Clínica Médica › Medicina Intensiva e Emergências

Embolias não trombóticas: gasosa, gordurosa e amniótica

Três colapsos súbitos que imitam tromboembolismo pulmonar e não se tratam como ele. Nenhuma tem exame que confirme, nenhuma se resolve com anticoagulante, e nas três o que salva é reconhecer a cena em que aconteceram.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher, 32 anos, vítima de acidente automobilístico, com fratura exposta grau IIIA de fêmur direito e múltiplas fraturas de ossos longos, submetida a fixação externa. No 3º dia de internação, evolui com dispneia súbita, agitação e confusão mental. Ao exame: FR 32 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, FC 118 bpm, taquipneica, com petéquias em tórax anterior, axilas e conjuntivas. Rx de tórax com infiltrado alveolar bilateral difuso. Sem sinais de trombose venosa em membros inferiores ao Doppler. Qual o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

O objeto é o colapso cardiorrespiratório súbito causado por material que entrou na circulação e não é coágulo: ar, gordura e líquido amniótico. As três compartilham quatro traços que definem o capítulo — chegam em minutos ou horas depois de um evento identificável, produzem hipoxemia com sobrecarga aguda de câmaras direitas, não têm exame que confirme o diagnóstico e não se tratam com anticoagulante nem com trombolítico dirigidos ao êmbolo. O que se trata é a fonte, a fisiologia e o tempo.

A fronteira com o tromboembolismo pulmonar é a razão de este capítulo existir, e ela precisa ser dita nos dois sentidos. O trombo agudo — probabilidade pré-teste, dímero D, angiotomografia, estratificação de risco de morte precoce e a decisão de trombolisar — está no capítulo de tromboembolismo pulmonar da apostila de Pneumologia, e nada disso se repete aqui. O que vem para cá é o diagnóstico diferencial invertido: o paciente que se parece com tromboembolismo, tem eletrocardiograma de sobrecarga direita, dímero D alto e hipoxemia, e cujo tratamento correto é outro. O êmbolo não trombótico não responde a heparina porque não é feito de fibrina, e a angiotomografia, quando ajuda, ajuda mostrando o que não está lá — a falha de enchimento — ao lado do que está: densidade de gás nas câmaras direitas, por exemplo.

A embolia de líquido amniótico é membro da família e é decidida em outro lugar. O capítulo de embolia de líquido amniótico e parada cardiorrespiratória na gestante, da apostila de Hemorragias da gestação e do puerpério, é dono das decisões obstétricas: o algoritmo de parada na gestante, o deslocamento uterino manual, a histerotomia de reanimação com o seu relógio de quatro minutos, o protocolo de transfusão maciça e os critérios diagnósticos propostos. Aqui ela entra apenas como a terceira irmã — para mostrar o que as três têm em comum e por que a mesma lógica de raciocínio serve para todas.

Também ficam de fora, com endereço: a fratura de ossos longos em si, com classificação, indicação e técnica de fixação, que é da apostila de Ortopedia e chega aqui já operada ou já imobilizada; o pacote inicial do choque e a escolha da amina, que estão nos capítulos de sepse e de aminas vasoativas desta mesma apostila; e a estratégia ventilatória da síndrome do desconforto respiratório agudo, que pertence ao capítulo de insuficiência respiratória aguda.

O tema rende porque é quase inteiramente de reconhecimento. Nenhuma das três doenças tem exame que a prove, todas as três são cobradas por uma cena — a troca do curativo, a fratura de fêmur do dia anterior, o trabalho de parto — e em todas o erro caro é o mesmo: tratar como trombo.

O que muda decisão

O que faz delas uma família

Um êmbolo é qualquer material que viaja pela circulação e para onde o calibre não deixa passar. Quando esse material é um trombo, a doença tem exame confirmatório, escore de probabilidade, droga que dissolve e droga que impede o próximo. Quando é ar, gordura ou líquido amniótico, nada disso existe — e é essa ausência que organiza a conduta.

As três compartilham um mecanismo em duas camadas. A primeira é mecânica: o material ocupa o leito arterial pulmonar e aumenta bruscamente a pós-carga do ventrículo direito, que é uma câmara de parede fina, sem reserva contrátil e sem tempo de adaptação. A segunda é inflamatória e vasoativa: ar cria uma interface entre gás e sangue que ativa plaquetas, neutrófilos e a cascata do complemento; gordura sofre lipólise e libera ácidos graxos livres que lesam o endotélio e o pneumócito; líquido amniótico dispara uma resposta sistêmica desproporcional ao volume que entrou. A segunda camada explica por que a gravidade nem sempre acompanha o tamanho do êmbolo.

Daí saem as três consequências práticas que valem para todas. Primeira: não há anticoagulação nem trombólise dirigidas ao êmbolo, porque não há fibrina para dissolver — heparina neste cenário é conduta sem alvo, e trombolítico é risco sem benefício. Segunda: o tratamento é de fonte e de suporte — interromper a entrada do material, sustentar a oxigenação e a pressão de perfusão do ventrículo direito, ganhar tempo. Terceira: o diagnóstico é clínico e contextual — quem não perguntar o que estava acontecendo nos minutos anteriores não fecha nenhuma das três.

Há uma quarta consequência, mais sutil, que é a de leitura de exames. Dímero D elevado, troponina elevada, eletrocardiograma com padrão de sobrecarga direita e ecocardiograma com ventrículo direito dilatado aparecem nas três — e também no tromboembolismo pulmonar. Nenhum deles distingue. O que distingue é a cena e, na embolia gasosa, um achado de imagem próprio.

Embolia gasosa: três ingredientes, e todos precisam estar na mesa

Para o ar entrar na circulação venosa é preciso, ao mesmo tempo, uma comunicação direta entre o ar ambiente e uma veia, um gradiente de pressão favorável e tempo suficiente. Sem gradiente não há entrada, por maior que seja o furo; e o gradiente aparece sempre que o local da comunicação está acima do nível do coração direito, porque aí a pressão venosa é subatmosférica.

A lista de cenários é a lista de lugares onde esses três se encontram. O cateter venoso central concentra a maioria dos casos, e não apenas na punção: a desconexão acidental do conector, a troca de curativo com o paciente sentado, a linha aberta durante a infusão e, sobretudo, a remoção do cateter são os momentos clássicos. A remoção é subestimada porque o procedimento parece banal e porque o trajeto do cateter permanece patente por algum tempo depois da retirada, funcionando como um canal.

Fora do acesso venoso, os cenários são cirúrgicos e ambientais. Neurocirurgia em posição sentada, com o campo muito acima do átrio, é a situação de risco máximo em anestesia. Cirurgia laparoscópica, em que o gás insuflado pode entrar por um vaso aberto ou por punção inadvertida. Cirurgia de cabeça e pescoço e procedimentos otorrinolaringológicos. Parto e procedimentos obstétricos. Trauma torácico penetrante e ventilação com pressão positiva sobre pulmão lesado. E o barotrauma pulmonar do mergulhador que sobe prendendo a respiração, que produz embolia gasosa arterial.

Vale separar dois quadros que compartilham o nome. Na embolia gasosa venosa o ar chega ao ventrículo direito e à artéria pulmonar, e o problema é obstrução da via de saída direita e lesão pulmonar. Na embolia gasosa arterial o gás alcança a circulação sistêmica, e o problema passa a ser isquemia de território nobre: encéfalo e coração. A via mais comum para o ar venoso virar arterial é um forame oval patente com inversão transitória do gradiente entre os átrios — o que produz a chamada embolia paradoxal.

Um detalhe que muda a interpretação de enunciado laparoscópico: o gás insuflado é gás carbônico, muito mais solúvel no sangue do que o nitrogênio do ar ambiente. Por isso o volume tolerado é maior e a resolução costuma ser mais rápida — o que não torna o evento benigno, apenas desloca o limiar.

Quanto ar mata, e por que a pergunta está mal formulada

A cifra que circula nos textos é de 200 a 300 mL de ar, ou de 3 a 5 mL por quilograma, administrados em bolus, como volume potencialmente letal no adulto. O número é útil como ordem de grandeza e enganoso como critério, porque a variável decisiva não é só o volume: é a velocidade de entrada e a proximidade do ponto de entrada em relação ao coração direito.

A aritmética explica o susto. Um cateter de grosso calibre exposto a um gradiente de pressão de poucos centímetros de água pode admitir dezenas a centenas de mililitros de ar por segundo. Ou seja: o volume letal pode ser alcançado em um único ciclo respiratório profundo com o conector aberto. É por isso que o relato típico descreve a paciente sentada na cama, o conector solto, uma sensação de sucção no braço e a falta de ar violenta em seguida.

A fisiologia da obstrução tem nome. O ar acumulado na via de saída do ventrículo direito forma uma coluna compressível de gás misturada a sangue, que a contração ventricular comprime e descomprime sem ejetar — a chamada trava de ar. A ejeção cai, o débito despenca, e o paciente entra em choque obstrutivo com pressão venosa central alta. Em paralelo, as microbolhas que passam ocluem a microcirculação pulmonar, aumentam o espaço morto e disparam a resposta inflamatória.

É essa combinação que produz o achado mais útil de todos: a queda súbita do gás carbônico expirado. O sangue que continua chegando ao pulmão é insuficiente para trocar, o espaço morto alveolar aumenta de imediato, e o valor cai em degrau. Num paciente monitorizado, essa queda antecede a hipotensão.

Esquema do coração direito com esferas claras entrando por uma veia, acumulando-se em bolsa junto à via de saída do ventrículo direito, com esferas menores dispersas no tronco pulmonar e linhas de fluxo contornando a bolsa em vez de atravessá-la. — A coluna de gás na via de saída direita é compressível: o ventrículo aperta e solta sem ejetar. É por isso que o débito cai antes de qualquer alteração no pulmão, e por que o gás carbônico expirado despenca em degrau.

Reconhecer no ato, com o que já está ligado no paciente

O que fecha o diagnóstico é a coincidência temporal. Falta de ar violenta, dor torácica em aperto, tosse seca e sensação de morte iminente que começam durante ou logo depois de um procedimento com acesso venoso aberto, com o sítio acima do coração, é embolia gasosa até prova em contrário. Tontura, escurecimento visual e agitação entram na mesma cena.

No exame, o que se procura é sobrecarga direita aguda: taquicardia, hipotensão, jugulares ingurgitadas, hipoxemia desproporcional à ausculta pulmonar, que costuma ser pobre. O sopro contínuo e áspero descrito como roda de moinho é clássico, específico e raro — quando aparece, já traduz volume grande de gás nas câmaras. Sua ausência não afasta nada.

Entre os monitores, a hierarquia é conhecida. A ecocardiografia transesofágica é a mais sensível e detecta volumes ínfimos, mas quase nunca está disponível na hora. A ecocardiografia à beira do leito, transtorácica, pode mostrar o gás como contraste espontâneo nas câmaras direitas e mostra a dilatação e a hipocontratilidade do ventrículo direito. E a capnografia, que já está ligada em qualquer paciente sob anestesia ou em ventilação mecânica, entrega a queda abrupta do gás carbônico expirado — é o achado precoce mais acessível na prática brasileira.

A tomografia pode mostrar densidade de gás no átrio direito, no ventrículo direito e no tronco da artéria pulmonar, junto com a ausência de falha de enchimento de partes moles nos ramos lobares e segmentares — a combinação que separa este quadro do tromboembolismo. Mas a imagem é confirmatória, não decisória: transportar um paciente instável para a tomografia antes de aplicar as medidas iniciais é o erro de sequência mais comum.

Os exames laboratoriais servem para medir gravidade, não para diagnosticar. Acidose metabólica com lactato elevado, hipoxemia com hipocapnia, troponina e peptídeo natriurético elevados e dímero D alto compõem o retrato do choque obstrutivo e são idênticos ao que o tromboembolismo produz. Um eletrocardiograma com padrão de sobrecarga direita aguda, incluindo o clássico arranjo de onda S em uma derivação, onda Q e inversão de onda T em outra, também não separa as duas doenças.

A conduta na embolia gasosa, na ordem em que se faz

Primeiro, fechar a fonte. Clampear a extensão, ocluir o conector, tampar o sítio de punção com curativo oclusivo, interromper a insuflação na laparoscopia, inundar o campo cirúrgico com soro. Enquanto a porta estiver aberta, tudo o mais é paliativo.

Segundo, posicionar. Decúbito lateral esquerdo com a cabeceira baixa — a posição descrita por Durant — tem duas finalidades: deslocar a bolha da via de saída do ventrículo direito para a parede lateral do ventrículo, onde ela obstrui menos, e reduzir a chance de o gás progredir. A cabeceira baixa também interrompe o gradiente que estava sugando ar pelo sítio, quando o sítio é cervical ou de membro superior.

Terceiro, oxigênio a 100%. Não é apenas para corrigir a hipoxemia. Ao substituir o nitrogênio alveolar por oxigênio, cria-se um gradiente de difusão que arrasta o nitrogênio de dentro da bolha para o sangue e daí para o alvéolo — a bolha encolhe. Esse é o motivo pelo qual o óxido nitroso é proibido nesse cenário: por ser muito mais solúvel que o nitrogênio, ele entra na bolha mais rápido do que o nitrogênio sai, e a bolha cresce.

Quarto, aspirar e sustentar. Se há cateter central com a ponta em posição adequada, tenta-se aspirar o ar pelo lúmen distal. Em paralelo, suporte hemodinâmico com volume criterioso e vasopressor, monitorização, material de via aérea disponível e reanimação cardiopulmonar se houver parada — as compressões torácicas ajudam a fragmentar a coluna de gás.

Quinto, decidir sobre a câmara hiperbárica. A resolução do Conselho Federal de Medicina que normatiza a medicina hiperbárica no Brasil lista a embolia gasosa, a embolia traumática pelo ar e a doença descompressiva entre as condições cujo tratamento deve ser iniciado imediatamente. A indicação é mais forte quando há repercussão neurológica ou coronariana, ou seja, quando o gás alcançou o território arterial. A pressão aumentada reduz o volume das bolhas e a hiperóxia acelera a eliminação do nitrogênio; o acionamento do serviço é parte do atendimento inicial, não uma decisão do dia seguinte. E a prevenção fecha o assunto: posicionar o paciente em decúbito dorsal ou com a cabeceira baixa para inserir e para retirar cateter central, orientar expiração forçada ou manobra de Valsalva no momento da retirada, aplicar curativo oclusivo sobre o sítio e mantê-lo por horas, purgar as linhas e travar os conectores.

Embolia gordurosa: o fenômeno é comum, a síndrome não

Gordura entra na circulação em praticamente toda fratura de osso longo e em toda manipulação do canal medular — é achado esperado, e a maioria dos pacientes nunca manifesta nada. O que a prova cobra é a minoria que desenvolve a síndrome da embolia gordurosa, com repercussão pulmonar, neurológica e cutânea. A distinção entre o fenômeno e a síndrome é a primeira coisa a fixar.

As causas traumáticas dominam: fratura de ossos longos, sobretudo fêmur e tíbia, e fratura de pelve, com risco crescente conforme o número de ossos envolvidos. Também entram a fresagem do canal medular, o encravamento de haste intramedular e a artroplastia, em que a pressurização do cimento empurra medula óssea para o sistema venoso.

As causas não traumáticas são a parte esquecida e valem pergunta: pancreatite aguda, crise vaso-oclusiva com necrose de medula óssea na doença falciforme, lipoaspiração e lipoenxertia, nutrição parenteral com emulsão lipídica, corticoterapia e osteomielite. Elas explicam por que a síndrome pode aparecer sem fratura nenhuma.

O mecanismo tem duas teorias que não competem, somam-se. Pela via mecânica, glóbulos de gordura da medula óssea entram nos sinusoides venosos abertos pela fratura e embolizam o leito pulmonar. Pela via bioquímica, a lipase hidrolisa os triglicerídeos e libera ácidos graxos livres, que são tóxicos ao endotélio capilar e ao pneumócito tipo dois — daí o aumento de permeabilidade, o edema pulmonar não cardiogênico e a evolução para síndrome do desconforto respiratório agudo. A via bioquímica também explica o intervalo de tempo, porque a hidrólise leva horas.

É esse intervalo que dá ao quadro a sua marca temporal. A síndrome costuma se instalar entre 12 e 72 horas depois do evento, com um período livre em que o paciente esteve bem. Um paciente que fratura o fêmur e desaba imediatamente tem outra explicação — sangramento, tamponamento, tromboembolismo — e não embolia gordurosa.

A tríade, os critérios e o que a pele entrega de graça

A apresentação clássica é uma tríade. Hipoxemia com taquipneia e infiltrados pulmonares bilaterais, que é o componente mais frequente e o primeiro a aparecer. Alteração neurológica difusa — confusão, agitação, sonolência, às vezes convulsão —, que é encefalopatia global e não déficit focal, com tomografia de crânio tipicamente normal. E o exantema petequial, que é o componente menos frequente e o mais específico.

As petéquias merecem parágrafo próprio porque são o achado que fecha o diagnóstico à beira do leito, e são as mais fáceis de perder. Aparecem tipicamente entre 24 e 72 horas, distribuem-se em axilas, base do pescoço, ombros, tórax superior e conjuntivas e mucosa oral, e desaparecem em poucos dias. A distribuição não é aleatória: corresponde a territórios de vasos terminais e de circulação não dependente da gravidade, onde os glóbulos de gordura, menos densos, se alojam. Procurar petéquia só em membros inferiores é a maneira mais comum de não encontrá-la.

Os critérios de Gurd e Wilson organizam o restante. Como critérios maiores estão a insuficiência respiratória com hipoxemia, o comprometimento do sistema nervoso central e o exantema petequial. Como menores, taquicardia, febre, alterações de retina, icterícia, alteração renal, queda de hemoglobina, plaquetopenia, elevação da velocidade de hemossedimentação e gordura no escarro ou na urina. A composição é clínica, e nenhum dos itens é confirmatório isoladamente.

Os exames servem para apoiar e para excluir. Anemia e plaquetopenia de instalação rápida são frequentes. A radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral que aparece com atraso em relação à hipoxemia. A ressonância de crânio com difusão pode mostrar múltiplos focos puntiformes espalhados pelo parênquima. A angiotomografia serve, principalmente, para afastar tromboembolismo pulmonar — que é o diferencial obrigatório e o erro terapêutico mais provável.

A fronteira com a ortopedia fica aqui, e é limpa. A fratura em si — classificação, indicação cirúrgica, escolha de implante, tempo de desbridamento — pertence à apostila de Ortopedia. O que este capítulo decide é o que acontece com o pulmão, o cérebro e a pele desse paciente nas 72 horas seguintes, e o que a equipe faz enquanto a fratura espera ou já foi fixada.

Tratar a gordurosa: suporte, e uma decisão que é cirúrgica

Não existe tratamento específico. O manejo é de suporte: oxigenoterapia, ventilação não invasiva ou invasiva conforme a gravidade, estratégia protetora quando a evolução for para síndrome do desconforto respiratório agudo, controle hemodinâmico, prevenção de complicações e tempo. A maioria dos pacientes se recupera se atravessar a fase aguda com oxigenação adequada.

A única medida com efeito consistente sobre a incidência é preventiva e não é farmacológica: a estabilização precoce da fratura. O ensaio clássico que comparou fixação precoce e tardia do fêmur mostrou menos complicações pulmonares e internação mais curta no grupo operado cedo, e é dessa evidência que sai a orientação de não postergar a fixação sem motivo. A decisão de quando e como operar é do time cirúrgico; o que cabe aqui é saber que adiar tem custo respiratório.

Imobilização adequada durante o transporte e manipulação cuidadosa do foco de fratura seguem a mesma lógica: cada mobilização do foco é uma nova oportunidade de embolização.

Duas condutas precisam ser recusadas explicitamente, porque a proximidade com o tromboembolismo pulmonar as torna tentadoras. Heparina não trata embolia gordurosa — o êmbolo não é fibrina, não há o que dissolver, e o paciente com fratura recente ainda carrega risco hemorrágico. Trombolítico é pior, pela mesma razão e com dano maior. A profilaxia de tromboembolismo venoso desse paciente traumatizado continua indicada pelas regras dela, mas isso é prevenção de outra doença e não tratamento desta.

O corticoide é o ponto em que as fontes divergem, e o capítulo registra a divergência sem fingir consenso. Há metanálise de ensaios pequenos que sustenta redução da incidência da síndrome quando o corticoide é dado profilaticamente na fratura de osso longo, sem ganho de sobrevida; e há a leitura conservadora, que não recomenda uso rotineiro pela qualidade da evidência e pelos riscos de infecção e hiperglicemia. Corticoide como tratamento da síndrome já instalada não tem sustentação em nenhuma das duas leituras.

A terceira irmã, e onde ela é decidida

A embolia de líquido amniótico completa a família. Ela ocorre durante o trabalho de parto, no parto ou no puerpério imediato, e se manifesta como colapso súbito com hipoxemia, hipotensão e alteração do nível de consciência, seguido, em quem sobrevive à primeira fase, de coagulopatia de consumo intensa.

O que a coloca nesta família é exatamente o que a separa do tromboembolismo pulmonar. O material que entra na circulação materna não é trombo, o quadro tem duas fases — obstrução e vasoconstrição pulmonar iniciais, seguidas de falência ventricular esquerda e de resposta inflamatória sistêmica — e não existe teste que confirme o diagnóstico em tempo útil. O achado que mais a distingue de um tromboembolismo periparto é a coagulopatia precoce e desproporcional, que aparece cedo e sangra por todos os sítios, inclusive por punções antigas.

E aqui a fronteira se fecha com endereço. As decisões obstétricas — o algoritmo de parada cardiorrespiratória na gestante, o deslocamento uterino manual, a histerotomia de reanimação e o seu relógio, o protocolo de transfusão maciça e a reposição dirigida de fibrinogênio — pertencem ao capítulo de embolia de líquido amniótico e parada cardiorrespiratória na gestante, da apostila de Hemorragias da gestação e do puerpério. Quem estuda a decisão obstétrica estuda lá; o que este capítulo entrega é a moldura que explica por que a doença se comporta como se comporta.

A mesma moldura serve para fechar o raciocínio das três. Diante de colapso súbito com hipoxemia e sinais de sobrecarga direita, a primeira pergunta não é qual exame pedir, e sim o que estava acontecendo nos minutos anteriores. Um acesso venoso aberto acima do coração aponta para ar. Uma fratura de osso longo de ontem, com intervalo livre, aponta para gordura. Um trabalho de parto em curso, com coagulopatia precoce, aponta para líquido amniótico. Nenhuma das três se trata com anticoagulante.

E vale registrar a exceção honesta: o tromboembolismo pulmonar continua sendo o diferencial mais provável em quase todos esses cenários, porque é muito mais frequente. Afastá-lo com angiotomografia é conduta correta — o erro não é pensar em trombo, é parar de pensar depois que a tomografia não mostra falha de enchimento.

Onde a prova costuma armar o vão

O primeiro vão é o da sequência. O enunciado descreve o evento e oferece, entre as opções, pedir angiotomografia. Em paciente instável com fonte de ar identificada, a imagem vem depois de fechar a fonte, posicionar, ofertar oxigênio a 100% e sustentar a hemodinâmica. Marcar o exame é escolher a conduta certa na hora errada.

O segundo é o da posição. Decúbito lateral esquerdo com a cabeceira baixa é para a embolia gasosa venosa. Não confundir com a posição de decúbito lateral esquerdo da gestante, que serve para descomprimir a veia cava, nem com a cabeceira elevada da congestão pulmonar.

O terceiro é o do intervalo livre da embolia gordurosa. Deterioração imediata após a fratura raramente é embolia gordurosa; deterioração no segundo dia, com petéquia em axila e confusão mental, quase sempre é. O enunciado costuma dizer a hora do acidente e a hora da piora, e essa distância é o dado que decide.

O quarto é o do anticoagulante. Em toda a família, a heparina não trata o êmbolo. A pergunta aparece disfarçada de conduta prudente, com o argumento de que o quadro é indistinguível do tromboembolismo, e a saída é lembrar que a angiotomografia sem falha de enchimento, num contexto compatível, já resolveu a dúvida.

O quinto é o do oxigênio. A oferta de oxigênio a 100% na embolia gasosa não é apenas corretiva — ela encolhe a bolha por desnitrogenação. E o corolário aparece em enunciado de anestesia: óxido nitroso é contraindicado, porque expande a bolha em vez de reduzi-la.

As três, lado a lado

A tabela reúne o que a prova compara. Repare que a coluna do tratamento é quase idêntica nas três, e que nenhuma delas tem exame confirmatório.

Os três ingredientes do ar

Comunicação direta entre ar e veia, gradiente de pressão favorável — que existe quando o sítio está acima do coração direito — e tempo com a via aberta. Faltando um, não há embolia gasosa; presentes os três, um único ciclo respiratório basta.

Por que oxigênio a 100%

Substituir o nitrogênio alveolar por oxigênio cria gradiente de difusão que esvazia a bolha de nitrogênio. A bolha encolhe. Pelo mesmo raciocínio, óxido nitroso é contraindicado: ele entra na bolha mais rápido do que o nitrogênio sai, e a bolha cresce.

O relógio da gordura

Fenômeno embólico é quase universal na fratura de osso longo; a síndrome é minoria e aparece entre 12 e 72 horas, depois de um período livre. Piora imediata após o trauma pede outra explicação — sangramento, tamponamento, trombo.

Onde procurar a petéquia

Axila, base do pescoço, ombros, tórax superior, conjuntivas e mucosa oral, entre 24 e 72 horas, desaparecendo em poucos dias. É o achado mais específico da síndrome da embolia gordurosa e o mais fácil de perder quando se examina só as pernas.

Gasosa, gordurosa e amniótica

Eixo	Gasosa	Gordurosa	Amniótica
Cena típica	Cateter central aberto, retirado ou desconectado; neurocirurgia sentada; laparoscopia; barotrauma do mergulho	Fratura de fêmur, tíbia ou pelve; fresagem de canal medular; artroplastia; pancreatite; falciforme	Trabalho de parto, parto ou puerpério imediato
Tempo até o quadro	Imediato, durante ou logo após o procedimento	Intervalo livre de 12 a 72 horas	Imediato, em minutos
Marca clínica	Queda abrupta do gás carbônico expirado; sopro em roda de moinho quando o volume é grande	Tríade de hipoxemia, encefalopatia difusa e petéquias em axila, pescoço e conjuntiva	Colapso com coagulopatia precoce e desproporcional
Imagem que ajuda	Densidade de gás em câmaras direitas e tronco pulmonar, sem falha de enchimento	Infiltrado bilateral tardio; focos puntiformes difusos na difusão por ressonância	Nenhuma imagem específica
Medida que mais muda desfecho	Fechar a fonte, posicionar em decúbito lateral esquerdo com cabeceira baixa, oxigênio a 100% e câmara hiperbárica quando há repercussão arterial	Estabilização precoce da fratura e suporte respiratório	Reanimação com particularidades obstétricas e reposição de fatores
Anticoagulação dirigida ao êmbolo	Não indicada	Não indicada	Não indicada

A resolução do Conselho Federal de Medicina que normatiza a medicina hiperbárica agrupa embolia gasosa, embolia traumática pelo ar e doença descompressiva entre as condições cujo tratamento deve começar imediatamente — o que torna o acionamento do serviço parte do atendimento inicial.

Dímero D elevado, troponina elevada e padrão eletrocardiográfico de sobrecarga direita ocorrem nas três doenças e também no tromboembolismo pulmonar. Nenhum deles separa as hipóteses; o que separa é a cena.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é o volume de ar potencialmente letal no adulto

De 200 a 300 mL, ou 3 a 5 mL por quilograma

A revisão clássica sobre embolia gasosa fixa o volume potencialmente letal no adulto entre 200 e 300 mL, ou entre 3 e 5 mL por quilograma, quando administrado em bolus, e usa essa faixa para dimensionar o risco de acessos venosos de grosso calibre expostos a gradiente de pressão.

Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med. 2000;342(7):476-482.

Volume menor pode matar se entrar rápido e perto do coração

A revisão de manejo publicada em Anesthesiology sustenta que velocidade de entrada e proximidade do ponto de entrada em relação ao coração direito pesam mais que o volume total, e reúne relatos de desfecho fatal com quantidades bem inferiores à faixa clássica, sobretudo em acessos centrais e em campo cirúrgico muito acima do átrio.

Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJK. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology. 2007;106(1):164-177.

Na prova

Quando o enunciado pergunta o volume letal de modo direto, ele quase sempre quer a faixa clássica de 200 a 300 mL ou de 3 a 5 mL por quilograma. Quando o enunciado descreve um caso e pergunta por que aquele paciente evoluiu mal com pouco ar, o que ele quer é o outro eixo: velocidade e proximidade do coração. Reconhecer qual das duas leituras o texto está pedindo evita descartar a alternativa certa por causa de um número decorado.

Corticoide profilático na fratura de ossos longos

Reduz a incidência, sem mudar sobrevida

A metanálise de ensaios controlados pequenos encontrou redução significativa do risco de síndrome da embolia gordurosa e de hipoxemia em pacientes com fratura de ossos longos que receberam corticoide profilático, sem diferença demonstrada de mortalidade e sem aumento significativo de infecção nos estudos incluídos.

Bederman SS, Bhandari M, McKee MD, Schemitsch EH. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Can J Surg. 2009;52(5):386-393.

Não se recomenda de rotina

A leitura conservadora, adotada pela maioria dos textos de terapia intensiva e de trauma, não recomenda corticoide profilático de rotina: os ensaios são antigos, pequenos e heterogêneos, o desfecho reduzido é a incidência de uma síndrome de definição clínica, e o balanço com hiperglicemia e risco infeccioso no politraumatizado não está estabelecido.

Gurd AR, Wilson RI. The fat embolism syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1974;56-B(3):408-416, e a literatura de manejo que dele deriva.

Na prova

Separe profilaxia de tratamento. Sobre profilaxia, existe divergência real e o enunciado costuma sinalizar de que lado está ao citar a metanálise ou ao falar em conduta de rotina. Sobre tratamento da síndrome já instalada, não há divergência: corticoide não é terapia estabelecida, e a alternativa que o oferece como tratamento é sempre a errada. A medida que os dois lados aceitam é a estabilização precoce da fratura.

A embolia de líquido amniótico é obstrução mecânica ou resposta sistêmica

Síndrome de resposta sistêmica

Os critérios diagnósticos propostos para pesquisa descrevem a doença como uma resposta materna anormal e desproporcional a componentes fetais, com hipotensão, hipoxemia e coagulopatia de consumo instaladas em minutos, e sustentam que o nome tradicional descreve mal o mecanismo predominante — daí a proposta de tratá-la como síndrome anafilactoide da gestação.

Clark SL, Romero R, Dildy GA, Callaghan WM, Smiley RM, Bracey AW, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):408-412.

Componente obstrutivo inicial preservado

A diretriz de manejo mantém o nome consagrado e descreve uma fase inicial com hipertensão pulmonar aguda, vasoconstrição do leito pulmonar e falência do ventrículo direito, seguida de falência esquerda — ou seja, preserva o componente obstrutivo e hemodinâmico como parte da explicação, e não apenas a resposta imunológica.

Pacheco LD, Saade G, Hankins GDV, Clark SL; Society for Maternal-Fetal Medicine. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. SMFM Clinical Guideline No. 9. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(2):B16-B24.

Na prova

A divergência é de nome e de ênfase, não de conduta: as duas leituras chegam ao mesmo manejo. Enunciado que pergunta a alteração hemodinâmica da fase precoce quer a sobrecarga direita; enunciado que pergunta por que a doença sangra tanto quer a resposta sistêmica com consumo de fatores. As decisões obstétricas estão no capítulo de embolia de líquido amniótico e parada cardiorrespiratória na gestante, da apostila de Hemorragias da gestação e do puerpério.

Caso resolvido

Mulher de 62 anos, em nutrição parenteral domiciliar há oito meses por síndrome do intestino curto, com cateter central de inserção periférica no braço direito. Durante a troca do curativo, feita com a paciente sentada na cama e apoiada em travesseiros, o conector se soltou e o cateter ficou aberto por algum tempo. Ela referiu sensação de sucção no braço e borbulhar no peito, seguidos de falta de ar violenta, dor torácica em aperto, tosse seca e sensação de morte iminente. Trinta minutos depois, no pronto-socorro: pressão arterial 78 por 48 mmHg, frequência cardíaca 130 bpm, saturação de 82% em máscara com reservatório, jugulares ingurgitadas, ausculta pulmonar limpa. Gasometria com pH 7,28, pressão parcial de oxigênio de 48 mmHg e bicarbonato de 14 mEq/L; lactato 5,8 mmol/L; dímero D 1.850 ng/mL; troponina 82 ng/L. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal e padrão de sobrecarga direita. A angiotomografia mostra focos com densidade de gás no átrio direito, no ventrículo direito e no tronco da artéria pulmonar, sem falha de enchimento de partes moles nos ramos lobares e segmentares.

Passo 1: Reconstrua a cena antes de listar hipóteses. Cateter central aberto, sítio no braço, paciente sentada — ou seja, o ponto de entrada acima do nível do coração direito, com gradiente favorável e tempo com a via aberta. Os três ingredientes da embolia gasosa venosa estão presentes, e a coincidência entre a desconexão e o início dos sintomas é o dado diagnóstico mais forte que existe neste tema.
Passo 2: Leia os exames pelo que eles excluem. Dímero D alto, troponina alta e sobrecarga direita no eletrocardiograma são compatíveis com tromboembolismo pulmonar e com embolia gasosa — não separam nada. O que separa é a tomografia: gás nas câmaras direitas e no tronco pulmonar, sem falha de enchimento de partes moles. Com isso, a hipótese de trombo fica afastada e, com ela, a indicação de heparina.
Passo 3: Feche a fonte e posicione, nessa ordem e sem esperar mais exames. Clampear a extensão, ocluir o sítio com curativo oclusivo e colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeceira baixa, para deslocar a coluna de gás da via de saída do ventrículo direito e desfazer o gradiente que sugava ar pelo braço elevado.
Passo 4: Ofereça oxigênio a 100% e sustente a circulação. O oxigênio corrige a hipoxemia e, sobretudo, esvazia a bolha de nitrogênio por gradiente de difusão. Tente aspirar pelo lúmen distal do cateter, se ele ainda estiver posicionado. Sustente a pressão com vasopressor, use volume com parcimônia diante das jugulares ingurgitadas, monitorize e mantenha material de via aérea disponível.
Passo 5: Decida sobre a câmara hiperbárica e comunique o evento. A resolução brasileira que normatiza a medicina hiperbárica inclui a embolia gasosa entre as condições de início imediato, e a indicação se reforça diante de qualquer sinal de repercussão neurológica ou coronariana, que sugere passagem de gás para o território arterial. Em paralelo, comunique a equipe de atendimento domiciliar e notifique o incidente, porque a prevenção do próximo caso depende disso.

Agora feche você

Homem de 28 anos sofreu acidente de motocicleta e deu entrada com fratura fechada de diáfise femoral direita e fratura de tíbia ipsilateral. Foi imobilizado, recebeu analgesia e permaneceu estável, aguardando fixação definitiva, que foi adiada por indisponibilidade de sala. Quarenta e duas horas depois do acidente, a enfermagem chama por agitação e desorientação. Ao exame: frequência respiratória de 34 ipm, saturação de 86% em cateter nasal de 3 L/min, frequência cardíaca 122 bpm, pressão arterial 118 por 70 mmHg, temperatura axilar 38,1 °C, ausculta pulmonar com estertores bilaterais. Pupilas isocóricas e reativas, sem déficit motor focal, sem sinais meníngeos. Hemoglobina caiu de 12,8 para 9,4 g/dL e plaquetas de 220.000 para 96.000/mm3, sem sangramento visível e sem hematoma em expansão. Radiografia de tórax com infiltrado alveolar bilateral difuso. Tomografia de crânio sem alterações.

Passo 1: Use o relógio como argumento. Escreva por que o intervalo de 42 horas entre o trauma e a deterioração aponta para uma hipótese e afasta outras, e diga quais são as três hipóteses que a piora imediata pós-trauma teria sugerido e que este intervalo torna improváveis. Explique, na fisiopatologia, por que esse intervalo existe.
Passo 2: Complete o exame físico que o texto não descreve. Diga exatamente onde você procuraria o achado cutâneo que mais aumentaria a certeza diagnóstica, em que janela de tempo ele aparece e por que ele se distribui daquele jeito. Diga também o que você examinaria no fundo de olho e por quê.
Passo 3: Organize os critérios. Liste quais critérios maiores e quais critérios menores de Gurd e Wilson este paciente já preenche com os dados apresentados, e diga o que falta para completar o quadro clássico. Em seguida, explique por que a queda de hemoglobina e de plaquetas sem sangramento visível não é erro de laboratório neste contexto.
Passo 4: Justifique a exclusão do diferencial obrigatório e recuse a conduta tentadora. Diga qual exame você pediria para afastar tromboembolismo pulmonar e o que espera encontrar. Depois, escreva por que a introdução de heparina em dose plena seria erro mesmo que o quadro respiratório piorasse, separando isso da profilaxia de tromboembolismo venoso, que é outra decisão.
Passo 5: Monte a conduta completa. Diga o que fazer com o suporte respiratório à medida que a relação entre oxigenação e fração inspirada se deteriora, o que fazer com a fratura ainda não fixada e por que essa decisão é a única com efeito demonstrado sobre a incidência do quadro, e onde entra — se é que entra — o corticoide, distinguindo profilaxia de tratamento da síndrome já instalada.

Onde a banca derruba

1Anticoagular ou trombolisar um êmbolo que não é trombo É o erro central da família inteira. Ar, gordura e líquido amniótico não contêm fibrina, e não há o que a heparina ou o trombolítico dissolvam. Pior: o paciente com fratura recente, com sítio cirúrgico aberto ou com coagulopatia de consumo tem risco hemorrágico alto. Afastar tromboembolismo com angiotomografia é correto; insistir no tratamento dele depois de afastado, não.
2Levar o paciente instável à tomografia antes das medidas iniciais Na embolia gasosa, o tempo entre reconhecer e fechar a fonte é o que decide o desfecho. Ocluir o sítio, posicionar em decúbito lateral esquerdo com cabeceira baixa, ofertar oxigênio a 100% e sustentar a pressão vêm antes de qualquer transporte. A imagem confirma o que já foi tratado.
3Achar que a ausência do sopro em roda de moinho afasta o diagnóstico O sopro contínuo e áspero é específico, mas exige volume grande de gás nas câmaras e aparece numa minoria dos casos. O sinal precoce e acessível é a queda abrupta do gás carbônico expirado na capnografia, que já está ligada em paciente anestesiado ou em ventilação mecânica.
4Usar óxido nitroso em paciente com suspeita de embolia gasosa O óxido nitroso é muito mais solúvel no sangue do que o nitrogênio: ele difunde para dentro da bolha mais rápido do que o nitrogênio consegue sair, e a bolha aumenta de volume. A conduta correta é o oposto — oxigênio a 100%, que esvazia a bolha por desnitrogenação.
5Tratar a remoção do cateter central como procedimento sem risco A retirada é um dos momentos clássicos de embolia gasosa, porque o trajeto permanece patente e funciona como canal com gradiente favorável se o paciente estiver sentado. A prevenção é posicionar em decúbito dorsal ou com a cabeceira baixa, retirar durante expiração forçada ou manobra de Valsalva e aplicar curativo oclusivo mantido por horas.
6Atribuir a piora imediata pós-fratura à embolia gordurosa A síndrome depende da hidrólise dos triglicerídeos e da lesão endotelial que ela provoca, o que leva tempo: o quadro se instala entre 12 e 72 horas, depois de um período livre. Colapso na primeira hora depois do trauma pede sangramento, tamponamento, pneumotórax ou tromboembolismo, não embolia gordurosa.
7Procurar petéquia só nos membros inferiores O exantema da síndrome da embolia gordurosa é escasso, fugaz e tem endereço: axilas, base do pescoço, ombros, tórax superior, conjuntivas e mucosa oral, entre 24 e 72 horas. É o achado mais específico do quadro, e quem examina apenas as pernas o perde e fica sem o critério que fechava o diagnóstico.
8Trazer a decisão obstétrica da embolia amniótica para a terapia intensiva geral Reconhecer a doença e entender por que ela pertence a esta família é assunto daqui. O algoritmo de parada na gestante, o deslocamento uterino manual, a histerotomia de reanimação e o protocolo de transfusão maciça têm capítulo próprio na apostila de Hemorragias da gestação e do puerpério, e é lá que os prazos e os passos estão escritos.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: a tríade clássica da embolia gordurosa — insuficiência respiratória hipoxêmica, alteração neurológica e rash petequial — surgindo 24-72h após fraturas de ossos longos/pelve (critérios de Gurd) é altamente específica, sobretudo com o rash petequial em tórax, axilas e conjuntiva. Errada: o TEP maciço não cursa com petéquias nem infiltrado alveolar difuso, e o Doppler não mostrou TVP. Errada: PAV requer >48h de ventilação mecânica e não explica petéquias nem a alteração neurológica; a paciente não estava intubada. Errada: SDRA por sepse careceria de foco/tempo de infecção e não explica as petéquias características. Errada: contusão pulmonar seria precoce (imediata ao trauma torácico), localizada, e não causa petéquias sistêmicas nem sintomas neurológicos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 58

Um homem de 28 anos, previamente hígido, foi internado em enfermaria de hospital geral após queda de andaime, com fratura fechada da diáfise do fêmur esquerdo, aguardando osteossíntese. Cerca de 48 horas após o traumatismo, evolui com agitação e confusão mental, além de dispneia. Ao exame físico, está com frequência respiratória de 32 irpm, saturação de oxigênio de 86% em ar ambiente, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 110 x 70 mmHg e temperatura axilar de 38,2 °C. Observam-se petéquias no tórax anterior, na região axilar e na conjuntiva. A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso. O membro fraturado está imobilizado, sem sinais flogísticos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade clássica da síndrome da embolia gordurosa — insuficiência respiratória hipoxêmica com infiltrado bilateral, alteração neurológica e rash petequial (típico em tórax, axila e conjuntiva) — instalada 24 a 72 horas após fratura de osso longo (fêmur é a causa mais frequente) fecha o diagnóstico clínico (critérios de Gurd). O tratamento é de suporte, com oxigenoterapia, e a fixação precoce da fratura é a principal medida preventiva. A síndrome compartimental da coxa se manifesta com dor local desproporcional e compartimento tenso, sem petéquias, hipoxemia ou infiltrado pulmonar. Pneumonia aspirativa não explica as petéquias e costuma cursar com infiltrado de distribuição gravitacional em paciente com rebaixamento prévio, ausente aqui. Sepse de sítio cirúrgico é insustentável: o paciente ainda não foi operado e o membro não tem sinais flogísticos.

Questão 2 de 58

Homem de 24 anos, previamente hígido, vítima de acidente motociclístico há 2 dias, está internado na enfermaria de ortopedia de hospital do SUS aguardando osteossíntese de fratura fechada da diáfise femoral direita, mantido em tração esquelética. Nas últimas 6 horas evoluiu com dispneia, agitação e desorientação. Ao exame: confuso, FR 32 irpm, FC 118 bpm, PA 110x70 mmHg, temperatura axilar 38 °C, saturação de O2 de 88% em ar ambiente, com estertores crepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Notam-se petéquias na conjuntiva, no tórax anterior e nas axilas. A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, e não há sinais de trombose venosa profunda nos membros inferiores. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

A tríade clássica da síndrome da embolia gordurosa — insuficiência respiratória hipoxêmica, alteração neurológica e rash petequial (conjuntiva, tórax e axilas) — instalada 24 a 72 horas após fratura de osso longo (fêmur) é o quadro apresentado; o tratamento é de SUPORTE (oxigenoterapia, ventilação se necessário, hidratação) associado à fixação precoce da fratura, que é a principal medida de prevenção/controle da fonte embólica. Tromboembolismo pulmonar não cursa com petéquias axilares/conjuntivais nem com confusão mental e infiltrado alveolar difuso, e anticoagular sem confirmação em politraumatizado recente é injustificado. Pneumonia nosocomial não explica as petéquias nem a instalação hiperaguda com padrão alveolar difuso bilateral. Contusão pulmonar surge nas primeiras horas do trauma (aqui houve intervalo lúcido de 2 dias) e não produz petéquias nem encefalopatia.

Questão 3 de 58

Confirmada a suspeita de síndrome da embolia gordurosa em paciente com fratura de fêmur, o tratamento se baseia em:

Comentário

Não existe terapia específica: o tratamento é sustentar a oxigenação enquanto o pulmão se recupera, e fixar a fratura interrompe a liberação contínua de gordura medular para a circulação. Anticoagular é o erro mais comum e nasce da confusão com o tromboembolismo pulmonar — além de não dissolver glóbulos de gordura, expõe um politraumatizado recente a sangramento. O corticoide já foi estudado como profilaxia e não se firmou como tratamento estabelecido do quadro instalado.

Questão 4 de 58

Sobre a prevenção da síndrome da embolia gordurosa em pacientes com fratura de ossos longos, a medida com maior impacto é:

Comentário

Cada movimento do foco instável bombeia medula óssea para o leito venoso — imobilizar definitivamente o osso cedo é o que comprovadamente reduz a incidência da síndrome. Manter a tração por dias é justamente o oposto do desejado e é o distrator que pega quem confunde imobilização provisória com estabilização definitiva. A heparina previne trombose, não embolia gordurosa: são fenômenos distintos, apesar do nome parecido.

Questão 5 de 58

Homem de 22 anos sofreu fratura diafisária fechada de fêmur em acidente de motocicleta, tratada com tração e aguardando fixação. Trinta e seis horas após o trauma, apresenta confusão mental, taquipneia (FR 30 irpm), SpO2 87% em ar ambiente e petéquias em conjuntivas, axilas e região cervical anterior. Hemoglobina estável. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

A tríade hipoxemia, alteração neurológica e rash petequial surgindo entre 24 e 72 horas de uma fratura de osso longo é a assinatura da embolia gordurosa. As petéquias em axila, conjuntiva e pescoço são o achado mais específico e aparecem em menos da metade dos casos — quando estão presentes, praticamente selam o diagnóstico. O tromboembolismo pulmonar é o distrator forte porque também dá hipóxia súbita no traumatizado, mas não produz rash petequial nem confusão desse tipo, e costuma ocorrer mais tarde na internação. A hemoglobina estável afasta o sangramento oculto.

Questão 6 de 58

Em paciente com fratura de fêmur e síndrome da embolia gordurosa instalada no segundo dia de internação, qual conduta é INADEQUADA?

Comentário

Anticoagular em dose plena não dissolve glóbulos de gordura e, num paciente com fratura recente e foco hemorrágico ativo, acrescenta risco sem benefício — esse é o erro que nasce de tratar o quadro como se fosse trombose. Profilaxia de tromboembolismo, essa sim, continua indicada e não deve ser confundida com dose terapêutica. Todas as demais medidas compõem exatamente o suporte que a síndrome exige enquanto o pulmão se recupera.

Questão 7 de 58

Nos critérios de Gurd para síndrome da embolia gordurosa, é considerado critério MAIOR:

Comentário

Os critérios maiores de Gurd são três: rash petequial, insuficiência respiratória com hipoxemia e alteração do sistema nervoso central não explicada por trauma craniano. Taquicardia, febre, plaquetopenia, queda do hematócrito, alterações retinianas, icterícia, disfunção renal e gordura na urina ou no escarro compõem a lista de menores. O erro típico é promover a gordura na urina a critério maior por parecer o achado mais específico — na prática, é inconstante e sem valor diagnóstico isolado.

Questão 8 de 58

Paciente com fratura de fêmur e suspeita de síndrome da embolia gordurosa. Qual conjunto de achados MELHOR apoia esse diagnóstico?

Comentário

A embolia gordurosa é diagnóstico clínico e de exclusão: a imagem serve para mostrar o padrão de lesão alveolar difusa — infiltrado bilateral em vidro fosco, às vezes descrito como tempestade de neve — e, principalmente, para afastar o trombo. A falha de enchimento arterial é o achado do tromboembolismo por coágulo, não da embolia gordurosa, cujos glóbulos são microscópicos e não produzem defeito visível. O D-dímero elevado com radiografia normal engana porque no politraumatizado ele está sempre alto, por si só não define nada.

Questão 9 de 58

Homem de 22 anos sofreu fratura fechada de diafise femoral em acidente de motocicleta. Trinta e seis horas depois, ainda aguardando fixação, evolui com confusão mental, dispneia, SpO2 86%, taquicardia e petéquias em conjuntiva, axilas e tórax anterior. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de hipoxemia, alteração neurológica e rash petequial, surgindo 24 a 72 horas após fratura de osso longo, é a assinatura da embolia gordurosa - as petéquias em regiões não dependentes (conjuntiva, axila, tórax superior) são o achado mais específico e aparecem em minoria dos casos, mas quando presentes praticamente selam o diagnóstico. Tromboembolismo é o principal diferencial e o distrator mais escolhido, mas não explica as petéquias nem o rebaixamento tão precoce, e costuma ocorrer mais tarde. Aspiração daria febre e infiltrado localizado, e choque hemorrágico tardio cursaria com hipotensão e queda de hemoglobina, não com petéquias.

Questão 10 de 58

Qual alteração laboratorial é frequentemente encontrada na síndrome de embolia gordurosa e compõe os critérios menores?

Comentário

Anemia por queda inexplicada do hematócrito e plaquetopenia são critérios menores clássicos, ao lado de febre, taquicardia, alterações retinianas, gordura na urina e elevação da velocidade de hemossedimentação - traduzem consumo e agressão endotelial difusa. Leucopenia não é o padrão, e a hipercalcemia é o oposto do esperado: pode haver hipocalcemia, porque os ácidos graxos livres se ligam ao cálcio. Elevação de creatinofosfoquinase pode acompanhar o trauma muscular, mas a fração MB não caracteriza a síndrome, e alteração isolada de bilirrubina direta não tem relação com o quadro.

Questão 11 de 58

Além de fratura de ossos longos, qual das situações abaixo também pode desencadear embolia gordurosa?

Comentário

Procedimentos que pressurizam o canal medular - fresagem, colocação de haste intramedular, cimentação em artroplastia - empurram conteúdo gorduroso para as veias medulares e podem desencadear embolia gordurosa, inclusive com colapso intraoperatório na chamada síndrome de implantação do cimento. Pancreatite, lipoaspiração, queimaduras extensas e infusão lipídica são outras causas menos lembradas. Os demais procedimentos citados não envolvem manipulação de medula óssea nem tecido adiposo sob pressão, e associá-los revela que o mecanismo - gordura sob pressão ganhando o leito venoso - não foi compreendido.

Questão 12 de 58

Qual é a base do tratamento da síndrome de embolia gordurosa estabelecida?

Comentário

O tratamento é de suporte: oxigenação adequada, ventilação protetora quando há síndrome do desconforto respiratório agudo, estabilidade hemodinâmica e correção das complicações. Não existe terapia específica com benefício demonstrado na síndrome instalada. O corticoide é o distrator mais defensável, porque há alguma evidência como PROFILAXIA em fraturas de ossos longos, mas o uso terapêutico após a instalação não tem respaldo - confundir profilaxia com tratamento é o núcleo do erro. Heparina e trombólise atuam sobre coágulo de fibrina e não dissolvem gordura, além de somarem risco hemorrágico em politraumatizado.

Questão 13 de 58

Sobre o diagnóstico da síndrome de embolia gordurosa, qual afirmativa é correta?

Comentário

Não há teste confirmatório: o diagnóstico é clínico, apoiado em critérios maiores (hipoxemia, alteração neurológica, rash petequial) e menores (febre, taquicardia, alterações retinianas, queda de hematócrito e plaquetas, elevação de velocidade de hemossedimentação, gordura na urina), em contexto compatível. Gordura na urina ou no escarro é achado inespecífico, presente em traumatizados sem a síndrome - é o exame que mais gera falso raciocínio confirmatório. A angiotomografia serve para excluir tromboembolismo, e a lipase não tem papel. Ausência de gordura no lavado não exclui, porque a sensibilidade é limitada.

Questão 14 de 58

Paciente jovem com embolia gordurosa apresenta rebaixamento do nível de consciência e ressonância magnética de crânio com múltiplos focos puntiformes de restrição à difusão, distribuídos de forma difusa (padrão em campo estrelado). Qual a conduta e o prognóstico esperado?

Comentário

O padrão em campo estrelado, com múltiplos focos puntiformes de restrição à difusão distribuídos difusamente, é característico do envolvimento cerebral da embolia gordurosa, e a boa notícia é o prognóstico: a maioria dos sobreviventes recupera a função neurológica ao longo de semanas, desde que a oxigenação e a perfusão sejam mantidas. Trombolisar por causa da restrição à difusão é confundir com acidente vascular por trombo - o mecanismo aqui é gorduroso e disperso, não um vaso ocluído. Craniectomia se aplica a lesão expansiva com desvio de linha média, e presumir irreversibilidade é o erro prognóstico mais grave neste quadro.

Questão 15 de 58

Qual medida reduz a incidência de síndrome de embolia gordurosa em paciente com fratura de ossos longos?

Comentário

A estabilização precoce da fratura reduz a mobilização repetida do foco, que é o que empurra gordura medular para a circulação venosa - é a medida preventiva com melhor sustentação, junto com imobilização adequada e reanimação apropriada enquanto se aguarda o procedimento. Adiar a fixação e manter tração prolongada faz exatamente o oposto e é o cenário descrito na maioria dos casos clínicos da síndrome. Antibiótico não previne fenômeno embólico e restrição hídrica agrava a hipoperfusão. Amputação profilática não existe como conduta.

Questão 16 de 58

Em relação à fisiopatologia da embolia gordurosa, qual mecanismo explica melhor a lesão pulmonar e neurológica observada?

Comentário

Existem dois componentes: o mecânico, com glóbulos de gordura ocluindo a microcirculação pulmonar e, por shunt ou passagem através do leito, também a cerebral; e o bioquímico, em que a lipase hidrolisa os triglicerídeos em ácidos graxos livres, tóxicos ao endotélio e ao pneumócito, disparando inflamação. O componente bioquímico explica o intervalo de 24 a 72 horas entre o trauma e os sintomas - se fosse apenas mecânico, o quadro seria imediato, e é justamente esse raciocínio temporal que a questão cobra. Coagulação intravascular pode ocorrer como consequência, não como evento inicial isolado.

Questão 17 de 58

Homem de 24 anos sofreu fratura de diáfise femoral em acidente de motocicleta e permaneceu estável nas primeiras horas. Quarenta e oito horas depois, desenvolve taquipneia, saturação de 87% em cateter nasal, confusão mental sem déficit focal e febre de 38,2 °C. A tomografia de crânio é normal. Qual achado ao exame físico, se presente, mais aumentaria a certeza diagnóstica, e onde procurá-lo?

Comentário

O exantema petequial é o componente mais específico da síndrome da embolia gordurosa e completa a tríade com a hipoxemia e a encefalopatia difusa. A distribuição não é aleatória: axilas, base do pescoço, ombros, tórax superior, conjuntivas e mucosa oral correspondem a territórios de vasos terminais e de circulação não dependente da gravidade, onde os glóbulos de gordura, menos densos, tendem a se alojar. A janela é de 24 a 72 horas e as lesões desaparecem em poucos dias, o que explica por que quem examina apenas os membros inferiores as perde. Púrpura palpável em nádegas e pernas é padrão de vasculite por imunocomplexos. Livedo com necrose distal sugere embolia por colesterol ou vasculopatia oclusiva. Exantema palmoplantar com descamação corresponde a outras síndromes exantemáticas. Equimoses periumbilical e em flancos traduzem sangramento retroperitoneal, e não embolização de gordura.

Questão 18 de 58

Durante colecistectomia videolaparoscópica, logo após o início da insuflação, a paciente apresenta queda súbita da saturação, hipotensão e redução abrupta do gás carbônico expirado. A equipe suspeita de embolia gasosa pelo gás de insuflação. Além de suspender a insuflação e desinsuflar o abdome, qual conduta se aplica?

Comentário

A conduta na embolia por gás de insuflação segue a mesma lógica da embolia por ar ambiente: interromper a fonte, posicionar em decúbito lateral esquerdo com a cabeceira baixa para deslocar a coluna de gás da via de saída do ventrículo direito, manter fração inspirada de oxigênio máxima e retirar o óxido nitroso do circuito, porque ele expande a bolha. Aumentar a pressão de insuflação aumenta o gradiente que empurra gás para dentro do vaso e agrava o quadro. O Trendelenburg reverso eleva o abdome em relação ao coração e mantém o gradiente desfavorável. Heparina não tem alvo, pois não existe trombo a dissolver. Broncoespasmo não é o mecanismo do quadro, e broncodilatador não corrige obstrução da via de saída ventricular. Vale lembrar que o gás carbônico é muito mais solúvel que o nitrogênio, o que eleva o volume tolerado sem tornar o evento inofensivo.

Questão 19 de 58

A enfermagem vai retirar um cateter venoso central de veia jugular interna de um paciente internado, hemodinamicamente estável, com o curativo já removido. O residente é chamado para orientar o procedimento. Qual conjunto de medidas reduz o risco de embolia gasosa nesse momento?

Comentário

A retirada do cateter central é um dos momentos clássicos do acidente, porque o trajeto permanece patente e funciona como canal enquanto o sítio estiver acima do coração. As três medidas que reduzem o risco atuam sobre os três ingredientes: a cabeceira baixa desfaz o gradiente de pressão, a expiração forçada ou a manobra de Valsalva elevam transitoriamente a pressão intratorácica e impedem a aspiração, e o curativo oclusivo mantido por horas fecha a comunicação até o trajeto selar. Sentar o paciente e pedir inspiração profunda faz exatamente o contrário nos dois eixos, e gaze não oclusiva deixa a via aberta. Retirar durante a inspiração aumenta a sucção, e liberar deambulação imediata expõe o trajeto ainda patente. Decúbito lateral direito não protege, e compressa fria não tem qualquer efeito sobre a entrada de ar.

Questão 20 de 58

Mulher de 36 anos, previamente hígida, foi submetida a lipoaspiração de grande volume com lipoenxertia glútea em clínica privada e recebeu alta no mesmo dia. Quarenta horas depois procura o pronto-socorro por dispneia. Ao exame: frequência respiratória 32 ipm, saturação 86% em ar ambiente, pressão arterial 116 por 74 mmHg, confusão mental sem déficit focal, petéquias em axilas e conjuntivas. Radiografia com infiltrado bilateral; plaquetas caíram de 260.000 para 98.000/mm3; tomografia de crânio normal; angiotomografia de tórax sem falha de enchimento arterial. Qual é a interpretação mais adequada?

Comentário

Lipoaspiração e lipoenxertia de grande volume estão entre as causas não traumáticas reconhecidas de embolia gordurosa, ao lado de pancreatite, necrose de medula óssea na doença falciforme, emulsão lipídica parenteral e corticoterapia — a ausência de fratura não afasta o diagnóstico. O quadro reúne o intervalo livre de cerca de 40 horas, a tríade de hipoxemia com infiltrado bilateral, encefalopatia difusa com tomografia normal e petéquias em território de vasos terminais, além de plaquetopenia de instalação rápida. A angiotomografia sem falha de enchimento retira o trombo do caminho e, com ele, a indicação de anticoagulação plena. Choque hemorrágico não se sustenta com pressão arterial normal e sem queda hemodinâmica. Sepse de sítio cirúrgico exigiria sinais locais e não explica petéquias com essa distribuição. E reação transfusional febril não produz infiltrado com encefalopatia dois dias depois.

Questão 21 de 58

Puérpera de 32 anos apresentou colapso súbito dez minutos após parto vaginal, com hipoxemia, hipotensão grave e rebaixamento do nível de consciência. Foi reanimada e recuperou circulação espontânea. Nas duas horas seguintes, sangra pela episiotomia, pelos sítios de punção antigos e pelas gengivas. Considerando o diagnóstico diferencial com tromboembolismo pulmonar no periparto, qual característica mais favorece a embolia de líquido amniótico?

Comentário

O traço que mais separa a embolia de líquido amniótico de um tromboembolismo pulmonar periparto é a coagulopatia de consumo que se instala cedo e sangra de forma desproporcional, inclusive por punções antigas e por mucosas — reflexo da resposta sistêmica desencadeada por componentes fetais, e não de obstrução mecânica isolada. Dímero D elevado ocorre nas duas condições e no puerpério normal, sem poder discriminatório. Sobrecarga aguda de câmaras direitas aparece em ambas, porque as duas produzem aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito. Hipoxemia refratária também é comum às duas. E ausência de fatores de risco para tromboembolismo venoso é argumento fraco, porque a própria gestação e o puerpério já constituem estado de risco. As decisões obstétricas subsequentes pertencem ao capítulo de embolia de líquido amniótico e parada cardiorrespiratória na gestante.

Questão 22 de 58

Durante craniotomia com o paciente em posição sentada, o anestesiologista observa queda abrupta do gás carbônico expirado, de 34 para 12 mmHg, seguida em segundos de hipotensão e queda da saturação. A ausculta cardíaca é difícil no campo cirúrgico. Qual é a explicação para essa alteração da capnografia?

Comentário

A posição sentada coloca o campo cirúrgico muito acima do átrio direito e cria o gradiente que aspira ar pelas veias diploicas e pelos seios durais abertos. O gás que chega ao leito arterial pulmonar obstrui unidades que continuam ventiladas e param de ser perfundidas, o que aumenta o espaço morto alveolar e derruba em degrau o gás carbônico expirado — alteração que costuma preceder a hipotensão. Depressão do centro respiratório não se aplica a paciente sob ventilação controlada e produziria elevação, não queda, do gás retido. Broncoespasmo altera a morfologia da curva de modo característico e se acompanha de aumento da pressão de pico. Aumento do débito cardíaco eleva o gás carbônico expirado em vez de reduzi-lo. Desconexão do circuito produziria perda simultânea de volume corrente e de pressão de via aérea, o que não é descrito.

Questão 23 de 58

Em discussão de caso sobre politraumatizado com fratura de ossos longos, um residente afirma que a conduta com maior efeito sobre a ocorrência da síndrome da embolia gordurosa é a corticoterapia em dose alta iniciada logo após a instalação do quadro respiratório. Qual é a avaliação correta dessa afirmação?

Comentário

O corticoide neste tema é discutido como profilaxia na fratura de ossos longos, e não como tratamento da síndrome já instalada — nem os defensores da profilaxia sustentam benefício depois que o quadro se estabeleceu, e a metanálise que embasa a posição favorável mostrou redução de incidência sem ganho de sobrevida. A medida com efeito consistente sobre a ocorrência do quadro é a estabilização precoce da fratura, demonstrada em ensaio que comparou fixação precoce e tardia do fêmur com menos complicações pulmonares. Não há tratamento com efeito comprovado sobre mortalidade nesta síndrome, o que derruba a leitura afirmativa. Associar albumina para ligar ácidos graxos livres é hipótese fisiopatológica sem sustentação clínica. E anticoagulação plena não tem alvo, porque o êmbolo não é trombo.

Questão 24 de 58

Homem de 45 anos apresentou embolia gasosa venosa durante manipulação de cateter central. Após as medidas iniciais, evolui com hemiparesia esquerda de instalação súbita e desvio do olhar conjugado. A tomografia de crânio inicial não mostra sangramento. O ecocardiograma com contraste salino demonstra passagem de microbolhas para o átrio esquerdo. Qual é a interpretação e a conduta indicada?

Comentário

O déficit focal súbito em paciente com embolia gasosa venosa documentada e passagem de microbolhas para o átrio esquerdo caracteriza embolia paradoxal com repercussão arterial, quase sempre por forame oval patente com inversão transitória do gradiente entre os átrios. A conduta é oxigenoterapia hiperbárica, que reduz o volume das bolhas pela pressão e acelera a eliminação do nitrogênio pela hiperóxia, e a resolução brasileira que normatiza a medicina hiperbárica coloca a embolia gasosa entre as condições cujo tratamento deve começar imediatamente. Fechar o defeito interatrial é decisão eletiva e não trata o evento em curso. Trombólise não tem alvo porque não há trombo, e expõe o paciente a hemorragia. Paralisia pós-ictal não explica desvio conjugado do olhar num paciente sem crise testemunhada, e lesão hipóxica difusa produziria déficit global, não lateralizado.

Questão 25 de 58

Paciente com embolia gasosa venosa confirmada recebe oxigênio por máscara com reservatório em alta concentração. Um interno pergunta por que a fração inspirada de oxigênio deve ser a mais alta possível mesmo depois de a saturação ter subido para 96%. Qual é a justificativa correta?

Comentário

O oxigênio em alta concentração tem, neste cenário, um efeito que vai além de corrigir a hipoxemia: ao substituir o nitrogênio alveolar, ele cria um gradiente que faz o nitrogênio migrar de dentro da bolha para o sangue e daí para o alvéolo, reduzindo o volume do êmbolo gasoso. É o mesmo raciocínio que contraindica o óxido nitroso, que difunde para dentro da bolha mais rápido do que o nitrogênio sai e a expande. A bolha do ar ambiente é composta majoritariamente de nitrogênio, e não de gás carbônico, o que derruba a explicação por dissolução desse gás. Efeito antiagregante da hiperóxia não é o mecanismo invocado, e o oxigênio não age como vasodilatador pulmonar direto de forma clinicamente relevante aqui. O transporte de oxigênio dissolvido tem papel na oxigenoterapia hiperbárica, mas não descreve o motivo de manter fração inspirada alta na sala de emergência.

Questão 26 de 58

Paciente de 31 anos com fratura de fêmur e tíbia aguarda fixação definitiva. No segundo dia, evolui com hipoxemia progressiva, infiltrado bilateral e confusão mental, e o quadro é interpretado como síndrome da embolia gordurosa. A angiotomografia de tórax não mostra falha de enchimento nas artérias pulmonares. Um colega propõe iniciar heparina em dose plena, argumentando que o quadro é indistinguível de tromboembolismo. Qual é a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

A anticoagulação em dose plena não tem alvo na síndrome da embolia gordurosa: o material embolizado é gordura medular, sem fibrina para dissolver, e a lesão pulmonar decorre da hidrólise dos triglicerídeos com liberação de ácidos graxos livres, que a heparina não neutraliza. A angiotomografia sem falha de enchimento já retirou do caminho o diagnóstico que justificaria a droga, e o paciente politraumatizado ainda tem risco hemorrágico. Dímero D elevado é esperado em qualquer estado inflamatório e traumático e não reabilita a indicação. Trombolítico é a mesma conduta com dano maior, e não age sobre lesão endotelial mediada por lipídios. Filtro de veia cava não converte uma indicação inexistente em indicação válida. Vale separar isso da profilaxia de tromboembolismo venoso, que segue indicada por critérios próprios do trauma e não é tratamento deste quadro.

Questão 27 de 58

Mulher de 62 anos em nutrição parenteral domiciliar, com cateter venoso central em membro superior direito, estava sentada na cama durante a troca do curativo quando o conector se soltou e a linha permaneceu aberta. Segundos depois, apresentou dispneia intensa, dor torácica em aperto e tosse seca. Na chegada ao pronto-socorro: pressão arterial 78 por 48 mmHg, frequência cardíaca 130 bpm, saturação de 82% em máscara com reservatório, jugulares ingurgitadas e ausculta pulmonar limpa. Qual é a conduta imediata?

Comentário

A cena reúne os três ingredientes da embolia gasosa venosa: comunicação direta entre ar e veia, sítio acima do nível do coração direito e tempo com a linha aberta. A prioridade é interromper a entrada de ar, deslocar a coluna de gás da via de saída do ventrículo direito com o decúbito lateral esquerdo e a cabeceira baixa, e ofertar oxigênio a 100%, que além de corrigir a hipoxemia esvazia a bolha de nitrogênio por gradiente de difusão. Pedir imagem antes de agir troca a ordem correta num paciente instável. Heparina não tem alvo, porque o êmbolo não contém fibrina. Elevar a cabeceira mantém o gradiente que suga ar pelo sítio, e a pressão positiva agrava a pós-carga do ventrículo direito. Retirar o cateter com a paciente sentada repete exatamente a condição que causou o evento.

Questão 28 de 58

Sobre o volume de ar necessário para causar embolia gasosa venosa fatal em adulto, qual afirmação é correta?

Comentário

A letalidade depende do volume e da velocidade de entrada, e as estimativas clássicas apontam algo em torno de 3 a 5 mL por quilo administrados rapidamente como faixa potencialmente fatal em adultos. Afirmar que 5 mL já matam é o exagero que engana quem memorizou o valor pediátrico ou o risco da embolia ARTERIAL, em que volumes muito menores bastam por atingirem diretamente coronária ou cérebro. Dizer que só a velocidade importa ignora metade do mecanismo.

Questão 29 de 58

Paciente politraumatizado com fratura fechada de fêmur e tíbia evolui em 48 horas com dispneia, confusão mental e petéquias em axila e conjuntiva. Saturação de 86% em ar ambiente. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de hipoxemia, alteração neurológica e rash petequial em topografia axilar ou conjuntival, surgindo de 24 a 72 horas depois de fratura de ossos longos, define clinicamente a embolia gordurosa — o diagnóstico é de exclusão e não há exame confirmatório. O tromboembolismo pulmonar é o distrator forte porque também dá dispneia e hipoxemia em paciente imobilizado, mas não produz petéquias nem esse padrão de confusão precoce, e a janela temporal costuma ser mais tardia.

Questão 30 de 58

Em um paciente com embolia gasosa venosa e cateter venoso central já posicionado com a ponta na junção cavoatrial, qual medida específica pode ser tentada?

Comentário

Com a ponta do cateter na junção cavoatrial, a aspiração pode retirar parte do ar aprisionado no ventrículo direito e é uma medida de resgate descrita, complementar ao posicionamento e ao oxigênio a 100%. Retirar o cateter parece intuitivo por remover a via de entrada, mas é o passo que a questão pune: durante a retirada o risco de nova entrada de ar aumenta, e perde-se o único acesso capaz de aspirar o êmbolo.

Questão 31 de 58

Mulher de 58 anos em neurocirurgia na posição sentada apresenta, durante a dissecção, queda abrupta da capnografia de 35 para 12 mmHg, hipotensão e dessaturação. À ausculta, sopro em roda de moinho no precórdio. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A queda súbita do dióxido de carbono expirado é o achado mais sensível e precoce da embolia gasosa venosa, porque o ar bloqueia a via de saída ventricular direita e derruba a perfusão pulmonar; o sopro em roda de moinho, embora tardio e pouco frequente, é bastante específico. O tromboembolismo pulmonar produz apresentação semelhante e é o distrator natural, mas o contexto de campo cirúrgico acima do nível do coração, com veias abertas e pressão negativa, aponta para a entrada de ar como mecanismo.

Questão 32 de 58

Homem de 24 anos, mergulhador, emerge rapidamente de 25 metros após pane no equipamento. Cinco minutos depois apresenta hemiparesia direita e afasia. Qual o mecanismo e o tratamento definitivo?

Comentário

A subida rápida com glote fechada expande o ar alveolar, rompe o alvéolo e joga gás nas veias pulmonares, que o levam direto à circulação sistêmica — daí o déficit neurológico focal instalado em minutos após a emersão. O tratamento definitivo é a câmara hiperbárica, que comprime a bolha e acelera sua reabsorção, e deve ser acionada mesmo com transporte prolongado. A trombólise captura quem lê apenas o déficit focal e ignora o contexto de mergulho, e nesse mecanismo ela não tem alvo algum.

Questão 33 de 58

Paciente sob ventilação mecânica desenvolve embolia gasosa venosa maciça durante procedimento. Além do suporte hemodinâmico, qual medida ventilatória é indicada?

Comentário

O oxigênio a 100% cria um gradiente que acelera a reabsorção do nitrogênio da bolha e trata a hipoxemia simultaneamente; o óxido nitroso deve ser cortado porque difunde para dentro do gás aprisionado e expande o êmbolo, agravando o quadro. Mantê-lo é o erro que a questão persegue, e ele aparece disfarçado de vantagem anestésica. Elevar demais a pressão expiratória final pode reduzir ainda mais o retorno venoso e não faz parte do manejo padrão.

Questão 34 de 58

Durante a instalação de cateter venoso central em veia subclávia, o paciente, em respiração espontânea e sentado, apresenta tosse e dessaturação súbitas. Qual fator do procedimento mais contribuiu para o evento?

Comentário

A entrada de ar exige um gradiente de pressão, e ele aparece quando o sítio de punção fica acima do nível do átrio direito — daí a regra de posicionar o paciente em Trendelenburg para puncionar e para retirar cateteres centrais. O calibre é plausível porque de fato influencia o fluxo de ar, mas sem gradiente não há entrada nenhuma; o que a questão cobra é o mecanismo, e ele é postural.

Questão 35 de 58

Qual é a principal medida de prevenção da embolia gordurosa em paciente com fratura diafisária de fêmur?

Comentário

Estabilizar a fratura cedo reduz a mobilização repetida do foco e a passagem de gordura medular para a circulação, e é a única medida com benefício consistente na prevenção. A tração prolongada com cirurgia adiada é justamente o cenário que aumenta o risco, e engana quem associa espera a segurança. A heparina previne trombo, não gordura, e o corticoide profilático permanece sem indicação de rotina fora de protocolos de pesquisa.

Questão 36 de 58

Ao suspeitar de embolia gasosa venosa durante a retirada de um cateter venoso central, qual deve ser a primeira conduta postural?

Comentário

O decúbito lateral esquerdo com a cabeça baixa desloca a bolha de ar para o ápice do ventrículo direito e a afasta da via de saída pulmonar, restaurando o débito enquanto o gás é absorvido — é a manobra clássica descrita nesse cenário. Sentar o paciente é o oposto do necessário e confunde quem lembra da posição usada para PREVENIR a entrada de ar durante a manipulação do cateter, não para tratar o êmbolo já formado.

Questão 37 de 58

Paciente de 22 anos, vítima de queda de altura, com fratura diafisária fechada de fêmur. Quarenta e oito horas depois evolui com dispneia súbita, confusão mental, petéquias em axila e conjuntiva, e hipoxemia. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de insuficiência respiratória, alteração neurológica e rash petequial surgindo entre 24 e 72 horas após fratura de osso longo é a assinatura da embolia gordurosa, cujo tratamento é de suporte com oxigenação adequada. O tromboembolismo é o diferencial que mais confunde, mas raramente traz petéquias e alteração de consciência nesse intervalo, e costuma ocorrer mais tarde. Contusão pulmonar aparece nas primeiras horas e está ligada a trauma torácico direto.

Questão 38 de 58

Homem de 21 anos, dois dias após fratura de diáfise femoral tratada com tração, apresenta dispneia súbita, confusão mental, febre e petéquias em axila e conjuntiva. Saturação de 86% em ar ambiente. Radiografia de tórax com infiltrado difuso bilateral. Qual a hipótese principal?

Comentário

A tríade de insuficiência respiratória, alteração neurológica e rash petequial surgindo 24 a 72 horas após fratura de osso longo é a assinatura da embolia gordurosa, e a fixação precoce da fratura é justamente o que reduz sua incidência. O tromboembolismo pulmonar é o distrator mais forte, mas costuma aparecer mais tarde, raramente cursa com petéquias e não explica bem a confusão com infiltrado difuso. Pneumonia associada à ventilação exige tempo de ventilação prévio e não produz petéquias. A síndrome compartimental da coxa daria dor e tensão local, sem esse quadro sistêmico com rash.

Questão 39 de 58

Homem de 23 anos, internado há 2 dias com fratura diafisária de fêmur aguardando fixação definitiva, evolui subitamente com confusão mental, agitação e dispneia. Ao exame apresenta FR 34 ipm, saturação de 86% em ar ambiente, FC 122 bpm, PA 118x72 mmHg, temperatura axilar 38,2 °C e petéquias em conjuntivas, axilas e tórax anterior. A radiografia de tórax mostra infiltrados bilaterais difusos e a angiotomografia não evidencia falha de enchimento nas artérias pulmonares. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

A tríade de hipoxemia, alteração neurológica e rash petequial em paciente com fratura de ossos longos nas primeiras 72 horas, com angiotomografia sem trombo, caracteriza síndrome da embolia gordurosa, cujo tratamento é de suporte e cuja prevenção passa pela fixação precoce da fratura. O tromboembolismo pulmonar mostraria falha de enchimento na angiotomografia. A pneumonia cursa com consolidação localizada e secreção purulenta, sem petéquias conjuntivais. A abstinência alcoólica provoca agitação e tremores, mas não hipoxemia grave com infiltrados pulmonares difusos e petéquias.

Questão 40 de 58

Mulher de 48 anos, em hemodiálise há três anos, é atendida no pronto-socorro com dispneia súbita durante a sessão. Ao exame: PA 88x54 mmHg, FC 124 bpm, FR 32 ipm, saturação 86% em ar ambiente, estase jugular, murmúrio vesicular presente bilateralmente sem estertores, extremidades frias, agitação. A sessão foi interrompida logo após o início. Ela apresenta antecedente de cateter venoso central de longa permanência, e a equipe observa que houve manipulação do circuito imediatamente antes do início dos sintomas, com entrada de ar visível no sistema durante o procedimento. A hipótese mais provável é:

Comentário

Dispneia súbita com hipotensão, hipoxemia e estase jugular imediatamente após entrada visível de ar no circuito de diálise caracteriza embolia gasosa, emergência que exige interrupção imediata do procedimento, posicionamento adequado, oxigênio a alta concentração e suporte. Edema agudo de pulmão cursaria com estertores difusos. Reação anafilática cursa com broncoespasmo, urticária e vasodilatação, sem entrada de ar. Tromboembolismo crônico não se instala subitamente durante a manipulação do circuito.

Questão 41 de 58

Homem de 25 anos está internado há 48 horas após fratura fechada de fêmur por acidente de moto, aguardando fixação cirúrgica. Evolui subitamente com dispneia, confusão mental e febre. Ao exame: FR 32 irpm, saturação de 86% em ar ambiente, taquicardia e petéquias em axilas, conjuntivas e região cervical anterior. A radiografia mostra infiltrado alveolar difuso bilateral e a angiotomografia não evidencia falhas de enchimento arterial. As plaquetas caíram de 240.000 para 96.000/mm³. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de insuficiência respiratória hipoxêmica, alteração neurológica e rash petequial em tronco superior, surgida 24 a 72 horas após fratura de osso longo, com trombocitopenia e infiltrado difuso, caracteriza a síndrome da embolia gordurosa, cujo tratamento é de suporte e cuja prevenção é a fixação precoce da fratura. O tromboembolismo pulmonar foi afastado pela angiotomografia e não cursa com petéquias em tronco superior. Pneumonia não explica o rash nem a queda plaquetária abrupta nesse contexto. Síndrome coronariana em jovem sem fatores de risco e com esse conjunto de achados é improvável.

Questão 42 de 58

Mulher, 67 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão súbita e dessaturação durante troca de decúbito. Estava em ventilação mecânica estável. Exame: PA 70/40 mmHg, FC 138 bpm, SatO2 84%, ausculta simétrica sem abolição, pressão de pico inalterada. Turgência jugular presente. Capnografia mostra queda abrupta do dióxido de carbono expirado de 38 para 14 mmHg. Cateter venoso central em veia subclávia direita inserido há 2 dias, com manipulação recente do circuito. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Queda abrupta do dióxido de carbono expirado com colapso hemodinâmico e turgência jugular, sem alteração da mecânica ventilatória e com ausculta simétrica, após manipulação de cateter venoso central, é altamente sugestiva de embolia gasosa venosa, que obstrui a via de saída do ventrículo direito. Pneumotórax hipertensivo cursaria com abolição do murmúrio, hipertimpanismo e elevação das pressões de vias aéreas. Broncoespasmo grave elevaria a pressão de pico com sibilos difusos. Atelectasia lobar reduziria o murmúrio localmente com alteração radiológica, sem colapso abrupto com queda tão acentuada da capnografia. Choque hemorrágico oculto não produz turgência jugular, que indica obstrução ao enchimento direito.

Questão 43 de 58

Homem, 34 anos, internado na UTI após acidente de moto, apresenta dessaturação progressiva 48 horas depois do trauma, com confusão mental e petéquias em tórax superior, axilas e conjuntivas. Tem fratura de fêmur ainda não fixada. Exame: FR 32 ipm, SatO2 86% em máscara, T 38,4 °C, sem sinais focais neurológicos. Radiografia com infiltrado bilateral difuso. Plaquetas 92.000/mm³. Doppler de membros inferiores sem trombose identificada. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de insuficiência respiratória hipoxêmica, alteração neurológica e rash petequial em locais característicos, surgindo 24 a 72 horas após fratura de osso longo não fixada, define a síndrome de embolia gordurosa, frequentemente acompanhada de plaquetopenia. O tromboembolismo pulmonar não produz petéquias nesse padrão nem infiltrado alveolar difuso, e o Doppler foi negativo. Pneumonia associada à ventilação exigiria mais tempo de ventilação e cursaria com secreção purulenta e infiltrado focal. A síndrome do choque tóxico cursa com eritrodermia difusa e hipotensão com falência multiorgânica. Hemorragia alveolar por contusão apareceria nas primeiras horas do trauma e não explicaria as petéquias conjuntivais e axilares.

Questão 44 de 58

Homem, 50 anos, internado na UTI, apresenta dor torácica e dispneia súbitas durante hemodiálise por cateter de duplo lúmen em veia jugular. Exame: PA 88/54 mmHg, FC 128 bpm, SatO2 88%, murmúrio simétrico, sem hipertimpanismo, turgência jugular. A capnografia mostra queda abrupta do dióxido de carbono expirado. Ecocardiograma à beira do leito mostra imagens hiperecogênicas em câmaras direitas e dilatação aguda de ventrículo direito, sem derrame pericárdico. Qual a conduta imediata?

Comentário

Embolia gasosa venosa durante procedimento com cateter central é manejada interrompendo imediatamente a fonte de entrada de ar, posicionando o paciente em decúbito lateral esquerdo com cabeceira baixa para deslocar o ar do trato de saída do ventrículo direito e administrando oxigênio a 100%, que acelera a reabsorção do gás. Trombolítico não dissolve ar. Pericardiocentese trata tamponamento, afastado pela ausência de derrame. Aumentar a ultrafiltração agrava a hipotensão e não trata a obstrução gasosa. Drenagem torácica bilateral não tem indicação, pois não há pneumotórax e a ausculta é simétrica.

Questão 45 de 58

Homem, 58 anos, durante insuflação inicial para colecistectomia videolaparoscópica com agulha de Veress, apresenta queda abrupta do dióxido de carbono expirado de 34 para 12 mmHg, hipotensão com PA 70x40 mmHg, taquicardia de 140 bpm e sopro em roda de moinho à ausculta precordial. SatO2 cai para 84%. Qual a conduta imediata?

Comentário

Desfazer o pneumoperitônio e posicionar em decúbito lateral esquerdo com cabeceira baixa é a conduta imediata: a queda súbita do dióxido de carbono expirado com colapso hemodinâmico e sopro em roda de moinho caracteriza embolia gasosa, e a manobra aprisiona o gás no ápice do ventrículo direito enquanto se interrompe a fonte. Aumentar a pressão de insuflação amplia a entrada de gás. O trombolítico trata trombo, não bolha de dióxido de carbono, e é perigoso no intraoperatório. A toracocentese trata pneumotórax hipertensivo, que cursaria com timpanismo e desvio de traqueia. Converter mantendo a insuflação perpetua a causa.

Questão 46 de 58

Durante histerectomia videolaparoscópica, com pneumoperitônio estabelecido a 14 mmHg, a paciente apresenta queda abrupta da pressão arterial de 120/78 para 62/38 mmHg, taquicardia de 140 bpm e redução súbita do gás carbônico expirado de 34 para 12 mmHg. À ausculta cardíaca, o anestesista descreve sopro semelhante a roda de moinho. A saturação de oxigênio cai para 84% apesar da ventilação com oxigênio a 100%. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A queda súbita do gás carbônico expirado com colapso hemodinâmico e sopro em roda de moinho durante o pneumoperitônio caracteriza embolia gasosa, e a conduta imediata é cessar a insuflação, desfazer o pneumoperitônio, ventilar com oxigênio a 100% e posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo com cabeceira baixa, para deslocar o gás do trato de saída do ventrículo direito. Aumentar a pressão do pneumoperitônio agrava a entrada de gás na circulação venosa. O trombolítico trata tromboembolismo por coágulo e não dissolve gás. Elevar a cabeceira favorece a migração do gás e reduzir o oxigênio inspirado piora a hipoxemia. A toracocentese trata pneumotórax hipertensivo, quadro com apresentação diferente.

Questão 47 de 58

Homem, 22 anos, com fratura diafisária fechada de fêmur esquerdo aguardando fixação há 48 horas. Evolui subitamente com confusão mental, FR 34 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, FC 126 bpm e T 38,4 °C. Ao exame há petéquias em conjuntiva, axilas e região cervical anterior. Plaquetas 88.000/mm3 (VR 150.000–450.000). Radiografia de tórax com infiltrado alveolar difuso bilateral e angiotomografia sem falha de enchimento arterial pulmonar. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de insuficiência respiratória, alteração neurológica e rash petequial surgindo entre 24 e 72 horas de uma fratura de osso longo, com plaquetopenia e infiltrado difuso, define a síndrome da embolia gordurosa. O tromboembolismo pulmonar foi afastado pela angiotomografia sem falha de enchimento e não cursa com petéquias em axilas e conjuntiva. A pneumonia não explica o início súbito com exantema petequial nem o quadro neurológico agudo. A lesão pulmonar relacionada à transfusão exige exposição a hemocomponentes nas seis horas prévias, não relatada. A hemorragia alveolar por vasculite evolui com hemoptise e marcadores imunológicos, fora do contexto traumático agudo.

Questão 48 de 58

Homem, 27 anos, ferimento por projétil em hemitórax esquerdo, intubado na sala de emergência. Logo após o início da ventilação com pressão positiva apresenta parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, com PA prévia de 100/60 mmHg. Não há pneumotórax hipertensivo nem tamponamento ao exame e ao ultrassom. Observa-se hemoptise pelo tubo e, ao fundo de olho realizado em seguida, bolhas de ar nas artérias retinianas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Colapso imediatamente após a instituição de pressão positiva em trauma pulmonar penetrante, com bolhas de ar visíveis nas artérias retinianas, caracteriza embolia gasosa sistêmica por comunicação broncovenosa, e o manejo inclui posição de Trendelenburg, toracotomia com clampeamento hilar e aspiração de ar. A contusão miocárdica não produz bolhas na circulação arterial retiniana. O tromboembolismo pulmonar maciço não guarda relação temporal com o início da ventilação. O choque hemorrágico abdominal cursaria com hipotensão progressiva e FAST positivo. O pneumotórax hipertensivo foi afastado pelo exame e pelo ultrassom torácico.

Questão 49 de 58

Homem, 22 anos, vítima de acidente motociclístico com fratura fechada de diáfise femoral, aguarda fixação cirúrgica. Após 36 horas evolui com confusão mental, dispneia e petéquias em tórax anterior, axilas e conjuntivas. Exame: T 38,3 °C, FR 32 ipm, FC 124 bpm, PA 112x68 mmHg, SatO2 86% em ar ambiente. Plaquetas 92.000/mm³ (VR 150.000–400.000); hemoglobina 10,1 g/dL. Radiografia de tórax com infiltrado alveolar bilateral difuso; angiotomografia sem falha de enchimento arterial. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tríade de insuficiência respiratória, alteração neurológica e rash petequial surgindo entre 24 e 72 horas após fratura de osso longo, somada a plaquetopenia e infiltrado alveolar difuso com angiotomografia sem trombo, é característica da síndrome de embolia gordurosa. O tromboembolismo pulmonar foi afastado pela angiotomografia sem falha de enchimento e não explica petéquias nem confusão mental. A contusão pulmonar apareceria nas primeiras horas e em topografia correspondente ao trauma torácico, ausente no relato. A sepse de partes moles exigiria foco local evidente e não justifica o exantema petequial de distribuição axilar e conjuntival. A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão pressupõe hemoderivado administrado nas seis horas precedentes, o que não consta da vinheta.

Questão 50 de 58

Homem, 23 anos, com fratura diafisária de fêmur ainda não fixada, evolui 48 horas após o trauma com dispneia, confusão mental e petéquias em tórax anterior, axilas e conjuntivas. FR 32 ipm, SatO2 86%, FC 124 bpm, T 38,2 graus Celsius. Plaquetas 92.000/mm3 (VR 150.000-400.000). A radiografia mostra infiltrado alveolar difuso bilateral e a tomografia de crânio é normal. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A síndrome da embolia gordurosa é a hipótese mais provável, definida pela tríade de insuficiência respiratória, alteração neurológica e exantema petequial, surgindo entre 24 e 72 horas após fratura de ossos longos não fixada, com plaquetopenia associada. O tromboembolismo pulmonar não cursa com petéquias em tórax e axilas nem com confusão dessa forma. A pneumonia aspirativa produziria consolidação localizada e não esse conjunto sistêmico. O hematoma subdural foi afastado pela tomografia normal. A abstinência alcoólica não explica a hipoxemia com infiltrado difuso e as petéquias descritas.

Questão 51 de 58

Mulher, 51 anos, em neurocirurgia na posição sentada, apresenta subitamente queda do dióxido de carbono exalado de 36 para 12 mmHg, hipotensão e dessaturação. Exame: PA 68x40 mmHg, FC 138 bpm, SatO2 84%, sopro em roda de moinho à ausculta precordial, turgência jugular. Pressão venosa central em elevação, sem sangramento cirúrgico significativo e sem alteração das pressões de vias aéreas ao exame do ventilador. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Queda abrupta do dióxido de carbono exalado com hipotensão, dessaturação, sopro em roda de moinho e elevação da pressão venosa central em cirurgia na posição sentada caracteriza embolia gasosa venosa, e a conduta imediata é inundar o campo cirúrgico com solução salina para impedir nova entrada de ar, administrar oxigênio a 100%, suspender óxido nitroso, posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo com cabeça baixa e aspirar ar por cateter central quando disponível. Aumentar o óxido nitroso é gravíssimo, pois o gás difunde para a bolha e aumenta seu volume. Manter a posição sentada perpetua o gradiente que favorece a entrada de ar. O trombolítico não dissolve ar. Apenas expandir volume e prosseguir ignora o mecanismo obstrutivo em curso.

Questão 52 de 58

Homem, 23 anos, vítima de colisão de motocicleta, com fratura fechada da diáfise femoral direita, aguarda cirurgia há 36 horas. Evolui com confusão mental, taquipneia e rash petequial em axilas e conjuntivas. Exame: FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, FC 118 bpm, T 38,2 graus C. Plaquetas 88.000/mm3 (VR 150.000-450.000). Angiotomografia de tórax sem falhas de enchimento arterial. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A hipótese é síndrome da embolia gordurosa: fratura de osso longo com cirurgia retardada, início entre 24 e 72 horas, e a tríade de hipoxemia, alteração neurológica e rash petequial em axilas e conjuntivas, acompanhada de plaquetopenia, é o quadro característico. O tromboembolismo pulmonar foi afastado pela angiotomografia sem falhas de enchimento e não causa petéquias em axilas. A sepse pulmonar exigiria foco infeccioso e consolidação, ausentes na descrição. A síndrome compartimental da coxa cursa com dor desproporcional e tensão do compartimento, sem petéquias conjuntivais. O delirium tremens não explica hipoxemia com plaquetopenia e rash petequial, e o tempo de internação descrito não configura o padrão clássico de abstinência.

Questão 53 de 58

Homem, 33 anos, com ferimento penetrante em hemitórax esquerdo, é intubado e ventilado com pressão positiva na sala de emergência. Poucos minutos depois evolui com colapso hemodinâmico súbito e crise convulsiva. PA 62x38 mmHg, FC 148 bpm. Fundo de olho com bolhas de ar em vasos retinianos. Não há pneumotórax hipertensivo nem tamponamento ao ultrassom. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta imediata?

Comentário

O colapso súbito após ventilação com pressão positiva em ferimento pulmonar penetrante, com convulsão e ar em vasos retinianos, caracteriza embolia gasosa sistêmica por fístula broncovenosa; o manejo é posicionar em Trendelenburg com decúbito lateral esquerdo, aumentar a fração inspirada de oxigênio e indicar toracotomia com clampeamento hilar. O infarto agudo do miocárdio não explicaria ar nos vasos retinianos e o trombolítico seria desastroso em trauma penetrante. O choque neurogênico cursa com bradicardia e vasoplegia, não taquicardia de 148 bpm com convulsão. A embolia pulmonar por trombo não ocorre em minutos após o trauma e a heparina é contraindicada nesse contexto. A anafilaxia produziria broncoespasmo e urticária, ausentes na descrição.

Questão 54 de 58

Qual manifestação cutânea é descrita?

Comentário

Pequenos pontos hemorrágicos podem compor o quadro clínico.

Questão 55 de 58

Se ocorrer piora após rebaixamento da consciência, qual causa adicional precisa ser avaliada?

Comentário

Trauma e alteração de consciência permitem múltiplas causas concomitantes de insuficiência respiratória.

Questão 56 de 58

Por que não prescrever anticoagulação plena automaticamente como se fosse TEP trombótico?

Comentário

A síndrome não equivale a tromboembolismo venoso; tratamento é predominantemente de suporte e do trauma.

Questão 57 de 58

Qual síndrome integra a combinação após trauma?

Comentário

Após fratura, comprometimento respiratório, neurológico e petéquias favorece a síndrome.

Questão 58 de 58

Qual lesão precedeu a deterioração?

Comentário

Fraturas de ossos longos podem associar-se a embolização de gordura medular.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Ar, gordura e líquido amniótico embolizam sem fibrina: não há anticoagulação nem trombólise dirigidas ao êmbolo em nenhuma das três. Embolia gasosa exige comunicação, gradiente e tempo, e a retirada do cateter central é momento clássico; o sinal precoce é a queda abrupta do gás carbônico expirado, e a conduta é fechar a fonte, decúbito lateral esquerdo com cabeceira baixa, oxigênio a 100% e câmara hiperbárica quando há repercussão arterial. Embolia gordurosa dá intervalo livre de 12 a 72 horas e tríade de hipoxemia, encefalopatia difusa e petéquias em axila, pescoço e conjuntiva; o tratamento é suporte, e a prevenção é a fixação precoce da fratura.

em 30 dias

O que amarra o tema: o volume de ar dito letal, de 200 a 300 mL ou 3 a 5 mL por quilograma, é ordem de grandeza — velocidade de entrada e proximidade do coração pesam mais, e por isso um conector aberto por segundos já basta. Oxigênio a 100% encolhe a bolha por desnitrogenação, e óxido nitroso a expande, o que torna a segunda contraindicada. A resolução brasileira que normatiza a medicina hiperbárica coloca a embolia gasosa entre as indicações de início imediato. Na gordurosa, a lipólise com liberação de ácidos graxos livres explica tanto a lesão pulmonar quanto o intervalo livre; corticoide profilático é ponto de divergência, corticoide como tratamento não é. E na amniótica, o traço que a separa de um tromboembolismo periparto é a coagulopatia precoce e desproporcional — com as decisões obstétricas endereçadas ao capítulo próprio.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher em nutrição parenteral domiciliar, com cateter central em membro superior, que apresentou falta de ar violenta e dor torácica imediatamente após o conector do cateter se soltar durante a troca do curativo, com ela sentada na cama. Colha a história cronometrando o evento, procure a posição em que ela estava e o tempo que a linha ficou aberta, examine o sítio de inserção e o precórdio, e conduza a sequência que este quadro exige: fechar a fonte, posicionar, ofertar oxigênio e decidir sobre a transferência para câmara hiperbárica. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.