidrópica FOCAL (áreas císticas em meio a placenta normal) e beta-hCG apenas moderadamente elevado — exatamente o quadro descrito. A mola completa é diploide (46,XX de origem androgenética), não tem feto, apresenta vesículas difusas ("tempestade de neve") e beta-hCG marcadamente elevado. No abortamento retido não há vilosidades hidrópicas com padrão molar nem triploidia. A gestação gemelar com mola completa e feto normal cursa com dois produtos distintos (um feto de cariótipo normal e uma massa molar separada), e não com um único feto triploide malformado. O coriocarcinoma é um tumor maligno com invasão e metástases, sem vilosidades organizadas, e não se apresenta como este achado ultrassonográfico de gestação inicial.

Questão 11 de 135

Mulher, 26 anos, G2P1, com atraso menstrual de 11 semanas, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal de pequena quantidade há 3 dias, acompanhado de náuseas e vômitos intensos e incoercíveis. Ao exame: PA 150/98 mmHg, FC 96 bpm, altura uterina compatível com 16 semanas, colo fechado, sem eliminação de vesículas. Não se auscultam batimentos cardíacos fetais. β-hCG sérico 340.000 mUI/mL. USG transvaginal: cavidade uterina preenchida por imagem heterogênea com múltiplas áreas anecoicas de permeio (padrão em "flocos de neve"), sem embrião ou saco gestacional identificável; cistos ovarianos bilaterais multiloculados. A conduta inicial mais apropriada é:

Comentário

O quadro (útero maior que a idade gestacional, β-hCG muito elevado, hiperêmese, sinais de pré-eclâmpsia precoce, cistos tecaluteínicos e USG com padrão em "flocos de neve"/"nevasca" sem embrião) define mola hidatiforme completa. O tratamento de escolha é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração, mais seguro e eficaz que a curetagem cortante, seguido de acompanhamento seriado do β-hCG — correta. Curetagem cortante isolada não é a primeira escolha por maior risco de perfuração e retenção; pode complementar a aspiração de forma delicada, mas não a substitui. Histerectomia é reservada a mulheres com prole definida ou casos selecionados, não é conduta inicial padrão. Metotrexato só se indica após diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional no seguimento (β-hCG em platô ou ascensão), não na mola sem sinais de malignização. Expectante é inadequada: a mola exige esvaziamento, e aguardar expõe a paciente a hemorragia e demais complicações.

Questão 12 de 135

Uma mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para seguimento após esvaziamento uterino por vácuo-aspiração realizado há 9 semanas, cujo exame histopatológico confirmou mola hidatiforme completa. Ela está assintomática e em uso regular de contracepção hormonal. As dosagens quantitativas seriadas de beta-hCG mostram: 1.850 mUI/mL, 1.790 mUI/mL, 1.820 mUI/mL e 1.760 mUI/mL em quatro medidas semanais consecutivas. O exame ginecológico é normal. Considerando a evolução laboratorial apresentada, quais são, respectivamente, a interpretação e a conduta mais adequadas neste momento?

Comentário

O platô do beta-hCG (variação <10% em 4 valores ao longo de 3 semanas) preenche o critério diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar, indicando encaminhamento a serviço de referência para estadiamento e quimioterapia (correta). A queda esperada não ocorreu, logo não cabe manter apenas seguimento nem dar alta. Não há dado sugestivo de erro laboratorial que justifique postergar a conduta por 30 dias. Nova gestação é improvável sob contracepção regular e não explica o platô, além de o beta-hCG dever ser negativado antes de nova concepção.

Questão 13 de 135

Uma mulher de 21 anos, com 13 semanas de amenorreia, procura a emergência da UPA por sangramento vaginal em pequena quantidade, náuseas e vômitos incoercíveis. Ao exame: PA 150/100 mmHg, altura uterina compatível com 18 semanas, útero amolecido e ausência de batimentos cardíacos fetais à sonar Doppler. Nega comorbidades prévias. A beta-hCG quantitativa está muito elevada para a idade gestacional. Diante do conjunto de achados — hiperêmese, útero maior que o esperado, hipertensão antes de 20 semanas e ausência de feto —, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

A tétrade hiperêmese + útero maior que a idade gestacional + hipertensão antes de 20 semanas + beta-hCG muito elevada com ausência de feto é característica de mola hidatiforme completa; confirma-se com ultrassonografia e o tratamento é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (correta). Abortamento retido não cursa com útero aumentado nem hipertensão precoce. Gestação gemelar teria batimentos fetais e não explica o quadro. A hipertensão antes de 20 semanas aqui é manifestação da doença molar, não pré-eclâmpsia primária — tratar apenas a PA sem esvaziar não resolve a causa.

Questão 14 de 135

Uma mulher de 27 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com sangramento vaginal intermitente e eliminação de pequenas vesículas semelhantes a 'cachos de uva'. A beta-hCG está elevada e a ultrassonografia transvaginal evidencia cavidade uterina preenchida por múltiplas imagens anecoicas e ecos amorfos, com aspecto 'em flocos de neve' (tempestade de neve), sem embrião ou saco gestacional identificável. Com base no quadro clínico e nos achados ultrassonográficos descritos, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A eliminação de vesículas em 'cachos de uva', a beta-hCG elevada e o aspecto ultrassonográfico 'em flocos de neve/tempestade de neve' sem embrião são clássicos de mola hidatiforme (correta). Gravidez ectópica cursa com útero vazio e massa anexial, não com o padrão vesicular intrauterino. Descolamento prematuro de placenta ocorre no terceiro trimestre, com feto presente. Mioma em degeneração não eleva beta-hCG nem produz o padrão vesicular descrito.

Questão 15 de 135

Uma mulher de 24 anos, G2P1, procura a unidade de saúde da família com sangramento vaginal escuro intermitente há 10 dias, associado a náuseas e vômitos incoercíveis. Refere data da última menstruação há 12 semanas. Ao exame: corada +/4+, pressão arterial de 150 x 100 mmHg, altura uterina de 18 cm, útero de consistência amolecida e indolor, ausência de batimentos cardíacos fetais ao sonar. Ao exame especular, observa-se sangramento em pequena quantidade com eliminação de estruturas vesiculares esbranquiçadas. Beta-hCG sérico de 480.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal evidencia cavidade uterina preenchida por massa heterogênea com múltiplas áreas anecoicas ("tempestade de neve"), sem embrião ou vesícula vitelínica identificáveis, e cistos ovarianos bilaterais de 6 cm.

Comentário

O quadro é típico de mola hidatiforme completa: útero maior que o esperado para a idade gestacional, ausência de embrião, eliminação de vesículas, beta-hCG muito elevado, hiperêmese, hipertensão antes de 20 semanas, cistos tecaluteínicos e imagem ultrassonográfica em "tempestade de neve". O tratamento padrão preconizado pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU ou aspiração elétrica), com histopatológico obrigatório e seguimento seriado do beta-hCG até negativação. Abortamento retido não cursa com vesículas, beta-hCG dessa magnitude nem "tempestade de neve", e misoprostol é evitado na mola pelo risco de embolização trofoblástica e sangramento. Neoplasia trofoblástica gestacional só é diagnosticada após o esvaziamento, por platô/elevação do beta-hCG ou histologia, e a quimioterapia é conduzida em centro de referência, nunca na APS. Gestação gemelar com feto morto teria embrião/feto identificável à ultrassonografia, o que foi expressamente afastado.

Questão 16 de 135

Uma mulher de 28 anos foi submetida a esvaziamento uterino por aspiração a vácuo há 3 meses, com histopatológico confirmando mola hidatiforme completa. Vem realizando seguimento ambulatorial com dosagens semanais de beta-hCG, que caíram de 320.000 mUI/mL para 2.100 mUI/mL nas primeiras semanas. Nas últimas quatro dosagens, obtidas nos dias 1, 7, 14 e 21, os valores foram, respectivamente, 2.100, 2.050, 2.180 e 2.090 mUI/mL. Está assintomática, sem sangramento vaginal, em uso regular de anticoncepcional oral combinado. Exame ginecológico sem alterações, útero de tamanho normal. Teste de gravidez de urina positivo; ultrassonografia transvaginal sem imagem de saco gestacional intrauterino.

Comentário

Quatro dosagens de beta-hCG em platô (variação inferior a 10% entre elas) ao longo de três semanas — dias 1, 7, 14 e 21 — preenchem o critério da FIGO para diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar. A conduta é encaminhar imediatamente ao centro de referência em doença trofoblástica gestacional para estadiamento (FIGO/escore OMS) e quimioterapia, que cura a quase totalidade dos casos. Novo esvaziamento não é a conduta de escolha diante de platô e não deve ser feito fora do centro de referência. Considerar a evolução esperada é incorreto: o padrão normal é queda progressiva até a negativação, e postergar a reavaliação por três meses atrasa um tratamento curativo. Gestação ectópica é afastada pela ausência de sintomas, pelo contexto de seguimento pós-molar e pelo comportamento em platô do beta-hCG, que na ectópica costuma ter curva ascendente lenta ou declinante.

Questão 17 de 135

Uma mulher de 38 anos, G3P2A0, procura a unidade básica de saúde queixando-se de sangramento vaginal intermitente há uma semana, com eliminação de pequenas estruturas semelhantes a "bolinhas de água", associado a náuseas e vômitos intensos que a impedem de se alimentar. Refere atraso menstrual de 12 semanas. Nega comorbidades e deseja nova gestação futuramente. Ao exame: bom estado geral, PA 130 x 80 mmHg, corada. Altura uterina de 20 cm, útero amolecido e indolor, sem batimentos cardíacos fetais audíveis ao sonar. Exame especular mostra colo fechado com sangramento escuro em pequena quantidade. Beta-hCG quantitativo de 320.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal evidencia cavidade uterina preenchida por imagem heterogênea com múltiplos espaços císticos, em "flocos de neve", sem embrião ou vesícula vitelina, e cistos tecaluteínicos bilaterais.

Comentário

A tríade sangramento com eliminação de vesículas, útero maior que o esperado para a idade gestacional (AU 20 cm com 12 semanas), ausência de BCF, hiperêmese, beta-hCG muito elevado (>100.000 mUI/mL) e ultrassonografia em "flocos de neve" sem embrião, com cistos tecaluteínicos, define mola hidatiforme completa. O tratamento padrão preconizado pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (aspiração manual ou elétrica intrauterina), método mais seguro por reduzir risco de perfuração e de embolização trofoblástica, com envio obrigatório do material ao histopatológico; o seguimento é feito com beta-hCG seriado (semanal até três resultados negativos, depois mensal) sob contracepção eficaz, para detectar precocemente neoplasia trofoblástica gestacional. Alternativa 1 (abortamento incompleto): a US e o beta-hCG são incompatíveis com essa hipótese, e dispensar o seguimento deixaria de rastrear malignização. Alternativa 2 (misoprostol): a indução com uterotônicos antes do esvaziamento é contraindicada na mola, pelo risco de embolização trofoblástica e disseminação; além disso, o seguimento é imprescindível. Alternativa 4 (metotrexato imediato): não há critérios de NTG neste momento — o diagnóstico de NTG depende da curva de beta-hCG após o esvaziamento (platô ou elevação) ou de metástases; quimioterapia profilática não é conduta de rotina. A histerectomia poderia ser considerada apenas em mulheres com prole completa, o que não é o caso.

Questão 18 de 135

Mulher de 26 anos, gestante de 10 semanas pela DUM, procura UPA com vômitos incoercíveis há duas semanas, perda de 6 kg e sinais de desidratação. Ao exame, a altura uterina é maior que a esperada para a idade gestacional, e o beta-hCG encontra-se muito acima do previsto. Após iniciar hidratação venosa e correção de distúrbios, qual é o próximo passo mais adequado para investigar a causa da hiperêmese?

Comentário

O beta-hCG desproporcionalmente elevado somado ao útero maior que o esperado aponta para condições que exacerbam a hiperêmese (mola hidatiforme e gestação múltipla), esclarecidas pela USG obstétrica. A endoscopia e a dosagem de amilase/lipase investigam causas não sugeridas pelo quadro; a TC de crânio não se justifica sem sinais neurológicos focais.

Questão 19 de 135

Mulher de 28 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, procura a UPA por sangramento vaginal escuro e vômitos intensos. Ao exame: altura uterina compatível com 16 semanas, útero amolecido; PA 150/95 mmHg. A ultrassonografia transvaginal evidencia cavidade uterina preenchida por múltiplas imagens vesiculares hipoecoicas (aspecto em "tempestade de neve"), sem embrião ou saco gestacional identificável. O beta-hCG sérico é de 320.000 mUI/mL. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro (útero maior que o esperado, hiperêmese, hipertensão precoce, beta-hCG muito elevado e imagem em "tempestade de neve" sem feto) é de mola hidatiforme completa. A conduta de escolha é o esvaziamento por vácuo-aspiração/AMIU com histopatologia. Misoprostol/indução médica é evitado pelo risco de embolização trofoblástica e disseminação. O metotrexato é reservado à neoplasia trofoblástica gestacional, não ao esvaziamento inicial. A histerectomia fica restrita a prole completa/idade avançada, não sendo a primeira opção nesta paciente.

Questão 20 de 135

Gestante de 22 anos, primigesta, com amenorreia de 9 semanas, comparece à UBS relatando náuseas e vômitos importantes e sangramento vaginal com eliminação de material semelhante a "cachos de uva". Ao exame, o útero está maior que o esperado para a idade gestacional e não se auscultam batimentos cardíacos fetais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A eliminação de vesículas em "cachos de uva", associada a útero maior que o esperado e hiperêmese, é o quadro clássico de mola hidatiforme. No abortamento incompleto há eliminação de restos ovulares, sem vesículas, e útero geralmente menor. Na gravidez ectópica o útero é menor que o esperado, com dor e sem vesículas. O descolamento prematuro de placenta ocorre na segunda metade da gestação, com útero hipertônico e sofrimento fetal.

Questão 21 de 135

Mulher de 31 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há 8 semanas e está em acompanhamento em centro de referência. As dosagens semanais de beta-hCG mostraram queda inicial (40.000 → 12.000 → 3.000 mUI/mL), porém as três últimas foram, em sequência, 850 → 1.400 → 2.600 mUI/mL, com elevação progressiva. Não há evidência de nova gestação e a ultrassonografia não mostra imagens sugestivas de retenção. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Elevação do beta-hCG em três dosagens consecutivas (ao longo de duas semanas) após o esvaziamento caracteriza neoplasia trofoblástica gestacional, cujo tratamento é quimioterapia em centro de referência. Não se deve suspender o seguimento diante de curva ascendente. O re-esvaziamento de rotina não está indicado e não substitui a quimioterapia. Postergar a reavaliação por 3 meses retardaria o tratamento de uma condição potencialmente maligna que exige intervenção imediata.

Questão 22 de 135

Mulher de 24 anos, G2P1, procura a UPA com náuseas e vômitos incoercíveis há duas semanas, cerca de 12 episódios por dia, refratários a medidas dietéticas. Refere data da última menstruação há 10 semanas e perda de 5 kg (7% do peso habitual). Ao exame: desidratada (2+/4+), FC 108 bpm, PA 100x60 mmHg, altura uterina de 16 cm, ausência de batimentos cardíacos fetais ao sonar e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Exames: beta-hCG 320.000 mUI/mL; TSH 0,02 µUI/mL; T4 livre 2,4 ng/dL; cetonúria 3+. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina preenchida por imagem heterogênea com múltiplos espaços císticos, sem embrião identificável. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade altura uterina maior que a idade gestacional + ausência de embrião/BCF + imagem uterina heterogênea com múltiplos espaços císticos ("tempestade de neve"/"cachos de uva"), somada a beta-hCG muito acima do esperado (>100.000 mUI/mL) e sangramento escuro, define mola hidatiforme completa — causa clássica de vômitos incoercíveis e de tireotoxicose bioquímica por estímulo do hCG sobre o receptor de TSH. A conduta é esvaziamento uterino por vácuo-aspiração e seguimento com hCG seriado. Gestação gemelar também eleva hCG e útero, mas a USG mostraria dois embriões com BCF. Hiperêmese gravídica é diagnóstico de exclusão e não explica útero de 16 cm sem embrião. Abortamento retido apresentaria saco gestacional/embrião sem BCF e hCG em queda, não 320.000 mUI/mL com padrão vesicular.

Questão 23 de 135

Uma mulher de 24 anos, G2P1, comparece à emergência com sangramento vaginal intermitente há 5 dias e vômitos incoercíveis. Refere data da última menstruação há 13 semanas. Ao exame: PA 150/100 mmHg, útero palpável a 4 cm acima da cicatriz umbilical, indolor, sem batimentos cardíacos fetais audíveis; colo fechado, saída de vesículas hialinas pelo orifício externo. Beta-hCG sérico: 620.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina preenchida por massa heterogênea com múltiplas áreas anecoicas ("tempestade de neve"), ausência de embrião, cistos anexiais bilaterais multiloculados de 7 cm. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é típico de mola hidatiforme completa: útero maior que a idade gestacional, hiperêmese, hipertensão antes de 20 semanas, eliminação de vesículas, beta-hCG > 100.000 mUI/mL, imagem em "tempestade de neve" sem embrião e cistos tecaluteínicos. O tratamento padrão é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU ou aspiração elétrica), método mais seguro e eficaz, com envio obrigatório do material para histopatologia e seguimento com beta-hCG. Misoprostol/indução é contraindicado na mola por aumentar a embolização trofoblástica e o risco de neoplasia trofoblástica gestacional, e a curetagem cortante isolada eleva o risco de perfuração e sinéquias. A histerectomia é reservada a mulheres com prole constituída (em geral > 40 anos) ou complicações — e os cistos tecaluteínicos regridem espontaneamente com a queda do hCG, não justificando anexectomia. O metotrexato só entra se houver diagnóstico de neoplasia trofoblástica pós-molar no seguimento, não como tratamento primário da mola.

Questão 24 de 135

Uma mulher de 27 anos, G1, com amenorreia de 11 semanas, procura a UBS por pequeno sangramento vaginal. Ao exame: útero compatível com 9 semanas, colo fechado. Beta-hCG sérico: 41.000 mUI/mL. Ultrassonografia: embrião único com comprimento cabeça-nádega compatível com 9 semanas e batimentos cardíacos presentes; placenta espessada, com múltiplos espaços císticos pequenos de permeio (aspecto de "queijo suíço"); líquido amniótico reduzido. Não se identifica segunda placenta. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A coexistência de um único feto (com crescimento discordante e oligoâmnio) com placenta de espaços císticos focais, útero menor ou compatível com a idade gestacional e beta-hCG apenas moderadamente elevado caracteriza a mola hidatiforme parcial (triploidia, geralmente 69,XXX ou 69,XXY, por dispermia). A mola completa (cariótipo diploide de origem exclusivamente paterna) não tem embrião nem tecido fetal e cursa com hCG muito alto e útero aumentado. Na gestação gemelar com mola completa e feto coexistente há duas placentas distintas — uma normal e outra molar — com feto de crescimento normal e hCG muito elevado, o que a ultrassonografia afasta. O abortamento retido com degeneração hidrópica não cursa com batimentos cardíacos presentes, e o diagnóstico diferencial definitivo é histopatológico.

Questão 25 de 135

Uma mulher de 29 anos foi submetida a esvaziamento uterino por vácuo-aspiração há 8 semanas, com histopatológico confirmando mola hidatiforme completa. Está em seguimento ambulatorial, em uso de anticoncepcional oral combinado, assintomática, com exame físico normal. As dosagens semanais de beta-hCG foram: 1º dia 8.400 mUI/mL; 7º dia 8.100 mUI/mL; 14º dia 8.600 mUI/mL; 21º dia 8.300 mUI/mL. Assinale a interpretação e a conduta adequadas.

Comentário

Pelos critérios da FIGO, o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar é feito quando há platô do beta-hCG (quatro dosagens com variação de ±10% ao longo de 3 semanas — dias 1, 7, 14 e 21), elevação ≥ 10% em três dosagens em 2 semanas, ou histopatológico de coriocarcinoma. O caso preenche exatamente o critério de platô, e a conduta é estadiamento (exame físico, hCG, ultrassonografia pélvica com Doppler, radiografia/TC de tórax; TC de crânio e abdome conforme o caso) com escore de risco da OMS e início da quimioterapia — monoquimioterapia com metotrexato ou actinomicina-D se baixo risco. Manter apenas observação retarda o tratamento de uma neoplasia já diagnosticada. Novo esvaziamento não é a conduta padrão e traz risco de perfuração e sinéquias sem alterar a necessidade de quimioterapia. A histerectomia não substitui a quimioterapia e fica reservada a mulheres com prole constituída, como adjuvante para reduzir a carga tumoral.

Questão 26 de 135

Mulher de 31 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há 8 semanas, com histopatológico confirmatório. Encontra-se em anticoncepção oral combinada regular e assintomática, com útero involuído e ausência de sangramento. As dosagens seriadas de beta-hCG após o esvaziamento foram: 1a semana 42.000 mUI/mL; 3a semana 9.800 mUI/mL; 5a semana 5.200 mUI/mL; 6a semana 7.800 mUI/mL; 7a semana 11.400 mUI/mL. Ultrassonografia pélvica sem massas; radiografia de tórax normal. Assinale a interpretação e a conduta corretas.

Comentário

Pelos critérios da FIGO, o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar é feito quando há elevação do beta-hCG de pelo menos 10% em três dosagens consecutivas ao longo de duas semanas (dias 1, 7 e 14), platô em quatro dosagens ao longo de três semanas, ou persistência de níveis detectáveis por mais de seis meses. As dosagens da 5a, 6a e 7a semanas (5.200, 7.800 e 11.400) preenchem exatamente o critério de elevação. Não se trata de flutuação normal — a curva esperada é de queda progressiva. Nova gestação é improvável em uso regular e correto de anticoncepcional, e é justamente por isso que a contracepção eficaz é obrigatória no seguimento, para não confundir a curva. Novo esvaziamento não é o padrão diante do diagnóstico de NTG, cujo tratamento é quimioterápico (metotrexato ou actinomicina D no baixo risco), com resposta excelente.

Questão 27 de 135

Mulher de 22 anos, G1, com atraso menstrual de 12 semanas, procura a emergência por sangramento vaginal intermitente há duas semanas e vômitos incoercíveis. Refere eliminação de pequenas vesículas pela vagina. Exame: PA 140x92 mmHg, FC 100 bpm, descorada 1+/4+, útero palpável a 4 cm acima da cicatriz umbilical, indolor, sem batimentos cardíacos fetais audíveis. Beta-hCG 480.000 mUI/mL. Ultrassonografia: cavidade uterina preenchida por imagem heterogênea com múltiplas áreas anecoicas, em favo de mel, sem embrião; cistos anexiais bilaterais de 6 cm. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

Útero maior que o esperado para a idade gestacional, beta-hCG muito elevado, eliminação de vesículas, hiperêmese, hipertensão precoce e imagem ultrassonográfica em favo de mel (tempestade de neve) com cistos tecaluteínicos definem mola hidatiforme completa. O tratamento inicial é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração, com material sempre encaminhado para histopatologia. A curetagem clássica isolada é evitada pelo maior risco de perfuração em útero amolecido e volumoso; a cureta pode ser usada apenas para revisão delicada da cavidade. O misoprostol é desaconselhado por aumentar o risco de embolização trofoblástica e sangramento. A quimioterapia profilática não é rotina no Brasil: a conduta é esvaziar e seguir com dosagens seriadas de beta-hCG.

Questão 28 de 135

O exame anatomopatológico de material de esvaziamento uterino mostra vilosidades hidrópicas e proliferação trofoblástica difusas, sem qualquer evidência de tecido fetal ou de hemácias fetais. A imuno-histoquímica para p57 é negativa nas vilosidades coriônicas. Qual é o diagnóstico e o cariótipo mais provável?

Comentário

Proliferação trofoblástica e hidropsia difusas, ausência de tecido fetal e p57 negativo definem mola completa. O p57 é um gene com impressão paterna cujo alelo expresso é o materno; como a mola completa não tem genoma materno, as vilosidades não o expressam. O cariótipo mais comum é 46,XX, pela duplicação do genoma haploide de um espermatozoide com exclusão do complemento materno, e 5% a 10% dos casos têm cromossomo Y por fertilização dispérmica. A mola parcial é triploide, tem tecido fetal e p57 positivo. O abortamento hidrópico tem genoma materno e também expressa p57 — por isso o p57 não distingue mola parcial de aborto hidrópico, só mola completa das demais. Coriocarcinoma e tumor do sítio placentário são formas malignas, com histologia própria e sem vilosidades organizadas como as descritas.

Questão 29 de 135

Mulher de 30 anos procura a unidade básica de saúde com sangramento vaginal irregular que persiste há dez semanas após um parto a termo sem intercorrências. Está amamentando, sem febre, e o útero está involuído ao exame. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Neoplasia trofoblástica gestacional pode surgir depois de qualquer evento gravídico: cerca de 25% dos casos vêm de gestação a termo ou pré-termo e 25% de abortamento ou gravidez ectópica. A regra prática é dosar hCG, em sangue ou urina, em todo sangramento vaginal persistente ou irregular com oito semanas ou mais de duração após o parto — dez semanas, no caso. Atribuir o sangramento à lactação sem descartar essa hipótese custa tempo numa doença de crescimento rápido e altamente curável quando tratada cedo. Anticoncepcional combinado mascararia o sangramento sem investigar a causa. Histeroscopia com biópsia é agressiva como primeiro passo e perigosa se a lesão for trofoblástica, que sangra muito. Câncer de endométrio é diagnóstico improvável nessa idade e nesse contexto, e o exame que resolve a dúvida custa pouco e é o hCG.

Questão 30 de 135

Mulher de 35 anos com diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional oito meses após um abortamento. hCG antes do tratamento: 45.000 UI/L. Ultrassonografia com massa uterina de 5 cm. Radiografia de tórax com três nódulos pulmonares. Nunca recebeu quimioterapia. Qual é a classificação e o tratamento de primeira linha?

Comentário

Metástase pulmonar, com ou sem envolvimento genital, define estádio III — não estádio IV, que é reservado a outros sítios como cérebro e fígado. O escore soma: idade abaixo de 40 anos, zero; gestação antecedente do tipo abortamento, 1; intervalo de 7 a 12 meses, 2; hCG entre 10.000 e 100.000, 2; maior massa de 5 cm ou mais, 2; sítio pulmonar, zero; de 1 a 4 metástases, 1; sem falha de quimioterapia prévia, zero. Total 8, portanto alto risco, porque o corte é 7. Alto risco se trata com poliquimioterapia EMA-CO, em ciclos a cada duas semanas, mantida até o hCG ficar indetectável e por mais três ciclos de consolidação. Agente único, nas duas primeiras alternativas, está reservado a estádios I a III com escore de até 6, e a histerectomia não é o tratamento primário do alto risco.

Questão 31 de 135

Mulher de 27 anos concluiu quimioterapia com agente único para neoplasia trofoblástica gestacional de baixo risco há dois meses, com hCG normal desde então. Ela quer saber quando poderá engravidar e o que esperar de uma próxima gestação. Qual orientação está correta?

Comentário

A recomendação é adiar a gravidez por 12 meses após o término da quimioterapia, porque mais de 70% das recidivas acontecem nesse intervalo e uma gestação nova inutilizaria o hCG como marcador. Nesse período a contracepção se mantém e o hCG é dosado — a cada quinze dias por dois meses e depois mensalmente até completar 12 meses, prazo que o Protocolo Febrasgo de 2025 estende para dois anos apenas nos casos de alto risco, e não para todas as pacientes. Engravidar de imediato desperdiça a janela de vigilância. Não há indicação de cesariana eletiva por antecedente de neoplasia trofoblástica. E desaconselhar a gravidez é errado: cerca de 90% das mulheres tratadas engravidam depois, os desfechos perinatais são semelhantes aos da população geral e o risco de nova mola fica em torno de 1%; a única ressalva descrita é mais aborto quando a gravidez ocorre em até seis meses do último ciclo.

Questão 32 de 135

Mulher de 24 anos, G2P1, procura a emergência com sangramento vaginal escuro há duas semanas e vômitos incoercíveis. Refere última menstruação há 13 semanas. Ao exame: PA 152 x 100 mmHg, FC 112 bpm, tremor fino de extremidades, altura uterina de 20 cm, sem batimentos cardíacos fetais audíveis. Exames: hCG 640.000 mUI/mL, TSH 0,004 mU/L, proteinúria em fita 2+. Ultrassonografia transvaginal: conteúdo intrauterino heterogêneo com múltiplas áreas císticas, sem embrião, e cistos ovarianos multiloculados bilaterais de 7 cm. Qual é a conduta?

Comentário

O quadro é de mola hidatiforme completa com diagnóstico tardio: útero maior que a idade gestacional, hiperêmese, pré-eclâmpsia antes de 20 semanas, hipertireoidismo por hCG muito elevado e ultrassom sem embrião com áreas císticas. O tratamento é o esvaziamento por aspiração a vácuo, precedido de propranolol enquanto o TSH está suprimido e de reserva de hemácias porque o útero passa de 16 cm. A primeira alternativa erra ao induzir a expulsão com misoprostol, que aumenta doença persistente e embolização trofoblástica — o misoprostol só entra para preparo do colo, até 400 µg. A segunda erra porque o diagnóstico é clínico, ultrassonográfico e hormonal, e a biópsia é desnecessária e arriscada. A quarta erra porque os cistos tecaluteínicos regridem sozinhos com a queda do hCG e só se opera em caso de torção com necrose. A quinta erra porque valor absoluto de hCG não diagnostica neoplasia: o que diagnostica é a curva em platô ou em elevação depois do esvaziamento.

Questão 33 de 135

Paciente de 28 anos foi submetida a esvaziamento de mola hidatiforme completa. As dosagens semanais de hCG caíram progressivamente e hoje ela apresenta o terceiro valor consecutivo abaixo de 5 mUI/mL. Segundo a Linha de Cuidados do Ministério da Saúde para doença trofoblástica gestacional, qual é a conduta de seguimento a partir de agora?

Comentário

Depois de três valores semanais normais, abaixo de 5 mUI/mL, o intervalo entre as dosagens passa a mensal. Na mola completa esse seguimento mensal continua por mais seis meses; na mola parcial, por mais um mês — que é o erro da última alternativa, que aplica à completa a regra da parcial. Encerrar o seguimento com três valores normais deixa de detectar a neoplasia pós-molar, que ocorre em 15% a 20% das molas completas. Manter dosagens semanais por três meses não é o esquema recomendado e sobrecarrega a paciente e o serviço. Exames de imagem não fazem parte do seguimento de uma mola que está regredindo: o único marcador é o hCG, e a imagem só entra quando o diagnóstico de neoplasia é feito.

Questão 34 de 135

Mulher de 33 anos em seguimento pós-molar apresenta as seguintes dosagens semanais de hCG, em mUI/mL: 340, 352, 349 e 358. Está assintomática, sem sangramento, e o exame especular é normal. Qual é a conduta correta?

Comentário

Quatro valores de hCG em platô — variação menor que 10% entre eles — ao longo de um período maior que três semanas é um dos três critérios diagnósticos de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar; os outros dois são a elevação de pelo menos 10% em três medidas consecutivas por pelo menos duas semanas e o diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Basta um deles. O diagnóstico é químico-hormonal e independe de histopatológico, de sintoma e de lesão visível. Repetir por mais três semanas atrasa um tratamento cujo início deve acontecer em até sete dias. A curetagem não é exigida para diagnosticar nem para autorizar a quimioterapia. E a investigação de imagem vem depois do diagnóstico, para estadiar, começando por ultrassonografia transvaginal com Doppler e radiografia de tórax — a tomografia só entra se houver nódulo maior que 1 cm.

Questão 35 de 135

Paciente de 22 anos recebe alta hospitalar no mesmo dia do esvaziamento de mola hidatiforme completa. Ela relata dificuldade em tomar comprimidos todos os dias e pergunta o que fazer para não engravidar durante o seguimento. Qual orientação está de acordo com a Linha de Cuidados do Ministério da Saúde?

Comentário

A contracepção é parte do tratamento, porque uma nova gestação inutiliza a curva de hCG, único marcador do seguimento. O método preferencial é hormonal, iniciado imediatamente após o esvaziamento, sem esperar o sangramento parar — e o injetável trimestral de progestógeno é especialmente indicado quando a adesão à pílula é duvidosa, além de ajudar a controlar sangramento por malformação arteriovenosa uterina pós-doença trofoblástica. O dispositivo intrauterino, de cobre ou hormonal, não é indicado durante o seguimento, pelo risco de hemorragia e perfuração se houver invasão miometrial; só pode ser considerado, em casos selecionados, após hCG normal por pelo menos três semanas. Método comportamental não serve porque não há como reconhecer o período fértil depois do esvaziamento. O preservativo isolado fica reservado a quem tem contraindicação ao hormônio, e a contracepção hormonal não aumenta o risco de neoplasia nem de nova mola.

Questão 36 de 135

Mulher de 22 anos, com 14 semanas pela data da última menstruação, chega com sangramento vaginal e vômitos incoercíveis. Altura uterina de 22 cm. A ultrassonografia mostra conteúdo intrauterino heterogêneo com múltiplas áreas císticas, sem embrião, e cistos ovarianos multiloculados bilaterais de 8 cm. O beta-hCG quantitativo do laboratório volta com 12.000 mUI/mL. Como interpretar a discordância entre o quadro e o valor do hormônio?

Comentário

É o efeito Hook: com valores muito altos, em geral acima de 500.000 mUI/mL, o excesso de hormônio satura ao mesmo tempo os anticorpos de captura e os de marcação do ensaio, e o resultado sai falsamente baixo ou até negativo — a correção é diluir a amostra. O contexto exige essa leitura: útero muito maior que o esperado, hiperêmese e cistos tecaluteínicos volumosos, que costumam acompanhar valores acima de 500.000. O erro laboratorial oposto, o dos anticorpos heterófilos, produz falso-POSITIVO com valores baixos, e nele a dosagem urinária é negativa, porque a molécula não é excretada. O tumor do sítio placentário de fato produz pouco hormônio, mas segue gestação não molar em 95% das vezes e não explica vesículas com cistos tecaluteínicos. Obter o valor exato antes do esvaziamento importa porque ele é o ponto inicial da curva de regressão.

Questão 37 de 135

Mulher de 27 anos concluiu o esvaziamento de mola hidatiforme completa há dois meses. As três últimas medidas do hormônio, colhidas ao longo de duas semanas, mostram elevação sucessiva. Ela refere sangramento genital discreto e, ao exame com espéculo, identifica-se nódulo violáceo de 1,5 cm no fórnice vaginal. Qual é a conduta correta diante desse nódulo?

Comentário

A elevação do hormônio em três medidas consecutivas ao longo de pelo menos duas semanas já fecha o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar — o diagnóstico é químico-hormonal, e histopatológico e imagem não estão entre os critérios. A metástase vaginal, aquele nódulo violáceo ou escurecido no fórnice ou na região suburetral, não se biopsia: as lesões da neoplasia são friáveis, sangram de forma copiosa e o resultado não mudaria a conduta. Ressecar acrescenta o mesmo risco hemorrágico sem ganho. A infiltração local não é o tratamento de doença já disseminada, que é sistêmico e definido pelo estadiamento e pelo escore de risco. E esperar regressão espontânea de uma metástase atrasa um tratamento cuja eficácia depende de começar cedo.

Questão 38 de 135

Mulher de 44 anos, com prole constituída, tem diagnóstico de mola hidatiforme completa com útero de 18 cm. Após aconselhamento, opta por histerectomia total como abordagem inicial, realizada sem intercorrências. Segundo a Linha de Cuidados do Ministério da Saúde, qual orientação é correta quanto ao seguimento?

Comentário

A histerectomia como abordagem inicial é alternativa para a mulher acima de 40 anos com prole definida, ou sem condições de manter o seguimento, e reduz a progressão para neoplasia trofoblástica de cerca de 20% para 3,5%, porque elimina o risco de invasão miometrial. O que ela não elimina é o risco de doença em outros órgãos — e por isso quem faz histerectomia continua fazendo dosagens seriadas do hormônio. Esperar sintoma para dosar inverte a lógica do seguimento, cujo valor está exatamente em detectar a elevação semanas antes de qualquer manifestação clínica. Não há exame de imagem no seguimento de uma mola em regressão: o único marcador é o hormônio. E quimioterapia profilática não substitui vigilância que continua sendo obrigatória.

Questão 39 de 135

Mulher de 30 anos, gestação de 12 semanas, apresenta sangramento vaginal, útero maior que o esperado para a idade gestacional, hiperêmese e beta-hCG de 320.000 mUI/mL. Ultrassonografia mostra imagem em cachos de uva na cavidade uterina, sem embrião. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Útero maior que o esperado, beta-hCG muito elevado, hiperêmese, sangramento e imagem em cachos de uva sem embrião caracterizam mola hidatiforme completa. O tratamento é o esvaziamento por aspiração, e o ponto que muda o desfecho é o seguimento seriado com beta-hCG até a negativação e por meses depois, para detectar neoplasia trofoblástica gestacional. Tratar como abortamento comum e dar alta engana e deixa de rastrear a complicação maligna, que é altamente curável quando detectada precocemente.

Questão 40 de 135

Sobre o seguimento após esvaziamento de mola hidatiforme, qual orientação é essencial?

Comentário

O seguimento é bioquímico e depende de duas coisas: dosagens seriadas de beta-hCG, que detectam platô ou elevação indicando neoplasia trofoblástica, e contracepção eficaz, porque uma nova gestação eleva o marcador e inviabiliza a interpretação da curva. Liberar gestação imediatamente engana quem considera o tratamento concluído com o esvaziamento e apaga o único parâmetro de vigilância disponível. Quimioterapia profilática universal e histerectomia de rotina não fazem parte da conduta padrão.

Questão 41 de 135

Sobre a diferenciação entre mola hidatiforme completa e parcial, qual afirmativa está correta?

Comentário

Na mola completa não há tecido fetal e o material genético é essencialmente paterno, com cariótipo diploide, enquanto a parcial costuma ser triploide, com tecido fetal frequentemente presente e anômalo. A distinção tem implicação prática porque o risco de neoplasia trofoblástica é bem maior na forma completa, o que modula a intensidade do seguimento. Achar que ambas se comportam igual engana e leva a vigilância insuficiente justamente na forma de maior risco.

Questão 42 de 135

Gestante de 13 semanas apresenta sangramento vaginal, útero maior que o esperado, cistos tecaluteínicos bilaterais e pressão arterial de 158x102 mmHg. Beta-hCG muito elevado. Qual hipótese deve ser priorizada?

Comentário

Hipertensão antes de 20 semanas em gestante com útero aumentado, cistos tecaluteínicos e beta-hCG muito elevado deve fazer pensar em doença trofoblástica, uma das poucas situações em que a pré-eclâmpsia se manifesta precocemente, pela massa trofoblástica exuberante. O mesmo mecanismo pode causar hipertireoidismo, pela homologia entre o beta-hCG e o hormônio tireoestimulante. Assumir pré-eclâmpsia clássica engana quem não estranha a idade gestacional, que é justamente o dado que aponta o diagnóstico correto.

Questão 43 de 135

Durante vácuo-aspiração de mola hidatiforme completa em útero de 18 cm, a paciente evolui com dispneia súbita, saturação de 88 por cento, taquicardia e crepitações difusas. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A embolização trofoblástica é complicação típica do esvaziamento de molas volumosas com hCG muito alto e se manifesta com dispneia, hipoxemia e infiltrado pulmonar durante ou logo após o procedimento, geralmente autolimitada com suporte. A sobrecarga hídrica é o distrator mais tentador porque também dá crepitações difusas, mas exigiria volume infundido incompatível e não tem essa relação temporal imediata com a aspiração do tecido molar. Tromboembolismo por trombose venosa profunda seria improvável nesse tempo e sem fatores de risco, e a apresentação clássica não traz crepitações difusas bilaterais. Pneumotórax hipertensivo cursaria com abolição unilateral do murmúrio e desvio de traqueia.

Questão 44 de 135

Na avaliação inicial de paciente com neoplasia trofoblástica gestacional, qual variável NÃO integra o escore de risco FIGO/OMS?

Comentário

O escore FIGO/OMS pontua idade, tipo de gestação antecedente, intervalo entre a gestação e o tratamento, hCG pré-tratamento, maior tamanho tumoral, sítio e número de metástases e quimioterapia prévia que falhou. Os cistos tecaluteínicos, embora sejam achado frequente e marcador indireto de hCG elevado, não fazem parte do escore. É um distrator eficiente porque o cisto tecaluteínico é o achado que o aluno mais associa a doença trofoblástica volumosa e por isso parece candidato natural a marcador de gravidade. Escore até 6 define baixo risco, tratado com agente único; escore de 7 ou mais define alto risco, com poliquimioterapia.

Questão 45 de 135

Mulher de 34 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, tem ultrassonografia mostrando saco gestacional com embrião de 8 semanas sem batimentos e placenta espessada com áreas císticas focais. O hCG é de 42.000 mUI/mL. O material do esvaziamento mostra vilosidades com hidropsia focal e inclusões trofoblásticas. Qual o diagnóstico?

Comentário

A presença de embrião ou partes fetais, hidropsia vilositária focal e inclusões trofoblásticas na histologia define mola parcial, geralmente triploide. O hCG costuma ser menos elevado que na completa, às vezes dentro da faixa esperada para a idade gestacional, o que faz muitos casos serem rotulados de abortamento retido. A degeneração hidrópica do abortamento é o distrator mais tentador justamente por isso, mas nela não há proliferação trofoblástica nem inclusões, e a diferenciação pode exigir imuno-histoquímica com p57. O coriocarcinoma não apresenta vilosidades coriônicas, e o tumor de sítio placentário cursa com hCG baixo e lactogênio placentário elevado.

Questão 46 de 135

Mulher de 24 anos, três meses após esvaziamento de mola completa, retorna com tosse seca e hemoptise discreta. O hCG, que estava em queda, subiu de 1.200 para 4.500 mUI/mL em duas semanas. Radiografia de tórax com nódulos bilaterais. Qual a conduta?

Comentário

Elevação do hCG com metástases pulmonares após mola caracteriza neoplasia trofoblástica gestacional metastática. O diagnóstico é feito pela curva hormonal e pela imagem, e o tratamento é definido pelo escore FIGO/OMS: baixo risco recebe quimioterapia com agente único, em geral metotrexato ou actinomicina D, e alto risco recebe poliquimioterapia. Biópsia de lesão trofoblástica é evitada pelo risco de hemorragia grave e porque não muda a conduta, o que a torna o distrator mais tentador para quem transporta a lógica oncológica habitual de confirmar histologia antes de tratar. Novo esvaziamento não trata doença metastática, e a histerectomia isolada não controla lesões fora do útero.

Questão 47 de 135

Adolescente de 17 anos teve mola completa esvaziada há 10 meses, com hCG negativado em 9 semanas e mantido indetectável desde então. Deseja engravidar. Qual a orientação correta?

Comentário

Após a negativação do hCG e o cumprimento do período de seguimento, a gestação está liberada. O ponto que a questão cobra é que quem já teve uma mola tem risco de recorrência cerca de dez vezes maior que o da população geral, o que justifica ultrassonografia precoce na próxima gestação, exame anatomopatológico da placenta e dosagem de hCG algumas semanas depois do término dela. Dizer que o risco é igual ao da população geral é o erro mais comum, porque a paciente saiu do seguimento com hCG negativo e isso passa a falsa sensação de que a história foi zerada. Cinco anos de proibição, histeroscopia obrigatória e quimioprofilaxia pré-concepcional não têm respaldo.

Questão 48 de 135

Qual recurso histopatológico permite diferenciar mola completa de mola parcial quando a morfologia é duvidosa em material de esvaziamento precoce?

Comentário

A proteína p57 é codificada por gene de expressão materna. Como a mola completa não tem contribuição genética materna, o citotrofoblasto viloso e as células estromais não a expressam, e a imuno-histoquímica resulta negativa. Na mola parcial e no abortamento hidrópico, com genoma materno presente, a marcação é positiva. Esse é o teste prático mais usado quando a morfologia precoce ainda não permite distinguir. O lactogênio placentário serve para suspeitar de tumor de sítio placentário, não para separar molas. Receptor de estrogênio, coloração de PAS e contagem de mitoses no sinciciotrofoblasto não têm papel discriminatório aqui.

Questão 49 de 135

Paciente de 41 anos, com prole constituída e laqueadura prévia, recebe diagnóstico de mola hidatiforme completa com 12 semanas e hCG de 600.000 mUI/mL. Qual conduta é aceitável nesse contexto específico e reduz o risco de neoplasia pós-molar?

Comentário

Em mulher com prole completa, sobretudo acima de 40 anos e com hCG muito elevado, a histerectomia com a mola in situ é alternativa aceitável ao esvaziamento e reduz o risco de neoplasia pós-molar, porque remove o tecido trofoblástico local. O ponto que reprova é achar que a cirurgia dispensa o seguimento: focos trofoblásticos podem já ter embolizado, e o hCG seriado permanece obrigatório. A quimioprofilaxia universal não é recomendada porque expõe pacientes de baixo risco à toxicidade. Os cistos tecaluteínicos regridem espontaneamente depois da queda do hCG e não justificam ooforectomia. Conduta expectante mantém o sangramento e o risco de complicações.

Questão 50 de 135

Sobre a diferenciação entre mola hidatiforme completa e mola parcial, qual afirmativa está correta?

Comentário

A mola completa resulta em geral da fecundação de um óvulo sem material genético, com cariótipo diploide de origem inteiramente paterna, ausência de tecido embrionário e vilosidades difusamente hidrópicas; seu risco de neoplasia trofoblástica pós-molar é da ordem de 15 a 20 por cento. A mola parcial é tipicamente triploide, com um conjunto materno e dois paternos, apresenta tecido fetal ou partes fetais e vilosidades com hidropsia focal, e evolui para neoplasia em cerca de 1 a 5 por cento. Dizer que a parcial é de origem materna e mais agressiva inverte exatamente os dois pontos que a prova quer testar. O útero da mola completa costuma ser maior que a idade gestacional, com hCG muito alto, ao contrário da parcial, em que o útero costuma ser menor.

Questão 51 de 135

Primigesta de 19 anos, com 17 semanas, apresenta pressão arterial de 160/105 mmHg em duas medidas e proteinúria de 1,8 g em 24 horas, sem outros sintomas. O útero mede 26 cm. Qual hipótese a idade gestacional torna obrigatório investigar?

Comentário

Hipertensão com proteinúria antes de 20 semanas praticamente exclui pré-eclâmpsia de causa placentária habitual e obriga a pensar em mola hidatiforme, sobretudo com útero maior que a idade gestacional. Na mola, a doença hipertensiva aparece precocemente pela massa trofoblástica exuberante. A pré-eclâmpsia de início precoce é o distrator mais tentador porque o rótulo existe na literatura, mas ele se refere a quadros antes de 34 semanas, não antes de 20. Hipertensão crônica com nefropatia poderia dar hipertensão e proteinúria nessa idade gestacional, mas não explica o crescimento uterino excessivo em jovem primigesta sem antecedentes. O feocromocitoma cursa com crises paroxísticas de cefaleia, sudorese e palpitações, sem proteinúria como marca.

Questão 52 de 135

Mulher de 22 anos, G2P1, com atraso menstrual de 12 semanas, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal escuro intermitente há 5 dias e vômitos incoercíveis. Ao exame: altura uterina de 20 cm, útero amolecido e indolor; ausência de batimentos cardiofetais ao sonar. Beta-hCG 320.000 mUI/mL. Qual o achado ultrassonográfico mais compatível com a hipótese principal?

Comentário

O quadro é clássico de mola hidatiforme completa: útero maior que o esperado para a idade gestacional, hCG muito acima do previsto, ausência de batimentos fetais e hiperêmese. A imagem de massa intrauterina com múltiplas áreas anecoicas (o antigo padrão em cachos de uva ou tempestade de neve), sem embrião, acompanhada de cistos tecaluteínicos por hiperestímulo do hCG, é o correlato ultrassonográfico. A descrição do embrião de 8 semanas sem batimentos com coleção subcoriônica corresponde a abortamento retido, que engana quem ancora só no sangramento de primeiro trimestre, mas não explica útero maior que a idade gestacional nem hCG na casa das centenas de milhares. Útero vazio com massa anexial e líquido livre aponta gravidez ectópica, que cursa com hCG baixo para a idade gestacional, não altíssimo.

Questão 53 de 135

Mulher de 26 anos, no terceiro dia após esvaziamento de mola completa, será orientada quanto ao seguimento. Qual orientação está correta?

Comentário

O pilar do seguimento pós-molar é impedir nova gestação enquanto o hCG é usado como marcador tumoral, porque uma gestação eleva o hCG e apaga o sinal que se está monitorando. Por isso contracepção eficaz durante todo o seguimento e dosagens seriadas até a negativação, mantidas por alguns meses depois. Proibir contraceptivo hormonal é um mito antigo já superado: o combinado oral é permitido e não altera a curva de regressão nem aumenta o risco de neoplasia pós-molar. Liberar gestação com hCG ainda em 1.000 mUI/mL cega o seguimento. A quimioprofilaxia universal expõe pacientes de baixo risco à toxicidade sem benefício, e nova curetagem de rotina não é indicada, apenas diante de sangramento persistente com material retido.

Questão 54 de 135

Gestante de 11 semanas com hCG de 250.000 mUI/mL e ultrassonografia sugestiva de mola completa chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal volumoso, pressão arterial de 85/50 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm e hemoglobina de 6,8 g/dL. Qual a sequência correta de conduta?

Comentário

Sangramento com instabilidade hemodinâmica em mola é indicação de esvaziamento de urgência: a fonte do sangramento é o tecido molar, e nenhuma medida clínica interrompe de forma sustentada a hemorragia enquanto ele permanece no útero. A ressuscitação volêmica e os hemocomponentes correm em paralelo, não antes. Aguardar 24 horas é a armadilha para quem prioriza a organização da equipe sobre o controle da fonte e mantém a paciente sangrando. O misoprostol não é o método de escolha no esvaziamento molar e aumenta o risco de embolização trofoblástica. O estadiamento por imagem é feito depois, se houver critérios de neoplasia pós-molar, e o metotrexato não trata a mola ainda no útero.

Questão 55 de 135

Qual curva de beta-hCG caracteriza neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar segundo os critérios da FIGO?

Comentário

A FIGO define neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar por platô do hCG em quatro dosagens ao longo de três semanas, elevação de pelo menos 10 por cento em três dosagens em duas semanas, hCG ainda detectável seis meses após o esvaziamento ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Queda de 50 por cento na primeira semana é exatamente o comportamento esperado de uma curva favorável. O hCG detectável na quarta semana engana quem confunde persistência com falha: a meia-vida longa faz com que valores ainda positivos até 8 a 12 semanas sejam normais, desde que a curva esteja caindo. Valor de 900 mUI/mL em queda progressiva na terceira semana também descreve evolução normal.

Questão 56 de 135

Gestante de 16 semanas com mola hidatiforme completa apresenta, na admissão, frequência cardíaca de 132 bpm, tremor fino de extremidades, temperatura de 37,9 ºC e pressão arterial de 150/95 mmHg. TSH suprimido e T4 livre elevado. Qual a explicação fisiopatológica desse quadro?

Comentário

O hCG e o TSH compartilham a subunidade alfa e têm subunidades beta semelhantes, de modo que concentrações muito elevadas de hCG ativam de forma cruzada o receptor de TSH e produzem hipertireoidismo bioquímico e clínico. É o mecanismo do hipertireoidismo da mola e também da tireotoxicose transitória da hiperêmese gravídica. A produção autônoma de T3 pelo trofoblasto engana quem raciocina por analogia com tumores produtores de hormônio, mas o trofoblasto não sintetiza hormônio tireoidiano. Anticorpos antirreceptor de TSH definem a doença de Graves, que é autoimune e não regride com o esvaziamento uterino, ao contrário do quadro molar, que se resolve depois dele.

Questão 57 de 135

Mulher de 28 anos apresenta, seis semanas após parto vaginal a termo de gestação sem intercorrências, sangramento vaginal persistente e nódulo violáceo na parede vaginal. O hCG é de 88.000 mUI/mL. A tomografia mostra nódulos pulmonares e uma lesão cerebral. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O coriocarcinoma é o tumor trofoblástico que se comporta como neoplasia francamente maligna, dissemina precocemente por via hematogênica para pulmão, vagina, fígado e cérebro, e pode surgir após qualquer gestação, inclusive a termo, o que a vinheta destaca ao descrever parto normal prévio. O hCG é caracteristicamente muito elevado. A mola invasiva segue quase sempre uma gestação molar e invade o miométrio, raramente com metástase cerebral. O tumor de sítio placentário é o distrator sofisticado: também surge depois de gestação a termo, mas cursa com hCG desproporcionalmente baixo e é pouco sensível à quimioterapia. Restos placentários não elevam o hCG a esse patamar nem produzem nódulos pulmonares.

Questão 58 de 135

Paciente de 30 anos tem diagnóstico ultrassonográfico de mola hidatiforme completa com 14 semanas, hCG 480.000 mUI/mL, hemoglobina 9,2 g/dL, sem instabilidade hemodinâmica. Deseja engravidar no futuro. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A vácuo-aspiração é o método de escolha para o esvaziamento molar: retira o tecido trofoblástico rapidamente, com menor risco de perfuração e de embolização trofoblástica do que a cureta cortante. A ocitocina é iniciada após o começo da aspiração justamente para não empurrar tecido molar para a circulação antes do esvaziamento. A histerectomia é opção apenas para quem já completou prole ou tem alto risco, e a paciente deseja gestar. O misoprostol engana quem transporta o protocolo do abortamento retido: a indução medicamentosa aumenta o sangramento e a disseminação trofoblástica, e é evitada na mola. O metotrexato trata neoplasia trofoblástica gestacional já estabelecida, não a mola ainda no útero.

Questão 59 de 135

Puérpera de 33 anos, parto vaginal há 21 dias, com sangramento persistente e útero aumentado. Beta-hCG sérico de 4.800 mUI/mL. Qual a hipótese que precisa ser afastada com prioridade?

Comentário

Três semanas após o parto o beta-hCG já deveria estar próximo de zero, e um valor nessa faixa levanta doença trofoblástica persistente, que exige estadiamento e quimioterapia, não apenas esvaziamento. Atribuir a restos ovulares engana porque restos realmente causam sangramento tardio, mas não mantêm títulos elevados de beta-hCG nessa magnitude.

Questão 60 de 135

Mulher de 28 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há 10 semanas. As dosagens semanais de gonadotrofina coriônica mostram 42.000, 18.000, 21.000 e 24.500 mUI/mL nas últimas 4 semanas. Está assintomática. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Os critérios de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar são conhecidos e numéricos: platô da gonadotrofina, definido como variação inferior a 10 por cento em quatro dosagens ao longo de 3 semanas; elevação superior a 10 por cento em três dosagens ao longo de 2 semanas; persistência de gonadotrofina detectável por mais de 6 meses; ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Aqui houve ascensão sustentada, o que fecha o diagnóstico e obriga a estadiamento com exame de imagem de tórax, abdome, pelve e sistema nervoso central e cálculo do escore prognóstico, seguido de quimioterapia. Ler como queda lenta é o erro mais tentador para quem só olha o primeiro valor e o último, sem perceber a inversão da curva. Nova gestação é diferencial obrigatório, mas deve ser afastada por ultrassonografia e não presumida. Novo esvaziamento não é o tratamento da doença já em progressão, e atribuir a resultado falso-positivo apenas atrasa a conduta.

Questão 61 de 135

Mulher de 29 anos em tratamento de neoplasia trofoblástica gestacional de alto risco apresenta cefaleia holocraniana progressiva e um episódio de crise convulsiva. A ressonância mostra lesão única de 2 cm em lobo parietal com realce e edema perilesional. Qual a conduta?

Comentário

Metástase cerebral coloca a paciente em estádio IV e adiciona pontuação alta ao escore, mas a doença trofoblástica se distingue de quase todas as outras neoplasias por permanecer curável mesmo nesse cenário, com sobrevida relevante quando tratada de forma agressiva: mantém-se a poliquimioterapia, com intensificação da penetração no sistema nervoso central por doses mais altas de metotrexato ou por administração intratecal, associando corticoide para o edema e anticonvulsivante. Radioterapia craniana pode ser incorporada, mas substituir a quimioterapia por ela é abandonar o tratamento que cura. Cirurgia fica reservada a lesão com efeito de massa que ameaça a vida ou a sangramento, não como primeiro passo. Reduzir para monoquimioterapia contraria o próprio estadiamento, já que o alto risco exige esquema combinado. E indicar paliação exclusiva é o erro conceitual mais grave, pois nega tratamento potencialmente curativo a uma mulher jovem.

Questão 62 de 135

Mulher de 24 anos, com diagnóstico de coriocarcinoma após aborto ocorrido há 4 meses, é encaminhada para estadiamento. Qual o sítio metastático mais frequente nessa neoplasia?

Comentário

O coriocarcinoma dissemina precocemente por via hematogênica, e o primeiro filtro capilar que encontra é o pulmonar, o que faz do pulmão o sítio metastático mais frequente, presente em cerca de 80 por cento das pacientes com doença metastática. Por isso a radiografia ou a tomografia de tórax é obrigatória no estadiamento e por isso tosse, dispneia e hemoptise em mulher jovem com história gestacional recente devem levantar essa hipótese. Vagina é o segundo sítio mais comum, e lesões vaginais têm a peculiaridade de sangrar muito, motivo para não biopsiar. Fígado e sistema nervoso central vêm depois e marcam pior prognóstico, contribuindo com pontuação alta no escore que classifica a doença como de alto risco: são os distratores que atraem quem associa metástase a esses órgãos por analogia com outros tumores. Osso e rim são sítios raros nessa neoplasia.

Questão 63 de 135

Mulher de 26 anos com diagnóstico ultrassonográfico de mola hidatiforme completa, útero compatível com 16 semanas, hemodinamicamente estável. Qual a técnica de escolha para o esvaziamento uterino?

Comentário

O esvaziamento da mola é feito por vacuoaspiração, técnica que remove o tecido de forma rápida e com menor risco de perfuração em útero amolecido e volumoso; a ocitocina é iniciada depois que o esvaziamento começa, e uma curetagem complementar delicada finaliza o procedimento, sempre com sangue disponível pelo risco de hemorragia. A indução com misoprostol é o distrator mais atraente porque é a rotina do abortamento retido, mas em doença molar ela aumenta o sangramento e há preocupação com embolização de tecido trofoblástico, além de não permitir o controle da cavidade. Curetagem cortante isolada em útero de 16 semanas eleva muito o risco de perfuração e de sinéquias. Histerectomia é opção apenas em situações selecionadas, como prole definida ou paciente acima de 40 anos, e mesmo assim não dispensa o seguimento com gonadotrofina. Expectância não é conduta em doença molar diagnosticada.

Questão 64 de 135

Após esvaziamento de mola hidatiforme, sem critérios atuais de neoplasia trofoblástica, qual orientação de seguimento está de acordo com a atualização da FIGO de 2025?

Comentário

O seguimento permite detectar elevação ou platô do hCG e investigar neoplasia trofoblástica. Após normalização, a FIGO recomenda uma dosagem confirmatória em um mês para mola parcial e controle mensal por seis meses para mola completa. O esquema prolongado não deve ser aplicado indistintamente às duas. Uma nova gravidez dificulta a interpretação do marcador, por isso é orientada contracepção eficaz durante o acompanhamento; métodos hormonais são considerados seguros. Sintomas, elevação ou estabilização anormal do hCG exigem reavaliação, não espera até o fim de um calendário fixo.

Questão 65 de 135

Mulher de 41 anos, com atraso menstrual de 12 semanas, apresenta sangramento vaginal com eliminação de material vesicular, náuseas e vômitos intensos, útero maior que o esperado para a idade gestacional e pressão arterial de 150/98 mmHg. A gonadotrofina coriônica é de 320.000 mUI/mL. Qual o achado ultrassonográfico esperado?

Comentário

A mola hidatiforme completa resulta de fertilização de óvulo sem material genético materno, com cariótipo diploide de origem exclusivamente paterna, em geral 46,XX, e por isso não há tecido embrionário: a ultrassonografia mostra massa intrauterina com múltiplos cistos, o clássico padrão em cachos de uva ou tempestade de neve, frequentemente acompanhada de cistos ovarianos tecaluteínicos pelo estímulo da gonadotrofina muito elevada. O conjunto clínico da questão é típico, com útero maior que o esperado, hiperêmese, sinais de hipertireoidismo e hipertensão precoce. Enxergar embrião viável aponta para mola parcial, que é triploide, tem tecido fetal e níveis de gonadotrofina bem menores, e é o distrator mais tentador. Útero vazio com massa anexial descreve gestação ectópica. Endométrio fino não combina com gonadotrofina de 320.000. E as alterações fetais de higroma e translucência pertencem ao rastreio de aneuploidias, não a esta doença.

Questão 66 de 135

Mulher de 34 anos com mola hidatiforme completa apresenta, no pré-operatório do esvaziamento, taquicardia de 128 bpm, tremor fino de extremidades, intolerância ao calor e hormônio estimulante da tireoide suprimido com tiroxina livre elevada. Qual a explicação?

Comentário

A gonadotrofina coriônica compartilha a subunidade alfa com o hormônio estimulante da tireoide e, em concentrações muito altas como as da mola completa, ativa o receptor tireoidiano de forma cruzada, produzindo hipertireoidismo bioquímico e às vezes clínico que se resolve com o esvaziamento. Reconhecer isso tem consequência prática direta: existe risco de crise tireotóxica desencadeada pela anestesia e pelo procedimento, o que justifica betabloqueador no preparo e comunicação com a equipe anestésica, e é justamente por isso que considerar o achado apenas laboratorial e sem implicação é a alternativa mais perigosa. Doença de Graves pode coexistir, mas é coincidência e não a regra. A hiperêmese causa distúrbio hidroeletrolítico e alteração discreta de provas tireoidianas, não este padrão com hormônio estimulante suprimido. E não há tireoidite envolvida no mecanismo.

Questão 67 de 135

Mulher de 32 anos tem diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional com escore prognóstico da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e da Organização Mundial da Saúde igual a 4, doença confinada ao útero. Qual o tratamento indicado?

Comentário

O escore prognóstico separa a conduta em dois caminhos: pontuação de 0 a 6 caracteriza baixo risco e é tratada com monoquimioterapia, metotrexato ou actinomicina D, com taxas de remissão que se aproximam de 100 por cento quando se considera a troca de agente ou a escalada em caso de resistência; pontuação de 7 ou mais caracteriza alto risco e exige poliquimioterapia. Partir direto para o esquema poliquimioterápico é o erro que mais aparece, e ele expõe a paciente a toxicidade desnecessária, incluindo risco de segunda neoplasia relacionada ao etoposídeo. A histerectomia tem papel adjuvante em situações selecionadas, como hemorragia incontrolável, doença resistente confinada ao útero ou prole definida, mas não substitui a quimioterapia. Radioterapia pélvica exclusiva não é tratamento desta doença. E expectância não cabe diante de critérios diagnósticos já preenchidos, pois se trata de neoplasia altamente quimiossensível e curável quando tratada.

Questão 68 de 135

Sobre o risco reprodutivo após doença trofoblástica gestacional tratada, qual orientação é correta?

Comentário

O prognóstico reprodutivo após doença trofoblástica é bom: os esquemas utilizados preservam a fertilidade na grande maioria das pacientes, e nova gestação é liberada ao término do seguimento, habitualmente 6 meses após a negativação em doença molar e cerca de 12 meses após o fim da quimioterapia em neoplasia tratada. O risco de nova doença molar sobe de cerca de 1 em 1.000 na população geral para 1 a 2 por cento, o que não contraindica gestar mas justifica ultrassonografia no primeiro trimestre, exame histopatológico da placenta e dosagem de gonadotrofina após o parto. Afirmar infertilidade definitiva é o erro mais frequente e gera sofrimento desnecessário em mulheres jovens. Recorrência superior a 50 por cento não corresponde a nenhum dado. Liberar gestação antes da negativação inviabiliza o seguimento, pois a gonadotrofina da gravidez impede distinguir doença persistente. E dizer que o risco é nulo dispensaria cuidados que de fato são recomendados.

Questão 69 de 135

Mulher de 30 anos apresenta, 5 semanas após parto a termo de gestação sem intercorrências, sangramento vaginal persistente, tosse com raias de sangue e nódulo violáceo sangrante em parede vaginal anterior. Gonadotrofina coriônica de 68.000 mUI/mL. Qual a conduta imediata em relação à lesão vaginal?

Comentário

Metástase vaginal de doença trofoblástica é lesão altamente vascularizada, e a biópsia é classicamente evitada por provocar hemorragia de difícil controle. Nesse contexto o diagnóstico é feito pela combinação de história gestacional recente, gonadotrofina elevada sem gestação e imagem compatível, o que permite estadiar e tratar sem confirmação histológica, situação incomum em oncologia e justamente por isso muito cobrada. A biópsia incisional é o distrator mais tentador para quem aplica a rotina de qualquer nódulo suspeito. Exérese ampla não é tratamento, porque a doença é sistêmica e responde a quimioterapia. Cauterizar e reavaliar em 30 dias adia o tratamento de neoplasia agressiva. E colpocitologia não diagnostica lesão metastática. O conjunto de sangramento pós-parto persistente, tosse com hemoptise e nódulo vaginal em puérpera deve fazer pensar em coriocarcinoma e levar a dosar gonadotrofina de imediato.

Questão 70 de 135

Mulher de 24 anos, atraso menstrual de 10 semanas, com náuseas intensas, útero maior que o esperado, beta-hCG de 210.000 mUI/mL e ultrassonografia mostrando imagens císticas múltiplas preenchendo a cavidade, sem embrião. Qual o diagnóstico?

Comentário

Beta-hCG muito acima do esperado, útero maior que a idade gestacional, hiperêmese e padrão ecográfico de múltiplas imagens císticas sem embrião definem mola completa, e o esvaziamento por vacuoaspiração com seguimento seriado do marcador é obrigatório. A gestação anembrionada é o distrator direto porque também não tem embrião, mas nela o saco é regular, sem padrão vesicular, e o beta-hCG é proporcional ou baixo. A ausência de massa anexial e a localização intracavitária afastam implantação cornual.

Questão 71 de 135

Quais são os critérios de aumento da gonadotrofina coriônica que definem neoplasia trofoblástica gestacional após esvaziamento molar?

Comentário

O critério de ascensão é elevação de pelo menos 10% em três dosagens consecutivas, cobrindo duas semanas ou mais; ele existe ao lado do critério de platô e do diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Valorizar uma elevação isolada geraria tratamento indevido por variação laboratorial, e exigir seis meses retardaria o diagnóstico de forma inaceitável. Persistência de positividade por poucas semanas faz parte da regressão normal e não define neoplasia.

Questão 72 de 135

Mulher de 28 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há dez semanas. As dosagens semanais de gonadotrofina coriônica mostram: 1.200, 1.150, 1.230 e 1.190 UI/L em quatro semanas consecutivas. Qual a interpretação?

Comentário

Platô da gonadotrofina coriônica, definido por variação inferior a 10% em pelo menos quatro dosagens ao longo de três semanas ou mais, é um dos critérios formais de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar e dispensa confirmação histológica para iniciar tratamento. Interpretar como regressão normal é o erro que retarda a quimioterapia, já que a curva esperada é de queda progressiva até a negativação. Nova gestação elevaria os valores de forma progressiva, e novo esvaziamento não é a conduta padrão diante de critério diagnóstico preenchido.

Questão 73 de 135

Mulher de 27 anos em tratamento de neoplasia trofoblástica gestacional de baixo risco com metotrexato apresenta, após três ciclos, platô da gonadotrofina em valores baixos, sem novas metástases. Qual a conduta?

Comentário

Falha ou resistência a um agente único em doença de baixo risco, sem novas metástases e com marcador em níveis baixos, é conduzida com a troca para o outro agente único — habitualmente actinomicina D —, estratégia que resgata boa parte das pacientes sem expor à toxicidade da poliquimioterapia. Partir direto para EMA-CO é a resposta mais tentadora e antecipa toxicidade evitável, ficando reservada à falha dos dois esquemas monoterápicos ou à progressão. Suspender o tratamento diante de platô é abandonar doença ativa, e histerectomia radical não é a cirurgia dessa doença.

Questão 74 de 135

Mulher de 31 anos com neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar. A radiografia de tórax é normal, o ultrassom mostra útero sem lesão residual e o escore de risco da Organização Mundial da Saúde é 3. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Escore da Organização Mundial da Saúde de até 6 caracteriza doença de baixo risco, tratada com monoquimioterapia — metotrexato ou actinomicina D — com taxas de remissão muito altas e preservação da fertilidade. O esquema EMA-CO é reservado ao alto risco, com escore de 7 ou mais, e usá-lo no baixo risco expõe a toxicidade desnecessária. Histerectomia é adjuvante em situações selecionadas, radioterapia pélvica não faz parte do tratamento padrão, e observação isolada diante de critério diagnóstico preenchido significa deixar progredir uma doença curável.

Questão 75 de 135

Mulher de 36 anos, com quadro de tosse e hemoptise, tem antecedente de parto de termo há oito meses. A gonadotrofina coriônica é de 180.000 UI/L, a tomografia de tórax mostra múltiplos nódulos pulmonares e há lesão cerebral única de 2 cm. O escore de risco é 13. Qual a conduta?

Comentário

Escore de 7 ou mais define alto risco, e a presença de metástase cerebral eleva ainda mais o escore: o tratamento é poliquimioterapia, tipicamente EMA-CO, com medidas específicas para o sistema nervoso central, como metotrexato intratecal ou em dose alta e radioterapia em casos selecionados. Monoquimioterapia no alto risco leva a resistência e perda de chance de cura. Histerectomia isolada não trata doença metastática, e paliação exclusiva ignora que mesmo o alto risco metastático tem taxas de cura elevadas com tratamento adequado.

Questão 76 de 135

Mulher de 24 anos com mola hidatiforme completa e útero de volume correspondente a 20 semanas apresenta, no pré-operatório do esvaziamento, taquicardia, tremores e níveis suprimidos de hormônio estimulante da tireoide. Qual a explicação?

Comentário

A gonadotrofina coriônica compartilha a subunidade alfa e boa parte da estrutura com o hormônio estimulante da tireoide, e em concentrações muito altas — como nas molas volumosas — estimula o receptor tireoidiano, causando hipertireoidismo clínico que pode culminar em crise tireotóxica durante o esvaziamento. O reconhecimento importa porque exige preparo com betabloqueador. Atribuir a Graves coincidente ou a interferência de ensaio ignora um mecanismo fisiopatológico bem estabelecido, e o trofoblasto não produz tiroxina.

Questão 77 de 135

Paciente com diagnóstico de tumor trofoblástico do sítio placentário, com gonadotrofina coriônica de apenas 350 UI/L e doença restrita ao útero. Qual a conduta?

Comentário

O tumor trofoblástico do sítio placentário tem comportamento distinto das demais formas: produz pouca gonadotrofina, expressa lactogênio placentário e é relativamente quimiorresistente, de modo que o tratamento da doença confinada ao útero é cirúrgico, com histerectomia. Aplicar monoquimioterapia ou poliquimioterapia isolada como nos outros tipos é o erro característico desse tema, induzido pelo raciocínio de escore de risco. A gonadotrofina baixa não é sinal de doença indolente e sim característica biológica do tumor, e não autoriza observação.

Questão 78 de 135

Mulher de 33 anos foi tratada por neoplasia trofoblástica gestacional de baixo risco e atingiu gonadotrofina indetectável há duas semanas. Qual a orientação contraceptiva e de seguimento?

Comentário

A gonadotrofina é o marcador que detecta recidiva, e uma nova gestação torna a curva ininterpretável — por isso se recomenda contracepção eficaz durante todo o seguimento, com dosagens seriadas por cerca de 12 meses após a remissão na doença tratada. Liberar gestação de imediato inviabiliza a vigilância no período de maior risco de recidiva. Contraceptivos hormonais são permitidos e não interferem no ensaio da gonadotrofina, e ultrassonografia não substitui o marcador.

Questão 79 de 135

Qual conduta faz parte do seguimento após esvaziamento de mola hidatiforme completa em paciente sem critérios de neoplasia?

Comentário

O seguimento pós-molar se faz com dosagens seriadas da gonadotrofina até a negativação e por alguns meses após, sob contracepção eficaz, pois é a curva do marcador que identifica precocemente a evolução para neoplasia — que ocorre em cerca de 15% a 20% das molas completas. Quimioterapia profilática universal expõe a maioria a toxicidade sem necessidade e não é conduta padrão. Histerectomia e recuretagem sistemáticas não são indicadas, e dar alta sem seguimento é o que permite o diagnóstico tardio de doença curável.

Questão 80 de 135

Qual é o sítio de metástase mais frequente na neoplasia trofoblástica gestacional?

Comentário

A disseminação é hematogênica e o pulmão é o sítio mais frequente, motivo pelo qual a radiografia ou tomografia de tórax integra o estadiamento de toda neoplasia trofoblástica. Fígado e sistema nervoso central são sítios menos comuns, mas pesam muito no escore de risco e no prognóstico, o que faz muitos candidatos superestimarem sua frequência. Metástases ósseas e renais são raras nessa doença.

Questão 81 de 135

Mulher de 29 anos, com 11 semanas de amenorreia, procura a maternidade com sangramento vaginal e eliminação de material com aspecto de vesículas. Refere náuseas e vômitos intensos. Ao exame: útero com altura de 16 cm, maior do que o esperado para a idade gestacional, e ausência de batimentos cardíacos fetais. Beta-hCG de 320.000 mUI/mL. A ultrassonografia mostra imagem intrauterina heterogênea com múltiplas áreas anecoicas, sem embrião. Assinale o diagnóstico e a conduta corretas.

Comentário

Útero maior do que o esperado, beta-hCG muito elevado, eliminação de vesículas e imagem intrauterina em cachos sem embrião compõem o quadro típico de mola hidatiforme completa; o tratamento é o esvaziamento por vacuoaspiração, seguido de controle seriado de beta-hCG para detectar neoplasia trofoblástica gestacional. Abortamento retido não cursa com esse padrão ultrassonográfico nem com títulos hormonais dessa magnitude, e a resolução domiciliar seria inadequada. A hipótese de gemelaridade não explica a ausência de embrião com o padrão vesicular descrito. Coriocarcinoma é diagnóstico de neoplasia trofoblástica pós-molar, que só se confirma no seguimento, e a quimioterapia não antecede o esvaziamento nesse cenário.

Questão 82 de 135

Paciente de 24 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há oito semanas em serviço de referência. As dosagens de beta-hCG foram: 90.000, 8.000, 900, 240 e, nas últimas três semanas, 260, 255 e 270 mUI/mL. Está assintomática, com útero de tamanho normal e sem sangramento. Não engravidou novamente, pois usa contraceptivo oral combinado desde o procedimento. Assinale a interpretação correta desse seguimento.

Comentário

Três dosagens consecutivas de beta-hCG em platô, com variação inferior a 10%, é um dos critérios de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar, ao lado da elevação em duas dosagens e da persistência de títulos após seis meses, e obriga o encaminhamento para estadiamento e quimioterapia. Considerar a evolução normal desconhece que o esperado é queda progressiva até a negativação. O contraceptivo oral combinado é justamente o método recomendado durante o seguimento e não interfere na dosagem de beta-hCG. Nova gestação está afastada pelo uso regular de contracepção e produziria títulos crescentes, não estáveis.

Questão 83 de 135

Mulher de 22 anos procura a maternidade de referência com sangramento vaginal e náuseas intensas. Atraso menstrual de 11 semanas. Ao exame: útero de tamanho compatível com 16 semanas, amolecido, sem batimentos cardíacos fetais audíveis; expulsão de vesículas pela vagina. PA 148 x 92 mmHg. Beta-hCG de 320.000 mUI/mL. A ultrassonografia mostra imagem intrauterina heterogênea, em tempestade de neve, sem embrião, e cistos tecaluteínicos bilaterais. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de mola hidatiforme completa, e o tratamento inicial é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração, seguido de monitoramento seriado do beta-hCG para detectar neoplasia trofoblástica gestacional. A histerectomia é opção apenas em mulheres com prole constituída e alto risco, não conduta padrão em paciente jovem. A quimioterapia é reservada aos casos que evoluem para neoplasia trofoblástica, definida pelo comportamento do beta-hCG após o esvaziamento. A conduta expectante expõe a hemorragia, infecção e complicações como crise tireotóxica e insuficiência respiratória.

Questão 84 de 135

Mulher de 24 anos, com atraso menstrual de nove semanas, chega à Unidade Básica de Saúde com sangramento vaginal em pequena quantidade e náuseas intensas. O útero está aumentado, correspondendo a 14 semanas, e não há batimentos cardiofetais audíveis. A pressão arterial é de 148x94 mmHg. O beta-hCG quantitativo é de 320.000 mUI/mL e a ultrassonografia mostra imagem intrauterina heterogênea, com múltiplas áreas anecoicas de aspecto vesicular, sem embrião identificável, e cistos tecaluteínicos bilaterais. A conduta correta após o esvaziamento uterino é

Comentário

Após o esvaziamento da mola hidatiforme, o seguimento com beta-hCG seriado é obrigatório para detectar neoplasia trofoblástica gestacional, e a contracepção eficaz durante todo o acompanhamento é essencial porque uma nova gestação eleva o beta-hCG e inviabiliza a interpretação da curva. Dar alta sem seguimento impede o diagnóstico precoce da forma maligna, que é altamente curável quando detectada cedo. Quimioterapia profilática universal não é recomendada, ficando reservada aos casos que preenchem critérios de neoplasia. Estimular gestação precoce é exatamente o oposto da orientação correta.

Questão 85 de 135

Mulher de 33 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com atraso menstrual de 11 semanas, náuseas e vômitos intensos e sangramento vaginal com eliminação de vesículas. Ao exame: PA 148x94 mmHg, FC 104 bpm, altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional, útero amolecido, sem batimentos cardiofetais audíveis, sangramento vaginal escasso com material vesicular. Beta-HCG muito elevado para a idade gestacional. Ultrassonografia descreve imagem intrauterina heterogênea em cachos, sem embrião. A conduta correta é:

Comentário

Útero maior que o esperado, beta-HCG desproporcionalmente elevado, eliminação de vesículas, hipertensão precoce e imagem ultrassonográfica em cachos sem embrião caracterizam mola hidatiforme, exigindo encaminhamento urgente para esvaziamento uterino e seguimento rigoroso com beta-HCG seriado pelo risco de neoplasia trofoblástica gestacional. Aguardar expulsão espontânea arrisca hemorragia e retarda o diagnóstico. Quimioterapia é reservada aos casos que evoluem para neoplasia trofoblástica, após o esvaziamento e conforme critérios. Tratar apenas sintomas ignora uma condição com potencial maligno.

Questão 86 de 135

Mulher de 26 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há quatro semanas. Está assintomática, com sangramento vaginal cessado e útero involuído ao exame. Ela pergunta sobre os cuidados necessários nos próximos meses e informa que deseja engravidar novamente em breve. Ao exame, pressão arterial de 116 x 72 mmHg, sem massas anexiais palpáveis, sem sinais de tireotoxicose e com exame pélvico sem alterações relevantes. A conduta correta é:

Comentário

Após o esvaziamento de mola hidatiforme, o seguimento com dosagens seriadas de gonadotrofina coriônica é essencial para detectar precocemente a neoplasia trofoblástica gestacional, mantendo contracepção eficaz durante todo o período, já que uma nova gestação impediria a interpretação das dosagens. Liberar nova gestação de imediato inviabiliza o seguimento. Uma única dosagem tardia não detecta a curva de comportamento hormonal. Quimioterapia profilática universal expõe pacientes que não desenvolveriam a neoplasia a toxicidade desnecessária.

Questão 87 de 135

Mulher de 24 anos, com 12 semanas de atraso menstrual, procura a Unidade Básica de Saúde com sangramento vaginal intermitente há duas semanas, náuseas intensas e aumento uterino desproporcional à idade gestacional. Ela está com pressão arterial de 138x88 mmHg, altura uterina maior que o esperado e sem batimentos cardiofetais audíveis. A ultrassonografia mostra imagem intrauterina com múltiplas áreas anecoicas, em aspecto vesicular, sem embrião identificável, e cistos ovarianos bilaterais. A dosagem de gonadotrofina coriônica está muito elevada. A conduta correta é

Comentário

O quadro corresponde a mola hidatiforme completa, cujo tratamento é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração, seguido de dosagens seriadas de gonadotrofina coriônica e contracepção eficaz durante o seguimento, para detectar neoplasia trofoblástica gestacional. Histerectomia inicial é reservada a situações específicas, como prole constituída e idade avançada. Conduta expectante expõe a sangramento e complicações. Quimioterapia é indicada apenas após diagnóstico de neoplasia trofoblástica.

Questão 88 de 135

Mulher de 27 anos realizou esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há três meses e mantém seguimento com dosagens semanais de gonadotrofina coriônica. Os últimos resultados mostram valores em platô por quatro semanas consecutivas, com discreta elevação na última dosagem, e ela refere sangramento vaginal irregular. Está com pressão arterial de 118x74 mmHg, útero levemente aumentado ao exame e sem sinais de gestação nova, com contracepção adequada em uso. A ultrassonografia mostra área heterogênea intrauterina com vascularização aumentada. A conduta correta é

Comentário

Platô ou elevação da gonadotrofina coriônica no seguimento pós-molar caracteriza neoplasia trofoblástica gestacional, exigindo estadiamento e tratamento quimioterápico em serviço de referência, com altas taxas de cura quando instituído precocemente. Novo esvaziamento isolado não trata a neoplasia. O platô indica doença persistente e não resolução. Aguardar meses permite a progressão e o surgimento de metástases.

Questão 89 de 135

Mulher de 27 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há três semanas e está em seguimento com dosagens semanais de beta-hCG, que apresentam queda progressiva. Está assintomática, com útero involuído e sangramento vaginal mínimo. Ela pergunta sobre contracepção, pois não deseja engravidar durante o seguimento e ouviu dizer que não pode usar hormônio nem colocar dispositivo intrauterino nesse período. A tipagem sanguínea é A positivo, a hemoglobina está em 11,8 g/dL e a ultrassonografia de controle não mostra restos ovulares na cavidade uterina. Qual é a orientação correta?

Comentário

Durante o seguimento da doença trofoblástica é essencial evitar gestação, pois ela confundiria a interpretação do beta-hCG, e a contracepção hormonal é segura e recomendada; o dispositivo intrauterino é evitado enquanto o marcador não normaliza, pelo risco de perfuração e sangramento em útero ainda com doença. Restringir ao preservativo aumenta a chance de falha, e os hormônios não alteram a curva do marcador. Inserir o dispositivo de imediato contraria essa precaução. Considerar a paciente infértil é equivocado, pois a ovulação retorna rapidamente.

Questão 90 de 135

Mulher de 27 anos foi submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há três semanas em hospital de referência e retorna à Unidade Básica de Saúde para seguimento. Está assintomática, sem sangramento, com útero involuído e exame físico normal. Traz dosagens seriadas de gonadotrofina coriônica, com queda progressiva dos valores. Ela deseja engravidar em breve e pergunta se pode interromper o acompanhamento e parar o contraceptivo que recebeu na alta hospitalar. Qual é a orientação correta?

Comentário

O seguimento da doença trofoblástica se faz por dosagens seriadas de gonadotrofina coriônica até a negativação, mantidas por período adicional, e exige contracepção eficaz, pois uma nova gestação eleva o marcador e impede reconhecer a neoplasia trofoblástica persistente. Suspender o acompanhamento pela ausência de sintomas é justamente o erro que retarda o diagnóstico da forma persistente, que é curável quando tratada precocemente. Retirar a contracepção durante o seguimento inviabiliza a interpretação do marcador. Histerectomia não é profilaxia de rotina e é reservada a situações selecionadas em mulheres sem desejo reprodutivo.

Questão 91 de 135

Mulher de 31 anos, com esvaziamento de mola hidatiforme há dois meses, retorna ao ambulatório com sangramento vaginal irregular. As dosagens de gonadotrofina coriônica mostram valores em platô nas últimas quatro semanas, com discreta elevação na última medida, e o teste de gravidez em amostra atual é positivo, mas a ultrassonografia não identifica gestação tópica. O útero está discretamente aumentado e há imagem heterogênea intramiometrial ao Doppler, com baixa resistência. A paciente está estável, sem dispneia ou hemoptise. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Platô ou elevação da gonadotrofina coriônica no seguimento pós-molar, com sangramento e lesão intramiometrial hipervascularizada, define neoplasia trofoblástica gestacional, cujo tratamento é quimioterapia em serviço de referência após estadiamento, com altas taxas de cura. Repetir o esvaziamento não trata a doença invasora e pode causar perfuração e hemorragia. Interpretar como gestação inicial é incorreto diante da ausência de saco gestacional com marcador elevado e curva anormal. O metotrexato em dose única é protocolo da gravidez ectópica; na neoplasia trofoblástica o esquema é definido pelo escore de risco no serviço especializado.

Questão 92 de 135

Mulher, 19 anos, primigesta, com 13 semanas por DUM, apresenta sangramento vaginal intermitente há 2 semanas e vômitos intensos. PA 148/96 mmHg, FC 104 bpm. Altura uterina 20 cm, sem batimentos fetais audíveis. Beta-hCG 480.000 mUI/mL. Ultrassom: cavidade preenchida por massa heterogênea com múltiplas áreas anecoicas, sem feto, e cistos ovarianos bilaterais de 7 cm. Qual o diagnóstico e a característica genética esperada?

Comentário

A mola hidatiforme completa é o diagnóstico, e seu cariótipo é diploide de origem exclusivamente paterna (androgenético, geralmente 46,XX por duplicação de um espermatozoide em óvulo sem material genético materno): a ausência de feto, o padrão em tempestade de neve, o útero maior que o esperado, o beta-hCG acima de 100.000 mUI/mL, os cistos tecaluteínicos bilaterais e a hipertensão antes de 20 semanas compõem o quadro típico. A mola parcial é triploide e apresenta tecido fetal ou embrionário, com hCG mais baixo e útero menor, o que não corresponde ao caso. O coriocarcinoma é neoplasia trofoblástica que costuma surgir após uma gestação molar ou outra gestação, e não se define por essa imagem inicial. O aborto retido com degeneração hidrópica não produz beta-hCG dessa magnitude nem cistos tecaluteínicos. O tumor trofoblástico do sítio placentário caracteriza-se justamente por hCG baixo, ao contrário do valor encontrado.

Questão 93 de 135

Mulher, 24 anos, submetida a esvaziamento uterino por mola completa há 10 semanas. Seguimento com beta-hCG semanal: 12.000, 3.000, 900, 850, 870 e 910 mUI/mL nas seis dosagens. Nega sangramento; útero involuído. PA 112/70 mmHg. Ultrassom pélvico com discreta heterogeneidade miometrial e Doppler com baixa resistência. Qual a interpretação correta desse seguimento?

Comentário

Trata-se de neoplasia trofoblástica gestacional: o critério da FIGO é preenchido por platô do beta-hCG, definido como variação inferior a 10% em quatro dosagens ao longo de três semanas — os valores 900, 850, 870 e 910 mUI/mL satisfazem exatamente essa regra, e os outros critérios são elevação de 10% ou mais em três dosagens em duas semanas, persistência após seis meses ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Considerar a evolução esperada ignora que a curva deveria manter queda progressiva até a negativação. Indicar nova curetagem como passo obrigatório não é a conduta padrão, pois o tratamento da doença já caracterizada é quimioterapia, e a repetição do esvaziamento acrescenta risco de perfuração e sinéquias. Cistos tecaluteínicos são consequência do hCG elevado, e não sua causa. Nova gestação produziria curva ascendente exponencial, incompatível com o platô observado.

Questão 94 de 135

Mulher, 32 anos, G3P2, com 12 semanas de amenorreia, apresenta sangramento vaginal intermitente há 3 semanas, náuseas e vômitos intensos. PA 148 x 96 mmHg, FC 104 bpm. Útero palpável a 4 cm acima da cicatriz umbilical, incompatível com a idade gestacional. Beta-hCG sérico de 320.000 mUI/mL. Ultrassonografia: cavidade preenchida por imagem heterogênea com múltiplas áreas anecoicas em cachos, sem embrião; cistos tecaluteínicos bilaterais de 6 cm. TSH suprimido. Qual a conduta imediata?

Comentário

O conjunto — útero maior que o esperado, beta-hCG muito elevado, imagem em cachos sem embrião, cistos tecaluteínicos e sinais de hipertireoidismo e de hipertensão precoce — configura mola hidatiforme completa, cujo tratamento imediato é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração com envio do material para exame histopatológico, seguido de seguimento seriado do beta-hCG. A histerectomia é opção apenas em mulheres com prole completa e fatores de alto risco, não conduta imediata universal. A quimioterapia é reservada à neoplasia trofoblástica gestacional, diagnosticada pela curva de beta-hCG após o esvaziamento. A indução com misoprostol aumenta o sangramento e a embolização trofoblástica, sendo desaconselhada. Puncionar os cistos tecaluteínicos é inútil, pois eles regridem espontaneamente com a queda do beta-hCG.

Questão 95 de 135

Mulher, 29 anos, submetida a esvaziamento de mola hidatiforme completa há 10 semanas, mantém seguimento com beta-hCG semanal. Os valores foram de 12.400, 9.800, 9.500 e 10.100 mUI/mL nas quatro últimas dosagens, caracterizando platô. Nega sangramento e dor. Exame ginecológico normal. Ultrassonografia: útero de volume normal, endométrio de 6 mm, sem massas. Radiografia de tórax sem lesões. Não está grávida, com contracepção regular. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Platô de beta-hCG em quatro dosagens ao longo de três semanas após esvaziamento molar é critério diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, que impõe estadiamento e início de quimioterapia, monoagente nos casos de baixo risco. Interpretar como regressão normal é incorreto, pois a curva esperada é de queda progressiva até a negativação. Nova gestação está afastada pela contracepção regular e produziria elevação progressiva, e não platô. Novo esvaziamento não é o tratamento definitivo da neoplasia trofoblástica e expõe a perfuração e sangramento sem alterar o prognóstico. Atribuir a anticorpos heterófilos é hipótese rara, que se investiga com dosagem urinária ou diluições seriadas, e não pode ser assumida diante de um padrão clássico de doença persistente.

Questão 96 de 135

Mulher, 28 anos, com neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar. Beta-hCG atual de 90.000 mUI/mL, intervalo desde a gestação inicial de 5 meses, maior tumor de 4 cm, metástases pulmonares em número de 3, sem quimioterapia prévia. Escore de risco da Organização Mundial da Saúde calculado em 5. PA 118/74 mmHg, hemograma, função renal e hepática normais, sem sintomas respiratórios. Qual a conduta terapêutica correta?

Comentário

Monoquimioterapia com metotrexato ou actinomicina D é o tratamento correto, pois o escore de risco da Organização Mundial da Saúde igual ou inferior a 6 caracteriza a doença de baixo risco, com altas taxas de remissão em agente único e possibilidade de troca de agente em caso de resistência. A histerectomia isolada não é curativa quando há metástases e não é o tratamento primário, ainda que possa reduzir o número de ciclos em pacientes selecionadas sem desejo reprodutivo. A radioterapia pulmonar não é tratamento primário dessa neoplasia, que é altamente quimiossensível. O esquema EMA-CO é reservado ao alto risco, com escore igual ou superior a 7. Manter apenas seguimento é inaceitável, pois a neoplasia trofoblástica não é autolimitada e progride sem tratamento.

Questão 97 de 135

Mulher, 22 anos, submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há 2 semanas, comparece para orientação. Beta-hCG em queda, útero involuído, sem sangramento. PA 114/72 mmHg, hemograma normal. Deseja engravidar novamente em breve e pergunta quanto tempo precisa esperar, com que frequência fará exames e qual método contraceptivo deve usar durante o período de seguimento pós-molar. Qual a orientação correta?

Comentário

Manter contracepção eficaz, preferencialmente hormonal combinada ou apenas com progestagênio, e realizar beta-hCG seriado até a negativação e por alguns meses depois, evitando nova gestação nesse intervalo, é a orientação correta, pois uma gravidez precoce elevaria o hormônio e impossibilitaria distinguir gestação de neoplasia trofoblástica. Engravidar imediatamente inviabiliza o seguimento. O dispositivo intrauterino é evitado enquanto o beta-hCG não negativa, pelo risco de perfuração e sangramento em útero recém-esvaziado com possível doença residual. Afirmar que o estrogênio impede a queda do beta-hCG é conceito antigo já superado, e a contracepção hormonal é segura no seguimento. Um único exame aos 6 meses não detectaria a tempo o platô ou a elevação que definem a neoplasia trofoblástica.

Questão 98 de 135

Mulher, 26 anos, submetida a esvaziamento por mola completa há 8 semanas, apresenta sangramento vaginal persistente e beta-hCG que caiu de 220.000 para 18.000 mUI/mL e voltou a subir para 34.000 mUI/mL. PA 112/70 mmHg, útero aumentado e amolecido. Ultrassom com Doppler mostra área heterogênea intramiometrial com vascularização de baixa resistência e lacunas vasculares. Radiografia de tórax sem alterações e sem sinais neurológicos. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é neoplasia trofoblástica gestacional, com achados sugestivos de mola invasora, caracterizada por elevação do beta-hCG após queda inicial, sangramento persistente e invasão miometrial com vascularização de baixa resistência ao Doppler, e a conduta é estadiamento com exames de imagem e quimioterapia conforme o escore de risco, sendo o tratamento altamente eficaz. Interpretar como restos molares e repetir o esvaziamento como tratamento definitivo não resolve a doença invasiva e arrisca perfuração. A miomatose não explicaria a curva do beta-hCG. A endometrite não cursa com elevação do hormônio nem com lacunas vasculares miometriais. Nova gestação molar em tão curto intervalo é improvável e não explicaria a invasão miometrial descrita.

Questão 99 de 135

Mulher, 34 anos, com sangramento uterino irregular há 8 meses, iniciado após parto a termo, apresenta beta-hCG de 380 mUI/mL, valor persistentemente baixo em dosagens seriadas. PA 118/74 mmHg, útero discretamente aumentado. Ultrassom mostra massa intramiometrial de 4 cm. Lactogênio placentário humano elevado no soro. Não houve resposta a dois ciclos de monoquimioterapia com metotrexato realizados em outro serviço. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O diagnóstico mais provável é tumor trofoblástico do sítio placentário, variante rara da neoplasia trofoblástica gestacional que se caracteriza por beta-hCG persistentemente baixo, elevação do lactogênio placentário humano, intervalo longo desde a gestação anterior e baixa quimiossensibilidade, tendo a histerectomia como tratamento principal, associada a quimioterapia nos casos com doença extrauterina. O coriocarcinoma cursaria com beta-hCG muito elevado e alta resposta à quimioterapia. A mola parcial residual não explicaria a massa intramiometrial com lactogênio elevado. A adenomiose e a endometriose profunda não produzem beta-hCG nem lactogênio placentário detectáveis no soro.

Questão 100 de 135

Mulher, 29 anos, com parto a termo há 5 meses, apresenta cefaleia progressiva, vômitos e crise convulsiva focal. PA 128/82 mmHg, exame com hemiparesia direita leve. Beta-hCG de 240.000 mUI/mL. Tomografia de crânio mostra lesão expansiva com hemorragia, e a radiografia de tórax evidencia múltiplos nódulos. Ao exame ginecológico, há lesão vascularizada em parede vaginal com sangramento ao toque. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é coriocarcinoma gestacional metastático de alto risco, sugerido por beta-hCG muito elevado após gestação a termo, metástases pulmonares, vaginais e cerebrais com hemorragia, e a conduta é estadiamento completo, cálculo do escore prognóstico da Organização Mundial da Saúde e poliquimioterapia com esquema para alto risco, associada a medidas específicas para o acometimento do sistema nervoso central. O meningioma não cursaria com beta-hCG elevado e metástases pulmonares. A mola hidatiforme completa apresenta massa intrauterina característica e não produz esse padrão metastático após gestação a termo. A endometriose não produz beta-hCG. A tuberculose disseminada não explicaria o hormônio elevado nem a lesão vaginal vascularizada.

Questão 101 de 135

Mulher, 25 anos, com atraso menstrual de 10 semanas, apresenta sangramento vaginal e útero maior que o esperado. Beta-hCG de 180.000 mUI/mL. Ultrassonografia: material heterogêneo intracavitário com áreas anecoicas e presença de saco gestacional com feto de aspecto malformado e batimentos ausentes, além de placenta com áreas císticas focais. Após esvaziamento, o histopatológico mostra vilosidades com hiperplasia trofoblástica focal e cariótipo triploide. Qual o diagnóstico?

Comentário

A presença de tecido fetal, hiperplasia trofoblástica focal, alterações vilositárias focais e cariótipo triploide define mola hidatiforme parcial, que tem menor risco de neoplasia trofoblástica pós-molar que a completa, mas exige o mesmo seguimento com beta-hCG. A mola completa não apresenta tecido fetal, tem hiperplasia trofoblástica difusa e cariótipo diploide de origem paterna. O abortamento retido não cursa com hiperplasia trofoblástica nem com beta-hCG nessa magnitude. O coriocarcinoma é neoplasia com invasão e ausência de vilosidades. O tumor do sítio placentário é raro, com beta-hCG baixo e predomínio de trofoblasto intermediário.

Questão 102 de 135

Mulher, 28 anos, com antecedente de mola hidatiforme completa esvaziada há 5 meses, apresenta beta-hCG negativado há 3 meses consecutivos. Está assintomática, com exame ginecológico normal e ultrassonografia sem alterações. Usa contraceptivo oral combinado regularmente desde o esvaziamento. Pergunta quando poderá tentar nova gestação e se terá risco aumentado de nova doença trofoblástica. Qual a orientação correta?

Comentário

Após negativação do beta-hCG e conclusão do seguimento recomendado, a paciente pode tentar nova gestação, com risco de recorrência de mola em torno de 1% a 2%, orientando-se ultrassonografia precoce na próxima gestação e dosagem de beta-hCG após o parto para vigilância. Proibir definitivamente a gestação não tem respaldo. Engravidar imediatamente sem completar o seguimento dificulta a interpretação do beta-hCG e pode mascarar doença persistente. O risco de recorrência é muito inferior a 50%. Manter contracepção por 10 anos é excessivo e não corresponde a nenhuma recomendação.

Questão 103 de 135

Mulher, 31 anos, com antecedente de parto a termo há 8 meses, apresenta sangramento vaginal irregular, tosse com hemoptise e cefaleia. Beta-hCG de 240.000 mUI/mL, com beta-hCG negativo documentado após o parto. Exame: útero discretamente aumentado e amolecido; sem massas anexiais. Radiografia de tórax: múltiplos nódulos pulmonares. Ressonância de crânio: lesões com realce sugestivas de metástases. Ultrassonografia: massa uterina heterogênea hipervascular. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Beta-hCG muito elevado após gestação a termo com negativação prévia, associado a massa uterina hipervascular e metástases pulmonares e cerebrais, define coriocarcinoma gestacional metastático de alto risco, tratado com quimioterapia multiagente em centro de referência, com excelentes taxas de cura mesmo em doença disseminada. A mola completa é evento intrauterino sem metástases e com quadro clínico distinto. O tumor do sítio placentário cursa com beta-hCG baixo e é pouco quimiossensível, sendo tratado com histerectomia. Carcinoma de pulmão primário não elevaria o beta-hCG a esse nível nem produziria massa uterina hipervascular. A endometrite não eleva o beta-hCG e não gera metástases.

Questão 104 de 135

Mulher, 37 anos, com sangramento uterino irregular há 8 meses, tem beta-hCG persistentemente elevado em nível baixo, de 320 mUI/mL, com antecedente de gestação a termo há 3 anos. Ultrassonografia: massa miometrial mal delimitada de 4 cm. Não houve resposta a dois ciclos de quimioterapia com metotrexato. Histopatológico após histerectomia: proliferação de trofoblasto intermediário infiltrando o miométrio, com lactogênio placentário difusamente positivo. Qual o diagnóstico?

Comentário

Proliferação de trofoblasto intermediário infiltrando o miométrio, com lactogênio placentário difusamente positivo, beta-hCG persistentemente baixo e resistência à quimioterapia caracteriza o tumor trofoblástico do sítio placentário, cujo tratamento é primariamente cirúrgico, com histerectomia. O coriocarcinoma cursa com beta-hCG muito elevado, é altamente quimiossensível e mostra sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto sem vilosidades. A mola invasora apresenta vilosidades invadindo o miométrio e responde bem à quimioterapia. O leiomiossarcoma é neoplasia muscular lisa, sem elevação de beta-hCG. O carcinoma de células claras é epitelial endometrial, sem marcadores trofoblásticos.

Questão 105 de 135

Mulher, 29 anos, submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa há 3 meses, apresenta platô nos valores de gonadotrofina coriônica em quatro dosagens consecutivas, com último valor de 4.200 mUI/mL. Tomografia de tórax, abdome e pelve sem metástases. Escore prognóstico da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia igual a 3. Hemograma, função renal e hepática normais. Qual o tratamento indicado?

Comentário

O platô da gonadotrofina coriônica após esvaziamento molar caracteriza neoplasia trofoblástica gestacional, e com escore prognóstico igual ou inferior a 6, sem metástases, a doença é de baixo risco e responde muito bem à monoquimioterapia com metotrexato ou actinomicina D, mantendo o seguimento do marcador até a negativação. A poliquimioterapia é reservada à doença de alto risco, com escore igual ou superior a 7, e acrescentaria toxicidade desnecessária. A histerectomia isolada não é o tratamento padrão e elimina a fertilidade de mulher jovem sem necessidade. Um novo esvaziamento com observação apenas atrasa o tratamento de uma doença já caracterizada. A radioterapia pélvica não integra o tratamento da doença trofoblástica sem metástases.

Questão 106 de 135

Mulher, 23 anos, com amenorreia de 11 semanas, procura o serviço por sangramento vaginal escuro há 10 dias e vômitos incoercíveis. PA 130/86 mmHg, FC 104 bpm. Ao exame, altura uterina compatível com 16 semanas e ausência de batimentos cardíacos fetais ao sonar. Beta-hCG 320.000 mUI/mL. Ultrassonografia com imagem intrauterina heterogênea em cachos, sem embrião, e cistos ovarianos bilaterais de 6 cm. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O útero maior que o esperado para a idade gestacional, o sangramento, a hiperêmese, a ausência de embrião com imagem em cachos e a gonadotrofina coriônica muito elevada compõem o quadro clássico da mola hidatiforme completa, e os cistos ovarianos bilaterais correspondem a cistos tecaluteínicos por hiperestímulo. O abortamento retido cursa com gonadotrofina em queda e útero menor que o esperado. A gestação gemelar mostraria dois embriões ou sacos gestacionais à ultrassonografia. A gestação ectópica abdominal cursaria com dor intensa, instabilidade hemodinâmica e útero vazio, sem massa intracavitária em cachos. O leiomioma em degeneração não eleva a gonadotrofina nem produz cistos ovarianos bilaterais.

Questão 107 de 135

Mulher de 34 anos é submetida a esvaziamento uterino por mola hidatiforme completa, com beta-hCG pré-esvaziamento de 480.000 mUI/mL. A ultrassonografia mostrava, além do conteúdo uterino característico, cistos ovarianos bilaterais multiloculados, medindo 9 cm à direita e 7 cm à esquerda. Após o procedimento, a paciente está estável, sem dor abdominal aguda, com PA 118x74 mmHg e sem sinais de abdome agudo. Qual a conduta correta em relação aos cistos ovarianos?

Comentário

Os cistos tecaluteínicos resultam da hiperestimulação ovariana pelos níveis elevados de gonadotrofina coriônica e regridem espontaneamente com a queda do marcador após o esvaziamento, de modo que a conduta é expectante, reservando-se intervenção a complicações como torção ou rotura. Indicar ooforectomia bilateral é conduta mutiladora e desnecessária. Puncionar de rotina expõe a paciente a riscos sem benefício. Interpretar os cistos como evidência de neoplasia trofoblástica é incorreto, pois o diagnóstico se baseia na curva do beta-hCG e em critérios definidos. Realizar biópsia ovariana é desnecessário, pois o quadro é explicado pela doença molar.

Questão 108 de 135

Mulher de 29 anos, com diagnóstico de mola hidatiforme completa e beta-hCG de 720.000 mUI/mL, apresenta taquicardia de 132 bpm, tremor fino de extremidades, sudorese e perda de peso. PA 138x62 mmHg e temperatura de 37,8 °C. Exames: TSH menor que 0,01 mUI/L e T4 livre de 3,2 ng/dL (VR 0,8 a 1,8). A tireoide é discretamente aumentada, sem nódulos, e não há oftalmopatia ou antecedente tireoidiano. Qual a conduta correta antes do esvaziamento uterino?

Comentário

O hipertireoidismo da doença molar decorre da homologia estrutural entre a gonadotrofina coriônica e o hormônio estimulante da tireoide, e a conduta é controle clínico com betabloqueador e, se necessário, antitireoidiano, seguido do esvaziamento uterino, que resolve a causa. O iodo radioativo é contraindicado e inapropriado nesse contexto. Adiar o esvaziamento por seis semanas mantém o estímulo hormonal e o risco de crise tireotóxica. A levotiroxina agravaria a tireotoxicose, pois é hormônio tireoidiano e não bloqueador. A tireoidectomia de urgência é conduta desproporcional para um hipertireoidismo transitório e secundário.

Questão 109 de 135

Mulher de 31 anos, com útero de 24 cm e beta-hCG de 900.000 mUI/mL, é submetida a esvaziamento de mola hidatiforme completa. Quatro horas após o procedimento, evolui com dispneia, taquipneia de 32 ipm, SatO2 de 86% em ar ambiente e estertores difusos. PA 104x62 mmHg, FC 128 bpm. A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso e o ecocardiograma mostra função ventricular preservada. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

A insuficiência respiratória nas primeiras horas após esvaziamento de mola volumosa com beta-hCG muito elevado sugere embolização trofoblástica pulmonar, frequentemente somada a sobrecarga volêmica e a repercussão da tireotoxicose, com infiltrado alveolar difuso e função ventricular preservada. Pneumonia hospitalar não se instala em quatro horas. O tromboembolismo maciço cursaria com disfunção ventricular direita, expressamente ausente. A broncoaspiração produziria infiltrado assimétrico, habitualmente em lobos dependentes, e história compatível durante a indução anestésica. O edema cardiogênico por miocardiopatia exigiria disfunção ventricular ao ecocardiograma, o que não se observa.

Questão 110 de 135

Gestante apresenta sangramento, útero maior que o esperado e hCG muito elevado; avaliação identifica proliferação trofoblástica molar. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão trofoblástico anormal favorece gestação molar. Proliferação trofoblástica anormal pode associar-se a sangramento, hCG elevado e alterações placentárias; histologia define classificação. Referência: https://www.cancer.gov/types/gestational-trophoblastic/patient/gtd-treatment-pdq

Questão 111 de 135

Gestante tem tecido placentário com vilosidades hidrópicas e proliferação trofoblástica anormal, confirmado por investigação histológica. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A morfologia é compatível com gestação molar. Proliferação trofoblástica anormal pode associar-se a sangramento, hCG elevado e alterações placentárias; histologia define classificação. Referência: https://www.cancer.gov/types/gestational-trophoblastic/patient/gtd-treatment-pdq

Questão 112 de 135

Pessoa apresenta hiperêmese intensa e sangramento; ultrassom mostra alterações vesiculares placentárias e anatomopatológico confirma mola. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O tecido confirma a doença trofoblástica molar. Proliferação trofoblástica anormal pode associar-se a sangramento, hCG elevado e alterações placentárias; histologia define classificação. Referência: https://www.cancer.gov/types/gestational-trophoblastic/patient/gtd-treatment-pdq

Questão 113 de 135

Paciente apresenta sangramento e hCG desproporcionalmente elevado; material uterino demonstra doença molar na análise definitiva. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O diagnóstico é de proliferação trofoblástica molar. Proliferação trofoblástica anormal pode associar-se a sangramento, hCG elevado e alterações placentárias; histologia define classificação. Referência: https://www.cancer.gov/types/gestational-trophoblastic/patient/gtd-treatment-pdq

Questão 114 de 135

Após esvaziamento de mola, mulher apresenta beta-hCG de 8.100, 8.250, 8.000 e 8.180 mUI/mL em quatro medidas semanais consecutivas. Nova gestação foi excluída. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

As quatro dosagens permanecem próximas ao longo de três semanas, sem a regressão esperada; esse padrão atende ao critério de platô pós-molar e requer avaliação especializada. Referência: NCI. Gestational Trophoblastic Disease Treatment. https://www.cancer.gov/types/gestational-trophoblastic/hp/gtd-treatment-pdq

Questão 115 de 135

Quatro dosagens semanais após esvaziamento molar variam menos de 10% ao longo de três semanas, como no gráfico. Que padrão está presente?

Comentário

As pequenas oscilações não constituem queda sustentada.

Questão 116 de 135

No contexto pós-molar, qual significado clínico pode ter o padrão de quatro medidas mostrado?

Comentário

O platô persistente requer avaliação especializada e estadiamento apropriado.

Questão 117 de 135

Por que é importante evitar nova gestação durante o período indicado de seguimento do caso ilustrado?

Comentário

O marcador é usado para detectar doença persistente ou recorrente.

Questão 118 de 135

Qual afirmação sobre a escala vertical do gráfico é correta?

Comentário

Os valores ficam entre 530 e 545, sem grande variação percentual.

Questão 119 de 135

Qual é a amplitude entre o maior e o menor hCG mostrado após esvaziamento molar?

Comentário

545−530=15 mUI/mL; a amplitude pequena é compatível com o platô descrito.

Questão 120 de 135

A comparação entre as duas cavidades uterinas ilustra quais formas de doença trofoblástica?

Comentário

A primeira não mostra estruturas fetais; a segunda associa tecido fetal a alterações molares.

Questão 121 de 135

Em análise anatomopatológica, qual padrão de p57 é esperado na mola completa androgenética típica, correspondente ao painel esquerdo?

Comentário

p57 é expresso a partir do alelo materno, ausente no genoma androgenético típico.

Questão 122 de 135

Qual interpretação das quatro medidas após esvaziamento molar exige avaliação especializada?

Comentário

Quatro valores com variação inferior a 10% durante pelo menos três semanas caracterizam platô; diagnóstico e tratamento exigem avaliação completa.

Questão 123 de 135

Qual é o intervalo entre a primeira e a última medida?

Comentário

Do dia 1 ao dia 22 decorrem 21 dias, ou três semanas.

Questão 124 de 135

Por que o valor isolado de 415 não define sozinho o esquema terapêutico?

Comentário

A trajetória sinaliza doença persistente; extensão e risco orientam terapia em centro de referência.

Questão 125 de 135

Qual foi o maior valor de hCG apresentado?

Comentário

A segunda medida é a maior entre as quatro.

Questão 126 de 135

Qual marcador está sendo acompanhado no gráfico pós-molar?

Comentário

hCG é o principal marcador de seguimento após gestação molar.

Questão 127 de 135

Sangramento no início da gestação, hiperêmese e hCG muito elevado acompanham o ultrassom. Qual hipótese é favorecida pelo conteúdo uterino? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Tecido intrauterino heterogêneo com múltiplos pequenos espaços císticos sustenta a hipótese no contexto.

Questão 128 de 135

Após esvaziamento, quatro dosagens semanais de hCG permanecem em platô por três semanas, sem nova gestação ou interferência analítica. Qual hipótese precisa ser avaliada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Platô persistente é um critério de alerta e pode preencher critérios diagnósticos, exigindo estadiamento e planejamento especializado.

Questão 129 de 135

Após esvaziamento e confirmação histológica de mola, qual medida é central no seguimento? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A curva hormonal permite detectar persistência ou neoplasia; nova gestação pode dificultar sua interpretação.

Questão 130 de 135

O painel anexial mostra aumento ovariano multicístico. No contexto de gestação molar, qual mecanismo pode explicar o achado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A hiperestimulação pode produzir aumento ovariano multicístico, frequentemente regressivo após controle da doença.

Questão 131 de 135

Uma amostra sugere mola, mas morfologia e p57 não distinguem com segurança mola parcial de aborto não molar. Qual estudo pode esclarecer a origem genética? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Pode identificar composição parental e ajudar na classificação.

Questão 132 de 135

Qual diferença macroscópica visível entre os painéis favorece a forma parcial no painel direito? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Restos fetais podem acompanhar mola parcial; o desenho não substitui confirmação histológica.

Questão 133 de 135

As múltiplas vesículas ilustradas correspondem principalmente à alteração de quais estruturas? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Edema das vilosidades produz o aspecto vesicular.

Questão 134 de 135

Após esvaziamento de uma gestação com o padrão esquerdo, qual acompanhamento detecta mais precocemente doença trofoblástica persistente? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Platô ou elevação sustentada pode indicar neoplasia trofoblástica pós-molar.

Questão 135 de 135

Mulher de 24 anos, com atraso menstrual de 11 semanas, sangramento vaginal e hCG de 260.000 UI/L, apresenta a ultrassonografia uterina mostrada. Está hemodinamicamente estável, deseja preservar a fertilidade e o estudo completo não identifica embrião. Diante da principal hipótese sugerida pela imagem, qual abordagem inicial é mais apropriada? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A cavidade uterina contém material heterogêneo com numerosas pequenas áreas anecoicas, sem saco gestacional organizado ou embrião visível. No contexto informado, o padrão sugere mola hidatiforme. A aspiração uterina é o método preferido de esvaziamento quando se deseja preservar a fertilidade; o material deve seguir para histopatologia. O ultrassom não substitui a confirmação nem define sozinho o subtipo.

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Plano de revisão

em 7 dias

Mola completa: genoma só paterno, 46,XX, sem feto, p57 negativo, hCG muito alto, 15% a 20% evoluem para neoplasia. Mola parcial: triploide 69,XXX ou 69,XXY, feto malformado presente, p57 positivo, 0,5% a 5%. Suspeite diante de sangramento com útero maior que o esperado, hiperêmese, hipertireoidismo ou pré-eclâmpsia antes de 20 semanas. Esvaziamento por aspiração a vácuo, nunca por indução da expulsão. hCG semanal até três valores abaixo de 5 mUI/mL e depois mensal: mais 6 meses na completa, mais 1 mês na parcial. Contracepção hormonal desde o esvaziamento, sem dispositivo intrauterino.

em 30 dias

Neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar: quatro valores de hCG em platô por mais de três semanas, ou elevação em três medidas por pelo menos duas semanas, ou coriocarcinoma histológico — qualquer um basta, sem biópsia e sem imagem. Estadiar com ultrassonografia transvaginal com Doppler e radiografia de tórax; sem nódulo, para por aí. Estádios I a III com escore até 6 são baixo risco e recebem agente único (metotrexato com ácido folínico, três ciclos de consolidação); estádio IV ou escore 7 ou mais é alto risco e recebe EMA-CO. Nova gravidez só depois de 12 meses do fim da quimioterapia, período em que ocorrem mais de 70% das recidivas.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 26 anos chega à emergência com sangramento vaginal em borra de café há uma semana e vômitos que não param, com 13 semanas pela última menstruação. A altura uterina está acima do esperado, a pressão é 150 x 98 mmHg e não se auscultam batimentos fetais. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.