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Tuberculose na infância
A criança não escarra e é paucibacilar — por isso o Brasil diagnostica por sistema de pontuação, e é a tabela do escore que a prova cobra item a item. Junto dela vêm o corte da prova tuberculínica, o esquema sem etambutol e a conduta no recém-nascido de mãe bacilífera.
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Criança de 6 anos, contato domiciliar de adulto com tuberculose pulmonar bacilífera, é levada à UBS com tosse há 4 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar e infiltrado. O teste tuberculínico é reator. Considerando o diagnóstico de tuberculose na infância e o manejo no SUS, qual a conduta correta?
Como esse tema cai
A tuberculose da criança é outra doença operacional. Ela é paucibacilar, costuma ser primoinfecção recente e, abaixo dos cinco ou seis anos, a criança não expectora: engole a secreção. O resultado é que a confirmação bacteriológica falha na maioria dos casos, e esperar por ela significa deixar de tratar quem tem a doença. O Brasil resolveu isso com um sistema de pontuação que combina clínica, radiografia, epidemiologia e prova tuberculínica, e decide sem exigir bacilo. Esse escore é o centro deste capítulo.
Sintomático respiratório, baciloscopia e cultura como eixo diagnóstico, teste rápido molecular na triagem do adulto, esquema RIPE de seis meses, falência terapêutica, efeitos adversos dos tuberculostáticos e tratamento da infecção latente no adulto pertencem ao capítulo de tuberculose pulmonar do adulto. Aqui esses temas só aparecem onde a regra da criança é diferente da regra do adulto — e ela é diferente em quase tudo que decide conduta.
O número que sustenta o capítulo inteiro é dez anos. O Ministério da Saúde parte a pediatria nessa idade, e não na puberdade: abaixo de dez anos a criança é diagnosticada pelo escore, tratada com três fármacos e tem o corte de infecção latente lido de um jeito; a partir dos dez anos o adolescente entra no esquema do adulto, com quatro fármacos. Praticamente toda questão de prova sobre o tema testa se o candidato sabe de que lado dessa fronteira o paciente está.
O que muda decisão
Por que a criança tem um escore e o adulto não
A criança adoece pouco tempo depois de se infectar, e adoece de formas que o adulto raramente faz. As apresentações graves — miliar e meningoencefálica — concentram-se nos primeiros anos de vida, e são exatamente as que a demora diagnóstica transforma em sequela ou morte. Por isso a criança com tuberculose funciona como sentinela epidemiológica: onde há uma, houve um bacilífero por perto e a busca de contatos falhou.
A dificuldade de isolar o bacilo não vem só de a doença ser paucibacilar. Vem também da coleta: obter espécime respiratório adequado de uma criança pequena é trabalhoso e nem sempre possível. A probabilidade de confirmação depende da extensão da doença e do tipo de material colhido, e a combinação de espécimes rende mais que um só. A confirmação deve sempre ser tentada quando há dúvida — mas não pode atrasar o tratamento.
Daí o desenho do escore: ele soma dados que qualquer unidade básica de saúde consegue produzir — a história, a radiografia, o interrogatório sobre contato, a prova tuberculínica e o peso — e devolve uma decisão. Não precisa de teste molecular nem de especialista, e é o sistema de pontuação com mais estudos de validação no país, com sensibilidade e especificidade consistentes.
A radiografia de tórax deve ser pedida cedo em toda criança com suspeita, em incidências póstero-anterior e perfil. Ela pode estar alterada antes dos sintomas, e uma radiografia normal não exclui o diagnóstico — apenas desconta pontos. Os achados mais sugestivos na criança são pneumonias de qualquer aspecto com evolução lenta, às vezes com adenomegalia hilar ou paratraqueal, às vezes cavitando ao longo da evolução, e o infiltrado nodular difuso do padrão miliar. Tomografia raramente é necessária. No adolescente, o que se vê são infiltrados e escavações nos terços superiores: é o padrão tipo adulto.
A prova tuberculínica na criança: um corte, não três
A prova tuberculínica é lida como sugestiva de infecção pelo M. tuberculosis quando a induração é de 5 mm ou mais, e como negativa abaixo disso, independentemente do tempo decorrido da vacinação com BCG. O argumento é epidemiológico: o efeito da BCG sobre a prova decai com o tempo, e decai mais quando a vacina foi aplicada antes de um ano de idade — que é a realidade brasileira, com BCG na maternidade. A idade em que a última BCG foi feita é o principal determinante do seu efeito sobre a prova.
Só que o escore não usa esse corte binário. Ele gradua: induração de 10 mm ou mais vale 10 pontos, entre 5 e 9 mm vale 5 pontos, abaixo de 5 mm vale zero. As duas leituras convivem porque respondem a perguntas diferentes. Uma induração de 7 mm num contato assintomático já basta para tratar infecção latente; a mesma induração de 7 mm numa criança em investigação de doença ativa entra no escore valendo metade do que valeria com 10 mm.
Quando a primeira prova não atinge critério numa criança contato assintomática com radiografia normal, ela é repetida em 8 semanas. O que se procura na segunda é conversão: incremento de pelo menos 10 mm em relação à primeira. O incremento é exigido porque a própria aplicação da prova estimula a resposta imune à BCG feita ao nascimento, e um aumento pequeno não distingue esse efeito de uma infecção nova.
O IGRA, dosagem sanguínea de interferon gama, também não separa infecção de doença. Tem boa especificidade e em geral não reage a outras micobactérias, mas custa caro e é pouco confiável nos pequenos: não se recomenda abaixo de 2 anos e produz 10% ou mais de resultados indeterminados em menores de 5 anos, principalmente sob imunossupressão.
Duas regras de borda fecham o assunto. Não se faz prova tuberculínica antes de aplicar a BCG. E crianças com HIV, em pré-transplante de órgãos ou prestes a iniciar terapia imunossupressora devem ser avaliadas com prova tuberculínica mesmo sem história de contato: com 5 mm ou mais, são consideradas infectadas e tratam a infecção latente.
Quando o escore não fecha: o que dá para coletar
O lavado gástrico continua sendo a forma mais comum de obter amostra respiratória da criança pequena, e o padrão são duas coletas em dias subsequentes. Pode ser feito ambulatorialmente ou com a criança internada, por profissional experiente. A condição é ter cultura disponível no serviço: o conteúdo gástrico pode conter outras micobactérias, e a baciloscopia isolada corre risco real de falso-positivo. O risco do procedimento é pequeno sangramento durante a aspiração.
O escarro induzido aumenta o rendimento do exame bacteriológico, mas fica reservado a casos especiais, a critério clínico, porque idealmente exige condições adequadas de biossegurança. Seus riscos são hipoxemia transitória, broncoespasmo, vômitos e aumento de derrames pleurais preexistentes.
O rendimento é modesto e vale decorar: tanto a indução de escarro quanto o lavado ou aspirado gástrico ficam em torno de 20% a 40%. O teste rápido molecular pode ser usado nesses materiais, mas sempre associado à cultura, porque na criança sua sensibilidade é menor que a da cultura. Em adolescentes a lógica se inverte: eles em geral são bacilíferos, e o teste molecular é muito útil. A coleta de escarro espontâneo costuma se tornar possível a partir dos cinco ou seis anos.
Cerca de 20% da tuberculose infantil é extrapulmonar, e as duas principais formas na criança são a ganglionar e a meníngea. Crianças infectadas pelo HIV apresentam sintomas não clássicos, o que atrasa ainda mais o diagnóstico.
Tratamento: três fármacos, não quatro
Abaixo de dez anos o esquema básico é 2RHZ/4RH: dois meses de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida. Não entra etambutol. As doses até 20 kg são rifampicina 15 mg/kg/dia, com faixa aceita de 10 a 20; isoniazida 10 mg/kg/dia, faixa de 7 a 15; e pirazinamida 35 mg/kg/dia, faixa de 30 a 40. Acima de 20 kg passa-se a dose fixa por faixa de peso.
A partir dos dez anos o paciente recebe o esquema do adulto, 2RHZE/4RH, em comprimidos de dose fixa combinada. A fronteira do etambutol é essa, e o motivo é de monitoramento, não de eficácia: o sinal precoce de toxicidade do etambutol é ocular, e se rastreia testando discriminação de cores. Isso exige um paciente que relate queixa visual e colabore com o teste — o adolescente consegue, a criança pequena não.
Crianças com tuberculose que tenham infecção pelo HIV ou desnutrição devem receber suplementação de piridoxina, vitamina B6, de 5 a 10 mg/dia. Em todos os esquemas os medicamentos são tomados diariamente e de uma só vez.
O acompanhamento é clínico e mensal, e as doses são recalculadas a cada ganho de peso. A criança responde rápido: a febre costuma ceder em cerca de uma semana, e na consulta do primeiro mês já se notam ganho de peso e melhora da tosse. Exames bioquímicos não são de rotina, porque efeitos adversos são raros nessa faixa — pedem-se por avaliação individual. As formas extrapulmonares duram seis meses, com exceção da meningoencefálica e da osteoarticular.
O esquema encurtado de quatro meses
Desde abril de 2024 o Ministério da Saúde admite reduzir o tratamento de seis para quatro meses em criança e adolescente de 3 meses a 16 anos, com tuberculose sensível e não grave, sem suspeita de resistência. A base é o ensaio SHINE, que mostrou não inferioridade do regime de quatro meses frente ao de seis, inclusive em crianças vivendo com HIV, com ganho de adesão e menos exposição a medicamento.
A definição de tuberculose pulmonar não grave é textual e cai em prova: tuberculose com acometimento de linfonodos periféricos; tuberculose intratorácica sem sinais de obstrução de vias aéreas; doença paucibacilar não cavitária confinada a um lobo pulmonar, sem padrão miliar; ou tuberculose pleural não complicada, isto é, sem pneumotórax e sem empiema.
Os critérios de elegibilidade vêm em três situações. Com radiografia disponível: imagem compatível com uma das formas acima, bacteriologia com teste rápido molecular não detectado ou detectado com traços, very low ou low, ou baciloscopia negativa, e sintomas leves que não exijam internação. Sem radiografia: mesma bacteriologia, sintomas leves sem internação ou tuberculose ganglionar periférica isolada extratorácica, sem suspeita de outro sítio extrapulmonar. Sem radiografia e sem bacteriologia: apenas o critério clínico dos sintomas leves sem internação, ou a mesma tuberculose ganglionar periférica isolada.
O encurtamento tem exceções firmes. Lactente com até 3 meses de idade ou peso abaixo de 4 kg fica fora dele em qualquer gravidade, e recebe rifampicina, isoniazida e pirazinamida em doses individualizadas por seis meses. Quem não preenche os critérios de doença não grave faz o regime padrão de seis meses, ou o regime próprio das formas graves — doze meses na meníngea e na osteoarticular. E o seis meses continua sendo o tratamento principal: o de quatro meses é alternativa para casos bem definidos, e a evolução clínica desfavorável manda estender a manutenção para quatro meses, completando seis.
A formulação segue o peso. Criança abaixo de dez anos entre 4 e 25 kg usa comprimidos dispersíveis em dose fixa combinada de rifampicina, isoniazida e pirazinamida na primeira fase e de rifampicina e isoniazida na segunda; acima de 25 kg, doses individualizadas. A partir dos dez anos, RHZE em dose fixa combinada no ataque e Rh também combinado na manutenção. No seguimento, espera-se que os sintomas desapareçam em até um mês e que o estado nutricional aos quatro meses seja o de antes do adoecimento.
Formas graves: meningoencefálica e osteoarticular
Na criança abaixo de dez anos, a tuberculose meningoencefálica e a osteoarticular são tratadas com 2RHZ/10RH: a fase de manutenção se prolonga para dez meses, e o tempo total vai a doze. A osteoarticular de baixa complexidade pode ser tratada em seis meses, a critério clínico. Quando a forma meningoencefálica ou a osteoarticular coexistem com qualquer outra apresentação, o esquema que vale é o delas.
Associa-se corticosteroide: prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas ou, nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, dexametasona injetável de 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
A fisioterapia deve começar o mais cedo possível nos casos de tuberculose meningoencefálica, para evitar sequela. Essas formas estão fora do encurtamento de quatro meses por definição — elas são o exemplo que a própria nota informativa usa para dizer o que não encurta.
Contato e infecção latente na criança
O contato menor de dez anos entra por consulta. Se estiver sintomático, investiga-se tuberculose ativa empregando o quadro de pontuação. Se estiver assintomático, pedem-se radiografia de tórax e prova tuberculínica. Radiografia alterada manda continuar a investigação de doença. Radiografia normal com prova tuberculínica de 5 mm ou mais fecha infecção latente e trata. Radiografia normal com prova abaixo de 5 mm manda repetir a prova em 8 semanas: havendo conversão, trata-se a infecção latente; não havendo, é alta com orientação.
Crianças contato de até cinco anos são prioridade absoluta: investigação e tratamento com avaliação clínica imediata. E vale a regra que atravessa o tema todo — antes de tratar infecção latente é obrigatório investigar sinais e sintomas de doença ativa; havendo qualquer suspeita, investiga-se a doença e não se trata a latente naquele momento.
Os regimes disponíveis abaixo de dez anos são quatro. O 3RH, com comprimidos dispersíveis de rifampicina 75 mg mais isoniazida 50 mg, é para a criança de 4 a menos de 25 kg que não consegue deglutir comprimido: 90 doses diárias, tomadas entre três e cinco meses. O 3HP, rifapentina com isoniazida, são 12 doses semanais, para maior de 2 anos, sem HIV, que já degluta comprimido. O 4R, rifampicina em suspensão de 20 mg/mL, são 120 doses diárias e está indicado exclusivamente para criança abaixo de 4 kg, na dose de 15 mg/kg/dia, faixa de 10 a 20. O 6H ou 9H, com isoniazida, são 180 a 270 doses e servem quando os demais não são possíveis.
As doses de referência abaixo de dez anos são isoniazida 10 mg/kg/dia até o máximo de 300 mg e rifampicina 15 mg/kg/dia, faixa de 10 a 20, até o máximo de 600 mg. Na criança vivendo com HIV em uso de lopinavir com ritonavir, darunavir, raltegravir, dolutegravir ou nevirapina, prefere-se isoniazida por nove meses, 270 doses, pelo risco de interação com a rifampicina e pela incerteza quanto à rifapentina.
O 3RH tem contraindicações próprias: efeito adverso grave prévio à rifampicina ou à isoniazida, alergia, hepatopatia e contato de monorresistente. Contato de monorresistência à isoniazida usa rifampicina por quatro meses; contato de monorresistência à rifampicina usa isoniazida por seis ou nove meses. Considera-se interrupção do 3RH a criança que passa dois meses sem tratamento, consecutivos ou não; se o abandono se deu com 72 doses ou mais, ou seja, 80% do esquema, considera-se tratamento completo e não se reintroduz. Os medicamentos são tomados em jejum, aguardando ao menos uma hora para oferecer alimento, e a família deve ser avisada de que a rifampicina deixa os fluidos alaranjados.
Recém-nascido de mãe bacilífera
Recém-nascido exposto a caso de tuberculose pulmonar ou laríngea pode se infectar e desenvolver forma grave. A primeira decisão é a que mais cai: esse recém-nascido não é vacinado com BCG ao nascer. A vacinação fica adiada até o fim do tratamento ou da quimioprofilaxia.
A conduta vigente, definida em 2024, é quimioprofilaxia primária preferencialmente com rifampicina por quatro meses. Nesse desenho não se faz prova tuberculínica ao final, e a vacinação com BCG é realizada depois de terminada a quimioprofilaxia. É o caminho mais simples porque tira a prova tuberculínica da rota.
O caminho descrito no manual, útil quando a rifampicina não está disponível, é com isoniazida: três meses de isoniazida e então a prova tuberculínica. Com 5 mm ou mais, mantém-se a isoniazida por mais três meses, completando seis, e o recém-nascido não é vacinado — ele já tem resposta imune ao bacilo. Abaixo de 5 mm, interrompe-se a isoniazida e aplica-se a BCG. Havendo rifampicina em suspensão, a mesma lógica encurta: três meses de rifampicina e prova tuberculínica; com 5 mm ou mais mantém-se por mais um mês; abaixo de 5 mm suspende-se e vacina-se.
Se o recém-nascido tiver sido vacinado por engano antes de iniciar a profilaxia, mantém-se o esquema dos quatro meses de rifampicina e avalia-se individualmente a necessidade de revacinar depois, caso não haja pega vacinal — a rifampicina pode interferir na resposta imune aos bacilos da BCG aplicada.
Antes de iniciar qualquer quimioprofilaxia é preciso afastar tuberculose no próprio recém-nascido e, quando a fonte for a mãe, avaliar a possibilidade de tuberculose congênita. A amamentação não está contraindicada, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa; recomenda-se máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
A tuberculose congênita é rara e grave. O parto prematuro ocorre em cerca de metade dos casos, e o quadro imita infecção congênita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou irritabilidade, desconforto respiratório, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, lesões de pele, vômitos, icterícia, convulsões, apneia, anemia e plaquetopenia. A letalidade passa de 50% mesmo com tratamento adequado, e o padrão miliar aparece na radiografia em metade dos casos. Justifica-se examinar a placenta, com histopatologia e cultura, quando a mãe está com tuberculose em atividade no momento do parto.
BCG: o que ela previne e o que não previne
A BCG previne especialmente as formas graves da doença na criança — a miliar e a meníngea. Ela não protege quem já está infectado pelo M. tuberculosis e não evita o adoecimento por reativação endógena nem por reinfecção exógena. A consequência clínica é direta: cicatriz vacinal presente não afasta tuberculose pulmonar, e vacinação prévia não muda uma linha do escore.
O esquema é dose única, por via intradérmica, na inserção do deltoide direito, o mais precocemente possível e de preferência nas primeiras 12 horas de vida, em recém-nascido com peso de 2 kg ou mais. A localização foi escolhida para permitir conferir a cicatriz e limitar as reações ganglionares à axila. A vacina é indicada de zero a 4 anos, 11 meses e 29 dias; a partir dos cinco anos ninguém mais é vacinado, exceto contatos de hanseníase. Não se faz prova tuberculínica antes de vacinar.
Adia-se a vacinação no recém-nascido contato de bacilífero, no recém-nascido com menos de 2 kg até que atinja esse peso, até três meses após uso de imunossupressores ou de corticoide em dose elevada, e em pessoa hospitalizada com comprometimento do estado geral. Contraindicam a vacina as neoplasias malignas, o uso de corticosteroide em dose elevada — equivalente a prednisona 2 mg/kg/dia para criança de até 10 kg, ou 20 mg/dia ou mais acima de 10 kg — por mais de duas semanas, e outras terapias imunossupressoras.
Na criança exposta ao HIV, vacina-se ao nascimento ou o mais precocemente possível; a criança que chega ao serviço até 4 anos, 11 meses e 29 dias ainda não vacinada pode receber a vacina se estiver assintomática e sem sinais de imunodepressão; não se revacina; e a partir dos cinco anos a criança vivendo com HIV não deve ser vacinada, mesmo assintomática.
A evolução normal da lesão é conhecida e não se trata: nódulo de três a quatro semanas, pústula entre a quarta e a quinta semana, úlcera de 4 a 10 mm e crosta entre a sexta e a décima segunda semana. A cicatrização pode se prolongar até o quarto mês e raramente ultrapassa o sexto. Não se coloca medicamento na úlcera nem se cobre a lesão: água e sabão. O enfartamento ganglionar axilar não supurado faz parte da evolução normal e desaparece sozinho, sem medicamento e sem drenagem.
São eventos adversos a serem notificados em até 24 horas: úlcera com diâmetro maior que 1 cm, abscesso subcutâneo frio ou quente, linfadenopatia regional supurada, granuloma, linfadenopatia regional não supurada maior que 3 cm, cicatriz queloide e reação lupoide. Úlcera grande e abscesso costumam apontar erro de técnica de aplicação e, quando frequentes, pedem revisão do procedimento com o profissional responsável.
O escore do Ministério da Saúde
O sistema de pontuação vale para criança e adolescente com baciloscopia negativa ou teste rápido molecular não detectado — ele existe justamente para decidir sem confirmação bacteriológica. São cinco itens: quadro clínico, radiografia de tórax, contato com adulto com tuberculose, prova tuberculínica e estado nutricional. Dois deles podem subtrair pontos, e é aí que a maioria dos erros de cálculo acontece. O total máximo é 55.
- 1Confirme que a criança não tem confirmação bacteriológica: baciloscopia negativa ou teste rápido molecular não detectado.
- 2Pontue o quadro clínico: febre ou sintomas há 2 semanas ou mais valem 15; melhora após antibiótico para germe comum subtrai 10.
- 3Pontue a radiografia em póstero-anterior e perfil: adenomegalia hilar, padrão miliar ou condensação que não muda em 2 semanas valem 15; radiografia normal subtrai 5.
- 4Pontue o contato: próximo e nos últimos 2 anos vale 10; ocasional ou negativo, zero.
- 5Pontue a prova tuberculínica: 10 pontos com 10 mm ou mais, 5 pontos entre 5 e 9 mm, zero abaixo de 5 mm.
- 6Pontue o estado nutricional: desnutrição grave, com peso abaixo do percentil 10, vale 5.
- 7Some e leia a faixa: 40 ou mais inicia tratamento; 30 a 35 inicia a critério médico; abaixo disso, segue investigando.
Abaixo de 25 pontos — diagnóstico pouco provável
Prossegue-se a investigação. Faz-se diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e empregam-se métodos complementares: baciloscopia e cultura de escarro induzido ou de lavado gástrico, broncoscopia, histopatológico de punções.
30 a 35 pontos — diagnóstico possível
Indicativo de tuberculose. Orienta-se iniciar o tratamento a critério médico.
40 pontos ou mais — diagnóstico muito provável
Recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
| Item | Situação | Pontos |
|---|---|---|
| Quadro clínico | Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento ou sudorese por 2 semanas ou mais | 15 |
| Quadro clínico | Assintomático ou com sintomas há menos de 2 semanas | 0 |
| Quadro clínico | Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns, ou sem antibióticos | -10 |
| Radiografia de tórax | Adenomegalia hilar ou padrão miliar; e/ou condensação ou infiltrado, com ou sem escavação, inalterado por 2 semanas ou mais; e/ou condensação ou infiltrado por 2 semanas ou mais evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns | 15 |
| Radiografia de tórax | Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 semanas | 5 |
| Radiografia de tórax | Radiografia normal | -5 |
| Contato de adulto com tuberculose | Próximo, nos últimos 2 anos | 10 |
| Contato de adulto com tuberculose | Ocasional ou negativo | 0 |
| Prova tuberculínica | 10 mm ou mais | 10 |
| Prova tuberculínica | Entre 5 e 9 mm | 5 |
| Prova tuberculínica | Menor que 5 mm | 0 |
| Estado nutricional | Desnutrição grave (peso abaixo do percentil 10) | 5 |
| Estado nutricional | Peso igual ou acima do percentil 10 | 0 |
Regime de tratamento por idade e gravidade
| Idade e gravidade | Fase intensiva | Fase de manutenção | Total |
|---|---|---|---|
| Até 3 meses de idade ou peso abaixo de 4 kg — qualquer gravidade | 2RHZ (doses individualizadas) | 4RH | 6 meses |
| Mais de 3 meses a menos de 10 anos — pulmonar não grave | 2RHZ | 2RH | 4 meses |
| Mais de 3 meses a menos de 10 anos — pulmonar grave | 2RHZ | 4RH | 6 meses |
| De 10 anos a menos de 16 anos — pulmonar não grave | 2RHZE | 2RH | 4 meses |
| De 10 anos a menos de 16 anos — pulmonar grave | 2RHZE | 4RH | 6 meses |
| Menor de 10 anos — meningoencefálica ou osteoarticular | 2RHZ | 10RH | 12 meses |
| 10 anos ou mais — meningoencefálica ou osteoarticular | 2RHZE | 10RH | 12 meses |
Doses do tratamento da tuberculose na criança menor de 10 anos
| Fármaco | Até 20 kg | 21 a 25 kg | 26 a 30 kg | 31 a 35 kg | 36 a 39 kg | 40 a 44 kg | 45 kg ou mais |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rifampicina | 15 (10-20) mg/kg/dia | 300 mg/dia | 450 mg/dia | 500 mg/dia | 600 mg/dia | 600 mg/dia | 600 mg/dia |
| Isoniazida | 10 (7-15) mg/kg/dia | 200 mg/dia | 300 mg/dia | 300 mg/dia | 300 mg/dia | 300 mg/dia | 300 mg/dia |
| Pirazinamida (só na fase intensiva) | 35 (30-40) mg/kg/dia | 750 mg/dia | 1.000 mg/dia | 1.000 mg/dia | 1.500 mg/dia | 1.500 mg/dia | 2.000 mg/dia |
Tratamento da infecção latente na criança menor de 10 anos
| Regime | Quando se usa | Doses |
|---|---|---|
| 3RH — rifampicina 75 mg + isoniazida 50 mg dispersíveis | De 4 a menos de 25 kg, criança que não consegue deglutir comprimido | 90 doses diárias, tomadas entre 3 e 5 meses |
| 3HP — rifapentina + isoniazida | Maior de 2 anos, sem infecção pelo HIV, que já degluta comprimido | 12 doses semanais |
| 4R — rifampicina suspensão 20 mg/mL | Exclusivo para peso abaixo de 4 kg; é também a quimioprofilaxia primária do recém-nascido contato de bacilífero | 120 doses diárias, 15 (10-20) mg/kg/dia, máximo 600 mg |
| 6H ou 9H — isoniazida | Quando os demais não são possíveis; preferencial na criança com HIV em uso de inibidor de protease, inibidor de integrase ou nevirapina, aí com 9 meses | 180 a 270 doses diárias, 10 mg/kg/dia, máximo 300 mg |
Posologia dos comprimidos dispersíveis rifampicina 75 mg + isoniazida 50 mg (3RH)
| Peso | Comprimidos por dia |
|---|---|
| 4 a 7 kg | 1 comprimido |
| 8 a 11 kg | 2 comprimidos |
| 12 a 15 kg | 3 comprimidos |
| 16 a 24 kg | 4 comprimidos |
O texto oficial escreve a última faixa como 'abaixo de 25 pontos'. Como todos os itens pontuam em múltiplos de 5, um total de exatamente 25 é alcançável e fica fora das três faixas nomeadas; parte da literatura derivada reescreve o corte como '25 pontos ou menos'. Em qualquer das leituras, 25 pontos não autorizam iniciar tratamento — a criança segue em investigação.
A prova tuberculínica entra no escore graduada, com uma faixa de 5 a 9 mm e outra de 10 mm ou mais. A decisão de tratar infecção latente num contato usa corte único de 5 mm. É o mesmo exame respondendo a duas perguntas diferentes.
Sem prova tuberculínica disponível, aplica-se o escore assim mesmo. Se a soma não permitir o diagnóstico, o caso é individualizado e, quando oportuno, encaminhado a serviço de referência.
O escore é para quem não tem bacilo demonstrado. Criança com baciloscopia positiva ou teste molecular detectado tem tuberculose confirmada e não precisa de pontuação.
Etambutol entra a partir dos 10 anos. Abaixo disso, o esquema tem três fármacos.
As doses são recalculadas a cada ganho de peso da criança, e todos os medicamentos são tomados diariamente e de uma só vez.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Corte único de 5 mm, independentemente da BCG — Ministério da Saúde a partir de 2018
Induração de 5 mm ou mais é lida como infecção pelo M. tuberculosis em qualquer criança, tenha ou não recebido BCG e há quanto tempo tiver recebido. O fundamento é que o efeito da BCG sobre a prova tuberculínica decai com o tempo e é menor quando a vacina foi aplicada antes de um ano de idade — que é o padrão brasileiro, com BCG na maternidade. A idade da última BCG é o principal determinante do seu efeito sobre a prova.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição (Ministério da Saúde, 2019), itens 8.1.2 e 8.4.1 e nota 2 da Figura 12; mudança introduzida pelo Protocolo de vigilância da infecção latente pelo M. tuberculosis no Brasil (Ministério da Saúde, 2018).
Leitura dependente da situação vacinal — redação brasileira anterior a 2018
A interpretação separava o resultado pelo tempo decorrido desde a vacinação, exigindo induração maior de quem tinha BCG recente para considerar a criança infectada. O sistema de pontuação foi atualizado em 2018 exatamente por causa do novo corte na leitura da prova tuberculínica.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 1ª edição (Ministério da Saúde, 2011); a data da mudança é registrada pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 'Tuberculose na infância no Brasil: atualização'.
Na prova
Enunciado que faz questão de informar 'BCG na maternidade', 'cicatriz vacinal presente' ou 'vacinado há X anos' está entregando um dado que a régua de 2018 em diante não usa para mover o corte em milímetros — a informação vacinal serve ao contexto. Quando as alternativas separam condutas por tempo de BCG, ou oferecem cortes de 10 mm e 15 mm para criança vacinada, o desenho da questão é o da redação anterior. Cenário de unidade básica, contato intradomiciliar e programa do SUS apontam para o corpo brasileiro atual, e prova oficial do MEC tende à conduta do SUS.
Sistema de pontuação clínico-radiológico — Ministério da Saúde
O Brasil soma cinco itens e decide por faixa, sem exigir confirmação bacteriológica. O sistema foi desenhado para funcionar na atenção primária, sem teste molecular e sem profissional especializado, e é o escore com mais estudos de validação no meio brasileiro, com sensibilidades e especificidades consistentes. A causa do formato é de rede: o instrumento tinha de caber numa unidade básica que dispõe de radiografia, prova tuberculínica e balança.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição (Ministério da Saúde, 2019), Quadro 11.
Algoritmos de decisão terapêutica com teste molecular — Organização Mundial da Saúde
A OMS organiza o diagnóstico pediátrico em algoritmos de decisão terapêutica que colocam o teste rápido molecular como exame inicial na criança com suspeita de tuberculose e formalizam o tratamento sem confirmação bacteriológica como desfecho previsto do algoritmo, e não como exceção. O módulo pediátrico de 2022 escreve para redes em que o teste molecular está disponível na porta de entrada.
WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents (OMS, 2022).
Na prova
Enunciado ambientado em unidade básica, com radiografia e prova tuberculínica em mãos e sem teste molecular, está montando o escore peça por peça — inclusive quando informa o percentil de peso, dado que só serve para pontuar. Enunciado que já traz resultado de teste rápido molecular na criança, ou que usa a expressão 'algoritmo de decisão terapêutica', desenha o corpo internacional. Nas alternativas, somar pontos só existe no mundo brasileiro; partir do teste molecular como primeiro exame só existe no da OMS.
Seis meses (2RHZ/4RH) como esquema básico — Manual do Ministério da Saúde, 2019
O manual descreve o esquema básico da criança em seis meses: dois de fase intensiva com rifampicina, isoniazida e pirazinamida e quatro de manutenção com rifampicina e isoniazida, sem qualquer previsão de encurtamento. O documento é de 2019, anterior à publicação do ensaio SHINE e ao módulo pediátrico da OMS.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição (Ministério da Saúde, 2019), item 4.1.3 e Quadro 22.
Quatro meses na forma sensível não grave — OMS em 2022, adotado pelo Brasil em 2024
A OMS passou a indicar quatro meses para tuberculose sensível não grave entre 3 meses e 16 anos com base no SHINE, que demonstrou não inferioridade frente aos seis meses, inclusive em crianças vivendo com HIV, com ganho de adesão e menor exposição a medicamento. O Ministério da Saúde incorporou o encurtamento em abril de 2024, mantendo os seis meses como tratamento principal e o de quatro como alternativa para casos bem definidos.
WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 5 (OMS, 2022), e Nota Informativa nº 5/2024-CGTM/DATHI/SVSA/MS, de 3 de abril de 2024.
Na prova
Aqui os dois documentos são brasileiros e a distância entre eles é de data: o manual é de 2019 e a nota informativa é de 2024, e a nota atualiza o manual sem substituí-lo. Enunciado que descreve doença confinada a um lobo, sem cavidade, sem padrão miliar, com baciloscopia negativa ou teste molecular em carga baixa e sintomas que não pedem internação está reunindo, um a um, os critérios da nota de 2024. Enunciado que diz apenas 'tuberculose pulmonar em criança', sem detalhar extensão nem carga bacilar, não entrega o que a nota exige para encurtar. Cavidade, padrão miliar, forma meníngea ou osteoarticular fecham a porta do regime curto.
Três fármacos abaixo dos 10 anos — Ministério da Saúde
A criança recebe rifampicina, isoniazida e pirazinamida, e o etambutol entra apenas a partir dos 10 anos. A causa é de monitoramento, não de custo nem de eficácia: o sinal precoce de toxicidade do etambutol é ocular e se rastreia testando discriminação de cores, o que exige um paciente que relate queixa visual e colabore com o exame — algo viável no adolescente e não na criança pequena.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição (Ministério da Saúde, 2019), Quadro 22 e capítulo de seguimento do tratamento na criança.
Etambutol na fase intensiva em cenários definidos — Organização Mundial da Saúde
A OMS inclui o etambutol na fase intensiva do tratamento pediátrico em locais com alta prevalência de infecção pelo HIV ou alta resistência à isoniazida, e trabalha com dose de cerca de 20 mg/kg/dia na faixa pediátrica, sem excluir o fármaco por idade. O gatilho, no texto internacional, é o cenário epidemiológico do serviço.
WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 5 (OMS, 2022).
Na prova
O que separa os dois mundos é o gatilho, não a droga: o texto brasileiro decide por idade, o internacional decide por cenário epidemiológico. Enunciado que descreve serviço com alta prevalência de HIV ou alta resistência à isoniazida está armando o recorte internacional. Nas alternativas, 'RHZE' oferecido a uma criança de 6 anos e 'RHZ' oferecido a um adolescente de 12 anos denunciam, cada um, o lado de que vieram — a fronteira brasileira é o aniversário de 10 anos, e a notação '2RHZ(E)' que aparece na nota informativa de 2024 significa exatamente isso: o E entre parênteses só se aplica de 10 anos em diante.
Caso resolvido
- quadro clínico
- Tosse, emagrecimento e febre há 3 semanas: sintomas por 2 semanas ou mais. 15 pontos.
- radiografia de tórax
- Adenomegalia hilar à direita. É o achado que abre a linha de 15 pontos, ao lado do padrão miliar e da condensação que não muda em 2 semanas. 15 pontos.
- contato
- Pai com tuberculose pulmonar bacilífera, na mesma casa, há 6 meses: contato próximo nos últimos 2 anos. 10 pontos.
- prova tuberculínica
- Induração de 8 mm, dentro da faixa de 5 a 9 mm. 5 pontos. A mesma induração de 8 mm bastaria, sozinha, para tratar infecção latente se a criança fosse apenas contato assintomático — no escore ela vale metade do que valeria com 10 mm.
- estado nutricional
- Peso no percentil 25, portanto igual ou acima do percentil 10. Zero ponto.
- soma
- 15 mais 15 mais 10 mais 5 mais 0 são 45 pontos.
- conduta
- Faixa de 40 pontos ou mais: diagnóstico muito provável, inicia-se o tratamento da tuberculose. Não é preciso lavado gástrico para começar — o escore existe para dispensar a confirmação bacteriológica, e a coleta jamais deve atrasar o tratamento. Como a doença está confinada a um lobo, sem cavidade e sem padrão miliar, e os sintomas são leves e não pedem internação, a criança preenche os critérios de tuberculose pulmonar não grave: pode fazer 2RHZ/2RH, quatro meses, com comprimidos dispersíveis em dose fixa combinada. Sem etambutol, porque tem menos de 10 anos.
Agora feche você
- achado
- Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero, assintomático, com tuberculose ativa afastada — inclusive a possibilidade de tuberculose congênita, já que a fonte é a mãe.
- achado
- Ainda não recebeu BCG. É o cenário em que a vacinação está adiada, e não simplesmente atrasada.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Achar que a cicatriz de BCG afasta tuberculose Atrai porque a vacina existe e a cicatriz é visível. A BCG previne especialmente as formas graves, miliar e meníngea; ela não protege quem já se infectou e não impede o adoecimento por reativação endógena nem por reinfecção exógena. Criança vacinada faz tuberculose pulmonar, e a cicatriz não vale um ponto no escore.
- 2Usar 10 mm como corte de positividade em criança vacinada Atrai porque 10 mm de fato aparece na tabela — mas como faixa de pontuação, não como limiar de infecção. O corte que define infecção é 5 mm, independentemente da BCG. Confundir os dois transforma um contato que deveria tratar infecção latente numa alta indevida.
- 3Esquecer que dois itens do escore subtraem Atrai porque a palavra 'escore' sugere só somar. A infecção respiratória que melhorou com antibiótico para germe comum tira 10 pontos, e a radiografia normal tira 5. Uma criança com sintomas de duas semanas que melhorou com amoxicilina e tem radiografia limpa chega a zero, não a 15.
- 4Esperar o lavado gástrico para começar o tratamento Atrai porque parece rigor diagnóstico. O rendimento do lavado gástrico e do escarro induzido fica em torno de 20% a 40%, e o escore foi construído justamente para decidir sem bacilo. A confirmação deve ser tentada nos casos de dúvida, mas não pode atrasar o tratamento.
- 5Prescrever etambutol para criança de 7 anos Atrai por analogia com o RIPE do adulto, que é o esquema mais decorado da tisiologia. Abaixo de 10 anos são três fármacos: rifampicina, isoniazida e pirazinamida. O etambutol entra a partir dos 10 anos porque só aí é possível rastrear a toxicidade ocular por discriminação de cores.
- 6Aplicar o encurtamento de quatro meses na forma meníngea ou na cavitária Atrai porque a nota de 2024 é recente e parece valer para toda criança. O regime de quatro meses é só para tuberculose sensível não grave: doença paucibacilar não cavitária confinada a um lobo, sem padrão miliar, ou pleural não complicada, ou ganglionar periférica. Meningoencefálica e osteoarticular são doze meses, e a forma pulmonar grave continua em seis.
- 7Confundir quimioprofilaxia primária com tratamento de infecção latente Atrai porque as drogas e as doses se parecem. A quimioprofilaxia primária é para quem ainda não se infectou — o recém-nascido exposto, que por isso nem prova tuberculínica tem no início. O tratamento da infecção latente pressupõe infecção documentada, por prova tuberculínica ou IGRA, e exige que a doença ativa tenha sido afastada antes.
- 8Tratar o enfartamento ganglionar axilar da BCG Atrai porque um gânglio aumentado depois de uma vacina parece complicação. O enfartamento ganglionar axilar não supurado faz parte da evolução normal da lesão vacinal e desaparece sozinho, sem medicamento e sem drenagem. O que se notifica é a linfadenopatia supurada, ou a não supurada maior que 3 cm.
O conjunto de contato bacilífero, sintomas clássicos (tosse prolongada, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento), radiografia sugestiva e prova tuberculínica reatora fecha o diagnóstico de tuberculose na criança pelo sistema de pontuação do Ministério da Saúde, permitindo iniciar o tratamento sem confirmação bacteriológica (crianças costumam ser paucibacilares). A tuberculose é doença de notificação compulsória. Aguardar cultura atrasa o tratamento indevidamente. Amoxicilina para pneumonia não trata tuberculose. Apenas sintomáticos deixa progredir uma doença grave e transmissível.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino de 4 anos é levado pela avó a uma Unidade Básica de Saúde por tosse persistente, febre vespertina e emagrecimento há cerca de 3 semanas. A avó relata que o avô da criança, que reside no mesmo domicílio, iniciou há 2 meses tratamento para tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva. Ao exame, a criança está em regular estado geral, com peso abaixo do percentil 10 para a idade. A radiografia de tórax evidencia adenomegalia hilar à direita e infiltrado pulmonar persistente. A prova tuberculínica resultou em 12 mm. Não foi possível coletar escarro. Com base no sistema de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose na criança, qual é a conduta mais adequada?
O escore do MS soma: sintomas há mais de 2 semanas (15), contato com adulto bacilífero nos últimos 2 anos (10), radiografia com adenomegalia/infiltrado persistente (15), prova tuberculínica reatora, com induração maior ou igual a 5 mm (15) e desnutrição, peso abaixo do percentil 10 (5), totalizando 60 pontos. Pontuação maior ou igual a 40 torna o diagnóstico muito provável e indica iniciar tratamento (correta). Como a criança é paucibacilar e frequentemente não expectora, o diagnóstico é clínico-epidemiológico-radiológico pelo escore, não sendo necessário aguardar cultura (opção errada). Tratamento de ILTB isolado é para infecção sem doença ativa, não é o caso. Repetir a PT aplica-se a contato assintomático não reator, não a esta criança com doença provável.
Menina de 6 anos, previamente hígida e assintomática, é encaminhada para avaliação na Unidade de Saúde da Família porque a mãe foi diagnosticada há 3 semanas com tuberculose pulmonar bacilífera e está em tratamento. A criança não apresenta tosse, febre ou perda de peso e está com ganho ponderal adequado. Ao exame físico não há alterações e a radiografia de tórax é normal. Realizada a prova tuberculínica, o resultado foi de 3 mm de induração. A criança recebeu BCG ao nascer. Considerando a investigação de contato preconizada pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta correta neste momento?
Trata-se de contato assintomático, com radiografia normal (afastando doença ativa) e prova tuberculínica não reatora, induração menor que 5 mm, em contato recente. Pode estar na janela imunológica, por isso a conduta é repetir a PT em 8 semanas (correta); se houver viragem (segunda PT reatora ou aumento maior ou igual a 10 mm), trata-se a ILTB. Não se inicia esquema completo sem evidência de doença ativa. Não se inicia ILTB agora porque a PT ainda é não reatora e a decisão depende da 2ª prova. Dar alta é erro, pois a PT negativa em contato recente não exclui infecção pela possibilidade de janela imunológica.
Menino de 3 anos é atendido em ambulatório de referência do SUS com diagnóstico de tuberculose pulmonar estabelecido pelo sistema de pontuação, após quadro de tosse e febre prolongadas, contato domiciliar com tia bacilífera, radiografia com padrão miliar e prova tuberculínica de 15 mm. A criança pesa 14 kg, tem exame oftalmológico e função hepática normais e não apresenta comorbidades. A mãe pergunta sobre o tratamento que será instituído. De acordo com as recomendações atuais do Ministério da Saúde para tuberculose em crianças menores de 10 anos, qual é o esquema terapêutico indicado?
Em crianças menores de 10 anos, o esquema é 2RHZ/4RH: fase intensiva de 2 meses com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, seguida de 4 meses de rifampicina e isoniazida, sem etambutol. O etambutol é omitido nessa faixa etária pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar precocemente alterações visuais em crianças pequenas. O esquema 2RHZE/4RH, com etambutol na fase intensiva, é o indicado para maiores de 10 anos e adultos. A isoniazida isolada por 6 a 9 meses trata infecção latente, não doença ativa. E o esquema 2RH/4RH omite a pirazinamida da fase intensiva, sendo terapêutica insuficiente.
Um menino de 4 anos é levado pela mãe à unidade básica de saúde por tosse seca há cinco semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso. Foi tratado com amoxicilina por dez dias, sem qualquer melhora. O pai iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há oito meses e reside na mesma casa. Ao exame, criança ativa, peso no percentil 25, murmúrio vesicular diminuído em ápice direito, sem outras alterações. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar à direita com infiltrado em lobo superior direito, persistente em radiografia de controle após duas semanas. A prova tuberculínica apresentou enduração de 12 mm. A criança recebeu BCG ao nascimento, com cicatriz presente.
Correta: no sistema de pontuação do Ministério da Saúde para tuberculose pulmonar em menores de 10 anos, somam-se quadro clínico com febre/tosse/emagrecimento por mais de 2 semanas sem melhora com antibiótico para germes comuns (15) + radiografia com adenomegalia hilar e infiltrado persistente por mais de 2 semanas (15) + contato próximo com adulto com tuberculose nos últimos 2 anos (10) + prova tuberculínica ≥ 10 mm (15) + estado nutricional acima do percentil 10 (0) = 55 pontos. Pontuação ≥ 40 significa diagnóstico muito provável e autoriza iniciar o tratamento, já que a criança é habitualmente paucibacilar e não expectora. A opção de 30 pontos subestima o escore e retarda o tratamento de forma injustificada. A de 25 pontos com tratamento de infecção latente é errada: há doença ativa, e tratar como latente induz resistência. A última alternativa é incorreta porque, desde 2019, a vacinação prévia com BCG não altera a leitura nem a pontuação da prova tuberculínica, e a confirmação bacteriológica não é pré-requisito para tratar a criança.
Uma menina de 3 anos comparece à unidade de saúde da família para avaliação, pois a avó, que mora na mesma casa, iniciou há duas semanas tratamento para tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positiva. A criança está assintomática: nega tosse, febre ou perda de peso, alimenta-se bem e frequenta creche. Recebeu BCG ao nascimento, com cicatriz vacinal presente, e está com o calendário vacinal em dia. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, peso e estatura no percentil 50 e ausculta pulmonar sem alterações. A radiografia de tórax em duas incidências foi considerada normal. A prova tuberculínica apresentou enduração de 8 mm. Não há imunossupressão.
Correta: em contato de caso bacilífero, criança assintomática, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica ≥ 5 mm, o diagnóstico é infecção latente (ILTB). Desde 2019 o Ministério da Saúde adota o ponto de corte único de 5 mm, independentemente de BCG prévia, e a rifampicina por 4 meses (10-20 mg/kg/dia, 120 doses) é o esquema preferencial em menores de 10 anos, por menor hepatotoxicidade e melhor adesão que a isoniazida por 9 meses. A segunda alternativa erra ao desqualificar a prova tuberculínica pela BCG — essa correção não é mais recomendada. A terceira trata como doença ativa: com criança assintomática, radiografia normal e escore muito baixo (contato 10 + PT entre 5 e 9 mm 5 - radiografia normal 5 = 10 pontos), não há tuberculose-doença. A quarta ignora que 8 mm já define infecção e adia indevidamente a quimioprofilaxia em criança de alto risco de adoecimento e de formas graves.
Um menino de 6 anos é acompanhado na unidade básica de saúde por tosse há seis semanas, febre vespertina e perda ponderal. A mãe foi tratada por tuberculose pulmonar no ano passado, na mesma residência. A radiografia de tórax evidencia infiltrado em lobo médio direito com adenomegalia hilar ipsilateral, e a prova tuberculínica mostrou enduração de 15 mm. Aplicado o sistema de pontuação do Ministério da Saúde, a criança totalizou 45 pontos, e a equipe decidiu iniciar o tratamento. Pesa 20 kg, não apresenta comorbidades, tem sorologia para HIV não reagente e não há alterações neurológicas. Não foi possível obter escarro, e o lavado gástrico não está disponível no município.
Correta: em menores de 10 anos com tuberculose pulmonar, o esquema básico é 2RHZ/4RH — rifampicina, isoniazida e pirazinamida na fase intensiva (2 meses) e rifampicina com isoniazida na fase de manutenção (4 meses), com doses ajustadas por faixa de peso. O etambutol é omitido nessa faixa etária pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar acuidade visual e discriminação de cores em crianças pequenas; ele entra apenas a partir dos 10 anos (2RHZE/4RH). A segunda alternativa suprime a pirazinamida da fase intensiva, comprometendo a esterilização precoce e favorecendo recidiva. A terceira corresponde ao esquema da forma meningoencefálica/osteoarticular (fase de manutenção prolongada com corticoide), não indicado na forma pulmonar sem acometimento do sistema nervoso central. A ausência de confirmação bacteriológica não impede o tratamento: com 45 pontos (≥ 40), o diagnóstico é muito provável e o tratamento está formalmente indicado.
Um menino de 4 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por tosse seca há cerca de 4 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal. A mãe relata que o pai da criança iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há 2 meses e reside no mesmo domicílio. A criança já recebeu amoxicilina por 10 dias, sem melhora. Ao exame: peso no percentil 25, ativa, afebril no momento, murmúrio vesicular diminuído em ápice direito, sem outras alterações. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar à direita, mantida em relação a exame de 3 semanas antes. A prova tuberculínica realizada há 3 dias resultou em 12 mm. A baciloscopia de escarro induzido não foi possível. Qual é a conduta adequada?
Pelo sistema de pontuação do Ministério da Saúde para tuberculose pulmonar em crianças com baciloscopia negativa/não realizada, somam-se: quadro clínico-radiológico com febre e sintomas respiratórios por mais de 2 semanas sem melhora com antibiótico (15), radiografia com adenomegalia hilar mantida por mais de 2 semanas (15), contato próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos (10) e prova tuberculínica ≥ 5 mm (15) — total de 55 pontos, com estado nutricional preservado somando 0. Pontuação ≥ 40 indica diagnóstico muito provável e autoriza iniciar o tratamento na atenção primária, sem confirmação bacteriológica. Repetir antibiótico é inadequado: a ausência de resposta ao antimicrobiano é justamente um dos critérios que pontuam a favor de tuberculose. Tratar infecção latente é erro grave, pois a criança tem doença ativa (sintomas + alteração radiológica) e a monoterapia com isoniazida induziria resistência. Aguardar broncoscopia/cultura retarda o tratamento, e a criança é paucibacilar — a cultura é frequentemente negativa e não deve condicionar o início da terapia.
Uma menina de 6 anos, com 20 kg, teve diagnóstico de tuberculose pulmonar confirmado em Unidade Básica de Saúde e será acompanhada pela equipe de saúde da família, com tratamento diretamente observado. Ela não tem comorbidades, não usa medicações contínuas, não apresenta sinais de tuberculose meníngea ou osteoarticular e a testagem para HIV foi não reagente. A mãe pergunta quais remédios a filha vai tomar e por quanto tempo. Considerando o esquema básico preconizado pelo Ministério da Saúde para tuberculose pulmonar em crianças menores de 10 anos, quais fármacos devem compor as fases intensiva e de manutenção e qual a duração total do tratamento?
Em menores de 10 anos, o esquema básico do Ministério da Saúde é 2RHZ/4RH: fase intensiva de 2 meses com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, seguida de fase de manutenção de 4 meses com rifampicina e isoniazida — 6 meses no total. O etambutol é omitido nessa faixa etária pela dificuldade de detectar neurite óptica em crianças pequenas e por serem formas paucibacilares; por isso o esquema RHZE (alternativa com quatro drogas) é reservado a pessoas de 10 anos ou mais. Rifampicina e isoniazida por 6 meses sem pirazinamida não é esquema preconizado para tuberculose ativa e compromete a esterilização precoce das lesões. Isoniazida isolada por 6 meses corresponde ao tratamento da infecção latente (ILTB), não da doença ativa; usá-la aqui é monoterapia em doença ativa, com risco de falência e seleção de resistência.
Puérpera de 24 anos, atendida em maternidade do SUS, recebe diagnóstico de tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positiva no terceiro dia após o parto, tendo iniciado o esquema RIPE há 24 horas. O recém-nascido é a termo, assintomático, com exame físico normal e radiografia de tórax sem alterações. A mãe está clinicamente estável e deseja amamentar. Qual é a conduta adequada em relação ao binômio?
Tuberculose materna não é contraindicação ao aleitamento: os fármacos do RIPE são compatíveis e o bacilo não é transmitido pelo leite, mas sim por via respiratória — daí o uso de máscara pela mãe bacilífera nos primeiros dias de tratamento, associado à quimioprofilaxia primária do recém-nascido com isoniazida (ou rifampicina) e adiamento da BCG, conforme o Ministério da Saúde. Contraindicar definitivamente e separar o binômio é erro clássico, sem respaldo em diretriz. Manter o aleitamento sem máscara e aplicar a BCG expõe o lactente por via aerógena e compromete a quimioprofilaxia, já que a isoniazida inativaria o bacilo vacinal. Ordenhar e oferecer o leite não elimina a via de transmissão, que é respiratória, e prejudica desnecessariamente a amamentação.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por tosse há três semanas, febre vespertina, sudorese noturna e adinamia. O tio, que reside na mesma casa, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há dois meses. Ao exame, peso no percentil 50 e ausculta pulmonar sem alterações. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar à direita. A prova tuberculínica resultou em 12 mm. Aplicando o sistema de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância, qual é a conduta indicada?
O escore soma 55 pontos: quadro clínico com sintomas há mais de duas semanas (15) + radiografia com adenomegalia hilar (15) + contato próximo com adulto com TB nos últimos dois anos (10) + prova tuberculínica ≥ 5 mm (15) + estado nutricional preservado (0). Pontuação ≥ 40 indica diagnóstico muito provável e autoriza iniciar o tratamento sem confirmação bacteriológica. Em menores de 10 anos o esquema é 2RHZ/4RH — sem etambutol, pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar acuidade visual nessa faixa etária. A alternativa do antibiótico para germes comuns retarda o tratamento em criança já com escore diagnóstico fechado. Tratar como infecção latente é erro: há doença ativa (sintomas + alteração radiológica). Aguardar bacteriologia é inadequado porque a TB infantil é paucibacilar e a criança raramente expectora — o escore existe justamente para dispensar essa espera.
Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para avaliação de contato: o pai, que reside no mesmo domicílio, foi diagnosticado há duas semanas com tuberculose pulmonar bacilífera. A criança está assintomática, com bom estado geral e peso adequado para a idade. A radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resultou em 10 mm. Qual é a conduta correta nesse caso?
Contato domiciliar assintomático, com radiografia normal e prova tuberculínica ≥ 5 mm, caracteriza infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB), com indicação de tratamento — em menores de 10 anos a rifampicina por quatro meses (120 doses) é a opção preferencial, pela menor duração e melhor adesão; isoniazida por 9 meses (270 doses) é alternativa. O esquema com quatro fármacos trata doença ativa, que foi afastada pela ausência de sintomas e pela radiografia normal. Repetir a prova tuberculínica em oito semanas só se aplica quando o primeiro resultado é < 5 mm, para detectar viragem — aqui já há infecção documentada. Revacinar com BCG é incorreto: a BCG não é indicada como reforço e o resultado da prova reflete infecção, não falha vacinal.
Em maternidade vinculada ao SUS, nasce a termo e com peso adequado o filho de uma mulher com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada na última semana de gestação, em tratamento há cinco dias. O recém-nascido está assintomático, com exame físico e radiografia de tórax normais. A equipe questiona a vacinação e a profilaxia antes da alta. Qual é a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde?
A mãe segue bacilífera (menos de duas a três semanas de tratamento), e o recém-nascido é contato de alto risco. A conduta é não vacinar com BCG ao nascimento e iniciar quimioprofilaxia primária com isoniazida (ou rifampicina) por três meses; ao final, faz-se a prova tuberculínica: se ≥ 5 mm, completa-se o tratamento da infecção latente e não se aplica a BCG; se < 5 mm, suspende-se o fármaco e vacina-se. Vacinar de imediato sem profilaxia é erro, pois a BCG não protege contra a infecção nesse contato intenso e o efeito da isoniazida sobre o bacilo vacinal compromete a resposta. Prova tuberculínica ao nascimento não tem valor — o recém-nascido ainda não desenvolveu resposta de hipersensibilidade tardia. Esquema com três fármacos trata doença ativa, afastada pela ausência de sintomas e radiografia normal.
Puérpera de 24 anos, previamente hígida, foi diagnosticada há duas semanas com tuberculose pulmonar bacilífera (baciloscopia de escarro positiva) e iniciou esquema RIPE, com melhora clínica progressiva e redução da tosse. O recém-nascido, a termo, encontra-se assintomático, com bom ganho ponderal e em aleitamento materno exclusivo. A mãe está preocupada e pergunta se deve interromper a amamentação. Assinale a conduta mais adequada.
A tuberculose materna NÃO contraindica o aleitamento: o bacilo não é transmitido pelo leite, e sim por via respiratória. A conduta correta é manter a amamentação com a mãe usando máscara, iniciar isoniazida profilática no RN (por ~3 meses, com PPD ao final) e adiar o BCG. Por isso são erradas suspender/contraindicar a mama — o RIPE é compatível com a lactação. E 'nenhuma medida adicional' ignora a profilaxia e a proteção respiratória necessárias enquanto a mãe é bacilífera.
Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por tosse seca persistente há cinco semanas, febre vespertina, sudorese noturna e irritabilidade. A mãe refere que o avô, que reside na mesma casa, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há três meses. Ao exame: eutrófica (peso no percentil 50), ativa, murmúrio vesicular reduzido em terço superior direito, sem sinais de esforço respiratório. A criança recebeu amoxicilina por dez dias, sem qualquer melhora. Radiografia de tórax evidencia adenomegalia hilar à direita com infiltrado adjacente, inalterado em relação a exame realizado há três semanas. Prova tuberculínica: 12 mm. A criança não consegue expectorar. Aplicando o sistema de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância, assinale a conduta adequada.
Correta: pelo escore do Ministério da Saúde somam-se quadro clínico-radiológico com sintomas por mais de 2 semanas sem melhora com antibiótico (15) + radiografia com adenomegalia hilar/infiltrado inalterado por mais de 2 semanas (15) + contato intradomiciliar próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos (10) + prova tuberculínica ≥ 5 mm (15) + estado nutricional preservado (0) = 55 pontos, ou seja, ≥ 40 = diagnóstico muito provável, indicando iniciar tratamento; em menores de 10 anos o esquema é 2RHZ/4RH. Observação/repetir exames está errada porque a pontuação já é muito provável e o retardo agrava o risco de disseminação. Tratar ILTB está errada porque há doença ativa (sintomas + alteração radiológica), e o tratamento de latente em doente ativo induz resistência. Broncoscopia/aguardar cultura está errada porque o escore foi criado exatamente para permitir tratar a criança paucibacilar sem confirmação bacteriológica, que só ocorre na minoria dos casos.
Menino de 6 anos, previamente hígido e eutrófico, tem diagnóstico de tuberculose pulmonar confirmado por teste rápido molecular positivo em lavado gástrico, sem resistência à rifampicina detectada. Não há sinais de acometimento meníngeo ou osteoarticular, e a sorologia para HIV é não reagente. Assinale o esquema terapêutico preconizado pelo Ministério da Saúde para este paciente.
Correta: para tuberculose pulmonar em menores de 10 anos o esquema básico é 2RHZ/4RH — o etambutol é omitido pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar a acuidade visual e a discriminação de cores nessa faixa etária, além de a doença ser paucibacilar. As duas opções com etambutol (2RHZE/4RH e 2RHZE/4RHE) correspondem, respectivamente, ao esquema de adultos e adolescentes a partir de 10 anos e a arranjos não preconizados nesta idade. A fase de manutenção prolongada por 7 meses é reservada a formas especiais (por exemplo, meningoencefálica e osteoarticular, com 12 meses de tratamento), não à forma pulmonar não complicada.
Menina de 5 anos, assintomática, é avaliada na Unidade Básica de Saúde por ser contato intradomiciliar do pai, que iniciou há duas semanas tratamento para tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva. A criança é eutrófica, tem cicatriz vacinal de BCG no braço direito e o exame físico é inteiramente normal, sem febre, tosse, sudorese ou perda ponderal nos últimos meses. A radiografia de tórax em duas incidências não mostra alterações. A prova tuberculínica realizada nesta consulta resultou em 8 mm. A sorologia para HIV é não reagente. Assinale a conduta correta.
Correta: contato de caso bacilífero, assintomático e com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica ≥ 5 mm configura infecção latente (ILTB); em menores de 10 anos a rifampicina por 4 meses (120 doses) é a opção preferencial, por menor hepatotoxicidade, melhor adesão e maior taxa de conclusão que a isoniazida. Atribuir os 8 mm ao BCG está errado porque, na normatização vigente, o antecedente vacinal não modifica o ponto de corte de 5 mm para contatos. Iniciar esquema 2RHZ/4RH está errado porque não há doença ativa: a criança é assintomática e a radiografia é normal. Repetir a prova em 8 semanas só se aplica ao contato com prova inicial não reatora (< 5 mm), para pesquisar viragem.
Menino de 4 anos é levado à UBS por tosse persistente há 4 semanas, febre baixa vespertina e perda ponderal. A mãe está em tratamento de tuberculose pulmonar bacilífera há 2 meses. A criança não consegue expectorar. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar e infiltrado em lobo médio persistentes há mais de 2 semanas. A prova tuberculínica é de 12 mm e há déficit de peso (abaixo do percentil 10). Aplicando o sistema de pontuação do Ministério da Saúde para o diagnóstico de tuberculose pulmonar na criança com baciloscopia negativa ou não realizável, assinale a conduta correta.
No sistema de pontuação do MS somam-se: quadro clínico compatível por 2 semanas ou mais (15), radiografia com adenomegalia/infiltrado por 2 semanas ou mais (15), contato próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos (10), prova tuberculínica reatora (15) e desnutrição/déficit de peso (5), totalizando pontuação maior ou igual a 40, que indica diagnóstico muito provável e início do tratamento (correta). O escore elevado torna injustificado aguardar cultura ou repetir exames. ILTB trata infecção latente, não o quadro ativo aqui caracterizado.
Puérpera de 27 anos, no 3º dia pós-parto, relata tosse produtiva e sudorese noturna há cerca de 6 semanas, com perda ponderal. A radiografia de tórax mostra infiltrado com cavitação em ápice direito e a baciloscopia de escarro resulta positiva (++), tendo o tratamento com esquema RIPE sido iniciado na mesma data. O recém-nascido é de termo, peso adequado, assintomático, ainda sem vacinas, e permanece em alojamento conjunto. A mãe manifesta desejo de amamentar. Assinale a conduta adequada para o binômio neste momento.
Tuberculose pulmonar materna não contraindica o aleitamento: o bacilo não é transmitido pelo leite, mas por via respiratória. O Ministério da Saúde recomenda manter a amamentação com máscara cirúrgica pela mãe (e higiene respiratória) enquanto ela for bacilífera, e submeter o recém-nascido não vacinado à quimioprofilaxia primária com isoniazida (ou rifampicina) por 3 meses, com prova tuberculínica/IGRA ao final: se negativo, suspende-se a droga e aplica-se a BCG. Errado: BCG não deve ser aplicada antes de completar a quimioprofilaxia, e omitir a profilaxia expõe o RN a doença grave. Errado: separação prolongada e pasteurização não são recomendadas nesse contexto. Errado: RIPE é tratamento de doença ativa, não profilaxia de contato assintomático.
Menina de 4 anos, não vacinada com BCG, é avaliada em UBS por tosse seca e febre vespertina há 5 semanas, com sudorese noturna e adinamia; não houve melhora após amoxicilina por 10 dias. O tio, que reside na mesma casa, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há 3 meses. Exame físico: peso abaixo do percentil 10 para a idade, ausculta pulmonar sem alterações. Radiografia de tórax: adenomegalia hilar à direita com opacidade parenquimatosa adjacente, inalterada em relação a exame de 3 semanas antes. Prova tuberculínica: 12 mm. Segundo o sistema de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças, assinale a alternativa correta.
Aplicando o escore do Ministério da Saúde: quadro clínico com febre/tosse/adinamia/sudorese por mais de 2 semanas sem melhora com antibiótico para germes comuns = 15 pontos; radiografia com adenomegalia hilar e opacidade inalterada por mais de 2 semanas = 15 pontos; contato próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos = 10 pontos; prova tuberculínica de 12 mm = 15 pontos; desnutrição grave (peso abaixo do percentil 10) = 5 pontos. Total = 60 pontos. Pontuação igual ou maior que 40 indica diagnóstico muito provável, autorizando o início do tratamento sem confirmação bacteriológica — a tuberculose primária da criança é paucibacilar, de modo que somar 35 pontos e exigir confirmação bacteriológica, ou solicitar broncoscopia com lavado antes de tratar, atrasaria a terapia. Em menores de 10 anos, o esquema é 2RHZ/4RH: o etambutol não é usado rotineiramente pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar a acuidade visual, o que afasta o esquema 2RHZE/4RH.
Menino de 3 anos, vacinado com BCG ao nascimento, é avaliado na UBS como contato domiciliar de sua mãe, que iniciou há 20 dias tratamento de tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positiva. A criança está assintomática: sem tosse, febre, sudorese ou emagrecimento; ganho ponderal adequado nas últimas consultas. Exame físico normal. Radiografia de tórax em duas incidências sem alterações. Prova tuberculínica realizada nesta consulta: 8 mm. Não há imunossupressão conhecida e a criança não é vivendo com HIV. Assinale a conduta adequada.
Contato assintomático, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm, configura infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB), com indicação de tratamento — para contatos, o ponto de corte é 5 mm independentemente de vacinação prévia por BCG, pois o efeito da BCG neonatal sobre a prova tuberculínica se dissipa com os anos (o que invalida tanto creditar a induração à BCG quanto exigir 10 mm numa segunda prova). Em menores de 10 anos, o Ministério da Saúde recomenda preferencialmente a rifampicina por 4 meses (120 doses), por melhor adesão e menor hepatotoxicidade que a isoniazida por 6 a 9 meses. O esquema completo 2RHZ/4RH trata doença ativa, afastada pela ausência de sintomas e pela radiografia normal.
Menino de 5 anos é levado à UBS pela mãe por tosse seca persistente há 5 semanas, febre baixa vespertina e apatia, com queda do apetite. O avô, que reside na mesma casa, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há 2 meses. Ao exame: peso no percentil 3, sem alterações à ausculta. Radiografia de tórax evidencia adenomegalia hilar à direita com opacidade parenquimatosa adjacente, persistente por mais de 2 semanas. Prova tuberculínica com 12 mm. O escore de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose na criança totaliza 45 pontos. Assinale a conduta adequada.
Escore igual ou maior que 40 pontos no sistema de pontuação do Ministério da Saúde permite o diagnóstico de tuberculose na criança e indica iniciar o tratamento, já que a criança é habitualmente paucibacilar e a confirmação bacteriológica raramente é obtida. Em menores de 10 anos, o esquema é 2RHZ/4RH: o etambutol é omitido pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar acuidade visual nessa faixa etária. Aguardar lavado gástrico atrasaria o tratamento de uma criança sintomática e desnutrida. O esquema com etambutol (RHZE) é o de maiores de 10 anos e adultos. Tratar como ILTB é erro grave: há doença ativa (sintomas + imagem compatível).
Menino de 4 anos é levado à unidade básica de saúde por tosse seca há 5 semanas, febre vespertina e perda ponderal progressiva. O avô, que reside na mesma casa, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva há 6 meses. Ao exame, apresenta-se emagrecido, com peso abaixo do percentil 10, e ausculta pulmonar sem alterações. A radiografia de tórax evidencia adenomegalia hilar à direita associada a infiltrado persistente há mais de duas semanas. A prova tuberculínica resultou em 15 mm. A criança não expectora. Assinale a conduta adequada.
Pelo sistema de pontuação do Ministério da Saúde para tuberculose na infância (paucibacilar, sem confirmação bacteriológica), o caso soma: quadro clínico com febre/tosse por mais de 2 semanas (15) + radiografia com adenomegalia hilar e infiltrado persistente (15) + contato próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos (10) + prova tuberculínica de 15 mm (15) + desnutrição, peso abaixo do percentil 10 (5) = 60 pontos. Escore igual ou superior a 40 significa diagnóstico muito provável, autorizando iniciar tratamento sem confirmação bacteriológica. Em menores de 10 anos o esquema é 2RHZ/4RH — o etambutol só entra a partir dos 10 anos, pelo risco de neurite óptica e pela dificuldade de monitorar acuidade visual em pré-escolares, o que exclui o esquema com quatro drogas. Solicitar escarro induzido com teste rápido molecular e adiar o tratamento até a confirmação bacteriológica retarda indevidamente o tratamento de uma criança com escore diagnóstico fechado. Tratar infecção latente com isoniazida por 6 meses em criança com doença ativa gera monorresistência à isoniazida.
Lactente de 14 meses, assintomático, é avaliado por ser contato domiciliar de um tio com tuberculose pulmonar bacilífera. Foi vacinado com BCG na maternidade e apresenta cicatriz vacinal visível. A radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resultou em 6 mm. Qual a conduta?
Desde a atualização de 2018, incorporada ao Manual de Recomendações de 2019, a prova tuberculínica é lida como sugestiva de infecção com 5 mm ou mais em qualquer criança, independentemente do tempo decorrido da vacinação com BCG. Com radiografia normal e criança assintomática, o quadro é de infecção latente e se trata. As alternativas com cortes de 10 mm e 15 mm reproduzem a redação brasileira anterior a 2018, que separava o resultado pela situação vacinal. Repetir em 8 semanas é a conduta de quem não atingiu critério na primeira prova, buscando conversão com incremento de pelo menos 10 mm, o que não é o caso aqui. E o esquema 2RHZ/4RH trataria doença ativa, que a radiografia normal e a ausência de sintomas afastam.
Criança de 5 anos tem diagnóstico de tuberculose pulmonar firmado pelo sistema de pontuação, com 45 pontos. A radiografia mostra infiltrado confinado ao lobo médio direito, sem cavidade e sem padrão miliar. O teste rápido molecular resultou em MTB detectado, carga very low. A criança apresenta sintomas leves e não há indicação de internação. Qual regime está indicado?
A criança preenche a definição de tuberculose pulmonar não grave: doença não cavitária confinada a um lobo, sem padrão miliar. O critério bacteriológico da Nota Informativa nº 5/2024 aceita explicitamente o teste rápido molecular com MTB não detectado ou detectado com traços, very low ou low, além da baciloscopia negativa. Portanto a detecção em carga very low não afasta o encurtamento, e o regime é 2RHZ/2RH, quatro meses. As opções com etambutol erram a fronteira etária, que é 10 anos. A de 12 meses vale para as formas meningoencefálica e osteoarticular. Vale lembrar que a evolução clínica desfavorável autoriza estender a manutenção para 4 meses, completando 6.
Criança de 3 anos é internada com meningoencefalite tuberculosa. Qual a combinação correta de esquema antituberculose e terapia adjuvante?
Na criança menor de 10 anos, a tuberculose meningoencefálica é tratada com 2RHZ/10RH: a fase de manutenção se prolonga para 10 meses e o total chega a 12. Não entra etambutol, porque a criança tem menos de 10 anos, o que elimina as opções com RHZE. O corticosteroide é obrigatório, com prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou, nos casos graves, dexametasona injetável de 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas seguintes. As opções de 4 e 6 meses de duração total confundem a forma meníngea com a pulmonar. Recomenda-se ainda iniciar fisioterapia o mais cedo possível para reduzir sequelas.
Sobre a vacina BCG e seus eventos adversos, assinale a afirmativa correta.
A BCG previne especialmente as formas graves da tuberculose na criança, a miliar e a meníngea, mas não protege quem já está infectado pelo M. tuberculosis nem evita o adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena — daí a primeira alternativa estar errada. Não se realiza prova tuberculínica antes de vacinar. A vacina é indicada de zero a 4 anos, 11 meses e 29 dias, e a partir dos 5 anos ninguém mais é vacinado, exceto contatos de hanseníase, o que elimina a opção dos 10 anos. E o enfartamento ganglionar axilar não supurado faz parte da evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem medicamento e sem drenagem; o que se notifica é a linfadenopatia supurada ou a não supurada maior que 3 cm.
Recém-nascido a termo, 3.200 g, com 36 horas de vida, ainda não vacinado. A mãe recebeu diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera no pós-parto imediato. O recém-nascido está assintomático, com exame físico e radiografia de tórax normais, e o serviço dispõe de rifampicina em suspensão. Qual a conduta preferencial segundo a orientação vigente do Ministério da Saúde?
A Nota Informativa nº 6/2024 estabelece que, no recém-nascido contato domiciliar de bacilífero, a quimioprofilaxia primária seja feita preferencialmente com rifampicina por 4 meses, sem necessidade de prova tuberculínica posterior, com a vacinação realizada após o término da profilaxia. As alternativas que vacinam de imediato erram na primeira decisão do caso: o recém-nascido exposto tem a BCG adiada. A opção com isoniazida por 6 meses ignora que, nesse caminho alternativo, a duração depende da prova tuberculínica feita aos 3 meses — mantém-se por mais 3 meses apenas se a induração for de 5 mm ou mais. E tratar como tuberculose congênita não se justifica em recém-nascido assintomático, com exame e radiografia normais.
Criança de 6 anos apresentou tosse há 10 dias, com melhora após 7 dias de amoxicilina. A radiografia de tórax é normal. Não há contato conhecido com adulto com tuberculose. A prova tuberculínica resultou em 7 mm e o peso está no percentil 5, caracterizando desnutrição grave. Qual a soma no sistema de pontuação e a conduta?
A soma é menos 5 pontos: infecção respiratória com melhora após antibiótico para germes comuns subtrai 10; radiografia normal subtrai 5; contato negativo não pontua; prova tuberculínica de 7 mm, na faixa de 5 a 9 mm, soma 5; e desnutrição grave, com peso abaixo do percentil 10, soma 5. As alternativas com 0, 10 e 25 pontos costumam vir de ignorar um dos dois descontos ou de somar a radiografia normal em vez de subtraí-la. A distinção decisiva está entre as duas alternativas de menos 5: a faixa abaixo de 25 pontos significa diagnóstico pouco provável, o que manda prosseguir a investigação com diagnóstico diferencial de outras doenças pulmonares — e não dar alta como se a tuberculose estivesse descartada.
Adolescente de 12 anos apresenta tuberculose pulmonar com escavação em lobo superior direito e baciloscopia de escarro com duas cruzes. Não há suspeita de resistência aos medicamentos. Qual esquema e qual duração estão indicados?
Duas decisões independentes se cruzam aqui. A primeira é a idade: com 10 anos ou mais o paciente entra no esquema do adulto, que inclui etambutol, então a fase intensiva é RHZE e não RHZ. A segunda é a gravidade: doença cavitária com baciloscopia fortemente positiva não preenche a definição de tuberculose pulmonar não grave, que exige doença paucibacilar não cavitária confinada a um lobo, sem padrão miliar, e bacteriologia negativa ou de carga baixa. Logo, não cabe o encurtamento para 4 meses, e a manutenção é de 4 meses, totalizando 6. As opções sem etambutol seriam corretas apenas abaixo de 10 anos, e a de 12 meses é reservada às formas meningoencefálica e osteoarticular.
Menino de 4 anos é levado à unidade básica de saúde por tosse há 4 semanas, febre vespertina e perda de 1,2 kg no período. A avó, que mora na mesma casa, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há 5 meses. Ao exame, a criança está ativa, sem esforço respiratório, e o peso encontra-se no percentil 20 para a idade. A radiografia de tórax em póstero-anterior e perfil evidencia adenomegalia hilar à direita, sem cavidades e sem padrão miliar. A prova tuberculínica resultou em 12 mm. A criança não expectora e não foi possível coletar escarro. Aplicando o sistema de pontuação do Ministério da Saúde, qual é a soma e qual a conduta?
A soma é 50 pontos: sintomas há 4 semanas, portanto 2 semanas ou mais, valem 15; adenomegalia hilar vale 15; contato próximo com bacilífero nos últimos 2 anos vale 10; prova tuberculínica de 12 mm, ou seja, 10 mm ou mais, vale 10; peso no percentil 20 está acima do percentil 10 e não pontua. Com 40 pontos ou mais o diagnóstico é muito provável e recomenda-se iniciar o tratamento. A alternativa de 35 pontos subestima a prova tuberculínica, tratando 12 mm como se estivesse na faixa de 5 a 9 mm. A de 40 pontos costuma vir de esquecer o item nutricional ou de errar o valor do contato. A de 25 pontos ignora que a radiografia alterada soma em vez de subtrair. E a que manda coletar lavado gástrico antes de iniciar inverte a lógica do escore: ele existe justamente para decidir sem confirmação bacteriológica, e a coleta jamais deve atrasar o tratamento.
Lactente de 2 meses, com 4,8 kg, tem tuberculose pulmonar diagnosticada pelo sistema de pontuação. A radiografia mostra infiltrado confinado a um lobo, sem cavidade e sem padrão miliar; o teste rápido molecular detectou o bacilo com carga baixa e os sintomas são leves, sem indicação de internação. Qual regime está indicado?
O regime encurtado de quatro meses vale para criança e adolescente de 3 meses a 16 anos, com tuberculose sensível e não grave, e o caso preencheria todos os critérios de doença não grave — não cavitária, confinada a um lobo, sem padrão miliar, com carga bacilar baixa e sintomas leves. O que exclui o encurtamento é a idade: lactente com até 3 meses de vida, ou com peso abaixo de 4 kg, fica fora dele em qualquer gravidade e recebe rifampicina, isoniazida e pirazinamida em doses individualizadas por seis meses. Abaixo de 10 anos não entra etambutol, e a fronteira é de monitoramento e não de eficácia: o sinal precoce de toxicidade do etambutol é ocular e depende de o paciente relatar queixa visual e colaborar com o teste de cores. Doze meses é a duração das formas meningoencefálica e osteoarticular. E a pirazinamida não sai do esquema nessa idade — ela é justamente o terceiro fármaco da fase intensiva.
Menina de 9 anos vivendo com HIV, em uso regular de dolutegravir, é contato domiciliar de um caso de tuberculose pulmonar bacilífera. Está assintomática, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica de 8 mm. Após afastar tuberculose ativa, qual regime é preferencial segundo a Nota Informativa nº 6/2024 do Ministério da Saúde?
A criança vivendo com HIV e com exposição domiciliar deve receber tratamento preventivo após exclusão de doença ativa. Para crianças em uso de dolutegravir, a Nota Informativa nº 6/2024 recomenda preferencialmente isoniazida por nove meses, totalizando 270 doses, devido às interações com rifampicina e às incertezas então consideradas para rifapentina. Isso não significa incompatibilidade absoluta entre dolutegravir e rifampicina: a própria nota descreve ajuste de dose em situações selecionadas. Também há exceções para uso de rifampicina, como contato de caso monorresistente à isoniazida. Não se deve transformar as preferências desse documento em proibições universais ou ignorar revisões posteriores.
Menino de 6 anos, assintomático, é contato domiciliar de tuberculose pulmonar bacilífera. A radiografia de tórax é normal e a primeira prova tuberculínica resultou em 2 mm. Repetida 8 semanas depois, a segunda prova resultou em 13 mm. Qual a conduta?
Quando a primeira prova não atinge critério em contato assintomático com radiografia normal, ela é repetida em 8 semanas, e o que se procura na segunda é conversão: incremento de pelo menos 10 mm em relação à primeira. De 2 mm para 13 mm o incremento é de 11 mm, e o resultado também ultrapassa o corte de 5 mm — as duas leituras convergem para tratar a infecção latente. O incremento é exigido porque a própria aplicação da prova estimula a resposta imune à vacinação feita ao nascimento, e um aumento pequeno não distinguiria esse efeito de uma infecção nova; não existe corte de 15 mm nessa regra. Não havendo conversão, a conduta seria alta com orientação, e não uma terceira prova. O esquema 2RHZ/4RH trataria doença ativa, que a radiografia normal e a ausência de sintomas afastam — e a regra que atravessa o tema é que se investiga doença antes de tratar a infecção latente. O teste de interferon gama também não separa infecção de doença, não é recomendado abaixo de 2 anos e não substitui a prova tuberculínica.
Criança de 3 anos, contactante domiciliar de caso bacilífero, apresenta febre prolongada, perda de peso e hepatoesplenomegalia, com radiografia mostrando padrão micronodular difuso. Qual a conduta?
Criança pequena, contactante de caso bacilífero, com quadro consuntivo, visceromegalias e padrão micronodular difuso, tem tuberculose disseminada até prova em contrário, e o tratamento é iniciado sem esperar confirmação — a criança raramente produz escarro e é paucibacilar, o que torna a confirmação microbiológica pouco frequente. A avaliação do sistema nervoso central é essencial porque a coexistência de meningite muda a duração do tratamento e indica corticoide. Exigir baciloscopia positiva engana quem aplica critérios de adulto e atrasa um tratamento que salva vidas.
Criança de 4 anos, contato domiciliar de adulto com tuberculose pulmonar bacilífera, está assintomática, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica de 12 mm. Qual a conduta?
Contato infantil com prova tuberculínica reagente, assintomático e com radiografia normal caracteriza infecção latente, cujo tratamento com isoniazida ou rifampicina reduz muito o risco de adoecimento — especialmente relevante em crianças pequenas, que progridem rapidamente para formas graves. Tratar como doença ativa sem evidência expõe a toxicidade desnecessária.
Qual é a apresentação radiológica mais característica da tuberculose pulmonar primária na criança?
O achado que define a forma primária é a adenomegalia hilar ou mediastinal, muitas vezes acompanhada de consolidação, podendo cursar com atelectasia por compressão brônquica. Cavitação em ápices é o padrão da tuberculose pós-primária do adolescente e do adulto, e transportá-lo para a criança pequena é o erro de leitura mais frequente.
Sobre o esquema básico de tratamento da tuberculose em crianças menores de 10 anos no Brasil, assinale a alternativa correta.
Em menores de dez anos o esquema usa rifampicina, isoniazida e pirazinamida, omitindo o etambutol pela dificuldade de avaliar acuidade visual e visão de cores nessa idade — a partir dos dez anos o esquema se iguala ao do adulto. A duração total é de seis meses, e monoterapia jamais é aceitável no tratamento da doença ativa.
Sobre o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças, assinale a alternativa correta.
A criança tem doença paucibacilar e não expectora, o que torna a baciloscopia pouco sensível e justifica o sistema de pontuação que combina quadro clínico, radiografia, contato, prova tuberculínica e estado nutricional. A prova tuberculínica pode ser negativa em desnutridos e em formas graves, de modo que um resultado negativo nunca exclui a doença.
Criança de 3 anos com tuberculose apresenta febre persistente, vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca e paralisia do sexto nervo craniano. O liquor mostra pleocitose linfocítica, glicose baixa e proteína elevada. Qual o diagnóstico e a conduta?
Liquor com predomínio linfocitário, glicose baixa e proteína alta em criança com quadro subagudo e acometimento de nervo craniano é o retrato da meningoencefalite tuberculosa, forma grave que exige tratamento prolongado. O corticoide associado não é adjuvante opcional: reduz mortalidade e sequelas ao conter a inflamação exsudativa da base do crânio.
Sobre o controle de contatos de tuberculose em creches e escolas, assinale a alternativa correta.
A investigação é dirigida aos contatos próximos e prolongados, e um detalhe frequentemente cobrado é que criança com tuberculose primária costuma ser paucibacilar e pouco transmissora — nesse caso o esforço se volta a encontrar o adulto que a infectou. Rastrear a escola inteira gasta recursos sem ganho proporcional, e fechar a instituição não é medida de controle.
Sobre a vacina BCG no Brasil, assinale a alternativa correta.
A proteção conferida pela BCG se concentra nas formas disseminadas e meníngeas do lactente e da criança pequena, sem impedir a doença pulmonar do adulto — motivo pelo qual a tuberculose segue prevalente mesmo com alta cobertura vacinal. A revacinação foi abandonada por ausência de benefício, e a vacina não substitui o tratamento da infecção latente em contatos.
Qual sinal clínico deve levantar a suspeita de tuberculose em criança com pneumonia que não melhora com antibiótico habitual?
A tuberculose se disfarça de pneumonia que não resolve, e a combinação de curso arrastado, emagrecimento, febre vespertina e contato com adulto tossidor é o que dispara a suspeita. Um início abrupto com febre alta e leucocitose com desvio aponta para etiologia bacteriana comum, e é por essa apresentação que se costuma repetir esquemas antibióticos sem investigar o que realmente está ocorrendo.
Sobre o teste rápido molecular para tuberculose, assinale a alternativa correta.
O teste molecular entrega em horas a presença do bacilo e a resistência à rifampicina, agilizando o início do tratamento adequado, mas a cultura segue necessária para o perfil completo de sensibilidade. Em crianças pequenas a sensibilidade cai justamente por serem paucibacilares, de modo que um resultado negativo não afasta a doença nessa faixa etária.
Adolescente de 15 anos com tosse há 6 semanas, perda de 5 kg, febre vespertina e sudorese noturna. Radiografia mostra cavitação em ápice do pulmão direito. Qual a conduta inicial?
Adolescente já apresenta a forma pós-primária, com cavitação apical e capacidade de expectorar, o que torna a investigação bacteriológica plenamente factível — teste rápido molecular, baciloscopia e cultura com teste de sensibilidade. Tratar como pneumonia comum diante de seis semanas de sintomas com emagrecimento é o atraso mais frequente e mantém um caso bacilífero circulando.
Criança de 6 anos, contato de caso de tuberculose, apresenta prova tuberculínica de 4 mm. Qual a conduta?
Uma prova não reagente em contato recente pode refletir apenas o período de janela imunológica, e a repetição após oito semanas identifica a conversão, definida por incremento significativo em relação ao valor inicial. Encerrar a investigação com o primeiro resultado é o erro que deixa sem tratamento uma criança em risco real de adoecer.
Criança de 4 anos com recusa alimentar de início há 3 semanas, acompanhada de dor abdominal, febre baixa vespertina, sudorese noturna e perda de 2 kg. Qual a conduta prioritária?
Recusa alimentar com febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal significativa em curto prazo é síndrome consumptiva e exige investigação de tuberculose e neoplasia, não manejo comportamental. Aqui a anorexia é sintoma, não diagnóstico. Tratar como problema de rotina e reavaliar em 30 dias é o erro que atrasa uma leucemia ou um linfoma. Vermífugo empírico e zinco podem até fazer parte de programas em áreas endêmicas, mas não respondem a este quadro. Suplemento calórico com alta em 3 meses ignora completamente os sinais de alarme.
Criança de 6 anos, contactante domiciliar de adulto com tuberculose pulmonar bacilífera, apresenta tosse há 4 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Radiografia mostra adenomegalia hilar com infiltrado. Qual a conduta?
Tosse por mais de duas a três semanas, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, contato com caso bacilífero e adenomegalia hilar formam o quadro que orienta o diagnóstico de tuberculose na criança, feito por sistema de pontuação que combina clínica, imagem, contato e prova tuberculínica, já que a confirmação bacteriológica é difícil na forma paucibacilar. Tratar como pneumonia comum é o desvio que retarda semanas o diagnóstico.
Qual é a principal fonte de infecção da tuberculose para uma criança pequena e qual a implicação prática desse fato?
A criança adoece a partir de um adulto bacilífero próximo e, sendo paucibacilar e frequentemente incapaz de expectorar, raramente transmite. Duas consequências práticas seguem daí: identificar tuberculose em uma criança obriga a busca ativa do caso índice no domicílio, porque há um adulto doente e transmitindo, e o isolamento respiratório estrito costuma ser desnecessário na maioria das formas pediátricas, o que reduz intervenções sem benefício.
Menina de 6 anos apresenta linfonodomegalia cervical à direita há 2 meses, com cerca de 3 cm, endurecida, aderida, indolor, sem sinais flogísticos, com febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso. O pai foi tratado de tuberculose pulmonar há 6 meses. Qual a hipótese principal?
Linfonodo cervical de evolução arrastada, endurecido, aderido e indolor, com sintomas constitucionais e contato domiciliar com tuberculose bacilífera, é tuberculose ganglionar, a forma extrapulmonar mais frequente na criança. A linfadenite bacteriana aguda tem instalação em dias, com dor, calor e rubor. A ausência de sinais flogísticos e a evolução em meses são os dados que separam esses cenários, e o contato conhecido é o que aumenta muito a probabilidade pré-teste.
Segundo o sistema de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose pulmonar na criança, quais elementos compõem o escore?
O escore existe porque a criança é paucibacilar e raramente expectora, tornando a confirmação bacteriológica pouco frequente; por isso o diagnóstico se apoia em pontos atribuídos ao quadro clínico e radiológico, ao contato com adulto bacilífero, à prova tuberculínica, ao estado nutricional e à ausência de resposta a antibiótico para germes comuns. Exigir confirmação bacteriológica antes de tratar é o erro que retarda o tratamento de uma criança doente por semanas.
Recém-nascido de 5 dias, ainda não vacinado com BCG, é filho de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera sensível aos fármacos de primeira linha, diagnosticada no puerpério. Está assintomático e a avaliação, incluindo investigação de tuberculose congênita e radiografia, não encontrou doença ativa. Optando pelo esquema com isoniazida do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, segunda edição, qual é a conduta?
O fluxo citado é específico para o recém-nascido exposto. Após três meses de isoniazida, PT menor que 5 mm permite interromper a profilaxia e aplicar BCG; PT de 5 mm ou mais leva à manutenção por mais três meses, sem BCG. Afastar doença ativa precede a profilaxia. A mãe deve tratar a tuberculose e usar máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança enquanto bacilífera. O aleitamento é permitido na ausência de mastite tuberculosa. Esse algoritmo neonatal não deve ser aplicado automaticamente a toda criança de seis meses que teve contato remoto.
Criança de 4 anos, contato domiciliar de adulto com tuberculose pulmonar bacilífera, assintomática, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica de 12 mm. Qual a conduta?
Criança assintomática, com radiografia normal e prova tuberculínica reatora após contato com caso bacilífero, tem infecção latente e deve receber tratamento, porque nessa faixa etária o risco de adoecer e de desenvolver formas graves, como meningoencefalite e doença miliar, é alto. Tratar como doença ativa expõe a criança a esquema desnecessário, e apenas observar deixa passar a janela em que a quimioprofilaxia previne as formas mais graves.
Qual é o esquema básico de tratamento da tuberculose em crianças menores de 10 anos no Brasil?
Em menores de 10 anos o esquema básico dispensa o etambutol na fase intensiva, justamente pela dificuldade de monitorar neurite óptica e discriminação de cores em crianças pequenas, ficando com três drogas por 2 meses e duas por 4 meses. Formas graves, como meningoencefálica e osteoarticular, seguem esquema prolongado e com corticoide associado na meningite. Monoterapia nunca é tratamento de tuberculose doença, apenas de infecção latente.
Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por sua mãe. É contato domiciliar de tio com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada há um mês. A criança está assintomática, com bom estado geral, sem tosse, febre ou perda de peso. Radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resulta em 12 mm. Qual é a conduta correta?
Contato assintomático com radiografia normal e prova tuberculínica reatora caracteriza infecção latente, cujo tratamento é indicado para prevenir adoecimento, especialmente em menores de 10 anos. O esquema completo com quatro fármacos trata doença ativa, afastada pela ausência de sintomas e pela radiografia normal. Repetir a prova é conduta para contato não reator, com o objetivo de detectar viragem, e não para quem já tem resultado reator. Apenas observar desperdiça a janela de maior benefício da quimioprofilaxia na criança, que tem alto risco de progressão para formas graves.
Menino de 3 anos, contato domiciliar de tio com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada há 15 dias, é avaliado na Unidade Básica de Saúde. Está assintomático, com bom estado geral e curva de crescimento adequada. Radiografia de tórax normal e prova tuberculínica com 12 milímetros. Tem cicatriz de BCG. Qual é a conduta correta?
Criança contato de caso bacilífero, assintomática, com radiografia normal e prova tuberculínica de 5 milímetros ou mais tem infecção latente e deve receber tratamento preventivo, o que reduz de forma expressiva o risco de adoecimento e de formas graves nessa faixa etária. O esquema básico completo trata doença ativa, não confirmada aqui pela clínica e pela imagem normal. Repetir a prova só faria sentido se o primeiro resultado fosse não reator. Atribuir o resultado à BCG é erro clássico, pois a vacina não justifica enduração desse porte anos após a aplicação em contato recente.
Criança de 7 anos com diagnóstico de tuberculose pulmonar confirmada inicia tratamento na Unidade Básica de Saúde. A mãe questiona sobre o afastamento escolar e sobre o risco para os colegas. A criança pesa 24 quilos, está em bom estado geral e tem baciloscopia negativa, com diagnóstico firmado pelo sistema de pontuação. Qual é a orientação correta?
A tuberculose na criança costuma ser paucibacilar e de baixa transmissibilidade, de modo que o afastamento escolar prolongado não se justifica, e a prioridade epidemiológica é identificar o adulto bacilífero que foi a fonte de infecção. Afastar por todo o tratamento gera prejuízo social sem ganho de controle. Tratar todos os colegas sem avaliação individual contraria o protocolo, que investiga contatos com prova tuberculínica e clínica. A internação se reserva a formas graves, intolerância ou vulnerabilidade social, não sendo a regra.
Lactente de 5 meses, em aleitamento materno exclusivo, tem mãe diagnosticada com tuberculose pulmonar bacilífera há 3 dias, já em uso de esquema básico. A criança está assintomática, com exame físico e radiografia de tórax normais. Qual é a conduta em relação ao lactente?
O recém-nascido e o lactente contato de mãe bacilífera devem receber quimioprofilaxia primária, manter o aleitamento com medidas de proteção respiratória e ter a BCG adiada, aplicando-a após o término do tratamento preventivo e desde que a prova tuberculínica seja negativa. Separar mãe e filho e suspender o aleitamento não é recomendado, pois o bacilo não é transmitido pelo leite. Aplicar a BCG durante a profilaxia anula o efeito da vacina, já que a isoniazida inibe o bacilo vacinal. O esquema completo trata doença ativa, não demonstrada na criança assintomática com imagem normal.
Menino de 6 anos apresenta há 3 semanas tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 2 quilos. Reside com avô tratado para tuberculose pulmonar há 6 meses. Radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar e infiltrado em lobo superior direito. Prova tuberculínica com 15 milímetros. Baciloscopia de escarro não realizada por incapacidade de expectorar. Qual é a conduta correta?
O diagnóstico de tuberculose na criança utiliza sistema de pontuação que integra clínica, radiologia, prova tuberculínica, contato e estado nutricional, permitindo iniciar o esquema básico sem confirmação bacteriológica, que raramente é obtida em crianças. Exigir lavado gástrico positivo retarda o tratamento e desconhece o caráter paucibacilar. Tratar como infecção latente é inadequado diante de sintomas e alterações radiológicas compatíveis com doença ativa. A biópsia pulmonar é procedimento invasivo desnecessário nesse contexto.
Criança de 6 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar há 30 dias com esquema básico, retorna à Unidade Básica de Saúde com náuseas, vômitos, dor abdominal e icterícia. Exames mostram transaminases cinco vezes acima do limite superior e bilirrubina total de 3,8 miligramas por decilitro. Está hemodinamicamente estável. Qual é a conduta?
Hepatotoxicidade com icterícia e elevação importante de transaminases durante o esquema básico exige suspensão das drogas e reintrodução escalonada em serviço de referência após normalização, para identificar o agente responsável e preservar o tratamento. Manter o esquema com hepatoprotetor expõe a criança a insuficiência hepática, e não há evidência de benefício dessa associação. Trocar apenas uma droga sem suspensão e investigação é decisão arbitrária. Interromper o tratamento definitivamente resulta em tuberculose não curada e risco de resistência.
Em um hospital, uma criança de 5 anos é internada com suspeita de tuberculose pulmonar bacilífera. A equipe de enfermagem questiona quais medidas de precaução devem ser adotadas até a definição diagnóstica. O quarto disponível é individual, com ventilação natural. Qual é a precaução indicada?
A tuberculose pulmonar é transmitida por núcleos de partículas que permanecem suspensos no ar, exigindo precaução para aerossóis com quarto individual e máscara de proteção respiratória do tipo filtrante para os profissionais. A precaução de contato se aplica a agentes transmitidos por superfícies e mãos, como bactérias multirresistentes e escabiose. A precaução para gotículas cobre agentes como meningococo e influenza, cujas partículas maiores não permanecem suspensas. A precaução padrão é a base para todos os pacientes, mas insuficiente nesse cenário.
Criança de 5 anos apresenta febre e cefaleia há 10 dias, com vômitos, sonolência progressiva e rigidez de nuca. Havia contato com adulto tratado para tuberculose. O líquor mostra 180 células com predomínio linfocitário, glicose de 25 miligramas por decilitro e proteína de 180 miligramas por decilitro. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
Evolução subaguda com predomínio linfocitário, hipoglicorraquia e proteína muito elevada em contato de tuberculose caracteriza meningite tuberculosa, cujo tratamento inclui o esquema específico e corticoide, que reduz mortalidade e sequelas. A meningite viral tem glicose normal e curso mais benigno. A meningite bacteriana aguda apresenta predomínio de neutrófilos e instalação em horas a poucos dias. A criptococose ocorre sobretudo em imunossuprimidos e exige investigação específica com tinta da China ou antígeno.
Menina de 10 anos apresenta febre há 7 dias, tosse seca, perda de peso e sudorese noturna. Reside em domicílio com pessoa em tratamento de tuberculose. A radiografia de tórax mostra padrão micronodular difuso, com aspecto de grãos de milho em ambos os campos pulmonares. Está taquipneica e com queda do estado geral. Qual é a forma clínica e a conduta?
O padrão micronodular difuso em criança com contato domiciliar, febre prolongada e perda de peso caracteriza tuberculose miliar, forma disseminada que exige internação, esquema específico e investigação de acometimento meníngeo e de outros órgãos. A pneumonia atípica não produz esse padrão radiológico com evolução consumptiva. A silicose é doença ocupacional inexistente nessa faixa etária. A investigação oncológica não é a prioridade diante de contexto epidemiológico tão sugestivo.
Criança de 6 anos, em tratamento de tuberculose, tem baixa adesão relatada pela família, com esquecimento frequente das doses. A equipe de saúde da família discute estratégias para garantir a conclusão do tratamento. A criança mora perto da unidade e a mãe trabalha durante o dia. Qual é a estratégia preconizada?
O tratamento diretamente observado é a estratégia preconizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose para garantir adesão, com flexibilidade de local e horário conforme a realidade do usuário. Encurtar o esquema por conta própria produz falha terapêutica e resistência. Não existe esquema injetável semanal que substitua o tratamento padrão. Interromper o tratamento aumenta o risco de resistência e de transmissão, além de agravar o prognóstico.
Uma equipe de saúde da família recebe caso de criança de 2 anos com diagnóstico de tuberculose. Ao investigar contatos, identifica que o pai apresenta tosse há 2 meses, com escarro hemoptoico e perda de peso, mas nunca procurou o serviço. Qual é a conduta prioritária da equipe?
Diante de tuberculose na criança, a prioridade epidemiológica é identificar e tratar o adulto bacilífero que é a fonte de infecção, com busca ativa e coleta de escarro na própria unidade. Agendar consulta em meses mantém a transmissão ativa no domicílio. Encaminhar sem coletar exames retarda o diagnóstico que pode ser feito na atenção primária. Isolar a criança inverte a lógica, pois ela é geralmente paucibacilar e não a fonte.
Uma equipe de saúde acompanha criança de 3 anos com tuberculose e verifica que a família não retirou a medicação na farmácia há duas semanas. A mãe relata dificuldade de transporte e vergonha de comparecer à unidade por preconceito da vizinhança. Qual é a conduta mais adequada da equipe?
A visita domiciliar com garantia de acesso à medicação, abordagem do estigma e pactuação de estratégias que reduzam barreiras é a conduta alinhada aos princípios da atenção primária e ao controle da tuberculose. Encerrar o caso por abandono sem busca ativa contraria a diretriz do programa. Aguardar iniciativa da família mantém o tratamento interrompido e o risco de resistência. A internação compulsória é medida extrema, desproporcional e não indicada nesse contexto.
Menina de 3 anos é internada com febre baixa, apatia e vômitos há duas semanas, evoluindo com sonolência e uma crise convulsiva. A avó, que reside na mesma casa, está em tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera. Ao exame apresenta Glasgow 11, rigidez de nuca, paralisia do sexto nervo craniano à direita e desnutrição leve. O líquor mostra pleocitose linfocitária, proteína muito elevada e glicose baixa, com pesquisa bacteriana direta negativa. A tomografia evidencia hidrocefalia e realce das meninges basais. A conduta terapêutica correta é:
Meningoencefalite subaguda com contato domiciliar bacilífero, líquor de predomínio linfocitário com proteína muito alta e glicose baixa, acometimento de nervo craniano, realce basal e hidrocefalia é meningite tuberculosa, cujo tratamento deve ser iniciado empiricamente, com corticoide adjuvante que reduz mortalidade e sequelas, além de avaliação da hidrocefalia. Antibiótico apenas para bactérias piogênicas não cobre o bacilo e o quadro não é agudo. Aciclovir trata encefalite herpética, que não cursa com glicose baixa nem realce meníngeo basal. Aguardar a cultura, que demora semanas, é incompatível com a letalidade da doença.
Recém-nascido a termo, assintomático, nasce de mãe com diagnóstico recente de tuberculose pulmonar bacilífera, ainda no primeiro mês de tratamento. O recém-nascido apresenta bom estado geral, peso adequado, exame físico normal, sem febre e sem desconforto respiratório. A mãe deseja amamentar e permanecer com o filho. A equipe discute a conduta em relação ao recém-nascido, considerando as recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. A conduta correta é:
O recém-nascido de mãe bacilífera não deve receber a BCG de imediato: inicia-se quimioprofilaxia com isoniazida ou rifampicina, e a vacina é aplicada depois, conforme o protocolo e o resultado da prova tuberculínica. O aleitamento é mantido, com medidas de proteção respiratória, pois a separação prejudica o vínculo sem benefício proporcional. Aplicar a BCG antes da quimioprofilaxia compromete sua eficácia. Tratar como tuberculose ativa recém-nascido assintomático e sem doença documentada expõe a criança a esquema desnecessário.
Recém-nascido a termo, assintomático, nasce em maternidade de referência, filho de mãe com diagnóstico recente de tuberculose pulmonar bacilífera, com baciloscopia de escarro positiva e apenas três semanas de tratamento. O recém-nascido pesa 3.250 g e apresenta bom estado geral, com FC 146 bpm, FR 48 ipm, temperatura axilar 36,8 °C, saturação de 97% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa e exame físico sem alterações. A mãe deseja amamentar e permanecer com o filho, e a vacina BCG ainda não foi aplicada. Conforme o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, a conduta correta é:
O recém-nascido de mãe bacilífera não deve receber a BCG de imediato: inicia-se quimioprofilaxia com isoniazida ou rifampicina, e a vacina é aplicada depois, conforme o protocolo e o resultado da prova tuberculínica. O aleitamento é mantido, com medidas de proteção respiratória, pois a separação prejudica o vínculo sem benefício proporcional. Aplicar a BCG antes da quimioprofilaxia compromete sua eficácia. Tratar como tuberculose ativa recém-nascido assintomático e sem doença documentada expõe a criança a esquema desnecessário.
Lactente de 5 meses, assintomático, é levado à Unidade Básica de Saúde porque o pai iniciou tratamento para tuberculose pulmonar bacilífera há duas semanas e reside na mesma casa. O lactente recebeu a vacina BCG ao nascer, tem crescimento e desenvolvimento adequados, está sem tosse, sem febre e sem perda de peso. Ao exame apresenta bom estado geral, ausculta pulmonar limpa, saturação de 98% em ar ambiente e radiografia de tórax sem alterações. A conduta correta é:
O contato domiciliar de caso bacilífero, uma vez afastada a tuberculose ativa por avaliação clínica e radiológica, tem indicação de tratamento da infecção latente conforme o protocolo do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, medida que reduz de forma expressiva a progressão para doença, especialmente em menores de cinco anos. Esperar sintomas anula o objetivo da quimioprofilaxia. Revacinação com BCG não protege contra a infecção já ocorrida e não é indicada. Isolamento do lactente não substitui a avaliação e o tratamento preventivo.
Menina de 6 anos está em tratamento para tuberculose pulmonar há dois meses, com boa evolução clínica inicial. A mãe relata que, nas últimas duas semanas, a criança apresenta náuseas, vômitos, dor abdominal e passou a recusar as medicações, faltando à última consulta de acompanhamento. Ao exame apresenta icterícia leve de escleras, hepatimetria discretamente aumentada, sem febre, e os exames laboratoriais mostram transaminases elevadas em cerca de seis vezes o limite superior da normalidade. A conduta mais adequada é:
Hepatotoxicidade significativa durante o tratamento da tuberculose exige suspensão temporária do esquema, investigação de outras causas de lesão hepática e reintrodução escalonada dos fármacos conforme protocolo, com reforço do vínculo e estratégias de adesão, incluindo tratamento diretamente observado. Manter o esquema diante de transaminases muito elevadas e icterícia arrisca hepatite fulminante. Abandonar o tratamento leva a recidiva e resistência. Antibiótico de amplo espectro não trata tuberculose e não substitui o esquema específico.
Menino de 9 anos, com tuberculose pulmonar em tratamento há um mês, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que ele continua magro e come pouco. Ele está em uso regular do esquema básico, com melhora da tosse e da febre. Ao exame, apresenta peso abaixo do percentil 3, estatura no percentil 10, palidez discreta e ausculta pulmonar com melhora em relação ao início do tratamento. A família tem acesso limitado a alimentos e recebe apoio da assistência social. Ele mantém boa adesão ao tratamento. A conduta correta inclui
A tuberculose aumenta o gasto energético e a demanda proteica, e a recuperação nutricional é parte do tratamento, com aumento da densidade energética e proteica da dieta, manutenção do esquema antituberculose e articulação com a rede intersetorial diante de vulnerabilidade alimentar. Suspender o tratamento agrava a doença e favorece resistência. Polivitamínico isolado não corrige o déficit energético-proteico. Manter a dieta sem ajuste perpetua a desnutrição e piora a resposta ao tratamento.
Recém-nascido a termo nasce de mãe com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera, em tratamento há apenas dez dias antes do parto. A mãe está clinicamente melhor, sem febre, mas mantém tosse. O recém-nascido está assintomático, com boa vitalidade, sem hepatoesplenomegalia, sem desconforto respiratório e com radiografia de tórax sem alterações. A equipe discute se o bebê pode permanecer com a mãe, se pode ser amamentado e quais medidas específicas são necessárias nesse contexto. A conduta correta é:
O recém-nascido de mãe bacilífera deve ser avaliado para tuberculose e, afastada a doença ativa, receber quimioprofilaxia conforme protocolo, com adiamento da vacina BCG até o término do esquema, mantendo-se o aleitamento materno com uso de máscara pela mãe e medidas de proteção respiratória, pois o leite não transmite o bacilo. Contraindicar o aleitamento e separar mãe e bebê é desnecessário e prejudicial. Vacinar imediatamente sem profilaxia contraria o protocolo. Não adotar medidas expõe o lactente a formas graves da doença.
Menina de 4 anos, contato domiciliar de tio com tuberculose pulmonar bacilífera confirmada, é levada à Unidade Básica de Saúde para avaliação. Está assintomática, sem tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento, com bom estado geral e crescimento adequado nas curvas. Ao exame: ausculta pulmonar normal, sem adenomegalias periféricas e sem hepatoesplenomegalia. A radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resulta em 12 mm de enduração. Ela é vacinada com BCG ao nascer. Qual é a conduta correta?
Contato domiciliar de caso bacilífero, assintomático, com radiografia normal e prova tuberculínica reatora, tem infecção latente e deve receber tratamento preventivo, que reduz de forma marcante o risco de adoecimento, especialmente em crianças pequenas, nas quais a progressão para formas graves é mais frequente. Iniciar esquema para doença ativa expõe a toxicidade sem necessidade. Apenas orientar retorno desperdiça a principal oportunidade de prevenção. Repetir o teste meses depois adia o tratamento de infecção já documentada.
Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com tosse há mais de três semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso, com contato domiciliar conhecido de tuberculose. Ao exame: emagrecido, com estatura preservada e peso abaixo do esperado, ausculta pulmonar com estertores em ápice direito. A radiografia mostra adenomegalia hilar e infiltrado, e a prova tuberculínica é reatora. Ele não consegue expectorar para baciloscopia. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada?
A tuberculose na criança é habitualmente paucibacilar e o diagnóstico se apoia em sistema de pontuação que integra quadro clínico, contato com adulto bacilífero, achados radiológicos, prova tuberculínica e estado nutricional, permitindo iniciar o tratamento sem confirmação bacteriológica. Exigir baciloscopia positiva inviabiliza o diagnóstico na maioria das crianças. Condicionar à cultura atrasa o tratamento por semanas. Biópsia pulmonar é procedimento invasivo, reservado a situações excepcionais.
Lactente de 4 meses é filho de mãe diagnosticada com tuberculose pulmonar bacilífera há uma semana, que iniciou tratamento e mantém contato domiciliar próximo com a criança. O lactente está assintomático, com bom ganho de peso, em aleitamento materno. Ao exame: eupneico, sem febre, com ausculta pulmonar normal, sem adenomegalias e sem hepatoesplenomegalia. A radiografia de tórax é normal e a criança recebeu BCG ao nascer, com cicatriz vacinal presente. Qual é a conduta correta?
O lactente contato de mãe bacilífera deve receber quimioprofilaxia conforme o protocolo, com avaliação clínica e radiológica prévia, mantendo-se o aleitamento materno com uso de máscara pela mãe enquanto houver transmissibilidade, e realizando-se prova tuberculínica e decisão sobre continuidade e revacinação conforme a norma. Separar mãe e filho é medida desnecessária e prejudicial. A BCG protege contra formas graves, mas não dispensa a quimioprofilaxia. Tratar como doença ativa sem evidências expõe a toxicidade.
Menino de 3 anos, não vacinado com BCG e com desnutrição, é internado com febre prolongada há três semanas, tosse, emagrecimento e prostração. Ao exame: emagrecido, febril, taquipneico, com hepatoesplenomegalia e sem sinais meníngeos. A radiografia de tórax mostra padrão micronodular difuso, com nódulos de tamanho uniforme distribuídos em todos os campos pulmonares. A prova tuberculínica é não reatora e há contato domiciliar com tuberculose. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Padrão micronodular difuso e uniforme, com febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia e contato domiciliar, em criança desnutrida e não vacinada, caracteriza tuberculose miliar, forma disseminada de alta gravidade em que a prova tuberculínica pode ser não reatora por anergia, exigindo tratamento imediato e investigação de acometimento meníngeo. A pneumonia bacteriana produz consolidação, e não padrão miliar. A histoplasmose aguda tem vínculo epidemiológico específico. A bronquiolite acomete lactentes com sibilância e hiperinsuflação.
Menina de 5 anos é internada com cefaleia progressiva há duas semanas, febre baixa, vômitos e mudança de comportamento, evoluindo com sonolência e estrabismo convergente à direita. Não recebeu BCG e há contato domiciliar de tuberculose. Ao exame: sonolenta, com rigidez de nuca discreta e paralisia do sexto nervo craniano à direita. O líquor mostra pleocitose linfocítica, proteína muito elevada, glicose reduzida e a tomografia evidencia realce meníngeo basal com hidrocefalia. Qual é a conduta correta?
Evolução subaguda com cefaleia, febre, vômitos, alteração de comportamento e acometimento de nervo craniano, com líquor linfocítico de glicose baixa e proteína elevada, realce meníngeo basal e hidrocefalia, define tuberculose meníngea, forma de altíssima morbimortalidade que exige início imediato do esquema específico associado a corticoide, sem aguardar cultura. Esperar semanas pela cultura é incompatível com o prognóstico. Tratar apenas como piogênica ignora o padrão liquórico. Antiviral não trata micobactéria.
Menino de 8 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar há três semanas, é levado à Unidade Básica de Saúde com náuseas, vômitos, dor abdominal e icterícia progressiva. A mãe nega uso de outros medicamentos e a criança não ingere álcool. Ao exame: ictérico, com dor à palpação do hipocôndrio direito, sem ascite e sem encefalopatia. Exames: transaminases muito elevadas em relação ao limite superior da normalidade e bilirrubina total elevada com predomínio direto. Qual é a conduta correta?
Hepatotoxicidade com icterícia e transaminases muito elevadas durante o tratamento da tuberculose exige suspensão do esquema e acompanhamento em serviço de referência, com reintrodução escalonada dos fármacos após normalização, identificando o agente responsável. Manter o esquema com hepatoprotetor pode evoluir para insuficiência hepática. Reduzir doses gera concentrações subterapêuticas e favorece resistência. Antibióticos de amplo espectro não tratam tuberculose nem resolvem a lesão hepática.
Recém-nascido de 20 dias de vida é levado ao serviço de referência porque a mãe recebeu diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera há três dias e iniciou tratamento. O bebê está em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho ponderal. Ao exame: ativo, sem febre, eupneico, sem visceromegalias e sem alterações à ausculta pulmonar, com radiografia de tórax sem alterações e ausência de sinais de doença. A mãe pergunta se precisa se separar do filho. Qual é a conduta correta?
O recém-nascido contato de mãe bacilífera deve ser investigado para doença ativa e, afastada esta, receber quimioprofilaxia primária conforme protocolo, com a vacinação sendo adiada e reavaliada ao final, mantendo-se o aleitamento com medidas de proteção respiratória, pois a separação prejudica o vínculo e a nutrição. Separar mãe e filho não é a recomendação. Vacinar imediatamente sem quimioprofilaxia deixa a criança desprotegida. Tratar como doença sem confirmação expõe a toxicidade desnecessária.
Menina de 12 anos, em tratamento para tuberculose pulmonar há três meses, faltou às últimas consultas e a agente comunitária identificou que ela não retira os medicamentos há cinco semanas. A família relata dificuldade de transporte, vergonha em relação à vizinhança e melhora dos sintomas, o que reduziu a percepção de necessidade do tratamento. Ao exame: afebril, sem tosse, com peso estável e ausculta pulmonar sem alterações, e a baciloscopia de controle anterior era negativa. Qual é a conduta correta?
A interrupção do tratamento da tuberculose exige busca ativa, reavaliação clínica e laboratorial e retomada do esquema conforme o tempo de interrupção, com tratamento diretamente observado e enfrentamento das barreiras sociais, pois o abandono é o principal determinante de recidiva e de resistência adquirida. Considerar concluído pela melhora dos sintomas leva a recaída. Encerrar por abandono sem busca ativa contraria as diretrizes. Iniciar esquema para resistência exige confirmação laboratorial.
Menino de 8 anos, com artrite idiopática juvenil, tem indicação de iniciar terapia com imunobiológico inibidor do fator de necrose tumoral após falha do tratamento convencional. Ele mora em município com alta incidência de tuberculose e há relato de contato com um vizinho tratado no ano anterior. Ao exame: articulações com sinovite em joelhos, sem febre, sem tosse e sem emagrecimento, com ausculta pulmonar normal e radiografia de tórax sem alterações. Qual é a conduta obrigatória antes do início do imunobiológico?
Os inibidores do fator de necrose tumoral aumentam de forma expressiva o risco de reativação da tuberculose, tornando obrigatório o rastreamento de infecção latente com prova tuberculínica ou ensaio de liberação de interferon-gama e radiografia, com tratamento da infecção latente antes do início da terapia. Aguardar sintomas expõe a formas graves e disseminadas. A vacina BCG é de agente vivo e não está indicada nesse contexto. Contraindicar o imunobiológico priva o paciente de tratamento eficaz.
Uma professora de creche recebe diagnóstico de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva e trabalhava diariamente com uma turma de 15 crianças menores de 3 anos em sala com pouca ventilação. A equipe de saúde precisa organizar a investigação dos comunicantes, considerando que várias crianças têm registro de vacinação com BCG ao nascimento e que os pais estão apreensivos com o risco de adoecimento dos filhos. Qual é a conduta correta?
Crianças contatos de caso bacilífero devem ser investigadas com avaliação clínica, prova tuberculínica ou ensaio de liberação de interferon-gama e radiografia de tórax, tratando-se doença ativa quando confirmada e infecção latente nos demais conforme os critérios, pois têm risco elevado de adoecimento e de formas graves. A vacinação com BCG não dispensa a investigação. Tratar todos como doentes expõe a toxicidade desnecessária. Aguardar sintomas permite a progressão para formas graves.
Uma equipe de saúde acompanha uma criança de 5 anos com tuberculose pulmonar confirmada, e a família relata dificuldade para comparecer diariamente à unidade para o tratamento diretamente observado, por conta do trabalho dos pais e da distância. Eles relatam ainda constrangimento diante dos vizinhos e receio de que a criança seja discriminada na escola caso o diagnóstico se torne conhecido no bairro em que residem. Qual é a conduta mais adequada?
O tratamento diretamente observado deve ser adaptado à realidade da família, podendo ser realizado no domicílio pela agente comunitária de saúde ou em outros locais pactuados, com preservação do sigilo e enfrentamento do estigma, pois a rigidez do formato é causa frequente de abandono. Exigir comparecimento diário sem alternativas favorece o abandono. Entregar medicamentos sem acompanhamento descaracteriza a estratégia. Comunicar o diagnóstico à escola sem consentimento viola o sigilo.
Menino, 6 anos, contactante domiciliar de tio com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada há 1 mês. A criança está assintomática, com peso e desenvolvimento adequados. Radiografia de tórax normal. A prova tuberculínica realizada resulta em 12 mm. Não recebeu BCG ao nascimento e não apresenta comorbidades ou imunossupressão. Qual a conduta indicada?
Contactante de caso bacilífero, assintomático, com radiografia normal e prova tuberculínica reatora acima do ponto de corte, tem infecção latente e deve receber tratamento preventivo com isoniazida ou rifampicina conforme o esquema recomendado, reduzindo de forma substancial o risco de adoecimento. O esquema completo com quatro fármacos é para doença ativa, afastada pela ausência de sintomas e pela radiografia normal. Apenas observar deixa uma criança de alto risco sem a proteção comprovada da quimioprofilaxia. A BCG não protege quem já está infectado e não substitui o tratamento da infecção latente. Corticoide não previne progressão e ainda favorece a reativação por imunossupressão.
Menino, 3 anos, apresenta há 12 dias febre intermitente, tosse seca e sudorese noturna, com perda de 2 kg. Reside com avô em tratamento de tuberculose pulmonar bacilífera. T 38,2 °C, FR 30 ipm, SatO2 96%. Radiografia de tórax: adenomegalia hilar direita com atelectasia segmentar. Prova tuberculínica de 15 mm. Não consegue expectorar. A criança tem estado geral preservado e não apresenta sinais de desconforto respiratório importante. Qual a conduta mais adequada para o diagnóstico?
A criança pequena raramente expectora e é paucibacilar, de modo que o diagnóstico de tuberculose na infância se apoia no sistema de pontuação do Ministério da Saúde, que integra quadro clínico, radiografia, contato com adulto bacilífero, prova tuberculínica e estado nutricional, autorizando o tratamento quando a pontuação é suficiente. Aguardar cultura de escarro espontâneo é inviável nessa idade e atrasa o tratamento. A biópsia a céu aberto é agressiva e desnecessária como primeira abordagem. Tratar como pneumonia bacteriana e reavaliar em 30 dias posterga o diagnóstico de uma criança com contato domiciliar e imagem sugestiva. A sorologia para tuberculose não tem acurácia aceitável e não é recomendada.
Menino, 9 anos, apresenta há 3 semanas lesões nodulares eritematosas dolorosas em face anterior das pernas, bilaterais e simétricas, que evoluem com coloração violácea e depois amarelada, sem ulceração. Refere febre baixa, artralgia e tosse seca há 1 mês. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar bilateral. A prova tuberculínica resulta em 18 mm e ele teve contato domiciliar com adulto em tratamento de tuberculose pulmonar bacilífera confirmada por baciloscopia. Qual a interpretação do quadro cutâneo?
O eritema nodoso é paniculite septal reativa que pode acompanhar a infecção tuberculosa, sobretudo em criança com contato bacilífero e prova tuberculínica fortemente reatora, exigindo investigação de doença ativa antes de definir se o tratamento será da infecção latente ou da tuberculose-doença. A celulite bacteriana é geralmente unilateral, com hiperemia difusa e sinais flogísticos progressivos. A vasculite por IgA produz púrpura palpável em membros inferiores e nádegas, com dor abdominal e acometimento renal. O eritema migratório da doença de Lyme é lesão anular expansiva única, com epidemiologia distinta. A micobacteriose atípica cutânea cursa com lesões crônicas localizadas, sem esse padrão simétrico reativo.
Menina, 10 anos, apresenta há 6 semanas febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento de 3 kg, associada a aumento progressivo de linfonodos cervicais à direita, que formam massa endurecida e aderida, com pele adjacente violácea e ponto de flutuação. Não há dor significativa. A radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resulta em 16 mm. A punção do material revela pus espesso, com pesquisa direta de bacilo álcool-ácido resistente positiva. Qual o diagnóstico e a conduta?
Adenomegalia cervical crônica, fria, aderida, com flutuação e pesquisa direta de bacilo positiva, associada a prova tuberculínica fortemente reatora, define tuberculose ganglionar, tratada com esquema tuberculostático padrão, evitando-se drenagem cirúrgica ampla pelo risco de fístula crônica. A adenite estafilocócica é aguda, dolorosa e febril, com evolução em dias. O linfoma de Hodgkin produz linfonodos endurecidos e indolores, sem pus com bacilos. A doença da arranhadura do gato cursa com adenomegalia regional após contato com felino e pesquisa de micobactéria negativa. A micobacteriose atípica ocorre em crianças menores, com pesquisa e cultura específicas, e não responde ao esquema padrão como a tuberculose.
Recém-nascido com 25 dias de vida, filho de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada no puerpério imediato e ainda sem tratamento adequado, encontra-se assintomático, com peso adequado e exame físico normal. A radiografia de tórax do recém-nascido é normal e não há sinais de doença ativa. A mãe deseja manter o aleitamento materno e a família pergunta sobre as medidas necessárias para proteger o bebê. Qual a conduta indicada?
Recém-nascido contactante de mãe bacilífera deve receber quimioprofilaxia primária, com adiamento da BCG até a conclusão dessa etapa e realização de prova tuberculínica conforme protocolo, mantendo-se o aleitamento com uso de máscara pela mãe e tratamento materno adequado. Suspender o aleitamento e separar mãe e filho é medida desnecessária, pois o leite não transmite a doença. Aplicar a BCG antes da quimioprofilaxia compromete a estratégia preventiva. Tratar como doença ativa é excessivo em recém-nascido assintomático com radiografia normal. Apenas observar deixa o lactente, população de altíssimo risco para formas graves, sem proteção comprovadamente eficaz.
Menina, 8 anos, apresenta há 3 semanas tosse seca persistente e febre baixa vespertina, com sudorese noturna e emagrecimento discreto. Mora em casa com avô que tosse há meses e nunca investigou. A radiografia de tórax mostra opacidade em lobo médio direito com adenomegalia hilar ipsilateral. A prova tuberculínica resulta em 14 mm. O escarro induzido revela pesquisa de bacilo negativa em duas amostras, e o estado nutricional está discretamente comprometido. Qual a conduta indicada?
Na criança, a tuberculose é paucibacilar e o diagnóstico frequentemente se apoia no conjunto clínico, radiológico, epidemiológico e na prova tuberculínica, de modo que a negatividade do escarro não afasta a doença e o tratamento deve ser iniciado com base na pontuação diagnóstica. Aguardar cultura por até 60 dias retarda o tratamento de forma inaceitável. Tratar como pneumonia bacteriana comum ignora a epidemiologia e o padrão radiológico com adenomegalia hilar. A quimioprofilaxia isolada é conduta para infecção latente, e há aqui doença com manifestação clínica e radiológica. A biópsia cirúrgica é agressiva e desnecessária diante de quadro suficientemente caracterizado.
Menino, 4 anos, apresenta há 3 semanas febre baixa persistente, sudorese noturna e emagrecimento, associado a aumento progressivo do abdome. Ao exame, há ascite volumosa e massas palpáveis no abdome. A tomografia mostra espessamento peritoneal difuso, linfonodomegalias mesentéricas com centro hipodenso e ascite. A análise do líquido ascítico revela predomínio linfocitário, adenosina deaminase elevada e cultura bacteriana negativa em duas amostras. Qual o diagnóstico e o tratamento indicado?
Ascite com predomínio linfocitário, adenosina deaminase elevada e cultura bacteriana negativa, associada a espessamento peritoneal e linfonodos com centro necrótico em criança com febre e emagrecimento, define tuberculose peritoneal, tratada com esquema tuberculostático padrão. A carcinomatose peritoneal é rara nessa idade e teria citologia oncótica positiva. A peritonite bacteriana espontânea cursa com neutrofilia no líquido e ocorre em cirróticos. A ascite quilosa apresenta líquido leitoso com triglicerídeos elevados. A cirrose descompensada teria gradiente de albumina alto, estigmas hepáticos e alterações da função hepática, ausentes na descrição.
Menino, 5 anos, apresenta há 6 semanas tosse seca, febre baixa e emagrecimento, além de aumento indolor de linfonodos cervicais. Reside com avó em tratamento irregular para tuberculose. A radiografia mostra opacidade em lobo superior direito com escavação incipiente. O teste rápido molecular no escarro induzido detecta Mycobacterium tuberculosis com resistência à rifampicina, e a criança apresenta estado nutricional comprometido. Qual a conduta indicada?
A detecção de resistência à rifampicina pelo teste rápido molecular indica tuberculose resistente, situação que exige encaminhamento a serviço de referência para composição de esquema específico e acompanhamento especializado, com investigação da fonte e dos contatos. Iniciar o esquema básico com rifampicina em cepa resistente leva a falência terapêutica e amplificação de resistência. A isoniazida isolada é quimioprofilaxia, inadequada em doença ativa. Aguardar a cultura por 60 dias retarda o tratamento de uma criança sintomática e desnutrida. Tratar como pneumonia bacteriana ignora o diagnóstico microbiológico já estabelecido.
Menina, 10 anos, com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera, inicia o esquema básico. Após 3 semanas de tratamento com boa adesão, apresenta melhora clínica, ganho de peso e redução da tosse. A mãe pergunta quando a criança pode retornar à escola e quais medidas devem ser mantidas em casa, além de questionar se os demais moradores precisam de alguma avaliação adicional pela vigilância do município. Qual a orientação correta?
Após início do tratamento e melhora clínica, com período adequado de terapia efetiva, a transmissibilidade cai marcadamente e o retorno às atividades escolares é possível, mantendo-se a adesão ao tratamento completo e a investigação de todos os contatos domiciliares e próximos. Manter isolamento por seis meses é desnecessário e estigmatizante. Retorno imediato no primeiro dia desconsidera o período inicial de maior transmissibilidade. Investigar apenas contatos sintomáticos deixa de identificar infecção latente e doença assintomática. Interromper o tratamento com a melhora clínica é o erro que gera recidiva e resistência, pois a duração completa é indispensável.
Menina, 11 anos, apresenta há 3 meses tosse crônica e emagrecimento, com febre vespertina. É contactante de pai com tuberculose pulmonar. A radiografia mostra infiltrado apical com escavação. A pesquisa de bacilo é positiva no escarro e a criança inicia tratamento. Após 2 semanas, apresenta icterícia, náuseas e elevação de alanina aminotransferase para dez vezes o limite superior, com bilirrubina total de 4,2 mg/dL e sem outras causas identificadas. Qual a conduta indicada?
A hepatotoxicidade grave induzida por tuberculostáticos, com transaminases acima de cinco vezes o limite e icterícia, exige suspensão do esquema, investigação de outras causas de hepatite e reintrodução escalonada dos fármacos após normalização, conforme protocolo, com uso de esquema alternativo se necessário. Manter o esquema pode evoluir para insuficiência hepática. Substituir por corticoide não trata a tuberculose e não corrige a hepatotoxicidade. O etambutol não é o principal hepatotóxico do esquema, e sua suspensão isolada é ineficaz. Interromper definitivamente o tratamento deixa uma doença bacilífera sem terapia, com risco de morte e transmissão.
Menino, 8 anos, apresenta há 3 semanas tosse seca e febre baixa, com emagrecimento discreto. É contactante de tuberculose e sua radiografia de tórax mostra apenas adenomegalia hilar direita, sem infiltrado parenquimatoso. A prova tuberculínica resulta em 13 mm. Está com estado geral preservado, sem dispneia e com boa aceitação alimentar, mantendo atividades escolares regulares apesar dos sintomas relatados pela família. Qual a interpretação e a conduta?
Sintomas respiratórios arrastados com emagrecimento, contato com caso de tuberculose, prova tuberculínica reatora e adenomegalia hilar caracterizam provável tuberculose-doença na forma primária, devendo-se aplicar o sistema de pontuação do Ministério da Saúde e iniciar o tratamento quando a pontuação for suficiente. A infecção latente pressupõe ausência de sintomas e radiografia normal, o que não é o caso. Adenomegalia hilar não é achado normal. A pneumonia bacteriana tem curso agudo e não produz adenomegalia hilar isolada com essa evolução. O linfoma mediastinal cursa com massa em mediastino anterior, sintomas B e ausência do vínculo epidemiológico descrito.
Menino, 4 anos, não vacinado com BCG, apresenta febre, irritabilidade e vômitos há 3 semanas, com piora progressiva e sonolência nos últimos 2 dias. FC 92 bpm, FR 24 ipm, T 38,2 °C, Glasgow 13, com paralisia do sexto nervo craniano à direita. O líquido cefalorraquidiano mostra 220 células/mm³ com predomínio linfocitário, glicose de 22 mg/dL (glicemia de 96 mg/dL) e proteína de 240 mg/dL (VR até 40). Qual a hipótese diagnóstica?
A meningite tuberculosa é a hipótese: evolução subaguda de semanas, acometimento de nervo craniano por exsudato basal e líquido com pleocitose linfocitária, glicose muito baixa e proteína muito elevada compõem o padrão característico, em criança sem BCG. A meningite viral por enterovírus cursa com glicorraquia normal e proteína apenas discretamente aumentada. A meningite bacteriana aguda tem instalação em horas e predomínio de polimorfonucleares. A meningite criptocócica é rara em criança imunocompetente. O meningismo por pneumonia não produz alterações liquóricas dessa magnitude.
Menina, 4 anos, contato domiciliar de tia com tuberculose pulmonar bacilífera, encontra-se assintomática, com bom ganho ponderal. FC 96 bpm, FR 22 ipm, T 36,4 °C, exame respiratório normal. A radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resulta em 12 mm. Recebeu BCG ao nascimento. Não há imunossupressão nem uso de medicamentos. Sobre o manejo da infecção latente nessa criança, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a vacinação prévia com BCG dispensa a investigação de contatos é o erro pedido: a BCG protege contra formas graves, mas não impede a infecção nem substitui a avaliação dos contatos, que segue obrigatória. É verdadeiro que a radiografia normal é necessária para excluir doença ativa antes de tratar a infecção latente. É correto que o tratamento da infecção latente reduz o adoecimento posterior. É correto que existem esquemas alternativos com isoniazida ou com rifampicina. Também é correto que a investigação de contatos integra as ações de controle da tuberculose.
Menino, 6 anos, com tosse há cinco semanas, febre vespertina e perda de peso. FR 28 ipm, FC 104 bpm, SatO2 97%. A mãe foi tratada de tuberculose pulmonar há seis meses. A radiografia mostra adenomegalia hilar direita com infiltrado no lobo superior. A prova tuberculínica é de 12 mm e o estado nutricional está comprometido, com peso abaixo do percentil 10 para a idade. Qual a conduta indicada?
Na criança, a tuberculose pulmonar é frequentemente paucibacilar, e o diagnóstico se apoia no escore clínico-radiológico que soma quadro clínico, radiografia sugestiva, contato com adulto bacilífero, prova tuberculínica e estado nutricional, permitindo iniciar tratamento sem confirmação bacteriológica. Aguardar a cultura atrasa o tratamento por semanas. Antibiótico de amplo espectro trata pneumonia bacteriana, hipótese menos provável nesse contexto. O tratamento de infecção latente é insuficiente diante de doença ativa. A broncoscopia não é exame obrigatório para iniciar terapia.
Menina, 4 anos, assintomática, é contato domiciliar de tio com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada há um mês. Está eutrófica, FR 22 ipm, FC 98 bpm, SatO2 99%, com exame físico normal. A radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica resultou em 10 mm. Não há histórico de tratamento prévio para tuberculose nem contraindicação ao uso de isoniazida. Qual a conduta indicada?
Criança contato de caso bacilífero, assintomática, com radiografia normal e prova tuberculínica reatora, tem infecção latente e deve receber tratamento preventivo com isoniazida ou rifampicina, conforme o esquema disponível. O esquema completo para doença ativa é indicado apenas quando há evidência clínica ou radiológica de doença. Repetir a prova em três meses sem tratar desperdiça a janela de prevenção. A revacinação com BCG não protege contactantes já infectados. Observar sem tratar aumenta o risco de adoecimento nos anos seguintes.
Menino, 9 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar há três semanas com esquema padronizado, apresenta náuseas, vômitos e icterícia. FR 20 ipm, FC 88 bpm, SatO2 98%, com hepatomegalia dolorosa. As transaminases estão cinco vezes acima do limite superior de referência e a bilirrubina total está elevada com predomínio direto, sem sinais de encefalopatia hepática. Qual a conduta indicada?
Hepatotoxicidade com transaminases acima de cinco vezes o limite superior, ou acima de três vezes com sintomas e icterícia, exige suspensão do esquema e reintrodução escalonada dos fármacos após normalização, sob monitorização. Manter o esquema pode evoluir para insuficiência hepática. Trocar por quinolona em monoterapia favorece resistência. Reduzir doses pela metade mantém a exposição hepatotóxica e compromete a eficácia. O corticoide não protege contra a hepatotoxicidade dos tuberculostáticos.
Menina, 11 anos, com suspeita de tuberculose pulmonar, tosse há seis semanas e contato domiciliar bacilífero. FR 22 ipm, FC 92 bpm, SatO2 97%, com perda ponderal de 3 kg. A radiografia mostra infiltrado no lobo superior direito com pequena cavitação. A criança não consegue expectorar espontaneamente e a equipe discute como obter material adequado para investigação bacteriológica. Qual a conduta indicada?
Em crianças e adolescentes que não expectoram, o escarro induzido com solução salina hipertônica e o lavado gástrico em jejum são os métodos indicados para obtenção de material, permitindo baciloscopia, teste molecular rápido e cultura. Aguardar semanas atrasa o diagnóstico em paciente com cavitação. Afirmar que crianças nunca eliminam bacilos é incorreto, sobretudo em adolescentes com lesão cavitária. A hemocultura tem papel em formas disseminadas em imunossuprimidos. A biópsia a céu aberto é invasiva e desnecessária como primeira abordagem.
Menina, 8 anos, com 26 kg, tem diagnóstico de tuberculose pulmonar sem comprometimento do sistema nervoso central. Está clinicamente estável, FR 22 ipm, FC 92 bpm, SatO2 97%, sem hepatopatia prévia e sem uso de outros medicamentos. As transaminases estão normais e não há relato de contato com caso de tuberculose resistente na família ou na comunidade. Qual o esquema de tratamento indicado?
No Brasil, o esquema básico para crianças menores de dez anos com tuberculose pulmonar utiliza rifampicina, isoniazida e pirazinamida na fase intensiva, sem etambutol, pela dificuldade de monitorar a neurite óptica nessa faixa etária, seguido de fase de manutenção. A inclusão obrigatória de etambutol em todas as faixas etárias pediátricas não corresponde à recomendação. A monoterapia com isoniazida trata infecção latente e induz resistência na doença ativa. Esquemas de três meses são insuficientes. A estreptomicina não integra o esquema básico atual.
Lactente de 10 meses, não vacinado com BCG, apresenta febre prolongada, perda ponderal, hepatoesplenomegalia e desconforto respiratório progressivo. FR 58 ipm, FC 152 bpm, SatO2 89%. A radiografia mostra micronódulos difusos distribuídos uniformemente em ambos os campos pulmonares, com aspecto em grãos de milho. A avó materna faleceu de tuberculose pulmonar há quatro meses no mesmo domicílio. Qual o diagnóstico mais provável?
Febre prolongada, perda ponderal, hepatoesplenomegalia, hipoxemia e micronódulos difusos com aspecto em grãos de milho em lactente não vacinado com contato domiciliar bacilífero caracterizam tuberculose miliar por disseminação hematogênica. A bronquiolite cursaria com sibilância e hiperinsuflação, sem micronódulos difusos. A pneumonia estafilocócica apresenta pneumatoceles e derrame. A histiocitose mostra lesões císticas com acometimento ósseo. A proteinose alveolar apresenta padrão de pavimentação em mosaico, distinto do padrão miliar.
Menina, 6 anos, com tosse há quatro semanas, febre baixa vespertina e perda de 2 kg, tratada com dois cursos de antibiótico sem melhora. FR 24 ipm, FC 96 bpm, SatO2 96%. A radiografia mostra adenomegalia hilar direita com infiltrado no lobo médio e há relato de contato com vizinho em tratamento para tuberculose pulmonar há três meses no mesmo quintal. Qual a conduta indicada?
Tosse arrastada, febre vespertina, perda ponderal, falha de antibióticos, adenomegalia hilar e contato com caso bacilífero indicam investigação de tuberculose com prova tuberculínica, pesquisa bacteriológica quando possível e aplicação do escore clínico-radiológico. Um terceiro curso de antibiótico atrasa o diagnóstico. A tomografia isolada não confirma etiologia. O corticoide não trata a doença de base e pode agravá-la sem tuberculostáticos. Considerar o quadro resolvido diante de perda ponderal e sintomas persistentes é conduta insegura.
Recém-nascido de 32 semanas, filho de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticada no terceiro trimestre e sem tratamento. Com 18 dias de vida apresenta desconforto respiratório progressivo, hepatoesplenomegalia e febre. Radiografia de tórax com padrão miliar bilateral. Hemocultura negativa após 72 horas; sorologias para infecções congênitas não reagentes. FR 74 ipm, SatO2 89%, T 38,4 graus C. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A tuberculose congênita explica o quadro: mãe bacilífera sem tratamento, início entre a segunda e a terceira semana de vida, hepatoesplenomegalia e padrão miliar radiológico compõem a tríade clássica, resultado de disseminação hematogênica pela veia umbilical ou aspiração de líquido amniótico infectado. A sepse por Staphylococcus aureus cursaria com hemocultura positiva e lesões cavitadas ou pneumatoceles, não com padrão miliar. A citomegalovirose congênita se manifesta ao nascimento com microcefalia, calcificações periventriculares e sorologia ou PCR positiva, ausentes aqui. A doença da membrana hialina é precoce, nas primeiras horas de vida, e não cursa com febre e visceromegalia. A displasia broncopulmonar exige dependência de oxigênio às 36 semanas pós-menstruais e não produz padrão miliar agudo.
Menina, 9 anos, vivendo com HIV, em uso irregular de antirretroviral, apresenta tosse e febre vespertina há 6 semanas, com perda de 4 kg. Contato domiciliar com tio em tratamento de tuberculose pulmonar. Exame: FR 26 ipm, SatO2 95%, emagrecida. CD4 de 180 células/mm3 (VR acima de 500). Radiografia com infiltrado em lobo superior direito e adenomegalia hilar. Teste rápido molecular no escarro detecta Mycobacterium tuberculosis sensível à rifampicina. Qual a conduta terapêutica correta?
O correto é iniciar de imediato o esquema antituberculose e ajustar o antirretroviral, atentando para a interação da rifampicina com inibidores de protease e com o dolutegravir, cuja dose precisa ser corrigida; a tuberculose ativa tem prioridade e o antirretroviral é introduzido ou reajustado em seguida, tipicamente entre 2 e 8 semanas conforme o CD4. Começar os dois no mesmo dia sem ajustes ignora a indução enzimática e o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune. Suspender o antirretroviral por 6 meses provocaria queda adicional do CD4 e progressão da imunodeficiência. A isoniazida isolada trata infecção latente, e aqui há doença ativa confirmada pelo teste molecular. Aguardar a cultura atrasa em semanas o tratamento de uma paciente já sintomática e bacilífera.
Menino, 4 anos, com febre vespertina e tosse há 5 semanas, perda de peso e contato domiciliar com avô bacilífero em tratamento. Temperatura axilar 37,9 °C, frequência respiratória 32 ipm, peso no percentil 5. Radiografia mostra adenomegalia hilar direita com infiltrado parenquimatoso persistente há mais de duas semanas, sem melhora com amoxicilina. Prova tuberculínica com 12 mm de enduração. Qual a conduta?
O sistema de pontuação para diagnóstico de tuberculose pulmonar na criança soma quadro clínico prolongado, radiografia com adenomegalia e infiltrado persistente sem melhora com antimicrobiano, contato com bacilífero, prova tuberculínica reatora e desnutrição, atingindo pontuação que autoriza iniciar o tratamento sem confirmação bacteriológica. Repetir a radiografia e esperar cavitação ignora que a criança raramente cavita. Exigir cultura positiva é inviável, pois a tuberculose infantil é habitualmente paucibacilar. Prescrever novo antibiótico de amplo espectro apenas retarda o diagnóstico. Tratar como infecção latente é inadequado diante de doença ativa, e a monoterapia induziria resistência.
Qual via de transmissão é mais relevante no contato descrito?
Tuberculose pulmonar pode ser transmitida por partículas respiratórias.
A BCG elimina todo risco de tuberculose após contato?
BCG protege sobretudo contra formas graves na infância, sem impedir toda infecção ou doença.
Qual passo separa tratamento preventivo de tratamento de doença ativa?
Testes de infecção não distinguem sozinhos infecção latente de doença ativa.
Qual informação indica exposição epidemiológica relevante?
Convívio próximo com fonte pulmonar transmissível eleva risco.
Se o primeiro teste fosse negativo logo após exposição recente, qual nuance importaria?
Tempo desde exposição e vulnerabilidade orientam repetição e prevenção.
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em 7 dias
Reconstrua o escore de memória, com a pontuação de cada linha: sintomas por 2 semanas ou mais, 15; radiografia com adenomegalia hilar, padrão miliar ou condensação inalterada por 2 semanas, 15; contato próximo nos últimos 2 anos, 10; prova tuberculínica de 10 mm ou mais, 10, e entre 5 e 9 mm, 5; desnutrição grave com peso abaixo do percentil 10, 5. Os dois descontos: melhora com antibiótico para germe comum, menos 10; radiografia normal, menos 5. As faixas: 40 ou mais trata, 30 a 35 trata a critério médico, abaixo de 25 segue investigando. E o corte único da prova tuberculínica para infecção: 5 mm, independentemente da BCG.
em 30 dias
Percorra o tratamento e a prevenção. Menor de 10 anos, 2RHZ/4RH, sem etambutol, com rifampicina 15, isoniazida 10 e pirazinamida 35 mg/kg/dia até 20 kg; de 10 anos em diante, 2RHZE/4RH. Forma não grave entre 3 meses e 16 anos pode encurtar para quatro meses, e a definição de não grave é doença não cavitária confinada a um lobo, sem padrão miliar, ou pleural não complicada, ou ganglionar periférica. Meningoencefálica e osteoarticular, doze meses, com prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas ou dexametasona 0,3 a 0,4 mg/kg/dia nos casos graves. Recém-nascido de mãe bacilífera: não vacinar, rifampicina por quatro meses, vacinar ao término, sem prova tuberculínica. Contato menor de 5 anos: prioridade com avaliação clínica imediata.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Menino de 2 anos, trazido pela mãe à unidade básica por tosse persistente há um mês, febre baixa no fim do dia e emagrecimento. A avó materna, que cuida dele durante o dia, está em tratamento para tuberculose pulmonar há três meses. A criança tem cicatriz de BCG no braço direito e o peso caiu do percentil 25 para o percentil 5 na caderneta. Conduza a avaliação, defina o que precisa ser solicitado e decida o tratamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.