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Artrite idiopática juvenil
Quase tudo neste tema é contagem: quantas semanas de artrite, quantos anos de idade, quantas articulações em quantos meses, quantos dias de febre, quantos quilos de peso. E quase toda contagem tem mais de uma régua — o protocolo brasileiro foi reescrito em janeiro de 2026, a classificação internacional continua valendo, e as duas nem sempre dizem o mesmo número. Saber de qual régua a alternativa está falando é o que separa quem acerta de quem decorou o nome dos subtipos.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menina de 3 anos apresenta há 8 semanas edema, calor e limitação de movimento no joelho direito e no tornozelo esquerdo, sem febre ou comprometimento sistêmico. A mãe nota que a criança 'manca' pela manhã e melhora ao longo do dia. Fator antinuclear (FAN) positivo em título 1:320. Fator reumatoide negativo. Qual a complicação extra-articular que exige rastreamento oftalmológico periódico nesse subtipo?
Como esse tema cai
No acervo de questões desta plataforma há, neste instantâneo, onze questões vivas com este tema, num acervo de 23.673 que cresce em paralelo. Elas se distribuem de forma desigual: quatro giram em torno da forma oligoarticular e da sua complicação ocular, três pedem o diagnóstico da forma sistêmica, duas cobram a artrite relacionada a entesite e duas cobram a síndrome de ativação macrofágica — uma delas, aliás, num lúpus juvenil, não numa artrite idiopática juvenil.
O que essas onze questões não pedem é mais informativo do que o que elas pedem. Nenhuma pergunta quantas articulações separam a forma persistente da estendida. Nenhuma pergunta de quanto em quanto tempo o olho é examinado. Nenhuma pergunta dose, faixa de peso, escore de atividade ou critério de remissão. O tema entra na prova pelo reconhecimento do quadro e sai antes de chegar à contagem — e é justamente na contagem que as réguas divergem.
O espelho do acervo confirma o desenho. Varrendo enunciado, alternativas, comentário e resposta esperada de todas as questões vivas, sem olhar a coluna de tema, a artrite idiopática juvenil aparece em onze questões que já pertencem a algum capítulo. Nenhuma delas é ensinada aqui: ela figura como diferencial da leucemia linfoblástica aguda, como aquilo que a febre reumática não é, como causa sistêmica de olho vermelho e como substrato de um estudo sobre vacina em imunossuprimidos. Em 814 capítulos escritos, a doença reumática crônica mais comum da infância nunca foi o assunto — só a alternativa que se descarta.
Este capítulo cobre o buraco pelo lado que a prova brasileira passou a ter em janeiro de 2026: um protocolo clínico novo, com tabelas próprias, que verte para o português critérios internacionais e, em alguns pontos, muda o número. Onde muda, o capítulo mostra os dois números e diz de quem é cada um.
O que muda decisão
Seis semanas, dezesseis anos, e o relógio de seis meses que classifica
Como usar este capítulo: confirme artrite com duração mínima e início antes dos 16 anos, exclua diagnósticos concorrentes e classifique o subtipo. O risco ocular exige rastreamento mesmo sem sintomas; atividade, dano e resposta orientam a escalada terapêutica.
Artrite idiopática juvenil é um nome de guarda-chuva. O protocolo brasileiro a define como um grupo heterogêneo de doenças autoimunes caracterizadas por artrite crônica, de origem desconhecida, que se inicia antes dos 16 anos. Crônica, aqui, tem número: duração superior a seis semanas. Abaixo disso a artrite é aguda, e a companhia habitual da artrite aguda é a infecção. Esse é o primeiro corte, e ele é temporal, não anatômico.
A identificação da artrite em si é clínica, e o protocolo é econômico ao descrevê-la: aumento de volume articular, ou a presença de dois sinais inflamatórios, como dor à palpação ou dor com limitação de movimentos. Exames de imagem podem confirmar a artrite, mas em geral não são necessários. O laboratório mínimo é hemograma, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa; fator reumatoide e HLA-B27 servem para separar subtipos, e o fator antinuclear serve, segundo o próprio texto, para avaliar o risco de uveíte.
Firmada a artrite crônica, começa o segundo relógio, e ele é o que produz os subtipos: os seis primeiros meses de doença. A contagem de articulações que classifica o paciente não é a contagem do dia da consulta; é a contagem acumulada nesse semestre inicial. Até quatro articulações no semestre, oligoarticular. Cinco ou mais no semestre, poliarticular — e a poliarticular ainda se divide em duas, conforme o fator reumatoide, que só conta como positivo se der positivo em dois testes separados por pelo menos três meses.
Depois do semestre a contagem não para de importar, mas passa a ter outro efeito: em vez de reclassificar de oligo para poli, ela desdobra a oligoarticular em duas. Se novas articulações se somam e o total passa de quatro, a forma é estendida; se o paciente permanece em quatro ou menos, é persistente. É a redação da classificação internacional, e o número que ela usa como fronteira é o mesmo dos outros cortes: quatro de um lado, cinco do outro.
A prosa do protocolo brasileiro descreve esse desdobramento com outras palavras, e as palavras mudam a fronteira. O texto diz que, se depois dos seis meses o número de articulações acometidas ultrapassar cinco, a forma será estendida; se permanecer com menos de cinco, será persistente. Ultrapassar cinco começa em seis. Permanecer com menos de cinco termina em quatro. A criança que chega a exatamente cinco articulações no oitavo mês não recebe nome por nenhuma das duas metades da frase — e é essa quinta articulação, e não a sexta, que a classificação internacional usa para chamar a forma de estendida.
A consequência não é de nomenclatura. O próprio protocolo determina que os casos que evoluem como oligoarticular estendida devem receber tratamento semelhante ao da forma poliarticular, o que significa sair do fluxograma da infiltração e do anti-inflamatório e entrar no fluxograma do metotrexato. A articulação que muda o fluxograma é exatamente a que a frase deixa sem endereço.
A febre que classifica não é a febre que diagnostica
A forma sistêmica é a mais grave e a que menos parece artrite no começo. Em cerca de 10% dos pacientes a artrite chega atrasada, semanas ou meses depois das manifestações sistêmicas. O que domina o quadro inicial é febre alta com picos e retorno da temperatura ao normal entre eles, acompanhada de pelo menos uma manifestação extra-articular: exantema, serosite, hepatomegalia, esplenomegalia ou linfonodomegalia generalizada.
A duração da febre é onde três textos deixam de coincidir. O Quadro 2 do protocolo brasileiro exige febre por mais de 15 dias, documentada por pelo menos 3 dias na semana. A classificação internacional exige febre de pelo menos duas semanas de duração. A Sociedade Brasileira de Pediatria descreve febre alta, acima de 39 °C, frequente por pelo menos 2 semanas, uma ou duas vezes ao dia. Duas semanas começam no décimo quarto dia; mais de quinze dias começa no décimo sexto. Os dias 14 e 15 preenchem o critério de duas das três réguas e não preenchem o da terceira.
A divergência não está só na duração: está também no padrão. Documentado por pelo menos 3 dias na semana admite uma febre que falta em alguns dias. Uma ou duas vezes ao dia descreve uma febre diária. Uma criança com picos às segundas, quartas e sextas satisfaz a primeira frase e não satisfaz a segunda. Ao ler a alternativa, vale separar os dois eixos: quantos dias ao todo, e com que padrão dentro da semana.
Nada disso, porém, autoriza o passo seguinte, que é o erro caro. Critério de classificação existe para agrupar pacientes de forma homogênea, e o próprio protocolo abre uma categoria de artrite sistêmica provável para quem tem manifestações sistêmicas típicas sem artrite, mandando tratar antes de classificar. Uma criança no sexto dia de febre com exantema evanescente, hepatoesplenomegalia, leucocitose neutrofílica e ferritina muito alta, com cultura negativa e investigação oncológica limpa, é caso de suspeita de forma sistêmica, e a questão que pede o diagnóstico mais provável nessa situação está certa em apontá-la. O que ainda não se pode dizer, no sexto dia, é que ela preenche o critério de febre de qualquer uma das três réguas.
A complicação que faz a forma sistêmica ser tratada com pressa é a síndrome de ativação macrofágica, que ocorre em cerca de 10% dos casos e pode ser fatal em 6% a 8% deles. O laboratório dela é contraintuitivo: a velocidade de hemossedimentação cai em vez de subir, porque o fibrinogênio é consumido, e caem também as séries do hemograma, enquanto sobem ferritina, transaminases, desidrogenase lática, D-dímeros e triglicerídeos, com prolongamento dos tempos de coagulação. Febre que deixa de ter picos e passa a ser contínua, num paciente já diagnosticado, é o sinal clínico que acompanha essa virada laboratorial. O tratamento começa com pulsos endovenosos de metilprednisolona e, sem resposta evidente, acrescenta ciclosporina.
Há ainda uma quarta redação circulando, e ela vem da proposta de reclassificação que o protocolo cita e resume. Nessa proposta, a febre típica passa a ser critério obrigatório; artrite e exantema evanescente viram critérios maiores; e o diagnóstico se fecha com febre mais dois critérios maiores, ou febre mais um critério maior e dois critérios menores. A lista de menores que o protocolo transcreve traz serosite, hepatomegalia, esplenomegalia ou linfonodomegalia, leucocitose, artralgia por mais de duas semanas e mais de 15.000 leucócitos por milímetro cúbico — em que leucocitose e mais de 15.000 leucócitos são, na prática, o mesmo achado contado duas vezes. Como a proposta está em validação, nenhuma prova deveria cobrá-la como régua vigente; ela vale como aviso de que a régua da forma sistêmica está em movimento.
Os cinco critérios de exclusão são o que decide o subtipo
Os sete subtipos da classificação internacional são mutuamente exclusivos, e é a lista de exclusões que garante isso. O protocolo brasileiro a reproduz num quadro próprio com cinco itens: psoríase ou história de psoríase no paciente ou em parente de primeiro grau; artrite com início em paciente com mais de seis anos, do sexo masculino e com HLA-B27 presente; espondilite anquilosante, artrite relacionada a entesite, sacroiliíte com artrite inflamatória intestinal, síndrome de artrite reativa, uveíte anterior aguda ou história de uma dessas em parente de primeiro grau; presença de fator reumatoide IgM em duas ocasiões com intervalo superior a três meses; e presença de artrite sistêmica no paciente.
Cada subtipo carrega a sua própria seleção desses cinco. A forma sistêmica exclui os itens 1 a 4. A oligoarticular exclui os cinco. A poliarticular com fator reumatoide positivo exclui 1, 2, 3 e 5 — não o 4, porque o 4 é justamente o que a define. A poliarticular com fator reumatoide negativo exclui os cinco. A artrite psoriásica exclui 2, 3, 4 e 5 — não o 1, pela mesma lógica. A artrite relacionada a entesite exclui 1, 3, 4 e 5, e não o 2, que descreve o seu próprio paciente típico. Quem não preenche nenhum subtipo, ou preenche mais de um, cai na artrite indiferenciada.
Ler as exclusões de trás para frente resolve boa parte das questões de classificação: a alternativa que descreve um achado presente no paciente e que consta da lista de exclusão daquele subtipo derruba o subtipo, por mais típico que o resto do quadro pareça. Um menino de onze anos com oligoartrite assimétrica de membros inferiores, entesite aquileana, sacroiliíte e HLA-B27 positivo tem a artrite relacionada a entesite escrita na testa — e uma psoríase no pai a exclui, porque o item 1 está na lista dela.
O item 4 traz um detalhe de redação que vale registrar. A definição da poliarticular com fator reumatoide positivo, tanto no quadro quanto na prosa, aceita dois testes positivos com intervalo de três ou mais meses, ou intervalo mínimo de três meses. O critério de exclusão, no quadro seguinte, exige intervalo superior a três meses. Dois exames colhidos com exatamente três meses de diferença satisfazem a definição e não satisfazem a exclusão. É diferença pequena e de consequência estreita, mas serve de aviso: em quadro de critérios, mínimo e superior não são sinônimos.
Há um segundo ponto de redação, e este pesa mais. A classificação internacional lista, entre os itens da artrite relacionada a entesite, o início da artrite em menino com mais de seis anos como um item único. O texto brasileiro apresenta essa condição em duas linhas separadas: início da artrite no sexo masculino, e pacientes com mais de seis anos. Como o subtipo se fecha com artrite ou entesite mais dois itens da lista, contar sexo e idade como dois faria de qualquer menino de sete anos com artrite um caso de artrite relacionada a entesite, sem entesite, sem HLA-B27, sem dor axial e sem história familiar. A leitura que preserva o sentido do subtipo é a do original: menino acima de seis anos vale um item, e ainda falta o outro.
O olho não avisa, e o calendário do olho tem mais de uma versão
A principal complicação extra-articular da forma oligoarticular é a uveíte anterior crônica, e o adjetivo que a torna perigosa não é crônica: é assintomática. Não há olho vermelho, não há dor, não há queixa de visão. A criança não reclama porque não percebe, e a inflamação segue produzindo sinéquias, ceratopatia em faixa, catarata e glaucoma até chegar à perda definitiva. Por isso o rastreio é ativo, com lâmpada de fenda, em criança que não tem sintoma nenhum. O maior risco está na oligoarticular de início precoce, no sexo feminino, com fator antinuclear positivo — e a poliarticular com fator reumatoide negativo, que o protocolo descreve como forma exacerbada da oligoarticular, corre risco parecido.
O calendário brasileiro está no capítulo de monitoramento do protocolo e é declaradamente adaptado de uma diretriz britânica. Ele manda encaminhar ao oftalmologista já na suspeita ou no diagnóstico, avaliar na mesma semana quem tem sintoma ocular, e então repetir a avaliação a cada duas semanas desde o início da artrite por um período de 6 meses, passando depois a cada 3 a 4 meses até que a criança complete 11 anos. Após a alta da triagem, orienta automonitorização semanal da visão, um olho de cada vez, e controle oftalmológico anual. E há uma regra à parte para quem interrompe o imunossupressor: avaliação a cada dois meses por um período de seis meses.
Vale ler as duas frases juntas, porque elas estão no mesmo parágrafo e usam unidades diferentes para janelas de mesmo tamanho: duas semanas na fase inicial, dois meses depois da suspensão do metotrexato. A diferença de unidade não é decorativa. Num semestre de 26 semanas, um intervalo de duas semanas produz 13 reavaliações; um intervalo de dois meses produz 3. É mais de quatro vezes a quantidade de idas ao oftalmologista, na mesma fase da mesma doença.
A régua americana de 2019 organiza o mesmo rastreio por outro eixo. Ela não usa um calendário único: estratifica. Alto risco é a criança com oligoartrite, poliartrite com fator reumatoide negativo, artrite psoriásica ou artrite indiferenciada que seja, ao mesmo tempo, positiva para o fator antinuclear, com início da AIJ antes dos 7 anos e duração de doença de 4 anos ou menos. Para esse grupo, rastreio a cada 3 meses. Para quem não preenche todos esses itens — negativo para o fator antinuclear, ou com 7 anos ou mais no início, ou com mais de 4 anos de doença —, a cada 6 a 12 meses.
Repare no desenho dos dois limiares dessa definição, porque eles não são simétricos. Início antes dos 7 anos exclui quem começou exatamente aos 7. Duração de 4 anos ou menos inclui quem tem exatamente 4 anos de doença. Um dos cortes é estrito e o outro não, na mesma frase — e o candidato que assume simetria erra em uma das duas pontas.
As duas réguas também discordam sobre quando parar. A brasileira encerra a triagem aos 11 anos e devolve a criança à automonitorização com revisão anual. A americana não fixa idade de alta: mantém o paciente numa faixa de risco enquanto a duração de doença o mantiver lá. Uma menina que adoece aos 3 anos é rastreada por 8 anos pela régua brasileira; a que adoece aos 10 é rastreada por 1 ano. Pela régua americana, a primeira é de alto risco até completar 4 anos de doença e a segunda nunca chega a sê-lo, por ter começado depois dos 7 — mas continua em rastreio semestral ou anual sem prazo para acabar.
Há ainda um detalhe interno que a prova gosta. O protocolo diz, na seção de diagnóstico laboratorial, que a identificação do fator antinuclear serve para avaliar o risco de uveíte. O calendário que ele prescreve, no entanto, é o mesmo para todos, positivos e negativos. O anticorpo que o texto aponta como marcador de risco não aparece em nenhuma linha do cronograma que o mesmo texto manda seguir.
Fora do rastreio, o tratamento da uveíte tem números próprios. O alvo é grau zero de células na câmara anterior nos dois olhos. Corticoide tópico é a primeira linha; se a doença não estiver controlada em 3 meses com mais de 3 gotas em cada olho por dia, entra o metotrexato, que em uveíte grave sobe para 20 mg/m². Sem controle após 3 a 4 meses de metotrexato, entram adalimumabe ou infliximabe como primeira escolha entre os biológicos. Dois medicamentos ficam de fora por aumentarem o risco de recorrência de uveíte, e são justamente dois que servem bem à articulação: etanercepte e os anti-inflamatórios não esteroidais. A leflunomida também não é indicada para a uveíte.
A escada do tratamento, e o quilo que troca a régua da dose
A escada começa diferente em cada subtipo. Na oligoarticular, o primeiro degrau é anti-inflamatório não esteroidal ou glicocorticoide intra-articular; havendo contratura, começa direto pela infiltração. A infiltração pode ser repetida no máximo três vezes no ano, com intervalo mínimo de quatro meses — três aplicações espaçadas ao mínimo ocupam oito meses de calendário, o que na prática significa uma em janeiro, uma em maio e uma em setembro. O medicamento sintético entra quando o efeito da infiltração dura menos de seis meses, quando há doença grave e erosiva, ou quando novas articulações são acometidas, sobretudo as de mau prognóstico: coluna cervical, punhos e tornozelos.
Na poliarticular, o metotrexato entra assim que o diagnóstico se confirma, na dose de 15 mg/m² por semana, com ácido fólico 1 mg por dia durante 6 dias ou ácido folínico na fração de um terço da dose do metotrexato, ao menos 24 horas depois dele. Para uma criança de 0,8 m², isso dá 12 mg semanais de metotrexato e 4 mg de ácido folínico. Corticoide sistêmico em dose baixa cabe por período curto, inferior a 3 meses, enquanto o sintético não faz efeito. Anti-inflamatório não deve ser monoterapia por mais de 2 meses. Se a resposta ao sintético for insuficiente após 3 meses, associa-se um biológico, preferencialmente um anti-TNF-alfa.
Duas situações furam a fila e permitem biológico antes do sintético: a forma sistêmica com manifestações sistêmicas ativas e a artrite relacionada a entesite com sacroiliíte. Na forma sistêmica, o roteiro é pulso de metilprednisolona seguido de prednisona oral; se ao fim de sete dias a febre estiver controlada e a proteína C reativa tiver caído 50%, começa a redução do corticoide; se não, novo pulso na semana seguinte; e se após duas semanas a febre persistir ou as doses altas continuarem necessárias, entra o biológico, de preferência o tocilizumabe.
A escolha da classe segue o subtipo. Forma sistêmica com manifestações ativas, preferencialmente anti-IL6. Artrite relacionada a entesite, anti-TNF-alfa. Oligoarticular e poliarticular, anti-TNF-alfa, abatacepte ou tocilizumabe. Antes de qualquer biológico, é obrigatório afastar hepatites, HIV e tuberculose ativa e latente, com radiografia de tórax e prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon-gama; prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm, ou teste reagente, manda tratar a infecção latente, e o biológico entra 4 semanas depois do início desse tratamento.
É no quadro de posologias que mora a armadilha aritmética deste capítulo, e ela tem nome: 30 kg. Duas linhas da mesma tabela usam esse peso como divisor, e usam em direções opostas. O tocilizumabe endovenoso na forma sistêmica é de 12 mg/kg a cada 2 semanas para quem tem menos de 30 kg, e de 8 mg/kg a cada 2 semanas para quem tem mais de 30 kg. O adalimumabe é de 20 mg a cada 14 dias para quem tem menos de 30 kg, e de 40 mg a cada 14 dias para quem tem mais de 30 kg.
Ponha dois pacientes lado a lado. A criança de 29,4 kg recebe 352,8 mg de tocilizumabe por infusão; a de 30,6 kg recebe 244,8 mg. A mais leve recebe 108 mg a mais — 44% acima da dose da mais pesada, com 1,2 kg de diferença entre as duas. E a inversão dura muito: para receber tantos miligramas quanto a criança de 29,4 kg, um paciente da faixa de cima precisa chegar a 44,1 kg. Toda criança entre 30 e 44 kg recebe, em miligramas, menos tocilizumabe do que uma que pesa pouco menos de 30. No adalimumabe, na mesma tabela, o degrau anda para o outro lado: 0,68 mg/kg aos 29,4 kg contra 1,31 mg/kg aos 30,6 kg, quase o dobro por quilo.
E os 30 kg exatos não são nomeados por nenhuma das duas faixas: a tabela diz menos de 30 e mais de 30, e nenhuma das duas frases contém o número redondo. Aplicando cada uma delas à mesma criança de 30,0 kg, o tocilizumabe sai 360 mg ou 240 mg — uma diferença de 120 mg, um terço da dose maior, decidida por uma preposição.
Outros dois números fecham o quadro. O etanercepte é 0,8 mg/kg por semana com teto de 50 mg por dose, o que faz o teto passar a valer a partir de 62,5 kg: aos 60 kg a dose é 48 mg e cresce com o peso; aos 65 kg ela para de crescer. E o abatacepte tem, hoje, uma janela etária dupla: bula a partir dos 6 anos e, enquanto durar o desabastecimento declarado no protocolo, início restrito a quem tem menos de 18 anos. Como o protocolo inclui pacientes com artrite idiopática juvenil de qualquer idade, é possível estar dentro do protocolo e fora do abatacepte pelos dois lados — jovem demais aos 5, velho demais aos 18.
Medir para decidir: o escore, a escala e as duas remissões
O tratamento da artrite idiopática juvenil é orientado a alvo, e alvo exige medida. O instrumento é o JADAS, que soma quatro variáveis: número de articulações ativas, avaliação global pelo paciente numa escala visual de 0 a 10, avaliação global pelo médico na mesma escala, e uma prova de atividade inflamatória normalizada de 0 a 10. Existe em três tamanhos, conforme quantas articulações se contam: 71, 27 ou 10.
Antes de usar qualquer ponto de corte, é preciso saber de qual escala ele veio, e a conta é simples. Contando 71 articulações, o máximo é 71 mais três vezes 10, ou seja, 101; contando 27, é 57; contando 10, é 40. Retirando a prova laboratorial obtém-se o JADAS clínico, que perde 10 pontos de teto: 91, 47 e 30. O protocolo publica exatamente esses seis números, e eles fecham.
Doença inativa é JADAS 27 de até 1, ou JADAS clínico 10 de até 1. Baixa atividade, que é conceito diferente e às vezes aceitável, tem cortes por subtipo: no JADAS 27, até 2 na oligoarticular e até 3,8 na poliarticular; no JADAS clínico 10, até 1,5 e até 2,5.
Para decidir a entrada do biológico, o protocolo publica um quadro à parte, com o JADAS clínico avaliado aos 3 e aos 6 meses: acima de 5 na oligoarticular e acima de 7 na poliarticular aos três meses; acima de 3 e acima de 4 aos seis meses. Há uma condição prévia embutida na frase, e ela é a parte que se esquece: esses cortes só autorizam o biológico se o paciente tiver cumprido corretamente o glicocorticoide intra-articular e usado metotrexato 15 mg/m² por via subcutânea. Escore alto com tratamento inicial mal feito não indica biológico; indica refazer o tratamento inicial.
O quadro dos cortes não diz qual dos três tamanhos de JADAS clínico está em jogo, e a diferença é grande. Um valor de 7 é 23% da escala se o instrumento for o de 10 articulações, cujo teto é 30, e menos de 8% se for o de 71 articulações, cujo teto é 91. O quadro anterior, que define doença inativa e baixa atividade, ancora explicitamente no JADAS clínico de 10 articulações — é a leitura coerente, e é a que mantém os dois quadros na mesma régua. Conferir a escala antes de comparar o número é hábito que vale para qualquer escore, e aqui é obrigatório.
Doença inativa tem também uma definição sem escore, os critérios de Wallace, que o protocolo reproduz: nenhuma articulação com artrite; ausência de febre, exantema, serosite, esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada atribuídas à doença; sem uveíte ativa; velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa normais, ou elevadas por outro motivo; avaliação global do médico no melhor escore possível; e rigidez matinal com duração menor que 15 minutos.
Daí saem as duas remissões, que a prova troca com frequência. Mantida a doença inativa pelos seis meses seguintes, o paciente é classificado em remissão com medicamento. Retirados todos os medicamentos, e permanecendo doze meses sem recidiva, passa a remissão sem medicamento. São nomes de estados diferentes, com relógios diferentes, e o segundo relógio só começa depois que o medicamento sai. Somando o mínimo dos dois, vão-se dezoito meses entre atingir a doença inativa e poder chamar o quadro de remissão sem medicamento — e o protocolo ainda recomenda esperar doze meses de doença inativa antes de iniciar a retirada, porque a recidiva após a suspensão é frequente.
Na forma sistêmica, os alvos vêm com prazos próprios: em 7 dias, resolução da febre e melhora de 50% da proteína C reativa; em 4 semanas, melhora de 50% no número de articulações ativas e na avaliação global do médico, com JADAS 10 igual ou inferior a 5,4; e em 6 a 12 meses, doença clinicamente inativa e sem glicocorticoide. Note que 5,4 pontos num instrumento cujo teto é 40 é um alvo apertado — de novo, a escala antes do número.
Do enunciado ao subtipo, e do subtipo à decisão
Três perguntas em sequência, e cada uma se resolve com um relógio diferente. A primeira é se aquilo é artrite idiopática juvenil, e se resolve por duração e idade. A segunda é qual subtipo, e se resolve pela contagem do primeiro semestre somada à lista de exclusões. A terceira é o que fazer, e se resolve por subtipo, por tempo de tratamento e por peso.
Os três relógios da classificação
Seis semanas é a duração mínima da artrite para chamá-la de crônica; abaixo disso, pense em artrite aguda e em infecção. Dezesseis anos é o teto da idade de início pela régua vigente — a proposta em validação sugere 18, e ainda não vale. Seis meses é a janela em que se contam as articulações: até quatro é oligoarticular, cinco ou mais é poliarticular, e o que acontece depois do sexto mês desdobra a oligoarticular em persistente ou estendida, sem nunca transformá-la em poliarticular.
O degrau dos 30 kg anda para os dois lados
Na mesma tabela de posologias, o peso de 30 kg divide duas linhas em sentidos opostos. Abaixo dele o tocilizumabe é mais generoso por quilo e o adalimumabe é mais econômico; acima dele, o inverso. Quem decora por medicamento erra; quem lê a faixa antes da droga acerta. E o número redondo não é nomeado por nenhuma das duas metades da tabela, que dizem menos de 30 e mais de 30.
Qual régua o enunciado está usando no olho
Se a alternativa fala em duas semanas na fase inicial, depois 3 a 4 meses, e alta aos 11 anos, o enunciado está no protocolo brasileiro, que não consulta o fator antinuclear em nenhum degrau do cronograma. Se fala em 3 meses para alto risco e 6 a 12 meses para o resto, está na diretriz americana de 2019, em que alto risco exige simultaneamente fator antinuclear positivo, início antes dos 7 anos e duração de 4 anos ou menos. Alternativa que mistura o intervalo de uma com o critério da outra está errada nas duas.
As três coisas que a prova cobra da forma sistêmica
Primeira, o padrão da febre com picos e retorno ao normal, acompanhada de exantema evanescente, visceromegalia, linfonodomegalia ou serosite. Segunda, a síndrome de ativação macrofágica, reconhecida pela queda da velocidade de hemossedimentação e das plaquetas com ferritina em disparada, hipofibrinogenemia e hipertrigliceridemia. Terceira, que a artrite pode chegar depois — em cerca de 10% dos casos ela aparece semanas ou meses após as manifestações sistêmicas, e o protocolo prevê tratar como provável antes de classificar.
Fator reumatoide só é positivo para fins de classificação com dois testes; o intervalo entre eles é de pelo menos três meses na definição do subtipo e superior a três meses no critério de exclusão.
Anti-inflamatório não esteroidal nunca é monoterapia por mais de dois meses, e não é indicado na uveíte relacionada à doença.
Etanercepte serve à articulação e não serve ao olho: está entre os que aumentam o risco de recorrência de uveíte.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Mais de quinze dias, com febre em pelo menos três dias da semana
O critério de inclusão do subtipo sistêmico traz artrite, febre por mais de 15 dias documentada por pelo menos 3 dias na semana, e mais uma manifestação extra-articular entre exantema, serosite, hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. Por essa redação, a febre passa a contar a partir do décimo sexto dia, e o padrão exigido é semanal, não diário.
Quadro 2 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Idiopática Juvenil, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026
Pelo menos duas semanas
A artrite sistêmica é definida como artrite acompanhada de, ou precedida por, febre de pelo menos duas semanas de duração, com pelo menos uma entre exantema eritematoso evanescente, linfonodomegalia generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia ou serosite. Por essa redação, o décimo quarto dia já conta.
Critérios da International League of Associations for Rheumatology, revisão de Edmonton, 2001, na redação reproduzida pelo verbete NBK554605 do NCBI Bookshelf
Pelo menos duas semanas, uma ou duas vezes ao dia
A sociedade brasileira descreve febre alta, acima de 39 °C, e frequente por pelo menos 2 semanas, 1 ou 2 vezes ao dia, geralmente no fim da tarde ou à noite. Coincide com a régua internacional na duração e acrescenta o padrão diário, que é justamente o eixo em que a redação ministerial abre espaço para febre não diária.
Sociedade Brasileira de Pediatria, verbete Artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico
Na prova
Separe os dois eixos antes de marcar. Se o enunciado dá a duração exata da febre, veja se ela cai entre o décimo quarto e o décimo quinto dia: nessa janela a resposta muda conforme a régua, e uma banca que cita o protocolo brasileiro está pedindo mais de quinze dias. Se o enunciado descreve um padrão de febre que falta em alguns dias, a régua ministerial admite e as outras duas não. E, em questão que pede o diagnóstico mais provável em vez da classificação, nenhuma das três é obstáculo: o protocolo prevê tratar a forma sistêmica provável antes de o critério fechar.
Calendário único, sem consultar o fator antinuclear, com alta aos 11 anos
O encaminhamento é feito já na suspeita ou no diagnóstico, e quem tem sintoma ocular é avaliado na mesma semana. A reavaliação é feita a cada duas semanas, desde o início da artrite, por um período de 6 meses, e depois a cada 3 a 4 meses até a criança completar 11 anos. Após a alta da triagem, orienta-se automonitorização semanal da visão e controle oftalmológico anual. Quem interrompe imunossupressor volta a ser avaliado a cada dois meses por seis meses. O cronograma é o mesmo para positivos e negativos para o fator antinuclear.
Seção de monitoramento do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Idiopática Juvenil, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026
Intervalo estratificado por risco, sem idade de alta
Recomenda-se rastreio a cada 3 meses para a criança de alto risco, definida como aquela com oligoartrite, poliartrite com fator reumatoide negativo, artrite psoriásica ou artrite indiferenciada que seja positiva para o fator antinuclear, tenha iniciado a doença antes dos 7 anos e tenha duração de doença de 4 anos ou menos. Quem não preenche todos esses itens é rastreado a cada 6 a 12 meses, conforme a combinação de fatores. A alta não é definida por idade.
Angeles-Han ST e cols., 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis, Arthritis Care & Research 2019;71(6):703-16
Na prova
Localize primeiro o vocabulário. Onze anos e automonitorização semanal são palavras do texto brasileiro; alto risco, fator antinuclear positivo e duração de quatro anos são palavras da diretriz americana. Depois confira as unidades: no calendário brasileiro a fase inicial é contada em semanas e a fase de manutenção em meses, e alternativa que troca uma pela outra está descrevendo um cronograma que nenhuma das duas prescreve. Por fim, lembre que os dois limiares da definição americana não são simétricos — antes dos 7 anos exclui quem começou exatamente aos 7, e quatro anos ou menos inclui quem tem exatamente quatro.
A quinta
A oligoartrite é a artrite em quatro articulações ou menos nos seis primeiros meses de doença; é persistente quando permanece em quatro ou menos, e estendida quando mais de quatro articulações são acometidas depois desse período. A fronteira é a mesma que separa oligoarticular de poliarticular na contagem do primeiro semestre: quatro de um lado, cinco do outro.
Critérios da International League of Associations for Rheumatology, revisão de Edmonton, 2001, na redação reproduzida pelo verbete NBK554605 do NCBI Bookshelf
A sexta, pela letra do texto brasileiro
O texto diz que, se após os seis primeiros meses o número de articulações acometidas ultrapassar cinco, a forma será denominada oligoarticular estendida, e que, se permanecer com menos de cinco, será denominada persistente. Ultrapassar cinco começa em seis; permanecer com menos de cinco termina em quatro. O paciente que chega a exatamente cinco articulações depois do sexto mês não é nomeado por nenhuma das duas metades da frase. No mesmo protocolo, a definição de poliarticular usa cinco ou mais como fronteira.
Seção 3.1.1 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Idiopática Juvenil, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026
Na prova
Nenhuma banca vai perguntar de qual lado fica o paciente com exatamente cinco articulações, porque a resposta depende de qual frase se lê. O que a banca pergunta é a consequência, e essa é única nos dois textos: a forma estendida recebe tratamento semelhante ao da poliarticular, com metotrexato, enquanto a persistente segue no fluxograma da infiltração. Se o enunciado descrever uma criança que ganhou articulações depois do sexto mês e a alternativa mantiver a conduta da oligoarticular, ela está errada por qualquer das duas leituras.
Caso resolvido
- A faixa de peso vem antes do cálculo
- O quadro de posologias separa o tocilizumabe em duas faixas. Para pacientes com menos de 30 kg, a forma sistêmica recebe 12 mg/kg a cada 2 semanas por via endovenosa. Para pacientes com mais de 30 kg, 8 mg/kg a cada 2 semanas. O intervalo é o mesmo nas duas faixas; o que muda é a dose por quilo, e ela muda para baixo à medida que o peso sobe.
- A conta inverte o que a intuição espera
- O menino de 29,4 kg está na faixa de baixo: 29,4 vezes 12 dá 352,8 mg por infusão. O de 30,6 kg está na faixa de cima: 30,6 vezes 8 dá 244,8 mg. A criança mais leve recebe 108 mg a mais que a mais pesada, ou seja, 44% acima da dose dela, com 1,2 kg de diferença entre os dois corpos. Não é erro de conta: é o efeito de um degrau em que a dose por quilo cai um terço de uma faixa para a outra.
- A inversão não é pontual, é uma faixa inteira
- Para que um paciente da faixa de cima receba tantos miligramas quanto o menino de 29,4 kg, ele precisa pesar 44,1 kg, porque 44,1 vezes 8 devolve os mesmos 352,8 mg. Isso significa que toda criança entre 30 e 44 kg recebe, em miligramas absolutos, menos tocilizumabe do que uma criança que pesa pouco menos de 30. Quem prescreve por analogia com o paciente do leito ao lado, sem olhar a faixa, produz doses que parecem trocadas.
- O paciente de 30,0 kg não é nomeado por nenhuma das duas linhas
- A tabela diz menos de 30 kg e mais de 30 kg. O número redondo não aparece em nenhuma das duas frases. Aplicando a linha de baixo, o terceiro paciente receberia 30 vezes 12, ou 360 mg; aplicando a de cima, 30 vezes 8, ou 240 mg. São 120 mg de diferença, um terço da dose maior, decididos por uma preposição que a tabela não escreveu. Na prática o serviço decide por protocolo interno ou por bula; na prova, o que se cobra é reconhecer que o corte existe e para que lado cada faixa puxa.
- O mesmo divisor, no medicamento vizinho, anda para o outro lado
- Na mesma tabela, o adalimumabe usa o mesmo peso de 30 kg e inverte o sentido: 20 mg a cada 14 dias abaixo, 40 mg a cada 14 dias acima. Aplicado aos dois meninos, isso dá 0,68 mg/kg para o de 29,4 kg e 1,31 mg/kg para o de 30,6 kg — quase o dobro por quilo, na direção oposta à do tocilizumabe. É por isso que a regra útil não é decorar dose por medicamento, e sim localizar a faixa antes de escolher a linha.
- E um terceiro número, para fechar a lógica dos tetos
- O etanercepte é dosado a 0,8 mg/kg por semana com teto de 50 mg por dose. Dividindo 50 por 0,8 chega-se a 62,5 kg: abaixo desse peso a dose cresce com o paciente, acima dele ela para. Um adolescente de 60 kg recebe 48 mg; um de 65 kg recebe 50 mg, o que corresponde a 0,77 mg/kg. Faixa de peso, teto de dose e dose por quilo são três mecanismos diferentes, e a mesma tabela usa os três.
Agora feche você
- Primeiro prove que é artrite idiopática juvenil, e só depois qual subtipo
- Diga qual é o número mínimo de semanas de artrite que autoriza chamá-la de crônica e confira se as onze semanas o cumprem. Diga qual é o teto de idade de início pela régua vigente e qual seria o teto pela proposta em validação, deixando claro qual das duas se aplica hoje. Liste o exame de imagem que o protocolo considera necessário para essa confirmação e explique por que a resposta é econômica.
- Classifique com a contagem do semestre e depois com a lista de exclusões
- Diga qual subtipo os primeiros seis meses definem e cite o número que o separa do subtipo vizinho. Em seguida, percorra os cinco critérios de exclusão que esse subtipo carrega e mostre, um a um, que nenhum deles está presente nesta menina. Aponte especificamente qual dos cinco impediria a classificação caso o pai tivesse psoríase, e qual impediria caso o fator reumatoide voltasse positivo em dois exames espaçados.
- Diga o que a quinta articulação faz, e o que ela não faz
- Explique por que essa quinta articulação, surgida no oitavo mês, não transforma a paciente em poliarticular. Nomeie a categoria em que ela cai pela redação internacional e mostre por que a redação da prosa do protocolo brasileiro deixa esse caso exato sem nome, citando as duas expressões usadas ali. Conclua com a consequência prática, que é idêntica pelas duas leituras, e nomeie o fluxograma para onde ela passa.
- Monte a escada terapêutica com os números que a governam
- Diga o que se faz antes da quinta articulação aparecer, incluindo o teto anual de infiltrações e o intervalo mínimo entre elas, e diga por quantos meses um anti-inflamatório pode ficar sozinho. Depois, com a paciente já no fluxograma da poliarticular, informe a dose de metotrexato por metro quadrado e por semana, o que se associa a ela e com que intervalo de horas, e em quantos meses se avalia se o sintético foi suficiente antes de associar um biológico.
- Construa dois calendários oftalmológicos para a mesma menina
- Primeiro pelo protocolo brasileiro: diga em que momento o encaminhamento é feito, qual é o intervalo da fase inicial e por quanto tempo ela dura, qual é o intervalo seguinte e até que idade, e o que se orienta depois da alta da triagem. Calcule quantas reavaliações isso produz no primeiro semestre. Depois pela diretriz americana de 2019: verifique se esta menina preenche as três condições simultâneas do alto risco e diga qual intervalo ela receberia. Compare os dois números e diga que dado clínico dela é usado por uma régua e ignorado pela outra.
- Feche pelo alvo e pelos dois relógios da remissão
- Diga qual escore compõe a medida de atividade, quantas variáveis ele soma e qual é o teto da versão de 10 articulações com e sem a prova laboratorial. Informe o valor que caracteriza doença inativa nessa versão e a condição de tratamento que precisa estar cumprida antes de qualquer corte autorizar biológico. Termine dizendo quantos meses de doença inativa produzem remissão com medicamento, quantos meses sem medicamento produzem remissão sem medicamento, e por que a soma desses dois prazos é o mínimo entre um estado e o outro.
Onde a banca derruba
- 1Contar as articulações do dia da consulta em vez das do primeiro semestre A contagem que classifica é a acumulada nos seis primeiros meses de doença, não a do exame de hoje. Uma criança com duas articulações inflamadas na consulta, mas com registro de seis acometidas ao longo do primeiro semestre, é poliarticular. E o contrário também vale: quem teve quatro no semestre e tem sete hoje não virou poliarticular — virou oligoarticular estendida, que é categoria própria, com tratamento de poliarticular e nome de oligoarticular.
- 2Excluir a forma sistêmica porque a febre ainda não completou duas semanas Critério de classificação não é critério diagnóstico. O protocolo brasileiro cria a categoria de artrite sistêmica provável exatamente para quem tem manifestações sistêmicas típicas sem preencher tudo, e manda iniciar tratamento. Questão que descreve criança com febre alta em picos há poucos dias, exantema evanescente concomitante aos picos, hepatoesplenomegalia, leucocitose neutrofílica e ferritina muito elevada, com culturas negativas, está pedindo o diagnóstico mais provável — e ele é a forma sistêmica, mesmo que a duração da febre ainda não feche nenhuma das três réguas. O critério de febre entra quando o enunciado pergunta pela classificação, não pela hipótese.
- 3Decorar a dose pelo medicamento e não pela faixa de peso Trinta quilos divide as duas linhas em direções opostas na mesma tabela: abaixo dele o tocilizumabe é 12 mg/kg e o adalimumabe é 20 mg; acima dele o tocilizumabe cai para 8 mg/kg e o adalimumabe sobe para 40 mg. Quem memoriza que a dose sempre cresce com o peso erra o tocilizumabe, em que a criança de 29,4 kg recebe 352,8 mg e a de 30,6 kg recebe 244,8 mg. Leia a faixa antes de ler o nome do remédio.
- 4Achar que o fator antinuclear muda o intervalo do rastreio no calendário brasileiro Muda na régua americana de 2019, em que fator antinuclear positivo é uma das três condições simultâneas do alto risco. Não muda no cronograma do protocolo brasileiro, que prescreve o mesmo intervalo para todos e encerra a triagem aos 11 anos. O protocolo aponta o fator antinuclear como marcador de risco de uveíte na seção de diagnóstico laboratorial e não o usa em nenhum degrau do cronograma que ele mesmo publica — quem responde pelo raciocínio, e não pela letra do calendário citado no enunciado, escolhe o intervalo errado.
- 5Somar sexo masculino e idade acima de seis anos como dois itens da artrite relacionada a entesite Na classificação internacional, o início da artrite em menino com mais de seis anos é um item só. O texto brasileiro o apresenta em duas linhas, e contá-las como dois tornaria qualquer menino de sete anos com artrite um caso de artrite relacionada a entesite, sem entesite, sem HLA-B27, sem dor axial e sem história familiar. O subtipo exige artrite e entesite, ou artrite ou entesite mais dois itens — e menino acima de seis anos preenche um deles, nunca dois.
- 6Comparar um valor de JADAS clínico sem dizer de qual escala ele veio O teto do JADAS clínico é 91, 47 ou 30, conforme se contem 71, 27 ou 10 articulações. Um valor de 7 é quase um quarto da escala de 10 articulações e menos de um décimo da de 71. Os cortes de biológico publicados no protocolo — acima de 5 e acima de 7 aos três meses, acima de 3 e acima de 4 aos seis — só fazem sentido na mesma escala em que estão os cortes de doença inativa, que o protocolo ancora no JADAS clínico de 10 articulações. E os cortes só valem se o tratamento inicial tiver sido cumprido, com infiltração e metotrexato subcutâneo de 15 mg/m².
- 7Trocar remissão com medicamento por remissão sem medicamento São dois estados e dois relógios. Seis meses de doença inativa dão remissão com medicamento. Doze meses sem qualquer medicamento e sem recidiva dão remissão sem medicamento, e esse segundo relógio só começa depois que o medicamento sai. Alternativa que chama de remissão sem medicamento o momento da suspensão está confundindo o gatilho com o resultado.
O quadro é artrite idiopática juvenil oligoarticular (≤4 articulações, criança pequena, FAN positivo, FR negativo); o FAN positivo é fator de risco para uveíte anterior crônica, frequentemente assintomática, exigindo rastreamento oftalmológico periódico com lâmpada de fenda para evitar cegueira. Esclerite necrosante e neurite óptica não são as complicações típicas rastreadas nessa forma. Retinopatia pigmentar é doença hereditária não relacionada. Catarata pode ocorrer por corticoterapia, mas não é a razão do rastreamento neste subtipo, e não por corticoide inalatório.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino de 6 anos é internado com febre alta diária (picos de até 39,8 °C, uma a duas vezes ao dia, com retorno à normalidade entre os picos) há 3 semanas, acompanhada de exantema evanescente róseo salmão que surge junto aos picos febris, artrite, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. Exames: leucocitose (22.000/mm³ com neutrofilia), ferritina 3.200 ng/mL, VHS e PCR muito elevados; culturas negativas. Qual o diagnóstico mais provável?
Febre em picos (quotidiana), exantema salmão evanescente concomitante à febre, artrite, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, leucocitose com neutrofilia e ferritina muito elevada configuram AIJ sistêmica (doença de Still). Febre reumática exige evidência de estreptococcia prévia e critérios de Jones (cardite, coreia, eritema marginado). Leucemia deve ser excluída (aspirado medular antes de corticoide), mas cursa com citopenias e blastos, não com esse padrão. LES juvenil cursa com autoanticorpos, nefrite e citopenias, sem esse exantema evanescente típico. Kawasaki tem febre ≥5 dias com conjuntivite, alterações de mucosa/extremidades e é mais de lactentes/pré-escolares, sem exantema salmão evanescente.
Menina de 3 anos apresenta, há 8 semanas, artrite de joelho direito e tornozelo esquerdo, sem febre e sem comprometimento sistêmico. Está ativa e sem dor importante. O oftalmologista, solicitado pelo pediatra, identifica uveíte anterior crônica assintomática. O fator antinuclear (FAN) é positivo em título 1:320. Qual é a classificação mais provável desta artrite idiopática juvenil?
Menina pré-escolar com artrite em até 4 articulações nos primeiros 6 meses, FAN positivo e uveíte anterior crônica assintomática é o padrão clássico da AIJ oligoarticular (maior risco de uveíte, exigindo rastreio oftalmológico). A forma sistêmica cursa com febre alta em picos, rash e serosite. A poliarticular FR-positivo acomete muitas articulações em adolescentes, semelhante à artrite reumatoide. A artrite relacionada a entesite ocorre em meninos maiores, HLA-B27, com entesite. A psoriásica associa-se a psoríase/dactilite.
Menino de 3 anos é atendido em centro de referência com febre alta diária há 6 dias, exantema evanescente rosado que surge nos picos febris, artralgia e irritabilidade. Ao exame: hepatoesplenomegalia leve e linfonodomegalia. Exames mostram leucocitose com neutrofilia, VHS e PCR muito elevados, ferritina bastante aumentada; culturas negativas e investigação infecciosa/oncológica sem achados. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tríade febre alta em picos (quotidiana), exantema evanescente salmão que acompanha a febre e artrite/artralgia, com hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, marcadores inflamatórios muito elevados e ferritina alta, após exclusão de infecção e neoplasia, caracteriza a AIJ sistêmica (doença de Still). A febre reumática exige evidência de estreptococcia prévia e critérios de Jones (cardite, poliartrite migratória, coreia). A artrite séptica é monoarticular, com dor intensa e limitação em uma articulação, não esse quadro sistêmico polissintomático. O LES juvenil cursa com autoanticorpos, e o exantema evanescente febre-dependente não é típico.
Menina, 3 anos, é levada ao pediatra por edema, calor e limitação de movimento no joelho direito há 8 semanas, sem trauma prévio. A mãe nota que a criança manca mais ao acordar e melhora ao longo do dia. Nega febre, exantema ou queixas em outras articulações. Ao exame: derrame articular em joelho direito, sem outras artrites; demais articulações normais. Hemograma normal, VHS 22 mm/h, FAN positivo 1:320. Não há foco infeccioso identificado. Qual a forma clínica MAIS provável de artrite idiopática juvenil neste caso?
Correta: menina pré-escolar (pico 1–3 anos), com artrite crônica (>6 semanas) acometendo ≤4 articulações — tipicamente uma grande articulação como o joelho —, rigidez matinal e FAN positivo, é o quadro clássico da oligoartrite, a forma mais comum de AIJ no Brasil. O FAN positivo em oligoartrite de menina jovem eleva o risco de uveíte anterior crônica assintomática, exigindo triagem oftalmológica. Poliartrite FR+ acomete ≥5 articulações, típica de meninas mais velhas/adolescentes, simétrica e erosiva — aqui há apenas uma articulação. A forma sistêmica cursa com febre em picos (quotidiana), exantema salmão evanescente, hepatoesplenomegalia/serosite e leucocitose importante — ausentes. Artrite relacionada a entesite ocorre em meninos >6 anos, com entesite e envolvimento axial/HLA-B27. Psoriásica exige psoríase, dactilite, onicólise ou história familiar — não descritos.
Menino, 2 anos, internado por febre alta há 12 dias, com picos de até 39,8 °C uma a duas vezes ao dia e retorno da temperatura ao normal entre os picos. Durante os episódios febris, a mãe observa exantema maculopapular rosa-salmão no tronco que desaparece com a defervescência. Queixa-se de dor e recusa a andar. Exame: hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia cervical e artrite em punhos e tornozelos. Laboratório: Hb 9,0 g/dL (VR 11–14), leucócitos 24.000/mm³ (VR 5.000–15.000) com neutrofilia, plaquetas 620.000/mm³ (VR 150.000–450.000), VHS 95 mm/h (VR <20), ferritina 1.850 ng/mL (VR 30–300), FAN e fator reumatoide negativos. Hemoculturas negativas; ecocardiograma normal. Além do quadro clínico compatível, qual achado laboratorial deve ser ativamente monitorado por sinalizar a complicação mais temida desta forma de artrite idiopática juvenil?
O quadro (febre quotidiana em picos, exantema salmão evanescente, artrite, hepatoesplenomegalia, leucocitose neutrofílica, trombocitose, VHS e ferritina muito elevadas, FAN/FR negativos) é AIJ sistêmica (doença de Still). Correta: a complicação mais temida é a síndrome de ativação macrofágica (SAM/linfo-histiocitose hemofagocítica secundária). O sinal precoce é a inversão paradoxal — queda de VHS, plaquetas e fibrinogênio (consumo/coagulopatia) junto a elevação abrupta de ferritina, transaminases e triglicérides. Reconhecer a queda de plaquetas/VHS num paciente que 'parecia' inflamado é a pegadinha clínica que salva vidas. FR/anti-CCP não caracterizam nem monitoram a forma sistêmica. FAN não é marcador de SAM. CPK/aldolase avaliam miosite (dermatomiosite), não SAM. A trombocitose reflete a inflamação da própria doença; é justamente a QUEDA das plaquetas (não a persistência elevada) que alerta para SAM.
Menino, 11 anos, com dor lombar baixa e em nádegas há 4 meses, de caráter inflamatório (piora no repouso e à noite, rigidez matinal >30 min, melhora com atividade). Refere ainda dor e edema em tornozelo direito e dor na inserção do tendão calcâneo bilateralmente. Nega psoríase; tio paterno tem espondilite anquilosante. Exame: artrite em tornozelo direito, dor à palpação das ênteses aquileanas, teste de Schober reduzido e dor à compressão sacroilíaca. FAN e fator reumatoide negativos; HLA-B27 positivo; RM de sacroilíacas com edema ósseo subcondral (sacroileíte). Segundo os critérios de classificação da ILAR, qual das seguintes situações, se presente, EXCLUIRIA o diagnóstico da categoria de artrite idiopática juvenil que melhor se aplica a este paciente?
O quadro (menino >6 anos, entesite aquileana, artrite periférica de membro inferior, dor inflamatória axial/sacroileíte, HLA-B27+ e história familiar de espondilite) define a categoria artrite relacionada a entesite (ARE) da ILAR. Correta: entre os critérios de EXCLUSÃO da ARE está a presença de psoríase (no paciente ou em parente de 1º grau) confirmada por dermatologista — sua presença reclassificaria o caso (para artrite psoríasica) e exclui a categoria ARE. Idade de início <6 anos não é critério de exclusão da ARE; a categoria não tem limite inferior de idade obrigatório (embora seja tipicamente de meninos mais velhos). HLA-B27 + história familiar de espondilite são justamente critérios de APOIO/inclusão da ARE, não de exclusão. A ARE é definida por artrite E entesite, OU artrite/entesite mais critérios menores (dor sacroilíaca, HLA-B27, história familiar, uveíte anterior aguda, início em menino >6 anos) — a entesite não precisa vir acompanhada de artrite periférica para pontuar. VHS elevado com FR negativo é achado inespecífico e compatível com a ARE, não a exclui.
Menina, 12 anos, com lupus eritematoso sistemico juvenil em uso de prednisona, retorna com febre alta persistente ha 5 dias, queda do estado geral e hepatoesplenomegalia. Exames: hemoglobina 8,0 g/dL, leucocitos 2.100/mm3, plaquetas 70.000/mm3, AST 210 U/L, ferritina 18.400 ng/mL (VR ate 200), triglicerides 480 mg/dL, fibrinogenio 110 mg/dL (VR 200-400) e VHS que caiu de 80 para 18 mm/h em relacao a semana anterior. Qual e a hipotese diagnostica mais provavel?
A combinacao de febre, citopenias em multiplas linhagens, hepatoesplenomegalia, hiperferritinemia acentuada, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e a queda paradoxal do VHS (consumido pelo baixo fibrinogenio) e o padrao classico da sindrome de ativacao macrofagica (linfo-histiocitose hemofagocitica secundaria), complicacao grave do lupus juvenil (opção correta). Sepse causa febre e citopenias, mas nao explica a triade ferritina muito elevada + hipofibrinogenemia + hipertrigliceridemia com queda do VHS. Um flare tipicamente cursa com VHS elevado e consumo de complemento, e nao com fibrinogenio baixo e ferritina em niveis tao extremos. Linfoma pode dar hepatoesplenomegalia e citopenias, mas nao o perfil laboratorial hemofagocitico agudo descrito. A PTI cursa com plaquetopenia isolada, sem febre, hepatoesplenomegalia, hiperferritinemia ou alteracoes de fibrinogenio e triglicerides.
Menina, 3 anos, previamente hígida, é levada por claudicação e aumento indolor do joelho direito há 8 semanas, sem febre, sem perda de peso e sem outros sintomas sistêmicos. Ao exame: artrite (edema, calor e limitação) apenas do joelho direito, sem lesões cutâneas, sem linfonodomegalia e sem visceromegalias. Laboratório: FAN positivo 1:320 (padrão pontilhado), VHS 28 mm/1ª h, fator reumatoide negativo; análise do líquido sinovial mostra padrão inflamatório com cultura negativa. O quadro é compatível com artrite idiopática juvenil oligoarticular. Qual exame complementar é ESSENCIAL solicitar neste momento?
Correta: a AIJ oligoarticular de início precoce em menina com FAN positivo é o subtipo com MAIOR risco de uveíte anterior crônica, tipicamente ASSINTOMÁTICA (olho branco e indolor) e potencialmente cegante se não detectada; o rastreamento se faz por biomicroscopia com lâmpada de fenda, indicada logo ao diagnóstico e repetida periodicamente. Radiografia de joelho no início costuma ser normal ou só com edema de partes moles, não altera conduta nem rastreia a complicação-chave. HLA-B27 associa-se à artrite relacionada a entesite (meninos mais velhos, entesite, uveíte aguda sintomática), não a este perfil FAN+/oligo. Doença de Lyme não é endêmica no Brasil e o contexto não a sugere. RM com contraste pode confirmar sinovite, mas não é essencial nem aborda a complicação extra-articular silenciosa que ameaça a visão.
Menino, 5 anos, com diagnóstico há 3 meses de artrite idiopática juvenil sistêmica (febre diária em picos, rash evanescente salmão e artrite), em uso de corticoide, é internado por piora clínica. Apresenta febre contínua, prostração, hepatoesplenomegalia e equimoses. Exames comparados com a semana anterior: plaquetas caíram de 380.000 para 90.000/mm³; VHS caiu de 90 para 20 mm/1ª h; ferritina 15.000 ng/mL; triglicérides 400 mg/dL (VR < 150); fibrinogênio 120 mg/dL (VR 200–400); AST 220 U/L e ALT 180 U/L. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: em AIJ sistêmica, a associação de febre persistente + hepatoesplenomegalia + citopenias com ferritina muito elevada (>684), hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e transaminases altas define síndrome de ativação macrofágica (linfo-histiocitose hemofagocítica secundária). A pegadinha diagnóstica é a QUEDA paradoxal do VHS (consumo de fibrinogênio) num paciente que piora — sinal clássico de MAS. Sepse/CIVD é diferencial, mas a ferritina em milhares e o VHS caindo apontam MAS; sepse não explica ferritina tão alta. Flare da doença cursaria com VHS e plaquetas ALTOS (reagentes de fase aguda elevados), o oposto do observado. PTI é citopenia isolada de plaquetas, sem alteração de ferritina/triglicérides/fibrinogênio nem hepatoesplenomegalia. Leucemia deve ser excluída, mas a evolução aguda com esse perfil bioquímico e a doença de base conhecida tornam MAS muito mais provável.
Menino, 11 anos, refere dor e edema no joelho e no tornozelo direitos há 2 meses, de padrão assimétrico e em membros inferiores, associados a dor no calcanhar ao correr e a dor lombar baixa com rigidez matinal. Ao exame: artrite de joelho e tornozelo à direita e dor à palpação da inserção do tendão de Aquiles; manobras sacroilíacas dolorosas. Laboratório: FAN negativo, fator reumatoide negativo, HLA-B27 positivo. Há história de espondilite anquilosante no pai. Qual é a forma clínica mais provável de artrite idiopática juvenil?
Correta: menino em idade escolar/adolescência com oligoartrite assimétrica de membros inferiores, ENTESITE (dor na inserção do Aquiles), acometimento axial/sacroilíaco, HLA-B27 positivo e história familiar de espondiloartrite caracteriza a artrite relacionada a entesite (ERA). A oligoarticular clássica ocorre em meninas pequenas, FAN+, sem entesite nem doença axial. A poliarticular FR+ acomete tipicamente adolescentes do sexo feminino com poliartrite simétrica de pequenas articulações (fenótipo da AR do adulto), não este quadro. A sistêmica exige febre em picos, rash e sinais sistêmicos, ausentes aqui. A psoriásica requer psoríase, dactilite, onicólise ou história familiar de psoríase — não relatados; o conjunto entesite + HLA-B27 + axial define ERA.
Menina de 4 anos recebe diagnóstico de artrite idiopática juvenil oligoarticular, com fator antinuclear positivo e sem queixa ocular. Seguindo o cronograma de avaliação oftalmológica publicado no protocolo brasileiro vigente, qual é o esquema de reavaliação correto?
O protocolo brasileiro publica um cronograma único, que não estratifica por fator antinuclear nem por subtipo: encaminhamento na suspeita ou no diagnóstico, avaliação na mesma semana se houver sintoma ocular, reavaliação a cada duas semanas desde o início da artrite por um período de seis meses e, depois, a cada três a quatro meses até a criança completar onze anos. A automonitorização semanal e o controle anual só entram após a alta da triagem, e não substituem o cronograma enquanto ele corre. O intervalo de três meses para alto risco e o de seis a doze meses para os demais pertencem à diretriz americana de 2019, que define alto risco pela combinação simultânea de fator antinuclear positivo, início antes dos sete anos e duração de doença de quatro anos ou menos. Esperar sintoma é o erro clássico: a uveíte anterior crônica é assintomática.
Adolescente com artrite idiopática juvenil poliarticular preencheu os critérios de Wallace para doença inativa e assim permaneceu, em uso de metotrexato e adalimumabe, pelos seis meses seguintes. Nenhum medicamento foi suspenso. Como se classifica esse estado?
Os critérios de Wallace definem doença inativa por ausência de artrite, ausência de febre, exantema, serosite, esplenomegalia e linfonodomegalia atribuídas à doença, ausência de uveíte ativa, provas inflamatórias normais, avaliação global do médico no melhor escore possível e rigidez matinal com duração menor que quinze minutos. Mantida essa condição pelos seis meses seguintes, o paciente é classificado em remissão com medicamento. A remissão sem medicamento é outro estado e tem outro relógio: exige a retirada de todos os medicamentos e doze meses sem recidiva depois disso, de modo que ela nunca coincide com o momento da suspensão. Baixa atividade de doença é conceito distinto, com cortes próprios de escore, e não descreve quem já está em doença inativa.
Dois meninos de 9 anos com artrite idiopática juvenil sistêmica e manifestações sistêmicas ativas vão iniciar tocilizumabe endovenoso pelo quadro de posologias do protocolo brasileiro. Um pesa 29,4 kg e o outro 30,6 kg. Sobre as doses por infusão, é correto afirmar:
O quadro de posologias separa o tocilizumabe endovenoso da forma sistêmica em duas faixas: 12 mg/kg a cada 2 semanas para menos de 30 kg e 8 mg/kg a cada 2 semanas para mais de 30 kg. O intervalo é idêntico nas duas faixas, e o que muda é a dose por quilo, que cai um terço ao passar o divisor. Assim, 29,4 vezes 12 dá 352,8 mg e 30,6 vezes 8 dá 244,8 mg: a criança mais leve recebe 108 mg a mais, ou 44% acima da dose da mais pesada, com apenas 1,2 kg de diferença entre elas. A inversão persiste até 44,1 kg, peso em que a faixa superior devolve os mesmos 352,8 mg. No adalimumabe, o mesmo divisor de 30 kg funciona ao contrário, subindo de 20 mg para 40 mg.
Menina de 3 anos com artrite idiopática juvenil acumulou, ao longo dos seis primeiros meses de doença, quatro articulações acometidas. Fator antinuclear positivo, fator reumatoide negativo, sem febre e sem manifestações sistêmicas. No oitavo mês surge artrite em uma quinta articulação. Segundo a classificação internacional adotada pelo protocolo brasileiro, qual é a classificação e a consequência terapêutica?
A contagem que define oligoarticular ou poliarticular é a acumulada nos seis primeiros meses de doença, e ela foi de quatro: a paciente é oligoarticular e continua sendo, porque nenhuma articulação surgida depois do semestre reclassifica para poliarticular. O que a quinta articulação faz é desdobrar a oligoarticular: acometimento de mais de quatro articulações após os seis primeiros meses caracteriza a forma estendida, e permanecer em quatro ou menos caracteriza a persistente. O protocolo brasileiro determina que os casos que evoluem como oligoarticular estendida recebam tratamento semelhante ao da forma poliarticular, o que tira a paciente do fluxograma da infiltração e a leva ao do metotrexato. Artrite indiferenciada é reservada a quem não preenche nenhum subtipo ou preenche mais de um, o que não é o caso. E fator reumatoide só conta como positivo com dois testes separados por pelo menos três meses.
Menino de 8 anos tem artrite crônica de joelho direito, isolada. Não há entesite, dor lombossacra, uveíte, psoríase nem parente de primeiro grau com doença associada ao HLA-B27, e o antígeno não foi pesquisado. Quanto à classificação como artrite relacionada a entesite pela classificação internacional, é correto afirmar:
Pelos critérios ILAR, a categoria inclui artrite e entesite, ou artrite ou entesite acompanhada de pelo menos dois critérios adicionais, respeitadas as exclusões. Início de artrite em menino acima de seis anos constitui um único item. No caso, não há entesite nem um segundo item adicional documentado, portanto a classificação ainda não está preenchida. Se houvesse entesite verdadeira associada à artrite, esse par poderia preencher a via principal; dor inespecífica no calcâneo não equivale automaticamente a entesite. Referência: Petty et al., classificação ILAR, segunda revisão, PMID 14760812.
Paciente de 18 anos com artrite idiopática juvenil poliarticular, diagnosticada na infância, apresentou falha a dois anti-TNF-alfa e ao tocilizumabe. A equipe cogita abatacepte. Segundo os critérios de inclusão do protocolo brasileiro vigente, é correto afirmar:
O protocolo inclui pacientes com artrite idiopática juvenil de qualquer idade, mas cria uma exigência adicional específica para o abatacepte em razão do desabastecimento do medicamento: para iniciar o tratamento é necessário que o paciente tenha menos de 18 anos e preencha ao menos um critério de uma lista, como falha a dois biológicos ou uveíte refratária. Estar dentro do protocolo, portanto, não significa estar dentro do abatacepte. A restrição é dupla e vale pelos dois lados, já que a bula do medicamento o autoriza a partir dos seis anos: é possível ficar de fora por ser jovem demais aos cinco e por ser velho demais aos dezoito. As faixas de dose por peso existem, mas só se aplicam a quem já cumpriu o critério de idade. A leflunomida, ao contrário do que diz a alternativa, aparece no quadro de posologias com uso restrito a maiores de 18 anos.
Menino de 5 anos apresenta artrite de punhos, exantema evanescente que acompanha os picos febris, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia, com culturas negativas. A febre completou hoje 15 dias, com picos diários. Quanto ao critério de inclusão do subtipo sistêmico no Quadro 2 do protocolo brasileiro vigente, é correto afirmar que o quadro:
O Quadro 2 do protocolo brasileiro exige, para o subtipo sistêmico, febre por mais de 15 dias documentada por pelo menos 3 dias na semana, além de artrite e de pelo menos uma manifestação extra-articular. Mais de 15 dias começa a contar no décimo sexto, de modo que o décimo quinto dia ainda não fecha o critério ministerial. A classificação internacional e a Sociedade Brasileira de Pediatria usam pelo menos duas semanas, o que faz o décimo quarto dia já contar: os dias 14 e 15 caem no vão entre as réguas. Quanto ao padrão, o protocolo pede pelo menos 3 dias na semana e não exige febre em todos os dias, o que derruba a alternativa que fala em documentação diária. Nada disso impede o diagnóstico clínico de forma sistêmica provável, que o próprio protocolo prevê tratar antes de a classificação fechar.
Menina de 7 anos com artrite idiopática juvenil poliarticular completou três meses de metotrexato subcutâneo na dose de 15 mg/m² por semana, com infiltração intra-articular já realizada conforme o fluxograma. O JADAS clínico de 10 articulações está em 8. Segundo o quadro de indicação do protocolo, a conduta é:
O protocolo publica cortes de JADAS clínico para indicar a entrada do biológico: acima de 5 na oligoarticular e acima de 7 na poliarticular aos três meses; acima de 3 e acima de 4 aos seis meses. Um valor de 8 numa paciente poliarticular aos três meses ultrapassa o corte. A frase que acompanha o quadro traz a condição prévia, que aqui está cumprida: os cortes só autorizam o biológico se o paciente tiver feito corretamente o glicocorticoide intra-articular e usado metotrexato na dose de 15 mg/m² por via subcutânea. Doença inativa é valor de até 1 no JADAS clínico de 10 articulações, cujo teto é 30, de modo que 8 está longe disso. O protocolo registra ainda que a introdução da velocidade de hemossedimentação no escore não altera a decisão de introduzir ou não o biológico. A leflunomida, no quadro de posologias, aparece restrita a maiores de 18 anos.
Menino de 5 anos com artrite idiopática juvenil oligoarticular de joelho recebeu infiltração de glicocorticoide intra-articular em janeiro, com boa resposta, e voltou a apresentar sinovite. Segundo o protocolo brasileiro, qual é o limite de repetição dessa infiltração?
O protocolo estabelece que a infiltração de glicocorticoide intra-articular pode ser repetida no máximo três vezes durante o ano, com intervalo mínimo de quatro meses entre as aplicações. Três infiltrações espaçadas ao mínimo ocupam oito meses de calendário, o que na prática corresponde a janeiro, maio e setembro. O medicamento modificador do curso da doença entra em cena quando o efeito da infiltração dura menos de seis meses, quando há doença grave e erosiva, ou quando novas articulações são acometidas, sobretudo coluna cervical, punhos e tornozelos. Falha da primeira infiltração, portanto, não manda direto ao biológico: a escada tem degraus intermediários, e no fluxograma da forma poliarticular o biológico só é associado se a resposta ao sintético for insuficiente após três meses.
Menino de 5 anos apresenta febre diaria ha 3 semanas, rash evanescente, artrite, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia e serosite, com culturas negativas e sem autoanticorpos. Qual o diagnostico?
Febre diaria em picos, rash evanescente, artrite, linfadenomegalia, visceromegalia e serosite compoem a forma sistemica da artrite idiopatica juvenil, contraparte pediatrica da doenca de Still - com o mesmo perfil autoinflamatorio e a mesma resposta ao bloqueio de interleucina-1 e 6. A leucemia engana porque tambem cursa com febre, dor osteoarticular e visceromegalia, e por isso a investigacao hematologica, incluindo mielograma quando indicado, precede o inicio de corticoide, sob risco de mascarar o diagnostico.
Menina de 3 anos com artrite de joelho ha 3 meses, sem febre, apresenta FAN positivo. Qual conduta e obrigatoria no seguimento?
A forma oligoarticular em meninas pequenas com FAN positivo tem o maior risco de uveite anterior cronica, que e ASSINTOMATICA - sem olho vermelho ou dor - e pode levar a catarata, glaucoma e perda visual antes de qualquer queixa. Por isso o rastreamento periodico com lampada de fenda e obrigatorio e sua frequencia depende da idade, do subtipo e do FAN. Pensar em ecocardiograma engana quem associa artrite na infancia a febre reumatica, doenca com outro contexto e criterios.
Menino de 6 anos com artrite idiopática juvenil sistêmica e manifestações sistêmicas ativas recebeu pulso de metilprednisolona seguido de prednisona oral. No sétimo dia persiste febre com picos diários, e a proteína C reativa caiu 15% em relação ao valor de entrada. Não há citopenias, a velocidade de hemossedimentação segue elevada e a ferritina está estável. Segundo o protocolo brasileiro, qual a conduta?
O roteiro da forma sistêmica com manifestações sistêmicas ativas tem marcos de tempo escritos: pulso de metilprednisolona seguido de prednisona oral e, ao fim de sete dias, duas condições para começar a reduzir o corticoide — febre controlada e queda de 50% na proteína C reativa. Aqui a febre persiste e a queda foi de 15%, o que reprova nos dois quesitos e indica novo pulso na semana seguinte; só se após duas semanas a febre persistir, ou se as doses altas continuarem necessárias, entra o biológico, de preferência o tocilizumabe. Antecipar o tocilizumabe no sétimo dia queima uma etapa que o próprio protocolo descreve. Reduzir o corticoide por causa de qualquer queda da proteína C reativa troca o corte de 50% por uma tendência. Mandar o paciente para o metotrexato e esperar 3 meses aplica a régua da forma poliarticular, quando a sistêmica com manifestações ativas é justamente uma das duas situações que autorizam biológico antes do sintético. E deixar anti-inflamatório em monoterapia contraria o limite de 2 meses e abandona o controle da atividade sistêmica.
Menina de 6 anos com artrite idiopática juvenil oligoarticular e fator antinuclear positivo tem uveíte anterior crônica bilateral detectada no rastreio, sem qualquer sintoma ocular. Após 3 meses de corticoide tópico com mais de 3 gotas em cada olho por dia, persistem células na câmara anterior. A artrite segue ativa em joelho e tornozelo. Segundo o protocolo brasileiro, qual conduta contempla os dois problemas?
O alvo do tratamento da uveíte é grau zero de células na câmara anterior nos dois olhos. O corticoide tópico é a primeira linha, e o protocolo dá o gatilho para escalar: doença não controlada em 3 meses com mais de 3 gotas em cada olho por dia manda entrar o metotrexato, que em uveíte grave sobe para 20 mg/m². Sem controle após 3 a 4 meses de metotrexato, entram adalimumabe ou infliximabe. O que a questão cobra é o par de fármacos que serve à articulação e prejudica o olho: etanercepte e os anti-inflamatórios não esteroidais ficam de fora por aumentarem o risco de recorrência da uveíte, e é por isso que a escolha do biológico nesta paciente não pode recair sobre o primeiro. A leflunomida também não é indicada para a uveíte. E insistir mais 3 meses no colírio ignora que o prazo já se esgotou com dose alta — a uveíte é assintomática e segue produzindo sinéquias, ceratopatia em faixa, catarata e glaucoma enquanto se espera.
Criança de 5 anos com artrite idiopática juvenil sistêmica apresenta piora súbita com febre contínua, hepatomegalia, sangramento, queda paradoxal da velocidade de hemossedimentação, citopenias, ferritina acima de 10.000 ng/mL, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia. O diagnóstico e a conduta são:
A síndrome de ativação macrofágica é a complicação mais temida da forma sistêmica, e sua pista mais traiçoeira é a queda da velocidade de hemossedimentação em paciente que piora — consequência do consumo de fibrinogênio, que engana quem interpreta a queda como melhora. Ferritina extremamente elevada, citopenias e hipertrigliceridemia completam o quadro. O tratamento é imunossupressão agressiva, e apenas ampliar anti-inflamatório permite a evolução para falência de múltiplos órgãos.
Menina de 4 anos apresenta artrite em joelho e tornozelo esquerdos há 8 semanas, com rigidez matinal, sem febre. FAN positivo 1/320. A complicação que exige rastreamento oftalmológico periódico é:
A artrite idiopática juvenil oligoarticular com FAN positivo em menina pequena é o perfil de maior risco de uveíte anterior crônica — e o traço perigoso é ser insidiosa, sem dor, hiperemia ou fotofobia, evoluindo silenciosamente para sinéquias, catarata, glaucoma e cegueira. Por isso o rastreamento com lâmpada de fenda é periódico e programado, e não guiado por sintomas. Esperar queixa ocular é o erro que custa visão.
Menina de 9 anos apresenta dor articular difusa há 4 meses, sem edema, sem limitação, com exame articular normal, sono não reparador, fadiga e pontos dolorosos à palpação. Provas inflamatórias normais. A conduta é:
Sem artrite objetiva — sem edema, calor ou limitação — e com provas inflamatórias normais, o diagnóstico se desloca para dor musculoesquelética não inflamatória, cuja abordagem é reabilitação, sono e suporte, e não imunossupressão. Repetir painéis de autoanticorpos em criança sem sinais inflamatórios produz falso-positivos, ansiedade e rótulos equivocados. Corticoide e metotrexato expõem a toxicidade sem qualquer alvo inflamatório a tratar.
Sobre as repercussões locais da artrite idiopática juvenil no esqueleto em crescimento, é correto afirmar que:
A hiperemia inflamatória junto a uma placa de crescimento pode acelerar localmente o crescimento e gerar membro mais longo, enquanto o dano avançado fecha precocemente a fise e encurta — daí as assimetrias. O acometimento da articulação temporomandibular é frequente, muitas vezes silencioso, e leva a micrognatia com repercussão estética, mastigatória e até de via aérea, o que justifica exame dirigido em todas as consultas.
Menino de 6 anos com artrite idiopática juvenil em uso de metotrexato terá indicação de terapia biológica com inibidor de TNF. A avaliação obrigatória antes do início inclui:
Os inibidores de TNF comprometem a contenção granulomatosa e podem reativar tuberculose latente com formas graves e disseminadas — por isso o rastreamento é obrigatório e antecede a primeira dose. A atualização vacinal também precisa ser resolvida antes, especialmente as vacinas de vírus vivo, que ficam contraindicadas durante a imunossupressão. Hemograma e função hepática integram o seguimento, mas não substituem a avaliação infecciosa prévia.
Adolescente de 14 anos, do sexo masculino, HLA-B27 positivo, apresenta artrite de quadris e joelhos, entesite em inserção do tendão de Aquiles e dor lombar inflamatória com melhora ao exercício. O subtipo mais provável é:
Sexo masculino, adolescência, HLA-B27, entesite e acometimento axial com dor lombar que melhora com o movimento formam o subtipo relacionado a entesite, que se aproxima das espondiloartrites do adulto. O risco ocular aqui é a uveíte anterior AGUDA, dolorosa e com olho vermelho — diferente da uveíte crônica silenciosa da menina pequena com FAN positivo, e essa contraposição é o que a prova costuma cobrar.
Sobre o uso de corticoide intra-articular na artrite idiopática juvenil oligoarticular, é correto afirmar que:
A infiltração intra-articular entrega alta concentração de droga no alvo com exposição sistêmica mínima, e em formas oligoarticulares pode manter a articulação em remissão por longos períodos, poupando a criança do corticoide oral e de seus efeitos sobre crescimento e osso. Não é medida de resgate após biológicos, e sim recurso precoce. Repetições muito frequentes na mesma articulação, essas sim, aumentam risco de dano local.
Sobre o tratamento da artrite idiopática juvenil poliarticular com atividade persistente apesar de anti-inflamatório não esteroidal, a droga modificadora de curso de primeira linha é:
O metotrexato é a base do tratamento modificador na forma poliarticular, e o ácido fólico reduz mucosite e intolerância gastrointestinal sem anular a eficácia. Corticoide sistêmico contínuo controla sintomas, mas paga com déficit de crescimento, osteoporose e supressão adrenal — é a conduta que faz a criança melhorar da artrite e piorar de tudo o mais. Ciclofosfamida pertence a manifestações graves de outras doenças reumáticas, com toxicidade incompatível com essa indicação.
Sobre os critérios diagnósticos da artrite idiopática juvenil, é correto afirmar que:
A definição combina três elementos: duração mínima de 6 semanas, início antes dos 16 anos e exclusão de outras causas — e é justamente a duração que separa artrite crônica de artrites reativas e pós-infecciosas, que dominam a pediatria e se resolvem antes disso. O diagnóstico é clínico e de exclusão: fator reumatoide é positivo em uma minoria e o FAN serve para estratificar risco de uveíte, não para confirmar a doença.
Menino de 3 anos apresenta febre alta diária em picos há 3 semanas, exantema evanescente salmão que acompanha os picos febris, artrite em punhos e joelhos, hepatoesplenomegalia e serosite. Laboratório com leucocitose, plaquetose, ferritina muito elevada e VHS alta. O diagnóstico é:
Febre em picos diários, exantema evanescente que aparece com a febre, serosite e hepatoesplenomegalia com marcadores inflamatórios exuberantes desenham a forma sistêmica, doença autoinflamatória mais do que autoimune. A leucemia é o diferencial que mais preocupa e que exige atenção antes de iniciar corticoide, sobretudo se houver dor noturna desproporcional, citopenias ou desidrogenase láctica muito elevada. A febre reumática cursaria com poliartrite migratória e evidência de infecção estreptocócica prévia.
Sobre a uveíte associada à artrite idiopática juvenil, é correto afirmar:
A uveíte da artrite idiopática juvenil é o oposto da uveíte do HLA-B27: crônica, frequentemente bilateral, com olho branco e sem dor, de modo que a criança não se queixa e chega ao oftalmologista já com sinéquias, ceratopatia em faixa, catarata e glaucoma. Por isso existe rastreamento programado por faixa de risco, mais frequente em meninas, com forma oligoarticular, FAN positivo e início precoce da artrite. Confiar na queixa da criança é justamente o erro que a doença explora, e ignorar o rastreio resulta em perda visual evitável em uma população com décadas de visão pela frente.
Sobre a definição de artrite idiopática juvenil, é correto afirmar que exige:
O critério temporal de seis semanas antes dos 16 anos é o que separa a doença das artrites reativas e pós-infecciosas, que se resolvem sozinhas em dias a poucas semanas; o diagnóstico é de exclusão. Exigir fator reumatoide ou antinuclear positivo inverte o raciocínio, pois a maioria das crianças tem esses testes negativos e eles servem para subclassificar e estimar risco de uveíte. Artrite migratória pós-faringite descreve a febre reumática.
Paciente com artrite idiopática juvenil sistêmica apresenta piora súbita com febre contínua, queda de plaquetas e leucócitos, ferritina de 15.000 ng/mL, triglicerídeos elevados, fibrinogênio baixo e hepatomegalia dolorosa. Chama atenção a queda da velocidade de hemossedimentação. A complicação é:
Ferritina muito elevada, citopenias, hipofibrinogenemia e hipertrigliceridemia em paciente com a forma sistêmica configuram ativação macrofágica, emergência com alta mortalidade que exige pulsoterapia e, muitas vezes, ciclosporina. O detalhe que mais ajuda é a queda da hemossedimentação apesar da piora clínica, explicada pelo consumo de fibrinogênio; interpretá-la como melhora é o erro que atrasa o diagnóstico.
Menino de 3 anos com edema e limitação em joelho direito há 8 semanas, sem febre, sem trauma e sem outros achados sistêmicos. Fator antinuclear positivo em título baixo. A conduta que não pode ser esquecida é:
Artrite com mais de seis semanas antes dos 16 anos, em poucas articulações e com fator antinuclear positivo, é o perfil de maior risco de uveíte anterior crônica, que evolui sem olho vermelho nem dor e pode levar à cegueira — o rastreio periódico com lâmpada de fenda é obrigatório. Artrite séptica engana pelo monoarticular, mas cursa com dor intensa, febre e evolução em dias, não em semanas.
Menina de 4 anos com febre alta diária que sobe uma a duas vezes ao dia e retorna ao normal, exantema evanescente cor de salmão que aparece nos picos febris, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e artrite. A forma de artrite idiopática juvenil mais provável é:
Febre quotidiana com picos e retorno à normalidade, exantema evanescente assalmonado, serosite e visceromegalias caracterizam a forma sistêmica, que pode se complicar com síndrome de ativação macrofágica. A confusão frequente é com infecção ou neoplasia, e a leucemia precisa ser afastada antes do corticoide. A forma oligoarticular não cursa com febre nem exantema.
Adolescente de 14 anos, do sexo masculino, apresenta dor lombar inflamatória, entesite no calcâneo e artrite de quadril, com antígeno HLA-B27 positivo. Qual a categoria diagnóstica?
Adolescente do sexo masculino com entesite, artrite de membros inferiores, dor lombar de padrão inflamatório e antígeno HLA-B27 positivo compõe a categoria relacionada a entesite, que é a expressão pediátrica do espectro das espondiloartrites, com risco de uveíte anterior aguda sintomática, diferente da uveíte silenciosa das formas oligoarticulares. Febre reumática produziria poliartrite migratória de grandes articulações com resposta rápida ao anti-inflamatório e evidência de infecção estreptocócica.
Qual complicação exige rastreamento oftalmológico periódico em crianças com artrite idiopática juvenil oligoarticular, especialmente com fator antinuclear positivo?
A uveíte dessa forma é silenciosa, sem olho vermelho e sem dor, e pode levar a sinéquias, catarata, glaucoma e perda visual antes de qualquer sintoma, o que torna o exame com lâmpada de fenda em intervalos definidos parte obrigatória do seguimento. Meninas jovens com poucas articulações acometidas e fator antinuclear positivo são o grupo de maior risco. Esperar queixa visual é justamente o que produz os casos de perda irreversível.
Qual característica da dor articular sugere causa inflamatória em vez de mecânica em uma criança?
A dor inflamatória piora com a inatividade e melhora com o movimento, produzindo o fenômeno da rigidez matinal ou pós-repouso, enquanto a dor mecânica faz o inverso. Essa distinção simples orienta desde a primeira consulta se o caminho é reumatológico ou ortopédico. Dor em ponto ósseo específico levanta suspeita de fratura por estresse, osteomielite ou tumor ósseo, exigindo outra investigação.
Qual é a base do tratamento inicial da artrite idiopática juvenil oligoarticular?
O tratamento combina controle da inflamação com preservação da função, e a infiltração intra-articular é bastante eficaz nas formas com poucas articulações, evitando a exposição sistêmica prolongada ao corticoide, que compromete crescimento e osso. Metotrexato entra na falha e nas formas mais extensas, com agentes biológicos em casos refratários. Imobilizar a articulação favorece contratura e atrofia e é contraindicada.
Menino de 3 anos apresenta febre alta diária em picos há três semanas, exantema evanescente assalmonado que aparece com a febre, artrite, hepatoesplenomegalia e serosite, com provas inflamatórias muito elevadas. Qual a forma de artrite idiopática juvenil?
Febre em picos diários, exantema fugaz que acompanha os picos, serosite e visceromegalias, com inflamação sistêmica intensa, definem a forma sistêmica, que é a que mais se assemelha a uma doença autoinflamatória e cujo diagnóstico exige excluir infecção e neoplasia. A complicação mais temida é a síndrome de ativação macrofágica, sinalizada por queda paradoxal das plaquetas e da velocidade de hemossedimentação com ferritina muito alta. As demais formas não cursam com esse padrão febril.
Menina de 4 anos apresenta há 8 semanas edema e limitação do joelho direito, com rigidez matinal de 40 minutos que melhora ao longo do dia, sem febre. Qual a hipótese?
Artrite objetiva, ou seja, edema articular com limitação, persistindo por pelo menos seis semanas em criança abaixo de 16 anos, define a artrite idiopática juvenil, e a rigidez matinal que melhora com o movimento é a assinatura do padrão inflamatório. A dor de crescimento não produz edema nem limitação. A artrite séptica é aguda, com febre, dor intensa e recusa de qualquer movimento, e não evolui por semanas com criança bem.
Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por claudicação matinal e dificuldade para se vestir, com rigidez que melhora ao longo do dia, há seis semanas. Ao exame, há aumento de volume, calor e limitação do joelho direito e do punho esquerdo, sem eritema intenso e sem febre. Ela está em bom estado geral, com peso e estatura adequados, e nega trauma. Os exames mostram velocidade de hemossedimentação elevada, hemograma sem blastos e fator antinuclear positivo em título baixo. A conduta correta inclui
Artrite persistente por mais de seis semanas em criança, com rigidez matinal e acometimento oligoarticular, caracteriza artrite idiopática juvenil, e o fator antinuclear positivo aumenta o risco de uveíte anterior crônica assintomática, que pode levar à cegueira, justificando rastreio oftalmológico com lâmpada de fenda. Repouso e analgesia isolados não previnem dano articular nem ocular. Artrite séptica cursa com febre, dor intensa e acometimento monoarticular agudo. Imobilização prolongada favorece atrofia muscular e contraturas.
Menino de 9 anos é levado ao pronto-atendimento com febre alta há três semanas, com dois picos diários, associada a exantema salmão evanescente que aparece durante os picos febris, artralgia difusa e dor à mobilização de punhos e joelhos. Ao exame, há linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e serosite com derrame pericárdico leve ao ecocardiograma. Os exames mostram leucocitose de 24.000/mm³, ferritina muito elevada e ausência de blastos no sangue periférico, com hemoculturas negativas. A hipótese diagnóstica mais provável é
Febre prolongada com picos diários, exantema salmão evanescente concomitante à febre, artrite, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, serosite e ferritina muito elevada caracterizam a artrite idiopática juvenil de início sistêmico. A leucemia exigiria alterações hematológicas com blastos ou citopenias e dor óssea noturna intensa. A febre reumática cursa com poliartrite migratória após faringoamigdalite estreptocócica e evidência de infecção prévia. A endocardite cursaria com sopro novo, fenômenos embólicos e hemoculturas positivas.
Menina de 10 anos é levada ao ambulatório com febre há 20 dias, sem foco definido após avaliações repetidas, associada a artralgias, exantema evanescente que surge nos picos febris e adenomegalias generalizadas discretas. Ao exame: febril, com exantema róseo macular no tronco durante o pico febril, artrite de punhos e joelhos, hepatoesplenomegalia discreta, sem sopro cardíaco, com marcadores inflamatórios muito elevados, ferritina elevada e culturas repetidamente negativas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre prolongada com padrão diário, exantema evanescente que acompanha os picos febris, artrite, hepatoesplenomegalia, marcadores inflamatórios e ferritina muito elevados com culturas negativas caracteriza a artrite idiopática juvenil de início sistêmico, diagnóstico de exclusão que exige afastar infecções e neoplasias. A endocardite cursa com sopro e hemoculturas positivas. A leucemia cursa com citopenias e dor óssea, com alterações no sangue periférico. A febre tifoide cursa com dor abdominal e dissociação pulso-temperatura, sem exantema evanescente.
Menina, 4 anos, apresenta há 8 semanas artrite em joelho direito e tornozelo esquerdo, com rigidez matinal de 40 minutos e claudicação. Está afebril, sem exantema e sem visceromegalias. VHS 42 mm/h (VR < 15); fator antinuclear positivo em título 1:320; fator reumatoide negativo. A avaliação oftalmológica com lâmpada de fenda revela uveíte anterior crônica assintomática, sem hiperemia ocular. Qual o diagnóstico e a implicação do achado ocular?
Artrite persistente por mais de seis semanas, acometendo até quatro articulações, em menina pré-escolar com fator antinuclear positivo, caracteriza artrite idiopática juvenil oligoarticular, subtipo de maior risco para uveíte anterior crônica assintomática, o que impõe rastreamento oftalmológico periódico com lâmpada de fenda para evitar cegueira. A artrite séptica é monoarticular, aguda, febril e com dor intensa. A febre reumática cursa com artrite migratória, cardite e evidência de infecção estreptocócica prévia. A leucemia produz dor óssea desproporcional, citopenias e alterações no hemograma. A artrite reativa tem curso autolimitado de semanas, sem uveíte crônica assintomática associada.
Menina, 10 anos, apresenta há 4 semanas febre diária em picos vespertinos, exantema evanescente salmão que surge durante os picos febris, artrite em punhos e joelhos e linfonodomegalia generalizada. Hepatoesplenomegalia ao exame. Leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.500–13.500) com neutrofilia; ferritina 1.800 ng/mL (VR 20–200); fator antinuclear e fator reumatoide negativos; hemoculturas negativas. Qual o diagnóstico mais provável?
Febre em picos diários com exantema evanescente salmão concomitante aos picos, artrite, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia, neutrofilia e hiperferritinemia, com autoanticorpos negativos e culturas negativas, é o quadro clássico da artrite idiopática juvenil sistêmica. O lúpus juvenil cursa com fator antinuclear positivo, citopenias e eritema malar fixo. A leucemia linfoide aguda apresenta citopenias e blastos, além de dor óssea desproporcional. A endocardite subaguda cursa com hemoculturas positivas e vegetação ao ecocardiograma. A febre reumática exige evidência de infecção estreptocócica prévia e cursa com artrite migratória e cardite, sem exantema evanescente febril nem ferritina tão elevada.
Menino, 6 anos, apresenta há 4 semanas artrite em joelho direito com derrame, sem febre, sem exantema e sem comprometimento do estado geral. Refere ainda dor lombar discreta e desconforto em calcâneo ao caminhar. Ao exame, há entesite no tendão de Aquiles e dor à palpação sacroilíaca. O antígeno HLA-B27 é positivo e o fator reumatoide é negativo, com pai apresentando espondilite anquilosante diagnosticada na juventude. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Artrite de membro inferior associada a entesite, dor sacroilíaca, HLA-B27 positivo e história familiar de espondilite anquilosante caracteriza a artrite relacionada a entesite, subtipo juvenil das espondiloartrites. A forma oligoarticular com fator antinuclear positivo acomete tipicamente meninas pré-escolares e associa-se a uveíte crônica assintomática, sem entesite e sem acometimento axial. A artrite séptica cursa com febre alta, dor intensa e líquido purulento. A febre reumática apresenta artrite migratória de grandes articulações com evidência de infecção estreptocócica prévia. A dermatomiosite juvenil cursa com fraqueza proximal e lesões cutâneas características, ausentes na descrição.
Menina de 4 anos, em acompanhamento por artrite de joelho direito e tornozelo esquerdo com 8 meses de evolução, permanece sem qualquer queixa ocular. Exames: FAN 1:320, fator reumatoide negativo e VHS de 22 mm/h (VR até 20). Nega dor ocular, hiperemia conjuntival ou baixa da acuidade visual, e o exame externo dos olhos é inteiramente normal ao exame pediátrico de rotina. Qual a conduta indicada quanto ao risco ocular?
O exame periódico com lâmpada de fenda a cada três meses é obrigatório neste perfil de altíssimo risco: menina, início da artrite antes dos seis anos, forma oligoarticular e FAN positivo. A uveíte anterior crônica associada à artrite idiopática juvenil é insidiosa e assintomática, e sem rastreio evolui para sinéquias, catarata, glaucoma e cegueira. Restringir a avaliação a quem tem sintomas é justamente o erro, pois a inflamação é silenciosa e o olho permanece branco. O corticoide tópico profilático contínuo não previne a doença e induz catarata e hipertensão ocular. A fundoscopia isolada não examina a câmara anterior, onde as células inflamatórias aparecem. Dispensar avaliação ocular contraria toda recomendação vigente.
Adolescente de 13 anos, do sexo masculino, apresenta dor e edema no joelho direito há 5 meses, associados a dor no calcâneo na inserção do tendão de Aquiles e a dor lombar noturna que melhora com o movimento. Há um tio com espondilite anquilosante. Exames: HLA-B27 positivo; FAN negativo; fator reumatoide negativo; VHS de 40 mm/h (VR até 20). O exame ocular de hoje é normal. Assinale a alternativa INCORRETA sobre este caso.
Afirmar que o fator reumatoide positivo é esperado está incorreto: a artrite relacionada a entesite pertence ao grupo das espondiloartrites soronegativas, nas quais fator reumatoide e FAN são caracteristicamente negativos, como neste paciente. As demais afirmações são verdadeiras. A entesite, aqui na inserção do tendão de Aquiles, é o elemento que define e nomeia o subtipo. A uveíte anterior desse grupo é aguda, dolorosa, com olho vermelho e fotofobia, ao contrário da uveíte crônica e silenciosa das formas oligoarticulares com FAN positivo. O acometimento axial e sacroilíaco costuma aparecer anos depois do início periférico. Os anti-inflamatórios não hormonais são a base inicial, com anti-TNF nos casos refratários.
Menina, 4 anos, com edema e limitação em joelho direito há 3 meses, sem febre, sem exantema e sem emagrecimento. Exame: T 36,6 °C, artrite de joelho direito com derrame e leve contratura em flexão, sem outras articulações acometidas, sem linfonodomegalias, sem visceromegalias. FAN reagente em título baixo; fator reumatoide não reagente; provas inflamatórias discretamente elevadas. Qual conduta complementar é essencial nesse caso?
Na artrite idiopática juvenil oligoarticular, especialmente em meninas jovens com FAN reagente, o risco de uveíte anterior crônica assintomática é elevado, e a doença pode evoluir silenciosamente para sinéquias, catarata e perda visual, o que torna o rastreamento oftalmológico periódico com lâmpada de fenda medida essencial do acompanhamento. A biópsia sinovial não é exame de rotina no diagnóstico. A antibioticoterapia prolongada não se justifica em quadro arrastado sem febre nem toxemia, com líquido não purulento. A imobilização gessada prolongada favorece contraturas e atrofia, sendo contraindicada. Restringir completamente atividades físicas e escolares prejudica o desenvolvimento e contraria a recomendação de manter atividade adequada e fisioterapia.
Menina, 7 anos, com artrite idiopática juvenil oligoarticular e fator antinuclear positivo, realiza avaliação oftalmológica de rotina. FC 92 bpm, T 36,7 °C; refere ausência de sintomas oculares, sem dor, hiperemia ou fotofobia. À lâmpada de fenda, observam-se células na câmara anterior, precipitados ceráticos finos e sinéquias posteriores incipientes no olho direito, com acuidade visual ainda preservada. Qual a característica dessa uveíte?
A uveíte associada à artrite idiopática juvenil oligoarticular com fator antinuclear positivo é tipicamente crônica, anterior e assintomática, o que torna obrigatório o rastreamento oftalmológico periódico para detectar a inflamação antes das complicações como sinéquias, catarata e glaucoma. A uveíte aguda dolorosa com hipópio é a das espondiloartrites associadas ao HLA-B27. A uveíte posterior com vitreíte intensa aponta causas infecciosas. A toxoplasmose ocular apresenta foco de retinite com cicatriz satélite. A uveíte por fármacos exige exposição medicamentosa específica, não relatada.
Menina, 4 anos, com artrite idiopática juvenil oligoarticular de joelho e tornozelo há 8 meses, FAN positivo em título 1:320. Assintomática do ponto de vista ocular, sem hiperemia ou dor. PA 92x58 mmHg, FC 96 bpm, T 36,5 °C. Exame articular com derrame em joelho direito, sem sinais flogísticos exuberantes. Qual a conduta oftalmológica indicada?
A uveíte anterior crônica da artrite idiopática juvenil oligoarticular é caracteristicamente assintomática e de olho branco, podendo evoluir para sinéquias, catarata, glaucoma e cegueira antes de qualquer queixa, razão pela qual meninas jovens com FAN positivo constituem o grupo de maior risco e devem ser rastreadas com lâmpada de fenda em intervalos de três meses. Esperar sintomas é justamente o que produz diagnóstico tardio com dano estabelecido. A fundoscopia não visualiza células em câmara anterior, sendo inadequada para esse rastreio. Postergar o rastreio para a puberdade ignora que o risco é máximo nos primeiros anos após o diagnóstico. O FAN positivo aumenta, e não reduz, o risco de uveíte nessa forma.
Menina de 4 anos mantém artrite em joelho e tornozelo há dez semanas, com rigidez matinal e pouca dor. Não há infecção, trauma ou outra causa identificada; o FAN é positivo. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A forma oligoarticular com FAN positivo aumenta a preocupação com uveíte, que pode passar despercebida sem rastreamento. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Menina de 4 anos mantém artrite em joelho e tornozelo há dez semanas, com rigidez matinal e pouca dor. Não há infecção, trauma ou outra causa identificada; o FAN é positivo. Qual é o diagnóstico mais provável?
Artrite persistente por mais de seis semanas, iniciada antes dos 16 anos e sem outra causa, pode ser AIJ; poucas articulações definem o padrão inicial. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Menina de 4 anos mantém artrite em joelho e tornozelo há dez semanas, com rigidez matinal e pouca dor. Não há infecção, trauma ou outra causa identificada; o FAN é positivo. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A etiologia é multifatorial; a sinovite persistente pode comprometer crescimento e função. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Menina de 4 anos mantém artrite em joelho e tornozelo há dez semanas, com rigidez matinal e pouca dor. Não há infecção, trauma ou outra causa identificada; o FAN é positivo. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O tratamento é escalonado conforme atividade; rastrear uveíte é essencial mesmo sem queixa ocular. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Adolescente de 14 anos tem artrite objetiva por quatro meses e rigidez matinal, após investigação que afastou outras causas definidas. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?
O início antes dos 16 anos e a duração atendem ao conceito de AIJ. Artrite com início antes dos 16 anos e duração de pelo menos seis semanas, após exclusão de outras causas, sugere AIJ. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Escolar apresenta sinovite de vários membros há dez semanas, rigidez após repouso e investigação sem causa infecciosa ou neoplásica. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?
Artrite crônica de início pediátrico pode corresponder a AIJ. Artrite com início antes dos 16 anos e duração de pelo menos seis semanas, após exclusão de outras causas, sugere AIJ. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Menina tem joelho inchado e rigidez matinal há três meses, sem infecção, trauma ou outra doença identificada. O exame confirma artrite persistente. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?
A duração e a exclusão de alternativas favorecem AIJ. Artrite com início antes dos 16 anos e duração de pelo menos seis semanas, após exclusão de outras causas, sugere AIJ. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Criança apresenta artrite de tornozelo e joelho há dois meses, com infecção excluída e uveíte anterior detectada no rastreamento. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?
A associação com uveíte é reconhecida na AIJ. Artrite com início antes dos 16 anos e duração de pelo menos seis semanas, após exclusão de outras causas, sugere AIJ. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/juvenile-arthritis
Em formas de artrite idiopática juvenil com acometimento articular localizado, qual afirmação descreve adequadamente o uso de glicocorticoide intra-articular?
A aplicação intra-articular é uma opção especialmente útil em apresentações oligoarticulares selecionadas. Entre os riscos estão infecção, atrofia cutânea e alterações locais, que devem ser considerados. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
Na AIJ sistêmica, a síndrome de ativação macrofágica pode cursar com piora clínica e elevação de ferritina, mas queda da velocidade de hemossedimentação. Qual mecanismo ajuda a explicar essa aparente discordância?
A hipofibrinogenemia da síndrome de ativação macrofágica pode reduzir a VHS. Por isso, sua queda nesse contexto não demonstra controle da doença e deve ser interpretada junto de citopenias, ferritina e outros achados. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
Na avaliação de resposta ao tratamento da artrite idiopática juvenil, por que a redução persistente da amplitude de movimento deve ser interpretada em conjunto com os demais achados?
O exame deve distinguir inflamação ativa de limitação residual por sequela. A amplitude de movimento isolada não determina se persiste atividade inflamatória. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
O PCDT brasileiro de AIJ de 2026 admite exceções à sequência usual de medicamentos modificadores sintéticos antes dos biológicos. Em qual situação essa antecipação pode ser considerada?
O PCDT prevê essas exceções, nas quais um biológico pode ser prescrito antes de um modificador sintético, respeitando indicações e faixas etárias. O fenótipo da doença influencia a estratégia. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
No tratamento da artrite idiopática juvenil com metotrexato em baixa dose, qual informação de prescrição é essencial para evitar um erro potencialmente grave de administração?
O metotrexato utilizado como modificador da doença é administrado em esquema semanal. Confundir essa periodicidade com uso diário pode produzir toxicidade grave, exigindo orientação explícita à família. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
O tratamento da artrite idiopática juvenil é ajustado segundo atividade, resposta e segurança. Qual objetivo melhor representa a estratégia de tratamento orientada por metas?
A meta envolve remissão sustentada e prevenção de sequelas, com decisões compartilhadas e reavaliação de resposta, adesão e segurança. Alívio da dor isoladamente não demonstra controle da doença. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
Os subtipos de artrite idiopática juvenil não compartilham exatamente o mesmo mecanismo imunológico. Qual característica se destaca na forma de início sistêmico?
A AIJ sistêmica tem perfil autoinflamatório proeminente, diferindo de formas em que mecanismos adaptativos e autoanticorpos assumem maior destaque. Essa heterogeneidade ajuda a explicar diferenças terapêuticas. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
Na avaliação de uma criança com artrite crônica, qual é a interpretação correta de um fator reumatoide negativo em relação à possibilidade de artrite idiopática juvenil?
O fator reumatoide participa da classificação de determinados subtipos, mas sua positividade não é requisito geral para AIJ. O diagnóstico integra quadro clínico e exclusão de outras causas. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
Segundo a classificação ILAR, uma artrite idiopática juvenil acomete três articulações nos primeiros seis meses e passa a envolver seis após esse período. Sem critérios de exclusão, qual subtipo descreve essa evolução?
O padrão dos primeiros seis meses define o início oligoarticular. Quando posteriormente o acometimento ultrapassa quatro articulações, a evolução é classificada como oligoartrite estendida. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
A suplementação de ácido fólico ou folínico pode acompanhar o metotrexato no tratamento da artrite idiopática juvenil. Qual é o propósito dessa associação?
A suplementação de folato integra o manejo para melhorar a tolerabilidade ao metotrexato. Ela não dispensa monitorização clínica e laboratorial nem substitui o medicamento modificador da doença. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, de 19 de janeiro de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/artrite-idiopatica-juvenil
Criança com AIJ conhecida apresenta suspeita clínica de sinovite persistente em articulação de difícil avaliação. O especialista indica exame de imagem capaz de avaliar inflamação. Um protocolo administrativo exige primeiro radiografia e só permite prosseguir se ela mostrar erosão. Qual é a principal falha desse requisito?
A escolha da imagem deve responder à pergunta clínica. Avaliar inflamação ativa é diferente de documentar dano estrutural acumulado. Referências: ACR 2021 Guideline for JIA: Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging — https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt7b17d9a5b878df18/63321f0824bebb2394c24eb8/jia-guideline-non-pharmacologic-2021.pdf
Criança com AIJ em metotrexato apresenta neutropenia clinicamente relevante confirmada em nova amostra. Está afebril, sem sinais de infecção, e a equipe revisa também causas alternativas e medicamentos concomitantes. Qual atitude quanto ao metotrexato é apropriada?
Benefício clínico e evento adverso podem coexistir. A decisão deve considerar a gravidade da citopenia e a avaliação individual, sem manutenção automática. Referências: ACR 2021 Guideline for JIA: Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging — https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt7b17d9a5b878df18/63321f0824bebb2394c24eb8/jia-guideline-non-pharmacologic-2021.pdf
Menina com AIJ teve controle da inflamação com tratamento medicamentoso, mas ainda apresenta limitação para abotoar roupas e escrever devido à redução da mobilidade das mãos. Qual complemento é apropriado?
O controle da inflamação é necessário, mas a função também precisa ser acompanhada. Metas concretas de autonomia ajudam a orientar a reabilitação. Referências: ACR 2021 Guideline for JIA: Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging — https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt7b17d9a5b878df18/63321f0824bebb2394c24eb8/jia-guideline-non-pharmacologic-2021.pdf
Paciente de 9 anos com AIJ está em metotrexato e biológico, clinicamente estável. Na campanha de influenza, a família teme vacinar por causa do tratamento. Qual orientação é adequada, na ausência de contraindicação específica à vacina?
A prevenção de infecções integra o cuidado reumatológico. Deve-se selecionar a formulação apropriada e revisar o calendário conforme as orientações vigentes. Referências: ACR 2021 Guideline for JIA: Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging — https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt7b17d9a5b878df18/63321f0824bebb2394c24eb8/jia-guideline-non-pharmacologic-2021.pdf
Menina com artrite idiopática juvenil vai iniciar metotrexato. A família pergunta se o acompanhamento pode se limitar à dor e ao edema das articulações. Qual plano laboratorial está alinhado à diretriz ACR de 2021?
O acompanhamento precisa integrar eficácia e segurança. Os intervalos podem ser ajustados conforme resultados, mudanças de dose e situação clínica. Referências: ACR 2021 Guideline for JIA: Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging — https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt7b17d9a5b878df18/63321f0824bebb2394c24eb8/jia-guideline-non-pharmacologic-2021.pdf
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Recite os três relógios da classificação com seus números: quantas semanas fazem a artrite ser crônica, qual é o teto de idade de início e qual é a janela em que se contam as articulações. Diga o número que separa oligoarticular de poliarticular e o que separa persistente de estendida, e explique por que a prosa do protocolo brasileiro deixa exatamente cinco articulações sem nome. Liste os cinco critérios de exclusão e diga, para cada um dos sete subtipos, qual deles não se aplica e por quê. Termine com as três exigências da forma sistêmica: duração da febre por cada uma das três réguas, padrão da febre, e a manifestação extra-articular obrigatória.
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Reconstrua sem consultar as duas tabelas que decidem conduta. Primeiro a das faixas de peso: diga o que acontece com tocilizumabe e adalimumabe abaixo e acima de 30 kg, calcule a dose de tocilizumabe para 29,4 kg e para 30,6 kg, diga qual das duas crianças recebe mais miligramas e a partir de que peso a faixa de cima alcança a de baixo. Depois a dos escores: dê o teto do JADAS e do JADAS clínico nas três versões, o valor de doença inativa, os quatro cortes que autorizam biológico aos três e aos seis meses e a condição de tratamento inicial que precede todos eles. Feche montando os dois calendários oftalmológicos lado a lado — o brasileiro, com seus intervalos e sua idade de alta, e o americano, com suas três condições de alto risco — e diga, em uma frase, qual dado clínico da criança uma régua usa e a outra ignora.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Menina de 4 anos é levada ao ambulatório por claudicação que piora ao acordar e melhora ao longo do dia, com aumento de volume do joelho esquerdo há cerca de dez semanas, sem febre e sem perda de peso. A mãe conta que já passou por dois serviços, recebeu anti-inflamatório por conta e nunca fez exame de sangue. Conduza o atendimento: colha a história com atenção à duração, ao ritmo dos sintomas e aos antecedentes familiares, examine todas as articulações e as ênteses, defina se aquilo preenche artrite crônica, peça o laboratório mínimo, diga qual encaminhamento não pode esperar mesmo com a criança sem queixa ocular nenhuma, e explique à mãe, sem jargão, por que um exame de olho é marcado antes de qualquer tratamento começar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.