Clínica Médica › Medicina Intensiva e Emergências
Reposição volêmica e fluidoterapia
Reposição volêmica, fluidoterapia e distúrbios da desidratação
Qual solução, quanto volume, por qual via — e quando parar
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 34 anos, vítima de acidente de moto, chega ao pronto-socorro com traumatismo cranioencefálico e escala de coma de Glasgow de 7, além de fratura de fêmur e pressão arterial 88/56 mmHg. Considerando a escolha do fluido de ressuscitação, qual conduta é a mais apropriada?
Como esse tema cai
Soro é o item mais prescrito da medicina e o menos conferido. A prova sabe disso e cobra o tema por três portas. A primeira é a porta da composição: qual bolsa tem quanto de cada íon, para onde ela vai depois de infundida e por que soro glicosado não ressuscita ninguém. A segunda é a porta do número: cada protocolo brasileiro tem o seu, e eles não coincidem — 10 mL/kg na primeira hora na dengue do grupo C, 20 mL/kg em até 20 minutos no grupo D, 30 mL/kg em 30 minutos no plano C da diarreia do adulto, pelo menos 30 mL/kg nas primeiras três horas na sepse. A terceira é a porta do freio: quando parar, como saber que mais volume não vai ajudar, e por que o balanço positivo acumulado é um desfecho, não um detalhe de enfermagem.
A espinha deste capítulo é uma só: líquido intravenoso é fármaco, com dose, via, duração e efeito adverso. Quem trata a bolsa como veículo inerte erra nos dois sentidos — nega volume a quem está hipoperfundido porque o prontuário diz insuficiência cardíaca, e mantém dois litros por dia correndo em quem já come, já bebe e já está edemaciado. As duas condutas aparecem como alternativa na mesma questão, e a que separa uma da outra é a reavaliação entre alíquotas, não a régua decorada.
Ficam fora daqui o que tem capítulo próprio e é cobrado por inteiro nele: os distúrbios do sódio e do potássio, o equilíbrio ácido-base, o pacote da primeira hora da sepse, a classificação do choque hemorrágico e a hipotensão permissiva do trauma, a fórmula de Parkland do queimado, a reposição da cetoacidose diabética e os planos A, B e C da diarreia aguda. Aqui esses protocolos entram como linhas de uma mesma tabela — para mostrar que a régua muda com a cena e que o examinador escolhe a cena de propósito.
O que muda decisão
Volume ou tonicidade: a pergunta que vem antes da bolsa
Duas coisas diferentes se escondem sob a palavra desidratação, e a conduta muda conforme qual delas está na frente. Perda de volume é perda de líquido isotônico do compartimento extracelular — vômito, diarreia, hemorragia, terceiro espaço, poliúria osmótica. O que falta é volume circulante; o sódio pode estar perfeitamente normal; o tratamento é repor líquido com sódio semelhante ao do plasma. Perda de água livre é outra história: falta água sem sal proporcional, o sódio sobe, e o tratamento é dar água — pela boca, por sonda, ou como glicosado na veia. O paciente clássico do primeiro caso é o que teve diarreia por dois dias; o do segundo é o idoso acamado que ninguém ofereceu copo.
Os dois coexistem com frequência, e a ordem de tratamento é fixa: primeiro o volume, depois a tonicidade. Um paciente hipovolêmico e hipernatrêmico recebe cristaloide isotônico enquanto estiver hipoperfundido, porque perfusão não espera. A correção do sódio, com o seu teto de velocidade próprio, começa quando a circulação já está sustentada. Inverter essa ordem — abrir soro glicosado em quem está com pulso fino e extremidade fria porque o sódio veio 158 — é uma das alternativas erradas mais frequentes do tema, e ela erra duas vezes: não expande o intravascular e ainda derruba a osmolalidade depressa.
Antes de escolher a bolsa, três indicações precisam ser separadas, porque têm dose, velocidade e alvo diferentes. Ressuscitação é volume rápido para restaurar perfusão, medido em mL/kg e minutos. Manutenção é o líquido diário de quem não pode beber, medido em mL/kg/dia, e vem obrigatoriamente com eletrólito. Reposição é a devolução do que continua saindo por sonda, dreno, ostomia, diarreia ou febre, medida no que foi perdido no dia anterior. Uma prescrição que mistura as três num único frasco genérico não acerta nenhuma delas.
A quarta pergunta é a que mais economiza dano: este paciente precisa mesmo de veia? Quem bebe, come e urina não precisa de soro — precisa de copo, de registro do que ingeriu e de tratamento da náusea que está impedindo a via oral. A via digestiva é a única que regula a absorção; a veia entrega tudo o que a bomba mandar, inclusive o que sobra.
Onde a bolsa vai parar: a conta que explica todo o resto
A água do corpo está repartida em compartimentos com tamanhos conhecidos: o líquido intracelular equivale a cerca de 40% do peso corporal, o extracelular a cerca de 20%, e dentro do extracelular o plasma responde por cerca de 5% do peso e o interstício por cerca de 12%. Num homem de 70 kg, isso dá aproximadamente 28 L dentro das células, 14 L fora delas, 3,5 L de plasma e 8,4 L de interstício.
Dessas frações sai o número que decide a escolha da solução na emergência. Um cristaloide isotônico não entra na célula: ele se distribui pelo extracelular inteiro. Como o plasma é 5 das 20 partes desse compartimento, ele fica com um quarto do que foi infundido — de 1.000 mL de soro fisiológico, cerca de 250 mL permanecem no intravascular, e os outros 750 mL vão para o interstício. Já o soro glicosado a 5% é água livre disfarçada: a glicose é metabolizada e sobra água, que se distribui pela água corporal total, 60% do peso. O plasma fica com 5 das 60 partes, ou seja, cerca de 8% — de 1.000 mL de glicosado, algo em torno de 83 mL sustentam a circulação.
É por isso que soro glicosado não é fluido de ressuscitação e nunca é a resposta certa numa questão de choque: precisaria de doze litros para entregar ao plasma o que um litro e pouco de cristaloide isotônico entrega, e os outros onze iriam inchar células, inclusive as do encéfalo. E é por isso que a resposta ao volume, quando existe, é rápida e transitória: a maior parte do que entra sai do vaso em minutos a horas. O edema que aparece no terceiro dia de reposição não é complicação inesperada — é a fração de três quartos cumprindo a fisiologia.
A mesma conta explica o efeito colateral de um teto: em quem tem barreira endotelial lesada, como no séptico e no dengue grave, a fração que fica no vaso é ainda menor e a que vai para o interstício é maior. Repetir alíquotas sem reavaliar, nesses pacientes, é encher o interstício sem levantar o débito.
As soluções do elenco brasileiro, número por número
A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 lista, no componente básico, o cloreto de sódio a 9 mg/mL (0,9%), equivalente a 0,154 mEq/mL; o cloreto de sódio a 200 mg/mL (20%), equivalente a 3,4 mEq/mL; o cloreto de potássio a 191 mg/mL (19,1%), equivalente a 2,56 mEq/mL; e a solução de Ringer com lactato, descrita pela composição em massa — lactato de sódio 3 mg/mL, cloreto de sódio 6 mg/mL, cloreto de potássio 0,3 mg/mL e cloreto de cálcio 0,2 mg/mL. Esse é o arsenal que existe de fato na farmácia do SUS, e vale conhecer os dois primeiros pela conta que eles permitem.
Soro fisiológico a 0,9% carrega 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto, e nada mais: 308 mOsm/L. O sódio está acima da faixa do plasma; o cloreto, muito acima — o plasma normal tem entre 98 e 106 mEq/L. Essa é a origem do problema clínico da salina em grande volume: cada litro entrega quase 50 mEq de cloreto a mais do que o plasma tem, e a carga de cloreto reduz a diferença de íons fortes, produzindo acidose metabólica com ânion-gap normal. Não é curiosidade de gasometria — é a razão pela qual o paciente que recebeu quatro litros de salina aparece acidótico sem sepse nova.
A composição da solução de Ringer com lactato sai da lista da Rename com aritmética simples. Os 6 mg/mL de cloreto de sódio dão 102,7 mEq/L de sódio e de cloreto; os 3 mg/mL de lactato de sódio acrescentam 26,8 mEq/L de sódio e a mesma quantidade de lactato; os 0,3 mg/mL de cloreto de potássio dão 4,0 mEq/L de potássio; e os 0,2 mg/mL de cloreto de cálcio di-hidratado dão 2,7 mEq/L de cálcio. Somando: sódio 130, potássio 4, cálcio 2,7, cloreto 109 e lactato 27 mEq/L, com osmolaridade calculada em torno de 271 mOsm/L. São exatamente os números do cartão clássico — e eles agora vêm com procedência.
Três consequências práticas saem desses números, e todas as três já foram enunciado de prova. Primeira: o Ringer é levemente hipotônico em relação ao plasma, e é por isso que ele sai da lista de primeira escolha no traumatismo cranioencefálico, em que a prioridade é não baixar a osmolalidade do soro. Segunda: o Ringer contém cálcio, e cálcio precipita com ceftriaxona e quela o citrato do hemocomponente — daí as duas incompatibilidades que se decoram. Terceira: os 4 mEq/L de potássio do Ringer assustam quem vê hipercalemia no laudo, mas a salina em volume alto tende a subir o potássio medido pela acidose hiperclorêmica que produz, deslocando potássio de dentro para fora da célula. O reflexo de trocar Ringer por salina no hipercalêmico erra pelo lado que ninguém confere.
Balanceado ou salina: o que os ensaios mostraram, e o que ainda decidem
O maior ensaio já feito sobre a pergunta é brasileiro. O BaSICS randomizou 11.052 pacientes em 75 unidades de terapia intensiva do país para receber solução balanceada (Plasma-Lyte 148) ou soro fisiológico a 0,9% em todos os fluidos intravenosos; 10.520 entraram na análise. Em 90 dias, morreram 26,4% no grupo balanceado e 27,2% no grupo salina, com razão de risco ajustada de 0,97 (IC 95% 0,90 a 1,05; p = 0,47). A conclusão dos autores é literal: os achados não sustentam o uso dessa solução balanceada.
Dois detalhes do BaSICS explicam por que ele não encerrou o assunto. A mediana de fluido do estudo recebida no primeiro dia foi de apenas 1,5 litro, e quase metade da amostra era de admissão cirúrgica programada — pouco volume e baixa gravidade reduzem a chance de a composição importar. Os próprios autores listam entre as limitações que o ensaio testou uma solução específica e que não está claro se soluções com outros tampões, como o lactato, dariam o mesmo resultado. A observação pesa no Brasil: o balanceado do elenco básico da Rename 2024 é a solução de Ringer com lactato, de tampão diferente do que foi testado.
A síntese que organiza o campo é a metanálise de Hammond e colaboradores, publicada em 2022, com 13 ensaios randomizados e 35.884 participantes; dos seis ensaios com baixo risco de viés, somando 34.450 pacientes, o risco relativo de morte em 90 dias com balanceado foi de 0,96 (IC 95% 0,91 a 1,01), e a análise bayesiana com priores vagas atribuiu 89,5% de probabilidade a que o balanceado reduza mortalidade. Traduzindo para linguagem de prova: o efeito plausível vai de 9% de redução relativa a 1% de aumento — provavelmente benéfico, seguramente pequeno, e não é ele que decide o desfecho do seu paciente.
Como o efeito médio é pequeno, o que decide na questão são as situações particulares em que a diferença de composição deixa de ser sutil. Volume alto e prolongado, ou acidose hiperclorêmica já instalada, empurram para o balanceado, porque o problema é a carga de cloreto. Traumatismo cranioencefálico empurra para a salina, porque a prioridade é tonicidade e o Ringer é hipotônico — e o próprio BaSICS registrou sinal de possível dano no subgrupo com traumatismo cranioencefálico alocado ao balanceado, com pior componente neurológico do escore de disfunção no sétimo dia, achado que os autores classificam como gerador de hipótese. Alcalose metabólica hipoclorêmica — a do vômito de repetição e a da estenose de piloro — empurra para a salina, que é justamente a solução que devolve cloreto. E hipercalemia grave empurra para o balanceado, apesar do potássio na bolsa, pela acidose que a salina produz.
Coloides: onde a albumina ainda vale e onde o amido não vale
A promessa do coloide é permanecer no vaso em vez de vazar para o interstício. O ensaio que testou a promessa em desfecho duro foi o SAFE, com 6.997 pacientes de terapia intensiva randomizados para albumina a 4% ou salina: 726 mortes contra 729, risco relativo de 0,99 (IC 95% 0,91 a 1,09; p = 0,87), sem diferença em disfunção de órgãos, dias de ventilação, de diálise, de unidade intensiva ou de hospital. Na população geral do doente crítico, portanto, albumina não é melhor — é apenas mais cara.
O seguimento pós-hoc do mesmo ensaio nos pacientes com traumatismo cranioencefálico é o que transforma a neutralidade em contraindicação. Dos 460 seguidos por 24 meses, morreram 33,2% dos que receberam albumina contra 20,4% dos que receberam salina (risco relativo 1,63; IC 95% 1,17 a 2,26; p = 0,003); no subgrupo com lesão grave, escala de coma de Glasgow de 3 a 8, foram 41,8% contra 22,2% (risco relativo 1,88; IC 95% 1,31 a 2,70; p < 0,001). A diferença absoluta de 19,6 pontos percentuais significa uma morte adicional a cada cerca de cinco pacientes com traumatismo cranioencefálico grave ressuscitados com albumina em vez de salina — o mesmo eixo de tonicidade que reaparece pela terceira vez neste capítulo.
O hidroxietilamido percorreu o caminho contrário ao da promessa. A bula brasileira do produto o contraindica na sepse e no paciente crítico, e a nota técnica de 2023 do núcleo de avaliação de tecnologias do Hospital Universitário da UFSCar, ao examinar o pedido de incorporação da solução a 6%, concluiu que não há evidência de superioridade sobre o cristaloide em procedimentos cirúrgicos, que ambas as soluções são eficazes no manejo da hipovolemia e que os coloides se associam a maior risco de sangramento — e sugeriu a não incorporação. Amido no séptico, no queimado e no renal é alternativa errada por definição, não por preferência.
Sobram indicações estreitas e bem definidas para a albumina, e todas elas têm documento nomeando a dose. No dengue grave com choque que persiste depois de reposição adequada e com hematócrito em ascensão, o manual do Ministério da Saúde manda usar expansor plasmático — albumina 0,5 a 1 g/kg —, e ensina a preparar a solução a 5% misturando 25 mL de albumina a 20% com 75 mL de soro fisiológico para cada 100 mL. As indicações do cirrótico — paracentese de grande volume, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal — pertencem ao capítulo de cirrose e obedecem a doses próprias, em gramas por quilo, que não se transportam para outros cenários.
Reconhecer e graduar a desidratação no adulto
O quadro de avaliação do estado de hidratação do Ministério da Saúde organiza o exame em três verbos e é o instrumento que a prova reproduz. Observe: estado geral (ativo e alerta; irritado e intranquilo; comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente), olhos (sem alteração; fundos), sede (sem sede; sedento, bebe rápido e avidamente; não é capaz de beber), lágrimas, boca e língua, e o sinal da prega abdominal (desaparece imediatamente; lentamente; muito lentamente, mais de 2 segundos). Explore: pulso (cheio; fraco ou ausente) e perda de peso (sem perda; até 10%; acima de 10%). Decida: sem sinais, dois ou mais sinais, ou dois ou mais sinais com ao menos um dos destacados — os que marcam gravidade são a alteração do sensório, a incapacidade de beber e o pulso fraco ou ausente.
Duas regras de leitura vêm impressas no próprio quadro e resolvem questão. A primeira é a hierarquia das variáveis: o documento assinala estado geral, olhos, sede, prega abdominal e perda de peso como as de maior relação de sensibilidade e especificidade segundo a Organização Mundial da Saúde. A segunda é a regra de desempate: havendo dúvida entre desidratação e desidratação grave, estabelece-se o plano do pior cenário. Alternativa que manda observar mais um pouco diante da dúvida está contrariando a instrução escrita.
A perda de peso é a medida que ancora tudo. Desidratação grave é perda acima de 10% do peso corporal — num adulto de 70 kg, mais de 7 litros de déficit. Não é coincidência que o esquema endovenoso completo da desidratação grave some 100 mL/kg, que é exatamente 10% do peso: o plano foi construído para devolver o déficit estimado. Entender isso dispensa decorar: o volume total é o déficit, e o que muda entre faixas etárias é apenas o tempo em que ele entra.
O laboratório entra depois do exame e não o substitui. Ureia desproporcionalmente elevada em relação à creatinina, densidade urinária alta, sódio urinário baixo e fração de excreção de sódio abaixo de 1% apontam para causa pré-renal por hipovolemia — mas todos perdem valor em quem usa diurético, e nenhum deles decide sozinho iniciar ou suspender volume. Hematócrito e albumina sobem por hemoconcentração e servem para acompanhar a resposta; lactato elevado é marcador de hipoperfusão, não de volume, e pode estar alto por outras causas.
Quanto infundir, e como saber que funcionou
A unidade da ressuscitação não é o litro, é a alíquota. Infunde-se uma quantidade definida em tempo definido, reavalia-se, e só então se decide pela próxima. O que se reavalia são sinais de perfusão e sinais de congestão ao mesmo tempo: enchimento capilar, temperatura e cor de extremidade, nível de consciência, diurese, pressão arterial, ausculta de bases, turgência jugular e conforto respiratório. Uma alíquota que melhorou a perfusão sem sinal novo de congestão autoriza a seguinte; uma que não melhorou nada obriga a perguntar se o problema é volume mesmo.
A pergunta tem resposta fisiológica: só faz sentido dar volume a quem está na porção ascendente da curva de função ventricular, e essa condição — responsividade a fluido — está presente em cerca de metade dos pacientes submetidos a prova de volume na terapia intensiva. Dar volume a quem não é responsivo produz o edema sem produzir o débito. É a razão pela qual a decisão de infundir deixou de se apoiar em valores estáticos de pressão de enchimento e passou a se apoiar em testes dinâmicos.
O teste mais reproduzível à beira do leito é a elevação passiva das pernas, que devolve sangue da periferia ao tórax e funciona como um bolus reversível — sem infundir nada e sem deixar resíduo se o teste der negativo. A metanálise de Monnet, Marik e Teboul, com 21 estudos, 991 pacientes e 995 provas de volume, encontrou sensibilidade agrupada de 0,85 e especificidade de 0,91 quando o efeito é medido pela variação do débito cardíaco, com área sob a curva de 0,95 e limiar de aumento de cerca de 10%. Medido apenas pela variação da pressão de pulso, o mesmo teste perde sensibilidade — cai para 0,56, mantendo especificidade de 0,83 e área sob a curva de 0,77. A tradução prática é dura e cai em prova: elevação de pernas sem medida de débito cardíaco só serve quando dá positivo.
Dois detalhes de execução mudam o resultado e o examinador gosta deles. O teste começa com o paciente em posição semi-sentada, e é a báscula da cama que leva o tronco à horizontal enquanto as pernas sobem — partir do decúbito dorsal plano recruta menos pré-carga, como mostrou o estudo de Jabot e colaboradores. E o efeito é fugaz: a medida tem de ser feita no primeiro minuto, não depois de arrumar o monitor. Quando não há como medir débito, a alternativa é a prova de volume propriamente dita, com alíquota pequena, tempo curto e desfecho definido antes de começar.
Quando parar: as quatro fases e a de-ressuscitação
A fluidoterapia tem quatro fases dinâmicas, resumidas na sigla ROSE, e cada uma tem objetivo oposto ao da seguinte. Ressuscitação: minutos, correção do choque grave com bolus guiados por índices de responsividade. Otimização: horas, suporte de órgãos e manutenção da perfusão tecidual, já evitando sobrecarga. Estabilização: dias, apenas manutenção e reposição, com o paciente em estado estável e sem ameaça de choque. Evacuação: dias a semanas, remoção ativa do excesso acumulado — a de-ressuscitação, com diurético ou terapia de substituição renal, buscando balanço negativo.
O mesmo raciocínio se organiza pelos quatro Ds do fluido, que são os de qualquer fármaco: droga, ou seja, o tipo e a composição; dose, o volume apropriado; duração, mantida a mais curta possível; e de-escalonamento, suspender quando não é mais necessário. A prescrição de soro que atravessa a semana sem revisão falha nos dois últimos, e é o modo mais comum de iatrogenia silenciosa da enfermaria.
O dano tem número. O acúmulo de líquido se calcula dividindo o balanço cumulativo em litros pelo peso corporal basal e multiplicando por 100; sobrecarga, em qualquer fase, é definida pelo corte de 10% de acúmulo, valor associado a piores desfechos. Num paciente de 70 kg, portanto, o alarme dispara com 7 litros de balanço positivo acumulado — quantidade que dois dias de reposição desatenta produzem sem esforço. Do outro lado da conta, dois dias consecutivos de balanço negativo na primeira semana de internação em terapia intensiva são preditor forte e independente de sobrevida.
Isso muda o que se escreve na evolução. Peso diário na mesma balança e no mesmo horário é a medida de balanço mais confiável que existe fora da terapia intensiva; um quilo a mais é um litro que ficou. Registrar o que entrou pela boca é obrigatório, porque o balanço que só conta a veia está sistematicamente errado por baixo, e a prescrição do dia seguinte sai errada por cima. E a retirada do soro se justifica por escrito, do mesmo jeito que a introdução — sem isso, ele volta no plantão seguinte por hábito.
A via que não é a veia
A reidratação oral é a intervenção de maior impacto populacional do tema e continua sendo a primeira escolha sempre que o paciente consegue beber. No plano B do quadro do Ministério da Saúde, o paciente desidratado sem sinais de gravidade recebe solução de sais de reidratação oral no próprio estabelecimento de saúde, de 50 a 100 mL/kg, média de 75 mL/kg, administrados em 4 a 6 horas, com a quantidade dependendo da sede e a administração contínua até que os sinais de desidratação desapareçam. Se não houver melhora após 6 horas, encaminha-se para internação.
O vômito não é contraindicação à via oral, é obstáculo removível — e o documento diz como. Vômitos persistentes durante o plano B autorizam uma dose de ondansetrona, com posologia por faixa: 2 mg dos 6 meses aos 2 anos, 4 mg dos 2 aos 10 anos ou até 30 kg, e 8 mg em adultos e crianças acima de 10 anos ou 30 kg, com alerta escrito de não utilizar em gestantes. Persistindo a desidratação apesar da tentativa oral, o passo seguinte ainda não é a veia: é a sonda nasogástrica, a gastróclise. Só a evolução para desidratação grave leva ao plano C, endovenoso.
A regra de saída da veia é simétrica à de entrada e está escrita no mesmo quadro: inicia-se a reidratação oral quando o paciente puder beber, em geral 2 a 3 horas depois do início da endovenosa, concomitantemente; e a endovenosa só se interrompe quando ele conseguir ingerir solução de reidratação oral em quantidade suficiente para se manter hidratado. Ninguém fica com acesso venoso à espera de horário.
Duas armadilhas de composição fecham o assunto da via oral. Bebida açucarada não repõe: o açúcar acrescenta carga osmótica, pode piorar a diarreia e não traz potássio nem base — o refrigerante está explicitamente fora, e o chá e o suco entram sem adoçar. E líquido caseiro sem eletrólito, ingerido em grande quantidade contra perda rica em sódio, dilui: é água livre entrando por outra porta.
Cada cena tem sua régua: o mapa dos protocolos brasileiros
A fluidoterapia geral não tem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas federal próprio; a régua brasileira vem repartida entre os documentos de cada doença, e é por isso que os números não coincidem. Saber de qual documento veio o número é metade da questão, porque o enunciado escolhe a cena antes de escolher a alternativa.
Na dengue, o manual do Ministério da Saúde em sexta edição, de 2024, separa por grupo. O grupo A recebe hidratação oral de 60 mL/kg/dia no adulto, com um terço em sais de reidratação oral. O grupo C recebe 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora e mantém 10 mL/kg na segunda hora até a reavaliação do hematócrito, com teto de 20 mL/kg por fase de expansão em duas horas, repetível até três vezes; melhorando, entra em manutenção com 25 mL/kg em 6 horas e depois 25 mL/kg em 8 horas. O grupo D, com choque, recebe expansão rápida de 20 mL/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, com reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e hematócrito em 2 horas.
O mesmo manual traz a exceção do cardiopata, e ela é fina: classe funcional I hidrata como todo mundo, classe IV vai para terapia intensiva e é manejado como crítico, classe II recebe 15 mL/kg e classe III recebe 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% ou Ringer simples, idealmente em 30 minutos, repetindo até três vezes sob observação rigorosa. Para esse grupo, o documento define hipotensão arterial como pressão sistólica abaixo de 100 mmHg — corte mais alto que o dos 90 mmHg usados no restante da medicina de emergência, e proposital, porque o objetivo ali é antecipar.
Na diarreia aguda, o quadro de manejo do Ministério da Saúde separa por idade e não por peso: o plano C do paciente com 1 ano ou mais entrega 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos, enquanto o menor de 1 ano recebe os mesmos volumes em 1 hora e 5 horas. Recém-nascidos e menores de 5 anos com cardiopatia grave começam com 10 mL/kg. A fase de manutenção é a mesma para todas as faixas: soro glicosado a 5% com soro fisiológico na proporção 4 para 1, calculada por peso — 100 mL/kg até 10 kg; 1.000 mL mais 50 mL/kg do que exceder 10 kg; 1.500 mL mais 20 mL/kg do que exceder 20 kg, com máximo de 2.000 mL —, correndo em 24 horas, acrescida de reposição com a proporção 1 para 1 iniciando em 50 mL/kg/dia e de cloreto de potássio a 10%, 2 mL para cada 100 mL da solução de manutenção.
Duas leituras desse cálculo valem nota. O teto de 2.000 mL passa a morder a partir de 45 kg — daí para cima, todo paciente recebe o mesmo volume de manutenção, o que faz do adulto de 90 kg e do adolescente de 45 kg iguais nessa linha. E os 2 mL de cloreto de potássio a 10% por 100 mL entregam cerca de 27 mEq de potássio por litro de solução, concentração confortável para veia periférica e bem abaixo dos tetos de segurança do sal.
No pré-hospitalar, o protocolo AC16 dos protocolos de intervenção do SAMU 192 manda repor volemia com solução cristaloide isotônica com o objetivo de manter pressão sistólica acima de 80 mmHg, elevando o alvo para acima de 90 mmHg quando há traumatismo cranioencefálico; no choque hipovolêmico do trauma, prescreve cristaloide aquecido a 39 °C e nomeia o Ringer com lactato como solução de primeira escolha, seguido da salina a 0,9%. Na sepse, a Surviving Sepsis Campaign de 2021 sugere pelo menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras três horas de ressuscitação — e o faz como recomendação fraca, apoiada em evidência de baixa qualidade, o que já diz que o número é ponto de partida e não meta. Os prazos do protocolo brasileiro, a ressalva do cardiopata e o resto do pacote da primeira hora pertencem ao capítulo próprio.
As soluções, as fases e a régua de cada cena
Três tabelas resolvem a maior parte das questões do tema. A primeira é a composição das soluções disponíveis no Brasil, com o número que explica cada efeito colateral. A segunda é o mapa dos protocolos brasileiros, que mostra por que o mesmo paciente desidratado recebe volumes diferentes conforme a doença que o trouxe. A terceira é a das quatro fases, que diz o que fazer depois que o choque saiu. Os cards mostram a curva do volume ao longo da internação; o fluxo, a sequência de decisão à beira do leito.
- 1Passo 0 — Decida se há indicação de veia. Quem bebe, come e urina recebe copo e registro do ingerido, não soro. Vômito é obstáculo removível: antiemético e, se preciso, sonda antes de puncionar.
- 2Passo 1 — Separe as três indicações. Ressuscitação (mL/kg em minutos), manutenção (mL/kg/dia com eletrólito) e reposição de perdas medidas. Uma prescrição só não atende as três.
- 3Passo 2 — Havendo hipoperfusão, trate volume antes de tonicidade. Cristaloide isotônico primeiro; a correção do sódio, com o teto de velocidade dela, vem depois que a circulação está sustentada.
- 4Passo 3 — Escolha a solução pela cena. Salina se há traumatismo cranioencefálico ou alcalose hipoclorêmica; balanceado se o volume será alto, se já há acidose hiperclorêmica ou se há hipercalemia grave. Fora dessas quatro, o efeito médio é pequeno e qualquer cristaloide isotônico serve.
- 5Passo 4 — Infunda em alíquota, não em litro. Volume definido, tempo definido, reavaliação obrigatória entre uma e outra, com sinais de perfusão e de congestão pesando juntos.
- 6Passo 5 — Antes da alíquota seguinte, pergunte se ele ainda responde. Elevação passiva das pernas a partir da posição semi-sentada, com medida de débito cardíaco no primeiro minuto; aumento de cerca de 10% indica responsividade. Sem medida de débito, o teste só vale quando dá positivo.
- 7Passo 6 — Saindo do choque, mude de fase. Suspenda o bolus, reduza para manutenção e reposição, e passe a somar o balanço cumulativo — 10% de acúmulo sobre o peso basal é o corte de sobrecarga.
- 8Passo 7 — Programe a saída. Reidratação oral assim que ele puder beber, tipicamente 2 a 3 horas após o início da endovenosa e concomitante a ela; suspensão da veia quando a via oral sustentar a hidratação, justificada por escrito.
Ressuscitação: minutos
Choque instalado. Alíquota rápida de cristaloide isotônico, guiada por índices de responsividade e reavaliada entre uma e outra. É a única fase em que a pergunta é 'quanto mais posso dar'.
Otimização: horas
Perfusão recuperando. O volume continua, mas condicionado a teste positivo de responsividade, e a vigilância de congestão passa a pesar tanto quanto a de hipoperfusão.
Estabilização: dias
Sem ameaça de choque. Só manutenção e reposição do que continua saindo. Bolus nesta fase é volume sem indicação — e é aqui que o balanço positivo se acumula sem que ninguém decida nada.
Evacuação: dias a semanas
Excesso acumulado. Remoção ativa com diurético ou terapia de substituição renal, buscando balanço negativo — a de-ressuscitação. Dois dias consecutivos de balanço negativo na primeira semana são preditor independente de sobrevida.
| Solução (1.000 mL) | Sódio | Cloreto | Outros | Osmolaridade | O que o número explica |
|---|---|---|---|---|---|
| Soro fisiológico 0,9% (NaCl 9 mg/mL) | 154 mEq | 154 mEq | — | 308 mOsm/L | Cloreto quase 50 mEq acima do plasma: em volume alto, acidose metabólica com ânion-gap normal. Isotônico — fica no extracelular, e cerca de um quarto permanece no plasma |
| Solução de Ringer + lactato (composição da Rename 2024) | 130 mEq | 109 mEq | Potássio 4 mEq; cálcio 2,7 mEq; lactato 27 mEq | ≈271 mOsm/L (calculada) | Cloreto dentro da faixa do plasma. Levemente hipotônica: fora de primeira escolha no traumatismo cranioencefálico. Contém cálcio: precipita com ceftriaxona e quela citrato de hemocomponente |
| Soro glicosado 5% | — | — | 50 g de glicose | Efetivamente nula após metabolização | É água livre: distribui-se pela água corporal total e deixa cerca de 8% no plasma. Não é fluido de ressuscitação em nenhuma cena |
| Cloreto de sódio 20% — ampola de 10 mL | 34 mEq (3,4 mEq/mL) | 34 mEq | — | Hipertônica | Fonte de sódio para montar manutenção. Sempre diluir antes de infundir |
| Cloreto de potássio 19,1% — ampola de 10 mL | — | 25,6 mEq | Potássio 25,6 mEq (2,56 mEq/mL) | Hipertônica | Medicamento potencialmente perigoso: nunca administrar sem diluir, e conferir concentração e velocidade antes de assinar |
| Cloreto de potássio 10% — 2 mL por 100 mL de solução (quadro da diarreia) | — | — | ≈27 mEq de potássio por litro de solução final | — | Concentração confortável para veia periférica; é a forma como o próprio documento federal resolve o potássio da manutenção |
O mesmo volume, réguas diferentes: o mapa dos protocolos brasileiros
| Cena | Solução | Volume e tempo | Documento | Onde está o detalhe |
|---|---|---|---|---|
| Dengue, grupo A (sem sinais de alarme) | Via oral, com sais de reidratação oral | 60 mL/kg/dia no adulto, um terço como sais de reidratação oral | Manual de dengue do Ministério da Saúde, 6ª edição, 2024 | Capítulo de Dengue |
| Dengue, grupo C (sinal de alarme) | Soro fisiológico 0,9% | 10 mL/kg na 1ª hora e 10 mL/kg na 2ª hora (teto de 20 mL/kg por fase em 2 h), repetível até 3 vezes; manutenção 25 mL/kg em 6 h e 25 mL/kg em 8 h | Manual de dengue do Ministério da Saúde, 6ª edição, 2024 | Capítulo de Dengue |
| Dengue, grupo D (choque) | Soro fisiológico 0,9%; albumina 0,5 a 1 g/kg se choque persiste com hematócrito subindo | 20 mL/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, repetível até 3 vezes | Manual de dengue do Ministério da Saúde, 6ª edição, 2024 | Capítulo de Dengue |
| Dengue no cardiopata | Soro fisiológico 0,9% ou Ringer simples | Classe funcional II: 15 mL/kg em 30 min. Classe III: 10 mL/kg em 30 min. Ambos repetíveis até 3 vezes | Manual de dengue do Ministério da Saúde, 6ª edição, 2024 | Neste capítulo |
| Diarreia com desidratação (plano B) | Sais de reidratação oral | 50 a 100 mL/kg (média 75 mL/kg) em 4 a 6 horas, no estabelecimento de saúde | Quadro de manejo do paciente com diarreia, Ministério da Saúde | Capítulo de Diarreia aguda infecciosa no adulto |
| Diarreia com desidratação grave (plano C), 1 ano ou mais | Soro fisiológico 0,9% ou Ringer com lactato | 30 mL/kg em 30 min + 70 mL/kg em 2 h 30 min. Abaixo de 1 ano: os mesmos volumes em 1 h e 5 h | Quadro de manejo do paciente com diarreia, Ministério da Saúde | Capítulo de Diarreia aguda infecciosa no adulto |
| Sepse e choque séptico | Cristaloide intravenoso | Pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas — recomendação fraca, com evidência de baixa qualidade | Surviving Sepsis Campaign 2021 (Evans L, et al. Intensive Care Med. 2021) | Capítulo de Sepse e choque séptico, onde estão os prazos do protocolo brasileiro e a ressalva do cardiopata |
| Choque no pré-hospitalar | Cristaloide isotônico; Ringer com lactato de 1ª escolha no trauma, aquecido a 39 °C | Titulado para pressão sistólica acima de 80 mmHg; acima de 90 mmHg se traumatismo cranioencefálico | Protocolo AC16, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Ministério da Saúde | Capítulo de Choque hemorrágico no trauma |
Balanceado × salina: o que decide quando o efeito médio é pequeno
| Situação | Escolha | Por quê |
|---|---|---|
| Doente crítico em geral, volume moderado | Qualquer cristaloide isotônico | BaSICS: 26,4% contra 27,2% de mortalidade em 90 dias, razão de risco ajustada 0,97 (0,90–1,05). Metanálise de 2022: risco relativo 0,96 (0,91–1,01) |
| Volume alto e prolongado, ou acidose hiperclorêmica instalada | Balanceado | O problema é a carga de cloreto: 154 mEq/L contra 109 mEq/L |
| Traumatismo cranioencefálico | Salina 0,9% | Ringer é hipotônico (≈271 mOsm/L). O BaSICS registrou sinal de possível dano no subgrupo com traumatismo cranioencefálico alocado ao balanceado — achado gerador de hipótese |
| Alcalose metabólica hipoclorêmica (vômito de repetição, estenose de piloro) | Salina 0,9% | É a solução que devolve cloreto, que é o que está faltando |
| Hipercalemia grave | Balanceado, apesar dos 4 mEq/L de potássio | A acidose hiperclorêmica da salina desloca potássio para fora da célula e sobe o potássio medido |
| Ceftriaxona na mesma via, ou transfusão pelo mesmo acesso | Salina 0,9% | O cálcio do Ringer precipita com ceftriaxona e quela o citrato do hemocomponente |
Os 100 mL/kg do esquema endovenoso completo da desidratação grave equivalem a 10% do peso corporal — exatamente o déficit que define a gravidade no quadro do Ministério da Saúde. O volume total é o déficit; o que muda entre faixas etárias é só o tempo.
No cálculo da manutenção do quadro de diarreia, o teto de 2.000 mL passa a limitar a partir de 45 kg: 1.500 mL mais 20 mL/kg do que exceder 20 kg atinge 2.000 mL nesse peso. Acima dele, adulto pequeno e adulto grande recebem o mesmo volume de manutenção.
O manual de dengue de 2024 usa os termos em sentido invertido em relação ao uso corrente: define hidratação como a administração rápida de volume em 30 a 60 minutos e ressuscitação volêmica como a administração de volume predeterminado em 12 a 24 horas, chamando esta última de manutenção. O Quadro 4 do próprio documento, porém, opõe ressuscitação volêmica a manutenção como condutas distintas. Na leitura de prova, vale o que o enunciado descreve — volume rápido é expansão, independentemente do rótulo.
Ainda no manual de dengue, o corte de hipotensão arterial no capítulo do cardiopata é pressão sistólica abaixo de 100 mmHg, e não os 90 mmHg habituais. O corte mais alto é deliberado nesse subgrupo e não se transporta para os demais.
Os 4 mEq/L de potássio da solução de Ringer com lactato raramente têm importância clínica diante de um rim que urina. O que sobe potássio medido em volume alto é a acidose hiperclorêmica da salina, que desloca potássio do intracelular para o extracelular sem que um único miliequivalente tenha sido infundido.
A solução testada no BaSICS foi a Plasma-Lyte 148. O balanceado do elenco básico brasileiro é a solução de Ringer com lactato, de tampão diferente — e os autores do ensaio registram entre as limitações que não está claro se soluções com outros tampões dariam o mesmo resultado.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Protocolo do SAMU 192 (Ministério da Saúde)
No choque hipovolêmico secundário ao trauma, a reposição volêmica é feita com solução cristaloide aquecida a 39 °C, preferencialmente; o Ringer com lactato é a solução cristaloide de primeira escolha, seguido da solução salina a 0,9%. O alvo é pressão sistólica acima de 80 mmHg, elevado para acima de 90 mmHg quando há traumatismo cranioencefálico.
Protocolo AC16 — Choque. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Ministério da Saúde
Manual de dengue do Ministério da Saúde (2024)
A expansão dos grupos C e D é feita com soro fisiológico a 0,9%, com volumes e tempos definidos por grupo. Ringer simples aparece como alternativa apenas no manejo do paciente cardiopata, ao lado do soro fisiológico, e a manutenção do cardiopata usa 15 a 25 mL/kg de uma das duas soluções a cada 12 horas.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico — adulto e criança, 6ª edição, Ministério da Saúde, 2024
Na prova
A cena denuncia o documento. Enunciado ambientado em pré-hospitalar, ambulância, resgate ou trauma reproduz o protocolo do SAMU e cobra Ringer com lactato como primeira escolha, com o detalhe do aquecimento a 39 °C. Enunciado de dengue, em qualquer nível de complexidade, cobra soro fisiológico a 0,9% — e admite Ringer simples apenas na linha do cardiopata. Enunciado de unidade de terapia intensiva que cita ensaio clínico ou vocabulário de evidência está cobrando o debate balanceado × salina, e aí a resposta é a neutralidade do efeito médio, não uma bolsa. As duas escolhas federais não se contradizem: elas respondem a perguntas diferentes, uma sobre trauma no pré-hospitalar e outra sobre extravasamento plasmático na dengue.
Manual de dengue do Ministério da Saúde (2024)
Persistindo o choque com hematócrito em ascensão após reposição volêmica adequada, usar expansores plasmáticos: albumina 0,5 a 1 g/kg, preparando a solução a 5% com 25 mL de albumina a 20% e 75 mL de soro fisiológico para cada 100 mL. Na falta de albumina, utilizar coloides sintéticos a 10 mL/kg/hora.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico — adulto e criança, 6ª edição, Ministério da Saúde, 2024
Restrição regulatória do hidroxietilamido e avaliação de tecnologia de 2023
A bula brasileira do hidroxietilamido a 6% contraindica o uso em sepse e em pacientes críticos. A nota técnica que avaliou a incorporação da solução concluiu não haver evidência de superioridade sobre o cristaloide em procedimentos cirúrgicos, apontou maior risco de sangramento com o coloide e sugeriu a não incorporação.
Nota Técnica 11/2023 do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do HU-UFSCar (Ebserh), sobre hidroxietilamido 6%
Na prova
Enunciado que reproduz a sequência brasileira do dengue grave — choque persistente, hematócrito em ascensão, expansor plasmático — e oferece coloide sintético entre as alternativas está reproduzindo o manual nacional, que o mantém como alternativa na falta de albumina. Enunciado que cita bula, agência reguladora, sepse ou paciente crítico está cobrando a restrição do produto, e aí coloide sintético é a alternativa errada. Reconhecer qual dos dois mundos o enunciado habita vale mais do que escolher um lado: a albumina é a primeira opção nos dois.
BaSICS (JAMA, 2021)
Ensaio duplo-cego e fatorial em 75 unidades de terapia intensiva brasileiras, com 11.052 randomizados e 10.520 analisados. Mortalidade em 90 dias de 26,4% com balanceado contra 27,2% com salina; razão de risco ajustada 0,97 (IC 95% 0,90 a 1,05; p = 0,47). Os achados não sustentam o uso dessa solução balanceada.
Zampieri FG, et al. JAMA. 2021
Metanálise de Hammond e colaboradores (NEJM Evidence, 2022)
Treze ensaios randomizados e 35.884 participantes; nos seis com baixo risco de viés, somando 34.450 pacientes, o risco relativo de morte em 90 dias foi de 0,96 (IC 95% 0,91 a 1,01), com probabilidade posterior de 89,5% de que o balanceado reduza mortalidade. O efeito estimado varia de 9% de redução relativa a 1% de aumento no risco de morte.
Hammond NE, Zampieri FG, et al. NEJM Evid. 2022;1(2)
Na prova
Enunciado que nomeia o BaSICS, ou que descreve um ensaio brasileiro com mais de dez mil pacientes, cobra o resultado neutro e a conclusão dos autores. Enunciado que fala em síntese de evidência, metanálise ou probabilidade cobra a estimativa agrupada, que é favorável e pequena. Alternativa que afirme superioridade estabelecida do balanceado sobre a salina em mortalidade extrapola os dois documentos; alternativa que afirme equivalência absoluta ignora a direção consistente do efeito. A resposta segura reconhece efeito pequeno, provável e insuficiente para decidir sozinho.
Caso resolvido
- achado
- Desidratação grave pelo quadro federal: dois ou mais sinais, com pelo menos um dos destacados — letargia, incapacidade de manter líquido pela boca e pulso fino. Há hipoperfusão instalada (extremidade fria, enchimento capilar de 4 segundos, oligúria, lactato elevado) somada a lesão renal aguda pré-renal e hemoconcentração.
- interpretação
- Coexistem os dois problemas do capítulo: perda de volume isotônico pela diarreia e perda de água livre, com sódio de 152 mEq/L. A ordem é fixa — volume antes de tonicidade. O sódio alto não autoriza soro glicosado enquanto houver hipoperfusão: cada litro de glicosado deixaria cerca de 83 mL no plasma, contra cerca de 250 mL de um cristaloide isotônico.
- conduta imediata
- Cristaloide isotônico em alíquota, com reavaliação entre uma e outra. A régua do plano C para paciente com 1 ano ou mais é 30 mL/kg em 30 minutos — 2.100 mL para 70 kg — seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos, totalizando 100 mL/kg, que é o próprio déficit de 10% do peso que define a gravidade. Sem traumatismo cranioencefálico e sem alcalose, salina e Ringer com lactato servem igualmente; volume alto previsto pesa a favor do balanceado, pela carga de cloreto.
- reavaliação
- Ao fim de cada alíquota, medir perfusão e congestão juntas: enchimento capilar, temperatura de extremidade, nível de consciência, diurese, pressão arterial, ausculta de bases e turgência jugular. Persistindo hipotensão depois de reposição adequada, o próximo passo não é mais um bolus reflexo — é testar responsividade, com elevação passiva das pernas a partir da posição semi-sentada e leitura do débito cardíaco no primeiro minuto, considerando positivo o aumento em torno de 10%.
- sequência
- Com o paciente conseguindo beber, tipicamente 2 a 3 horas depois do início da endovenosa, iniciar sais de reidratação oral concomitantemente, e só suspender a veia quando a via oral sustentar a hidratação. Suspender a hidroclorotiazida. Repor potássio conforme a diurese — 2 mL de cloreto de potássio a 10% para cada 100 mL da solução de manutenção entregam cerca de 27 mEq por litro. Corrigida a perfusão, aí sim tratar a tonicidade, respeitando o teto de velocidade de correção do sódio, que pertence ao capítulo próprio.
- freio
- Passada a fase de ressuscitação, mudar de fase explicitamente: suspender bolus, prescrever manutenção e reposição das perdas medidas, pesar diariamente na mesma balança e somar o balanço cumulativo. Acúmulo de 10% sobre o peso basal — 7 litros neste paciente — é o corte de sobrecarga associado a piores desfechos.
Agora feche você
- achado
- Dengue com sinais de alarme — dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes e aumento progressivo do hematócrito —, ou seja, grupo C, numa paciente cardiopata em classe funcional III.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Abrir soro glicosado no paciente hipotenso porque o sódio veio alto Atrai porque o laudo grita hipernatremia. Mas glicosado é água livre: distribui-se pela água corporal total e deixa cerca de 8% no plasma, contra cerca de 25% do cristaloide isotônico. Enquanto houver hipoperfusão, a bolsa é isotônica; a correção do sódio, com o teto de velocidade dela, começa depois que a circulação está sustentada.
- 2Trocar Ringer por salina no paciente com potássio alto O reflexo nasce dos 4 mEq/L de potássio da bolsa, que um rim que urina absorve sem dificuldade. O que a salina faz em grande volume é produzir acidose hiperclorêmica, que desloca potássio de dentro para fora da célula e sobe o potássio medido sem que se tenha infundido nada. A troca erra pelo lado que ninguém confere.
- 3Usar Ringer com lactato no traumatismo cranioencefálico O Ringer tem osmolaridade calculada em torno de 271 mOsm/L, abaixo da do plasma. No encéfalo lesado, a prioridade é não baixar a osmolalidade. É o mesmo eixo que explica o excesso de mortalidade com albumina a 4% no traumatismo cranioencefálico grave do estudo SAFE — 41,8% contra 22,2% — e o sinal de dano no subgrupo com traumatismo cranioencefálico do BaSICS.
- 4Repetir alíquotas até a pressão subir, sem testar responsividade Só cerca de metade dos pacientes submetidos a prova de volume na terapia intensiva é responsiva a fluido. Nos outros, cada alíquota produz interstício sem produzir débito. Depois dos primeiros bolus, a probabilidade de não responder é alta, e a infusão passa a exigir teste dinâmico positivo — não um valor estático de pressão de enchimento.
- 5Fazer elevação passiva das pernas a partir do decúbito dorsal e ler só a pressão de pulso São dois erros de execução no mesmo teste. O ganho de pré-carga é maior quando o movimento parte da posição semi-sentada. E a leitura pela variação da pressão de pulso tem sensibilidade agrupada de 0,56, contra 0,85 quando o efeito é medido pela variação do débito cardíaco: sem medir débito, o teste só serve quando dá positivo.
- 6Continuar prescrevendo bolus depois que o choque saiu A fase mudou e o objetivo se inverteu. Estabilização é manutenção e reposição; evacuação é remoção ativa. Acúmulo de 10% sobre o peso basal — 7 litros num paciente de 70 kg — é o corte de sobrecarga associado a piores desfechos, e ele se atinge em dois dias de reposição desatenta.
- 7Puncionar veia em quem está vomitando, sem tentar antiemético e sonda O quadro federal de manejo da diarreia coloca a ordem por escrito: vômitos persistentes durante o plano B recebem ondansetrona; persistindo a desidratação, indica-se sonda nasogástrica (gastróclise); só a evolução para desidratação grave leva ao plano C endovenoso. Alternativa que pula direto para a veia pula dois degraus previstos.
- 8Oferecer refrigerante ou chá adoçado para reidratar O açúcar acrescenta carga osmótica, pode piorar a diarreia e não repõe potássio nem base. O documento federal exclui o refrigerante e manda não adoçar chá e suco. E líquido caseiro sem eletrólito, em grande quantidade contra perda rica em sódio, funciona como água livre entrando por outra porta.
- 9Prescrever hidroxietilamido como expansor no séptico ou no crítico A bula brasileira do produto contraindica o uso na sepse e no paciente crítico. A avaliação de tecnologia de 2023 que examinou a incorporação da solução a 6% concluiu que não há evidência de superioridade sobre o cristaloide em procedimento cirúrgico, que ambos são eficazes no manejo da hipovolemia e que o coloide se associa a maior risco de sangramento — e sugeriu a não incorporação.
No traumatismo cranioencefálico o eixo que decide é a tonicidade, e ele aparece três vezes na literatura do tema. A solução de Ringer com lactato tem osmolaridade calculada em torno de 271 mOsm/L, abaixo da do plasma, e por isso sai da primeira escolha aqui — o BaSICS ainda registrou sinal de possível dano no subgrupo com traumatismo cranioencefálico alocado ao balanceado, achado que os próprios autores classificam como gerador de hipótese. A alternativa 2 é o erro mais bem documentado do tema: no seguimento pós-hoc do estudo SAFE, a mortalidade em 24 meses no traumatismo cranioencefálico grave foi de 41,8% com albumina a 4% contra 22,2% com salina (risco relativo 1,88). A alternativa 4 inverte a fisiologia: reduzir a osmolaridade plasmática puxa água para dentro do encéfalo. A alternativa 5 esbarra na restrição do próprio produto, cuja bula brasileira o contraindica em pacientes críticos.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 62 anos chega ao pronto-socorro com vômitos e diarreia há quatro dias. Está sonolento, com mucosas muito secas, pulso fino, pressão arterial 82/50 mmHg, frequência cardíaca 128 bpm, extremidades frias e enchimento capilar de 4 segundos. Exames: sódio 158 mEq/L, ureia 132 mg/dL, creatinina 2,6 mg/dL. O plantonista, diante da hipernatremia, prescreve soro glicosado a 5% em infusão contínua. Qual a avaliação correta dessa conduta?
A ordem no paciente que tem ao mesmo tempo perda de volume e perda de água livre é fixa: volume antes de tonicidade. O soro glicosado a 5% é água livre depois de metabolizada a glicose e distribui-se pela água corporal total (cerca de 60% do peso); como o plasma corresponde a cerca de 5% do peso, ele fica com cerca de 8% do infundido — algo em torno de 83 mL por litro, contra cerca de 250 mL de um cristaloide isotônico, que se distribui apenas pelo extracelular. A alternativa 1 erra porque trata a hipernatremia como prioridade sobre a hipoperfusão, e o paciente está com pulso fino, extremidade fria e enchimento capilar prolongado. A alternativa 3 acerta o teto de velocidade de correção do sódio, mas isso é o cuidado da fase seguinte, não uma justificativa para começar por água livre em quem está hipoperfundido. A alternativa 4 inverte o problema: salina hipertônica é usada em hiponatremia sintomática, e este paciente está hipernatrêmico. A alternativa 5 troca a ordem: vasopressor sem reposição volêmica em hipovolemia franca aperta a periferia de um leito vascular vazio e não corrige a causa.
Paciente de 70 kg internado em terapia intensiva recebeu 4 litros de soro fisiológico a 0,9% em 12 horas. A gasometria mostra pH 7,28, bicarbonato 17 mEq/L, com ânion-gap normal, e o cloreto sérico está em 118 mEq/L. Qual a explicação para o quadro e a conduta mais adequada?
O soro fisiológico a 0,9% carrega 154 mEq/L de cloreto, contra 98 a 106 mEq/L do plasma — quase 50 mEq de excesso por litro. Em volume alto, essa carga reduz a diferença de íons fortes e produz acidose metabólica com ânion-gap normal, exatamente o padrão descrito, com cloreto sérico elevado. A solução de Ringer com lactato tem 109 mEq/L de cloreto, dentro da faixa do plasma. A alternativa 1 erra o mecanismo: a acidose lática cursa com ânion-gap elevado, e o enunciado diz que ele está normal. A alternativa 2 inventa uma acidose tubular que a expansão não causa, e bicarbonato trata o efeito sem remover a causa. A alternativa 4 também exige ânion-gap elevado, o que não é o caso. A alternativa 5 confunde tonicidade com composição: a solução é isotônica e ainda assim tem composição muito diferente da do plasma no íon que importa aqui.
Mulher de 58 anos, 60 kg, com dengue no sexto dia de doença, apresenta dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes e hematócrito em ascensão, sem hipotensão. É classificada no grupo C. Segundo o manual do Ministério da Saúde, qual é a reposição volêmica inicial?
O grupo C do manual recebe 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora e mantém 10 mL/kg na segunda hora até a reavaliação do hematócrito, com o total máximo de cada fase de expansão limitado a 20 mL/kg em duas horas, justamente para garantir administração gradativa e monitorada; a fase pode ser repetida até três vezes. A alternativa 1 traz o número da sepse, que não é a régua desta cena. A alternativa 2 é a expansão do grupo D, com choque — a paciente não está hipotensa. A alternativa 4 descreve a fase de manutenção, que só começa depois de melhora clínica e laboratorial pós-expansão, e não a reposição inicial. A alternativa 5 é a hidratação oral do grupo A, incompatível com sinais de alarme e vômitos persistentes.
Adolescente de 14 anos, 45 kg, com diarreia aquosa há dois dias, chega à unidade básica irritado, com olhos fundos, sedento e bebendo avidamente, prega abdominal desfazendo-se lentamente, pulso cheio e sem alteração do nível de consciência. Segundo o quadro de manejo do paciente com diarreia do Ministério da Saúde, qual é a conduta?
O paciente tem dois ou mais sinais de desidratação — irritado, olhos fundos, sedento bebendo avidamente, prega desfazendo-se lentamente — mas nenhum dos sinais destacados de gravidade, que são a alteração do nível de consciência, a incapacidade de beber e o pulso fraco ou ausente. Isso o coloca no plano B, com sais de reidratação oral no próprio estabelecimento de saúde, de 50 a 100 mL/kg (média de 75 mL/kg) em 4 a 6 horas, com administração contínua até o desaparecimento dos sinais. A alternativa 1 manda para casa quem já está desidratado e precisa ser reidratado sob observação. As alternativas 3 e 4 aplicam o plano C a quem não tem desidratação grave; a 3 ainda traz o esquema correto por faixa etária e a 4 traz o esquema do menor de 1 ano, que não é o dele. A alternativa 5 pula um degrau: a sonda entra quando a via oral falha durante o plano B, não como primeira medida.
Sobre o ensaio clínico BaSICS e a evidência atual a respeito de solução balanceada versus soro fisiológico a 0,9% em pacientes críticos, assinale a alternativa correta.
O BaSICS randomizou 11.052 pacientes em 75 unidades de terapia intensiva brasileiras e analisou 10.520; a mortalidade em 90 dias foi de 26,4% com balanceado contra 27,2% com salina, razão de risco ajustada de 0,97 (IC 95% 0,90 a 1,05; p = 0,47). A metanálise de 2022, com 13 ensaios e 35.884 participantes, encontrou risco relativo de 0,96 (IC 95% 0,91 a 1,01) nos ensaios de baixo risco de viés, com probabilidade posterior de 89,5% de benefício — ou seja, um efeito que vai de 9% de redução relativa a 1% de aumento. As alternativas 1 e 3 afirmam significância que o ensaio não encontrou em nenhuma direção; o único sinal de dano registrado foi restrito ao subgrupo com traumatismo cranioencefálico e classificado pelos autores como gerador de hipótese. A alternativa 4 exagera em uma ordem de grandeza o efeito agrupado. A alternativa 5 transforma um efeito pequeno e incerto em contraindicação formal, o que nenhum dos dois documentos sustenta.
Paciente de 80 kg internado há cinco dias em terapia intensiva por pneumonia grave saiu do choque no segundo dia. Continua recebendo dois bolus diários de cristaloide prescritos por rotina. O balanço cumulativo está em +8,5 litros, e ele apresenta edema de membros, piora da oxigenação e peso 8 kg acima do da admissão. Qual a conduta mais adequada?
O acúmulo de líquido se calcula dividindo o balanço cumulativo pelo peso basal e multiplicando por 100: 8,5 litros em 80 kg dão cerca de 10,6%, acima do corte de 10% que define sobrecarga associada a piores desfechos. O paciente saiu do choque há três dias e está, portanto, nas fases de estabilização ou evacuação, em que o objetivo se inverte — só manutenção e reposição, e depois remoção ativa com diurético ou terapia de substituição renal; dois dias consecutivos de balanço negativo na primeira semana são preditor forte e independente de sobrevida. A alternativa 1 nega uma associação bem estabelecida. A alternativa 3 troca a solução sem tocar no problema, que é o volume, e ainda acrescenta custo sem benefício demonstrado em população geral de críticos. A alternativa 4 espera passivamente por um edema iatrogênico que se resolve com decisão, não com tempo. A alternativa 5 restringe justamente a via que regula a absorção, mantendo a que não regula.
Paciente em choque séptico já recebeu reposição volêmica inicial e permanece com pressão arterial média de 62 mmHg em uso de noradrenalina. A equipe discute se infunde mais volume. Qual afirmação sobre a avaliação de responsividade a fluido está correta?
A metanálise de Monnet, Marik e Teboul, com 21 estudos e 995 provas de volume, encontrou sensibilidade agrupada de 0,85 e especificidade de 0,91 para a elevação passiva das pernas quando o efeito é medido pela variação do débito cardíaco, com área sob a curva de 0,95 e limiar de aumento em torno de 10%; e o estudo de Jabot e colaboradores mostrou que partir da posição semi-sentada recruta mais pré-carga do que partir do decúbito dorsal. A alternativa 1 usa um alvo numérico estático de pressão de enchimento, abandonado como guia isolado de reposição. A alternativa 3 contraria o dado central do tema: a responsividade existe em cerca de metade dos pacientes submetidos a prova de volume, e a probabilidade de não responder aumenta após os primeiros bolus. A alternativa 4 inverte o achado — lida pela pressão de pulso, a sensibilidade cai para 0,56, embora a especificidade se mantenha aceitável. A alternativa 5 cria um limiar de pressão que não é o desfecho do teste, cujo alvo é a variação do débito cardíaco.
Mulher de 58 anos internada com pielonefrite recebe solução de Ringer com lactato em bomba de infusão por um único acesso venoso periférico. Foram prescritos ceftriaxona por via intravenosa e uma unidade de concentrado de hemácias. Qual é a conduta correta quanto à via de infusão?
A solução de Ringer com lactato contém cerca de 2,7 mEq/L de cálcio, e é esse cálcio que gera as duas incompatibilidades que se decoram: ele precipita com a ceftriaxona e quela o citrato do hemocomponente, que é o anticoagulante da bolsa. A conduta é separar — suspender o Ringer naquela linha e correr o antimicrobiano e a transfusão em salina, ou por outro acesso. Manter as infusões em paralelo pela mesma via não desfaz a reação química, e diluir a ceftriaxona no Ringer coloca as duas substâncias no mesmo frasco. O soro glicosado a 5% resolveria o cálcio, mas é água livre disfarçada e não serve como veículo de reposição nem de transfusão. A restrição também não se limita ao gluconato de cálcio: ela nasce do cálcio que já está na solução em curso.
Homem de 30 anos, 70 kg, com diarreia aguda e desidratação sem sinais de gravidade, está em reidratação oral no estabelecimento de saúde. Na primeira hora vomita duas vezes e recusa continuar bebendo, mantendo os sinais de desidratação. Segundo o quadro de manejo do paciente com diarreia do Ministério da Saúde, qual é a conduta?
O vômito não contraindica a via oral: é obstáculo removível, e o documento diz como removê-lo. Vômitos persistentes durante a reidratação oral no serviço autorizam uma dose de ondansetrona, com posologia por faixa — 8 mg em adultos e em crianças acima de 10 anos ou de 30 kg, com alerta escrito de não usar em gestantes —, de modo que 4 mg é a dose da faixa dos 2 aos 10 anos, e liberar o paciente com a desidratação ainda em curso desatende o plano. Persistindo a desidratação apesar da tentativa oral, o passo seguinte ainda não é a veia: é a sonda nasogástrica para gastróclise, e só a evolução para desidratação grave leva ao esquema endovenoso. Bebida açucarada não repõe — o refrigerante está explicitamente fora, porque a carga osmótica pode piorar a diarreia e não traz potássio nem base —, e mandar para casa quem já está desidratado contraria o próprio plano em curso.
Homem de 62 anos em choque séptico de foco abdominal já recebeu 30 mL/kg de cristaloide e segue hipoperfundido, com albumina sérica de 2,1 g/dL. A equipe discute coloides e um dos plantonistas sugere hidroxietilamido a 6%, por expandir com menor volume infundido. Qual é a avaliação correta?
O hidroxietilamido percorreu o caminho contrário ao da promessa: a bula brasileira o contraindica na sepse e no paciente crítico, e a avaliação de tecnologia que examinou o pedido de incorporação da solução a 6% concluiu que não há superioridade sobre o cristaloide em procedimentos cirúrgicos, que as duas soluções são eficazes no manejo da hipovolemia e que os coloides se associam a maior risco de sangramento, sugerindo a não incorporação. Amido no séptico, no queimado e no renal é escolha errada por definição, não por preferência. A albumina, porém, não está proibida: o ensaio SAFE, com 6.997 pacientes, registrou 726 mortes com albumina a 4% contra 729 com salina, risco relativo de 0,99 — não é melhor, é apenas mais cara —, e ela pode compor a reposição quando grandes volumes são necessários. O que não existe é indicação de infundir albumina para perseguir um valor de albumina sérica: a hipoalbuminemia do crítico é marcador, e não alvo terapêutico.
Sobre a fluidoterapia perioperatória nos protocolos de recuperação acelerada, é correto afirmar que:
O excesso de cristaloide edemacia a parede intestinal e retarda o retorno da motilidade, além de piorar a função pulmonar; a restrição extrema, por outro lado, compromete perfusão e função renal. O alvo é o equilíbrio, guiado por metas. Considerar o volume irrelevante para a função intestinal engana e ignora uma das causas mais comuns de íleo prolongado.
Qual sinal indica que o paciente com choque séptico não é mais responsivo a volume e que insistir na reposição pode ser prejudicial?
Quando o teste dinâmico não mostra ganho de débito e surgem congestão pulmonar e piora da troca gasosa, o paciente saiu da porção ascendente da curva de função ventricular e mais volume só produz edema. Continuar infundindo engana quem se guia pela hipotensão persistente, mas nesse ponto a resposta correta é vasopressor e reavaliação, não mais fluido.
Qual erro é comum e prejudicial na fase de estabilização do paciente com choque, após a ressuscitação inicial?
Depois da ressuscitação, continuar infundindo volume produz edema intersticial, piora a troca gasosa, retarda o desmame ventilatório e se associa a pior desfecho, motivo pelo qual a fase seguinte busca balanço neutro ou negativo. Manter a mesma estratégia da primeira hora engana quem aplica um único raciocínio a todo o curso, mas cada fase do choque exige uma lógica de fluidos diferente.
Qual método ajuda a avaliar a responsividade a volume em paciente com choque, evitando sobrecarga hídrica?
Testes dinâmicos, como a elevação passiva de membros inferiores e a variação da pressão de pulso, predizem melhor a resposta ao volume do que medidas estáticas. Confiar na pressão venosa central isolada engana quem aprendeu esse parâmetro como guia de reposição, mas ela tem correlação fraca com a responsividade e sua interpretação isolada leva tanto a infundir demais quanto a suspender volume necessário.
Qual fluido é preferido para reposição volêmica inicial na maioria dos estados de choque não hemorrágico?
Cristaloides são a primeira escolha, com preferência crescente pelas soluções balanceadas para reduzir a acidose hiperclorêmica, enquanto os amidos foram associados a lesão renal e a maior mortalidade. A solução glicosada engana quem pensa em qualquer fluido endovenoso como expansor, mas ela se distribui rapidamente para o intracelular e praticamente não expande o intravascular.
Sobre o uso de coloides na reposição volêmica de pacientes críticos, qual afirmação está correta?
Os amidos sintéticos foram associados a maior necessidade de terapia renal substitutiva e a pior desfecho em pacientes críticos, e por isso saíram da rotina de expansão. A albumina permanece com indicações específicas, como na paracentese de grande volume, na peritonite bacteriana espontânea e na síndrome hepatorrenal. Tratar todos os expansores como equivalentes engana quem escolhe pelo efeito volêmico imediato sem considerar a segurança.
Sobre a diferença entre soro fisiológico a 0,9% e soluções cristaloides balanceadas, qual afirmação está correta?
O soro fisiológico contém cloro em concentração bem acima da plasmática, e volumes altos produzem acidose metabólica hiperclorêmica com potencial repercussão renal; as soluções balanceadas contêm ânions tamponantes e composição eletrolítica mais próxima do plasma. Considerar as soluções equivalentes engana quem trata todo cristaloide como o mesmo produto, distinção que é cobrada em provas atuais e importa nas reposições volumosas.
Paciente em pós-operatório recebe grandes volumes de solução salina isotônica e evolui com acidose metabólica hiperclorêmica. Qual o mecanismo?
A solução salina isotônica tem cerca de 154 mEq/L de cloro, bem acima dos valores plasmáticos, e a infusão de grandes volumes produz hipercloremia com queda do bicarbonato por eletroneutralidade — a chamada acidose dilucional hiperclorêmica, que motivou o interesse pelas soluções balanceadas. Atribuir a hipoperfusão engana porque a acidose em pós-operatório sugere má perfusão, mas ali o padrão seria de ânion-gap elevado com lactato alto, e não hiperclorêmico.
Paciente com fístula pancreática de alto débito e drenagem prolongada de secreção intestinal apresenta acidose metabólica hiperclorêmica. Qual a base do tratamento?
A perda de secreções ricas em bicarbonato exige reposição adequada, preferencialmente com soluções balanceadas, correção do déficit e controle da própria fístula, com reposição de bicarbonato quando a acidose é significativa. Infundir grandes volumes de salina engana porque parece a reposição padrão, mas seu excesso de cloro agrava exatamente o distúrbio existente. Acetazolamida promove perda renal de bicarbonato e piora o quadro, e diurético de alça agrava a depleção volêmica.
Sobre as soluções cristaloides balanceadas em comparação à solução salina isotônica, qual afirmativa está correta?
As soluções balanceadas aproximam-se da composição plasmática e contêm menos cloro, além de ânions metabolizáveis que geram bicarbonato, o que reduz a acidose hiperclorêmica quando grandes volumes são necessários. Considerá-las contraindicadas em cirurgia engana porque a salina é a solução mais familiar e tradicional, e é justamente em ressuscitações volumosas que a diferença aparece — atenção apenas a situações específicas, como as soluções que contêm potássio em pacientes hipercalêmicos.
Paciente com hipernatremia e hipovolemia grave está sendo ressuscitado. Qual parâmetro melhor orienta a reposição volêmica inicial?
Volemia e tonicidade são dimensões distintas: o sódio informa sobre a água, não sobre a perfusão, e a decisão de expandir se baseia em marcadores de perfusão tecidual e em resposta a fluidos, com reavaliação dinâmica. Guiar-se apenas pelo sódio é o erro que faz o médico oferecer água livre a um paciente em choque, ou expandir demais quem já está congesto. A pressão sistólica isolada é insuficiente porque a vasoconstrição a mantém normal até estágios avançados do choque.
Sobre a escolha do cristaloide na reposição volêmica do paciente crítico, qual afirmação é correta?
Volumes grandes de salina isotônica produzem acidose metabólica hiperclorêmica, e as soluções balanceadas evitam essa carga de cloreto, com sinal de benefício em desfechos renais em vários estudos. O Ringer lactato não é contraindicado na hiperlactatemia, já que o lactato ali é substrato metabolizado e não reflete hipoperfusão adicional — esse é o mito mais persistente do tema. Coloides sintéticos foram associados a lesão renal e maior mortalidade na sepse, e solução glicosada não expande porque se distribui por toda a água corporal.
Qual estratégia de fluidos é recomendada após a fase inicial de ressuscitação do choque?
Após a ressuscitação inicial, o balanço hídrico acentuadamente positivo associa-se a pior desfecho, com edema pulmonar, disfunção renal e hipertensão intra-abdominal, e por isso a fase seguinte privilegia a estabilização e o desescalonamento, com remoção de volume quando o paciente estabiliza. Restringir fluidos desde a admissão em paciente hipoperfundido é o extremo oposto e igualmente danoso, e coloides sintéticos foram associados a lesão renal na sepse.
Qual parâmetro dinâmico é mais confiável para prever resposta a fluidos em paciente ventilado mecanicamente e em ritmo sinusal?
Parâmetros dinâmicos como a variação da pressão de pulso, a variação do volume sistólico e o teste de elevação passiva das pernas com medida do débito predizem responsividade a volume muito melhor do que medidas estáticas. A pressão venosa central foi por décadas usada com essa finalidade e provou-se má preditora, sendo o distrator histórico mais frequente — ela informa sobre congestão, não sobre a resposta a mais fluido.
Paciente em choque na terapia intensiva. Qual parâmetro é o mais adequado para avaliar responsividade a volume em paciente em ventilação mecânica controlada, sem arritmia e com volume corrente adequado?
Parâmetros dinâmicos como a variação da pressão de pulso preveem resposta a volume muito melhor que medidas estáticas, desde que respeitadas as condições de ventilação controlada, volume corrente adequado e ritmo regular. A pressão venosa central engana porque é a medida mais difundida e intuitiva, mas prediz mal a responsividade a fluidos e seu uso isolado leva tanto a sobrecarga quanto a hipovolemia. Débito urinário reflete perfusão de forma tardia e é influenciado por diuréticos. Frequência cardíaca é inespecífica. A pressão de oclusão da artéria pulmonar tem as mesmas limitações das medidas estáticas de pressão.
Qual manobra permite avaliar responsividade a volume sem infundir líquidos, inclusive em paciente com respiração espontânea ou arritmia?
A elevação passiva das pernas funciona como autotransfusão reversível de cerca de 300 mL e, avaliada com medida de débito cardíaco ou substituto, prediz resposta a volume mesmo com respiração espontânea e arritmia, situações em que os índices dinâmicos respiratórios perdem validade. Valsalva prolongada avalia respostas autonômicas e barorreflexas. Compressão do seio carotídeo é manobra diagnóstica para taquiarritmias e síncope. Trendelenburg mantido por período prolongado não é o teste padronizado e traz efeitos indesejados. Recrutamento alveolar avalia mecânica pulmonar, não responsividade a fluidos.
Sobre a escolha de fluidos na ressuscitação volêmica, qual afirmativa é correta?
As soluções cristaloides balanceadas são a base da ressuscitação, com sinal de benefício em relação à salina isotônica em grandes volumes, e os amidos foram abandonados por aumentarem lesão renal, necessidade de diálise e sangramento. Escolher amidos pelo tempo de permanência intravascular engana quem raciocina apenas pela física do coloide e ignora o desfecho clínico. Salina em grandes volumes causa acidose hiperclorêmica e vasoconstrição renal. Albumina tem papel em cenários selecionados, sem ser escolha inicial universal. Solução glicosada distribui-se pela água corporal total e não expande o intravascular.
Homem de 63 anos em choque séptico, após ressuscitação inicial, mantém lactato em queda mas pressão dependente de noradrenalina em dose moderada há 12 horas, sem sinais de hipoperfusão periférica. Qual estratégia de fluidos é adequada?
Passada a fase de ressuscitação, o balanço hídrico positivo acumulado associa-se a piores desfechos, e fluidos adicionais devem ser dados apenas quando houver evidência de responsividade e de hipoperfusão. Repetir bolus por protocolo é o hábito que gera congestão pulmonar e piora renal. Retirar volume de forma agressiva nessa fase, por outro lado, é precipitado enquanto o paciente ainda depende de vasopressor.
Qual é o efeito adverso mais associado ao uso de grandes volumes de solução salina isotônica a 0,9% na ressuscitação?
O excesso de cloreto da salina isotônica reduz a diferença de íons fortes e produz acidose hiperclorêmica, com vasoconstrição renal e possível piora da função renal em grandes volumes, motivo pelo qual as soluções balanceadas são preferidas. Esperar alcalose é o raciocínio invertido, e a hipercalemia por Ringer lactato é preocupação teórica que na prática não se confirma em relação à salina.
Paciente com choque séptico e lesão renal aguda recebeu 30 mL/kg de cristaloide, mantém pressão arterial média de 62 mmHg com noradrenalina e apresenta variação da pressão de pulso de 6% em ventilação controlada. Qual a conduta em relação a fluidos?
Variação da pressão de pulso baixa em condições adequadas de medida indica que novos bolus provavelmente não aumentarão o débito, e o excesso de fluidos associa-se a congestão venosa renal, edema intersticial e pior desfecho, de modo que se otimiza perfusão por outros meios. Repetir bolus fixos engana quem segue protocolo sem reavaliar. Amidos foram abandonados por aumentarem lesão renal e necessidade de diálise. Solução glicosada não expande o intravascular. Suspender o vasopressor em paciente ainda dependente para manter a pressão de perfusão agrava a hipoperfusão renal.
Qual estratégia comprovadamente previne a necrose tubular aguda isquêmica em pacientes de risco no perioperatório?
O que efetivamente protege o rim é manter perfusão adequada com volemia e pressão apropriadas, retirar nefrotóxicos e monitorar função renal e débito urinário. Dopamina em dose baixa engana por ter sido prática consagrada, mas foi desmentida e associa-se a arritmias. Manitol profilático não previne a lesão e pode causar hiperosmolaridade e sobrecarga. Furosemida aumenta o débito urinário sem proteger o parênquima nem melhorar desfecho, podendo agravar a hipovolemia. Restringir líquidos no pré-operatório aumenta o risco de hipoperfusão, sendo o oposto do necessário.
Paciente com choque séptico e lesão renal aguda mantém balanço hídrico cumulativo positivo de 9 litros em 4 dias. Qual a implicação?
Balanço positivo cumulativo elevado associa-se a congestão venosa renal, edema intersticial, pior função e maior mortalidade, o que torna a fase de descongestão parte do cuidado assim que a perfusão está restaurada, com diurético ou ultrafiltração conforme o caso. Considerar o balanço positivo sempre desejável engana quem valoriza apenas a fase inicial de ressuscitação. Negar relação com desfecho contraria observações consistentes. Aumentar a oferta de fluidos agrava o problema. Pesar diariamente é útil, mas monitorar sem intervir não resolve a congestão instalada.
Paciente com necrose tubular aguda isquêmica e sobrecarga hídrica moderada, sem indicação dialítica de urgência. Qual a conduta em relação a fluidos?
Depois de instalada a necrose tubular, encher de volume não recupera a função e agrava a congestão, enquanto a hipovolemia perpetua a isquemia, de modo que o manejo é o ajuste fino guiado por balanço, peso, perdas e avaliação hemodinâmica. Infusão fixa e generosa para forçar diurese engana quem transporta a lógica da prevenção para a fase já estabelecida. Suspender todo aporte causa hipovolemia. Solução glicosada em grande volume gera hiponatremia sem expandir o intravascular. Albumina de rotina não tem indicação e não substitui a avaliação individualizada.
Paciente politraumatizado com hemorragia ativa e pressão arterial sistólica de 78 mmHg, sem trauma cranioencefálico grave, aguarda controle cirúrgico do sangramento. Qual estratégia de reposição é a mais adequada?
Na hemorragia não controlada, elevar a pressão antes do controle cirúrgico desloca coágulos e aumenta o sangramento, enquanto o cristaloide em grande volume dilui fatores de coagulação, agrava a acidose e a hipotermia e alimenta a tríade letal. A reposição balanceada de hemocomponentes com hipotensão permissiva é a estratégia consagrada. A ressuscitação cristaloide agressiva engana por ser a prática histórica e ainda intuitiva, e o amido hidroxietílico foi abandonado por aumentar lesão renal e mortalidade.
Paciente em choque séptico, sedado, em ventilação mecânica controlada com volume corrente de 8 mL/kg e ritmo sinusal, sem esforço respiratório. Qual parâmetro melhor prediz resposta à expansão volêmica?
A variação da pressão de pulso é um índice dinâmico que estima a posição do paciente na curva de Frank-Starling e prediz aumento do débito com volume, desde que respeitadas as condições de ventilação controlada, volume corrente adequado e ritmo regular, todas presentes aqui. A pressão venosa central é o distrator clássico e já foi alvo de protocolos antigos, mas múltiplos estudos demonstraram que valores isolados não discriminam quem responde a volume, porque refletem complacência e pressões intratorácicas, e não pré-carga efetiva.
Sobre a escolha do cristaloide na ressuscitação volêmica de pacientes graves, qual afirmativa está correta?
As soluções balanceadas têm concentração de cloreto próxima à plasmática e contêm ânions metabolizáveis, reduzindo a acidose hiperclorêmica e, em algumas coortes, a disfunção renal. Chamar a salina de fisiológica é o equívoco embutido no próprio nome: sua concentração de cloreto é bem superior à do plasma. A objeção ao ringer lactato engana porque o lactato ali é metabolizado a bicarbonato e não gera elevação relevante, e a solução glicosada distribui-se rapidamente por todos os compartimentos, sendo ineficaz como expansor.
Após a reposição inicial de 30 mL/kg, a equipe deseja avaliar se novo bolus de fluido aumentará o débito cardíaco do paciente em choque séptico, que está em ventilação mecânica e ritmo sinusal. Qual método é mais adequado?
Indicadores dinâmicos, como a variação da pressão de pulso em paciente ventilado sob condições apropriadas ou a elevação passiva das pernas com medida de débito, predizem resposta a fluido muito melhor do que qualquer medida estática. A pressão venosa central é o distrator histórico: foi alvo de protocolos antigos e demonstrou-se incapaz de prever fluido-responsividade, permanecendo útil apenas em situações pontuais. O débito urinário é lento e influenciado por múltiplos fatores. A pressão arterial média isolada pode subir por vasoconstrição sem ganho de fluxo, e a ausculta detecta congestão já instalada, quando o dano do excesso já ocorreu.
Sobre condutas na ressuscitação do choque séptico, qual das opções deve ser evitada?
Os amidos aumentaram lesão renal aguda, necessidade de terapia de substituição renal e mortalidade em pacientes sépticos, e foram formalmente desaconselhados. Cristaloides, preferencialmente balanceados, seguem como fluido de escolha. A estratégia restritiva de transfusão, com limiar de 7 g/dL na ausência de isquemia ativa, é segura e reduz exposição a hemocomponentes, ao contrário do reflexo antigo de transfundir com 10 g/dL. Lactato seriado orienta a resposta ao tratamento, e o descalonamento guiado por cultura reduz resistência e toxicidade, sendo parte da boa prática e não algo a evitar.
Paciente séptico apresenta balanço hídrico acumulado de mais 8 litros no terceiro dia de internação, com edema generalizado, piora da oxigenação e estabilidade hemodinâmica. Qual é a conduta?
Após a fase de ressuscitação, o balanço hídrico acumulado positivo associa-se a pior oxigenação, disfunção orgânica e maior mortalidade, e o paciente estável entra na fase de desescalonamento, com restrição de fluidos, revisão de diluições de medicamentos e diurético quando apropriado. Manter ou aumentar a oferta em paciente congesto e estável é o erro que prolonga a ventilação mecânica. Coloide sintético não tem indicação em sepse, e suspender a nutrição para controlar volume compromete o suporte metabólico sem resolver o problema.
Qual é a vantagem das soluções cristaloides balanceadas em relação à solução salina a 0,9% na ressuscitação do paciente séptico?
As soluções balanceadas têm composição eletrolítica mais próxima do plasma e menor teor de cloro, reduzindo a acidose hiperclorêmica associada a grandes volumes de salina, com sinais de benefício em desfechos renais compostos em vários estudos. Elas não expandem mais por volume infundido, não eliminam o risco de sobrecarga, que depende da quantidade administrada, não têm efeito vasopressor e não transportam oxigênio: atribuir essas propriedades revela confusão entre cristaloide, coloide e hemocomponente.
Após três horas de ressuscitação, paciente séptico apresenta lactato que caiu de 4,5 para 2,6 mmol/L, pressão arterial média de 68 mmHg com dose estável de noradrenalina, diurese de 0,6 mL/kg/h e perfusão periférica melhorada. Qual é a conduta?
A queda do lactato com perfusão em melhora, pressão adequada e diurese aceitável indica resposta favorável, e o passo correto é manter a estratégia com reavaliações, poupando o paciente do balanço hídrico positivo excessivo, que se associa a maior mortalidade. Continuar infundindo volume porque o lactato ainda não normalizou é o erro mais comum nessa fase, já que o lactato tem outras fontes além da hipoperfusão. Alvos pressóricos mais altos, inotrópico de rotina e transfusão liberal não têm respaldo nesse cenário.
Qual achado à ultrassonografia à beira do leito sugere que o paciente provavelmente não responderá a novo bolus de fluido?
Cava dilatada e fixa indica pressões de enchimento elevadas, e linhas B difusas sugerem água extravascular pulmonar aumentada, combinação que aponta baixa probabilidade de benefício e alto risco de dano com novo volume. Cava colabável e ventrículo hiperdinâmico com cavidade pequena sugerem justamente o contrário, ou seja, provável resposta a fluido. Ausência de líquido livre e deslizamento pleural preservado são achados úteis para outras perguntas clínicas, como sangramento e pneumotórax, sem informar sobre fluido-responsividade.
Qual parâmetro de perfusão periférica pode ser utilizado como alvo adicional na ressuscitação do choque séptico?
O tempo de enchimento capilar, medido de forma padronizada e repetida, reflete a perfusão periférica, normaliza-se precocemente nos pacientes que respondem e foi testado como alvo alternativo ao lactato, com resultados ao menos comparáveis e a vantagem de ser imediato, gratuito e disponível em qualquer serviço. Frequência respiratória e temperatura são inespecíficas, o peso diário informa balanço e não perfusão, e a contagem de leucócitos varia de modo errático na sepse, não servindo para guiar a ressuscitação em tempo real.
Homem de 62 anos com pneumonia e sepse apresenta PA 88x50 mmHg e lactato de 3,8 mmol/L. Qual é o volume inicial de cristaloide recomendado e em que prazo?
A recomendação inicial é de pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras três horas em pacientes com hipotensão ou hipoperfusão, seguida de reavaliação frequente com parâmetros dinâmicos, e não de infusão automática de volumes crescentes. Doses muito maiores sem avaliar resposta produzem sobrecarga, edema pulmonar e piora de desfecho. Manutenção isolada é subtratamento em quadro com hipoperfusão. Guiar-se apenas pela pressão venosa central foi abandonado por não predizer resposta a fluido, embora valores muito elevados sirvam de sinal de alerta.
Criança de 2 anos com desidratação por diarreia apresenta sódio sérico de 168 mEq/L. Qual cuidado é essencial na reidratação?
Na desidratação hipernatrêmica o cérebro gera osmóis idiogênicos para se proteger, e reduzir o sódio rapidamente faz a água entrar nas células, provocando edema cerebral e convulsões — daí o teto de queda de cerca de 0,5 mEq/L por hora. Salina hipertônica é usada no cenário oposto, o da hiponatremia sintomática, e aqui seria contraproducente.
Qual solução é a mais apropriada para a expansão volêmica inicial em criança com choque hipovolêmico por desidratação?
Cristaloide isotônico é o fluido de expansão, porque permanece no espaço extracelular e restaura volume intravascular; o Ringer lactato tem a vantagem de gerar menos acidose hiperclorêmica em grandes volumes. Soluções glicosadas e hipotônicas se distribuem para o intracelular, não expandem e ainda provocam hiponatremia — usá-las na expansão é um dos erros mais graves em pediatria.
Mulher de 59 anos está no sexto dia de terapia intensiva por choque séptico já resolvido: está sem vasopressor há 36 horas, lactato normal, perfusão adequada e diurese espontânea preservada. Apresenta balanço hídrico acumulado de mais 12 litros, edema generalizado, ganho de 11 kg em relação ao peso de admissão e permanece dependente de ventilação mecânica com necessidade de PEEP elevada. A radiografia mostra congestão pulmonar sem infiltrado infeccioso novo. Qual é a conduta mais adequada nesta fase?
Superada a fase de ressuscitação, a estratégia é o desescalonamento de fluidos, com restrição e diurético criterioso para atingir balanço negativo, pois o acúmulo hídrico prolonga a ventilação mecânica, agrava a troca gasosa e piora desfechos. Manter infusão generosa por temor de hipovolemia perpetua a congestão. Albumina pode ser adjuvante em situações específicas, mas isoladamente não promove balanço negativo. Aguardar resolução espontânea prolonga a dependência ventilatória e a permanência na unidade.
Homem, 72 anos, com adenocarcinoma de reto alto, é submetido a ressecção anterior. No terceiro dia de pós-operatório, apresenta oligúria, edema e dispneia leve. PA 138/86 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 93%. Recebeu 6.000 mL de cristaloide em 24 horas no intraoperatório e no pós-operatório imediato. Sódio 132 mEq/L (VR 135–145); creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3); ausculta pulmonar com estertores em bases. Qual a explicação mais provável e a conduta?
Recebimento de 6.000 mL de cristaloide em 24 horas, com edema, estertores em bases, hiponatremia dilucional e oligúria por sobrecarga, aponta para hipervolemia iatrogênica, tratada com restrição hídrica e diurético de alça criterioso, além de fluidoterapia guiada por metas daí em diante. A hipótese pré-renal com nova expansão agravaria o edema pulmonar em paciente já congesto e com creatinina normal. O tromboembolismo pulmonar cursa com taquicardia, dor pleurítica e hipoxemia mais intensa, sem edema periférico e sem estertores bibasais dessa natureza. A deiscência de anastomose se manifesta com febre, dor e sinais peritoneais, ausentes. A insuficiência adrenal aguda causa hipotensão refratária, hiponatremia com hipercalemia e hipoglicemia, quadro distinto do apresentado.
Mulher, 55 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão progressiva com necessidade de vasopressor após ser submetida a cirurgia de grande porte. Exame: PA 84/48 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, diurese reduzida, lactato 3,8 mmol/L. Hemoglobina 9,8 g/dL, sem sangramento visível ou nos drenos. Ecocardiograma com função ventricular preservada e veia cava colabável. Balanço hídrico do intraoperatório com perdas insensíveis estimadas elevadas e reposição escassa. Qual a conduta inicial mais adequada?
Hipoperfusão com veia cava colabável, função ventricular preservada e reposição insuficiente no intraoperatório aponta para hipovolemia, sendo a prova de volume com cristaloide balanceado a conduta inicial, seguida de reavaliação de perfusão e de responsividade. Dobutamina não se justifica com contratilidade preservada e pode agravar a hipotensão. Transfundir com alvo acima de 12 g/dL contraria a estratégia restritiva e não corrige a hipovolemia. Diurético em paciente hipovolêmico e oligúrico agrava a lesão renal. Corticoide em dose alta como primeira medida não trata a causa hemodinâmica e é reservado a situações específicas, como choque refratário ou insuficiência adrenal.
Homem, 49 anos, internado na UTI por sepse, recebe grande volume de solução salina isotônica nas primeiras 24 horas. Evolui com gasometria mostrando pH 7,28; PaCO2 34 mmHg; bicarbonato 16 mEq/L. Sódio 142 mEq/L; cloro 118 mEq/L; albumina 3,2 g/dL; lactato 1,4 mmol/L; creatinina 1,2 mg/dL; cetonemia negativa. Está estável hemodinamicamente, com boa perfusão periférica e diurese adequada nas últimas horas. Qual a interpretação e a conduta?
Acidose metabólica com ânion gap normal, cloro elevado e lactato normal, após grande volume de solução salina isotônica, caracteriza acidose hiperclorêmica dilucional, cuja conduta é preferir cristaloides balanceados nas reposições subsequentes, com evolução habitualmente benigna. Acidose lática exigiria lactato elevado e sinais de hipoperfusão, ausentes. Cetoacidose exigiria cetonemia positiva e hiperglicemia. A creatinina próxima do normal e a diurese adequada afastam indicação de diálise. Não há alcalose respiratória primária, pois a hipocapnia é compensatória de uma acidose metabólica, e reduzir o volume-minuto agravaria a acidemia.
Homem, 49 anos, internado na UTI, apresenta hipotensão e sinais de má perfusão. Foi admitido por gastroenterite com vômitos e diarreia profusos por 4 dias. Exame: PA 82/48 mmHg, FC 128 bpm, mucosas secas, turgor reduzido, extremidades frias, diurese 0,2 mL/kg/h. Sódio 148 mEq/L; potássio 3,0 mEq/L; bicarbonato 16 mEq/L; ureia 92 mg/dL; creatinina 2,1 mg/dL; lactato 3,2 mmol/L. Hemoglobina 15,8 g/dL. Qual a conduta inicial correta?
O quadro caracteriza choque hipovolêmico por perdas gastrointestinais, com hemoconcentração, hipernatremia, hipocalemia e lesão renal pré-renal, cuja conduta inicial é a reposição volêmica com cristaloide balanceado associada à correção do potássio, com reavaliação seriada da perfusão. Iniciar vasopressor antes da reposição trata a pressão sem corrigir a hipovolemia. Transfundir com hemoglobina elevada por hemoconcentração é erro conceitual. Diurético em paciente hipovolêmico e oligúrico agrava a lesão renal. Antibiótico isolado não corrige o distúrbio hemodinâmico e não está indicado sem evidência de infecção bacteriana invasiva.
Homem, 54 anos, internado na UTI, apresenta oligúria e edema progressivo. A equipe discute a escolha do fluido de reposição. O paciente tem sepse abdominal, acidose metabólica hiperclorêmica prévia por uso extenso de solução salina isotônica e lesão renal aguda em evolução. Não há hipercalemia significativa nem contraindicação a soluções balanceadas. Encontra-se em uso de vasopressor em dose intermediária, com albumina sérica de 2,4 g/dL. Qual conduta é a mais adequada quanto à escolha do fluido?
Os cristaloides balanceados são preferíveis às soluções ricas em cloro em pacientes que necessitam de grandes volumes, especialmente com acidose hiperclorêmica e lesão renal, ficando a albumina reservada a situações selecionadas, como cirrose com peritonite bacteriana espontânea ou necessidade de grandes volumes. Usar exclusivamente salina isotônica perpetua a acidose hiperclorêmica. O amido hidroxietílico é contraindicado na sepse por aumentar lesão renal e mortalidade. Solução glicosada a 5% não é expansor plasmático eficaz, distribuindo-se pela água corporal total. Albumina de rotina em todos os sépticos não demonstrou benefício de mortalidade e eleva custos.
Qual mudança após o procedimento exige vigilância de perda de água e volume?
A diurese aumenta muito e o sódio chega a 150, sugerindo perda de água não reposta adequadamente no contexto.
Qual abordagem acompanha melhor a tendência mostrada após desobstrução?
Diurese pós-obstrutiva pode exigir reposição ajustada às perdas e à condição clínica.
Qual conclusão distingue responsividade de indicação automática de fluido?
Responder a aumento de pré-carga não significa tolerar ou precisar de mais volume.
Se após pequeno desafio houver piora respiratória sem ganho de perfusão, qual decisão é coerente?
Ausência de benefício com intolerância exige mudar estratégia.
Qual manobra mobiliza transitoriamente sangue venoso neste teste?
A manobra altera pré-carga de forma reversível.
Se o sensor de débito estiver mal calibrado, como proceder?
Testes dinâmicos dependem de técnica e medição confiáveis.
Qual aumento percentual do volume sistólico ocorreu?
A variação é 9 dividido por 50, equivalente a 18%.
Uma paciente recebe 1.800 mL por dia de hidratação de manutenção. A equipe também administra antibióticos diluídos, nutrição enteral e lavagens da sonda, somando 1.200 mL adicionais. Não há perdas anormais. Qual dado deve orientar a revisão da oferta?
O balanço deve incorporar água da dieta, diluentes e lavagens; avaliar apenas a bolsa de manutenção subestima as entradas. Referência: NICE. Intravenous fluid therapy in adults in hospital, CG174, recomendações 1.1–1.4. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Um adulto permanece temporariamente em jejum e recebe fluidos de manutenção com 75 g de glicose por dia. Um residente considera essa oferta equivalente a suporte nutricional completo. Qual interpretação é correta?
A glicose de manutenção pode limitar cetose, porém essa quantidade não fornece nutrição completa nem substitui a avaliação nutricional. Referência: NICE. Intravenous fluid therapy in adults in hospital, CG174, recomendações 1.1–1.4. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Um paciente com perdas digestivas recebe um bolus de cristaloide por hipotensão. Antes de prescrever nova expansão, o residente deseja avaliar o efeito imediato da intervenção. Qual conjunto oferece a informação mais útil?
A decisão de repetir volume exige reavaliação da resposta circulatória e de possível intolerância respiratória. Referência: NICE. Intravenous fluid therapy in adults in hospital, CG174, recomendações 1.1–1.4. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Um homem de 62 kg está estável, sem sinais de choque, mas segue em jejum e apresenta débito de 900 mL por dia por uma fístula digestiva. A prescrição contempla apenas as necessidades basais. Que componente precisa ser acrescentado ao planejamento hídrico?
A perda pela fístula é adicional à necessidade basal e deve ser quantificada para orientar reposição e monitorização eletrolítica. Referência: NICE. Intravenous fluid therapy in adults in hospital, CG174, recomendações 1.1–1.4. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Um adulto tratado por vômitos recuperou a tolerância oral e ingere água e alimentação suficientes há um dia. Está euvolêmico, com creatinina e eletrólitos estáveis e sem perdas persistentes. Qual medida é apropriada em relação à hidratação intravenosa de manutenção?
A oferta intravenosa pode ser interrompida quando a via oral atende às necessidades e não há outra indicação para reposição. Referência: NICE. Intravenous fluid therapy in adults in hospital, CG174, recomendações 1.1–1.4. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
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em 7 dias
Refaça de memória os números que a questão usa. Compartimentos: intracelular 40% do peso, extracelular 20%, plasma 5%, interstício 12% — de 1 L de cristaloide isotônico ficam cerca de 250 mL no plasma; de 1 L de glicosado, cerca de 83 mL. Soro fisiológico: sódio 154, cloreto 154, 308 mOsm/L. Ringer com lactato: sódio 130, potássio 4, cálcio 2,7, cloreto 109, lactato 27, ≈271 mOsm/L. Dengue: grupo A 60 mL/kg/dia; grupo C 10 mL/kg/h com teto de 20 mL/kg por fase, manutenção 25 mL/kg em 6 h e 25 mL/kg em 8 h; grupo D 20 mL/kg em até 20 min; cardiopata classe II 15 mL/kg e classe III 10 mL/kg em 30 min. Diarreia, plano B 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 h; plano C do maior de 1 ano 30 mL/kg em 30 min mais 70 mL/kg em 2 h 30 min. Sepse 30 mL/kg. Sobrecarga: 10% de acúmulo sobre o peso basal.
em 30 dias
Reveja os raciocínios, não as listas. Por que volume vem antes de tonicidade e por que glicosado nunca ressuscita. Por que a carga de cloreto da salina produz acidose de ânion-gap normal e sobe o potássio medido. Por que o eixo da tonicidade reaparece três vezes — Ringer hipotônico no traumatismo cranioencefálico, albumina a 4% no SAFE com 41,8% contra 22,2% de mortalidade no traumatismo cranioencefálico grave, e o sinal de dano do BaSICS no mesmo subgrupo. Por que o efeito do balanceado é pequeno o bastante para não decidir sozinho: 0,97 no BaSICS, 0,96 na metanálise. Por que só metade responde a volume e o que a elevação passiva das pernas acrescenta, com a diferença entre medir débito cardíaco e medir pressão de pulso. E por que a fase muda o objetivo: ressuscitar, otimizar, estabilizar, evacuar. Feche simulando o caso do dengue no cardiopata: identificar o grupo, achar a régua do documento certo e vigiar os dois lados ao mesmo tempo.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 68 anos com diarreia há três dias chega letárgico, com pulso fino, extremidades frias e sódio de 152 mEq/L — decida qual solução abrir, em que volume e em quanto tempo, e quando parar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.