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Meningites bacteriana e viral
A prova não pede o diagnóstico: pede a ordem. Hemocultura, antibiótico e punção — e a lista fechada de quando a tomografia entra antes da agulha.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 19 anos, universitário, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com quadro de febre alta (39,2 °C), cefaleia holocraniana intensa e vômitos há cerca de 18 horas. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, Glasgow 15. Apresenta rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo e não há déficit focal nem papiledema. Não relata imunossupressão, uso recente de antibióticos, convulsões ou trauma. É colhida punção lombar de imediato. O líquor mostra: aspecto turvo, 1.850 leucócitos/mm³ com 92% de neutrófilos, glicorraquia 22 mg/dL (glicemia sérica simultânea 98 mg/dL), proteínas 210 mg/dL (VR 15–45). Considerando o perfil liquórico e o quadro clínico, qual é a conduta imediata mais apropriada?
Como esse tema cai
A vinheta de meningite no adulto raramente esconde o diagnóstico. Ela entrega febre, cefaleia e rigidez de nuca e cobra a sequência: colher hemocultura, iniciar antibiótico, puncionar — e saber em que casos a tomografia de crânio se intromete entre a suspeita e a agulha. A lista de indicações de tomografia antes da punção é fechada e memorizável, e a regra que a acompanha é a que mais derruba candidato: a tomografia atrasa a punção, nunca o antibiótico.
A régua brasileira deste tema é de vigilância, não de terapêutica. O Guia de Vigilância em Saúde organiza notificação, investigação e bloqueio, e traz as tabelas de antibiótico dentro desse enquadramento — para o adulto, apenas terapia dirigida por agente, sem esquema empírico. Corticoide adjuvante e tempo de imagem antes da punção passam de raspão ou não aparecem, e quem responde por eles são as diretrizes internacionais e os dois ensaios que as sustentam. Em 1º de outubro de 2024, a Nota Técnica Conjunta nº 154 refez as definições de caso suspeito, de contato próximo e de surto e revogou expressamente as que estavam na 6ª edição revisada do Guia.
O recorte é o adulto. As doses por quilo do lactente, a quimioprofilaxia do contato de Haemophilus com suas quatro faixas etárias e a conduta vacinal depois da doença invasiva estão no capítulo de meningites na infância; febre sem sinais localizatórios e crise febril, nos capítulos de pediatria. Sepse e choque séptico têm capítulo próprio, e é para lá que vai o pacote da primeira hora do paciente que chega em choque. Meningite tuberculosa tem escore, esquema e duração no capítulo de tuberculose; meningite criptocócica, no de HIV/aids. A mecânica geral da notificação compulsória — quem notifica, para quantas esferas, o que a Lista Nacional determina — está no capítulo de vigilância e notificação; aqui entra apenas a linha das meningites.
O que muda decisão
Quem adoece no Brasil — e por que o adulto muda a lista de agentes
O Guia de Vigilância em Saúde afirma que a Neisseria meningitidis é a principal causa de meningite bacteriana no Brasil, considerando todas as idades. A frase é brasileira e vale conhecer, porque o reflexo treinado em literatura estrangeira é responder pneumococo — e, lá fora, o reflexo está certo: na coorte nacional holandesa de 696 episódios de meningite bacteriana adquirida na comunidade em adultos, publicada por van de Beek e colaboradores no New England Journal of Medicine em 2004, os agentes mais comuns foram Streptococcus pneumoniae, com 51% dos episódios, e Neisseria meningitidis, com 37%. A mesma coorte dá a letalidade por agente: 21% no conjunto, 30% na meningite pneumocócica e 7% na meningocócica, com desfecho desfavorável em 34% dos episódios.
Nas faixas de maior risco o documento brasileiro é explícito: crianças menores de 5 anos, sobretudo as menores de 1 ano, e pessoas com mais de 60 anos. Para o pneumococo especificamente, ele lista quem adoece mais — idosos e portadores de quadros crônicos ou de doenças imunossupressoras, como síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus e infecção pelo HIV.
A doença meningocócica tem números que explicam a pressa da vigilância. O período de incubação é de dois a dez dias, em média três a quatro. A transmissibilidade persiste até o meningococo desaparecer da nasofaringe, o que ocorre em até 24 horas de antibioticoterapia adequada. O risco de doença invasiva entre contatos domiciliares de um doente é cerca de 500 a 800 vezes maior que na população geral. E a meningococcemia tem letalidade geralmente acima de 40%, com a maioria dos óbitos nas primeiras 48 horas do início dos sintomas.
Um perfil de risco que o adulto acrescenta e a criança quase não tem: asplenia anatômica ou funcional, deficiência de properdina, de C3 e dos componentes terminais do complemento — de C5 a C9. Quem tem essas condições não consegue promover a morte intracelular da bactéria, apresenta maior risco de episódios recorrentes de doença meningocócica e, por isso, é grupo prioritário para profilaxia vacinal. Doença meningocócica de repetição em adulto jovem é pedido de dosagem de complemento, não coincidência. Somam-se, como fatores de risco descritos no Guia, infecção respiratória viral recente — especialmente influenza —, aglomeração no domicílio, residir em quartel, dormir em acampamento militar ou em alojamento de estudantes, e tabagismo ativo ou passivo.
A escala do dano dá o tamanho da urgência. As Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030 registram a estimativa de que uma em cada seis pessoas afetadas pela meningite bacteriana morre e uma em cada cinco sobrevive com sequelas que comprometem a qualidade de vida. Feita a conta sobre quem sai vivo — 20 sequelados entre os cerca de 83 sobreviventes de cada 100 afetados —, isso é aproximadamente um sequelado a cada quatro sobreviventes. O mesmo documento aponta, entre os fatores assistenciais associados a sequela, o atendimento tardio, mais de 48 horas após o início dos sintomas, e o atraso no início do antibiótico, superior ao intervalo de 24 a 72 horas.
Quando suspeitar: a definição de 2024 e o que a tríade clássica realmente entrega
A definição de caso suspeito em vigor não é a do Guia — é a da Nota Técnica Conjunta nº 154/2024, que a substituiu em 1º de outubro de 2024. Ela tem três portas de entrada, e basta uma. Primeira: febre acompanhada de dois ou mais entre cefaleia intensa, vômito, confusão ou alteração mental, fotofobia, torpor e convulsão. Segunda: febre acompanhada de pelo menos um sinal de irritação meníngea — rigidez de nuca, Kernig ou Brudzinski. Terceira: febre de início súbito com erupções cutâneas petequiais ou sufusões hemorrágicas. A nota acrescenta que os sinais e sintomas podem aparecer em qualquer ordem, que manifestações gastrointestinais como distensão abdominal e diarreia podem estar presentes, e que a infecção de corrente sanguínea produz mãos e pés frios, mialgia, artralgia, taquipneia e taquicardia — sintomas que costumam preceder as erupções cutâneas, que aparecem mais tardiamente.
Em situação de surto a definição afrouxa de propósito, para capturar mais gente e mais cedo: passa a bastar febre com um único item entre confusão ou alteração mental, convulsão, torpor, sinal de irritação meníngea e petéquias ou sufusões hemorrágicas; ou febre com dois entre cefaleia intensa, vômito e fotofobia. Trocar especificidade por sensibilidade quando há surto é decisão de vigilância, e o enunciado que avisa que já existem outros casos no mesmo alojamento está pedindo exatamente essa troca.
O que a tríade clássica entrega é menos do que o nome promete. Na mesma coorte holandesa de 696 episódios, a tríade de febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental esteve presente em apenas 44% deles. O número que salva o raciocínio é o outro do mesmo artigo: 95% dos pacientes tinham pelo menos dois dos quatro sintomas — cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. Exigir a tríade completa perde mais da metade dos casos; exigir dois de quatro perde um em vinte.
Kernig e Brudzinski merecem a mesma desconfiança. No estudo prospectivo de Thomas e colaboradores, publicado em Clinical Infectious Diseases em 2002 com 297 adultos submetidos a punção lombar por suspeita de meningite, a sensibilidade do sinal de Kernig foi de 5%, a do sinal de Brudzinski foi de 5% e a da rigidez de nuca foi de 30%, com razões de verossimilhança positivas em torno de 1 — isto é, praticamente sem efeito sobre a probabilidade. Sinal com 5% de sensibilidade não afasta nada: quando está presente, soma; quando está ausente, não informa. É por isso que a definição brasileira de caso suspeito aceita febre com dois sintomas inespecíficos, sem exigir sinal meníngeo nenhum.
A ordem das ações — e por que o antibiótico não espera
O Guia de Vigilância em Saúde, no capítulo de doença meningocócica, escreve a ordem preferencial em uma frase: a antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. A Nota Técnica nº 154/2024 escreve a exceção na frase seguinte: não se deve atrasar o início do tratamento do paciente suspeito de meningite em virtude da coleta de material para diagnóstico; quando não for possível a coleta antes ou concomitante ao início do tratamento, recomenda-se que ela seja feita o mais próximo possível do momento em que o tratamento começou. As duas frases juntas dão a regra inteira: a punção vem antes quando dá; o antibiótico não espera quando não dá.
Na prática do plantão os tempos são muito diferentes. A hemocultura leva segundos e não depende de nada — é o passo que nunca se perde, e é ele que salva o diagnóstico etiológico quando a punção atrasa. A punção lombar leva minutos e depende de posicionamento, de consentimento e de coagulação. A tomografia leva a hora que o serviço levar, e é a única etapa cujo custo de espera se mede em vidas. Por isso a ordem operacional é: hemocultura agora, punção se nada a impedir, antibiótico imediatamente depois — e, havendo indicação de imagem antes da punção, o antibiótico entra antes da imagem, não depois dela.
Um alvo numérico de porta-antibiótico não é consenso, e a própria diretriz da Infectious Diseases Society of America diz isso com todas as letras: considera que os dados disponíveis são inadequados para delinear diretrizes específicas sobre o intervalo entre o primeiro encontro médico e a administração da primeira dose, atribuindo a essa afirmação o grau C-III — e conclui que a meningite bacteriana é uma emergência neurológica e que a terapia apropriada deve ser iniciada assim que o diagnóstico for considerado provável. Do lado brasileiro, as Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030 tratam do mesmo problema pelo avesso, listando entre os fatores assistenciais associados a sequela o atraso do antibiótico além do intervalo de 24 a 72 horas. Nenhum dos dois entrega um relógio; ambos entregam a direção.
Tomografia antes da punção: a lista é fechada
A pergunta que a prova faz não é se a tomografia é útil — é em quem ela é obrigatória antes da agulha. A base é o estudo prospectivo de Hasbun e colaboradores, publicado no New England Journal of Medicine em 2001, que acompanhou 301 adultos com suspeita de meningite; 235 deles fizeram tomografia de crânio antes da punção, e o exame veio alterado em 24%. Os achados clínicos presentes na avaliação inicial associados a tomografia alterada foram: idade de 60 anos ou mais, história de doença do sistema nervoso central — lesão expansiva, acidente vascular cerebral ou infecção focal —, estado de imunocomprometimento, convulsão na semana anterior à apresentação, e certos achados neurológicos específicos: nível de consciência anormal, incapacidade de responder corretamente a duas perguntas consecutivas ou de obedecer a dois comandos consecutivos, paresia do olhar conjugado, campos visuais anormais, paralisia facial, desvio de braço, desvio de perna e linguagem anormal.
O que faz essa lista valer a pena é o desempenho da ausência dela. Nenhum desses achados estava presente na avaliação inicial em 96 dos 235 pacientes que fizeram tomografia — 41% do total. A tomografia foi normal em 93 desses 96, o que dá um valor preditivo negativo de 97%. Dos 3 restantes, apenas 1 tinha discreto efeito de massa, e os 3 foram puncionados sem qualquer evidência de herniação cerebral. Traduzindo para o plantão: adulto lúcido, sem déficit focal, sem convulsão recente, sem imunossupressão e sem doença prévia do sistema nervoso central pode ser puncionado direto, e a imagem só faria perder tempo.
A diretriz da Infectious Diseases Society of America de 2004 transformou esse achado em critério — e aqui mora uma distinção que a banca adora. A tabela da diretriz que lista quem deve fazer tomografia antes da punção tem seis critérios: estado de imunocomprometimento; história de doença do sistema nervoso central; convulsão de início recente, dentro de 1 semana da apresentação; papiledema; nível de consciência anormal; e déficit neurológico focal, incluindo pupila dilatada não reativa, anormalidades da motricidade ocular, campos visuais anormais, paresia do olhar conjugado e desvio de braço ou perna. Idade não é um deles. A idade de 60 anos ou mais aparece como achado associado no estudo original, mas não foi incorporada à lista de critérios da diretriz — de modo que a alternativa que manda tomografar todo paciente acima de 60 anos apenas por ser idoso está citando o estudo, não a régua.
O passo que decide a questão vem junto: nos pacientes com indicação de imagem, colhem-se as hemoculturas e iniciam-se o antibiótico empírico e a dexametasona antes de o paciente ir para o tomógrafo. A punção acontece depois. Sobre a convulsão, a diretriz registra ainda que algumas autoridades adiariam a punção por 30 minutos em pacientes com crises convulsivas curtas, ou não a realizariam em quem teve crise prolongada, porque a crise pode se associar a aumento transitório da pressão intracraniana. E sobre o papiledema, a própria tabela observa que a presença de pulsações venosas sugere ausência de hipertensão intracraniana.
Duas consequências práticas fecham o assunto. O líquor colhido depois do antibiótico perde a cultura, mas mantém celularidade, bioquímica e, sobretudo, a reação em cadeia da polimerase, que detecta DNA e continua positiva depois do início do tratamento. E a hemocultura colhida antes da primeira dose é o que preserva o diagnóstico etiológico nesse cenário — motivo pelo qual ela é o primeiro item da sequência, e não uma formalidade.
O líquor: quatro padrões e a glicose lida contra a glicemia
O líquor normal é límpido e incolor, descrito como água de rocha, com 0 a 5 células por mm³, glicose de 45 a 100 mg/dL e proteínas totais de 15 a 50 mg/dL. Os quadros do Guia de Vigilância em Saúde descrevem quatro padrões alterados. Na meningite bacteriana o aspecto é turvo, a cor branco-leitosa ou ligeiramente xantocrômica, a celularidade vai de 200 a milhares com neutrófilos, glicose e cloretos caem, as proteínas sobem e as globulinas ficam positivas à custa de gamaglobulina. Na tuberculosa o aspecto é límpido ou ligeiramente turvo, opalescente, a cor incolor ou xantocrômica, a celularidade fica entre 25 e 500 linfócitos, glicose e cloretos caem e as globulinas ficam positivas à custa de alfa e gamaglobulinas. Na viral o líquor permanece límpido, incolor ou opalescente, com 5 a 500 linfócitos, cloretos normais e proteínas levemente aumentadas. Na fúngica o líquor é límpido e incolor, os cloretos são normais, a glicose está diminuída, as proteínas aumentadas e a celularidade fica acima de 10 células por mm³, de linfócitos e monócitos.
É a combinação que separa, não o número isolado. Líquor claro com glicose baixa e linfócitos aponta tuberculose ou fungo, não vírus. Líquor claro com glicose normal e linfócitos aponta vírus. Líquor turvo com neutrófilos e glicose baixa é bacteriano até prova em contrário. E há uma lacuna estrutural no próprio quadro nacional: no quadro das meningites virais, a linha da glicose traz somente o valor de referência, com as células da meningite viral e da encefalite em branco — de modo que o dado mais discriminante do padrão viral tem de ser lido nas outras tabelas, por contraste.
A glicose liquórica isolada engana, porque é derivada da glicemia. O artigo de Spanos, Harrell e Durack, publicado no JAMA em 1989 com 422 pacientes de meningite bacteriana ou viral aguda, fixou os cinco pontos que, isoladamente, previam infecção bacteriana com 99% de certeza ou mais: glicose liquórica abaixo de 1,9 mmol/L, razão entre glicose do líquor e glicose do sangue abaixo de 0,23, proteína liquórica acima de 2,2 g/L, mais de 2000 x 10⁶/L leucócitos e mais de 1180 x 10⁶/L neutrófilos no líquor. Convertidos para as unidades das tabelas brasileiras, esses cortes são: glicose liquórica abaixo de 34 mg/dL, proteína acima de 220 mg/dL, mais de 2.000 leucócitos por mm³ e mais de 1.180 neutrófilos por mm³.
A frase mais importante do mesmo artigo é a que descreve o limite desses cortes: embora qualquer um deles possa confirmar meningite bacteriana com alta probabilidade, nenhum é capaz de afastá-la. Traduzindo para a beira do leito, cortes altos servem para fechar, não para abrir mão. E é por isso que a razão liquor-sangue existe: o diabético descompensado com glicemia de 300 mg/dL pode ter glicose liquórica de 60 mg/dL — dentro da faixa de referência impressa — e ainda assim razão de 0,20, abaixo do corte de Spanos. Colher a glicemia no mesmo momento da punção é o que torna essa conta possível; sem ela, o valor liquórico fica sem denominador. A diretriz da Infectious Diseases Society of America usa a mesma lógica com um corte mais frouxo: razão liquor-soro de 0,4, que descreve como 80% sensível e 98% específica para meningite bacteriana em crianças acima de 2 meses, com corte de 0,6 no recém-nascido a termo, em quem a razão é fisiologicamente mais alta.
Um cuidado de unidade na leitura do quadro nacional: a linha dos cloretos traz a faixa de referência escrita como 680 a 750 mEq/L, e essa grandeza, em miliequivalentes por litro, não corresponde a nenhum líquido do corpo — a concentração de cloreto no líquor fica em torno de 120 mEq/L, discretamente acima da plasmática. Lidos como miligramas por decilitro expressos em cloreto de sódio, os mesmos números fecham: 680 mg/dL divididos pela massa molar do cloreto de sódio dão 116 mEq/L, e 750 mg/dL dão 128 mEq/L. O intervalo, portanto, está certo; a unidade impressa é que não é a dele. Como cloreto liquórico praticamente não muda conduta, o custo é pequeno — mas o número aparece em prova exatamente como está impresso.
Bacterioscopia, látex e PCR: o que cada um acrescenta
A cultura é o padrão-ouro e pode ser feita em líquor, sangue e raspado de lesão petequial. É a única que entrega o antibiograma e, por isso, a que direciona o tratamento — mas leva dias e é a primeira coisa que o antibiótico prévio destrói. A diretriz da Infectious Diseases Society of America dá o tamanho dessa perda pelo lado positivo: a cultura de líquor é positiva em 70% a 85% dos pacientes que não receberam antimicrobiano antes, e pode levar até 48 horas para identificar o organismo. A Nota Técnica nº 154/2024 reforça que a realização de cultura, de sangue e de líquor, é de extrema relevância na era pós-vacinação, porque é dela que sai a caracterização completa do agente que orienta a política de vacina.
A bacterioscopia pelo Gram responde em minutos e é o exame que muda a conduta na hora: diplococo gram-negativo aponta meningococo, diplococo gram-positivo aponta pneumococo, cocobacilo gram-negativo aponta Haemophilus. O Guia registra que ela caracteriza morfologia e afinidade tintorial com baixo grau de especificidade; a diretriz americana mede: identificação rápida e acurada do agente em 60% a 90% dos pacientes com meningite bacteriana adquirida na comunidade, com especificidade de 97%. A probabilidade de enxergar a bactéria depende da carga — concentrações liquóricas acima de 10⁵ unidades formadoras de colônia por mL dão Gram positivo em 97% dos casos, e abaixo de 10³ em apenas 25%.
A aglutinação pelo látex detecta antígeno bacteriano no líquor e vem perdendo espaço. Pode dar falso-positivo em portador de fator reumatoide ou por reação cruzada com outros agentes, e resultado negativo não afasta o patógeno. O que sustenta a desconfiança é a medida do impacto: num estudo de 901 testes de antígeno liquórico ao longo de 37 meses, não houve modificação de terapia em 22 dos 26 pacientes com resultado positivo; em outro, com 344 amostras, 10 representavam infecção verdadeira pelo critério de cultura, com sensibilidade de 70% e especificidade de 99,4%. Látex positivo isolado, sem clínica compatível, não fecha nada.
A reação em cadeia da polimerase detecta o DNA da bactéria em líquor, soro, sangue total e fragmentos de tecido, e permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A versão em tempo real identifica o alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reação. É a única que sobrevive ao antibiótico prévio, e é ela que salva o diagnóstico etiológico do paciente que chegou já tratado ou que só pôde ser puncionado depois da primeira dose.
O fluxo laboratorial brasileiro tem duas etapas com finalidades diferentes, e confundi-las custa questão. O material colhido em meio estéril é processado inicialmente no laboratório local, para apoio e orientação à conduta médica: bacterioscopia, citoquímica, látex e cultura. Depois, esse material ou a cepa já isolada de N. meningitidis, H. influenzae ou S. pneumoniae segue para o Laboratório Central de Saúde Pública, onde se faz o diagnóstico mais específico — sorogrupo, sorotipo, qPCR. A segunda etapa não muda o tratamento do paciente à sua frente; muda a vigilância, a caracterização de surto e a política vacinal.
Antibiótico empírico do adulto: a idade e o contexto escolhem o esquema
O Guia de Vigilância em Saúde traz esquema empírico apenas para as faixas pediátricas — lactente com menos de 2 meses e criança com mais de 2 meses. Para o adulto, o quadro brasileiro é de terapia dirigida por agente, e não há linha empírica nele. Quem escreve o esquema empírico do adulto é a diretriz da Infectious Diseases Society of America, que organiza a escolha por idade e por condição predisponente.
Adulto de 2 a 50 anos, meningite purulenta adquirida na comunidade: os patógenos esperados são N. meningitidis e S. pneumoniae, e o esquema é vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira geração, ceftriaxona ou cefotaxima. Acima de 50 anos, entram na lista de esperados também Listeria monocytogenes e bacilos gram-negativos aeróbios, e o esquema ganha um terceiro componente: vancomicina mais ampicilina mais cefalosporina de terceira geração. A vancomicina está ali pela possibilidade de pneumococo resistente e nunca é usada sozinha, porque penetra mal no líquor.
O idoso e o alcoolista são a mesma pergunta com dois enunciados, e a resposta é a ampicilina. Listeria monocytogenes não é coberta por cefalosporina nenhuma — nem de terceira, nem de quarta geração —, e é justamente o agente dos extremos de idade, da gestante, do etilista crônico, do cirrótico e do imunossuprimido. A pegadinha clássica é o senhor de 68 anos tratado apenas com ceftriaxona e vancomicina: falta a ampicilina. Na terapia dirigida por Gram, a mesma diretriz indica para Listeria ampicilina ou penicilina G, com a adição de um aminoglicosídeo a considerar, e deixa sulfametoxazol-trimetoprima e meropenem como alternativas — que é a saída de quem tem anafilaxia a betalactâmico.
O contexto muda a ecologia inteira. Meningite após neurocirurgia, após trauma cranioencefálico penetrante ou associada a derivação liquórica tem como patógenos esperados bacilos gram-negativos aeróbios, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos, especialmente S. epidermidis — e o esquema empírico recomendado é vancomicina associada a cefepima, ou a ceftazidima, ou a meropenem. Ceftriaxona não cobre Pseudomonas: trocar o esquema pós-neurocirúrgico por ceftriaxona é exatamente o erro que a alternativa errada oferece. A fratura de base de crânio é a exceção dentro da exceção — ali os esperados voltam a ser S. pneumoniae, H. influenzae e estreptococo beta-hemolítico do grupo A, e o esquema é o comunitário, vancomicina com cefalosporina de terceira geração.
Vale saber o que a rede tem. O Guia afirma que os medicamentos das suas tabelas de tratamento constam no Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, e remete por hiperlink à Rename de 2022. Na Rename 2024, que é a vigente, ceftriaxona — nas apresentações de 250 mg, 500 mg e 1 g de pó para solução injetável — e cefotaxima sódica 500 mg estão no Componente Básico, não no Estratégico; benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI e rifampicina 300 mg cápsula estão em Básico e Estratégico; ciprofloxacino 500 mg comprimido, dexametasona 4 mg/mL solução injetável e aciclovir 250 mg pó para solução injetável estão no Básico. Ampicilina, vancomicina, meropenem e ceftazidima não aparecem em nenhum dos anexos da Rename 2024 — o que significa que o esquema empírico do adulto de mais de 50 anos e o esquema pós-neurocirúrgico são montados com medicamentos que estão fora dessa lista, e que a alternativa que justifica uma escolha dizendo que ela está na Rename precisa ser lida com cuidado.
Terapia dirigida e duração: o quadro do adulto tem cinco linhas
Com a cultura na mão, o esquema é ajustado. O quadro brasileiro de terapia antibiótica para adultos com meningite bacteriana é enxuto e tem quatro linhas de agente: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e enterobactérias recebem ceftriaxona 4 g por dia, endovenosa, de 12 em 12 horas; Pseudomonas recebe meropenem 6 g por dia, endovenoso, de 8 em 8 horas. As durações impressas são 7 dias para o Haemophilus e 10 a 14 dias para os outros três. A doença meningocócica sai em outro quadro, no capítulo próprio: no adulto, ceftriaxona 2 g de 12 em 12 horas por 7 dias — a mesma dose diária de 4 g, escrita por dose em vez de por dia, e essa troca de unidade dentro do mesmo documento é fonte de erro de leitura.
Duas observações sobre esse quadro valem mais que decorá-lo. A primeira é que ele não tem linha de Listeria nem de estafilococo e não tem esquema empírico — de modo que a resposta de uma questão sobre o adulto imunossuprimido ou pós-neurocirúrgico não está nele. A segunda é que a duração de 10 a 14 dias atribuída às enterobactérias contraria o quadro pediátrico do mesmo capítulo, que fixa 21 dias para outros bacilos gram-negativos, como Escherichia coli e Klebsiella, e 21 dias para Pseudomonas aeruginosa. Dentro do mesmo documento, portanto, a mesma bactéria é tratada por três semanas na criança e por duas, no máximo, no adulto.
A resistência tem dois números que a prova usa. Cerca de 30% dos isolados de Haemophilus influenzae sorotipo b produzem betalactamase e são, portanto, resistentes à ampicilina, permanecendo sensíveis às cefalosporinas de terceira geração. No pneumococo, estudos nacionais mostram isolados de líquor não suscetíveis à penicilina acima de 30%, com resistência às cefalosporinas de terceira geração ainda baixa no país. É essa última frase que explica por que o texto brasileiro não coloca vancomicina no esquema inicial, ao contrário do americano.
As regras da vancomicina e da rifampicina são fechadas e caem literalmente. Nos casos de pneumococo resistente à penicilina e às cefalosporinas, usa-se vancomicina associada a cefalosporina de terceira geração. A rifampicina é acrescentada em três situações: piora clínica após 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira geração; falha na esterilização liquórica; ou identificação de pneumococo com concentração inibitória mínima igual ou maior que 4 µg/mL para cefotaxima ou ceftriaxona. E a vancomicina, por sua baixa penetração liquórica, não deve ser utilizada como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana. A diretriz americana registra ainda que alguns especialistas acrescentariam rifampicina quando a dexametasona também é dada — porque o corticoide reduz a inflamação meníngea e, com ela, a penetração da vancomicina.
Dexametasona: quem recebe, quando exatamente, e em que agente o benefício aparece
O documento brasileiro não incorpora corticoide adjuvante. A única menção do Guia está no capítulo de doença meningocócica, e é para dizer que o uso de corticoide nas situações de choque é discutível, pois há controvérsias a respeito da influência favorável ao prognóstico. Quem sustenta a dexametasona é o ensaio europeu de de Gans e van de Beek, publicado no New England Journal of Medicine em 2002, e a diretriz americana que o incorporou dois anos depois.
O ensaio randomizou 301 adultos com meningite bacteriana aguda — 157 para dexametasona e 144 para placebo. A dexametasona foi administrada na dose de 10 mg, 15 a 20 minutos antes da primeira dose de antibiótico ou junto com ela, e repetida a cada 6 horas por quatro dias. O desfecho primário foi a escala de resultados de Glasgow em oito semanas. O tratamento reduziu o risco de desfecho desfavorável, com risco relativo de 0,59 e intervalo de confiança de 95% de 0,37 a 0,94, e reduziu a mortalidade, com risco relativo de 0,48 e intervalo de 0,24 a 0,96. No subgrupo de meningite pneumocócica, o desfecho desfavorável ocorreu em 26% do grupo dexametasona contra 52% do grupo placebo, com risco relativo de 0,50. A diretriz americana, ao reproduzir o ensaio, registra os percentuais do conjunto: desfecho desfavorável em 15% contra 25% e óbito em 7% contra 15%, além das mortes no subgrupo pneumocócico, 14% contra 34%.
Convém fazer as contas que os artigos não trazem prontas. No conjunto, a diferença absoluta de 10 pontos percentuais no desfecho desfavorável corresponde a um número necessário para tratar de 10 pacientes, e a de 8 pontos na mortalidade, a 13. No subgrupo pneumocócico o efeito é de outra ordem: 26 pontos de diferença absoluta no desfecho desfavorável dão um número necessário para tratar de aproximadamente 4 pacientes, e 20 pontos na mortalidade dão 5. É por isso que a recomendação nasceu amarrada ao pneumococo, e não à meningite bacteriana em geral.
A recomendação da diretriz americana tem quatro travas, e é nelas que a alternativa erra. Primeira, a indicação: dexametasona em adultos com meningite pneumocócica suspeita ou comprovada, com grau A-I. Segunda, a dose e o momento: 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas por 2 a 4 dias, com a primeira dose administrada 10 a 20 minutos antes da primeira dose de antimicrobiano, ou pelo menos junto com ela — em um adulto de 70 kg, 0,15 mg/kg dão 10,5 mg, praticamente a dose fixa de 10 mg usada no ensaio. Terceira, a continuação: a dexametasona só deve ser mantida se o Gram do líquor mostrar diplococos gram-positivos ou se hemocultura ou cultura de líquor forem positivas para S. pneumoniae. Quarta, a exclusão: não deve ser dada a adulto que já recebeu antimicrobiano, porque nessa circunstância é improvável que melhore o desfecho — também grau A-I. Para os demais agentes, a diretriz considera os dados inadequados, mas registra que algumas autoridades iniciariam dexametasona em todos os adultos, porque a etiologia nem sempre está definida na avaliação inicial.
A revisão sistemática Cochrane de Brouwer, McIntyre, Prasad e van de Beek, atualizada em 2015 com 25 ensaios e 4.121 participantes — 2.511 crianças, 1.517 adultos e 93 de população mista —, dá o quadro geral e a ressalva. A mortalidade global foi de 17,8% com corticoide contra 19,9% sem, com risco relativo de 0,90 e intervalo de 0,80 a 1,01, sem significância; entre os adultos, o risco relativo foi de 0,74, com intervalo de 0,53 a 1,05. Houve redução de perda auditiva grave, com risco relativo de 0,67, de qualquer perda auditiva, 0,74, e de sequelas neurológicas, 0,83. A mortalidade caiu no subgrupo de meningite por S. pneumoniae, com risco relativo de 0,84. O benefício sobre perda auditiva grave se concentrou nas crianças com meningite por Haemophilus influenzae, com risco relativo de 0,34. Os autores concluem que os dados apoiam o uso de corticoide em países de alta renda e que não encontraram efeito benéfico em países de baixa renda — e registram, do lado do dano, aumento de febre recorrente, com risco relativo de 1,27.
Meningococo: notificar em 24 horas, isolar, e bloquear os contatos
Meningite é doença de notificação compulsória imediata, em até 24 horas. Na Lista Nacional de Notificação Compulsória republicada pela Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, as meningites ocupam o item 16, dividido em duas linhas: doença invasiva por Haemophilus influenzae e doença meningocócica e outras meningites. As duas trazem a marca na coluna de notificação imediata, em até 24 horas, para a Secretaria Estadual de Saúde e para a Secretaria Municipal de Saúde — a coluna do Ministério da Saúde fica em branco. Repare no desenho da linha: viral, bacteriana, tuberculosa e fúngica cabem todas em outras meningites, e por isso compartilham o mesmo prazo. A mecânica geral da Lista — quem notifica, o que muda quando a periodicidade é semanal — está no capítulo de vigilância e notificação compulsória.
O Guia detalha o resto do ato. Notificam profissionais da assistência, da vigilância e os laboratórios públicos e privados, por telefone, e-mail ou outra forma de comunicação, e o registro é feito no Sistema de Informação de Agravos de Notificação por meio da Ficha de Investigação de Meningite. Surtos, aglomerados de casos e óbitos são de notificação imediata. Caso confirmado de meningite tuberculosa preenche, além dessa, a ficha de notificação da tuberculose. A notificação não é papelada: é ela que dispara a identificação dos contatos, a quimioprofilaxia e a avaliação de surto.
O isolamento é curto e tem base biológica declarada: a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe, e a bactéria é eliminada em até 24 horas de antibioticoterapia adequada. O Protocolo de Precauções e Isolamento em Serviços de Saúde da Anvisa fixa a duração — até 24 horas após o início de terapia eficaz — tanto para doença meningocócica quanto para meningite por Haemophilus influenzae tipo b. Duas linhas do mesmo protocolo, porém, descrevem o conjunto de precauções de modo diferente para a doença meningocócica: em uma delas, contato e gotículas; em outra, padrão e gotículas. Na prática, o que decide é a precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de tratamento eficaz. O mesmo protocolo classifica a meningite pneumocócica como precaução padrão — sem gotículas —, e a meningite asséptica, não bacteriana ou viral, também como padrão, acrescentando precaução de contato para bebês e crianças pequenas. Meningite fúngica e meningite tuberculosa isolada também são precaução padrão.
Contato próximo tem definição escrita e numérica, e é ela que decide quem toma antibiótico. É o indivíduo que teve contato direto e prolongado com o caso suspeito ou confirmado, com exposição direta a gotículas de secreção respiratória, em duas janelas: retrospectiva, do início dos sinais e sintomas até 10 dias antes; e prospectiva, do início dos sintomas até 24 horas após o início do tratamento com cefalosporina de terceira geração — ceftriaxona ou cefotaxima — ou com rifampicina. As situações listadas são cinco: compartilhar ambiente doméstico, como o mesmo domicílio ou dormitório; exposição direta a secreção nasofaríngea, como beijo ou compartilhamento de objetos que viabilizem troca salivar; exposição próxima e contínua de pelo menos 4 horas e a até 1 metro de distância, em ambiente fechado; exposição próxima por pelo menos cinco dias, contínuos ou não, como o ambiente de trabalho; e exposição direta a gotículas na realização de procedimento invasivo potencialmente gerador de aerossol — intubação orotraqueal, passagem de cateter nasogástrico, aspiração de vias aéreas, respiração boca a boca — sem equipamento de proteção individual adequado, antes de o paciente completar 24 horas de tratamento.
Contato transitório, fora desses períodos, não é considerado contato próximo e prolongado, e não recebe quimioprofilaxia. Isso vale inclusive para a equipe: o Guia registra que não há recomendação para os profissionais de saúde que atenderam o caso, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos sem equipamento de proteção individual adequado. E há um contato que quase sempre esquecem — o próprio paciente. Ele recebe quimioprofilaxia se o tratamento da doença não estiver sendo realizado com cefalosporina de terceira geração: quem foi tratado com penicilina ou ampicilina cura a doença invasiva e continua carregando o meningococo na nasofaringe.
Quimioprofilaxia: droga, dose, prazo — e a conta em comprimidos
A droga de primeira escolha é a rifampicina, administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos. Para doença meningocócica, o esquema é de 12 em 12 horas por 2 dias: 5 mg/kg por dose em menores de 1 mês e 10 mg/kg por dose, no máximo 600 mg, a partir de 1 mês — faixa que inclui o adulto. As alternativas em dose única: ceftriaxona 125 mg por via intramuscular abaixo de 12 anos e 250 mg por via intramuscular a partir dos 12 anos; ciprofloxacino 500 mg por via oral a partir dos 18 anos. Rifampicina e ciprofloxacino não são recomendados para gestantes; a ceftriaxona é a droga de primeira escolha nesse grupo. A azitromicina em dose única de 500 mg fica para resistência ao ciprofloxacino ou ausência das demais opções.
A conta que a prescrição exige, e que quase nenhum material faz: o adulto contato de doença meningocócica toma 600 mg de rifampicina de 12 em 12 horas por 2 dias, isto é, quatro tomadas e 2.400 mg no total. Como a apresentação disponível é a cápsula de 300 mg, são duas cápsulas por tomada e oito cápsulas no total. Guardar o total em cápsulas evita o erro de dispensação mais comum do tema — e evita também confundir com a linha do Haemophilus, em que o adulto toma 600 mg uma vez ao dia por 4 dias: outro ritmo, mesma soma de oito cápsulas.
O prazo é parte da prescrição. A quimioprofilaxia deve ser realizada o mais breve possível, idealmente nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas do caso. Administrada mais de 10 dias após a exposição ao caso-índice, é de valor bastante limitado ou nulo, porque a maioria dos casos secundários ocorre na primeira semana. Depois de feita, os contatos são monitorados quanto a sinais e sintomas por 10 dias contados da última exposição, que é o teto do período de incubação. Se novos casos surgirem no mesmo grupo de contatos em até 30 dias da profilaxia, um antibiótico alternativo deve ser considerado para a repetição.
Surto muda a régua de quem recebe. Surto comunitário de doença meningocócica é a ocorrência de pelo menos três casos primários, sem vínculo entre si, do mesmo sorogrupo, confirmados por cultura ou PCR, em período igual ou inferior a três meses numa mesma localidade geográfica, com incidência atual acima da média esperada. Surto institucional é a ocorrência de pelo menos dois casos primários, sem vínculo entre si, do mesmo sorogrupo, confirmados laboratorialmente, em até três meses entre indivíduos que frequentam a mesma instituição — universidades, escolas, creches, indústrias, instituições de longa permanência e instalações correcionais. Em surto, recomenda-se a quimioprofilaxia ampliada: recebem todos os que tiveram contato direto com o caso nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas e durante a manifestação deles. O encerramento do cenário de surto é decidido em conjunto pelas três esferas de gestão, com regresso sustentado ao canal endêmico por pelo menos três meses.
Duas notas de escopo. Quimioprofilaxia existe para contato de doença meningocócica e de doença invasiva por Haemophilus influenzae — não existe para pneumococo nem para meningite viral. E as doses, os intervalos e as durações das duas linhas são diferentes entre si: no meningococo, 12 em 12 horas por 2 dias; no Haemophilus, uma vez ao dia por 4 dias, com dose por quilo maior. As quatro faixas etárias da linha do Haemophilus e as regras de creche estão no capítulo de meningites na infância, que é onde elas decidem conduta.
Vacinas: o que mudou a epidemiologia que você vai encontrar
A vacinação reescreveu duas vezes a lista de agentes em trinta anos, e é isso que explica por que o esquema empírico brasileiro é diferente do americano. A vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b entrou no Calendário Nacional nos anos 1990, e desde então houve redução progressiva dos casos de doença invasiva por Hib. A meningocócica C conjugada entrou em 2010 e reduziu consideravelmente a incidência da doença meningocócica: na última década o país manteve média de menos de um caso por 100 mil habitantes na população geral, com 0,35 caso por 100 mil em 2023.
A consequência que interessa a quem atende adulto é dupla. Primeiro, o Haemophilus deixou de ser diagnóstico provável — a meningite por Haemophilus registrou média anual de 137 casos no país inteiro entre 2010 e 2023, e a maior parte dos isolados recentes é de cepas não tipáveis e do sorotipo a, não mais do b. Segundo, os sorogrupos de meningococo que importam no Brasil são o B, o C e o W, com o Y em menor escala — e o B não é coberto pela vacina de rotina da rede pública.
O esquema do calendário e as indicações por faixa etária e por condição clínica estão nos capítulos de calendário vacinal — o da criança e o do adolescente ao idoso e da gestante. O que cabe registrar aqui é o gancho clínico: adulto com asplenia anatômica ou funcional, com deficiência de complemento ou com fístula liquórica é grupo prioritário para profilaxia vacinal, e o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais é onde essas indicações moram. E a BCG, aplicada ao nascer, protege contra as formas graves de tuberculose, incluindo a meníngea.
Meningite viral: quando é seguro tratar como viral — e o herpes, que não se pode perder
A meningite viral é mais comum que a bacteriana e tem outro prognóstico. Os principais agentes são os enterovírus — os três tipos de poliovírus, 28 tipos antigênicos de echovírus, 23 tipos de Coxsackie A, seis de Coxsackie B e cinco outros enterovírus. A transmissão predominante é fecal-oral, podendo ocorrer também por via respiratória; o período de incubação situa-se comumente entre 7 e 14 dias, variando de 2 a 35. Outros vírus entram na lista: arbovírus, vírus da caxumba, arenavírus da coriomeningite linfocitária, HIV-1, vírus do sarampo, adenovírus e o grupo herpes — varicela-zóster, Epstein-Barr e citomegalovírus.
O quadro dos enterovírus começa com febre, mal-estar geral, náusea e dor abdominal, e um a dois dias depois aparecem os sinais de irritação meníngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vômitos. Manifestações gastrointestinais, respiratórias, mialgia e erupção cutânea acompanham com frequência. A duração é em geral inferior a uma semana, o restabelecimento costuma ser completo e as complicações são raras fora do imunodeficiente. O tratamento antiviral específico não tem sido amplamente utilizado: em geral emprega-se tratamento de suporte, com avaliação criteriosa e acompanhamento clínico.
É seguro tratar como viral quando o conjunto fecha: paciente em bom estado geral, sem déficit focal e sem alteração persistente do nível de consciência; líquor límpido, com predomínio linfocitário, glicose normal e razão liquor-sangue acima de 0,4, proteína pouco elevada e bacterioscopia negativa; e nenhum antibiótico antes da coleta. Cada um desses itens tem um contra-exemplo que obriga a tratar como bacteriana. Nas primeiras horas de uma meningite bacteriana a resposta celular ainda não se organizou e o líquor engana — a própria diretriz americana registra que cerca de 10% dos pacientes com meningite bacteriana aguda se apresentam com predomínio de linfócitos ou monócitos no líquor. E no paciente que tomou antibiótico antes de chegar, a celularidade se desloca para linfócitos, a bacterioscopia negativa e a cultura fica estéril: é a meningite parcialmente tratada, que continua bacteriana e cujo indício que sobra é a glicose.
A exceção que não se pode perder é o herpes. Tratamento específico está preconizado para a meningite herpética, por HSV 1 e 2 e por varicela-zóster, com aciclovir endovenoso — e o aciclovir 250 mg em pó para solução injetável está no Componente Básico da Rename 2024. O gatilho não é o líquor, que é linfocitário e pode ter glicose normal como qualquer virose: é o quadro encefalítico — alteração do comportamento ou da personalidade, crise convulsiva, afasia, déficit focal, febre com confusão persistente. Diante dele, o aciclovir entra empiricamente junto com o antibiótico, antes de a reação em cadeia da polimerase para herpes voltar, porque o custo de esperar é irreversível. Na caxumba, a gamaglobulina específica hiperimune pode diminuir a incidência de orquite, mas não melhora a síndrome neurológica.
E o passo que a questão esconde: meningite viral notifica igual à bacteriana. Ela está dentro de outras meningites, no item 16 da Lista Nacional, e por isso tem o mesmo prazo imediato de 24 horas, a mesma Ficha de Investigação de Meningite e o mesmo destino no Sinan. Aglomerado de casos numa mesma instituição dispara investigação de surto, com coleta de líquor e fezes para isolamento viral ou reação em cadeia da polimerase. O que ela não tem é quimioprofilaxia — rifampicina existe para contato de meningococo e de Haemophilus influenzae tipo b, e para mais ninguém.
Da suspeita ao bloqueio: a sequência que a questão cobra
O fluxo abaixo é a ordem em que as decisões acontecem no plantão do adulto. Os cinco cartões trazem os padrões liquóricos e a única bifurcação que muda a ordem — a tomografia. As três tabelas concentram o que se decora: o esquema empírico por contexto, a terapia dirigida com dose e duração, e a quimioprofilaxia do contato.
- 1Suspeitou: febre com dois ou mais sintomas, ou febre com um sinal de irritação meníngea, ou febre de início súbito com petéquias. Não exija a tríade — ela aparece em 44% dos casos.
- 2Colheu hemocultura: primeiro passo, sempre, em segundos. É ela que preserva o diagnóstico etiológico se a punção atrasar.
- 3Checou os seis critérios de imagem: imunocomprometimento, doença prévia do sistema nervoso central, convulsão na última semana, papiledema, nível de consciência anormal, déficit neurológico focal. Nenhum deles, punção direta.
- 4Havendo critério: dexametasona e antibiótico empírico ANTES do tomógrafo; punção depois da imagem. A tomografia adia a agulha, nunca a primeira dose.
- 5Tratou empiricamente pela idade e pelo contexto: até 50 anos, vancomicina com cefalosporina de terceira geração; acima de 50, some ampicilina pela Listeria; pós-neurocirurgia ou trauma penetrante, vancomicina com cefepima, ceftazidima ou meropenem.
- 6Leu o líquor com a glicemia do mesmo momento: razão liquor-sangue abaixo de 0,23 fecha bacteriana; glicose baixa com líquor claro levanta tuberculose ou fungo; quadro encefalítico pede aciclovir empírico.
- 7Notificou em até 24 horas às secretarias estadual e municipal, pela Ficha de Investigação de Meningite, no Sinan.
- 8Isolou por gotículas nas primeiras 24 horas de terapia eficaz, se meningococo ou Haemophilus. Pneumococo é precaução padrão.
- 9Bloqueou: identificou os contatos próximos pelas janelas de 10 dias para trás e 24 horas de tratamento para frente, e prescreveu a quimioprofilaxia — idealmente nas primeiras 24 horas.
- 10Ajustou pela cultura e fixou a duração: meningococo 7 dias, Haemophilus 7, pneumococo 10 a 14. Manteve a dexametasona só se o agente for pneumococo.
Bacteriana
Aspecto turvo, cor branco-leitosa ou ligeiramente xantocrômica. Leucócitos de 200 a milhares, com neutrófilos. Glicose e cloretos diminuídos, proteínas totais aumentadas, globulinas positivas à custa de gamaglobulina. Os cortes que, isoladamente, confirmam origem bacteriana com 99% de certeza ou mais: glicose liquórica abaixo de 34 mg/dL, razão liquor-sangue abaixo de 0,23, proteína acima de 220 mg/dL, mais de 2.000 leucócitos por mm³ ou mais de 1.180 neutrófilos por mm³. Nenhum deles, porém, serve para afastar.
Viral
Aspecto límpido, cor incolor ou opalescente. De 5 a 500 linfócitos, cloretos normais, proteínas levemente aumentadas. A glicose é o dado que separa da tuberculosa e da fúngica — e é justamente a célula que o quadro nacional das meningites virais deixa em branco, trazendo ali apenas o valor de referência de 45 a 100 mg/dL. Razão liquor-sangue acima de 0,4 acompanha o padrão viral.
Tuberculosa
Aspecto límpido ou ligeiramente turvo (opalescente), cor incolor ou xantocrômica. De 25 a 500 linfócitos, glicose e cloretos diminuídos, proteínas aumentadas, globulinas positivas à custa de alfa e gamaglobulinas. É a combinação que denuncia: líquor claro com glicose baixa não é virose. Escore, esquema e duração estão no capítulo de tuberculose.
Fúngica
Aspecto límpido, cor incolor, cloretos normais, glicose diminuída, proteínas aumentadas, globulinas com aumento de gamaglobulina e celularidade acima de 10 células por mm³, de linfócitos e monócitos. Na tinta da China e no antígeno criptocócico está o diagnóstico; o tratamento em três fases pertence ao capítulo de HIV/aids.
A ordem, quando a imagem entra
A hemocultura abre a sequência e não depende de nada. Daí saem duas vias: quem não tem critério de imagem vai direto à punção; quem tem passa antes pelo tomógrafo e punciona depois. A faixa de baixo é o antibiótico — com a dexametasona junto quando indicada — e ela não se interrompe em nenhuma das duas vias. O que a tomografia adia é a agulha, nunca a primeira dose.
| Característica | Bacteriana | Viral | Tuberculosa | Fúngica | Valores de referência |
|---|---|---|---|---|---|
| Aspecto | Turvo | Límpido | Límpido ou ligeiramente turvo (opalescente) | Límpido | Límpido |
| Cor | Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrômica | Incolor ou opalescente | Incolor ou xantocrômica | Incolor | Incolor, cristalino (água de rocha) |
| Leucócitos | 200 a milhares (neutrófilos) | 5 a 500 linfócitos | 25 a 500 linfócitos | Acima de 10 céls/mm³ (linfócitos e monócitos) | 0 a 5/mm³ |
| Glicose | Diminuída | Célula em branco no quadro de origem | Diminuída | Diminuída | 45 a 100 mg/dL |
| Proteínas totais | Aumentadas | Levemente aumentadas | Aumentadas | Aumentadas | 15 a 50 mg/dL |
| Globulinas | Positiva (gamaglobulina) | Negativa ou positiva | Positiva (alfa e gamaglobulinas) | Aumento (gamaglobulina) | Negativa |
| Cloretos | Diminuídos | Normais | Diminuídos | Normais | 680 a 750 (ver nota de unidade) |
Esquema empírico do adulto por contexto (diretriz da IDSA)
| Contexto | Patógenos esperados | Esquema empírico |
|---|---|---|
| 2 a 50 anos, comunitário | N. meningitidis, S. pneumoniae | Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) |
| Acima de 50 anos | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gram-negativos aeróbios | Vancomicina + ampicilina + cefalosporina de 3ª geração |
| Fratura de base de crânio | S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococo beta-hemolítico do grupo A | Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração |
| Trauma penetrante | S. aureus, estafilococos coagulase-negativos (S. epidermidis), bacilos gram-negativos aeróbios, incluindo P. aeruginosa | Vancomicina + cefepima, ou + ceftazidima, ou + meropenem |
| Pós-neurocirurgia | Bacilos gram-negativos aeróbios, incluindo P. aeruginosa, S. aureus, estafilococos coagulase-negativos | Vancomicina + cefepima, ou + ceftazidima, ou + meropenem |
| Derivação liquórica | Estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, bacilos gram-negativos aeróbios, Propionibacterium acnes | Vancomicina + cefepima, ou + ceftazidima, ou + meropenem |
| Dexametasona adjuvante | Indicada no pneumococo suspeito ou comprovado | 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas por 2 a 4 dias, a primeira dose 10 a 20 min antes do antibiótico ou junto com ele |
Terapia dirigida no adulto e duração (Guia de Vigilância em Saúde)
| Agente | Antibiótico | Dose (endovenosa) | Intervalo | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Neisseria meningitidis | Ceftriaxona | 2 g por dose | 12 em 12 horas | 7 dias |
| Haemophilus influenzae | Ceftriaxona | 4 g/dia | 12 em 12 horas | 7 dias |
| Streptococcus pneumoniae | Ceftriaxona | 4 g/dia | 12 em 12 horas | 10 a 14 dias |
| Enterobactérias | Ceftriaxona | 4 g/dia | 12 em 12 horas | 10 a 14 dias (ver nota) |
| Pseudomonas | Meropenem | 6 g/dia | 8 em 8 horas | 10 a 14 dias (ver nota) |
| Pneumococo resistente à penicilina e à cefalosporina | Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração; rifampicina em 3 situações fechadas | Conforme peso | — | 10 a 14 dias |
Quimioprofilaxia do contato de doença meningocócica (Nota Técnica Conjunta nº 154/2024)
| Droga | Idade | Dose | Intervalo | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Rifampicina (1ª escolha) | Menor de 1 mês | 5 mg/kg/dose | 12 em 12 horas | 2 dias |
| Rifampicina (1ª escolha) | 1 mês ou mais, incluindo o adulto | 10 mg/kg/dose (máximo 600 mg) | 12 em 12 horas | 2 dias |
| Ceftriaxona (1ª escolha na gestante) | Menor de 12 anos | 125 mg, intramuscular | Dose única | — |
| Ceftriaxona (1ª escolha na gestante) | 12 anos ou mais | 250 mg, intramuscular | Dose única | — |
| Ciprofloxacino | 18 anos ou mais | 500 mg, via oral | Dose única | — |
| Azitromicina | Alternativa em resistência ao ciprofloxacino ou ausência das demais opções | 500 mg | Dose única | — |
A conta da prescrição, que nenhuma tabela traz pronta: o adulto contato de doença meningocócica recebe 600 mg de rifampicina de 12 em 12 horas por 2 dias, ou seja, quatro tomadas e 2.400 mg no total. A apresentação da Rename 2024 é a cápsula de 300 mg — duas por tomada, oito no total. O contato de doença invasiva por Haemophilus recebe 600 mg uma vez ao dia por 4 dias: ritmo diferente, mesma soma de oito cápsulas.
Unidade dos cloretos: o quadro nacional imprime a faixa de referência como 680 a 750 mEq/L. A concentração de cloreto no líquor fica em torno de 120 mEq/L, discretamente acima da plasmática; lidos como miligramas por decilitro expressos em cloreto de sódio, 680 e 750 mg/dL correspondem a 116 e 128 mEq/L. O intervalo está certo, a unidade impressa não.
No quadro nacional das meningites virais, a linha da glicose traz apenas o valor de referência: as células da meningite viral e da encefalite estão vazias. O dado que mais separa o padrão viral do tuberculoso e do fúngico é justamente esse, e precisa ser lido por contraste com os outros quadros.
Duração no bacilo gram-negativo: o quadro do adulto fixa 10 a 14 dias para enterobactérias e para Pseudomonas; o quadro pediátrico do mesmo capítulo fixa 21 dias para os dois. Diante de uma questão, vale ler qual quadro o enunciado está citando — e, na prática, meningite por gram-negativo é tratada por pelo menos três semanas.
Rename 2024: ceftriaxona (250 mg, 500 mg e 1 g), cefotaxima sódica 500 mg, ciprofloxacino 500 mg, dexametasona 4 mg/mL injetável e aciclovir 250 mg injetável constam do Componente Básico; benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI e rifampicina 300 mg constam do Básico e do Estratégico. Ampicilina, vancomicina, meropenem e ceftazidima não constam de nenhum anexo — embora o Guia afirme que os medicamentos das suas tabelas estão no Componente Estratégico e remeta à edição de 2022 da Rename.
No quadro pediátrico de terapia dirigida, a linha da Listeria traz uma única dose diária — 30 mg/kg/dia — para a associação de ampicilina com amicacina. Esse valor é o da amicacina; a ampicilina, na mesma tabela, aparece como 200 a 300 mg/kg/dia na linha do pneumococo. Ler os 30 mg/kg/dia como dose de ampicilina é subdosar cerca de dez vezes.
Dexametasona: o ensaio usou dose fixa de 10 mg de 6 em 6 horas por 4 dias; a diretriz recomenda 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas por 2 a 4 dias. Em um adulto de 70 kg os dois esquemas praticamente coincidem — 10,5 mg por dose.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sem corticoide adjuvante no documento nacional — Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024
As tabelas brasileiras de tratamento trazem apenas antibiótico, dose, intervalo e duração; o corticoide não integra nenhum esquema. A única menção está no capítulo de doença meningocócica, que registra que o uso de corticoide nas situações de choque é discutível, pois há controvérsias a respeito da influência favorável ao prognóstico. Trata-se de documento de vigilância epidemiológica, e não de protocolo clínico de terapia intensiva.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, volume 1, capítulos Doença meningocócica e Outras meningites. Capítulo Doença meningocócica, item Tratamento, e capítulo Outras meningites, Quadros 3 e 4.
Dexametasona no pneumococo, com grau A-I — diretriz da Infectious Diseases Society of America, 2004
A diretriz recomenda dexametasona 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas por 2 a 4 dias, com a primeira dose 10 a 20 minutos antes da primeira dose de antimicrobiano ou pelo menos junto com ela, em adultos com meningite pneumocócica suspeita ou comprovada, grau A-I. Manda continuar apenas se o Gram do líquor mostrar diplococos gram-positivos ou se as culturas forem positivas para S. pneumoniae, e não administrar a quem já recebeu antimicrobiano. Para outros agentes considera os dados inadequados, embora registre que algumas autoridades iniciariam em todos os adultos, porque a etiologia nem sempre está definida na avaliação inicial.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004;39(9):1267-84. Seção sobre dexametasona adjuvante, recomendação para adultos.
Na prova
A diferença tem causa dupla: o documento brasileiro é de vigilância epidemiológica e não trata de terapia adjuvante, e a régua internacional amarrou a recomendação a um agente específico. Para identificar o recorte, olhe o vocabulário e as alternativas. Enunciado que cita Guia de Vigilância em Saúde, notificação, quimioprofilaxia, Sinan ou conduta na rede pública está no corpo brasileiro, e ali o esquema é antibiótico com suporte. Enunciado de emergência ou terapia intensiva que oferece alternativas com dexametasona 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas, ou 10 mg de 6 em 6 horas, iniciada antes ou junto da primeira dose de antibiótico, está trabalhando com o corpo internacional — a própria existência do distrator com dose e momento denuncia de qual literatura a questão saiu. E, dentro do corpo internacional, a pista fina é o agente: alternativa que indica dexametasona para qualquer meningite bacteriana é mais frouxa que a diretriz, que a prende ao pneumococo e manda suspender se o Gram ou a cultura apontarem outra bactéria.
Idade de 60 anos ou mais entre os achados associados a tomografia alterada — Hasbun e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2001
No estudo prospectivo com 301 adultos com suspeita de meningite, dos quais 235 fizeram tomografia antes da punção, os achados clínicos basais associados a tomografia alterada foram idade de 60 anos ou mais, história de doença do sistema nervoso central, estado de imunocomprometimento, convulsão na semana anterior e achados neurológicos específicos. A ausência de todos eles teve valor preditivo negativo de 97%.
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345(24):1727-33.
Seis critérios, sem idade e com papiledema — diretriz da Infectious Diseases Society of America, 2004
A tabela de critérios da diretriz lista estado de imunocomprometimento, história de doença do sistema nervoso central, convulsão de início recente dentro de 1 semana da apresentação, papiledema, nível de consciência anormal e déficit neurológico focal — este último incluindo pupila dilatada não reativa, anormalidades da motricidade ocular, campos visuais anormais, paresia do olhar conjugado e desvio de braço ou perna. A idade não integra a lista.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004;39(9):1267-84. Tabela de critérios recomendados para adultos que devem realizar tomografia antes da punção lombar, grau B-II.
Na prova
Este é um caso em que o estudo e a diretriz que o cita não dizem a mesma coisa, e a banca escolhe um dos dois. Enunciado que pergunta quais achados se associam a tomografia alterada está pedindo a lista do estudo, e ali a idade de 60 anos ou mais entra. Enunciado que pergunta quem deve fazer tomografia antes de puncionar está pedindo os critérios da diretriz, e ali a idade não aparece — o que entra é papiledema, que por sua vez não estava entre os achados basais analisados no estudo. Alternativa que manda tomografar todo paciente acima de 60 anos, sem nenhum outro achado, está citando o estudo como se fosse a régua. Na dúvida, o restante da lista é idêntico nos dois: imunocomprometimento, doença prévia do sistema nervoso central, convulsão recente, nível de consciência anormal e déficit focal.
Rifampicina utilizada na gestante, sem evidência de teratogenicidade — Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024
Os dois capítulos afirmam que, em relação às gestantes, o medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia, pois não há evidências de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratogênicos, e que a relação risco-benefício do uso de antibióticos pela gestante deverá ser avaliada pelo médico assistente.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, volume 1, capítulos Doença meningocócica e Outras meningites. Capítulo Doença meningocócica, item Quimioprofilaxia, e capítulo Outras meningites, item de quimioprofilaxia para Haemophilus.
Ceftriaxona como primeira escolha na gestante — Nota Técnica Conjunta nº 154/2024
A nota registra que, apesar de não haver estudos controlados sobre efeitos teratogênicos em humanos com o uso da rifampicina, estudos de reprodução animal demonstraram efeitos adversos no feto, e orienta o uso da ceftriaxona como medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia nesse público. A tabela marca rifampicina e ciprofloxacino como não recomendados para gestantes e a ceftriaxona como droga de primeira escolha. O documento declara revogadas as definições da 6ª edição revisada do Guia.
Brasil. Ministério da Saúde. Nota Técnica Conjunta nº 154/2024-DPNI/SVSA/MS, de 1º de outubro de 2024. Itens 4.5.2 e 4.6.2.
Na prova
Aqui não há dois mundos, e sim duas datas do mesmo órgão — e a nota técnica é a que vale. O recorte se identifica pelo vocabulário: questão que reproduz o Guia costuma dizer que a rifampicina tem sido utilizada em gestantes e transferir a decisão ao médico assistente; questão alinhada à nota técnica traz a ceftriaxona nomeada como primeira escolha para esse público, com a dose de 250 mg intramuscular em dose única a partir dos 12 anos. Alternativa que ofereça ciprofloxacino a gestante está errada nas duas leituras.
Dados inadequados para definir o intervalo, grau C-III — diretriz da Infectious Diseases Society of America, 2004
A diretriz considera que, com base na evidência disponível, os dados são inadequados para delinear diretrizes específicas sobre o intervalo entre o encontro médico inicial e a administração da primeira dose de antimicrobiano, atribuindo grau C-III a essa posição. Acrescenta que a meningite bacteriana é uma emergência neurológica e que a terapia apropriada deve ser iniciada assim que o diagnóstico for considerado provável, incluindo a administração antes da admissão hospitalar quando o paciente se apresenta fora do hospital.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004;39(9):1267-84. Seção sobre o momento da administração do antimicrobiano.
Atraso superior a 24 a 72 horas como fator associado a sequela — Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030, Ministério da Saúde, 2024
O documento lista, entre os fatores relacionados à assistência que devem ser considerados na gênese das sequelas, o atendimento tardio, definido como mais de 48 horas após o início dos sintomas, e o atraso no início do tratamento com antibióticos, definido como superior ao intervalo de 24 a 72 horas. É um limite de tolerância epidemiológico, não uma meta de plantão.
Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030. Brasília, 2024. Pilar IV, seção sobre sequelas.
Na prova
Enunciado que pede um número de horas está trabalhando com material de curso ou com protocolo institucional, não com as duas réguas abertas aqui — nenhuma delas fixa um relógio. O que ambas fixam é a subordinação: a coleta não atrasa o tratamento, e a imagem não atrasa a primeira dose. Alternativa que diz para aguardar o resultado da tomografia ou do líquor antes de iniciar o antibiótico é errada em qualquer das duas leituras, e é essa a pergunta que a banca realmente está fazendo quando parece perguntar sobre tempo.
Caso resolvido
- achado
- Febre acompanhada de cefaleia intensa e confusão mental — dois sintomas da lista — e, independentemente disso, febre com um sinal de irritação meníngea. Duas portas de entrada da definição de caso suspeito estão abertas ao mesmo tempo. A ausência de petéquias e de déficit focal não afasta nada.
- classificação
- Caso suspeito de meningite pela definição da Nota Técnica Conjunta nº 154/2024. O paciente tem ainda dois critérios que mandam a tomografia entrar antes da punção: nível de consciência anormal e incapacidade de obedecer a dois comandos consecutivos, que é o modo como a lista descreve o rebaixamento operacionalmente.
- conduta imediata
- Acesso venoso e duas hemoculturas agora. Em seguida, e antes do tomógrafo: dexametasona, e logo depois o antibiótico empírico. Como tem 66 anos, o esquema é o da faixa acima de 50 — vancomicina mais ampicilina mais ceftriaxona —, porque a Listeria entra na lista de esperados e nenhuma cefalosporina a cobre. O etilismo reforça a mesma indicação. A punção lombar fica para depois da imagem.
- líquor
- Tomografia sem lesão expansiva e sem desvio de linha média. Punção: líquor turvo, 3.200 leucócitos por mm³ com 92% de neutrófilos, glicose de 18 mg/dL contra glicemia simultânea de 96 mg/dL — razão de 0,19 —, proteínas de 280 mg/dL. Bacterioscopia com diplococos gram-positivos. Três dos cinco cortes que, isoladamente, preveem infecção bacteriana com 99% de certeza ou mais já estão presentes: glicose abaixo de 34 mg/dL, razão abaixo de 0,23 e proteína acima de 220 mg/dL.
- conduta dirigida
- Diplococo gram-positivo é pneumococo. A dexametasona, que já havia sido iniciada antes do antibiótico, agora tem indicação confirmada e é mantida — 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas por 2 a 4 dias. O antibiótico segue como vancomicina com ceftriaxona; a ampicilina pode ser suspensa com a Listeria afastada. A duração pelo quadro nacional é de 10 a 14 dias. A vancomicina não fica sozinha em momento algum.
- vigilância
- Notificação em até 24 horas às secretarias estadual e municipal, pela Ficha de Investigação de Meningite, no Sinan — meningite pneumocócica notifica dentro de outras meningites, item 16 da Lista Nacional. Precaução padrão: pneumococo não pede gotículas. E não há quimioprofilaxia para contatos de meningite pneumocócica — a filha que o trouxe não recebe rifampicina. O que cabe a ela é orientação e, se houver condição clínica de risco, revisão da situação vacinal.
Agora feche você
- achado
- Febre de início súbito com petéquias — critério isolado de caso suspeito, suficiente sozinho. Somam-se febre com dois sintomas da lista, cefaleia intensa e vômito, e febre com um sinal de irritação meníngea. Nenhum dos seis critérios de tomografia antes da punção está presente: consciência normal, sem déficit focal, sem papiledema, sem imunossupressão, sem doença prévia do sistema nervoso central e sem convulsão recente.
- interpretação
- Petéquias de instalação rápida em adulto jovem que vive em alojamento apontam doença meningocócica. Como não há critério de imagem, a punção é feita direto, sem tomografia — o valor preditivo negativo da ausência de todos os critérios é de 97%, e a imagem só custaria tempo. O líquor volta turvo, com 4.100 leucócitos por mm³, 90% de neutrófilos, glicose de 22 mg/dL contra glicemia de 104 mg/dL e bacterioscopia com diplococos gram-negativos.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Segurar o antibiótico até a tomografia sair É a armadilha número um do tema, e ela parece prudência. A regra escrita é a oposta: quando há critério de imagem, colhem-se as hemoculturas e administram-se a dexametasona e o antibiótico empírico antes de o paciente ir ao tomógrafo; a punção é que espera. O documento brasileiro escreve a mesma subordinação por outro caminho — não se deve atrasar o início do tratamento em virtude da coleta de material para diagnóstico. O que se perde puncionando depois é a cultura do líquor, e essa perda é coberta pela hemocultura colhida antes e pela reação em cadeia da polimerase, que continua positiva após o antibiótico.
- 2Exigir a tríade clássica para levantar a suspeita Febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental juntos aparecem em 44% dos episódios de meningite bacteriana adquirida na comunidade em adultos. Exigir os três descarta mais da metade dos doentes. O limiar que funciona é o do mesmo estudo — pelo menos dois entre cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, presente em 95% — e é justamente esse o desenho da definição brasileira de caso suspeito, que aceita febre com dois sintomas e nem sequer exige sinal meníngeo.
- 3Tratar o idoso ou o etilista só com ceftriaxona e vancomicina Atrai porque é o esquema comunitário que todo mundo decorou. Só que acima de 50 anos entra Listeria monocytogenes na lista de esperados, e Listeria não é coberta por cefalosporina nenhuma — nem de terceira, nem de quarta geração. O esquema recomendado nessa faixa é vancomicina mais ampicilina mais cefalosporina de terceira geração. O mesmo raciocínio vale para a gestante, o etilista crônico, o cirrótico e o imunossuprimido, e a alternativa para quem tem anafilaxia a betalactâmico é sulfametoxazol-trimetoprima.
- 4Dar dexametasona depois que o antibiótico já entrou O corticoide serve para conter a resposta inflamatória disparada pela lise bacteriana — se a lise já aconteceu, ele chega atrasado. Por isso a diretriz coloca a primeira dose 10 a 20 minutos antes da primeira dose de antimicrobiano, ou pelo menos junto com ela, e afirma, com grau A-I, que a dexametasona não deve ser administrada a adulto que já recebeu antimicrobiano. A segunda metade da regra também cai em prova: mantém-se apenas se o Gram mostrar diplococos gram-positivos ou se as culturas forem positivas para pneumococo.
- 5Ler a glicose liquórica sem a glicemia do mesmo momento A glicose do líquor é derivada da do sangue, e o valor absoluto engana justamente em quem mais adoece. O diabético descompensado com glicemia de 300 mg/dL e glicose liquórica de 60 mg/dL tem um valor dentro da faixa de referência de 45 a 100 mg/dL e uma razão de 0,20 — abaixo do corte de 0,23 que, sozinho, prevê infecção bacteriana com 99% de certeza ou mais. Sem glicemia colhida junto, a razão não existe e o dado mais discriminante da punção se perde.
- 6Achar que líquor com predomínio linfocitário exclui bactéria Falha em duas situações previsíveis. Nas primeiras horas, quando a resposta celular ainda não se organizou — cerca de 10% dos adultos com meningite bacteriana aguda se apresentam com predomínio de linfócitos ou monócitos no líquor. E na meningite parcialmente tratada, em que o antibiótico prévio empurra a celularidade para linfócitos, negativa a bacterioscopia e esteriliza a cultura. Nos dois casos o dado que sustenta a suspeita é a glicose, lida contra a glicemia, e o exame que salva a etiologia é a reação em cadeia da polimerase.
- 7Isolar por gotículas toda meningite bacteriana — e não isolar quem precisa O protocolo nacional de precauções separa: doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae tipo b pedem precaução para gotículas até 24 horas após o início de terapia eficaz; meningite pneumocócica é precaução padrão; meningite asséptica, fúngica e tuberculosa isolada também são padrão, com acréscimo de contato na asséptica de bebês e crianças pequenas. As 24 horas não são arbitrárias: é o prazo em que o meningococo desaparece da nasofaringe sob antibioticoterapia adequada, o mesmo que fecha a janela prospectiva da definição de contato.
- 8Estender a quimioprofilaxia — ou esquecer o próprio paciente Os critérios de contato próximo são numéricos: exposição de pelo menos 4 horas a até 1 metro em ambiente fechado, ou convívio por pelo menos cinco dias, contínuos ou não, dentro da janela de 10 dias antes do início dos sintomas até 24 horas de tratamento. Contato transitório fora disso não recebe nada, e a equipe só recebe quem fez procedimento invasivo sem equipamento de proteção adequado. Do outro lado do mesmo erro está a omissão: o paciente entra na profilaxia se a doença não foi tratada com cefalosporina de terceira geração, porque penicilina e ampicilina curam a doença invasiva sem erradicar o meningococo da nasofaringe. E quimioprofilaxia não existe para contato de pneumococo nem de meningite viral.
Correta: relação glicorraquia/glicemia 22/98 ≈ 0,22 (< 0,4), pleocitose com predomínio neutrofílico (92% de 1.850) e hiperproteinorraquia definem padrão bacteriano — a conduta é antibiótico empírico imediato (ceftriaxona cobrindo pneumococo/meningococo, principais agentes em adulto jovem) com dexametasona iniciada antes ou junto da 1ª dose (reduz sequela, sobretudo em pneumococo), colhendo culturas. Erra: o padrão é bacteriano (neutrofílico, glicose baixa), não herpético (que cursa com predomínio linfocítico e glicose normal). Erra: meningite viral tem líquor claro, predomínio linfocitário e glicorraquia normal — o oposto do apresentado. Erra: a TC pré-punção só se indica quando há déficit focal, rebaixamento, papiledema, imunossupressão ou convulsão; aqui a punção já foi feita sem contraindicação e retardar o antibiótico piora prognóstico. Erra: corticoide isolado não trata a infecção bacteriana e nunca substitui o antibiótico.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 24 anos, é atendida com meningite meningocócica confirmada (diplococos gram-negativos no líquor e hemocultura positiva para Neisseria meningitidis). Convive na mesma residência com o companheiro (28 anos), com a mãe (55 anos) e com um sobrinho de 3 anos, todos assintomáticos. O companheiro está em uso de rifampicina para tuberculose latente há duas semanas. Nenhum dos contatos é gestante. Sobre a quimioprofilaxia dos contatos domiciliares, assinale a conduta correta.
Correta: contatos domiciliares de doença meningocócica invasiva têm indicação de quimioprofilaxia o mais precoce possível (idealmente ≤ 24 h). Ciprofloxacino 500 mg VO dose única é opção prática para adultos não gestantes; para a criança de 3 anos, rifampicina em doses ajustadas ao peso é a escolha clássica. Como o companheiro já usa rifampicina (para outra indicação), essa droga não é confiável como profilaxia meningocócica nele, reforçando a escolha de ciprofloxacino — é o único esquema internamente coerente com o caso. Dar rifampicina a todos os contatos erra: propõe rifampicina justamente para o companheiro que já a usa e ignora o ajuste de dose por peso na criança. Dispensar a profilaxia porque os contatos estão assintomáticos erra: o tratamento da doente não protege os contatos — a colonização de nasofaringe dos conviventes mantém o risco, exigindo profilaxia. Vacinar os contatos dispensando o antimicrobiano erra: a vacina não confere proteção imediata na janela aguda; pode complementar em surtos por sorogrupo vacinal, mas não substitui a quimioprofilaxia. Penicilina benzatina erra: não erradica o meningococo da nasofaringe e não é droga de quimioprofilaxia.
Homem, 22 anos, universitario, previamente hidido, e levado ao pronto-socorro com febre de 39,2 C, cefaleia holocraniana intensa, fotofobia e rigidez de nuca iniciadas ha cerca de 24 horas. Ao exame: PA 118/72 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%, sinais de Kernig e Brudzinski positivos, sem deficit focal. Realizada punção lombar, com os seguintes resultados no liquor: aspecto turvo; 3.200 celulas/mm3 com predominio de neutrofilos (92%); glicorraquia 22 mg/dL (glicemia capilar simultanea 110 mg/dL); proteinorraquia 280 mg/dL (VR 15-45). Qual o diagnostico mais compativel com esse padrao liquorico?
Correta: o padrao classico da meningite bacteriana aguda e pleocitose intensa (frequentemente >1.000 celulas) com predominio de neutrofilos, glicorraquia baixa (<40 mg/dL ou relacao liquor/sangue <0,4; aqui 22/110 = 0,20) e hiperproteinorraquia acentuada, exatamente o descrito. Errada: na meningite viral ha pleocitose modesta com predominio linfocitario, glicose normal e proteina normal/pouco elevada. Errada: a tuberculosa cursa com pleocitose linfocitaria, glicose baixa e proteina alta, mas evolucao subaguda/semanas, nao neutrofilica em pico agudo. Errada: a criptococica tem predominio linfocitario e curso arrastado, tipica de imunossuprimidos. Errada: liquor normal nao tem pleocitose, hipoglicorraquia nem hiperproteinorraquia.
Mulher, 68 anos, diabética, é levada ao pronto-socorro com história de 24 horas de febre alta (39,2 °C), cefaleia intensa e confusão mental progressiva. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, Glasgow 13, rigidez de nuca e sinal de Brudzinski presentes, sem déficit motor focal aparente. Suspeita-se de meningite bacteriana aguda. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: Diante de forte suspeita de meningite bacteriana com rebaixamento do sensório (Glasgow 13), a prioridade é NÃO retardar o tratamento: coletam-se hemoculturas e inicia-se antibiótico empírico (ceftriaxona) com dexametasona (que reduz sequelas, sobretudo em pneumococo, quando administrada antes ou junto à 1ª dose). Como há alteração de consciência, a TC de crânio deve preceder a punção lombar para afastar efeito de massa/hipertensão intracraniana. Adiar o antibiótico esperando o líquor aumenta mortalidade — o tratamento não deve ser postergado pela punção. Iniciar o antibiótico só depois da TC e do líquor também atrasa indevidamente a terapia. Aciclovir isolado trata encefalite herpética, mas não cobre bactéria na principal hipótese. Aguardar hemocultura positivar leva horas/dias e o quadro é uma emergência.
Um homem de 68 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 e etilista crônico, é trazido ao pronto-socorro pela filha por febre e confusão mental iniciadas há dois dias, precedidas de cefaleia. Ao exame: sonolento, desorientado no tempo e no espaço, Glasgow 13, temperatura axilar de 38,8 °C, PA 104 x 62 mmHg, FC 112 bpm, rigidez de nuca presente, sem déficit motor focal. Tomografia de crânio sem contraste normal. Líquor: 2.400 leucócitos/mm³ com 90% de neutrófilos, glicorraquia 16 mg/dL (glicemia 210 mg/dL), proteinorraquia 260 mg/dL e Gram sem microrganismos. Além da dexametasona, qual é o esquema antimicrobiano empírico mais adequado para este paciente?
Trata-se de meningite bacteriana aguda (líquor com neutrofilia, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia). O passo adicional é reconhecer o fator de risco: idade acima de 50 anos, somada a etilismo crônico e diabetes (imunossenescência/imunocomprometimento), amplia o espectro etiológico para incluir Listeria monocytogenes, além de pneumococo e meningococo. Como Listeria é intrinsecamente resistente às cefalosporinas, o esquema empírico deve associar ampicilina à ceftriaxona. Ceftriaxona isolada cobre pneumococo, meningococo e Haemophilus, mas deixa a Listeria descoberta — inadequado nesta faixa etária/perfil. Penicilina cristalina isolada não é esquema empírico aceitável: não cobre germes produtores de betalactamase nem pneumococo com sensibilidade reduzida, ficando reservada ao meningococo após identificação. Aciclovir seria indicado na suspeita de encefalite herpética, cujo quadro difere (líquor com predomínio linfocitário, hemácias, glicose normal, alterações focais/temporais), não se aplicando a um líquor purulento como o descrito.
Homem de 24 anos, universitário, é levado ao pronto-socorro de um hospital do SUS com febre de 39,2 °C, cefaleia holocraniana intensa, vômitos e prostração iniciados há 14 horas. Ao exame: sonolento, mas orientado; rigidez de nuca e sinal de Brudzinski presentes; petéquias esparsas em tronco e membros inferiores; PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm. Sem sinais focais nem papiledema. Realizada punção lombar: líquor turvo, 1.800 leucócitos/mm³ com 92% de neutrófilos, glicorraquia 18 mg/dL (glicemia capilar simultânea de 110 mg/dL), proteinorraquia 180 mg/dL. A bacterioscopia pelo Gram evidencia diplococos gram-negativos intracelulares. Considerando o agente mais provável, quais são, respectivamente, a antibioticoterapia e as medidas de controle adequadas neste momento?
O líquor purulento (pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia) somado a diplococos gram-negativos e ao rash petequial define doença meningocócica. Correta: o Ministério da Saúde recomenda ceftriaxona endovenosa como terapia de escolha, precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de antibiótico efetivo e notificação IMEDIATA (doença de notificação compulsória imediata), com quimioprofilaxia dos contatos próximos. Vancomicina isolada não cobre Neisseria meningitidis, a precaução é de gotículas (não de contato) e a notificação da meningite é imediata, não semanal. Aciclovir trata encefalite herpética, incompatível com líquor purulento e Gram positivo para diplococos gram-negativos; e a notificação nunca aguarda cultura. Rifampicina é quimioprofilaxia de contatos e erradicação de portador — não trata o caso; a transmissão é por gotículas, e a profilaxia do profissional só é indicada se houve exposição a secreções (ex.: intubação sem proteção).
Mulher de 72 anos, hipertensa e diabética, é levada à UPA por febre e confusão mental há 12 horas. Ao exame: Glasgow 13, rigidez de nuca, sem déficit focal; PA 130/80 mmHg, FC 104 bpm, Tax 38,8 °C. Após tomografia de crânio sem alterações, realiza-se punção lombar: 1.800 células/mm³ com predomínio de neutrófilos, proteína 180 mg/dL, glicose 22 mg/dL (glicemia 130 mg/dL); bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos visualizados. Qual é a antibioticoterapia empírica mais adequada até o resultado das culturas?
O líquor confirma meningite bacteriana e o Gram negativo não afasta o diagnóstico. Acima de 50 anos, além de pneumococo e meningococo, é obrigatório cobrir Listeria monocytogenes — intrinsecamente resistente às cefalosporinas —, daí a associação de ceftriaxona (ou cefotaxima) com ampicilina, conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Penicilina cristalina isolada só se justifica com etiologia já definida (meningococo/pneumococo sensível), não como empírica com Gram negativo. Ciprofloxacino com metronidazol cobre flora entérica/anaeróbios, sem papel na meningite comunitária. Oxacilina com gentamicina é esquema para infecção estafilocócica/neonatal tardia, com má penetração liquórica da gentamicina e sem cobertura para pneumococo.
Homem de 71 anos, diabético tipo 2 e hipertenso, é levado ao pronto-socorro por familiares com quadro de 2 dias de febre (39,2 °C), cefaleia holocraniana intensa e, nas últimas 12 horas, confusão mental. Ao exame: Glasgow 13, rigidez de nuca, Brudzinski positivo, sem déficit focal ou papiledema. Realizada punção lombar, o líquor mostra: aspecto turvo, 1.180 células/mm³ (85% neutrófilos), glicose 24 mg/dL (glicemia sérica 140 mg/dL), proteína 180 mg/dL, lactato elevado; bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos visualizados. Considerando o perfil etiológico esperado para a faixa etária, assinale a antibioticoterapia empírica mais adequada para iniciar imediatamente.
O líquor é típico de meningite bacteriana (pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia com relação líquor/sangue < 0,4, hiperproteinorraquia) e o Gram negativo não afasta o diagnóstico. Acima dos 50 anos — e ainda mais com diabetes — soma-se ao pneumococo e ao meningococo o risco de Listeria monocytogenes, que NÃO é coberta por cefalosporinas de 3ª geração; por isso o esquema empírico recomendado é cefalosporina de 3ª geração + ampicilina. Ceftriaxona isolada deixa a Listeria descoberta. Ceftazidima + vancomicina é esquema para meningite nosocomial/pós-neurocirúrgica ou pós-TCE, com cobertura inadequada para pneumococo comunitário e nula para Listeria. Penicilina cristalina isolada não é aceita como empírica, dada a possibilidade de pneumococo com sensibilidade reduzida e de bacilos gram-negativos.
Estudante de 20 anos internado com doença meningocócica confirmada. Entre os contatos identificados está a namorada, gestante de 22 semanas, que dividiu o quarto com ele nos últimos dias. Qual a conduta correta de quimioprofilaxia para ela, segundo a Nota Técnica Conjunta nº 154/2024?
A nota técnica marca rifampicina e ciprofloxacino como não recomendados para gestantes e nomeia a ceftriaxona como droga de primeira escolha nesse público, na dose de 250 mg por via intramuscular em dose única a partir dos 12 anos — justificando a mudança pelos estudos de reprodução animal que demonstraram efeitos adversos no feto. A primeira alternativa é o esquema correto do contato adulto não gestante e reproduz, aliás, a redação antiga do Guia de Vigilância em Saúde, que afirmava não haver evidência de teratogenicidade; a nota técnica de 2024 revogou essa orientação. A segunda também está contraindicada. A quarta erra na dose: a azitromicina alternativa é de 500 mg em dose única, e mesmo assim reservada a resistência ao ciprofloxacino ou ausência das demais opções. A quinta ignora que existe opção segura — e o contato domiciliar de doença meningocócica tem risco de doença invasiva 500 a 800 vezes maior que o da população geral.
Mulher de 59 anos, diabética, chega com febre, cefaleia e sonolência. A punção lombar mostra líquor levemente turvo, 1.900 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos, glicose liquórica de 58 mg/dL, proteínas de 240 mg/dL e bacterioscopia sem microrganismos. A glicemia capilar colhida no mesmo momento da punção foi de 290 mg/dL. Qual a leitura correta?
A glicose liquórica é derivada da glicemia, e ler o valor absoluto sem o denominador é o erro clássico do diabético descompensado: 58 dividido por 290 dá 0,20, abaixo do corte de 0,23 que, isoladamente, prevê infecção bacteriana com 99% de certeza ou mais. É por isso que a primeira alternativa erra — o valor está na faixa impressa e mesmo assim a razão é francamente baixa. A terceira erra porque a bacterioscopia tem baixa sensibilidade e identifica o agente em 60% a 90% dos casos: negativa, não afasta. A quarta erra porque os cortes de celularidade servem para confirmar, nunca para excluir — a frase do próprio estudo que os fixou é que qualquer um deles confirma com alta probabilidade, mas nenhum é capaz de afastar. A quinta erra porque proteína acima de 220 mg/dL é justamente um dos cinco preditores, e neste líquor ela está presente, somando-se à razão baixa.
Homem de 66 anos, etilista crônico, chega ao pronto-socorro com febre de 38,9 °C há um dia, cefaleia intensa e confusão mental iniciada há 4 horas. Está sonolento e não consegue obedecer a dois comandos consecutivos. Apresenta rigidez de nuca, sem déficit motor focal, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem lesões cutâneas. Não usou antibiótico. Qual é a sequência correta de condutas?
O paciente tem dois dos seis critérios que mandam a tomografia preceder a punção — nível de consciência anormal e incapacidade de obedecer a dois comandos consecutivos —, e é essa a única bifurcação que muda a ordem das ações. A regra que acompanha a indicação de imagem está escrita: colhem-se as hemoculturas e administram-se a dexametasona e o antibiótico empírico ANTES do tomógrafo. Como tem 66 anos e é etilista, entra Listeria monocytogenes na lista de esperados, e o esquema da faixa acima de 50 anos é vancomicina mais ampicilina mais cefalosporina de terceira geração. A primeira alternativa e a quinta puncionam um paciente com critério de imagem, e a primeira ainda espera o líquor para tratar. A terceira comete o erro central do tema: a tomografia adia a agulha, nunca a primeira dose — e o documento brasileiro escreve a mesma subordinação ao afirmar que não se deve atrasar o tratamento em virtude da coleta. A quarta acerta o tempo, mas usa ceftriaxona isolada: nenhuma cefalosporina cobre Listeria, e falta também a vancomicina.
Sobre a dexametasona adjuvante no adulto com meningite bacteriana, assinale a alternativa correta.
O mecanismo é conter a resposta inflamatória disparada pela lise bacteriana, e por isso o momento é parte da prescrição: a primeira dose vai 10 a 20 minutos antes do antimicrobiano ou, no mínimo, junto com ele. A diretriz manda continuar apenas com diplococos gram-positivos no Gram ou culturas positivas para S. pneumoniae. A primeira e a quarta alternativas violam justamente essa regra — e a diretriz afirma, com o grau máximo de recomendação, que a dexametasona não deve ser dada a adulto que já recebeu antimicrobiano, porque nessa circunstância é improvável que melhore o desfecho. A terceira inverte o documento brasileiro: o Guia não recomenda corticoide, apenas registra que o uso nas situações de choque é discutível. A quinta troca o agente: no ensaio europeu, o benefício apareceu no subgrupo pneumocócico, com desfecho desfavorável de 26% contra 52% e mortalidade de 14% contra 34% — cerca de quatro pacientes tratados para evitar um desfecho desfavorável —, e não no meningococo.
Sobre notificação e precauções na doença meningocócica no Brasil, assinale a alternativa correta.
Na Lista Nacional de Notificação Compulsória vigente, as meningites ocupam o item 16, e a linha de doença meningocócica e outras meningites está marcada na coluna de notificação imediata, em até 24 horas, para a Secretaria Estadual e para a Secretaria Municipal de Saúde. A duração da precaução vem do protocolo nacional de precauções e isolamento e coincide com o dado biológico do Guia: o meningococo é eliminado da nasofaringe em até 24 horas de antibioticoterapia adequada, e é esse mesmo prazo que fecha a janela prospectiva da definição de contato próximo. A primeira e a terceira alternativas erram a periodicidade — casos suspeitos, e não só os confirmados, são notificados, e o prazo de 24 horas independe de surto, embora surtos, aglomerados e óbitos tenham notificação imediata adicional. A quarta prolonga o isolamento sem base. A quinta erra porque a meningite viral está incluída na expressão outras meningites da mesma linha, com o mesmo prazo e a mesma Ficha de Investigação de Meningite.
Homem de 33 anos, previamente hígido, chega com febre há dois dias, cefaleia e, desde a manhã, alteração do comportamento com episódios de agressividade e dificuldade para nomear objetos. O líquor mostra 180 leucócitos/mm³ com 85% de linfócitos, glicose de 62 mg/dL (glicemia simultânea de 98 mg/dL), proteínas de 70 mg/dL e bacterioscopia negativa. Qual a conduta mais adequada?
O padrão liquórico é de fato viral — límpido, linfocitário, glicose normal com razão liquor-sangue de 0,63 —, e é justamente por isso que ele não decide nada aqui. O que decide é o quadro encefalítico: alteração do comportamento e disfasia em paciente febril obrigam a cobrir herpes empiricamente, porque o tratamento específico preconizado para a meningite herpética, por HSV 1 e 2 e por varicela-zóster, é o aciclovir endovenoso, e o custo de esperar é irreversível. A primeira alternativa lê o líquor e ignora a clínica. A terceira transforma um exame que demora em condição para tratar. A quarta não tem indicação: a dexametasona adjuvante da meningite bacteriana está amarrada ao pneumococo e ao momento da primeira dose de antibiótico, e não a padrão inflamatório linfocitário. A quinta adia sem ganho — e a punção de repetição não é o que separa vírus banal de encefalite herpética.
Homem de 58 anos, hipertenso, sem outras comorbidades, é internado com meningite bacteriana adquirida na comunidade. A bacterioscopia do líquor está pendente. Qual o esquema antimicrobiano empírico recomendado para essa faixa etária?
Acima de 50 anos entram na lista de patógenos esperados, além de pneumococo e meningococo, a Listeria monocytogenes e os bacilos gram-negativos aeróbios — e o esquema recomendado passa a ser vancomicina mais ampicilina mais cefalosporina de terceira geração. A segunda alternativa é o esquema correto da faixa de 2 a 50 anos e é a armadilha central: ela deixa a Listeria descoberta, porque nenhuma cefalosporina, de terceira ou de quarta geração, tem atividade contra ela. A primeira alternativa erra duplamente, sem cobertura para Listeria e sem vancomicina para pneumococo resistente. A quarta é o esquema de contexto pós-neurocirúrgico, de trauma penetrante ou de derivação liquórica, situações em que se espera Pseudomonas e estafilococos — não é o caso de uma meningite comunitária. A quinta é o esquema do lactente com menos de 1 mês. Vale lembrar que a vancomicina nunca é usada isolada em meningite, por sua baixa penetração liquórica.
Segundo a tabela de critérios da diretriz da Infectious Diseases Society of America, qual destes pacientes adultos com suspeita de meningite bacteriana pode ser submetido à punção lombar sem tomografia de crânio prévia?
A tabela da diretriz tem seis critérios: estado de imunocomprometimento, história de doença do sistema nervoso central, convulsão de início recente dentro de uma semana da apresentação, papiledema, nível de consciência anormal e déficit neurológico focal. A idade não é um deles — e essa é a pegadinha da primeira alternativa, que descreve uma idosa sem nenhum critério e por isso pode ser puncionada direto. A idade de 60 anos ou mais aparece como achado associado a tomografia alterada no estudo original de Hasbun, mas não foi incorporada à lista de critérios da diretriz. A segunda alternativa tem imunocomprometimento; a terceira, convulsão dentro da última semana; a quarta, história de doença do sistema nervoso central; a quinta, papiledema. Todas as quatro pedem imagem antes — e, em todas, a dexametasona e o antibiótico entram antes do tomógrafo, depois das hemoculturas.
Homem de 62 anos está no terceiro dia de tratamento de meningite pneumocócica com vancomicina e ceftriaxona. Mantém febre e piora do nível de consciência desde ontem, e a nova cultura de líquor segue positiva. A concentração inibitória mínima do isolado para ceftriaxona é de 4 µg/mL. Qual é o ajuste correto?
A rifampicina é acrescentada ao esquema em três situações fechadas: piora clínica após 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira geração, falha na esterilização liquórica, e identificação de pneumococo com concentração inibitória mínima igual ou maior que 4 µg/mL para cefotaxima ou ceftriaxona. O caso reúne as três, e o acréscimo se faz sobre o esquema mantido. A vancomicina, por sua baixa penetração liquórica, não deve ser usada como agente isolado no tratamento da meningite bacteriana, o que também impede retirar a cefalosporina. Retirar a vancomicina desmonta a combinação indicada no pneumococo resistente. E aguardar mais 48 horas diante de líquor que segue positivo perde tempo numa infecção que não perdoa atraso.
Adulto de 30 anos, contato domiciliar de caso de doença meningocócica, comparece à unidade 18 horas após a identificação do caso. Não está gestante, não tem contraindicações e a unidade dispõe de rifampicina em cápsulas de 300 mg. Qual é a prescrição correta e quantas cápsulas serão dispensadas?
A rifampicina é a primeira escolha de quimioprofilaxia e, na doença meningocócica, o esquema do adulto é 10 mg/kg por dose até o máximo de 600 mg, de 12 em 12 horas, por dois dias — quatro tomadas e 2.400 mg no total, o que dá oito cápsulas de 300 mg. O ritmo de uma vez ao dia por quatro dias pertence à linha do Haemophilus influenzae, que soma o mesmo número de cápsulas com outra distribuição, e confundir as duas é o erro clássico. Metade da dose por tomada subdosa a profilaxia. Dose única é o desenho da ceftriaxona intramuscular e do ciprofloxacino oral, que são as alternativas quando a rifampicina não serve. E prolongar por quatro dias mantendo o intervalo de 12 horas dobra o esquema sem respaldo.
Estudante de 19 anos é internado com doença meningocócica confirmada e tratado com ceftriaxona. A vigilância levanta os contatos: a colega que dividiu o quarto no alojamento; o professor que deu duas aulas de uma hora na sala; o médico que o intubou sem máscara adequada nas primeiras horas; e o vizinho que o visitou por dez minutos no hospital. Quem tem indicação de quimioprofilaxia?
Contato próximo é quem teve exposição direta e prolongada a gotículas de secreção respiratória. Compartilhar dormitório entra na lista, e a colega de alojamento recebe. O profissional de saúde só tem indicação quando realizou procedimento invasivo potencialmente gerador de aerossol sem equipamento de proteção adequado, antes de o paciente completar 24 horas de tratamento — exatamente a situação da intubação descrita. Duas aulas de uma hora não alcançam o critério de exposição próxima e contínua de pelo menos 4 horas a até 1 metro em ambiente fechado, nem o de exposição por pelo menos cinco dias. E o contato transitório de dez minutos no hospital não é contato próximo e prolongado. Vale lembrar de quem quase sempre se esquece: o próprio paciente recebe quimioprofilaxia se não tiver sido tratado com cefalosporina de terceira geração.
Líquor de paciente com meningite: 1800 células/mm3 com 92% de neutrófilos, glicose de 18 mg/dL (glicemia de 110 mg/dL) e proteína de 260 mg/dL. Qual a interpretação?
Pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia acentuada e proteína muito elevada é o padrão bacteriano. A meningite viral engana quem valoriza apenas o número de células, mas nela predominam linfócitos, a glicose é normal e a proteína só discretamente elevada. A tuberculosa e a fúngica cursam com predomínio linfomononuclear, glicose baixa e proteína alta, com evolução subaguda — a celularidade não costuma atingir esses valores com neutrofilia.
Homem de 22 anos previamente hígido apresenta febre alta, cefaleia intensa, rigidez de nuca e petéquias disseminadas com 8 horas de evolução. Qual a conduta imediata?
A suspeita de meningococcemia com meningite exige antibiótico na primeira hora, antes de qualquer exame de imagem ou punção — o atraso é o principal determinante de mortalidade, e a coleta de hemoculturas não deve retardar a dose. Priorizar a punção engana quem teme perder o diagnóstico etiológico, mas o líquor mantém alterações citoquímicas e a pesquisa antigênica e molecular preserva rendimento mesmo após a primeira dose.
Homem de 30 anos apresenta febre, cefaleia e confusão mental há 3 dias, com crise convulsiva focal. Líquor com 80 células/mm3 de predomínio linfocítico, glicose normal, proteína discretamente elevada e presença de hemácias. Ressonância mostra alteração de sinal em lobo temporal. Qual a conduta imediata?
Encefalite com acometimento temporal, líquor linfomononuclear com hemácias e alteração de comportamento ou convulsão é herpética até prova em contrário, e o aciclovir é iniciado empiricamente porque cada hora de atraso aumenta sequela e mortalidade. Esperar o teste molecular engana quem quer confirmar antes de tratar, mas a droga é relativamente segura e o resultado pode levar dias — e um exame negativo muito precoce não afasta o diagnóstico.
Após o diagnóstico de meningite meningocócica em um estudante universitário, qual a conduta em relação aos contactantes domiciliares e íntimos?
A doença meningocócica é de notificação imediata e exige quimioprofilaxia dos contatos próximos — domiciliares, íntimos e de creche — idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, com o objetivo de eliminar o estado de portador. Aguardar cultura de orofaringe engana quem quer identificar os portadores antes de tratar, mas o resultado demora e a janela de proteção se perde. A vacinação pode complementar em surtos, sem substituir a profilaxia antibiótica.
Sobre o uso de dexametasona na meningite bacteriana do adulto, qual afirmação está correta?
O corticoide reduz a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana e diminui sequelas — sobretudo a perda auditiva — na meningite pneumocócica, desde que administrado antes ou concomitantemente ao antibiótico; iniciado depois, perde o efeito. Extrapolar o benefício para a criptococose engana, pois nessa etiologia o corticoide adjuvante piorou desfechos e aumentou eventos adversos.
Qual conduta é apropriada para paciente com suspeita de meningite bacteriana e sinais de hipertensão intracraniana, como rebaixamento do sensório e papiledema?
Diante de sinais que sugerem risco de herniação, a tomografia precede a punção, mas o antibiótico não pode esperar: coletam-se hemoculturas e inicia-se a terapia empírica imediatamente, com corticoide conforme protocolo. Adiar o antibiótico até a imagem engana quem quer preservar o rendimento da cultura de líquor, ganho diagnóstico que não compensa o aumento de mortalidade pelo atraso.
Homem de 68 anos, diabético, com febre, confusão, rigidez de nuca e ataxia. Líquido com pleocitose neutrofílica e glicose baixa. Qual deve ser a cobertura antimicrobiana empírica?
Acima de 50 anos, em imunossuprimidos, etilistas e gestantes, a Listeria entra no espectro e NÃO é coberta por cefalosporinas - por isso a ampicilina é acrescentada ao esquema. A pista clínica adicional é a ataxia, sugerindo romboencefalite, apresentação típica desse agente. Esquecer a ampicilina nesse perfil é o erro mais cobrado em meningite bacteriana e deixa o paciente sem cobertura para o agente que mais mata nessa faixa. A dexametasona deve ser administrada antes ou junto à primeira dose de antibiótico, com benefício mais claro na meningite pneumocócica.
Qual característica clínica diferencia encefalite de meningite?
O divisor é o comprometimento do PARÊNQUIMA: alteração de consciência, mudança de comportamento, déficit focal e crises apontam encefalite; síndrome meníngea com consciência preservada aponta meningite - e o quadro intermediário, muito comum, é chamado de meningoencefalite. Essa distinção não é acadêmica: ela muda a investigação (ressonância e eletrencefalograma ganham peso) e o tratamento empírico, que passa a incluir aciclovir. Febre ocorre nas duas, e o líquido pode estar alterado em ambas ou pouco alterado na encefalite inicial, de modo que nenhum desses critérios isolados separa as entidades.
Paciente de 28 anos apresenta febre, cefaleia e rigidez de nuca, com bom nível de consciência. Líquido cefalorraquidiano: 180 células/mm3 com 85% de linfócitos, proteína 62 mg/dL, glicose 58 mg/dL (glicemia 96 mg/dL), Gram negativo. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?
Predomínio linfocítico com proteína pouco elevada e glicose NORMAL em relação à glicemia caracteriza meningite asséptica, sendo o enterovírus a causa mais comum em adulto jovem, com curso benigno e tratamento de suporte. Meningite bacteriana teria neutrófilos, proteína alta e glicose baixa. A tuberculosa e a fúngica cursam com glicose BAIXA e proteína bem mais elevada, com curso subagudo - é o valor da glicose que separa esses grupos, e ignorá-lo é o erro que gera tratamentos longos e desnecessários. A relação glicose líquido/sangue é mais informativa que o valor absoluto.
Além do líquido cefalorraquidiano e da imagem, qual investigação complementar tem melhor rendimento na avaliação inicial de um paciente com encefalite de causa indeterminada?
O eletrencefalograma cumpre dois papéis: sugere etiologia por padrões relativamente característicos e, principalmente, identifica estado de mal não convulsivo, causa tratável e frequentemente esquecida de rebaixamento persistente sem explicação - em paciente que não desperta como esperado, essa é a pergunta que precisa ser feita. Eletroneuromiografia investiga sistema nervoso periférico, e potencial evocado de tronco tem papel restrito. Os exames cardiológicos citados não respondem à investigação de encefalite, e pedi-los reflete busca genérica de causa em vez de raciocínio dirigido.
Qual biomarcador do líquido cefalorraquidiano auxilia a distinguir meningite bacteriana de viral quando o Gram é negativo e o quadro é ambíguo?
O lactato liquórico se eleva no metabolismo anaeróbio da infecção bacteriana e tem bom desempenho discriminatório em pacientes sem uso prévio de antibiótico, sendo útil junto com glicose baixa, proteína alta e predomínio neutrofílico; a procalcitonina sérica complementa a avaliação. Sódio, creatinina e plaquetas no líquido não têm papel diagnóstico nesse contexto, e solicitá-los revela pedido reflexo de painel em vez de raciocínio. A decisão final continua sendo clínica, e a dúvida se resolve tratando como bacteriana até que a evolução e a microbiologia permitam descalonar.
Homem de 42 anos com HIV, contagem de CD4 de 48 células/mm3, apresenta cefaleia subaguda, febre e confusão há 2 semanas. Líquido com pressão de abertura de 38 cmH2O, pleocitose discreta e tinta da China positiva. Qual a conduta prioritária além do antifúngico?
Na criptococose meníngea, o controle da pressão intracraniana por punções de repetição é determinante do desfecho, e a pressão de abertura elevada é justamente o dado que a vinheta destaca - o alívio mecânico reduz mortalidade e sequela visual e auditiva. Manitol e corticoide não têm o mesmo efeito e o corticoide, nesse contexto, associou-se a piores desfechos. A terapia antirretroviral deve ser ADIADA por algumas semanas, pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, e iniciá-la no mesmo dia é o erro que aparece com frequência em prova.
Paciente com suspeita de meningite bacteriana aguarda tomografia de crânio antes da punção lombar. Qual a conduta correta em relação ao tratamento?
Na meningite bacteriana o tempo até a primeira dose de antibiótico é determinante de mortalidade e sequela: colhem-se hemoculturas e inicia-se antibiótico com dexametasona de imediato, sem esperar imagem ou punção. A preocupação de negativar a cultura liquórica é real, mas secundária - a bioquímica, a celularidade, os antígenos e a biologia molecular permanecem informativos, e as hemoculturas colhidas antes ajudam a recuperar o agente. Esperar o Gram ou a cultura para escolher o esquema é conduta que custa horas justamente na doença em que horas definem o desfecho.
Homem de 39 anos com cefaleia, febre baixa e confusão há 3 semanas, com paralisia do sexto nervo craniano. Líquido: 240 células/mm3 com predomínio linfocítico, proteína 210 mg/dL, glicose 22 mg/dL (glicemia 104 mg/dL). Qual a principal hipótese?
Curso subagudo de semanas, predomínio linfocítico, proteína muito elevada e glicose acentuadamente baixa formam o tripé da meningite tuberculosa, que tem predileção pela base do crânio e por isso acomete nervos cranianos, sobretudo o sexto - a paralisia é a pista topográfica da vinheta. Meningite viral cursa com glicose NORMAL e proteína pouco elevada. A bacteriana piogênica seria aguda e neutrofílica. O tratamento associa esquema antituberculose prolongado e corticoide, que reduz mortalidade nessa forma, e o atraso terapêutico é o principal determinante de sequela.
Qual achado eletrencefalográfico é classicamente associado à encefalite herpética?
As descargas periódicas lateralizadas em região temporal aparecem em parte significativa dos pacientes e, num quadro compatível, reforçam bastante a suspeita - o eletrencefalograma costuma alterar-se antes da imagem, o que o torna útil nas primeiras horas. A escova delta extrema pertence à encefalite anti-receptor NMDA e é o distrator que troca uma encefalite pela outra. Ponta-onda a 3 Hz é da epilepsia de ausência, surto-supressão traduz depressão cortical grave por anoxia ou sedação profunda, e a atividade beta difusa é efeito farmacológico, não sinal de encefalite.
Sobre a notificação e a vigilância epidemiológica nas encefalites e meningites no Brasil, qual afirmativa está correta?
A notificação é compulsória e deve ser feita diante da SUSPEITA, não da confirmação - esperar o resultado laboratorial atrasa a resposta de saúde pública e a quimioprofilaxia dos contatos, que deve ocorrer em até 48 horas com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacino. Os alvos da profilaxia são contatos íntimos e domiciliares, além de profissionais que tiveram exposição a secreções respiratórias (por exemplo, durante intubação ou ventilação sem proteção) - estender a todo o hospital é excesso, e negá-la aos contatos próximos é falha grave de vigilância.
Sobre as sequelas da encefalite herpética em sobreviventes tratados, qual é a mais característica?
A predileção do vírus pelos lobos temporais mediais - hipocampo, amígdala e córtex límbico - explica as sequelas típicas: amnésia anterógrada, alterações de personalidade e comportamento, e epilepsia focal, muitas vezes refratária. Reconhecer isso importa para orientar a família e programar reabilitação cognitiva desde cedo. Nível sensitivo com paraparesia sugere mielite transversa, e neuropatia ascendente desmielinizante é a síndrome de Guillain-Barré - ambas são complicações neurológicas pós-infecciosas, mas de topografia completamente distinta, e trocá-las revela que a anatomia do quadro não foi compreendida.
Um paciente com suspeita clínica de encefalite chega ao pronto-socorro. Qual conduta inicial é obrigatória enquanto se aguarda a definição etiológica?
A encefalite herpética é tratável e devastadora quando não tratada, e o atraso do aciclovir se traduz diretamente em mortalidade e sequela - por isso ele é iniciado empiricamente diante da suspeita, e suspenso depois se a investigação afastar o diagnóstico. Esperar o resultado molecular é o erro mais custoso desse tema, porque o exame demora e pode ser falsamente negativo nas primeiras 72 horas. Corticoide universal antes de afastar infecção não é conduta inicial padrão, e biópsia cerebral é recurso de exceção, nunca a etapa que precede o tratamento empírico.
Paciente com forte suspeita de encefalite herpética tem reação em cadeia da polimerase para herpes simples negativa no líquido cefalorraquidiano colhido 24 horas após o início dos sintomas. Qual a conduta?
A reação em cadeia da polimerase tem sensibilidade alta, mas pode ser negativa quando colhida muito precocemente (nas primeiras 72 horas) ou muito tardiamente, e um resultado negativo em quadro clínico e radiológico compatível NÃO autoriza suspender o antiviral - mantém-se o tratamento e repete-se a coleta. Suspender diante do primeiro exame negativo é o erro mais grave e mais comum desse tema, e costuma acontecer justamente no paciente que chegou cedo, isto é, o que tinha o melhor prognóstico. Biópsia cerebral é excepcional, e ganciclovir é usado para citomegalovírus, etiologia diferente.
Homem de 46 anos apresenta febre há 3 dias, cefaleia, confusão mental e, hoje, dificuldade para nomear objetos e uma crise convulsiva focal. Ressonância magnética mostra hipersinal em T2/FLAIR no lobo temporal medial esquerdo e ínsula, com realce e áreas de sangramento puntiforme. Qual o diagnóstico e a conduta?
Febre, alteração de comportamento e linguagem, crise convulsiva e acometimento temporal medial com componente hemorrágico compõem o quadro típico da encefalite herpética, e o aciclovir deve começar de imediato, porque a mortalidade sem tratamento passa de 70% e cada hora de atraso piora a sequela. O território temporal medial e insular não respeita limites vasculares, o que ajuda a afastar o infarto - é essa leitura que impede a conduta errada de trombolisar. Abscesso teria lesão com realce anelar e restrição central, e meningite bacteriana isolada não produz esse padrão parenquimatoso focal.
Qual é o esquema correto de tratamento antiviral da encefalite herpética no adulto com função renal normal?
A dose para acometimento do sistema nervoso central é maior do que a usada em herpes cutâneo ou zóster - 10 mg/kg de 8 em 8 horas por via endovenosa, por 14 a 21 dias -, e a hidratação é essencial porque o aciclovir pode cristalizar nos túbulos e causar nefrotoxicidade. Prescrever a formulação ORAL ou a dose menor é o erro de subtratamento que mantém a replicação viral no parênquima, e é exatamente por isso que essas alternativas são atraentes para quem lembra do fármaco, mas não da posologia específica. Duração curta favorece recidiva, descrita semanas após tratamento insuficiente.
Qual exame de imagem é o preferencial na investigação de encefalite e por quê?
A ressonância detecta edema e inflamação parenquimatosa muito antes da tomografia, e sequências de difusão e FLAIR são as que mostram acometimento temporal medial na herpética, lesões talâmicas em algumas arboviroses e padrões límbicos nas autoimunes - por isso é o exame de escolha. A tomografia é útil na urgência para excluir efeito de massa e sangramento antes da punção, mas pode ser inteiramente normal nas primeiras 48 horas de encefalite, e confiar nela para excluir a doença é o erro que dá falsa tranquilidade. As demais modalidades não têm papel nessa investigação.
Qual a medida de isolamento indicada para paciente internado com suspeita de meningite meningocócica?
A transmissão do meningococo ocorre por gotículas respiratórias, o que exige precaução específica mantida até completar cerca de 24 horas de antibiótico eficaz, período após o qual o paciente deixa de transmitir. Indicar isolamento com pressão negativa é o erro que confunde com a transmissão por aerossóis, própria da tuberculose e do sarampo, e consome recursos escassos. Dispensar precauções expõe profissionais e outros pacientes justamente na fase de maior transmissibilidade.
Profissional de saúde realizou intubação orotraqueal em paciente que teve diagnóstico confirmado de doença meningocócica, sem uso de máscara adequada. Qual a conduta?
Profissionais que tiveram exposição direta a secreções respiratórias, como em intubação, aspiração ou ventilação sem proteção adequada, recebem quimioprofilaxia, o que não se aplica ao contato casual com o paciente. Assumir que nenhum profissional precisa de profilaxia é o erro que ignora a exposição específica descrita. Sorologia não tem papel nessa decisão, que é epidemiológica e imediata. O uso de precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de tratamento previne exatamente essa situação.
Mulher de 33 anos, gestante de 30 semanas, apresenta febre, cefaleia e rigidez de nuca. Qual agente deve ser obrigatoriamente coberto no esquema empírico dessa paciente?
Gestantes têm risco aumentado de listeriose, agente não coberto por cefalosporinas, o que torna a ampicilina obrigatória no esquema empírico, ao lado da cobertura habitual para pneumococo e meningococo. Esquecer a Listeria em gestante é o erro mais cobrado nesse tema e tem repercussão materna e fetal, com risco de perda gestacional e de infecção neonatal. Os demais agentes citados pertencem a cenários de imunossupressão profunda ou de infecção associada a dispositivos.
Qual das seguintes sequelas deve ser ativamente rastreada após alta hospitalar por meningite bacteriana?
A surdez neurossensorial é a sequela mais frequente da meningite bacteriana, especialmente na etiologia pneumocócica, e o rastreamento audiológico precoce permite intervenção antes que a ossificação coclear inviabilize o implante. Concentrar o seguimento apenas na resolução da infecção é o erro que deixa passar uma perda incapacitante, sobretudo em crianças, nas quais o impacto sobre a aquisição da linguagem é enorme. Déficits cognitivos, epilepsia e alterações motoras também compõem o espectro de sequelas.
Qual achado no liquor é mais útil para sugerir etiologia tuberculosa em uma meningite linfocítica?
A adenosina deaminase elevada, somada à glicose baixa e à proteína muito alta em um liquor linfocítico de evolução subaguda, aumenta bastante a probabilidade de tuberculose, ainda que a pesquisa direta do bacilo tenha baixa sensibilidade e a cultura demore semanas. Glicose e proteína normais apontam para etiologia viral e afastam a hipótese — é o contraste que decide. Testes moleculares em liquor aumentaram a acurácia, mas um resultado negativo não afasta o diagnóstico diante de quadro compatível.
Qual é o esquema antibiótico empírico adequado para meningite bacteriana adquirida na comunidade em adulto de 40 anos previamente hígido?
A cobertura empírica precisa alcançar pneumococo e meningococo, os agentes mais frequentes nessa faixa etária, e a associação de cefalosporina de terceira geração com vancomicina cobre inclusive pneumococo com sensibilidade reduzida a betalactâmicos. Ampicilina isolada é o distrator que só faria sentido se o alvo fosse exclusivamente Listeria, agente que se acrescenta ao esquema em maiores de 50 anos, gestantes e imunossuprimidos, mas que não substitui a cobertura principal. Os demais esquemas não atingem concentração adequada no liquor nem cobrem os agentes esperados.
Paciente com meningite bacteriana confirmada por pneumococo sensível à penicilina. Qual a conduta em relação ao esquema antibiótico inicialmente empírico com ceftriaxona e vancomicina?
Identificado o agente e conhecida sua sensibilidade, o esquema deve ser ajustado, retirando a cobertura ampla desnecessária, o que reduz toxicidade, custo e pressão seletiva. Manter a vancomicina por inércia é o erro mais comum na prática hospitalar. Encurtar o tratamento por melhora clínica precoce é perigoso, pois a duração é definida pelo agente identificado. A troca precoce para via oral não se aplica à meningite, que exige antibióticos com boa penetração liquórica em doses altas por via endovenosa.
Homem de 22 anos com febre, cefaleia e fotofobia há 3 dias, lúcido e sem déficits. Liquor: 180 células com 90% de linfócitos, glicose 62 mg/dL (glicemia 98 mg/dL), proteína 55 mg/dL, bacterioscopia negativa. Qual a principal hipótese?
Pleocitose linfocítica com glicose normal e proteína pouco elevada, em paciente lúcido e sem déficits, é o padrão da meningite viral, geralmente por enterovírus, de curso benigno e tratamento de suporte. Meningite bacteriana parcialmente tratada é o distrator que precisa ser considerado quando há uso prévio de antibiótico, mas nela a glicose costuma estar baixa e a proteína mais elevada. Tuberculose e criptococose cursam com hipoglicorraquia marcante e evolução subaguda. A relação entre glicose do liquor e glicemia é o dado que mais discrimina.
Qual a indicação e o momento correto do uso de dexametasona na meningite bacteriana do adulto?
A dexametasona reduz a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana e diminui sequelas neurológicas e auditivas, sobretudo na etiologia pneumocócica, mas só funciona se administrada antes ou simultaneamente à primeira dose do antibiótico. Dar o corticoide horas depois é o erro que anula todo o benefício, porque a cascata inflamatória já foi disparada. O corticoide não substitui nem atrasa o antibiótico, e sua manutenção é reavaliada conforme o agente identificado.
Adolescente de 17 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro com 8 horas de febre alta, prostração intensa e lesões purpúricas confluentes em tronco e membros. PA 78x40 mmHg, FC 140 bpm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos e lactato de 6 mmol/L. Qual a conduta prioritária?
Púrpura rapidamente progressiva com choque em adolescente é meningococcemia até prova em contrário, e o antibiótico na primeira hora somado à ressuscitação volêmica é o que determina a sobrevida. Insistir na punção lombar antes do antibiótico é o erro mais grave nesse cenário, ainda mais em paciente com coagulopatia e instabilidade, situação em que a punção está contraindicada e pode ser feita depois, se for o caso. As hemoculturas são colhidas em paralelo, jamais adiando a primeira dose.
Paciente de 55 anos submetido a neurocirurgia com derivação ventricular externa apresenta febre, rebaixamento de consciência e liquor com pleocitose neutrofílica. Qual conjunto de agentes deve ser coberto no esquema empírico?
Meningite associada a dispositivos e a procedimentos neurocirúrgicos tem epidemiologia própria, dominada por estafilococos, incluindo os coagulase-negativos que colonizam o cateter, e por bacilos Gram-negativos hospitalares, o que exige esquema com vancomicina associada a um betalactâmico antipseudomonas. Usar o esquema da meningite comunitária é o erro que a questão testa e que resulta em cobertura inadequada. A remoção ou troca do dispositivo costuma ser necessária para o controle da infecção.
Paciente de 29 anos com quadro subagudo de 3 semanas de cefaleia, febre vespertina, sudorese noturna e paralisia de sexto nervo craniano. Liquor: 220 células com predomínio linfocitário, glicose 22 mg/dL, proteína 210 mg/dL. Qual a hipótese mais provável?
Evolução subaguda de semanas, sintomas constitucionais, acometimento de nervos cranianos e liquor com pleocitose linfocítica, hipoglicorraquia acentuada e proteína muito alta compõem o quadro da meningite tuberculosa, cujo tratamento deve ser iniciado empiricamente diante da forte suspeita. Confundir com meningite viral é o erro decisivo, pois na viral a glicose é normal e o curso é de dias com resolução espontânea. A proteína muito elevada com acometimento basal explica a paralisia de nervos cranianos e o risco de hidrocefalia.
Paciente de 26 anos apresenta meningite linfocítica recorrente, com três episódios em 2 anos, todos autolimitados e com liquor mostrando células mononucleares grandes. Qual a hipótese?
Episódios recorrentes e autolimitados de meningite linfocítica com células mononucleares grandes correspondem à meningite de Mollaret, hoje associada principalmente ao herpes-vírus tipo 2, de curso benigno. Meningite bacteriana de repetição é o diferencial que precisa ser afastado, mas ela cursa com liquor purulento e exige investigação de fístula liquórica ou de deficiência de complemento — o padrão liquórico é o que separa as duas situações. Meningite carcinomatosa teria curso progressivo, e não resolução espontânea entre os episódios.
Paciente de 60 anos com meningite pneumocócica evolui no sétimo dia com febre persistente e novo déficit focal. Qual complicação deve ser investigada por neuroimagem?
Febre persistente com novo déficit focal durante o tratamento sugere complicação intracraniana, e a neuroimagem com contraste é obrigatória para buscar coleções, abscesso, infarto por vasculite ou trombose venosa. Atribuir a piora a causas metabólicas ou medicamentosas é o erro que atrasa uma eventual drenagem cirúrgica. Hidrocefalia também deve ser considerada, sobretudo em etiologias com exsudato basal abundante. A persistência de febre após dias de antibiótico adequado nunca deve ser aceita sem investigação.
Mulher de 34 anos apresenta febre, crise convulsiva focal e alteração de comportamento com afasia. Ressonância mostra hipersinal em lobo temporal. Liquor com pleocitose linfocítica e hemácias. Qual a conduta imediata?
Encefalite herpética é emergência e o aciclovir deve ser iniciado empiricamente diante da suspeita, porque o atraso aumenta muito a mortalidade e as sequelas, e a droga é relativamente segura. Esperar a confirmação molecular é o erro mais grave nesse tema, já que o resultado pode demorar e pode ser falsamente negativo nas primeiras 48 horas de sintomas. O acometimento temporal, as crises focais e as alterações de comportamento com hemácias no liquor formam o conjunto que dispara a suspeita. Biópsia cerebral não é necessária.
Qual padrão liquórico é característico da meningite bacteriana aguda?
O consumo de glicose pelas bactérias e pelos neutrófilos, somado ao exsudato proteico, produz o padrão de neutrofilia com hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. O padrão linfocítico com glicose normal é o distrator que corresponde à meningite viral, de manejo muito diferente. Pleocitose linfocítica com glicose muito baixa e adenosina deaminase elevada sugere tuberculose meníngea, e eosinófilos apontam para causas parasitárias. Comparar a glicose do liquor com a glicemia simultânea aumenta a acurácia da interpretação.
Paciente com meningite bacteriana apresenta, no terceiro dia, piora do nível de consciência, bradicardia, hipertensão arterial e anisocoria. Qual a complicação?
A tríade de hipertensão arterial, bradicardia e alteração respiratória, somada à anisocoria e à piora do nível de consciência, indica hipertensão intracraniana grave com risco iminente de herniação, exigindo medidas imediatas como elevação da cabeceira, controle de agitação, osmoterapia e neuroimagem urgente. Atribuir a piora a causas metabólicas simples é o erro que retarda a intervenção nos minutos que importam. Complicações como hidrocefalia, empiema subdural e trombose venosa devem ser buscadas na imagem.
Qual medida deve ser adotada quanto à notificação de um caso de doença meningocócica?
A doença meningocócica exige notificação imediata, porque a resposta de saúde pública com bloqueio dos contatos precisa acontecer em horas, não em dias. Esperar a confirmação por cultura é o erro que atrasa a quimioprofilaxia dos contatos justamente na janela em que ela é eficaz, e nem todos os casos têm cultura positiva, sobretudo após antibiótico prévio. A notificação também alimenta a vigilância de sorogrupos circulantes, que orienta as estratégias de vacinação.
Homem de 41 anos apresenta terceiro episódio de meningite bacteriana por pneumococo em 3 anos. Relata rinorreia clara persistente após traumatismo cranioencefálico antigo. Qual a investigação prioritária?
Meningite pneumocócica de repetição com rinorreia clara após traumatismo aponta para fístula liquórica, comunicação anatômica que precisa ser identificada e corrigida, pois enquanto persistir os episódios se repetirão. Investigar apenas imunodeficiência é o erro que responde a metade da pergunta: deficiências de complemento e asplenia também causam meningite de repetição, mas o dado da rinorreia direciona para a causa anatômica. A dosagem de beta-2-transferrina no fluido nasal confirma a natureza liquórica da secreção.
Médico de unidade básica atende paciente com suspeita de doença meningocócica com sinais de choque e vai transferir para hospital de referência a 90 minutos de distância. Qual a conduta antes da transferência?
Na suspeita de doença meningocócica com sinais de gravidade, a primeira dose de antibiótico deve ser administrada antes da transferência, junto com o início da reposição volêmica, pois cada hora conta e o trajeto pode ser longo. Transferir sem tratar por medo de atrasar o transporte é o erro que a literatura sobre atendimento pré-hospitalar dessa doença desautoriza. A punção lombar não deve ser tentada em unidade sem estrutura e em paciente instável, e não é pré-requisito para tratar.
Paciente de 62 anos com meningite bacteriana. Qual antibiótico deve ser acrescentado ao esquema empírico nessa faixa etária?
Acima dos 50 anos, além de gestantes e imunossuprimidos, a Listeria entra no rol de agentes prováveis e não é coberta por cefalosporinas, o que torna obrigatório acrescentar ampicilina ao esquema. Esquecer essa cobertura é o erro mais cobrado no tema e tem consequência direta na mortalidade. Aciclovir se acrescenta quando há suspeita de encefalite herpética, sugerida por alterações de comportamento, crises e acometimento temporal. Anfotericina pertence ao cenário de meningite fúngica em imunossuprimido.
Estudante de 19 anos é diagnosticado com meningite meningocócica e mora em alojamento coletivo. Qual a conduta em relação aos colegas de quarto?
Contatos íntimos e domiciliares de caso de doença meningocócica recebem quimioprofilaxia, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, para eliminar o estado de portador nasofaríngeo e interromper a cadeia de transmissão. Confiar apenas na vacinação é o erro que ignora o tempo necessário para a resposta imune, embora a vacina possa complementar em surtos. Estender a profilaxia a toda a instituição é excesso que seleciona resistência sem benefício, pois o risco se concentra em quem teve contato próximo e prolongado com secreções respiratórias.
Qual conduta é adequada para um paciente com meningite viral confirmada, sem déficits, hemodinamicamente estável e com boa aceitação oral?
A meningite viral típica tem curso benigno e autolimitado, e o tratamento é sintomático, com analgesia, hidratação e observação, sendo a alta possível quando o quadro é claro e o paciente tem boa condição clínica e social. Manter antibiótico por duas semanas em quadro viral confirmado é o excesso que expõe a efeitos adversos e seleciona resistência sem qualquer benefício. Aciclovir se reserva à suspeita de encefalite herpética ou a quadros por vírus varicela-zóster, situações clínicas distintas.
Paciente que sobreviveu a meningococcemia fulminante apresenta necrose de extremidades de dedos das mãos e dos pés. Qual a conduta em relação a esse acometimento na fase aguda?
A necrose isquêmica da púrpura fulminante evolui com demarcação ao longo de dias a semanas, e a decisão cirúrgica precoce tende a sacrificar tecido que ainda seria viável, motivo pelo qual a conduta inicial é conservadora, com cuidados locais e reavaliações seriadas. Indicar amputações imediatas é o erro que amplia desnecessariamente a perda funcional. Trombolítico em necrose já estabelecida não recupera tecido morto e aumenta risco hemorrágico em paciente com coagulopatia.
A cultura do líquor identifica Streptococcus pneumoniae. Qual é a conduta correta em relação aos contactantes domiciliares e aos passageiros da van escolar que o paciente dirigia?
A quimioprofilaxia de contactantes está estabelecida na doença meningocócica e na doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, situações em que a colonização de nasofaringe e a transmissão a partir do caso índice justificam a intervenção. Na doença pneumocócica não há indicação, porque a transmissão pessoa a pessoa com adoecimento secundário é rara. Rifampicina, ceftriaxona e ciprofloxacino são as opções de profilaxia naquelas outras etiologias, e a vacinação de bloqueio não é a resposta aqui.
Qual achado do exame físico ou da anamnese deste paciente melhor explica a origem do processo infeccioso?
A otite média aguda tratada de forma incompleta é um foco parameníngeo clássico: a infecção progride pelas células mastóideas e alcança as meninges por contiguidade ou por erosão óssea, o que explica tanto o quadro quanto a etiologia pneumocócica. A hipertensão, a cirurgia inguinal prévia e o consumo social de álcool não têm relação causal aqui, e o contato com crianças é fator epidemiológico genérico, sem o vínculo anatômico que o foco otológico oferece.
O líquor deste paciente mostra 4.280 células por mm3 com 92 por cento de neutrófilos, proteínas de 286 mg/dL e glicose de 12 mg/dL, com glicemia sérica simultânea de 138 mg/dL. Qual é a leitura correta desse conjunto?
A pleocitose de milhares de células com franco predomínio de neutrófilos, a proteína muito elevada e a relação entre a glicose do líquor e a do soro em torno de 0,09 formam o padrão clássico da etiologia bacteriana piogênica. A meningite viral cursa com centenas de células de predomínio linfocitário e glicose normal; a tuberculosa costuma ter predomínio linfocitário e evolução subaguda; a hemorragia subaracnóidea traz hemácias e xantocromia; e nada nesse líquor é normal.
Quanto à notificação da meningite bacteriana no Brasil, qual é a conduta correta?
As meningites, bacterianas ou não, integram a lista de notificação compulsória imediata, e o caso suspeito deve ser comunicado à vigilância em até 24 horas, ainda sem confirmação etiológica, para que as medidas de bloqueio e a investigação de contactantes comecem a tempo. Esperar a cultura, restringir a notificação à doença meningocócica ou tratar o caso isolado como dispensável são condutas que atrasam a resposta de saúde pública.
Considerando a idade de 58 anos e a ausência de fatores de imunossupressão, qual é o esquema antimicrobiano empírico mais adequado para este paciente?
Acima dos 50 anos o esquema empírico precisa cobrir pneumococo e meningococo com cefalosporina de terceira geração, pneumococo com sensibilidade reduzida com vancomicina, e Listeria monocytogenes com ampicilina, que as cefalosporinas não cobrem. A cefalosporina isolada deixa lacunas de cobertura, a ampicilina sozinha não trata pneumococo resistente, a associação de quinolona com metronidazol tem espectro inadequado e a combinação de oxacilina com aminoglicosídeo não atinge concentração liquórica útil.
Sobre o uso de dexametasona na meningite bacteriana aguda do adulto, qual afirmação está correta?
O corticoide atenua a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana, e por isso precisa estar em circulação antes ou junto da primeira dose do antimicrobiano; administrado depois, perde o efeito. O benefício mais consistente, em mortalidade e em sequela auditiva, foi demonstrado na doença pneumocócica. Não há indicação de esperar 24 horas, o uso não é contraindicado de forma geral, a contagem de células não define a indicação e o corticoide jamais substitui o antimicrobiano.
Sobre as atribuições da vigilância epidemiológica diante de um caso notificado de meningite meningocócica, qual medida é prioritária?
A medida que muda desfecho é a quimioprofilaxia dos contatos íntimos e domiciliares, feita o quanto antes, de preferência dentro de 48 horas do caso índice. Aguardar a cultura engana quem quer certeza etiológica, mas a janela de proteção fecha enquanto o laboratório trabalha — por isso a notificação é imediata. Desinfecção ambiental não tem papel, já que o meningococo é frágil fora do hospedeiro, e o isolamento respiratório do caso índice se encerra 24 horas após o início do antibiótico.
Sobre o diagnóstico diferencial de meningite linfocitária com hipoglicorraquia, qual conjunto de hipóteses deve ser considerado?
A combinação de predomínio linfocitário com glicose baixa é o padrão que estreita o diferencial: tuberculose, meningites fúngicas, infiltração neoplásica das meninges e bacterianas parcialmente tratadas, em que o antibiótico prévio altera a celularidade. A meningite viral típica engana quem para no predomínio linfocitário, mas nela a glicose é normal — é justamente esse detalhe que a separa das anteriores. Reconhecer o padrão orienta a solicitação de tinta da China, antígeno criptocócico, teste molecular para micobactéria e citologia oncótica no mesmo líquor.
Adolescente de 17 anos chega com febre alta há 12 horas, cefaleia intensa, rigidez de nuca e lesões petequiais em tronco e membros, com hipotensão. Qual a conduta imediata?
Febre, meningismo, petéquias e instabilidade hemodinâmica caracterizam doença meningocócica, emergência em que cada hora de atraso na primeira dose de antibiótico aumenta a mortalidade. A sequência correta é hemoculturas rápidas, antibiótico empírico e suporte, com punção lombar quando o paciente estiver estável e sem contraindicação, além da notificação compulsória imediata e da quimioprofilaxia dos contatos. Esperar o líquor engana quem quer o diagnóstico antes do tratamento — a coleta pode ser feita depois, e o antígeno e o molecular ainda rendem resultado.
Sobre a investigação laboratorial do líquor na suspeita de meningite tuberculosa, qual afirmativa está correta?
A carga bacilar no líquor é baixa, o que torna a baciloscopia pouco sensível; o teste molecular melhora o rendimento e a cultura aumenta a chance de confirmação, mas demora semanas. Por isso o tratamento é iniciado com base no quadro clínico e no perfil liquórico, sem esperar confirmação — atrasar custa vida e sequela. Considerar que um teste molecular negativo exclui a doença engana e é erro grave nesse cenário, porque a sensibilidade no líquor é limitada. A prova tuberculínica indica infecção, não localização, e pode ser não reatora na doença grave.
Homem de 36 anos com cefaleia há 3 semanas, febre baixa, confusão mental progressiva e paralisia do VI nervo craniano à direita. Líquor com 180 células/mm³ (85% linfócitos), proteína de 210 mg/dL, glicose de 22 mg/dL com glicemia sérica de 96 mg/dL. Qual a hipótese principal?
Curso subagudo de semanas, pleocitose linfocítica moderada, proteína muito elevada e glicose acentuadamente baixa em relação à sérica, com acometimento de nervo craniano, compõem o quadro da meningite tuberculosa — o exsudato basal explica a paralisia do sexto nervo e a hidrocefalia. Meningite bacteriana aguda engana pela hipoglicorraquia, mas instala-se em horas a poucos dias, com predomínio de neutrófilos e celularidade muito maior. Meningite viral cursa com glicose normal e proteína pouco elevada, e criptococose exigiria tinta da China ou antígeno capsular para ser diferenciada.
Sobre o uso de corticoide na meningite tuberculosa, qual afirmativa está correta?
A OMS recomenda dexametasona ou prednisolona como tratamento adjuvante da meningite tuberculosa, iniciada com o esquema antituberculose e retirada gradualmente ao longo de seis a oito semanas, independentemente da gravidade clínica. A justificativa histórica inclui redução de morte ou incapacidade grave nos ensaios que embasaram a recomendação. Entretanto, um ensaio randomizado posterior, específico para adultos vivendo com HIV, não encontrou benefício de sobrevida com dexametasona. Assim, a recomendação vigente não autoriza dizer que a redução de mortalidade foi demonstrada igualmente em todos os subgrupos. Fontes: https://tbksp.who.int/en/node/2965 ; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2216218
Paciente com meningite tuberculosa evolui com piora do nível de consciência na terceira semana de tratamento. Tomografia mostra dilatação ventricular importante com sinais de hipertensão intracraniana. Qual a conduta?
Hidrocefalia é complicação frequente da meningite tuberculosa, causada pelo exsudato basal que bloqueia a circulação liquórica, e o tratamento da forma obstrutiva é a derivação ventricular, mantendo o antibacilar e o corticoide. Interpretar a piora como falência e trocar o esquema engana quem não reconhece que a deterioração pode ser mecânica, e não microbiológica. Punções de alívio repetidas não resolvem a hidrocefalia obstrutiva e podem ser perigosas com efeito de massa, e o manitol é medida temporária que não substitui a derivação.
Paciente com meningite e líquor mostrando pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose muito baixa e proteína elevada. Qual a conduta imediata?
Pleocitose neutrofílica com consumo importante de glicose e proteína elevada é o padrão da meningite bacteriana, emergência em que o antibiótico empírico é iniciado imediatamente, com corticoide conforme protocolo, sem aguardar cultura. Esperar a cultura custa horas decisivas em uma doença que mata rapidamente. Aciclovir isolado seria adequado se o padrão fosse linfocítico com glicose normal e suspeita de encefalite herpética. Neurossífilis cursa com pleocitose linfocítica e não com esse padrão. Analgesia e observação deixam sem tratamento uma infecção potencialmente fatal.
Um paciente chega ao pronto-socorro com febre alta, cefaleia e petéquias que surgiram nas últimas 6 horas, evoluindo rapidamente para lesões purpúricas confluentes, com hipotensão e rebaixamento de consciência. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?
A velocidade da instalação é o dado que separa os quadros: petéquias que se tornam purpúricas em horas com choque e alteração de consciência apontam para meningococcemia, cuja conduta é antibiótico na primeira hora, antes mesmo de qualquer coleta que atrase o tratamento. A febre maculosa é o diferencial obrigatório e, em cenário de dúvida real, muitos serviços associam doxiciclina à cefalosporina, mas seu curso costuma ser de dias e não de horas, e conduzir esse paciente ambulatorialmente seria fatal.
Um líquor colhido em paciente com cefaleia e febre há três dias mostra 2.400 células/mm³ com 92% de neutrófilos, proteína 220 mg/dL, glicose 18 mg/dL com glicemia de 110 mg/dL e lactato liquórico elevado. Qual a interpretação?
Pleocitose alta com franco predomínio de neutrófilos, proteína muito elevada e hipoglicorraquia acentuada compõem o padrão da meningite bacteriana aguda, e o lactato liquórico alto reforça a etiologia bacteriana. As meningites tuberculosa e criptocócica costumam cursar com pleocitose mais modesta e predomínio linfocitário, embora também consumam glicose — esse é o par que mais confunde. A meningite viral distingue-se principalmente pela glicose normal e pela proteína apenas discretamente aumentada.
Adolescente de 17 anos com febre, cefaleia e rigidez de nuca há 10 horas, com petéquias em tronco e membros, pressão arterial 88 x 50 mmHg. Qual a primeira medida?
Meningococcemia com instabilidade hemodinâmica é emergência em que o relógio manda: cada hora de atraso na primeira dose de antibiótico aumenta a mortalidade, e nada — nem imagem, nem punção — deve precedê-la. As hemoculturas se colhem junto, sem retardar a infusão, e a punção pode ser feita depois, quando o paciente estiver estável, com o auxílio de exames não dependentes de bactéria viável. Esperar o resultado da hemocultura é a armadilha que troca segurança diagnóstica por vida.
Mulher de 45 anos apresenta febre, cefaleia, confusao mental, alteracao de comportamento e crise epileptica focal com generalizacao. Ressonancia mostra hipersinal em FLAIR nos lobos temporais mediais, assimetrico, com componente hemorragico. Qual a conduta imediata?
Encefalite com acometimento temporal medial assimetrico e hemorragico e herpetica ate prova em contrario, e o aciclovir endovenoso deve comecar imediatamente, de forma empirica, porque o atraso se traduz em mortalidade e sequela cognitiva grave e irreversivel. Esperar o resultado molecular engana porque o exame e sensivel e especifico, mas leva horas ou dias e pode ser falsamente negativo nas primeiras 72 horas. Corticoide isolado nao trata a infeccao, cobrir apenas bacterias deixa o virus sem tratamento e a biopsia cerebral e desnecessaria nesse cenario.
Homem de 55 anos com meningite bacteriana aguda de provavel etiologia pneumococica. Qual a conduta em relacao a corticoterapia?
Na meningite bacteriana do adulto, sobretudo pneumococica, a dexametasona administrada antes ou junto da primeira dose do antibiotico reduz a resposta inflamatoria desencadeada pela lise bacteriana e diminui sequelas, especialmente a perda auditiva, e a mortalidade. Iniciar o corticoide 48 horas depois engana quem raciocina que basta usar o farmaco em algum momento, mas o beneficio depende de anteceder o pico inflamatorio - depois disso ele se perde. Negar qualquer indicacao contraria a recomendacao consolidada, corticoide oral prolongado nao e o esquema, e a hidrocortisona no choque e outra indicacao, complementar e nao substitutiva.
Homem de 42 anos chega com febre de 39,2 graus, cefaleia intensa, rigidez de nuca e confusao mental ha 12 horas. Liquor: 3.200 celulas por mm3 com 92% de neutrofilos, proteina 280 mg/dL, glicose liquorica 18 mg/dL com glicemia serica de 108 mg/dL. Qual a interpretacao?
Pleocitose intensa de predominio neutrofilico, proteina muito elevada e glicose liquorica marcadamente baixa em relacao a glicemia serica compoem o padrao da meningite bacteriana aguda, que exige antibiotico imediato. O padrao viral engana quem so olha a celularidade: ali a pleocitose e linfocitaria, mais modesta, com glicose normal e proteina pouco elevada. A meningite tuberculosa cursa com predominio linfocitario, glicose baixa e proteina alta em quadro subagudo de semanas. A fungica tem evolucao arrastada com celularidade menor, e afirmar normalidade contraria todos os parametros apresentados.
Adolescente de 17 anos e internado com meningococcemia e meningite meningococica confirmada. Mora com os pais e dois irmaos e frequenta escola. Qual a conduta em relacao aos contatos e a vigilancia?
A doenca meningococica e de notificacao compulsoria imediata, e os contatos proximos - domiciliares, quem compartilha dormitorio ou creche e quem teve exposicao a secrecoes - recebem quimioprofilaxia com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacino, o quanto antes. Estender a profilaxia a toda a escola e ao bairro engana porque parece mais seguro, mas amplia efeitos adversos e resistencia sem beneficio: o criterio e a proximidade e a duracao do contato. Negar a transmissao respiratoria e erro conceitual, a vacinacao complementa em surtos mas nao substitui a profilaxia, e adiar a notificacao inviabiliza o bloqueio.
Homem de 27 anos com cefaleia, febre baixa e rigidez de nuca discreta ha 3 dias, lucido e sem deficit focal. Liquor: 180 celulas por mm3 com 85% de linfocitos, proteina 62 mg/dL, glicose liquorica 58 mg/dL com glicemia de 96 mg/dL, bacterioscopia negativa. Qual a conduta mais apropriada?
Pleocitose linfocitaria moderada, proteina discretamente elevada e glicose liquorica normal em paciente lucido, sem deficit e com evolucao curta compoem o padrao da meningite viral, geralmente enteroviral, de curso benigno e manejo de suporte, com observacao e reavaliacao. Iniciar antituberculoso engana porque a tuberculose tambem produz liquor linfocitario, mas com glicose baixa, proteina bem mais elevada, curso subagudo de semanas e frequentemente comprometimento de pares cranianos. Antibiotico prolongado, corticoide em pulso e derivacao ventricular nao tem indicacao nesse quadro.
Homem de 38 anos com suspeita de meningite apresenta hemiparesia direita e escala de coma de Glasgow 12. Qual a conduta correta em relacao a puncao lombar e ao antibiotico?
Deficit focal, rebaixamento de consciencia, crise recente, papiledema ou imunossupressao indicam neuroimagem antes da puncao lombar pelo risco de herniacao, mas essa cautela jamais pode atrasar o tratamento: colhe-se hemocultura e inicia-se o antibiotico empirico de imediato, com o corticoide, fazendo a puncao depois. Esperar a tomografia para so entao iniciar o antibiotico engana porque parece seguir a ordem logica do diagnostico antes do tratamento, mas cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Puncionar sem imagem nesse cenario e arriscado, nao tratar e inaceitavel e antiviral isolado ignora a hipotese bacteriana.
Homem de 27 anos apresenta febre, cefaleia, faringite, exantema maculopapular, linfadenomegalia generalizada e ulceras orais, com liquor mostrando pleocitose linfocitaria e glicose normal. Refere relacoes sexuais desprotegidas recentes, e o teste rapido para HIV e nao reagente. Qual a conduta?
Sindrome retroviral aguda cursa com febre, faringite, exantema, linfadenomegalia, ulceras mucosas e pode incluir meningite asseptica, e o teste sorologico pode ser nao reagente na janela imunologica; a carga viral do HIV, que se positiva mais precocemente, e o exame adequado, com repeticao da sorologia depois. Descartar pelo teste rapido engana porque ele tem excelente desempenho fora da janela, e a confianca nesse resultado perde o diagnostico exatamente no periodo de maior transmissibilidade. Nao ha padrao bacteriano nem tuberculoso, e liberar como mononucleose sem investigar deixa passar um diagnostico com implicacoes de saude publica.
Mulher de 34 anos com lupus eritematoso sistemico apresenta cefaleia, febre baixa e rigidez de nuca 2 dias apos iniciar ibuprofeno em dose alta por artralgia. Liquor com pleocitose linfocitaria, glicose normal e culturas negativas, com melhora completa em 48 horas apos suspender o farmaco. Qual a causa mais provavel?
Anti-inflamatorios nao esteroidais, sulfametoxazol com trimetoprima, imunoglobulina endovenosa e alguns anticorpos monoclonais causam meningite asseptica medicamentosa, especialmente em pacientes com doencas autoimunes como o lupus, e a relacao temporal com o inicio do farmaco e a resolucao rapida apos a suspensao sustentam o diagnostico. Meningite bacteriana parcialmente tratada engana porque tambem cursa com liquor pouco tipico e culturas negativas, mas exigiria uso previo de antibiotico e nao melhoraria em 48 horas apenas com a retirada de um anti-inflamatorio. Tuberculose e criptococose tem cursos arrastados com glicose baixa, e neurossifilis exige sorologia reagente.
Mulher de 38 anos teve tres episodios de meningite asseptica nos ultimos 4 anos, cada um com cefaleia, febre e rigidez de nuca, com resolucao espontanea em poucos dias e liquor linfocitario. Tem historia de herpes genital recorrente. Qual agente e mais provavelmente responsavel?
Meningite asseptica recorrente e autolimitada, classicamente descrita como meningite de Mollaret, tem no herpes-virus simples tipo 2 o agente mais frequentemente identificado, e a associacao com herpes genital recorrente reforca a hipotese, com diagnostico por reacao em cadeia da polimerase no liquor. Tuberculose engana porque tambem produz liquor linfocitario, mas tem curso subagudo progressivo, glicose baixa e nao remite espontaneamente em dias, repetidas vezes, ao longo de anos. Pneumococo causa meningite purulenta, criptococo acomete sobretudo imunossuprimidos com curso arrastado, e a neurossifilis nao segue esse padrao recorrente autolimitado.
Homem de 25 anos com meningite asseptica presumidamente viral, lucido, sem deficit neurologico, com liquor linfocitario e glicose normal, apresenta melhora da cefaleia apos analgesia e mantem-se afebril por 24 horas, com boa aceitacao oral. Qual a conduta mais adequada?
Meningite viral em paciente jovem, lucido, sem deficit, com melhora clinica, tolerancia oral e liquor com padrao caracteristico, permite alta com analgesia, orientacao sobre sinais de alarme - rebaixamento, deficit focal, crise, febre persistente - e retorno programado. Prolongar a internacao com antibiotico por 21 dias engana porque cobrir bacterias e razoavel enquanto o diagnostico esta em aberto, mas manter o esquema depois de definido o padrao viral so acrescenta risco, custo e resistencia. Corticoide em pulso nao tem indicacao, aciclovir prolongado nao se justifica sem herpes documentado e repetir puncao diaria e desnecessario.
Homem de 36 anos com infeccao pelo HIV e contagem de linfocitos T CD4 de 48 celulas por mm3 apresenta cefaleia insidiosa ha 3 semanas, febre baixa e confusao leve. Qual investigacao e prioritaria no liquor?
Em paciente com imunodeficiencia avancada e meningite subaguda, a criptococose e a principal hipotese, e o antigeno criptococico no liquor e no soro tem alta sensibilidade, complementado pela tinta da China e pela cultura para fungos; a doenca cursa com hipertensao intracraniana que exige puncoes de alivio seriadas, medida que reduz mortalidade. Restringir-se ao Gram e a cultura bacteriana engana porque e a rotina de qualquer liquor, mas nao detecta fungo e daria falsa seguranca. Citologia oncotica, lactato e pesquisa isolada de enterovirus nao respondem a suspeita principal nesse contexto.
Qual definicao corresponde a meningite asseptica?
Meningite asseptica designa a sindrome de irritacao meningea com liquor inflamatorio de predominio linfocitario, glicose usualmente normal e culturas bacterianas de rotina negativas, tendo os enterovirus como causa mais comum, alem de outros virus, farmacos, doencas autoimunes e neoplasias. Considerar que dispensa investigacao engana porque a maioria dos casos e viral e benigna, mas nesse mesmo padrao se escondem tuberculose, criptococose, neurossifilis, infeccao aguda pelo HIV e causas medicamentosas, que mudam completamente a conduta. O liquor nao e normal, a sindrome nao se restringe a imunossuprimidos e nao tem relacao com resistencia bacteriana.
Adolescente de 15 anos, sem vacinacao completa, apresenta febre, cefaleia, rigidez de nuca e aumento doloroso bilateral das glandulas parotidas. Liquor com pleocitose linfocitaria e glicose normal. Qual o agente mais provavel?
Parotidite bilateral dolorosa associada a meningite asseptica em adolescente sem vacinacao completa aponta para o virus da caxumba, uma das causas classicas de meningite viral, que pode ainda cursar com orquite e pancreatite. Meningococo engana porque tambem acomete adolescentes e e temido pela gravidade, mas produz liquor purulento com neutrofilos e glicose baixa, frequentemente com exantema petequial e evolucao fulminante. Haemophilus tipo b tornou-se raro apos a vacinacao e tambem e piogenico, Listeria acomete extremos de idade e imunossuprimidos, e toxoplasmose neurologica ocorre em imunossuprimidos com lesoes expansivas.
Homem de 44 anos com meningite linfocitaria, alteracoes comportamentais e pupilas que reagem a acomodacao mas nao a luz. Sorologia treponemica reagente no soro. Qual exame confirma o acometimento do sistema nervoso central e qual o tratamento?
Pupilas com dissociacao luz-acomodacao, alteracao comportamental e meningite linfocitaria em paciente com sorologia treponemica reagente apontam para neurossifilis, confirmada pelo VDRL no liquor e tratada com penicilina cristalina endovenosa em altas doses por 10 a 14 dias. A penicilina benzatina engana porque e o tratamento correto da sifilis em outras fases e e o esquema que todo mundo memoriza, mas nao atinge concentracoes treponemicidas no sistema nervoso central. O treponema nao cresce em cultura de rotina, azitromicina e doxiciclina nao sao adequadas para neurossifilis e a tomografia nao confirma o diagnostico.
Homem de 41 anos com meningite de padrao linfocitario ha 3 semanas apresenta febre vespertina, emagrecimento, sonolencia e paralisia do sexto nervo craniano. Liquor: 220 celulas com predominio linfocitario, proteina 210 mg/dL, glicose liquorica 22 mg/dL com glicemia de 100 mg/dL. Qual a hipotese principal?
Curso subagudo de semanas, febre vespertina, emagrecimento, acometimento de pares cranianos e liquor com predominio linfocitario, proteina muito elevada e glicose baixa configuram o padrao da meningite tuberculosa, que exige tratamento precoce por causa da alta morbimortalidade e das sequelas. A meningite enteroviral engana porque tambem e linfocitaria, mas tem curso agudo e benigno de poucos dias, glicose normal e proteina discretamente elevada. Meningite medicamentosa e quimica melhoram rapidamente e nao cursam com esse consumo de glicose, e o pneumococo produz quadro agudo com neutrofilia intensa.
Sobre o uso de dexametasona na meningite bacteriana da infância, assinale a afirmativa correta.
O corticoide reduz a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana, e por isso só funciona se estiver presente antes ou junto da primeira dose do antibiótico — o benefício mais bem estabelecido é a redução de surdez na meningite por Haemophilus influenzae tipo b. Iniciar depois de 24 horas é o erro que anula o efeito: a cascata inflamatória que se pretendia bloquear já ocorreu. Não é uma medida guiada por tomografia, nem tem qualquer papel nas meningites virais, que não recebem antibiótico.
Menino de 8 anos com febre e confusão mental é submetido a punção lombar. Líquor: 180 células/mm³ com 85% de linfócitos; proteína 78 mg/dL; glicose 62 mg/dL (glicemia 98 mg/dL); Gram sem microrganismos. Qual a interpretação?
Pleocitose moderada com predomínio linfocitário, proteína pouco elevada e glicose normal é a assinatura viral. A meningite bacteriana parcialmente tratada é o distrator que mais confunde, mas nela a glicose costuma permanecer baixa e a proteína bem mais alta, mesmo com a celularidade já virando para linfócitos. Na forma tuberculosa a glicose cai de modo marcante e a proteína sobe muito, frequentemente acima de 100 mg/dL, com evolução subaguda. Líquor com 180 células não é normal em nenhuma faixa etária fora do período neonatal.
Menina de 7 anos internada por meningite bacteriana evolui no 3º dia com sódio sérico de 122 mEq/L, osmolaridade sérica baixa, sódio urinário elevado, sem sinais de desidratação nem edema. Qual a conduta?
O quadro é de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, complicação frequente da meningite: hiponatremia com euvolemia, osmolaridade sérica baixa e sódio urinário alto — o tratamento é restrição hídrica. Expandir com soro fisiológico é o reflexo errado de quem trata toda hiponatremia como depleção; aqui a expansão piora a diluição. A solução hipertônica fica reservada para hiponatremia sintomática grave, com convulsão ou rebaixamento atribuível ao sódio, o que não é o caso. Furosemida isolada agrava a perda de sódio.
Criança de 4 anos com meningite bacteriana comunitária confirmada. Qual o esquema empírico inicial mais adequado no cenário brasileiro?
A associação de cefalosporina de terceira geração com vancomicina cobre pneumococo com sensibilidade reduzida à ceftriaxona e meningococo, que são os agentes esperados após o período neonatal. Ceftriaxona isolada é o distrator mais tentador — cobre a maioria dos casos — mas deixa desprotegido justamente o pneumococo resistente, cuja falha terapêutica é catastrófica no sistema nervoso. Ampicilina isolada só faz sentido quando se persegue Listeria, cenário de recém-nascido ou imunossuprimido. Metronidazol cobre anaeróbios, irrelevantes aqui.
Qual das seguintes situações justifica manter antibiótico venoso em criança com liquor de padrão viral?
A decisão de suspender antibiótico considera o conjunto: lactentes, pacientes toxemiados, uso prévio de antimicrobiano e coleta muito precoce são situações em que o padrão liquórico pode enganar, e o razoável é manter a cobertura até o resultado das culturas. Nas demais alternativas o quadro clínico e epidemiológico é convincentemente viral, e manter antibiótico nesses casos apenas prolonga internação e expõe a efeitos adversos. A melhora da cefaleia com analgesia é achado inespecífico e não deveria pesar em nenhuma direção.
Sobre o valor da adenosina deaminase e dos testes moleculares no liquor, é correto afirmar:
A adenosina deaminase elevada no liquor reforça a hipótese tuberculosa em contexto clínico compatível, e os métodos moleculares rápidos ampliam a detecção de agentes bacterianos, virais e do bacilo, mas nenhum deles substitui o julgamento clínico nem a cultura, que fornece o perfil de sensibilidade. Tratar resultado negativo como exclusão definitiva é o erro mais perigoso, porque a sensibilidade é imperfeita, sobretudo em amostras pequenas ou colhidas após antibiótico. A investigação da meningite exige liquor, e não apenas sangue.
Adolescente de 15 anos apresenta febre, confusão mental, alucinações olfativas e crise convulsiva focal. O liquor tem pleocitose linfocitária com hemácias e proteína elevada, e a ressonância mostra alteração em lobo temporal. Qual a conduta imediata?
Alteração do comportamento, alucinações, crise focal e acometimento temporal compõem o quadro da encefalite herpética, condição em que cada hora sem antiviral aumenta mortalidade e sequela, de modo que o aciclovir é iniciado empiricamente e mantido até que a investigação afaste o diagnóstico. Esperar o exame molecular é o erro que a literatura já respondeu de forma definitiva. Corticoide isolado não trata a infecção, antibiótico não cobre vírus, e interpretar o quadro como transtorno psiquiátrico primário é a armadilha que retarda o diagnóstico em pacientes que abrem com sintomas comportamentais.
Menina de 8 anos apresenta febre, cefaleia e vômitos há 2 dias, com rigidez de nuca discreta. Está lúcida, ativa entre os episódios de cefaleia e sem petéquias. O liquor mostra 180 células por milímetro cúbico com 85% de linfócitos, glicose 62 mg/dL (glicemia 96 mg/dL) e proteína 48 mg/dL. Qual a hipótese?
Pleocitose moderada com predomínio linfocitário, glicose normal e proteína pouco elevada, em criança com bom estado geral, define o padrão viral, sendo o enterovírus o agente mais frequente, sobretudo no verão. A meningite bacteriana em fase inicial é o distrator legítimo, porque pode cursar com predomínio linfocitário nas primeiras horas, mas costuma vir com paciente toxemiado e glicose já em queda. A tuberculose apresenta glicose baixa e proteína alta com evolução subaguda, a criptococose ocorre em imunossuprimidos, e a hemorragia subaracnóidea daria liquor xantocrômico.
Criança de 7 anos com quadro compatível com meningite recebeu duas doses de amoxicilina em casa antes de procurar o serviço. O liquor mostra 320 células com 60% de linfócitos, glicose 42 mg/dL e proteína 90 mg/dL, com cultura negativa. Qual é a interpretação mais adequada desses dados para a decisão inicial?
Há pleocitose e proteína elevada, mas o perfil não distingue sozinho meningite bacteriana de outras causas. A glicose liquórica deve ser comparada à glicemia simultânea. Antibiótico prévio pode reduzir a positividade da cultura; linfócitos predominantes não excluem bactéria nem provam efeito do antibiótico. O estudo pediátrico de Nigrovic et al. não encontrou associação significativa do pré-tratamento com contagem de leucócitos ou neutrófilos no líquor. Diante da suspeita clínica e do líquor alterado, não se deve atrasar cobertura empírica para aguardar testes etiológicos. Fontes: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18829794/ ; https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/csf_interpretation/
Sobre o prognóstico da meningite viral não complicada em crianças, é correto afirmar:
A meningite viral clássica tem curso benigno, com resolução em dias a poucas semanas e sem sequelas na maioria das crianças, o que contrasta fortemente com a bacteriana, cuja mortalidade e taxa de sequelas são altas. Atribuir surdez frequente à forma viral é confusão com a bacteriana, na qual a perda auditiva é a sequela mais comum, e com a caxumba, que pode causar surdez, mas de forma incomum. Reconhecer esse prognóstico favorável é o que permite reduzir intervenções, encurtar internações e tranquilizar as famílias com base em evidência.
Paciente de 12 anos com infecção pelo HIV e imunossupressão avançada apresenta cefaleia arrastada há 3 semanas, febre e alteração visual. O liquor mostra pleocitose discreta, e a tinta da China evidencia leveduras encapsuladas. Além do antifúngico, qual medida é essencial?
Na meningite criptocócica a hipertensão intracraniana é o principal determinante de morbidade e mortalidade precoce, e o controle com punções lombares de alívio repetidas, guiadas pela pressão de abertura, é medida terapêutica essencial ao lado do antifúngico. Corticoide em dose alta não é tratamento e, nessa doença, associou-se a piores desfechos em estudos. Antibacterianos não têm papel sem coinfecção documentada, restrição hídrica não resolve a hipertensão de origem liquórica, e anticoagulação não faz parte do manejo.
Qual é o manejo adequado de criança com meningite viral confirmada, em bom estado geral e sem sinais de gravidade?
A meningite viral é autolimitada na maioria dos casos, e o tratamento é sintomático, com atenção à hidratação, ao controle da dor e à observação até a melhora clínica. Manter antibiótico por dez dias após o diagnóstico firmado é o erro mais comum e expõe a criança a efeitos adversos sem benefício, ainda que seja legítimo iniciar cobertura empírica antes de o padrão liquórico estar disponível. O aciclovir se reserva à suspeita de encefalite herpética, com alteração do sensório ou crises, e punções repetidas não têm indicação em quem evolui bem.
Qual padrão liquórico é típico da meningite bacteriana aguda?
O consumo de glicose pelas bactérias e pelos neutrófilos, associado à intensa resposta inflamatória, produz o padrão clássico de pleocitose neutrofílica com hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. O padrão linfocitário com glicose normal corresponde às meningites virais e é o distrator mais escolhido. A combinação de linfócitos com glicose muito baixa e adenosina deaminase elevada aponta tuberculose, entidade que também precisa ser lembrada. A dissociação com celularidade normal e proteína alta remete a outras condições neurológicas, e liquor inteiramente normal com cultura positiva é situação excepcional.
Qual é o tratamento da meningite tuberculosa na criança?
O tratamento combina esquema antituberculoso prolongado com corticosteroide nas primeiras semanas, associação que demonstrou reduzir mortalidade e sequelas ao conter a resposta inflamatória responsável pela aracnoidite basal, pela vasculite e pela hidrocefalia. Reduzir o tempo de tratamento é o erro que produz recidiva, e omitir o corticoide desperdiça um benefício bem documentado justamente nesta forma da doença, ao contrário do que ocorre em outros sítios. Antibacterianos de amplo espectro e antivirais não têm atividade contra o bacilo.
Qual agente é a causa mais comum de meningite viral em crianças?
Os enterovírus respondem pela grande maioria das meningites virais na infância, com transmissão fecal-oral e respiratória e picos sazonais no verão e no outono, frequentemente acompanhados de exantema, herpangina ou quadro de mão-pé-boca. O herpes simples é o distrator mais lembrado por sua gravidade, mas causa predominantemente encefalite, e não meningite comum. O vírus da imunodeficiência humana pode causar meningite asséptica na soroconversão, o citomegalovírus preocupa em imunossuprimidos e no período congênito, e a raiva produz encefalite fatal com quadro clínico inconfundível.
Adolescente de 15 anos apresenta o terceiro episódio de meningite bacteriana em 4 anos, sendo dois por meningococo. Qual investigação é prioritária?
Meningite recorrente obriga a procurar uma causa de base, e a repetição por meningococo aponta especialmente para deficiência dos componentes terminais do complemento, ao lado de fístula liquórica pós-traumática ou congênita, asplenia e imunodeficiências. A anemia falciforme é o distrator plausível porque a asplenia funcional aumenta o risco de infecção por germes encapsulados, mas o agente típico nesse contexto é o pneumococo, e não o meningococo de repetição. As demais investigações listadas não guardam relação com infecções invasivas recorrentes.
Menino de 6 anos apresenta há 3 semanas febre baixa, apatia, cefaleia e perda de peso, evoluindo com vômitos e paralisia do sexto nervo craniano. O liquor mostra 210 células com predomínio linfocitário, glicose 22 mg/dL e proteína 180 mg/dL. Qual a hipótese?
Evolução subaguda de semanas, com sintomas inespecíficos seguidos de acometimento de nervos cranianos, e liquor com pleocitose linfocitária, glicose muito baixa e proteína muito elevada compõem o quadro clássico da meningite tuberculosa, que acomete preferencialmente a base do crânio e cursa com hidrocefalia e vasculite. A meningite viral é o distrator natural pelo predomínio linfocitário, mas nela a glicose é normal e a evolução, aguda e benigna. A bacteriana piogênica instala-se em horas a dias com predomínio neutrofílico, e a encefalite autoimune abre com quadro psiquiátrico e movimentos anormais.
Lactente de 20 dias apresenta febre, irritabilidade e liquor com pleocitose linfocitária. A mãe teve quadro de exantema e febre na última semana de gestação. Qual cuidado adicional é necessário em relação a um lactente maior com o mesmo padrão liquórico?
No primeiro mês de vida os valores de referência do liquor são diferentes, o predomínio linfocitário não afasta etiologia bacteriana e o herpes neonatal precisa ser considerado, sobretudo com história materna sugestiva, de modo que a conduta é internar e manter cobertura antibacteriana e antiviral até que as investigações permitam decidir. Interpretar o liquor com os critérios usados em crianças maiores e dar alta é o erro mais perigoso nessa faixa etária, e repetir punções ou usar corticoide isolado não resolve a incerteza que motiva o tratamento empírico.
Menino de 10 anos, não vacinado, apresenta febre, cefaleia, rigidez de nuca e aumento doloroso bilateral das parótidas há 5 dias. O liquor mostra pleocitose linfocitária com glicose normal. Qual o agente provável e a orientação?
Parotidite bilateral associada a meningite asséptica em criança não vacinada aponta a caxumba, cujo acometimento meníngeo é frequente e habitualmente benigno, exigindo suporte e vigilância de complicações como orquite, ooforite, pancreatite e surdez neurossensorial, além da oportunidade de atualizar a vacinação. A hipótese bacteriana clássica não explica o acometimento das parótidas nem o liquor com glicose normal. As demais opções não produzem parotidite bilateral com meningite, e a tuberculose teria curso subagudo com hipoglicorraquia marcada.
Qual dado clínico ajuda a diferenciar meningite viral de bacteriana à beira do leito, antes do resultado do liquor?
A avaliação do estado geral entre os picos febris é um dos dados clínicos mais úteis: a criança com meningite viral costuma interagir, brincar e aceitar líquidos quando a febre cede, enquanto a bacteriana mantém prostração, toxemia e pode apresentar petéquias e rebaixamento. Intensidade de cefaleia, presença de rigidez de nuca, vômitos e altura da febre ocorrem nas duas condições e não discriminam, sendo a rigidez de nuca o achado mais frequentemente supervalorizado. Vale lembrar que nenhum dado clínico isolado substitui a punção lombar.
Uma equipe da Estratégia Saúde da Família recebe notificação de que um usuário do território foi diagnosticado com meningite meningocócica e está internado. A equipe precisa organizar a resposta no território. Além da notificação imediata, qual é a medida indicada aos contatos domiciliares?
Contatos íntimos de caso de doença meningocócica devem receber quimioprofilaxia precoce para eliminar o estado de portador e interromper a transmissão, complementada por orientação de sinais de alerta. Vacinação de bloqueio pode ser considerada em situações específicas de surto por sorogrupo definido, mas não substitui a quimioprofilaxia dos contatos. Isolamento prolongado dos contatos não tem respaldo e não impede a transmissão a partir de portadores assintomáticos. Punção lombar em contatos assintomáticos é procedimento invasivo sem indicação.
Homem de 31 anos é internado com cefaleia progressiva há 3 semanas, febre, vômitos e confusão mental. Ao exame: rigidez de nuca e paralisia do sexto nervo craniano à direita. O líquido cefalorraquidiano mostra pleocitose linfocitária, proteína muito elevada e glicorraquia baixa. Tomografia de crânio com realce meníngeo basal e hidrocefalia inicial. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Meningite subaguda com pleocitose linfocitária, proteína muito elevada, glicose baixa, acometimento de nervos cranianos e realce meníngeo basal com hidrocefalia é o padrão típico da meningite tuberculosa, que exige tratamento imediato com esquema específico e corticoide. A meningite pneumocócica tem instalação aguda com predomínio de neutrófilos. A meningite viral cursa com proteína pouco elevada, glicose normal e curso benigno. A neurocisticercose vesicular produz lesões císticas parenquimatosas com crises convulsivas, e não esse padrão liquórico e meníngeo basal.
Homem de 24 anos chega ao pronto-socorro com febre de 39 °C há 12 horas, cefaleia holocraniana intensa, vômitos e sonolência progressiva. Ao exame apresenta Glasgow 13, rigidez de nuca evidente, sinal de Brudzinski positivo, PA 110x70 mmHg, FC 118 bpm, sem papiledema, sem crise convulsiva e sem déficit motor focal. Não há imunossupressão conhecida. Foram colhidas hemoculturas e a equipe discute a sequência de condutas antes da punção lombar, que está sendo providenciada. A conduta correta é:
Na suspeita de meningite bacteriana, o antimicrobiano empírico e a dexametasona devem ser administrados logo após a coleta de hemoculturas, sem esperar a punção lombar — cada hora de atraso aumenta a letalidade. Aguardar o líquor para só então antibioticar é justamente o erro que a diretriz busca evitar, pois o rendimento da cultura cai pouco nas primeiras horas de tratamento. A tomografia prévia é obrigatória apenas na presença de imunossupressão, crise convulsiva recente, papiledema, rebaixamento importante ou déficit focal, ausentes neste caso. Aciclovir isolado não cobre bactérias e o quadro febril com rigidez de nuca aponta para meningite piogênica.
Homem de 52 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, cefaleia intensa, vômitos e confusão mental iniciados há 12 horas. Ao exame: sonolento, com rigidez de nuca, sinal de Brudzinski positivo, temperatura axilar 39,4 °C, sem déficit focal, sem papiledema e sem crise convulsiva. A equipe organiza a coleta do líquor e o início do tratamento. O tempo estimado para realizar a punção lombar é de cerca de 40 minutos, considerando o fluxo do serviço naquele momento. Qual é a conduta correta quanto ao início do tratamento?
Na meningite bacteriana o prognóstico depende da precocidade do antimicrobiano, que deve ser iniciado imediatamente, precedido ou acompanhado de corticoide, sem aguardar a punção lombar quando há qualquer atraso previsto, colhendo hemoculturas antes. Esperar o resultado do líquor aumenta mortalidade e sequelas. Antiviral isolado não cobre a hipótese bacteriana, que é a de maior letalidade imediata. Tomografia prévia é indicada apenas em situações específicas, como déficit focal, papiledema, crise convulsiva recente ou imunossupressão, e nunca deve retardar o antibiótico.
Estudante de 19 anos é internado com doença meningocócica confirmada, com quadro de meningite e petéquias, evoluindo bem após o início do antibiótico. Ele mora em república com outros cinco estudantes, que compartilham o mesmo espaço e alguns dividem o quarto. A namorada teve contato íntimo frequente na semana anterior. A equipe da vigilância epidemiológica é acionada e questiona quais medidas devem ser adotadas com os contatos próximos. Qual é a conduta correta?
A doença meningocócica exige notificação imediata e quimioprofilaxia dos contatos próximos, definidos como pessoas que compartilham o domicílio ou espaço de convívio prolongado e contatos íntimos, administrada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas. Estender a profilaxia a toda a comunidade escolar sem critério de proximidade gera uso desnecessário de antimicrobiano. Afirmar ausência de risco porque o caso está tratado ignora o estado de portador entre os contatos. A vacinação pode complementar em situações específicas, mas não substitui a quimioprofilaxia.
Homem de 44 anos é internado com febre, cefaleia intensa e rigidez de nuca há dois dias. Está lúcido, sem déficit focal e sem crises convulsivas. A punção lombar mostra líquor com 320 células por milímetro cúbico, com predomínio de linfócitos, proteína discretamente elevada, glicose normal em relação à glicemia e coloração de Gram sem germes, com pressão de abertura normal. Ele estava previamente hígido e não usa medicamentos. Qual é a interpretação e a conduta mais adequada?
Pleocitose linfocítica moderada com glicose normal, proteína pouco elevada e Gram negativo é o padrão típico da meningite viral, cujo manejo é de suporte, com analgesia e hidratação, mantendo-se cobertura empírica até que causas tratáveis, como bacteriana parcialmente tratada, herpética e tuberculosa, sejam razoavelmente afastadas. A meningite bacteriana cursa com predomínio de neutrófilos, glicose baixa e proteína muito elevada. A tuberculosa apresenta glicose reduzida e proteína alta, com evolução subaguda. O líquor descrito não é normal, pois há pleocitose.
Homem de 29 anos é internado com cefaleia progressiva há três semanas, febre baixa, sonolência e vômitos, evoluindo com confusão mental e paralisia do sexto nervo craniano à direita. Nega imunossupressão conhecida. O líquor mostra pleocitose linfocítica, proteína muito elevada, glicose reduzida em relação à glicemia e coloração de Gram sem germes, com pressão de abertura elevada. A tomografia mostra realce meníngeo basal e hidrocefalia incipiente. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Evolução subaguda com cefaleia, febre, alteração do sensório, acometimento de nervos cranianos, líquor com pleocitose linfocítica, proteína muito elevada e glicose baixa, além de realce meníngeo basal e hidrocefalia, é característica da meningite tuberculosa, que exige início precoce do tratamento e corticoide, dada a alta morbimortalidade. A meningite piogênica tem instalação em horas a poucos dias, com neutrófilos predominantes. A meningite viral cursa com glicose normal e evolução benigna. A hemorragia subaracnóidea apresenta cefaleia súbita e sangue no líquor.
Homem de 35 anos é internado com quadro compatível com meningite bacteriana e a equipe define as precauções a serem adotadas na enfermaria. Vários profissionais e familiares tiveram contato próximo antes do diagnóstico, e a família pergunta por quanto tempo o paciente permanece transmitindo após o início do antibiótico e quais medidas devem ser adotadas no quarto. Ao exame: febril, com rigidez de nuca e petéquias em tronco, em uso de antibiótico iniciado há duas horas. Qual é a orientação correta?
Na doença meningocócica indica-se precaução para gotículas durante as primeiras 24 horas de antibioticoterapia eficaz, período após o qual a transmissibilidade cessa, com quimioprofilaxia restrita aos contatos próximos e íntimos e aos profissionais que realizaram procedimentos com exposição direta a secreções respiratórias sem proteção. Precaução para aerossóis com pressão negativa não é necessária. Dispensar precauções nas primeiras horas de tratamento mantém o risco de transmissão. Profilaxia indiscriminada para toda a equipe é uso desnecessário de antimicrobiano.
Homem de 72 anos, diabético, é internado com febre, cefaleia e confusão mental há dois dias, evoluindo com rigidez de nuca. Ao exame: sonolento, febril, com rigidez de nuca e discreta ataxia, sem déficit motor focal. O líquor mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose reduzida e proteína elevada, e a coloração de Gram evidencia bacilos gram-positivos. Ele consome queijos artesanais e embutidos com frequência, adquiridos sem inspeção sanitária. Qual é o agente mais provável e a implicação terapêutica?
Meningite em idoso, imunossuprimido ou gestante, com bacilos gram-positivos no líquor e vínculo com alimentos de risco, sugere Listeria monocytogenes, que não é coberta pelas cefalosporinas de terceira geração, exigindo associação de antimicrobiano com atividade específica ao esquema empírico. O pneumococo aparece como diplococo gram-positivo. O meningococo é diplococo gram-negativo e demanda quimioprofilaxia de contatos. O Haemophilus é cocobacilo gram-negativo, com condutas próprias de contatos.
Gestante de 27 anos, com 34 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde e relata que teve contato domiciliar com irmão diagnosticado com meningite meningocócica há dois dias, tendo dormido no mesmo quarto na semana anterior. Ela está assintomática, afebril, sem cefaleia, sem rigidez de nuca e sem exantema. Ao exame, apresenta pressão arterial de 112x70 mmHg, exame neurológico normal e batimentos cardiofetais de 145 bpm. Ela pergunta se corre risco e o que deve fazer. A conduta correta é
Contatos domiciliares próximos de caso de doença meningocócica têm indicação de quimioprofilaxia, que deve ser realizada o mais precocemente possível, existindo antibióticos seguros para uso na gestação. Afirmar que todos os antibióticos são contraindicados é incorreto e deixa a gestante e o feto desprotegidos. Aguardar sintomas elimina o objetivo da profilaxia, que é prevenir a doença. Internação para observação não substitui a quimioprofilaxia e é desnecessária em contactante assintomática.
Um adolescente de 16 anos é admitido na unidade de pronto atendimento com febre alta, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca há 12 horas. Está com Glasgow 14, sem lesões cutâneas, e a punção lombar mostra líquido turvo com pleocitose de predomínio neutrofílico, glicorraquia baixa e proteína elevada. O médico precisa definir a conduta imediata e as ações de vigilância pertinentes. A temperatura axilar é de 39,2 °C, a pressão arterial é de 110x70 mmHg e há relato de dois colegas de escola com quadro febril agudo na última semana. Qual é a conduta correta?
Líquido cefalorraquidiano turvo com pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia indica meningite bacteriana, emergência que exige antibiótico imediato, notificação compulsória imediata e envio de amostras para identificação do agente, o que orienta a quimioprofilaxia de contatos. Aguardar cultura para iniciar antibiótico aumenta mortalidade e sequelas. Adiar a notificação até a confirmação impede a resposta oportuna no território. Tratar como meningite viral contraria o perfil liquórico descrito e libera para casa um paciente com risco iminente de deterioração.
Homem de 44 anos chega à sala de emergência com febre de 39,5 °C, cefaleia intensa, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência, com escala de coma de Glasgow 12. Apresenta ainda hemiparesia à direita instalada há duas horas e um episódio convulsivo presenciado no transporte. PA 132x84 mmHg, FC 116 bpm. Não há petéquias. Não há tomografia disponível de imediato, com previsão de 40 minutos para o exame. Qual é a sequência de conduta mais adequada?
Diante de suspeita de meningite bacteriana com déficit focal, crise convulsiva e rebaixamento de consciência, indica-se neuroimagem antes da punção lombar, mas o antibiótico empírico, precedido de hemoculturas e acompanhado de corticoide, não pode ser adiado, pois o atraso aumenta mortalidade e sequelas. Esperar exames para tratar contraria essa lógica. Puncionar com déficit focal e rebaixamento sem imagem prévia expõe ao risco de herniação. Antiviral isolado deixa sem cobertura a etiologia bacteriana, que é a que mata em horas.
Uma equipe de saúde da família recebe da vigilância a informação de que um usuário de 40 anos, morador do território, teve diagnóstico confirmado de meningite meningocócica e está internado há 12 horas. Ele reside com esposa e dois filhos de 6 e 10 anos, todos assintomáticos, e trabalha em escritório com contato casual com colegas. Nenhum familiar apresenta febre, cefaleia ou rigidez de nuca no momento da avaliação domiciliar. Qual a conduta correta quanto à quimioprofilaxia?
Contatos domiciliares de caso de doença meningocócica têm risco muito superior ao da população geral e devem receber quimioprofilaxia, preferencialmente com rifampicina, o mais precocemente possível, idealmente em até 48 horas da exposição, independentemente de estarem assintomáticos. Estender a profilaxia a contatos casuais de trabalho é desnecessário, pois o critério é contato íntimo e prolongado ou exposição a secreções. Deixar de indicar profilaxia porque os contatos estão assintomáticos inverte a finalidade da medida, que é justamente eliminar o estado de portador antes do adoecimento. A vacinação pode ser indicada conforme o sorogrupo, mas não substitui o antibiótico, pois sua proteção demora semanas. Aguardar a cultura atrasa a intervenção, já que o diagnóstico está confirmado e a janela útil é curta.
Homem, 24 anos, é atendido na UBS com quadro de febre, cefaleia intensa e vômitos iniciados há 12 horas. Exame: T 39,4 °C, PA 92/58 mmHg, FC 124 bpm, rigidez de nuca, sinal de Brudzinski positivo, torporoso e com petéquias em tronco e membros que aumentam durante o atendimento. Glicemia capilar 122 mg/dL. A unidade dispõe de acesso venoso, cristaloides, ceftriaxona e ambulância com previsão de chegada ao hospital em 40 minutos. Qual a conduta imediata?
Meningococcemia com meningite e instabilidade hemodinâmica é emergência em que a antibioticoterapia precoce reduz a mortalidade, devendo a ceftriaxona ser administrada imediatamente, junto com reposição volêmica, sem aguardar a coleta de líquor. Retardar o antibiótico até a punção lombar hospitalar aumenta a letalidade, e a cultura mantém utilidade parcial mesmo após a primeira dose. Administrar apenas antitérmico deixa o paciente sem a única medida que altera desfecho no intervalo do transporte. Realizar punção lombar na unidade é inviável e perigoso em paciente com instabilidade hemodinâmica e rebaixamento de consciência. Corticoide isolado, sem antibiótico, não trata a infecção e não deve preceder a antibioticoterapia.
Homem, 40 anos, internado na UTI, apresenta febre alta, rigidez de nuca, rebaixamento e petéquias disseminadas. Exame: T 39,8 °C, PA 78/44 mmHg, FC 132 bpm, Glasgow 11, petéquias que confluem em púrpura. Plaquetas 62.000/mm³; INR 1,9; lactato 4,6 mmol/L. A tomografia de crânio não mostra efeito de massa. A equipe planeja punção lombar e o início de antimicrobiano, discutindo a ordem correta dos procedimentos diante da instabilidade. Qual a conduta correta?
Na suspeita de meningite bacteriana com sepse e instabilidade hemodinâmica, além de coagulopatia que contraindica temporariamente a punção, o antibiótico deve ser administrado imediatamente, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade, realizando-se a punção lombar posteriormente quando for seguro. Insistir na punção antes do antibiótico em paciente instável e coagulopata é perigoso e retarda o tratamento. Aguardar a identificação do agente é inaceitável. Adiar o antibiótico até a correção completa da coagulopatia mantém a infecção sem tratamento por horas. Corticoide isolado, sem antibiótico, não trata a infecção, embora deva ser administrado junto ou pouco antes da primeira dose antimicrobiana.
Mulher, 49 anos, internada na UTI, apresenta febre, rigidez de nuca e rebaixamento no décimo dia de pós-operatório de neurocirurgia com derivação ventricular externa. Exame: T 39,0 °C, Glasgow 12, sem novos déficits focais. Líquor com 850 células por mm³ com predomínio de neutrófilos, glicose de 22 mg/dL, proteína elevada e Gram com cocos gram-positivos em cachos. Hemoculturas coletadas. A derivação permanece funcionante e sem sinais externos de infecção no sítio. Qual a conduta correta?
Ventriculite associada a dispositivo neurocirúrgico exige antibioticoterapia empírica com cobertura para estafilococos resistentes, dada a epidemiologia dos dispositivos implantados, e a remoção ou troca do cateter é frequentemente necessária para o controle da infecção. Cobertura restrita a germes comunitários é inadequada em infecção associada a dispositivo hospitalar. Aguardar a cultura retarda o tratamento de uma infecção do sistema nervoso central. Antifúngico empírico não é a terapia principal diante de Gram com cocos gram-positivos. Retirar o dispositivo sem antibiótico deixa a infecção sem tratamento e pode agravar a hipertensão intracraniana.
Mulher, 70 anos, internada na UTI, apresenta rebaixamento e febre alta com rigidez de nuca. Exame: T 39,4 °C, Glasgow 10, sem déficit focal. O líquor mostra 1.200 células por mm³ com predomínio de neutrófilos, glicose de 18 mg/dL, proteína elevada e Gram com diplococos gram-positivos. A paciente é imunocompetente, sem alergia a betalactâmicos e sem uso recente de antibiótico. Hemoculturas coletadas antes da primeira dose de antimicrobiano. Qual a conduta correta?
Diplococos gram-positivos no líquor apontam para pneumococo, cujo tratamento empírico em adultos combina cefalosporina de terceira geração com vancomicina, dada a possibilidade de resistência, e a dexametasona deve ser administrada junto ou pouco antes da primeira dose de antibiótico, pois reduz sequelas neurológicas e mortalidade nessa etiologia. Afirmar que o corticoide não tem papel contraria a evidência específica na meningite pneumocócica. Administrar dexametasona após 48 horas perde a janela de benefício. Aciclovir isolado é inadequado diante de líquor com padrão bacteriano e Gram positivo. Aguardar a cultura retarda o tratamento e aumenta mortalidade e sequelas.
Gestante de 23 anos, com 30 semanas, chega ao pronto-socorro com febre de 39,4 °C, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca instalados em 12 horas. Glasgow 14, PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm, sem déficit focal e sem papiledema. A cardiotocografia mostra taquicardia fetal de 178 bpm. Foram colhidas hemoculturas e o serviço dispõe de material para punção lombar imediata, sem indicação de tomografia prévia neste caso. Qual a conduta imediata correta?
A suspeita de meningite bacteriana exige punção lombar imediata, quando não há contraindicação, e início precoce de antibiótico empírico, incluindo ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes, agente relevante na gestante, associada à ceftriaxona. Aguardar a cultura retarda um tratamento cujo atraso aumenta mortalidade e sequelas. Prescrever apenas aciclovir presume etiologia viral sem base e deixa a paciente sem cobertura bacteriana. Indicar cesariana antes do tratamento inverte prioridades, pois a taquicardia fetal reflete a febre materna e tende a melhorar com o tratamento. Observar por 24 horas com analgésico é conduta inaceitável diante de síndrome meníngea febril.
Gestante de 27 anos, com 30 semanas, é contato domiciliar de caso confirmado de doença meningocócica em seu filho de 4 anos, internado há dois dias. Ela está assintomática, sem febre, cefaleia ou rigidez de nuca. T 36,5 °C, PA 112x70 mmHg e exame neurológico normal. A vigilância epidemiológica orienta a quimioprofilaxia dos contatos íntimos e a equipe precisa escolher o esquema adequado para a gestante. Qual a conduta correta?
A ceftriaxona intramuscular em dose única é a opção adequada de quimioprofilaxia para gestantes contactantes de doença meningocócica, com boa eficácia na erradicação do estado de portador. Deixar de realizar profilaxia por presumida ausência de fármacos seguros é incorreto e mantém o risco de doença invasiva. A rifampicina é alternativa possível, mas o esquema descrito de sete dias está errado, pois a profilaxia é de dois dias, e ela não é a preferencial na gestante. Aguardar sintomas anula o objetivo da profilaxia, que é prevenir a doença. Aplicar apenas a vacina não substitui a quimioprofilaxia, pois a proteção vacinal não é imediata.
Homem, 44 anos, é levado ao pronto-socorro com febre alta, cefaleia intensa e rebaixamento do nível de consciência há 12 horas. Exame: T 39,2 °C, Glasgow 12, rigidez de nuca, sinal de Kernig presente, sem papiledema e sem déficit focal, PA 128/78 mmHg, FC 112 bpm. Líquor com 3.800 células/mm³ e predomínio de neutrófilos, glicose de 20 mg/dL com glicemia de 110 mg/dL e proteína de 220 mg/dL. Qual a conduta indicada?
Líquor com pleocitose neutrofílica intensa, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia define meningite bacteriana, cujo tratamento é antibiótico venoso imediato, orientado pela faixa etária e pelos fatores de risco, associado a dexametasona iniciada antes ou junto à primeira dose. O aciclovir isolado trataria encefalite herpética, cujo líquor é linfocítico com glicose normal. O antifúngico empírico é indicado na suspeita de criptococose, que cursa com líquor linfocítico em imunossuprimidos. Observar com nova punção em 24 horas atrasa o tratamento de uma emergência com alta letalidade. O corticoide isolado não trata a infecção bacteriana em curso.
Homem, 52 anos, com febre, cefaleia intensa e vômitos há 12 horas, evoluindo com sonolência. PA 106x62 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, T 39,4 °C. Rigidez de nuca presente, escala de coma de Glasgow de 13, sem déficit focal, papiledema ou crise convulsiva. Nega imunossupressão. Exames: leucócitos 21.000 por milímetro cúbico; proteína C reativa muito elevada. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que torna a tomografia obrigatória: ela é indicada apenas na presença de imunossupressão, doença do sistema nervoso central prévia, crise convulsiva recente, papiledema, déficit focal ou rebaixamento importante, condições ausentes neste paciente com Glasgow de 13 e sem sinais focais. É correto iniciar o antibiótico sem esperar a punção quando houver qualquer atraso. Também é verdadeiro administrar dexametasona antes ou concomitantemente ao antibiótico. A coleta de hemoculturas antes da primeira dose é conduta padrão. E ceftriaxona com vancomicina é esquema empírico adequado para adulto imunocompetente.
Homem, 58 anos, com cefaleia intensa, febre e rebaixamento do sensório há 12 horas. PA 128x78 mmHg, FC 112 bpm, T 39,2 °C, escala de coma de Glasgow 13. Rigidez de nuca presente. Líquor com 3.200 células/mm³ (92% neutrófilos), proteína 240 mg/dL (VR 15-45), glicose 18 mg/dL com glicemia de 110 mg/dL; bacterioscopia com diplococos Gram-positivos. Qual a conduta correta quanto ao uso de corticoide?
Na meningite bacteriana do adulto, sobretudo pneumocócica, como sugere a bacterioscopia com diplococos Gram-positivos, a dexametasona deve ser administrada antes ou junto à primeira dose do antimicrobiano, reduzindo mortalidade e sequelas auditivas por atenuar a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana. Afirmar contraindicação absoluta é incorreto, embora o corticoide reduza discretamente a penetração da vancomicina. Iniciar apenas após 48 horas perde a janela de benefício, que depende da administração precoce. A hidrocortisona em dose de estresse não é o corticoide indicado nesse contexto. O benefício mais consistente foi justamente demonstrado na meningite pneumocócica.
Homem, 32 anos, apresenta há 2 dias febre de 39 °C, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca. Exame: Glasgow 14, sinal de Kernig positivo, sem déficits focais, sem papiledema. A punção lombar mostra líquor turvo com 2.400 células/mm³ (VR até 5), com 92% de neutrófilos; glicose liquórica 18 mg/dL com glicemia simultânea de 110 mg/dL; proteína liquórica 220 mg/dL (VR 15–45); lactato liquórico elevado. Qual a interpretação?
Líquor turvo com pleocitose acentuada de predomínio neutrofílico, glicose liquórica muito baixa em relação à glicemia, proteína elevada e lactato aumentado é o padrão típico da meningite bacteriana aguda, que exige antibioticoterapia imediata. A meningite viral cursa com pleocitose moderada de predomínio linfocitário e glicose normal. A meningite tuberculosa apresenta predomínio linfocitário, evolução subaguda e proteína muito elevada com hipoglicorraquia mais discreta. A hemorragia subaracnóidea mostra hemácias e xantocromia, sem pleocitose neutrofílica desse porte. A meningite criptocócica cursa com celularidade baixa, pressão de abertura elevada e antígeno criptocócico positivo.
Adolescente de 15 anos foi internado com meningite meningocócica confirmada por cultura de líquor. Reside com os pais e dois irmãos menores, e frequenta escola regular. Nos 7 dias que antecederam o início dos sintomas, teve contato próximo e prolongado apenas com os familiares e com dois colegas com quem divide o transporte escolar diariamente. Um profissional de saúde realizou intubação orotraqueal sem máscara durante o atendimento inicial. Qual a conduta de profilaxia?
A quimioprofilaxia da doença meningocócica é indicada para contatos íntimos e prolongados, como domiciliares e pessoas que compartilham ambientes fechados de forma habitual, e para profissionais de saúde expostos diretamente a secreções respiratórias em procedimentos sem proteção, como a intubação descrita. Estender a profilaxia a toda a escola sem contato próximo é inadequado e favorece resistência antimicrobiana. Restringir a profilaxia ao paciente ignora que o objetivo é eliminar o portador entre os contatos, embora o próprio caso também receba erradicação conforme o esquema usado. Confiar apenas na vacinação de rotina não cobre todos os sorogrupos nem substitui a profilaxia. Isolamento sem antimicrobiano não elimina o estado de portador.
Homem, 41 anos, etilista, apresenta há 3 semanas cefaleia progressiva, febre baixa e apatia, e há 3 dias diplopia. Exame: Glasgow 13, rigidez de nuca, paresia do sexto nervo craniano à direita, sem outros déficits. Líquor: 220 células/mm³ (VR até 5) com 78% de linfócitos; glicose liquórica 22 mg/dL com glicemia de 96 mg/dL; proteína 320 mg/dL (VR 15–45); adenosina deaminase elevada. Tomografia com realce meníngeo basal e hidrocefalia comunicante. Qual a conduta?
Evolução subaguda com cefaleia, febre baixa, alteração comportamental, acometimento de nervo craniano, líquor linfocítico com hipoglicorraquia e proteína muito elevada, adenosina deaminase aumentada, realce meníngeo basal e hidrocefalia compõem quadro característico de meningite tuberculosa, que deve ser tratada empiricamente com esquema antituberculoso associado a corticoide, comprovadamente redutor de mortalidade. O aciclovir trata encefalite herpética, que cursa com acometimento temporal e crises, sem hipoglicorraquia marcante. A anfotericina B seria indicada na criptococose, cujo líquor costuma ter celularidade baixa e antígeno positivo. Aguardar a cultura por semanas é inaceitável em doença de alta letalidade. Ceftriaxona isolada não cobre micobactérias e não corresponde ao padrão liquórico descrito.
Homem, 74 anos, diabético e em uso de corticoide por polimialgia reumática, apresenta há 3 dias febre de 38,9 °C, cefaleia e confusão. Exame: Glasgow 13, rigidez de nuca, ataxia de marcha e paresia do sétimo nervo craniano à direita. Líquor com 480 células/mm³ (VR até 5) com 60% de neutrófilos e 40% de linfócitos; glicose 38 mg/dL com glicemia de 130 mg/dL; proteína 180 mg/dL (VR 15–45). Bacterioscopia com bacilos gram-positivos. Qual o esquema empírico correto?
Idade acima de 50 anos, imunossupressão por corticoide, acometimento de tronco com ataxia e paresia facial e bacterioscopia com bacilos gram-positivos apontam para Listeria monocytogenes, agente que não é coberto por cefalosporinas; o esquema empírico deve incluir ampicilina, além de ceftriaxona e vancomicina. Ceftriaxona isolada deixa descoberto justamente o agente sugerido. Ceftriaxona com vancomicina é o esquema para adultos jovens sem fatores de risco, insuficiente aqui. Afirmar que o meropeném não cobre Listeria é incorreto, pois ele tem atividade contra esse agente. Aciclovir isolado não trata meningite bacteriana com líquor purulento e bacilos gram-positivos visíveis.
Mulher, 44 anos, com derivação ventriculoperitoneal implantada há 5 semanas, apresenta cefaleia, febre baixa e vômitos há 6 dias. PA 122x76 mmHg, FC 96 bpm, T 37,9 °C. Rigidez de nuca discreta. Líquor coletado da válvula com 240 células/mm³ (60% neutrófilos), proteína 120 mg/dL (VR 15-45), glicose 38 mg/dL com glicemia de 100 mg/dL; cultura com Staphylococcus epidermidis. Qual a conduta?
Nas infecções de derivação liquórica, o tratamento eficaz exige remoção ou externalização do sistema, pela presença de biofilme, associado a antimicrobiano dirigido e reimplante após comprovação de esterilização do líquor. O antibiótico sistêmico isolado, com o sistema mantido, tem alta taxa de falha. Trocar apenas a válvula sem antimicrobiano ignora a infecção estabelecida. Corticoide e acetazolamida não tratam a infecção nem esterilizam o líquor. Considerar Staphylococcus epidermidis sempre contaminante é erro grave em portador de dispositivo, pois é o agente mais frequente nessas infecções.
Homem, 21 anos, universitário residente em alojamento coletivo, apresenta febre alta, mialgia e cefaleia há 10 horas, com surgimento rápido de petéquias em tronco e membros. PA 82x46 mmHg, FC 132 bpm, T 39,4 °C, tempo de enchimento capilar 5 segundos. Escala de coma de Glasgow 14, sem rigidez de nuca. Plaquetas 60.000/mm³; lactato 5,0 mmol/L (VR < 2); RNI 1,9. Qual a conduta imediata?
Na suspeita de doença meningocócica com púrpura e choque, o antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente, junto com ressuscitação volêmica, seguido de notificação compulsória imediata e organização da quimioprofilaxia dos contatos íntimos. Realizar punção lombar antes do antimicrobiano em paciente instável com coagulopatia é contraindicado e retarda o tratamento. Aguardar tomografia com instabilidade hemodinâmica também atrasa perigosamente a terapia. Corticoide isolado não trata a infecção. Esperar confirmação molecular para iniciar o antimicrobiano em doença de evolução fulminante é conduta inaceitável.
Mulher, 74 anos, diabética e em uso de corticoide, apresenta febre, cefaleia e confusão há 3 dias, com ataxia e paralisia do sétimo nervo craniano. PA 128x76 mmHg, FC 98 bpm, T 38,6 °C. Líquor com 420 células/mm³ (55% neutrófilos, 45% linfócitos), proteína 160 mg/dL (VR 15-45), glicose 40 mg/dL com glicemia de 120 mg/dL. Bacterioscopia com bacilos Gram-positivos. Qual a conduta antimicrobiana?
Idosa imunossuprimida com meningite de padrão misto, acometimento de tronco encefálico e bacilos Gram-positivos no líquor tem Listeria monocytogenes como agente, tratada com ampicilina associada a gentamicina, esquema que deve ser incluído empiricamente nesse perfil de risco. A ceftriaxona isolada não cobre Listeria, sendo esse um dos erros clássicos da terapia empírica no idoso. A vancomicina isolada também não é ativa contra esse agente. O aciclovir trataria encefalite herpética, incompatível com bacilos Gram-positivos no líquor. A anfotericina com flucitosina trata criptococose, cujo líquor teria predomínio linfocítico e antígeno positivo.
Jovem de 19 anos tem febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e petéquias. O líquor, colhido sem contraindicação após estabilização, mostra neutrofilia, glicose baixa e diplococos gram-negativos. Não há alergia a cefalosporinas. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Antibiótico precoce trata o paciente; medidas para contatos e transmissão reduzem casos secundários. Referência: https://www.cdc.gov/meningococcal/hcp/clinical-guidance/index.html
Jovem de 19 anos tem febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e petéquias. O líquor, colhido sem contraindicação após estabilização, mostra neutrofilia, glicose baixa e diplococos gram-negativos. Não há alergia a cefalosporinas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Meningismo, lesões petequiais e diplococos gram-negativos sugerem Neisseria meningitidis. Referência: https://www.cdc.gov/meningococcal/hcp/clinical-guidance/index.html
Jovem de 19 anos tem febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e petéquias. O líquor, colhido sem contraindicação após estabilização, mostra neutrofilia, glicose baixa e diplococos gram-negativos. Não há alergia a cefalosporinas. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A doença pode progredir rapidamente para sepse e coagulopatia. Referência: https://www.cdc.gov/meningococcal/hcp/clinical-guidance/index.html
Jovem de 19 anos tem febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e petéquias. O líquor, colhido sem contraindicação após estabilização, mostra neutrofilia, glicose baixa e diplococos gram-negativos. Não há alergia a cefalosporinas. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A identificação microbiológica confirma o agente; tratamento não deve aguardar o resultado final. Referência: https://www.cdc.gov/meningococcal/hcp/clinical-guidance/index.html
Se houver púrpura rapidamente progressiva e choque, qual ação adicional acompanha o tratamento?
Doença invasiva meningocócica pode evoluir rapidamente e exige suporte e ações de saúde pública apropriadas.
Qual síndrome clínica é apoiada por febre e rigidez de nuca?
Irritação meníngea pode produzir rigidez cervical, cefaleia e fotofobia.
Por que a predominância neutrofílica não deve ser interpretada isoladamente?
O padrão favorece meningite bacteriana, mas nenhum componente isolado resolve todos os diferenciais.
Qual decisão integra suspeita bacteriana e deterioração, se a punção precisar ser adiada por segurança?
Investigação não deve criar atraso perigoso na terapia de provável meningite bacteriana.
Qual é a relação glicose liquórica/sanguínea?
25 dividido por 100 é 0,25, uma relação reduzida neste contexto.
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em 7 dias
Suspeita: febre com dois ou mais sintomas, ou febre com um sinal meníngeo, ou febre súbita com petéquias. A tríade clássica aparece em 44%; dois de quatro sintomas, em 95%. Kernig e Brudzinski têm 5% de sensibilidade, rigidez de nuca 30%. Ordem: hemocultura, punção se possível, antibiótico — que não espera. Seis critérios de tomografia antes da punção: imunocomprometimento, doença prévia do SNC, convulsão na última semana, papiledema, nível de consciência anormal, déficit focal. Havendo critério, dexametasona e antibiótico antes do tomógrafo. Empírico: 2 a 50 anos, vancomicina com cefalosporina de 3ª geração; acima de 50, some ampicilina; pós-neurocirurgia ou trauma penetrante, vancomicina com cefepima, ceftazidima ou meropenem. Líquor: bacteriano turvo com neutrófilos e glicose baixa; viral límpido com linfócitos e glicose normal; tuberculoso opalescente com linfócitos e glicose baixa; fúngico límpido com glicose baixa. Cortes de 99%: glicose abaixo de 34 mg/dL, razão liquor-sangue abaixo de 0,23, proteína acima de 220 mg/dL, mais de 2.000 leucócitos ou 1.180 neutrófilos por mm³ — todos servem para fechar, nenhum para afastar.
em 30 dias
A parte que se esquece primeiro é a do bloqueio e a das durações. Duração no adulto: meningococo 7 dias, Haemophilus 7, pneumococo 10 a 14, enterobactérias e Pseudomonas 10 a 14 no quadro do adulto e 21 no quadro pediátrico do mesmo capítulo. Ceftriaxona no adulto: 2 g de 12 em 12 horas, isto é, 4 g/dia; Pseudomonas, meropenem 6 g/dia de 8 em 8 horas. Dexametasona: 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas por 2 a 4 dias, primeira dose 10 a 20 minutos antes do antibiótico ou junto; mantém só no pneumococo; não se dá a quem já recebeu antimicrobiano. Notificação imediata em até 24 horas para secretaria estadual e municipal, item 16 da Lista Nacional — e viral entra em outras meningites, com o mesmo prazo. Isolamento de gotículas por 24 horas de terapia eficaz no meningococo e no Hib; pneumococo é precaução padrão. Contato próximo: janela de 10 dias para trás e 24 horas de tratamento para frente; 4 horas a até 1 metro em ambiente fechado, ou cinco dias de convívio. Rifampicina 600 mg de 12 em 12 horas por 2 dias no adulto — oito cápsulas de 300 mg; gestante recebe ceftriaxona 250 mg intramuscular em dose única; ciprofloxacino 500 mg dose única a partir de 18 anos. O paciente recebe quimioprofilaxia se não foi tratado com cefalosporina de terceira geração. Surto institucional: dois casos primários do mesmo sorogrupo em até três meses; comunitário: três.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 66 anos, etilista, trazido com febre há um dia, cefaleia e confusão mental, sem déficit focal — sala de emergência de hospital geral — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.