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Criança exposta ao HIV: a profilaxia começa antes de qualquer resultado
O protocolo federal do bebê exposto manda inibir a lactação já na lista da sala de parto e, quase sete páginas adiante, condiciona a mesma inibição à confirmação do diagnóstico materno; e o documento que governa esse recém-nascido não escreve uma única vez o nome da vacina que ele recebe ao nascer.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascido com trinta e duas semanas de idade gestacional, peso de mil e quatrocentos gramas, nasce de mãe que não realizou pré-natal e recebeu diagnóstico de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana no momento do parto. O neonato está estável em unidade neonatal. Qual esquema de profilaxia antirretroviral está indicado?
Como esse tema cai
O capítulo trata da criança exposta ao vírus da imunodeficiência humana: o que se faz na sala de parto, qual esquema antirretroviral o bebê recebe e por quanto tempo, como se diagnostica ou se afasta a infecção antes dos dezoito meses, o que se faz com o leite e quais vacinas entram. É o capítulo que os guias de aleitamento remetem para outro lugar quando dizem que a profilaxia do recém-nascido, o diagnóstico e o seguimento não são assunto deles.
Ficam de fora o tratamento da criança que já vive com o vírus, que é outro protocolo, e a profilaxia após violência sexual, que tem indicação, esquema e prazo próprios. As demais infecções congênitas têm capítulo próprio; aqui o vírus entra pela porta da prevenção, não pela do diagnóstico diferencial de sepse neonatal.
O que muda decisão
A ordem dos atos na sala de parto não é a ordem que o exame sugere
O protocolo federal que governa o recém-nascido exposto ao vírus da imunodeficiência humana escreve a lista da sala de parto em dez itens numerados, e a sequência importa mais do que qualquer um deles isolado. O parto empelicado vem primeiro, sempre que possível, com a retirada do neonato mantendo as membranas corioamnióticas íntegras. O cordão é clampeado imediatamente, sem qualquer ordenha. O banho vem em seguida, ainda na sala de parto, preferencialmente com fonte de água corrente, assim que o neonato esteja estável. Só depois disso entram os dois atos que a prova cobra.
O primeiro é o medicamento. O texto determina iniciar a profilaxia para a prevenção da transmissão vertical o mais precocemente possível, na sala de parto, logo após os cuidados iniciais, preferencialmente nas primeiras quatro horas após o nascimento, de acordo com a classificação de risco de exposição da criança. Quatro horas é a janela declarada; quarenta e oito horas é o limite a partir do qual a indicação passa a ser avaliada caso a caso.
O segundo é o exame, e é aqui que a intuição erra. A primeira carga viral deve ser colhida nas primeiras horas de vida, por punção periférica, nunca de cordão umbilical, e preferencialmente antes da primeira dose. Mas o mesmo item fecha com uma frase que inverte a prioridade: em nenhuma hipótese a coleta deve atrasar o início dos antirretrovirais. O exame serve ao diagnóstico, que pode esperar horas; a droga serve à prevenção, que não pode.
É por isso que a vinheta com recém-nascido em bom estado geral, filho de mãe com teste rápido reagente na admissão e sem carga viral disponível, não está pedindo que se aguarde exame nenhum. Ausência de resultado não é motivo para adiar: é o que classifica a exposição como de alto risco e determina o esquema mais completo.
O bebê vai para junto da mãe o mais brevemente possível, e o alojamento conjunto em período integral é recomendado, com o objetivo declarado de fortalecer o vínculo. Separar mãe e filho não faz parte da prevenção brasileira em nenhum ponto do texto — o que a prevenção proíbe é o leite, não a convivência.
Fecham a lista a orientação de não amamentar e a inibição farmacológica da lactação — as duas que concentram quase toda a divergência do tema.
O esquema muda com duas variáveis, e a idade gestacional pode anular o risco
O Quadro cinco do protocolo cruza duas entradas: o risco de transmissão e a idade gestacional ao nascimento. Errar qual das duas manda é o erro mais frequente do tema, porque o candidato lê a história materna, conclui alto risco e escolhe o esquema triplo sem conferir a idade gestacional.
No baixo risco, a profilaxia é zidovudina isolada por via oral, por quatro semanas. A dose muda com a idade gestacional: quatro miligramas por quilo por dose, de doze em doze horas, para trinta e cinco semanas ou mais; dois miligramas por quilo por dose de doze em doze horas nos primeiros catorze dias e três a partir do décimo quinto dia, entre trinta e trinta e cinco semanas; e dois miligramas por quilo por dose abaixo de trinta semanas. Se a via oral for impossível, a dose intravenosa corresponde a setenta e cinco por cento da oral, com o mesmo intervalo.
No alto risco, e desde que o bebê tenha trinta e sete semanas ou mais e peso de dois quilos ou mais, o esquema é triplo: zidovudina, lamivudina e raltegravir granulado, por vinte e oito dias. O raltegravir foi a novidade da edição de dois mil e vinte e quatro, incorporada por decisão da comissão nacional de tecnologias, e sua apresentação em granulado só está indicada da trigésima sétima semana até a quarta semana de vida.
Duas exceções desmontam o esquema triplo. Entre trinta e quatro e trinta e sete semanas, ou com peso abaixo de dois quilos, o raltegravir está contraindicado e a profilaxia de alto risco passa a ser zidovudina com lamivudina e nevirapina, por vinte e oito dias, com quatro miligramas por quilo por dose duas vezes ao dia até a primeira semana e seis miligramas por quilo por dose da segunda à quarta semana.
A segunda exceção é a mais cobrada porque parece contraintuitiva: abaixo de trinta e quatro semanas a profilaxia é zidovudina isolada por vinte e oito dias, independentemente do risco. O prematuro extremo de mãe sem pré-natal, que a leitura rápida classificaria como alto risco e trataria com três drogas, recebe uma só. A idade gestacional vence o risco.
Quando o esquema combinado é indicado e a via oral não é possível, o texto manda avaliar sonda nasoenteral, porque lamivudina e raltegravir existem apenas em apresentação oral. Só a zidovudina tem forma injetável, e é por isso que ela é a droga que sobra em toda exceção.
Baixo risco tem três condições ligadas por uma conjunção, e a vinheta costuma satisfazer só a primeira
A definição de baixo risco não é uma impressão clínica. O quadro escreve três condições encadeadas: uso de terapia antirretroviral na gestação, e carga viral indetectável a partir da vigésima oitava semana, e ausência de falha na adesão. Basta uma delas faltar para a exposição deixar de ser de baixo risco.
O protocolo ainda fecha a porta de trás definindo o que a palavra significa: para fins de suas recomendações, carga viral indetectável é resultado inferior a cinquenta cópias, e detectável é resultado igual ou superior a cinquenta cópias. Não é uma convenção universal; é a régua daquele documento, e é por ela que a vinheta deve ser lida.
O gatilho satisfeito pela porta errada é o mecanismo mais comum de erro no tema. A vinheta diz indetectável e o candidato marca zidovudina isolada — mas o resultado é do primeiro trimestre, não do terceiro; ou a mãe iniciou o tratamento na trigésima terceira semana com uso irregular; ou a carga viral da trigésima sexta semana é de quatro mil e oitocentas cópias, o que satisfaz a palavra colhida no terceiro trimestre e reprova no valor. Cada uma dessas histórias contém a palavra que o leitor procura e falha na condição que a palavra deveria representar.
As situações que o quadro lista como alto risco são reconhecíveis de longe: pré-natal não realizado, terapia não utilizada na gestação, carga viral detectável no terceiro trimestre, falha de adesão, diagnóstico materno feito no parto. Um enunciado que diga apenas que a mãe não fez pré-natal já entregou o esquema triplo.
Vale registrar o que o texto não usa como critério: não há corte de carga viral materna que dispense a profilaxia do bebê. Toda criança exposta recebe profilaxia, e a discussão é apenas sobre quantas drogas e por quanto tempo. Alternativa que ofereça conduta expectante para recém-nascido de mãe com carga viral indetectável está errada por princípio, não por detalhe.
A palavra que torna a decisão contável não é o nome do vírus
Vale medir antes de decidir o que estudar. Em duas mil cento e vinte e nove questões de prova de Pediatria das quatro trilhas de residência e revalidação, medindo sempre na resposta certa e não no enunciado, a sigla do vírus fecha onze respostas. Onze é pouco acima de um capítulo já escrito sobre tumor renal da infância e abaixo de sarampo, bronquiolite e crise febril, que fecham treze cada, e de coqueluche, que fecha catorze — todos eles com capítulo próprio.
Onze, porém, é o número errado para decidir, porque a maior parte dessas onze não é deste capítulo: quatro tratam de profilaxia após violência sexual e duas de esquema vacinal em adolescente que já vive com o vírus. O que separa o tema é a palavra que nomeia a ação, e não a que nomeia a doença.
Medidas assim, as respostas certas se reagrupam: carga viral fecha sete, zidovudina fecha cinco, a janela das primeiras quatro horas fecha cinco e raltegravir fecha três. Somadas sem repetição, oito respostas certas tratam especificamente do bebê exposto — a profilaxia, a janela, o esquema por risco e o diagnóstico antes dos dezoito meses.
Ler essas oito uma a uma mostra onde cada uma fecha. Duas mandam iniciar zidovudina nas primeiras quatro horas; duas escolhem o esquema triplo pela história materna; três pedem quantificação de carga viral em vez de sorologia; e uma manda colher a segunda carga viral antes de concluir. Nenhuma delas fecha em nenhum dos textos já publicados do nível de prova em Pediatria — noventa e seis deles, varridos um a um.
O contraponto honesto é que frequência baixa não significa peso baixo. As três respostas certas que citam raltegravir são as três únicas questões em que o medicamento aparece: quando ele entra numa alternativa, ele é a resposta. É o oposto de marcadores de vinheta como sibilância ou linfonodomegalia, que aparecem mais de cem vezes e nunca fecham nada.
Cada documento domina metade, e a matriz mostra exatamente onde a metade acaba
Treze documentos foram abertos e medidos palavra a palavra. A divisão é quase perfeita, e explica por que o tema escapa de quem estuda por especialidade.
Os dois guias de aleitamento da sociedade de pediatria concentram cento e cinquenta e duas e duzentas e sessenta e uma ocorrências de amamentação — e escrevem zero de zidovudina, zero de raltegravir e, um deles, zero de carga viral. São os documentos que o pediatra abre diante da mama, e neles a droga que decide o destino do bebê não existe.
Do outro lado, os dois módulos do protocolo sobre a criança que já vive com o vírus escrevem trinta e vinte e três ocorrências de zidovudina e zero de amamentação. Cada metade do problema tem seu documento, e nenhum dos quatro contém a decisão inteira.
O corte que fecha a investigação diagnóstica é ainda mais concentrado. O limiar de cem cópias, que confirma a transmissão quando a segunda carga viral o alcança, aparece em um único dos treze documentos: o protocolo do bebê exposto de dois mil e vinte e quatro. Nem a edição de dois mil e dezenove, nem o protocolo da transmissão vertical, nem o guia de vigilância o escrevem uma vez.
A frase que autoriza o exame que substitui a sorologia segue o mesmo padrão: o teste de material genético do vírus integrado à célula aparece dezoito vezes no protocolo do bebê exposto, oito na edição anterior e uma na versão de trabalho do módulo seguinte — e zero nos outros dez, incluindo os dois guias de aleitamento, o manual de imunobiológicos especiais e o guia de vigilância.
O documento que governa esse bebê não escreve o nome da vacina que ele recebe ao nascer
A criança exposta recebe, na maternidade brasileira, a vacina atenuada contra a tuberculose. É um dado clínico de primeira linha, cobrado com frequência, e contraintuitivo: aplica-se vacina viva a um recém-nascido cuja condição imunológica ainda não está definida.
O protocolo do bebê exposto, sessenta e seis páginas dedicadas exatamente a essa criança, escreve zero vez o nome dessa vacina e zero vez o nome da vacina oral contra rotavírus. A borda existe, é cobrada, e não está onde o clínico a procuraria.
Ela está no manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais, e a frase vale a pena literalmente: crianças expostas ao vírus devem receber a vacina atenuada contra a tuberculose, em função da situação epidemiológica do Brasil, e devem receber a vacina oral de rotavírus humano na idade prevista no calendário nacional. A justificativa é epidemiológica, não imunológica.
Só que a frase não mora num capítulo sobre a criança exposta. Ela está dentro de um bloco de exemplos de situações em que se aplicam vacinas atenuadas em indivíduos potencialmente ou comprovadamente imunodeprimidos — uma lista de exceções ao princípio geral. A obrigação só é encontrada por quem entra pela porta da imunossupressão, e não pela porta do bebê exposto.
A sociedade de pediatria escreve a mesma conduta com força de verbo diferente: a vacina pode ser aplicada em crianças com exposição perinatal, desde que não sintomáticas, ao nascimento ou o mais precocemente possível, sem revacinação. Uma régua obriga, a outra permite e acrescenta a condição de estar assintomática. As duas mandam vacinar, e quem lê só uma delas perde a condição ou perde a obrigação.
Duas bordas fecham o assunto. A primeira dose contra hepatite B é dada ao nascer, preferencialmente nas primeiras doze horas, e a vacina oral contra poliomielite é sempre substituída pela inativada. Entre dezoito meses e cinco anos, quem não foi vacinado só recebe a atenuada contra a tuberculose com a infecção já afastada.
A mesma folha manda inibir a lactação e, quase sete páginas depois, condiciona a inibição
O item nove da lista da sala de parto é direto: orientar a não amamentação e inibir a lactação com medicamento. A dose está escrita alhures no mesmo documento — cabergolina um miligrama por via oral, em dose única, dois comprimidos de meio miligrama, imediatamente após o parto — e a orientação seguinte manda substituir o leite materno por fórmula láctea infantil até, pelo menos, os seis meses. O aleitamento misto também é contraindicado.
Treze mil setecentos e sessenta e um caracteres adiante, o que dá cerca de sete páginas na densidade desse arquivo, o mesmo documento escreve o contrário para uma situação concreta: quando o diagnóstico materno vem de teste rápido reagente no momento do parto, a inibição da lactação com cabergolina será realizada somente se o diagnóstico for confirmado. Se a infecção materna for excluída, a profilaxia do bebê é suspensa e o aleitamento pode ser instituído.
A recomendação não está errada, e vale dizer isso com todas as letras. O alvo declarado da lista da sala de parto é o recém-nascido de mãe com diagnóstico já confirmado, e a ressalva vive numa seção própria sobre teste rápido reagente no parto. O que falta é a borda no lugar onde ela é lida: a lista que fica na parede da sala de parto ordena inibir sem dizer que há um caso em que não se inibe ainda.
Entre a ordem e a ressalva há uma conduta que não muda: o bebê não é amamentado até a definição do diagnóstico e recebe profilaxia combinada com três antirretrovirais, porque teste rápido reagente sem confirmação classifica a exposição como de alto risco. Suspende-se o leite sem suspender a mama, e a droga entra imediatamente.
Se em qualquer momento do seguimento a prática do aleitamento for identificada, a conduta é tripla e simultânea: suspender imediatamente, solicitar carga viral para a criança e iniciar profilaxia pós-exposição ao mesmo tempo em que a investigação diagnóstica corre. Amamentação cruzada é contraindicada em qualquer circunstância, e pasteurização domiciliar do leite nunca deve ser feita — leite humano pasteurizado só vale se vier de banco credenciado.
Uma faixa de pano em três direções, e um cordão que contraria a regra de todo recém-nascido
O enfaixamento das mamas é o melhor exemplo de régua apontando para lados diferentes em três documentos da mesma década.
O protocolo da transmissão vertical de dois mil e vinte prescreve o procedimento com duração: compressão das mamas com atadura, imediatamente após o parto, com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios, recomendado por um período de dez dias, evitando manipulação e estimulação. E, no mesmo parágrafo, escreve que a adesão é baixa, especialmente em países de clima quente, e que a efetividade é questionável.
O guia da sociedade de pediatria rebaixa o procedimento a medida de exceção, indicada apenas quando a cabergolina não estiver disponível, e manda os serviços se organizarem para oferecer o medicamento em tempo oportuno.
O protocolo vigente do bebê exposto, de dois mil e vinte e quatro, escreve zero vez a palavra: o procedimento simplesmente deixou de existir no documento que hoje governa a cena. Prescrever com prazo, admitir como exceção e apagar são três posições, e a prova costuma testar a mais recente sem avisar que houve mudança.
O cordão umbilical guarda a inversão mais bonita do tema. Toda a pediatria neonatal brasileira ensina o clampeamento tardio, e o protocolo do bebê exposto manda clampear imediatamente o cordão, sem qualquer ordenha, embora sejam reconhecidos os benefícios do clampeamento tardio — e reconhece o benefício na mesma frase em que o recusa.
O próprio item, porém, não é uniforme. Ele detalha que a indicação geral de clampeamento imediato se mantém em mulheres com replicação viral, definidas como carga viral desconhecida ou superior a mil cópias, ou com sintomas de infecção aguda, ou com falha de adesão; e remete os demais casos, chamados de fora do protocolo, à discussão conjunta com especialistas. O comando abre categórico e fecha restrito a um subgrupo, deixando o outro sem regra escrita.
Abaixo de dezoito meses a sorologia mente, e é por isso que o exame muda
Anticorpo materno atravessa a placenta e permanece na criança por muitos meses. Uma sorologia reagente aos seis meses pode estar medindo o anticorpo da mãe, e não infecção da criança. É o ponto que separa o diagnóstico pediátrico do adulto.
Abaixo de dezoito meses, portanto, o diagnóstico é feito por quantificação da carga viral, isto é, pela detecção do material genético do vírus no plasma. A primeira coleta é imediatamente após o nascimento, por punção periférica. Diante de qualquer resultado detectável, independentemente do valor, indica-se coleta imediata do teste de material genético integrado à célula, preferencialmente, ou de nova carga viral.
O fechamento tem número: se esse teste for detectável, ou se a segunda carga viral for igual ou superior a cem cópias, encerra-se a investigação e considera-se que houve transmissão. É o corte que existe em um único dos treze documentos abertos.
A exclusão anda pelo caminho oposto e exige quatro condições simultâneas: criança não amamentada, assintomática, sem evidência clínica de imunodeficiência e com pelo menos duas cargas virais indetectáveis após o término da profilaxia. Duas, não uma — a questão que pergunta o que fazer diante de uma carga viral indetectável aos dois meses está pedindo a segunda coleta, não a alta.
Acima de dezoito meses a régua volta a ser a do adulto: sorologia, teste rápido ou imunoensaio, interpretada como em qualquer pessoa. Se ainda houver sorologia reagente aos dezoito meses, colhe-se nova amostra aos vinte e quatro meses.
Enquanto a definição não vem, a criança recebe profilaxia contra o fungo que causa a pneumonia oportunista mais frequente do primeiro ano: sulfametoxazol com trimetoprima a partir da quarta semana de vida, três vezes na semana, até ter pelo menos duas cargas virais indetectáveis colhidas com seis e doze semanas. Do nascimento até a quarta semana o quadro do protocolo é explícito em não indicar a profilaxia — e a alternativa que começa o antimicrobiano na maternidade é justamente por isso a errada.
Dois estudos, três aritméticas: a que não fecha, a que fecha e a que o texto explica
Um estudo transversal em serviço de referência declara no resumo ter investigado cento e dois prontuários de mulheres que deram à luz recém-nascidos vivos, e abre a seção de resultados dizendo que as características apresentadas são das setenta e seis mulheres estudadas. A diferença de vinte e seis registros entre o resumo e o corpo não é explicada em nenhum ponto do texto.
A prevalência publicada é de seis vírgula seis por cento. Ela não fecha com cento e dois em nenhuma combinação de inteiros, e fecha exatamente com setenta e seis: cinco crianças infectadas sobre setenta e seis dão seis vírgula cinco e oito por cento, que arredonda para o número publicado. O denominador que sustenta o dado do resumo é o do corpo, não o do próprio resumo.
Dentro do mesmo artigo, o número de crianças infectadas oscila entre as tabelas: quatro na tabela de variáveis sociodemográficas e na tabela do parto, cinco na tabela do pré-natal e na do seguimento ambulatorial. O contraponto honesto é que cada percentual fecha com o denominador da sua própria linha, o que é o comportamento esperado de revisão de prontuário com perda variável por variável; o que não fecha é o número principal, aquele que o leitor apressado leva embora.
Vale trazer a conta bruta que o artigo não publica. Na linha da profilaxia do recém-nascido, três das quatro crianças infectadas não a receberam, contra cinco das cinquenta e nove não infectadas; a razão de chances é trinta e dois vírgula quatro, com probabilidade de cinco milésimos. O artigo publica só a probabilidade. Com quatro casos o intervalo seria largo demais para sustentar estimativa de efeito, e o próprio texto lembra que o desenho transversal mede num único momento.
A terceira aritmética é a que fecha porque o documento explica. Uma série paulista de dois mil e cinco inclui quarenta e cinco pacientes e quarenta e sete pares mãe-filho, e a frase seguinte resolve a diferença: duas pacientes estiveram gestantes por duas vezes no período delimitado. Quarenta e cinco mais dois é quarenta e sete, e o texto declara o motivo.
O mesmo artigo guarda uma discrepância interna menor e útil: o resumo afirma que cinquenta por cento das pacientes foram submetidas a cesárea eletiva, e o corpo escreve quarenta e seis vírgula nove por cento. Sobre quarenta e sete pares, a diferença é de uma ou duas cesáreas e não altera a conclusão do estudo, em que nenhuma criança se infectou — mas o número que a memória guarda é o do resumo.
O que a régua mudou é justamente o que a prova quase não pergunta
A edição de dois mil e vinte e quatro do protocolo declara suas próprias novidades na apresentação: a inclusão do raltegravir granulado para a profilaxia em crianças de alto risco, o acréscimo de uma seção sobre o diagnóstico abaixo de dezoito meses com o fluxo do teste de material genético integrado, a atualização do ponto de corte da carga viral e um capítulo novo sobre crianças expostas e não infectadas.
Medido nas duas mil cento e vinte e nove questões, raltegravir aparece três vezes, e as três são respostas certas. Zidovudina aparece dez vezes e fecha cinco. A norma mudou naquilo que a prova ainda quase não pergunta, e continua sendo perguntada pelo que não mudou: a janela de quatro horas e a proibição do leite.
O contraponto é que baixa frequência não é baixo rendimento. Quando o medicamento novo aparece numa alternativa, ele é a resposta em todas as vezes medidas — o que faz dele um item de custo baixíssimo para estudar e retorno alto quando cai.
A duração também envelheceu. Uma série brasileira de dois mil e cinco registra que a terapia foi oferecida aos recém-nascidos por seis semanas; o protocolo vigente trabalha com quatro semanas no baixo risco e vinte e oito dias nos esquemas combinados. Enunciados antigos reproduzidos em coletâneas ainda trazem seis semanas, e a alternativa que a oferece hoje está desatualizada, não errada por outro motivo.
Fecha o tema a régua de vigilância: a infecção pelo vírus e a síndrome, em todas as faixas etárias, inclusive em crianças expostas, são de notificação compulsória, e a notificação cabe a qualquer profissional de saúde ou responsável por estabelecimento, público ou privado. Notificar a criança exposta, e não apenas a criança infectada, é a pegadinha mais barata do assunto.
Do nascimento à alta do seguimento: o que decide o esquema, o exame e o leite
A decisão treinada aqui tem cinco degraus, e o primeiro é o que mais se erra: a profilaxia não espera exame. Depois vêm duas leituras encadeadas — o risco de exposição e a idade gestacional — que juntas escolhem o esquema; e a idade gestacional pode anular o risco. O quarto degrau é o leite, com uma ressalva que depende de o diagnóstico materno estar ou não confirmado. O quinto é o calendário do diagnóstico, que muda de exame conforme a criança tenha mais ou menos de dezoito meses.
- 1Comece o antirretroviral, não o exame. A profilaxia é indicada a toda criança exposta e deve começar na sala de parto, logo após os cuidados iniciais, preferencialmente nas primeiras quatro horas. Colha a primeira carga viral por punção periférica, nunca de cordão, de preferência antes da primeira dose — mas a coleta não atrasa o medicamento em hipótese alguma. Depois de quarenta e oito horas, a indicação passa a ser individualizada.
- 2Classifique o risco de exposição pelas três condições do baixo risco, ligadas por conjunção aditiva: terapia antirretroviral na gestação, carga viral indetectável a partir da vigésima oitava semana e ausência de falha de adesão. Falhando qualquer uma, a exposição é de alto risco. Indetectável, no texto, é resultado inferior a cinquenta cópias.
- 3Só então leia a idade gestacional, porque ela pode anular o risco. Com trinta e sete semanas ou mais e dois quilos ou mais, o alto risco recebe zidovudina com lamivudina e raltegravir por vinte e oito dias. Entre trinta e quatro e trinta e sete semanas, ou abaixo de dois quilos, o raltegravir sai e entra nevirapina. Abaixo de trinta e quatro semanas, zidovudina isolada por vinte e oito dias, seja qual for o risco. E no baixo risco, zidovudina isolada por quatro semanas.
- 4Resolva o leite antes da alta. O aleitamento materno está contraindicado, o misto também, e a amamentação cruzada em qualquer circunstância. A fórmula infantil substitui o leite até pelo menos os seis meses e é fornecida pelo Estado. Leite humano pasteurizado só vale se vier de banco credenciado, e pasteurização domiciliar nunca. A inibição da lactação com cabergolina é imediata quando o diagnóstico materno já está confirmado, e espera a confirmação quando o que existe é apenas teste rápido reagente no parto.
- 5Programe o diagnóstico pela idade. Abaixo de dezoito meses vale carga viral, e a infecção se confirma quando o teste de material genético integrado à célula é detectável ou quando a segunda carga viral alcança cem cópias. A exclusão presumível pede quatro condições ao mesmo tempo: criança não amamentada, assintomática, sem evidência de imunodeficiência e com pelo menos duas cargas virais indetectáveis após o fim da profilaxia. Acima de dezoito meses, sorologia lida como no adulto.
A janela se estreita, e o que fecha primeiro é a chance de prevenir
Nascimento, quatro horas, quarenta e oito horas: a profilaxia começa de preferência dentro da primeira faixa, ainda é indicada na segunda e, depois da terceira, passa a ser avaliada caso a caso. A coleta do exame nunca desloca esse relógio.
Três portas de entrada, e a idade gestacional fecha duas delas
O risco escolhe entre uma droga e três; a idade gestacional decide se as três cabem. Abaixo de trinta e quatro semanas a porta do esquema combinado se fecha por completo, e sobra a droga que também existe em forma injetável.
O exame troca de natureza aos dezoito meses
Antes dos dezoito meses o que se mede é o material genético do vírus, porque o anticorpo ainda pode ser da mãe. Depois, a sorologia volta a valer como em qualquer pessoa. A exclusão pede dois resultados indetectáveis, não um.
O esquema do recém-nascido: risco na linha, idade gestacional na coluna
| Situação | Esquema | Duração |
|---|---|---|
| Baixo risco, trinta e cinco semanas ou mais | Zidovudina isolada, quatro miligramas por quilo por dose, de doze em doze horas | Quatro semanas |
| Baixo risco, trinta a trinta e cinco semanas | Zidovudina isolada, dois miligramas por quilo por dose até o décimo quarto dia e três a partir do décimo quinto | Quatro semanas |
| Baixo risco, abaixo de trinta semanas | Zidovudina isolada, dois miligramas por quilo por dose, de doze em doze horas | Quatro semanas |
| Alto risco, trinta e sete semanas ou mais e dois quilos ou mais | Zidovudina com lamivudina e raltegravir granulado | Vinte e oito dias |
| Alto risco, trinta e quatro a trinta e sete semanas ou abaixo de dois quilos | Zidovudina com lamivudina e nevirapina | Vinte e oito dias |
| Qualquer risco, abaixo de trinta e quatro semanas | Zidovudina isolada | Vinte e oito dias |
O que cada régua diz sobre o leite e sobre a vacina do bebê exposto
| Documento | Sobre o leite | Sobre a vacina atenuada |
|---|---|---|
| Protocolo federal do bebê exposto, dois mil e vinte e quatro | Não amamentar, inibir a lactação com cabergolina, fórmula até pelo menos seis meses | Nenhuma menção em sessenta e seis páginas |
| Protocolo federal da transmissão vertical, dois mil e vinte | Mesma proibição, e ainda descreve o enfaixamento das mamas por dez dias | Nenhuma menção |
| Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais, dois mil e vinte e três | Não trata do leite | Deve receber, pela situação epidemiológica do país, e também rotavírus oral |
| Sociedade brasileira de pediatria, imunizações, dois mil e dezessete | Não trata do leite | Pode ser aplicada desde que a criança não esteja sintomática, sem revacinação |
| Sociedade brasileira de pediatria, doenças maternas e amamentação | Contraindicação absoluta; enfaixamento só na falta de cabergolina | Nenhum antirretroviral citado no documento |
A ressalva da cabergolina é a que mais aparece em cena real e a que menos aparece na lista de parede: com teste rápido reagente no parto e sem confirmação, o bebê não mama e recebe três drogas, mas a lactação materna não é inibida ainda. Se a infecção for afastada, suspende-se a profilaxia e o aleitamento é instituído.
Vacinar o bebê exposto contra a tuberculose ao nascer é conduta correta e contraintuitiva. Quem procurar a regra no protocolo do bebê exposto não a encontra; ela está no manual dos imunobiológicos especiais, dentro do bloco de exceções sobre vacina atenuada em imunodeprimido, junto com a autorização do rotavírus oral.
Nenhum valor de carga viral materna dispensa a profilaxia do recém-nascido. A carga viral muda quantas drogas, nunca se há droga.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Inibir imediatamente após o parto, antes da alta
A régua da transmissão vertical determina que a inibição farmacológica da lactação seja realizada imediatamente após o parto, com cabergolina um miligrama por via oral em dose única, dois comprimidos de meio miligrama, administrada antes da alta hospitalar, e a lista da sala de parto do protocolo do bebê exposto repete a ordem sem ressalva.
Ministério da Saúde. Protocolo da prevenção da transmissão vertical, dois mil e vinte, seção de uso de inibidores de lactação; e protocolo do bebê exposto, dois mil e vinte e quatro, Quadro três, item nove.
Inibir somente após a confirmação do diagnóstico materno
O mesmo protocolo de dois mil e vinte e quatro, na seção sobre teste rápido reagente no momento do parto, escreve que a inibição da lactação com cabergolina será realizada somente se o diagnóstico da infecção materna for confirmado, e que, excluída a infecção, a profilaxia do recém-nascido é suspensa e o aleitamento pode ser instituído.
Ministério da Saúde. Protocolo do bebê exposto, dois mil e vinte e quatro, seção quatro ponto três, teste rápido reagente no momento do parto.
Na prova
O enunciado costuma dar os dois lados numa frase só e esperar que o candidato repare no estado do diagnóstico. Duas marcas orientam: se o texto diz diagnóstico confirmado, ou terapia em uso no pré-natal, a inibição é imediata; se o texto diz teste rápido reagente na admissão, sem confirmação, a conduta imediata é não amamentar e medicar o bebê, deixando a inibição para depois da confirmação. A alternativa que suspende o leite e a que inibe a lactação parecem sinônimas e não são.
Deve receber, por decisão epidemiológica do país
O manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais lista, entre os exemplos de situações em que se aplicam vacinas atenuadas em indivíduos potencialmente ou comprovadamente imunodeprimidos, que crianças expostas devem receber a vacina em função da situação epidemiológica do Brasil, e também a vacina oral de rotavírus na idade prevista.
Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais, sexta edição, dois mil e vinte e três, bloco de exceções sobre vacinas atenuadas em imunodeprimidos.
Pode ser aplicada, desde que a criança não esteja sintomática
O documento científico da sociedade de pediatria escreve que a vacina pode ser aplicada em crianças com exposição perinatal desde que não sintomáticas, que deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível para crianças assintomáticas, e que não está indicada a revacinação.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Imunizações em crianças e adolescentes vivendo com o vírus, dois mil e dezessete, seção da vacina atenuada contra a tuberculose.
Na prova
Aparece pouco como pergunta direta e muito como alternativa de descarte. O que separa as duas redações é uma palavra: uma diz que deve receber, a outra diz que pode ser aplicada desde que assintomática. Vinheta com recém-nascido exposto em bom estado geral responde igual pelas duas réguas; vinheta que descreva sinais de imunodepressão só responde pela régua que exige criança assintomática, e é essa a mais cobrada.
Procedimento descrito, com prazo de dez dias
O protocolo da transmissão vertical descreve a compressão das mamas com atadura imediatamente após o parto, sem restringir os movimentos respiratórios, recomendada por um período de dez dias, e no mesmo parágrafo registra que a adesão é baixa, sobretudo em países de clima quente, e que a efetividade é questionável.
Ministério da Saúde. Protocolo da prevenção da transmissão vertical, dois mil e vinte, seção enfaixamento das mamas.
Medida de exceção, só na indisponibilidade do medicamento
O guia da sociedade de pediatria escreve que nutrizes com diagnóstico devem realizar a inibição farmacológica da lactação, que os serviços devem se organizar para oferecer cabergolina em tempo oportuno e que o enfaixamento representa medida de exceção, indicada apenas quando o medicamento não estiver disponível.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Doenças maternas infecciosas e amamentação, dois mil e dezoito, revisado em dois mil e dezenove.
Na prova
É a divergência mais datável do tema, e a prova costuma cobrar a régua mais recente sem avisar que houve mudança. Se a alternativa oferece enfaixamento como conduta de primeira linha, está reproduzindo um texto que a própria fonte já qualificava como de efetividade questionável. Se oferece como exceção na falta do medicamento, está acompanhando a sociedade. E o protocolo vigente simplesmente não menciona o procedimento.
Caso resolvido
- Passo 1
- Classifique o risco pelas três condições, não pela impressão. Houve terapia na gestação, mas ela começou na trigésima terceira semana, o uso foi irregular e a carga viral do terceiro trimestre é de quatro mil e oitocentas cópias. Duas das três condições do baixo risco falham, e a terceira falha por valor: indetectável, no texto, é resultado inferior a cinquenta cópias. Exposição de alto risco.
- Passo 2
- Confira a idade gestacional e o peso antes de escolher o esquema. Bebê a termo, três quilos e cento e cinquenta gramas: acima de trinta e sete semanas e acima de dois quilos, portanto o raltegravir granulado está liberado. O esquema é zidovudina com lamivudina e raltegravir.
- Passo 3
- Fixe o relógio e a duração. Iniciar preferencialmente nas primeiras quatro horas de vida, ainda na maternidade, e manter por vinte e oito dias. Colher a primeira carga viral por punção periférica, de preferência antes da primeira dose, sem jamais atrasar o medicamento por causa da coleta.
- Passo 4
- Resolva o leite. O diagnóstico materno está confirmado desde o pré-natal, então a conduta é completa e imediata: contraindicar o aleitamento materno e o misto, inibir a lactação com cabergolina um miligrama por via oral em dose única antes da alta, e fornecer fórmula infantil até pelo menos os seis meses. Amamentação cruzada é proibida em qualquer circunstância.
- Passo 5
- Programe o que vem depois da alta. Profilaxia contra o fungo oportunista a partir da quarta semana de vida, cargas virais com seis e doze semanas, vacina atenuada contra a tuberculose ao nascer e rotavírus na idade prevista, pólio sempre inativada, e notificação da criança exposta mesmo antes de qualquer definição diagnóstica.
Agora feche você
- Passo 1
- Escolha o exame pela idade antes de discutir resultado. A criança tem três meses, e abaixo de dezoito meses uma sorologia reagente pode refletir apenas anticorpo materno. O exame que decide é a quantificação da carga viral, isto é, a detecção do material genético do vírus no plasma.
- Passo 2
- Não confunda um resultado com a exclusão. A infecção só é presumivelmente excluída com quatro condições simultâneas: criança não amamentada, assintomática, sem evidência clínica de imunodeficiência e com pelo menos duas cargas virais indetectáveis colhidas após o término da profilaxia. Aqui há uma só.
- Passo 3
- Colha a segunda carga viral. As duas coletas de referência do seguimento são com seis e doze semanas de vida, e é a segunda indetectável que autoriza considerar a criança provavelmente não infectada e discutir a suspensão do antimicrobiano profilático.
- Passo 4
- Mantenha o restante do seguimento. A sorologia continua marcada para depois dos dezoito meses, quando volta a ser interpretada como no adulto, e uma sorologia ainda reagente naquele momento pede nova coleta aos vinte e quatro meses. A criança segue com calendário vacinal próprio, com pólio inativada.
- Passo 5
- Reforce a proibição que sustenta tudo isso. A exclusão presumível exige criança não amamentada; qualquer episódio de aleitamento identificado no seguimento reabre a exposição e obriga a suspender o leite, solicitar carga viral e iniciar profilaxia pós-exposição ao mesmo tempo.
Onde a banca derruba
- 1Esperar o resultado do exame para começar a profilaxia É o erro mais caro e o mais compreensível, porque a lógica do diagnóstico manda examinar antes de tratar. Aqui não: o texto pede que a primeira carga viral seja colhida de preferência antes da primeira dose, e no mesmo item escreve que em nenhuma hipótese a coleta deve atrasar o início dos antirretrovirais. Carga viral materna desconhecida não é motivo para aguardar; é o que classifica a exposição como de alto risco.
- 2Aplicar o esquema triplo ao prematuro extremo porque a mãe não fez pré-natal A história materna define o risco, mas a idade gestacional define o que cabe. Abaixo de trinta e quatro semanas a profilaxia é zidovudina isolada por vinte e oito dias, independentemente do risco. Entre trinta e quatro e trinta e sete semanas, ou abaixo de dois quilos, o raltegravir está contraindicado e o terceiro fármaco passa a ser nevirapina.
- 3Ler a palavra indetectável e parar de ler O baixo risco exige três condições ao mesmo tempo, e o resultado indetectável é só uma delas — e ainda precisa ser do terceiro trimestre, a partir da vigésima oitava semana. Carga viral indetectável no primeiro trimestre, ou uso irregular do tratamento, ou início tardio da terapia derrubam a classificação. O documento ainda define a palavra: resultado inferior a cinquenta cópias.
- 4Pedir sorologia para a criança de três meses Abaixo de dezoito meses o anticorpo pode ser da mãe, e sorologia reagente não define infecção. O exame é a quantificação da carga viral. Diante de resultado detectável, colhe-se o teste de material genético integrado à célula ou nova carga viral, e o diagnóstico se fecha quando esse teste é detectável ou quando a segunda carga viral alcança cem cópias.
- 5Confundir suspender o leite com inibir a lactação São duas condutas e dois tempos. O bebê deixa de mamar assim que o teste rápido materno é reagente; a mãe só recebe cabergolina quando o diagnóstico é confirmado. Se a infecção for afastada, a profilaxia do bebê é suspensa e o aleitamento é instituído — o que seria impossível se a lactação já tivesse sido inibida.
- 6Começar o antimicrobiano contra o fungo oportunista na maternidade O quadro do protocolo é explícito: do nascimento até a quarta semana, não indicar a profilaxia. Ela começa a partir da quarta semana de vida, três vezes na semana, e vai até a criança ter pelo menos duas cargas virais indetectáveis colhidas com seis e doze semanas de vida.
- 7Dar alta com uma única carga viral indetectável A exclusão presumível pede quatro condições simultâneas, e uma delas é ter pelo menos duas cargas virais indetectáveis colhidas após o término da profilaxia, além de criança não amamentada, assintomática e sem evidência clínica de imunodeficiência. Sorologia reagente aos dezoito meses ainda pede nova coleta aos vinte e quatro meses.
- 8Notificar só a criança infectada A régua de vigilância é mais larga do que parece: a infecção e a síndrome, em todas as faixas etárias, inclusive em crianças expostas, são de notificação compulsória, e a obrigação recai sobre qualquer profissional de saúde ou responsável por estabelecimento público ou privado. Notifica-se a exposição, não apenas a doença.
Abaixo de trinta e quatro semanas de idade gestacional a profilaxia é zidovudina isolada por vinte e oito dias, independentemente do risco de exposição — é a exceção em que a idade gestacional vence a história materna. O esquema com inibidor de integrase está fora porque o granulado só é indicado a partir de trinta e sete semanas e com peso de dois quilos ou mais; a associação com nevirapina é a alternativa de alto risco para a faixa de trinta e quatro a trinta e sete semanas, ou peso abaixo de dois quilos, e não alcança este prematuro. Não medicar contraria a regra de que toda criança exposta recebe profilaxia, e condicionar o terceiro fármaco ao resultado do exame inverte a ordem dos atos definida pelo protocolo.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascido a termo, sexo masculino, nasce de parto vaginal em maternidade do sistema público, com bom estado geral e peso adequado para a idade gestacional. A mãe não realizou pré-natal e teve teste rápido reagente na admissão, confirmado por segundo teste rápido de fabricante distinto. Não há resultado de carga viral e a gestante nunca usou terapia antirretroviral. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta com o recém-nascido ainda na maternidade?
A ausência de pré-natal e de terapia materna, somada à carga viral desconhecida, classifica a exposição como de alto risco, e o protocolo vigente indica esquema combinado de zidovudina com lamivudina e raltegravir por vinte e oito dias para o recém-nascido a termo com dois quilos ou mais, iniciado de preferência nas primeiras quatro horas de vida. As duas propostas de aguardar exame ignoram a frase que fecha o item da coleta: em nenhuma hipótese a coleta deve atrasar o início dos antirretrovirais, e resultado desconhecido não suspende conduta, classifica risco. A proposta de zidovudina isolada por quatro semanas é o esquema do baixo risco, que exige três condições ausentes aqui. E a proposta que acrescenta o antimicrobiano contra o fungo oportunista desde o nascimento contraria o quadro do próprio protocolo, que manda não indicar essa profilaxia do nascimento até a quarta semana.
Puérpera de vinte e dois anos, sem pré-natal, teve teste rápido reagente colhido na admissão para o parto, ainda sem confirmação laboratorial. O recém-nascido está em alojamento conjunto, a termo, com bom estado geral. Considerando o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta correta quanto à alimentação do bebê e à lactação materna?
O protocolo separa duas condutas que costumam ser confundidas. A suspensão do aleitamento é imediata: com teste rápido reagente, a exposição é tratada como de alto risco e o bebê não deve ser amamentado até a definição do diagnóstico materno. Já a inibição farmacológica da lactação com cabergolina, segundo a seção sobre teste rápido reagente no momento do parto, é realizada somente se o diagnóstico for confirmado — porque, afastada a infecção, a profilaxia é suspensa e o aleitamento pode ser instituído, o que seria impossível com a lactação já inibida. Manter o peito ignora a regra de suspensão; a pasteurização domiciliar é proibida em qualquer circunstância, sendo aceito apenas leite humano pasteurizado de banco credenciado; e a amamentação cruzada é contraindicada em qualquer circunstância.
Em uma maternidade pública, nasce criança de mãe com diagnóstico confirmado de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, em terapia regular e com carga viral indetectável no terceiro trimestre. A equipe de enfermagem, seguindo a rotina institucional de clampeamento tardio do cordão, pergunta se deve mantê-la. Qual é a orientação do protocolo brasileiro do recém-nascido exposto?
O PCDT brasileiro reconhece os benefícios do clampeamento tardio, mas mantém a indicação geral de clampeamento imediato quando há replicação viral — carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cópias/mL —, sintomas de infecção aguda pelo HIV ou déficit de adesão. Situações fora desse recorte são consideradas extra-protocolo e devem ser discutidas conjuntamente com especialistas. Portanto, carga viral indetectável e adesão regular não autorizam afirmar risco zero nem sustentam uma ordem absoluta de clampeamento imediato; a decisão deve ser individualizada. Fonte: PCDT Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, módulo 1, Ministério da Saúde.
Lactente de três meses, nascido de mãe que vive com o vírus, nunca amamentado, assintomático, completou a profilaxia antirretroviral neonatal e está em uso de sulfametoxazol com trimetoprima. A primeira carga viral, colhida com dois meses de vida, foi indetectável. A mãe pergunta se a criança já pode ser considerada não infectada. Qual é a conduta?
A exclusão presumível da infecção exige quatro condições simultâneas: criança não amamentada, assintomática, sem evidência clínica de imunodeficiência e com pelo menos duas cargas virais indetectáveis colhidas após o término da profilaxia. Com um único resultado, a conduta é colher a segunda amostra e, sendo também indetectável, considerar a criança provavelmente não infectada, mantendo a sorologia programada para depois dos dezoito meses. Encerrar o seguimento com um resultado ignora a exigência de duas coletas. A sorologia aos três meses ainda pode refletir anticorpo materno e não define nada. Esperar sintomas contraria a lógica do rastreamento em criança exposta, e repetir a profilaxia não é conduta prevista, já que a duração é fixa e definida pelo risco e pela idade gestacional.
Recém-nascido exposto ao vírus da imunodeficiência humana, a termo, assintomático, está prestes a receber alta da maternidade. A equipe revisa o calendário de vacinação. Segundo as recomendações brasileiras vigentes, qual é a conduta correta?
O manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais lista, entre as situações em que se aplicam vacinas atenuadas a pessoas potencialmente imunodeprimidas, que crianças expostas ao vírus devem receber a vacina atenuada contra a tuberculose em função da situação epidemiológica do país, e devem receber a vacina oral de rotavírus na idade prevista no calendário nacional. A sociedade de pediatria escreve a mesma conduta com a condição de a criança estar assintomática, como é o caso. Adiar por precaução, adiar todos os agentes vivos ou restringir o calendário a vacinas inativadas contrariam essas duas réguas. E não existe apresentação inativada intramuscular de vacina contra rotavírus; a substituição pela forma inativada é a regra da vacina contra poliomielite.
Recém-nascido exposto ao vírus da imunodeficiência humana recebe alta com quatro dias de vida, em uso de profilaxia antirretroviral. A unidade básica agenda o seguimento. Quanto à profilaxia primária da pneumonia pelo fungo oportunista mais frequente do primeiro ano, qual é a orientação correta?
O quadro do protocolo é explícito ao separar duas faixas: do nascimento até a quarta semana, não indicar a profilaxia; da quarta semana aos quatro meses, indicar até a definição diagnóstica, independentemente da contagem de linfócitos com marcador de superfície, que abaixo de doze meses não tem boa correlação com o risco da doença. O regime é três vezes na semana e vai até a criança ter pelo menos duas cargas virais indetectáveis colhidas com seis e doze semanas de vida. Começar na maternidade antecipa a faixa em que o texto manda não indicar; condicionar à contagem de linfócitos usa um critério que só vale acima de um ano de idade; adiar para os quatro meses inverte a faixa; e restringir aos casos confirmados retira a profilaxia exatamente de quem está sob investigação.
Lactente de quatro meses, nascido de mãe que vive com o vírus da imunodeficiência humana, nunca amamentado, comparece para investigação. Está assintomático e completou a profilaxia antirretroviral neonatal. Qual exame define se houve ou não transmissão nessa faixa etária?
Abaixo de dezoito meses o anticorpo materno atravessa a placenta e persiste na criança, de modo que qualquer método sorológico pode ser reagente sem que haja infecção. Por isso o diagnóstico nessa faixa é feito pela quantificação da carga viral, isto é, pela detecção do material genético do vírus no plasma; diante de resultado detectável, colhe-se o teste de material genético integrado à célula ou nova carga viral. As duas propostas sorológicas e a do teste rápido em duas amostras reproduzem o algoritmo do adulto, que só volta a valer depois dos dezoito meses. A contagem de linfócitos com marcador de superfície mede imunidade e não define infecção, e a dosagem de imunoglobulinas não distingue a origem do anticorpo.
Equipe de uma unidade básica acompanha uma criança de dois meses exposta ao vírus da imunodeficiência humana, ainda sem definição diagnóstica. Durante discussão de caso, surge a dúvida sobre a obrigatoriedade de notificação. Qual afirmativa está de acordo com a régua brasileira de vigilância?
A régua de vigilância é mais larga do que a intuição sugere: a infecção pelo vírus e a síndrome, em todas as faixas etárias, inclusive em crianças expostas, são de notificação compulsória, e todos os casos devem ser notificados por qualquer profissional de saúde ou responsável por estabelecimento de saúde, público ou privado. Condicionar a notificação à confirmação da infecção, à ocorrência de aleitamento ou ao tipo de serviço restringe indevidamente a obrigação, e a notificação materna prévia não substitui a da criança exposta, que é um registro próprio de vigilância.
Recém-nascido a termo, filho de gestante em uso regular de terapia antirretroviral desde o primeiro trimestre, com carga viral indetectável em coleta da trigésima segunda semana e boa adesão documentada. O bebê está bem, com três quilos e trezentos gramas. Qual é a profilaxia antirretroviral indicada?
As três condições do baixo risco estão satisfeitas: terapia antirretroviral na gestação, carga viral indetectável a partir da vigésima oitava semana e ausência de falha de adesão. Nessa situação a profilaxia é zidovudina isolada por via oral, quatro miligramas por quilo por dose de doze em doze horas para recém-nascido com trinta e cinco semanas ou mais, por quatro semanas. O esquema combinado é do alto risco. Deixar de medicar contraria a regra de que toda criança exposta recebe profilaxia, sem corte de carga viral materna que a dispense. A associação com nevirapina em três doses não é o esquema brasileiro para esta situação, e a duração de seis semanas corresponde a séries antigas, superada pelas quatro semanas do protocolo vigente.
Recém-nascido a termo, com 3.100 g e boa vitalidade. A mãe vive com o vírus da imunodeficiência humana, usou terapia antirretroviral desde o primeiro trimestre, tem boa adesão documentada e a carga viral colhida na 34ª semana resultou em 78 cópias por mililitro. Qual a classificação da exposição e a profilaxia indicada?
O protocolo define, para as suas próprias recomendações, que carga viral indetectável é resultado inferior a 50 cópias e detectável é resultado igual ou superior a 50. Com 78 cópias na 34ª semana, a segunda das três condições encadeadas do baixo risco não está satisfeita — terapia na gestação, e carga viral indetectável a partir da 28ª semana, e ausência de falha na adesão —, e basta uma faltar para a exposição deixar de ser de baixo risco. Carga viral detectável no terceiro trimestre está nominalmente na lista de alto risco. Como o recém-nascido tem 37 semanas ou mais e peso de 2 kg ou mais, o granulado de raltegravir é indicado e o esquema é triplo por 28 dias, iniciado preferencialmente nas primeiras quatro horas de vida. A associação com nevirapina é a alternativa de alto risco entre 34 e 37 semanas, ou com peso abaixo de 2 kg, faixas em que o raltegravir está contraindicado. O limiar de cem cópias pertence a outra decisão: é o da segunda carga viral da criança que confirma transmissão. E toda criança exposta recebe profilaxia — não existe corte de carga viral materna que a dispense, nem coleta que atrase a droga.
A avó da criança pediu a uma vizinha lactante que amamentasse o recém-nascido exposto ao HIV. Qual é a orientação correta?
A prática de outra mulher amamentar a criança é proibida em qualquer circunstância no Brasil, porque expõe o bebê ao risco infeccioso da doadora e escapa de todo controle sanitário; para a criança exposta ao HIV soma-se a contraindicação absoluta do leite materno. Sorologia recente da doadora, profilaxia em curso, fervura do leite ou carga viral materna indetectável não tornam essa prática aceitável.
Que informação da história materna é decisiva para classificar o risco de transmissão vertical do HIV e definir o esquema profilático do recém-nascido?
O que separa o alto do baixo risco é o controle virológico: se a mãe usou terapia antirretroviral e qual a carga viral perto do parto. Número de gestações, idade, tipagem sanguínea, tabagismo, índice de massa corporal e cálculo da idade gestacional têm valor obstétrico, mas não entram na definição do esquema profilático do recém-nascido.
Qual profilaxia adicional está indicada no seguimento da criança exposta ao HIV, além da profilaxia antirretroviral do período neonatal?
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii é a infecção oportunista que mais ameaça o lactente nos primeiros meses, e por isso a profilaxia com sulfametoxazol e trimetoprima começa por volta da quarta a sexta semana, quando termina a profilaxia antirretroviral, e segue até a exclusão da infecção. Isoniazida ao nascimento, antifúngico contínuo e antiviral para citomegalovírus não integram esse protocolo.
Qual é a conduta correta quanto à alimentação do recém-nascido exposto ao HIV e à lactação materna?
A criança recebe fórmula infantil, cujo fornecimento precisa estar garantido na alta, e a mãe recebe orientação e medida para inibir a lactação, incluindo o enfaixamento mamário. Amamentar com carga viral indetectável, pasteurizar leite em casa, alternar peito e fórmula ou retomar o peito depois de trinta dias mantêm a exposição que se quer eliminar.
Nesse mesmo recém-nascido, cuja mãe não recebeu nenhuma profilaxia antirretroviral durante a gestação, que esquema profilático está indicado?
A ausência completa de pré-natal e de terapia antirretroviral materna coloca a criança na categoria de ALTO risco, e nela o esquema profilático é combinado, com mais de um medicamento. A monoterapia se reserva às situações de baixo risco com carga viral materna indetectável; não profilaxar, condicionar à via de parto ou oferecer imunoglobulina no lugar do antirretroviral são condutas erradas.
A sorologia anti-HIV do recém-nascido exposto voltou reagente nas primeiras horas de vida. Como esse resultado deve ser interpretado?
O anticorpo detectado é da mãe: ele atravessa a placenta, circula no recém-nascido e pode permanecer detectável por muitos meses. O resultado não fecha diagnóstico, não indica falha de profilaxia, não pode ser simplesmente descartado, porque a criança segue em acompanhamento, e muito menos autoriza suspender a profilaxia — que continua exatamente porque o diagnóstico ainda está em aberto.
Recém-nascido a termo de mãe sem pré-natal, com teste rápido anti-HIV reagente colhido na admissão obstétrica. Qual é o prazo ideal para o início da profilaxia antirretroviral no recém-nascido?
A profilaxia é uma corrida contra o relógio: quanto mais precoce, maior a redução da transmissão vertical, e o alvo é começar dentro das primeiras quatro horas de vida. Aguardar a carga viral da criança, esticar o prazo para setenta e duas horas, empurrar para a consulta ambulatorial ou condicionar ao resultado materno desperdiça exatamente a janela em que a intervenção funciona.
Qual exame define o diagnóstico de infecção pelo HIV em uma criança com menos de 18 meses exposta por transmissão vertical?
Antes dos dezoito meses os anticorpos maternos atravessam a placenta e permanecem na circulação da criança, de modo que qualquer teste baseado em anticorpo pode dar reagente sem que haja infecção. O diagnóstico é feito por detecção do próprio vírus, com carga viral repetida no seguimento. Imunoensaio, teste rápido em sangue de cordão, contagem de linfócitos e western blot não resolvem essa limitação.
Sobre o calendário vacinal do recém-nascido exposto ao HIV, assintomático, no momento do nascimento, é correto afirmar que:
No calendário brasileiro a criança exposta e assintomática recebe as duas vacinas do nascimento, porque o benefício de proteger contra as formas graves de tuberculose supera o risco enquanto não há imunossupressão. A contraindicação da vacina de bacilo vivo se aplica à criança já infectada e com imunossupressão, não à recém-nascida exposta; adiar todas as vacinas ou condicioná-las ao tratamento materno deixa a criança desprotegida.
Recém-nascido de mãe com HIV que iniciou terapia antirretroviral apenas no terceiro trimestre e manteve carga viral detectável no parto. Qual a profilaxia neonatal indicada?
Exposição de alto risco — terapia materna iniciada tardiamente com carga viral detectável no parto — indica profilaxia neonatal combinada, com mais de um antirretroviral, iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras quatro horas de vida. Aplicar monoterapia é o erro que subtrata justamente o cenário de maior risco. Esperar resultado de exame da criança desperdiça a janela em que a profilaxia funciona, e não existe imunoglobulina específica com essa finalidade.
Lactente de 3 meses, exposto ao HIV, em uso de fórmula, apresenta sorologia anti-HIV reagente. Qual a interpretação e a conduta?
Anticorpos maternos atravessam a placenta e persistem por até 18 meses, de modo que a sorologia não serve para diagnóstico nessa faixa de idade — o que define é a detecção direta do vírus por carga viral, em amostras seriadas conforme protocolo. Interpretar a sorologia como confirmação é o erro que rotula criança não infectada e inicia tratamento indevido. Chamar de falso-positivo e não investigar é o oposto igualmente errado, e reintroduzir aleitamento é contraindicado.
Recém-nascido de mãe vivendo com HIV com carga viral indetectável no terceiro trimestre e boa adesão à terapia. Quais medidas fazem parte da profilaxia neonatal?
No Brasil, a profilaxia neonatal com zidovudina é iniciada preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida, e o aleitamento materno é contraindicado, com fornecimento de fórmula garantido pelo serviço, além de orientação sobre inibição da lactação. A indetectabilidade reduz muito, mas não anula o risco pelo leite, e por isso a amamentação segue contraindicada aqui — esse é o ponto que mais gera erro, por extensão indevida do conceito de intransmissibilidade sexual. O aleitamento cruzado é formalmente proscrito por expor a criança ao risco de outra nutriz. Esperar o resultado do teste para profilaxiar perde a janela.
Segundo o PCDT brasileiro de 2024 para crianças expostas ao HIV, quando iniciar a profilaxia primária de pneumocistose e como definir sua duração?
O módulo 1 de 2024 recomenda iniciar a profilaxia com quatro semanas. Na criança exposta, a suspensão depende dos critérios virológicos previstos no protocolo, incluindo resultados indetectáveis nas avaliações indicadas. Se a infecção estiver confirmada ou permanecer indeterminada, a profilaxia deve ser mantida até um ano independentemente da contagem de CD4. Após essa idade, a avaliação considera idade e condição imunológica. Não se espera o primeiro episódio de pneumonia para instituir profilaxia primária.
Recém-nascido de mãe com HIV e carga viral indetectável no terceiro trimestre, com uso regular de antirretrovirais. Qual é a conduta profilática no neonato?
Todo recém-nascido exposto recebe profilaxia, iniciada o mais precocemente possível — idealmente nas primeiras horas —, com o esquema variando conforme o risco estimado; carga viral materna indetectável reduz o risco e simplifica o esquema, mas não o dispensa. Aguardar exames do recém-nascido engana quem quer confirmar a infecção antes de tratar, mas a profilaxia perde eficácia rapidamente com o passar das horas. Não existe imunoglobulina específica para HIV.
Como se faz o diagnóstico de infecção pelo HIV em lactente de 2 meses, filho de mãe soropositiva?
Os anticorpos maternos atravessam a placenta e podem persistir por até 18 meses, tornando a sorologia inútil para o diagnóstico nesse período — a definição se faz por testes moleculares, com duas cargas virais detectáveis em amostras distintas. Usar a sorologia engana quem aplica a lógica do adulto, e resulta tanto em falso diagnóstico de infecção quanto em falsa tranquilidade. A contagem de CD4 avalia estadiamento imunológico, nunca a presença do vírus.
Recém-nascido de mãe com HIV, cuja carga viral no terceiro trimestre era indetectável e que usou terapia antirretroviral durante toda a gestação, nasceu de parto vaginal a termo. Na sala de parto, a equipe discute as medidas iniciais. Sobre a conduta neste recém-nascido, assinale a alternativa correta.
A profilaxia com zidovudina iniciada preferencialmente nas primeiras quatro horas de vida e a contraindicação absoluta do aleitamento materno, com fornecimento de fórmula pelo Sistema Único de Saúde, são as medidas centrais da prevenção da transmissão vertical do HIV no Brasil. Manter o aleitamento é contraindicado mesmo com carga viral indetectável, pela transmissão pelo leite. O esquema triplo se reserva a recém-nascidos de alto risco, conforme o controle materno, e não por seis meses de rotina. Aguardar a carga viral da criança desperdiça a janela em que a profilaxia é eficaz.
Lactente de 14 meses, filho de mãe vivendo com HIV, está em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Recebeu profilaxia com zidovudina e não foi amamentado. A mãe pergunta como será confirmado se a criança adquiriu a infecção. Qual é o método diagnóstico apropriado nessa faixa etária?
Antes dos 18 meses os anticorpos maternos transferidos por via transplacentária tornam os testes sorológicos inconclusivos, de modo que o diagnóstico depende da detecção direta do vírus por carga viral em duas amostras distintas. O teste rápido de anticorpos detectaria imunoglobulinas maternas, e não infecção da criança. A sorologia com confirmação apresenta o mesmo problema nessa faixa etária. A contagem de linfócitos T CD4 avalia o estado imunológico, mas não estabelece o diagnóstico.
Criança de 2 anos apresenta placas esbranquiçadas persistentes em mucosa oral, associadas a dermatite de fralda recorrente e três episódios de pneumonia no último ano, além de diarreia crônica e baixo ganho de peso. A mãe não fez pré-natal e desconhece seu estado sorológico. Qual é a investigação prioritária?
Candidíase oral persistente, infecções recorrentes, diarreia crônica e falha de crescimento em criança de mãe sem pré-natal levantam forte suspeita de infecção pelo HIV, cuja testagem deve ser prioritária e estendida à mãe. A fibrose cística é diferencial relevante, mas não explica candidíase mucosa persistente com esse contexto materno. A doença celíaca não cursa com infecções oportunistas de repetição. Limitar-se à abordagem nutricional retarda o diagnóstico de condição tratável e grave.
Recém-nascido a termo nasce de mãe vivendo com HIV, que fez pré-natal irregular e não usou terapia antirretroviral de forma adequada, com carga viral desconhecida no momento do parto. O recém-nascido nasce com boa vitalidade, sem malformações, com FC 150 bpm e saturação de 97% em ar ambiente. A equipe organiza os cuidados imediatos e o seguimento, conforme os protocolos do Ministério da Saúde para criança exposta ao HIV. A conduta correta inclui:
A criança exposta ao HIV deve iniciar profilaxia antirretroviral nas primeiras horas de vida, com esquema definido pelo risco de transmissão, ter o aleitamento materno contraindicado no Brasil, receber fórmula infantil garantida pelo serviço e entrar em seguimento especializado com exames seriados. Esperar sintomas anula o efeito preventivo da profilaxia. Manter o aleitamento contraria a norma nacional, ainda que a mãe inicie tratamento. Aguardar exames do recém-nascido atrasa uma profilaxia cuja eficácia depende do início precoce.
Lactente de 5 meses, filho de mãe vivendo com HIV que não realizou pré-natal adequado, é internado com desconforto respiratório progressivo há duas semanas, febre baixa e recusa alimentar. Ao exame apresenta FR 68 ipm, saturação de 84% em ar ambiente, tiragem intensa, ausculta com poucos estertores em contraste com a gravidade da hipoxemia, candidíase oral extensa e desnutrição. A radiografia mostra infiltrado intersticial difuso bilateral e a contagem de linfócitos T CD4 está muito reduzida. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Hipoxemia grave desproporcional aos achados de ausculta, infiltrado intersticial difuso, candidíase oral e imunossupressão avançada em lactente exposto ao HIV caracterizam pneumonia por Pneumocystis, tratada com sulfametoxazol-trimetoprima e corticoide na hipoxemia significativa, além do início da terapia antirretroviral. A bronquiolite cursa com sibilância e evolução mais aguda. A pneumonia pneumocócica produz consolidação lobar com febre alta e início súbito. A tuberculose cavitária é rara nessa idade e não corresponde ao padrão radiológico descrito.
Menina de 6 meses é levada à Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que a criança não pode mais mamar porque ela foi diagnosticada com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana na gestação e faz uso regular de antirretrovirais, com carga viral indetectável. A criança recebe fórmula infantil fornecida pelo serviço e está em bom estado geral. Ao exame, está eutrófica, com desenvolvimento adequado, sem visceromegalias e sem lesões cutâneas. A mãe pergunta se agora, com carga viral indetectável, poderia amamentar. A orientação correta é
No Brasil, o aleitamento materno é contraindicado para mulheres vivendo com o vírus da imunodeficiência humana, independentemente da carga viral, com garantia de fórmula infantil pelo Sistema Único de Saúde, além de orientação sobre inibição da lactação. Liberar a amamentação contraria a política vigente. O aleitamento misto é ainda mais arriscado, por associar exposição viral a lesão de mucosa intestinal. Mulheres com essa infecção não são elegíveis à doação de leite humano.
Recém-nascido de mãe vivendo com HIV, com carga viral materna indetectável no fim da gestação e uso regular de terapia antirretroviral, nasce a termo, por parto vaginal, com boa vitalidade e sem intercorrências. Está assintomático, corado, com bom tônus, sem hepatoesplenomegalia e sem sinais de infecção. A equipe da maternidade planeja os cuidados imediatos e o seguimento da criança, considerando as recomendações de prevenção da transmissão vertical e o acompanhamento ambulatorial posterior. A conduta correta é:
O recém-nascido exposto ao HIV deve receber profilaxia antirretroviral conforme protocolo, iniciada precocemente, com contraindicação do aleitamento materno, oferta de fórmula e seguimento ambulatorial com exames de detecção viral em momentos definidos. Deixar de profilaxiar por carga viral materna indetectável contraria a recomendação. Aguardar sintomas para iniciar profilaxia elimina seu objetivo preventivo. A sorologia no primeiro mês não define diagnóstico, pois os anticorpos maternos atravessam a placenta e persistem por meses, sendo necessária a detecção do vírus.
Puérpera de 27 anos, vivendo com HIV, com carga viral indetectável, teve parto vaginal há duas horas e o recém-nascido está em alojamento conjunto. A equipe planeja as medidas de prevenção da transmissão vertical no período neonatal. O recém-nascido está vigoroso, a termo, com peso adequado e sem intercorrências. A mãe recebeu terapia antirretroviral durante toda a gestação e está clinicamente bem, com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem sinais de infecção. A conduta correta é
O recém-nascido exposto ao HIV deve receber profilaxia antirretroviral conforme protocolo, iniciada precocemente, com contraindicação do aleitamento materno e garantia de fórmula láctea pelo Sistema Único de Saúde, além de acompanhamento com testes virológicos seriados. Permitir o aleitamento contraria a política brasileira mesmo com carga indetectável. Dispensar a profilaxia neonatal não é conduta recomendada. Não existe imunoglobulina específica para profilaxia da transmissão vertical do HIV.
Recém-nascido é filho de mãe vivendo com HIV, que fez pré-natal irregular e não usou terapia antirretroviral durante a gestação, com carga viral desconhecida no parto. A criança nasceu a termo, com boa vitalidade, e está no alojamento conjunto. Ao exame: recém-nascido ativo, corado, sem visceromegalias e sem alterações. A mãe pergunta se poderá amamentar e o que será feito com o bebê nas próximas semanas para reduzir o risco de transmissão. Qual é a conduta correta?
O recém-nascido exposto ao HIV, sobretudo com mãe sem tratamento e carga viral desconhecida, deve iniciar profilaxia antirretroviral nas primeiras horas de vida conforme o protocolo, com contraindicação do aleitamento e fornecimento de fórmula no Brasil, além de inibição da lactação e seguimento com testagem molecular seriada. Aguardar exames retarda a profilaxia, que é tempo-dependente. Máscara não previne transmissão pelo leite. Sorologia no recém-nascido reflete anticorpos maternos e não define infecção.
Lactente de 4 meses, filho de mãe vivendo com HIV, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde em uso de fórmula infantil e com profilaxia antirretroviral concluída. A mãe pergunta como será confirmado se a criança tem ou não o vírus, pois um familiar disse que basta um exame de sangue comum. Ao exame: lactente ativo, com bom ganho de peso, sem candidíase oral, sem adenomegalias e sem hepatoesplenomegalia. Qual é a orientação correta quanto ao diagnóstico nessa idade?
Em crianças menores de 18 meses os anticorpos maternos transferidos pela placenta tornam a sorologia inadequada para o diagnóstico, que se baseia em testes moleculares de detecção do material genético viral, realizados em momentos definidos pelo protocolo, com confirmação por segunda amostra. Sorologia reagente nessa idade pode refletir apenas anticorpos maternos. Aguardar os 5 anos retardaria absurdamente o diagnóstico. A ausência de sintomas é comum na infecção inicial e não afasta o diagnóstico.
Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com história de pneumonias de repetição, candidíase oral persistente, diarreia crônica e atraso do crescimento. A mãe não fez pré-natal e não realizou exames durante a gestação. Ao exame: emagrecida, com estatura e peso abaixo do esperado, candidíase oral extensa, adenomegalias generalizadas, hepatoesplenomegalia e parotidite bilateral crônica indolor. Não há história de transfusões e a criança não usa medicamentos imunossupressores. Qual é a principal hipótese diagnóstica a investigar?
Infecções de repetição, candidíase persistente, diarreia crônica, adenomegalias generalizadas, hepatoesplenomegalia, parotidite crônica e déficit de crescimento em criança cuja mãe não realizou pré-natal apontam para infecção pelo HIV por transmissão vertical, exigindo testagem específica da criança e da mãe. A fibrose cística cursa com esteatorreia e infecções respiratórias, sem parotidite crônica e adenomegalia generalizada. Imunodeficiências combinadas graves manifestam-se muito mais precocemente. Desnutrição primária não explica o conjunto de achados infecciosos e linfoides.
Lactente de 4 meses, filho de mãe que não realizou pré-natal e recebeu diagnóstico de HIV no parto, é internado com tosse seca há duas semanas e desconforto respiratório progressivo, sem febre alta. Ao exame: taquipneico, com frequência respiratória de 70 incursões por minuto, tiragem intercostal e subcostal, saturação de 85% em ar ambiente, ausculta com poucos estertores apesar da hipoxemia acentuada e desnutrição, com candidíase oral extensa e hepatoesplenomegalia. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Hipoxemia desproporcional aos achados de ausculta, tosse seca e desconforto progressivo em lactente com exposição vertical ao HIV, candidíase oral e desnutrição caracterizam a pneumonia por Pneumocystis, que exige tratamento imediato com sulfametoxazol-trimetoprima em altas doses e corticoide na hipoxemia grave. A bronquiolite cursa com sibilância difusa e evolução autolimitada. A pneumonia pneumocócica cursa com febre alta e consolidação localizada. A tuberculose primária tem evolução arrastada com adenomegalia hilar.
Recém-nascido de mãe vivendo com HIV, exposto por via vertical, recebeu profilaxia antirretroviral adequada na maternidade e é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Aos 45 dias de vida, a mãe pergunta se ele precisa tomar mais algum medicamento além do acompanhamento habitual. Ao exame: lactente ativo, com ganho de peso adequado, sem candidíase oral, sem visceromegalias e sem sinais de infecção, em uso de fórmula infantil, pois o aleitamento foi contraindicado. Qual é a conduta correta?
A criança exposta ao HIV deve iniciar profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima entre 4 e 6 semanas de vida, após o término da profilaxia antirretroviral, para prevenir a pneumonia por Pneumocystis, mantendo-a até a exclusão da infecção pelos exames virológicos. Dispensar a profilaxia expõe a criança à forma mais grave e frequentemente fatal nessa faixa etária. Terapia antirretroviral tripla é tratamento de infecção confirmada. Imunoglobulina não tem indicação como profilaxia nesse contexto.
Recém-nascido a termo, de mãe vivendo com HIV que iniciou terapia antirretroviral apenas no 3º trimestre, com carga viral de 8.000 cópias/mL às 36 semanas, nasce por cesariana eletiva com bolsa íntegra e recebeu zidovudina intravenosa periparto. Peso 3.050 g, Apgar 9 e 10, exame físico normal. A equipe neonatal define as condutas das primeiras horas de vida quanto à profilaxia e à alimentação. Qual conduta é a correta?
Iniciar a profilaxia antirretroviral, combinada nos casos de maior risco como este, preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida, e contraindicar o aleitamento materno, oferecendo fórmula infantil, é a conduta correta, pois no Brasil a amamentação é formalmente contraindicada para lactentes expostos ao HIV. Manter o aleitamento exclusivo contraria essa recomendação, ainda que a mãe esteja em terapia. Aguardar sorologia aos 18 meses ignora que o diagnóstico precoce é feito por carga viral e que a profilaxia é tempo-dependente. Condicionar a profilaxia à carga viral do recém-nascido perde a janela de maior eficácia. Oferecer leite da própria mãe, mesmo pasteurizado em domicílio, não é conduta recomendada, e o leite humano pasteurizado de banco só se aplica a doadoras sem infecção.
Lactente, 10 meses, filho de mãe vivendo com HIV, em uso de profilaxia com zidovudina e sem aleitamento materno desde o nascimento. Encontra-se assintomático, com crescimento adequado. Foram realizadas duas cargas virais para HIV, aos 2 e aos 6 meses de vida, ambas indetectáveis, com boa adesão ao seguimento e sem intercorrências clínicas ou infecções de repetição. Qual a conduta e a interpretação diagnóstica indicadas?
Duas cargas virais indetectáveis em criança exposta, sem aleitamento materno e assintomática, permitem afastar a infecção vertical pelo HIV, restando apenas documentar a soro-reversão com sorologia após os 18 meses, quando os anticorpos maternos transferidos desaparecem. Iniciar terapia antirretroviral empírica em criança comprovadamente não infectada expõe a toxicidade sem qualquer benefício. Repetir carga viral mensalmente até os cinco anos é conduta sem respaldo e gera custo e ansiedade desnecessários. A sorologia antes dos 18 meses é inconclusiva, pois detecta anticorpos maternos e não infecção da criança. A profilaxia com zidovudina tem duração definida nas primeiras semanas de vida, não devendo ser mantida por dois anos.
Menino, 7 meses, apresenta desde os 2 meses candidíase oral persistente, diarreia crônica e três pneumonias. Está no percentil abaixo do esperado para peso. A mãe tem sorologia desconhecida para HIV e não fez pré-natal. Linfócitos T CD4 muito reduzidos para a idade, com relação CD4/CD8 invertida. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso e a criança apresenta hipoxemia leve em repouso. Qual a investigação prioritária?
Lactente com infecções oportunistas, candidíase persistente, atraso de crescimento, linfopenia T CD4 e mãe sem pré-natal com sorologia desconhecida deve ser investigado prioritariamente para infecção pelo HIV por carga viral, dado o risco de transmissão vertical e a possibilidade de tratamento imediato. A fibrose cística cursa com doença pulmonar supurativa e insuficiência pancreática, sem linfopenia T. A dosagem de complemento investiga infecções por Neisseria, não esse perfil. A biópsia de medula seria indicada diante de citopenias com blastos, não descritos. A agamaglobulinemia ligada ao X cursa com ausência de linfócitos B e imunoglobulinas, e não com linfopenia T CD4 seletiva.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com infecção pelo HIV diagnosticada no terceiro trimestre, com carga viral materna de 12.000 cópias/mL próxima ao parto e uso irregular de antirretroviral. O parto foi cesáreo eletivo. FC 140 bpm, FR 46 ipm, T 36,7 °C, peso de 3.200 g, exame físico normal. A equipe discute as medidas a serem adotadas nas primeiras horas de vida. Qual a conduta indicada?
Profilaxia antirretroviral combinada ao neonato com suspensão do aleitamento é a conduta indicada: mãe com carga viral detectável e uso irregular de antirretroviral configura alto risco de transmissão vertical, o que exige esquema combinado no recém-nascido, e no Brasil a amamentação é contraindicada em qualquer situação de infecção materna pelo HIV. Manter o aleitamento anula parte da profilaxia. Aguardar a primeira carga viral do neonato perde a janela de maior eficácia. Zidovudina isolada é insuficiente no cenário de alto risco. Não existe imunoglobulina específica que substitua a profilaxia antirretroviral.
Lactente de 5 meses, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV por transmissão vertical, está em início de terapia antirretroviral. Encontra-se assintomático, com bom ganho ponderal. FC 132 bpm, FR 42 ipm, T 36,6 °C, ausculta pulmonar normal. Linfócitos CD4 de 1.400 células/mm³, correspondendo a 28% do total de linfócitos. A mãe pergunta sobre medidas preventivas adicionais. Qual a profilaxia primária indicada nessa idade?
Sulfametoxazol com trimetoprima contra pneumocistose, independentemente da contagem de CD4, é a profilaxia primária indicada: em lactentes infectados pelo HIV, a pneumocistose ocorre precocemente e com alta letalidade, e a contagem de linfócitos não prediz bem o risco nessa faixa etária. A azitromicina profilática é indicada em imunossupressão avançada, conforme faixas específicas de CD4. O fluconazol diário não é profilaxia primária de rotina. A isoniazida exige investigação prévia de infecção latente e de tuberculose ativa. O aciclovir contínuo não é recomendado como profilaxia primária.
Lactente de 6 meses, sem acompanhamento pré-natal materno, é internado com tosse seca e dispneia progressiva há 3 semanas. FC 168 bpm, FR 74 ipm, SatO2 84% em ar ambiente, T 37,4 °C, tiragem subcostal intensa. A ausculta é surpreendentemente pobre para o grau de desconforto. Radiografia mostra infiltrado intersticial difuso bilateral. Desidrogenase láctica 980 U/L (VR até 300). Sorologia materna para HIV reagente. Qual o tratamento indicado?
Sulfametoxazol com trimetoprima em dose plena associado a corticoide é o tratamento indicado: pneumonia intersticial arrastada, hipoxemia desproporcional à ausculta e desidrogenase láctica elevada em lactente exposto ao HIV caracterizam pneumocistose, e o corticoide é recomendado quando há hipoxemia significativa. A cobertura para germes típicos não trata o fungo responsável. O oseltamivir se aplica à influenza, de curso agudo e sem esse padrão. A anfotericina B trata micoses profundas, hipótese menos provável nesse contexto. O esquema antituberculose trataria tuberculose miliar, que mostraria padrão micronodular difuso.
Recém-nascido a termo, filho de mãe vivendo com HIV que usou terapia antirretroviral desde o primeiro trimestre e apresentou carga viral indetectável no terceiro trimestre, nasce de parto vaginal com boa vitalidade. FC 142 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C; peso 3.200 g e exame físico sem alterações. Não houve intercorrências obstétricas nem bolsa rota prolongada. Assinale a alternativa que NÃO corresponde à conduta recomendada neste caso.
Manter o aleitamento é a conduta incorreta, pois no Brasil a amamentação é formalmente contraindicada para recém-nascido exposto ao HIV, mesmo com carga viral materna indetectável, pelo risco de transmissão pós-natal. O início da zidovudina nas primeiras horas de vida é padrão, com esquema ampliado conforme o risco. A oferta de fórmula infantil com inibição da lactação é a orientação vigente. A coleta de carga viral do recém-nascido nas primeiras semanas faz parte do seguimento diagnóstico. A vacinação com BCG é feita em recém-nascido assintomático, conforme o calendário para exposto ao HIV.
Por que anticorpos reagentes nessa idade não confirmam sozinhos infecção da criança?
Anticorpos maternos limitam diagnóstico sorológico precoce.
Se um teste virológico inicial for negativo durante profilaxia, por que o seguimento continua?
Um resultado precoce isolado não substitui critérios de exclusão e calendário de acompanhamento.
Qual dado define a necessidade desse acompanhamento?
Exposição conhecida exige prevenção e investigação apropriadas.
Qual via transfere anticorpos maternos IgG ao feto?
IgG pode atravessar a placenta.
Qual investigação integra melhor idade e exposição?
Diagnóstico em lactentes exige método e calendário próprios, considerando profilaxia e exposições.
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em 7 dias
A profilaxia do recém-nascido exposto começa na sala de parto, de preferência nas primeiras quatro horas, e a coleta da carga viral nunca a atrasa. O baixo risco exige três condições juntas — terapia na gestação, carga viral indetectável a partir da vigésima oitava semana e adesão sem falha — e recebe zidovudina isolada por quatro semanas. O alto risco recebe zidovudina com lamivudina e raltegravir por vinte e oito dias, mas só de trinta e sete semanas e dois quilos em diante; entre trinta e quatro e trinta e sete semanas o terceiro fármaco vira nevirapina, e abaixo de trinta e quatro semanas é zidovudina isolada, seja qual for o risco. Aleitamento materno, misto e cruzado estão contraindicados; a fórmula infantil é fornecida pelo Estado.
em 30 dias
Abaixo de dezoito meses o diagnóstico é por carga viral, e não por sorologia, porque o anticorpo pode ser materno; confirma-se quando o teste de material genético integrado é detectável ou quando a segunda carga viral alcança cem cópias, e exclui-se presumivelmente com criança não amamentada, assintomática, sem imunodeficiência e com pelo menos duas cargas virais indetectáveis após o fim da profilaxia. Acima de dezoito meses, sorologia como no adulto. A profilaxia contra o fungo oportunista começa na quarta semana de vida e não antes. O bebê exposto recebe a vacina atenuada contra a tuberculose ao nascer e o rotavírus oral na idade prevista, com pólio sempre inativada, e a criança exposta é de notificação compulsória mesmo sem infecção confirmada. A inibição da lactação com cabergolina, um miligrama em dose única, espera a confirmação do diagnóstico materno quando tudo o que existe é teste rápido reagente no parto.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Recém-nascido a termo de mãe com teste rápido reagente na admissão, sem pré-natal, cuja equipe quer aguardar o exame do bebê antes de medicar — e cuja avó já ofereceu o peito de uma vizinha que está amamentando. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.