Clínica Médica › Medicina Intensiva e Emergências
Via aérea no paciente crítico
A laringoscopia dura segundos; o resultado é decidido antes, na identificação da via aérea fisiologicamente difícil, na pré-oxigenação e no plano de falha.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Paciente com abscesso cervical profundo evoluindo com dispneia progressiva, estridor e incapacidade de deitar. A saturação está em 92% em ar ambiente e há trismo importante. Qual é a conduta imediata quanto à via aérea?
Como esse tema cai
O capítulo aborda manejo da via aérea do adulto grave na emergência e na UTI: indicação, previsão de dificuldade anatômica e fisiológica, pré-oxigenação, sequência rápida, escolha de fármacos, confirmação, ventilação e resgate. O objetivo é reduzir hipoxemia e colapso cardiovascular peri-intubação.
Ficam fora a anestesia eletiva, a via aérea pediátrica, o trauma facial complexo e a técnica cirúrgica detalhada. A intubação acordada aparece como estratégia quando a anatomia prevê falha e a ventilação espontânea ainda é preservada, mas sua execução requer equipe treinada.
Doses são faixas de referência e precisam ser ajustadas à hemodinâmica, idade, peso, comorbidades e protocolo institucional. Nenhum indutor corrige choque não tratado; o preparo hemodinâmico faz parte da via aérea.
O que muda decisão
Intubar por falha atual ou por trajetória de deterioração
As quatro indicações úteis são incapacidade de oxigenar, incapacidade de ventilar, incapacidade de proteger a via aérea e evolução previsível para uma dessas falhas. Saturação isolada não decide: trabalho respiratório crescente, fadiga, acidose ventilatória, choque, secreção que o paciente não maneja e alteração progressiva de consciência pesam mais que um número momentaneamente aceitável.
A intubação não deve ser adiada até a parada, mas também não é resposta automática a Glasgow ≤8 fora de contexto. O que importa é reflexo de proteção, dinâmica e causa reversível. Intoxicação em melhora e ventilação adequada pode ser observada; hemorragia intracraniana com vômitos, hipoxemia e deterioração exige controle precoce.
Via aérea difícil tem dois eixos. A anatômica dificulta laringoscopia, passagem do tubo ou ventilação com máscara. A fisiológica tolera mal apneia e pressão positiva: hipoxemia grave, choque, acidose metabólica intensa ou falência de ventrículo direito. No paciente crítico, o segundo eixo mata mesmo quando a glote é vista na primeira tentativa.
Planejar antes de retirar a ventilação espontânea
A avaliação anatômica procura abertura oral reduzida, distância tireomentoniana curta, mobilidade cervical limitada, obesidade, barba, trauma, sangue, secreção, massa e história de dificuldade. Não existe escore perfeito na emergência; o valor está em reconhecer que a primeira tentativa deve usar o melhor operador e o melhor dispositivo disponível.
O plano verbalizado evita repetição cega: plano A com videolaringoscópio ou laringoscópio mais familiar e tubo preparado; plano B com otimização, introdutor, lâmina diferente ou segundo operador; plano C com dispositivo supraglótico para reoxigenar; plano D com acesso cervical de emergência quando não se intuba e não se oxigena. Oxigenação é o objetivo; o tubo é um meio.
Monitorização inclui ECG, pressão em ciclos curtos, oximetria e capnografia pronta. Aspirador funcionando, máscara com vedação, cânulas, dispositivo supraglótico e material de cricotireoidostomia ficam ao alcance. Sedação e ventilador pós-intubação são preparados antes do bloqueador neuromuscular.
Pré-oxigenar é criar reserva, não apenas oferecer oxigênio
Elevar cabeça e tronco, alinhar meato auditivo ao esterno no obeso e obter vedação da máscara aumentam capacidade residual funcional. Em hipoxemia grave, ventilação não invasiva com pressão positiva costuma oferecer melhor recrutamento do que máscara convencional. Cânula nasal de alto fluxo é alternativa útil, sobretudo quando máscara não é tolerada, e pode permanecer durante a apneia como oxigenação apneica.
Três a cinco minutos de ventilação com alta fração inspirada de oxigênio é meta prática quando há tempo; em agitação extrema, respirações profundas espontâneas podem ser usadas. Se o paciente não tolera a interface, sedação dissociativa cuidadosamente titulada para permitir pré-oxigenação é uma estratégia de resgate, não licença para produzir apneia antes de tudo estar pronto.
Ventilar suavemente com bolsa-máscara durante a sequência pode ser apropriado quando o risco de dessaturação supera o de aspiração, usando baixa pressão e boa vedação. A regra antiga de apneia absoluta cede à fisiologia: o paciente com reserva mínima não pode ser sacrificado a um dogma.
Choque e acidose transformam a indução em procedimento hemodinâmico
Antes da indução, identifique pressão baixa, índice de choque elevado, vasopressor em escalada, congestão e falência de ventrículo direito. Corrija o que é corrigível: pequena alíquota de fluido apenas se houver probabilidade de resposta e ausência de sobrecarga; noradrenalina pronta ou já em infusão quando o tônus é insuficiente; sangue no hemorrágico. Um bolus liberal e automático não protege quem está congesto.
Acidose metabólica grave é via aérea fisiologicamente difícil porque a ventilação minuto espontânea pode ser enorme. Depois do bloqueio, alguns minutos de ventilação inadequada elevam rapidamente o CO2 e derrubam o pH. A indicação deve ser forte, a pré-oxigenação eficaz e o ventilador precisa reproduzir, dentro da segurança, a ventilação minuto necessária desde o primeiro ciclo.
A pressão positiva reduz retorno venoso e aumenta pós-carga do ventrículo direito. No choque obstrutivo ou na falência direita, trate a causa e evite pressão excessiva. Pneumotórax hipertensivo deve ser descomprimido antes ou imediatamente durante o controle da via aérea; intubar sem descomprimir pode precipitar parada.
Sequência rápida: hipnose e paralisia em doses ajustadas
A diretriz SCCM recomenda bloqueador neuromuscular quando se usa indutor na sequência rápida. Rocurônio 1,2 mg/kg oferece início rápido e duração longa; succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg tem duração menor, mas é evitada em hipercalemia, queimadura ou desnervação após a fase inicial, doença neuromuscular e risco de hipertermia maligna. Dose insuficiente piora condições de laringoscopia e aumenta tentativas.
Etomidato 0,3 mg/kg preserva melhor a pressão em muitos pacientes, embora cause supressão adrenal transitória; cetamina 1 a 2 mg/kg oferece analgesia e costuma manter hemodinâmica, mas pode causar hipotensão no choque catecolamino-depletado. Propofol produz hipnose confiável, porém vasodilata e deprime miocárdio; em instabilidade, a dose precisa cair substancialmente ou o fármaco deve ser evitado. Midazolam tem início menos previsível e acumula.
O melhor indutor é o que a equipe conhece e cuja dose respeita a fisiologia. O erro é tratar 'estável' e 'em choque' com a mesma seringa. Analgesia adicional pode ser útil para resposta simpática intensa, mas opioide em bolus também produz hipotensão; não é componente obrigatório de toda sequência.
Primeira passagem, confirmação e cuidado pós-tubo
A primeira tentativa é a mais segura. Posicionamento, retirada de próteses, aspiração, manipulação laríngea externa, introdutor e videolaringoscopia são escolhidos antes. Se a visão ou a saturação piora, interrompa e reoxigene; repetir a mesma técnica sem mudança converte dificuldade em trauma e edema.
Capnografia com onda contínua é o padrão para confirmar posição traqueal e monitorar deslocamento. Expansão torácica, ausculta e vapor no tubo são complementares e falham. Ausência persistente de CO2 após ventilação adequada exige assumir intubação esofágica, salvo situação de fluxo pulmonar extremamente baixo, como parada cardíaca.
Fixe e documente profundidade, ajuste ventilação, obtenha imagem quando indicada, trate pressão e ofereça analgesia-sedação imediatamente. Paralisia sem sedação é evento sentinela. O ventilador inicial considera peso predito, doença pulmonar, acidose e risco de auto-PEEP; reavalie gasometria, pressões e sincronia.
Quando não se intuba e não se oxigena
Se máscara e dispositivo supraglótico não restauram oxigenação e o tubo não passa, o diagnóstico é cenário não intuba–não oxigena. A prioridade muda para acesso cervical de emergência, geralmente cricotireoidostomia por técnica institucional. Persistir em laringoscopias consome o último oxigênio e torna o acesso mais difícil.
Via aérea anatômica previsivelmente impossível, com ventilação espontânea preservada, favorece estratégia acordada e manutenção de respiração própria. Já paciente agônico sem oxigenação não tem tempo para técnica sofisticada: o algoritmo de resgate precisa ser simples, treinado e acionado cedo.
Sequência segura da decisão ao ventilador
Use a mesma ordem em prova e à beira-leito: indicação, dificuldade, reserva, hemodinâmica, plano, execução, confirmação e pós-intubação.
- 1INDICAÇÃO: falha de oxigenação, ventilação, proteção ou trajetória previsível de deterioração.
- 2DIFICULDADE: separe anatômica de fisiológica; choque, hipoxemia, acidose e falência direita mudam o preparo.
- 3PRÉ-OXIGENE: cabeça elevada; VNI na hipoxemia grave; alto fluxo quando apropriado; cânula nasal pode permanecer durante apneia.
- 4PREPARE A FALHA: plano A, B, dispositivo supraglótico e acesso cervical; aspirador e capnografia testados.
- 5OTIMIZE A PRESSÃO: vasopressor pronto, fluido apenas se indicado; trate pneumotórax hipertensivo antes da pressão positiva.
- 6INDUZA E BLOQUEIE: ajuste dose à fisiologia; rocurônio ou succinilcolina conforme contraindicações.
- 7CONFIRME E COMPLETE: onda contínua de CO2, fixação, ventilação, analgesia-sedação e reavaliação hemodinâmica.
Dificuldade anatômica
Prevê falha de máscara, dispositivo supraglótico, laringoscopia ou passagem do tubo.
Dificuldade fisiológica
Prevê hipoxemia, hipotensão, acidemia ou colapso direito durante apneia e pressão positiva.
Confirmação
Capnografia com onda contínua; ausculta isolada não basta.
Fármacos usuais na sequência rápida do adulto
| Fármaco | Dose de referência | Quando ajuda | Risco principal |
|---|---|---|---|
| Etomidato | 0,3 mg/kg IV | Instabilidade hemodinâmica | Mioclonia e supressão adrenal transitória |
| Cetamina | 1–2 mg/kg IV; reduzir no choque | Broncoespasmo, analgesia, pressão relativamente preservada | Hipotensão no catecolamino-depletado |
| Propofol | 1–2 mg/kg IV; reduzir muito no grave | Paciente hemodinamicamente estável | Vasodilatação e depressão miocárdica |
| Rocurônio | 1,2 mg/kg IV | Bloqueio rápido sem riscos da succinilcolina | Paralisia prolongada |
| Succinilcolina | 1–1,5 mg/kg IV | Início e recuperação rápidos | Hipercalemia, bradicardia, hipertermia maligna |
Nunca administre bloqueador sem ter fármaco de sedação pós-intubação disponível.
Succinilcolina não é segura em hipercalemia e estados de up-regulation de receptor nicotínico.
Oxigenação tem prioridade sobre colocar o tubo.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sequência clássica
Evita ventilação entre indução e passagem do tubo para reduzir insuflação gástrica.
Ensino clássico de RSI.
Paciente crítico hipoxêmico
Ventilação cuidadosa pode ser usada quando a reserva é mínima e a dessaturação representa risco maior.
SCCM 2023 e ensaios contemporâneos de intubação crítica.
Na prova
A regra contemporânea é individualizar. Em alto risco de dessaturação, ventilação suave com baixa pressão pode reduzir hipoxemia; em alto risco de aspiração, minimizar insuflação gástrica continua importante. Alternativas absolutas — 'nunca ventilar' ou 'sempre ventilar' — ignoram o risco dominante.
Caso resolvido
- indicação
- Falha de oxigenação e trajetória de fadiga: intubação deve ocorrer antes da parada.
- fisiologia
- Via aérea fisiologicamente difícil por hipoxemia e choque; alto risco de hipotensão peri-intubação.
- preparo
- Manter VNI para pré-oxigenação, cabeça elevada, noradrenalina já iniciada, material de resgate e capnografia prontos.
- sequência
- Indutor hemodinamicamente apropriado em dose ajustada e rocurônio 1,2 mg/kg; primeira tentativa pelo operador mais experiente com videolaringoscópio.
- depois
- Confirmar por onda de CO2, iniciar analgesia-sedação, ventilação protetora e reavaliar pressão imediatamente.
Agora feche você
- achado
- Exaustão ventilatória e hipercapnia progressiva indicam controle da via aérea; agitação impede criar reserva.
- conduta
- Preparar toda a sequência e considerar sedação dissociativa titulada para permitir pré-oxigenação, seguida de RSI com cetamina e bloqueador, ventilando com tempo expiratório longo e vigilância de auto-PEEP.
Onde a banca derruba
- 1Esperar a saturação cair para decidir Trabalho respiratório, fadiga e trajetória podem indicar intubação antes da hipoxemia terminal.
- 2Chamar via aérea fácil porque a anatomia parece normal Choque, acidose e hipoxemia fazem a via aérea fisiologicamente difícil e concentram as paradas peri-intubação.
- 3Dar grande volume antes de toda intubação Fluido só ajuda o responsivo; congestão e falência direita pioram. Vasopressor e tratamento etiológico podem ser a medida correta.
- 4Usar dose plena de propofol no choque A vasodilatação e a depressão miocárdica podem precipitar colapso. A dose do indutor precisa refletir a fisiologia.
- 5Confirmar apenas por ausculta Sons transmitidos e expansão enganosa ocorrem. O padrão é capnografia com onda contínua.
- 6Repetir a mesma laringoscopia até funcionar Cada tentativa piora hipoxemia e edema. Reoxigene e mude operador, dispositivo ou plano.
- 7Esquecer analgesia-sedação porque o paciente recebeu bloqueador Paralisia não trata consciência nem dor. Sedação pós-tubo deve estar preparada antes da sequência.
Trismo, estridor e distorção anatômica desenham uma via aérea difícil previsível — e nessa situação a sequência rápida é armadilha: ao abolir o esforço respiratório e o tônus muscular, pode-se perder a via aérea sem conseguir intubar nem ventilar. A conduta segura é assegurar a via aérea com o paciente acordado, sob visão, tipicamente por fibroscopia, com cirurgião escovado e material de traqueostomia aberto. Ventilação não invasiva não trata obstrução mecânica alta e apenas atrasa. A cricotireoidostomia é resgate depois da falha, não primeira escolha eletiva. Corticoide pode reduzir edema como adjuvante, mas não substitui a via aérea nem o controle do foco.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Paciente com angina de Ludwig apresenta trismo importante, edema lingual e sialorreia, com estridor incipiente. Qual é a técnica de escolha para assegurar a via aérea?
Trismo, edema do assoalho da boca e distorção anatômica compõem a via aérea difícil previsível, e nessa situação a sequência rápida é perigosa: ao paralisar o paciente, perde-se o esforço respiratório sem garantia de intubar ou ventilar. A técnica de escolha é assegurar a via aérea com o paciente acordado, tipicamente por fibroscopia, com anestesia tópica, mantendo ventilação espontânea e com material e equipe preparados para traqueostomia ou cricotireoidostomia de resgate. Máscara laríngea é dispositivo supraglótico temporário e não resolve obstrução no nível da língua e do assoalho.
Qual medida reduz o risco de estenose traqueal em pacientes sob ventilação mecânica prolongada?
A prevenção passa por manter a pressão do balonete abaixo do limiar de isquemia da mucosa, escolher tubo de calibre adequado, reduzir a movimentação do tubo e avaliar a traqueostomia quando a ventilação prolongada é previsível, o que também facilita o desmame e o cuidado. Manter o balonete hiperinsuflado para evitar escape é justamente o comportamento que produz a lesão. Trocar o tubo diariamente adiciona trauma repetido, e deixar de aspirar secreções aumenta o risco de obstrução e de pneumonia sem qualquer benefício sobre a mucosa.
Paciente com estenose traqueal grave apresenta insuficiência respiratória aguda com estridor em repouso e queda da saturação. Qual a conduta imediata?
Obstrução crítica de via aérea alta exige abordagem planejada e com equipe experiente, porque uma tentativa malsucedida pode converter uma via aérea estreita em uma via aérea perdida; a broncoscopia permite dilatar ou passar o tubo sob visão direta, além de definir a localização exata da estenose, informação essencial caso seja necessária uma via cirúrgica. Forçar um tubo de grande calibre às cegas pode traumatizar e ocluir completamente a luz. Traqueostomia sem saber onde está a estenose corre o risco de ser feita acima ou dentro do segmento acometido.
Paciente com choque séptico apresenta piora da pressão logo após intubação orotraqueal. Qual a explicação mais provável?
A indução com sedativos reduz o tônus simpático e a ventilação com pressão positiva diminui o retorno venoso, combinação que derruba a pressão de um paciente que já dependia da vasoconstrição compensatória. Assumir pneumotórax como causa habitual engana quem pensa na complicação mais dramática, hipótese que precisa ser afastada, mas a causa mais comum é hemodinâmica e previsível.
Sobre a traqueostomia em paciente com desmame difícil, qual afirmação está correta?
A traqueostomia reduz o espaço morto e a resistência da via aérea, permite menos sedação, favorece a mobilização, a higiene brônquica e o conforto, tendo indicação quando se antecipa ventilação prolongada ou desmame difícil. O momento ideal permanece objeto de debate, mas realizá-la muito precocemente em todos engana quem generaliza um procedimento invasivo a pacientes que se extubariam sem ele.
Paciente extubado há 2 horas apresenta estridor progressivo, desconforto respiratório e tiragem. Qual a hipótese e a conduta inicial?
Estridor logo após a extubação sugere edema de via aérea superior, tratado com corticoide, adrenalina inalatória e vigilância estreita, com material de via aérea difícil disponível. O broncoespasmo engana pelo desconforto respiratório, mas produz sibilos expiratórios difusos, e não o ruído inspiratório de origem laríngea — o teste de escape do balonete antes da extubação ajuda a identificar os pacientes de risco.
Homem de 64 anos, etilista crônico, é trazido após ser encontrado no chão do domicílio com restos alimentares na orofaringe e nas vestes. Glasgow 7, roncos grosseiros difusos, SpO2 82% sob máscara com reservatório a 15 L/min, FR 34 irpm, PA 130x80 mmHg. Qual é a conduta imediata?
Rebaixamento de consciência com perda dos reflexos protetores somado a hipoxemia refratária ao oxigênio suplementar é indicação de via aérea definitiva: aspirar a orofaringe e intubar em sequência rápida protege a via aérea e permite ventilar com PEEP. A ventilação não invasiva é o distrator mais tentador porque a hipoxemia realmente responderia a PEEP, mas insuflar o estômago em paciente sem proteção de via aérea amplia o volume aspirado, e Glasgow baixo é contraindicação clássica. A broncoscopia só entra se houver suspeita de material sólido obstruindo brônquio de grosso calibre, e nunca antes de garantir oxigenação. Antibiótico e corticoide não resolvem a emergência ventilatória e não têm indicação automática no evento aspirativo inicial.
Durante sequência rápida de intubação, após duas tentativas de laringoscopia sem sucesso, o paciente mantém saturação de 92% e é possível ventilá-lo com máscara e bolsa. Qual é a conduta?
Enquanto for possível oxigenar, não há via aérea falha e existe tempo para otimizar: reposicionar a cabeça, aplicar manipulação laríngea externa, trocar para videolaringoscópio ou bougie e chamar o profissional mais experiente, limitando o número de tentativas. Partir direto para a via cirúrgica em paciente que oxigena é excesso, e repetir a mesma técnica sem qualquer mudança é o comportamento que transforma tentativas em trauma de via aérea e leva ao cenário de não intubo e não ventilo, momento em que a cricotireoidostomia passa a ser indicada.
Durante a laringoscopia, o médico visualiza apenas a epiglote, sem visualizar as cordas vocais, correspondendo a Cormack-Lehane grau 3. Qual manobra ou dispositivo pode facilitar a intubação?
Diante de visão limitada à epiglote, o bougie permite intubar guiando-se pelo contato com os anéis traqueais e pela parada distal, sendo uma das intervenções mais simples e efetivas nesse grau de dificuldade, ao lado da manipulação laríngea externa e da troca para videolaringoscópio. Aumentar a força de alavanca contra os dentes causa trauma e não melhora a visão. Hipnótico sem bloqueador piora as condições. A compressão cricoide vigorosa pode inclusive piorar a visualização, e a rota nasal às cegas não é recomendada nesse contexto.
Qual estrutura anatômica é referência para a punção ou incisão na cricotireoidostomia de emergência?
A membrana cricotireóidea, palpável entre a proeminência da cartilagem tireoide e o anel cricoide, é superficial, relativamente avascular e de acesso rápido, sendo o local de escolha para a via aérea cirúrgica de emergência. O espaço entre os anéis traqueais corresponde à traqueostomia, procedimento mais demorado e sangrante, inadequado para a emergência. A membrana tireo-hióidea é superior demais, o istmo tireoidiano é justamente a estrutura vascular que se evita, e a porção posterior da cricoide não é via de acesso.
Paciente intubado apresenta dessaturação súbita, aumento da pressão de pico e murmúrio vesicular reduzido à esquerda, com boa expansão à direita. Qual é a primeira hipótese?
A introdução excessiva do tubo leva à intubação seletiva do brônquio direito, mais verticalizado, com hipoventilação do pulmão esquerdo, aumento da pressão de pico e dessaturação, e a correção é simples: conferir a marcação na rima labial e tracionar o tubo com reavaliação da ausculta. Pneumotórax hipertensivo é o diferencial obrigatório, mas cursaria com redução do murmúrio do lado acometido e sinais de instabilidade hemodinâmica. Extubação acidental cursaria com perda da curva de capnografia, e broncoespasmo produz sibilos difusos e bilaterais.
Paciente com hemorragia digestiva alta volumosa, vomitando sangue, com rebaixamento de consciência, precisa de intubação. Qual é o cuidado adicional mais importante?
A via aérea contaminada por sangue é um dos cenários mais difíceis, pois a visão se perde rapidamente, e a preparação com aspiração potente disponível, por vezes com duas cânulas, posicionamento adequado e equipe experiente é o que viabiliza o procedimento. Prescindir de aspiração é o oposto do necessário. Trendelenburg acentuado dificulta a mecânica e não protege. Ventilação não invasiva em paciente vomitando com rebaixamento aumenta o risco de aspiração, e adiar a intubação impede a realização segura da endoscopia.
Paciente obeso com índice de massa corporal de 45 kg/m2 precisa ser intubado. Qual medida melhora as condições do procedimento?
O posicionamento em rampa alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo, melhora a mecânica respiratória ao afastar o conteúdo abdominal do diafragma e aumenta a capacidade residual funcional, prolongando o tempo de apneia segura, que já é curto no obeso. O decúbito horizontal piora todos esses parâmetros. A dose do bloqueador deve ser calculada conforme a orientação de peso adequada a cada droga, e reduzi-la arbitrariamente compromete as condições de laringoscopia. Dispensar pré-oxigenação nesse paciente é particularmente perigoso pela reserva reduzida.
Paciente em cenário de não intubo e não ventilo, com saturação em queda rápida para 70%, sem resposta a dispositivo supraglótico. Qual é a conduta?
No cenário em que não se consegue intubar nem oxigenar, a via aérea cirúrgica de emergência pela membrana cricotireóidea é a única conduta capaz de evitar lesão cerebral anóxica e morte, e o principal erro documentado é a demora em indicá-la, com tentativas repetidas de laringoscopia enquanto a saturação despenca. Traqueostomia é procedimento mais demorado e inadequado para a emergência. Ventilação não invasiva não resolve obstrução que já impede a ventilação com bolsa, e esperar a reversão do bloqueio consome tempo que o cérebro não tem.
Qual dispositivo é considerado ferramenta de resgate imediato quando a laringoscopia falha e o paciente ainda pode ser oxigenado?
O dispositivo supraglótico permite ventilar com eficácia e ganhar tempo enquanto se planeja a intubação definitiva ou a via cirúrgica, e por isso ocupa posição central em todos os algoritmos de via aérea difícil, podendo em alguns modelos servir de conduto para a passagem do tubo. A cânula orofaríngea apenas mantém a língua afastada e auxilia a ventilação com máscara, sem garantir via aérea. Sonda nasogástrica não tem função ventilatória, e os dispositivos de oxigenoterapia listados não ventilam paciente apneico.
Antes de intubar um paciente no pronto-socorro, o médico avalia a previsão de via aérea difícil. Qual conjunto de achados sugere maior dificuldade à laringoscopia direta?
Os preditores clássicos de laringoscopia difícil reúnem limitação de abertura bucal, distância tireomentoniana reduzida, classificação de Mallampati elevada, restrição da mobilidade cervical, obesidade com pescoço curto e largo, além de alterações anatômicas por trauma, tumor ou radioterapia. Barba densa e ausência de dentes predizem dificuldade de ventilação com máscara, não de laringoscopia, e a versão apresentada aqui é irrelevante. Os demais achados descrevem pacientes sem fatores de risco, e confundir gravidade clínica com dificuldade anatômica é erro frequente.
Homem de 52 anos com angioedema de língua e lábios após uso de inibidor da enzima conversora apresenta estridor e dificuldade progressiva para falar. Qual é a conduta em relação à via aérea?
O angioedema por inibidor da enzima conversora é mediado por bradicinina, responde mal a anti-histamínico e corticoide e pode progredir rapidamente, de modo que estridor e alteração da voz indicam garantir a via aérea antes que ela se feche, preferencialmente com técnica acordada e plano para via cirúrgica pronto. Realizar sequência rápida convencional nesse cenário é arriscado, porque a abolição do esforço respiratório em anatomia distorcida pode gerar situação de não intubo e não ventilo. Observar ou confiar apenas em medicação é a decisão que resulta em obstrução completa.
Qual é o principal benefício da videolaringoscopia em comparação à laringoscopia direta?
O videolaringoscópio melhora a visão da glote por permitir enxergar além da curvatura da via aérea, sem exigir alinhamento completo dos eixos, o que é particularmente útil em restrição cervical, abertura bucal limitada e obesidade, e por isso figura como ferramenta de primeira escolha ou de resgate em vários protocolos. Melhor visão, porém, não significa passagem garantida do tubo, e a taxa de sucesso não é de cem por cento. Ele não substitui pré-oxigenação, bloqueio neuromuscular quando indicado, nem a confirmação por capnografia.
Adulto em choque séptico, hipoxêmico e acidótico precisa ser intubado. A anatomia parece favorável. Qual é a prioridade do preparo?
Dificuldade fisiológica independe da anatomia. Indução, apneia e pressão positiva podem precipitar colapso em choque, hipoxemia e acidose; o preparo deve responder a esses mecanismos.
Paciente com hipoxemia grave tolera máscara de ventilação não invasiva e não tem contraindicação à técnica. Qual estratégia pode aumentar a reserva antes da indução?
Pressão positiva e recrutamento podem tornar a pré-oxigenação mais eficaz na hipoxemia grave. A técnica deve ser individualizada e não dispensar plano para falha de intubação.
Durante o preparo, há hipotensão importante e congestão. Qual conduta é mais apropriada?
A indução pode reduzir tônus vascular e retorno venoso. Congestão torna reposição indiscriminada perigosa; pressão e fluxo precisam ser sustentados conforme o mecanismo.
Qual afirmação sobre os indutores no paciente crítico está correta?
Nenhum indutor elimina o risco fisiológico. A escolha e a dose dependem da reserva cardiovascular, e o suporte hemodinâmico continua necessário.
Paciente com acidose metabólica grave mantém ventilação minuto muito elevada antes da intubação. Qual risco deve ser antecipado?
A hiperventilação pode ser compensatória. Minimizar interrupções da ventilação e ajustar o suporte após a intubação são essenciais, sem presumir que um volume minuto convencional seja suficiente.
Após intubação, qual método deve ser utilizado para confirmar e acompanhar a posição traqueal?
Onda sustentada de CO2 é a principal confirmação funcional. Ausculta e imagem complementam a avaliação, mas não substituem capnografia; ausência de onda exige investigação imediata.
Paciente recebeu rocurônio e o tubo está corretamente posicionado. Qual cuidado não pode ser adiado?
Paralisia pode ocultar dor e consciência e durar mais que o indutor. O cuidado pós-tubo inclui sedação, analgesia, ventilação, fixação e reavaliação circulatória imediata.
Paciente com hipercalemia relevante precisa de sequência rápida. Qual decisão é adequada?
Succinilcolina pode elevar o potássio e é inadequada na hipercalemia. Rocurônio é alternativa usual; bloqueio neuromuscular nunca substitui hipnose e analgesia.
Qual situação pode justificar intubação mesmo antes de ocorrer parada respiratória?
A decisão integra falha atual e evolução previsível. Um número isolado não substitui avaliação de trabalho respiratório, consciência, troca gasosa e reserva fisiológica.
Após uma tentativa malsucedida, a saturação cai. Qual é a prioridade?
Oxigenação tem prioridade. Tentativas repetidas sem mudança aumentam trauma e atraso; máscara, dispositivo supraglótico e acesso cervical de emergência integram o plano de resgate.
Paciente com suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo deteriora antes da intubação. Qual ação trata a ameaça imediata?
Pneumotórax hipertensivo é causa de choque obstrutivo. Pressão positiva pode agravá-lo; a correção anatômica é prioritária quando a suspeita clínica é forte e há instabilidade.
Homem de 68 anos, com carcinoma de laringe avançado, é atendido no pronto-socorro com dispneia intensa, estridor inspiratório em repouso, tiragem e cianose perioral. Ele está agitado, com saturação de 84% em ar ambiente, frequência respiratória de 34 ipm e frequência cardíaca de 128 bpm. A tentativa de intubação orotraqueal falha por obstrução tumoral da glote, e a ventilação com máscara é ineficaz. A equipe dispõe de material cirúrgico básico e não há cirurgião disponível imediatamente. A conduta correta é
Obstrução alta da via aérea com falha de intubação e ventilação ineficaz configura cenário de via aérea impossível, e a conduta é o acesso cirúrgico de emergência para restabelecer a ventilação, sem o qual a parada hipóxica ocorre em minutos. Repetir tentativas de intubação em obstrução tumoral consome o tempo disponível e agrava o edema. Aguardar o cirurgião com oxigênio ineficaz é omissão fatal. Corticoide tem início de ação lento e não resolve obstrução mecânica tumoral aguda.
Homem de 58 anos, com obstrução intestinal e vômitos frequentes, é levado ao centro cirúrgico para laparotomia de urgência. Durante a indução anestésica convencional, apresenta regurgitação de conteúdo gástrico, seguida de queda da saturação para 84%, sibilos difusos e necessidade de pressões ventilatórias elevadas. A radiografia posterior mostra infiltrado em lobo inferior direito. A conduta correta durante a indução, que poderia ter reduzido esse risco, e o manejo subsequente são:
Pacientes com estômago cheio, como nos quadros obstrutivos, exigem indução em sequência rápida, com pré-oxigenação, sonda gástrica quando indicada e intubação rápida, evitando ventilação prolongada sob máscara, que insufla o estômago e aumenta o risco de regurgitação. Após a aspiração, o manejo é aspirar a via aérea, oferecer suporte ventilatório e observar, sem antibiótico profilático de rotina, reservando-o para infecção estabelecida. Corticoide em dose alta não demonstrou benefício. Lavagem brônquica com grande volume dissemina o conteúdo e agrava a lesão.
Homem de 64 anos, com obesidade mórbida, pescoço curto, história de apneia do sono e abertura bucal limitada, precisa ser intubado no pronto-socorro por rebaixamento do sensório e insuficiência respiratória. Ao exame apresenta PA 104x64 mmHg, FC 118 bpm, saturação de 88% sob máscara com reservatório, Glasgow 8 e Mallampati classe IV. A equipe dispõe de videolaringoscópio, dispositivo supraglótico, material de cricotireoidostomia e profissional experiente disponível para auxiliar no manejo. A conduta mais adequada é:
Diante de preditores de via aérea difícil, a conduta é planejar antecipadamente, com pré-oxigenação otimizada, posicionamento adequado, dispositivos alternativos prontos, plano de resgate definido e equipe alinhada, o que reduz tentativas múltiplas e complicações. Iniciar sem preparo aumenta o risco de cenário de não intubar e não ventilar. Cricotireoidostomia primária sem tentativa é conduta de exceção. Adiar a intubação em paciente com Glasgow 8 e hipoxemia refratária mantém a lesão hipóxica em curso.
Mulher de 60 anos é intubada na sala de emergência por rebaixamento do nível de consciência após parada respiratória revertida. Após a passagem do tubo, o médico observa expansibilidade torácica simétrica e ausculta murmúrio vesicular em ambos os hemitórax, sem ruídos em epigástrio. A saturação de oxigênio no monitor permanece em 88%, com má perfusão periférica. O serviço dispõe de capnógrafo com forma de onda, além de radiografia de tórax portátil. Qual é o método mais confiável para confirmar imediatamente o posicionamento traqueal do tubo?
A capnografia com forma de onda é o método de referência para confirmar a intubação traqueal, pois demonstra dióxido de carbono exalado de forma sustentada, sendo confiável mesmo em má perfusão. Ausculta e expansibilidade são sugestivas, mas podem enganar, especialmente em obesos, em ambientes ruidosos e na intubação esofágica com ventilação prévia. A radiografia mostra a profundidade do tubo, mas não distingue com segurança traqueia de esôfago e demora demais para uma confirmação imediata. A oximetria é lenta e falha em baixa perfusão, não servindo à confirmação.
Homem de 55 anos, obeso, necessita de via aérea definitiva na sala de emergência por insuficiência respiratória. Após indução, houve duas tentativas de laringoscopia sem sucesso, com visualização inadequada da glote. A ventilação com bolsa-válvula-máscara está difícil, mesmo com cânula orofaríngea e técnica a quatro mãos, e a saturação caiu de 95% para 82%. Não há sangramento em via aérea nem trauma cervical. A equipe dispõe de dispositivo supraglótico e material para via aérea cirúrgica. Qual é o próximo passo adequado?
Diante de via aérea difícil com dessaturação, a prioridade é oxigenar, e o dispositivo supraglótico é o recurso de resgate que restabelece a ventilação e permite planejar a próxima etapa, seja nova tentativa com estratégia diferente, seja acesso cirúrgico. Tentativas repetidas com a mesma técnica traumatizam a via aérea e prolongam a hipóxia. Aguardar apoio especializado sem oxigenar leva a lesão cerebral hipóxica. Transportar um paciente que não ventila para cirurgia eletiva é inviável; a via aérea cirúrgica, se necessária, é a cricotireoidostomia de emergência no local.
Homem de 59 anos está no décimo quinto dia de ventilação mecânica após acidente vascular cerebral extenso, com rebaixamento persistente do nível de consciência, tosse ineficaz e reflexo de deglutição ausente. Já falhou em dois testes de respiração espontânea por incapacidade de proteger a via aérea, apesar de troca gasosa adequada e estabilidade hemodinâmica. Não há infecção ativa em curso e a família participou de reunião com a equipe sobre o plano de cuidados. Qual é a conduta mais adequada?
A traqueostomia está indicada quando se antecipa ventilação prolongada ou há incapacidade de proteção da via aérea, situação deste paciente, com benefícios de conforto, higiene brônquica, redução de sedação e facilitação do desmame. Extubar quem não protege a via aérea leva a falha e reintubação, com pior prognóstico. Manter tubo orotraqueal por semanas adicionais aumenta lesão laringotraqueal e estenose. A cricotireoidostomia é procedimento de emergência e não deve ser mantida como via aérea eletiva de longo prazo.
Homem, 70 anos, com infarto anterior extenso e choque cardiogênico, apresenta rebaixamento progressivo do nível de consciência. PA 78/46 mmHg com noradrenalina, FC 124 bpm, FR 34 ipm, SatO2 86% com máscara com reservatório. Escala de coma de Glasgow 9, com uso intenso de musculatura acessória e estertores difusos. Aguarda transporte imediato para a sala de hemodinâmica. Qual a conduta prioritária antes do transporte?
Insuficiência respiratória com rebaixamento do nível de consciência e hipoxemia refratária em paciente em choque exige via aérea definitiva antes do transporte, com sequência rápida adaptada e fármacos que preservem a estabilidade hemodinâmica. Aguardar a parada para intubar é conduta inaceitável. A ventilação não invasiva é inadequada com Glasgow 9, pelo risco de broncoaspiração. Sedativo isolado sem controle da via aérea provoca apneia e agrava a hipoxemia. Postergar o transporte retarda a reperfusão, que é o tratamento definitivo do choque.
Homem, 60 anos, em ventilação mecânica há 12 dias por pneumonia grave, apresenta melhora do quadro infeccioso, mas mantém necessidade de suporte ventilatório e falha em duas tentativas de extubação por secreção abundante e fraqueza muscular. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem sepse ativa, com boa perfusão e sem coagulopatia. A equipe discute o momento adequado para a realização de traqueostomia neste paciente. Qual a orientação mais adequada?
Ventilação mecânica prolongada com falhas repetidas de extubação, em paciente estável e sem sepse ativa, é indicação de traqueostomia, que facilita a higiene brônquica, reduz sedação, permite desmame progressivo e diminui o risco de lesão laringotraqueal pela intubação prolongada. Manter a intubação por mais 30 dias aumenta o risco de estenose traqueal e de lesão laríngea. A cricotireoidostomia é procedimento de emergência para via aérea difícil, não indicada como via definitiva eletiva. Extubar sem via aérea alternativa em paciente com falhas prévias resulta em reintubação de urgência. Aguardar estenose estabelecida significa esperar a complicação que a traqueostomia visa prevenir.
Mulher, 48 anos, internada na UTI, é submetida a intubação orotraqueal em sequência rápida por rebaixamento do nível de consciência. Está com jejum indeterminado, sem via aérea difícil prevista, com boa abertura bucal e Mallampati 2. PA 112/68 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 96% após pré-oxigenação. A equipe seleciona o hipnótico e o bloqueador neuromuscular. Não há hipercalemia, queimadura extensa, imobilização prolongada ou doença neuromuscular conhecida. Qual sequência é adequada?
A sequência rápida de intubação consiste em pré-oxigenação adequada, administração praticamente simultânea de hipnótico de ação rápida e bloqueador neuromuscular de início rápido, evitando a ventilação com bolsa-máscara prolongada para não insuflar o estômago e reduzir o risco de aspiração. Ventilar prolongadamente antes do bloqueio contraria justamente o princípio da técnica. Administrar bloqueador sem hipnótico causa paralisia com consciência preservada, prática inaceitável. Dispensar o bloqueador piora as condições de laringoscopia e aumenta as tentativas e as complicações. Intubar sem pré-oxigenação reduz o tempo de apneia segura e aumenta o risco de dessaturação grave.
Homem, 59 anos, internado na UTI por choque séptico, está em ventilação mecânica há 10 dias, sem previsão de extubação por rebaixamento persistente do nível de consciência e secreções abundantes com tosse ineficaz. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem vasopressor, com FiO2 de 35% e PEEP de 6 cmH2O. Não há coagulopatia, infecção cervical ou instabilidade da coluna cervical. A família foi orientada sobre as opções de manejo da via aérea. Qual a conduta mais adequada?
Em pacientes com previsão de ventilação prolongada, especialmente por rebaixamento de consciência e incapacidade de proteger a via aérea, a traqueostomia facilita o desmame, reduz necessidade de sedação, melhora o conforto e a higiene brônquica e diminui o risco de lesão laríngea pelo tubo. Manter o tubo indefinidamente aumenta o risco de estenose subglótica e de lesão de cordas vocais. Extubar paciente com tosse ineficaz e rebaixamento leva a falha e reintubação, com pior desfecho. Aguardar 60 dias é um limiar arbitrário sem respaldo. A cricotireoidostomia é procedimento de emergência para via aérea difícil, não uma alternativa eletiva à traqueostomia.
Mulher, 55 anos, internada na UTI, apresenta piora respiratória súbita durante a internação. Estava em ventilação mecânica estável e, ao ser reposicionada, evolui com queda de saturação para 82%, aumento da pressão de pico para 46 cmH2O e ausculta com murmúrio abolido em hemitórax esquerdo. A pressão de platô também se elevou. Radiografia mostra tubo orotraqueal posicionado no brônquio principal direito, sem pneumotórax e sem novo infiltrado. Qual a conduta imediata?
A intubação seletiva do brônquio principal direito causa atelectasia à esquerda, com abolição do murmúrio, queda da saturação e aumento das pressões, e a conduta imediata é tracionar o tubo até a posição correta, confirmando por ausculta simétrica e imagem. Drenagem torácica é indicada em pneumotórax, afastado pela radiografia. Aumentar a PEEP com tubo seletivo não recruta o pulmão excluído da ventilação e pode causar barotrauma no pulmão ventilado. Aumentar apenas a FiO2 mascara temporariamente a hipoxemia sem corrigir a causa mecânica. Broncodilatador não reverte atelectasia por intubação seletiva.
Mulher, 62 anos, internada na UTI, é extubada após teste de respiração espontânea bem-sucedido. Trinta minutos depois, apresenta estridor inspiratório, desconforto respiratório progressivo e tiragem. Exame: FR 32 ipm, SatO2 89%, sem sibilos difusos, sem secreção abundante, com voz rouca. Havia permanecido intubada por 9 dias, com múltiplas tentativas de intubação na admissão. Não recebeu corticoide antes da extubação e o teste de vazamento não havia sido realizado. Qual a conduta correta?
Estridor pós-extubação por edema de via aérea superior é manejado com adrenalina inalatória e corticoide, mantendo-se preparo imediato para reintubação, idealmente com equipe experiente e material de via aérea difícil, dado o risco de obstrução completa. Ventilação não invasiva pode piorar o quadro ao mascarar a deterioração e não trata o edema. Broncodilatador atua nas vias aéreas inferiores e não reverte edema laríngeo. Traqueostomia percutânea imediata não é a primeira medida em obstrução alta aguda com opções menos invasivas disponíveis. Sedar paciente com obstrução de via aérea superior remove o drive respiratório e pode precipitar parada respiratória.
Homem, 66 anos, internado na UTI, apresenta hipotensão e dessaturação durante procedimento de intubação por rebaixamento. A laringoscopia revela visão apenas da epiglote, com duas tentativas de intubação sem sucesso, e a ventilação com bolsa-máscara está difícil, com dessaturação progressiva para 78%. O material de via aérea difícil está disponível na unidade, incluindo dispositivo supraglótico, videolaringoscópio e material de acesso cirúrgico à via aérea. Qual a conduta imediata?
Diante de via aérea difícil com falha de intubação e ventilação inadequada com dessaturação progressiva, o passo imediato é inserir um dispositivo supraglótico para oxigenação de resgate e solicitar ajuda, mantendo preparo para acesso cirúrgico à via aérea se a oxigenação não for restabelecida. Repetir a laringoscopia com o mesmo dispositivo consome tempo e aumenta trauma e edema. Adicionar bloqueador e insistir sem mudar a estratégia agrava a hipoxemia. Aguardar a recuperação espontânea da consciência é inviável em paciente sedado e paralisado com dessaturação. Traqueostomia eletiva em centro cirúrgico é incompatível com a urgência de uma via aérea não assegurada.
Mulher, 63 anos, internada na UTI, evolui com hipotensão e sinais de má perfusão após início de sedação para intubação. Exame: PA 70/40 mmHg imediatamente após indução, FC 118 bpm, extremidades frias, SatO2 94%. Estava previamente com PA 96/58 mmHg e taquicardia, em uso de noradrenalina em dose baixa por sepse. Recebeu propofol em bolus para indução, sem pré-otimização volêmica e sem aumento do vasopressor antes do procedimento. Qual a explicação e a conduta preventiva adequada?
A hipotensão imediatamente após a indução em paciente séptico com reserva hemodinâmica limitada caracteriza colapso peri-intubação, e a prevenção envolve otimizar volemia, ajustar ou aumentar o vasopressor antes do procedimento e escolher hipnótico com menor efeito vasodilatador e depressor miocárdico. Anafilaxia cursaria com urticária, broncoespasmo e edema, não descritos. Pneumotórax hipertensivo exigiria assimetria de ausculta e aumento das pressões ventilatórias. Embolia pulmonar não explicaria a relação temporal exata com o bolus do hipnótico. Choque cardiogênico por infarto exigiria alterações eletrocardiográficas e elevação de marcadores, sem a relação temporal descrita com a indução anestésica.
Homem, 57 anos, internado na UTI, apresenta insuficiência respiratória aguda e é submetido a intubação. Após o procedimento, a capnografia mostra curva plana e ausência de dióxido de carbono expirado em ciclos consecutivos, apesar de o tubo parecer bem posicionado à inspeção. Exame: SatO2 caindo de 96% para 82%, ausculta com murmúrio ausente em ambos os hemitórax e ruídos audíveis em epigástrio. Distensão gástrica progressiva à inspeção do abdome. Qual a conduta imediata?
Curva de capnografia plana com ausência persistente de dióxido de carbono expirado, murmúrio ausente e ruídos em epigástrio com distensão gástrica identifica intubação esofágica, cuja conduta é retirar o tubo, ventilar com bolsa-máscara para reoxigenar e reintubar com confirmação obrigatória por capnografia. Manter o tubo e aumentar a FiO2 não oxigena o paciente, pois o gás vai para o estômago. Aumentar a pressão de insuflação agrava a distensão gástrica e o risco de aspiração. Cricotireoidostomia é desproporcional quando o problema é apenas o posicionamento e a via aérea pode ser assegurada por reintubação. Broncodilatador pelo tubo esofágico não tem qualquer efeito.
Homem de 60 anos está em ventilação mecânica há 14 dias por traumatismo cranioencefálico grave, sem previsão de extubação, com escala de coma de Glasgow de 7 e falha em dois testes de respiração espontânea. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem coagulopatia, com plaquetas de 210.000/mm³ (VR 150.000 a 400.000) e sem infecção de partes moles cervicais. A equipe discute a realização de traqueostomia. Sobre a traqueostomia, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a traqueostomia só pode ser feita após 30 dias de intubação é incorreto: em pacientes com previsão de ventilação prolongada, como neste traumatismo craniano grave com falhas de desmame, ela é considerada por volta da segunda semana, justamente para reduzir lesão laringotraqueal. As demais afirmações estão corretas. A traqueostomia reduz o espaço morto anatômico e o trabalho respiratório imposto pelo tubo. Facilita a aspiração de secreções e acelera o desmame ventilatório e a mobilização. A estenose traqueal é complicação tardia bem descrita, ligada à pressão do balonete e ao estoma. O sangramento peristomal é a complicação precoce mais frequente, em geral autolimitado.
Homem, 58 anos, em ventilação mecânica há 12 dias por pneumonia grave, encontra-se estável, sem vasopressor, com fração inspirada de oxigênio de 35% e pressão expiratória final positiva de 5 cmH2O. PA 126x78 mmHg, FC 82 bpm, T 36,6 °C. Plaquetas 220.000/mm³ (VR 150.000–400.000); INR 1,1. O pescoço é curto, com anatomia cervical de difícil palpação e tireoide volumosa à ultrassonografia. Qual a conduta mais adequada quanto à via aérea definitiva?
A traqueostomia cirúrgica aberta é a conduta mais adequada: a ventilação prolongada já justifica a via aérea definitiva, e pescoço curto com tireoide volumosa configura anatomia desfavorável, situação em que a técnica aberta oferece controle visual direto e menor risco de sangramento e falso trajeto. Manter a intubação por mais quatro semanas aumenta o risco de estenose laringotraqueal. A técnica percutânea é excelente em anatomia favorável, mas não deve ser indicada independentemente dela. A cricotireoidostomia é via de emergência, inadequada para uso prolongado. A extubação com suporte não invasivo indefinido não é solução para essa dependência ventilatória.
Homem, 58 anos, em ventilação mecânica invasiva há 12 dias por trauma cranioencefálico grave, mantém escala de coma de Glasgow 7, sem previsão de extubação e com duas falhas em teste de respiração espontânea por incapacidade de proteger a via aérea. Exame: PA 128x76 mmHg, FC 82 bpm, T 36,8 °C, SatO2 97% com FiO2 0,3 e PEEP 5 cmH2O. Radiografia de tórax sem infiltrados; secreção traqueal escassa e clara. Qual a conduta mais adequada?
Após aproximadamente duas semanas de ventilação invasiva sem perspectiva de extubação, em paciente com rebaixamento persistente do nível de consciência e incapacidade de proteger a via aérea, a traqueostomia é a conduta indicada: reduz o trabalho respiratório e o espaço morto, facilita a higiene brônquica, melhora o conforto, diminui a necessidade de sedação e previne a estenose laringotraqueal do tubo prolongado. Prolongar a intubação por mais quatro semanas aumenta muito o risco de lesão laríngea. Extubar com apoio de ventilação não invasiva é inseguro em paciente com Glasgow 7 e tosse ineficaz. A cricotireoidostomia é procedimento de emergência para via aérea difícil, não solução definitiva eletiva. Repetir apenas testes diários já se mostrou insuficiente, pois houve duas falhas por causa neurológica, e não por reserva ventilatória.
Homem, 58 anos, intubado em sala de emergência após parada cardiorrespiratória revertida, encontra-se em ventilação mecânica com capnografia contínua. Exame: PA 96x58 mmHg com noradrenalina, FC 104 bpm, SatO2 94%, ausculta com murmúrio presente e simétrico. O traçado da capnografia mostra curva quadrada característica com dióxido de carbono exalado de 34 mmHg. Subitamente, o valor cai para 6 mmHg de forma abrupta, e o traçado torna-se quase plano, sem alteração da ausculta prévia. Qual a hipótese mais provável para essa alteração?
Queda abrupta do dióxido de carbono exalado para valores próximos de zero, com achatamento do traçado, indica interrupção da entrega de gás carbônico ao alvéolo ou da ventilação do tubo, o que ocorre em extubação acidental, desconexão, obstrução completa do tubo ou perda súbita do débito cardíaco, como em nova parada ou embolia maciça, justificando checagem imediata do dispositivo e do pulso. O aumento da produção metabólica elevaria o valor, e não o reduziria. A hipoventilação por sedação eleva progressivamente o dióxido de carbono exalado, sem queda abrupta a valores mínimos. A elevação da temperatura corporal também aumenta a produção e o valor medido. O broncoespasmo grave altera a morfologia da curva, com aspecto de barbatana de tubarão, mas não produz queda súbita a valores próximos de zero.
Homem, 48 anos, obeso, será submetido a intubação orotraqueal em sequência rápida por rebaixamento do nível de consciência. Exame: IMC 41 kg/m², PA 138x82 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. A equipe discute como reduzir o risco de dessaturação durante o período de apneia que se seguirá à indução anestésica e ao bloqueio neuromuscular. Qual medida é mais eficaz para prolongar o tempo até a dessaturação?
A pré-oxigenação com oxigênio a 100% substitui o nitrogênio alveolar por oxigênio, ampliando a reserva na capacidade residual funcional, e a elevação da cabeceira aumenta essa capacidade residual ao reduzir a pressão abdominal sobre o diafragma, sendo ambas as medidas especialmente relevantes no obeso, que dessatura rapidamente. O decúbito dorsal horizontal reduz a capacidade residual funcional e encurta o tempo seguro de apneia. A hiperventilação manual com bolsa antes da indução aumenta o risco de insuflação gástrica e broncoaspiração, sem ganho de reserva. Induzir sem pré-oxigenação elimina justamente a reserva que protege o paciente. O broncodilatador não amplia o conteúdo alveolar de oxigênio nesse contexto.
Mulher, 66 anos, traqueostomizada há 3 semanas, apresenta subitamente desconforto respiratório intenso em enfermaria. Exame: agitada, FR 36 ipm, SatO2 82%, tiragem intensa, PA 148x90 mmHg, FC 128 bpm. O ambu conectado à cânula oferece grande resistência à insuflação, e a sonda de aspiração não progride pela cânula. Ausculta com murmúrio muito reduzido bilateralmente, sem hipertimpanismo e sem desvio de traqueia. Qual a conduta imediata?
Resistência à insuflação com sonda de aspiração que não progride indica obstrução da cânula, causa mais comum de deterioração aguda em traqueostomizado; a conduta é aspirar, remover a cânula interna, instilar salina se necessário e, persistindo a obstrução, trocar a cânula, mantendo sempre disponível cânula de reserva e material para via aérea de emergência. Aumentar a fração inspirada de oxigênio não resolve obstrução mecânica completa. Solicitar radiografia antes de agir desperdiça minutos críticos em quadro cuja resolução é imediata à beira do leito. A drenagem torácica bilateral não se justifica sem sinais de pneumotórax, expressamente ausentes. Broncodilatador e corticoide tratam broncoespasmo, mecanismo incompatível com sonda que não progride pela cânula.
Mulher, 44 anos, intubada há 9 dias por trauma, com histórico de intubação difícil e duas reintubações prévias, preenche critérios de desmame. Exame: desperta e cooperativa, FR 18 ipm, SatO2 96% com FiO2 0,3 e PEEP 5 cmH2O, tosse eficaz. Ao desinsuflar o balonete, praticamente não se observa vazamento aéreo audível, e a diferença entre volume inspirado e expirado é mínima ao teste realizado. Qual a conduta mais adequada?
A ausência de vazamento aéreo à desinsuflação do balonete sugere edema laríngeo e prediz maior risco de estridor e reintubação, sobretudo em paciente com intubação difícil e reintubações prévias; a conduta é administrar corticoide sistêmico algumas horas antes, reavaliar o teste e extubar em ambiente preparado para via aérea difícil. Extubar de imediato expõe a obstrução alta e reintubação em condições desfavoráveis. Manter intubada indefinidamente e indicar traqueostomia sem tentar corrigir o edema é conduta precipitada. Aumentar a pressão do balonete agrava a isquemia da mucosa e não resolve o edema. A traqueostomia de urgência não se justifica em paciente estável, sem obstrução instalada.
Homem, 57 anos, extubado há 40 minutos, apresenta estridor inspiratório progressivo e desconforto respiratório. Exame: agitado, FR 32 ipm, SatO2 90% em máscara a 10 L/min, tiragem supraesternal, PA 148x88 mmHg, FC 118 bpm, ausculta torácica com murmúrio reduzido difusamente e sem sibilos. Voz rouca e tosse fraca. Não há febre, secreção purulenta nem sinais de broncoaspiração recente. Qual a conduta inicial mais adequada?
Estridor inspiratório com tiragem alta e rouquidão logo após a extubação indica edema laríngeo, e a conduta inicial é nebulização com adrenalina, que reduz o edema por vasoconstrição, associada a corticoide sistêmico e a preparo imediato para reintubação ou via aérea cirúrgica caso não haja resposta rápida. O broncodilatador trata broncoespasmo, mecanismo distinto da obstrução glótica, e observar por duas horas é intervalo perigoso. O antibiótico não trata edema mecânico e a radiografia não muda a conduta imediata. Reintubar sem tentar o tratamento clínico é precipitado quando há chance de resposta rápida, embora o material deva estar pronto. A cânula de alto fluxo isolada não reverte o edema e pode retardar a intervenção necessária.
Homem, 58 anos, obeso, diabético com gastroparesia e refluxo, será submetido a apendicectomia de urgência. Refere última refeição há 3 horas. Exame: IMC 38 kg/m², PA 138x84 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, com descompressão dolorosa. Glicemia capilar de 216 mg/dL. Qual a estratégia mais adequada para reduzir o risco de broncoaspiração?
Estômago cheio presumido por urgência, obesidade, gastroparesia diabética e refluxo caracterizam alto risco de broncoaspiração, e a estratégia recomendada é a indução em sequência rápida com intubação orotraqueal, protegendo a via aérea com balonete, precedida de pré-oxigenação adequada. A indução inalatória lenta prolonga o período de via aérea desprotegida. Adiar a cirurgia por doze horas é inaceitável em abdome agudo com sinais de irritação peritoneal, e a gastroparesia mantém conteúdo gástrico mesmo com jejum prolongado. A máscara laríngea não protege adequadamente contra aspiração em paciente de alto risco. Ventilar sob máscara com pressões elevadas insufla o estômago e aumenta justamente o risco que se pretende evitar.
Homem, 58 anos, obeso, será submetido a herniorrafia sob anestesia geral. Exame: IMC 39 kg/m², circunferência cervical de 46 cm, distância tireomentoniana de 5 cm, abertura bucal de 3 cm, Mallampati IV, mobilidade cervical reduzida por artrose, barba densa. Refere roncos e pausas respiratórias noturnas. Sem antecedente cirúrgico prévio ou registro de intubação anterior. Qual a conduta mais adequada quanto ao manejo da via aérea?
Obesidade, pescoço curto e largo, distância tireomentoniana reduzida, abertura bucal limitada, Mallampati IV, mobilidade cervical restrita, barba densa e apneia do sono compõem múltiplos preditores de ventilação e intubação difíceis, exigindo planejamento formal com videolaringoscópio, dispositivos supraglóticos, material para via aérea cirúrgica, pré-oxigenação otimizada e equipe preparada. Realizar indução padrão por ausência de antecedente cirúrgico ignora todos os preditores anatômicos presentes. A indução inalatória lenta sem material alternativo aumenta o risco de cenário de não intubo e não ventilo. Cancelar definitivamente é desproporcional, pois o risco é gerenciável com preparo. A máscara laríngea não é via aérea definitiva em paciente obeso com risco de aspiração e ventilação difícil.
Mulher, 58 anos, obesa, é submetida a indução anestésica para laparotomia de urgência. Após duas tentativas de laringoscopia direta sem visualização das cordas vocais, a ventilação sob máscara torna-se difícil e a saturação cai de 98% para 82%. PA 138x86 mmHg, FC 118 bpm. A máscara laríngea inserida não permite ventilação adequada e a saturação segue em queda. Qual a conduta imediata?
A falha de intubação somada à impossibilidade de ventilação por máscara facial e por dispositivo supraglótico define o cenário de não intubo e não ventilo, cuja conduta é o acesso cirúrgico imediato da via aérea por cricotireoidostomia, indicado nesta paciente com saturação em queda progressiva. Repetir a laringoscopia com a mesma lâmina apenas consome tempo e agrava o edema. A traqueostomia cirúrgica é procedimento mais demorado, inadequado ao resgate emergencial de segundos. Despertar a paciente é opção válida na falha de intubação com ventilação preservada, o que não é o caso. A intubação nasotraqueal às cegas exige ventilação espontânea e tem baixa taxa de sucesso nesse contexto.
Homem, 46 anos, obeso, com IMC 41 kg/m2, apresenta rebaixamento do nível de consciência por trauma cranioencefálico e necessita de intubação. Exame: abertura bucal reduzida, distância tireomentoniana curta, pescoço curto e largo, Mallampati IV, barba densa; SatO2 94% em máscara com reservatório, PA 138x84 mmHg. A equipe reconhece preditores de via aérea difícil. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o manejo.
A afirmação incorreta é a que dispensa o plano alternativo: diante de preditores de via aérea difícil, o bloqueio neuromuscular não garante laringoscopia adequada, e iniciar a sequência rápida sem plano de resgate expõe o paciente ao cenário de não intubar e não ventilar. É correto que a pré-oxigenação adequada prolonga o tempo de apneia segura, especialmente relevante no obeso. Também é correto ter disponível dispositivo supraglótico e material para via aérea cirúrgica. O videolaringoscópio de fato melhora a visualização glótica nesse perfil. A capnografia é o método de confirmação mais confiável do posicionamento do tubo.
Paciente com asma grave tem silêncio auscultatório, esforço respiratório em queda por fadiga e alteração de consciência após tratamento intensivo inicial. Qual medida é mais adequada neste momento?
Redução do esforço por exaustão é sinal de falência, não de melhora. Falha de proteção da via aérea, exaustão ou deterioração apesar de suporte indicam avaliação imediata de via aérea definitiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure/treatment
Paciente com pneumonia progride com hipoxemia refratária ao suporte, fadiga intensa e incapacidade de manter ventilação, com equipe de via aérea disponível. Qual medida é mais adequada neste momento?
Falência respiratória progressiva requer ventilação invasiva. Falha de proteção da via aérea, exaustão ou deterioração apesar de suporte indicam avaliação imediata de via aérea definitiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure/treatment
Paciente em VNI apresenta piora progressiva da acidose, exaustão e rebaixamento do nível de consciência, sem resposta à correção dos fatores reversíveis. Qual medida é mais adequada neste momento?
A falha do suporte não invasivo exige escalada rápida. Falha de proteção da via aérea, exaustão ou deterioração apesar de suporte indicam avaliação imediata de via aérea definitiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure/treatment
Pessoa com insuficiência respiratória torna-se comatosa, apresenta vômitos e não consegue proteger a via aérea, apesar do suporte inicial. Qual medida é mais adequada neste momento?
A perda dos reflexos de proteção exige via aérea definitiva. Falha de proteção da via aérea, exaustão ou deterioração apesar de suporte indicam avaliação imediata de via aérea definitiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure/treatment
Considerando a orientação dos eixos da figura, qual achado diferencia esse padrão de uma limitação variável extratorácica?
Fluxo positivo corresponde à expiração nesta representação. O achatamento desse ramo, com inspiração relativamente preservada, favorece limitação variável intratorácica.
Paciente com massa mediastinal apresenta curva fluxo-volume reprodutível como a da figura. Qual padrão funcional é mais compatível?
O platô está no ramo positivo expiratório, enquanto a inspiração conserva sua curvatura. Esse padrão pode ocorrer por limitação variável de via aérea intratorácica e exige avaliação anatômica.
A curva mostrada foi obtida durante episódios de estridor inspiratório desencadeados por exercício, com espirometria basal normal. Qual investigação pode esclarecer o mecanismo suspeito?
A limitação inspiratória episódica sugere obstrução laríngea induzível entre os diferenciais. A visualização durante os sintomas pode demonstrar o mecanismo; a alça isolada não confirma sua etiologia.
Mulher com crises de dispneia e ruído cervical apresenta a curva da figura, obtida durante os sintomas. Qual localização funcional é mais sugerida?
O ramo abaixo do zero está achatado enquanto o expiratório mantém formato relativamente preservado. Esse padrão sugere obstrução variável extratorácica, exigindo correlação clínica e avaliação específica.
Um paciente tratado como asmático não melhora com broncodilatadores. O exame da figura foi tecnicamente aceitável e reprodutível. Qual próximo passo é mais coerente?
O achatamento inspiratório e expiratório sugere limitação fixa, justificando avaliação da via aérea por imagem e/ou endoscopia. Estridor ou instabilidade tornam a avaliação urgente.
Paciente com dispneia progressiva após intubação prolongada apresenta manobras reprodutíveis com o padrão da figura. Qual hipótese funcional é prioritária?
Os dois ramos têm platôs. Em paciente com intubação prévia, o padrão deve levantar suspeita de estenose traqueal e motivar avaliação anatômica da via aérea.
A amostra do diagrama foi obtida durante queda do nível de consciência e ventilação superficial. Qual prioridade adicional decorre do componente respiratório?
A retenção relativa de CO₂ piora uma acidose metabólica já importante; suporte deve considerar consciência, via aérea e ventilação efetiva.
Após uma intervenção, a ventilação alveolar melhora sem mudança metabólica imediata importante. Que alteração se espera inicialmente no diagrama?
Remover CO₂ por ventilação corrige o componente respiratório acidificante; bicarbonato pode mudar menos no início.
Qual recurso pode integrar resgate de oxigenação quando apropriado?
Dispositivo supraglótico é uma opção no plano de resgate, conforme situação.
Qual dado indica piora de oxigenação?
Queda da saturação demanda resposta rápida e avaliação da ventilação.
Se duas tentativas falham e há edema progressivo, qual estratégia reduz risco?
Tentativas repetidas podem causar trauma e converter dificuldade em falha de oxigenação.
Qual exame auxilia a confirmar ventilação traqueal de forma contínua?
CO2 expirado sustentado apoia posição traqueal e permite monitorização contínua.
Qual prioridade integra ausência de curva, circulação presente e dessaturação?
Ausência de CO2 sustentado após ventilações exige avaliação imediata; oxigenação tem prioridade sobre confirmação tardia.
Paciente traqueostomizado apresenta pressão do balonete persistentemente muito acima da faixa recomendada. A equipe discute por que não se deve acrescentar ar indefinidamente para tratar qualquer vazamento. Qual é o principal risco local da hiperinsuflação?
Vazamento requer avaliação do sistema e da posição da cânula. Referências: National Tracheostomy Safety Project: Cuff pressure — https://tracheostomy.org.uk/e-learning-files/NTSP_01_003-Basic_Care_Done_Well_lo_pack/d/ELFH_Session_4_11_0/702/tab_975.html
Após recuperação completa de internação, um paciente será liberado. A intubação exigiu várias estratégias, e a equipe identificou técnica que finalmente permitiu sucesso. Qual medida ajuda a reduzir risco em anestesias futuras?
A comunicação deve ser objetiva e respeitar a confidencialidade. Referências: Difficult Airway Society: Difficult Airway Registry — https://das.uk.com/dar/
Homem submetido a laringectomia total há um ano apresenta insuficiência respiratória aguda. Possui estoma cervical definitivo. Um profissional aplica oxigênio apenas por máscara facial, sem melhora. Qual correção é essencial?
A equipe deve reconhecer a diferença entre laringectomia e traqueostomia. Referências: National Tracheostomy Safety Project: Ventilation via the stoma — https://tracheostomy.org.uk/healthcare-staff/emergency-care/ventilation-via-the-stoma
Após intubação com hipnótico de curta duração e rocurônio, o paciente permanece imóvel. A equipe cogita adiar analgesia e sedação porque não há movimentos. Qual interpretação deve orientar o cuidado?
O plano após intubação deve considerar a duração diferente dos fármacos. Referências: DailyMed: Rocuronium bromide, need for adequate anesthesia — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=9a622308-7bda-4ca0-9de5-d6b3b4be3384
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Recite os quatro motivos para intubar e os quatro planos de via aérea. Depois, compare rocurônio e succinilcolina.
em 30 dias
Desenhe uma RSI completa para hipoxemia e choque, incluindo pré-oxigenação, pressão, doses, confirmação e pós-intubação.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Paciente com choque e acidose metabólica grave mantém FR 42 para compensar. Explique por que a intubação pode piorar a acidemia e programe o ventilador para não retirar abruptamente a ventilação minuto. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.