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Lesão renal aguda na UTI e terapia renal substitutiva
Lesão renal aguda no paciente crítico: diagnóstico dinâmico, suporte, indicações e prescrição inicial de terapia renal substitutiva
Creatinina elevada define gravidade, mas não indica diálise sozinha: tendência, diurese, complicações e contexto hemodinâmico orientam cada decisão.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Qual afirmação sobre a terapia de substituição renal no paciente com choque séptico e lesão renal aguda está correta?
Como esse tema cai
O capítulo parte da LRA já abordada em Nefrologia e avança para o que decide conduta na UTI: reconhecer precocemente pela creatinina e diurese, separar hipoperfusão de congestão, impedir agressões adicionais, identificar indicações urgentes de terapia renal substitutiva e escolher modalidade, acesso, anticoagulação e dose.
Não se pretende reproduzir toda a fisiopatologia glomerular ou tubular. O foco é o paciente séptico, em choque, ventilado ou exposto a nefrotóxicos, no qual creatinina atrasa, balanço hídrico interfere na medida e causas se sobrepõem. O termo LRA substitui a falsa dicotomia entre 'pré-renal reversível' e 'necrose tubular estabelecida'.
A diretriz KDIGO definitiva disponível permanece a de 2012. A atualização de 2026 citada neste capítulo estava, em setembro de 2026, em revisão pública; ela é usada apenas para sinalizar tendências compatíveis com evidência contemporânea, sempre identificada como minuta e sem substituir o documento vigente.
O que muda decisão
Defina e estagie antes que a creatinina conte toda a história
LRA existe quando a creatinina sobe 0,3 mg/dL ou mais em 48 horas, alcança pelo menos 1,5 vez o basal em até sete dias, ou a diurese fica abaixo de 0,5 mL/kg/h por seis horas. Estágio 1: creatinina 1,5–1,9 vez o basal ou aumento de 0,3 mg/dL, ou oligúria por 6–12 horas; estágio 2: 2,0–2,9 vezes ou oligúria por 12 horas ou mais; estágio 3: três vezes, creatinina de 4,0 mg/dL ou mais, início de terapia renal substitutiva, diurese abaixo de 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.
Creatinina é marcador tardio e dependente de produção e distribuição. Sarcopenia, hepatopatia e gestação ocultam perda funcional; grande balanço positivo dilui a concentração. A diurese horária pode revelar deterioração antes, mas obstrução da sonda, uso de diurético e erro de registro precisam ser excluídos. Estagie pelos dois critérios e adote o pior estágio.
Quando o basal é desconhecido, procure resultados prévios e reconstrua a trajetória clínica. Retrocalcular creatinina a partir de uma TFG presumida pode ajudar estudos epidemiológicos, mas cria falsa precisão à beira-leito. Uma única creatinina alta não diferencia doença renal crônica de LRA; tamanho renal, anemia, distúrbio mineral, sedimento e evolução ajudam.
Investigue perfusão, congestão, parênquima e obstrução em paralelo
Revise cronologia de choque, cirurgia, contraste, aminoglicosídeo, vancomicina, anti-inflamatório, bloqueio do sistema renina-angiotensina, rabdomiólise e síndrome compartimental. Examine perfusão e também congestão: turgência jugular, edema, hepatomegalia, pressão venosa elevada e disfunção ventricular direita podem reduzir a filtração apesar de pressão arterial aceitável. Administrar volume a toda oligúria congesta pulmões e piora a pressão renal venosa.
Urina tipo 1 e sedimento têm alto rendimento: cilindros granulosos e células tubulares apoiam lesão tubular; hemácias dismórficas e cilindros hemáticos sugerem glomerulonefrite; leucócitos e cilindros leucocitários apontam nefrite intersticial ou pielonefrite; pigmento com poucas hemácias lembra mioglobina. Fração de excreção de sódio abaixo de 1% não prova hipovolemia e perde acurácia com diuréticos, sepse, DRC ou pigmento; a fração de ureia também não encerra o diagnóstico.
Ultrassom exclui hidronefrose e avalia bexiga; deve ser precoce quando há próstata, cálculo, massa pélvica, anúria ou causa incerta. POCUS hemodinâmico integra coração, pulmão e veias, mas diâmetro isolado da cava não mede responsividade a fluidos. Exames imunológicos, eletroforese ou biópsia entram quando a clínica sugere doença parenquimatosa tratável.
Suporte renal é retirar agressões e restaurar fisiologia, não perseguir diurese
Trate imediatamente sepse, hemorragia, baixo débito, obstrução ou hipertensão intra-abdominal. Faça fluidos apenas se houver probabilidade de responsividade e ausência de sinais de intolerância; prefira cristaloide balanceado na maioria das reposições e reavalie após pequenos volumes. Em congestão, a estratégia é descongestiva, mesmo que a creatinina suba discretamente durante tratamento eficaz de insuficiência cardíaca.
Suspenda nefrotóxicos dispensáveis, ajuste doses à função instável e à modalidade de diálise, monitore níveis quando indicado e evite combinações desnecessárias. Controle glicemia sem hipoglicemia, garanta nutrição e não restrinja proteína a ponto de induzir catabolismo. Dopamina em baixa dose e fenoldopam não previnem nem tratam LRA.
Diurético de alça é útil para edema pulmonar e balanço hídrico, não para converter LRA oligúrica em forma benigna nem acelerar recuperação. Uma resposta diurética pode ajudar na avaliação funcional, mas não substitui tendência de clearance. Dose repetida sem resposta atrasa terapia necessária e expõe a ototoxicidade e distúrbios eletrolíticos.
A indicação de terapia renal substitutiva é uma síndrome, não um número
Inicie urgentemente diante de hipercalemia grave refratária, acidemia metabólica ameaçadora apesar do tratamento da causa, edema pulmonar ou sobrecarga hídrica que compromete oxigenação e não responde a diurético, complicações urêmicas como pericardite, encefalopatia ou sangramento, e intoxicações dializáveis selecionadas. A sigla AEIOU ajuda a lembrar, mas cada item exige gravidade, refratariedade e trajetória.
Ureia ou creatinina isoladas não fornecem limiar universal. Considere velocidade de ascensão, catabolismo, balanço acumulado, possibilidade de nutrição e infusões, reserva pulmonar e previsão de recuperação. Ensaios de início acelerado em pacientes sem indicação urgente não demonstraram benefício consistente de mortalidade e expuseram pessoas que poderiam recuperar sem diálise; vigilância ativa não significa esperar uma emergência.
Antes de conectar, defina objetivo: controlar potássio em horas, retirar volume ao longo do dia, corrigir acidose, tratar intoxicação ou substituir função por tempo prolongado. Objetivo explícito determina modalidade, dose, fluxo e ultrafiltração e permite saber se o tratamento funcionou.
A modalidade deve caber na fisiologia e nos recursos
Hemodiálise intermitente oferece depuração rápida e é eficiente na hipercalemia extrema, algumas intoxicações e situações com janela curta, mas mudanças bruscas de osmolaridade e volume podem causar hipotensão. SLED/PIRRT prolonga a sessão, suaviza a retirada e é alternativa em instabilidade moderada. Terapia contínua facilita controle gradual de soluto e balanço em choque e é preferida quando há edema cerebral ou grande risco de variação intracraniana.
Nenhuma modalidade provou superioridade universal em sobrevida. KDIGO sugere terapia contínua em instabilidade hemodinâmica; a minuta 2026 acrescenta diálise peritoneal aguda como opção conforme experiência e contexto. Trocas entre métodos são esperadas conforme o paciente melhora ou piora — modalidade é prescrição dinâmica, não identidade permanente.
Na terapia contínua, CVVHD remove soluto principalmente por difusão, CVVH por convecção e CVVHDF combina mecanismos. A dose entregue é o efluente efetivo; a referência é 20–25 mL/kg/h. Como pausas por filtro, procedimentos e transporte reduzem entrega, costuma-se prescrever cerca de 25–30 mL/kg/h. Doses rotineiramente maiores não melhoram desfechos e aumentam perdas de eletrólitos, nutrientes e fármacos.
Acesso, anticoagulação e ultrafiltração também são tratamento
Use cateter não tunelizado de duplo lúmen. A jugular interna direita costuma oferecer trajeto mais retilíneo e bom fluxo; femoral é opção rápida e aceitável, sobretudo sem obesidade importante. Evite subclávia quando possível pelo risco de estenose que prejudica acesso futuro. Confirme ponta e complicações conforme o sítio antes de uso não emergencial.
Anticoagulação regional com citrato prolonga a vida do filtro e reduz sangramento quando há protocolo e capacidade de monitorar cálcio ionizado sistêmico e pós-filtro. Acúmulo de citrato deve ser suspeitado com aumento da relação cálcio total/ionizado, maior necessidade de cálcio e acidose; alcalose pode ocorrer por metabolismo excessivo. Heparina sistêmica é alternativa quando citrato é contraindicado ou não disponível.
A taxa líquida de ultrafiltração deve ser individualizada. Retirar rapidamente em paciente vasoplégico reduz enchimento e perfusão; retirar pouco em edema pulmonar perpetua ventilação e congestão. Some todas as entradas, estabeleça meta diária e reavalie pressão, perfusão, lactato, refill capilar e congestão. O aparelho pode funcionar perfeitamente enquanto a prescrição prejudica o paciente.
Recuperação e transição precisam de critérios explícitos
Avalie diariamente necessidade de continuar: diurese espontânea, queda da creatinina entre sessões, estabilidade do potássio, bicarbonato e volume indicam recuperação. Interromper é razoável quando o rim mantém homeostase sem suporte; não há um corte único de diurese ou clearance aplicável a todos. Diurético pode mascarar o valor prognóstico da diurese.
Após LRA, reconcilie medicamentos e documente creatinina basal presumida, pico, estágio, etiologia e necessidade de terapia. Reavalie função renal e albuminúria em até três meses — antes nos casos graves — porque mesmo recuperação aparente aumenta risco de DRC, eventos cardiovasculares e nova LRA. Evite que a alta transforme um evento maior em uma linha perdida no prontuário.
Da oligúria à prescrição de terapia renal substitutiva
Estagie com creatinina e diurese, procure causas simultâneas e só então decida suporte extracorpóreo pelo conjunto de complicações, tendência e reserva fisiológica.
- 1Confirmar diurese e excluir sonda obstruída; comparar creatinina com valores prévios.
- 2Estagiar KDIGO e pesquisar perfusão, congestão, sedimento, nefrotóxicos e obstrução.
- 3Tratar causa, ajustar fluidos e drogas, controlar potássio, acidose e balanço.
- 4Se complicação ameaçadora ou refratária, iniciar terapia; se ausente, vigiar ativamente.
- 5Escolher IHD, SLED/PIRRT, CRRT ou PD pela estabilidade, urgência, cérebro, objetivo e recursos.
- 6Definir acesso, anticoagulação, dose e ultrafiltração; medir entrega e reavaliar suspensão diariamente.
Diagnóstico
Creatinina +0,3/48 h, ≥1,5 vez/7 d ou diurese <0,5 mL/kg/h/6 h.
Diálise
Complicação, refratariedade e trajetória; nunca creatinina isolada.
CRRT
Efluente entregue 20–25 mL/kg/h e ultrafiltração guiada pela tolerância.
Modalidades no paciente crítico
| Modalidade | Força | Limitação | Melhor encaixe |
|---|---|---|---|
| IHD | Depuração rápida | Hipotensão e oscilação osmótica | Hipercalemia/intoxicação e estabilidade |
| SLED/PIRRT | Sessão prolongada e flexível | Demanda máquina/equipe por horas | Instabilidade moderada |
| CRRT | Controle contínuo e gradual | Custo, anticoagulação e imobilidade | Choque ou risco neurológico |
| PD aguda | Sem acesso vascular e recursos simples | Menor controle em certos catabolismos | Contextos selecionados e equipe experiente |
Oligúria pode anteceder a creatinina, mas confirme sonda, peso e registro.
Diurético trata sobrecarga, não a lesão renal em si.
KDIGO 2026 é minuta em revisão pública; KDIGO 2012 permanece a diretriz definitiva.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
KDIGO 2012
Iniciar emergencialmente em alterações ameaçadoras de volume, eletrólitos ou equilíbrio ácido-base; considerar contexto e tendência, não limiares isolados.
KDIGO AKI Guideline, 2012.
Evidência contemporânea
Estratégias aceleradas sem indicação urgente não mostraram benefício consistente e aumentaram exposição desnecessária.
STARRT-AKI e síntese KDIGO em atualização.
Na prova
Sem hipercalemia, acidemia, edema pulmonar, uremia ou intoxicação ameaçadores, não se inicia terapia apenas porque o paciente atingiu KDIGO 3. A alternativa correta descreve vigilância estreita e gatilhos predefinidos, não abandono.
Caso resolvido
- estágio
- LRA KDIGO 3 pelos critérios de creatinina e diurese.
- indicação
- Hipercalemia refratária, sobrecarga com repercussão pulmonar e acidemia configuram indicação urgente; não é o 3,1 isolado.
- modalidade
- Terapia contínua favorece correção e retirada gradual diante de vasopressor elevado; IHD seria mal tolerada.
- prescrição
- Acesso adequado, citrato se possível, efluente entregue 20–25 mL/kg/h e ultrafiltração inicialmente conservadora, reavaliada pela perfusão e congestão.
Agora feche você
- classificação
- LRA KDIGO 2 por creatinina e diurese, sem indicação urgente de terapia.
- próximo passo
- Não fazer volume cego nem diálise acelerada: revisar balanço, drogas, sedimento e congestão e monitorar gatilhos clínicos e laboratoriais.
Onde a banca derruba
- 1Indicar diálise por uma creatinina alta O valor estagia gravidade, mas a indicação depende de complicações, tendência e contexto.
- 2Dar volume para toda oligúria Congestão venosa também causa LRA; mais volume pode piorar rim e pulmão.
- 3Chamar FeNa baixa de prova de pré-renal Sepse, contraste, pigmento, DRC e diuréticos quebram essa equivalência.
- 4Usar furosemida para recuperar rim Ela controla volume; não reduz lesão nem substitui terapia indicada.
- 5Prescrever CRRT em alta dose Acima de 20–25 mL/kg/h entregues não há ganho rotineiro e aumentam perdas.
- 6Escolher modalidade e nunca reavaliar Choque, cérebro, catabolismo e mobilidade mudam; a prescrição deve acompanhar.
- 7Dar alta sem plano pós-LRA O evento aumenta risco de DRC e recorrência mesmo com creatinina aparentemente normal.
A decisão de dialisar se apoia em indicações clínicas e metabólicas, e o início muito precoce baseado apenas no valor da creatinina não demonstrou benefício. Iniciar pela creatinina engana quem quer agir cedo, mas expõe o paciente a acesso vascular, anticoagulação e instabilidade hemodinâmica em muitos casos que se recuperariam sem diálise.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Paciente com febre amarela grave e insuficiência hepática aguda desenvolve oligúria, creatinina de 4,2 mg/dL e potássio de 6,4 mEq/L, sem resposta a volume. Qual a conduta?
Insuficiência renal com hipercalemia refratária e sobrecarga em paciente com insuficiência hepática aguda é indicação de terapia de substituição renal, e a modalidade contínua é preferida porque produz menos variação de osmolaridade e de pressão de perfusão cerebral do que a hemodiálise intermitente — detalhe relevante em quem tem edema cerebral. A diálise também ajuda a controlar a amônia. Dopamina em dose renal é conduta abandonada, sem benefício e com risco arrítmico. Diurético isolado não resolve hipercalemia com refratariedade, e restringir volume por 48 horas em paciente hipercalêmico é conduta perigosa.
Qual conjunto abaixo representa indicações clássicas de terapia de substituição renal na injúria renal aguda?
As indicações são clínicas e não se baseiam em um número isolado de creatinina ou de ureia: hipercalemia, acidose e hipervolemia refratárias ao tratamento clínico, manifestações urêmicas como pericardite e encefalopatia, e intoxicações dialisáveis. Dialisar por valor laboratorial em paciente estável e assintomático é o erro que os estudos sobre início precoce versus tardio ajudaram a desfazer.
Mulher de 68 anos com injúria renal aguda por rabdomiólise apresenta potássio de 7,2 mEq/L com alargamento de QRS ao eletrocardiograma, anúria e pH de 7,10 apesar de hidratação. Qual a conduta?
Hipercalemia com alteração eletrocardiográfica exige estabilização imediata de membrana com cálcio, seguida de medidas de deslocamento intracelular; na presença de anúria e acidemia refratária, a diálise é a única forma de remover o potássio de fato. As medidas de deslocamento são temporárias e enganam pela melhora aparente no eletrocardiograma. Diurético não funciona sem débito urinário, e insistir em volume em paciente anúrico gera congestão.
Homem de 52 anos com choque séptico apresenta anúria, potássio de 6,8 mEq/L com alterações eletrocardiográficas e pH de 7,05 refratário ao tratamento clínico. Qual a conduta?
Hipercalemia com repercussão eletrocardiográfica e acidemia grave refratárias em paciente anúrico são indicações clássicas de diálise de urgência, precedidas da estabilização de membrana com cálcio e das medidas de deslocamento intracelular. Insistir em diurético sem débito urinário e adiar a diálise por protocolo de tempo são condutas que expõem o paciente à arritmia fatal.
Paciente em primeira sessão de hemodiálise, com ureia muito elevada, apresenta cefaleia, náuseas, confusão e uma crise convulsiva ao final do procedimento. Qual a hipótese?
A queda abrupta da ureia plasmática cria gradiente osmótico entre plasma e cérebro, com passagem de água para o tecido cerebral e sintomas neurológicos que vão de cefaleia a convulsão. Por isso as primeiras sessões são curtas, com fluxos reduzidos e remoção gradual de solutos. Reconhecer a síndrome evita atribuir o quadro a evento cerebrovascular e submeter o paciente a investigação desnecessária.
Paciente em hemodiálise apresenta hipotensão sintomática recorrente no final das sessões. Qual conduta é adequada?
A hipotensão intradialítica costuma refletir retirada de volume acima da capacidade de reenchimento vascular, e a correção passa por reavaliar o peso seco, reduzir a taxa de ultrafiltração, revisar o horário dos anti-hipertensivos e alongar ou distribuir melhor as sessões. Encurtar a sessão mantendo a mesma retirada aumenta a taxa por hora e é exatamente o que agrava o problema.
Qual parâmetro é utilizado para avaliar a adequação da dose de hemodiálise?
A adequação é avaliada pelo Kt sobre V e pela taxa de redução de ureia, que estimam quanto de soluto foi efetivamente removido em relação ao tamanho do paciente. Os demais parâmetros avaliam função renal residual ou hemodinâmica em contextos distintos e não medem a dose entregue pela máquina. A adequação, contudo, não se resume ao número: controle volêmico, pressórico, nutricional e mineral também definem qualidade.
Creatinina aumenta de 0,9 para 1,3 mg/dL em 36 horas. Qual interpretação está correta?
KDIGO permite diagnóstico pela variação absoluta em 48 horas, pela variação relativa em sete dias ou pela diurese. Valor absoluto aparentemente baixo não exclui lesão aguda.
Paciente sondado apresenta queda abrupta do débito urinário. Qual verificação deve ocorrer precocemente?
Problemas de medida e obstrução podem simular ou causar oligúria. A avaliação renal deve considerar mecanismos simultâneos, e não assumir hipovolemia em todos.
Paciente recuperou-se de LRA e recebeu alta hospitalar. Qual plano é adequado?
LRA aumenta risco de nova lesão e de doença renal crônica. A transição deve incluir documentação, revisão terapêutica e seguimento, inclusive reavaliação em torno de três meses conforme KDIGO.
Paciente com LRA grave está estável, sem hipercalemia, acidose ou sobrecarga refratárias e sem manifestação urêmica. Qual estratégia é apropriada?
Estudos de início acelerado não sustentam sua aplicação universal na ausência de indicação urgente. Conduta expectante exige monitorização e capacidade de intervir, não inação.
O paciente em TRS passa a manter balanço, potássio e equilíbrio ácido-base com melhora sustentada da função renal. Qual passo deve ser considerado?
A interrupção depende da capacidade renal de atender às necessidades atuais. Tendência clínica, diurese e controle metabólico orientam tentativa monitorada, sem exigir um único número universal.
Durante TRS, a pressão cai após aumento da remoção líquida. Qual resposta é apropriada?
Ultrafiltração é uma intervenção hemodinâmica. A meta precisa equilibrar descongestão e perfusão, com ajustes conforme resposta clínica.
Paciente de 70 kg elimina 20 mL/h por sete horas, após confirmação do registro e da sonda. O que esse dado permite afirmar?
A diurese é aproximadamente 0,29 mL/kg/h. Ela satisfaz o critério temporal inicial, mas não define sozinha a etiologia nem a indicação de terapia renal substitutiva.
Paciente com LRA tem hipercalemia persistente apesar do tratamento e edema pulmonar refratário. Qual decisão é adequada?
Indicação de suporte renal é clínica e fisiológica. Hipercalemia e sobrecarga refratárias são motivos para não aguardar um limiar isolado de creatinina.
Uma prescrição de TRS contínua sofre interrupções frequentes por coagulação do circuito. Qual é a consequência?
Tempo efetivo de tratamento, fluxo, acesso e funcionamento do circuito determinam entrega. A avaliação não termina no cálculo da dose nominal.
Paciente em choque com vasopressor precisa de suporte renal e controle gradual de volume. Qual modalidade costuma oferecer melhor tolerância fisiológica?
Terapia contínua permite depuração e remoção de volume graduais. A escolha também depende de recursos e experiência; modalidades prolongadas podem ser alternativas conforme o contexto.
Qual é o papel de diurético de alça na LRA?
A indicação é o controle de volume quando houver resposta e segurança. Produzir urina com diurético não equivale a recuperar filtração ou resolver a causa da LRA.
Homem de 63 anos está em terapia intensiva com injúria renal aguda oligúrica no contexto de choque séptico em resolução. Está em ventilação mecânica, com noradrenalina em dose baixa e balanço hídrico acumulado de mais 9 litros. Apresenta potássio de 7,1 mEq/L com ondas T apiculadas e alargamento do QRS ao eletrocardiograma, pH de 7,12 com bicarbonato de 9 mEq/L, refratários às medidas clínicas já instituídas, e edema pulmonar com piora da oxigenação. Qual é a conduta adequada?
As indicações clássicas de terapia de substituição renal são hipercalemia com repercussão eletrocardiográfica, acidose metabólica grave, sobrecarga volêmica com repercussão respiratória, uremia sintomática e algumas intoxicações, todas refratárias ao tratamento clínico, como no caso descrito. Aguardar um valor arbitrário de creatinina ignora que a indicação é clínica e funcional. Diurético pode ajudar no controle volêmico, mas não corrige hipercalemia grave nem acidose refratária. Uso de vasopressor não contraindica a diálise, que pode ser feita em modalidade contínua com melhor tolerância hemodinâmica.
Mulher, 68 anos, no quinto dia de internação na UTI por choque séptico, apresenta oligúria progressiva. Recebeu reposição volêmica adequada e está euvolêmica ao exame, sem congestão. Creatinina 3,8 mg/dL (basal 0,9); ureia 190 mg/dL; potássio 6,4 mEq/L com alterações eletrocardiográficas; pH 7,18; bicarbonato 12 mEq/L; diurese de 80 mL nas últimas 12 horas, sem resposta a diurético em dose plena. Qual a conduta correta?
Hipercalemia com alterações eletrocardiográficas e acidose metabólica grave refratárias ao tratamento clínico em lesão renal aguda oligúrica constituem indicações clássicas de terapia renal substitutiva de urgência. Aumentar novamente o diurético em paciente já sem resposta apenas retarda a diálise e não corrige as complicações metabólicas. Dopamina em dose dita renal foi abandonada, pois não previne nem trata lesão renal aguda e aumenta arritmias. Administrar mais volume em paciente euvolêmico e oligúrico causa sobrecarga hídrica e piora desfechos. Bicarbonato isolado corrige transitoriamente o pH sem tratar a hipercalemia sustentada nem a uremia, e adiar a diálise por 48 horas expõe o paciente a risco de arritmia fatal.
Mulher, 61 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão e taquicardia durante hemodiálise. Exame: PA 78/42 mmHg, FC 118 bpm, sudorese, cãibras, náuseas, ultrafiltração programada de 4 litros em 3 horas. Peso seco estimado possivelmente subestimado. Hemoglobina 9,4 g/dL, sem sangramento aparente, sem febre. Ecocardiograma prévio com função ventricular preservada. Não há sinais de sangramento no circuito nem de reação ao dialisador. Qual a conduta imediata mais adequada?
A hipotensão intradialítica por ultrafiltração excessiva é manejada reduzindo ou interrompendo a retirada de volume, posicionando o paciente para favorecer o retorno venoso e administrando bolus de salina, com posterior reavaliação do peso seco e da taxa de ultrafiltração. Aumentar a ultrafiltração agrava a hipovolemia intravascular. Diurético durante a sessão não tem papel e pode piorar a depleção. Iniciar vasopressor antes de corrigir a causa mecânica do problema trata a consequência sem ajustar o procedimento. Suspender definitivamente a terapia renal substitutiva é desproporcional, pois o problema é ajustável com mudanças na prescrição da diálise.
Homem, 50 anos, internado na UTI, apresenta oligúria e edema com balanço hídrico acumulado positivo de 9 litros em 5 dias. Está estável hemodinamicamente, sem vasopressor, em ventilação mecânica com dificuldade de desmame. Creatinina 2,2 mg/dL, potássio 4,6 mEq/L, bicarbonato 20 mEq/L, sem uremia sintomática. Diurese de 0,4 mL/kg/h apesar de furosemida em infusão contínua, com pressões de vias aéreas em elevação progressiva. Qual a conduta mais adequada?
A sobrecarga hídrica acumulada em paciente com lesão renal aguda oligúrica refratária a diurético, prejudicando a mecânica ventilatória e o desmame, é indicação de terapia renal substitutiva com finalidade de controle volêmico, mesmo sem critérios metabólicos clássicos. Aumentar fluidos agrava a sobrecarga. Manter apenas o diurético por mais 72 horas prolonga a congestão e o tempo de ventilação. Dopamina em dose dita renal não aumenta a diurese de forma clinicamente útil e não protege o rim. Suspender a ventilação mecânica em paciente que ainda não conseguiu desmamar é perigoso e não trata a retenção hídrica.
Mulher, 43 anos, internada na UTI por sepse, apresenta oligúria e o intensivista compara os métodos de terapia renal substitutiva. A paciente está instável, com noradrenalina em dose intermediária, pressão arterial média de 66 mmHg, e apresenta sobrecarga hídrica significativa com hipoxemia. Não há sangramento ativo, e a unidade dispõe tanto de hemodiálise intermitente quanto de terapias contínuas com equipe treinada em ambas as modalidades. Qual a escolha mais adequada e o motivo?
Em paciente hemodinamicamente instável com necessidade de vasopressor e sobrecarga volêmica, as terapias contínuas permitem remoção gradual de volume e solutos, com melhor tolerância hemodinâmica, sendo a escolha preferencial. A hemodiálise intermitente remove volume rapidamente e tende a provocar hipotensão nesse contexto. A diálise peritoneal tem baixa eficiência para controle volêmico agudo e limitações em pacientes com instabilidade e sepse abdominal. Adiar a terapia até a suspensão do vasopressor perpetua a congestão e a hipoxemia. Ultrafiltração isolada por curto período fixo não atende a necessidade de controle volêmico e metabólico contínuo.
Homem, 71 anos, internado na UTI, apresenta lesão renal aguda oligúrica com necessidade de terapia renal substitutiva contínua. A equipe discute a anticoagulação do circuito. O paciente tem plaquetopenia de 68.000/mm³, INR de 1,8 e sangramento recente por sítio cirúrgico, com necessidade de reabordagem há 48 horas. O serviço dispõe de heparina, citrato regional e possibilidade de terapia sem anticoagulação, com equipe treinada nas três modalidades. Qual a estratégia mais adequada?
Em paciente com alto risco hemorrágico, a anticoagulação regional com citrato é a estratégia preferencial para manter a permeabilidade do circuito sem anticoagular sistemicamente, sendo a terapia sem anticoagulação uma alternativa quando o citrato não está disponível. Heparina sistêmica em dose plena aumenta o risco de novo sangramento. Heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica sistêmica tem o mesmo problema, com reversibilidade ainda mais limitada. Anticoagulantes orais diretos não são usados para anticoagulação de circuito extracorpóreo. Suspender a terapia renal substitutiva em paciente oligúrico com indicação estabelecida agrava a sobrecarga e os distúrbios metabólicos.
Homem, 62 anos, com injúria renal aguda oligúrica no quinto dia de internação por sepse. Apresenta PA 138/84 mmHg, FC 92 bpm, com estertores em bases pulmonares e edema de membros inferiores. Potássio 7,2 mEq/L (VR 3,5–5,0) com alterações eletrocardiográficas, pH 7,08, bicarbonato 10 mEq/L (VR 22–26), ureia 220 mg/dL e creatinina 6,8 mg/dL, com rebaixamento leve do sensório. Assinale a alternativa que NÃO constitui indicação de diálise de urgência.
A elevação isolada da creatinina, sem sintomas ou distúrbios metabólicos, não constitui indicação de diálise de urgência, pois o valor absoluto do exame não substitui os critérios clínicos. A hipercalemia refratária com alteração eletrocardiográfica é indicação clássica. A acidose metabólica grave sem resposta ao tratamento clínico também indica terapia substitutiva. A hipervolemia com edema agudo de pulmão refratário a diurético é outra indicação consagrada. A encefalopatia urêmica com rebaixamento do sensório completa o conjunto de indicações clássicas.
Homem, 58 anos, em primeira sessão de hemodiálise por uremia, com ureia pré-diálise de 280 mg/dL. Durante a segunda hora do procedimento apresenta cefaleia intensa, náuseas, desorientação e uma crise convulsiva tônico-clônica. PA 148/88 mmHg, FC 92 bpm, glicemia capilar de 112 mg/dL e sódio de 138 mEq/L, sem sinais focais ao exame neurológico realizado após a crise. Qual a complicação apresentada?
Cefaleia, náuseas, desorientação e convulsão durante as primeiras sessões de hemodiálise em paciente muito urêmico caracterizam a síndrome do desequilíbrio, causada pela remoção rápida de ureia com deslocamento osmótico de água para o encéfalo, prevenida por sessões curtas e fluxos menores. A hipotensão intradialítica cursaria com queda pressórica, ausente aqui. A embolia gasosa provoca dispneia súbita e colapso, com déficit focal frequente. A hemólise aguda produz dor lombar, efluente avermelhado e queda abrupta do hematócrito. A reação à membrana ocorre nos primeiros minutos, com broncoespasmo e hipotensão.
Homem, 62 anos, em choque séptico com noradrenalina em dose alta, apresenta injúria renal aguda oligúrica, hipervolemia e acidose metabólica refratária. PA 88/52 mmHg com vasopressor, FC 118 bpm, potássio de 6,0 mEq/L (VR 3,5–5,0) e pH de 7,15. A equipe indica terapia renal substitutiva e discute a modalidade mais apropriada diante da instabilidade hemodinâmica apresentada. Qual a modalidade mais adequada?
Em paciente com instabilidade hemodinâmica e necessidade de vasopressor em dose alta, a terapia renal substitutiva contínua permite remoção lenta de volume e solutos, sendo mais bem tolerada que a hemodiálise intermitente. A hemodiálise convencional com ultrafiltração elevada agrava a hipotensão. A diálise peritoneal aguda tem clearance limitado e é opção quando não há alternativa. A plasmaférese remove componentes plasmáticos, mas não corrige hipervolemia, hipercalemia e acidose. Aguardar a estabilização completa mantém distúrbios que ameaçam a vida sem tratamento.
Homem, 70 anos, com choque séptico de foco pulmonar, evolui com oligúria e elevação da creatinina de 1,0 para 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3) em 24 horas. PA 88/54 mmHg com noradrenalina, FC 118 bpm, lactato de 4,0 mmol/L. O ecocardiograma mostra função ventricular preservada e a ultrassonografia renal não evidencia obstrução ou alterações estruturais do parênquima. Qual o mecanismo predominante da lesão renal nesse contexto?
A lesão renal da sepse decorre principalmente de inflamação sistêmica, alterações da microcirculação peritubular e resposta adaptativa das células tubulares, e não simplesmente de isquemia por hipoperfusão global, o que explica a ocorrência mesmo com débito cardíaco preservado. A necrose cortical bilateral é evento raro e catastrófico, com anúria persistente. A obstrução por cristais de urato ocorre na síndrome de lise tumoral. A deposição de imunocomplexos caracteriza glomerulonefrites imunomediadas. A nefrite intersticial alérgica cursaria com eosinofilia e leucocitúria estéril.
Homem, 58 anos, com injúria renal aguda em terapia renal substitutiva contínua por choque séptico, em ventilação mecânica há cinco dias. PA 108/64 mmHg com noradrenalina em dose baixa, FC 92 bpm. Albumina de 2,4 g/dL, balanço nitrogenado negativo e perda muscular evidente. A equipe discute a prescrição nutricional, considerando o catabolismo e as perdas associadas à modalidade dialítica contínua. Qual a orientação nutricional mais adequada?
A terapia renal substitutiva contínua remove aminoácidos e peptídeos de forma significativa, e o paciente crítico com injúria renal aguda apresenta catabolismo intenso, exigindo oferta proteica aumentada, tipicamente entre 1,5 e 2,0 g por quilo por dia. Restringir proteínas nesse contexto agrava a perda muscular sem benefício. Suspender o aporte proteico é conduta francamente prejudicial. Oferecer apenas glicose acentua o catabolismo proteico. Aplicar a prescrição da doença renal crônica estável ignora a diferença fisiopatológica entre as situações.
Usando as coletas pré e imediatamente pós-diálise, qual redução relativa de ureia é obtida por (pré−pós)/pré?
(150−45)/150 = 0,70.
Por que padronizar o horário e a técnica da coleta pós-diálise ao comparar sessões?
Aqui 45 e 60 produziriam estimativas distintas; comparar exige método consistente.
Como se denomina o aumento entre a coleta pós-diálise imediata e a de trinta minutos?
A concentração sobe de 45 para 60 após terminar a sessão; redistribuição contribui para esse comportamento.
Se B estiver muito instável hemodinamicamente, qual fator orienta a modalidade?
Modalidade e intensidade devem adequar-se à condição hemodinâmica e aos objetivos.
Qual complicação respiratória está descrita em B?
Sobrecarga pode prejudicar oxigenação por edema pulmonar.
Qual pessoa reúne complicações mais urgentes para avaliar terapia renal substitutiva?
Hipercalemia, acidose e sobrecarga refratárias podem exigir suporte urgente.
Por que usar apenas um limite fixo de creatinina seria inadequado?
Indicação é clínica e dinâmica, não determinada isoladamente por um número.
Qual eletrólito elevado ameaça o ritmo cardíaco?
Hipercalemia pode causar alterações de condução e arritmias.
Após estabilização circulatória, um paciente permanece oligúrico por lesão renal aguda. Propõe-se dopamina em baixa dose exclusivamente para proteger o rim. Qual avaliação é adequada?
É preciso tratar a causa e acompanhar perfusão, balanço hídrico e complicações; aumentar a urina farmacologicamente não demonstra recuperação renal. Referências: KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
Um paciente de 70 kg recebe terapia renal contínua com efluente de 1.750 mL/h enquanto o circuito funciona. Em 24 horas, houve 8 horas de interrupção, sem outra terapia dialítica. Desconsiderando outros fatores de eficiência, qual é a taxa média de efluente entregue por quilograma ao longo dessas 24 horas?
A dose prescrita pode diferir da entregue. Neste exemplo, a taxa média fica abaixo do alvo habitual de 20–25 mL/kg/h, justificando revisão das interrupções e da prescrição conforme o contexto. Referências: KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
Paciente com lesão renal aguda tem edema pulmonar e ainda responde à furosemida. Qual objetivo justifica seu uso nesse contexto?
Resposta diurética e recuperação da filtração são fenômenos distintos. A indicação deve ser reavaliada conforme resposta e tolerância. Referências: KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
Paciente com doença renal avançada desenvolve lesão renal aguda e precisa de cateter para diálise. Por que a via subclávia costuma ser evitada quando há outra via apropriada?
A decisão considera anatomia, urgência e riscos individuais, incluindo as necessidades futuras de tratamento. Referências: KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
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