Clínica Médica › Infectologia
Antibioticoterapia racional e resistência antimicrobiana
A moldura que governa os outros capítulos de infectologia: quatro perguntas antes de prescrever, o gatilho do descalonamento, o que o antibiograma não responde, a duração que encurtou e os fenótipos de resistência que a prova cobra pelo nome
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 68 anos, diabético, internado há quatro dias por pielonefrite, em uso de meropenem empírico iniciado na admissão por gravidade do quadro. Hemoculturas e urocultura foram colhidas antes da primeira dose. Está afebril há 26 horas, aceitando dieta por via oral, com dor lombar em franca melhora e creatinina em queda; a tomografia da admissão não mostrou coleção nem obstrução. Os resultados chegam hoje: duas hemoculturas e a urocultura com Escherichia coli, sensível a ceftriaxona, ciprofloxacina e sulfametoxazol-trimetoprima, sem produção de beta-lactamase de espectro estendido. Qual é a conduta correta?
Como esse tema cai
Este capítulo não ensina nenhuma doença. Ele ensina a decisão que existe antes e depois de todas elas. Os quadros estão escritos em outros lugares desta apostila e das vizinhas: sepse e choque séptico, pneumonia adquirida na comunidade, infecção do trato urinário, infecção urinária complicada e prostatite, meningites, endocardite infecciosa, diarreia aguda infecciosa, antibioticoprofilaxia cirúrgica, sepse cirúrgica e controle do foco. Cada um deles resolve uma pergunta clínica. Este resolve a pergunta que atravessa todos: dado um paciente com suspeita de infecção, o antimicrobiano entra, com que largura, por quanto tempo, e o que faz ele sair.
O eixo tem duas metades. A primeira é uma sequência de quatro perguntas — é infecção bacteriana, qual é o sítio e a flora provável, o que neste paciente muda o espectro, e por quantos dias — que a banca cobra sempre pela pergunta que o candidato pulou. A segunda é a resistência: os mecanismos, os fenótipos com nome próprio e o que cada nome muda na conduta. As duas metades se encontram num único parágrafo do laudo do laboratório, e é ali que a maioria dos erros acontece.
Uma advertência de método, porque ela muda a forma de estudar. Aqui o Brasil tem norma, e tem mais de uma. A Anvisa publicou em 2023 a revisão da Diretriz Nacional do Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos, que define o que o serviço de saúde precisa ter. A RDC nº 471/2021 define como se prescreve e como se dispensa. A Lei nº 9.431/1997 obriga todo hospital a manter programa de controle de infecções e a constituir a CCIH. O Módulo 10 do manual de microbiologia da Anvisa descreve os mecanismos de resistência e registra que, no Brasil, as orientações a seguir no antibiograma são as do BrCAST. E o Pan-br 2026-2030 fixa as metas nacionais. Questão de prova sobre uso racional no Brasil costuma sair desses documentos, não de diretriz estrangeira.
As perguntas que se repetem: esta prescrição deveria existir, qual é a largura mínima que resolve, o que o resultado da cultura autoriza a fazer no terceiro dia, quantos dias, e — quando o laudo traz um nome próprio de resistência — o que exatamente muda por causa dele.
O que muda decisão
As quatro perguntas, e por que a ordem importa
A prescrição de um antimicrobiano se decompõe em quatro perguntas encadeadas. Primeira: isto é infecção bacteriana? Segunda: qual é o sítio, e que flora habita esse sítio? Terceira: o que neste paciente obriga a alargar o espectro? Quarta: por quantos dias? Elas não são intercambiáveis, e a ordem não é estética. A primeira pergunta pode encerrar o assunto sem que exista prescrição nenhuma — e é a que o candidato mais pula, porque a vinheta já entrega o antibiótico começado e convida a discutir qual, quando a resposta era nenhum.
A Anvisa condensou o mesmo raciocínio em oito regras de ouro, no Anexo I da Diretriz Nacional de 2023: guiada por resultados microbiológicos sempre que possível; indicação baseada em evidência científica; espectro restrito, se possível; dose apropriada de acordo com sítio e tipo de infecção; priorizar a via oral quando possível; minimizar a duração da terapia; monoterapia sempre que possível; reavaliação do paciente 48 horas após o início. Repare que quatro das oito regras são sobre estreitar, encurtar, simplificar e reavaliar — nenhuma é sobre cobrir mais.
A quarta pergunta tem uma peculiaridade que vale isolar: a duração se decide no dia um, não no dia sete. A mesma diretriz pede que indicação, dose, duração e tempo de uso estejam facilmente identificáveis na prescrição, e que o prescritor registre no prontuário o esquema em progresso com dias decorridos e duração provável. Prescrição sem data de término é prescrição que só termina quando alguém lembra — e o que costuma lembrar é a alta.
Guarde a frase que resume o capítulo inteiro: a decisão antimicrobiana é uma aposta feita sob incerteza no dia um, e uma dívida a ser paga com informação no dia três. Quem não colhe a cultura no dia um não tem com que pagar; quem não reavalia no dia três não paga.
Pergunta 1: é infecção bacteriana? — o degrau que apaga a prescrição
Febre não é indicação de antibiótico. Leucocitose não é. Proteína C-reativa alta não é. Nenhum desses achados distingue infecção bacteriana de infecção viral, de inflamação estéril, de trombose, de neoplasia ou de reação a droga. O que os enunciados de prova fazem é empilhar marcadores inespecíficos e observar se o candidato converte empilhamento em prescrição.
Existe um segundo degrau, mais sutil e mais cobrado: a diferença entre colonização e infecção. Bactéria isolada de um sítio não estéril, em paciente sem manifestação clínica atribuível àquele sítio, é colonização — e colonização não se trata. As quatro situações clássicas são urocultura positiva sem sintoma urinário, ponta ou secreção de cateter vascular sem sinal sistêmico nem local, secreção traqueal de paciente traqueostomizado sem novo infiltrado nem piora respiratória, e swab de úlcera crônica sem sinal de infecção de partes moles. Em todas, a cultura positiva é a resposta correta a uma pergunta que não deveria ter sido feita.
Daí a ideia de gerenciamento do diagnóstico, que o Pan-br 2026-2030 nomeia como diagnostic stewardship e coloca entre as práticas que o profissional da assistência deve priorizar: a decisão de colher já é uma decisão terapêutica. A Diretriz da Anvisa atribui explicitamente à enfermagem o papel de otimizar as coletas, informando se o paciente tem ou não sintomas que justifiquem uma cultura de urina. Cultura pedida sem pergunta clínica gera resultado que alguém vai tratar.
A terceira armadilha desta pergunta é a síndrome viral com nome de bactéria. Faringite viral, rinofaringite, bronquite aguda e a maioria das rinossinusites agudas não pedem antimicrobiano — e a régua de decisão da faringoamigdalite, com os critérios de Centor, está no capítulo de Faringoamigdalite e rinofaringite, na apostila de Pneumologia Pediátrica. O que interessa aqui é o formato do erro: a vinheta descreve um quadro autolimitado, o paciente pede antibiótico, e a alternativa que prescreve está sempre presente.
A quarta é a assimetria da urgência. Nada nesta seção vale para o paciente com sepse ou suspeita de meningite bacteriana: ali a incerteza diagnóstica não adia o antimicrobiano, e o pacote de primeira hora está no capítulo de Sepse e choque séptico. A pergunta 1 governa o paciente estável; no instável, ela é respondida depois, e a resposta se chama descalonamento.
Pergunta 2: qual é o sítio, e que flora mora nele
O tratamento empírico não é um chute: é uma aposta epidemiológica sobre a flora do sítio. A Diretriz da Anvisa define terapia específica como aquela orientada por testes microbiológicos do isolado do paciente, e terapia empírica como a iniciada antes do diagnóstico laboratorial — justificável na infecção grave, quando não é possível obter isolado clínico confiável, e quando os testes microbiológicos são ineficientes para a bactéria em questão. Fora dessas três justificativas, empírico é sinônimo de apressado.
O sítio decide duas coisas ao mesmo tempo, e a prova gosta de cobrar a segunda. A primeira é quem provavelmente está lá. A segunda é se a droga chega lá: a mesma diretriz lembra que a seleção da via deve considerar o sítio e a biodisponibilidade, sobretudo em sítios de difícil manejo como sistema nervoso central, ossos, ouvido médio e fluido peritoneal. Um antimicrobiano ativo contra o agente e incapaz de alcançar o sítio é um antimicrobiano inútil com laudo bonito.
Há um terceiro dado que quase nunca aparece explicitamente na vinheta e que decide o empírico na vida real: o perfil de sensibilidade da instituição. A Anvisa recomenda que o laboratório de microbiologia ajude a otimizar a prescrição empírica elaborando e interpretando um relatório histórico de resistência microbiana, e que a definição dos antimicrobianos restritos se baseie no perfil microbiológico local. Resistência é um número local; a média nacional não trata paciente nenhum.
Por fim, a regra da monoterapia. A associação de antimicrobianos existe para três razões declaradas — ampliar sinergicamente o espectro, tratar infecção mista e prevenir emergência de resistência — e não para conforto do prescritor. Fora delas, dois fármacos com espectros sobrepostos são o que a Diretriz chama de terapia duplicada, e lista entre os alvos dos alertas farmacêuticos: atividade anaeróbia duplicada e atividade contra Gram-positivo resistente duplicada são os dois exemplos citados.
Pergunta 3: o que neste paciente muda o espectro
O espectro não se define pela gravidade sozinha, e sim pelo cruzamento entre gravidade e probabilidade de agente resistente. A Diretriz da Anvisa organiza os fatores ligados ao paciente em uma lista curta: presença de alergia; gestação; aleitamento; extremos de peso corporal; extremos etários; comorbidades, com atenção à disfunção hepática e renal; medicamentos em uso, pelas interações. E acrescenta o que ela chama de histórico, que é o item de anamnese mais esquecido do tema: uso recente de antimicrobianos, sítio da infecção e tempo de internação.
Traduzindo para o que a vinheta esconde no meio do texto. Antimicrobiano nos últimos 90 dias, internação recente ou prolongada, dispositivo invasivo em uso, hemodiálise, residência em instituição de longa permanência, imunossupressão e — o mais determinante de todos — colonização ou infecção prévia documentada por microrganismo multirresistente. Esse último dado transforma o empírico: quem já cresceu uma Klebsiella produtora de carbapenemase há dois meses tem probabilidade pré-teste alta de tê-la de novo.
A regra tem os dois sentidos, e o segundo é o que separa candidato de aprovado. O fator de risco presente alarga o espectro inicial; o fator de risco ausente obriga a estreitar. Paciente jovem, sem comorbidade, sem antibiótico prévio, com pneumonia adquirida na comunidade, não recebe carbapenêmico porque está com taquipneia. Gravidade justifica começar cedo e em dose cheia, não começar largo por reflexo.
Há um fator do paciente que merece seção própria por ser quase sempre falso: o rótulo de alergia à penicilina. Ele muda o espectro do jeito errado — empurra para clindamicina, vancomicina e fluoroquinolona — e volta no fim deste capítulo, com o custo medido.
Espectro: por que mais largo não é melhor
Existe uma confusão de vocabulário que produz erro clínico: largo e forte não são sinônimos. Espectro largo significa que a droga age sobre mais espécies diferentes, não que age melhor sobre a espécie que o paciente tem. Contra um pneumococo sensível à penicilina, a penicilina é pelo menos tão boa quanto o carbapenêmico — e o carbapenêmico é pior em tudo o mais.
O espectro largo é uma apólice de seguro contra a incerteza, e a apólice tem prêmio. O prêmio se paga em cinco moedas. A primeira é pressão seletiva: a Anvisa abre a Diretriz de 2023 exatamente nessa premissa, de que o uso de antimicrobianos promove a seleção de microrganismos resistentes. A segunda é infecção por Clostridioides difficile, que a mesma diretriz elege como indicador microbiológico de resultado do programa, ao lado das taxas de bactérias multirresistentes. A terceira é toxicidade e interação. A quarta é custo — a mesma diretriz registra que os antimicrobianos são a segunda classe de medicamentos mais utilizada em hospitais e costumam figurar entre os insumos terapêuticos hospitalares de alto custo, respondendo por 20 a 50% das despesas farmacoterapêuticas institucionais, que é o denominador exato do número. A quinta, a mais difícil de enxergar no paciente individual, é a perda de opções futuras.
Daí a regra prática: a largura do espectro deve ser proporcional à incerteza, e a incerteza tem prazo de validade. No dia um, o paciente grave sem agente identificado justifica cobertura ampla. No dia três, com hemocultura crescida e antibiograma na tela, a mesma cobertura ampla deixou de ser prudência e virou inércia.
Uma consequência que a prova adora: a associação de um segundo antimicrobiano não é escalonamento legítimo quando o paciente não melhorou e o diagnóstico não foi revisto. Alargar por não saber o que está acontecendo é confessar que a pergunta 1 nunca foi respondida.
Descalonamento: o gatilho é o resultado, não a melhora
Descalonar é reduzir o espectro do esquema em curso à luz de informação nova. Na prática, isso é uma de quatro coisas: trocar a droga larga pela droga estreita ativa contra o agente identificado; suspender o componente redundante de uma associação; passar de esquema combinado a monoterapia; e trocar a via endovenosa pela oral. As duas últimas contam, e são as mais esquecidas — a Diretriz da Anvisa lista a terapia sequencial, com conversão de endovenoso para oral, entre as intervenções guiadas pela farmácia, citando fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima e linezolida como exemplos de boa absorção.
O gatilho é temporal e está escrito: os prescritores devem ser encorajados a revisar a prescrição após dois ou três dias, isto é, 48 a 72 horas de tratamento, quando há mais informações clínicas e microbiológicas disponíveis. A Anvisa acrescenta que o momento ideal não está bem estabelecido na literatura e que especialistas sugerem revisões diárias até que o diagnóstico definitivo e a duração estejam estabelecidos, recomendando a revisão diária onde for viável. O percentual de revisão após 48 a 72 horas e o percentual de descalonamento são, os dois, indicadores de processo do programa.
O que o prescritor deve registrar no prontuário nessa revisão também está listado: o esquema em progresso com nome, dose, via, posologia, dias decorridos e duração provável; o diagnóstico atualizado; os resultados laboratoriais; a avaliação das possibilidades de redução do espectro conforme os achados microbiológicos; e a possibilidade de passagem para via oral. É uma lista de verificação, e a diretriz observa que incluí-la no registro médico aumenta significativamente a adesão.
Agora o erro conceitual que a banca explora. Melhora clínica não é razão para manter o espectro largo — é a condição que autoriza estreitá-lo. O raciocínio inverso, tão comum quanto errado, soa assim: o paciente está melhorando com meropenem, então não vou mexer. Traduzido: vou deixar de usar a informação que paguei para obter. Se a hemocultura mostrou Escherichia coli sensível à ceftriaxona e o paciente está afebril há 24 horas, a conduta é trocar, não manter.
E o descalonamento máximo é a suspensão. Cultura negativa colhida antes da primeira dose, paciente estável, e um diagnóstico alternativo que explica o quadro — isso não pede antibiótico estreito, pede antibiótico nenhum. A Diretriz inclui, entre as ações complementares, o percentual de prescrições com suspensão ou revisão.
Cultura: colher antes, e o que fazer quando ela contradiz o paciente
A regra é literal no Anexo I da Diretriz Nacional: a terapia empírica não deve prescindir da coleta de amostras para cultura antes do início da antibioticoterapia, e é importante que os resultados laboratoriais sejam utilizados para ajustes da prescrição. A segunda metade da frase é a que se descumpre mais: colhe-se e não se lê.
Colher antes tem um limite, e ele é de tempo, não de princípio. Na sepse e na suspeita de meningite bacteriana, a coleta não atrasa a primeira dose — o encadeamento correto está nos capítulos de Sepse e choque séptico e de Meningites bacteriana e viral. Fora da emergência, porém, começar antes de colher significa jogar fora a única chance de descalonar com segurança: depois da primeira dose, a cultura negativa deixa de significar ausência de agente.
Quando o resultado chega, há quatro cruzamentos possíveis entre laudo e paciente, e cada um tem uma conduta diferente. Primeiro: o paciente melhorou e a cultura mostra agente sensível a uma droga mais estreita. Descalone — é o caso mais frequente e o mais desperdiçado.
Segundo: o paciente melhorou e a cultura mostra agente resistente à droga em uso. Antes de trocar, faça três perguntas. O isolado é mesmo o agente, ou é colonizante ou contaminante — um Staphylococcus coagulase-negativo em uma única de duas hemoculturas, uma bactéria de pele, um crescimento de swab superficial? O sítio concentra a droga acima do que o ponto de corte sistêmico pressupõe, como acontece na urina? O foco foi controlado por drenagem ou retirada de dispositivo, de modo que a melhora não depende mais do antimicrobiano? Melhora clínica sustentada com fonte controlada é um dado forte; laudo é um dado sobre uma placa.
Terceiro, o cruzamento mais perigoso: o paciente não melhorou e a cultura mostra agente sensível à droga em uso. Aqui o problema quase nunca é a droga. É foco não controlado — coleção, obstrução, tecido morto, dispositivo mantido; é dose ou penetração insuficiente no sítio; é diagnóstico errado; é complicação nova; ou é o tempo, porque em algumas infecções a defervescência leva mais de 72 horas. Trocar o antimicrobiano nessa situação é a conduta mais escolhida e a mais errada. O relógio das 48 a 72 horas na infecção urinária que não melhora, e o que a imagem procura, estão no capítulo de Infecção urinária complicada e prostatite.
Quarto: o paciente não melhorou e a cultura é negativa. Reabra o diagnóstico. Cultura negativa em paciente que piora sob antibiótico é, com frequência, a informação mais valiosa do caso — e a que menos se usa.
O antibiograma por dentro: o que é a CIM
A concentração inibitória mínima é a menor concentração do antimicrobiano capaz de inibir o crescimento bacteriano visível in vitro. Ela se determina por três metodologias, segundo o Módulo 10 da Anvisa: diluição em ágar, diluição em caldo e fitas de gradiente de concentração. O disco-difusão é o método qualitativo — informa a categoria, não o número.
A CIM é uma medida da bactéria diante daquela droga, em condições padronizadas. Não é uma medida de potência comparável entre drogas diferentes: comparar a CIM de duas moléculas distintas e concluir que a de número menor é melhor é um erro de raciocínio, porque cada droga tem ponto de corte próprio, derivado da sua farmacocinética e das doses aprovadas. Uma CIM de 0,5 pode ser sensível para um fármaco e resistente para outro.
O ponto de corte clínico é o número que transforma a CIM em categoria. Ele não sai da placa: sai da farmacocinética e da farmacodinâmica, da distribuição de CIM da população selvagem da espécie e dos dados clínicos. É por isso que ponto de corte muda com o tempo, e é por isso que o mesmo isolado pode receber categorias diferentes segundo o comitê que o laboratório adota.
Quem manda no Brasil tem nome. O Módulo 10 registra que o teste de sensibilidade deve seguir comitês internacionais especializados, como o CLSI ou o EUCAST, e que, no Brasil, conforme a Portaria nº 64, de 11 de dezembro de 2018, do Ministério da Saúde, devem ser seguidas as orientações do BrCAST, que é a versão brasileira do documento do EUCAST — com todos os documentos de livre acesso. A mesma seção adverte que a concentração do antimicrobiano no disco recomendada pelo EUCAST/BrCAST difere, em alguns casos, da do CLSI.
S, I e R depois de 2019 — e o que o antibiograma NÃO responde
Entre 2019 e 2020 o EUCAST alterou as definições das categorias, mantendo as siglas. O BrCAST traduziu e adotou. As definições vigentes, na redação do próprio Módulo 10 da Anvisa e da carta do BrCAST aos clínicos, são estas. S é sensível, dose padrão: há alta probabilidade de sucesso terapêutico usando o regime de dosagem padrão do agente. I é sensível, aumentando a exposição: há elevada probabilidade de sucesso porque a exposição ao antimicrobiano é aumentada pelo ajuste do regime de dosagem ou por aumento da concentração no local da infecção. R é resistente: há alta probabilidade de falha terapêutica mesmo com exposição aumentada.
A consequência é a frase que a prova quer ver reconhecida: passamos a ter dois níveis de sensibilidade, e não dois níveis de resistência. O termo não sensível agora abrange apenas o R. O I não é pior do que o S — ele apenas indica que é preciso mais exposição, o que se obtém aumentando a dose ou prolongando o tempo de infusão. Escalonar para uma classe de espectro maior por causa de um I é exatamente o comportamento que a mudança de nomenclatura quis extinguir.
O documento do EUCAST traduzido pelo BrCAST explica por que a categoria antiga era ruim: ela embrulhava quatro coisas diferentes numa sigla só — efeito terapêutico incerto, sítios onde o antimicrobiano se concentra fisiologicamente, situações em que uma dose alta pode ser usada, e uma zona-tampão metodológica para impedir que pequenos erros técnicos virassem discrepâncias grandes de interpretação. Separar incerteza de exposição foi o ponto inteiro da reforma.
Dois exemplos que a carta do BrCAST usa e que caem. Pseudomonas aeruginosa com ciprofloxacina: mesmo isolados desprovidos de qualquer mecanismo de resistência são categorizados como I, sensível aumentando exposição — nunca como S. E Streptococcus pneumoniae com benzilpenicilina: microrganismos com valores de CIM entre 0,125 e 2 mg/L são relatados como I, para lembrar ao clínico a necessidade de maior exposição.
Agora a parte que decide questão: o que o antibiograma não responde. Ele não diz que a droga chega ao sítio — sistema nervoso central, próstata, osso, vítreo, interior de abscesso e vegetação valvar não estão na placa. Ele não diz que o isolado é o agente da infecção, porque não distingue infecção de colonização nem de contaminação. Ele não diz nada sobre bactéria aderida a biofilme, porque testa células livres em meio rico. Ele não permite comparar potência entre drogas pela CIM. Ele não informa sinergia de combinações. E ele não traz a posologia: um I é um pedido de dose ou infusão específicas que o laudo não escreve. O laudo responde com exatidão a uma pergunta de laboratório; o paciente fez outra.
Duração: a década em que os cursos encurtaram
A maior mudança prática da última década em antibioticoterapia não foi uma droga nova: foi a descoberta sistemática de que os cursos tradicionais eram longos demais. O desenho dos ensaios é sempre o mesmo — não inferioridade, curso curto contra curso longo, desfecho duro — e o resultado se repetiu em síndrome após síndrome.
Dois marcos bastam para fixar o princípio. Na infecção intra-abdominal complicada com controle adequado do foco, o STOP-IT randomizou 518 pacientes para curso fixo de 4 dias mais ou menos 1, contra antibiótico até 2 dias depois da resolução de febre, leucocitose e íleo, no máximo 10 dias. O desfecho composto de infecção de sítio cirúrgico, infecção intra-abdominal recorrente ou morte em 30 dias ocorreu em 21,8% do curso fixo e 22,3% do curso guiado, diferença absoluta de 0,5 ponto percentual. As medianas de tratamento foram 4 e 8 dias. A condição que faz o número valer está no nome do braço: foco controlado.
Na infecção de corrente sanguínea, o balance randomizou 3.608 pacientes em 74 hospitais de sete países, com 55,0% deles em UTI, para 7 ou 14 dias. Em 90 dias morreram 14,5% no braço de 7 dias e 16,1% no de 14, diferença de 1,6 ponto percentual a favor do curso curto, dentro de uma margem de não inferioridade de 4 pontos. A origem mais frequente da bacteremia foi o trato urinário, com 42,2%, seguida de abdome, pulmão, cateter vascular e pele e partes moles.
O que esses ensaios estabelecem não é uma tabela de dias: é uma inversão do ônus. A pergunta deixou de ser por que encurtar e passou a ser o que justifica prolongar. E há uma vantagem didática rara no balance — os critérios de exclusão do ensaio desenham, um a um, a lista de quem não recebe curso curto: imunossupressão grave, focos que exigem tratamento prolongado, hemocultura única com possível contaminante e — nomeadamente — Staphylococcus aureus.
Traduzindo a exclusão para a regra clínica. Curso curto não vale quando o foco não foi controlado; quando há material protético ou dispositivo mantido; quando o agente é S. aureus na corrente sanguínea; nas infecções que se definem pela duração, como endocardite, osteomielite e artrite séptica; e no imunossuprimido grave. A duração da antibioticoterapia depois do controle do foco cirúrgico, com seus números, está no capítulo de Sepse cirúrgica e controle do foco; as durações da pneumonia adquirida na comunidade e da infecção urinária estão nos capítulos respectivos.
Um último ponto, porque a banca gosta dele: o que não encerra o tratamento é a normalização de um marcador. Não se trata proteína C-reativa, não se trata leucograma, e não se colhe cultura de controle para provar cura fora das situações em que ela é recomendada. Duração se cumpre; exame de controle não a substitui nem a prorroga.
Mecanismos de resistência, um por linha
O Módulo 10 da Anvisa organiza os mecanismos em quatro, e vale decorá-los nessa ordem porque toda questão de fenótipo cai em um deles. Alteração da permeabilidade celular ao antimicrobiano — em Gram-negativos, a perda ou alteração de porinas fecha a porta de entrada. Remoção do antimicrobiano por bombas de efluxo — a droga entra e é expulsa antes de agir. Alteração do sítio de ação — o alvo muda e a droga deixa de reconhecê-lo. Modificação ou inativação enzimática do agente — a bactéria destrói a molécula.
Ao lado dos mecanismos, o modo de aquisição, que é o que transforma um caso em surto. A resistência intrínseca é característica natural da espécie: Gram-positivos são intrinsecamente resistentes às polimixinas, porque o alvo dessas drogas é a membrana externa que eles não têm; Gram-negativos são intrinsecamente resistentes aos glicopeptídeos, porque vancomicina e teicoplanina são moléculas grandes demais para atravessar essa mesma membrana externa; e anaeróbios estritos são intrinsecamente resistentes aos aminoglicosídeos, que precisam de transporte ativo de elétrons para entrar na célula. A resistência adquirida vem por mutação ou por transferência horizontal de genes — conjugação, transformação e transdução — carregada em plasmídeos, transposons e integrons.
Três rótulos de gravidade, com definição numérica, aparecem em prova. MDR, multirresistente: a espécie apresenta resistência a antimicrobianos de três ou mais classes diferentes. XDR, extensivamente resistente: mantém sensibilidade a, no máximo, duas classes. PDR, pan-resistente: resistente a todos os agentes antibacterianos disponíveis, de todas as classes.
E a lista de patógenos prioritários da OMS, que o Módulo 10 reproduz na versão de 2017 e que a prova cobra pelo grupo de prioridade. Prioridade crítica: Acinetobacter baumannii resistente aos carbapenêmicos, Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenêmicos e Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos e às cefalosporinas de terceira geração. Prioridade elevada: Enterococcus faecium resistente à vancomicina, Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Helicobacter pylori resistente à claritromicina, Campylobacter e Salmonella resistentes às fluoroquinolonas, Neisseria gonorrhoeae resistente a cefalosporinas e fluoroquinolonas. Prioridade média: pneumococo não sensível à penicilina, Haemophilus influenzae resistente à ampicilina e Shigella resistente às fluoroquinolonas.
Beta-lactamases: quem hidrolisa o quê
Quatro classes moleculares organizam o assunto inteiro. Classe A, serino-beta-lactamases, que reúnem as penicilinases, a maioria das ESBL e as serino-carbapenemases do tipo KPC. Classe B, as metalo-beta-lactamases, com um ou dois átomos de zinco no sítio ativo. Classe C, as AmpC. Classe D, as oxacilinases.
ESBL, beta-lactamase de espectro estendido. O Módulo 10 é explícito: hidrolisa praticamente todas as penicilinas e as oxiimino-cefalosporinas — cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima e cefepima —, além dos monobactâmicos como o aztreonam. não hidrolisa carbapenêmicos nem cefamicinas, isto é, cefoxitina e cefotetana, e é bloqueada por inibidores de beta-lactamase: ácido clavulânico, sulbactam, tazobactam e avibactam. A maioria é da categoria molecular A e funcional 2be. No Brasil, as ESBL mais frequentes são dos tipos CTX-M, SHV e tem, e depois dos anos 2000 o isolamento em pacientes da comunidade deixou de ser exceção.
AmpC, classe C, é a cefalosporinase. Geralmente cromossômica, com versões plasmidiais. O microrganismo que a hiperexpressa é tipicamente resistente às penicilinas, às combinações de beta-lactâmico com inibidor e às cefalosporinas de primeira e terceira gerações, mas geralmente mantém a sensibilidade à cefalosporina de quarta geração, a cefepima, quando não há outro mecanismo associado. Algumas espécies têm o gene intrinsecamente, induzível na presença de beta-lactâmico — o grupo tradicionalmente chamado de CESP, que o Módulo 10 apresenta como Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia marcescens e Providencia spp., e também pela sigla myspace, que acrescenta Morganella morganii, Yersinia, Aeromonas e Pseudomonas aeruginosa.
Carbapenemases de classe A. Os quatro representantes principais são GES, SME, IMI/NMC e KPC. Hidrolisam ampla variedade de beta-lactâmicos, incluindo carbapenêmicos, cefalosporinas, penicilinas e o aztreonam, e podem ser inibidas por ácido clavulânico e tazobactam na classificação bioquímica — o que não faz do tazobactam uma opção terapêutica. KPC é a de maior importância clínica e epidemiológica: KPC-2 é a carbapenemase mais detectada no mundo e, no Brasil, é endêmica.
Metalo-beta-lactamases, classe B. Hidrolisam todos os beta-lactâmicos com exceção dos monobactâmicos, têm alta atividade contra carbapenêmicos e são resistentes aos inibidores de beta-lactamase como sulbactam e clavulanato; são inibidas por quelantes como o EDTA — o que é achado de bancada, não de tratamento. As famílias mais comuns são VIM, IMP, GIM, sim, NDM e SPM. A SPM foi descrita pela primeira vez no Brasil, em 2002, a partir de isolado recuperado em 1999, e é a principal metalo-beta-lactamase em amostras brasileiras de P. aeruginosa, por disseminação de um clone endêmico, o ST 277.
Guarde a diferença que decide conduta entre as duas famílias de carbapenemase: a serino-carbapenemase, tipo KPC, hidrolisa o aztreonam; a metalo-beta-lactamase, tipo NDM, não. Essa única linha é a razão de o aztreonam voltar à conversa quando o laudo mostra metalo-beta-lactamase.
Classe D, as oxacilinases. Há enzimas com perfil de penicilinase, como OXA-1; com perfil de ESBL, como OXA-15; e com perfil de carbapenemase, como OXA-23 e OXA-48. São fracamente inibidas pelo ácido clavulânico.
Os fenótipos Gram-positivos: MRSA e VRE
MRSA. O mecanismo mais importante de resistência aos beta-lactâmicos em Staphylococcus é mediado pelo gene mecA, que codifica uma proteína ligadora de penicilina alterada, a PBP2a, com baixa afinidade pelos beta-lactâmicos e atividade de transpeptidase preservada — a bactéria continua construindo parede na presença da droga. A consequência está numa nota de rodapé do Módulo 10 que vale como regra: cepas de estafilococos resistentes à oxacilina ou à cefoxitina devem ser consideradas resistentes a todos os beta-lactâmicos, com exceção do ceftobiprol e da ceftarolina. Não existe carbapenêmico que resolva MRSA, e o antibiograma que sugerir o contrário deve ser questionado.
O inverso também é conteúdo de prova, e é o erro mais caro do par. Diante de S. aureus sensível à oxacilina, o tratamento é o beta-lactâmico — oxacilina ou cefazolina —, não a vancomicina. Manter vancomicina em MSSA depois do antibiograma é falha de descalonamento com desfecho pior, e não neutra.
Ainda em Staphylococcus, dois fenótipos de laudo que aparecem em questão. A resistência a macrolídeos, lincosamidas e estreptogramina B por metilase do RNAr 23S, mediada por genes erm, que pode ser constitutiva ou induzível — o iMLSB é o motivo pelo qual um laudo pode mostrar eritromicina resistente e clindamicina sensível sem que a clindamicina seja confiável. E a sensibilidade diminuída aos glicopeptídeos, o GISA, por espessamento da parede e produção de terminais D-alanil-D-alanina livres, distinta da resistência de alto grau do VRSA, que se deve à síntese de precursores com D-alanil-D-lactato codificada pelo gene vanA.
VRE. Em Enterococcus, a resistência aos beta-lactâmicos vem de alterações na PBP5, e por isso todos os enterococos são resistentes de alto nível às penicilinas semissintéticas e à maioria das cefalosporinas — enterococo não se cobre com cefalosporina, ponto. A resistência aos glicopeptídeos vem da troca do terminal D-alanil-D-alanina do precursor do peptidoglicano por D-alanil-D-lactato ou D-alanil-D-serina, dipeptídeos de baixa afinidade pela vancomicina. Os genótipos têm fenótipos distintos, e a distinção cai. vanA, em E. faecalis e E. faecium, é induzível e plasmidial, e dá resistência à vancomicina E à teicoplanina. vanB, nas mesmas espécies, também é induzível e plasmidial, e poupa a teicoplanina no teste — mas o Módulo 10 acrescenta a ressalva que a prova gosta: cepas com fenótipo VanB são sensíveis à teicoplanina, e ainda assim o uso da teicoplanina para tratar essas infecções não é recomendado. É o capítulo inteiro numa linha: o laudo respondeu, e a resposta não é a conduta. vanC1 e vanC2 são constitutivos e pertencem a espécies específicas — Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus —, com resistência de baixo nível; diante de CIM baixa para vancomicina, o manual recomenda detectar o gene vanC e fazer o teste de motilidade, positivo nessas espécies e em E. flavescens. Ou seja, VRE nessas duas espécies costuma ser achado de identificação, não alarme epidemiológico.
As duas espécies que importam são Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis, e o E. faecium é o da lista de prioridade elevada da OMS. Como em todo o resto deste capítulo, colonização intestinal por VRE não se trata: ela se isola em precaução de contato e se vigia.
Clostridioides difficile: a resistência que vem como efeito colateral
C. difficile não é um fenótipo de resistência: é a consequência ecológica de ter usado o espectro largo. Bacilo Gram-positivo anaeróbio formador de esporos, coloniza o intestino grosso de forma assintomática com frequência em adultos internados, e algumas cepas produzem as toxinas A e B, que causam a doença. O Informe Técnico da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, de 2023, registra o essencial da epidemiologia: aproximadamente 10% a 30% dos pacientes apresentam pelo menos uma recorrência após um episódio inicial, e o risco aumenta a cada recorrência sucessiva.
A prevenção primária é o próprio uso racional de antimicrobianos. Não por acaso, a Diretriz da Anvisa elege a taxa de incidência de infecção por C. difficile como indicador microbiológico de resultado do programa de gerenciamento, ao lado das taxas de bactérias multirresistentes, registrando a evidência de que o uso adequado dos antimicrobianos pode prevenir essas infecções.
As regras de teste são as mais cobradas, e são todas negativas. Os exames para diagnóstico não devem ser solicitados em paciente sem diarreia, em paciente que foi testado nos 7 dias anteriores, e em criança abaixo de 1 ano. A razão é a mesma do resto do capítulo: em quem não tem diarreia, um teste positivo significa colonização, e colonização não se trata. Não existe teste de cura — o resultado permanece positivo após a resolução clínica.
O critério epidemiológico de infecção relacionada à assistência, na redação do Informe Técnico, é a presença de diarreia ou evidência de megacólon ou íleo grave, mais um resultado positivo de teste laboratorial ou evidência de pseudomembranas demonstradas por endoscopia ou histopatologia, com início dos sintomas 3 dias após a hospitalização.
O tratamento tem duas camadas. A primeira, não farmacológica e não negociável: suspender ou trocar, se possível, o antimicrobiano desencadeante. A segunda é a droga anti-C. difficile — e é aqui que a referência brasileira municipal e a diretriz internacional divergem, o que está registrado no bloco de divergências. As medidas de bloqueio de transmissão estão no mesmo informe: precaução de contato com quarto individual de preferência, coorte quando não houver quarto disponível, higiene das mãos, e desinfetante esporicida aprovado pela Anvisa, como hipoclorito de sódio diluído a 1:10, na limpeza ambiental. Álcool em gel não elimina esporo — o hipoclorito ambiental e a água e sabão nas mãos existem por isso.
Profilaxia cirúrgica: três marcos e um teto
A profilaxia cirúrgica é o exemplo mais puro do capítulo: uma indicação inteiramente definida por relógio. As classes de ferida, a indicação por classe, a droga e a dose por sítio e os ajustes por peso e alergia estão no capítulo de Antibioticoprofilaxia cirúrgica, na apostila de Pré e Pós-operatório. O que interessa aqui é a linha do tempo, porque ela é a mesma para qualquer cirurgia e é cobrada em qualquer prova.
Marco um, a dose. O Caderno 4 da Anvisa manda administrar a dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica, com uma exceção nomeada: vancomicina e ciprofloxacina começam a infusão de 1 a 2 horas antes. Há ainda a regra do torniquete, que a prova de ortopedia adora: administrar a dose total antes de insuflar o torniquete, porque depois disso o membro está fora da circulação. A Diretriz de 2023 transformou esse marco em indicador auditável — a taxa de antibioticoprofilaxia cirúrgica no tempo certo tem no numerador o número de profilaxias realizadas até 1 hora antes da incisão.
Marco dois, o repique. Na maioria das cirurgias, uma única dose antes da incisão basta. Em cirurgias longas, repete-se o antibiótico após um intervalo igual a duas vezes a meia-vida do antimicrobiano, contado a partir da infusão da primeira dose — não do início da cirurgia, não da incisão. Essa preposição é o distrator mais comum do item.
Marco três, o fim. O Caderno 4 é direto: descontinuar em 24 horas, e a profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas. Leia o número como teto, não como meta — e note que a régua contemporânea encurtou ainda mais esse teto, discussão que está registrada como divergência no capítulo de Antibioticoprofilaxia cirúrgica. O que não muda em nenhuma das leituras é a lista do que não prorroga profilaxia: dreno mantido, cateter vesical, acesso venoso central, tala, febre isolada no primeiro dia. Nada disso é indicação de antimicrobiano.
E o limite conceitual, também no Caderno 4: se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano passa a ter cunho terapêutico, deve ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e se estender até quando clinicamente indicado. Isso deixou de ser profilaxia — e chamar tratamento de profilaxia é o erro que produz esquemas de 24 horas em quem precisava de sete dias, e de sete dias em quem precisava de uma dose.
Stewardship no Brasil: o que a norma exige do serviço e do prescritor
Comece pela obrigação mais antiga e mais simples. A Lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997, determina no art. 1º que os hospitais do País são obrigados a manter Programa de Controle de Infecções Hospitalares, e no art. 2º, inciso I, que, para executá-lo, devem constituir Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. A CCIH não é comitê consultivo opcional: é exigência legal, com penalidades sanitárias em caso de descumprimento.
Sobre ela se monta o Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos, o PGA, que a Anvisa detalhou na Diretriz Nacional revisada em 2023. Os componentes essenciais são apoio das lideranças; definição de responsabilidades; educação, dos profissionais e também dos pacientes e acompanhantes; ações para melhorar o uso; monitoramento do programa; e divulgação dos resultados. O líder operacional deve trabalhar alinhado com a CCIH e com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, e deve haver um farmacêutico clínico nomeado.
As três ações prioritárias, cuja implementação a diretriz chama de altamente recomendável, são as que caem: utilização de protocolos clínicos para as principais síndromes; auditoria da prescrição de antimicrobianos, com retorno ao prescritor; e medidas restritivas, por formulário de restrição ou exigência de pré-autorização. A diretriz aponta as medidas restritivas como um dos métodos mais eficazes de controle, e no mesmo parágrafo impõe a ressalva que a prova cobra: é importante garantir que a restrição não atrase o tratamento, sobretudo em casos de sepse, independentemente do dia e do horário — noite, fim de semana ou feriado.
Os indicadores têm siglas e fórmulas. DDD, dose diária definida, é a dose média diária de manutenção, padronizada pela OMS. DOT, dias de terapia, conta qualquer dose de um antimicrobiano recebida em 24 horas como 1 DOT: em esquema combinado de três antimicrobianos por 10 dias somam-se 30 DOT, enquanto a monoterapia pela mesma indicação somaria 10. LOT, duração de terapia, conta os dias em que o paciente recebeu qualquer antimicrobiano, e por isso é sempre menor ou igual ao DOT. A razão DOT/LOT mede o quanto se combina drogas. A diretriz aponta o DOT como a medida mais apropriada para avaliar o impacto do programa, e registra a limitação da DDD em pediatria, onde não existe DDD padrão.
A prescrição para o paciente ambulatorial é regulada pela RDC nº 471/2021, que revogou a RDC nº 20/2011 mantendo o conteúdo. E aqui mora uma armadilha de enunciado. A prescrição de antimicrobiano deve ser feita em receituário privativo do prescritor ou do estabelecimento de saúde, não havendo modelo de receita específico; ela sai em duas vias, legível e sem rasuras; a farmácia retém a 2ª via e devolve a 1ª ao paciente, registrando data, quantidade aviada, lote e rubrica; em tratamento prolongado a mesma receita serve para aquisições dentro de 90 dias, com indicação de uso contínuo e quantidade para cada 30 dias; e o rótulo traz, em caixa alta, a frase de venda sob prescrição médica com retenção da receita. O prazo de validade e a lista de substâncias migraram para Instrução Normativa específica.
Ou seja: receita de antimicrobiano não é receita de controle especial. A própria norma diz que a receita pode conter outras categorias de medicamentos desde que não sujeitas a controle especial — frase que só faz sentido porque ela mesma não é uma delas. Confundir as duas coisas é o erro mais frequente do item de legislação.
Por fim, as metas nacionais, que o Pan-br 2026-2030 fixa e que rendem questão de saúde coletiva. O plano se estrutura em cinco objetivos estratégicos, sete objetivos principais, 14 metas, 28 intervenções estratégicas e 84 atividades, com avaliação intermediária formal prevista para 2028. Duas metas operacionais são numéricas: reduzir em 10% o consumo de antimicrobianos na saúde humana até 2030, e ampliar para 70% o uso de antibióticos da classe Acesso da classificação AWaRe da OMS. O plano atua em sinergia com o pnpciras e com o Programa Nacional de Imunizações — a vacina entra como medida de prevenção da resistência, porque infecção que não acontece não consome antimicrobiano.
Alergia à penicilina: o rótulo que quase nunca é verdadeiro
Poucos dados de anamnese custam tanto quanto este, e poucos são tão frequentemente falsos. O ensaio PALACE abre pela constatação: menos de 5% dos pacientes rotulados como alérgicos à penicilina são de fato alérgicos. O rótulo costuma nascer de um exantema na infância, de um efeito adverso não imunológico — náusea, diarreia — ou de um sintoma da própria infecção viral que estava sendo tratada.
O custo do rótulo foi medido. Numa coorte pareada de base populacional com 301.399 adultos do Reino Unido, dos quais 64.141 com alergia à penicilina documentada, a razão de risco ajustada foi de 1,69 para MRSA (IC 95% 1,51 a 1,90) e de 1,26 para C. difficile (IC 95% 1,12 a 1,40), ao longo de 6,0 anos médios de seguimento. O mecanismo ficou explícito nas razões de taxa de uso: 4,15 para macrolídeos, 3,89 para clindamicina e 2,10 para fluoroquinolonas. O aumento do uso de alternativas ao beta-lactâmico explicou 55% do excesso de risco de MRSA e 35% do de C. difficile. O rótulo não é neutro: ele empurra o paciente para as classes que mais selecionam.
Existe uma regra de decisão validada para separar quem precisa de investigação de quem não precisa. O PEN-FAST tem quatro itens, derivados de coorte de 622 pacientes e validados externamente em 945. Critérios maiores, 2 pontos cada: o evento alérgico ocorreu há 5 anos ou menos; e anafilaxia ou angioedema, ou reação adversa cutânea grave. Critério menor, 1 ponto: houve necessidade de tratamento para o episódio alérgico. Menos de 3 pontos classifica baixo risco — nessa faixa, apenas 17 de 460 pacientes, 3,7%, tiveram teste alérgico positivo, o que corresponde a valor preditivo negativo de 96,3% (IC 95% 94,1 a 97,8).
E o desfecho prático: no PALACE, 377 adultos com PEN-FAST menor que 3 foram randomizados para provocação oral direta com penicilina ou para o padrão de referência de teste cutâneo seguido de provocação. O desfecho primário — provocação positiva verificada por médico na primeira hora — ocorreu em 1 paciente de 187 no braço de provocação direta e em 1 de 190 no braço padrão, ambos 0,5%, dentro da margem de não inferioridade de 5 pontos percentuais. Não houve evento adverso grave. Em paciente de baixo risco, a provocação oral direta retira o rótulo com segurança.
Duas consequências para a conduta. A primeira: reação adversa não imunológica não é alergia, e registrar o que aconteceu — o que o paciente sentiu, quando, e se precisou de tratamento — vale mais que registrar a palavra alergia. A segunda: história de anafilaxia verdadeira e recente é contraindicação real, e nesse caso a saída é a droga alternativa ou, quando o beta-lactâmico é insubstituível, a dessensibilização — cujo exemplo canônico, a gestante com sífilis, está no capítulo de Sífilis na gestação e sífilis congênita.
Os cinco erros que a prova pune
Primeiro: tratar bacteriúria assintomática. Urocultura positiva em paciente sem sintoma urinário é colonização, e a lista de quem se trata mesmo assim é curtíssima — ela está, com os nomes e as exceções, no capítulo de Infecção do trato urinário. O idoso institucionalizado com urina turva e o diabético com bacteriúria não entram nela.
Segundo: antibiótico para quadro viral. Faringite, rinofaringite e bronquite aguda. O erro se disfarça de prudência e se justifica com pressão do paciente — que a Diretriz da Anvisa antecipa ao colocar a educação do paciente e do acompanhante entre os componentes essenciais do programa, e ao citar a prescrição tardia como prática possível na atenção primária.
Terceiro: tratar colonização de dispositivo. Cultura de ponta de cateter, secreção de traqueostomia, swab de úlcera crônica, urina de sonda vesical. Em todos, o dispositivo faz parte do problema e o antibiótico não o resolve; o que muda o desfecho é mexer no dispositivo.
Quarto: prolongar a profilaxia cirúrgica. Manter enquanto houver dreno, ler as 24 horas como meta em vez de teto, e continuar por febre isolada no primeiro dia pós-operatório.
Quinto, e o mais grave: cobrir mais o paciente que não melhorou, sem reavaliar o diagnóstico. Trocar o esquema por um mais largo na ausência de reavaliação é substituir raciocínio por espectro. O paciente que não melhora em 48 a 72 horas de antimicrobiano adequado tem, quase sempre, um problema que nenhum antibiótico resolve — e o exame que resolve é imagem, drenagem ou uma anamnese refeita.
Da suspeita à suspensão: os gatilhos que decidem cada etapa
Toda vinheta de antibioticoterapia racional se resolve percorrendo os mesmos marcos, e mudar a ordem é o que produz erro. Antes da primeira dose: existe indicação, o que colher, qual sítio, o que no paciente alarga o espectro e por quantos dias. Entre 48 e 72 horas: o que a cultura autoriza. Ao fim: o que encerra o tratamento, e o que não encerra. Quando aparece um nome próprio de resistência no laudo, ele entra como modificador — não como um capítulo separado.
- 1Antes de prescrever, responda à pergunta que apaga a prescrição: há sinal de infecção BACTERIANA, ou apenas febre, leucocitose e proteína C-reativa? Cultura positiva em sítio não estéril, sem manifestação clínica correspondente, é colonização — e colonização não se trata.
- 2Se há indicação, colha ANTES da primeira dose. A Diretriz da Anvisa é literal: a terapia empírica não deve prescindir da coleta de amostras para cultura antes do início da antibioticoterapia. Exceção de tempo, não de princípio: na sepse e na suspeita de meningite bacteriana, a coleta não atrasa a dose.
- 3Escolha o espectro pelo sítio e pela flora que o habita, e confira se a droga CHEGA ao sítio. Sistema nervoso central, próstata, osso, ouvido médio e cavidade peritoneal mudam a escolha mesmo com antibiograma sensível.
- 4Percorra os fatores do paciente que alargam: antimicrobiano nos últimos 90 dias, internação recente, dispositivo invasivo, hemodiálise, instituição de longa permanência, imunossupressão e colonização prévia documentada por multirresistente. Ausência deles obriga a estreitar — gravidade justifica começar cedo, não começar largo.
- 5Escreva a duração provável na prescrição, no dia um. Indicação, dose, duração e tempo de uso devem estar facilmente identificáveis, e o registro no prontuário deve trazer os dias decorridos e a duração provável.
- 6Entre 48 e 72 horas, revise obrigatoriamente. Com cultura e antibiograma na tela, descalone: droga estreita ativa, retirada do componente redundante, monoterapia, e passagem de endovenoso para oral quando a absorção permitir.
- 7Se o paciente melhorou e o laudo aponta agente resistente à droga em uso, pergunte antes de trocar: o isolado é o agente, ou é colonizante ou contaminante? O sítio concentra a droga? O foco foi controlado? Melhora sustentada com fonte controlada pesa mais que um laudo isolado.
- 8Se o paciente NÃO melhorou e o agente é sensível à droga em uso, não troque o antibiótico: procure foco não controlado, dose ou penetração insuficientes, diagnóstico errado ou complicação. O exame que resolve costuma ser imagem ou drenagem.
- 9Interprete o I do laudo como sensível AUMENTANDO A EXPOSIÇÃO, não como quase resistente. A conduta é ajustar dose ou prolongar a infusão, não escalonar de classe.
- 10Termine no dia marcado. Não prolongue por proteína C-reativa, por leucograma nem por cultura de controle. Prolongue apenas pelo que o BALANCE excluiu: foco não controlado, material protético, S. aureus na corrente sanguínea, endocardite, osteomielite, artrite séptica, imunossupressão grave.
- 11Se um nome próprio aparecer no laudo — ESBL, AmpC, KPC, metalo-beta-lactamase, MRSA, VRE —, aplique o modificador correspondente da tabela e some as medidas de bloqueio de transmissão: precaução de contato, comunicação à CCIH e sinalização na transferência.
A linha do tempo da profilaxia cirúrgica
Três marcos e um teto, e todos os quatro caem. A dose efetiva entra de 0 a 60 minutos antes da incisão — vancomicina e ciprofloxacina são a exceção, com infusão iniciada de 1 a 2 horas antes, e em cirurgia com torniquete a dose total tem de estar administrada antes de insuflar. Em cirurgia longa, repete-se após um intervalo igual a duas vezes a meia-vida do fármaco, contado a partir da infusão da PRIMEIRA DOSE, não da incisão. E o Caderno 4 da Anvisa fixa o fim: descontinuar em 24 horas, sem estender além disso. Leia 24 horas como teto, nunca como meta. Dreno mantido, cateter vesical, acesso central e febre isolada no primeiro dia não prorrogam nada. Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano passa a ter cunho terapêutico, é reformulado conforme a infecção encontrada e dura o que a infecção exigir — isso deixou de ser profilaxia.
Quem hidrolisa o quê: ESBL, AmpC, KPC e metalo
Quatro enzimas, quatro substratos, e dois buracos que decidem a conduta. A ESBL hidrolisa penicilinas, cefalosporinas de segunda a quarta geração e o aztreonam, mas NÃO hidrolisa cefamicinas nem carbapenêmicos, e é bloqueada por clavulanato, sulbactam, tazobactam e avibactam. A AmpC hiperexpressa derruba penicilinas, combinações com inibidor, cefalosporinas de primeira e terceira gerações e as cefamicinas, mas em geral poupa a cefepima — esse é o primeiro buraco, e é o que justifica a cefepima no grupo CESP/MYSPACE. A KPC e a metalo-beta-lactamase derrubam tudo o que está na grade; separam-se em outra coisa: a metalo NÃO hidrolisa monobactâmico, e é aí que o aztreonam volta à conversa — esse é o segundo buraco. A KPC é inibida por clavulanato e tazobactam na classificação bioquímica, o que não faz do tazobactam uma opção; a metalo é inibida por EDTA, que é achado de bancada.
S, I e R: dois níveis de sensibilidade, um de resistência
A reforma de 2019 do EUCAST, adotada pelo BrCAST, manteve as siglas e trocou os significados. S passou a ser sensível, DOSE PADRÃO: alta probabilidade de sucesso com o regime padrão. I passou a ser sensível, AUMENTANDO A EXPOSIÇÃO: alta probabilidade de sucesso quando se aumenta a exposição, ajustando o regime de dosagem ou a concentração no local da infecção. R continua sendo resistente: alta probabilidade de falha MESMO com exposição aumentada. O termo não sensível passou a abranger apenas o R. Duas consequências de prova: um isolado I não pede troca de classe, pede dose maior ou infusão prolongada; e algumas combinações nunca podem ser liberadas como S — Pseudomonas aeruginosa com ciprofloxacina sai como I mesmo sem qualquer mecanismo de resistência, e pneumococo com benzilpenicilina entre 0,125 e 2 mg/L sai como I para lembrar ao clínico que é preciso mais exposição.
| Fenótipo no laudo | O que ele é, em uma linha | O que muda na conduta | O erro clássico |
|---|---|---|---|
| ESBL (Enterobacterales) | Beta-lactamase de espectro estendido, quase sempre CTX-M, SHV ou TEM. Hidrolisa penicilinas, cefalosporinas de 2ª a 4ª geração e aztreonam; NÃO hidrolisa cefamicina (cefoxitina, cefotetana) nem carbapenêmico; é bloqueada por clavulanato, sulbactam, tazobactam e avibactam | Cefalosporina de 3ª e 4ª geração saem da mesa mesmo que o laudo mostre sensibilidade isolada. Na infecção invasiva, o carbapenêmico é a referência — no ensaio MERINO, a mortalidade em 30 dias foi de 12,3% com piperacilina-tazobactam contra 3,7% com meropenem. Em cistite não complicada, poupe o carbapenêmico e use a droga estreita ativa conforme o antibiograma | Gastar carbapenêmico em cistite por ESBL, e manter ceftriaxona em bacteremia por ESBL porque o laudo trouxe um S isolado |
| AmpC induzível (grupo CESP / MYSPACE) | Cefalosporinase cromossômica induzível por beta-lactâmico, típica de Citrobacter freundii, Enterobacter, Serratia marcescens e Providencia — e também Morganella, Yersinia, Aeromonas e Pseudomonas aeruginosa. Quando hiperexpressa, derruba penicilinas, combinações com inibidor, cefalosporinas de 1ª e 3ª gerações e cefamicinas | Mantém, em geral, a sensibilidade à cefepima quando não há mecanismo associado — daí a cefepima ser a escolha nesse grupo, e o carbapenêmico a alternativa. O laboratório usa cefepima na triagem de ESBL justamente nessas espécies, por causa da desrepressão | Tratar Enterobacter com ceftriaxona porque o antibiograma inicial veio sensível, e ver a resistência emergir durante o tratamento por desrepressão |
| Carbapenemase serina — KPC | Carbapenemase de classe A. Hidrolisa carbapenêmicos, cefalosporinas, penicilinas e o aztreonam. KPC-2 é a carbapenemase mais detectada no mundo e é ENDÊMICA no Brasil, disseminada por elementos genéticos móveis | Terapia guiada por antibiograma estendido e por identificação do mecanismo — a inibição por clavulanato ou tazobactam é classificação bioquímica, não opção terapêutica. Entram, junto e imediatamente, precaução de contato, comunicação à CCIH e sinalização do status de isolamento na transferência | Tratar como se fosse ESBL, e tratar o isolado sem acionar o bloqueio de transmissão — o plasmídeo é o que transforma um caso em surto |
| Carbapenemase metalo (NDM, VIM, IMP, SPM) | Classe B, com zinco no sítio ativo. Hidrolisa TODOS os beta-lactâmicos EXCETO os monobactâmicos; é resistente aos inibidores clássicos (clavulanato, sulbactam) e inibida por quelantes como EDTA. A SPM foi descrita primeiro no Brasil e é a principal metalo em P. aeruginosa brasileira, por um clone endêmico (ST 277) | A exceção do aztreonam é o que separa esta linha da anterior e é o que faz o monobactâmico voltar à conversa. A distinção entre serino e metalo deixa de ser detalhe de laboratório e passa a ser dado de conduta — peça a caracterização do mecanismo, não só a categoria | Somar KPC e metalo num único rótulo de resistente a carbapenêmico, e perder a única droga que a metalo não destrói |
| MRSA (mecA / PBP2a) | Proteína ligadora de penicilina alterada, com baixa afinidade pelos beta-lactâmicos e transpeptidase preservada. Estafilococo resistente à oxacilina ou à cefoxitina deve ser considerado resistente a TODOS os beta-lactâmicos, com exceção do ceftobiprol e da ceftarolina | Nenhum carbapenêmico e nenhuma cefalosporina convencional resolvem. E o inverso vale igualmente: diante de S. aureus SENSÍVEL à oxacilina, o tratamento é o beta-lactâmico — oxacilina ou cefazolina —, não a vancomicina | Escalonar para carbapenêmico diante de MRSA, e manter vancomicina em MSSA depois do antibiograma |
| VRE (vanA, vanB, vanC) | Resistência aos glicopeptídeos por troca do terminal do precursor da parede. vanA, induzível e plasmidial, dá resistência à vancomicina E à teicoplanina; vanB, também induzível e plasmidial, poupa a teicoplanina no teste, mas o uso da teicoplanina nessas infecções não é recomendado; vanC1 e vanC2 são CONSTITUTIVOS e próprios de Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus, com resistência de baixo nível e teste de motilidade positivo. Todo enterococo é resistente de alto nível às penicilinas semissintéticas e à maioria das cefalosporinas, por alteração da PBP5 | Enterococo nunca se cobre com cefalosporina. E colonização intestinal por VRE não se trata: isola-se em precaução de contato e vigia-se | Tratar colonização por VRE, e ler um vanC de E. gallinarum como se fosse surto hospitalar |
| Clostridioides difficile (consequência, não fenótipo) | Bacilo Gram-positivo anaeróbio esporulado, toxinas A e B. Colonização assintomática do intestino grosso é frequente em adultos internados. De 10% a 30% têm pelo menos uma recorrência após o primeiro episódio, e o risco cresce a cada recorrência | Suspender ou trocar o antimicrobiano desencadeante é a primeira medida. Só se testa fezes DIARREICAS: não testar sem diarreia, não retestar em 7 dias, não testar criança abaixo de 1 ano e não existe teste de cura. Precaução de contato em quarto individual, higiene das mãos e desinfetante esporicida — hipoclorito de sódio diluído a 1:10 — na limpeza ambiental | Testar fezes formadas, repetir o teste para provar cura, e manter o antibiótico que causou o quadro enquanto se trata a colite |
As quatro perguntas e o que cada uma decide
| Pergunta | O que ela decide | O dado da vinheta que a responde | Se a resposta for esta, a prescrição não existe |
|---|---|---|---|
| 1. É infecção bacteriana? | Se existe prescrição | Síndrome clínica compatível, não marcador inespecífico. Sítio estéril ou não estéril. Sintoma atribuível ao sítio da cultura | Quadro viral autolimitado; cultura positiva sem sintoma no sítio; febre isolada em paciente estável sem foco |
| 2. Qual o sítio e a flora provável? | Qual droga, e se ela chega lá | Origem anatômica do quadro; comunidade ou serviço de saúde; perfil de sensibilidade da instituição | — (esta pergunta escolhe, não cancela) |
| 3. O que no paciente alarga o espectro? | A largura inicial | Antimicrobiano nos últimos 90 dias, internação recente, dispositivo, hemodiálise, ILPI, imunossupressão, colonização prévia por multirresistente, alergia | — (a ausência de todos obriga a ESTREITAR, não a cancelar) |
| 4. Por quantos dias? | A data de término, escrita no dia um | Foco controlado ou não; agente; material protético; imunossupressão | — (mas a duração encurta quando o foco foi controlado) |
Curso curto: o que o sustenta e o que o exclui
| Cenário | O que o ensaio mostrou | A condição que faz o número valer | Onde procurar o número da síndrome |
|---|---|---|---|
| Infecção intra-abdominal complicada | STOP-IT, 518 pacientes: desfecho composto de infecção de sítio cirúrgico, infecção intra-abdominal recorrente ou morte em 30 dias em 21,8% do curso fixo de cerca de 4 dias contra 22,3% do curso guiado (diferença absoluta de 0,5 ponto percentual). Medianas de 4 e 8 dias | CONTROLE ADEQUADO DO FOCO — é o critério de inclusão do ensaio, não um detalhe | Capítulo de Sepse cirúrgica e controle do foco (Pré e Pós-operatório) |
| Infecção de corrente sanguínea | BALANCE, 3.608 pacientes em 74 hospitais de 7 países, 55,0% em UTI: mortalidade em 90 dias de 14,5% com 7 dias contra 16,1% com 14 dias, diferença de 1,6 ponto percentual, margem de não inferioridade de 4 pontos | Fora da lista de exclusão do ensaio. Origem mais comum: trato urinário (42,2%), abdome (18,8%), pulmão (13,0%), cateter vascular (6,3%), pele e partes moles (5,2%) | Este capítulo — a bacteremia sem foco protético é o cenário do ensaio |
| Pneumonia adquirida na comunidade | Curso curto consolidado, condicionado à estabilidade clínica | Estabilidade clínica alcançada antes de encerrar | Capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade (Pneumologia) |
| Infecção do trato urinário | Cistite não complicada e pielonefrite têm esquemas e durações próprios, com divergência documentada na pielonefrite | Ausência de obstrução, coleção ou dispositivo | Capítulos de Infecção do trato urinário (Nefrologia) e Infecção urinária complicada e prostatite (Urologia) |
| Onde o curso curto NÃO vale | São, um a um, os critérios de exclusão do BALANCE: imunossupressão grave, focos que exigem tratamento prolongado, hemocultura única com possível contaminante e Staphylococcus aureus | Acrescente foco não controlado, material protético ou dispositivo mantido, endocardite, osteomielite e artrite séptica | Capítulo de Endocardite infecciosa (Cardiologia) para o exemplo canônico de duração longa |
Mecanismo de resistência em uma linha cada
| Mecanismo | Como funciona | Exemplo que cai |
|---|---|---|
| Alteração da permeabilidade | Perda ou alteração de porinas fecha a via de entrada na membrana externa do Gram-negativo | Resistência a carbapenêmico em Klebsiella SEM produção de carbapenemase, por perda de porina somada a ESBL ou AmpC |
| Bomba de efluxo | A droga entra e é bombeada para fora antes de atingir concentração útil | Efluxo em Staphylococcus e em Enterococcus contribuindo para resistência a macrolídeo e a fluoroquinolona |
| Alteração do sítio de ação | O alvo muda e a droga deixa de reconhecê-lo | PBP2a do mecA no MRSA; PBP5 alterada no enterococo; troca do terminal D-Ala-D-Ala por D-Ala-D-Lac no vanA; metilase do RNAr 23S nos genes erm; mutação em gyrA e parC nas fluoroquinolonas |
| Inativação enzimática | A bactéria destrói ou modifica a molécula | Beta-lactamases das quatro classes; enzimas modificadoras de aminoglicosídeos |
| Aquisição: intrínseca | Característica natural da espécie, por gene próprio ou por estrutura | Gram-positivo resistente às polimixinas; Gram-negativo resistente aos glicopeptídeos; anaeróbio estrito resistente aos aminoglicosídeos |
| Aquisição: horizontal | Conjugação, transformação e transdução, em plasmídeos, transposons e integrons | blaCTX-M e blaKPC-2 em plasmídeos — a razão pela qual um caso vira surto e a CCIH entra na conduta |
O que a norma brasileira exige — do serviço e do prescritor
| Norma ou documento | O que exige | O item que cai |
|---|---|---|
| Lei nº 9.431/1997 | Todo hospital do País é obrigado a manter Programa de Controle de Infecções Hospitalares (art. 1º) e, para executá-lo, a constituir Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (art. 2º, I) | A CCIH é obrigação LEGAL, não estrutura opcional; o descumprimento gera penalidade sanitária |
| Diretriz Nacional do PGA — Anvisa, revisão 2023 | Seis componentes essenciais e três ações prioritárias: protocolos clínicos, auditoria da prescrição com retorno ao prescritor e medidas restritivas (formulário de restrição ou pré-autorização) | A ressalva junto da medida restritiva: a pré-autorização não pode atrasar o tratamento, sobretudo na sepse, em qualquer dia e horário |
| Indicadores do PGA | DDD (dose diária definida da OMS); DOT (dias de terapia — qualquer dose em 24 h conta 1 DOT por fármaco); LOT (duração de terapia, sempre menor ou igual ao DOT); razão DOT/LOT; percentual de revisão em 48 a 72 h; percentual de descalonamento; profilaxia cirúrgica no tempo certo | Três antimicrobianos por 10 dias somam 30 DOT; a monoterapia pela mesma indicação soma 10. Não existe DDD padrão em pediatria |
| RDC nº 471/2021 (revogou a RDC nº 20/2011) | Receituário PRIVATIVO do prescritor ou do estabelecimento, SEM modelo específico, em 2 vias; retenção da 2ª via pela farmácia, com registro de data, quantidade, lote e rubrica; 90 dias para tratamento prolongado com indicação de uso contínuo; frase em caixa alta no rótulo. Validade e lista de substâncias em Instrução Normativa específica | Receita de antimicrobiano NÃO é receita de controle especial — a própria norma permite incluir outras categorias desde que não sujeitas a controle especial |
| Portaria nº 64, de 11/12/2018, do Ministério da Saúde (conforme o Módulo 10 da Anvisa) | No Brasil, o teste de sensibilidade segue as orientações do BrCAST, versão brasileira do documento do EUCAST, de acesso livre | Por isso as definições de S, I e R em vigor no laudo brasileiro são as do EUCAST de 2019, e não as antigas |
| PAN-BR 2026-2030 | Cinco objetivos estratégicos, sete objetivos principais, 14 metas, 28 intervenções e 84 atividades, com avaliação intermediária em 2028, em sinergia com o PNPCIRAS e o PNI | As duas metas numéricas: reduzir em 10% o consumo de antimicrobianos na saúde humana até 2030 e ampliar para 70% o uso de antibióticos da classe Acesso (AWaRe) |
As contas do BALANCE fecham nos percentuais publicados, e não nos denominadores da randomização: 1.814 pacientes foram alocados para 7 dias e 1.794 para 14, somando os 3.608 da análise por intenção de tratar, mas 261 e 286 óbitos sobre esses denominadores dariam 14,4% e 15,9%, e não os 14,5% e 16,1% publicados — a análise de mortalidade em 90 dias tem denominador ligeiramente menor. Use os percentuais e a diferença de 1,6 ponto como estão no artigo; não os recalcule a partir dos braços randomizados.
No MERINO, a aritmética fecha: 23 de 187 são 12,3% e 7 de 191 são 3,7%, com diferença de risco de 8,6 pontos percentuais. Foram 379 pacientes na população de análise primária e 378, ou 99,7%, avaliados para o desfecho — a diferença de um paciente é real, não erro de transcrição.
No STOP-IT, 56 de 257 são 21,8% e 58 de 260 são 22,3%; a diferença absoluta de 0,5 ponto percentual está correta. Os 517 pacientes das duas colunas não somam os 518 randomizados: um paciente não entrou na análise.
No PEN-FAST, o valor preditivo negativo é o complemento direto da taxa de teste positivo na faixa de baixo risco: 17 de 460 são 3,7%, e 100 menos 3,7 são os 96,3% publicados. As duas coortes também fecham: 367 mulheres em 622 são 59,0%, e 662 em 945 são 70,1%.
No PALACE, 187 mais 190 são os 377 analisados, de 382 randomizados; 1 de 187 e 1 de 190 arredondam para os mesmos 0,5%, e a diferença de risco de 0,0084 ponto percentual é coerente com 0,535% menos 0,526%.
Duas contas que a fonte não dá prontas e que ajudam a fixar a escala do curso curto. No BALANCE, encurtar de 14 para 7 dias poupa 7 dias de terapia por paciente; nos 1.814 alocados ao braço curto, isso equivale a até 12.698 dias de antimicrobiano evitados — antes de descontar os 23,1% que foram tratados por mais tempo que o designado. No STOP-IT, a diferença de medianas foi de 4 dias por paciente, o que em 257 pacientes do braço experimental corresponde a cerca de 1.028 dias-paciente de antimicrobiano a menos.
Atenção a uma imprecisão de unidade no Módulo 10 da Anvisa: ao definir a concentração inibitória mínima, o texto escreve que ela é a menor concentração EM MG/ML capaz de inibir o crescimento visível, enquanto todos os valores de CIM citados no restante do mesmo documento — e nas tabelas do BrCAST — estão em mg/L. O erro é de fator mil. A unidade correta da CIM é mg/L, equivalente a micrograma por mililitro.
O mesmo Módulo 10 lista a sigla CESP/MYSPACE de duas formas ligeiramente diferentes em capítulos distintos: no capítulo de bases moleculares, CESP reúne Citrobacter freundii, Enterobacter, Serratia marcescens e Providencia, e MYSPACE acrescenta Morganella morganii, Yersinia, Aeromonas e Pseudomonas aeruginosa; no capítulo de testes fenotípicos, a lista traz Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia e Hafnia alvei. O núcleo é estável; as bordas do acrônimo variam, e não vale decorar a variante.
A lista de patógenos prioritários reproduzida no Módulo 10 é a da OMS de 2017. Ela continua sendo a citada nos documentos brasileiros abertos aqui, mas a OMS revisou a lista depois — se o enunciado citar uma versão mais recente, siga o enunciado.
Onde a tabela importava, ela foi lida com extração otimizada para tabelas, e não com a extração linear. O Quadro 2 do Módulo 10 — fenótipos e genótipos de resistência aos glicopeptídeos — sai desalinhado na extração comum e limpo na extração tabular, e é dela que vêm as atribuições de vanA e vanB a E. faecalis e E. faecium com expressão induzível plasmidial, e de vanC1 e vanC2 a E. gallinarum e E. casseliflavus com expressão constitutiva. As concentrações de vancomicina e teicoplanina do vanA não foram reproduzidas aqui porque a extração perde os sinais de maior ou igual que acompanham esses dois valores.
A Tabela 1 da carta do BrCAST aos clínicos e o Anexo V do Caderno 4 da Anvisa não foram usados como fonte de números: nos dois, a extração de texto colapsa colunas e desalinha as linhas. As afirmações extraídas desses dois documentos vêm apenas da prosa corrida.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
IDSA/SHEA, atualização focada de 2021: fidaxomicina à frente do curso padrão de vancomicina
Para o episódio inicial, a diretriz sugere usar fidaxomicina em vez de um curso padrão de vancomicina, com recomendação condicional e certeza moderada de evidência. A vancomicina oral permanece aceitável; o argumento a favor da fidaxomicina é a menor taxa de recorrência, contra um custo significativamente maior. O metronidazol não figura como comparador na recomendação do episódio inicial.
Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. IDSA/SHEA 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1029-e1044 — recomendações lidas na página de diretriz da IDSA.
Informe Técnico COVISA/SMS-SP, 2023: metronidazol oral na diarreia leve ou moderada
O informe municipal traz o tratamento por gravidade clínica: diarreia leve ou moderada com metronidazol 500 mg por via oral três vezes ao dia por 10 a 14 dias; quadro grave, com dor abdominal, diarreia intensa e insuficiência renal, com vancomicina 125 a 250 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10 a 14 dias; e hipotensão ou choque com vancomicina 500 mg por sonda quatro vezes ao dia associada a metronidazol 500 mg por via endovenosa a cada 8 horas.
Informe Técnico NMCIH/DVE/COVISA/SEABEVS/SMS-SP, São Paulo, 24 de julho de 2023, item 2 — tratamento antimicrobiano recomendado para CDI baseado na gravidade clínica.
Na prova
O recorte do avaliador se identifica pela fonte que ele cita no enunciado e pelo cenário. Enunciado que menciona diretriz internacional, recorrência ou custo-efetividade está pedindo a régua da IDSA/SHEA, em que fidaxomicina e vancomicina oral ocupam a primeira linha. Enunciado ambientado em serviço público brasileiro, com estratificação por gravidade e sem menção a fidaxomicina, costuma seguir a referência nacional ou municipal, em que o metronidazol ainda aparece na doença leve a moderada. O que não varia entre as duas réguas, e é o que a banca cobra com mais frequência: suspender ou trocar o antimicrobiano desencadeante, não testar fezes formadas, não repetir teste em 7 dias e não usar teste de cura. Quando a alternativa correta depender de escolher entre metronidazol e vancomicina sem que o enunciado dê a fonte, a gravidade é o desempate — vancomicina oral em quadro grave é consenso nas duas.
Padrão de referência: teste cutâneo por punctura e intradérmico, seguido de provocação oral
O próprio ensaio PALACE descreve o padrão de cuidado para retirar o rótulo no adulto como teste especializado, com punctura e intradérmico, seguido de provocação oral com penicilina. Os autores registram a limitação prática desse padrão: o teste cutâneo consome recursos, restringe a prática a médicos com treinamento especializado e limita a população mundial que poderia ser deslabelada.
Copaescu AM, et al. PALACE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944-952 — seções Importance e Design.
Provocação oral direta em quem tem PEN-FAST menor que 3
Em 377 adultos com PEN-FAST menor que 3, a provocação oral direta foi não inferior ao padrão de referência: o desfecho primário ocorreu em 1 de 187 no braço de provocação direta e em 1 de 190 no braço padrão, ambos 0,5%, com o intervalo unilateral de 95% abaixo da margem de não inferioridade de 5 pontos percentuais, e sem eventos adversos graves. A regra que estratifica o risco foi derivada em 622 pacientes e validada em 945, com valor preditivo negativo de 96,3% para escore menor que 3.
Copaescu AM, et al. PALACE. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944-952; e Trubiano JA, et al. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745-752.
Na prova
O que separa as duas posições é o risco do paciente, e é isso que o enunciado codifica. Reação há mais de 5 anos, sem anafilaxia, sem angioedema, sem reação cutânea grave e sem necessidade de tratamento na época — o enunciado está descrevendo baixo risco, e a resposta esperada caminha para a provocação oral direta ou para a simples reavaliação do rótulo. Reação recente, anafilaxia, angioedema, síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica — o enunciado está descrevendo alto risco, e a resposta esperada é droga alternativa ou encaminhamento para investigação especializada, nunca provocação. Em prova brasileira, o item mais frequente não é qual teste fazer: é reconhecer que exantema tardio na infância e náusea não constituem alergia, e que o rótulo tem custo mensurável.
A lógica de stewardship que motivou a pergunta: poupar carbapenêmico sempre que possível
O princípio normativo brasileiro é usar espectro restrito sempre que possível e monoterapia sempre que possível, e a Anvisa registra que a pressão de uso de carbapenêmicos é justamente o que tem selecionado linhagens produtoras de carbapenemase, com KPC-2 endêmica no Brasil. Sob essa lógica, uma alternativa ativa in vitro e de espectro mais estreito que o carbapenêmico seria preferível.
Anvisa. Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos, revisão 2023, Anexo I (regras de ouro); e Anvisa, Módulo 10 do Manual de Microbiologia Clínica, 2020, capítulo 3.
O ensaio que testou a hipótese e não a sustentou
O MERINO incluiu 391 pacientes com bacteremia por Escherichia coli ou Klebsiella spp. não sensível à ceftriaxona e sensível à piperacilina-tazobactam, dos quais 379 entraram na população de análise primária, alocados para piperacilina-tazobactam ou meropenem. A mortalidade por qualquer causa em 30 dias foi de 12,3% (23 de 187) contra 3,7% (7 de 191), diferença de risco de 8,6 pontos percentuais, e a não inferioridade não foi demonstrada com margem de 5%. Os autores concluem que os achados não sustentam o uso da piperacilina-tazobactam nesse cenário.
Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al. MERINO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(10):984-994.
Na prova
Não é uma divergência entre duas condutas defensáveis: é uma hipótese de stewardship que o ensaio derrubou, e a banca cobra exatamente a distinção. Reconheça o cenário pelo par de dados que o enunciado entrega: bacteremia com Enterobacterales resistente à ceftriaxona e laudo mostrando piperacilina-tazobactam sensível. Se o quadro é invasivo — bacteremia, sepse, foco não urinário —, a alternativa esperada é o carbapenêmico, e a alternativa que escolhe piperacilina-tazobactam por economia de espectro é o distrator. O poupar carbapenêmico continua valendo, mas em outro lugar do mesmo tema: na infecção urinária baixa não complicada por ESBL, em que drogas estreitas com concentração urinária adequada resolvem sem gastar carbapenêmico.
Caso resolvido
- o que o caso é
- Bacteremia de origem urinária, com foco identificado, sem obstrução e sem coleção — portanto sem indicação de procedimento. Culturas colhidas ANTES da primeira dose, o que preserva o valor informativo do resultado e é o que torna possível tudo o que vem a seguir.
- o gatilho que já passou
- A Diretriz Nacional da Anvisa situa a revisão da prescrição em 48 a 72 horas, quando há mais informação clínica e microbiológica, e recomenda a revisão diária onde for viável. Estamos no quarto dia com informação completa na tela: a janela da revisão não é uma possibilidade, é o momento previsto.
- o erro da anotação
- Evoluindo bem, manter esquema inverte a lógica. Melhora clínica não é razão para manter o espectro largo — é a condição que autoriza estreitá-lo. Manter meropenem diante de uma E. coli sensível à ceftriaxona significa continuar pagando o prêmio da apólice depois que a incerteza acabou: pressão seletiva, risco de C. difficile e consumo de uma droga que o serviço precisa preservar num país onde a KPC-2 é endêmica.
- o descalonamento, item por item
- Reduza o espectro para a droga estreita ativa contra o agente identificado — no caso, uma cefalosporina de terceira geração conforme o antibiograma. Verifique se há componente redundante a suspender. Avalie a passagem de endovenoso para oral, que a Diretriz lista entre as intervenções guiadas pela farmácia: o paciente está afebril, alimentando-se, e há opções orais sensíveis no próprio laudo.
- a duração, e por que não são 14 dias
- O BALANCE randomizou 3.608 pacientes com infecção de corrente sanguínea para 7 ou 14 dias e mostrou não inferioridade do curso de 7 dias: mortalidade em 90 dias de 14,5% contra 16,1%, diferença de 1,6 ponto percentual, dentro da margem de 4 pontos. A origem urinária foi a mais frequente do ensaio, com 42,2% dos casos. Este paciente não cai em nenhum critério de exclusão: não tem S. aureus, não tem imunossupressão grave, não tem foco que exija tratamento prolongado e a hemocultura não é única com possível contaminante.
- o que NÃO encerra e o que NÃO prorroga
- Não se colhe hemocultura de controle para provar cura fora das situações em que ela é recomendada — e bacteremia por Gram-negativo com boa evolução não é uma delas. Não se prolonga por proteína C-reativa ainda elevada nem por leucograma. E não se troca a droga por causa de febre baixa isolada em paciente que melhora.
- o registro que fecha a decisão
- A Diretriz pede que o prescritor registre esquema em progresso com nome, dose, via, posologia, dias decorridos e duração provável; diagnóstico atualizado; resultados laboratoriais; avaliação da redução de espectro conforme os achados microbiológicos; e possibilidade de via oral. Aqui isso vira uma linha: descalonado para cefalosporina de terceira geração no quarto dia, por E. coli sensível em hemocultura e urocultura, com previsão de término no sétimo dia de terapia efetiva.
- o que a banca pontuaria
- Reconhecer que a informação para descalonar já existe; escolher a droga estreita ativa em vez de manter o carbapenêmico; considerar a via oral; e fixar a duração em 7 dias com justificativa, em vez de 14 por hábito. O distrator mais escolhido é manter o meropenem porque o paciente está melhorando — e ele é errado exatamente pela razão que parece torná-lo certo.
Agora feche você
- classifique o risco do rótulo
- Aplique o PEN-FAST item a item, com a pontuação exata: evento há 5 anos ou menos vale 2 pontos; anafilaxia ou angioedema, OU reação cutânea adversa grave, vale 2 pontos; necessidade de tratamento para o episódio vale 1 ponto. Some o que a história desta paciente marca e compare com o corte de menos de 3 pontos.
- decida o que fazer com o rótulo
- Se o escore cair na faixa de baixo risco, releia o que o PALACE e a derivação do PEN-FAST autorizam — e o que eles NÃO autorizam fazer na manhã da cirurgia, com a paciente já internada e o horário marcado.
- escolha o antimicrobiano da profilaxia
- Pergunte se o rótulo de alergia é o único motivo pelo qual a vancomicina foi escolhida, e o que a literatura mede como consequência de trocar beta-lactâmico por alternativa: revise as razões de risco de MRSA e de C. difficile e as razões de taxa de uso de macrolídeo, clindamicina e fluoroquinolona na coorte de 301.399 adultos.
- acerte o relógio
- Responda à pergunta da enfermagem com a regra do Caderno 4 da Anvisa, e note que a droga prescrita é justamente uma das duas exceções ao intervalo geral. Diga o horário.
- resolva a prótese
- Decida se a prótese de quadril implantada há 6 anos, sem sinal de infecção, muda a profilaxia de uma colecistectomia eletiva — e diga qual capítulo desta coleção contém a régua de indicação por classe de ferida e por sítio.
- resolva o dreno
- Confronte a programação de manter a profilaxia por 48 horas com o teto normativo, e com a lista do que não prorroga profilaxia. Diga o que fazer com o antimicrobiano no momento do fechamento da incisão.
- escreva a prescrição
- Componha a linha final: droga, momento da primeira dose, se há repique, e quando termina. Justifique cada campo com a norma ou o estudo correspondente.
Onde a banca derruba
- 1Ler o I do antibiograma como quase resistente e escalonar de classe Desde a reforma do EUCAST adotada pelo BrCAST, o I significa sensível AUMENTANDO A EXPOSIÇÃO: alta probabilidade de sucesso quando se ajusta o regime de dosagem ou se aumenta a concentração no local da infecção. Existem dois níveis de sensibilidade, S e I, e um só de resistência. O termo não sensível passou a abranger apenas o R. A conduta diante de um I é dose maior ou infusão prolongada, não troca para uma classe de espectro mais largo. O distrator explora a memória antiga da sigla — e há combinações que nunca saem como S, como Pseudomonas aeruginosa com ciprofloxacina, que é I mesmo sem qualquer mecanismo de resistência.
- 2Manter o espectro largo porque o paciente está melhorando É o raciocínio invertido mais comum do tema. Melhora clínica com informação microbiológica disponível é exatamente a condição que autoriza descalonar. A Diretriz Nacional da Anvisa situa a revisão da prescrição em 48 a 72 horas, recomenda a revisão diária onde for viável, e transforma tanto o percentual de revisão quanto o percentual de descalonamento em indicadores de processo do programa. Manter meropenem diante de uma bactéria sensível à ceftriaxona é desperdiçar a informação que se pagou para obter.
- 3Trocar o antimicrobiano do paciente que não melhorou, sem reabrir o diagnóstico Paciente que não melhora em 48 a 72 horas COM agente sensível à droga em uso quase nunca tem problema de droga. Tem foco não controlado — coleção, obstrução, tecido morto, dispositivo mantido —, dose ou penetração insuficientes no sítio, diagnóstico errado ou complicação nova. O que resolve é imagem, drenagem ou anamnese refeita. Alargar espectro nessa situação é substituir raciocínio por cobertura, e é o erro que a prova pune com mais frequência.
- 4Tratar cultura positiva de sítio não estéril em paciente sem sintoma Urocultura sem sintoma urinário, ponta de cateter sem sinal sistêmico, secreção de traqueostomia sem novo infiltrado, swab de úlcera crônica sem sinal de infecção de partes moles: em todos, o crescimento é colonização. A lista de exceções que se tratam mesmo assim é curta e está no capítulo de Infecção do trato urinário. O erro nasce antes, na decisão de colher — por isso a Diretriz da Anvisa atribui à enfermagem o papel de informar se o paciente tem ou não sintomas que justifiquem uma cultura de urina.
- 5Chamar de profilaxia o que já é tratamento, e prorrogar por dreno O Caderno 4 da Anvisa é explícito nas duas pontas: se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano passa a ter cunho terapêutico e dura o que a infecção exigir; e a profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas. Dreno mantido, sonda vesical, acesso central, tala e febre isolada no primeiro dia não prorrogam nada. Ler as 24 horas como meta em vez de teto é o outro lado do mesmo erro.
- 6Contar o repique intraoperatório a partir da incisão A regra é repetir após um intervalo igual a duas vezes a meia-vida do antimicrobiano, contado a partir da INFUSÃO DA PRIMEIRA DOSE. Como a primeira dose entra antes da incisão, contar da incisão atrasa o repique. O mesmo item costuma trazer, junto, as duas exceções de relógio — vancomicina e ciprofloxacina, com infusão iniciada de 1 a 2 horas antes — e a regra do torniquete, em que a dose total tem de estar administrada antes de insuflar.
- 7Aceitar o rótulo de alergia à penicilina sem perguntar o que aconteceu Menos de 5% dos rotulados são de fato alérgicos. Exantema tardio na infância, náusea e diarreia não são alergia mediada por IgE. O rótulo empurra o paciente para macrolídeo, clindamicina e fluoroquinolona, com razões de taxa de uso de 4,15, 3,89 e 2,10 respectivamente, e com aumento medido de MRSA e de C. difficile. Registre o que aconteceu, quando, e se precisou de tratamento — isso é o PEN-FAST, e vale mais que a palavra alergia no cabeçalho do prontuário.
- 8Tratar S. aureus sensível à oxacilina com vancomicina O erro espelha o de MRSA e é menos lembrado. Diante de MSSA, o beta-lactâmico — oxacilina ou cefazolina — é o tratamento, e manter vancomicina depois do antibiograma é falha de descalonamento com desfecho pior. Do outro lado, estafilococo resistente à oxacilina ou à cefoxitina deve ser considerado resistente a TODOS os beta-lactâmicos, com exceção do ceftobiprol e da ceftarolina: não existe carbapenêmico que resolva MRSA.
- 9Testar Clostridioides difficile em fezes formadas, ou repetir o teste para provar cura Não se solicita o exame em paciente sem diarreia, em quem foi testado nos 7 dias anteriores, nem em criança abaixo de 1 ano. Em paciente sem diarreia, positivo significa colonização — e colonização não se trata. Não existe teste de cura: o resultado permanece positivo depois da resolução clínica. E a primeira medida terapêutica não é a droga anti-C. difficile: é suspender ou trocar o antimicrobiano que desencadeou o quadro.
- 10Chamar a receita de antimicrobiano de receita de controle especial A RDC nº 471/2021, que revogou a RDC nº 20/2011 mantendo o conteúdo, determina receituário PRIVATIVO do prescritor ou do estabelecimento, SEM modelo específico, em duas vias, com retenção da segunda pela farmácia. A própria norma permite que a receita contenha outras categorias de medicamentos desde que não sujeitas a controle especial — frase que só faz sentido porque ela mesma não é uma delas. O item de legislação costuma trocar exatamente esses dois regimes.
A informação microbiológica chegou dentro da janela de revisão que a Diretriz Nacional da Anvisa situa em 48 a 72 horas, e ela autoriza as três reduções de espectro: droga estreita ativa, retirada de redundância e passagem de endovenoso para oral. A duração vem do BALANCE, que randomizou 3.608 pacientes com infecção de corrente sanguínea em 74 hospitais de sete países para 7 ou 14 dias e mostrou não inferioridade do curso curto — mortalidade em 90 dias de 14,5% contra 16,1%, diferença de 1,6 ponto percentual, com margem de 4 pontos. Este paciente não cai em nenhum critério de exclusão do ensaio: não é S. aureus, não há imunossupressão grave, não há foco que exija tratamento prolongado e não se trata de hemocultura única com possível contaminante. A alternativa que mantém o meropenem por 14 dias inverte a lógica do descalonamento: melhora clínica com laudo disponível é a condição que AUTORIZA estreitar, não a razão para manter o largo — e manter carbapenêmico contra E. coli sensível a ceftriaxona é pressão seletiva sem contrapartida, num país onde a KPC-2 é endêmica. Associar aminoglicosídeo alarga em vez de estreitar e não tem indicação em bacteremia por Gram-negativo sensível com foco identificado, contrariando a regra de monoterapia sempre que possível. Colher hemoculturas de controle diárias até a negativação não é conduta recomendada na bacteremia por Gram-negativo com boa evolução e transformaria um exame em critério de duração, o que a evidência não sustenta. Suspender no quarto dia interrompe um curso que tem alvo de 7 dias: ausência de febre não é sinônimo de tratamento completo.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 61 anos, internada, com bacteremia por Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase de espectro estendido, com foco em pielonefrite. O antibiograma mostra piperacilina-tazobactam sensível, ceftriaxona resistente, cefepima resistente, meropenem sensível e amicacina sensível. A comissão de controle de infecção sugere poupar carbapenêmico. Qual conduta a evidência sustenta, e qual propriedade da enzima explica o padrão do antibiograma?
O Módulo 10 da Anvisa descreve o espectro da ESBL de forma literal: hidrolisa praticamente todas as penicilinas e as oxiimino-cefalosporinas — incluindo cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima e cefepima — além dos monobactâmicos, mas NÃO hidrolisa carbapenêmicos nem cefamicinas, e é bloqueada in vitro por clavulanato, sulbactam, tazobactam e avibactam. Na infecção invasiva, o carbapenêmico é a referência, e a pergunta foi diretamente testada: no ensaio MERINO, 391 pacientes com bacteremia por E. coli ou Klebsiella spp. não sensível à ceftriaxona e sensível à piperacilina-tazobactam foram incluídos, com 379 na população de análise primária, e a mortalidade em 30 dias foi de 12,3% com piperacilina-tazobactam contra 3,7% com meropenem, diferença de 8,6 pontos percentuais, sem demonstração de não inferioridade — os autores concluem que os achados não sustentam esse uso. Por isso a alternativa da piperacilina-tazobactam é errada apesar do S no laudo: bloqueio in vitro pelo inibidor não se traduziu em desfecho equivalente. A cefepima é substrato da ESBL, e o R do laudo é real, não artefato de ponto de corte. A amicacina em monoterapia não é opção para bacteremia com foco renal por perfil de eficácia e toxicidade, e a premissa de evitar pressão seletiva não substitui evidência de desfecho. E a cefoxitina, embora de fato não seja hidrolisada pela ESBL, não tem eficácia estabelecida em bacteremia por essas cepas — a estabilidade in vitro de uma cefamicina não a converte em terapia de infecção invasiva. A economia de carbapenêmico continua legítima em outro cenário do mesmo tema: a infecção urinária baixa não complicada, em que drogas estreitas com boa concentração urinária resolvem.
Mulher de 34 anos será internada para tratamento de pielonefrite. Na anamnese refere alergia à penicilina: aos 12 anos apresentou manchas vermelhas pelo corpo quatro dias depois de iniciar amoxicilina, sem edema de face, sem dispneia, sem bolhas e sem lesão de mucosa, e não precisou de nenhum tratamento. Nunca mais usou penicilina. Aplicando a regra de decisão PEN-FAST, qual é a pontuação e o que ela implica?
O evento ocorreu há mais de cinco anos, não apresentou anafilaxia, angioedema ou reação cutânea grave e não exigiu tratamento: o escore é zero. O VPN de 96,3% foi estimado para toda a faixa abaixo de três pontos na coorte de derivação, não como probabilidade individual específica do escore zero. O ensaio PALACE apoia provocação oral direta em adultos selecionados de baixo risco. Baixo risco não significa ausência absoluta de alergia nem dispensa avaliação clínica, estrutura para tratar reações e registro adequado do resultado.
Homem de 55 anos, em pós-operatório de laparotomia, evolui com bacteremia por Enterobacter cloacae. O antibiograma inicial mostra ceftriaxona sensível, cefepima sensível e meropenem sensível. O plantonista inicia ceftriaxona. No sexto dia o paciente volta a apresentar febre e nova hemocultura cresce o mesmo Enterobacter, agora resistente à ceftriaxona. Qual é o mecanismo mais provável e qual seria a escolha empírica mais adequada nesse grupo de bactérias?
Enterobacter integra o grupo tradicionalmente chamado CESP — com Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Providencia —, também referido como MYSPACE, cujas espécies possuem intrinsecamente genes de AmpC INDUZÍVEIS na presença de beta-lactâmico. Sob tratamento com cefalosporina de terceira geração, a desrepressão da expressão dessas enzimas cromossômicas produz resistência emergente durante o próprio tratamento, exatamente o padrão do caso: laudo inicial sensível, falha no sexto dia, novo isolado resistente. O Módulo 10 da Anvisa registra que o microrganismo que hiperexpressa AmpC é tipicamente resistente às penicilinas, às combinações com inibidor e às cefalosporinas de primeira e terceira gerações, mas geralmente MANTÉM a sensibilidade à cefalosporina de quarta geração, a cefepima, quando não há mecanismo associado — e é por essa razão que o próprio laboratório usa cefepima na triagem de ESBL nesse grupo. A alternativa da metalo-beta-lactamase erra em dois pontos: ela não é o mecanismo típico dessa evolução em Enterobacter sob cefalosporina, e o aztreonam isolado não é conduta empírica diante de um laudo que ainda não caracterizou carbapenemase. A alternativa da ESBL com ampicilina-sulbactam é contraditória, porque a ESBL hidrolisa penicilinas e a AmpC hiperexpressa é resistente justamente às combinações com inibidor. Perda de porina isolada não explica a reversão de sensibilidade sob pressão de cefalosporina de terceira geração, e dobrar a dose de uma droga que virou substrato não recupera atividade. E PBP2a com vancomicina descreve MRSA, fenômeno de Gram-positivo, incompatível com um bacilo Gram-negativo.
Paciente será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva às 8 horas. Não há alergias. A equipe programa cefazolina como profilaxia e pergunta ao residente três coisas: a que horas administrar, quando repetir a dose se a cirurgia se prolongar, e quando encerrar. Considerando as recomendações do Caderno 4 da Anvisa, qual conjunto de respostas está correto?
O Caderno 4 da Anvisa fixa os três marcos separadamente. A dose efetiva entra de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica — com duas exceções nomeadas, vancomicina e ciprofloxacina, cuja infusão começa de 1 a 2 horas antes, e com a regra do torniquete, em que a dose total precisa estar administrada antes de insuflar. Em cirurgias longas, repete-se o antibiótico após um intervalo igual a duas vezes a meia-vida do antimicrobiano, contado A PARTIR DA INFUSÃO DA PRIMEIRA DOSE, e não do início da cirurgia nem da incisão: essa preposição é o distrator clássico do item. E a profilaxia não deve ser estendida por mais de 24 horas — número que se lê como teto, não como meta. A alternativa que repete a cada 4 horas contadas da incisão erra o ponto de partida do relógio e ainda mantém a profilaxia até a retirada do dreno, quando dreno mantido não é indicação de antimicrobiano. A alternativa das 2 horas antes aplica a exceção da vancomicina a uma cefalosporina e prorroga por 48 horas, acima do teto. Administrar após a incisão anula o objetivo da profilaxia, que é ter concentração tecidual no momento do corte. E manter enquanto houver febre no pós-operatório imediato confunde profilaxia com tratamento: febre isolada no primeiro dia não prorroga profilaxia, e infecção identificada durante a cirurgia deixa de ser profilaxia e passa a ter cunho terapêutico, com duração definida pela infecção encontrada.
Homem de 72 anos, no oitavo dia de ceftriaxona por pneumonia, inicia diarreia aquosa com seis evacuações por dia, dor abdominal em cólica e leucocitose. O teste de fezes para Clostridioides difficile é positivo. O paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de megacólon. Além de iniciar a terapia específica, quais condutas estão corretas?
A primeira medida terapêutica na infecção por C. difficile não é a droga anti-C. difficile: é suspender ou trocar o antimicrobiano desencadeante, porque ele é a pressão que mantém a disbiose. O Informe Técnico da COVISA/SMS-SP determina precaução de contato para pacientes infectados, preferencialmente em quarto individual, com coorte aceitável quando não houver quarto disponível, e limpeza ambiental com desinfetante esporicida aprovado pela Anvisa, como hipoclorito de sódio diluído a 1:10 — porque esporo não é eliminado pelos desinfetantes de rotina. O mesmo documento estabelece que os exames não devem ser solicitados em paciente sem diarreia nem em quem foi testado nos 7 dias anteriores, e não existe teste de cura: o resultado permanece positivo após a resolução clínica. A alternativa que mantém a ceftriaxona e repete o teste erra nos dois pontos centrais do tema. A da loperamida acrescenta um antimotilidade, que é justamente o que se evita pelo risco de megacólon, e troca precaução de contato por precaução respiratória, incompatível com transmissão fecal-oral. A que mantém o antimicrobiano e testa em 48 horas viola a regra de não retestar em 7 dias e mantém o gatilho do quadro. E a última dispensa a precaução de contato e apoia a higiene das mãos apenas em álcool em gel, que não elimina esporos — a barreira depende de precaução de contato, água e sabão e desinfecção ambiental esporicida.
Paciente com pneumonia associada à ventilação mecânica tem cultura de aspirado traqueal com Pseudomonas aeruginosa. O laudo, emitido segundo as orientações do BrCAST, traz ciprofloxacina com a categoria I. O residente propõe trocar a ciprofloxacina por um carbapenêmico, argumentando que I significa sensibilidade intermediária e que o resultado é praticamente um R. Qual é a interpretação correta da categoria I nesse laudo?
Entre 2019 e 2020 o EUCAST redefiniu as categorias mantendo as siglas, e o BrCAST — que, conforme registra o Módulo 10 da Anvisa, é a referência a seguir no Brasil — adotou as novas definições: S é sensível dose padrão, I é sensível AUMENTANDO A EXPOSIÇÃO e R é resistente mesmo com exposição aumentada. Passaram a existir dois níveis de sensibilidade e um só de resistência, e o termo não sensível abrange apenas o R. A conduta diante de um I é aumentar a dose ou prolongar a infusão, não escalonar de classe. A carta do BrCAST aos clínicos usa exatamente este exemplo: Pseudomonas aeruginosa com ciprofloxacina é categorizada como I mesmo em isolados desprovidos de qualquer mecanismo de resistência. A alternativa do resultado indeterminado descreve a antiga zona-tampão metodológica, que era apenas uma das quatro coisas que o antigo intermediário misturava — e que a reforma separou justamente para tirar a incerteza laboratorial da categoria clínica. A alternativa que iguala I a R é o erro que a mudança de nomenclatura quis extinguir. A alternativa do sítio onde a droga se concentra também descreve um dos quatro sentidos antigos da sigla, e não a definição vigente, que é sobre exposição ajustável e não sobre proibição por sítio. E a alternativa da ESBL confunde categoria de sensibilidade com mecanismo de resistência: ESBL é fenótipo de Enterobacterales detectado por outros testes, não uma leitura da letra I em Pseudomonas.
Durante uma consulta na atenção primária, um médico prescreve amoxicilina para um paciente com pneumonia adquirida na comunidade de baixo risco. Considerando a norma sanitária brasileira em vigor sobre prescrição e dispensação de antimicrobianos, qual afirmativa está correta?
A norma em vigor é a RDC nº 471/2021 da Anvisa, que revogou a RDC nº 20/2011 mantendo o conteúdo e deslocando a lista de substâncias e o prazo de validade para Instrução Normativa específica. Ela determina que a prescrição seja realizada em receituário PRIVATIVO do prescritor ou do estabelecimento de saúde, não havendo modelo de receita específico; que a receita seja legível, sem rasuras e em duas vias, com identificação do paciente, denominação comum brasileira do medicamento, dose, forma farmacêutica, posologia, quantidade, identificação do emitente e data; e que a dispensação ocorra mediante retenção da segunda via, devolvendo-se a primeira ao paciente, com registro de data, quantidade aviada, lote e rubrica do farmacêutico. A alternativa do receituário de controle especial é o erro clássico do item: a própria norma permite que a receita de antimicrobiano contenha outras categorias de medicamentos desde que NÃO sujeitas a controle especial, frase que só faz sentido porque ela mesma não é uma delas. Notificação de receita com numeração fornecida pela vigilância é o regime de outras classes controladas, não o dos antimicrobianos. Via única sem retenção contraria o núcleo da resolução, que é justamente a retenção e a escrituração. E não existe restrição da prescrição a infectologista nem pré-autorização municipal: a pré-autorização é uma medida restritiva que a Diretriz Nacional do PGA prevê DENTRO de serviços de saúde, com a ressalva expressa de que não pode atrasar o tratamento, sobretudo na sepse.
Homem de 63 anos está no quarto dia de tratamento de infecção intra-abdominal com antibiótico escolhido pela cultura, que mostrou agente sensível à droga em uso. Mantém febre diária, leucocitose e dor abdominal. A dose está correta e a administração é venosa e supervisionada. Qual é a conduta mais adequada?
Paciente que não melhora com agente sensível à droga em uso quase nunca tem problema de antibiótico. As causas prováveis são foco não controlado — coleção, obstrução, tecido morto, dispositivo mantido —, dose ou penetração insuficiente no sítio, diagnóstico errado, complicação nova, ou o próprio tempo, já que algumas infecções levam mais de 72 horas para defervescer. Trocar o antimicrobiano nessa situação é a conduta mais escolhida e a mais errada, e ampliar espectro ou somar drogas repete o mesmo raciocínio com mais toxicidade e mais pressão seletiva. Repetir a cultura sob antibiótico devolve resultado pouco informativo e adia a investigação. E prolongar o esquema sem procurar o foco deixa intacto o que sustenta a febre.
Homem de 76 anos, com sonda vesical de demora há três semanas, está internado por fratura de fêmur. Não tem febre, dor lombar, disúria nem alteração do estado mental, e os marcadores inflamatórios estão normais. A urocultura colhida na rotina da enfermaria cresceu Escherichia coli com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. Qual é a conduta?
Bactéria isolada de um sítio não estéril, em paciente sem manifestação clínica atribuível àquele sítio, é colonização — e colonização não se trata. Urocultura positiva sem sintoma urinário é a mais clássica das quatro situações em que a cultura positiva responde a uma pergunta que não deveria ter sido feita, ao lado da ponta de cateter, da secreção traqueal e do swab de úlcera crônica. A conduta é não prescrever antibiótico e reavaliar a indicação do dispositivo, que é o que sustenta a colonização. Repetir a cultura só produz o mesmo resultado e adia a mesma decisão. Leucocitúria acompanha a colonização e não converte o achado em infecção. E prescrever no dia da troca da sonda transporta uma exceção restrita a procedimentos urológicos invasivos com previsão de sangramento de mucosa.
Mulher de 58 anos internou com bacteremia e recebeu vancomicina empírica. A hemocultura identificou Staphylococcus aureus, e o antibiograma mostra sensibilidade à oxacilina e à cefoxitina. Ela melhorou clinicamente, não tem alergia a betalactâmicos e a função renal é normal. Qual é a conduta?
Diante de Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, o tratamento é o betalactâmico — oxacilina ou cefazolina —, e não a vancomicina. Manter o glicopeptídeo depois do antibiograma é falha de descalonamento com desfecho pior, e não uma escolha neutra. Somar as duas drogas amplia toxicidade sem ganho, já que o agente é único e conhecido. O carbapenêmico não resolve estafilococo resistente à oxacilina e é largo demais para um isolado sensível. E a clindamicina esbarra num achado de laudo cobrado com frequência: eritromicina resistente com clindamicina sensível pode significar resistência induzível mediada por genes erm, o que torna a clindamicina pouco confiável nessa situação.
Paciente com pancreatite necrosante infectada em uso de meropenem há 7 dias apresenta melhora clínica, apirexia por 72 horas e coleção adequadamente drenada. Sobre a duração e o ajuste do antibiótico, a conduta correta é:
Manter amplo espectro depois de identificar o agente seleciona resistência sem benefício; o padrão é estreitar o esquema e definir a duração pela resposta clínica somada à eficácia da drenagem. Tempo fixo prolongado engana quem busca segurança em número redondo, mas o que encurta tratamento é foco bem controlado. Antifúngico profilático de rotina não está indicado e favorece resistência.
Paciente com gangrena de Fournier em uso de meropenem, vancomicina e clindamicina há 5 dias evolui afebril, sem vasopressor, com feridas limpas. As culturas mostram Escherichia coli e Bacteroides fragilis sensíveis, sem crescimento de gram-positivos resistentes. Qual é a conduta?
Com o foco controlado, sem sinais sistêmicos e com microbiologia disponível, o passo é descalonar: retirar a cobertura para estafilococo resistente quando ela não se justifica e simplificar o esquema conforme o antibiograma, tipicamente por 7 a 10 dias após o controle definitivo do foco. Manter a tríade larga até o fechamento da ferida é o hábito mais difundido e o mais nocivo, pois seleciona resistência, favorece Clostridioides difficile e candidíase e não acelera a cicatrização. Suspender tudo abruptamente antes de completar o curso adequado é o extremo oposto, e antifúngico não se acrescenta apenas por tempo de internação.
Sobre o uso racional de antimicrobianos na prevenção de infecção por Clostridioides difficile, qual medida tem maior impacto?
A exposição a antimicrobianos é o principal fator de risco modificável, e a intervenção de maior impacto é o programa de gerenciamento: indicação correta, menor espectro possível, descalonamento pela cultura e menor duração. Trocar cefalosporina por carbapenêmico engana quem quer eliminar a classe mais associada, mas amplia o espectro e seleciona resistência ainda mais problemática. Tratar portador assintomático não reduz incidência e apenas expõe o paciente e amplifica a pressão seletiva.
Qual conjunto de fatores mais aumenta o risco de infeccao por Clostridioides difficile em paciente hospitalizado?
Os antibioticos que mais devastam a microbiota anaerobia colonica - clindamicina, cefalosporinas de amplo espectro e quinolonas - encabecam a lista, somados a idade avancada, hospitalizacao prolongada, comorbidades e supressao acida gastrica. A nitrofurantoina engana por ser antibiotico, mas concentra-se na urina e quase nao altera a flora colonica, sendo de risco baixo. Quarto individual, alias, e medida de PROTECAO, nao de risco.
Em um hospital com surto de infeccao por Clostridioides difficile, qual medida de controle tem maior impacto na reducao da incidencia?
A pressao antibiotica e o motor do problema: restringir espectro e duracao, com programa formal de gerenciamento, e a intervencao com maior efeito documentado sobre a incidencia, acompanhada de precaucao de contato, higiene das maos com agua e sabao e limpeza ambiental com agente esporicida. Aumentar a concentracao de alcool nao resolve porque nenhum preparo alcoolico inativa esporos. Tratar portadores assintomaticos nao reduz doenca e ainda seleciona resistencia, e profilaxia universal e o oposto do gerenciamento racional.
Qual e a justificativa farmacologica para o uso de betalactamico em infusao prolongada ou continua em infeccoes graves?
Betalactamicos matam bacterias de forma tempo-dependente, e o parametro que prediz eficacia e a fracao do intervalo entre doses em que a concentracao livre supera a concentracao inibitoria minima do agente; prolongar a infusao aumenta esse tempo e melhora desfechos em infeccoes graves por germes com sensibilidade reduzida. Aminoglicosideos e fluoroquinolonas sao concentracao-dependentes e se beneficiam de picos altos, com dose unica diaria no caso dos primeiros. A infusao prolongada nao e estrategia de reducao de nefrotoxicidade nem permite cortar a dose diaria pela metade. O ajuste pela funcao renal continua necessario, e a monitorizacao terapeutica ganha importancia justamente nesses pacientes.
Qual estrategia integra os programas de gerenciamento do uso de antimicrobianos em hospitais?
Programas de gerenciamento antimicrobiano combinam auditoria com retorno ao prescritor, pre-autorizacao de drogas selecionadas, protocolos baseados no perfil local de sensibilidade, ajuste de dose por farmacocinetica, descalonamento e definicao de duracao, com resultados em reducao de resistencia, custos e infeccao por Clostridioides difficile. Liberar amplo espectro sem controle e exatamente o que esses programas combatem. Rodizio semanal nao tem respaldo e pode ampliar resistencia. Profilaxia universal com carbapenemico e uma das piores praticas possiveis. Proibir o uso empirico ignora que em infeccao grave a antibioticoterapia precoce salva vidas, sendo o equilibrio entre rapidez e racionalidade o objetivo real.
Qual mecanismo de resistencia caracteriza as enterobacterias produtoras de betalactamase de espectro estendido e qual a implicacao terapeutica?
As betalactamases de espectro estendido hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de amplo espectro, e nas infeccoes graves os carbapenemicos permanecem a escolha, com alternativas poupadoras de carbapenemico em infeccoes urinarias nao complicadas; e importante saber que a sensibilidade in vitro a cefalosporina pode nao se traduzir em sucesso clinico. Alteracao da proteina ligadora de penicilina descreve a resistencia do Staphylococcus aureus a meticilina e do pneumococo. Bombas de efluxo contribuem em Pseudomonas, mas nao definem esse fenotipo. Modificacao ribossomal explica resistencia a macrolideos e aminoglicosideos. Restringir a hidrolise a ampicilina descreve betalactamases classicas, nao as de espectro estendido.
Qual afirmativa sobre o uso de culturas na conducao da antibioticoterapia esta correta?
A regra pratica e colher antes de tratar, porque a primeira dose reduz a chance de isolamento, mas jamais adiar a antibioticoterapia em sepse ou choque septico, cenario em que cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Colher culturas somente apos dias de antibiotico compromete o rendimento e o descalonamento. Hemoculturas orientam ajuste, duracao e busca de foco, sendo decisivas na sepse. Adiar o antibiotico por horas para colher exames e o erro que a questao mais quer identificar. Colonizacao, sobretudo em culturas de vigilancia ou aspirado traqueal sem quadro clinico, nao deve ser tratada, sob risco de antibioticoterapia desnecessaria e selecao de resistencia.
Paciente em uso de vancomicina apresenta creatinina em elevacao progressiva. Qual medida e apropriada no manejo?
A vancomicina e nefrotoxica de forma dose-dependente, e o manejo correto envolve monitoramento farmacocinetico, ajuste pela funcao renal, revisao de outros nefrotoxicos concomitantes e, quando necessario, troca por daptomicina ou linezolida conforme o sitio da infeccao. Manter a dose e apenas hidratar ignora o acumulo. Dobrar a dose inverte o raciocinio farmacocinetico e agrava a lesao. Suspender sem substituir deixa a infeccao sem cobertura. Associar aminoglicosideo soma nefrotoxicidade e e o erro mais perigoso da lista, ja que a combinacao de vancomicina com aminoglicosideo ou com piperacilina-tazobactam tem risco renal aumentado documentado.
Qual e o principio central do descalonamento antimicrobiano?
Descalonar significa comecar amplo em paciente grave, quando errar o espectro custa vidas, e estreitar assim que a microbiologia e a evolucao permitem, reduzindo pressao seletiva, toxicidade, custo e risco de infeccao por Clostridioides difficile. Manter o esquema empirico ate o fim e a pratica mais comum e justamente a que alimenta a resistencia. Suspender antibiotico por prazo fixo sem avaliar o quadro e imprudente, embora a duracao deva ser a mais curta possivel conforme a sindrome. Escalonar por rotina apos 72 horas sem dados microbiologicos inverte a logica. Acumular antibioticos sem retirar os anteriores multiplica toxicidade sem ganho terapeutico.
Qual afirmativa sobre a associacao de antibioticos esta correta?
A combinacao de antibioticos tem indicacoes definidas: ampliar a cobertura empirica enquanto se aguarda a microbiologia em paciente grave, tratar agentes multirresistentes, obter sinergismo em situacoes especificas como endocardite enterococica e reduzir emergencia de resistencia em tuberculose e em algumas infeccoes por Pseudomonas. Fora disso, ela aumenta toxicidade, custo e selecao sem beneficio, e apos identificado o agente a monoterapia dirigida costuma ser suficiente. Prometer reducao universal de mortalidade ou prevencao generalizada de resistencia extrapola a evidencia. Associar dois betalactamicos e a pior escolha, por competirem pelo mesmo alvo e poderem induzir betalactamases.
Qual e a utilidade da procalcitonina no manejo da antibioticoterapia?
A procalcitonina tem seu melhor desempenho como ferramenta de descontinuacao, sobretudo em infeccoes respiratorias e em terapia intensiva, permitindo encurtar tratamentos com seguranca quando os valores caem, sempre associada ao julgamento clinico. Usa-la como confirmacao isolada de infeccao bacteriana e o erro mais comum, pois ela se eleva em trauma, cirurgia de grande porte, choque de outras causas e insuficiencia renal, e pode permanecer baixa em infeccoes localizadas como empiema e abscesso. Ela nao substitui culturas, que orientam o espectro. Tambem nao indica qual droga usar. A discriminacao entre viral e bacteriano nao e perfeita e nao deve guiar decisoes isoladamente.
Qual antibiotico e a escolha para infeccao por Staphylococcus aureus resistente a meticilina com bacteremia?
Na resistencia a meticilina, mediada pelo gene mecA que altera a proteina ligadora de penicilina, todos os betalactamicos tradicionais perdem eficacia, e a terapia se apoia em vancomicina, com monitoramento de concentracao, ou daptomicina, esta ultima inativada pelo surfactante e portanto inutil na pneumonia. Oxacilina e cefazolina sao excelentes escolhas para cepas sensiveis, situacao em que superam a vancomicina, mas nao servem aqui, e essa e a inversao mais cobrada. Amoxicilina com clavulanato nao cobre o agente. Ceftriaxona com macrolideo e esquema de pneumonia comunitaria. Ceftarolina e uma cefalosporina com atividade contra o agente, excecao a regra dos betalactamicos.
Qual e o mecanismo de resistencia das enterobacterias produtoras de carbapenemase e a implicacao para o controle de infeccao?
As carbapenemases hidrolisam a ultima linha classica dos betalactamicos e costumam ser codificadas em plasmideos, o que permite disseminacao horizontal entre especies e surtos hospitalares; por isso o manejo une terapia dirigida, frequentemente com polimixina, ceftazidima-avibactam ou combinacoes, a medidas rigorosas de precaucao de contato, isolamento e vigilancia ativa. Glicopeptideos atuam em gram-positivos e nao se aplicam. Essas enzimas nao sao inibidas por clavulanato em sua maioria. Afirmar que a resistencia e apenas cromossomica ignora justamente o mecanismo plasmidial responsavel pelos surtos. Klebsiella pneumoniae e o exemplo mais emblematico desse fenotipo.
Qual princípio da antibioticoterapia racional deve ser aplicado após a identificação do agente e do antibiograma em uma infecção de corrente sanguínea?
O descalonamento guiado por cultura reduz pressão seletiva, toxicidade, custo e risco de infecção por Clostridioides difficile, mantendo a eficácia. Prolongar amplo espectro por comodidade é o hábito que mais alimenta resistência hospitalar. Associação de rotina não previne resistência em bacteremias comuns e amplia efeitos adversos, tendo indicações restritas. Rodízio arbitrário de classes não é estratégia de terapia individual, e alongar o tratamento sem critério não substitui o controle do foco.
Qual princípio da antibioticoterapia racional deve ser aplicado assim que o resultado da cultura e do antibiograma fica disponível?
O descalonamento guiado pela cultura é o núcleo do uso racional: reduz pressão seletiva, custo, toxicidade e risco de infecção por Clostridioides difficile, sem perda de eficácia. Manter amplo espectro por comodidade é a prática que mais alimenta a resistência hospitalar. Associar antibióticos sem indicação sinérgica não previne resistência e multiplica efeitos adversos. Rodízio arbitrário a cada semana não tem respaldo. A duração deve seguir o sítio e o agente - prolongar por características do paciente que não alteram farmacocinética nem gravidade é excesso.
Sobre a resistência antimicrobiana, qual das medidas abaixo é a mais eficaz para reduzi-la em ambiente hospitalar?
Programas de gerenciamento - com indicação criteriosa, descalonamento, duração adequada e auditoria - somados à higiene das mãos e ao controle de dispositivos são as medidas com melhor evidência de impacto sobre resistência e sobre desfechos. Profilaxia ampla universal e cursos sistematicamente prolongados fazem exatamente o contrário, aumentando a pressão seletiva. Rodízio institucional obrigatório tem resultados inconsistentes. Prescrever sem avaliar o paciente compromete a indicação, que é o primeiro e mais importante passo do uso racional.
Paciente com endocardite tricúspide por Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Qual o antimicrobiano de escolha inicial?
Diante de resistência à meticilina, as opções são vancomicina (com controle de níveis e da função renal) ou daptomicina (que exige acompanhamento de creatinofosfoquinase pelo risco de miopatia e é inativada pelo surfactante, portanto inadequada para pneumonia, mas apropriada para bacteriemia e endocardite). Oxacilina é a escolha correta apenas em cepa SENSÍVEL - prescrevê-la em cepa resistente é falha terapêutica garantida. Os demais esquemas cobrem estreptococos e enterococos, e não têm atividade confiável contra estafilococo resistente.
Paciente internado por endocardite apresenta diarreia aquosa profusa no décimo quinto dia de antibiótico de amplo espectro, com leucocitose e dor abdominal. Qual a hipótese e a conduta?
Diarreia com leucocitose e dor abdominal em paciente sob antibiótico prolongado aponta Clostridioides difficile, e o tratamento é vancomicina por via ORAL (que não é absorvida e age no lúmen) ou fidaxomicina, com suspensão do antimicrobiano precipitante sempre que possível e reforço das precauções de contato - o álcool em gel não elimina os esporos, sendo necessária lavagem com água e sabão. Metronidazol deixou de ser primeira escolha. Antidiarreicos devem ser evitados pelo risco de megacólon tóxico, e corticoide não trata a colite infecciosa.
Qual estratégia de administração de betalactâmico pode ser considerada em pacientes críticos com sepse grave?
Betalactâmicos têm atividade dependente do tempo acima da concentração inibitória mínima, e a infusão estendida ou contínua melhora esse parâmetro em pacientes críticos com volume de distribuição aumentado. Reduzir a dose de ataque por causa da disfunção renal é erro frequente: a primeira dose não se ajusta, pois depende da distribuição, e apenas as doses subsequentes são corrigidas pela função renal.
Qual a duração habitual da antibioticoterapia na maioria das infecções que cursam com sepse, quando há boa resposta clínica e controle do foco?
Cursos de 7 a 10 dias são suficientes na maioria das infecções com controle de foco adequado, com exceções que exigem tratamento prolongado, como endocardite, osteomielite, abscesso não drenado e algumas infecções fúngicas. Estender o antibiótico até a normalização de marcadores inflamatórios ou até a alta é a prática que seleciona resistência sem benefício demonstrado.
Qual biomarcador pode auxiliar na decisão de suspender antibiótico em paciente crítico com boa evolução clínica?
Protocolos guiados por procalcitonina reduzem a duração da antibioticoterapia sem prejuízo de desfecho, sempre como complemento ao quadro clínico e nunca como critério isolado. A proteína C reativa é inespecífica e de cinética lenta, sendo o distrator mais escolhido por ser o exame mais disponível; ferritina e dímero-D respondem a outros processos e não guiam antibiótico.
Paciente com sepse urinária apresenta melhora hemodinâmica e cultura com Escherichia coli sensível a cefalosporina de terceira geração, estando em uso de meropenem. Qual a conduta?
O descalonamento guiado por cultura reduz pressão seletiva, custo e eventos adversos, sem prejuízo de desfecho, e é parte da boa prática antimicrobiana. Manter o carbapenêmico apenas porque o paciente esteve grave é o hábito que a questão testa. Encerrar o tratamento em 48 horas por melhora clínica também é inadequado, pois a duração deve seguir o quadro e o foco.
Paciente com pneumonia grave por Streptococcus pneumoniae com bacteremia apresenta boa evolução clínica. Sobre o desescalonamento antibiótico, assinale a alternativa correta.
Identificado o agente e com o paciente melhorando, reduz-se o espectro para a droga mais dirigida, o que diminui toxicidade, custo e pressão seletiva sem comprometer a eficácia. Manter o esquema amplo até a alta engana quem teme recaída e alimenta resistência e infecção por Clostridioides difficile. O desescalonamento reduz o espectro, mas não abrevia arbitrariamente o tempo total indicado.
Sobre a antibioticoterapia racional, assinale a alternativa correta.
O uso racional combina escolha empírica adequada ao contexto e à epidemiologia local, controle do foco, ajuste pela microbiologia, menor duração eficaz e desescalonamento. Recorrer sempre ao maior espectro engana quem confunde amplitude com segurança: a consequência é seleção de multirresistentes, mais infecção por Clostridioides difficile e toxicidade, sem ganho de desfecho.
Sobre o uso da polimixina no tratamento de gram-negativos multirresistentes, assinale a alternativa correta.
A polimixina foi resgatada pela escassez de alternativas contra gram-negativos extensivamente resistentes, mas carrega nefrotoxicidade dose-dependente e neurotoxicidade, exigindo indicação criteriosa, dose de ataque adequada e vigilância da função renal. Considerá-la inócua engana quem a prescreve como mais um antibiótico de amplo espectro. Sua penetração liquórica por via endovenosa é ruim, o que motiva a via intratecal em infecções do sistema nervoso.
Sobre a resistência a carbapenêmicos em enterobactérias, assinale a alternativa correta.
As carbapenemases hidrolisam praticamente todos os betalactâmicos e reduzem o arsenal a poucas opções, algumas com toxicidade relevante — daí a importância das medidas de contato, da vigilância de colonização e do uso racional. Achar que basta aumentar dose de outra classe engana quem raciocina com resistência dependente de concentração, quando o mecanismo aqui é enzimático e independe da dose.
Qual classe de antimicrobiano está associada a tendinopatia e ruptura tendínea, especialmente do tendão calcâneo, em idosos e usuários de corticoide?
As quinolonas alteram a matriz de colágeno e estão formalmente associadas a tendinopatia e ruptura, com risco somado quando há uso concomitante de corticosteroide e idade avançada, motivo de alerta em bula. Os aminoglicosídeos carregam toxicidade renal e coclear, e são o distrator para quem lembra que a classe é tóxica mas não lembra o alvo. As demais classes não têm essa associação descrita.
Criança de 11 meses apresenta febre há 4 dias e diarreia. A mãe relata que já deu antibiótico guardado em casa por dois dias, sem melhora, e que já usou o mesmo medicamento em outras ocasiões sem prescrição. Ao exame, a criança está hidratada, ativa, com abdome normal e sem sinais de gravidade. Qual é a abordagem mais adequada da equipe?
A conduta apropriada combina educação em saúde sobre automedicação e resistência antimicrobiana com avaliação criteriosa da real indicação do antibiótico, fortalecendo o vínculo com a equipe. Escalonar o espectro sem indicação amplia o problema que se pretende corrigir. Encaminhar com finalidade punitiva rompe o vínculo e contraria a lógica do cuidado na atenção primária. Manter antibiótico sem indicação enquanto se aguarda cultura perpetua a exposição desnecessária.
Criança de 6 anos apresenta lesões papulares e pústulas em face, com crostas, e o médico da Unidade Básica de Saúde considera a possibilidade de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade. A criança não tem histórico de internação. Qual é a característica que mais sugere essa possibilidade?
Abscessos cutâneos recorrentes com acometimento de contatos domiciliares e falha de betalactâmicos são marcadores clínicos que sugerem estafilococo resistente à meticilina de origem comunitária, orientando a escolha de antimicrobiano com essa cobertura. A febre baixa isolada é inespecífica. A localização restrita não distingue o perfil de resistência. A situação vacinal não guarda relação com esse agente, que não é imunoprevenível.
Criança de 3 anos, com quadro respiratório, recebe prescrição de amicacina intravenosa em ambiente hospitalar por infecção grave por gram-negativo. A equipe discute monitorização durante o tratamento. Qual é a principal preocupação relacionada a essa classe de antimicrobiano?
Os aminoglicosídeos têm como principais efeitos adversos a nefrotoxicidade e a ototoxicidade, exigindo monitorização da função renal, atenção ao tempo de uso e vigilância auditiva. A hepatotoxicidade grave é característica de outras classes, como as usadas no tratamento da tuberculose. A supressão medular é típica do cloranfenicol e de outras drogas específicas. A neurotoxicidade com convulsões é mais associada a doses elevadas de betalactâmicos em disfunção renal.
Uma Unidade Básica de Saúde registra alto consumo de azitromicina e de cefalosporinas de terceira geração para quadros respiratórios agudos, com muitas prescrições para resfriado comum e bronquite aguda. A equipe discute como reduzir o uso inadequado sem prejudicar o cuidado. Qual estratégia é a mais adequada?
O uso racional de antimicrobianos se sustenta em protocolos locais, estratégias como a prescrição diferida e comunicação clara sobre a história natural das infecções virais, reduzindo prescrições desnecessárias sem negar tratamento a quem precisa. Proibição total prejudicaria casos com indicação real. Ampliar o espectro agrava a resistência e os efeitos adversos. Encaminhar todos os quadros transfere a decisão e sobrecarrega a urgência.
Criança de 4 anos com pneumonia é atendida na Unidade Básica de Saúde e recebe prescrição de amoxicilina. A mãe pergunta por quanto tempo deve administrar e o que fazer se a criança melhorar antes. Ela relata que costuma interromper o antibiótico assim que a febre cede. Qual é a orientação correta?
A adesão ao tempo prescrito é essencial para erradicar o agente, prevenir recidiva e reduzir a seleção de cepas resistentes, sendo a orientação clara parte do cuidado. Interromper com a defervescência é prática comum que compromete o desfecho. Dobrar a dose para encurtar o tratamento não é conduta segura nem validada. Alternar antibióticos amplia a exposição e a pressão seletiva, sem benefício.
Uma criança de 4 anos é atendida com febre e é diagnosticada com infecção viral. A mãe pede atestado para que a criança fique fora da creche por uma semana e solicita antibiótico de reserva para usar se a febre voltar. Qual é a conduta profissional adequada?
A conduta correta combina informação clara sobre o afastamento adequado ao quadro e recusa fundamentada da prescrição sem indicação, explicando riscos de resistência e efeitos adversos. Fornecer antibiótico de reserva domiciliar incentiva a automedicação e a exposição desnecessária. Emitir atestado de duração arbitrária sem avaliação compromete a responsabilidade profissional. Encaminhar ao especialista uma decisão que pertence à atenção primária desqualifica o cuidado e sobrecarrega a rede.
Criança de 5 anos, com asma, apresenta quadro de febre e tosse produtiva. O médico prescreve antibiótico e a mãe pergunta se pode usar xarope guardado de tratamento anterior, que está aberto há oito meses. Qual é a orientação correta?
Suspensões antimicrobianas reconstituídas têm validade curta após o preparo, e o uso de sobras compromete a estabilidade, a dose e a adequação do espectro, além de favorecer resistência. Reaproveitar por haver volume disponível ignora a perda de estabilidade. Reduzir a dose agrava a subdosagem e a seleção de resistência. Usar por poucos dias como ponte mantém todos os riscos apontados.
Uma equipe de atenção primária discute o uso de antimicrobianos no território, após identificar que grande parte das prescrições é feita para quadros respiratórios virais e que houve aumento de infecções urinárias por bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido. A equipe quer construir uma estratégia local de uso racional. Um profissional sugere prescrever antibiótico de amplo espectro sempre que houver dúvida diagnóstica. Qual é a orientação correta sobre uso racional de antimicrobianos?
O uso racional de antimicrobianos exige indicação baseada em diagnóstico, escolha do menor espectro eficaz conforme o perfil local de resistência, dose adequada e duração mínima necessária, além de educação de equipes e da população, medidas que reduzem a pressão seletiva. Ampliar o espectro por dúvida diagnóstica é justamente o comportamento que gera resistência. Prolongar tratamentos não previne recidiva e aumenta efeitos adversos. Restringir antibióticos apenas ao ambiente hospitalar deixaria sem tratamento infecções ambulatoriais com indicação legítima.
Um hospital identifica aumento de casos de colonização e infecção por enterobactéria produtora de carbapenemase em unidade de internação. A comissão de controle de infecção reúne as equipes para orientar as medidas de prevenção da disseminação, discutindo higienização das mãos, uso de equipamentos de proteção, limpeza ambiental e organização dos leitos. Um profissional questiona se basta reforçar a higienização das mãos. Qual é a orientação correta quanto às precauções para esses pacientes?
Enterobactérias multirresistentes são transmitidas principalmente por contato direto e indireto, exigindo precaução de contato com quarto privativo ou coorte, uso de luvas e avental, higienização rigorosa das mãos, limpeza e desinfecção ambiental reforçadas e vigilância ativa de colonizados. Manter apenas precauções padrão é insuficiente para conter surtos. A precaução para aerossóis se destina a agentes transmitidos pelo ar, como o bacilo da tuberculose. Ignorar os colonizados perpetua a disseminação, pois eles são reservatórios silenciosos.
Mãe de menina de 3 anos relata que costuma dar antibiótico que sobrou de tratamentos anteriores sempre que a filha tem febre e catarro, por orientação de familiares, e que guarda os medicamentos em uma caixa no armário da cozinha, ao alcance das crianças. A menina teve três quadros respiratórios nos últimos meses, tratados dessa forma. Ao exame: criança ativa, sem sinais de doença aguda no momento, com crescimento adequado e ausculta pulmonar normal. Qual é a orientação prioritária?
A automedicação com antibióticos favorece resistência bacteriana, mascara diagnósticos, expõe a efeitos adversos e leva a tratamentos incompletos, sendo necessário orientar a família sobre prescrição e uso racional, além da guarda de medicamentos em local alto e trancado, longe do alcance das crianças, pela alta frequência de intoxicações domésticas. Manter a prática com a mesma dose não elimina os riscos. Reaproveitar sobras para qualquer infecção respiratória é justamente o comportamento a ser desestimulado. Estocar antibióticos em casa amplia o problema.
Homem de 60 anos está internado há 12 dias após laparotomia por peritonite fecal, em uso de antibiótico de amplo espectro iniciado empiricamente na admissão. Encontra-se afebril há 5 dias, sem uso de vasopressor, com abdome flácido e indolor, ferida em boa evolução, dieta oral bem tolerada e marcadores inflamatórios em queda progressiva. As culturas identificaram agente sensível a antimicrobiano de espectro mais estreito, com controle cirúrgico do foco já realizado na admissão. A conduta mais adequada é:
Após o controle do foco e com boa evolução clínica, a conduta é descalonar a antibioticoterapia conforme o resultado das culturas e definir duração adequada, prática central do uso racional de antimicrobianos, que reduz resistência, custos e efeitos adversos. Manter amplo espectro por semanas sem justificativa seleciona resistência e favorece infecção associada a antibiótico. Suspender abruptamente ao primeiro sinal de melhora pode levar a recidiva. Associar novo antimicrobiano de amplo espectro sem indicação amplia o dano sem benefício.
Mulher de 62 anos internada por infecção de corrente sanguínea iniciou antibiótico de amplo espectro empírico há 72 horas, com boa evolução clínica, afebril há 48 horas e com queda dos marcadores inflamatórios. A hemocultura identificou Escherichia coli sensível a antimicrobianos de espectro mais estreito, sem produção de betalactamase de espectro estendido. Ao exame: bom estado geral, afebril, sem sinais de sepse, tolerando dieta oral e com acesso venoso periférico funcionante. Qual é a conduta mais adequada?
O descalonamento guiado por cultura e antibiograma, com definição da menor duração eficaz, é pilar do uso racional de antimicrobianos, reduzindo pressão seletiva, efeitos adversos, infecção por Clostridioides difficile e custos, sem prejuízo do desfecho clínico. Manter amplo espectro por tempo fixo, ignorando o resultado, contraria essa prática. Suspender precocemente apenas pela ausência de febre pode resultar em tratamento insuficiente da bacteremia. Associar novo antimicrobiano em paciente que melhora amplia riscos sem benefício.
Mulher de 45 anos é internada com febre alta, calafrios e dor lombar direita há três dias, com diagnóstico de pielonefrite aguda. Iniciou antibiótico endovenoso empírico há 72 horas, mas mantém febre e dor, sem melhora clínica. Ao exame: febril, com dor intensa à punho-percussão lombar direita, sem sinais de choque. A urocultura identificou Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido, resistente ao antimicrobiano em uso, e a ultrassonografia não mostra obstrução ou abscesso. Qual é a conduta correta?
Falha terapêutica com identificação de germe produtor de betalactamase de espectro estendido, resistente ao esquema em uso, exige ajuste do antimicrobiano conforme o antibiograma, com reavaliação de imagem se não houver resposta, para excluir abscesso ou obstrução. Manter antibiótico ao qual o germe é resistente perpetua a infecção. Suspender o antimicrobiano em pielonefrite ativa expõe a sepse. Nefrectomia é conduta excepcional, reservada a rim destruído ou infecção necrosante grave, o que não se aplica.
Homem de 32 anos, previamente hígido e não tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com tosse seca que evoluiu para produtiva há dez dias, precedida de coriza e dor de garganta, sem febre nos últimos dias, sem dispneia e sem dor torácica. Ao exame: bom estado geral, afebril, frequência respiratória 16 irpm, saturação de oxigênio 98% em ar ambiente, ausculta pulmonar com roncos esparsos que se modificam com a tosse, sem estertores localizados e sem sinais de consolidação. Qual é a conduta correta?
A bronquite aguda em adulto previamente hígido é quase sempre de etiologia viral e autolimitada, mesmo com expectoração purulenta, sendo tratada com sintomáticos, hidratação e orientação sobre a duração da tosse, sem indicação de antibiótico, cuja prescrição rotineira é uma das principais fontes de uso inadequado de antimicrobianos. Antibiótico de amplo espectro não altera desfechos e seleciona resistência. Exames de imagem se reservam a suspeita de pneumonia. Corticoide sistêmico prolongado não é tratamento padrão da bronquite aguda.
Homem de 62 anos, com bronquiectasias e uso frequente de antibióticos, é internado com pneumonia e a cultura de escarro identifica Streptococcus pneumoniae com sensibilidade reduzida a penicilina, embora sensível a outras opções testadas. Ele está clinicamente estável, com melhora após 48 horas do esquema empírico iniciado, afebril e com queda dos marcadores inflamatórios. Ao exame: eupneico, saturação de 95% em ar ambiente, com estertores residuais em base direita e sem sinais de sepse. Qual é a conduta mais adequada?
Diante de boa resposta clínica e antibiograma disponível, a conduta é ajustar o antimicrobiano ao perfil de sensibilidade, mantendo o menor espectro eficaz e a duração adequada, pois a redução de sensibilidade à penicilina no pneumococo frequentemente é superada com doses adequadas em infecções não meníngeas. Ampliar para carbapenêmico sem necessidade aumenta pressão seletiva. Suspender o tratamento pela melhora precoce pode levar a recidiva. Prolongar arbitrariamente por três semanas não corresponde às recomendações para pneumonia com boa evolução.
Uma equipe hospitalar discute a conduta diante de paciente de 70 anos internado com pneumonia, colonizado por bactéria multirresistente identificada em cultura de vigilância de swab retal, sem sinais clínicos de infecção por esse agente. O paciente melhora da pneumonia com o antibiótico dirigido ao germe isolado no trato respiratório. Um profissional propõe tratar também a colonização intestinal para erradicá-la antes da alta. Ao exame: afebril, sem diarreia, sem dor abdominal e sem sinais de sepse. Qual é a conduta correta?
A colonização por bactérias multirresistentes, sem sinais de infecção, não deve ser tratada com antimicrobianos, pois o tratamento não erradica de forma sustentada e aumenta a pressão seletiva, cabendo manter precaução de contato, higiene rigorosa das mãos, limpeza ambiental e registro do status para internações futuras. Tratar a colonização é erro frequente e prejudicial. Suspender o tratamento eficaz da pneumonia para tratar o germe colonizante inverte a prioridade clínica. Isolar sem as demais medidas não previne a transmissão cruzada.
Homem de 37 anos é atendido em ambulatório com queixa de tosse seca há dois meses, iniciada após quadro gripal, sem febre, dispneia ou perda ponderal. Ele nega tabagismo, uso de inibidor da enzima conversora, sintomas nasais e pirose. Ao exame: FR 16 ipm, saturação 98%, ausculta pulmonar limpa, orofaringe sem alterações, sem adenomegalias, sem baqueteamento. Radiografia de tórax normal e espirometria com prova broncodilatadora normal. Ele está preocupado e solicita antibiótico, pois acredita que a tosse indicaria infecção persistente que não foi tratada adequadamente. A conduta correta é:
Tosse que persiste por semanas após quadro viral, sem sinais de alarme e com radiografia e espirometria normais, caracteriza tosse pós-infecciosa, que se resolve espontaneamente na maioria dos casos, cabendo explicação, sintomáticos e orientação sobre sinais de alarme, sem antibiótico. Prescrever antibiótico por pressão do paciente amplia resistência e reforça expectativa equivocada. Exames invasivos não são indicados nesse cenário. Corticoide sistêmico em dose alta é desproporcional para condição autolimitada.
Uma equipe de saúde da família identifica, em revisão de prontuários, que várias crianças do território receberam antibiótico para quadros de resfriado comum, com queixa de coriza, tosse e febre baixa por poucos dias, sem sinais de complicação. Os pais frequentemente solicitam a prescrição, relatando que o antibiótico faz a criança melhorar mais rápido. A equipe quer construir uma estratégia para reduzir prescrições inadequadas sem comprometer o vínculo com as famílias. Qual é a abordagem mais adequada?
A redução do uso inadequado de antimicrobianos depende de comunicação efetiva, com explicação da etiologia viral, da evolução esperada e do tempo habitual dos sintomas, oferta de sintomáticos, definição clara de sinais de alerta e plano de reavaliação, o que preserva o vínculo e evita prescrições desnecessárias. Prescrever para atender à expectativa perpetua o problema e favorece resistência. Antibiótico de amplo espectro amplia o dano. Recusar o atendimento rompe o vínculo e não educa a família.
Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com quadro de coriza, tosse e febre há dois dias, e a mãe traz uma sobra de antibiótico em suspensão usada em outro episódio, perguntando se pode dar à criança para acelerar a melhora. Ao exame: ativa, hidratada, com temperatura axilar 37,9 °C, orofaringe hiperemiada, otoscopia normal, ausculta pulmonar sem alterações, sem taquipneia e sem tiragem, com bom estado geral e boa aceitação de líquidos. Qual é a orientação correta?
O uso de sobras de antibiótico é prática inadequada que expõe a criança a doses e durações incorretas, mascara diagnósticos, favorece resistência e efeitos adversos, devendo o profissional explicar a etiologia viral do quadro, orientar sintomáticos, definir sinais de alerta e reavaliação e desestimular o armazenamento de sobras em casa. Autorizar o uso da sobra ou prescrever novo antibiótico sem indicação amplia o problema. Orientar guardar sobras perpetua a automedicação.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde para reavaliação após três dias de antibiótico prescrito para pneumonia, com boa evolução. A mãe relata que ele está sem febre desde ontem, brincando e comendo bem, e pergunta se pode interromper o medicamento agora que melhorou, pois sobrou pouco na embalagem e ela quer guardar para outra ocasião. Ao exame: afebril, ativo, eupneico, com ausculta pulmonar em melhora e sem sinais de desconforto respiratório. Qual é a orientação correta?
A interrupção precoce do antibiótico, mesmo com melhora clínica, pode levar a recidiva e favorecer resistência, sendo necessário completar o tempo prescrito conforme a indicação, além de orientar o descarte adequado de sobras e desestimular o armazenamento para uso futuro. Autorizar a interrupção pela ausência de febre é erro frequente. Dobrar a dose para encurtar o tratamento aumenta a toxicidade sem benefício. Trocar por antibiótico de maior espectro em criança que melhora contraria o uso racional.
Uma equipe de saúde da família observa que muitas crianças do território recebem prescrição de antibiótico em unidades de pronto atendimento para quadros respiratórios virais, e que várias apresentam infecções por bactérias resistentes em episódios posteriores, com necessidade de esquemas mais amplos. A equipe deseja discutir com a comunidade e com os serviços da rede a relação entre uso de antimicrobianos e resistência bacteriana. Qual é o argumento tecnicamente correto?
O uso desnecessário e inadequado de antimicrobianos exerce pressão seletiva sobre a microbiota, favorecendo bactérias resistentes que podem causar infecções de tratamento mais difícil e disseminar-se na comunidade, o que torna o uso racional uma responsabilidade individual e coletiva. Restringir o fenômeno ao ambiente hospitalar ignora a comunidade como reservatório. Antibióticos de amplo espectro aumentam a pressão seletiva. Embora mutações ocorram espontaneamente, é o uso que seleciona e amplifica as cepas resistentes.
Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com quadro respiratório e a mãe traz uma lista de antibióticos que a criança já usou no último ano, solicitando o mais forte para resolver de uma vez. Ao exame: ativa, hidratada, corada, com temperatura axilar 37,9 °C, coriza abundante, tosse, orofaringe hiperemiada, otoscopia normal, ausculta pulmonar sem alterações e sem taquipneia, com bom estado geral e boa aceitação de líquidos. Qual é a conduta correta?
Diante de quadro claramente viral em criança sem sinais de gravidade, a conduta correta é explicar a etiologia e a evolução esperada, oferecer sintomáticos, definir sinais de alerta e programar reavaliação, sem prescrever antibiótico, cujo uso desnecessário favorece resistência e efeitos adversos. Prescrever o antibiótico de maior espectro para atender à expectativa amplia o dano. Antibiótico por precaução em quadro viral também é inadequado. Solicitar exames apenas para justificar a conduta gera custo e não substitui a comunicação clara.
Uma unidade de pronto atendimento pediátrico registra alta taxa de prescrição de antibióticos para quadros respiratórios e a direção decide implantar estratégias de melhoria. A equipe discute quais ações teriam maior impacto sobre a qualidade da prescrição, considerando a pressão assistencial, a expectativa das famílias e a rotatividade de profissionais plantonistas, com dificuldade de seguimento dos pacientes após a alta e ausência de indicadores de prescrição acompanhados de forma sistemática pela gestão do serviço. Qual é o conjunto de medidas mais adequado?
Programas de uso racional de antimicrobianos combinam protocolos clínicos baseados em evidências, capacitação dos profissionais, treinamento em comunicação com as famílias, estratégias como prescrição adiada quando apropriada, além de auditoria e retorno de indicadores aos prescritores, com impacto demonstrado sobre a qualidade da prescrição. Proibir prescrições deixaria sem tratamento infecções bacterianas legítimas. Ampliar o espectro agrava a resistência. Transferir a decisão às famílias abandona a responsabilidade técnica.
Menino de 4 anos é internado com pneumonia e recebe antibiótico endovenoso empírico. Após 48 horas apresenta melhora clínica evidente, com queda da febre, redução do desconforto respiratório e boa aceitação alimentar, e a hemocultura identifica pneumococo sensível a betalactâmicos de espectro estreito. Ao exame: afebril, eupneico, com saturação adequada em ar ambiente, aceitando dieta e sem sinais de gravidade, com bom estado geral e acesso venoso funcionante. Qual é a conduta mais adequada?
Diante de boa resposta clínica e identificação do agente com perfil de sensibilidade favorável, a conduta é descalonar para o menor espectro eficaz e considerar a transição para via oral, definindo a duração adequada, o que reduz pressão seletiva, efeitos adversos e tempo de internação. Manter amplo espectro por tempo fixo ignora o resultado. Suspender pela ausência de febre resulta em tratamento incompleto. Associar novo antimicrobiano em criança que melhora amplia riscos sem benefício.
Uma criança de 6 anos com quadro febril é atendida na Unidade Básica de Saúde e o pai, muito ansioso, solicita insistentemente a prescrição de um antibiótico injetável, alegando que resolve mais rápido e que foi assim em outra ocasião. A criança apresenta quadro claramente viral, sem sinais de gravidade. Ao exame: ativa, hidratada, com coriza, tosse, orofaringe hiperemiada sem exsudato, ausculta pulmonar normal, otoscopia normal e temperatura axilar de 38 °C, com bom estado geral. Qual é a abordagem mais adequada?
A comunicação centrada na família, com acolhimento da preocupação, explicação sobre a evolução esperada do quadro viral, esclarecimento dos riscos do uso desnecessário de antimicrobianos, definição de sinais de alerta e reavaliação programada, é a estratégia mais eficaz para reduzir prescrições inadequadas mantendo o vínculo. Ceder à solicitação expõe a criança a riscos e reforça a expectativa equivocada. Prescrever via oral como concessão mantém o problema. Encerrar sem diálogo rompe o vínculo e afasta a família do serviço.
Um homem de 64 anos, internado em enfermaria após 20 dias de terapia intensiva, tem cultura de secreção traqueal com Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase. Ele está consciente, com traqueostomia, dieta por sonda e lesão por pressão em região sacral. O hospital dispõe de quartos individuais limitados e a enfermaria tem seis leitos. O médico assistente precisa definir as precauções a serem instituídas para reduzir a disseminação do microrganismo na unidade. Qual é a conduta correta?
Enterobactéria resistente a carbapenêmicos exige precaução de contato, com quarto privativo ou coorte de pacientes colonizados, uso de avental e luvas na entrada e equipamentos de uso exclusivo, além de higienização rigorosa e limpeza ambiental reforçada. Precaução por aerossóis com pressão negativa é indicada em tuberculose, sarampo e varicela, não neste caso. Manter apenas precauções padrão permite a disseminação para outros leitos, pois colonização é fonte de transmissão. Condicionar o isolamento à febre confunde colonização com infecção e retarda a barreira.
Mulher de 55 anos está no quinto dia de internação em terapia intensiva por pneumonia grave adquirida na comunidade, tratada empiricamente com piperacilina-tazobactam e vancomicina. Evoluiu com melhora clínica: extubada, afebril há 48 horas, sem vasopressor, com proteína C reativa em queda. As hemoculturas foram negativas e o aspirado traqueal isolou Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina, sem crescimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Qual é a conduta antimicrobiana adequada?
Com agente identificado, sensibilidade conhecida e boa evolução clínica, a conduta é descalonar para antimicrobiano de espectro estreito e limitar a duração total do tratamento, estratégia que reduz resistência, toxicidade e infecção por Clostridioides difficile. Manter amplo espectro por tempo fixo, ignorando a cultura, é a prática que seleciona resistência. Ampliar para carbapenêmico contraria a resposta clínica favorável e o perfil de sensibilidade. Suspender abruptamente antes de completar o curso adequado expõe a recidiva da pneumonia.
Mulher de 55 anos está internada em enfermaria por celulite de perna, em uso de antibiótico, afebril há 48 horas, com melhora local e leucograma normalizado. O laboratório informa que uma de quatro amostras de hemocultura, colhida por punção periférica, apresentou crescimento de Staphylococcus coagulase-negativo após 72 horas de incubação. A paciente não tem cateter central, prótese valvar ou dispositivo implantado, e está clinicamente bem, planejando alta hospitalar. Qual é a conduta mais adequada?
Staphylococcus coagulase-negativo isolado em apenas uma de várias amostras, com crescimento tardio, em paciente clinicamente bem, sem dispositivo intravascular ou prótese, é interpretado como contaminação de coleta: não se amplia o esquema antimicrobiano e mantém-se o acompanhamento clínico. Iniciar vancomicina prolongada expõe a toxicidade e resistência sem indicação. Investigar e tratar endocardite sem critérios clínicos, sem dispositivo e com melhora do quadro é desproporcional. Prolongar a internação por dez dias acrescenta risco de infecção hospitalar e custo sem benefício.
Mulher, 74 anos, internada na UTI por pneumonia com sepse, evolui com melhora clínica após 6 dias de antibiótico de amplo espectro iniciado empiricamente. Está afebril há 72 horas, sem vasopressor, com leucócitos normalizados e proteína C reativa em queda acentuada. Hemocultura e cultura de aspirado traqueal identificaram pneumococo sensível à penicilina. Não há coleções, dispositivos infectados ou imunossupressão associada. Qual a conduta antimicrobiana correta?
Com melhora clínica e agente identificado com perfil de sensibilidade conhecido, a conduta correta é o descalonamento para antibiótico de espectro estreito, definindo a duração total conforme o foco e a resposta clínica, o que reduz resistência, toxicidade e custos. Manter amplo espectro por 21 dias sem indicação amplia a pressão seletiva e o risco de infecção por germes resistentes e por Clostridioides difficile. Associar um segundo antibiótico não previne recidiva e apenas soma toxicidade. Suspender abruptamente sem completar a duração adequada favorece recaída. Antifúngico empírico não se justifica sem fatores de risco e sem evidência de infecção fúngica.
Mulher, 46 anos, internada na UTI com sepse de foco urinário por bactéria multirresistente, apresenta melhora hemodinâmica após 72 horas. A equipe discute a duração da antibioticoterapia e o uso de biomarcadores. A paciente está afebril há 48 horas, sem vasopressor, com leucócitos normalizando. A procalcitonina caiu de 18 para 1,2 ng/mL. Não há coleções ou abscessos não drenados, e não há dispositivo infectado remanescente. Qual conduta é a mais adequada?
A procalcitonina, interpretada em conjunto com a evolução clínica, permite encurtar com segurança a duração da antibioticoterapia, reduzindo exposição desnecessária, desde que o foco esteja controlado e o paciente evolua favoravelmente. Manter 21 dias de forma fixa não é respaldado e amplia toxicidade e resistência. Suspender apenas pelo biomarcador, sem avaliação clínica e sem garantir controle do foco, é uso inadequado da ferramenta. Afirmar que a procalcitonina não tem utilidade contraria os estudos que embasam protocolos de duração guiada. Trocar por outro antibiótico de amplo espectro em paciente melhorando amplia a pressão seletiva sem qualquer benefício.
Mulher, 58 anos, internada na UTI, apresenta febre e piora hemodinâmica no décimo quarto dia de internação. Culturas identificam bacilo gram-negativo produtor de carbapenemase, sensível apenas a polimixina e a um novo betalactâmico com inibidor. Exame: PA 88/52 mmHg com noradrenalina, T 39,0 °C, foco pulmonar identificado. A paciente tem clearance de creatinina de 40 mL/min e não apresenta alergias medicamentosas conhecidas. Qual conduta é a mais adequada?
Diante de germe multirresistente com perfil de sensibilidade definido, a conduta é a terapia dirigida conforme o antibiograma, com ajuste de dose para a função renal e implementação de precaução de contato para conter a disseminação na unidade. Manter carbapenêmico apesar da resistência documentada é tratamento inefetivo. Ignorar o antibiograma e manter empirismo desperdiça a informação microbiológica e amplia a pressão seletiva. Suspender todos os antimicrobianos em paciente com sepse ativa é inaceitável. Antifúngico isolado não cobre o agente identificado e não trata o foco pulmonar bacteriano documentado.
Maternidade identifica aumento de infecções por bactérias multirresistentes e alto consumo de antimicrobianos de amplo espectro. A comissão de controle de infecção propõe um programa de gerenciamento do uso de antimicrobianos, com auditoria de prescrições, descalonamento guiado por culturas, padronização da profilaxia cirúrgica e revisão da duração dos tratamentos, buscando reduzir a pressão seletiva sem comprometer a segurança das pacientes atendidas. Qual conduta é a mais adequada nesse programa?
O gerenciamento adequado do uso de antimicrobianos inclui profilaxia cirúrgica em dose única, administrada no tempo correto, e descalonamento do tratamento guiado por culturas, o que reduz resistência sem prejuízo à segurança. Manter amplo espectro por dez dias em toda cesariana é uso indiscriminado e aumenta a pressão seletiva. Prolongar a profilaxia enquanto houver dreno ou cateter é prática superada e sem benefício demonstrado. Substituir todas as prescrições por carbapenêmicos acelera a emergência de resistência. Suspender toda a antibioticoprofilaxia cirúrgica é o extremo oposto e aumentaria a infecção de sítio cirúrgico, uma das intervenções mais bem estabelecidas em cesariana.
Mulher, 29 anos, previamente hígida e não tabagista, com tosse produtiva com expectoração amarelada há 8 dias, precedida de coriza e odinofagia. Nega dispneia. Exame: T 37,2 °C, FR 16 ipm, FC 80 bpm, PA 118x74 mmHg, SatO2 98% em ar ambiente, ausculta pulmonar com roncos esparsos que se modificam com a tosse, sem estertores crepitantes. Radiografia de tórax sem consolidações. Ela solicita antibiótico porque a secreção está esverdeada. Qual a conduta correta?
Trata-se de bronquite aguda, quadro de etiologia viral em mais de 90% dos casos, no qual a cor da expectoração reflete peroxidase de neutrófilos e não indica infecção bacteriana; a conduta correta é sintomática, com explicação clara à paciente, pois o antibiótico não abrevia a doença e expõe a efeitos adversos e resistência. Prescrever amoxicilina baseando-se na purulência aplica um critério sabidamente inválido. A azitromicina para atípicos não se justifica sem consolidação nem sinais de pneumonia. O levofloxacino é escalonamento inadequado, reservado a situações específicas e associado a tendinopatia e neuropatia. A tomografia é desnecessária diante de radiografia normal, ausculta compatível e ausência de sinais de gravidade, e apenas acrescentaria radiação e custo.
Comissão de controle de infecção discute o perfil de sensibilidade de isolados hospitalares e a escolha empírica de antimicrobianos em unidade de terapia intensiva com alta prevalência de enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido. Sobre o espectro dos antimicrobianos, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a ceftriaxona mantém boa atividade contra produtoras de betalactamase de espectro estendido é incorreta e responde à questão, pois essas enzimas hidrolisam cefalosporinas de terceira geração, tornando o tratamento ineficaz mesmo diante de sensibilidade aparente no antibiograma. A indicação do meropenem como escolha para infecções graves por esses agentes está correta. A ausência de atividade da vancomicina contra gram-negativos é correta, já que a molécula não atravessa a membrana externa. O uso da polimixina B em gram-negativos resistentes a carbapenêmicos é uma alternativa reconhecida. A inativação da daptomicina pelo surfactante pulmonar é verdadeira e contraindica seu uso na pneumonia.
Comissão de infecção hospitalar avalia paciente de 60 anos internado com sepse de foco pulmonar, iniciado empiricamente com meropenem e vancomicina há 72 horas. O doente está afebril há 48 horas, com melhora clínica evidente e desmame de oxigênio. A cultura de escarro e a hemocultura identificaram Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina, sem outros agentes isolados. Sobre o programa de uso racional de antimicrobianos, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que manter o amplo espectro é a conduta mais segura está incorreta e responde à questão, pois o prolongamento desnecessário seleciona resistência, aumenta o risco de infecção por Clostridioides difficile e eleva a toxicidade sem qualquer ganho clínico. O descalonamento para betalactâmico de menor espectro após identificação de pneumococo sensível é exatamente a recomendação vigente. A suspensão da vancomicina é adequada quando não há gram-positivo resistente isolado. A transição para via oral em doente estável e com trato digestivo funcionante é medida consagrada. Definir a duração por critérios clínicos, e não por prazos fixos arbitrários, é princípio central do uso racional.
Homem, 60 anos, internado por insuficiência cardíaca descompensada, encontra-se afebril, estável, com PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm e leucócitos 7.400/mm3 (VR 4.000-11.000). Uma de quatro amostras de hemocultura, coletadas por punções distintas, revelou crescimento de Staphylococcus epidermidis após 72 horas de incubação. O paciente não tem cateter central, prótese valvar, marcapasso ou qualquer dispositivo implantado. Qual a conduta mais adequada?
Considerar contaminação e manter vigilância clínica é a conduta adequada, pois o crescimento de estafilococo coagulase-negativo em apenas uma de quatro amostras, com tempo de positivação tardio, em paciente afebril, sem dispositivos e sem sinais de infecção, aponta contaminação de coleta. Iniciar vancomicina por 14 dias expõe a toxicidade e seleção de resistência sem benefício. Solicitar ecocardiograma transesofágico com terapia dupla é desproporcional na ausência de critérios clínicos. Trocar acessos e iniciar antibiótico oral também trata uma infecção inexistente. Repetir apenas culturas de urina e escarro não responde à dúvida sobre a hemocultura isolada.
Homem, 62 anos, internado em terapia intensiva por pneumonia grave, iniciou piperacilina-tazobactam com vancomicina empiricamente. No terceiro dia está afebril, com FR 18 ipm, FC 82 bpm, PA 124x76 mmHg, SatO2 95% com cateter nasal a 2 L/min, sem vasopressor. Hemocultura e cultura de aspirado traqueal isolaram Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina, sem outros agentes identificados. Qual a conduta correta?
Com agente identificado, perfil de sensibilidade conhecido e boa evolução clínica, o descalonamento para antimicrobiano de espectro estreito dirigido ao patógeno é a conduta correta, reduzindo pressão seletiva, toxicidade, custo e risco de infecção por Clostridioides difficile, sem prejuízo do desfecho. Manter o esquema amplo por 14 dias contraria os princípios de uso racional de antimicrobianos. Associar um terceiro agente amplia toxicidade e resistência sem qualquer justificativa microbiológica. Suspender todos os antimicrobianos no terceiro dia interrompe o tratamento antes do tempo mínimo adequado. Trocar para carbapenêmico é escalonamento injustificado diante de pneumococo sensível à penicilina e paciente em melhora.
Homem, 44 anos, em uso de anticoagulante oral, contraceptivo não se aplica, e em tratamento para uma infecção que exige rifampicina por período prolongado, é orientado quanto a interações medicamentosas. Ele também usa sinvastatina e um antirretroviral. A equipe revisa os mecanismos de indução e inibição enzimática relevantes e os ajustes necessários durante o tratamento. Sobre interações com antimicrobianos, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a rifampicina inibe o citocromo P450 é incorreta e responde à questão, pois ela é potente indutora enzimática, reduzindo os níveis séricos de anticoagulantes, antirretrovirais, estatinas e contraceptivos. O prolongamento do intervalo QT associado a macrolídeos é interação bem descrita. O risco de síndrome serotoninérgica com linezolida em uso concomitante de antidepressivos é reconhecido. A redução da eficácia contraceptiva pela rifampicina é consequência direta da indução enzimática. A reação semelhante ao dissulfiram com álcool durante uso de metronidazol é interação clássica.
Homem, 67 anos, internado em unidade de terapia intensiva com infecção intra-abdominal complicada, tem hemocultura positiva para Enterococcus faecalis sensível à ampicilina. Está clinicamente estável após controle do foco cirúrgico. PA 118x70 mmHg, FC 88 bpm, T 37,2 graus Celsius. Não há vegetação ao ecocardiograma transtorácico e a função renal está preservada, sem uso atual de vasopressor. Qual a conduta antimicrobiana mais adequada?
A ampicilina é preferível à vancomicina em cepa sensível, pois apresenta melhor atividade e evita a pressão seletiva que favorece enterococo resistente a glicopeptídeo. Escolher vancomicina diante de sensibilidade ao betalactâmico é conduta inferior. A ceftriaxona não tem atividade útil contra enterococo, sendo essa ausência de cobertura um conceito clássico. A linezolida é reservada a cepas resistentes ou a alergias, não sendo primeira escolha. Considerar o enterococo sempre colonizante é erro, pois em hemocultura de doente crítico traduz infecção que exige tratamento.
Equipe de enfermaria discute resultados de culturas de vigilância e de amostras clínicas em pacientes internados, revisando a diferença entre colonização e infecção e o impacto dessa distinção sobre a decisão de iniciar antimicrobiano, o isolamento de contato e a duração do tratamento. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que todo isolamento positivo indica infecção e exige antibiótico é incorreta e responde à questão, pois tratar colonização é uma das principais fontes de uso inadequado de antimicrobianos e de seleção de resistência. A necessidade de precaução de contato em colonizados por multirresistentes, sem tratá-los, está corretamente descrita. O contexto clínico como elemento decisivo é o princípio central da interpretação microbiológica. O crescimento de Candida em urina de paciente sondado costuma refletir colonização. A cultura de ponta de cateter isolada, sem quadro clínico e hemocultura, não define infecção.
Equipe de unidade básica revisa a prescrição de antibióticos em crianças com sintomas respiratórios, após identificar uso elevado desses fármacos em quadros virais. A discussão envolve os critérios clínicos que diferenciam infecções virais e bacterianas, o impacto da prescrição inadequada sobre a resistência antimicrobiana e as estratégias de comunicação com as famílias atendidas. Assinale a alternativa INCORRETA sobre esse tema.
Afirmar que a secreção nasal amarelada isoladamente indica infecção bacteriana é incorreto, pois a mudança de coloração faz parte da evolução natural do resfriado comum e não justifica antibiótico. A predominância viral nas infecções respiratórias agudas da infância é bem estabelecida. A prescrição desnecessária seleciona bactérias resistentes na comunidade. A orientação clara às famílias reduz a expectativa e a pressão por antibióticos. A observação com reavaliação programada é estratégia válida em quadros selecionados, como otite média em crianças maiores.
Homem, 55 anos, em terapia intensiva por sepse abdominal com controle de foco realizado há 4 dias, encontra-se em uso de meropeném com vancomicina. Exame: T 36,7 °C, FC 78 bpm, PA 126x76 mmHg sem vasopressor, FR 16 ipm, diurese adequada. Leucócitos normalizados; procalcitonina em queda acentuada. Culturas identificaram Escherichia coli sensível a cefalosporina de terceira geração, sem outros agentes isolados. Qual a conduta mais adequada?
Com foco controlado, agente identificado com perfil de sensibilidade conhecido, melhora clínica e queda de biomarcadores, a conduta correta é o desescalonamento para antimicrobiano de espectro estreito dirigido ao patógeno, reduzindo pressão seletiva, toxicidade e custos sem prejuízo do desfecho, planejando-se duração total curta. Manter o esquema amplo por 21 dias contraria os princípios de uso racional de antimicrobianos. Associar antifúngico empírico não se justifica sem fatores de risco ou isolamento fúngico. Trocar por carbapenêmico de espectro mais amplo é escalonamento injustificado em paciente em franca melhora. Suspender todos os antimicrobianos abruptamente no quarto dia pode ser prematuro conforme a duração planejada e a evolução clínica.
Comissão de farmácia clínica discute a otimização do uso de antimicrobianos em pacientes graves, revisando conceitos de atividade dependente do tempo e da concentração, uso de infusão estendida, monitorização de níveis séricos e ajuste de intervalos conforme as propriedades farmacodinâmicas de cada classe utilizada na unidade. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que os betalactâmicos têm atividade dependente do pico e exigem doses espaçadas é incorreta e responde à questão, pois essa classe tem atividade dependente do tempo acima da concentração inibitória mínima, o que favorece doses mais frequentes ou infusão estendida. A atividade dependente da concentração com efeito pós-antibiótico dos aminoglicosídeos está corretamente descrita e fundamenta a dose única diária. O aumento do tempo acima da concentração inibitória com infusão estendida é correto. A monitorização da vancomicina é conduta consolidada. A atividade dependente da concentração das fluoroquinolonas também é correta.
Serviço de clínica médica revisa a duração dos tratamentos antimicrobianos prescritos na enfermaria, discutindo evidências sobre cursos curtos, critérios clínicos de suspensão, uso de marcadores inflamatórios e o impacto do prolongamento desnecessário sobre resistência bacteriana e eventos adversos nos pacientes internados. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que cursos mais longos são sempre mais seguros é incorreta e responde à questão, pois o prolongamento aumenta toxicidade, seleção de resistência e risco de colite por Clostridioides difficile, sem reduzir recidiva na maioria das infecções. O tratamento curto da pneumonia comunitária com boa resposta é respaldado por evidência. A febre isolada, sem outros sinais, não justifica prolongar o esquema. O aumento do risco de infecção por Clostridioides difficile com uso prolongado é bem documentado. A estabilidade clínica como critério de suspensão é princípio consolidado.
Homem, 68 anos, internado com infecção grave por bacilo gram-negativo, inicia amicacina em dose única diária. Tem depuração estimada de creatinina de 45 mL/min e faz uso concomitante de furosemida. Está estável, PA 118x72 mmHg, sem alteração auditiva prévia conhecida. A equipe discute a monitorização necessária durante o tratamento e as medidas para reduzir o risco de toxicidade nesse paciente. Sobre o uso dessa classe, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a administração em várias doses diárias reduz a nefrotoxicidade é incorreta e responde à questão, pois a dose única diária, ao permitir vales mais baixos, associa-se a menor acúmulo tubular e menor nefrotoxicidade. O aproveitamento da atividade dependente da concentração pela dose única está corretamente descrito. A monitorização periódica da função renal é conduta obrigatória. O aumento do risco de ototoxicidade com diuréticos de alça é interação reconhecida. A ototoxicidade irreversível e de detecção tardia é característica bem documentada dessa classe.
Homem, 55 anos, internado com pneumonia comunitária, completa 3 dias de antibiótico endovenoso. Está afebril há 36 horas, com FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm, aceitando dieta por via oral sem náuseas ou vômitos. Os marcadores inflamatórios apresentam queda e não há sinais de complicação pulmonar ou de instabilidade hemodinâmica no momento da avaliação. Qual a conduta mais adequada?
Transicionar para antimicrobiano oral e programar a alta é a conduta mais adequada, pois o paciente preenche critérios de estabilidade clínica, com melhora dos parâmetros e via digestiva funcionante, estratégia que reduz complicações associadas ao acesso venoso e ao tempo de internação. Manter a via endovenosa até 14 dias prolonga desnecessariamente a internação. Suspender o antimicrobiano antes de completar o curso adequado arrisca recidiva. Ampliar o espectro em paciente que responde bem é contraproducente. Manter internação apenas para observação não traz benefício e expõe a infecções hospitalares.
Equipe clínica recebe resultado de urocultura com crescimento de Escherichia coli e antibiograma com sensibilidade a diversos antimicrobianos. O paciente está assintomático, sem febre, com PA 124x76 mmHg e sem alterações ao exame físico. A equipe discute como interpretar o antibiograma, o significado da concentração inibitória mínima e a relação entre sensibilidade laboratorial e resposta clínica esperada. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a sensibilidade no antibiograma garante resposta clínica em qualquer sítio é incorreta e responde à questão, pois a penetração tecidual varia e um fármaco sensível no teste pode ser ineficaz em próstata, sistema nervoso central ou pulmão. O papel da concentração inibitória mínima na escolha e no ajuste posológico está corretamente descrito. A interpretação conjunta com o quadro clínico é princípio fundamental. A limitação de penetração de alguns antimicrobianos em determinados sítios é correta. O crescimento bacteriano que não representa infecção, como na colonização, também é conceito adequado.
Equipe de vigilância discute o problema da resistência antimicrobiana sob a perspectiva de saúde única, considerando o uso de antimicrobianos na saúde humana, na produção animal e no ambiente, além das estratégias de contenção propostas em âmbito nacional e internacional para reduzir a seleção e a disseminação de bactérias resistentes. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que o uso de antimicrobianos na produção animal não influencia a resistência em humanos é incorreta e responde à questão, pois genes de resistência circulam entre reservatórios animais, ambientais e humanos, princípio central da abordagem de saúde única. A contribuição da prescrição inadequada na atenção primária está corretamente descrita. A influência do saneamento e do tratamento de efluentes na disseminação ambiental é reconhecida. A redução do consumo desnecessário por programas de uso racional é correta. A vacinação, ao evitar infecções, reduz indiretamente o uso de antimicrobianos.
Pediatra prescreve antimicrobiano oral para criança de 4 anos com 16 kg, discutindo com a família a importância da posologia correta, do uso de dispositivo dosador adequado, do cumprimento integral do tratamento e do armazenamento correto do medicamento até o término do curso prescrito na consulta. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de guardar sobras para uso futuro é incorreta e responde à questão, pois estimula automedicação, uso de dose inadequada e emprego de fármaco possivelmente vencido ou inapropriado para outro quadro. O cálculo da dose por peso com conferência antes da prescrição é conduta correta. O uso de seringa dosadora reduzindo erros em relação a colheres caseiras é orientação adequada. A relação entre interrupção precoce, falha terapêutica e resistência está corretamente descrita. A validade reduzida das suspensões após reconstituição é informação correta.
Homem, 64 anos, internado há 21 dias em terapia intensiva com cateter venoso central e sonda vesical, apresenta febre e hipotensão. PA 84x48 mmHg com noradrenalina, FC 122 bpm, T 38,9 °C. Leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000-11.000); lactato 4,0 mmol/L (VR < 2). Hemoculturas de duas amostras com Klebsiella pneumoniae resistente a meropenem, com teste positivo para carbapenemase do tipo KPC. Encontrava-se em uso empírico de meropenem há 5 dias. Qual a conduta?
Diante de bacteremia por Klebsiella pneumoniae produtora de KPC com sepse, é necessário trocar para esquema com atividade comprovada, como ceftazidima-avibactam ou combinações guiadas pelo antibiograma, associar o controle de foco com retirada do cateter e instituir precauções de contato para evitar disseminação. Manter meropenem em monoterapia, mesmo em infusão prolongada, é insuficiente na presença de carbapenemase e sepse. Vancomicina cobre Gram-positivos e a azitromicina não tem atividade contra essa bactéria. Reduzir vasopressor e aguardar novas culturas atrasa a terapia adequada, aumentando a mortalidade. Suspender todo antimicrobiano em paciente séptico é conduta inaceitável.
Homem, 68 anos, em uso de vancomicina há 8 dias por bacteremia por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, apresenta elevação da creatinina de 1,0 para 2,2 mg/dL (VR 0,7-1,3). Faz uso concomitante de piperacilina-tazobactam e furosemida. PA 118x72 mmHg, FC 84 bpm, T 37,0 °C. Nível sérico de vale da vancomicina de 28 mcg/mL. Diurese preservada. Sobre o uso da vancomicina, assinale a alternativa correta.
Níveis de vale elevados, como os 28 mcg/mL deste paciente, e o uso concomitante de outros agentes nefrotóxicos, incluindo a associação com piperacilina-tazobactam e diurético, aumentam a nefrotoxicidade da vancomicina, exigindo ajuste de dose e monitorização. A síndrome do homem vermelho é reação anafilactoide por liberação direta de histamina, relacionada à velocidade de infusão, e não contraindica definitivamente o fármaco. A vancomicina oral praticamente não é absorvida e serve apenas ao tratamento da colite por Clostridioides difficile. Vale acima de 25 mcg/mL não é alvo desejável e associa-se a maior toxicidade renal. A dose deve considerar peso e função renal, não apenas a idade.
Mulher, 58 anos, em uso de linezolida há 24 dias por infecção de prótese articular por estafilococo resistente à oxacilina. Faz uso crônico de sertralina. Apresenta astenia progressiva e parestesias em pés. PA 122x78 mmHg, FC 82 bpm, T 36,7 °C. Hb 8,6 g/dL (prévia 12,4); plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000-450.000); leucócitos 3.400/mm³. Lactato 3,2 mmol/L sem sinais de infecção ativa. Qual a alternativa correta?
O uso prolongado de linezolida associa-se a mielossupressão com anemia e plaquetopenia, neuropatia periférica e óptica e acidose láctica por toxicidade mitocondrial, além do risco de síndrome serotoninérgica quando combinada a inibidores da recaptação de serotonina, exatamente o cenário desta paciente. Afirmar ausência de interação com sertralina desconsidera a inibição da monoaminoxidase pelo fármaco. A mielotoxicidade é habitualmente reversível com a suspensão, não contraindicando definitivamente o uso. A neuropatia periférica pode surgir já em algumas semanas de tratamento, não exigindo 12 meses. A acidose láctica é efeito adverso descrito e deve ser lembrada mesmo sem sepse ativa.
Um laboratório de microbiologia emite antibiograma de isolado de Escherichia coli de hemocultura, com concentração inibitória mínima de 1 mcg/mL para cefepima, interpretada como sensível, e de 16 mcg/mL para ceftriaxona, interpretada como resistente. A equipe assistencial discute o significado desses valores para a escolha terapêutica no paciente com bacteremia. Assinale a alternativa correta.
A concentração inibitória mínima só adquire significado clínico quando comparada aos pontos de corte definidos para cada combinação de antimicrobiano, microrganismo e sítio de infecção, o que explica valores numericamente diferentes com interpretações distintas. Valores maiores indicam menor sensibilidade, não maior. Não se comparam concentrações inibitórias mínimas entre fármacos distintos, pois cada um tem farmacocinética e pontos de corte próprios. A categoria sensível pressupõe dose, via e penetração adequadas, não garantindo sucesso em qualquer condição. Mesmo isolados com valores baixos podem desenvolver resistência durante o tratamento, como ocorre com betalactamases induzíveis.
Uma equipe de terapia intensiva discute o uso de polimixina B em pacientes com infecções por bacilos Gram-negativos multirresistentes, considerando dose, ajuste renal, toxicidades e vias de administração disponíveis. Um dos pacientes tem creatinina de 2,4 mg/dL e faz uso concomitante de aminoglicosídeo e diurético de alça. Sobre as polimixinas, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmativa incorreta é a que atribui atividade contra Gram-positivos às polimixinas: seu espectro é restrito a bacilos Gram-negativos. A descrição de nefrotoxicidade e neurotoxicidade como principais toxicidades está correta. O agravamento da nefrotoxicidade pelo uso concomitante de aminoglicosídeo e diurético de alça é verdadeiro e relevante no paciente com creatinina de 2,4 mg/dL. A má penetração liquórica, com recurso à via intratecal ou intraventricular, é corretamente descrita. A via inalatória como adjuvante que não trata bacteremia também está correta.
Homem, 64 anos, com bacteremia por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina e endocardite de valva tricúspide, evolui com infiltrados pulmonares múltiplos por embolia séptica. Foi iniciada daptomicina, com melhora da bacteremia, mas persistência dos infiltrados. PA 118x72 mmHg, FC 96 bpm, T 37,9 °C. Creatinofosfoquinase 1.400 U/L (VR até 200), assintomático do ponto de vista muscular. Sobre a daptomicina, assinale a alternativa correta.
A daptomicina é inativada pelo surfactante pulmonar, o que a torna inadequada para tratar pneumonia, embora seja excelente opção em bacteremia e endocardite direita, como neste paciente cujos infiltrados decorrem de embolia séptica. Justamente por essa inativação, ela não é droga de escolha para infecção do parênquima pulmonar. A elevação da creatinofosfoquinase exige monitorização semanal e eventual suspensão, pelo risco de rabdomiólise. Seu espectro é restrito a Gram-positivos, sem atividade contra Gram-negativos. Longe de contraindicada, é opção reconhecida na endocardite direita por estafilococo resistente à oxacilina.
Mulher, 68 anos, com pielonefrite e bacteremia, tem hemocultura com Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido, resistente a ceftriaxona e cefepima, sensível a meropenem, amicacina e nitrofurantoína. PA 104x62 mmHg, FC 108 bpm, T 38,8 °C. Creatinina 1,4 mg/dL; lactato 2,6 mmol/L (VR < 2). Está em uso de ceftriaxona há 48 horas, sem melhora. Qual a conduta?
Na bacteremia por enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido, o carbapenêmico é a opção com melhor desfecho, especialmente em infecção grave, devendo substituir a cefalosporina em uso. Dobrar a dose de ceftriaxona não supera a hidrólise enzimática e mantém falha terapêutica. A nitrofurantoína concentra-se na urina, mas não atinge níveis séricos adequados e é inadequada para bacteremia. A clindamicina não tem atividade sobre Gram-negativos. Suspender antimicrobianos em paciente com sepse e agente já identificado é conduta inaceitável.
Homem, 59 anos, internado em terapia intensiva há 20 dias, apresenta febre e hemoculturas com Enterococcus faecium resistente à vancomicina, sensível a linezolida e daptomicina. PA 102x60 mmHg, FC 108 bpm, T 38,6 °C. Cateter venoso central há 12 dias, sem sinais locais. Leucócitos 17.000/mm³ (VR 4.000-11.000); plaquetas 92.000/mm³; creatinina 1,6 mg/dL. Qual a conduta mais adequada?
Na bacteremia por Enterococcus faecium resistente à vancomicina, o tratamento é feito com linezolida ou daptomicina conforme o perfil de sensibilidade e o sítio, associando controle de foco, incluindo avaliação do cateter, e precaução de contato para conter a disseminação hospitalar. Manter vancomicina em infusão contínua não supera o mecanismo de resistência. A ceftriaxona não tem atividade clínica útil contra enterococos. O Enterococcus faecium costuma ser resistente à ampicilina, ao contrário do Enterococcus faecalis. Retirar o cateter sem terapia sistêmica deixa a bacteremia sem tratamento.
Homem, 66 anos, internado com choque séptico de foco urinário, iniciou meropenem com vancomicina empíricos. No 3º dia está afebril, sem vasopressor, com melhora clínica. Urocultura e hemocultura mostram Escherichia coli sensível a ceftriaxona, ampicilina-sulbactam e ciprofloxacino, sem crescimento de Gram-positivos. PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Creatinina normal. Qual a conduta?
Com agente identificado e melhora clínica, a conduta correta é descalonar para antimicrobiano de menor espectro guiado pelo antibiograma e suspender a cobertura para Gram-positivos, reduzindo pressão seletiva, toxicidade e custos. Manter esquema amplo por 14 dias sem justificativa microbiológica é prática inadequada. Suspender todos os antimicrobianos no 3º dia de bacteremia interrompe tratamento necessário. Trocar carbapenêmico por polimixina amplia toxicidade sem qualquer benefício. Manter apenas vancomicina deixaria descoberto o Gram-negativo isolado, que é o agente da infecção.
Adulto com pneumonia em tratamento intravenoso está estável, afebril, alimenta-se e dispõe de opção oral ativa, sem complicação que exija via venosa. Qual decisão é mais apropriada?
A elegibilidade clínica permite transição para via oral. Estabilidade, absorção gastrointestinal e opção oral eficaz permitem transição em infecções apropriadas, considerando sítio e gravidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Idoso usa antimicrobiano de eliminação renal em dose usual apesar de grande queda da filtração, com sinais compatíveis com acúmulo. Qual decisão é mais apropriada?
Revisar dose e intervalo ajuda a evitar toxicidade. Ajustes devem considerar o fármaco, a função renal e o contexto clínico para evitar subexposição ou toxicidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Pessoa com celulite em melhora não tem bacteremia, necrose ou abscesso não drenado. Tolera comprimidos e apresenta opção oral adequada. Qual decisão é mais apropriada?
A via venosa não precisa ser mantida quando critérios de transição são satisfeitos. Estabilidade, absorção gastrointestinal e opção oral eficaz permitem transição em infecções apropriadas, considerando sítio e gravidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Hemocultura identifica bactéria sensível e exclui os agentes que motivaram cobertura adicional. Paciente está estável e não há outro foco suspeito. Qual decisão é mais apropriada?
A cobertura pode ser direcionada ao patógeno demonstrado. Após identificação do agente e sensibilidade, estreitar espectro pode preservar eficácia e reduzir exposição desnecessária. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Pessoa com bronquite aguda tem tosse, exame sem consolidação e avaliação sem pneumonia, doença pulmonar crônica descompensada ou outra indicação bacteriana. Qual decisão é mais apropriada?
Bronquite aguda não complicada não requer antibiótico rotineiro. Antibióticos não tratam infecções virais nem colonização sem indicação específica; prescrição desnecessária causa danos e resistência. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html
Paciente em aminoglicosídeo desenvolve piora renal e níveis acima da faixa pretendida. O esquema ainda não foi revisto. Qual decisão é mais apropriada?
Função renal e monitorização indicam necessidade de ajustar exposição. Ajustes devem considerar o fármaco, a função renal e o contexto clínico para evitar subexposição ou toxicidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Paciente iniciou esquema amplo por infecção bacteriana grave. Culturas identificam agente sensível a opção de espectro mais estreito, com foco controlado e melhora clínica. Qual decisão é mais apropriada?
A microbiologia permite reduzir cobertura desnecessária. Após identificação do agente e sensibilidade, estreitar espectro pode preservar eficácia e reduzir exposição desnecessária. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Adulto saudável tem coriza, odinofagia leve e tosse há dois dias, sem sinais de pneumonia ou infecção bacteriana focal. Solicita amoxicilina para acelerar a melhora. Qual decisão é mais apropriada?
O quadro é compatível com infecção viral autolimitada. Antibióticos não tratam infecções virais nem colonização sem indicação específica; prescrição desnecessária causa danos e resistência. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html
Pessoa inicia hemodiálise durante tratamento com antibiótico removido pelo procedimento. A dose não considera as sessões. Qual decisão é mais apropriada?
A depuração dialítica exige revisão de regime e horário. Ajustes devem considerar o fármaco, a função renal e o contexto clínico para evitar subexposição ou toxicidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Mulher não gestante, sem sintomas urinários e sem procedimento urológico invasivo planejado, apresenta urocultura positiva em coleta de rastreamento desnecessária. Qual decisão é mais apropriada?
Bacteriúria assintomática nesse contexto não indica tratamento. Antibióticos não tratam infecções virais nem colonização sem indicação específica; prescrição desnecessária causa danos e resistência. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html
Após terapia empírica, infecção monomicrobiana é confirmada por amostra confiável. Uma opção mais estreita cobre o agente e alcança o foco. Qual decisão é mais apropriada?
É adequado simplificar para terapia direcionada. Após identificação do agente e sensibilidade, estreitar espectro pode preservar eficácia e reduzir exposição desnecessária. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Adulto em tratamento de infecção de pele está estável, com foco controlado e absorção normal; a única razão para internamento é o antibiótico venoso. Qual decisão é mais apropriada?
A troca para opção oral eficaz pode permitir continuidade segura fora do hospital. Estabilidade, absorção gastrointestinal e opção oral eficaz permitem transição em infecções apropriadas, considerando sítio e gravidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Paciente em tratamento antimicrobiano apresenta recuperação rápida da função renal após dose previamente reduzida por lesão aguda. Qual decisão é mais apropriada?
A melhora da depuração também exige reavaliar a dose para evitar subtratamento. Ajustes devem considerar o fármaco, a função renal e o contexto clínico para evitar subexposição ou toxicidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Paciente com teste positivo para vírus respiratório tem quadro leve, sem evidência clínica ou radiológica de coinfecção bacteriana. Qual decisão é mais apropriada?
A infecção viral isolada não justifica antibiótico. Antibióticos não tratam infecções virais nem colonização sem indicação específica; prescrição desnecessária causa danos e resistência. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html
Paciente com infecção urinária alta, sem obstrução ou abscesso, melhora após tratamento inicial e tem agente sensível a opção oral com boa biodisponibilidade. Qual decisão é mais apropriada?
Transição oral é possível quando estabilidade e eficácia estão asseguradas. Estabilidade, absorção gastrointestinal e opção oral eficaz permitem transição em infecções apropriadas, considerando sítio e gravidade. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Cultura de material profundo define agente e sensibilidade; paciente melhora e a equipe mantém cobertura para germes já excluídos sem outra justificativa. Qual decisão é mais apropriada?
Descalonamento deve ser considerado com base nos resultados e no foco. Após identificação do agente e sensibilidade, estreitar espectro pode preservar eficácia e reduzir exposição desnecessária. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
Se o paciente desenvolver lesão renal aguda e o fármaco tiver eliminação predominantemente renal, qual cautela se soma à meta de tempo acima da CIM?
A função renal modifica depuração; eficácia e segurança devem ser conciliadas com reavaliações.
Qual esquema apresenta maior concentração logo no início do intervalo?
A curva começa em torno de 16 mg/L e cai rapidamente.
Mesmo com maior tempo acima da CIM em B, qual informação falta para afirmar adequação clínica a uma meningite?
Concentração plasmática simulada não garante concentração efetiva no foco.
O que a linha tracejada representa?
É a concentração de referência para inibição em condições padronizadas.
Para o betalactâmico simulado, qual conclusão integra melhor as duas curvas e a linha da CIM?
Betalactâmicos têm atividade relacionada ao tempo acima da CIM; o desenho não define sozinho um regime clínico.
Ao empregar aztreonam isoladamente em uma infecção potencialmente polimicrobiana, qual limite de espectro deve ser considerado?
O aztreonam é um monobactâmico com espectro voltado a Gram-negativos aeróbios; outros componentes são necessários quando o quadro exige cobertura de Gram-positivos ou anaeróbios. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de aztreonam — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/9a105eaf-ee77-4016-beeb-d425a5565db2.xml
Na associação imipenem-cilastatina, a cilastatina exerce uma função que difere da dos inibidores de betalactamases bacterianas. Qual é essa função?
A cilastatina limita o metabolismo renal do imipenem pela desidropeptidase I e preserva sua disponibilidade, inclusive na urina. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de imipenem and cilastatin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/f41d8abd-7792-4918-1b93-bd83ea01955e.xml
Uma paciente que receberá fosfomicina trometamol por via oral também utiliza metoclopramida. Qual alteração farmacocinética foi descrita com essa associação?
A metoclopramida, ao aumentar a motilidade gastrointestinal, pode reduzir a exposição sistêmica e a quantidade de fosfomicina excretada na urina. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de fosfomycin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/48e352bc-52ea-4778-905a-60ef38a5c18a.xml
Em paciente selecionado, clinicamente estável e com absorção digestiva preservada, discute-se a troca de linezolida intravenosa por oral. Qual propriedade farmacocinética favorece manter a dose equivalente?
A absorção oral da linezolida é quase completa, permitindo manter a dose ao trocar de via quando o contexto clínico e a absorção permitem. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de linezolid — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/bf4fa35d-93c9-41c3-a2ae-0298014b8a9f.xml
Durante uso de sulfametoxazol-trimetoprima, o plano de cuidado inclui ingestão hídrica adequada e avaliação da diurese, respeitando eventuais restrições clínicas. Qual evento essa medida ajuda a prevenir?
Manter oferta hídrica e débito urinário adequados ajuda a reduzir o risco de precipitação de cristais durante tratamento com sulfonamidas. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de sulfamethoxazole and trimethoprim — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/5dc03027-cdaf-461f-87fd-630d382fc723.xml
Em paciente com função renal reduzida e uso de enalapril, considera-se prescrever sulfametoxazol-trimetoprima. Qual alteração eletrolítica merece vigilância específica nessa associação?
Trimetoprima pode elevar o potássio, inclusive em doses usuais; disfunção renal e outros fármacos que aumentam a calemia ampliam a preocupação. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de sulfamethoxazole and trimethoprim — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/5dc03027-cdaf-461f-87fd-630d382fc723.xml
A daptomicina causa rápida morte de bactérias suscetíveis após interação com uma estrutura celular. Qual evento inicial caracteriza sua ação?
A daptomicina interage com a membrana e causa despolarização, seguida de comprometimento da síntese de macromoléculas e morte bacteriana. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de daptomycin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/e6fef9de-e357-4fa3-8839-f483edf1b4d0.xml
Uma pessoa em uso prolongado de nitrofurantoína desenvolve tosse seca e dispneia progressiva, com padrão intersticial na investigação pulmonar. Qual possibilidade relacionada ao tratamento deve ser considerada?
Reações pulmonares crônicas podem ocorrer insidiosamente durante uso prolongado de nitrofurantoína, exigindo reavaliação e suspensão quando relacionadas ao fármaco. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de nitrofurantoin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/52eea406-abb9-2713-e063-6294a90a00c6.xml
Um paciente com epilepsia controlada por valproato necessita de avaliação para uso de meropenem. Qual interação deve ser antecipada na escolha do tratamento?
Carbapenêmicos podem diminuir acentuadamente o valproato. Aumentar sua dose pode ser insuficiente; devem-se avaliar alternativas e cobertura anticonvulsivante apropriada. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de meropenem — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/240325ba-47a8-4ad1-bcab-6772069ee790.xml
Após algumas semanas de daptomicina por infecção extrapulmonar, surgem febre, dispneia, hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos. A investigação considera reação ao fármaco. Qual síndrome é reconhecidamente associada?
Daptomicina pode causar pneumonia eosinofílica, tipicamente após semanas. A suspeita requer avaliação rápida, retirada do fármaco e consideração de corticoide conforme o caso. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de daptomycin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/e6fef9de-e357-4fa3-8839-f483edf1b4d0.xml
Durante tratamento com cefepima, um paciente com disfunção renal desenvolve confusão, mioclonias e alteração do nível de consciência. Qual efeito adverso deve integrar a investigação imediata?
Cefepima pode causar encefalopatia, mioclonias e crises, sobretudo com disfunção renal; casos também ocorrem apesar de ajuste de dose. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de cefepime — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/de477f37-40f6-4295-ae72-a2ee36a8922e.xml
Uma bactéria pode tornar-se resistente à amoxicilina pela produção de determinadas betalactamases. Qual modificação do antibiótico explica diretamente esse mecanismo de resistência?
Betalactamases podem clivar o anel betalactâmico da amoxicilina e inativar o fármaco antes de sua ação antibacteriana. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de amoxicillin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/2732a8c7-9e4b-43c9-9712-df4b237ab69c.xml
A azitromicina inibe a síntese proteica bacteriana. Qual estrutura constitui seu alvo de ligação, distinguindo-a de fármacos que atuam sobre a síntese da parede celular?
A azitromicina liga-se ao RNA 23S da subunidade 50S, prejudicando a síntese de proteínas bacterianas. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de azithromycin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/8d24bacb-feff-4c6a-b8df-625e1435387a.xml
A doxiciclina pertence às tetraciclinas e interfere na tradução de proteínas bacterianas. Qual alvo corresponde ao seu mecanismo antibacteriano característico?
A doxiciclina liga-se à subunidade 30S e inibe a síntese proteica bacteriana. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de doxycycline — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/cff08863-7156-49d0-abbd-8f9274302886.xml
Qual fundamento farmacológico explica a associação de sulfametoxazol com trimetoprima para atuar sobre bactérias suscetíveis?
O sulfametoxazol compete com o PABA na formação de diidrofolato; a trimetoprima inibe sua conversão em tetraidrofolato pela diidrofolato redutase. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de sulfamethoxazole and trimethoprim — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/5dc03027-cdaf-461f-87fd-630d382fc723.xml
O ciprofloxacino interfere em processos necessários à manutenção e à replicação do DNA bacteriano. Qual par de alvos enzimáticos explica sua atividade?
O ciprofloxacino inibe topoisomerases bacterianas do tipo II, incluindo DNA girase e topoisomerase IV. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de ciprofloxacin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/4dd69fb7-802a-4278-a730-c722a3ca3521.xml
A atividade da rifampicina contra microrganismos suscetíveis envolve uma enzima responsável pela transcrição. Qual enzima é diretamente inibida pelo fármaco?
A rifampicina inibe a RNA polimerase bacteriana DNA-dependente, comprometendo a síntese de RNA. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de rifampin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/b389b1a3-672f-47e3-916c-4a9c044b211b.xml
A fosfomicina compromete a síntese da parede bacteriana em uma etapa diferente daquela dos betalactâmicos. Qual descrição identifica seu alvo?
A fosfomicina inativa a enolpiruvil transferase e bloqueia uma etapa inicial da biossíntese da parede bacteriana. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de fosfomycin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/48e352bc-52ea-4778-905a-60ef38a5c18a.xml
A vancomicina é um glicopeptídeo usado em situações selecionadas de infecção por bactérias suscetíveis. Qual processo bacteriano é o principal alvo de sua ação bactericida?
A atividade bactericida da vancomicina decorre principalmente da inibição da biossíntese da parede celular bacteriana. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de vancomycin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/2dc7b3d6-3874-40ac-b8aa-7bcfe2dc0cdf.xml
A mupirocina inibe a síntese proteica por um mecanismo distinto da ligação direta às subunidades 30S ou 50S. Qual enzima bacteriana constitui seu alvo específico?
A mupirocina liga-se à isoleucil-tRNA sintetase bacteriana, interferindo na utilização desse aminoácido na síntese de proteínas. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial de mupirocin — farmacologia clínica e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/a822d44d-c651-406c-a2b9-aa8fbe8f89ce.xml
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Escreva de memória, sem consultar: (1) as quatro perguntas antes de prescrever, na ordem, e o que cada uma decide; (2) as três definições vigentes de S, I e R, com a palavra exposição no lugar certo; (3) o que a ESBL NÃO hidrolisa e o que a AmpC hiperexpressa geralmente poupa; (4) a única diferença de substrato entre KPC e metalo-beta-lactamase; (5) a linha do tempo da profilaxia cirúrgica com os três marcos, o teto e as duas exceções de relógio; (6) os quatro itens do PEN-FAST com a pontuação de cada um e o corte; (7) as três regras negativas do teste de C. difficile; (8) as três ações prioritárias do PGA segundo a Anvisa. Depois confira: quantas dessas oito você respondeu sem hesitar?
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Refaça o capítulo em voz alta, em cinco blocos. Primeiro, percorra as quatro perguntas aplicando-as a um caso inventado por você — um paciente com febre e urocultura positiva — e diga em que pergunta a prescrição morre. Segundo, explique a alguém por que espectro largo não é espectro forte, e liste as cinco moedas em que se paga o prêmio da apólice. Terceiro, descreva a revisão das 48 a 72 horas item por item, incluindo os cinco campos que o prescritor deve registrar no prontuário, e depois percorra os quatro cruzamentos possíveis entre laudo e paciente, dizendo a conduta de cada um — em especial o terceiro, o do paciente que não melhorou com agente sensível. Quarto, desenhe de memória a grade de quem hidrolisa o quê, com as quatro enzimas e os quatro substratos, e aponte os dois buracos: a cefepima na coluna da AmpC e o aztreonam na linha da metalo. Quinto, recite a moldura normativa brasileira em quatro nomes — Lei nº 9.431/1997 para a CCIH, Diretriz Nacional do PGA de 2023 para o programa, RDC nº 471/2021 para a receita e PAN-BR 2026-2030 para as metas — e diga as duas metas numéricas do plano. Fecha o exercício repetindo os cinco erros que a prova pune, sem olhar.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você recebe, na visita da manhã, um homem de 68 anos internado há quatro dias com pielonefrite, em uso de meropenem empírico iniciado na admissão. Está afebril desde ontem, aceitando dieta, com dor lombar em melhora. As duas hemoculturas e a urocultura, colhidas antes da primeira dose, acabaram de voltar: Escherichia coli sensível à ceftriaxona, à ciprofloxacina e ao sulfametoxazol-trimetoprima, sem ESBL. O plantonista da noite anotou para manter o esquema até o décimo quarto dia. A família pergunta se ele vai ficar mais dez dias no hospital. Conduza a visita: reavalie, decida o que fazer com o antimicrobiano, fixe a duração e explique à família — sem prometer o que a norma não sustenta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.