Pediatria › Infectologia Pediátrica

Meningites na infância

Meningites bacterianas e virais na infância

A prova cobra três decisões: separar bacteriana de viral pelo líquor, escolher o antibiótico empírico pela idade da criança e dizer quem recebe quimioprofilaxia, em que dose e em quanto tempo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menino de 5 anos é levado à UPA com quadro de febre há 1 dia, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca. Ao exame apresenta sinal de Kernig positivo, sonolência e petéquias em tronco. Além do suporte, qual é a medida de saúde pública indispensável neste caso?

Como esse tema cai

Meningite é o tema em que a prova quase nunca pede diagnóstico difícil: a vinheta entrega febre, rigidez de nuca e um líquor. O que ela cobra é a decisão que vem depois. Qual antibiótico, na dose de quantos miligramas por quilo, por quantos dias. Quem da creche toma rifampicina e quem não toma. Se o caso é de notificar hoje ou na semana que vem. São perguntas com resposta escrita em documento brasileiro, e é por isso que meningite rende questão de recorte estreito.

A régua nacional aqui tem uma particularidade que vale entender antes de decorar qualquer número: ela é de vigilância, não de terapêutica. Meningite não tem PCDT nem linha de cuidado clínica; o que existe é o Guia de Vigilância em Saúde, que traz as tabelas de antibiótico dentro de um capítulo cuja função é organizar notificação, investigação e bloqueio. Isso explica dois fatos que confundem o aluno: as tabelas de tratamento do Guia são enxutas e citam livro-texto como fonte, e assuntos clínicos de beira de leito — corticoide adjuvante, tempo de imagem antes da punção — passam de raspão ou não aparecem. Em outubro de 2024, uma nota técnica do Ministério refez as definições de caso suspeito, de contato próximo e de surto, e revogou as que estavam no Guia. Quem estudou pela edição de 2023 ou de 2024 do Guia está com uma definição que não vale mais.

O capítulo cobre a criança fora do período neonatal e o lactente jovem, a meningite bacteriana e a viral, a quimioprofilaxia dos contatos e as vacinas que previnem. Meningite tuberculosa tem escore, esquema e duração próprios e fica no capítulo de tuberculose; sepse e meningite do recém-nascido nos primeiros dias de vida ficam no capítulo de sepse neonatal, e aqui entram só as doses do lactente com menos de 2 meses, porque é a faixa em que a escolha do antibiótico muda de raiz.

O que muda decisão

Quem causa meningite na criança brasileira hoje — e por que a resposta mudou

Como usar este capítulo: responda primeiro a três perguntas — qual síndrome e faixa etária estão diante de você, o que deve ser colhido sem atrasar o tratamento e qual esquema empírico cobre esse cenário. Só depois acrescente doses, duração e exceções.

A etiologia bacteriana da meningite se organiza por idade, e a vacinação reescreveu essa lista duas vezes em trinta anos. Nos primeiros 2 meses de vida dominam os agentes adquiridos no canal de parto e no ambiente: estreptococo do grupo B, bacilos gram-negativos entéricos como Escherichia coli e Klebsiella, e Listeria monocytogenes. Depois dos 2 meses, o palco é do meningococo e do pneumococo. O Haemophilus influenzae tipo b, que já foi a principal causa de meningite bacteriana do pré-escolar, praticamente saiu de cena: a vacina entrou no calendário nos anos 1990 e a queda foi progressiva. Entre 2010 e 2023, a meningite por Haemophilus registrou média de 137 casos por ano no país inteiro, e a maior parte dos isolados recentes é de cepas não tipáveis e do sorotipo a, e não mais do b.

A doença meningocócica seguiu o mesmo caminho depois da introdução da vacina meningocócica C conjugada, em 2010. O coeficiente de incidência ficou abaixo de um caso por 100 mil habitantes na população geral na última década e foi de 0,35 por 100 mil em 2023. A doença continua sendo, porém, uma doença de criança pequena: entre os menores de 5 anos a média é de 1,7 caso por 100 mil, com 1,42 por 100 mil em 2023. Os sorogrupos que importam no Brasil são o B, o C e o W, com o Y em menor escala — e o B é justamente o que a vacina de rotina do calendário público não cobre.

Dois números explicam por que a vigilância trata contato de meningococo com pressa. O período de incubação médio é de 4 dias, variando de 2 a 10, e o risco de doença invasiva entre contatos domiciliares de um doente é de 500 a 800 vezes o da população geral. Em compensação, a transmissibilidade acaba rápido: o meningococo some da nasofaringe em até 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Corte sagital da cabeça de um lactente mostrando as meninges com exsudato purulento no espaço subaracnóideo e a fontanela abaulada, com ampliação celular exibindo neutrófilos e diplococos. — O exsudato ocupa o espaço subaracnóideo e converte o líquor de água de rocha em líquido turvo com centenas a milhares de neutrófilos. No lactente, a pressão que ele gera encontra a única saída disponível: a fontanela ainda aberta.

A definição de caso suspeito mudou em outubro de 2024

Até 2024, o Guia de Vigilância em Saúde definia caso suspeito como criança acima de 1 ano ou adulto com febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e outros sinais de irritação meníngea, convulsões ou manchas vermelhas no corpo, com um parágrafo separado dizendo que abaixo de 1 ano esses sinais podem faltar. A Nota Técnica Conjunta nº 154/2024 trocou isso por uma definição de contagem de sintomas, sem corte de idade na entrada: febre acompanhada de dois ou mais entre cefaleia intensa, vômito, confusão ou alteração mental, fotofobia, torpor e convulsão; ou febre com pelo menos um sinal de irritação meníngea — rigidez de nuca, Kernig ou Brudzinski; ou febre de início súbito com petéquias ou sufusões hemorrágicas.

O acréscimo que interessa ao pediatra vem no fim: em menores de 2 anos, além de todas as apresentações acima, conta como caso suspeito febre com irritabilidade, ou choro persistente, ou sonolência, ou abaulamento de fontanela. Um só desses itens, somado à febre, já qualifica. É a formalização, dentro da definição de vigilância, daquilo que a beira do leito sempre soube: o lactente não faz o quadro clássico.

Em situação de surto, a definição afrouxa de propósito para capturar mais gente: aí basta febre com um único sintoma entre confusão ou alteração mental, convulsão, torpor, sinal de irritação meníngea e petéquias; ou febre com dois entre cefaleia intensa, vômito e fotofobia. Trocar sensibilidade por especificidade quando há surto é uma decisão de vigilância, e a prova gosta de perguntar isso na forma de um enunciado que avisa que já há dois casos na mesma creche.

O lactente não faz sinal meníngeo — o que examinar no lugar

Crianças de até 9 meses podem não apresentar nenhum dos sinais clássicos de irritação meníngea, e a rigidez de nuca nem sempre está presente mesmo em lactentes maiores com meningite comprovada. O que substitui esses sinais é um conjunto pouco elegante e muito útil: irritabilidade ou agitação, choro persistente, o chamado grito meníngeo — a criança grita ao ser manipulada, tipicamente quando se flexionam as pernas para trocar a fralda —, recusa alimentar, vômitos, convulsão e abaulamento da fontanela. O exame cuidadoso da fontanela bregmática, procurando abaulamento ou aumento de tensão, é obrigatório em todo lactente febril com alteração de comportamento.

No recém-nascido a lista muda outra vez, e piora: a febre pode simplesmente não existir. Observa-se com frequência hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e irritabilidade que se alternam, respiração irregular e icterícia. Nenhum desses achados é específico, e é exatamente por isso que meningite entra no diferencial de todo neonato que parece doente sem explicação.

Do outro lado do espectro está a doença meningocócica com petéquias. Cerca de 60% dos casos de meningite meningocócica cursam com lesões cutâneas petequiais, e em até 15% das crianças com meningococcemia o exantema inicial é maculopapular, não petequial, e some rápido — indistinguível de uma virose. Em 15% a 20% dos pacientes a doença é apenas septicêmica, sem meningite, com choque e coagulação intravascular disseminada; é a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, cuja letalidade passa de 40% e cujos óbitos se concentram nas primeiras 48 horas.

Punção lombar: o que espera e o que não espera

A coleta de líquor e de sangue para hemocultura deve ser feita tão logo se tenha a suspeita clínica, e o antibiótico deve ser instituído o mais precocemente possível, de preferência logo depois da punção. A regra que resolve o conflito entre os dois está escrita: não se atrasa o início do tratamento por causa da coleta. Quando a punção não é possível antes, coleta-se o mais próximo possível do momento em que o antibiótico começou — o líquor já tratado perde cultura, mas mantém celularidade, bioquímica e, com sorte, PCR.

O material colhido é processado primeiro no laboratório local, porque é ele que orienta a conduta médica nas próximas horas: bacterioscopia pelo Gram, citoquímica, látex e cultura. Depois a amostra ou a cepa isolada segue para o Laboratório Central de Saúde Pública, que faz a caracterização fina — sorogrupo do meningococo, sorotipo do pneumococo e do Haemophilus, qPCR. Essa segunda etapa não muda o tratamento do paciente à sua frente; muda a vigilância, a decisão de surto e a política de vacina.

A cultura é o padrão-ouro e vale para líquor, sangue e raspado de lesão petequial. A bacterioscopia dá a resposta em minutos com especificidade baixa, mas orienta: diplococo gram-negativo aponta meningococo, diplococo gram-positivo aponta pneumococo, cocobacilo gram-negativo aponta Haemophilus. O látex detecta antígeno e pode dar falso-positivo em portador de fator reumatoide ou por reação cruzada. A PCR detecta DNA e continua positiva mesmo depois do antibiótico — é ela que salva o diagnóstico etiológico do caso que chegou já tratado.

O líquor decide: bacteriana, viral e o que os números significam

O líquor normal é límpido e incolor, descrito como água de rocha, com 0 a 5 células por mm³, glicose de 45 a 100 mg/dL, proteínas totais de 15 a 50 mg/dL e cloretos de 680 a 750 mg/dL, que o quadro nacional imprime como mEq/L — a concentração real de cloreto no líquor fica em torno de 120 mEq/L. Na meningite bacteriana o aspecto vira turvo, de cor branco-leitosa ou levemente xantocrômica, a celularidade vai de 200 a milhares com predomínio de neutrófilos, a glicose e os cloretos caem e as proteínas sobem. Na meningite viral o líquor continua límpido, com 5 a 500 células de predomínio linfocitário, glicose normal, proteínas levemente aumentadas e cloretos normais. Na tuberculosa o aspecto é límpido ou opalescente, a celularidade fica entre 25 e 500 linfócitos e a glicose e os cloretos caem — é a combinação de líquor claro com glicose baixa que denuncia a tuberculose.

Duas leituras do mesmo quadro derrubam candidato. A primeira: predomínio linfocitário não exclui bactéria. Nas primeiras horas de uma meningite bacteriana o líquor pode ainda ser pobre em células, e no paciente que tomou antibiótico antes de chegar ao hospital a celularidade se desloca para linfócitos, a bacterioscopia negativa e a cultura estéril — é a meningite parcialmente tratada, que continua bacteriana. A segunda: glicose normal com centenas de linfócitos e criança em bom estado geral é o retrato da meningite viral, e ali o antibiótico não é obrigatório; glicose baixa não é achado de virose.

Vale registrar o que a prática acrescenta ao que o quadro tabelado diz. O líquor do lactente com menos de 2 meses tem celularidade e proteína basais mais altas que as do escolar, de modo que os cortes acima classificam mal essa faixa; e diante de líquor duvidoso em criança com aspecto tóxico, em uso prévio de antibiótico ou com menos de 2 meses de vida, a conduta é tratar como bacteriana e reavaliar com o resultado da cultura, e não esperar para ver.

Antibiótico empírico: a idade escolhe o esquema

Em lactentes com até 2 meses de idade, o esquema empírico é a associação de ampicilina com uma cefalosporina de terceira geração, e essa cefalosporina é a cefotaxima. A ceftriaxona deve ser evitada no período neonatal porque compete com a bilirrubina pela albumina. A ampicilina está no esquema por causa da Listeria e do enterococo, que as cefalosporinas não cobrem. A alternativa é ampicilina com um aminoglicosídeo — gentamicina ou amicacina —, escolhida não só pelo espectro de cada droga, mas pelo sinergismo contra as enterobactérias que também causam meningite nessa idade.

As doses nessa faixa são divididas por dias de vida e por peso de nascimento. Ampicilina: 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas até o 7º dia em quem tem menos de 2.000 g, e 150 mg/kg/dia de 8 em 8 horas até o 7º dia em quem tem mais de 2.000 g; depois do 7º dia, 150 a 200 mg/kg/dia de 8 em 8 horas abaixo de 2.000 g e 200 a 300 mg/kg/dia de 6 em 6 horas acima de 2.000 g. Cefotaxima: 100 a 150 mg/kg/dia de 12 em 12 horas até o 7º dia, e 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas depois disso. Gentamicina: 5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas até o 7º dia abaixo de 2.000 g, 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas até o 7º dia acima de 2.000 g, e 7,5 mg/kg/dia de 8 em 8 horas depois do 7º dia. Todas por via endovenosa.

Acima de 2 meses, o tratamento empírico é uma cefalosporina de terceira geração isolada — ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, ou cefotaxima 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, ambas endovenosas. O esquema clássico de ampicilina com cloranfenicol só se justifica se as cefalosporinas não estiverem disponíveis, e o cloranfenicol sozinho fica reservado a quem tem história de anafilaxia a betalactâmico. Nada de vancomicina de rotina no empírico brasileiro: a resistência do pneumococo às cefalosporinas de terceira geração ainda é baixa no país, ao contrário do que ocorre onde o empírico padrão já nasce com vancomicina.

Terapia dirigida e duração: cada agente tem o seu relógio

Assim que a cultura identifica o agente, o esquema é reavaliado. Pneumococo sensível à penicilina: penicilina G 200.000 a 400.000 UI/kg/dia de 4 em 4 horas, ou ampicilina 200 a 300 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, por 10 a 14 dias. Pneumococo com resistência intermediária, ou resistente à penicilina mas sensível à cefalosporina: ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou cefotaxima 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, também por 10 a 14 dias. Pneumococo resistente à penicilina e à cefalosporina de terceira geração: vancomicina 60 mg/kg/dia de 6 em 6 horas associada à cefalosporina de terceira geração, mais rifampicina 20 mg/kg/dia de 12 em 12 horas.

Haemophilus influenzae: ceftriaxona ou cefotaxima nas mesmas doses, por 7 a 10 dias. Meningococo: 5 a 7 dias, com penicilina G 200.000 a 400.000 UI/kg/dia de 4 em 4 horas, ampicilina 200 a 300 mg/kg/dia de 6 em 6 horas ou ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas — no adulto, ceftriaxona 2 g de 12 em 12 horas por 7 dias. Outros bacilos gram-negativos, como E. coli e Klebsiella: 21 dias. Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima 150 a 200 mg/kg/dia de 8 em 8 horas, 21 dias. Listeria monocytogenes: ampicilina com amicacina, no mínimo 21 dias.

Duas notas de resistência valem número. Cerca de 30% dos isolados de Hib produzem betalactamase e, portanto, são resistentes à ampicilina, mas seguem sensíveis às cefalosporinas de terceira geração. No pneumococo, estudos nacionais mostram isolados de líquor não suscetíveis à penicilina acima de 30%, com resistência às cefalosporinas de terceira geração ainda baixa. A rifampicina entra no esquema do pneumococo em três situações fechadas: piora clínica após 24 a 48 horas de vancomicina com cefalosporina, falha na esterilização liquórica, ou concentração inibitória mínima igual ou maior que 4 µg/mL para cefotaxima ou ceftriaxona. E a vancomicina nunca é usada isolada em meningite, porque penetra mal no líquor.

Meningite viral: quem é, o que fazer e o que não fazer

A meningite viral é mais comum que a bacteriana e tem outro prognóstico. Os principais agentes são os enterovírus — poliovírus, echovírus, coxsackie A e B —, transmitidos sobretudo por via fecal-oral e também por via respiratória, com incubação habitual de 7 a 14 dias, podendo variar de 2 a 35. As crianças são o grupo mais vulnerável. Outros vírus entram na lista: caxumba, adenovírus, HIV, sarampo, arbovírus e o grupo herpes, incluindo varicela-zóster, Epstein-Barr e citomegalovírus.

O quadro do enterovírus costuma começar com febre, mal-estar, náusea e dor abdominal, e um a dois dias depois aparecem os sinais de irritação meníngea com rigidez de nuca e vômitos. Manifestações gastrointestinais, respiratórias, mialgia e erupção cutânea acompanham com frequência. A duração é em geral inferior a uma semana e o restabelecimento costuma ser completo, com complicações raras fora do imunodeficiente.

O tratamento é de suporte, com avaliação criteriosa e acompanhamento clínico; não há antiviral de rotina. A exceção é a meningite herpética, por HSV 1 e 2 e por varicela-zóster, que se trata com aciclovir endovenoso. Na caxumba, a gamaglobulina hiperimune específica pode reduzir a incidência de orquite, mas não melhora o quadro neurológico. E o ponto que a prova cobra pelo avesso: meningite viral é de notificação compulsória exatamente como a bacteriana, com a mesma ficha e o mesmo prazo.

Notificação em 24 horas — e o que a notificação dispara

Meningite, de qualquer etiologia, é doença de notificação compulsória em até 24 horas para as secretarias municipais e estaduais de saúde. Notificam profissionais da assistência, da vigilância e os laboratórios públicos e privados, por telefone, e-mail ou outra forma de comunicação, e o registro é feito no Sinan pela Ficha de Investigação de Meningite. Surtos, aglomerados de casos e óbitos também são de notificação imediata. Caso confirmado de meningite tuberculosa preenche, além dessa, a ficha de notificação da tuberculose.

A notificação não é papelada: é o gatilho de tudo que vem depois. É dela que sai a identificação dos contatos próximos, a quimioprofilaxia, a avaliação da cobertura vacinal do território e a eventual caracterização de surto. As Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030 fixam como meta que 90% das quimioprofilaxias de contatos de doença meningocócica sejam feitas em até 24 horas da notificação — ou seja, o prazo da notificação e o prazo do bloqueio são, na prática, o mesmo prazo.

Vale saber o horizonte em que essas diretrizes foram escritas, porque ele explica a pressa: o Brasil aderiu ao roteiro global com três objetivos até 2030 — eliminar as epidemias de meningite bacteriana, reduzir em 50% os casos de meningite bacteriana imunoprevenível e reduzir em 70% as mortes, e prevenir incapacidade depois da doença. O terceiro objetivo não é retórico: o próprio documento cita revisão em que cerca de metade dos sobreviventes entre 1 mês e 18 anos apresentou pelo menos uma sequela em cinco anos de seguimento, sendo as deficiências auditiva e motora as mais frequentes na infância.

Contato próximo: a definição que decide quem toma rifampicina

Contato próximo é quem teve contato direto e prolongado com o caso suspeito ou confirmado de doença meningocócica ou de doença invasiva por Hib, com exposição direta a gotículas de secreção respiratória, em duas janelas: a retrospectiva, que vai do início dos sintomas do caso até 10 dias antes, e a prospectiva, que vai do início dos sintomas até 24 horas depois do começo do tratamento com cefalosporina de terceira geração ou com rifampicina.

As situações que caracterizam essa exposição estão listadas e são numéricas. Compartilhar ambiente doméstico, como o mesmo domicílio ou dormitório. Exposição direta a secreção nasofaríngea, como beijo ou compartilhamento de objeto que leve troca de saliva. Exposição próxima e contínua de pelo menos 4 horas e a até 1 metro de distância em ambiente fechado — o passageiro do assento ao lado numa viagem longa, a sala de aula, a reunião. Exposição próxima por pelo menos 5 dias, contínuos ou não, como a turma de creche de menores de 5 anos e o ambiente de trabalho. E a exposição a gotículas em procedimento gerador de aerossol sem equipamento de proteção adequado — intubação, passagem de sonda nasogástrica, aspiração de via aérea, respiração boca a boca — feito antes de o paciente completar 24 horas de tratamento.

O contato meramente transitório, fora desses períodos, não é considerado contato próximo e prolongado e não recebe quimioprofilaxia. Essa frase existe para conter o efeito colateral clássico de um caso na escola: a escola inteira querendo rifampicina. E há um contato que quase sempre esquecem: o próprio paciente. Ele recebe quimioprofilaxia antes da alta se o tratamento da doença não tiver sido feito com cefalosporina de terceira geração — quem foi tratado com penicilina ou ampicilina continua podendo carregar o meningococo na nasofaringe.

Quimioprofilaxia: droga, dose por quilo e prazo

A droga de primeira escolha é a rifampicina, administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos. O uso preferencial e restrito da rifampicina existe para evitar seleção de isolados resistentes. Ceftriaxona e ciprofloxacino são alternativas em dose única quando há indisponibilidade, intolerância ou contraindicação à rifampicina, ou quando não se pode garantir a tomada de todas as doses — situação comum em contato que não vai voltar. A azitromicina em dose única de 500 mg fica para resistência ao ciprofloxacino ou ausência das demais opções. Na gestante, a primeira escolha passa a ser a ceftriaxona, porque estudos de reprodução animal mostraram efeitos adversos fetais com rifampicina. Na lactante não há contraindicação: a rifampicina é compatível com a amamentação, que não deve ser interrompida.

Para doença meningocócica, a rifampicina é de 12 em 12 horas por 2 dias: 5 mg/kg/dose em menores de 1 mês e 10 mg/kg/dose, no máximo 600 mg, a partir de 1 mês. As alternativas em dose única: ceftriaxona 125 mg intramuscular abaixo de 12 anos e 250 mg intramuscular a partir dos 12; ciprofloxacino 500 mg por via oral a partir dos 18 anos. Para doença invasiva por Hib o ritmo muda: rifampicina uma vez ao dia por 4 dias, 10 mg/kg/dose em menores de 1 mês e 20 mg/kg/dose, máximo 600 mg, de 1 mês a menos de 18 anos; 600 mg em adultos. A ceftriaxona alternativa aqui é 50 mg/kg intramuscular ou endovenosa uma vez ao dia por 2 dias abaixo de 12 anos, e 1 grama a partir dos 12. Guardar as duas linhas juntas evita o erro mais frequente do tema: são doses, intervalos e durações diferentes para as duas bactérias.

O prazo é parte da prescrição. A quimioprofilaxia deve ser feita o mais breve possível, idealmente nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas do caso. Para doença meningocócica, administrada mais de 10 dias depois da exposição tem valor bastante limitado ou nulo, porque a maioria dos casos secundários acontece na primeira semana. Para doença invasiva por Hib, em que há relato de casos secundários mais tardios, a janela se estende até 30 dias após a exposição. Depois de feita, os contatos são monitorados quanto a sinais e sintomas por 10 dias contados da última exposição — que é o teto do período de incubação.

Quem recebe difere entre as duas bactérias. Na doença meningocócica, todos os contatos próximos, independentemente do estado vacinal. No Hib, a profilaxia é dirigida pela vulnerabilidade do domicílio: todos os contatos domiciliares se houver ali indivíduo imunocomprometido ou criança menor de 2 anos, independentemente da vacinação, ou criança menor de 4 anos não vacinada ou com esquema incompleto. Em creche, entram os cuidadores diretos e as crianças menores de 4 anos da sala do caso, quando o contato se deu por pelo menos 5 dos 10 dias anteriores ao início dos sintomas e existe na turma criança nessas condições de vulnerabilidade; se houver um segundo caso de doença invasiva por Haemophilus em até 60 dias, a sala inteira recebe, independentemente de idade e de estado vacinal. Não há evidência que indique quimioprofilaxia para Haemophilus não b — mas, como a tipagem demora, a profilaxia é feita já na confirmação inicial de doença invasiva por Haemophilus.

Vacinas: o que o calendário público previne e o que ele deixa de fora

A prevenção da meningite bacteriana é vacinal, e o calendário público cobre três agentes. O Haemophilus influenzae tipo b entra na pentavalente, aos 2, 4 e 6 meses, com os reforços de 15 meses e 4 anos feitos com DTP. O pneumococo entra na pneumocócica 10-valente conjugada, em duas doses aos 2 e 4 meses e reforço preferencialmente aos 12 meses; a 13-valente e a 23-valente ficam para condições clínicas especiais nos CRIE. O meningococo entra com a MenC aos 3 e 5 meses, com reforço aos 12 meses e uma dose entre 11 e 14 anos, ambos já com a vacina MenACWY. A BCG, ao nascer, protege contra as formas graves de tuberculose, incluindo a meníngea.

Há uma conduta vacinal pouco lembrada e muito específica: a criança que teve doença invasiva por Hib antes dos 2 anos de idade pode ter um segundo episódio, porque a infecção natural nessa idade não deixa anticorpos protetores robustos. Se ela não era vacinada ou tinha esquema incompleto, inicia ou completa o esquema. Se tinha esquema completo e está entre 6 meses e menos de 2 anos, recebe uma dose adicional de vacina com componente Hib, respeitado o intervalo mínimo de 60 dias da última dose. A vacinação começa 30 dias após o início da doença invasiva, ou o mais breve possível depois disso. Acima de 2 anos, com esquema completo, não é preciso dose extra.

O que o calendário público não cobre é o meningococo B — justamente um dos sorogrupos de maior relevância no país — e a proteção ampliada contra A, C, W e Y no primeiro semestre de vida. A vacina meningocócica B recombinante e o uso de MenACWY desde os 2 meses existem no Brasil e são recomendados pela SBP, mas fora da rede pública. É uma diferença de acesso, não de discordância técnica, e está detalhada no bloco de divergências.

O que não fazer

Não atrasar o antibiótico. Nem por tomografia, nem por transporte, nem porque a punção não saiu na primeira tentativa. A coleta de líquor e sangue é obrigatória, mas subordinada: quando ela não é possível antes, faz-se o mais próximo possível do início do tratamento. A demora custa sequela e vida em uma doença cuja letalidade se concentra nas primeiras 48 horas.

Não usar ceftriaxona no recém-nascido: ela compete com a bilirrubina e a cefotaxima ocupa o lugar dela no esquema neonatal. Não usar vancomicina como agente isolado em meningite, por baixa penetração liquórica. Não prescrever a dose de rifampicina do meningococo para contato de Hib, nem o contrário: 10 mg/kg de 12 em 12 horas por 2 dias não é a mesma coisa que 20 mg/kg uma vez ao dia por 4 dias. E não dar quimioprofilaxia a contato de meningite pneumocócica — a indicação existe apenas para doença meningocócica e para doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b.

Não tratar líquor claro como sinônimo de vírus sem olhar a glicose e o contexto: glicose baixa com líquor límpido levanta tuberculose, e criança com antibiótico prévio pode ter líquor de aparência viral e doença bacteriana. Não deixar de notificar por achar que o caso já está resolvido — a notificação em 24 horas é o que dispara a busca de contatos. E não liberar o paciente tratado com penicilina ou ampicilina sem a quimioprofilaxia dele próprio, que segue colonizado.

Do líquor ao bloqueio: a sequência que a questão cobra

As três tabelas abaixo concentram o que se decora deste tema: o líquor que separa as etiologias, o antibiótico empírico e dirigido com dose por quilo, e as duas quimioprofilaxias, que têm doses e durações diferentes entre si. O fluxo antes delas mostra a ordem em que as decisões acontecem no plantão.

1Suspeitou: febre com dois ou mais sintomas, ou febre com um sinal meníngeo, ou febre com petéquias — e, em menor de 2 anos, febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência ou fontanela abaulada.
2Colheu: líquor e sangue para hemocultura, tão logo se tenha a suspeita, com bacterioscopia, citoquímica, látex e cultura no laboratório local.
3Tratou: antibiótico empírico pela idade — ampicilina com cefotaxima até 2 meses; ceftriaxona ou cefotaxima acima de 2 meses. Se a coleta não foi possível antes, ela vem logo depois, e não o contrário.
4Notificou: em até 24 horas às secretarias municipal e estadual, com registro no Sinan pela Ficha de Investigação de Meningite.
5Bloqueou: identificou os contatos próximos pelas janelas de 10 dias para trás e de 24 horas de tratamento para frente, e prescreveu a quimioprofilaxia idealmente nas primeiras 24 horas.
6Ajustou: com a cultura na mão, direcionou o antibiótico e fixou a duração pelo agente — 5 a 7 dias no meningococo, 7 a 10 no Haemophilus, 10 a 14 no pneumococo, 21 nos gram-negativos.
7Fechou: conferiu a situação vacinal, indicou a dose adicional de Hib quando cabível e programou a avaliação auditiva do sobrevivente.

Característica	Meningite bacteriana	Meningite viral	Meningite tuberculosa	Valores de referência
Aspecto	Turvo	Límpido	Límpido ou ligeiramente turvo (opalescente)	Límpido
Cor	Branco-leitosa ou levemente xantocrômica	Incolor ou opalescente	Incolor ou xantocrômica	Incolor, cristalino (água de rocha)
Leucócitos	200 a milhares, com neutrófilos	5 a 500 linfócitos	25 a 500 linfócitos	0 a 5 por mm³
Glicose	Diminuída	Normal	Diminuída	45 a 100 mg/dL
Proteínas totais	Aumentadas	Levemente aumentadas	Aumentadas	15 a 50 mg/dL
Cloretos	Diminuídos	Normais	Diminuídos	680 a 750 mg/dL (o quadro nacional imprime mEq/L)

Antibiótico na criança: empírico por idade e dirigido por agente (via endovenosa)

Situação	Esquema	Dose diária	Intervalo	Duração
Empírico até 2 meses de idade	Ampicilina + cefotaxima (a ceftriaxona é evitada no período neonatal)	Ampicilina 100 a 300 mg/kg/dia conforme dias de vida e peso; cefotaxima 100 a 200 mg/kg/dia	De 6 em 6 a 12 em 12 horas, conforme a idade	Até identificação do agente
Empírico acima de 2 meses	Ceftriaxona ou cefotaxima	Ceftriaxona 100 mg/kg/dia; cefotaxima 200 mg/kg/dia	12 em 12 horas (ceftriaxona); 6 em 6 horas (cefotaxima)	Até identificação do agente
Neisseria meningitidis	Penicilina G, ampicilina ou ceftriaxona	Penicilina 200.000 a 400.000 UI/kg/dia; ampicilina 200 a 300 mg/kg/dia; ceftriaxona 100 mg/kg/dia	4 em 4; 6 em 6; 12 em 12 horas	5 a 7 dias
Haemophilus influenzae	Ceftriaxona ou cefotaxima	100 mg/kg/dia ou 200 mg/kg/dia	12 em 12 ou 6 em 6 horas	7 a 10 dias
Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina	Penicilina G ou ampicilina	200.000 a 400.000 UI/kg/dia; 200 a 300 mg/kg/dia	4 em 4; 6 em 6 horas	10 a 14 dias
Pneumococo resistente à penicilina e à cefalosporina	Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração + rifampicina	Vancomicina 60 mg/kg/dia; ceftriaxona 100 mg/kg/dia; rifampicina 20 mg/kg/dia	6 em 6; 12 em 12; 12 em 12 horas	10 a 14 dias
Gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella)	Ceftriaxona ou cefotaxima	100 mg/kg/dia ou 200 mg/kg/dia	12 em 12 ou 6 em 6 horas	21 dias
Listeria monocytogenes	Ampicilina + amicacina	Conforme peso e dias de vida	12 em 12 horas	21 dias ou mais

Quimioprofilaxia dos contatos próximos: as duas linhas não se confundem

Doença	Droga	Faixa etária	Dose	Intervalo e duração
Doença meningocócica	Rifampicina (1ª escolha)	Menor de 1 mês	5 mg/kg/dose	12 em 12 horas, 2 dias
Doença meningocócica	Rifampicina (1ª escolha)	1 mês ou mais	10 mg/kg/dose (máximo 600 mg)	12 em 12 horas, 2 dias
Doença meningocócica	Ceftriaxona (1ª escolha na gestante)	Menor de 12 anos / 12 anos ou mais	125 mg / 250 mg intramuscular	Dose única
Doença meningocócica	Ciprofloxacino	18 anos ou mais	500 mg por via oral	Dose única
Doença invasiva por Hib	Rifampicina (1ª escolha)	Menor de 1 mês	10 mg/kg/dose	24 em 24 horas, 4 dias
Doença invasiva por Hib	Rifampicina (1ª escolha)	1 mês a menos de 18 anos	20 mg/kg/dose (máximo 600 mg)	24 em 24 horas, 4 dias
Doença invasiva por Hib	Ceftriaxona (se contraindicação à rifampicina)	Menor de 12 anos / 12 anos ou mais	50 mg/kg / 1 grama, intramuscular ou endovenosa	24 em 24 horas, 2 dias

O paciente também recebe quimioprofilaxia antes da alta se a doença não foi tratada com cefalosporina de terceira geração — quem usou penicilina ou ampicilina segue colonizado na nasofaringe.

Janela útil: idealmente nas primeiras 24 horas do início dos sintomas do caso; acima de 10 dias da exposição o valor é bastante limitado ou nulo na doença meningocócica, enquanto no Hib a profilaxia ainda é indicada até 30 dias.

Quimioprofilaxia existe para meningococo e para Haemophilus influenzae tipo b. Não existe para pneumococo, nem para as meningites virais.

As doses de lactente com menos de 2 meses variam por dias de vida e por peso de nascimento; a tabela acima traz a faixa, e a prescrição individual segue o quadro completo do Guia de Vigilância em Saúde.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a definição de caso suspeito de meningite em vigor no Brasil

Febre com o quadro clássico, com corte de idade em 1 ano — Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, do Ministério da Saúde, 2024

O capítulo de Outras meningites define caso suspeito como criança acima de 1 ano de idade e adulto com febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo, acrescentando em parágrafo separado que abaixo de 1 ano esses sintomas podem não ser evidentes e que se deve considerar irritabilidade, choro persistente e abaulamento de fontanela. É a redação que ainda circula em material didático e em fluxograma de serviço.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, capítulos Doença meningocócica e Outras meningites, item Definição de caso.

Febre com contagem de sintomas, sem corte de idade na entrada — Nota Técnica Conjunta nº 154/2024-DPNI/SVSA/MS, de 1º de outubro de 2024

A nota define caso suspeito como febre acompanhada de dois ou mais sintomas entre cefaleia intensa, vômito, confusão ou alteração mental, fotofobia, torpor e convulsão; ou febre com pelo menos um sinal de irritação meníngea; ou febre de início súbito com petéquias ou sufusões hemorrágicas; e acrescenta que, em menores de 2 anos, conta também febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência ou abaulamento de fontanela. O documento declara expressamente revogadas as definições que constam na 6ª edição do Guia e informa que as novas serão incorporadas à 7ª edição.

Ministério da Saúde, Nota Técnica Conjunta nº 154/2024-DPNI/SVSA/MS, itens 3.1 e 7.3.

Na prova

Aqui não há dois mundos, e sim duas datas do mesmo órgão: a nota técnica é de outubro de 2024 e revoga a redação do Guia. O que identifica o recorte é a data da prova e a fonte citada no enunciado. Questão que reproduz o texto do Guia costuma trazer a expressão crianças acima de 1 ano de idade e adultos e listar os sintomas em bloco; questão alinhada à nota técnica aparece com contagem — dois ou mais sintomas — e com a faixa de menores de 2 anos, e é nela que caem os sinais de irritabilidade e fontanela. Um enunciado que descreve lactente de 18 meses apenas com febre e fontanela abaulada só fecha caso suspeito pela definição de 2024, e essa é a pista de que a banca usou o documento novo.

Dexametasona adjuvante na meningite bacteriana da criança

Sem recomendação de corticoide adjuvante no documento nacional — Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, do Ministério da Saúde, 2024

As tabelas brasileiras de tratamento trazem apenas antibiótico, dose, intervalo e duração; o corticoide não integra o esquema. A única menção está no capítulo de doença meningocócica, que registra que o uso de corticoide nas situações de choque é discutível, porque há controvérsias sobre a influência favorável ao prognóstico. Vale lembrar que o documento é de vigilância epidemiológica, e não um protocolo clínico de terapia intensiva.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, capítulo Doença meningocócica, item Tratamento, e capítulo Outras meningites, Quadros 2 e 3.

Corticoide reduz perda auditiva e sequela neurológica, com benefício concentrado em Haemophilus e em países de alta renda — revisão sistemática Cochrane de Brouwer e colaboradores, 2015

A revisão reuniu 25 ensaios e 4.121 participantes. A mortalidade foi de 17,8% com corticoide contra 19,9% sem, sem redução significativa (RR 0,90; IC 95% 0,80 a 1,01). Houve menos perda auditiva grave (RR 0,67; IC 95% 0,51 a 0,88), menos perda auditiva de qualquer grau (RR 0,74; IC 95% 0,63 a 0,87) e menos sequelas neurológicas (RR 0,83; IC 95% 0,69 a 1,00). O efeito sobre perda auditiva grave se concentrou nas crianças com meningite por H. influenzae (RR 0,34; IC 95% 0,20 a 0,59), sem benefício demonstrado nas demais bactérias, e não houve efeito favorável nos estudos conduzidos em países de baixa renda, onde a mortalidade basal é maior.

Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, CD004405 (resumo público).

Na prova

A causa da diferença tem nome e é dupla: o documento brasileiro é de vigilância e não trata de terapia adjuvante, e o benefício mais sólido do corticoide foi medido justamente na meningite por Haemophilus, que quase desapareceu do país depois da vacina. Para identificar o recorte, olhe o cenário e as alternativas. Enunciado que cita o Guia de Vigilância em Saúde, notificação, quimioprofilaxia ou conduta na rede pública está no corpo brasileiro, e ali o esquema é antibiótico com suporte. Enunciado de emergência ou terapia intensiva que oferece alternativas com dexametasona 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas iniciada antes ou junto da primeira dose de antibiótico está trabalhando com o corpo internacional — a própria existência desse distrator, com dose e momento, denuncia de qual literatura a questão saiu.

Qual vacina meningocócica o lactente deve receber

MenC aos 3 e 5 meses, com MenACWY nos reforços — Calendário Nacional de Vacinação do Programa Nacional de Imunizações

O calendário público usa a meningocócica C conjugada no esquema primário de duas doses, aos 3 e aos 5 meses de idade, com reforço aos 12 meses e uma dose entre 11 e 14 anos, ambos com a vacina MenACWY. Não há oferta rotineira de vacina contra o meningococo B na rede pública, embora o próprio Ministério registre que os sorogrupos de maior relevância no Brasil são o B, o C e o W, com o Y em menor escala.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, Quadros 12 e 13; Nota Técnica Conjunta nº 154/2024, item 2.1; esquema em vigor descrito no Calendário de Vacinação da SBP 2025/2026.

MenACWY de rotina desde os 2 meses e meningocócica B recombinante para o lactente — Calendário de Vacinação da SBP, atualização 2025/2026

A SBP recomenda o uso rotineiro das meningocócicas conjugadas em lactentes a partir dos 2 meses, dando preferência à MenACWY pelo espectro maior de proteção, inclusive nos reforços de quem já recebeu MenC, e prevê reforços cinco anos depois e na adolescência. Recomenda também a vacina meningocócica B recombinante de quatro componentes para lactentes que iniciem entre 2 e 12 meses, em duas doses com intervalo mínimo de 2 meses e reforço no segundo ano de vida. Ambas existem no Brasil fora da rede pública.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos Científicos de Imunizações e de Infectologia, Calendário de Vacinação da SBP — Atualização 2025/2026, Documento Científico nº 12, de 20 de outubro de 2025, itens 8 e 9.

Na prova

A distância entre os dois calendários é de incorporação e custo, não de discordância sobre a eficácia das vacinas — a sociedade recomenda o que existe licenciado no país, e o programa público incorpora conforme avaliação econômica e capacidade de oferta. O recorte aparece no vocabulário e no cenário: enunciado que fala em Calendário Nacional de Vacinação, PNI, unidade básica ou cobertura vacinal quer o esquema público, com MenC aos 3 e 5 meses; enunciado ambulatorial que pergunta o que orientar a uma família em consultório, ou que cita a Sociedade Brasileira de Pediatria, abre espaço para MenACWY precoce e meningocócica B. Alternativa que oferece vacina meningocócica B para lactente é sinal de que a questão saiu do calendário da sociedade, porque essa vacina não existe na rotina pública.

Caso resolvido

Lactente de 9 meses é levado ao pronto-socorro pela mãe por febre de 39,2 °C iniciada há cerca de 14 horas, com dois episódios de vômito, recusa das mamadas e choro que não cede no colo. A mãe conta que ele grita quando ela levanta as pernas dele para trocar a fralda. Frequenta creche há três meses. Vacinas em dia conforme o calendário público. Ao exame: sonolento entre os períodos de choro, hidratado, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, fontanela anterior tensa e abaulada, sem rigidez de nuca, sem Kernig e sem Brudzinski, e três lesões petequiais no tronco que não desaparecem à digitopressão.

achado: Febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência e fontanela abaulada em menor de 2 anos, mais petéquias de início recente. A ausência de rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski não afasta nada: crianças de até 9 meses podem não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea.
classificação: É caso suspeito de meningite pela definição vigente por dois caminhos independentes: febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência ou fontanela abaulada em menor de 2 anos; e febre de início súbito com petéquias, que é critério isolado em qualquer idade.
conduta imediata: Acesso venoso, coleta de líquor e de hemocultura e início do antibiótico logo em seguida. Como tem 9 meses, o empírico é cefalosporina de terceira geração isolada: ceftriaxona 100 mg/kg/dia endovenosa, de 12 em 12 horas. A coleta não pode empurrar o antibiótico para depois; se a punção não sair, o antibiótico entra e o líquor é colhido o mais próximo possível desse momento.
líquor: Aspecto turvo, 2.800 leucócitos por mm³ com predomínio de neutrófilos, glicose de 18 mg/dL, proteínas de 180 mg/dL e bacterioscopia com diplococos gram-negativos. O conjunto define meningite bacteriana e aponta meningococo; o padrão será confirmado por cultura e por qPCR com sorogrupagem no laboratório de referência.
notificação: Notificação compulsória em até 24 horas às secretarias municipal e estadual, com registro no Sinan pela Ficha de Investigação de Meningite. É a notificação que aciona a busca de contatos na creche e no domicílio.
duração e ajuste: Confirmado o meningococo, o tratamento é de 5 a 7 dias, podendo ser feito com penicilina G 200.000 a 400.000 UI/kg/dia de 4 em 4 horas, ampicilina 200 a 300 mg/kg/dia de 6 em 6 horas ou a própria ceftriaxona já iniciada. Se o esquema for trocado para penicilina ou ampicilina, o paciente precisará de quimioprofilaxia antes da alta; mantida a ceftriaxona, não precisa.
bloqueio dos contatos: Recebem rifampicina os contatos domiciliares e os da turma de creche que se enquadram como contato próximo — convívio de pelo menos 5 dias, contínuos ou não, nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas. Dose de doença meningocócica: 10 mg/kg/dose, máximo 600 mg, de 12 em 12 horas por 2 dias, para quem tem 1 mês ou mais; irmão com menos de 1 mês receberia 5 mg/kg/dose no mesmo intervalo e duração. Idealmente nas primeiras 24 horas. Cuidadora gestante da creche recebe ceftriaxona 250 mg intramuscular em dose única.
alta: Situação vacinal conferida e avaliação auditiva programada: a deficiência auditiva é a sequela mais frequente da meningite bacteriana na infância, e o seguimento dela é objetivo explícito das diretrizes nacionais até 2030.

Agora feche você

Menina de 6 anos chega à emergência com febre de 38,5 °C há dois dias, cefaleia, dois episódios de vômito e queixa de incômodo com a luz da sala. Havia tido dor abdominal e diarreia leve no início do quadro. Ao exame: em bom estado geral, ativa, conversando, hidratada, sem petéquias, com rigidez de nuca discreta e sem déficit neurológico. Nenhum antibiótico foi usado antes. O líquor vem límpido e incolor, com 240 leucócitos por mm³ e 88% de linfócitos, glicose de 62 mg/dL, proteínas de 58 mg/dL e bacterioscopia sem microrganismos. Há três casos semelhantes na mesma escola nas últimas duas semanas.

achado: Líquor límpido, celularidade de 240 com predomínio linfocitário, glicose normal (62 mg/dL, dentro da faixa de referência de 45 a 100) e proteína apenas levemente aumentada, em criança de bom estado geral e sem uso prévio de antibiótico. O pródromo gastrointestinal e o agrupamento de casos na escola completam o quadro.
interpretação: O padrão liquórico é o da meningite viral, e a etiologia mais provável é enterovírus — transmissão fecal-oral, incubação habitual de 7 a 14 dias, pródromo com náusea e dor abdominal seguido de sinais meníngeos, e duração em geral inferior a uma semana. Glicose normal é o dado que afasta tanto a bacteriana quanto a tuberculosa.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Trocar a dose de rifampicina do meningococo pela do Haemophilus Atrai porque é a mesma droga, para a mesma finalidade, na mesma lista. Mas na doença meningocócica são 10 mg/kg/dose de 12 em 12 horas por 2 dias a partir de 1 mês (5 mg/kg/dose abaixo de 1 mês), e na doença invasiva por Hib são 20 mg/kg/dose uma vez ao dia por 4 dias a partir de 1 mês (10 mg/kg/dose abaixo de 1 mês). Dose, intervalo e duração mudam nos três campos, e é exatamente aí que a alternativa errada se instala.
2Prescrever ceftriaxona ao recém-nascido com meningite Parece coerente: é a cefalosporina de terceira geração que todo mundo usa acima de 2 meses. Só que no período neonatal ela compete com a bilirrubina pela ligação à albumina, e o esquema da faixa é ampicilina com cefotaxima — a ampicilina entrando pela Listeria, que cefalosporina nenhuma cobre. Trocar cefotaxima por ceftriaxona nessa idade é erro de duas camadas.
3Atrasar o antibiótico para fazer tomografia ou repetir a punção A lógica de proteger o paciente antes de puncionar é boa; o custo de esperar é que a letalidade da doença meningocócica se concentra nas primeiras 48 horas. A regra escrita é que o tratamento não se atrasa por causa da coleta: quando a punção precisa esperar, o antibiótico entra e o líquor é colhido o mais próximo possível desse momento, apoiado depois pela PCR, que continua positiva mesmo após o início do tratamento.
4Dar quimioprofilaxia a contato de meningite pneumocócica O reflexo é generalizar: se meningite bacteriana grave pede bloqueio, todas pediriam. Não pedem. A quimioprofilaxia existe apenas para contatos próximos de doença meningocócica e de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b. Para pneumococo, a prevenção do contato é a vacina, não o antibiótico.
5Liberar o paciente tratado com penicilina sem a profilaxia dele mesmo A armadilha é sutil porque parece redundante medicar quem já foi tratado. O ponto é que penicilina e ampicilina curam a doença invasiva sem erradicar o meningococo da nasofaringe — só a cefalosporina de terceira geração faz as duas coisas. Quem foi tratado com penicilina ou ampicilina recebe quimioprofilaxia antes da alta; quem recebeu ceftriaxona ou cefotaxima, não.
6Achar que líquor com linfócitos exclui bactéria É a leitura mais confortável do quadro tabelado, e ela falha em duas situações previsíveis: nas primeiras horas da meningite bacteriana, quando a resposta celular ainda não se organizou, e na meningite parcialmente tratada, em que o antibiótico prévio empurra a celularidade para linfócitos e negativa a bacterioscopia. Nesses casos o dado que mantém a suspeita é a glicose baixa, somada ao estado geral da criança.
7Aplicar a definição antiga de caso suspeito ao lactente Quem decorou o texto do Guia de Vigilância em Saúde procura febre com rigidez de nuca em criança acima de 1 ano e descarta o resto. Pela definição em vigor desde outubro de 2024, em menor de 2 anos basta febre com um único achado entre irritabilidade, choro persistente, sonolência e abaulamento de fontanela — e febre com petéquias qualifica em qualquer idade, sozinha.
8Estender a quimioprofilaxia para a escola inteira A pressão da comunidade é real e a tentação de medicar todo mundo, também. Os critérios são numéricos: exposição de pelo menos 4 horas a até 1 metro em ambiente fechado, ou convívio por pelo menos 5 dias, contínuos ou não, dentro da janela de 10 dias antes do início dos sintomas até 24 horas de tratamento. Contato transitório fora desses períodos não é contato próximo — e rifampicina distribuída sem critério seleciona resistência.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro sugere doença meningocócica (meningite com petéquias), agravo de notificação compulsória imediata (em até 24h). A medida de saúde pública indispensável é a notificação e a quimioprofilaxia (rifampicina/ciprofloxacino/ceftriaxona) dos contactantes íntimos para interromper a cadeia de transmissão. Isolamento domiciliar isolado é insuficiente. A vacinação de bloqueio é ação dirigida pela vigilância conforme sorogrupo, não vacinação indiscriminada imediata de todo o bairro. Ausência de medidas coletivas contraria a vigilância epidemiológica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 175

Menino de 12 meses é atendido na UPA com febre há 1 dia, irritabilidade intensa, recusa alimentar e sonolência. Ao exame apresenta abaulamento de fontanela, gemência e uma crise convulsiva durante a avaliação. Não há petéquias. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Febre com irritabilidade/sonolência, abaulamento de fontanela e crise convulsiva em lactente configuram forte suspeita de meningite bacteriana — emergência. A conduta é iniciar antibioticoterapia empírica o mais precocemente possível (não se deve retardar por exames) e obter o líquor (punção lombar quando não houver contraindicação). Esperar hemocultura atrasa tratamento que salva vida. Isto não é crise febril simples, que exige exame neurológico normal e ausência de sinais de infecção do SNC. Sintomáticos isolados Inadequados: diante de sinais meníngeos/toxemia.

Questão 2 de 175

Lactente de 10 meses, previamente hígido, é atendido na UPA com febre há 2 dias e, nas últimas horas, prostração, gemência, uma crise convulsiva e surgimento de petéquias em tronco e membros, algumas confluindo. Está taquicárdico e com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

O quadro sugere doença meningocócica/meningococcemia (febre, prostração, petéquias/púrpura, sinais de choque). A prioridade é iniciar antibiótico empírico (ceftriaxona) e reanimação volêmica SEM atrasar por exames, pois o retardo aumenta a mortalidade. Aguardar líquor ou hemocultura para só então medicar é conduta perigosa em criança séptica. Antitérmico e observação domiciliar são absolutamente contraindicados diante de sepse/choque. A notificação e a quimioprofilaxia de contatos completam o manejo.

Questão 3 de 175

Menino de 3 anos, previamente hígido, chega à sala de emergência trazido pelo SAMU com febre, cefaleia e lesões petequiais/purpúricas disseminadas surgidas nas últimas horas, com hipotensão e enchimento capilar lentificado. Qual medida deve ter prioridade absoluta?

Comentário

Púrpura fulminante com febre e choque configura doença meningocócica/sepse — a antibioticoterapia parenteral precoce (ceftriaxona) e a ressuscitação volêmica não podem ser atrasadas, pois cada hora aumenta a mortalidade. TC e punção lombar não devem atrasar o antibiótico em paciente instável ou com suspeita de meningococcemia. Corticoide isolado não trata a infecção nem o choque. Notificação compulsória imediata também se aplica.

Questão 4 de 175

Menina de 3 anos chega à UPA com febre há 1 dia, prostração, vômitos, recusa alimentar e, ao exame, rigidez de nuca e abaulamento discreto à movimentação passiva do pescoço. Encontra-se sonolenta, mas desperta ao estímulo. Após estabilização inicial e coleta de exames, qual a conduta prioritária?

Comentário

Febre, sinais meníngeos (rigidez de nuca) e alteração do sensório em pré-escolar configuram meningite bacteriana, emergência infecciosa. A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente após a coleta (sem aguardar cultura), pois o atraso aumenta mortalidade/sequelas — a criança deve ser internada. Aguardar cultura ou apenas observar é perigoso. TC não substitui o tratamento e não deve retardar o antibiótico.

Questão 5 de 175

Menino de 2 anos é levado à emergência com febre de 39,5°C há 1 dia e, na última hora, surgimento de manchas avermelhadas que não desaparecem à digitopressão, distribuídas em tronco e membros. A criança está prostrada, com extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, taquicárdica e taquipneica. Ao exame, apresenta rigidez de nuca discreta e algumas lesões petequiais confluindo em áreas equimóticas. A mãe refere que ele estava bem no dia anterior. Não há vacinação contra meningococo registrada. Considerando a hipótese mais grave e a conduta imediata, assinale a alternativa correta, respectivamente.

Comentário

Febre de início abrupto com exantema petequial/purpúrico que não empalidece, sinais de choque (extremidades frias, enchimento capilar >3s, taquicardia) e rigidez de nuca configuram meningococcemia/doença meningocócica invasiva, emergência com alta letalidade. A conduta é antibiótico empírico (ceftriaxona) SEM aguardar exames, expansão volêmica e internação. Púrpura de Henoch-Schönlein (distrator) dá púrpura palpável em membros inferiores/nádegas, sem toxemia/choque, e não justifica alta em criança chocada. Dengue com esses sinais exigiria hospitalização, não hidratação oral domiciliar. Rotular como exantema viral e mandar pra casa uma criança em choque é conduta potencialmente fatal.

Questão 6 de 175

Menina de 3 anos é levada à emergência com febre há um dia e, na última hora, sonolência progressiva e recusa alimentar. A mãe nota que a criança chora ao ser movimentada e mantém o pescoço rígido. Ao exame: temperatura 39,5°C, prostrada, com rigidez de nuca, sinal de Brudzinski positivo, fontanela já fechada, sem exantema petequial, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, estável hemodinamicamente. Glasgow 14. Não há sinais focais nem papiledema. Após coleta de hemocultura, qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Quadro de meningite bacteriana (febre, rigidez de nuca, Brudzinski, prostração). Na ausência de sinais focais, papiledema, imunossupressão grave ou rebaixamento importante (Glasgow ≥14 aqui), a punção lombar pode ser feita sem TC prévia, e a antibioticoterapia empírica (ceftriaxona) não deve ser retardada. Adiar o antibiótico esperando exame de imagem aumenta a mortalidade. Aciclovir isolado com adiamento da punção é inadequado quando a suspeita principal é bacteriana. Antitérmico isolado sem antibiótico é conduta insuficiente e perigosa.

Questão 7 de 175

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com febre de 39,5°C há 24 horas, irritabilidade, recusa alimentar e um episódio de convulsão tônico-clônica generalizada. Ao exame: sonolento, fontanela anterior abaulada e tensa, sem rigidez de nuca (sinal frequentemente ausente nessa faixa etária). PA 90x55 mmHg, FC 160 bpm, FR 40 ipm, SatO2 97%, T 39,5°C. Realizada punção lombar: líquor turvo, com 2.400 células/mm³ (predomínio de neutrófilos, 85%), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia sérica 90 mg/dL), proteinorraquia 180 mg/dL. Não há sinais de hipertensão intracraniana focal nem instabilidade. Qual é a conduta antimicrobiana empírica INICIAL mais adequada?

Comentário

Correta: em lactente > 3 meses com meningite bacteriana (líquor com pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia < 40% da glicemia e hiperproteinorraquia), os agentes prováveis são S. pneumoniae e N. meningitidis. O esquema empírico recomendado pelas diretrizes brasileiras/SBP é cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) associada a vancomicina, esta última para cobrir pneumococo com sensibilidade reduzida às cefalosporinas até o resultado do antibiograma. Erra: ampicilina isolada cobre Listeria/estreptococo do grupo B (esquema de < 1-3 meses), não pneumococo resistente. Erra: ceftriaxona isolada é insuficiente enquanto não se afasta pneumococo resistente — falta a vancomicina. Erra: penicilina cristalina não é empírica pela resistência crescente do pneumococo e não cobre adequadamente o cenário. Erra: meropenem não é primeira linha empírica e o aciclovir só se agrega se houver suspeita de encefalite herpética (líquor linfocítico, alteração de consciência/foco), o que não é o quadro purulento aqui.

Questão 8 de 175

Menina de 5 anos é atendida com febre de 38,2°C há 2 dias, cefaleia, vômitos e discreta rigidez de nuca. Encontra-se em bom estado geral, hidratada, ativa e reativa, sem exantema, sem alteração do nível de consciência. PA 100x60 mmHg, FC 100 bpm, FR 22 ipm, SatO2 99%, T 38,2°C. A punção lombar mostra: 220 células/mm³ com predomínio de linfócitos (80%), glicorraquia 58 mg/dL (glicemia sérica 95 mg/dL), proteinorraquia 45 mg/dL, aspecto límpido. A coloração de Gram do líquor é negativa. Considerando o conjunto dos achados liquóricos, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Correta: o padrão liquórico — pleocitose moderada com predomínio linfocitário, glicorraquia normal (relação líquor/sangue > 0,5), proteína pouco elevada, aspecto límpido e Gram negativo — em criança em bom estado geral é típico de meningite viral (enterovírus é a causa mais comum). Erra: meningite pneumocócica cursa com pleocitose neutrofílica intensa, hipoglicorraquia acentuada e proteína muito alta, além de toxemia. Erra: a meningite tuberculosa também é linfocítica, porém com glicorraquia baixa, proteína elevada e curso subagudo com comprometimento do estado geral — não compatível com glicose normal e bom estado. Erra: criptococose é rara em imunocompetente e cursa com hipoglicorraquia. Erra: meningite parcialmente tratada pode 'linfocitizar', mas costuma manter hipoglicorraquia/proteína elevada e história de antibiótico prévio, ausentes aqui.

Questão 9 de 175

Menino de 3 anos apresenta, há 12 horas, febre alta (39,8°C), prostração intensa e o surgimento rápido de lesões cutâneas puntiformes e purpúricas que não desaparecem à digitopressão (petéquias e equimoses), distribuídas em tronco e membros. Ao exame: torporoso, PA 80x40 mmHg, FC 170 bpm, FR 44 ipm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, SatO2 94%, T 39,8°C. Há rigidez de nuca. O quadro de meningite com sepse e púrpura de instalação fulminante nessa faixa etária é mais fortemente sugestivo de infecção por qual agente etiológico?

Comentário

Correta: a associação de meningite + sepse com púrpura/petéquias de progressão rápida e choque (meningococcemia fulminante, com risco de síndrome de Waterhouse-Friderichsen) é o quadro clássico da Neisseria meningitidis, agente por excelência das meningites com exantema petequial/purpúrico em crianças e adolescentes. Erra S. agalactiae é causa típica no período neonatal (< 3 meses), não em pré-escolar. Erra Listeria acomete neonatos, gestantes e imunossuprimidos, sem esse padrão purpúrico. Erra Haemophilus influenzae b causava meningite em lactentes/pré-escolares não vacinados, mas não é caracteristicamente associado à púrpura fulminante e tornou-se raro pós-vacina. Erra: o pneumococo é causa importante de meningite, porém não cursa tipicamente com o exantema purpúrico fulminante que caracteriza o meningococo.

Questão 10 de 175

Homem, 22 anos, universitário, é levado ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana intensa, febre (T 39,2 °C) e vômitos há 12 horas. Ao exame: sonolento, rigidez de nuca, PA 120/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%. Apresenta lesões petequiais em tronco e membros inferiores. A punção lombar mostra: aspecto turvo, celularidade 3.200 células/mm³ (VR até 5) com 92% de neutrófilos, glicorraquia 18 mg/dL (glicemia sérica simultânea 98 mg/dL), proteinorraquia 220 mg/dL (VR 15–45). Considerando o quadro clínico e o perfil liquórico, qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Correta: o líquor é típico de meningite bacteriana (turvo, pleocitose neutrofílica acentuada, hipoglicorraquia com relação líquor/soro ~0,18 e hiperproteinorraquia). Em adulto jovem hígido, especialmente em ambiente de aglomeração (universitário/alojamento) e com rash petequial/purpúrico, o agente mais provável é Neisseria meningitidis (meningococo), classicamente associado à meningococcemia com petéquias. Pneumococo é o mais comum em adultos no geral, mas não cursa com rash petequial e é menos típico neste perfil de jovem hígido com exantema. Listeria acomete extremos de idade, gestantes e imunossuprimidos, não este perfil. Hib é raro no jovem vacinado, predominando na era pré-vacinal em crianças. Cryptococcus dá líquor com predomínio linfomononuclear e ocorre em imunossuprimidos.

Questão 11 de 175

Mulher, 68 anos, hipertensa e diabética, é trazida com febre, confusão mental e cefaleia há 2 dias. Ao exame: T 38,8 °C, PA 140/85 mmHg, FC 96 bpm, rigidez de nuca presente, sem déficit focal ou papiledema. A equipe indica punção lombar. Enquanto se aguarda a coleta e a tomografia, define-se a antibioticoterapia empírica endovenosa. Considerando a idade e as comorbidades da paciente, qual é o esquema empírico mais adequado?

Comentário

Correta: Em pacientes com mais de 50 anos (e/ou imunocomprometidos, como a diabética), há risco aumentado de Listeria monocytogenes, que NÃO é coberta por cefalosporinas de 3ª geração. Portanto, ao esquema padrão (ceftriaxona para meningococo/pneumococo/Hib + vancomicina para pneumococo resistente à penicilina) deve-se ACRESCENTAR ampicilina para cobrir Listeria. Ceftriaxona + vancomicina é o esquema do adulto jovem imunocompetente, mas deixa Listeria descoberta nesta faixa etária. Ceftriaxona isolada não cobre pneumococo resistente nem Listeria. Penicilina isolada não é empírica adequada pela resistência do pneumococo. Meropenem cobre Listeria, mas não é o esquema empírico de primeira linha e dispensaria a vancomicina para pneumococo resistente de forma inadequada como monoterapia empírica padrão.

Questão 12 de 175

Mulher, 31 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro com febre baixa (37,9 °C), cefaleia e fotofobia há 3 dias, precedidas por quadro de coriza e odinofagia. Ao exame: PA 120/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 99%, Glasgow 15, discreta rigidez de nuca, sem déficit focal e sem lesões cutâneas. A punção lombar mostra: líquor límpido, pressão de abertura normal, 180 leucócitos/mm³ com 85% de linfócitos, glicorraquia 58 mg/dL (glicemia sérica 96 mg/dL), proteínas 48 mg/dL (VR 15–45), Gram sem microrganismos. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: líquor límpido, pleocitose de predomínio linfocítico (85% de 180), glicorraquia normal (58 mg/dL; relação ≈ 0,6) e proteínas quase normais, num quadro subagudo precedido de pródromo viral em jovem imunocompetente, definem meningite viral/asséptica (enterovírus é a causa mais comum) — conduta é suporte, pois é autolimitada; antivirais só se houver suspeita de HSV (encefalite/alteração de consciência/déficit). Erra: o perfil liquórico afasta bacteriana (que teria neutrófilos, glicose baixa e proteína alta); antibiótico indiscriminado é injustificado. Erra: meningite tuberculosa é subaguda/arrastada, com glicorraquia baixa e proteína alta — aqui a glicose é normal e a proteína quase normal, sem fatores de risco. Erra: meningite fúngica (ex.: criptococo) ocorre tipicamente em imunossuprimidos e cursa com glicose baixa; não há indício. Erra: corticoide isolado não é o tratamento da meningite viral e pode ser deletério sem cobertura etiológica definida.

Questão 13 de 175

Menino, 4 anos, previamente hígido, é levado à emergência com febre de 39,2 °C, cefaleia intensa, vômitos e prostração há 1 dia. Ao exame: letárgico, rigidez de nuca, Brudzinski positivo, sem lesões de pele. PA 100/60 mmHg, FC 130 bpm, FR 28 ipm, SatO2 97%. Realizada punção lombar, com o seguinte líquor: 1.200 células/mm³ (VR < 5) com 85% de neutrófilos; glicorraquia 20 mg/dL (glicemia sérica simultânea 90 mg/dL); proteinorraquia 180 mg/dL (VR 15–45). Qual a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O padrão liquórico (pleocitose neutrofílica intensa, hipoglicorraquia acentuada e hiperproteinorraquia) é típico de meningite bacteriana e exige antibiótico empírico imediato. Em crianças > 1–3 meses, o esquema empírico brasileiro é cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima), motivo pelo qual A é correta. Aciclovir trata encefalite herpética, cujo líquor é linfocítico e normoglicorráquico — não é o quadro. Só suporte seria conduta para meningite viral, incompatível com este líquor purulento. Ampicilina isolada não cobre adequadamente pneumococo nem gram-negativos, não servindo como monoterapia. Aguardar cultura é inaceitável: o retardo do antibiótico aumenta mortalidade e sequelas — a terapia é empírica e precede o resultado da cultura.

Questão 14 de 175

Adolescente, 15 anos, previamente hígido, apresenta há cerca de 12 horas febre alta (39,5 °C), cefaleia holocraniana, vômitos e rigidez de nuca. Nas últimas horas surgiram lesões petequiais e placas purpúricas em tronco e membros, com rápida progressão e queda do estado geral. PA 90/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

A associação de meningite com exantema petequial/purpúrico de progressão rápida (meningococcemia) em adolescente é a apresentação clássica de Neisseria meningitidis. Pneumococo é causa frequente de meningite nessa faixa, mas não cursa tipicamente com púrpura fulminante. Hib tornou-se raro após a vacinação e predomina em lactentes/pré-escolares não vacinados, sem esse padrão cutâneo. Listeria acomete neonatos, gestantes, idosos e imunossuprimidos, não adolescentes hígidos. S. agalactiae/GBS é agente típico do período neonatal, incompatível com a idade.

Questão 15 de 175

Neonato de 12 dias de vida, nascido a termo de parto vaginal, é levado ao pronto-socorro com febre de 38,5 °C, recusa alimentar, irritabilidade alternada com sonolência e fontanela anterior abaulada e tensa. Realizada punção lombar, o líquor é compatível com meningite bacteriana (pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia). Qual o esquema antibiótico empírico mais adequado?

Comentário

No neonato (< 1 mês), os agentes predominantes são Streptococcus agalactiae, Escherichia coli/gram-negativos entéricos e Listeria monocytogenes; o esquema empírico de meningite é ampicilina (cobre Listeria e enterococo) associada a cefotaxima (excelente penetração liquórica e cobertura de gram-negativos) — por isso C é correta. Ceftriaxona é contraindicada em neonatos (desloca a bilirrubina, risco de kernicterus, e interage com cálcio) e não cobre Listeria. Ampicilina + gentamicina é o esquema de sepse neonatal, mas a gentamicina tem penetração liquórica insuficiente, sendo inadequada para meningite. Vancomicina + cefotaxima não cobre Listeria, agente-chave nessa idade. Penicilina isolada não cobre gram-negativos entéricos, principais causadores de meningite neonatal.

Questão 16 de 175

Mulher, 72 anos, hipertensa e diabetica, e trazida com febre (38,8 C), confusao mental, cefaleia e rigidez de nuca ha 2 dias. PA 140/85 mmHg, FC 98 bpm, Glasgow 14. A punção lombar mostra liquor turvo, com pleocitose neutrofilica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia, compativel com meningite bacteriana aguda. A coloracao de Gram esta pendente. Considerando a faixa etaria da paciente, qual o esquema de antibioticoterapia EMPIRICA mais adequado?

Comentário

Correta: Em adultos com mais de 50 anos (alem de imunossuprimidos, gestantes e alcoolistas) ha risco aumentado de Listeria monocytogenes, que NAO e coberta pelas cefalosporinas; por isso o esquema empirico soma ampicilina ao par ceftriaxona (meningococo e cobertura ampla) + vancomicina (pneumococo com possivel resistencia a penicilina/cefalosporina). Errada: aciclovir trata encefalite herpetica, nao Listeria, e o padrao liquorico e bacteriano. Errada: ceftazidima cobre Pseudomonas (contexto pos-neurocirurgico/derivacao), fora do cenario, e o esquema nao contempla adequadamente o pneumococo resistente. Errada: penicilina/cloranfenicol e regime antiquado, com falha diante de pneumococo resistente. Errada: oxacilina (Staphylococcus) nao tem papel empirico aqui e o esquema deixa a Listeria descoberta.

Questão 17 de 175

Menino de 7 anos é atendido no verão com febre (38,5 °C), cefaleia, vômitos e discreta rigidez de nuca há 2 dias, mantendo bom estado geral e sem sinais de toxemia. A punção lombar mostra líquor claro, com 210 células/mm³ (predomínio linfocitário), glicorraquia normal, proteína levemente elevada e bacterioscopia (Gram) negativa. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é típico de meningite viral (asséptica): bom estado geral, líquor claro com pleocitose linfocítica, glicose normal e Gram negativo. Os enterovírus são a causa mais frequente de meningite viral, com pico no verão/outono e predomínio em crianças. B, C e D são bactérias piogênicas que cursam com líquor turvo, pleocitose neutrofílica, glicorraquia BAIXA e proteína muito elevada — padrão oposto ao descrito, além de quadro clínico mais grave/toxêmico. Tuberculose provoca meningite subaguda com líquor de predomínio linfocitário, porém com glicose baixa e proteína bem elevada, e curso arrastado — incompatível com a evolução de 2 dias e a glicorraquia normal.

Questão 18 de 175

Homem, 72 anos, etilista crônico, é internado com febre (38,8 °C), cefaleia holocraniana, rigidez de nuca e sonolência há 1 dia. PA 128/78 mmHg, FC 98 bpm. O líquor evidencia 900 células/mm³ com predomínio de neutrófilos, glicorraquia 22 mg/dL (glicemia sérica 110 mg/dL) e proteína 160 mg/dL, confirmando meningite bacteriana aguda. Considerando o perfil do paciente, qual esquema antibiótico empírico é o mais apropriado?

Comentário

Correta: Pacientes com mais de 50 anos e/ou fatores predisponentes (etilismo, imunossupressão, gestantes) têm risco aumentado de meningite por Listeria monocytogenes, que NÃO é coberta por cefalosporinas de 3ª geração. Por isso, além da ceftriaxona (meningococo/pneumococo) e da vancomicina (pneumococo resistente), acrescenta-se ampicilina para cobrir Listeria. Cobre bem os agentes clássicos, mas deixa a Listeria descoberta no idoso etilista. Ceftriaxona isolada não cobre nem pneumococo resistente nem Listeria. Penicilina não é escolha empírica adequada (não cobre pneumococo resistente nem gram-negativos entéricos e tem falhas contra Listeria em monoterapia empírica). Aciclovir trata encefalite herpética, não a etiologia bacteriana em questão.

Questão 19 de 175

Menino, 14 meses, esquema vacinal em dia, está em uso de amoxicilina via oral há 2 dias por otite média aguda. É levado ao pronto-socorro após crise tônico-clônica generalizada de cerca de 4 minutos, com febre de 38,8 °C. Decorridos 40 minutos do episódio, permanece sonolento e pouco reativo, com dificuldade de contato visual e gemência, além de discreta rigidez de nuca ao exame. FC 140 bpm, FR 34 ipm, SatO2 97%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A resposta é: há rebaixamento do sensório que persiste muito além do período pós-ictal esperado e sinal meníngeo, cenário que exige afastar meningite/encefalite com punção lombar. O uso prévio de antibiótico (meningite parcialmente tratada) reforça a indicação, pois pode mascarar os sinais clássicos e negativar culturas — a punção não deve ser postergada. Erra: grosseiramente: alteração persistente da consciência e rigidez de nuca descaracterizam crise febril simples e sinalizam neuroinfecção. Erra EEG não define conduta na fase aguda e não substitui a investigação de neuroinfecção. Erra: profilaxia contínua não tem papel aqui e não trata a causa. Erra TC normal NÃO exclui meningite; ademais, a criança rebaixada não pode ser liberada — a neuroimagem, se necessária (para excluir hipertensão antes da punção), não substitui a análise do líquor.

Questão 20 de 175

Homem, 19 anos, universitário, morador de alojamento coletivo, iniciou há 12 horas cefaleia holocraniana intensa, febre e vômitos em jato. Ao exame: sonolento (Glasgow 14), rigidez de nuca e sinal de Brudzinski presente. PA 110/70 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%, T 39,5 °C. Realizada punção lombar: líquor turvo, 3.200 células/mm³ (90% neutrófilos), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia sérica simultânea 90 mg/dL), proteinorraquia 220 mg/dL, Gram com diplococos Gram-positivos. Assinale a conduta terapêutica empírica mais apropriada.

Comentário

O líquor é típico de meningite bacteriana (pleocitose neutrofílica > 1000 cél/mm³, glicorraquia < 40% da glicemia e proteína elevada), com Gram sugerindo pneumococo. Correta: em adulto imunocompetente o esquema empírico é cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) + vancomicina (cobertura de pneumococo resistente), e a dexametasona deve ser iniciada junto ou pouco antes da 1ª dose de antibiótico, pois reduz sequelas na meningite pneumocócica. Aciclovir trata encefalite herpética, incompatível com líquor neutrofílico/hipoglicorráquico. Penicilina isolada não cobre adequadamente pneumococo com resistência intermediária. Apenas observar é inaceitável: retardar antibiótico aumenta mortalidade. Erra por atrasar a terapia até a cultura e por usar monoterapia insuficiente.

Questão 21 de 175

Mulher, 18 anos, previamente hígida, apresenta há cerca de 8 horas febre alta, cefaleia intensa, rigidez de nuca e prostração. Durante a avaliação, chama atenção o surgimento e a rápida progressão de lesões petequiais e equimóticas em tronco e membros. Encontra-se hipotensa (PA 85/50 mmHg) e taquicárdica (FC 124 bpm). Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

O quadro de meningite com rash petequial/purpúrico de progressão rápida associado a instabilidade hemodinâmica (meningococcemia) é altamente característico de Neisseria meningitidis, principalmente em adolescentes/adultos jovens em ambientes de aglomeração. A é a resposta. Pneumococo é o agente mais comum de meningite bacteriana no adulto, mas não cursa classicamente com púrpura fulminante. H. influenzae b predomina em crianças não vacinadas e não gera esse padrão de rash. Listeria acomete extremos de idade/imunossuprimidos, sem exantema petequial. Enterovírus causa meningite viral benigna, sem sepse com púrpura.

Questão 22 de 175

Homem, 25 anos, há 3 dias com cefaleia, febre baixa (37,9 °C), fotofobia e mialgia difusa. Nega alteração do nível de consciência ou déficit focal. Ao exame: lúcido, orientado, exame neurológico sem sinais focais, discreta rigidez de nuca. Punção lombar: líquor límpido, 180 células/mm³ (85% linfócitos), glicorraquia 58 mg/dL (glicemia 96 mg/dL), proteinorraquia 55 mg/dL, Gram sem microrganismos. Assinale a principal hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada.

Comentário

O perfil liquórico — pleocitose linfocítica moderada, glicorraquia normal (relação líquor/soro ~0,6) e proteína apenas discretamente elevada, com Gram negativo, em paciente sem alteração de consciência ou foco neurológico — é típico de meningite viral (asséptica), cujo agente mais comum é o enterovírus. Correta: o manejo é sintomático (analgesia, hidratação) com evolução benigna. Errada porque o líquor não é neutrofílico nem hipoglicorráquico. Tuberculosa cursaria com glicose muito baixa, proteína bem elevada e curso subagudo/arrastado. Criptococo ocorre em imunossuprimidos, com glicose baixa e tinta da China positiva. Herpética manifesta-se como encefalite, com rebaixamento de consciência e/ou déficit focal, ausentes aqui.

Questão 23 de 175

Menino, 4 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com febre alta (T 39,5 °C) há 1 dia, associada a vômitos e prostração progressiva. Ao exame: FC 130 bpm, PA 100/60 mmHg, rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo, sem déficit motor focal e sem petéquias. Realizada punção lombar, com os seguintes achados no líquor: aspecto turvo, 3.200 leucócitos/mm³ (90% de neutrófilos), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia periférica 90 mg/dL) e proteinorraquia 220 mg/dL (VR 15–45). Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Resposta: o quadro clínico agudo (febre, vômitos, prostração, rigidez de nuca e Kernig) somado ao perfil liquórico é típico de meningite bacteriana: líquor turvo, pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos (90%), hipoglicorraquia acentuada (18 mg/dL, relação líquor/sangue de 0,2, bem abaixo de 0,6) e hiperproteinorraquia (220 mg/dL). Na meningite viral o líquor é límpido, com pleocitose moderada de predomínio linfocítico e, caracteristicamente, glicorraquia NORMAL — o oposto do apresentado. A meningite tuberculosa cursa com evolução subaguda/arrastada e predomínio linfocitário; não se instala em 24 h. A encefalite herpética manifesta-se com alteração de consciência, crises convulsivas e sinais focais, com líquor de padrão viral (linfocítico, glicose normal). A hemorragia subaracnóidea provoca cefaleia súbita em trovão e líquor xantocrômico/hemorrágico, sem pleocitose neutrofílica com consumo de glicose.

Questão 24 de 175

Adolescente, 15 anos, é internado com meningite, apresentando febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e algumas petéquias em tronco. A cultura do líquor e a hemocultura confirmam Neisseria meningitidis. O paciente evolui bem após início de ceftriaxona endovenosa. Durante a internação, a mãe informa que ele mora com os pais e dois irmãos menores e pergunta o que deve ser feito com a família, que está assintomática. Assinale a conduta correta em relação aos contatos domiciliares próximos.

Comentário

Resposta: a doença meningocócica é de notificação compulsória e impõe quimioprofilaxia dos contatos domiciliares próximos, iniciada idealmente nas primeiras 24–48 h, para erradicar o portador nasofaríngeo e reduzir casos secundários. A droga de escolha no Brasil é a rifampicina (alternativas: ceftriaxona, sobretudo em gestantes, ou ciprofloxacino em adultos). Coabitantes têm risco muito maior que a população geral — a simples observação é insuficiente. Contatos assintomáticos recebem quimioprofilaxia (curso curto para erradicar o portador), e NÃO tratamento pleno de meningite por 7 dias. Esperar sintomas anula o objetivo da profilaxia, que é prevenir a doença antes de instalar-se. A vacinação pode complementar em surto por sorogrupo vacinal, mas não confere proteção imediata nem elimina o estado de portador — não substitui a quimioprofilaxia.

Questão 25 de 175

Um menino de 3 anos e levado pela mae a unidade de pronto-atendimento com febre alta (39,5 C) ha dois dias, associada a vomitos, prostracao intensa e recusa alimentar. Ao exame, apresenta-se irritado, com rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski positivos. Realizada puncao lombar, o liquor mostra-se turvo, com 3.200 celulas/mm3 (predominio de neutrofilos), proteina de 180 mg/dL e glicorraquia de 15 mg/dL (glicemia serica simultanea de 90 mg/dL). Diante desse quadro, quais sao, respectivamente, o diagnostico mais provavel e a conduta terapeutica inicial mais adequada nessa crianca?

Comentário

O liquor turvo com pleocitose acentuada e predominio de neutrofilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia (relacao liquor/serica < 0,4) e o padrao classico de meningite BACTERIANA. A conduta e antibioticoterapia empirica IMEDIATA, sem esperar cultura, sendo a ceftriaxona (cefalosporina de 3a geracao) o esquema de escolha nessa faixa etaria (correta). A meningite viral cursa com liquor limpido, predominio linfocitario e glicorraquia normal. A tuberculosa tem instalacao subaguda, predominio linfocitario e hipoglicorraquia com proteina muito elevada, e nunca se posterga o antibiotico esperando cultura num quadro bacteriano agudo. A encefalite herpetica cursa com alteracao de comportamento/convulsoes e liquor com predominio linfocitario, nao explicando esse liquor purulento.

Questão 26 de 175

Uma crianca de 5 anos foi diagnosticada com doenca meningococica e internada na enfermaria de pediatria de um hospital do SUS. Ela reside com os pais e um irmao de 8 anos, todos assintomaticos, e frequenta creche. A equipe de vigilancia epidemiologica foi acionada para orientar as medidas de controle dos comunicantes, ja que se trata de agravo de notificacao compulsoria imediata. Considerando as recomendacoes do Ministerio da Saude, qual e o medicamento de escolha para a quimioprofilaxia dos contatos domiciliares proximos nessa situacao?

Comentário

A rifampicina e o farmaco de escolha para a quimioprofilaxia dos contatos proximos (domiciliares e de creche) de casos de doenca meningococica, conforme o Ministerio da Saude, devendo ser administrada o mais precocemente possivel, idealmente ate 48 horas apos a exposicao (correta). Ceftriaxona e ciprofloxacino sao alternativas aceitas, mas nao figuram entre as opcoes. Penicilina benzatina trata a sifilis e nao erradica o portador nasofaringeo do meningococo. Azitromicina e amoxicilina nao sao os agentes preconizados como primeira escolha para a quimioprofilaxia meningococica no protocolo brasileiro.

Questão 27 de 175

Uma menina de 7 anos e atendida na UBS com cefaleia, febre baixa (38 C) e vomitos ha tres dias. Encontra-se em bom estado geral, hidratada, corada, ativa, com discreta rigidez de nuca e sem sinais de gravidade. A mae relata que ha varios colegas da escola com quadro semelhante. Diante da suspeita de meningite, e encaminhada e submetida a puncao lombar, que revela liquor limpido, com 220 celulas/mm3 (predominio de linfocitos), proteina de 45 mg/dL e glicorraquia de 55 mg/dL (glicemia serica de 95 mg/dL). Qual e o diagnostico mais provavel e a conduta mais apropriada?

Comentário

O liquor limpido, com pleocitose moderada de predominio LINFOCITARIO, proteina normal/discretamente elevada e glicorraquia NORMAL (relacao liquor/serica preservada), somado ao bom estado geral e ao contexto de surto escolar, caracteriza meningite VIRAL (geralmente por enterovirus). A conduta e de suporte, com sintomaticos e observacao, pois costuma ser autolimitada e nao ha indicacao de antibiotico (correta). O padrao liquorico afasta a meningite bacteriana, que cursaria com liquor turvo, predominio de neutrofilos e hipoglicorraquia. A meningite fungica e rara, tipicamente em imunossuprimidos, com evolucao arrastada e hipoglicorraquia, incompativel com este liquor.

Questão 28 de 175

Homem de 34 anos é levado ao pronto-socorro de um hospital do SUS com febre alta (39,2 °C), cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca iniciados há cerca de 18 horas. Ao exame, encontra-se sonolento, com sinais de Kernig e Brudzinski positivos e sem déficits focais. Realiza-se punção lombar, com saída de líquor turvo sob pressão elevada. A análise laboratorial mostra: 3.200 células/mm³ (90% neutrófilos), proteína de 220 mg/dL, glicose de 18 mg/dL (glicemia sérica de 98 mg/dL) e lactato aumentado. Considerando o quadro clínico e o perfil liquórico, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O perfil liquórico é clássico de etiologia bacteriana: líquor turvo, pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia acentuada (relação glicose liquor/soro < 0,4), com lactato elevado. É emergência médica: a antibioticoterapia empírica (ceftriaxona, associada ou não à ampicilina conforme faixa etária/risco de Listeria) deve ser iniciada de imediato, sem esperar a cultura. Errada porque na meningite viral o líquor é límpido, com predomínio linfocitário e glicose normal. Tuberculosa cursa tipicamente com padrão linfomonocitário, glicose baixa mas evolução subaguda/arrastada, e nunca se posterga a terapia por cultura. A meningite fúngica não se sustenta: não há hipótese fúngica e retardar antibiótico em quadro purulento é inaceitável.

Questão 29 de 175

Adolescente de 16 anos é atendido na UPA com febre alta, cefaleia, vômitos e rigidez de nuca, associados ao surgimento rápido de lesões petequiais e purpúricas em tronco e membros nas últimas horas. O diagnóstico clínico firmado é de doença meningocócica (meningite com meningococcemia). O paciente é prontamente internado e recebe antibioticoterapia endovenosa. Ele reside com os pais e dois irmãos e frequenta regularmente a escola. Considerando as diretrizes de vigilância epidemiológica do Ministério da Saúde para essa condição de notificação compulsória imediata, qual é a conduta correta em relação aos contatos próximos do paciente?

Comentário

A doença meningocócica é de notificação compulsória IMEDIATA (até 24 h) e exige quimioprofilaxia dos contatos íntimos (domiciliares, pessoas que compartilham o mesmo ambiente por período prolongado e contatos com secreções). O fármaco de escolha é a rifampicina, o mais precocemente possível (idealmente até 48 h). Dispensar a quimioprofilaxia ignora a indicação formal para os comunicantes. Errada: a quimioprofilaxia usa esquema curto de rifampicina (ou dose única de ceftriaxona/ciprofloxacino conforme o caso), não antibioticoterapia terapêutica prolongada em todos os contatos. Vacinar todos os contatos inverte a lógica: a vacinação de bloqueio pode ser indicada pela vigilância em situações específicas, mas não substitui a quimioprofilaxia dos contatos próximos.

Questão 30 de 175

Mulher de 25 anos procura a unidade básica de saúde com febre (38,3 °C), cefaleia holocraniana e discreta rigidez de nuca há 3 dias, precedidas por um quadro de dor de garganta e mialgia. Encontra-se em bom estado geral, lúcida, hidratada, sem déficits neurológicos focais e sem lesões petequiais. Encaminhada ao pronto-socorro, realiza punção lombar, que evidencia: líquor límpido, 180 células/mm³ com predomínio de linfócitos (85%), proteína de 55 mg/dL e glicose de 60 mg/dL (glicemia sérica de 95 mg/dL). A tomografia de crânio é normal. Considerando o perfil liquórico e a apresentação clínica, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O conjunto — bom estado geral, líquor límpido, pleocitose moderada de predomínio linfocitário, proteína apenas discretamente elevada e, sobretudo, glicose liquórica normal — define meningite viral/asséptica, a forma mais comum e geralmente autolimitada. A conduta é de suporte (hidratação, analgesia, antitérmicos, observação), sem antibiótico. Errada porque na meningite bacteriana esperaríamos líquor turvo, predomínio neutrofílico e hipoglicorraquia. Bacteriana parcialmente tratada exigiria história de antibiótico prévio e costuma manter glicose baixa, o que não ocorre aqui. A hemorragia subaracnóidea não se sustenta: não há cefaleia súbita em trovoada, o líquor não é xantocrômico/hemorrágico e a TC é normal, tornando o padrão inflamatório-linfocitário incompatível com HSA.

Questão 31 de 175

Menino de 5 anos é levado à unidade de pronto atendimento pela mãe com febre aferida de 39,2 °C há dois dias, cefaleia holocraniana intensa, três episódios de vômito em jato e recusa alimentar. Nega tosse, coriza ou diarreia. Frequenta creche. Caderneta de vacinação em dia conforme o calendário do Ministério da Saúde. Ao exame físico: regular estado geral, prostrado, corado, hidratado, sem exantema ou petéquias; rigidez de nuca presente, sinal de Brudzinski positivo, sem déficits focais, escala de coma de Glasgow 15; frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 96x60 mmHg. Realizada punção lombar, com líquor de aspecto turvo, 1.850 células/mm³ (88% de neutrófilos), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia capilar simultânea de 96 mg/dL), proteinorraquia 190 mg/dL e bacterioscopia evidenciando diplococos gram-negativos.

Comentário

O líquor turvo com pleocitose acentuada de predomínio neutrofílico, hipoglicorraquia (relação liquor/sangue < 0,4) e hiperproteinorraquia define meningite bacteriana; a bacterioscopia com diplococos gram-negativos identifica Neisseria meningitidis. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é antibioticoterapia parenteral imediata (ceftriaxona), precaução para gotículas nas primeiras 24 horas e notificação compulsória IMEDIATA (doença meningocócica é de notificação em até 24 horas). Meningite viral cursa com predomínio linfocitário e glicorraquia normal, e a alta precoce seria inadmissível diante deste líquor. A meningite tuberculosa tem instalação subaguda, predomínio linfomonocitário e proteína muito elevada, sem diplococos à bacterioscopia. A encefalite herpética cursa com alteração de consciência/comportamento e crises focais, com líquor linfocitário e hemácias, não com este perfil purulento.

Questão 32 de 175

Menina de 7 anos, previamente hígida, foi internada há 12 horas em hospital municipal com quadro de febre alta, vômitos, rigidez de nuca e petéquias em tronco e membros inferiores. A punção lombar confirmou meningite e a cultura do líquor isolou Neisseria meningitidis sorogrupo C. A paciente está em uso de ceftriaxona endovenosa, com boa evolução. O caso foi notificado ao serviço de vigilância epidemiológica. Na enfermaria, a mãe informa que em casa moram, além dela, o pai e dois irmãos, de 3 e 10 anos, todos assintomáticos e com esquema vacinal completo para a idade. Ela pergunta ao médico assistente o que deve ser feito para proteger o restante da família.

Comentário

Na doença meningocócica, o Ministério da Saúde indica quimioprofilaxia para os contatos íntimos/domiciliares, sendo a rifampicina a droga de escolha: 10 mg/kg/dose (máximo 600 mg) VO de 12/12 horas por 2 dias em crianças e 600 mg de 12/12 horas por 2 dias em adultos, idealmente nas primeiras 48 horas da exposição. Deixar apenas em vigilância clínica não protege os contatos de maior risco. Ceftriaxona é alternativa, mas por via INTRAMUSCULAR e em dose única, nunca por via oral (não tem absorção oral) nem por sete dias, e a profilaxia de toda a sala de aula não é rotina fora de situações de surto definidas pela vigilância. A vacina pode ser indicada pela vigilância como medida complementar em surtos, mas não substitui a quimioprofilaxia, pois não elimina o estado de portador de forma imediata.

Questão 33 de 175

Um homem de 19 anos, estudante que reside em alojamento coletivo, é levado à UPA com história de 14 horas de febre alta, cefaleia holocraniana intensa, vômitos em jato e prostração. Nega uso de drogas e viagens recentes. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 39,2 °C, PA 118 x 74 mmHg, FC 108 bpm, Glasgow 15, rigidez de nuca presente, sinais de Kernig e Brudzinski positivos, ausência de déficit focal, papiledema ou crise convulsiva; pele sem exantema. Realizada punção lombar sem tomografia prévia: líquor turvo, 1.200 leucócitos/mm³ com 85% de neutrófilos, glicorraquia 22 mg/dL (glicemia sérica 98 mg/dL), proteinorraquia 180 mg/dL e bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos visualizados. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?

Comentário

O perfil liquórico é típico de meningite bacteriana aguda: líquor turvo, pleocitose com franco predomínio neutrofílico, hipoglicorraquia (relação líquor/soro < 0,4) e hiperproteinorraquia. A bacterioscopia negativa NÃO afasta o diagnóstico (o Gram é positivo em cerca de 60-80% dos casos e cai ainda mais com antibiótico prévio), de modo que a antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) deve ser iniciada imediatamente, junto ou logo antes da primeira dose de dexametasona, conforme o Guia de Vigilância em Saúde/MS e diretrizes vigentes — atraso aumenta mortalidade e sequelas. A alternativa da meningite viral está errada: o predomínio neutrofílico com hipoglicorraquia acentuada não corresponde a etiologia viral (que cursa com predomínio linfocitário e glicose normal). A meningite tuberculosa é improvável: instalação subaguda/arrastada, líquor claro com predomínio linfomonocitário e proteína muito elevada. Aguardar a cultura é a conduta mais perigosa — o resultado leva 48-72 horas e a doença é tempo-dependente.

Questão 34 de 175

Um adolescente de 16 anos é levado por sua mãe à unidade de pronto atendimento com quadro de início súbito há cerca de 10 horas: febre de 39,5 °C, cefaleia intensa, vômitos e prostração importante. Nas últimas 2 horas, a mãe notou o aparecimento de manchas avermelhadas que não desaparecem à digitopressão, disseminadas pelo tronco e pelos membros inferiores, algumas confluindo em placas arroxeadas. Ao exame: taquicárdico, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, PA 92 x 58 mmHg, rigidez de nuca presente, petéquias e equimoses em tronco e membros. Há relato de colega da mesma sala internado por quadro semelhante na véspera. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O quadro é o clássico da doença meningocócica: início hiperagudo, febre alta, síndrome meníngea (rigidez de nuca) e exantema petequial/purpúrico que não some à digitopressão, com sinais de choque (enchimento capilar lentificado, hipotensão) — meningococcemia. O vínculo epidemiológico com colega de sala reforça a hipótese. A conduta é antibioticoterapia intravenosa imediata (ceftriaxona) sem aguardar a punção lombar, suporte hemodinâmico e notificação compulsória IMEDIATA (em até 24 horas à vigilância), pois a doença meningocócica exige investigação de contactantes e quimioprofilaxia — todas as meningites são de notificação compulsória. A púrpura trombocitopênica imune não cursa com febre alta, rigidez de nuca e choque, e é evento crônico/insidioso. Na dengue, o exantema é maculopapular pruriginoso, sem rigidez de nuca, e a prova do laço/petéquias não vêm com síndrome meníngea de instalação súbita e púrpura confluente. Meningite viral não cursa com púrpura nem choque, e a conduta expectante nesse cenário seria fatal.

Questão 35 de 175

Um homem de 24 anos, previamente hígido, procura a unidade de pronto atendimento com cefaleia holocraniana intensa há dois dias, associada a febre aferida de 38,5 °C, fotofobia e dois episódios de vômito. Nega uso de medicamentos, viagens recentes ou contato com doentes. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, Glasgow 15, sem déficits focais, rigidez de nuca discreta, ausência de petéquias ou sufusões hemorrágicas, sem sinais de choque. Realizada punção lombar, com líquido cefalorraquidiano límpido, pressão de abertura normal, 180 células/mm³ (85% linfomononucleares), proteína de 55 mg/dL, glicose de 58 mg/dL (glicemia capilar simultânea de 95 mg/dL), lactato normal e bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?

Comentário

O perfil liquórico — pleocitose moderada de predomínio linfomononuclear, proteína pouco elevada, glicorraquia normal (relação líquor/sangue > 0,4), lactato normal e Gram negativo — em paciente hígido, sem sinais de gravidade e com aspecto límpido, caracteriza meningite viral (asséptica), mais comumente por enterovírus, cujo manejo preconizado pelo Ministério da Saúde é sintomático, com boa evolução em poucos dias; a doença é de notificação compulsória. Antibioticoterapia com ceftriaxona e vancomicina é incorreta: a meningite bacteriana cursa com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia acentuada. Meningoencefalite herpética é afastada pela ausência de alteração do nível de consciência, crises convulsivas, déficits focais ou alterações comportamentais. Meningite tuberculosa tem curso subagudo, com hipoglicorraquia marcante e proteína muito elevada, o que não ocorre aqui.

Questão 36 de 175

Um adolescente de 17 anos é levado ao pronto-socorro pelos pais com quadro de início súbito há cerca de 12 horas, caracterizado por febre de 39,5 °C, cefaleia holocraniana de forte intensidade, vômitos em jato e prostração progressiva. Estuda em escola pública e mora em alojamento coletivo. Ao exame físico: regular estado geral, prostrado, febril, taquicárdico (frequência cardíaca de 118 bpm), pressão arterial de 100 x 60 mmHg, rigidez de nuca evidente, sinais de Kernig e Brudzinski positivos, Glasgow 14, e presença de lesões petequiais em tronco e membros inferiores, algumas confluindo em sufusões hemorrágicas. Diante desse quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?

Comentário

A tríade febre, síndrome meníngea e rash petequial/purpúrico de instalação abrupta em adolescente que vive em aglomeração é a apresentação clássica da doença meningocócica (Neisseria meningitidis), em que a meningite pode se associar à meningococcemia. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é iniciar a antibioticoterapia (ceftriaxona endovenosa) na suspeita clínica, sem aguardar punção lombar ou resultados laboratoriais, pois o retardo aumenta a letalidade; trata-se de doença de notificação compulsória IMEDIATA (em até 24 horas), pela necessidade de bloqueio com quimioprofilaxia dos contatos. Dengue com sinais de alarme não cursa com rigidez de nuca e Kernig/Brudzinski positivos. Meningite viral não produz púrpura nem essa toxemia, e postergar o antibiótico seria conduta de risco. Púrpura trombocitopênica imune não cursa com febre alta e síndrome meníngea.

Questão 37 de 175

Uma mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde muito assustada. Relata que seu filho de 4 anos foi internado há 24 horas em hospital de referência com diagnóstico confirmado de doença meningocócica, e que a equipe do hospital orientou que ela procurasse a unidade de saúde do território. Informa que residem na mesma casa o pai da criança, uma irmã de 8 anos e a avó materna de 60 anos, todos assintomáticos, e que a criança frequenta creche. Refere que todos os moradores têm caderneta de vacinação completa para a idade, incluindo a vacina meningocócica C. A médica da equipe de saúde da família confirma o vínculo e verifica que a criança está em uso de ceftriaxona. Qual é a conduta adequada em relação aos contatos domiciliares?

Comentário

Na doença meningocócica, a quimioprofilaxia está indicada para TODOS os contatos íntimos — sobretudo os domiciliares — do caso confirmado ou suspeito, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas da exposição, com o objetivo de erradicar o meningococo da nasofaringe e interromper a cadeia de transmissão. O fármaco de escolha do Ministério da Saúde é a rifampicina (adultos, 600 mg a cada 12 horas por 2 dias; crianças, 10 mg/kg/dose, com ajuste para menores de 1 mês). A vacinação NÃO substitui a quimioprofilaxia e não exclui a indicação — o esquema vacinal completo não impede o estado de portador nem cobre todos os sorogrupos, de modo que a primeira alternativa está errada. Restringir a profilaxia por faixa etária é incorreto: o critério é o contato íntimo, não a idade; além disso, a azitromicina é alternativa em situações específicas, não a escolha padrão. Aguardar cultura de orofaringe retarda o bloqueio e não é recomendado — a indicação é clínico-epidemiológica.

Questão 38 de 175

Menino de 4 anos é levado pela mãe à UPA com febre de 39,2 °C há 1 dia, vômitos em jato, cefaleia intensa e recusa alimentar. Não frequenta creche; caderneta vacinal com esquema incompleto (não recebeu as doses de reforço). Ao exame: regular estado geral, prostrado, irritado ao manuseio, sem exantema ou petéquias, rigidez de nuca presente, Kernig positivo, Glasgow 14, sem déficits focais. Realizada punção lombar, com líquor turvo: 1.800 leucócitos/mm³ (85% neutrófilos), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia capilar simultânea 98 mg/dL), proteinorraquia 180 mg/dL. A bacterioscopia pelo Gram evidencia cocos Gram-positivos agrupados aos pares. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?

Comentário

O líquor é francamente purulento (pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia com relação líquor/sangue muito baixa e hiperproteinorraquia), padrão de meningite bacteriana; o Gram com cocos Gram-positivos aos pares define o pneumococo, e a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é antibioticoterapia empírica imediata com ceftriaxona EV, internação e notificação compulsória imediata (meningite é agravo de notificação imediata, em até 24 h). Errada porque o meningococo é diplococo Gram-NEGATIVO — a morfologia descrita não corresponde, e a quimioprofilaxia de contatos não se aplica ao pneumococo. Errada porque líquor turvo com neutrofilia e glicose baixa exclui etiologia viral, na qual o líquor é claro, linfomonocitário e com glicorraquia normal. Errada porque a meningite tuberculosa cursa tipicamente com evolução subaguda/arrastada e líquor de predomínio linfocitário, não com este quadro agudo e purulento.

Questão 39 de 175

Menina de 7 anos é atendida na unidade de saúde da família em período de verão, com febre de 38,5 °C há 2 dias, cefaleia holocraniana, dois episódios de vômitos e dor abdominal leve. A mãe relata que dois colegas da escola apresentaram quadro semelhante na última semana. Caderneta vacinal completa para a idade. Ao exame: bom estado geral, hidratada, corada, ativa e reativa entre os picos febris, sem exantema ou petéquias, rigidez de nuca discreta, sem sinais focais, Glasgow 15. Encaminhada ao pronto-socorro, realiza punção lombar com líquor límpido: 180 leucócitos/mm³ (90% linfomononucleares), glicorraquia 58 mg/dL (glicemia 96 mg/dL), proteinorraquia 45 mg/dL, bacterioscopia sem bactérias. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Líquor límpido, pleocitose discreta com predomínio linfomononuclear, glicorraquia normal, proteína pouco elevada e Gram negativo compõem o padrão clássico de meningite asséptica/viral; somados ao bom estado geral, à sazonalidade (verão) e ao surto escolar, apontam para enterovírus, agente mais frequente das meningites virais na infância no Brasil, cujo manejo é sintomático e de suporte. Errada porque meningite por Hib produz líquor purulento com neutrofilia e hipoglicorraquia, além de ser hoje rara em criança com vacinação completa. Errada porque o meningococo também cursa com líquor purulento e quadro toxêmico de rápida progressão, frequentemente com petéquias — incompatível com este líquor e com a boa evolução. Errada porque a criptococose acomete predominantemente imunossuprimidos (sobretudo HIV avançado), com curso subagudo e hipoglicorraquia, o que não se aplica a esta criança previamente hígida.

Questão 40 de 175

Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética em uso de metformina, é trazida à UPA pela filha por febre de 38,8 °C, cefaleia e confusão mental progressiva há 2 dias. Nega viagens, trauma ou cirurgia recente. Ao exame: Glasgow 13, desorientada no tempo, rigidez de nuca evidente, sem déficit motor focal, sem papiledema. Tomografia de crânio sem contraste normal. Punção lombar: líquor turvo, 2.400 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos, glicorraquia 22 mg/dL (glicemia sérica 180 mg/dL), proteinorraquia 220 mg/dL; bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos visualizados. Qual é o esquema antimicrobiano empírico mais adequado enquanto se aguarda a cultura?

Comentário

O líquor é francamente bacteriano (pleocitose neutrofílica, relação glicorraquia/glicemia < 0,4 e proteína elevada), e o Gram negativo não afasta o diagnóstico — obriga cobertura empírica ampla guiada pela faixa etária. Correta: acima de 50 anos (e em diabéticos/imunossenescentes) soma-se Listeria monocytogenes aos agentes habituais (pneumococo e meningococo); as cefalosporinas de 3ª geração NÃO cobrem Listeria, por isso a associação ceftriaxona + ampicilina. Ceftriaxona isolada é o esquema empírico do adulto jovem imunocompetente, mas deixaria Listeria descoberta nesta paciente. Ciprofloxacino com metronidazol cobre gram-negativos entéricos e anaeróbios, não é esquema de meningite comunitária. Oxacilina com gentamicina cobriria estafilococo e gram-negativos em contexto pós-neurocirúrgico/derivação, situação ausente aqui, além de má penetração liquórica da gentamicina.

Questão 41 de 175

Homem de 19 anos procura a unidade de pronto atendimento com febre de 38,5 °C, cefaleia e dois episódios de vômito iniciados há 48 horas. Refere que colegas do alojamento tiveram quadro semelhante e autolimitado. Ao exame: bom estado geral, lúcido e orientado, Glasgow 15, discreta rigidez de nuca, sem petéquias, sem déficits focais, PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm. Punção lombar: líquor límpido, com 220 leucócitos/mm³ e predomínio de 85% de linfomononucleares, glicorraquia 62 mg/dL (glicemia sérica 98 mg/dL), proteinorraquia 45 mg/dL, bacterioscopia sem microrganismos e lactato liquórico normal. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta mais apropriada?

Comentário

O perfil liquórico é a chave: celularidade moderada com predomínio linfomononuclear, glicorraquia NORMAL (relação com a glicemia > 0,6), proteína pouco alterada e lactato normal, em paciente com bom estado geral e surto comunitário autolimitado — quadro típico de meningite viral (enterovírus é a causa mais comum no Brasil). Correta: conduta é sintomática (analgesia, hidratação, observação), sem antibiótico, e a meningite — de qualquer etiologia — é de notificação compulsória. Meningite tuberculosa cursa com evolução subaguda/arrastada (semanas), hipoglicorraquia marcada e proteína muito elevada, o oposto do encontrado. Meningite decapitada costuma manter hipoglicorraquia e proteína alta apesar do predomínio linfocitário, e não há relato de antibiótico prévio. Meningite pneumocócica gera líquor purulento com neutrofilia e hipoglicorraquia, e cursa com toxemia — incompatível com este líquor.

Questão 42 de 175

Um homem de 19 anos, morador de alojamento estudantil, é levado ao pronto-socorro por familiares com quadro iniciado há 12 horas de febre aferida de 39,2 °C, cefaleia holocraniana intensa, vômitos em jato e prostração progressiva. Nega comorbidades e uso de medicações. Ao exame: sonolento, porém despertável, desorientado no tempo, PA 110x70 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 irpm; rigidez de nuca evidente, sinais de Kernig e Brudzinski presentes; ausência de déficit motor focal; observam-se lesões petequiais não pruriginosas em tronco e membros inferiores. Realizada punção lombar, com saída de líquor turvo: 3.200 leucócitos/mm³ (92% neutrófilos), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia capilar 96 mg/dL) e proteinorraquia 220 mg/dL. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata adequada.

Comentário

Correta: febre, cefaleia, vômitos, síndrome de irritação meníngea e rebaixamento do sensório, associados a líquor turvo com pleocitose neutrofílica (3.200 células, 92% de neutrófilos), hipoglicorraquia (18 mg/dL, <40% da glicemia sérica) e hiperproteinorraquia, definem meningite bacteriana. As petéquias em adolescente de alojamento coletivo apontam para Neisseria meningitidis. Conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, a conduta é antibioticoterapia empírica venosa precoce (ceftriaxona), isolamento com precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de terapia e notificação compulsória IMEDIATA (até 24 h), por ser doença de potencial epidêmico com necessidade de quimioprofilaxia dos contactantes. Incorreta: meningite viral cursa com líquor claro, predomínio linfocitário, glicorraquia normal e proteína pouco elevada — o perfil liquórico aqui é oposto, e todas as meningites são de notificação compulsória. Incorreta: a meningite tuberculosa tem instalação subaguda (semanas), líquor límpido/opalescente com predomínio linfomonocitário e proteína muito elevada, e não justifica manejo ambulatorial em paciente com rebaixamento de consciência. Incorreta: a hemorragia subaracnóidea cursa com cefaleia súbita em trovoada, tipicamente sem febre alta, sem petéquias e com líquor xantocrômico/hemorrágico, não purulento.

Questão 43 de 175

Menino de 5 anos é levado à UPA com febre há 2 dias, cefaleia, vômitos e dor à movimentação do pescoço. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, sem toxemia, sem exantema; temperatura axilar 38,4 °C, rigidez de nuca discreta, sem sinais focais. Realizada punção lombar: líquor límpido, 260 células/mm³ com 88% de linfomononucleares, glicorraquia 58 mg/dL (glicemia 92 mg/dL), proteinorraquia 42 mg/dL, bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos. Considerando o perfil liquórico e as normas de vigilância, qual é a conduta adequada?

Comentário

O perfil liquórico (líquor límpido, pleocitose moderada com predomínio de linfomononucleares, glicorraquia normal em relação à glicemia, proteína pouco elevada e Gram negativo), em criança sem toxemia, é típico de meningite viral (enterovírus é a causa mais comum na infância). O manejo é de suporte, e toda meningite — de qualquer etiologia — é de notificação compulsória IMEDIATA (até 24 horas) à vigilância epidemiológica. A ceftriaxona por 10 dias trata meningite bacteriana, cujo líquor seria turvo, com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia — além disso, a notificação nunca aguarda cultura. O aciclovir se reserva à suspeita de encefalite herpética (alteração de consciência, sinais focais, crises convulsivas), ausente aqui, e a repetição rotineira da punção não é indicada. Liberar sem notificação viola a norma de vigilância, ainda que o quadro seja autolimitado.

Questão 44 de 175

Menino de 6 anos, previamente hígido, é internado em hospital de referência com doença meningocócica confirmada por cultura de líquor (Neisseria meningitidis) e tratado com ceftriaxona. Reside com os pais e um irmão de 2 anos, que frequenta creche. A equipe da vigilância epidemiológica municipal é acionada. De acordo com o Ministério da Saúde, a quimioprofilaxia dos contatos deve ser feita com:

Comentário

Na doença meningocócica, a quimioprofilaxia de escolha é rifampicina 10 mg/kg/dose (máximo 600 mg) de 12/12 horas por 2 dias (4 doses), para contatos íntimos — domiciliares e de creche/pré-escola —, idealmente nas primeiras 48 horas da exposição (podendo ser feita até 30 dias). O esquema de 20 mg/kg/dia por 4 dias é o da profilaxia para Haemophilus influenzae tipo b, não para o meningococo — pegadinha clássica de dose/duração. A ceftriaxona intramuscular em dose única é alternativa (sobretudo em gestantes ou quando a rifampicina está contraindicada), não a indicação de rotina para todos os contatos. A vacinação de bloqueio pode ser adotada em situações de surto pela vigilância, mas não substitui a quimioprofilaxia, que erradica o estado de portador nasofaríngeo. Observação: o caso-índice tratado com ceftriaxona não necessita de quimioprofilaxia antes da alta, pois a droga já erradica o portador.

Questão 45 de 175

Lactente de 45 dias de vida, nascido a termo, é trazido à UPA por febre de 38,6 °C há 12 horas, recusa alimentar e irritabilidade que não melhora ao colo. Ao exame: hipoativo, fontanela anterior abaulada e tensa, sem rigidez de nuca, sem exantema, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Não há foco infeccioso aparente. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Em lactente menor de 3 meses, febre sem sinais localizatórios com irritabilidade, recusa alimentar e fontanela abaulada configura suspeita de meningite bacteriana — nessa faixa etária os sinais meníngeos clássicos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) costumam estar ausentes. A conduta é internação, coleta de culturas, punção lombar e antibioticoterapia empírica precoce que cubra os agentes do período neonatal/lactente jovem: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli e Listeria monocytogenes — daí ampicilina (cobertura da Listeria, resistente às cefalosporinas) associada a cefotaxima. O esquema ceftriaxona + vancomicina é o empírico para crianças acima de 3 meses e não cobre Listeria; além disso, a punção lombar não deve ser dispensada, pois é o exame que define etiologia e duração do tratamento (não há, aqui, sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação, como alteração do nível de consciência com sinais focais). Manejo ambulatorial com reavaliação em 24 horas é inaceitável nessa faixa etária e apresentação. Aciclovir isolado não cobre bactérias e se reserva à suspeita de infecção herpética neonatal, geralmente associado à antibioticoterapia.

Questão 46 de 175

Homem de 24 anos, estudante, é atendido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com febre de 39,2 °C iniciada há 1 dia, cefaleia holocraniana intensa, vômitos e prostração. Ao exame: consciente, orientado, rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo, sem déficits focais; FC 112 bpm, PA 110/70 mmHg. Realizada punção lombar, com líquor turvo, 3.200 células/mm³ (92% de neutrófilos), proteína 215 mg/dL e glicose 18 mg/dL (glicemia sérica concomitante de 98 mg/dL). Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O padrão liquórico é o clássico da meningite bacteriana aguda: aspecto turvo, pleocitose acentuada (milhares de células) com franco predomínio de neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia (relação líquor/soro < 0,4) — em paciente com febre, cefaleia e rigidez de nuca de instalação em horas. Meningite viral por enterovírus cursa com líquor límpido, pleocitose modesta (dezenas a poucas centenas) de predomínio linfomononuclear e, tipicamente, glicose normal. Meningite tuberculosa tem curso subagudo (semanas), líquor límpido/opalescente com predomínio linfocitário e proteína muito elevada, não pleocitose neutrofílica de 3.200 células. Meningite criptocócica ocorre sobretudo em imunossuprimidos, com evolução arrastada e líquor de celularidade baixa e linfocitária.

Questão 47 de 175

Homem de 38 anos, sem comorbidades, chega à UPA com febre, cefaleia intensa e rigidez de nuca há 2 dias. Durante a avaliação, evolui com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 11) e paresia do membro superior direito. PA 128/78 mmHg, FC 108 bpm, Tax 39 °C, glicemia capilar 104 mg/dL. A unidade não dispõe de tomógrafo, e a transferência para realização de tomografia de crânio levará cerca de 2 horas. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Rebaixamento de consciência e déficit focal são sinais de alerta que indicam neuroimagem antes da punção lombar, pelo risco de herniação. Como a imagem atrasará o procedimento, a conduta correta é coletar hemoculturas e iniciar imediatamente corticoide (dexametasona, idealmente junto ou pouco antes da primeira dose) e antibioticoterapia empírica — o atraso na primeira dose é determinante independente de mortalidade e sequelas, e as hemoculturas mais o líquor posterior ainda mantêm rendimento diagnóstico. Puncionar de imediato diante de déficit focal e Glasgow 11 sem imagem expõe ao risco de herniação. Aguardar exames para só então tratar retarda o antibiótico por horas, sem justificativa. Aciclovir isolado desconsidera a hipótese principal, bacteriana, e não cobre os agentes prováveis.

Questão 48 de 175

Homem de 19 anos é levado à UPA com cefaleia holocraniana intensa há cerca de 12 horas, acompanhada de febre de 39°C, fotofobia e dois episódios de vômito. Ao exame apresenta-se sonolento (Glasgow 14), com rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo e algumas lesões petequiais em tronco e membros. Não há sinais neurológicos focais. Diante da suspeita clínica, qual a conduta prioritária?

Comentário

Cefaleia com febre, rigidez de nuca, rebaixamento e rash petequial indica meningite bacteriana (provável meningococo), red flag infecciosa. A prioridade é iniciar antibiótico empírico (ceftriaxona) sem retardo e notificar, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade — a coleta liquórica não deve postergar a primeira dose. Observação com sintomático é temerária; aguardar TC/punção antes do antibiótico atrasa o tratamento que salva vidas; aciclovir isolado ambulatorial ignora a etiologia bacteriana e a gravidade.

Questão 49 de 175

Menino de 7 anos é levado à UPA em fevereiro com febre de 38,8 °C há dois dias, cefaleia holocraniana intensa, vômitos e dor à movimentação do pescoço. Nega uso de antibiótico. Ao exame: bom estado geral, ativo, hidratado, corado, sem exantema ou petéquias, Glasgow 15, rigidez de nuca discreta, Brudzinski negativo, sem déficits focais. Vacinação completa para a idade. Liquor: aspecto límpido, 210 células/mm³ (78% linfócitos), proteína 58 mg/dL, glicose 62 mg/dL (glicemia capilar simultânea 98 mg/dL), lactato 1,9 mmol/L, bacterioscopia sem microrganismos. Hemograma sem desvio à esquerda; PCR 18 mg/L. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O perfil liquórico define o caso: pleocitose moderada com predomínio linfocitário, glicorraquia normal (relação liquor/sangue ≈ 0,63, acima de 0,4), proteína pouco elevada, lactato < 3,5 mmol/L e bacterioscopia negativa, em criança vacinada, eutrófica, com bom estado geral e sem exantema — quadro típico de meningite viral, cuja causa mais frequente na infância é o enterovírus, com pico no verão. A conduta é suporte clínico (analgesia, hidratação, antitérmico) e observação, sem antibiótico. Aciclovir seria indicado se houvesse encefalite (alteração de consciência, crises, déficit focal, sinais temporais), ausentes aqui. Ceftriaxona + dexametasona é o esquema da meningite bacteriana, que cursaria com neutrofilia liquórica, hipoglicorraquia e lactato elevado. RIPE pressupõe meningite tuberculosa, que tem curso subagudo/arrastado, proteinorraquia alta (frequentemente > 100 mg/dL) e hipoglicorraquia — não é o caso.

Questão 50 de 175

Menina de 5 anos é internada com febre alta, torpor, rigidez de nuca e petéquias em tronco e membros; o liquor é turvo, com 4.500 células/mm³ (92% neutrófilos), e a bacterioscopia mostra diplococos gram-negativos. Confirma-se doença meningocócica. Residem no mesmo domicílio: a mãe, gestante de 26 semanas; um irmão de 3 anos; uma irmã recém-nascida de 3 semanas de vida, em aleitamento materno; e a avó de 68 anos. A vigilância epidemiológica é acionada. Segundo o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, a quimioprofilaxia dos contatos deve ser feita com:

Comentário

A quimioprofilaxia da doença meningocócica está indicada a todos os contatos íntimos e domiciliares, idealmente nas primeiras 24–48 h. A droga de escolha é a rifampicina por 2 dias, com dose ajustada pela idade: crianças e adultos, 10 mg/kg/dose de 12/12 h (máximo 600 mg); menores de 1 mês, 5 mg/kg/dose de 12/12 h — daí a dose diferenciada para a recém-nascida de 3 semanas. Na gestante, a alternativa recomendada é ceftriaxona 250 mg IM em dose única. Dar rifampicina 10 mg/kg a todos os contatos erra duas vezes: não ajusta a dose no menor de 1 mês e mantém rifampicina na gestante. Prescrever ciprofloxacino a todos erra: é opção para adultos, não para crianças nem para a gestante. Contraindicar a profilaxia na gestante e na recém-nascida erra duas vezes: ambas têm indicação, com o esquema adequado a cada uma, e a duração da rifampicina é de 2 dias, não de 4.

Questão 51 de 175

Recém-nascido de 18 dias de vida, a termo, parto vaginal, é levado ao pronto-socorro com febre de 38,6 °C axilar, recusa alimentar e irritabilidade há 12 horas. Ao exame: hipoativo entre os estímulos, fontanela anterior tensa e abaulada, sem rigidez de nuca, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, icterícia zona II. A mãe não realizou pesquisa de estreptococo do grupo B no pré-natal. O liquor mostra 1.200 células/mm³ (80% neutrófilos), proteína 240 mg/dL e glicose 14 mg/dL (glicemia 92 mg/dL); bacterioscopia em andamento. Assinale a antibioticoterapia empírica inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é de meningite bacteriana neonatal (febre, fontanela abaulada, liquor com neutrofilia, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia acentuada) — lembrando que rigidez de nuca costuma estar ausente nessa faixa etária. Os agentes mais prováveis no período neonatal são Streptococcus agalactiae (GBS), Escherichia coli e outros gram-negativos entéricos e Listeria monocytogenes. O esquema empírico que cobre essa tríade é ampicilina (essencial para Listeria e enterococo, não cobertos por cefalosporinas) associada a cefotaxima (cobertura de gram-negativos, com boa penetração liquórica). A ceftriaxona é evitada no neonato, sobretudo com icterícia, por deslocar a bilirrubina da albumina (risco de kernicterus), e a dexametasona não tem benefício demonstrado em meningite neonatal. Cefotaxima isolada deixa a Listeria descoberta. Penicilina cristalina isolada cobriria apenas o GBS, deixando de fora gram-negativos entéricos e Listeria.

Questão 52 de 175

Adolescente de 16 anos, previamente hígido, procura a UPA com febre de 39,5 °C iniciada há 14 horas, cefaleia intensa, vômitos e mialgia. Ao exame: prostrado, rigidez de nuca, petéquias em tronco e membros inferiores, PA 100 x 60 mmHg, FC 118 bpm. O líquor é turvo, com 2.400 células/mm³ (90% neutrófilos), glicose 18 mg/dL (glicemia 96 mg/dL), proteína 240 mg/dL, e a bacterioscopia evidencia diplococos gram-negativos. Iniciada ceftriaxona endovenosa. O paciente mora com os pais e dois irmãos e frequenta escola regular. Assinale a conduta correta quanto às medidas de controle e vigilância deste caso.

Comentário

O conjunto febre + meningismo + petéquias com diplococos gram-negativos no líquor define doença meningocócica, agravo de notificação compulsória IMEDIATA (até 24 horas). O paciente deve ficar em precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia eficaz, e os contatos íntimos (domiciliares e contactantes próximos, incluindo profissionais expostos a secreções sem proteção) recebem quimioprofilaxia, sendo a rifampicina a droga de escolha no Brasil (alternativas: ceftriaxona, sobretudo em gestantes, e ciprofloxacino). Notificar em 7 dias é o prazo de agravos não urgentes, e restringir a profilaxia aos profissionais ignora o principal grupo de risco, os domiciliares. Não se indica quimioprofilaxia em massa da escola nem azitromicina como droga de escolha, e a precaução é de gotículas, não de contato prolongado. O tratamento do caso-índice não elimina o estado de portador dos comunicantes — daí a necessidade de profilaxia (o próprio caso-índice, se tratado com penicilina, também receberia).

Questão 53 de 175

Mulher de 58 anos chega ao pronto-socorro com febre há 3 dias, cefaleia progressiva e rebaixamento do nível de consciência nas últimas 6 horas. Refere otite média aguda tratada de forma irregular há 10 dias. Ao exame: Glasgow 12, temperatura 39,0 °C, rigidez de nuca acentuada, sem déficit focal; fundoscopia sem papiledema. A punção lombar, realizada imediatamente, revela líquor turvo com 3.100 células/mm³ (92% neutrófilos), glicose 10 mg/dL (glicemia 118 mg/dL), proteína 340 mg/dL e bacterioscopia com diplococos gram-positivos aos pares. Nenhum antimicrobiano foi administrado até o momento. Além de iniciar imediatamente a antibioticoterapia endovenosa, qual é a medida adjuvante indicada neste caso?

Comentário

O quadro é de meningite pneumocócica (foco otogênico, líquor purulento com diplococos gram-positivos aos pares). Nesse cenário, a dexametasona adjuvante (0,15 mg/kg a cada 6 horas por 4 dias) reduz mortalidade e sequelas — em especial a perda auditiva — desde que administrada ANTES ou JUNTO da primeira dose do antibiótico, pois seu efeito depende de atenuar a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana. Condicionar o corticoide ao achado tomográfico de edema é incorreto: a indicação é etiológica/clínica e a janela terapêutica se perde. A alegação de que o corticoide piora o prognóstico não se sustenta na meningite pneumocócica do adulto (a ressalva sobre menor penetração vale sobretudo para vancomicina, que deve ser monitorada, não suspensa). Aciclovir não tem papel diante de bacterioscopia com bactérias e líquor purulento hipoglicorráquico — o padrão da encefalite herpética é linfomonocitário com glicose normal.

Questão 54 de 175

Lactente de 10 meses, previamente hígido e com vacinação em dia, é levado à emergência por febre de 39,5 °C há 12 horas, vômitos e gemência. Ao exame: prostrado, fontanela anterior abaulada e tensa, sem sinais meníngeos evidentes, com duas lesões petequiais em tronco. Realizada punção lombar: líquor turvo, 2.800 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos, glicorraquia 18 mg/dL (glicemia simultânea 96 mg/dL), proteinorraquia 180 mg/dL. A bacterioscopia pelo Gram evidencia diplococos Gram-negativos. Assinale o agente etiológico mais provável.

Comentário

Líquor com pleocitose neutrofílica intensa, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia confirma meningite bacteriana; o Gram com diplococos Gram-negativos é a assinatura da Neisseria meningitidis, reforçada pelas petéquias. Streptococcus pneumoniae aparece como diplococo Gram-POSITIVO em forma de lanceta. Haemophilus influenzae tipo b é um cocobacilo Gram-negativo pleomórfico, e não diplococo — além de improvável em criança com vacinação em dia. Streptococcus agalactiae é coco Gram-positivo em cadeias e agente do período neonatal e dos primeiros três meses de vida.

Questão 55 de 175

Menino de 6 anos é atendido em fevereiro na UPA com febre de 38,6 °C há 2 dias, cefaleia holocraniana, vômitos e discreta rigidez de nuca. Encontra-se em bom estado geral, ativo, hidratado, sem petéquias, sem alteração do nível de consciência e sem déficits focais. Refere que dois colegas da escola tiveram quadro semelhante e melhoraram em poucos dias. Punção lombar: líquor límpido, 220 leucócitos/mm³ com 85% de linfomononucleares, glicorraquia 58 mg/dL (glicemia 92 mg/dL), proteinorraquia 42 mg/dL, bacterioscopia e látex negativos. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta mais adequadas.

Comentário

Líquor límpido, pleocitose moderada de predomínio linfomononuclear, glicorraquia normal (razão líquor/sangue >0,6) e proteína pouco alterada, em criança eutrófica, em bom estado geral, no verão e com casos semelhantes na escola, caracterizam meningite viral por enterovírus — conduta de suporte, com observação até a exclusão de etiologia bacteriana. Meningite bacteriana parcialmente tratada costuma manter hipoglicorraquia e proteinorraquia elevada, e não há relato de antibiótico prévio. Meningite tuberculosa tem curso subagudo de semanas, com hipoglicorraquia marcante e proteína muito alta, frequentemente com acometimento de pares cranianos. Encefalite herpética exige alteração de consciência, convulsões ou déficit focal — ausentes aqui, num paciente lúcido e ativo.

Questão 56 de 175

Menina de 3 anos, com esquema vacinal incompleto (não recebeu as doses de vacina pentavalente), chega ao pronto-socorro com febre há 1 dia, sonolência, rigidez de nuca e vômitos. A punção lombar mostra líquor turvo, 4.200 leucócitos/mm³ com 90% de neutrófilos, glicorraquia 12 mg/dL e proteinorraquia 240 mg/dL; o Gram revela cocobacilos Gram-negativos pleomórficos, e a cultura confirma Haemophilus influenzae tipo b. O residente questiona o uso de corticoide adjuvante. Assinale a afirmativa correta sobre a dexametasona nesse caso.

Comentário

O benefício mais consistente da dexametasona adjuvante em pediatria é justamente na meningite por Haemophilus influenzae tipo b, com redução da perda auditiva neurossensorial: 0,15 mg/kg/dose a cada 6 horas por 2 a 4 dias, com a primeira dose administrada 15 a 20 minutos antes ou concomitante à primeira dose do antibiótico. Iniciar após 24 horas anula o efeito — o objetivo é atenuar a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana, que ocorre nas primeiras horas. Não há contraindicação formal ao corticoide na meningite bacteriana infantil; a ressalva sobre penetração liquórica reduzida aplica-se sobretudo à vancomicina em pneumococo resistente, e não justifica proscrever a droga. Em meningococo o benefício não está estabelecido — é exatamente o oposto da alternativa proposta, já que em Hib a evidência é a mais robusta.

Questão 57 de 175

Homem de 42 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com febre de 39,4 °C, cefaleia holocraniana intensa e sonolência há 18 horas. Refere otite média aguda tratada de forma irregular há duas semanas. Ao exame: Glasgow 13, rigidez de nuca, Kernig positivo, sem déficit focal, PA 128 x 74 mmHg, FC 112 bpm. A punção lombar mostra líquor turvo, 4.800 células/mm³ (92% neutrófilos), glicorraquia 18 mg/dL (glicemia 106 mg/dL), proteinorraquia 320 mg/dL e bacterioscopia com diplococos gram-positivos aos pares. Assinale a conduta terapêutica inicial adequada.

Comentário

A bacterioscopia com diplococos gram-positivos e o foco otogênico indicam Streptococcus pneumoniae. O esquema empírico recomendado é cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) associada a vancomicina, pela possibilidade de pneumococo com sensibilidade reduzida à ceftriaxona. A dexametasona 0,15 mg/kg 6/6h por 4 dias reduz mortalidade e sequela auditiva na meningite pneumocócica do adulto, mas só tem benefício se administrada ANTES ou JUNTO da primeira dose do antibiótico — este é o ponto crítico da questão. Iniciar o corticoide após a primeira dose erra o timing: nessa ordem não traz benefício comprovado. Acrescentar ampicilina é desnecessário — a cobertura de Listeria se justifica em maiores de 50 anos, imunossuprimidos, gestantes e etilistas, e aqui o Gram já identificou coco gram-positivo. Falsa: a dexametasona é recomendada por diretriz na meningite pneumocócica; a preocupação com a menor penetração da vancomicina não contraindica o corticoide, apenas exige dose plena e monitorização.

Questão 58 de 175

Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, é trazida ao pronto-socorro com febre de 38,9 °C, confusão mental e cefaleia iniciadas há 24 horas. Ao exame: Glasgow 12, rigidez de nuca evidente, sem déficit motor focal, fundoscopia sem papiledema. Tomografia de crânio sem alterações. O líquor apresenta-se turvo, com 2.200 células/mm³ (90% neutrófilos), glicorraquia 20 mg/dL (glicemia 160 mg/dL), proteinorraquia 250 mg/dL e bacterioscopia sem visualização de microrganismos. Assinale o esquema antimicrobiano empírico mais adequado enquanto se aguardam as culturas.

Comentário

O líquor é claramente bacteriano (pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia com relação líquor/sangue muito baixa, hiperproteinorraquia). Com Gram negativo, a escolha empírica segue a faixa etária e as comorbidades: acima de 50 anos, além de pneumococo e meningococo, é obrigatório cobrir Listeria monocytogenes, que é resistente às cefalosporinas — daí a ampicilina. A vancomicina cobre pneumococo com sensibilidade reduzida. A ceftriaxona com vancomicina é o esquema do adulto jovem e deixa a Listeria descoberta. A ceftriaxona em monoterapia não cobre nem Listeria nem pneumococo resistente. A ampicilina com gentamicina cobre Listeria, mas deixa pneumococo e meningococo sem cobertura adequada no sistema nervoso central — é esquema de neonato, associado a cefalosporina.

Questão 59 de 175

Adolescente de 16 anos, estudante de escola em regime de internato, foi internado há 10 horas com quadro de meningococcemia e meningite meningocócica confirmada por bacterioscopia do líquor (diplococos gram-negativos) e hemocultura em andamento. A equipe da unidade avalia as medidas de saúde pública cabíveis para os contatos próximos: familiares que residem com o paciente e colegas que dormem no mesmo dormitório. Sobre a quimioprofilaxia desses contatos, assinale a alternativa correta.

Comentário

A doença meningocócica é de notificação compulsória imediata e a quimioprofilaxia está indicada para contatos íntimos/domiciliares e para quem compartilha o mesmo dormitório, com rifampicina como droga de escolha (alternativas: ceftriaxona ou ciprofloxacino), preferencialmente nas primeiras 48 horas e até 10 dias da exposição. Errada: profissionais de saúde só recebem profilaxia se houve exposição a secreções respiratórias sem proteção, como em intubação ou ventilação. Esperar a identificação do sorogrupo atrasaria indevidamente a medida — a profilaxia não depende do sorogrupo. Estender a todos os alunos extrapola o conceito de contato próximo: colegas de outras turmas e turnos não têm indicação.

Questão 60 de 175

Recém-nascido de 12 dias de vida, nascido a termo com 3.200 g, é internado com hipotermia, recusa alimentar, apatia alternada com irritabilidade e uma convulsão focal. O líquor mostra 1.400 leucócitos por mm³ com predomínio de neutrófilos, glicose de 12 mg/dL e proteínas de 220 mg/dL. Qual o esquema antibiótico empírico endovenoso adequado?

Comentário

No lactente com até 2 meses de idade, o esquema empírico é ampicilina associada a uma cefalosporina de terceira geração, e essa cefalosporina é a cefotaxima: a ceftriaxona é evitada no período neonatal porque compete com a bilirrubina. A ampicilina é indispensável pela cobertura de Listeria monocytogenes, que nenhuma cefalosporina cobre. Vancomicina jamais é usada isolada em meningite, por baixa penetração liquórica. Ceftazidima é escolha dirigida para Pseudomonas aeruginosa, não empírica nessa idade. Penicilina isolada não cobre os bacilos gram-negativos entéricos, agentes frequentes nessa faixa etária.

Questão 61 de 175

Lactente de 11 meses é levado à emergência com febre de 39 °C há 10 horas, dois episódios de vômito, recusa das mamadas e choro persistente que não cede ao colo. Frequenta creche. Ao exame: sonolento entre os períodos de choro, fontanela anterior tensa e abaulada, sem rigidez de nuca, sem sinal de Kernig e sem sinal de Brudzinski, com duas lesões petequiais no tronco. Considerando as definições em vigor no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica das Meningites, qual a avaliação correta?

Comentário

A definição vigente (Nota Técnica Conjunta nº 154/2024) prevê, em menores de 2 anos, que febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência ou abaulamento de fontanela já caracteriza caso suspeito; e, em qualquer idade, febre de início súbito com petéquias ou sufusões hemorrágicas também caracteriza isoladamente. O lactente preenche as duas portas de entrada. A alternativa que exige sinal meníngeo ignora que crianças de até 9 meses podem não apresentar os sinais clássicos. O corte de idade acima de 1 ano era da redação anterior, do Guia de Vigilância em Saúde, expressamente revogada. A definição de caso é clínico-epidemiológica, não laboratorial: o líquor confirma a etiologia, não a suspeita. E o critério de três casos primários do mesmo sorogrupo em até três meses define surto comunitário, não caso suspeito.

Questão 62 de 175

Adolescente de 15 anos chega ao pronto-socorro com febre alta, cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca e petéquias disseminadas iniciadas há poucas horas, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos e taquicardia. A equipe planeja tomografia de crânio antes da punção lombar, mas o aparelho está ocupado e o exame demoraria pelo menos 90 minutos. Qual a conduta correta?

Comentário

A regra escrita é que não se atrasa o início do tratamento do paciente suspeito de meningite por causa da coleta de material para diagnóstico; quando a coleta não é possível antes ou junto do início do tratamento, ela deve ser feita o mais próximo possível desse momento. O caso ainda tem sinais de choque, e a letalidade da doença meningocócica se concentra nas primeiras 48 horas. O diagnóstico etiológico não se perde: a PCR detecta DNA bacteriano mesmo após o antibiótico, e a citoquímica permanece alterada. Hemocultura isolada sem antibiótico mantém o paciente sem tratamento. Rifampicina em dose de profilaxia não trata meningite. Transferir antes de tratar apenas soma tempo a uma doença em que o tempo é o desfecho.

Questão 63 de 175

Lactente de 14 meses é internado com meningite por Haemophilus influenzae tipo b confirmada por cultura de líquor. Tinha esquema vacinal completo para Hib com as três doses de pentavalente. Sobre a conduta vacinal após a alta, qual a orientação correta?

Comentário

A criança que teve doença invasiva por Hib antes dos 2 anos de idade pode apresentar um segundo episódio, porque a infecção natural nessa idade não gera anticorpos protetores de forma robusta. Estando com esquema completo e entre 6 meses e menos de 2 anos, a recomendação é uma dose adicional de vacina com componente Hib, respeitado o intervalo mínimo de 60 dias após a última dose, com a vacinação iniciando 30 dias após o começo da doença invasiva ou o mais breve possível depois disso. Reiniciar o esquema completo não é o preconizado para quem já tem esquema completo. A vacina pneumocócica protege contra outro agente e não substitui o componente Hib. Adiar até os 5 anos deixaria a criança desprotegida justamente na faixa de maior risco.

Questão 64 de 175

Menino de 7 anos, previamente hígido e sem uso de antibiótico, apresenta febre há 2 dias, cefaleia, fotofobia e um episódio de vômito, em bom estado geral. O líquor é límpido e incolor, com 180 leucócitos por mm³ e 90% de linfócitos, glicose de 65 mg/dL, proteínas de 55 mg/dL e bacterioscopia sem microrganismos. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Líquor límpido, celularidade de 180 com predomínio linfocitário, glicose normal (faixa de referência de 45 a 100 mg/dL) e proteína levemente aumentada, em criança de bom estado geral e sem antibiótico prévio, é o padrão da meningite viral, cujos agentes mais comuns são os enterovírus. O tratamento é de suporte, sem antiviral de rotina, e a notificação é compulsória em até 24 horas, igual à da bacteriana. Na tuberculosa a glicose e os cloretos estariam diminuídos, com líquor límpido ou opalescente. A meningite parcialmente tratada é hipótese em quem usou antibiótico antes, o que não ocorreu aqui, e costuma cursar com glicose baixa. O aciclovir endovenoso fica reservado à suspeita de meningite herpética, por HSV 1 e 2 ou varicela-zóster, e não é empírico para todo líquor linfocitário.

Questão 65 de 175

Durante a investigação de um caso confirmado de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b em uma criança de 3 anos que frequenta creche, a equipe de vigilância avalia os contatos. No domicílio moram os pais e um irmão de 18 meses, com esquema vacinal completo para idade. Qual a conduta de quimioprofilaxia para os contatos domiciliares?

Comentário

Na doença invasiva por Hib, todos os contatos domiciliares recebem quimioprofilaxia quando o domicílio inclui indivíduo imunocomprometido ou criança menor de 2 anos, independentemente da situação vacinal, ou criança menor de 4 anos não vacinada ou com esquema incompleto. O irmão de 18 meses aciona essa regra mesmo estando com o esquema completo. A dose de rifampicina para Hib é de 20 mg/kg/dose (máximo 600 mg) uma vez ao dia por 4 dias de 1 mês a menos de 18 anos, e 600 mg em adultos — diferente da do meningococo, que é 10 mg/kg/dose de 12 em 12 horas por 2 dias. Ciprofloxacino em dose única não é o esquema previsto para Hib, e a regra dos dois casos em até 60 dias se aplica à sala de creche, não ao domicílio.

Questão 66 de 175

Criança de 3 anos teve doença meningocócica confirmada por cultura de líquor e vem sendo tratada com ceftriaxona. Mora com os pais, um irmão de 2 anos e a avó, que está no sétimo mês de gestação. Frequenta creche há um ano, na mesma turma, todos os dias. Sobre a quimioprofilaxia dos contatos, qual a conduta correta?

Comentário

Na doença meningocócica, a rifampicina é a primeira escolha na dose de 10 mg/kg/dose (máximo 600 mg) de 12 em 12 horas por 2 dias a partir de 1 mês de idade, e 5 mg/kg/dose no mesmo intervalo abaixo de 1 mês. Para gestantes, a orientação é usar ceftriaxona como primeira escolha, 250 mg intramuscular em dose única a partir dos 12 anos, por causa dos efeitos adversos fetais observados em estudos de reprodução animal com rifampicina. A dose de 20 mg/kg uma vez ao dia por 4 dias é a do Haemophilus influenzae tipo b, não a do meningococo. O tratamento do caso-índice com cefalosporina de terceira geração dispensa a profilaxia dele próprio, mas não a dos contatos. Ciprofloxacino em dose única é alternativa apenas a partir dos 18 anos. E a turma de creche, com convívio diário, preenche o critério de exposição por pelo menos 5 dias.

Questão 67 de 175

Menina de 4 anos tem meningite bacteriana confirmada e o líquor cresce Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina. Ela vinha em uso de ceftriaxona desde a admissão, com boa evolução clínica. Sobre a duração do tratamento e a profilaxia dos contatos, qual a conduta correta?

Comentário

A meningite pneumocócica é tratada por 10 a 14 dias; com pneumococo sensível à penicilina, pode-se usar penicilina G 200.000 a 400.000 UI/kg/dia de 4 em 4 horas ou ampicilina 200 a 300 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, e manter a cefalosporina também é adequado. Não existe quimioprofilaxia de contatos para pneumococo: a indicação vale apenas para doença meningocócica e para doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b. A duração de 5 a 7 dias é a do meningococo; a de 7 a 10 dias é a do Haemophilus; 21 dias corresponde aos gram-negativos entéricos e à Pseudomonas. Suspender o antibiótico por melhora clínica em 48 horas não tem respaldo em nenhum agente.

Questão 68 de 175

Menino de 8 anos foi internado com doença meningocócica confirmada por cultura e tratado com penicilina cristalina por 6 dias, com boa evolução. Os contatos próximos já receberam rifampicina no dia da notificação. A alta está programada para hoje. Qual conduta ainda falta?

Comentário

O contato que quase sempre é esquecido é o próprio doente: ele recebe quimioprofilaxia antes da alta se o tratamento da doença não tiver sido feito com cefalosporina de terceira geração, porque quem foi tratado com penicilina ou ampicilina continua podendo carregar o meningococo na nasofaringe e, ao voltar para casa e para a escola, reabre a cadeia que a profilaxia dos contatos acabou de fechar. O esquema é o mesmo dos contatos: rifampicina 10 mg/kg por dose, no máximo 600 mg, de 12 em 12 horas por 2 dias a partir de 1 mês de idade. Não se repetem ciclos nos contatos que já fizeram a profilaxia; eles seguem apenas monitorados quanto a sinais e sintomas por 10 dias contados da última exposição. Cultura de controle não faz parte do seguimento e não define alta. E a vacina, embora indicada para o calendário, não erradica o estado de portador nem substitui a quimioprofilaxia — protege contra doença futura, não contra a transmissão desta semana.

Questão 69 de 175

Numa creche, dois casos de doença meningocócica foram confirmados por laboratório em três semanas e a vigilância declarou surto. Um menino de 6 anos da mesma sala apresentou hoje febre de 38,8 °C e uma crise convulsiva única, sem cefaleia, sem vômitos, sem rigidez de nuca e sem petéquias. Como se classifica esse menino pela definição em vigor?

Comentário

Em situação de surto a definição de caso afrouxa de propósito, trocando especificidade por sensibilidade para capturar mais gente: passa a bastar febre com um único sintoma entre confusão ou alteração mental, convulsão, torpor, sinal de irritação meníngea e petéquias; ou febre com dois entre cefaleia intensa, vômito e fotofobia. Febre com uma convulsão isolada qualifica por esse primeiro caminho. Em situação endêmica o mesmo menino não fecharia a definição, porque ali seria preciso febre com dois ou mais sintomas, ou febre com pelo menos um sinal de irritação meníngea, ou febre de início súbito com petéquias — é essa diferença que o cenário testa. A definição é clínico-epidemiológica e não laboratorial: o líquor confirma a etiologia, não a suspeita, e condicionar a classificação ao aspecto do líquor inverte a ordem. Também não há espera pelo terceiro caso: o surto já está declarado. E vale a inversão que costuma escapar — em surto institucional, a coleta de material segue a definição da situação endêmica, mais estrita, embora a definição frouxa dimensione o surto.

Questão 70 de 175

Menino de 4 anos chega ao pronto-socorro com febre há 3 dias, vômitos e rigidez de nuca. Vinha usando amoxicilina havia 2 dias, prescrita em outro serviço por otite média. O líquor está discretamente turvo, com 320 leucócitos por mm³ e 70% de linfócitos, glicose de 22 mg/dL, proteínas de 160 mg/dL e bacterioscopia sem microrganismos. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Predomínio linfocitário não exclui bactéria, e este líquor mostra por quê: no paciente que usou antibiótico antes de chegar ao hospital a celularidade se desloca para linfócitos, a bacterioscopia negativa e a cultura fica estéril, configurando a meningite parcialmente tratada, que continua sendo bacteriana. O achado que denuncia é a glicose de 22 mg/dL, muito abaixo da faixa de referência de 45 a 100, somada à proteína de 160 — glicose baixa não é achado de virose, em que a glicose é normal e a criança costuma estar em bom estado geral. Diante de líquor duvidoso em criança que usou antibiótico prévio, com aspecto tóxico ou com menos de 2 meses de vida, a conduta é tratar como bacteriana e reavaliar com a cultura, não esperar para ver. A reação em cadeia da polimerase continua positiva mesmo depois do antibiótico e pode salvar o diagnóstico etiológico. A forma tuberculosa cursa com líquor límpido ou opalescente e evolução arrastada, e a hipótese fúngica não cabe em criança previamente hígida com três dias de doença.

Questão 71 de 175

Qual é o agente etiológico mais frequente de meningite bacteriana em recém-nascidos?

Comentário

No período neonatal predominam o estreptococo do grupo B, adquirido no canal de parto, além de Escherichia coli e Listeria, o que justifica esquema empírico distinto do usado em crianças maiores e adultos, habitualmente com ampicilina associada a cefotaxima ou aminoglicosídeo. Aplicar ao recém-nascido a lógica epidemiológica do adulto é o erro que leva a esquema inadequado. Meningococo e pneumococo assumem protagonismo depois dos primeiros meses de vida, e o Haemophilus tipo b tornou-se raro após a vacinação.

Questão 72 de 175

Criança de 5 anos com meningite bacteriana apresenta, ao final do tratamento, dificuldade de compreensão da fala e desatenção percebida pela família. Qual a conduta?

Comentário

A perda auditiva neurossensorial é a sequela mais frequente da meningite bacteriana na infância, e a avaliação audiológica precoce permite reabilitação e, quando indicado, implante coclear antes que a ossificação da cóclea o inviabilize. Adiar a avaliação por seis meses é o erro que pode custar a janela cirúrgica e comprometer a aquisição da linguagem. Sintomas sutis, como desatenção e dificuldade de compreensão, muitas vezes são a única manifestação e não devem ser atribuídos ao cansaço da internação.

Questão 73 de 175

Em uma creche, tres criancas apresentam meningite meningococica em uma semana. Alem da notificacao imediata, a conduta correta inclui:

Comentário

Na doenca meningococica, a quimioprofilaxia dos contatos proximos — domiciliares, de creche e de contato intimo com secrecoes — deve ser feita o mais precocemente possivel, idealmente em 24 a 48 horas, e e a medida que interrompe a cadeia. Esperar o sorogrupo engana porque ele define a necessidade de vacinacao de bloqueio, mas nao muda a indicacao da quimioprofilaxia, que nao pode aguardar. Profissionais de saude so recebem profilaxia se houve exposicao a secrecoes sem protecao, como em intubacao ou reanimacao.

Questão 74 de 175

Adolescente de 15 anos com cefaleia, febre, rigidez de nuca e petéquias em tronco. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Na suspeita de meningite meningocócica, o antibiótico não espera exame algum: cada hora de atraso aumenta a mortalidade, e a punção pode ser feita logo em seguida com a coleta prévia de hemocultura preservando algum rendimento microbiológico. Insistir em coletar liquor antes do antibiótico em paciente com petéquias e instabilidade é o erro clássico de sequência que a questão cobra.

Questão 75 de 175

Menino de 10 meses apresenta crise febril e, ao exame, encontra-se prostrado, com fontanela abaulada e irritabilidade paradoxal ao colo. Qual a conduta?

Comentário

Fontanela abaulada, prostração e irritabilidade paradoxal apontam para meningite, e nessa situação a crise não pode ser rotulada como febril simples — a punção lombar e o antibiótico empírico são obrigatórios. Vale lembrar que em lactentes os sinais meníngeos clássicos costumam faltar, e é justamente por isso que o limiar para puncionar é mais baixo abaixo de um ano.

Questão 76 de 175

Segundo a diretriz AAP de 2011 para avaliação da crise febril simples em crianças de 6 a 60 meses, qual afirmação sobre punção lombar está correta?

Comentário

A investigação deve buscar a causa da febre. Sinais ou sintomas sugestivos de meningite sustentam punção lombar, após avaliar as condições de segurança. Em lactentes de seis a doze meses, o estado vacinal modifica a decisão; idade isolada não torna o procedimento obrigatório. Antibióticos prévios podem mascarar manifestações e tornam a punção uma opção clínica, em vez de dispensá-la. Uma crise simples em criança bem, com recuperação adequada, não exige punção, EEG ou neuroimagem de rotina.

Questão 77 de 175

Criança de 5 anos com ataxia aguda, febre alta, irritabilidade, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência. A conduta inicial é:

Comentário

Febre com sinais meníngeos e rebaixamento configura suspeita de meningoencefalite, cenário em que o atraso do antimicrobiano piora desfecho — o aciclovir entra pela possibilidade de encefalite herpética, tratável e devastadora quando não coberta. A punção deve ser precedida de imagem quando há sinais focais ou de hipertensão intracraniana, mas essa precaução não deve atrasar o início empírico do tratamento.

Questão 78 de 175

Menina de 6 anos apresenta febre há 3 dias, cefaleia e, nas últimas 12 horas, comportamento bizarro, alucinações visuais e uma crise convulsiva focal com automatismos orais. Ao exame: consciência flutuante, sem rigidez de nuca, sem exantema. Qual a conduta imediata mais importante?

Comentário

Febre com alteração comportamental e crise focal em criança é encefalite herpética até prova em contrário, e o aciclovir precisa começar na suspeita — o atraso é o fator que mais piora sequela e mortalidade, e o exame confirmatório (PCR para HSV no líquor) leva horas a dias. Esperar o eletroencefalograma é o erro de sequência mais comum: o exame pode mostrar descargas periódicas temporais e reforçar a hipótese, mas não deve atrasar a primeira dose. Corticoide e imunoglobulina pertencem ao tratamento das encefalites autoimunes, hipótese que só ganha força depois de excluída a infecciosa.

Questão 79 de 175

Lactente de 10 meses chega com febre alta, vômitos, irritabilidade extrema, fontanela abaulada e petéquias no tronco. Qual a sequência de conduta?

Comentário

Diante de suspeita de meningococcemia, o antibiótico não espera: colhe-se hemocultura e trata-se de imediato, deixando a punção para quando a criança estiver estável. Insistir na punção antes do antibiótico é o erro que mata, porque a espera pelo procedimento em criança instável adia a única medida que altera a mortalidade — e a hemocultura, somada ao aspecto do líquor colhido depois, costuma preservar o diagnóstico. A tomografia de rotina antes da punção só se justifica com sinais focais, coma ou papiledema. Aciclovir isolado deixa descoberta a hipótese bacteriana, que é a mais grave nesse quadro.

Questão 80 de 175

Menino de 3 anos teve meningite meningocócica confirmada. Frequenta creche em período integral. Sobre a quimioprofilaxia dos contatos, qual afirmativa está correta?

Comentário

Contatos íntimos — domiciliares e de creche, além de quem teve exposição a secreções respiratórias — recebem quimioprofilaxia o quanto antes, sendo a rifampicina a droga de escolha em crianças (ceftriaxona e ciprofloxacino são alternativas). Restringir aos que dormem na mesma casa é o erro que deixa descoberta a creche, ambiente de altíssima transmissão. Vacinação completa não dispensa a profilaxia, porque as vacinas disponíveis não cobrem todos os sorogrupos e não eliminam o estado de portador já estabelecido. Esperar febre transforma profilaxia em tratamento tardio.

Questão 81 de 175

Criança de 5 anos com suspeita de encefalite herpética realiza ressonância magnética de crânio. Qual achado mais sustenta o diagnóstico?

Comentário

O herpes simples tem tropismo pelo lobo temporal mesial, ínsula e giro do cíngulo, e o hipersinal nessas regiões, frequentemente assimétrico, é o achado mais característico. Lesões desmielinizantes multifocais na substância branca são o distrator forte porque apontam para encefalomielite disseminada aguda, que também surge após quadro febril, mas com padrão de imagem e resposta ao corticoide diferentes. Realce meníngeo difuso fala mais de meningite do que de comprometimento parenquimatoso. Hidrocefalia e infartos lacunares não pertencem à apresentação típica.

Questão 82 de 175

Recém-nascido de 22 dias com meningite bacteriana confirmada. Qual achado liquórico é esperado e qual a duração habitual do tratamento se o agente for gram-negativo entérico?

Comentário

A meningite bacteriana neonatal cursa com pleocitose de predomínio neutrofílico, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia, e o tratamento de meningite por gram-negativo entérico é prolongado, em torno de 21 dias, com repetição do líquor para documentar esterilização. Pleocitose linfocítica com glicose normal aponta etiologia viral. Líquor límpido sem células não corresponde ao diagnóstico. Predomínio de eosinófilos sugere causas parasitárias ou reação a derivação. Encurtar o tratamento é a principal causa de recidiva e de sequela neurológica.

Questão 83 de 175

Qual complicação neurológica deve ser ativamente investigada em recém-nascido com meningite que mantém febre e piora clínica apesar de antibiótico adequado?

Comentário

Persistência de febre ou piora sob antibiótico adequado obriga investigação por imagem para abscesso, ventriculite, empiema subdural, infarto ou hidrocefalia — complicações frequentes na meningite neonatal, sobretudo por gram-negativos, e que podem exigir intervenção neurocirúrgica. As demais hipóteses são doenças neuromusculares ou lesão traumática de plexo, que não cursam com febre nem se relacionam à evolução de uma meningite; confundi-las desloca a investigação para longe da causa tratável.

Questão 84 de 175

Lactente de 25 dias com meningite bacteriana. Qual conduta relativa ao corticoide é correta?

Comentário

A dexametasona adjuvante tem benefício demonstrado principalmente na meningite por Haemophilus influenzae tipo b e, em algumas séries, na pneumocócica em crianças maiores; no período neonatal o benefício não está estabelecido e não é recomendada de rotina. Prescrever corticoide para todos, ou por vias e esquemas que não correspondem à evidência, expõe o neonato sem ganho. Corticoide não tem papel em meningite viral. O que muda desfecho nessa idade é antibiótico precoce, dose adequada e suporte.

Questão 85 de 175

Qual mudança epidemiológica ocorreu nas meningites bacterianas da infância após a introdução das vacinas conjugadas no calendário?

Comentário

As vacinas conjugadas reduziram drasticamente as meningites por Haemophilus influenzae tipo b e pelos sorotipos pneumocócicos contemplados, com efeito adicional de proteção coletiva pela redução do estado de portador, o que deslocou o perfil de idade e favoreceu a circulação de sorotipos não vacinais. Afirmar desaparecimento completo é o exagero que ignora tanto os sorotipos não incluídos quanto as falhas de cobertura vacinal. As meningites fúngicas permanecem restritas a imunossuprimidos e não substituíram as bacterianas na população geral.

Questão 86 de 175

Quais são os agentes mais frequentes da meningite neonatal?

Comentário

O trio clássico do período neonatal reflete a aquisição perinatal a partir do canal de parto e do trato digestivo materno, e por isso o esquema empírico precisa cobrir estreptococo do grupo B, enterobactérias e listeria. O grupo formado por pneumococo, meningococo e Haemophilus é o distrator mais escolhido, mas corresponde ao lactente maior e à criança, e trazer esse raciocínio para o berçário leva a esquemas que não cobrem listeria nem gram-negativos entéricos. Estafilococos e fungos ganham importância em recém-nascidos hospitalizados com cateteres, e não no quadro comunitário.

Questão 87 de 175

Paciente com meningite meningocócica foi tratado com penicilina cristalina por 7 dias e está de alta. Qual conduta é necessária?

Comentário

A penicilina trata a doença invasiva, mas não elimina a colonização da nasofaringe, de modo que o paciente pode voltar para casa ainda como portador e transmitir a bactéria aos contatos; por isso ele recebe quimioprofilaxia antes da alta, o que é dispensável quando o tratamento foi feito com ceftriaxona. Assumir que o tratamento completo resolve tudo é o erro mais frequente e transforma o próprio paciente em fonte de novos casos na família. Punção de controle e prolongamento oral do antibiótico não têm indicação em quem evoluiu bem.

Questão 88 de 175

Após meningoencefalite na infância, qual avaliação deve ser realizada precocemente para evitar prejuízo adicional ao desenvolvimento?

Comentário

A surdez neurossensorial é a sequela mais frequente das meningites bacterianas, e sua identificação precoce permite adaptar aparelhos ou indicar implante coclear dentro da janela crítica de desenvolvimento da linguagem, evitando que ao déficit auditivo se some um atraso de comunicação evitável. As demais avaliações listadas não têm relação direta com essa sequela, e a espirometria, embora útil em crianças com comprometimento respiratório crônico, não é prioridade nem exame de rotina no seguimento imediato dessa complicação.

Questão 89 de 175

Qual vacina do calendário básico brasileiro protege contra a principal causa bacteriana de meningite em lactentes menores de 1 ano que antes era o Haemophilus influenzae tipo b?

Comentário

O componente contra Haemophilus influenzae tipo b integra a pentavalente aplicada aos dois, quatro e seis meses, e sua introdução reduziu drasticamente as meningites por esse agente, que antes eram as mais frequentes em lactentes. A BCG é o distrator mais escolhido por sua associação com prevenção de formas graves de tuberculose, incluindo a meníngea, mas não protege contra Haemophilus. As demais vacinas citadas previnem doenças com outras vias e outros agentes, sem qualquer papel na prevenção das meningites bacterianas piogênicas.

Questão 90 de 175

Qual afirmativa sobre a interpretação do liquor no recém-nascido está correta?

Comentário

O liquor do recém-nascido tem, fisiologicamente, mais células e mais proteína que o de crianças maiores e adultos, e usar os valores de referência do adulto leva tanto a diagnósticos falsos quanto a diagnósticos perdidos. Considerar qualquer proteína elevada como infecção é justamente o excesso que essa peculiaridade explica, e adotar o limiar de cinco células gera o mesmo erro. Glicose normal não exclui a doença, sobretudo em quadros iniciais ou parcialmente tratados, o que reforça que a decisão combina clínica, celularidade, bioquímica e cultura.

Questão 91 de 175

Qual situação contraindica ou obriga a adiar a punção lombar em criança com suspeita de meningite?

Comentário

O procedimento é adiado diante de instabilidade hemodinâmica, coagulopatia significativa, sinais de lesão expansiva ou de hipertensão intracraniana com déficit focal, e infecção cutânea no sítio da punção, situações em que se inicia o antibiótico e se aguarda a estabilização ou a imagem. Febre com rigidez de nuca, cefaleia com vômitos e leucocitose são justamente as indicações do exame, e essa inversão é o erro mais frequente. Idade baixa não contraindica o procedimento e, ao contrário, no lactente os sinais meníngeos são pouco confiáveis, o que torna a punção ainda mais necessária.

Questão 92 de 175

Adolescente de 16 anos, contato domiciliar de caso de doença meningocócica, procura a unidade 10 dias após o início dos sintomas do caso índice. Qual a conduta?

Comentário

A quimioprofilaxia tem máximo benefício quando administrada nas primeiras 48 horas após a exposição, mantém alguma utilidade nos dias seguintes e perde sentido depois de cerca de dez dias, quando o risco de doença secundária já se dissipou; independentemente disso, o contato deve ser orientado sobre sinais de alarme e procura imediata em caso de febre. Tratar o contato assintomático com dose terapêutica plena não tem indicação, e a vacinação, quando indicada em surtos, não oferece proteção imediata nem substitui a profilaxia medicamentosa.

Questão 93 de 175

Quais são as sequelas mais frequentes após meningite bacteriana na infância?

Comentário

A perda auditiva neurossensorial é a sequela mais comum e justifica a triagem obrigatória, seguida por dificuldades cognitivas e de aprendizagem, epilepsia e alterações motoras, o que faz do seguimento longitudinal parte do tratamento. Cegueira cortical ocorre, mas é bem menos frequente do que a alternativa sugere ao afirmar que atinge a maioria, e essa é a armadilha do exagero quantitativo. As demais sequelas listadas pertencem a outras doenças e não fazem parte da história natural das meningites bacterianas.

Questão 94 de 175

Sobre a duração do tratamento antimicrobiano nas meningites bacterianas da infância, é correto afirmar:

Comentário

O tempo de tratamento é definido pelo agente identificado: cursos mais curtos para meningococo, intermediários para Haemophilus e pneumococo, e prolongados para bacilos gram-negativos, com ajustes conforme a evolução e as complicações. Adotar um prazo único para tudo é simplificação que subtrata alguns e superexpõe outros. Liquor de controle não é exigido em todos os casos, e provas inflamatórias auxiliam no acompanhamento, mas não determinam sozinhas a suspensão do antibiótico, que depende sobretudo do agente e da resposta clínica.

Questão 95 de 175

Criança de 3 anos em tratamento de meningite pneumocócica apresenta, no quinto dia, sódio sérico de 122 mEq/L, com osmolaridade urinária elevada e euvolemia. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A secreção inapropriada de hormônio antidiurético é complicação frequente das meningites e se caracteriza por hiponatremia com euvolemia e urina concentrada, sendo tratada com restrição hídrica e correção cuidadosa, reservando salina hipertônica aos casos sintomáticos. Interpretar como desidratação e expandir agressivamente é o erro que agrava o edema cerebral. O diabetes insípido apresenta o quadro oposto, com urina diluída e hipernatremia, e a insuficiência adrenal cursa com hipotensão e hiperpotassemia, elementos ausentes na descrição.

Questão 96 de 175

Qual medida de isolamento é indicada para paciente internado com doença meningocócica?

Comentário

O meningococo se transmite por gotículas respiratórias, e a precaução correspondente é mantida até completar 24 horas de antibiótico eficaz, período após o qual a transmissibilidade cai drasticamente. Indicar quarto de pressão negativa é o excesso típico de quem confunde gotículas com aerossóis, categoria reservada a tuberculose, sarampo e varicela. Precaução de contato não corresponde à via de transmissão, dispensar qualquer precaução expõe profissionais e outros pacientes, e o isolamento sem visitas por dias não tem respaldo e prejudica a criança.

Questão 97 de 175

Paciente com meningococcemia evolui com choque refratário e hipoglicemia persistente, e a tomografia mostra hemorragia bilateral das adrenais. Qual o diagnóstico?

Comentário

A hemorragia adrenal bilateral no curso da doença meningocócica define a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, que soma insuficiência adrenal aguda ao choque séptico e justifica o uso de hidrocortisona no choque refratário a catecolaminas, além de explicar a hipoglicemia persistente. Feocromocitoma e síndrome de Cushing produzem quadros crônicos e opostos ao descrito, e o neuroblastoma, embora seja a neoplasia adrenal da infância, não se manifesta como colapso circulatório agudo com púrpura, o que torna essas alternativas incompatíveis com a cena clínica.

Questão 98 de 175

Sobre o uso de dexametasona na meningite bacteriana da infância, é correto afirmar:

Comentário

O corticoide reduz a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana, e por isso precisa estar presente antes ou junto da primeira dose do antibiótico; o benefício mais consistente, com redução de perda auditiva, foi demonstrado na meningite por Haemophilus influenzae tipo b, com dados mais discutidos para pneumococo. Administrá-lo tardiamente é o erro que anula o efeito, já que a cascata inflamatória que se pretende conter ocorre logo após a primeira dose do antimicrobiano. Corticoide jamais substitui antibiótico e não tem papel nas meningites virais.

Questão 99 de 175

Em creche, criança de 2 anos é diagnosticada com meningite por Haemophilus influenzae tipo b. Qual a conduta em relação aos contatos?

Comentário

A quimioprofilaxia para esse agente usa rifampicina por quatro dias e se dirige a domicílios com criança menor de quatro anos incompletamente vacinada ou com imunocomprometido, além de situações de creche avaliadas caso a caso pela vigilância. Repetir o esquema de dois dias do meningococo é a confusão mais frequente entre os dois agentes, e a diferença de duração é justamente o que a questão cobra. Penicilina benzatina não erradica portador, e fechar a creche sem as medidas específicas não protege ninguém.

Questão 100 de 175

Lactente de 5 meses apresenta febre, irritabilidade, recusa alimentar e gemência, sem rigidez de nuca e com sinais de Kernig e Brudzinski negativos. Qual a interpretação?

Comentário

No lactente os sinais meníngeos clássicos têm baixa sensibilidade, e a apresentação costuma ser inespecífica, com febre, irritabilidade, recusa alimentar, gemência ou apenas prostração, de modo que a suspeita se baseia no conjunto e a punção deve ser considerada. Confiar em manobras negativas para afastar o diagnóstico é o erro que mais atrasa o tratamento nessa faixa etária. Abaulamento de fontanela é achado tardio e sua ausência não exclui nada, e a distinção entre etiologia viral e bacteriana depende do liquor, não do exame do pescoço.

Questão 101 de 175

Criança de 4 anos com meningite pneumocócica apresenta piora súbita com bradicardia, hipertensão arterial, respiração irregular e anisocoria. Qual a interpretação e a conduta imediata?

Comentário

A combinação de hipertensão arterial, bradicardia e alteração do padrão respiratório é a tríade de Cushing e, somada à anisocoria, indica herniação iminente, exigindo elevação da cabeceira, controle da via aérea com atenção à ventilação, terapia hiperosmolar e avaliação neurocirúrgica imediata. Interpretar como choque e expandir agressivamente é a conduta que mais agrava o edema cerebral, e é tentadora porque a criança está grave e infectada. Hipoglicemia deve ser sempre verificada, mas não explica anisocoria com padrão de herniação.

Questão 102 de 175

Qual afirmativa sobre mortalidade e prognóstico nas meningites bacterianas da infância está correta?

Comentário

A meningite pneumocócica cursa com maior mortalidade e maior taxa de sequelas neurológicas, sobretudo auditivas e cognitivas, do que a meningocócica, que por outro lado pode matar rapidamente pelo choque na forma septicêmica. O tempo até a primeira dose de antibiótico é um dos poucos fatores modificáveis e tem impacto direto no desfecho, o que torna a alternativa que o nega o erro mais consequente da lista. Idade e comorbidades pesam, mas não substituem o agente e a precocidade do tratamento como determinantes.

Questão 103 de 175

Qual conduta é adequada para uma criança que apresentou crise convulsiva durante meningite bacteriana e permanece com exame neurológico normal após a estabilização?

Comentário

Crises no curso da meningite são comuns e nem sempre significam epilepsia futura, de modo que se trata a crise, investigam-se complicações estruturais quando há indicação e se acompanha a criança, reservando o uso prolongado de anticonvulsivante aos casos com crises recorrentes ou lesão estabelecida. Prescrever medicação contínua para todos é o excesso mais comum e expõe crianças a efeitos adversos por anos. Suspender o antibiótico é conduta perigosa, e a ocorrência de crises não contraindica vacinação futura.

Questão 104 de 175

Sobre a notificação das meningites no Brasil, é correto afirmar:

Comentário

As meningites, de qualquer etiologia, integram a lista de notificação compulsória, e a doença meningocócica exige comunicação imediata, porque a quimioprofilaxia dos contatos e a investigação de aglomerados dependem de rapidez. Restringir a notificação aos casos com cultura positiva é o erro que mais subestima a magnitude do problema, já que muitos casos são tratados sem isolamento do agente. Dispensar a notificação das formas virais impede o monitoramento de surtos por enterovírus, e prazos longos ou notificação apenas de óbitos inviabilizam qualquer controle.

Questão 105 de 175

Qual avaliação deve ser programada antes da alta de toda criança que teve meningite bacteriana?

Comentário

A perda auditiva neurossensorial é a sequela mais frequente e pode passar despercebida no leito, comprometendo a linguagem se não for identificada cedo, o que torna a avaliação auditiva antes ou logo após a alta uma exigência do cuidado. Punção lombar de controle não é rotina em quem evolui bem, restringindo-se a situações específicas como meningite neonatal por gram-negativos ou má resposta clínica. Eletroencefalograma e neuroimagem são orientados por achados, e a avaliação oftalmológica não substitui a triagem auditiva como prioridade.

Questão 106 de 175

Qual é o fármaco de escolha para quimioprofilaxia de contatos de doença meningocócica em criança?

Comentário

A rifampicina em curso curto de dois dias é a primeira escolha e elimina o estado de portador na nasofaringe, com ceftriaxona intramuscular como alternativa, preferida em gestantes, e ciprofloxacino como opção em adultos. A penicilina benzatina é o distrator mais escolhido por quem associa profilaxia estreptocócica a meningococo, mas ela não erradica o portador, o que aliás explica por que o próprio caso índice tratado com penicilina precisa receber quimioprofilaxia antes da alta. Macrolídeo e sulfa não fazem parte dos esquemas recomendados.

Questão 107 de 175

Qual complicação deve ser ativamente pesquisada em recém-nascido com meningite por bacilo gram-negativo e evolução arrastada?

Comentário

A meningite neonatal por gram-negativos tem alta propensão a ventriculite, coleções e abscessos, complicações que explicam febre persistente, liquor que não esteriliza e piora neurológica, e que exigem neuroimagem para diagnóstico e eventual abordagem neurocirúrgica. As demais alternativas são condições relevantes do período neonatal, especialmente no prematuro, mas não guardam relação causal com a meningite, e a enterocolite necrosante é a que mais confunde por também ser complicação infecciosa grave, ainda que de fisiopatologia e apresentação inteiramente distintas.

Questão 108 de 175

Lactente de 10 meses com meningite bacteriana em tratamento adequado mantém febre no sétimo dia, com aumento do perímetro cefálico e abaulamento da fontanela, mas sem deterioração neurológica. Qual a hipótese?

Comentário

A efusão subdural é complicação frequente em lactentes, especialmente nas meningites por Haemophilus e pneumococo, manifesta-se com febre persistente, abaulamento da fontanela e aumento do perímetro cefálico, e na maioria das vezes tem conduta expectante, com drenagem reservada aos casos sintomáticos ou com sinais de infecção da coleção. Presumir resistência e trocar o esquema às cegas é o reflexo mais comum diante de febre persistente e adia o diagnóstico correto. Abscesso e trombose venosa costumam cursar com déficit focal ou crises, e febre medicamentosa é diagnóstico de exclusão.

Questão 109 de 175

Criança de 6 anos é internada com doença meningocócica confirmada. Mora com os pais e dois irmãos e frequenta escola. Quem deve receber quimioprofilaxia?

Comentário

A quimioprofilaxia se destina a quem teve contato próximo e prolongado, o que inclui moradores do mesmo domicílio, contatos íntimos e profissionais expostos a secreções respiratórias sem proteção, como em intubação ou reanimação sem máscara. Estender a medida a toda a escola é o excesso mais comum, sem impacto epidemiológico e com custo e efeitos adversos desnecessários, embora contatos de creche e de sala com convivência intensa possam ser incluídos conforme avaliação da vigilância. Tratar o caso índice não protege os contatos já colonizados.

Questão 110 de 175

Qual esquema empírico é adequado para meningite neonatal comunitária em recém-nascido de 8 dias?

Comentário

A ampicilina cobre listeria e enterococo, que as cefalosporinas não alcançam, e a cefotaxima oferece excelente penetração liquórica contra gram-negativos entéricos, sendo essa a combinação preferida quando há meningite comprovada ou suspeita. A ceftriaxona é o distrator mais tentador por ser a cefalosporina habitual fora do período neonatal, mas ela desloca a bilirrubina da albumina e precipita com cálcio, o que a torna problemática no recém-nascido. Aminoglicosídeo tem penetração liquórica limitada quando usado isoladamente, e carbapenêmico se reserva a situações selecionadas.

Questão 111 de 175

Sobre a duração do tratamento na meningite neonatal, é correto afirmar:

Comentário

O tratamento é longo justamente porque a esterilização do liquor no recém-nascido é lenta e o risco de recidiva e de ventriculite é alto, com cerca de duas semanas para estreptococo do grupo B e três semanas ou mais para gram-negativos, contadas a partir da esterilização documentada. Aplicar prazos curtos válidos para crianças maiores é o erro que produz recaída. Provas inflamatórias auxiliam no acompanhamento sem definir sozinhas o tempo, e o controle das convulsões não é parâmetro para suspender antimicrobiano.

Questão 112 de 175

Recém-nascido prematuro em unidade de terapia intensiva, com cateter central de longa permanência, desenvolve meningite. Qual agente deve ser considerado além dos habituais do período neonatal?

Comentário

No prematuro hospitalizado com dispositivos invasivos o espectro se amplia para agentes relacionados ao cuidado, sobretudo estafilococos coagulase-negativos e leveduras do gênero Candida, o que muda o esquema empírico e o tempo de tratamento. Trazer o meningococo comunitário para esse contexto é o erro de cenário mais frequente. A sífilis pode causar acometimento neurológico, mas é adquirida por via vertical e não no ambiente hospitalar, e tuberculose congênita e bartonelose não fazem parte do espectro esperado nessa situação.

Questão 113 de 175

Criança com meningococcemia grave evolui com necrose extensa e isquemia de extremidades. Qual a explicação fisiopatológica?

Comentário

A endotoxina meningocócica dispara ativação maciça da coagulação com consumo de proteína C e de outros anticoagulantes naturais, produzindo trombose da microcirculação cutânea, púrpura fulminante e necrose que pode levar a amputações. As drogas vasoativas contribuem para a vasoconstrição e por isso a alternativa que as aponta como causa principal é a mais tentadora, mas a lesão se instala pela trombose microvascular, muitas vezes antes de qualquer vasopressor. Embolia séptica e vasculite alérgica têm apresentações e contextos diferentes.

Questão 114 de 175

Qual antibiótico é adequado para tratamento empírico imediato de suspeita de doença meningocócica em criança na sala de emergência?

Comentário

A ceftriaxona é a escolha empírica por sua excelente atividade contra o meningococo, boa penetração liquórica e facilidade de administração, podendo ser aplicada assim que houver acesso, inclusive antes da transferência do paciente. A rifampicina é o distrator mais escolhido porque muitos a associam ao meningococo, mas ela é fármaco de quimioprofilaxia de contatos, e não de tratamento da doença invasiva. Oxacilina cobre estafilococos, metronidazol cobre anaeróbios, e o macrolídeo oral não tem lugar em um paciente grave com suspeita de sepse.

Questão 115 de 175

Lactente de 18 meses com febre há 6 horas apresenta duas petéquias isoladas em face, após episódios de vômito, e está ativo, sorridente, bem perfundido e sem outros achados. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Petéquias limitadas ao território drenado pela veia cava superior, surgidas após vômitos ou tosse intensa, em criança com bom estado geral e sem toxemia, têm origem mecânica e permitem observação com reavaliações seriadas, evitando internações desnecessárias. O que muda tudo é a progressão das lesões, a distribuição abaixo da linha mamilar e qualquer sinal de má perfusão ou toxemia. Liberar sem reavaliação é o extremo oposto e igualmente perigoso, porque a doença meningocócica evolui em horas, e corticoide não tem qualquer papel nessa decisão.

Questão 116 de 175

Qual esquema antibiótico empírico é adequado para meningite bacteriana em criança de 4 anos previamente hígida e vacinada?

Comentário

Fora do período neonatal os principais agentes são pneumococo e meningococo, e o esquema empírico combina cefalosporina de terceira geração com vancomicina para cobrir cepas de pneumococo com sensibilidade reduzida às cefalosporinas, ajustando-se depois pelo agente e pelo perfil de sensibilidade. A associação de ampicilina com gentamicina é o esquema do recém-nascido e é o distrator mais escolhido por quem não considera a idade. Oxacilina não penetra adequadamente nem cobre os agentes principais, e macrolídeo e quinolona com metronidazol não têm espaço no tratamento empírico dessa infecção.

Questão 117 de 175

Menino de 5 anos chega com febre alta há 1 dia, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca. Está sonolento, sem déficit focal, sem papiledema e com glicemia normal. Qual a sequência correta de condutas?

Comentário

Na suspeita de meningite bacteriana o tempo é o principal determinante de desfecho, e a sequência é coletar hemocultura e liquor rapidamente e iniciar o antibiótico logo em seguida, sem que a coleta atrase a primeira dose. A tomografia prévia é necessária apenas diante de rebaixamento importante, déficit focal, papiledema, crises persistentes ou imunossupressão, e generalizá-la a todos os casos é o erro que mais retarda o tratamento. Esperar cultura ou melhora clínica antes de tratar inverte completamente a lógica da urgência.

Questão 118 de 175

Sobre a vacinação contra meningococo no calendário público brasileiro, é correto afirmar:

Comentário

A vacinação infantil inicia com meningocócica C, enquanto o reforço de 12 meses passou a utilizar ACWY, que amplia a cobertura de sorogrupos. O calendário também oferece ACWY na adolescência. Não há dose meningocócica de rotina ao nascer, e a vacina B não é a única opção disponível. A vacinação não substitui a quimioprofilaxia quando esta é indicada para contatos de doença meningocócica.

Questão 119 de 175

Qual achado obriga a considerar meningococcemia diante de uma criança com lesões purpúricas?

Comentário

O que separa a púrpura benigna da emergência infecciosa é o estado geral e a velocidade: criança toxemiada, com lesões que se ampliam diante do examinador e sinais de choque, exige antibiótico imediato e suporte, sem esperar exames. Criança alerta, brincando e sem febre importante, mesmo com lesões extensas, aponta para as vasculites cutâneas benignas. Plaquetas normais não afastam meningococcemia em fase inicial.

Questão 120 de 175

Recém-nascido com sepse tardia e meningite evolui, apesar de antibiótico adequado, com aumento rápido do perímetro cefálico, fontanela tensa, convulsões e persistência de líquor alterado. Ultrassonografia mostra ventriculomegalia com debris e septações intraventriculares. Qual a hipótese?

Comentário

Ventriculomegalia com debris e septações no interior dos ventrículos, associada a piora clínica e líquor persistentemente alterado sob tratamento, caracteriza ventriculite, complicação frequente da meningite neonatal por causa da comunicação anatômica e da imaturidade das barreiras. Ela exige tratamento antimicrobiano prolongado, imagem seriada e avaliação neurocirúrgica pelo risco de hidrocefalia obstrutiva secundária, e é uma das razões pelas quais se repete o líquor em recém-nascidos que não melhoram.

Questão 121 de 175

Criança de 5 anos com meningite bacteriana por Neisseria meningitidis. Qual a conduta em relação aos contactantes domiciliares?

Comentário

A doença meningocócica exige notificação imediata e quimioprofilaxia dos contactantes próximos, incluindo domiciliares, contatos de creche e quem teve exposição a secreções respiratórias, com rifampicina ou alternativas como ceftriaxona e ciprofloxacino conforme o caso. A profilaxia deve ser dada o quanto antes, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, e o próprio paciente recebe erradicação do estado de portador quando o esquema usado não a garante.

Questão 122 de 175

Qual é o papel do corticoide (dexametasona) na meningite bacteriana em crianças?

Comentário

O momento é a chave: a dexametasona precisa ser administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico, porque seu objetivo é modular a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana; iniciada depois, perde o efeito. O benefício mais consistente em pediatria é a redução de perda auditiva na meningite por Haemophilus influenzae tipo b. Independentemente do uso do corticoide, toda criança que teve meningite deve realizar avaliação auditiva após a alta.

Questão 123 de 175

Recém-nascido tratado por meningite neonatal recebe alta após o término do antibiótico. Qual seguimento é essencial?

Comentário

A meningite neonatal deixa sequelas em parcela relevante dos sobreviventes, e o seguimento precisa cobrir audição, desenvolvimento neuropsicomotor, perímetro cefálico e ocorrência de crises epilépticas, com imagem quando houver suspeita de hidrocefalia pós-infecciosa. A avaliação auditiva é obrigatória porque a perda neurossensorial é frequente e silenciosa, e detectá-la cedo permite intervenção dentro da janela crítica de aquisição da linguagem.

Questão 124 de 175

Lactente de 4 meses apresenta febre alta, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos e fontanela abaulada. Qual a conduta imediata?

Comentário

Suspeita de meningite bacteriana em lactente exige punção lombar e início imediato do antibiótico, sem que a coleta atrase a primeira dose. Rigidez de nuca costuma faltar em lactentes, e os sinais que valem são febre, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos e fontanela abaulada. Tomografia antes da punção é indicada apenas em situações específicas, como sinais focais, rebaixamento importante, papiledema ou imunossupressão, e não deve ser exigida rotineiramente.

Questão 125 de 175

Qual é o padrão liquórico esperado na meningite bacteriana aguda?

Comentário

A meningite bacteriana consome glicose e produz resposta neutrofílica intensa, com proteína elevada pela quebra da barreira, e a relação entre glicose liquórica e glicemia é um parâmetro mais confiável do que o valor absoluto. Meningites virais cursam com predomínio linfocitário e glicose normal, e a tuberculosa combina predomínio linfocitário com glicose baixa e proteína muito elevada, padrão intermediário que costuma ser o ponto de distinção cobrado.

Questão 126 de 175

Criança de 5 anos é internada com meningite meningocócica confirmada por cultura de líquido cefalorraquidiano. Reside com os pais e um irmão de 2 anos e frequenta creche em período integral. A equipe da vigilância epidemiológica municipal é acionada. Sobre as medidas de controle indicadas aos contatos, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na doença meningocócica, a quimioprofilaxia com rifampicina está indicada para contatos íntimos, o que inclui domiciliares e crianças e profissionais da mesma sala de creche, com maior eficácia quando administrada precocemente. Limitar a profilaxia aos domiciliares deixa desprotegido o grupo de creche, que tem contato próximo e prolongado. O isolamento dos contatos não integra as recomendações, pois o objetivo é erradicar o portador nasofaríngeo. A vacinação de bloqueio pode ser indicada conforme o sorogrupo, mas não substitui o antimicrobiano, cujo efeito é imediato.

Questão 127 de 175

Lactente de 6 meses é levado ao pronto-atendimento com febre, recusa alimentar e irritabilidade há 24 horas. Ao exame, apresenta gemência, fontanela abaulada, hipoatividade e rigidez de nuca duvidosa. Temperatura de 39,4 graus Celsius, tempo de enchimento capilar de 3 segundos. A equipe suspeita de meningite bacteriana e há previsão de 40 minutos até a realização da punção lombar. Qual é a conduta correta?

Comentário

Diante de suspeita de meningite bacteriana com sinais de gravidade, o antibiótico não deve ser retardado, iniciando-se após a hemocultura e antes da punção quando há atraso previsto, pois a mortalidade e a sequela aumentam com o tempo sem terapia. Adiar o antibiótico para preservar a cultura prioriza o exame sobre o paciente, e a análise citoquímica e a antigenemia permanecem informativas. A tomografia prévia se reserva a sinais focais, papiledema ou coma, e não deve retardar a terapia. O aciclovir isolado não cobre bactérias e é indicado apenas quando há suspeita de encefalite herpética associada.

Questão 128 de 175

Em uma creche pública, ocorre caso confirmado de meningite por Haemophilus influenzae tipo b em criança de 2 anos. A equipe de vigilância avalia a necessidade de quimioprofilaxia dos contatos. Na turma há crianças menores de 4 anos com esquema vacinal incompleto. Qual é a conduta correta?

Comentário

A quimioprofilaxia com rifampicina na doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b é indicada a contatos domiciliares e a instituições infantis quando há criança suscetível menor de 4 anos com vacinação incompleta, situação presente no caso. Restringir a profilaxia aos adultos inverte a lógica, pois o alvo são as crianças suscetíveis. Afirmar que a vacina dispensa a medida ignora justamente as crianças com esquema incompleto. Indicar ceftriaxona a toda a creche sem critério é uso inadequado de antimicrobiano.

Questão 129 de 175

Criança de 2 anos é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com febre e vômitos há 12 horas, evoluindo com sonolência. Realizada punção lombar, o líquido cefalorraquidiano mostra 850 células por milímetro cúbico com predomínio de neutrófilos, glicorraquia de 20 miligramas por decilitro com glicemia sérica de 100 miligramas por decilitro e proteína elevada. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Pleocitose com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia acentuada e hiperproteinorraquia constituem o padrão clássico de meningite bacteriana, que exige antibiótico parenteral imediato e notificação compulsória. A meningite viral cursa com predomínio linfocitário e glicose normal. A meningite tuberculosa evolui de forma subaguda, com predomínio linfocitário, glicose baixa e proteína muito elevada. Considerar o líquor normal ignora alterações inequívocas das três frações analisadas.

Questão 130 de 175

Adolescente de 15 anos é internado com meningite meningocócica confirmada. A equipe de vigilância aciona a Unidade Básica de Saúde para as medidas de controle no território. O caso mora com os pais e dois irmãos, e frequenta escola com 30 colegas de sala, sem contato íntimo prolongado além do ambiente escolar. Não houve outros casos. Qual é a conduta correta?

Comentário

A quimioprofilaxia é indicada para contatos íntimos e domiciliares, idealmente nas primeiras 48 horas, associada à verificação da situação vacinal e à vigilância dos demais contatos. Estender a profilaxia a toda a escola sem contato íntimo expõe centenas de pessoas a antibiótico sem benefício. Vacinação isolada não protege no curto prazo os já expostos. Limitar-se ao isolamento hospitalar deixa sem proteção o grupo de maior risco de doença secundária.

Questão 131 de 175

Criança de 5 anos que teve meningite bacteriana tratada com sucesso recebe alta hospitalar. A mãe pergunta sobre acompanhamento e possíveis sequelas. A criança está bem, sem déficits motores evidentes e com exame neurológico normal na alta. Qual é a conduta de seguimento mais importante?

Comentário

A perda auditiva neurossensorial é a sequela mais frequente da meningite bacteriana e deve ser rastreada precocemente, pois o diagnóstico oportuno permite intervenção e evita prejuízo de linguagem e aprendizado. A punção lombar de controle não é rotina em evolução favorável. O antibiótico prolongado após a alta não tem indicação em tratamento completo bem-sucedido. Restringir atividades escolares por meses prejudica o desenvolvimento sem qualquer benefício.

Questão 132 de 175

Uma unidade de saúde recebe criança de 7 anos com quadro de febre e petéquias, com suspeita de doença meningocócica. A equipe se prepara para o atendimento e o transporte. Qual é a precaução indicada nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia?

Comentário

A doença meningocócica exige precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia efetiva, com máscara cirúrgica para profissionais em contato próximo. A precaução para aerossóis com pressão negativa se aplica a tuberculose, sarampo e varicela. A precaução de contato isolada não protege contra a via de transmissão respiratória por gotículas. A precaução padrão é insuficiente diante do risco de transmissão para profissionais.

Questão 133 de 175

Equipe de Saúde da Família recebe comunicação da vigilância epidemiológica sobre caso confirmado de meningite meningocócica em criança de 5 anos residente no território, que frequenta creche com 18 colegas e mora com os pais e dois irmãos. A criança está internada em unidade hospitalar. A equipe é acionada para orientar as medidas de controle no território e na creche, junto às famílias e aos profissionais envolvidos, nas primeiras 24 horas após a confirmação do caso. A conduta correta é:

Comentário

Na doença meningocócica, a quimioprofilaxia é indicada aos contatos íntimos, como moradores do mesmo domicílio e crianças e profissionais da mesma sala de creche, devendo ser administrada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, com verificação e atualização da situação vacinal. Estender a profilaxia a toda a população é desnecessário, seleciona resistência e desorganiza a resposta. Afirmar proteção completa pela vacinação de rotina é incorreto, pois nem todos os sorogrupos estão cobertos e pode haver falha vacinal. Isolamento domiciliar isolado não elimina o estado de portador nasofaríngeo.

Questão 134 de 175

Recém-nascido a termo, com 10 dias de vida, é levado ao pronto-socorro por recusa alimentar, choro gemente e instabilidade térmica há 1 dia. Ao exame apresenta temperatura axilar 35,4 °C, FC 178 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, fontanela abaulada, hipotonia e um episódio de movimentos clônicos em membro superior. O líquor mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose baixa e proteína elevada, com bacterioscopia evidenciando cocos gram-positivos. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Meningite neonatal com líquor purulento e bacterioscopia positiva exige antibioticoterapia intravenosa imediata em doses adequadas para o sistema nervoso central, associada a suporte hemodinâmico e vigilância de complicações como ventriculite e abscesso. Antibiótico oral é inadequado para meningite e a observação atrasa o tratamento em quadro de alta letalidade. Esperar a cultura, que demora dias, é incompatível com a urgência da doença. Aciclovir isolado deixa a infecção bacteriana documentada sem cobertura, embora possa ser associado quando há suspeita de herpes.

Questão 135 de 175

Menino de 3 anos é levado ao pronto-atendimento com febre alta, prostração e manchas vermelhas que não desaparecem à digitopressão, surgidas há seis horas e de progressão rápida. Ao exame, está toxemiado, com temperatura de 39,5 °C, frequência cardíaca de 175 bpm, enchimento capilar de quatro segundos, extremidades frias e petéquias e púrpuras confluentes em tronco e membros. A pressão arterial é de 70x40 mmHg e ele apresenta rigidez de nuca discreta. A conduta imediata correta é

Comentário

Púrpura de progressão rápida com febre e choque caracteriza doença meningocócica com sepse, condição em que a antibioticoterapia e a expansão volêmica devem ser iniciadas imediatamente, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Aguardar exames retarda a intervenção que salva vidas. Punção lombar em paciente instável é contraindicada e nunca deve preceder o antibiótico. Transfusão de plaquetas não trata a causa do choque nem interrompe a progressão da púrpura.

Questão 136 de 175

Uma equipe de vigilância epidemiológica identifica caso confirmado de meningite meningocócica em criança de 5 anos que frequenta creche, com início dos sintomas há 2 dias e internação em unidade de terapia intensiva. Na creche há trinta crianças na mesma sala e cinco funcionários com contato próximo diário, além dos familiares que residem com a criança. Não há outros casos identificados até o momento, e a equipe precisa orientar as medidas a serem adotadas nas próximas horas no território. A conduta correta é:

Comentário

Na doença meningocócica, a quimioprofilaxia deve ser indicada precocemente aos contatos próximos, incluindo familiares, colegas da mesma sala e profissionais com contato próximo, além da avaliação de vacinação conforme o sorogrupo identificado e a situação vacinal. Estender a profilaxia a toda a população do bairro é desnecessário e favorece resistência. Não realizar profilaxia aos contatos ignora o risco elevado nesse grupo. Aguardar um segundo caso significa intervir depois de nova ocorrência potencialmente fatal.

Questão 137 de 175

Menino de 3 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta há um dia, cefaleia e vômitos, evoluindo com sonolência. Ao exame: sonolento, mas desperta ao estímulo, com rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo, sem déficit focal, sem petéquias e com fontanela já fechada. A criança está hemodinamicamente estável, sem sinais de choque. O serviço dispõe de material para punção lombar e de antibióticos, e o transporte para o hospital de referência levaria cerca de duas horas. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na suspeita de meningite bacteriana, o antibiótico deve ser iniciado o mais precocemente possível, precedido ou acompanhado de corticoide conforme protocolo, colhendo-se hemoculturas antes, sem que a punção lombar ou o transporte retardem o tratamento. Aguardar a transferência aumenta mortalidade e sequelas. Tomografia prévia só é necessária em situações específicas, como déficit focal, papiledema ou imunossupressão, e jamais deve atrasar o antimicrobiano. Sintomáticos com observação são conduta inaceitável.

Questão 138 de 175

Menina de 5 anos é internada com suspeita de meningite e a punção lombar mostra líquor com 1.800 células por milímetro cúbico, com predomínio de neutrófilos, glicose muito reduzida em relação à glicemia, proteína elevada e aspecto turvo, com coloração de Gram evidenciando diplococos gram-negativos. A criança está em uso de antibiótico iniciado na chegada. A família e os colegas de escola perguntam se precisam de alguma medida além do isolamento da criança durante as primeiras horas de tratamento. Qual é a conduta correta?

Comentário

O padrão liquórico e a presença de diplococos gram-negativos indicam doença meningocócica, de notificação imediata, com quimioprofilaxia dos contatos próximos e íntimos, incluindo domiciliares e contatos de creche ou escola com convívio intenso, administrada preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas. Estender a profilaxia a toda a escola sem critério é uso desnecessário de antimicrobiano. Deixar de profilatizar ignora o estado de portador entre contatos. A vacinação pode complementar em situações específicas, mas não substitui a quimioprofilaxia.

Questão 139 de 175

Menino de 7 anos, internado por meningite bacteriana tratada com antibiótico adequado, evolui bem e recebe alta após completar o tratamento. Durante a consulta de seguimento, a mãe relata que ele parece não ouvir quando chamado de longe e aumenta o volume da televisão, mudança percebida desde a alta hospitalar. Ao exame: bom estado geral, sem déficits motores, sem alterações de marcha, com exame neurológico sem alterações focais e otoscopia normal bilateralmente. Qual é a conduta correta?

Comentário

A perda auditiva neurossensorial é a sequela mais frequente da meningite bacteriana na infância, justificando avaliação audiológica de rotina após o episódio, idealmente precoce, para diagnóstico e reabilitação oportuna, que preserva o desenvolvimento da linguagem e o desempenho escolar. Afirmar recuperação espontânea universal é incorreto. Corticoide após o episódio não reverte a lesão coclear instalada. Punção lombar não avalia audição e não tem indicação nessa situação.

Questão 140 de 175

Menina de 4 anos é internada com febre, cefaleia e vômitos há três dias, com discreta rigidez de nuca. O líquor mostra 240 células por milímetro cúbico com predomínio de linfócitos, glicose normal em relação à glicemia, proteína discretamente elevada e coloração de Gram sem germes, com criança lúcida, sem déficit focal e em bom estado geral. Há vários casos semelhantes em creches da região no período de circulação de enterovírus. Qual é a conduta correta?

Comentário

Pleocitose linfocítica com glicose normal e proteína pouco elevada, em criança lúcida e em contexto epidemiológico de circulação de enterovírus, é compatível com meningite viral, cujo manejo é de suporte, mantendo-se cobertura empírica até que causas tratáveis sejam razoavelmente afastadas e vigilância clínica. Tratar como tuberculose sem elementos que a sustentem expõe a toxicidade. Manter antibiótico por três semanas não corresponde ao quadro. Alta imediata sem seguimento ignora a necessidade de reavaliação e de orientação familiar.

Questão 141 de 175

Lactente de 7 meses é levado ao pronto-socorro com febre alta, irritabilidade e recusa alimentar há um dia, evoluindo com sonolência progressiva e surgimento de manchas na pele nas últimas horas, sem tosse, sem diarreia e sem sintomas urinários. Ao exame: prostrado, febril, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, taquicardia, pressão arterial no limite inferior, e petéquias e equimoses em tronco e membros, algumas confluentes, com fontanela abaulada. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Febre com púrpura, sinais de choque e alteração do sensório em lactente indica meningococcemia, emergência em que antibiótico e reposição volêmica devem ser iniciados imediatamente, sem aguardar punção lombar ou exames de imagem, com transferência para terapia intensiva. Esperar o líquor atrasa o tratamento em doença com evolução em horas. Tomografia antes de tratar é perda de tempo crítico. Observação com antitérmico é conduta inaceitável diante de choque séptico com púrpura.

Questão 142 de 175

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há dois dias e a mãe relata que o irmão de 8 meses, que mora na mesma casa, foi diagnosticado ontem com doença meningocócica e está internado. A criança de 4 anos está bem, ativa, com febre baixa e sintomas de resfriado. Ao exame: temperatura axilar 37,9 °C, ativa, sem petéquias, sem rigidez de nuca, com orofaringe hiperemiada e sem sinais de gravidade, com bom estado geral. Qual é a conduta correta?

Comentário

Contatos domiciliares de caso de doença meningocócica devem receber quimioprofilaxia o mais precocemente possível, independentemente do estado vacinal, além de orientação sobre sinais de alerta e reavaliação clínica, dada a possibilidade de evolução rápida. Deixar de profilatizar por sintomas leves ignora o risco de portador e de doença invasiva. Internar e tratar plenamente uma criança sem sinais de doença invasiva é desproporcional. Aguardar petéquias significa intervir quando a doença já está instalada.

Questão 143 de 175

Menina de 6 anos é internada com meningite bacteriana e a equipe define as precauções na enfermaria pediátrica, onde há outras crianças internadas em enfermaria coletiva. A família e os colegas de escola perguntam quais medidas devem ser adotadas e por quanto tempo a criança permanece transmitindo após o início do tratamento. Ao exame: febril, com rigidez de nuca, petéquias em tronco, em uso de antibiótico iniciado há três horas, sem sinais de choque. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na doença meningocócica indica-se precaução para gotículas durante as primeiras 24 horas de antibioticoterapia eficaz, período após o qual a transmissibilidade cessa, com quimioprofilaxia restrita aos contatos próximos e íntimos e aos profissionais expostos a secreções respiratórias sem proteção. Precaução para aerossóis com pressão negativa não é necessária. Dispensar precauções nas primeiras horas mantém o risco. Profilaxia para todos os internados é uso desnecessário de antimicrobiano.

Questão 144 de 175

Menino de 2 anos é internado com meningite bacteriana e a equipe discute a administração de corticoide junto com o antibiótico, considerando os benefícios na redução de sequelas em determinadas situações. A criança está febril, com rigidez de nuca e sonolência, sem sinais de choque, e o líquor mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose reduzida e proteína elevada, com Gram evidenciando cocobacilos gram-negativos. Qual é a orientação correta quanto ao corticoide?

Comentário

O corticoide na meningite bacteriana da criança tem maior benefício na redução de sequelas auditivas quando administrado antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, especialmente em determinadas etiologias, sendo pouco eficaz quando iniciado tardiamente. Administrá-lo após 48 horas perde a janela de benefício. Afirmar que nunca deve ser usado contraria as recomendações. Substituir o antibiótico por corticoide é conduta absurda, pois o antimicrobiano é o tratamento essencial.

Questão 145 de 175

Uma equipe de vigilância recebe notificação de caso de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b em criança de 2 anos com esquema vacinal incompleto. Na casa moram outras duas crianças, uma de 10 meses com esquema vacinal atrasado e outra de 6 anos com esquema completo. A equipe precisa definir as medidas de controle para os contatos domiciliares, considerando o risco de doença invasiva em crianças pequenas não imunizadas adequadamente. Qual é a conduta correta?

Comentário

A doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b exige notificação e quimioprofilaxia dos contatos domiciliares conforme critérios que consideram a presença de crianças pequenas não vacinadas ou com esquema incompleto e de imunossuprimidos, além da atualização do calendário vacinal. Negar a transmissibilidade é incorreto, pois o estado de portador nasofaríngeo mantém a circulação. Restringir a profilaxia a adultos ignora justamente as crianças de maior risco. Aguardar sintomas significa intervir após a doença invasiva instalada.

Questão 146 de 175

Menino de 4 anos é levado ao pronto-socorro com febre alta iniciada há oito horas, prostração intensa e surgimento rápido de manchas arroxeadas em membros inferiores, que aumentam durante o atendimento. Ao exame: temperatura axilar 39,5 °C, torporoso, com petéquias e placas purpúricas confluentes em membros e tronco, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, pulsos filiformes, taquicardia acentuada e pressão arterial no limite inferior para a idade. Qual é a conduta imediata?

Comentário

A púrpura fulminante com sinais de choque em criança febril caracteriza doença meningocócica invasiva, cuja letalidade depende do tempo até o antibiótico e a ressuscitação volêmica, que devem ser iniciados imediatamente, com coleta de culturas sem retardar o tratamento e notificação e quimioprofilaxia dos contatos. Aguardar a punção lombar atrasa a única intervenção que altera a mortalidade. A tomografia não precede o antibiótico. Observar antes de tratar é conduta fatal nesse cenário.

Questão 147 de 175

Menina de 6 anos é admitida no pronto-socorro com febre, cefaleia e vômitos há dois dias, evoluindo com rebaixamento do nível de consciência. Ao exame: pouco responsiva, com escala de coma de Glasgow de 9, rigidez de nuca, anisocoria com pupila direita pouco reativa, papiledema à fundoscopia e postura de descerebração intermitente, com pressão arterial elevada e bradicardia relativa para a idade. Qual é a conduta correta em relação à punção lombar?

Comentário

Diante de sinais de hipertensão intracraniana, como rebaixamento importante do nível de consciência, anisocoria, papiledema e postura anormal, a punção lombar deve ser adiada pelo risco de herniação, iniciando-se imediatamente o antibiótico empírico após coleta de hemocultura e solicitando neuroimagem. Puncionar antes de tratar retarda o antibiótico e expõe a herniação. Adiar o antibiótico aumenta a mortalidade. Manitol não torna segura a punção sem avaliação por imagem.

Questão 148 de 175

Lactente de 8 meses recebeu alta após tratamento de meningite bacteriana por pneumococo, com boa evolução clínica e sem déficits motores evidentes na alta hospitalar. A mãe pergunta quais cuidados serão necessários no seguimento na Unidade Básica de Saúde. Ao exame: ativo, com perímetro cefálico no percentil 75, sem déficits motores focais, com marcos do desenvolvimento adequados para a idade e sem crises convulsivas desde a alta, mantendo boa aceitação alimentar. Qual é a conduta correta no seguimento?

Comentário

O seguimento pós-meningite bacteriana inclui avaliação auditiva precoce, pois a perda auditiva neurossensorial é a sequela mais frequente e pode ser detectada mesmo em crianças sem déficits aparentes, além do acompanhamento do desenvolvimento, do perímetro cefálico e da vigilância de epilepsia e alterações de aprendizagem. Dispensar o seguimento deixa sequelas sem diagnóstico. Punções lombares seriadas não são indicadas. Antibiótico profilático prolongado não previne sequelas.

Questão 149 de 175

Menino de 9 anos é levado ao pronto-socorro com cefaleia, febre e vômitos há três dias, com discreta rigidez de nuca, mantendo bom estado geral entre os episódios. Há duas semanas apresentou aumento doloroso das parótidas bilateralmente. Ao exame: temperatura axilar 38,3 °C, lúcido e orientado, com rigidez de nuca discreta, sem déficits focais e sem exantema. O líquor mostra pleocitose com predomínio de linfócitos, glicose normal e proteína discretamente elevada, com bacterioscopia negativa. Qual é a conduta correta?

Comentário

A meningite asséptica é complicação conhecida da parotidite infecciosa, com líquor de padrão linfocitário, glicose normal e boa evolução, exigindo suporte, analgesia, hidratação e observação, além da notificação da parotidite e revisão da situação vacinal. Antibioticoterapia prolongada não se justifica com líquor de padrão viral e bacterioscopia negativa. O aciclovir se reserva à suspeita de encefalite herpética, com alteração de consciência ou déficits focais. Corticoide não é tratamento desse quadro.

Questão 150 de 175

Menino, 4 anos, com febre há 6 dias, cefaleia e vômitos, evoluindo com sonolência. PA 96/56 mmHg, FC 130 bpm, FR 30 ipm, T 39,2 °C. Apresenta rigidez de nuca e sinal de Kernig positivo. Líquor: 1.800 células/mm³ com 88% de neutrófilos, glicorraquia 18 mg/dL (glicemia 96 mg/dL), proteína 180 mg/dL (VR 15–45). Bacterioscopia mostra diplococos gram-negativos. Qual o agente etiológico e o tratamento empírico indicado?

Comentário

Diplococos gram-negativos no líquor de criança com meningite purulenta identificam Neisseria meningitidis, e o tratamento empírico é a ceftriaxona venosa, que atinge concentração liquórica adequada e cobre também o pneumococo. O Streptococcus pneumoniae aparece como diplococo gram-positivo, e a penicilina isolada é inadequada como empírica pela possibilidade de resistência. O Haemophilus influenzae tipo b é cocobacilo gram-negativo pleomórfico e nunca deve ser tratado por via oral em meningite. A Listeria monocytogenes é bacilo gram-positivo, acomete lactentes jovens e imunossuprimidos, e exige ampicilina, à qual a ceftriaxona não é ativa. A meningite tuberculosa cursa com predomínio linfocitário, hipoglicorraquia e evolução subaguda, não com neutrofilia acentuada.

Questão 151 de 175

Menino, 6 anos, apresenta há 4 dias febre, cefaleia e vômitos, evoluindo com rigidez de nuca. O líquor mostra 320 células/mm³ com predomínio linfocitário, glicorraquia de 58 mg/dL com glicemia de 92 mg/dL e proteína de 48 mg/dL (VR 15–45). A bacterioscopia é negativa e não há uso prévio de antibiótico. A criança está lúcida, sem sinais focais, hidratada e em bom estado geral apesar da cefaleia, com PA 102/64 mmHg e T 38,2 °C. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Pleocitose linfocitária com glicorraquia normal, proteína pouco elevada e bacterioscopia negativa, em criança lúcida e em bom estado geral, é típica de meningite viral, cujo manejo é de suporte com analgesia, hidratação e observação, com resolução espontânea na maioria dos casos. A meningite bacteriana cursa com neutrofilia acentuada e hipoglicorraquia importante. A meningite tuberculosa também apresenta predomínio linfocitário, porém com glicorraquia baixa, proteinorraquia elevada e evolução subaguda com acometimento de nervos cranianos. A meningite criptocócica acomete imunossuprimidos e tem tinta da China ou antígeno positivo. A hemorragia subaracnóidea produziria líquor xantocrômico com hemácias, sem pleocitose linfocitária.

Questão 152 de 175

Menino, 2 anos, apresenta há 24 horas febre alta, irritabilidade e vômitos, evoluindo com prostração. O líquor revela 2.400 células/mm³ com 92% de neutrófilos, glicorraquia de 12 mg/dL com glicemia de 98 mg/dL e proteína de 220 mg/dL (VR 15–45). A bacterioscopia mostra diplococos gram-positivos. Está hemodinamicamente estável, com PA 96/58 mmHg e enchimento capilar de 2 segundos, sem lesões cutâneas e sem sinais neurológicos focais. Além do antibiótico, qual medida adjuvante é indicada?

Comentário

Na meningite bacteriana da infância, sobretudo pneumocócica, a dexametasona administrada antes ou junto à primeira dose do antibiótico reduz a inflamação subaracnóidea e as sequelas, particularmente a perda auditiva. O manitol em infusão contínua não é medida de rotina e se reserva a hipertensão intracraniana refratária documentada. O anticonvulsivante profilático universal não é recomendado, sendo indicado apenas diante de crises. A restrição hídrica severa foi abandonada por comprometer a perfusão cerebral, devendo-se manter euvolemia com atenção à secreção inapropriada de hormônio antidiurético. A imunoglobulina não tem papel estabelecido no tratamento da meningite bacteriana aguda.

Questão 153 de 175

Menina, 8 meses, apresenta febre há 5 dias e irritabilidade, evoluindo com abaulamento de fontanela e vômitos. T 39,0 °C, FC 168 bpm, FR 44 ipm. Recebeu antibiótico oral nos últimos 3 dias por otite. O líquor mostra 480 células/mm³ com 60% de neutrófilos, glicorraquia de 34 mg/dL com glicemia de 90 mg/dL, proteína de 120 mg/dL (VR 15–45) e bacterioscopia negativa, com cultura em andamento no laboratório. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

O uso prévio de antibiótico oral pode negativar a bacterioscopia e atenuar as alterações liquóricas, configurando meningite bacteriana parcialmente tratada, que se manifesta com pleocitose ainda predominantemente neutrofílica, hipoglicorraquia e proteinorraquia elevada, exigindo manutenção de antibiótico venoso em dose e duração adequadas. A meningite viral cursa com glicorraquia normal e bom estado geral, incompatível com abaulamento de fontanela e esse perfil. Atribuir o achado a contaminação e adiar o tratamento é conduta perigosa. A meningite tuberculosa tem predomínio linfocitário e evolução subaguda. A encefalite herpética cursa com alteração de comportamento e crises focais, com pleocitose linfocitária.

Questão 154 de 175

Menina, 7 anos, apresenta há 3 dias febre, cefaleia e dor cervical, com rigidez de nuca e fotofobia. Está lúcida, sem sinais focais, com PA 104/64 mmHg e T 38,6 °C. O líquor mostra 1.500 células/mm³ com 88% de neutrófilos, glicorraquia de 20 mg/dL com glicemia de 92 mg/dL, proteína de 180 mg/dL (VR 15–45) e bacterioscopia com cocobacilos gram-negativos pleomórficos. A criança não recebeu a vacina pentavalente na infância. Qual o agente e a conduta indicada?

Comentário

Cocobacilos gram-negativos pleomórficos no líquor de criança não vacinada identificam Haemophilus influenzae tipo b, tratado com ceftriaxona venosa e com indicação de quimioprofilaxia para contatos conforme protocolo, além da atualização vacinal. A Neisseria meningitidis é diplococo gram-negativo e nunca se trata meningite por via oral. O pneumococo é diplococo gram-positivo, e a vancomicina isolada é esquema inadequado como monoterapia empírica. A Listeria é bacilo gram-positivo e não responde à ceftriaxona, exigindo ampicilina. A tuberculose cursa com predomínio linfocitário e evolução subaguda, sem bacterioscopia com cocobacilos.

Questão 155 de 175

Menino, 5 anos, foi diagnosticado com meningite meningocócica e está internado em tratamento. A equipe precisa orientar a família e a escola sobre as medidas de controle. A criança convive com os pais, dois irmãos menores e frequenta escola em período integral, com contato próximo e prolongado com colegas e professores da mesma turma durante os sete dias que antecederam o início dos sintomas apresentados. Qual a conduta indicada quanto aos contatos?

Comentário

Na doença meningocócica, indica-se quimioprofilaxia aos contatos íntimos e prolongados, como conviventes domiciliares e contatos próximos em creche ou escola, associada à notificação imediata e ao bloqueio vacinal quando indicado. Administrar quimioprofilaxia a toda a escola, sem critério de proximidade, é desnecessário e favorece resistência. Limitar-se ao isolamento do caso índice deixa contatos de risco desprotegidos. A vacinação isolada não protege no curto prazo, sendo complementar. Aguardar a cultura para agir perde a janela de eficácia da quimioprofilaxia, que deve ser feita o mais rapidamente possível após a exposição.

Questão 156 de 175

Menina, 6 anos, apresenta há 2 dias febre, vômitos e cefaleia intensa, evoluindo com rigidez de nuca. Está sonolenta, mas responsiva, com PA 100/62 mmHg, FC 128 bpm e T 39,0 °C. Não há lesões cutâneas, papiledema, déficit focal nem crise convulsiva. A equipe considera a coleta de líquor para elucidação diagnóstica e discute a necessidade de exame de imagem prévio, com a criança hemodinamicamente estável no momento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Na ausência de sinais focais, papiledema, crise convulsiva recente, imunossupressão ou rebaixamento importante da consciência, a punção lombar pode ser realizada sem tomografia prévia, e o antibiótico deve ser iniciado imediatamente após a coleta, sem aguardar resultados. Exigir tomografia em todos os casos atrasa o diagnóstico e o tratamento sem benefício. Aguardar a cultura para iniciar o antibiótico aumenta a mortalidade e as sequelas. Observar por 24 horas antes de qualquer conduta é inaceitável em suspeita de meningite bacteriana. Realizar apenas hemocultura deixa de esclarecer o diagnóstico e de orientar a duração e o espectro do tratamento.

Questão 157 de 175

Menino, 9 anos, apresenta há 4 dias febre alta, dor de cabeça e vômitos, evoluindo com sonolência. Está em uso de corticoide por síndrome nefrótica há 3 meses. T 38,9 °C, FC 124 bpm, PA 104/64 mmHg. Apresenta rigidez de nuca discreta, sem déficit focal. Leucócitos 14.000/mm³ (VR 5.000–15.000). A equipe considera a coleta de líquor e discute a necessidade de exame de imagem prévio à punção lombar nesse paciente. Qual a conduta indicada?

Comentário

A imunossupressão é uma das indicações de tomografia de crânio antes da punção lombar, pelo risco aumentado de lesões expansivas, mas o antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o exame, para não retardar o tratamento. Puncionar sem avaliação em paciente imunossuprimido com rebaixamento de consciência acrescenta risco de herniação. Aguardar a tomografia para iniciar o antibiótico é o erro clássico que aumenta mortalidade. Dispensar a punção impede o diagnóstico etiológico e a definição da duração do tratamento. Realizar apenas hemocultura e dar alta é conduta insegura em paciente imunossuprimido com sinais meníngeos.

Questão 158 de 175

Menino, 6 anos, é levado ao pronto-socorro com febre alta há 1 dia, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca. Exame: T 39,6 °C, FC 130 bpm, PA 100/60 mmHg, Glasgow 14, rigidez de nuca e sinal de Brudzinski presentes, sem petéquias e sem sinais focais. Líquor: 2.400 células/mm³ com 90% de neutrófilos; glicose 18 mg/dL (glicemia sérica de 96 mg/dL); proteína 180 mg/dL; bacterioscopia com diplococos gram-positivos. Qual a conduta adequada?

Comentário

Líquor com pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e diplococos gram-positivos indica meningite pneumocócica, tratada com cefalosporina de terceira geração e dexametasona iniciada antes ou junto à primeira dose do antibiótico, para reduzir sequela auditiva. O aciclovir isolado trataria encefalite herpética, cujo líquor é linfocítico com glicose normal. A amoxicilina oral com reavaliação ambulatorial é inaceitável em meningite bacteriana. O corticoide isolado não trata a infecção e agrava o prognóstico sem antibiótico. Considerar o líquor viral contraria os achados de neutrofilia, glicose baixa e bactérias visíveis à bacterioscopia.

Questão 159 de 175

Adolescente de 15 anos chega ao pronto-socorro com febre de início súbito há 10 horas, mialgia intensa, prostração e lesões cutâneas que surgiram nas últimas 2 horas. Exame: T 39,8 °C, PA 80/45 mmHg, FC 148 bpm, FR 30 ipm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, petéquias e equimoses em tronco e membros, com extensão visível durante o exame. Glasgow 14, sem rigidez de nuca evidente. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Púrpura rapidamente progressiva com febre e choque caracteriza meningococcemia, em que a prioridade absoluta é antibiótico venoso imediato e expansão volêmica agressiva, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade. A punção lombar não deve preceder o antibiótico em paciente instável, além de ser arriscada na coagulopatia frequente nesses casos. A tomografia antes de tratar apenas atrasa a antibioticoterapia. O corticoide isolado não trata a infecção fulminante em curso. A transferência antes de iniciar o tratamento retarda a terapia definitiva de uma emergência tempo-dependente.

Questão 160 de 175

Recém-nascido de 12 dias, nascido a termo, apresenta febre, irritabilidade e recusa alimentar há 24 horas, com uma crise convulsiva. FC 178 bpm, FR 58 ipm, T 38,6 °C; fontanela abaulada e hipoatividade. Líquido cefalorraquidiano com 850 células/mm³ de predomínio neutrofílico, glicose de 18 mg/dL com glicemia de 90 mg/dL e proteína de 240 mg/dL. Bacterioscopia mostra bacilos gram-negativos. Qual o esquema antibiótico indicado?

Comentário

Meningite neonatal por bacilos gram-negativos, sugerindo Escherichia coli, exige ampicilina associada a cefotaxima em doses meníngeas, com duração mínima de 21 dias e controle liquórico, dada a alta taxa de complicações como ventriculite e abscesso. A associação de oxacilina com amicacina não cobre adequadamente gram-negativos no sistema nervoso central, pois os aminoglicosídeos penetram mal no liquor. A penicilina cristalina isolada por sete dias é insuficiente em espectro e em tempo. A azitromicina não trata meningite bacteriana. O fluconazol seria indicado em candidíase invasiva, que não corresponde à bacterioscopia.

Questão 161 de 175

Menina, 6 anos, internada com meningite meningocócica confirmada por cultura de líquido cefalorraquidiano. Mora com os pais e um irmão de 3 anos, e frequenta escola em período integral. FC 122 bpm, T 38,8 °C, com rigidez de nuca e petéquias. Os pais perguntam sobre a proteção dos contatos e da irmã menor, que está com o calendário vacinal completo para a idade. Sobre a quimioprofilaxia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A quimioprofilaxia está indicada para contatos íntimos domiciliares e para a própria paciente antes da alta, quando o tratamento usado não erradica o estado de portador na orofaringe, sendo a rifampicina o esquema mais empregado em crianças. Restringir a profilaxia a adultos é equivocado, pois crianças pequenas são as de maior risco. A vacinação em dia não cobre todos os sorogrupos e não dispensa a quimioprofilaxia. Aguardar culturas dos contatos atrasa uma medida que deve ser dada nas primeiras 24 a 48 horas. Estender a todos os alunos é excessivo, restringindo-se a contatos próximos e prolongados.

Questão 162 de 175

Menino, 5 anos, é internado com doença meningocócica confirmada por cultura de líquor com Neisseria meningitidis sorogrupo C. Convive com pais e um irmão de 8 anos, frequenta creche em período integral e teve contato próximo com uma professora. A equipe organiza as medidas de controle. Sobre a quimioprofilaxia dos contatos, assinale a alternativa correta.

Comentário

A rifampicina é o fármaco de escolha para quimioprofilaxia dos contatos íntimos da doença meningocócica, devendo ser administrada o mais precocemente possível, idealmente em até 48 horas da exposição, com ceftriaxona e ciprofloxacino como alternativas. Estender a profilaxia a todos os alunos da escola, sem critério de proximidade, é conduta inadequada e sem respaldo. A amoxicilina não é indicada para erradicação do estado de portador. A quimioprofilaxia não substitui a vacinação de bloqueio quando indicada, e a notificação imediata é obrigatória. O caso-índice tratado com penicilina cristalina necessita de quimioprofilaxia antes da alta para erradicar o portador nasofaríngeo, embora a ceftriaxona já cumpra esse papel.

Questão 163 de 175

Comentário

A afirmativa incorreta é a que estende a quimioprofilaxia a todos os alunos da escola sem critério de proximidade: a indicação recai sobre contatos íntimos, como domiciliares e quem compartilha secreções, e não sobre toda a comunidade escolar. A rifampicina como escolha, com ceftriaxona e ciprofloxacino como alternativas, está correta. O início precoce, idealmente em até 48 horas, é recomendação adequada. A notificação imediata e compulsória é obrigação legal nesse agravo. A erradicação do estado de portador no caso-índice antes da alta também é conduta correta, já cumprida quando se usa ceftriaxona.

Questão 164 de 175

Criança tem febre, rigidez de nuca e líquor com predomínio neutrofílico, glicose baixa e evidência microbiológica bacteriana. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Os achados sustentam meningite bacteriana. Febre e sinais neurológicos ou meníngeos exigem avaliação urgente; alterações liquóricas e microbiologia apoiam etiologia bacteriana. Referência: https://www.cdc.gov/meningitis/about/index.html

Questão 165 de 175

Bebê tem febre, irritabilidade e fontanela abaulada, com líquor inflamatório e identificação de bactéria. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O comprometimento meníngeo bacteriano explica o quadro. Febre e sinais neurológicos ou meníngeos exigem avaliação urgente; alterações liquóricas e microbiologia apoiam etiologia bacteriana. Referência: https://www.cdc.gov/meningitis/about/index.html

Questão 166 de 175

Criança apresenta síndrome febril com rigidez cervical e confirmação de bactéria no líquor. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A microbiologia confirma etiologia bacteriana meníngea. Febre e sinais neurológicos ou meníngeos exigem avaliação urgente; alterações liquóricas e microbiologia apoiam etiologia bacteriana. Referência: https://www.cdc.gov/meningitis/about/index.html

Questão 167 de 175

Paciente pediátrico tem febre, alteração de consciência e sinais meníngeos, com perfil liquórico de infecção bacteriana. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A situação exige reconhecer meningite bacteriana. Febre e sinais neurológicos ou meníngeos exigem avaliação urgente; alterações liquóricas e microbiologia apoiam etiologia bacteriana. Referência: https://www.cdc.gov/meningitis/about/index.html

Questão 168 de 175

Após meningite bacteriana, por que avaliar audição no seguimento?

Comentário

Seguimento busca sequelas, incluindo auditivas, sem presumir que ocorrerão em todos.

Questão 169 de 175

Qual interpretação evita excluir meningite pela ausência de rigidez?

Comentário

Sinais clássicos têm limitações em lactentes; suspeita exige avaliação urgente.

Questão 170 de 175

Qual achado sugere comprometimento da perfusão?

Comentário

Avaliação circulatória é parte da identificação de gravidade.

Questão 171 de 175

Qual alteração de comportamento consta do caso?

Comentário

Mudança de comportamento e alimentação pode sinalizar infecção em lactentes.

Questão 172 de 175

Se a criança estiver instável para punção lombar imediata, qual prioridade é adequada?

Comentário

Punção não deve atrasar terapia vital quando há contraindicação ou instabilidade.

Questão 173 de 175

Febre, prostração e extremidades frias acompanham o achado cutâneo mostrado. Qual hipótese deve ser imediatamente considerada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Exantema hemorrágico em criança toxemiada exige considerar meningococcemia, mesmo sem rigidez de nuca.

Questão 174 de 175

A criança com a pele da imagem está hipotensa e sonolenta. Planejam punção lombar antes do antibiótico para preservar a cultura. Qual decisão é correta? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Suspeita de infecção invasiva com choque exige tratamento imediato. A punção não deve atrasá-lo nem preceder estabilização.

Questão 175 de 175

Uma criança apresenta febre e as lesões da imagem, que não desaparecem à digitopressão. Qual descrição é adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A persistência à pressão distingue lesões hemorrágicas de eritema por vasodilatação.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Os números na ordem em que a questão os usa. Caso suspeito (Nota Técnica 154/2024): febre com dois ou mais sintomas, ou febre com um sinal meníngeo, ou febre de início súbito com petéquias; em menor de 2 anos, febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência ou fontanela abaulada. Líquor: bacteriano turvo, 200 a milhares de neutrófilos, glicose baixa, proteína alta; viral límpido, 5 a 500 linfócitos, glicose normal; tuberculoso límpido ou opalescente, 25 a 500 linfócitos, glicose baixa; normal 0 a 5 células, glicose 45 a 100 mg/dL, proteína 15 a 50 mg/dL. Antibiótico: até 2 meses ampicilina com cefotaxima (ceftriaxona evitada por competir com a bilirrubina); acima de 2 meses ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou cefotaxima 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas. Duração: meningococo 5 a 7 dias, Haemophilus 7 a 10, pneumococo 10 a 14, gram-negativos 21, Listeria 21 ou mais. Notificação compulsória em até 24 horas, no Sinan.

em 30 dias

A parte que se esquece primeiro é a do bloqueio. Contato próximo: janela de 10 dias para trás e até 24 horas de tratamento com cefalosporina de terceira geração para frente; exposição de pelo menos 4 horas a até 1 metro em ambiente fechado, ou pelo menos 5 dias de convívio, contínuos ou não. Rifampicina no meningococo: 5 mg/kg/dose abaixo de 1 mês e 10 mg/kg/dose (máximo 600 mg) a partir de 1 mês, de 12 em 12 horas por 2 dias. Rifampicina no Hib: 10 mg/kg/dose abaixo de 1 mês e 20 mg/kg/dose (máximo 600 mg) de 1 mês a menos de 18 anos, uma vez ao dia por 4 dias. Gestante: ceftriaxona como primeira escolha, 250 mg intramuscular em dose única a partir dos 12 anos. Prazo: idealmente 24 horas; acima de 10 dias o valor é limitado ou nulo no meningococo, e até 30 dias ainda vale no Hib. O paciente entra na profilaxia se não foi tratado com cefalosporina de terceira geração. Vacinas do PNI: Hib na pentavalente aos 2, 4 e 6 meses; pneumo 10 aos 2 e 4 meses com reforço aos 12; MenC aos 3 e 5 meses, reforço aos 12 meses e dose entre 11 e 14 anos, ambos com MenACWY. E a conduta rara: criança que teve doença invasiva por Hib entre 6 meses e 2 anos, com esquema completo, recebe uma dose adicional de vacina com componente Hib, respeitados 60 dias da última dose e iniciando 30 dias após a doença.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 9 meses com febre há 14 horas, vômitos, recusa alimentar, choro persistente, sonolência, fontanela abaulada e três petéquias no tronco, frequentador de creche — pronto-socorro pediátrico — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.