Clínica Médica › Infectologia
Leptospirose e febre amarela
Febre, icterícia e exposição ambiental. O que separa as duas é a dissociação: transaminase nos milhares na febre amarela, creatinoquinase alta com transaminase modesta na leptospirose.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 45 anos, morador de área rural, procura a UBS com febre, cefaleia intensa, mialgia e dor retro-orbitária há 4 dias, seguidas de icterícia, oligúria e sufusões hemorrágicas conjuntivais. Relata contato com água de enchente e roedores. PA 100/60 mmHg, FC 96 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta de vigilância?
Como esse tema cai
A vinheta é sempre a mesma: febre alta de início súbito, mialgia, icterícia e alguma coisa que sangra ou que derruba a diurese, num paciente que esteve onde não deveria. O que muda é o onde. Água de enchente, lama, esgoto e rato apontam para leptospirose; mata, cachoeira, trilha, acampamento e macaco morto apontam para febre amarela. Quando o enunciado esconde a exposição, o que decide é o laboratório — e ele decide de um jeito só. Transaminase na casa dos milhares com creatinoquinase discreta é febre amarela; creatinoquinase alta com transaminase que não passa de algumas centenas é leptospirose. Essa dissociação é o discriminador do tema e vale mais que a icterícia, que as duas têm.
O capítulo trabalha as duas doenças juntas porque a prova as junta, mas a conduta se separa cedo. Na leptospirose há antibiótico, ele é barato, está na farmácia básica e não espera sorologia — a única decisão que atrasa desfecho é segurar a droga esperando exame. Na febre amarela não há antimicrobiano: o que muda desfecho é classificar a forma clínica pelos cortes de transaminase, creatinina, razão normalizada internacional e plaqueta, internar quem tem sinal de alarme, não prescrever anti-inflamatório e vigiar o oligossintomático até o sétimo dia. A prevenção da febre amarela é uma vacina de vírus vivo atenuado com lista fechada de contraindicações, e é dela que sai metade das questões do assunto.
O recorte é o adulto que chega ao pronto-socorro. A classificação de risco da dengue, a hidratação por estágio e o que não se prescreve nas arboviroses estão no capítulo de dengue; a Lista Nacional de Notificação Compulsória inteira, com as colunas por esfera e o que a portaria de 2026 mudou, está no capítulo de vigilância das arboviroses e notificação compulsória — aqui entram só as duas linhas que interessam. Terapia dialítica e critérios de início ficam no capítulo de injúria renal aguda; o pacote da primeira hora do paciente em choque, no de sepse; a decisão de não transfundir plaqueta baixa sem sangramento, no de terapia transfusional; e o calendário vacinal completo, nos capítulos de calendário da criança e do adolescente ao idoso.
O que muda decisão
As duas doenças na mesma vinheta — e os três eixos que as separam
Leptospirose e febre amarela compartilham a síndrome febril íctero-hemorrágica com insuficiência renal, e o próprio Ministério da Saúde as coloca uma na lista de diferenciais da outra: a fase tardia da leptospirose tem febre amarela entre os diagnósticos a afastar, e as formas graves de febre amarela devem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, hepatites fulminantes, febres hemorrágicas virais, dengue grave, outras arboviroses e septicemias.
O primeiro eixo é a exposição, e ele vem com prazos diferentes. A definição de caso suspeito de leptospirose pergunta por antecedente epidemiológico nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas: enchente, alagamento, lama, coleção hídrica, fossa, esgoto, lixo, entulho, coleta de material reciclável, limpeza de córrego, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em área alagada, ou residência e trabalho em área de risco. A definição de caso suspeito de febre amarela pergunta por exposição nos últimos 15 dias em área de risco, em local com epizootia recente em primatas não humanos ou em área recém-afetada — e exige, além disso, que o indivíduo seja não vacinado ou de estado vacinal ignorado.
O segundo eixo é o tempo. A incubação da leptospirose varia de 1 a 30 dias; a da febre amarela, de 3 a 6 dias, chegando excepcionalmente a 15. A leptospirose é bifásica: fase precoce que dura de três a sete dias e, em cerca de 15% dos doentes, uma fase tardia que começa depois da primeira semana. A febre amarela é classicamente trifásica: período de infecção, um período de remissão que engana, e o período toxêmico. O macete que sobrevive à prova é que a piora da leptospirose costuma vir depois de uma semana, e a da febre amarela vem por volta do terceiro ao quinto dia, logo depois de o paciente parecer melhor.
O terceiro eixo é o laboratório, e é o mais confiável. Na leptospirose as aminotransferases ficam normais ou sobem de três a cinco vezes o valor de referência, e a creatinoquinase está alta — é a combinação que, segundo o próprio Guia, distingue a leptospirose ictérica das hepatites virais, junto com leucocitose e desvio à esquerda. Na febre amarela grave a aspartato aminotransferase chega a valores de 25.000 a 50.000 U/L e fica acima da alanina aminotransferase, enquanto a ausência de leucocitose e a proteína C reativa baixa são características da doença: proteína C reativa elevada ou leucocitose enfraquecem a suspeita de febre amarela e apontam outro diagnóstico ou infecção bacteriana superposta.
Vale medir a distância. Tomando o limite superior de referência do adulto para a aspartato aminotransferase, que o próprio capítulo de febre amarela fixa em 40 U/L, o teto da leptospirose equivale a cerca de dez a doze vezes o valor de referência, e o patamar da febre amarela grave, a algo entre 625 e 1.250 vezes. São duas ordens de grandeza de diferença, e é por isso que a dissociação resolve a questão mesmo quando o enunciado sonega a exposição.
Leptospirose: quem adoece, e por que a chuva muda a curva
A leptospirose é endêmica no Brasil e vira epidêmica em períodos chuvosos, principalmente em capitais e regiões metropolitanas, pela combinação de enchente, aglomeração populacional de baixa renda, saneamento inadequado e alta infestação de roedores infectados. O ser humano é hospedeiro acidental: o reservatório são os roedores, sobretudo Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus, que não adoecem e eliminam a leptospira viva pela urina por meses ou pela vida toda.
A infecção se dá por contato direto com animal infectado ou, muito mais comumente, de forma indireta, por solo ou água contaminados com urina de animal infectado. A penetração ocorre por pele com lesão ou por pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada. Contato com sangue, tecidos e órgãos de animal infectado, transmissão acidental em laboratório e ingestão de água ou alimento contaminado existem, mas são raros.
Algumas ocupações concentram risco e aparecem no enunciado como pista: trabalhador de limpeza e desentupimento de esgoto, gari, catador de lixo, agricultor, veterinário, tratador de animais, pescador, magarefe, laboratorista, militar e bombeiro. Mais de 300 sorovares já foram identificados; no Brasil, Icterohaemorrhagiae e Copenhageni são os relacionados aos casos mais graves, e o Rattus norvegicus é o principal portador do Icterohaemorrhagiae.
A imunidade pós-infecção é sorovar-específica e de duração variável, de modo que um mesmo indivíduo pode ter a doença mais de uma vez se o agente de cada episódio pertencer a sorovar diferente. Não existe vacina humana no calendário nacional, e a prevenção é ambiental e ocupacional: controle de roedores, saneamento, equipamento de proteção individual e cuidado com a lama e a caixa-d'água depois da enchente.
As duas fases da leptospirose — e o que a fase precoce entrega
A fase precoce, ou leptospirêmica, corresponde de 85% a 90% das formas clínicas e começa com febre de início abrupto, cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos. Pode haver diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Ela é autolimitada e regride entre três e sete dias, e por isso quase sempre é rotulada de síndrome gripal, virose ou dengue.
Dois achados ajudam a farejar a leptospirose nessa fase. A sufusão conjuntival, hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais, é característica, aparece no fim da fase precoce e está presente em cerca de 30% dos pacientes. E a mialgia é intensa, com predomínio em região lombar e nas panturrilhas. Exantema ocorre em 10% a 20%, com componente macular, papular, urticariforme ou purpúrico, no tronco ou na região pré-tibial; hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia aparecem em menos de 20% dos casos. Nenhum desses sinais, isoladamente, é sensível ou específico o bastante para separar a leptospirose de outras febres agudas.
Em aproximadamente 15% dos pacientes a doença evolui para manifestações graves, que se iniciam após a primeira semana, mas podem aparecer antes nos quadros fulminantes. Essa é a fase tardia, ou imune. A manifestação clássica é a síndrome de Weil: a tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragia, mais comumente pulmonar. A icterícia da leptospirose tem tonalidade alaranjada intensa, a icterícia rubínica, costuma aparecer entre o terceiro e o sétimo dia de doença e é preditor de pior prognóstico.
A palavra que a prova esconde nesse ponto é 'concomitantemente ou isoladamente'. Os três componentes da síndrome de Weil podem vir juntos ou separados, e hemorragia pulmonar e insuficiência renal ocorrem em pacientes anictéricos. O texto é explícito: o médico não deve se basear apenas na presença de icterícia para identificar quem tem leptospirose ou quem está sob risco de complicação grave.
A convalescença dura de um a dois meses, com astenia, anemia e persistência de febre, cefaleia, mialgia e mal-estar por alguns dias. A icterícia desaparece lentamente e pode durar semanas, e a eliminação de leptospiras pela urina continua de uma semana a vários meses depois do desaparecimento dos sintomas.
A hemorragia pulmonar é o que mata — e ela precede a icterícia
A síndrome de hemorragia pulmonar, com lesão pulmonar aguda e sangramento maciço, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como manifestação distinta e importante da fase tardia. Enquanto a letalidade geral dos casos de leptospirose notificados no Brasil é de 9%, nos pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar ela é maior que 50%. Essa é a razão de o tema existir na prova.
O comprometimento pulmonar se apresenta com tosse seca, dispneia, expectoração hemoptoica e, ocasionalmente, dor torácica e cianose. A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando à insuficiência respiratória e ao óbito. Só que, na maioria dos pacientes, a hemorragia pulmonar maciça não é identificada até que se faça uma radiografia de tórax ou até que o paciente seja intubado. Daí a regra escrita: manter suspeição de forma pulmonar grave em todo paciente com febre e sinais de insuficiência respiratória, independentemente de haver hemoptise. A leptospirose também causa síndrome da angústia respiratória aguda sem sangramento pulmonar.
Há um sinal laboratorial precoce que a prova gosta: queda de hemoglobina e hematócrito em exames seriados, sem exteriorização de sangramento, em paciente hidratado, pode ser indício de sangramento pulmonar. É o achado que antecipa a decisão de vaga em terapia intensiva antes de aparecer o escarro hemoptoico.
O quadro pulmonar pode preceder a icterícia e a insuficiência renal, e nesses casos o óbito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internação. Outras diáteses hemorrágicas acompanham, em geral associadas a trombocitopenia: petéquias, equimoses, sangramento em locais de venopunção, conjuntivas, outras mucosas e órgãos internos, inclusive sistema nervoso central.
A insuficiência renal da leptospirose não é oligúrica, e o potássio está baixo
A insuficiência renal aguda é complicação importante da fase tardia e ocorre em 16% a 40% dos pacientes. Ela tem uma assinatura própria: é não oligúrica e cursa com hipocalemia, porque a leptospira inibe a reabsorção de sódio nos túbulos proximais, o que aumenta o aporte distal de sódio e faz perder potássio. No estágio inicial o débito urinário é normal ou elevado, ureia e creatinina sobem, e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave.
Com a perda progressiva de volume intravascular, instala-se insuficiência renal oligúrica por azotemia pré-renal, e é aí que o potássio começa a subir para valores normais ou elevados. Persistindo a perda de volume, aparece necrose tubular aguda que não responde à reposição de fluidos, e a diálise passa a ser necessária.
O detalhe que separa a leptospirose das outras causas infecciosas de insuficiência renal aguda é justamente esse potássio. O achado de hipocalemia moderada a grave é útil para diferenciar a leptospirose de outras doenças infecciosas que cursam com insuficiência renal aguda — e potássio elevado, quando aparece, indica pior prognóstico. Uma vinheta com creatinina em ascensão, diurese preservada e potássio de 2,8 mEq/L num paciente que limpou lama de enchente é leptospirose até prova em contrário.
Outras complicações frequentes da forma grave são miocardite, acompanhada ou não de choque e arritmias agravadas por distúrbio eletrolítico, pancreatite, anemia e distúrbios neurológicos: confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea. A leptospirose é causa relativamente frequente de meningite asséptica, e o líquor mostra pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada, abaixo de 1.000 células por mm³, comum na segunda semana e presente mesmo sem evidência clínica de envolvimento meníngeo. O predomínio de neutrófilos gera confusão com meningite bacteriana — a leitura completa do líquor está no capítulo de meningites.
O antibiótico da leptospirose não espera sorologia
A frase está escrita em uma linha, isolada, antes do bloco de tratamento: a antibioticoterapia deve ser iniciada no momento da suspeita, não necessitando aguardar confirmação laboratorial. A antibioticoterapia está indicada em qualquer período da doença, mas a eficácia costuma ser maior na primeira semana do início dos sintomas. Segurar o antibiótico até o resultado do laboratório central é a armadilha número um do tema, e ela se disfarça de prudência.
A escolha depende da fase. Na fase precoce, em adulto, doxiciclina 100 mg por via oral de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias, ou amoxicilina 500 mg por via oral de 8 em 8 horas por 5 a 7 dias; em criança, amoxicilina 50 mg/kg/dia por via oral, em intervalos de 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias. A doxiciclina não se usa em gestante nem em portador de nefropatia ou hepatopatia, e o algoritmo do primeiro atendimento acrescenta a essa lista as crianças menores de 9 anos. Azitromicina e claritromicina são as alternativas para quem tem contraindicação a amoxicilina e a doxiciclina.
Na fase tardia o esquema é venoso. No adulto: penicilina G cristalina 1.500.000 UI por via intravenosa de 6 em 6 horas, ou ampicilina 1 g por via intravenosa de 6 em 6 horas, ou ceftriaxona 1 g a 2 g por via intravenosa a cada 24 horas, ou cefotaxima 1 g por via intravenosa de 6 em 6 horas. Na criança: penicilina cristalina 50 a 100 mil UI/kg/dia em 4 ou 6 doses, ampicilina 50 a 100 mg/kg/dia em 4 doses, ceftriaxona 80 a 100 mg/kg/dia em 1 ou 2 doses, ou cefotaxima 50 a 100 mg/kg/dia em 2 a 4 doses. O tratamento intravenoso deve durar pelo menos sete dias.
No primeiro atendimento do paciente com sinal de alerta, o algoritmo é mais direto ainda: iniciar penicilina cristalina 1.500.000 UI por via intravenosa de 6 em 6 horas ou ceftriaxona 1 g por via intravenosa ao dia — e, se houver dúvida diagnóstica, 2 g ao dia, pela cobertura mais ampla. Havendo contraindicação, azitromicina 500 mg por via intravenosa ao dia.
Todos esses medicamentos estão no Sistema Único de Saúde. A Rename 2024 lista amoxicilina em suspensão oral de 50 mg/mL, cápsula e comprimido de 500 mg, benzilpenicilina potássica de 5.000.000 UI, ceftriaxona de 250 mg, 500 mg e 1 g e cefotaxima sódica de 500 mg — todos no Componente Básico da Assistência Farmacêutica; e o cloridrato de doxiciclina de 100 mg em comprimido, no Componente Estratégico. A reação de Jarisch-Herxheimer, com febre súbita, calafrios, cefaleia, mialgia e às vezes choque refratário a volume depois da primeira dose, é rara e não deve inibir o uso do antibiótico.
Sinais de alerta, internação e o que o leucograma decide
A régua de internação da leptospirose é uma lista de oito sinais de alerta, e a presença de um deles já indica hospitalização: dispneia, tosse e taquipneia; alterações urinárias, geralmente oligúria; fenômenos hemorrágicos, incluindo escarros hemoptoicos; hipotensão; alterações do nível de consciência; vômitos frequentes; arritmias; e icterícia. Repare que icterícia sozinha interna.
Sem sinal de alerta, o paciente é ambulatorial — mas com duas amarras. A primeira é o leucograma de urgência: leucocitose acima de 10.000 células/mm³ sustenta o tratamento com doxiciclina ou amoxicilina e a solicitação da sorologia; leucopenia abaixo de 4.000 células/mm³ manda investigar outras doenças e avaliar outros exames, porque leucopenia é mais compatível com virose e a leptospirose costuma cursar com leucocitose e desvio à esquerda. A segunda é o retorno programado em 24 a 72 horas, com o paciente orientado sobre os sinais de alerta, porque casos leves tratados podem evoluir para quadros graves em questão de horas ou dias.
Internado com sinal de alerta, o primeiro atendimento tem três colunas simultâneas. Avaliar pressão arterial, frequência respiratória, saturação em ar ambiente, escala de Glasgow, diurese das últimas 6 a 12 horas e sangramento. Solicitar hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, transaminases, bilirrubinas totais e direta, creatinoquinase, sorologia para leptospirose, hemocultura para leptospira e hemocultura para aeróbios. E iniciar o antibiótico venoso.
O padrão respiratório decide o destino. Havendo tosse, escarro hemoptoico, frequência respiratória acima de 28 incursões por minuto, estertores crepitantes ou saturação abaixo de 92% em ar ambiente, colhe-se gasometria e radiografia de tórax; pressão parcial de oxigênio abaixo de 60 mmHg, infiltrado bilateral, ou frequência respiratória acima de 28 com saturação abaixo de 92% e crepitações bilaterais configuram pneumonite e indicam internação precoce em terapia intensiva, com suporte ventilatório precoce e estratégia protetora. O manual clínico acrescenta a lista completa de critérios de terapia intensiva, que inclui ainda tosse seca persistente, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos refratários, hipotensão refratária a volume, arritmias agudas, alteração do nível de consciência e hemorragia digestiva.
Na parte renal, o algoritmo separa oligúria de diurese preservada pelo corte de 0,5 mL/kg/h e trata a insuficiência renal não oligúrica com hidratação vigorosa, soro fisiológico a 0,9% em 80 mL/kg/dia. Quando a diálise é indicada, ela deve começar cedo: o próprio rodapé do algoritmo fixa que o tempo do início dos cuidados até a diálise deve ser de no máximo 4 horas, e a hemodiálise é o método preferencial. A indicação e a técnica de terapia de substituição renal estão no capítulo de injúria renal aguda.
Diagnóstico laboratorial da leptospirose: qual exame em qual semana
O método de escolha depende da fase evolutiva, e essa é a pergunta que a prova faz. Na fase precoce, as leptospiras podem ser vistas no sangue por exame direto em cultura, inoculação em animal ou detecção de DNA por reação em cadeia da polimerase. A observação impressa no algoritmo é curta: até o sétimo dia é o período ideal para realização da reação em cadeia da polimerase, e a coleta de plasma ou soro se faz na fase aguda, entre o primeiro e o décimo dia de sintomas.
Antes do sétimo dia é comum não haver produção de anticorpos, e por isso a janela ideal da sorologia é a partir do sétimo dia. Os exames sorológicos são o ensaio imunoenzimático de captura de imunoglobulina M e a microaglutinação, ambos realizados nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública. Os anticorpos começam a surgir na primeira semana e atingem título máximo por volta da terceira e da quarta semanas.
Confirma o caso, pelo critério clínico-laboratorial, qualquer um destes: ensaio imunoenzimático reagente com primeira microaglutinação não reagente e segunda com título maior ou igual a 200; ensaio imunoenzimático reagente com primeira microaglutinação reagente e segunda com aumento de quatro vezes; ensaio imunoenzimático reagente com primeira microaglutinação de título maior ou igual a 800; isolamento em sangue; ou reação em cadeia da polimerase detectável em sangue com anticoagulante que não seja heparina, em paciente com até sete dias de sintomas. A segunda amostra de microaglutinação deve ter entre 14 e 60 dias do início dos sintomas.
A regra de descarte é a que mais derruba candidato. Resultado negativo de qualquer sorológico específico em amostra colhida antes do sétimo dia não descarta o caso — outra amostra deve ser colhida a partir do sétimo dia. Descarta quem tem ensaio imunoenzimático não reagente em amostra colhida a partir do sétimo dia, ou duas microaglutinações não reagentes, ou reagentes sem soroconversão nem aumento de quatro vezes, colhidas a partir do primeiro atendimento e com duas a três semanas de intervalo entre si.
Duas notas finais que valem ponto. O uso precoce de antibiótico pode interferir na resposta imunológica e alterar os títulos, e por isso muitos pacientes tratados cedo não chegam a soroconverter — o que não é motivo para adiar o antibiótico, e sim para lembrar que existem os métodos diretos. E o caso deve ser encerrado em até 60 dias da data da notificação.
Febre amarela: silvestre e urbana, e o que a epizootia significa
O vírus da febre amarela é um flavivírus, protótipo da família Flaviviridae, e não há transmissão de pessoa a pessoa. No ciclo silvestre, os primatas não humanos são os principais hospedeiros amplificadores e são vítimas da doença, tanto quanto o ser humano, que nesse ciclo é hospedeiro acidental; os vetores são mosquitos dos gêneros Haemagogus, com destaque para Haemagogus janthinomys e Haemagogus leucocelaenus, e Sabethes. No ciclo urbano, o ser humano é o hospedeiro principal e o vetor é o Aedes, sobretudo Aedes aegypti, num ciclo homem-mosquito.
A frase que a prova cobra é a data. O ciclo urbano não é registrado no Brasil desde 1942. Todos os casos brasileiros das últimas décadas são de transmissão silvestre, ainda que ocorram em periferias de cidades grandes — e é isso que torna a expressão 'febre amarela urbana' uma pegadinha comum em alternativa. O que preocupa a vigilância é a sobreposição progressiva dos ecossistemas silvestre e antrópico, que aproxima o ciclo do Haemagogus do território das espécies sinantrópicas e pode favorecer a reurbanização da transmissão.
Como o macaco adoece e morre, a morte de primatas não humanos é sentinela: a epizootia confirmada, ao lado do caso humano e do vetor infectado, é um dos três gatilhos que disparam intensificação vacinal seletiva na localidade, com meta de cobertura de no mínimo 95% em curto espaço de tempo. Na anamnese, perguntar por macaco morto na região tem valor diagnóstico, e matar macaco não protege ninguém — remove justamente o aviso.
A viremia humana dura cerca de sete dias: começa 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e vai até três a cinco dias após o início da doença, período em que o paciente pode infectar mosquitos. Nos primatas não humanos o comportamento é semelhante. No mosquito, o vírus se replica nas glândulas salivares após 8 a 12 dias de incubação, e a fêmea transmite até o fim da vida, que dura de seis a oito semanas; há ainda transmissão vertical entre mosquitos, o que mantém o vírus na natureza. A suscetibilidade humana é universal e a infecção confere imunidade duradoura, que pode se estender por toda a vida.
As três fases da febre amarela e a remissão que engana
O espectro vai de infecção assintomática a quadro fulminante. O quadro clássico começa de forma súbita, com febre alta, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. O sinal de Faget, bradicardia acompanhando febre alta, pode ou não estar presente — a redação do documento é essa, e alternativa que exige o sinal de Faget para suspeitar de febre amarela está errada.
O período de infecção é virêmico e dura cerca de três a seis dias, com sintomas inespecíficos: febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, mal-estar, tonturas, náuseas e vômitos, podendo haver infecção conjuntival e bradicardia. Segue-se o período de remissão, em que a temperatura declina e os sintomas afrouxam, dando ao paciente a sensação de melhora. É o intervalo mais perigoso da doença justamente porque parece alta hospitalar.
Depois vem o período toxêmico, caracterizado por resposta inflamatória exacerbada com colapso hemodinâmico. A febre reaparece, a diarreia e os vômitos ganham aspecto de borra de café, e instala-se insuficiência hepatorrenal com icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhada de gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematêmese, melena, hematúria, sangramento em locais de punção venosa e prostração intensa, com obnubilação, torpor, coma e morte. O pulso torna-se mais lento apesar da temperatura elevada, e é essa dissociação pulso-temperatura que se chama sinal de Faget.
A cronologia clássica não é obrigatória, e o manual clínico é explícito nisso: a maioria segue a sequência, mas o paciente pode já iniciar os sintomas no período toxêmico ou passar para ele em qualquer momento desde o início dos sintomas. Daí a regra operacional que resolve a questão de conduta: o acompanhamento estreito do paciente oligossintomático é necessário até pelo menos o sétimo dia de início dos sintomas, que é o período máximo em que ele pode iniciar sinais de gravidade.
A evolução para o óbito ocorre em 7 a 14 dias na grande maioria dos casos e se deve, sobretudo, à insuficiência hepática fulminante. Podem ocorrer ainda sepse bacteriana e fúngica, hemorragias e arritmias cardíacas, com choque distributivo séptico, hipovolêmico, cardiogênico por miocardite e arritmia, ou misto, além de relatos de morte súbita tardia atribuída a complicação cardíaca. Na convalescença, que dura de duas a quatro semanas e pode se estender por meses, o manual descreve uma icterícia persistente e progressiva em parte dos pacientes que saíram da forma grave: a bilirrubina sobe apesar da melhora clínica e da normalização da razão normalizada internacional e da albumina, e o desfecho é benigno — reconhecê-la evita propedêutica desnecessária e internação prolongada.
Classificar a febre amarela: os quatro números que definem a forma grave
A classificação em formas leve, moderada e grave é o que decide destino, e ela é numérica. Forma leve: ausência de sinais de alarme e de gravidade, com alanina ou aspartato aminotransferase abaixo de 500 U/L, creatinina abaixo de 1,3 mg/dL e razão normalizada internacional abaixo de 1,5. Forma moderada: presença de sinal de alarme sem sinal de gravidade, sendo os sinais de alarme vômitos, diarreia e dor abdominal, e o critério laboratorial aspartato aminotransferase maior ou igual a 500 U/L e creatinina maior ou igual a 1,3 mg/dL.
Forma grave: presença de pelo menos um dos sinais de gravidade — oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão e icterícia — ou alanina ou aspartato aminotransferase maior ou igual a 2.000 U/L, ou creatinina maior ou igual a 2 mg/dL, ou razão normalizada internacional maior ou igual a 1,5, ou plaquetas abaixo de 50.000 por mm³.
A consequência prática de icterícia estar na lista de sinais de gravidade é grande: o paciente ictérico com febre amarela é forma grave por definição e vai para terapia intensiva, sem depender de nenhum exame. A hospitalização em terapia intensiva está indicada para quem apresentar qualquer alteração clínica ou laboratorial comum às formas graves, a qualquer momento, desde a avaliação inicial.
A forma leve em adulto se hidrata por via oral com 60 mL/kg/dia, conforme aceitação, e com 30 mL/kg/dia de cristaloide por via venosa em caso de intolerância. Transaminases, creatinina, razão normalizada internacional e hemograma completo se repetem em intervalo máximo de 24 horas, até o paciente completar 48 horas de remissão da febre, e há busca ativa se ele não voltar em 24 horas. Não havendo como monitorar clínica e laboratorialmente a forma leve, ela é manejada como forma moderada.
A forma moderada interna: recomenda-se internar todos os casos suspeitos com essa classificação. A hidratação busca euvolemia, com expansão de 20 mL/kg/h para o desidratado e reavaliação hemodinâmica e urinária após a primeira hora; permanecendo oligúrico ou hipotenso, considera-se terapia intensiva e repete-se a infusão, com vigilância contra hiperidratação. A reavaliação clínica é de 4 em 4 horas e a laboratorial, no mínimo de 12 em 12 horas. Nas formas graves entram terapia intensiva, cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, inibidor de bomba de prótons, balanço hídrico próximo de zero, e diálise se o bicarbonato sérico for menor que 18 mEq/L, ou houver hipervolemia, hipercalemia ou oligúria, mesmo que o paciente seja classificado como critério AKIN I ou II.
O que não se faz na febre amarela
Não existe antiviral para febre amarela: o tratamento é sintomático, com assistência cuidadosa, hospitalização, repouso, reposição de líquidos e reposição de perdas sanguíneas quando indicado. A pergunta de conduta, então, cobra o que não fazer.
Para dor e febre, não usar ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatórios não esteroides. Na forma moderada a instrução vai além e manda suspender ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios em quem os usa cronicamente. O motivo é a coagulopatia: a insuficiência hepática reduz a produção dos fatores II, V, VII, IX e X, e a isso se somam plaquetopenia, disfunção plaquetária e queda do fibrinogênio.
O paracetamol é permitido, mas com teto: evitar doses superiores a 3 g por dia, pela hepatotoxicidade somada à do próprio vírus. Nas formas graves a orientação endurece — controlar a temperatura corporal evitando o paracetamol. Medidas de resfriamento físico são explicitamente autorizadas nas três formas.
Duas armadilhas laboratoriais fecham o bloco. Transaminase levemente alterada ou normal em paciente com quadro clínico grave sugere erro de diluição do exame: o laboratório deve ser alertado para refazer a dosagem, se preciso com diluição manual — a dissociação entre clínica grave e transaminase baixa é problema do equipamento, não sinal de doença leve. E leucocitose ou proteína C reativa elevada enfraquecem a hipótese de febre amarela e apontam outro diagnóstico ou infecção bacteriana superposta, com a ressalva de que hemorragia de grande vulto pode causar leucocitose por resposta medular.
Sobre antibiótico na febre amarela grave, a redação é de indefinição assumida: recomenda-se intensificar a vigilância de infecções secundárias, e havendo opção pela antibioticoterapia, cefotaxima 2 g por via endovenosa de 8 em 8 horas ou ceftriaxona 1 g por via endovenosa de 12 em 12 horas. Antibiótico de rotina para todo caso grave não é a régua.
Diagnóstico da febre amarela por fase — e por que vacinado atrapalha a sorologia
A regra de janela é simétrica à da leptospirose, mas com números próprios. Para isolamento viral e pesquisa de genoma por transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase, as amostras devem ser obtidas na fase inicial, preferencialmente até o décimo dia após o início dos sintomas; o material pode ser sangue, urina, líquor, soro ou tecidos. Para a sorologia de captura de imunoglobulina M por ensaio imunoenzimático, a coleta se faz a partir do sétimo dia do início dos sintomas.
Sorologia reagente não fecha o diagnóstico sozinha. Casos com resultado reagente para febre amarela devem ser avaliados quanto à possibilidade de infecção recente por outros flavivírus, como dengue e Zika, pela reação cruzada e pela resposta inespecífica — e o mesmo vale para vacinação recente contra febre amarela. É por isso que a definição de caso suspeito exige indivíduo não vacinado ou de estado vacinal ignorado, e que a confirmação por imunoglobulina M seja escrita como detecção em indivíduos não vacinados, associada aos achados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.
Quando é preciso distinguir doença por vírus selvagem de evento adverso pela vacina, a diferenciação entre vírus selvagem e vírus vacinal se faz por reação em cadeia da polimerase ou por sequenciamento. A informação sobre o estado vacinal e a data da vacina é imprescindível: ela define qual ficha de notificação será preenchida e quais ações de controle serão disparadas. Não muda, porém, o manejo clínico — o paciente é tratado igual, suspeito de vírus selvagem ou de evento adverso.
Confirmam o caso, além do isolamento e do genoma: aumento de quatro vezes ou mais nos títulos em amostras pareadas por inibição da hemaglutinação, e achados histopatológicos compatíveis acompanhados de imuno-histoquímica positiva. No pós-morte, o fígado é o tecido principal, colhido preferencialmente em até 24 horas após o óbito e conservado em formalina tamponada a 10%, e as lesões esperadas são a necrose médio-lobular ou médio-zonal e os corpúsculos acidófilos de Councilman-Rocha Lima. Existe ainda a confirmação por vínculo epidemiológico, para o caso suspeito que evoluiu para óbito em menos de dez dias, sem confirmação laboratorial, em período e área compatíveis com surto em que outros casos ou epizootias já foram confirmados.
Descarta-se o caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as amostras foram colhidas em tempo oportuno e em condições adequadas para a técnica realizada, ou o caso com diagnóstico confirmado de outra doença.
A vacina de febre amarela: esquema, precaução e contraindicação
A vacina brasileira é de vírus vivos atenuados da linhagem 17DD, com imunogenicidade de 90% a 98%. Os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e o décimo dia após a aplicação, e daí sai a regra do viajante: vacinar pelo menos dez dias antes de ingressar em área de risco. O volume é de 0,5 mL, exclusivamente por via subcutânea, preferencialmente na região deltoide. Depois de reconstituída, a vacina vale até 6 horas, mantida entre 2 e 8 °C e ao abrigo da luz direta. Quem recebeu a vacina fica impedido de doar sangue por quatro semanas.
O esquema vigente é o da Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026, e a população-alvo vai de 9 meses a 59 anos, 11 meses e 29 dias, com a vacina recomendada para todo o território nacional. A agenda oportuna é uma dose aos 9 meses e um reforço aos 4 anos, com intervalo mínimo de 30 dias entre elas. Para atualizar cartão a partir dos 5 anos de idade: uma dose aplicada a partir dos 5 anos já considera a pessoa vacinada; uma dose aplicada antes dos 5 anos pede uma dose adicional; duas doses antes dos 5 anos consideram a pessoa vacinada. Não há reforço periódico e o certificado internacional passou a ter validade por toda a vida desde a atualização do Anexo 7 do Regulamento Sanitário Internacional em 2014.
As precauções são o bloco que a prova adora, porque cada uma tem uma saída diferente. Pessoas de 60 anos ou mais não vacinadas, residentes ou que se deslocarão para área com circulação viral comprovada em contexto de surto: vacinar mediante avaliação de risco por comorbidades, condições autoimunes, imunossupressão e medicamentos. Gestantes e crianças de 6 a 8 meses e 29 dias, nas mesmas condições: vacinar em caso de impossibilidade de adiamento, com avaliação de risco-benefício. Nutriz que amamenta criança abaixo de 6 meses: evitar ou postergar até a criança completar 6 meses e, sendo impossível adiar, suspender a amamentação por dez dias após a vacinação. Histórico de hipersensibilidade a ovo de galinha ou a gelatina: vacinar somente após avaliação médica, com cautela e preferencialmente em ambiente hospitalar, e o Guia de Vigilância acrescenta observação de pelo menos duas horas na unidade.
Em pessoa vivendo com HIV, o parâmetro é o linfócito T CD4 e a decisão tem três degraus: sem alteração imunológica, vacinar; alteração moderada, considerar o risco-benefício; alteração grave, contraindicado. A partir de 13 anos de idade, a tabela nacional coloca a ausência de alteração em contagem maior ou igual a 350 células por mm³, a alteração moderada entre 200 e 350, e a grave abaixo de 200. Também são precauções o lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças potencialmente autoimunes, a doença neurológica desmielinizante pregressa, o transplante de células-tronco hematopoiéticas com prazo mínimo de 24 meses, e a história familiar próxima de evento adverso grave após a vacina.
As contraindicações são fechadas: crianças menores de 6 meses de idade, pelo risco de meningoencefalite; neoplasia maligna; transplante de órgãos sólidos; imunodeficiência primária ou secundária por doença, incluindo aids e infecção pelo HIV com comprometimento da imunidade; história de reação anafilática grave a substância presente na vacina; doenças do timo, como miastenia gravis e timoma, ausência ou remoção cirúrgica do timo; doença falciforme em uso de hidroxiureia com contagem de neutrófilos menor que 1.500 células por mm³; corticoide em dose imunossupressora, definida como prednisona de 2 mg/kg por dia em crianças até 10 kg ou 20 mg por dia em adultos, por mais de 14 dias; medicamentos imunobiológicos modificadores da resposta imune; e doenças reumatológicas e transplantes em geral. Doença falciforme sem hidroxiureia, ao contrário, vacina.
Simultaneidade com outras atenuadas, eventos adversos e conduta em surto
A vacina de febre amarela pode ser administrada simultaneamente com a maioria das vacinas do calendário. A exceção que cai em prova é a das outras atenuadas injetáveis. Em menores de 2 anos de idade, não se recomenda administrar simultaneamente febre amarela e tríplice viral ou tetraviral: observa-se intervalo de 30 dias entre as doses, e apenas em situação excepcional o mínimo de 15 dias. A partir de 2 anos, e em adultos de qualquer idade, as vacinas podem ser simultâneas ou respeitar o intervalo de 30 dias — o mesmo valendo para a varicela, em qualquer idade.
Há uma exceção da exceção. Em emergência epidemiológica, com circulação concomitante dos vírus da febre amarela e do sarampo, da caxumba ou da rubéola, administram-se as duas vacinas simultaneamente, sem intervalo mínimo, considerando a relação risco-benefício. Doses aplicadas simultaneamente são válidas para cobertura vacinal e não exigem revacinação.
Os eventos supostamente atribuíveis à vacinação dividem-se em não graves e graves, e a divisão é a que a questão cobra. Manifestações locais, com dor, eritema e enduração por um a dois dias, ocorrem em 2% a 4% e não contraindicam revacinação. Manifestações gerais, com febre, mialgia e cefaleia a partir do terceiro dia, ocorrem em menos de 4% e são menos frequentes em revacinados; também não contraindicam.
Os três eventos graves contraindicam doses subsequentes. Anafilaxia, com hipotensão, choque e manifestações respiratórias e cutâneas, ocorre em 1,3 caso por 100 mil doses administradas, em geral na primeira hora e podendo chegar a 12 horas, com apresentações bifásicas descritas em até 72 horas. A doença neurológica aguda associada à vacina, com febre, cefaleia, confusão mental, letargia, convulsões, ataxia, afasia, paresia e sinais meníngeos, ocorre em 0,8 caso por 100 mil doses e sobe para 2,2 por 100 mil em pessoas de 60 anos ou mais. A doença viscerotrópica aguda, que é uma síndrome íctero-hemorrágica indistinguível da forma grave da doença natural, ocorre em 0,25 a 0,4 por 100 mil doses, começa em geral entre o terceiro e o quarto dia e exige notificação e investigação imediatas com coleta urgente de espécimes.
Traduzindo em números que se guardam melhor: a doença neurológica aparece em cerca de uma a cada 125 mil doses na população geral e em uma a cada 45 mil doses a partir dos 60 anos, quase o triplo do risco; a doença viscerotrópica, em uma a cada 250 mil a 400 mil doses; e a anafilaxia, em uma a cada 77 mil doses. É esse aumento do risco no idoso que sustenta a avaliação individual de risco-benefício acima dos 60 anos, e não uma contraindicação absoluta. Diante de circulação viral comprovada, a resposta é intensificação vacinal seletiva com meta de cobertura de no mínimo 95% em curto espaço de tempo, incluindo, além da população-alvo, as pessoas não vacinadas de 60 anos ou mais, as gestantes e as nutrizes de crianças com até 6 meses — sempre observadas as precauções.
Notificação: as duas linhas da Lista que separam as doenças
As duas são de notificação compulsória, mas em colunas diferentes da Lista Nacional. A febre amarela é de notificação imediata, em até 24 horas, para as três esferas: Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde. Todo caso suspeito é comunicado pelo meio mais rápido disponível, por se tratar de doença grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e internacional, e o registro se faz na Ficha de Notificação e Investigação da Febre Amarela, no Sistema de Informação de Agravos de Notificação.
A leptospirose também é de notificação imediata em até 24 horas, mas somente à Secretaria Municipal de Saúde — a linha da Lista tem a marca em uma única coluna. É a diferença que a alternativa costuma explorar, oferecendo 'notificar imediatamente às três esferas' como resposta plausível para a leptospirose. Tanto o caso suspeito isolado quanto o surto se notificam, e a ficha é a de Investigação da Leptospirose.
A notificação internacional da febre amarela mudou com o Regulamento Sanitário Internacional de 2005: ela não é automática, e passa por avaliação de risco feita pelo Ministério da Saúde com instrumento de decisão que pode classificar o evento como emergência de saúde pública de importância nacional ou internacional. A investigação epidemiológica começa imediatamente após a notificação, porque um caso pode significar um surto.
A investigação da leptospirose tem uma peça que não existe na febre amarela: o local provável de infecção. A vigilância epidemiológica coleta dados e material; a vigilância ambiental identifica o local provável de infecção e as áreas de transmissão e desencadeia antirratização, desratização e ações de educação em saúde. As áreas de risco se definem pelo mapeamento desses locais, cruzado com antecedentes de casos humanos e animais, topografia, hidrografia, pluviometria, pontos críticos de enchente, saneamento e níveis de infestação por roedores. A Lista completa, com todas as periodicidades e esferas, está no capítulo de vigilância das arboviroses e notificação compulsória.
Os outros diferenciais da mesma vinheta
Dengue grave entra quando há febre de dois a sete dias, prova do laço positiva, extravasamento plasmático com hemoconcentração, dor abdominal intensa, vômitos persistentes e queda rápida de plaquetas, e o que decide não é sorologia: é a classificação de risco à beira do leito e a hidratação por estágio, que estão no capítulo de dengue. Icterícia franca não é o traço da dengue, e transaminase na casa dos milhares aponta para outro lado.
Malária por Plasmodium falciparum é a hipótese que não perdoa demora e tem diagnóstico rápido e disponível por gota espessa ou teste rápido: pergunta obrigatória sobre viagem à Amazônia ou a área endêmica no exterior nos últimos meses, febre com paroxismos, anemia hemolítica com aumento de bilirrubina indireta e plaquetopenia. Bilirrubina de predomínio indireto com desidrogenase láctica alta e haptoglobina baixa afasta o padrão colestático das outras duas.
Hepatites virais agudas dão transaminases muito altas, como a febre amarela, mas com creatinoquinase normal, sem insuficiência renal precoce e sem o antecedente ambiental típico; a exposição perguntada é outra, e o diagnóstico é sorológico e molecular, com o manejo no capítulo de hepatite B. A leptospirose ictérica se separa das hepatites pelo trio creatinoquinase alta, aminotransferases apenas de leve a moderadamente elevadas e leucocitose com desvio à esquerda.
Sepse de foco não identificado com disfunção hepática e renal é a hipótese que corre em paralelo em qualquer uma dessas vinhetas, e o pacote da primeira hora não espera diferencial fechado: cultura, antimicrobiano, lactato e volume conforme o capítulo de sepse e choque séptico. Colher hemocultura para aeróbios junto com a hemocultura para leptospira, como manda o algoritmo do primeiro atendimento, é exatamente a materialização dessa dúvida.
Hantavirose entra pela exposição rural e por roedores silvestres, com pródromo febril seguido de insuficiência respiratória de instalação rápida, hemoconcentração, plaquetopenia e infiltrado pulmonar bilateral, em geral sem icterícia — e é de notificação imediata às três esferas, ao contrário da leptospirose. Febre maculosa brasileira fecha a lista das febres com exantema e exposição a carrapato, também imediata às três esferas. Nenhuma das duas tem capítulo próprio nesta apostila, e o que se guarda delas é o par exposição-notificação.
Da exposição à notificação: a ordem que a questão cobra
O fluxo abaixo é a ordem das decisões no plantão do adulto com febre, icterícia e exposição ambiental. Os quatro cartões trazem o que a prova desenha: as duas curvas de febre, a dissociação laboratorial que resolve a questão e a janela de cada exame. A tabela comparativa é o miolo do tema; as quatro tabelas seguintes concentram o que se decora — antibiótico por fase na leptospirose, classificação de gravidade na febre amarela, a régua da vacina e os eventos adversos com frequência.
- 1Febre aguda com mialgia e icterícia: antes de qualquer exame, pergunte pela exposição e cronometre. Água de enchente, lama, esgoto ou roedor nos últimos 30 dias apontam leptospirose; mata, trilha, acampamento ou macaco morto nos últimos 15 dias, mais estado vacinal ausente ou ignorado, apontam febre amarela.
- 2Feche a definição de caso. Leptospirose: febre, cefaleia e mialgia mais um antecedente epidemiológico dos últimos 30 dias, ou um destes achados — icterícia, aumento de bilirrubinas, sufusão conjuntival, fenômeno hemorrágico ou sinais de insuficiência renal aguda. Febre amarela: não vacinado ou estado vacinal ignorado, quadro febril agudo de início súbito com icterícia e ou manifestação hemorrágica e exposição em área de risco nos últimos 15 dias.
- 3Peça o mesmo painel para as duas: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas totais e frações, transaminases, creatinoquinase, coagulograma com razão normalizada internacional e urina. Radiografia de tórax e gasometria entram se houver qualquer sintoma respiratório.
- 4Leia a dissociação. Aminotransferase em milhares com creatinoquinase sem relevo, ausência de leucocitose e proteína C reativa baixa: febre amarela. Creatinoquinase alta, aminotransferase que não passa de algumas centenas, leucocitose com desvio à esquerda e potássio baixo: leptospirose.
- 5Suspeita de leptospirose: inicie o antibiótico agora, sem esperar sorologia. Sem sinal de alerta e com leucocitose acima de 10.000 células/mm³, doxiciclina ou amoxicilina por via oral, sorologia solicitada e retorno em 24 a 72 horas. Com qualquer um dos oito sinais de alerta, interne e comece penicilina cristalina ou ceftriaxona por via intravenosa.
- 6Suspeita de leptospirose com sintoma respiratório: pense em hemorragia pulmonar antes de haver hemoptise. Frequência respiratória acima de 28, saturação abaixo de 92% em ar ambiente, crepitações bilaterais, infiltrado bilateral ou pressão parcial de oxigênio abaixo de 60 mmHg indicam terapia intensiva precoce. Queda de hemoglobina sem sangramento visível, em paciente hidratado, é sinal precoce.
- 7Suspeita de febre amarela: classifique em leve, moderada ou grave pelos cortes de transaminase, creatinina, razão normalizada internacional e plaqueta, somados aos sinais clínicos. Icterícia isolada já é forma grave. Forma moderada interna; forma grave vai para terapia intensiva.
- 8Na febre amarela, prescreva o que pode: hidratação, paracetamol até 3 g por dia e medidas físicas. Não prescreva ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatório não esteroide, e suspenda os que o paciente já usava. Transaminase baixa em paciente grave é suspeita de erro de diluição — peça ao laboratório para refazer.
- 9Colha o exame certo para a fase. Até o sétimo dia, reação em cadeia da polimerase para leptospira; até o décimo, isolamento ou transcrição reversa com reação em cadeia da polimerase para febre amarela. A partir do sétimo dia, sorologia de imunoglobulina M nas duas. Sorologia negativa antes do sétimo dia não descarta leptospirose.
- 10Notifique, e note a diferença de esferas. Febre amarela: imediata, em até 24 horas, para Ministério da Saúde, Secretaria Estadual e Secretaria Municipal. Leptospirose: imediata, em até 24 horas, apenas para a Secretaria Municipal. Na febre amarela, a investigação começa no mesmo dia porque um caso pode ser um surto; na leptospirose, a vigilância ambiental identifica o local provável de infecção.
- 11Fechado o episódio, olhe para a prevenção. Na leptospirose, orientação ambiental e ocupacional, limpeza de lama com hipoclorito e cuidado com a caixa-d'água. Na febre amarela, vacinar quem não tem contraindicação — inclusive o próprio paciente, após a alta, quando o caso não se confirmar.
Leptospirose: duas fases
Fase precoce, de 85% a 90% das formas clínicas: febre abrupta, cefaleia, mialgia lombar e de panturrilha, autolimitada em três a sete dias. A sufusão conjuntival, presente em cerca de 30%, aparece no fim dessa fase — é o ponto amarelo. Em torno de 15% dos doentes vem a fase tardia, depois da primeira semana, com icterícia rubínica entre o terceiro e o sétimo dia, insuficiência renal e hemorragia. A queda da temperatura entre as fases não é remissão de doença: é o intervalo em que o antibiótico ainda muda o desfecho.
Febre amarela: três fases
Período de infecção virêmico de cerca de três a seis dias; período de remissão, a faixa sombreada, com queda da temperatura e sensação de melhora; e período toxêmico, com febre de volta, vômito em borra de café, icterícia, oligúria e hemorragia. A remissão é o que engana: o paciente parece pronto para alta e volta em choque. A maioria segue essa ordem, mas há quem comece já no período toxêmico — por isso o oligossintomático é vigiado até pelo menos o sétimo dia.
A dissociação que resolve
Na febre amarela grave a aspartato aminotransferase chega a 25.000 a 50.000 U/L e fica acima da alanina aminotransferase; a creatinoquinase não é o marcador da doença. Na leptospirose as aminotransferases ficam normais ou de três a cinco vezes o valor de referência, e a creatinoquinase está elevada. Tomando 40 U/L como limite superior da aspartato aminotransferase no adulto, o teto da leptospirose fica em torno de dez a doze vezes o valor de referência e o patamar da febre amarela grave, entre 625 e 1.250 vezes.
A janela do exame
Nas duas doenças o método direto pertence à primeira semana e o sorológico começa no sétimo dia. Leptospirose: reação em cadeia da polimerase em plasma ou soro na fase aguda, de 1 a 10 dias, com o período ideal até o sétimo; ensaio imunoenzimático de imunoglobulina M e microaglutinação a partir do sétimo dia. Febre amarela: isolamento e transcrição reversa com reação em cadeia da polimerase preferencialmente até o décimo dia; imunoglobulina M por ensaio imunoenzimático a partir do sétimo. Sorologia negativa colhida cedo demais não descarta leptospirose.
| Eixo | Leptospirose | Febre amarela |
|---|---|---|
| Exposição da vinheta | Enchente, alagamento, lama, esgoto, fossa, lixo, entulho, roedor; ocupações como gari, catador, agricultor em área alagada, bombeiro | Mata, trilha, cachoeira, acampamento, área rural de mata; epizootia recente em primatas não humanos |
| Janela epidemiológica perguntada | 30 dias antes do início dos sintomas | 15 dias antes do início dos sintomas |
| Estado vacinal na definição de caso | Não entra — não há vacina humana no calendário | Entra: o caso suspeito é o não vacinado ou de estado vacinal ignorado |
| Incubação | 1 a 30 dias | 3 a 6 dias, excepcionalmente até 15 |
| Curso da febre | Bifásico: fase precoce de 3 a 7 dias e fase tardia após a primeira semana em cerca de 15% | Trifásico: infecção, remissão de horas a dois dias, período toxêmico |
| Sinal semiológico próprio | Sufusão conjuntival em cerca de 30%; mialgia lombar e de panturrilha; icterícia rubínica | Sinal de Faget, a dissociação pulso-temperatura, que pode ou não estar presente |
| Bilirrubina | Elevação de bilirrubina total com predomínio da direta, podendo atingir níveis altos | Elevação com predomínio da direta, indicando lesão intensa de hepatócito |
| Aminotransferases | Normais ou de 3 a 5 vezes o valor de referência, sem ultrapassar algumas centenas de U/L; AST acima de ALT | Muito altas na forma grave, de 25.000 a 50.000 U/L; AST acima de ALT |
| Creatinoquinase | Elevada — é o achado que separa das hepatites virais | Não é marcador da doença |
| Leucograma | Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda | Ausência de leucocitose; leucocitose enfraquece a hipótese |
| Plaquetas | Plaquetopenia frequente na fase tardia | Abaixo de 50.000 por mm³ é critério de forma grave |
| Creatinina e potássio | Insuficiência renal aguda em 16% a 40%, não oligúrica, com hipocalemia; potássio alto indica pior prognóstico | Creatinina maior ou igual a 1,3 mg/dL é sinal de alarme e maior ou igual a 2 mg/dL é gravidade; ureia costuma não subir tanto |
| Coagulação | Atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado ou normal | Razão normalizada internacional maior ou igual a 1,5 é critério de forma grave |
| O que mata | Hemorragia pulmonar, com letalidade maior que 50% contra 9% no conjunto dos casos notificados | Insuficiência hepática fulminante, com óbito em 7 a 14 dias |
| Tratamento específico | Antibiótico, iniciado na suspeita, sem esperar sorologia | Não há antiviral: suporte, e proibição de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios |
| Prevenção | Ambiental e ocupacional: controle de roedores, saneamento, equipamento de proteção individual | Vacina 17DD de vírus vivo atenuado, dose única a partir dos 5 anos |
| Notificação | Imediata, em até 24 horas, apenas à Secretaria Municipal de Saúde | Imediata, em até 24 horas, às três esferas |
Antibioticoterapia da leptospirose, por fase (Quadro 1 do Guia de Vigilância em Saúde)
| Fase | Antibiótico | Adulto | Criança |
|---|---|---|---|
| Precoce | Doxiciclina | 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias | Não se aplica — e o algoritmo do primeiro atendimento exclui menores de 9 anos |
| Precoce | Amoxicilina | 500 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias | 50 mg/kg/dia, via oral, em intervalos de 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias |
| Tardia | Penicilina G cristalina | 1.500.000 UI, intravenosa, de 6 em 6 horas | 50 a 100 mil UI/kg/dia, intravenosa, em 4 ou 6 doses |
| Tardia | Ampicilina | 1 g, intravenosa, de 6 em 6 horas | 50 a 100 mg/kg/dia, intravenosa, em 4 doses |
| Tardia | Ceftriaxona | 1 g a 2 g, intravenosa, de 24 em 24 horas | 80 a 100 mg/kg/dia, intravenosa, em 1 ou 2 doses |
| Tardia | Cefotaxima | 1 g, intravenosa, de 6 em 6 horas | 50 a 100 mg/kg/dia, intravenosa, em 2 a 4 doses |
| Alternativa | Azitromicina ou claritromicina | Azitromicina 500 mg, intravenosa, ao dia, quando há contraindicação ao esquema padrão | Alternativa para quem tem contraindicação a amoxicilina e doxiciclina |
Febre amarela: classificar para decidir o destino
| Forma | Clínica | Laboratório | Destino |
|---|---|---|---|
| Leve | Sem sinal de alarme e sem sinal de gravidade | ALT ou AST abaixo de 500 U/L; creatinina abaixo de 1,3 mg/dL; razão normalizada internacional abaixo de 1,5 | Ambulatorial com reavaliação clínica e laboratorial em até 24 horas, até 48 horas de remissão da febre; sem condição de monitorar, manejar como moderada |
| Moderada | Sinal de alarme: vômitos, diarreia e dor abdominal | AST maior ou igual a 500 U/L e creatinina maior ou igual a 1,3 mg/dL | Internar todos os casos suspeitos; reavaliação clínica de 4 em 4 horas e laboratorial de 12 em 12 horas |
| Grave | Oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, icterícia | ALT ou AST maior ou igual a 2.000 U/L; ou creatinina maior ou igual a 2 mg/dL; ou razão normalizada internacional maior ou igual a 1,5; ou plaquetas abaixo de 50.000 por mm³ | Terapia intensiva, a qualquer momento desde a avaliação inicial |
Vacina febre amarela: quem recebe, quem recebe com avaliação, quem não recebe
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Rotina, de 9 meses a 59 anos, 11 meses e 29 dias | Uma dose aos 9 meses e reforço aos 4 anos, com intervalo mínimo de 30 dias; a partir de 5 anos, dose única válida para toda a vida |
| Uma dose aplicada antes dos 5 anos | Administrar uma dose |
| Uma dose aplicada a partir dos 5 anos, ou duas doses antes dos 5 anos | Considerar vacinado |
| 60 anos ou mais, não vacinado, em área com circulação viral comprovada | Vacinar mediante avaliação de risco por comorbidades, condições autoimunes, imunossupressão e medicamentos |
| Gestante | Exceção: apenas na impossibilidade de adiamento, sendo residente ou viajante para área de risco, com avaliação de risco-benefício |
| Nutriz amamentando criança abaixo de 6 meses | Evitar ou postergar até a criança completar 6 meses; sendo impossível adiar, suspender a amamentação por dez dias |
| Criança de 6 a 8 meses e 29 dias | Precaução: vacinar apenas na impossibilidade de adiamento, em área com circulação comprovada, com avaliação de risco-benefício |
| Hipersensibilidade a ovo de galinha ou gelatina | Vacinar somente após avaliação médica, com cautela, preferencialmente em ambiente hospitalar, com observação de pelo menos duas horas |
| HIV com CD4 a partir de 13 anos | Sem alteração imunológica (350 células/mm³ ou mais): vacinar. Alteração moderada (entre 200 e 350): considerar risco-benefício. Alteração grave (abaixo de 200): contraindicado |
| Doença falciforme | Sem hidroxiureia: vacinar. Em uso de hidroxiureia: vacinar se neutrófilos acima de 1.500 células/mm³; abaixo disso, contraindicado |
| Criança menor de 6 meses | Contraindicado, pelo risco de meningoencefalite |
| Imunossupressão | Contraindicado: neoplasia maligna, transplante de órgãos sólidos, imunodeficiência primária ou secundária, imunobiológicos modificadores da resposta imune, e corticoide em dose imunossupressora (prednisona 2 mg/kg/dia em criança até 10 kg ou 20 mg/dia em adulto, por mais de 14 dias) |
| Anafilaxia a componente da vacina, ou doença do timo | Contraindicado |
Eventos supostamente atribuíveis à vacina febre amarela
| Evento | Início | Frequência | Revacinação |
|---|---|---|---|
| Manifestações locais: dor, eritema e enduração por 1 a 2 dias | 1 a 2 dias | 2% a 4% | Não contraindica |
| Manifestações gerais: febre, mialgia e cefaleia por 1 a 2 dias | A partir do 3º dia | Menos de 4%, e menos em revacinados | Não contraindica |
| Anafilaxia | De minutos a 12 horas; formas bifásicas em até 72 horas | 1,3 caso por 100 mil doses — cerca de 1 em 77 mil | Contraindica |
| Doença neurológica aguda associada à vacina | 1 a 30 dias | 0,8 por 100 mil doses (1 em 125 mil); 2,2 por 100 mil a partir dos 60 anos (1 em cerca de 45 mil) | Contraindica |
| Doença viscerotrópica aguda: síndrome íctero-hemorrágica | 3 a 4 dias, variando de 1 a 18 | 0,25 a 0,4 por 100 mil doses — 1 em 250 mil a 400 mil | Contraindica |
A conta que nenhum documento traz pronta, e que fixa a dissociação: o capítulo de febre amarela fixa o valor de referência do adulto em até 40 U/L para a aspartato aminotransferase e até 30 U/L para a alanina. Logo, o teto da leptospirose — de três a cinco vezes o valor de referência, sem ultrapassar algumas centenas — fica entre 10 e 12,5 vezes o limite superior; e o patamar da febre amarela grave, de 25.000 a 50.000 U/L, fica entre 625 e 1.250 vezes. A razão entre os dois é de cerca de 50 a 100.
Duas unidades diferentes para o mesmo teto de aminotransferase na leptospirose. O Guia de Vigilância em Saúde, na página 1057, escreve 'aminotransferases normais ou com aumento de três a cinco vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam 500 UI/dL)'; na página seguinte, o mesmo capítulo escreve 'leve a moderada elevação de aminotransferases (<400 U/L)'. O par idêntico já estava no manual clínico de 2014, nas páginas 19 e 20. A unidade da aminotransferase é U/L: lido ao pé da letra, 500 UI/dL equivaleria a 5.000 U/L, dez vezes o valor pretendido. Este capítulo adota a faixa de 400 a 500 U/L como teto, que é a leitura compatível com a frase 'três a cinco vezes o valor de referência'.
A palavra trocada na descrição da insuficiência renal da leptospirose. O Guia de Vigilância em Saúde, na página 1056, escreve que a insuficiência renal aguda é 'não oligúrica e hipocalcemia, devido à inibição de reabsorção de sódio nos túbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sódio e consequente perda de potássio'. Perda de potássio produz hipocalemia, e o próprio capítulo escreve 'hipocalemia moderada a grave' duas vezes na sequência, inclusive na frase que usa o achado para diferenciar a leptospirose de outras causas infecciosas de insuficiência renal aguda. Este capítulo adota hipocalemia.
Os percentuais da leptospirose não fecham. A fase precoce 'corresponde de 85% a 90% das formas clínicas' e 'em aproximadamente 15% dos pacientes ocorre a evolução para manifestações clínicas graves'. Somados nos extremos superiores, 90% mais 15% dão 105%. As duas frases são do mesmo capítulo, e a leitura razoável é que as faixas são estimativas independentes, não partições de um todo.
Os percentuais da febre amarela também não fecham, e a frase se contradiz sozinha. 'As formas leves ou infecções assintomáticas representam a maioria dos casos (40% a 60%)' — 40% não é maioria. Somando com 'as formas leves e moderadas, que representam entre 20% e 60% dos casos' e 'as formas graves e malignas representam aproximadamente 20% a 40% dos casos', os extremos superiores chegam a 160%. O que se aproveita com segurança é a letalidade: com 20% a 40% de formas graves e óbito em 20% a 50% delas, a letalidade sobre o conjunto dos casos fica entre 4% e 20%.
A letalidade da leptospirose muda de denominador entre os documentos. O Guia de Vigilância em Saúde de 2024 fala em 9% para 'os casos de leptospirose notificados no Brasil'; o manual clínico de 2014 abre com 'letalidade média de 10,8%', logo depois de informar 13.000 notificados e 3.500 confirmados por ano, sem dizer sobre qual dos dois números incide, e mais adiante afirma que 'a letalidade de formas graves de leptospirose é de aproximadamente 10%'. Este último valor não fecha com os outros: se 15% dos casos evoluem para forma grave e a letalidade dentro dela fosse de 10%, a letalidade geral seria de 1,5%, e não de 9%. Para 9% de letalidade geral com 15% de formas graves, a letalidade dentro da forma grave teria de ser de cerca de 60% — o que é coerente com os mais de 50% atribuídos à hemorragia pulmonar. O capítulo usa 9% para o conjunto dos casos notificados e mais de 50% para a hemorragia pulmonar.
A classificação de gravidade da febre amarela deixa paciente sem categoria. A forma leve exige aminotransferase abaixo de 500 U/L, creatinina abaixo de 1,3 mg/dL e razão normalizada internacional abaixo de 1,5, todas juntas. A forma moderada exige 'AST/TGO ≥ 500 U/L e creatinina ≥ 1,3 mg/dL', com a conjunção 'e'. Um paciente com aspartato aminotransferase de 900 U/L e creatinina de 1,0 mg/dL não é leve, porque a transaminase ultrapassa o corte; não é moderado, porque a creatinina não alcança o segundo critério; e não é grave, porque fica abaixo de todos os cortes de gravidade e não tem sinal clínico. O mesmo vale para creatinina de 1,5 mg/dL com transaminase normal. A redação é idêntica no Manual de Manejo Clínico de 2020 e no Guia de Vigilância em Saúde de 2024, o que descarta erro de transcrição. Na prática e na prova, basta um sinal de alarme para tratar como moderada.
Duas linhas do mesmo quadro de gravidade não fecham nas unidades: 'Plaquetas <50.000 mm³' está impressa sem a barra — a unidade de contagem plaquetária é por mm³, não mm³.
O período de remissão da febre amarela aparece com três janelas diferentes em documentos do mesmo ministério. O Guia de Vigilância em Saúde escreve, em texto corrido, que a remissão 'pode levar de 6 a 48 horas entre o terceiro ao quinto dia de doença' e, no marcador logo abaixo, que ela 'dura de poucas horas a até, no máximo, dois dias'. A Figura 3 do Manual de Manejo Clínico de 2020 traz 'período da remissão 2-24 horas'. Entre o teto de 48 horas e o de 24 horas há um dia inteiro de diferença. O capítulo trabalha com 'de poucas horas a no máximo dois dias', que é a redação repetida nos dois documentos.
Dois prazos para o início da doença neurológica aguda pós-vacinal, no mesmo capítulo. O texto afirma que 'as manifestações neurológicas surgem de uma a quatro semanas após a vacinação'; o Quadro 1, na página seguinte, registra 'tempo decorrente aplicação/evento: 1 a 30 dias'. O piso difere em uma semana. O capítulo usa a janela do quadro, de 1 a 30 dias, por ser a que traz também a frequência.
A tabela de categorias imunológicas por CD4 põe o mesmo valor em duas categorias. Para a faixa 'a partir de 13 anos', a Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026 marca alteração ausente como 'maior ou igual a 350' e alteração moderada como 'entre 200 e 350'. Uma contagem de exatamente 350 células por mm³ satisfaz as duas linhas. As três faixas pediátricas do mesmo quadro não têm essa sobreposição. Na dúvida, a decisão vem da avaliação clínica associada, e o capítulo trata 350 como limite da vacinação indicada.
A doença falciforme em uso de hidroxiureia tem um valor sem regra. O Quadro 4 da Instrução Normativa manda vacinar 'se neutrófilos >1.500 células/mm³'; a lista de contraindicações da mesma página contraindica com 'contagem de neutrófilos menor que 1500 células/mm³'. Uma contagem de exatamente 1.500 não está em nenhuma das duas.
A janela da reação em cadeia da polimerase na leptospirose tem dois prazos que servem a propósitos diferentes. O anexo laboratorial manda colher plasma ou soro na fase aguda, 'início dos sintomas em 1-10 dias', e a observação do algoritmo de encerramento diz que 'até o 7º dia é o período ideal'. Já o critério de confirmação em paciente vivo exige amostra 'em pacientes com até sete dias de início dos sintomas', enquanto o critério aplicável a óbitos aceita coleta 'em até dez dias'. Colher até o décimo dia é correto; contar com o resultado para confirmar o caso, só até o sétimo.
O Guia de Vigilância em Saúde de 2024, no bloco de antibioticoterapia da leptospirose, remete à Rename 2022 para dizer que doxiciclina está no Componente Estratégico e os demais no Componente Básico. A edição vigente é a Rename 2024, e nela a alocação se mantém: cloridrato de doxiciclina 100 mg comprimido no Componente Estratégico; amoxicilina, benzilpenicilina potássica, ceftriaxona e cefotaxima sódica no Componente Básico.
A contraindicação da doxiciclina em criança aparece com duas redações no mesmo capítulo. A Figura 1, do algoritmo de primeiro atendimento, escreve que a droga 'não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias'. O rodapé do Quadro 1 de antibioticoterapia, três páginas adiante, repete a frase sem as crianças. O manual clínico de 2014 traz a versão completa, com as crianças menores de 9 anos. O capítulo adota a versão completa, e de todo modo a coluna infantil do Quadro 1 não oferece doxiciclina.
A duração do período de infecção da febre amarela difere entre os dois documentos do ministério. O Guia de Vigilância em Saúde escreve que ele 'dura em torno de três dias'; o Manual de Manejo Clínico de 2020 escreve 'dura cerca de 3-6 dias', e a Figura 3 do mesmo manual repete '3-6 dias (virêmico)'. O capítulo usa a faixa de três a seis dias, que é a do documento clínico e a compatível com a viremia descrita nos dois — de 24 a 48 horas antes dos sintomas até três a cinco dias depois do início.
O período de incubação da leptospirose vem com uma média impossível: 'varia de 1 a 30 dias (média de 5 e 14 dias)'. Uma média é um número, não dois; a leitura provável é que 5 e 14 dias delimitem a faixa mais frequente dentro do intervalo de 1 a 30. O capítulo usa apenas o intervalo de 1 a 30 dias, que é o que sustenta a pergunta da anamnese sobre exposição nos 30 dias anteriores.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Três fases com remissão, como quadro típico
O quadro clínico típico tem, em geral, apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico e um toxêmico que surge após uma aparente remissão; o período de remissão ocorre entre o terceiro e o quinto dia de doença e dura de poucas horas a, no máximo, dois dias.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 2, capítulo Febre amarela, p. 799
A cronologia clássica não se confirmou na epidemia brasileira
A apresentação do manual registra que a doença descrita em artigos e livros-texto não era exatamente a que se apresentava na epidemia de 2016 a 2018: sem período de remissão, com icterícia progressiva semanas depois e sinal de Faget sem febre. O corpo do documento formaliza a ressalva: a maioria segue a cronologia, mas o paciente pode iniciar os sintomas já no período toxêmico ou passar para ele em qualquer momento, o que obriga acompanhamento estreito do oligossintomático até pelo menos o sétimo dia.
Manual de Manejo Clínico da Febre Amarela, Ministério da Saúde, 2020, apresentação e capítulo 6
Na prova
O avaliador que escreve a partir do Guia de Vigilância em Saúde monta a vinheta clássica em três tempos e cobra o reconhecimento da remissão como armadilha de alta hospitalar; é o recorte mais comum e o que a alternativa correta costuma refletir. O avaliador que escreve a partir do Manual de Manejo Clínico monta a vinheta do paciente que já chega no período toxêmico, ou que piora sem ter melhorado, e a resposta certa é a vigilância até o sétimo dia. Repare no verbo do enunciado: se ele descreve melhora seguida de piora, o recorte é o clássico; se descreve piora contínua, o recorte é o do manual, e negar febre amarela por falta de remissão é o erro.
Dose fracionada equivale a esquema completo
Os indivíduos que receberam a dose fracionada da vacina febre amarela devem ser considerados adequadamente imunizados, já que os estudos demonstram proteção conferida de pelo menos oito anos com essa dosagem.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 2, capítulo Febre amarela, p. 817
Dose fracionada segue a regra por idade de aplicação, e gestante recebe uma dose
Em caso de histórico de dose fracionada, seguir a mesma recomendação aplicada às doses padrão, conforme a idade em que foram administradas. E, entre as gestantes que se enquadram na exceção, recomenda-se uma dose para as que foram vacinadas exclusivamente com dose fracionada durante a estratégia adotada em 2018.
Instrução Normativa que instrui o Calendário Nacional de Vacinação 2026, Quadro 2
Na prova
A questão que traz um paciente vacinado na campanha de dose fracionada de 2018 está testando qual documento o candidato usa. Enunciado que fala em 'considerado adequadamente imunizado' e cita oito anos de proteção vem do Guia de Vigilância; enunciado que traz gestante ou atualização de cartão vem da Instrução Normativa, que é a régua vigente do Programa Nacional de Imunizações. Quando o enunciado situar a decisão numa sala de vacina, a Instrução Normativa vence.
Gestante como exceção, só na impossibilidade de adiamento
A vacinação contra a febre amarela para gestantes somente se considera na impossibilidade de adiamento, em caso de residente ou viajante para área de risco epidemiológico e mediante avaliação do serviço de saúde sobre o risco-benefício da vacinação.
Instrução Normativa que instrui o Calendário Nacional de Vacinação 2026, Quadro 2, linha 'Gestantes (Exceção)'
Gestante em qualquer período gestacional, se alto risco de exposição
Entre as situações especiais nas quais a vacina febre amarela pode ser administrada, a gestante é listada com a conduta de vacinar em qualquer período gestacional, se houver alto risco de exposição ao vírus da febre amarela.
Instrução Normativa que instrui o Calendário Nacional de Vacinação 2026, Quadro 4, com fonte declarada no Manual dos CRIE, 6ª edição, 2023
Na prova
Os dois quadros estão no mesmo documento e sustentam alternativas diferentes. O gatilho do enunciado é o que decide: se ele fala em viagem que pode ser adiada, ou em residência fora de área de risco, a resposta é adiar. Se ele descreve surto em curso, epizootia confirmada ou impossibilidade de sair da área, a resposta é vacinar em qualquer período gestacional. Alternativa que apresenta a gestação como contraindicação absoluta está errada nos dois recortes.
Redação genérica, sem periodicidade nem esfera
A leptospirose é doença de notificação compulsória no Brasil, e tanto casos suspeitos isolados quanto surtos devem ser notificados 'o mais rapidamente possível', com registro no Sistema de Informação de Agravos de Notificação pela Ficha de Investigação da Leptospirose. O texto não fixa prazo em horas nem indica a quais esferas se notifica.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 3, capítulo Leptospirose, p. 1064
Imediata em até 24 horas, apenas à Secretaria Municipal de Saúde
A linha da leptospirose traz a marca na coluna de notificação imediata, em até 24 horas, para a Secretaria Municipal de Saúde; as colunas do Ministério da Saúde, da Secretaria Estadual e a coluna semanal ficam em branco. A febre amarela, item 24 da mesma Lista, traz a marca nas três colunas de notificação imediata.
Lista Nacional de Notificação Compulsória, Anexo 1 do Anexo V da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, na redação da Portaria GM/MS nº 11.211/2026, item 43
Na prova
A alternativa que diz 'notificar imediatamente às três esferas' soa completa e por isso convence, mas para a leptospirose ela está errada — a marca da Lista está numa coluna só. E a alternativa que classifica a leptospirose como notificação semanal, apoiada na redação genérica do Guia, também erra. A régua que vale é a Lista Nacional. O erro simétrico é imaginar que a febre amarela pare no município: ela vai às três esferas, com investigação imediata, porque um caso pode significar um surto.
Caso resolvido
- achado
- Exposição a lama e entulho de alagamento nos 30 dias anteriores, somada a febre, cefaleia e mialgia, já fecha caso suspeito de leptospirose pelo critério epidemiológico. A icterícia e a sufusão conjuntival fechariam sozinhas pelo segundo critério, o clínico — qualquer um dos dois basta.
- achado
- A dissociação laboratorial confirma a direção. Aspartato aminotransferase de 180 U/L é pouco mais de quatro vezes o limite superior de referência do adulto, dentro da faixa de três a cinco vezes que a leptospirose produz, enquanto a creatinoquinase está em 1.850 U/L. Se fosse febre amarela grave, com bilirrubina de 9,8 mg/dL e creatinina de 2,4 mg/dL, a transaminase estaria na casa dos milhares. A leucocitose com desvio à esquerda também aponta leptospirose, e afastaria febre amarela, em que a ausência de leucocitose é característica.
- achado
- O potássio de 2,9 mEq/L com creatinina em ascensão e diurese preservada é a assinatura da insuficiência renal aguda da leptospirose: não oligúrica e com hipocalemia, por inibição da reabsorção proximal de sódio e perda distal de potássio. É o achado que a diferencia de outras causas infecciosas de injúria renal.
- decisão
- Ele tem quatro dos oito sinais de alerta: dispneia com taquipneia, icterícia, vômitos frequentes e alteração compatível com comprometimento respiratório. Internação está indicada, e não se colhe leucograma para decidir — o leucograma de urgência é o desempate de quem não tem sinal de alerta.
- decisão
- Antibiótico agora, sem esperar sorologia. Fase tardia, esquema venoso: penicilina G cristalina 1.500.000 UI intravenosa de 6 em 6 horas, ou ceftriaxona 1 g intravenosa ao dia — 2 g ao dia se houver dúvida diagnóstica. Duração mínima de sete dias por via intravenosa. Colher, na mesma punção, sorologia para leptospirose, hemocultura para leptospira e hemocultura para aeróbios.
- decisão
- Frequência respiratória de 30 e saturação de 90% em ar ambiente, com tosse, pedem gasometria e radiografia de tórax imediatas. A queda de 13,6 para 11,2 g/dL de hemoglobina em 24 horas, sem sangramento exteriorizado e em paciente hidratado, é indício precoce de sangramento pulmonar. Terapia intensiva precoce, com suporte ventilatório em estratégia protetora, é a conduta — a hemorragia pulmonar leva a letalidade de 9% para mais de 50%.
- decisão
- Quinto dia de doença: a reação em cadeia da polimerase ainda está na janela, e é o exame que confirma agora. A sorologia colhida hoje pode vir não reagente sem descartar nada, e uma segunda amostra deve ser colhida a partir do sétimo dia. Notificar em até 24 horas à Secretaria Municipal de Saúde, com a Ficha de Investigação da Leptospirose, e acionar a vigilância para o local provável de infecção.
Agora feche você
- achado
- Exposição em área de mata com epizootia relatada nos últimos 15 dias, em pessoa sem comprovação vacinal, com quadro febril agudo de início súbito: caso suspeito de febre amarela. A febre que cedeu e voltou no quarto dia é o período de remissão seguido do período toxêmico, e a bradicardia relativa com febre alta é o sinal de Faget.
- achado
- O laboratório fecha a direção e afasta a leptospirose: aminotransferase de 4.300 U/L com creatinoquinase de 210 U/L, ausência de leucocitose e proteína C reativa baixa. Se fosse leptospirose, a creatinoquinase estaria alta e a transaminase não passaria de algumas centenas.
- achado
- Falta classificar a forma clínica, e é a classificação que decide o destino. Ela tem sinais de alarme e um dos critérios laboratoriais de gravidade já batido.
Onde a banca derruba
- 1Esperar a sorologia para começar o antibiótico da leptospirose É a armadilha número um do tema, e ela se disfarça de método. A regra escrita é a oposta: a antibioticoterapia deve ser iniciada no momento da suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial, e a eficácia é maior na primeira semana. Pior: o próprio uso precoce do antibiótico pode interferir na resposta imunológica e impedir a soroconversão, o que dá ao candidato a falsa impressão de que tratar cedo atrapalha o diagnóstico. Atrapalha a sorologia, não o diagnóstico — para isso existem a reação em cadeia da polimerase e a cultura.
- 2Descartar leptospirose porque a sorologia veio negativa no quinto dia Resultado não reagente de qualquer exame sorológico específico — ensaio imunoenzimático ou microaglutinação — em amostra colhida antes do sétimo dia do início dos sintomas não descarta o caso suspeito. Outra amostra deve ser colhida a partir do sétimo dia. O descarte só vale com ensaio imunoenzimático não reagente a partir do sétimo dia, ou com duas microaglutinações não reagentes colhidas com duas a três semanas de intervalo.
- 3Exigir icterícia para considerar leptospirose grave Hemorragia pulmonar e insuficiência renal ocorrem em pacientes anictéricos, e o texto proíbe expressamente que o médico se baseie apenas na icterícia para identificar quem está sob risco. A síndrome de Weil é a apresentação clássica, não a obrigatória: os três componentes podem vir concomitantemente ou isoladamente. O paciente que morre nas primeiras 24 horas costuma ser o pulmonar, e nele o quadro respiratório precede a icterícia e a insuficiência renal.
- 4Achar que hemoptise é obrigatória na hemorragia pulmonar Na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar maciça só é identificada pela radiografia de tórax ou depois da intubação. Por isso a régua manda manter suspeição de forma pulmonar grave em todo paciente com febre e sinais de insuficiência respiratória, independentemente da presença de hemoptise. E a leptospirose ainda pode causar síndrome da angústia respiratória aguda sem sangramento pulmonar.
- 5Interpretar a queda da febre da febre amarela como melhora O período de remissão é o intervalo mais perigoso: a temperatura cai, os sintomas afrouxam e o paciente parece pronto para a alta, e é dele que o período toxêmico emerge. A regra operacional que evita o erro é acompanhar o oligossintomático até pelo menos o sétimo dia de início dos sintomas, período máximo em que ele pode iniciar sinais de gravidade. E há quem nunca tenha remissão — o manual clínico registra pacientes que iniciam já no período toxêmico.
- 6Prescrever anti-inflamatório para a mialgia da febre amarela Não se usa ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatório não esteroide, e quem já usava deve suspendê-los, porque a insuficiência hepática derruba os fatores de coagulação II, V, VII, IX e X e a isso se somam plaquetopenia, disfunção plaquetária e queda do fibrinogênio. Paracetamol é permitido, mas com teto de 3 g por dia — e nas formas graves a orientação passa a ser evitar o paracetamol e controlar a temperatura por medidas físicas.
- 7Ler transaminase baixa em paciente grave como doença leve Transaminase levemente alterada ou normal em quadro clínico grave sugere erro de diluição do exame: o laboratório deve ser alertado para reavaliar o equipamento e refazer a dosagem com diluição manual. Classificar como forma leve um paciente com oligúria, confusão ou sangramento porque a aspartato aminotransferase veio em 300 U/L é inverter o algoritmo — os sinais clínicos de gravidade classificam sozinhos.
- 8Marcar 'notificar imediatamente às três esferas' para a leptospirose A leptospirose tem notificação imediata, em até 24 horas, mas apenas à Secretaria Municipal de Saúde: na Lista Nacional a marca está numa coluna só. Quem vai às três esferas é a febre amarela, junto com hantavirose, febre maculosa, óbito por dengue e malária extra-amazônica. O erro espelhado — classificar a leptospirose como notificação semanal, apoiado na expressão genérica 'o mais rapidamente possível' do Guia de Vigilância — também derruba.
- 9Tratar a febre amarela urbana como realidade brasileira atual O ciclo urbano, com transmissão homem-Aedes aegypti-homem, não é registrado no Brasil desde 1942. Todos os casos das últimas décadas são silvestres, inclusive os ocorridos em periferias de cidades grandes, transmitidos por Haemagogus e Sabethes. Alternativa que atribui um surto brasileiro recente ao Aedes aegypti está errada — o que existe é o risco de reurbanização, pela sobreposição dos ecossistemas.
- 10Tomar a gestação ou os 60 anos como contraindicação absoluta à vacina Nenhuma das duas é contraindicação: as duas são precaução, com decisão por risco-benefício. Gestante e criança de 6 a 8 meses vacinam quando não há como adiar e há circulação viral comprovada; a pessoa de 60 anos ou mais vacina mediante avaliação de comorbidades, condições autoimunes, imunossupressão e medicamentos. Contraindicação absoluta é outra lista: menor de 6 meses, neoplasia maligna, transplante de órgão sólido, imunodeficiência primária ou secundária, anafilaxia a componente da vacina, doença do timo, doença falciforme em hidroxiureia com neutrófilos abaixo de 1.500 e corticoide em dose imunossupressora.
- 11Aplicar febre amarela e tríplice viral juntas em criança de 15 meses Em menores de 2 anos não se recomenda administrar simultaneamente a vacina de febre amarela e a tríplice viral ou a tetraviral: o intervalo é de 30 dias, e apenas em situação excepcional o mínimo de 15 dias. A partir de 2 anos, e em adultos, elas podem ser simultâneas ou respeitar os 30 dias. A exceção da exceção também cai: em emergência epidemiológica com circulação concomitante de febre amarela e sarampo, caxumba ou rubéola, as duas se aplicam simultaneamente, sem intervalo mínimo.
- 12Confundir a doença viscerotrópica pós-vacinal com falha vacinal A doença viscerotrópica aguda associada à vacina é uma síndrome íctero-hemorrágica que reproduz a forma grave da doença natural, começa em geral entre o terceiro e o quarto dia após a aplicação e ocorre em 0,25 a 0,4 caso por 100 mil doses. O manejo clínico é idêntico ao da doença por vírus selvagem; o que muda é a ficha de notificação e a investigação, e a diferenciação entre vírus vacinal e selvagem se faz por reação em cadeia da polimerase ou sequenciamento. Ela contraindica doses subsequentes.
Febre, mialgia, icterícia rubínica, insuficiência renal, sufusão conjuntival e exposição a água de enchente/roedores caracterizam leptospirose (fase de Weil): antibioticoterapia precoce e notificação compulsória (correta). Dengue não cursa tipicamente com icterícia e história epidemiológica de roedores/enchente aponta leptospirose. Hepatite A não explica sufusão hemorrágica e é notificável. Febre amarela exige área de risco e tem outro perfil; vacinação isolada não trata o caso. Malária requer confirmação parasitológica e a área não é sugestiva.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 52 anos, etilista, procura pronto-socorro com febre de 39,5°C, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e icterícia rubínica há 5 dias. Relata ter limpado sua casa após enchente há 10 dias. Ao exame: PA 100x60 mmHg, FC 104 bpm, sufusão conjuntival, icterícia e dor à palpação de panturrilhas. Exames: ureia 120 mg/dL, creatinina 3,2 mg/dL, bilirrubina total 8 mg/dL (predomínio direto), CPK elevada e plaquetas 90.000/mm³. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tríade de icterícia rubínica, insuficiência renal e hemorragia (síndrome de Weil), com mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, CPK elevada e história de exposição a enchente é típica de leptospirose. Hepatite viral cursa com transaminases muito elevadas e não com mialgia em panturrilhas nem insuficiência renal proeminente. Febre amarela dá icterícia e insuficiência hepática, mas com sinal de Faget e sem o vínculo com enchente/panturrilhas. Dengue grave cursa com plaquetopenia e extravasamento plasmático, sem icterícia rubínica clássica. Colangite (tríade de Charcot) cursa com dor em hipocôndrio direito e obstrução biliar, não com mialgia e sufusão.
Homem de 52 anos, etilista, procura o PS com febre há 5 dias, icterícia, mialgia intensa em panturrilhas e oligúria. Relata ter limpado um bueiro alagado após enchente há 10 dias. Exame: PA 110x70 mmHg, FC 100 bpm, sufusão conjuntival bilateral, dor à palpação de panturrilhas. Labs: bilirrubina total 8 mg/dL (predomínio direto), creatinina 3,2 mg/dL, ureia 120 mg/dL, CPK 1.500 U/L, plaquetas 90.000/mm³. Qual é o tratamento de escolha?
Icterícia + insuficiência renal + sufusão conjuntival + mialgia de panturrilhas após exposição a água de enchente configuram leptospirose grave (síndrome de Weil). Formas graves são tratadas com penicilina cristalina IV ou ceftriaxona IV. Doxiciclina VO reserva-se para formas leves/ambulatoriais ou profilaxia, não para a forma ictérica grave. Anfotericina é antifúngica, oseltamivir é antiviral e metronidazol cobre anaeróbios/protozoários — nenhum trata Leptospira.
Homem de 34 anos, morador de área rural, procura a UBS por febre há 6 dias, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e, hoje, icterícia e redução do volume urinário. Relata que houve enchente na comunidade há duas semanas e contato com água de esgoto. Ao exame: ictérico, sufusão conjuntival, PA 100x60 mmHg, dor à palpação de panturrilhas. A suspeita é de leptospirose na fase de comprometimento sistêmico. Qual é a conduta mais adequada nesse nível de atenção?
A presença de icterícia, oligúria e hipotensão caracteriza a fase grave/imune da leptospirose (síndrome de Weil / possível comprometimento renal e hemorrágico), com alta letalidade — indicação de internação, antibiótico parenteral (penicilina cristalina/ceftriaxona) e suporte. É doença de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (correta). Doxiciclina oral com observação domiciliar aplica-se apenas a formas leves/ambulatoriais precoces, não à forma ictérica grave. Tratar como autolimitada ignora o risco de morte da forma grave. Aguardar sorologia é inadequado: o tratamento é empírico e imediato pela clínica-epidemiologia, sem retardar por exame confirmatório.
Homem de 34 anos, agente de limpeza urbana, procura a UBS relatando febre, mialgia intensa (sobretudo em panturrilhas), cefaleia e hiperemia conjuntival há 5 dias. Refere que na semana anterior houve enchente em seu bairro e ele trabalhou removendo lixo e lama sem equipamento de proteção. Ao exame: temperatura 38,7°C, sufusão conjuntival bilateral e dor à palpação de panturrilhas. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta mais adequada na APS?
O quadro (febre, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, exposição a enchente/lama) é típico de leptospirose na fase precoce. Na APS, o tratamento é empírico e imediato com amoxicilina ou doxiciclina (não se aguarda sorologia, que positiva tardiamente), com notificação compulsória e orientação de sinais de alarme (icterícia, oligúria, dispneia, sangramento) que indicam a forma grave (Weil) e necessitam de referência. Errada porque o tratamento precoce reduz gravidade e não deve aguardar confirmação. Corticoide não faz parte do manejo. Sintomáticos isolados sem notificação Inadequados: leptospirose é de notificação compulsória e requer antibiótico.
Homem de 40 anos, catador de material reciclável, procura o pronto-socorro com febre, mialgia intensa (sobretudo em panturrilhas), cefaleia e olhos avermelhados há 5 dias. Relata que a região onde trabalha sofreu enchente há cerca de 10 dias. Ao exame: temperatura 38,8 °C, sufusão conjuntival bilateral, icterícia leve e dor à palpação de panturrilhas. Exames: bilirrubina total 4,5 mg/dL (às custas de direta), ureia 90 mg/dL, creatinina 2,8 mg/dL, plaquetas 90.000/mm³. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O quadro reúne a tríade sugestiva de leptospirose grave (síndrome de Weil): icterícia rubínica, insuficiência renal e sangramento/plaquetopenia, com sufusão conjuntival e mialgia de panturrilhas em contexto de exposição a água de enchente. Hepatite A cursa com icterícia, mas não com sufusão conjuntival, mialgia de panturrilha e lesão renal desse padrão. Febre amarela é possível em área endêmica, mas a exposição a enchente e a sufusão conjuntival apontam fortemente para leptospirose. Malária tem febre cíclica e esplenomegalia, sem o vínculo epidemiológico de enchente e sufusão conjuntival.
Homem de 42 anos, trabalhador de saneamento, chega ao pronto-socorro com febre, mialgia intensa em panturrilhas, icterícia rubínica e olhos avermelhados há 6 dias. Relata ter trabalhado em rede de esgoto após enchentes. Ao exame: temperatura 38,9°C, sufusão conjuntival bilateral, icterícia, dor à palpação de panturrilhas. Laboratório: bilirrubina total 8,2 mg/dL (predomínio direto), creatinina 3,8 mg/dL, ureia 120 mg/dL, CPK 1.850 U/I, plaquetas 90.000/mm³, leucócitos 14.000/mm³. Sobre o diagnóstico mais provável e a conduta antibiótica, assinale a alternativa correta.
Exposição a esgoto/enchente, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica, insuficiência renal com hipocalemia relativa e CPK elevada configuram síndrome de Weil (leptospirose grave). O tratamento é penicilina cristalina EV ou ceftriaxona. Hepatite A não cursa com sufusão conjuntival, IRA precoce nem CPK alta. Malária exige exposição em área endêmica e parasitemia; a apresentação renal-hepática com CPK aponta leptospirose. Febre amarela não tem antibiótico e cursa com sinal de Faget e transaminases muito elevadas.
Homem de 34 anos, coletor de lixo, procura a UBS com febre alta há 6 dias, mialgia intensa (sobretudo em panturrilhas), cefaleia e prostração. Relata que há duas semanas houve enchente na sua rua. Ao exame: temperatura 38,9°C, sufusão conjuntival bilateral, icterícia rubínica, dor à palpação de panturrilhas e FC 96 bpm. Exames: bilirrubina total 8,2 mg/dL (predomínio direto), creatinina 3,1 mg/dL, ureia 98 mg/dL, potássio 3,0 mEq/L, plaquetas 88.000/mm³, CPK 1.900 U/L. A urina mostra proteinúria e leucocitúria. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta terapêutica inicial, respectivamente, assinale a alternativa correta.
O quadro clássico de leptospirose ictérica (síndrome de Weil) reúne icterícia rubínica, insuficiência renal não oligúrica com HIPOCALEMIA (característica que a diferencia de outras causas de IRA), mialgia de panturrilhas, sufusão conjuntival, plaquetopenia e CPK elevada, em trabalhador exposto a água contaminada após enchente. A conduta é antibioticoterapia (penicilina cristalina, ampicilina ou ceftriaxona) mais suporte hidroeletrolítico e renal — a antibioticoterapia é recomendada em qualquer fase nas formas graves. Hepatite A cursa com bilirrubina direta mas não explica IRA hipocalêmica, CPK alta nem sufusão conjuntival. Febre amarela cursa com sinal de Faget e elevação de transaminases desproporcionalmente alta, sem mialgia de panturrilha característica nem leucocitúria. Malária exige gota espessa positiva e história epidemiológica de área endêmica; não justifica a icterícia rubínica com hipocalemia.
Um homem de 34 anos, ajudante de coleta de lixo, procura a UBS com febre alta, cefaleia intensa, dor muscular importante nas panturrilhas e sensação de mal-estar há 6 dias. Relata que, há cerca de 10 dias, participou de mutirão de limpeza de terreno alagado após enchentes no bairro. Ao exame: temperatura de 38,9 °C, escleras ictéricas, sufusão hemorrágica conjuntival bilateral e dor à palpação de panturrilhas. Exames: bilirrubina total 6,8 mg/dL (predomínio direto), creatinina 3,1 mg/dL, ureia 92 mg/dL, plaquetas 90.000/mm³ e CPK elevada. Considerando o quadro, assinale o diagnóstico mais provável e a conduta antimicrobiana inicial mais adequada, respectivamente.
O contexto epidemiológico (contato com água de enchente/lixo), a tríade de icterícia rubínica, insuficiência renal e sufusão conjuntival, com mialgia de panturrilhas e CPK elevada, caracteriza a forma grave da leptospirose (síndrome de Weil). O tratamento das formas graves é com penicilina cristalina ou ceftriaxona EV. Hepatite A não cursa com esse padrão de IRA, sufusão conjuntival e CPK elevada nem tem contexto de enchente. Febre amarela não é tratada com oseltamivir (antiviral de influenza) e cursa com sinal de Faget/hemorragias, sem o quadro renal-conjuntival típico. Dengue com sinais de alarme não é tratada com antibiótico e não explica a icterícia rubínica com IRA e CPK elevada.
Homem de 40 anos, trabalhador rural, procura o pronto-socorro com febre alta, mialgia intensa (principalmente em panturrilhas), cefaleia e olhos vermelhos há 5 dias. Refere ter limpado um córrego após enchentes na região. Evoluiu com icterícia e redução do volume urinário. Ao exame: sufusão conjuntival, icterícia rubínica, PA 110/70 mmHg, dor à palpação de panturrilhas. Exames: creatinina 3,5 mg/dL, ureia 140 mg/dL, bilirrubina total 12 mg/dL (predomínio direto), potássio 3,0 mEq/L, CPK elevada, plaquetas 90.000/mm³. Considerando a principal hipótese, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente:
O quadro de febre, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, exposição a água de enchente/córrego, icterícia rubínica com predomínio de bilirrubina direta, lesão renal aguda tipicamente NÃO oligúrica e HIPOCALÊMICA (achado peculiar da leptospirose), plaquetopenia e CPK elevada configura leptospirose forma grave (síndrome de Weil); o tratamento é antibioticoterapia (penicilina/ceftriaxona) e suporte, com atenção à reposição de potássio e à função renal. Hepatite A não cursa com IRA hipocalêmica nem mialgia de panturrilha desse padrão. Dengue grave tem hemoconcentração/extravasamento plasmático e não explica a icterícia colestática/mialgia focal, além de o antibiótico não ser 'contraindicado' na leptospirose. Malária cursa com paroxismos febris e parasitemia, sem sufusão conjuntival e mialgia de panturrilha característicos.
Homem de 34 anos, morador de área rural, procura o pronto-socorro no 6º dia de febre alta, mialgia intensa (sobretudo em panturrilhas) e cefaleia. Relata que sua casa foi atingida por enchente duas semanas antes. Evoluiu com icterícia, urina escura e redução do volume urinário. Ao exame: ictérico, sufusão conjuntival, dor à palpação de panturrilhas, PA 100x60 mmHg, Tax 38,8°C. Exames: bilirrubina total 8,5 mg/dL (direta 6,0), ureia 130 mg/dL, creatinina 4,2 mg/dL, potássio 3,1 mEq/L, plaquetas 90.000/mm³, TGO/TGP levemente elevadas. Assinale o diagnóstico mais provável e o antibiótico de escolha, respectivamente.
Febre, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, exposição a enchente e a tríade de icterícia rubínica (bilirrubina direta alta), insuficiência renal não oligúrica com hipocalemia e plaquetopenia caracterizam a síndrome de Weil (leptospirose grave). Nas formas graves, o tratamento é antibiótico parenteral — penicilina cristalina ou ceftriaxona — associado a suporte (hidratação, correção de distúrbios, diálise se necessário). Hepatite A não cursa com essa lesão renal com hipocalemia nem exige antibiótico. Febre amarela não tem tratamento com oseltamivir e cursa tipicamente com transaminases muito elevadas e leucopenia, sem mialgia de panturrilha/hipocalemia características. Malária exige parasitológico e a insuficiência renal com hipocalemia e sufusão conjuntival aponta para leptospirose; artesunato não seria a conduta sem confirmação de plasmódio.
Um homem de 38 anos, gari, procura a UPA com febre alta, mialgia intensa (sobretudo em panturrilhas), cefaleia e dor retro-orbital há 6 dias. Relata que na última semana houve enchente em seu bairro e teve contato com água de esgoto. Ao exame: ictericia de coloração rubínica, sufusões conjuntivais, hepatomegalia dolorosa e oligúria. Laboratório: creatinina 3,8 mg/dL, ureia 120 mg/dL, bilirrubina total 8,2 mg/dL (predominio direto), CPK elevada, plaquetas 90.000/mm3. Considerando o quadro mais provável, qual é a conduta terapêutica adequada?
O quadro (mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica, insuficiência renal com hipocalemia/oligúria e exposição a água de enchente) caracteriza leptospirose grave (síndrome de Weil). A conduta é antibioticoterapia parenteral (penicilina cristalina ou ceftriaxona) com internação e suporte, sem aguardar sorologia. Correta: Oseltamivir/prova do laço não se aplicam e alta é inadequada em forma grave. Não há indicação de corticoide/imunoglobulina de rotina. A antibioticoterapia e o suporte não devem ser adiados pela confirmação sorológica na forma grave.
Uma mulher de 45 anos e internada com quadro febril de 6 dias, ictericia e oliguria. Vive em area urbana com saneamento precario e ha historico de leptospirose no bairro apos chuvas. Contudo, o marido levanta a hipotese de febre amarela, pois a paciente nao tem cartao vacinal. Ao avaliar o caso, o medico busca um achado que favoreca leptospirose em detrimento de febre amarela. Qual dos seguintes dados laboratoriais aponta mais fortemente para leptospirose?
A leptospirose caracteristicamente cursa com insuficiencia renal aguda nao oligurica/oligurica com hipocalemia (perda tubular de potassio) e elevacao de CPK pela rabdomiolise/miosite, alem de transaminases apenas moderadamente elevadas. Correta: Transaminases muito elevadas (>1.000) sugerem lesao hepatocelular tipica da febre amarela grave. Plaquetopenia isolada e inespecifica e nao diferencia as duas. Bilirrubina indireta com Coombs positivo indica hemolise autoimune, nao leptospirose (cuja icterrcia e predominantemente direta).
Homem de 34 anos, coletor de lixo, procura a unidade de pronto atendimento com febre alta, cefaleia e mialgia intensa em panturrilhas iniciadas há 8 dias, com piora nas últimas 48 horas. Relata que, há 12 dias, trabalhou removendo entulho de ruas alagadas após forte chuva na periferia do município. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar 38,7 °C, PA 100x60 mmHg, FC 104 bpm, icterícia de tonalidade alaranjada em escleras e pele, sufusão conjuntival bilateral, panturrilhas dolorosas à palpação, dor à palpação de hipocôndrio direito e diurese reduzida nas últimas 24 horas. Exames: hemoglobina 11,2 g/dL, leucócitos 18.400/mm³ com desvio à esquerda, plaquetas 88.000/mm³, creatinina 3,8 mg/dL, ureia 118 mg/dL, potássio 3,0 mEq/L, bilirrubina total 14 mg/dL (direta 11 mg/dL), AST 92 U/L, ALT 78 U/L, CPK 1.450 U/L. Com base no quadro, o diagnóstico mais provável e a conduta são, respectivamente,
A pista epidemiológica (contato com água/lama de enchente) somada a febre, mialgia de panturrilhas, sufusão conjuntival e icterícia rubínica define a leptospirose ictero-hemorrágica (síndrome de Weil). O padrão laboratorial corrobora: bilirrubina direta muito elevada com transaminases apenas discretamente aumentadas (dissociação), leucocitose com neutrofilia, plaquetopenia, CPK elevada e — marcador clássico — insuficiência renal aguda com HIPOCALEMIA (perda tubular de potássio). Pelo Ministério da Saúde, na forma grave o tratamento é hospitalar, com penicilina cristalina EV (ou ceftriaxona) e suporte hidroeletrolítico/dialítico se necessário; a doença é de notificação compulsória. Errada: hepatite viral cursa com transaminases na casa dos milhares e leucopenia, não com leucocitose, CPK alta e IRA hipocalêmica — e manejo domiciliar seria inadequado diante da IRA. Errada: não há exposição silvestre nem AST desproporcionalmente elevada (típicas da febre amarela) e, sobretudo, NÃO existe antiviral específico para febre amarela — o tratamento é de suporte. Errada: falta exposição em área endêmica (Amazônia Legal) e a malária não explica sufusão conjuntival, mialgia de panturrilhas com CPK alta nem hipocalemia; além disso, em caso grave suspeito o artesunato não deve aguardar o exame.
Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde da Família com febre de 39 °C, calafrios, cefaleia retro-orbitária e mialgia intensa, sobretudo em panturrilhas, há 4 dias. Refere que, há 9 dias, sua casa foi invadida por água de enchente e ela permaneceu horas retirando móveis e lama do imóvel. Nega vômitos, dor abdominal, sangramentos ou redução da diurese. Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, temperatura axilar 38,9 °C, PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 irpm, ausculta cardiopulmonar normal, abdome sem visceromegalias, sufusão conjuntival bilateral, panturrilhas dolorosas à palpação, sem exantema. Prova do laço negativa. Hemograma: leucócitos 13.800/mm³ com neutrofilia e desvio à esquerda, plaquetas 190.000/mm³. A conduta mais adequada nesse momento é
Trata-se de leptospirose na FASE PRECOCE (leptospirêmica), suspeitada pelo vínculo epidemiológico (contato com água de enchente dentro do período de incubação de 1 a 30 dias) associado a febre, mialgia de panturrilhas e sufusão conjuntival, sem sinais de alerta. O protocolo do Ministério da Saúde orienta iniciar antibiótico PRECOCEMENTE com base na suspeita clínico-epidemiológica, pois o benefício é maior nos primeiros dias; no adulto não gestante o esquema ambulatorial é doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 5 a 7 dias (amoxicilina em gestantes e crianças). A notificação é compulsória e a orientação sobre sinais de alarme é essencial, pois a doença é bifásica e pode evoluir para a forma grave. Errada: a sorologia (ELISA IgM/MAT) costuma positivar apenas após o 7º dia, e retardar o antibiótico piora o desfecho — a conduta nunca depende da confirmação laboratorial. Errada: internação e penicilina EV são reservadas às formas graves, e a paciente está estável, sem sinais de alerta. Errada: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, plaquetas normais e sufusão conjuntival falam contra dengue (que cursa tipicamente com leucopenia e plaquetopenia), e a exposição à enchente aponta para leptospirose.
Homem de 41 anos, trabalhador rural, é levado ao pronto-socorro com febre alta, cefaleia, mialgia e prostração iniciadas há 4 dias, com melhora aparente no 3º dia seguida de retorno da febre acompanhada de icterícia, dor no hipocôndrio direito, vômitos e redução do volume urinário. Retornou há 6 dias de atividade em área de mata em região de Minas Gerais e refere que nunca recebeu a vacina contra febre amarela. Ao exame: icterícia 3+/4+, temperatura 39 °C com FC de 62 bpm, hepatomegalia dolorosa, sem exposição referida a água de enchente ou roedores. Exames: AST 2.400 U/L, ALT 1.100 U/L, bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 4,9), creatinina 2,4 mg/dL, plaquetas 90.000/mm³, INR 1,8. Diagnóstico e conduta, respectivamente:
Quadro clássico de febre amarela silvestre em fase de intoxicação: indivíduo não vacinado com exposição em área de mata em região endêmica, febre bifásica (melhora aparente seguida de recrudescência), icterícia, sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura), insuficiência renal, plaquetopenia e coagulopatia. A chave laboratorial é a relação AST > ALT com transaminases em milhares (lesão hepática e muscular concomitante), padrão que praticamente exclui hepatite viral. A febre amarela é de notificação IMEDIATA (até 24 horas às autoridades sanitárias), o manejo é de suporte em unidade hospitalar e a confirmação se faz por RT-PCR (até o 5º dia de sintomas) ou sorologia IgM. Alternativa 1: leptospirose cursa com icterícia rubínica, sufusão conjuntival, CPK elevada e transaminases habitualmente abaixo de 200 U/L; além disso, também é de notificação compulsória e não se aguarda notificação semanal em caso grave. Alternativa 3: na hepatite A a ALT costuma superar a AST e não há sinal de Faget, insuficiência renal ou coagulopatia com esse perfil epidemiológico. Alternativa 4: malária cursa com paroxismos febris e anemia hemolítica, sem o padrão de necrose hepática maciça descrito, e a exposição foi em Minas Gerais, fora da área endêmica de falciparum.
Homem de 34 anos, gari, comparece à UPA queixando-se de febre alta, calafrios, cefaleia intensa e dor muscular importante nas panturrilhas há 6 dias. Refere que há duas semanas trabalhou na limpeza de bueiros e galerias durante um período de fortes chuvas na cidade, com exposição direta a água e lama. Há 2 dias notou que os olhos ficaram "amarelados" e que a urina escureceu; nas últimas 24 horas urinou pouco. Ao exame: regular estado geral, temperatura de 38,7 °C, PA 100 x 60 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 irpm, icterícia de tonalidade alaranjada (rubínica) em esclerase pele, hiperemia conjuntival sem secreção, panturrilhas dolorosas à palpação. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Exames: creatinina 3,2 mg/dL, ureia 118 mg/dL, potássio 3,0 mEq/L, bilirrubina total 12 mg/dL com predomínio de direta, AST 92 U/L, ALT 78 U/L, plaquetas 78.000/mm³.
Correta: a tríade epidemiológica (contato com água/lama de enchente, gari) somada a mialgia intensa em panturrilhas, sufusão/hiperemia conjuntival, icterícia rubínica, insuficiência renal aguda NÃO OLIGÚRICA com HIPOCALEMIA e transaminases apenas discretamente elevadas (< 200 U/L) define a síndrome de Weil (leptospirose ictero-hemorrágica). O Guia de Vigilância em Saúde do MS recomenda antibioticoterapia parenteral (penicilina cristalina ou ceftriaxona) nas formas graves, independentemente do tempo de doença, suporte hemodinâmico/hidroeletrolítico e notificação compulsória. Distratores: febre amarela grave cursa com transaminases MUITO elevadas (milhares de U/L, AST > ALT por lesão miocárdica/muscular) e classicamente com hiperpotassemia e oligúria — e oseltamivir não tem qualquer papel (é antiviral para influenza). Hepatite A não explica insuficiência renal, mialgia em panturrilhas nem plaquetopenia, e as transaminases estariam na casa dos milhares. Malária grave exigiria história de exposição em área endêmica (Amazônia Legal) e cursaria com anemia hemolítica e bilirrubina de predomínio indireto, não com o quadro descrito.
Homem de 38 anos, coletor de lixo, procura a UPA com febre alta, cefaleia e mialgia intensa em panturrilhas há 5 dias. Relata ter trabalhado em área alagada após chuvas fortes. Ao exame: icterícia de tom alaranjado (rubínica), sufusão conjuntival, PA 100/60 mmHg, FC 104 bpm; refere redução importante do volume urinário nas últimas 24 horas. Exames: creatinina 3,2 mg/dL, bilirrubina total 8,0 mg/dL (predomínio direto), plaquetas 90.000/mm³ e CPK elevada. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?
O quadro é de leptospirose na forma grave (síndrome de Weil): icterícia rubínica, sufusão conjuntival, insuficiência renal com oligúria, plaquetopenia e CPK elevada em paciente com exposição ocupacional a água contaminada. A forma grave exige antibiótico intravenoso (penicilina G cristalina ou ceftriaxona) e internação para suporte, monitorização da função renal e indicação precoce de diálise se necessário. A doxiciclina oral reserva-se às formas leves/ambulatoriais, não à doença grave (0). O antibiótico é empírico e imediato pela suspeita clínica; a sorologia demora e não deve atrasar o tratamento (2). Oseltamivir trata influenza, não leptospirose, e a alta seria inadequada diante da disfunção renal (3).
Homem de 34 anos, gari, procura a UPA com febre alta há 6 dias, cefaleia intensa e mialgia importante em panturrilhas. Refere ter trabalhado na limpeza de vias após enchente há 12 dias. Ao exame: ictericia de tonalidade alaranjada, sufusão conjuntival bilateral, dor à palpação de panturrilhas, PA 100x60 mmHg, FC 108 bpm, diurese preservada. Exames: bilirrubina total 12,4 mg/dL (direta 9,8), plaquetas 78.000/mm³, ureia 96 mg/dL, creatinina 2,8 mg/dL. Assinale o conjunto de achados laboratoriais que mais favorece o diagnóstico de leptospirose em relação aos principais diferenciais.
Correta: a assinatura laboratorial da leptospirose ictérica (síndrome de Weil) é a dissociação entre icterícia intensa (bilirrubina direta muito alta, podendo ultrapassar 20 mg/dL) e aminotransferases apenas discretamente elevadas (em geral < 500 U/L), somada a CPK aumentada (miosite, explica a mialgia de panturrilhas) e à insuficiência renal aguda tipicamente NÃO oligúrica e HIPOCALÊMICA, por lesão tubular com perda renal de potássio — tríade praticamente exclusiva dessa doença no contexto de exposição a enchente. Aminotransferases > 3.000 com AST > ALT apontam para febre amarela ou hepatite viral fulminante, e não para o padrão de transaminases baixas da leptospirose. Hemoconcentração com prova do laço positiva caracteriza dengue com extravasamento plasmático, cujo quadro cursa com icterícia rara. Bradicardia relativa (sinal de Faget) é típica de febre amarela e febre tifoide, e a leptospirose costuma cursar com taquicardia, como no caso.
Homem de 47 anos, criador de porcos, chega ao pronto-socorro no 8º dia de doença com febre, icterícia rubínica, dispneia e hemoptoicos. Exame: PA 82x50 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, FR 32 irpm, SpO2 88% em máscara, estertores difusos; diurese 250 mL nas últimas 24 h. Exames: creatinina 4,6 mg/dL, ureia 180 mg/dL, potássio 3,1 mEq/L, bilirrubina total 18 mg/dL (direta 14), AST 120 U/L, plaquetas 42.000/mm³; radiografia com infiltrado alveolar bilateral. Assinale a conduta adequada.
Correta: o caso é leptospirose grave com síndrome de hemorragia alveolar (principal causa de óbito, letalidade > 50%) e IRA. As diretrizes do Ministério da Saúde recomendam, nas formas graves, antibiótico parenteral — penicilina G cristalina 1,5 milhão UI IV 6/6 h ou ceftriaxona 1–2 g IV/dia — iniciado o mais precocemente possível, sem aguardar confirmação laboratorial, e diálise PRECOCE (aqui já há oligúria e uremia elevada), medida que comprovadamente reduz mortalidade. Erradas: aguardar a MAT é inaceitável, pois a sorologia só positiva após o 7º–10º dia e exige segunda amostra pareada; o tratamento é empírico diante da suspeita. Doxiciclina oral só se presta às formas leves ambulatoriais, jamais em paciente com choque e hemorragia pulmonar. Corticoide na hemorragia alveolar tem evidência frágil e, em qualquer cenário, seria adjuvante — nunca substitui ou posterga o antibiótico.
Homem de 29 anos, não vacinado, procura o pronto-socorro após viagem de mochilão por área de Mata Atlântica em Minas Gerais, onde foram registradas epizootias de macacos bugio. Adoeceu há 7 dias com febre alta e mialgia, houve remissão por 48 horas e agora retorna com icterícia, vômitos, epistaxe e dor em hipocôndrio direito. Exame: temperatura 39,2 °C, FC 62 bpm, petéquias. Exames: AST 3.800 U/L, ALT 2.100 U/L, bilirrubina total 9 mg/dL (direta 7), creatinina 2,9 mg/dL, plaquetas 60.000/mm³. Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: reúnem-se aqui todos os marcadores da febre amarela — indivíduo não vacinado exposto a área silvestre com epizootia em primatas (bugios são sentinelas clássicos), curso bifásico com período de remissão seguido de fase toxêmica, sinal de Faget (bradicardia relativa: FC 62 bpm com febre de 39,2 °C), icterícia com hemorragia e insuficiência renal, e o padrão bioquímico característico de AST desproporcionalmente maior que ALT (por lesão adicional de músculo e miocárdio), com transaminases na casa dos milhares. Erradas: na leptospirose as aminotransferases raramente ultrapassam 500 U/L e o padrão é de taquicardia, não de Faget. Malária exigiria pesquisa de plasmódio e área endêmica amazônica, com hiperbilirrubinemia de predomínio indireto por hemólise. Dengue grave tem como marca o extravasamento plasmático e o choque, não esse grau de necrose hepatocelular com AST > ALT. Trata-se de doença de notificação imediata (24 horas).
Homem de 35 anos, não vacinado, procura o pronto-socorro após trilha em área de mata em zona rural de Minas Gerais há 10 dias. Refere febre alta e mialgia há 5 dias, com melhora transitória seguida de piora, icterícia, oligúria e epistaxe. Exame: ictérico, febril, FC 62 bpm, dor em hipocôndrio direito. Exames: AST 4.180 U/L, ALT 2.050 U/L, bilirrubina total 9,2 mg/dL (direta 6,8), plaquetas 62.000/mm³, creatinina 2,9 mg/dL, INR 2,1. Assinale o diagnóstico mais provável.
O conjunto — exposição em área silvestre endêmica sem vacinação, curso bifásico com período de intoxicação, icterícia, sangramento, insuficiência renal, coagulopatia, sinal de Faget (bradicardia relativa com febre) e transaminases na casa dos milhares com AST > ALT (lesão hepatocítica e muscular do vírus amarílico) — é típico de febre amarela, agravo de notificação imediata. Na leptospirose ictero-hemorrágica a icterícia é rubínica e as transaminases costumam ser modestas (< 200–400 U/L), com CPK alta e nexo com águas de enchente/roedores. Na hepatite A aguda predomina ALT > AST e não há a exposição/curso bifásico descritos. Dengue grave cursa com extravasamento plasmático e choque, sem esse padrão de necrose hepática maciça com AST > ALT como quadro dominante.
Homem de 34 anos, catador de material reciclável, procura a emergência com febre alta há seis dias, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e, há dois dias, icterícia e redução do volume urinário. Relata que sua comunidade foi alagada há dez dias e que trabalhou descalço na limpeza das ruas. Nega vacinação prévia contra febre amarela e nega viagem recente a área de mata. Exame físico: icterícia intensa de tonalidade alaranjada, sufusão conjuntival bilateral, dor à palpação de panturrilhas, PA 100x62 mmHg, FC 104 bpm. Entre os achados laboratoriais abaixo, assinale aquele que mais fortemente favorece leptospirose em detrimento de febre amarela.
A lesão renal da leptospirose decorre de nefrite tubulointersticial com defeito de reabsorção de sódio no túbulo proximal e perda tubular de potássio, produzindo o padrão muito característico de insuficiência renal aguda NÃO oligúrica com HIPOCALEMIA — combinação rara em outras causas de IRA e considerada quase uma assinatura da doença; a febre amarela, ao contrário, cursa com IRA oligúrica e tendência à hipercalemia. Aminotransferases acima de 2.000 U/L com AST maior que ALT apontam para febre amarela (necrose hepatocelular maciça); na leptospirose as transaminases costumam ficar abaixo de 500 U/L, com bilirrubinas desproporcionalmente altas. A hiperbilirrubinemia da leptospirose é de predomínio DIRETO (icterícia rubínica), não indireto — predomínio indireto sugeriria hemólise ou distúrbio de conjugação. Leucopenia com linfocitose é padrão viral, incluindo febre amarela e dengue; na leptospirose espera-se leucocitose com desvio à esquerda.
Homem de 41 anos, sem comorbidades e sem histórico de vacinação, é internado após retorno de acampamento de cinco dias em área de mata da região Sudeste, onde houve relato de macacos encontrados mortos. Iniciou há sete dias febre alta, cefaleia e mialgia, com melhora transitória no quarto dia e retorno da febre acompanhada de icterícia, dor abdominal e vômitos com raias de sangue. Exame físico: ictérico (+++/4+), febre de 39 graus com FC de 68 bpm, dor à palpação de hipocôndrio direito, petéquias em tronco. Exames: AST 3.850 U/L, ALT 2.410 U/L, bilirrubina total 9,8 mg/dL (direta 7,1), INR 2,4, creatinina 2,9 mg/dL, plaquetas 62.000/mm3. Assinale o diagnóstico mais provável.
O quadro é típico de febre amarela silvestre: paciente não vacinado, exposição em área de mata com epizootia de primatas não humanos, evolução bifásica (período de infecção, remissão e período toxêmico), icterícia intensa com insuficiência hepática e renal, sangramento e sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura, febre alta com bradicardia relativa). O padrão laboratorial com transaminases acima de 3.000 U/L e AST maior que ALT reforça a hipótese, pois reflete lesão hepática e também muscular/miocárdica. Hepatite A fulminante é possível, mas não explica a epizootia, o sinal de Faget nem a evolução bifásica com plaquetopenia e lesão renal precoce. Dengue grave caracteriza-se por extravasamento plasmático e choque, com transaminases habitualmente abaixo de 1.000 U/L. Leptospirose daria história de contato com água de enchente ou roedores, mialgia de panturrilha, sufusão conjuntival e transaminases muito mais baixas, com hipocalemia.
Homem de 58 anos recebeu a primeira dose da vacina de febre amarela há quatro dias, antes de uma viagem. Chega ao pronto-socorro com febre, mialgia, vômitos, icterícia e sangramento gengival. Exames mostram plaquetopenia, elevação de transaminases, de bilirrubinas e de creatinina. Qual a conduta correta?
O quadro descrito é o da doença viscerotrópica aguda associada à vacina de febre amarela: uma disfunção aguda de múltiplos órgãos que começa com sintomas inespecíficos e evolui com icterícia, trombocitopenia, elevação de transaminases, bilirrubinas e creatinina, podendo chegar a hipotensão, hemorragia, insuficiência renal e respiratória. O tempo bate: ela começa em geral entre o terceiro e o quarto dia após a aplicação, variando de 1 a 18 dias, e ocorre em 0,25 a 0,4 caso por 100 mil doses. A conduta descrita no quadro de eventos supostamente atribuíveis à vacinação é notificar e investigar imediatamente, com coleta urgente de espécimes, e o evento contraindica revacinação. A alternativa 1 subestima: manifestações gerais esperadas são febre, mialgia e cefaleia a partir do terceiro dia, em menos de 4% dos vacinados, sem icterícia, sangramento ou disfunção orgânica. E não existe reforço de dez anos — desde a atualização do Anexo 7 do Regulamento Sanitário Internacional, em 2014, uma dose confere proteção por toda a vida. A alternativa 2 acerta o manejo e erra a consequência: os três eventos graves associados à vacina — reações de hipersensibilidade, doença viscerotrópica aguda e doença neurológica aguda — contraindicam doses subsequentes. Quem não contraindica são os eventos não graves, locais e gerais. A alternativa 4 inverte tudo: não se trata de falta de resposta vacinal, e aplicar nova dose a quem teve evento adverso grave é justamente o que está proibido. A alternativa 5 atrasa o suporte por um exame que não muda a conduta clínica. A diferenciação entre vírus selvagem e vacinal por reação em cadeia da polimerase ou sequenciamento importa para a ficha de notificação e para as ações de controle, mas o manejo clínico é o mesmo, suspeito de infecção pelo vírus selvagem ou de evento adverso pós-vacinação.
Paciente de 25 anos com febre amarela em forma moderada, internado, refere mialgia e cefaleia importantes. Faz uso crônico de ibuprofeno por lombalgia. Qual a prescrição sintomática correta?
Para o manejo da dor e da febre na febre amarela, a orientação é não usar ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatórios não esteroides, e na forma moderada há instrução expressa de suspendê-los em quem os usa cronicamente. O motivo é a coagulopatia: a insuficiência hepática reduz a produção dos fatores II, V, VII, IX e X, e a isso se somam plaquetopenia, disfunção plaquetária e queda do fibrinogênio. O paracetamol é permitido nas formas leve e moderada, com o teto de 3 g por dia, e medidas de resfriamento físico são explicitamente autorizadas. A alternativa 1 mantém a droga que a régua manda suspender e ainda inverte a orientação sobre o paracetamol, que nesta forma clínica é justamente o analgésico permitido. A alternativa 2 troca um anti-inflamatório por outro e escolhe o pior: o ácido acetilsalicílico é nominalmente proibido, e além do efeito antiplaquetário irreversível não tem vantagem alguma nesse contexto. A alternativa 3 exagera na direção certa. O paracetamol só é evitado nas formas graves, em que a orientação passa a ser controlar a temperatura corporal evitando-o; na forma moderada ele está liberado dentro do teto, e privar de analgesia um paciente com cefaleia intensa não é a conduta escrita. A alternativa 4 acrescenta uma droga sem respaldo — a régua nacional não prevê corticoide no manejo da febre amarela — e mantém o anti-inflamatório contraindicado. O único ponto em que o documento admite droga discutível é o antibiótico na forma grave, e ainda assim declarando que não há consenso.
Mulher de 29 anos, catadora de material reciclável, é atendida na unidade de pronto atendimento no quarto dia de febre, cefaleia e mialgia intensa em panturrilhas, após trabalhar em área alagada. Está ictérica, com pressão arterial de 100 por 60 mmHg, frequência respiratória de 20 incursões por minuto, saturação de 97% em ar ambiente e diurese preservada. Nega dispneia e sangramentos. Qual a conduta correta neste atendimento?
A paciente tem icterícia, que é um dos oito sinais de alerta da leptospirose, e a presença de um deles já indica internação — os outros sete são dispneia com tosse e taquipneia, alterações urinárias, fenômenos hemorrágicos, hipotensão, alteração do nível de consciência, vômitos frequentes e arritmias. Internada, o esquema é venoso, de fase tardia, e o algoritmo de primeiro atendimento manda iniciar penicilina cristalina 1.500.000 UI de 6 em 6 horas ou ceftriaxona 1 g ao dia — 2 g ao dia se houver dúvida diagnóstica — junto com hemograma, eletrólitos, função renal, transaminases, bilirrubinas, creatinoquinase, sorologia e hemoculturas para leptospira e para aeróbios. Na Lista Nacional de Notificação Compulsória a leptospirose está marcada na coluna de notificação imediata, em até 24 horas, apenas para a Secretaria Municipal de Saúde. A alternativa 1 é a armadilha central do tema: a regra escrita é que a antibioticoterapia deve ser iniciada no momento da suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial. O antibiótico precoce até pode reduzir a chance de soroconversão, mas isso se resolve com reação em cadeia da polimerase e cultura, não adiando o tratamento. A alternativa 2 erra duas vezes: a icterícia já contraindica o manejo ambulatorial, e a notificação da leptospirose é imediata em até 24 horas, não semanal. A alternativa 4 acerta a internação e o antibiótico, mas erra a esfera: a marcação nas três colunas é da febre amarela, da hantavirose, da febre maculosa, do óbito por dengue e da malária extra-amazônica. A alternativa 5 inverte o algoritmo. O leucograma de urgência é o desempate de quem não tem sinal de alerta, e nesse caminho é a leucocitose acima de 10.000 células/mm³ que sustenta o tratamento oral; leucopenia abaixo de 4.000 manda investigar outras doenças.
Paciente de 45 anos internado no sétimo dia de leptospirose, em uso de ceftriaxona venosa, hidratado e com diurese de 0,9 mL/kg/h. Está afebril, sem sangramento exteriorizado. Nas últimas 24 horas a hemoglobina caiu de 12,9 para 10,4 g/dL e ele passou a apresentar tosse seca e frequência respiratória de 30 incursões por minuto, com saturação de 91% em ar ambiente e estertores crepitantes bilaterais. Qual a interpretação e a conduta?
A queda de hemoglobina e hematócrito em exames seriados, sem exteriorização de sangramento e em paciente hidratado, é descrita como indício precoce de sangramento pulmonar na leptospirose. O documento é explícito ao dizer que, na maioria dos pacientes, a hemorragia pulmonar maciça não é identificada até que se faça uma radiografia de tórax ou até que o paciente seja intubado, e que a suspeição deve ser mantida em quem tem febre e sinais de insuficiência respiratória, independentemente de haver hemoptise. Os parâmetros aqui batem os cortes do algoritmo — frequência respiratória acima de 28 incursões por minuto com saturação abaixo de 92% em ar ambiente e crepitações bilaterais —, o que configura pneumonite e indica internação precoce em terapia intensiva com suporte ventilatório em estratégia protetora. É a complicação que leva a letalidade de 9% no conjunto dos casos notificados para mais de 50%. A alternativa 2 subestima o achado: hemodiluição não explica queda de 2,5 g/dL em 24 horas acompanhada de sintoma respiratório novo, e esperar 48 horas é justamente o atraso que mata. A alternativa 3 erra no quadro: a reação de Jarisch-Herxheimer aparece de forma súbita logo após o início do antibiótico, com febre, calafrios, cefaleia e mialgia, e não no sétimo dia de doença em paciente afebril; além disso, ela é rara e não deve inibir o uso do antibiótico. A alternativa 4 propõe conduta oposta à indicada: furosemida em dose única cabe na insuficiência renal aguda oligúrica do algoritmo, e este paciente tem diurese preservada; o problema aqui é alveolar, não volêmico. A alternativa 5 erra no mecanismo — a anemia da leptospirose é normocrômica, e a queda seriada sinaliza perda para o alvéolo, não hemólise — e transfundir sem investigar o sangramento adia a decisão que muda o desfecho, que é a vaga em terapia intensiva.
Homem de 41 anos chega ao pronto-socorro no sexto dia de febre alta, cefaleia, mialgia e prostração. Refere que passou o fim de semana anterior em uma chácara com mata ao redor e que, na volta, ajudou a limpar o quintal alagado da própria casa depois de forte chuva. Não sabe informar se recebeu vacina de febre amarela. Ao exame: temperatura de 38,6 °C, frequência cardíaca de 62 batimentos por minuto, pressão arterial de 108 por 64 mmHg, escleras ictéricas, hiperemia e edema conjuntival ao longo das fissuras palpebrais, dor à palpação das panturrilhas. Exames: leucócitos de 15.800/mm³ com 11% de bastões, plaquetas de 84.000/mm³, proteína C reativa elevada, bilirrubina total de 8,4 mg/dL com direta de 6,0 mg/dL, aspartato aminotransferase de 210 U/L, alanina aminotransferase de 105 U/L, creatinoquinase de 2.140 U/L, creatinina de 2,1 mg/dL, potássio de 3,0 mEq/L, diurese preservada. Qual é o diagnóstico mais provável e o dado que melhor o sustenta?
A vinheta oferece as duas exposições de propósito — mata e água de alagamento — e obriga a decidir pelo laboratório. A assinatura da leptospirose é a dissociação: aminotransferases normais ou de três a cinco vezes o valor de referência (aqui, 210 U/L, pouco mais de cinco vezes o limite superior do adulto, que é 40 U/L) com creatinoquinase elevada. Somam-se três achados que o próprio Guia de Vigilância em Saúde usa como diferenciais: leucocitose com desvio à esquerda, sufusão conjuntival — presente em cerca de 30% dos casos — e hipocalemia moderada, que é o achado apontado como útil para separar a leptospirose de outras infecções que cursam com insuficiência renal aguda, aqui ainda não oligúrica. A alternativa 1 erra porque a bradicardia relativa é inespecífica e o próprio documento registra que o sinal de Faget pode ou não estar presente na febre amarela; além disso, dois achados desta vinheta contrariam frontalmente a hipótese — a ausência de leucocitose e a proteína C reativa baixa são características da febre amarela, e a presença de leucocitose ou proteína C reativa elevada manda suspeitar de outro diagnóstico. A alternativa 3 erra porque a leptospirose ictérica se diferencia das hepatites virais exatamente por creatinoquinase alta, elevação apenas leve a moderada das aminotransferases e leucocitose com desvio à esquerda — as três presentes aqui; hepatite viral não explica a creatinoquinase de 2.140 U/L nem a insuficiência renal precoce. A alternativa 4 erra duas vezes: plaquetopenia e insuficiência renal ocorrem nas duas doenças e não discriminam, e a febre amarela grave cursa com aminotransferase na casa dos milhares, de 25.000 a 50.000 U/L, e não em 210 U/L. A alternativa 5 erra porque a icterícia da malária grave é de predomínio indireto, por hemólise, e aqui o predomínio é direto; além disso, falta o antecedente de área endêmica de transmissão e a creatinoquinase alta não é traço da malária.
Mulher de 33 anos, não vacinada, retornou há dez dias de trilha em área de mata com relato de macacos mortos na região. Está no quinto dia de doença, com febre que cedeu no terceiro dia e retornou hoje, acompanhada de vômitos e dor abdominal. Mucosas anictéricas, pressão arterial de 110 por 70 mmHg, diurese normal, consciente e orientada. Exames: leucócitos de 3.900/mm³, plaquetas de 120.000/mm³, aspartato aminotransferase de 2.400 U/L, alanina aminotransferase de 1.300 U/L, creatinina de 1,1 mg/dL, razão normalizada internacional de 1,2. Como se classifica o caso e qual o destino do atendimento?
A classificação da febre amarela é por critérios somados, e basta um critério de gravidade. Os sinais de gravidade são oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão e icterícia, ou qualquer um destes números: alanina ou aspartato aminotransferase maior ou igual a 2.000 U/L, creatinina maior ou igual a 2 mg/dL, razão normalizada internacional maior ou igual a 1,5 ou plaquetas abaixo de 50.000 por mm³. A aspartato aminotransferase de 2.400 U/L bate o primeiro deles, e a hospitalização em terapia intensiva está indicada para quem apresente qualquer alteração clínica ou laboratorial comum às formas graves, a qualquer momento, desde a avaliação inicial. A alternativa 1 confunde ausência de sinal clínico com forma leve. A forma leve exige as três condições laboratoriais simultâneas — aminotransferase abaixo de 500 U/L, creatinina abaixo de 1,3 mg/dL e razão normalizada internacional abaixo de 1,5 —, e a primeira está muito acima. A alternativa 2 para no meio do caminho: os vômitos e a dor abdominal são de fato sinais de alarme, mas a forma moderada exige ausência de sinais de gravidade, e há um. A alternativa 4 usa dois critérios que não foram batidos para negar um que foi; e adiar a internação em 24 horas contraria a regra de que a terapia intensiva se indica desde a avaliação inicial, numa doença descrita como dinâmica, com piora possível em horas. A alternativa 5 erra o corte: o valor de gravidade é plaquetas abaixo de 50.000 por mm³, e não abaixo de 150.000; 120.000 não classifica nada. A classificação está certa por outro motivo, mas a justificativa é falsa — e em prova a justificativa faz parte da alternativa.
Homem de 36 anos, com quadro compatível com leptospirose, teve amostra de sangue colhida no quinto dia de sintomas. O laboratório central informa ensaio imunoenzimático de captura de imunoglobulina M não reagente. O paciente permanece febril e ictérico no sétimo dia. Qual a interpretação e a conduta corretas?
A regra está escrita em destaque no Guia de Vigilância em Saúde: resultado negativo de qualquer exame sorológico específico para leptospirose — ensaio imunoenzimático ou microaglutinação — em amostra colhida antes do sétimo dia do início dos sintomas não descarta o caso suspeito, e outra amostra deve ser colhida a partir do sétimo dia. Antes do sétimo dia é comum ainda não haver produção de anticorpos; nessa janela, o exame que serve é o direto, isto é, a reação em cadeia da polimerase, cuja coleta se faz na fase aguda entre o primeiro e o décimo dia, com período ideal até o sétimo. A alternativa 1 erra porque o descarte só vale com ensaio imunoenzimático não reagente em amostra colhida a partir do sétimo dia, ou com duas microaglutinações não reagentes colhidas com duas a três semanas de intervalo. E suspender o antibiótico de um paciente ictérico com suspeita clínica contraria a regra de tratar na suspeita. A alternativa 2 confunde os prazos: a segunda amostra de microaglutinação deve ter entre 14 e 60 dias do início dos sintomas — 60 dias é o teto, não o intervalo obrigatório —, e nenhuma decisão terapêutica espera sorologia. A alternativa 3 inventa uma condição: a microaglutinação não reagente colhida antes do sétimo dia tem exatamente a mesma limitação do ensaio imunoenzimático, e somá-las não produz descarte. A alternativa 5 erra no método: as tentativas de cultura têm taxa de sucesso extremamente baixa e não são úteis para o diagnóstico individual, além de só se completarem depois de algumas semanas, garantindo apenas diagnóstico retrospectivo.
Em município com epizootia confirmada em primatas não humanos, a equipe organiza intensificação vacinal contra febre amarela. Cinco pessoas procuram a sala de vacina no mesmo dia. Qual delas tem contraindicação absoluta à vacina?
A vacina de febre amarela é de vírus vivo atenuado, e o uso de medicamentos imunobiológicos modificadores da resposta imune — infliximabe, etanercepte, golimumabe, certolizumabe, abatacepte, belimumabe, ustequinumabe, canaquinumabe, tocilizumabe, rituximabe e inibidores de CCR5 como maraviroque — está na lista de contraindicações, junto com neoplasia maligna, transplante de órgãos sólidos, imunodeficiência primária ou secundária, doenças reumatológicas em imunossupressão, criança menor de 6 meses, anafilaxia a componente da vacina, doença do timo e corticoide em dose imunossupressora. As alternativas 1, 2 e 4 descrevem precauções, não contraindicações, e nas três a decisão é por risco-benefício diante de circulação viral comprovada. A gestante vacina na impossibilidade de adiamento, sendo residente ou viajante para área de risco. A pessoa de 60 anos ou mais vacina mediante avaliação de comorbidades, condições autoimunes, imunossupressão e medicamentos — a idade eleva o risco de doença neurológica pós-vacinal de 0,8 para 2,2 casos por 100 mil doses, o que justifica avaliar, não recusar. A lactante que amamenta criança abaixo de 6 meses tem a vacinação evitada ou postergada até a criança completar 6 meses e, sendo impossível adiar, vacina com suspensão do aleitamento por dez dias. A alternativa 5 é a inversão de um detalhe: a doença falciforme só contraindica quando há uso de hidroxiureia com contagem de neutrófilos menor que 1.500 células/mm³. Sem hidroxiureia, vacina-se; com hidroxiureia e neutrófilos acima de 1.500, também.
Mulher de 48 anos está internada no sexto dia de leptospirose, ictérica, em uso de ceftriaxona venosa. A diurese é de 1,8 mL/kg/h. Exames: creatinina de 2,9 mg/dL, ureia de 118 mg/dL e potássio de 2,7 mEq/L, sem acidose grave e sem sobrecarga volêmica. Qual é a interpretação e a conduta?
A lesão renal aguda da leptospirose tem assinatura própria: é não oligúrica e cursa com hipocalemia, porque a leptospira inibe a reabsorção de sódio no túbulo proximal, aumenta o aporte distal de sódio e faz perder potássio. Creatinina em ascensão com diurese preservada e potássio baixo, nesse contexto, é o padrão esperado, e a conduta é hidratação vigorosa com soro fisiológico, além da reposição do potássio perdido. Restringir volume ou restringir potássio piora exatamente o que a doença produz. A diálise entra quando a perda de volume evolui para necrose tubular sem resposta a fluidos, e não neste momento. E atribuir o quadro ao antibiótico ignora que a ceftriaxona é parte do tratamento indicado da própria doença.
Três pessoas procuram a sala de vacina para viajar em quinze dias a área com recomendação de vacina de febre amarela: um homem de 28 anos com uma dose registrada aos 3 anos; uma mulher de 34 anos com uma dose registrada aos 22 anos; e um homem de 40 anos sem nenhum registro. Nenhum deles tem contraindicação. Qual é a conduta?
Para atualizar o cartão a partir dos 5 anos de idade, uma dose aplicada a partir dos 5 anos já considera a pessoa vacinada; uma dose aplicada antes dos 5 anos pede uma dose adicional; e duas doses antes dos 5 anos também consideram a pessoa vacinada. Quem tem o registro único aos 3 anos precisa da dose adicional, quem recebeu aos 22 anos está com esquema completo, e quem nunca recebeu se vacina. Não há reforço periódico, e o certificado internacional passou a valer por toda a vida desde a atualização do Regulamento Sanitário Internacional em 2014 — dez anos é o prazo antigo. O intervalo que importa antes da viagem é de dez dias, tempo em que os anticorpos protetores aparecem, e não de trinta.
Homem de 26 anos, entregador, procura a unidade básica no terceiro dia de febre, cefaleia e mialgia intensa em panturrilhas, após pedalar por ruas alagadas depois de chuva forte. Está eupneico, anictérico, com pressão arterial de 122 por 76 mmHg, diurese preservada, sem sangramentos e sem alteração do nível de consciência. O leucograma de urgência mostra 13.200 leucócitos por milímetro cúbico com desvio à esquerda. Qual é a conduta?
A antibioticoterapia da leptospirose começa no momento da suspeita e não espera confirmação laboratorial — segurar a droga até o resultado do laboratório é a armadilha que se disfarça de prudência, e a eficácia é maior justamente na primeira semana. Sem sinal de alerta, o paciente é ambulatorial, e na fase precoce o adulto recebe doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por cinco a sete dias, ou amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas pelo mesmo período — três dias encurtam o curso previsto. O tratamento vem com duas amarras: o leucograma de urgência, em que leucocitose sustenta a conduta enquanto leucopenia manda investigar outras doenças, e o retorno programado em 24 a 72 horas, porque casos leves podem se agravar em horas. Internar sem sinal de alerta antecipa um degrau que o quadro ainda não pede.
Paciente com quadro febril agudo em área endêmica apresenta icterícia, oligúria, sufusões hemorrágicas conjuntivais e dor em panturrilhas, com história de contato com água de enchente. Qual a hipótese?
Icterícia rubínica, insuficiência renal, sufusão conjuntival e mialgia em panturrilhas após exposição a água de enchente compõem o quadro da leptospirose, que exige antibiótico precoce e suporte. As arboviroses enganam por compartilharem o cenário epidemiológico e a febre aguda, mas nenhuma delas produz essa combinação de icterícia com lesão renal e a história de contato com água contaminada.
Sobre a investigação de um caso suspeito de febre hemorrágica em área com circulação de arbovírus e mata próxima, com paciente apresentando icterícia, oligúria e elevação acentuada de transaminases, qual hipótese deve ser considerada além da dengue?
Icterícia com insuficiência renal e elevação acentuada de transaminases em área de risco silvestre aponta para febre amarela, cuja forma grave cursa com o padrão hepatorrenal e manifestações hemorrágicas, e cuja suspeita exige notificação imediata e verificação da situação vacinal. As demais opções não produzem esse padrão e não integram o diferencial de febre hemorrágica com acometimento hepatorrenal.
Qual é o vetor da febre amarela no ciclo silvestre brasileiro?
No ciclo silvestre, que é o único com transmissão documentada no Brasil há décadas, os vetores são mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes, que vivem na copa das árvores e têm primatas não humanos como hospedeiros amplificadores — o humano entra como hospedeiro acidental ao adentrar a mata. O Aedes aegypti é o vetor do ciclo urbano, que não registra casos autóctones desde 1942, mas segue sendo a razão da preocupação com a reurbanização da doença. Anopheles transmite malária, Culex transmite filariose e arbovírus específicos, e Lutzomyia transmite leishmaniose.
Qual achado laboratorial é mais característico da fase de intoxicação da febre amarela e ajuda a diferenciá-la das hepatites virais agudas?
Na febre amarela a AST supera a ALT, padrão atribuído ao acometimento de músculo cardíaco e esquelético além do fígado, e essa inversão é uma pista valiosa porque nas hepatites virais agudas a ALT costuma predominar. Somam-se elevação de bilirrubina direta, alargamento do tempo de protrombina, elevação de creatinina e plaquetopenia. Esperar predomínio de ALT é justamente o engano que a questão explora em quem transporta o padrão das hepatites. Bilirrubina indireta predominante sugere hemólise, e enzimas pancreáticas não fazem parte do quadro.
Homem de 28 anos vai viajar para área com recomendação de vacinação contra febre amarela em 5 dias. Nunca foi vacinado, é hígido e não tem contraindicações. Qual a orientação correta?
A vacina de vírus vivo atenuado confere proteção a partir de cerca de 10 dias após a aplicação, e a recomendação é vacinar assim que possível — mesmo que a viagem ocorra antes desse prazo, parte do período de exposição estará coberta e o viajante ficará protegido para exposições futuras. Deixar de vacinar por falta de tempo hábil é o erro que a questão persegue. A dose única é considerada suficiente para proteção duradoura pelas recomendações vigentes. Não existe imunoglobulina específica para profilaxia, e medidas de barreira como repelente e roupas complementam, mas não substituem a vacina.
Homem de 31 anos, trabalhador rural em área de mata do interior de Minas Gerais, não vacinado, apresenta há 4 dias febre alta, cefaleia, mialgia e náuseas. Melhorou por 24 horas e agora retorna com icterícia, vômitos e oligúria. Qual a hipótese diagnóstica?
Exposição em área silvestre sem vacinação, quadro febril inespecífico seguido de breve remissão e depois retorno com icterícia, vômitos e insuficiência renal descreve o curso trifásico clássico da febre amarela: infecção, remissão e intoxicação. A dengue é o diferencial mais tentador pela sobreposição inicial, mas raramente produz icterícia intensa com insuficiência hepatorrenal. Hepatite A não tem curso bifásico com esse padrão nem oligúria. Malária exigiria paroxismos febris com padrão próprio e o vivax não costuma dar essa gravidade. Influenza não explica icterícia.
Homem de 35 anos com febre há 5 dias e icterícia teve sorologia IgM para febre amarela colhida no terceiro dia de sintomas, com resultado negativo. Qual a interpretação?
A sorologia IgM leva alguns dias para positivar, e uma amostra colhida muito precocemente pode ser falsamente negativa — a conduta é repetir a sorologia em nova amostra e, sobretudo, lançar mão da pesquisa direta do vírus, que é a ferramenta da fase inicial, com RT-PCR em sangue nos primeiros dias de sintomas. A investigação da febre amarela combina exames conforme o momento da doença, e a histopatologia com imuno-histoquímica tem papel nos casos fatais. Considerar a doença afastada por uma sorologia precoce negativa é justamente o erro que compromete tanto o paciente quanto a resposta de vigilância.
Qual conduta é contraindicada no manejo do paciente com febre amarela?
Salicilatos e anti-inflamatórios não esteroidais estão proscritos porque aumentam o risco hemorrágico numa doença que já cursa com plaquetopenia e coagulopatia por falência hepática, e ainda agravam a lesão renal. Essa contraindicação vale para todas as arboviroses com potencial hemorrágico. O antitérmico e analgésico de escolha é o paracetamol, com atenção à dose máxima diária pela hepatotoxicidade. As demais condutas são corretas: não existe antiviral específico, e o tratamento é integralmente de suporte, com correção volêmica, eletrolítica e hemoderivados quando indicados.
Segundo a orientação geral do Ministério da Saúde para prevenção da leptospirose em enchentes, trabalhador de limpeza urbana teve contato intenso com água de esgoto há dois dias e está assintomático. Não há protocolo excepcional de quimioprofilaxia indicado para esse atendimento. Qual conduta é adequada?
O Ministério da Saúde não indica quimioprofilaxia como medida de rotina para exposição populacional em enchentes, diante da insuficiência de evidências sobre benefícios e riscos. Recomenda proteção individual e atenção aos sintomas para permitir diagnóstico e tratamento oportunos. Por isso, a simples exposição não determina automaticamente prescrição de doxiciclina. Situações excepcionais devem ser avaliadas segundo protocolos específicos e orientação da vigilância. Também é inadequado dizer que nenhuma medida é necessária: orientação, redução de exposição e procura precoce de atendimento diante de febre ou outros sintomas fazem parte da prevenção.
Qual condição representa contraindicação absoluta à vacina de febre amarela?
Por ser vacina de vírus vivo atenuado, a imunossupressão grave é contraindicação absoluta — quimioterapia, uso de imunobiológicos, transplantados e HIV com contagem de CD4 abaixo de 200 células por milímetro cúbico. Também contraindicam anafilaxia a ovo, crianças abaixo de 6 meses e doenças do timo como miastenia gravis e timoma. Idade acima de 60 anos não é contraindicação: é situação de precaução, porque o risco de evento adverso grave é maior, exigindo avaliação individual do risco de exposição. Diabetes, hipertensão e dengue prévia não impedem a vacinação e são os distratores que confundem precaução com proibição.
Qual é o período de maior ocorrência de casos de febre amarela silvestre no Brasil?
O período de maior transmissão, conhecido como período de monitoramento sazonal, vai de dezembro a maio, quando o calor e as chuvas favorecem a densidade dos vetores silvestres Haemagogus e Sabethes e aumentam a atividade dos primatas. É nessa janela que se intensificam a vigilância de epizootias e as ações de vacinação. Supor distribuição uniforme ao longo do ano é o erro que desmonta a lógica das campanhas preventivas, que são planejadas justamente para anteceder a sazonalidade. Conhecer essa periodicidade orienta tanto a orientação a viajantes quanto o preparo dos serviços.
Homem de 45 anos, com quadro compatível com febre amarela, apresenta febre de 38,8 °C e frequência cardíaca de 58 bpm. Como se denomina e o que significa esse achado?
A bradicardia relativa diante de febre alta é o sinal de Faget, descrito na febre amarela e também presente na febre tifoide, na leptospirose e em algumas outras infecções. O achado é útil porque contraria a expectativa fisiológica de taquicardia proporcional à temperatura e reorienta o raciocínio para esse grupo de diagnósticos. Kernig indica irritação meníngea, Romana é o complexo oftalmoganglionar da doença de Chagas aguda, pulso paradoxal aparece no tamponamento e na asma grave, e Blumberg é sinal abdominal — todos consagrados, o que os torna distratores atraentes para quem não fixou a associação correta.
Homem de 40 anos com febre, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica e insuficiência renal com hipocalemia. Relata contato com água de enchente. Qual o diagnóstico mais provável?
Mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia de tom alaranjado e insuficiência renal que caracteristicamente cursa com hipocalemia, no contexto de exposição a água de enchente, formam a síndrome de Weil da leptospirose. A febre amarela é o diferencial direto, mas ocorre em exposição silvestre, tem curso bifásico e costuma cursar com insuficiência renal sem esse padrão de perda de potássio. A creatinofosfoquinase elevada reforça a leptospirose. Hepatite B aguda não dá mialgia dessa magnitude nem lesão renal precoce. Colangite traria dor em hipocôndrio direito com dilatação de vias biliares.
Mulher de 27 anos, gestante de 22 semanas, reside em município com recomendação de vacinação contra febre amarela e está em período de surto ativo com casos confirmados na área. Nunca foi vacinada. Qual a conduta?
A vacina de vírus vivo atenuado é contraindicada na gestação como regra, mas essa contraindicação é relativa: diante de surto ativo e risco real de exposição, a vacinação é indicada após avaliação individual, porque a doença tem alta letalidade e supera o risco teórico do imunobiológico. Tratar a contraindicação como absoluta em cenário epidêmico é o erro que a questão cobra, e o oposto — vacinar todas indistintamente fora de surto — também é incorreto. Não existe meia dose com essa finalidade, e o fracionamento adotado em campanhas emergenciais é uma estratégia de ampliação de cobertura, não de redução de risco individual. Não há imunoglobulina específica disponível.
Qual a principal justificativa epidemiológica para manter alta cobertura vacinal contra febre amarela em áreas urbanas do Brasil?
O Brasil não registra caso urbano autóctone desde 1942, mas o Aedes aegypti está amplamente disseminado nas cidades e é competente para transmitir o vírus — se um caso silvestre virêmico chega a uma área infestada com baixa cobertura vacinal, a reurbanização se torna possível. É esse o motivo da manutenção de coberturas altas e da vacinação de bloqueio nos surtos. Afirmar que há casos urbanos frequentes é factualmente incorreto. A febre amarela não se transmite de pessoa a pessoa por via respiratória, e transmissão transfusional ou vertical são eventos excepcionais, não a base da política vacinal.
Qual conjunto de achados clínicos e laboratoriais indica pior prognóstico na febre amarela?
Os marcadores de gravidade da febre amarela são os que traduzem falência de órgãos: transaminases muito elevadas, especialmente AST, insuficiência renal com oligúria e coagulopatia com alargamento do tempo de protrombina, além de plaquetopenia, hipoglicemia e acidose. A letalidade nas formas graves é alta e esses parâmetros orientam o encaminhamento à terapia intensiva. Febre, cefaleia, mialgia, leucopenia e vômitos ocorrem na fase inicial de praticamente todos os casos, inclusive nos que evoluem bem — e por isso não estratificam risco, embora sejam os sintomas mais lembrados.
Qual o tratamento indicado para leptospirose em paciente com forma grave, ictero-hemorrágica, internado em terapia intensiva?
Na forma grave da leptospirose, o antibiótico é endovenoso: penicilina cristalina ou ceftriaxona, mantidos por cerca de 7 dias, junto ao suporte intensivo com diálise precoce quando há insuficiência renal, que é o fator que mais reduz mortalidade. A doxiciclina oral é a opção das formas leves e ambulatoriais, além da quimioprofilaxia em exposição de risco — usá-la no paciente crítico é o erro que a questão cobra. Azitromicina é alternativa em intolerância aos betalactâmicos nas formas leves. Suporte isolado sem antibiótico não é conduta aceita, e a reação de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose.
Homem de 22 anos apresenta febre há 3 dias, cefaleia retro-orbitária, mialgia, exantema e prova do laço positiva, em área urbana com epidemia. Hematócrito em elevação e plaquetas de 80.000/mm³. Qual a diferenciação principal em relação à febre amarela?
Dengue e febre amarela compartilham a fase inicial e o mesmo gênero viral, e o que separa as duas é o contexto epidemiológico somado à evolução: a febre amarela ocorre em exposição silvestre em não vacinados e evolui com icterícia, insuficiência renal e coagulopatia por necrose hepática. Febre, mialgia, cefaleia e plaquetopenia ocorrem em ambas e por isso não discriminam — apostar nesses sintomas é o erro que a questão explora. A prova do laço e o extravasamento plasmático com hemoconcentração pertencem ao espectro da dengue grave, cuja fisiopatologia é de choque por permeabilidade capilar, distinta da falência hepática.
Homem de 64 anos recebeu a primeira dose da vacina de febre amarela e, 6 dias depois, apresenta febre alta, icterícia, insuficiência renal e plaquetopenia. Qual a hipótese?
A doença viscerotrópica associada à vacina é evento adverso grave e raro em que o vírus vacinal se comporta como o selvagem, produzindo quadro indistinguível da febre amarela grave, com início tipicamente na primeira semana após a aplicação. O risco aumenta com a idade, o que explica a precaução acima dos 60 anos, e há também a forma neurotrópica, com meningoencefalite. Atribuir à infecção natural é possível apenas se houvesse exposição compatível, e a proximidade temporal com a dose inicial torna o evento vacinal a hipótese principal. Anafilaxia ocorre em minutos a horas e cursa com broncoespasmo e hipotensão, não com falência hepatorrenal.
Viajante brasileiro vai para país que exige comprovação de vacinação contra febre amarela na entrada. Qual documento e prazo devem ser observados?
Emissão e validade são etapas distintas. O prazo de dez dias é contado da vacinação para início da validade internacional, não é uma carência para solicitar o documento. Referência: Anvisa, serviço de emissão do CIVP.
Paciente com febre há 5 dias após retorno de área rural do Pará apresenta mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica e creatinina de 3,1 mg/dL com potássio de 3,0 mEq/L. Relata contato com enchente. Qual a principal hipótese?
Mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia alaranjada e injúria renal aguda com hipocalemia após contato com água de enchente compõem o quadro clássico da leptospirose — a perda urinária de potássio é o detalhe fisiopatológico que a distingue de outras causas de injúria renal febril. A malária é o distrator epidemiológico na mesma região, mas produz paroxismos febris com anemia hemolítica e não essa combinação. Febre amarela cursa com sinal de Faget e elevação marcante de transaminases, geralmente acima do que se vê aqui.
Paciente com leptospirose grave e injúria renal aguda oligúrica com potássio de 6,4 mEq/L refratário. Qual a conduta indicada?
Na leptospirose grave a diálise precoce reduz mortalidade, e a hipercalemia refratária com oligúria é indicação clara, sem que isso atrase ou substitua a antibioticoterapia com penicilina cristalina ou ceftriaxona. Esperar dias pela resposta ao antibiótico é o erro que custa vidas nessa doença, cuja injúria renal costuma ser não oligúrica mas pode evoluir rapidamente. Suspender o antibiótico por causa do rim é conduta equivocada, já que o tratamento é justamente o que interrompe a lesão em curso.
Paciente de 44 anos apresenta febre, icterícia intensa, oligúria e sangramento gengival após retorno de área rural de Minas Gerais. Laboratório: aspartato aminotransferase de 3.800 U/L, bilirrubina de 12 mg/dL, plaquetas de 45.000/mm³ e creatinina de 4,2 mg/dL. Não foi vacinado contra febre amarela. Qual a principal hipótese?
Elevação de transaminases na casa dos milhares, icterícia intensa, injúria renal e sangramento em pessoa não vacinada vinda de área de circulação do vírus compõem a forma grave da febre amarela, com necrose hepática e coagulopatia. A leptospirose é o principal diferencial, mas nela as transaminases costumam ficar abaixo de mil, com icterícia rubínica e hipocalemia — o padrão enzimático é o dado que decide. A hepatite A raramente produz esse grau de disfunção renal e coagulopatia em adulto previamente hígido. A doença exige notificação imediata.
Qual das seguintes é a principal orientação de prevenção da febre amarela para pessoa que se dirige a área com recomendação de vacinação?
A vacina contra febre amarela é altamente eficaz e precisa ser aplicada com antecedência para permitir a resposta imune antes da exposição, sendo a medida central de prevenção junto ao controle vetorial. Aplicar a vacina depois do retorno é o erro que anula a proteção justamente no período de risco. Não existe quimioprofilaxia para arboviroses, e a doxiciclina citada pertence a outras indicações. Atenção especial deve ser dada às contraindicações da vacina, como imunossupressão significativa, e à avaliação individual em gestantes e idosos.
Qual conduta deve ser evitada no paciente internado com síndrome de Weil?
Anti-inflamatório não esteroidal em paciente com lesão renal aguda e plaquetopenia soma vasoconstrição da arteríola aferente e risco hemorrágico a um rim e a uma hemostasia já comprometidos, sendo erro evitável de prescrição. Reposição volêmica guiada, monitorização laboratorial diária, manutenção do antibiótico parenteral e acionamento precoce da nefrologia diante de oligúria são todas condutas corretas nesse cenário. O controle da dor e da febre deve ser feito com analgésico e antitérmico sem efeito sobre a hemodinâmica renal.
Entre os achados abaixo em paciente com leptospirose, qual se associa a maior risco de óbito?
O comprometimento pulmonar hemorrágico com insuficiência respiratória é o principal determinante de mortalidade na leptospirose, superando inclusive a disfunção renal em séries recentes, e pode ocorrer mesmo sem icterícia. Valorizar a mialgia com enzima muscular elevada engana porque é o achado mais característico da doença e o aluno tende a associar intensidade de sintoma com gravidade, mas ela não prediz óbito. Sufusão conjuntival é sinal diagnóstico útil e não prognóstico. Cefaleia persistente é sintoma comum e inespecífico. Hepatomegalia sem icterícia não sinaliza forma grave, ao contrário de oligúria, hipotensão e hemorragia.
Qual medida de controle é a mais efetiva para reduzir a incidência de leptospirose em áreas urbanas periféricas?
Como o reservatório é o roedor e a exposição ocorre por água e lama contaminadas, o que efetivamente reduz incidência é o conjunto de saneamento, coleta de lixo, drenagem e controle de roedores, e não uma intervenção isolada sobre pessoas. Vacinar a população engana quem transporta a lógica de outras doenças de surto, mas não há vacina humana de uso rotineiro. Profilaxia medicamentosa contínua para comunidades inteiras é insustentável e seleciona resistência, ficando reservada a exposições pontuais de alto risco. Larvicida em água domiciliar combate o vetor da dengue, doença diferente. Não há transmissão inter-humana que justifique isolamento respiratório.
Paciente internado com leptospirose grave, ictérico e com creatinina de 3,8 mg/dL. Qual esquema antimicrobiano é adequado?
Nas formas graves o tratamento é parenteral, e penicilina cristalina ou ceftriaxona são as opções recomendadas, com a cefalosporina oferecendo comodidade posológica e cobertura semelhante. A doxiciclina oral engana porque é de fato o antibiótico da doença, mas seu lugar é a forma leve ambulatorial, e a via oral é inadequada em paciente ictérico e com disfunção orgânica. Azitromicina em dose única não é esquema para leptospirose. Vancomicina com meropenem cobre infecção hospitalar de amplo espectro e é desproporcional ao agente em questão. Metronidazol atua sobre anaeróbios e não tem atividade contra o agente.
Paciente internado por leptospirose grave evolui no quinto dia com hemoptise, infiltrados alveolares bilaterais e queda da saturação. Qual a interpretação e a implicação?
A hemorragia alveolar difusa é hoje reconhecida como a complicação de maior letalidade da leptospirose, podendo ocorrer inclusive em pacientes sem icterícia, e exige reconhecimento imediato, ventilação protetora e cuidado intensivo. Chamar de pneumonia secundária engana porque o infiltrado bilateral e a febre sugerem infecção pulmonar, mas a hemoptise com queda abrupta da oxigenação em paciente já tratado aponta sangramento alveolar. Edema cardiogênico não cursa com hemoptise franca nesse contexto e diurético agressivo pode agravar a hipoperfusão. Anticoagular paciente com hemorragia alveolar é potencialmente fatal. Reação alérgica não produz esse padrão.
Paciente com febre, icterícia, insuficiência renal e hemorragia, procedente de área rural com relato de contato com água de córrego. Qual diagnóstico diferencial deve ser considerado com urgência, por ter conduta e implicação epidemiológica distintas?
Febre amarela compartilha com a leptospirose a febre com icterícia, disfunção renal e fenômenos hemorrágicos em contexto rural, tem alta letalidade na forma grave e implica investigação de circulação viral e bloqueio vacinal, o que faz dela o diferencial urgente. Doença de Chagas aguda por via oral engana por também ocorrer em surtos rurais, mas cursa com miocardite e edema, não com icterícia rubínica e insuficiência renal. Esquistossomose hepatoesplênica é crônica e cursa com hipertensão portal sem febre aguda. Toxoplasmose ganglionar é quadro linfonodal benigno. Hanseníase não produz doença febril aguda com essa apresentação.
Horas após a primeira dose de penicilina em paciente com leptospirose, ocorre piora da febre, calafrios, taquicardia e queda transitória da pressão arterial, com melhora espontânea em algumas horas. Qual a interpretação?
A reação de Jarisch-Herxheimer surge nas primeiras horas após o antibiótico bactericida em espiroquetoses, é autolimitada e se maneja com suporte, sem interromper o tratamento — reconhecê-la evita suspender a droga certa. Interpretar como anafilaxia engana pela coincidência temporal com a dose, mas faltam urticária, broncoespasmo e angioedema, e o quadro é febril e autolimitado. Falha terapêutica não se manifesta em horas nem melhora sozinha. Sepse hospitalar em paciente recém-admitido e com melhora espontânea é improvável. Reação transfusional exige transfusão prévia, ausente na descrição.
Sobre a transmissão da leptospirose ao ser humano, qual mecanismo é o mais frequente?
A bactéria é eliminada na urina de roedores e de outros mamíferos e penetra por pele macerada ou lesada e por mucosas em contato com água ou lama contaminadas, o que explica os surtos após enchentes e a exposição ocupacional de catadores, trabalhadores de esgoto e agricultores. Pensar em transmissão por gotícula engana quem generaliza o comportamento de outras doenças de surto, mas a transmissão inter-humana é excepcional. Não há transmissão por carne malcozida, mecanismo de teníase e triquinose. A doença não é transmitida por vetor, ao contrário da dengue, que compartilha a sazonalidade das chuvas. Transmissão sexual não é rota reconhecida.
Sobre a vigilância epidemiológica da leptospirose no Brasil, qual afirmativa está correta?
A leptospirose integra a lista nacional de notificação compulsória, e a notificação é do caso suspeito, feita a partir da suspeita clínico-epidemiológica, porque o valor da vigilância está em detectar surtos ligados a enchentes em tempo de agir. Esperar a microaglutinação engana quem confunde confirmação diagnóstica com gatilho de notificação e atrasa a resposta de saúde pública em semanas. Restringir às formas graves deixaria invisível a maioria dos casos, que são anictéricos. A notificação não é facultativa nem depende de rotina local. Limitar a óbitos inviabilizaria qualquer monitoramento de incidência.
Paciente com síndrome de Weil apresenta bilirrubina total de 22 mg/dL com predomínio direto, AST de 118 U/L, ALT de 96 U/L, INR de 1,2 e sem encefalopatia. Como interpretar esse perfil hepático?
A dissociação entre bilirrubina muito elevada e transaminases apenas discretamente aumentadas, com coagulação praticamente preservada e sem encefalopatia, é a assinatura hepática da leptospirose e afasta insuficiência hepática. Pensar em hepatite fulminante engana porque a icterícia é impressionante, mas os critérios de gravidade hepática são o alargamento do tempo de protrombina e a encefalopatia, ambos ausentes. Colangite exigiria dor em hipocôndrio direito e dilatação biliar. Hepatite autoimune é doença subaguda com autoanticorpos e hipergamaglobulinemia. Cirrose traria sinais de hipertensão portal e hipoalbuminemia crônica.
Na leptospirose ictérica, a icterícia apresenta tonalidade alaranjada intensa e desproporcional ao grau de elevação das transaminases. Qual explicação é a mais correta?
A icterícia rubínica reflete colestase e disfunção do transporte de bilirrubina somadas a algum grau de hemólise, com lesão hepatocelular apenas moderada, o que explica bilirrubina muito alta com transaminases em elevação discreta. Supor necrose maciça engana quem associa icterícia intensa a hepatite fulminante, mas nesse caso as transaminases estariam em milhares e haveria encefalopatia e alargamento importante do tempo de protrombina. Obstrução extra-hepática exige dor e dilatação de vias biliares à imagem. Deficiência enzimática de conjugação produz bilirrubina indireta e é quadro crônico e benigno. Reabsorção de hematoma não explica o quadro febril agudo.
Paciente com síndrome de Weil apresenta plaquetas de 28.000/mm3, sem sangramento ativo, com INR de 1,3. Qual a conduta transfusional?
A plaquetopenia da leptospirose é multifatorial e transitória, e sem sangramento ativo a transfusão profilática de rotina não é indicada com esse valor, reservando-se a sangramento ou a procedimento invasivo. Perseguir contagem acima de 100.000 engana quem aplica alvo de neurocirurgia a um paciente clínico sem sangramento. Plasma fresco com INR de 1,3 não corrige nada relevante e adiciona volume. Imunoglobulina serve à plaquetopenia imune primária, mecanismo distinto. Plasmaférese pertence ao tratamento das microangiopatias trombóticas, que teriam esquizócitos e anemia hemolítica microangiopática, ausentes na descrição.
Qual padrão de lesão renal é mais característico da leptospirose grave?
A leptospirose lesa preferencialmente o túbulo, e o achado que a diferencia de outras causas de lesão renal aguda é a perda de potássio com hipocalemia apesar da queda da função, frequentemente com débito urinário preservado. Pensar em glomerulonefrite com crescentes engana porque hemorragia pulmonar e disfunção renal lembram síndrome pulmão-rim, mas o mecanismo aqui é tubulointersticial e a hipercalemia não é a regra. Necrose cortical bilateral é evento raro e catastrófico de outros contextos. Obstrução por cálculo não tem relação com a doença. Glomeruloesclerose segmentar e focal é doença crônica com proteinúria nefrótica.
Uma equipe de resgate composta por adultos trabalhará por poucos dias em área de alto risco para leptospirose, com possível exposição intensa à água contaminada. Segundo o CDC Yellow Book 2026, além de equipamentos de proteção e redução da exposição, qual medida pode ser considerada?
O CDC descreve evidência limitada de benefício de doxiciclina semanal em adultos com exposição de curta duração e alto risco, iniciada antes e mantida durante a exposição. Trata-se de possibilidade individualizada, somada à proteção e à redução do contato; não é garantia de proteção. Esse esquema não deve ser transposto automaticamente para quem já encerrou a exposição. Febre e outros sintomas nas semanas seguintes exigem avaliação, pois a incubação pode chegar a 30 dias; não se deve esperar icterícia para procurar atendimento. Tratamento intravenoso de todos os assintomáticos não corresponde a profilaxia.
Paciente com febre, mialgia e plaquetopenia de 78.000/mm3 após período de chuvas. Qual achado laboratorial favorece leptospirose em vez de dengue?
Leucocitose com desvio, aumento de creatinofosfoquinase pela miosite e predomínio de bilirrubina direta compõem o perfil bioquímico que separa leptospirose de dengue. A leucopenia com linfócitos atípicos engana por ser o padrão esperado nas arboviroses, exatamente o contrário do que se vê aqui, e o hematócrito elevado reflete extravasamento plasmático da dengue. Transaminases acima de mil apontam hepatite viral ou isquêmica, e na leptospirose costumam ficar em elevação moderada. Prova do laço positiva com hemoconcentração é sinal de dengue com extravasamento. Plaquetopenia isolada é inespecífica e não discrimina as duas doenças.
Paciente tratado de leptospirose há 6 semanas retorna com hiperemia ocular, dor e turvação visual. Qual a hipótese?
A uveíte é a manifestação tardia mais característica da leptospirose, aparece semanas a meses após o quadro agudo, tem base imunomediada e responde a corticoide tópico com avaliação oftalmológica. Pensar em conjuntivite bacteriana engana porque a sufusão conjuntival da fase aguda deixa a impressão de que qualquer olho vermelho na doença é conjuntival, mas dor e turvação visual apontam para o segmento anterior inflamado, não para conjuntiva. Recidiva da bacteremia não ocorre semanas depois com sintoma exclusivamente ocular. Glaucoma agudo cursa com pupila em midríase média fixa e pressão intraocular muito elevada. Retinopatia hipertensiva não produz olho vermelho doloroso.
Paciente com leptospirose apresenta icterícia intensa de tonalidade alaranjada, oligúria, creatinina de 4,2 mg/dL e plaquetas de 62.000/mm3. Como se denomina e o que caracteriza essa forma clínica?
A associação de icterícia rubínica, disfunção renal e sangramento define a síndrome de Weil, forma grave da leptospirose com letalidade elevada, e a icterícia decorre mais de colestase e hemólise do que de necrose hepatocelular, o que explica transaminases apenas moderadamente elevadas. Pensar em síndrome hepatorrenal engana porque também soma icterícia e disfunção renal, mas exige cirrose prévia e ascite, e não cursa com o contexto epidemiológico agudo. Síndrome hemolítico-urêmica traz anemia microangiopática com esquizócitos e diarreia sanguinolenta prévia. Colangite exige dor em hipocôndrio e obstrução biliar. Hepatite fulminante cursa com encefalopatia e transaminases muito altas.
Sobre as fases da leptospirose, qual afirmativa está correta?
A doença tem padrão bifásico: na primeira semana há bacteremia, e é nela que a pesquisa direta no sangue rende; depois surge a resposta imune, com queda da bacteremia, eliminação urinária da bactéria e aparecimento das formas graves. Achar que a icterícia rubínica domina a fase precoce engana porque ela é o achado mais lembrado da doença, mas pertence à forma grave e à fase tardia, e a maioria dos casos é anictérica. Dizer que a fase imune é assintomática contraria justamente o momento em que aparecem insuficiência renal e hemorragia. A detecção no sangue é da fase precoce. A divisão em fases orienta diretamente qual exame pedir.
Qual é o período de incubação habitual da leptospirose, informação que orienta a vigilância dos expostos?
O período de incubação varia de 1 a 30 dias, com média em torno de uma a duas semanas, e é por isso que se orienta vigilância de sintomas por 30 dias após exposição de risco. Pensar em horas engana quem associa água contaminada a doença diarreica de origem alimentar, cujo mecanismo é toxínico e imediato. Intervalos de 60 a 90 dias correspondem a hepatites virais de transmissão parenteral. Um valor fixo de 21 dias não corresponde à variabilidade descrita. Latência de meses não ocorre, embora manifestações tardias como a uveíte possam surgir semanas depois do quadro agudo.
Paciente com leptospirose grave e lesão renal aguda apresenta creatinina de 5,8 mg/dL, potássio de 3,0 mEq/L e diurese de 1800 mL em 24 horas. Qual conduta é inadequada?
A lesão tubular da leptospirose cursa com espoliação de potássio, e restringir ou suspender a reposição em paciente já hipocalêmico agrava arritmia e fraqueza muscular — é o raciocínio automático de lesão renal igual a hipercalemia aplicado à doença que faz o contrário. Repor potássio com monitorização é justamente o correto nesse cenário. Antibiótico endovenoso na forma grave é conduta padrão. Corrigir a volemia protege o túbulo, já que a hipovolemia soma isquemia à lesão direta. Indicar diálise pelos critérios clássicos permanece válido e a doença tem boa recuperação funcional quando o paciente atravessa a fase aguda.
Homem de 29 anos, catador de material reciclável, procura pronto-socorro com febre alta há 4 dias, cefaleia, mialgia intensa em panturrilhas e hiperemia conjuntival sem secreção. Houve enchente no bairro há 10 dias. Qual a hipótese diagnóstica principal?
Exposição a água de enchente, febre, mialgia com predileção por panturrilhas e sufusão conjuntival sem secreção purulenta compõem a tríade epidemiológica e clínica que aponta leptospirose. A dengue é o distrator mais forte porque ocorre no mesmo cenário de chuvas e também dá febre, mialgia e cefaleia, mas a dor em panturrilha e a sufusão conjuntival são muito mais características da leptospirose, e a dengue costuma trazer dor retro-orbitária e exantema. Influenza cursa com sintomas respiratórios proeminentes. Febre tifoide tem instalação mais insidiosa com dissociação pulso-temperatura. Hepatite A raramente cursa com mialgia intensa e a icterícia é o achado dominante.
Paciente com suspeita de leptospirose no terceiro dia de sintomas. Qual exame tem melhor rendimento nesse momento?
Na primeira semana o paciente está bacterêmico e os anticorpos ainda não subiram, de modo que a amplificação de material genético no sangue é o método com melhor desempenho nesse intervalo. A microaglutinação engana por ser o exame de referência da doença, mas depende de soroconversão ou de título elevado, o que exige amostras pareadas e tempo. A urina só passa a eliminar a bactéria na fase tardia. Teste rápido negativo em fase precoce não exclui, porque a janela imunológica ainda não se abriu. Biópsia hepática é invasiva, de baixo rendimento e sem lugar na propedêutica.
Homem de 35 anos com quadro compatível com leptospirose, sem icterícia, sem alteração renal e em bom estado geral, com 3 dias de sintomas. Qual o tratamento indicado?
Na forma leve e ambulatorial, a doxiciclina oral é a escolha, e o benefício é maior quanto mais precoce o início, sem esperar confirmação laboratorial. Reservar penicilina endovenosa para todos engana quem lembra corretamente que ela é a droga das formas graves, mas internar caso leve é excessivo e a via oral resolve. Dizer que antibiótico não tem papel contraria a recomendação vigente de tratamento empírico precoce. A combinação de quinolona com metronidazol cobre outro espectro e não é esquema para essa doença. Antiviral não tem indicação em infecção bacteriana.
Em uma unidade de pronto atendimento durante período de chuvas, o médico atende pacientes febris e precisa separar clinicamente casos suspeitos de dengue dos suspeitos de leptospirose antes do resultado sorológico. Qual conjunto de achados laboratoriais favorece o diagnóstico de leptospirose?
A leptospirose produz resposta inflamatória bacteriana, com leucocitose e desvio à esquerda, e agride músculo e túbulo renal, elevando a CPK e espoliando potássio. Esse trio é o melhor discriminador à beira do leito. O padrão com leucopenia, linfócitos atípicos e hemoconcentração é justamente o da dengue, e é o distrator que separa quem decorou de quem entendeu a fisiopatologia. Transaminases na casa dos milhares apontam para hepatite viral ou febre amarela, não para leptospirose, em que a elevação costuma ser modesta. A plaquetopenia existe nas duas doenças e por isso não diferencia nada sozinha.
Homem de 28 anos, morador de zona rural próxima a área de mata e sem carteira vacinal atualizada, apresenta febre alta há 5 dias, com melhora fugaz seguida de piora, icterícia intensa, oligúria e epistaxe. Exames: AST 4.100 U/L, ALT 1.900 U/L, bilirrubina total 9 mg/dL, plaquetas 52.000/mm³, creatinina 2,9 mg/dL. Qual o diagnóstico mais provável e o dado que mais o sustenta?
Transaminases acima de 2.000 U/L com AST maior que ALT, em paciente não vacinado vindo de área silvestre, é a assinatura laboratorial da febre amarela, refletindo lesão simultânea de hepatócito e miócito. Na leptospirose, que é o distrator natural pela combinação de icterícia e disfunção renal, as transaminases raramente ultrapassam algumas centenas e a bilirrubina sobe desproporcionalmente mais que as enzimas. Nas hepatites virais clássicas a ALT costuma superar a AST. O intervalo de remissão seguido de piora também ocorre na febre amarela, e não é exclusivo da dengue.
Paciente com quadro febril agudo iniciado há 4 dias, com epidemiologia compatível com leptospirose, chega ao serviço para investigação. O médico solicita exames de confirmação etiológica. Considerando a fase da doença em que o paciente se encontra, qual método diagnóstico tem maior chance de ser positivo neste momento?
Nos primeiros 7 dias o paciente está na fase leptospirêmica: a bactéria circula no sangue e a técnica molecular tem o melhor desempenho. A pesquisa de IgM é o método que mais engana o candidato, porque é o exame mais disponível na rede, mas os anticorpos só se tornam detectáveis por volta do 5º ao 7º dia de doença, e um resultado negativo precoce não afasta o diagnóstico. A microaglutinação é o padrão-ouro, porém depende de soroconversão entre duas amostras pareadas, sendo pouco útil em amostra isolada colhida cedo. O antígeno NS1 é específico de dengue e a Leptospira exige meios de cultura especiais, com crescimento em semanas.
Homem de 37 anos com quadro clínico e epidemiológico muito sugestivo de leptospirose realiza ELISA IgM no 4º dia de doença, com resultado não reagente. Está estável, sem icterícia e sem disfunção orgânica. Qual conduta é a mais adequada?
A produção de IgM anti-Leptospira só se torna detectável entre o 5º e o 7º dia de sintomas, de modo que um exame colhido no 4º dia tem alta chance de falso negativo. A conduta correta é tratar pela suspeita e repetir a coleta na segunda semana. Descartar o diagnóstico com base no exame precoce é exatamente o erro que a questão cobra e já resultou em pacientes reavaliados apenas quando já ictéricos. A microaglutinação em amostra única também não resolve, porque a confirmação por esse método depende de aumento de quatro vezes no título entre duas amostras pareadas.
Paciente com leptospirose grave desenvolve elevação de escórias nitrogenadas no 5º dia de doença. O nefrologista chamado para avaliação comenta o padrão típico da lesão renal nessa infecção. Qual é esse padrão?
A Leptospira lesa preferencialmente o túbulo proximal e inibe a reabsorção de sódio, aumentando a oferta distal e a espoliação de potássio. O resultado é uma lesão renal que mantém diurese e cursa com potássio baixo, achado quase peculiar dentro do universo da injúria renal aguda. O quadro oligúrico com hipercalemia é o padrão mental que a maioria carrega de qualquer insuficiência renal e por isso engana, mas contraria a fisiopatologia da doença e pode atrasar a reposição de potássio que o paciente precisa. Não há glomerulonefrite nem necrose cortical como mecanismo habitual.
Mulher de 46 anos chega ao pronto-socorro no 5º dia de doença com febre, icterícia, oligúria, creatinina de 4,1 mg/dL, bilirrubina total de 12 mg/dL às custas de direta e plaquetas de 38.000/mm³, sem sangramento ativo. História de limpeza de residência alagada. Qual a conduta mais adequada?
Na forma grave o antimicrobiano parenteral é iniciado pela suspeita clínica e epidemiológica, sem esperar confirmação laboratorial, porque cada hora de atraso piora o desfecho. A diálise deve ser indicada precocemente, pelos critérios habituais de injúria renal, e não postergada até quadro urêmico avançado. Esperar a sorologia é o erro mais sedutor para quem foi treinado a documentar antes de tratar, mas os anticorpos podem levar mais uma semana para aparecer. A transfusão profilática de plaquetas sem sangramento e sem procedimento invasivo programado não está indicada, e a corticoterapia não tem benefício comprovado como tratamento principal.
Homem de 41 anos, previamente hígido, com quadro de leptospirose anictérica confirmado, apresenta-se em bom estado geral, hidratado, sem icterícia, sem dispneia, com diurese preservada e função renal normal. Recebe alta com tratamento ambulatorial. Qual é o esquema antimicrobiano de escolha?
Na forma leve, tratada fora do hospital, a doxiciclina por via oral é a primeira escolha para adultos não gestantes. As opções endovenosas com penicilina cristalina e ceftriaxona são o erro mais comum: são de fato os esquemas corretos, mas para a forma grave, com icterícia, insuficiência renal ou comprometimento pulmonar, situações que exigem internação. Prescrever esquema parenteral a um paciente que vai para casa apenas encarece e complica o cuidado. As quinolonas não têm papel estabelecido, e a azitromicina em dose única é subterapêutica.
Homem de 34 anos, coletor de resíduos, procura o pronto-socorro com febre de 39 °C há 5 dias, cefaleia intensa, prostração e mialgia desproporcional em panturrilhas, que dificulta a deambulação. Relata ter trabalhado descalço em rua alagada há 9 dias. Ao exame: hiperemia conjuntival bilateral sem secreção, sem icterícia, panturrilhas dolorosas à compressão. Hemograma com 14.800 leucócitos e desvio à esquerda, plaquetas 118.000, CPK 1.240 U/L, potássio 3,0 mEq/L. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A tríade epidemiológica (contato com água de enchente), a mialgia intensa de panturrilhas e a sufusão conjuntival compõem o quadro clássico da leptospirose anictérica. O laboratório fecha o raciocínio: leucocitose com desvio, CPK elevada e hipocalemia são o padrão da leptospirose, ao contrário do que ocorre na infecção por arbovírus. A dengue é o distrator que mais engana pelo cenário urbano e pela plaquetopenia, mas cursa tipicamente com leucopenia, sem leucocitose, e a CPK não sobe a esse patamar. A febre amarela na fase de intoxicação exige icterícia e transaminases na casa dos milhares, ausentes aqui.
Homem de 52 anos internado no 6º dia de leptospirose, com icterícia rubínica e creatinina de 3,4 mg/dL, evolui em poucas horas com dispneia progressiva, hemoptise e saturação de 84% em máscara com reservatório. A radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral difuso. Qual complicação explica o quadro e qual é sua principal característica prognóstica?
O acometimento pulmonar hemorrágico é a complicação mais temida da leptospirose e pode matar em horas, com letalidade que ultrapassa metade dos casos mesmo com suporte intensivo. Reconhecê-lo cedo, antes da hemoptise franca, e garantir ventilação protetora precoce é o que muda desfecho. A insuficiência renal aguda é o distrator forte porque é frequente e faz parte da síndrome de Weil, mas costuma ser não oligúrica e responde bem à diálise, com prognóstico muito melhor que o do sangramento alveolar. A icterícia da doença é por colestase e disfunção hepatocitária, não por hemólise maciça.
Após uma enchente, um agente de limpeza urbana de 29 anos, assintomático, procura a unidade básica 48 horas depois de ter trabalhado três dias imerso em água de esgoto sem equipamento de proteção. Considerando a Nota Técnica nº 26/2024 do Ministério da Saúde, qual a abordagem preventiva mais adequada?
A Nota Técnica nº 26/2024 não recomenda quimioprofilaxia como medida populacional ampla, pela insuficiência de evidências robustas. Admite considerá-la para pessoas em resgate com exposição constante, conforme decisão e fluxos locais. Isso não estabelece indicação automática para todo trabalhador exposto. Neste caso, cabem orientação sobre sintomas e acesso ao atendimento, proteção ocupacional e avaliação individual das condições de exposição e do protocolo aplicável. Se houver suspeita clínica de leptospirose, o tratamento deve começar sem aguardar confirmação laboratorial. Fonte: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sgtes/mais-medicos/notas-tecnicas/nota-tecnica-no-26-2024-cgzv-dedt-svsa-ms
Homem de 28 anos, após limpeza de esgoto durante enchente, apresenta febre, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival e, no sexto dia, icterícia alaranjada, creatinina 3,8 mg/dL e potássio 3,0 mEq/L. Qual achado laboratorial é característico dessa doença e ajuda no diagnóstico diferencial?
A leptospirose produz um padrão renal peculiar: lesão tubulointersticial com perda de potássio, resultando em insuficiência renal frequentemente não oligúrica e com hipopotassemia, ao contrário do que a intuição sugere para a maioria das causas de lesão renal aguda. Esperar hiperpotassemia é justamente o erro que faz o médico duvidar do diagnóstico. A icterícia rubínica, de tom alaranjado, com transaminases apenas moderadamente elevadas e bilirrubina muito alta, completa o retrato.
Qual é o tratamento antimicrobiano recomendado para a leptospirose em sua forma grave (síndrome de Weil)?
Na forma grave o antibiótico é endovenoso, com penicilina cristalina ou ceftriaxona, iniciado o quanto antes, já que o benefício é maior nos primeiros dias — a doxiciclina oral fica reservada às formas leves e ambulatoriais, e prescrevê-la a um paciente ictérico e com lesão renal é o erro que compromete o desfecho. Vale lembrar que o suporte, incluindo diálise precoce quando indicada, tem impacto tão relevante quanto o antimicrobiano.
Qual afirmação sobre a vacina contra febre amarela está correta?
A vacina contra febre amarela é de vírus vivo atenuado. No Calendário Nacional de Vacinação, a criança recebe a primeira dose aos nove meses e uma dose de reforço aos quatro anos; pessoas a partir de cinco anos sem histórico vacinal recebem uma dose. Portanto, a afirmação genérica de que uma única dose basta para todo imunocompetente omitia o reforço infantil. A vacina não é anual, não protege no mesmo dia e requer avaliação de contraindicações e risco-benefício em situações especiais, como imunossupressão, gestação e idade igual ou superior a 60 anos. Fonte: Ministério da Saúde, Calendário Nacional de Vacinação 2026.
Homem de 25 anos, não vacinado, retorna de área silvestre do Mato Grosso e apresenta febre, cefaleia e mialgia por três dias, com melhora, e após 24 horas evolui com icterícia, vômitos, oligúria, sangramento gengival e bradicardia relativa apesar da febre. Bilirrubina direta muito elevada e transaminases acima de 2.000 U/L, com aspartato aminotransferase maior que alanina aminotransferase. Qual o diagnóstico?
O curso bifásico com período de remissão seguido de fase toxêmica, o sinal de Faget, a icterícia com transaminases em níveis muito elevados e o predomínio da aspartato aminotransferase sobre a alanina aminotransferase — refletindo lesão também muscular e cardíaca — compõem o quadro da febre amarela. Na leptospirose as transaminases costumam ficar bem abaixo desses valores, e é esse contraste numérico que separa os dois diagnósticos à beira do leito.
Mulher de 30 anos vivendo com HIV, CD4 de 480/mm³, carga viral indetectável, viajará para área com recomendação de vacina contra febre amarela. Qual conduta?
A contraindicação de vacinas de vírus vivo em pessoas vivendo com HIV não é absoluta: depende do grau de imunossupressão, e com CD4 acima do limiar recomendado e carga viral suprimida a vacina contra febre amarela pode ser aplicada após avaliação individual. Tratar a sorologia positiva como contraindicação automática é o erro que priva pacientes bem controlados de proteção necessária — e com CD4 muito baixo a vacina realmente não deve ser aplicada.
Homem de 40 anos com quadro febril agudo, mialgia intensa, sufusao conjuntival e historia de contato com agua de enchente ha 10 dias. Quanto a conduta de vigilancia:
Leptospirose e agravo de notificacao compulsoria e a notificacao se faz por suspeita; o tratamento com antibiotico deve iniciar precocemente, porque a eficacia e maior nos primeiros dias e a forma grave tem alta letalidade. Esperar a sorologia engana porque os anticorpos so aparecem apos a primeira semana, e o atraso custa vidas. Restringir a notificacao as formas graves apagaria a maior parte dos casos da vigilancia.
Menino de 8 anos com febre há 5 dias, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica e oligúria, residente em área que sofreu enchente. Além de dengue, o diagnóstico que precisa ser considerado com urgência é:
Mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia de tom alaranjado e lesão renal após exposição a águas de enchente formam o quadro da leptospirose, que exige antibiótico precoce. A dengue é o diferencial mais tentador porque compartilha febre e mialgia, mas raramente cursa com icterícia rubínica e oligúria nesse padrão. Retardar a penicilina ou a ceftriaxona é o erro que aumenta mortalidade.
Uma cidade registra aumento de casos de leptospirose após enchente que atingiu bairro periférico com esgoto a céu aberto e acúmulo de lixo. A vigilância planeja intervenções de médio prazo. Além da notificação dos casos e do tratamento oportuno, qual medida tem maior impacto na redução da incidência da doença nesse território?
A leptospirose é transmitida pelo contato com água e lama contaminadas pela urina de roedores, de modo que saneamento, destinação adequada do lixo e antirratização são as medidas estruturantes de maior impacto. Não existe vacina humana disponível no calendário brasileiro para uso em massa. A doxiciclina pode ser considerada em exposições pontuais de alto risco, mas não como profilaxia contínua para toda a população. Isolamento respiratório é inútil, pois não há transmissão inter-humana por via aérea.
Um município rural comunica ao serviço de vigilância a ocorrência de três casos de febre com icterícia e hemorragia em trabalhadores de mata, sendo um óbito. Há registro de epizootia em primatas não humanos na região no último mês. Diante da suspeita de febre amarela silvestre, qual é a conduta imediata de vigilância?
Febre amarela é doença de notificação imediata, com prazo de 24 horas, e a suspeita associada a epizootia exige intensificação imediata da vacinação e investigação, sem esperar confirmação laboratorial. Notificação semanal aplica-se a agravos de menor urgência e retardaria a resposta. O bloqueio vetorial isolado é insuficiente no ciclo silvestre, cujo vetor é silvestre e a proteção depende da vacina. Isolamento do doente não faz sentido porque não há transmissão direta entre pessoas.
Menina de 9 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com quadro de febre, mialgia e cefaleia há 4 dias, após brincar em rua alagada durante enchente. Ao exame, temperatura de 38,9 graus Celsius, sufusão conjuntival, dor intensa à palpação de panturrilhas e discreta icterícia. Exames iniciais mostram creatinina de 1,4 miligrama por decilitro e plaquetas de 90.000 por milímetro cúbico. Qual é a conduta?
O contexto de exposição a água de enchente com febre, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia e disfunção renal caracteriza leptospirose em fase de gravidade, indicando notificação, antibiótico parenteral e internação. A observação domiciliar é conduta apenas para a forma leve, sem icterícia ou alteração renal. A doxiciclina ambulatorial se aplica à forma anictérica precoce e não a caso com comprometimento sistêmico. Aguardar a sorologia atrasa o tratamento, pois os testes se positivam apenas após a primeira semana.
Um município detecta caso de febre amarela silvestre em macaco encontrado morto próximo à área de moradia. A equipe de saúde é acionada. Qual é a medida prioritária para proteção da população local?
A detecção de epizootia é sinal de alerta para circulação do vírus e exige intensificação da vacinação na população suscetível da área, além da notificação e investigação, medida que previne casos humanos. O controle químico dirigido ao Aedes aegypti é relevante para o ciclo urbano, mas não é a medida prioritária diante de circulação silvestre. O isolamento de moradores não interrompe a transmissão vetorial. Não existe antiviral preventivo para febre amarela.
Homem de 35 anos, trabalhador da rede de esgoto do município, procura a Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, cefaleia intensa, mialgia importante em panturrilhas e prostração há quatro dias. Relata desobstrução manual de galerias na semana anterior, sem uso de botas ou luvas, durante período de chuvas. Ao exame, temperatura axilar de 39,0 °C, sufusão conjuntival bilateral, dor à palpação de panturrilhas, icterícia leve e diurese preservada. Creatinina de 2,1 mg/dL e plaquetas de 92.000/mm³. A conduta correta é:
Febre, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia e alteração de função renal e plaquetas em trabalhador exposto a esgoto durante chuvas configuram leptospirose com sinais de gravidade, exigindo antibiótico, internação para monitorar disfunção renal, hepática e pulmonar, e notificação compulsória, além do registro como doença relacionada ao trabalho. Conduta sintomática domiciliar subestima a forma grave, que tem letalidade relevante. Oseltamivir não trata leptospirose e a apresentação com sufusão conjuntival e icterícia não é de influenza. Dengue é diferencial importante, mas não justifica dispensar antibiótico diante de quadro compatível com leptospirose e exposição típica.
Homem de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação de viagem: partirá em quinze dias para área rural do norte de Minas Gerais, com recomendação de vacinação contra febre amarela. Relata que há oito meses iniciou tratamento com prednisona 40 mg/dia para doença autoimune, mantida até hoje sem redução. Refere estar assintomático. Não há registro de dose prévia de vacina contra febre amarela na caderneta. A conduta correta é:
A vacina de febre amarela é de vírus vivo atenuado e está contraindicada em imunossupressão significativa, situação configurada pelo uso de prednisona em dose igual ou superior a 20 mg/dia por mais de duas semanas. A conduta é contraindicar, orientar repelente, roupas de proteção e mosquiteiro, e discutir o adiamento da viagem ou destino alternativo. Aplicar a vacina mesmo assim expõe o paciente a doença viscerotrópica associada à vacina, de alta letalidade. O fracionamento de dose é estratégia de ampliação de cobertura em surtos e não reduz o risco em imunossuprimidos, pois o vírus vacinal continua vivo. Aumentar o corticoide agrava a imunossupressão e não previne complicação vacinal.
Mulher de 30 anos, moradora de área periurbana com enchentes recentes, procura a Unidade Básica de Saúde com febre há cinco dias, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e prostração. Trabalha na limpeza de quintais alagados sem uso de botas. Hoje notou os olhos avermelhados e a urina escura. Ao exame: temperatura 38,8 °C, sufusão conjuntival bilateral, icterícia rubínica, dor intensa à palpação de panturrilhas, PA 106x68 mmHg, FC 104 bpm, diurese referida como reduzida. Creatinina 2,4 mg/dL, bilirrubina total 6,0 mg/dL, plaquetas 92.000/mm3. A conduta correta é:
Febre, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica e injúria renal em pessoa exposta a águas de enchente configuram leptospirose na forma grave, quadro em que o antibiótico deve ser iniciado precocemente, sem aguardar sorologia, com internação para suporte e notificação compulsória. Esperar a confirmação laboratorial e manter a paciente em casa retarda o tratamento em uma doença com letalidade elevada nessa forma. Tratar como dengue e omitir o antibiótico deixa a infecção bacteriana sem cobertura. Anti-inflamatório não esteroidal é particularmente perigoso, pois agrava a lesão renal e o risco hemorrágico.
Gestante de 28 anos, com 26 semanas, é internada com quadro de febre alta, calafrios, cefaleia intensa e mialgia há cinco dias, com evolução para icterícia, dor em panturrilhas e hiperemia conjuntival. Ela relata contato com água de enchente na semana anterior. Ao exame, apresenta temperatura de 39 °C, pressão arterial de 100x58 mmHg, icterícia rubínica, sufusão conjuntival e dor intensa à palpação das panturrilhas. Os exames mostram bilirrubinas elevadas, creatinina de 2,4 mg/dL, plaquetas de 62.000/mm³ e creatinofosfoquinase elevada. A hipótese diagnóstica e a conduta corretas são
Febre, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica, plaquetopenia e insuficiência renal após contato com água de enchente configuram a forma grave da leptospirose, exigindo internação, antibioticoterapia endovenosa e suporte de disfunção orgânica. Hepatite A não cursa com insuficiência renal e mialgia desse padrão. A colestase gestacional cursa com prurido e sem febre nem disfunção renal. A síndrome HELLP exigiria hipertensão e proteinúria, ausentes, e não explica a sufusão conjuntival nem a exposição epidemiológica.
Homem de 38 anos, catador de material reciclável, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e sufusão conjuntival há cinco dias, tendo trabalhado em área alagada após chuvas fortes. Ao exame: ictérico com tonalidade alaranjada, temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 116 bpm, pressão arterial 92x56 mmHg, dor intensa à palpação de panturrilhas, oligúria e petéquias. Exames: creatinina 4,1 mg/dL, potássio 3,0 mEq/L, bilirrubinas elevadas e plaquetopenia. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica, insuficiência renal com hipocalemia e exposição a água contaminada em enchente compõem a síndrome de Weil, forma grave da leptospirose, cujo tratamento inclui antibiótico e suporte com atenção à hemorragia pulmonar. A dengue grave cursa com extravasamento plasmático e plaquetopenia, mas sem icterícia rubínica e mialgia tão localizada. A hepatite fulminante apresenta encefalopatia e coagulopatia com transaminases muito elevadas. A febre amarela pode ser considerada, mas a hipocalemia com insuficiência renal e a exposição descrita apontam para leptospirose.
Homem de 36 anos, não vacinado, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, cefaleia, mialgia e prostração há cinco dias, com melhora aparente no terceiro dia seguida de piora importante. Trabalhou recentemente em área de mata na região Sudeste, com relato de macacos mortos encontrados no local. Ao exame: ictérico, com dor em hipocôndrio direito, petéquias, gengivorragia e oligúria. Exames: transaminases muito elevadas com predomínio da aspartato aminotransferase, bilirrubinas elevadas e creatinina de 3,2 mg/dL. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Quadro febril bifásico com período de remissão seguido de fase toxêmica com icterícia, hemorragias e insuficiência renal, em pessoa não vacinada exposta a área silvestre com epizootia de primatas, caracteriza a febre amarela, doença de notificação imediata e alta letalidade na forma grave. A hepatite A não cursa com esse padrão bifásico com hemorragia e insuficiência renal. A dengue com sinais de alarme apresenta extravasamento plasmático, sem esse grau de hepatotoxicidade e sem o vínculo epidemiológico descrito. A colangite cursa com dor biliar, febre e icterícia obstrutiva, com dilatação de vias biliares.
Após enchente que atingiu bairro inteiro, dezenas de moradores tiveram contato prolongado com água e lama contaminadas durante a limpeza das casas. A equipe de vigilância avalia medidas de proteção da população exposta, considerando o risco de leptospirose e o período de incubação da doença. Muitos moradores estão assintomáticos, e alguns apresentam ferimentos em membros inferiores decorrentes da limpeza. A unidade dispõe de antimicrobiano indicado para quimioprofilaxia. Qual é a conduta correta?
Após exposição de risco a água e lama contaminadas, a conduta inclui avaliar quimioprofilaxia para os expostos conforme o protocolo e o grau de exposição, orientar sinais de alerta para busca precoce de atendimento e organizar busca ativa de casos, além de medidas de proteção individual durante a limpeza. Tratar toda a população com esquema terapêutico completo é inadequado. Não adotar medidas ignora a oportunidade de prevenção. Não há vacina contra leptospirose disponível para uso humano de rotina no país.
Mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação antes de viagem de dois meses à região amazônica, onde trabalhará em área rural com pernoite em barracas. Ela não tem comorbidades, não está gestante e tem esquema vacinal básico da infância completo, sem vacinas na vida adulta. Ao exame: bom estado geral, sem alterações. Ela pergunta quais cuidados preventivos deve adotar antes e durante a viagem, considerando as doenças endêmicas da região. Qual é a orientação correta?
A orientação pré-viagem para área endêmica inclui atualização vacinal com atenção à febre amarela, que deve ser aplicada com antecedência, além de medidas de proteção individual contra picadas de vetores, cuidados com água e alimentos e orientação para busca imediata de atendimento diante de febre, dada a prioridade diagnóstica da malária. O esquema da infância não cobre todas as vacinas necessárias na vida adulta. Antibiótico profilático contínuo não é recomendado. Repelente isolado é medida incompleta.
Homem de 36 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para vacinação contra febre amarela antes de viagem, informando que está em uso de imunossupressor em dose alta por doença autoimune, com acompanhamento reumatológico. Ele viajará a área com recomendação de vacinação em duas semanas, para trabalho de curta duração em zona urbana. Ao exame: bom estado geral, sem infecção ativa e sem sinais de descompensação da doença de base. Qual é a orientação correta?
A vacina contra febre amarela é de vírus vivo atenuado e está contraindicada em imunossupressão significativa pelo risco de doença vacinal grave, devendo-se avaliar risco e benefício conforme a intensidade da exposição, discutir o adiamento da viagem ou a mudança de destino e reforçar medidas de proteção contra picadas. Considerar a vacina segura em qualquer grau de imunossupressão é incorreto. Fracionamento de dose não é estratégia para contornar contraindicação. Não existe imunoglobulina específica disponível para essa finalidade na rotina.
Uma equipe de vigilância recebe informação de que vários macacos foram encontrados mortos em fragmento de mata próximo a área urbana de município do interior, com relato de moradores que frequentam a região para caminhadas e trilhas. A cobertura vacinal contra febre amarela no município é baixa. A equipe precisa definir a resposta imediata, considerando o significado desse achado para a vigilância e o risco para a população humana. Qual é a conduta correta?
A morte de primatas não humanos é evento sentinela para a circulação do vírus da febre amarela e deve ser notificada e investigada, desencadeando intensificação da vacinação na área, comunicação de risco e busca ativa de casos humanos, medidas que antecipam a resposta antes do adoecimento das pessoas. Ignorar epizootias desperdiça o principal sinal precoce. Aguardar casos humanos significa perder a janela de prevenção. Controle vetorial isolado não substitui a vacinação, que é a principal medida de proteção.
Após período de chuvas intensas e alagamentos, uma comunidade apresenta grande infestação por roedores, com relatos de animais dentro das casas e em terrenos com acúmulo de lixo. A equipe de saúde discute as ações de controle, considerando o risco de leptospirose e de outras zoonoses associadas a esses animais. Um morador sugere que a distribuição de raticidas resolveria o problema definitivamente, sem necessidade de outras intervenções no ambiente. Qual é a orientação tecnicamente correta?
O controle de roedores tem como base a antirratização, que consiste em eliminar fontes de alimento, água e abrigo, com destino adequado do lixo, vedação de frestas e manejo do ambiente, sendo a desratização com raticidas medida complementar e temporária, que sem antirratização apenas abre espaço para novas populações. Raticida isolado não resolve o problema e traz risco de intoxicação. Negar o papel dos roedores como reservatórios é incorreto. Não há vacina humana de rotina contra leptospirose no país.
Uma equipe de saúde da família atende, em um único dia, três pessoas do mesmo bairro com febre, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e sufusão conjuntival, todas com relato de contato com água de enchente ocorrida há uma semana, em área com esgoto a céu aberto e presença de roedores. Uma delas apresenta icterícia e redução do volume urinário, com PA 96x58 mmHg e FC 112 bpm, evoluindo com piora do estado geral desde o início dos sintomas. A conduta correta inclui:
A leptospirose é doença de notificação compulsória cujo tratamento antimicrobiano deve ser iniciado precocemente, com base na suspeita clínica e epidemiológica, sem aguardar confirmação laboratorial, e as formas graves com icterícia e disfunção renal exigem internação. Esperar a sorologia retarda o tratamento em doença com letalidade elevada nas formas graves. Considerar a doença sempre autolimitada ignora a forma íctero-hemorrágica. Apenas orientar sobre exposição não trata os casos nem cumpre a notificação.
Menino de 7 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há uma semana, mal-estar e dor abdominal, após enchente que atingiu o bairro, quando brincou em água acumulada na rua. Ao exame: febril, com mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival bilateral, discreta icterícia e dor à palpação de panturrilhas, sem sinais meníngeos, com diurese preservada e sem sangramentos. Exames: plaquetopenia discreta, transaminases pouco elevadas e creatinina no limite superior. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre com mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival e icterícia leve após exposição a água de enchente é altamente sugestiva de leptospirose, exigindo antibioticoterapia precoce, hidratação, notificação e vigilância de evolução para formas graves com insuficiência renal e hemorragia pulmonar. A dengue não cursa com sufusão conjuntival e mialgia tão localizada. A hepatite A produz icterícia com transaminases muito elevadas e sem mialgia intensa. A febre tifoide cursa com dissociação pulso-temperatura e sintomas gastrointestinais progressivos.
Menino de 8 anos, não vacinado contra febre amarela, é levado ao pronto-socorro com febre alta, cefaleia e mialgia há quatro dias, com melhora aparente no terceiro dia seguida de piora importante. A família passou o fim de semana em área de mata onde foram encontrados macacos mortos. Ao exame: ictérico, com dor em hipocôndrio direito, petéquias, gengivorragia e oligúria. Exames: transaminases muito elevadas, bilirrubinas elevadas e creatinina aumentada. Qual é a conduta correta?
O quadro bifásico com fase toxêmica, icterícia, hemorragias e insuficiência renal em criança não vacinada exposta a área silvestre com epizootia caracteriza febre amarela, doença sem tratamento específico, cujo manejo é de suporte intensivo, com notificação imediata do caso humano e da epizootia e intensificação da vacinação na área. Antibiótico não trata a infecção viral. Aguardar sorologia retarda medidas assistenciais e de vigilância. Liberar para casa uma criança com sinais de gravidade é conduta potencialmente fatal.
Homem de 33 anos, catador de materiais recicláveis, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, mialgia intensa em panturrilhas e icterícia rubínica há cinco dias, após enchente em seu bairro. Ao exame, apresenta sufusão conjuntival, dor à palpação das panturrilhas e oligúria. Os exames mostram bilirrubina total de 12 mg/dL com predomínio direto, creatinina de 3,4 mg/dL, potássio de 3,0 mEq/L, plaquetas de 78.000/mm³ e transaminases discretamente elevadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Icterícia rubínica com insuficiência renal, hipocalemia, plaquetopenia, mialgia em panturrilhas e sufusão conjuntival após exposição a enchente configura leptospirose grave, na qual as transaminases se elevam apenas discretamente, ao contrário da bilirrubina. As hepatites virais cursam com transaminases muito elevadas. A febre amarela cursa com sinal de Faget, elevação intensa de transaminases e sangramentos, com epidemiologia silvestre. A malária exige exposição em área endêmica e é confirmada pela pesquisa do parasita no sangue.
Homem de 45 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento de município de área silvestre com febre alta, mialgia e cefaleia há três dias, seguidas de melhora transitória e retorno da febre com icterícia, vômitos e epistaxe. Ao exame, apresenta icterícia intensa e bradicardia relativa apesar da febre alta. Os exames mostram alanina aminotransferase de 3.200 U/L, aspartato aminotransferase de 4.100 U/L, bilirrubina total de 9 mg/dL e razão normalizada internacional de 2,3. Não é vacinado e houve relato de macacos mortos na região. Qual é a conduta?
Evolução bifásica com icterícia, sangramento, transaminases muito elevadas e sinal de Faget, em área com epizootia de primatas e paciente não vacinado, caracteriza febre amarela em fase toxêmica, que é doença de notificação imediata e exige suporte intensivo. Tratar como leptospirose e liberar o paciente ignora a gravidade e a possibilidade de deterioração rápida. A vacina é medida preventiva, sem efeito terapêutico, e é contraindicada na vigência da doença. Adiar a notificação prejudica a resposta de vigilância e a vacinação de bloqueio.
Uma mulher de 28 anos, saudável, comparece à unidade básica de saúde 20 dias antes de viagem a país da África subsaariana que exige comprovação de vacinação para entrada. Ela nunca recebeu a vacina em questão e não tem imunossupressão, alergia a ovo ou gestação. A médica precisa orientar quanto à vacinação e ao documento internacional exigido nas fronteiras. Ela permanecerá quatro semanas em área rural, tem caderneta com esquema da infância completo e não apresenta contraindicação a vacinas de vírus vivo atenuado. Qual é a conduta correta?
A vacina contra febre amarela deve ser aplicada com pelo menos dez dias de antecedência para que o certificado internacional de vaccinação tenha validade, prazo compatível com os 20 dias disponíveis, e não há contraindicação no caso descrito. Emitir isenção sem contraindicação médica real é conduta inadequada e pode impedir a entrada no país. Vacinar no dia do embarque não confere proteção nem validade documental. O certificado é exigência sanitária internacional para determinados destinos, não sendo dispensável de modo genérico.
Homem, 31 anos, procura a UBS com febre alta há 3 dias, cefaleia intensa, dor lombar e panturrilhas dolorosas à palpação. Trabalha na limpeza de bueiros e relata enchente na semana passada. Exame: icterícia rubínica, sufusão conjuntival, T 39,0 °C, PA 108/68 mmHg, FC 104 bpm. Bilirrubina total 8,2 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio direto; creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0); plaquetas 88.000/mm³. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Exposição a água de enchente, mialgia com predomínio em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica, insuficiência renal com hipocalemia e plaquetopenia caracterizam a síndrome de Weil, forma grave da leptospirose, que exige internação e penicilina cristalina ou ceftriaxona. A hepatite A cursa com bilirrubina elevada, mas sem hipocalemia, sem insuficiência renal precoce e sem o nexo com água contaminada por urina de roedores. A febre amarela cursa com sinal de Faget, transaminases muito elevadas e frequentemente com bilirrubina e proteinúria, mas não com hipocalemia característica nem com o vínculo epidemiológico descrito. A malária exige exposição em área endêmica e cursa com paroxismos febris e anemia hemolítica, sem sufusão conjuntival típica. A dengue não costuma causar icterícia intensa com insuficiência renal oligúrica e hipocalemia, achados que apontam para outra etiologia.
Menino, 9 anos, apresenta há 5 dias febre alta, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e sufusão conjuntival. Relata contato com água de enchente há 10 dias. T 39,0 °C, FC 118 bpm, PA 100/60 mmHg. Ao exame, icterícia rubínica e dor à palpação de panturrilhas. Bilirrubina total 8 mg/dL (VR < 1,2) com predomínio direta; creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,3–0,7); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0); plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Qual o diagnóstico e o tratamento?
Contato com água de enchente, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia rubínica, insuficiência renal com hipocalemia e plaquetopenia definem a síndrome de Weil, forma grave da leptospirose, tratada com penicilina cristalina ou ceftriaxona venosa e suporte, incluindo diálise quando necessário. A hepatite A não causa insuficiência renal com hipocalemia nem mialgia dessa intensidade. A febre amarela cursa com sinal de Faget, elevação acentuada de transaminases e não tem antibiótico específico, mas a exposição à enchente e o padrão renal apontam para leptospirose. A malária exige parasitemia e febre com paroxismos, com história epidemiológica de área endêmica. A dengue grave não produz icterícia rubínica com insuficiência renal hipocalêmica típica.
Uma equipe de saúde da família é informada de que um usuário de 45 anos, morador do território e trabalhador de frigorífico, teve confirmação laboratorial de leptospirose após enchente. A vigilância solicita apoio na investigação. A equipe identifica mais três moradores da mesma rua com febre, mialgia e cefaleia nos últimos 10 dias, todos com contato com água de enchente e nenhum com diagnóstico laboratorial ainda estabelecido. Qual conduta é a mais adequada nesse momento?
A leptospirose é de notificação compulsória, incluindo casos suspeitos, e o tratamento precoce reduz de forma significativa a progressão para formas graves, de modo que a conduta é notificar, coletar exames específicos, iniciar antibioticoterapia sem aguardar confirmação e orientar medidas coletivas de proteção e controle de roedores. Aguardar confirmação laboratorial atrasa o tratamento na fase em que ele é mais eficaz. Tratar apenas o caso confirmado ignora o agregado espacial e temporal, que sugere exposição comum. Quimioprofilaxia universal não é recomendada e pode ser considerada apenas para exposições de alto risco bem delimitadas. Encerrar a investigação diante de um agregado de casos com exposição comum contraria a lógica da vigilância epidemiológica.
Menino, 11 anos, apresenta há 4 dias febre alta, mialgia, cefaleia e dor abdominal, com hepatomegalia dolorosa. Reside em área rural e brinca em riachos frequentados por capivaras e roedores. T 39,2 °C, FC 118 bpm, PA 104/62 mmHg. Não há icterícia. Plaquetas 105.000/mm³ (VR 150.000–400.000); creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,4–0,8); creatinofosfoquinase elevada. A sorologia para leptospirose foi solicitada e o resultado ainda não está disponível. Qual a conduta indicada?
Na suspeita clínico-epidemiológica de leptospirose, o antibiótico deve ser iniciado empiricamente e o mais precocemente possível, pois a eficácia é maior nos primeiros dias e a sorologia costuma positivar tardiamente, sendo a doxiciclina ou a amoxicilina as opções nas formas anictéricas. Aguardar a sorologia atrasa o tratamento e permite evolução para a forma grave. Apenas sintomáticos com retorno em uma semana ignora o risco de deterioração rápida. O corticoide não é o tratamento principal e não substitui o antimicrobiano. Repouso e hidratação isolados são insuficientes diante de suspeita de doença com potencial de evolução para insuficiência renal e hemorragia pulmonar.
Menino, 12 anos, morador de área rural próxima à mata, sem vacinação atualizada, apresenta febre alta de início súbito há 5 dias, cefaleia, mialgia e prostração. Nos últimos 2 dias surgiram icterícia, epistaxe e oligúria. FC 62 bpm, T 39,2 °C, PA 96x58 mmHg. Bilirrubina total 8,4 mg/dL (VR até 1,2); aspartato aminotransferase 2.800 U/L (VR até 40); creatinina 2,8 mg/dL (VR 0,4–1,0). Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A febre amarela em forma grave é a hipótese mais provável: febre alta com bradicardia relativa, conhecida como sinal de Faget, associada a icterícia, manifestações hemorrágicas, elevação intensa das aminotransferases e insuficiência renal, em morador de área silvestre não vacinado, compõe o quadro clássico. A dengue grave cursa com extravasamento plasmático e não com aminotransferases nessa magnitude. A hepatite A fulminante é rara e não explica o comprometimento renal precoce. A malária por Plasmodium vivax raramente evolui com essa gravidade hepática. A leptospirose anictérica, por definição, não cursa com icterícia.
Homem, 38 anos, catador de recicláveis, exposto a enchente há 8 dias, apresenta febre, mialgia intensa em panturrilhas e icterícia, evoluindo com hemoptise e dispneia nas últimas 12 horas. Exame: T 38,8 °C, FR 32 ipm, PA 88x52 mmHg, SatO2 85% em ar ambiente, icterícia rubínica, sufusão conjuntival, estertores difusos. Creatinina de 3,4 mg/dL com potássio de 3,0 mEq/L; plaquetas de 48.000/mm³. Radiografia com infiltrado alveolar difuso. Qual a conduta mais adequada?
Febre com mialgia em panturrilhas, icterícia rubínica, sufusão conjuntival, insuficiência renal não oligúrica com hipocalemia e hemorragia alveolar após exposição a enchente caracterizam leptospirose na forma de síndrome de Weil com acometimento pulmonar hemorrágico, cujo tratamento é penicilina ou ceftriaxona iniciada imediatamente, somada a suporte ventilatório e diálise quando indicada. Aguardar sorologia retarda o antibiótico em doença de alta letalidade na forma pulmonar. O corticoide isolado não trata a infecção, e seu benefício adjuvante permanece controverso. O oseltamivir trata influenza, que não explica icterícia rubínica com hipocalemia. Transfundir plaquetas sem sangramento significativo e suspender antibiótico agrava desnecessariamente o prognóstico.
Homem, 34 anos, trabalhador de coleta de lixo, apresenta febre alta, mialgia intensa em panturrilhas, icterícia rubínica e sufusão conjuntival há cinco dias, após enchente no bairro. PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm. Creatinina de 3,6 mg/dL (VR 0,7–1,3), bilirrubina total de 12 mg/dL com predomínio direto, potássio de 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0) e plaquetas de 68.000/mm3. Qual característica renal é típica dessa doença?
A leptospirose cursa caracteristicamente com injúria renal aguda não oligúrica associada a hipocalemia, decorrente da disfunção tubular proximal induzida pela leptospira, o que a distingue da maioria das causas de injúria renal aguda. A forma oligúrica com hipercalemia grave não é o padrão típico. A glomerulonefrite com consumo de complemento não corresponde ao mecanismo da doença. A nefrite intersticial alérgica exigiria exposição medicamentosa com eosinofilia. A necrose cortical bilateral é complicação rara e catastrófica de outras condições.
Homem, 42 anos, retornou há 6 dias de área rural com mata em Minas Gerais, sem vacinação prévia. Apresenta febre alta há 4 dias, mialgia, icterícia e oligúria. PA 96x58 mmHg, FC 56 bpm, T 39,2 °C. Bilirrubina total 9,4 mg/dL (VR até 1,2); TGO 3.200 U/L e TGP 1.900 U/L (VR até 40); creatinina 3,1 mg/dL; plaquetas 62.000/mm³. Sem sufusão conjuntival e sem dor em panturrilhas. Qual a hipótese mais provável?
Procedência de área silvestre sem vacinação, febre alta com bradicardia relativa (sinal de Faget), icterícia, insuficiência renal e transaminases em milhares com predomínio da aspartato aminotransferase compõem o quadro de febre amarela grave. A leptospirose ictérica cursa com sufusão conjuntival e dor em panturrilhas, ausentes, e caracteristicamente com transaminases pouco elevadas, geralmente abaixo de 500 U/L. A hepatite A não explicaria a insuficiência renal, a plaquetopenia e o quadro fulminante em paciente adulto com essa evolução. A malária grave exigiria demonstração de parasitemia e cursa com anemia hemolítica proeminente. A colangite teria dor em hipocôndrio direito e dilatação de vias biliares, não descritas.
Homem, 36 anos, catador de recicláveis, exposto a enchente há 8 dias, apresenta febre, mialgia intensa em panturrilhas e, nas últimas 12 horas, tosse com hemoptise e dispneia progressiva. PA 88x50 mmHg, FC 130 bpm, FR 36 ipm, SatO2 84% em máscara com reservatório. Sufusão conjuntival presente. Creatinina 3,8 mg/dL; potássio 3,0 mEq/L; plaquetas 48.000/mm³. Radiografia com infiltrado alveolar difuso bilateral. Qual a conduta?
Exposição a enchente, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival, insuficiência renal com hipocalemia e hemorragia alveolar difusa configuram a forma pulmonar grave da leptospirose, com alta mortalidade; a conduta é antimicrobiano com penicilina cristalina ou ceftriaxona associado a suporte ventilatório em terapia intensiva e diálise quando indicada. O oseltamivir trataria influenza, e aguardar painel viral atrasaria o antimicrobiano em quadro de alta letalidade. Observação em enfermaria é inadequada em insuficiência respiratória com saturação de 84%. A heparina em dose plena agravaria a hemorragia alveolar já instalada. O corticoide isolado, sem antimicrobiano, não trata a infecção e seu benefício isolado não é estabelecido.
Homem de 38 anos limpou uma casa alagada e, uma semana depois, apresentou febre, dor intensa nas panturrilhas e sufusão conjuntival. Evoluiu com icterícia e lesão renal aguda. Está internado, sem história de viagem à área malárica. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Formas graves exigem tratamento hospitalar imediato; a confirmação laboratorial não deve atrasar antibiótico. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Homem de 38 anos limpou uma casa alagada e, uma semana depois, apresentou febre, dor intensa nas panturrilhas e sufusão conjuntival. Evoluiu com icterícia e lesão renal aguda. Está internado, sem história de viagem à área malárica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Exposição a enchente, mialgia de panturrilhas, sufusão conjuntival e disfunção hepatorrenal são sugestivas. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Homem de 38 anos limpou uma casa alagada e, uma semana depois, apresentou febre, dor intensa nas panturrilhas e sufusão conjuntival. Evoluiu com icterícia e lesão renal aguda. Está internado, sem história de viagem à área malárica. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Leptospiras penetram por pele lesada ou mucosas e podem causar doença sistêmica. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Homem de 38 anos limpou uma casa alagada e, uma semana depois, apresentou febre, dor intensa nas panturrilhas e sufusão conjuntival. Evoluiu com icterícia e lesão renal aguda. Está internado, sem história de viagem à área malárica. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A escolha do teste depende do tempo de sintomas; resultado precoce negativo não deve atrasar manejo de forte suspeita. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Trabalhador exposto a esgoto tem febre, cefaleia e sufusão conjuntival; PCR para Leptospira é positiva na fase apropriada. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A exposição ocupacional e o teste apoiam leptospirose. Contato com água contaminada, mialgia e sufusão conjuntival podem preceder doença renal, hepática e hemorrágica. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Após limpar uma casa alagada, homem apresenta febre, dor intensa nas panturrilhas, icterícia e insuficiência renal. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A exposição à enchente e o padrão hepatorrenal favorecem leptospirose. Contato com água contaminada, mialgia e sufusão conjuntival podem preceder doença renal, hepática e hemorrágica. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Agricultor tem febre e mialgia após trabalho em solo encharcado; exames seriados confirmam infecção por Leptospira. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
Contato ambiental com urina de animais pode transmitir leptospirose. Contato com água contaminada, mialgia e sufusão conjuntival podem preceder doença renal, hepática e hemorrágica. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
Pessoa exposta a água de enchente apresenta febre, mialgia intensa nas panturrilhas e sufusão conjuntival. Evolui com hemorragia pulmonar e lesão renal aguda. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A síndrome pulmonar hemorrágica é manifestação grave possível. Contato com água contaminada, mialgia e sufusão conjuntival podem preceder doença renal, hepática e hemorrágica. Referência: https://www.cdc.gov/leptospirosis/hcp/clinical-overview/index.html
O contato com água contaminada por urina animal pode transmitir leptospirose mesmo sem mordedura. Qual via de entrada é compatível com a biologia dessa infecção e orienta medidas de proteção?
A penetração pode ocorrer por soluções de continuidade e mucosas, inclusive conjuntiva. Evitar contato e usar proteção adequada reduz exposição; mordedura não é requisito para transmissão. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
A leptospirose é uma infecção sistêmica e pode apresentar manifestações neurológicas. Qual afirmação sobre comprometimento meníngeo e investigação é correta?
A presença de sinais meníngeos não exclui leptospirose. A investigação deve considerar o contexto epidemiológico, outras etiologias e a fase da doença; PCR do líquor pode contribuir quando disponível e indicada. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
O início do antibiótico na leptospirose pode ser seguido de febre, calafrios, cefaleia e mialgia em curto intervalo. Qual possibilidade deve integrar a avaliação, além de progressão infecciosa e reação alérgica?
A reação pode ocorrer nas primeiras 24 horas e não equivale automaticamente a alergia ao antibiótico. A equipe deve avaliar estabilidade e diagnósticos diferenciais, oferecendo suporte conforme necessidade. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
A cultura de Leptospira pode ter utilidade em situações específicas, mas não deve ser o único recurso diagnóstico em um quadro agudo suspeito. Qual limitação fundamenta essa orientação?
Essas características reduzem a utilidade da cultura como método isolado para decisões oportunas. Métodos moleculares e sorológicos, escolhidos conforme a fase, complementam a investigação sem atrasar o tratamento indicado. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
Os roedores têm papel importante na epidemiologia da leptospirose, mas restringir a anamnese a contato com ratos pode deixar de reconhecer outras exposições. Qual afirmação está correta?
Diversos mamíferos podem participar do ciclo, incluindo cães, bovinos, suínos e animais silvestres. A história deve explorar contato animal e ambientes contaminados, sem exigir visualização de roedores. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
A escolha da amostra para pesquisa molecular de Leptospira deve considerar o tempo de doença. Qual associação entre fase clínica e material é mais coerente com a dinâmica da infecção?
A fase inicial pode cursar com leptospiremia; mais tarde, a eliminação urinária amplia a utilidade da urina. A escolha deve considerar evolução, técnica disponível e coleta adequada, sem presumir sensibilidade absoluta. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
Na suspeita clínica de leptospirose, a sorologia colhida nos primeiros dias de febre pode ser negativa. Qual interpretação considera corretamente a evolução da resposta imune e orienta a investigação?
A produção de anticorpos pode ainda ser insuficiente no início. O momento dos sintomas deve orientar a escolha de PCR e sorologia, inclusive amostras pareadas; suspeita clínica relevante não deve aguardar confirmação para tratamento. Referência: CDC Yellow Book 2026. Leptospirosis. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html
No terceiro dia de sintomas após esse contato, uma sorologia negativa afasta leptospirose?
Anticorpos podem ainda não ser detectáveis; testes diretos e repetição são escolhidos conforme fase.
Qual equipamento mostrado reduz contato da pele com a água potencialmente contaminada?
Reduzem exposição durante limpeza, sem substituir outras medidas de proteção.
Após a exposição ilustrada, adulto apresenta febre, mialgia em panturrilhas, icterícia e injúria renal. Qual associação etiológica deve orientar investigação e tratamento oportuno?
A exposição a alagamento e o conjunto sistêmico são compatíveis com doença potencialmente grave.
O paciente evolui com hemoptise e infiltrados bilaterais, mesmo sem oligúria intensa. Qual interpretação é adequada?
Comprometimento pulmonar pode ser ameaçador independentemente de insuficiência renal oligúrica.
Qual animal da cena é um reservatório epidemiologicamente relevante para leptospirose urbana?
Pode eliminar leptospiras pela urina.
Paciente com febre amarela confirmada apresenta encefalopatia, hipoglicemia, coagulopatia e lesão renal aguda. Qual estratégia deve orientar o tratamento?
As necessidades de suporte são determinadas pelo comprometimento clínico. O reconhecimento precoce da deterioração permite encaminhamento ao nível de cuidado adequado. Referências: CDC. Treatment and prevention of yellow fever — https://www.cdc.gov/yellow-fever/hcp/treatment-prevention/index.html
Em investigação de síndrome febril, um adulto tem IgM reagente para febre amarela. Ele recebeu vacina contra a doença anteriormente e tem antecedente de exposição a outros flavivírus. Qual interpretação laboratorial é mais adequada?
A confirmação pode exigir teste mais específico, conforme a rede de referência. Uma sorologia não deve ser interpretada fora do contexto de vacinação e exposição. Referências: CDC. Clinical features and diagnosis of yellow fever — https://www.cdc.gov/yellow-fever/hcp/clinical-diagnosis/index.html
Pessoa não vacinada retorna de área com epizootia recente e apresenta febre aguda, icterícia e sangramento. O médico suspeita de febre amarela, mas o resultado laboratorial só ficará pronto em alguns dias. Qual conduta de vigilância é adequada?
A notificação é parte da resposta ao caso suspeito e ocorre paralelamente ao cuidado clínico e à investigação laboratorial. Referências: Ministério da Saúde. Febre amarela: vigilância — https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/f/febre-amarela/vigilancia
Moradores encontram macacos mortos próximos de uma trilha e propõem eliminar os animais restantes para evitar febre amarela. Qual orientação da equipe de saúde é adequada?
A vigilância de epizootias ajuda a orientar medidas de proteção da população. O achado deve ser comunicado, evitando manipulação das carcaças pela comunidade. Referências: Ministério da Saúde. Febre amarela: vigilância — https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/f/febre-amarela/vigilancia Ministério da Saúde. Febre amarela — https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/f/febre-amarela
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Diga em voz alta os três eixos que separam as duas doenças: exposição com prazo (30 dias na leptospirose, 15 na febre amarela), curva de febre (bifásica contra trifásica com remissão) e laboratório (creatinoquinase alta com transaminase modesta contra transaminase em milhares sem leucocitose). Depois liste os oito sinais de alerta da leptospirose — dispneia com tosse e taquipneia, oligúria, fenômeno hemorrágico, hipotensão, alteração de consciência, vômitos frequentes, arritmia e icterícia — e diga o que faz cada um deles: internam. Escreva o esquema antibiótico por fase: doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas ou amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas na fase precoce; penicilina cristalina 1.500.000 UI de 6 em 6 horas ou ceftriaxona 1 a 2 g ao dia na fase tardia, por pelo menos sete dias. Feche com os quatro números da forma grave da febre amarela: transaminase maior ou igual a 2.000 U/L, creatinina maior ou igual a 2 mg/dL, razão normalizada internacional maior ou igual a 1,5, plaquetas abaixo de 50.000 por mm³ — e lembre que icterícia sozinha já classifica como grave.
em 30 dias
A parte que se perde primeiro é a da vacina e a das janelas de exame. Refaça a régua da vacina de memória: população de 9 meses a 59 anos, 11 meses e 29 dias; uma dose aos 9 meses e reforço aos 4 anos; a partir dos 5 anos, dose única para a vida; volume de 0,5 mL por via subcutânea; proteção a partir do décimo dia, e por isso vacinar dez dias antes da viagem. Separe precaução de contraindicação: gestante, nutriz de menor de 6 meses, criança de 6 a 8 meses, 60 anos ou mais e alergia a ovo são precaução; menor de 6 meses, neoplasia maligna, transplante de órgão sólido, imunodeficiência, anafilaxia prévia, doença do timo e corticoide em dose imunossupressora são contraindicação. Diga as três frequências que a prova cobra: anafilaxia 1,3 por 100 mil doses, doença neurológica 0,8 por 100 mil (2,2 acima dos 60 anos) e doença viscerotrópica 0,25 a 0,4 por 100 mil — as três contraindicam revacinação. Depois recite as janelas: método molecular na primeira semana nas duas doenças (até o sétimo dia na leptospirose, até o décimo na febre amarela) e sorologia a partir do sétimo dia, com a ressalva de que sorologia negativa antes do sétimo dia não descarta leptospirose. Termine pela notificação: febre amarela às três esferas em 24 horas, leptospirose em 24 horas só ao município.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 34 anos, gari, no quinto dia de febre com mialgia de panturrilha, icterícia alaranjada, tosse seca e saturação de 90% em ar ambiente, após limpar lama de alagamento — pronto-socorro de hospital geral — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.