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Sedoanalgesia e delirium na UTI
Dor vem antes do sedativo; sedação tem alvo mensurável; delirium é disfunção orgânica aguda e raramente se resolve com uma prescrição automática de antipsicótico.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Antes de iniciar bloqueio neuromuscular contínuo em paciente ventilado, qual cuidado é imprescindível?
Como esse tema cai
O recorte é o adulto internado em UTI, sobretudo em ventilação mecânica. O capítulo integra dor, ansiedade, sedação, despertar, delirium, mobilidade, sono e participação da família no bundle ABCDEF. A meta é ensinar a escolher e revisar, não decorar uma infusão isolada.
Ficam fora sedação para procedimento curto, anestesia geral, abstinência grave como tema autônomo e cuidados paliativos exclusivos. Delirium por abstinência, status epiléptico, hipertensão intracraniana e bloqueio neuromuscular aparecem como exceções que justificam metas ou fármacos diferentes.
A atualização PADIS de 2025 é uma atualização focal: não substitui todo o documento de 2018. Ela acrescenta recomendações condicionais, inclusive preferência por dexmedetomidina sobre propofol quando sedação leve e redução de delirium são prioridades máximas; não autoriza concluir que dexmedetomidina é melhor para todos.
O que muda decisão
Analgesia primeiro: agitação pode ser dor não tratada
Quem comunica usa escala numérica de dor. Quem não comunica deve ser avaliado com instrumento comportamental validado, como BPS ou CPOT; taquicardia, hipertensão e expressão facial isoladas são pistas, não escalas. Tubo, dreno, aspiração, imobilidade e procedimentos produzem dor mesmo em paciente que não consegue pedir ajuda.
A estratégia analgosedativa trata dor antes de aumentar hipnótico. Fentanil tem início rápido e estabilidade hemodinâmica relativa, mas acumula com infusão prolongada e produz rigidez em bolus alto; remifentanil é ultracurto onde disponível; morfina libera histamina e seus metabólitos acumulam na insuficiência renal. Paracetamol e medidas regionais ou não farmacológicas poupam opioide quando apropriados.
Escalonar propofol para um paciente que luta contra o ventilador por dor pode apagar o comportamento sem tratar o problema. Antes de qualquer bolus, cheque dor, tubo dobrado, retenção urinária, distensão, hipoxemia, febre, abstinência e configuração do ventilador.
Sedação é uma prescrição com alvo e prazo
A RASS vai de +4, combativo, a -5, sem resposta. Na maioria dos ventilados, sedação leve — frequentemente RASS 0 a -2 — permite interação, exame neurológico, mobilização e desmame. O alvo deve constar na prescrição e ser reavaliado; escrever apenas 'propofol contínuo' é uma prescrição incompleta.
Sedação profunda é justificável em situações selecionadas: bloqueio neuromuscular, prona com risco de perda de dispositivo, hipertensão intracraniana não controlada, status epiléptico, hipoxemia ou assincronia grave apesar de otimização. Ela deve durar o mínimo necessário e retornar ao alvo leve quando a indicação desaparecer.
Interrupção diária da sedação e protocolo de sedação guiado por alvo são caminhos para evitar acúmulo. O teste de despertar espontâneo não é aplicado mecanicamente quando há convulsão ativa, bloqueio, isquemia instável ou outra contraindicação; quando seguro, ele se conecta ao teste de respiração espontânea.
Escolher o sedativo pela fisiologia e pelo objetivo
Propofol permite titulação rápida e despertar previsível, mas causa hipotensão, hipertrigliceridemia e, em dose alta prolongada, síndrome de infusão com acidose, rabdomiólise e colapso cardiovascular. Calorias do veículo lipídico contam na nutrição. É útil quando se deseja controle profundo ou neurológico, desde que a pressão tolere.
Dexmedetomidina produz sedação cooperativa e pouca depressão respiratória, favorecendo fase de desmame e avaliação. Bradicardia e hipotensão limitam; não é fármaco para sedação profunda intensa. A PADIS 2025 sugere dexmedetomidina em vez de propofol quando sedação leve e/ou redução de delirium são prioridades máximas — recomendação condicional, não hierarquia universal.
Benzodiazepínicos aumentam risco de delirium e acumulam, sobretudo midazolam em disfunção renal/hepática. Ainda são corretos em abstinência alcoólica ou benzodiazepínica, status epiléptico e indicações específicas. Transformar 'evitar rotina' em 'nunca usar' é erro tão grande quanto escolhê-los por hábito.
Delirium é flutuação de atenção e consciência
Delirium surge em horas ou dias, flutua e combina desatenção com alteração do nível de consciência ou pensamento desorganizado. A forma hipoativa — quietude, lentidão, pouca interação — é mais fácil de perder e não é benigna. Demência é declínio crônico; ambas podem coexistir, e mudança aguda sobre demência é delirium até prova em contrário.
Rastreie ao menos uma vez por turno com CAM-ICU ou ICDSC, depois de medir nível de sedação. Um paciente em RASS -4 ou -5 não pode ser avaliado adequadamente: registra-se incapacidade temporária, reduz-se sedação quando possível e testa-se depois. O diagnóstico é clínico; tomografia não é exame de rotina sem foco neurológico.
Procure causas em paralelo: hipóxia, infecção, choque, distúrbio metabólico, dor, abstinência, retenção urinária, constipação, privação de sono e medicamentos anticolinérgicos, benzodiazepínicos ou opioides. Delirium é frequentemente multifatorial; encontrar infecção não autoriza parar a busca.
Prevenir e tratar delirium é reorganizar a UTI
O bundle ABCDEF integra: avaliar/prevenir/tratar dor; testes de despertar e respiração espontânea; escolha de analgesia e sedação; rastreio e manejo de delirium; mobilidade precoce; engajamento da família. Luz diurna, redução de ruído noturno, relógio e calendário, reorientação, óculos, aparelho auditivo, mobilização e evitar restrições desnecessárias atuam no mecanismo.
A atualização PADIS 2025 sugere mobilização/reabilitação intensificada e melatonina de forma condicional. Isso não significa mobilizar um paciente instável nem prescrever melatonina como substituto do bundle. Segurança hemodinâmica, respiratória e de dispositivos é checada antes, mas a presença de tubo não proíbe mobilização.
Antipsicóticos não demonstraram encurtar delirium de forma consistente; a PADIS 2025 não pôde recomendar a favor ou contra seu uso terapêutico de rotina. Podem ser considerados por curto prazo quando agitação perigosa ameaça o paciente ou impede cuidado essencial, após tratar causas, checando QT, parkinsonismo e efeitos extrapiramidais. Não se trata delirium hipoativo com haloperidol automático.
Desmame começa quando o sedativo entra
Toda infusão deve responder: por que, para qual RASS, como medir dor, quando reduzir e qual sinal impede o despertar. A dose necessária muda com choque, idade, obesidade, disfunção renal/hepática e interação. Bolus repetidos sem registrar alvo produzem oscilação entre agitação e coma.
Acordar e respirar são testes coordenados. Se o paciente tolera despertar, avalie prontidão para respiração espontânea; se falha, trate a causa e retorne ao menor suporte necessário. A extubação depende de proteção de via aérea, secreção e força, não apenas de uma gasometria bonita.
Agitação perigosa: controlar sem abandonar o diagnóstico
Na agitação que ameaça extubação ou equipe, segurança vem primeiro: chamar ajuda, corrigir oxigenação, avaliar glicose, dor e dispositivos, conter pelo menor tempo e administrar fármaco titulado. Depois do controle inicial, a investigação precisa continuar; sedação não é diagnóstico.
Dexmedetomidina pode ajudar quando agitação impede desmame/extubação e se deseja preservar ventilação. Propofol é mais apropriado para controle rápido e profundo em ventilado, com vigilância da pressão. Benzodiazepínico é prioridade na abstinência; antipsicótico é opção sintomática selecionada, não tratamento etiológico universal.
Do comportamento ao plano diário de liberação
A ordem correta evita que todo desconforto vire mais sedativo: medir dor, medir consciência, buscar causa, definir alvo e conectar despertar à respiração e mobilidade.
- 1MEÇA DOR: escala numérica se comunica; BPS/CPOT se não comunica. Trate dor e causas mecânicas.
- 2MEÇA SEDAÇÃO: registre RASS e compare com o alvo prescrito, geralmente 0 a -2.
- 3AGITAÇÃO OU COMA FORA DO ALVO: procure hipóxia, choque, glicose, abstinência, retenção, constipação, fármacos e ventilador.
- 4RASTREIE DELIRIUM: CAM-ICU ou ICDSC quando o nível de sedação permite.
- 5ESCOLHA FÁRMACO: propofol para titulação rápida; dexmedetomidina para sedação cooperativa; benzodiazepínico para indicações específicas.
- 6EXECUTE ABCDEF: despertar, respiração espontânea, mobilidade, sono e família, com critérios de segurança.
- 7REAVALIE DIARIAMENTE: ainda existe indicação de sedação profunda, cateter, restrição ou ventilação?
Dor
Trate antes de aumentar hipnótico; comportamento pode ser a única linguagem.
RASS
Sedação sem alvo é prescrição incompleta; a maioria fica em 0 a -2.
Delirium
Rastreio estruturado e busca multifatorial; antipsicótico não é rotina.
Sedativos: perfil que decide a escolha
| Fármaco | Vantagem | Limitação | Cenário típico |
|---|---|---|---|
| Propofol | Início e despertar rápidos | Hipotensão, triglicerídeos, síndrome de infusão | Controle titulável, inclusive sedação profunda |
| Dexmedetomidina | Sedação cooperativa e pouca depressão respiratória | Bradicardia, hipotensão, profundidade limitada | Sedação leve e fase de desmame |
| Midazolam | Anticonvulsivante e útil na abstinência | Acúmulo e delirium | Indicação específica, não rotina |
| Fentanil | Analgesia rápida e estabilidade relativa | Acúmulo, íleo e depressão respiratória | Dor e analgosedação |
RASS -4/-5 impede CAM-ICU confiável naquele momento.
Paralisia exige analgesia e sedação contínuas, mesmo sem movimento.
A atualização PADIS 2025 é focal e suas recomendações são condicionais.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
PADIS 2025
Preferência condicional por dexmedetomidina no contexto específico de sedação leve/redução de delirium.
SCCM Focused Update PADIS, 2025.
PADIS 2018
Propofol ou dexmedetomidina são preferidos a benzodiazepínicos para muitos ventilados.
SCCM PADIS, 2018.
Na prova
A PADIS 2025 sugere dexmedetomidina sobre propofol apenas quando sedação leve e/ou redução de delirium são prioridades máximas. Para sedação profunda, controle neurológico ou necessidade de titulação muito rápida, propofol continua apropriado. A palavra 'sempre' torna a alternativa errada.
Caso resolvido
- problema
- Sedação excessiva e múltiplos precipitantes de delirium; CAM-ICU não é interpretável em RASS -4.
- primeiro
- Tratar retenção, constipação e dor; devolver óculos/aparelho, reorientar e reorganizar sono.
- sedação
- Suspender/reduzir benzodiazepínico, definir alvo 0 a -2 e realizar despertar quando seguro; trocar para agente titulável apenas se ainda necessário.
- liberação
- Conectar despertar a teste de respiração espontânea e mobilização. Antipsicótico não é rotina para a flutuação sem agitação perigosa.
Agora feche você
- achado
- A indicação inicial de sedação profunda desapareceu; RASS -5 agora é excesso, não meta.
- conduta
- Reduzir sedação para alvo leve, avaliar dor, realizar teste de despertar e, se tolerado, teste de respiração espontânea e mobilização.
Onde a banca derruba
- 1Tratar agitação com sedativo antes de procurar dor A droga pode apagar o comportamento e manter tubo, retenção ou isquemia sem tratamento.
- 2Prescrever infusão sem RASS-alvo Sem alvo, ninguém sabe se o paciente está controlado ou excessivamente sedado.
- 3Diagnosticar delirium em RASS -5 Coma impede teste válido. Primeiro documente o nível e reduza sedação quando seguro.
- 4Usar benzodiazepínico como sedativo padrão Acúmulo e delirium tornam propofol ou dexmedetomidina preferíveis na maioria, salvo indicação específica.
- 5Prescrever haloperidol para todo CAM-ICU positivo Não há benefício consistente em duração; trate causas e bundle, reservando antipsicótico a agitação perigosa selecionada.
- 6Achar que tubo impede mobilização Com critérios de segurança e equipe, ventilados podem sentar, ortostatizar e caminhar.
- 7Manter sedação profunda porque ontem havia prona A indicação precisa ser reavaliada; quando desaparece, o alvo volta a ser leve.
O bloqueador paralisa sem alterar a consciência, e usá-lo com sedação insuficiente significa manter o paciente acordado e imóvel, com dor e sofrimento, além de resposta adrenérgica intensa. Reduzir a sedação para avaliar o exame neurológico engana quem valoriza a monitorização clínica, mas com o paciente paralisado esse exame é impossível e o resultado é apenas sofrimento silencioso. Ventilação espontânea é incompatível com bloqueio pleno.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Qual sedativo, em infusão contínua, pode contribuir para hipotensão e agravar o quadro hemodinâmico do paciente em choque?
O propofol reduz o tônus vascular e deprime a contratilidade de forma dose-dependente, podendo aumentar a necessidade de vasopressor em paciente já vasoplégico. A cetamina engana quem generaliza que todo sedativo derruba a pressão, mas ela preserva ou eleva o tônus simpático, sendo uma alternativa útil no paciente instável, com as ressalvas conhecidas.
Sobre a sedação no paciente em ventilação mecânica, qual estratégia se associa a menor tempo de ventilação?
Protocolos de sedação leve guiada por metas, com interrupção diária e associação à mobilização precoce e ao teste de respiração espontânea, reduzem tempo de ventilação, delirium e permanência hospitalar. A sedação profunda contínua e o uso de benzodiazepínicos em infusão enganam quem busca conforto e sincronia, mas prolongam a ventilação e aumentam delirium — e analgesia adequada é parte essencial da estratégia, não algo a ser suprimido.
Sobre o prognóstico da encefalopatia associada à sepse, qual afirmativa é correta?
A disfunção cerebral da sepse é marcador de gravidade e, mesmo revertendo na maioria, deixa comprometimento cognitivo e funcional persistente em parcela relevante dos sobreviventes, dentro do que se descreve como síndrome pós-terapia intensiva. Isso justifica prevenir delirium, minimizar sedação, mobilizar precocemente e programar reabilitação e seguimento cognitivo. Tratá-la como fenômeno inteiramente benigno leva a alta sem orientação e sem acompanhamento. Mobilização precoce, longe de ser contraindicada, é uma das intervenções que reduzem duração de delirium e melhoram funcionalidade.
Qual medida da rotina diária de terapia intensiva reduz complicações em pacientes ventilados por insuficiência respiratória grave?
Os pacotes de cuidado que integram controle da dor, interrupção diária da sedação, teste de respiração espontânea, prevenção e manejo de delirium, mobilização precoce e participação da família reduzem tempo de ventilação, delirium e incapacidade após a alta. Sedação profunda mantida, imobilidade e contenção física caminham na direção oposta, aumentando delirium, fraqueza e tempo de internação.
Mulher de 59 anos, em terapia intensiva por sepse, apresenta flutuação do nível de consciência, desatenção e pensamento desorganizado, sem sinais focais. Tomografia de crânio normal. Qual a conduta prioritária?
A encefalopatia associada à sepse é diagnóstico de exclusão cujo tratamento é a doença de base, a retirada de fármacos precipitantes — benzodiazepínico e anticolinérgico à frente — e as medidas ambientais de orientação, sono e mobilização. Aprofundar a sedação com benzodiazepínico é o reflexo que piora e prolonga o delirium, e é o distrator mais escolhido em plantão. Antipsicótico tem papel apenas sintomático em agitação com risco, sem prevenção estabelecida.
Qual componente do pacote de cuidados na terapia intensiva combina despertar diário, teste de respiração espontânea, escolha de sedativos, monitorização de delirium e mobilização precoce?
O pacote ABCDEF articula avaliação e manejo da dor, testes coordenados de despertar e de respiração espontânea, escolha de analgesia e sedação, avaliação e manejo do delirium, mobilização precoce e envolvimento da família; sua aplicação consistente reduz mortalidade, ventilação e delirium. Os demais protocolos citados são reais, porém voltados a outros desfechos.
Em paciente sedado e ventilado, qual instrumento avalia a presença de delirium?
O método de avaliação de confusão adaptado à terapia intensiva permite diagnosticar delirium em pacientes que não falam, por depender de respostas não verbais, e deve ser aplicado rotineiramente. O miniexame exige comunicação verbal e não é aplicável ao intubado; o índice bispectral monitora profundidade anestésica, e a escala de Ramsay gradua sedação, não delirium.
Homem de 58 anos em ventilação mecânica por pneumonia grave está agitado, assincrônico com o ventilador, com RASS +2. Recebe midazolam contínuo há 6 dias. Qual a estratégia atual recomendada de sedação?
A estratégia atual privilegia analgesia primeiro e sedação superficial com alvo entre 0 e -1, reduzindo tempo de ventilação, delirium e permanência na unidade; benzodiazepínicos contínuos associam-se a mais delirium e devem ser evitados como sedativo de manutenção. Aprofundar a sedação diante da assincronia é o reflexo antigo e frequentemente mascara dor, hipoxemia ou ajuste ventilatório inadequado.
Qual escala é utilizada para monitorar o nível de sedação em pacientes críticos?
A escala de Richmond gradua de +4, combativo, a -5, não responsivo, permitindo definir e monitorar um alvo de sedação, com a escala de sedação-agitação de Riker como alternativa. A escala de Glasgow foi construída para avaliar coma no trauma e não serve para titular sedação — usá-la para essa finalidade é o erro conceitual mais comum na beira do leito.
Qual sedativo está associado a menor incidência de delirium e permite sedação cooperativa, com o inconveniente de bradicardia e hipotensão?
A dexmedetomidina é agonista alfa-2 que produz sedação cooperativa com pouca depressão respiratória e menor incidência de delirium do que os benzodiazepínicos, tendo bradicardia e hipotensão como principais efeitos adversos. Os benzodiazepínicos aparecem como distratores por serem tradicionais na unidade, mas são justamente os agentes mais associados ao delirium.
Ao planejar analgesia em paciente crítico com dor de origem cirúrgica, qual princípio deve orientar a prescrição?
A analgesia multimodal reduz a dose de opioide e seus efeitos adversos, combinando classes com mecanismos complementares e, quando viável, bloqueios regionais, sempre com avaliação sistemática por escalas apropriadas, inclusive comportamentais em pacientes que não se comunicam. Depender do relato verbal exclui justamente os pacientes intubados e sedados, que são a maioria. Anti-inflamatórios têm restrições importantes no crítico pelo risco renal e hemorrágico, e sedar para mascarar dor é erro conceitual que produz sofrimento não tratado.
Paciente sob bloqueio neuromuscular contínuo em ventilação mecânica apresenta taquicardia e hipertensão durante procedimentos. Qual é a interpretação e a conduta?
O bloqueador neuromuscular não tem qualquer efeito hipnótico ou analgésico, e sinais autonômicos como taquicardia, hipertensão, lacrimejamento e sudorese podem ser as únicas manifestações de dor e consciência em paciente paralisado, situação de sofrimento grave e com potencial de estresse pós-traumático. Aumentar o bloqueio é justamente o erro que aprofunda a paralisia sem tratar a causa. Não há elementos de hipertermia maligna nem de hipervolemia, e considerar a resposta normal ignora o risco de despertar sob paralisia.
Qual é a vantagem da dexmedetomidina em relação aos benzodiazepínicos na sedação do paciente crítico?
A dexmedetomidina proporciona sedação em que o paciente permanece despertável e cooperativo, associa-se a menos delirium do que os benzodiazepínicos e não causa depressão respiratória significativa, o que favorece o desmame ventilatório. Ela tem efeito poupador de opioide, mas não substitui a analgesia, e é justamente essa a confusão mais comum. Bradicardia e hipotensão são efeitos adversos relevantes, portanto não é isenta de repercussão cardiovascular, o flumazenil não a reverte e ela não é a escolha para sedação profunda prolongada.
Paciente em terapia intensiva desenvolve delirium hiperativo no quinto dia de internação. Qual é a abordagem inicial?
A abordagem do delirium começa pela busca de causas como dor, infecção, hipóxia, distúrbios metabólicos, retenção urinária, constipação e fármacos deliriogênicos, somada a medidas não farmacológicas de reorientação, mobilização precoce, higiene do sono e retirada de dispositivos desnecessários, ficando o antipsicótico reservado à agitação com risco ao paciente ou à terapia. Benzodiazepínico é o distrator mais perigoso, porque é ele próprio um dos principais precipitantes. Retirar analgesia agrava o quadro, já que dor não tratada é causa frequente.
Paciente em uso prolongado de propofol em dose alta apresenta acidose metabólica, rabdomiólise, hipertrigliceridemia, bradiarritmia e insuficiência cardíaca. Qual é a hipótese?
A síndrome da infusão de propofol ocorre com doses altas por tempo prolongado e reúne acidose metabólica, rabdomiólise, hipertrigliceridemia, disfunção miocárdica e arritmias, com mortalidade elevada, exigindo suspensão imediata da droga e suporte. A síndrome neuroléptica maligna se relaciona a antipsicóticos e cursa com rigidez e hipertermia, a hipertermia maligna decorre da exposição a halogenados e succinilcolina, e a síndrome serotoninérgica traz clônus, hiper-reflexia e agitação, cada uma com gatilho farmacológico distinto do descrito.
Qual é a estratégia recomendada para sedação de pacientes em ventilação mecânica em terapia intensiva?
A prática atual privilegia controlar a dor primeiro e manter sedação leve, com metas objetivas medidas por escalas validadas e estratégias de interrupção diária ou titulação, o que reduz tempo de ventilação, permanência na terapia intensiva e delirium. Sedação profunda universal é o modelo antigo, associado a piores desfechos. Bloqueio neuromuscular de rotina não se justifica e mascara a avaliação. Benzodiazepínicos contínuos aumentam delirium e são preteridos em relação a outras opções na maioria dos cenários.
Qual é a conduta correta quanto ao uso de escalas na sedação e na analgesia do paciente crítico?
O uso sistemático de escalas validadas para nível de sedação, intensidade de dor e presença de delirium, com metas explicitadas em prescrição e reavaliação frequente, é o que sustenta a estratégia de sedação leve e analgesia adequada, reduzindo tanto o subtratamento quanto o excesso. A impressão subjetiva varia entre profissionais e turnos. Parâmetros hemodinâmicos são inespecíficos, e restringir a avaliação a quem fala exclui os pacientes intubados, para os quais existem escalas comportamentais específicas de dor.
Qual é a melhor forma de reduzir a incidência de disfunções orgânicas iatrogênicas em terapia intensiva?
A prevenção de iatrogenia se apoia em pacotes de cuidado com práticas de eficácia demonstrada: ventilação protetora, analgesia adequada com sedação leve, despertar diário, teste de respiração espontânea, mobilização precoce, prevenção de infecções relacionadas a cateteres e sondas, profilaxia adequada de tromboembolismo e revisão diária da necessidade de cada droga e dispositivo. Manter dispositivos por mais tempo, antibiótico contínuo e sedação profunda são exatamente as práticas que aumentam infecção, delirium e fraqueza adquirida.
Durante o desmame, deseja-se sedação leve com interação preservada. Qual perfil favorece considerar dexmedetomidina?
Dexmedetomidina pode ajudar em sedação leve, mas tem limitações de profundidade e efeitos hemodinâmicos. A escolha permanece individual e não elimina a necessidade de tratar dor.
Paciente intubado fica agitado durante mobilização. CPOT sugere dor e RASS está acima do alvo. Qual é o primeiro passo?
Agitação pode expressar dor, hipóxia ou desconforto mecânico. Analgesia e investigação causal precedem o aumento indiscriminado de sedativo.
Adulto ventilado não consegue se comunicar, mas não está paralisado. Qual instrumento ajuda a avaliar dor?
CPOT e BPS avaliam comportamentos associados à dor em pacientes que não se comunicam. Sinais vitais são pistas, mas não constituem medida específica suficiente.
Adulto ventilado está estável e não tem indicação de sedação profunda. Qual prescrição é mais adequada?
Sedação deve ter indicação, alvo e prazo. A profundidade é individualizada; sem indicação específica de sedação profunda, metas leves favorecem avaliação e liberação do suporte.
Paciente está em RASS −5. Como interpretar a avaliação por CAM-ICU nesse momento?
Sedação muito profunda impede testar atenção de modo confiável. Deve-se registrar impossibilidade de avaliação e rever a necessidade de sedação, sem confundir coma com resultado negativo.
Paciente antes interativo passa a ficar quieto, desatento e com flutuação do estado mental. Qual hipótese merece rastreio?
Delirium pode ser hipoativo e passar despercebido. Flutuação e desatenção exigem instrumento validado e busca de causas reversíveis.
Qual contexto fornece uma indicação específica para benzodiazepínico na UTI?
Benzodiazepínicos têm indicações como abstinência e convulsões. Fora dessas situações, acúmulo e associação com delirium limitam seu uso como sedação de rotina.
Paciente recebe propofol contínuo em dose elevada e por tempo prolongado. Qual vigilância é pertinente?
Propofol permite titulação rápida, mas pode causar hipotensão, hipertrigliceridemia e síndrome de infusão em contextos de risco. Reavaliar dose, duração e necessidade faz parte da prescrição.
Qual conjunto é apropriado para reduzir fatores que favorecem delirium?
O manejo é multicomponente e inclui ambiente e causas clínicas. Medicação não substitui essas intervenções; contenção e imobilidade desnecessárias podem agravar o problema.
Adulto sob bloqueio neuromuscular permanece imóvel. O que isso informa sobre conforto e consciência?
O bloqueador atua na junção neuromuscular, não produz analgesia ou amnésia. A ausência de movimento não pode orientar suspensão desses cuidados.
Qual é a lógica de combinar teste de despertar com teste de respiração espontânea?
O bundle integra avaliações de elegibilidade e resposta. Contraindicações temporárias precisam ser respeitadas e revistas; o objetivo é evitar suporte além do necessário.
Homem de 45 anos está em ventilação mecânica há três dias por pneumonia, hemodinamicamente estável, sem síndrome do desconforto respiratório agudo grave e sem necessidade de bloqueio neuromuscular. Encontra-se profundamente sedado com midazolam contínuo em dose alta, sem resposta a estímulo verbal ou físico, correspondendo a escala de agitação e sedação de Richmond em menos 5. A dor está controlada com analgesia adequada e não há convulsões nem hipertensão intracraniana. Qual é a conduta mais adequada quanto à sedação?
A estratégia atual é a sedação leve, com paciente desperto e colaborativo sempre que possível, monitorada por escala validada e reavaliada diariamente, porque reduz tempo de ventilação, delirium e permanência na unidade. Manter sedação profunda por rotina prolonga a ventilação e favorece complicações. Bloqueio neuromuscular é reservado a situações específicas, como síndrome do desconforto respiratório agudo grave, e nunca substitui a análise do nível de sedação. Suspender abruptamente sedação e analgesia sem monitorização provoca dor, agitação e eventos adversos como extubação acidental.
Homem de 79 anos está no quarto dia de internação em terapia intensiva após pneumonia, já extubado. Apresenta início agudo de desatenção, pensamento desorganizado e flutuação do nível de consciência ao longo do dia, com períodos de agitação noturna. Não há sinais focais, a glicemia é normal, não há infecção nova documentada, a oximetria está adequada e não houve introdução recente de fármacos anticolinérgicos. A família pergunta o que pode ser feito para melhorar o quadro. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O manejo do delirium começa por medidas não farmacológicas: reorientação, mobilização precoce, restauração do ciclo sono-vigília, correção de déficits sensoriais com óculos e prótese auditiva e presença da família, além da revisão de fármacos e da busca de causas orgânicas. Antipsicótico não previne delirium e é reservado à agitação com risco, em curto prazo. Benzodiazepínico é fator precipitante e agrava o quadro, sobretudo no idoso. Contenção mecânica de rotina aumenta agitação, lesão e duração do delirium, devendo ser exceção.
Mulher, 76 anos, no terceiro dia de internação na UTI por pneumonia, apresenta desatenção flutuante, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência, alternando sonolência e agitação. Está sem sedação contínua há 24 horas. Exame: RASS variando entre -2 e +2, CAM-ICU positivo, sem déficit focal. Glicemia 118 mg/dL; sódio 138 mEq/L; sem febre nas últimas 24 horas; tomografia de crânio sem alterações agudas. Qual a conduta inicial mais adequada?
O delirium na terapia intensiva é manejado prioritariamente com medidas não farmacológicas — mobilização precoce, reorientação, higiene do sono, controle de dor, remoção de dispositivos desnecessários — e correção de fatores precipitantes, reservando antipsicótico para agitação que ameace a segurança. Haloperidol contínuo como profilaxia não reduz incidência nem duração do delirium. Benzodiazepínico é fator de risco reconhecido e agrava o quadro. Contenção mecânica prolongada aumenta agitação e complicações, devendo ser exceção. Punção lombar não é rotina no delirium da terapia intensiva sem sinais de infecção do sistema nervoso central.
Mulher, 66 anos, internada na UTI, está sob ventilação mecânica e sedação com propofol e fentanil. A equipe avalia o nível de sedação para evitar sedação excessiva. A paciente abre os olhos e mantém contato visual por mais de 10 segundos ao ser chamada pelo nome, sem necessidade de estímulo físico. Não apresenta agitação, não tenta remover dispositivos e está hemodinamicamente estável, com noradrenalina em desmame. Qual a pontuação na escala RASS e a conduta?
Abertura ocular ao chamado com contato visual sustentado por mais de 10 segundos corresponde a RASS menos 1, ou seja, sonolento porém desperto ao estímulo verbal, nível de sedação leve considerado adequado e compatível com avaliação diária de despertar e de aptidão ao desmame. RASS menos 4 corresponde a sedação profunda, com movimentação apenas ao estímulo físico. RASS mais 2 indica agitação com movimentos frequentes e desadaptação ao ventilador. RASS menos 5 indica ausência de resposta a qualquer estímulo. RASS mais 4 indica combatividade com risco imediato à equipe, quadro que não corresponde à descrição de paciente calma e colaborativa.
Homem, 55 anos, internado na UTI, apresenta agitação e desconforto durante a ventilação mecânica. A equipe avalia a estratégia de analgesia e sedação. O paciente tem múltiplas fraturas costais e drenos torácicos, demonstra fácies de dor à mobilização, taquicardia e hipertensão nesses momentos, e está recebendo apenas hipnótico em infusão contínua, sem analgésico prescrito de forma regular. Qual a conduta mais adequada?
A abordagem recomendada é a analgossedação, na qual a dor é tratada prioritariamente, pois é causa frequente de agitação, com uso de escalas e metas de conforto, reservando o hipnótico para o nível mínimo necessário. Aumentar o hipnótico até sedação profunda mascara a dor e prolonga a ventilação, além de aumentar delirium e fraqueza. Bloqueador neuromuscular em paciente com dor não tratada causa sofrimento silencioso e é inaceitável. Contenção mecânica isolada não trata a causa da agitação. Suspender abruptamente toda a sedação sem analgesia adequada provoca dor intensa, assincronia e risco de extubação acidental.
Mulher, 68 anos, internada na UTI, apresenta agitação intensa com risco de autoextubação e retirada de cateteres. A dor foi avaliada e está controlada, o delirium foi identificado e as causas reversíveis foram investigadas e tratadas, sem sucesso no controle comportamental com medidas ambientais. A paciente permanece combativa, com RASS de mais 3, colocando em risco a própria segurança e a continuidade do tratamento em curso. Qual a conduta mais adequada?
Quando o delirium hiperativo persiste apesar do controle da dor, do tratamento das causas reversíveis e das medidas não farmacológicas, e há risco à segurança, é aceitável usar antipsicótico na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível, mantendo as medidas ambientais e reavaliando diariamente a necessidade. Contenção mecânica prolongada como estratégia principal aumenta agitação, lesões e delirium. Benzodiazepínico é fator de risco para delirium e não é primeira escolha, exceto na abstinência alcoólica. Sedação profunda por vários dias prolonga a ventilação e piora desfechos. Remover monitorização e dispositivos necessários compromete a segurança e o tratamento.
Homem, 59 anos, internado na UTI, apresenta sonolência e depressão respiratória. Está em uso de opioide em infusão contínua para analgesia após cirurgia abdominal. Exame: FR 7 ipm, SatO2 88% em cateter nasal, miose puntiforme, Glasgow 10, PA 118/70 mmHg, FC 68 bpm. Glicemia 106 mg/dL. Tomografia de crânio realizada há 24 horas sem alterações. Não há uso de benzodiazepínico ou de outros sedativos além do opioide na prescrição atual. Qual a conduta correta?
Depressão respiratória com miose puntiforme e rebaixamento em usuário de opioide exige suspensão ou redução do fármaco, garantia da ventilação e naloxona titulada em pequenas doses, buscando reverter a depressão respiratória sem provocar dor intensa e abstinência. O flumazenil reverte benzodiazepínicos, não opioides. Aumentar a dose do opioide agrava a depressão respiratória. Naloxona em bolus alto único provoca reversão abrupta com dor intensa, agitação, hipertensão e risco de edema pulmonar. Apenas aumentar a oferta de oxigênio mascara a hipoxemia sem corrigir a hipoventilação e a retenção de dióxido de carbono.
Mulher, 66 anos, internada na UTI, apresenta agitação e desconforto e a equipe planeja a aplicação de um pacote de cuidados para reduzir delirium, fraqueza e tempo de ventilação. A paciente está em ventilação mecânica há 3 dias, hemodinamicamente estável, com dor controlada e sem contraindicações a mobilização. A família demonstra disponibilidade para participar do cuidado e a unidade dispõe de equipe multiprofissional completa para implementação. Quais elementos compõem o pacote recomendado?
O pacote recomendado para reduzir delirium, fraqueza adquirida e tempo de ventilação combina avaliação e manejo da dor, despertar diário com teste de respiração espontânea, escolha criteriosa de sedativos evitando benzodiazepínicos, monitorização e manejo do delirium, mobilização precoce e envolvimento ativo da família. Sedação profunda com restrição de visitas e repouso absoluto é justamente o conjunto de práticas associadas a piores desfechos. Bloqueio neuromuscular de rotina com contenção e benzodiazepínico aumenta delirium e fraqueza. Antipsicótico profilático universal não previne delirium. Monitorização invasiva de rotina não faz parte do pacote e o cateter de artéria pulmonar não é recomendado rotineiramente.
Homem, 62 anos, internado na UTI, apresenta agitação e desconforto ao despertar da sedação após 8 dias de ventilação mecânica com infusão contínua de opioide e benzodiazepínico. Exame: sudorese, taquicardia, midríase, tremores, ansiedade intensa, náuseas, sem febre e sem sinais de infecção nova. Tomografia de crânio sem alterações agudas. Eletrólitos normais. Os fármacos sedativos foram suspensos abruptamente há 12 horas por decisão de rotina da equipe. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Sintomas adrenérgicos com tremores, sudorese, midríase e ansiedade após suspensão abrupta de sedativos e opioides usados por vários dias caracterizam síndrome de abstinência iatrogênica, cujo manejo é reintroduzir o fármaco e programar desmame gradual, prevenindo novos episódios. Delirium hiperativo pode coexistir, mas antipsicótico em dose alta com contenção não trata a abstinência. Sepse não explicaria a relação temporal exata com a suspensão dos fármacos e a ausência de febre e de marcadores infecciosos. Acidente vascular cerebral cursaria com déficit focal. Estado de mal não convulsivo é diferencial, mas a apresentação autonômica com relação temporal clara torna a abstinência muito mais provável.
Homem, 68 anos, no quinto dia de internação após politrauma, extubado há dois dias. Apresenta desorientação flutuante, agitação noturna, desatenção e alucinações visuais. Está afebril, PA 138/82 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 96%. Glicemia de 102 mg/dL (VR 70–99), sódio de 139 mEq/L (VR 135–145) e tomografia de crânio sem alterações agudas em relação ao exame de admissão. Qual a conduta inicial mais adequada?
O delirium hiperativo no pós-trauma é tratado prioritariamente com medidas não farmacológicas, como reorientação, higiene do sono, mobilização, retirada de dispositivos desnecessários e revisão de medicações, além da busca de fatores precipitantes como dor, retenção urinária e infecção. A contenção mecânica prolongada agrava a agitação e as complicações. Benzodiazepínicos pioram o delirium e devem ser evitados, exceto na abstinência alcoólica. Antibiótico empírico sem foco não se justifica em paciente afebril. Repetir tomografia diariamente não altera o manejo com exame inicial normal.
Homem, 58 anos, em ventilação mecânica após laparotomia por peritonite, encontra-se em sedação contínua com midazolam há 4 dias, com escala de agitação e sedação de Richmond de menos 4 e sem despertar diário programado. Exame: PA 124x74 mmHg, FC 82 bpm, sem vasopressor, SatO2 96% com FiO2 0,35 e PEEP 5 cmH2O, sem sinais de infecção não controlada e com boa mecânica ventilatória. Qual a conduta mais adequada?
A sedação profunda prolongada associa-se a mais tempo de ventilação mecânica, delirium, fraqueza adquirida e mortalidade, e a prática recomendada é a sedação leve com interrupção diária, analgesia adequada e priorização de agentes de meia-vida curta, integrando pacotes que combinam despertar, teste de respiração espontânea, escolha de sedativo, monitorização do delirium e mobilização precoce. Manter sedação profunda até a resolução do quadro abdominal prolonga a ventilação sem benefício. Aumentar o midazolam agrava o acúmulo do fármaco e o delirium. O bloqueador neuromuscular contínuo é reservado a situações específicas, como síndrome do desconforto respiratório agudo grave. Substituir sedação por contenção física é inadequado e aumenta agitação e lesões.
Mulher, 63 anos, no quarto dia após laparotomia por obstrução intestinal, encontra-se extubada, desperta e colaborativa em terapia intensiva. Exame: PA 122x74 mmHg, FC 84 bpm sem vasopressor, FR 18 ipm, SatO2 96% com cateter nasal a 2 L/min, dor controlada com analgesia multimodal, sem instabilidade hemodinâmica e sem contraindicação ortopédica ou neurológica para movimentação. Qual a conduta mais adequada?
A mobilização precoce em paciente estável, desperto e sem contraindicações reduz fraqueza adquirida na terapia intensiva, delirium, complicações pulmonares e tromboembólicas, além de encurtar o tempo de ventilação e de internação, devendo ser progressiva e conduzida por equipe multiprofissional. O repouso absoluto até a retirada de drenos é conduta ultrapassada, pois drenos não impedem mobilização. Condicionar a mobilização à normalização de exames laboratoriais não tem respaldo e atrasa a reabilitação. Adiar para depois da alta da terapia intensiva desperdiça a fase de maior perda muscular. Sedar levemente para mobilizar é contraproducente, pois a colaboração ativa do paciente é justamente o que confere benefício à intervenção.
Homem, 58 anos, com queimadura de 35% da superfície corporal, no sétimo dia em unidade intensiva, apresenta desorientação flutuante, desatenção e agitação noturna há 2 dias. PA 132x80 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C, SatO2 96%. Exames: sódio 140 mEq/L; glicemia 138 mg/dL; culturas negativas; tomografia de crânio sem alterações. Faz uso de opioide em dose alta e benzodiazepínico contínuo. Qual a conduta inicial?
O delirium no paciente crítico queimado é manejado prioritariamente com revisão dos fármacos sedativos, sobretudo benzodiazepínicos, correção de fatores precipitantes como dor, hipoxemia e distúrbios metabólicos, e medidas não farmacológicas de orientação, sono e mobilização precoce. Aumentar o benzodiazepínico agrava o delirium. A contenção mecânica contínua piora a agitação e traz complicações. A antibioticoterapia empírica não se justifica com culturas negativas e sem foco. Suspender toda a analgesia gera dor não controlada, que é ela própria precipitante de delirium.
Homem, 68 anos, internado em terapia intensiva há 6 dias por pneumonia, em uso de midazolam contínuo, apresenta sonolência, desatenção e desorientação flutuante, sem agitação. PA 118x70 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% com cateter nasal, T 36,8 °C. Exames: sódio 138 mEq/L; ureia 52 mg/dL; glicemia 118 mg/dL; tomografia de crânio sem lesões agudas. Escala CAM-ICU positiva. Qual a conduta mais adequada?
O manejo do delirium em terapia intensiva é primariamente não farmacológico, com redução ou suspensão de sedativos deliriogênicos, sobretudo benzodiazepínicos como o midazolam, mobilização precoce, higiene do sono, reorientação, retirada de dispositivos desnecessários e correção dos precipitantes clínicos. Aumentar o midazolam agrava o delirium. Antipsicótico de rotina não previne nem encurta o delirium, ficando reservado a sintomas com risco. Contenção e sedação profunda prolongam ventilação e internação e aumentam mortalidade. A rivastigmina foi testada nesse cenário e associou-se a aumento de mortalidade, sendo formalmente desaconselhada.
Por que despertar diário não é uma ordem automática em qualquer cenário?
Protocolos precisam considerar a condição que justifica sedação e riscos de interrupção.
Qual sinal sugere dor no paciente incapaz de falar?
Escalas comportamentais podem auxiliar avaliação de dor em pacientes não comunicativos.
Qual sequência evita aprofundar sedação sem tratar causa provável?
Analgesia e busca de causas precedem escalada indiscriminada; hipotensão limita opções.
Qual alvo foi prescrito para sedação?
A meta deve ser explícita e reavaliada conforme indicação clínica.
Se estiver profundamente sedado, por que uma escala de delirium pode não ser aplicável naquele momento?
É necessário nível adequado de interação para interpretar instrumentos de delirium.
Um adulto intubado não consegue autorrelatar dor, mas apresenta comportamento observável e não está sob bloqueio neuromuscular. Qual estratégia é apropriada para acompanhar dor à beira do leito?
Sempre que possível, o autorrelato é preferível. Quando ele não está disponível, o método deve ser adequado às condições do paciente. Referências: SCCM. PADIS guidelines, 2018 — https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/guidelines-for-the-prevention-and-management-of-pa
Um protocolo afirma que antipsicóticos devem ser prescritos a todo adulto com delirium na UTI para abreviar sua duração. Como essa afirmação se compara à atualização PADIS de 2025?
Essa conclusão sobre tratamento rotineiro não resolve sozinha situações específicas de agitação perigosa, que exigem avaliação individual. Referências: SCCM. Focused update to PADIS guidelines, 2025 — https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/focused-update-padis-guideline
Durante sedação profunda, um adulto não responde à voz nem a estímulo físico e apresenta RASS −5. Como registrar a avaliação pelo CAM-ICU naquele momento?
A escala de sedação e a avaliação de delirium respondem a perguntas diferentes. Um exame não aplicável deve ser documentado como tal. Referências: Vanderbilt CIBS Center. Monitoring delirium in the ICU — https://www.icudelirium.org/medical-professionals/delirium/monitoring-delirium-in-the-icu
Em adulto ventilado na UTI, a equipe prioriza sedação leve e redução de delirium. Não há contraindicação específica aos agentes considerados. Qual sugestão aparece na atualização PADIS de 2025?
Uma recomendação condicional orienta a escolha, mas não elimina avaliação de resposta, estabilidade hemodinâmica e efeitos adversos. Referências: SCCM. Focused update to PADIS guidelines, 2025 — https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/focused-update-padis-guideline
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