Clínica Médica › Medicina Intensiva e Emergências
Pneumonia hospitalar e associada à ventilação
Três relógios contam o mesmo caso, e duas réguas respondem a perguntas diferentes — a da vigilância, que notifica, e a da beira do leito, que prescreve.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 62 anos, internado em UTI há 9 dias por trauma cranioencefálico, em ventilação mecânica. No 8º dia evoluiu com febre 38,8 °C, secreção traqueal purulenta, novo infiltrado em lobo inferior direito, leucócitos 19.000/mm³ e PaO2/FiO2 200. Foram colhidas hemoculturas e aspirado traqueal quantitativo, e iniciado piperacilina-tazobactam associado a vancomicina. Após 48 h, o paciente está afebril, com melhora da secreção e da oxigenação. O aspirado traqueal revelou Staphylococcus aureus 10^6 UFC/mL, sensível à oxacilina; hemoculturas negativas. Assinale o próximo passo adequado.
Como esse tema cai
Este capítulo trata da pneumonia que nasce dentro do hospital: a que aparece na enfermaria depois de 48 horas de internação e a que aparece no paciente intubado. O que se decide aqui é quando o relógio começa a contar, qual das duas réguas o enunciado está usando, quando ampliar espectro, quando estreitar e em que dia parar.
A aposentadoria da categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde já é ensinada no capítulo de pneumonia adquirida na comunidade da apostila de Pneumologia, com o texto da diretriz de 2019, os dois fatores de risco que sobraram e o vocabulário que denuncia a data do enunciado. Não se repete nada disso aqui. Aqui o assunto é o outro lado da fronteira: o que a pneumonia hospitalar é depois que aquela categoria intermediária deixou de existir.
Também ficam fora a antibioticoterapia racional e a leitura de laudo de sensibilidade, que têm capítulo próprio na apostila de Infectologia, e a sepse com seus pacotes iniciais, que abre esta apostila. Quando o paciente de pneumonia hospitalar chega em choque, o pacote de sepse vale sem modificação — o que este capítulo acrescenta é qual espectro escolher e por quanto tempo mantê-lo.
O que muda decisão
Três relógios contam o mesmo paciente, e a prova escolhe um sem avisar
O primeiro relógio é o da definição clínica internacional. Pneumonia adquirida no hospital é a que não estava incubando no momento da admissão e ocorre 48 horas ou mais depois dela; pneumonia associada a ventilação é a que ocorre mais de 48 horas depois da intubação endotraqueal. A diretriz da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society mantém essas duas definições de 2005 sem alterá-las, e acrescenta uma decisão de vocabulário que muda a leitura de qualquer questão: nesse documento, pneumonia adquirida no hospital passa a designar apenas os episódios não associados a ventilação mecânica, de modo que os dois grupos são mutuamente excludentes. Não existe, ali, pneumonia associada a ventilação que seja também pneumonia adquirida no hospital.
O segundo relógio é o do documento brasileiro de tratamento. A diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia define pneumonia adquirida no hospital como a que ocorre após 48 horas da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação e não relacionada à intubação; e define pneumonia associada a ventilação como a que surge entre 48 e 72 horas após a intubação endotraqueal e a instituição da ventilação invasiva. A faixa de 48 a 72 horas não é a mesma coisa que o corte único de 48 horas, e enunciados brasileiros costumam reproduzir a faixa.
O terceiro relógio é o da vigilância. Para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a infecção só é associada ao dispositivo se o paciente estiver em uso dele por período maior que dois dias de calendário, sendo o primeiro dia o da instalação — ou seja, a partir do terceiro dia — e se o dispositivo estava presente no dia da infecção ou no dia anterior. Repare que a contagem é de dias de calendário, não de horas. Um paciente intubado às 23h de segunda-feira está no seu primeiro dia; terça é o segundo; quarta de manhã já é o terceiro, e a infecção diagnosticada ali é notificável, embora tenham decorrido pouco mais de trinta horas de ventilação. O inverso também acontece: intubado às 2h da manhã, o paciente completa quase 48 horas ainda dentro do segundo dia de calendário.
A cauda da regra é igualmente contada. O quadro de exemplo do próprio documento mostra que, retirado o dispositivo no oitavo dia, a infecção do nono dia ainda é associada, e só a do décimo dia deixa de ser. A extubação não fecha a janela no mesmo instante: ela fecha um dia depois.
Vigilância não é diagnóstico, e as duas fontes dizem isso com todas as letras
A confusão mais cara do tema não é decorar critério errado — é aplicar o critério certo à pergunta errada. O texto da Agência Nacional de Vigilância Sanitária abre com o alerta explícito de que os critérios diagnósticos devem ser utilizados para a definição das infecções relacionadas à assistência à saúde sob o ponto de vista epidemiológico e não devem ser confundidos com os critérios clínicos, que servem para definir casos clínicos de infecção e o tratamento que o médico do paciente vai instituir.
A diretriz internacional diz o mesmo sobre o instrumento equivalente do outro lado do continente. Ao comentar as entidades de evento associado a ventilação criadas pelos centros de controle de doenças americanos, o painel registra que essas definições foram desenhadas para vigilância e melhoria de qualidade em nível populacional, e não para auxiliar decisões de diagnóstico e tratamento à beira do leito — e por isso o painel não as considerou para fins da diretriz.
Duas fontes independentes, de países e finalidades diferentes, chegam à mesma frase — e essa coincidência é a chave de leitura do capítulo. Enunciado que cite a agência nacional, notificação, comissão de controle de infecção, taxa por mil dias de ventilador ou indicador está pedindo a régua da vigilância, e ali a resposta é a contagem de itens do critério. Enunciado que descreva um paciente febril com secreção purulenta e pergunte a conduta está pedindo a régua clínica, e ali a resposta é o antimicrobiano, a cultura e a data de parar.
O erro de troca de régua tem duas direções, e as duas aparecem. Uma é negar o diagnóstico clínico porque o paciente não fecha o critério de vigilância — o candidato deixa de tratar quem precisa. A outra é notificar como pneumonia associada a ventilação um caso que o médico tratou como tal mas que não preenche a definição epidemiológica, o que distorce o indicador da unidade. Nenhuma das duas é erro de conhecimento clínico; ambas são erro de saber para que serve cada documento.
A régua da vigilância por dentro: o um mais dois, o um mais um que engana, e a janela de sete dias
A definição clínica de pneumonia associada a ventilação da agência nacional se monta em quatro andares: o requisito de tempo e dispositivo já descrito; a imagem, com dois ou mais exames seriados mostrando infiltrado, opacificação ou cavitação, achados que precisam ser novos e persistentes, ou progressivos e persistentes; pelo menos um sinal sistêmico, entre febre, alteração de leucócitos e alteração de consciência em quem tem 70 anos ou mais; e pelo menos dois sinais respiratórios, entre secreção, piora da troca gasosa, roncos ou estertores, e tosse, dispneia ou taquipneia. Os cortes de cada item estão na segunda tabela do bloco de critérios.
A definição microbiológica repete os três primeiros andares e muda o quarto: ali basta um sinal respiratório, não dois — e acrescenta um quinto andar, o resultado laboratorial. É uma assimetria contraintuitiva, e ela é a armadilha mais elegante do documento. O raciocínio automático diz que a versão microbiológica é a versão clínica mais a cultura, isto é, mais exigente. É o contrário: a cultura positiva compra a dispensa de um sinal respiratório. Quem decorou a versão clínica e somou a cultura por cima vai exigir do caso microbiologicamente definido um requisito que o texto não faz.
Vale olhar a lista de resultados que fecham o andar microbiológico, porque ela é mais larga do que a memória sugere: além da cultura quantitativa de secreção pulmonar obtida por procedimento de mínimo potencial de contaminação, entram hemocultura positiva sem outro foco, cultura de líquido pleural, cultura de tecido pulmonar, histopatológico com abscesso ou com invasão por hifas, achado de pelo menos 5% de leucócitos e macrófagos com bactérias intracelulares na bacterioscopia do lavado broncoalveolar, identificação de agentes atípicos e antígeno urinário de Legionella pneumophila do sorogrupo I.
O período de janela é o intervalo de sete dias dentro do qual todos os elementos do critério precisam caber. Ele se constrói olhando três dias antes e três dias depois da coleta do primeiro exame laboratorial positivo ou da realização do primeiro exame de imagem positivo. Três mais um mais três dá exatamente os sete dias declarados, e a conta fecha.
Quando exames de imagem ou laboratoriais não fazem parte do critério, o ponto de ancoragem passa a ser o primeiro sinal ou sintoma específico daquela infecção. E aqui vem a frase curta que decide questões: a febre é um sinal inespecífico. Ela conta como item do critério, mas não serve para ancorar a janela nem para datar a infecção.
A data da infecção é a data em que o primeiro elemento utilizado para a definição ocorreu dentro da janela. Isso significa que a infecção pode ser datada em dia anterior ao do exame que a confirmou — o exemplo do próprio documento mostra a data caindo no dia do primeiro achado, com sinais que aparecem depois ainda dentro do intervalo. Para a contagem de dias de dispositivo, é essa data que vale, não a data do laudo. Um enunciado que ofereça uma radiografia do quinto dia e sintomas do terceiro está pedindo que você date a infecção no terceiro dia, com a consequência que isso tem para a associação ao ventilador.
Precoce e tardia: o quinto dia que o texto brasileiro deixa num vão
A separação entre formas precoce e tardia existe por causa da etiologia: quanto mais tempo de hospital, maior a chance de agente resistente, e é isso que a classificação tenta antecipar. A diretriz brasileira classifica a pneumonia adquirida no hospital pelo tempo decorrido entre a admissão e o aparecimento, e faz o mesmo com a associada a ventilação, contando a partir da intubação.
O texto merece leitura literal. Para a pneumonia adquirida no hospital, o documento diz que a forma precoce é a que ocorre até o quarto dia de internação, sendo considerada tardia a que se inicia após cinco dias da hospitalização. Para a associada a ventilação, diz que a precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da ventilação, sendo tardia a que se inicia após o quinto dia. Nas duas frases, a forma precoce termina no quarto dia e a tardia começa depois do quinto: lido ao pé da letra, o quinto dia não pertence a nenhuma das duas. É um vão de redação, não uma terceira categoria, e a convenção operante — a que as bancas usam — é a de que a partir do quinto dia o caso é tardio. Quem escreve questão sobre esse limiar costuma oferecer o quarto e o sexto dia justamente para não pisar no vão.
O que o documento acrescenta logo depois vale mais que o limiar. Ele registra que, em muitos centros, germes resistentes comumente associados ao início tardio têm sido relatados com frequência em pacientes com forma precoce — e conclui que o conhecimento da microbiota local e do respectivo perfil de sensibilidade é o que deve orientar protocolos institucionais. Traduzindo para a prova: o calendário sugere, o antibiograma da unidade decide. A diretriz internacional chega ao mesmo lugar por outro caminho, recomendando que todo hospital gere e divulgue regularmente o próprio perfil de sensibilidade e que os esquemas empíricos sejam baseados nele.
Há um efeito colateral prático dessa convergência. Quando o enunciado informa a prevalência local de resistência, ele não está sendo generoso: está entregando o dado que substitui a contagem de dias.
Traqueobronquite: a pneumonia que não tem infiltrado, e o antibiótico que não se dá
A diretriz brasileira define traqueobronquite hospitalar pela presença dos sinais de pneumonia sem a identificação de opacidade radiológica nova ou progressiva, descartadas outras possibilidades que justifiquem os sintomas, sobretudo a febre. E acrescenta a parte que a prova cobra: o isolamento de germes em culturas, dissociado dos sinais, não permite o diagnóstico, e não deve servir de estímulo à introdução de antibióticos nem à modificação da terapêutica em curso.
A diretriz internacional trata a mesma entidade sob o nome de traqueobronquite associada a ventilação e sugere não fornecer antibioticoterapia a esses pacientes, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade. As duas fontes, portanto, apontam para o mesmo lado, com pesos diferentes: a brasileira proíbe que a cultura sozinha justifique a droga, a internacional desaconselha tratar a entidade.
A cena que a banca monta é sempre parecida. Paciente intubado no quarto ou quinto dia, com aumento e mudança de aspecto da secreção traqueal, febre baixa, aspirado traqueal com crescimento de bacilo gram-negativo — e radiografia sem infiltrado novo. O distrator que atrai é iniciar cobertura ampla porque a cultura veio positiva. A resposta é reconhecer que, sem opacidade nova ou progressiva, não há pneumonia; que a cultura isolada não fecha traqueobronquite; e que o crescimento no aspirado de um tubo é compatível com colonização, que é a regra em via aérea artificial.
Isso não significa cruzar os braços. Significa buscar outra causa da febre, revisar dispositivos, repetir a imagem se a clínica piorar e reavaliar — sem gastar espectro num diagnóstico que ainda não existe.
Fatores de risco para multirresistência: cinco numa linha, um nas outras três
A tabela de fatores de risco da diretriz internacional é lida errado com uma frequência que a torna fonte confiável de questão. Ela tem quatro linhas, e só a primeira é longa. Para pneumonia associada a ventilação por agente multirresistente, os fatores são cinco: uso prévio de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias, choque séptico no momento do episódio, síndrome do desconforto respiratório agudo precedendo o episódio, cinco ou mais dias de hospitalização antes da ocorrência, e terapia renal substitutiva aguda antes do início do quadro.
As outras três linhas têm um item cada, e é sempre o mesmo. Para pneumonia adquirida no hospital por agente multirresistente: uso prévio de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias. Para estafilococo resistente à oxacilina, em qualquer das duas formas: o mesmo item. Para pseudomonas multirresistente, em qualquer das duas formas: o mesmo item. Quem memoriza os cinco fatores e os aplica ao paciente de enfermaria não intubado está ampliando espectro por critério que a tabela não oferece ali.
Os limiares de prevalência completam a decisão e têm números próprios. A cobertura empírica contra estafilococo resistente à oxacilina é sugerida quando há fator de risco, quando a unidade tem mais de 10% a 20% dos isolados de estafilococo aureus resistentes à oxacilina, ou quando a prevalência local é desconhecida. A segunda droga antipseudomonas é sugerida quando há fator de risco, quando mais de 10% dos isolados gram-negativos da unidade são resistentes ao agente cogitado para monoterapia, ou quando as taxas locais não estão disponíveis. O painel declara o objetivo desses cortes: assegurar que pelo menos 95% dos pacientes recebam terapia empírica ativa contra o provável agente.
Há uma exceção que não depende de percentual nenhum. Se o paciente tem doença pulmonar estrutural que aumenta o risco de infecção por gram-negativo — bronquiectasia ou fibrose cística —, recomendam-se dois agentes antipseudomonas.
Montar o esquema empírico: uma coluna de cada, e as duas proibições
Quando a epidemiologia local e os fatores de risco exigem cobertura para MRSA, escolhe-se vancomicina ou linezolida. A vancomicina não deve ser ensinada como dose fixa acompanhada apenas por nível de vale: em infecção grave por MRSA, a dose de ataque pode ser baseada no peso real e a manutenção deve ser individualizada para atingir AUC24/MIC entre 400 e 600, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, com ajuste pela função renal. Linezolida permanece 600 mg por via endovenosa a cada 12 horas. A cobertura antipseudomonas e a necessidade de dupla classe devem seguir o antibiograma da unidade, a gravidade e os fatores de resistência, evitando duplicação automática.
As duas notas de rodapé que mais mudam conduta estão fora da lista de doses. A primeira: sugere-se evitar aminoglicosídeo quando houver alternativa com atividade adequada contra gram-negativos, e a diretriz registra que, em metanálise, esquemas com aminoglicosídeo se associaram a taxas menores de resposta clínica sem diferença de mortalidade. A segunda: sugere-se evitar colistina quando houver alternativa, reservando as polimixinas a cenários de alta prevalência de multirresistência e com experiência local no uso.
Para a pneumonia adquirida no hospital sem ventilação, a tabela é outra e tem três colunas de gravidade. Quem não tem alto risco de morte nem fator para estafilococo resistente recebe uma droga. Quem não tem alto risco de morte mas tem fator para estafilococo resistente recebe uma droga da lista mais o agente antiestafilocócico. Quem tem alto risco de morte, ou recebeu antibiótico endovenoso nos 90 dias anteriores, recebe duas drogas com atividade contra gram-negativos — e aqui está a instrução que a questão explora: evitar dois betalactâmicos. Combinar piperacilina-tazobactam com meropenem não é terapia dupla no sentido pretendido; é redundância de classe.
Uma regra atravessa as duas tabelas: no esquema empírico da pneumonia associada a ventilação, recomenda-se cobrir estafilococo aureus, pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram-negativos em todos os regimes. Quando não há fator de risco e a unidade tem baixa prevalência de resistência à oxacilina, essa cobertura pode ser feita por agente ativo contra o estafilococo sensível — piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipenem ou meropenem já bastam, sem acrescentar vancomicina.
Sete dias como padrão atual; prolongar exige resposta clínica, não apenas o nome do agente
A diretriz internacional recomenda curso de 7 dias para pneumonia associada a ventilação, com recomendação forte e evidência de qualidade moderada, e curso de 7 dias para pneumonia adquirida no hospital, com recomendação forte e evidência de qualidade muito baixa. Na abertura do documento, o painel resume a própria posição afirmando que recomenda terapia de curso curto para a maioria dos pacientes com pneumonia adquirida no hospital ou associada a ventilação independentemente da etiologia microbiana. Em ambas as recomendações há a ressalva de que existem situações em que duração menor ou maior pode ser indicada, conforme a velocidade de melhora dos parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais.
A diretriz brasileira de 2007 recomendava oito dias nos pacientes com boa resposta e pelo menos 15 dias para Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Stenotrophomonas. Essa regra deve ser lida como posição histórica do documento, não como padrão clínico contemporâneo. A recomendação internacional vigente não cria duração obrigatoriamente maior apenas por se tratar de bacilo não fermentador.
Na prática atual, comece com sete dias e individualize. Curso maior pode ser necessário quando persistem instabilidade, febre, secreção purulenta, piora da oxigenação, bacteremia não controlada, abscesso, empiema, imunossupressão relevante ou resposta clínica inadequada. Infiltrado radiológico residual isolado não justifica prolongamento. A cultura deve orientar descalonamento e o antibiograma local deve orientar a cobertura empírica.
Duas recomendações vizinhas completam o fim do tratamento. A terapia deve ser descalonada em vez de mantida fixa, com recomendação fraca e evidência de qualidade muito baixa — descalonar significa trocar o esquema empírico amplo por outro mais estreito, seja mudando o agente, seja passando de combinação para monoterapia. E sugere-se usar procalcitonina somada aos critérios clínicos para guiar a suspensão, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade, com a ressalva de que não se sabe se o benefício persiste onde a duração padrão já é de sete dias ou menos.
Marcador e escore: recusados nas duas pontas, e a aritmética que ainda cai na prova
Para decidir iniciar antimicrobiano na suspeita de pneumonia hospitalar ou associada a ventilação, a diretriz internacional recomenda usar critérios clínicos isoladamente em vez de procalcitonina somada a eles — e essa é uma recomendação forte, com evidência de qualidade moderada. Para decidir suspender, como já visto, ela sugere o contrário: procalcitonina somada aos critérios clínicos, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade.
É o mesmo exame, com respostas opostas e forças de recomendação diferentes, conforme a ponta do tratamento. A afirmação de que a procalcitonina não tem papel na pneumonia associada a ventilação é falsa; a de que ela ajuda a decidir quando começar também é. O que decide qual das duas é verdadeira é o verbo da pergunta.
O mesmo desenho se repete com os outros marcadores e com o escore. Para iniciar antibiótico, a diretriz recomenda critérios clínicos isolados em vez do receptor solúvel expresso em células mieloides no lavado broncoalveolar, com recomendação forte e evidência moderada; e recomenda critérios clínicos isolados em vez de proteína C reativa somada a eles, aqui com recomendação classificada como fraca e evidência de baixa qualidade. Quanto ao escore clínico de infecção pulmonar, a diretriz sugere critérios clínicos isolados em vez do escore modificado para decidir o início, e sugere não usar o escore para guiar a suspensão — desaconselhado, portanto, nas duas pontas. Isso não o dispensa do estudo, porque o documento brasileiro de 2007 o apresenta com a tabela completa, e é dessa tabela que saem as questões de cálculo.
A tabela do escore clínico de infecção pulmonar, como publicada na diretriz brasileira, tem seis itens: temperatura, leucometria, secreção traqueal, índice de oxigenação, radiografia de tórax e cultura semiquantitativa do aspirado traqueal. Três deles pontuam de 0 a 2 diretamente; os outros três pontuam 1 e ganham 1 ponto adicional por um agravante nomeado — bastões em número igual ou maior que 500, secreção purulenta, e a mesma bactéria identificada na bacterioscopia acima de uma cruz. A tabela completa, com os cortes de cada faixa, está no bloco de critérios.
Somando o máximo de cada item, tem-se 2 mais 2 mais 2 mais 2 mais 2 mais 2, isto é, 12. O texto declara escore total de no máximo 12 pontos, e a conta fecha com o declarado. Nenhum item vale mais que 2 e nenhum vale menos que 0.
Daí sai o achado que rende questão difícil. O corte publicado é escore superior a 6, e o documento registra que valor acima de 6 se associou a alta probabilidade de pneumonia associada a ventilação, com sensibilidade de 93% e especificidade de 100% no estudo original — enquanto outros estudos encontraram sensibilidade de 72% a 77% e especificidade de 42% a 85%. Como o teto de cada item é 2, para passar de 6 é preciso pontuar em pelo menos quatro dos seis itens. A tríade clássica que todo mundo recita — febre alta, secreção purulenta abundante e infiltrado localizado — vale 2 mais 2 mais 2, exatamente 6. E 6 não é maior que 6. A tríade clássica, sozinha, jamais cruza o corte do escore que ela supostamente representa: é preciso um quarto item, tipicamente a oxigenação abaixo do limiar, a alteração de leucócitos ou a cultura.
Há um segundo efeito aritmético na versão modificada. O documento registra que se propôs retirar o critério microbiológico para transformar o escore em teste de triagem aplicável no momento de iniciar e de reavaliar o tratamento. Retirado esse item, o teto cai de 12 para 10, enquanto o corte usualmente permanece em 6 — um corte que passa a exigir mais da escala restante. E o próprio documento situa a reavaliação do tratamento por volta do terceiro dia, que é quando as culturas costumam voltar e o descalonamento se decide.
Prevenção: o pacote nacional e a faixa de pressão que a auditoria confere
O protocolo nacional de prevenção organiza as medidas específicas em torno do manejo do paciente ventilado. Manter o decúbito entre 30 e 45 graus, com conferência do ângulo a cada turno e registro em folha de controle. Realizar teste de despertar diário, usando a menor dose possível de sedação, avaliando diariamente a redução do nível de sedação com registro em prontuário, avaliando a retirada do suporte invasivo e a prontidão para a desintubação. Aspirar secreção subglótica, com preferência por sistema fechado e por tubo com porta de aspiração subglótica desde o início da ventilação nos pacientes de risco. Realizar higiene oral pelo menos duas vezes ao dia, com cabeceira elevada durante o procedimento.
Os cuidados com o circuito têm uma regra que contraria o hábito antigo de troca programada: o circuito respiratório é trocado apenas em caso de sujidade visível, mau funcionamento técnico ou contaminação documentada. O condensado nunca é drenado em direção ao paciente. O umidificador passivo do tipo trocador de calor e umidade é o preferido, trocado a partir de 48 horas de uso e no máximo até 7 dias, ou antes se houver alteração de integridade. O sistema fechado de aspiração é trocado a cada 72 horas ou conforme o fabricante.
A folha de auditoria do protocolo traz o número que fecha a seção e que costuma ser cobrado fora de contexto: a avaliação da pressão do balonete é considerada conforme quando o valor está entre 18 e 22 mmHg, ou entre 25 e 30 cmH2O. As duas faixas são a mesma faixa em unidades diferentes, e a conversão fecha — 18 mmHg equivalem a cerca de 24,5 cmH2O e 22 mmHg a cerca de 29,9 cmH2O, o que arredonda para os extremos declarados. Quem guardou apenas uma das unidades vai errar a questão que oferece a outra.
A folha também define como se pontua adesão: cada item é registrado como conforme, não conforme ou não se aplica em cada turno, e a coluna de adesão diária ao pacote recebe zero se houver qualquer item não conforme, e um apenas se todos os itens forem conformes ou se houver somente itens conformes e não aplicáveis. É pacote no sentido estrito — meia adesão conta como zero.
As réguas do capítulo, lado a lado
Três documentos, três contagens de tempo e duas finalidades. A tabela dos relógios diz quando o caso entra em cada definição; a das duas definições da vigilância mostra a assimetria do quarto andar; a do escore permite refazer a conta.
- 1Leia o verbo da pergunta. Notificar, calcular taxa, preencher critério — régua da vigilância. Prescrever, ampliar, descalonar, suspender — régua clínica.
- 2Conte o tempo na unidade que o documento usa. Dias de calendário com primeiro dia na intubação, para a vigilância. Horas desde a admissão ou desde a intubação, para as definições clínicas.
- 3Confira a imagem antes de qualquer outra coisa: sem opacidade nova ou progressiva não há pneumonia, e o quadro passa a ser traqueobronquite, que não recebe antibiótico por cultura positiva.
- 4Procure no enunciado os fatores de risco para multirresistência, lembrando que só um deles vale fora da pneumonia associada a ventilação, e procure a prevalência local, que substitui a contagem de dias.
- 5Monte o esquema por colunas, sem repetir classe: no paciente de alto risco da pneumonia adquirida no hospital, dois agentes contra gram-negativos e nunca dois betalactâmicos.
- 6Reavalie por volta do terceiro dia, descalone com o resultado da cultura e programe a data de parar segundo o documento que o enunciado está usando.
O que a vigilância quer saber
Se o episódio conta como infecção relacionada à assistência para fins de notificação e de indicador. A resposta se dá por contagem de itens dentro de uma janela de sete dias, com dias de calendário e primeiro dia no dia da intubação. O próprio documento adverte que esses critérios não se confundem com os clínicos.
O que a beira do leito quer saber
Se este paciente precisa de antimicrobiano agora, de qual espectro e por quantos dias. A resposta se dá por critérios clínicos, sem marcador para decidir o início, com cobertura orientada pelo perfil de sensibilidade da unidade e com descalonamento assim que a cultura voltar.
O item que vale em qualquer linha da tabela de risco
Uso prévio de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias. É o único fator listado para pneumonia adquirida no hospital multirresistente, para estafilococo resistente à oxacilina e para pseudomonas multirresistente. Os outros quatro fatores valem apenas para a pneumonia associada a ventilação.
A conta que desmonta a tríade clássica
Febre alta vale 2, secreção purulenta abundante vale 2, infiltrado localizado vale 2. Total 6, e o corte é acima de 6. Sem um quarto item pontuando, o escore não cruza o próprio limiar.
Três relógios para o mesmo paciente
| Documento | Pneumonia adquirida no hospital | Pneumonia associada a ventilação | Para que serve |
|---|---|---|---|
| Diretriz da IDSA e da ATS, 2016 | Não incubando na admissão e ocorrendo 48 horas ou mais após ela; designa apenas episódios sem ventilação | Ocorrendo mais de 48 horas após a intubação endotraqueal | Decidir diagnóstico e tratamento à beira do leito |
| Diretriz da SBPT, 2007 | Após 48 horas da admissão hospitalar, sem relação com intubação e ventilação | Surgindo entre 48 e 72 horas após a intubação e a instituição da ventilação invasiva | Orientar o tratamento no contexto brasileiro |
| Nota Técnica 02/2021 da Anvisa | Não é a infecção associada a dispositivo tratada nesta regra | Ventilação por período maior que dois dias de calendário, primeiro dia no início da ventilação, e ventilador presente no dia da infecção ou no dia anterior | Definir o caso para notificação e indicador epidemiológico |
As duas definições de pneumonia associada a ventilação da Anvisa, andar por andar
| Andar do critério | Definida clinicamente | Definida microbiologicamente |
|---|---|---|
| Tempo e dispositivo | Ventilação por mais de dois dias de calendário, ventilador presente no dia da infecção ou no anterior | Igual |
| Imagem | Com doença cardíaca ou pulmonar de base, dois ou mais exames seriados com infiltrado, opacificação ou cavitação, novos e persistentes ou progressivos e persistentes; sem doença de base, uma radiografia basta | Igual |
| Sinal sistêmico | Pelo menos um entre febre acima de 38 graus, leucopenia abaixo de 4.000 ou leucocitose acima de 12.000, e alteração de consciência sem outra causa em quem tem 70 anos ou mais | Igual |
| Sinal respiratório | Pelo menos dois entre secreção, piora da troca gasosa, roncos ou estertores, e tosse, dispneia ou taquipneia | Pelo menos um da mesma lista de quatro |
| Resultado laboratorial | Não exigido | Pelo menos um entre hemocultura sem outro foco, cultura de líquido pleural, cultura quantitativa de secreção por método de mínima contaminação, bactérias intracelulares em pelo menos 5% das células do lavado, cultura de tecido, histopatológico, agentes atípicos, sorologia com aumento de quatro vezes e antígeno urinário de Legionella do sorogrupo I |
| Janela | Sinais, sintomas e imagens dentro do período de janela de sete dias | Sinais, sintomas, imagens e laboratório dentro do mesmo período |
Escore clínico de infecção pulmonar, item a item, como publicado na diretriz brasileira
| Item | 0 ponto | 1 ponto | 2 pontos |
|---|---|---|---|
| Temperatura | De 36,5 a 38,4 graus | De 38,5 a 38,9 graus | Igual ou maior que 39, ou igual ou menor que 36 |
| Leucometria por milímetro cúbico | De 4.000 a 11.000 | Abaixo de 4.000 ou acima de 11.000 | O mesmo, com 500 ou mais bastões (1 ponto adicional) |
| Secreção traqueal, total diário de cruzes | Menos de 14 cruzes | 14 cruzes ou mais | O mesmo, com secreção purulenta (1 ponto adicional) |
| Relação entre pressão de oxigênio e fração inspirada | Acima de 240, ou com síndrome do desconforto respiratório agudo | — | Igual ou menor que 240 sem a síndrome |
| Radiografia de tórax | Sem infiltrado | Infiltrado difuso | Infiltrado localizado |
| Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal | Bactéria patogênica em uma cruz ou menos, ou sem crescimento | Bactéria patogênica acima de uma cruz | O mesmo, com a mesma bactéria na bacterioscopia acima de uma cruz (1 ponto adicional) |
| Máximo do escore | Seis itens, teto de 2 por item | Soma dos tetos igual a 12 | Corte publicado: acima de 6 |
A extubação não encerra a janela de associação ao dispositivo no mesmo dia: pelo exemplo do documento, a infecção do dia seguinte à retirada ainda é associada.
Febre conta como item do critério, mas é sinal inespecífico e não serve para ancorar a janela nem para datar a infecção.
Na diretriz internacional, pneumonia adquirida no hospital e pneumonia associada a ventilação são grupos mutuamente excludentes — o primeiro termo designa ali apenas o episódio sem ventilação mecânica.
Doença pulmonar estrutural, como bronquiectasia ou fibrose cística, indica dois agentes antipseudomonas independentemente de percentual de resistência local.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Padrão atual: sete dias
Recomenda sete dias para PAV e pneumonia hospitalar, com duração menor ou maior conforme melhora clínica, radiológica e laboratorial; favorece descalonamento e antibiograma local.
ATS/IDSA 2016, seções XXI e XXII
Regra histórica: oito ou quinze dias
Recomendava oito dias na boa resposta e pelo menos quinze dias para alguns bacilos não fermentadores. Deve ser ensinada como recorte documental histórico, não como conduta-padrão atual.
Diretrizes brasileiras para pneumonias hospitalares e PAV, 2007
Na prova
Sem fonte histórica explicitamente citada, a resposta clínica atual é sete dias, com descalonamento e individualização pela evolução. Quinze dias para bacilo não fermentador pertence à diretriz brasileira de 2007 e não deve ser apresentado como padrão contemporâneo.
Amostra não invasiva com cultura semiquantitativa
A diretriz sugere amostragem não invasiva com culturas semiquantitativas para diagnosticar pneumonia associada a ventilação, em vez de amostragem invasiva com culturas quantitativas e em vez de amostragem não invasiva com culturas quantitativas, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade. Amostragem não invasiva significa aspirado endotraqueal; invasiva inclui lavado broncoalveolar, escovado protegido e lavado às cegas. Quando culturas quantitativas invasivas são feitas e o resultado fica abaixo do limiar, sugere-se suspender o antibiótico em vez de mantê-lo.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111, seções I e II
Culturas quantitativas como forma de separar colonização de infecção
A diretriz nacional registra que as culturas quantitativas foram consolidadas como a melhor forma de distinguir colonização de infecção, com o objetivo de promover o uso racional de antimicrobianos, e discute os pontos de corte por método. Registra também que estudos comparando estratégia invasiva e não invasiva tiveram resultados conflitantes, que o uso de culturas quantitativas proporciona maior número de ajustes terapêuticos sem influenciar diretamente mortalidade, permanência e duração da ventilação, e que precocidade e adequação do tratamento pesam mais que a forma de diagnosticar.
Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica — 2007. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1), seção de diagnóstico etiológico
Na prova
Repare que a divergência é menor do que parece, porque o texto nacional já concede que a estratégia diagnóstica pesa menos que a precocidade e a adequação do antibiótico. Na prática das questões, o discriminador é o que o enunciado faz com um resultado abaixo do limiar: se o caminho oferecido é suspender o antimicrobiano diante de cultura quantitativa invasiva abaixo do corte, o enunciado está no documento internacional. Se o enunciado exige broncoscopia antes de tratar um paciente instável, está contrariando os dois textos, porque nenhum deles admite atrasar a primeira dose para colher amostra.
Não usar o escore em nenhuma das duas pontas
A diretriz sugere usar critérios clínicos isolados, em vez do escore modificado somado a eles, para decidir iniciar antibioticoterapia, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade; e sugere não usar o escore para guiar a suspensão da antibioticoterapia, também com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade. A mesma lógica é aplicada a proteína C reativa e ao receptor solúvel expresso em células mieloides, ambos recusados para a decisão de iniciar com recomendação forte.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111, seções VII e XXV
O escore reduz diagnóstico falso-positivo e orienta a reavaliação
A diretriz nacional apresenta o escore com a tabela completa, justificando-o pelo impacto que os diagnósticos falso-positivos exercem no uso indiscriminado de antibióticos, na pressão seletiva e nos custos. Registra que valor acima de 6 se associou a alta probabilidade de pneumonia associada a ventilação, com sensibilidade de 93% e especificidade de 100% no estudo original, e que outros estudos encontraram sensibilidade de 72% a 77% e especificidade de 42% a 85%, com acurácia semelhante à dos três critérios clínicos. Registra ainda que a retirada do critério microbiológico foi proposta para transformá-lo em teste de triagem.
Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica — 2007. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1), seção de escores de infecção pulmonar
Na prova
Questão que peça para calcular o escore está usando a tabela nacional e quer aritmética — some os itens e compare com o corte acima de 6, lembrando que cada item tem teto de 2. Questão que peça a conduta diante de um escore calculado está pedindo julgamento, e é aí que a posição internacional aparece: o número não autoriza sozinho nem começar nem parar. O par de números do próprio documento nacional é o que permite defender as duas posições sem contradição — especificidade de 100% no estudo original e de até 42% em outros é uma diferença grande demais para o escore mandar sozinho.
Caso resolvido
- Conte os dias antes de qualquer outra coisa
- Segunda-feira é o primeiro dia de ventilação, terça o segundo, quarta o terceiro e quinta o quarto. O requisito de período maior que dois dias de calendário está cumprido desde quarta, e o ventilador está presente no dia da infecção. Pelas definições clínicas, também: passaram-se mais de 48 horas desde a intubação, o que satisfaz tanto o corte único quanto a faixa de 48 a 72 horas do documento nacional. Como o quadro se instala no quarto dia de intubação, ele é, pela classificação brasileira, ainda forma precoce.
- Confira o critério da vigilância andar por andar
- Paciente com doença pulmonar de base, portanto a exigência é de dois ou mais exames de imagem seriados — e há duas radiografias com infiltrado novo e persistente. Sinal sistêmico: febre de 38,6 graus, acima de 38, e leucocitose de 18.400, acima de 12.000; bastam um, e há dois. Sinais respiratórios: aumento de secreção purulenta, piora da troca gasosa e estertores; a definição clínica pede dois, e há três. O critério fecha. A data da infecção é a do primeiro elemento dentro da janela de sete dias, e a febre, por ser inespecífica, não é o elemento que a ancora.
- Some o escore e repare onde ele para
- Temperatura de 38,6 graus vale 1, não 2, porque 2 exige 39 ou mais. Leucócitos de 18.400 valem 1, com adicional apenas se houvesse 500 ou mais bastões, dado que a vinheta não oferece. Secreção purulenta abundante vale 2. Relação de oxigenação de 190, abaixo de 240 e sem síndrome do desconforto respiratório agudo, vale 2. Infiltrado localizado vale 2. Sem resultado de cultura, o item microbiológico ainda vale 0. Total 8, acima do corte de 6. Repare o que fez o escore cruzar: não foi a tríade clássica, foi a oxigenação.
- Escolha o espectro pelos fatores de risco e pela prevalência local
- Dos cinco fatores para multirresistência, nenhum está presente: sem antibiótico endovenoso nos 90 dias, sem choque séptico, sem síndrome do desconforto respiratório agudo precedendo, sem cinco ou mais dias de hospitalização antes do episódio e sem terapia renal substitutiva. A unidade tem 8% de resistência à oxacilina, abaixo da faixa de 10% a 20%, e 6% de resistência entre gram-negativos, abaixo de 10%. Logo, não se acrescenta agente contra estafilococo resistente e não se faz cobertura antipseudomonas dupla. Um único betalactâmico com atividade antipseudomonas e atividade contra o estafilococo sensível resolve — piperacilina-tazobactam 4,5 g por via endovenosa a cada 6 horas, por exemplo.
- Programe a reavaliação, o descalonamento e a data de parar
- Colher aspirado traqueal e hemoculturas antes da primeira dose, sem atrasar o tratamento. Reavaliar em 48 a 72 horas e descalonar conforme cultura: se houver Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, por exemplo, trocar para betalactâmico antiestafilocócico. A duração-padrão é de sete dias, contados do início da antibioticoterapia, ajustada pela resposta clínica e por complicações; não se prolonga automaticamente para 15 dias apenas porque o agente é Pseudomonas, Acinetobacter ou Stenotrophomonas.
Agora feche você
- Classifique o episódio e diga por que ele não é pneumonia associada a ventilação
- Diga há quantas horas ela está internada, compare com o corte de 48 horas e conclua se a pneumonia é adquirida no hospital. Explique por que, na diretriz internacional, esta paciente não pode ser classificada nas duas categorias ao mesmo tempo. Diga ainda se, pela classificação brasileira, o episódio é precoce ou tardio, e mostre onde o sexto dia cai.
- Use a linha certa da tabela de fatores de risco
- Liste os cinco fatores da linha da pneumonia associada a ventilação e diga quais deles esta paciente tem. Depois diga quantos fatores a linha da pneumonia adquirida no hospital oferece, qual é ele, e se esta paciente o preenche. Explique por que a hemodiálise do terceiro dia e os seis dias de internação não valem aqui.
- Resolva o que a falta de perfil local de sensibilidade obriga
- Diga o que a diretriz determina quando a prevalência de resistência à oxacilina é desconhecida e o que ela determina quando as taxas de resistência entre gram-negativos não estão disponíveis. Some as duas consequências e diga quantos agentes o esquema empírico passa a ter, nomeando a restrição de classe que se aplica ao par escolhido.
- Separe a pneumonia da traqueobronquite antes de fechar
- Diga qual achado da vinheta impede que este caso seja classificado como traqueobronquite. Depois monte a variação: se a radiografia estivesse sem alteração nova e o escarro tivesse crescido bacilo gram-negativo, qual seria a conduta segundo cada um dos dois documentos, e por que a cultura sozinha não muda nada.
- Feche a duração e o descalonamento
- Diga o número de dias segundo o documento internacional e segundo o nacional, e explique em que circunstância os dois números deixariam de ser sete e oito. Descreva o que significa descalonar nas duas formas que a diretriz descreve e diga qual exame ela sugere somar aos critérios clínicos para decidir a suspensão — e qual exame ela recusa, com recomendação forte, para decidir o início.
Onde a banca derruba
- 1Contar horas quando o documento manda contar dias de calendário Paciente intubado às 23h de segunda. Na quarta pela manhã aparecem febre, secreção purulenta e infiltrado novo. O candidato calcula pouco mais de trinta horas de ventilação, conclui que não chegou a 48 e afasta a notificação. Pela régua da vigilância, segunda é o primeiro dia, terça o segundo e quarta o terceiro — o requisito de mais de dois dias de calendário está cumprido, e o caso é notificável. A recíproca também derruba: intubado às 2h da manhã, o paciente completa quase 48 horas ainda dentro do segundo dia de calendário.
- 2Achar que a definição microbiológica é a clínica com cultura por cima A definição clínica exige pelo menos dois dos quatro sinais respiratórios. A microbiológica exige apenas um, mais o resultado laboratorial. O candidato que decorou o dois e somou a cultura vai recusar um caso que tem febre, uma piora de troca gasosa e cultura quantitativa positiva, por entender que falta um segundo sinal respiratório. O caso fecha o critério microbiológico exatamente como está.
- 3Pedir duas imagens de quem não tem doença de base, e aceitar uma de quem tem A exigência de dois ou mais exames de imagem seriados vale para o paciente com doença cardíaca ou pulmonar de base — os exemplos que o documento dá são síndrome do desconforto respiratório agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica. Para quem não tem nenhuma delas, uma radiografia com as alterações descritas já é aceitável. A intuição inverte a regra, porque parece que o doente mais grave deveria exigir menos prova.
- 4Aplicar os cinco fatores de risco da pneumonia associada a ventilação ao paciente de enfermaria Choque séptico no momento do episódio, síndrome do desconforto respiratório agudo precedendo, cinco ou mais dias de internação e terapia renal substitutiva aguda estão listados apenas para a pneumonia associada a ventilação por agente multirresistente. Para a pneumonia adquirida no hospital, para estafilococo resistente à oxacilina e para pseudomonas multirresistente, a tabela lista um único fator: uso prévio de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias. Ampliar espectro no paciente de enfermaria porque ele dialisou é usar linha errada da tabela.
- 5Dar antibiótico porque o aspirado traqueal veio positivo Sem opacidade radiológica nova ou progressiva não há pneumonia, e o quadro é traqueobronquite hospitalar. O documento nacional afirma que o isolamento de germes em culturas, dissociado dos sinais, não permite o diagnóstico e não deve servir de estímulo à introdução de antibióticos nem à modificação da terapêutica vigente; a diretriz internacional sugere não tratar a traqueobronquite associada a ventilação. Crescimento no aspirado de um tubo é compatível com colonização, que é a regra na via aérea artificial.
- 6Somar a tríade clássica e achar que cruzou o corte do escore Febre igual ou maior que 39 graus vale 2. Secreção com 14 ou mais cruzes e purulenta vale 2. Infiltrado localizado vale 2. Total 6 — e o corte é acima de 6. Como nenhum item passa de 2, é preciso pontuar em pelo menos quatro dos seis itens para ultrapassar o limiar. A tríade que a memória associa ao escore não o cruza sozinha; falta a oxigenação abaixo do limiar, a alteração de leucócitos ou a cultura.
- 7Inverter a direção da procalcitonina Para decidir iniciar, a diretriz recomenda critérios clínicos isolados em vez de procalcitonina somada a eles, com recomendação forte e evidência moderada. Para decidir suspender, sugere procalcitonina somada aos critérios clínicos, com recomendação fraca e evidência baixa. Afirmar que o exame não tem papel é errado, e afirmar que ele ajuda a decidir o começo também. O verbo da pergunta é o que muda a resposta, e a força da recomendação muda junto.
- 8Prescrever dois betalactâmicos como terapia dupla Na coluna de maior risco da pneumonia adquirida no hospital, a instrução é escolher dois agentes com atividade contra gram-negativos evitando dois betalactâmicos. Piperacilina-tazobactam com meropenem não é dupla cobertura no sentido pretendido, é repetição de classe. O segundo agente vem da lista de não betalactâmicos — fluoroquinolona ou aminoglicosídeo —, lembrando que se sugere evitar aminoglicosídeo quando houver alternativa adequada.
- 9Guardar a pressão do balonete numa unidade só A folha de auditoria do protocolo nacional considera conforme a pressão do balonete entre 18 e 22 mmHg, ou entre 25 e 30 cmH2O. São a mesma faixa em unidades diferentes, e a conversão fecha: 18 mmHg dão cerca de 24,5 cmH2O e 22 mmHg dão cerca de 29,9 cmH2O. Enunciado que ofereça o valor na unidade que o candidato não decorou transforma uma questão de memória em questão de conversão.
- 10Trocar o circuito do ventilador por rotina O protocolo nacional determina troca do circuito respiratório apenas em caso de sujidade visível, mau funcionamento técnico ou contaminação documentada. Troca programada por intervalo fixo não é medida de prevenção. O umidificador passivo tem regra própria — troca a partir de 48 horas de uso e no máximo até 7 dias — e o sistema fechado de aspiração, a cada 72 horas ou conforme o fabricante.
Correta: identificado o agente (S. aureus sensível à oxacilina — MSSA) com boa evolução clínica, a conduta racional é o descalonamento — retirar a cobertura empírica para gram-negativos (piperacilina-tazobactam) e para MRSA (vancomicina) e usar o betalactâmico antiestafilocócico, que é superior à vancomicina em MSSA (menor falha e menor mortalidade). Para pneumonia associada à ventilação sem bacteremia, imunossupressão ou complicação, 7 dias de tratamento total é o padrão. Manter espectro amplo por 14 dias contraria a evidência de não inferioridade do curso curto e amplifica a pressão seletiva e o risco de C. difficile. A linezolida é alternativa em MRSA, não em MSSA, e mantém indevidamente o antipseudomonas. Manter vancomicina isolada corrige o espectro pela metade, mas mantém a droga inferior para MSSA.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Numa discussão de caso sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, um residente afirma que a procalcitonina deve ser dosada para confirmar a indicação de iniciar antibiótico, e outro afirma que o exame não tem qualquer papel no manejo do quadro. Considerando a diretriz da IDSA e da ATS de 2016, qual é a posição correta?
A diretriz trata o mesmo exame de forma oposta conforme a ponta do tratamento, e com forças de recomendação diferentes. Para decidir iniciar antibioticoterapia na suspeita de pneumonia hospitalar ou associada a ventilação, ela recomenda usar critérios clínicos isoladamente em vez de procalcitonina somada a eles, com recomendação forte e evidência de qualidade moderada. Para decidir suspender, ela sugere usar a procalcitonina somada aos critérios clínicos em vez dos critérios clínicos apenas, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade, ressalvando que não se sabe se o benefício se mantém onde a duração padrão já é de sete dias ou menos. A mesma recusa para o início vale para proteína C reativa e para o receptor solúvel expresso em células mieloides.
Paciente é intubado e colocado em ventilação mecânica às 23h de uma segunda-feira, na terapia intensiva. Na quarta-feira pela manhã, aproximadamente 33 horas depois, evolui com febre, secreção traqueal purulenta e infiltrado novo e persistente em duas radiografias seriadas, preenchendo os demais itens do critério. A comissão de controle de infecção precisa decidir se o episódio é notificado como pneumonia associada a ventilação mecânica. Segundo os critérios diagnósticos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, qual é a conclusão correta?
A regra da vigilância nacional conta dias de calendário, não horas: o dispositivo precisa estar em uso por período maior que dois dias, sendo o primeiro dia o da instalação. Segunda-feira é o primeiro dia, terça o segundo e quarta o terceiro, de modo que o requisito está cumprido mesmo com pouco mais de 33 horas decorridas. Contar 48 horas é aplicar a definição clínica, que é outra régua e serve para decidir tratamento, não notificação. A contagem não se ancora na radiografia: ela se ancora no dia de instalação do dispositivo. E a febre, embora conte como item do critério, é sinal inespecífico e não serve para ancorar a janela de infecção nem para datar o episódio.
Paciente no sexto dia de ventilação mecânica evolui com aumento do volume e da purulência da secreção traqueal e febre de 38,2 graus. A radiografia de tórax não mostra opacidade nova nem progressão de achado prévio. A cultura do aspirado traqueal cresceu bacilo gram-negativo. O paciente está estável, sem piora da oxigenação e sem hipotensão. Qual é a conduta alinhada às diretrizes brasileira e internacional?
Sem opacidade radiológica nova ou progressiva não há pneumonia, e o quadro configura traqueobronquite hospitalar. A diretriz brasileira é explícita ao afirmar que o isolamento de germes em culturas, dissociado dos sinais, não permite o diagnóstico e não deve servir de estímulo à introdução de antibióticos nem à modificação da terapêutica em curso. A diretriz internacional sugere não fornecer antibioticoterapia na traqueobronquite associada a ventilação, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade. Crescimento bacteriano no aspirado de um tubo traqueal é compatível com colonização, que é a regra na via aérea artificial. A conduta é buscar outra causa da febre, revisar dispositivos e repetir a imagem se houver piora clínica.
Paciente com pneumonia adquirida no hospital sem ventilação mecânica, com alto risco de mortalidade, precisa de esquema empírico. A unidade não dispõe de perfil de sensibilidade atualizado. A equipe propõe iniciar piperacilina-tazobactam associada a meropenem, argumentando que assim há dois agentes com atividade contra gram-negativos. Qual é a avaliação dessa proposta à luz da diretriz da IDSA e da ATS de 2016?
A coluna de maior risco da tabela de pneumonia adquirida no hospital determina duas drogas com atividade contra gram-negativos e traz a instrução expressa de evitar dois betalactâmicos. Piperacilina-tazobactam e meropenem pertencem ambos a essa classe, de modo que a associação repete o mecanismo em vez de ampliar a cobertura por caminhos diferentes. O segundo agente deve vir da lista de não betalactâmicos, ou seja, fluoroquinolona ou aminoglicosídeo, lembrando que a diretriz sugere evitar aminoglicosídeo quando houver alternativa com atividade adequada, registrando que em metanálise esses esquemas se associaram a menores taxas de resposta clínica. A indicação de dois agentes está correta: o alto risco de mortalidade e o desconhecimento das taxas locais a sustentam.
Paciente no quinto dia de ventilação mecânica, sem doença cardíaca ou pulmonar prévia, apresenta febre de 38,5 graus e piora da troca gasosa, com aumento da oferta de oxigênio. Uma radiografia mostra opacificação nova e persistente. A ausculta é limpa, não houve mudança da secreção traqueal e não há tosse nova. A cultura quantitativa do aspirado endotraqueal foi positiva. Aplicando os critérios diagnósticos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, qual é a conclusão?
A assimetria entre as duas definições é o ponto do caso. A definição clínica exige pelo menos dois dos quatro sinais respiratórios; a definição microbiológica exige apenas um deles, somado a um resultado laboratorial. O paciente tem um sinal respiratório, que é a piora da troca gasosa, tem um sinal sistêmico, que é a febre acima de 38 graus, e tem cultura quantitativa positiva de secreção obtida por método de mínimo potencial de contaminação. Isso fecha a definição microbiológica. Quanto à imagem, o documento estabelece que dois ou mais exames seriados são exigidos de quem tem doença cardíaca ou pulmonar de base; para quem não tem nenhuma delas, uma radiografia com as alterações descritas já é aceitável, que é o caso aqui.
Um residente aplica o escore clínico de infecção pulmonar, na forma publicada pela diretriz brasileira, a um paciente ventilado com temperatura de 39,2 graus, secreção traqueal abundante e purulenta e infiltrado localizado na radiografia. A leucometria está em 9.000 por milímetro cúbico sem bastões, a relação entre pressão de oxigênio e fração inspirada é de 300 e a cultura semiquantitativa ainda não retornou. Ele conclui que o escore ultrapassou o corte. Qual é a avaliação correta dessa conclusão?
A aritmética é o que decide. Temperatura igual ou maior que 39 graus vale 2, secreção com 14 ou mais cruzes e purulenta vale 2, infiltrado localizado vale 2. Leucometria dentro da faixa normal vale 0, relação de oxigenação acima de 240 vale 0 e a cultura ainda não retornada vale 0. A soma é 6, e o corte publicado é valor superior a 6, de modo que o escore não foi cruzado. Como nenhum item passa de 2 pontos e o teto total é de 12, é preciso pontuar em pelo menos quatro dos seis itens para ultrapassar o limiar — a tríade clássica de febre alta, secreção purulenta e infiltrado localizado, sozinha, jamais o cruza. Vale lembrar que a diretriz internacional sugere não usar esse escore nem para iniciar nem para suspender antibiótico.
Mulher de 68 anos internada em enfermaria há 7 dias por celulite tratada com antibiótico por via oral, sem ventilação mecânica, desenvolve pneumonia com consolidação nova. Fez hemodiálise de urgência no quarto dia de internação. Não recebeu antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias, nesta internação ou antes dela. Não há choque séptico e não houve síndrome do desconforto respiratório agudo. Segundo a tabela de fatores de risco para agentes multirresistentes da diretriz da IDSA e da ATS de 2016, quantos fatores esta paciente apresenta para o quadro que tem?
A tabela tem quatro linhas, e apenas a da pneumonia associada a ventilação mecânica lista cinco fatores: uso prévio de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias, choque séptico no momento do episódio, síndrome do desconforto respiratório agudo precedendo, cinco ou mais dias de hospitalização antes da ocorrência e terapia renal substitutiva aguda antes do início. As outras três linhas — pneumonia adquirida no hospital por agente multirresistente, estafilococo resistente à oxacilina e pseudomonas multirresistente — trazem um único item cada, sempre o uso prévio de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias. Como esta paciente não está ventilada, a linha aplicável é a da pneumonia adquirida no hospital, e ela não preenche o único fator dessa linha. Idade não integra a tabela.
Durante auditoria do pacote de prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica, a enfermeira registra pressão do balonete de 27 cmH2O, decúbito a 35 graus, higiene oral registrada duas vezes no turno anterior e circuito respiratório sem condensado, trocado apenas quando houve sujidade visível. Considerando o protocolo nacional de prevenção da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, qual é a leitura correta desses achados?
A folha de auditoria do protocolo considera conforme a pressão do balonete entre 18 e 22 mmHg, ou entre 25 e 30 cmH2O — as duas faixas são a mesma em unidades diferentes, e a conversão fecha, já que 18 mmHg correspondem a cerca de 24,5 cmH2O e 22 mmHg a cerca de 29,9 cmH2O. O valor de 27 cmH2O está dentro da faixa. O decúbito deve ser mantido entre 30 e 45 graus, e 35 graus atende. A higiene oral é exigida pelo menos duas vezes ao dia. O circuito respiratório é trocado apenas em caso de sujidade visível, mau funcionamento técnico ou contaminação documentada, e não por intervalo programado. Vale lembrar que a coluna de adesão ao pacote recebe zero se houver qualquer item não conforme.
Paciente com pneumonia associada a ventilação mecânica iniciou vancomicina com piperacilina-tazobactam. Em 48 horas está afebril, com melhora da oxigenação e da secreção. O aspirado traqueal revelou Staphylococcus aureus sensível à oxacilina e as hemoculturas foram negativas. Segundo a diretriz da IDSA e da ATS de 2016, qual conduta reúne corretamente o princípio do descalonamento e a duração recomendada?
Descalonar, na definição da própria diretriz, é trocar o esquema empírico de amplo espectro por outro mais estreito, mudando o agente ou passando de combinação para monoterapia — e isso é sugerido em vez de manter terapia fixa. Identificado estafilococo sensível à oxacilina, com hemoculturas negativas e boa resposta, retira-se a cobertura contra gram-negativos e a cobertura contra estafilococo resistente, ficando o betalactâmico antiestafilocócico, que é preferido no agente sensível. A duração recomendada é de sete dias, com recomendação forte e evidência de qualidade moderada, valendo o curso curto independentemente da etiologia. Linezolida é alternativa para o agente resistente à oxacilina, não para o sensível, e manter apenas o glicopeptídeo corrigiria o espectro pela metade com droga inferior nesse cenário.
Homem de 59 anos com pneumonia associada a ventilação mecânica recebeu esquema empírico adequado e melhorou bem. A cultura identificou Pseudomonas aeruginosa sensível ao esquema em uso. A equipe discute a duração do tratamento. Segundo a diretriz brasileira para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica, de 2007, qual é a orientação?
O documento nacional traz dois pontos com grau de recomendação A. O primeiro afirma que a duração pode ser reduzida para oito dias quando o tratamento foi iniciado corretamente e houve melhora clínica evidente. O segundo estabelece a exceção pelo agente: nos casos por Pseudomonas aeruginosa ou por outros germes resistentes, como Stenotrophomonas maltophilia e Acinetobacter, o tratamento deve ser prolongado por pelo menos quinze dias, e o próprio texto registra que o curso de oito dias nesses agentes se associou a maior taxa de recorrência. O curso de sete dias independentemente da etiologia é a posição da diretriz internacional de 2016, que é justamente a divergência do tema — e o enunciado nomeia expressamente o documento brasileiro.
Homem de 44 anos foi intubado na admissão por rebaixamento de consciência após crise convulsiva e, no quarto dia de ventilação mecânica — quarto dia de internação —, desenvolve pneumonia associada à ventilação. Não recebeu antimicrobiano por via intravenosa nos últimos 90 dias, não está em choque séptico, não teve síndrome do desconforto respiratório agudo e não fez terapia renal substitutiva. Na unidade, 6% dos isolados de Staphylococcus aureus são resistentes à oxacilina e menos de 10% dos gram-negativos são resistentes ao agente cogitado. Segundo a diretriz da IDSA e da ATS de 2016, qual é o esquema empírico?
A recomendação é cobrir estafilococo aureus, pseudomonas e outros bacilos gram-negativos em todo esquema empírico de pneumonia associada à ventilação — mas, quando não há fator de risco para multirresistência e a unidade tem baixa prevalência de resistência à oxacilina, essa cobertura pode ser feita por um único agente ativo contra o estafilococo sensível, como piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipenem ou meropenem, sem acrescentar vancomicina. Os cinco fatores listados para essa forma são uso prévio de antimicrobiano por via intravenosa nos últimos 90 dias, choque séptico no momento do episódio, síndrome do desconforto respiratório agudo precedendo, cinco ou mais dias de hospitalização antes da ocorrência e terapia renal substitutiva aguda — e o paciente não preenche nenhum. A cobertura contra estafilococo resistente é sugerida com fator de risco, com mais de 10% a 20% dos isolados resistentes ou com prevalência desconhecida; o segundo agente contra gram-negativos, com fator de risco, com mais de 10% de resistência local ou com taxas indisponíveis. A ceftriaxona não tem atividade antipseudomonas e não serve a essa forma de pneumonia.
Homem de 70 anos com COVID-19 grave, no décimo quarto dia de ventilação mecânica, apresenta nova febre, aumento de secreção traqueal purulenta, leucocitose e novo infiltrado radiológico. Qual a conduta?
Novo infiltrado, secreção purulenta, febre e leucocitose após 48 horas de ventilação mecânica caracterizam pneumonia associada à ventilação, e a conduta é coletar material respiratório e iniciar cobertura empírica considerando o perfil de resistência da unidade, com descalonamento pela cultura. Intensificar corticoide engana quem atribui toda piora tardia à própria doença viral, mas nessa fase a replicação viral já cedeu e o que aparece são as complicações infecciosas do suporte.
Segundo a atualização SHEA/IDSA/APIC de 2022, quais medidas integram a prevenção de pneumonia e outros eventos associados à ventilação mecânica em adultos?
A atualização SHEA/IDSA/APIC de 2022 inclui elevação da cabeceira, higiene oral com escovação sem clorexidina de rotina, minimização da sedação e avaliação diária de liberação da ventilação. Mobilização precoce e cuidados apropriados com o equipamento também ajudam. A interrupção de sedação depende das condições de segurança e do protocolo, não sendo automática em todos os pacientes. Circuitos devem ser trocados quando sujos ou com mau funcionamento, e não diariamente. Aspiração sem necessidade clínica e antibiótico sistêmico profilático universal não compõem esse conjunto de práticas.
Paciente com pneumonia associada a ventilacao mecanica por Pseudomonas aeruginosa sensivel ao antibiotico escolhido apresenta boa evolucao clinica. Qual a duracao recomendada do tratamento?
Cursos curtos, em torno de sete dias, mostraram-se equivalentes a cursos longos na pneumonia associada a ventilacao, com menos selecao de resistencia e menos efeitos adversos, desde que haja boa resposta clinica; prolongamentos se reservam a situacoes especificas, como imunossupressao grave, empiema ou resposta insatisfatoria. Prazos fixos de quatorze ou vinte e um dias reproduzem pratica antiga e aumentam a pressao seletiva. Tres dias sao insuficientes para pneumonia. Guiar-se pela radiografia e o erro mais comum na pratica, pois o infiltrado leva semanas para resolver e nao acompanha a cura microbiologica, levando a tratamentos desnecessariamente longos.
Homem de 58 anos internado em enfermaria desenvolve pneumonia no quinto dia de internacao, sem uso previo de antibiotico, sem internacao recente e sem fatores de risco para multirresistencia, hemodinamicamente estavel. Qual a conduta antimicrobiana?
Pneumonia hospitalar sem fatores de risco para multirresistencia e em paciente estavel permite esquema empirico mais enxuto, cobrindo bacilos gram-negativos entericos, Staphylococcus aureus sensivel e agentes comunitarios, com reavaliacao pela cultura; estratificar o risco evita expor todos os pacientes ao espectro maximo. Iniciar polimixina com carbapenemico em quem nao tem fator de risco e o excesso que gera resistencia e toxicidade. Amoxicilina oral e insuficiente para o espectro hospitalar. Antiviral isolado so se justifica em suspeita de influenza, que pode ser associada mas nao substitui a cobertura bacteriana. Deixar sem antibiotico em pneumonia confirmada e conduta inaceitavel.
Paciente internado ha 8 dias em unidade de terapia intensiva, em ventilacao mecanica ha 6 dias, apresenta febre, secrecao traqueal purulenta, novo infiltrado radiologico e piora da relacao entre pressao parcial de oxigenio e fracao inspirada. Qual a conduta antimicrobiana inicial?
Pneumonia associada a ventilacao mecanica com mais de cinco dias de internacao exige cobertura empirica ampla, guiada pelo perfil microbiologico da unidade, contemplando bacilos gram-negativos incluindo Pseudomonas e, conforme fatores de risco, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; as culturas devem ser colhidas antes, sem atrasar a primeira dose. Antibiotico oral de espectro comunitario e insuficiente. Aguardar culturas em paciente grave aumenta mortalidade, e o principio e iniciar cedo e descalonar depois. Macrolideo isolado nao cobre o espectro necessario. Antifungico empirico nao e primeira medida nesse cenario, ficando reservado a fatores de risco especificos e evidencia de infeccao fungica.
Paciente com pneumonia associada a ventilacao mecanica tem cultura de aspirado traqueal com crescimento de Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemicos. Qual conduta e mais adequada?
O primeiro passo diante desse isolado e distinguir infeccao de colonizacao, comum no aspirado traqueal de pacientes ventilados; confirmada a infeccao, o tratamento se apoia em polimixina, sulbactam em doses altas ou combinacoes definidas pelo perfil local, idealmente com apoio da comissao de controle de infeccao. Tratar todo crescimento sem correlacao clinica gera antibioticoterapia desnecessaria e mais resistencia. Ignorar a resistencia in vitro e conduta perigosa. Antifungico nao tem indicacao empirica nesse contexto. Suspender tudo em paciente com pneumonia confirmada expoe a deterioracao. Medidas de precaucao de contato sao essenciais para conter a disseminacao desse agente na unidade.
Qual e a definicao de pneumonia hospitalar e por que essa classificacao importa?
O marco das 48 horas de internacao separa a pneumonia hospitalar da comunitaria porque, a partir desse intervalo, a colonizacao orofaringea passa a refletir a flora hospitalar, com predominio de bacilos gram-negativos e Staphylococcus aureus, o que altera o esquema empirico. A categoria de pneumonia associada a cuidados de saude, baseada em internacao previa, foi abandonada por levar a uso excessivo de amplo espectro. Doze horas em pronto-socorro nao caracteriza. Nem toda pneumonia hospitalar ocorre em intubados, sendo a associada a ventilacao um subgrupo. Nem todas sao causadas por multirresistentes, e essa suposicao leva a excesso de cobertura.
Sobre as medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação, qual conjunto é recomendado?
O pacote de prevenção inclui elevação da cabeceira, higiene oral regular com escovação, minimização da sedação e avaliação diária de possibilidade de extubação, manejo apropriado do balonete e troca do circuito apenas quando sujo ou defeituoso. A recomendação SHEA/IDSA/APIC de 2022 especifica higiene oral sem clorexidina de rotina, pois ensaios não demonstraram prevenção consistente de pneumonia e levantaram preocupação com dano. Antibiótico sistêmico profilático, troca diária do circuito, aspiração horária sem necessidade e decúbito horizontal não são medidas recomendadas. Fontes: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35589091/ ; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10903147/
Paciente em ventilação mecânica há 5 dias apresenta febre, secreção purulenta, novo infiltrado e piora da oxigenação. Sobre a pneumonia associada à ventilação, qual conduta diagnóstica é adequada?
A coleta de amostra respiratória antes da primeira dose aumenta o rendimento da cultura e permite o descalonamento posterior, mas nunca deve retardar o início do antimicrobiano, porque o atraso piora o desfecho. Tratar sem coletar engana quem prioriza a rapidez, e deixa o paciente em esquema empírico amplo por todo o curso, sem possibilidade de ajuste guiado pelo agente e pelo perfil de sensibilidade.
Paciente com pneumonia associada à ventilação em uso de esquema empírico amplo há 3 dias apresenta melhora clínica, e a cultura identificou Klebsiella pneumoniae sensível a cefalosporina de terceira geração. Qual a conduta?
Com agente identificado, sensível, e boa resposta clínica, o descalonamento é obrigatório e a duração de 7 dias é suficiente para a maioria das pneumonias hospitalares, inclusive por gram-negativos, desde que haja melhora. Manter espectro amplo por comodidade seleciona resistência e favorece infecção por Clostridioides difficile. Escalar para carbapenêmico em paciente melhorando com agente sensível é o oposto do uso racional, e suspender no terceiro dia subtrata.
Qual é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica?
O tempo de exposição ao tubo é o determinante central: cada dia adicional de ventilação aumenta o risco, o que explica por que as intervenções mais eficazes são as que encurtam esse tempo, como interrupção diária da sedação e teste de respiração espontânea. Idade e comorbidades modulam o risco, mas não superam a duração da prótese ventilatória. Dispositivos vasculares associam-se a infecção de corrente sanguínea, não a pneumonia.
Qual medida do pacote de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica tem indicação consolidada?
Elevar a cabeceira reduz o refluxo e a microaspiração, e a avaliação diária de despertar e de teste de respiração espontânea encurta o tempo de ventilação, que é o principal fator de risco. Troca rotineira de circuitos não reduz infecção e aumenta manipulação. Profilaxia antibiótica universal seleciona resistência. Sedação profunda prolonga a ventilação, indo na direção contrária ao pacote, e aspiração em horário fixo traumatiza a mucosa sem benefício demonstrado.
Paciente em ventilação mecânica há 6 dias apresenta febre, secreção traqueal purulenta, novo infiltrado radiológico e piora da relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada. Qual o diagnóstico?
Pneumonia que surge após 48 horas de intubação, com novo infiltrado, secreção purulenta, febre ou leucocitose e piora da oxigenação, define pneumonia associada à ventilação. Traqueobronquite compartilha secreção e febre, mas sem infiltrado novo — é o diferencial que evita tratar todo aspirado purulento como pneumonia. Atelectasia produz opacidade com desvio de estruturas e melhora com manobras de recrutamento, e o edema cardiogênico cursa com infiltrado bilateral e sinais de congestão.
Ao escolher o esquema empírico para pneumonia associada à ventilação em paciente com 10 dias de internação e uso prévio de antibióticos, qual princípio deve orientar a decisão?
A terapia empírica da pneumonia hospitalar de início tardio, com fatores de risco para resistência, deve cobrir bacilos gram-negativos não fermentadores e Staphylococcus aureus resistente à meticilina conforme a epidemiologia da própria unidade, que é o dado que orienta melhor do que qualquer padronização genérica. Começar estreito e esperar piora aumenta mortalidade nesse cenário. Candida isolada em aspirado traqueal quase sempre representa colonização e não deve ser tratada.
Qual medida faz parte da prevenção de complicações no paciente com choque séptico em ventilação mecânica?
O conjunto de medidas preventivas inclui profilaxia de tromboembolismo, elevação da cabeceira, higiene oral, avaliação diária de despertar e de desmame e profilaxia de úlcera de estresse quando indicada. Manter a cabeceira baixa e sedar profundamente aumentam aspiração, delirium e tempo de ventilação, e a troca rotineira do circuito não reduz pneumonia associada.
Paciente internado há 9 dias, em ventilação mecânica desde o quinto dia, apresenta febre, secreção traqueal purulenta, novo infiltrado radiológico e piora dos parâmetros de oxigenação. Qual o diagnóstico?
Pneumonia que surge após 48 horas de intubação, com novo infiltrado, secreção purulenta, febre e piora da oxigenação, é pneumonia associada à ventilação. Chamar de comunitária engana quem olha só o tempo total de internação sem contar o marco de 48 horas, que separa as etiologias e muda completamente a cobertura antimicrobiana esperada, com peso de gram-negativos multirresistentes.
Paciente intubado há 3 dias, sem uso prévio de antibiótico, sem internação recente e sem fatores de risco para multirresistência, desenvolve pneumonia. Qual a consideração sobre o esquema empírico?
Pneumonia de início precoce, em paciente sem exposição prévia a antibióticos e sem fatores de risco para multirresistência, tem maior chance de ser causada por agentes ainda sensíveis, permitindo esquema mais restrito guiado pelo mapa local. Partir sempre para o espectro máximo engana quem confunde cautela com segurança e produz resistência na própria unidade. Adiar o antibiótico não é opção em pneumonia com repercussão.
Qual conjunto de agentes deve ser coberto empiricamente na pneumonia associada à ventilação em unidade com alta taxa de resistência?
O espectro da pneumonia associada à ventilação em unidade com alta resistência inclui bacilos gram-negativos não fermentadores, enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido ou carbapenemase e o estafilococo resistente à oxacilina, sempre calibrado pelo mapa microbiológico local. Cobrir apenas agentes comunitários engana quem transporta o raciocínio da pneumonia de rua para o paciente intubado há dias.
Paciente com pneumonia associada à ventilação em tratamento há 5 dias mantém febre e piora radiológica. Qual a conduta prioritária?
Falha terapêutica exige reavaliar se o diagnóstico está correto, procurar complicação local, revisar a sensibilidade do agente e rastrear outros focos, como cateter, sinusite nosocomial, urina e abdome. Apenas ampliar o espectro engana quem atribui toda falha à resistência, quando frequentemente o problema é foco não drenado ou diagnóstico alternativo, como atelectasia, tromboembolismo ou síndrome do desconforto respiratório.
Sobre o escore clínico de infecção pulmonar aplicado ao paciente ventilado, assinale a alternativa correta.
O escore reúne variáveis clínicas, laboratoriais, gasométricas e radiológicas e pode ajudar a estruturar a suspeita e a decisão de suspender antibiótico quando permanece baixo, mas sua acurácia é modesta e não dispensa a avaliação global. Tratá-lo como definidor engana quem procura objetividade num diagnóstico reconhecidamente difícil, em que a radiografia do intubado é de leitura complexa.
Qual medida do pacote de prevenção reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação?
O pacote com maior evidência combina cabeceira elevada, interrupção diária da sedação com teste de respiração espontânea, higiene oral e controle da pressão do balonete, que reduz microaspiração. Trocar o circuito diariamente engana quem imagina que o circuito é a fonte, quando na verdade a manipulação frequente aumenta o risco. Antibiótico profilático universal seleciona resistência sem reduzir pneumonia.
Paciente ventilado apresenta febre sem foco pulmonar evidente, com sonda nasogástrica e nasotraqueal há 12 dias. Qual foco frequentemente esquecido deve ser investigado?
Sondas nasais obstruem o óstio de drenagem dos seios e favorecem sinusite nosocomial, causa clássica de febre sem foco no paciente ventilado, investigada por tomografia de seios da face e tratada com remoção da sonda nasal e antibiótico. Ignorar essa hipótese engana quem procura apenas os focos habituais — pulmão, cateter e urina — e mantém o paciente febril com antibiótico ampliado sem resposta.
Sobre a coleta de amostra respiratória na pneumonia associada à ventilação, assinale a alternativa correta.
A amostra respiratória colhida antes do antibiótico, com contagem quantitativa, é o que permite separar colonização de infecção e desescalonar depois. Assumir que qualquer crescimento em aspirado traqueal confirma pneumonia engana quem ignora que a via aérea do intubado é colonizada em poucos dias — tratar toda cultura positiva sem contexto clínico e radiológico é fonte de uso abusivo de antimicrobianos.
Sobre a traqueobronquite associada à ventilação, assinale a alternativa correta.
A traqueobronquite tem os sinais clínicos e a secreção purulenta da pneumonia, mas sem novo infiltrado radiológico, e essa distinção importa porque a decisão de tratar é mais controversa e o uso indiscriminado de antibiótico nesse cenário alimenta resistência. Tratá-la como sinônimo de pneumonia engana quem simplifica e trata todo paciente intubado com secreção purulenta, que são quase todos.
Sobre o cateter venoso central como fonte de febre em paciente crítico com pneumonia tratada, assinale a alternativa correta.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter é causa frequente de febre persistente no paciente crítico, e a investigação usa hemoculturas pareadas, com o diferencial de tempo de positivação apontando o cateter como fonte. Sítio de inserção limpo não afasta a hipótese, o que engana quem se apoia na inspeção. Troca rotineira programada não previne infecção e expõe a complicações mecânicas.
Paciente com pneumonia grave em UTI, em ventilação mecânica há 24 horas. Qual medida faz parte do pacote de prevenção de complicações?
O pacote combina cabeceira elevada, higiene oral com escovação, redução da sedação e avaliação diária da possibilidade de liberação da ventilação, respeitando contraindicações clínicas. A atualização SHEA de 2022 não recomenda clorexidina oral rotineira para prevenir pneumonia associada à ventilação. Profilaxias de tromboembolismo e úlcera de estresse dependem da indicação e do risco individual. Sedação profunda prolongada e troca frequente rotineira de circuitos não constituem medidas preventivas adequadas.
Sobre o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica, qual afirmativa está correta?
O diagnóstico combina imagem nova ou progressiva com sinais clínicos de infecção e piora da troca gasosa, colhendo material respiratório para cultura antes de iniciar o antibiótico, o que permite descalonar depois. Tratar toda cultura positiva engana e é a principal fonte de antibiótico desnecessário na terapia intensiva, já que colonização traqueal é a regra em pacientes ventilados. Por convenção, a pneumonia associada é aquela que surge após 48 horas de ventilação, e a duração usual do tratamento é de cerca de sete dias em bons respondedores.
Sobre a descontaminação seletiva do trato digestivo em unidades de terapia intensiva, assinale a alternativa correta.
A descontaminação seletiva reduziu infecções em estudos realizados em ambientes com baixa prevalência de multirresistência, mas sua generalização é controversa justamente pelo risco de pressão seletiva onde a resistência já é alta. Apresentá-la como recomendação universal engana quem lê os resultados sem considerar o contexto epidemiológico em que foram obtidos.
Sobre as medidas do pacote de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, qual conjunto é adequado?
O pacote reúne medidas que reduzem microaspiração e tempo de ventilação: cabeceira elevada, higiene oral, interrupção diária da sedação com teste de prontidão para desmame, controle da pressão do balonete e manuseio adequado do circuito. Decúbito horizontal favorece a aspiração do conteúdo gástrico, e sedação profunda contínua prolonga a ventilação, aumentando exatamente o risco que se quer evitar — é o distrator que engana quem prioriza segurança imediata sobre desfecho. A troca rotineira do circuito não reduz infecção.
Sobre o uso de antibiótico inalatório como adjuvante na pneumonia associada à ventilação por gram-negativos multirresistentes, assinale a alternativa correta.
O antibiótico inalatório entrega concentração alta na via aérea e pode ser adjuvante em casos selecionados de agente multirresistente com opções sistêmicas limitadas, mas nunca substitui a terapia endovenosa, que é o que trata o componente parenquimatoso e a bacteremia. Usá-lo como profilaxia universal engana quem busca prevenir e acaba selecionando resistência na própria unidade.
Sobre a duração do tratamento da pneumonia associada à ventilação com boa resposta clínica, assinale a alternativa correta.
Estudos consolidaram cursos de cerca de sete dias como equivalentes a cursos longos em desfecho, com menor seleção de resistência, individualizando conforme o agente e a resposta. Tratar enquanto o paciente estiver intubado engana quem associa a presença do tubo à necessidade de antibiótico, e transforma o paciente num campo de seleção contínua de bactérias multirresistentes.
Sobre a interrupção diária da sedação em paciente ventilado, assinale a alternativa correta.
Interromper diariamente a sedação, associada a teste de respiração espontânea, reduz tempo de ventilação, tempo de unidade e complicações associadas à imobilidade, além de permitir avaliação neurológica confiável. Evitar a prática por medo de agitação e extubação acidental engana quem prioriza o conforto imediato e prolonga a exposição ao ventilador, que é justamente o principal fator de risco para a pneumonia associada.
Sobre o momento de suspeitar de pneumonia hospitalar não associada à ventilação, assinale a alternativa correta.
O marco temporal de 48 horas de internação define a pneumonia como hospitalar, mesmo sem tubo, e essa classificação muda o espectro esperado e a escolha empírica. Exigir intubação ou hemocultura positiva engana quem só reconhece a entidade nas formas mais graves e trata como comunitária um paciente cuja flora já foi substituída pela do ambiente hospitalar.
Paciente em ventilação mecânica há 7 dias evolui com febre, secreção traqueal purulenta, leucocitose, piora da relação PaO2/FiO2 e novo infiltrado radiológico. Qual a conduta inicial?
Pneumonia associada à ventilação mecânica de início tardio, a partir do quinto dia, exige cobertura empírica para bacilos gram-negativos não fermentadores e para estafilococo resistente à meticilina conforme a flora da unidade, sempre após coleta de material respiratório. Esperar a cultura para começar o antibiótico é o erro que mais custa mortalidade nesse cenário — a coleta é rápida e não deve atrasar a primeira dose. Esquema de pneumonia comunitária subtrata, e a troca rotineira do circuito não previne nem trata a doença.
Qual conjunto de medidas compõe o pacote de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica?
O pacote consagrado combina posição semissentada, despertar diário com teste de respiração espontânea — que encurta o tempo de tubo, a variável que mais importa —, higiene oral e profilaxias, incluindo a aspiração de secreção subglótica quando disponível. O decúbito horizontal é justamente o oposto, por favorecer a microaspiração do conteúdo gástrico. Trocar circuito periodicamente não reduz e pode aumentar a incidência, e antibiótico profilático sistêmico apenas seleciona resistência sem prevenir a pneumonia.
Paciente no sétimo dia de ventilação mecânica em UTI, em uso de antibiótico endovenoso nos 90 dias anteriores à internação, apresenta novo infiltrado radiológico, febre, secreção purulenta e queda da relação PaO2/FiO2 de 280 para 160. Qual é o esquema empírico inicial mais adequado?
Pneumonia associada à ventilação com início após o quinto dia e uso recente de antibiótico endovenoso reúne dois fatores de risco para multirresistência, o que obriga a cobrir Pseudomonas e Staphylococcus aureus resistente à oxacilina desde a primeira dose. Os esquemas de pneumonia comunitária são o distrator clássico de quem trata o infiltrado e não o cenário epidemiológico. Esperar a cultura é erro grave: cada hora de atraso na terapia adequada aumenta a mortalidade, e a coleta deve preceder, mas não retardar, o antibiótico. O descalonamento guiado por cultura em 48 a 72 horas é a etapa que fecha a conduta correta.
Em um programa de prevenção de pneumonia associada à ventilação, qual das medidas abaixo tem maior respaldo e deve compor o pacote de cuidados do paciente intubado?
A cabeceira elevada reduz o refluxo gastroesofágico e a microaspiração de secreção subglótica, e integra todos os pacotes de prevenção junto com interrupção diária da sedação, teste de respiração espontânea, higiene oral com clorexidina e aspiração subglótica. Trocar circuito de rotina é o distrator que sobrevive de prática antiga: a troca frequente aumenta manipulação e infecção, e só se troca quando sujo ou com defeito. Traqueostomia precoce indiscriminada não previne pneumonia, e profilaxia antibiótica sistêmica apenas seleciona germes resistentes. A instilação de soro dispersa biofilme da cânula para a via aérea distal e está proscrita.
Paciente com covid-19 grave em ventilação mecânica há 10 dias apresenta nova piora, com febre, aumento de secreção traqueal purulenta e novo infiltrado radiológico. Qual a hipótese principal?
Piora após período de estabilidade em paciente intubado há mais de 48 horas, com secreção purulenta e novo infiltrado, aponta para pneumonia associada à ventilação mecânica — a conduta é coletar culturas respiratórias e iniciar antibioticoterapia empírica considerando a flora local e os fatores de risco para multirresistência. Atribuir tudo ao vírus é o erro que atrasa o antibiótico. O tromboembolismo é diferencial relevante nesse contexto e deve ser investigado em paralelo.
Homem de 70 anos, internado há 8 dias em enfermaria por acidente vascular cerebral, evolui com febre de 38,6 °C, aumento da secreção traqueal purulenta, queda da saturação e novo infiltrado no lobo inferior direito à radiografia. Leucócitos 17.000/mm³. Recebeu antibiótico há 2 meses e permanece acamado. Qual é a conduta antimicrobiana mais adequada?
Pneumonia com início após 48 horas de internação é hospitalar, e o esquema empírico deve cobrir germes hospitalares, ampliando para multirresistentes quando há uso recente de antibiótico e outros fatores de risco. Amoxicilina oral é insuficiente para o perfil microbiológico esperado nesse cenário. Postergar o antibiótico em paciente com sinais de infecção e hipoxemia aumenta a mortalidade. Oseltamivir isolado só se justificaria em suspeita de influenza, que não corresponde ao quadro descrito.
Uma unidade de terapia intensiva cirúrgica identifica aumento da taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica. Na avaliação do processo de cuidado, observa-se que a cabeceira dos leitos permanece frequentemente na horizontal, que não há protocolo de avaliação diária de interrupção da sedação e de desmame ventilatório, e que a higiene oral é irregular. Os equipamentos são adequadamente processados e a higienização das mãos é auditada com bons índices. A intervenção mais adequada é:
A prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica se apoia em pacotes de medidas: elevação da cabeceira, higiene oral, avaliação diária da possibilidade de interromper a sedação e de progredir o desmame, prevenção de tromboembolismo e cuidados com o circuito e com a aspiração de secreções subglóticas. Antibiótico profilático universal seleciona resistência. Trocas diárias de circuito não reduzem a incidência e aumentam manipulação. Tratar toda colonização identificada em culturas de vigilância leva a antibioticoterapia desnecessária.
Menino de 3 anos está internado há 8 dias por desidratação e, nas últimas 24 horas, evolui com febre alta, piora respiratória e secreção traqueal purulenta abundante. Ao exame apresenta temperatura axilar 39 °C, FR 44 ipm, saturação de 90% em ar ambiente, tiragem, ausculta com estertores em hemitórax direito e a radiografia mostra nova consolidação que não estava presente na admissão. Recebeu antibiótico de amplo espectro no início da internação por suspeita inicial de infecção urinária. A conduta mais adequada é:
Nova consolidação com febre e secreção purulenta após 48 horas de internação caracteriza pneumonia associada à assistência à saúde, exigindo coleta de culturas e ajuste do esquema antimicrobiano com cobertura para germes hospitalares, conforme o perfil de resistência da instituição. Manter o mesmo esquema ignora a possibilidade de agente resistente. Suspender todos os antibióticos diante de infecção ativa é conduta perigosa. Corticoide isolado não trata infecção bacteriana e pode agravar o quadro.
Homem de 58 anos está internado em unidade de terapia intensiva há dez dias, intubado e em ventilação mecânica por acidente vascular cerebral. Evolui com febre, aumento e purulência da secreção traqueal, piora dos parâmetros ventilatórios e necessidade de aumento da fração inspirada de oxigênio. Ao exame: febril, com estertores em base direita. A radiografia mostra novo infiltrado em lobo inferior direito e o hemograma revela leucocitose com desvio à esquerda. Qual é a conduta mais adequada?
A pneumonia associada à ventilação mecânica exige coleta de amostra respiratória para cultura seguida de antibiótico empírico precoce, orientado pelo perfil microbiológico local e pelos fatores de risco para multirresistência, com reavaliação e descalonamento conforme os resultados. Cobertura restrita a germes comunitários é inadequada em infecção de início tardio na terapia intensiva. Aguardar culturas por dias aumenta a mortalidade. Trocar o circuito não trata a infecção estabelecida.
Mulher de 68 anos é atendida no pronto-socorro com dispneia e febre há dois dias. Ela recebeu alta hospitalar há dez dias após internação por infecção urinária, com uso de antibiótico de amplo espectro. Ao exame: temperatura 38,6 °C, PA 102x62 mmHg, FC 114 bpm, FR 28 ipm, saturação 90% em ar ambiente, ausculta com estertores em base direita. Radiografia com consolidação em base direita. Exames: leucócitos 19.600/mm3, proteína C reativa muito elevada, creatinina 1,4 mg/dL. Ela apresenta fatores de risco para germes resistentes pela internação e antibioticoterapia recentes. A conduta correta é:
Pneumonia em paciente com internação e antibioticoterapia de amplo espectro recentes exige considerar germes resistentes, com internação, coleta de culturas e antibioticoterapia empírica de espectro ampliado, ajustada posteriormente conforme os resultados, estratégia de descalonamento que reduz mortalidade e resistência. Repetir o mesmo antibiótico sem culturas arrisca falha terapêutica. Sintomáticos isolados são inaceitáveis em paciente hipoxêmica e séptica. Antifúngico empírico não é indicado sem fatores de risco específicos para infecção fúngica invasiva.
Homem de 71 anos é internado com pneumonia grave e evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva por sete dias. No oitavo dia, apresenta nova febre, aumento das secreções traqueais purulentas e piora dos parâmetros ventilatórios. Ao exame: sedado, temperatura 38,6 °C, PA 112x68 mmHg com noradrenalina em dose baixa, FC 108 bpm, saturação 91% com fração inspirada de oxigênio de 0,6, ausculta com estertores difusos. Radiografia mostra novo infiltrado em lobo inferior esquerdo. Exames: leucócitos 21.000/mm3, proteína C reativa em elevação, culturas prévias sem crescimento relevante. A conduta correta é:
Novo infiltrado com febre, secreção purulenta e piora ventilatória após mais de 48 horas de ventilação mecânica caracteriza pneumonia associada à ventilação, exigindo coleta de amostras respiratórias para cultura e início de antibioticoterapia empírica com cobertura para germes multirresistentes, com ajuste posterior conforme os resultados. Manter o esquema inicial sem ampliar espectro arrisca falha. Suspender o antibiótico em paciente séptico é inaceitável. Corticoide isolado não trata infecção bacteriana.
Menina de 9 anos é internada em unidade de terapia intensiva pediátrica em ventilação mecânica após trauma cranioencefálico. No sexto dia de internação apresenta febre, aumento da secreção traqueal purulenta, piora dos parâmetros ventilatórios com necessidade de maior fração inspirada de oxigênio e novo infiltrado pulmonar à radiografia, sem outro foco identificado. Ao exame: febril, com estertores difusos à direita, secreção purulenta abundante à aspiração e leucocitose com desvio à esquerda. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
O surgimento de febre, secreção purulenta, piora dos parâmetros ventilatórios e novo infiltrado após 48 horas de ventilação mecânica caracteriza pneumonia associada à ventilação, exigindo coleta de material respiratório para cultura e antibioticoterapia empírica orientada pelo perfil microbiológico da unidade, com descalonamento posterior. A atelectasia não cursa com febre e secreção purulenta. A embolia pulmonar não produz infiltrado com secreção purulenta. O edema agudo cursa com padrão congestivo bilateral sem purulência.
A comissão de controle de infecção de um hospital identifica aumento da taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva no último trimestre. Ao observar a assistência, verifica que os pacientes permanecem em decúbito dorsal horizontal na maior parte do tempo, a higiene oral é irregular, não há protocolo de interrupção diária da sedação e as pressões dos balonetes não são verificadas rotineiramente. A equipe pede orientação sobre as medidas de maior impacto. Qual conjunto deve ser priorizado?
O pacote de prevenção da pneumonia associada à ventilação reúne elevação da cabeceira, higiene oral com antisséptico, avaliação diária da possibilidade de interromper sedação e extubar e controle da pressão do balonete, medidas simples e de alto impacto. Antibiótico profilático sistêmico não previne a pneumonia e seleciona germes resistentes. A troca rotineira e frequente dos circuitos aumenta manipulação e risco de contaminação, sem benefício. Culturas de vigilância traqueal identificam colonização e induzem tratamento desnecessário.
Homem, 66 anos, internado na UTI em ventilação mecânica há 6 dias por sepse abdominal, apresenta febre de 38,7 °C, aumento da secreção traqueal purulenta e piora da oxigenação. Exame: FiO2 aumentada de 40% para 70%, leucócitos 21.000/mm³, PCR em elevação. Radiografia de tórax com novo infiltrado em lobo inferior direito. Estava sem antibiótico há 48 horas após descalonamento. Sem sinais de infecção de cateter ou de sítio cirúrgico. Qual a conduta correta?
Novo infiltrado radiológico com febre, secreção purulenta, leucocitose e piora da oxigenação após mais de 48 horas de ventilação caracteriza pneumonia associada à ventilação mecânica, exigindo coleta de amostra respiratória e início imediato de antibiótico empírico com cobertura para germes multirresistentes conforme o perfil da unidade, com descalonamento posterior. Aguardar a cultura antes de tratar aumenta a mortalidade nesse cenário. Cobertura restrita a germes comunitários é inadequada em infecção de início tardio na terapia intensiva. Trocar o tubo isoladamente não trata a infecção do parênquima. Corticoide sistêmico não é tratamento de pneumonia associada à ventilação e pode agravar a infecção.
Homem, 62 anos, internado na UTI por pneumonia, está em ventilação mecânica invasiva. A equipe revisa o pacote de prevenção de complicações associadas à ventilação. O paciente encontra-se sedado com RASS de -3, em decúbito a 15 graus, sem interrupção diária da sedação, sem profilaxia de tromboembolismo, com trocador de calor e umidade instalado e higiene oral realizada apenas uma vez ao dia com água. Quais medidas devem ser corrigidas prioritariamente?
As medidas de maior impacto na prevenção de complicações da ventilação mecânica incluem elevação da cabeceira entre 30 e 45 graus, interrupção diária da sedação com avaliação de aptidão ao desmame, profilaxia de tromboembolismo venoso e higiene oral com antisséptico. Manter a cabeceira baixa aumenta a aspiração de secreções contaminadas. Aprofundar a sedação prolonga a ventilação e aumenta delirium e fraqueza adquirida. A troca rotineira diária do circuito não reduz pneumonia associada à ventilação e aumenta custos e manipulação. Antibiótico profilático sistêmico não é recomendado e seleciona germes multirresistentes.
Homem, 65 anos, tabagista, é submetido a lobectomia. No terceiro dia de pós-operatório, apresenta febre, tosse produtiva com secreção purulenta e piora da hipoxemia. T 38,6 °C, FR 28 ipm, SatO2 90% com oxigênio suplementar. Leucócitos 18.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A radiografia mostra novo infiltrado no pulmão remanescente, com broncograma aéreo, sem derrame pleural significativo e sem pneumotórax residual identificado. Qual a conduta indicada?
Novo infiltrado com febre, secreção purulenta, leucocitose e piora da hipoxemia após cirurgia torácica caracteriza pneumonia nosocomial, tratada com antibioticoterapia empírica dirigida conforme o perfil local, após coleta de culturas, associada a higiene brônquica intensiva, mobilização e analgesia adequada. A reabordagem cirúrgica não tem indicação sem complicação mecânica. Retirar o dreno precocemente não trata a pneumonia e pode gerar acúmulo pleural. O corticoide não trata infecção bacteriana e agrava a imunossupressão. Aguardar culturas antes de iniciar o antibiótico retarda o tratamento de uma infecção com repercussão respiratória já estabelecida.
Menina, 3 anos, internada em unidade de terapia intensiva pediátrica, em ventilação mecânica há 7 dias por trauma craniano, apresenta piora da oxigenação, secreção traqueal purulenta e febre de 38,7 °C. FC 138 bpm, T 38,7 °C, SatO2 91% com aumento da fração inspirada de oxigênio. Leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Radiografia mostra novo infiltrado no lobo inferior direito, ausente nas imagens anteriores. Sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a troca rotineira do circuito a cada 48 horas reduz a incidência é o erro pedido: a troca programada e frequente do circuito não diminui a pneumonia associada à ventilação e pode até aumentar o risco por manipulação, sendo indicada apenas quando há sujidade ou mau funcionamento. É verdadeiro que a elevação da cabeceira integra as medidas preventivas. É correto que o diagnóstico exige infiltrado novo após 48 horas de ventilação com sinais clínicos. É correto que a cultura quantitativa orienta a terapia. Também é correto que a higiene oral com antisséptico faz parte dos pacotes de prevenção.
Homem, 68 anos, internado em UTI há 8 dias em ventilação mecânica por acidente vascular cerebral isquêmico extenso. Evolui com T 38,6 °C, secreção traqueal purulenta, PA 110x64 mmHg e FC 104 bpm. Leucócitos 18.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A relação PaO2/FiO2 caiu de 320 para 190 em 24 horas. Radiografia de tórax mostra novo infiltrado alveolar em lobo inferior direito. Qual a conduta mais adequada?
Trata-se de pneumonia associada à ventilação de início tardio, definida por infiltrado novo após 48 horas de ventilação somado a febre, secreção purulenta, leucocitose e piora da oxigenação. A conduta é coletar amostra respiratória antes da primeira dose e iniciar imediatamente antibiótico empírico com cobertura para germes multirresistentes, pois o atraso aumenta a mortalidade. Aguardar a cultura para só então tratar é justamente a conduta associada a pior desfecho nesse cenário. O oseltamivir empírico não se justifica sem sazonalidade ou síndrome gripal, e não cobre os agentes esperados. A troca do circuito não trata infecção estabelecida e não é medida preventiva recomendada de rotina. O corticoide sistêmico não tem indicação na pneumonia associada à ventilação e pode agravar o controle infeccioso.
Homem, 37 anos, em ventilação mecânica há seis dias após politrauma, sem sinais de infecção no momento. Está com PA 124/78 mmHg, FC 86 bpm, T 36,9 °C e leucócitos de 9.800/mm3 (VR 4.000–11.000). A equipe revisa as medidas do pacote de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica adotadas na unidade de terapia intensiva do serviço. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma medida preventiva recomendada.
A troca rotineira do circuito do ventilador a cada 24 horas não é medida preventiva recomendada e pode inclusive aumentar o risco de contaminação, devendo a troca ocorrer apenas quando houver sujidade ou mau funcionamento. A cabeceira elevada reduz microaspiração e é medida consagrada. A higiene oral com antisséptico integra os pacotes de prevenção. A interrupção diária da sedação encurta o tempo de ventilação e reduz a incidência de pneumonia. A monitorização da pressão do balonete evita tanto a microaspiração quanto a lesão isquêmica da traqueia.
Equipe de terapia intensiva revisa as medidas do pacote de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica após aumento da taxa de infecção na unidade. Os pacientes internados apresentam em média 9 dias de ventilação invasiva, e a auditoria identificou falhas na aplicação sistemática do protocolo institucional vigente. O médico responsável apresenta as recomendações à equipe multiprofissional durante a reunião de qualidade assistencial. Sobre a prevenção da pneumonia associada à ventilação, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e portanto é a resposta — a recomendação de trocar rotineiramente o circuito do ventilador a cada 48 horas: a troca programada não reduz a incidência de pneumonia e pode até aumentá-la pela manipulação, devendo o circuito ser substituído apenas quando visivelmente sujo ou com mau funcionamento. A elevação da cabeceira entre 30 e 45 graus reduz a microaspiração de conteúdo gástrico e é medida consagrada. A higiene oral com antisséptico conforme protocolo institucional integra os pacotes de prevenção. A interrupção diária da sedação com avaliação de prontidão para extubação reduz o tempo de ventilação e, por consequência, o risco de infecção. Manter a pressão do balonete entre 20 e 30 cmH2O evita tanto o escape de secreção subglótica quanto a isquemia da mucosa traqueal.
Homem, 64 anos, sob ventilação mecânica há 8 dias por acidente vascular encefálico, evolui com febre e piora da troca gasosa. T 38,6 graus Celsius, PA 110x64 mmHg, FC 112 bpm, relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de 180. Há secreção traqueal purulenta em grande quantidade. Radiografia com novo infiltrado em lobo inferior direito. Leucócitos 18.900/mm3 (VR 4.000-11.000). A unidade tem alta prevalência de Pseudomonas aeruginosa. Qual a conduta inicial?
Coletar amostra respiratória e iniciar imediatamente esquema empírico com cobertura antipseudomonas é a conduta correta na pneumonia associada à ventilação de início tardio, definida por novo infiltrado, secreção purulenta, febre e piora da oxigenação após 48 horas de ventilação. O esquema de pneumonia comunitária não cobre os patógenos multirresistentes esperados nesse ambiente. Aguardar a cultura aumenta a mortalidade, pois o atraso da terapia adequada é fator prognóstico independente. A troca do circuito com observação não trata a infecção e não é medida preventiva recomendada de rotina. O antifúngico empírico é inadequado, já que o crescimento de Candida em secreção respiratória traduz colonização.
Mulher, 74 anos, internada há 6 dias por fratura de fêmur, sem ventilação mecânica, apresenta febre, tosse e dispneia. Exame: T 38,5 °C, FR 26 ipm, FC 104 bpm, PA 118x72 mmHg, SatO2 90% em ar ambiente, estertores em base esquerda. Leucócitos 17.200/mm³; radiografia com novo infiltrado em base esquerda. Recebeu cefazolina como profilaxia cirúrgica e permanece acamada a maior parte do dia. Qual a conduta antimicrobiana mais adequada?
Infiltrado novo surgido após 48 horas de internação caracteriza pneumonia hospitalar, e o tratamento empírico deve considerar o perfil microbiológico da instituição e os fatores de risco individuais para germes multirresistentes, como uso prévio de antibiótico, internação prolongada e gravidade, ajustando-se depois pelas culturas. A amoxicilina oral cobre flora comunitária e é insuficiente nesse cenário. Aguardar cultura retarda o tratamento e piora o prognóstico. O antifúngico empírico não tem indicação em paciente imunocompetente sem fatores de risco para candidemia ou aspergilose. Restringir-se à fisioterapia respiratória, sem antibiótico, é conduta inaceitável diante de febre, leucocitose, hipoxemia e infiltrado novo.
Homem, 50 anos, com queimadura de 40% da superfície corporal e lesão inalatória, no oitavo dia de ventilação mecânica, apresenta piora respiratória. PA 108x64 mmHg, FC 118 bpm, T 38,6 °C, com secreção traqueal purulenta abundante. Exames: leucócitos 19.000 por milímetro cúbico; relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada em queda; radiografia com novo infiltrado em lobo inferior direito. Qual a conduta?
A pneumonia associada à ventilação, sugerida por novo infiltrado, febre, leucocitose, secreção purulenta e piora da oxigenação após mais de quarenta e oito horas de intubação, exige coleta de cultura de via aérea inferior seguida de início imediato de antibiótico de amplo espectro, ajustado depois pelo resultado. Aguardar a cultura aumenta a mortalidade. O corticoide isolado não trata a infecção. A traqueostomia é decisão de manejo de via aérea, não tratamento da pneumonia. Reduzir a pressão expiratória final positiva piora o recrutamento alveolar e a oxigenação.
Menina, 5 anos, em ventilação mecânica há dez dias por trauma craniano, apresenta febre, aumento do volume e da purulência da secreção traqueal e piora da troca gasosa. FR programada de 22 ipm, FC 128 bpm, SatO2 91% com fração inspirada de 0,6. A radiografia de tórax não mostra novo infiltrado e a cultura do aspirado traqueal isolou Pseudomonas aeruginosa em contagem significativa. Qual o diagnóstico mais provável?
Febre, aumento do volume e da purulência da secreção traqueal e piora da troca gasosa, com cultura significativa mas sem novo infiltrado radiológico, caracterizam traqueobronquite associada à ventilação mecânica, entidade distinta da pneumonia. A pneumonia associada à ventilação exigiria novo infiltrado radiológico persistente. A colonização assintomática não cursa com febre e piora clínica. A síndrome do desconforto respiratório agudo apresentaria infiltrados bilaterais difusos. A atelectasia lobar mostraria perda de volume com desvio mediastinal.
Homem, 70 anos, internado há 8 dias em enfermaria por fratura de fêmur, sem ventilação mecânica, apresenta febre, tosse produtiva e piora respiratória. PA 118x70 mmHg, FC 106 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,6 °C. Radiografia com nova consolidação em lobo inferior direito. Leucócitos 18.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Usou ceftriaxona há 3 semanas por infecção urinária. Qual a conduta?
Pneumonia com início após 48 horas de internação é hospitalar e exige coleta de culturas seguida de antimicrobiano empírico dirigido a germes hospitalares, considerando o perfil de resistência local e o uso recente de antimicrobiano, fator de risco para multirresistência neste paciente. A amoxicilina oral cobriria apenas germes comunitários típicos, insuficiente nesse contexto. Aguardar 48 horas por hemoculturas antes de tratar aumenta a mortalidade em pneumonia com hipoxemia. O oseltamivir isolado presume influenza sem elementos que a sustentem e deixa a etiologia bacteriana descoberta. O corticoide isolado não trata infecção bacteriana e pode agravar a evolução.
Homem, 71 anos, em ventilação mecânica há 14 dias, apresenta febre, secreção traqueal purulenta e novo infiltrado radiológico. PA 96x56 mmHg com noradrenalina, FC 116 bpm, T 38,7 °C. Aspirado traqueal quantitativo com Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos, sensível apenas a polimixina B e a ampicilina-sulbactam em altas doses. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000-11.000); creatinina 1,8 mg/dL. Qual a conduta?
Diante de pneumonia associada à ventilação por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos, a conduta é terapia dirigida conforme o antibiograma, frequentemente com polimixina ou ampicilina-sulbactam em altas doses, associada a precaução de contato e controle ambiental pela alta capacidade de disseminação hospitalar. Manter meropenem isolado em cepa resistente não trata a infecção. Vancomicina cobre Gram-positivos e a azitromicina não tem ação sobre esse agente. Suspender antimicrobianos por 72 horas em paciente séptico é conduta inaceitável. Considerar sempre colonização e tratar com antifúngico ignora o quadro clínico compatível com infecção.
Por que cultura positiva isolada de aspirado não confirma PAV em todo ventilado?
Amostras de vias aéreas podem refletir colonização, evitando-se tratar resultados sem contexto.
Qual medida reduz risco ligado à ventilação desnecessária?
Minimizar duração de suporte invasivo, quando seguro, integra prevenção.
Qual hipótese infecciosa é compatível com o contexto?
Novo infiltrado e sinais infecciosos após vários dias de ventilação sustentam suspeita de PAV.
Após cultura e melhora, qual princípio orienta revisão de antibióticos?
Reavaliação reduz exposição desnecessária mantendo tratamento adequado.
Qual achado sugere deterioração das trocas gasosas?
Aumento de suporte indica piora respiratória e exige avaliação.
Um antibiograma de Pseudomonas isolada em pneumonia hospitalar mostra sensibilidade a cefepima e amicacina. Propõe-se amicacina intravenosa isolada porque é ativa in vitro. Qual ressalva é correta?
A escolha definitiva deve combinar microbiologia, condição clínica e propriedades do antibiótico. Referências: ATS/IDSA. Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia guideline — https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
PAV foi tratada empiricamente com dois antipseudomonais. A cultura identifica Pseudomonas aeruginosa sensível a cefepima; o paciente está melhor, sem choque e sem alto risco de morte. Qual ajuste é coerente com ATS/IDSA?
A conduta proposta pressupõe infecção em melhora e ausência de condições que sustentem associação continuada. Referências: ATS/IDSA. Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia guideline — https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
Em adulto com suspeita de pneumonia associada à ventilação, sem outra indicação de broncoscopia, qual método microbiológico é sugerido rotineiramente pela ATS/IDSA?
A amostra auxilia a adequação do esquema. Situações particulares podem exigir procedimentos adicionais. Referências: ATS/IDSA. Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia guideline — https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
Adulto ventilado apresenta febre, secreção purulenta, infiltrado pulmonar novo e piora da oxigenação. A procalcitonina está baixa. Segundo ATS/IDSA, como esse resultado deve influenciar a decisão inicial sobre antibiótico?
Biomarcadores não substituem o julgamento clínico na suspeita de infecção grave. Coletas apropriadas e investigação de diagnósticos alternativos seguem relevantes. Referências: ATS/IDSA. Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia guideline — https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
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em 7 dias
Diga em voz alta as três contagens de tempo do capítulo e a quem cada uma serve. Reconstrua a definição clínica de PAV, os fatores de risco para resistência, a diferença entre traqueobronquite e pneumonia e a lógica da coleta antes do antibiótico. Feche com a regra atual: sete dias como padrão, descalonamento por cultura, prolongamento apenas por evolução ou complicação e vancomicina monitorada por AUC24/MIC de 400 a 600, não por vale isolado.
em 30 dias
Refaça três contas sem olhar. Primeira: monte a tabela do escore clínico de infecção pulmonar com os seis itens, some os tetos, confira contra o máximo declarado de 12 e demonstre que a tríade de febre alta, secreção purulenta e infiltrado localizado dá exatamente 6, que não é maior que 6 — depois diga quantos itens no mínimo precisam pontuar para cruzar o corte e o que acontece com o teto quando se retira o critério microbiológico. Segunda: converta os dois extremos da faixa de pressão do balonete de milímetros de mercúrio para centímetros de água e confira se batem com os valores publicados. Terceira: desenhe a linha do tempo de um paciente intubado no fim da noite de segunda-feira e extubado na quinta, e diga em que dias a infecção seria considerada associada ao dispositivo, incluindo o dia posterior à retirada. Depois reconstrua as três divergências do capítulo com a fonte de cada posição e escreva, para cada uma, a frase do enunciado que denunciaria o documento em uso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Paciente de 64 anos, no quarto dia de ventilação mecânica na terapia intensiva, evolui com febre, secreção traqueal purulenta e piora da oxigenação. Conduza a avaliação: conte os dias de ventilação em dias de calendário e diga em voz alta se o episódio é notificável como infecção associada a dispositivo. Verifique a imagem antes de tudo e diga o que a ausência de infiltrado novo mudaria no diagnóstico e na prescrição. Procure ativamente, um a um, os cinco fatores de risco para multirresistência, e pergunte à equipe qual é a prevalência local de resistência na unidade. Escolha o esquema empírico justificando cada coluna, colha as culturas sem atrasar a primeira dose e diga em que dia você vai reavaliar, o que espera descalonar e em que data pretende parar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.