Clínica Médica › Infectologia
Doença de Chagas e leishmanioses
Três negligenciadas que a prova cobra por via de transmissão, fase e esquema padronizado no SUS
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 40 anos, morador de área rural do Nordeste, apresenta febre irregular há 2 meses, emagrecimento importante, palidez e aumento progressivo do volume abdominal. Ao exame: PA 100x64 mmHg, FC 96 bpm, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 8 cm do rebordo costal), palidez intensa. Exames: hemoglobina 7 g/dL, leucócitos 2.200/mm³, plaquetas 80.000/mm³ e hipergamaglobulinemia. Qual é a hipótese diagnóstica principal?
Como esse tema cai
Três doenças, um mesmo eixo de cobrança. A prova de residência não pergunta o ciclo do parasito: pergunta por onde ele entrou, em que fase o paciente chegou e qual esquema o SUS padroniza para aquela combinação. Quem sabe responder essas três coisas resolve praticamente toda vinheta de doença de Chagas, leishmaniose tegumentar e leishmaniose visceral — inclusive as que parecem clínicas e são, no fundo, de vigilância.
O que organiza a doença de Chagas é o par fase-exame. Na fase aguda o parasito está no sangue e o diagnóstico é parasitológico direto; na crônica ele sumiu da circulação e o diagnóstico é sorológico, com duas técnicas de princípios distintos. Trocar as janelas é o erro que a banca mais explora. Nas leishmanioses, o que organiza é a forma clínica: ela define o fármaco, a dose, a duração e o lugar onde o tratamento acontece. E há uma armadilha aritmética própria — o antimonial se prescreve em miligramas de antimônio pentavalente por quilo por dia, não em mililitros de ampola nem em miligramas do sal.
Este capítulo é a doença negligenciada como ela cai na prova. O manejo da insuficiência cardíaca por miocardiopatia dilatada — inibidor da enzima conversora, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide, titulação — está em Insuficiência cardíaca com FE reduzida, em Cardiologia; aqui entra apenas o que é próprio do coração chagásico, que é a cautela com o betabloqueador diante de bradiarritmia e a régua de quando o tratamento etiológico ainda faz sentido. O manejo do megacólon e do megaesôfago repete o dos casos não chagásicos — dieta, laxativos, dilatação, toxina botulínica, cirurgia — e aqui entra apenas o que muda por causa do parasito: os dois fármacos que relaxam o esfíncter esofágico inferior e a contraindicação que a forma cardiodigestiva cria contra um deles. O capítulo de Doença do refluxo gastroesofágico, em Gastroenterologia, guarda a peça vizinha que a prova cobra junto — a manometria esofágica de alta resolução obrigatória antes de qualquer procedimento antirrefluxo, exatamente para excluir acalasia. A infecção pelo HIV está em HIV/aids, e a lógica geral da Lista Nacional de Notificação Compulsória está em Vigilância das arboviroses e notificação compulsória — deste capítulo saem apenas as quatro linhas que dizem respeito a estas três doenças.
O que muda decisão
Três doenças, uma pergunta: por onde o parasito entrou
A via de transmissão é o primeiro dado da vinheta e, muitas vezes, o único que a banca precisa dar. Na doença de Chagas ela define o período de incubação, a gravidade e até a probabilidade de haver porta de entrada visível. Na leishmaniose tegumentar e na visceral ela é sempre a mesma — picada de fêmea de flebotomíneo infectada, sem transmissão de pessoa a pessoa —, e o que varia é o desfecho tecidual.
O Guia de Vigilância em Saúde lista, para o Trypanosoma cruzi, seis vias: vetorial, vertical, oral, transfusional, por transplante de órgãos ou tecidos e por acidente laboratorial, mais as formas acidentais como a ingestão do próprio triatomíneo. Os períodos de incubação separam-se com nitidez: 4 a 15 dias na vetorial, 3 a 22 dias na oral, 30 a 40 dias ou mais na transfusional e até 20 dias após a exposição no acidente laboratorial. Nas demais vias, o Guia registra que não há período definido.
A leitura epidemiológica brasileira mudou de eixo. O controle vetorial das décadas seguintes a 1970 e a triagem nos serviços de hemoterapia derrubaram as duas vias clássicas; o que sobrou em primeiro plano é a transmissão oral, por alimento contaminado — caldo de cana, açaí, bacaba —, em surtos localizados no espaço e no tempo, e a transmissão vertical, que o Guia descreve como proporcionalmente mais relevante e ainda pouco reconhecida no País. Persiste também transmissão vetorial domiciliar sem colonização e extradomiciliar, principalmente na Amazônia Legal.
A magnitude não acompanhou a queda da transmissão. O Guia registra estimativas de prevalência da infecção entre 1,0% e 2,4% da população, o equivalente a 1,9 a 4,6 milhões de pessoas infectadas por T. cruzi, e coloca a doença entre as quatro maiores causas de morte por doenças infecciosas e parasitárias no Brasil nos últimos anos. Esse é o pano de fundo de duas frases que a prova adora: a doença de Chagas de hoje é sobretudo crônica, e quem a diagnostica é a atenção primária, não o pronto-socorro.
Chagas aguda: a vinheta do surto é oral
A vinheta clássica não tem barbeiro. Tem várias pessoas da mesma casa, da mesma escola ou do mesmo comércio febris ao mesmo tempo, dias depois de terem consumido a mesma bebida ou o mesmo fruto. O Guia descreve exatamente esse desenho: infecção em espaço geográfico definido, em tempo restrito, por ingestão de fonte comum. É a via que mais produz surtos, e é ela que transforma um caso clínico em evento de vigilância sanitária.
O que a transmissão oral muda no quadro é relevante e cobrado. Os surtos estudados mostram exantema cutâneo, hemorragia digestiva — hematêmese, hematoquezia ou melena —, icterícia, aumento das aminotransferases e quadros mais frequentes e mais graves de insuficiência cardíaca. Enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque e hepatite focal podem ocorrer. O Guia é explícito: a morbimortalidade é mais elevada na transmissão oral do que a observada nos casos agudos por transmissão vetorial. Uma alternativa que trate a via oral como forma branda está errada por esse parágrafo.
A febre é o sinal-âncora. Ela é constante, inicialmente elevada, entre 38,5 °C e 39 °C, com picos vespertinos ocasionais, e a síndrome febril pode persistir por até 12 semanas. Mesmo sem tratamento e sem diagnóstico, a febre desaparece espontaneamente e o paciente entra na fase crônica — o que explica por que tanta gente com doença de Chagas crônica nunca teve fase aguda reconhecida.
Ao lado da síndrome inespecífica — prostração, diarreia, vômitos, inapetência, cefaleia, mialgia, adenomegalia, exantema fugaz —, existe uma síndrome específica, e é ela que dá gravidade: miocardite difusa de graus variados, pericardite com derrame e até tamponamento, insuficiência cardíaca, derrame pleural, edema de face ou de membros, hepatoesplenomegalia leve a moderada. Meningoencefalite aparece nos quadros graves, sobretudo em lactentes e na reativação por imunodepressão.
Romaña e chagoma: a porta de entrada que quase nunca está lá
O sinal de Romaña é edema bipalpebral unilateral por reação inflamatória à penetração do parasito na conjuntiva e adjacências. O chagoma de inoculação é a lesão furunculoide, não supurativa, em membros, tronco ou face, que se torna descamativa após duas ou três semanas. Os dois são sinais de porta de entrada característicos da transmissão vetorial — e o Guia acrescenta a frase que a prova usa como pegadinha: são menos frequentes.
Duas consequências práticas. A primeira: a ausência de Romaña ou de chagoma não afasta doença de Chagas aguda, e num surto oral não se deve esperar por eles. A segunda: a presença de reação inflamatória no local da picada não prova infecção — a picada do triatomíneo pode causar reação alérgica local ou sistêmica sem que haja infecção por T. cruzi.
Onde esses sinais valem muito é na definição de caso suspeito. Um indivíduo que apresente sinal de Romaña ou chagoma de inoculação e tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas já é caso suspeito de doença de Chagas aguda pela definição do Guia, independentemente de febre. Também são casos suspeitos o recém-nascido de mãe infectada em qualquer fase, quem teve acidente laboratorial com culturas do parasito ou fezes de triatomíneos, e quem apresenta febre persistente por mais de sete dias com pelo menos uma das manifestações listadas — edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, manifestações hemorrágicas, icterícia — associada a um vínculo epidemiológico.
Os vínculos epidemiológicos têm prazos próprios, e a prova gosta deles: contato direto com triatomíneo ou suas excretas; recebimento de sangue, hemocomponentes ou transplante de tecidos ou órgãos contaminados em até 120 dias antes do início dos sintomas; ingestão de alimento suspeito, especialmente frutos como açaí, bacaba e cana-de-açúcar, ou de carne crua ou malcozida de caça. Assintomáticos também entram: quem ingeriu alimento suspeito em surto recente, e quem teve contato com o vetor nos quatro meses anteriores ao início da investigação.
Fase aguda: o exame é parasitológico direto — e por que a sorologia não fecha
Na fase aguda o parasito está no sangue periférico, e é lá que se vai procurá-lo. O exame parasitológico direto é o indicado, e o Guia detalha três caminhos. A pesquisa a fresco de tripanossomatídeos é rápida, simples e mais sensível que o esfregaço corado; a situação ideal é a coleta com o paciente febril e dentro de 30 dias do início dos sintomas. Os métodos de concentração — Strout, micro-hematócrito e creme leucocitário — são de execução rápida e baixo custo e ficam como primeira escolha para sintomáticos com mais de 30 dias de evolução, justamente porque a parasitemia declina com o tempo; as amostras devem ser examinadas em até 24 horas, pela possibilidade de lise dos parasitos. A lâmina corada de gota espessa ou de esfregaço tem menor sensibilidade e é usada prioritariamente na Amazônia Legal, pela conveniência de rodar junto com o diagnóstico de malária.
A recomendação operacional é fazer exames parasitológicos diferentes ao mesmo tempo, e repetir. Se o exame a fresco e o de concentração forem negativos na primeira coleta, novas coletas devem ser feitas até a confirmação do caso, até o desaparecimento dos sintomas da fase aguda ou até a confirmação de outra hipótese. Em assintomáticos, a coleta começa uma semana após a exposição ao parasito.
A sorologia não é o método indicado na fase aguda porque ela chega atrasada em relação à parasitemia: os anticorpos ainda estão subindo quando o parasito já é visível ao microscópio. Ela é complementar — pode ser usada quando os parasitológicos forem negativos e a suspeita clínica persistir — e deve sempre ser colhida em casos suspeitos ou confirmados e enviada ao Laboratório Central de Saúde Pública. Duas técnicas sorológicas confirmam caso agudo. A detecção de IgG exige duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias, preferencialmente pareadas, para demonstrar soroconversão por qualquer método — ensaio imunoenzimático, imunofluorescência indireta ou hemaglutinação indireta — ou variação de pelo menos duas diluições pela imunofluorescência: de 1:80 para 1:320, por exemplo. A detecção de IgM é técnica complexa, dá falso-positivo em várias doenças febris, exige clínica compatível e história epidemiológica sugestiva, e recomenda-se fazê-la por imunofluorescência no Laboratório de Referência Nacional ou em Laboratório Central habilitado por ele; é mais adequada na fase aguda tardia, quando as repetições da pesquisa direta vieram negativas, e depende de intervalo igual ou superior a 15 dias entre o início dos sintomas e a coleta.
Os pontos de corte para considerar reagente estão na nota do fluxograma do Guia e são diferentes por classe: título maior ou igual a 1:40 para IgM e maior ou igual a 1:80 para IgG. A reação de fixação de complemento, a antiga reação de Machado-Guerreiro, não é mais usada pelos laboratórios da rede do SUS e não é recomendada para confirmação. E a reação em cadeia da polimerase, apesar de disponível em centros de pesquisa e no Laboratório de Referência Nacional, não é método isolado de confirmação ou de descarte — ela tem papel na avaliação da efetividade do tratamento, na identificação de casos crônicos sob risco de reativação e no diagnóstico da transmissão materno-fetal.
Há um atalho que a prova concede em situação de surto. O critério clínico-epidemiológico confirma o caso quando três condições estão presentes ao mesmo tempo: vínculo epidemiológico com casos confirmados por critério laboratorial durante surto por transmissão oral, ou contato direto com triatomíneo infectado ou suas fezes; clínica compatível, principalmente febre; e pelo menos uma sorologia IgG reagente, mesmo sem soroconversão ou aumento de diluição. O Guia reserva esse critério para subsidiar tratamento empírico em pacientes hospitalizados, insiste na realização dos exames sorológicos e recomenda suspender o tratamento específico se eles resultarem continuamente negativos.
Transmissão vertical: o recém-nascido tem duas janelas
A transmissão vertical ocorre principalmente por via transplacentária, em qualquer fase da doença materna, durante a gestação ou no momento do parto. Há possibilidade de transmissão pelo leite na fase aguda; em nutrizes na fase crônica, o Guia atribui a transmissão durante a amamentação ao sangramento por fissura mamária, e não propriamente ao leite. A consequência de saúde pública é grande: a infecção congênita mantém a transmissão indefinidamente, mesmo em áreas ou países sem transmissão vetorial.
O rastreio começa no pré-natal. A gestante com suspeita faz dois testes sorológicos anti-T. cruzi por métodos distintos na primeira consulta; confirmada a infecção, vai para pré-natal de alto risco com avaliação clínica e eletrocardiograma, e o recém-nascido é investigado. Descartada, segue pré-natal de rotina — e o Guia acrescenta um passo que costuma passar batido: realizar sorologia anti-T. cruzi nos demais filhos, se houver. Em cenários sem rede laboratorial adequada, com difícil acesso aos serviços, ou em gestante com suspeita durante o pré-natal ou em trabalho de parto, o teste rápido pode ser usado como triagem — negativo descarta, positivo obriga os exames sorológicos.
As duas janelas do bebê são o ponto da questão. A primeira é parasitológica: o exame parasitológico do recém-nascido de mãe sororreagente deve ser feito prioritariamente nos dez primeiros dias de vida; quando a mãe tem doença aguda ou coinfecção com HIV, recomenda-se pesquisa exaustiva do parasito até os 2 meses de vida, com parasitológicos diretos, xenodiagnóstico artificial e hemocultura. A segunda é sorológica: recém-nascido com parasitológico negativo e sem sintomatologia compatível é acompanhado e retorna aos 9 meses para dois testes sorológicos IgG. Antes desse prazo o resultado sofre interferência dos anticorpos maternos — é exatamente por isso que uma alternativa oferecendo sorologia no primeiro mês está errada.
Para vigilância, a criança com transmissão vertical identificada até os 3 anos de idade é notificada como caso agudo; depois dessa idade, como crônico. Todo recém-nascido de mãe infectada é notificado como suspeito de transmissão vertical. O encerramento automático no Sinan ocorre em 60 dias, de modo que a criança que precisará da sorologia aos 9 meses deve ser notificada de novo no sistema depois dos exames, para inserção dos resultados e confirmação ou descarte.
Chagas crônica: as três formas e o que define cada uma
Na fase crônica a parasitemia é baixa e intermitente, e o diagnóstico deixa de ser microscópico. A confirmação laboratorial exige positividade em dois testes sorológicos IgG de princípios distintos ou com preparações antigênicas diferentes — as técnicas disponíveis são ensaio imunoenzimático, imunofluorescência indireta, hemaglutinação e quimioluminescência. Um teste reagente e outro não reagente manda repetir os dois; se a discordância persistir, faz-se um terceiro teste de princípio distinto em nova amostra. Dois não reagentes descartam. Os métodos parasitológicos indiretos — xenodiagnóstico artificial e hemocultura — ficam para situações específicas, como resultados sorológicos inconclusivos ou verificação de efeito terapêutico.
A forma indeterminada é definida por ausências, e a definição é operacional: paciente assintomático, sem sinais de comprometimento do aparelho circulatório — clínica, eletrocardiograma e radiografia de tórax normais — e sem comprometimento do aparelho digestivo, com avaliação clínica e radiológica normais de esôfago e cólon. Ela pode durar a vida toda ou evoluir tardiamente para a forma cardíaca, digestiva ou associada. Repare que o rótulo exige exames, não apenas a falta de queixa: quem nunca fez eletrocardiograma nem radiografia de tórax não tem forma indeterminada, tem sorologia positiva sem estadiamento.
A forma cardíaca é a que mata. O Guia registra que ela ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e responde pela maior frequência de óbitos na doença crônica; frequentemente evolui para miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva. O Protocolo Clínico acrescenta o retrato do risco: mais de 50% dos infectados por T. cruzi apresentarão alterações eletrocardiográficas, e a principal causa de óbito nos casos com cardiopatia é a morte súbita, que chega a 55 a 65%. O curso é lento — são necessários em torno de 20 anos de infecção até os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca.
A forma digestiva ocorre em cerca de 10% dos casos e evolui para megacólon e megaesôfago, por destruição das células nervosas, incoordenação motora e visceromegalia. A forma associada, ou cardiodigestiva, reúne as duas. O rastreio inicial de quem tem sorologia positiva é barato e está no Guia: eletrocardiograma e radiografia de tórax para todos, com eletrocardiograma convencional anual em quem está na forma indeterminada; ecocardiograma e, se possível, Holter quando o eletrocardiograma vier alterado; enema opaco e radiografia contrastada do esôfago quando houver suspeita de megacólon ou megaesôfago.
O diagnóstico diferencial da forma digestiva merece atenção específica e cai em prova de gastroenterologia: acalasia primária idiopática, amiloidose, sarcoidose, neurofibromatose, gastrenterite eosinofílica, coinfecção por Helicobacter pylori, refluxo e tumores. Na constipação, entram malignidade, distúrbios metabólicos, amiloidose e esclerose sistêmica. O manejo do megaesôfago e do megacólon é o mesmo dos casos não chagásicos — dieta, medidas comportamentais, laxativos, dilatação, toxina botulínica, cirurgia — com dois fármacos que a doença de Chagas acrescenta para relaxar o esfíncter esofágico inferior: nifedipina 10 mg 30 minutos antes de cada refeição e dinitrato de isossorbida 5 mg 15 minutos antes de cada refeição, por via sublingual. A nifedipina não deve ser usada em cardiopatia grave, pelo risco de hipotensão e retenção hidrossalina — a contraindicação que a forma cardiodigestiva cria contra si mesma.
O eletrocardiograma que a prova mostra
A assinatura eletrocardiográfica da cardiopatia chagásica é o bloqueio completo de ramo direito, isolado ou associado ao bloqueio divisional anterossuperior. É esse par que a banca desenha ou descreve, e é ele que o Protocolo Clínico coloca num degrau próprio do fluxograma de triagem do eletrocardiograma alterado, adaptado do II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas.
O fluxograma separa quatro faixas. A primeira reúne alterações inespecíficas isoladas — bradicardia sinusal com frequência acima de 40 bpm, baixa voltagem, bloqueio incompleto de ramo direito, bloqueio divisional anterossuperior isolado, bloqueio atrioventricular de primeiro grau e alterações inespecíficas de ST-T — e leva a avaliação individualizada, considerando clínica, idade e demanda da atividade laboral, com reavaliação periódica. A segunda é a do bloqueio completo de ramo direito, isolado ou com bloqueio divisional anterossuperior, junto de extrassístole ventricular isolada monomórfica, bloqueio atrioventricular de segundo grau, alterações primárias de onda T e frequência abaixo de 40 bpm. A terceira reúne extrassístole polimórfica ou repetitiva, área eletricamente inativa e disfunção do nó sinusal. A quarta reúne taquicardia ventricular não sustentada, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular total e bloqueio de ramo esquerdo.
Da segunda faixa em diante, o caminho é o mesmo e é a resposta esperada: avaliar a fração de ejeção pelo ecocardiograma e pesquisar arritmia pelo Holter ou pelo teste de esforço. O resultado estadia o paciente. Sem insuficiência cardíaca: A, ecocardiograma normal; B1, ecocardiograma alterado com fração de ejeção maior ou igual a 45%; B2, ecocardiograma alterado com fração de ejeção menor que 45%. Com insuficiência cardíaca: C, ecocardiograma alterado com insuficiência cardíaca compensável; D, ecocardiograma alterado com insuficiência cardíaca refratária. Sem arritmia, reavaliação; com arritmia, tratamento e reavaliação periódica.
O que a doença de Chagas acrescenta ao tratamento da insuficiência cardíaca é sobretudo uma cautela. O Protocolo registra que a eficácia dos inibidores da enzima conversora, dos bloqueadores do receptor de angiotensina e dos antagonistas mineralocorticoides não foi testada de forma controlada em número expressivo de pessoas com cardiopatia chagásica, e que o uso desses fármacos vem de extrapolação dos estudos em populações com insuficiência cardíaca hipertensiva e isquêmica. O betabloqueador exige cautela: acrescenta grande benefício nos casos com taquiarritmia e ectopia ventricular, mas pode acentuar bradicardia ou bloqueios do sistema de condução, muito comuns nessa etiologia — por isso a dose máxima tolerada é muitas vezes inferior à dos estudos em outras cardiopatias.
Na arritmia, a amiodarona é o antiarrítmico mais usado, e o Protocolo gradua a indicação em quatro linhas. Parada cardíaca prévia ou taquicardia ventricular sustentada, com ou sem cardiodesfibrilador implantável: utilizar de rotina, 300 mg em bólus com 150 mg de dose suplementar. Taquicardia ventricular não sustentada com alto risco de morte súbita — disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, escore de Rassi elevado ou áreas extensas de fibrose: considerar o uso, 200 a 400 mg ao dia. Taquicardia ventricular não sustentada com baixo risco e extrassístoles ventriculares não complexas: não utilizar. O escore de Rassi combina seis fatores — sexo masculino, classe funcional III ou IV, cardiomegalia à radiografia de tórax, disfunção sistólica segmentar ou global ao ecocardiograma, taquicardia ventricular não sustentada ao Holter e QRS de baixa voltagem no eletrocardiograma de 12 derivações — e o Protocolo registra, para o alto risco, mortalidade estimada de 84 a 85% em dez anos. Quem tem taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada com alto risco vai para serviço especializado, para avaliar cardiodesfibrilador ou ablação; os demais seguem na atenção primária. Anticoagulação oral deve ser considerada nos de maior risco embólico: disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, aneurisma apical, alteração primária da repolarização ventricular no eletrocardiograma e idade avançada.
Benznidazol: quem trata, por quanto tempo, e o que ele não desfaz
O benznidazol é o fármaco de primeira escolha e integra o Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica. O nifurtimox é alternativa para intolerância ou falha, e o Protocolo justifica a preferência: maior experiência de uso no Brasil, maior disponibilidade, existência de apresentação pediátrica e melhor perfil de eventos adversos. Os dois são efetivos em reduzir a duração e a gravidade clínica da doença.
A indicação segue uma tabela curta que vale decorar. Fase aguda, todas as faixas etárias: benznidazol em primeira linha, nifurtimox em segunda — e o tratamento deve ser imediato. Reativação: tratar. Crônica indeterminada ou digestiva em crianças e adolescentes: benznidazol em primeira linha, nifurtimox em segunda. Crônica indeterminada ou digestiva em adultos com menos de 50 anos: benznidazol em primeira linha, sem nifurtimox — as vantagens parecem superar as desvantagens e a evidência de prevenção de doença cardíaca é maior. Crônica indeterminada ou digestiva em adultos com 50 anos ou mais: não tratar de rotina, com decisão compartilhada quando não houver contraindicação. Cardiopatia chagásica em fase inicial — alterações no eletrocardiograma, fração de ejeção acima de 40%, ausência de insuficiência cardíaca e ausência de arritmias graves: decisão compartilhada, sendo tratar com benznidazol e não tratar alternativas igualmente válidas, sem nifurtimox. Cardiopatia chagásica avançada: não tratar.
A forma digestiva não muda a indicação por si. O Protocolo é direto: a fisiopatologia aponta para provável ausência de efeito do tratamento antiparasitário sobre a evolução natural da doença digestiva, e não há evidências de benefício ali. Por isso as recomendações da forma indeterminada se aplicam à digestiva, e as da forma cardíaca se aplicam à cardiodigestiva.
As doses. Em adultos, benznidazol 5 mg/kg/dia, em uma a três tomadas, por 60 dias. Para quem pesa acima de 60 kg existe uma alternativa que limita a dose diária a 300 mg e estende o tempo: 300 mg por dia durante o número de dias equivalente ao peso, limitado a 80 dias — uma pessoa de 70 kg toma 300 mg/dia por 70 dias. Vale conferir a aritmética, porque ela explica a regra: 5 mg/kg/dia por 60 dias entrega 300 vezes o peso em miligramas, e 300 mg/dia pelo número de dias igual ao peso entrega exatamente a mesma coisa. Nos 70 kg, os dois caminhos somam 21.000 mg de benznidazol; o segundo apenas os distribui em mais dias, com pico diário menor, para reduzir eventos adversos. A equivalência só se rompe acima de 80 kg, onde o teto de 80 dias corta o total: uma pessoa de 90 kg receberia 24.000 mg pelo esquema estendido contra 27.000 mg pelo cálculo por peso, isto é, 88,9% da dose-alvo. Em crianças, que toleram melhor, a dose é 5 a 10 mg/kg/dia divididos em duas tomadas, por 60 dias; a apresentação pediátrica é de comprimidos solúveis de 12,5 mg, que podem ser diluídos em água, suco de laranja ou leite, e a apresentação adulta é de 100 mg. O nifurtimox vem em comprimidos de 120 mg, na dose de 10 mg/kg/dia em adultos e 15 mg/kg/dia em crianças, em três tomadas, por 60 dias, e seu tratamento deve ser feito em serviço especializado, fora da atenção primária.
O que o tratamento etiológico não faz é tão cobrado quanto o que ele faz. O Guia é categórico: as lesões tardias já instaladas, em geral com fibrose, não serão revertidas com o tratamento, a despeito da interrupção da evolução da infecção. Tratar o megaesôfago instalado não devolve peristalse, e tratar a cardiopatia avançada não recupera miócito substituído por fibrose. Daí a lógica das faixas etárias: quanto mais cedo e mais precoce a forma, maior o benefício esperado.
Situações especiais. Gestante com quadro agudo grave — miocardite ou meningoencefalite — trata independentemente da idade gestacional, pela alta morbimortalidade materna. Gestante com fase aguda não grave diagnosticada no primeiro trimestre idealmente aguarda o segundo, quando o risco de malformação parece menor. Gestante na fase crônica não trata. Mulheres em idade fértil na fase crônica podem se beneficiar pela redução do risco de transmissão congênita, e devem usar método anticoncepcional durante o tratamento. Na coinfecção com HIV, está indicado tratar quem tem doença de Chagas crônica sem reativação e sem tratamento etiológico prévio, preferencialmente com benznidazol, atentando para o status imunológico pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune. Em transplantados com reativação, trata-se com a mesma posologia dos demais casos. Durante todo o tratamento, bebida alcoólica é proibida, pelo efeito antabuse da interação com o benznidazol.
Cura, por fim, é sorologia. O Guia registra que não existem critérios clínicos que definam com exatidão a cura; pelo critério sorológico, cura é negativação. Em casos agudos, recomenda-se sorologia convencional IgG anual por cinco anos, encerrando a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes. Na fase crônica, sorologia de rotina para monitoramento de cura não é recomendada.
Parar ou seguir: as reações adversas do benznidazol
Metade das pessoas terá alguma reação. O Protocolo cifra a frequência de eventos adversos com benznidazol em cerca de 53% e detalha: parestesias em 10,3%, artralgias em 8,1%, intolerância gastrointestinal em 13,3%, alopecia em 0,9% e dermatite ou rash cutâneo em 30 a 44%, este último geralmente sem necessidade de interromper o tratamento. O nifurtimox é bem pior nesse quesito, com eventos adversos gerais na ordem de 85%, sendo os mais comuns intolerância gastrointestinal em 61%, artralgias em 33% e acometimento dermatológico em 15%.
A pergunta de prova não é qual reação existe, é qual reação faz parar. O Protocolo organiza isso em quatro linhas, e cada uma tem um tempo característico. A dermopatia por hipersensibilidade é a mais frequente, aparece por volta do 10º dia de tratamento, não é dose-dependente, não se relaciona com o parasito e recupera sem sequela: eritema polimorfo, não bolhoso, pruriginoso, seguido de descamação, focal ou generalizado. Quando leve, continua-se o tratamento. Quando moderada, continua-se com associação de baixa dose de corticosteroide — 5 mg de prednisona ou equivalente —, interrompendo se houver piora. Quando grave, geralmente acompanhada de febre e linfoadenomegalia, interrompe-se o tratamento e usa-se corticosteroide.
As outras três não admitem meio-termo. A polineuropatia periférica aparece no final do tratamento, é dose-dependente e de regressão lenta, ao longo de meses; manifesta-se por dor e parestesia em regiões plantares, as mais frequentes, e palmares; mesmo em intensidade leve a moderada, a conduta é interromper o tratamento. A ageusia — perda total ou parcial do paladar — é rara, também aparece no final do tratamento, recupera sem sequela e igualmente manda interromper. A depressão da medula óssea aparece entre o 20º e o 30º dia, com leucopenia e neutropenia de graus variados, podendo chegar a agranulocitose, e manda interromper, com acompanhamento hematológico.
É a linha da medula que justifica a farmacovigilância laboratorial. No início do tratamento com benznidazol devem ser realizados exame clínico, hemograma completo, testes de função renal e avaliação de enzimas hepáticas, com repetição no 30º e no 60º dia. Casos clinicamente estáveis em uso de benznidazol podem ser acompanhados na atenção primária; complicações — cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerância ou reação adversa importante como dermopatia grave, neuropatia, lesão em mucosa ou hipoplasia medular — mandam referenciar. Intolerância digestiva é rara e se controla com a medicação habitual de gastrite e úlcera péptica; acometimento hepático grave é raramente descrito, e acometimento renal não tem sido observado.
Leishmaniose tegumentar: a úlcera descrita com precisão
A leishmaniose tegumentar é doença infecciosa, não contagiosa, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas. No Brasil foram identificadas sete espécies de Leishmania, seis do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania; as três principais são L. (L.) amazonensis, L. (V.) guyanensis e L. (V.) braziliensis. Os vetores são flebotomíneos do gênero Lutzomyia — mosquito-palha, tatuquira, birigui —, e não há transmissão de pessoa a pessoa. O período de incubação no ser humano é de dois a três meses em média, podendo ser tão curto quanto duas semanas e tão longo quanto dois anos, o que explica a vinheta do paciente que já saiu da área endêmica há muito tempo.
A úlcera típica da forma cutânea tem cinco atributos, e a banca costuma trocar exatamente um deles. É geralmente indolor. Localiza-se em áreas expostas da pele. Tem formato arredondado ou ovalado, medindo de alguns milímetros a alguns centímetros. Tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme. E apresenta bordas bem delimitadas e elevadas, com fundo avermelhado e granulações grosseiras. A evolução parte de uma mácula que dura um a dois dias após a picada, passa a pápula e progride até a úlcera; a linfoadenomegalia satélite pode aparecer antes, durante ou depois da lesão.
A dor é o desvio mais informativo. O Manual registra que a infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera — e o Guia acrescenta que a infecção secundária das úlceras é relativamente comum e é a responsável pelas queixas de dor. Portanto, úlcera de leishmaniose que dói não desmente o diagnóstico; sugere infecção secundária. Cuidados locais fazem parte do tratamento: limpeza com água e sabão e, se possível, compressa com permanganato de potássio na diluição de 1 para 5.000, que produz solução rosa clara — a diluição existe para evitar queimadura química.
As formas clínicas se separam pelo comportamento. A cutânea localizada é o acometimento primário da pele, geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla, aqui definida como até 20 lesões em um mesmo segmento corporal. A cutânea disseminada tem primeira escolha no antimoniato de meglumina, com resposta que varia conforme a região. A cutânea difusa é rara e grave, de difícil resposta terapêutica, deve ser tratada em centro de referência e tem o isetionato de pentamidina como primeira escolha; seu diagnóstico diferencial é a hanseníase virchowiana. A mucosa caracteriza-se por lesões destrutivas em mucosa, em geral das vias aéreas superiores, e é a que produz sequela desfigurante. Há ainda a recidiva cútis, com ativação da lesão nas bordas de uma cicatriz central.
As complicações da forma mucosa explicam por que ela é tratada em centro de referência com avaliação otorrinolaringológica. A lesão em mucosa nasal pode levar a rinite purulenta, sinusite e até broncopneumonia por aspiração da secreção faríngea, e a broncopneumonia é a principal responsável por óbitos na forma mucosa. Lesão extensa no centro da face pode levar a trombose de seio cavernoso. Lesões nasais, orais e faríngeas causam sialorreia e dificuldade de deglutição, levando à desnutrição. Lesão avançada de laringe pode causar perda da voz e obstrução da passagem de ar, por edema ou cicatriz retrátil, obrigando traqueostomia de urgência. Meningite pode complicar a disseminação de uma úlcera da face para a base do crânio. E há uma complicação que não é da doença, é do remédio: perda auditiva sensorioneural bilateral de início precoce, causada pelo antimoniato de meglumina, na maioria das vezes irreversível e, a princípio, não dose-dependente, principalmente em mulheres, idosos e em pessoas com perda auditiva prévia.
O diagnóstico laboratorial é parasitológico, molecular, imunológico e histopatológico. O parasitológico demonstra o parasito por escarificação da borda da lesão, biópsia com impressão do fragmento em lâmina por aposição e punção aspirativa; o isolamento em cultivo, feito geralmente de biópsia da borda da úlcera, permite identificar depois a espécie. A reação em cadeia da polimerase tem alta sensibilidade e especificidade. O imunológico é a intradermorreação de Montenegro. O quadro histopatológico típico é dermatite granulomatosa difusa ulcerada. Recomenda-se confirmar por método parasitológico antes de iniciar o tratamento, especialmente em casos com evolução fora do habitual ou má resposta a tratamento anterior — mas o critério clínico-epidemiológico confirma quando não há acesso a laboratório, desde que haja residência, procedência ou deslocamento em área com transmissão confirmada; nas formas mucosas, a presença de cicatrizes cutâneas serve como critério complementar.
Cura, na tegumentar, é critério clínico com prazos. Na forma cutânea, cura é epitelização completa de todas as lesões com desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema; espera-se epitelização completa em até 90 dias após a conclusão do primeiro esquema e desaparecimento dos demais sinais até o 180º dia. Lesão completamente epitelizada no 90º dia que ainda tenha crosta, descamação, infiltração ou eritema é observada sem nova intervenção até o 180º dia, desde que a evolução seja progressiva para a cura. Falta de epitelização completa até o 90º dia, piora das lesões ou aparecimento de lesões novas a qualquer momento indicam o segundo esquema. Na forma mucosa, cura é regressão de todos os sinais comprovada por exame otorrinolaringológico até seis meses após o fim do esquema. O acompanhamento é mensal por três meses consecutivos — seis meses nos coinfectados pelo HIV — e depois de dois em dois meses até completar 12 meses.
Uma conduta se aplica a todo paciente com leishmaniose tegumentar, independentemente da idade: oferecer sorologia para HIV, e obter o resultado o mais rapidamente possível, porque ele orienta a conduta específica.
Tegumentar: o antimonial se dosa pelo antimônio, não pelo volume da ampola
Aqui está a armadilha aritmética do capítulo. O antimoniato de meglumina apresenta-se em ampola de 5 mL contendo 1.500 mg do sal bruto, o que dá concentração de 300 mg/mL do sal. Só que a dose não se prescreve em sal: a Organização Mundial da Saúde padronizou o cálculo em miligramas de antimônio pentavalente por quilograma de peso por dia, e cada ampola de 5 mL corresponde a 405 mg de Sb⁵⁺, ou 81 mg de Sb⁵⁺ por mililitro. Quem calcula pelos 300 mg/mL do sal erra a dose por um fator de aproximadamente 3,7 — o antimônio pentavalente é cerca de 27% da massa do sal.
O teto diário decorre disso. A dose máxima é de três ampolas por dia, o que equivale a 1.215 mg de Sb⁵⁺ e a 15 mL — e o Manual escreve os três números, de modo que a conferência é imediata: 405 vezes 3 dá 1.215, e 5 vezes 3 dá 15. O próprio Manual traz o cálculo trabalhado para um paciente de 60 kg: a 10 mg Sb⁵⁺/kg/dia são 600 mg, que divididos por 81 mg/mL dão 7,4 mL; a 15 mg/kg/dia são 900 mg, ou 11,1 mL; a 20 mg/kg/dia são 1.200 mg, ou 14,8 mL, praticamente as três ampolas.
Vale calcular onde o teto começa a morder, porque é o que a vinheta esconde. A 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia, o teto de 1.215 mg é atingido em 60,75 kg — acima disso o paciente recebe menos que a dose-alvo por quilo. A 15 mg/kg/dia, o teto só aparece acima de 81 kg. Num homem de 70 kg com leishmaniose mucosa, a dose-alvo de 20 mg/kg/dia seria 1.400 mg de Sb⁵⁺; como o teto é 1.215 mg, ele recebe três ampolas, o que corresponde a 17,4 mg Sb⁵⁺/kg/dia efetivos. A alternativa que oferece quatro ampolas para chegar aos 1.400 mg está errada pelo teto, e a que oferece 14 mL confunde volume com dose.
Os esquemas, por forma clínica. Na cutânea localizada, a primeira escolha sistêmica é o antimoniato de meglumina por via endovenosa ou intramuscular, na dose de 15 mg Sb⁵⁺/kg/dia — a faixa aceita é 10 a 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia —, em dose única diária, durante 20 dias, com teto de 1.215 mg. Se não houver cicatrização completa em até três meses, ou seja, 12 semanas, após o término do tratamento, o paciente é reavaliado e o esquema pode ser repetido, agora prolongado para 30 dias. Na forma mucosa, a primeira escolha é o antimoniato de meglumina na dose de 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia, com o mesmo teto, durante 30 dias consecutivos, preferencialmente associado à pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia por 30 dias; a bula contraindica a pentoxifilina abaixo de 12 anos, e nessa faixa o antimoniato vai sozinho.
As trocas de fármaco seguem duas lógicas — a espécie e o hospedeiro. Pela espécie: em áreas com predomínio de Leishmania guyanensis, a primeira escolha é o isetionato de pentamidina, por via endovenosa lenta ou intramuscular profunda, em três doses de 4 mg/kg/dia, com intervalo de 72 horas quando intramuscular ou 48 horas quando endovenosa, e dose máxima diária de 300 mg — teto que passa a valer acima de 75 kg. Pelo hospedeiro: pacientes com idade a partir de 50 anos, com insuficiência renal, cardíaca ou hepática de qualquer idade, transplantados renais, cardíacos ou hepáticos, e gestantes de qualquer idade têm como primeira escolha a anfotericina B lipossomal, na cutânea localizada em 2 a 3 mg/kg/dia sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 20 a 40 mg/kg. A segunda escolha na cutânea localizada é o desoxicolato de anfotericina B, 0,7 a 1 mg/kg/dia, diariamente ou em dias alternados, com dose total de 25 a 40 mg/kg e teto diário de 50 mg, ou o isetionato de pentamidina, exceto em gestantes e lactantes.
Há uma via que existe só para a lesão pequena e bem localizada: o antimoniato de meglumina intralesional, por via subcutânea, em uma a três aplicações de aproximadamente 5 mL por sessão, com intervalo de 15 dias, restrito a lesão única de até 3 cm no maior diâmetro, em qualquer localização exceto cabeça e regiões periarticulares, sem imunossupressão — e realizado exclusivamente por profissionais capacitados. Fora desses limites, a via intralesional não é opção.
A miltefosina foi incorporada ao SUS em 2020 e é o primeiro tratamento oral da leishmaniose tegumentar no país. O esquema é 2,5 mg/kg/dia por via oral, dividido em duas a três doses diárias, até o limite de 150 mg/dia, ou três cápsulas — teto que morde acima de 60 kg —, preferencialmente após as refeições. O tratamento dura 28 dias, em duas etapas de 14 dias, com retorno ao serviço entre elas para avaliação médica; recomenda-se investigar a sobra do medicamento, que deve ser recolhida, registrada e descartada pelo serviço. A indicação principal são as formas cutâneas, sobretudo por L. braziliensis; na forma mucosa, a evidência é restrita e a indicação deve ser avaliada por especialista. Na coinfecção Leishmania-HIV, a miltefosina só entra quando houver falha terapêutica caracterizada do tratamento-padrão. As contraindicações absolutas são hipersensibilidade, dano grave e preexistente da função hepática ou renal, síndrome de Sjögren-Larsson, problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou má absorção de glicose-galactose, e gravidez.
A teratogenicidade da miltefosina gera uma exigência que a prova cobra como detalhe: o uso é proibido por gestantes, e pacientes em idade fértil com possibilidade de gravidez só a usam após exclusão de gravidez por dosagem sensível de beta-hCG e com comprovação de uso de no mínimo dois métodos contraceptivos altamente eficazes, sendo um de barreira, por 30 dias antes do início do tratamento; a contracepção se mantém durante todo o tratamento e por até quatro meses após a conclusão ou a interrupção.
O monitoramento do antimonial é o preço da toxicidade. O efeito adverso mais grave é cardiovascular, dose e tempo-dependente, e traduz-se por distúrbio de repolarização — inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTc. Recomenda-se eletrocardiograma semanal e ausculta cardíaca diária cuidadosa para detectar arritmia; se ela ocorrer, o medicamento deve ser suspenso e indicado um de segunda escolha. Hemograma e bioquímica para função renal, pancreática e hepática são semanais. Em pacientes acima de 50 anos, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas ou em uso de fármacos que prolongam o QTc — quando ainda assim o antimonial for usado — o eletrocardiograma passa a ser duas vezes por semana. A contraindicação absoluta é gravidez e hipersensibilidade; as relativas são uso concomitante de fármacos que prolongam o QTc e disfunção renal, cardíaca ou hepática. Repouso físico relativo e abstinência de bebidas alcoólicas durante o tratamento, pelas alterações hepáticas.
Há ainda um fenômeno de início de tratamento que não deve ser lido como falha: exacerbação do quadro com aumento de infiltração e eritema e, no acometimento mucoso, das secreções nasal e faríngea, presumivelmente por resposta aos antígenos liberados com a morte do parasito. Em lesão de laringe e adjacências, o Manual sugere manter o paciente internado nos primeiros três dias de tratamento — e, quando há lesão de laringe e faringe, administrar a medicação em regime de internação em hospital com disponibilidade de traqueostomia de urgência, podendo-se usar corticoide sistêmico para evitar o edema, por exemplo hidrocortisona 100 mg por via endovenosa de 6 em 6 horas, iniciada antes da primeira dose e mantida por 48 a 72 horas.
Leishmaniose visceral: a tríade e os critérios que internam
O calazar é doença crônica e sistêmica, e a vinheta se monta em quatro palavras: febre de longa duração, perda de peso, hepatoesplenomegalia e anemia — com astenia e adinamia completando o quadro. A definição clínica de suspeita que o Guia usa é mais operacional: febre por mais de sete dias associada a palidez, esplenomegalia, hepatomegalia ou emagrecimento. E a definição de caso suspeito para vigilância é mais enxuta ainda: todo indivíduo proveniente de área com ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia; ou todo indivíduo de área sem transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes da região. Crianças e idosos são mais suscetíveis.
O diagnóstico tem um atalho que a prova cobra. O teste rápido imunocromatográfico é considerado positivo quando aparecem a linha controle e a linha teste — e, se o paciente for diagnosticado reagente, não há necessidade de realizar outro teste, imunológico ou parasitológico, para a confirmação. A imunofluorescência indireta é positiva a partir da diluição 1:80; em título 1:40 com clínica sugestiva, solicita-se nova amostra em 30 dias. O ensaio imunoenzimático não está disponível na rede pública. O parasitológico é a técnica padrão-ouro para identificar as formas amastigotas, em material obtido preferencialmente da medula óssea, por ser o procedimento mais seguro, ou de linfonodo, ou do baço — este último em ambiente hospitalar e em condições cirúrgicas.
Duas armadilhas sorológicas. A primeira: títulos variáveis podem persistir positivos por longo período mesmo após o tratamento, de modo que um teste positivo na ausência de manifestações clínicas não autoriza tratamento. A segunda decorre dela e é da vigilância: o indivíduo com exame sorológico reagente ou parasitológico positivo sem manifestações clínicas é classificado como infecção, e esses casos não devem ser notificados nem tratados. Já a distinção entre caso novo e recidiva é temporal: recrudescimento da sintomatologia em até 12 meses após a cura clínica é recidiva; depois de 12 meses, e desde que não haja evidência de imunodeficiência, é caso novo.
O diagnóstico diferencial reúne o que também dá febre com visceromegalia: enterobacteriose de curso prolongado — a associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria —, malária, brucelose, febre tifoide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme e leucemia. Repare que a fase aguda da doença de Chagas está na lista, e que o inverso também vale: o Guia coloca a leishmaniose visceral entre os diferenciais da doença de Chagas aguda. As duas dividem a vinheta da febre prolongada com hepatoesplenomegalia.
A gravidade tem nome e número. O manual de recomendações clínicas para redução da letalidade parte de uma lista de fatores associados ao óbito — idade inferior a 1 ano, idade superior a 40 anos, infecção bacteriana, recidiva ou reativação, diarreia ou vômitos, edema, febre por mais de 60 dias, icterícia, fenômenos hemorrágicos, sinais de toxemia, desnutrição grau III, comorbidades, alterações de leucócitos, neutrófilos menores ou iguais a 500/mm³, plaquetas abaixo de 50.000/mm³, hemoglobina menor ou igual a 7,0 g/dL, creatinina acima do valor de referência para a idade, atividade de protrombina abaixo de 70% ou INR acima de 1,14, bilirrubina acima do valor de referência, enzimas hepáticas acima de cinco vezes o maior valor de referência e albumina abaixo de 2,5 g/dL. Mas o próprio manual adverte que um fator isolado não define gravidade, e por isso propõe escores.
São dois escores, e a idade escolhe qual. Para pacientes com mais de 2 anos, o modelo clínico pontua idade — nada entre 2 e 20 anos, 1 ponto entre 20 e 40 anos, 2 pontos acima de 40 anos —, sangramento por número de sítios — 1 ponto para 1 a 2 sítios, 2 pontos para 3 a 4, 3 pontos para 5 a 6 —, aids com 2 pontos, e edema, icterícia, dispneia e infecção bacteriana com 1 ponto cada, somando no máximo 11. O modelo clínico-laboratorial repete tudo, dá 3 pontos à aids e acrescenta leucócitos abaixo de 1.500/mm³ com 2 pontos, plaquetas abaixo de 50.000/mm³ com 3 pontos e insuficiência renal com 3 pontos, somando no máximo 20. Para pacientes com menos de 2 anos, o modelo clínico pontua idade abaixo de 12 meses com 1 ponto, sangramento com 1, 2 ou 4 pontos conforme o número de sítios, e edema, icterícia e dispneia com 1 ponto cada, somando no máximo 8; o clínico-laboratorial dá 2 pontos ao edema, retira a icterícia e acrescenta aspartato ou alanina aminotransferase acima de 100 unidades por litro com 3 pontos, somando no máximo 11.
O corte é o que decide o lugar do tratamento. O estudo de validação identificou que os pacientes com pontuação maior ou igual a quatro pelos critérios apenas clínicos, ou maior ou igual a seis pelos critérios clínicos e laboratoriais, são os que apresentam risco aumentado de evoluir para óbito — e o manual conclui que, nesse caso, o tratamento deve ser realizado em regime hospitalar, e não ambulatorial. Vale somar o escore de um paciente típico para ver como o corte é fácil de atingir: um homem de 47 anos com icterícia e uma epistaxe já soma 2 pontos pela idade acima de 40 anos, 1 pela icterícia e 1 pelo sangramento em 1 sítio — quatro pontos, sem nenhum exame de laboratório, e portanto internação. Acrescente aids ao mesmo paciente e o escore clínico vai a 6.
Complicações e sinais de alerta acompanham a mesma lógica. As complicações comuns são otite média aguda, piodermites e infecções dos tratos urinário e respiratório; sem antimicrobiano, o paciente pode evoluir para quadro séptico fatal. As hemorragias são geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo epistaxe e gengivorragia as mais encontradas — e o Guia registra que hemorragia digestiva e icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Visceral: a lista que troca o antimonial pela anfotericina lipossomal
No Brasil, os medicamentos para leishmaniose visceral são o antimoniato de meglumina e a anfotericina B, e a escolha considera faixa etária, gravidez e comorbidades. O antimoniato de meglumina é o fármaco de primeira escolha, exceto em situações específicas, e tem a vantagem de poder ser administrado em nível ambulatorial, evitando os riscos da hospitalização. A anfotericina B lipossomal é a única opção para gestantes e para quem tem contraindicação, toxicidade ou refratariedade aos antimoniais pentavalentes.
A dose na visceral é maior e mais longa que na cutânea, e esse contraste cai em prova. São 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias, com dose máxima de três ampolas ao dia — e o Guia repete a advertência que organiza o cálculo: a dose prescrita refere-se ao antimônio pentavalente. A administração é preferencialmente endovenosa lenta, e a dose pode ser diluída em 100 mL de soro glicosado a 5%. Compare com a cutânea localizada, que usa 15 mg Sb⁵⁺/kg/dia por 20 dias, e com a mucosa, que usa 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia por 30 dias: a visceral é a única em que a duração é uma faixa, de 20 a 40 dias, e não um número fixo.
A lista de indicações da anfotericina B lipossomal é longa e vale ser lida como um filtro. Basta um critério: idade menor que 1 ano; idade maior que 50 anos; insuficiência renal; insuficiência hepática; insuficiência cardíaca; intervalo QT corrigido maior que 450 ms; uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT; hipersensibilidade ao antimoniato de meglumina ou a outros medicamentos usados na leishmaniose visceral; infecção pelo HIV; comorbidades que comprometam a imunidade; uso de medicamento imunossupressor; falha terapêutica; gestação; escore de gravidade clínico maior ou igual a 4; escore de gravidade clínico-laboratorial maior ou igual a 6. É essa lista que transforma o escore em conduta: atingir o corte não só interna o paciente, como troca o fármaco.
A anfotericina B lipossomal vem em frasco-ampola com 50 mg liofilizados e admite dois esquemas: 3 mg/kg/dia durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia durante 5 dias, em infusão venosa, em dose diária única, com tempo de infusão de 30 a 60 minutos. Os dois entregam praticamente a mesma dose acumulada — 21 mg/kg no primeiro e 20 mg/kg no segundo, diferença de 5% —, o que explica por que a escolha entre eles é logística e não farmacológica. O monitoramento é de função renal, potássio e magnésio, com reposição de potássio quando indicado; na disfunção renal com creatinina duas vezes acima do maior valor de referência, o tratamento deve ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis diminuírem. Os eventos adversos mais frequentes são febre, cefaleia, náusea, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar; se ocorrerem durante a infusão, administram-se antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes das infusões seguintes, evitando o ácido acetilsalicílico.
O antimonial na visceral tem seus próprios eventos adversos e sua própria vigilância: artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite. Monitoram-se enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas. E há um gatilho etário próprio da visceral, diferente do da tegumentar: em pacientes com idade maior que 40 anos, ou com antecedentes familiares de cardiopatia, deve-se realizar eletrocardiograma no início, semanalmente durante e ao final do tratamento, para monitorar o QT corrigido, as arritmias e o achatamento da onda T. O tratamento engloba ainda medidas de suporte — hidratação, antitérmicos, antibióticos, hemoterapia e suporte nutricional.
O abandono tem definição operacional e uma regra de retorno que cai em prova de vigilância. Abandono é o caso que não completou 20 doses de antimoniato de meglumina no tempo preestabelecido, ou o paciente que, sem ter recebido alta, não compareceu até 30 dias após o agendamento para avaliação clínica. Quando há interrupção, contam-se as doses, o estado clínico e o tempo desde a última dose: se o paciente retorna antes de sete dias de interrupção, completa-se o tratamento; depois de sete dias, quem recebeu menos de 10 doses reinicia o tratamento, esteja clinicamente curado ou doente, e quem recebeu 10 ou mais doses é apenas observado se estiver clinicamente curado, mas reinicia se estiver doente.
Coinfecção com HIV e notificação: o que muda e o que se comunica
A coinfecção muda coisas diferentes em cada uma das três doenças, e é isso que a prova testa. Na doença de Chagas, a imunodepressão abre a porta da reativação: aumento da parasitemia com quadro clínico semelhante ao da fase aguda, identificação do parasito em sangue periférico, líquor ou outros líquidos corporais, e alta morbimortalidade por acometimento do sistema nervoso central e miocardite. Métodos parasitológicos diretos servem para o diagnóstico, mas a negatividade não exclui reativação, e as reações sorológicas podem não ser reprodutíveis, justamente pela resposta imune comprometida. Desde janeiro de 2004, com a revisão da definição de caso de aids no Brasil, a reativação da doença de Chagas — miocardite e/ou meningoencefalite — passou a ser reconhecida oficialmente na lista de doenças indicativas de aids para o SUS. A confirmação de reativação exige diagnóstico prévio de fase crônica, presença do parasito em exame direto de sangue ou secreções e associação a meningoencefalite e/ou miocardite aguda.
Duas consequências operacionais na doença de Chagas. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos recomenda sorologia para doença de Chagas em toda pessoa infectada pelo HIV com história epidemiológica compatível com infecção por T. cruzi. E está indicado tratar quem tem doença de Chagas crônica sem reativação e sem tratamento etiológico prévio, preferencialmente com benznidazol, considerando o status imunológico pelo risco aumentado de síndrome inflamatória de reconstituição imunológica.
Na leishmaniose tegumentar, o espectro de lesão é mais variado — de pápulas a úlceras, únicas ou múltiplas, com lesões atípicas em máculas ou pápulas disseminadas, embora as úlceras continuem mais comuns. A coinfecção tem implicações na indicação terapêutica, no monitoramento de efeitos adversos, na resposta e na ocorrência de recidivas; por isso a sorologia para HIV deve ser oferecida a todos os pacientes com leishmaniose tegumentar, independentemente da idade, e o resultado obtido o mais rápido possível. O acompanhamento pós-tratamento passa de três para seis meses de consultas mensais, e a miltefosina fica reservada aos casos com falha terapêutica caracterizada do tratamento-padrão.
Na leishmaniose visceral, a coinfecção pesa duas vezes. Primeiro como indicação: infecção pelo HIV está na lista que faz da anfotericina B lipossomal a primeira escolha, e o Guia registra que há preferência pelo uso da lipossomal em pacientes com coinfecção Leishmania-HIV. Segundo como prognóstico: aids é variável pontuada nos escores de gravidade, valendo 2 pontos no modelo clínico e 3 pontos no clínico-laboratorial de pacientes com mais de 2 anos — o segundo maior peso da tabela, ao lado do sangramento em 5 a 6 sítios, das plaquetas abaixo de 50.000/mm³ e da insuficiência renal. O manual de redução da letalidade recomenda oferecer o teste de HIV a todo paciente com diagnóstico de leishmaniose visceral, considerando que ela pode se manifestar como doença oportunista em imunodeprimidos.
A notificação das três está na Lista Nacional de Notificação Compulsória, no anexo da Portaria GM/MS nº 1.061, de 18 de maio de 2020 — a mesma portaria que incluiu a doença de Chagas crônica na lista. São quatro linhas e dois relógios. A doença de Chagas aguda é de notificação imediata, em até 24 horas, para a Secretaria Estadual de Saúde e para a Secretaria Municipal de Saúde, e não para o Ministério da Saúde; a doença de Chagas crônica, a leishmaniose tegumentar americana e a leishmaniose visceral são de notificação semanal.
Os detalhes de sistema completam a resposta. A doença de Chagas aguda é notificada pela Ficha de Investigação de Doença de Chagas Aguda no Sinan, e os casos suspeitos entram — não se espera a confirmação. Os surtos por transmissão oral, além da notificação individual, são notificados pela Ficha de Investigação de Surto de doenças transmitidas por alimentos, também no Sinan. A doença de Chagas crônica é notificada em formulário disponível na plataforma e-SUS Notifica, e apenas após confirmação do diagnóstico; identificado o caso, está indicada investigação sorológica nos demais membros da família — pais, irmãos e filhos — e em outras pessoas que convivem ou conviveram no mesmo contexto epidemiológico. As duas leishmanioses são notificadas por fichas próprias no Sinan; na tegumentar, o Guia registra que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado, e que caso importado, depois de investigado, é notificado ao serviço de saúde estadual ou municipal do local provável de infecção. Na visceral, todo caso suspeito deve ser notificado.
Fechando o circuito da vigilância: confirmado um caso agudo de doença de Chagas, solicita-se à vigilância epidemiológica municipal que realize as medidas de controle no local provável de infecção, conforme a via. Na vetorial, investigação entomológica e de reservatórios, mais sorologia dos habitantes das residências onde forem encontrados triatomíneos positivos. Na oral, além da vigilância ambiental, inspeção sanitária para avaliar o alimento provavelmente contaminado. Na vertical, quando a criança é o primeiro caso identificado, exames laboratoriais na mãe e nos familiares.
Da vinheta ao esquema: fase, forma e o teto de cada frasco
Toda vinheta destas três doenças se resolve na mesma ordem, e mudar a ordem é o que produz erro. Primeiro a via de transmissão, que na doença de Chagas define a incubação e a gravidade e nas leishmanioses é sempre a picada do flebotomíneo. Depois a fase ou a forma clínica, que é o que escolhe o exame. Só então o esquema, que já vem escrito no documento do Ministério da Saúde e traz teto diário. Percorrer o caminho de trás para a frente — escolher o fármaco antes de ter a fase — é o que faz o candidato marcar sorologia em fase aguda e antimonial em quem tem 60 anos.
- 1Na doença de Chagas, datar a exposição antes de pedir exame. Alimento suspeito consumido há 3 a 22 dias, ou contato com triatomíneo há 4 a 15 dias, coloca o paciente na janela aguda; transfusão ou transplante nos 120 dias anteriores, também. Sem exposição datável e com sorologia positiva achada em rastreio, o paciente é crônico.
- 2Janela aguda: pedir parasitológico DIRETO no sangue periférico, e mais de um método ao mesmo tempo. Pesquisa a fresco até 30 dias de sintomas; métodos de concentração (Strout, micro-hematócrito, creme leucocitário) como primeira escolha acima de 30 dias. Negativo não encerra: repetir até confirmar, até os sintomas cederem ou até outra hipótese fechar.
- 3Janela crônica: duas sorologias IgG de princípios distintos. Uma reagente e outra não manda repetir as duas; persistindo a discordância, terceiro teste de princípio diferente em nova amostra. Confirmado o caso, estadiar com eletrocardiograma e radiografia de tórax — enema opaco e esofagografia contrastada só se houver suspeita digestiva.
- 4Eletrocardiograma alterado com bloqueio completo de ramo direito, com ou sem bloqueio divisional anterossuperior: ecocardiograma para a fração de ejeção e Holter ou teste de esforço para arritmia. O par fração de ejeção e presença de insuficiência cardíaca estadia em A, B1, B2, C ou D.
- 5Tratamento etiológico só depois do estadiamento. Fase aguda e reativação: sempre. Crônica indeterminada ou digestiva: sim em criança, adolescente e adulto abaixo de 50 anos; não de rotina acima de 50. Cardíaca inicial: decisão compartilhada. Cardíaca avançada: não tratar. Fibrose instalada não regride com benznidazol.
- 6Nas leishmanioses, descrever a lesão antes de nomear o fármaco. Úlcera indolor de bordas elevadas e fundo granuloso em área exposta é cutânea localizada; lesão destrutiva de mucosa das vias aéreas superiores é mucosa; febre prolongada com esplenomegalia e citopenias é visceral. Oferecer sorologia para HIV em todos.
- 7Antes de calcular a dose do antimonial, converter: uma ampola de 5 mL contém 1.500 mg do sal e 405 mg de antimônio pentavalente, isto é, 81 mg de Sb⁵⁺ por mililitro. A prescrição é em mg de Sb⁵⁺/kg/dia. Teto de três ampolas por dia — 1.215 mg de Sb⁵⁺, 15 mL — em qualquer forma clínica.
- 8Verificar o hospedeiro antes de assinar o antimonial. Idade a partir de 50 anos, insuficiência renal, cardíaca ou hepática, transplante, gestação, QT corrigido acima de 450 ms ou uso de fármaco que prolonga o QT trocam a primeira escolha por anfotericina B lipossomal. Na leishmaniose visceral, acrescente idade abaixo de 1 ano, infecção pelo HIV e os cortes de escore de gravidade.
- 9Na visceral, somar o escore antes de decidir o lugar do tratamento. Escore clínico maior ou igual a 4, ou clínico-laboratorial maior ou igual a 6, indica risco aumentado de óbito: internação e anfotericina B lipossomal.
- 10Fechar pela notificação. Doença de Chagas aguda: imediata, até 24 horas, para a Secretaria Estadual e para a Secretaria Municipal de Saúde, no Sinan, já como caso suspeito. Doença de Chagas crônica: semanal, no e-SUS Notifica, só após confirmação. Leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose visceral: semanal, no Sinan.
O eletrocardiograma da forma cardíaca
Bloqueio completo de ramo direito, isolado ou com bloqueio divisional anterossuperior, é a assinatura que a prova desenha. Em V1, o complexo tem onda r pequena, S profunda e um R linha alto e alargado — o padrão rSR linha do bloqueio de ramo direito. Em DII, DIII e aVF o complexo fica predominantemente negativo, tradução do desvio do eixo para a esquerda que o bloqueio divisional anterossuperior produz. No fluxograma do Protocolo Clínico esse par não fica em observação: manda medir a fração de ejeção ao ecocardiograma e pesquisar arritmia por Holter ou teste de esforço. Bloqueio INCOMPLETO de ramo direito e bloqueio divisional anterossuperior ISOLADO ficam na faixa das alterações inespecíficas, com avaliação individualizada e reavaliação periódica.
A janela decide o exame
Na fase aguda o parasito circula e os anticorpos ainda estão subindo: o exame é o parasitológico direto no sangue periférico, repetido e em mais de um método. Na fase crônica a parasitemia é baixa e intermitente e o IgG está no platô: o exame são duas sorologias IgG de princípios distintos. Entre as duas janelas mora o erro clássico — pedir sorologia no surto oral, que ainda pode estar negativa, ou pedir gota espessa no paciente com sorologia positiva achada em rastreio, que há décadas não tem parasito visível no sangue. Na fase aguda a sorologia serve apenas de forma complementar: soroconversão, ou aumento de duas ou mais diluições, em duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias.
A ampola não é a dose
A ampola de antimoniato de meglumina tem 5 mL e 1.500 mg do sal bruto, o que dá 300 mg/mL — e é esse o número que induz ao erro. A dose se prescreve em antimônio pentavalente: 405 mg de Sb⁵⁺ por ampola, 81 mg de Sb⁵⁺ por mililitro, cerca de 27% da massa do sal. Quem calcula pelo sal erra por um fator de aproximadamente 3,7. O teto é de três ampolas ao dia, 1.215 mg de Sb⁵⁺ e 15 mL, em qualquer forma clínica. A 20 mg de Sb⁵⁺/kg/dia esse teto passa a limitar acima de 60,75 kg; a 15 mg/kg/dia, só acima de 81 kg.
| Situação | Exame que confirma | Primeira escolha | Duração, teto e onde |
|---|---|---|---|
| Doença de Chagas AGUDA (qualquer via) | Parasitológico direto no sangue periférico: pesquisa a fresco (ideal com febre e até 30 dias) e métodos de concentração — Strout, micro-hematócrito, creme leucocitário — acima de 30 dias. Sorologia é complementar | Benznidazol, com nifurtimox em segunda linha. Tratamento imediato, em todas as faixas etárias | Adulto 5 mg/kg/dia, 1 a 3 tomadas, 60 dias; ou 300 mg/dia por tantos dias quanto o peso, máximo 80 dias. Criança 5 a 10 mg/kg/dia em 2 tomadas, 60 dias. Casos leves na atenção primária |
| Doença de Chagas CRÔNICA — forma indeterminada ou digestiva | Duas sorologias IgG de princípios distintos (ELISA, IFI, HAI, quimioluminescência). Estadiamento com eletrocardiograma e radiografia de tórax | Benznidazol em criança, adolescente e adulto abaixo de 50 anos. Acima de 50 anos, não tratar de rotina — decisão compartilhada | Mesmas doses da fase aguda. Eletrocardiograma anual na forma indeterminada. Nifurtimox não recomendado no adulto |
| Doença de Chagas CRÔNICA — forma cardíaca | Sorologia como acima; ecocardiograma para a fração de ejeção e Holter ou teste de esforço quando o eletrocardiograma vier alterado | Fase inicial (eletrocardiograma alterado, fração de ejeção acima de 40%, sem insuficiência cardíaca, sem arritmia grave): decisão compartilhada. Doença avançada: não tratar | O tratamento etiológico não reverte fibrose instalada. Betabloqueador com cautela pela bradiarritmia; amiodarona graduada pelo risco de morte súbita |
| Leishmaniose CUTÂNEA LOCALIZADA | Parasitológico (escarificação da borda, imprint de biópsia, punção aspirativa), cultivo, PCR, intradermorreação de Montenegro, histopatológico. Critério clínico-epidemiológico quando não há laboratório | Antimoniato de meglumina 15 mg Sb⁵⁺/kg/dia (faixa 10 a 20), endovenoso ou intramuscular. Em área de predomínio de L. guyanensis, isetionato de pentamidina | 20 dias, dose única diária, teto 1.215 mg de Sb⁵⁺. Sem cicatrização em 12 semanas, repetir prolongando para 30 dias. Pentamidina: três doses de 4 mg/kg/dia, teto 300 mg |
| Leishmaniose MUCOSA | Mesmos métodos; nas formas mucosas a cicatriz cutânea prévia é critério complementar. Avaliação otorrinolaringológica obrigatória | Antimoniato de meglumina 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia associado a pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia (pentoxifilina contraindicada abaixo de 12 anos) | 30 dias consecutivos, teto 1.215 mg de Sb⁵⁺. Centro de referência. Lesão de laringe e faringe: internar em hospital com traqueostomia de urgência, com corticoide sistêmico |
| Leishmaniose VISCERAL | Teste rápido imunocromatográfico reagente já confirma, sem outro exame. Imunofluorescência indireta a partir de 1:80. Parasitológico padrão-ouro em medula óssea (mais segura), linfonodo ou baço | Antimoniato de meglumina 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia. Anfotericina B lipossomal quando houver qualquer item da lista de indicações | Mínimo 20 e máximo 40 dias, teto de três ampolas ao dia. Lipossomal: 3 mg/kg/dia por 7 dias ou 4 mg/kg/dia por 5 dias. Escore clínico maior ou igual a 4 ou clínico-laboratorial maior ou igual a 6: internação |
| Qualquer das três, com HIV | Sorologia para HIV oferecida a todo paciente com leishmaniose tegumentar ou visceral; sorologia para doença de Chagas em toda pessoa com HIV e história epidemiológica compatível | Chagas crônica sem reativação e sem tratamento prévio: tratar, preferencialmente benznidazol. Leishmaniose visceral: anfotericina B lipossomal | Reativação da doença de Chagas (miocardite e/ou meningoencefalite) é doença indicativa de aids desde 2004. Aids pontua no escore de gravidade da visceral |
Benznidazol: a tabela de indicação por fase e faixa etária
| Fase ou forma | Faixa etária | Conduta |
|---|---|---|
| Aguda | Todas | Primeira linha benznidazol; segunda linha nifurtimox. Tratamento imediato |
| Reativação (imunodepressão, transplante) | Todas | Tratar. Mesma posologia dos casos não relacionados a transplante; benznidazol preferencial |
| Crônica indeterminada ou digestiva | Crianças e adolescentes | Primeira linha benznidazol; segunda linha nifurtimox |
| Crônica indeterminada ou digestiva | Adultos com menos de 50 anos | Primeira linha benznidazol. NÃO usar nifurtimox |
| Crônica indeterminada ou digestiva | Adultos com 50 anos ou mais | Não tratar de rotina. Decisão compartilhada quando não houver contraindicação |
| Crônica cardíaca em fase inicial: eletrocardiograma alterado, fração de ejeção acima de 40%, sem insuficiência cardíaca e sem arritmia grave | Todas | Decisão compartilhada — tratar com benznidazol e não tratar são alternativas válidas. NÃO usar nifurtimox |
| Crônica cardíaca avançada | Todas | Não tratar |
| Gestante | Qualquer | Aguda grave (miocardite, meningoencefalite): tratar em qualquer idade gestacional. Aguda não grave no primeiro trimestre: aguardar o segundo. Crônica: não tratar |
Benznidazol: qual reação faz parar
| Reação | Quando aparece | Conduta |
|---|---|---|
| Dermopatia por hipersensibilidade LEVE — eritema polimorfo, não bolhoso, pruriginoso, focal | Por volta do 10º dia; não é dose-dependente e não se relaciona com o parasito | Continuar o tratamento |
| Dermopatia MODERADA — focal ou generalizada | Por volta do 10º dia | Continuar com baixa dose de corticosteroide (5 mg de prednisona ou equivalente). Interromper se houver piora |
| Dermopatia GRAVE — geralmente acompanhada de febre e linfoadenomegalia | Por volta do 10º dia | INTERROMPER. Utilizar corticosteroide |
| Polineuropatia periférica — dor e parestesia em regiões plantares e palmares; dose-dependente, regressão lenta em meses | Final do tratamento | INTERROMPER, mesmo em intensidade leve a moderada |
| Ageusia — perda total ou parcial do paladar; rara, recupera sem sequela | Final do tratamento | INTERROMPER |
| Depressão da medula óssea — leucopenia com neutropenia de graus variados, podendo chegar a agranulocitose | Entre o 20º e o 30º dia | INTERROMPER. Acompanhamento hematológico |
A mesma ampola, três doses: antimoniato de meglumina por forma clínica
| Forma | Dose | Duração | Teto diário |
|---|---|---|---|
| Cutânea localizada | 15 mg Sb⁵⁺/kg/dia (faixa aceita de 10 a 20) | 20 dias; repetir por 30 dias se não cicatrizar em 12 semanas | 1.215 mg de Sb⁵⁺ (três ampolas, 15 mL) |
| Cutânea localizada — lesão única de até 3 cm, fora da cabeça e de regiões periarticulares, sem imunossupressão | Intralesional, cerca de 5 mL por sessão, por via subcutânea | Uma a três aplicações, intervalo de 15 dias | Não se aplica; exclusivo de profissional capacitado |
| Mucosa | 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia, com pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia acima de 12 anos | 30 dias consecutivos | 1.215 mg de Sb⁵⁺ (três ampolas, 15 mL) |
| Visceral | 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia, endovenoso ou intramuscular, uma vez ao dia | Mínimo 20 e máximo 40 dias | Três ampolas ao dia |
Escore de gravidade da leishmaniose visceral em pacientes com mais de 2 anos
| Variável | Peso no modelo clínico | Peso no modelo clínico e laboratorial |
|---|---|---|
| Idade de 2 a 20 anos | — | — |
| Idade de 20 a 40 anos | 1 | 1 |
| Idade acima de 40 anos | 2 | 2 |
| Sangramento em 1 a 2 sítios | 1 | 1 |
| Sangramento em 3 a 4 sítios | 2 | 2 |
| Sangramento em 5 a 6 sítios | 3 | 3 |
| Aids | 2 | 3 |
| Edema | 1 | 1 |
| Icterícia | 1 | 1 |
| Dispneia | 1 | 1 |
| Infecção bacteriana | 1 | 1 |
| Leucócitos abaixo de 1.500/mm³ | — | 2 |
| Plaquetas abaixo de 50.000/mm³ | — | 3 |
| Insuficiência renal — filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/m² ou creatinina acima do valor superior para a idade | — | 3 |
| PONTUAÇÃO MÁXIMA | 11 | 20 |
| CORTE que indica internação e anfotericina B lipossomal | maior ou igual a 4 | maior ou igual a 6 |
A soma das colunas do escore de gravidade fecha com a pontuação máxima declarada: 2 mais 3 mais 2 mais 1 mais 1 mais 1 mais 1 dá 11 no modelo clínico, e 2 mais 3 mais 3 mais 1 mais 1 mais 1 mais 1 mais 2 mais 3 mais 3 dá 20 no clínico-laboratorial. No modelo de menores de 2 anos, 1 mais 4 mais 1 mais 1 mais 1 dá 8 no clínico e 1 mais 4 mais 2 mais 1 mais 3 dá 11 no clínico-laboratorial, também conferindo com os totais impressos.
As faixas etárias dos escores deixam valores sem categoria ou em duas categorias ao mesmo tempo. Na tabela de menores de 2 anos, as faixas são 'menos de 12 meses' e 'mais de 12 meses', e a criança de exatamente 12 meses fica de fora. Na tabela de maiores de 2 anos, as faixas '2 a 20 anos' e '20 a 40 anos' se sobrepõem aos 20 anos. E o paciente de exatamente 2 anos não tem tabela, já que uma se destina a 'mais de 2 anos' e a outra a 'menos de 2 anos'.
Na tabela de fatores associados ao óbito por leishmaniose visceral, o fator laboratorial está escrito como 'Leucócitos < 1.000/mm³ e > 7.000/mm³'. A conjunção aditiva descreve uma condição que nenhum hemograma satisfaz; o sentido é de risco nos dois extremos, leucopenia ou leucocitose. Na tabela dos menores de 2 anos, o corte de aminotransferases aparece com a unidade 'UK/L', que não é unidade do Sistema Internacional — o valor é 100 unidades por litro.
O esquema pediátrico do benznidazol para a faixa de 10 a 15 kg é a única linha da tabela de posologia que não fecha com a regra do próprio cabeçalho. Três comprimidos de 12,5 mg três vezes ao dia entregam 112,5 mg/dia, o que numa criança de 10 kg dá 11,25 mg/kg/dia — acima do teto de 10 mg/kg/dia enunciado na mesma linha — e a frequência de três tomadas destoa do 'duas vezes ao dia' ali fixado. Com duas tomadas, os mesmos 37,5 mg por dose dariam 75 mg/dia, isto é, 7,5 mg/kg/dia aos 10 kg e 5 mg/kg/dia aos 15 kg, dentro da faixa. As faixas de peso também se sobrepõem nos extremos: uma criança de exatamente 5 kg ou de exatamente 10 kg cabe em duas linhas.
O monitoramento hematológico do benznidazol tem dois prazos no mesmo protocolo: hemograma três semanas após o início, no item sobre eventos adversos, e hemograma no 30º e no 60º dia, no item sobre farmacovigilância. A janela em que a depressão medular aparece é o intervalo do 20º ao 30º dia, de modo que o primeiro prazo a antecipa e o segundo a alcança no limite. Na prática, o exame da terceira semana é o que protege a janela.
A dose de amiodarona também aparece duas vezes com números diferentes no mesmo protocolo: 200 a 400 mg ao dia na tabela de recomendações por condição arrítmica, e 200 mg/dia na tabela de fármacos para cardiopatia chagásica.
O protocolo da doença de Chagas publica variação de 22 a 71% para o risco de transmissão congênita. O número consta do documento, sem referência na própria frase, e fica registrado aqui sem ser usado em vinheta nem em questão.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada: até 3 anos
Para fins de vigilância e notificação, considera-se caso de transmissão vertical em fase aguda a criança de até 3 anos de idade, descartadas as outras prováveis formas de transmissão; após essa idade, o caso deve ser notificado como crônico. A mesma regra reaparece no item de notificação, que manda notificar como doença de Chagas aguda os casos de transmissão vertical identificados até os 3 anos.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde, volume 2, 6. ed. rev., 2024, capítulo Doença de Chagas, seções 'Caso confirmado de DCA' e 'Notificação'
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas, 2018: até dois anos
Indivíduos suspeitos na fase aguda devem ser notificados pela esfera municipal à estadual em até 24 horas e registrados no Sinan, incluindo os casos de transmissão materno-fetal identificados até dois anos de idade.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SCTIE nº 57, de 30 de outubro de 2018 — PCDT da doença de Chagas, seção 'Vigilância em saúde'
O que este capítulo adota
Adota-se o limite de 3 anos, por ser o do documento mais recente e o que rege a definição de caso e a ficha do Sinan. O protocolo de 2018 é anterior à edição revisada do Guia e conserva o limite de dois anos.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde, volume 2, 6. ed. rev., 2024 — documento vigente e mais recente entre os dois
Na prova
Quando a banca quiser cobrar esse limite, ela vai citar a fonte no enunciado ou dar uma criança com idade bem afastada da fronteira — dois meses, ou seis anos. Se a idade cair exatamente entre 2 e 3 anos sem que o enunciado nomeie o documento, a questão está no ponto de atrito entre dois textos do Ministério da Saúde e a decisão do avaliador é imprevisível: o recorte a farejar é a palavra 'Guia' ou 'PCDT' no enunciado, ou a menção ao Sinan, que segue o Guia.
Guia de Vigilância em Saúde: cerca de 30% de forma cardíaca e cerca de 10% de forma digestiva
A forma cardíaca 'ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e é considerada responsável pela maior frequência de óbitos na doença de Chagas crônica'. A forma digestiva, que pode evoluir para megacólon e megaesôfago, 'ocorre em cerca de 10% dos casos'. Somadas, as duas passam de 40% dos casos crônicos.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde, volume 2, 6. ed. rev., 2024, capítulo Doença de Chagas, seção 'Fase crônica'
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: 10 a 30% no total
De uma a três décadas após a infecção aguda, 10 a 30% das pessoas com doença de Chagas evoluem para as formas cardíacas, digestivas e cardiodigestivas, com importante impacto na morbimortalidade e na qualidade de vida.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SCTIE nº 57, de 30 de outubro de 2018 — PCDT da doença de Chagas, seção 6.2 'Tratamento das complicações clínicas da doença de Chagas'
O que este capítulo adota
Os dois números aparecem, cada um atribuído ao seu documento, e nenhum é usado como resposta única. O teto de 30% do protocolo, que engloba as três formas, é aritmeticamente incompatível com os 30% mais 10% do Guia — de modo que a divergência não se resolve por leitura, e sim por escolha de fonte.
Comparação direta entre o Guia de vigilância em saúde, volume 2, 6. ed. rev. (2024) e o PCDT da doença de Chagas (2018)
Na prova
Enunciado que peça 'a proporção de infectados que evolui para a forma cardíaca' quase sempre reproduz o número do Guia, 30%, porque é o que os manuais de vigilância repetem. Quando o enunciado disser 'do total de infectados' e a alternativa oferecer uma faixa ampla, o recorte é o do protocolo. O sinal a farejar é se a pergunta separa as formas ou as soma.
Texto corrente do Manual de 2017, primeira escolha: 35 a 40 mg/kg
A anfotericina B lipossomal é indicada como primeira escolha para pacientes acima de 50 anos, com insuficiência renal, cardíaca ou hepática, transplantados renais e gestantes; o protocolo recomendado é de 2 a 3 mg/kg/dia por infusão venosa, em dose única diária, sem limite de dose máxima diária, até atingir a dose total de 35 a 40 mg/kg.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar, 2017, item 6.2.5 'Leishmaniose mucosa'
Texto corrente do mesmo manual, segunda escolha: 25 a 40 mg/kg
Entre os medicamentos de segunda escolha para a forma mucosa: anfotericina B lipossomal, de 3 a 5 mg/kg/dia por infusão venosa, em dose única diária, sem limite de dose máxima diária, até atingir a dose total de 25 a 40 mg/kg.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar, 2017, item 6.2.5, lista de medicamentos de segunda escolha
Quadro 17 do mesmo manual: 30 a 40 mg/kg
No quadro de esquemas terapêuticos da forma mucosa, a anfotericina B lipossomal aparece com 3 a 5 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária, até atingir a dose total de 30 a 40 mg/kg.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar, 2017, Quadro 17 — Esquema terapêutico para a forma mucosa de leishmaniose tegumentar
Na prova
Os três números convergem no teto de 40 mg/kg e divergem apenas no piso — 25, 30 ou 35 mg/kg. Questão que cobre a dose acumulada da lipossomal na forma mucosa e ofereça essas três opções está pedindo memória de parágrafo, não conhecimento clínico. O que a prova cobra de verdade nesse trecho é outra coisa: quem troca o antimonial pela lipossomal, e por quê. O recorte a farejar é se o enunciado nomeia a faixa etária ou a comorbidade — aí a pergunta é de indicação, e a dose é distrator.
Caso resolvido
- achado
- Quatro pessoas do mesmo convívio adoeceram na mesma semana, doze dias depois de compartilharem um único alimento in natura preparado artesanalmente. Esse é o desenho que o Guia descreve para a transmissão oral: infecção em espaço geográfico definido, em tempo restrito, por ingestão de fonte comum. Doze dias cai dentro da janela de incubação da via oral, que é de 3 a 22 dias.
- leitura do exame físico
- O edema bipalpebral é BILATERAL — não é sinal de Romaña, que é unilateral e traduz porta de entrada vetorial. Na transmissão oral não se espera porta de entrada, e o edema de face aqui pertence à síndrome específica da fase aguda, ao lado da hepatoesplenomegalia leve a moderada e dos sinais de miocardite: taquicardia, bulhas hipofonéticas, dispneia e alterações difusas de repolarização. A elevação de aminotransferase é descrita entre os achados dos surtos por via oral.
- classificação
- É caso suspeito de doença de Chagas aguda pela definição do Guia: febre persistente por mais de sete dias, com edema de face, hepatomegalia, esplenomegalia e cardiopatia aguda, associada ao fator epidemiológico de ingestão de alimento suspeito — fruto in natura sem manipulação e processamento adequados. Os três vizinhos assintomáticos que consumiram o mesmo açaí em surto recente também são casos suspeitos, mesmo sem febre.
- exame que confirma
- Parasitológico direto no sangue periférico, com mais de um método ao mesmo tempo. Com nove dias de sintomas e paciente febril, a situação é a ideal para a pesquisa a fresco de tripanossomatídeos; associa-se um método de concentração. Sorologia é colhida e enviada ao Laboratório Central de Saúde Pública, mas como complemento: ela exigiria duas amostras com intervalo mínimo de 15 dias para demonstrar soroconversão ou aumento de duas ou mais diluições, e o tratamento não pode esperar. Se a primeira coleta parasitológica vier negativa, repete-se até confirmar, até os sintomas cederem ou até outra hipótese fechar.
- notificação
- Imediata, em até 24 horas, para a Secretaria Estadual e para a Secretaria Municipal de Saúde, já como caso suspeito, pela Ficha de Investigação de Doença de Chagas Aguda no Sinan. Como se trata de surto por transmissão oral, além da notificação individual de cada caso, preenche-se a Ficha de Investigação de Surto de doenças transmitidas por alimentos, também no Sinan.
- tratamento
- Benznidazol imediato, porque fase aguda se trata em todas as faixas etárias. A 5 mg/kg/dia, os 72 kg dão 360 mg por dia durante 60 dias. Como o paciente pesa mais de 60 kg, cabe a alternativa que limita a dose diária a 300 mg e estende o tempo pelo número de dias equivalente ao peso: 300 mg/dia por 72 dias. Os dois caminhos entregam exatamente os mesmos 21.600 mg de benznidazol — 360 vezes 60 e 300 vezes 72 —, e o segundo apenas baixa o pico diário. Bebida alcoólica é proibida durante todo o tratamento, pelo efeito antabuse.
- vigilância no território
- Confirmado o caso agudo, solicita-se à vigilância epidemiológica municipal a medida de controle no local provável de infecção. Na transmissão oral isso significa vigilância ambiental com investigação entomológica e de potenciais reservatórios, mais inspeção sanitária para avaliar o alimento provavelmente contaminado — no caso, o ponto de despolpa e venda do açaí — e ações de educação em saúde necessariamente associadas.
- seguimento
- Farmacovigilância laboratorial: exame clínico, hemograma completo, função renal e enzimas hepáticas no início do tratamento, repetidos no 30º e no 60º dia — sabendo que a depressão medular pelo benznidazol aparece entre o 20º e o 30º dia. Dermopatia por volta do 10º dia continua o tratamento se leve; interrompe se grave. Cura é sorológica: sorologia convencional IgG anual por cinco anos, encerrando quando dois exames sucessivos forem não reagentes. A dispneia e as alterações de repolarização pedem reavaliação cardiológica — internação está indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrágicos e meningoencefalite.
Agora feche você
- confirme o diagnóstico
- Verifique se o teste já disponível encerra a etapa diagnóstica ou se ainda falta um exame invasivo. Releia o que o Guia diz sobre o resultado reagente do teste rápido imunocromatográfico.
- some o escore clínico
- Percorra as variáveis do modelo clínico para pacientes com mais de 2 anos, uma a uma: idade, número de sítios de sangramento, aids, edema, icterícia, dispneia e infecção bacteriana. Anote o total.
- some o escore clínico-laboratorial
- Acrescente ao total anterior as três variáveis laboratoriais, conferindo cada corte contra o valor do paciente: leucócitos abaixo de 1.500/mm³, plaquetas abaixo de 50.000/mm³ e insuficiência renal. Repare que a aids muda de peso entre os dois modelos.
- decida o lugar do tratamento
- Compare cada total com o seu corte. Lembre que os dois cortes são alternativos, não cumulativos.
- escolha o fármaco
- Percorra a lista de indicações da anfotericina B lipossomal e veja quantos itens este paciente preenche. Depois calcule a dose diária nos dois esquemas possíveis e converta em frascos de 50 mg.
- verifique o que NÃO pontua
- Confira hemoglobina, INR e albumina contra os critérios: nem todos entram no escore, e um deles passa raspando pelo operador de comparação. Diga qual.
- notifique
- Diga a periodicidade e o sistema.
Onde a banca derruba
- 1Pedir sorologia para confirmar doença de Chagas aguda É o distrator mais frequente do tema, porque sorologia é o que o candidato associa à doença de Chagas. Mas na fase aguda o parasito está circulando e os anticorpos ainda estão subindo: o exame indicado é o parasitológico direto no sangue periférico, em mais de um método ao mesmo tempo. A sorologia entra como complemento e, mesmo assim, exige duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias para demonstrar soroconversão ou aumento de duas ou mais diluições — o que não resolve um surto que precisa de tratamento imediato. O antídoto é datar a exposição antes de escolher o exame.
- 2Exigir sinal de Romaña ou chagoma para levantar a hipótese Os sinais de porta de entrada são característicos da transmissão vetorial e, nas palavras do Guia, menos frequentes. Numa vinheta de surto oral eles simplesmente não estarão lá — e é justamente a transmissão oral que domina o cenário brasileiro atual e que cursa com maior morbimortalidade. O inverso também engana: reação inflamatória no local da picada pode ser alergia ao triatomíneo, sem infecção por T. cruzi.
- 3Calcular o antimonial pelo volume da ampola ou pelo peso do sal A ampola de 5 mL traz 1.500 mg do sal bruto, isto é, 300 mg/mL — e esse é o número que a bula exibe. A dose, porém, é prescrita em antimônio pentavalente: 405 mg por ampola, 81 mg por mililitro. Quem usa os 300 mg/mL erra por um fator de aproximadamente 3,7. O antídoto é converter antes de multiplicar e conferir contra o teto de três ampolas ao dia, que corresponde a 1.215 mg de Sb⁵⁺ e a 15 mL.
- 4Passar por cima do teto diário para atingir a dose por quilo A 20 mg de Sb⁵⁺/kg/dia, um paciente de 70 kg precisaria de 1.400 mg — mas o teto é 1.215 mg, três ampolas. Alternativa que oferece quatro ampolas, ou que apresenta a conta de 1.400 mg como se fosse prescritível, está errada pelo teto e não pela aritmética. Vale saber onde ele começa a morder: 60,75 kg a 20 mg/kg/dia e 81 kg a 15 mg/kg/dia.
- 5Prescrever antimonial a quem a lista já excluiu Idade a partir de 50 anos, insuficiência renal, cardíaca ou hepática, transplante e gestação tiram o antimonial da primeira linha e colocam a anfotericina B lipossomal. Na leishmaniose visceral a lista é ainda maior e inclui idade abaixo de 1 ano, QT corrigido acima de 450 ms, uso de fármacos que alteram o QT, infecção pelo HIV, imunossupressão e os cortes de escore de gravidade. Ler a idade e as comorbidades da vinheta antes de escolher o fármaco resolve boa parte das questões de leishmaniose.
- 6Tratar leishmaniose visceral no ambulatório quando o escore já internou o paciente O antimoniato de meglumina pode ser dado em nível ambulatorial, e isso é vantagem. Mas escore clínico maior ou igual a 4, ou clínico-laboratorial maior ou igual a 6, identifica risco aumentado de óbito e manda tratar em regime hospitalar — além de entrar na lista que troca o fármaco pela anfotericina B lipossomal. Um homem acima de 40 anos com icterícia e um sítio de sangramento já soma quatro pontos sem nenhum exame de laboratório.
- 7Ler dor na úlcera como argumento contra leishmaniose A úlcera típica é indolor, mas a infecção bacteriana secundária é relativamente comum e é ela a responsável pelas queixas de dor, além de produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar em crostas, recobre o fundo. Dor, portanto, não afasta o diagnóstico: pede cuidado local — limpeza com água e sabão, compressa de permanganato de potássio na diluição de 1 para 5.000 — e mantém a investigação parasitológica.
- 8Esperar a confirmação para notificar a doença de Chagas aguda A notificação da doença de Chagas aguda é imediata, em até 24 horas, para a Secretaria Estadual e para a Secretaria Municipal de Saúde, e alcança o caso SUSPEITO — o que faz sentido, porque é a investigação que interrompe o surto. Já a doença de Chagas crônica é de notificação semanal, no e-SUS Notifica, e só depois de confirmado o diagnóstico. As duas leishmanioses são semanais, no Sinan. Alternativa que uniformiza as quatro linhas está errada.
- 9Tratar sorologia positiva sem doença na leishmaniose visceral Títulos sorológicos podem persistir positivos por longo período depois do tratamento, e o Guia é explícito: teste positivo na ausência de manifestações clínicas não autoriza terapêutica. Quem tem sorologia reagente ou parasitológico positivo sem clínica é classificado como infecção — e esses casos não devem ser notificados nem tratados.
- 10Esperar que o benznidazol desfaça o dano já instalado O tratamento etiológico interrompe a evolução da infecção, mas as lesões tardias com fibrose instalada não se revertem. Não há evidência de benefício antiparasitário sobre a evolução da doença digestiva, e não há indicação de tratar cardiopatia chagásica avançada. Alternativa que promete regressão de megaesôfago ou recuperação de função ventricular com benznidazol contraria o texto do protocolo.
Febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia em morador de área endêmica do Nordeste é o quadro clássico de leishmaniose visceral (calazar). Esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e esplenomegalia, mas sem febre prolongada e pancitopenia com hipergamaglobulinemia dessa forma. Linfoma pode dar febre e visceromegalia, mas a epidemiologia e a pancitopenia com hipergamaglobulinemia apontam calazar. Tuberculose miliar dá febre e emagrecimento, mas não a esplenomegalia volumosa nem a hipergamaglobulinemia marcante. Malária não cursa com esse quadro crônico consumptivo com pancitopenia.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 45 anos, morador de área rural do Nordeste, procura atendimento com febre irregular há 2 meses, perda ponderal de 8 kg, palidez e aumento progressivo do volume abdominal. Ao exame: PA 108x70 mmHg, FC 96 bpm, T 37,8 °C, palidez cutâneo-mucosa, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 8 cm do rebordo costal). Exames: Hb 7,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 68.000/mm³. Qual é o diagnóstico mais provável e o exame confirmatório de escolha?
Febre prolongada, perda ponderal, hepatoesplenomegalia volumosa e pancitopenia em morador de área endêmica configuram leishmaniose visceral (calazar); o padrão-ouro é a pesquisa de amastigotas em aspirado (medula óssea ou baço). Malária cursa com febre com padrão paroxístico e não com esplenomegalia crônica e pancitopenia desse tipo. Esquistossomose hepatoesplênica dá hipertensão portal, mas sem febre arrastada e pancitopenia tão marcada. LMC cursa com leucocitose, não pancitopenia. TB disseminada é diferencial, mas o conjunto epidemiológico e a pancitopenia com hepatoesplenomegalia volumosa apontam para calazar.
Homem de 40 anos, morador de área rural do Nordeste, apresenta há 2 meses úlcera única no membro inferior, indolor, com bordas elevadas e infiltradas em 'moldura', fundo granuloso e limpo, sem sinais flogísticos importantes. Nega febre. Relata picadas de insetos no local antes do surgimento da lesão. Qual é o diagnóstico mais provável?
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas e infiltradas ('em moldura') com fundo granuloso limpo, em paciente de área endêmica após picadas de flebotomíneos, é a forma cutânea localizada clássica da leishmaniose tegumentar americana. A esporotricose costuma formar nódulos que se distribuem em trajeto linfático (esporotricóide). A paracoccidioidomicose apresenta lesões mucosas com pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme). A úlcera venosa localiza-se na região perimaleolar com sinais de estase e dor variável. O carcinoma espinocelular ocorre tipicamente em área fotoexposta/idosos, com evolução mais arrastada.
Homem de 45 anos, morador de área rural, chega à UBS com lesão ulcerada indolor em membro inferior, de bordas elevadas, com cerca de 4 semanas de evolução, após ferimento. Na investigação epidemiológica local há casos de leishmaniose tegumentar. Qual o próximo passo mais apropriado na APS?
Úlcera crônica indolor de bordas elevadas em área endêmica sugere leishmaniose tegumentar; a investigação inclui pesquisa direta do parasito (raspado/escarificação) e notificação (agravo de notificação compulsória). Antibiótico empírico atrasa o diagnóstico correto de doença parasitária. Exérese cirúrgica não é a abordagem inicial e não trata a doença. Corticoide tópico pioraria a evolução de uma lesão infecciosa parasitária.
Homem de 50 anos, procedente de área rural de Minas Gerais, procura a UBS com aumento do volume abdominal há 4 meses, emagrecimento, febre irregular e sensação de peso no hipocôndrio esquerdo. Relata contato com cães e exposição a flebotomíneos. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 8 cm do rebordo costal). Exames: hemoglobina 8,0 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 85.000/mm³, hipergamaglobulinemia. Considerando a hipótese de leishmaniose visceral (calazar), qual é a conduta inicial no SUS?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia em área endêmica com exposição a flebotomíneos configuram leishmaniose visceral. A conduta é confirmar (teste rápido rK39/parasitológico) e iniciar tratamento específico com antimonial pentavalente ou anfotericina B (preferida em graves/gestantes/idosos), com notificação compulsória. Antibiótico empírico não trata a doença. Corticoide não tem papel terapêutico. Esplenectomia não é tratamento da leishmaniose visceral; a esplenomegalia regride com o tratamento específico.
Um homem de 45 anos, natural de zona rural de Minas Gerais, procura o ambulatório por palpitações e cansaço aos esforços há alguns meses. Relata ter morado em casa de pau a pique na infância. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 52 bpm irregular, ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas e extrassístoles frequentes. O eletrocardiograma mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares. A sorologia para anticorpos específicos é positiva em dois métodos distintos. Considerando a epidemiologia e os achados, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta apropriada, respectivamente?
Procedência de área endêmica, moradia em pau a pique (vetor triatomíneo), BRD + BDAS, extrassístoles e sorologia positiva em dois métodos configuram cardiopatia chagásica crônica — padrão eletrocardiográfico clássico. A conduta inclui notificação, seguimento cardiológico e avaliação de tratamento. Miocardite viral é aguda, sem esse contexto epidemiológico. Lyme não é endêmica no Brasil rural descrito e a sorologia especificada é para T. cruzi. Cardiomiopatia hipertrófica não explica o padrão de bloqueio nem a sorologia positiva.
Homem de 45 anos, procedente do interior do Nordeste, procura a UBS com febre irregular há 2 meses, emagrecimento importante, aumento do volume abdominal e cansaço. Ao exame: palidez intensa, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 8 cm do rebordo costal), edema de membros inferiores. Laboratório: hemoglobina 7,0 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 60.000/mm³, hipergamaglobulinemia e inversão albumina/globulina. Sobre a principal hipótese e o exame confirmatório, assinale a alternativa correta.
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia, hipergamaglobulinemia com inversão albumina/globulina e procedência de área endêmica configuram leishmaniose visceral. A confirmação é pela pesquisa de amastigotas em aspirado de medula óssea ou teste rápido rK39. Leucemia aguda cursa com blastos e curso mais agudo. Esquistossomose hepatoesplênica gera hipertensão portal mas raramente pancitopenia com esse padrão e febre prolongada. Linfoma cursa com adenomegalias, não descritas.
Homem de 40 anos, morador de área rural com casas de pau a pique, procura a UBS com dispneia progressiva aos esforços e palpitações há 6 meses. Refere que a família teve contato com 'barbeiro'. Ao exame: pulso irregular, PA 110x70 mmHg, ictus desviado e hepatomegalia leve. ECG mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior e extrassístoles ventriculares frequentes. Sorologia para Trypanosoma cruzi reagente em dois métodos. Sobre a hipótese diagnóstica e a conduta, assinale a alternativa correta.
Epidemiologia (casa de pau a pique, contato com triatomíneo), BRD + BDAS ao ECG, arritmia ventricular e sorologia reagente em dois métodos definem forma cardíaca crônica da doença de Chagas. A conduta é encaminhamento cardiológico e manejo de IC/arritmia; o benznidazol não reverte cardiopatia crônica estabelecida (indicado sobretudo na fase aguda/crônica recente). Não há dados de isquemia coronariana nem febre/sopro/vegetação que sugiram endocardite.
Mulher de 45 anos, moradora de zona rural endêmica, procura a UBS por febre irregular há 2 meses, perda ponderal de 8 kg e aumento progressivo do volume abdominal. Ao exame: emagrecida, palidez cutâneo-mucosa acentuada, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 8 cm do rebordo costal). Exames: hemoglobina 7,4 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 68.000/mm³, hipergamaglobulinemia com inversão da relação albumina/globulina. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta terapêutica recomendada, respectivamente, assinale a alternativa correta.
A tríade febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa e pancitopenia (anemia, leucopenia, plaquetopenia) com hipergamaglobulinemia e emagrecimento, em morador de área endêmica, é típica de leishmaniose visceral (calazar). O tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde é antimonial pentavalente (antimoniato de meglumina) ou anfotericina B lipossomal (preferida em graves, idosos, gestantes ou com comorbidades). Esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e esplenomegalia, porém sem febre prolongada nem pancitopenia com hipergamaglobulinemia deste padrão, e o praziquantel não reverte a fibrose já instalada. Leucemia mieloide crônica cursa com leucocitose acentuada, não leucopenia. Linfoma é diferencial, mas o conjunto epidemiológico-laboratorial aponta fortemente para calazar, cujo diagnóstico e tratamento não devem ser postergados.
Um homem de 45 anos, morador de assentamento rural no norte de Minas Gerais, procura a UBS com febre irregular há 2 meses, emagrecimento, fraqueza e aumento progressivo do volume abdominal. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa acentuada, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 8 cm do rebordo costal). Exames: hemoglobina 7,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 78.000/mm³, hiperglobulinemia com inversão da relação albumina/globulina. Considerando o quadro, assinale a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta terapêutica de primeira linha preconizada pelo Ministério da Saúde, respectivamente.
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e hiperglobulinemia (inversão albumina/globulina) em área endêmica caracterizam a leishmaniose visceral (calazar). A primeira linha preconizada pelo Ministério da Saúde é a anfotericina B lipossomal (droga de escolha, sobretudo em casos graves, gestantes, idosos e crianças pequenas). A LMC cursa com leucocitose (não leucopenia). A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão porta mas geralmente sem febre prolongada e pancitopenia dessa magnitude com hiperglobulinemia; praziquantel não trata a forma crônica descompensada aguda. Malária por falciparum causa quadro febril agudo, sem hepatoesplenomegalia crônica volumosa e hiperglobulinemia.
Um homem de 52 anos, morador de área rural com histórico de exposição a barbeiros (triatomíneos) na infância, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Assintomático, nega palpitações, dispneia ou síncope. Traz sorologia realizada em campanha de rastreamento com dois testes reagentes para doença de Chagas. Ao exame, PA 124x80 mmHg, ausculta cardíaca com ritmo regular sem sopros, sem edema, restante normal. O ECG solicitado mostra-se dentro da normalidade. Ele pergunta sobre os próximos passos. Considerando a abordagem da doença de Chagas crônica na APS, qual é a conduta correta?
Paciente com dois testes sorológicos reagentes, assintomático, sem alterações cardíacas ao exame e ECG normal, encontra-se na forma crônica indeterminada da doença de Chagas: a conduta é confirmar o diagnóstico, orientar seguimento clínico periódico (avaliação cardiológica/ECG regular para detectar evolução) e notificar (Chagas crônico é de notificação compulsória) (correta). Não é fase aguda — não há indicação de tratamento de urgência hospitalar; o tratamento etiológico na forma crônica é individualizado, não uma emergência. Ignorar o resultado é inadequado, pois há risco de evolução para cardiopatia. Transplante cardíaco preventivo não tem qualquer indicação em paciente sem cardiopatia estabelecida.
Homem de 45 anos, morador de área rural de Minas Gerais, procura a UBS com febre irregular há 12 dias, sudorese, perda de peso e sensação de peso no hipocôndrio esquerdo. Relata contato com barbeiros (triatomíneos) na infância. Ao exame apresenta hepatoesplenomegalia e discreta palidez. O hemograma mostra anemia leve e leucopenia. O médico levanta a suspeita de leishmaniose visceral (calazar), doença endêmica na região. Considerando o diagnóstico presuntivo de leishmaniose visceral no contexto do SUS, qual exame confirmatório e qual conduta terapêutica de primeira linha, respectivamente, são recomendados pelo Ministério da Saúde?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e área endêmica sugerem leishmaniose visceral; a confirmação parasitológica clássica é a pesquisa de amastigotas em aspirado de medula óssea (ou testes sorológicos), e o tratamento de primeira linha no SUS é antimoniato de meglumina, com anfotericina B (preferencialmente lipossomal em grupos de risco). A baciloscopia de escarro e o RIPE são para tuberculose. A gota espessa e artemeter-lumefantrina são para malária, que não cursa tipicamente com esse quadro subagudo de pancitopenia progressiva. Dengue é doença febril aguda autolimitada, sem hepatoesplenomegalia crônica.
Homem de 42 anos, morador de área rural, procura a UBS com lesão cutânea única, indolor, em antebraço direito, com cerca de 4 cm, de bordas elevadas e fundo granuloso, presente há dois meses. Refere que a lesão evoluiu de uma pápula que ulcerou e não cicatriza. Nega febre. Ao exame, há linfadenopatia regional discreta. Vive em região endêmica para leishmaniose. Não há acometimento de mucosas. Considerando a principal hipótese diagnóstica e a conduta na APS, qual é a orientação mais adequada?
Úlcera cutânea única, indolor, de bordas elevadas em moldura, que não cicatriza, em morador de área endêmica, sugere leishmaniose tegumentar americana — doença de notificação compulsória. A conduta é notificar e encaminhar/organizar a confirmação diagnóstica e o tratamento específico. A antibioticoterapia com cefalexina é inadequada, pois o quadro não corresponde a infecção bacteriana típica. O corticoide tópico erra o diagnóstico e poderia agravar a lesão. A excisão cirúrgica imediata é precipitada: não se opera sem investigar, e o quadro não é típico de carcinoma basocelular.
Homem de 45 anos, procedente de área rural do interior, procura a UBS com queixa de cansaço aos esforços e palpitações há alguns meses. Refere que na infância teve 'barbeiro' em casa de pau-a-pique. Ao exame: bulhas rítmicas, extrassístoles frequentes à ausculta, sem sopros, sem sinais de congestão. O ECG mostra bloqueio de ramo direito associado a hemibloqueio anterior esquerdo e extrassístoles ventriculares. Considerando o contexto epidemiológico brasileiro e a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta mais adequada na APS?
Antecedente de contato com o triatomíneo ('barbeiro') em habitação de pau-a-pique, associado à alteração eletrocardiográfica clássica (bloqueio de ramo direito + hemibloqueio anterior esquerdo) e arritmias, sugere fortemente cardiopatia chagásica crônica. A conduta é confirmar com sorologia para Chagas e articular o seguimento cardiológico e a notificação quando aplicável. A A ignora achados patológicos significativos. A C é precipitada e fora do escopo da APS sem investigação/estratificação. A D contradiz o quadro, que é altamente compatível com Chagas.
Mulher de 38 anos, moradora de área rural do interior de Minas Gerais, procura a UBS com febre há 12 dias, mal-estar, sudorese e emagrecimento. Ao exame apresenta palidez cutânea, hepatoesplenomegalia volumosa (baço a 6 cm do rebordo costal) e edema de membros inferiores. Os exames laboratoriais mostram anemia (Hb 7,8 g/dL), leucopenia (2.100/mm³), plaquetopenia (78.000/mm³) e hipergamaglobulinemia. Refere que muitos cães da vizinhança adoeceram. Considerando o quadro clínico e o contexto epidemiológico, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e o exame confirmatório de escolha, respectivamente?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia, em área endêmica com cães doentes (reservatório), configuram leishmaniose visceral (calazar). A confirmação se faz por pesquisa direta de amastigotas em aspirado de medula óssea (ou baço) ou por testes sorológicos específicos (opção correta). A malária cursa com febre em paroxismos e não explica a esplenomegalia crônica com pancitopenia e a associação com cães. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal, mas sem febre prolongada e pancitopenia desse padrão. A febre tifoide não produz esplenomegalia volumosa nem hipergamaglobulinemia com pancitopenia tão intensa, e o contexto epidemiológico canino aponta para calazar.
Mulher de 45 anos, natural de zona rural de Minas Gerais, é encaminhada da UBS por palpitações e episódios de tontura. Refere que a mãe faleceu subitamente. Ao exame cardiovascular há bulhas normofonéticas. O eletrocardiograma mostra bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. A sorologia é positiva para Trypanosoma cruzi. Não há sinais de insuficiência cardíaca no momento. Qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada, respectivamente?
BRD com bloqueio divisional anterossuperior é o padrão eletrocardiográfico clássico da cardiopatia chagásica crônica, reforçado pela sorologia positiva e epidemiologia. A conduta é estratificar (Holter para arritmias e ecocardiograma para função ventricular), dado o risco de morte súbita. Miocardite viral não explica a sorologia positiva. Doença de Lyme é rara no Brasil. CMH tem hipertrofia ao eco, não sendo definida pelo ECG descrito.
Homem de 45 anos, agricultor no interior do Nordeste, procura a UBS por uma lesão na perna que não cicatriza há cerca de 2 meses. Relata que começou como uma pequena pápula que evoluiu para úlcera. Ao exame: úlcera única de aproximadamente 3 cm, com bordas elevadas e infiltradas (aspecto em moldura), fundo granuloso limpo, indolor, sem secreção purulenta. Há linfonodo satélite palpável. Nega febre e emagrecimento. Diante do quadro clínico e do contexto epidemiológico, qual é o diagnóstico mais provável e o exame confirmatório de primeira linha?
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas e infiltradas (em moldura) com fundo granuloso, evolução arrastada em trabalhador rural de área endêmica, é o quadro clássico da leishmaniose tegumentar americana (forma cutânea). A confirmação de primeira linha e mais acessível é a pesquisa direta do parasito no raspado/escarificação da borda da lesão (esfregaço). O CEC entraria como diferencial, mas o contexto e a morfologia apontam leishmaniose; ademais a biópsia não é a única via diagnóstica. A esporotricose costuma ter disseminação linfática nodular ascendente e não se diagnostica por PPD. Úlcera venosa localiza-se em região maleolar com sinais de estase, sem borda infiltrada.
Um homem de 52 anos, natural e procedente de zona rural de Minas Gerais, procura a Unidade Básica de Saúde relatando palpitações frequentes e dois episódios de tontura com quase desmaio no último mês. Nega dor torácica ou dispneia significativa. Refere que morou em casa de pau-a-pique na infância. Ao exame, está em bom estado geral, PA 120x80 mmHg, com bulhas rítmicas e sopro ausente. O eletrocardiograma evidencia bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares isoladas. Considerando o quadro clínico e o perfil epidemiológico, qual é a principal hipótese diagnóstica e o exame que confirma a etiologia?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e arritmias ventriculares em paciente da zona rural, com história de moradia em casa de pau-a-pique (habitat do barbeiro), é o padrão eletrocardiográfico clássico da cardiomiopatia chagásica crônica. O Ministério da Saúde recomenda a confirmação da fase crônica por DUAS sorologias com métodos/princípios distintos (ex.: ELISA e imunofluorescência indireta), pois a parasitemia é baixa nessa fase. Isquêmica (cateterismo) não explica o padrão de distúrbio de condução com esse perfil epidemiológico e ausência de dor. Chagas aguda usa parasitológico direto porque há parasitemia patente — não é o caso de doença crônica de décadas. Hipertensiva não gera esse padrão de condução e a PA está normal.
Um agricultor de 39 anos, morador de área rural do interior do Ceará, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesão na perna direita que surgiu há cerca de dois meses. Iniciou como pápula que evoluiu para úlcera de crescimento progressivo. Ao exame, observa-se úlcera única, indolor, com aproximadamente 3 cm, fundo granuloso avermelhado, bordas elevadas, infiltradas e bem delimitadas, com aspecto em moldura. Não há sinais flogísticos importantes nem secreção purulenta. Refere que trabalha próximo à mata e é frequentemente picado por insetos ao entardecer. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica de primeira linha preconizada no SUS?
A úlcera única, indolor, de bordas elevadas e infiltradas com aspecto 'em moldura' e fundo granuloso, em trabalhador rural exposto ao vetor (flebotomíneo) em área endêmica, é a apresentação típica da leishmaniose tegumentar americana. O tratamento de primeira linha preconizado pelo Ministério da Saúde é o antimoniato de meglumina (antimonial pentavalente), reservando-se anfotericina B para contraindicações/falha. Paracoccidioidomicose cursa com lesões mucosas moriformes e acometimento pulmonar, tratada com azólicos, mas o quadro descrito é ulcerado cutâneo clássico de leishmaniose. Úlcera venosa localiza-se em região perimaleolar, associada a insuficiência venosa e dor/edema, sem borda em moldura. Esporotricose evolui em cordão linfático ascendente (padrão linfocutâneo), diferente da úlcera única descrita.
Uma criança de 3 anos é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde de município do interior do Piauí com febre irregular e prolongada há mais de um mês, palidez, emagrecimento importante e aumento do volume abdominal. Ao exame físico, apresenta-se hipocorada (3+/4+), com hepatomegalia e esplenomegalia volumosa que ultrapassa a cicatriz umbilical. O hemograma revela anemia, leucopenia e plaquetopenia (pancitopenia). A família reside em área periurbana com presença de cães doentes na vizinhança. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, emagrecimento e pancitopenia em criança de área endêmica com reservatório canino compõem a tríade clássica da leishmaniose visceral (calazar), causada por Leishmania infantum e transmitida por flebotomíneos. É diagnóstico prioritário nesse cenário epidemiológico brasileiro. Leucemia também causa pancitopenia e organomegalia, mas o forte contexto epidemiológico (cães doentes, área endêmica) e a esplenomegalia maciça febril apontam para calazar como primeira hipótese. Febre tifoide cursa com sinal de Faget e comprometimento gastrointestinal, sem esplenomegalia tão volumosa e pancitopenia sustentada. Malária causa febre com paroxismos e anemia, porém não a hepatoesplenomegalia crônica volumosa com emagrecimento progressivo descrita.
Um menino de 3 anos é levado pela mãe à unidade de saúde da família de um município do interior do Ceará por febre irregular há cerca de dois meses, palidez progressiva, perda de peso e aumento do volume abdominal. A mãe refere que a criança está apática e sem apetite. Moram em área periurbana, com cães no domicílio, e há casos semelhantes na vizinhança. Ao exame: hipocorado (3+/4+), afebril no momento, esplenomegalia volumosa palpável a 8 cm do rebordo costal esquerdo, fígado a 4 cm, sem linfonodomegalias e sem sangramentos. Exames: hemoglobina 7,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm³ (neutrófilos 900/mm³), plaquetas 78.000/mm³, albumina baixa e inversão da relação albumina/globulina.
Correta: a tríade febre prolongada e irregular, hepatoesplenomegalia (com esplenomegalia desproporcionalmente volumosa) e pancitopenia, associada a emagrecimento, hipoalbuminemia com hipergamaglobulinemia (inversão albumina/globulina) e procedência de área endêmica com cães no peridomicílio, é o quadro clássico de leishmaniose visceral (calazar). O Ministério da Saúde recomenda o teste rápido imunocromatográfico rK39 como triagem diagnóstica na atenção primária, e a leishmaniose visceral é doença de notificação compulsória. Leucemia aguda é o principal diferencial da pancitopenia febril, mas a esplenomegalia maciça com hipergamaglobulinemia e o contexto epidemiológico apontam para calazar; o mielograma seria reservado se a sorologia fosse negativa e a suspeita persistisse. Esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e esplenomegalia, mas não com febre arrastada de dois meses nem com esse padrão de consumo; ademais, é rara nessa idade. Malária por P. vivax provoca febre com periodicidade característica e episódios agudos, não febre irregular de dois meses com emagrecimento progressivo, e a região não é endêmica.
Uma mulher de 28 anos comparece à unidade de pronto atendimento de um município do Pará com febre alta contínua há oito dias, cefaleia, mialgia intensa e edema de face. Relata que outras cinco pessoas que participaram da mesma confraternização familiar, na qual foi servido açaí batido artesanalmente, adoeceram com sintomas semelhantes na mesma semana. Nega viagem recente. Ao exame: temperatura axilar de 39,4 °C, edema palpebral bilateral, exantema discreto em tronco, taquicardia desproporcional à febre, hepatoesplenomegalia leve e ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas. O eletrocardiograma mostra alterações difusas da repolarização ventricular. Hemograma com linfocitose e leve plaquetopenia; sorologia para dengue (NS1) negativa.
Correta: surto familiar após consumo de açaí artesanal em área amazônica, com febre prolongada, edema de face, hepatoesplenomegalia e sinais de miocardite (taquicardia desproporcional, bulhas hipofonéticas, alterações difusas de repolarização), configura doença de Chagas aguda por transmissão oral — hoje a principal forma de transmissão no Brasil. Na fase aguda há parasitemia patente, e o Ministério da Saúde preconiza o diagnóstico por pesquisa direta do parasito no sangue periférico (exame a fresco, esfregaço ou gota espessa); trata-se de notificação compulsória IMEDIATA, com tratamento etiológico com benznidazol, que na fase aguda tem alta taxa de cura. A sorologia IgG de dois métodos distintos é o padrão para a fase crônica, não para a aguda, quando os anticorpos ainda podem estar ausentes. Leishmaniose visceral cursa com febre arrastada e pancitopenia, sem o vínculo alimentar de surto nem miocardite aguda. Dengue não explica o edema de face persistente, a miocardite e o surto vinculado ao alimento, e o NS1 foi negativo.
Um homem de 52 anos, natural de zona rural do norte de Minas Gerais, onde morou em casa de pau a pique até os 20 anos, procura a unidade de saúde da família por cansaço aos esforços habituais há seis meses e episódios de palpitações e tontura. Nega dor torácica, hipertensão, diabetes ou tabagismo; nega etilismo. Ao exame: PA 112 x 70 mmHg, FC 62 bpm com pausas, ictus desviado para a esquerda, terceira bulha, estertores em bases e edema maleolar discreto. O eletrocardiograma mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. O ecocardiograma evidencia ventrículo esquerdo dilatado, fração de ejeção de 35% e aneurisma apical. Qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta?
A tríade epidemiologia compatível (zona endêmica, moradia de pau a pique), bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e aneurisma apical com disfunção sistólica é o retrato clássico da cardiopatia chagásica crônica, forma cardíaca — causa relevante de ICFEr no Brasil. O Protocolo Clínico do Ministério da Saúde exige dois testes sorológicos de princípios distintos para a confirmação da fase crônica, e o tratamento da ICFEr segue as mesmas bases (inibidor da ECA/BRA e betabloqueador, com antagonista mineralocorticoide e iSGLT2). Distratores: a miocardiopatia alcoólica é afastada pela negação de etilismo e não explica o distúrbio de condução característico nem o aneurisma apical; a cardiopatia isquêmica é improvável sem fatores de risco, sem angina e com padrão eletrocardiográfico não isquêmico, e não justifica cateterismo de urgência; a miocardite viral aguda tem curso agudo, não crônico de seis meses, e o corticoide não é tratamento padrão.
Homem de 22 anos procura a unidade de pronto atendimento de município do interior do Pará com febre diária (38,5–39 °C) há 12 dias, cefaleia, mialgia e astenia intensa. Relata que, cerca de três semanas antes, participou de festa em comunidade ribeirinha, onde consumiu açaí artesanal; outros quatro participantes da festa apresentam quadro semelhante. Nega deslocamento para garimpo ou área de mata. Ao exame físico: regular estado geral, hipocorado (+/4+), edema bipalpebral bilateral, FC 104 bpm, PA 110/70 mmHg, temperatura axilar 38,8 °C, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Hemograma: leucocitose com linfócitos atípicos. ECG sem alterações. Considerando a principal hipótese diagnóstica, quais são, respectivamente, o exame confirmatório e a conduta terapêutica indicados?
O surto familiar após ingestão de açaí artesanal em área ribeirinha da Amazônia, com febre prolongada, edema bipalpebral, hepatoesplenomegalia e linfócitos atípicos, caracteriza doença de Chagas aguda por transmissão oral — a principal forma de transmissão no Brasil atualmente e evento de notificação compulsória imediata. Correta: na fase aguda há parasitemia patente, e o Ministério da Saúde recomenda o exame parasitológico direto (sangue a fresco, gota espessa ou esfregaço corado) como método de escolha; o tratamento etiológico com benznidazol é indicado a TODOS os casos agudos, o mais precocemente possível. Alternativa 2 incorreta: a sorologia IgG tem papel na fase crônica e pode ser negativa no início do quadro agudo; além disso, jamais se restringe o benznidazol a casos com cardiopatia na fase aguda. Alternativa 3 incorreta: não há exposição a área de transmissão de malária e o padrão de surto alimentar com edema facial não corresponde; ainda assim, a gota espessa poderia revelar T. cruzi, mas o tratamento proposto é errado. Alternativa 4 incorreta: dengue não explica o surto após refeição comum, o edema bipalpebral persistente nem a hepatoesplenomegalia, e a conduta expectante retardaria o tratamento etiológico, que é decisivo para o prognóstico.
Homem de 34 anos, agricultor, morador de zona rural de Minas Gerais, comparece à unidade de saúde da família com lesão na perna direita há cerca de dois meses. Iniciou como pequena pápula no local de picada de inseto, que evoluiu para úlcera progressiva. Nega febre, perda de peso ou outros sintomas. Já usou cefalexina por 10 dias, sem melhora. Ao exame: úlcera única de 3 cm no terço médio da perna direita, indolor, arredondada, com bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso avermelhado e limpo, sem secreção purulenta; discreta adenomegalia inguinal ipsilateral, indolor. Pulsos pediosos presentes e simétricos, sem varizes ou dermatite ocre. Qual é a conduta diagnóstica mais apropriada neste momento?
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas e infiltradas 'em moldura' com fundo granuloso limpo, em trabalhador rural de área endêmica, iniciada após picada de inseto e refratária a antibiótico, é o quadro clássico de leishmaniose tegumentar americana (forma cutânea localizada). Correta: o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar (MS) preconiza a confirmação parasitológica pelo exame direto de material da borda da lesão (escarificação, aposição ou punção aspirativa), método simples, barato e de maior rendimento nas lesões com até 2–3 meses de evolução; IDRM e histopatologia são complementares quando o direto é negativo. Alternativa 2 incorreta: a esporotricose cursa tipicamente com lesão nodular e disseminação linfangítica ascendente ('em rosário'), não com úlcera em moldura isolada; iniciar itraconazol empírico atrasaria o diagnóstico. Alternativa 3 incorreta: carcinoma espinocelular ocorre em úlceras de evolução muito mais longa (úlcera de Marjolin), com bordas evertidas e vegetantes — pouco provável em dois meses e sem investigar primeiro a causa endêmica. Alternativa 4 incorreta: não há sinais de insuficiência venosa crônica (varizes, dermatite ocre, edema), a úlcera venosa localiza-se tipicamente na região maleolar medial, é dolorosa e tem bordas irregulares e planas.
Lactente de 8 meses é levado pela mãe à unidade de saúde da família em Teresina (PI) por febre irregular há cerca de seis semanas, palidez progressiva, inapetência e aumento do volume abdominal. A família reside em área periurbana e possui um cão no domicílio, que emagreceu e apresenta lesões de pele. Ao exame: mucosas hipocoradas (+++/4+), afebril no momento, abdome distendido, baço palpável a 6 cm e fígado a 4 cm do rebordo costal, sem adenomegalias periféricas. Exames: Hb 7,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm³ (neutrófilos 780/mm³), plaquetas 88.000/mm³, albumina 2,4 g/dL, globulinas 5,8 g/dL. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o tratamento de escolha?
Febre arrastada, esplenomegalia volumosa, pancitopenia e inversão da relação albumina/globulina em lactente de área endêmica com cão sintomático no domicílio configuram leishmaniose visceral (calazar) — confirmada por teste rápido rK39 e/ou pesquisa do parasito em aspirado de medula óssea, com notificação compulsória. Correta: o Ministério da Saúde recomenda a anfotericina B lipossomal como primeira escolha nos grupos de maior risco de óbito e de toxicidade aos antimoniais, entre eles crianças com menos de 1 ano de idade (também: >50 anos, gestantes, coinfecção HIV, insuficiência renal/hepática, cardiopatas, sinais de gravidade). Alternativa 2 incorreta: o antimoniato de meglumina, embora seja opção nos demais casos, não está indicado como primeira escolha em menores de 1 ano, pelo risco de toxicidade cardíaca, pancreática e renal. Alternativa 3 incorreta: o Piauí não é área de transmissão de malária e o quadro de seis semanas com hipergamaglobulinemia e esplenomegalia maciça não corresponde; a gota espessa deve ser reservada a exposição compatível. Alternativa 4 incorreta: a leucemia é diferencial da pancitopenia, mas não explica o vínculo epidemiológico, o cão sintomático nem a inversão albumina/globulina; a investigação inicial deve priorizar a hipótese endêmica antes do encaminhamento.
Um lactente de 10 meses é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde de um município da periferia de Teresina (PI) por febre irregular há cinco semanas, perda de peso e irritabilidade. Não frequenta creche e não há relato de viagens; há vários cães no domicílio. Ao exame físico: descorado (++/4+), abdome globoso, fígado palpável a 4 cm e baço a 8 cm do rebordo costal direito e esquerdo, respectivamente, sem linfonodomegalias periféricas e sem sangramentos. Hemograma: hemoglobina 6,8 g/dL, leucócitos 2.100/mm³ (620 neutrófilos/mm³), plaquetas 78.000/mm³. Bioquímica: proteínas totais 8,9 g/dL, albumina 2,4 g/dL, com inversão da relação albumina/globulina. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?
Correta: a tríade febre prolongada + hepatoesplenomegalia volumosa + pancitopenia, com hiperglobulinemia e inversão albumina/globulina, em criança de área endêmica do Nordeste com cães no peridomicílio, é o quadro clássico de leishmaniose visceral (calazar). O diagnóstico na atenção básica é feito pelo teste rápido rK39 (DPP), e o Ministério da Saúde indica a anfotericina B lipossomal como droga de primeira escolha nos grupos de maior risco de óbito e toxicidade — entre eles, crianças com menos de 1 ano de idade. Errada: apenas na droga: o antimoniato de meglumina é opção para pacientes fora dos grupos de risco, e é contraindicado/preterido em menores de 1 ano. Improvável: não há blastos, dor óssea, adenomegalia ou sangramento, e a esplenomegalia maciça com hiperglobulinemia não é o padrão da leucemia; além disso não se inicia quimioterapia sem confirmação. Improvável: a esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão porta em criança maior/adolescente com contato com água doce, sem febre arrastada de semanas com pancitopenia e hiperglobulinemia deste padrão.
Mulher de 42 anos, natural e procedente da zona rural do norte de Minas Gerais, onde morou até os 20 anos em casa de pau a pique, comparece à Unidade Básica de Saúde após ter sido convocada pelo hemocentro: sua doação de sangue foi descartada por sorologia reagente para Trypanosoma cruzi. Relata estar assintomática, sem dispneia, palpitações, síncope, disfagia ou constipação. Nega comorbidades e uso de medicações. Ao exame: bom estado geral, corada, PA 118 x 74 mmHg, FC 72 bpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros; ausculta pulmonar normal; abdome sem visceromegalias. Na UBS, duas sorologias de metodologias distintas (ELISA e imunofluorescência indireta) resultam reagentes. O eletrocardiograma de repouso e a radiografia de tórax não mostram alterações. Com base no quadro descrito, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,
Correta: dois testes sorológicos reagentes de princípios distintos confirmam infecção crônica por T. cruzi; a ausência de sintomas com ECG e radiografia de tórax normais define a forma crônica INDETERMINADA. O Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (Ministério da Saúde, 2018) recomenda tratamento etiológico com benznidazol na forma indeterminada de adultos até 50 anos, associado a seguimento clínico anual com ECG para detectar evolução para forma cardíaca. Não há forma cardíaca: o ECG é normal e não há sintomas — marca-passo se indica em bradiarritmias/BAV avançado, ausentes aqui. A fase aguda cursa com parasitemia detectável em exame direto, febre e sinais de porta de entrada, com epidemiologia recente (frequentemente oral); a sorologia isolada em paciente assintomática com exposição vetorial remota caracteriza fase crônica, que não é de notificação compulsória imediata. Reação cruzada com Leishmania é possível em teste único, mas dois métodos distintos reagentes em paciente com epidemiologia compatível confirmam o diagnóstico; postergar sem tratar perde a janela de benefício terapêutico.
Em uma Unidade Básica de Saúde do interior de Minas Gerais, um homem de 27 anos, residente em casa de pau-a-pique, procura atendimento por febre há 12 dias, mal-estar e edema. Ao exame, apresenta edema bipalpebral unilateral, indolor, à direita, associado a linfonodomegalia pré-auricular ipsilateral, febre de 38,2 °C e hepatoesplenomegalia discreta. Nega dor ocular ou secreção. Refere que "barbeiros" são comuns em sua residência. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O quadro febril prolongado com edema bipalpebral unilateral e indolor (sinal de Romaña), linfonodomegalia satélite e hepatoesplenomegalia, em morador de casa de pau-a-pique com barbeiros, é a apresentação clássica da doença de Chagas aguda por porta de entrada ocular. A celulite periorbitária cursaria com dor, calor e secreção. O angioedema alérgico não dá febre prolongada nem hepatoesplenomegalia. A síndrome nefrótica cursa com edema bilateral, proteinúria e não explica a febre e a linfonodomegalia satélite.
Em um hospital de referência em Teresina (PI), uma criança de 3 anos é levada por febre irregular há cerca de 2 meses, palidez progressiva, emagrecimento e aumento do volume abdominal. Ao exame: mucosas hipocoradas, hepatomegalia e esplenomegalia volumosa (baço a 6 cm do rebordo costal). Hemograma revela pancitopenia. A região é endêmica para leishmaniose visceral. Considerando a suspeita clínica, qual é o exame indicado para confirmação diagnóstica inicial preconizado pelo SUS?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa e pancitopenia em criança de área endêmica configuram leishmaniose visceral (calazar). O Ministério da Saúde recomenda como triagem inicial o teste rápido imunocromatográfico rK39, de alta sensibilidade e disponível na rede; o parasitológico de medula óssea fica reservado a casos negativos ou discordantes. A gota espessa investiga malária, que não é o quadro dominante. O Kato-Katz avalia esquistossomose, cuja forma hepatoesplênica não cursa com pancitopenia e febre arrastada. A biópsia hepática é invasiva e não é o método de escolha.
Em um centro de referência, uma gestante de 24 anos, na 22ª semana, tem diagnóstico confirmado de leishmaniose visceral após febre prolongada, esplenomegalia e teste rK39 reagente. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem sinais de gravidade, com função renal e hepática normais. A equipe discute o tratamento específico a ser instituído. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, qual é a conduta terapêutica mais adequada?
O antimonial pentavalente (antimoniato de meglumina) é contraindicado na gestação por risco de toxicidade e óbito fetal; nessas pacientes o Ministério da Saúde indica a anfotericina B lipossomal como droga de escolha, por ter melhor perfil de segurança. A anfotericina B desoxicolato tem maior nefro e infusotoxicidade, sendo preterida quando a lipossomal está disponível. A pentamidina é fármaco de segunda linha, com toxicidade relevante, não indicada de rotina. Gestação, extremos de idade, insuficiência orgânica e coinfecção por HIV são critérios formais para a anfotericina B lipossomal.
Menino de 3 anos, morador de zona rural do interior do Ceará, é levado pela mãe à Unidade de Pronto Atendimento com febre irregular há cerca de 8 semanas, palidez progressiva, aumento do volume abdominal e perda de peso. Ao exame: hepatoesplenomegalia volumosa (baço palpável a 6 cm do rebordo costal), palidez cutâneo-mucosa acentuada. O hemograma evidencia anemia, leucopenia e plaquetopenia (pancitopenia). Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual exame confirma a etiologia?
O quadro de febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, emagrecimento e pancitopenia em criança de área endêmica é típico de leishmaniose visceral (calazar); a confirmação parasitológica se dá pela pesquisa de amastigotas em aspirado de medula óssea (ou baço), complementada por sorologia como o teste rápido rK39. A gota espessa investiga malária, cuja febre é periódica e sem esse padrão arrastado. A leucemia aguda é diferencial de pancitopenia, mas não é a principal hipótese diante do contexto epidemiológico e da esplenomegalia volumosa característica. A sorologia para dengue não explica um quadro febril de 8 semanas com hepatoesplenomegalia.
Homem de 52 anos, natural e procedente de zona rural do norte de Minas Gerais, procura o ambulatório de um centro de referência com queixa de palpitações e episódios de tontura. Relata ter morado em casa de pau a pique durante a infância. Ao exame, apresenta ritmo cardíaco irregular. O eletrocardiograma mostra bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. Qual a conduta para confirmar a principal hipótese diagnóstica?
O contexto epidemiológico (moradia em pau a pique em área endêmica) somado ao padrão eletrocardiográfico clássico (bloqueio de ramo direito + bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles) aponta para cardiopatia chagásica crônica; o diagnóstico da fase crônica é confirmado por dois testes sorológicos de princípios/técnicas diferentes reagentes. A pesquisa direta na gota espessa só é positiva na fase aguda, quando há parasitemia patente. Tratar empiricamente sem confirmação é inadequado. O xenodiagnóstico tem baixa sensibilidade na fase crônica e não é o método de escolha.
Homem de 27 anos, extrativista vegetal no interior do Pará, procura a UBS por lesão no antebraço direito com seis semanas de evolução. Relata que começou como uma pequena pápula no local de uma picada de inseto, que cresceu e ulcerou progressivamente. Nega febre, perda ponderal ou dor local. Já usou cefalexina por dez dias, sem qualquer melhora. Ao exame: lesão ulcerada única de 3 cm, indolor, arredondada, com bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso e avermelhado, sem secreção purulenta; ausência de adenomegalia satélite dolorosa. Restante do exame físico sem alterações. Assinale o diagnóstico mais provável.
A correta é leishmaniose tegumentar americana: exposição em área de mata na Amazônia, evolução de pápula no ponto da picada para úlcera única, indolor, de bordas elevadas e infiltradas em moldura com fundo granuloso, refratária a antibiótico — quadro clássico da forma cutânea localizada, cujo diagnóstico se confirma por pesquisa direta/escarificação da borda da lesão. Paracoccidioidomicose tegumentar cursa com lesões moriformes de pontilhado hemorrágico, em geral com acometimento de mucosa oral, adenomegalia e sintomas sistêmicos. Esporotricose típica forma nódulos que se ulceram seguindo trajeto linfático ascendente (padrão em rosário), habitualmente após contato com gatos ou material vegetal, ausente aqui. Cromoblastomicose produz placas verrucosas de crescimento lento em anos, com pontos negros, e não úlcera única de bordas em moldura.
Mulher de 47 anos, natural do Vale do Jequitinhonha (MG), morou até os 15 anos em casa de pau a pique e refere ter visto "barbeiros" no domicílio. Procura ambulatório por palpitações e dois episódios de pré-síncope no último mês. Nega dor torácica, dispneia ou edema. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 62 bpm, ritmo irregular por extrassístoles, ausculta cardíaca e pulmonar sem outras alterações. Sorologias ELISA e IFI reagentes para Trypanosoma cruzi. ECG: bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. Radiografia de tórax normal. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
A correta é o ecocardiograma transtorácico: a associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo em paciente com sorologia reagente e epidemiologia domiciliar é a assinatura eletrocardiográfica da cardiopatia chagásica crônica, e o passo seguinte é estratificar com ecocardiograma (função de VE, alterações segmentares, aneurisma apical), que sustenta o prognóstico e as decisões terapêuticas. O CDI não se implanta antes de conhecer a função ventricular e caracterizar a arritmia (Holter/estudo eletrofisiológico) — não há indicação estabelecida com os dados atuais. Esofagograma e enema opaco investigam formas digestivas, cabíveis apenas se houver disfagia ou constipação, ausentes aqui. Classificar como forma indeterminada é erro conceitual: essa forma exige ECG e radiografia de tórax normais, e o ECG já está alterado — a paciente tem forma cardíaca.
Homem de 62 anos, procedente de Teresina (PI), internado com febre irregular há dois meses, emagrecimento de 9 kg e distensão abdominal. Exame: descorado (++/4+), hepatoesplenomegalia volumosa, sem sangramentos, sem icterícia, FC 92 bpm, PA 110x70 mmHg, sem sinais de choque. Exames: Hb 8,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 108.000/mm³, TAP normal, creatinina 1,0 mg/dL (ref. até 1,3), AST/ALT normais, albumina 3,2 g/dL. ECG sem alterações. Aspirado de medula óssea com amastigotas de Leishmania. Sorologia anti-HIV não reagente. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde, assinale o tratamento indicado.
A correta é anfotericina B lipossomal: o Ministério da Saúde a define como primeira escolha na leishmaniose visceral em grupos específicos, e idade maior que 50 anos é, isoladamente, um desses critérios — independentemente de o paciente não ter sinais de gravidade, insuficiência renal ou coinfecção pelo HIV. Antimoniato de meglumina seria a opção do paciente sem critério especial, mas está contraindicado nesta faixa etária pelo risco de cardiotoxicidade e prolongamento do QT — é o distrator que pune quem responde pelo esquema "padrão" sem checar a idade. Anfotericina B desoxicolato é alternativa apenas quando a formulação lipossomal não está disponível, dada sua maior nefro e cardiotoxicidade, justamente no grupo que se pretende proteger. Miltefosina não integra o esquema preconizado para leishmaniose visceral no Brasil.
Lactente de 10 meses, procedente de Sobral (CE), é levado à emergência com febre irregular há cerca de 8 semanas, palidez progressiva, inapetência e aumento do volume abdominal. Mãe relata cães do domicílio com lesões cutâneas e emagrecimento. Exame físico: hipocorado (3+/4+), afebril no momento, abdome distendido, baço palpável a 7 cm e fígado a 4 cm do rebordo costal direito, sem linfadenomegalia periférica. Exames: hemoglobina 6,7 g/dL, leucócitos 2.100/mm³ (neutrófilos 620/mm³), plaquetas 71.000/mm³, albumina 2,4 g/dL, globulinas 5,8 g/dL, TGO/TGP normais, creatinina 0,3 mg/dL. Teste rápido rK39 reagente. Assinale a conduta terapêutica adequada.
O quadro é clássico de leishmaniose visceral (febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia, inversão albumina/globulina, área endêmica com cães infectados) e o rK39 reagente com clínica compatível autoriza o tratamento sem necessidade de aguardar o aspirado de medula óssea. O Ministério da Saúde define grupos com indicação de anfotericina B lipossomal, entre eles idade menor que 1 ano — este lactente tem 10 meses, o que já basta, além da neutropenia acentuada. O antimoniato de meglumina é justamente contraindicado como primeira escolha em menores de 1 ano pelo risco de cardiotoxicidade e maior letalidade nesse grupo. A miltefosina não é o esquema de primeira linha padronizado para a forma visceral no país. A anfotericina B desoxicolato é alternativa quando a formulação lipossomal não está disponível, mas com nefro e cardiotoxicidade muito maiores — não é a escolha preferencial num lactente.
Quatro pessoas da mesma família, moradoras de município do interior do Pará, procuram a unidade de pronto atendimento com quadro semelhante iniciado há 9 dias: febre alta persistente, cefaleia, mialgia e edema. Referem consumo de açaí batido artesanalmente comprado na feira local, cerca de 20 dias antes. Ao exame, o caso-índice, homem de 28 anos, apresenta temperatura de 39,2 °C, edema de face e de membros inferiores, hepatoesplenomegalia discreta, FC 112 bpm e bulhas hipofonéticas; ECG mostra baixa voltagem e extrassístoles ventriculares frequentes. Hemograma com linfocitose atípica; sorologias para dengue não reagentes. Assinale o exame de escolha para confirmação diagnóstica nesta fase.
Surto familiar agudo, em área amazônica, com febre prolongada, edema de face, hepatoesplenomegalia e miocardite, temporalmente ligado ao consumo de açaí artesanal, caracteriza doença de Chagas aguda por transmissão oral — a principal forma de transmissão no Brasil atualmente. Na fase aguda a parasitemia é alta, e o diagnóstico é feito pela pesquisa direta do Trypanosoma cruzi no sangue periférico (exame a fresco, gota espessa ou esfregaço, e métodos de concentração como Strout/microhematócrito), que confirma o caso rapidamente e permite iniciar o benznidazol de imediato. A sorologia com dois métodos de princípios distintos é a estratégia da fase crônica; na aguda os anticorpos IgG podem ainda não ter se elevado, e o IgM tem baixa disponibilidade e padronização. O xenodiagnóstico e a hemocultura são métodos parasitológicos indiretos, de baixa sensibilidade e resultado tardio (semanas), inadequados a uma situação que exige tratamento imediato.
Homem de 52 anos, natural de Montes Claros (MG), onde viveu em casa de pau a pique até os 20 anos, procura ambulatório por palpitações e dois episódios de tontura com quase-síncope nos últimos três meses. Nega dor torácica, dispneia ou edema. Exame físico: PA 124x78 mmHg, FC 62 bpm, ritmo irregular com extrassístoles frequentes, ausculta cardíaca sem sopros, pulmões limpos, sem hepatomegalia. ECG: ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior e extrassístoles ventriculares polimórficas. Ecocardiograma: fração de ejeção 54%, discinesia com aneurisma da ponta do ventrículo esquerdo. Assinale a conduta diagnóstica adequada neste momento.
A tríade epidemiologia de área endêmica + BRD com BDAS + aneurisma apical de VE é praticamente assinatura da cardiopatia chagásica crônica, mas o diagnóstico etiológico exige confirmação sorológica: o Ministério da Saúde determina, na fase crônica, DOIS testes sorológicos de princípios metodológicos diferentes (ELISA, quimioluminescência, IFI, hemaglutinação), com resultados concordantes. Pesquisa direta em gota espessa/esfregaço só tem rendimento na fase aguda, quando há parasitemia patente — na fase crônica é habitualmente negativa. Iniciar benznidazol empiricamente é inaceitável: o fármaco tem toxicidade relevante e o tratamento etiológico pressupõe diagnóstico confirmado. A ressonância com realce tardio caracteriza fibrose e estratifica risco arrítmico, mas não é exame etiológico — não distingue cardiopatia chagásica de outras miocardiopatias sem a sorologia.
Homem de 58 anos, procedente de área periurbana de Teresina (PI), é internado com febre irregular há dois meses, emagrecimento de 12 kg, distensão abdominal e sangramento gengival. Exame físico: descorado (+++/4+), ictérico (+/4+), FC 108 bpm, PA 96x60 mmHg, baço palpável a 8 cm do rebordo costal, fígado a 4 cm, petéquias em membros inferiores. Exames: Hb 6,8 g/dL, leucócitos 1.900/mm3 (neutrófilos 620/mm3), plaquetas 42.000/mm3, albumina 2,1 g/dL, bilirrubina total 3,4 mg/dL (direta 2,2), TP com INR 1,8, creatinina 1,4 mg/dL. Aspirado de medula óssea evidencia formas amastigotas de Leishmania. Assinale o tratamento indicado.
O paciente reúne vários critérios de gravidade da leishmaniose visceral definidos pelo Ministério da Saúde: idade acima de 50 anos, icterícia, sangramento (fora epistaxe/gengivorragia isolada leve), plaquetopenia abaixo de 50.000/mm3, neutropenia abaixo de 500-1.000/mm3, anemia grave e alteração de coagulação. Nessa situação a droga de escolha é a anfotericina B lipossomal, que reúne maior eficácia e menor toxicidade cardíaca, renal e hepática. O antimoniato de meglumina é primeira linha apenas nas formas SEM critério de gravidade, e está formalmente contraindicado aqui pela idade acima de 50 anos, pela icterícia e pelo risco de prolongamento de QT e arritmia fatal. A miltefosina não é a escolha para formas graves no protocolo brasileiro e é teratogênica/hepatotóxica. O esquema combinado antimonial + anfotericina não é recomendado e soma toxicidades sem ganho comprovado.
Lactente de 11 meses, procedente da zona periurbana de Montes Claros (MG), é internado com febre irregular há 6 semanas, palidez progressiva, distensão abdominal e perda de peso. A mãe relata cães na vizinhança com lesões de pele e emagrecimento. Exame físico: descorado +++/4, temperatura 38,4 °C, fígado a 4 cm e baço a 7 cm do rebordo costal. Exames: Hb 7,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm³ (neutrófilos 780/mm³), plaquetas 78.000/mm³, albumina 2,4 g/dL, relação albumina/globulina invertida. Teste rápido rK39 reagente. Assinale o tratamento de escolha.
O quadro é de leishmaniose visceral (febre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, hipoalbuminemia com inversão albumina/globulina e rK39 reagente em área endêmica, com cães doentes no peridomicílio). O Ministério da Saúde define como primeira escolha a formulação lipossomal de anfotericina B nos grupos de maior risco de óbito e toxicidade, entre eles os menores de 1 ano — critério preenchido por este lactente de 11 meses. O antimonial pentavalente é a opção para pacientes fora dos grupos de risco. O desoxicolato é alternativa quando a formulação lipossomal não está disponível, com maior nefro e cardiotoxicidade. A miltefosina tem indicações restritas e não é a escolha para lactente com quadro exuberante.
Homem de 44 anos, assintomático, teve sorologia anti-T. cruzi reagente em dois métodos de princípios distintos durante rastreio familiar. O eletrocardiograma mostra bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior. O ecocardiograma revela fração de ejeção de 55%, sem dilatação de câmaras; o Holter não evidencia arritmias graves e não há sinais de insuficiência cardíaca. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas, qual é a conduta quanto ao tratamento etiológico?
O protocolo define cardiopatia chagásica em FASE INICIAL como o caso com alterações no eletrocardiograma, fração de ejeção acima de 40%, ausência de insuficiência cardíaca e ausência de arritmias graves — exatamente este paciente. Para essa situação a recomendação é decisão compartilhada, com tratar com benznidazol e não tratar figurando como alternativas válidas, e com vedação expressa ao nifurtimox. A opção que classifica o caso como doença avançada confunde o padrão eletrocardiográfico com estadiamento: o bloqueio completo de ramo direito, com ou sem bloqueio divisional anterossuperior, é o que MANDA investigar com ecocardiograma e Holter — e foi essa investigação que classificou o paciente como fase inicial. A que torna o tratamento obrigatório transforma em dever o que o protocolo formula como decisão compartilhada. A que oferece nifurtimox inverte a hierarquia dos fármacos e ignora que ele está expressamente vedado nessa linha da tabela. E a que prescreve amiodarona a usa fora de indicação: o protocolo a reserva para parada cardíaca prévia ou taquicardia ventricular sustentada, e a considera na taquicardia ventricular não sustentada com alto risco de morte súbita — este paciente não tem nem uma coisa nem outra.
Homem de 47 anos, procedente de área endêmica, tem leishmaniose visceral confirmada por teste rápido imunocromatográfico. Apresenta icterícia leve e um episódio de epistaxe, sem outros sítios de sangramento; não há edema, dispneia, aids nem foco de infecção bacteriana. Exames: leucócitos 2.400/mm³, plaquetas 88.000/mm³, creatinina 0,8 mg/dL. Qual é a conduta correta quanto ao local do tratamento e ao fármaco?
O escore clínico soma 4 pontos: idade acima de 40 anos vale 2, icterícia vale 1 e sangramento em 1 a 2 sítios vale 1. O corte é maior ou igual a 4, e o manual de recomendações clínicas para redução da letalidade determina que, atingido o corte clínico OU o clínico-laboratorial de 6, o tratamento seja realizado em regime hospitalar. O mesmo corte figura na lista de indicações da anfotericina B lipossomal. Repare que o escore clínico-laboratorial permanece em 4, porque leucócitos de 2.400/mm³ estão acima do corte de 1.500, plaquetas de 88.000/mm³ estão acima do corte de 50.000 e a creatinina é normal — mas os dois cortes são alternativos, e o clínico já foi atingido. A primeira e a terceira alternativas mantêm o paciente no ambulatório, contrariando a regra do escore. A quarta interna corretamente, mas conserva o antimoniato: atingir o corte é justamente o que o coloca na lista da anfotericina lipossomal. A quinta ignora que o teste rápido imunocromatográfico reagente já confirma o caso, dispensando qualquer outro exame imunológico ou parasitológico.
Mulher de 61 anos, diabética, com taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m², apresenta úlcera única de 4 cm no antebraço direito, indolor, de bordas bem delimitadas e elevadas e fundo avermelhado com granulações grosseiras, com oito semanas de evolução. Reside em área de transmissão de Leishmania braziliensis. A escarificação da borda da lesão demonstrou formas amastigotas. Qual é o tratamento de primeira escolha?
A lesão descrita é a úlcera típica da forma cutânea localizada, e o diagnóstico já está confirmado por parasitológico direto. O que decide o fármaco é o hospedeiro: o Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar coloca a anfotericina B lipossomal como PRIMEIRA escolha para pacientes com idade a partir de 50 anos e para insuficiência renal de qualquer idade — esta paciente preenche os dois —, na dose de 2 a 3 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária, até a dose total de 20 a 40 mg/kg. A opção do antimoniato sistêmico é o esquema padrão da forma cutânea localizada, mas o antimonial não é recomendado como primeira escolha acima de 50 anos nem em nefropatas, e tem contraindicação relativa em disfunção renal. A do antimoniato intralesional é impossível por dois motivos: a via é restrita a lesão única de até 3 cm no maior diâmetro, e esta mede 4 cm; e ela continua sendo antimoniato de meglumina. A pentamidina é primeira escolha apenas em áreas de predomínio de L. guyanensis, o que não é o caso, e o Manual a exclui expressamente em pacientes com comorbidade renal e em diabéticos. A miltefosina tem contraindicação absoluta em dano grave e preexistente da função renal e não figura como primeira escolha para esse perfil.
Homem de 38 anos, 70 kg, sem comorbidades, apresenta lesão destrutiva da mucosa nasal com perfuração do septo, há oito meses, e cicatriz cutânea antiga em perna. A biópsia confirmou leishmaniose mucosa. Função renal, hepática e cardíaca normais; eletrocardiograma com QT corrigido de 410 ms. Considerando que a ampola de antimoniato de meglumina tem 5 mL e contém 405 mg de antimônio pentavalente, qual é a prescrição correta?
Na leishmaniose mucosa a dose é 20 mg de Sb⁵⁺/kg/dia por 30 dias consecutivos, preferencialmente associada a pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia — que só é contraindicada abaixo de 12 anos. A dose-alvo seria 20 vezes 70, ou 1.400 mg, mas o Manual fixa dose máxima diária de 1.215 mg de Sb⁵⁺, que corresponde a três ampolas e a 15 mL; o paciente recebe o teto, o que equivale a 17,4 mg de Sb⁵⁺/kg/dia efetivos. A primeira alternativa prescreve exatamente os 1.400 mg calculados e ultrapassa o teto — o erro é de limite, não de aritmética. A segunda usa 15 mg/kg/dia por 20 dias, que são a dose e a duração da forma cutânea LOCALIZADA, não da mucosa. A quarta confunde volume com dose e ainda erra a duração: 14 mL correspondem a 1.134 mg de Sb⁵⁺, abaixo do teto e abaixo do que o paciente comporta, e 20 dias é esquema de forma cutânea. A quinta oferece o esquema da leishmaniose VISCERAL e troca de fármaco sem que haja qualquer item da lista que justifique — o paciente tem 38 anos, função renal, hepática e cardíaca normais e QT corrigido normal.
Segundo a Lista Nacional de Notificação Compulsória em vigor, qual alternativa descreve corretamente a periodicidade de notificação da doença de Chagas aguda, da doença de Chagas crônica, da leishmaniose tegumentar americana e da leishmaniose visceral?
No anexo da Portaria GM/MS nº 1.061, de 18 de maio de 2020 — a mesma que incluiu a doença de Chagas crônica na lista —, a doença de Chagas aguda está marcada nas colunas de notificação imediata para a Secretaria Estadual e para a Secretaria Municipal de Saúde, e a doença de Chagas crônica, a leishmaniose tegumentar americana e a leishmaniose visceral estão marcadas na coluna semanal. A opção que uniformiza as quatro como imediatas ainda inclui o Ministério da Saúde, que não é destinatário de nenhuma delas. A que uniformiza as quatro como semanais perde a única linha imediata, justamente a que exige investigação de surto. A que trata a leishmaniose visceral como imediata confunde gravidade com periodicidade: apesar da letalidade relevante, ela é de notificação semanal. E a que dirige a forma aguda ao Ministério da Saúde acerta o prazo mas erra o destinatário.
Mulher de 29 anos está no 24º dia de tratamento com benznidazol por doença de Chagas aguda. Assintomática, sem lesões cutâneas, sem parestesias e sem alteração do paladar. O hemograma de controle mostra leucócitos de 1.700/mm³ com 620 neutrófilos/mm³; hemoglobina e plaquetas normais; função renal e enzimas hepáticas normais. Qual é a conduta recomendada?
A depressão da medula óssea é a reação adversa do benznidazol que aparece entre o 20º e o 30º dia de tratamento, na forma de leucopenia com neutropenia de graus variados, podendo chegar a agranulocitose — e a conduta prevista é INTERROMPER o tratamento, com acompanhamento orientado por hematologista. É por causa dessa janela que a farmacovigilância pede hemograma no início e ao longo do tratamento. As opções que mantêm a dose e apenas repetem o exame, ou que reduzem o benznidazol à metade, conservam a exposição ao fármaco justamente na janela em que a neutropenia pode progredir para agranulocitose, e redução de dose não está prevista para essa reação. A que associa prednisona transporta para a medula a conduta que o protocolo prevê apenas para a dermopatia por hipersensibilidade de intensidade MODERADA, que aparece por volta do 10º dia e que esta paciente não tem. A que troca por nifurtimox escolhe um fármaco cuja frequência de eventos adversos gerais é da ordem de 85%, contra cerca de 53% do benznidazol, e ainda mantém tratamento sem interrupção diante de uma neutropenia em curso.
Em um município do Pará, quatro pessoas da mesma vizinhança procuram a unidade básica de saúde na mesma semana com febre alta, mialgia e edema de face. Todas consumiram, doze dias antes, açaí batido artesanalmente comprado na mesma feira. O caso-índice tem 34 anos, apresenta febre há nove dias, hepatoesplenomegalia discreta, bulhas hipofonéticas e alterações difusas de repolarização ao eletrocardiograma. Qual exame deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico?
A exposição alimentar datada em doze dias cai dentro da janela de incubação da transmissão oral, que é de 3 a 22 dias: o paciente está na FASE AGUDA, com parasito circulante. O exame indicado é o parasitológico direto no sangue periférico, e o Guia de Vigilância em Saúde recomenda realizar métodos diferentes simultaneamente — a pesquisa a fresco, cuja situação ideal é justamente o paciente febril dentro de 30 dias de sintomas, associada a um método de concentração como Strout, micro-hematócrito ou creme leucocitário. A alternativa das duas sorologias IgG de princípios distintos descreve o critério da fase CRÔNICA; na fase aguda a confirmação por IgG exigiria duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias para demonstrar soroconversão ou aumento de duas ou mais diluições, e nunca uma amostra única. A intradermorreação de Montenegro é exame das leishmanioses, não da doença de Chagas. O xenodiagnóstico artificial e a hemocultura são métodos parasitológicos INDIRETOS, reservados a situações específicas da fase crônica como sorologia inconclusiva, de execução demorada e incompatíveis com um surto que exige tratamento imediato.
Lactente de 8 meses, procedente de área com transmissão de leishmaniose visceral, interna com febre há 25 dias, palidez, hepatoesplenomegalia e emagrecimento. O teste rápido imunocromatográfico é reagente. Não há sangramentos, edema, dispneia nem sinais de infecção bacteriana; a função renal é normal. Qual é o tratamento de primeira escolha?
Idade menor que 1 ano é o primeiro item da lista de indicações da anfotericina B lipossomal na leishmaniose visceral, e basta um item da lista para trocar a primeira escolha. O esquema é 3 mg/kg/dia durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia durante 5 dias, em dose diária única por infusão venosa de 30 a 60 minutos. A alternativa do antimoniato de meglumina descreve a primeira escolha GERAL da leishmaniose visceral, mas ele está excluído nesta criança pela idade, e ainda propõe tratamento ambulatorial. A miltefosina foi incorporada ao SUS para a leishmaniose TEGUMENTAR, não para a visceral. A pentamidina também é opção da tegumentar, primeira escolha apenas em áreas de predomínio de Leishmania guyanensis. O desoxicolato de anfotericina B tem perfil de toxicidade renal e eletrolítica pior, e a lista do Guia especifica a formulação LIPOSSOMAL.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com sorologia reagente para Trypanosoma cruzi em dois métodos distintos, foi submetido a exame parasitológico no quinto dia de vida, com resultado negativo. Está assintomático, com exame físico normal e sem hepatoesplenomegalia. A mãe está na fase crônica, sem sinais de reativação. Qual é a conduta de seguimento?
O recém-nascido de mãe sororreagente tem duas janelas de investigação. A primeira é parasitológica e deve ser feita prioritariamente nos dez primeiros dias de vida; quando a mãe tem doença aguda ou vive com HIV, a pesquisa do parasito se estende até os 2 meses. A segunda é sorológica: com parasitológico negativo e sem sintomatologia compatível, a criança é acompanhada e retorna aos 9 meses para dois testes sorológicos IgG. Colher sorologia no primeiro mês devolve o anticorpo materno transferido, e não o da criança. Um parasitológico negativo isolado não descarta a transmissão, justamente porque a segunda janela ainda não foi aberta. E tratar sem diagnóstico expõe a criança a uma droga que exige monitoramento hematológico.
Homem de 32 anos e 70 kg apresenta duas úlceras cutâneas de 4 e 5 cm, sem acometimento mucoso. A investigação confirma leishmaniose cutânea por Leishmania braziliensis. Não há contraindicação clínica, renal, hepática ou cardíaca ao antimonial. Considerando especificamente o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar do Ministério da Saúde de 2017, qual alternativa apresenta o esquema sistêmico sugerido de antimoniato de meglumina para esse caso?
O Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar de 2017 sugere antimoniato de meglumina sistêmico na dose de 15 mg de Sb⁵⁺/kg/dia por 20 dias para a forma cutânea no contexto descrito, dentro da faixa de 10 a 20 mg/kg/dia e respeitando o teto de 1.215 mg/dia. Para 70 kg, a dose de 15 mg/kg corresponde a 1.050 mg de Sb⁵⁺ por dia. É necessário acompanhamento clínico e laboratorial da toxicidade. O esquema de 20 mg/kg por 30 dias corresponde à forma mucosa. A pergunta está delimitada ao esquema antimonial dessa edição; não permite concluir que a miltefosina seja inadequada ou nunca constitua uma opção preferencial em protocolos posteriores.
Mulher de 44 anos vive com HIV, com CD4 de 62 células/mm³ e carga viral elevada, sem uso regular de antirretroviral. Tem sorologia reagente para Trypanosoma cruzi conhecida há anos, na fase crônica. Interna com febre, cefaleia, hemiparesia e lesão expansiva cerebral. A pesquisa direta do parasito no sangue é positiva. Qual é a interpretação correta?
A imunodepressão abre a porta da reativação da doença de Chagas: aumento da parasitemia com quadro semelhante ao da fase aguda, identificação do parasito em sangue, líquor ou outros líquidos corporais e alta morbimortalidade por acometimento do sistema nervoso central e miocardite. Desde a revisão da definição de caso de aids no Brasil, em janeiro de 2004, a reativação com meningoencefalite ou miocardite integra a lista de condições indicativas de aids. A confirmação exige diagnóstico prévio de fase crônica, presença do parasito em exame direto e associação a uma dessas duas apresentações — é o que o caso descreve, e não uma infecção nova. Parasitemia detectável ao exame direto não é o esperado na fase crônica, em que ela é baixa e intermitente. E a reconstituição imune supõe resposta ao antirretroviral, que aqui não ocorreu.
Homem de 52 anos, natural de Minas Gerais, com sorologia positiva para doença de Chagas, refere constipação progressiva há anos, atualmente evacuando a cada 10 dias com auxílio de laxantes, com distensão abdominal. Qual o diagnóstico e o mecanismo?
A destruição dos plexos intramurais pela infecção crônica leva à perda da motilidade coordenada, com dilatação e alongamento do cólon e constipação progressiva ao longo de anos. A doença congênita engana porque também cursa com aganglionose e megacólon, mas se manifesta desde a infância e acomete um segmento distal contínuo a partir do ânus, com zona de transição característica.
Sobre a doença de Chagas na fase crônica, qual afirmação está correta?
A maioria dos infectados permanece na forma indeterminada, com sorologia positiva e sem manifestações clínicas, e apenas uma fração evolui para acometimento cardíaco ou digestivo ao longo de décadas. Esperar que o antiparasitário reverta o megacólon engana porque o tratamento tem papel na redução da progressão em fases apropriadas, mas a lesão neuronal já estabelecida não se recupera.
Sobre o tratamento antiparasitário da doença de Chagas com benznidazol, qual afirmação está correta?
O benefício do antiparasitário é maior quanto mais precoce o tratamento, com indicação clara na fase aguda, na reativação e na forma crônica recente, enquanto na cardiopatia avançada não modifica a evolução. Esperar reversão da cardiopatia engana quem interpreta a eliminação do parasita como cura do dano, mas a lesão fibrótica já instalada é irreversível.
Qual achado eletrocardiográfico é característico da cardiopatia chagásica crônica?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo é o padrão classicamente descrito nessa cardiopatia, ao lado de extrassístoles ventriculares e alterações de repolarização. O bloqueio de ramo esquerdo engana por ser alteração de condução frequente em cardiopatias em geral, mas é bem menos característico da doença de Chagas.
Qual é o tratamento cirúrgico eletivo classicamente empregado no megacólon chagásico com constipação refratária?
As operações consagradas retiram o segmento retossigmoide doente e restabelecem o trânsito com anastomose baixa, controlando a constipação e o risco de volvo. A miotomia esofágica engana porque pertence ao tratamento do megaesôfago, manifestação da mesma doença em outro órgão, e é frequente a confusão entre as duas apresentações digestivas da infecção crônica.
Sobre a transmissão da doença de Chagas no Brasil atualmente, qual via tem ganhado destaque?
Com o controle do vetor domiciliar, os surtos agudos passaram a ocorrer principalmente pela via oral, associados a alimentos contaminados por triatomíneos ou suas fezes, com quadros agudos de maior gravidade e miocardite. Manter a transmissão vetorial domiciliar como principal engana porque foi a via histórica e continua nos livros mais antigos, mas o cenário epidemiológico mudou.
Paciente com doença de Chagas será submetido a retossigmoidectomia eletiva. Qual avaliação pré-operatória é indispensável neste perfil?
A mesma infecção que produziu a forma digestiva pode ter comprometido o coração, com bloqueios, arritmias ventriculares e disfunção sistólica que mudam completamente o risco anestésico e a monitorização. Avaliar apenas a função renal engana quem segue uma lista genérica de exames pré-operatórios, mas o risco específico deste paciente está no miocárdio e no sistema de condução.
Qual complicação digestiva da doença de Chagas se manifesta com constipação intestinal de longa data, fecaloma e risco de volvo?
A denervação do plexo mientérico colônico produz dilatação, constipação refratária, fecaloma e predisposição a volvo de sigmoide, exigindo manejo específico e às vezes cirurgia. A doença diverticular engana quem associa alteração do hábito intestinal em adultos a esse diagnóstico, mas ela cursa com dor em fossa ilíaca esquerda e episódios inflamatórios, não com a constipação progressiva de anos.
Qual conduta é indicada para paciente chagásico com bloqueio atrioventricular avançado e síncope recorrente?
A fibrose do sistema de condução na cardiopatia chagásica produz bloqueios avançados irreversíveis, e a síncope recorrente com bloqueio documentado é indicação de marcapasso definitivo. Manter apenas observação engana quem espera confirmar mais episódios, mas cada síncope carrega risco de trauma e de assistolia prolongada, e a causa aqui já está estabelecida e não é reversível.
Paciente com doença de Chagas em uso de imunossupressor após transplante renal apresenta febre, miocardite e lesões cutâneas nodulares. Qual a hipótese?
Sob imunossupressão o parasito volta a se multiplicar e a parasitemia se torna detectável por métodos diretos, com miocardite, lesões cutâneas e acometimento do sistema nervoso central, quadro que exige tratamento antiparasitário sem demora. Atribuir tudo à rejeição engana quem raciocina apenas pelo contexto do transplante, e a conduta oposta, aumentar a imunossupressão, agravaria a reativação.
Qual manifestação sugere leishmaniose visceral em paciente com febre prolongada procedente de área endêmica?
Febre arrastada com esplenomegalia importante, citopenias e inversão da relação albumina-globulina compõe o quadro clássico da forma visceral, confirmada por sorologia e por pesquisa do parasito em aspirado. A úlcera de bordas elevadas engana quem lembra da leishmaniose, mas descreve a forma cutânea, com evolução, prognóstico e tratamento distintos.
Homem de 52 anos, natural do interior de Minas Gerais, com dispneia aos médios esforços, palpitações e episódio de síncope. Eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional anterossuperior esquerdo, extrassístoles ventriculares frequentes. Qual investigação deve ser priorizada?
Procedência de área endêmica somada ao padrão de condução característico e à arritmia ventricular torna a doença de Chagas a principal hipótese, e o diagnóstico da fase crônica exige duas sorologias com princípios diferentes. Investigar tireoide como prioridade engana quem lembra que o hipertireoidismo causa palpitações, mas ele não produz esse padrão de bloqueio bifascicular nem explica a síncope nesse contexto.
Paciente com cardiopatia chagásica crônica e fração de ejeção de 30% apresenta taquicardia ventricular sustentada documentada. Qual a conduta?
Taquicardia ventricular sustentada em cardiopatia estrutural configura prevenção secundária de morte súbita, com indicação de desfibrilador implantável somada à terapia farmacológica. Confiar apenas na amiodarona engana quem observa a redução de episódios com a droga, mas ela reduz a arritmia sem oferecer a proteção do choque quando o evento maligno ocorre. A ablação é complementar em casos de choques repetidos.
Qual é o papel do tratamento etiológico com benznidazol na doença de Chagas?
O tratamento antiparasitário tem maior benefício quanto mais precoce, com indicação firme na fase aguda, congênita e em reativação, e papel discutível quando já há cardiopatia avançada instalada. Esperar reversão da cardiopatia com o antiparasitário engana quem espera que eliminar o agente desfaça a fibrose, mas o dano estrutural já estabelecido segue exigindo o tratamento cardiológico.
Qual é a via de transmissão da doença de Chagas que mais se destaca nos surtos recentes registrados no Brasil?
Com o controle vetorial domiciliar, os surtos atuais são predominantemente de transmissão oral por alimentos contaminados, cursando com forma aguda mais grave e miocardite. Pensar apenas na transmissão vetorial clássica engana quem estudou a doença pelo modelo histórico, e essa desatualização faz o médico não suspeitar de Chagas agudo em paciente urbano com febre após consumo de polpa de fruta.
Qual é a definição da forma indeterminada da doença de Chagas?
A forma indeterminada exige infecção comprovada com ausência de sintomas e de alterações nos exames cardíacos e digestivos, situação de bom prognóstico que ainda assim requer seguimento periódico pela possibilidade de evolução. Incluir alterações discretas engana quem já considera qualquer achado como forma cardíaca, e essa imprecisão altera tanto o prognóstico informado quanto a periodicidade do acompanhamento.
Qual alteração ecocardiográfica é característica da forma cardíaca crônica da doença de Chagas e tem implicação para anticoagulação?
O aneurisma de ponta é altamente característico da cardiopatia chagásica e, quando abriga trombo, indica anticoagulação para prevenir embolia sistêmica, incluindo acidente vascular cerebral. Buscar espessamento septal engana quem procura alteração estrutural chamativa, mas isso aponta cardiomiopatia hipertrófica, doença de mecanismo e conduta completamente diferentes.
Qual é a principal causa de morte na cardiopatia chagásica crônica?
A morte súbita arrítmica responde pela maior parte dos óbitos, muitas vezes em pacientes com disfunção apenas moderada, o que justifica a estratificação de risco com Holter, ecocardiograma e avaliação de arritmias. Pensar em insuficiência cardíaca progressiva como único desfecho engana quem raciocina pela dispneia dominante na consulta, mas o evento fatal costuma chegar antes e sem aviso.
Qual achado eletrocardiográfico é sugestivo de cardiopatia chagásica crônica?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo é a assinatura eletrocardiográfica clássica da doença de Chagas em área endêmica e deve motivar sorologia. Bloqueio de ramo esquerdo isolado engana quem procura distúrbio de condução, mas ele aponta com mais frequência cardiopatia hipertensiva ou isquêmica, e não o padrão chagásico.
Qual achado indica pior prognóstico na cardiopatia chagásica crônica e é usado em escores de estratificação?
Os escores de risco combinam classe funcional, cardiomegalia, disfunção sistólica, arritmia ventricular ao Holter, baixa voltagem e sexo masculino para estimar mortalidade e orientar intensidade de seguimento. Considerar a sorologia positiva isolada como marcador de gravidade engana quem confunde infecção com cardiopatia: a forma indeterminada tem prognóstico próximo ao da população geral.
Qual característica distingue a cardiopatia chagásica de outras cardiomiopatias dilatadas e explica seu pior prognóstico para a mesma fração de ejeção?
A fibrose segmentar chagásica cria substrato para arritmias ventriculares e para bloqueios avançados, e o aneurisma de ponta favorece trombo e embolia, o que explica a mortalidade maior para o mesmo grau de disfunção. Considerar o curso assintomático engana quem observa a longa fase indeterminada, real e frequente, mas que não exclui a evolução para as formas cardíaca e digestiva.
Paciente com cardiopatia chagásica avançada, fração de ejeção de 20%, refratário à terapia otimizada, com múltiplas internações. Qual a consideração terapêutica?
A cardiopatia chagásica é indicação aceita de transplante, com resultados favoráveis, desde que haja vigilância ativa para reativação parasitária sob imunossupressão e manejo específico quando ela ocorre. Considerar contraindicação absoluta engana quem teme a infecção transmitida ao enxerto, receio superado pelo monitoramento sistemático e pelo tratamento antiparasitário oportuno.
Confirmada doenca de Chagas na fase aguda, qual a conduta terapeutica?
Na fase aguda o benznidazol tem eficacia parasitologica alta, e o tratamento e indicado sempre - assim como na forma congenita, na reativacao em imunossuprimidos e em criancas e adultos jovens na fase cronica. Os efeitos adversos mais frequentes sao dermatologicos, neuropatia periferica dose-dependente e mielotoxicidade, exigindo acompanhamento. O antimoniato engana porque e o tratamento das LEISHMANIOSES, doenca vizinha na mesma familia de tripanosomatideos, mas com terapia inteiramente distinta.
Homem de 35 anos, procedente de area endemica, com febre irregular ha 2 meses, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia, hipergamaglobulinemia e perda ponderal. Qual a hipotese principal e o tratamento?
Febre prolongada, esplenomegalia volumosa, pancitopenia, hipergamaglobulinemia e emagrecimento em area endemica compoem o quadro classico do calazar, e o tratamento preferencial em casos graves, criancas pequenas, idosos, gestantes e coinfectados com HIV e a anfotericina B lipossomal. O linfoma engana porque compartilha febre, perda de peso e organomegalia, mas a pancitopenia com hipergamaglobulinemia policlonal em contexto epidemiologico aponta a parasitose - o diagnostico se apoia em sorologia e pesquisa do parasito em aspirado de medula.
Sobre as vias de transmissao da doenca de Chagas no Brasil atual, qual afirmacao esta correta?
O controle vetorial reduziu drasticamente a transmissao domiciliar pelo Triatoma infestans, e o cenario atual e dominado por surtos de transmissao oral e por casos congenitos, com transfusao e transplante hoje raros pela triagem. Um detalhe importante: o inseto nao transmite pela picada em si, e sim pelas fezes depositadas junto a lesao, que o proprio hospedeiro esfrega na pele ou na mucosa. Reconhecer o cenario atual muda a suspeicao clinica e a investigacao de surtos.
Grupo de 8 pessoas que consumiu acai artesanal na regiao Norte apresenta, 12 dias depois, febre prolongada, edema de face, mialgia e hepatoesplenomegalia. Duas apresentam miocardite. Qual a hipotese e o metodo diagnostico?
Surtos familiares ou coletivos apos ingestao de acai ou caldo de cana em area endemica sao a apresentacao atual mais comum da fase aguda no Brasil, e a via oral cursa com parasitemia alta, febre prolongada, edema e miocardite - por isso o diagnostico e por metodo DIRETO, que encontra o parasito no sangue. Pedir sorologia engana porque ela e o exame correto na fase cronica, mas na fase aguda os anticorpos ainda podem estar ausentes ou apenas em classe IgM.
Sobre o tratamento cirurgico do megacolon chagasico com constipacao refratária, qual afirmacao esta correta?
No megacólon chagásico com constipação refratária ou complicações, operações eletivas incluem ressecções do segmento colônico dilatado e técnicas de reconstrução como a retossigmoidectomia com abaixamento retro-retal à Duhamel modificada. A doença de Chagas causa desnervação entérica adquirida; não se deve chamar o segmento distal de aganglionar, termo característico da doença de Hirschsprung. Colostomia definitiva, ressecção isolada do cólon ascendente e esfincterotomia anal não são o tratamento padrão desse quadro. Fonte: Garcia et al., Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2008, PMID 18372985.
Paciente com cardiopatia chagasica cronica apresenta sincopes recorrentes, taquicardia ventricular nao sustentada no Holter e fracao de ejecao de 32%. Qual a conduta?
A cardiopatia chagasica tem risco arritmico desproporcional ao grau de disfuncao ventricular, e sincope com taquicardia ventricular e disfuncao sistolica indica avaliar dispositivo implantavel, junto da terapia otimizada da insuficiencia cardiaca. Antiarritmicos da classe IC sao contraindicados em cardiopatia estrutural, pelo efeito pro-arritmico demonstrado. Suspender o betabloqueador engana pela preocupacao com bradicardia, mas ele reduz mortalidade - se houver bradiarritmia, a resposta e marca-passo, e nao retirar a droga.
Paciente com HIV e contagem de CD4 de 80 celulas/mm3, com sorologia positiva para doenca de Chagas, apresenta cefaleia, febre e deficit focal, com lesao expansiva cerebral. Qual hipotese nao pode ser esquecida?
Em imunossuprimidos - HIV com CD4 baixo, transplantados, uso de imunobiologicos - a doenca de Chagas pode reativar com meningoencefalite ou chagoma cerebral, lesao expansiva que imita neurotoxoplasmose e linfoma. O diagnostico se apoia na pesquisa direta do parasito no sangue e no liquor, e o tratamento e benznidazol. Fechar em neurotoxoplasmose engana porque e a causa mais frequente de lesao expansiva nesse cenario, mas em paciente com sorologia chagasica positiva a reativacao precisa entrar no diferencial - o tratamento e completamente diferente.
Paciente chagasico apresenta eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassistoles ventriculares frequentes. Qual a interpretacao?
A associacao de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e a assinatura eletrocardiografica mais lembrada da cardiopatia chagasica cronica, e a presenca de extrassistoles ventriculares reforca o acometimento miocardico com risco arritmico. Chamar de inespecifico engana porque esses bloqueios ocorrem em outras cardiopatias, mas num paciente de area endemica com sorologia positiva a associacao tem alto valor. A estratificacao segue com ecocardiograma, Holter e avaliacao de disfuncao ventricular.
Homem de 48 anos, natural de area endemica, assintomatico, com duas sorologias positivas para doenca de Chagas, eletrocardiograma normal, radiografia de torax normal e sem alteracoes digestivas. Qual a classificacao e a conduta?
A forma indeterminada e definida por sorologia positiva com eletrocardiograma, radiografia de torax e avaliacao digestiva normais e sem sintomas - situacao com bom prognostico, em que a maioria permanece estavel, mas que exige seguimento periodico porque cerca de 2% a 5% ao ano evoluem para forma cardiaca ou digestiva. Dizer que 'nao ha doenca' engana quem confunde ausencia de lesao com ausencia de infeccao. O tratamento antiparasitario no adulto cronico e decisao individualizada.
Homem de 55 anos, procedente de área rural do Brasil central, apresenta megaesôfago com disfagia e regurgitação, além de constipação intensa com distensão abdominal. Qual etiologia deve ser investigada?
Megaesôfago com megacólon em paciente de área endêmica aponta doença de Chagas, em que a destruição dos plexos mioentéricos produz acalasia secundária e comprometimento de outros órgãos, incluindo a cardiopatia que precisa ser rastreada por eletrocardiograma. Pensar em esclerose sistêmica engana porque ela também compromete a motilidade esofágica, mas o padrão manométrico é de hipomotilidade com esfíncter inferior hipotônico e refluxo grave, e não de falha de relaxamento.
Homem de 55 anos com febre prolongada, pancitopenia e hepatoesplenomegalia, procedente de área endêmica de leishmaniose visceral. Qual exame confirma o diagnóstico com maior acurácia?
Febre prolongada com pancitopenia e hepatoesplenomegalia em procedente de área endêmica sugere leishmaniose visceral, e o aspirado de medula óssea com pesquisa direta de amastigotas ou cultura é o exame de confirmação mais acessível e de boa acurácia, ao lado dos testes sorológicos rápidos e da pesquisa molecular. O aspirado esplênico tem sensibilidade ainda maior, mas carrega risco de sangramento. Hemocultura, radiografia e prova tuberculínica investigam outros diagnósticos e podem ser normais aqui. Proteína C reativa apenas confirma inflamação sem apontar causa — é o exame que muitos pedem e que nunca decide.
Paciente com cardiomiopatia chagásica e fração de ejeção de 28% apresenta síncope recorrente e taquicardia ventricular não sustentada ao Holter. Qual a conduta?
A cardiomiopatia chagásica tem risco arritmogênico particularmente elevado, e síncope associada a arritmia ventricular em paciente com disfunção significativa aponta necessidade de estratificação e de considerar desfibrilador, além de investigar bradiarritmia e bloqueios avançados como causa alternativa da síncope. Amiodarona isolada controla sintomas arrítmicos, mas não substitui o dispositivo em quem tem risco alto de morte súbita.
Homem de 44 anos, natural do norte de Minas Gerais, apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30%, bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior e extrassístoles ventriculares frequentes. Qual a principal hipótese etiológica?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior, arritmia ventricular e disfunção segmentar em paciente de área endêmica é a assinatura eletrocardiográfica da doença de Chagas, e a confirmação se faz por dois testes sorológicos de princípios diferentes. Aneurisma de ponta ao ecocardiograma reforça a hipótese. Cardiomiopatia alcoólica e isquêmica não produzem esse padrão de condução com tanta especificidade, e a forma periparto ocorre em mulheres no fim da gestação ou no puerpério.
Qual é o critério de cura na leishmaniose tegumentar tratada?
A cura é avaliada clinicamente, com epitelização completa e desaparecimento da infiltração e da crosta, em acompanhamento por três a seis meses, período em que também se detectam recidivas. A intradermorreação permanece positiva por anos e não serve como controle. Sorologia tem pouco papel na forma tegumentar, e biópsias repetidas de rotina são desnecessárias em pacientes com resposta clínica favorável.
Qual é o tratamento de primeira linha para a leishmaniose tegumentar no Brasil?
O antimoniato de meglumina segue como primeira linha na maior parte das situações, com atenção a cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, pancreatite e ao controle eletrocardiográfico, e contraindicações em gestantes e cardiopatas. Anfotericina B, sobretudo lipossomal, é alternativa em formas mucosas, falha terapêutica, gestação e comorbidades. Benznidazol trata doença de Chagas, e as demais opções não têm atividade contra o parasito.
Paciente será tratado com antimonial pentavalente para leishmaniose tegumentar. Qual monitorização é indispensável durante o tratamento?
O antimonial pentavalente é cardiotóxico - prolonga o intervalo QT e pode causar arritmias graves -, além de hepatotóxico, nefrotóxico e associado a pancreatite, exigindo eletrocardiograma seriado e controle laboratorial durante todo o tratamento. Idosos, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas precisam de alternativas, como a anfotericina B lipossomal. Considerá-lo isento de toxicidade é o erro que resulta em morte súbita durante um tratamento ambulatorial, e a checagem do eletrocardiograma antes e durante o curso é obrigatória.
Qual sinal indica gravidade e risco de óbito na leishmaniose visceral?
Sangramento, icterícia, edema, dispneia, infecção associada, plaquetopenia acentuada e leucopenia grave compõem os critérios de gravidade que orientam internação, escolha da droga e vigilância intensiva, já que a mortalidade se concentra nesses pacientes e frequentemente decorre de sepse ou hemorragia. Esplenomegalia e febre, embora típicas, estão presentes em praticamente todos os casos e não discriminam quem vai mal.
Qual conduta é indicada durante o tratamento da leishmaniose visceral quanto às infecções bacterianas?
A neutropenia e a disfunção imune associadas ao calazar tornam o paciente vulnerável a pneumonias, infecções cutâneas e sepse, que respondem por boa parte da mortalidade, e por isso qualquer sinal de infecção exige investigação e tratamento imediatos. Atribuir toda febre à doença de base é o erro que atrasa o antibiótico, e a profilaxia universal não substitui a vigilância clínica ativa.
Paciente com leishmaniose visceral e HIV apresenta recidivas frequentes após tratamento. Qual conduta é indicada?
Na coinfecção, a recidiva é a regra enquanto a imunidade não é reconstituída - por isso a terapia antirretroviral efetiva é parte central do tratamento, e a profilaxia secundária é considerada até que a contagem de linfócitos T CD4 se recupere de forma sustentada. Tratar apenas os episódios agudos condena o paciente a um ciclo interminável. Suspender os antirretrovirais é exatamente o oposto do necessário. Esplenectomia não trata a doença, e reduzir a dose do antimonial em paciente que já recidiva favorece falha e resistência.
Qual é o vetor responsável pela transmissão da leishmaniose no Brasil?
A transmissão ocorre pela picada de fêmeas de flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito-palha ou birigui, com hábitos crepusculares e noturnos, o que orienta as medidas de proteção individual e o controle vetorial. O Aedes transmite arboviroses, o triatomíneo transmite a doença de Chagas por via vetorial contaminativa, o Anopheles transmite a malária e o carrapato do gênero citado se associa à febre maculosa.
Qual medida é recomendada para prevenção individual da leishmaniose tegumentar em área endêmica?
A prevenção se apoia em barreiras físicas e químicas contra a picada, no manejo ambiental do peridomicílio, com destino adequado de matéria orgânica que favorece a proliferação do vetor, e em ações de vigilância. Não há vacina disponível para uso humano no país nem quimioprofilaxia recomendada. Eliminar água parada é medida contra o Aedes, cujo criadouro é completamente diferente do ambiente úmido e rico em matéria orgânica onde o flebotomíneo se desenvolve.
Qual exame confirma o diagnóstico de leishmaniose visceral com maior especificidade?
A demonstração das formas amastigotas em aspirado medular é o padrão de confirmação parasitológica, complementada por testes sorológicos rápidos e por métodos moleculares na rotina assistencial. Hemograma, proteinograma e imagem apoiam a suspeita, mas não confirmam. A intradermorreação costuma ser negativa na doença ativa, tornando-se positiva após a cura, o que a torna inadequada como ferramenta diagnóstica no calazar.
Menino de 6 anos, procedente do interior do Ceará, apresenta febre irregular há 2 meses, emagrecimento, palidez, distensão abdominal com hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia. Qual a hipótese?
Febre arrastada, esplenomegalia volumosa, pancitopenia, hipergamaglobulinemia com inversão da relação entre albumina e globulina, em criança de área endêmica, compõem o quadro clássico do calazar. A leucemia é o diferencial mais importante e por isso o mielograma frequentemente entra na investigação. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e fibrose de Symmers, geralmente sem febre prolongada nem esse grau de comprometimento sistêmico.
Homem de 45 anos com febre irregular há 3 meses, perda ponderal importante, esplenomegalia volumosa, hepatomegalia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia com inversão da relação albumina/globulina. Reside em área endêmica. Qual o diagnóstico?
Febre arrastada, esplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia com inversão albumina/globulina, em área endêmica, formam a apresentação clássica do calazar - a combinação de baço muito aumentado com pancitopenia e inversão proteica é altamente sugestiva. Linfoma e tuberculose miliar são diferenciais legítimos e às vezes exigem investigação paralela, mas não produzem essa inversão proteica típica. O diagnóstico se apoia em testes sorológicos rápidos, aspirado de medula óssea e métodos moleculares, e a notificação é compulsória.
Paciente apresenta úlcera única em membro inferior, com bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso, indolor, com 6 semanas de evolução, após viagem a área de mata. Qual a hipótese e o exame inicial?
Úlcera indolor de bordas elevadas em moldura, fundo granuloso e evolução de semanas, após exposição em área de mata, é a apresentação típica da leishmaniose tegumentar - o exame inicial busca as formas amastigotas em material da BORDA da lesão, onde o parasito é mais abundante, complementado por intradermorreação e métodos moleculares. A esporotricose entraria com nódulos em cadeia linfática e história com gatos. Úlceras vasculares têm topografia e contexto próprios, e o carcinoma espinocelular é diferencial em lesões crônicas de anos, exigindo biópsia.
Homem de 52 anos, natural de área endêmica, apresenta disfagia progressiva, regurgitação e perda de peso. Esofagografia mostra esôfago dilatado com afilamento distal em bico de pássaro. Sorologia positiva para Trypanosoma cruzi. Qual o diagnóstico?
A forma digestiva da doença de Chagas destrói os plexos mioentéricos, gerando aperistalse e falha de relaxamento do esfíncter inferior - o resultado radiológico é indistinguível da acalasia idiopática, e a sorologia com a epidemiologia é que define a etiologia. O megacólon é a outra expressão digestiva, com constipação grave, fecaloma e risco de volvo de sigmoide. O tratamento é o mesmo da acalasia - dilatação, miotomia ou procedimento endoscópico -, e o câncer de esôfago deve ser afastado por endoscopia, já que a estase crônica aumenta seu risco.
Qual cuidado é essencial antes e durante o tratamento com antimonial pentavalente?
O antimonial pode prolongar o intervalo QT e provocar arritmias graves, além de elevar amilase, lipase e enzimas hepáticas, o que exige eletrocardiograma e exames laboratoriais periódicos, com atenção a idosos, cardiopatas e usuários de outras drogas que prolongam a repolarização. Considerar a droga isenta de riscos é o que produz eventos adversos graves em um tratamento ambulatorial de doença não fatal na forma cutânea.
Qual é o critério de cura utilizado na leishmaniose visceral após o tratamento?
A resposta é avaliada clinicamente, com melhora do estado geral, defervescência, ganho de peso, regressão da esplenomegalia e recuperação das séries hematológicas, mantendo-se o seguimento por meses justamente para detectar recidiva. A sorologia pode permanecer positiva por longo tempo após a cura e não serve como controle, e a repetição do exame medular não é rotina em quem evolui bem clinicamente.
Paciente com lesão cutânea sugestiva de leishmaniose, morador de área endêmica, teve pesquisa direta negativa. Qual a conduta?
A pesquisa direta tem sensibilidade que cai com o tempo de evolução da lesão, e um resultado negativo em paciente com quadro compatível não encerra a investigação, que segue com histopatologia, cultura, reação em cadeia da polimerase e avaliação epidemiológica. Descartar precocemente deixa evoluir uma doença que pode acometer mucosas anos depois, com sequelas mutilantes e tratamento mais difícil.
Homem de 38 anos com HIV e contagem de linfócitos T CD4 de 90 células/mm³ apresenta febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Qual particularidade da leishmaniose visceral nesse contexto?
A coinfecção altera a apresentação, com envolvimento de sítios incomuns, sorologia frequentemente negativa e necessidade de confirmação parasitológica, além de recidivas frequentes que justificam profilaxia secundária até a recuperação imunológica. Também se recomenda início ou otimização da terapia antirretroviral. Tratar como caso comum e interromper o seguimento após a melhora inicial é o erro que leva a recidivas repetidas.
Qual é o tratamento preferencial da leishmaniose visceral em paciente com sinais de gravidade, idoso, ou com coinfecção pelo HIV?
A anfotericina B lipossomal é a escolha em pacientes graves, nos extremos de idade, gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas e coinfectados pelo HIV, por ser mais eficaz e muito mais segura que o antimonial nesses grupos - que são justamente os de maior mortalidade. O antimonial permanece como opção em pacientes sem esses fatores, mas exige monitorização cardíaca rigorosa. Praziquantel, albendazol e ivermectina atuam sobre helmintos e não têm qualquer ação sobre o protozoário, o que torna essas escolhas erros de classe.
Qual é a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes com critérios de gravidade, como idade abaixo de 1 ano, acima de 50 anos, imunossupressão ou sangramento?
A formulação lipossomal de anfotericina B é a escolha nos grupos de maior risco, por menor toxicidade e melhor perfil de resposta, incluindo extremos de idade, gestantes, coinfecção com HIV, insuficiência renal ou hepática e sinais de gravidade. O antimonial permanece como opção em pacientes sem esses critérios. Praziquantel trata esquistossomose, albendazol atua sobre helmintos, e metronidazol não tem atividade contra o parasito.
Qual alteração laboratorial é característica da leishmaniose visceral?
O hiperesplenismo e o comprometimento medular produzem redução das três séries, enquanto a ativação policlonal de linfócitos B eleva as globulinas e o processo consumptivo reduz a albumina, invertendo a relação entre elas. Eosinofilia marcada aponta parasitoses de outra natureza, sobretudo helmintíases, e leucocitose com neutrofilia sugere infecção bacteriana associada, que também deve ser pesquisada nesses pacientes.
Qual característica NÃO é esperada na úlcera típica da leishmaniose cutânea?
A lesão clássica é indolor e limpa, com bordas em moldura e fundo granuloso, localizada em áreas expostas à picada do vetor, e a presença de dor intensa com secreção purulenta sugere infecção bacteriana secundária, que deve ser tratada, ou outro diagnóstico. Esperar uma úlcera dolorosa e supurativa é o que atrasa a suspeita em pacientes que passam semanas recebendo antibióticos sem resposta.
Paciente com cardiopatia chagásica crônica apresenta síncope recorrente, bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior e episódios de taquicardia ventricular não sustentada. Qual conduta deve ser considerada?
A cardiopatia chagásica é notoriamente arritmogênica e uma das principais causas de morte súbita em áreas endêmicas: síncope, arritmia ventricular e distúrbios de condução exigem avaliação especializada e consideração de dispositivo, além do tratamento otimizado da insuficiência cardíaca. O benznidazol não reverte a cardiopatia estabelecida, e depositar nele a expectativa terapêutica é o erro que deixa o paciente sem proteção antiarrítmica. A anticoagulação tem indicação quando há fibrilação atrial, aneurisma apical ou trombo, mas isoladamente não resolve o risco arrítmico.
Qual é o tratamento antiparasitário específico da doença de Chagas e em qual situação seu benefício é maior?
O benznidazol é o fármaco de escolha no Brasil, com nifurtimox como alternativa, e sua eficácia é maior quanto mais precoce o tratamento: fase aguda, infecção congênita, crianças e adultos jovens na fase crônica indeterminada têm o melhor retorno. Em cardiopatia chagásica já estabelecida o tratamento antiparasitário não reverte o dano miocárdico, e o cuidado passa a ser o da insuficiência cardíaca e das arritmias. Os demais fármacos listados atuam sobre helmintos ou outros protozoários e não têm ação sobre o Trypanosoma cruzi.
Por que a leishmaniose tegumentar americana exige acompanhamento prolongado mesmo após a cicatrização da lesão cutânea?
A forma mucosa pode surgir meses ou anos após a lesão cutânea, acometendo mucosa nasal, palato, faringe e laringe, com potencial de destruição e mutilação - por isso todo paciente deve ser orientado a procurar avaliação diante de obstrução nasal, epistaxe, rouquidão ou crostas nasais persistentes, e o seguimento inclui exame otorrinolaringológico. A forma cutânea não evolui para visceral, que é causada por outras espécies. Reconhecer o risco mucoso é o que justifica o tratamento sistêmico mesmo em lesões cutâneas pequenas.
Qual é o reservatório urbano mais importante da leishmaniose visceral no Brasil?
No ambiente urbano o cão é o principal reservatório, e a doença canina costuma preceder os casos humanos, o que faz do inquérito canino e das medidas de controle parte da vigilância. No ciclo silvestre, raposas e marsupiais têm papel relevante. Compreender o ciclo explica por que a expansão urbana da doença acompanha a presença de cães infectados e de ambiente favorável ao vetor no peridomicílio.
Qual método diagnóstico apresenta maior sensibilidade nas lesões recentes de leishmaniose cutânea?
Nas lesões com poucas semanas de evolução, a carga parasitária ainda é alta e o exame direto do material da borda tem bom rendimento, complementado por cultura, histopatologia e métodos moleculares quando necessário. A sorologia tem desempenho ruim na forma tegumentar. A intradermorreação indica exposição prévia e permanece positiva por anos, não distinguindo doença ativa de infecção passada — usá-la isoladamente como confirmação é erro frequente.
Qual é a principal via de transmissão da doença de Chagas nos surtos agudos registrados nos últimos anos no Brasil?
Com o sucesso do controle vetorial domiciliar, a transmissão ORAL passou a responder pela maior parte dos casos agudos notificados no Brasil, em surtos ligados ao consumo de açaí, caldo de cana e outros alimentos contaminados - a apresentação costuma ser mais grave, com febre, miocardite e maior letalidade que a forma vetorial. Reconhecer isso muda a suspeita clínica diante de febre com edema e alterações cardíacas em áreas de produção desses alimentos. Não há transmissão sexual nem respiratória, e o vetor não é o Aedes.
Paciente com leishmaniose tegumentar apresenta, anos após lesão cutânea tratada de forma incompleta, obstrução nasal, epistaxes e perfuração do septo. Qual a forma clínica?
O acometimento mucoso costuma surgir meses a anos após a lesão cutânea, especialmente quando o tratamento foi inadequado, e compromete mucosa nasal, orofaringe e laringe, podendo mutilar. O risco justifica o exame otorrinolaringológico e o tratamento sistêmico correto de toda lesão cutânea. A paracoccidioidomicose também acomete mucosa oral, com estomatite moriforme, e a hanseníase virchowiana traz infiltração difusa com alteração de sensibilidade.
Homem de 32 anos, trabalhador rural do Norte do país, apresenta úlcera única em membro inferior com 5 cm, bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso, indolor, com evolução de 8 semanas e sem resposta a antibióticos. Qual a hipótese?
Úlcera indolor, de bordas elevadas e infiltradas, fundo granuloso, com semanas de evolução e sem resposta a antibacterianos, em paciente de área endêmica, é a apresentação clássica da forma cutânea. A ausência de dor e a cronicidade afastam piodermite. A esporotricose costuma seguir trajeto linfático com nódulos em cadeia, e o carcinoma espinocelular deve ser lembrado sobretudo em lesões muito prolongadas, o que reforça a importância da confirmação diagnóstica.
Paciente com cardiopatia chagásica crônica apresenta episódios de taquicardia ventricular sustentada e fração de ejeção de 32%. Qual conduta deve ser considerada?
Taquicardia ventricular sustentada com disfunção ventricular caracteriza alto risco de morte súbita, e a avaliação para cardiodesfibrilador soma-se à otimização do tratamento da insuficiência cardíaca e ao manejo da arritmia. Confiar no tratamento antiparasitário engana quem imagina que eliminar o parasito reverte a cardiopatia estabelecida, o que não ocorre na fase crônica com lesão instalada. Restrição de sal com acompanhamento anual é insuficiente. Não há contraindicação de dispositivos nesses pacientes. Anticoagulação pode ser indicada conforme risco de trombo e embolia, mas isoladamente não previne morte súbita arrítmica.
Homem de 44 anos, natural do norte de Minas Gerais, apresenta palpitações e pré-síncope. Eletrocardiograma mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. Ecocardiograma revela aneurisma apical do ventrículo esquerdo com disfunção segmentar. Qual a hipótese?
A combinação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo, arritmia ventricular e aneurisma de ponta em paciente procedente de área endêmica é a assinatura da cardiopatia chagásica crônica, que deve ser confirmada por sorologia. Miocardite viral aguda engana porque também cursa com arritmia e disfunção, mas tem apresentação aguda com pródromo e não produz aneurisma apical típico. Cardiomiopatia hipertrófica apical mostra hipertrofia acentuada da ponta, e não aneurisma com adelgaçamento. Infarto antigo teria fatores de risco e território coronariano definido. A displasia arritmogênica acomete predominantemente o ventrículo direito.
Paciente com lesão ulcerada única em membro inferior, procedente de área endêmica para leishmaniose tegumentar, também com criação domiciliar de gatos. Enquanto aguarda resultados, qual é a conduta correta?
Úlcera cutânea com dupla exposição plausível é exatamente o cenário em que o tratamento empírico erra: os esquemas divergem por completo e o antimonial pentavalente tem cardiotoxicidade, pancreatotoxicidade e nefrotoxicidade relevantes. A coleta simultânea para pesquisa de Leishmania e para cultura fúngica define a etiologia em prazo aceitável e não atrasa o cuidado. Antibiótico antiestafilocócico trata apenas infecção secundária e adia a resposta, e exérese ampla mutila sem necessidade em lesão que responde a tratamento clínico.
Homem de 40 anos teve leishmaniose cutânea em perna há 6 anos, tratada de forma irregular. Agora apresenta obstrução nasal progressiva, epistaxes de repetição e, à rinoscopia, granulação e perfuração do septo nasal cartilaginoso. Qual a conduta?
A forma mucosa surge meses a anos após a lesão cutânea, sobretudo quando o tratamento inicial foi inadequado, e caracteriza-se por acometimento nasofaríngeo com granulação, perfuração septal e destruição progressiva — exige tratamento sistêmico e vigilância de via aérea, com cirurgia reconstrutora apenas após a cura parasitológica. Atribuir tudo à cocaína engana porque essa causa também perfura o septo, mas o antecedente de úlcera cutânea tratada de forma irregular reorienta o raciocínio e exige, no mínimo, investigar leishmaniose. A forma mucosa não regride sozinha e pode ser mutilante.
Sobre a intradermorreação de Montenegro na leishmaniose tegumentar, assinale a afirmativa correta:
O Montenegro é um teste intradérmico de hipersensibilidade celular tardia: fica positivo na forma cutânea localizada e na mucosa, e é caracteristicamente negativo na leishmaniose visceral em atividade e na forma cutânea difusa, ambas marcadas por anergia celular específica. Afirmar que é positivo em todas as formas engana quem decora o teste como marcador de doença, e não como marcador de resposta imune celular. Ele não confirma sozinho o diagnóstico (positiva em exposição pregressa em área endêmica), tende a permanecer positivo após a cura e não é sorologia.
Sobre a leishmaniose cutânea difusa anérgica, é correto afirmar que:
A forma difusa é rara e traduz falência da imunidade celular específica: lesões nodulares e infiltradas, em geral não ulceradas, disseminadas, com enorme carga parasitária, Montenegro negativo, resposta terapêutica pobre e recidivas frequentes. Confundi-la com a forma comum engana porque quase todo caso brasileiro é cutâneo localizado, com úlcera única de bordas em moldura e imunidade celular preservada — exatamente o oposto do que define a difusa. Prometer cura com um ciclo de antimonial é justamente o que não acontece nessa forma.
Qual é o método diagnóstico de maior rendimento e disponibilidade na rede pública para confirmar leishmaniose cutânea em lesão recente?
Na forma cutânea, a maior carga parasitária está na borda infiltrada da lesão, e a pesquisa direta do raspado ou escarificação corada pelo Giemsa é o exame de primeira linha: barato, rápido e com bom rendimento em lesões com poucos meses de evolução. A sorologia engana porque tem papel na forma visceral, mas rendimento baixo e inconstante na tegumentar, não servindo para confirmar nem para excluir. Hemocultura não isola Leishmania de rotina, e mielograma e PCR de sangue periférico pertencem à investigação da forma visceral, em que o parasito está no sistema fagocítico mononuclear.
Mulher de 26 anos, gestante de 18 semanas, moradora de área endêmica, com úlcera cutânea confirmada como leishmaniose, sem sinais de acometimento mucoso. Qual a conduta mais adequada?
O antimonial atravessa a placenta e está associado a desfechos adversos, sendo evitado na gestação; na forma cutânea localizada, sem acometimento mucoso, é aceitável adiar o tratamento sistêmico com medidas locais e acompanhamento, e quando o tratamento sistêmico for indispensável, a anfotericina B lipossomal é a escolha. A miltefosina engana por ser oral e cômoda, mas é teratogênica e formalmente contraindicada na gestação, exigindo contracepção durante e após o uso. Não há transmissão vertical que justifique interromper a gestação, e antibiótico não trata a leishmaniose.
Paciente de 58 anos com leishmaniose cutânea, cardiopata com fração de ejeção de 35% e intervalo QT corrigido de 490 ms. Qual a melhor opção terapêutica?
Cardiopatia com disfunção ventricular e QT já prolongado contraindica o antimonial, cuja toxicidade limitante é exatamente a cardíaca — a alternativa mais segura é a anfotericina B lipossomal, com melhor perfil de toxicidade que a formulação de desoxicolato. Reduzir a dose do antimonial engana porque parece um meio-termo prudente, mas mantém a exposição a uma droga com risco de arritmia grave em paciente já vulnerável. Pentamidina também tem cardiotoxicidade e hipoglicemia relevantes; ivermectina e metronidazol não têm atividade contra Leishmania.
Paciente de 46 anos com leishmaniose cutânea confirmada tem indicação de antimoniato de meglumina. Qual monitorização é obrigatória durante o tratamento?
O antimonial pentavalente é cardiotóxico, hepatotóxico, nefrotóxico e pancreatotóxico — daí a exigência de eletrocardiograma seriado (com atenção ao QT corrigido), transaminases, creatinina, amilase e lipase, e a contraindicação relativa em cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, gestantes e idosos, cenários em que se prefere anfotericina B lipossomal. Monitorar só hemograma engana porque transporta a lógica de quimioterápicos mielotóxicos para uma droga cuja toxicidade limitante é cardíaca. Neurite óptica é toxicidade do etambutol, e fibrose pulmonar, de amiodarona e bleomicina.
Paciente com leishmaniose cutânea completou o esquema com antimonial. Qual critério define a cura clínica no seguimento?
O critério de cura na leishmaniose tegumentar é clínico: epitelização completa, com desaparecimento da infiltração e da crosta, e manutenção do resultado no seguimento, que se estende até 12 meses justamente porque a recidiva e o surgimento tardio da forma mucosa são possíveis. Esperar negativação sorológica engana porque a sorologia nem sequer é o método diagnóstico nesta forma. O Montenegro tende a seguir positivo após a cura, redução parcial da úlcera não é cura, e biópsia de controle imediata não faz parte da rotina.
Homem de 31 anos, que trabalhou por dois meses em desmatamento na Amazônia, apresenta há 6 semanas lesão única em antebraço: úlcera de 3 cm, bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso limpo, indolor, sem resposta a duas séries de antibiótico. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Úlcera indolor, de bordas elevadas em moldura e fundo granuloso, em trabalhador exposto a área de mata, com evolução de semanas e refratária a antibiótico, é a descrição de livro da leishmaniose cutânea. Piodermite engana quem tenta explicar toda úlcera crônica por bactéria piogênica, mas ela seria dolorosa, purulenta e responderia ao antibiótico. Esporotricose costuma formar cadeia de nódulos ao longo do trajeto linfático, com contexto de contato com gatos ou material vegetal; carcinoma espinocelular ocorre em pele fotoexposta de paciente mais velho, com evolução de meses a anos e ausência de vínculo epidemiológico com mata.
Sobre a transmissão da leishmaniose tegumentar americana no Brasil, é correto afirmar que:
O ciclo depende da picada de fêmeas de flebotomíneos dos gêneros Lutzomyia (conhecidos como mosquito-palha, birigui ou tatuquira), que inoculam promastigotas; não há transmissão inter-humana direta, e por isso o paciente não precisa ser isolado. Imaginar contágio pelo contato com a úlcera engana e produz estigma desnecessário, além de erro em prova. Aedes aegypti transmite arboviroses, não Leishmania; a via digestiva não participa do ciclo, e a transmissão vertical é anedótica, não epidemiologicamente relevante.
Sobre o tratamento etiológico da doença de Chagas com benznidazol, qual afirmação é correta?
O benefício parasitológico do benznidazol é máximo quanto mais precoce a infecção, motivo pelo qual as indicações mais sólidas são a fase aguda, a transmissão congênita, a reativação em imunossuprimidos e a infecção crônica em crianças e adolescentes. Indicá-lo na cardiopatia dilatada avançada é o distrator mais escolhido, mas o ensaio dedicado a esse cenário não mostrou mudança na progressão clínica, ainda que reduzisse a parasitemia. As formas digestivas se tratam por medidas dirigidas ao órgão, e o curso do fármaco dura em torno de 60 dias.
Mulher de 51 anos com doença de Chagas crônica na forma digestiva apresenta disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação e perda de 8 kg. Esofagografia mostra dilatação esofágica com afilamento distal em bico de pássaro. Qual a explicação fisiopatológica?
O Trypanosoma cruzi destrói neurônios dos plexos mioentéricos, e a desnervação do esfíncter esofágico inferior impede seu relaxamento, produzindo o megaesôfago com o afilamento distal característico. Estenose péptica é o distrator mais tentador porque também causa disfagia progressiva, mas ela se instala em quem tem história longa de refluxo e não produz o padrão de acalasia. Vale lembrar que a disfagia para líquidos desde cedo aponta para distúrbio motor, e não para causa obstrutiva mecânica.
Homem de 35 anos apresenta, há oito meses, lesão destrutiva de septo nasal com obstrução, epistaxe e perfuração, além de cicatriz de úlcera cutânea antiga em perna, tratada de forma incompleta há três anos. Qual o diagnóstico e a implicação terapêutica?
Lesão mucosa destrutiva em quem teve lesão cutânea prévia mal tratada é a apresentação tardia da leishmaniose mucosa, causada sobretudo por Leishmania braziliensis, com disseminação linfo-hematogênica anos após a lesão inicial — o tratamento é sistêmico, prolongado, e a doença pode evoluir com destruição extensa. A paracoccidioidomicose é o principal diferencial e também produz lesão de mucosa com estomatite moriforme, mas costuma vir com acometimento pulmonar e história de exposição rural com sintomas respiratórios.
Homem de 32 anos, trabalhador rural do Pará, apresenta úlcera única de 3 cm em perna, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso limpo, indolor, com dois meses de evolução, sem resposta a antibióticos. Qual exame é o mais adequado para confirmar a suspeita principal?
A úlcera com bordas elevadas em moldura, fundo granuloso e indolor, arrastada e sem resposta a antibacterianos, é a lesão típica da leishmaniose tegumentar, e a confirmação parasitológica se faz pela pesquisa direta na borda da lesão, onde os parasitos se concentram. Culturas bacterianas retornam contaminantes de superfície e alimentam ciclos inúteis de antibiótico — é o distrator que consome mais tempo na prática. A intradermorreação de Montenegro apoia, mas não distingue infecção atual de exposição prévia.
Homem de 26 anos, com leishmaniose cutânea localizada confirmada, sem comorbidades, sem lesão mucosa. Qual princípio orienta a escolha do tratamento sistêmico com antimonial pentavalente?
O antimoniato de meglumina exige vigilância ativa porque prolonga o intervalo QT, pode provocar arritmias, elevação de transaminases, lesão renal e pancreatite química — controle eletrocardiográfico e laboratorial faz parte do protocolo, e a idade avançada ou a cardiopatia deslocam a escolha para anfotericina lipossomal ou isotionato de pentamidina. Supor boa tolerância é o erro que já produziu óbitos evitáveis durante o tratamento ambulatorial.
Paciente de 58 anos com doença de Chagas crônica e cardiopatia dilatada, fração de ejeção de 28%, apresenta taquicardia ventricular sustentada documentada e síncope. Além do tratamento otimizado da insuficiência cardíaca, qual medida tem maior impacto em sobrevida?
A morte súbita por arritmia ventricular é a principal causa de óbito na cardiopatia chagásica, e o paciente com taquicardia ventricular sustentada e disfunção grave se beneficia do cardiodesfibrilador como prevenção secundária. Prescrever benznidazol nesse estágio é o distrator recorrente, mas o tratamento etiológico na cardiopatia avançada não modifica a progressão clínica. A ablação reduz recorrência de arritmia e complementa o dispositivo, sem substituí-lo, e a anticoagulação segue critérios específicos, como aneurisma apical com trombo e fibrilação atrial.
Qual das seguintes situações caracteriza a forma mais comum de transmissão da doença de Chagas aguda no Brasil atualmente?
Com o controle do Triatoma infestans domiciliado e a triagem sistemática em bancos de sangue, os surtos agudos brasileiros passaram a ser majoritariamente de transmissão oral, ligados a alimentos contaminados por triatomíneos triturados — açaí e caldo de cana são os veículos mais implicados, e esses casos cursam com miocardite aguda mais frequente e maior letalidade. Escolher a via vetorial clássica é natural para quem estudou a doença pelo modelo histórico, mas ela deixou de ser a principal fonte de casos novos.
Paciente de 40 anos com leishmaniose cutânea apresenta lesão em pavilhão auricular. Esse sítio tem alguma implicação prática no manejo?
A localização orienta a via de tratamento: lesões em face, orelhas, cabeça, articulações e áreas com repercussão funcional ou estética, além de lesões múltiplas ou grandes, indicam terapia sistêmica em vez de infiltração intralesional. Considerar a localização irrelevante é o erro que resulta em cicatrizes mutilantes evitáveis. Cirurgia não é o tratamento da doença, e a regressão espontânea, embora descrita, não pode ser esperada em sítio de risco.
Homem de 46 anos, natural do norte de Minas Gerais, com dispneia progressiva há um ano, palpitações e um episódio de síncope. Exame: ritmo irregular, bulhas hipofonéticas, estase jugular. Eletrocardiograma: bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior e extrassístoles ventriculares frequentes. Qual a hipótese diagnóstica e o exame que a confirma?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior, arritmia ventricular e insuficiência cardíaca em pessoa procedente de área endêmica é a assinatura eletrocardiográfica da cardiopatia chagásica crônica, e o diagnóstico se faz por duas sorologias com metodologias distintas, já que na fase crônica a parasitemia é baixa. Buscar o parasito no sangue engana porque é o método da fase aguda, quando a parasitemia é alta — na fase crônica a pesquisa direta costuma ser negativa e não exclui a doença.
Homem de 19 anos procura pronto-socorro em Belém com febre, edema periorbitário unilateral indolor, adenomegalia generalizada e mal-estar há sete dias. Ele participou de uma festa familiar onde foi servido açaí artesanal. Qual exame confirma a suspeita?
Na fase aguda da doença de Chagas a parasitemia é alta, e o diagnóstico se faz pela demonstração direta do tripomastigota no sangue, por exame a fresco, gota espessa ou métodos de concentração — o sinal de Romaña e o contexto de transmissão oral reforçam a suspeita. Pedir sorologia IgG por dois métodos é o distrator forte porque essa é exatamente a regra da fase crônica, mas na fase aguda os anticorpos podem ainda não estar presentes e o exame perde o momento de tratar.
Gestante de 30 anos com sorologia reagente para doença de Chagas em rastreio pré-natal, assintomática, sem cardiopatia. Qual a conduta correta?
O benznidazol é contraindicado na gestação, de modo que a gestante com sorologia reagente é acompanhada e tratada depois do parto e do período de amamentação, enquanto o recém-nascido passa por investigação com pesquisa direta do parasito nos primeiros meses e sorologia após os nove meses. Antecipar o tratamento para prevenir transmissão vertical é o distrator intuitivo, mas expõe o feto sem respaldo. A via de parto não altera o risco e o aleitamento se mantém, salvo fissura mamária com sangramento.
Sobre a leishmaniose visceral, qual achado é considerado critério de gravidade que indica internação e uso de anfotericina B lipossomal?
Os critérios de gravidade do calazar reúnem extremos de idade, icterícia, fenômenos hemorrágicos, edema generalizado, comorbidade descompensada e infecção bacteriana concomitante, e sua presença desloca o tratamento para a anfotericina lipossomal em regime hospitalar. Esplenomegalia isolada engana porque é o achado mais visível da doença, mas está presente em praticamente todos os casos e não discrimina risco. A febre prolongada também é regra, e não marcador de gravidade.
Sobre o controle da leishmaniose visceral no Brasil, qual medida integra oficialmente o programa de vigilância?
A vigilância do calazar se apoia em três pilares — vigilância do reservatório canino, controle do flebotomíneo e diagnóstico e tratamento precoces dos casos humanos — porque o cão é o principal reservatório no ambiente urbano e a transmissão depende do vetor. Não há vacina humana nem quimioprofilaxia disponíveis, e a doença não se transmite de pessoa a pessoa, o que torna o isolamento respiratório desnecessário e revela o distrator de quem transporta lógicas de doenças de transmissão direta.
Paciente de 39 anos com HIV, CD4 90/mm³, apresenta febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Sorologia para leishmaniose visceral não reagente. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?
Na coinfecção com HIV e imunossupressão avançada a resposta humoral é pobre, e a sorologia para leishmaniose visceral falha em uma parcela expressiva dos casos — por isso o diagnóstico se apoia na demonstração do parasito, com aspirado de medula óssea, de rendimento alto e risco baixo. Confiar no resultado sorológico não reagente para descartar é o erro que mais atrasa o tratamento nessa população, que tem letalidade e recidiva elevadas e indicação de anfotericina lipossomal seguida de profilaxia secundária.
Criança de 4 anos, moradora de área rural do Piauí, com febre irregular há dois meses, palidez, emagrecimento e aumento importante do volume abdominal. Exame: hepatoesplenomegalia volumosa. Hemograma: hemoglobina 6,9 g/dL, leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 78.000/mm³. Proteínas totais com inversão da relação albumina/globulina. Qual o diagnóstico e o tratamento de escolha?
Febre prolongada, esplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia com hipoalbuminemia em criança de área endêmica compõem o quadro clássico do calazar, e a anfotericina B lipossomal é o tratamento de escolha, sobretudo em menores de um ano, gestantes e casos graves. Pensar em leucemia é o desvio mais frequente diante da pancitopenia, mas a inversão albumina/globulina e o contexto epidemiológico apontam para a leishmaniose visceral. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com esplenomegalia, porém sem febre prolongada nem esse grau de consumo.
Homem de 48 anos, ex-morador de área rural do Acre, apresenta há 10 meses obstrução nasal progressiva, epistaxes recorrentes e crostas nasais. Ao exame, perfuração do septo nasal com granulação. Refere úlcera de perna cicatrizada espontaneamente há sete anos. Qual exame apoia a confirmação diagnóstica?
Na leishmaniose mucosa a carga parasitária é escassa, o que torna a pesquisa direta pouco sensível e recomenda a associação de métodos — histopatologia, cultura, técnicas moleculares, sorologia e intradermorreação de Montenegro, esta habitualmente fortemente positiva. A tomografia avalia extensão e planejamento, mas não confirma etiologia, e escolhê-la como exame diagnóstico é o erro que confunde estadiamento com confirmação.
Paciente com leishmaniose mucosa extensa, com acometimento de palato e laringe, apresenta disfonia e episódios de engasgo. Qual cuidado é essencial no início do tratamento?
A morte do parasito nas lesões de laringe e faringe desencadeia inflamação que pode obstruir a via aérea, e por isso o tratamento nesses casos é feito com vigilância respiratória e corticoide associado, em ambiente com suporte disponível. Iniciar o antiparasitário sem esse cuidado é o erro que pode custar a vida do paciente logo nos primeiros dias. A traqueostomia é medida de resgate, e não profilaxia universal.
Sobre o seguimento pós-tratamento da leishmaniose mucosa, qual conduta é recomendada?
O critério de cura na leishmaniose mucosa é clínico, com regressão das lesões e reepitelização, e o seguimento se estende por pelo menos dois anos porque a recidiva é frequente e pode surgir tardiamente. Usar a sorologia como critério de cura é o erro clássico: os títulos caem lentamente e permanecem detectáveis, sem correlação confiável com a atividade da doença.
Qual é o principal fator de risco para o desenvolvimento de leishmaniose mucosa após leishmaniose cutânea?
O risco de metástase mucosa aumenta quando a lesão cutânea não foi tratada ou recebeu terapia incompleta, e também com lesões múltiplas, grandes, de longa duração e localizadas acima da cintura. Acreditar que a cicatrização espontânea protege é justamente o equívoco que faz pacientes retornarem anos depois com destruição nasal — a cura aparente da pele não significa eliminação do parasito.
Qual manifestação caracteriza a forma mais avançada e desfigurante da leishmaniose mucosa, conhecida como nariz de anta ou nariz de tapir?
A destruição progressiva do septo cartilaginoso leva ao colapso e ao alargamento característico da pirâmide nasal, deformidade que carrega enorme impacto funcional e social. Pólipos e hipertrofia de cornetos são achados de doenças inflamatórias e alérgicas, sem destruição tecidual — e o rinofima, associado à rosácea, produz aumento nasal por hiperplasia sebácea, não por perda de cartilagem, o que o torna o distrator visualmente mais próximo e conceitualmente mais distante.
Paciente com leishmaniose mucosa apresenta perda de peso importante e disfagia por acometimento extenso de orofaringe. Além do tratamento antiparasitário, qual medida é essencial?
A destruição de estruturas da orofaringe compromete deglutição, fonação e ingestão, e o suporte nutricional com abordagem multiprofissional é parte do tratamento, e não um detalhe acessório — desnutrição piora a resposta terapêutica e a cicatrização. A cirurgia reconstrutora existe, mas só se cogita após a cura parasitológica e a estabilização das lesões, e antecipá-la é o erro que resulta em recidiva sobre o retalho.
Qual é a espécie mais frequentemente implicada na leishmaniose mucosa no Brasil?
A Leishmania braziliensis é a espécie associada ao maior risco de metástase mucosa, que pode surgir anos depois da lesão cutânea inicial, sobretudo quando esta foi tratada de forma inadequada ou incompleta. A Leishmania infantum chagasi é o agente da forma visceral no Brasil, e confundir as duas apresentações é o erro que troca por completo o quadro clínico, o tratamento e o prognóstico esperados.
Qual afirmação sobre a transmissão da leishmaniose tegumentar americana está correta?
O vetor é o flebotomíneo, conhecido regionalmente como mosquito-palha ou birigui, e apenas a fêmea, hematófaga, transmite o parasito — não há transmissão de pessoa a pessoa, nem pelo contato com as lesões. Esse ponto tem peso prático: o paciente com lesão ulcerada não precisa de isolamento, e o receio de contágio direto é fonte frequente de estigma e de afastamento social injustificado.
Paciente com lesão nasal destrutiva é investigado para leishmaniose mucosa. Quais diagnósticos diferenciais devem ser obrigatoriamente considerados?
A lesão mucosa destrutiva tem uma lista respeitável de causas, e todas mudam radicalmente o tratamento: paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, granulomatose com poliangiite, sífilis terciária, tuberculose, linfoma nasal de células natural killer e carcinomas. Reduzir a investigação a causas banais como uso de vasoconstritor é o erro que atrasa por meses um diagnóstico com janela terapêutica relevante.
Homem de 62 anos com leishmaniose mucosa e cardiopatia isquêmica com fração de ejeção reduzida. Qual a implicação na escolha terapêutica?
O antimoniato de meglumina prolonga o intervalo QT e pode precipitar arritmias graves, o que o torna inadequado para cardiopatas, idosos e portadores de disfunção renal ou hepática — nesses casos a anfotericina B lipossomal é a alternativa preferencial. Tratamento intralesional não tem papel na forma mucosa, que exige terapia sistêmica, e deixar de tratar significa permitir a progressão destrutiva e o risco de complicações respiratórias e nutricionais.
Paciente com leishmaniose cutânea confirmada apresenta, anos depois, lesão infiltrativa e destrutiva no septo nasal com perfuração. Qual a forma clínica e a implicação terapêutica?
A forma mucosa da leishmaniose tegumentar surge meses a anos após a lesão cutânea, geralmente por disseminação hematogênica, e acomete mucosa nasal, orofaringe e laringe, com infiltração, ulceração e destruição cartilaginosa, podendo levar a perfuração de septo e deformidades importantes. Exige tratamento sistêmico e seguimento prolongado. Granulomatose com poliangiite é o principal diferencial não infeccioso e cursa com acometimento pulmonar e renal e anticorpos anticitoplasma de neutrófilos — tratá-la com imunossupressão diante de uma leishmaniose mucosa seria desastroso.
Paciente de 40 anos, morador de área rural endêmica, apresenta úlcera única de 4 cm em membro inferior, indolor, com bordas elevadas e infiltradas em moldura e fundo granuloso avermelhado, com 3 meses de evolução. Qual a principal hipótese?
Úlcera indolor de bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso, evolução de semanas a meses e procedência de área endêmica descrevem a leishmaniose tegumentar americana em sua forma cutânea localizada. O diagnóstico se apoia em pesquisa direta de amastigotas, histopatologia, cultura, reação em cadeia da polimerase e teste de Montenegro. A cromoblastomicose produz placas verrucosas de evolução muito mais longa. A úlcera venosa localiza-se em região maleolar, com bordas irregulares e sinais de insuficiência venosa, sendo dolorosa e associada a dermatite ocre.
Criança de 3 anos, procedente de área endêmica no Nordeste, com febre há 6 semanas, emagrecimento, palidez e esplenomegalia volumosa. Hemograma com pancitopenia; proteinograma com hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Qual a hipótese diagnóstica?
Febre arrastada por semanas, esplenomegalia volumosa, pancitopenia e a inversão da relação albumina-globulina compõem o quadro clássico do calazar, diagnóstico que precisa entrar antes da punção medular para leucemia em criança de área endêmica, embora o próprio aspirado possa mostrar as formas amastigotas. A mononucleose engana por dar febre, adenomegalia e citopenias, mas nela a esplenomegalia é moderada, o curso é de semanas e não de meses, e há linfocitose com atipia.
Criança de 6 anos com febre prolongada, perda de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e residência em área endêmica no Nordeste do Brasil. Qual é a principal hipótese?
Febre arrastada, emagrecimento, visceromegalia volumosa e pancitopenia em criança de área endêmica compõem o quadro do calazar, cuja confirmação vem de sorologia e pesquisa do parasito em aspirado de medula, com tratamento por antimonial ou anfotericina. A esquistossomose hepatoesplênica engana porque também dá hepatoesplenomegalia com hiperesplenismo e citopenias, mas seu curso é crônico, sem febre prolongada e emagrecimento agudo, e depende de contato com água de coleções contaminadas. A malária cursa com paroxismos febris e anemia hemolítica.
Qual exame é o método sorológico de triagem recomendado para leishmaniose visceral no Brasil, e qual é o padrão para confirmação parasitológica?
O teste rápido com antígeno rK39 é rápido, barato e de alta sensibilidade, sendo a porta de entrada diagnóstica, e a confirmação parasitológica se faz preferencialmente pelo aspirado de medula óssea, que é seguro e tem bom rendimento, ao contrário do aspirado esplênico, de sensibilidade maior mas com risco hemorrágico. A intradermorreação de Montenegro é o distrator clássico: ela é negativa na doença visceral em atividade e serve à forma tegumentar. Gota espessa investiga malária, e xenodiagnóstico pertence à doença de Chagas.
Família apresenta, 20 dias após consumir caldo de cana em barraca de estrada, quadro de febre alta, edema de face, mialgia e miocardite em dois dos membros. Qual a hipótese e a conduta?
Surto familiar após consumo de caldo de cana ou açaí contaminados com triatomíneos triturados é o cenário atual da transmissão oral do Trypanosoma cruzi, que se manifesta com febre prolongada, edema de face, mialgia e maior frequência de miocardite; o tratamento antiparasitário na fase aguda é obrigatório e tem alta taxa de cura, por isso não se espera. A dengue é o distrator natural em qualquer febre com mialgia, mas não explica o nexo alimentar coletivo nem a miocardite nesse padrão. Leptospirose se associa a enchentes e roedores, e febre tifoide não cursa com edema facial.
Qual achado laboratorial reforça a suspeita de leishmaniose visceral em criança com febre prolongada e esplenomegalia?
A ativação policlonal de linfócitos B produz aumento marcante das globulinas, que somado à queda da albumina inverte a relação entre elas, achado barato e muito sugestivo quando associado a febre arrastada, esplenomegalia e pancitopenia. A eosinofilia é o distrator que atrai quem generaliza doenças parasitárias, mas ela é característica de helmintíases e costuma estar ausente ou baixa no calazar. Leucocitose com desvio sugere infecção bacteriana associada, não a doença de base. Hipercalcemia com fosfatase alcalina alta remete a doenças granulomatosas ou neoplásicas, e a elevação de enzimas musculares aponta miopatia.
Sobre a cadeia de transmissão da leishmaniose visceral no Brasil, é correto afirmar:
A doença é transmitida pela picada da fêmea do flebotomíneo, popularmente chamado de mosquito-palha ou birigui, e o cão doméstico é o reservatório que sustenta o ciclo urbano, o que explica as ações de controle canino e o manejo ambiental de matéria orgânica onde a larva se desenvolve. Atribuir a transmissão ao triatomíneo com inoculação pelas fezes é o distrator mais forte, porque descreve corretamente o mecanismo da doença de Chagas, e não o desta. Não há transmissão interpessoal por contato nem por água contaminada, e o Aedes transmite arboviroses.
Homem de 28 anos, trabalhador rural, apresenta úlcera única de 4 cm no antebraço, com bordas elevadas em moldura, fundo granuloso e pouca dor, com 2 meses de evolução e sem resposta a antibióticos. Qual a hipótese e o exame que apoia o diagnóstico?
Úlcera indolor de bordas elevadas em moldura, fundo granuloso e evolução arrastada em trabalhador rural é a apresentação típica da forma cutânea localizada, cujo apoio diagnóstico vem da pesquisa direta na borda da lesão, da histopatologia e da reação de Montenegro, esta positiva na forma tegumentar. A esporotricose é o distrator mais próximo pelo contexto rural, mas caracteriza-se por nódulos que ascendem em trajeto linfático, com história de contato com gatos ou vegetais. Úlcera piogênica é dolorosa e responde a antibiótico, e a paracoccidioidomicose costuma trazer lesões de mucosa oral.
Criança com leishmaniose visceral em tratamento apresenta, no décimo dia, febre persistente, distensão abdominal e novo pico de queda das plaquetas, com hemocultura positiva para bacilo gram-negativo. Qual a explicação mais provável para o desfecho desfavorável?
A principal causa de óbito no calazar não é o parasita em si, e sim a infecção bacteriana sobreposta, favorecida pela neutropenia profunda e pela disfunção imune, o que explica por que sangramento, icterícia e infecção associada são justamente os sinais de gravidade que mudam o esquema terapêutico e exigem antibiótico. Atribuir tudo à falha do antiparasitário é o raciocínio que atrasa o antibiótico e mata. Febre medicamentosa não produz hemocultura positiva, recidiva precoce por resistência é incomum nesse intervalo, e reconstituição imune é fenômeno descrito em coinfecção pelo HIV, com outro padrão.
Lactente de 10 meses com leishmaniose visceral confirmada apresenta icterícia, sangramento gengival e plaquetas de 32.000/mm3. Qual o tratamento indicado?
A anfotericina B lipossomal é a primeira escolha nos grupos de maior risco, entre eles crianças menores de 1 ano, idosos, gestantes, portadores de HIV, pacientes com comorbidades e todos os que apresentam sinais de gravidade como icterícia, sangramento e plaquetopenia acentuada. O antimonial pentavalente é o distrator mais escolhido porque continua sendo tratamento de primeira linha nos casos não graves, mas tem cardiotoxicidade e hepatotoxicidade que o desaconselham justamente neste perfil. Benznidazol trata doença de Chagas, praziquantel trata esquistossomose e a associação de quinina com doxiciclina é esquema de malária.
Paciente de 45 anos, natural de Minas Gerais, assintomático, tem eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo. Sorologias positivas para Trypanosoma cruzi em duas técnicas. Qual a interpretação?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo é o marcador eletrocardiográfico mais característico da cardiopatia chagásica crônica, e sua presença em paciente com duas sorologias positivas define acometimento cardíaco, mesmo assintomático, com necessidade de estratificação e seguimento. Interpretar o traçado como variante normal é o erro mais custoso, porque essa alteração se associa a arritmias ventriculares e morte súbita. Sequela isquêmica produziria ondas Q em parede definida, a miocardiopatia hipertrófica cursa com sobrecarga ventricular esquerda, e o cor pulmonale traz sobrecarga direita com desvio do eixo para a direita.
Sobre as ações de vigilância na leishmaniose visceral, qual afirmativa está correta?
A leishmaniose visceral é de notificação compulsória e o controle é multiplo: vigilância humana, inquérito e manejo canino, controle do vetor com borrifação em áreas de transmissão e manejo ambiental. Restringir a notificação aos casos com parasitológico positivo é o erro que subestima a magnitude do problema, já que a definição de caso inclui critério clínico-epidemiológico e laboratorial sorológico. Tratar o cão com os fármacos de uso humano é vedado no Brasil, por risco de selecionar resistência no reservatório, e a borrifação intradomiciliar segue como ferramenta reconhecida.
Menino de 3 anos, morador de periferia urbana do Nordeste, apresenta febre irregular há 2 meses, emagrecimento, palidez e aumento progressivo do abdome. Ao exame, esplenomegalia volumosa que ultrapassa a cicatriz umbilical e hepatomegalia. Hemograma: hemoglobina 6,9 g/dL, leucócitos 2.100/mm3, plaquetas 68.000/mm3. Qual a hipótese?
Febre arrastada por semanas, emagrecimento, esplenomegalia de grande volume e pancitopenia em criança de área endêmica compõem o quadro clássico do calazar, complementado por hipergamaglobulinemia com inversão da relação albumina e globulina. A leucemia é o diferencial obrigatório e o distrator mais forte, porque também dá febre, palidez e citopenias, mas costuma trazer dor óssea, adenomegalias e blastos no sangue periférico, além de esplenomegalia geralmente menos exuberante. Malária cursa com febre em paroxismos e anemia hemolítica, esquistossomose não dá febre prolongada com pancitopenia, e mononucleose é autolimitada com linfocitose atípica.
Recém-nascido de mãe com doença de Chagas crônica. Qual é a conduta para investigar a transmissão congênita?
Como os anticorpos maternos atravessam a placenta, a sorologia precoce não distingue infecção de transferência passiva, exigindo pesquisa direta do parasito nos primeiros meses e sorologia tardia para confirmar ou excluir — e o tratamento do lactente infectado tem altíssima taxa de cura, o que torna o diagnóstico oportuno decisivo. Tratar empiricamente todos os expostos engana quem quer garantir cobertura, mas expõe crianças não infectadas a droga com efeitos adversos relevantes.
Um município do semiárido registra aumento de casos de doença de Chagas aguda associada ao consumo de caldo de cana em barraca de feira. Os pacientes apresentaram febre prolongada e miocardite leve. A vigilância investiga o evento. Qual é o mecanismo de transmissão mais provável nesse contexto?
Surtos agudos associados a alimentos como caldo de cana e açaí caracterizam transmissão oral do Trypanosoma cruzi, com quadro febril e maior frequência de miocardite. A transmissão vetorial clássica ocorre por contato das fezes do triatomíneo com a lesão da picada ou mucosas, geralmente sem agrupamento súbito de casos ligados a um alimento. A transmissão transfusional é rara após a triagem obrigatória de doadores. A transmissão vertical não explica surto em adultos ligados a um mesmo ponto de consumo.
Criança de 2 anos apresenta febre há 7 dias, palidez progressiva, distensão abdominal e perda de peso. Reside em município do semiárido com registro de casos da doença. Ao exame, hepatoesplenomegalia volumosa, palidez cutâneo-mucosa importante e desnutrição. Hemograma com pancitopenia e velocidade de hemossedimentação elevada. Qual é a hipótese diagnóstica e o tratamento de primeira escolha no Sistema Único de Saúde?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e emagrecimento em área endêmica compõem o quadro clássico de leishmaniose visceral, e a anfotericina B lipossomal é a primeira escolha em crianças menores de 1 ano, gestantes, idosos e casos graves, sendo hoje amplamente priorizada pelo Ministério da Saúde. A malária grave produz febre com paroxismos e parasitemia detectável na gota espessa. A esquistossomose hepatoesplênica evolui com hipertensão portal em anos, sem febre prolongada nem pancitopenia desse padrão. A leucemia é diferencial importante, mas o contexto epidemiológico e a esplenomegalia volumosa direcionam a investigação inicial para a parasitose.
Menino de 6 anos apresenta há 2 meses lesão nodular ulcerada em antebraço direito, com bordas elevadas e fundo granuloso, indolor, sem melhora com antibióticos tópicos. Reside em zona rural próxima à mata e há relato de outros casos no povoado. Não há febre, e o estado geral é bom. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Úlcera crônica indolor de bordas elevadas em moldura, com fundo granuloso e sem resposta a antibiótico, em morador de área de mata com outros casos, é a apresentação clássica da leishmaniose tegumentar americana. A esporotricose evolui com nódulos que se sucedem ao longo do trajeto linfático, geralmente após contato com gatos ou material vegetal. A piodermite bacteriana é dolorosa, aguda e responde a antibiótico. A úlcera de Buruli é rara no Brasil e não integra o cenário epidemiológico descrito.
Criança de 6 anos, moradora de área endêmica, apresenta lesão ulcerada em perna há 2 meses e recebeu diagnóstico de leishmaniose tegumentar. A família pergunta sobre o tratamento e o acompanhamento no Sistema Único de Saúde. A criança está em bom estado geral, sem outras lesões e sem acometimento mucoso. Qual é a orientação correta?
A leishmaniose tegumentar tem tratamento gratuito no Sistema Único de Saúde, com antimonial pentavalente ou alternativas como anfotericina em situações específicas, e seguimento com critério de cura clínica, o que previne evolução para forma mucosa. O tratamento tópico isolado não é o padrão para a forma cutânea nesse contexto. Considerar a doença autolimitada ignora o risco de lesão mucosa tardia e desfiguração. Afirmar indisponibilidade na rede pública é incorreto, pois os medicamentos são fornecidos pelo Ministério da Saúde.
Criança de 4 anos, moradora de área rural na região amazônica, apresenta febre, edema periorbitário unilateral, mal-estar e hepatoesplenomegalia. A família relata consumo recente de açaí artesanal. O hemograma mostra linfocitose com linfócitos atípicos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre prolongada com edema periorbitário, hepatoesplenomegalia e consumo de açaí artesanal em região amazônica caracteriza doença de Chagas aguda por transmissão oral, forma predominante no Brasil atualmente e de notificação imediata. A mononucleose não tem essa relação epidemiológica com alimento nem esse padrão de edema. A leishmaniose visceral evolui com pancitopenia e esplenomegalia volumosa progressiva. A malária cursa com paroxismos febris e parasitemia identificável na gota espessa.
Menino de 4 anos, morador de área periurbana com cães no domicílio, é levado à Unidade Básica de Saúde com febre irregular há dois meses, palidez, distensão abdominal e emagrecimento. Ao exame: hepatoesplenomegalia volumosa, palidez cutâneo-mucosa 3+/4+. Hemograma com pancitopenia. Não há linfonodomegalia generalizada nem lesões cutâneas. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e emagrecimento em criança de área endêmica com cães compõem quadro clássico de leishmaniose visceral, doença de notificação compulsória que exige confirmação e tratamento específico em serviço de referência. Leucemia é diferencial importante, mas a conduta jamais seria iniciar quimioterapia em unidade básica. Esquistossomose não cursa com pancitopenia e febre prolongada desse padrão. Mononucleose evolui com linfadenomegalia e curso autolimitado, incompatível com dois meses de emagrecimento progressivo.
Mulher de 44 anos, natural de área rural de Minas Gerais, é informada de sorologia positiva para doença de Chagas após tentativa de doação de sangue. Está assintomática, sem palpitações, síncope ou dispneia. Eletrocardiograma normal, radiografia de tórax com área cardíaca normal. Sem disfagia ou constipação importante. Qual é a conduta adequada?
A confirmação exige dois testes sorológicos de princípios diferentes, e a ausência de alterações cardíacas e digestivas caracteriza a forma crônica indeterminada, que requer seguimento periódico e avaliação sobre tratamento antiparasitário. Implante profilático de marca-passo não é conduta sem alteração de condução documentada. Descartar o resultado sem confirmação laboratorial deixa de identificar uma doença de curso silencioso. Transplante é conduta de cardiopatia terminal, incompatível com o quadro descrito.
Homem de 40 anos, morador de área rural, procura a Unidade Básica de Saúde com lesão ulcerada em perna direita há dois meses, indolor, de bordas elevadas e infiltradas, fundo granuloso e limpo, com cerca de 4 cm. Nega febre, perda de peso ou outras lesões. Trabalha em desmatamento e relata picadas frequentes de insetos ao entardecer. Ao exame: linfonodo inguinal ipsilateral discretamente aumentado, restante do exame sem alterações. A principal hipótese diagnóstica e a conduta são:
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas em moldura e fundo granuloso limpo, com evolução arrastada em trabalhador exposto a flebotomíneos em área rural, é apresentação clássica da forma cutânea da leishmaniose tegumentar; o caso exige confirmação, tratamento específico e notificação, por ser agravo de notificação compulsória. Úlcera venosa localiza-se tipicamente em região maleolar medial, com dor, edema e alterações tróficas de estase, ausentes na descrição. Carcinoma espinocelular deve entrar no diferencial de úlcera crônica, mas o contexto epidemiológico e a morfologia favorecem fortemente a leishmaniose. Ectima é piodermite dolorosa, com crostas aderentes e curso mais agudo.
Homem de 45 anos, morador de área endêmica, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde após exames de rotina evidenciarem sorologia reagente em duas técnicas distintas para doença de Chagas. Está assintomático, trabalha na roça, nega palpitações, síncope, dispneia ou disfagia. Ao exame: bom estado geral, ausculta cardíaca rítmica, sem sopros, PA 124x78 mmHg, FC 68 bpm, sem edema ou estase jugular. Eletrocardiograma de doze derivações sem alterações. Radiografia de tórax com área cardíaca normal. A conduta correta é:
Sorologia reagente em duas técnicas, ausência de sintomas e exames cardíaco e radiológico normais definem a forma indeterminada da doença de Chagas crônica, que demanda notificação, discussão do tratamento etiológico conforme critérios e seguimento anual, pois parte dos pacientes evolui para formas cardíaca ou digestiva. Considerar falso-positivo contraria o próprio critério diagnóstico, que exige exatamente duas técnicas distintas reagentes. Marca-passo se indica em bradiarritmia sintomática ou bloqueio avançado documentado, ausentes aqui. Amiodarona profilática em paciente sem arritmia expõe a toxicidade tireoidiana, pulmonar e hepática sem benefício.
Gestante de 22 anos, com 26 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde de município do semiárido com queixa de febre vespertina, emagrecimento de 6 kg em dois meses, palidez e aumento do volume abdominal. Ao exame, apresenta hepatoesplenomegalia volumosa, palidez cutâneo-mucosa intensa, temperatura de 38,4 °C e pressão arterial de 96x58 mmHg. O hemograma mostra pancitopenia com hemoglobina de 7,2 g/dL, leucócitos de 2.100/mm³ e plaquetas de 78.000/mm³. O teste rápido para leishmaniose visceral é positivo. A conduta correta é
A leishmaniose visceral na gestação é tratada com anfotericina B lipossomal, que é o fármaco de escolha por sua eficácia e por evitar a toxicidade fetal dos antimoniais, e a gravidade do quadro exige internação. O antimonial pentavalente é contraindicado na gestação por associação com desfechos fetais adversos. Adiar o tratamento de doença de alta letalidade compromete a vida materna e fetal. Suporte transfusional isolado não trata a infecção, que é progressiva e fatal sem terapia específica.
Gestante de 30 anos, com 24 semanas, é atendida em Unidade Básica de Saúde de área endêmica de doença de Chagas e traz sorologia positiva em duas técnicas diferentes, realizada por triagem em campanha. Ela é assintomática, com eletrocardiograma normal e sem alterações ao exame físico, com pressão arterial de 110x70 mmHg. Ela pergunta se o bebê pode nascer com a doença e o que deve ser feito. Considerando a doença de Chagas na gestação, a orientação correta é
O benznidazol é contraindicado na gestação, de modo que o tratamento materno é postergado para após o parto e a lactação, e a prioridade é investigar o recém-nascido, pois a forma congênita tratada precocemente tem altas taxas de cura. Iniciar o tratamento na gestação não é a conduta preconizada no Brasil. A transmissão vertical é justamente o mecanismo mais relevante em áreas com controle vetorial. O aleitamento é permitido, salvo em situações de sangramento mamilar, não havendo contraindicação absoluta.
Recém-nascido de mãe com sorologia positiva para doença de Chagas, procedente de área endêmica, é avaliado na maternidade. A criança nasceu a termo, com peso adequado, está ativa e mamando bem. Ao exame, ausculta cardíaca sem sopros, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal, sem esplenomegalia evidente, sem icterícia prolongada ou petéquias. A mãe pergunta se o bebê precisa de exames e se existe tratamento, informando que sua irmã, também infectada, nunca fez nada e passa bem. A conduta correta é:
Na transmissão vertical da doença de Chagas, o recém-nascido deve ser investigado com pesquisa parasitológica direta nos primeiros meses e, se negativa, sorologia após os nove meses, quando os anticorpos maternos transferidos já desapareceram; confirmada a infecção, o tratamento na infância tem altas taxas de cura, o que reforça a importância do rastreamento. A transmissão ocorre independentemente de a mãe ser sintomática. Sorologia no primeiro mês não é conclusiva pela presença de anticorpos maternos. Tratar empiricamente todos os expostos submete crianças não infectadas a medicamento com efeitos adversos relevantes.
Homem de 46 anos, morador de área rural de Minas Gerais, procura a Unidade Básica de Saúde com palpitações e episódios de tontura com quase desmaio há seis meses, além de dispneia aos esforços moderados. Ao exame: pulso irregular, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico em foco mitral, sem estase jugular importante. O eletrocardiograma mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes, e a sorologia para doença de Chagas é reagente em dois métodos diferentes. Qual é a conduta mais adequada?
O padrão de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e arritmia ventricular em paciente com sorologia reagente caracteriza cardiopatia chagásica crônica, que exige avaliação especializada, estratificação de risco de morte súbita, tratamento de insuficiência cardíaca e arritmias e seguimento regular. O benzonidazol tem papel definido, mas não substitui a abordagem cardiológica na forma cardíaca instalada. Falar em forma indeterminada é incorreto diante de alterações eletrocardiográficas e sintomas. Transplante é indicado apenas em doença avançada refratária, e não a todos os soropositivos.
Homem de 47 anos, morador de área rural do interior do país, é internado com febre irregular há dois meses, emagrecimento importante, palidez progressiva e aumento do volume abdominal. Ao exame: emagrecido, pálido, com hepatomegalia e esplenomegalia volumosa que ultrapassa a cicatriz umbilical, sem linfonodomegalias periféricas. Exames: pancitopenia com hemoglobina de 6,8 g/dL, plaquetas de 48.000/mm³, hipoalbuminemia e inversão da relação albumina-globulina. Ele relata presença de cães doentes na vizinhança. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e inversão da relação albumina-globulina em morador de área endêmica com cães doentes compõem o quadro clássico da leishmaniose visceral, doença de notificação compulsória com tratamento específico disponível no SUS. O linfoma cursa habitualmente com linfonodomegalias e outros achados, sem esse perfil epidemiológico. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal, mas com função hepática preservada e sem febre prolongada com pancitopenia dessa magnitude. A tuberculose miliar tem padrão radiológico próprio e não explica a inversão proteica característica.
Homem de 52 anos, natural de área endêmica de Minas Gerais, é atendido em ambulatório com queixa de palpitações e dois episódios de pré-síncope no último mês. Refere sorologia reagente para doença de Chagas há dez anos, sem acompanhamento. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 58 bpm irregular, ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas, sem sopros, sem estase jugular ou edema. Eletrocardiograma: bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. A conduta mais adequada é:
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo é o padrão eletrocardiográfico mais característico da cardiopatia chagásica crônica, e a presença de palpitações, pré-síncope e extrassistolia ventricular exige estratificação com ecocardiograma e monitorização do ritmo em serviço especializado, pelo risco de arritmias graves e morte súbita. Considerar o traçado normal é erro grave. O tratamento etiológico não reverte lesões estruturais já estabelecidas. Marca-passo tem indicações específicas, definidas após a estratificação, e não é conduta automática.
Homem de 40 anos, morador de área endêmica no interior do Nordeste, procura a Unidade Básica de Saúde com lesão na perna direita há dois meses, iniciada como pápula que evoluiu para úlcera. Nega dor importante e febre. Ao exame: úlcera única de cerca de 4 cm, com bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso e limpo, indolor, sem secreção purulenta, sem odor fétido, com adenomegalia inguinal discreta e sem sinais sistêmicos. Ele trabalha em desmatamento e dorme em barraco próximo à mata. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Úlcera única de bordas elevadas em moldura, fundo granuloso e limpo, indolor e de evolução arrastada em pessoa exposta a área de mata caracteriza a leishmaniose tegumentar americana, doença de notificação compulsória com diagnóstico por pesquisa do parasito ou métodos complementares e tratamento específico disponível. A úlcera venosa ocorre em região maleolar, com dermatite ocre e edema. O carcinoma espinocelular tende a surgir em áreas fotoexpostas ou sobre cicatrizes, com evolução mais longa. A piodermite cursa com dor, secreção purulenta e sinais inflamatórios agudos.
Grupo de doze pessoas que participaram de uma festa em município da região amazônica procura a unidade de saúde com febre, mialgia, edema de face, dispneia e mal-estar iniciados entre uma e duas semanas após o evento, em que consumiram suco de açaí artesanal. Ao exame de um dos pacientes: febril, com edema periorbitário bilateral, taquicardia desproporcional à febre, hepatoesplenomegalia discreta e ausculta cardíaca com abafamento de bulhas. O eletrocardiograma mostra alterações de repolarização. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Surto febril agudo com edema de face, miocardite e hepatoesplenomegalia, em pessoas que consumiram alimento artesanal contaminado na Amazônia, caracteriza a doença de Chagas aguda por transmissão oral, forma predominante no Brasil atualmente, com necessidade de notificação imediata e tratamento antiparasitário precoce. A leptospirose cursa com mialgia em panturrilhas e sufusão conjuntival, sem edema facial característico. A dengue não provoca edema periorbitário e miocardite nesse padrão. A toxoplasmose aguda costuma cursar com adenomegalia e curso mais brando.
Homem de 38 anos, com doença de Chagas crônica na forma indeterminada, inicia quimioterapia por linfoma e evolui, semanas depois, com febre, lesões cutâneas nodulares eritematosas dolorosas e sinais de meningoencefalite, com rebaixamento do sensório e crise convulsiva. Ao exame: febril, sonolento, com nódulos subcutâneos e sinais neurológicos focais. O exame direto de sangue identifica formas tripomastigotas circulantes em grande quantidade e a tomografia mostra lesão expansiva cerebral. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A imunossupressão intensa pode reativar a infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi, com parasitemia patente, lesões cutâneas e acometimento do sistema nervoso central, exigindo tratamento antiparasitário específico imediato e vigilância parasitológica em pacientes chagásicos que iniciarão imunossupressão. A neurotoxoplasmose não cursa com tripomastigotas circulantes. A meningite bacteriana teria líquor purulento e evolução aguda sem parasitemia. A infiltração linfomatosa não explica a parasitemia detectada nem as lesões cutâneas descritas.
Homem de 41 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 60 células por milímetro cúbico, procura o serviço com febre prolongada, emagrecimento e aumento do volume abdominal há dois meses. Reside em área endêmica de leishmaniose visceral. Ao exame: emagrecido, pálido, febril, com hepatoesplenomegalia volumosa. Exames: pancitopenia, hipoalbuminemia e inversão da relação albumina-globulina, com pesquisa direta em aspirado de medula óssea positiva para formas amastigotas. Qual é a conduta correta?
A coinfecção entre leishmaniose visceral e HIV cursa com apresentações atípicas, maior gravidade, menor resposta terapêutica e alta taxa de recidiva, exigindo tratamento específico com esquema adequado à coinfecção, otimização da terapia antirretroviral e seguimento prolongado, com profilaxia secundária em situações definidas. Contar apenas com a reconstituição imune deixa a infecção ativa e potencialmente fatal. Não tratar por receio de toxicidade é conduta inaceitável. Transfusões corrigem citopenias, mas não tratam a doença.
Homem de 46 anos, natural de área endêmica de doença de Chagas, procura ambulatório com constipação progressiva há muitos anos, atualmente evacuando a cada dez dias com auxílio de laxantes e lavagens intestinais, além de distensão abdominal permanente e desconforto. Ao exame apresenta abdome distendido, timpânico, com fezes palpáveis em cólon esquerdo, e o enema opaco mostra dilatação importante do sigmoide e do reto, com sorologia reagente para doença de Chagas em dois métodos. A conduta mais adequada é:
O megacólon chagásico com constipação grave refratária tem indicação de avaliação cirúrgica, com técnicas de ressecção do segmento dilatado, associada a medidas clínicas e avaliação cardiológica prévia pela frequente cardiopatia chagásica. Manter apenas laxantes e lavagens indefinidamente perpetua o sofrimento e o risco de fecaloma e volvo. O tratamento antiparasitário não reverte a destruição neuronal já estabelecida. Colostomia definitiva não é a primeira opção, sendo reservada a situações específicas.
Homem de 60 anos recebeu transplante renal há três meses e vem em uso de imunossupressores. É natural de área endêmica de doença de Chagas e apresenta sorologia reagente conhecida desde antes do transplante. A equipe discute a vigilância pós-transplante, considerando o risco de reativação da infecção crônica pela imunossupressão e a possibilidade de manifestações graves. Ao exame atual: assintomático, sem febre, sem lesões cutâneas e com função do enxerto estável. Qual é a conduta correta?
Pessoas com doença de Chagas crônica submetidas a transplante e imunossupressão devem ser monitoradas com métodos parasitológicos diretos periódicos, permitindo detecção precoce de reativação e tratamento antiparasitário oportuno, que reduz morbidade e mortalidade. Afirmar que a reativação não ocorre é incorreto. Tratamento contínuo por toda a vida em todos os casos não é a estratégia recomendada. Suspender a imunossupressão coloca o enxerto em risco de rejeição e não é conduta preventiva adequada.
Uma equipe de vigilância epidemiológica investiga aumento de casos de leishmaniose visceral em município de médio porte, com registro de óbitos em crianças e idosos e alta infestação por flebotomíneos em áreas periurbanas, além de grande população de cães com sorologia positiva. A equipe discute as medidas de controle previstas nas normas nacionais para a doença, considerando o ciclo de transmissão, os reservatórios envolvidos e as ações intersetoriais necessárias no território municipal afetado. As medidas recomendadas incluem:
O controle da leishmaniose visceral integra diagnóstico e tratamento precoces dos casos humanos, que reduzem a letalidade, com ações de controle do vetor, manejo ambiental para redução de criadouros e ações voltadas ao reservatório canino, conforme as normas nacionais. Tratar apenas casos humanos não interrompe a transmissão. Repelentes isolados são insuficientes em área de alta infestação. Não há vacinação humana disponível como estratégia de controle populacional da doença no país.
Homem de 45 anos, morador de área rural do Nordeste, procura a Unidade Básica de Saúde com lesão ulcerada única em membro inferior há dois meses, indolor, de bordas elevadas e infiltradas, com fundo granuloso, sem melhora após uso de antibióticos. Refere trabalhar em área de mata e ter notado a lesão após picadas de insetos. Ao exame apresenta bom estado geral, afebril, com adenomegalia inguinal discreta e sem lesões mucosas ao exame de orofaringe e nariz. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas em moldura e fundo granuloso, em trabalhador de área de mata em região endêmica, sem resposta a antibióticos, caracteriza leishmaniose tegumentar americana, doença de notificação compulsória que exige diagnóstico laboratorial, tratamento específico e avaliação de acometimento mucoso. A úlcera venosa é rasa, supramaleolar, com hiperpigmentação e sinais de insuficiência venosa. O carcinoma espinocelular tem crescimento progressivo com endurecimento e sangramento. A piodermite bacteriana responde a antibiótico e cursa com sinais inflamatórios agudos.
Uma equipe de saúde da família de município endêmico realiza inquérito sorológico e identifica vários adultos com sorologia reagente para doença de Chagas, a maioria assintomática, alguns com alterações eletrocardiográficas e outros com queixas digestivas. Muitos moradores viveram em casas de pau a pique na infância e relatam contato com triatomíneos. A equipe discute como organizar o cuidado dessas pessoas na atenção primária e a articulação com os demais pontos da rede de atenção do município. A conduta correta é:
A doença de Chagas crônica exige estratificação das formas clínicas com eletrocardiograma e avaliação digestiva, acompanhamento longitudinal na atenção primária, avaliação da indicação de tratamento antiparasitário conforme critérios e encaminhamento aos pontos especializados conforme acometimento cardíaco ou digestivo. Encaminhar todos e encerrar o acompanhamento fragmenta o cuidado. Deixar de acompanhar assintomáticos impede detectar a evolução para formas cardíacas. Restringir o tratamento a insuficiência cardíaca avançada contraria os critérios vigentes.
Uma equipe de saúde de município da Amazônia identifica aumento de casos de doença de Chagas aguda em pessoas que consumiram açaí produzido de forma artesanal, sem boas práticas de higiene no processamento. Os pacientes apresentam febre prolongada, edema de face, hepatoesplenomegalia e miocardite em alguns casos, com confirmação parasitológica em exames diretos. A equipe é acionada para orientar as medidas de controle junto aos produtores e à população consumidora do produto no território. A conduta correta inclui:
A doença de Chagas aguda por transmissão oral é de notificação imediata, exige tratamento antiparasitário precoce de todos os casos, que nessa fase tem alta eficácia, e demanda intervenção sanitária sobre o processamento de alimentos, com boas práticas de higiene, branqueamento e controle da matéria-prima. Tratar apenas casos graves sem notificar impede a resposta coletiva. Suspender o consumo do alimento regional não é medida proporcional nem sustentável. Aguardar novos casos amplia o número de expostos.
Menina de 5 anos, moradora de área endêmica no interior do país, é levada à Unidade Básica de Saúde com febre irregular há dois meses, palidez progressiva, aumento do volume abdominal e emagrecimento. Há cães doentes na vizinhança. Ao exame: emagrecida, muito pálida, febril, com hepatomegalia e esplenomegalia volumosa que ultrapassa a cicatriz umbilical, sem adenomegalias periféricas. Exames: pancitopenia, hipoalbuminemia e inversão da relação albumina-globulina. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre prolongada, palidez, hepatoesplenomegalia volumosa, emagrecimento, pancitopenia e inversão da relação albumina-globulina em criança de área endêmica com cães doentes caracterizam a leishmaniose visceral, doença de notificação compulsória com tratamento específico disponível e alta letalidade sem tratamento. A leucemia cursa com dor óssea, adenomegalias e blastos no sangue periférico. A esquistossomose hepatoesplênica não cursa com febre prolongada e pancitopenia dessa magnitude. A malária apresenta paroxismos febris com parasito detectável.
Menino de 11 anos, morador de área rural, é levado à Unidade Básica de Saúde com lesão ulcerada em perna esquerda há dois meses, iniciada como pápula após picada de inseto. Nega dor importante e febre. Ao exame: úlcera única de cerca de 3 cm, com bordas elevadas e infiltradas em moldura, fundo granuloso e limpo, indolor, sem secreção purulenta e sem odor fétido, com discreta adenomegalia inguinal e sem sinais sistêmicos. A criança está em bom estado geral, com crescimento adequado. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas em moldura e fundo granuloso limpo, com evolução arrastada em criança de área endêmica, caracteriza a leishmaniose tegumentar americana, doença de notificação com tratamento específico. A piodermite bacteriana cursa com dor, secreção purulenta e sinais inflamatórios agudos. A úlcera traumática infectada tem antecedente de trauma e evolução distinta. A esporotricose fixa forma lesão nodular ou ulcerada única, geralmente com vínculo epidemiológico com felinos ou material vegetal.
Homem de 55 anos, natural de área endêmica de doença de Chagas, é atendido em ambulatório com constipação intestinal progressiva há dez anos, com evacuações a cada dez dias e necessidade de manobras manuais. Ele já apresentou dois episódios de fecaloma com necessidade de desimpactação hospitalar. Ao exame: abdome distendido, timpânico, com fezes palpáveis em cólon esquerdo, sem massas endurecidas suspeitas, toque retal com ampola ampla e repleta de fezes. Exames: sorologia reagente para doença de Chagas em duas técnicas, enema opaco com dilatação acentuada do cólon sigmoide e reto. A hipótese e a conduta corretas são:
Constipação grave e progressiva com fecalomas recorrentes, dilatação acentuada de sigmoide e reto e sorologia reagente em duas técnicas caracteriza megacólon chagásico, decorrente da destruição dos plexos nervosos intramurais, exigindo manejo intestinal intensivo e avaliação cirúrgica diante das complicações recorrentes. Constipação funcional não produz megacólon dessa magnitude. Câncer obstrutivo apresentaria lesão estenosante. Síndrome do intestino irritável não causa fecalomas recorrentes com dilatação colônica.
Mulher de 40 anos, natural de área endêmica de doença de Chagas, é atendida em ambulatório com constipação intestinal progressiva há dez anos, com evacuações a cada dez dias, distensão abdominal e necessidade frequente de enemas. Ela nega sangramento, perda ponderal ou massas palpáveis. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, indolor, sem massas, toque retal com ampola vazia e tônus preservado. Exames: sorologia positiva para Trypanosoma cruzi em duas técnicas, enema opaco com dilatação importante do cólon sigmoide e do reto, eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito. A conduta correta é:
Megacólon chagásico com constipação grave e dilatação colônica documentada exige manejo intestinal regular e avaliação cirúrgica para tratamento definitivo, além de investigação do acometimento cardíaco, já sugerido pelo bloqueio de ramo direito. Tratar como constipação funcional ignora a etiologia. O tratamento antiparasitário não reverte a destruição neuronal e a dilatação já estabelecidas. Enemas diários indefinidos são paliativos e não resolvem a doença de base.
Menino de 3 anos, morador de comunidade ribeirinha, é levado à unidade de saúde com febre alta há uma semana, edema de face e membros inferiores, mal-estar e falta de apetite. A família consumiu açaí artesanal preparado na comunidade e outros dois moradores adoeceram com quadro semelhante na mesma semana. Ao exame: febril, com edema periorbitário bilateral, hepatoesplenomegalia, taquicardia desproporcional à febre e discreta hipofonese de bulhas, sem sopros. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre prolongada com edema de face, hepatoesplenomegalia e sinais de acometimento cardíaco em surto familiar após consumo de alimento artesanal em área endêmica caracteriza a doença de Chagas aguda por transmissão oral, de notificação imediata e tratamento antiparasitário indicado. A leishmaniose visceral cursa com evolução mais arrastada, palidez acentuada e pancitopenia. A síndrome nefrótica cursa com proteinúria maciça sem febre prolongada nem agrupamento de casos. A mononucleose cursa com faringite exsudativa e linfadenomegalia cervical.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com sorologia reagente para doença de Chagas identificada no pré-natal, encontra-se assintomático na maternidade e a equipe planeja o seguimento. A mãe procede de área endêmica e nunca recebeu tratamento específico. Ao exame: recém-nascido com peso adequado, sem hepatoesplenomegalia, sem icterícia e sem alterações neurológicas, com exame cardiovascular normal e boa sucção. A família reside longe do centro de referência e a mãe deseja amamentar. Qual é a conduta correta?
O recém-nascido exposto à doença de Chagas deve ser investigado com pesquisa direta do parasito nos primeiros meses e sorologia após os 8 meses, quando os anticorpos maternos já desapareceram, tratando-se os casos confirmados, com excelente resposta quando precoce, sem contraindicação ao aleitamento nas situações habituais. Suspender o aleitamento não se justifica de rotina. Tratar empiricamente todos os expostos gera toxicidade desnecessária. Dispensar o seguimento deixa escapar casos assintomáticos com alta chance de cura.
Menino de 3 anos, morador de área endêmica, é levado ao serviço de referência com febre irregular há dois meses, palidez progressiva, aumento do volume abdominal e emagrecimento. Ao exame: emagrecido, muito pálido, com hepatoesplenomegalia volumosa, petéquias em membros inferiores e sangramento gengival, com temperatura axilar de 38,4 °C. Exames: pancitopenia acentuada, hipoalbuminemia, inversão da relação albumina-globulina e sorologia reagente para leishmaniose visceral, sem infecção bacteriana identificada no momento. Qual é a conduta correta?
A leishmaniose visceral com sinais de gravidade, como sangramento, pancitopenia acentuada e idade menor que 1 ano ou desnutrição grave, exige internação, tratamento específico com esquema apropriado ao risco e suporte clínico, além de vigilância de infecções bacterianas associadas. Tratamento ambulatorial é inadequado diante de sinais de gravidade. Suporte sem tratamento específico não interrompe a doença. Antibiótico isolado não trata o protozoário.
Gestante de 28 anos, na 20ª semana, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Nasceu e viveu até os 15 anos em zona rural de área endêmica para doença de Chagas, em casa de pau a pique, e relata que a mãe teve o mesmo diagnóstico. Está assintomática, com exame cardiovascular normal e sem alterações digestivas. Os demais exames do pré-natal estão normais e ela pergunta se deve realizar algum exame específico relacionado a essa história. Qual é a conduta correta?
Gestantes com história epidemiológica compatível, incluindo procedência de área endêmica e mãe com a doença, têm indicação de rastreamento sorológico, pois o diagnóstico materno permite investigar e tratar precocemente a criança em caso de transmissão vertical. O benznidazol é contraindicado na gestação e jamais deve ser prescrito empiricamente. A ausência de sintomas não afasta a forma indeterminada, que é a mais frequente e igualmente transmissível. O eletrocardiograma avalia repercussão cardíaca, mas não estabelece nem exclui o diagnóstico da infecção.
Uma gestante de 26 anos, na 12ª semana, mora em área rural com casas de pau a pique e teve sorologia positiva para doença de Chagas na rotina do pré-natal, sem sintomas cardiológicos ou digestivos. Ela pergunta se o bebê pode ser afetado e se deve tomar medicação agora. A médica da unidade básica de saúde precisa orientar quanto ao risco de transmissão vertical e ao seguimento do recém-nascido. Qual é a conduta correta?
O tratamento etiológico da doença de Chagas é contraindicado na gestação e durante a amamentação, devendo ser postergado, enquanto a criança exposta é investigada ao nascimento por pesquisa direta do parasito e por sorologia após os nove meses de idade. Iniciar benznidazol na gestação expõe o feto sem benefício comprovado na prevenção da transmissão. A via de parto não altera de modo relevante o risco de transmissão vertical. O aleitamento é mantido, salvo sangramento mamilar evidente ou fase aguda materna.
Homem de 61 anos, natural de zona rural de Minas Gerais, procura a Unidade Básica de Saúde com constipação progressiva há anos, atualmente evacuando a cada dez dias com auxílio de laxantes e enemas, associada a distensão abdominal e desconforto. Refere sorologia positiva para doença de Chagas no passado. Ao exame, o abdome está distendido e timpânico, com fecaloma palpável em fossa ilíaca esquerda. O enema opaco mostra grande dilatação do sigmoide e do reto, sem estenose orgânica. Qual é o diagnóstico?
Constipação grave e progressiva com dilatação colorretal e fecaloma em paciente com sorologia positiva para doença de Chagas e procedência de área endêmica caracteriza megacólon chagásico, decorrente da destruição dos plexos mioentéricos. O câncer de cólon produziria estenose orgânica visível ao exame contrastado. A constipação funcional não causa a dilatação maciça descrita nem tem esse contexto epidemiológico. A doença de Hirschsprung manifesta-se tipicamente no período neonatal ou na infância, com segmento agangliônico distal estreitado.
Menino de 5 anos, residente na periferia de município do Nordeste com relato de cães doentes na vizinhança, é levado à Unidade Básica de Saúde com febre irregular há dois meses, palidez progressiva, distensão abdominal e emagrecimento. Ao exame, apresenta hepatoesplenomegalia volumosa, com baço a 8 cm do rebordo costal. O hemograma mostra pancitopenia, com hemoglobina de 7,4 g/dL, leucócitos de 2.100/mm³ e plaquetas de 78.000/mm³, além de hipergamaglobulinemia e inversão da relação albumina-globulina. Qual é a hipótese diagnóstica?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e hipergamaglobulinemia em criança de área endêmica com cães doentes caracterizam a leishmaniose visceral, doença de notificação compulsória e tratamento específico. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e história de contato com água doce, sem esse padrão febril arrastado. A leucemia é diferencial importante, mas não explica a epidemiologia e a hipergamaglobulinemia típicas. A malária apresenta febre com paroxismos e é confirmada pela pesquisa do parasita no sangue periférico.
Homem, 58 anos, natural do sul da Bahia, com palpitações e dois episódios de síncope no último ano. PA 118/76 mmHg, FC 44 bpm. ECG mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares polimórficas. Ecocardiograma com aneurisma apical de ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 38%. Sorologia para Trypanosoma cruzi reagente em dois métodos. Qual achado eletrocardiográfico é mais característico dessa cardiopatia?
A associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo é a assinatura eletrocardiográfica clássica da cardiopatia chagásica crônica, refletindo o acometimento preferencial do sistema de condução, e se soma aqui ao aneurisma apical típico. O bloqueio de ramo esquerdo isolado é mais associado a miocardiopatia dilatada de outras etiologias e à doença hipertensiva. O padrão de Wolff-Parkinson-White indica via acessória congênita, sem relação com a doença de Chagas. O supradesnivelamento côncavo difuso é da pericardite aguda. Ondas T apiculadas e simétricas sugerem hipercalemia, distúrbio eletrolítico e não a doença de base descrita.
Mulher, 28 anos, doadora de sangue, teve sorologia reagente para Trypanosoma cruzi em dois métodos distintos, confirmada em nova coleta. Assintomática, PA 112/70 mmHg, FC 72 bpm. ECG normal, ecocardiograma sem alterações e radiografia de tórax normal. Nega sintomas digestivos; esofagograma e enema opaco sem alterações. Não está gestante e não tem hepatopatia ou nefropatia. Qual a conduta indicada?
Na forma indeterminada da doença de Chagas em adulto jovem, o tratamento etiológico com benznidazol é indicado, pois reduz a parasitemia e a chance de progressão para as formas cardíaca e digestiva, sem contraindicações nesta paciente. Restringir-se a seguimento anual desperdiça a janela em que o tratamento tem melhor resposta. Aguardar alterações eletrocardiográficas significa tratar apenas quando o dano já está estabelecido, quando o benefício etiológico é menor. O marca-passo profilático não tem indicação sem distúrbio de condução documentado. A corticoterapia não trata a infecção e pode favorecer a reativação parasitária.
Homem, 43 anos, com doença de Chagas crônica e HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 82 células/mm³ e má adesão ao antirretroviral, apresenta febre, cefaleia e hemiparesia direita há 5 dias. T 38,6 °C, PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm. Ressonância de crânio mostra lesão expansiva com realce anelar em núcleos da base. Pesquisa direta de Trypanosoma cruzi no sangue periférico foi positiva. Qual a conduta específica indicada?
Lesão expansiva encefálica com parasitemia direta positiva em paciente com imunossupressão avançada caracteriza reativação da doença de Chagas na forma de chagoma cerebral, tratada com benznidazol em dose plena e restauração imunológica pela terapia antirretroviral. Sulfadiazina com pirimetamina é o tratamento da neurotoxoplasmose, principal diagnóstico diferencial, afastado aqui pela pesquisa direta positiva. A anfotericina B trata infecções fúngicas como a criptococose, cujo padrão de imagem e apresentação diferem. A corticoterapia isolada não trata o parasita e agrava a imunossupressão. A radioterapia encefálica é conduta de neoplasia, como o linfoma primário do sistema nervoso central.
Homem, 36 anos, é atendido na UBS por lesão em membro inferior direito surgida há 3 semanas, indolor, com bordas elevadas e fundo granuloso, medindo 3 cm, sem sinais flogísticos ao redor. Trabalhou em desmatamento na Amazônia há 3 meses. Não há febre, adenomegalia dolorosa ou secreção purulenta. Hemograma sem alterações relevantes. Nega diabetes, insuficiência venosa ou trauma no local. A lesão não respondeu a duas semanas de cefalexina prescrita em outro serviço. Qual a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta?
Úlcera indolor, de bordas elevadas em moldura e fundo granuloso, com semanas de evolução, em pessoa exposta a área de mata na Amazônia, e sem resposta a antibiótico, é altamente sugestiva de leishmaniose tegumentar americana, cujo diagnóstico se apoia na pesquisa direta do parasito, na intradermorreação ou na histopatologia, seguindo-se tratamento específico. A úlcera venosa localiza-se no terço distal medial da perna, é dolorosa e acompanha dermatite ocre e varizes, ausentes. A paracoccidioidomicose costuma cursar com lesões mucosas com estomatite moriforme e acometimento pulmonar, além de evolução mais arrastada. A esporotricose forma nódulos que se dispõem em trajeto linfático ascendente, com história de arranhadura de gato ou trauma vegetal. Insistir em antibiótico antiestafilocócico após falha terapêutica ignora a ausência de sinais flogísticos e a epidemiologia.
Homem, 55 anos, com cardiopatia chagásica, refere dispneia aos médios esforços e palpitações. PA 108/70 mmHg, FC 76 bpm. ECG com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional anterossuperior esquerdo. Ecocardiograma mostra fração de ejeção de 35% com aneurisma apical. Holter registra taquicardia ventricular não sustentada. Classe funcional NYHA II, sem síncope prévia. Além da terapia otimizada, qual medida deve ser considerada prioritariamente?
Aneurisma apical com disfunção sistólica na cardiopatia chagásica eleva o risco de trombo e de cardioembolia, de modo que a anticoagulação deve ser considerada segundo os escores específicos dessa população, além da terapia otimizada e da avaliação de risco arrítmico. O benznidazol não reverte cardiopatia já estabelecida, embora tenha papel em fases anteriores. A corticoterapia prolongada não tem indicação e pode favorecer reativação parasitária. A restrição total e indefinida de atividade física é injustificada em classe funcional II, na qual o exercício supervisionado é benéfico. O marca-passo definitivo se indica diante de bradiarritmia sintomática ou distúrbio de condução avançado, e não profilaticamente neste contexto.
Menina, 6 anos, apresenta há 3 semanas febre vespertina, palidez, distensão abdominal e emagrecimento. Procede do interior do Ceará. Ao exame: T 38,0 °C, palidez cutâneo-mucosa, fígado a 4 cm e baço a 8 cm do rebordo costal. Hemograma: Hb 6,8 g/dL (VR 11,5–15,5); leucócitos 2.100/mm³ (VR 5.000–15.000); plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Proteínas totais elevadas com inversão da relação albumina-globulina. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa com predomínio esplênico, pancitopenia e inversão da relação albumina-globulina em criança procedente de área endêmica do Nordeste caracterizam leishmaniose visceral. A leucemia linfoide aguda também cursa com pancitopenia, mas não produz a hipergamaglobulinemia com inversão proteica típica nem esplenomegalia dessa magnitude com essa cronologia. A malária por Plasmodium vivax apresenta febre com paroxismos e calafrios cíclicos, anemia hemolítica e esplenomegalia moderada, sem esse padrão proteico. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e fibrose de Symmers, geralmente sem febre prolongada e sem leucopenia acentuada. A mononucleose tem curso mais breve, com linfocitose atípica e não com pancitopenia grave.
Homem, 55 anos, morador de zona rural de Minas Gerais, é atendido na UBS com queixa de cansaço aos esforços e palpitações há 1 ano. Nega dor torácica. Exame: FC 58 bpm irregular, PA 118/74 mmHg, íctus desviado, sem sopros. ECG mostra bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e extrassístoles ventriculares frequentes. Sorologia para Trypanosoma cruzi reagente em dois métodos distintos. Radiografia com aumento da área cardíaca. Qual o diagnóstico e a conduta?
Sorologia reagente em dois métodos com bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo, extrassistolia ventricular frequente e cardiomegalia é o padrão clássico da cardiopatia chagásica crônica, que exige estratificação de risco cardiológica pelo potencial de arritmias malignas, disfunção ventricular e indicação de dispositivo. Chamar de fase aguda é incorreto, pois esta cursa com parasitemia patente, febre e sinais de porta de entrada; além disso, o benznidazol não reverte a cardiopatia estabelecida. Cardiopatia hipertensiva não explicaria o padrão eletrocardiográfico específico em paciente normotenso. Considerar o bloqueio sem significado clínico ignora que essa combinação é marcador de pior prognóstico. Miocardiopatia alcoólica não produz esse padrão de condução e não há relato de etilismo.
Mulher, 32 anos, natural de área endêmica de Minas Gerais, G2P1, com 28 semanas, apresenta dois testes sorológicos reagentes para doença de Chagas em amostras distintas, sendo assintomática do ponto de vista cardiológico. Eletrocardiograma sem alterações, PA 116/74 mmHg. O primeiro filho, de 6 anos, nunca foi testado. Pergunta se pode transmitir a doença ao bebê e o que será feito após o nascimento. Qual a conduta correta?
Manter o pré-natal com avaliação cardiológica materna, investigar o recém-nascido com pesquisa direta do parasito ao nascer e sorologia após os 9 meses de vida, testar o filho anterior e programar o tratamento materno com benznidazol após o parto e o período de amamentação é a conduta correta na doença de Chagas crônica em gestante. O benznidazol é contraindicado durante a gestação. A amamentação não é contraindicada de rotina, sendo apenas suspensa temporariamente diante de fissuras sangrantes, pois a via principal é a transplacentária. A cesariana não reduz a transmissão vertical e não deve ser indicada com essa finalidade. Repetir a sorologia materna não faz sentido, pois a infecção crônica não se resolve espontaneamente e a criança precisa ser investigada.
Homem, 51 anos, morador do Norte do país, foi tratado por úlcera cutânea única no braço há 4 anos, com cicatrização. Há 8 meses apresenta obstrução nasal progressiva, epistaxes de repetição e crostas nasais. Exame: perfuração do septo nasal cartilaginoso, infiltração e ulceração da mucosa nasal, com abaulamento e destruição parcial da columela. Reação de Montenegro fortemente positiva; pesquisa direta do parasito na lesão com baixa carga. Qual o diagnóstico?
Lesão mucosa nasal destrutiva anos após úlcera cutânea tratada, em morador de área endêmica, com Montenegro fortemente positivo e escassez de parasitos, é a leishmaniose mucosa, forma tardia da leishmaniose tegumentar americana por Leishmania braziliensis. A paracoccidioidomicose acomete preferencialmente mucosa oral com estomatite moriforme e cursa com lesão pulmonar. A granulomatose com poliangiite causa destruição nasal, mas associa-se a acometimento pulmonar e renal com ANCA positivo. A hanseníase virchowiana pode infiltrar a mucosa nasal, mas cursa com lesões cutâneas difusas, madarose e baciloscopia positiva. O carcinoma espinocelular seria diagnóstico histológico de neoplasia, sem relação com a úlcera cutânea prévia e sem Montenegro positivo.
Equipe de vigilância investiga surto de doença de Chagas aguda em município da Amazônia, com sete casos em pessoas de uma mesma família, todos com febre prolongada, edema facial e miocardite leve. Não há sinal de porta de entrada cutânea nem triatomíneos domiciliados nas residências. Todos consumiram um mesmo produto artesanal de fruta regional adquirido na feira dias antes do início dos sintomas. Qual a via de transmissão mais provável?
Surtos familiares agudos com múltiplos casos simultâneos, sem vetor domiciliado e associados a alimento artesanal, como açaí ou caldo de cana, caracterizam a transmissão oral, hoje a principal forma de doença de Chagas aguda na Amazônia, com quadro mais grave e miocardite frequente. A transmissão vetorial clássica produziria casos esparsos com sinal de porta de entrada, como o sinal de Romaña. A transfusional exigiria histórico de hemotransfusão. A congênita ocorre em recém-nascidos de mães infectadas. O acidente laboratorial é evento isolado e restrito a profissionais expostos.
Menino, 8 anos, apresenta há 3 semanas lesão ulcerada única em membro inferior, com bordas elevadas em moldura, fundo granuloso e indolor, que não respondeu a antibiótico para piodermite. Reside em área rural do Norte do país, próxima à mata. Não há febre nem linfonodomegalia dolorosa. O estado geral é bom e não há acometimento de mucosa nasal ou oral no momento da avaliação. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Úlcera única, indolor, com bordas elevadas em moldura e fundo granuloso, de evolução crônica e refratária a antibiótico comum, em criança de área rural amazônica, é a apresentação clássica da leishmaniose tegumentar americana. A piodermite estreptocócica é dolorosa, com crostas e resposta a antibiótico. A esporotricose apresenta lesões nodulares em cadeia ao longo do trajeto linfático, geralmente após inoculação por vegetais ou arranhadura de gato. A úlcera de Buruli é rara no Brasil e cursa com necrose extensa e subminada. A paracoccidioidomicose acomete sobretudo adultos, com lesões mucosas em estomatite moriforme e comprometimento pulmonar, sem essa apresentação cutânea isolada em criança.
Menino, 3 anos, procedente de área rural do Nordeste, apresenta febre intermitente há 2 meses, distensão abdominal progressiva, palidez e perda ponderal. Exame: palidez intensa, baço a 10 cm e fígado a 5 cm do rebordo costal, T 38,2 °C, FC 140 bpm. Hemoglobina 6,2 g/dL; leucócitos 2.100/mm³; plaquetas 70.000/mm³; albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0); relação albumina/globulina invertida. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia, hipoalbuminemia e inversão da relação albumina/globulina em criança de área endêmica compõem o quadro clássico da leishmaniose visceral, confirmada por sorologia ou pesquisa do parasito em aspirado medular e tratada com antimonial ou anfotericina B lipossomal. A leucemia linfoblástica aguda cursaria com blastos no sangue periférico e na medula. A esquistossomose hepatoesplênica produz hipertensão portal com fígado de superfície nodular, sem febre prolongada e sem hipergamaglobulinemia desse padrão. A anemia falciforme com sequestro tem instalação aguda e não explica a febre de dois meses. A trombose de veia porta cursa com esplenomegalia e varizes, sem febre nem pancitopenia por consumo medular.
Menina, 9 anos, moradora da região amazônica, apresenta febre há 12 dias, edema facial, mal-estar e dispneia leve. Cinco familiares que consumiram o mesmo suco de açaí artesanal adoeceram na mesma semana. FC 128 bpm, FR 28 ipm, T 38,4 °C, PA 92x56 mmHg. Ao exame, hepatoesplenomegalia e edema periorbitário. O ecocardiograma mostra derrame pericárdico leve. O exame direto do sangue evidencia formas tripomastigotas. Qual a conduta indicada?
Benznidazol o mais precocemente possível, com suporte clínico, é a conduta indicada: o surto familiar após consumo de açaí artesanal, com febre prolongada, edema facial, hepatoesplenomegalia e parasitas circulantes, caracteriza doença de Chagas aguda por transmissão oral, forma em que o tratamento precoce reduz mortalidade e cronificação. O corticoide isolado não elimina o parasita. A anfotericina B trata leishmaniose, cujo diagnóstico não se sustenta diante de tripomastigotas no sangue. A febre tifoide não produz parasitemia visível ao exame direto. Aguardar sorologia atrasa um tratamento tempo-dependente com diagnóstico parasitológico já feito.
Gestante de 23 anos, com 20 semanas, procedente de área endêmica, apresenta febre irregular há dois meses, perda ponderal, palidez e aumento do volume abdominal. Ao exame, hepatoesplenomegalia volumosa, com baço a 8 cm do rebordo costal. Hb 7,2 g/dL (VR 12 a 16), leucócitos 2.100/mm³, plaquetas 78.000/mm³ e hipergamaglobulinemia. O teste rápido para leishmaniose visceral é reagente e a paciente está hemodinamicamente estável. Qual a conduta correta?
Na gestação, o tratamento da leishmaniose visceral deve ser feito com anfotericina B lipossomal, pois os antimoniais pentavalentes atravessam a placenta e associam-se a perdas fetais e efeitos adversos, sendo contraindicados. Indicar antimonial como primeira linha na gestante contraria essa recomendação específica. Adiar o tratamento é inaceitável em doença com alta letalidade sem terapia. Limitar-se a suporte transfusional e antibióticos não trata a causa e mantém a evolução da doença. Indicar esplenectomia é conduta desproporcional, pois a organomegalia e as citopenias regridem com o tratamento antiparasitário adequado.
Homem, 58 anos, natural de Minas Gerais, com constipação progressiva há 15 anos, hoje evacuando a cada 10 dias com auxílio de laxantes. Refere disfagia leve para sólidos. PA 118x74 mmHg, FC 62 bpm; abdome distendido e timpânico, com fecaloma palpável em fossa ilíaca esquerda. Sorologia para Trypanosoma cruzi reagente em duas técnicas. Enema opaco mostra dilatação e alongamento do sigmoide. Qual a alteração fisiopatológica responsável?
No megacólon chagásico, a agressão parasitária destrói os neurônios dos plexos mioentéricos de Auerbach, gerando aperistalse e dilatação segmentar; a disfagia associada denuncia o comprometimento simultâneo do plexo esofágico. O espessamento fibrótico da muscular própria é consequência tardia da dilatação, não a lesão primária. A atrofia de mucosa com perda de caliciformes descreve enteropatias absortivas, não uma desnervação motora. A hipertrofia do esfíncter anal interno caracteriza a doença de Hirschsprung, de origem congênita por aganglionose distal. A isquemia mesentérica crônica cursa com dor pós-prandial e emagrecimento, sem dilatação colônica progressiva.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com sorologia reagente para Trypanosoma cruzi em duas técnicas, apresenta hepatoesplenomegalia, icterícia e petéquias, com peso adequado. FC 152 bpm, FR 50 ipm, T 36,9 °C. Hb 12,0 g/dL (VR 14–20); plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–400.000). O exame parasitológico direto do sangue por microhematócrito revela tripomastigotas circulantes. Qual a conduta indicada?
Doença de Chagas congênita confirmada por parasitológico direto positivo deve ser tratada com benznidazol, que no período neonatal alcança taxas de cura superiores a 90%, tanto maiores quanto mais precoce o início. Apenas acompanhar sorologia até um ano se aplica ao recém-nascido exposto com parasitológico negativo, e não ao caso confirmado. A anfotericina B trata infecções fúngicas e leishmaniose, sem ação sobre o Trypanosoma cruzi. O corticoide não trata a parasitemia e pode agravá-la. A transfusão de plaquetas é medida de suporte que não altera a evolução da infecção sem terapia específica.
Recém-nascido de mãe com sorologia reagente para Trypanosoma cruzi, nascido a termo, apresenta hepatoesplenomegalia e icterícia. Peso 2.400 g, pequeno para a idade gestacional. FC 158 bpm, FR 52 ipm, T 36,8 °C. Exames: plaquetas 88.000 por milímetro cúbico; anemia; parasitemia direta positiva no sangue do recém-nascido; ecocardiograma sem alterações estruturais e eletrocardiograma sem arritmias. Qual a conduta?
A doença de Chagas congênita confirmada por parasitemia direta no recém-nascido deve ser tratada precocemente com antiparasitário específico, situação em que as taxas de cura são muito altas, próximas da totalidade quando o tratamento ocorre no primeiro ano de vida. Aguardar a sorologia após os nove meses só se aplica quando a parasitemia inicial é negativa, e aqui já há confirmação. Afirmar que não há tratamento eficaz é incorreto. O corticoide não trata a infecção. A transfusão de troca não faz parte do manejo dessa doença.
Homem, 30 anos, residente em área urbana do Pará, apresenta febre há 12 dias, edema facial, mialgia e dispneia. Relata consumo de açaí artesanal duas semanas antes, junto com familiares que também adoeceram. PA 100x62 mmHg, FC 118 bpm, T 38,9 °C. Edema de membros inferiores e hepatoesplenomegalia. Eletrocardiograma com alterações difusas da repolarização; ecocardiograma com derrame pericárdico e disfunção sistólica leve. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica?
Surto familiar após consumo de açaí artesanal, com febre prolongada, edema facial, hepatoesplenomegalia e miocardite, caracteriza doença de Chagas aguda por transmissão oral; o diagnóstico é feito por pesquisa direta do parasito no sangue, que tem alta parasitemia na fase aguda, e o tratamento com benznidazol deve ser imediato, além da notificação. A sorologia IgG isolada não define fase aguda e postergar o tratamento para a fase crônica perde a maior eficácia terapêutica. A endocardite bacteriana não explicaria o surto alimentar familiar nem o edema facial. A malária cursaria com paroxismos febris e anemia hemolítica, sem esse vínculo epidemiológico alimentar. A biópsia endomiocárdica é invasiva e desnecessária diante de parasitemia detectável.
Menino, 4 anos, residente em área periurbana do Nordeste, com febre irregular há 2 meses, palidez progressiva, distensão abdominal e perda de peso. Temperatura axilar 38,4 °C, frequência cardíaca 132 bpm. Hepatoesplenomegalia volumosa, com baço a 8 cm do rebordo costal. Hb 6,8 g/dL (VR 11,5-15,5); leucócitos 2.200/mm³ (VR 5.000-15.000); plaquetas 68.000/mm³; albumina 2,2 g/dL com inversão da relação albumina-globulina. Qual o diagnóstico e a conduta?
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e inversão da relação albumina-globulina em criança de área endêmica caracterizam leishmaniose visceral, confirmada por teste rápido rK39 ou parasitológico e tratada com antimoniato de meglumina ou anfotericina B lipossomal, esta preferida em crianças e casos graves. A leucemia poderia causar pancitopenia, mas não explica a inversão albumina-globulina nem o vínculo epidemiológico. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal sem febre prolongada e sem pancitopenia tão intensa nesta idade. A malária por vivax não produz esplenomegalia dessa magnitude com pancitopenia e hipergamaglobulinemia. A anemia falciforme com sequestro teria história prévia de crises e queda súbita da hemoglobina, além de esplenomegalia dolorosa aguda.
Homem, 38 anos, trabalhador rural do Norte do país, apresenta úlcera única em perna direita há 6 semanas, indolor, com bordas elevadas e infiltradas, fundo granuloso e limpo, medindo 4 cm. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Sem linfonodomegalia satélite dolorosa e sem secreção purulenta. Não houve resposta a duas semanas de cefalexina. Intradermorreação de Montenegro positiva. Qual o diagnóstico e a conduta?
Úlcera única, indolor, de bordas elevadas e infiltradas, com fundo granuloso, em trabalhador rural de área endêmica e com Montenegro positiva, é a apresentação clássica da leishmaniose tegumentar americana; o tratamento é com antimonial pentavalente e deve-se avaliar mucosa nasal e orofaringe pela possibilidade de forma mucosa. A úlcera venosa localiza-se em região maleolar medial, com dermatite ocre e edema, e não tem bordas infiltradas. O carcinoma espinocelular evolui em meses a anos, frequentemente sobre lesão prévia, e não teria Montenegro positiva como elemento definidor. A piodermite bacteriana teria secreção purulenta, dor e resposta ao antibiótico, ausentes. A paracoccidioidomicose cursa com estomatite moriforme e acometimento pulmonar.
Menino de 5 anos, residente em área endêmica do Nordeste, apresenta febre irregular há 2 meses, palidez progressiva e aumento do volume abdominal. Exame: hepatomegalia a 4 cm e esplenomegalia a 10 cm do rebordo costal, desnutrição, T 38,4 °C. Hemoglobina 6,8 g/dL (VR 11,5–15,5); leucócitos 2.100/mm³ (VR 4.500–13.500) com neutrófilos de 700/mm³; plaquetas 68.000/mm³ (VR 150.000–450.000); albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0); relação albumina/globulina invertida. Qual a hipótese?
Febre prolongada, esplenomegalia volumosa, hepatomegalia, pancitopenia, desnutrição e inversão da relação albumina/globulina em criança de área endêmica compõem o quadro clássico da leishmaniose visceral, que deve ser confirmada por testes sorológicos ou parasitológicos e tratada prontamente. A leucemia linfoblástica aguda costuma cursar com blastos no sangue periférico e dor óssea, sem essa inversão proteica característica. A esquistossomose hepatoesplênica cursa com hipertensão portal e varizes, geralmente sem febre prolongada. A tuberculose miliar é possível, mas não explica a hiperglobulinemia com esplenomegalia desse porte na mesma medida. A anemia falciforme com sequestro esplênico tem instalação aguda, não evolução de dois meses com febre.
Homem, 61 anos, natural de área endêmica, com constipação progressiva há 20 anos, evacuando a cada 15 dias, com dois episódios prévios de fecaloma e um de volvo de sigmoide tratado por descompressão. PA 124x76 mmHg, FC 62 bpm. Sorologia para Trypanosoma cruzi reagente em dois métodos. Enema opaco mostra dolicomegacólon com sigmoide muito alongado e dilatado. Colonoscopia sem neoplasia. Avaliação cardiológica sem cardiopatia significativa. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
A retossigmoidectomia com abaixamento e anastomose colorretal, na linha das técnicas de Duhamel modificada e de Habr-Gama, é o tratamento cirúrgico consagrado do megacólon chagásico com constipação refratária e complicações recorrentes, pois remove o segmento mais acometido e trata a acalasia do reto distal. A colectomia direita não aborda o segmento doente, que é o retossigmoide. A colostomia definitiva é paliativa e desnecessária em paciente com bom risco cirúrgico. A miotomia anal isolada não resolve o megassigmoide dilatado e alongado. Manter apenas descompressões seriadas perpetua o risco de volvo com isquemia e de fecaloma.
Mulher, 49 anos, com doença de Chagas crônica e transplante cardíaco há 8 meses, em imunossupressão plena, apresenta febre, lesões nodulares cutâneas dolorosas e alteração do sensório há 10 dias. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, T 38,4 °C. Ressonância de crânio mostra lesões expansivas com realce e edema. Sorologia para toxoplasma IgG reagente. Parasitemia direta positiva para Trypanosoma cruzi no sangue periférico. Qual a conduta?
Parasitemia direta positiva para Trypanosoma cruzi em transplantado com febre, nódulos cutâneos e lesões cerebrais expansivas define reativação da doença de Chagas, cuja conduta é iniciar benznidazol e ajustar, reduzindo, a imunossupressão. A neurotoxoplasmose é diferencial importante, mas a demonstração direta do parasito estabelece o diagnóstico e a sorologia IgG apenas indica contato prévio. O criptococoma exigiria antígeno criptocócico positivo e quadro meníngeo. Aumentar a imunossupressão agravaria a reativação parasitária. A radioterapia para linfoma pós-transplante seria conduta inadequada diante de diagnóstico parasitológico já estabelecido.
Homem, 41 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana, com linfócitos T CD4 de 90 células/mm³, procedente de área endêmica, apresenta febre há 7 semanas, esplenomegalia e pancitopenia. PA 104x64 mmHg, FC 106 bpm, T 38,4 °C. Hb 7,2 g/dL; leucócitos 1.900/mm³; plaquetas 62.000/mm³. Aspirado de medula óssea mostra formas amastigotas. Qual o tratamento indicado?
Na coinfecção entre leishmaniose visceral e o vírus da imunodeficiência humana, a anfotericina B lipossomal é o tratamento preferencial, associada à terapia antirretroviral e a profilaxia secundária, pela alta taxa de recidiva nesses pacientes. O antimonial pentavalente tem maior toxicidade e menor eficácia nesse cenário, e dispensar a profilaxia secundária expõe à recaída. O benznidazol trata doença de Chagas. O praziquantel trata esquistossomose e teníase. O sulfametoxazol-trimetoprima trata pneumocistose, condição diferente da demonstrada por amastigotas na medula.
Após surto alimentar, pessoa tem febre prolongada, edema e miocardite; exame parasitológico identifica T. cruzi circulante. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A parasitemia documenta fase aguda da doença de Chagas. Trypanosoma cruzi pode causar fase aguda febril e, posteriormente, cardiopatia ou doença digestiva; a confirmação depende da fase. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease-(american-trypanosomiasis)
Paciente oriundo de área endêmica tem bloqueios de condução e aneurisma apical. Dois testes sorológicos de métodos distintos confirmam infecção por T. cruzi. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
O padrão cardíaco com sorologia confirmatória sustenta cardiopatia chagásica. Trypanosoma cruzi pode causar fase aguda febril e, posteriormente, cardiopatia ou doença digestiva; a confirmação depende da fase. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease-(american-trypanosomiasis)
Adulto de área endêmica apresenta febre prolongada, esplenomegalia importante, pancitopenia e hipergamaglobulinemia. Aspirado de medula demonstra amastigotas em macrófagos. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
O padrão sistêmico é compatível com acometimento visceral. Febre prolongada, esplenomegalia e citopenias em área de risco exigem investigação de leishmaniose visceral. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
Pessoa de área endêmica tem febre há semanas, emagrecimento, esplenomegalia importante e pancitopenia; pesquisa demonstra Leishmania. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A infecção visceral explica o quadro reticuloendotelial. Febre prolongada, esplenomegalia e citopenias em área de risco exigem investigação de leishmaniose visceral. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
Jovem com edema palpebral unilateral após exposição vetorial apresenta parasitemia por T. cruzi e sintomas de fase aguda. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
O sinal de porta de entrada pode acompanhar Chagas aguda. Trypanosoma cruzi pode causar fase aguda febril e, posteriormente, cardiopatia ou doença digestiva; a confirmação depende da fase. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease-(american-trypanosomiasis)
Pessoa com meses de febre e perda ponderal tem hepatoesplenomegalia e parasitas amastigotas identificados em avaliação apropriada, compatíveis com Leishmania. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A demonstração parasitária esclarece a síndrome visceral. Febre prolongada, esplenomegalia e citopenias em área de risco exigem investigação de leishmaniose visceral. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
Homem com disfagia e constipação tem megaesôfago e megacólon; investigação confirma infecção crônica por T. cruzi. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A denervação entérica explica a forma digestiva chagásica. Trypanosoma cruzi pode causar fase aguda febril e, posteriormente, cardiopatia ou doença digestiva; a confirmação depende da fase. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease-(american-trypanosomiasis)
Paciente com HIV em região endêmica apresenta febre, esplenomegalia e citopenias. Exame de tecido confirma Leishmania visceral. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
Imunossupressão pode favorecer doença visceral e apresentações graves. Febre prolongada, esplenomegalia e citopenias em área de risco exigem investigação de leishmaniose visceral. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
No ciclo de Trypanosoma cruzi no ser humano, em qual forma e localização ocorre a multiplicação do parasito?
Amastigotas intracelulares se multiplicam; tripomastigotas circulantes não se replicam no sangue. Referência: CDC DPDx. American Trypanosomiasis. https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisamerican/index.html
Uma pessoa recebe informação de triagem reagente para Chagas na doação de sangue. Qual princípio orienta o esclarecimento clínico desse resultado?
A triagem da doação não substitui o algoritmo diagnóstico clínico. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chagas Disease. https://www.cdc.gov/chagas/hcp/diagnosis-testing/index.html
Por que a confirmação sorológica de doença de Chagas crônica utiliza testes distintos, e não apenas a repetição do mesmo ensaio?
Ensaios com princípios ou antígenos diferentes aumentam a consistência da confirmação. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chagas Disease. https://www.cdc.gov/chagas/hcp/diagnosis-testing/index.html
Em uma pessoa com suspeita de doença de Chagas crônica, por que um esfregaço sanguíneo negativo não exclui a infecção?
A baixa presença de formas circulantes limita a pesquisa direta; a investigação sorológica é mais apropriada nessa fase. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chagas Disease. https://www.cdc.gov/chagas/hcp/diagnosis-testing/index.html
Qual mecanismo limita a interpretação de IgG anti-Trypanosoma cruzi positiva em um recém-nascido de mãe com infecção crônica?
Anticorpos maternos podem persistir no lactente e não confirmam, isoladamente, infecção congênita. Referência: CDC. Clinical Considerations for Congenital Chagas Disease. https://www.cdc.gov/chagas/hcp/considerations/index.html
Ao discutir tratamento antiparasitário com alguém que já tem megaesôfago chagásico estabelecido, qual expectativa deve ser esclarecida?
O comprometimento orgânico exige cuidado específico, independentemente da decisão antiparasitária. Referência: CDC. Clinical Care of Chagas Disease. https://www.cdc.gov/chagas/hcp/clinical-care/index.html
Qual sequência descreve corretamente a mudança de forma de Leishmania após inoculação pelo vetor e entrada em células fagocíticas do hospedeiro?
A forma amastigota se multiplica em células do sistema fagocítico mononuclear. Referência: CDC DPDx. Leishmaniasis (2024). https://www.cdc.gov/dpdx/leishmaniasis/index.html
Por que identificar a espécie de Leishmania e a região de aquisição pode modificar o planejamento terapêutico de uma lesão cutânea?
A escolha não depende apenas do aspecto da úlcera. Referência: CDC. Clinical Care of Leishmaniasis. https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/clinical-care/index.html
Por que a sorologia tem utilidade limitada para excluir leishmaniose cutânea em uma pessoa com lesão suspeita?
Uma sorologia negativa não exclui a forma cutânea. Referência: CDC DPDx. Leishmaniasis (2024). https://www.cdc.gov/dpdx/leishmaniasis/index.html
Na suspeita de leishmaniose visceral em pessoa com HIV avançado, qual limitação do teste sorológico merece atenção especial?
Imunossupressão pode reduzir a resposta detectável; resultado negativo não encerra a investigação. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Leishmaniasis. https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/diagnosis/index.html
Na investigação de leishmaniose visceral, qual complicação potencialmente fatal justifica cautela especial ao escolher aspiração esplênica, mesmo com orientação por imagem?
A punção esplênica pode causar sangramento importante; alternativas mais seguras devem ser consideradas. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Leishmaniasis. https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/diagnosis/index.html
Ao observar amastigotas em tecido, por que a morfologia isolada não costuma resolver a identificação da espécie de Leishmania?
Métodos moleculares ou bioquímicos podem ser necessários para identificar a espécie. Referência: CDC DPDx. Leishmaniasis (2024). https://www.cdc.gov/dpdx/leishmaniasis/index.html
Durante o acompanhamento de tratamento com benznidazol, qual conjunto de manifestações corresponde a efeitos adversos reconhecidos?
Ambos são efeitos relevantes do benznidazol e devem ser investigados durante o tratamento. Referência: CDC. Clinical Care of Chagas Disease. https://www.cdc.gov/chagas/hcp/clinical-care/index.html
Em uma moradia de área de transmissão vetorial de Chagas, qual intervenção ambiental reduz locais de abrigo e entrada de triatomíneos?
Melhorias habitacionais reduzem a possibilidade de infestação e contato com o vetor. Referência: CDC. Preventing Chagas Disease (2026). https://www.cdc.gov/chagas/prevention/index.html
Ao acompanhar tratamento de leishmaniose cutânea, qual mudança local pode indicar resposta antes do fechamento completo de uma grande úlcera?
A cicatrização completa pode continuar após o término do tratamento. Referência: CDC. Clinical Care of Leishmaniasis. https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/clinical-care/index.html
Além do tratamento específico da leishmaniose visceral, por que otimizar a terapia antirretroviral é relevante na pessoa com HIV?
O controle do HIV integra o cuidado da coinfecção. Referência: CDC. Clinical Care of Leishmaniasis. https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/clinical-care/index.html
Segundo a orientação do CDC para miltefosina, por quanto tempo após o término do tratamento uma mulher com potencial reprodutivo deve manter contracepção eficaz?
A recomendação é contracepção eficaz durante o tratamento e por cinco meses após seu término. Referência: CDC. Clinical Care of Leishmaniasis. https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/clinical-care/index.html
Ao diferenciar as etapas do ciclo de Trypanosoma cruzi, onde a forma epimastigota é encontrada no ciclo natural?
No vetor, formas ingeridas transformam-se em epimastigotas antes da diferenciação em formas infectantes. Referência: CDC DPDx. American Trypanosomiasis. https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisamerican/index.html
Na transmissão vetorial clássica da doença de Chagas, como o Trypanosoma cruzi eliminado pelo triatomíneo alcança o hospedeiro humano?
O parasito eliminado nas fezes pode penetrar por pele lesada ou mucosa. Referência: CDC DPDx. American Trypanosomiasis. https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisamerican/index.html
No ciclo de transmissão habitual das leishmanioses, qual artrópode infectado realiza o repasto sanguíneo que inocula o parasito no ser humano?
Leishmania é transmitida pela picada de flebotomíneos infectados. Referência: CDC DPDx. Leishmaniasis (2024). https://www.cdc.gov/dpdx/leishmaniasis/index.html
Por que emagrecimento acelerado e início recente em pessoa mais velha exigem investigação adicional?
Pseudoacalasia e outras causas estruturais precisam ser excluídas conforme contexto e endoscopia.
Qual agente está associado ao quadro?
T. cruzi causa a doença de Chagas.
Qual avaliação não deve ser esquecida ao organizar tratamento digestivo em doença de Chagas?
Formas cardíaca e digestiva podem coexistir; avaliação cardiovascular influencia cuidados e procedimentos.
Qual sintoma indica retorno do conteúdo esofágico?
Regurgitação decorre de retenção e retorno do conteúdo, sem exigir vômito gástrico.
Qual manifestação digestiva é sugerida?
Lesão da inervação entérica pode causar distúrbio de motilidade e dilatação esofágica.
Um trabalhador apresenta úlcera indolor há dois meses após trabalho em área de mata. Qual característica da fotografia favorece leishmaniose cutânea? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Úlcera com bordas infiltradas e fundo granular é apresentação sugestiva no contexto epidemiológico.
Um paciente teve leishmaniose cutânea confirmada em úlcera como a da figura. Meses depois apresenta obstrução nasal e epistaxe persistente. Qual interpretação é adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Manifestação mucosa pode aparecer após a lesão cutânea e requer avaliação dirigida.
Qual estratégia é mais adequada antes de atribuir a úlcera ilustrada definitivamente à leishmaniose e indicar tratamento específico? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Infecções e neoplasias podem ter aparência semelhante; é necessário integrar exame, epidemiologia e testes.
No contexto de exposição em mata e úlcera suspeita de leishmaniose como a mostrada, qual vetor está envolvido na transmissão habitual? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A transmissão da leishmaniose ocorre pela picada da fêmea infectada desse vetor.
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Escreva de memória, sem consultar: (1) as quatro vias de transmissão da doença de Chagas que ainda importam no Brasil e o período de incubação de cada uma; (2) o exame que confirma a fase aguda e o que confirma a fase crônica, e por que não se trocam; (3) o par eletrocardiográfico que é a assinatura da forma cardíaca e o que ele obriga a pedir em seguida; (4) as cinco características da úlcera típica da leishmaniose cutânea; (5) quantos miligramas de antimônio pentavalente há numa ampola de 5 mL e qual é o teto diário em miligramas, ampolas e mililitros; (6) os dois cortes do escore de gravidade da leishmaniose visceral e o que cada um decide. Depois confira e marque só o que errou.
em 30 dias
Refaça o capítulo em voz alta, em quatro blocos. Primeiro, conte a vinheta do surto oral do começo ao fim: quantas pessoas, qual alimento, qual incubação, qual exame, em quanto tempo se notifica e para quem, qual dose de benznidazol para um adulto de 72 kg pelos dois esquemas possíveis — e por que os dois entregam a mesma coisa. Segundo, percorra a régua do tratamento etiológico por fase e faixa etária, dizendo em voz alta onde ele é obrigatório, onde é decisão compartilhada e onde não se trata, e termine explicando o que o benznidazol não desfaz. Terceiro, converta um antimonial: pegue um paciente de 70 kg com leishmaniose mucosa, calcule a dose-alvo em miligramas de Sb⁵⁺, compare com o teto, diga quantas ampolas e quantos mililitros saem, por quantos dias e com qual fármaco associado — e diga em que peso o teto começaria a limitar a 20 e a 15 mg/kg/dia. Quarto, some o escore de gravidade de um homem de 47 anos com leishmaniose visceral, icterícia e uma epistaxe, diga o total, diga se interna e diga qual fármaco a lista escolhe e por quê. Feche recitando as quatro linhas da notificação: doença de Chagas aguda, doença de Chagas crônica, leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose visceral — periodicidade, destinatário e sistema de cada uma.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 34 anos, ribeirinho, chega à unidade básica com febre há nove dias, edema de face e dispneia. Conta que a esposa e dois vizinhos adoeceram na mesma semana, e que todos tomaram o mesmo açaí de feira doze dias antes. Colha a história alimentar com data, examine procurando porta de entrada e sinais de miocardite, escolha o exame certo para a janela em que ele está — e diga, em voz alta, para quem e em quanto tempo este caso precisa ser notificado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.