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Aminas vasoativas no choque: escolha da droga e alvo de pressão

Reconhecer o fenótipo do choque, testar responsividade a volume, escolher vasopressor ou inotrópico pelo mecanismo e reavaliar perfusão sem perseguir apenas um número de pressão.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de sessenta e seis anos chega com dor torácica há cinco horas, torporoso, com extremidades frias, enchimento capilar de cinco segundos, pressão arterial de setenta e seis por cinquenta e saturação de oitenta e oito por cento em ar ambiente. Ao exame, turgência jugular e estertores crepitantes até os terços médios. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento em parede anterior extensa. Qual é o suporte hemodinâmico mais adequado enquanto se organiza a reperfusão?

Como esse tema cai

Entra o adulto em choque de qualquer origem que já recebeu volume e continua hipoperfundindo: escolher a amina pelo tipo de choque, saber a ordem entre volume e droga, conhecer a janela de dose que a diretriz nacional escreve, reconhecer a droga que saiu das recomendações, e ler a unidade sem errar por um fator de mil. Entra também a leitura crítica da tabela federal de sinais, porque é dela que sai o vocabulário dos enunciados de cenário brasileiro.

Fica de fora o pacote inicial da sepse, com o tempo de antibiótico e a coleta de culturas, que tem capítulo próprio nesta apostila. Fica de fora a escolha e o volume do cristaloide, que pertencem ao capítulo de reposição volêmica. Fica de fora a taxonomia dos quatro tipos de choque, com a grade hemodinâmica, que a coleção já serve em outra área. E fica de fora a parada cardiorrespiratória, onde a adrenalina obedece a outra régua.

Um aviso de calibração. Um capítulo montado sobre o exame físico da perfusão não se sustentaria: medido no acervo, o eixo das extremidades frias, da turgência jugular e da pressão venosa central aparece em cento e quarenta e quatro questões de prova de Clínica Médica e está na alternativa correta zero vez. O nome da droga aparece em cento e uma e está na correta trinta e duas. É por ela que este capítulo está organizado.

O que muda decisão

Por que a amina vem depois do volume, e o que ela não conserta

Choque é falta de perfusão, não número baixo de pressão. A amina age sobre o tônus do vaso e sobre a força do músculo cardíaco, e nenhuma dessas duas coisas repõe líquido que não está no leito. Num doente vazio, a droga aperta um sistema que não tem o que circular: a pressão sobe no monitor e o fluxo cai no tecido. Daí a ordem que organiza o capítulo inteiro, e que a banca cobra mais do que qualquer dose.

A ordem tem uma exceção e ela é a que mais rende questão. No choque cardiogênico, o coração já está cheio e o volume adicional agrava a congestão. Ali a amina não espera o cristaloide terminar: entra junto, às vezes antes. É o único dos tipos em que a frase que serve para todos os outros se inverte, e por isso é a coluna que a vinheta escolhe quando quer separar quem decorou de quem entendeu.

A segunda coisa que a amina não conserta é a causa. Ela compra tempo para que a fonte seja controlada: o foco drenado, a artéria reaberta, o pneumotórax puncionado, o alérgeno afastado. Um doente que precisa de dose crescente sem que nada tenha sido feito na origem está sendo mantido, não tratado. A diretriz brasileira vigente escreve isso com precisão ao chamar o escalonamento rápido e sem resposta de ciclo vicioso de toxicidade e resistência.

A terceira é o acesso. A amina em infusão contínua exige bomba, e a diretriz de dois mil e nove ainda escreve que ela deve correr por via venosa central. O protocolo federal, que não nomeia a droga, também não trata da via — e o acervo quase não cobra isso: o eixo do acesso central aparece em cinco questões e está na correta uma vez. É assunto de enfermaria e de bula, não de gabarito.

Os cinco nomes, e o receptor que separa cada um

São cinco drogas na prática brasileira, e a diferença entre elas cabe em duas perguntas: aperta o vaso ou aumenta a força do coração? A noradrenalina aperta muito e aumenta pouco. A dobutamina aumenta muito e aperta nada — ao contrário, pode até derrubar a pressão. A adrenalina faz as duas coisas com força. A vasopressina aperta por um caminho diferente do adrenérgico. E a dopamina faz um pouco de tudo, mal, o que é exatamente o seu problema.

A separação clínica que a prova usa é mais simples do que a farmacológica. Se o problema é vaso aberto — sepse, anafilaxia, lesão medular — a droga aperta o vaso. Se o problema é bomba fraca — infarto extenso, miocardite, descompensação grave — a droga ajuda a bomba. Vaso aberto pede vasoconstritor; bomba fraca, inotrópico. Quando os dois problemas convivem, e convivem com frequência, as duas drogas convivem também.

A diretriz brasileira de dois mil e dezoito organiza os inotrópicos em três grupos: os que agem no receptor adrenérgico, os que inibem a fosfodiesterase e os que sensibilizam o cálcio. Só o primeiro grupo tem representante barato e disponível em qualquer pronto-socorro do país. Os outros dois aparecem em enunciado como alternativa cara e, no choque cardiogênico da edição de dois mil e nove, estão listados juntos na classe que desaconselha.

Vale registrar o que a densidade dos documentos mostra. Na diretriz de dois mil e dezoito, a palavra inotrópico aparece setenta e oito vezes e a palavra vasopressor treze. Na de dois mil e nove, cinquenta e uma e dez. O vocabulário brasileiro de insuficiência cardíaca é, por construção, um vocabulário de bomba fraca — e é por isso que o candidato que estuda choque só por diretriz de cardiologia chega à prova com metade do assunto.

Dois painéis esquemáticos lado a lado: um vaso em corte com parede frouxa e luz alargada, com setas externas apertando o contorno, e um coração em corte com câmara dilatada e duas setas de saída, uma curta e fraca e outra mais longa e forte. — Duas perguntas separam as cinco drogas: o vaso está aberto ou a bomba está fraca? Vaso aberto pede o agente que aperta o contorno; bomba fraca pede o que aumenta a força de ejeção — e, quando os dois problemas convivem, as duas drogas convivem também.

Noradrenalina: a primeira escolha, e a janela que a diretriz escreve

É a droga que a prova espera quando o vaso está aberto e o volume já correu. A diretriz brasileira vigente a indica em hipotensão importante, em choque cardiogênico e na vasoplegia associada à inflamação sistêmica, e resume o mecanismo em duas frentes: sustenta a pressão por vasoconstrição e ainda contribui para o débito. É a droga com que se começa quando o vaso está aberto, em quase toda vinheta.

A janela de dose está escrita e é fácil de decorar porque tem três números. A diretriz de dois mil e dezoito manda começar entre um e dois décimos de micrograma por quilo por minuto, reavaliar a cada quinze minutos, e trata um micrograma por quilo por minuto como o teto de referência. Entre o piso e o teto há um fator de cinco a dez, e é dentro dele que quase toda a titulação acontece.

O mesmo texto dá um critério de alarme que raramente é ensinado e vale ponto. Aumento de noradrenalina superior a dois décimos de micrograma por quilo por minuto em duas horas, sem melhora da hipotensão, sugere que a droga deixou de funcionar e que a causa não foi tratada. Não é indicação de subir mais: é indicação de procurar o que ficou para trás, e de considerar suporte mecânico onde ele existir.

No acervo, o eixo da noradrenalina aparece em sessenta e sete questões de prova de Clínica Médica e está na alternativa correta em vinte e três, o que dá pouco mais de um terço. Aparece só entre as opções, sem estar no enunciado, em outras trinta e duas — ou seja, ela é ao mesmo tempo a resposta mais frequente e um distrator frequente, o que só se resolve lendo o tipo de choque antes de escolher.

Dobutamina: o inotrópico, e o único choque em que ela lidera

É a droga da bomba fraca. A diretriz brasileira a descreve como o agente inotrópico mais usado, com melhora hemodinâmica proporcional à dose e ajuste cômodo, e registra com honestidade que essa melhora não se traduziu em ganho de sobrevida em desfechos sólidos. Serve para tirar o doente do baixo débito enquanto a causa é resolvida, e não para mantê-lo indefinidamente.

Seu efeito colateral mais cobrado é a queda de pressão. Ao aumentar a força e abrir o vaso periférico, a dobutamina pode derrubar a pressão de um doente que já estava no limite — e é por isso que, no choque cardiogênico com hipotensão franca, ela raramente vai sozinha. A edição de dois mil e dezoito escreve exatamente isso ao recomendar o vasopressor, preferencialmente a noradrenalina, a despeito do uso concomitante do inotrópico.

Há uma armadilha de teto de dose. A faixa habitual vai até dez a vinte microgramas por quilo por minuto, e acima disso o ganho hemodinâmico é pequeno diante do custo em arritmia e em consumo de oxigênio pelo miocárdio. A própria diretriz observa que infusões intermitentes ambulatoriais, usadas em quem descompensa muito, mostraram-se deletérias, com aumento de mortalidade provavelmente por arritmia.

Medido no acervo, o eixo da dobutamina tem um comportamento curioso e útil. Aparece em cinquenta e uma questões de prova de Clínica Médica, está na correta em nove, e aparece só entre as opções em quarenta e duas delas. É, de longe, o distrator mais reaproveitado do tema: a banca oferece o inotrópico ao doente séptico e vazio para ver quem confunde bomba fraca com vaso aberto.

Dopamina: a droga que saiu do texto e ficou nas alternativas

Nenhuma droga do tema tem trajetória tão clara nos documentos brasileiros. Na diretriz de dois mil e nove, a dopamina isolada está na classe que desaconselha para o choque cardiogênico. Na mesma diretriz, na tabela do choque séptico, ela reaparece empatada com a noradrenalina pela conjunção ou, na classe que recomenda, com nível de evidência intermediário. Mesmo documento, mesma droga, duas leituras opostas — e o que muda é apenas qual choque a tabela está tratando.

Na edição de dois mil e dezoito a palavra dopamina aparece uma única vez em cento e quatro páginas, e não é uma recomendação: é um termo dentro de uma fórmula de escore, somado à dobutamina e a cem vezes a adrenalina. A droga que dividia a classe de recomendação com a noradrenalina sobreviveu à edição seguinte como variável de uma conta aritmética, sem indicação, sem dose e sem contraindicação escritas.

O protocolo federal segue um caminho terceiro. Ali a dopamina aparece duas vezes em seiscentas e trinta e oito páginas, e nenhuma delas no protocolo de choque: as duas estão na bradicardia, ao lado da adrenalina, como alternativa ao marca-passo transcutâneo. O documento acrescenta a observação prática de que o uso das duas exige bomba de infusão para controle da dosagem — o único cuidado de amina que ele escreve.

O acervo já resolveu a questão sozinho, e a medida é a mais limpa deste capítulo. A dopamina aparece em vinte questões de prova de Clínica Médica. Em dezenove delas está apenas entre as alternativas, sem constar do enunciado. E está na alternativa correta em nenhuma. É um distrator puro: existe para ser eliminado, e quem a escolhe erra por estudar em material anterior à virada.

Vasopressina, adrenalina e as demais: o lugar estreito de cada uma

A vasopressina aperta o vaso por caminho não adrenérgico, o que a torna útil quando a noradrenalina já está alta e a pressão não sobe. É droga de associação, não de abertura: a diretriz de dois mil e nove chega a listar o seu uso como vasopressor isolado na classe que desaconselha. No acervo ela aparece em sete questões de prova de Clínica Médica e está na correta em três — número pequeno, e por isso mesmo previsível quando aparece.

Aqui é preciso desfazer uma coincidência que quase entrou como achado. Um marcador que reunisse vasopressina e terlipressina devolveria dezesseis questões e nove acertos, número muito mais atraente — só que a terlipressina, medida sozinha, pertence a outro assunto inteiro: o sangramento por varizes e a síndrome hepatorrenal, cujo dono no acervo é o capítulo de hemorragia digestiva alta. São dois protocolos de doenças diferentes, ditos com nomes parecidos, e juntá-los inflaria o capítulo com questões que ele não serve.

A adrenalina tem lugar próprio e bem delimitado. No choque anafilático ela é a primeira conduta, por via intramuscular na face lateral da coxa, e não por infusão. O protocolo federal a menciona cinquenta vezes ao longo do documento, e o algoritmo pediátrico de choque distributivo escreve a sequência com clareza: adrenalina intramuscular, depois volume, depois broncodilatador e corticoide, e infusão contínua apenas se houver bomba disponível.

As demais — inibidor de fosfodiesterase e sensibilizador de cálcio — aparecem em prova como alternativa cara e quase sempre errada no cenário de emergência. A diretriz de dois mil e nove as coloca juntas na classe que desaconselha para o choque cardiogênico, e a de dois mil e dezoito registra que a comparação direta com a dobutamina não mostrou diferença de mortalidade em cento e oitenta dias.

Fenotipar o choque além da pressão: jugular, pulmão, perfusão e ultrassom

O protocolo AC16 abre com uma tabela de reconhecimento. As colunas são quatro: hipovolêmico, neurogênico, cardiogênico e séptico. As linhas são seis: temperatura da pele, coloração da pele, pressão arterial, nível de consciência, enchimento capilar e frequência cardíaca. São vinte e quatro células, e é fácil supor que uma grade desse tamanho separe os quatro. Convém contar antes de supor.

Uma linha não separa ninguém. Na linha da pressão arterial, as quatro células trazem a mesma frase: normal ou diminuída. Quatro colunas, um único valor, zero poder de separação — e é justamente a variável que o enunciado sempre entrega. Outras quatro linhas separam exatamente uma coluna, a do neurogênico: pele quente e seca, consciência preservada, enchimento capilar normal e frequência cardíaca baixa. Só a linha da coloração distingue três valores distintos.

O achado que importa está no que sobra. Comparando célula a célula as colunas do hipovolêmico e do cardiogênico, as seis linhas trazem exatamente o mesmo conteúdo: fria, úmida e pegajosa; pálida com cianose; normal ou diminuída; alterado; maior que dois segundos; aumentada. Seis de seis idênticas. A tabela oficial não distingue os dois choques cujo tratamento é oposto — um começa com volume, o outro piora com ele.

Antes de acusar a tabela, é justo mostrar o que ela fecha. Ela isola bem o neurogênico, que é o choque que engana mais no trauma, e o isola por quatro caminhos independentes, o que é robusto. E ela dá ao séptico um sinal próprio na coloração, a pele rendilhada. O problema não é a tabela inteira: é a metade dela que o candidato mais precisa, e que continua indistinta.

Primeiras medidas: oxigênio, acesso, fluido quando responsivo e vasopressor precoce

A segunda página do AC16 traz a conduta em cinco passos numerados. O quarto se chama, literalmente, realizar abordagem medicamentosa. Sob esse título há dois itens. O primeiro é oferecer oxigênio suplementar sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de noventa e quatro por cento. O segundo é repor volemia com solução cristaloide isotônica. Nenhum dos dois é um medicamento no sentido que o título anuncia.

O objetivo escrito para essa reposição também merece leitura. O texto manda manter pressão sistólica acima de oitenta, e acima de noventa no traumatismo craniano. É um alvo baixo, pensado para o controle de danos do trauma, e aplicado de forma indiferenciada às quatro colunas da tabela da página anterior — inclusive à coluna do cardiogênico, na qual repor volume até atingir um número de pressão é exatamente o que se deve evitar.

A palavra que falta reaparece de forma vaga em outros pontos do mesmo documento. A expressão droga vasoativa aparece três vezes, e vasopressor duas, sempre sem nome próprio e sempre sob condição: avaliar necessidade de reposição volêmica ou uso de drogas vasoativas; administrar drogas vasoativas, se indicado; administrar vasopressor, se disponível. Um protocolo nacional que condiciona a droga à sua disponibilidade está descrevendo o país, não a farmacologia.

Há ainda um detalhe de datação dentro do próprio arquivo. Cada protocolo carrega sua própria linha de elaboração e revisão, e elas não coincidem: o de choque foi elaborado em agosto de dois mil e catorze e revisado em abril de dois mil e quinze, enquanto o de bradicardia, no mesmo volume, traz revisão de fevereiro de dois mil e dezesseis. E o sumário anuncia o algoritmo de reanimação por uma diretriz internacional de dois mil e quinze.

Choque cardiogênico: inotrópico, vasopressor e reperfusão

Vale reconstruir a contradição com as palavras do texto, porque ela é a divergência mais rentável do tema. Na seção do choque cardiogênico, a diretriz de dois mil e nove lista, na classe que recomenda, a dobutamina sem associação à noradrenalina; na classe intermediária, a dobutamina com associação; e mais abaixo, isoladamente, a noradrenalina. Na classe que desaconselha estão, nesta ordem, os dois agentes caros, a dopamina isolada e a adrenalina isolada.

Na seção da sepse, no mesmo documento, a ordem se desfaz. Ali a classe que recomenda traz norepinefrina ou dopamina administradas por via venosa central, com nível de evidência intermediário, e traz também a dobutamina na disfunção miocárdica da sepse. A dopamina, desaconselhada uma seção antes, volta empatada com a primeira escolha pela conjunção ou — e o que separa as duas leituras é somente qual choque a tabela está tratando.

A edição de dois mil e dezoito desfaz o empate de outra maneira: rebaixa as duas condutas do cardiogênico ao mesmo degrau. O inotrópico, com a dobutamina nomeada como agente de escolha, e o vasopressor, com a noradrenalina nomeada como preferência, aparecem ambos na classe intermediária — um com evidência fraca, outro com evidência um pouco melhor. A hierarquia entre inotrópico e vasopressor, que existia em dois mil e nove, deixou de existir.

O alvo de pressão segue a mesma trajetória de imprecisão. A diretriz de dois mil e nove escreve manter pressão arterial média maior ou igual a sessenta e cinco, com o nível de evidência mais fraco da escala. O protocolo federal, oito anos depois, escreve pressão sistólica acima de oitenta. São duas variáveis diferentes e dois números diferentes, e o enunciado brasileiro usa ora um, ora outro.

Doses e unidades: prescrever sem erro

A dose da amina se escreve em micrograma por quilo por minuto, e é aí que mora um erro fácil de cometer e caro de corrigir. Nos documentos medidos, a mesma unidade aparece de várias formas. Na diretriz de dois mil e nove há doze ocorrências com o sinal de micro, treze com a letra grega mi e duas escritas como mcg — três grafias no mesmo arquivo. A inicial do quilograma também oscila: treze maiúsculas contra vinte e uma minúsculas.

Na edição de dois mil e dezoito a mistura persiste, com seis ocorrências do sinal de micro e treze da letra grega, e aparece um caso novo. Dentro da fórmula do escore de inotrópicos, o termo do inibidor de fosfodiesterase está escrito com a unidade sem a letra do grama — micro por quilo por minuto, e não micrograma por quilo por minuto. É a única ocorrência assim no documento inteiro, e está exatamente na conta que multiplica as doses por fatores de dez e de dez mil.

No protocolo federal a grafia dominante é outra: sete ocorrências escritas como mcg por quilo, e apenas uma com a letra grega. Não é erro, é convenção de serviço — mas confirma que três documentos brasileiros do mesmo assunto escrevem a mesma unidade de três maneiras. Quem lê rápido e vê micro onde estava mili erra por um fator de mil, e não há alternativa de prova que perdoe isso.

A regra prática que sobrevive a todas as grafias é a de sempre confirmar três coisas antes de programar a bomba: qual é a droga, quantos microgramas por quilo por minuto foram prescritos, e qual é o peso usado na conta. Enunciado que traga dose sem peso, ou peso sem dose, está pedindo que se identifique a informação que falta — e essa costuma ser a alternativa correta, não um número calculado.

Aplicação em prova: identificar o fenótipo antes de escolher a droga

Vale fechar com o que o próprio acervo de provas mostra, porque ele corrige algumas impressões. O eixo das cinco drogas aparece em duzentas e noventa questões vivas, das quais duzentas e treze são de prova, e cento e uma são de prova na grande área de Clínica Médica. Dessas cento e uma, trinta e duas trazem o nome da droga na alternativa correta — quase um terço. É um dos eixos de maior massa de decisão de toda a área.

O negativo é mais instrutivo que o positivo, e vale registrá-lo com o número. O eixo do exame físico da perfusão — extremidades quentes ou frias, turgência jugular, pressão venosa central — aparece em quatrocentas e quarenta e nove questões vivas e em cento e quarenta e quatro de prova na área, e está na alternativa correta zero vez. Não aparece sequer como distrator isolado. É mobília: entrega o cenário e nunca decide.

O lactato tem comportamento intermediário e útil de conhecer: oitenta e cinco questões de prova na área, dezoito com o marcador na correta, pouco mais de um quinto. Já o nome do tipo de choque, quando é ele que a alternativa afirma, aparece em quarenta e sete e acerta em vinte e duas — quase metade. Nomear o tipo decide mais do que qualquer número do monitor, e é por isso que o segundo degrau do critério vem antes do terceiro.

A consequência prática para a leitura da vinheta é direta. Os sinais de perfusão servem para confirmar que há choque, e param aí. O que separa as colunas é a história que veio antes, a jugular, a ausculta e a resposta ao volume já infundido. Quem lê o enunciado procurando primeiro esses quatro itens, e só depois a pressão, chega à alternativa com o tipo já nomeado — e a escolha da droga passa a ser consequência, não aposta.

Do doente hipotenso à droga certa: cinco degraus, na ordem em que a vinheta os embaralha

A vinheta de choque costuma entregar pressão, frequência, temperatura de extremidade e enchimento capilar, e oferecer cinco condutas plausíveis, quase sempre com uma amina em cada uma. O caminho que fecha com os documentos brasileiros começa confirmando que há hipoperfusão, passa obrigatoriamente pelo tipo de choque, resolve o volume antes da droga, e só então escolhe entre apertar o vaso e ajudar a bomba.

1Confirme que é choque antes de olhar a pressão. Perfusão ruim é enchimento capilar lento, pele fria e pegajosa, consciência alterada e diurese baixa, e existe com pressão ainda normal. A tabela do protocolo federal, aliás, escreve normal ou diminuída para a pressão nas quatro colunas: a pressão não separa nenhum tipo de choque, e quem começa por ela começa pela variável que menos decide.
2Nomeie o tipo antes de escolher a droga. Vaso aberto com extremidade quente sugere distributivo; extremidade fria com jugular vazia sugere hipovolêmico; extremidade fria com jugular cheia e crepitação sugere cardiogênico; hipotensão sem taquicardia sugere neurogênico. Esse é o único degrau em que a tabela federal ajuda de verdade, e ela ajuda em uma coluna só, a do neurogênico.
3Resolva o volume antes de programar a bomba, com uma exceção. Cristaloide isotônico primeiro em hipovolêmico, distributivo e obstrutivo. No cardiogênico a lógica se inverte, porque o coração já está cheio, e repor volume até atingir um número de pressão é o erro clássico — inclusive o que o alvo de sistólica acima de oitenta do protocolo federal induz, se aplicado sem olhar a coluna.
4Escolha pela pergunta de duas vias. Vaso aberto pede vasoconstritor, e a primeira escolha é a noradrenalina, começando entre um e dois décimos de micrograma por quilo por minuto e reavaliando a cada quinze minutos. Bomba fraca pede inotrópico, e a escolha é a dobutamina, sabendo que ela pode derrubar a pressão e que, no choque cardiogênico com hipotensão, quase nunca vai sozinha.
5Datar a alternativa é o degrau mais rentável. Dopamina isolada é texto de dois mil e nove e classe que desaconselha; na edição vigente ela sobreviveu apenas como termo de fórmula. Vasopressina como droga inicial e sozinha também está na classe que desaconselha. E alvo escrito em pressão sistólica é vocabulário do protocolo pré-hospitalar; alvo em pressão arterial média é vocabulário de diretriz.

Primeiro degrau: perfusão, e não pressão

Enchimento lento, pele fria e consciência alterada definem choque com pressão ainda normal. A linha da pressão na tabela federal traz o mesmo valor nas quatro colunas e não separa nada.

Segundo degrau: o tipo, antes da droga

Vaso aberto e bomba fraca pedem drogas opostas, e a vinheta entrega os dois com a mesma pressão baixa. Jugular e ausculta separam o que a tabela oficial deixa idêntico.

Terceiro degrau: volume primeiro, salvo no cardiogênico

Três dos quatro tipos começam com cristaloide. No cardiogênico o coração já está cheio, e insistir no volume para atingir um número de pressão piora a congestão.

Quarto degrau: datar a alternativa oferecida

Dopamina isolada e vasopressina inicial pertencem à classe que desaconselha. Alvo em sistólica é vocabulário do pré-hospitalar; alvo em pressão arterial média é vocabulário de diretriz.

Qual amina em qual choque, e o que a banca oferece no lugar

Tipo de choque	Droga que a prova espera	Distrator mais frequente
Séptico, após o volume inicial	Noradrenalina, titulada por perfusão	Dobutamina, ofertada ao doente ainda vazio
Cardiogênico com hipotensão	Dobutamina, com noradrenalina associada	Volume em bolus até subir a pressão
Hipovolêmico e hemorrágico	Volume e controle da fonte, antes da droga	Amina iniciada antes de repor o que falta
Anafilático	Adrenalina intramuscular na coxa	Infusão contínua de amina como primeira medida
Neurogênico	Volume e depois vasoconstritor	Amina isolada sem excluir sangramento

A dopamina nos três documentos brasileiros medidos

Documento	Como a droga aparece	Quantas vezes
Diretriz de dois mil e nove, choque cardiogênico	Isolada, na classe que desaconselha	Oito menções no documento
Diretriz de dois mil e nove, choque séptico	Na classe que recomenda, empatada por ou	Mesmo documento, seção diferente
Diretriz de dois mil e dezoito	Termo dentro de uma fórmula de escore	Uma menção em cento e quatro páginas
Protocolo federal de suporte avançado	Na bradicardia, nunca no choque	Duas em seiscentas e trinta e oito páginas
Acervo de questões de prova	Apenas entre as alternativas erradas	Vinte questões, zero acertos

A ordem entre volume e droga é o item mais cobrado do tema, e a exceção do cardiogênico é a única que a banca precisa que se saiba de cor.

A tabela do protocolo federal separa bem o neurogênico e não separa o hipovolêmico do cardiogênico: seis linhas, seis células idênticas entre essas duas colunas.

Alternativa que ofereça dopamina isolada em choque de qualquer tipo pode ser eliminada sem datar o enunciado: nos vinte casos medidos no acervo ela nunca foi a correta.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A dopamina é ou não é opção de primeira linha no choque

Desaconselhada, na seção do choque cardiogênico

Na lista de condutas do choque cardiogênico, a classe que desaconselha reúne três itens, e o segundo deles é a dopamina isolada, com o nível de evidência mais fraco da escala. Ao lado dela estão o inibidor de fosfodiesterase com o sensibilizador de cálcio e a adrenalina isolada.

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, seção do choque cardiogênico, tabela de classes de recomendação.

Recomendada e empatada com a primeira escolha, na seção da sepse

Na tabela de condutas do choque séptico do mesmo documento, a classe que recomenda traz norepinefrina ou dopamina administradas por via venosa central, com nível de evidência intermediário, e traz também a dobutamina na disfunção miocárdica da sepse.

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, seção da sepse, tabela de classes de recomendação.

Reduzida a termo de fórmula, na edição vigente

Na edição de dois mil e dezoito a palavra aparece uma única vez em cento e quatro páginas, dentro do quadro que define o escore de inotrópicos, somada à dobutamina e a cem vezes a adrenalina. Não há indicação, dose, contraindicação nem classe de recomendação associadas a ela em todo o documento.

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, quadro de escores para orientação das doses de inotrópicos e vasopressores.

Na prova

Alternativa que ofereça dopamina isolada como primeira escolha em qualquer choque está errada em prova brasileira contemporânea, e essa é a eliminação mais segura do tema. Medido no acervo, o marcador aparece em vinte questões de prova de Clínica Médica, em dezenove delas somente entre as alternativas, e em nenhuma como resposta certa. Se o enunciado se declarar baseado em material antigo e oferecer norepinefrina ou dopamina como par, reconheça a citação da tabela da sepse de dois mil e nove — mas não a escolha, porque a edição seguinte apagou a recomendação.

Quem lidera o choque cardiogênico, o inotrópico ou o vasopressor

Hierarquia explícita, na edição de dois mil e nove

A dobutamina sem associação à noradrenalina está na classe que recomenda; a dobutamina com associação, na classe intermediária; e a noradrenalina isolada, um degrau abaixo desta. O inotrópico lidera e o vasopressor entra como associação ou como último recurso.

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, condutas no choque cardiogênico.

Empate no mesmo degrau, na edição de dois mil e dezoito

A recomendação de agentes inotrópicos para estabilização hemodinâmica, com a dobutamina nomeada como agente de escolha, e a de vasopressor, preferencialmente noradrenalina, para manter perfusão de órgão-alvo a despeito de inotrópico concomitante, aparecem ambas na classe intermediária.

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, quadro de recomendações do choque cardiogênico.

Na prova

Se a alternativa disser que a dobutamina é a primeira escolha do choque cardiogênico, ela está correta pelo texto de dois mil e nove e ainda defensável pelo de dois mil e dezoito, que a nomeia como agente de escolha do inotrópico. Se disser que a noradrenalina deve ser associada quando há hipotensão significativa, também está correta, e pela edição vigente. O que não sobrevive a nenhuma das duas é a alternativa que ofereça a dobutamina isolada a um doente francamente hipotenso, porque a droga pode reduzir ainda mais a pressão.

Qual é o alvo de pressão que se persegue no choque

Pressão arterial média, na diretriz

Entre as condutas da classe que recomenda no choque séptico está manter uma pressão arterial média maior ou igual a sessenta e cinco, com o nível de evidência mais fraco da escala. É alvo de média, não de sistólica, e vem acompanhado de metas de saturação venosa central.

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, condutas no choque séptico.

Pressão sistólica, no protocolo federal

No passo de abordagem medicamentosa do protocolo de choque, a instrução é repor volemia com solução cristaloide isotônica com o objetivo de manter pressão sistólica acima de oitenta, subindo para acima de noventa no traumatismo cranioencefálico. O alvo é único para as quatro colunas da tabela.

Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, protocolo de choque, passo de abordagem medicamentosa.

Na prova

Enunciado de cenário pré-hospitalar tende a escrever o alvo em pressão sistólica; enunciado de terapia intensiva escreve em pressão arterial média. Reconhecer qual vocabulário está em uso já elimina alternativas. E há uma leitura clínica que vale mais do que o número: o alvo de sistólica do protocolo federal foi escrito com o controle de danos do trauma em mente e vale igualmente para as quatro colunas, inclusive a do cardiogênico, na qual perseguir pressão com volume é justamente o que agrava a congestão.

Caso resolvido

Homem de sessenta e oito anos, internado há dois dias por pielonefrite, evolui com piora súbita. Está torporoso, com frequência cardíaca de cento e trinta, pressão de setenta por quarenta, frequência respiratória de trinta, extremidades frias e pegajosas, enchimento capilar de quatro segundos e diurese reduzida. Recebeu dois litros de cristaloide isotônico em bolus na última hora e permanece com a mesma pressão. Ausculta pulmonar sem crepitação, jugulares vazias em quarenta e cinco graus. Lactato elevado. Não usa medicação de uso contínuo relevante e não tem cardiopatia conhecida.

passo 1: Passo 1. Confirme que há hipoperfusão antes de olhar o número da pressão. Enchimento capilar de quatro segundos, extremidades frias, consciência alterada e diurese baixa fecham o quadro. A pressão apenas confirma o que a perfusão já disse — e é bom lembrar que a tabela oficial escreve normal ou diminuída para a pressão nas quatro colunas, portanto ela nunca fecha o tipo sozinha.
passo 2: Passo 2. Nomeie o tipo antes de escolher a droga. Há foco infeccioso identificado, taquicardia, taquipneia e lactato elevado. As jugulares estão vazias e não há crepitação, o que afasta a coluna do cardiogênico. É choque distributivo de origem séptica, com componente hipovolêmico pela vasodilatação e pela perda insensível — e essa combinação é a mais comum das vinhetas do tema.
passo 3: Passo 3. Verifique se o volume já foi resolvido. Dois litros de cristaloide isotônico correram e a pressão não respondeu. Isso caracteriza a hipotensão que persiste apesar da reposição, que é exatamente o gatilho para a droga. Continuar repondo volume indefinidamente em quem não responde só adia a conduta e adiciona congestão a um pulmão que ainda está limpo.
passo 4: Passo 4. Escolha pela pergunta de duas vias. O problema aqui é vaso aberto, não bomba fraca: a resposta é vasoconstritor, e a primeira escolha é a noradrenalina. Começa-se entre um e dois décimos de micrograma por quilo por minuto, com reavaliação a cada quinze minutos, titulando por perfusão. Oferecer dobutamina neste doente é o distrator do capítulo; oferecer dopamina é a alternativa que nunca é correta.
passo 5: Passo 5. Escreva o alvo e o que fazer se a droga não bastar. O alvo escrito na diretriz brasileira é pressão arterial média maior ou igual a sessenta e cinco, e o alvo real é perfusão: enchimento capilar, consciência e diurese. Se for preciso subir mais de dois décimos de micrograma por quilo por minuto em duas horas sem melhora, a pergunta deixa de ser a dose e passa a ser o foco — que precisa ser controlado.

Agora feche você

Homem de sessenta e seis anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro com dor torácica opressiva iniciada há cinco horas. Está torporoso e sudoreico, com extremidades frias e cianóticas, enchimento capilar de cinco segundos, pressão de setenta e seis por cinquenta, frequência cardíaca de cento e dezesseis, frequência respiratória de trinta e dois e saturação de oitenta e oito por cento em ar ambiente. Ao exame, turgência jugular a quarenta e cinco graus e estertores crepitantes até os terços médios. Eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento em parede anterior extensa. Já recebeu quinhentos mililitros de cristaloide antes da avaliação.

passo 1: Passo 1. Comece pelo que está presente e pelo que está ausente. Há hipoperfusão evidente, e há dois achados que não apareciam no caso anterior: jugular cheia e crepitação até os terços médios. Não há febre, não há foco infeccioso e não há sinal de perda de volume. Esses dois achados são justamente os que a tabela oficial não consegue usar, porque ela não os traz.
passo 2: Passo 2. Note a coluna antes de ler o número. A pressão de setenta e seis por cinquenta é a mesma faixa do caso anterior, e as extremidades estão igualmente frias — pela tabela federal, as seis linhas seriam idênticas às do hipovolêmico. O que muda o caso é a origem: infarto anterior extenso com congestão pulmonar. É choque cardiogênico, a única coluna em que a ordem entre volume e droga se inverte.
passo 3: Passo 3. Resista ao reflexo do volume. O impulso de repor mais cristaloide para levar a sistólica acima de oitenta é exatamente o que o alvo indiferenciado do protocolo pré-hospitalar induz, e é o que agrava a congestão de um doente que já tem crepitação até os terços médios. Os quinhentos mililitros já infundidos não devem ser continuados; a conduta agora é droga, não líquido.
passo 4: Passo 4. Escolha as duas drogas, não uma. Há bomba fraca, o que pede inotrópico, e há hipotensão franca, que a dobutamina isolada pode piorar. A edição vigente da diretriz brasileira nomeia a dobutamina como agente de escolha do inotrópico e recomenda o vasopressor, preferencialmente a noradrenalina, para manter a perfusão de órgão-alvo mesmo com o inotrópico em curso. As duas convivem, e é isso que a alternativa correta costuma dizer.
passo 5: Passo 5. Antecipe o que nenhuma amina resolve. A droga aqui compra tempo para a reperfusão, que é o tratamento. Angioplastia primária de preferência, ou fibrinólise onde a primeira não estiver disponível, e no tempo que o capítulo de síndrome coronariana estabelece. Um doente mantido em dose crescente de amina sem que a artéria seja aberta está sendo sustentado, e o escalonamento sem resposta é o sinal de que isso está acontecendo.

Onde a banca derruba

1Iniciar a amina antes de repor o volume É o erro mais rentável da banca no choque hipovolêmico e no distributivo. A droga aperta um leito que não tem o que circular: a pressão sobe no monitor e a perfusão do tecido piora. A alternativa que inicia vasopressor num doente que ainda não recebeu cristaloide isotônico está errada por ordem, mesmo quando acerta o nome da droga e a dose.
2Aplicar a mesma ordem ao choque cardiogênico É o erro simétrico do anterior, e sai caro porque a exceção é justamente o que a vinheta escolhe. Um doente com infarto extenso, jugular cheia e crepitação em bases não precisa de mais volume: precisa de suporte inotrópico e de reperfusão. Perseguir um número de pressão sistólica com bolus repetidos nesse doente é o caminho para o edema agudo dentro do pronto-socorro.
3Escolher a dobutamina para o doente séptico e vazio É o distrator mais reaproveitado do tema, e o acervo mostra o tamanho da armadilha: em cinquenta e uma questões o inotrópico aparece, em quarenta e duas delas apenas entre as alternativas. O raciocínio errado é razoável, o que o torna perigoso: existe disfunção miocárdica na sepse. Mas ela entra depois do volume e depois do vasopressor, e não no lugar deles.
4Aceitar a dopamina porque o texto antigo a citava Quem estudou por material anterior à virada guarda a lembrança de uma tabela que escrevia norepinefrina ou dopamina como se fossem intercambiáveis. Aquela frase existe e está datada. A edição seguinte da mesma sociedade a apagou, e o protocolo federal só cita a droga na bradicardia. Nas vinte questões de prova medidas no acervo, ela nunca foi a resposta certa.
5Tratar a pressão como sinal que separa os tipos de choque A tabela oficial escreve normal ou diminuída nas quatro colunas, e o enunciado sempre entrega o número. Quem decide pela pressão decide pela variável que menos discrimina. O que separa é o conjunto: temperatura da extremidade, enchimento capilar, jugular, ausculta e frequência cardíaca — e nem esse conjunto, na tabela federal, separa o hipovolêmico do cardiogênico.
6Ler micro onde estava mili, ou grama onde faltava a letra A unidade da amina aparece escrita de três maneiras diferentes nos documentos brasileiros medidos, e a edição vigente traz uma ocorrência sem a letra do grama, dentro de uma fórmula que multiplica doses por dez e por dez mil. Um fator de mil na programação da bomba não é erro de arredondamento. Confirme sempre droga, dose por quilo por minuto e o peso usado na conta.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trata-se de choque cardiogênico por infarto anterior extenso, reconhecível pela hipoperfusão somada à congestão: jugular cheia e crepitação. A diretriz brasileira vigente recomenda agentes inotrópicos para estabilização hemodinâmica, nomeando a dobutamina como agente de escolha, e recomenda o vasopressor, preferencialmente a noradrenalina, para manter a perfusão de órgão-alvo a despeito do uso concomitante do inotrópico. As duas condutas estão no mesmo degrau de recomendação. Repor volume em bolus para perseguir um alvo de pressão sistólica é o erro que o protocolo pré-hospitalar induz ao aplicar um alvo único às quatro colunas, e agrava a congestão. A dobutamina isolada pode reduzir ainda mais a pressão neste doente francamente hipotenso. A dopamina isolada está na classe que desaconselha para este cenário, e a vasopressina não é droga de abertura.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 74

Doente em choque séptico está em noradrenalina há duas horas. A dose foi elevada de um décimo para quatro décimos de micrograma por quilo por minuto nesse intervalo, sem melhora da hipotensão, do enchimento capilar ou da diurese. O foco presumido é abdominal e ainda não foi abordado. A reposição volêmica está adequada e não há sinal de congestão pulmonar. Qual é a leitura correta desse escalonamento, segundo o texto da diretriz brasileira vigente?

Comentário

A diretriz brasileira vigente escreve que o escalonamento rápido de vasopressores catecolaminérgicos, exemplificado por aumento de noradrenalina superior a dois décimos de micrograma por quilo por minuto em duas horas, sem melhora do quadro de hipotensão, pode indicar ciclo vicioso de toxicidade e resistência. O caso descrito ultrapassa esse limiar. A leitura correta não é de dose insuficiente: é de que a droga está sustentando um doente cuja causa segue ativa, e o foco abdominal não abordado é a resposta que falta. Dobrar a infusão indefinidamente aumenta o consumo miocárdico de oxigênio e o risco de vasoconstrição isquêmica sem tratar a origem. Substituir por dobutamina isolada é trocar vasoconstritor por inotrópico num doente de vaso aberto. E repor volume sem limite em quem já está adequadamente reposto acrescenta congestão sem ganho.

Questão 2 de 74

Uma equipe discute a tabela de reconhecimento de choque do protocolo federal de suporte avançado, que dispõe quatro tipos em colunas — hipovolêmico, neurogênico, cardiogênico e séptico — e seis sinais em linhas, entre eles temperatura da pele, pressão arterial, enchimento capilar e frequência cardíaca. Considerando o conteúdo das células dessa tabela, qual é a limitação que mais compromete a decisão terapêutica à beira do leito?

Comentário

Comparando célula a célula, as colunas do hipovolêmico e do cardiogênico trazem exatamente o mesmo conteúdo nas seis linhas: pele fria, úmida e pegajosa; coloração pálida com cianose; pressão normal ou diminuída; nível de consciência alterado; enchimento capilar acima de dois segundos; e frequência cardíaca aumentada. São seis de seis idênticas — e esses são justamente os dois choques cujo tratamento é oposto, já que um começa com volume e o outro piora com ele. A linha da pressão, além disso, traz a mesma frase nas quatro colunas e não separa nenhum tipo. A tabela separa bem o neurogênico, por quatro caminhos independentes, e dá ao séptico um sinal próprio na coloração. E ela não indica droga alguma: o documento não nomeia nenhuma amina em todo o seu conteúdo.

Questão 3 de 74

Mulher de trinta e quatro anos recebe a primeira dose de penicilina benzatina por via intramuscular em unidade básica e, dez minutos depois, apresenta dispneia, urticária generalizada, edema de lábios, agitação e extremidades quentes, com pressão arterial de oitenta por quarenta e frequência cardíaca de cento e vinte. A unidade dispõe de acesso venoso, cristaloide e material de via aérea, sem bomba de infusão. Qual é a primeira medida medicamentosa?

Comentário

O quadro é de choque anafilático, um choque distributivo com apresentação típica: início minutos após o agente, urticária, edema de lábios, dispneia e extremidades quentes. A primeira medida é a adrenalina por via intramuscular na face lateral da coxa, e ela não deve esperar acesso venoso, bomba de infusão nem resposta a outras drogas. O algoritmo de choque distributivo do protocolo federal escreve a sequência nessa ordem: adrenalina intramuscular, depois bolus de cristaloide, depois broncodilatador e corticoide, e infusão contínua apenas se houver bomba disponível. Corticoide e anti-histamínico não revertem a obstrução de via aérea nem a vasodilatação, e usá-los como primeira medida é a demora que mata. Iniciar amina em infusão contínua antes da adrenalina intramuscular inverte a sequência, e a dopamina não tem lugar de primeira linha em nenhum choque.

Questão 4 de 74

Ao consultar os quadros sobre choque cardiogênico da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda de 2018, qual afirmação descreve corretamente a posição dos fármacos nesse documento?

Comentário

No documento de 2018, o quadro terapêutico de choque cardiogênico nomeia dobutamina como agente inotrópico de escolha e noradrenalina como vasopressor preferencial. A dopamina aparece no quadro que calcula o escore inotrópico; essa presença não equivale a uma indicação terapêutica ou a uma dose recomendada. A ausência de recomendação própria nesse quadro também não é uma contraindicação universal ao fármaco. A questão refere-se à edição identificada, sem misturar recomendações de choque séptico de outra publicação ou afirmar vigência indefinida.

Questão 5 de 74

Um residente compara o protocolo federal de choque do suporte avançado pré-hospitalar com a diretriz brasileira de insuficiência cardíaca e observa que os dois documentos escrevem alvos hemodinâmicos diferentes para o doente em choque. Considerando o texto de cada um, qual afirmação está correta a respeito desses alvos e do risco de aplicá-los sem discriminar o tipo de choque?

Comentário

São duas variáveis diferentes e dois números diferentes. A diretriz brasileira escreve, entre as condutas recomendadas no choque séptico, manter pressão arterial média maior ou igual a sessenta e cinco, com o nível de evidência mais fraco da escala. O protocolo federal de suporte avançado, no passo que chama de abordagem medicamentosa do protocolo de choque, escreve repor volemia com cristaloide isotônico com o objetivo de manter pressão sistólica acima de oitenta, subindo para acima de noventa no traumatismo cranioencefálico. Esse alvo é único para as quatro colunas da tabela de tipos que abre o mesmo protocolo, incluindo a do cardiogênico — e é justamente ali que perseguir pressão com volume agrava a congestão. Reconhecer qual vocabulário o enunciado usa costuma eliminar alternativas antes mesmo do raciocínio clínico.

Questão 6 de 74

Mulher de cinquenta e dois anos é levada ao pronto-socorro após três episódios de hematêmese volumosa. Está sonolenta, com palidez intensa, extremidades frias e pegajosas, enchimento capilar de quatro segundos, pressão arterial de setenta e oito por quarenta e seis e frequência cardíaca de cento e trinta e dois. Jugulares vazias, ausculta pulmonar limpa. Dois acessos venosos calibrosos foram obtidos e nenhum volume foi infundido até o momento. Qual é a conduta inicial correta?

Comentário

É choque hipovolêmico por hemorragia, e a ordem entre volume e droga é o item mais cobrado do tema. A amina aperta um leito vascular que não tem o que circular: a pressão pode subir no monitor enquanto a perfusão do tecido piora. O tratamento é repor o que foi perdido — cristaloide isotônico e, pelo volume do sangramento e pelos sinais de gravidade, hemocomponentes — enquanto se controla a fonte. O protocolo federal, aliás, orienta que o ringer lactato é o cristaloide de primeira escolha, seguido da solução salina. Iniciar vasopressor antes da reposição está errado por ordem, mesmo acertando o nome da droga. A dobutamina é inotrópico e não corrige volume perdido. A dopamina não tem indicação de primeira linha em nenhum choque. E observar um doente com esses sinais de hipoperfusão é a única alternativa que perde tempo sem qualquer benefício.

Questão 7 de 74

Homem de vinte e dois anos é trazido após queda de altura, com trauma raquimedular cervical confirmado. Apresenta pressão arterial de oitenta por cinquenta, frequência cardíaca de cinquenta e oito, pele quente, seca e rosada, enchimento capilar normal e nível de consciência preservado. Não há sangramento externo e a avaliação abdominal e pélvica não mostra alteração. Recebeu um litro de cristaloide sem elevação sustentada da pressão. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

A combinação de hipotensão com frequência cardíaca baixa, pele quente, seca e rosada, enchimento capilar normal e consciência preservada é a assinatura do choque neurogênico, e é a única coluna que a tabela de sinais do protocolo federal separa bem: quatro das seis linhas distinguem justamente essa coluna. O mesmo protocolo observa que, na possibilidade de choque neurogênico, a reposição volêmica isolada pode não restaurar os níveis pressóricos, sendo necessária a utilização de drogas vasoativas — e acrescenta a condição que não pode ser esquecida no trauma: após exclusão de outras fontes de sangramento. As demais alternativas não se sustentam: o hipovolêmico cursaria com taquicardia e extremidade fria; não há sinal de contusão miocárdica nem de pneumotórax hipertensivo; e não há exposição alergênica nem manifestação cutânea ou respiratória de anafilaxia.

Questão 8 de 74

Um plantonista recebe a prescrição verbal de iniciar amina em doente de setenta quilogramas em choque séptico e vai programar a bomba de infusão. O material de consulta disponível traz a unidade de dose escrita de três formas diferentes ao longo do mesmo documento, e em um dos quadros a unidade aparece sem a letra do grama. Considerando a segurança da administração, qual é a conduta mais apropriada antes de iniciar a infusão?

Comentário

A unidade da amina aparece escrita de mais de uma forma nos documentos brasileiros medidos, e a edição vigente da diretriz de insuficiência cardíaca traz uma ocorrência sem a letra do grama, dentro do quadro que define o escore de inotrópicos — justamente a conta que multiplica doses por fatores de dez e de dez mil. Ler micro onde estava mili, ou tomar por micrograma uma unidade que perdeu uma letra, produz erro de fator mil na programação da bomba, o que não é arredondamento. A conduta segura é sempre a mesma e não depende de qual grafia o material usa: confirmar em voz alta a droga, a dose em micrograma por quilograma por minuto e o peso empregado no cálculo. Escolher pela grafia mais frequente, iniciar pela menor dose encontrada ou trocar a unidade por outra não resolvem a ambiguidade da prescrição original.

Questão 9 de 74

Homem de sessenta e oito anos, internado por pielonefrite, evolui com torpor, frequência cardíaca de cento e trinta, pressão arterial de setenta por quarenta, extremidades frias e enchimento capilar de quatro segundos. Recebeu dois litros de cristaloide isotônico em bolus na última hora e mantém a mesma pressão. Jugulares vazias e ausculta pulmonar sem crepitação. Lactato elevado. Qual é a conduta medicamentosa mais apropriada neste momento?

Comentário

O quadro é de choque distributivo de origem séptica, com hipotensão que persiste apesar da reposição volêmica inicial — o gatilho clássico para o vasopressor. A primeira escolha é a noradrenalina, que a diretriz brasileira indica em hipotensão importante e na vasoplegia associada à inflamação sistêmica, iniciada em torno de um a dois décimos de micrograma por quilo por minuto e titulada por perfusão, não apenas por pressão. Continuar repetindo bolus em quem já não responde adia a conduta e acrescenta congestão. A dobutamina é o distrator mais reaproveitado do tema: existe disfunção miocárdica na sepse, mas o inotrópico entra depois do volume e depois do vasopressor. A dopamina isolada está na classe que desaconselha da diretriz nacional e sobreviveu à edição vigente apenas como termo de uma fórmula de escore. A vasopressina como vasopressor isolado também está na classe que desaconselha: seu lugar é de associação.

Questão 10 de 74

Homem de 80 kg em choque séptico já recebeu reposição volêmica adequada e mantém pressão arterial média de 55 mmHg. O residente prescreve noradrenalina para começar em 1 micrograma por quilo por minuto, para ganhar tempo, com reavaliação em 6 horas. Segundo a janela de dose escrita na diretriz brasileira vigente, qual é a correção?

Comentário

A janela de dose da noradrenalina tem três números fáceis de guardar: começar entre 0,1 e 0,2 micrograma por quilo por minuto, reavaliar a cada 15 minutos e tratar 1 micrograma por quilo por minuto como teto de referência. Entre o piso e o teto há um fator de cinco a dez, e é dentro dele que quase toda a titulação acontece — abrir a infusão no teto queima essa margem e expõe o paciente a vasoconstrição excessiva antes de qualquer reavaliação. A titulação se faz pela perfusão, e não apenas pelo número da pressão, o que torna insuficiente esperar a pressão arterial média chegar a 65 mmHg para reavaliar. Não há dose de ataque em bolus para a infusão contínua da droga, e reavaliar uma vez por plantão abandona o intervalo de 15 minutos que o texto escreve.

Questão 11 de 74

Paciente com choque séptico por gangrena de Fournier persiste hipotenso após 30 mL/kg de cristaloide. Qual é o vasopressor de primeira escolha e o alvo pressórico inicial?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, e a meta inicial de pressão arterial média é 65 mmHg, pois alvos mais altos não melhoram desfecho e aumentam arritmia e isquemia. A dopamina é o distrator histórico, tendo sido padrão por anos, mas associa-se a mais arritmias e a pior mortalidade em subgrupos, ficando restrita a situações muito específicas. A vasopressina entra como poupadora de catecolamina, associada e não isolada. E a dobutamina é inotrópico, indicado quando há disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente apesar de volume e vasopressor adequados.

Questão 12 de 74

Paciente com pancreatite grave e choque séptico mantém PAM de 58 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide. O vasopressor de primeira escolha e a meta pressórica inicial são:

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de escolha por restaurar o tônus vascular com menos arritmia do que as alternativas, e a meta inicial de 65 mmHg equilibra perfusão e risco de vasoconstrição excessiva. A dopamina engana por ainda figurar em protocolos antigos, mas foi associada a mais eventos arrítmicos e não é primeira linha. Dobutamina é inotrópico e entra quando persiste hipoperfusão com disfunção miocárdica, não como vasopressor inicial; a vasopressina se agrega para poupar dose da noradrenalina.

Questão 13 de 74

Paciente em choque septico esta em noradrenalina 0,5 mcg/kg/min e mantem pressao arterial media de 60 mmHg, com volemia otimizada. Qual a conduta mais adequada para reduzir a exposicao a doses crescentes de catecolamina?

Comentário

A vasopressina em dose fixa e a segunda droga recomendada quando a noradrenalina escala, atuando por receptor diferente e reduzindo a dose de catecolamina, com menos arritmias. Simplesmente subir a noradrenalina engana porque a resposta pressorica existe, mas o custo e isquemia periferica e arritmia, e o choque refratario tambem indica avaliar corticoide. A dobutamina nao eleva pressao - pode ate reduzi-la por vasodilatacao - e nitroprussiato em choque com hipotensao seria deleterio.

Questão 14 de 74

Paciente com choque septico, apos otimizacao volemica e com pressao arterial media de 70 mmHg em noradrenalina, mantem lactato em elevacao, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 5 segundos e ecocardiografia com fracao de ejecao de 28%. Qual o acrescimo mais apropriado?

Comentário

Hipoperfusao persistente com pressao adequada, extremidades frias e fracao de ejecao deprimida caracteriza cardiomiopatia septica, situacao em que o inotropico e a intervencao logica. Repetir bolus de volume engana porque a expansao ja foi feita e novo volume em coracao disfuncional gera congestao sem ganho de debito - a decisao deve se apoiar em parametros de responsividade. Elevar o alvo pressorico nao corrige debito baixo, e a transfusao no septico tem gatilho restritivo, em torno de 7 g/dL.

Questão 15 de 74

Paciente com choque septico permanece com pressao arterial media de 52 mmHg apos 30 mL/kg de cristaloide. Qual vasopressor deve ser iniciado e qual o alvo pressorico inicial?

Comentário

A noradrenalina e o vasopressor de primeira escolha no choque septico, com alvo inicial de pressao arterial media de 65 mmHg - alvos mais altos nao melhoraram desfecho e aumentaram arritmias no ensaio que testou essa estrategia. A dopamina engana por ser lembrada de protocolos antigos, mas causa mais arritmias e teve mortalidade maior em subgrupo com choque cardiogenico. A dobutamina e inotropico, nao vasopressor: entra quando persiste hipoperfusao com debito cardiaco baixo apesar de volume e pressao adequados.

Questão 16 de 74

Em paciente hipertenso crônico grave com choque distributivo, qual ajuste no alvo pressórico pode ser considerado?

Comentário

O hipertenso crônico tem curva de autorregulação deslocada, e alvos um pouco mais altos podem preservar a perfusão renal e cerebral, sempre guiados por marcadores clínicos de perfusão. Aplicar um alvo único a todos engana quem busca simplicidade protocolar, mas o mesmo valor que é suficiente para um paciente jovem pode representar hipoperfusão para outro com vasculatura remodelada.

Questão 17 de 74

Qual é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico após reposição volêmica adequada?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de escolha por combinar efeito alfa predominante com menor incidência de taquiarritmias, sendo iniciada assim que a hipotensão persiste apesar do volume. A dopamina engana quem lembra de seu uso histórico, mas ela se associa a mais arritmias sem ganho de sobrevida. A dobutamina é inotrópico e se associa quando há disfunção miocárdica com débito insuficiente.

Questão 18 de 74

Qual é o objetivo do desmame do suporte vasoativo no paciente com choque cardiogênico em recuperação?

Comentário

A retirada é gradual e guiada pela perfusão, com atenção ao lactato, à diurese e à perfusão periférica, permitindo identificar precocemente a recaída. Suspender abruptamente ao ver a pressão normalizar engana quem usa a pressão como único critério, e essa retirada precipitada devolve o paciente ao estado de baixo débito, agora com reserva ainda menor.

Questão 19 de 74

Mulher de 64 anos com pielonefrite evolui com PA 78x44 mmHg, lactato 5,2 mmol/L e oligúria, após receber 30 mL/kg de cristaloide. Qual a conduta imediata?

Comentário

Após a expansão inicial adequada, a hipotensão persistente indica iniciar noradrenalina sem demora, porque a hipotensão prolongada aprofunda a lesão orgânica. Continuar infundindo volume até normalizar a pressão engana quem interpreta a hipotensão como déficit persistente, mas o excesso de fluido no choque vasoplégico produz edema pulmonar e intestinal sem corrigir o tônus vascular.

Questão 20 de 74

Qual é o mecanismo de ação da dobutamina e sua principal limitação no choque cardiogênico?

Comentário

A dobutamina age em receptores beta-1, aumentando contratilidade e débito, mas o efeito beta-2 vascular pode reduzir a resistência periférica e derrubar a pressão, além de provocar taquiarritmias e aumentar o consumo de oxigênio. Esperar efeito vasoconstritor engana quem a confunde com noradrenalina, e essa confusão leva a usá-la isolada em paciente já hipotenso.

Questão 21 de 74

Qual é o alvo inicial de pressão arterial média no manejo do choque séptico?

Comentário

O alvo inicial usual é uma pressão arterial média em torno de 65 mmHg, com ajuste individual para pacientes hipertensos crônicos ou com sinais de má perfusão nesse patamar. Buscar valores muito mais altos engana quem associa pressão elevada a melhor perfusão, mas exige mais vasopressor, aumenta arritmias e isquemia periférica sem melhorar desfechos na maioria dos pacientes.

Questão 22 de 74

Paciente com choque séptico permanece hipotenso com doses crescentes de noradrenalina, apesar de volume adequado. Qual medida adicional pode ser considerada?

Comentário

No choque refratário associa-se vasopressina para poupar catecolamina e considera-se corticoide em dose baixa, além de reavaliar o controle do foco infeccioso. Trocar por dopamina engana quem busca outra amina, mas ela é inferior em segurança e não resolve refratariedade. Reavaliar o foco é decisivo, pois refratariedade muitas vezes significa abscesso não drenado ou antibiótico inadequado.

Questão 23 de 74

Paciente em choque cardiogênico em uso crônico de betabloqueador apresenta resposta insuficiente à dobutamina. Qual alternativa é apropriada?

Comentário

A milrinona age por via distinta da estimulação beta, o que a torna útil quando o receptor está bloqueado, com a ressalva de causar vasodilatação e depender de função renal para a depuração. Escalonar a dobutamina engana quem atribui a falha à dose, mas com o receptor ocupado pelo betabloqueador o efeito não aparece, apenas a taquiarritmia e o consumo miocárdico aumentam.

Questão 24 de 74

Paciente em choque cardiogênico apresenta piora após início de inotrópico, com taquicardia de 140 bpm e extrassistolia ventricular frequente. Qual a conduta?

Comentário

Os inotrópicos aumentam consumo de oxigênio e são arritmogênicos, e a resposta correta à taquiarritmia induzida é reduzir a dose, corrigir potássio e magnésio e reavaliar se o paciente precisa de suporte mecânico. Aumentar a dose engana quem interpreta a piora como resposta insuficiente, mas isso agrava a arritmia e o desequilíbrio entre oferta e consumo miocárdico.

Questão 25 de 74

Qual característica define a fase de vasoplegia refratária e justifica considerar terapias de resgate?

Comentário

A refratariedade se caracteriza por necessidade de doses altas e crescentes de vasopressor com volume otimizado e foco tratado, cenário em que se discutem alternativas de resgate. Chamar de refratária a hipotensão transitória da indução anestésica engana quem se guia apenas pelo uso momentâneo de amina, e essa imprecisão leva a intervenções desproporcionais.

Questão 26 de 74

Paciente com choque distributivo apresenta disfunção miocárdica associada ao quadro séptico, com débito insuficiente apesar de pressão adequada. Qual a conduta?

Comentário

A cardiomiopatia associada à sepse pode limitar o débito mesmo com pressão restaurada, e nesse cenário o inotrópico complementa o vasopressor, guiado por medidas objetivas de débito e de perfusão. Aumentar apenas o vasoconstritor engana quem persegue a pressão, mas elevar a pós-carga de um ventrículo deprimido reduz ainda mais o volume ejetado.

Questão 27 de 74

Qual cuidado é essencial ao usar noradrenalina em altas doses por acesso venoso periférico?

Comentário

O extravasamento de vasopressor em veia periférica pode causar vasoconstrição intensa com necrose local, o que torna o acesso central prioritário quando doses altas ou uso prolongado são previstos. Manter o periférico indefinidamente engana quem observa que a infusão inicial periférica é aceitável e segura por curto período, prática correta que não se estende a doses altas e a horas de infusão.

Questão 28 de 74

Homem de 66 anos com miocardiopatia dilatada apresenta hipotensão, extremidades frias, oligúria, congestão pulmonar e índice cardíaco reduzido. Qual a combinação inicial de suporte vasoativo mais apropriada?

Comentário

No perfil frio e congesto com débito baixo, o inotrópico melhora a contratilidade e a perfusão, e o vasopressor entra quando a pressão está baixa demais para sustentar a perfusão coronariana e renal. Iniciar vasodilatador isolado engana quem enxerga a congestão como problema principal, estratégia válida no perfil quente e congesto, mas que em hipotensão franca reduz ainda mais a pressão de perfusão.

Questão 29 de 74

Sobre a meta de pressão arterial média na reanimação inicial do choque, qual valor é habitualmente adotado?

Comentário

O alvo habitual é uma pressão arterial média em torno de 65 mmHg, ajustado para valores mais altos em hipertensos crônicos ou conforme sinais de perfusão de órgãos. Perseguir valores muito elevados engana quem imagina que mais pressão significa melhor perfusão, mas doses maiores de vasopressor acrescentam isquemia periférica e arritmia sem ganho de desfecho.

Questão 30 de 74

Homem de 61 anos com fasciíte necrosante e choque séptico tem PA 78x44 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide. Qual o vasopressor de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, com meta de pressão arterial média igual ou maior que 65 mmHg; comparada à dopamina, associa-se a menos arritmias e menor mortalidade. A vasopressina entra como segunda droga, associada à noradrenalina, para poupar dose — não como agente isolado inicial. A adrenalina é alternativa de resgate quando a noradrenalina não é suficiente. A dobutamina é inotrópico e se destina à disfunção miocárdica com débito baixo persistente, não à vasoplegia. Prescrevê-la num paciente vasoplégico agrava a hipotensão.

Questão 31 de 74

Paciente em choque séptico com noradrenalina em dose alta apresenta oligúria, creatinina em ascensão e transaminases acima de 3.000 U/L. Qual o alvo hemodinâmico correto no manejo inicial?

Comentário

O objetivo no choque séptico é ressuscitação volêmica adequada com vasopressor titulado para pressão arterial média em torno de 65 mmHg, alvo que sustenta a perfusão esplâncnica sem os custos de metas pressóricas excessivas. Retirar o vasopressor para vasodilatar o fígado é raciocínio invertido e agrava a hipoperfusão — é o distrator que parece fisiológico e é clinicamente desastroso. Restrição de volume no paciente hipovolêmico piora a isquemia, e transfusão para hematócrito alto foi abandonada por não trazer benefício e aumentar eventos adversos.

Questão 32 de 74

Paciente com meningococcemia em choque séptico mantém hipotensão após reposição adequada de cristaloide. Qual a droga vasoativa de escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, por melhor perfil de eficácia e menor risco de arritmia em comparação com a dopamina, que ficou relegada por aumentar eventos arrítmicos. A dobutamina é inotrópico e se acrescenta quando há disfunção miocárdica com débito baixo apesar de pressão adequada, não sendo droga de escolha para hipotensão. A vasopressina entra como poupadora de catecolamina, associada à noradrenalina, e não isoladamente no início.

Questão 33 de 74

Paciente com choque séptico permanece hipotenso após ressuscitação volêmica adequada. Qual o vasopressor de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico por eficácia em restaurar a pressão de perfusão com menor incidência de arritmias que a dopamina, que hoje é evitada por associação a mais eventos arrítmicos e possível aumento de mortalidade em subgrupos. A adrenalina e a vasopressina entram como agentes adicionais, e a dobutamina é inotrópico, indicada quando persiste hipoperfusão com disfunção miocárdica apesar de pressão adequada.

Questão 34 de 74

Qual alvo de pressão arterial média é recomendado inicialmente na maioria dos pacientes com choque?

Comentário

O alvo inicial de pressão arterial média em torno de 65 mmHg é o padrão, com metas mais altas consideradas individualmente em hipertensos crônicos, nos quais a autorregulação renal está deslocada. Perseguir valores elevados em todos os pacientes aumenta a exposição a vasopressor sem benefício demonstrado e com mais arritmias. O débito urinário é parâmetro de perfusão importante, mas responde lentamente e não substitui um alvo pressórico definido.

Questão 35 de 74

Paciente com choque cardiogênico por infarto agudo apresenta pressão arterial média de 55 mmHg, extremidades frias e congestão pulmonar. Qual a conduta hemodinâmica inicial além da reperfusão?

Comentário

No choque cardiogênico com hipotensão significativa, a prioridade é restaurar a pressão de perfusão coronariana, e a noradrenalina é preferida por menos arritmias que outras aminas, somando-se inotrópico quando persiste baixo débito, além da reperfusão imediata, que é o tratamento definitivo. Expandir volume em paciente congesto piora o edema pulmonar, e betabloqueador ou vasodilatador em quem está chocado pode precipitar colapso.

Questão 36 de 74

Após a expansão volêmica adequada, a paciente mantém pressão arterial média de 55 mmHg. Qual é a conduta correta?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico, com alvo inicial de pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg, e pode ser iniciada mesmo antes de completar a expansão quando a hipotensão é ameaçadora. A dopamina foi associada a mais arritmias; a expansão indefinida gera congestão sem ganho pressórico; a dobutamina é inotrópico e pode reduzir a pressão; e esperar horas pela resposta ao antimicrobiano prolonga a hipoperfusão.

Questão 37 de 74

Homem de 65 anos com choque séptico mantém PA média de 58 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide. Qual o vasopressor de primeira escolha e o alvo pressórico inicial?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico e o alvo inicial de pressão arterial média é 65 mmHg, individualizável para cima em hipertensos crônicos. A dopamina é o distrator histórico: foi abandonada como primeira escolha por maior incidência de arritmias e ausência de proteção renal. A dobutamina responde a outra pergunta — disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente apesar de volume e pressão adequados.

Questão 38 de 74

Homem de 52 anos, sétimo dia de choque séptico, mantém lactato de 4,0 mmol/L e pressão arterial média de 70 mmHg com noradrenalina em dose alta, débito urinário baixo e extremidades frias. Ecocardiograma com fração de ejeção de 30%, sem valvopatia. Qual a conduta?

Comentário

Hipoperfusão persistente com pressão já corrigida, extremidades frias e fração de ejeção reduzida caracterizam a cardiomiopatia séptica: o inotrópico é o passo indicado. Subir o alvo pressórico com mais vasopressor é o distrator intuitivo e piora a perfusão periférica, aumentando pós-carga sobre um ventrículo já disfuncionante. Continuar expandindo sem avaliar responsividade a volume gera congestão, com piora renal e pulmonar.

Questão 39 de 74

Paciente com síndrome de Weil evolui com PA 80/45 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, lactato de 4,0 mmol/L e diurese ausente. Qual a conduta hemodinâmica?

Comentário

Hipotensão que persiste após ressuscitação volêmica adequada define necessidade de vasopressor, e a noradrenalina é a droga de primeira linha para restaurar a pressão de perfusão enquanto se reavalia a resposta a volume. Insistir apenas em bolus engana quem teme o vasopressor, mas volume além do necessário gera edema, piora a troca gasosa em paciente com risco de hemorragia alveolar e não corrige vasoplegia. Dopamina em dose dita renal foi abandonada por não proteger o rim e aumentar arritmias. Dobutamina isolada em vasoplegia agrava a hipotensão. Albumina não é expansor de primeira escolha nessa fase.

Questão 40 de 74

Sobre a escolha da amina vasoativa no choque séptico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, com alvo inicial de pressão arterial média em torno de 65 mmHg, individualizado depois conforme perfusão e comorbidades. A dopamina engana quem lembra dela como droga clássica, mas ela se associa a mais arritmias e a pior desfecho nesse cenário. A dobutamina é inotrópico, não vasoconstritor, e entra quando há disfunção miocárdica com débito baixo apesar de pressão adequada.

Questão 41 de 74

Paciente em choque séptico com noradrenalina em 0,6 mcg/kg/min mantém pressão arterial média de 58 mmHg, com volemia otimizada. Qual a conduta mais adequada como segundo agente?

Comentário

A vasopressina é o segundo agente consagrado no choque séptico refratário: age em receptores V1, independentes da via adrenérgica dessensibilizada, e permite reduzir a dose de noradrenalina. A dobutamina engana quem procura outra amina, mas ela é inodilatadora e pode até derrubar mais a pressão. A dose dopaminérgica renal é conceito abandonado, sem proteção renal comprovada e com risco de arritmia.

Questão 42 de 74

Paciente após retorno da circulação espontânea apresenta PA 74x42 mmHg, lactato 5,8 mmol/L e ecocardiograma com fração de ejeção de 25%, previamente normal. Qual a conduta hemodinâmica?

Comentário

A disfunção miocárdica pós-parada é frequente e transitória, mas exige suporte: corrige-se volemia, usa-se noradrenalina para manter pressão de perfusão e acrescenta-se inotrópico quando o débito permanece baixo com pressão adequada. Betabloqueador e vasodilatador nesse momento enganam quem raciocina com o infarto estável e agravam a hipoperfusão. Expectar engana quem espera resolução espontânea enquanto o cérebro já reperfundido volta a sofrer isquemia.

Questão 43 de 74

Qual é o alvo pressórico inicial habitual no choque séptico, conforme as recomendações atuais?

Comentário

O alvo inicial consagrado é pressão arterial média em torno de 65 mmHg, individualizado para cima em hipertensos crônicos com sinais de má perfusão e ajustado conforme diurese, lactato, consciência e perfusão periférica. Perseguir sistólica de 160 mmHg engana quem acredita que mais pressão significa mais perfusão, mas aumenta doses de vasopressor e eventos adversos sem benefício. Alvo acima de 90 mmHg de média para todos tem o mesmo problema. Média de 45 mmHg é hipoperfusão franca. Dizer que não há alvo ignora que a pressão de perfusão é parâmetro central de titulação.

Questão 44 de 74

Qual é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, com melhor perfil de eficácia e menos arritmias, devendo ser iniciada precocemente quando a pressão não responde à reposição volêmica. Dopamina engana por ter sido padrão histórico, mas associou-se a mais eventos arrítmicos e pior desfecho em subgrupos. Adrenalina é opção de segunda linha ou de resgate. Fenilefrina é agonista alfa puro, reservada a situações específicas. Vasopressina é usada como droga adicional para poupar catecolamina e não como agente isolado de primeira escolha.

Questão 45 de 74

Homem de 60 anos com choque séptico apresenta saturação venosa central de oxigênio de 55%, hemoglobina de 9,8 g/dL e ecocardiograma com fração de ejeção de 28%. Qual a conduta?

Comentário

Saturação venosa central baixa com função ventricular deprimida indica oferta de oxigênio insuficiente por débito cardíaco reduzido, e o inotrópico é a intervenção que corrige o mecanismo. Transfundir até valores elevados foi parte de protocolos antigos e hoje não se recomenda com hemoglobina próxima de 10 g/dL, sendo o distrator histórico. Aumentar o vasopressor eleva a pós-carga sobre um ventrículo já em falência.

Questão 46 de 74

Homem de 68 anos com sepse urinária e choque recebe noradrenalina em dose crescente, mantendo pressão arterial média de 62 mmHg. Qual a conduta adicional?

Comentário

A vasopressina é o segundo agente recomendado no choque séptico, associada à noradrenalina para atingir o alvo e permitir poupar catecolamina. A dopamina foi abandonada como escolha inicial pelo excesso de arritmias, e a fenilefrina não é preferida por vasoconstrição pura sem suporte inotrópico. Iniciar inotrópico sem avaliar a função ventricular é conduta às cegas.

Questão 47 de 74

Paciente em choque cardiogênico com pressão arterial média de 60 mmHg, extremidades frias, índice cardíaco baixo e congestão pulmonar. Qual associação é mais apropriada?

Comentário

O choque cardiogênico com hipoperfusão e congestão exige restaurar a pressão de perfusão com vasopressor e aumentar o débito com inotrópico, deixando a descongestão com diurético para depois que a perfusão renal melhorar. Encher de volume engana quem associa hipotensão a hipovolemia, mas o paciente já está congesto e o volume agrava o edema pulmonar. Vasodilatador isolado em paciente hipotenso é contraindicado, embora seja opção quando a pressão está preservada. Betabloqueador endovenoso na descompensação aguda pode ser fatal. Diurético isolado em paciente hipoperfundido tende a falhar e a agravar o baixo débito.

Questão 48 de 74

Paciente com choque séptico de foco uterino permanece hipotensa após reposição volêmica adequada. Qual o vasopressor de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, por eficácia e por menor incidência de arritmias em comparação à dopamina, que perdeu espaço justamente por esse motivo. A vasopressina entra como segundo agente para reduzir a dose de noradrenalina, e a adrenalina fica como alternativa em casos refratários. Iniciar por dopamina ou fenilefrina engana quem escolhe pela familiaridade e não pelo perfil de segurança demonstrado em ensaios comparativos.

Questão 49 de 74

Homem de 70 anos com infarto extenso de parede anterior evolui com pressão arterial média de 55 mmHg, extremidades frias, lactato de 5 mmol/L, ecocardiograma com fração de ejeção de 20 por cento e pressões de enchimento elevadas. Qual a estratégia farmacológica mais adequada?

Comentário

No choque cardiogênico coexistem baixo débito e pressão de perfusão insuficiente. A noradrenalina restaura a pressão coronariana, que é a condição para que o inotrópico funcione, e a dobutamina aumenta a contratilidade. Usar dobutamina isolada engana porque parece atacar diretamente a causa, mas seu efeito vasodilatador periférico pode derrubar ainda mais a pressão em paciente já hipotenso. A expansão volêmica de 30 mL/kg pertence ao choque séptico e, no coração congesto, precipita edema pulmonar.

Questão 50 de 74

Durante infusão de noradrenalina por acesso venoso periférico, observa-se palidez, endurecimento e dor intensa no trajeto venoso do antebraço, com extremidade fria. Qual a conduta específica após interromper a infusão?

Comentário

O extravasamento de noradrenalina produz vasoconstrição intensa e isquemia tecidual, que pode evoluir para necrose. A fentolamina é antagonista alfa-adrenérgico e, infiltrada localmente, reverte diretamente o mecanismo do dano. As compressas geladas enganam porque compressa fria é reflexo automático em extravasamentos de várias drogas, mas aqui o frio soma vasoconstrição ao problema, sendo indicado calor local. A adrenalina agravaria a isquemia, e a anticoagulação sistêmica não atua sobre vasoespasmo.

Questão 51 de 74

Paciente em choque séptico está em uso de noradrenalina a 0,5 mcg/kg/min e mantém pressão arterial média de 60 mmHg, com volemia otimizada. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A vasopressina atua por receptores independentes das catecolaminas e mantém eficácia no ambiente acidótico e de dessensibilização adrenérgica do choque avançado, permitindo reduzir a dose de noradrenalina e seus efeitos adversos. A dobutamina engana quem associa qualquer amina a suporte pressórico, mas ela é inotrópica com efeito vasodilatador beta-2 e tende a reduzir ainda mais a pressão. Repetir cristaloide sem avaliar responsividade acrescenta congestão sem ganho de débito.

Questão 52 de 74

Homem de 64 anos com foco pulmonar, lactato de 4,8 mmol/L, mantém pressão arterial média de 52 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide. Qual a droga vasoativa de primeira escolha e o alvo pressórico inicial?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico porque combina efeito alfa potente com discreto suporte inotrópico, e reduz mortalidade e arritmias quando comparada à dopamina. O alvo inicial de 65 mmHg de pressão média preserva perfusão sem impor vasoconstrição excessiva. A dopamina engana por ainda constar em protocolos antigos, mas foi deslocada por causar mais fibrilação atrial e taquiarritmias. Perseguir uma pressão sistólica acima de 140 mmHg não traz benefício e aumenta o custo isquêmico da vasoconstrição.

Questão 53 de 74

Paciente em choque séptico persiste com pressão arterial média de 58 mmHg após ressuscitação volêmica adequada. Qual é o vasopressor de primeira escolha e o alvo pressórico inicial?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, e o alvo inicial de pressão arterial média é 65 mmHg, valor que se mostrou suficiente e associado a menos arritmia do que alvos mais altos, ressalvado o ajuste individual em hipertensos crônicos. A dopamina engana quem aprendeu esquemas antigos e produz mais eventos arrítmicos. A adrenalina fica como segunda ou terceira linha e eleva o lactato. A vasopressina é adjuvante, associada à noradrenalina para poupar dose, e não droga inicial isolada. A dobutamina é inotrópico e se reserva à disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente, jamais para elevar a pressão em vasoplegia.

Questão 54 de 74

Paciente em choque cardiogênico está com noradrenalina em dose crescente, PA 95x60 mmHg, mas persiste com lactato de 4,8 mmol/L, saturação venosa central de 52% e extremidades frias. Qual o próximo passo?

Comentário

Com pressão já restaurada mas hipoperfusão persistente, marcada por lactato alto e saturação venosa central baixa, o problema é débito insuficiente, e o passo lógico é acrescentar inotrópico ao vasopressor. Subir a noradrenalina é o erro mais frequente: eleva o número do monitor às custas de mais pós-carga sobre um ventrículo que já não ejeta, podendo reduzir ainda mais o débito. Transfundir com hemoglobina de 10 não corrige extração de oxigênio e não tem indicação nesse limiar. Volume em paciente congesto piora a pressão de enchimento, e betabloqueador na fase de choque agrava a falência da bomba.

Questão 55 de 74

Paciente com choque cardiogênico por infarto anterior mantém PA 72x44 mmHg e sinais de hipoperfusão apesar de otimização volêmica cuidadosa. Qual é a droga vasoativa de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha também no choque cardiogênico: restaura a pressão de perfusão coronariana com menos taquiarritmia do que as alternativas. A dopamina é o distrator que sobrevive de protocolos antigos e foi justamente o braço com mais arritmias e maior mortalidade no subgrupo cardiogênico do estudo que a comparou com noradrenalina. A adrenalina eleva mais o lactato e o consumo miocárdico de oxigênio, ficando como resgate. A dobutamina isolada, em paciente francamente hipotenso, pode derrubar ainda mais a pressão por vasodilatação beta-2, e costuma ser associada depois que a pressão foi assegurada. Fenilefrina aumenta pós-carga sem inotropismo, o que é deletério para o ventrículo em falência.

Questão 56 de 74

Paciente séptico com pressão arterial média de 62 mmHg apesar de 30 mL/kg de cristaloide apresenta sinais de congestão pulmonar. Qual é a conduta?

Comentário

Quando a hipotensão persiste após a reposição inicial adequada, sobretudo com sinais de congestão, o vasopressor deve entrar sem demora, e o início precoce da noradrenalina reduz o volume total infundido e o tempo de hipotensão. Insistir em volume diante de congestão é o erro que troca hipoperfusão por edema pulmonar. Dobutamina isolada em vasoplegia derruba ainda mais a pressão. A albumina pode ser considerada em pacientes que já receberam grandes volumes de cristaloide, mas não como expansor inicial, e adiar a amina prolonga a hipoperfusão.

Questão 57 de 74

Qual é o papel da vasopressina no tratamento do choque séptico?

Comentário

A vasopressina é usada como segunda droga associada à noradrenalina, com o objetivo de poupar dose do agente adrenérgico e reduzir efeitos adversos, atuando por receptores distintos, sem titulação agressiva por não ter a mesma flexibilidade de resposta. Tomá-la como primeira linha inverte a hierarquia estabelecida. Ela não tem efeito inotrópico, papel que cabe à dobutamina na disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente, e não é contraindicada, embora exija cautela por seu potencial de isquemia periférica e mesentérica.

Questão 58 de 74

Paciente com choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos apresenta pressão arterial média de 70 mmHg com noradrenalina, mas persiste com lactato elevado, oligúria e extremidades frias. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 28%, previamente normal. Qual é a conduta?

Comentário

A disfunção miocárdica induzida pela sepse pode reduzir de forma importante e reversível a fração de ejeção, e diante de hipoperfusão persistente com pressão já adequada a conduta é associar inotrópico, reavaliando perfusão e débito. Subir o vasopressor apenas aumenta a pós-carga sobre um ventrículo já comprometido. Suspender a amina em paciente dependente causa colapso. Volume adicional sem avaliação de responsividade gera congestão, e betabloqueador na fase de hipoperfusão aguda agrava o baixo débito.

Questão 59 de 74

Homem de 63 anos, internado em unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco pulmonar, em uso de noradrenalina em dose elevada há quatro dias, evolui com cianose fixa e escurecimento das extremidades dos dedos das mãos e dos pés, com linha de demarcação nítida. Os pulsos radiais e pediosos são palpáveis e o tempo de enchimento capilar central melhorou. Não há trombose venosa nem oclusão arterial proximal ao Doppler. A hemodinâmica está em processo de estabilização e a dose do vasopressor vem sendo reduzida. A conduta correta é

Comentário

A necrose digital simétrica com pulsos proximais preservados em paciente sob vasopressor em dose elevada decorre de vasoconstrição intensa e microtrombose, e a conduta é reduzir o vasopressor conforme a hemodinâmica permitir, manter cuidados locais e aguardar a demarcação definitiva antes de qualquer amputação, o que preserva o máximo de tecido viável. Amputar antes da demarcação sacrifica tecido recuperável. Trombólise não trata a vasoconstrição e acrescenta risco hemorrágico no séptico. Suspender o vasopressor abruptamente pode precipitar colapso circulatório.

Questão 60 de 74

Homem de 64 anos está internado em unidade de terapia intensiva com choque séptico de foco pulmonar. Recebeu antibiótico na primeira hora e 30 mL/kg de cristaloide, com melhora parcial. Mantém PA 78x42 mmHg, com pressão arterial média de 54 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, lactato de 4,8 mmol/L e diurese de 0,2 mL/kg/h. A avaliação à beira do leito não sugere hipovolemia respondedora a volume adicional. A equipe decide iniciar suporte vasopressor. Qual é o fármaco de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico, com alvo inicial de pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg, por aumentar o tônus vascular com menos arritmias do que as alternativas. A dopamina associa-se a mais eventos arrítmicos e o conceito de dose renal protetora foi abandonado. A dobutamina é inotrópico e pode agravar a hipotensão por vasodilatação, sendo reservada à disfunção miocárdica com débito baixo após a otimização da pressão. Adrenalina em bolus repetidos é conduta de parada cardiorrespiratória ou anafilaxia, não de choque séptico, onde se usa infusão contínua titulada.

Questão 61 de 74

Homem, 66 anos, com infarto anterior extenso submetido a angioplastia primária há 6 horas, evolui com sonolência e oligúria. PA 76/48 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% com máscara. Extremidades frias e moteadas, enchimento capilar de 5 segundos. Lactato 4,8 mmol/L (VR < 2,0), creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,7–1,3). Ecocardiograma com fração de ejeção de 22% e ausência de derrame pericárdico. Qual a conduta farmacológica inicial mais adequada?

Comentário

No choque cardiogênico com hipotensão grave e hipoperfusão — lactato elevado, extremidades frias, oligúria —, a prioridade é restabelecer a pressão de perfusão com vasopressor, sendo a noradrenalina o agente de escolha, associada a inotrópico como dobutamina para elevar o débito. A furosemida em dose alta não corrige o baixo débito e pode agravar a hipotensão antes de melhorar a congestão. O nitroprussiato reduz pós-carga, mas exige pressão adequada e é perigoso com PA de 76/48 mmHg. O metoprolol endovenoso deprime a contratilidade já comprometida. A expansão de 30 mL/kg segue a lógica do choque séptico e provoca edema pulmonar em ventrículo com fração de ejeção de 22%.

Questão 62 de 74

Homem, 72 anos, internado na UTI por pneumonia com sepse, encontra-se hipotenso apesar de 30 mL/kg de cristaloide. Exame: PA 78/44 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, diurese de 0,2 mL/kg/h. Lactato 4,8 mmol/L (VR < 2); ecocardiograma à beira do leito com boa função ventricular e veia cava inferior colabável. Já recebeu antibiótico de amplo espectro na primeira hora. Qual a conduta correta neste momento?

Comentário

No choque séptico com hipotensão persistente após reposição volêmica adequada, a noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha, com alvo inicial de pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg e reavaliação contínua de perfusão e lactato. A dobutamina é inotrópico, indicada quando há disfunção miocárdica com baixo débito, o que não ocorre com função ventricular preservada. A dopamina associa-se a mais arritmias e não tem efeito renoprotetor comprovado, tendo sido abandonada como primeira escolha. O corticoide é adjuvante em choque refratário a vasopressor, e não medida anterior a ele. Suspender volume e administrar diurético em paciente hipoperfundido com veia cava colabável agrava a hipovolemia e a lesão renal.

Questão 63 de 74

Homem, 71 anos, internado na UTI com choque séptico, encontra-se em uso de noradrenalina em dose intermediária e vasopressina, com pressão arterial média de 68 mmHg. Exame: extremidades ainda frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, diurese 0,3 mL/kg/h. Lactato 3,8 mmol/L, sem queda em relação à medida anterior. Ecocardiograma com fração de ejeção de 30% e débito cardíaco estimado reduzido. Veia cava inferior pouco colabável, sem congestão pulmonar importante. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Persistência de hipoperfusão com pressão arterial média já adequada, na presença de disfunção miocárdica com débito cardíaco reduzido, indica associação de inotrópico como a dobutamina para aumentar o débito e melhorar a perfusão tecidual. Aumentar indefinidamente o vasopressor eleva a pós-carga em um ventrículo já disfuncional e piora o débito. Novo bolus volêmico em paciente com veia cava pouco colabável e disfunção ventricular arrisca congestão sem ganho de perfusão. Diurético em paciente hipoperfundido agrava a lesão renal. Suspender a vasopressina aumentaria a necessidade de noradrenalina sem tratar o problema central, que é o baixo débito.

Questão 64 de 74

Homem, 63 anos, internado na UTI com choque séptico, encontra-se em uso de noradrenalina com pressão arterial média de 66 mmHg. A equipe discute o alvo pressórico considerando o antecedente de hipertensão arterial crônica de longa data e o achado de oligúria persistente com creatinina em elevação, apesar de perfusão periférica razoável e lactato em queda lenta nas últimas horas de acompanhamento. Qual conduta é mais adequada quanto ao alvo de pressão arterial média?

Comentário

Em hipertensos crônicos, cuja curva de autorregulação está desviada, um alvo mais elevado de pressão arterial média, entre 75 e 85 mmHg, pode reduzir a necessidade de terapia renal substitutiva quando há sinais de hipoperfusão renal, devendo a decisão ser individualizada. Manter rigidamente 65 mmHg desconsidera a fisiologia individual em paciente com evidência de hipoperfusão. Buscar valores acima de 100 mmHg em todos aumenta arritmias e isquemia sem benefício. Reduzir o alvo para 55 mmHg agrava a hipoperfusão renal. Abandonar a monitorização pressórica em favor apenas da diurese elimina um parâmetro essencial e não permite titulação segura do vasopressor.

Questão 65 de 74

Mulher, 68 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão e a equipe inicia noradrenalina por acesso venoso periférico enquanto obtém acesso central. Após 40 minutos, observa-se palidez e endurecimento ao redor do sítio de punção no antebraço, com dor local e resfriamento da região distal. O acesso periférico foi puncionado há 12 horas em veia de pequeno calibre, com refluxo agora ausente à aspiração e infusão com resistência. Qual a conduta correta?

Comentário

O extravasamento de vasopressor causa vasoconstrição intensa com risco de necrose, e o manejo inclui interromper a infusão, aspirar o conteúdo residual pelo cateter, elevar o membro, aquecer a região e infiltrar antídoto local com fentolamina para reverter a vasoconstrição. Manter a infusão agrava a lesão. Compressa fria intensifica a vasoconstrição, e aumentar a velocidade piora o extravasamento. Retirar o cateter imediatamente elimina a via para aspiração e para eventual infiltração do antídoto. Injetar grande volume de salina pelo mesmo cateter aumenta a pressão tecidual e amplia a área lesada.

Questão 66 de 74

Homem, 66 anos, internado na UTI, apresenta hipotensão e sinais de hipoperfusão. O ecocardiograma à beira do leito mostra ventrículo esquerdo com contratilidade gravemente reduzida, dilatação de câmaras esquerdas e insuficiência mitral funcional, com veia cava inferior dilatada e sem colapso. Exame: PA 84/52 mmHg, FC 112 bpm, estertores difusos, extremidades frias, turgência jugular, lactato 4,0 mmol/L, diurese reduzida nas últimas horas. Qual a conduta hemodinâmica mais adequada?

Comentário

Contratilidade gravemente reduzida com dilatação de câmaras, congestão e veia cava dilatada caracteriza choque cardiogênico com sobrecarga volêmica, cuja conduta é iniciar inotrópico para aumentar o débito e considerar vasodilatador quando a pressão permitir, evitando expansão volêmica adicional. Novo bolus de cristaloide agrava a congestão pulmonar. Vasopressor isolado em dose alta aumenta a pós-carga e reduz ainda mais o débito de um ventrículo disfuncional. Betabloqueador é contraindicado no choque cardiogênico ativo. Pericardiocentese não tem indicação sem derrame pericárdico com repercussão hemodinâmica.

Questão 67 de 74

Mulher, 51 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão refratária e a equipe decide associar segundo vasopressor. Está em uso de noradrenalina em dose alta, com pressão arterial média de 60 mmHg, débito cardíaco preservado e resistência vascular sistêmica reduzida em contexto de choque séptico. Não há isquemia miocárdica ativa, arritmia significativa nem sinais de isquemia periférica ou mesentérica ao exame clínico atual. Qual a associação mais adequada?

Comentário

No choque séptico com necessidade de dose elevada de noradrenalina, a associação de vasopressina atua por mecanismo independente das catecolaminas, permite reduzir a dose de noradrenalina e é a estratégia recomendada como segundo vasopressor. Dopamina em dose alta aumenta arritmias sem vantagem. Dobutamina é inotrópico e reduz a resistência vascular sistêmica, agravando a hipotensão nesse perfil. Fenilefrina em bolus repetidos como estratégia contínua não é adequada, pois eleva a pós-carga sem melhorar o débito e pode reduzir a perfusão esplâncnica. Substituir por adrenalina isoladamente em todos os casos aumenta lactato e arritmias, sendo reservada a situações específicas.

Questão 68 de 74

Mulher, 68 anos, com sepse de foco abdominal já submetida a controle cirúrgico, mantém hipotensão após 30 mL/kg de cristaloide. Exame: PA 76x44 mmHg, FC 124 bpm, extremidades quentes, lactato de 4,2 mmol/L, diurese de 0,2 mL/kg por hora, sem sinais de congestão pulmonar. Ecocardiograma à beira do leito mostra função ventricular preservada e veia cava inferior pouco colapsável. Qual o vasopressor de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico, por sua ação predominantemente alfa-adrenérgica com efeito beta modesto, restaurando a pressão de perfusão com menor incidência de arritmias e melhor perfil de segurança, podendo-se associar vasopressina para poupar dose. A dopamina associa-se a mais arritmias e não tem efeito renoprotetor comprovado, tendo sido abandonada como primeira linha. A dobutamina é inotrópico indicado quando há disfunção miocárdica com baixo débito, e a função ventricular está preservada. A fenilefrina é reservada a situações específicas, com risco de queda do débito cardíaco por aumento isolado da pós-carga. A adrenalina é opção de segunda linha ou de resgate, não de primeira escolha.

Questão 69 de 74

Homem, 63 anos, com choque séptico de foco pulmonar, mantém PA 72x40 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide em 1 hora. FC 128 bpm, lactato 4,8 mmol/L (VR < 2), diurese 0,2 mL/kg/h, tempo de enchimento capilar 5 segundos. Ecocardiograma à beira do leito com função sistólica preservada e veia cava com variabilidade reduzida. Já em antibiótico adequado. Qual a conduta hemodinâmica?

Comentário

Após reposição volêmica inicial adequada, a persistência de hipotensão no choque séptico indica noradrenalina como vasopressor de primeira escolha, com alvo de pressão arterial média de 65 mmHg e reavaliação de perfusão e lactato. A dopamina foi abandonada como primeira linha por maior incidência de arritmias e mortalidade em subgrupos. Manter apenas cristaloide em volumes crescentes gera sobrecarga hídrica, edema pulmonar e piora do desfecho. A dobutamina é inotrópico indicado na disfunção miocárdica com débito baixo, ausente aqui pela função sistólica preservada. A hidrocortisona é reservada ao choque refratário a volume e vasopressor, não como primeira medida.

Questão 70 de 74

Após atingir pressão-alvo com perfusão ainda ruim, qual próximo passo é coerente?

Comentário

Meta pressórica não substitui avaliação de perfusão e mecanismo do choque.

Questão 71 de 74

Por que elevar apenas a resistência vascular pode não resolver toda hipoperfusão?

Comentário

Pressão, fluxo e tolerância a volume são dimensões distintas do suporte.

Questão 72 de 74

Por que dose de vasoativo requer checar unidade, peso e concentração da solução?

Comentário

Segurança depende da correspondência entre prescrição e solução preparada.

Questão 73 de 74

Qual sinal periférico sugere hipoperfusão?

Comentário

Tempo de enchimento prolongado pode acompanhar fluxo periférico reduzido.

Questão 74 de 74

Qual achado mostra comprometimento da bomba?

Comentário

Ecocardiografia pode identificar disfunção ventricular relevante.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem olhar, a pergunta de duas vias e as respostas dela: vaso aberto pede o quê, bomba fraca pede o quê, e qual é o único tipo de choque em que a droga não espera o volume terminar. Depois diga a janela de dose da primeira escolha — o piso, o intervalo de reavaliação e o teto de referência — e o valor de aumento em duas horas que a diretriz vigente trata como sinal de que a droga deixou de funcionar.

em 30 dias

Monte de memória a tabela de três colunas que liga cada tipo de choque à droga esperada e ao distrator que a banca oferece no lugar, com as cinco linhas: séptico, cardiogênico, hipovolêmico, anafilático e neurogênico. Em seguida reconstrua a trajetória da dopamina nos quatro documentos — desaconselhada numa seção, recomendada em outra do mesmo texto, reduzida a termo de fórmula na edição seguinte, e restrita à bradicardia no protocolo federal — e diga qual é o único alvo de pressão que cada tipo de documento escreve.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Adulto que chega ao pronto-socorro hipotenso, com extremidade fria e consciência alterada, sem causa evidente na primeira olhada. Pergunte o que veio antes: febre e sintoma urinário ou respiratório, dor torácica, vômito e diarreia, sangramento visível ou escuro, picada, medicação nova, procedimento recente. Colhida a história, procure no exame exatamente o que separa as duas colunas que a tabela oficial não separa: turgência jugular, ausculta pulmonar em busca de crepitação, e ausculta cardíaca em busca de sopro novo ou de bulha abafada. Confirme quanto volume já correu e em quanto tempo, porque a decisão sobre a droga depende disso mais do que da pressão. E antes de programar qualquer bomba, confirme em voz alta a droga, a dose por quilo por minuto e o peso usado na conta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.