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Vacina BCG: o adiamento, a lesão esperada e a cicatriz ausente
O calendário guarda a linha de quais vacinas se aplicam ao nascer e o manual da tuberculose guarda o fluxo do recém-nascido de mãe bacilífera; a vacina em si — o que ela faz na pele, quando se adia, quando a falta de cicatriz importa e o que muda no contato de hanseníase — não fecha em nenhum dos dois.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascido de trinta e cinco semanas de idade gestacional, com peso ao nascer de mil e novecentos gramas, encontra-se em alojamento conjunto, com boa vitalidade e exame físico sem alterações. As sorologias maternas do terceiro trimestre foram não reagentes e não há relato de tosse prolongada entre os moradores da casa. A equipe de enfermagem pergunta como proceder quanto à vacina contra as formas graves de tuberculose antes da alta. Qual é a conduta correta?
Como esse tema cai
O capítulo trata da vacina BCG como decisão de consultório e de maternidade: quando aplicar, quando adiar, o que a pele faz depois, o que significa a falta de cicatriz e o que muda quando a criança é contato domiciliar de hanseníase. O eixo é o verbo adiar, porque é o verbo que a prova cobra.
Ficam de fora a tuberculose da criança, com o escore diagnóstico e o tratamento, que pertence ao capítulo de tuberculose na infância; a leitura e os cortes da prova tuberculínica, que pertencem ao mesmo capítulo; e a linha do calendário que responde quais vacinas se aplicam ao nascer, que pertence ao capítulo de calendário vacinal.
Fica dentro tudo o que acontece entre a agulha e a cicatriz: volume, sítio, evolução esperada, evento adverso, as quatro razões de adiamento, as duas de contraindicação absoluta por idade e a régua paralela do contato de hanseníase, que é a única situação em que se aplica uma segunda dose no Brasil.
O que muda decisão
A vacina que o país aplica hoje não é a que os livros descrevem
A régua federal vigente escreve, na linha de dose, o nome do fabricante: Serum Institute of India. E escreve dois volumes, não um: menores de um ano recebem cinco centésimos de mililitro; a partir de um ano, um décimo de mililitro. A via é intradérmica e o sítio é o braço direito, na inserção inferior do músculo deltoide, com justificativa explícita — facilitar a identificação da cicatriz nas avaliações posteriores.
A cepa Moreau, do Rio de Janeiro, é a que a literatura brasileira de revisão descreve e a que praticamente toda aula de graduação nomeia. Ela aparece zero vez nas oito peças normativas consultadas, e cinco vezes na revisão do Jornal de Pediatria, três na nota informativa da sociedade e uma no artigo da Revista de Saúde Pública.
O espelho é exato. O nome do fabricante indiano aparece duas vezes na instrução normativa de dois mil e vinte e quatro e seis vezes em cada uma das duas seguintes, e zero vez nos dois calendários da sociedade e no manual dos centros de referência. Um lado do acervo documental nomeia quem fabrica e nunca a cepa; o outro nomeia a cepa e nunca quem fabrica.
O volume obedece à mesma divisão. Os dois valores aparecem uma vez cada nas instruções normativas e nenhuma vez nos calendários da sociedade ou no manual dos centros de referência. Quem estudou por material antigo carrega um décimo de mililitro para todas as idades e a cepa nacional; quem lê a norma vigente encontra metade desse volume abaixo de um ano e um fabricante estrangeiro. Os dois leem documentos reais, e só um lê o que rege a sala de vacina de hoje.
A lesão tem cronograma próprio, e ele termina antes da consulta que a procura
A evolução da lesão vacinal em recém-nascidos e lactentes está descrita com datas na revisão brasileira do Jornal de Pediatria, e é a descrição que falta nos documentos normativos. Na segunda semana surge enduração de três a nove milímetros no local da aplicação. Entre a quinta e a oitava semanas a zona central amolece e forma crosta. Quando a crosta cai, resta uma úlcera de dois a seis milímetros de diâmetro, que cicatriza lentamente entre a oitava e a décima terceira semanas.
Treze semanas são pouco mais de três meses. A regra que decide o destino da criança sem cicatriz, nos dois calendários da sociedade de pediatria, fala em cicatriz no local da aplicação após seis meses. Entre o fim do processo biológico e o momento em que a norma manda olhar existe, portanto, uma folga de cerca de três meses. Essa folga é deliberada e é boa medicina: dá margem para o caso lento. O que ela cria é um intervalo em que a família procura o serviço e o serviço não tem, na régua que consulta, a descrição do que está vendo.
É por isso que a úlcera do terceiro mês vira consulta de urgência. Ela é o passo esperado, não a complicação. A conduta é higiene local com água e sabão, sem curativo oclusivo, sem antibiótico tópico ou sistêmico e sem drenagem. A recomendação de não ocluir tem razão prática: o curativo mantém a lesão úmida, prolonga a cicatrização e transforma um evento fisiológico em queixa recorrente.
A mesma revisão registra a cinética da revacinação, útil justamente porque não se revacina mais na rotina. Aplicada em quem já tem resposta, a reação é intensa e precoce: hiperemia e enduração nas primeiras setenta e duas horas, úlcera a partir da segunda semana e cicatrização mais lenta, com apenas dois terços completando o processo até a décima semana.
Adiar é o verbo do tema, e a medida do acervo mostra isso
Nas duas mil cento e vinte e nove questões de prova de Pediatria do acervo, a sigla da vacina aparece em sessenta e quatro questões, três por cento do total, e é a resposta certa em dezenove. Dezessete respostas certas do corpus inteiro contêm a palavra adiar, e oito delas são exatamente as que nomeiam esta vacina. A prova não pergunta dose, cepa nem sítio: pergunta se hoje aplica ou se espera.
A norma federal reúne quatro razões de adiamento, e elas não se parecem entre si. A primeira é peso, com justificativa anatômica escrita: escassez de tecido cutâneo, isto é, panículo adiposo insuficiente para uma aplicação intradérmica confiável. A segunda é estado clínico: doença febril aguda grave, infecção de pele generalizada, hospitalização com comprometimento do estado geral. Nos três casos adia-se até a resolução do quadro, sem prazo fixo.
A terceira razão é imunossupressão farmacológica com prazo contado: a vacina é adiada até três meses após tratamento com imunodepressores, imunomoduladores ou corticosteroide em dose elevada. A norma define dose elevada em números: equivalente a dois miligramas por quilo por dia de prednisona para crianças até dez quilos, ou vinte miligramas por dia ou mais acima de dez quilos, por período superior a duas semanas. Abaixo disso não é dose imunossupressora e não adia nada.
A quarta é exposição intrauterina a biológico, e aqui o prazo não é do bebê, é da droga: recém-nascido de mãe que usou anticorpo antifator de necrose tumoral nos dois últimos trimestres fica sem a vacina por no mínimo seis meses contados da última dose materna; se a droga foi anticorpo anticélula B, o prazo é de doze meses. A norma classifica essa situação como contraindicação, não como precaução — a diferença é semântica no papel e prática na sala, porque contraindicação não tem data de revisão automática.
Vale notar o que não adia. Prematuridade por si só não adia; o que adia é o peso. Aleitamento de mãe que recebeu anticorpo monoclonal apenas no pós-parto não adia. Conviver com paciente oncológico em quimioterapia ou radioterapia não contraindica, e a norma diz isso citando quadro e página do manual dos centros de referência.
Dois quilos, três operadores e o bebê que pesa exatamente isso
O piso de peso é o número mais cobrado do tema e o mais mal escrito do conjunto. A instrução normativa federal diz: recém-nascido a termo ou prematuro com peso inferior a dois mil gramas, adiar até que atinja esse peso. O manual dos centros de referência diz: pode ser aplicada em todas as crianças com peso de nascimento igual ou maior que dois quilos. O calendário da sociedade diz: aplicar em dose única, desde que peso maior que dois mil gramas.
Os três operadores são diferentes e o resultado só diverge em um ponto da reta. Abaixo de dois mil gramas, todos adiam. Acima, todos vacinam. No valor exato de dois mil gramas, a norma federal manda vacinar, porque dois mil não é inferior a dois mil; o manual dos centros de referência manda vacinar, porque diz igual ou maior; e o calendário da sociedade manda esperar, porque exige estritamente maior.
A faixa de discordância tem largura zero e mesmo assim existe, porque a balança da maternidade registra o valor redondo com frequência desproporcional. Quem decorou a frase da sociedade e recebe um bebê de dois mil gramas cravados vai adiar uma vacina que a norma federal já autoriza. O erro não é grave clinicamente — adiar por horas ou dias não muda desfecho —, mas é exatamente o tipo de detalhe que separa duas alternativas de prova.
A régua de peso não é régua de idade gestacional, e a norma insiste nisso ao escrever a termo ou prematuro na mesma frase. Um recém-nascido de trinta e quatro semanas com dois mil e cem gramas é vacinado; um de trinta e nove semanas com mil e oitocentos gramas é adiado. O que a vacina precisa é de derme com espessura suficiente para receber cinco centésimos de mililitro em plano intradérmico, e isso se mede em gramas.
Adiada por peso, a vacina não fica pendente indefinidamente: a agenda oportuna manda aplicar na primeira visita ao serviço de saúde, o mais breve possível, até trinta dias após o nascimento. E quem passou desse prazo não perde a vacina — a oferta de rotina segue até quatro anos, onze meses e vinte e nove dias, mediante avaliação, se assintomática e sem sinais de imunodepressão.
A falta de cicatriz não revacina — e o mesmo documento manda vacinar quem não tem cicatriz
A regra geral está escrita em uma linha e é categórica. As crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentarem cicatriz não têm recomendação para revacinação. A instrução normativa abre exatamente duas exceções, e ambas são de erro de aplicação, não de resposta biológica: uso de vacina vencida e dose subterapêutica, com extravasamento de todo o líquido ou administração incompleta por problema na seringa. São situações identificadas no ato da vacinação, não seis meses depois.
A régua paralela do contato de hanseníase inverte a lógica sem avisar. Para contatos domiciliares de pessoa com hanseníase, paucibacilar ou multibacilar, examinados e sem sinais nem sintomas, a partir de um ano de idade, a mesma instrução determina: sem comprovação vacinal e sem cicatriz, uma dose; com uma dose comprovada, outra com intervalo mínimo de seis meses, um centímetro acima da cicatriz existente; com duas, não vacinar.
A contradição mora dentro de um documento só. A regra geral afirma que a falta de cicatriz não informa nada sobre proteção; a regra do contato usa essa mesma falta como critério para dar uma dose, e a instrução de aplicação pressupõe uma cicatriz existente como referência anatômica. A criança com caderneta registrando a dose ao nascer e sem cicatriz cai no cruzamento: pela contagem de doses ela tem uma e recebe outra; pela pele não há onde medir o centímetro.
Duas fronteiras completam o desenho, e as duas são pegadinha pronta. A imunoprofilaxia de hanseníase começa a partir de um ano; para contato menor de um ano ainda não vacinado, a orientação é aplicar a dose única do calendário — o contato menor de um ano já vacinado simplesmente não é mencionado. E, embora nenhuma pessoa deva ser vacinada a partir de cinco anos, esses contatos são a única exceção nominal, com uma contraexceção: contato de cinco anos ou mais com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana fica contraindicado, mesmo assintomático.
Contato domiciliar, aqui, tem definição jurídica: quem resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com a pessoa doente no âmbito domiciliar nos cinco anos anteriores ao diagnóstico, familiar ou não. Gestante contato adia a dose para o pós-parto.
Quanto vale ler a cicatriz, medido no Brasil
A única medida brasileira de campo do valor da leitura da cicatriz é um estudo transversal de Manaus, publicado na Revista de Saúde Pública, com cinquenta e dois mil trezentos e quarenta e oito escolares de seis a catorze anos examinados. Desses, quarenta e três mil quinhentos e trinta e seis, oitenta e três por cento, tinham uma cicatriz — ou seja, dezessete por cento dos escolares de uma cidade com cobertura alta não tinham marca visível.
Os números de desempenho publicados no resumo são generosos: sensibilidade de noventa e seis vírgula seis por cento, com intervalo de confiança de noventa e seis a noventa e sete vírgula um, e especificidade de setenta e um vírgula um por cento, com intervalo de cinquenta e cinco vírgula sete a oitenta e três vírgula sete. A concordância entre dois leitores independentes foi alta, com coeficiente kappa de zero vírgula oitenta e um.
O corpo do artigo conta outra história, e ela é aritmeticamente simples de verificar. A especificidade não tem um valor: tem quatro, conforme o padrão-ouro escolhido. Com o cartão de vacinas como referência, vinte e dois vírgula nove por cento. Com a carta aos responsáveis, quarenta e oito vírgula um por cento. Quando cartão e carta discordam entre si, treze vírgula três por cento. Quando concordam, setenta e um vírgula um por cento — que é o valor que sobe para o resumo.
O intervalo entre o menor e o maior é de mais de cinco vezes, e o resumo publica o extremo superior. Isso não é fraude: o padrão-ouro de concordância dupla é o mais defensável, e o artigo o explica. Mas quem lê apenas o resumo sai com um número que só vale para as crianças em que duas fontes independentes já concordavam — por construção, as de história mais confiável.
A leitura prática é a que interessa na sala. Cicatriz presente é evidência forte de vacinação, sustentada pela sensibilidade alta; cicatriz ausente é evidência fraca do contrário, pela especificidade baixa e instável. É a assimetria que a norma incorporou ao mandar não revacinar por falta de marca.
O funil fecha certo, e trezentas e cinquenta e cinco crianças somem
O artigo de Manaus é generoso com os inteiros, e por isso permite conferência. Trinta e dois mil novecentas e oitenta crianças tinham informação dos responsáveis; excluíram-se mil oitocentas e trinta e nove por cartas incompletas e cento e cinquenta e duas por relato de duas doses. A subtração dá trinta mil novecentos e oitenta e nove, exatamente o número que o texto imprime em seguida.
Do mesmo modo, tirando mil setecentos e trinta e cinco registros com duas cicatrizes ao exame chega-se a vinte e nove mil duzentos e cinquenta e quatro, tamanho da amostra analisada e cabeçalho da primeira tabela. E cinco mil oitocentos e cinquenta e sete cartões apresentados, menos quatrocentos e oitenta e dois por duas cicatrizes e quatrocentos e vinte e oito por informação errada, dá quatro mil novecentos e quarenta e sete, cabeçalho da terceira coluna. Três contas, três acertos exatos.
É por isso que a frase seguinte incomoda. O texto escreve, sem transição: de um total de quatro mil quinhentas e noventa e duas crianças com cartões e cartas enviadas aos pais, quatro mil quinhentas e vinte, noventa e oito por cento, concordaram. A diferença para o cabeçalho da tabela é de trezentas e cinquenta e cinco crianças, e o artigo não declara em linha nenhuma o que aconteceu com elas.
A explicação provável é benigna e vale dizê-la antes de acusar: são quase certamente os portadores de cartão cuja família não devolveu carta utilizável, e por isso ficam fora do cruzamento. O ponto não é que o dado esteja errado; é que o denominador da tabela mais citada não é o da frase que a precede, e quem somar os inteiros vai procurar a linha que reconcilia os dois sem encontrá-la.
Há uma segunda troca de denominador no mesmo parágrafo. O texto diz que vinte e quatro mil quinhentos e oitenta e quatro, oitenta e quatro por cento, tinham história positiva de vacinação — percentual calculado sobre vinte e nove mil duzentos e cinquenta e quatro, e correto. Na frase seguinte, cinco mil oitocentos e cinquenta e sete apresentaram cartão, onze por cento — agora sobre cinquenta e dois mil trezentos e quarenta e oito. Sobre a amostra analisada seriam vinte por cento. O mesmo número parece quase metade do que é.
Dois arredondamentos apontam para o mesmo hábito. Mil oitocentos e trinta e nove sobre trinta e dois mil novecentos e oitenta é cinco vírgula cinquenta e oito por cento, impresso como cinco vírgula cinco; cento e cinquenta e dois sobre o mesmo total é zero vírgula quarenta e seis, impresso como zero vírgula quatro. Nos dois casos o artigo trunca, e erro na mesma direção nas duas pontas é método, não descuido.
O evento adverso que nenhum documento de vacinação escreve
A palavra linfadenite aparece zero vez nas três instruções normativas, zero vez no manual dos centros de referência e zero vez nos dois calendários da sociedade. Aparece uma vez no manual de recomendações para o controle da tuberculose e três vezes na revisão do Jornal de Pediatria. O evento adverso mais clássico da vacina não está escrito nos documentos que regem a sala onde ela é aplicada.
A palavra isoniazida repete o desenho com números maiores: cento e dezesseis ocorrências no manual da tuberculose e zero nas três instruções normativas, no manual dos centros de referência e nos dois calendários da sociedade. O fármaco que trata a complicação mora inteiro no manual da doença.
As taxas existem, e vêm da revisão brasileira. A linfadenite supurativa regional é descrita com incidência de zero vírgula um por mil crianças vacinadas na Dinamarca, chegando a cinco por mil em alguns países em desenvolvimento — fator de cinquenta entre dois números da mesma frase, que reflete cepa, dose e sobretudo técnica. A maioria desses eventos ocorre nos primeiros cinco meses.
O mecanismo do evento mais comum é técnico e por isso corrigível: úlceras de cicatrização demorada resultam de aplicação subcutânea em vez de intradérmica, de dose excessiva ou de contaminação local. A norma federal escreve a instrução correspondente sem escrever a complicação que ela evita — administração criteriosa por via intradérmica, na inserção do deltoide, que proporciona melhor resposta e maior segurança.
Disseminação hematogênica por bacilo vacinal é rara e ocorre principalmente em aplicação profunda ou em imunodeprimido. É por isso que as tabelas do manual dos centros de referência excluem esta vacina, nominalmente, das deficiências graves da imunidade humoral, e que a deficiência de fagocitose proíbe vacinas bacterianas vivas por escrito. Lactente com infecções graves de repetição e reação persistente no sítio é investigação de erro inato da imunidade, não curativo local.
Há ainda uma reativação da cicatriz que não é evento adverso nem revacinação. Um relato brasileiro descreve lactente de seis meses com doença de Kawasaki incompleta cuja mãe percebeu, no quarto dia de febre, hiperemia, edema e endurecimento sobre a cicatriz, com descamação depois. Em país que vacina de rotina, a reativação do sítio apoia o diagnóstico de Kawasaki, sobretudo nas formas incompletas.
O recém-nascido que convive com bacilífero: a mesma lógica em duas ordens
O manual de recomendações para o controle da tuberculose desenha o caminho em fluxograma. Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero não recebe a vacina ao nascer: inicia quimioprofilaxia primária, faz prova tuberculínica três meses depois e se decide pelo resultado. Abaixo de cinco milímetros, suspende-se o tratamento e vacina-se. A partir de cinco milímetros, mantém-se o tratamento por mais três meses com isoniazida ou mais um mês com rifampicina, e não se vacina.
A instrução normativa vigente do calendário chega ao mesmo destino por outra porta. Ela lista o recém-nascido contato de pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea entre as contraindicações, e não entre as precauções, e determina: avaliar para excluir doença ativa; na falta de doença ativa, receber tratamento preventivo conforme protocolo nacional vigente; e, ao término, realizar a prova tuberculínica. Resultado negativo, vacina-se. Resultado positivo, a vacinação não está indicada, por evidenciar sensibilização prévia.
As duas redações concordam no conteúdo e discordam no relógio e no rótulo. O manual marca a prova aos três meses, no meio do tratamento, e usa o resultado para decidir se continua; a instrução normativa marca a prova ao término, sem dizer quanto tempo isso é. E o manual trata a situação como adiamento com data, enquanto a instrução a arquiva como contraindicação — categoria que, no resto do documento, não tem revisão programada.
O detalhe que decide a alternativa costuma ser outro, e é o mais fácil de errar por reflexo. A amamentação não é interrompida. O manual da tuberculose registra que não há contraindicação ao aleitamento, salvo mastite tuberculosa, e recomenda máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança enquanto a baciloscopia permanecer positiva. Separar mãe e filho é a resposta errada em praticamente toda vinheta desse formato.
Antes da quimioprofilaxia, o manual manda afastar tuberculose no próprio recém-nascido e, se o caso fonte é a mãe, avaliar tuberculose congênita. É o passo que separa quem precisa de profilaxia de quem precisa de tratamento.
O que a norma mudou e o que a prova continua perguntando
A varredura das duas mil cento e vinte e nove questões é clara sobre o descompasso. A cepa Moreau aparece em zero questões; o volume de cinco centésimos de mililitro, em zero; o nome do fabricante, em zero. O volume de um décimo de mililitro aparece em uma questão e não acerta nenhuma. A palavra deltoide aparece em seis e acerta nenhuma.
A distribuição das outras palavras conta o resto. Cicatriz aparece em cinquenta e oito questões e é resposta certa em uma. Linfadenite aparece em dez e é resposta certa em nenhuma. Revacinar aparece em cinco e acerta em duas. Hanseníase, dentro das questões de Pediatria, aparece em zero. Isoniazida aparece em vinte e quatro e é resposta certa em doze, todas em vinhetas de contato de tuberculose.
O retrato é este: a norma mudou exatamente aquilo que a prova nunca perguntou, e a prova cobra aquilo que a norma escreve uma vez só por documento. Quem estuda pela lista de mudanças normativas se prepara para uma prova que não existe; quem estuda só pelo padrão histórico do corpus fica sem a régua vigente da sala de vacina.
Vale o contraponto honesto, porque o padrão tem explicação benigna. Bancas escrevem vinhetas de conduta, e conduta em sala de vacina é decidir se aplica ou adia — não é conferir volume de seringa, competência da enfermagem e impressa no frasco. O silêncio do corpus sobre dose e cepa não é desatualização: é recorte de competência médica.
A orientação de estudo é enxuta. Domine as quatro razões de adiamento com seus prazos, o piso de peso com os três operadores, a regra da falta de cicatriz com suas duas exceções de erro de aplicação, a régua paralela do contato de hanseníase e o fluxo do recém-nascido de mãe bacilífera com o aleitamento mantido. Esses cinco blocos cobrem as dezenove respostas certas do acervo.
Da balança da maternidade ao contato de hanseníase, sem inventar dose extra
A decisão treinada aqui tem cinco degraus e nenhum deles é revacinar por falta de cicatriz. O pediatra confere peso e estado clínico, pesquisa exposição a imunossupressor e a bacilífero, aplica ou adia com prazo escrito, reconhece a lesão esperada quando ela volta ao consultório e, só na situação de contato de hanseníase, entra na régua paralela que autoriza uma segunda dose.
- 1Pese antes de decidir. Abaixo de dois mil gramas, adia até atingir o peso, independentemente da idade gestacional. Igual ou acima, a norma federal e o manual dos centros de referência autorizam; a divergência de sociedade se resolve pela régua federal.
- 2Varra o estado clínico e a farmácia da mãe. Doença febril aguda grave, infecção de pele generalizada e internação com comprometimento do estado geral adiam até a resolução. Imunossupressor, imunomodulador ou corticoide em dose elevada adiam até três meses após o fim. Anticorpo antifator de necrose tumoral nos dois últimos trimestres contraindica por seis meses; anticorpo anticélula B, por doze.
- 3Pergunte por tosse na casa antes de puncionar. Recém-nascido contato de tuberculose pulmonar ou laríngea não recebe a vacina agora: exclui doença ativa, entra em tratamento preventivo, faz prova tuberculínica ao final e só então se decide. O aleitamento é mantido, com máscara cirúrgica enquanto a baciloscopia estiver positiva.
- 4Aplique e explique a lesão antes que ela apareça. Via intradérmica, braço direito, inserção inferior do deltoide. Avise a família que haverá enduração na segunda semana, crosta entre a quinta e a oitava, úlcera pequena depois e cicatrização até cerca de três meses, com higiene simples e sem curativo oclusivo.
- 5Na consulta que traz a cicatriz ausente, conte doses e não marcas. Sem contato de hanseníase, a falta de cicatriz não revacina. Com contato de hanseníase e a partir de um ano, entra a régua paralela: nenhuma dose comprovada, uma dose; uma dose comprovada, mais uma com intervalo mínimo de seis meses; duas comprovadas, nenhuma.
Quatro etapas na pele, e a última é a que a norma procura
Enduração de três a nove milímetros na segunda semana; amolecimento central com crosta entre a quinta e a oitava; úlcera de dois a seis milímetros quando a crosta cai; cicatrização entre a oitava e a décima terceira semana. A norma manda procurar cicatriz após seis meses, quase três meses depois do fim biológico do processo. Nada disso é evento adverso, e nada disso pede antibiótico ou curativo oclusivo.
Três operadores, um ponto de discordância
A norma federal adia abaixo de dois mil gramas; o manual dos centros de referência vacina de dois quilos para cima; o calendário da sociedade exige estritamente acima de dois mil gramas. As três réguas coincidem em toda a reta, menos no valor exato de dois mil gramas, em que duas mandam vacinar e uma manda esperar. A balança da maternidade registra esse valor redondo com frequência desproporcional.
A especificidade tem quatro valores, e o resumo publica o maior
No estudo de Manaus, a especificidade da leitura da cicatriz é de treze vírgula três por cento quando cartão e carta discordam, vinte e dois vírgula nove com o cartão como padrão, quarenta e oito vírgula um com a carta e setenta e um vírgula um quando as duas fontes concordam. O resumo imprime apenas o último. Cicatriz presente prova vacinação; cicatriz ausente não prova o contrário.
As quatro razões de adiamento e o prazo de cada uma
| Situação | O que fazer | Quando reavaliar |
|---|---|---|
| Peso ao nascer abaixo de dois mil gramas | Adiar; a justificativa escrita é panículo adiposo insuficiente para plano intradérmico | Ao atingir dois mil gramas, e a agenda ideal é até trinta dias de vida |
| Doença febril aguda grave, infecção de pele generalizada, internação com comprometimento do estado geral | Adiar | Na resolução do quadro clínico, sem prazo fixo |
| Imunodepressor, imunomodulador ou corticoide em dose elevada por mais de duas semanas | Adiar | Três meses após o término do tratamento |
| Mãe em anticorpo antifator de necrose tumoral nos dois últimos trimestres | Contraindicado no período | Seis meses contados da última dose materna |
| Mãe em anticorpo anticélula B nos dois últimos trimestres | Contraindicado no período | Doze meses contados da última dose materna |
| Recém-nascido contato de tuberculose pulmonar ou laríngea | Excluir doença ativa e iniciar tratamento preventivo | Prova tuberculínica ao término; negativa vacina, positiva não vacina |
Falta de cicatriz: a régua geral e a régua do contato de hanseníase
| Situação da criança | Régua geral | Régua do contato de hanseníase, a partir de um ano |
|---|---|---|
| Sem registro de dose e sem cicatriz | Vacinar como primeira dose, dentro da faixa etária ofertada | Administrar uma dose |
| Com uma dose registrada e sem cicatriz | Não revacinar | Administrar uma dose, com intervalo mínimo de seis meses |
| Com uma dose registrada e com cicatriz | Não revacinar | Administrar uma dose cerca de um centímetro acima da cicatriz existente |
| Com duas doses registradas | Situação fora da rotina | Não vacinar |
| Cinco anos ou mais, sem contato de hanseníase | Não vacinar em nenhuma hipótese | Não se aplica |
| Cinco anos ou mais, contato de hanseníase, com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana | Não vacinar | Contraindicado, mesmo assintomático e sem sinais de imunodeficiência |
| Dose comprovadamente inválida por vacina vencida ou extravasamento | Repetir a dose | Mesma conduta |
Falta de cicatriz não é falha de proteção, e não revacina. As duas únicas exceções da norma federal são de erro de aplicação identificado no ato: vacina vencida e dose subterapêutica por extravasamento ou falha de seringa.
Prematuridade por si só não adia. O que adia é o peso, e a norma escreve a termo ou prematuro na mesma frase justamente para tirar a idade gestacional da conta.
Úlcera pequena no deltoide de um lactente vacinado ao nascer, sem febre e sem comprometimento do estado geral, é evolução esperada. Higiene local com água e sabão, sem curativo oclusivo e sem antibiótico.
Convívio domiciliar com paciente em quimioterapia, radioterapia ou outro imunossupressor não contraindica esta vacina, e a norma federal diz isso com citação de página. Convívio com transplantado, na imunoprofilaxia de hanseníase, também não.
A régua paralela do contato de hanseníase conta doses, não cicatrizes, e começa a partir de um ano de idade. Contato menor de um ano ainda não vacinado recebe a dose única do calendário; contato de cinco anos ou mais é a única exceção ao veto etário, e cai se houver infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Adiar apenas abaixo de dois mil gramas
A instrução normativa do calendário nacional determina que o recém-nascido a termo ou prematuro com peso inferior a dois mil gramas tenha a vacinação adiada até que atinja esse peso, pela escassez de tecido cutâneo para a aplicação intradérmica. Pelo operador escolhido, o bebê de dois mil gramas exatos é vacinado.
Ministério da Saúde, Departamento do Programa Nacional de Imunizações. Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, edição de dois mil e vinte e seis, item da vacina BCG, precauções.
Vacinar de dois quilos para cima
O manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais afirma que a vacina pode ser aplicada ao nascimento em todas as crianças com peso de nascimento igual ou maior que dois quilos, justificando pela maturidade da resposta celular do recém-nascido a termo. A redação inclui o valor de corte.
Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, sexta edição, dois mil e vinte e três, parte de vacinação do recém-nascido.
Exigir peso estritamente acima de dois mil gramas
O calendário de vacinação da sociedade de pediatria condiciona a aplicação em dose única, o mais precocemente possível, ainda na maternidade ou na primeira visita à unidade de saúde, desde que o peso seja maior que dois mil gramas. Pelo operador estrito, o bebê de dois mil gramas exatos espera.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário de Vacinação, atualização dois mil e vinte e cinco a dois mil e vinte e seis, nota explicativa da vacina BCG.
Na prova
O enunciado dá o peso exato e a alternativa correta usa um operador que o candidato não percebeu. Quando o peso é redondo, o avaliador está testando o limite, não o conceito: repare se o enunciado escreve abaixo, igual ou acima do valor de corte, e prefira a régua federal quando o enunciado citar o calendário nacional.
Aos três meses, no meio do tratamento preventivo
O manual de recomendações para o controle da tuberculose desenha o fluxograma com a prova tuberculínica realizada três meses depois do início da quimioprofilaxia primária. Abaixo de cinco milímetros, suspende-se o tratamento e vacina-se; a partir de cinco milímetros, mantém-se por mais três meses com isoniazida ou mais um mês com rifampicina, sem vacinar.
Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, segunda edição atualizada, dois mil e dezenove, figura do fluxograma de prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos.
Ao término do tratamento preventivo
A instrução normativa do calendário nacional determina avaliar o recém-nascido para excluir doença ativa, iniciar o tratamento preventivo conforme protocolo nacional vigente e realizar a prova tuberculínica ao término desse tratamento, vacinando apenas se o resultado for negativo. A situação é arquivada entre as contraindicações, e não entre as precauções.
Ministério da Saúde, Departamento do Programa Nacional de Imunizações. Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, edição de dois mil e vinte e seis, item da vacina BCG, contraindicações.
Na prova
A vinheta descreve a puérpera com baciloscopia positiva e pergunta a conduta com o binômio. Guarde que os dois documentos concordam no destino e discordam no relógio, e que a alternativa correta quase sempre se identifica por dois marcadores independentes: manter o aleitamento com máscara e adiar a vacina.
Nada, na régua geral
A instrução normativa registra que a vacina promove uma cicatriz resultante da reação do organismo, variável de pessoa para pessoa, e que as crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentarem essa cicatriz não têm recomendação para revacinação, salvo quando a dose foi comprovadamente inválida por vacina vencida ou por administração incompleta.
Ministério da Saúde, Departamento do Programa Nacional de Imunizações. Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, edição de dois mil e vinte e seis, recomendações sobre revacinação.
Uma dose, na régua do contato de hanseníase
Para contato domiciliar de pessoa com hanseníase, a partir de um ano de idade, a mesma instrução normativa determina administrar uma dose quando faltam simultaneamente comprovação vacinal e cicatriz, e administrar uma dose com intervalo mínimo de seis meses quando há comprovação de uma dose, aplicando cerca de um centímetro acima da cicatriz existente.
Ministério da Saúde, Departamento do Programa Nacional de Imunizações. Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, edição de dois mil e vinte e seis, recomendações da vacina BCG como imunoprofilaxia de hanseníase.
Nada, e sem teste imunológico para decidir
A nota informativa da sociedade de pediatria acompanha a posição internacional citada e recomenda que a revacinação não seja realizada mesmo nos casos em que o teste tuberculínico ou o teste de liberação de interferon gama resultarem negativos, registrando que a falta de cicatriz após a vacinação não indica falta de proteção.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Nota informativa em relação à revacinação com BCG em crianças na falta de cicatriz pós-vacinação, fevereiro de dois mil e dezenove.
Na prova
A questão descreve a criança de seis meses cuja mãe compara o braço com o do irmão. O distrator caro é aplicar uma segunda dose por causa da marca; o segundo distrator é pedir prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon gama para decidir. Nenhum dos dois entra na régua vigente fora da situação de contato de hanseníase.
Caso resolvido
- Passo 1
- Separe a régua de peso da régua de idade gestacional antes de qualquer outra coisa. Trinta e cinco semanas é prematuridade tardia e não decide nada sozinha. O número que decide é mil e novecentos gramas, abaixo do piso de dois mil, e a justificativa escrita na norma é anatômica: panículo adiposo insuficiente para uma aplicação intradérmica confiável.
- Passo 2
- Confirme que nenhuma das outras três razões de adiamento se aplica. O recém-nascido não tem doença febril aguda grave nem infecção de pele generalizada, não está internado com comprometimento do estado geral, não houve imunossupressor materno nos dois últimos trimestres e não há contato domiciliar de tuberculose. Sobra o peso como único motivo.
- Passo 3
- Adie com data, não indefinidamente. Registre no cartão que a dose está pendente por peso e oriente a família a procurar a sala de vacina assim que a criança atingir dois mil gramas, com a meta ideal de aplicar até trinta dias de vida, na primeira visita ao serviço de saúde.
- Passo 4
- Não estenda o adiamento às outras vacinas. A norma é explícita: prematuridade e baixo peso não corrigem a idade cronológica para o restante do calendário, e a vacina contra hepatite B ao nascer segue indicada. Adiar o esquema inteiro por causa do peso é o erro que transforma um adiamento correto em atraso vacinal.
- Passo 5
- Antecipe a lesão na conversa de alta. Descreva a enduração da segunda semana, a crosta entre a quinta e a oitava, a úlcera pequena e a cicatrização até cerca de três meses, e diga que o cuidado é água e sabão, sem curativo que vede. Quem ouve isso antes não volta ao pronto-socorro no terceiro mês pedindo antibiótico.
- Passo 6
- Deixe combinado o que fazer se a cicatriz não vier. Sem contato de hanseníase, cicatriz ausente aos seis meses não gera segunda dose e não pede exame imunológico. O registro na caderneta vale mais que a marca na pele, e é ele que a equipe deve consultar na consulta seguinte.
Agora feche você
- Passo 1
- Classifique o vínculo antes de decidir a vacina. Contato domiciliar é toda pessoa que resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com a pessoa doente no âmbito domiciliar nos cinco anos anteriores ao diagnóstico, familiar ou não. O avô residente satisfaz a definição, e a forma clínica multibacilar ou paucibacilar não altera a indicação.
- Passo 2
- Confirme que a criança foi examinada e não tem sinais nem sintomas da doença. A imunoprofilaxia é para o contato saudável; contato com lesão suspeita entra em investigação e tratamento, não em vacina. Esse passo é o que separa profilaxia de diagnóstico tardio.
- Passo 3
- Troque de régua conscientemente. Fora dessa situação, a falta de cicatriz não revacinaria. Aqui vale a régua paralela do contato, que conta doses registradas e não marcas na pele, e que se aplica a partir de um ano de idade — a menina tem três.
- Passo 4
- Conte as doses da caderneta. Uma dose comprovada significa administrar mais uma, respeitando intervalo mínimo de seis meses entre elas. Como a dose registrada é da maternidade, o intervalo está largamente cumprido e a aplicação pode ser feita hoje.
- Passo 5
- Resolva o detalhe do sítio sem inventar conduta. A norma manda aplicar cerca de um centímetro acima da cicatriz existente; sem cicatriz visível, mantenha o sítio padrão, inserção inferior do deltoide do braço direito, e registre no cartão que não havia marca prévia. A instrução de deslocamento existe para não sobrepor duas aplicações, e nada há para sobrepor.
- Passo 6
- Feche o caso pelo resto da vigilância. Registre a dose na caderneta e no sistema, oriente exame dos demais contatos domiciliares e explique à mãe que a segunda dose encerra o esquema: com duas doses comprovadas, não se vacina mais, mesmo que a cicatriz continue não aparecendo.
Onde a banca derruba
- 1Revacinar porque a marca não apareceu É o erro mais cobrado do tema e o mais fácil de cometer, porque a família pede. A régua vigente é clara: criança vacinada na faixa etária preconizada e sem cicatriz não tem recomendação de revacinação, e a decisão não muda com prova tuberculínica nem com teste de liberação de interferon gama negativos. As duas exceções são de erro de aplicação identificado no ato, não de resposta da pele.
- 2Tratar a úlcera esperada como infecção do sítio Entre a quinta e a décima terceira semana, a lesão passa por crosta e úlcera de dois a seis milímetros. Sem febre, sem comprometimento do estado geral e sem gânglio supurado, isso é evolução, não complicação. Antibiótico e curativo oclusivo não encurtam nada, e o curativo prolonga a cicatrização por manter a lesão úmida.
- 3Adiar por prematuridade quando o peso já basta A régua é de peso, não de idade gestacional, e a norma federal escreve a termo ou prematuro na mesma frase para deixar isso explícito. O prematuro tardio de dois mil e cem gramas é vacinado; o recém-nascido de termo com mil e oitocentos gramas espera. Trocar gramas por semanas é o caminho mais curto para perder a oportunidade da maternidade.
- 4Suspender o aleitamento na mãe bacilífera Não há contraindicação ao aleitamento, salvo mastite tuberculosa. A recomendação é máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança enquanto a baciloscopia de escarro permanecer positiva, e a transmissão que se quer bloquear é respiratória, não pelo leite. Separar o binômio é resposta errada em praticamente toda vinheta desse formato.
- 5Vacinar o contato de hanseníase menor de um ano pela régua paralela A imunoprofilaxia de hanseníase com contagem de doses começa a partir de um ano de idade. Abaixo disso, a orientação é aproveitar a oportunidade e aplicar a dose única do calendário se a criança ainda não foi vacinada. Aplicar segunda dose em lactente por ser contato é criar uma conduta que a norma não escreve.
- 6Esquecer a contraexceção do contato adulto A partir de cinco anos ninguém deve ser vacinado, e o contato domiciliar de hanseníase é a única exceção nominal. Essa exceção, porém, cai quando o contato de cinco anos ou mais tem infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, ainda que assintomático e sem sinais de imunodeficiência. A criança exposta verticalmente ao vírus, essa sim, recebe a vacina ao nascer pela situação epidemiológica do país.
- 7Ler qualquer corticoide como dose imunossupressora A norma define o limiar: equivalente a dois miligramas por quilo por dia de prednisona para crianças até dez quilos, ou vinte miligramas por dia ou mais acima de dez quilos, por período superior a duas semanas. Abaixo desse patamar não há adiamento, e curso curto de corticoide inalatório ou tópico não entra na conta.
- 8Ver linfadenite e pensar apenas em técnica Aplicação subcutânea, dose excessiva e contaminação local explicam a maioria das úlceras prolongadas. Mas reação persistente ou disseminada em lactente com infecções graves de repetição, falha de crescimento ou linfopenia levanta erro inato da imunidade, e a investigação vem antes do curativo. Reativação inflamatória da cicatriz em criança febril prolongada também pode ser sinal de doença de Kawasaki, sobretudo nas formas incompletas.
O critério que decide é o peso ao nascer, e não a idade gestacional: a norma federal manda adiar a vacinação do recém-nascido a termo ou prematuro com peso inferior a dois mil gramas até que ele atinja esse peso, com justificativa anatômica explícita de escassez de tecido cutâneo para a aplicação intradérmica. O adiamento é dessa vacina apenas. Prematuridade e baixo peso não corrigem a idade cronológica para o restante do calendário, de modo que a vacina contra hepatite B ao nascer segue indicada e adiar o esquema inteiro produz atraso vacinal sem ganho. Fracionar a dose não existe como conduta em nenhum documento brasileiro, e encaminhamento a centro de referência não se aplica: trata-se de adiamento de rotina, resolvido na própria unidade quando o peso for atingido, com meta de aplicação até trinta dias de vida.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mãe leva à unidade básica o filho de três meses, vacinado na maternidade contra as formas graves de tuberculose. Relata que há cerca de duas semanas surgiu, no local da aplicação, uma pequena lesão que evoluiu para úlcera com secreção discreta. Ao exame, há lesão ulcerada de aproximadamente quatro milímetros no deltoide direito, sem sinais flogísticos ao redor, sem gânglios aumentados, e a criança está afebril, em bom estado geral e com bom ganho de peso. Qual é a conduta adequada?
A evolução descrita é a fisiológica. Em lactentes, a reação local aparece tardiamente: enduração de três a nove milímetros na segunda semana, amolecimento central com crosta entre a quinta e a oitava semanas e, quando a crosta cai, úlcera de dois a seis milímetros que cicatriza lentamente entre a oitava e a décima terceira semanas. Uma úlcera de quatro milímetros aos três meses, sem febre, sem comprometimento do estado geral e sem gânglio, está dentro dessa faixa. O cuidado é higiene com água e sabão, sem curativo oclusivo, que mantém a lesão úmida e prolonga o processo. Antibiótico não altera a evolução. Investigação de erro inato da imunidade se justifica diante de reação persistente ou disseminada acompanhada de infecções graves de repetição, falha de crescimento ou linfopenia, o que não é o caso. Coleta de material e notificação são reservadas ao evento adverso verdadeiro, como úlcera de grande dimensão, abscesso ou gânglio supurado.
Lactente de quatro meses, vacinado na maternidade, é levado ao serviço porque a mãe notou um caroço na axila direita há duas semanas, que aumentou e agora drena secreção espontaneamente. Ao exame há gânglio axilar direito amolecido, com fistulização e drenagem de material purulento, sem febre, com bom estado geral e ganho de peso adequado. Não há infecções graves prévias nem história familiar de imunodeficiência. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Gânglio regional amolecido com fistulização após a vacina configura linfadenite supurativa regional, evento adverso incomum e distinto da evolução esperada, que se restringe ao sítio de aplicação e passa por enduração, crosta e úlcera pequena. A conduta inicial é notificar e encaminhar ao serviço de referência, que define acompanhamento e eventual tratamento. Antibiótico de amplo espectro não cobre a micobactéria envolvida e não altera a evolução. Incisão e drenagem cirúrgica não é a conduta de primeira escolha e pode prolongar a fistulização. Simples observação domiciliar deixa de notificar um evento que alimenta a vigilância da vacina e não organiza o seguimento. Sorologia e tratamento completo para tuberculose ativa não se justificam nesta apresentação: a investigação de erro inato da imunidade ganha força quando há reação persistente ou disseminada acompanhada de infecções graves de repetição, falha de crescimento ou linfopenia, e o enunciado afasta esses achados.
Menina de três anos é levada à unidade básica porque o avô, que reside na mesma casa, recebeu diagnóstico de hanseníase multibacilar. A criança foi examinada e não apresenta manchas, áreas de hipoestesia ou espessamento de nervos. A caderneta registra uma dose da vacina intradérmica aplicada na maternidade, e ao exame do braço direito não se identifica cicatriz. A criança é hígida e a sorologia materna para o vírus da imunodeficiência humana foi não reagente. Qual é a conduta de imunoprofilaxia?
O contato domiciliar de pessoa com hanseníase, paucibacilar ou multibacilar, examinado e sem sinais nem sintomas, tem indicação de imunoprofilaxia a partir de um ano de idade, e essa régua conta doses registradas, não marcas na pele. Com comprovação de uma dose, administra-se uma dose adicional respeitando intervalo mínimo de seis meses, exigência largamente cumprida por uma dose aplicada na maternidade. Com duas doses comprovadas não se vacina, o que exclui a alternativa de aplicar duas doses agora. A régua geral, segundo a qual a falta de cicatriz não gera nova dose, é justamente a que a situação de contato afasta. A prova tuberculínica não faz parte dessa decisão. A norma manda aplicar cerca de um centímetro acima da cicatriz existente; sem cicatriz visível, mantém-se o sítio padrão e registra-se a ausência de marca prévia no cartão. Contato domiciliar, aqui, é quem reside ou residiu, conviveu ou convive com a pessoa doente nos cinco anos anteriores ao diagnóstico.
Lactente de seis meses comparece para consulta de puericultura. A caderneta registra a vacina contra as formas graves de tuberculose aplicada na maternidade. A mãe pergunta por que, diferentemente da irmã mais velha, a criança não tem a marca no braço. Ao exame do deltoide direito não se identifica cicatriz nem nódulo residual. A criança é hígida, eutrófica, com desenvolvimento adequado, e não há caso de hanseníase nem de tuberculose entre os moradores da casa. Qual é a conduta correta?
A régua vigente é categórica: a vacina promove uma cicatriz cuja intensidade varia de pessoa para pessoa, e as crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentarem essa cicatriz não têm recomendação para nova dose. As duas únicas exceções da norma federal são de erro de aplicação identificado no ato, como uso de vacina vencida e dose subterapêutica por extravasamento ou falha de seringa, e nada disso está descrito. Testes imunológicos não entram na decisão: a sociedade de pediatria registra que a revacinação não deve ser realizada mesmo quando a prova tuberculínica ou o teste de liberação de interferon gama resultam negativos. A conduta de aplicar acima do sítio anterior pertence à régua paralela do contato domiciliar de hanseníase, situação que o enunciado afasta expressamente. A leitura da marca sustenta bem a conclusão positiva e mal a negativa: no estudo brasileiro de campo, a sensibilidade da leitura foi alta e a especificidade variou de treze a setenta e um por cento conforme o padrão de comparação.
Menino de cinco anos e quatro meses chega à unidade básica trazido pela avó, que assumiu recentemente a guarda. A caderneta está incompleta e não há registro da vacina intradérmica do braço direito; ao exame do deltoide direito não se identifica cicatriz. A criança é hígida, não tem contato domiciliar com pessoa acometida por hanseníase e não há caso de tuberculose entre os moradores. Qual é a conduta quanto a essa vacina?
A norma federal fixa dois limites que costumam ser confundidos. Na rotina da sala de vacina, a oferta para proteção contra as formas graves de tuberculose vai até quatro anos, onze meses e vinte e nove dias, e a criança que chega dentro dessa faixa sem vacinação pode receber a dose mediante avaliação, se assintomática e sem sinais de imunodepressão. A partir de cinco anos de idade, porém, nenhuma pessoa deve ser vacinada, inclusive profissionais de saúde, e a única exceção nominal é o contato domiciliar de pessoa com hanseníase, expressamente afastada no enunciado. Aos cinco anos e quatro meses o menino está fora da faixa. Prova tuberculínica não define indicação de rotina. O encaminhamento a centro de referência não cria indicação onde a norma a retirou. Dobrar volume não existe em documento algum e aumentaria apenas o risco de úlcera prolongada, que decorre justamente de dose excessiva ou de aplicação fora do plano intradérmico.
Recém-nascido de termo, peso adequado, boa vitalidade, filho de mulher com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em uso regular de terapia antirretroviral, com carga viral indetectável no terceiro trimestre. A criança está assintomática, sem visceromegalias, e iniciará a profilaxia antirretroviral conforme protocolo. A equipe pergunta como proceder quanto à vacina intradérmica do braço direito na maternidade. Qual é a conduta correta?
Criança exposta verticalmente ao vírus da imunodeficiência humana, assintomática e sem sinais de imunodeficiência, recebe a vacina ao nascer. O manual dos centros de referência lista essa situação entre os exemplos em que se aplica vacina atenuada a indivíduo potencialmente imunodeprimido, justificando pela situação epidemiológica brasileira: o risco de adoecer pela tuberculose supera o risco do evento adverso. Contraindicar definitivamente confunde criança exposta com criança infectada. Adiar até a exclusão da infecção ou até o fim da profilaxia perde a janela da maternidade, que é o momento de melhor cobertura. Contagem de linfócitos não é exigida para a decisão no recém-nascido assintomático. A distinção que a prova cobra é temporal e etária: a criança exposta se vacina ao nascer, enquanto a pessoa de cinco anos ou mais com infecção confirmada não deve ser vacinada, ainda que assintomática e sem sinais de imunodeficiência, inclusive quando é contato domiciliar de hanseníase.
Recém-nascido a termo, com peso adequado e exame normal, é avaliado antes da alta. A mãe usou adalimumabe nos dois últimos trimestres da gestação, com a última dose duas semanas antes do parto. Conforme a Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026, qual é a conduta quanto à BCG?
A norma brasileira de 2026 estabelece esse adiamento mínimo para exposição intrauterina a anti-TNF que atravessa a placenta nos dois últimos trimestres. A contagem indicada no trecho específico da BCG parte da última dose materna. Trata-se de adiamento, não contraindicação definitiva. Antes da aplicação, deve-se reavaliar a condição da criança. O calendário deve ser organizado sem interpretar o adiamento da BCG como autorização automática para todas as outras vacinas vivas. Redução arbitrária da dose da BCG não é a conduta prevista.
Durante treinamento de uma sala de vacina, a enfermeira responsável pergunta qual volume deve ser aspirado para a vacina intradérmica contra as formas graves de tuberculose, considerando que a unidade atende tanto recém-nascidos na maternidade quanto crianças que chegam sem vacinação em idade pré-escolar. Segundo a instrução normativa vigente do calendário nacional de vacinação, qual é a orientação correta?
A instrução normativa vigente escreve o volume em duas linhas e uma única vez em todo o documento: menores de um ano recebem cinco centésimos de mililitro e, a partir de um ano de idade, crianças, adolescentes e adultos recebem um décimo de mililitro, sempre por via intradérmica, no braço direito, na inserção inferior do deltoide. O volume único de um décimo de mililitro para todas as idades é o que a literatura mais antiga descreve, e continua sendo o que boa parte do material de estudo repete, mas não corresponde ao produto atualmente distribuído pelo programa nacional. Não existe cálculo por peso para esta vacina, e a imunoprofilaxia de hanseníase não altera o volume, apenas o número de doses e o sítio de aplicação em relação à cicatriz existente. O sítio padronizado tem justificativa escrita na própria norma: facilitar a identificação da cicatriz nas avaliações posteriores das atividades de vacinação.
Puérpera de vinte e quatro anos recebe diagnóstico de tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positiva no terceiro dia após o parto e inicia o esquema de tratamento no mesmo dia. O recém-nascido é de termo, assintomático, com exame físico e radiografia de tórax sem alterações, e ainda não recebeu a vacina intradérmica do braço direito. A mãe deseja amamentar. Qual é a conduta correta para o binômio?
O recém-nascido que coabita com caso bacilífero não recebe a vacina agora. O manual nacional de recomendações para o controle da tuberculose determina afastar doença ativa na própria criança e, quando o caso fonte é a mãe, considerar tuberculose congênita; em seguida inicia-se quimioprofilaxia primária, com prova tuberculínica no seguimento para decidir entre suspender e vacinar ou manter o tratamento sem vacinar. O aleitamento é mantido: não há contraindicação, salvo mastite tuberculosa, e a recomendação é uso de máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança enquanto a baciloscopia permanecer positiva, porque a transmissão que se quer bloquear é respiratória. Aplicar a vacina hoje contraria as duas fontes federais, que colocam essa situação entre as razões de adiamento ou entre as contraindicações. Deixar a criança sem profilaxia apenas por estar assintomática é o erro mais caro da vinheta, porque é exatamente o assintomático que se pretende proteger.
Menina de 8 anos vive com o vírus da imunodeficiência humana, está assintomática, em terapia antirretroviral regular e com carga viral indetectável. O avô, que mora na mesma casa, recebeu diagnóstico de hanseníase multibacilar. Ela foi examinada e não apresenta manchas, áreas de hipoestesia ou espessamento de nervos. Qual a conduta quanto à imunoprofilaxia com a vacina intradérmica do braço direito?
A norma federal fixa que, a partir dos 5 anos de idade, nenhuma pessoa deve ser vacinada, e abre uma única exceção nominal: o contato domiciliar de pessoa com hanseníase, paucibacilar ou multibacilar, examinado e sem sinais nem sintomas. Essa exceção, porém, tem uma contraexceção escrita no mesmo texto — contato de 5 anos ou mais com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana fica contraindicado, mesmo assintomático. É esse cruzamento que o caso testa, e nenhuma condição clínica favorável o desfaz: carga viral indetectável, boa adesão e contagem de linfócitos preservada não recriam a indicação que a norma retirou, e por isso não há prazo de espera que devolva a vacina. Vale contrastar com a outra ponta da mesma régua: a criança exposta ao vírus, assintomática e sem sinais de imunodepressão, recebe a vacina ao nascer, em função da situação epidemiológica do país. A distinção é temporal e etária. O esquema de uma ou duas doses do contato depende das doses comprovadas na caderneta, e não do estado imunológico.
Qual achado no seguimento de uma criança vacinada com BCG deve motivar retorno imediato ao serviço de saúde?
O sinal de alerta é o comprometimento ganglionar que progride: gânglio axilar que aumenta, amolece ou fistuliza caracteriza linfadenite supurada e exige avaliação. Crosta sobre a úlcera, nódulo indolor na quarta semana, drenagem discreta sem inflamação ao redor e tamanho variável da cicatriz final fazem parte da evolução esperada e não motivam retorno de urgência.
Que orientação deve ser dada à família sobre os cuidados com a lesão vacinal da BCG?
A conduta é expectante: água e sabão no banho, secar bem e deixar a lesão exposta. Pomadas com antibiótico, curativo oclusivo, compressão para espremer e álcool no local atrasam a evolução natural, aumentam o risco de infecção secundária e assustam a família sem necessidade — a lesão faz parte da resposta vacinal esperada.
Em qual das situações abaixo a vacina BCG deve ser adiada ou contraindicada no recém-nascido?
Peso abaixo de 2.000 g e lesão cutânea extensa que impeça a aplicação intradérmica correta são motivos clássicos de adiamento. A criança exposta ao HIV e assintomática é vacinada ao nascer no calendário brasileiro; icterícia fisiológica e corticoide antenatal materno não interferem; e a ausência de cicatriz em um irmão não muda a conduta para o recém-nascido.
Qual é a sequência esperada da lesão vacinal da BCG no local de aplicação?
A evolução esperada começa por um nódulo que surge entre a terceira e a quarta semana, evolui para pústula e depois para úlcera de até um centímetro, que drena pouca secreção, forma crosta e cicatriza em torno de seis a doze semanas. Vesículas agrupadas que somem em três dias, placa dolorosa com febre alta, mácula hipocrômica precoce e abscesso flutuante no segundo dia não pertencem a essa evolução e devem levantar a hipótese de complicação ou de outro diagnóstico.
Criança de 8 meses recebeu BCG na maternidade e nunca desenvolveu cicatriz vacinal. Qual é a conduta recomendada pelo Programa Nacional de Imunizações?
Desde 2019 a orientação nacional é NÃO revacinar a criança que recebeu a dose e não desenvolveu cicatriz: a ausência da marca não mede proteção, e a dose registrada é considerada válida. Revacinar de imediato, condicionar a decisão à prova tuberculínica ou esperar os dois anos são condutas superadas; investigar imunodeficiência só se justifica diante de infecções graves e recorrentes, não pela cicatriz que faltou.
Além do peso mínimo, qual outro fator determina o adiamento da BCG em uma criança que chega à sala de vacina?
A BCG contém bacilos vivos atenuados e pode ser contraindicada ou precisar de adiamento diante de imunossupressão relevante, conforme sua causa e duração. O manual também orienta adiar em crianças com menos de 2 kg ou lesões graves de pele. A administração de imunoglobulina, por si só, não deve ser equiparada à imunossupressão nem usada para aplicar automaticamente à BCG os intervalos previstos para certas vacinas virais. Via de parto, aleitamento e fototerapia prévia isolada não justificam adiamento.
O recém-nascido pré-termo teve a BCG adiada e receberá alta antes de atingir 2.000 g. Qual é a conduta correta no momento da alta?
O adiamento não pode virar esquecimento: a pendência é anotada na caderneta e a família sai orientada a retornar à sala de vacina assim que o peso alcançar o limite. Aplicar abaixo do peso desrespeita a técnica, adiar até o sexto mês perde tempo de proteção, o centro de referência atende outras indicações, e considerar a dose perdida é incorreto porque a vacina pode ser aplicada mais tarde.
Lactente de 3 meses, vacinado com BCG ao nascer, apresenta gânglio axilar homolateral de 3 cm, flutuante, com fistulização espontânea. Qual é a conduta mais adequada?
A linfadenite regional supurada é a complicação mais frequente da BCG e exige avaliação em serviço de referência, com tratamento específico e, quando necessário, punção aspirativa; a incisão cirúrgica de rotina é evitada porque favorece fístula crônica. Conduta expectante confunde complicação com evolução normal, antibiótico para germes de pele não atinge o bacilo vacinal e revacinar não tem qualquer indicação nesse contexto.
Recém-nascido de 35 semanas, com 1.900 g, encontra-se em alojamento conjunto no terceiro dia de vida e a equipe questiona a aplicação da vacina BCG. Qual é a conduta correta?
O critério que governa a aplicação da BCG ao nascer é o PESO, e não a idade gestacional: abaixo de 2.000 g a derme é fina demais para garantir a aplicação intradérmica correta, e a vacina é adiada até esse limite. Aplicar de imediato ignora esse critério; esperar 40 semanas corrigidas troca o parâmetro certo por outro; contraindicar em definitivo é falso, porque a criança será vacinada assim que ganhar peso; e a quimioprofilaxia com isoniazida não substitui a vacina, tem outra indicação.
Recém-nascido saudável convive na mesma casa com uma avó em tratamento para hanseníase. Qual é a conduta correta em relação aos contatos intradomiciliares?
O manejo dos contatos intradomiciliares começa pelo exame dermatoneurológico de todos eles, feito no serviço de referência, e pela avaliação da vacinação com BCG segundo o número de cicatrizes já registradas na caderneta. Tratar todos como doentes é excessivo, esperar o aparecimento de manchas atrasa o diagnóstico, o isolamento é injustificado porque o paciente em tratamento deixa de transmitir rapidamente, e a baciloscopia não antecede a avaliação clínica.
Sobre a vacina BCG e sua relação com as formas graves de tuberculose, qual afirmativa está correta?
A eficácia da BCG concentra-se na prevenção das formas graves da infância — miliar e meníngea —, com desempenho limitado e variável contra a doença pulmonar do adulto, que é a forma transmissora. Por isso a vacina reduz mortalidade infantil sem controlar a transmissão, o que exige diagnóstico e tratamento precoces como pilar do controle. Esperar proteção contra a forma pulmonar do adulto engana quem interpreta a vacinação universal como barreira epidemiológica. Doses de reforço em adultos não são recomendadas, e a vacina não previne a infecção em si.
Lactente apresenta, três meses após a aplicação da BCG, linfadenite axilar ipsilateral com flutuação e fistulização espontânea, sem sinais sistêmicos. Qual a conduta?
A linfadenite regional supurada é um evento adverso conhecido da BCG e recebe tratamento específico, com notificação obrigatória, e não antibiótico para germe piogênico, que não é o agente. A conduta cirúrgica se limita, quando necessária, à punção aspirativa, porque a incisão e a drenagem ampla tendem a criar fístulas de difícil cicatrização, e a revacinação não é indicada.
Lactente de 3 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por surgimento de nódulo com secreção no local da aplicação da BCG, ocorrida ao nascimento. Ao exame, há úlcera de 8 milímetros com secreção serosa no deltoide direito, sem adenomegalia axilar volumosa, e a criança está bem, afebril e com bom ganho de peso. Qual é a conduta?
A evolução da lesão vacinal da BCG com nódulo, úlcera e crosta ao longo de semanas a meses é esperada e não requer intervenção, apenas higiene simples e orientação. O tratamento com isoniazida é reservado a eventos adversos como abscesso subcutâneo frio e linfadenite supurada, que apresentam características distintas. A drenagem cirúrgica de rotina é contraindicada e pode piorar a cicatrização. O curativo oclusivo e o antibiótico tópico favorecem maceração e não aceleram a resolução.
Após o diagnóstico de hanseníase multibacilar em morador do território, a equipe de Saúde da Família organiza a avaliação dos contatos domiciliares. Uma das filhas, de 14 anos, está assintomática, sem lesões cutâneas nem alterações neurológicas ao exame dermatoneurológico. Apresenta apenas uma cicatriz de vacina BCG no braço direito. Qual é a conduta correta em relação a essa contato?
Contato de hanseníase sem sinais da doença e com apenas uma cicatriz vacinal recebe uma dose adicional de BCG e permanece em vigilância com exame dermatoneurológico periódico ao longo de cinco anos, orientado sobre sinais precoces. Poliquimioterapia é tratamento de doença confirmada, não profilaxia de rotina para contatos. Não intervir desperdiça a medida de proteção recomendada. Duas doses adicionais excedem o previsto no protocolo, que limita o total a duas cicatrizes.
Recém-nascido com 30 dias de vida, vacinado com BCG ao nascer, é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou pequena pápula no local da aplicação, que evoluiu para úlcera com secreção discreta. Não há febre, linfonodomegalia axilar volumosa nem comprometimento do estado geral. A criança mama bem e ganha peso adequadamente. Não há imunodeficiência conhecida na família. Assinale a conduta correta.
A evolução da lesão vacinal da BCG inclui pápula, pústula, úlcera e cicatriz ao longo de semanas a meses, sendo esperada e não exigindo antibiótico, curativo oclusivo ou qualquer intervenção além da higiene local. Isoniazida é indicada em complicações como abscesso frio ou linfadenite supurada, não na evolução habitual. Drenagem cirúrgica da lesão vacinal é contraindicada e favorece a formação de trajetos fistulosos. A evolução da lesão não contraindica as demais vacinas do calendário.
Recém-nascido de mãe vivendo com HIV, em uso de terapia antirretroviral, nasce a termo em boas condições. A equipe da maternidade discute a aplicação da BCG. O recém-nascido está assintomático, com peso de 3.100 gramas e sem sinais de infecção. Qual é a conduta correta em relação a essa vacina?
O recém-nascido exposto ao HIV, assintomático e sem sinais de imunodeficiência, deve receber a BCG o mais precocemente possível, pois o benefício de proteção contra formas graves de tuberculose supera o risco nessa fase. Contraindicar de forma definitiva desconsidera a recomendação nacional para o exposto assintomático. Adiar até os 5 anos deixa a criança desprotegida no período de maior risco de tuberculose grave. Condicionar à carga viral da criança retarda desnecessariamente a vacinação em recém-nascido sem sinais clínicos.
Uma criança de 5 anos, contato domiciliar de caso de hanseníase multibacilar, é avaliada na Unidade Básica de Saúde. O exame dermatoneurológico é normal, sem lesões ou alterações de sensibilidade. A criança tem uma cicatriz de BCG documentada na caderneta. Qual é a conduta preconizada para esse contato?
O contato intradomiciliar de hanseníase com exame normal deve receber dose adicional de BCG conforme o número de cicatrizes registradas, além de orientação e vigilância, medida que reduz o risco de adoecimento. A poliquimioterapia é tratamento de doença, não profilaxia de rotina nesse protocolo. A biópsia sem lesão clínica não tem indicação. Não realizar nenhuma medida desperdiça a oportunidade de proteção e de vigilância do contato mais exposto.
Lactente de 7 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e a mãe pergunta por que ele não tem a marca no braço que os irmãos têm. O cartão registra a aplicação da vacina BCG na maternidade, com data e lote anotados. Ao exame apresenta desenvolvimento adequado, sem sinais de imunodeficiência, sem infecções graves ou recorrentes, sem lesão residual no local da aplicação e sem adenomegalia axilar. O restante do exame físico é normal e o calendário vacinal está em dia. A conduta correta é:
A ausência de cicatriz vacinal em criança com registro comprovado de aplicação da BCG não indica revacinação, conforme a norma vigente do Programa Nacional de Imunizações, pois a formação da cicatriz não é marcador confiável de proteção. Revacinar sem indicação expõe a criança a evento adverso desnecessário. Prova tuberculínica não é usada para decidir revacinação por ausência de cicatriz. Investigar imunodeficiência se justifica diante de infecções graves ou recorrentes e outros sinais de alerta, ausentes em lactente hígido e com desenvolvimento adequado.
Uma equipe de saúde da família discute com um grupo de gestantes e mães de lactentes o papel da vacina BCG, aplicada na maternidade, no contexto do controle da tuberculose no Brasil. Algumas mães relatam dúvidas sobre a real utilidade da vacina, já que ouviram dizer que ela não impede a pessoa de ter tuberculose ao longo da vida. A equipe prepara uma explicação alinhada às evidências e às recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. A informação correta é:
A vacina BCG tem eficácia demonstrada na prevenção das formas graves da tuberculose na infância, especialmente a meningite tuberculosa e a forma miliar, ainda que não previna de modo consistente a tuberculose pulmonar do adulto. Afirmar que impede completamente a infecção é incorreto e alimenta desconfiança quando a doença ocorre. A vacina não substitui a investigação de contatos, medida essencial de controle. Ela é aplicada universalmente ao nascimento no calendário nacional, e não apenas a crianças com contato conhecido.
Recém-nascido com 2.100 g e 34 semanas de idade gestacional está na unidade neonatal, clinicamente estável, e a equipe discute a aplicação das vacinas do nascimento. A mãe tem sorologias do pré-natal sem alterações e o recém-nascido está em ar ambiente, com boa termorregulação e sem uso de drogas vasoativas. A enfermeira pergunta se as duas vacinas previstas para o nascimento devem ser aplicadas agora ou se há alguma particularidade relacionada ao peso e à prematuridade. Qual é a conduta correta?
A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras horas de vida, inclusive em prematuros, com doses adicionais conforme o peso e a idade gestacional, enquanto a BCG é adiada até que o recém-nascido atinja o peso mínimo recomendado, por questões relacionadas à resposta e à técnica intradérmica. Adiar as duas vacinas até a alta perde a janela crítica da hepatite B. Aplicar ambas sem considerar o peso desconsidera a recomendação para a BCG. Contraindicar a BCG definitivamente em prematuros é incorreto.
Lactente de 3 meses é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe percebeu, no local da vacina BCG aplicada ao nascimento, uma pequena úlcera com secreção. Ela está muito preocupada e quer saber se houve infecção e se deve passar alguma pomada. Ao exame: nódulo no deltoide direito com úlcera de cerca de 6 mm, com secreção serosa discreta, sem eritema extenso ao redor, sem calor importante, sem adenomegalia axilar volumosa e com criança em bom estado geral, afebril e com ganho de peso adequado. Qual é a orientação correta?
A evolução normal da lesão vacinal da BCG inclui nódulo, pústula, úlcera com secreção e cicatrização em semanas a meses, exigindo apenas higiene local com água e sabão, sem aplicação de produtos, curativos oclusivos ou antibióticos. Antibiótico sistêmico não é indicado nessa evolução esperada. Pomadas e oclusão favorecem maceração e infecção secundária. Drenagem cirúrgica de lesão vacinal normal é intervenção desnecessária e potencialmente prejudicial.
Lactente de 5 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com aumento de linfonodo axilar direito, do mesmo lado da aplicação da BCG, percebido há três semanas e em crescimento. Está assintomático, afebril, com bom ganho de peso e desenvolvimento adequado. Ao exame: linfonodo axilar direito de cerca de 3 cm, endurecido, indolor, sem flutuação e sem fistulização, com pele suprajacente normal, sem outras adenomegalias e sem hepatoesplenomegalia. A criança não tem sinais de imunodeficiência. Qual é a conduta correta?
A linfadenite regional não supurada após BCG é evento adverso que costuma regredir espontaneamente, exigindo notificação e observação, com tratamento específico indicado nas formas supuradas, com flutuação ou fistulização, conforme o protocolo. Iniciar esquema completo para tuberculose ativa é conduta desproporcional. Drenagem cirúrgica de linfonodo não supurado favorece fistulização crônica. Suspender as demais vacinas não tem qualquer relação com o evento e deixa a criança desprotegida.
Menino de 8 anos, contato domiciliar de avô com hanseníase multibacilar em tratamento, é levado à Unidade Básica de Saúde para avaliação. Ele está assintomático e a família pergunta se há alguma medida preventiva disponível. Ao exame dermatoneurológico completo: pele sem manchas hipocrômicas ou eritematosas, sem áreas de alteração de sensibilidade térmica, dolorosa ou tátil, nervos periféricos sem espessamento à palpação e força muscular preservada, com cicatriz de BCG única visível no braço direito. Qual é a conduta correta?
Os contatos de hanseníase devem ser submetidos a exame dermatoneurológico completo, receber dose adicional de BCG conforme o número de cicatrizes e o protocolo vigente, ser orientados sobre sinais precoces e reavaliados periodicamente, pois o período de incubação é longo. A poliquimioterapia é tratamento de doença, não profilaxia de rotina nesses termos. Dispensar o seguimento ignora o longo período de incubação. A existência de uma cicatriz não contraindica a dose adicional prevista.
Lactente de 4 meses, vacinado com BCG ao nascimento, é levado à consulta porque apresenta, há 3 semanas, aumento de linfonodo axilar esquerdo, hoje com 3 cm, flutuante e com fistulização espontânea para a pele. FC 126 bpm, T 36,6 °C, ganho ponderal adequado. Não há febre, hepatoesplenomegalia ou outros focos infecciosos. O restante do exame físico é normal e a criança encontra-se em bom estado geral. Qual a conduta indicada?
Iniciar isoniazida e acompanhar a evolução é a conduta indicada: a linfadenite regional supurada após BCG é evento adverso local esperado em pequena proporção das crianças, tratado com isoniazida até a regressão, sem necessidade de exérese de rotina. O esquema completo com quatro fármacos é destinado à tuberculose doença, e a cepa vacinal é naturalmente resistente à pirazinamida. A drenagem com curetagem imediata favorece fistulização persistente e cicatrização prolongada. Investigar imunodeficiência se justifica em becegeíte disseminada, com repercussão sistêmica ausente aqui. O corticoide tópico não trata a infecção micobacteriana.
Lactente de 2 meses, nascido a termo com 3.200 g, comparece à unidade básica para atualizar o calendário vacinal. A mãe relata que a criança não recebeu BCG na maternidade. Exame: eutrófico, ativo, sem lesões cutâneas, sem linfonodomegalias, ausculta pulmonar normal. Não há contato conhecido com tuberculose, e a criança não apresenta sinais de imunodeficiência nem história familiar sugestiva. Qual a conduta correta?
A vacina BCG deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras horas de vida, mas pode ser administrada até os quatro anos, onze meses e vinte e nove dias em crianças não vacinadas, protegendo principalmente contra as formas graves da tuberculose, como a miliar e a meníngea. Adiar até um ano de idade deixa a criança desprotegida justamente na faixa de maior risco de formas disseminadas. Afirmar que só pode ser aplicada na maternidade é incorreto e levaria à perda de oportunidade vacinal. A prova tuberculínica não é exigida antes da vacinação em criança assintomática e sem contato conhecido. A quimioprofilaxia com isoniazida destina-se a contatos de casos bacilíferos, e não substitui a vacinação de rotina.
Lactente de 3 meses, vacinado com BCG ao nascimento, é levado à consulta por aumento de linfonodo axilar esquerdo, com 3 cm, indolor, sem sinais flogísticos, notado há 3 semanas. A criança está afebril, em bom estado geral, eutrófica, com ganho de peso adequado. A cicatriz vacinal está em processo normal de cicatrização, sem ulceração extensa ou secreção purulenta abundante. Qual a conduta indicada?
A observação clínica é a conduta indicada, pois a linfadenopatia regional não supurada após BCG é evento adverso benigno e autolimitado, com regressão espontânea na maioria dos casos. O esquema RIPE não é indicado, e a pirazinamida sequer tem ação sobre a cepa vacinal. A exérese cirúrgica é reservada a linfonodos supurados ou fistulizados que não respondem ao tratamento. O antibiótico de amplo espectro não trata micobactéria e não há sinais de infecção bacteriana secundária. Suspender as demais vacinas do calendário é injustificável e expõe a criança a doenças imunopreveníveis.
Recém-nascido a termo, com 3 dias de vida, é filho de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada há 1 semana, ainda no início do tratamento. FC 144 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C; peso 3.100 g, exame físico sem alterações e radiografia de tórax normal. A mãe deseja amamentar e permanecer com o filho, e não há sinais de doença ativa no recém-nascido. Qual a conduta indicada?
Recém-nascido assintomático, contato de mãe bacilífera, não deve receber BCG de imediato, e sim quimioprofilaxia primária com isoniazida ou rifampicina, realizando-se prova tuberculínica ao final do período e vacinando-se depois, se indicado. Vacinar de imediato sem profilaxia deixa o recém-nascido exposto e prejudica a interpretação posterior. A separação definitiva do binômio não é recomendada, mantendo-se o aleitamento com medidas de proteção respiratória enquanto a mãe é bacilífera. O tratamento completo só se justifica com doença ativa. Aguardar apenas o resultado do teste tuberculínico atrasa a proteção do recém-nascido.
Recém-nascido a termo, com peso de 2.150 g ao nascimento, sem intercorrências, está na maternidade para alta. A mãe não tem tuberculose e o teste rápido materno para o vírus da imunodeficiência humana foi não reagente. A equipe discute o momento de aplicar a vacina BCG e o que orientar sobre a evolução da lesão vacinal. Sobre a vacina BCG, assinale a alternativa correta.
A BCG é aplicada ao nascimento em recém-nascidos com peso igual ou superior a 2.000 g, por via intradérmica na inserção inferior do músculo deltoide direito, situação que se aplica a este bebê de 2.150 g. Vacinar abaixo de 2.000 g não é recomendado, devendo-se adiar até que o peso seja atingido. A ausência de cicatriz não é mais indicação de revacinação de rotina nas recomendações vigentes. A evolução com nódulo, úlcera e crosta é esperada e não configura complicação nem exige isoniazida. A proteção conferida é principalmente contra as formas graves da criança, como miliar e meníngea, e não contra as formas pulmonares do adulto.
Recém-nascido a termo, com peso de 2.150 g ao nascimento, sem intercorrências, está na maternidade para alta. A mãe não tem tuberculose e o teste rápido materno para o vírus da imunodeficiência humana foi não reagente. A equipe discute o momento de aplicar a vacina BCG e o que orientar sobre a evolução da lesão vacinal. Sobre a vacina BCG, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmativa incorreta é a que rotula como complicação a evolução com nódulo, úlcera e crosta: essa é a evolução esperada da lesão vacinal, que não exige isoniazida nem qualquer tratamento. A aplicação ao nascer em recém-nascidos com 2.000 g ou mais está correta e se aplica a este bebê de 2.150 g. A via intradérmica no deltoide direito é a técnica preconizada. A proteção principal contra formas graves da criança, como miliar e meníngea, está corretamente descrita. A ausência de cicatriz realmente deixou de ser indicação de revacinação de rotina.
Qual orientação evita manipulação inadequada da lesão local habitual de A?
A evolução esperada não requer agressão local; alterações fora do padrão devem ser avaliadas.
Por que lesões disseminadas e infecções recorrentes em C exigem investigar imunidade?
Disseminação após BCG é sinal de alerta e requer avaliação especializada urgente.
Qual achado em B indica pus no linfonodo?
Supuração caracteriza complicação que precisa de avaliação e manejo apropriados.
Qual comparação orienta reconhecer evolução habitual e complicações?
Tamanho, extensão, supuração e manifestações sistêmicas diferenciam situações.
Qual produto imunizante está relacionado à cicatriz descrita?
BCG costuma produzir evolução local característica.
Recém-nascido estável, sem sinais de infecção, pesa 1.780 g e tem indicação de alta com seguimento próximo. Qual conduta em relação à BCG?
Adiar não significa perder a oportunidade: a alta deve incluir data e responsabilidade para completar a vacinação. Referências: Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada, 2024; consultado em 24/09/2026 — https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/manual-de-normas-e-procedimentos-para-vacinacao.pdf
Quatro semanas após BCG, um lactente apresenta pequeno nódulo no local que evoluiu para pústula e úlcera superficial, sem febre nem adenopatia importante. Qual orientação é mais adequada?
Antecipar a evolução normal evita tratamento desnecessário e manipulação prejudicial da lesão. Referências: Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada, 2024; consultado em 24/09/2026 — https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/manual-de-normas-e-procedimentos-para-vacinacao.pdf
Criança de 18 meses tem registro confiável de BCG ao nascer, mas não apresenta cicatriz visível. Está saudável. Qual é a conduta?
A cicatriz é frequente, mas não funciona como certificado obrigatório de resposta individual. Referências: Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada, 2024; consultado em 24/09/2026 — https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/manual-de-normas-e-procedimentos-para-vacinacao.pdf
Lactente vacinado com BCG evolui com febre persistente, perda ponderal, hepatoesplenomegalia e lesões em múltiplos sítios, além de histórico familiar de morte precoce por infecção. Qual é a melhor conduta?
A reação que ultrapassa o território regional muda a pergunta de técnica vacinal para competência imunológica do hospedeiro. Referências: Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada, 2024; consultado em 24/09/2026 — https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/manual-de-normas-e-procedimentos-para-vacinacao.pdf
Ao revisar um evento local exuberante após BCG, descobre-se que a vacina foi aplicada profundamente no tecido subcutâneo. Qual aspecto técnico está incorreto?
A prevenção de eventos começa com diluição, conservação, dose e técnica corretas, especialmente a formação da pápula intradérmica. Referências: Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada, 2024; consultado em 24/09/2026 — https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/manual-de-normas-e-procedimentos-para-vacinacao.pdf
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em 7 dias
A vacina é intradérmica, no braço direito, na inserção inferior do deltoide, com cinco centésimos de mililitro abaixo de um ano e um décimo de mililitro a partir de um ano. Adia-se por quatro razões: peso abaixo de dois mil gramas até atingir o peso; doença febril aguda grave, infecção de pele generalizada ou internação com comprometimento do estado geral, até a resolução; imunossupressor ou corticoide em dose elevada, até três meses após o fim; e exposição intrauterina a biológico, por seis meses no antifator de necrose tumoral e doze no anticélula B. Recém-nascido contato de bacilífero não recebe a vacina agora: exclui doença ativa, faz tratamento preventivo e prova tuberculínica, mantém o aleitamento com máscara. A lesão evolui com enduração na segunda semana, crosta entre a quinta e a oitava, úlcera de dois a seis milímetros e cicatrização até a décima terceira semana, e nada disso é evento adverso.
em 30 dias
A falta de cicatriz não revacina, e nem prova tuberculínica nem teste de liberação de interferon gama negativos mudam isso; as únicas exceções são dose inválida por vacina vencida ou administração incompleta. A régua paralela do contato domiciliar de hanseníase conta doses e vale a partir de um ano: sem comprovação e sem cicatriz, uma dose; com uma dose comprovada, mais uma com intervalo mínimo de seis meses, cerca de um centímetro acima da cicatriz existente; com duas, nenhuma. A partir de cinco anos ninguém se vacina, exceto esse contato, que fica contraindicado se tiver infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. O piso de peso tem três operadores em três documentos e só diverge no valor exato de dois mil gramas. A leitura da cicatriz tem sensibilidade alta e especificidade baixa e instável, entre treze e setenta e um por cento conforme o padrão de comparação: marca presente prova vacinação, marca ausente não prova o contrário.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Recém-nascido de trinta e cinco semanas com mil e novecentos gramas em alojamento conjunto, cuja equipe pergunta se aplica hoje a vacina intradérmica do braço direito ou se adia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.