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Mononucleose infecciosa: a sorologia data a infecção e o baço marca o retorno
Mononucleose infecciosa na criança e no adolescente: sorologia específica, exantema após aminopenicilina e retorno ao esforço físico
O heterófilo negativo não exclui a doença, a sorologia específica data a infecção e o risco esplênico — não um ultrassom isolado — organiza o retorno gradual ao esforço.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 22 anos apilha-se ao PS com odinofagia e febre. Ao exame: T 38,9 °C, FC 98 bpm, adenomegalia cervical posterior dolorosa, faringe hiperemiada com exsudato e esplenomegalia palpável. Hemograma: leucócitos 14.000/mm³ com predomínio de linfócitos atípicos. Monoteste positivo. Qual o agente etiológico mais provável?
Como esse tema cai
A mononucleose infecciosa é a expressão clínica da primo-infecção pelo vírus Epstein-Barr, e ela chega ao consultório como uma amigdalite que não melhora. O vírus é de distribuição universal e a infecção quase sempre acontece cedo e em silêncio; a doença com nome próprio é a que aparece quando o encontro com o vírus se atrasa até a adolescência. Entre uma coisa e outra existe um problema prático: o mesmo agente produz dois pacientes diferentes, e o exame que confirma um deles não serve para o outro.
O que este capítulo resolve é a sequência que vai da suspeita ao laudo, e do laudo à liberação. Qual hemograma sustenta a hipótese; por que um anticorpo heterófilo negativo não encerra a discussão; quais anticorpos específicos datam a infecção; por que o exantema após amoxicilina não confirma nem exclui alergia; e como o tempo desde o início dos sintomas e o tipo de esforço organizam o retorno gradual ao esporte.
Fica de fora o diagnóstico diferencial completo da faringoamigdalite, com escore clínico, teste rápido e escolha de antibiótico, que tem capítulo próprio; e ficam de fora as demais causas de exantema febril da infância, que têm outro. Nesses dois territórios a mononucleose entra como diferencial a afastar. Aqui ela é o objeto, e o eixo é o laboratório.
Os números vêm de dois artigos do Jornal de Pediatria separados por dezessete anos e de uma revisão soroepidemiológica brasileira. Onde eles discordam — e discordam sobre que fração das infecções adoece, sobre o que fazer com o baço roto e sobre quando o esforço é liberado — o bloco de divergências mostra de que lado cada número está.
O que muda decisão
A infecção é de quase todos; a doença é de quem escapou na infância
O vírus Epstein-Barr, também chamado herpes-vírus humano tipo quatro, tem distribuição universal e infectividade baixa. Ele não produz epidemias porque depende de contato íntimo: a porta de entrada é a nasofaringe e a via que importa é a saliva. A eliminação oral do vírus prolonga-se por cerca de dezoito meses depois do início da doença, de forma constante ou intermitente, e é essa eliminação longa e discreta que espalha o vírus sem nunca concentrá-lo num surto.
A consequência epidemiológica é uma curva de anticorpos que sobe cedo. Em São Paulo, oitenta por cento da população já tem anticorpos anti-Epstein-Barr aos doze anos de idade; e mesmo numa escola privada de padrão socioeconômico melhor, sessenta e oito vírgula nove por cento das crianças de seis a catorze anos já os têm. Quanto pior o padrão de higiene e de renda, mais cedo a soroconversão acontece — e ela acontece, na maioria das vezes, sem que ninguém perceba.
Daí sai o achado que organiza o capítulo inteiro: quem se infecta cedo raramente adoece de forma reconhecível, e quem adoece de forma reconhecível é quem escapou na infância. A doença clássica concentra-se no adolescente e no adulto jovem de melhor padrão socioeconômico, com pico entre quinze e vinte anos nos países desenvolvidos. Não há predomínio sazonal nem por sexo, com uma exceção: os casos tendem a ocorrer mais cedo em meninas.
O período de incubação é longo e mal delimitado — de dez a sessenta dias, com prazo médio de trinta a quarenta e cinco. Isso desmonta a pergunta que resolve tantas viroses da infância, a do contato. Apenas dez por cento dos familiares suscetíveis expostos a um doente se infectam, e o intervalo entre a exposição e a febre é longo demais para que a família o reconstrua. O vírus ainda é detectável em lavado de orofaringe de quinze a vinte por cento de pessoas já infectadas, o que significa que haver vírus na saliva de alguém em volta não explica nada.
Para quem atende, a leitura prática é esta: diante de amigdalite arrastada em adolescente, a história epidemiológica não confirma nem afasta. O que decide está no exame físico e no hemograma, e é para lá que a consulta precisa ir.
A tríade que engana, e os três achados que deslocam o diagnóstico
O quadro clássico do adolescente é febre prolongada, odinofagia intensa e adinamia desproporcional ao resto. A orofaringe mostra amígdalas muito aumentadas com exsudato espesso, às vezes com aspecto de membrana, e o paciente parece — e é tratado como — uma faringite bacteriana. A doença pode começar de modo abrupto ou insidioso, e o cansaço costuma durar mais que a febre.
Três achados deslocam a hipótese e devem ser procurados de propósito. O primeiro é a linfadenomegalia cervical posterior: o gânglio que drena a amígdala é o anterior, e o posterior aponta para outro lado. O segundo é a linfadenomegalia generalizada, fora do pescoço. O terceiro é a esplenomegalia, que é o achado que muda a conduta e não apenas o diagnóstico.
As frequências ajudam a calibrar o que se procura. O aumento dos linfonodos cervicais aparece em oitenta a cem por cento dos casos e costuma vir acompanhado de linfadenopatia generalizada; as adenomegalias surgem no fim da primeira semana e atingem o máximo por volta do décimo dia. O baço aumenta em cinquenta a setenta e cinco por cento e habitualmente não alcança grandes proporções. O fígado aumenta em quinze a vinte e cinco por cento, às vezes com dor.
Somam-se dois sinais menores e úteis. O edema palpebral, conhecido como sinal de Hoagland, ocorre em cerca de um terço dos casos e é mais frequente nas crianças de menor idade — chama atenção justamente por não combinar com uma dor de garganta. E o exantema espontâneo é incomum: aparece em três a oito por cento dos doentes, envolve tronco e face e raramente as extremidades, sem característica definida — pode ser urticariforme, escarlatiniforme, morbiliforme, hemorrágico ou petequial, embora predomine o aspecto maculopapular com textura de lixa fina.
Guarde o contraste entre esses três por cento a oito por cento e o que acontece quando entra antibiótico, porque é ele que produz a cena mais cobrada da doença. E registre a assimetria pediátrica: o quadro de amigdalofaringite com obstrução de vias aéreas parece ser mais grave em crianças do que em adultos, de modo que a mesma hipertrofia que no adulto é desconforto, no pré-escolar pode ser via aérea.
O que fecha a suspeita clínica não é nenhum achado isolado, e sim a combinação de febre que já dura mais de uma semana com cansaço fora de proporção, gânglio posterior e baço palpável. Amigdalite que não melhora com antibiótico em adolescente é mononucleose até que se demonstre o contrário — e a demonstração é laboratorial.
A criança pequena faz outra doença com o mesmo vírus
Abaixo dos cinco anos o quadro clínico pode ser francamente atípico. A primo-infecção se apresenta como pneumonia, diarreia, otite média, bronquite ou infecção do trato urinário, associadas ou não a hepatoesplenomegalia, amigdalofaringite e linfadenopatia. A criança não traz a tríade, e ninguém pensa no vírus.
A dificuldade diagnóstica está exatamente aí: esses quadros são atribuídos, quase sempre, ao agente que costuma causá-los. Há, porém, uma âncora que não se desfaz. As atipias linfocitárias devem estar presentes também nessas crianças, e é o hemograma que levanta a suspeita quando a clínica não a levanta.
E há um segundo dado, que decide qual exame pedir. Essas crianças praticamente não desenvolvem anticorpos heterófilos, de modo que o diagnóstico conclusivo fica na dependência da avaliação dos anticorpos específicos anti-Epstein-Barr. Num pré-escolar com suspeita, o teste rápido de aglutinação não é apenas pouco sensível: ele é, na prática, o exame errado.
A regra prática que sai daí é assimétrica, e é preciso dizê-la nos dois sentidos. No adolescente, a clínica sugere e o laboratório confirma. Na criança pequena, a clínica quase nunca sugere, e o laboratório é o que abre a hipótese — o que faz do achado de linfocitose atípica num lactente com um quadro respiratório ou digestivo arrastado um motivo legítimo para investigar o vírus.
Vale registrar também o outro extremo do espectro. Metade das infecções pelo vírus é subclínica, e nesses casos há soroconversão sem resposta heterófila e sem o padrão hematológico característico. A pessoa se infecta, produz anticorpos específicos, e nada aconteceu que alguém pudesse ter notado.
O hemograma vem antes da sorologia, e ele tem três números
O primeiro exame subsidiário é o hemograma, e não a sorologia. A contagem global de leucócitos costuma ficar entre dez mil e vinte mil por milímetro cúbico, com aumento absoluto e relativo dos linfócitos. Em números, o que se procura é uma contagem absoluta de linfócitos de cinco mil por milímetro cúbico ou mais, linfocitose relativa acima de cinquenta por cento e formas atípicas acima de dez por cento — frequentemente ultrapassando vinte por cento.
Os linfócitos atípicos, também chamados células de Downey, diferem dos normais pelo tamanho, pelo citoplasma abundante e basofílico, com degeneração vacuolar, e pelo núcleo fortemente corado. Eles não são células malignas: são linfócitos T ativados reagindo à expansão dos linfócitos B infectados. Essa linfocitose absoluta costuma preceder o aparecimento dos anticorpos heterófilos e atinge o ápice em duas a três semanas de doença.
Há uma trava importante de especificidade. A atipia linfocitária não é patognomônica: ela chega a dez por cento ou pouco mais em citomegalovírus, caxumba, hepatite aguda, sarampo, rubéola, exantema súbito e reação a drogas. O que praticamente não se encontra fora da mononucleose é a atipia alta — quem mostra linfocitose atípica de quarenta por cento ou mais tem, quase sempre, sorologia compatível. O degrau de dez por cento levanta a hipótese; o de quarenta por cento a sustenta.
Dois achados hematológicos surpreendem quem espera apenas linfocitose. Cerca de vinte por cento dos doentes apresentam granulocitopenia absoluta, que pode chegar a menos de dois mil por milímetro cúbico e durar até quatro semanas, com desvio à esquerda. E a linfocitose atípica pode persistir por até doze semanas, de modo que um hemograma ainda alterado no segundo mês não significa que a doença não passou.
O corolário clínico é direto: neutrófilos baixos numa mononucleose não são motivo para procurar outra doença nem para prescrever antibiótico. Uma resposta polimorfonuclear efetiva, quando aparece, costuma anunciar uma complicação — infecção bacteriana secundária, que é rara fora da agranulocitose, ou rotura do baço.
O hepatograma completa o painel e é o exame que mais frequentemente vem alterado. Mesmo sem hepatomegalia evidente, os testes de função hepática mostram-se alterados em noventa e cinco por cento dos casos, entre o sétimo e o vigésimo primeiro dia de doença. A icterícia, essa sim, é incomum: surge em cinco a onze por cento, em geral com bilirrubina até três miligramas por cento, e apenas em um vírgula cinco por cento ultrapassa oito. Transaminase alta numa mononucleose é a regra e não pede investigação adicional; icterícia franca pede.
O anticorpo heterófilo, e o degrau que ele não sobe
Depois do hemograma vem a contagem quantitativa dos anticorpos heterófilos. São anticorpos que aglutinam hemácias de outras espécies e que não têm relação com antígenos do vírus: eles medem a reação, não o agente. Por serem baratos e rápidos, continuam sendo a primeira linha sorológica onde estão disponíveis.
O problema é o degrau que eles não sobem. Mesmo na faixa em que a doença é mais típica, entre quinze e vinte anos, pelo menos cerca de dez por cento dos pacientes com mononucleose não desenvolvem anticorpos heterófilos. Um resultado negativo, portanto, não afasta a doença nem no paciente ideal para o teste.
Abaixo dos cinco anos a limitação deixa de ser uma fração e passa a ser a regra: essas crianças praticamente não desenvolvem a resposta heterófila. O teste que funciona razoavelmente no adolescente é o teste que não funciona no pré-escolar — e é exatamente no pré-escolar que a clínica também não ajuda. Os dois instrumentos falham na mesma criança, e sobra um só caminho.
Nos casos subclínicos a limitação é ainda maior: há soroconversão específica sem resposta heterófila. Isso significa que a mesma pessoa pode ter tido a infecção, ter anticorpos específicos pelo resto da vida e nunca ter tido um teste heterófilo positivo em momento nenhum.
A conduta que decorre disso é simples de enunciar e frequentemente esquecida: diante de quadro compatível com heterófilo negativo, o passo seguinte não é abandonar a hipótese, e sim pedir a sorologia específica contra os antígenos do vírus. O heterófilo, quando positivo, encurta o caminho; quando negativo, apenas devolve a pergunta ao médico.
A sorologia específica: três anticorpos e uma linha do tempo
A análise dos anticorpos anti-Epstein-Barr é o exame que data a infecção, e ela se lê com três marcadores. O primeiro é a imunoglobulina M contra o antígeno do capsídeo viral, o anti-VCA da classe M. Ele se positiva precocemente, em cerca de noventa por cento dos casos, e depois declina; às vezes é francamente transitório, e pode ser detectado no líquido cefalorraquidiano de doentes com quadro neurológico.
O segundo é a imunoglobulina G contra o mesmo capsídeo, o anti-VCA da classe G. Ela atinge o pico na fase aguda, entre a segunda e a terceira semana, em títulos bastante altos; na convalescença os títulos caem, mas permanecem detectáveis pelo resto da vida. Uma consequência prática nasce daí e vale ser dita com todas as letras: como os títulos já são quase máximos quando o exame é colhido, o aumento de quatro vezes entre duas amostras é demonstrado em apenas dez a vinte por cento dos casos. Pedir sorologia pareada para documentar viragem, nesta doença, quase sempre não entrega o que promete.
O terceiro é o anticorpo contra o antígeno nuclear, o anti-EBNA, e é ele que resolve a questão da data. Ele aparece tarde, depois da fase aguda, e permanece. Por isso a leitura do painel se faz de trás para frente: presença de imunoglobulina M contra o capsídeo com antígeno nuclear ainda ausente descreve infecção aguda ou recente; presença de imunoglobulina G contra o capsídeo junto com o antígeno nuclear, sem a classe M, descreve infecção antiga, e não explica a febre de hoje.
Há ainda a imunoglobulina G contra os antígenos precoces, o anti-EA, que sobe na fase aguda e é menos usada na rotina. E há um recurso para o caso difícil: a avidez da imunoglobulina G contra capsídeo e contra antígenos precoces é hoje considerada marcador importante nos casos clássicos, e ajuda quando a classe M vem baixa ou indetectável.
Um alerta de especificidade fecha o assunto. Títulos positivos de imunoglobulina G contra o capsídeo aparecem em leucemia linfoide crônica, lúpus eritematoso disseminado, sarcoidose, hanseníase virchowiana, ataxia-telangiectasia e doenças renais crônicas, sem que o vírus tenha qualquer papel etiológico — provavelmente por estímulo à replicação de um vírus latente. Ler apenas essa linha do painel, isolada, não diz que a doença de hoje é mononucleose.
O exantema depois da aminopenicilina não prova alergia — nem segurança futura
O exantema maculopapular após amoxicilina ou ampicilina durante mononucleose é uma associação clássica, mas os números históricos de 69% a 100% vieram sobretudo da era da ampicilina. Em uma coorte pediátrica contemporânea, 29,5% das crianças expostas à amoxicilina tiveram exantema, contra 23,1% das não tratadas; a diferença não foi estatisticamente significativa. A cena continua sendo pista de Epstein-Barr, mas não é uma regra biológica.
A reação costuma ser tardia e não corresponde ao fenótipo de hipersensibilidade imediata mediada por IgE. Isso, porém, não autoriza escrever que toda exposição futura será segura: testes cutâneos documentaram sensibilização verdadeira em parte dos pacientes investigados. Exantema durante mononucleose não confirma alergia, mas também não a exclui.
O dano tem duas direções. Manter para sempre um rótulo não confirmado fecha uma classe de antibióticos eficaz e estreita; apagá-lo sem avaliar uma reação imediata ou grave pode reexpor o paciente ao risco. O prontuário deve registrar droga, intervalo entre dose e sintomas, morfologia, mucosas, sinais sistêmicos e tratamento necessário — não apenas a palavra alergia.
Diante do adolescente com amigdalite exsudativa, gânglio posterior, esplenomegalia e exantema após amoxicilina, suspenda o antibiótico porque ele não trata o vírus e confirme a mononucleose. Urticária imediata, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, lesão mucosa ou reação cutânea grave mantêm o rótulo e exigem avaliação especializada. Na reação tardia maculopapular sem gravidade, programe esclarecimento alergológico depois da recuperação se o uso futuro de beta-lactâmico for provável.
O baço: o que rompe, quando rompe e por onde a dor avisa
A esplenomegalia é complicação comum da mononucleose e, na imensa maioria das vezes, autolimitada. O que assusta é o evento raro: a rotura esplênica espontânea é estimada em zero vírgula um a zero vírgula cinco por cento dos casos. O risco torna-se alto, espontaneamente ou após trauma, quando cápsula e trabéculas estão comprometidas pela infiltração linfocitária, e o quadro envolve risco de vida, com mortalidade alta.
O relógio é a informação que muda a orientação que se dá à família. A maior parte das roturas descritas ocorreu dentro das três primeiras semanas depois do diagnóstico — mas há relato de rotura mesmo depois de sete semanas. O período de maior risco, portanto, é curto; a cauda de risco é longa.
O sinal que precisa ser ensinado ao paciente é topográfico. Dor abdominal no quadrante superior esquerdo, seguida de dor abdominal generalizada, com irradiação para o ombro esquerdo, a partir da segunda semana de doença, deve ser encarada como suspeita de rotura até prova em contrário. A dor referida no ombro traduz irritação diafragmática por sangue, e é o achado que separa um mal-estar abdominal banal de uma emergência.
Há uma etapa intermediária que costuma escapar. Quase sempre a rotura do baço é precedida por hematoma subcapsular — o que significa que existe uma janela em que a cápsula ainda contém o sangramento e o paciente está estável. É essa janela que torna a orientação de retorno tão importante quanto qualquer prescrição, e é sobre a conduta dentro dela que os documentos discordam.
Quanto tempo o adolescente fica fora do esforço físico
Conte o relógio a partir do início dos sintomas, não da data do teste. Nas primeiras três semanas, suspenda treinamento, competição, levantamento de peso e qualquer atividade com risco de queda ou trauma abdominal. Escola e convívio podem continuar conforme o estado geral: a restrição protege o baço, não tenta interromper uma eliminação viral prolongada.
Depois de três semanas, o paciente afebril, clinicamente bem e com energia recuperada pode iniciar atividade leve e sem contato, de forma gradual. Esporte de contato ou colisão, esforço intenso e atividades com risco abdominal pedem uma régua mais conservadora: a análise de lesões esplênicas encontrou 90,5% dos eventos até o 31º dia, embora casos tardios existam.
Palpar ou não palpar o baço não libera sozinho. O exame físico tem baixa sensibilidade para esplenomegalia, e um ultrassom isolado também não define segurança porque o tamanho basal varia muito entre indivíduos. A imagem não é recomendada de rotina como teste de alta; ultrassonografias seriadas podem ajudar em casos selecionados, sobretudo quando o retorno precoce tem grande impacto e a decisão será compartilhada.
A regra prática fica em três degraus: nenhuma atividade atlética por três semanas; retorno leve e sem contato apenas quando o paciente estiver clinicamente recuperado; contato, colisão e esforço abdominal após pelo menos 31 dias e decisão individualizada. Dor no quadrante superior esquerdo, síncope, hipotensão ou dor referida no ombro esquerdo interrompem qualquer cronograma e exigem avaliação de urgência.
O que não se trata, e onde o corticoide tem lugar
Antibiótico não trata mononucleose e não está indicado na ausência de infecção bacteriana associada. É uma frase óbvia que se torna difícil na porta do serviço, porque o exsudato amigdaliano é convincente — e é justamente essa prescrição que produz o exantema descrito acima.
O antiviral também não entrega o que se espera dele. O aciclovir inibe a replicação do vírus em células linfoblastoides e suspende a produção viral, mas não tem efeito sobre a infecção celular latente. Em estudo controlado, a droga reduziu transitoriamente a excreção viral na orofaringe sem alterar os demais sinais e sintomas: benefícios clínicos não puderam ser demonstrados, com a possível exceção do paciente com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e leucoplasia pilosa.
O corticoide melhora o estado geral e encurta o período febril — que pode voltar quando a droga é interrompida —, mas está indicado apenas quando a doença evolui com uma de três complicações: anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica rapidamente progressiva ou hemorrágica, e obstrução de vias aéreas. Há pouca base para indicá-lo no comprometimento cardíaco, no comprometimento neurológico e na hemorragia subcapsular esplênica — três situações em que a gravidade tenta o médico a prescrever e em que a lista, deliberadamente, não o autoriza.
O comprometimento hepático grave é item à parte e não entra na lista do corticoide: trata-se como hepatite viral aguda, por aproximadamente um a dois meses, período em que se espera regressão do quadro. Duas condutas cirúrgicas fecham as complicações: na obstrução alta por adenomegalia que não responde, procede-se à traqueostomia; e na rotura do baço a conduta é o assunto em que a literatura mudou de lado, e está no bloco de divergências.
Convém dimensionar o risco antes de assustar a família. As complicações tornam-se importantes em menos de cinco por cento dos casos, com mortalidade da ordem de um em três mil. As neurológicas — encefalite, meningoencefalite, meningite, síndrome de Guillain-Barré — ocorrem em zero vírgula três a sete vírgula três por cento, e delas os casos fatais representam zero vírgula um a um por cento. Elas aparecem em geral de uma a três semanas após o início e podem, ocasionalmente, precedê-lo: doença neurológica de início agudo em paciente jovem admite mononucleose como hipótese mesmo sem os outros sinais.
Nas complicações renais a glomerulonefrite é a mais frequente. Anormalidades urinárias aparecem em até treze por cento dos casos, e graus variados de hematúria e proteinúria transitórias se desenvolvem em cerca de dezesseis vírgula cinco por cento — números altos o bastante para que um sedimento alterado nessa doença não desencadeie, sozinho, uma investigação nefrológica.
O resto do tratamento é sintomático: analgesia, antitérmico, hidratação e orientação de retorno. Numa criança, o antitérmico escolhido não é o ácido acetilsalicílico, pelo risco de síndrome de Reye em virose — e a mononucleose é uma virose.
Isolamento não é a medida; a doação de sangue é
Medidas de isolamento e profilaxia para pacientes com mononucleose não são preconizadas, e a razão é epidemiológica: só o contato íntimo é importante para a disseminação do vírus. Não há afastamento escolar, não há precaução respiratória, não há bloqueio de contatos. A doença não é de notificação compulsória.
A aparente contradição — um vírus eliminado por até dezoito meses e nenhuma medida de controle — se resolve pelos números já vistos. A infectividade é baixa, apenas dez por cento dos familiares suscetíveis expostos se infectam, e uma proporção considerável da população em volta já está imune. Isolar o doente não altera uma cadeia que se sustenta sobretudo em portadores assintomáticos.
Existe, porém, uma restrição real e frequentemente ignorada: não se recomenda sangue de doador que tenha tido mononucleose nos últimos seis meses, porque o vírus pode ser demonstrado no sangue periférico por muitos meses após a recuperação. A via transfusional é justamente aquela em que a barreira do contato íntimo não existe.
A mesma lógica explica um quadro que confunde: a síndrome pós-perfusão, que aparece depois de transfusão e cursa com febre e atipia linfocitária. Ali a resposta heterófila é rara, e o mecanismo proposto é a transferência maciça de linfócitos que carregam o vírus de forma crônica. Sangue estocado e transfusão de granulócitos são os cenários descritos.
Não há vacina disponível. As investigações de imunizantes vivos ou atenuados seguem sem produto em uso, e a prevenção prática se resume a não compartilhar utensílios e a não doar sangue no período de exclusão.
Quatro perguntas diante da amigdalite que não melhorou com antibiótico
A sequência abaixo resolve as cenas do tema porque separa, na ordem, as quatro decisões que a história embaralha: de quem é este quadro, o que o hemograma sustenta, qual anticorpo responde à pergunta que se está fazendo, e o que o baço permite. Cada passo só entrega uma coisa, e nenhum deles depende do seguinte.
- 1Defina quem é o paciente. Adolescente ou adulto jovem com febre há mais de uma semana, odinofagia intensa, adinamia desproporcional, linfonodo cervical posterior e baço palpável é mononucleose até prova em contrário. Criança abaixo de cinco anos chega por outro caminho — pneumonia, diarreia, otite, bronquite ou infecção urinária arrastadas — e nela a suspeita nasce do hemograma, não do exame de garganta.
- 2Peça o hemograma antes da sorologia e leia três números: linfócitos absolutos de 5.000/mm³ ou mais, linfocitose relativa acima de 50% e linfócitos atípicos acima de 10%, com frequência acima de 20%. Atipia de 40% ou mais praticamente já vem com sorologia compatível. Neutropenia até 2.000/mm³ ocorre em cerca de 20% e não muda a conduta.
- 3Escolha a sorologia pelo paciente, não pelo hábito. No adolescente, o anticorpo heterófilo encurta o caminho quando positivo — mas pelo menos 10% dos doentes dessa faixa não o produzem, e negativo não afasta. Abaixo de cinco anos, vá direto aos anticorpos específicos: anti-VCA IgM, anti-VCA IgG e anti-EBNA. A combinação com anti-EBNA ainda ausente é o que data a infecção como recente.
- 4Decida o que liberar. Conte desde o início dos sintomas: nenhuma atividade atlética por três semanas; depois, atividade leve e sem contato apenas se o paciente estiver recuperado; contato, colisão e esforço abdominal após pelo menos 31 dias e decisão individualizada. Palpação e ultrassom isolado não provam segurança. Dor no quadrante superior esquerdo com síncope ou irradiação para o ombro esquerdo é lesão esplênica até prova em contrário.
Primeiro: a idade escolhe o caminho
Adolescente entrega a tríade e responde ao heterófilo; pré-escolar entrega um quadro inespecífico e praticamente não produz heterófilo.
Segundo: o hemograma tem três números
Linfócitos ≥ 5.000/mm³, linfocitose relativa > 50% e atipia > 10%. Atipia ≥ 40% quase sempre já vem com sorologia compatível.
Terceiro: três anticorpos, uma data
Anti-VCA IgM sobe cedo e cai; anti-VCA IgG sobe e fica para sempre; anti-EBNA aparece tarde. Sem anti-EBNA, a infecção é recente.
Quarto: o baço marca o retorno
Rotura em 0,1% a 0,5%, quase toda nas 3 primeiras semanas, com relato após 7 semanas. Dor irradiada para o ombro esquerdo é emergência.
A sorologia pareada quase nunca resolve esta doença. Como os títulos de anti-VCA IgG detectados já estão próximos do máximo quando o paciente procura o serviço, o aumento de quatro vezes entre duas amostras é demonstrado em apenas 10% a 20% dos casos — pedir segunda amostra para documentar viragem costuma gastar tempo sem mudar a conduta.
Anti-VCA IgG positivo isolado não é diagnóstico de doença atual. Ele persiste por toda a vida e aparece também em leucemia linfoide crônica, lúpus, sarcoidose, hanseníase virchowiana, ataxia-telangiectasia e doenças renais crônicas, sem que o vírus tenha papel etiológico.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Mesmo na adolescência, a mononucleose infecciosa não constitui mais que um terço dos casos de infecção pelo vírus — teto de aproximadamente 33%.
Jornal de Pediatria (Rio J), 1999; 75 (Supl.1): S115-S125 — "Mononucleose infecciosa", seção Etioepidemiologia.
Quando a primo-infecção ocorre durante a adolescência, ela leva a mononucleose infecciosa em 30% a 70% dos casos — o teto é mais que o dobro do anterior.
Jornal de Pediatria (Rio J), 2016; 92(2): 113-121 — "Atypical manifestations of Epstein-Barr virus in children", Introdução.
Na prova
As duas frações saem do mesmo periódico, com dezessete anos de intervalo, e o piso coincide: perto de um terço. O que muda é o teto. Enunciado que descreve a maioria dos adolescentes infectados como assintomáticos está ancorado no recorte antigo; enunciado que trata a mononucleose como desfecho comum da infecção na adolescência está no recorte recente. Onde a diferença importa de verdade é na conversa com a família: dizer que adoecer é exceção não se sustenta pelo número mais recente.
Em rotura de baço, proceder à laparotomia; e há sugestão de que, nos casos de hematoma subcapsular, se proceda à esplenectomia.
Jornal de Pediatria (Rio J), 1999; 75 (Supl.1): S115-S125 — "Mononucleose infecciosa", Tratamento, itens 3 e 4.
O manejo não operatório da rotura esplênica durante a mononucleose, no doente traumatizado estável, parece ser o tratamento de escolha, considerados também os riscos que decorrem de uma esplenectomia.
Jornal de Pediatria (Rio J), 2016; 92(2): 113-121 — "Atypical manifestations of Epstein-Barr virus in children", Splenic rupture.
Na prova
Aqui não há dois recortes igualmente vigentes: há uma reversão de conduta no intervalo entre os dois textos, e o mais recente é o que descreve a prática corrente da cirurgia de trauma. Enunciado que ofereça esplenectomia profilática diante de hematoma subcapsular em paciente estável está citando a posição antiga. A estabilidade hemodinâmica é a variável que decide, e ela precisa estar descrita no caso para que a conduta conservadora se sustente.
Repouso relativo por cerca de três semanas, período em que se evita aumento da pressão intra-abdominal por traumatismo, constipação intestinal ou excesso de palpação — o prazo é contado no calendário.
Jornal de Pediatria (Rio J), 1999; 75 (Supl.1): S115-S125 — "Mononucleose infecciosa", Tratamento, item 1.
A análise temporal de lesões esplênicas encontrou 90,5% dos eventos até o 31º dia desde o início dos sintomas; por isso atividades com contato, colisão ou risco abdominal devem esperar pelo menos esse marco e ser individualizadas.
Jornal de Pediatria (Rio J), 2016; 92(2): 113-121 — "Atypical manifestations of Epstein-Barr virus in children", Splenic rupture.
Na prova
Use a régua atual: o tempo é contado desde o início dos sintomas, não do diagnóstico. Três semanas são o piso sem atividade atlética; o retorno começa leve e sem contato apenas com recuperação clínica. Contato, colisão e esforço intenso ficam para depois de pelo menos 31 dias e decisão individualizada. Exame físico e ultrassom isolado não funcionam como certificados de segurança.
Caso resolvido
- Primeiro: nomear o quadro pela combinação, não por um achado
- Febre por mais de uma semana, odinofagia com exsudato, adinamia desproporcional, linfonodo cervical posterior, linfadenomegalia generalizada e esplenomegalia formam o conjunto que define mononucleose infecciosa. Nenhum desses achados isolado fecha nada — o gânglio posterior e o baço são os que deslocam a hipótese para longe da faringite estreptocócica, cujo gânglio é o anterior e cujo baço não é palpável.
- Segundo: ler o hemograma como confirmação, não como triagem
- Leucócitos de 14.200/mm³ ficam na faixa esperada de 10.000 a 20.000. Linfócitos absolutos de 6.900/mm³ ultrapassam o corte de 5.000/mm³, a linfocitose relativa de 48% está no limite de 50% e a atipia de 22% supera o degrau de 10%, ficando acima dos 20% que o quadro costuma alcançar. As transaminases elevadas sem icterícia completam o padrão: função hepática alterada aparece em 95% dos casos entre o 7º e o 21º dia.
- Terceiro: não deixar o heterófilo negativo encerrar a investigação
- Anticorpos heterófilos não reagentes não afastam a doença: pelo menos cerca de 10% dos pacientes de 15 a 20 anos com mononucleose não os desenvolvem. O passo correto é solicitar a sorologia específica — anti-VCA IgM, anti-VCA IgG e anti-EBNA. Anti-EBNA ausente com anti-VCA IgM presente data a infecção como recente e responde à pergunta que o teste de aglutinação deixou aberta.
- Quarto: registrar a reação sem fabricar certeza
- O exantema dois dias após aminopenicilina reforça a suspeita de mononucleose, mas não prova nem exclui alergia. O antibiótico se suspende porque não trata o vírus. Registre o fenótipo: se foi apenas maculopapular tardio, sem mucosa nem sinais sistêmicos, programe esclarecimento alergológico após a recuperação em vez de perpetuar ou apagar o rótulo por conta própria.
- Quinto: decidir o que ele pode fazer amanhã
- Como os sintomas começaram há nove dias, o atleta ainda está dentro das três primeiras semanas e não deve fazer atividade atlética. Depois desse piso, só inicia atividade leve e sem contato se estiver afebril e clinicamente recuperado; futebol e esforço intenso esperam pelo menos o 31º dia e decisão individualizada. Palpação e ultrassom isolado não dão alta. Dor no quadrante superior esquerdo, síncope ou irradiação para o ombro esquerdo exige pronto-socorro.
Agora feche você
- Primeiro: reconhecer que a idade mudou a apresentação
- Abaixo dos cinco anos a primo-infecção pelo Epstein-Barr se apresenta como pneumonia, diarreia, otite média, bronquite ou infecção urinária, associadas ou não a hepatoesplenomegalia, amigdalofaringite e linfadenopatia. A criança não traz a tríade do adolescente, e cada episódio foi tratado como o quadro que aparentava ser. O que costura os cinco semanas de história é o vírus, não uma sequência de infecções independentes.
- Segundo: usar o hemograma como a porta de entrada da hipótese
- Linfócitos absolutos de 7.100/mm³ acima do corte de 5.000/mm³, linfocitose relativa de 55% acima de 50% e atipia de 18% acima do degrau de 10% compõem o padrão. Nessa faixa etária a atipia linfocitária deve estar presente mesmo quando a clínica é atípica — é ela que autoriza levantar a hipótese num quadro que nada tem de garganta.
- Terceiro: entender por que o teste de aglutinação não serviu
- Crianças abaixo de cinco anos praticamente não desenvolvem anticorpos heterófilos. O resultado não reagente não é informação sobre a criança: é informação sobre o teste. Nessa idade o diagnóstico conclusivo depende, desde o início, da avaliação dos anticorpos específicos anti-Epstein-Barr.
- Quarto: pedir o painel certo e saber ler a combinação
- Solicitam-se anti-VCA IgM, anti-VCA IgG e anti-EBNA. Anti-VCA IgM presente com anti-EBNA ausente descreve infecção aguda ou recente; anti-VCA IgG presente com anti-EBNA presente e IgM ausente descreve infecção antiga e obrigaria a procurar outra explicação para os cinco semanas de sintomas. O anticorpo que data é o nuclear, pela sua ausência.
- Quinto: tratar o que existe e não tratar o que não existe
- Não há antibiótico a prescrever sem infecção bacteriana associada, e o antiviral não altera sinais nem sintomas. O manejo é sintomático, sem ácido acetilsalicílico. O baço palpável obriga a orientar restrição de esforço e trauma abdominal — em pré-escolar isso significa conversar sobre brincadeira de contato — e a família recebe o sinal de dor no quadrante superior esquerdo com irradiação para o ombro esquerdo como motivo de retorno imediato.
Onde a banca derruba
- 1Transformar o exantema em prova automática de alergia — ou de tolerância O exantema tardio após aminopenicilina durante mononucleose não tem, em regra, o fenótipo de hipersensibilidade imediata; ainda assim, sensibilização verdadeira já foi documentada. Registre droga, tempo, morfologia, mucosas e sinais sistêmicos. Reação imediata ou grave exige avaliação especializada; reação tardia sem gravidade pode ser esclarecida depois da recuperação, evitando tanto o rótulo vitalício indevido quanto uma reexposição sem critério.
- 2Afastar mononucleose porque o anticorpo heterófilo veio negativo Pelo menos cerca de 10% dos pacientes de 15 a 20 anos com a doença não desenvolvem anticorpos heterófilos, e abaixo dos cinco anos as crianças praticamente não os desenvolvem. Negativo devolve a pergunta ao médico: o passo seguinte é a sorologia específica anti-Epstein-Barr, não o abandono da hipótese.
- 3Pedir teste de aglutinação no pré-escolar É o exame errado para essa idade. Na criança pequena o diagnóstico conclusivo depende dos anticorpos específicos, e a suspeita costuma nascer da atipia linfocitária num quadro respiratório, digestivo ou urinário arrastado — não de uma amigdalite exsudativa.
- 4Ler anti-VCA IgG positivo como prova de doença atual Esse anticorpo persiste por toda a vida e marca contato, não atividade. O que data a infecção é a ausência de anti-EBNA junto com anti-VCA IgM presente. Títulos de anti-VCA IgG também aparecem em leucemia linfoide crônica, lúpus, sarcoidose e doenças renais crônicas sem qualquer papel do vírus.
- 5Pedir sorologia pareada para documentar aumento de quatro vezes Os títulos de anti-VCA IgG detectados já estão próximos do máximo no momento da coleta, e o aumento de quatro vezes é demonstrado em apenas 10% a 20% dos casos. A segunda amostra atrasa a decisão sem confirmar o que se queria.
- 6Liberar esporte pela palpação ou por um ultrassom isolado A ausência de baço palpável não exclui esplenomegalia, e um ultrassom isolado não conhece o tamanho basal do atleta. O relógio parte do início dos sintomas: três semanas sem atividade atlética; depois, retorno leve se houver recuperação clínica; contato, colisão e esforço intenso somente após pelo menos 31 dias e decisão individualizada.
- 7Tratar transaminase alta como se fosse outra doença As provas de função hepática estão alteradas em 95% dos casos entre o 7º e o 21º dia, mesmo sem hepatomegalia. Isso é a doença, não uma segunda hipótese. Icterícia é que é incomum — 5% a 11% — e essa merece atenção.
- 8Prescrever aciclovir esperando encurtar a doença O antiviral inibe a replicação, mas não age sobre a infecção latente. Em estudo controlado houve redução transitória da excreção viral na orofaringe sem alteração dos demais sinais e sintomas: benefício clínico não foi demonstrado.
- 9Afastar a criança da escola e isolar o doente Medidas de isolamento não são preconizadas, porque só o contato íntimo dissemina o vírus e apenas 10% dos familiares suscetíveis expostos se infectam. A restrição real é outra e costuma ser esquecida: não se recomenda sangue de doador que tenha tido a doença nos últimos seis meses.
- 10Indicar corticoide pela gravidade do quadro neurológico ou cardíaco As indicações são anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica rapidamente progressiva ou hemorrágica e obstrução de vias aéreas. Há pouca base para comprometimento cardíaco, comprometimento neurológico e hemorragia subcapsular esplênica — exatamente as três situações em que a gravidade convida a prescrever.
Faringite exsudativa + adenomegalia cervical posterior + esplenomegalia + linfócitos atípicos + monoteste (anticorpos heterófilos) positivo é a mononucleose infecciosa clássica, causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV). Streptococcus pyogenes causa faringite, mas não linfocitose atípica, esplenomegalia nem monoteste positivo. CMV e Toxoplasma podem causar síndrome mono-like, porém com monoteste tipicamente NEGATIVO. HIV agudo dá síndrome retroviral, mas não cursa com anticorpos heterófilos positivos.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 22 anos apresenta odinofagia intensa, febre de 39°C, astenia importante há 10 dias e aumento de linfonodos cervicais posteriores. Ao exame: PA 116x74 mmHg, FC 88 bpm, faringe hiperemiada com exsudato, linfadenopatia cervical e esplenomegalia à palpação. Recebeu amoxicilina e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Hemograma mostra linfocitose com linfócitos atípicos. Qual é o diagnóstico mais provável?
Faringite exsudativa com adenopatia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com linfócitos atípicos e exantema após amoxicilina em jovem é típico de mononucleose infecciosa pelo EBV. Faringite estreptocócica não cursa com esplenomegalia, linfócitos atípicos nem o rash pós-amoxicilina. Difteria cursa com placas/pseudomembranas acinzentadas aderentes e toxemia, sem linfócitos atípicos. Infecção aguda pelo HIV pode dar síndrome mono-like, mas a esplenomegalia com odinofagia exsudativa e o rash pós-amoxicilina apontam fortemente EBV. Toxoplasmose aguda dá adenopatia, mas raramente faringite exsudativa e o rash pós-amoxicilina não é característico.
Adolescente de 14 anos, previamente hígido, apresenta há 10 dias febre, astenia importante, faringite exsudativa e adenomegalia cervical posterior. Ao exame nota-se esplenomegalia a 3 cm do rebordo costal. Foi medicado por outro serviço com amoxicilina, após o que surgiu exantema maculopapular difuso. Hemograma com linfocitose e presença de linfócitos atípicos. PA 110x68 mmHg, FC 88 bpm, T 38,3 °C. Além do diagnóstico provável de mononucleose, qual orientação é fundamental neste paciente?
Mononucleose por EBV (faringite, adenomegalia posterior, esplenomegalia, linfócitos atípicos, rash após amoxicilina). A orientação essencial é evitar esportes de contato por 3-4 semanas devido ao risco de ruptura esplênica (correta). Corticoide não é de rotina, reservado a complicações (obstrução de via aérea, citopenias graves). Antibiótico não trata infecção viral e a amoxicilina causou o rash. Não requer isolamento por gotículas prolongado. Esplenectomia profilática não tem indicação.
Adolescente de 14 anos procura a UBS com febre, odinofagia intensa, astenia acentuada há 10 dias e adenopatia cervical posterior. Ao exame, apresenta amígdalas hipertrofiadas com exsudato, esplenomegalia palpável e petéquias em palato. Recebeu amoxicilina de outro serviço e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Qual é o diagnóstico mais provável e a orientação de maior relevância?
O quadro (febre prolongada, faringite exsudativa, astenia importante, adenopatia cervical posterior, esplenomegalia e exantema após amoxicilina) é típico da mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr. O rash após aminopenicilina é fenômeno clássico e não indica alergia verdadeira. A orientação de maior relevância é evitar esportes de contato por 3-4 semanas pelo risco de rotura esplênica, complicação potencialmente fatal. Não se trata de faringite estreptocócica isolada nem de difteria (que cursa com pseudomembrana acinzentada aderente e toxemia). O exantema não caracteriza anafilaxia.
Adolescente, 16 anos, sexo masculino, procura atendimento com febre há 7 dias, odinofagia intensa, astenia importante e cefaleia. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, faringe hiperemiada com exsudato amigdaliano bilateral, linfadenopatia cervical posterior dolorosa e esplenomegalia a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Hemograma: leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–11.000) com 55% de linfócitos, muitos deles atípicos (linfócitos reativos). Recebeu amoxicilina há 3 dias por suspeita de faringite estreptocócica e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada neste momento?
Correta: o quadro é clássico de mononucleose infecciosa — adolescente com febre prolongada, faringite exsudativa, adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia e linfocitose com linfócitos atípicos; o exantema após amoxicilina é a pista clássica (reação não alérgica presente em grande parte dos pacientes com MI que recebem aminopenicilinas). A confirmação é sorológica (anticorpos heterófilos/Monoteste ou anti-VCA IgM). Erra: não há infecção estreptocócica não tratada guiando a troca de antibiótico; o antibiótico deve ser suspenso. Erra: o exantema pós-amoxicilina na MI não é alergia verdadeira mediada por IgE, não indicando essa investigação nem contraindicando betalactâmicos futuros de forma definitiva. Erra: mesmo com estreptococo negativo, o quadro exige confirmação etiológica pela sorologia de EBV, não apenas tranquilização. Erra: os linfócitos atípicos da MI são reativos benignos (T CD8+), não blastos; mielograma é desnecessário e invasivo na ausência de citopenias ou blastos.
Menino, 15 anos, atleta escolar de futebol, foi diagnosticado com mononucleose infecciosa confirmada por sorologia (anti-VCA IgM positivo, anti-EBNA negativo) há 10 dias. Evoluiu com melhora da febre e da odinofagia, mas ao exame ainda apresenta esplenomegalia palpável. Os pais questionam quando ele poderá retornar aos treinos e às competições. Qual é a orientação mais adequada quanto à liberação para esporte de contato/colisão?
Correta: a complicação mais temida é a ruptura esplênica, cujo risco é maior nas primeiras 3–4 semanas de doença. A recomendação consagrada é evitar esportes de contato/colisão por no mínimo 3 semanas (muitas diretrizes estendem para 4 semanas) a partir do início dos sintomas e liberar apenas com o paciente assintomático; a esplenomegalia palpável persistente reforça a cautela. Liberar imediatamente pela melhora da febre erra: a ausência de febre não afasta o risco de ruptura esplênica, que persiste enquanto há esplenomegalia. Liberar com 7 dias erra: o prazo é insuficiente, pois o pico de risco de ruptura ocorre justamente nas semanas 2–4. Proibir qualquer atividade por 6 meses até negativar a sorologia erra: é conduta exagerada, e o anti-EBNA permanece positivo por toda a vida. Usar a positivação do anti-EBNA como critério erra: ele surge tardiamente e apenas indica infecção passada ou estabelecida; não é marcador de cura nem critério de liberação esportiva.
Menina, 6 anos, apresenta febre baixa e adenomegalia cervical há 5 dias. A mãe traz resultados de sorologia para Epstein-Barr colhidos em outro serviço: anti-VCA IgM positivo, anti-VCA IgG positivo, anti-EBNA (EBNA-1) negativo. O anticorpo heterófilo (Monoteste) foi negativo. Com base nesse perfil sorológico, qual é a interpretação correta?
Correta: o padrão anti-VCA IgM positivo com anti-EBNA negativo caracteriza infecção aguda/recente. Na primoinfecção, o anti-VCA IgM aparece precocemente, o anti-VCA IgG surge logo em seguida, e o anti-EBNA-1 só se positiva tardiamente (semanas a meses depois) — portanto VCA IgM+ / EBNA− indica fase aguda. O heterófilo negativo é esperado, pois em crianças pequenas (< 4–5 anos) esse anticorpo é frequentemente negativo, o que não afasta o diagnóstico. Erra: infecção passada teria anti-EBNA positivo com anti-VCA IgM negativo. Erra: o perfil é plenamente coerente com fase aguda, não é impossível. Erra: paciente suscetível teria toda a sorologia negativa. Erra: reativação cursa tipicamente com anti-EBNA positivo (já formado) e elevação de anti-VCA IgG/anti-EA, não com o padrão de primoinfecção aqui apresentado.
Adolescente de 16 anos, sexo feminino, procura atendimento com quadro de 10 dias de febre (Tax 38,5 °C), odinofagia intensa e fadiga acentuada que a afastou das atividades escolares. Ao exame: orofaringe com hipertrofia amigdaliana e exsudato esbranquiçado bilateral, linfadenomegalia cervical posterior dolorosa e baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Hemograma: leucócitos 14.200/mm3 com 62% de linfócitos e presença de linfócitos atípicos; TGO e TGP discretamente elevadas. Foi solicitado teste de anticorpos heterófilos (monoteste), com resultado NEGATIVO. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta mais adequada para confirmar a etiologia?
O quadro (febre prolongada, faringoamigdalite exsudativa, linfadenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com atipia e transaminases elevadas) é a síndrome clássica da mononucleose infecciosa por EBV. O ponto-chave do raciocínio de 2 passos é interpretar o monoteste negativo: os anticorpos heterófilos têm sensibilidade limitada, sobretudo na 1a semana de doença e em pacientes mais jovens (podem ser falso-negativos em ate 25% dos casos e na maioria das crianças pequenas). Diante de forte suspeita clínica com heterófilos negativos, o próximo passo é a sorologia EBV-específica: anti-VCA IgM positivo com anti-EBNA negativo confirma infecção aguda (opção correta). Erro grave — o quadro é viral e a aminopenicilina em mononucleose desencadeia exantema maculopapular; ademais faringite estreptocócica não cursa com esplenomegalia/linfócitos atípicos. Corticoide não é conduta diagnóstica e reserva-se a complicações (obstrução de via aérea, citopenias graves), não para 'reduzir linfocitose'. CMV causa síndrome mononucleose-símile, mas é menos provável que EBV nesse quadro típico com faringite exsudativa e é diagnóstico de exclusão, não a primeira confirmação. Aciclovir não altera o curso clínico da mononucleose por EBV e não serve como teste diagnóstico.
Adolescente de 16 anos é levada à UBS com odinofagia há 5 dias, febre e cansaço importante. Ao exame: exsudato amigdaliano bilateral, linfonodomegalia cervical anterior e posterior, e baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. A mãe relata que a paciente iniciou amoxicilina por conta própria há 2 dias, com surgimento posterior de exantema maculopapular difuso. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada?
A combinação de faringoamigdalite exsudativa, linfonodomegalia cervical posterior, esplenomegalia e exantema maculopapular após uso de aminopenicilina é clássica de mononucleose infecciosa por EBV. A conduta é suspender a amoxicilina, manter suporte e confirmar com hemograma (linfocitose atípica) e sorologia. Essa é a conduta correta. Manter a amoxicilina mantém antibiótico sem indicação e não trata a causa viral. Rotular como reação anafilática confunde o exantema tardio e benigno da mono com anafilaxia, que cursa com urticária, broncoespasmo e hipotensão de instalação aguda. A escarlatina não explica esplenomegalia nem o rash após amoxicilina; tem exantema micropapular áspero (em lixa) e língua em framboesa.
Adolescente de 17 anos, sexo masculino, com odinofagia há sete dias, febre persistente e astenia importante. Procurou UBS há três dias, recebeu diagnóstico de amigdalite bacteriana e iniciou amoxicilina; hoje retorna com exantema maculopapular difuso surgido após a segunda dose. Ao exame: amígdalas hipertrofiadas com exsudato, linfonodomegalia cervical posterior e axilar, baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos; ALT 118 U/L (VR até 41). Assinale a conduta adequada.
Odinofagia arrastada com exsudato, adenopatia cervical POSTERIOR e generalizada, esplenomegalia, linfocitose com atipia e transaminases elevadas caracterizam mononucleose infecciosa (Epstein-Barr), e o exantema após aminopenicilina é o achado clássico da doença — mesmo com escore de Centor alto, o conjunto afasta o diagnóstico de faringite estreptocócica. A conduta é suspender o antibiótico desnecessário, manter suporte sintomático e restringir esportes de contato por 3–4 semanas pelo risco de rotura esplênica. O exantema por aminopenicilina no EBV não é hipersensibilidade verdadeira e não justifica rotular alergia vitalícia a betalactâmicos. Aciclovir reduz a replicação orofaríngea, mas não altera o curso clínico e não é recomendado de rotina. Corticoide fica reservado a complicações como obstrução de via aérea, anemia hemolítica ou trombocitopenia grave, não a todos os casos.
Adolescente de 15 anos, jogador de futebol, teve mononucleose infecciosa confirmada há exatamente três semanas. Está afebril, sem odinofagia e refere disposição quase normal, mas o baço permanece palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Os pais pedem liberação para o campeonato que começa amanhã. Qual é a conduta correta?
As três semanas funcionam como piso e não como alta. O fator de risco de rotura é a esplenomegalia, e a orientação mais recente condiciona a liberação à resolução dos sintomas e dos achados clínicos, não ao vencimento do prazo. A rotura espontânea é rara, estimada em 0,1% a 0,5% dos casos, e a maior parte ocorre nas três primeiras semanas — mas há relato de rotura mesmo após sete semanas, o que impede tratar essa fronteira como segurança absoluta. A restrição abrange também constipação intestinal, traumatismo e palpação repetida, todos capazes de elevar a pressão intra-abdominal. Esplenectomia não é medida preventiva nem tem lugar na doença sem complicação.
Adolescente de 16 anos, em acompanhamento por mononucleose infecciosa diagnosticada há 12 dias, retorna ao pronto-socorro com dor no quadrante superior esquerdo do abdome iniciada há 3 horas, que se generalizou e irradia para o ombro esquerdo. Está pálido, com frequência cardíaca de 122 bpm e pressão arterial de 96 x 60 mmHg. Qual é a hipótese que orienta a conduta imediata?
Dor abdominal no quadrante superior esquerdo, seguida de dor generalizada com irradiação para o ombro esquerdo, a partir da segunda semana de doença, deve ser encarada como suspeita de rotura esplênica. A dor referida no ombro traduz irritação diafragmática por sangue livre, e a taquicardia com pressão arterial no limite inferior compõe o quadro hemodinâmico. A rotura espontânea é rara — estimada em 0,1% a 0,5% dos casos —, envolve risco de vida e tem mortalidade alta; quase sempre é precedida por hematoma subcapsular, o que explica a existência de uma janela em que o paciente ainda está estável. É justamente essa sequência que torna a orientação de retorno tão importante quanto qualquer prescrição.
Pré-escolar de 3 anos apresenta, há cerca de 5 semanas, febre baixa intermitente, tosse arrastada e dois episódios de diarreia; foi tratado para otite média e para infecção urinária no período, sem melhora sustentada. Ao exame: edema palpebral discreto, fígado a 2 cm e baço a 2,5 cm do rebordo costal. Hemograma: linfócitos 7.100/mm³ (55%) com 18% de linfócitos atípicos. A pesquisa de anticorpos heterófilos resultou não reagente. Qual é a interpretação correta desse resultado?
O CDC informa que o teste de heterófilos pode produzir falsos negativos e que esses anticorpos frequentemente não estão presentes em crianças com mononucleose. Isso não significa impossibilidade de resposta em todo menor de cinco anos. Na apresentação atípica, interpretar anti-VCA IgM/IgG e anti-EBNA conforme o tempo de doença e a clínica. Linfócitos atípicos e hepatoesplenomegalia apoiam investigação, mas não confirmam EBV nem tornam obrigatória imunodeficiência ou CMV. Referência: CDC, Laboratory Testing for EBV, 2024.
Menina de 6 anos com febre e adenomegalia cervical há 5 dias tem a seguinte sorologia para o vírus Epstein-Barr: anti-VCA IgM reagente, anti-VCA IgG reagente e anti-EBNA não reagente. A pesquisa de anticorpos heterófilos foi não reagente. Qual é a interpretação desse painel?
O anticorpo contra o antígeno nuclear aparece tardiamente, depois da fase aguda, e persiste pelo resto da vida; é por isso que a ausência dele, na presença de imunoglobulina M contra o capsídeo viral, data a infecção como aguda ou recente. A imunoglobulina G contra o capsídeo atinge o pico entre a segunda e a terceira semana e permanece detectável indefinidamente, de modo que sozinha não distingue doença atual de contato antigo. O padrão de infecção passada seria imunoglobulina G contra o capsídeo reagente junto com o anticorpo nuclear reagente e a classe M ausente. Na idade dessa criança o resultado não reagente da pesquisa de heterófilos é esperado e não conflita com o painel específico.
Após confirmar mononucleose infecciosa em um estudante de 17 anos que mora com os pais e dois irmãos, a equipe discute medidas de saúde pública e orientações de convívio. Qual orientação está correta?
Medidas de isolamento e profilaxia não são preconizadas nessa doença, porque somente o contato íntimo é relevante para a disseminação do vírus e apenas cerca de 10% dos familiares suscetíveis expostos se infectam. Não há afastamento escolar, não há precaução respiratória e não se trata de agravo de notificação compulsória; não existe quimioprofilaxia, e o antiviral sequer altera o curso da doença em quem já adoeceu. A restrição concreta é hematológica: não se recomenda sangue de doador que tenha tido a doença nos últimos seis meses, uma vez que o vírus pode ser demonstrado no sangue periférico por muitos meses após a recuperação. A eliminação oral do vírus, que se prolonga por cerca de 18 meses, é justamente o que torna inútil qualquer tentativa de isolar o doente.
Adolescente de 16 anos procura a unidade de saúde com febre há 10 dias, odinofagia intensa e cansaço que o afastou da escola. Há 4 dias recebeu amoxicilina em outro serviço e, 48 horas depois, surgiu exantema maculopapular difuso e pruriginoso. Ao exame: amígdalas hipertrofiadas com exsudato bilateral, linfonodos cervicais posteriores aumentados e dolorosos, linfonodomegalia axilar, baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Hemograma: leucócitos 15.100/mm³, linfócitos 7.400/mm³ (49%), 24% de linfócitos atípicos. Assinale a conduta correta.
O conjunto clínico e a linfocitose atípica sugerem fortemente mononucleose por EBV, a confirmar conforme a investigação. Na ausência de indicação bacteriana, deve-se suspender a amoxicilina. Exantema nesse contexto não prova alergia permanente, mas também não a exclui: há demonstração de sensibilização verdadeira em parte dos pacientes estudados. Deve-se registrar a reação e orientar avaliação posterior, sem garantir tolerância futura à penicilina. A esplenomegalia exige restrição de esportes de contato e atividades com risco de trauma até avaliação de recuperação. Referências: Ónodi-Nagy et al., Amoxicillin rash in patients with infectious mononucleosis: evidence of true drug sensitization, 2015; CDC, About Infectious Mononucleosis.
Adolescente de 17 anos com febre há 8 dias, faringite exsudativa, linfonodomegalia cervical posterior e baço palpável tem pesquisa de anticorpos heterófilos não reagente. O hemograma mostra 19% de linfócitos atípicos. Qual é a conduta adequada?
Um resultado não reagente na pesquisa de anticorpos heterófilos não afasta a doença: pelo menos cerca de 10% dos pacientes de 15 a 20 anos com mononucleose não os desenvolvem, e nos casos subclínicos há soroconversão específica sem qualquer resposta heterófila. Diante de quadro clínico e hematológico compatíveis, o passo seguinte é a avaliação dos anticorpos específicos contra o vírus. O painel útil tem três marcadores, porque é a combinação entre eles que data a infecção; a imunoglobulina G contra o capsídeo, isolada, persiste por toda a vida e marca contato prévio, não doença atual. Repetir o teste de aglutinação apenas atrasa a decisão sem resolver a limitação, que é do método e não do momento da coleta.
Qual conjunto de achados hematológicos melhor sustenta a hipótese de mononucleose infecciosa em um adolescente com febre prolongada e faringite exsudativa?
O hemograma é o primeiro exame subsidiário e vem antes da sorologia. A contagem global costuma ficar entre 10.000 e 20.000/mm³, com aumento absoluto e relativo dos linfócitos: contagem absoluta de 5.000/mm³ ou mais, linfocitose relativa acima de 50% e formas atípicas acima de 10%, frequentemente ultrapassando 20%. Praticamente todos os pacientes com atipia de 40% ou mais têm sorologia compatível. Vale lembrar que cerca de 20% dos doentes cursam com granulocitopenia absoluta, que pode chegar a menos de 2.000/mm³ e durar até quatro semanas, e que a linfocitose atípica pode persistir por até 12 semanas — nenhuma dessas duas situações exige mudar a conduta ou procurar outra doença.
Adolescente internado por mononucleose infecciosa evolui com hipertrofia acentuada do tecido linfoide da orofaringe, estridor e desconforto respiratório progressivo. Em qual das situações abaixo o uso de corticosteroide encontra indicação estabelecida nessa doença?
O corticosteroide melhora o estado geral e reduz o período febril, que pode retornar com a interrupção da droga, mas está indicado apenas quando a doença evolui com anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica rapidamente progressiva ou hemorrágica, ou obstrução de vias aéreas. Há pouca base para indicá-lo no comprometimento cardíaco, no comprometimento neurológico e na hemorragia subcapsular esplênica — exatamente as três situações em que a gravidade convida à prescrição. O comprometimento hepático grave é item à parte e se conduz como hepatite viral aguda, por cerca de um a dois meses. Na obstrução alta por adenomegalia que não responde, procede-se à traqueostomia; e a elevação de transaminases, isolada, é achado esperado, presente em 95% dos casos entre o sétimo e o vigésimo primeiro dia.
Menino de 14 anos com mononucleose infecciosa recebeu ampicilina antes do diagnóstico e desenvolveu exantema maculopapular difuso. A mãe pergunta se ele poderá usar penicilina no futuro. Qual é a orientação correta?
A interação entre infecção e aminopenicilina pode produzir exantema transitório, mas estudos demonstram que sensibilização verdadeira também pode ocorrer. Não ser uma reação imediata mediada por IgE não torna toda reexposição automaticamente segura, pois existem reações tardias. Deve-se documentar o episódio e avaliar o risco; a investigação pode incluir testes e provocação supervisionada quando indicados, sem impor teste cutâneo imediato isolado, espera fixa de dois anos ou dessensibilização a todos. Referência: Ónodi-Nagy et al., Amoxicillin rash in patients with infectious mononucleosis: evidence of true drug sensitization, Allergy Asthma Clin Immunol, 2015.
Adolescente de 16 anos com mononucleose infecciosa confirmada está no décimo dia de doença, afebril há dois dias, sem icterícia, sem colúria e com boa aceitação alimentar. Exames colhidos hoje: transaminase pirúvica de 240 U/L, transaminase oxalacética de 185 U/L, bilirrubina total de 0,8 mg/dL e tempo de protrombina normal. Qual a conduta?
Alteração das provas de função hepática ocorre em 95% dos casos de mononucleose, entre o sétimo e o vigésimo primeiro dia de doença, mesmo sem hepatomegalia evidente — transaminase alta aqui é a regra e não pede investigação adicional. O que pediria atenção é a icterícia, que surge em apenas 5% a 11% dos pacientes, em geral com bilirrubina até 3 mg por cento, e que ultrapassa 8 em 1,5% deles; este adolescente tem bilirrubina normal e coagulação preservada. O corticosteroide não tem indicação pela enzima: ele se restringe a anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica rapidamente progressiva ou hemorrágica e obstrução de vias aéreas, e o comprometimento hepático grave, quando existe, é conduzido como hepatite viral aguda por cerca de um a dois meses. O aciclovir inibe a replicação em células linfoblastoides e reduz transitoriamente a excreção viral na orofaringe, sem alterar os demais sinais e sintomas. Biópsia e investigação ampla de urgência expõem o paciente sem mudar conduta. O que de fato precisa ser orientado é a restrição ao esforço enquanto o baço estiver palpável.
Paciente com quadro mononucleose-símile tem sorologia para Epstein-Barr com anticorpo IgM anti-VCA reagente, IgG anti-VCA reagente e anticorpo anti-EBNA não reagente. Qual a interpretação?
O anticorpo anti-EBNA aparece tardiamente, semanas a meses após a infecção, e sua ausência combinada com IgM anti-VCA reagente data o quadro como agudo — é justamente esse marcador que separa infecção recente de infecção antiga. Infecção passada mostraria IgG anti-VCA e anti-EBNA reagentes com IgM não reagente, padrão que a maioria adulta apresenta e que costuma ser mal interpretado como doença ativa.
Adolescente de 17 anos apresenta febre, odinofagia intensa com exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical posterior volumosa e esplenomegalia. Hemograma: linfocitose com 18% de linfócitos atípicos. Recebeu amoxicilina e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Qual o diagnóstico mais provável?
Adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfócitos atípicos e o exantema desencadeado por aminopenicilina compõem o quadro clássico da mononucleose por Epstein-Barr — esse exantema não indica alergia verdadeira e não contraindica o uso futuro do antibiótico. A síndrome retroviral aguda é o diferencial obrigatório e justifica testar para HIV em todo quadro mononucleose-símile, ainda mais com história de exposição sexual.
Qual complicação hematológica pode ocorrer na mononucleose infecciosa e exige atenção?
A mononucleose pode cursar com anemia hemolítica autoimune por crioaglutininas e com trombocitopenia, ambas em geral leves e autolimitadas, além de neutropenia transitória — reconhecê-las evita investigações hematológicas extensas e desnecessárias. A associação do vírus Epstein-Barr com linfoma de Burkitt e carcinoma de nasofaringe existe, mas é epidemiológica e de longo prazo, sem relação com o episódio agudo.
Qual orientação é essencial para adolescente com mononucleose infecciosa e esplenomegalia?
A rotura esplênica é a complicação temida da mononucleose, rara mas potencialmente fatal, e por isso a orientação central é afastar o paciente de esportes de contato e de atividades com risco de trauma abdominal enquanto o baço estiver aumentado. Liberar assim que a febre cede é o erro que ignora que a esplenomegalia persiste além dos sintomas. Corticoide se reserva a complicações como obstrução de via aérea por hipertrofia amigdaliana.
Paciente com faringite recebe amoxicilina e, dias depois, desenvolve exantema maculopapular pruriginoso extenso. Posteriormente confirma-se mononucleose infecciosa. Qual a interpretação?
O exantema que surge após aminopenicilinas em pacientes com mononucleose é fenômeno clássico, atribuído à interação entre a droga e o estado imunológico da infecção aguda, e não caracteriza alergia mediada por imunoglobulina E, tanto que a maioria desses pacientes tolera penicilinas posteriormente. Rotulá-los como alérgicos de forma vitalícia é um dos maiores geradores de rótulos indevidos de alergia à penicilina, com consequências reais de espectro antibiótico e resistência. A avaliação alergológica posterior pode esclarecer e remover o rótulo.
Paciente de 26 anos, imunocompetente, apresenta febre prolongada há 3 semanas, fadiga, linfadenopatia discreta, linfocitose com linfócitos atípicos e elevação leve de transaminases. Pesquisa de anticorpos heterófilos negativa e sorologia para Epstein-Barr sem infecção aguda. Qual a principal hipótese?
A síndrome mononucleose-símile com anticorpos heterófilos negativos tem no citomegalovírus sua causa mais frequente, seguida de toxoplasmose, infecção aguda pelo HIV e, mais raramente, herpes-vírus humano tipo 6. O quadro do citomegalovírus no imunocompetente costuma ter febre mais prolongada e faringite e linfadenopatia menos exuberantes que na mononucleose por Epstein-Barr, com hepatite leve frequente. Considerar essas quatro causas é o que evita investigações repetidas e permite incluir o teste para HIV, cuja infecção aguda é diagnóstico crítico de não perder.
Adolescente de 17 anos com mononucleose infecciosa por Epstein-Barr apresenta esplenomegalia. Qual orientação deve receber quanto a atividades físicas?
A ruptura esplênica é complicação rara, porém potencialmente fatal, da mononucleose infecciosa, e ocorre tipicamente nas primeiras semanas, muitas vezes sem trauma evidente; por isso se orienta evitar esportes de contato e atividades de impacto por pelo menos três a quatro semanas do início dos sintomas, com retorno individualizado. Liberar o paciente apenas porque a febre cedeu ignora que a esplenomegalia persiste além dos sintomas gerais. Repouso absoluto prolongado, por outro lado, é desnecessário e prejudica a recuperação funcional.
Qual o tratamento da citomegalovirose em paciente imunocompetente com síndrome mononucleose-símile?
No imunocompetente, a infecção pelo citomegalovírus é autolimitada e o tratamento é de suporte, com antitérmicos, analgesia e repouso; os antivirais têm toxicidade relevante — mielossupressão e nefrotoxicidade com ganciclovir — e ficam reservados a imunossuprimidos, transplantados, pacientes com doença de órgão-alvo grave e à doença congênita sintomática. O aciclovir não tem atividade adequada contra o citomegalovírus, engano comum por analogia com outros herpes-vírus. Corticoide só é considerado em complicações específicas.
Adolescente de 17 anos com odinofagia, febre e exsudato amigdaliano recebeu amoxicilina e desenvolveu rash maculopapular difuso no terceiro dia. Ao exame, adenomegalia cervical posterior e esplenomegalia. Hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos. Qual o diagnóstico e a orientação?
Faringite exsudativa em adolescente com adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com atipia e rash após aminopenicilina é o retrato da mononucleose por Epstein-Barr: o exantema é fenômeno próprio da infecção viral e não caracteriza alergia verdadeira, embora seja o distrator mais atraente e frequentemente gere um rótulo de alergia que acompanha o paciente por décadas. O afastamento de esportes de contato protege contra ruptura esplênica. A escarlatina traz rash micropapular em lixa com sinal de Pastia e língua em framboesa.
Adolescente de 17 anos com odinofagia, febre, adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia e linfocitose atípica. Recebeu amoxicilina e desenvolveu rash cutâneo difuso. Qual o diagnóstico?
Adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose atípica e rash após aminopenicilina desenham a mononucleose infecciosa — o exantema nesse contexto não indica alergia verdadeira, e essa confusão é justamente o distrator, com consequência prática de rotular erroneamente o paciente como alérgico por toda a vida. A escarlatina tem rash em lixa com língua em framboesa desde o início, a difteria produz membrana acinzentada aderente, e a herpangina cursa com vesículas no palato.
Qual orientação é obrigatória para adolescente com mononucleose infecciosa e esplenomegalia palpável?
O risco temido é a ruptura esplênica, que pode ocorrer com trauma mínimo enquanto o baço estiver aumentado, e por isso se afastam esportes de contato por algumas semanas, com retorno guiado pela regressão da esplenomegalia. Liberar quando a febre cede é o erro que produz o acidente, porque a defervescência não acompanha a involução do baço. Repouso absoluto prolongado não tem respaldo e prejudica a recuperação. O corticoide fica reservado a complicações como obstrução de via aérea por hipertrofia amigdaliana ou citopenias graves, e antibiótico não previne nada em doença viral.
Adolescente de 16 anos apresenta febre, odinofagia, adenomegalia cervical posterior volumosa e fadiga há 2 semanas. Ao exame, exsudato amigdaliano e esplenomegalia. Hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos. Recebeu amoxicilina há 3 dias e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Qual o diagnóstico?
Febre prolongada, adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com atipia e o exantema que aparece após aminopenicilina compõem o quadro clássico da mononucleose, e esse exantema é fenômeno imunológico transitório, não alergia verdadeira, o que significa que a criança poderá usar penicilina no futuro. Rotular como alergia é o erro mais consequente da questão, porque marca o prontuário para sempre. A escarlatina traz exantema micropapular em lixa com língua em framboesa, a sífilis secundária tem contexto epidemiológico distinto, e a síndrome de Stevens-Johnson cursa com acometimento mucoso e descolamento cutâneo.
Adolescente com quadro compatível com mononucleose evolui, no décimo dia, com dor abdominal súbita em hipocôndrio esquerdo irradiada para o ombro esquerdo, palidez e taquicardia após esbarrar em uma mesa. Qual a hipótese e a conduta?
Dor súbita em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro, sinal que traduz irritação diafragmática, associada a sinais de hipovolemia após trauma trivial em paciente com esplenomegalia, é ruptura esplênica até prova em contrário, e a conduta é estabilizar e avaliar com urgência, com imagem e cirurgia conforme a resposta hemodinâmica. Rotular como pancreatite ou cólica renal e mandar para casa é o desfecho que essa apresentação não perdoa. Pneumonia e hepatite não explicam a instabilidade nem o nexo com o trauma mínimo.
Qual interpretação sorológica indica infecção aguda por vírus Epstein-Barr?
O anticorpo IgM contra o capsídeo aparece no início dos sintomas e desaparece em semanas, ao passo que o anticorpo contra o antígeno nuclear só surge meses depois e permanece por toda a vida, de modo que a combinação de IgM positivo com antígeno nuclear negativo data a infecção como recente. A presença de IgG contra o capsídeo com antígeno nuclear positivo é o padrão de infecção passada e é o distrator mais escolhido por quem vê apenas a positividade. Antígeno nuclear isolado também indica contato antigo, e sorologia negativa com atipia linfocitária sugere outro agente, como citomegalovírus ou toxoplasma.
Adolescente de 14 anos com mononucleose apresenta piora da odinofagia, voz abafada, sialorreia e estridor, com amígdalas hipertrofiadas que quase se tocam na linha média. Qual a conduta?
A hipertrofia do tecido linfoide pode obstruir a via aérea, e a presença de voz abafada, sialorreia e estridor indica obstrução iminente, situação em que se interna, se garante a via aérea e se administra corticosteroide sistêmico, uma das poucas indicações consagradas dessa medicação na doença. Tratar ambulatorialmente com anti-inflamatório é o erro que devolve para casa um paciente que pode obstruir durante o sono. Antibiótico não reduz o tecido linfoide, e a amigdalectomia não é a primeira medida em uma emergência de via aérea.
Qual mecanismo explica o risco aumentado de ruptura esplênica na mononucleose infecciosa?
A proliferação de linfócitos infectados e reativos infiltra a polpa esplênica, aumenta rapidamente o volume do órgão e distende a cápsula, que passa a suportar mal traumas mínimos, o que explica tanto as rupturas espontâneas quanto as desencadeadas por eventos triviais. Trombose e infarto esplênico são complicações de outras condições, abscessos ocorrem em infecções bacterianas com bacteremia, e depósito de amiloide e calcificação são processos crônicos, incompatíveis com o aumento agudo observado nessa doença.
Em qual situação o corticosteroide está indicado na mononucleose infecciosa?
O corticosteroide não é tratamento de rotina e se reserva a complicações específicas, sendo a obstrução iminente de via aérea por hipertrofia do tecido linfoide a indicação mais consagrada, ao lado de anemia hemolítica e plaquetopenia graves. Prescrevê-lo para encurtar sintomas é prática comum e sem respaldo, com potencial de efeitos adversos. O exantema pós-aminopenicilina é fenômeno benigno e autolimitado, elevação de transaminases é esperada, e a fadiga prolongada, embora incômoda, não responde a corticoide.
Jogador de rúgbi de 17 anos teve diagnóstico de mononucleose infecciosa há 10 dias, com baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Está afebril há 4 dias e assintomático. Pede liberação para voltar aos treinos com contato. Qual a orientação?
O risco de ruptura esplênica se concentra nas primeiras semanas de doença, e o retorno ao contato só ocorre depois desse período e após reavaliação clínica, com progressão gradual de carga. Liberar por estar afebril é o erro mais comum e mais perigoso, porque a defervescência não acompanha a involução do baço, que pode permanecer aumentado por semanas. Afastamento definitivo é excesso sem respaldo, hemograma normal não informa nada sobre o tamanho do baço, e separar treino de partida não faz sentido diante do mesmo mecanismo de trauma.
Qual atividade pode ser permitida mais precocemente a um adolescente em convalescença de mononucleose com esplenomegalia?
Atividades leves e sem risco de trauma abdominal, como caminhada e alongamento, podem ser retomadas conforme a tolerância, respeitando a fadiga que costuma persistir por semanas. As demais alternativas descrevem exatamente o que se deve evitar: esportes de combate implicam contato direto, futebol americano expõe a colisões em qualquer posição, e o levantamento de carga máxima é o distrator mais sofisticado, porque não envolve adversário, mas eleva muito a pressão intra-abdominal, o que também é evitado nesse período.
Adolescente de 15 anos apresenta esplenomegalia persistente por 3 meses após quadro compatível com mononucleose, com perda de peso e sudorese noturna. Qual a conduta?
A esplenomegalia da mononucleose regride em semanas, e sua persistência por meses, sobretudo acompanhada de perda de peso e sudorese noturna, exige investigar linfoma, leucemia, infecções crônicas e doenças de depósito. Encerrar a investigação por uma sorologia positiva é o erro mais perigoso, porque a positividade de anticorpos contra o antígeno nuclear apenas documenta contato antigo e é esperada em grande parte da população. Liberar para atividade física com esse conjunto de sintomas ignora justamente o que os torna preocupantes.
Adolescente com mononucleose evolui com palidez intensa, icterícia e queda da hemoglobina. Exames: reticulocitose, bilirrubina indireta elevada, desidrogenase lática alta e teste de Coombs direto positivo. Qual a complicação?
A infecção pode desencadear autoanticorpos contra hemácias, produzindo anemia hemolítica autoimune com reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, desidrogenase lática elevada e Coombs direto positivo, quadro que pode exigir corticosteroide. A hepatite da mononucleose é frequente e explicaria icterícia, mas não a queda da hemoglobina com Coombs positivo, o que faz dela o distrator mais plausível. Anemia ferropriva não cursa com reticulocitose e hemólise, e aplasia medular reduziria os reticulócitos em vez de aumentá-los.
Por que a prescrição de aminopenicilinas deve ser evitada diante de faringite com suspeita de mononucleose?
Aminopenicilinas podem desencadear exantema maculopapular no contexto da mononucleose, e não tratam a infecção viral. O aparecimento de exantema não equivale a anafilaxia nem demonstra automaticamente alergia persistente. Entretanto, também não permite afirmar que todo caso é não alérgico: sensibilização verdadeira pode ocorrer. Deve-se documentar as características da reação e avaliar a necessidade de investigação de alergia, evitando tanto um rótulo permanente indiscriminado quanto sua exclusão categórica. Antibioticoterapia deve ser reservada a indicação bacteriana efetiva.
Qual das neoplasias tem associação epidemiológica reconhecida com o vírus Epstein-Barr?
O vírus Epstein-Barr tem associação clássica com o linfoma de Burkitt na forma endêmica africana e com o carcinoma de nasofaringe, além de participar de linfomas em imunossuprimidos e da doença linfoproliferativa pós-transplante. Essa associação é o que dá relevância epidemiológica a uma infecção tão comum, presente em quase toda a população adulta. As demais neoplasias listadas têm outras origens: o retinoblastoma é determinado por mutação em gene supressor, e a leucemia promielocítica decorre de translocação específica, sem participação viral.
Adolescente de 16 anos, 5 semanas após mononucleose, mantém fadiga importante e baixo rendimento escolar, sem febre e com exame físico normal. Qual a orientação?
A astenia pós-mononucleose é comum e pode se estender por semanas ou meses, e o manejo consiste em explicar essa evolução, retomar atividades de forma progressiva, cuidar do sono e reavaliar diante de novos sinais, como febre ou emagrecimento. Repouso absoluto prolongado piora o descondicionamento e a fadiga, sendo o erro mais frequente na orientação. Repetir sorologia não faz sentido, já que os anticorpos contra o antígeno nuclear permanecem positivos por toda a vida, e antidepressivo empírico não trata a convalescença.
Qual achado hematológico é característico da mononucleose infecciosa?
A linfocitose com linfócitos atípicos, que são na verdade linfócitos T reativos contra as células B infectadas, é o achado característico e ajuda a orientar o diagnóstico à beira do leito. Neutrofilia com granulações tóxicas sugere infecção bacteriana e é o distrator preferido de quem vê exsudato amigdaliano. Blastos circulantes apontam leucemia aguda, diferencial que deve ser considerado diante de citopenias e organomegalias, e a eosinofilia elevada remete a parasitoses e a condições alérgicas.
Qual orientação sobre isolamento e retorno escolar deve ser dada a um adolescente com mononucleose infecciosa?
A excreção viral pela saliva persiste por meses após a doença e ocorre em grande parte da população saudável, o que torna o isolamento rígido inútil, e o retorno escolar é guiado pela recuperação clínica, com orientação simples de não compartilhar utensílios e bebidas. Prescrever afastamento prolongado pela excreção viral é o raciocínio que, levado às últimas consequências, afastaria boa parte da população. Não existe quimioprofilaxia para contatos, e liberar sem qualquer orientação ignora a fadiga e a restrição esportiva ainda vigentes.
Adolescente em convalescença de mononucleose apresenta, três semanas após o início, elevação persistente de transaminases em nível moderado, sem icterícia e assintomático. Qual a conduta?
A elevação de transaminases ocorre na maioria dos pacientes com mononucleose e costuma ser autolimitada, resolvendo em semanas, de forma que a conduta é acompanhar, evitar álcool e fármacos hepatotóxicos e repetir os exames. Indicar biópsia em paciente assintomático com curso típico é invasivo e desnecessário. Corticosteroide se reserva a complicações específicas, não há antiviral com indicação estabelecida para a mononucleose comum, e internar paciente assintomático apenas para observação não acrescenta nada ao desfecho.
Qual orientação deve constar do documento de afastamento esportivo de um adolescente com mononucleose e esplenomegalia?
O documento precisa ser objetivo quanto ao período, quanto ao tipo de atividade contraindicada e quanto à obrigatoriedade de reavaliação médica antes do retorno, porque é ele que orienta escola, clube e família de forma uniforme. Deixar a decisão com o treinador transfere a responsabilidade clínica para quem não pode avaliar o baço, e o termo de responsabilidade não protege o adolescente do risco real. Restringir a orientação às aulas escolares deixa de fora treinos e competições, que são justamente as situações de maior exposição a trauma.
Qual o papel da ultrassonografia abdominal na decisão sobre retorno ao esporte após mononucleose?
A ultrassonografia ajuda em situações específicas, como atletas de alto rendimento, mas o tamanho esplênico normal varia bastante conforme altura e biotipo, o que dificulta um ponto de corte universal e faz do tempo de doença o critério mais prático e seguro. Exigir imagem para todos, com um limiar fixo, gera falsa precisão e libera ou restringe pacientes de forma equivocada. A repetição diária é desnecessária, e o exame é inócuo do ponto de vista mecânico, não oferecendo qualquer risco de ruptura.
Qual quadro clínico pode simular mononucleose infecciosa com sorologia para vírus Epstein-Barr negativa?
A síndrome mononucleose-símile pode ser causada por citomegalovírus, toxoplasma e pela infecção aguda pelo HIV, sendo esta última a que jamais pode ser esquecida, porque o diagnóstico muda radicalmente o cuidado e permite intervir na fase de maior transmissibilidade. Investigar essas causas em adolescentes com quadro compatível e sorologia negativa para o vírus Epstein-Barr é conduta obrigatória. As demais condições listadas têm apresentações próprias e não produzem a combinação de febre prolongada, adenomegalia, faringite e linfocitose atípica.
Criança de 3 anos com quadro clínico sugestivo de mononucleose tem pesquisa de anticorpos heterófilos negativa. Como interpretar?
A resposta com anticorpos heterófilos é imatura em crianças pequenas, e o teste rápido é frequentemente negativo abaixo dos quatro anos mesmo com doença ativa, situação em que a sorologia específica com anticorpos contra o capsídeo e contra o antígeno nuclear resolve o diagnóstico. Tratar o resultado negativo como exclusão é o erro que leva a diagnósticos equivocados de faringite bacteriana e a prescrições desnecessárias de antibiótico, com o agravante conhecido do exantema induzido por aminopenicilina.
Sobre a transmissão e o período de incubação da mononucleose infecciosa, é correto afirmar:
O vírus Epstein-Barr é transmitido sobretudo pela saliva, o que explica o apelido de doença do beijo, e sua incubação prolongada faz com que raramente se identifique o contato responsável, ao contrário do que ocorre em viroses respiratórias de incubação curta. A transmissão por gotículas com incubação de poucos dias é o distrator mais escolhido, porque a apresentação com faringite sugere doença respiratória comum. A transmissão por sangue e transplante é possível, mas rara, e não há vetor artrópode nem via fecal-oral envolvida.
Sobre a esplenomegalia na mononucleose infecciosa, é correto afirmar:
O aumento do baço é achado frequente, embora só se torne palpável em cerca de metade dos pacientes, o que significa que o exame físico normal não garante que o órgão esteja no tamanho habitual, e é justamente por isso que a restrição esportiva se baseia no tempo de doença, e não apenas na palpação. Presumir segurança pela ausência de baço palpável é o raciocínio que precede muitos casos de ruptura. A involução leva semanas, e não horas, e não depende de uso prévio de corticosteroide.
Adolescente com mononucleose também tem teste rápido positivo para estreptococo do grupo A na orofaringe. Como interpretar e conduzir?
Uma parcela relevante de crianças e adolescentes é portadora crônica de estreptococo na orofaringe, de modo que um teste positivo não prova que ele seja o responsável pelo quadro atual, sobretudo diante de adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia e linfócitos atípicos. Tratar automaticamente com aminopenicilina reúne dois problemas: antibiótico possivelmente desnecessário e exantema quase certo. A positividade bacteriana não exclui a infecção viral, e culturas seriadas em portador não têm indicação.
Adolescente de 16 anos apresenta há 10 dias febre, odinofagia, adenomegalia cervical posterior volumosa e fadiga intensa. Recebeu amoxicilina há 4 dias e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Ao exame, há hepatoesplenomegalia e amígdalas com exsudato. Hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos. Qual é a orientação mais importante para este paciente?
Na mononucleose infecciosa a esplenomegalia aumenta o risco de ruptura esplênica, e a restrição de esportes de contato por algumas semanas é a orientação prática mais relevante, junto com repouso e sintomáticos. O corticoide é reservado a complicações como obstrução de via aérea, anemia hemolítica ou trombocitopenia grave. O antibiótico não trata a infecção viral e foi justamente o desencadeante do exantema. A esplenectomia é conduta desproporcional e sem qualquer indicação no quadro autolimitado.
Mulher de 22 anos procura a Unidade Básica de Saúde com febre, odinofagia, adenomegalia cervical posterior dolorosa e fadiga há dez dias. Ao exame: linfonodos cervicais aumentados, tonsilas hipertrofiadas com exsudato e esplenomegalia leve. O hemograma mostra leucócitos de 14.000/mm³ com 55% de linfócitos, muitos atípicos, e transaminases discretamente elevadas. Recebeu amoxicilina há três dias e desenvolveu exantema maculopapular. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.
Febre, faringite exsudativa, adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com linfócitos atípicos, elevação de transaminases e exantema após aminopenicilina compõem o quadro clássico da mononucleose infecciosa. Leucemia linfoide aguda cursaria com citopenias, blastos e sintomas de falência medular. A escarlatina apresenta exantema micropapular áspero com sinais característicos e não provoca linfocitose atípica nem hepatite. Linfoma de Hodgkin produz adenomegalia indolor e progressiva, sem faringite exsudativa e sem o padrão hematológico descrito.
Criança de 9 anos, com quadro de febre e adenomegalia cervical, tem diagnóstico de mononucleose infecciosa. A mãe pergunta sobre a transmissão para os irmãos e as medidas necessárias em casa. Não há imunossuprimidos no domicílio. Qual é a orientação correta?
A infecção pelo vírus Epstein-Barr é transmitida sobretudo pela saliva, e as medidas se resumem a evitar o compartilhamento de utensílios e o contato com secreções orais, sem necessidade de isolamento domiciliar. O isolamento prolongado não tem respaldo e é estigmatizante. O antiviral profilático não é indicado para contatos. O afastamento escolar por meses é desproporcional, sendo a restrição relevante a esportes de contato pela esplenomegalia.
Homem de 39 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor de garganta, febre e mal-estar há cinco dias. Refere cansaço intenso e dor abdominal leve. Ao exame: temperatura 38,2 °C, orofaringe com amígdalas hipertrofiadas e exsudato, adenomegalia cervical posterior volumosa e bilateral, edema periorbitário discreto, baço palpável a 3 cm do rebordo costal, sem sinais de irritação peritoneal. Hemograma: leucócitos 14.000/mm3 com linfocitose e presença de linfócitos atípicos; transaminases discretamente elevadas. Já usou amoxicilina há dois dias e surgiu exantema maculopapular difuso. A conduta correta é:
Faringite com adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com atipia, hepatite leve e exantema após aminopenicilina compõe quadro característico de mononucleose infecciosa; a conduta é suspender o antibiótico desnecessário, manter tratamento sintomático e orientar restrição de esportes de contato pelo risco de ruptura esplênica. Manter a amoxicilina prolonga a exposição ao fármaco que precipitou o exantema. Não há antiviral com benefício estabelecido nessa condição em imunocompetentes. Esplenectomia profilática é conduta desproporcional, pois a esplenomegalia é transitória e regride com a resolução da doença.
Menina de 5 anos é levada ao pronto-atendimento com febre há oito dias, dor de garganta intensa, adenomegalia cervical posterior volumosa e cansaço importante. A mãe refere que ela recebeu amoxicilina há três dias e desenvolveu exantema maculopapular difuso no dia seguinte. Ao exame, há hipertrofia amigdaliana com exsudato, adenomegalia cervical anterior e posterior, esplenomegalia palpável a 3 cm e exantema difuso. O hemograma mostra linfocitose com linfócitos atípicos e discreta elevação de transaminases. A hipótese diagnóstica mais provável é
Febre prolongada, faringite exsudativa, adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com atipia e exantema após amoxicilina compõem o quadro clássico da mononucleose infecciosa, sendo o exantema um fenômeno característico e não uma alergia verdadeira ao antibiótico. A faringoamigdalite estreptocócica não cursa com esplenomegalia e linfócitos atípicos. A leucemia cursaria com citopenias e blastos. A escarlatina apresenta exantema micropapular áspero com sinal de Pastia e língua em framboesa, sem esplenomegalia e linfocitose atípica.
Menino de 11 anos, com diagnóstico de mononucleose infecciosa confirmada há dez dias, retorna ao ambulatório para reavaliação. Ele está melhorando, com redução da febre e da dor de garganta, mas ainda refere cansaço. Ao exame, mantém esplenomegalia palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo, sem dor abdominal e sem sinais de sangramento. Ele é atleta escolar e quer voltar aos treinos de futebol e judô o quanto antes. A mãe pergunta quando ele pode retornar às atividades. A orientação correta é
A rotura esplênica é complicação rara, porém potencialmente fatal, da mononucleose infecciosa, e a recomendação é evitar esportes de contato e atividades de impacto por várias semanas, com retorno após avaliação clínica e regressão da esplenomegalia. Liberar imediatamente pela melhora da febre desconsidera a persistência do baço aumentado. O judô é esporte de contato, com risco ainda maior de trauma abdominal. Esplenectomia profilática é conduta absurda em condição autolimitada.
Adolescente de 15 anos é levada ao pronto-socorro com odinofagia intensa há cinco dias, febre, astenia importante e, nas últimas horas, ronco e dificuldade respiratória ao deitar. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,4 °C, amígdalas muito hipertrofiadas quase se tocando na linha média com exsudato, adenomegalia cervical posterior volumosa, hepatoesplenomegalia discreta e exantema surgido após uso de amoxicilina. A saturação é de 95% e há estridor discreto em decúbito. A conduta mais adequada é:
Odinofagia arrastada com hipertrofia amigdaliana importante, adenomegalia cervical posterior, hepatoesplenomegalia e exantema após amoxicilina sugere mononucleose infecciosa, e a obstrução de via aérea superior é indicação de corticoide sistêmico e observação hospitalar, além de orientação sobre risco de rotura esplênica. Manter e aumentar a amoxicilina agrava o exantema e não trata a infecção viral. Liberar com estridor em decúbito ignora o risco de obstrução. Amigdalectomia de urgência não é a conduta inicial nesse contexto.
Homem de 22 anos procura a Unidade Básica de Saúde com febre, dor de garganta intensa, fadiga importante e aumento de linfonodos cervicais há dez dias. Recebeu amoxicilina por suspeita de amigdalite bacteriana e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, amígdalas hipertrofiadas com exsudato, linfonodomegalia cervical posterior e axilar, esplenomegalia palpável a 3 cm do rebordo costal e exantema difuso. O hemograma mostra linfocitose com linfócitos atípicos e transaminases discretamente elevadas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Faringite exsudativa arrastada com fadiga intensa, linfonodomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose com atipia, elevação de transaminases e exantema após uso de aminopenicilina compõem o quadro típico da mononucleose infecciosa, cuja orientação inclui evitar esportes de contato por semanas pelo risco de rotura esplênica. A escarlatina apresenta exantema micropapular com língua em framboesa e não cursa com esplenomegalia e linfócitos atípicos. A sífilis secundária traria exantema palmoplantar com sorologia reagente. A leucemia mostraria alterações em outras séries e blastos.
Adolescente de 15 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há duas semanas, fadiga intensa, dor de garganta e aumento de linfonodos cervicais. Recebeu amoxicilina por suspeita de amigdalite e desenvolveu exantema difuso. Ao exame: febril, com amígdalas hipertrofiadas e exsudato, linfonodomegalia cervical posterior e axilar, esplenomegalia palpável a 3 cm do rebordo costal e exantema maculopapular. Exames: linfocitose com linfócitos atípicos e transaminases discretamente elevadas. Qual é a orientação prioritária além do tratamento sintomático?
Na mononucleose infecciosa a esplenomegalia aumenta o risco de rotura esplênica, sobretudo em esportes de contato, sendo recomendada a restrição dessas atividades por algumas semanas, com tratamento sintomático e orientação sobre a duração da fadiga. Antibiótico não trata a infecção viral e a aminopenicilina precipita exantema. Esplenectomia profilática é conduta absurda nesse contexto. Liberar todas as atividades sem restrição expõe o adolescente a complicação potencialmente fatal.
Adolescente de 17 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com febre, odinofagia intensa, adinamia e aumento de linfonodos cervicais posteriores há dez dias. Ao exame, apresenta exsudato em amígdalas, esplenomegalia palpável a 2 cm do rebordo costal e discreta icterícia. Os exames mostram alanina aminotransferase de 240 U/L, bilirrubina total de 2,4 mg/dL e hemograma com linfocitose e presença de linfócitos atípicos. Recebeu amoxicilina há três dias e desenvolveu exantema difuso. Qual é o diagnóstico mais provável?
Febre, faringite exsudativa, linfonodomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfócitos atípicos e exantema após uso de aminopenicilina compõem o quadro clássico da mononucleose infecciosa, que frequentemente cursa com hepatite anictérica ou levemente ictérica. A hepatite A não causa faringite exsudativa nem linfocitose atípica. A faringoamigdalite estreptocócica não explica esplenomegalia, linfócitos atípicos e elevação de transaminases. A leucemia aguda cursaria com citopenias, blastos e sintomas constitucionais mais graves, além de não se relacionar ao exantema pela amoxicilina.
Menino, 6 anos, apresenta febre há 4 dias, dor de garganta intensa e adenomegalia cervical posterior volumosa. Ao exame: T 38,8 °C, amígdalas hipertrofiadas com exsudato, edema palpebral e hepatoesplenomegalia. Recebeu amoxicilina há 2 dias e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Hemograma: leucócitos 18.000/mm³ (VR 5.000–15.000) com 30% de linfócitos atípicos; transaminases duas vezes o limite superior. Qual o diagnóstico mais provável?
Faringite exsudativa com adenomegalia cervical posterior, hepatoesplenomegalia, edema palpebral, linfócitos atípicos e exantema após uso de aminopenicilina compõem o quadro clássico da mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr. A faringoamigdalite estreptocócica com escarlatina produz exantema micropapular em lixa com sinal de Pastia, sem linfocitose atípica nem esplenomegalia. A reação alérgica isolada à amoxicilina não explica os linfócitos atípicos, a hepatoesplenomegalia e a elevação de transaminases. O sarampo cursa com tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik, com exantema de progressão craniocaudal. A adenite estafilocócica gera linfonodo único, flutuante e doloroso, sem o quadro sistêmico descrito.
Homem, 22 anos, é atendido na UBS com odinofagia, febre e mal-estar há 8 dias. Exame: T 38,2 °C, faringe com exsudato bilateral, linfonodos cervicais posteriores aumentados e dolorosos, esplenomegalia palpável a 3 cm do rebordo costal, exantema maculopapular difuso surgido após uso de amoxicilina prescrita há 3 dias. Hemograma: leucócitos 14.000/mm³ com 45% de linfócitos e presença de linfócitos atípicos; AST 96 U/L (VR 10–40). Qual o diagnóstico e a orientação principal?
Faringite exsudativa prolongada com adenopatia cervical posterior, esplenomegalia, linfócitos atípicos, elevação de transaminases e exantema após amoxicilina compõem quadro típico de mononucleose infecciosa por vírus Epstein-Barr, cuja orientação central, além do suporte, é evitar esportes de contato por semanas pelo risco de rotura esplênica. A faringite estreptocócica não cursa com esplenomegalia, linfócitos atípicos e hepatite, e trocar de antibiótico não corrige o raciocínio. O exantema após aminopenicilina na mononucleose não indica alergia verdadeira nem exige corticoide e adrenalina. Hepatite viral aguda cursaria com icterícia e elevação muito maior de transaminases, sem faringite exsudativa e adenopatia. Infecção aguda pelo HIV é diferencial legítimo, mas iniciar antirretroviral sem testagem confirmatória é inaceitável.
Menina, 8 anos, apresenta há 5 dias febre alta, dor de garganta e adenomegalia cervical volumosa bilateral. Ao exame, encontra-se com amígdalas hipertrofiadas ocupando grande parte da orofaringe, com exsudato branco-acinzentado removível, além de esplenomegalia palpável a 4 cm do rebordo costal. Apresenta ainda edema periorbitário. O teste de anticorpos heterófilos é positivo e o hemograma mostra linfocitose com 25% de linfócitos atípicos. Não há dispneia nem estridor. Qual orientação é essencial nesse caso?
Na mononucleose infecciosa com esplenomegalia, a orientação essencial é evitar esportes de contato e esforço físico intenso por algumas semanas, pelo risco de ruptura esplênica, complicação rara mas potencialmente fatal. A amoxicilina não trata a infecção viral e provoca exantema maculopapular característico nesse contexto. A amigdalectomia de urgência não está indicada sem obstrução de via aérea, ausente já que não há dispneia ou estridor. O isolamento respiratório rigoroso por 30 dias não é recomendado, pois a transmissão ocorre por contato com saliva e é prolongada. O corticoide é reservado a complicações como obstrução de via aérea ou citopenias graves, não sendo indicado para todos.
Adolescente de 17 anos apresenta odinofagia, febre de 38,5 °C e fadiga intensa há 10 dias. Recebeu amoxicilina há 4 dias e desenvolveu exantema maculopapular difuso. Ao exame há amígdalas hipertrofiadas com exsudato branco-acinzentado, linfonodomegalia cervical posterior dolorosa e baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Hemograma com 18% de linfócitos atípicos e ALT de 92 U/L (VR até 40). Qual a principal hipótese diagnóstica?
A mononucleose infecciosa por Epstein-Barr reúne os elementos clássicos: febre prolongada, faringite exsudativa, adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia, linfocitose atípica, elevação de transaminases e o exantema desencadeado pela aminopenicilina. A faringoamigdalite estreptocócica não causa esplenomegalia, linfócitos atípicos nem hepatite, e melhoraria com a amoxicilina. A infecção por citomegalovírus produz síndrome semelhante, porém com faringite e adenomegalia discretas, sendo o segundo diagnóstico e não o primeiro. A farmacodermia isolada explicaria apenas o exantema, deixando febre, esplenomegalia e alterações hematológicas sem causa. A infecção aguda pelo vírus da imunodeficiência costuma cursar com úlceras orais e exantema precoce, sem exsudato amigdaliano exuberante.
Adolescente de 15 anos apresenta febre, odinofagia intensa e fadiga há 10 dias. Exame: adenomegalia cervical posterior bilateral dolorosa, amígdalas hipertrofiadas com exsudato, baço a 3 cm do rebordo costal, T 38,3 °C, FC 96 bpm. Hemograma: leucócitos 16.000/mm³ com 60% de linfócitos e presença de linfócitos atípicos; plaquetas 130.000/mm³; transaminases duas vezes o limite superior; teste rápido para estreptococo negativo. Assinale a alternativa INCORRETA sobre este quadro.
Indicar mielograma imediato diante de plaquetopenia leve é incorreto: citopenias discretas são esperadas na mononucleose infecciosa e regridem com a resolução do quadro, reservando-se a investigação medular a citopenias graves ou persistentes. A linfocitose com linfócitos atípicos é o achado hematológico característico da infecção pelo vírus Epstein-Barr. A esplenomegalia impõe afastamento de esportes de contato pelo risco de ruptura esplênica. A elevação transitória de transaminases ocorre na maioria dos casos. O exantema após amoxicilina é reação clássica descrita nessa infecção e não indica alergia permanente ao antibiótico.
Homem, 19 anos, com diagnóstico recente de mononucleose infecciosa, procura o pronto-socorro após trauma leve em hipocôndrio esquerdo durante partida de futebol há duas horas. Apresenta dor local intensa, PA 96/60 mmHg, FC 118 bpm, palidez cutânea. A tomografia mostra baço aumentado com 17 cm, laceração de 5 cm e hemoperitônio moderado. Hb 10,2 g/dL (VR 13–17). Qual o fator que explica a lesão diante de trauma de baixa energia?
Na mononucleose infecciosa, a proliferação linfocitária provoca esplenomegalia com cápsula distendida e adelgaçada, tornando o órgão vulnerável a rotura mesmo após trauma trivial, motivo pelo qual se contraindica esporte de contato por várias semanas. A coagulopatia grave não é característica típica da infecção. A trombocitose reacional com infarto segmentar não é o mecanismo dessa rotura. Descrever fibrose que torna o parênquima resistente contraria o que ocorre e a própria lesão observada. A hipertensão portal não é complicação da fase aguda da infecção viral.
Mulher, 27 anos, previamente hígida, apresenta há 3 semanas febre prolongada, fadiga intensa e mialgia, sem dor de garganta importante. T 38,2 graus Celsius, PA 112x70 mmHg. Há hepatomegalia discreta, sem esplenomegalia volumosa e sem adenomegalia cervical exuberante. Transaminases duas vezes acima do limite; linfocitose com linfócitos atípicos. A sorologia para o vírus Epstein-Barr é compatível com infecção passada e a IgM para citomegalovírus é reagente. Qual a conduta indicada?
O tratamento de suporte é a conduta correta, pois a síndrome mononucleose-like por citomegalovírus é autolimitada em imunocompetentes, com resolução espontânea da febre e das alterações hepáticas. O ganciclovir tem toxicidade relevante e é reservado a imunossuprimidos com doença de órgão-alvo. A corticoterapia prolongada não acelera a resolução e traz riscos. A amoxicilina não tem papel e, em síndromes mononucleose-like, pode desencadear exantema medicamentoso. A biópsia hepática é invasiva e desnecessária diante de elevação discreta e transitória de transaminases com causa identificada.
Adolescente, 17 anos, com febre, odinofagia intensa e fadiga há 10 dias. PA 112x70 mmHg, FC 92 bpm, T 38,2 °C. Amígdalas hipertrofiadas com exsudato, linfonodomegalia cervical posterior dolorosa e baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Exames: leucócitos 16.000 com 62% de linfócitos, muitos atípicos; transaminases discretamente elevadas; teste rápido para estreptococo negativo. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que prescreve amoxicilina empírica: a faringite é viral, o teste para estreptococo foi negativo e a aminopenicilina nessa situação desencadeia exantema em grande parte dos pacientes. É correto que o exantema após aminopenicilina é reação característica da mononucleose. Também é verdadeira a orientação de evitar esportes de contato por algumas semanas, pelo risco de rotura esplênica. A sorologia para Epstein-Barr auxilia a confirmação diagnóstica. E o tratamento é de suporte, com analgesia, hidratação e repouso conforme a tolerância.
Adolescente de 17 anos, com mononucleose infecciosa diagnosticada há 12 dias, apresenta dor súbita em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro esquerdo, após esforço leve. PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, FR 24 ipm. Está pálido, com dor à palpação do hipocôndrio esquerdo. Hemoglobina 8,4 g/dL (VR 12-15). O ultrassom à beira do leito mostra líquido livre em recesso esplenorrenal e em pelve. Qual a hipótese e a conduta?
A ruptura esplênica é a hipótese, complicação temida da mononucleose infecciosa, sugerida por dor em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro, sinal de Kehr, instabilidade hemodinâmica, queda da hemoglobina e líquido livre ao ultrassom, exigindo reposição volêmica e abordagem cirúrgica urgente. A pneumonia não causa hemoperitônio nem instabilidade dessa natureza. A pericardite viral não produz líquido livre abdominal. A cólica renal não cursa com queda de hemoglobina e hipotensão. O sequestro esplênico ocorre em doença falciforme, sem esse contexto clínico.
Na investigação de fadiga, um adolescente tem IgG contra o antígeno precoce do EBV (anti-EA) reagente, sem outros dados que demonstrem doença ativa. Qual interpretação evita concluir indevidamente que há reativação sintomática?
Embora possa aparecer na infecção ativa, anti-EA IgG pode permanecer detectável por anos em parte das pessoas saudáveis. Seu resultado isolado não confirma que uma reativação explique a fadiga. Referência: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus (2024). https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
Criança com quadro sugestivo de mononucleose tem teste de anticorpos heterófilos negativo. Qual interpretação é correta antes de abandonar a hipótese de EBV?
Anticorpos heterófilos frequentemente não são detectados em crianças com mononucleose; a investigação depende do contexto. Referência: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus (2024). https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
Adolescente com mononucleose e esplenomegalia melhora da febre e deseja voltar imediatamente a esporte de contato. Qual risco fundamenta restringir esse retorno até reavaliação e recuperação apropriadas?
Melhora da febre não garante resolução da esplenomegalia; trauma ou esforço podem precipitar lesão esplênica. Referência: CDC. About Infectious Mononucleosis (2024). https://www.cdc.gov/epstein-barr/about/mononucleosis.html
Adolescente com febre, faringite e linfonodomegalia realiza sorologia: anti-VCA IgM reagente, anti-VCA IgG reagente e anti-EBNA não reagente. Qual interpretação é mais compatível?
VCA IgM aparece precocemente, enquanto EBNA costuma surgir mais tarde; esse conjunto favorece infecção recente. Referência: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus (2024). https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
Qual grupo celular aparece com formas atípicas?
Linfócitos atípicos refletem resposta imune, sem serem exclusivos de EBV.
Se surgir dor no quadrante superior esquerdo, síncope e palidez, qual hipótese é urgente?
Dor abdominal com sinais de choque pode indicar complicação hemorrágica.
Qual órgão está aumentado no exame?
Esplenomegalia significa aumento esplênico.
Qual síndrome é sugerida pelo conjunto?
Faringite, adenopatia posterior e esplenomegalia são compatíveis com mononucleose.
Qual orientação esportiva considera a complicação do órgão aumentado?
Esplenomegalia aumenta preocupação com ruptura; retorno depende da evolução e avaliação.
Adolescente refere cansaço há oito meses. Um atendimento inicial chamou o quadro de mononucleose sem confirmação laboratorial. Não houve documentação de síndrome típica e os sintomas continuam prejudicando a escola. Qual é a melhor abordagem?
Fadiga prolongada requer avaliação própria, incluindo história, exame e investigação orientada por achados. Não se deve perpetuar uma etiologia que nunca foi demonstrada. Referências: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus — https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
Jovem com sete dias de febre, faringite e adenomegalia apresenta anti-VCA IgM reagente e anti-EBNA reagente por imunoensaio enzimático. A equipe considera o painel discordante e não dispõe de sorologia anterior. Qual atitude é mais adequada?
Quando resultados não se ajustam à cronologia, deve-se considerar a metodologia e confirmar a interpretação. Um marcador isolado não deve encerrar o raciocínio. Referências: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus — https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
Adolescente em recuperação de mononucleose pergunta sobre compartilhar garrafa de água e escova de dentes com a irmã. A febre já cessou. Qual orientação é mais adequada?
A prevenção deve focalizar o contato com saliva. A recuperação dos sintomas não fornece uma data exata de eliminação da infectividade. Referências: CDC. About Epstein-Barr Virus — https://www.cdc.gov/epstein-barr/about/index.html
Um adolescente com quadro atípico tem teste de anticorpos heterófilos positivo. O serviço pretende registrar infecção por EBV definitivamente confirmada sem considerar os demais achados. Qual ressalva é correta?
A apresentação atípica aumenta a importância de correlacionar dados e selecionar exames específicos quando necessários. Um teste indireto não substitui essa análise. Referências: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus — https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
Adolescente sem febre ou faringite realiza exames por outra indicação. Anti-VCA IgM é negativo, enquanto anti-VCA IgG e anti-EBNA são positivos. Não há imunossupressão. Qual interpretação é mais compatível com esse conjunto?
Anticorpos IgG podem persistir após recuperação. A interpretação depende do padrão completo e do quadro clínico, evitando transformar soropositividade em doença atual. Referências: CDC. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus — https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/index.html
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em 7 dias
Escreva de memória os três números do hemograma — linfócitos absolutos, linfocitose relativa e percentual de atipia — e o degrau de atipia que praticamente sela o diagnóstico. Ao lado, escreva as duas populações em que o anticorpo heterófilo falha e o que se pede no lugar dele. Por fim, reconstrua o painel específico com os três anticorpos e diga, para cada combinação, se a infecção é recente ou antiga.
em 30 dias
Refaça o relógio esplênico: conte desde o início dos sintomas, suspenda toda atividade atlética por três semanas, libere apenas atividade leve e sem contato se houver recuperação clínica e deixe contato, colisão e esforço intenso para depois de pelo menos 31 dias, em decisão individualizada. Explique por que palpação e ultrassom isolado não são testes de alta. Feche diferenciando exantema tardio após aminopenicilina de hipersensibilidade imediata e diga por que a reação não deve ser rotulada nem apagada sem registrar o fenótipo.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um adolescente de 16 anos chega ao ambulatório com febre há dez dias, dor de garganta que o impede de comer e um exantema que apareceu depois do antibiótico que tomou por conta própria. Ele quer voltar a treinar antes do campeonato, e a mãe quer saber se aquilo é alergia. Colha a história, examine o pescoço e o abdome, escolha os exames na ordem certa e diga a ele o que pode e o que não pode fazer nas próximas semanas. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.