Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério

Placenta prévia

A prova cobra três coisas: reconhecer o sangramento vermelho-vivo e indolor da segunda metade, não encostar o dedo no colo antes do ultrassom, e saber que a nomenclatura mudou — a classificação clássica em quatro graus e a binária convivem nos documentos brasileiros vigentes, e o que separa uma placenta prévia de uma inserção baixa é uma distância em milímetros.

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Questão de abertura

Mulher de 30 anos, G3P2, com 38 semanas de gestação, chega à maternidade com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, sem contrações. O tônus uterino é normal, e há batimentos cardíacos fetais presentes e regulares. Não foi realizado toque vaginal. A ultrassonografia prévia (32 semanas) descrevia placenta de inserção baixa recobrindo o orifício interno. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Placenta prévia é o outro lado do par que a prova monta na segunda metade da gestação. A vinheta chega com sangue, e o avaliador quer ver você separar quatro causas antes de tocar em qualquer coisa. A tabela completa desse diferencial está no capítulo do descolamento prematuro de placenta; aqui interessa o que faz o quadro ser prévia: sangramento vermelho vivo, indolor, imotivado, que começa e cessa de repente, volta e vem pior a cada episódio — com útero mole, de tônus normal, indolor à palpação, e feto com batimentos preservados. Sangue escuro com útero lenhoso e doloroso é a outra doença.

O que faz este tema render questão, porém, não é o quadro clínico — é a nomenclatura. Ela mudou, e mudou pela metade. A classificação clássica em quatro graus (centro-total, centro-parcial, marginal e lateral ou baixa) foi substituída em boa parte da literatura por uma classificação binária: ou a placenta recobre o orifício interno do colo, e aí é placenta prévia, ou ela não recobre e a borda está a menos de 20 mm dali, e aí é placenta de inserção baixa. Vinte milímetros, dois centímetros: é este o número que separa as duas. O problema é que os documentos brasileiros vigentes não falam a mesma língua entre si — o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 imprime os quatro graus; o protocolo da FEBRASGO de 2018 e o protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 usam a binária. Você precisa das duas, e precisa saber traduzir uma na outra.

O resto do capítulo são três decisões e um número cada. Não fazer toque vaginal — o dedo descola a placenta do leito e transforma um sangramento moderado em hemorragia. Não fechar o diagnóstico cedo demais — antes da 26ª semana o achado é provisório, porque a maioria dessas placentas some do caminho quando o segmento inferior cresce. E não esperar o termo completo — o risco de a paciente sangrar de emergência sobe rápido depois das 36 semanas, e a resolução é eletiva, agendada, antes disso.

O que muda decisão

Definição, e o número que separa prévia de inserção baixa

Placenta prévia é a implantação de tecido placentário no segmento inferior do útero, total ou parcialmente, recobrindo ou não o orifício interno do colo. É uma definição anatômica, e o adjetivo que a diferencia do descolamento prematuro está na outra doença: lá a placenta é normalmente inserida e se solta; aqui ela está no lugar errado desde o começo.

A idade gestacional a partir da qual se usa o nome varia entre os documentos e vale a pena guardar as três. O Manual de Gestação de Alto Risco define a condição a partir da 22ª semana. O protocolo da FEBRASGO fala em 'após 28 semanas de gestação'. O Green-top 27a autoriza o termo 'placenta baixa' a partir de 16 semanas, mas só para descrever o achado — não para dar o diagnóstico. Nenhum dos três está errado; os três estão descrevendo momentos diferentes do mesmo fenômeno, e o que resolve a confusão é a seção seguinte, sobre migração.

A classificação binária, que é a que domina a literatura recente, tem exatamente duas categorias e um número. Placenta prévia: a placenta recobre o orifício interno do colo, total ou parcialmente. Placenta de inserção baixa: a borda placentária não chega a recobrir o orifício, mas está a menos de 20 milímetros dele. A partir de 20 mm, a localização é registrada como normal e a gestante volta ao pré-natal de risco habitual. O protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 escreve o critério com a exigência técnica junto: placenta baixa é a borda inferior a menos de 2,0 cm do orifício interno 'em avaliação transvaginal, necessariamente'. A medida por via abdominal não serve para tomar essa decisão.

A classificação clássica tem quatro graus e continua impressa no documento oficial brasileiro. Centro-total ou completa: recobre inteiramente o orifício interno. Centro-parcial ou parcial: recobre parte dele. Marginal: a borda placentária atinge a borda do orifício, sem recobri-lo. Lateral ou baixa: implantação no segmento inferior sem atingir o orifício. A tradução entre os dois sistemas é direta e é o que a prova pode cobrar: centro-total e centro-parcial viraram 'placenta prévia'; marginal e lateral viraram 'placenta de inserção baixa'. O próprio protocolo da FEBRASGO escreve essa equivalência entre parênteses, chamando a prévia de 'anteriormente denominada centrototal ou centroparcial' e a inserção baixa de 'anteriormente denominada marginal'.

Por que a mudança aconteceu está dito, sem querer, no próprio Manual do Ministério: 'a classificação é dinâmica, pois poderá variar com o avanço da idade gestacional e também se o colo apresentar algum grau de dilatação'. É essa a fraqueza dos quatro graus. Uma placenta centro-parcial com o colo fechado pode virar centro-total quando o colo dilata, e a diferença entre 'marginal' e 'lateral' depende de um julgamento visual que dois examinadores fazem diferente. A binária troca o julgamento por uma régua: mede-se em milímetros a distância entre a borda placentária e o orifício interno, e a medida é reprodutível. A consolidação internacional veio na década de 2010 — o protocolo da FEBRASGO cita como referência o artigo de Dashe sobre padronização da terminologia de localização placentária, de 2013 — e a RCOG incorporou a nomenclatura binária na 4ª edição do Green-top 27a, em 2018, abandonando a divisão anterior entre prévia 'maior' e 'menor'.

Migração placentária: por que antes da 26ª semana o diagnóstico não fecha

A placenta não caminha. O que acontece é que o segmento inferior do útero, que praticamente não existe no segundo trimestre, se forma e se alonga ao longo do terceiro — e a borda placentária, que estava perto do orifício, fica cada vez mais longe dele. O nome 'migração placentária' é uma metáfora consagrada para um fenômeno de crescimento do continente, não de deslocamento do conteúdo.

Os números explicam por que não se fecha o diagnóstico cedo. O achado isolado de inserção placentária segmentar antes da 20ª semana ocorre em até 25% das gestantes normais — uma em cada quatro. Cerca de 90% das placentas baixas ou prévias identificadas no segundo trimestre deixam de sê-lo no terceiro trimestre ou no termo; esse número aparece igual no protocolo da FEBRASGO de 2018, no protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 e no Green-top 27a. A diretriz da AMB é ainda mais generosa, falando em resolução de 92% a 100% dos casos identificados no segundo trimestre. Ou seja: rotular uma gestante de 20 semanas como portadora de placenta prévia é, na maioria esmagadora das vezes, criar uma gestação de alto risco que não existe.

O número brasileiro para cravar é 26 semanas. O Manual de Gestação de Alto Risco é explícito: 'o diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia somente se estabelece após a 26ª semana de gestação'. Antes disso, o laudo descreve um achado, não uma doença.

O calendário de reavaliação difere um pouco entre os documentos, e todos são operacionais. A FEBRASGO orienta que, quando a suspeita surge antes de 28 semanas em paciente assintomática, uma nova ultrassonografia seja feita na 32ª semana. O Manual do Ministério manda repetir o exame com 28 semanas na gestante com prévia ou inserção baixa — não só para confirmar a localização, mas para procurar sinais de acretismo. A RCOG faz a reavaliação transvaginal na 32ª semana e, se a prévia persistir em paciente assintomática, mais uma por volta da 36ª semana, dessa vez para decidir a via de parto. Um dado prático fecha a seção: a migração é menos provável em quem já teve cesárea. A cicatriz ancora a placenta.

Há um corolário que a prova gosta de cobrar pelo avesso. Se a borda placentária está a 20 mm ou mais do orifício interno na ultrassonografia transvaginal, a localização é normal — não há estudo demonstrando aumento de risco de cesárea por hemorragia nesses casos, e não se cria vigilância nenhuma por causa disso. Já uma placenta que ultrapassa o orifício interno no segundo trimestre tem alta chance de ainda estar prévia na 32ª semana, embora a migração continue possível depois.

Fatores de risco: a cesárea manda, e manda em dose-resposta

A prevalência depende de quem se mede e de quando. O Manual de Gestação de Alto Risco registra 5,2 por 1.000 gestações (IC 95% 4,5 a 5,9). O protocolo da FEBRASGO fala em 0,26% a 1,0%. A diretriz da AMB, contando apenas gestações a termo, encontra 0,4% a 1,7%. Todos concordam em uma coisa: a incidência está subindo, e sobe porque o número de cesáreas sobe.

O fator de risco mais importante é a cesárea anterior, e a relação é de dose-resposta. A metanálise que a RCOG usa encontrou risco relativo de placenta prévia de 4,5 (IC 95% 3,6 a 5,5) para uma cesárea prévia, 7,4 (IC 95% 7,1 a 7,7) para duas, 6,5 (IC 95% 3,6 a 11,6) para três e 44,9 (IC 95% 13,5 a 149,5) para quatro ou mais, comparadas ao parto vaginal. O valor de três cesáreas sai fora da escada porque o intervalo de confiança é largo e o número de mulheres nessa faixa era pequeno; a tendência é o que importa. Uma revisão sistemática de 22 estudos com mais de dois milhões de partos traduz isso em números absolutos mais palatáveis: a incidência sobe de 10 em 1.000 partos com uma cesárea prévia para 28 em 1.000 com três ou mais.

Os demais fatores de risco são os mesmos nos documentos brasileiros e no britânico, com pesos menores. Reprodução assistida aumenta o risco de forma independente do número de gestações múltiplas que a técnica gera (RR 3,71 numa metanálise de 2016). Tabagismo aumenta modestamente (OR 1,42). Idade materna avançada aparece com efeito pequeno (OR 1,08), possivelmente explicado pela paridade que a acompanha. O Manual do Ministério acrescenta à lista: placenta prévia em gestação anterior, gestação múltipla, multiparidade, idade acima de 35 anos, uso de cocaína, curetagens e cirurgias uterinas prévias, e abortos eletivos ou espontâneos. O denominador comum de metade dessa lista é um endométrio previamente agredido.

Vale registrar o custo da condição, porque explica por que o planejamento do parto é tão detalhado. A presença de placenta prévia multiplica o risco de hemorragia no anteparto por 9,8, no intraparto por 2,5 e no pós-parto por 1,9. A perda sanguínea acima de 1.000 mL na cesárea é quase quatro vezes mais frequente do que em cesáreas por outras indicações (RR 3,97). E a placenta anterior, independentemente do tipo, sangra mais.

O quadro clínico e o exame que não se faz

As palavras do Manual de Gestação de Alto Risco merecem ser decoradas literalmente, porque são elas que aparecem nas alternativas: sangramento 'vermelho vivo, de início e cessar súbitos, indolor, imotivado, reincidente e progressivo'. O protocolo da FEBRASGO escreve praticamente o mesmo, acrescentando 'de gravidade progressiva' e 'na segunda metade da gravidez'. Traduzindo cada adjetivo: vermelho vivo porque é sangue materno arterializado do espaço interviloso, saindo direto pelo colo, sem ficar represado; imotivado porque não há trauma, esforço nem gatilho; reincidente e progressivo porque o primeiro episódio costuma ser pequeno e cada episódio seguinte é maior que o anterior.

O exame obstétrico é o que confirma. Útero de consistência normal, indolor, com tônus normal, e batimentos cardíacos fetais preservados. As condições fetais não se deterioram, a não ser que a hemorragia seja grave o bastante para levar a mãe ao choque — o feto sofre por consequência hemodinâmica materna, não por perda de superfície de troca. Contrações uterinas podem aparecer durante ou logo após o episódio de sangramento, mas nos intervalos o tônus volta ao normal. Apresentações fetais anômalas são frequentes, porque a placenta ocupa o espaço onde o polo cefálico se encaixaria, e a rotura prematura de membranas está associada.

A armadilha desta seção está num intervalo: em 10% a 20% dos casos a placenta prévia se apresenta com contrações uterinas, sangramento vaginal e dor — quadro que se confunde com o descolamento prematuro. 'Sangramento com dor, portanto não é prévia' é um raciocínio que erra em um a dois casos de cada dez. E do outro lado: em menos de 10% dos casos a gestante é assintomática e o diagnóstico cai no colo do obstetra num ultrassom de rotina do pré-natal.

O exame proibido é o toque vaginal. A FEBRASGO usa a palavra: 'o exame de toque vaginal é proscrito pelo risco de ocasionar hemorragia abundante'. O Manual do Ministério repete: 'não se deve proceder com o exame de toque vaginal, pelo risco de agravamento no quadro hemorrágico'. O mecanismo é mecânico e imediato — o dedo entra no canal cervical, encontra tecido placentário aderido ao segmento inferior e o descola do leito, abrindo seios venosos que sangram sem contenção. Nunca se faz toque em sangramento da segunda metade antes de a placenta prévia estar afastada, seja por ultrassonografia daquele atendimento, seja por exame prévio conhecido e confiável.

O exame especular, ao contrário, é permitido e útil. Ele mostra se o sangue vem do orifício do colo ou está acumulado na vagina, estima o volume, e afasta as causas do trato genital inferior que entram no diferencial e não têm nada a ver com a placenta: pólipos, ectrópio sangrante, lesões cervicais e tumores. O espéculo não toca a placenta; o dedo, sim.

Diagnóstico: ultrassonografia transvaginal, e por que ela é segura

A ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro para o diagnóstico de placenta prévia — isso está no Manual de Gestação de Alto Risco e no protocolo da FEBRASGO, com a mesma palavra. Parece paradoxal proibir o dedo e liberar o transdutor, e a explicação é geométrica: o transdutor é introduzido com cuidado sob visão da tela e permanece a cerca de 2,0 cm do lábio anterior do colo, sem entrar no canal cervical e sem encostar no orifício interno nem na placenta. O ângulo entre o eixo do transdutor e o canal cervical faz com que a sonda não avance sobre o orifício mesmo se empurrada. É por isso que a via transvaginal é reconhecida como segura, e a experiência acumulada confirma.

Ela também é melhor. A via abdominal tem dificuldade para ver a placenta posterior, para avaliar o segmento inferior quando a apresentação fetal o encobre e para atravessar a parede abdominal na obesidade materna ou na presença de miomas grandes — e ainda exige repleção vesical parcial, que por si só distorce a relação entre a borda placentária e o colo. Na comparação direta, a via transvaginal reclassifica entre 26% e 60% das placentas ditas baixas na avaliação abdominal. A acurácia é alta: valor preditivo positivo de 93,3%, valor preditivo negativo de 97,6%, sensibilidade de 87,5% e especificidade de 98,8%.

Há um dado adicional que a via transvaginal fornece de graça e que muda o planejamento: o comprimento do colo. Colo curto medido antes de 34 semanas aumenta o risco de parto de emergência prematuro e de hemorragia maciça na cesárea. Num estudo prospectivo, o melhor ponto de corte para identificar quem vai precisar de cesárea antes de 34 semanas foi comprimento cervical de 31 mm ou menos, com razão de chances de 16,4 para cesárea de emergência por hemorragia maciça; colo abaixo de 25 mm associou-se a risco relativo de 7,2 para hemorragia maciça durante a cesárea. Não é um número de rotina no Brasil, mas é o tipo de dado que aparece em enunciado de banca que quer testar profundidade.

A ressonância magnética não é exame de diagnóstico de placenta prévia. O Manual do Ministério é direto sobre a razão: alto custo, disponibilidade limitada, e a segurança e a precisão já bem estabelecidas da ultrassonografia transvaginal. A ressonância entra em outra pergunta — a do acretismo, e mesmo aí só quando a ultrassonografia não esclarece, tipicamente na placenta de localização posterior ou na obesidade materna. Duas limitações honestas da ultrassonografia merecem registro: a placenta prévia de inserção posterior pode ser difícil de ver mesmo por via transvaginal, e a presença de hematoma pode obscurecer a relação entre a borda placentária e o orifício cervical.

Corte sagital do segmento inferior do útero com o transdutor transvaginal parado a distância do colo, o feixe de ultrassom abrangendo o orifício interno e a borda inferior da placenta. — O transdutor transvaginal fica a cerca de 2 cm do lábio anterior do colo e não entra no canal cervical: enxerga a relação entre a borda placentária e o orifício interno sem tocar a placenta. É por isso que o exame é seguro onde o toque vaginal é proscrito.

Gestante estável no pré-termo: internar, esperar e o que dar

A primeira decisão é sobre o lugar. O Manual de Gestação de Alto Risco não abre exceção: 'todas as pacientes com sangramento da segunda metade da gravidez têm indicação de internação para avaliação materna e fetal'. Internada, a gestante fica em repouso no leito até que a hemorragia esteja estabilizada, com o sangramento cessado por seis horas. A conduta expectante é a regra em gestação longe do termo, quando não se espera maturidade fetal e nenhum elemento indica resolução imediata.

O pacote inicial é enxuto e conhecido: dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica para manter estabilidade hemodinâmica e débito urinário acima de 30 mL/h, aferição de sinais vitais a cada hora ou em intervalos menores conforme a intensidade do sangramento, e reserva de sangue providenciada. Os exames laboratoriais são tipagem sanguínea, hemograma completo, ureia e creatinina e coagulograma. A avaliação do bem-estar fetal é obrigatória, porque a anemia materna promove hipóxia fetal. Gestante Rh negativa recebe imunoglobulina anti-D nas situações indicadas.

O critério de transfusão é um número: pode haver necessidade de transfusão sanguínea 'principalmente quando a hemoglobina materna for inferior a 8,0 g/dL'. Fora da urgência, a lógica é a de qualquer gestante — prevenir e tratar anemia no pré-natal, e a FEBRASGO recomenda ferro elementar 60 mg por via oral, três a quatro vezes ao dia, para quem está em conduta expectante. Vale antecipar uma conversa que a RCOG coloca no protocolo e que muda logística: indicações de transfusão e de histerectomia devem ser discutidas e documentadas antes do parto, incluindo eventual recusa de hemoderivados, porque nesses casos a recuperação intraoperatória de sangue (cell salvage) precisa estar disponível.

Corticoide: o Manual do Ministério indica corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal nas gestações abaixo de 34 semanas — é este o número brasileiro. A FEBRASGO estreita a janela para 25 a 34 semanas e condiciona à vigência de hemorragia, de forma individualizada. A RCOG desenha a janela em outro lugar, de 34+0 a 36+0 semanas para toda gestante com prévia ou inserção baixa, e antes de 34+0 apenas para quem tem risco aumentado de parto prematuro — a diferença está registrada no bloco de divergências.

Tocólise: o Manual de Gestação de Alto Risco fecha a porta com uma frase — 'não há evidência que justifique o uso da tocólise em casos de placenta prévia'. A FEBRASGO chama a questão de controversa por falta de estudos prospectivos e faz uma ressalva farmacológica que é boa de saber: betamiméticos devem ser evitados porque mascaram sinais clínicos de hipovolemia, especialmente a taquicardia, atrapalhando justamente o parâmetro que se está monitorando. Também não há espaço para cerclagem: a RCOG registra que a evidência não sustenta seu uso fora de ensaio clínico, e os documentos brasileiros sequer a contemplam.

O prognóstico da conduta expectante é melhor do que a cena sugere: 75% dos episódios de sangramento são autolimitados, sem risco imediato para a mãe ou o feto, e em 50% dos casos o parto pode ser adiado por pelo menos quatro semanas. Na expectância, a orientação brasileira é reavaliar quinzenalmente o crescimento fetal e a localização placentária, para programar o parto. As orientações de rotina para a gestante assintomática incluem evitar atividade física exagerada e relações sexuais, principalmente depois da 28ª semana, e procurar o hospital diante de qualquer sinal de sangramento — a RCOG detalha o gatilho para quem está em casa, incluindo spotting, contrações e até dor suprapúbica vaga, do tipo cólica menstrual.

Sobre manter a paciente em casa ou no hospital depois que o sangramento parou, os documentos divergem de forma organizada e a divergência está no bloco próprio. Em resumo operacional: a FEBRASGO admite controle domiciliar para casos selecionados em que o sangramento cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas com a paciente clinicamente estável, desde que ela entenda o diagnóstico e os riscos, consiga chegar rápido ao hospital e mantenha repouso relativo e abstinência sexual. O Manual do Ministério trata a alta como excepcional, para pouquíssimas pacientes selecionadas, ponderando que a internação prolongada garante repouso e atendimento imediato a uma nova hemorragia, mas tem custo financeiro e emocional alto.

Momento e via de parto: por que não se espera o termo completo

A resposta brasileira ao 'quando' é 36 semanas. O Manual de Gestação de Alto Risco escreve: 'alcançada a maturidade fetal, com 36 semanas, é indicada a resolução da gestação'. O protocolo da FEBRASGO de 2018 marca outro ponto — indica resolução por cesárea diante de sangramento incontrolável, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas. A RCOG separa dois cenários: prévia não complicada, parto entre 36 e 37 semanas; prévia complicada — quem já sangrou, tem colo curto ou fatores preditores de parto de emergência —, parto tardio pré-termo, entre 35+1 e 36+6 semanas.

O 'por que não esperar' tem números claros e são eles que sustentam a antecipação. O risco de a paciente ter um sangramento que obrigue a parto de emergência é de 4,7% até 35 semanas, 15% até 36, 30% até 37 e 59% até 38 semanas de gestação. Ou seja: passar das 37 para as 38 semanas transforma uma minoria de emergências em maioria. Um parto agendado, com equipe combinada, sangue reservado e anestesia planejada, é sistematicamente mais seguro do que a mesma cesárea feita às três da manhã com a paciente sangrando.

O preço da antecipação é honesto e conhecido. Comparados a recém-nascidos de 38 semanas, os nascidos com 35, 36 e 37 semanas não têm mais chance de mecônio, sofrimento fetal, anemia fetal, convulsão neonatal, necessidade de ventilação ou morte no primeiro ano. Têm, sim, mais chance de Apgar abaixo de 7 no quinto minuto (razão de chances ajustada de 3,33 com 35 semanas e 2,17 com 36) e mais admissão em UTI neonatal (2,25 e 1,57). É um custo neonatal leve e transitório trocado por uma redução real de hemorragia materna maciça — e é essa a conta que justifica o número.

A via, na placenta prévia propriamente dita, é a cesárea. A diretriz da AMB registra que a indicação de cesárea eletiva é consensual na centro-total e na centro-parcial; é indicação absoluta. A discussão real acontece embaixo do orifício. O Manual do Ministério admite o parto vaginal 'nas placentações laterais e/ou marginais'; a FEBRASGO admite 'em casos selecionados de placentas de inserção baixa, sem complicações'. A diretriz da AMB traz a evidência quantitativa: com a borda a mais de 20 mm do orifício interno o parto vaginal parece seguro; com a borda a menos de 20 mm, a indicação de cesárea eletiva não tem evidência suficiente para ser recomendada de rotina — e, na prática das séries publicadas, borda a menos de 10 mm resultou em cesárea em todas as pacientes, e entre 10 e 20 mm, em 90% delas. As taxas de sucesso de parto vaginal na faixa de 10 a 20 mm variam de 56% a 93% entre estudos, o que é outra forma de dizer que a decisão é individual e depende de espessura da borda, posição da apresentação e do serviço.

Se a via vaginal for escolhida, há um detalhe técnico que a prova cobra: as membranas devem ser rompidas precocemente, porque a apresentação fetal desce e tampona o bordo placentário, reduzindo o sangramento. A monitorização fetal intraparto é contínua, a ocitocina é usada com segurança e o misoprostol é contraindicado.

Na cesárea, o planejamento começa antes da incisão: a localização exata da placenta precisa ser conhecida — a RCOG sugere usar ultrassonografia pré ou intraoperatória para escolher o lugar da histerotomia — e sangue e hemoderivados precisam estar disponíveis na sala. A histerotomia transversa serve nas placentas posteriores e nas anteriores sem acretismo. A incisão segmento-corporal ou corporal vertical entra quando o segmento inferior não está formado, quando ele tem vasos muito calibrosos ou quando há suspeita de acretismo; a decisão sobre o tipo de incisão é tomada com a cavidade abdominal aberta, inspecionando o segmento diretamente. Se a placenta ficar à mostra, ela é descolada manualmente no sentido da menor área placentária; se for transectada pela incisão, o cordão é clampeado imediatamente após a extração fetal, para evitar perda sanguínea fetal. A anestesia regional é considerada segura e associa-se a menos hemorragia do que a geral, mas a paciente com placenta anterior deve ser avisada e consentir com a possibilidade de conversão.

Depois da dequitação, o leito placentário é revisado sistematicamente. O risco de hemorragia pós-parto é maior nessas pacientes por uma razão anatômica: o segmento inferior tem pouca musculatura e contrai mal, então a ligadura viva das miofibrilas que estanca o sangramento no corpo uterino não funciona ali. Se houver sangramento do leito, além da ocitocina cabem compressão com compressas e pontos hemostáticos (capitonagem); persistindo, ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas e, no limite, histerectomia. O parto deve acontecer em maternidade com serviço de transfusão no local e acesso a terapia intensiva.

Acretismo: o que a placenta prévia obriga a procurar

Placenta prévia e cesárea anterior são a combinação que produz acretismo placentário, e a associação é forte o bastante para virar regra de rastreio. Os números vêm do estudo de Silver e colaboradores, de 2006, e estão reproduzidos tanto no Manual de Gestação de Alto Risco quanto no protocolo da FEBRASGO: na presença de placenta prévia, o risco de acretismo é de 3% sem cesárea anterior, 11% com uma cesárea, 40% com duas, 61% com três e 67% com quatro ou mais. Sair de uma para duas cesáreas quadruplica o risco.

A regra prática que decorre disso é curta: sempre que houver placenta prévia em paciente com cesárea anterior, o acretismo deve ser ativamente buscado. O Manual do Ministério manda repetir a ultrassonografia com 28 semanas na gestante com prévia ou inserção baixa, tanto para confirmar a localização quanto para procurar os sinais de acretismo — e explica por que o momento importa: o acretismo é condição progressiva, e as imagens mudam com o avanço da idade gestacional. A FEBRASGO acrescenta um sinal clínico contraintuitivo e muito cobrado: 'na presença de placenta prévia que não sangra, deve-se suspeitar de acretismo'.

Os sinais ultrassonográficos que mudam o planejamento são: perda do espaço hipoecoico retroplacentário, adelgaçamento do miométrio subjacente, irregularidade da interface entre útero e bexiga, protrusão da placenta para a bexiga, lacunas irregulares, aumento da vascularização útero-vesical ou subplacentária e fluxo turbulento ao Doppler. O protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 quantifica e nomeia alguns deles: miométrio subjacente abaixo de 1 mm, lacunas múltiplas, grandes e irregulares — a chamada 'placenta em queijo suíço' — e os 'vasos em ponte' entre o útero e a bexiga. A predição do grau de invasão tem sensibilidade alta, de 80% a 100%, mas especificidade baixa, de 40% a 77%: o exame acha, mas superestima. A ressonância magnética entra como método complementar quando a ultrassonografia não esclarece, sobretudo na placenta posterior e na obesidade materna, e para avaliar a extensão da invasão.

O que muda quando o acretismo é suspeitado são três coisas, e é isso que a prova cobra deste capítulo. Muda o lugar: a gestante é encaminhada a serviço de referência terciário, com UTI adulta e neonatal, banco de sangue e obstetras e anestesistas experientes. Muda a equipe: retaguarda cirúrgica de urologia, cirurgia geral e vascular precisa estar combinada, e o protocolo de transfusão maciça acionado previamente. E muda a data: o Manual do Ministério programa o parto entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias, com planejamento de cesárea-histerectomia com a placenta in situ; o protocolo da FEBRASGO de 2018 escreve 36 a 37 semanas. O manejo cirúrgico do acretismo — histerotomia que evita a placenta, proibição de tentar descolamento manual, histerectomia total com a placenta deixada no lugar — é assunto do capítulo de acretismo placentário e rotura uterina.

Sangramento maciço: quando a idade gestacional deixa de importar

Há uma frase no Manual de Gestação de Alto Risco que resolve metade das questões de conduta deste tema: 'nos casos de hemorragia grave, a interrupção imediata da gestação é obrigatória, independentemente da idade gestacional, pelo elevado risco materno e fetal'. Não há corticoide a esperar, não há tocólise a tentar, não há prematuridade que justifique adiar. A cesariana é a via preferencial.

O gatilho, no protocolo da FEBRASGO, é escrito em termos hemodinâmicos: indica-se resolução imediata diante de sangramento materno incontrolável, entendido como o que produz alteração hemodinâmica, ou de vitalidade fetal alterada. Enquanto a sala é preparada, mantém-se o mesmo pacote da estabilização — dois acessos calibrosos, cristaloide, débito urinário acima de 30 mL/h, monitorização a cada 15 minutos a 1 hora conforme a intensidade, e hemoderivados disponibilizados conforme a necessidade. Se o sangramento for abundante, o coagulograma completo entra na avaliação: fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada.

Se as medidas farmacológicas não controlarem a hemorragia depois do parto, a orientação da RCOG é temporal e vale como princípio: iniciar tamponamento intrauterino e as técnicas cirúrgicas hemostáticas cedo, e não tarde. A sequência disponível é capitonagem do leito placentário, ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas, técnicas de radiologia intervencionista onde houver, e histerectomia. Dispositivos de infusão rápida e aquecimento de fluidos precisam estar imediatamente disponíveis, e a recuperação intraoperatória de sangue é recomendada quando a perda esperada for grande o bastante para causar anemia — em particular na paciente que recusa hemoderivados.

Duas travas fecham o assunto. Se houver acretismo parcial ou total, a histerectomia é a terapêutica indicada, e não se tenta descolamento manual da placenta em nenhuma hipótese — a tentativa é o que transforma sangramento em catástrofe. E a gestante Rh negativa recebe imunoglobulina anti-D: sangramento vaginal na segunda metade é evento sensibilizante, e a profilaxia não pode ser esquecida no meio da urgência.

Onde está a borda da placenta: as duas nomenclaturas na mesma régua

A classificação é uma gradação real, e ela se lê de um jeito só: encontre o orifício interno do colo na ultrassonografia transvaginal e pergunte onde está a borda inferior da placenta em relação a ele. Recobre? É prévia. Não recobre, mas está perto? Meça em milímetros. A partir daí, cada sistema de nomenclatura dá um nome diferente ao mesmo achado — e o achado é que decide a conduta, não o nome.

1Sangramento vermelho-vivo e indolor na segunda metade da gestação: suspeite de placenta prévia e não faça toque vaginal.
2Exame especular para ver a origem do sangue e afastar causa cervical; monitorização materna e fetal; internação.
3Ultrassonografia transvaginal: localize o orifício interno do colo e meça a distância até a borda inferior da placenta.
4Recobre o orifício, total ou parcialmente, é placenta prévia. Não recobre e a borda está a menos de 20 mm, é placenta de inserção baixa. A 20 mm ou mais, a localização é normal e a gestante volta ao pré-natal de risco habitual.
5Antes da 26ª semana o achado é provisório — cerca de 90% resolvem com o crescimento do segmento inferior. Reavalie no terceiro trimestre: 28 semanas pelo Manual do Ministério, 32 semanas pela FEBRASGO e pela RCOG.
6Cesárea anterior somada a placenta prévia: procure sinais de acretismo na mesma ultrassonografia e repita com 28 semanas. Prévia que não sangra reforça a suspeita.
7Programe a resolução: 36 semanas pelo Manual do Ministério; antecipe e mude o lugar do parto se houver sinais de acretismo.

Centro-total (clássica) = placenta prévia (binária)

A placenta recobre inteiramente o orifício interno do colo. Distância à borda: não se aplica — não há borda livre entre a placenta e o orifício. Cesárea é indicação absoluta.

Centro-parcial (clássica) = placenta prévia (binária)

A placenta recobre parte do orifício interno. É a categoria mais instável da nomenclatura antiga: com o colo dilatando, uma centro-parcial pode virar centro-total. Cesárea é indicação absoluta.

Marginal (clássica) = placenta de inserção baixa (binária)

A borda placentária atinge a borda do orifício interno, sem recobri-lo: distância zero. Aqui a tradução entre os dois sistemas costuma escapar — na nomenclatura antiga é um grau próprio, na binária já é inserção baixa, porque não cobre o orifício.

Lateral ou baixa (clássica) = placenta de inserção baixa (binária)

A borda placentária fica no segmento inferior, sem atingir o orifício, a menos de 20 mm dele. É a faixa em que a via de parto se individualiza: abaixo de 10 mm a cesárea foi a regra nas séries publicadas; entre 10 e 20 mm não há evidência que sustente indicá-la de rotina.

Localização normal — borda a 20 mm ou mais do orifício

Fora da faixa dos 20 mm, a placenta é registrada como normalmente inserida. Não há vigilância adicional, não há restrição, e a via de parto segue a indicação obstétrica habitual. É este o alvo da migração placentária.

Nome clássico (quatro graus)	Nome binário atual	Onde está a borda placentária	Via de parto
Centro-total ou completa	Placenta prévia	Recobre inteiramente o orifício interno	Cesárea eletiva — indicação absoluta e consensual
Centro-parcial ou parcial	Placenta prévia	Recobre parte do orifício interno	Cesárea eletiva — indicação absoluta e consensual
Marginal	Placenta de inserção baixa	A borda atinge a borda do orifício interno, sem recobri-lo (distância zero)	Cesárea na maioria dos serviços; o Manual do Ministério admite via vaginal nas placentações marginais, com amniotomia precoce
Lateral ou baixa	Placenta de inserção baixa	Borda no segmento inferior, sem atingir o orifício, a menos de 20 mm dele	Individualizada: abaixo de 10 mm a cesárea foi a regra nas séries; entre 10 e 20 mm não há evidência suficiente para indicar cesárea eletiva de rotina
— (sem correspondente)	Placenta normalmente inserida	Borda a 20 mm ou mais do orifício interno	Pré-natal de risco habitual; via de parto pela indicação obstétrica

A medida vale por via transvaginal. O protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 escreve a exigência: placenta baixa é a borda a menos de 2,0 cm do orifício interno 'em avaliação transvaginal, necessariamente'. A via abdominal reclassifica errado entre 26% e 60% das vezes e ainda exige repleção vesical, que distorce a relação com o colo.

Nenhum desses nomes fecha diagnóstico antes da 26ª semana. Até 25% das gestantes normais têm inserção segmentar antes da 20ª semana e cerca de 90% dessas placentas deixam de estar baixas no terceiro trimestre. O laudo precoce descreve um achado, não uma doença.

A classificação clássica muda com a dilatação do colo — uma centro-parcial pode virar centro-total durante o trabalho de parto. É exatamente essa instabilidade que motivou a troca por um critério medido em milímetros.

Placenta anterior sangra mais. Prévia recobrindo o orifício e placentação anterior são fatores de risco independentes para hemorragia maciça na cesárea (razão de chances de 4,1 e 3,5, respectivamente), e a perda acima de 1.000 mL é quase quatro vezes mais frequente do que em cesáreas por outras indicações.

Trilha rápida: sangramento vermelho e indolor → não fazer toque digital → localizar por ultrassonografia transvaginal → estabilizar se sangramento ativo → pesquisar acretismo quando prévia e cicatriz → programar parto conforme posição e recorrência.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Classificação: quatro graus clássicos ou nomenclatura binária

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022): quatro graus

O Quadro 1 do item 5.1 classifica a placenta prévia em quatro tipos pela relação com o orifício interno: centro-total ou completa (recobre totalmente), centro-parcial ou parcial (recobre parcialmente), marginal (a borda atinge a borda do orifício) e lateral ou baixa (implantação no segmento inferior sem atingir o orifício). O próprio texto reconhece que a classificação é dinâmica e varia com a idade gestacional e com a dilatação do colo. Não há distância em milímetros no quadro.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 5.1.3, Quadro 1 (fonte declarada: Nomura, 2021)

FEBRASGO (2018 e 2025) e RCOG (2018): binária, com a distância como critério

Duas categorias. Placenta prévia quando a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno; placenta de inserção baixa quando a borda não atinge o orifício e está em um raio de 2 cm dele. O protocolo da FEBRASGO de 2018 registra a equivalência com os nomes antigos entre parênteses: prévia era centrototal ou centroparcial, inserção baixa era marginal. O protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 mantém o critério e acrescenta a exigência de medida transvaginal. A RCOG usa a mesma partição com 20 mm e reserva o termo 'placenta prévia' para a placenta que está diretamente sobre o orifício.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 26 (2018), seção 'Definição e classificação'; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 43, Femina 2025;53(6):821-30; RCOG Green-top Guideline No. 27a (2018), item 4.2

Diretrizes AMB / FEBRASGO (2015): híbrida — quatro graus com a distância dentro do quarto

Mantém os quatro nomes clássicos e define o grau lateral já pela régua: 'placenta de inserção baixa onde a distância do bordo da placenta ao OIC, sem margeá-lo, é menor que 20 mm'. É o documento que mostra a transição acontecendo — o vocabulário antigo com o critério novo embutido.

Diretrizes AMB, autoria FEBRASGO. Cesariana na inserção baixa de placenta, 2015, Introdução

Na prova

O vocabulário do enunciado entrega o documento. Palavras como 'centro-total', 'centro-parcial' e 'placenta prévia marginal' só existem no sistema clássico, e é nele que o Manual de Gestação de Alto Risco continua escrevendo — enunciado de cenário SUS, pré-natal de alto risco na rede, ou que cite nominalmente o Ministério da Saúde, tende a esse vocabulário. Uma alternativa que traz distância em milímetros ao orifício interno, ou que oponha apenas duas categorias ('prévia' contra 'inserção baixa'), está no mundo da FEBRASGO e da RCOG. A causa da divergência é de data, não de conteúdo clínico: a partição binária consolidou-se na literatura internacional na década de 2010, a FEBRASGO a adotou em 2018 e a RCOG na 4ª edição do Green-top 27a, também em 2018, enquanto o manual brasileiro de 2022 reproduziu um quadro de classificação da tradição anterior. Os dois sistemas descrevem os mesmos achados, e centro-total e centro-parcial correspondem a 'placenta prévia' enquanto marginal e lateral correspondem a 'inserção baixa'.

A partir de qual idade gestacional o diagnóstico se estabelece

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022): define a partir de 22 semanas, mas só fecha após 26

Define placenta prévia como a que se implanta no segmento inferior 'a partir da 22ª semana de gestação' e, adiante, crava a regra do diagnóstico: 'o diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia somente se estabelece após a 26ª semana de gestação'. Justifica com o achado de inserção segmentar antes da 20ª semana em até 25% das gestantes normais e com a possibilidade de migração mesmo após a 22ª semana.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, itens 5.1.1 e 5.1.3

FEBRASGO (2018): define após 28 semanas, com reavaliação na 32ª

A definição do protocolo é 'presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação'. Se a suspeita aparecer antes de 28 semanas em paciente assintomática, uma nova ultrassonografia deve ser feita na 32ª semana, porque cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo trimestre não se confirmam no termo.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 26 (2018), seções 'Definição e classificação' e 'Diagnóstico ultrassonográfico'

RCOG (2018): o termo vale desde 16 semanas; o que se agenda é a reavaliação

Autoriza o termo 'placenta baixa' para gestações acima de 16 semanas sempre que a borda estiver a 20 mm ou menos do orifício interno, tratando o achado do ultrassom morfológico como rastreio e não como diagnóstico. A confirmação vem por ultrassonografia transvaginal na 32ª semana e, se persistir em paciente assintomática, por mais uma por volta da 36ª semana, esta última já voltada para a decisão da via de parto.

RCOG Green-top Guideline No. 27a (2018), itens 4.2 e 4.3

Na prova

A diferença é de função, e o enunciado costuma revelar qual delas está sendo testada. Quando a questão pergunta 'a partir de quando se pode afirmar que esta gestante tem placenta prévia', está atrás do diagnóstico, e o número brasileiro é 26 semanas. Quando a questão descreve um laudo de segundo trimestre e pergunta o que fazer, está atrás do calendário de reavaliação — e aí o cenário decide: enunciado que segue o pré-natal da rede tende ao Manual do Ministério, que manda repetir com 28 semanas; enunciado que cita a FEBRASGO ou a RCOG traz a 32ª semana. Um distrator que ofereça 'confirmar o diagnóstico e programar o parto' já no exame morfológico do segundo trimestre está fora dos três documentos ao mesmo tempo, porque nenhum deles fecha diagnóstico ali.

Idade gestacional do parto eletivo na placenta prévia

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022): 36 semanas

Na conduta expectante, com reavaliação quinzenal do crescimento fetal e da localização placentária: 'alcançada a maturidade fetal, com 36 semanas, é indicada a resolução da gestação'. Diante de hemorragia grave, a interrupção é imediata e independe da idade gestacional.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 5.1.4

FEBRASGO (2018): acima de 37 semanas, por cesárea

A conduta ativa é indicada diante de sangramento materno incontrolável com alteração hemodinâmica, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas, por cesárea.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 26 (2018), seção 'Ativa'

RCOG (2018): 36 a 37 semanas na não complicada; 35+1 a 36+6 na complicada

Separa dois cenários. Na placenta prévia não complicada, parto agendado por cesárea entre 36 e 37 semanas, porque o risco de hemorragia maior cresce rapidamente depois das 36. Na prévia complicada — sangramentos prévios, colo curto, preditores de parto de emergência —, parto tardio pré-termo, entre 35+1 e 36+6 semanas. Sustenta os números com o risco de sangramento de emergência que sobe de 4,7% até 35 semanas para 15% até 36, 30% até 37 e 59% até 38.

RCOG Green-top Guideline No. 27a (2018), item 4.8

Na prova

Os três documentos concordam no essencial — não se espera o termo completo — e diferem em uma semana. Enunciado de conduta em rede pública, pré-natal de alto risco do SUS ou menção nominal ao Ministério da Saúde aponta para 36 semanas. Alternativas que separem 'com sangramento prévio' de 'sem sangramento prévio', ou que escrevam a idade gestacional com dias (35+1, 36+6), são vocabulário do Green-top e denunciam o recorte britânico. Se as alternativas incluírem 39 ou 40 semanas, o que a questão está testando não é a semana exata e sim o princípio: a resolução é eletiva e antecipada, e a curva de risco de sangramento de emergência é o argumento. Régua útil: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Depois que o sangramento cessou: internação ou manejo ambulatorial

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022): internação é a regra, casa é exceção

'Todas as pacientes com sangramento da segunda metade da gravidez têm indicação de internação para avaliação materna e fetal', com repouso no leito até cessação do sangramento por seis horas. A internação prolongada garante repouso, avaliação contínua e atendimento imediato a nova hemorragia, ao custo financeiro e emocional elevado; o repouso domiciliar aparece como possibilidade 'excepcionalmente, para algumas poucas pacientes selecionadas', após estabilização e avaliação do suporte familiar, e é motivado sobretudo por reduzir a angústia da hospitalização prolongada.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 5.1.4

FEBRASGO (2018): controle domiciliar com critérios objetivos

Para casos selecionados com sangramento vaginal inicial que cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas e paciente clinicamente estável, o controle domiciliar pode ser proposto. Exige que a gestante entenda o diagnóstico e os riscos, seja capaz de chegar rapidamente ao hospital quando necessário e mantenha repouso relativo e abstinência sexual.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 26 (2018), seção 'Expectante'

RCOG (2018): decisão individualizada por logística, não por protocolo fixo

Orienta ajustar o cuidado pré-natal, inclusive a hospitalização, à necessidade da paciente e às circunstâncias sociais: distância entre casa e hospital, disponibilidade de transporte, episódios de sangramento prévios, resultados hematológicos e aceitação de receber sangue ou hemoderivados. Registra que o único ensaio randomizado disponível, pequeno, não achou vantagem clara de um regime sobre o outro além da redução do tempo de internação, e exige que a paciente em casa saiba que deve ir ao hospital diante de qualquer sangramento, inclusive spotting, contrações ou dor suprapúbica vaga.

RCOG Green-top Guideline No. 27a (2018), item 4.4

Na prova

A causa da diferença é logística, não clínica, e o enunciado costuma plantá-la no cenário. Onde a paciente mora longe do hospital, depende de transporte que não existe de madrugada, ou está num serviço sem banco de sangue, a internação deixa de ser conservadorismo e vira a única forma de garantir resposta em minutos — é essa a realidade que o Manual do Ministério assume ao internar todo mundo. Enunciado que descreve residência próxima ao hospital, acompanhante disponível, transporte garantido e 48 horas sem sangrar está montando o cenário em que o documento da FEBRASGO admite o domicílio. E enunciado que enumera fatores sociais para pesar a decisão está falando a língua do Green-top. Nenhum dos três libera para casa a paciente que ainda sangra.

Tocólise e corticoide na placenta prévia pré-termo

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022): sem tocólise; corticoide abaixo de 34 semanas

Escreve que 'não há evidência que justifique o uso da tocólise em casos de placenta prévia' e indica corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal nas gestações abaixo de 34 semanas.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 5.1.4

FEBRASGO (2018): tocólise controversa, betamiméticos evitados; corticoide de 25 a 34 semanas

Registra que a administração de qualquer tocolítico na placenta prévia com trabalho de parto prematuro permanece controversa por falta de estudos prospectivos, e recomenda evitar betamiméticos porque mascaram sinais clínicos de hipovolemia, especialmente a taquicardia, dificultando o controle clínico. O corticoide é administrado de forma individualizada entre 25 e 34 semanas, na vigência de hemorragia.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 26 (2018), seções 'Tratamento' e 'Expectante'

RCOG (2018): tocólise por 48 horas só para viabilizar o corticoide; corticoide de 34+0 a 36+0

Admite tocólise por 48 horas na paciente sintomática, com o objetivo declarado de permitir a administração do corticoide, e proíbe usá-la para prolongar a gestação quando já existe indicação de parto por motivo materno ou fetal. O ciclo único de corticoide é recomendado entre 34+0 e 36+0 semanas para toda gestante com prévia ou inserção baixa, e antes de 34+0 apenas nas de maior risco de parto prematuro. Sobre cerclagem, registra que a evidência não sustenta seu uso fora de ensaio clínico.

RCOG Green-top Guideline No. 27a (2018), itens 4.5, 4.6 e 4.7

Na prova

Duas pistas separam os mundos. A primeira é a própria existência da tocólise entre as alternativas: qualquer opção que ofereça inibir o trabalho de parto para ganhar semanas está fora dos documentos brasileiros, que não veem evidência para isso — mas 'tocólise por 48 horas para completar o ciclo de corticoide' é uma frase inteiramente britânica e coerente com o Green-top. A segunda é a janela do corticoide: 34 semanas como teto é a régua brasileira; 34+0 a 36+0 como janela principal, com a notação em dias, é a régua da RCOG. A causa é de data e de população: o corticoide tardio, entre 34 e 36 semanas, entrou nas diretrizes internacionais depois de 2016 e ainda não foi incorporado ao manual brasileiro. Cerclagem não aparece em nenhum documento brasileiro como opção, e o único que a menciona o faz para dizer que a evidência é insuficiente fora de pesquisa.

Caso resolvido

Gestante de 34 anos, G4P3 (três cesáreas anteriores), com 30 semanas, chega ao pronto-socorro obstétrico referindo perda de sangue vaginal vermelho vivo, de início súbito há duas horas, sem dor e sem qualquer fator desencadeante. Refere um episódio semelhante e menor há três semanas, que cessou sozinho e pelo qual não procurou atendimento. Pressão arterial 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm, corada. Ao exame obstétrico, útero de tônus normal, indolor à palpação, apresentação córmica, batimentos cardíacos fetais de 142 bpm. O absorvente está moderadamente encharcado de sangue vivo.

achado: Sangramento vermelho vivo, súbito, indolor, imotivado e reincidente — e progressivo, porque este episódio é maior que o anterior. Útero mole, indolor, tônus normal, feto com batimentos preservados e apresentação anômala. São as seis palavras do Manual de Gestação de Alto Risco somadas ao exame obstétrico que aponta para o segmento inferior ocupado.
o que não fazer: Toque vaginal. Está proscrito nesta paciente pelo risco de descolar a placenta do leito e transformar um sangramento moderado em hemorragia abundante. O exame especular, sim, é permitido e útil: mostra que o sangue vem do orifício do colo e afasta pólipo, ectrópio e lesão cervical.
conduta imediata: Internação — o Manual do Ministério indica internar toda paciente com sangramento da segunda metade. Dois acessos venosos calibrosos, monitorização de sinais vitais a cada hora, débito urinário mantido acima de 30 mL/h, reserva de sangue providenciada, tipagem sanguínea, hemograma, ureia, creatinina e coagulograma. Avaliação de vitalidade fetal obrigatória, porque anemia materna gera hipóxia fetal. Repouso no leito até seis horas sem sangramento.
exame que confirma: Ultrassonografia transvaginal, o padrão-ouro. O transdutor entra sob visão e para a cerca de 2 cm do lábio anterior do colo, sem tocar o orifício interno — é por isso que ele pode o que o dedo não pode. Mede-se a distância entre a borda inferior da placenta e o orifício interno. Com 30 semanas, o achado já é diagnóstico: a regra brasileira é que o diagnóstico se estabelece após a 26ª semana.
corticoide e tocólise: Corticoterapia indicada — a gestação está abaixo de 34 semanas, que é a régua do Manual do Ministério. Tocólise não: o documento é explícito ao dizer que não há evidência que a justifique na placenta prévia, e a FEBRASGO acrescenta que betamiméticos ainda mascarariam a taquicardia da hipovolemia.
o que a história obriga a procurar: Três cesáreas anteriores somadas a placenta prévia colocam o risco de acretismo em 61%. A mesma ultrassonografia precisa procurar perda do espaço hipoecoico retroplacentário, adelgaçamento do miométrio, lacunas irregulares, irregularidade da interface útero-bexiga e aumento da vascularização ao Doppler — e o exame deve ser repetido com 28 semanas em quem chega antes, porque o acretismo é progressivo.
programação: Se o sangramento cessar e a paciente se mantiver estável, conduta expectante com avaliação quinzenal do crescimento fetal e da localização placentária, e resolução programada por cesárea com 36 semanas pelo Manual do Ministério. Se aparecerem sinais de acretismo, o plano muda de endereço: serviço de referência terciário com UTI adulta e neonatal, banco de sangue, retaguarda cirúrgica combinada e parto antecipado entre 35 e 36 semanas e 6 dias.

Agora feche você

Gestante de 26 anos, primigesta, sem cirurgias uterinas prévias, traz à consulta de pré-natal um laudo de ultrassonografia morfológica realizada com 21 semanas: 'placenta de inserção posterior, com borda inferior distando 12 mm do orifício interno do colo uterino; exame por via abdominal'. Está assintomática, nunca sangrou, e chega preocupada porque leu na internet que precisará de cesárea e ficará internada até o parto. Exame obstétrico normal, altura uterina compatível, batimentos cardíacos fetais presentes.

achado: Borda placentária a 12 mm do orifício interno em exame de 21 semanas, feito por via abdominal, em paciente assintomática e sem fator de risco relevante — nenhuma cesárea anterior, nenhuma cirurgia uterina.
por que o laudo não fecha nada: Duas razões independentes. Primeira, a via: a medida da distância ao orifício interno vale por via transvaginal — o protocolo de ultrassonografia da FEBRASGO de 2025 escreve 'necessariamente' — e a via abdominal reclassifica errado entre 26% e 60% das placentas ditas baixas, além de exigir repleção vesical, que distorce a relação com o colo. Segunda, a idade gestacional: com 21 semanas o achado é provisório, porque o segmento inferior ainda vai se formar.
o número da migração: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Fazer o toque vaginal para 'avaliar a dilatação' antes do ultrassom Atrai porque toque é reflexo em qualquer sangramento obstétrico, e porque a alternativa costuma vir embrulhada em linguagem de bom senso ('avaliar as condições do colo antes de decidir'). Nos dois documentos brasileiros a palavra é a mesma: proscrito. O dedo encontra tecido placentário aderido ao segmento inferior, descola do leito e abre seios venosos. Especular pode; dedo não pode até que a prévia esteja afastada.
2Excluir placenta prévia porque a paciente tem dor e contrações A regra mnemônica 'prévia é indolor' está certa na maioria e erra numa faixa que a banca conhece: em 10% a 20% dos casos a placenta prévia se apresenta com contrações, sangramento e dor, quadro que se confunde com descolamento prematuro. O que resolve não é a dor isolada, e sim o conjunto — cor do sangue, tônus uterino entre as contrações, dor à palpação e vitalidade fetal.
3Fechar o diagnóstico de placenta prévia no ultrassom morfológico do segundo trimestre Parece diligência e é iatrogenia de rótulo. Até 25% das gestantes normais têm inserção segmentar antes da 20ª semana e cerca de 90% dessas placentas migram. O diagnóstico brasileiro só se estabelece após a 26ª semana; antes disso o laudo descreve um achado e o que se faz é agendar reavaliação, não criar restrição de atividade nem programar via de parto.
4Traduzir 'marginal' por 'placenta prévia' na nomenclatura binária É o erro de tradução mais caro do tema. Na classificação clássica, marginal é um grau próprio: a borda atinge a borda do orifício interno sem recobri-lo. Na binária, prévia é apenas o que recobre o orifício — então marginal cai em inserção baixa, junto com a lateral. Quem traduz marginal como prévia acaba indicando cesárea absoluta onde o documento admitiria discutir a via.
5Esperar 39 ou 40 semanas porque a gestante está bem e nunca sangrou A tentação é forte: a paciente está estável, o feto cresce, adiar reduz prematuridade. Só que o risco de precisar de um parto de emergência por sangramento sobe de 15% até 36 semanas para 30% até 37 e 59% até 38. A cesárea agendada, com sangue reservado e equipe combinada, é o que se está comprando ao antecipar — e o custo neonatal, medido, é Apgar e UTI neonatal, não mortalidade.
6Tratar a placenta prévia que nunca sangrou como o caso tranquilo É exatamente o contrário do que dizem os protocolos: 'na presença de placenta prévia que não sangra, deve-se suspeitar de acretismo'. Somada a cesárea anterior, a prévia leva o risco de acretismo a 11% com uma cesárea e 61% com três. A ausência de sangramento não é boa notícia; é indicação de procurar sinais de invasão na imagem e, se houver, mudar o serviço, a equipe e a data do parto.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: sangramento vermelho-vivo, indolor, súbito, com útero de tônus normal e histórico de placenta recobrindo o orifício interno caracterizam placenta prévia. DPP cursa com dor e hipertonia uterina. Rotura uterina cursa com dor intensa, sofrimento fetal e frequentemente cicatriz prévia. Vasa prévia causa sangramento com sofrimento fetal agudo após amniorrexe. Trabalho de parto prematuro não é o quadro predominante e não explica o sangramento indolor.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 147

Uma gestante de 28 anos, na 30ª semana de gestação, comparece à consulta de pré-natal. Refere-se assintomática. A ultrassonografia obstétrica de rotina evidencia placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo uterino. Pressão arterial 110x70 mmHg, FC 82 bpm, altura uterina compatível. Considerando o achado ultrassonográfico e a idade gestacional, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Placenta prévia total assintomática no início do terceiro trimestre tem conduta expectante, com reavaliação ultrassonográfica (muitas migram com o crescimento do segmento inferior) e orientação sobre sangramento. Cesariana eletiva é indicada, mas em torno de 36-37 semanas se persistir, não imediatamente. Amniocentese para maturidade está em desuso e não se antecipa parto em paciente assintomática. Placenta prévia total contraindica parto vaginal. Internação só se houver sangramento.

Questão 2 de 147

Mulher de 32 anos, G2P1, com 33 semanas de gestação, procura a emergência relatando sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, sem contrações. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, útero de tônus normal e indolor à palpação; batimentos cardíacos fetais 142 bpm. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O sangramento indolor, vermelho-vivo, de início súbito, com útero de tônus normal e vitalidade fetal preservada é o quadro clássico de placenta prévia. O descolamento prematuro cursa com dor, hipertonia uterina e sofrimento fetal. A rotura uterina cursa com dor intensa, colapso hemodinâmico e alteração do BCF. O trabalho de parto prematuro cursa com contrações, não sangramento vivo indolor. A vasa prévia leva a sofrimento fetal grave e agudo desproporcional à perda materna.

Questão 3 de 147

Gestante de 32 anos, G3P2, com 34 semanas, comparece à emergência relatando sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, sem trauma associado. Nega contrações. Ao exame: PA 118x76 mmHg, FC 88 bpm, útero indolor à palpação, tônus normal. Batimentos cardiofetais 142 bpm. Especular mostra sangue proveniente do orifício externo, sem coágulos volumosos no momento. Qual é a conduta INICIAL mais apropriada?

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, súbito e com útero de tônus normal no 3º trimestre sugere placenta prévia; o toque vaginal está CONTRAINDICADO antes de excluir prévia, pois pode desencadear hemorragia maciça — a USG deve localizar a placenta primeiro (correta). O toque é justamente o proscrito nesse cenário. Cesariana de emergência não se justifica com mãe estável e feto com BCF normal. Conduta expectante domiciliar é insegura em sangramento ativo de causa não definida. Amniotomia é contraindicada e pode agravar o sangramento.

Questão 4 de 147

Mulher de 34 anos, G3P2, com 34 semanas de gestação, chega à emergência com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor e de moderada quantidade, iniciado subitamente em repouso. PA 116/74 mmHg, FC 92 bpm. O útero está relaxado e indolor à palpação, com tônus normal, e a FCF é de 144 bpm. Antes de qualquer manobra adicional, a conduta correta ao suspeitar da causa mais provável é:

Comentário

Sangramento vermelho-vivo, indolor, súbito, com útero relaxado no 3º trimestre sugere placenta prévia — nesse cenário o toque vaginal é contraindicado até excluir a inserção baixa da placenta por ultrassonografia, pois pode provocar hemorragia maciça. Toque imediato é o erro clássico. Ocitocina e amniotomia Inadequadas: antes de definir a causa e podem agravar o sangramento. Tocolítico com alta é imprudente frente a hemorragia anteparto não elucidada.

Questão 5 de 147

Gestante de 27 anos, na 30ª semana, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, sem contrações. Refere episódio autolimitado semelhante há duas semanas. Ao exame, o útero está indolor e relaxado, e a apresentação fetal encontra-se alta e móvel; frequência cardíaca fetal 140 bpm. Qual é a conduta imediata mais apropriada antes de qualquer manipulação?

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, de repetição, com apresentação alta e útero relaxado sugere placenta prévia; a conduta é ultrassonografia para localizar a placenta ANTES de qualquer toque — correta. O toque vaginal é contraindicado até excluir prévia (pode causar hemorragia maciça). Amniotomia, ocitocina e metilergometrina são condutas de outros contextos e podem ser catastróficas se houver placenta prévia com feto prematuro estável.

Questão 6 de 147

Gestante de 33 anos, com 32 semanas, chega à UPA relatando sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, sem contrações. Refere episódio semelhante e menor há uma semana. Ao exame, o útero está normotônico e os batimentos cardiofetais estão preservados. O toque vaginal ainda não foi realizado. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial?

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, recorrente e com útero normotônico no terceiro trimestre sugere placenta prévia. O toque vaginal é contraindicado antes de excluir placenta prévia por risco de sangramento maciço; a ultrassonografia obstétrica confirma a localização placentária. O descolamento cursa tipicamente com dor e hipertonia, e o toque não deve ser feito às cegas. Não há sinais de trabalho de parto, e ocitocina é contraindicada nesse contexto. Rotura uterina cursa com dor intensa e sinais de instabilidade, incomum sem trabalho de parto/cicatriz.

Questão 7 de 147

Gestante de 25 anos, com 37 semanas, dá entrada no pronto-socorro obstétrico com sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado subitamente sem fatores desencadeantes. Nega dor abdominal e o útero encontra-se relaxado, indolor à palpação. Batimentos cardíacos fetais de 145 bpm. A ultrassonografia obstétrica realizada no terceiro trimestre descrevia placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo. Sinais vitais maternos estáveis. Diante do quadro, a conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Sangramento vermelho vivo, indolor, com útero relaxado e placenta recobrindo o orifício interno caracteriza placenta prévia. O toque vaginal é contraindicado (risco de sangramento maciço), devendo-se internar, estabilizar e, na placenta prévia total, programar cesariana. Realizar toque vaginal é perigoso. Ocitocina/indução de parto vaginal está contraindicada na placenta prévia total. Tocolítico com alta é inadequado diante de sangramento ativo com risco materno-fetal.

Questão 8 de 147

Gestante de 33 anos, G3P2, com 38 semanas, é admitida no pronto-socorro obstétrico com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado em repouso. Nega dor abdominal ou contrações. Ao exame: PA 120x80 mmHg, útero de tônus normal, indolor, BCF 148 bpm. NÃO foi realizado toque vaginal. USG prévia do terceiro trimestre descreve placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais apropriada, respectivamente, qual a melhor opção?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo, indolor, com útero de tônus normal e placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo à USG define placenta prévia (total/centro-total). A conduta é evitar o toque vaginal (risco de sangramento maciço) e programar a via de parto abdominal — cesariana. O descolamento prematuro de placenta cursa com dor, hipertonia uterina e sangramento escuro, e a via não seria amniotomia com parto vaginal nesse contexto. A rotura uterina apresenta dor súbita, sofrimento fetal e instabilidade — não descrito. E supor trabalho de parto normal, tocar para avaliar dilatação e conduzir parto vaginal é contraindicado na placenta prévia total.

Questão 9 de 147

Gestante de 30 anos, terceira gestação, com 30 semanas, é levada ao pronto-socorro por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado subitamente em repouso. Nega contrações e trauma. Antecedente de duas cesáreas anteriores. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, útero relaxado e indolor à palpação, altura uterina compatível, BCF de 148 bpm. Não foi realizado toque vaginal. A ultrassonografia mostra placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo. Diante desse quadro, qual o diagnóstico e a conduta imediata, respectivamente?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo, indolor, com útero relaxado e placenta recobrindo o orifício interno na USG define placenta prévia. Com sangramento moderado, mãe estável e prematuridade (30 semanas), a conduta é internação, estabilização e conduta expectante com vigilância materno-fetal e, se indicado, corticoterapia para maturação pulmonar. O descolamento prematuro de placenta cursa com dor e hipertonia uterina, com sangramento escuro. A rotura uterina apresenta dor abdominal intensa, instabilidade e alteração dos BCF. E supor trabalho de parto prematuro e realizar toque vaginal é conduta PROSCRITA na suspeita de placenta prévia, pois pode desencadear hemorragia grave.

Questão 10 de 147

Gestante de 34 anos, com 38 semanas, é admitida na maternidade com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada intensidade, iniciado há uma hora. Nega contrações. É a segunda gestação, a primeira por cesariana. Ao exame: bom estado geral, PA 120x80 mmHg, útero de tônus normal, indolor, com apresentação fetal alta. Batimentos cardíacos fetais de 144 bpm. Não foi realizado toque vaginal. A ultrassonografia mostra placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo. Diante do quadro, o diagnóstico e a via de parto mais adequada são, respectivamente:

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, com útero de tônus normal, apresentação fetal alta e placenta recobrindo totalmente o orifício interno à USG define placenta prévia total (centro-total), cuja via de parto obrigatória é a cesariana. O descolamento prematuro de placenta cursa com dor, hipertonia e sangramento escuro, e não permitiria parto vaginal induzido nesse contexto. A rotura uterina apresenta dor abrupta, choque e alteração do BCF. E a rotura de vasa prévia associa-se à rotura de membranas com sofrimento fetal agudo e sangramento fetal, quadro distinto do apresentado.

Questão 11 de 147

Uma gestante de 30 anos, com 34 semanas de gestação, é levada ao pronto-socorro obstétrico com queixa de sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado subitamente há 1 hora. Nega dor abdominal ou contrações. É a terceira gestação, com duas cesáreas anteriores. Ao exame, a paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com PA de 110 x 70 mmHg e FC de 88 bpm. O útero está indolor e com tônus normal; os batimentos cardíacos fetais estão presentes e regulares. NÃO foi realizado toque vaginal. A ultrassonografia confirma placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo. Considerando o diagnóstico e a conduta imediata, respectivamente, assinale:

Comentário

Sangramento vermelho-vivo, indolor, com útero de tônus normal, em gestante com cesáreas prévias e placenta recobrindo totalmente o orifício interno, é placenta prévia. Com sangramento moderado, mãe estável e feto bem às 34 semanas, a conduta é expectante: internação, estabilização, corticoide para maturação pulmonar e vigilância — evitando toque vaginal (que pode precipitar hemorragia). O descolamento prematuro de placenta cursa com dor e hipertonia; a rotura uterina cursa com dor intensa, alteração de BCF e instabilidade. E realizar toque vaginal para avaliar dilatação e induzir o parto é formalmente contraindicado na suspeita de placenta prévia.

Questão 12 de 147

Secundigesta, 32 anos, com 30 semanas de gestação, comparece à emergência obstétrica relatando episódio de sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, sem fatores desencadeantes, que cessou espontaneamente. Nega dor abdominal ou contrações. Ao exame: PA 118/76 mmHg, FC 84 bpm, útero indolor e com tônus normal, BCF 142 bpm. A ultrassonografia transvaginal evidencia borda placentária recobrindo totalmente o orifício interno do colo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta:Placenta prévia: a tríade clássica é sangramento indolor, vermelho-vivo, súbito e recidivante no 2º/3º trimestres, com útero de tônus normal e vitalidade fetal preservada; a USG transvaginal (padrão-ouro) confirma a placenta recobrindo o orifício interno. DPP cursa com dor, hipertonia uterina e frequente sofrimento fetal, tipicamente associado a hipertensão/trauma. Rotura uterina cursa com dor abrupta intensa, parada das contrações, sofrimento/óbito fetal e instabilidade materna, geralmente em útero cicatricial e trabalho de parto. Vasa prévia sangra ao romper a bolsa, com sofrimento fetal agudo desproporcional à perda materna. Rotura de seio marginal é diagnóstico de exclusão, com sangramento geralmente menor e sem placenta prévia à USG.

Questão 13 de 147

Gestante de 28 anos, G3P2 (dois partos cesáreos prévios), com 34 semanas, é internada por sangramento vaginal indolor. A ultrassonografia transvaginal confirma placenta prévia total, com a placenta implantada sobre a cicatriz uterina anterior. Ao Doppler, observam-se lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária e vascularização anômala na interface útero-vesical. Diante desse quadro, qual é a principal complicação a ser investigada e que mais impacta o planejamento do parto?

Comentário

Correta:Acretismo placentário: a associação de placenta prévia + cesáreas prévias é o principal fator de risco, e os sinais ultrassonográficos descritos (lacunas placentárias/aspecto em "queijo suíço", perda da zona hipoecoica retroplacentária e hipervascularização na interface útero-vesical ao Doppler) são altamente sugestivos; a suspeita muda o planejamento para parto programado em centro terciário com equipe multidisciplinar e reserva de hemoderivados. Vasa prévia é vaso fetal sobre o orifício interno, sem os sinais de invasão miometrial descritos. DPP cursa com dor e hipertonia, não com os achados de invasão. Corioamnionite cursa com febre, taquicardia e sensibilidade uterina, não com o padrão vascular descrito. Insuficiência istmocervical relaciona-se a perdas gestacionais precoces por dilatação indolor do colo, sem relação com o quadro.

Questão 14 de 147

Primigesta de 26 anos, com 33 semanas de gestação, teve diagnóstico incidental de placenta prévia parcial em USG morfológica. Encontra-se assintomática, sem sangramento, com feto em apresentação cefálica e vitalidade preservada. Questiona sobre o momento e a via de parto. Considerando a conduta atual para placenta prévia assintomática, qual é a orientação MAIS adequada?

Comentário

Correta: na placenta prévia (total ou parcial, que recobre o orifício interno) assintomática, a conduta é expectante com programação de cesariana eletiva no termo precoce, tipicamente entre 36 e 37 semanas + 6 dias, antecipando-se ao risco de hemorragia por trabalho de parto; a corticoterapia antenatal deve ser considerada pela prematuridade tardia/possível antecipação. Cesariana imediata a 33 semanas é indevida na paciente estável e assintomática, expondo o feto à prematuridade sem benefício. O parto vaginal é contraindicado quando a placenta recobre o orifício interno, independentemente da apresentação cefálica, pela hemorragia catastrófica na dilatação. Interrupção imediata sem indicação materno-fetal é conduta iatrogênica.

Questão 15 de 147

Mulher, 34 anos, G4P3 (três cesarianas anteriores), 33 semanas de gestação, comparece ao pré-natal assintomática. A ultrassonografia obstétrica evidencia placenta prévia total recobrindo o orifício interno do colo. À avaliação da interface útero-placentária, observam-se múltiplas lacunas vasculares intraplacentárias (aspecto de "queijo suíço"), perda da zona hipoecoica retroplacentária (clear zone) e afinamento do miométrio subjacente para menos de 1 mm. O Doppler colorido mostra fluxo turbulento nas lacunas. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Correta: a combinação de placenta prévia sobre cicatriz de cesariana + lacunas vasculares intraplacentárias, perda da clear zone retroplacentária e afinamento miometrial <1 mm com fluxo turbulento ao Doppler é o achado ultrassonográfico clássico do espectro do acretismo placentário (PAS). O antecedente de três cesarianas com placenta prévia eleva muito o risco. Descolamento cursa com dor, sangramento e hematoma retroplacentário agudo, não com lacunas crônicas em paciente assintomática. Vasa prévia é vaso fetal cruzando o orifício interno, não lacunas intraplacentárias. Placenta prévia isolada não apresenta lacunas nem perda da clear zone. Corioangioma é massa hipoecoica circunscrita com fluxo vascular próprio, não o padrão descrito.

Questão 16 de 147

Mulher, 36 anos, G3P2 (duas cesarianas), com diagnóstico pré-natal confirmado de placenta prévia total e sinais ultrassonográficos e por ressonância de placenta increta, é internada de forma eletiva com 35 semanas para cesariana programada em centro de referência com equipe multidisciplinar. Está estável, sem sangramento. Discute-se a estratégia cirúrgica. Qual é a conduta obstétrica de escolha para esta paciente?

Comentário

Correta: No acretismo com invasão miometrial (increta), a conduta padrão em paciente que completou a prole é a cesariana-histerectomia com histerotomia longe da placenta e a placenta deixada in situ, SEM tentar dequitação — a remoção provoca hemorragia maciça e incontrolável. Programa-se para ~35–36 semanas em centro com equipe multidisciplinar. A dequitação manual/curagem é justamente o que precipita a hemorragia catastrófica no acretismo — contraindicada. Parto vaginal é inviável na placenta prévia total e perigoso no acretismo. Retirar a placenta e tamponar não corrige a invasão miometrial e leva a sangramento incoercível. Placenta increta exige internação e cesariana programada precoce, não expectante ambulatorial até 39 semanas.

Questão 17 de 147

Mulher, 28 anos, G3P2 (dois partos cesáreos prévios), com 33 semanas de gestação, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, iniciado há cerca de uma hora, sem trauma ou atividade sexual recente. PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, afebril. Ao exame: útero de tônus normal, indolor à palpação, altura uterina compatível, BCF 142 bpm. O exame especular mostra pequena quantidade de sangue no canal vaginal, sem coágulos, e colo aparentemente fechado. Diante da suspeita de placenta prévia, qual é o próximo passo mais adequado para o diagnóstico?

Comentário

Correta: Diante de sangramento indolor do 3º trimestre com útero relaxado e suspeita de placenta prévia, a ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro diagnóstico — é segura (o transdutor não atinge o colo e é posicionado a distância da borda placentária) e mais acurada que a via transabdominal, sobretudo para placentas posteriores e para medir a distância ao orifício interno. Erros: O toque vaginal digital é contraindicado na suspeita de placenta prévia, pois pode deflagrar hemorragia maciça; A amniotomia é conduta de trabalho de parto e igualmente perigosa aqui; Alta com sangramento ativo e diagnóstico não estabelecido é insegura, independentemente da CTG; A paciente está estável e o feto com boa vitalidade — não há indicação de cesárea de emergência antes de confirmar o diagnóstico e estabilizar.

Questão 18 de 147

Mulher, 31 anos, G2P1 (uma cesárea anterior), assintomática, com diagnóstico de placenta prévia total (recobrindo totalmente o orifício interno) confirmado por ultrassonografia transvaginal no 3º trimestre. A gestação transcorre sem intercorrências e sem qualquer episódio de sangramento; a avaliação ecográfica não demonstra sinais sugestivos de acretismo placentário. Considerando a paciente estável e sem complicações, qual é a conduta mais adequada quanto à via e ao momento do parto?

Comentário

Correta: a placenta prévia total é indicação absoluta de cesárea, e nas gestações não complicadas (assintomáticas, sem sangramento e sem acretismo) o parto eletivo é programado entre 36+0 e 37+6 semanas — antecipa-se em relação ao termo para reduzir o risco de hemorragia por início de trabalho de parto ou sangramento espontâneo, mas evita-se a prematuridade desnecessária. Erros: Não há indicação de antecipar o parto ao diagnóstico em paciente estável e assintomática; 39 semanas é o alvo de gestações de baixo risco — aqui expõe a paciente a risco elevado de hemorragia; 34 semanas com corticoide reserva-se a casos complicados (sangramento de repetição, acretismo), acarretando prematuridade evitável na paciente estável; A placenta recobrindo o orifício interno inviabiliza o parto vaginal.

Questão 19 de 147

Mulher, 24 anos, primigesta, assintomática, realiza ultrassonografia morfológica de 2º trimestre com 22 semanas. O exame evidencia borda placentária localizada a 1,5 cm do orifício interno do colo, caracterizando placenta de inserção baixa, sem qualquer outra alteração. A paciente nega sangramento e a gestação segue sem intercorrências. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: a maioria das placentas de inserção baixa ou prévias identificadas no 2º trimestre deixa de sê-lo no 3º trimestre pela chamada 'migração placentária' (crescimento diferencial do segmento uterino inferior). Por isso, em paciente assintomática, a conduta é reavaliar por ultrassonografia (preferencialmente transvaginal) no 3º trimestre, em torno de 32 semanas, para reclassificar e então definir a via de parto. Erros: Programar cesárea com 22 semanas é precipitado, pois o achado provavelmente se resolverá; Repouso e abstinência não têm indicação em paciente assintomática e não previnem sangramento; A cerclagem trata incompetência istmocervical, não placenta prévia; Internação até o parto é medida para casos sintomáticos ou instáveis, injustificável nesta situação assintomática.

Questão 20 de 147

Mulher, 33 anos, na terceira gestação, com 37 semanas, assintomática, traz ultrassonografia transvaginal recente confirmando placenta prévia centro-total (recobrindo totalmente o orifício interno do colo). Sem sangramento no momento e com boa vitalidade fetal. Qual é a via de parto indicada?

Comentário

Correta: Placenta prévia centro-total (oclusiva) é indicação ABSOLUTA de cesariana, pois a placenta recobre o orifício interno e a dilatação/parto vaginal provocaria hemorragia maciça. Recomenda-se cesariana programada por volta de 36-37 semanas para reduzir o risco de sangramento súbito. Qualquer estímulo à dilatação (ocitocina, amniotomia, trabalho de parto) é proibido — risco de hemorragia grave. Aguardar trabalho de parto expõe a paciente exatamente ao evento que se quer evitar. Parto vaginal (mesmo instrumental) é inviável, pois a placenta obstrui o canal.

Questão 21 de 147

Gestante, 34 anos, G4P3 (três cesáreas anteriores), 28 semanas, assintomática, encaminhada por ultrassonografia de rotina. O exame morfológico com Doppler evidencia placenta prévia total recobrindo a cicatriz uterina, com perda da zona hipoecoica retroplacentária (interface miometrial), múltiplas lacunas placentárias vascularizadas e afilamento do miométrio subjacente. Não há sangramento e a vitalidade fetal está preservada. Qual é a conduta mais adequada para o planejamento do parto?

Comentário

Correta: Placenta prévia sobre cicatriz de cesárea com perda da interface hipoecoica, lacunas placentárias e afilamento miometrial define acretismo placentário. A conduta padrão é o parto programado (não a termo) entre 34-36 semanas, por cesárea com histerectomia planejada, em centro de referência com equipe multidisciplinar e reserva de hemocomponentes, reduzindo a morbimortalidade da hemorragia. Dequitação/remoção manual em placenta acreta é justamente o gatilho de hemorragia maciça - deve ser evitada; além disso, esperar 39 semanas aumenta o risco de sangramento não programado. A placenta acreta não regride; conduta expectante até trabalho de parto expõe a hemorragia de emergência. Prévia total contraindica parto vaginal. A decisão não depende de maturidade pulmonar; o timing (34-36 sem) já pondera prematuridade x risco hemorrágico, com corticoterapia antenatal.

Questão 22 de 147

Gestante, 38 anos, com quatro cesáreas prévias, apresenta placenta prévia com sinais de percretismo e invasão da parede vesical confirmados por ressonância magnética. É submetida a cesárea eletiva programada com 35 semanas, em centro terciário, sob equipe multidisciplinar (obstetrícia, urologia, anestesia e banco de sangue). Após histerotomia fúndica (longe do leito placentário) e extração fetal, a placenta permanece firmemente aderida, sem plano de clivagem, e há vasos neoformados sobre a bexiga. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Em placenta percreta com invasão vesical e sem plano de clivagem, o padrão é NÃO tentar remover a placenta (a tração/dequitação desencadeia hemorragia catastrófica) e proceder à histerectomia total com a placenta deixada in situ, com a urologia auxiliando na dissecção/reparo vesical. A remoção manual/forçada é exatamente o que provoca sangramento incontrolável no percretismo - erro grave. B-Lynch: sutura compressiva serve para atonia uterina, não resolve implantação anômala com invasão; ainda pressupõe a remoção da placenta. Manejo conservador com placenta parcial + metotrexato: reservado a casos altamente selecionados que desejam preservar fertilidade, focais e ESTÁVEIS - inadequado diante de percretismo com invasão vesical e neovascularização, cenário de altíssimo risco hemorrágico em que a histerectomia é a conduta segura.

Questão 23 de 147

Mulher, 30 anos, G3P2 (duas cesáreas anteriores), com 33 semanas de gestação, procura a emergência por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, moderado, iniciado há 1 hora, sem contrações. Ao exame: PA 120x76 mmHg, FC 88 bpm, útero de tônus normal e indolor, altura uterina compatível, BCF 145 bpm. Especular: sangue vivo saindo pelo orifício externo, sem dilatação visível. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Sangramento indolor, vermelho-vivo, de início súbito no 3º trimestre, com útero relaxado e BCF preservado, é o quadro clássico de placenta prévia — hipótese reforçada pelas duas cesáreas prévias (fator de risco maior). A regra de ouro é NÃO realizar toque vaginal antes de excluir placenta prévia por ultrassonografia, pois a manipulação do colo pode desencadear hemorragia maciça. Toque vaginal é formalmente contraindicado nessa suspeita — pode romper a placenta e provocar sangramento incontrolável. Amniotomia/indução é conduta de trabalho de parto sem placenta prévia; aqui pode ser catastrófica. A paciente está hemodinamicamente estável (PA e FC normais); cesárea de emergência reserva-se à hemorragia grave ou sofrimento fetal. Alta domiciliar é insegura diante de sangramento ativo em prematuro — exige internação, monitorização e corticoterapia hospitalar.

Questão 24 de 147

Secundigesta, 28 anos, com 30 semanas de gestação, apresenta episódios recorrentes de sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor e autolimitado, o último há 2 dias. Encontra-se estável, com útero indolor e BCF presentes. A ultrassonografia transvaginal evidencia placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo uterino. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Sangramento indolor, recorrente e vermelho-vivo, com útero relaxado, associado à imagem ultrassonográfica de placenta recobrindo o orifício interno do colo, define placenta prévia (na classificação atual, placenta prévia propriamente dita, antes chamada total/centro-total). Descolamento prematuro de placenta cursa com dor, hipertonia uterina e frequente comprometimento fetal — o sangramento pode até ser oculto. Rotura uterina apresenta dor abrupta, parada das contrações, alteração do BCF e instabilidade — típica de trabalho de parto com cicatriz uterina. Vasa prévia sangra tipicamente à amniorrexe, com rápido sofrimento fetal por hemorragia de origem fetal. Rotura de seio marginal é sangramento discreto por descolamento de borda placentária, sem placenta recobrindo o orifício interno à USG.

Questão 25 de 147

Gestante, 36 anos, G4P3 (três cesáreas anteriores), com 32 semanas, assintomática, realiza ultrassonografia de rotina que demonstra placenta prévia total de inserção anterior, sobrejacente à cicatriz uterina prévia. Não há sangramento no momento. Considerando o antecedente obstétrico, qual é a conduta complementar mais apropriada nesta avaliação?

Comentário

Correta: a combinação de placenta prévia + múltiplas cesáreas + placenta anterior sobre a cicatriz é o cenário de maior risco para acretismo placentário (placenta acreta/increta/percreta). A investigação de escolha é a USG com Doppler colorido (perda da zona hipoecoica retroplacentária, lacunas placentárias, hipervascularização), complementada por ressonância magnética nos casos duvidosos ou de placenta posterior — o achado muda todo o planejamento (equipe, hemoderivados, cesárea-histerectomia programada). Toque vaginal é contraindicado na placenta prévia. Placenta prévia total é indicação absoluta de cesariana; parto vaginal está proscrito. Postergar toda a investigação para o termo desperdiça o tempo necessário ao planejamento cirúrgico de alta complexidade. Amniocentese para maturidade pulmonar não é rotina e não avalia o risco de acretismo, que é a real preocupação aqui.

Questão 26 de 147

Gestante, 29 anos, G3P2 (dois partos vaginais anteriores), com 37 semanas, comparece à emergência obstétrica por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, sem contrações. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm; útero indolor, tônus normal; BCF 142 bpm. Ao exame especular: sangramento ativo pelo orifício externo, sem toque digital. USG transvaginal: placenta recobrindo totalmente o orifício interno do colo (placenta prévia centro-total). Qual a via de parto indicada?

Comentário

Correta: a placenta prévia centro-total (recobrindo completamente o orifício interno do colo) é indicação ABSOLUTA e clássica de cesariana, pois o segmento inferior/placenta obstrui o canal de parto e a dilatação provocaria descolamento e hemorragia maciça. A via alta é obrigatória independentemente da paridade. Amniotomia e ocitocina para parto vaginal são contraindicadas — precipitam sangramento catastrófico. O parto vaginal (mesmo instrumentado) é impossível: a placenta está à frente da apresentação. Induzir o parto com prostaglandina mantém a via vaginal impraticável e provoca sangramento. Aguardar trabalho de parto expõe a paciente a hemorragia grave assim que houver dilatação; não há via vaginal segura.

Questão 27 de 147

Mulher, 34 anos, G4P3 (três cesarianas anteriores), assintomática, em pré-natal na 32ª semana. A ultrassonografia transvaginal mostra placenta prévia total inserida sobre a cicatriz uterina, com múltiplas lacunas vasculares placentárias (aspecto de "queijo suíço"), perda da zona hipoecoica retroplacentária, afilamento miometrial menor que 1 mm e vasos-ponte ao Doppler. A ressonância magnética confirma invasão placentária do miométrio. A paciente está estável, sem sangramento. Sinais vitais: PA 118/76 mmHg, FC 82 bpm. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O quadro (placenta prévia sobre cicatriz de múltiplas cesáreas, lacunas, perda da interface retroplacentária, afilamento miometrial e vasos-ponte, confirmado por RM) é típico de espectro do acretismo placentário com invasão. A conduta de referência (FIGO/ACOG) é a cesárea-histerectomia PROGRAMADA entre 34 0/7 e 35 6/7 semanas, com o feto extraído por incisão distante da placenta e SEM tentar dequitação (a placenta é deixada in situ e removida junto com o útero), por equipe multidisciplinar em centro terciário com banco de sangue — por isso D é correta. Cesárea a termo é tardia demais (risco de sangramento/parto de urgência) e a dequitação manual/curetagem em placenta acreta provoca hemorragia catastrófica. Conduta expectante até o termo espontâneo expõe a paciente a sangramento agudo não programado, com pior desfecho. Mesmo no timing correto, a tentativa de dequitação manual é justamente o que se deve evitar no acretismo — o balão de Bakri não controla o sangramento da placenta invasiva. Parto vaginal com misoprostol é contraindicado na placenta prévia total (obstrução do canal) e no acretismo.

Questão 28 de 147

Uma gestante de 29 anos, secundigesta, com idade gestacional de 32 semanas confirmada por ultrassonografia precoce, procura a maternidade de referência do SUS relatando episódio de sangramento vaginal vermelho-vivo, de moderada intensidade, iniciado subitamente durante o repouso, sem dor abdominal associada. Nega traumatismo ou atividade sexual recente. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, corada, com pressão arterial de 118x74 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm. O útero encontra-se com tônus normal, indolor à palpação, e a ausculta fetal revela batimentos cardíacos de 142 bpm. Considerando o quadro, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, súbito e com útero de tônus normal no terceiro trimestre é o quadro clássico de placenta prévia; a confirmação é feita por ultrassonografia (preferencialmente transvaginal, que é segura), e o toque vaginal está CONTRAINDICADO pelo risco de agravar o sangramento. O descolamento prematuro cursa tipicamente com dor e hipertonia uterina, e o toque/amniotomia não são a conduta inicial diante de sangramento de origem indeterminada. Rotura uterina cursa com dor intensa, instabilidade e alteração do padrão fetal. Trabalho de parto prematuro não explica o sangramento vermelho-vivo indolor, e o toque também deve ser evitado antes de excluir prévia.

Questão 29 de 147

Uma gestante de 34 anos, terceira gestação, com 34 semanas e placenta prévia total (centro-total) já documentada em ultrassonografia, é internada na enfermaria obstétrica de um hospital do SUS após episódio de sangramento vaginal de moderada intensidade, que cessou espontaneamente. À admissão, encontra-se hemodinamicamente estável, com pressão arterial de 120x76 mmHg, sem contrações uterinas e com cardiotocografia fetal tranquilizadora. A hemoglobina é de 10,8 g/dL. O feto apresenta crescimento adequado para a idade gestacional. Diante da estabilidade materno-fetal e da prematuridade, qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Diante de placenta prévia com sangramento que cessou e estabilidade materno-fetal em gestação prematura (34 semanas), a conduta é expectante: internação para vigilância, corticoide para maturação pulmonar fetal (indicado entre 24 e 34 semanas) e reserva do parto para a maturidade, salvo instabilidade. A cesariana imediata não se justifica sem instabilidade ou sofrimento fetal, e prematurizaria o concepto desnecessariamente. Indução e parto vaginal estão contraindicados na prévia total (centro-total), que obriga cesariana. Alta hospitalar após sangramento recente é insegura e omite a corticoterapia.

Questão 30 de 147

Uma gestante de 27 anos, na 33ª semana de gestação, comparece à unidade de pronto atendimento do SUS queixando-se de sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início espontâneo. Refere que este é o segundo episódio semelhante nas últimas duas semanas, sempre sem dor e com resolução espontânea. Ao exame físico, o abdome está indolor, o útero apresenta tônus normal e os batimentos cardíacos fetais estão presentes e regulares. A gestante encontra-se estável hemodinamicamente. Considerando a apresentação clínica descrita, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e qual conduta está contraindicada nesse cenário?

Comentário

O quadro de sangramentos repetidos, indolores, de sangue vermelho-vivo, com útero de tônus normal e estabilidade materno-fetal no terceiro trimestre é a apresentação típica da placenta prévia. Nessa situação, o toque vaginal é formalmente contraindicado, pois pode desencadear sangramento maciço; a avaliação deve ser feita por ultrassonografia. O descolamento prematuro cursa com dor e hipertonia, e a ultrassonografia não lhe é contraindicada. Aborto tardio não se aplica a 33 semanas. O quadro descrito não caracteriza trabalho de parto prematuro, que cursa com contrações dolorosas.

Questão 31 de 147

Uma mulher de 32 anos, G3P2 (duas cesarianas prévias), com 31 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, chega à emergência de um hospital de referência do SUS relatando perda de sangue vaginal vermelho-vivo, de início súbito, iniciada há duas horas, enquanto dormia, sem dor abdominal, sem contrações e sem trauma. Nega perda de líquido. Refere movimentação fetal presente. Ao exame: bom estado geral, corada, PA = 118 x 74 mmHg, FC = 88 bpm. Abdome: útero de consistência normal, indolor à palpação, altura uterina de 29 cm, situação transversa. Ausculta fetal com batimentos cardíacos de 144 bpm, sem desacelerações. Ao exame especular, observa-se sangue vermelho-vivo proveniente do orifício cervical externo, em pequena quantidade. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro clássico de placenta prévia é sangramento vermelho-vivo, indolor, súbito, sem sofrimento fetal, com útero de tônus normal — reforçado aqui pelos fatores de risco (multiparidade, duas cesarianas prévias) e pela situação transversa. Com gestante estável, feto hígido e 31 semanas, a conduta é expectante: internação, ultrassonografia para localizar a placenta e corticoterapia para maturação pulmonar, com a regra de ouro de NÃO realizar toque vaginal (risco de descolamento e hemorragia maciça). O descolamento prematuro de placenta cursa com dor, hipertonia uterina e frequente sofrimento fetal, o que não se aplica. A vasa prévia caracteristicamente sangra após a amniorrexe e cursa com sofrimento fetal agudo/bradicardia, ausentes no caso. O toque vaginal está formalmente contraindicado antes de excluir placenta prévia.

Questão 32 de 147

Uma gestante de 28 anos, G2P1 (uma cesariana anterior), com 29 semanas de idade gestacional, comparece à unidade básica de saúde para consulta de pré-natal de rotina, assintomática, sem queixa de sangramento. Traz o laudo da ultrassonografia obstétrica realizada na véspera, que descreve: feto único, vivo, em apresentação pélvica, com biometria adequada para a idade gestacional; líquido amniótico normal; placenta de localização posterior, recobrindo totalmente o orifício interno do colo uterino. Ao exame, apresenta bom estado geral, PA = 110 x 70 mmHg, altura uterina de 28 cm e batimentos cardíacos fetais de 150 bpm. De acordo com o achado ultrassonográfico descrito, a placenta é classificada como

Comentário

A classificação da placenta prévia é ultrassonográfica e baseia-se na relação da borda placentária com o orifício interno do colo: quando a placenta recobre TOTALMENTE o orifício interno, trata-se de placenta prévia total (centro-total) — exatamente o descrito no laudo. Na marginal, a borda placentária apenas atinge/tangencia o orifício interno sem recobri-lo. Na inserção baixa, a borda fica próxima (classicamente a menos de 2 cm), mas não alcança o orifício interno. Na parcial (classificação clássica, dependente de dilatação), a placenta recobre parcialmente o orifício interno. O caso não permite essa última definição, pois há recobrimento total descrito.

Questão 33 de 147

Uma mulher de 36 anos, G4P3 (três cesarianas prévias), com 34 semanas de idade gestacional e diagnóstico ultrassonográfico prévio de placenta prévia total, é levada pelo SAMU ao pronto-socorro obstétrico com sangramento vaginal vermelho-vivo, volumoso, indolor, iniciado há 40 minutos. Ao exame: descorada (+++/4+), sudoreica, PA = 82 x 50 mmHg, FC = 132 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Útero de tônus normal, indolor. Ausculta fetal com batimentos de 96 bpm, persistentes. Ao exame especular, sangramento ativo e abundante pelo orifício cervical. A equipe instalou dois acessos venosos calibrosos, iniciou reposição volêmica e solicitou tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de placenta prévia total com hemorragia maciça, instabilidade hemodinâmica materna (choque hipovolêmico) e sofrimento fetal agudo (bradicardia persistente): a interrupção imediata da gestação por cesariana é a única conduta capaz de conter a hemorragia e salvar mãe e feto — a idade gestacional de 34 semanas não justifica postergar. As três cesarianas prévias associadas à placenta prévia configuram alto risco de acretismo, exigindo equipe preparada para hemorragia maciça e eventual histerectomia. A conduta expectante com corticoide e tocólise só se aplica a gestantes estáveis, com sangramento autolimitado e feto hígido, o que não ocorre. Amniotomia e parto vaginal estão formalmente contraindicados na placenta prévia total. Transferir uma paciente em choque com sangramento ativo antes do controle cirúrgico da hemorragia retarda o tratamento definitivo e aumenta a mortalidade — a estabilização e a cesariana devem ocorrer no serviço que a recebeu.

Questão 34 de 147

Uma mulher de 32 anos, gesta 3 para 2 (duas cesarianas anteriores), com idade gestacional de 31 semanas confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, chega à unidade de pronto atendimento relatando perda de sangue vermelho-vivo pela vagina, iniciada há duas horas, enquanto assistia televisão. Nega dor abdominal, contrações, traumatismo ou relação sexual recente. Refere que o sangramento cessou espontaneamente. Ao exame: corada, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, útero de consistência normal, indolor à palpação, altura uterina de 29 cm, apresentação pélvica, ausência de contrações. Batimentos cardíacos fetais de 142 bpm, sem desacelerações. Ao exame especular, observa-se pequena quantidade de sangue no fundo de saco vaginal, colo sem lesões. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O quadro é clássico de placenta prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo, súbito, espontâneo e de repetição, com útero de tônus normal, vitalidade fetal preservada e fatores de risco presentes (multiparidade e duas cesarianas prévias, além de apresentação anômala). O passo seguinte é a ultrassonografia — a via transvaginal é o padrão-ouro, sendo comprovadamente segura na suspeita de placenta prévia (o transdutor é introduzido em angulação que não ultrapassa o orifício externo) e superior à via abdominal para definir a relação entre a borda placentária e o orifício interno, o que determina a classificação e a via de parto. Toque vaginal está formalmente contraindicado antes de excluir placenta prévia, pois pode descolar a placenta e desencadear hemorragia maciça. Amniotomia com indução de parto é conduta do descolamento prematuro de placenta com feto morto/via vaginal viável, não deste caso, e seria catastrófica em prévia não afastada. Sulfato de magnésio não é tocolítico de escolha aqui e não há trabalho de parto; sua indicação obstétrica principal nesta idade gestacional seria neuroproteção fetal, não hemostasia.

Questão 35 de 147

Uma gestante de 28 anos, gesta 2 para 1 (cesariana prévia), com 29 semanas de idade gestacional, é internada em hospital de referência após episódio de sangramento vaginal indolor de moderada intensidade, já cessado há seis horas. Ultrassonografia transvaginal mostra borda placentária recobrindo totalmente o orifício interno do colo, com feto em apresentação córmica e peso estimado no percentil 45. A paciente encontra-se estável: pressão arterial de 112 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, útero indolor e sem contrações. Hemoglobina de 10,4 g/dL, tipagem O positivo. A cardiotocografia é categoria I. Não há sinais de trabalho de parto. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

Diante de placenta prévia total (centro-total) com sangramento autolimitado, gestante estável, feto pré-termo (29 semanas) com vitalidade preservada e sem trabalho de parto, a conduta é expectante em ambiente hospitalar: internação, reserva de hemocomponentes, corticoide antenatal (betametasona) para maturação pulmonar — indicado entre 24 e 34 semanas com risco de prematuridade — e vigilância materno-fetal, com o objetivo de ganhar idade gestacional e programar cesariana eletiva por volta de 36-37 semanas ou antes, se houver hemorragia importante, instabilidade materna ou comprometimento fetal. A cesariana de urgência não se justifica com mãe estável, sangramento cessado e feto hígido pré-termo: interromper agora só acrescentaria morbidade da prematuridade. A alta domiciliar é inadequada, pois o primeiro episódio de sangramento sinaliza alto risco de recorrência, muitas vezes mais intensa e imprevisível, exigindo proximidade de centro cirúrgico e banco de sangue. A indução de parto vaginal está contraindicada: na placenta prévia total a via de parto é obrigatoriamente abdominal, e aqui há ainda cesariana prévia e situação córmica.

Questão 36 de 147

Secundigesta de 31 anos, com cesariana anterior, comparece à consulta de pré-natal na unidade básica de saúde com 37 semanas e 3 dias de idade gestacional. Refere-se assintomática, sem sangramento, sem perdas vaginais e com movimentação fetal presente. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, altura uterina de 34 cm, feto em apresentação cefálica, batimentos cardíacos fetais de 144 bpm, útero sem contrações. Traz ultrassonografia obstétrica com Doppler realizada há 5 dias, que descreve placenta de inserção anterior recobrindo totalmente o orifício interno do colo uterino. Qual é a via de parto indicada e a conduta adequada?

Comentário

A placenta prévia total (centro-total), que recobre completamente o orifício interno do colo, é indicação absoluta de cesariana, independentemente de a gestante estar assintomática, pois a placenta ocupa o canal de parto e qualquer dilatação cervical provoca descolamento e hemorragia potencialmente fatal. As diretrizes brasileiras recomendam a cesariana programada por volta de 36 a 37 semanas em casos assintomáticos, evitando o início do trabalho de parto — a gestante já está nessa janela e a cirurgia deve ser agendada em serviço com retaguarda de hemotransfusão. As demais alternativas são incorretas e perigosas: aguardar o trabalho de parto espontâneo expõe a paciente à hemorragia maciça; a indução com misoprostol provoca contrações e dilatação, exatamente o que se deve evitar; e a amniotomia com compressão do polo cefálico é recurso descrito apenas para placenta de inserção baixa ou vasa prévia em situações excepcionais, jamais para placenta prévia total. O antecedente de cesariana ainda soma risco de acretismo placentário, reforçando o planejamento cirúrgico.

Questão 37 de 147

Gestante de 29 anos, com 34 semanas, uma cesariana prévia, tem diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia total. Chega ao pronto-atendimento de hospital de referência com sangramento vaginal moderado, indolor, que cessou espontaneamente após 30 minutos. Ao exame: corada +/4, PA 112 x 70 mmHg, FC 92 bpm, útero relaxado. Cardiotocografia categoria I. Hemoglobina 10,2 g/dL; tipagem A positivo. Não há sinais de trabalho de parto. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em placenta prévia com sangramento autolimitado, mãe hemodinamicamente estável e feto tranquilizador em idade gestacional pré-termo, a conduta é expectante e hospitalar: corticoide antenatal (betametasona) para maturação pulmonar, tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes, vigilância materno-fetal e programação de cesariana eletiva entre 36 e 37 semanas — antes do termo, para reduzir a chance de sangramento em trabalho de parto, mas tarde o bastante para minimizar morbidade neonatal. Cesariana imediata: não indicada com mãe estável e feto sem sofrimento, pois exporia o recém-nascido à prematuridade desnecessária. Alta domiciliar: inadequada após episódio de sangramento em prévia total, cujo risco de recorrência grave é alto e imprevisível. Misoprostol: placenta prévia total é contraindicação absoluta a parto vaginal e à indução — o parto é obrigatoriamente abdominal.

Questão 38 de 147

Gestante de 26 anos, primigesta, assintomática, realiza ultrassonografia morfológica de segundo trimestre com 22 semanas em serviço de referência do SUS. O laudo descreve placenta em parede posterior, com borda inferior a 1,5 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo. A gestante procura a Unidade Básica de Saúde preocupada, pois leu que precisaria de cesariana. Qual é a orientação e a conduta corretas neste momento?

Comentário

Pela classificação atual, placenta cuja borda inferior está a menos de 2 cm do orifício interno, sem recobri-lo, é denominada placenta baixa; placenta prévia é a que recobre o orifício interno. Diagnósticos feitos no segundo trimestre são provisórios: com o crescimento do segmento uterino inferior, a grande maioria das placentas baixas 'migra' e a via de parto vaginal se torna possível quando a distância for igual ou maior que 2 cm — por isso a conduta é reavaliação ultrassonográfica no terceiro trimestre (em torno de 32 e 36 semanas), com acompanhamento pré-natal habitual. Prévia total: a descrição não recobre o orifício, portanto a classificação e a indicação de cesariana estão erradas. Internação e corticoide: não há sangramento, prematuridade iminente nem qualquer indicação em gestante assintomática de 22 semanas. Cerclagem: indicada para insuficiência istmocervical, não tem papel na prevenção de hemorragia por implantação baixa.

Questão 39 de 147

Gestante de 32 anos, terceira gestação (dois partos vaginais prévios), com 36 semanas, em acompanhamento pré-natal de alto risco em centro de referência do SUS. Ultrassonografia obstétrica do terceiro trimestre, confirmada por via transvaginal, evidencia placenta de inserção baixa recobrindo totalmente o orifício interno do colo (placenta prévia centro-total). A gestante está assintomática, sem sangramento, com feto em apresentação cefálica e vitalidade preservada. Qual é a conduta obstétrica indicada?

Comentário

Correta: placenta prévia centro-total é indicação absoluta de cesariana, pois a placenta obstrui o canal de parto; programa-se o procedimento eletivamente entre 36 e 38 semanas (antes do trabalho de parto), reduzindo o risco de hemorragia grave. Aguardar o trabalho de parto expõe a gestante a sangramento maciço com o apagamento e a dilatação do colo. Indução com misoprostol é formalmente contraindicada, pois as contrações provocam descolamento do sítio placentário. Amniotomia não tampona a placenta prévia total e pode desencadear hemorragia catastrófica — a manobra descrita não tem respaldo nessa situação.

Questão 40 de 147

Uma gestante de 28 anos, com 31 semanas de gestação, procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) relatando episódio de sangramento vaginal vermelho-vivo, de início súbito e indolor, que sujou suas roupas ao acordar. Nega dor abdominal, contrações ou traumatismo. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, pressão arterial de 120x70 mmHg; o abdome está indolor, com útero de tônus normal e batimentos cardíacos fetais preservados. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Sangramento genital do 2º/3º trimestre vermelho-vivo, indolor, súbito e com útero de tônus normal é o quadro clássico da placenta prévia. O descolamento prematuro de placenta cursa tipicamente com dor, hipertonia uterina e sangue escuro. A rotura uterina provoca dor abdominal intensa, instabilidade materna e sofrimento fetal, geralmente em útero cicatricial e trabalho de parto. O trabalho de parto prematuro manifesta-se por contrações dolorosas rítmicas, e não por hemorragia indolor isolada.

Questão 41 de 147

Uma gestante de 34 anos, com 29 semanas, é avaliada na Unidade Básica de Saúde após episódio isolado de sangramento vaginal indolor, já cessado. Encaminhada para ultrassonografia transvaginal, o exame evidencia placenta implantada no segmento inferior do útero, cuja borda inferior dista 1,5 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo. A gestante está estável e assintomática. De acordo com a classificação ultrassonográfica atual, esse achado corresponde a:

Comentário

A classificação atual (FEBRASGO) simplifica os termos antigos: fala-se em placenta prévia quando a placenta recobre o orifício interno do colo, e em placenta de inserção baixa quando a borda está a menos de 2 cm do orifício, porém sem recobri-lo — exatamente o caso (1,5 cm, sem recobrir). Por isso B está errada (não há recobrimento). Incorreta: pois a placenta está no segmento inferior, não no fundo. Vasa prévia é a passagem de vasos fetais desprotegidos sobre o orifício, achado distinto que não corresponde à imagem descrita.

Questão 42 de 147

Uma gestante de 38 anos, com 32 semanas, G4P3 (três cesarianas anteriores), é encaminhada ao centro de referência após ultrassonografia demonstrar placenta prévia recobrindo totalmente o orifício interno. Está assintomática. O estudo com Doppler evidencia lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária e hipervascularização na interface útero-vesical. Além de programar o parto cesáreo em serviço com suporte hemotransfusional, qual complicação deve ser especialmente investigada e antecipada neste caso?

Comentário

A associação de placenta prévia com cesarianas anteriores é o principal fator de risco para acretismo placentário, e os sinais ultrassonográficos descritos (lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária e hipervascularização na interface útero-vesical ao Doppler) são altamente sugestivos — impõe parto programado em centro de referência com equipe multidisciplinar e reserva de hemocomponentes. Vasa prévia tem outro substrato (vasos fetais sobre o orifício) e sinais próprios. O descolamento prematuro associa-se a hipertensão/trauma e cursa com dor e hipertonia, não com esses achados. A rotura prematura de membranas manifesta-se por perda de líquido, sem relação com os sinais placentários descritos.

Questão 43 de 147

Gestante de 33 anos, terceira gestação, na 31ª semana, procura a UBS relatando episódio de sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado há duas horas, sem contrações. Ao exame: PA 110/70 mmHg, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, útero normotônico e indolor à palpação. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Sangramento vaginal indolor no segundo/terceiro trimestre sugere placenta prévia, uma emergência obstétrica que demanda encaminhamento imediato à maternidade para avaliação, ultrassonografia e estabilização — e não seguimento ambulatorial. Prescrever tocolítico e repouso domiciliar com reavaliação em 48 horas expõe a gestante ao risco de hemorragia grave pela espera. Realizar toque vaginal para avaliar dilatação é formalmente contraindicado na suspeita de placenta prévia, pois o toque pode desencadear hemorragia maciça. Encaminhar ao pré-natal de alto risco ambulatorial para investigação em até sete dias não investiga a causa nem oferece suporte, retardando a assistência apropriada.

Questão 44 de 147

Gestante de 38 anos, na 39ª semana de gestação, comparece à maternidade de referência do SUS em início de trabalho de parto, com contrações regulares e dilatação cervical de 4 cm. A ultrassonografia obstétrica realizada há três dias demonstra placenta de inserção baixa recobrindo totalmente o orifício interno do colo (placenta prévia total). A paciente encontra-se estável, sem sangramento no momento, e os batimentos cardiofetais estão normais. Qual é a via de parto indicada?

Comentário

Placenta prévia total (que recobre integralmente o orifício interno) é indicação absoluta e clássica de cesariana, independentemente de sangramento no momento, pois a dilatação do colo romperia os vasos placentários com hemorragia grave. Parto vaginal e amniotomia/ocitocina são contraindicados por acelerarem a dilatação sobre a placenta. Fórceps exige colo totalmente dilatado e não resolve a obstrução placentária.

Questão 45 de 147

Uma gestante de 33 anos, G3P2 (dois partos cesáreos anteriores), com idade gestacional de 30 semanas, procura o pronto-socorro obstétrico por sangramento vaginal vermelho-vivo, de moderada quantidade, de início súbito e indolor, iniciado há cerca de duas horas enquanto repousava. Ao exame, apresenta-se hemodinamicamente estável, útero com tônus normal e indolor à palpação, dinâmica uterina ausente e batimentos cardíacos fetais de 145 bpm. O sangue escorre pela vagina, sem coágulos aderidos. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, de início súbito no terceiro trimestre, com útero de tônus normal, em multípara com cesáreas prévias, é o quadro típico de placenta prévia. O passo correto é confirmar a localização placentária pela ultrassonografia (a transvaginal é segura e mais acurada que a abdominal), e NUNCA realizar toque vaginal antes de excluir prévia, pois pode desencadear hemorragia maciça — o que elimina a alternativa do toque. Amniotomia/ocitocina e o parto vaginal programado estão contraindicados diante de placenta possivelmente oclusiva sem diagnóstico definido. Tocólise isolada com alta é imprudente frente a sangramento ativo.

Questão 46 de 147

Gestante de 36 anos, G4P3 (três cesáreas anteriores), com 32 semanas, assintomática, realiza ultrassonografia com Doppler que evidencia placenta prévia total, com múltiplas lacunas vasculares intraplacentárias ("aspecto de queijo suíço"), perda da zona hipoecoica retroplacentária e hipervascularização na interface útero-vesical. A ressonância confirma a suspeita. A paciente está estável e sem sangramento. Assinale a conduta programada mais adequada.

Comentário

A associação de placenta prévia com múltiplas cesáreas prévias e os sinais ultrassonográficos descritos (lacunas, perda da zona hipoecoica, hipervascularização) caracterizam espectro do acretismo placentário. A conduta recomendada é a interrupção programada entre 34 e 36 semanas, em serviço terciário com equipe multidisciplinar, após corticoide antenatal, com cesárea seguida de histerectomia deixando a placenta in situ — jamais tentar removê-la, pois a extração/tração provoca hemorragia catastrófica (isso elimina as alternativas com dequitação manual, curetagem, tração de cordão ou remoção completa). Aguardar 39 semanas ou a emergência expõe a sangramento e cirurgia não programada, aumentando a morbimortalidade.

Questão 47 de 147

Gestante de 24 anos, primigesta, sem cesáreas prévias, assintomática, realiza ultrassonografia morfológica de rotina com 22 semanas. O exame demonstra placenta de inserção corporal posterior cuja borda inferior dista 1,5 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo. A gestante não apresenta sangramento e nega intercorrências. Assinale a classificação e a conduta corretas.

Comentário

Pela classificação atual, quando a borda placentária está a menos de 2 cm (20 mm) do orifício interno mas não o recobre, trata-se de placenta de inserção baixa — não é prévia, que exige recobrimento do orifício interno (isso descarta prévia total e marginal). Como grande parte dessas placentas "migra" com o crescimento do segmento uterino inferior ao longo do 2º/3º trimestre, a conduta na paciente assintomática é apenas reavaliar por ultrassonografia (transvaginal, mais acurada) por volta de 32 semanas, reservando a decisão de via de parto para essa fase. Não se justifica programar cesárea, prescrever repouso definitivo, nem dar alta sem novo controle de imagem.

Questão 48 de 147

Secundigesta, 34 anos, com 34 semanas e 2 dias, duas cesarianas prévias, procura o pronto-socorro obstétrico por sangramento vaginal vermelho-vivo, de início súbito, durante o repouso, sem dor abdominal e sem perda de líquido. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, corada, útero de tônus normal, indolor à palpação, apresentação cefálica alta e móvel; BCF 142 bpm, sem desacelerações. Exame especular mostra sangue fluindo pelo orifício externo, sem lesões cervicais. Ultrassonografia transvaginal: placenta anterior recobrindo totalmente o orifício interno. O sangramento cessou espontaneamente após duas horas de observação e a hemoglobina é de 11,2 g/dL. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de placenta prévia total (centro-total) com sangramento sentinela autolimitado, mãe estável e feto com boa vitalidade em prematuridade tardia: a conduta é expectante hospitalar, com corticoide para maturação pulmonar (indicado até 34 semanas e 6 dias) e cesariana programada entre 36 e 37 semanas, antes que o trabalho de parto desencadeie hemorragia maciça. O toque vaginal é formalmente contraindicado na suspeita de placenta prévia, pois pode descolar a placenta e provocar hemorragia catastrófica. Cesariana de urgência só se justifica com instabilidade hemodinâmica, sangramento incoercível ou sofrimento fetal, ausentes aqui. Alta domiciliar após episódio de sangramento em prévia total com duas cesarianas prévias é insegura, pela imprevisibilidade da recorrência e do volume. Indução/parto vaginal está proscrito quando a placenta recobre o orifício interno, pois a dilatação cervical rompe os seios venosos placentários.

Questão 49 de 147

Gestante de 31 anos, G4P3 (três partos vaginais), com 30 semanas, tabagista, chega à emergência relatando sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início espontâneo durante o sono, que encharcou um absorvente. Refere episódio semelhante e menor há duas semanas, que cessou sozinho e não foi investigado. Nega hipertensão, trauma ou coito recente. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 88 bpm, útero com tônus normal e indolor, altura uterina compatível, apresentação pélvica com polo alto; BCF 144 bpm, cardiotocografia categoria I. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro é o clássico da placenta prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo, de início insidioso e espontâneo, recorrente e progressivo, com útero de tônus normal, vitalidade fetal preservada e frequente associação a apresentações anômalas ou polo alto — favorecido por multiparidade e tabagismo. O descolamento prematuro cursa com dor, sangue escuro (podendo ser oculto), hipertonia uterina e comprometimento fetal, geralmente em contexto hipertensivo ou de trauma, o que não ocorre aqui. A rotura uterina exige cicatriz uterina prévia ou trabalho de parto obstruído, com dor lancinante, perda do padrão contrátil e deterioração materno-fetal. Na rotura de vasa prévia o sangramento é fetal e acompanha a amniorrexe, com bradicardia/padrão sinusoidal imediato — a bolsa está íntegra e o BCF é normal.

Questão 50 de 147

Primigesta de 26 anos, 23 semanas, assintomática, realiza ultrassonografia morfológica de segundo trimestre em rotina de pré-natal de risco habitual. O laudo descreve placenta posterior, com a borda inferior situada a 1,8 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo, e ausência de sinais de acretismo. A paciente nega sangramento, coito recente ou contrações, e o exame obstétrico é normal. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Pela nomenclatura atual, placenta prévia é aquela que recobre o orifício interno; quando a borda está a menos de 2 cm do orifício sem recobri-lo, o termo correto é placenta de inserção baixa. O diagnóstico só é definitivo no terceiro trimestre, pois a formação do segmento inferior desloca a borda placentária e a grande maioria das inserções baixas de segundo trimestre se resolve — daí a reavaliação por via transvaginal em torno de 32 semanas. A classificação como prévia parcial é ultrapassada e, além disso, incorreta para borda que não recobre o orifício, o que também derruba a programação antecipada de cesariana. A ressonância não é exame de primeira linha para localização placentária, sendo reservada à suspeita de acretismo com ultrassonografia inconclusiva. Restrição absoluta e contraindicação definitiva de parto vaginal são precipitadas: a via de parto se define pela distância da borda ao orifício no terceiro trimestre.

Questão 51 de 147

Gestante de 36 anos, G4P3 (três cesarianas prévias), com 33 semanas, assintomática, é encaminhada após ultrassonografia com Doppler que evidencia placenta anterior recobrindo totalmente o orifício interno, múltiplas lacunas placentárias irregulares com fluxo turbulento, perda da zona clara retroplacentária, afilamento do miométrio para menos de 1 mm e hipervascularização na interface útero-vesical. Está hemodinamicamente estável, sem sangramento, com feto de crescimento adequado e boa vitalidade. Hemoglobina 11,8 g/dL. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A associação de placenta prévia anterior com cesarianas prévias e os marcadores ultrassonográficos descritos (lacunas com fluxo turbulento, perda da zona clara, miométrio afilado e hipervascularização útero-vesical) caracteriza espectro do acretismo placentário. A conduta padrão é o parto programado antes do termo, entre 34 e 36 semanas, em serviço de referência com equipe multiprofissional, reserva de hemocomponentes e UTI: cesariana com histerotomia planejada longe da placenta e histerectomia com a placenta in situ, pois a tentativa de extração é o gatilho da hemorragia maciça. Dequitação manual e curetagem são exatamente o que deve ser evitado, e não há indicação de urgência em paciente estável e assintomática. Aguardar 39 semanas expõe ao risco de sangramento agudo ou trabalho de parto fora de estrutura adequada. A embolização é medida adjuvante intraoperatória ou de resgate em serviços selecionados, jamais substituindo o planejamento cirúrgico.

Questão 52 de 147

Sobre a relação entre cesárea anterior e placenta prévia, qual afirmativa está correta?

Comentário

A cesárea anterior é o fator de risco mais importante para placenta prévia, com relação de dose-resposta: os riscos relativos descritos são de 4,5 para uma cesárea, 7,4 para duas e 44,9 para quatro ou mais em comparação ao parto vaginal, e a incidência sobe de 10 para 28 por 1.000 partos entre uma e três ou mais cesáreas. A associação também potencializa o acretismo: na presença de placenta prévia, o risco é de 3% sem cesárea anterior, 11% com uma, 40% com duas, 61% com três e 67% com quatro ou mais. Portanto o risco não é fixo, não é indiferente à cesárea e não está restrito à incisão corporal. A idade materna avançada é fator de risco, mas com efeito pequeno e possivelmente explicado pela paridade. A afirmação sobre migração está parcialmente certa — a migração é de fato menos provável em quem teve cesárea — mas erra ao negar o aumento de incidência.

Questão 53 de 147

Primigesta de 24 anos, assintomática, traz ultrassonografia morfológica de 20 semanas descrevendo borda placentária a 15 mm do orifício interno do colo. Não tem cirurgias uterinas prévias. De acordo com o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, qual é a conduta correta?

Comentário

O Manual de Gestação de Alto Risco é explícito: o achado isolado de inserção placentária segmentar antes da 20ª semana pode ocorrer em até 25% das gestantes normais, a migração placentária continua possível mesmo após a 22ª semana, e o diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia somente se estabelece após a 26ª semana. Cerca de 90% dessas placentas deixam de estar baixas no terceiro trimestre. Rotular a gestante e programar cesárea agora cria uma gestação de alto risco que provavelmente não existirá. Repouso e abstinência até o termo, internação e corticoide são condutas para gestante sintomática ou com diagnóstico estabelecido no pré-termo, não para achado incidental de segundo trimestre. A ressonância não é método de diagnóstico de placenta prévia por custo e disponibilidade limitada, com precisão já bem estabelecida da ultrassonografia transvaginal.

Questão 54 de 147

Gestante de 31 anos com placenta prévia centro-total, assintomática há seis semanas, encontra-se com 35 semanas e 4 dias, hemodinamicamente estável, com feto em boas condições. Considerando o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, qual é a programação correta da resolução?

Comentário

O Manual de Gestação de Alto Risco escreve que, alcançada a maturidade fetal, com 36 semanas, é indicada a resolução da gestação — e na placenta prévia centro-total a cesárea é indicação absoluta. Não se espera 39 semanas porque a curva de risco de sangramento de emergência sobe rapidamente: 15% até 36 semanas, 30% até 37 e 59% até 38. O parto vaginal com indução está contraindicado na prévia que recobre o orifício, e o misoprostol é contraindicado mesmo nas situações em que a via vaginal é admitida. Cesárea imediata com 35 semanas e 4 dias não se justifica em paciente estável e assintomática, sem sinais de acretismo — a antecipação para a faixa de 35 semanas é reservada aos casos complicados ou com suspeita de acretismo. Esperar o trabalho de parto espontâneo é justamente o que a programação eletiva pretende evitar.

Questão 55 de 147

Gestante de 28 anos, com 29 semanas e diagnóstico de placenta prévia, foi internada por sangramento vaginal moderado que cessou espontaneamente há 12 horas. Encontra-se estável, hemoglobina 10,2 g/dL, feto com vitalidade preservada. Sobre a conduta neste momento, qual afirmativa está de acordo com o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde?

Comentário

Com 29 semanas, a gestação está abaixo de 34 semanas e o Manual de Gestação de Alto Risco indica corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal. O mesmo documento é explícito quanto à tocólise: não há evidência que justifique seu uso na placenta prévia — e o protocolo da FEBRASGO acrescenta que betamiméticos são particularmente inadequados porque mascaram a taquicardia, que é o sinal clínico de hipovolemia sendo monitorado. A transfusão está indicada principalmente quando a hemoglobina materna é inferior a 8,0 g/dL, o que não é o caso. A cerclagem não é contemplada pelos documentos brasileiros, e o Green-top 27a registra que a evidência não sustenta seu uso fora de ensaio clínico. A resolução imediata é obrigatória apenas na hemorragia grave ou com vitalidade fetal alterada, o que não se aplica a uma paciente estável cujo sangramento já cessou.

Questão 56 de 147

Gestante de 36 anos com placenta prévia confirmada e três cesáreas anteriores realiza ultrassonografia com 28 semanas, que evidencia perda do espaço hipoecoico retroplacentário, adelgaçamento acentuado do miométrio subjacente, lacunas irregulares e aumento da vascularização útero-vesical ao Doppler. Qual é a implicação mais importante desses achados para o planejamento?

Comentário

Os achados descritos são os sinais ultrassonográficos clássicos de acretismo placentário, e o contexto os torna muito prováveis: com placenta prévia e três cesáreas anteriores, o risco de acretismo é de 61%. O que muda com essa suspeita são três coisas — o lugar (serviço de referência terciário com UTI adulta e neonatal e banco de sangue), a equipe (obstetra e anestesista experientes, com retaguarda de urologia, cirurgia geral e vascular, e protocolo de transfusão maciça acionado) e a data, com o parto programado entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias segundo o Manual de Gestação de Alto Risco. Prolongar até 39 semanas é o oposto do indicado. Os sinais não são inespecíficos a ponto de serem ignorados: a sensibilidade para predizer invasão é de 80% a 100%. Parto vaginal está contraindicado na placenta prévia com suspeita de acretismo. A ressonância é complementar, indicada quando a ultrassonografia não esclarece, e não substitui o encaminhamento nem justifica adiar o planejamento.

Questão 57 de 147

Um laudo de ultrassonografia transvaginal realizado com 33 semanas descreve: 'placenta de inserção anterior, borda inferior distando 14 mm do orifício interno do colo uterino, sem recobri-lo'. Segundo a nomenclatura adotada pelos protocolos da FEBRASGO e pelo Green-top Guideline 27a, como se classifica este achado?

Comentário

Na nomenclatura binária há duas categorias: placenta prévia, quando a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno, e placenta de inserção baixa, quando a borda não atinge o orifício mas está a menos de 20 mm (2 cm) dele. Uma borda a 14 mm sem recobrir o orifício é, portanto, inserção baixa. Não é centro-parcial, porque não há recobrimento. Não é 'marginal traduzida como prévia': na classificação clássica marginal significa que a borda toca a borda do orifício, e mesmo essa categoria migra para inserção baixa na binária, justamente por não recobrir. Não é localização normal, que só se registra a partir de 20 mm. E não é vasa prévia, condição em que vasos fetais desprotegidos, e não tecido placentário, cruzam as membranas a menos de 2 cm do orifício interno.

Questão 58 de 147

Gestante de 33 anos, com 37 semanas, chega em ambulância com sangramento vaginal vermelho vivo volumoso iniciado há 30 minutos. Pressão arterial 82 x 48 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, pálida, sudoreica. Ultrassonografia prévia do pré-natal documenta placenta prévia centro-total sem sinais de acretismo. Cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas. Qual é a conduta?

Comentário

Há hemorragia grave com instabilidade hemodinâmica materna e comprometimento da vitalidade fetal — as duas situações que, nos documentos brasileiros, tornam a interrupção imediata obrigatória independentemente da idade gestacional. A cesárea é a via preferencial na placenta prévia centro-total. Enquanto a sala é preparada, mantém-se o pacote de estabilização: dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, débito urinário acima de 30 mL/h, tipagem, hemograma, coagulograma e hemocomponentes disponibilizados. Tocólise não tem lugar e transferir antes de estabilizar é perigoso. O toque vaginal é proscrito e nada acrescentaria a um diagnóstico já documentado. Repetir a ultrassonografia é perder tempo com informação que já se tem. Corticoide com 37 semanas não tem indicação, e adiar seis horas nessa paciente é inaceitável.

Questão 59 de 147

Gestante de 29 anos, G2P1 (uma cesárea anterior), com 32 semanas de gestação, chega ao pronto-socorro obstétrico com perda vaginal de sangue vermelho vivo, de início súbito há 40 minutos, sem dor abdominal e sem fator desencadeante. Relata episódio semelhante e de menor volume há duas semanas, que cessou espontaneamente. Ao exame: pressão arterial 116 x 72 mmHg, frequência cardíaca 90 bpm, corada; útero de tônus normal, indolor à palpação, apresentação córmica; batimentos cardíacos fetais de 144 bpm. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é o clássico da placenta prévia: sangramento vermelho vivo, súbito, indolor, imotivado e reincidente, com útero de tônus normal, indolor, feto bem e apresentação anômala. O Manual de Gestação de Alto Risco indica internação para toda paciente com sangramento da segunda metade e proíbe o toque vaginal pelo risco de descolar a placenta do leito e provocar hemorragia abundante — o que elimina a primeira opção. O exame especular é permitido e útil, porque mostra a origem do sangue e afasta causas cervicais. A ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro e é segura porque o transdutor permanece a cerca de 2 cm do lábio anterior do colo, sem entrar no canal. A ressonância não é exame de diagnóstico de placenta prévia por custo e disponibilidade, com a ultrassonografia já resolvendo. Cesárea de urgência não se justifica em paciente estável, com feto em boas condições e sangramento moderado. Tocólise não tem evidência que a justifique na placenta prévia, e alta ambulatorial antes de localizar a placenta é insegura.

Questão 60 de 147

Gestante de 27 anos, sem cirurgia uterina prévia, teve um episódio de sangramento vaginal com 31 semanas, que cessou espontaneamente. Está assintomática desde então. A ultrassonografia transvaginal de hoje, com 36 semanas, descreve borda placentária a 26 mm do orifício interno do colo, sem sinais de acretismo, feto único em apresentação cefálica. Qual é a conduta quanto à via de parto?

Comentário

A régua da nomenclatura binária tem um número: placenta prévia é a que recobre o orifício interno; inserção baixa é a borda a menos de 20 mm dele; a partir de 20 mm a localização é registrada como normal, e não há estudo demonstrando aumento de risco de cesárea por hemorragia nesses casos — a gestante volta ao pré-natal de risco habitual. Antecipar o parto ou indicar via alta por um sangramento que já cessou, ou por uma distância que a própria régua considera normal, cria uma gestação de alto risco que não existe. A medida que decide é necessariamente a transvaginal: a via abdominal reclassifica entre 26% e 60% das placentas ditas baixas, além de exigir repleção vesical, que distorce a relação entre a borda e o colo.

Questão 61 de 147

Gestante de 32 anos, com duas cesáreas anteriores, tem placenta prévia de inserção anterior confirmada em exame de 28 semanas, cujo laudo não descreveu sinais de acretismo. Ela chega à consulta de 34 semanas assintomática, sem nenhum episódio de sangramento durante toda a gestação. Qual raciocínio a equipe deve adotar diante dessa evolução?

Comentário

A suspeita decorre da placenta prévia anterior associada às cicatrizes uterinas. Ausência de sangramento não elimina esse risco, nem um laudo anterior dispensa reavaliação dirigida quando a suspeita clínica permanece. A equipe deve avaliar sinais placentários e a interface uterovesical, organizando o parto em serviço apropriado. Essa evolução não autoriza espaçar indiscriminadamente o seguimento, aguardar 39 semanas como gestação habitual ou oferecer parto vaginal com placenta recobrindo o orifício interno.

Questão 62 de 147

Durante cesárea programada com 36 semanas por placenta prévia anterior em gestante com três cesáreas anteriores, após a extração fetal a placenta não se descola do leito e há sangramento importante do segmento inferior. O cirurgião identifica vasos atravessando o miométrio até a serosa e ausência de plano de clivagem. A paciente responde à reposição volêmica e há hemocomponentes disponíveis na sala. Qual é a conduta?

Comentário

Diante de acretismo parcial ou total, a histerectomia é a terapêutica indicada, e não se tenta descolamento manual em nenhuma hipótese — a tentativa é justamente o que transforma sangramento em catástrofe, porque abre os vasos que atravessam o miométrio sem que haja plano de clivagem para fechá-los. Curetar ou capitonar o leito depende do mesmo descolamento proibido. Deixar a placenta no lugar e fechar o abdome descreve um manejo conservador que não cabe em paciente com sangramento importante já instalado. A ligadura vascular reduz a perda e compra campo cirúrgico, mas é medida auxiliar: encerrar a cirurgia com a placenta acreta no lugar e o leito sangrando não interrompe a hemorragia.

Questão 63 de 147

Paciente de 27 anos, primigesta, com placenta prévia total assintomática diagnosticada às 30 semanas, sem sinais de acretismo. Segundo a orientação do RCOG, qual plano de seguimento é adequado?

Comentário

O seguimento inclui reavaliação da localização placentária, orientação sobre sangramento, contrações ou dor e definição individual do local de acompanhamento. Se a placenta prévia persistir e não houver complicações que antecipem o parto, o RCOG descreve cesárea usualmente entre 36 e 37 semanas. Não é correto chamar toda essa faixa de termo: antes de 37 semanas há prematuridade. Toque vaginal digital pode provocar hemorragia; ultrassonografia transvaginal é outro procedimento e é segura. A ausência de sintomas não impõe internação nem garante que acompanhamento ambulatorial será adequado a toda paciente.

Questão 64 de 147

Gestante de 30 semanas com suspeita ultrassonográfica de placenta percreta com possível invasão vesical. Qual exame complementar tem melhor desempenho para delimitar a extensão da invasão e planejar a cirurgia?

Comentário

A ultrassonografia com Doppler é o exame inicial e resolve a maioria dos casos, mas a ressonância magnética acrescenta quando a placenta é posterior, quando a janela acústica é ruim ou quando é preciso mapear invasão de bexiga e paramétrio para planejar a cirurgia e a participação da urologia. A cistoscopia é o distrator sedutor: parece direta ao ponto, mas tem baixa sensibilidade para invasão que não atinge a mucosa e a biópsia de área invadida por trofoblasto pode desencadear sangramento importante. Tomografia expõe o feto à radiação sem ganho sobre a ressonância, e marcadores séricos não têm papel diagnóstico aqui.

Questão 65 de 147

Durante cesárea de urgência por sangramento em gestante de 36 semanas sem pré-natal, o obstetra observa que a placenta não se descola após a extração fetal e que há vasos volumosos na serosa da face anterior do útero. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Acretismo descoberto no intraoperatório é emergência de coordenação: pedir ajuda, pedir sangue e não tocar na placenta. A tentativa de dequitação rompe os vasos neoformados que atravessam o miométrio e desencadeia hemorragia de vários litros em minutos, motivo pelo qual a histerectomia com a placenta no lugar é a conduta padrão quando não há condições de manejo conservador. A dequitação seguida de curetagem é o distrator que mais mata na vida real, porque reproduz o reflexo aprendido para retenção placentária simples. Uterotônicos e balão tratam atonia, não invasão. Transferir uma paciente com abdome aberto e sangramento ativo para embolização eletiva não é opção.

Questão 66 de 147

Gestante de 32 semanas, 38 anos, com duas cesáreas prévias, tem ultrassonografia mostrando placenta de inserção baixa recobrindo totalmente o orifício interno. Qual associação clínica torna obrigatória a investigação de acretismo placentário nesse caso?

Comentário

A combinação de placenta prévia com cicatriz de cesárea é o fator de risco dominante para acretismo, porque a implantação ocorre sobre uma decídua deficiente na área da histerorrafia, permitindo invasão vilositária do miométrio. O risco escala com o número de cesáreas: com prévia e duas cesáreas prévias, ultrapassa 30%. Idade materna avançada e fertilização in vitro elevam discretamente o risco, mas não bastam isoladamente para desencadear investigação dirigida — marcá-las é o erro de quem soma fatores sem hierarquizar. Multiparidade só com partos vaginais não gera a cicatriz que é o substrato do problema, e polidrâmnio não guarda relação causal com acretismo.

Questão 67 de 147

Gestante de 34 semanas com diagnóstico pré-natal de placenta acreta, assintomática, acompanhada em serviço terciário. Qual o planejamento de parto mais adequado?

Comentário

No acretismo diagnosticado, a mortalidade materna cai quando o parto é programado, antecipado (tipicamente 34 a 36 semanas, antes do risco de sangramento espontâneo e trabalho de parto) e realizado em centro de referência com hemocomponentes reservados e equipe cirúrgica experiente. A regra de ouro é não tentar descolar a placenta: a dequitação forçada é o gatilho da hemorragia catastrófica. Por isso a opção de extração manual cuidadosa é a mais perigosa entre as tentadoras — soa conservadora e é justamente o que provoca a perda maciça. Esperar 39 semanas expõe a paciente a sangramento e a cirurgia de urgência sem preparo. Parto vaginal não tem lugar com placenta prévia acreta.

Questão 68 de 147

Gestante de 28 semanas, com placenta prévia e uma cesárea anterior, realiza ultrassonografia transvaginal com Doppler para investigar acretismo. Qual conjunto de achados sustenta melhor essa suspeita?

Comentário

Os marcadores ultrassonográficos clássicos de acretismo são as lacunas placentárias irregulares (aspecto de "queijo suíço"), o afinamento ou desaparecimento da zona hipoecoica entre placenta e miométrio, o adelgaçamento miometrial e a hipervascularização da interface com a bexiga ao Doppler colorido. Diástole zero em artéria umbilical mede insuficiência placentária funcional, não invasão — é o distrator que troca vitalidade por implantação. Vasos fetais sobre o orifício interno definem vasa prévia, entidade distinta com risco de exsanguinação fetal à amniorrexe. Coágulo retroplacentário aponta descolamento, e calcificações difusas são achado de maturação, sem valor para invasão.

Questão 69 de 147

Mulher de 36 anos, com placenta prévia e acretismo suspeito às 33 semanas, deseja preservar o útero. Qual condição torna razoável considerar manejo conservador com placenta deixada in situ?

Comentário

O manejo conservador — deixar a placenta in situ, com ou sem metotrexato, aguardando reabsorção — é exceção reservada a paciente hemodinamicamente estável, com desejo forte de preservar a fertilidade, invasão limitada e, sobretudo, condições de vigilância prolongada, porque as complicações tardias (hemorragia secundária, sepse, coagulopatia) podem surgir semanas depois e frequentemente terminam em histerectomia. Sangramento ativo é exatamente o cenário que contraindica a estratégia, e essa é a troca que mais confunde: conservador não significa "evitar cirurgia na hora do aperto". Invasão percreta extensa com bexiga comprometida e impossibilidade de seguimento também afastam a opção conservadora.

Questão 70 de 147

Sobre a classificação histopatológica do espectro do acretismo placentário, assinale a correspondência correta:

Comentário

O espectro é definido pela profundidade: acreta é aderência anormal com vilosidades em contato direto com o miométrio pela ausência da decídua basal; increta é invasão da espessura miometrial; percreta é a ultrapassagem da serosa, podendo comprometer bexiga ou paramétrios. Trocar percreta por acreta é o deslize mais comum, porque a palavra "acreta" também nomeia o espectro inteiro na prática clínica. Placenta prévia descreve a topografia da implantação, não a profundidade — as duas condições coexistem com frequência, mas não são sinônimas.

Questão 71 de 147

Gestante de 38 anos, com duas cesarianas prévias, apresenta em ultrassonografia de 30 semanas placenta prévia total com lacunas vasculares intraplacentárias, perda da interface hipoecogênica entre placenta e miométrio e vascularização que atravessa a serosa vesical. Qual o planejamento adequado?

Comentário

Os achados descritos configuram suspeita forte de acretismo placentário com invasão vesical, e a segurança está no planejamento: cesariana programada, tipicamente entre 34 e 36 semanas, em centro de referência com equipe cirúrgica multidisciplinar, urologia disponível, reserva ampla de hemocomponentes e decisão prévia de não tentar extrair a placenta, seguindo para histerectomia ou manejo conservador deliberado. Cesariana em hospital secundário com extração manual engana porque parece conduta técnica razoável, mas é exatamente o cenário em que ocorrem as mortes maternas por acretismo não diagnosticado ou mal planejado.

Questão 72 de 147

Gestante de 31 semanas apresenta sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de moderada quantidade, com útero relaxado e batimentos cardíacos fetais normais. Não realizou ultrassonografia neste trimestre. Qual conduta deve ser evitada?

Comentário

Em sangramento da segunda metade da gestação com útero relaxado e sem localização placentária conhecida, o toque vaginal é a manobra a evitar, porque diante de placenta prévia ele pode desencadear hemorragia maciça: a regra prática é não tocar antes de saber onde está a placenta, e é essa a razão pela qual a ultrassonografia vem primeiro. As outras condutas listadas compõem o manejo correto: estabilização com acesso venoso, exames de sangue e reserva de hemoderivados, avaliação da vitalidade fetal, corticoide antenatal na prematuridade e exame especular cuidadoso, que é permitido e útil para caracterizar o sangramento e afastar causas locais como pólipo, laceração e cervicite. Vale lembrar que em gestante estável, com feto estável e sangramento contido, a conduta na placenta prévia é expectante, com resolução programada por cesárea, o que reforça a importância de não provocar hemorragia iatrogênica.

Questão 73 de 147

Gestante de 30 semanas com placenta prévia total, episódio único de sangramento de pequeno volume que cessou espontaneamente, hemodinamicamente estável, feto com boa vitalidade. Qual a conduta?

Comentário

Placenta prévia total com sangramento autolimitado em gestante estável e feto com boa vitalidade permite conduta expectante: internação inicial para observação, corticoide antenatal pelo risco de parto prematuro, reserva de hemocomponentes, orientação de abstinência sexual e evitar toque vaginal, com programação de cesariana em torno de 36 a 37 semanas. Operar de urgência engana quem transforma o diagnóstico em indicação imediata, mas antecipar em 30 semanas troca uma situação controlada por prematuridade evitável. Parto vaginal é contraindicado na placenta prévia total.

Questão 74 de 147

Parturiente de 36 anos, cesariana anterior e placenta prévia atual, é submetida a cesariana. Após a extração fetal, ocorre sangramento intenso do leito placentário, com placenta firmemente aderida e ausência de plano de clivagem. Qual a conduta?

Comentário

Placenta prévia em útero com cicatriz e ausência de plano de clivagem indica acretismo, e o que salva a paciente é não insistir na extração: controla-se o sangramento e, quando ele não permite manejo conservador, procede-se à histerectomia com suporte transfusional adequado. Curetagem vigorosa do leito engana quem raciocina que remover todo o tecido resolve o sangramento, mas em placenta acreta o leito não tem plano de descolamento e a manobra abre seios venosos, transformando hemorragia grave em catastrófica. Aguardar dequitação espontânea nesse cenário só acumula perda sanguínea.

Questão 75 de 147

Gestante de 32 semanas apresenta sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de moderado volume, útero de tônus normal, sem contrações, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm. Qual o diagnóstico mais provável e o exame a solicitar?

Comentário

Sangramento vermelho vivo, indolor, com útero de tônus normal e sem sofrimento fetal é o padrão da placenta prévia, e a conduta diagnóstica é a ultrassonografia — o toque vaginal deve ser evitado antes de conhecer a localização placentária, porque pode desencadear hemorragia importante. Descolamento prematuro de placenta engana porque é o outro grande diagnóstico de sangramento no terceiro trimestre, mas cursa com dor, hipertonia, sangramento escuro e sofrimento fetal, e a proposta de toque imediato é justamente o gesto perigoso nessa dúvida.

Questão 76 de 147

Gestante de 32 semanas com diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia total e duas cesáreas anteriores. A ultrassonografia sugere perda da interface entre placenta e miométrio, com lacunas vasculares. Qual a principal preocupação e a conduta?

Comentário

Placenta prévia associada a cesáreas anteriores é o cenário de maior risco de acretismo placentário, e os achados descritos, com perda da interface entre placenta e miométrio e lacunas vasculares, reforçam a suspeita. O planejamento é o que muda o desfecho: parto programado em centro de referência, equipe multidisciplinar com anestesia, obstetrícia, urologia e hemoterapia, reserva ampla de hemoderivados, acesso vascular adequado e estratégia cirúrgica definida, que frequentemente envolve histerectomia com a placenta in situ, evitando a tentativa de extração que precipita hemorragia catastrófica. Tratar os achados como normais é o erro que leva a operar sem preparo, e ocorrer em serviço sem banco de sangue é a situação mais temida. Parto vaginal está contraindicado na prévia total. E amniocentese não tem qualquer papel no diagnóstico de acretismo, que é feito por ultrassonografia com Doppler e, quando necessário, ressonância.

Questão 77 de 147

Gestante de 34 semanas com placenta prévia parcial apresenta sangramento vaginal abundante e progressivo, pressão arterial de 84/48 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm e cardiotocografia com desacelerações prolongadas. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento abundante e progressivo com instabilidade materna e sofrimento fetal encerra qualquer possibilidade de conduta expectante na placenta prévia: indica-se cesariana de emergência, com reposição volêmica e hemocomponentes em paralelo. Administrar corticoide e esperar 48 horas engana porque é exatamente a conduta correta na placenta prévia com sangramento autolimitado e mãe estável, e a semelhança entre os dois cenários é o que faz esse erro custar vidas. Amniotomia e indução são inaceitáveis com placenta cobrindo o orifício, e transferir paciente em choque com sangramento ativo é perda de tempo crítica.

Questão 78 de 147

Gestante de 31 anos, 35 semanas, com bolsa rota há 10 minutos, apresenta sangramento vaginal de pequeno volume seguido imediatamente de desacelerações profundas e padrão sinusoidal na cardiotocografia, sem repercussão hemodinâmica materna. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A chave é a desproporção: sangramento materno pequeno com deterioração fetal imediata e grave após a amniorrexe indica que o sangue é fetal, vindo de vasos umbilicais desprotegidos que cruzam as membranas sobre o orifício interno. Como a volemia fetal é de cerca de 80 a 100 mL/kg, perdas mínimas causam anemia aguda, padrão sinusoidal e óbito em minutos — por isso o diagnóstico ideal é pré-natal, por ultrassonografia com Doppler, com cesariana eletiva por volta de 34 a 36 semanas. Na placenta prévia e no descolamento, o sangue é materno e a repercussão fetal acompanha o volume perdido pela mãe.

Questão 79 de 147

Quais achados ultrassonográficos sugerem acretismo placentário em gestante com placenta prévia anterior e cesarianas prévias?

Comentário

Os sinais mais úteis são as lacunas vasculares dando à placenta aspecto de queijo suíço, a perda da zona hipoecoica de separação entre placenta e miométrio, o afinamento miometrial abaixo de 1 mm, a interrupção da linha hiperecoica da interface vesical e a hipervascularização com fluxo turbulento ao Doppler. O distrator do miométrio espesso inverte o achado: no acretismo o miométrio está afinado, não espessado. Calcificações difusas e cisto placentário são achados inespecíficos e frequentemente fisiológicos. Volume de líquido amniótico não faz parte da avaliação de invasão placentária.

Questão 80 de 147

Gestante de 37 anos, com três cesarianas prévias, apresenta na ultrassonografia de 28 semanas placenta prévia total de inserção anterior. Qual é o risco que mais preocupa nesse conjunto de antecedentes?

Comentário

A combinação de placenta prévia com cicatriz uterina anterior é a que define a probabilidade de acretismo: com uma cesariana prévia o risco fica em torno de 3%, e sobe progressivamente até cerca de 40 a 60% com três ou mais cesarianas associadas à prévia. O mecanismo é a ausência de decídua basal íntegra na área da cicatriz, permitindo invasão trofoblástica do miométrio. Descolamento prematuro se associa a hipertensão, trauma e cocaína, não a esse conjunto. Rotura de membranas, restrição de crescimento e corioamnionite não guardam a relação característica com cesarianas prévias somadas à prévia anterior.

Questão 81 de 147

Como se classificam os graus de invasão do espectro do acretismo placentário?

Comentário

A gradação segue a profundidade da invasão: na acreta, mais comum, as vilosidades se implantam diretamente no miométrio pela ausência da decídua basal; na increta há invasão da espessura miometrial; na percreta a invasão ultrapassa a serosa, podendo alcançar bexiga e paramétrios, com risco de lesão urológica e necessidade de abordagem conjunta. Inverter acreta e percreta é o erro mais frequente, e ajuda lembrar que o prefixo per indica atravessar. Nem o número de cesarianas nem o volume de sangramento definem a categoria, embora ambos se correlacionem com gravidade.

Questão 82 de 147

Paciente de 30 anos, terceira gestação, com acretismo focal diagnosticado no intraoperatório, sangramento controlado, hemodinamicamente estável e desejo intenso de preservar a fertilidade, em serviço com radiologia intervencionista e possibilidade de seguimento rigoroso. Qual alternativa terapêutica pode ser considerada?

Comentário

Em casos selecionados — paciente estável, sangramento controlado, acretismo focal, desejo de fertilidade e serviço capaz de seguimento prolongado — pode-se deixar a placenta in situ, acompanhando com beta-HCG, ultrassonografia e vigilância de infecção, com embolização ou histerectomia tardia se houver complicação. O preço é real: infecção, hemorragia tardia e reintervenção. Curetagem e aspiração em leito acreta provocam hemorragia grave e perfuração, e são o erro técnico que transforma caso estável em emergência. O metotrexato foi usado como adjuvante, mas não tem eficácia estabelecida como tratamento isolado.

Questão 83 de 147

Gestante de 34 anos, 30 semanas, com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, sem contrações, útero de tônus normal e batimentos cardiofetais normais. Qual o diagnóstico mais provável e o exame que confirma?

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, de início súbito, com útero de tônus normal e vitalidade fetal preservada é o quadro clássico da placenta prévia, e a ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro, mais acurada que a via abdominal e segura, pois o transdutor é introduzido em ângulo que não alcança o orifício interno. O descolamento prematuro é o diferencial que sempre aparece, mas cursa com dor, hipertonia e sofrimento fetal, e o toque vaginal é proscrito antes de excluir prévia. A rotura de vasa prévia provoca sangramento de sangue fetal com deterioração cardíaca fetal abrupta e desproporcional ao volume perdido.

Questão 84 de 147

Ultrassonografia transvaginal de gestante com 32 semanas mostra borda placentária a 1,5 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo. Como se classifica esse achado na nomenclatura atual?

Comentário

A classificação atual simplificou a antiga divisão em total, parcial e marginal: hoje se fala em placenta prévia quando a placenta recobre o orifício interno e em placenta de inserção baixa quando a borda está a menos de 2 cm do orifício sem recobri-lo, como neste caso. As categorias parcial e marginal caíram em desuso por dependerem da dilatação no momento do exame, o que as tornava instáveis — e são exatamente por isso os distratores mais escolhidos por quem estudou por material antigo. Considerar normal é erro: essa inserção implica risco de sangramento e exige reavaliação no terceiro trimestre.

Questão 85 de 147

Gestante de 36 anos, 34 semanas, com placenta prévia, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal profuso, pressão arterial de 80 x 50 mmHg, pulso de 130 bpm e cardiotocografia com bradicardia fetal. Qual a conduta?

Comentário

Hemorragia com instabilidade materna ou sofrimento fetal converte a placenta prévia em emergência: a conduta é cesariana imediata, com reanimação volêmica e hemocomponentes correndo em paralelo, independentemente da idade gestacional. Aguardar o corticoide é o erro clássico de quem aplica a regra da conduta expectante fora do seu contexto, que pressupõe estabilidade. O toque vaginal é formalmente contraindicado na suspeita de prévia, pois pode descolar a placenta e transformar sangramento em hemorragia catastrófica. Amniotomia e indução são proscritas, e transfundir sem resolver a causa apenas adia o controle do sangramento.

Questão 86 de 147

Gestante de 27 anos, 30 semanas, com placenta prévia e sangramento moderado, tipo sanguíneo O negativo, com pesquisa de anticorpos irregulares negativa. Além das medidas de suporte, qual conduta é obrigatória?

Comentário

Todo evento com potencial de hemorragia fetomaterna em gestante Rh negativo não sensibilizada — sangramento de qualquer origem, trauma abdominal, procedimentos invasivos, versão externa, abortamento — exige imunoglobulina anti-D em até 72 horas, e a placenta prévia com sangramento é um desses eventos. A pesquisa de anticorpos negativa é justamente o que indica a profilaxia: paciente já sensibilizada não se beneficia. Condicionar à proximidade do parto ou à tipagem fetal invasiva atrasa a única medida que previne a aloimunização. A exsanguineotransfusão trata anemia fetal grave estabelecida, não previne sensibilização materna.

Questão 87 de 147

Sobre o diagnóstico da placenta prévia, qual afirmação está correta?

Comentário

A via transvaginal é o padrão de referência para localizar a placenta e medir a distância até o orifício interno, com melhor resolução que a via abdominal, sobretudo em placenta posterior ou com bexiga cheia mascarando o segmento. A crença de que o transdutor provocaria hemorragia é o mito mais persistente do tema: o exame é feito com introdução parcial e em ângulo que não toca o colo, e sua segurança está bem estabelecida. O toque vaginal, esse sim, é proscrito antes de excluir prévia. A ressonância fica reservada à avaliação de acretismo, sobretudo em placenta posterior ou de difícil caracterização.

Questão 88 de 147

Gestante de 28 anos, 29 semanas, com placenta prévia total e episódio único de sangramento moderado que cessou espontaneamente. Encontra-se estável, sem contrações, com feto reativo e hematócrito de 32%. Qual a conduta?

Comentário

Diante de sangramento que cessa, com mãe estável e feto sem sofrimento em idade gestacional pré-termo, a conduta é expectante e hospitalar no episódio agudo, com corticoide para maturação pulmonar, tipagem e reserva de sangue, e programação eletiva da cesariana em torno de 36 a 37 semanas. Interromper de imediato é o erro que troca prematuridade evitável por um risco já controlado. Alta precoce sem observação subestima a chance de recorrência, geralmente mais volumosa. Indução e parto vaginal são proscritos na prévia que recobre o orifício, e a amniotomia não tem papel nesse cenário.

Questão 89 de 147

Gestante com suspeita ultrassonográfica de acretismo em placenta prévia posterior, com imagens de difícil caracterização. Qual exame complementar pode auxiliar no planejamento cirúrgico?

Comentário

A ressonância magnética é complementar à ultrassonografia com Doppler e agrega principalmente na placenta posterior, na avaliação da profundidade da invasão e na suspeita de acometimento parametrial ou vesical, informação que muda a montagem da equipe cirúrgica; o gadolínio é evitado na gestação por atravessar a placenta. A tomografia expõe o feto à radiação ionizante sem ganho sobre a ressonância. Histeroscopia no terceiro trimestre é impensável. Alfafetoproteína elevada em rastreamento tem associação epidemiológica com acretismo, mas não é ferramenta diagnóstica, e cintilografia não tem papel algum.

Questão 90 de 147

Durante cesariana de gestante com placenta prévia e suspeita de percretismo, observa-se placenta invadindo a parede posterior da bexiga, com neovascularização exuberante no espaço vesicouterino. Qual a conduta técnica mais adequada?

Comentário

A técnica que reduz sangramento no acretismo é evitar a placenta: incisão uterina alta, longe do leito placentário, extração fetal, clampeamento do cordão sem tentar dequitar e histerectomia com a placenta no lugar, com urologista disponível pela chance de cistotomia e necessidade de cateterização ureteral. Atravessar a placenta para chegar ao feto ou tentar descolá-la da bexiga são justamente os gestos que abrem o leito hipervascularizado e desencadeiam hemorragia catastrófica. Adiar a abordagem com o útero fechado deixa a paciente sangrando por um leito que não se contrai.

Questão 91 de 147

Gestante com placenta prévia estável, sem sangramento nas últimas semanas, com 36 semanas. Qual a programação de parto mais adequada?

Comentário

A programação eletiva entre 36 e 37 semanas e 6 dias equilibra dois riscos: prolongar aumenta a chance de sangramento súbito e de cesariana de emergência com pior desfecho materno, e antecipar demais soma morbidade respiratória neonatal. Esperar o termo pleno é o erro mais comum, por transportar para a prévia a lógica da gestação de baixo risco. Antecipar para 32 semanas produz prematuridade evitável em paciente estável. Parto vaginal só é considerado quando a borda placentária está a mais de 2 cm do orifício interno, o que não é o caso da placenta prévia propriamente dita, e nunca se aguarda trabalho de parto espontâneo nesse cenário.

Questão 92 de 147

Entre os fatores a seguir, qual apresenta a associação mais forte com placenta prévia?

Comentário

Cicatriz uterina prévia é o fator de risco mais consistente para placenta prévia, e o risco cresce com o número de cesarianas, pela alteração da decídua no segmento inferior que favorece implantação baixa — a mesma lesão que explica a associação com acretismo. Multiparidade, idade materna avançada, tabagismo, gestação múltipla, curetagens prévias e técnicas de reprodução assistida completam a lista. Primiparidade e idade abaixo de 20 anos apontam para o sentido oposto do risco e por isso são distratores fáceis de descartar quando se lembra do mecanismo. Ácido fólico e sexo fetal não têm relação com o tema.

Questão 93 de 147

Gestante de 35 anos com diagnóstico pré-natal de placenta prévia com acretismo, estável, sem sangramento, com 34 semanas. Qual o planejamento de parto mais adequado?

Comentário

O acretismo se trata com planejamento: parto programado antes do início do trabalho de parto e antes de sangramento, tipicamente entre 34 e 36 semanas, em serviço com banco de sangue, unidade de terapia intensiva, cirurgião experiente e apoio de urologia, com corticoide prévio e histerectomia total ou subtotal com a placenta in situ. Aguardar o termo é o erro que aumenta muito a chance de hemorragia de emergência. Tentar remover a placenta — por tração, dequitação manual ou curetagem — é o gesto que desencadeia a hemorragia maciça, e é o principal erro técnico do tema.

Questão 94 de 147

Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, com 20 semanas, identifica placenta recobrindo o orifício interno do colo em gestante assintomática. Qual a orientação correta?

Comentário

Antes de 28 semanas o achado é provisório: com o desenvolvimento do segmento uterino inferior, a maioria das placentas identificadas como prévias no segundo trimestre deixa de sê-lo — o fenômeno chamado de migração placentária, que na verdade reflete o crescimento diferencial do útero. O diagnóstico definitivo depende de reavaliação no terceiro trimestre, tipicamente em torno de 32 semanas. Firmar conduta cirúrgica ou internar desde já expõe a paciente a intervenções em um achado que provavelmente se resolverá. Cerclagem não tem indicação. Ignorar o achado também é erro: ele exige seguimento programado.

Questão 95 de 147

Gestante de 38 anos com placenta prévia e acretismo confirmados, 33 semanas, sem sangramento. Qual medida faz parte do preparo pré-operatório eletivo?

Comentário

O preparo eletivo do acretismo reúne corticoide para maturação pulmonar na idade gestacional programada, reserva ampla de hemocomponentes com prova cruzada, avaliação e plano anestésico, correção prévia de anemia com ferro e, em alguns serviços, cateteres de balão em artérias ilíacas internas, tudo discutido em equipe. Prolongar antibiótico antes da cirurgia não reduz infecção e seleciona resistência. Ligadura profilática por videolaparoscopia não é prática estabelecida. Suspender ferro é o oposto do recomendado: chegar com hemoglobina otimizada é proteção real. Indução com misoprostol é proscrita e provocaria a hemorragia que se quer evitar.

Questão 96 de 147

Puérpera de 28 anos evolui, 20 dias após cesariana, com sangramento vaginal volumoso súbito. Havia sido submetida a manejo conservador de acretismo com placenta deixada in situ. Está febril, com útero doloroso e secreção fétida. Qual a complicação e a conduta?

Comentário

As duas complicações que limitam o manejo conservador do acretismo são exatamente estas: hemorragia tardia e infecção do tecido placentário retido, que podem ocorrer semanas depois e frequentemente juntas, como no quadro descrito. A conduta é internação, antibiótico de amplo espectro, suporte e histerectomia se houver instabilidade, sepse ou falha do controle. Chamar de endometrite simples e tratar ambulatorialmente subestima uma paciente que tem foco necrótico intracavitário e sangramento volumoso. Doença trofoblástica cursaria com beta-HCG em ascensão e padrão ultrassonográfico próprio, e a trombose de veia ovariana não causa esse sangramento.

Questão 97 de 147

Gestante de 32 anos, com 32 semanas, chega à maternidade referindo sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, iniciado durante o repouso, sem trauma. É a terceira gestação e tem duas cesáreas prévias. Ao exame: estável, pressão arterial 116 x 70 mmHg, útero de tônus normal, indolor, batimentos cardíacos fetais de 144 bpm. Assinale a conduta imediata mais apropriada para a avaliação inicial desse sangramento.

Comentário

Sangramento indolor, vermelho-vivo, de início súbito, com útero de tônus normal e cesáreas prévias, aponta para placenta prévia, e a regra é confirmar a localização placentária por ultrassonografia antes de qualquer toque vaginal, que pode desencadear hemorragia maciça. Realizar o toque de imediato é exatamente a conduta proscrita nessa suspeita. Estimular contrações com ocitocina em possível placenta prévia agrava o sangramento. O sulfato de magnésio destina-se à profilaxia de convulsão na pré-eclâmpsia grave, condição que não se caracteriza em gestante normotensa e assintomática.

Questão 98 de 147

Gestante de 37 anos, com 33 semanas, tem placenta prévia total e três cesáreas anteriores. A ultrassonografia com Doppler mostra perda da interface miometrial, lacunas placentárias e vascularização anômala na interface vesicouterina. Está assintomática, sem sangramento, e é acompanhada em serviço de referência. A ressonância magnética confirma a suspeita de invasão placentária. Assinale a conduta de planejamento mais adequada para essa gestante.

Comentário

Placenta prévia com sinais de acretismo em útero com múltiplas cicatrizes exige parto programado em centro de referência, com equipe multiprofissional, reserva de sangue e preparo para histerectomia, pelo risco de hemorragia maciça. Parto vaginal é inviável na placenta prévia total e a dequitação dirigida não se aplica ao acretismo. Aguardar o trabalho de parto espontâneo expõe a gestante a sangramento em ambiente e horário não preparados. A curetagem em placenta acreta provoca hemorragia incontrolável e não remove tecido invasor.

Questão 99 de 147

Gestante de 29 anos, com 33 semanas, chega à maternidade com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado em repouso. Nega perda de líquido e refere movimentação fetal presente. A pressão arterial é de 114x72 mmHg e a frequência cardíaca é de 92 bpm. O útero está relaxado e indolor, com batimentos cardiofetais de 146 bpm. A ultrassonografia do segundo trimestre descrevia placenta cobrindo totalmente o orifício interno do colo. O primeiro passo do exame obstétrico nessa paciente é

Comentário

Na suspeita de placenta prévia, o toque vaginal é contraindicado por poder desencadear hemorragia maciça ao descolar a placenta do segmento inferior; a avaliação inicial usa exame especular cuidadoso e ultrassonografia. O toque, portanto, é justamente a manobra a evitar. A amniotomia é manobra de exceção em situações específicas de placenta de inserção baixa em trabalho de parto avançado, não a abordagem inicial de sangramento em paciente de 33 semanas. Sonda intracervical para tamponamento não é conduta reconhecida na placenta prévia e agrava o descolamento.

Questão 100 de 147

Comentário

Os achados descritos indicam acretismo placentário, cuja morbidade depende do local e do preparo do parto: o cuidado deve ocorrer em centro de referência com equipe cirúrgica experiente, hemocomponentes disponíveis e terapia intensiva, com resolução programada antes do termo para evitar sangramento de urgência. Manter na Atenção Primária e planejar parto vaginal ignora a contraindicação absoluta imposta pela placenta prévia total. Programar a cirurgia para 39 semanas em serviço sem preparo aumenta a chance de hemorragia catastrófica. Internação prolongada sem transferência não resolve a necessidade de estrutura cirúrgica adequada.

Questão 101 de 147

Gestante de 34 anos, com 27 semanas, é internada com hemorragia por placenta prévia total, apresentando sangramento de moderada intensidade que cessou espontaneamente após duas horas. Ela está estável, com pressão arterial de 112x70 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm e hemoglobina de 10,2 g/dL. A cardiotocografia é reativa e o feto tem crescimento adequado. Ela é Rh positiva e não há contrações. A equipe discute a conduta após a estabilização do episódio. A conduta correta é

Comentário

Após o primeiro episódio de sangramento por placenta prévia com estabilização, mantém-se a internação para vigilância, administra-se corticoide pela possibilidade de parto prematuro e programa-se cesariana eletiva entre 36 e 37 semanas, antes que sobrevenha hemorragia de urgência. Alta imediata com retorno em quatro semanas expõe a novo sangramento longe do serviço. Operar de urgência com sangramento cessado impõe prematuridade extrema evitável. Parto vaginal é contraindicado na placenta prévia total, pois a dilatação cervical provoca hemorragia maciça.

Questão 102 de 147

Gestante de 24 anos, com 30 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado há duas horas, sem contrações e sem trauma. Refere episódio semelhante e menor há duas semanas, que cessou espontaneamente. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 96 bpm, útero de tônus normal, indolor, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 142 bpm, sangramento ativo visível. Ultrassonografia do segundo trimestre descrevia placenta de inserção baixa. A conduta correta é:

Comentário

Sangramento vermelho vivo, indolor, com útero de tônus normal e antecedente de placenta de inserção baixa configura suspeita de placenta prévia, situação em que o toque vaginal é formalmente contraindicado por poder desencadear hemorragia maciça; a conduta é acesso venoso e encaminhamento imediato à maternidade. Realizar toque, ainda que cuidadoso, é o erro mais grave nesse cenário. Repouso domiciliar expõe a hemorragia sem assistência. Corticoide para maturação pulmonar pode ser indicado, mas em ambiente hospitalar, e não justifica liberar a gestante com sangramento ativo.

Questão 103 de 147

Gestante de 30 anos, com 30 semanas e duas cesarianas anteriores, chega à maternidade com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de moderada quantidade, iniciado há uma hora. Ao exame, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, útero com tônus normal e indolor, batimentos cardiofetais de 145 bpm, sem contrações regulares. A ultrassonografia do segundo trimestre já havia descrito placenta recobrindo o orifício interno do colo. A conduta correta é:

Comentário

Na suspeita ou confirmação de placenta prévia com sangramento, o toque vaginal é proscrito pelo risco de provocar hemorragia maciça; a conduta é internação, estabilização, avaliação do bem-estar fetal, corticoide antenatal conforme a idade gestacional e planejamento do parto, que será cesáreo. Liberar para casa em gestante com sangramento ativo e placenta prévia é conduta insegura, ainda mais com cesarianas prévias, que aumentam o risco de acretismo. Indução com misoprostol é contraindicada nessa situação.

Questão 104 de 147

Gestante de 34 anos, com 30 semanas e três cesarianas anteriores, realiza ultrassonografia que evidencia placenta prévia total, com perda da interface entre placenta e miométrio, lacunas vasculares intraplacentárias e vascularização aumentada na interface vesicouterina ao estudo Doppler. Ela está assintomática, sem sangramento vaginal no momento e sem contrações, com pressão arterial de 118 x 74 mmHg, altura uterina compatível com a idade gestacional e batimentos cardiofetais normais. Reside em município que não dispõe de banco de sangue nem de retaguarda cirúrgica de maior complexidade. A conduta mais adequada é:

Comentário

Placenta prévia associada a múltiplas cesarianas prévias e sinais ultrassonográficos de invasão miometrial sugere acretismo placentário, condição com alto risco de hemorragia maciça; a conduta é encaminhar para serviço de referência e planejar o parto com equipe multiprofissional, reserva adequada de hemocomponentes e preparo para histerectomia, em idade gestacional programada. Parto vaginal em serviço de baixa complexidade é temerário. Antecipar a cesariana sem preparo aumenta a morbimortalidade. Manter apenas o acompanhamento habitual ignora um risco previsível e planejável.

Questão 105 de 147

Gestante de 36 anos, com 28 semanas e antecedente de duas cesarianas, realiza ultrassonografia que mostra placenta prévia total com lacunas placentárias, perda da interface hipoecoica retroplacentária e vascularização anômala na interface vesical ao Doppler. Ela está assintomática, sem sangramento, com pressão arterial de 120x76 mmHg. A equipe da Unidade Básica de Saúde recebe o exame e discute o encaminhamento. Ela é secundigesta, com as duas cesarianas anteriores realizadas por indicação obstétrica, e não tem outras comorbidades. O município dispõe de maternidade local sem banco de sangue e de centro de referência regional a 90 km. A conduta mais adequada quanto ao planejamento do parto é

Comentário

Questão 106 de 147

Gestante de 28 anos, com 30 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que a ultrassonografia identificou placenta de inserção baixa, a 15 mm do orifício interno do colo, sem sangramento. Ela está assintomática, normotensa, com crescimento fetal adequado e sem contrações. Ela pergunta se necessariamente fará cesariana e o que deve fazer até o parto. Não há antecedente de cesariana e a gestação transcorre sem outras intercorrências. A orientação correta é

Comentário

A placenta de inserção baixa identificada no segundo trimestre frequentemente se afasta do orifício interno com o crescimento do segmento inferior, e a conduta é repetir a ultrassonografia no terceiro trimestre para definir a via de parto, com orientação sobre sinais de alarme. Programar cesariana sem reavaliação gera cirurgias evitáveis. Internação até o parto em paciente assintomática é desproporcional. Liberar para parto vaginal sem reavaliar a distância expõe a hemorragia grave se a inserção persistir baixa.

Questão 107 de 147

Gestante de 30 anos, com 27 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que a ultrassonografia identificou placenta com inserção baixa e que ela leu sobre risco de sangramento. Ela pergunta se pode manter relações sexuais e praticar atividade física. Está assintomática, sem sangramento, sem contrações e sem perda de líquido, com pressão arterial de 112x70 mmHg. O exame obstétrico é normal e o crescimento fetal está adequado, com líquido amniótico normal. A orientação correta é

Comentário

Na inserção placentária baixa, orienta-se evitar relações sexuais com penetração e esforços intensos até a reavaliação por imagem no terceiro trimestre, com informação clara sobre sinais de alarme e serviço de referência para procura imediata em caso de sangramento. Liberar todas as atividades sem restrição desconsidera o risco de sangramento. Repouso absoluto no leito não previne sangramento e eleva o risco tromboembólico. Internação profilática em paciente assintomática é desproporcional.

Questão 108 de 147

Gestante de 35 anos, com 32 semanas, com placenta prévia total e duas cesarianas anteriores, realiza ultrassonografia com Doppler que mostra lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária e hipervascularização na interface uterovesical. Ela está assintomática, sem sangramento, com pressão arterial de 116x72 mmHg e crescimento fetal adequado. O serviço é uma maternidade de pequeno porte sem banco de sangue e sem terapia intensiva adulto. Ela é secundigesta, com as duas cesarianas anteriores realizadas por indicação obstétrica, e não tem outras comorbidades. A hemoglobina é de 11,4 g/dL e o centro de referência regional fica a 120 km, com transporte sanitário disponível. A conduta correta é

Comentário

A suspeita de acretismo placentário exige regionalização do cuidado, com parto planejado em centro de referência que disponha de equipe multiprofissional, banco de sangue, terapia intensiva e, quando possível, radiologia intervencionista, o que reduz de forma significativa a morbimortalidade materna. Manter o parto em serviço sem estrutura eleva o risco de hemorragia catastrófica. Aguardar sangramento converte um caso programável em emergência. Parto vaginal é contraindicado na placenta prévia total.

Questão 109 de 147

Gestante de 28 anos, com 31 semanas, é internada com sangramento vaginal vermelho-vivo de grande volume por placenta prévia, com perda estimada de 800 mL e persistência do sangramento. A pressão arterial é de 92x56 mmHg, a frequência cardíaca é de 124 bpm e ela está pálida, com extremidades frias. A cardiotocografia mostra desacelerações prolongadas e a hemoglobina caiu para 8,4 g/dL. Ela recebeu corticoide há dez dias e o acesso venoso calibroso foi obtido. A conduta correta é

Comentário

Sangramento volumoso e persistente por placenta prévia com instabilidade hemodinâmica materna e comprometimento fetal é indicação de cesariana de emergência, com reposição volêmica e hemocomponentes simultâneos, independentemente da idade gestacional. Conduta expectante com tocólise em paciente instável é inaceitável. Aguardar cessação espontânea permite progressão do choque. Parto vaginal é contraindicado na placenta prévia, pois a dilatação cervical agrava a hemorragia.

Questão 110 de 147

Gestante de 31 anos, na 36ª semana, com gestação obtida por fertilização in vitro e placenta bilobada descrita em ultrassonografia prévia, chega à maternidade após rotura espontânea de membranas seguida imediatamente de sangramento vaginal vermelho vivo, de moderada quantidade. A gestante está estável, com pressão arterial de 116x72 mmHg, mas a cardiotocografia mostra bradicardia fetal sustentada e padrão sinusoidal. O útero está relaxado e indolor à palpação. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Sangramento vaginal imediatamente após a amniorrexe, com útero indolor e sofrimento fetal agudo, em gestação com fatores de risco como fertilização in vitro e placenta bilobada, caracteriza rotura de vasa prévia, situação em que o sangue é fetal e a cesariana deve ser imediata. O descolamento prematuro cursa com útero hipertônico e doloroso e jamais é manejado de forma expectante nesse cenário. A placenta prévia provoca sangramento indolor sem relação temporal com a rotura das membranas. A rotura uterina exige laparotomia imediata, não postergada.

Questão 111 de 147

Mulher, 33 anos, G3P2 (duas cesarianas), com 31 semanas, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, iniciado há 1 hora, sem contrações. PA 112/70 mmHg, FC 92 bpm. Útero normotônico, indolor; BCF 142 bpm, cardiotocografia categoria I. Ultrassom prévio com placenta cobrindo totalmente o orifício interno. Hb 10,4 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta imediata?

Comentário

Internação com corticoterapia antenatal e conduta expectante é o correto: gestante estável, com feto pré-termo de 31 semanas e padrão cardiotocográfico tranquilizador, beneficia-se do ganho de maturidade pulmonar, mantendo-se vigilância para novo episódio hemorrágico. O toque vaginal é formalmente contraindicado na suspeita de placenta prévia, pois pode desencadear hemorragia maciça. A cesariana de urgência estaria indicada apenas se houvesse instabilidade materna, sangramento volumoso persistente ou comprometimento fetal, o que não ocorre aqui. A amniotomia para compressão do polo cefálico é manobra descrita na placenta de inserção baixa com apresentação insinuada em trabalho de parto, jamais na prévia centro-total. Dar alta em 6 horas ignora a alta taxa de recidiva do sangramento, que costuma ser mais intenso que o episódio inicial.

Questão 112 de 147

Mulher, 38 anos, G4P3 (três cesarianas), com 32 semanas, realiza ultrassom com Doppler: placenta anterior prévia total, perda da zona clara retroplacentária, lacunas vasculares intraplacentárias irregulares, adelgaçamento miometrial para 0,8 mm e vasos cruzando a interface com a bexiga. Assintomática, PA 118/72 mmHg. Hb 11,8 g/dL (VR 12–16). Qual o planejamento mais adequado?

Comentário

A cesariana programada entre 34 e 36 semanas, em serviço de referência com equipe multidisciplinar, reserva de hemocomponentes, histerotomia longe do sítio placentário, placenta deixada in situ e histerectomia total planejada, é a conduta que reduz hemorragia maciça e mortalidade no espectro do acretismo — o caso reúne prévia total, três cesarianas e sinais ultrassonográficos clássicos de invasão vesical. Programar 39 semanas em serviço de baixa complexidade expõe a paciente a sangramento não controlável, e a dequitação manual é justamente a manobra que desencadeia a hemorragia catastrófica. O parto vaginal é inviável na placenta prévia total. Postergar a definição para 38 semanas ignora que a maioria dessas pacientes sangra antes desse prazo. A cesariana de emergência imediata não se justifica em paciente assintomática e sacrificaria prematuramente o feto, além de dispensar o preparo logístico que é o principal determinante do desfecho.

Questão 113 de 147

Mulher, 29 anos, G1P0, gestação obtida por fertilização in vitro, com 34 semanas, apresenta amniorrexe espontânea seguida de sangramento vaginal vermelho-vivo de pequeno volume. PA materna 118/76 mmHg, FC 88 bpm, sem dor. Cardiotocografia mostra desaceleração prolongada com bradicardia fetal de 80 bpm e padrão sinusoidal prévio. Ultrassom anterior descrevia inserção velamentosa do cordão e placenta bilobada. Qual a conduta imediata?

Comentário

A cesariana de emergência é a conduta correta: inserção velamentosa, placenta bilobada e gestação por fertilização in vitro são fatores de risco para vasa prévia, e a tríade amniorrexe, sangramento vermelho-vivo indolor e sofrimento fetal agudo indica ruptura de vasos fetais — o volume sanguíneo fetal é de cerca de 80 a 100 mL/kg, de modo que poucos mililitros perdidos já causam choque e óbito em minutos. Aguardar a evolução do trabalho de parto com amnioinfusão consome o tempo que o feto não tem. Transfundir a mãe é inútil, pois quem sangra é o feto, e a mãe está estável. A tocólise com transferência posterga a única medida resolutiva. O teste de Kleihauer-Betke identifica hemorragia fetomaterna e leva horas para ficar pronto, incompatível com a urgência do quadro.

Questão 114 de 147

Mulher, 28 anos, G2P1, com 22 semanas, realiza ultrassom morfológico que descreve borda placentária a 1,5 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo. Está assintomática, sem sangramento, PA 114/72 mmHg. Refere ter lido que placenta baixa significa cesariana obrigatória e chega ansiosa à consulta, perguntando se já deve agendar a cirurgia e se precisará de repouso pelo resto da gestação. Qual a orientação correta?

Comentário

A orientação correta é que se trata de placenta baixa, definida por borda a menos de 2 cm do orifício interno sem recobri-lo, e que a maioria dessas placentas parece migrar com a formação do segmento inferior, de modo que se repete o ultrassom transvaginal no 3º trimestre, em geral por volta de 32 semanas, antes de definir a via de parto. Classificar como centro-total é incorreto, pois essa forma recobre completamente o orifício interno. Prescrever repouso absoluto para paciente assintomática não tem respaldo. Afirmar que o diagnóstico só se faz no parto por toque é falso e perigoso, já que o toque é contraindicado na suspeita de prévia e o ultrassom é o método diagnóstico. A cerclagem não tem indicação nessa situação.

Questão 115 de 147

Serviço de referência recebe quatro gestantes com placenta prévia total no 3º trimestre: uma nulípara, uma com uma cesariana prévia, uma com duas cesarianas prévias e uma com três cesarianas prévias. A equipe discute a estratificação do risco de espectro do acretismo placentário para definir quais pacientes exigem investigação com Doppler e ressonância e planejamento cirúrgico em centro de referência. Qual afirmação está correta?

Comentário

A afirmação correta é que o risco de espectro do acretismo placentário cresce progressivamente com o número de cesarianas prévias em pacientes com placenta prévia, partindo de poucos por cento na nulípara e podendo ultrapassar 40% com três ou mais cesarianas anteriores, o que orienta a investigação com Doppler e ressonância e o planejamento em centro de referência. Afirmar risco idêntico ignora o principal fator de risco modificável. A nulípara com prévia tem o menor risco entre as descritas. Negar a influência do número de cesarianas contraria a evidência consolidada. Restringir a preocupação à placenta posterior inverte a situação de maior risco, que é a placenta prévia anterior sobre a cicatriz de histerotomia.

Questão 116 de 147

Mulher, 31 anos, G2P1, com 24 semanas, realiza ultrassom morfológico que descreve massa placentária principal em parede posterior e um lobo placentário acessório em parede anterior, unidos por vasos que cruzam o segmento inferior, passando sobre o orifício interno do colo. A inserção do cordão é velamentosa. PA 118/74 mmHg, sem sangramento, colo com 35 mm e feto com biometria adequada. Qual o principal risco e a conduta?

Comentário

O principal risco é a vasa prévia, decorrente da presença de vasos fetais desprotegidos cruzando o orifício interno, situação favorecida pelo lobo placentário acessório e pela inserção velamentosa do cordão, cuja conduta é vigilância, corticoterapia antenatal e cesariana eletiva programada antes do início do trabalho de parto, em geral entre 34 e 36 semanas, pois a rotura desses vasos causa exsanguinação fetal em minutos. O acretismo relaciona-se a cicatriz uterina com placenta prévia, e a histerectomia não é conduta para esse achado. O descolamento prematuro não é o risco predominante, e a tocólise profilática não tem indicação. A restrição de crescimento pode ocorrer com inserção velamentosa, mas não é o risco mais grave. Não há qualquer relação direta com corioamnionite.

Questão 117 de 147

Durante cesariana de urgência por sofrimento fetal em paciente de 34 anos, G3P2 com duas cesarianas prévias, após a extração fetal a placenta não se desprende e a tentativa de dequitação manual revela ausência de plano de clivagem em área extensa da parede anterior, com sangramento importante. PA 96/56 mmHg, FC 128 bpm, perda estimada de 1.500 mL. Não havia ultrassom com suspeita de acretismo. Qual a conduta correta?

Comentário

A conduta correta é interromper imediatamente a tentativa de dequitação, que é o principal fator de agravamento da hemorragia no acretismo, acionar ajuda, reserva de hemocomponentes e equipe adicional, e proceder à histerectomia, ou, em paciente estável e havendo expertise e estrutura, considerar conduta conservadora com a placenta deixada in situ. Persistir na dequitação manual aumenta drasticamente a perda sanguínea. Fechar o útero com a placenta parcialmente removida mantém sangramento ativo em leito placentário aberto. A curetagem ampla do leito agrava a hemorragia e pode perfurar o útero. Suturas compressivas são úteis na atonia, mas não controlam o sangramento do leito invadido pelo acretismo.

Questão 118 de 147

Mulher, 34 anos, G3P2, com 33 semanas e placenta prévia total, chega com sangramento vaginal vermelho-vivo abundante iniciado há 30 minutos, com coágulos. PA 84/48 mmHg, FC 136 bpm, palidez e sudorese. Cardiotocografia com bradicardia fetal de 90 bpm sustentada. Hb 7,0 g/dL (VR 12–16). Não recebeu corticoterapia antenatal nesta gestação e o serviço dispõe de banco de sangue e centro cirúrgico. Qual a conduta correta?

Comentário

A cesariana de emergência com ressuscitação volêmica e transfusão de hemocomponentes simultâneas é a conduta correta, pois há hemorragia maciça com instabilidade materna e bradicardia fetal sustentada, situação em que a resolução imediata é a única medida capaz de salvar mãe e feto, não havendo tempo para aguardar a corticoterapia. Esperar 48 horas pelo corticoide em paciente em choque é inaceitável. O tamponamento vaginal não controla o sangramento da placenta prévia e a transferência durante hemorragia ativa aumenta a mortalidade. A indução para parto vaginal é formalmente contraindicada na placenta prévia total. Transfundir e manter conduta expectante mantém o sangramento ativo e o sofrimento fetal.

Questão 119 de 147

Mulher, 31 anos, G2P1, com 30 semanas, tem diagnóstico ultrassonográfico de vasa prévia confirmado por Doppler colorido e transvaginal, com vasos fetais cruzando o orifício interno. Está assintomática, sem sangramento, contrações ou perda de líquido. PA 116/72 mmHg, colo com 34 mm, feto com crescimento adequado. O serviço dispõe de unidade neonatal terciária e banco de sangue disponível. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é internação por volta de 30 a 34 semanas em serviço com retaguarda neonatal e hemoterápica, corticoterapia antenatal e cesariana eletiva programada em torno de 34 a 36 semanas, antes do início do trabalho de parto e da rotura de membranas, pois a rotura dos vasos fetais causa exsanguinação em minutos, com mortalidade perinatal muito elevada quando o diagnóstico não é feito antes. Aguardar 39 semanas com parto vaginal expõe o feto ao risco máximo. A amniotomia programada romperia justamente os vasos que se pretende proteger. A cerclagem não protege vasos fetais e não tem indicação. O acompanhamento ambulatorial mensal sem programação desconsidera o risco de amniorrexe espontânea a qualquer momento.

Questão 120 de 147

Durante cesariana com histerectomia por acretismo, o exame anatomopatológico da peça mostra vilosidades coriônicas que atravessam toda a espessura do miométrio e alcançam a serosa uterina, com invasão focal da parede vesical posterior. A paciente tinha placenta prévia anterior e três cesarianas prévias, com ultrassom e ressonância que já haviam sugerido invasão profunda antes da cirurgia programada em centro de referência. Qual a classificação correta?

Comentário

A classificação correta é placenta percreta, forma mais grave do espectro do acretismo, definida pela invasão de toda a espessura do miométrio com alcance da serosa uterina e eventual comprometimento de órgãos adjacentes, como a bexiga, exatamente como descrito. A placenta acreta corresponde à aderência anormal das vilosidades ao miométrio, sem invasão significativa, pela ausência da decídua basal. A placenta increta implica invasão parcial do miométrio, sem atingir a serosa. A deciduose é achado de tecido decidual ectópico, sem relação com o espectro descrito. A placenta prévia simples refere-se apenas à localização, sem qualquer invasão anormal.

Questão 121 de 147

Quatro gestantes no 3º trimestre chegam com sangramento vaginal. A primeira tem sangramento vermelho-vivo indolor, útero normotônico e cardiotocografia normal. A segunda tem dor intensa, útero hipertônico e sangue escuro. A terceira tem sangramento após amniorrexe com bradicardia fetal imediata. A quarta tem sangramento discreto com muco após toque, com colo pérvio e contrações regulares progressivas. Qual associação diagnóstica é a correta?

Comentário

A associação correta é placenta prévia na paciente com sangramento vermelho-vivo indolor e útero normotônico, descolamento prematuro de placenta na que apresenta dor intensa com útero hipertônico e sangue escuro, vasa prévia na que sangra imediatamente após a amniorrexe com bradicardia fetal e sangramento do trabalho de parto na que apresenta perda discreta com muco e modificação cervical progressiva. Atribuir descolamento à primeira e prévia à segunda inverte os quadros. A terceira associação proposta também não corresponde à sequência descrita. Considerar todas como placenta prévia ignora os elementos discriminantes. Afirmar que nenhuma exige avaliação imediata é perigoso, pois três dessas situações podem levar a óbito materno ou fetal em minutos.

Questão 122 de 147

Gestante de 31 anos, com 32 semanas, realiza ultrassonografia transvaginal por sangramento indolor de pequena monta. O exame mostra borda placentária a 1,5 cm do orifício interno do colo, sem recobri-lo, com colo de 34 mm e sem sinais de acretismo. A gestante está estável, com PA 118x74 mmHg, sem contrações, e a cardiotocografia é categoria I. Não há cicatriz uterina prévia nem outras intercorrências no pré-natal. Qual a classificação e a conduta corretas?

Comentário

Borda placentária situada a menos de 2 cm do orifício interno, sem recobri-lo, define placenta de inserção baixa, cuja conduta é reavaliação no terceiro trimestre, pois a migração é frequente, com definição individualizada da via de parto conforme a distância final. Chamar de placenta prévia total é incorreto, pois esta recobre completamente o orifício interno. Considerar a placenta normalmente inserida e dispensar reavaliação ignora a classificação e o risco de sangramento. Rotular como prévia marginal exigiria borda atingindo o orifício interno, e a contraindicação absoluta ao parto vaginal não se aplica. Vasa prévia exige vasos fetais desprotegidos cruzando o orifício, não descritos no exame.

Questão 123 de 147

Gestante de 38 anos, com três cesarianas prévias e diagnóstico pré-natal de placenta prévia com sinais de acretismo à ressonância, é programada para cesariana-histerectomia com 36 semanas em centro terciário. A equipe reúne banco de sangue, urologista e unidade intensiva. Durante o planejamento, a paciente questiona por que não se tenta retirar apenas a placenta e por que a cirurgia é feita antes do termo. Qual a orientação correta?

Comentário

No espectro do acretismo, tentar a dequitação provoca hemorragia maciça, razão pela qual se realiza a histerectomia com a placenta in situ, e a programação antes do termo, geralmente entre 34 e 36 semanas, reduz a chance de sangramento em caráter de emergência. Afirmar que a dequitação é sempre possível contraria a fisiopatologia da invasão trofoblástica. Aguardar 40 semanas aumenta a probabilidade de sangramento não programado. Considerar a cateterização ureteral contraindicada é incorreto, pois ela auxilia a identificação do trajeto ureteral. A histerectomia subtotal costuma ser inadequada quando a placenta prévia acomete o segmento inferior e o colo.

Questão 124 de 147

Uma gestante no início da 32ª semana retorna após nova perda vaginal de sangue vivo, desta vez durante o repouso. Não relata contrações nem dor. PA 112/70 mmHg, pulso 84 bpm e avaliação fetal tranquilizadora. O ultrassom transvaginal localiza tecido placentário recobrindo integralmente o orifício interno cervical. Qual conduta deve ser priorizada nas circunstâncias apresentadas?

Comentário

Estabilidade e prematuridade permitem conduta expectante selecionada; hemorragia importante ou comprometimento fetal exigem resolução. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 125 de 147

Comentário

Sangramento indolor e placenta sobre o orifício interno confirmam o diagnóstico; o exame transvaginal é apropriado. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 126 de 147

Comentário

Placenta prévia costuma cursar com útero indolor e sem hipertonia, embora esses achados não sejam absolutos. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 127 de 147

Comentário

As modificações do segmento inferior podem romper conexões maternas na área de implantação baixa da placenta. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 128 de 147

Paciente tem sangramento tardio indolor, sem hipertonia, e imagem confirma tecido placentário sobre a saída cervical. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

A topografia da placenta define a causa provável. Placenta sobre o orifício cervical interno pode causar sangramento no final da gestação, frequentemente indolor; localização ultrassonográfica orienta diagnóstico e planejamento. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 129 de 147

Imediatamente após ruptura das membranas, ocorre sangramento de origem fetal e queda marcada da frequência cardíaca fetal. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

O padrão é característico de vasa prévia rota. Vasos fetais desprotegidos sobre o colo podem romper após ruptura das membranas, produzindo sangramento e deterioração fetal rápida com mãe inicialmente estável. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 130 de 147

Gestante no terceiro trimestre tem sangramento vermelho indolor e útero relaxado. Ultrassom mostra placenta cobrindo o orifício cervical interno. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

A localização placentária explica o sangramento. Placenta sobre o orifício cervical interno pode causar sangramento no final da gestação, frequentemente indolor; localização ultrassonográfica orienta diagnóstico e planejamento. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 131 de 147

Logo após ruptura de membranas, há sangramento e bradicardia fetal profunda, enquanto a mãe mantém sinais circulatórios estáveis; vasos fetais prévios são identificados. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

A fonte fetal explica deterioração desproporcional do feto. Vasos fetais desprotegidos sobre o colo podem romper após ruptura das membranas, produzindo sangramento e deterioração fetal rápida com mãe inicialmente estável. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 132 de 147

Pessoa com episódios de sangramento indolor tem placenta implantada sobre o colo, confirmada por ultrassonografia apropriada. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

Placenta prévia é definida pela relação com o orifício interno. Placenta sobre o orifício cervical interno pode causar sangramento no final da gestação, frequentemente indolor; localização ultrassonográfica orienta diagnóstico e planejamento. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 133 de 147

Após amniorrexe, gestante tem sangramento seguido de deterioração fetal imediata, com confirmação de vaso fetal rompido nas membranas. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

A ruptura de vaso desprotegido caracteriza vasa prévia rota. Vasos fetais desprotegidos sobre o colo podem romper após ruptura das membranas, produzindo sangramento e deterioração fetal rápida com mãe inicialmente estável. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 134 de 147

Gestante sem dor apresenta hemorragia recorrente e placenta que recobre parcialmente o orifício interno na imagem. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

O achado anatômico corresponde a placenta prévia. Placenta sobre o orifício cervical interno pode causar sangramento no final da gestação, frequentemente indolor; localização ultrassonográfica orienta diagnóstico e planejamento. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 135 de 147

Gestante com inserção velamentosa apresenta sangramento após rompimento das membranas e anemia fetal aguda, sem perda materna proporcional. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

Vasos fetais prévios rompidos podem causar exsanguinação fetal. Vasos fetais desprotegidos sobre o colo podem romper após ruptura das membranas, produzindo sangramento e deterioração fetal rápida com mãe inicialmente estável. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 136 de 147

Gestante de 33 semanas apresenta sangramento vermelho-vivo indolor. Está estável, o útero é indolor e não há contrações regulares. A localização placentária ainda não foi definida. Qual cuidado é essencial antes do toque vaginal digital?

Comentário

O toque digital pode precipitar hemorragia se houver placenta prévia; a localização deve ser esclarecida antes dessa manobra. Referência: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/placenta-praevia-and-placenta-accreta-diagnosis-and-management-green-top-guideline-no-27a/

Questão 137 de 147

Por que distância da borda ao colo e evolução gestacional importam para planejamento do parto?

Comentário

Localização medida e reavaliação, junto à clínica, orientam planejamento individual.

Questão 138 de 147

Qual sintoma clássico pode acompanhar placenta prévia?

Comentário

Sangramento indolor é apresentação clássica, embora clínica real possa variar.

Questão 139 de 147

Gestante com placenta prévia e cesarianas anteriores tem lacunas placentárias e interface alterada. Qual associação deve ser investigada?

Comentário

Placenta prévia sobre cicatriz aumenta risco de implantação anormalmente aderente ou invasiva.

Questão 140 de 147

Qual distinção evita confundir o exame mostrado com toque digital em suspeita de placenta prévia?

Comentário

A via vaginal ultrassonográfica permite avaliação precisa sem equivaler à manipulação digital do colo.

Questão 141 de 147

Qual estrutura é referência para descrever se a placenta é prévia ou baixa?

Comentário

A relação entre borda placentária e orifício interno do colo orienta descrição.

Questão 142 de 147

Gestante de 30 semanas com placenta prévia teve pequeno sangramento já cessado e apresenta contrações. Está estável, sem infecção, sofrimento fetal ou indicação atual de parto imediato. Segundo o RCOG 2026, qual é uma finalidade aceitável de tocólise cuidadosamente selecionada?

Comentário

A seleção clínica é essencial: necessidade de interrupção por condição materna ou fetal prevalece sobre o objetivo de completar corticosteroide. Referências: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Green-top Guideline 27a, 2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13485456/

Questão 143 de 147

Gestante com placenta prévia anterior e cesarianas anteriores foi avaliada por ultrassonografista experiente. Há alta probabilidade de espectro do acretismo, com avaliação anatômica suficiente para o planejamento. Segundo o RCOG 2026, como considerar a ressonância?

Comentário

A pergunta é se um exame adicional mudará o cuidado. Suspeita bem fundamentada já orienta planejamento em centro com experiência. Referências: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Green-top Guideline 27a, 2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13485456/

Questão 144 de 147

Durante planejamento de cirurgia por acretismo, propõe-se colocar cateteres ureterais em todas as pacientes, independentemente dos achados anatômicos. Segundo o RCOG 2026, qual avaliação é correta?

Comentário

A ausência de indicação rotineira não equivale a proibir uso selecionado. O plano depende da equipe e das características do caso. Referências: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Green-top Guideline 27a, 2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13485456/

Questão 145 de 147

Gestante com placenta prévia tem alto risco de perda sanguínea na cesariana. Recusa sangue de doador, mas aceita recuperação autóloga intraoperatória após discussão informada. Qual afirmação corresponde ao RCOG 2026?

Comentário

O plano deve documentar as intervenções aceitas pela paciente e a capacidade do serviço. Uma técnica isolada não substitui o preparo global. Referências: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Green-top Guideline 27a, 2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13485456/

Questão 146 de 147

Gestante de 28 semanas com placenta prévia permanece assintomática, sem sangramentos prévios. Tem telefone, transporte e acesso rápido à maternidade. Segundo o RCOG 2026, qual princípio orienta o local de seguimento?

Comentário

O surgimento de sangramento, dor ou contrações muda a avaliação. A decisão deve ser revista conforme a evolução. Referências: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Green-top Guideline 27a, 2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13485456/

Questão 147 de 147

Em caso selecionado de acretismo, uma equipe especializada adotou manejo com placenta deixada in situ e programou vigilância. Propõe-se metotrexato para acelerar a resolução placentária. Qual posição corresponde ao RCOG 2026?

Comentário

O manejo conservador requer revisão regular e acesso rápido ao cuidado diante de sangramento ou infecção. A escolha dessa estratégia não implica benefício do metotrexato. Referências: RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Green-top Guideline 27a, 2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13485456/

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as seis palavras do sangramento da placenta prévia — vermelho vivo, início e cessar súbitos, indolor, imotivado, reincidente, progressivo — e, ao lado, o achado do exame obstétrico que as acompanha (útero mole, tônus normal, indolor, batimentos preservados). Depois recite a tabela de tradução entre as duas nomenclaturas nos dois sentidos: quem é prévia na binária, quem é inserção baixa, e qual o número em milímetros que separa as duas. Feche dizendo em voz alta por que o transdutor transvaginal é seguro e o dedo não é.

em 30 dias

Reconstrua a linha do tempo inteira sem consultar: em que idade gestacional o diagnóstico se estabelece (26 semanas), quando se reavalia (28 pelo Manual do Ministério, 32 pela FEBRASGO e pela RCOG), quando se dá corticoide (abaixo de 34), quando se resolve a gestação (36 semanas) e quando se antecipa por acretismo (35 a 36 semanas e 6 dias). Em seguida escreva a escada do acretismo por número de cesáreas (3, 11, 40, 61 e 67%) e liste os sete sinais ultrassonográficos que a mudam de endereço. Termine revisitando as cinco divergências e, em cada uma, o que no enunciado denuncia o documento que a questão está usando.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 38 anos, G3P2 (duas cesáreas anteriores), com 33 semanas, chega ao pronto-socorro obstétrico com perda vaginal de sangue vermelho vivo iniciada há uma hora, sem dor, sem esforço prévio e sem contrações. Diz que já teve dois episódios menores neste mês e que não trouxe os exames do pré-natal. Está corada, pressão arterial 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm; o útero é mole e indolor à palpação, com apresentação pélvica e batimentos cardíacos fetais de 148 bpm. Conduza o atendimento: reconheça o quadro, decida o que examinar e o que está proibido examinar, estabilize e investigue na ordem certa, e diga o que a história obstétrica desta paciente obriga a procurar na imagem antes de programar qualquer parto. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.