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Hepatite B

A prova vive de uma coisa só: dado um painel de marcadores, dizer em que situação o paciente está. Em volta disso orbitam a vacina, a imunoglobulina, a profilaxia do recém-nascido e a decisão de tratar.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 40 anos, assintomático, comparece à UBS para avaliação de rotina. Nega uso de álcool ou drogas, transfusões ou tatuagens; sem queixas. Exame físico normal. Exames de triagem: HBsAg reagente. A investigação complementar mostra: anti-HBc IgG reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, ALT/AST normais e carga viral (HBV-DNA) baixa. Assinale a interpretação correta desse perfil sorológico da hepatite B.

Como esse tema cai

Hepatite B é um tema em que o Brasil tem programa, protocolo, vacina universal e medicamento distribuído de graça — e, ainda assim, a prova quase nunca começa perguntando o que fazer. Ela começa entregando uma tabela de marcadores e esperando que você diga em que situação o paciente está. Suscetível, vacinado, agudo, na janela, crônico, curado ou naquele padrão incômodo em que só o anti-HBc apareceu. Errar a leitura do painel derruba a questão inteira, porque toda a conduta pendura nela: quem se vacina, quem recebe imunoglobulina, quem trata, quem precisa de profilaxia antes da quimioterapia.

Em volta da sorologia, quatro blocos concentram o resto do peso. A vacina, com um corte único de resposta e um punhado de grupos que levam dose dobrada. A profilaxia pós-exposição, que é onde a imunoglobulina entra e onde os prazos em horas e dias são cobrados de cor. A gestante e o recém-nascido, em que três medidas se somam e uma delas — a cesárea — não faz parte do pacote. E a decisão de tratar, que no Brasil é uma regra de duas variáveis com uma lista de exceções que tratam sozinhas.

O que fica de fora, de propósito. HIV tem capítulo próprio nesta apostila: aqui a coinfecção aparece apenas como critério de tratamento e como cuidado na escolha do antiviral. Hepatite C aparece só onde muda a conduta da hepatite B, que é no risco de reativação durante o tratamento com antivirais de ação direta. Cirrose, carcinoma hepatocelular e transplante entram no tamanho exato em que mudam a indicação de tratar. Hepatite D fecha o capítulo, porque no Brasil ela tem endereço: a Amazônia.

Um aviso de validade, porque neste tema ele muda o gabarito. O protocolo brasileiro em vigor é de 2023; as diretrizes internacionais que servem de contraste são de 2024 e 2025, e nesse intervalo o mundo ampliou bastante quem deve receber antiviral. Onde o Brasil se afasta, a causa é econômica e operacional — o volume de gente que passaria a tratar e a capacidade de monitorar carga viral e elastografia na rede —, não discordância sobre a evidência. Vale saber qual é a causa: ela costuma estar embutida no distrator.

O que muda decisão

Os marcadores, um a um: o que cada um prova

O painel da hepatite B tem sete peças, e cada uma responde a uma pergunta diferente. O HBsAg é o antígeno de superfície: sua presença significa infecção pelo vírus acontecendo agora, aguda ou crônica, e ele sozinho já basta para notificar o caso. É o primeiro a aparecer no sangue depois da exposição — o período médio de incubação é de 75 dias, variando de 30 a 180 — e some quando o organismo controla a infecção.

O anti-HBc é o anticorpo contra o antígeno do core, e ele tem duas leituras. Na fração IgM, indica infecção aguda, com uma ressalva que a prova gosta: também pode aparecer em agudização de infecção crônica e persistir em níveis baixos em algumas pessoas com infecção crônica sem exacerbação. Na fração total, que soma IgM e IgG, indica contato prévio com o vírus e permanece pela vida toda. Guarde isto, porque é a chave de metade das questões: o anti-HBc total só existe em quem encontrou o vírus. Vacina nenhuma produz anti-HBc — a vacina é feita com o antígeno de superfície, não com o core.

O anti-HBs é o anticorpo protetor. Ele aparece por dois caminhos: pela vacina, isolado, sem companhia de nenhum outro marcador; ou pela resolução da infecção, ao lado do anti-HBc total. O corte que define proteção é 10 mUI/mL, e ele vale tanto para dizer que alguém respondeu à vacina quanto para dizer que alguém está imune diante de uma exposição de risco.

O HBeAg é um marcador de replicação intensa e, portanto, de infectividade alta. O anti-HBe surge depois da soroconversão e costuma acompanhar queda da replicação — costuma, não sempre: existe uma fase de infecção crônica com HBeAg não reagente, anti-HBe reagente e carga viral alta, produzida por mutação no pré-core ou no promotor basal do core. Confundir anti-HBe reagente com doença inativa é um erro clássico.

Por fim, o HBV-DNA quantifica o que os outros apenas sugerem. É o principal parâmetro para indicar tratamento, é o exame que confirma o diagnóstico junto com o HBsAg, e é ele que define reativação em quem vai receber imunossupressor. Um detalhe operacional cobrado com frequência: não se testa HBsAg dentro de quatro semanas após uma dose da vacina — o antígeno vacinal circulante produz falso-positivo. Em paciente dialítico, esse intervalo sobe para oito semanas.

Quatro curvas de marcadores sanguíneos ao longo do tempo sobre uma linha de base: uma sobe e cai na primeira metade, uma tracejada a acompanha e cai um pouco depois, outra sobe cedo e permanece alta até o fim, e a última só sobe na segunda metade; uma faixa sombreada preenche o intervalo entre a queda da primeira e a subida da última. — A curva que sobe primeiro e desaparece no meio do gráfico é o HBsAg. A tracejada que a acompanha e cai um pouco depois dela é o anti-HBc IgM. A que sobe cedo e nunca mais volta à linha de base é o anti-HBc total, marcador de contato que fica para a vida inteira. A que só aparece no fim é o anti-HBs. A faixa sombreada entre o desaparecimento do HBsAg e o surgimento do anti-HBs é a janela imunológica — o intervalo em que o anti-HBc é a única prova de que houve infecção.

Ler o painel em três perguntas

Diante de qualquer combinação de marcadores, faça três perguntas na ordem. Primeira: o HBsAg está reagente? Se sim, há infecção ativa e a discussão passa a ser aguda contra crônica. Segunda: o anti-HBc total está reagente? Se sim, houve contato com o vírus em algum momento — e isso descarta vacina como explicação. Terceira: o anti-HBs está reagente? Se sim, existe proteção, e a origem dela é a resposta à primeira e à segunda pergunta.

As duas combinações que aparecem mais são espelhos. Anti-HBs reagente sozinho, com HBsAg e anti-HBc não reagentes, é pessoa imunizada por vacinação. Anti-HBs reagente ao lado de anti-HBc total reagente, com HBsAg não reagente, é infecção prévia resolvida — o protocolo brasileiro chama essa fase de cura funcional. A diferença entre as duas é uma coluna só, e essa coluna é o anti-HBc.

Separar aguda de crônica tem número: infecção crônica é HBsAg reagente por período igual ou superior a seis meses. Antes disso, o que dá a pista é o anti-HBc IgM, reagente na aguda. Vale também o caminho inverso, que a prova usa: anti-HBc IgM não reagente em alguém com HBsAg reagente sugere infecção crônica.

Para fechar o diagnóstico laboratorial, o Ministério da Saúde pede pelo menos dois testes. O par preferencial é HBsAg reagente com HBV-DNA detectável. O par alternativo é HBsAg reagente com anti-HBc total reagente ou com HBeAg reagente. Repare que o HBsAg isolado já basta para notificar, mas não basta para conduzir.

O rastreamento tem duas camadas. A geral é HBsAg, ao menos uma vez na vida, em toda pessoa acima de 20 anos e suscetível, com periodicidade maior em populações mais vulneráveis — semestral em usuários de drogas, pessoas privadas de liberdade, trabalhadores do sexo, pessoas em situação de rua, gays e outros homens que fazem sexo com homens, pessoas trans, pessoas com múltiplas parcerias e pessoas vivendo com HIV; trimestral em quem usa profilaxia pré-exposição ao HIV. A comprovação de esquema vacinal adequado suspende a necessidade de testagem periódica.

A segunda camada é o rastreamento com dois marcadores, HBsAg e anti-HBc total, obrigatório em sete grupos: pessoas vivendo com HIV; pessoas com hepatite C que vão receber antivirais de ação direta; pessoas com doença renal crônica dialítica; pessoas com hepatopatia crônica ou carcinoma hepatocelular sem diagnóstico etiológico; usuários de drogas injetáveis; pessoas imunossuprimidas ou candidatas a terapia imunossupressora ou quimioterapia; e doadores de sangue, tecidos, órgãos ou sêmen. O motivo é sempre o mesmo — infecção oculta e risco de reativação —, e é por isso que nesses grupos não basta perguntar se há vírus circulando agora: é preciso saber se houve contato algum dia.

Hepatite B é agravo de notificação compulsória. Todos os casos confirmados são registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação em até sete dias, e a definição de caso confirmado é ampla: HBsAg reagente, ou anti-HBc IgM reagente, ou HBV-DNA detectável — qualquer um dos três, isoladamente.

Anti-HBc isolado: quatro explicações e uma conduta

Anti-HBc total reagente com HBsAg e anti-HBs não reagentes é o padrão que mais gera dúvida, e ele responde por 10% a 15% das sorologias positivas. Quatro explicações concorrem. A primeira é a janela imunológica de uma infecção aguda em resolução, o intervalo entre o desaparecimento do HBsAg e o surgimento do anti-HBs — nesse caso o anti-HBc IgM também está reagente, porque é a classe predominante ali. A segunda, e mais comum, é exposição prévia: a pessoa curou e o título de anti-HBs caiu com o tempo. A terceira é resultado falso-positivo, infrequente pela alta especificidade dos testes atuais e mais plausível em pessoa sem vulnerabilidades vinda de região de baixa prevalência. A quarta é infecção oculta, em que o HBsAg é produzido abaixo do limite de detecção ou existe mutação que o torna indetectável — e aí o HBV-DNA está detectável mesmo com HBsAg não reagente.

A conduta brasileira não escolhe entre as quatro por adivinhação: pede dois exames e deixa o resultado decidir. Diante de anti-HBc reagente com HBsAg não reagente, solicitam-se anti-HBs e ALT.

Se o anti-HBs vier igual ou acima de 10 UI/L, considera-se a pessoa protegida — mantém-se acompanhamento e avalia-se a indicação de profilaxia de reativação, quando ela for candidata a imunossupressão. Se o anti-HBs vier abaixo de 10 UI/L com ALT normal, aplica-se uma dose de vacina e repete-se o anti-HBs em um a dois meses: título que sobe revela resposta anamnéstica, isto é, memória imunológica de infecção prévia, e o esquema vacinal é completado. Se mesmo assim o anti-HBs continuar abaixo de 10, pede-se HBV-DNA.

Se o anti-HBs vier abaixo de 10 UI/L com ALT alterada, o HBV-DNA é pedido de saída. HBV-DNA detectável em qualquer desses caminhos muda tudo: a pessoa passa a ser avaliada para tratamento, e nas situações de imunossupressão é conduzida exatamente como se tivesse HBsAg reagente. HBV-DNA não detectável com ALT alterada manda investigar outras causas de lesão hepática, revacinar e avaliar profilaxia de reativação.

Duas notas práticas. Pessoas com anti-HBc total isolado não devem doar sangue, porque a infecção oculta as torna potencialmente transmissoras. E pessoa vivendo com HIV com anti-HBc isolado tem indicação de vacinação contra hepatite B, idealmente com CD4 acima de 200 células/mm³, quando a resposta vacinal é melhor.

História natural: cinco fases e a idade que decide o desfecho

O número que explica toda a política brasileira de profilaxia é este: o risco de cronificação é inversamente proporcional à idade em que se adquire o vírus. Cerca de 90% dos recém-nascidos infectados cronificam, contra menos de 5% dos adultos imunocompetentes — e a cronificação é mais frequente em quem está imunocomprometido. É por isso que a dose de vacina ao nascer existe, é por isso que a imunoglobulina entra no berçário e é por isso que se trata uma gestante que não tem doença hepática nenhuma: o alvo não é ela, é o desfecho do recém-nascido.

Uma vez crônica, a infecção percorre cinco fases, definidas pela combinação de HBeAg, HBV-DNA, ALT e presença de doença hepática. Atenção a um detalhe que a nomenclatura esconde: são fases de um processo dinâmico, de duração variável e não necessariamente sequenciais — não é uma escala de gravidade crescente em que se sobe degrau por degrau.

Na fase HBeAg reagente com padrão de infecção, antes chamada de imunotolerante, o HBeAg é reagente, a ALT é persistentemente normal e o HBV-DNA é altíssimo, acima de 10 milhões de UI/mL. O fígado tem fibrose e necroinflamação mínimas ou ausentes, mas o risco de transmissão é enorme. É a fase típica de quem se infectou nos primeiros anos de vida, e pode durar de dez a quarenta anos.

Na fase HBeAg reagente com padrão de hepatite, antes chamada de imunorreativa, o HBeAg segue reagente, a ALT sobe e a carga viral cai para a faixa de 10 mil a 10 milhões de UI/mL. Aqui há necroinflamação moderada ou grave e progressão acelerada para fibrose.

Na fase HBeAg não reagente com padrão de infecção, a antiga fase de portador inativo, a ALT é normal, o HBV-DNA é indetectável ou está abaixo de 2.000 UI/mL e o anti-HBe é reagente. O prognóstico é bom em quem não é cirrótico, mas o acompanhamento continua obrigatório, porque escape viral acontece. É nessa fase que 1% a 3% das pessoas por ano perdem o HBsAg espontaneamente.

Na fase HBeAg não reagente com padrão de hepatite, a antiga fase de reativação, o HBeAg é não reagente, geralmente com anti-HBe reagente, e ALT e HBV-DNA flutuam alterados, com carga viral acima de 2.000 UI/mL. A maioria tem mutação no pré-core ou no promotor basal do core, a remissão espontânea é rara e o risco de cirrose descompensada e carcinoma hepatocelular é elevado. É a fase que desmente a leitura ingênua do anti-HBe.

A quinta fase é a negativação do HBsAg, chamada de cura funcional. ALT normal, HBV-DNA indetectável ou muito baixo, com ou sem anti-HBs. Não é cura virológica: o cccDNA permanece no núcleo do hepatócito, e é exatamente por isso que a imunossupressão intensa pode reativar a infecção em quem já tinha negativado. Perder o HBsAg antes de instalada a cirrose está associado a risco mínimo de complicações.

Os desfechos, para dimensionar o problema: cerca de 20% a 25% das pessoas com hepatite B crônica progridem para cirrose e outras complicações terminais. A incidência anual de carcinoma hepatocelular é estimada em menos de 0,6% em não cirróticos e de 2% a 3% em cirróticos, e a taxa anual de descompensação hepática em cirróticos gira em torno de 3%.

Vacina: o esquema, a dose dobrada e o não respondedor

A vacina contra hepatite B é universal no SUS desde 2016, para toda a população, em qualquer faixa etária. Em criança até 6 anos, 11 meses e 29 dias, o esquema tem quatro doses: a primeira é a monovalente, chamada dose ao nascer, e as outras três vêm na pentavalente aos 2, 4 e 6 meses. Não há esquema diferente para prematuros. O calendário completo é assunto do capítulo de vacinação da criança nesta coleção; aqui interessa o que é específico da hepatite B.

A dose ao nascer é a peça crítica. Deve ser aplicada o mais precocemente possível, dentro das primeiras 24 horas e preferencialmente nas primeiras 12 horas, ainda na maternidade, e pode ser aplicada até os 30 dias de vida. Passados os 30 dias, a monovalente não deve mais ser administrada: o esquema passa a ser de três doses de pentavalente, iniciadas aos 2 meses. A terceira dose nunca é aplicada antes dos 6 meses de vida.

A partir dos 7 anos, quem não tem comprovação vacinal recebe três doses da vacina recombinante, no esquema 0, 1 e 6 meses. Esquema incompleto não se reinicia — completa-se de onde parou. Os intervalos mínimos que validam o esquema são quatro semanas entre a primeira e a segunda dose, oito semanas entre a segunda e a terceira, e dezesseis semanas entre a primeira e a terceira. Em gestante, se não der para completar durante a gravidez, conclui-se depois do parto.

Cinco grupos recebem esquema reforçado: quatro aplicações com o dobro do volume indicado para a idade. São eles nefropatas crônicos pré-dialíticos ou em diálise; transplantados de órgãos sólidos; pacientes com neoplasias ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia; pessoas com outras imunodeficiências; e cirróticos. Pessoas vivendo com HIV seguem a mesma regra. O esquema pode ser feito em 0, 1, 2 e 6 meses quando há pressa — diante de transplante iminente ou de início de imunossupressão.

Testar anti-HBs depois de vacinar não é rotina, e há um motivo: a eficácia da vacina é alta e os valores de soroproteção não foram validados para quem não tem esquema completo documentado. A dosagem fica reservada a sete situações de risco muito elevado de exposição ou de perda da memória imunológica: crianças nascidas de mãe com HBsAg reagente ou com HBsAg desconhecido; trabalhadores da saúde e da segurança pública; pacientes com doença renal crônica em diálise; pessoas vivendo com HIV; pessoas imunossuprimidas; pessoas em lista de transplante de órgãos sólidos; e parcerias sexuais de pessoas com HBsAg reagente.

O corte é único e vale decorar: considera-se imune quem apresenta anti-HBs igual ou superior a 10 mUI/mL, colhido preferencialmente entre um e dois meses após a última dose, aceitando-se até seis meses. Quem não atinge esse valor no tempo certo é revacinado com esquema completo — e em imunocompetente admitem-se no máximo dois esquemas completos. Se depois de dois esquemas o anti-HBs continuar abaixo de 10, testam-se HBsAg, pelo menos quatro semanas após a última dose, e anti-HBc, para excluir infecção prévia ou oculta. Ambos não reagentes definem a pessoa como não respondedora à vacinação e suscetível à infecção.

O que se faz com o não respondedor tem duas partes. Enquanto mantiver os fatores de vulnerabilidade, faz testagem anual de HBsAg. E diante de qualquer exposição de risco, tem indicação de imunoglobulina humana anti-hepatite B — é essa a saída para quem a vacina não protege.

Duas armadilhas fecham o assunto. A primeira: anti-HBs colhido fora do período preconizado, mais de seis meses após a última dose, com resultado abaixo de 10, não define não respondedor — nesse caso aplica-se uma dose de reforço e repete-se o exame em um a dois meses. A segunda: título que caiu não é o mesmo que suscetibilidade. Mais de um terço das crianças vacinadas no primeiro ano de vida terá anti-HBs abaixo de 10 mUI/mL dez anos depois, e isso não se traduz em risco — pessoas imunocompetentes mantêm resposta anamnéstica por décadas. É por isso que a imunossuprimida é a exceção que exige testagem seriada anual, com reforço quando o título cai abaixo de 10: nela a resposta de memória não pode ser presumida.

Profilaxia pós-exposição: onde a imunoglobulina entra

A profilaxia pós-exposição da hepatite B tem quatro componentes e nenhum deles é antiviral: testar HBsAg, preferencialmente com teste rápido; vacinar quem é suscetível; administrar imunoglobulina quando indicada; e acompanhar com HBsAg e anti-HBs depois. A relação sexual desprotegida é a principal via de transmissão da hepatite B no Brasil.

Tudo depende de classificar o exposto em uma de duas caixas. É imune quem comprova esquema vacinal completo e/ou apresenta anti-HBs igual ou superior a 10 UI/mL no primeiro atendimento — e para ele não há nada a fazer além do seguimento. É suscetível quem tem HBsAg não reagente e não tem registro de esquema vacinal completo com três doses aplicadas adequadamente, ou quem, tendo avaliação de soroconversão, não respondeu a dois esquemas completos.

A imunoglobulina humana anti-hepatite B é aplicada em dose única, junto com a vacina e em grupo muscular diferente, para pessoa suscetível exposta a fonte com HBsAg reagente ou com sorologia desconhecida de alto risco. São quatro os cenários: exposição perinatal, isto é, recém-nascido de mãe com HBsAg reagente; acidente perfurocortante, incluindo mordedura e exposição ocupacional a material biológico; contato sexual consentido sem preservativo com pessoa HBsAg reagente ou de status desconhecido com alto risco; e violência sexual.

Os prazos são a parte mais cobrada e têm três números. A imunoglobulina deve ser administrada preferencialmente nas primeiras 24 horas após a exposição. O limite máximo é de sete dias para exposições por mucosa — o que inclui a perinatal — ou percutâneas, e de quatorze dias para as sexuais. Fora desses prazos, o benefício não se sustenta.

Há uma exceção com posologia própria e ela cai em prova. Em exposição a instrumento perfurocortante, tipicamente acidente ocupacional, envolvendo profissional que já completou duas séries de três doses da vacina sem obter resposta, ou que tem alergia grave à vacina, a indicação é de duas doses de imunoglobulina, com intervalo de um mês entre elas. A lógica é direta: como não há como induzir anticorpo, a proteção precisa ser inteiramente passiva.

Uma regra operacional que também vira alternativa: a indisponibilidade de acesso oportuno à imunoglobulina não deve impedir a aplicação da vacina em pessoa suscetível. A vacina não espera.

O seguimento tem um detalhe fácil de errar. Toda pessoa exposta dosa anti-HBs preferencialmente entre um e dois meses após a última dose da vacina, aceitando-se até seis meses. Mas quem recebeu imunoglobulina só dosa anti-HBs pelo menos seis meses depois da última dose dela — antes disso o que se mede é o anticorpo emprestado, não o produzido.

Gestante e recém-nascido: três medidas que se somam, e uma que não entra

Toda gestante é rastreada para HBsAg, preferencialmente no primeiro trimestre ou na primeira consulta de pré-natal. Se não houve testagem durante a gravidez, o rastreamento é feito na admissão para o trabalho de parto; e, nos casos excepcionais em que nem isso ocorreu, no puerpério. As mesmas orientações valem para abortamento. Se o HBsAg for não reagente e não houver esquema vacinal completo, inicia-se ou completa-se a vacinação durante a gestação — a vacina é segura na gravidez e na amamentação.

HBsAg reagente dispara um pacote: notificar, acolher, conferir a documentação vacinal de parcerias sexuais, contatos domiciliares e parentes de primeiro grau, encaminhar ao pré-natal de alto risco, e solicitar HBV-DNA, HBeAg, anti-HBc, anti-HAV, ALT, AST, gama-GT, bilirrubinas, albumina, INR, hemograma e creatinina, além de testes rápidos para HIV, sífilis e hepatite C. O anti-HDV entra quando há origem ou vínculo epidemiológico com a Região Amazônica.

A partir daí, duas perguntas diferentes correm em paralelo, e confundi-las é o erro mais comum do tema. A primeira é se a gestante tem indicação de tratamento da hepatite B — e os critérios são os mesmos da população geral, com a diferença de que a droga tem de ser o tenofovir desoproxila. Quem engravida em uso de outro análogo troca para tenofovir. A segunda pergunta é se ela tem indicação de profilaxia da transmissão vertical, que é outra coisa: trata-se de uma mulher que pode não ter doença hepática alguma e ainda assim receber antiviral, porque o alvo é o bebê.

O gatilho da profilaxia é o principal fator de risco de falha da imunoprofilaxia do recém-nascido: carga viral materna elevada. Gestante com HBV-DNA igual ou acima de 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente recebe tenofovir desoproxila 300 mg por via oral, um comprimido ao dia, a partir da 24ª semana de gestação — a janela recomendada é entre a 24ª e a 28ª semana, preferencialmente a 24ª. O HBeAg entra como alternativa de decisão justamente para quando a carga viral entre 24 e 28 semanas não estiver disponível. Se a janela for perdida, ainda se introduz o tenofovir até o fim da gestação, com prejuízo dos desfechos. Antecipa-se para o segundo trimestre diante de risco de trabalho de parto prematuro, gestação gemelar, necessidade de procedimento invasivo como amniocentese, ou HBV-DNA igual ou acima de 10⁹ UI/mL na primeira dosagem.

Quando o tenofovir foi usado exclusivamente para prevenir transmissão, não há consenso sobre o momento exato de parar; a orientação brasileira é suspender entre um e três meses após o término da gestação. Independentemente de ter usado antiviral ou não, toda mulher com HBsAg reagente faz dosagem mensal de ALT nos três primeiros meses e aos seis meses após o parto, porque o flare pós-parto existe.

O recém-nascido de mãe com HBsAg reagente recebe duas coisas ao nascer, em sítios de aplicação diferentes. A vacina monovalente, preferencialmente nas primeiras 12 horas — e o esquema é o de quatro doses. E a imunoglobulina, na sala de parto ou nas primeiras 12 horas; se não for possível, em até 24 horas após o parto, podendo ser administrada no máximo até os 7 dias de vida. A combinação de vacina e imunoglobulina aplicadas nas primeiras 12 a 24 horas eleva a eficácia da imunização para 90% a 95%.

Duas condutas que não fazem parte do pacote, e que respondem por boa parte dos distratores. A cesárea não deve ser indicada com a intenção de reduzir a transmissão vertical do HBV — não há evidência de redução adicional de risco por essa via de parto. E a amamentação não é contraindicada em mãe com HBsAg reagente, independentemente do uso de antiviral, desde que não haja lesão da mama nem coinfecção pelo HIV, garantida a imunoprofilaxia do recém-nascido. Quem transporta a regra do HIV para a hepatite B erra as duas.

Do lado do lactente, o controle: HBsAg e anti-HBs entre um e dois meses, aceitando-se até seis meses, após a última dose da vacina; e, se recebeu imunoglobulina no pós-parto imediato, a partir dos 9 meses de idade.

Quem tratar, e com o quê

A carga viral é o principal parâmetro para indicar tratamento, porque o risco de cirrose, carcinoma e morte se associa diretamente a HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL e à persistência desse valor. A ALT é a segunda variável, e o protocolo brasileiro precisou fixar um limite superior de normalidade próprio, já que os guias internacionais não convergem: 35 U/L para homens e 25 U/L para mulheres.

A regra central cabe em uma frase. Trata-se quem tem HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL, independentemente do status do HBeAg, E níveis de ALT iguais ou acima de 1,5 vez o limite superior — ou seja, 52 U/L para homens e 37 U/L para mulheres — em duas dosagens consecutivas com intervalo mínimo de três meses entre elas. As duas dosagens não são formalidade: a infecção crônica é dinâmica e elevações isoladas ou limítrofes precisam de confirmação, além da exclusão de outras causas de lesão hepática, como doença hepática esteatótica, álcool e medicamento.

Quando a carga viral está acima de 2.000 UI/mL mas a ALT é persistentemente normal, o desempate é o grau de fibrose, avaliado preferencialmente por método não invasivo. Na elastografia hepática transitória, abaixo de 6 kPa não há fibrose significativa e mantém-se seguimento; entre 6 e 9 kPa está a zona cinzenta; acima de 9 kPa há fibrose avançada ou cirrose, e trata-se, com rastreio associado de varizes esofágicas e carcinoma hepatocelular. Se a ALT estiver elevada mas abaixo de cinco vezes o limite superior, os cortes sobem: zona cinzenta entre 6 e 12 kPa e doença avançada acima de 12 kPa. Com ALT igual ou acima de cinco vezes o limite superior a elastografia não deve ser usada. O exame pede jejum de pelo menos duas horas e repouso mínimo de dez minutos.

Na zona cinzenta, quatro critérios clínicos empurram para tratar: sexo masculino; idade acima de 40 anos em quem tem HBeAg não reagente; história familiar de cirrose por HBV ou de causa desconhecida; e presença de outra causa de hepatopatia, como etilismo pesado, diabetes, síndrome metabólica, esteatose ou coinfecção pelo vírus da hepatite C. A biópsia hepática fica para quando, mesmo depois disso, a dúvida persistir — e fibrose F2 ou maior, ou atividade A2 ou maior na classificação Metavir, indicam tratamento.

Existe ainda uma lista de situações que indicam tratamento sozinhas, sem passar pela regra de duas variáveis, e ela é o que a prova mais explora. HBeAg reagente em pessoa acima de 30 anos, independentemente da ALT e da gravidade da lesão histológica. História familiar de carcinoma hepatocelular. Coinfecção com HIV, com hepatite C ou com hepatite D. Manifestações extra-hepáticas — artrite, vasculite, nefropatia, poliarterite nodosa, neuropatia periférica. Hepatite B aguda grave. Prevenção da transmissão por profissional de saúde que realiza procedimentos de alto risco de exposição. Prevenção da transmissão vertical em gestante com carga viral elevada. E profilaxia ou terapia preemptiva em quem vai receber imunossupressor, quimioterapia ou transplante.

O tenofovir desoproxila é o tratamento preferencial, na dose de 300 mg — um comprimido — ao dia, com ou sem alimentos, e é o único antiviral para hepatite B que pode ser usado na gestação e na amamentação. Não há casos confirmados de resistência do HBV ao tenofovir, e os riscos de nefrotoxicidade e hipofosfatemia com uso prolongado são baixos, de 2,2% e 1,7%.

O entecavir é a alternativa quando se deve evitar o tenofovir, na dose de 0,5 mg ao dia, preferencialmente em jejum — duas horas depois e duas horas antes das refeições. É a primeira escolha na cirrose, com 0,5 mg nos casos compensados e 1 mg na cirrose descompensada. Duas contraindicações são cobradas de cor: não se usa entecavir na gestação nem na amamentação, e não se usa em quem teve exposição prévia à lamivudina, porque a resistência cruzada compromete a eficácia. Como o uso prévio de lamivudina é praticamente universal em pessoas vivendo com HIV, o entecavir é evitado na coinfecção HBV-HIV.

O tenofovir alafenamida, na dose de 25 mg ao dia com alimentos, é a segunda alternativa, reservada a quando tenofovir desoproxila e entecavir não servem — situação típica de quem tem contraindicação ao tenofovir e já usou lamivudina. Foi incorporado ao SUS a partir do Relatório de Recomendação n.º 616/2021 da Conitec e figura no protocolo de 2023. Não é recomendado na gestação e na amamentação, em cirrose descompensada Child-Pugh B ou C, com depuração de creatinina abaixo de 15 mL/min fora de hemodiálise, e em menores de 18 anos.

O que empurra para a alternativa ao tenofovir desoproxila é sempre uma destas quatro famílias: cirrose; alteração renal — depuração de creatinina abaixo de 60 mL/min, microalbuminúria ou proteinúria persistente, fosfato sérico abaixo de 2,5 mg/dL, queda da filtração glomerular igual ou acima de 25% após o início, ou uso de imunossupressor ou quimioterápico nefrotóxico; alteração óssea — osteoporose, fratura patológica, uso crônico de corticoide por três meses ou mais, escore FRAX para fraturas osteoporóticas igual ou acima de 10%; e a condição de estar sob imunossupressão, quimioterapia ou transplante.

A alfapeginterferona 2a, 180 mcg por semana por via subcutânea, tem a vantagem da duração limitada de 48 semanas e da ausência de resistência, mas paga com toxicidade alta. É contraindicada de forma absoluta na gestação, na hepatite aguda, na hepatite autoimune, na insuficiência hepática grave, na cirrose descompensada e na hipersensibilidade ao fármaco.

Sobre a infecção aguda, a regra é não tratar. Cerca de 70% dos adultos têm apresentação subclínica e apenas 30% cursam com icterícia; menos de 1% evolui para hepatite fulminante. Mais de 95% dos adultos imunocompetentes resolvem espontaneamente, e o manejo é monitoramento clínico e laboratorial a cada duas a quatro semanas, com repetição do HBsAg seis meses depois do primeiro exame reagente para saber se cronificou. A exceção é a hepatite B aguda grave, que se trata imediatamente com análogo nucleos(t)ídeo e se define por qualquer um destes quatro achados: INR acima de 1,5; sintomas com icterícia caracterizada por bilirrubina total acima de 3 mg/dL ou bilirrubina direta acima de 1,5 mg/dL por mais de quatro semanas; encefalopatia; ou ascite.

A coinfecção HBV-HIV cabe aqui em uma linha, porque o resto é assunto do capítulo de HIV/aids desta apostila: ela é, por si só, critério de tratamento da hepatite B, o entecavir deve ser evitado pelo histórico quase universal de lamivudina, e o esquema antirretroviral precisa conter droga com atividade contra o HBV sob pena de reativação ao ser trocado.

Reativação: o rastreio antes de imunossuprimir

Esta é a seção que mais cai fora do bloco de sorologia, e ela começa com uma frase que resolve boa parte das questões: todo indivíduo candidato a terapia imunossupressora, quimioterapia ou transplante de órgãos sólidos deve ser rastreado com anti-HBs, HBsAg e anti-HBc total. Os três. Rastrear só o HBsAg deixa passar exatamente a população de maior risco — quem tem anti-HBc reagente com HBsAg não reagente.

Reativação é elevação do HBV-DNA e tem quatro definições alternativas: aumento de pelo menos 2 log₁₀ sobre o valor basal em quem tinha viremia detectável; HBV-DNA igual ou acima de 3 log₁₀, isto é, 1.000 UI/mL, em quem tinha HBsAg reagente e carga viral inicialmente indetectável; HBV-DNA igual ou acima de 4 log₁₀, ou seja, 10.000 UI/mL, quando a viremia basal era desconhecida em quem tem HBsAg reagente; e detectabilidade do HBV-DNA ou sororreversão do HBsAg em quem tinha HBsAg não reagente com anti-HBc reagente. Depois da reativação pode vir o dano hepático, chamado flare, definido por aumento rápido da ALT em três vezes ou mais sobre o basal e pelo menos acima de 100 U/L.

O risco se estratifica em três faixas conforme o fármaco e a situação: alto, igual ou acima de 10%; moderado, entre 1% e 10%; baixo, abaixo de 1%. E ele muda conforme o perfil sorológico — o mesmo medicamento pode ser de alto risco em quem tem HBsAg reagente e de risco moderado em quem tem apenas anti-HBc.

Em quem tem HBsAg reagente, são de alto risco os agentes depletores de linfócitos B, como rituximabe, ofatumumabe, alentuzumabe, ibritumomabe e obinutuzumabe; as antraciclinas, como doxorrubicina e epirrubicina; prednisona em dose igual ou acima de 20 mg por dia por quatro semanas ou mais; os anti-TNF-alfa potentes, como infliximabe e adalimumabe; os inibidores de ponto de controle imune; a quimioembolização transarterial; o transplante de células-tronco hematopoiéticas e a neoplasia hematológica; e o tratamento da hepatite C com antivirais de ação direta em coinfectado cirrótico.

Em quem tem apenas anti-HBc reagente, com HBsAg não reagente, a lista de alto risco é curta e por isso mesmo memorizável: agentes depletores de linfócitos B — rituximabe e companhia — e transplante de células-tronco hematopoiéticas ou neoplasia hematológica. Só isso. Todo o resto cai em risco moderado ou baixo.

A conduta segue de forma direta. Em quem tem HBsAg reagente, avalia-se primeiro se há indicação de tratamento por critério próprio; se não houver, risco baixo vai para monitoramento e risco moderado ou alto vai para profilaxia com análogo. Em quem tem anti-HBc reagente com HBsAg não reagente, avaliam-se HBV-DNA e ALT — e, atenção, HBV-DNA detectável faz o caso ser conduzido como se fosse HBsAg reagente. Com carga viral indetectável e sem indicação de tratamento: risco baixo vai para monitoramento, risco moderado admite profilaxia ou monitoramento com terapia preemptiva, e risco alto vai para profilaxia. Anti-HBs entre 10 e 100 UI/mL antes do início da imunossupressão reduz a probabilidade de reativação e favorece a estratégia de monitoramento no risco moderado.

Os prazos da profilaxia são três. Início entre duas e quatro semanas antes ou, no máximo, de forma concomitante ao início da imunossupressão ou à cirurgia. Manutenção por 12 meses após o término do imunossupressor — estendida para 18 a 24 meses quando se usou terapia depletora de linfócitos B, como rituximabe e ofatumumabe, ou de linfócitos B e T, como alentuzumabe e ibritumomabe. E, quando a imunossupressão é permanente, o antiviral pode ser mantido por tempo indeterminado. Durante a profilaxia, ALT e HBV-DNA a cada três a seis meses, e o monitoramento continua por pelo menos 12 meses depois de suspender o análogo.

Quando a estratégia é monitorar em vez de profilaxar, o desenho muda conforme o risco: no risco baixo, ALT a cada três a quatro meses por até 12 meses após o fim da terapia, solicitando HBV-DNA e HBsAg se a ALT subir; no risco moderado com anti-HBc isolado, ALT, HBV-DNA e HBsAg a cada três meses. Preenchido um critério de reativação ou de exacerbação, inicia-se o antiviral rapidamente, amplia-se o monitoramento com bilirrubinas, INR e glicemia, e avalia-se internação e redução da intensidade da imunossupressão.

Duas notas de escolha de droga. Quem vai usar inibidor de calcineurina — ciclosporina, tacrolimo — ou micofenolato tem indicação preferencial de entecavir; e o entecavir também é primeira escolha em quem usa outros imunossupressores ou quimioterápicos nefrotóxicos, como platinas, gencitabina, ifosfamida, metotrexato e anti-TNF-alfa. Em contextos de uso prolongado de imunossupressor por seis meses ou mais, baixa adesão, ou inviabilidade local de monitoramento laboratorial, escolhe-se profilaxia em vez de terapia preemptiva — porque a estratégia de monitorar só funciona onde o monitoramento acontece de fato.

Hepatite D: quando o anti-HDV entra na conta

O vírus da hepatite D depende do HBV para infectar — sem antígeno de superfície do HBV, ele não se monta. As vias de transmissão são as mesmas, parenteral e sexual, com a diferença de que a transmissão vertical do HDV é rara. E a associação dos dois é considerada a forma mais grave de hepatite viral em humanos.

Duas apresentações, com prognósticos opostos. Na coinfecção aguda simultânea, os dois vírus chegam juntos: o quadro é mais grave que o da monoinfecção, as transaminases costumam seguir um curso bifásico característico e a proporção que evolui para insuficiência hepática aguda é maior — mas a resolução espontânea de ambas as infecções ocorre em cerca de 98% dos adultos imunocompetentes. Na superinfecção, o vírus Delta chega em quem já é portador crônico do HBV: o quadro parece uma exacerbação da hepatite B e pode ser confundido com ela, o risco de insuficiência hepática é particularmente elevado, e mais de 80% cronificam.

Os números da progressão explicam a preocupação: estima-se que 10% a 15% das pessoas com infecção crônica pelo HDV desenvolvam cirrose nos primeiros cinco anos, 55% em vinte anos e cerca de 80% ao longo de trinta anos. Em quem já tem cirrose compensada, a coinfecção multiplica por 3,2 o risco de carcinoma hepatocelular, por 2,2 o de descompensação e por 2 o de morte, em comparação com a monoinfecção pelo HBV.

O rastreamento é o que a prova cobra, e ele é geográfico. O teste de escolha é o anti-HDV total, detectável em geral a partir da 4ª semana de infecção, e está indicado em pessoa com HBsAg reagente em duas situações. A primeira: indivíduo — ou filho de indivíduo — proveniente de estado da Região Amazônica ou com vínculo epidemiológico com pessoas desses estados, entendidos como Amazonas, Acre, Roraima, Rondônia, Amapá, Pará, Tocantins, Maranhão e Mato Grosso. Amazonas e Acre concentram as áreas de maior endemicidade, e na América do Sul predomina o genótipo 3, associado a curso agudo mais grave. A segunda: exacerbação de hepatite B crônica em paciente com HBV-DNA suprimido, sem outra etiologia identificada. Anti-HDV não reagente em residente da Amazônia é repetido anualmente enquanto o HBsAg permanecer reagente.

Anti-HDV reagente leva ao HDV-RNA, que confirma infecção ativa. Reagente com HDV-RNA não detectável repete o exame molecular a cada seis meses no primeiro ano e anualmente depois, até detectar o RNA — o que indica tratamento — ou até negativar o HBsAg, o que significa cura funcional do HBV e eliminação do HDV. Onde o exame molecular não está disponível, o critério passa a ser anti-HDV reagente com elevação de ALT.

O tratamento é o único ponto do capítulo em que a alfapeginterferona é protagonista: alfapeginterferona 2a 180 mcg por semana associada a um análogo nucleos(t)ídeo, indicada para todo indivíduo com HDV-RNA detectável sem contraindicação absoluta ao fármaco. A duração habitual é de 48 a 96 semanas. A escolha do análogo segue os mesmos critérios da monoinfecção, e quem tem cirrose descompensada usa entecavir 1 mg ao dia em monoterapia — porque a alfapeginterferona está absolutamente contraindicada ali — e é listado para transplante hepático.

O painel, a profilaxia, o tratamento e a reativação

Quatro tabelas cobrem os quatro blocos de decisão do tema. A primeira é a que o capítulo inteiro serve: dado um conjunto de marcadores, qual é a situação e o que se faz. A segunda resolve a profilaxia pós-exposição pelo status do exposto, que é onde os prazos em horas e dias vivem. A terceira reúne a regra de tratamento e a lista de situações que tratam sozinhas. A quarta fecha a reativação antes de imunossupressão, cruzando perfil sorológico com faixa de risco. O fluxo acima delas percorre o caminho do primeiro teste rápido até a decisão de tratar.

1Rastreie com HBsAg — ao menos uma vez na vida em toda pessoa acima de 20 anos e suscetível, com periodicidade maior nas populações mais vulneráveis. Em sete grupos o rastreamento é com dois marcadores, HBsAg e anti-HBc total: pessoas vivendo com HIV, hepatite C que vai receber antiviral de ação direta, doença renal crônica dialítica, hepatopatia crônica ou carcinoma sem etiologia, usuários de drogas injetáveis, imunossuprimidos ou candidatos a imunossupressão, e doadores de sangue, tecidos, órgãos ou sêmen.
2HBsAg não reagente sem comprovação vacinal: inicie ou complete a vacinação. Não colha HBsAg dentro de 4 semanas de uma dose da vacina — 8 semanas em paciente dialítico — pelo risco de falso-positivo com o antígeno vacinal.
3HBsAg reagente: notifique no Sinan em até 7 dias e confirme o diagnóstico com um segundo teste — preferencialmente HBV-DNA detectável; alternativamente anti-HBc total ou HBeAg reagentes. HBsAg reagente por 6 meses ou mais define infecção crônica.
4Anti-HBc reagente com HBsAg não reagente: solicite anti-HBs e ALT. Anti-HBs igual ou acima de 10 UI/L mantém acompanhamento; abaixo de 10 com ALT normal pede uma dose de vacina e repetição em 1 a 2 meses; abaixo de 10 com ALT alterada pede HBV-DNA. HBV-DNA detectável conduz o caso como HBsAg reagente.
5Estadie e classifique: HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA, ALT em duas dosagens com intervalo mínimo de 3 meses, e fibrose por elastografia. Investigue coinfecções — HIV, HCV, sífilis, anti-HAV — e anti-HDV quando houver origem ou vínculo com a Região Amazônica.
6Aplique a regra de tratamento: HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL E ALT igual ou acima de 52 U/L em homens ou 37 U/L em mulheres, nas duas dosagens. Se a ALT for persistentemente normal, decida pela fibrose. E confira a lista de situações que tratam sozinhas antes de dispensar alguém.
7Prescreva tenofovir desoproxila 300 mg ao dia como preferencial. Troque para entecavir diante de cirrose, alteração renal, alteração óssea ou imunossupressão — e para tenofovir alafenamida quando houver, além disso, uso prévio de lamivudina.
8Na gestante, separe as duas perguntas: indicação de tratamento segue os critérios gerais com tenofovir; indicação de profilaxia da transmissão vertical é HBV-DNA igual ou acima de 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente, com tenofovir a partir da 24ª semana. O recém-nascido recebe vacina e imunoglobulina em sítios diferentes nas primeiras 12 horas.
9Antes de qualquer imunossupressor, quimioterapia ou transplante, rastreie os três: HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs. Estratifique o risco e decida entre monitorar, profilaxar ou tratar preemptivamente.

Interpretação sorológica: o painel, situação por situação

Situação	HBsAg	Anti-HBc total	Anti-HBc IgM	HBeAg / anti-HBe	Anti-HBs	Leitura e conduta
Suscetível — sem contato prévio e sem vacina	Não reagente	Não reagente	Não reagente	Não reagente / não reagente	Não reagente	Nunca encontrou o vírus e não está protegido. Conduta: iniciar ou completar o esquema vacinal. É o painel inteiramente negativo.
Imunizado por vacinação	Não reagente	Não reagente	Não reagente	Não reagente / não reagente	Reagente (igual ou acima de 10 mUI/mL)	Anti-HBs isolado, sem nenhum outro marcador. Vacina não produz anti-HBc — é essa ausência que identifica o vacinado. Conduta: nada; documentar o esquema.
Hepatite B aguda	Reagente	Reagente	Reagente	Reagente ou não reagente / reagente ou não reagente	Não reagente	Infecção recente. Mais de 95% dos adultos imunocompetentes resolvem sozinhos: monitorar a cada 2 a 4 semanas e repetir HBsAg em 6 meses. Tratar apenas na forma aguda grave — INR acima de 1,5, ou icterícia por mais de 4 semanas com BT acima de 3 mg/dL ou BD acima de 1,5 mg/dL, ou encefalopatia, ou ascite.
Janela imunológica — aguda em resolução	Não reagente	Reagente	Reagente	Não reagente / reagente ou não reagente	Não reagente	Intervalo entre a soroconversão do HBsAg e o surgimento do anti-HBs. O anti-HBc IgM reagente é o que denuncia que a infecção é recente. Conduta: acompanhar até o anti-HBs aparecer.
Infecção crônica, HBeAg reagente	Reagente	Reagente	Não reagente	Reagente / não reagente	Não reagente	HBsAg reagente por 6 meses ou mais com alta replicação. Duas fases se escondem aqui: ALT normal com HBV-DNA acima de 10⁷ UI/mL (antiga imunotolerante) e ALT elevada com HBV-DNA entre 10⁴ e 10⁷ UI/mL (antiga imunorreativa). HBeAg reagente acima de 30 anos indica tratamento por si só.
Infecção crônica, HBeAg não reagente	Reagente	Reagente	Não reagente	Não reagente / reagente	Não reagente	Anti-HBe reagente não significa doença inativa. Com ALT normal e HBV-DNA abaixo de 2.000 UI/mL, é a antiga fase de portador inativo; com ALT e HBV-DNA flutuantes e alterados acima de 2.000 UI/mL, é a antiga fase de reativação, de alto risco de cirrose e carcinoma, geralmente por mutação pré-core.
Infecção prévia resolvida — cura funcional	Não reagente	Reagente	Não reagente	Não reagente / reagente ou não reagente	Reagente (pode ser não reagente em títulos baixos)	Encontrou o vírus e controlou. Não é cura virológica: o cccDNA permanece e a imunossupressão intensa pode reativar. Conduta: não vacinar; rastrear reativação antes de imunossupressor.
Anti-HBc isolado	Não reagente	Reagente	Não reagente	Não reagente / reagente ou não reagente	Não reagente	Quatro explicações: exposição prévia com queda do anti-HBs, infecção oculta, falso-positivo, ou janela (nesta o IgM é reagente). Conduta: anti-HBs e ALT, e HBV-DNA conforme o resultado. Não pode doar sangue. Diante de imunossupressão de alto risco, profilaxia com análogo.

Profilaxia pós-exposição ao HBV: o que fazer por status do exposto

Situação do exposto	Conduta diante de fonte HBsAg reagente ou de status desconhecido com alto risco	Prazo
Esquema vacinal completo comprovado e/ou anti-HBs igual ou superior a 10 UI/mL	Considerado imune. Nada a fazer além do seguimento — nem vacina, nem imunoglobulina.	Não se aplica.
Suscetível: sem esquema completo de três doses ou sem comprovação	Iniciar ou completar o esquema vacinal E administrar imunoglobulina em dose única, em grupo muscular diferente da vacina.	Imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 24 horas. Limite de 7 dias na exposição percutânea ou de mucosa, incluindo a perinatal, e de 14 dias na exposição sexual.
Não respondedor: sem anti-HBs após dois esquemas vacinais completos, em acidente perfurocortante	Duas doses de imunoglobulina, com intervalo de um mês entre elas. A mesma conduta vale para quem tem alergia grave à vacina.	Primeira dose preferencialmente nas primeiras 24 horas, respeitado o limite de 7 dias; a segunda um mês depois.
Recém-nascido de mãe com HBsAg reagente	Vacina monovalente ao nascer, em esquema de quatro doses, MAIS imunoglobulina em sítio de aplicação diferente. A associação eleva a eficácia da imunização para 90% a 95%.	Vacina preferencialmente nas primeiras 12 horas, dentro de 24 horas. Imunoglobulina na sala de parto ou nas primeiras 12 horas; se não for possível, até 24 horas; no máximo até os 7 dias de vida.
Qualquer exposto, quando a imunoglobulina não está disponível no serviço	A indisponibilidade de imunoglobulina não impede a aplicação da vacina em pessoa suscetível. A vacina não espera.	Vacina imediatamente; providenciar a imunoglobulina dentro do prazo máximo da via de exposição.
Seguimento de qualquer exposto	Dosar anti-HBs para verificar resposta. Quem recebeu imunoglobulina precisa esperar mais, porque antes disso o que se mede é o anticorpo passivo.	Entre 1 e 2 meses (até 6 meses) após a última dose da vacina. Se houve imunoglobulina, pelo menos 6 meses após a última dose dela.

Quem trata pelo protocolo brasileiro

Via de indicação	Critério exato
Regra geral — as duas variáveis	HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL, independentemente do status do HBeAg, E ALT igual ou acima de 1,5 vez o limite superior de normalidade — 52 U/L para homens e 37 U/L para mulheres — em duas dosagens consecutivas com intervalo mínimo de três meses. O limite superior adotado é 35 U/L para homens e 25 U/L para mulheres.
Carga viral alta com ALT persistentemente normal	Estadiar a fibrose, preferencialmente por elastografia. Abaixo de 6 kPa mantém seguimento; entre 6 e 9 kPa é zona cinzenta; acima de 9 kPa trata. Se a ALT estiver entre 1 e 5 vezes o limite superior, os cortes sobem para 6 a 12 kPa e acima de 12 kPa. Não usar elastografia com ALT igual ou acima de 5 vezes o limite superior.
Zona cinzenta da elastografia	Basta um destes quatro critérios clínicos: sexo masculino; idade acima de 40 anos com HBeAg não reagente; história familiar de cirrose por HBV ou de causa desconhecida; outra causa de hepatopatia — etilismo pesado, diabetes, síndrome metabólica, esteatose, coinfecção pelo HCV.
Histologia	Biópsia com fibrose F2 ou maior e/ou atividade A2 ou maior na classificação Metavir.
Situações que indicam tratamento sozinhas	HBeAg reagente acima de 30 anos, independentemente de ALT e histologia. História familiar de carcinoma hepatocelular. Coinfecção HBV-HIV, HBV-HCV ou HBV-HDV. Manifestações extra-hepáticas — artrite, vasculite, nefropatia, poliarterite nodosa, neuropatia periférica. Hepatite B aguda grave. Sinais de doença hepática avançada à imagem ou endoscopia — circulação colateral, bordas rombas, esplenomegalia acima de 12 cm, veia porta acima de 1,2 cm, ascite, varizes esofágicas.
Profilaxia com antiviral, não tratamento	Prevenção da transmissão vertical em gestante com carga viral elevada. Prevenção da transmissão por profissional de saúde que realiza procedimentos de alto risco de exposição. Profilaxia ou terapia preemptiva em quem recebe imunossupressor, quimioterapia ou transplante.
O que prescrever	Tenofovir desoproxila 300 mg, um comprimido ao dia — preferencial, e o único usável na gestação e na amamentação. Entecavir 0,5 mg ao dia (1 mg na cirrose descompensada), primeira escolha na cirrose, vetado na gestação e em quem já usou lamivudina. Tenofovir alafenamida 25 mg ao dia, quando os dois anteriores não servem. Alfapeginterferona 2a 180 mcg por semana por 48 semanas, contraindicada em gestação, hepatite aguda, hepatite autoimune, insuficiência hepática grave e cirrose descompensada.

Reativação antes de imunossupressão: monitorar, profilaxar ou tratar

Perfil sorológico	Risco baixo (abaixo de 1%)	Risco moderado (1% a 10%)	Risco alto (10% ou mais)
HBsAg reagente (anti-HBc reagente ou não)	Monitorar com ALT a cada 3 a 4 meses, durante a terapia e por até 12 meses depois, com terapia preemptiva se houver critério de reativação ou flare.	Profilaxia com análogo nucleos(t)ídeo.	Profilaxia com análogo nucleos(t)ídeo.
HBsAg não reagente com anti-HBc reagente e HBV-DNA indetectável	Monitorar com ALT a cada 3 a 4 meses, durante a terapia e por até 12 meses depois; se a ALT subir, solicitar HBV-DNA e HBsAg.	Profilaxia com análogo OU monitoramento de ALT, HBV-DNA e HBsAg a cada 3 meses com terapia preemptiva. Anti-HBs entre 10 e 100 UI/mL antes de começar favorece o monitoramento.	Profilaxia com análogo nucleos(t)ídeo. Os fármacos e situações de alto risco neste perfil são apenas os depletores de linfócitos B — rituximabe, ofatumumabe, alentuzumabe, ibritumomabe, obinutuzumabe — e o transplante de células-tronco hematopoiéticas ou a neoplasia hematológica.
HBsAg não reagente com anti-HBc reagente e HBV-DNA DETECTÁVEL	Conduzir o caso exatamente como HBsAg reagente, em qualquer faixa de risco.	Conduzir o caso exatamente como HBsAg reagente, em qualquer faixa de risco.	Conduzir o caso exatamente como HBsAg reagente, em qualquer faixa de risco.
Prazos da profilaxia, válidos para todas as linhas acima	Início entre 2 e 4 semanas antes ou, no máximo, concomitante ao começo da imunossupressão.	Manutenção por 12 meses após o término do imunossupressor; 18 a 24 meses se houve terapia depletora de linfócitos B ou de linfócitos B e T; tempo indeterminado se a imunossupressão é permanente.	Monitorar ALT e HBV-DNA a cada 3 a 6 meses durante a profilaxia e por pelo menos 12 meses após suspender o análogo.

A coluna que separa vacinado de curado é uma só: o anti-HBc total. Vacina é feita com o antígeno de superfície e nunca produz anticorpo contra o core. Anti-HBs isolado é vacina; anti-HBs ao lado de anti-HBc total é infecção resolvida.

O corte de 10 mUI/mL de anti-HBs faz dois trabalhos diferentes e é o mesmo número nos dois: define resposta vacinal adequada quando colhido de 1 a 2 meses após a última dose, e define pessoa imune diante de uma exposição de risco.

Cronicidade tem prazo, não tem marcador próprio: HBsAg reagente por 6 meses ou mais. Antes disso, quem separa aguda de crônica é o anti-HBc IgM.

Reativação e tratamento usam números diferentes de HBV-DNA e trocá-los é erro frequente. Para indicar tratamento, o corte é 2.000 UI/mL somado a ALT alterada. Para caracterizar reativação, os cortes são 1.000 UI/mL em quem tinha carga indetectável, 10.000 UI/mL em quem tinha carga desconhecida, e aumento de 2 log₁₀ em quem tinha carga detectável.

As fases da infecção crônica não formam uma escala de gravidade crescente. São estados de um processo dinâmico, de duração variável e não necessariamente sequenciais — dá para ir e voltar, e o rótulo antigo (imunotolerante, portador inativo) descreve o momento, não o prognóstico definitivo.

Nenhum dos cards de risco de reativação se decide pelo diagnóstico oncológico: decide-se pelo fármaco. O mesmo linfoma tratado com rituximabe é alto risco e tratado sem depletor de linfócito B pode não ser — e é o esquema descrito no enunciado que carrega a resposta.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quem tem indicação de iniciar antiviral na hepatite B crônica

Regra de duas variáveis, com ALT confirmada em duas dosagens — PCDT de Hepatite B e Coinfecções, Ministério da Saúde, 2023

O protocolo brasileiro trata quem tem HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL, independentemente do HBeAg, E ALT igual ou acima de 1,5 vez o limite superior de normalidade — 52 U/L em homens e 37 U/L em mulheres — em duas dosagens consecutivas separadas por pelo menos três meses. O limite superior adotado é 35 U/L e 25 U/L. Carga viral alta com ALT persistentemente normal não trata de imediato: vai para estadiamento de fibrose, e o tratamento entra acima de 9 kPa na elastografia, ou na zona cinzenta de 6 a 9 kPa quando há critério clínico associado. Em volta disso existe uma lista fechada de situações que tratam sozinhas, entre elas HBeAg reagente acima de 30 anos e as coinfecções.

Ministério da Saúde. PCDT de Hepatite B e Coinfecções, 2023, itens 9.2 e 9.3 e Quadro 4.

Elegibilidade ampliada por quatro rotas, uma delas dispensando a carga viral — Organização Mundial da Saúde, 2024

A OMS reescreveu o critério em 2024 para adultos e adolescentes a partir de 12 anos, e basta preencher uma das quatro rotas. A primeira trata toda fibrose significativa, definida por APRI acima de 0,5 ou elastografia acima de 7 kPa, independentemente de carga viral e de ALT. A segunda trata HBV-DNA acima de 2.000 UI/mL com ALT acima do limite superior — e o limite superior da OMS é mais baixo que o brasileiro: 30 U/L em homens e 19 U/L em mulheres. A terceira trata coinfecções, comorbidades e história familiar de câncer hepático. A quarta permite decidir apenas por ALT persistentemente elevada onde não há acesso a carga viral. O efeito é dimensionado pelo próprio documento: a proporção de pessoas HBsAg reagentes elegíveis sai de cerca de 20% para pelo menos 50%.

World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection, 2024 — capítulo Who to treat among people with CHB.

Fase imunotolerante acima de 40 anos e fase indeterminada por decisão compartilhada — AASLD/IDSA, 2025

A diretriz norte-americana avança por outro caminho: em vez de baixar cortes, ela ocupa as faixas que antes ficavam em observação. Na fase imunotolerante — HBeAg reagente, HBV-DNA acima de 10⁷ UI/mL e ALT normal —, sugere tratar acima de 40 anos, ou em qualquer idade diante de inflamação grau 2 ou maior ou fibrose F2 ou maior; abaixo de 40, decisão compartilhada. E na fase indeterminada, a zona cinzenta HBeAg não reagente sem cirrose, sugere tratamento por decisão compartilhada reavaliada a cada consulta — sendo que a versão anterior da mesma diretriz não recomendava tratar esse grupo. O limite superior de ALT usado é 35 U/L e 25 U/L, o mesmo do Brasil, com pelo menos duas medidas separadas por seis meses.

Ghany MG et al. AASLD/IDSA Practice Guideline on Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology, 2025 — perguntas PICO 3 e 4.

Na prova

A causa da distância é econômica e operacional, e vale nomeá-la: ampliar o critério multiplica por duas ou três vezes o número de pessoas em antiviral de uso prolongado e exige carga viral e elastografia disponíveis para monitorar todo mundo — e o documento brasileiro em vigor é de 2023, anterior às duas atualizações internacionais. Como identificar o recorte: vinheta em unidade básica, ambulatório do SUS, dispensação em farmácia de componente estratégico ou menção ao PCDT pede a régua nacional, e nela o número 52 U/L para homem, 37 U/L para mulher e as duas dosagens com três meses de intervalo só existem de um lado. Enunciado que cite nominalmente a OMS, ou que traga APRI e o corte de 7 kPa, saiu do corpo internacional; enunciado que fale em fase indeterminada, zona cinzenta ou decisão compartilhada é vocabulário da diretriz norte-americana. Nas alternativas, o distrator que denuncia o recorte é o que trata um HBeAg não reagente com HBV-DNA de 5.000 UI/mL e ALT normal sem citar fibrose: esse paciente entra em antiviral no mundo da OMS de 2024 e não entra na régua brasileira de 2023, em que ele iria antes para a elastografia.

Profilaxia antiviral na gestante: qual o gatilho e em que semana começar

Carga viral igual ou acima de 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente, tenofovir a partir da 24ª semana — PCDT de Hepatite B e Coinfecções, Ministério da Saúde, 2023

O protocolo brasileiro admite dois gatilhos alternativos: HBV-DNA igual ou acima de 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente. O HBeAg entra explicitamente como identificador de alto risco quando os níveis de carga viral entre 24 e 28 semanas não estiverem disponíveis — é uma concessão à realidade da rede, não uma discordância sobre qual marcador é melhor. O tenofovir desoproxila 300 mg ao dia começa entre a 24ª e a 28ª semana, preferencialmente na 24ª, e se a janela for perdida ainda se introduz até o fim da gestação, com prejuízo dos desfechos. Antecipa-se para o segundo trimestre diante de risco de parto prematuro, gemelaridade, procedimento invasivo previsto ou HBV-DNA igual ou acima de 10⁹ UI/mL na primeira dosagem. A suspensão fica entre um e três meses após o parto.

Ministério da Saúde. PCDT de Hepatite B e Coinfecções, 2023, itens 17.2 e 17.3 e Figura 7.

Carga viral acima de 200.000 UI/mL isoladamente, tenofovir na 28ª semana — AASLD/IDSA, 2025, com a mesma carga viral na EASL, 2025

A recomendação norte-americana é forte e usa um gatilho só: HBV-DNA acima de 200.000 UI/mL em qualquer momento da gestação, independentemente do status do HBeAg, com tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida iniciados na 28ª semana. Quem chega ao pré-natal depois disso começa imediatamente. Há uma exceção nomeada que antecipa bastante: se a imunoglobulina não estiver disponível para o recém-nascido, a profilaxia materna começa na 16ª semana. Quando a única indicação era prevenir transmissão, o antiviral pode ser suspenso no parto, com vigilância de HBV-DNA e ALT a cada um a três meses por até seis meses e retomada se a ALT subir a cinco vezes o limite superior. A diretriz europeia de 2025 usa o mesmo corte de carga viral, igual ou acima de 200.000 UI/mL, para indicar tenofovir na gestação.

Ghany MG et al. AASLD/IDSA Practice Guideline on Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology, 2025 — pergunta PICO 1; e EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection, 2025, nota 4 do algoritmo simplificado.

HBeAg reagente trata sempre e anti-HBe reagente trata acima de 200.000 UI/mL, no terceiro trimestre — Sociedades Brasileiras de Hepatologia e de Infectologia, 2020

O documento conjunto das duas sociedades brasileiras separa as gestantes pelo HBeAg antes de olhar a carga viral: toda gestante HBsAg reagente com HBeAg reagente recebe tratamento profilático no terceiro trimestre, sem exigir dosagem de HBV-DNA; as HBsAg reagentes com anti-HBe reagente fazem carga viral no terceiro trimestre e são tratadas se o HBV-DNA estiver acima de 200.000 UI/mL. A droga é o tenofovir em doses habituais, mantido preferencialmente até o terceiro mês após o parto — prazo mais longo do que o do protocolo do Ministério. O documento é de março de 2020 e se apoia nas diretrizes internacionais de 2017 e 2018, o que explica parte da diferença.

Sociedade Brasileira de Hepatologia e Sociedade Brasileira de Infectologia. Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da Hepatite B, março de 2020, recomendações 5, 6 e 7 do capítulo de gestação.

Na prova

O corte de 200.000 UI/mL é ponto pacífico entre os quatro documentos e por isso raramente é o que a questão testa. O que diverge são duas coisas: a semana de início e o peso do HBeAg como gatilho isolado. Como identificar o recorte: cenário de pré-natal do SUS, pré-natal de alto risco, Figura do PCDT ou menção à Rede de Atenção puxa a 24ª semana e admite o HBeAg reagente como suficiente. Enunciado que informe a carga viral com precisão e não mencione o HBeAg, ou que cite nominalmente a AASLD ou a EASL, trabalha com a 28ª semana. Vinheta que dê a idade gestacional de 16 semanas junto com a informação de que não há imunoglobulina disponível está reproduzindo literalmente a exceção norte-americana — essa combinação de dados no enunciado não é acidente. E, nas alternativas, cuidado com o distrator que oferece início no terceiro trimestre sem semana definida: é a redação das sociedades brasileiras de 2020, mais antiga que o protocolo em vigor.

O que se faz quando falta a imunoglobulina para o recém-nascido

A vacina não espera pela imunoglobulina, e as três medidas somadas cobrem a lacuna — PCDT de Hepatite B e Coinfecções, Ministério da Saúde, 2023

O protocolo brasileiro constrói a prevenção da transmissão vertical como três estratégias que se somam: tenofovir na gestante que preenche critério, vacinação de todos os recém-nascidos independentemente do status materno, e imunoglobulina nas primeiras 12 a 24 horas nos filhos de mãe HBsAg reagente. Sobre a falta do insumo, o texto é literal e repetido duas vezes: a indisponibilidade de acesso oportuno à imunoglobulina não deve ser impeditiva para a aplicação da vacina em indivíduos suscetíveis. A imunoglobulina tem prazo de resgate razoavelmente longo — até 7 dias de vida —, e a orientação aos gestores locais é estabelecer fluxos que garantam o insumo, não substituí-lo por outra medida. A associação de vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 a 24 horas é descrita como elevando a eficácia da imunização para 90% a 95%.

Ministério da Saúde. PCDT de Hepatite B e Coinfecções, 2023, itens 7.1.1, 7.3 e 17.3.

Sem imunoglobulina, antecipa-se o antiviral materno para a 16ª semana — AASLD/IDSA, 2025

A diretriz norte-americana parte de um dado desconfortável: mesmo com imunoglobulina e vacina administradas corretamente nas primeiras 24 horas, a transmissão perinatal ainda ocorre em 8% a 10% dos filhos de gestantes com HBV-DNA acima de 200.000 UI/mL. A conclusão prática é que a peça mais decisiva do arranjo é derrubar a carga viral materna antes do parto, e não a imunoglobulina no berçário. Por isso, quando a imunoglobulina não estiver disponível, a resposta formulada é antecipar o tenofovir materno da 28ª para a 16ª semana, combinado com a vacinação subsequente do lactente — apoiada em ensaio clínico randomizado que mostrou não inferioridade na prevenção da transmissão.

Ghany MG et al. AASLD/IDSA Practice Guideline on Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology, 2025 — pergunta PICO 1, considerações de implementação.

Na prova

Os dois corpos concordam no que mais cai: a vacina ao nascer é inegociável e nunca é dispensada por falta de imunoglobulina. A diferença está no que preenche a lacuna. O documento brasileiro trata a falta como problema de logística a ser resolvido pelo gestor, com prazo de resgate de até 7 dias de vida; o documento norte-americano transfere a solução para antes do parto, antecipando o antiviral materno. Como identificar o recorte: enunciado de maternidade brasileira, com a mãe já em profilaxia e a pergunta girando em torno de horas e sítios de aplicação, está no corpo nacional. Enunciado que descreva explicitamente indisponibilidade de imunoglobulina e pergunte sobre a conduta na gestante, e não no bebê, está no corpo internacional. Nas alternativas, o distrator que denuncia o recorte é o que oferece adiar a vacina até a chegada da imunoglobulina: essa opção está fora dos dois mundos.

Caso resolvido

Homem de 58 anos, com diagnóstico recente de linfoma difuso de grandes células B, encaminhado para iniciar quimioterapia com o esquema R-CHOP — rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona. Assintomático do ponto de vista hepático, sem estigmas de hepatopatia, sem etilismo. Exames pré-quimioterapia: HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBs não reagente, anti-HCV não reagente, teste rápido de HIV não reagente. ALT 26 U/L. HBV-DNA não detectável. Creatinina 1,0 mg/dL, com depuração estimada de 82 mL/min. Ultrassonografia de abdome sem alterações hepáticas. Nunca recebeu vacina contra hepatite B, segundo a caderneta.

achado: Anti-HBc total reagente com HBsAg e anti-HBs não reagentes — o padrão de anti-HBc isolado. Neste contexto ele significa exposição prévia ao HBV com anti-HBs indetectável, e o HBV-DNA não detectável afasta infecção oculta ativa. O que não se afasta é o cccDNA no hepatócito: a cura funcional não é cura virológica, e é exatamente por isso que a imunossupressão pode reativar.
por que o rastreio existia: Ele estava entre os sete grupos com indicação de rastreamento com dois marcadores, HBsAg e anti-HBc total — pessoas candidatas a quimioterapia ou terapia imunossupressora. Se tivesse sido rastreado apenas com HBsAg, o resultado teria vindo negativo e o risco passaria despercebido. É esse o motivo de a regra existir: todo candidato a imunossupressor, quimioterapia ou transplante de órgão sólido é rastreado com HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs.
estratificação: O R-CHOP contém rituximabe, agente depletor de linfócitos B. No perfil HBsAg não reagente com anti-HBc reagente, os depletores de linfócitos B são exatamente uma das duas únicas situações classificadas como de alto risco de reativação, ou seja, igual ou acima de 10% — a outra é transplante de células-tronco hematopoiéticas ou neoplasia hematológica, que também se aplica aqui. Risco alto neste perfil sorológico manda profilaxia, não monitoramento.
conduta: Profilaxia com análogo nucleos(t)ídeo, iniciada entre duas e quatro semanas antes do começo da quimioterapia ou, no máximo, de forma concomitante. Como se trata de pessoa submetida a quimioterapia, essa condição já figura entre as indicações de terapia alternativa ao tenofovir desoproxila: o entecavir é a opção, com ajuste de dose apenas se a depuração de creatinina cair abaixo de 50 mL/min — o que não é o caso, com 82 mL/min. Tenofovir alafenamida ficaria reservado a quem, além disso, tivesse uso prévio de lamivudina.
duração: Aqui está o número que a questão costuma cobrar. A profilaxia se mantém por 12 meses após o término do imunossupressor na regra geral — mas sobe para 18 a 24 meses quando se usou terapia depletora de linfócitos B, que é o caso do rituximabe. O mesmo prazo estendido vale quando houve remissão da doença de base em neoplasia hematológica.
monitoramento: ALT e HBV-DNA a cada três a seis meses durante toda a profilaxia e por pelo menos 12 meses depois de suspender o análogo. Se durante o tratamento aparecer critério de reativação — detectabilidade do HBV-DNA ou sororreversão do HBsAg, neste perfil — ou flare, com ALT em três vezes ou mais o basal e acima de 100 U/L, amplia-se o monitoramento com bilirrubinas, INR e glicemia, avalia-se internação e discute-se reduzir a intensidade da quimioterapia.
o que não fazer: Não se vacina: ele já teve contato com o vírus, e a vacina é para suscetível — HBsAg, anti-HBc e anti-HBs todos não reagentes. Não se opta por monitoramento em vez de profilaxia: o monitoramento é a estratégia do risco baixo, e do moderado em situações selecionadas. E não se dispensa a profilaxia pelo argumento de que o HBsAg é negativo e o HBV-DNA indetectável — é justamente esse perfil que a regra de alto risco com depletor de linfócito B existe para cobrir.

Agora feche você

Mulher de 27 anos, primigesta, 23 semanas de gestação, em pré-natal na unidade básica de saúde. Testagem do primeiro trimestre: HBsAg reagente, confirmado por imunoensaio laboratorial; testes rápidos para HIV, sífilis e hepatite C não reagentes. Assintomática, sem estigmas de hepatopatia, sem etilismo, sem uso de medicamentos. Exames complementares solicitados na sequência: HBeAg reagente, anti-HBe não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBV-DNA de 3,2 × 10⁷ UI/mL, ALT 28 U/L, AST 24 U/L, bilirrubinas normais, albumina normal, INR 1,0, plaquetas 232.000/mm³. Ultrassonografia de abdome sem alterações hepáticas. Nasceu e sempre morou em Belo Horizonte, sem vínculo com a Região Amazônica. Ela pergunta se vai precisar de cesárea e se poderá amamentar.

achado: Infecção crônica pelo HBV com HBeAg reagente e carga viral muito alta, sem doença hepática detectável e com ALT de 28 U/L — acima do limite superior feminino de 25 U/L, mas abaixo dos 37 U/L que definem 1,5 vez o limite, e sem a segunda dosagem confirmatória. Aos 27 anos, ela também não preenche o critério isolado de HBeAg reagente acima de 30 anos. Ou seja: uma gestante que, pelos critérios da população geral, não tem indicação de tratamento da hepatite B — e que, ainda assim, precisa receber antiviral.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Ler anti-HBs reagente como prova de que a pessoa já teve hepatite B Atrai porque anti-HBs é anticorpo contra o vírus, e anticorpo parece sinal de doença passada. Mas anti-HBs isolado, sem anti-HBc, é a assinatura da vacina — a vacina é feita com o antígeno de superfície e nunca produz anticorpo contra o core. Quem teve a infecção carrega anti-HBc total pela vida inteira. A coluna que separa vacinado de curado é uma só, e é essa.
2Contraindicar a amamentação em mãe com HBsAg reagente Atrai porque a regra do HIV é vívida e contundente: lá a amamentação é proibida e se inibe a lactação. Na hepatite B é o contrário — a amamentação não é contraindicada, independentemente do uso de antiviral, desde que não haja lesão da mama, não haja coinfecção pelo HIV e a imunoprofilaxia do recém-nascido esteja garantida. Transportar a regra de uma infecção para a outra erra as duas.
3Indicar cesárea para reduzir a transmissão vertical do HBV Atrai pelo mesmo motivo: no HIV a carga viral acima de 1.000 cópias/mL depois da 34ª semana indica cesárea eletiva, e o raciocínio parece transferível. Não é. O protocolo é explícito ao dizer que não se deve considerar o parto cesariano apenas com a intenção de diminuir o risco de transmissão vertical do HBV, porque não há evidência concreta de redução adicional. A via de parto é decisão obstétrica; quem protege o bebê é a vacina com a imunoglobulina, somadas ao tenofovir materno.
4Dispensar a profilaxia antes do rituximabe porque o HBsAg é negativo Atrai porque HBsAg não reagente com HBV-DNA indetectável soa como ausência de vírus. Só que a cura funcional não é cura virológica — o cccDNA permanece no hepatócito — e no perfil HBsAg não reagente com anti-HBc reagente os agentes depletores de linfócitos B são justamente uma das duas únicas situações de alto risco de reativação. Alto risco nesse perfil manda profilaxia com análogo, iniciada de 2 a 4 semanas antes e mantida por 18 a 24 meses depois do fim do rituximabe. É o erro que produz insuficiência hepática em paciente oncológico.
5Chamar de não respondedor quem tem anti-HBs abaixo de 10 muitos anos depois da vacina Atrai porque o número está abaixo do corte e o corte é conhecido. Mas o corte de 10 mUI/mL só é interpretável quando colhido de 1 a 2 meses, aceitando-se até 6 meses, após a última dose de um esquema completo documentado. Mais de um terço das crianças vacinadas no primeiro ano de vida terá título abaixo de 10 dez anos depois, e isso não se traduz em suscetibilidade: pessoas imunocompetentes mantêm resposta anamnéstica por décadas. Anti-HBs colhido fora do prazo com resultado baixo pede uma dose de reforço e repetição em 1 a 2 meses, não o rótulo de não respondedor.
6Tratar toda hepatite B aguda com análogo nucleos(t)ídeo Atrai porque existe droga eficaz e o paciente está ictérico. Mas mais de 95% dos adultos imunocompetentes resolvem a infecção aguda espontaneamente, e a conduta padrão é monitoramento clínico e laboratorial a cada 2 a 4 semanas, com repetição do HBsAg em 6 meses. Só a forma aguda grave se trata de imediato, e ela tem quatro definições fechadas: INR acima de 1,5; ou icterícia com bilirrubina total acima de 3 mg/dL ou direta acima de 1,5 mg/dL por mais de 4 semanas; ou encefalopatia; ou ascite.
7Prescrever entecavir sem checar gestação e uso prévio de lamivudina Atrai porque o entecavir é o alternativo mais citado e parece intercambiável com o tenofovir. Tem dois vetos duros: está contraindicado na gestação e na amamentação — o tenofovir desoproxila é o único antiviral para hepatite B usável nesses cenários — e não deve ser usado em quem já teve exposição à lamivudina, porque a resistência cruzada compromete a eficácia. Como o uso de lamivudina é praticamente universal em pessoas vivendo com HIV, o entecavir é evitado na coinfecção HBV-HIV, e o tenofovir alafenamida é quem ocupa essa vaga.
8Pedir HBsAg logo depois de aplicar uma dose de vacina Atrai porque parece diligente confirmar a situação sorológica na mesma consulta em que se vacinou. O antígeno vacinal circulante produz falso-positivo: não se testa HBsAg dentro de 4 semanas após uma dose da vacina, e em paciente dialítico esse intervalo sobe para 8 semanas. O mesmo cuidado vale ao investigar não respondedor — o HBsAg de exclusão é colhido pelo menos 4 semanas após a última dose.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

HBsAg reagente indica infecção atual; com anti-HBc IgM não reagente e IgG reagente, trata-se de infecção crônica (não aguda). HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, transaminases normais e carga viral baixa caracterizam o portador inativo (baixa replicação). A janela imunológica ocorre na fase aguda com HBsAg e anticorpos ainda não detectáveis, e IgM anti-HBc positivo — não é o caso. Imunidade vacinal isolada cursa com anti-HBs reagente e demais marcadores negativos, sem HBsAg. Infecção resolvida teria HBsAg negativo com anti-HBc e anti-HBs positivos, o que não corresponde a este perfil (HBsAg reagente).

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 178

Homem, 34 anos, sem comorbidades, assintomático, realiza sorologias em avaliação de rotina para admissão em emprego na área da saúde. Nega uso de drogas injetáveis, transfusões ou vacinação prévia documentada. Exame físico sem alterações. Resultados: HBsAg negativo; anti-HBc total positivo; anti-HBc IgM negativo; anti-HBs positivo (título 320 mUI/mL); HBeAg negativo; anti-HBe positivo. Transaminases normais. Qual a interpretação correta desse perfil sorológico?

Comentário

Correta: a associação anti-HBc total positivo + anti-HBs positivo + HBsAg negativo caracteriza infecção pregressa resolvida, com imunidade natural. A presença do anti-HBc (marcador de contato com o vírus) diferencia imunidade por infecção da imunidade vacinal. Errada: fase de imunotolerância da infecção crônica exige HBsAg positivo (aqui negativo). Errada: janela imunológica cursaria com anti-HBc IgM positivo e anti-HBs ainda negativo. Errada: imunidade só por vacina apresenta anti-HBs positivo isolado, com anti-HBc NEGATIVO — aqui o anti-HBc é positivo. Errada: infecção oculta cursa com anti-HBc positivo mas anti-HBs geralmente negativo/baixo e HBV-DNA detectável; o anti-HBs em título protetor com transaminases normais fala contra e não obriga o HBV-DNA neste contexto.

Questão 2 de 178

Mulher, 28 anos, enfermeira, assintomática, realiza exames admissionais. Nega comorbidades e uso de medicações. Refere ter completado o esquema vacinal contra hepatite B na infância. A sorologia retorna com o seguinte perfil: HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente, anti-HBs reagente (240 mUI/mL). Qual a interpretação correta desse perfil sorológico?

Comentário

Correta: o perfil HBsAg negativo, anti-HBc total NEGATIVO e anti-HBs POSITIVO indica imunidade vacinal — a vacina contém apenas o antígeno de superfície (HBsAg recombinante), logo gera apenas anti-HBs, sem produção de anti-HBc (que só aparece após contato com o vírus selvagem, que possui o core). O anti-HBs >10 mUI/mL confere proteção, e o valor de 240 é compatível com boa resposta vacinal. Infecção aguda exigiria HBsAg reagente e anti-HBc IgM reagente. Infecção crônica exige HBsAg reagente por >6 meses e anti-HBc total reagente. Imunidade por infecção natural teria anti-HBc total REAGENTE (marca do contato com o vírus selvagem), o que não ocorre aqui. Janela imunológica cursa com anti-HBc IgM isolado, sem HBsAg nem anti-HBs.

Questão 3 de 178

Homem, 35 anos, assintomático, realiza exames admissionais. Nega vacinação prévia para hepatite B, uso de drogas ou transfusões. Exame físico normal. Sorologias: HBsAg não reagente; anti-HBc total reagente; anti-HBs reagente (título 120 mUI/mL); anti-HAV IgG reagente. Transaminases e função hepática normais. Qual a interpretação correta do perfil sorológico para hepatite B?

Comentário

A combinação HBsAg não reagente + anti-HBc total reagente + anti-HBs reagente define infecção pregressa curada, com clareamento do antígeno de superfície e desenvolvimento de imunidade. CORRETA: presença de anti-HBc (marca contato natural com o vírus) somada a anti-HBs e HBsAg negativo = infecção passada resolvida. Errada: imunidade só por vacina cursa com anti-HBs isolado e anti-HBc NÃO reagente. Errada: na hepatite aguda o HBsAg e o anti-HBc IgM estariam reagentes, o que não ocorre aqui. Errada: hepatite crônica exige HBsAg reagente por mais de 6 meses. Errada: o suscetível tem os três marcadores (HBsAg, anti-HBc e anti-HBs) não reagentes.

Questão 4 de 178

Gestante, 28 anos, na 26ª semana, em acompanhamento pré-natal. Assintomática, sem sinais de hepatopatia crônica. HBsAg reagente, HBeAg reagente, anti-HBe não reagente, ALT normal. HBV-DNA (carga viral) de 1.500.000 UI/mL. Ultrassonografia obstétrica sem alterações. Sabe-se que o recém-nascido receberá imunoglobulina anti-hepatite B e a primeira dose da vacina nas primeiras 12 horas de vida. Além da imunoprofilaxia do recém-nascido, qual a conduta mais adequada para reduzir o risco de transmissão vertical?

Comentário

Gestante HBsAg+ com carga viral elevada (HBV-DNA acima de 200.000 UI/mL) tem alto risco de transmissão vertical mesmo com a imunoprofilaxia do RN, sendo indicado antiviral profilático no 3º trimestre. CORRETA: o tenofovir (TDF) é o antiviral de escolha na gestação (perfil de segurança favorável) e reduz a carga viral, diminuindo a transmissão. Errada: a via de parto (cesariana) não demonstrou reduzir a transmissão vertical do VHB e não é indicada com essa finalidade. Errada: com carga viral alta a profilaxia isolada do RN é insuficiente. Errada: o aleitamento não é contraindicado quando o RN recebe imunoglobulina + vacina. Errada: o entecavir não é o antiviral preferido na gestação (dados de segurança limitados); a escolha é o tenofovir.

Questão 5 de 178

Mulher, 34 anos, assintomática, realiza sorologias em exame admissional. Nega uso de drogas injetáveis, tatuagens ou transfusões; sem comorbidades. Exame físico sem alterações. Resultados: HBsAg reagente (também reagente em coleta prévia há 8 meses); anti-HBc total reagente; anti-HBc IgM não reagente; HBeAg não reagente; anti-HBe reagente; ALT 22 U/L (VR < 40) e AST 25 U/L (VR < 40); HBV-DNA 900 UI/mL. Ultrassonografia abdominal normal. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: o portador inativo do HBV é definido por HBsAg reagente por mais de 6 meses (documentado: positivo também há 8 meses), HBeAg não reagente com anti-HBe reagente, HBV-DNA baixo (< 2.000 UI/mL — aqui 900) e aminotransferases persistentemente normais, exatamente o perfil descrito. Hepatite B aguda cursaria com anti-HBc IgM reagente e, em geral, ALT elevada — ambos ausentes. A fase de imunotolerância é HBeAg-REAGENTE com HBV-DNA muito alto e ALT normal; aqui o HBeAg é não reagente. Infecção resolvida exige HBsAg NÃO reagente (com anti-HBs e anti-HBc totais reagentes); a paciente mantém HBsAg positivo. Hepatite B oculta define-se por HBsAg não reagente com HBV-DNA detectável — incompatível com o HBsAg reagente do caso.

Questão 6 de 178

Homem, 45 anos, assintomático, comparece para avaliação laboratorial de rotina exigida pelo trabalho. Nega uso de drogas, transfusões ou histórico de icterícia. Transaminases normais (ALT 22 U/L, AST 19 U/L). O painel sorológico para hepatite B mostra: HBsAg negativo, anti-HBc total (IgG) reagente, anti-HBs reagente (180 mUI/mL), HBeAg negativo, anti-HBe reagente. O quadro sorológico é compatível com:

Comentário

Correta: a presença de anti-HBc total reagente indica contato natural com o vírus (a vacina contém apenas HBsAg e não induz anti-HBc). Com HBsAg negativo + anti-HBs reagente, trata-se de infecção prévia resolvida com imunidade — perfil clássico de cura. Erra: o indivíduo apenas vacinado tem anti-HBs isolado, com anti-HBc NEGATIVO — aqui o anti-HBc é reagente. Erra: hepatite B crônica exige HBsAg reagente por mais de 6 meses, que está negativo. Erra na fase aguda haveria HBsAg reagente e anti-HBc IgM reagente. Erra no período de janela o HBsAg já negativou mas o anti-HBs ainda não apareceu; aqui o anti-HBs já está francamente positivo (180 mUI/mL).

Questão 7 de 178

Homem, 28 anos, previamente hígido, procura o pronto-atendimento com icterícia, colúria, náuseas e astenia há 5 dias, precedidos de febre baixa e mialgia. Nega uso de medicamentos, álcool ou drogas injetáveis; refere relação sexual sem preservativo há cerca de 2 meses. Ao exame: ictérico (2+/4+), fígado palpável a 2 cm do rebordo costal, doloroso; sem sinais de encefalopatia. Exames: AST 1.850 U/L, ALT 2.400 U/L, bilirrubina total 9,8 mg/dL (direta 7,1). Sorologias: HBsAg reagente, anti-HBc IgM reagente, anti-HBc IgG não reagente, anti-HBs não reagente, HBeAg reagente, anti-HAV IgM não reagente, anti-HCV não reagente. Qual é o diagnóstico?

Comentário

O quadro é de hepatite aguda ictérica (transaminases em milhares, predomínio de ALT, bilirrubina direta elevada) com sorologia que fecha hepatite B AGUDA: HBsAg reagente indica infecção atual e o anti-HBc IgM reagente é o marcador que define a fase aguda (contato recente). É cORRETA. Errada: a hepatite crônica exige HBsAg reagente por mais de 6 meses e cursa com anti-HBc IgG (não IgM); a imunotolerância tem transaminases normais, não em milhares. Errada: o portador inativo tem HBeAg NÃO reagente, anti-HBe reagente, HBV-DNA baixo e transaminases normais; aqui há HBeAg reagente e hepatite florida. Errada: cura pós-infecção mostra HBsAg não reagente com anti-HBc IgG e anti-HBs reagentes. Errada: imunidade vacinal isola anti-HBs reagente com anti-HBc (total) não reagente e HBsAg não reagente.

Questão 8 de 178

Mulher, 30 anos, na 26ª semana de gestação, faz pré-natal de rotina. É assintomática, sem estigmas de hepatopatia. Sorologias: HBsAg reagente, HBeAg reagente, anti-HBc IgG reagente, anti-HBc IgM não reagente. Exames: ALT 32 U/L (VR até 40), AST 28 U/L, HBV-DNA 2,0 x 10^6 UI/mL. Ultrassom obstétrico e hepático sem alterações. O recém-nascido receberá vacina e imunoglobulina anti-HBs nas primeiras 12 horas de vida. Além da profilaxia neonatal, qual é a conduta MATERNA mais adequada para reduzir o risco de transmissão vertical?

Comentário

Gestante HBsAg reagente com alta carga viral (HBV-DNA > 200.000 UI/mL) e/ou HBeAg reagente mantém risco de transmissão vertical mesmo com a imunoprofilaxia neonatal correta; por isso indica-se antiviral materno no 3º trimestre (a partir da 28ª semana), sendo o tenofovir o fármaco de escolha por segurança na gestação. CORRETA: (cumpre o critério de carga viral e o momento). Errada: o entecavir não é recomendado na gestação (dados de segurança insuficientes); o preferido é o tenofovir. Errada: a via de parto (cesárea) NÃO reduz de forma consistente a transmissão vertical do HBV e não é indicada com essa finalidade. Errada: com carga viral tão elevada a profilaxia neonatal isolada não zera o risco; falta o antiviral materno. Errada: a hepatite B, com o RN adequadamente imunoprofilaxiado, NÃO contraindica o aleitamento materno.

Questão 9 de 178

Homem, 30 anos, assintomático, comparece para exame admissional. Nega hepatopatia prévia, uso de drogas injetáveis ou transfusões. Exame físico sem alterações; enzimas hepáticas normais (AST 22 U/L, ALT 25 U/L; VR até 40). A sorologia para hepatite B mostra: HBsAg negativo, anti-HBc total (IgG + IgM) negativo e anti-HBs positivo (240 mUI/mL; reagente > 10). Qual a interpretação CORRETA desse perfil sorológico?

Comentário

Correta: o anti-HBs isolado (positivo) com HBsAg negativo E anti-HBc total negativo caracteriza imunidade vacinal — a vacina contém apenas o antígeno de superfície (HBsAg recombinante), gerando anti-HBs sem exposição ao core viral, por isso o anti-HBc permanece negativo. Errada: a imunidade por infecção natural resolvida cursa com anti-HBs positivo MAS anti-HBc total (IgG) também positivo, pois houve contato com o vírus completo — aqui o anti-HBc é negativo. Errada: hepatite B aguda tem HBsAg positivo (com anti-HBc IgM positivo) e, em geral, transaminases elevadas — o paciente tem HBsAg negativo e enzimas normais. Errada: portador crônico/inativo mantém HBsAg positivo por mais de 6 meses; aqui o HBsAg é negativo. Errada: na janela imunológica o HBsAg já negativou mas o anti-HBs ainda não apareceu, sendo o anti-HBc IgM o único marcador positivo — situação oposta a este caso.

Questão 10 de 178

Um homem de 45 anos, assintomático, comparece à UBS para avaliação de rotina exigida pelo trabalho. Nega comorbidades e uso de drogas. A triagem sorológica solicitada retorna: HBsAg reagente, anti-HBc IgG reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, com HBsAg reagente confirmado em nova coleta após 7 meses. As transaminases estão normais e a carga viral (HBV-DNA) é baixa. Considerando o perfil sorológico e a evolução, qual é a interpretação e a conduta mais adequadas na atenção primária?

Comentário

HBsAg reagente por mais de 6 meses, com anti-HBc IgG reagente e anti-HBc IgM não reagente, define infecção crônica pelo HBV (perfil HBeAg negativo/anti-HBe positivo). A conduta é encaminhar/acompanhar e avaliar tratamento conforme critérios (carga viral, transaminases, fibrose, idade), notificando o caso. Errada: anti-HBc IgM não reagente e cronicidade confirmada afastam quadro agudo. Imunidade vacinal se manifesta apenas com anti-HBs reagente, sem HBsAg nem anti-HBc. O perfil é internamente coerente e confirmado em 2 coletas, não é falso-positivo.

Questão 11 de 178

Uma gestante de 26 anos, na 12ª semana, comparece à consulta de pré-natal na Unidade de Saúde da Família com os resultados dos exames de rotina. Está assintomática e nega comorbidades. O resultado mostra: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg reagente, anti-HBs não reagente. As transaminases estão normais. Ela pergunta se o bebê corre risco. Considerando as diretrizes brasileiras de prevenção da transmissão vertical, qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

HBsAg e anti-HBc total reagentes com anti-HBc IgM não reagente indicam infecção crônica; o HBeAg reagente sinaliza alta replicação viral e alto risco de transmissão vertical. A conduta preconizada é vacina contra hepatite B mais imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) ao recém-nascido nas primeiras 12–24 horas de vida. Errada: anti-HBc IgM negativo afasta quadro agudo e não se deve adiar a profilaxia. Exigiria anti-HBs reagente e HBsAg não reagente. (D) (imunidade vacinal) mostraria apenas anti-HBs reagente, com HBsAg e anti-HBc não reagentes.

Questão 12 de 178

Uma mulher de 26 anos, gestante de 28 semanas, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. É assintomática, nega uso de drogas injetáveis e refere apenas uma tatuagem há 8 anos. O teste rápido para hepatite B, realizado no primeiro trimestre, foi reagente, e a sorologia complementar mostra: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, anti-HBs não reagente e HBeAg reagente. Os exames complementares evidenciam ALT de 48 U/L (valor de referência até 40 U/L), bilirrubinas normais e carga viral HBV-DNA de 1,2 × 10⁶ UI/mL. O exame físico é normal, sem estigmas de hepatopatia crônica, e a altura uterina é compatível com a idade gestacional. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada nesse caso?

Comentário

Correta: anti-HBc IgM não reagente com HBsAg reagente e história prévia de positividade caracterizam infecção crônica; HBeAg reagente com HBV-DNA acima de 200.000 UI/mL configura alto risco de transmissão vertical, e o Ministério da Saúde recomenda tenofovir a partir da 28ª semana, além da imunoprofilaxia do recém-nascido (vacina + imunoglobulina anti-HB nas primeiras 12 horas). Incorretas: o anti-HBc IgM não reagente e o HBsAg positivo há mais de seis meses afastam quadro agudo, e a imunoprofilaxia do RN de mãe HBsAg reagente exige também a imunoglobulina; Portador inativo tem HBeAg não reagente e carga viral baixa — além disso, a via de parto é obstétrica e o aleitamento não é contraindicado quando há imunoprofilaxia adequada; A alta carga viral no terceiro trimestre impõe profilaxia antiviral, não conduta expectante.

Questão 13 de 178

Um homem de 32 anos procura a UPA por icterícia há três dias, precedida por duas semanas de mal-estar, febre baixa, artralgia e episódio de urticária transitória. Nega etilismo, uso de medicamentos, fitoterápicos ou drogas injetáveis; refere relações sexuais sem preservativo com parceiras eventuais nos últimos quatro meses e não sabe informar sobre vacinas recebidas na vida adulta. Ao exame: ictérico (+3/+4), fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e doloroso, sem ascite, sem flapping, orientado no tempo e no espaço. Exames: ALT 1.860 U/L, AST 1.320 U/L, bilirrubina total 9,2 mg/dL (direta 6,5 mg/dL), INR 1,1. Sorologias: HBsAg não reagente; anti-HBs não reagente; anti-HBc IgM reagente; anti-HAV IgM não reagente; anti-HCV não reagente; teste rápido anti-HIV não reagente. Qual é a interpretação mais provável do perfil sorológico e a conduta adequada?

Comentário

O anti-HBc IgM reagente é o marcador de infecção aguda pelo HBV, e sua positividade isolada — com HBsAg e anti-HBs ainda não reagentes — caracteriza a janela imunológica (ou período de 'core window'), fase em que o HBsAg já foi depurado e o anti-HBs ainda não é detectável. O quadro clínico (pródromo com artralgia e urticária por imunocomplexos, seguido de icterícia, com ALT muito elevada) e o risco sexual reforçam a hipótese. A conduta do generalista é suporte, notificação compulsória, repetição das sorologias em 4 a 8 semanas para documentar a soroconversão para anti-HBs e medidas de prevenção da transmissão (preservativo, testagem e vacinação das parcerias) — a hepatite B aguda em imunocompetente sem sinais de gravidade não tem indicação de antiviral. A segunda opção está errada porque imunidade vacinal cursa com anti-HBs reagente e anti-HBc NÃO reagente (a vacina contém apenas o antígeno de superfície). A terceira também não se sustenta: infecção passada resolvida exige anti-HBc total (IgG) e anti-HBs reagentes, e aqui o marcador é o IgM. A quarta está afastada porque cronicidade exige HBsAg reagente por mais de seis meses, e o HBsAg é não reagente.

Questão 14 de 178

Um homem de 41 anos, morador de município ribeirinho no sul do Amazonas, é levado ao hospital regional por icterícia intensa, vômitos e sonolência progressiva há quatro dias. É portador conhecido de HBsAg reagente há oito anos, sempre com transaminases normais, sem tratamento e sem acompanhamento regular. Nega etilismo, uso de medicamentos, quimioterapia ou corticoide. Ao exame: sonolento, com flapping, ictérico (+4/+4), fígado não palpável, equimoses em membros inferiores, sem ascite. Exames: ALT 1.680 U/L, AST 1.410 U/L, bilirrubina total 18,0 mg/dL, INR 2,4, albumina 3,0 g/dL, plaquetas 118.000/mm³. Sorologias: HBsAg reagente; anti-HBc total reagente; anti-HBc IgM não reagente; anti-HAV IgM não reagente; anti-HCV não reagente. Qual é, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta imediata?

Comentário

Portador crônico do HBV (HBsAg reagente há oito anos, anti-HBc IgM não reagente) que evolui com hepatite aguda grave e sinais de insuficiência hepática aguda (encefalopatia com flapping, INR 2,4, hiperbilirrubinemia) na Amazônia Ocidental — região endêmica para o vírus delta, onde historicamente se descreveu a 'febre negra de Lábrea' — é o cenário clássico de superinfecção pelo HDV, vírus defectivo que só infecta quem tem HBsAg. A conduta é confirmar com anti-HDV total/HDV-RNA, notificar e, sobretudo, transferir imediatamente para serviço de referência com suporte intensivo e avaliação de transplante hepático, pois há critério de gravidade instalado. A segunda opção é afastada pelo anti-HAV IgM não reagente e pela conduta insuficiente diante de encefalopatia. A terceira está errada em dois pontos: o anti-HBc IgM não reagente exclui infecção aguda pelo HBV, e manejo ambulatorial é inaceitável em paciente com encefalopatia e coagulopatia. A quarta não se sustenta: mesmo em área amazônica, a febre amarela não explica o perfil de portador crônico com descompensação, e manter o paciente na unidade de origem, sem suporte a insuficiência hepática aguda, é conduta inadequada.

Questão 15 de 178

Uma mulher de 27 anos, gesta 2 para 1, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde com 14 semanas de idade gestacional. Nega comorbidades, uso de medicamentos, transfusões ou uso de drogas injetáveis; refere apenas uma tatuagem realizada há seis anos. Está assintomática. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada, anictérica, com pressão arterial de 110 x 70 mmHg, abdome sem visceromegalias e altura uterina compatível com a idade gestacional. Os exames solicitados na primeira consulta mostram: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, anti-HBs não reagente, anti-HCV não reagente, teste rápido para HIV e VDRL não reagentes, ALT 46 U/L e AST 38 U/L. Diante desse quadro, o diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente,

Comentário

O perfil HBsAg reagente com anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM NÃO reagente e anti-HBs não reagente caracteriza infecção crônica pelo HBV (na fase aguda o anti-HBc IgM seria reagente). Hepatite B é doença de notificação compulsória e, no pré-natal, o rastreio é rotina do Ministério da Saúde. A investigação segue com HBeAg e carga viral (HBV-DNA), que definem o risco de transmissão vertical e a indicação de tenofovir no 3º trimestre. A medida de maior impacto é a imunoprofilaxia do recém-nascido: vacina contra hepatite B + imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) nas primeiras 12 horas de vida, em membros/locais distintos. A hipótese de hepatite B aguda com tenofovir por 30 dias e cesariana eletiva erra o diagnóstico (não é aguda), prescreve tratamento inadequado e dispensa a profilaxia neonatal, que é justamente a conduta essencial; além disso, a via de parto por si só não é indicação de cesariana. A leitura de imunidade por infecção prévia confunde o padrão sorológico — nela o HBsAg é NÃO reagente, com anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente. E contraindicar o aleitamento, encaminhando para interferon peguilado, erra duplamente: a amamentação está liberada quando o RN recebe vacina e imunoglobulina, e o interferon é contraindicado na gestação.

Questão 16 de 178

Homem de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomático. Nega etilismo e uso de medicamentos. Exame físico sem alterações, fígado não palpável. Traz os exames solicitados na consulta anterior: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, anti-HBs não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, ALT e AST dentro dos valores de referência. Em prontuário, há registro de HBsAg reagente em exame realizado há oito meses. Com base nesses dados, qual é o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

Correta: HBsAg reagente por mais de seis meses (documentado há oito meses e mantido) define hepatite B crônica; o anti-HBc IgM não reagente afasta infecção aguda, e o padrão HBeAg não reagente/anti-HBe reagente com transaminases normais sugere fase de portador inativo — que ainda assim exige HBV-DNA e estadiamento de fibrose para definir tratamento, além de notificação compulsória de todas as hepatites virais e encaminhamento ao serviço de referência. Hepatite B aguda exigiria anti-HBc IgM reagente e quadro clínico compatível, ausentes aqui. Infecção resolvida cursaria com HBsAg não reagente e anti-HBs reagente — o oposto do encontrado; vacinar não tem sentido em quem já é HBsAg reagente. O HBsAg reagente foi confirmado em duas ocasiões separadas por oito meses, o que torna falso-positivo improvável e postergar a conduta é iatrogênico.

Questão 17 de 178

Homem de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação de rotina, assintomático. Nega etilismo, uso de drogas injetáveis ou transfusões. Exame físico sem alterações, fígado não palpável. Exames do rastreamento: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, anti-HBs não reagente, ALT 28 U/L (referência até 40), HBV-DNA 1.200 UI/mL. Ultrassonografia de abdome sem sinais de hepatopatia crônica. Qual é a conduta adequada neste momento?

Comentário

O perfil (HBsAg reagente com anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente/anti-HBe reagente, ALT normal, HBV-DNA baixo e ausência de fibrose) define portador crônico inativo (infecção crônica HBeAg-negativa), cuja conduta no SUS é vigilância periódica de ALT e carga viral, rastreio de CHC quando indicado, e imunização dos comunicantes suscetíveis — sem antiviral. Tenofovir só se houver ALT elevada, carga viral alta, fibrose significativa ou situações especiais (coinfecção, imunossupressão, gestação), o que não é o caso. Vacinar o paciente é inútil: ele já tem infecção crônica; anti-HBs não reagente é esperado. Não é hepatite aguda — anti-HBc IgM é não reagente e HBsAg persiste há tempo indeterminado com ALT normal, não havendo convalescença a documentar.

Questão 18 de 178

Homem de 41 anos, morador de Rio Branco (AC), acompanhado na Unidade Básica de Saúde como portador crônico de hepatite B (HBsAg reagente há 6 anos, ALT sempre normal, HBV-DNA baixo, sem tratamento), procura a unidade com icterícia, astenia intensa e dor em hipocôndrio direito há 10 dias. Nega álcool e novos medicamentos. Ao exame: ictérico (+++/4+), hepatomegalia dolorosa. Exames: ALT 940 U/L, bilirrubina total 8,4 mg/dL, INR 1,2, anti-HAV IgM não reagente, anti-HCV não reagente. Qual é o próximo passo?

Comentário

Portador crônico de HBsAg da Amazônia Ocidental (área endêmica para HDV) que evolui com hepatite aguda e ALT muito elevada, excluídas hepatite A e C, tem como principal hipótese a superinfecção pelo vírus delta — vírus defectivo que só infecta quem tem HBsAg e cursa com hepatite grave e progressão acelerada. A triagem recomendada é o anti-HDV total em todo HBsAg reagente, confirmando com HDV-RNA. Reinfecção pelo HBV em quem já é HBsAg crônico não é o cenário, e anti-HBc IgM pode inclusive positivar em reativação, sem explicar a epidemiologia. Biópsia não é o primeiro passo diante de exame sorológico simples e disponível. Corticoide empírico é inadequado e perigoso na hepatite viral aguda.

Questão 19 de 178

Homem de 34 anos, previamente hígido, procura a UPA com quadro de icterícia, colúria e dor em hipocôndrio direito há 5 dias, precedidos por uma semana de febre baixa, náuseas e astenia. Relata múltiplas parcerias sexuais nos últimos meses, sem uso regular de preservativo, e nega uso de drogas injetáveis ou transfusões. Ao exame: ictérico (2+/4+), fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e doloroso, sem sinais de encefalopatia ou ascite. Exames: AST 1.840 U/L, ALT 2.320 U/L, bilirrubina total 9,4 mg/dL (direta 6,8), fosfatase alcalina 210 U/L, INR 1,1, albumina 4,0 g/dL. Sorologias: HBsAg reagente, anti-HBc IgM reagente, anti-HBs não reagente, HBeAg reagente, anti-HAV IgM não reagente, anti-HCV não reagente. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

O painel sorológico (HBsAg + anti-HBc IgM reagentes, anti-HBs não reagente) define hepatite B AGUDA. Em adultos imunocompetentes, mais de 95% evoluem para resolução espontânea com clareamento do HBsAg, e o PCDT brasileiro reserva o antiviral (tenofovir/entecavir) apenas para as formas graves ou fulminantes — sinais de insuficiência hepática, como INR ≥ 1,5, encefalopatia ou curso arrastado; aqui INR 1,1, albumina normal e ausência de encefalopatia caracterizam quadro não grave, cabendo suporte e monitorização seriada (inclusive do INR, melhor marcador prognóstico). HBeAg reagente é esperado na fase aguda de alta replicação e, isoladamente, não indica tratamento. Peginterferona é opção na hepatite B CRÔNICA, jamais na aguda (risco de exacerbação da necroinflamação). Corticoide é contraindicado — reduz a resposta imune que promove o clareamento viral e favorece a cronificação.

Questão 20 de 178

Mulher de 28 anos, professora, comparece à UBS para avaliação pré-admissional assintomática, sem queixas e com exame físico normal. Nega hepatopatia prévia, transfusões ou uso de drogas. Traz sorologias solicitadas na consulta anterior: HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente, anti-HBs reagente (240 mUI/mL), anti-HAV IgG reagente, anti-HAV IgM não reagente, anti-HCV não reagente. Assinale a interpretação correta do perfil sorológico para hepatite B.

Comentário

Anti-HBs reagente ISOLADO, com anti-HBc total NÃO reagente, é a assinatura da imunidade vacinal: a vacina contém apenas o antígeno de superfície (HBsAg recombinante), de modo que não gera anti-HBc, que só aparece após contato com o vírus selvagem. A cura de infecção prévia cursaria com anti-HBc total reagente ao lado do anti-HBs (cicatriz sorológica permanente). Portador inativo exige HBsAg reagente por mais de 6 meses. A paciente não é suscetível — título de anti-HBs acima de 10 mUI/mL confere proteção, e o anti-HAV IgG reagente apenas indica contato/vacinação prévia para hepatite A.

Questão 21 de 178

Homem de 42 anos, assintomático, é encaminhado ao ambulatório por HBsAg reagente detectado em triagem de doador de sangue há 8 anos. Nega etilismo, uso de drogas injetáveis e comorbidades. Exame físico sem alterações, IMC 24 kg/m². Traz três dosagens de ALT nos últimos 12 meses, todas normais (última 26 U/L; LSN 40 U/L). Sorologias: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, anti-HDV não reagente, anti-HIV e anti-HCV não reagentes. HBV-DNA 1.400 UI/mL. Elastografia hepática 4,8 kPa (sem fibrose significativa). Assinale a conduta adequada.

Comentário

O perfil descrito — HBsAg reagente há mais de 6 meses, HBeAg não reagente com anti-HBe reagente, ALT persistentemente normal, HBV-DNA abaixo de 2.000 UI/mL e ausência de fibrose significativa — define o portador inativo (infecção crônica HBeAg-negativa). O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para hepatite B não indica tratamento nesse cenário: a conduta é monitorização periódica (ALT e HBV-DNA a cada 6 meses), pois parte desses pacientes pode reativar e passar a preencher critério de tratamento. O tenofovir é opção de primeira linha, mas apenas quando há critério (ALT elevada com HBV-DNA acima do limiar, fibrose significativa/cirrose, manifestações extra-hepáticas, coinfecções, imunossupressão ou história familiar de hepatocarcinoma) — nenhum presente aqui. Alfapeguinterferona teria indicação restrita e também depende de doença ativa; não se trata paciente inativo. Biópsia hepática não é necessária: a elastografia já afastou fibrose significativa e o método não invasivo substitui a biópsia na maioria dos casos.

Questão 22 de 178

Gestante de 27 anos, primigesta, com 28 semanas de idade gestacional, é atendida no pré-natal de alto risco após triagem sorológica revelar HBsAg reagente. Nega sintomas, cirurgias, transfusões e uso de drogas. Exame físico e obstétrico sem alterações; altura uterina compatível. Exames: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg reagente, anti-HDV não reagente, anti-HIV não reagente, ALT 31 U/L (LSN 40 U/L), plaquetas 238.000/mm³, HBV-DNA 3.500.000 UI/mL. Ultrassonografia obstétrica sem anormalidades. Assinale a conduta adequada para reduzir o risco de transmissão vertical.

Comentário

Gestante HBsAg reagente com carga viral alta (acima de 200.000 UI/mL, e aqui também HBeAg reagente) tem risco de transmissão vertical de até 10 a 30% mesmo com imunoprofilaxia neonatal correta. Por isso o Ministério da Saúde recomenda profilaxia antiviral materna com tenofovir a partir do terceiro trimestre, habitualmente com 28 semanas, mantida até o parto ou início do puerpério, SOMADA à imunoprofilaxia neonatal — vacina contra hepatite B e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), ambas nas primeiras 12 horas após o nascimento, em locais anatômicos distintos. A pegadinha está em usar a ALT normal para dispensar o antiviral: nessa situação ele não trata a hepatopatia materna, é profilaxia de transmissão, e o gatilho é a carga viral, não a ALT; vacinar apenas com 1 mês ainda perde a janela crítica das 12 horas. Cesariana eletiva não tem eficácia comprovada como profilaxia de transmissão vertical do HBV e não substitui antiviral nem imunoprofilaxia; a via de parto segue indicação obstétrica. Entecavir não é a droga de escolha na gestação (o tenofovir tem maior segurança demonstrada) e o aleitamento materno NÃO é contraindicado quando a imunoprofilaxia neonatal foi realizada.

Questão 23 de 178

Secundigesta de 27 anos comparece à primeira consulta de pré-natal com 12 semanas. Assintomática, sem antecedentes relevantes, refere ter recebido vacinas na infância sem cartão disponível. Exame físico sem alterações; útero compatível com a idade gestacional. Os exames de rotina do primeiro trimestre revelam: anti-HIV não reagente, VDRL não reagente, toxoplasmose IgG reagente e IgM não reagente, e HBsAg reagente. Transaminases normais. Sobre a conduta subsequente para prevenção da transmissão vertical, assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: diante de HBsAg reagente na gestante, o passo seguinte é estadiar a infecção com HBeAg e carga viral do HBV — carga viral elevada (habitualmente > 200.000 UI/mL) ou HBeAg reagente indica profilaxia com tenofovir a partir do terceiro trimestre (por volta da 28ª semana), somada à imunoglobulina anti-hepatite B e à vacina no recém-nascido nas primeiras 12 horas de vida. A cesariana não tem indicação obstétrica por hepatite B, pois não demonstrou reduzir a transmissão vertical. O aleitamento está liberado desde que feita a imunoprofilaxia neonatal e observados os cuidados com fissuras mamilares. Iniciar tenofovir sem estadiar expõe desnecessariamente gestantes com baixa replicação viral, nas quais a imunoprofilaxia neonatal isolada já é altamente eficaz.

Questão 24 de 178

Mulher de 34 anos, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde trazendo exames realizados após ter sua doação recusada em hemocentro. Nega etilismo, uso de drogas injetáveis, transfusões prévias ou uso contínuo de medicamentos. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 23 kg/m², anictérica, sem estigmas de hepatopatia crônica, fígado e baço não palpáveis. Exames: HBsAg reagente; anti-HBc total reagente; anti-HBc IgM não reagente; HBeAg não reagente; anti-HBe reagente; anti-HDV não reagente; ALT 22 U/L (VR até 33) e AST 20 U/L (VR até 32) em duas dosagens com intervalo de 6 meses; HBV-DNA 1.300 UI/mL; ultrassonografia de abdome superior sem alterações. Assinale a opção que apresenta, respectivamente, a interpretação sorológica e a conduta adequadas.

Comentário

O conjunto HBsAg reagente + anti-HBc total reagente com anti-HBc IgM não reagente define infecção crônica (>6 meses) pelo HBV. Com HBeAg não reagente/anti-HBe reagente, aminotransferases persistentemente normais, HBV-DNA < 2.000 UI/mL e ausência de sinais de doença hepática, o quadro caracteriza a fase de infecção crônica HBeAg-negativa (clássica 'portadora inativa'), que pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite B do Ministério da Saúde NÃO tem indicação de tratamento — a conduta é monitorização periódica (ALT e HBV-DNA seriados) para detectar eventual reativação. Falar em hepatite B aguda em convalescença é erro: anti-HBc IgM não reagente e HBsAg persistente por mais de 6 meses afastam infecção aguda/convalescença (na convalescença o HBsAg negativa). Hepatite crônica HBeAg-negativa em atividade exigiria ALT elevada e/ou HBV-DNA > 2.000 UI/mL com lesão hepática — não é o caso, e iniciar tenofovir aqui é sobretratamento. E mesmo admitindo mutação pré-core, sem atividade bioquímica ou virológica não há indicação de biópsia hepática nem de entecavir.

Questão 25 de 178

Homem de 28 anos procura a unidade básica de saúde com quadro de mal-estar, febre baixa, náuseas e icterícia há 5 dias. Refere relação sexual desprotegida com parceria eventual há cerca de 3 meses. Nega uso de drogas injetáveis, hemotransfusão ou vacinação prévia para hepatite B. Ao exame: ictérico (2+/4+), fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, doloroso. Exames: ALT 1.480 U/L (VR até 41), AST 1.120 U/L, bilirrubina total 8,4 mg/dL (direta 6,1). Sorologias: HBsAg reagente, anti-HBc IgM reagente, anti-HBs não reagente, anti-HVA IgM não reagente, anti-HCV não reagente. Assinale o diagnóstico correto.

Comentário

A combinação HBsAg reagente + anti-HBc IgM reagente + anti-HBs não reagente, com transaminases muito elevadas (>10x o limite superior) e quadro de menos de 6 meses, define hepatite B AGUDA — o anti-HBc IgM é o marcador que data a infecção como recente. Hepatite B crônica exige HBsAg reagente por mais de 6 meses e cursa com anti-HBc IgG (não IgM), além de transaminases habitualmente pouco alteradas na imunotolerância. Cura sorológica (infecção passada) exigiria HBsAg NÃO reagente com anti-HBc IgG e anti-HBs reagentes. Hepatite A está excluída pelo anti-HVA IgM não reagente.

Questão 26 de 178

Homem de 34 anos, assintomático, realiza exames em consulta ocupacional. Nega uso de álcool, drogas injetáveis ou transfusões; refere que a mãe teve "problema de fígado". Exame físico sem alterações, sem hepatoesplenomegalia ou estigmas de hepatopatia crônica. Sorologias: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, anti-HBs não reagente. ALT 28 U/L (VR até 41), AST 25 U/L (VR até 37), bilirrubinas e albumina normais, plaquetas 231.000/mm³. HBV-DNA 900 UI/mL. Elastografia hepática sem evidência de fibrose significativa. Assinale a alternativa que corresponde à interpretação correta desse quadro.

Comentário

O conjunto HBsAg reagente com anti-HBc IgM não reagente define infecção crônica; HBeAg não reagente com anti-HBe reagente, ALT persistentemente normal, HBV-DNA < 2.000 UI/mL e ausência de fibrose caracterizam a fase de portador inativo (infecção crônica HBeAg-negativa), que não tem indicação de tratamento e sim de monitorização de ALT e carga viral (risco de reativação e de carcinoma hepatocelular). Hepatite aguda exigiria anti-HBc IgM reagente e transaminases elevadas. O mutante pré-core cursa com HBV-DNA elevado (> 2.000 UI/mL) e/ou ALT alterada — critérios ausentes aqui. Infecção resolvida exigiria HBsAg não reagente e anti-HBs reagente.

Questão 27 de 178

Gestante de 26 anos, primigesta, 26 semanas, em pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Assintomática, exame físico e obstétrico normais. Exames do segundo trimestre: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg reagente, anti-HBe não reagente, anti-HIV e VDRL não reagentes. ALT 34 U/L (VR até 41), bilirrubinas normais, plaquetas 214.000/mm³. HBV-DNA 4.500.000 UI/mL. Assinale a conduta adequada para reduzir o risco de transmissão vertical do vírus da hepatite B.

Comentário

HBeAg reagente com carga viral acima de 200.000 UI/mL identifica alto risco de transmissão vertical mesmo com imunoprofilaxia adequada: indica-se tenofovir materno a partir do terceiro trimestre (28 semanas), somado à imunoprofilaxia combinada do recém-nascido — vacina e imunoglobulina anti-HB, em sítios diferentes, nas primeiras 12 horas de vida. A via de parto não altera o risco (não há indicação de cesárea por HBV) e o aleitamento está liberado quando feita a imunoprofilaxia. Aguardar o parto e aplicar só a vacina omite o antiviral e a imunoglobulina, ambos indicados nesse cenário de alta viremia. A imunoglobulina é indicada ao recém-nascido, não à gestante, e isoladamente não protege.

Questão 28 de 178

Técnica de enfermagem de 45 anos sofre acidente com agulha durante punção venosa em paciente com HBsAg reagente. Ela apresenta registro de dois esquemas vacinais completos contra hepatite B, ambos com dosagem de anti-HBs colhida entre um e dois meses após a última dose e com resultado inferior a 10 mUI/mL. HBsAg e anti-HBc não reagentes na investigação de então. Procura o serviço 6 horas após o acidente. Qual é a conduta?

Comentário

Ela preenche a definição de não respondedora à vacinação: anti-HBs abaixo de 10 mUI/mL colhido no tempo adequado após dois esquemas completos, com HBsAg e anti-HBc não reagentes excluindo infecção prévia ou oculta. Em imunocompetente admitem-se no máximo dois esquemas vacinais completos, de modo que uma terceira série não está indicada. Para exposição a instrumento perfurocortante em profissional nessa condição — ou com alergia grave à vacina —, o protocolo prevê duas doses de imunoglobulina humana anti-hepatite B, com intervalo de um mês entre elas, porque a proteção precisa ser inteiramente passiva. A primeira e a quarta alternativas insistem em revacinar quem já esgotou os dois esquemas. A segunda aplica a conduta do anti-HBs colhido fora do período preconizado, que não é o caso. A terceira confunde esquema completo com resposta vacinal: ela completou o esquema e não respondeu, o que a mantém suscetível.

Questão 29 de 178

Recém-nascido a termo, parto vaginal sem intercorrências, filho de mãe com HBsAg reagente identificado no primeiro trimestre do pré-natal. A mãe recebeu tenofovir a partir da 24ª semana. O bebê está em boas condições, com Apgar 9 e 10. Qual é a conduta na sala de parto e nas primeiras horas de vida?

Comentário

Filho de mãe com HBsAg reagente recebe as duas coisas ao nascer, e em sítios de aplicação diferentes: a vacina monovalente, preferencialmente nas primeiras 12 horas e dentro das primeiras 24, com esquema completo de quatro doses, e a imunoglobulina humana anti-hepatite B na sala de parto ou nas primeiras 12 horas — se não for possível, em até 24 horas, com limite máximo de 7 dias de vida. A associação eleva a eficácia da imunização para 90% a 95%. A primeira e a segunda alternativas retiram um dos dois componentes, e o uso de antiviral pela mãe reduz o risco mas não substitui a imunoprofilaxia do bebê. A terceira erra em dois pontos: aplica os dois no mesmo grupo muscular e adia para o limite de resgate como se fosse a conduta padrão. A quinta atrasa a profilaxia por um exame — o HBsAg do recém-nascido não é o que orienta a conduta imediata, e o controle sorológico do lactente é feito só a partir dos 9 meses quando recebeu imunoglobulina.

Questão 30 de 178

Gestante de 27 anos, 23 semanas, HBsAg reagente. Exames: HBeAg reagente, anti-HBe não reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBV-DNA de 3,2 × 10⁷ UI/mL, ALT 28 U/L (limite superior de normalidade de 25 U/L para mulheres), bilirrubinas e INR normais, ultrassonografia de abdome sem alterações. HIV e hepatite C não reagentes. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta?

Comentário

Duas perguntas diferentes correm em paralelo. Tratamento exige HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL E ALT igual ou acima de 1,5 vez o limite superior — 37 U/L em mulheres — em duas dosagens com intervalo mínimo de três meses: ela não cumpre a segunda condição, e aos 27 anos também não se enquadra no critério de HBeAg reagente acima de 30 anos. Profilaxia da transmissão vertical, ao contrário, está indicada por dois gatilhos independentes: HBV-DNA igual ou acima de 200.000 UI/mL e HBeAg reagente. A droga é o tenofovir desoproxila 300 mg/dia, iniciado entre a 24ª e a 28ª semana, preferencialmente na 24ª. A primeira alternativa usa entecavir, contraindicado na gestação. A terceira dispensa a profilaxia materna, que é justamente o que reduz o principal fator de falha da imunoprofilaxia do bebê. A quarta indica cesárea por um motivo que o protocolo rejeita — não há evidência de redução adicional do risco por essa via. A quinta atrasa o início e contraindica a amamentação, que é permitida na hepatite B desde que não haja lesão mamária nem coinfecção pelo HIV.

Questão 31 de 178

Homem de 58 anos com linfoma difuso de grandes células B vai iniciar quimioterapia com R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). Exames pré-tratamento: HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBs não reagente, HBV-DNA não detectável, ALT 26 U/L, depuração de creatinina de 82 mL/min. Sem estigmas de hepatopatia. Qual é a conduta em relação à hepatite B?

Comentário

Todo candidato a imunossupressor, quimioterapia ou transplante é rastreado com HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs — e é justamente o perfil HBsAg não reagente com anti-HBc reagente que o rastreamento isolado por HBsAg deixaria passar. Nesse perfil, os agentes depletores de linfócitos B, como o rituximabe, são uma das duas únicas situações classificadas como de alto risco de reativação, igual ou acima de 10%, junto com transplante de células-tronco hematopoiéticas e neoplasia hematológica. Risco alto manda profilaxia com análogo, iniciada de duas a quatro semanas antes ou no máximo concomitante ao início da terapia, e mantida por 18 a 24 meses depois do fim da terapia depletora — prazo estendido em relação aos 12 meses da regra geral. A segunda alternativa aplica a estratégia do risco baixo. A terceira vacina quem já teve contato com o vírus. A quarta ignora que o cccDNA persiste e que a cura funcional não é cura virológica. A quinta usa uma droga contraindicada nesse contexto e sem papel profilático.

Questão 32 de 178

Homem de 44 anos, acompanhado por hepatite B crônica há três anos, assintomático, sem etilismo. HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente. HBV-DNA de 8.500 UI/mL. ALT de 61 U/L e, em nova dosagem quatro meses depois, de 58 U/L (limite superior de normalidade de 35 U/L para homens). Sorologias para HIV e hepatite C não reagentes. Creatinina 0,9 mg/dL, sem proteinúria; densitometria óssea normal; ultrassonografia sem sinais de hepatopatia crônica. Qual é a conduta?

Comentário

O paciente preenche a regra central do protocolo brasileiro: HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL, independentemente do status do HBeAg, associado a ALT igual ou acima de 1,5 vez o limite superior de normalidade — 52 U/L em homens — em duas dosagens consecutivas com intervalo mínimo de três meses, que aqui foram 61 e 58 U/L separadas por quatro meses. O tenofovir desoproxila 300 mg ao dia é o tratamento preferencial, e nada no caso indica alternativa: função renal normal, sem alteração óssea, sem cirrose e sem imunossupressão. A primeira alternativa cai na armadilha do anti-HBe: a fase de baixa replicação exige ALT normal e HBV-DNA abaixo de 2.000 UI/mL, e o que ele tem é a fase HBeAg não reagente com padrão de hepatite. A segunda transforma a elastografia em pré-requisito universal, quando ela só é necessária diante de ALT persistentemente normal. A quarta usa dose de cirrose descompensada em quem não tem cirrose. A quinta inventa uma terceira dosagem que o protocolo não exige.

Questão 33 de 178

Homem de 39 anos, natural e residente de Manaus, com hepatite B crônica em uso regular de tenofovir desoproxila há dois anos, com HBV-DNA suprimido nas últimas quatro dosagens. Retorna com astenia importante e icterícia iniciadas há três semanas. Exames: HBsAg reagente, ALT 412 U/L, AST 380 U/L, bilirrubina total 4,6 mg/dL, INR 1,3. HBV-DNA permanece indetectável. Sorologias para hepatite A e C não reagentes; nega uso de álcool, de medicamentos novos e de fitoterápicos. Qual é a investigação prioritária?

Comentário

As duas indicações brasileiras de rastreamento da hepatite D em pessoa com HBsAg reagente estão presentes ao mesmo tempo: origem em estado da Região Amazônica — Amazonas, Acre, Roraima, Rondônia, Amapá, Pará, Tocantins, Maranhão e Mato Grosso — e exacerbação da hepatite B crônica em paciente com HBV-DNA suprimido, sem outra etiologia identificada. O teste de escolha é o anti-HDV total, e a confirmação de infecção ativa se faz com HDV-RNA. O quadro é típico de superinfecção pelo HDV em portador crônico do HBV, que se apresenta como agudização e pode ser confundida com exacerbação do próprio HBV — mais de 80% desses casos cronificam e o risco de insuficiência hepática é particularmente elevado. A primeira alternativa fala em resistência a um antiviral sem casos confirmados de resistência do HBV, e com carga viral indetectável não há falha virológica. A segunda e a quinta postergam a hipótese que a epidemiologia entrega pronta. A terceira troca a droga sem explicar a exacerbação, num paciente com supressão viral mantida e adesão compatível.

Questão 34 de 178

Mulher de 33 anos procura o serviço com quadro de mal-estar, náuseas, dor no hipocôndrio direito e icterícia leve iniciados há cerca de cinco semanas, já em franca melhora. Refere relação sexual desprotegida com parceria nova cerca de três meses antes do início dos sintomas. Exames atuais: HBsAg não reagente; anti-HBc total reagente; anti-HBc IgM reagente; anti-HBs não reagente; HBeAg não reagente; ALT 96 U/L, em queda em relação a dosagem anterior; INR 1,0; bilirrubina total 1,8 mg/dL; sem encefalopatia e sem ascite. Qual é a interpretação?

Comentário

O painel mostra HBsAg não reagente com anti-HBc IgM reagente e anti-HBs ainda não reagente, que é exatamente a descrição da janela imunológica: o intervalo entre a soroconversão do HBsAg e o surgimento do anti-HBs, em que o anti-HBc IgM é a classe predominante e serve de prova de que a infecção é recente. Some-se a isso o quadro clínico compatível, com exposição sexual há cerca de três meses — dentro do período de incubação, que tem média de 75 dias. Mais de 95% dos adultos imunocompetentes resolvem a infecção aguda espontaneamente, e a conduta é monitoramento a cada duas a quatro semanas com repetição do HBsAg em seis meses. A primeira alternativa exige HBsAg reagente. A terceira ignora o anti-HBc IgM e o quadro clínico. A quarta descreve um painel que teria anti-HBs isolado sem anti-HBc. A quinta aplica os critérios de hepatite aguda grave, que exigem INR acima de 1,5, ou icterícia prolongada por mais de quatro semanas com bilirrubina total acima de 3 mg/dL, ou encefalopatia, ou ascite — nenhum presente.

Questão 35 de 178

Homem de 41 anos comparece à unidade básica de saúde para avaliação pré-admissional. Assintomático, sem comorbidades, sem histórico de icterícia, sem uso de medicamentos. Não sabe informar se foi vacinado contra hepatite B e não traz caderneta. Exame físico sem alterações. Resultados: HBsAg não reagente; anti-HBc total reagente; anti-HBc IgM não reagente; anti-HBs reagente, com título de 180 mUI/mL; ALT 24 U/L. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O anti-HBc total reagente é o que decide a questão: ele só aparece em quem encontrou o vírus, porque a vacina é feita com o antígeno de superfície e nunca produz anticorpo contra o core. Somado a HBsAg não reagente e anti-HBs reagente, o painel descreve infecção prévia resolvida — a fase que o protocolo brasileiro chama de cura funcional. Não se vacina quem já tem anti-HBs protetor por infecção resolvida. A primeira alternativa descreve o painel do vacinado, que teria anti-HBs isolado e anti-HBc não reagente. A segunda exige HBsAg reagente, que não está presente. A quarta erra porque na janela imunológica o anti-HBs ainda é não reagente e o anti-HBc IgM costuma estar reagente. A quinta ignora que o anti-HBs reagente ao lado do anti-HBc torna o falso-positivo implausível. O detalhe que fica: cura funcional não é cura virológica, e o cccDNA persistente justifica rastrear reativação antes de qualquer imunossupressor.

Questão 36 de 178

Homem de 34 anos tem hepatite B crônica em acompanhamento: HBsAg reagente, HBeAg reagente, anti-HBe não reagente e HBV-DNA de 4,2 × 10⁷ UI/mL. ALT de 24 U/L e, quatro meses depois, de 21 U/L, para limite superior de 35 U/L em homens. Elastografia hepática de 4,8 kPa. Sem coinfecções, sem etilismo e sem história familiar de neoplasia hepática. Qual é a conduta?

Comentário

A regra de duas variáveis — HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL somado a ALT igual ou acima de 1,5 vez o limite superior em duas dosagens — não é o único caminho para indicar tratamento. Existe uma lista de situações que indicam tratar sozinhas, e a primeira delas é HBeAg reagente em pessoa acima de 30 anos, independentemente da ALT e da gravidade da lesão histológica. Por isso a ALT normal e a elastografia sem fibrose significativa não seguram a indicação. O tenofovir desoproxila é o tratamento preferencial; o entecavir fica reservado a quando se deve evitar o tenofovir, sobretudo na cirrose, e não é escolhido pelo status do HBeAg. A alfapeginterferona tem duração limitada, mas paga com toxicidade alta e não é a primeira escolha.

Questão 37 de 178

Mulher de 52 anos, em hemodiálise há dois anos por doença renal crônica, não tem comprovação de vacinação contra hepatite B e nunca dosou marcadores. Sorologias atuais: HBsAg, anti-HBc e anti-HBs não reagentes. Qual é o esquema vacinal indicado?

Comentário

Cinco grupos recebem esquema reforçado contra hepatite B, com quatro aplicações no dobro do volume indicado para a idade: nefropatas crônicos pré-dialíticos ou em diálise, transplantados de órgãos sólidos, pessoas com neoplasia ou em quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia, pessoas com outras imunodeficiências e cirróticos. Pessoas vivendo com HIV seguem a mesma regra. O esquema de três doses com volume habitual é o da população geral a partir dos 7 anos. Dobrar o volume mantendo três doses, ou reduzir para duas, mistura as duas réguas. E o intervalo de 0, 1, 2 e 6 meses existe, mas descreve a agenda acelerada de quem tem transplante iminente ou imunossupressão prestes a começar, sempre com o volume dobrado.

Questão 38 de 178

Homem de 36 anos, assintomático, faz exames de rotina: HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBc IgM não reagente. Diante do resultado, foram solicitados anti-HBs e ALT, que voltaram com anti-HBs de 4 mUI/mL e ALT de 22 U/L, para limite superior de 35 U/L. Sem imunossupressão e sem uso de medicamentos. Qual é a conduta?

Comentário

Anti-HBc total reagente com HBsAg e anti-HBs não reagentes tem quatro explicações possíveis, e o protocolo brasileiro não escolhe entre elas por adivinhação: pede anti-HBs e ALT e deixa o resultado decidir. Com anti-HBs abaixo de 10 mUI/mL e ALT normal, aplica-se uma dose de vacina e repete-se o anti-HBs em um a dois meses; título que sobe revela memória imunológica de infecção prévia, e o esquema é então completado. O HBV-DNA de saída pertence ao caminho em que a ALT está alterada, ou ao anti-HBs que segue abaixo de 10 depois da dose de prova. Tratar sem carga viral detectável antecipa uma conclusão que ainda não existe. E dar o painel como infecção curada exigiria anti-HBs reagente, que é justamente o que falta.

Questão 39 de 178

Gestante de 28 semanas com hepatite B crônica apresenta carga viral de 800.000 UI/mL. Qual a conduta para reduzir a transmissão vertical, além da profilaxia do recém-nascido?

Comentário

Carga viral materna alta, geralmente acima de 200.000 UI/mL, é o principal fator de falha da profilaxia neonatal, e a introdução de antiviral no terceiro trimestre reduz a viremia e a transmissão vertical, sempre somada à vacina e à imunoglobulina no recém-nascido. Apostar apenas na via de parto é o distrator clássico, e a cesariana não tem indicação estabelecida por essa razão isolada. O aleitamento é permitido após a imunoprofilaxia adequada, e o interferon é contraindicado na gestação.

Questão 40 de 178

Homem de 24 anos com hepatite B aguda apresenta, na terceira semana, INR 2,2, bilirrubina 22 mg/dL e desorientação temporoespacial. Qual a conduta?

Comentário

Coagulopatia com encefalopatia em hepatite viral aguda caracteriza insuficiência hepática aguda, situação em que o antiviral está indicado e o encaminhamento imediato a centro de transplante é o que define o desfecho, porque a janela para listagem é curta. Manter só suporte e reavaliar em uma semana é a demora que mata. Interferon é contraindicado na doença aguda grave por potencial de piorar a lesão hepática. Plasmaférese pode ser adjuvante em protocolos específicos, mas não substitui a avaliação para transplante.

Questão 41 de 178

Sobre a transmissão do vírus da hepatite B, qual afirmação é correta?

Comentário

A idade da aquisição determina o risco de cronificação: o recém-nascido infectado no parto cronifica em cerca de 90% dos casos, enquanto o adulto imunocompetente cronifica em menos de 5%, e por isso a transmissão vertical sustenta o reservatório crônico nas áreas de alta prevalência. A afirmação de que o adulto cronifica em 70% é a inversão exata dos números e é o distrator que mais engana. A via fecal-oral pertence aos vírus A e E. O aleitamento é permitido quando o recém-nascido recebeu vacina e imunoglobulina, e a via sexual é altamente relevante.

Questão 42 de 178

Recém-nascido de mãe HBsAg reagente. Qual a conduta nas primeiras 12 horas de vida?

Comentário

A profilaxia combinada com vacina e imunoglobulina hiperimune aplicadas em locais anatômicos diferentes nas primeiras 12 horas de vida reduz a transmissão vertical de forma drástica, e é a conduta que impede o desfecho de maior peso, que é a infecção crônica no lactente. Aplicar só a vacina é a resposta que parece suficiente porque a vacina de fato é dada a todos os recém-nascidos, mas em filho de mãe com antígeno reagente ela sozinha deixa uma fração relevante desprotegida. Antiviral no recém-nascido não é conduta; a droga pode ser usada na gestante com carga viral alta no terceiro trimestre.

Questão 43 de 178

Homem de 41 anos com hepatite B crônica conhecida apresenta piora abrupta, com ALT 1.400 U/L e icterícia intensa. Qual investigação adicional é prioritária?

Comentário

Deterioração súbita em portador crônico do vírus B obriga a pensar em superinfecção pelo vírus delta, que depende do antígeno de superfície do vírus B para se replicar e é a causa de agudizações graves e de progressão acelerada para cirrose; a pesquisa se faz com anticorpo anti-delta e, se disponível, carga viral. Hepatite E é o distrator razoável porque também agudiza hepatopatas, mas é bem menos frequente nesse contexto específico e não tem a relação obrigatória com o vírus B. Doenças metabólicas hepáticas não explicam piora abrupta com esse padrão.

Questão 44 de 178

Uma técnica de enfermagem não vacinada sofre acidente perfurocortante com paciente-fonte HBsAg reagente. Qual a conduta correta?

Comentário

Exposição percutânea a fonte com antígeno de superfície reagente em profissional não vacinado exige a soma de imunização passiva com imunoglobulina hiperimune e ativa com o esquema vacinal completo, idealmente nas primeiras 24 horas e no máximo até 7 dias. Só vacinar deixa a profissional desprotegida no período de latência da resposta imune, e é o erro mais frequente. Antirretroviral profilático pertence à exposição ao vírus da imunodeficiência humana. Esperar sorologia para agir perde a janela útil da profilaxia.

Questão 45 de 178

Sobre o objetivo do tratamento da hepatite B crônica com análogos de nucleosídeo, qual afirmação é correta?

Comentário

Os análogos suprimem a replicação viral de forma potente, mas não eliminam o material genético circular que persiste no núcleo do hepatócito, de modo que o desfecho realista é a supressão sustentada com normalização enzimática e regressão de fibrose, sendo a perda do antígeno de superfície a chamada cura funcional, alcançada por uma minoria. Prometer cura na ampla maioria é transportar indevidamente o resultado do tratamento do vírus C para o vírus B, e é o distrator central da questão. O anticorpo contra o core nunca negativa.

Questão 46 de 178

Mulher de 28 anos, previamente hígida, apresenta há 4 dias astenia intensa, febre de 38 °C, artralgia e urticária, seguidas de icterícia. ALT 2.100 U/L. A pesquisa etiológica revela HBsAg reagente. Qual mecanismo explica os sintomas que precederam a icterícia?

Comentário

A síndrome semelhante à doença do soro que abre parte dos casos de hepatite B — febre, artralgia, urticária e às vezes glomerulonefrite — decorre da formação e deposição de imunocomplexos entre antígenos virais e anticorpos, e não de agressão direta do vírus aos tecidos. Atribuir o quadro a efeito citopático é o erro conceitual mais comum, e vale lembrar que o próprio dano hepático do vírus B é imunomediado, e não citopático direto. Poliarterite nodosa é manifestação associada, porém é entidade distinta e não explica um prodromo autolimitado.

Questão 47 de 178

Paciente com linfoma será submetido a quimioterapia com rituximabe. Sorologia: HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBs reagente. Qual a conduta em relação ao vírus B?

Comentário

O rituximabe é a droga de maior risco de reativação do vírus B, e mesmo o paciente com infecção resolvida — antígeno de superfície negativo e anticorpo contra o core positivo — pode reativar de forma grave, com quadros fulminantes descritos, porque o vírus persiste no núcleo do hepatócito. Por isso a recomendação é profilaxia antiviral iniciada antes da terapia e mantida por meses após seu término. Interpretar a presença do anticorpo de superfície como proteção suficiente é exatamente o erro que produz os casos fatais relatados.

Questão 48 de 178

Paciente com hepatite B crônica sem indicação atual de tratamento. Qual seguimento é recomendado?

Comentário

O portador sem indicação de tratamento não é um paciente sem doença: as fases da infecção crônica mudam ao longo do tempo, e a vigilância com enzimas, carga viral e avaliação de fibrose identifica o momento de tratar, enquanto o rastreio de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia é indicado em cirróticos e em grupos de risco mesmo sem cirrose. Dar alta é o erro que gera diagnósticos tardios de tumor. Biópsia anual é invasiva sem necessidade, hoje substituída por métodos não invasivos.

Questão 49 de 178

Paciente com HBsAg reagente há 8 meses, anti-HBe reagente, HBeAg não reagente, ALT normal em três dosagens e carga viral de 1.200 UI/mL. Qual a interpretação e conduta?

Comentário

Antígeno de superfície persistente além de seis meses com antígeno E negativo, anticorpo anti-E positivo, aminotransferases normais e carga viral baixa caracteriza a fase de infecção crônica com baixa replicação, na qual não há indicação de tratamento e sim seguimento com enzimas e carga viral, além de rastreio de hepatocarcinoma quando indicado. Tratar todo portador é o excesso clássico. Chamar de infecção resolvida é erro grave, porque o antígeno de superfície continua reagente e o paciente pode reativar sob imunossupressão — situação que exige profilaxia antiviral.

Questão 50 de 178

Qual das hepatites virais agudas tem maior probabilidade de evolução para forma fulminante quando associada a outra hepatite viral no mesmo paciente?

Comentário

O vírus delta é o cenário clássico de hepatite fulminante: dependente do envelope do vírus B, ele agrava tanto a coinfecção simultânea, com maior risco de forma grave aguda, quanto a superinfecção em portador crônico, que evolui para hepatite crônica agressiva e cirrose acelerada. A combinação de hepatite A em hepatopata crônico também piora o prognóstico e é distrator razoável — daí a recomendação de vacinar hepatopatas contra os vírus A e B —, mas não tem a magnitude nem a relação obrigatória do vírus delta.

Questão 51 de 178

Paciente com coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana e hepatite B crônica precisa iniciar terapia antirretroviral. Qual princípio deve orientar a escolha do esquema?

Comentário

Na coinfecção, o esquema antirretroviral deve conter agentes ativos contra os dois vírus, tipicamente o tenofovir combinado a lamivudina ou entricitabina, porque isso trata simultaneamente e evita dois problemas: a seleção de resistência do vírus B e a reativação hepática que ocorre quando drogas com atividade cruzada são suspensas. Usar lamivudina isolada como cobertura é justamente o cenário que gera resistência rapidamente. Adiar o antirretroviral não se justifica, pois o início precoce é recomendação universal.

Questão 52 de 178

Paciente com hepatite B aguda, sem sinais de gravidade, INR 1,1, sem encefalopatia. Qual a conduta?

Comentário

Mais de 95% dos adultos imunocompetentes com hepatite B aguda eliminam o vírus espontaneamente, e o tratamento é de suporte com notificação e seguimento sorológico até a soroconversão; o antiviral fica reservado à forma grave ou fulminante, definida por coagulopatia, icterícia prolongada ou encefalopatia. Iniciar antiviral em todo mundo é o excesso mais comum na prova. Interferon é droga de doença crônica e nunca de fase aguda. Corticoide não tem papel e pode aumentar replicação viral. Biópsia não estadia doença aguda.

Questão 53 de 178

Mulher de 33 anos, assintomática, apresenta HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente em título de 120 mUI/mL. Como interpretar?

Comentário

A presença simultânea do anticorpo contra o antígeno core total e do anticorpo de superfície, com antígeno de superfície negativo, é a assinatura de infecção passada que evoluiu para cura sorológica. A imunidade vacinal é o distrator número um, mas a vacina produz apenas anticorpo de superfície, jamais anticorpo contra o core, que só aparece por contato com o vírus selvagem. Janela imunológica cursa com IgM contra o core positivo e ausência dos demais marcadores. Doença crônica mantém antígeno de superfície reagente por mais de seis meses.

Questão 54 de 178

Homem de 30 anos apresenta HBsAg reagente, anti-HBc IgM reagente e anti-HDV reagente, com quadro agudo grave. Qual a situação descrita?

Comentário

A presença do anticorpo IgM contra o antígeno core indica que a infecção pelo vírus B é aguda, e a associação com marcador do vírus D nesse contexto caracteriza coinfecção simultânea, que costuma cursar com quadro agudo grave, porém com baixa taxa de cronificação. A superinfecção é o distrator direto e a diferença está justamente nesse marcador: nela o paciente já era portador crônico, o IgM é negativo e o risco de evolução para cirrose é alto. O vírus D nunca ocorre isoladamente, porque depende do envelope do vírus B.

Questão 55 de 178

Paciente com hepatite B crônica em uso de tenofovir disoproxila há 4 anos apresenta queda progressiva da taxa de filtração glomerular e hipofosfatemia com fosfatúria. Qual a conduta?

Comentário

O tenofovir disoproxila causa toxicidade tubular proximal, que se manifesta como queda de filtração, hipofosfatemia com perda urinária de fosfato e, em casos avançados, síndrome de Fanconi, e a solução é trocar por uma opção com melhor perfil renal e ósseo. Suspender todo antiviral é o erro mais perigoso porque a interrupção abrupta pode causar agudização grave da hepatite, com risco de descompensação. Aumentar a dose agrava a toxicidade, e a ribavirina não tem papel no tratamento do vírus B.

Questão 56 de 178

Homem de 42 anos com hepatite B crônica, HBeAg reagente, ALT 3 vezes o limite superior, carga viral de 240.000 UI/mL e elastografia compatível com fibrose significativa. Qual a conduta?

Comentário

Doença crônica com replicação viral, aminotransferases elevadas e fibrose significativa preenche indicação clássica de tratamento, e os análogos de nucleosídeo e nucleotídeo de alta barreira genética são a primeira escolha por potência e baixíssima taxa de resistência. A lamivudina é o distrator histórico: ainda aparece em protocolos antigos, mas seleciona resistência em proporção elevada após alguns anos de uso e foi abandonada como monoterapia inicial. Observar um paciente com inflamação e fibrose ativas é perder a janela de prevenção da cirrose.

Questão 57 de 178

Qual complicação deve ser sistematicamente rastreada em portador de hepatite B crônica, mesmo na ausência de cirrose estabelecida?

Comentário

O vírus B é oncogênico por integração ao genoma do hepatócito, e por isso o carcinoma hepatocelular pode surgir sem cirrose prévia, ao contrário da maioria das outras hepatopatias — motivo pelo qual o rastreio por ultrassonografia semestral se estende a grupos de risco como asiáticos acima de determinada idade, africanos e portadores com história familiar do tumor. O colangiocarcinoma é o distrator forte, mas sua associação é com a colangite esclerosante primária e com parasitoses biliares. Adenoma relaciona-se a contraceptivos orais.

Questão 58 de 178

Homem de 27 anos com icterícia, colúria e astenia há 10 dias. ALT 1.850 U/L, AST 1.240 U/L, bilirrubina total 8,4 mg/dL. Sorologias: HBsAg reagente, anti-HBc IgM reagente, anti-HBs não reagente, anti-HAV IgM não reagente. Qual o diagnóstico?

Comentário

O antígeno de superfície reagente com anticorpo IgM contra o antígeno core define infecção aguda pelo vírus B, e o quadro clínico com aminotransferases na casa dos milhares confirma. Reativação de doença crônica é o distrator mais difícil, porque também cursa com antígeno de superfície positivo e transaminases altas, mas nela o anticorpo IgM costuma ser negativo ou de baixo título e há história de infecção prévia. Portador inativo tem enzimas normais. Infecção curada mostra anticorpo contra o core total e anticorpo de superfície reagentes com antígeno negativo, e vacinado tem apenas o anticorpo de superfície reagente.

Questão 59 de 178

Sobre o período de incubação e a evolução sorológica da hepatite B aguda, qual afirmação é correta?

Comentário

O antígeno de superfície é o primeiro marcador a surgir, antes mesmo dos sintomas, e pode negativar antes que o anticorpo de superfície apareça, criando a janela imunológica em que só o anticorpo IgM contra o core está reagente — é exatamente esse intervalo que explica sorologias aparentemente contraditórias. Dizer que os dois marcadores de superfície coexistem confunde o conceito de janela. O anticorpo IgM contra o core desaparece em cerca de seis meses, ao contrário do anticorpo total. A incubação do vírus B é longa, de 30 a 180 dias; a curta pertence ao vírus A.

Questão 60 de 178

Antes de iniciar tratamento com rituximabe, qual rastreamento é obrigatório pelo risco de complicação grave durante a terapia?

Comentário

O rituximabe depleta linfócitos B por meses e pode reativar hepatite B, inclusive em quem tem apenas anti-HBc positivo com HBsAg negativo, quadro de infecção oculta que exige profilaxia antiviral durante e após o tratamento — a reativação pode ser fulminante. Pedir só HBsAg é o erro mais comum e deixa passar exatamente o grupo de risco silencioso. A avaliação da função ventricular é necessária, mas pela antraciclina do esquema, não pelo anticorpo. Alfafetoproteína e paratormônio não têm papel nessa triagem.

Questão 61 de 178

Qual marcador sorológico indica infecção aguda pelo vírus da hepatite B?

Comentário

A combinação de antígeno de superfície com anticorpo IgG contra o core em sua fração IgM caracteriza a fase aguda. Anti-HBs isolado indica imunidade vacinal. A presença de anti-HBs junto de anti-HBc da classe IgG traduz infecção prévia resolvida com imunidade natural. Anti-HBc IgG isolado exige interpretação cuidadosa, podendo representar infecção passada com perda do anticorpo de superfície, janela imunológica ou infecção oculta.

Questão 62 de 178

Que conduta é necessária em relação aos contatos domiciliares de uma puérpera com HBsAg reagente?

Comentário

A hepatite B circula por via sexual e por contato com sangue e secreções dentro de casa, então a abordagem correta identifica quem já é imune, quem é suscetível e quem já está infectado, vacinando os suscetíveis. Restringir a vacinação por faixa etária, não fazer nada, isolar a puérpera ou aplicar imunoglobulina em todos os moradores são condutas desproporcionais ou insuficientes.

Questão 63 de 178

Sobre a hepatite B crônica, assinale a alternativa correta quanto ao rastreamento de complicações.

Comentário

A hepatite B é peculiar por integrar seu DNA ao genoma do hepatócito e induzir carcinoma hepatocelular mesmo sem cirrose, o que torna a vigilância necessária em grupos de risco independentemente do estágio de fibrose. Condicionar o rastreio à cirrose engana quem transporta a regra das demais hepatopatias e deixa de rastrear justamente o vírus com potencial oncogênico direto.

Questão 64 de 178

Sobre a interpretação sorológica da hepatite B, qual perfil indica imunidade por vacinação?

Comentário

A vacina contém apenas o antígeno de superfície, então produz anti-HBs sem anti-HBc, marcador que só aparece em quem teve contato com o vírus. O perfil com anti-HBs e anti-HBc positivos indica infecção prévia curada, o que engana quem olha apenas o anti-HBs para concluir vacinação. HBsAg com anti-HBc IgM aponta infecção aguda.

Questão 65 de 178

Gestante de 28 anos, na 12ª semana, tem HBsAg reagente no pré-natal. Está assintomática, com transaminases normais. Qual conduta é obrigatória para o recém-nascido dessa mãe?

Comentário

A imunoprofilaxia combinada — vacina somada à imunoglobulina específica, aplicadas em membros diferentes o mais precocemente possível e no máximo até doze horas de vida — reduz drasticamente a transmissão vertical, e a dupla é indicada para todo recém-nascido de mãe com antígeno de superfície reagente, independentemente do status do outro antígeno. Aplicar apenas a vacina deixa o bebê sem proteção passiva imediata no período de maior exposição, e restringir a medida a quem tem replicação alta é o recorte errado.

Questão 66 de 178

Gestante de 31 anos tem sorologias com HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente. Qual é a interpretação?

Comentário

A presença do anticorpo contra o antígeno do capsídeo denuncia contato com o vírus selvagem, e a combinação com anticorpo de superfície reagente e antígeno de superfície ausente indica infecção passada com cura sorológica. A confusão que a prova cobra é com imunidade vacinal, na qual apenas o anticorpo de superfície é reagente, sem o marcador de contato. Infecção crônica exigiria antígeno de superfície reagente por mais de seis meses, e na fase aguda inicial o anticorpo do tipo IgM contra o capsídeo é o marcador presente.

Questão 67 de 178

Puérpera de 26 anos com hepatite B, cujo recém-nascido recebeu vacina e imunoglobulina nas primeiras horas de vida, pergunta se pode amamentar. Qual é a orientação?

Comentário

Com a imunoprofilaxia realizada, a amamentação não aumenta a transmissão e é recomendada — a ressalva prática é a fissura com sangramento, situação em que se ordenha e despreza o leite daquela mama até a cicatrização. Contraindicar o aleitamento na hepatite B é confusão frequente com a orientação brasileira para o HIV, e priva o recém-nascido de benefício sem qualquer ganho. Esperar soroconversão do bebê não faz sentido, já que a resposta vacinal completa leva meses.

Questão 68 de 178

Gestante de 24 anos, na 16ª semana, tem HBsAg não reagente, anti-HBc não reagente e anti-HBs não reagente. Qual é a conduta?

Comentário

O perfil sorológico descreve uma mulher suscetível, sem infecção e sem imunidade, e a vacina é inativada, segura na gestação e formalmente indicada — a gestação é oportunidade de imunizar, não motivo para adiar. Postergar para o puerpério deixa a paciente desprotegida durante meses de exposição possível, inclusive a procedimentos. A imunoglobulina é profilaxia pós-exposição, e não substitui a vacinação de rotina. Carga viral não se solicita em quem não tem infecção.

Questão 69 de 178

Recém-nascido de mãe com hepatite C, sem coinfecção pelo HIV, nasce a termo e em boas condições. Qual é a conduta para investigar a transmissão vertical?

Comentário

O anticorpo materno atravessa a placenta e permanece no lactente por muitos meses, de modo que sorologia reagente ao nascimento apenas reflete a mãe — dosá-la cedo e concluir infecção é o erro clássico. O diagnóstico se faz pela pesquisa direta do material genético viral, a partir do segundo mês, ou pela sorologia depois que o anticorpo materno some, ao redor dos 18 meses. Não existe imunoglobulina nem vacina para essa hepatite, e profilaxia antiviral neonatal não é recomendada.

Questão 70 de 178

Gestante de 27 anos com HIV e hepatite B em uso de tenofovir, lamivudina e dolutegravir há dois anos, com ambas as viremias suprimidas, deseja suspender a medicação após o parto por não querer tomar comprimido continuamente. Qual é a orientação?

Comentário

Interromper é duplamente perigoso: o HIV rebota com risco de progressão e de resistência, e a retirada das drogas ativas contra a hepatite B pode desencadear reativação com hepatite fulminante. Manter o esquema, com apoio à adesão, é a conduta. Reduzir para a dupla de análogos deixa o HIV sem terceira droga e seleciona resistência. O entecavir trata a hepatite B, mas tem atividade parcial contra o HIV e, usado isoladamente nesse contexto, também seleciona resistência do vírus da imunodeficiência.

Questão 71 de 178

Gestante de 32 anos tem diagnóstico simultâneo de infecção pelo HIV e de hepatite B crônica. Nunca usou antirretroviral. Qual esquema contempla adequadamente as duas infecções?

Comentário

Na coinfecção, o esquema deve conter duas drogas ativas contra o vírus da hepatite B, e a dupla de tenofovir com lamivudina cumpre esse papel dentro do próprio esquema antirretroviral. Usar lamivudina como única droga ativa contra a hepatite é o erro clássico, porque seleciona resistência viral rapidamente. Esquemas sem cobertura para a hepatite ainda trazem outro risco: a suspensão ou a troca posterior pode desencadear reativação com hepatite grave, e por isso a escolha inicial já precisa contemplar os dois vírus.

Questão 72 de 178

Gestante de 30 anos com hepatite B crônica tem, na 26ª semana, carga viral de HBV de 1.400.000 UI/mL e HBeAg reagente. Qual é a conduta para reduzir a transmissão vertical, além da imunoprofilaxia do recém-nascido?

Comentário

Carga viral muito elevada é o fator que faz a imunoprofilaxia neonatal falhar em uma parcela dos casos, e o antiviral iniciado no terceiro trimestre reduz a viremia materna a tempo do parto — é a medida com maior impacto adicional. A via de parto não altera a transmissão da hepatite B, e o aleitamento é permitido depois da imunoprofilaxia adequada. O interferon é contraindicado na gestação por seu efeito antiproliferativo, e imunoglobulina materna não tem papel nessa profilaxia.

Questão 73 de 178

Mulher de 31 anos, 22 semanas, com hepatite B crônica descoberta no pré-natal, carga viral de 3 x 10⁶ UI/mL. Qual a conduta para reduzir a transmissão vertical?

Comentário

Com carga viral alta, o antiviral no terceiro trimestre reduz a viremia materna, e a imunoprofilaxia combinada no recém-nascido — imunoglobulina específica mais primeira dose da vacina nas primeiras 12 horas de vida — completa a estratégia, com eficácia elevada. A cesariana é o distrator mais escolhido, mas não demonstrou reduzir a transmissão quando a imunoprofilaxia é adequada. O aleitamento é permitido após a imunoprofilaxia, e proibi-lo priva o recém-nascido sem qualquer ganho.

Questão 74 de 178

Puérpera com hepatite B crônica pergunta se pode amamentar seu recém-nascido, que recebeu vacina e imunoglobulina ao nascer. Qual a orientação correta?

Comentário

Com a profilaxia combinada realizada, a amamentação não aumenta o risco de transmissão e é recomendada, ressalvado o cuidado com fissuras sangrantes, que criam contato direto com sangue. A proibição absoluta é o erro herdado da orientação usada em outra infecção viral, na qual o aleitamento é de fato contraindicado no país. Exigir carga viral indetectável ou pasteurização impõe barreiras sem respaldo e prejudica o vínculo e a nutrição do lactente.

Questão 75 de 178

Gestante de 16 semanas com HBsAg não reagente, anti-HBc não reagente e anti-HBs não reagente. Qual a conduta?

Comentário

O perfil descreve suscetibilidade, e a vacina contra hepatite B é de vírus inativado, portanto segura e recomendada na gestação, que é justamente um período de contato com serviços de saúde e procedimentos. Adiar para o puerpério é conduta comum e equivocada, pois deixa a gestante desprotegida no momento do parto. A imunoglobulina é reservada a exposição de risco conhecida, e repetir sorologia em quem já se sabe suscetível apenas atrasa a proteção.

Questão 76 de 178

Gestante de 39 semanas com hepatite B crônica, em trabalho de parto, apresentação cefálica, sem intercorrências obstétricas. Qual a conduta quanto à via de parto?

Comentário

A via de parto é definida por indicação obstétrica: diferentemente do que ocorre em outras infecções, não há evidência consistente de que a cesariana reduza a transmissão do vírus da hepatite B quando a profilaxia neonatal é corretamente realizada. A regra de indicar cesariana pelo marcador de replicação é uma transposição indevida da lógica de carga viral usada em outra infecção viral. O uso rotineiro de fórceps é o oposto do desejável, pois procedimentos que traumatizam o couro cabeludo devem ser evitados.

Questão 77 de 178

Filho de mãe com hepatite B recebeu profilaxia adequada ao nascer e completou o esquema vacinal. Qual o seguimento sorológico recomendado?

Comentário

A avaliação após o término do esquema informa duas coisas ao mesmo tempo: se houve falha da profilaxia, pelo antígeno de superfície, e se a criança respondeu à vacina, pelo anticorpo protetor; o intervalo mínimo após a última dose evita confundir antígeno vacinal transitório com infecção. Dosar ao nascimento pode captar apenas passagem transplacentária de material materno e não define nada. A profilaxia é muito eficaz, mas não infalível, o que é exatamente a razão do seguimento.

Questão 78 de 178

Recém-nascido de mãe com HBsAg reagente. Qual a profilaxia indicada e em que prazo?

Comentário

A profilaxia combinada nas primeiras horas oferece proteção passiva imediata e ativa duradoura, e sua eficácia cai rapidamente com o atraso, por isso o prazo faz parte da resposta. Aplicar apenas a vacina é o erro mais comum, porque a vacina de rotina já é dada na maternidade a todos os recém-nascidos e faz esquecer o componente passivo, que é justamente o que muda o desfecho no filho de mãe reagente. Antiviral não tem indicação profilática no neonato.

Questão 79 de 178

Gestante assintomática com o seguinte perfil: HBsAg reagente, anti-HBc IgG reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, transaminases normais e carga viral de 900 UI/mL. Qual a interpretação?

Comentário

Antígeno de superfície persistente com anticorpo do núcleo da classe de memória, marcador de replicação negativo com seu anticorpo presente, enzimas normais e viremia baixa desenham o portador inativo, de bom prognóstico e baixo risco de transmissão vertical. Infecção aguda mostraria anticorpo do núcleo da classe recente. Imunidade vacinal cursa apenas com anticorpo de superfície, sem anticorpo do núcleo, e infecção resolvida exigiria antígeno de superfície negativo, que é justamente o que persiste aqui.

Questão 80 de 178

Gestante de 17 semanas com HBsAg reagente e alta carga viral tem indicação de amniocentese por risco aumentado de aneuploidia. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Não há contraindicação absoluta, mas existe risco adicional relacionado à viremia materna e à eventual transfixação placentária, o que torna a decisão compartilhada e favorece adiar o procedimento para depois do controle da carga viral quando possível, ou preferir rastreio não invasivo. Afirmar que não há qualquer risco adicional é o extremo oposto e igualmente falso. A biópsia de vilo não é a alternativa segura, pois é ainda mais manipulativa da interface materno-fetal, e o antígeno de superfície não se negativa como condição realista de espera.

Questão 81 de 178

Gestante de 12 semanas apresenta HBsAg reagente na rotina do pré-natal. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A conduta depende de estratificar a atividade da doença e o risco de transmissão vertical, o que exige marcador de replicação, carga viral e função hepática; é a carga viral que definirá a indicação de antiviral no terceiro trimestre. Repetir o rastreio adia decisões com prazo definido. O interferon é contraindicado na gestação. E o anticorpo contra o antígeno de superfície indica imunidade, achado que não faz sentido buscar isoladamente em quem já tem o antígeno reagente.

Questão 82 de 178

Gestante com hepatite B crônica, HBeAg reagente e carga viral de 1.500.000 UI/mL na 26ª semana. Qual a conduta para reduzir a transmissão vertical?

Comentário

Carga viral elevada é o principal preditor de falha da profilaxia neonatal, e o antiviral iniciado no terceiro trimestre reduz a viremia materna a tempo do parto, somando-se à vacina e à imunoglobulina no recém-nascido. Confiar apenas na profilaxia neonatal é o erro que explica a maioria das falhas nesse subgrupo. A cesariana não demonstrou reduzir a transmissão vertical de forma consistente, o entecavir não é a droga de escolha na gestação e a amamentação permanece permitida quando a profilaxia é feita.

Questão 83 de 178

Homem de 45 anos com HIV e hepatite B crônica, HBsAg reagente há 12 anos, HBeAg não reagente, HBV-DNA 900 UI/mL, ALT normal, elastografia com rigidez hepática de 13,5 kPa. Em tenofovir + lamivudina + dolutegravir. Qual seguimento adicional é obrigatório?

Comentário

A rigidez de 13,5 kPa indica fibrose avançada/cirrose, e nesse cenário o rastreamento de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia semestral é obrigatório — o portador de HBV, aliás, tem indicação de rastreio mesmo sem cirrose em vários subgrupos. Achar que o controle virológico dispensa o rastreio é o erro mais tentador: o HBV integra-se ao genoma do hepatócito e o risco oncogênico persiste apesar do DNA suprimido. Alfafetoproteína isolada tem sensibilidade insuficiente e não substitui a imagem.

Questão 84 de 178

Segundo as diretrizes NIH de 2026 para pessoas adultas com HIV, paciente de 30 anos apresenta HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs não reagente. Está assintomático, com transaminases normais e não há plano de imunossupressão nem de troca para esquema antirretroviral poupador de tenofovir. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O perfil HBsAg negativo, anti-HBc positivo e anti-HBs negativo é denominado anti-HBc isolado. Pode refletir falso-positivo, infecção passada com perda do anti-HBs ou, menos frequentemente, infecção oculta. Nas diretrizes NIH para pessoas com HIV, viremia ocorre em minoria e a pesquisa rotineira de HBV-DNA não é recomendada. Administra-se uma dose de vacina contra hepatite B e mede-se anti-HBs quantitativo em 1 a 2 meses: se for pelo menos 100 mUI/mL, não são necessárias doses adicionais; se for menor, completa-se a série e repete-se a sorologia. HBV-DNA pode ser indicado em situações especiais, como antes de alguns esquemas poupadores de tenofovir ou diante de elevação de transaminases. Fonte: NIH ClinicalInfo, capítulos Hepatitis B Virus Infection e Immunizations, atualizados em 2026.

Questão 85 de 178

Mulher de 33 anos com HIV e HBsAg reagente pergunta sobre risco para o companheiro, cujas sorologias mostram HBsAg não reagente, anti-HBc não reagente e anti-HBs não reagente, e cujo teste para HIV é não reagente. Qual orientação é a mais adequada para o parceiro?

Comentário

O parceiro é suscetível ao HBV e deve ser vacinado — é a intervenção de maior impacto e custo mais baixo — e, pela exposição sexual continuada ao HIV, tem indicação formal de profilaxia pré-exposição, sem abandonar o preservativo, que cobre outras infecções. Confiar apenas na indetectabilidade da parceira engana porque o conceito de intransmissibilidade se aplica ao HIV, e não ao HBV, cuja transmissão sexual permanece possível. Tratar quem não tem infecção, ou usar imunoglobulina de forma repetida, não tem racional.

Questão 86 de 178

Homem de 52 anos vivendo com HIV e HBV, em tenofovir + lamivudina + dolutegravir há dois anos. Retorna com carga viral do HIV de 12.000 cópias/mL após período de indetectabilidade; relata falhas frequentes de adesão nos últimos meses. Genotipagem em andamento. Enquanto se define o novo esquema, qual princípio deve ser respeitado?

Comentário

Em qualquer troca de esquema no coinfectado, a cobertura anti-HBV é intocável: retirar tenofovir ou lamivudina sem substituto ativo contra o HBV expõe o paciente a flare de reativação justamente no momento de instabilidade. Presumir resistência e retirar a dupla engana porque a falha aqui tem causa clara de adesão, e mesmo com resistência do HIV a atividade anti-HBV do tenofovir costuma se manter. Suspender tudo enquanto se espera exame é erro de manejo em falha virológica — favorece arquivamento de mutações e reativação hepática.

Questão 87 de 178

Mulher de 41 anos, vivendo com HIV, em uso de tenofovir + lamivudina + dolutegravir há três anos, com carga viral do HIV indetectável. Apresenta reação alérgica cutânea grave atribuída ao tenofovir e a equipe decide trocar o backbone. HBsAg reagente, HBV-DNA indetectável. Qual conduta protege o fígado nessa troca?

Comentário

Retirar o tenofovir de quem tem HBsAg reagente sem colocar outro fármaco anti-HBV no lugar é o gatilho clássico de flare hepático por reativação, que pode evoluir para insuficiência hepática aguda. Por isso a troca só é segura se um agente com atividade contra o HBV — entecavir em dose plena no coinfectado — entra junto. Confiar na lamivudina isolada engana porque ela realmente tem ação anti-HBV, mas a taxa de resistência em monoterapia prolongada chega a cerca de 70% em cinco anos. Interromper tudo é o pior caminho: perde-se o controle do HIV e se provoca justamente a reativação temida.

Questão 88 de 178

Homem de 28 anos, recém-diagnosticado com HIV, traz sorologias: HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente, anti-HBs não reagente. CD4 240/mm³. Qual a conduta correta quanto à hepatite B?

Comentário

O paciente é suscetível — nenhum marcador reagente — e vive com HIV, situação em que a resposta vacinal é menor: por isso o esquema recomendado é reforçado, com dose dobrada em quatro aplicações, e o anti-HBs deve ser dosado depois para confirmar soroconversão. Adiar a vacinação até o CD4 subir engana porque atrasa a proteção de quem está exposto justamente agora; a orientação é vacinar e, se não houver resposta, revacinar após a reconstituição imune. Imunoglobulina só cabe em exposição aguda documentada, não em rotina de suscetível assintomático.

Questão 89 de 178

Paciente com forma hepatoesplênica apresenta, além do quadro habitual, sorologia reagente para hepatite B com HBV-DNA detectável. Qual a implicação prática dessa associação?

Comentário

A esquistossomose hepatoesplênica pode preservar relativamente a função hepatocelular, enquanto hepatite B crônica acrescenta lesão parenquimatosa e pode piorar o prognóstico. A associação exige avaliação específica do HBV com carga viral quantitativa, ALT, fibrose/cirrose e outros fatores. HBV-DNA apenas detectável não torna o antiviral obrigatório em todos os pacientes, embora cirrose ou outros critérios possam indicá-lo. Praziquantel trata esquistossomose, não hepatite B. Fontes: https://www.who.int/publications/i/item/9789240090903 ; https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2023/hepatite-b-e-coinfeccoes-pcdt.pdf

Questão 90 de 178

Sobre a transmissão do vírus da hepatite B, qual afirmação é correta em relação ao risco por via percutânea comparado a outros vírus?

Comentário

O vírus da hepatite B é o mais transmissível dos três em acidente percutâneo, com risco que pode alcançar a casa das dezenas de por cento quando a fonte é HBeAg reagente, contra alguns por cento para hepatite C e frações de por cento para o HIV — essa hierarquia explica por que a vacinação de profissionais de saúde tem tanto peso. Supor risco maior para o HIV é o erro intuitivo, motivado pela gravidade percebida da doença, e não pela eficiência de transmissão.

Questão 91 de 178

Paciente com hepatite B crônica em imunotolerância será submetido a quimioterapia com rituximabe por linfoma. Qual conduta é obrigatória?

Comentário

O rituximabe é o fármaco de maior risco de reativação do HBV, capaz de provocar hepatite fulminante mesmo em quem tinha apenas anti-HBc reagente, e a profilaxia antiviral antes da imunossupressão, mantida por tempo prolongado depois, é conduta obrigatória. Limitar-se a monitorar transaminases é o erro que só detecta o problema quando o dano já está instalado. Vacinar quem já tem HBsAg reagente não faz sentido, pois a infecção está estabelecida.

Questão 92 de 178

Paciente com hepatite B crônica em uso de tenofovir há cinco anos apresenta queda progressiva do fosfato sérico, glicosúria com glicemia normal e proteinúria de baixo peso molecular. Qual a hipótese?

Comentário

O tenofovir disoproxil pode lesar o túbulo proximal e produzir a síndrome de Fanconi, cuja marca é a perda urinária de fosfato, glicose com glicemia normal, aminoácidos e bicarbonato — a conduta envolve reavaliar a formulação, considerando o tenofovir alafenamida, ou trocar por entecavir. Atribuir a glicosúria ao diabetes é o erro que a glicemia normal desmente e que atrasa o reconhecimento de um efeito adverso reversível se identificado a tempo.

Questão 93 de 178

Sobre o tratamento atual da hepatite B crônica com indicação estabelecida, qual afirmação está correta?

Comentário

O tratamento da hepatite B controla, mas não erradica: os análogos suprimem a replicação com alta barreira genética e excelente perfil de segurança, porém a perda do HBsAg — a chamada cura funcional — ocorre em uma minoria, e o DNA circular covalentemente fechado permanece no núcleo do hepatócito, o que justifica o uso prolongado. Confundir esse cenário com o da hepatite C, curada em poucas semanas, é o erro conceitual mais comum entre as duas infecções.

Questão 94 de 178

Paciente jovem em imunotolerância pergunta se pode transmitir hepatite B mesmo sem sintomas e com enzimas normais. Qual a resposta correta?

Comentário

A infectividade acompanha a carga viral, e a imunotolerância é justamente a fase de maior viremia, com HBeAg reagente sinalizando replicação intensa — o paciente está assintomático e com fígado preservado, mas é altamente transmissor por via sexual, percutânea e vertical. Associar transmissibilidade a sintomas ou a alteração de enzimas é o equívoco que faz contatos permanecerem não vacinados. O HBeAg reagente indica exatamente o contrário do que sugere o distrator.

Questão 95 de 178

Sobre o rastreamento de carcinoma hepatocelular em portadores de hepatite B sem cirrose, qual afirmação está correta?

Comentário

O vírus da hepatite B é oncogênico por integração ao genoma do hepatócito e pode originar carcinoma hepatocelular sem passar pela cirrose, o que sustenta a indicação de rastreio em subgrupos definidos por idade, origem e história familiar. Restringir o rastreamento aos cirróticos é o erro que deixa descoberta justamente a população em que o tumor surge sem aviso. O método é a ultrassonografia semestral, com ou sem alfafetoproteína, e não a tomografia de rotina.

Questão 96 de 178

Homem de 45 anos com hepatite B crônica e HBsAg reagente descobre também anti-HDV reagente com HDV-RNA detectável. Qual a implicação clínica?

Comentário

O vírus delta é defectivo e depende do HBsAg para se montar, de modo que só existe em quem tem hepatite B — e sua presença marca a forma mais agressiva de hepatite viral crônica, com progressão acelerada para cirrose e maior risco de carcinoma. Imaginar que os análogos anti-HBV resolvem a infecção delta é o erro que gera falsa tranquilidade: eles controlam o vírus B, mas o manejo do delta exige abordagem própria, historicamente com interferon e, mais recentemente, com novas classes.

Questão 97 de 178

Homem de 28 anos, HBsAg reagente há mais de dez anos, evolui com HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, HBV-DNA persistentemente abaixo de 2.000 UI/mL, transaminases normais e sem fibrose. Qual a denominação e o significado prognóstico?

Comentário

Soroconversão do sistema e, viremia baixa e enzimas normais definem o portador inativo, condição de bom prognóstico — mas que exige seguimento, porque parte desses pacientes reativa e evolui para hepatite crônica HBeAg não reagente, forma associada a mutantes pré-core. Dar alta definitiva é o erro que perde o momento da reativação; o risco de carcinoma hepatocelular também não desaparece, e a estratificação de rastreio segue valendo.

Questão 98 de 178

Qual marcador é o mais adequado para monitorar a atividade da hepatite B ao longo do tempo em paciente em observação sem tratamento?

Comentário

O par transaminase e carga viral é o que informa se o sistema imune passou a atacar os hepatócitos infectados e se a replicação persiste — juntos, definem a fase e o momento de tratar. Repetir HBsAg qualitativo com frequência não acrescenta informação sobre atividade, pois ele permanece reagente durante toda a infecção crônica, e é o distrator que confunde marcador de presença com marcador de atividade. O anti-HBc IgG é apenas cicatriz de contato.

Questão 99 de 178

Qual combinação de achados indica que um paciente em imunotolerância migrou para a fase que exige tratamento?

Comentário

A transição da imunotolerância para a fase imunorreativa se anuncia pela elevação sustentada das transaminases com viremia ainda alta, ou pela detecção de fibrose significativa em métodos não invasivos ou biópsia — é nesse ponto que o tratamento passa a modificar a história natural. Queda isolada da carga viral com enzimas normais sugere caminho para o estado de portador inativo, situação oposta, e é o distrator que inverte o significado do achado.

Questão 100 de 178

Paciente de 25 anos em fase de imunotolerância da hepatite B, sem fibrose, sem histórico familiar de carcinoma hepatocelular e sem coinfecções. Qual a conduta?

Comentário

Na imunotolerância a resposta ao tratamento é ruim, a soroconversão é rara e não há lesão hepática significativa em curso, de modo que a conduta é vigiar: transaminases e carga viral em intervalos regulares, com avaliação periódica de fibrose, para captar o momento em que o paciente migra para a fase imunorreativa. Tratar apenas porque o HBV-DNA é altíssimo é o erro mais tentador e submete o paciente a terapia prolongada sem benefício demonstrado nessa fase.

Questão 101 de 178

Jovem de 24 anos em fase de imunotolerância engravida. HBV-DNA de 12 milhões UI/mL no segundo trimestre. Qual conduta reduz a transmissão vertical?

Comentário

Carga viral materna acima do limiar estabelecido é o principal preditor de falha da imunoprofilaxia neonatal, e por isso a gestante recebe tenofovir a partir do terceiro trimestre mesmo sem indicação de tratamento por doença hepática. A imunoprofilaxia do recém-nascido, com vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas, permanece obrigatória. O interferon é contraindicado na gestação, e o aleitamento é permitido quando a imunoprofilaxia foi realizada.

Questão 102 de 178

Mulher de 23 anos, nascida de mãe com hepatite B, assintomática, com HBsAg reagente, HBeAg reagente, anti-HBe não reagente, HBV-DNA de 180 milhões UI/mL, alanina aminotransferase 22 U/L (persistentemente normal em três dosagens) e elastografia com 4,2 kPa. Qual a fase da infecção?

Comentário

Carga viral altíssima com transaminases persistentemente normais e ausência de fibrose caracteriza a fase de imunotolerância, típica de quem adquiriu a infecção por transmissão vertical: há muito vírus e pouca resposta imune, logo pouca lesão. A fase imunorreativa é o distrator principal, mas nela a alanina aminotransferase está elevada e há atividade necroinflamatória, com fibrose progressiva. Reconhecer a fase importa porque define quem trata e quem apenas monitora.

Questão 103 de 178

Sobre a hepatite B em pessoas que iniciarão terapia com imunobiológicos anti-fator de necrose tumoral, qual conduta é indicada para quem tem HBsAg não reagente e anti-HBc reagente isolado?

Comentário

O anti-HBc reagente isolado indica contato prévio com o vírus e a persistência do DNA circular covalentemente fechado no fígado, o que permite reativação sob imunossupressão — a estratégia depende do risco do esquema, variando entre monitoramento estreito e profilaxia antiviral, esta obrigatória com agentes de alto risco como o rituximabe. Considerar o paciente livre de risco por não ter HBsAg é o erro que já produziu casos fatais de hepatite de reativação.

Questão 104 de 178

Homem jovem de 17 anos com quadro agudo de icterícia apresenta: HBsAg positivo, anti-HBc IgM positivo, anti-HBs negativo, HBeAg positivo. Qual é a interpretação?

Comentário

O anticorpo contra o core da classe IgM define a fase aguda, o antígeno de superfície mostra infecção em curso e o antígeno E sinaliza replicação intensa, portanto alta infectividade — perfil que exige notificação, orientação sobre transmissão e testagem de parceiros e contatos domiciliares. A janela imunológica engana porque também traz o anticorpo do core da classe IgM, mas nela o antígeno de superfície já desapareceu e o anticorpo de superfície ainda não surgiu. Imunidade vacinal traria apenas o anticorpo de superfície.

Questão 105 de 178

Paciente de 12 anos apresenta o seguinte perfil sorológico: HBsAg negativo, anti-HBc total positivo, anti-HBs positivo. Qual é a interpretação?

Comentário

A presença do anticorpo contra o antígeno do core indica que houve contato com o vírus selvagem, e a soma com o anticorpo de superfície e antígeno de superfície negativo significa infecção resolvida com imunidade. O perfil vacinal engana e é a confusão mais frequente: quem só tomou vacina tem apenas o anticorpo de superfície, porque a vacina contém o antígeno de superfície e não o core. Portador crônico manteria o antígeno de superfície positivo, e a janela imunológica cursa com o anticorpo do core da classe IgM isolado.

Questão 106 de 178

Profissional de saúde de 24 anos completou três doses da vacina contra hepatite B e apresenta anti-HBs de 3 mUI/mL. Qual é a conduta recomendada?

Comentário

O valor deve ser interpretado em relação à vacinação e à resposta documentada. A nota SES-DF 15/2024 orienta dosagem 30–60 dias após a série; resposta inadequada nesse contexto indica revacinação. Em testagem tardia, mais de seis meses após a terceira dose, prevê uma dose adicional e reteste em 4–8 semanas, completando duas doses se persistir resultado não protetor. Queda tardia do título não prova perda de memória imunológica. O enunciado não informa a temporalidade necessária para escolher automaticamente um esquema. Fonte: https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/Nota%2BT%C3%A9cnica%2BN.%C2%B0%2B15-2024%2B%E2%80%93%2BSES-SVS-DIVEP-GRF%2B%E2%80%93%2BOrienta%C3%A7%C3%B5es%2Bsobre%2Ba%2Bvacina%C3%A7%C3%A3o%2Bda%2Bhepatite%2BB%2Be%2Bdosagem%2Bde%2Banti-HBs.pdf/c1554576-a9a1-fd88-a95d-d39461f2187a?t=1728308068278

Questão 107 de 178

Qual complicação a longo prazo justifica o rastreamento periódico com ultrassonografia e alfafetoproteína em portadores crônicos do vírus da hepatite B?

Comentário

O vírus da hepatite B integra-se ao genoma do hepatócito e tem ação oncogênica direta, de modo que o carcinoma hepatocelular pode aparecer mesmo em fígado sem cirrose — particularidade que diferencia esse vírus dos demais e sustenta o rastreamento em grupos de risco. O hepatoblastoma engana por ser também tumor hepático, mas é o tumor do lactente e pré-escolar, associado a prematuridade extrema, síndrome de Beckwith-Wiedemann e polipose adenomatosa familiar, e não à hepatite crônica. Os demais tumores não têm essa associação.

Questão 108 de 178

Adolescente de 15 anos é encontrado com HBsAg positivo há mais de 6 meses, HBeAg positivo, carga viral alta e transaminases normais. Não há fibrose significativa. Como se classifica essa fase e qual é a conduta usual?

Comentário

Antígeno E positivo, replicação alta e transaminases normais, sem lesão histológica, caracterizam a imunotolerância, fase em que o sistema imune convive com o vírus sem agredir o fígado e em que o tratamento tem baixo benefício, exigindo apenas monitoramento de transaminases, carga viral e rastreamento de carcinoma quando indicado. Iniciar antiviral de imediato engana quem decide apenas pela carga viral alta, ignorando que é a agressão hepática — enzimas elevadas ou fibrose — que dispara a indicação. A infecção não está resolvida, pois o antígeno de superfície persiste.

Questão 109 de 178

Gestante de 31 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação dos exames solicitados na captação. Refere ter recebido três doses de vacina contra hepatite B na adolescência e nega comorbidades. Os resultados mostram: HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente e anti-HBs 78 mUI/mL. Demais sorologias não reagentes; hemograma e glicemia de jejum normais. Diante desse painel sorológico, assinale a interpretação e a conduta corretas.

Comentário

Anti-HBs reagente com HBsAg e anti-HBc não reagentes é o padrão de imunidade adquirida por vacinação, não havendo indicação de reforço nem de imunoglobulina. A leitura como infecção crônica exigiria HBsAg reagente por mais de seis meses, o que não ocorre. Considerar a gestante suscetível ignora o anti-HBs protetor acima de 10 mUI/mL. A hipótese de janela imunológica não se sustenta porque na infecção aguda o marcador esperado seria anti-HBc IgM, e o anti-HBs isolado reagente aponta para resposta vacinal.

Questão 110 de 178

Recém-nascido a termo nasce em maternidade do SUS, filho de mãe com hepatite B, HBsAg reagente, diagnosticada no pré-natal. O parto foi vaginal, sem intercorrências, e o recém-nascido está vigoroso, com peso de 3.200 g. A mãe deseja amamentar. A equipe discute as medidas de prevenção da transmissão vertical a serem adotadas na sala de parto e nas primeiras horas de vida. Assinale a conduta correta.

Comentário

A profilaxia da transmissão vertical da hepatite B combina vacina e imunoglobulina específica, aplicadas preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida em locais anatômicos distintos, e nessas condições o aleitamento materno é permitido. Contraindicar a amamentação priva o lactente do leite materno sem respaldo, uma vez que a imunoprofilaxia protege. Administrar apenas a imunoglobulina não confere proteção duradoura, que depende do esquema vacinal. Aguardar sorologia do recém-nascido perde a janela em que a imunoprofilaxia é eficaz.

Questão 111 de 178

Homem de 30 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com resultado de exames: HBsAg reagente, anti-HBc IgG reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, ALT normal e carga viral do vírus B baixa. Está assintomático e nega uso de álcool. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

HBsAg reagente com anti-HBc IgG positivo, IgM negativo, HBeAg negativo, ALT normal e carga viral baixa caracterizam infecção crônica em fase de baixa replicação, que requer seguimento periódico para detectar reativação, sem tratamento antiviral imediato. Hepatite aguda exigiria anti-HBc IgM reagente. Paciente vacinado apresenta apenas anti-HBs reagente, com HBsAg e anti-HBc negativos. Infecção curada mostraria HBsAg negativo com anti-HBc e anti-HBs positivos, e ainda assim não dispensaria orientação, ao contrário do que a alternativa sugere.

Questão 112 de 178

Homem de 38 anos, assintomático, traz à Unidade Básica de Saúde exames com o seguinte perfil: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente e anti-HBs não reagente. Transaminases normais. Sem hepatomegalia ou sinais de hepatopatia. Qual é a interpretação correta?

Comentário

A persistência do antígeno de superfície com anticorpo do núcleo total reagente e imunoglobulina M não reagente caracteriza infecção crônica, e o perfil com anticorpo anti-HBe reagente sugere fase de menor replicação, ainda assim exigindo carga viral e seguimento. Infecção aguda cursaria com imunoglobulina M reagente. Imunidade vacinal apresenta apenas o anticorpo de superfície reagente, ausente aqui. Ausência de contato exigiria todos os marcadores não reagentes.

Questão 113 de 178

Gestante de 26 anos, com 12 semanas, apresenta na rotina do pré-natal os seguintes marcadores: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, HBeAg não reagente e anti-HBe reagente. As transaminases estão normais e ela é assintomática. A carga viral do vírus da hepatite B é de 1.500 UI por mililitro. Ela pergunta se poderá amamentar e o que será feito com o recém-nascido. A interpretação e a conduta corretas são

Comentário

HBsAg reagente com anti-HBc IgM não reagente, HBeAg negativo e anti-HBe reagente caracteriza portadora crônica com baixa replicação; a profilaxia do recém-nascido combina vacina e imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida, e o aleitamento é permitido após essa imunoprofilaxia. Não se trata de infecção aguda, e a via de parto não é definida pelo estado sorológico da hepatite B. Imunidade vacinal cursaria com anti-HBs isolado e HBsAg negativo. O antiviral no terceiro trimestre é indicado quando a carga viral é elevada, acima de 200.000 UI por mililitro, o que não ocorre aqui.

Questão 114 de 178

Auxiliar de limpeza de 39 anos, recém-admitida em hospital público, comparece ao serviço de saúde ocupacional para avaliação admissional. Apresenta caderneta com três doses documentadas da vacina contra hepatite B, aplicadas há quinze anos, e nunca realizou sorologia após o esquema. Está assintomática, sem comorbidades, e passará a atuar na limpeza de enfermarias e no descarte de resíduos perfurocortantes. Exame físico sem alterações e sinais vitais normais. A conduta adequada quanto à imunização contra hepatite B é:

Comentário

Trabalhadores com risco de exposição a material biológico devem ter a resposta vacinal comprovada: solicita-se anti-HBs e, quando não reagente, aplica-se nova série de três doses com reavaliação sorológica; persistindo não reagente, a pessoa é considerada não respondedora e deve receber imunoglobulina em exposições futuras. Dose de reforço rotineira não é recomendada para quem já respondeu, e aplicá-la às cegas não define o estado imune. Aceitar apenas o registro das doses deixa de identificar não respondedores, que são cerca de um em cada dez adultos. O HBsAg avalia infecção, não imunidade vacinal.

Questão 115 de 178

Gestante de 30 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Traz exames do terceiro trimestre com HBsAg reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs não reagente. Está assintomática, sem icterícia, com transaminases pouco acima do limite superior. Nega uso de drogas injetáveis e transfusões. O parto está previsto para maternidade de referência do município. A equipe orienta sobre a prevenção da transmissão vertical. A conduta correta em relação ao recém-nascido é:

Comentário

Filho de gestante HBsAg reagente deve receber vacina contra hepatite B e imunoglobulina específica o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 12 horas e até 24 horas de vida, em sítios distintos, estratégia que reduz de forma expressiva a transmissão vertical. Aplicar apenas a vacina desprotege parte dos recém-nascidos expostos, e a indicação da imunoglobulina depende do status materno, não da presença de icterícia. Adiar a vacinação perde a janela crítica de proteção. O aleitamento materno não está contraindicado quando a profilaxia é realizada adequadamente, e suspendê-lo traz prejuízos sem benefício preventivo.

Questão 116 de 178

Comentário

O anti-HBc reagente indica contato prévio com o vírus da hepatite B e infecção oculta possível, e terapias com depleção de linfócitos B, como o rituximabe, acarretam risco elevado de reativação viral com hepatite fulminante, justificando profilaxia antiviral durante e após o tratamento. Considerar o HBsAg negativo suficiente para excluir risco é justamente o erro que leva a reativações graves. A vacinação não protege quem já teve contato e não previne reativação. Adiar o tratamento oncológico é inaceitável, pois o anti-HBc não se negativa.

Questão 117 de 178

Mulher de 61 anos, com diagnóstico recente de linfoma não Hodgkin, iniciará quimioterapia com rituximabe. Ela nunca teve hepatite conhecida e não tem antecedente de transfusão ou uso de drogas injetáveis. Os exames pré-tratamento mostram HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente em título baixo, com transaminases normais. Ela está assintomática, com pressão arterial de 128x78 mmHg. Ela nunca foi vacinada contra hepatite B e não sabe informar contato prévio com pessoa infectada. A carga viral do vírus da hepatite B não foi solicitada e o ultrassom de abdome não mostra sinais de doença hepática crônica. Considerando o risco associado à terapia, a conduta correta é

Comentário

Questão 118 de 178

Menino de 11 anos, com doença renal crônica em hemodiálise, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da mãe para atualização vacinal e orientações. Ele está estável, com bom estado geral, sem infecções recentes, e a caderneta mostra pendência da vacina contra hepatite B, com esquema incompleto. Ele não tem antecedente de reações vacinais. A mãe pergunta se há alguma particularidade na vacinação dele. Ele realiza hemodiálise três vezes por semana por cateter tunelizado, mantém hemoglobina controlada com eritropoetina e não teve internações nos últimos seis meses. O restante do calendário vacinal, incluindo influenza e pneumocócica, está atualizado. A orientação correta é

Comentário

Pacientes em diálise têm resposta imune reduzida e maior risco de exposição ao vírus da hepatite B, motivo pelo qual recebem esquema com doses e concentração diferenciadas e devem ter a soroconversão verificada pela dosagem de anti-HBs, com revacinação se necessário. Aplicar o esquema convencional sem checar a resposta deixa o paciente potencialmente desprotegido. Contraindicar a vacina é erro grave nesse grupo prioritário. Imunoglobulina específica é usada em profilaxia pós-exposição, não como substituto da vacinação.

Questão 119 de 178

Homem de 45 anos realiza sorologias em consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Está assintomático, sem icterícia, sem dor abdominal e com transaminases normais. É trabalhador da construção civil, nega uso de drogas injetáveis e recebeu transfusão sanguínea na infância. Os resultados mostram HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente em título protetor, com anti-HBc IgM não reagente. Ele pergunta se precisa tomar vacina contra hepatite B e se está doente. Qual é a interpretação correta?

Comentário

A combinação de HBsAg não reagente com anti-HBc total e anti-HBs reagentes indica infecção prévia resolvida, com imunidade natural, dispensando vacinação e tratamento. A infecção aguda cursaria com HBsAg reagente e anti-HBc IgM reagente. A hepatite crônica exige HBsAg reagente por mais de seis meses, o que não ocorre aqui. A imunidade vacinal isolada mostra apenas anti-HBs reagente, sem anti-HBc, que é o marcador de contato com o vírus selvagem.

Questão 120 de 178

Homem de 46 anos, morador da região amazônica, com hepatite B crônica conhecida e previamente estável, é internado com piora rápida da função hepática, icterícia intensa, ascite e encefalopatia, instaladas em poucas semanas. Ao exame: ictérico, com flapping, ascite volumosa e circulação colateral. Exames: transaminases muito elevadas, bilirrubinas elevadas e razão normalizada internacional prolongada. A pesquisa de coinfecção mostra sorologia reagente para o agente delta. Qual é a interpretação correta desse achado?

Comentário

O vírus da hepatite delta é defectivo e depende do vírus da hepatite B para se replicar, sendo endêmico na Amazônia Ocidental brasileira e associado a formas mais graves e rapidamente progressivas de hepatite, incluindo insuficiência hepática e cirrose precoce. Afirmar irrelevância do agente contraria seu impacto clínico bem documentado. A infecção isolada por delta em pessoa sem o vírus B não ocorre, dada essa dependência. A presença do delta indica agravamento, e não cura da infecção pelo vírus B.

Questão 121 de 178

Recém-nascido a termo, filho de mãe com hepatite B crônica e antígeno de superfície reagente, nasce em maternidade pública com boa vitalidade, pesando 3.200 gramas. A mãe fez pré-natal e foi diagnosticada no terceiro trimestre. O recém-nascido está estável, corado, sem hepatoesplenomegalia e sem icterícia nas primeiras horas de vida. A equipe discute as medidas necessárias para reduzir o risco de infecção da criança. A conduta correta é:

Comentário

A profilaxia da transmissão vertical da hepatite B combina vacina e imunoglobulina específica administradas o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras horas de vida, o que reduz drasticamente o risco de infecção crônica; o aleitamento materno pode ser mantido após a imunoprofilaxia. A vacina isolada é menos eficaz nesse contexto de mãe com antígeno de superfície reagente. Contraindicar o aleitamento não é a conduta indicada. Aguardar sorologias do recém-nascido atrasa uma profilaxia tempo-dependente.

Questão 122 de 178

Homem de 44 anos com hepatite B crônica é acompanhado no ambulatório de referência. Está assintomático, sem sinais de hepatopatia avançada ao exame. Os exames mostram HBsAg reagente há mais de um ano, HBeAg reagente, carga viral elevada, transaminases persistentemente elevadas em três dosagens ao longo de seis meses e elastografia com fibrose significativa. Não há coinfecções e a função renal é normal. Ele pergunta se precisa mesmo tomar remédio, já que se sente bem. Qual é a conduta correta?

Comentário

A decisão de tratar a hepatite B crônica baseia-se em replicação viral, atividade inflamatória com elevação de transaminases e grau de fibrose, e não na presença de sintomas, uma vez que a doença é silenciosa até estágios avançados e o tratamento reduz progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular. Deixar de tratar por ausência de sintomas é justamente o erro que a questão testa. Hepatoprotetores não alteram o curso da infecção. Transplante se destina à doença hepática terminal, e não a esse estágio.

Questão 123 de 178

Recém-nascido a termo, filho de mãe com hepatite B crônica e antígeno de superfície reagente, nasce em maternidade pública de parto vaginal, com boa vitalidade e pesando 3.200 gramas. A mãe realizou pré-natal completo na unidade básica e foi diagnosticada apenas no terceiro trimestre, não tendo recebido tratamento antiviral durante a gestação. O recém-nascido está estável, corado, ativo, com sucção vigorosa, sem hepatoesplenomegalia e sem icterícia nas primeiras horas de vida. A equipe da sala de parto discute as medidas necessárias para reduzir o risco de infecção da criança. A conduta correta é:

Comentário

Questão 124 de 178

Homem de 44 anos realiza sorologias por rastreamento e apresenta antígeno de superfície da hepatite B reagente, anticorpo contra o antígeno do core total reagente e anticorpo contra o antígeno de superfície não reagente, com esse padrão persistindo por mais de seis meses. Está assintomático, sem icterícia, sem estigmas de hepatopatia crônica ao exame e com transaminases normais. Ele pergunta o que esse resultado significa e o que precisa fazer. A conduta correta é:

Comentário

A persistência do antígeno de superfície por mais de seis meses, com anticorpo contra o core total reagente e anticorpo contra o antígeno de superfície ausente, define infecção crônica pelo vírus da hepatite B, exigindo avaliação da carga viral, do antígeno e da fibrose para definir tratamento, além de seguimento com rastreio de carcinoma hepatocelular e avaliação dos contatos. Imunidade vacinal cursaria apenas com anticorpo contra o antígeno de superfície reagente. Infecção aguda teria imunoglobulina M contra o core reagente e não persistiria por seis meses. O tratamento não é indicado a todos, dependendo de critérios definidos.

Questão 125 de 178

Homem de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde com icterícia, colúria, acolia fecal, náuseas e mal-estar há uma semana, precedidos de febre baixa e artralgia. Relata relação sexual desprotegida com nova parceria há cerca de três meses e nega uso de drogas injetáveis. Ao exame: ictérico, com fígado discretamente aumentado e doloroso, sem ascite, sem encefalopatia e sem estigmas de hepatopatia crônica. Exames: transaminases muito elevadas, HBsAg reagente, anti-HBc IgM reagente e anti-HBs não reagente. Qual é a interpretação correta?

Comentário

HBsAg reagente com anti-HBc IgM reagente e anti-HBs não reagente, em quadro clínico agudo, caracteriza hepatite B aguda, cuja conduta na maioria dos adultos imunocompetentes é de suporte, com vigilância de sinais de insuficiência hepática aguda, notificação, testagem e vacinação das parcerias e acompanhamento sorológico para verificar resolução ou cronificação. A hepatite crônica exige HBsAg reagente por mais de seis meses. Imunidade vacinal mostraria apenas anti-HBs reagente. Não há elementos que sustentem hepatite autoimune, e o corticoide seria prejudicial.

Questão 126 de 178

Homem de 61 anos, com doença renal crônica em hemodiálise, comparece à Unidade Básica de Saúde para atualizar vacinas. Ele recebeu esquema de hepatite B há dez anos, mas nunca dosou anticorpos, e realiza sessões de diálise três vezes por semana em serviço com outros pacientes. Ao exame: bom estado geral, com fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo, sem infecção ativa e sem imunossupressão farmacológica. Qual é a conduta correta quanto à vacinação contra hepatite B?

Comentário

Pessoas em hemodiálise têm resposta vacinal reduzida à vacina contra hepatite B e risco aumentado de exposição, sendo recomendada a verificação de anticorpos e, quando ausentes títulos protetores, a revacinação com esquema específico de doses e concentrações adaptadas, com monitorização sorológica periódica. Presumir proteção permanente é incorreto nesse grupo. Aplicar reforço sem avaliação não garante a soroconversão. Contraindicar a vacinação é erro grave, pois esses pacientes são justamente prioritários.

Questão 127 de 178

Gestante de 27 anos chega à maternidade em trabalho de parto, com sorologia do pré-natal mostrando HBsAg reagente e sem tratamento durante a gestação. O parto evolui normalmente e nasce recém-nascido a termo, vigoroso, com boa vitalidade. A equipe da sala de parto discute as medidas necessárias para reduzir a transmissão vertical do vírus da hepatite B, e a mãe pergunta se poderá amamentar o filho após as medidas adotadas. Qual é a conduta correta?

Comentário

A prevenção da transmissão vertical da hepatite B exige aplicação da vacina e da imunoglobulina específica ao recém-nascido de mãe com HBsAg reagente, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, medida altamente eficaz que permite a manutenção do aleitamento materno. Deixar o recém-nascido sem profilaxia expõe a alto risco de infecção crônica. Aplicar apenas a vacina reduz, mas não confere a proteção máxima nessa situação. Contraindicar o aleitamento não é a recomendação quando a profilaxia é realizada.

Questão 128 de 178

Gestante de 29 anos, com 39 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto e a equipe verifica que ela é portadora do vírus da hepatite B, com HBsAg reagente e carga viral desconhecida. Ela está estável, com dilatação de 5 cm, bolsa íntegra e cardiotocografia tranquilizadora, sem sinais de hepatopatia descompensada. A pressão arterial é de 116x72 mmHg e o exame físico não mostra icterícia ou ascite. Quanto à prevenção da transmissão vertical, a conduta correta é

Comentário

A imunoprofilaxia do recém-nascido com vacina e imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida é a medida central de prevenção da transmissão vertical da hepatite B, permitindo parto vaginal e aleitamento após sua realização. A cesariana não demonstrou benefício consistente nessa prevenção. A contraindicação absoluta ao aleitamento não se aplica à hepatite B após a imunoprofilaxia. A imunoglobulina destina-se ao recém-nascido, e não à mãe, no contexto da profilaxia perinatal.

Questão 129 de 178

Gestante de 32 anos, com 28 semanas, comparece ao ambulatório com hepatite B crônica e carga viral muito elevada, acima de 200.000 unidades internacionais por mililitro, com transaminases normais e sem sinais de cirrose. Ela é assintomática, com pressão arterial de 114x72 mmHg, sem icterícia, sem ascite e com crescimento fetal adequado. A ultrassonografia hepática não mostra alterações e a elastografia não está disponível. A conduta correta para reduzir a transmissão vertical é

Comentário

Carga viral elevada no terceiro trimestre aumenta o risco de falha da imunoprofilaxia, sendo indicado antiviral materno a partir do terceiro trimestre conforme protocolo, associado à vacina e à imunoglobulina do recém-nascido ao nascimento. Depender apenas da imunoprofilaxia neonatal em carga viral muito alta deixa risco residual relevante. Cesariana não é a principal medida preventiva. Adiar toda intervenção para o puerpério perde a janela de redução da viremia antes do parto.

Questão 130 de 178

Gestante de 27 anos, com 20 semanas, tem diagnóstico de hepatite B crônica confirmado no pré-natal, e comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada do companheiro, que nunca se vacinou e não tem sorologias realizadas. Eles perguntam quais cuidados a família deve ter e se o companheiro precisa de alguma avaliação. Ela está assintomática, com pressão arterial de 112x70 mmHg e função hepática preservada, com gestação evoluindo bem. Não há outros contatos domiciliares suscetíveis conhecidos. A conduta correta é

Comentário

Diante de caso de hepatite B, a conduta inclui testar contatos sexuais e domiciliares e vacinar os suscetíveis, além de orientar prevenção e manter o seguimento da gestante com avaliação da necessidade de antiviral no terceiro trimestre. Afirmar transmissão apenas vertical é incorreto. Vacinar sem testar perde a oportunidade de diagnosticar infecção já existente que exige seguimento. Orientar apenas preservativo deixa os contatos sem proteção duradoura.

Questão 131 de 178

Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de saúde sexual. Relata início de relacionamento com parceria que tem diagnóstico de hepatite B crônica em acompanhamento. Está assintomática, nega icterícia ou uso de drogas injetáveis. A caderneta mostra apenas duas doses da vacina contra hepatite B, aplicadas na adolescência e nunca completadas. Os testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C realizados hoje são não reagentes. Qual é a conduta mais adequada nessa consulta?

Comentário

Esquema vacinal incompleto deve ser complementado, e não reiniciado, pois doses prévias são consideradas válidas; associada ao preservativo, a vacinação é a medida mais eficaz de prevenção da transmissão sexual da hepatite B. Reiniciar o esquema desperdiça insumo e adia a proteção sem benefício imunológico. A imunoglobulina destina-se a situações específicas de exposição recente ou recém-nascido de mãe infectada, não substituindo a vacinação de rotina. Considerar duas doses suficientes é incorreto, já que a soroconversão adequada depende do esquema completo.

Questão 132 de 178

Homem de 42 anos é acompanhado em serviço de referência por hepatite B crônica. Os exames mostram antígeno de superfície reagente há mais de um ano, antígeno e reagente, carga viral elevada, alanina aminotransferase persistentemente duas vezes acima do limite superior e elastografia com fibrose significativa. Está assintomático, sem sinais de descompensação hepática, e as sorologias para HIV, hepatite C e hepatite D são não reagentes. Qual é a conduta correta nesse caso?

Comentário

A indicação de tratamento na hepatite B crônica considera a combinação de replicação viral, elevação persistente das transaminases e evidência de fibrose significativa, contexto em que o antiviral reduz progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular. Aguardar a cirrose desperdiça a janela de prevenção do dano hepático. O corticoide favorece a replicação viral e é contraindicado. O transplante destina-se à doença hepática terminal ou ao hepatocarcinoma dentro de critérios, não a paciente compensado e sem cirrose.

Questão 133 de 178

Homem de 36 anos, natural e residente de município da Amazônia Ocidental, é atendido em serviço de referência com icterícia, ascite e encefalopatia leve. Tem diagnóstico de hepatite B crônica há dez anos, com evolução previamente estável. Os exames mostram antígeno de superfície reagente, carga viral do vírus B baixa, bilirrubina total de 6,8 mg/dL, alanina aminotransferase de 320 U/L e razão normalizada internacional de 1,9. Qual investigação adicional é prioritária diante dessa deterioração?

Comentário

Deterioração súbita em portador crônico do vírus B na Amazônia Ocidental, com carga viral B baixa e intensa atividade inflamatória, sugere superinfecção pelo vírus delta, que é endêmico na região e determina formas graves e rapidamente progressivas. A hepatite A é possível causa de hepatite aguda, mas não explica o padrão em área hiperendêmica para o vírus delta nem a evolução para insuficiência hepática nesse portador. A doença de Wilson manifesta-se em geral mais precocemente e com achados neurológicos e oculares. O citomegalovírus causa hepatite leve em imunocompetentes.

Questão 134 de 178

Uma parturiente de 25 anos chega à maternidade sem pré-natal e o teste rápido realizado na admissão mostra HBsAg reagente. O recém-nascido nasce a termo, com boa vitalidade e Apgar 9 no quinto minuto. O pediatra precisa definir as medidas de prevenção da transmissão vertical do vírus da hepatite B a serem adotadas ainda na sala de parto ou nas primeiras horas de vida. A mãe desconhecia o diagnóstico e não tem sinais de hepatopatia crônica; o parto foi vaginal, sem intercorrências, com peso de nascimento de 3.100 g. Qual é a conduta correta?

Comentário

Recém-nascido de mãe com HBsAg reagente deve receber a vacina contra hepatite B e a imunoglobulina hiperimune específica nas primeiras 12 a 24 horas de vida, aplicadas em locais anatômicos distintos, o que reduz drasticamente a transmissão vertical. Aplicar apenas a vacina deixa de conferir a proteção passiva imediata necessária nesse cenário de exposição. Aguardar carga viral materna perde a janela de eficácia da imunoprofilaxia. O aleitamento é permitido após a imunoprofilaxia, e não há indicação de antiviral no recém-nascido.

Questão 135 de 178

Mulher de 58 anos com linfoma não Hodgkin iniciará quimioterapia com rituximabe em centro de referência. Na avaliação pré-tratamento, os exames mostram antígeno de superfície da hepatite B não reagente, anticorpo contra o antígeno do core reagente e anticorpo de superfície reagente em título baixo; as transaminases são normais e a carga viral é indetectável. Ela está assintomática, sem estigmas de hepatopatia, e nunca recebeu tratamento para hepatite B. Qual é a conduta adequada antes do tratamento oncológico?

Comentário

O perfil com anticorpo anticore reagente indica infecção prévia pelo vírus da hepatite B, e o rituximabe é fármaco de alto risco para reativação, situação em que a profilaxia antiviral deve ser iniciada antes da quimioterapia e mantida por período após seu término. Considerar o risco ausente pelo antígeno de superfície negativo é erro que já resultou em hepatites fulminantes. A vacinação não protege quem já teve contato prévio nem substitui a profilaxia. Contraindicar o tratamento oncológico privaria a paciente da terapia adequada, sendo o risco manejável com antiviral.

Questão 136 de 178

Um homem de 40 anos, assintomático, traz exames solicitados em consulta anterior com HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente em título elevado. Ele nunca teve icterícia, não usa drogas injetáveis e não sabe informar se foi vacinado na infância. As transaminases são normais e o exame físico não mostra estigmas de hepatopatia. Ele trabalha como técnico de laboratório, doou sangue duas vezes sem intercorrências e não apresenta hepatomegalia, esplenomegalia ou alterações ao exame abdominal. Qual é a interpretação correta desse perfil sorológico?

Comentário

A combinação de HBsAg não reagente com anti-HBc total e anti-HBs reagentes indica contato prévio com o vírus e resolução da infecção, com imunidade adquirida naturalmente, situação que não exige tratamento. Perfil vacinal apresenta apenas anti-HBs reagente, com anti-HBc não reagente. Infecção crônica exige HBsAg reagente por mais de seis meses. Janela imunológica corresponde a anti-HBc reagente isolado, sem HBsAg e sem anti-HBs, quadro diferente do descrito.

Questão 137 de 178

Mulher, 28 anos, G1P0, com 30 semanas, apresenta HBsAg reagente detectado no pré-natal, com anti-HBc total reagente e anti-HBs não reagente. Carga viral do vírus da hepatite B de 3 milhões de UI/mL, transaminases normais, sem sinais de hepatopatia. PA 114/72 mmHg, sem queixas. Pergunta sobre o risco de transmitir a infecção ao bebê e sobre o que será feito no nascimento. Qual a conduta correta para reduzir a transmissão vertical?

Comentário

Iniciar tenofovir no 3º trimestre, indicado quando a carga viral materna supera 200.000 UI/mL, e aplicar ao recém-nascido a vacina contra hepatite B junto da imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida é a estratégia correta, capaz de reduzir a transmissão vertical para menos de 5%. A cesariana eletiva não demonstrou benefício consistente e não é indicada isoladamente por esse motivo. O aleitamento não é contraindicado quando a imunoprofilaxia é realizada, e a via principal de transmissão é a exposição periparto. Aplicar somente a vacina deixa de conferir a proteção passiva imediata em recém-nascido de mãe com carga viral muito elevada. Administrar imunoglobulina à gestante não é conduta reconhecida, pois a profilaxia passiva se destina ao recém-nascido.

Questão 138 de 178

Homem, 50 anos, retorna à UBS com resultado de sorologias solicitadas em rastreamento: HBsAg reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBc IgM não reagente, anti-HBs não reagente, HBeAg não reagente, anti-HBe reagente. Assintomático, sem estigmas de hepatopatia. ALT 28 U/L (VR 7–56); AST 24 U/L; plaquetas 230.000/mm³; albumina 4,2 g/dL. Ultrassonografia abdominal sem alterações hepáticas. Carga viral de HBV de 1.200 UI/mL. Qual a interpretação correta desse perfil?

Comentário

HBsAg reagente com anti-HBc IgM não reagente indica infecção crônica, e a combinação de HBeAg negativo, anti-HBe reagente, transaminases normais e carga viral baixa caracteriza o portador inativo, que requer seguimento periódico com transaminases, carga viral e rastreio de carcinoma hepatocelular, sem tratamento antiviral imediato. Infecção aguda exigiria anti-HBc IgM reagente, que está negativo. Paciente vacinado apresenta apenas anti-HBs reagente, com HBsAg e anti-HBc negativos, perfil oposto ao encontrado. A fase de imunotolerância cursa com HBeAg reagente e carga viral muito alta com transaminases normais, o que não corresponde ao resultado. Infecção passada resolvida exigiria HBsAg negativo com anti-HBc e anti-HBs positivos, e mesmo nesse caso haveria risco de reativação sob imunossupressão.

Questão 139 de 178

Mulher, 25 anos, procura a unidade após relação sexual desprotegida com parceiro recém-diagnosticado com hepatite B aguda, ocorrida há 40 horas. Nega vacinação prévia contra hepatite B e não tem cartão vacinal. Exame físico normal, sem icterícia e sem hepatomegalia. Testes rápidos para HIV e sífilis não reagentes; HBsAg e anti-HBs não reagentes. Beta-hCG negativo e sem uso de medicamentos. Qual a conduta adequada quanto à hepatite B?

Comentário

Após exposição sexual a caso de hepatite B aguda em pessoa não vacinada e suscetível, indica-se imunoglobulina hiperimune associada ao início do esquema vacinal, o mais precocemente possível e preferencialmente em até 14 dias da exposição sexual. Iniciar apenas a vacina deixa a paciente sem proteção imediata no período de incubação. Administrar apenas a imunoglobulina confere proteção passiva transitória, sem imunidade duradoura. Antivirais orais são usados no tratamento da infecção crônica, não como profilaxia pós-exposição. Aguardar 6 meses desperdiça a janela de profilaxia e permite a instalação da infecção.

Questão 140 de 178

Homem, 48 anos, com linfoma, iniciará quimioterapia com rituximabe. PA 126/78 mmHg, FC 80 bpm, assintomático do ponto de vista hepático. Sorologias mostram HBsAg negativo, anti-HBc total positivo e anti-HBs positivo em título baixo, com transaminases normais e carga viral do vírus B indetectável no exame realizado antes do início do tratamento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Pacientes com anti-HBc positivo que recebem rituximabe têm alto risco de reativação da hepatite B, mesmo com HBsAg negativo, indicando profilaxia antiviral durante e por período prolongado após a imunossupressão. Não adotar medida alguma pelo HBsAg negativo é erro clássico. Contraindicar o rituximabe priva o paciente de terapia oncológica eficaz. Vacinar e iniciar a quimioterapia no mesmo dia não confere proteção em tempo hábil nem substitui a profilaxia. Monitorizar apenas transaminases detecta a reativação tarde, quando já pode haver hepatite grave.

Questão 141 de 178

Mulher, 30 anos, assintomática, realiza sorologias na primeira consulta ginecológica. Os resultados mostram HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente com título de 120 mUI/mL. Transaminases normais e sem hepatomegalia ao exame. Ela nega uso de drogas injetáveis, transfusões e sintomas de hepatite prévia, e não sabe informar seu histórico completo de vacinação na infância. Sobre esse perfil sorológico, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é atribuir o perfil a resposta vacinal isolada: a vacinação produz anti-HBs reagente com anti-HBc não reagente, e a presença do anti-HBc total afasta essa interpretação. A combinação de antígeno de superfície não reagente com anti-HBc e anti-HBs reagentes caracteriza infecção prévia resolvida, com imunidade adquirida naturalmente. A ausência do antígeno de superfície afasta infecção crônica em atividade, o que dispensa investigação adicional de carga viral neste contexto. A dispensa de doses adicionais da vacina decorre da imunidade já estabelecida. O anti-HBc total reagente é justamente o marcador que documenta o contato prévio com o vírus.

Questão 142 de 178

Gestante de 28 anos, com 26 semanas, tem HBsAg reagente detectado no pré-natal, com HBeAg reagente e carga viral do vírus da hepatite B de 5 milhões de unidades internacionais por mililitro. As transaminases estão normais e não há sinais de cirrose. Ela está assintomática, com PA 110x68 mmHg. A equipe discute medidas adicionais para reduzir a transmissão vertical, além da imunoprofilaxia do recém-nascido ao nascimento. Qual a conduta correta?

Comentário

Gestantes com carga viral elevada, habitualmente acima de 200 mil unidades internacionais por mililitro, devem receber tenofovir a partir do terceiro trimestre para reduzir a transmissão vertical, mantendo-se a imunoprofilaxia do recém-nascido com vacina e imunoglobulina nas primeiras horas de vida. Confiar apenas na imunoprofilaxia neonatal deixa risco residual relevante nesse cenário de alta viremia. Indicar cesariana não tem eficácia comprovada na prevenção dessa transmissão. Contraindicar o aleitamento é incorreto, pois ele é permitido quando a imunoprofilaxia é realizada. O interferon peguilado é contraindicado na gestação, por efeitos antiproliferativos.

Questão 143 de 178

Homem, 40 anos, assintomático, realiza exames admissionais. Nega icterícia prévia, transfusões ou uso de drogas injetáveis; recebeu vacinas na infância sem registro. PA 126x80 mmHg, FC 70 bpm; exame físico sem alterações. ALT 26 U/L (VR até 40). Sorologias: HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBs reagente em 180 mUI/mL, anti-HBc IgM não reagente. Qual a interpretação correta desse perfil sorológico?

Comentário

A presença simultânea de anti-HBc total e anti-HBs com HBsAg negativo indica infecção pregressa pelo vírus B com resolução espontânea e imunidade natural. A imunidade vacinal apresenta anti-HBs isolado, sem anti-HBc, que só surge após contato com o vírus selvagem. A janela imunológica cursa com anti-HBc IgM reagente e ausência de anti-HBs, o oposto do encontrado. A hepatite B crônica exige HBsAg reagente por mais de seis meses, aqui ausente. O anti-HBc isolado seria a hipótese de falso-positivo, mas o quadro traz anti-HBs em título protetor, o que torna essa leitura insustentável.

Questão 144 de 178

Homem, 36 anos, com HBsAg reagente há 5 anos, assintomático. PA 122x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 25 kg/m². HBeAg reagente e anti-HBe não reagente; carga viral de HBV 4,2 x 10⁶ UI/mL. ALT 96 U/L (VR até 40), confirmada em duas coletas com intervalo de 3 meses. Elastografia hepática com 9,2 kPa. Coinfecções com HIV, HCV e HDV afastadas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hepatite B crônica HBeAg reagente com carga viral elevada, aminotransferase persistentemente acima do limite e rigidez hepática sugestiva de fibrose significativa preenche indicação de tratamento com análogo nucleos(t)ídeo de alta barreira genética, tenofovir ou entecavir, mantido por tempo prolongado. A fase imunotolerante cursa com ALT normal, o que não se aplica. O interferon peguilado é alternativa em perfis selecionados, mas não é a única opção nem a preferencial. A biópsia deixou de ser obrigatória diante de métodos não invasivos concordantes com o quadro. A lamivudina isolada tem baixa barreira genética e alta taxa de resistência, sendo desaconselhada.

Questão 145 de 178

Homem, 55 anos, com doença renal crônica estágio 4 e previsão de início de hemodiálise em alguns meses, comparece à consulta ambulatorial. PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm, sem intercorrências recentes. A equipe revisa a caderneta vacinal e discute quais imunizações devem ser priorizadas antes do início da terapia renal substitutiva e da eventual entrada em lista de transplante. Qual imunização deve ser priorizada e com qual particularidade?

Comentário

A vacinação contra hepatite B é prioridade no paciente renal crônico, pois a resposta imune é reduzida e o risco de exposição na hemodiálise é alto, exigindo esquema com doses dobradas e controle sorológico com reforço quando necessário. A febre amarela é vacina de vírus vivo e deve ser avaliada com cautela, sendo contraindicada após transplante. A tríplice viral também é de vírus vivo e contraindicada sob imunossupressão. A BCG não é recomendada nesse contexto. Afirmar que nenhuma vacina é indicada antes da diálise contraria toda a recomendação vigente.

Questão 146 de 178

Homem, 58 anos, com linfoma difuso de grandes células B, iniciará quimioterapia com rituximabe. Sorologias mostram HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs reagente em 60 mUI/mL. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm. ALT 24 U/L (VR até 40); carga viral de HBV indetectável. Não há sinais clínicos de hepatopatia e a ultrassonografia hepática é normal. Qual a conduta indicada quanto ao vírus da hepatite B?

Comentário

Anti-HBc reagente com HBsAg negativo indica infecção passada, e o uso de rituximabe é situação de altíssimo risco de reativação do vírus B, mesmo com anti-HBs presente, o que impõe profilaxia antiviral com entecavir ou tenofovir durante o tratamento e por pelo menos doze meses após a última dose. Confiar apenas no anti-HBs ignora que o rituximabe depleta linfócitos B e abole essa proteção. A vacinação de reforço não protege quem já tem infecção prévia com genoma viral latente. Monitorar apenas enzimas semestralmente detecta a reativação tardiamente. Suspender o rituximabe compromete o tratamento oncológico sem necessidade.

Questão 147 de 178

Homem, 41 anos, natural do Acre, com hepatite B crônica conhecida há 10 anos e antes estável, apresenta piora clínica com icterícia e ascite há 2 meses. PA 108x66 mmHg, FC 92 bpm; hepatomegalia e ascite moderada. ALT 380 U/L (VR até 40); bilirrubina total 6,4 mg/dL (VR até 1,2); INR 1,8; albumina 2,7 g/dL (VR 3,5–5,0). HBsAg reagente com carga viral de HBV baixa. Qual a investigação prioritária?

Comentário

Descompensação abrupta de portador de hepatite B crônica em região amazônica endêmica, com aminotransferases elevadas e carga viral de B baixa, sugere superinfecção pelo vírus delta, cuja pesquisa por sorologia e carga viral é prioritária por mudar prognóstico e tratamento. Antimitocôndria e imunoglobulina G4 investigam colangite biliar primária e doença relacionada a IgG4, sem esse perfil epidemiológico. A biópsia é arriscada com INR alterado e ascite, e não é a prioridade diagnóstica. A hemocromatose cursa com saturação de transferrina elevada e curso insidioso. A doença de Wilson manifesta-se em pacientes mais jovens e com sinais neuropsiquiátricos.

Questão 148 de 178

Equipe de saúde da família revisa as estratégias de prevenção da hepatite B em sua área de abrangência, que inclui gestantes, profissionais de saúde, pessoas em situação de rua e usuários de drogas injetáveis. Os pacientes atendidos têm entre 18 e 60 anos, com pressões arteriais médias de 126x78 mmHg, sem comorbidades descompensadas no momento da avaliação. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma medida preventiva correta.

Comentário

A imunoglobulina hiperimune não substitui a vacina, pois oferece apenas proteção passiva e transitória, devendo ser aplicada junto com a vacina em sítios diferentes nas exposições de risco. A vacinação universal de não imunizados é a base do controle da doença no país. A imunoglobulina em recém-nascidos de mães HBsAg reagentes previne a transmissão vertical em mais de 90% dos casos quando associada à vacina. A triagem sorológica no pré-natal permite identificar gestantes infectadas. As medidas de barreira e o uso de material perfurocortante descartável reduzem a transmissão parenteral e sexual.

Questão 149 de 178

Homem, 26 anos, com HBsAg reagente desde a infância, assintomático, mantém acompanhamento. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m². HBeAg reagente com anti-HBe não reagente; carga viral de HBV superior a 10⁸ UI/mL; ALT 22 U/L (VR até 40) em três dosagens ao longo de um ano; elastografia hepática com 4,2 kPa e ultrassonografia hepática sem alterações. Qual a fase da infecção e a conduta?

Comentário

Carga viral muito elevada com HBeAg reagente e aminotransferases persistentemente normais, sem fibrose significativa, caracteriza a infecção crônica HBeAg reagente, antes chamada de fase imunotolerante, cuja conduta é monitorização periódica sem tratamento imediato na maioria dos casos. A hepatite crônica HBeAg reagente exige aminotransferases elevadas ou fibrose. A forma HBeAg não reagente cursa com HBeAg negativo e anti-HBe positivo. A infecção resolvida exigiria HBsAg negativo com anti-HBs positivo. A hepatite aguda tem história de exposição recente e anti-HBc IgM reagente.

Questão 150 de 178

Gestante de 28 semanas, 30 anos, com hepatite B crônica, realiza exames de acompanhamento. PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm; sem sinais de hepatopatia avançada. HBsAg reagente; HBeAg reagente; carga viral de HBV de 3 x 10⁷ UI/mL; ALT 38 U/L (VR até 40); elastografia sem fibrose significativa. Ela pergunta como reduzir o risco de transmissão para o bebê ao nascimento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Gestante com carga viral elevada, acima de 200.000 UI/mL, deve receber tenofovir a partir do terceiro trimestre para reduzir a transmissão vertical, além de o recém-nascido receber vacina e imunoglobulina hiperimune nas primeiras horas de vida. A via de parto não é o principal determinante da transmissão. O aleitamento não é contraindicado quando as medidas profiláticas são realizadas. A imunoglobulina para a gestante não é estratégia recomendada. A vacinação neonatal isolada é insuficiente diante de carga viral materna muito elevada, mesmo com imunoglobulina.

Questão 151 de 178

Homem, 57 anos, com vasculite ANCA, receberá rituximabe. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,5 °C. Sorologias: HBsAg não reagente; anti-HBc total reagente; anti-HBs 4 mUI/mL (VR protetor acima de 10); HBV-DNA indetectável; transaminases normais; anti-HCV não reagente; HIV não reagente. Qual a conduta mais adequada quanto ao risco de reativação viral?

Comentário

O padrão de HBsAg negativo com anti-HBc reagente e anti-HBs não protetor caracteriza infecção prévia com risco elevado de reativação sob rituximabe, que é o fármaco de maior risco por depletar linfócitos B, de modo que se indica profilaxia com análogo de nucleosídeo, entecavir ou tenofovir, iniciada antes e mantida por pelo menos doze meses após a última dose. Considerar o HBsAg negativo como ausência de risco é justamente o erro que produz hepatite fulminante nesse cenário. A vacinação durante a depleção de linfócitos B é ineficaz e não substitui a profilaxia. Monitorização semestral de transaminases é insuficiente, pois a reativação pode ser abrupta e grave. A ciclofosfamida também acarreta risco de reativação, ainda que menor, não sendo alternativa isenta.

Questão 152 de 178

Homem, 38 anos, assintomático, realiza exames admissionais. Nega icterícia prévia, uso de drogas injetáveis ou transfusões. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm. TGO 28 U/L (VR até 40) e TGP 32 U/L (VR até 40). Sorologias: HBsAg negativo, anti-HBc total positivo, anti-HBs positivo com título de 120 mUI/mL, anti-HBc IgM negativo. Qual a interpretação correta desse perfil?

Comentário

HBsAg negativo com anti-HBc total positivo e anti-HBs positivo em título protetor define infecção prévia resolvida, com imunidade natural, sem necessidade de tratamento nem de vacinação. A janela imunológica cursaria com anti-HBc IgM positivo e HBsAg negativo, mas aqui o IgM é negativo. A imunidade vacinal isolada mostraria apenas anti-HBs positivo, com anti-HBc negativo, o que não ocorre. O portador inativo teria HBsAg positivo por mais de seis meses, incompatível com HBsAg negativo. A infecção oculta é definida por DNA viral detectável com HBsAg negativo, situação que exige carga viral e não se presume a partir deste perfil com transaminases normais.

Questão 153 de 178

Homem, 34 anos, natural do Acre, com hepatite B crônica conhecida e estável, apresenta piora súbita nas últimas semanas, com icterícia e fadiga intensa. PA 110x68 mmHg, FC 92 bpm. TGO 780 U/L e TGP 920 U/L (VR até 40); bilirrubina total 7,2 mg/dL; RNI 1,8; albumina 3,0 g/dL. HBsAg reagente; anti-HBc IgM não reagente; carga viral do vírus B baixa. Qual investigação adicional é prioritária?

Comentário

Portador crônico do vírus B, natural da Amazônia Ocidental, com piora abrupta e carga viral B baixa, tem como hipótese prioritária a superinfecção pelo vírus da hepatite delta, endêmico na região e responsável por formas graves e rapidamente progressivas. A hepatite A é possível, mas menos provável nesse contexto epidemiológico e não explicaria a supressão relativa da replicação do vírus B. A hepatite autoimune costuma cursar com hipergamaglobulinemia e curso mais insidioso, sendo diagnóstico de exclusão aqui. A doença de Wilson manifesta-se em faixa etária mais jovem, com anéis de Kayser-Fleischer e fosfatase alcalina desproporcionalmente baixa. A colangite biliar primária acomete sobretudo mulheres e cursa com padrão colestático, não com transaminases em centenas.

Questão 154 de 178

Homem, 62 anos, com linfoma não Hodgkin, iniciará quimioterapia com rituximabe. Assintomático, PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm. Sorologias: HBsAg negativo, anti-HBc total positivo, anti-HBs negativo, anti-HCV negativo. Transaminases normais; DNA do vírus da hepatite B indetectável. A equipe discute o risco de reativação viral e a necessidade de profilaxia antes do início do tratamento oncológico. Qual a conduta correta?

Comentário

Paciente com anti-HBc positivo e HBsAg negativo tem infecção prévia e risco elevado de reativação com rituximabe, indicando profilaxia com análogo de nucleosídeo, como entecavir ou tenofovir, iniciada antes da quimioterapia e mantida por período prolongado após o término. Considerar o HBsAg negativo como ausência de risco ignora a reativação a partir do reservatório intra-hepático. A vacinação durante a imunossupressão tem resposta imune ruim e não previne reativação. Monitorar apenas transaminases e agir na icterícia expõe a hepatite fulminante. Contraindicar o rituximabe é desnecessário, pois a profilaxia permite o tratamento oncológico com segurança.

Questão 155 de 178

Em triagem, um adulto apresenta HBsAg negativo, anti-HBs negativo e anti-HBc total positivo. Qual interpretação respeita as possibilidades desse padrão?

Comentário

Anti-HBc isolado pode ocorrer em infecção passada com perda de anti-HBs, falso positivo ou infecção oculta, entre outras situações. Referência: https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 156 de 178

Profissional com vacinação completa documentada apresenta HBsAg negativo, anti-HBc total negativo e anti-HBs de 86 mUI/mL. Qual interpretação é mais provável?

Comentário

Anti-HBs positivo sem anti-HBc, com vacinação documentada, favorece imunidade vacinal. Referência: https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 157 de 178

Adulto sem vacinação documentada apresenta HBsAg negativo, anti-HBc total positivo e anti-HBs positivo. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Anti-HBc indica exposição natural; anti-HBs com HBsAg negativo favorece resolução. Referência: https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 158 de 178

Uma pessoa mantém HBsAg positivo em duas avaliações separadas por oito meses e anti-HBc total positivo. Qual conclusão é sustentada?

Comentário

A persistência de HBsAg por mais de seis meses sustenta cronicidade. Referência: https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 159 de 178

Pessoa assintomática apresenta HBsAg persistentemente detectável em avaliações de anos distintos e HBV-DNA mensurável. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?

Comentário

Infecção crônica pode existir sem sintomas ou grande elevação de enzimas. Persistência de HBsAg por mais de seis meses indica infecção crônica pelo HBV; atividade e tratamento dependem de avaliação adicional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/viral-hepatitis/hepatitis-b

Questão 160 de 178

Homem mantém HBsAg positivo por nove meses, anti-HBc total positivo e anti-HBs negativo. Não recebeu vacina recentemente. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?

Comentário

A persistência do antígeno de superfície estabelece cronicidade do HBV. Persistência de HBsAg por mais de seis meses indica infecção crônica pelo HBV; atividade e tratamento dependem de avaliação adicional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/viral-hepatitis/hepatitis-b

Questão 161 de 178

Mulher identificada no pré-natal mantém HBsAg positivo sete meses depois, com anti-HBc total positivo e avaliação confirmatória compatível. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?

Comentário

A duração documentada indica infecção crônica, independentemente da descoberta gestacional. Persistência de HBsAg por mais de seis meses indica infecção crônica pelo HBV; atividade e tratamento dependem de avaliação adicional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/viral-hepatitis/hepatitis-b

Questão 162 de 178

Paciente tem HBeAg negativo, HBsAg positivo há mais de um ano e DNA do HBV detectável. A equipe avalia atividade e fibrose. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?

Comentário

HBeAg negativo não exclui infecção crônica por HBV. Persistência de HBsAg por mais de seis meses indica infecção crônica pelo HBV; atividade e tratamento dependem de avaliação adicional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/viral-hepatitis/hepatitis-b

Questão 163 de 178

Um HBsAg reagente colhido poucos dias após vacinação contra hepatite B exige interpretação cuidadosa antes de atribuir o achado a uma nova infecção. Qual fenômeno pode explicar positividade transitória nessa circunstância?

Comentário

O HBsAg é componente antigênico da vacina, e pode haver antigenemia transitória após sua administração. O achado deve ser esclarecido com história e avaliação complementar, sem concluir infecção ou descartá-la apenas pela proximidade da vacinação. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Hepatitis B (2026). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 164 de 178

Ao receber um resultado de HBsAg reagente pela primeira vez, é necessário distinguir infecção recente de infecção persistente. Por que esse marcador, isoladamente e sem resultados anteriores, não define a duração da infecção?

Comentário

O antígeno de superfície identifica uma etapa de investigação da infecção, mas a classificação temporal requer outros elementos, como persistência documentada, marcadores adicionais e história clínica. Uma única positividade não data a aquisição. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Hepatitis B (2026). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 165 de 178

Surtos de hepatite B podem ocorrer em serviços que realizam glicemia capilar assistida em várias pessoas. Qual prática representa mecanismo plausível de transmissão nesse contexto?

Comentário

O HBV pode ser transmitido por pequenas quantidades de sangue em materiais compartilhados sem as medidas apropriadas. Dispositivos de punção não devem circular entre pacientes, e equipamentos reutilizáveis exigem processamento compatível com suas instruções de uso. Referência: CDC. Clinical Overview of Hepatitis B (2025). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 166 de 178

O risco de evolução para infecção crônica pelo vírus da hepatite B não é uniforme ao longo da vida. Qual comparação entre idades de aquisição da infecção está correta?

Comentário

A cronificação é particularmente frequente quando a infecção ocorre muito cedo. Em adultos imunocompetentes, a resolução da infecção aguda é muito mais comum, o que reforça a importância de prevenir transmissão perinatal. Referência: CDC. Clinical Overview of Hepatitis B (2025). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 167 de 178

Em pessoa imunocompetente com esquema completo e resposta adequada à vacina contra hepatite B previamente documentada, o anti-HBs pode diminuir anos depois. Qual interpretação expressa o significado dessa queda?

Comentário

Em respondedores imunocompetentes, a memória pode persistir apesar da redução do anti-HBs. A interpretação difere de ausência de resposta inicial e deve considerar condições especiais, como imunossupressão e hemodiálise. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Hepatitis B (2026). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 168 de 178

A IgM anti-HBc costuma apoiar o diagnóstico de hepatite B recente. Qual ressalva evita classificar indevidamente como infecção primária aguda uma pessoa com histórico de infecção crônica pelo HBV?

Comentário

Embora seja um marcador de infecção recente, IgM anti-HBc também pode ser detectada em exacerbação grave ou reativação. A cronologia e os resultados anteriores devem integrar a interpretação. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Hepatitis B (2026). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 169 de 178

O perfil HBsAg não reagente, anti-HBs não reagente e anti-HBc total reagente é denominado anti-HBc isolado. Qual interpretação é adequada quando esse resultado aparece em uma avaliação inicial, sem história clínica suficiente?

Comentário

Anti-HBc isolado pode refletir infecção passada com queda do anti-HBs, infecção oculta ou resultado falso positivo, entre outras situações. Não define sozinho infecção aguda, imunidade vacinal ou necessidade de antiviral. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Hepatitis B (2026). https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 170 de 178

Qual perfil é compatível com imunidade após vacinação, sem marcador de infecção natural?

Comentário

Anti-HBs positivo isolado, com HBsAg e anti-HBc negativos, é o padrão esperado.

Questão 171 de 178

O perfil D aparece em pessoa que iniciará terapia anti-CD20. Qual conduta evita considerar automaticamente o resultado como imunidade vacinal?

Comentário

Anti-HBc isolado não é perfil vacinal; terapia anti-CD20 exige atenção elevada à reativação.

Questão 172 de 178

Qual perfil é compatível com infecção natural resolvida no contexto indicado?

Comentário

HBsAg negativo, anti-HBc positivo e anti-HBs positivo sugerem infecção passada resolvida.

Questão 173 de 178

No perfil C, há icterícia recente e IgM anti-HBc positivo. Qual afirmação preserva a limitação do teste?

Comentário

História, exames prévios e evolução ajudam a distinguir as situações.

Questão 174 de 178

Uma pessoa apresenta o perfil B e receberá rituximabe. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

É necessário planejar prevenção e monitoramento conforme o regime; anti-HBs não torna o risco nulo.

Questão 175 de 178

Paciente com cirrose por HBV usa análogo nucleos(t)ídico, mantém HBsAg positivo e apresenta HBV-DNA indetectável há dois anos. Quer suspender o medicamento porque entende que a carga viral negativa significa cura. Qual orientação é adequada?

Comentário

O benefício depende da manutenção de supressão em muitos pacientes. A decisão de interromper é especializada e não deriva de uma carga viral negativa isolada. Referências: AASLD. Prevention, Diagnosis and Treatment of Chronic Hepatitis B: Guidance, 2018 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5975958/

Questão 176 de 178

Homem com hepatite B crônica tem diagnóstico recente de HIV e ainda não iniciou terapia antirretroviral. Por contraindicação temporária ao tenofovir, considera-se entecavir. Qual cuidado é essencial?

Comentário

Entecavir sem terapia antirretroviral adequada pode selecionar M184V. A escolha do tratamento do HBV deve considerar o esquema completo para HIV. Referências: NIH. Guidelines: Hepatitis B Virus/HIV Coinfection — https://clinicalinfo.hiv.gov/es/node/9321?view=full

Questão 177 de 178

Homem de 61 anos com cirrose previamente atribuída ao HBV apresenta perda sustentada do HBsAg durante acompanhamento. A função hepática está estável. Qual conduta é adequada quanto à vigilância de carcinoma hepatocelular?

Comentário

A perda do HBsAg é favorável, mas o seguimento depende também do dano hepático e do risco oncológico prévios. Referências: AASLD. Prevention, Diagnosis and Treatment of Chronic Hepatitis B: Guidance, 2018 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5975958/

Questão 178 de 178

Mulher em uso prolongado de tenofovir desoproxila para hepatite B retorna para monitorização de segurança. Qual conjunto investiga de forma apropriada a função renal e possíveis alterações tubulares?

Comentário

A periodicidade deve acompanhar o risco e a evolução clínica. Alterações novas exigem revisão do esquema e avaliação de outras causas de lesão renal. Referências: AASLD. Chronic HBV: Available Treatment Options, educational slide set, 2025 — https://www.aasld.org/sites/default/files/2025-11/CHB%20Educational%20Slide%20Set%20Final.pdf

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Plano de revisão

em 7 dias

As réguas numéricas, na ordem em que a questão as usa. Sorologia: anti-HBc total só existe em quem encontrou o vírus, nunca por vacina; anti-HBs isolado é vacina; anti-HBs com anti-HBc é infecção resolvida; cronicidade é HBsAg reagente por 6 meses ou mais; diagnóstico laboratorial pede 2 testes, preferencialmente HBsAg com HBV-DNA; não colher HBsAg dentro de 4 semanas de uma dose de vacina, 8 semanas em dialítico. Notificação: Sinan em até 7 dias; caso confirmado é HBsAg reagente OU anti-HBc IgM reagente OU HBV-DNA detectável. Cronificação: 90% em recém-nascidos contra menos de 5% em adultos imunocompetentes; 20% a 25% progridem para cirrose; carcinoma hepatocelular em menos de 0,6% ao ano em não cirróticos e 2% a 3% ao ano em cirróticos. Vacina: 4 doses na criança até 6 anos, 11 meses e 29 dias, com a monovalente nas primeiras 24 horas, preferencialmente 12, e limite de 30 dias; 3 doses em 0, 1 e 6 meses a partir dos 7 anos; intervalos mínimos de 4, 8 e 16 semanas; 4 doses com o dobro do volume em nefropata, transplantado, neoplasia ou quimioterapia, outras imunodeficiências e cirrótico; resposta vacinal é anti-HBs igual ou acima de 10 mUI/mL colhido de 1 a 2 meses (até 6) após a última dose; máximo de 2 esquemas completos em imunocompetente. Imunoglobulina: preferencialmente nas primeiras 24 horas; limite de 7 dias em exposição percutânea ou de mucosa, incluindo a perinatal, e de 14 dias na sexual; 2 doses com intervalo de 1 mês no acidente perfurocortante em não respondedor após 2 esquemas; anti-HBs só 6 meses depois da última dose de imunoglobulina. Gestante: profilaxia com tenofovir 300 mg/dia a partir da 24ª semana se HBV-DNA igual ou acima de 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente; suspensão de 1 a 3 meses após o parto; ALT mensal nos 3 primeiros meses e aos 6 meses. Recém-nascido de mãe HBsAg reagente: vacina e imunoglobulina em sítios diferentes nas primeiras 12 horas, eficácia de 90% a 95%; imunoglobulina até 7 dias de vida no limite. Tratamento: HBV-DNA igual ou acima de 2.000 UI/mL E ALT igual ou acima de 52 U/L em homens ou 37 U/L em mulheres, em 2 dosagens com intervalo mínimo de 3 meses; limite superior de 35 e 25 U/L; elastografia acima de 9 kPa trata, 6 a 9 kPa é zona cinzenta; HBeAg reagente acima de 30 anos trata sozinho; tenofovir desoproxila 300 mg, entecavir 0,5 mg (1 mg na cirrose descompensada), tenofovir alafenamida 25 mg, alfapeginterferona 2a 180 mcg por semana por 48 semanas. Reativação: rastrear os 3 — HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs; profilaxia de 2 a 4 semanas antes, mantida 12 meses e 18 a 24 meses se depletor de linfócito B; flare é ALT em 3 vezes o basal e acima de 100 U/L. Hepatite D: anti-HDV em HBsAg reagente com origem ou vínculo amazônico, ou exacerbação com HBV-DNA suprimido; alfapeginterferona 2a 180 mcg por semana com análogo, por 48 a 96 semanas.

em 30 dias

A lógica, sem os números. Primeiro: o painel se lê em três perguntas na ordem — HBsAg diz se há vírus agora, anti-HBc total diz se houve contato algum dia, anti-HBs diz se há proteção; e como a vacina não produz anti-HBc, é ele que separa quem se vacinou de quem se curou. Segundo: a idade de aquisição é o que organiza toda a política de prevenção — recém-nascido cronifica em nove de cada dez casos e adulto em menos de um em vinte, e é por isso que existe dose ao nascer, imunoglobulina no berçário e antiviral em gestante saudável. Terceiro: profilaxia pós-exposição se decide pelo status do exposto, não pela gravidade do acidente — imune não faz nada, suscetível faz vacina mais imunoglobulina, não respondedor faz imunoglobulina duas vezes; e a vacina nunca espera pela imunoglobulina. Quarto: na gestante correm duas perguntas independentes, tratar a mulher e proteger o bebê, e a segunda pode existir sem a primeira. Quinto: as regras do HIV sobre via de parto e amamentação não valem aqui — na hepatite B a cesárea não protege e a amamentação é permitida. Sexto: cura funcional não é cura virológica, e é essa frase que sustenta todo o capítulo de reativação — quem tem anti-HBc reagente carrega vírus latente e, diante de depletor de linfócito B, recebe profilaxia mesmo com HBsAg negativo e carga viral indetectável. Sétimo: quando o Brasil trata menos gente que a OMS e as sociedades internacionais, a causa é o custo e a capacidade de monitorar uma população muito maior em antiviral de uso prolongado, somados à data do documento nacional — não discordância sobre a evidência.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 27 anos, 23 semanas, com HBsAg reagente detectado no primeiro trimestre, HBeAg reagente, HBV-DNA de 3,2 × 10⁷ UI/mL e ALT normal, perguntando se vai precisar de cesárea e se poderá amamentar — decidir entre tratar e profilaxar, em que semana começar e o que o recém-nascido recebe na sala de parto — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.