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Enurese noturna e distúrbios miccionais funcionais

A pergunta que parte o tema em dois é sobre o dia. O número que escolhe entre alarme e desmopressina sai do diário — não da idade nem do número de noites.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma menina de 8 anos é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde porque "faz xixi na cama" quase todas as noites desde sempre, sem período seco prévio maior que seis meses. Durante o dia, a mãe relata que a criança adia ir ao banheiro, cruza as pernas e agacha sobre o calcanhar quando sente vontade, urina em pequenas quantidades e várias vezes, e ocasionalmente perde urina nas roupas. Nega disúria, febre ou dor abdominal. O exame físico é normal, não há constipação e o exame de urina (EAS) é normal. Considerando o quadro, qual é a conduta inicial mais adequada?

Como esse tema cai

A prova quase nunca pergunta o que é enurese. Ela entrega uma criança que molha a cama e testa se o candidato faz a pergunta sobre o dia — porque é a resposta a essa pergunta, e não a idade nem o número de noites molhadas, que decide o tratamento. Enurese com sintoma diurno e enurese sem sintoma diurno são dois problemas com primeira linha diferente, e trocar a ordem entre eles é o erro que as bancas brasileiras mais cobram neste tema.

O assunto entra por três portas. A primeira é a vinheta de unidade básica que descreve a criança, diz que exame físico e urina estão normais e pede a conduta inicial. A segunda entrega um diário miccional com números e cobra a escolha entre alarme e desmopressina. A terceira usa a cama molhada como sintoma de abertura de outra doença — infecção urinária, diabetes tipo 1, constipação, obstrução de via aérea durante o sono.

Ficam de fora, porque têm capítulo próprio: a investigação da infecção urinária febril e a caça às malformações, nesta mesma apostila; a cetoacidose e o diagnóstico do diabetes tipo 1, na apostila de Endocrinologia Pediátrica. O que este capítulo faz com essas doenças é apenas o que a enurese exige — reconhecer quando a cama molhada é a queixa de abertura de outro diagnóstico e não o diagnóstico em si.

A constipação intestinal aparece aqui como parte do tratamento, e não como assunto vizinho: na enurese com sintoma diurno, tratá-la é o primeiro passo, e há criança em que ela é o único tratamento necessário.

O que muda decisão

A pergunta que parte o tema em dois

Como usar este capítulo: separe enurese monossintomática de disfunção miccional diurna e confirme se é primária ou secundária. Diário miccional, constipação, hábitos e impacto familiar orientam o tratamento; exames são reservados aos achados que rompem o padrão funcional.

Enurese é perda urinária que acontece durante o sono, em criança a partir dos 5 anos de idade. A definição carrega o período do dia dentro de si: não existe enurese diurna. Perda que acontece com a criança acordada chama-se incontinência urinária diurna, e a vinheta que descreve escape na roupa à tarde não está oferecendo um subtipo de enurese — está oferecendo o achado que reclassifica o caso.

A partição que organiza tudo é essa. Enurese monossintomática é a perda noturna sem qualquer sintoma do trato urinário inferior — a noctúria não conta — e sem disfunção vesical. Enurese não monossintomática é a perda noturna acompanhada de qualquer sintoma diurno: urgência, manobra de contenção, aumento ou redução da frequência de micções, jato interrompido, esforço para urinar, gotejamento pós-miccional, escape na roupa.

As manobras de contenção são o achado que a vinheta descreve sem nomear, e que o candidato precisa reconhecer no meio da narrativa: a criança cruza as pernas, agacha comprimindo o calcanhar contra o períneo, dança no lugar, adia a ida ao banheiro até o último instante. Nenhuma delas aparece como "sintoma urinário" no enunciado; todas classificam o caso como não monossintomático.

O vocabulário do tema tem três camadas e a prova usa as três. A ICCS chama de disfunção do trato urinário inferior o funcionamento anormal para a idade, e de disfunção vesical e intestinal a soma dela com a disfunção do intestino. A literatura brasileira chama a mesma soma de disfunção das eliminações. As bancas nacionais escrevem, com mais frequência, disfunção vesicointestinal. Quem procurar apenas um dos três nomes vai perder as vinhetas que usam os outros dois.

Primária, secundária e o corte de seis meses

Enurese primária é a da criança que nunca teve um período seco prolongado. Enurese secundária é a que volta depois de um intervalo seco de pelo menos seis meses. O corte não é decorativo: ele muda a anamnese inteira.

Na secundária, a pergunta deixa de ser "qual das duas primeiras linhas" e passa a ser "o que aconteceu". A lista curta que a prova cobra: infecção urinária, diabetes mellitus tipo 1 abrindo com poliúria, constipação instalada, obstrução de via aérea durante o sono com ronco, evento psicossocial — e, quando o resto da narrativa acompanha, violência.

É por isso que a cama molhada aparece como pista em capítulos que não são deste tema. No escolar com sintomas miccionais, a enurese secundária de início recente é marcador de infecção urinária. Na criança que emagrece comendo mais, ela é uma das formas pelas quais a poliúria do diabetes tipo 1 se manifesta. Em ambos os casos, tratar a enurese sem procurar a causa é tratar o sintoma da doença errada.

Os três motores, e o que a família traz de herança

A enurese monossintomática se explica pela combinação de três mecanismos, e é a proporção entre eles que define qual tratamento funciona em cada criança. O primeiro é a poliúria noturna — o rim produz, durante o sono, mais urina do que a bexiga daquela idade comporta. O segundo é a capacidade vesical noturna reduzida, com contrações do detrusor durante o sono. O terceiro é o limiar de despertar elevado: a bexiga cheia não acorda a criança.

A herança é forte e mensurável. Sem história de enurese em nenhum dos pais ou parentes próximos, a chance de a criança molhar a cama é de 15%; com um dos pais, sobe para 44%; com os dois, para 77%. Esse dado tem uso clínico direto — ele desculpabiliza a criança e a família diante de um sintoma que muitos ainda leem como preguiça ou birra.

A epidemiologia fecha o quadro: 5% a 10% das crianças aos sete anos e 1% a 2% dos adolescentes molham a cama, com predomínio de dois meninos para cada menina. A resolução espontânea é de 15% ao ano, e essa taxa não muda com a idade — a criança de 12 anos não tem chance menor de resolver sozinha do que a de 7. É a taxa que sustenta tanto a conduta expectante quanto a recusa de tratar antes dos 5 anos.

As comorbidades que mudam o tratamento aparecem em ordem fixa nas vinhetas: constipação, relatada em até 20% das crianças com enurese e oculta em 37%; distúrbio respiratório do sono, em que remover a obstrução de via aérea pode secar a criança sem nenhuma terapia dirigida à bexiga; transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, que se associa a menor eficácia e maior recidiva.

Três documentos, três pisos de frequência

Quantas noites molhadas são necessárias para que a perda vire diagnóstico? A resposta depende de qual documento a banca leu, e a diferença entre eles é grande.

O documento de terminologia da ICCS, de 2016, escreve num único parágrafo duas frases que não coincidem. A primeira diz que o sintoma exige idade mínima de 5 anos, um mínimo de um episódio por mês e duração mínima de três meses para ser chamado de condição. A frase seguinte diz que a enurese é condição significativa se ocorrer mais de um episódio por mês e com frequência de três episódios em três meses. A criança que molha exatamente uma noite por mês durante quatro meses fica dentro pela primeira frase e fora pela segunda — e três episódios em três meses equivalem a uma noite por mês, que a própria segunda frase excluiria. A lacuna existe no documento e não se resolve por leitura: registra-se.

O mesmo documento acrescenta uma qualificação de gravidade: enurese frequente é a de mais de quatro noites por semana, infrequente a de menos de quatro. Quatro noites exatas não recebem nome em nenhum dos dois lados — é o mesmo tipo de vão, na mesma página.

O DSM-5 usa outro piso. Pelo critério de frequência, são necessárias pelo menos duas vezes por semana durante pelo menos três meses consecutivos; alternativamente, basta que a perda cause sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, acadêmico ou de outra área importante do funcionamento. São quatro vezes mais noites que o piso da ICCS pela via da frequência, e nenhuma noite específica pela via do sofrimento.

Quatro réguas comparadas para uma criança de 7 anos que molha uma noite por mês durante quatro meses. Primeira frase da ICCS de 2016, com mínimo de 5 anos, um episódio por mês e três meses de duração: dentro. Frase seguinte do mesmo documento, com mais de um episódio por mês e três episódios em três meses: fora. DSM-5 pela via da frequência, com duas vezes por semana durante três meses consecutivos: fora. DSM-5 pela via do sofrimento, sem número de noites: dentro. Abaixo, régua de gravidade de 0 a 7 noites por semana, com infrequente abaixo de quatro, frequente acima de quatro e o valor exato de quatro noites sem nome. — A mesma criança — uma noite molhada por mês durante quatro meses — é caso pela primeira frase da ICCS, deixa de ser caso pela frase seguinte do mesmo documento, e só entra no DSM-5 pela porta do sofrimento.

O detalhe que vale registrar é a atribuição: a ICCS credita ao DSM-5 o piso de um episódio por mês. A letra do critério de frequência do DSM-5 não sustenta isso. A única porta do DSM-5 que acolhe uma criança com uma noite molhada por mês é a do sofrimento — que não é uma frequência.

O diário é o exame

Não há exame de sangue nem de imagem que decida o tratamento da enurese monossintomática. O que decide é o diário, e ele mede duas coisas: quanta urina a criança produz durante a noite e quanto a bexiga dela comporta durante o dia. Ambas se comparam à mesma referência.

A capacidade vesical esperada para a idade é dada por 30 × (idade em anos + 1), em mililitros. A ICCS declara a fórmula válida dos 4 aos 12 anos, faixa em que ela chega a 390 mL; a literatura brasileira escreve a mesma conta como [idade × 30] + 30 e declara a faixa de 1 a 12 anos. A conta é idêntica; a faixa de validade declarada não é, e nenhuma das duas fontes estende a fórmula ao adolescente.

O volume urinário noturno exclui a última micção antes de dormir e inclui a primeira micção da manhã. Na criança que molha, ele se obtém pesando a fralda ou o absorvente ao acordar e somando o primeiro volume urinado do dia. Há poliúria noturna quando esse volume ultrapassa 130% da capacidade esperada para a idade — a referência é a capacidade da idade, nunca o volume que a própria criança urinou.

O maior volume urinado do dia, excluída a primeira micção da manhã, é a medida da capacidade. Ele é pequeno abaixo de 65% da capacidade esperada e grande acima de 150%. Os limites são estritos nos dois documentos: exatamente 130% não é poliúria, exatamente 65% não é capacidade pequena.

Esse detalhe tem consequência aritmética. Aos 8 anos a capacidade esperada é de 270 mL, e 65% disso são 175,5 mL — um número que o diário nunca vai registrar. Uma leitura de 175 mL cai abaixo do corte e classifica a bexiga como pequena; 176 mL não. A prova que quer separar quem calculou de quem estimou escolhe justamente idades em que o limiar cai fora do número redondo.

O que não se pede

Na ausência de sinais de alerta — dificuldade para urinar e sede excessiva são os dois que a ICCS nomeia —, a criança com enurese não precisa de exame de sangue, de radiologia nem de avaliação urodinâmica. A frase é do documento de manejo de 2020 e vale como régua de exclusão em vinheta que oferece uma bateria de exames como alternativa.

A diretriz europeia estreita ainda mais. O exame de urina se justifica diante de início súbito, suspeita de infecção urinária ou polidipsia inexplicada. Urofluxometria e ultrassonografia entram apenas quando há cirurgia prévia ou sintomas diurnos. O exame físico, esse sim obrigatório, inclui a inspeção da região lombossacra em busca de sinais de disrafismo, a genitália externa e a pele ao redor.

Uretrocistografia miccional não é exame de enurese. Ela investiga refluxo vesicoureteral, e sua indicação vem da história de infecção urinária febril, não da cama molhada. Vinheta que oferece uretrocistografia para criança com urina normal e sem infecção prévia está oferecendo o distrator caro.

A ordem do tratamento, e por que ela não se inverte

O primeiro passo não é noturno. Havendo constipação ou incontinência diurna, elas se tratam antes de qualquer terapia dirigida à noite: desimpactação e manutenção do hábito intestinal, mais uroterapia padrão — orientação da família, diário miccional, ingesta hídrica distribuída ao longo do dia, micções programadas a cada duas a três horas, postura adequada no vaso com apoio para os pés. O reto cheio comprime a bexiga e alimenta a hiperatividade do detrusor; corrigi-lo resolve boa parte das enureses sem que nada mais seja preciso.

Só depois disso, ou desde o início quando a enurese é monossintomática, entram as duas modalidades de primeira linha: desmopressina ou alarme. As duas são primeira linha nos dois documentos; o que escolhe entre elas é o perfil do diário e o que a família pode sustentar.

A desmopressina é análogo do hormônio antidiurético e reduz a produção de urina durante a noite. Serve, por construção, a quem tem poliúria noturna com capacidade vesical preservada. Alcança sucesso de até 70%, em comprimido de 200 a 400 microgramas ou em liofilizado oral sublingual de 120 a 240 microgramas. Age rápido, o que a torna a escolha quando se quer controle imediato — inclusive pontual, para dormir fora de casa —, e recidiva com frequência quando se suspende. O spray nasal não é mais recomendado, pelo risco aumentado de superdosagem. Restringir líquido na hora anterior e nas horas seguintes à dose é o que protege da intoxicação hídrica.

O alarme desperta a criança ao primeiro contato com a umidade e trabalha justamente o limiar de despertar. Rende melhor quando a capacidade vesical é reduzida ou o despertar é difícil, e exige da criança um papel ativo — ela precisa entender o propósito do dispositivo e persistir. A duração recomendada vai de 8 a 12 semanas, pela ICCS, até 16 a 20 semanas.

Comparadas de frente, as duas têm eficácia semelhante para alcançar mais de 50% de redução nas noites molhadas. A diferença aparece nos dois desfechos que a família pergunta: o alarme oferece resposta superior, com razão de chances de 2,89 (intervalo de confiança de 95% de 1,38 a 6,04), e menor recidiva, com razão de chances de 0,25 (intervalo de 0,12 a 0,50). Dizer que "empatam" é meia verdade — empatam no critério de redução parcial e não empatam na durabilidade.

Falhando as duas, isoladas e em combinação, o passo seguinte é o anticolinérgico associado à desmopressina, indicado quando se suspeita de hiperatividade noturna do detrusor. Na enurese monossintomática não há indicação de monoterapia com anticolinérgico — o que é diferente da bexiga hiperativa diurna, em que o anticolinérgico é o segundo passo depois da uroterapia. O tratamento multimodal alcança resposta parcial ou completa em 80% das crianças. O antidepressivo, com a imipramina à frente, fica reservado ao especialista, depois da falha da terapia inicial.

A conduta expectante é escolha legítima quando a família não consegue cumprir o tratamento ou quando não há pressão social sobre a criança: a resolução espontânea é de 15% ao ano. Nesse caso vale a orientação de manter a fralda à noite, para preservar a qualidade do sono.

A régua de desfecho fecha o acompanhamento e é frequentemente cobrada: sem resposta é redução inferior a 50%; resposta parcial, de 50% a 99%; resposta completa, de 100%. Recaída é mais de uma recorrência por mês. Sucesso continuado é a ausência de recaída por seis meses depois de interromper o tratamento; sucesso completo, por dois anos.

O que a unidade básica consegue executar

As vinhetas brasileiras quase sempre acontecem em unidade básica de saúde ou em estratégia de saúde da família, e o cenário faz parte do que a banca cobra. Vale saber onde cada tratamento está no sistema.

Na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, o acetato de desmopressina consta do Componente Especializado, grupo de financiamento 1A, em comprimidos de 0,1 mg e 0,2 mg e em spray nasal de 0,1 mg/mL, tendo como documento norteador o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabetes Insipidus. A solução injetável de 4 e 15 microgramas/mL consta do Componente Estratégico.

As duas réguas não se contradizem: uma diz o que funciona, a outra diz por qual diagnóstico o medicamento é dispensado. O ponto que o candidato costuma inverter está no spray nasal — a diretriz de urologia o retirou da enurese pelo risco de superdosagem, e ele permanece na lista brasileira porque ali o documento que o sustenta é outro. A pista é o vocabulário do documento norteador, não o órgão que publica a lista.

O que a unidade básica executa sem depender de nada disso é o que resolve a maioria dos casos: desmistificação e retirada da punição, uroterapia, tratamento da constipação e, na família motivada, o alarme.

O diário decide: a régua do volume da noite e a régua da capacidade do dia

Três réguas resolvem a maioria das questões. A primeira separa monossintomática de não monossintomática e define a ordem do tratamento. A segunda converte os números do diário em perfil, comparando o volume noturno e o maior volume urinado do dia com a mesma referência — a capacidade vesical esperada para a idade. A terceira mede o resultado, e é a que transforma "melhorou" em resposta parcial ou completa.

11. Idade a partir de 5 anos e perda durante o sono → é enurese. Perda com a criança acordada é incontinência urinária diurna, e não subtipo de enurese.
22. Há sintoma diurno — urgência, manobra de contenção, frequência aumentada ou reduzida, jato interrompido, escape na roupa? Sim → não monossintomática. Não → monossintomática.
33. Houve período seco de pelo menos seis meses? Sim → secundária: procurar infecção urinária, diabetes tipo 1, constipação, obstrução de via aérea no sono e evento psicossocial antes de tratar a enurese.
44. Exame físico com região lombossacra, genitália e pele; urina tipo I. Sem sinal de alerta, não se pede sangue, imagem nem urodinâmica.
55. Constipação ou incontinência diurna presentes → tratar as duas primeiro, com uroterapia padrão e manejo intestinal. Boa parte das enureses seca aqui.
66. Monossintomática, ou diurno já corrigido → diário de volumes. Volume noturno acima de 130% da capacidade esperada é poliúria noturna; maior volume urinado do dia abaixo de 65% é capacidade pequena.
77. Poliúria noturna com capacidade preservada → desmopressina. Capacidade reduzida, despertar difícil ou família que quer cura duradoura → alarme. As duas são primeira linha.
88. Falha das duas, isoladas e combinadas → anticolinérgico associado à desmopressina; nunca anticolinérgico sozinho na monossintomática. Persistindo, antidepressivo pelo especialista.

Poliúria noturna — o volume da noite passa da linha

A linha tracejada é 130% da capacidade esperada para a idade. Volume noturno acima dela, com maior volume urinado do dia normal, é o perfil que responde à desmopressina.

Capacidade reduzida — a bexiga do dia é menor que a esperada

O contorno tracejado é a capacidade esperada; o cheio, o maior volume urinado do dia. Abaixo de 65% é capacidade pequena — perfil de alarme, não de desmopressina.

Disfunção vesicointestinal — o intestino vem antes da noite

Reto cheio comprime a bexiga e alimenta a hiperatividade do detrusor. Com constipação ou sintoma diurno presentes, uroterapia e manejo intestinal vêm antes de alarme ou droga.

Capacidade vesical esperada e os dois limiares que saem dela

Idade	Capacidade esperada 30 × (idade + 1)	Capacidade pequena: abaixo de 65%	Poliúria noturna: acima de 130%
5 anos	180 mL	117 mL	234 mL
6 anos	210 mL	136,5 mL	273 mL
7 anos	240 mL	156 mL	312 mL
8 anos	270 mL	175,5 mL	351 mL
9 anos	300 mL	195 mL	390 mL
10 anos	330 mL	214,5 mL	429 mL
11 anos	360 mL	234 mL	468 mL
12 anos	390 mL	253,5 mL	507 mL

Quantas noites molhadas fazem diagnóstico — três pisos, e o que fica entre eles

Documento	Idade mínima	Piso de frequência	Duração
ICCS 2016, primeira frase do parágrafo	5 anos	Um episódio por mês	3 meses
ICCS 2016, frase seguinte	5 anos	Mais de um episódio por mês, e três episódios em três meses	3 meses
DSM-5, via da frequência	5 anos	Duas vezes por semana	3 meses consecutivos
DSM-5, via alternativa	5 anos	Sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo, sem piso de frequência	Não especificada

Régua de desfecho da ICCS — o que conta como resposta

Termo	Definição
Sem resposta	Redução das noites molhadas inferior a 50%
Resposta parcial	Redução de 50% a 99%
Resposta completa	Redução de 100%
Recaída	Mais de uma recorrência por mês
Sucesso continuado	Sem recaída por 6 meses após interromper o tratamento
Sucesso completo	Sem recaída por 2 anos após interromper o tratamento

A referência dos 130% é a capacidade esperada para a idade, não o volume que a criança urinou naquela noite.

O volume noturno exclui a última micção antes de dormir e inclui a primeira da manhã — na criança que molha, soma-se o peso da fralda.

Os limiares são estritos: exatamente 130% não é poliúria noturna, exatamente 65% não é capacidade pequena.

Anticolinérgico sozinho não tem indicação na enurese monossintomática. Na bexiga hiperativa diurna, ele é o segundo passo depois da uroterapia — cenário diferente, régua diferente.

Uretrocistografia miccional investiga refluxo depois de infecção urinária febril, e não enurese.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A idade em que a terapia ativa começa

ICCS, documento de manejo — a partir dos 6 anos

O documento de manejo recomenda terapia ativa a partir dos 6 anos de idade.

Nevéus T et al. Management and treatment of nocturnal enuresis — an updated standardization document from the ICCS. J Pediatr Urol 2020;16(1):10-19 (resumo estruturado).

ICCS, documento de terminologia — o diagnóstico já existe aos 5

O documento de terminologia da mesma sociedade fixa em 5 anos a idade mínima para que a perda urinária durante o sono seja considerada uma condição, e não apenas um sintoma.

Austin PF et al. ICCS terminology update. Neurourol Urodyn 2016, seção Conditions/Diagnosis.

EAU — não tratar abaixo dos 5, e informar a família

A diretriz europeia formula a régua pela negativa, com recomendação de força forte: não tratar criança com menos de cinco anos, em quem a cura espontânea é provável, e sim informar a família sobre a natureza involuntária do sintoma, a alta incidência de resolução espontânea e o fato de que punição não melhora o quadro.

EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026, cap. 14, tabela de recomendações.

Na prova

Duas réguas da mesma sociedade, e o que as separa é o vocabulário: uma fala de condição, que é o rótulo diagnóstico, e a outra de terapia ativa, que é a intervenção. A criança de 5 anos ocupa a célula que nenhuma das duas nomeia — já tem diagnóstico, ainda não tem indicação de terapia ativa pela ICCS, e não está sob a proibição da diretriz europeia, que só alcança quem tem menos de 5. Identificar o recorte do avaliador é ler o cenário: vinheta de unidade básica com criança de 5 ou 6 anos, exame e urina normais, cobra orientação, desmistificação e uroterapia. Quando o enunciado quer alarme ou medicamento, ele entrega antes o que autoriza a subida — meses de medida comportamental sem resultado, ou um diário com números.

Quantas noites molhadas fazem o diagnóstico

ICCS — um episódio por mês, e a frase seguinte que se contradiz

O parágrafo diz que o sintoma exige idade mínima de 5 anos, um mínimo de um episódio por mês e duração mínima de três meses para ser chamado de condição; a frase imediatamente seguinte exige mais de um episódio por mês e três episódios em três meses. Uma noite por mês fica dentro pela primeira e fora pela segunda, e três episódios em três meses equivalem a uma noite por mês.

Austin PF et al. ICCS terminology update. Neurourol Urodyn 2016, seção Conditions/Diagnosis.

DSM-5 — duas vezes por semana, ou sofrimento

O critério exige pelo menos duas vezes por semana durante pelo menos três meses consecutivos; alternativamente, basta sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, acadêmico ou de outra área importante do funcionamento.

DSM-5, critério B do diagnóstico de enurese, conforme reproduzido no verbete Enuresis do NCBI Bookshelf (StatPearls).

Na prova

O piso do DSM-5 pela via da frequência é quatro vezes o da ICCS, e a ICCS credita ao DSM-5 o próprio piso de um episódio por mês — atribuição que a letra do critério de frequência não sustenta. A única porta do DSM-5 que acolhe uma noite por mês é a do sofrimento, e sofrimento não é frequência. O avaliador brasileiro quase sempre entrega uma criança que molha quatro ou cinco noites por semana, faixa em que as duas réguas concordam; quando o enunciado insiste numa frequência baixa, o que ele testa é se o candidato sabe que existe um piso de frequência e uma duração mínima de três meses — não qual dos pisos.

Desmopressina: primeira linha na diretriz, outra porta no financiamento

Régua clínica — desmopressina ou alarme, ambas primeira linha

Na enurese monossintomática, ou quando a orientação inicial não secou a criança, as modalidades de primeira linha são a desmopressina ou o alarme. A apresentação em spray nasal deixou de ser recomendada pelo risco aumentado de superdosagem, restando o comprimido de 200 a 400 microgramas e o liofilizado oral sublingual de 120 a 240 microgramas.

ICCS, documento de manejo de 2020 (resumo estruturado), e EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026, cap. 14.

Régua de financiamento — o documento norteador é outro diagnóstico

O acetato de desmopressina consta do Componente Especializado, grupo 1A, em comprimidos de 0,1 mg e 0,2 mg e em spray nasal de 0,1 mg/mL, tendo como documento norteador o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabetes Insipidus; a solução injetável de 4 e 15 microgramas/mL consta do Componente Estratégico.

Brasil. Ministério da Saúde. RENAME 2024, aprovada pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024, Anexos II e III.

Na prova

As duas réguas não se contradizem: uma responde o que funciona, a outra por qual diagnóstico o medicamento é dispensado. O ponto que se inverte com facilidade é o spray nasal — a diretriz de urologia o retirou da enurese, e ele segue na lista brasileira porque ali o documento que o sustenta é o de diabetes insipidus. A pista é o vocabulário do documento norteador, não o órgão que publica a lista. Identificar o recorte do avaliador começa pelo cenário: enunciado ambientado em unidade básica ou estratégia de saúde da família cobra a conduta executável ali — desmistificação, uroterapia, tratamento da constipação e, na família motivada, o alarme.

Caso resolvido

Menino de 8 anos, atendido na unidade básica, molha a cama cinco noites por semana desde sempre — nunca ficou seco por um período prolongado. Não tem urgência, aumento de frequência, manobra de contenção nem perda de urina durante o dia. Evacua diariamente, com fezes de consistência normal. Não ronca. O exame físico é normal, incluindo a inspeção da região lombossacra, a genitália e o exame neurológico; a urina tipo I é normal. Cumpriu três meses de uroterapia e medidas comportamentais orientadas, sem melhora. Um diário de 14 noites mostra volume urinário noturno médio de 360 mL — peso da fralda somado à primeira micção da manhã — e maior volume urinado do dia de 200 mL, excluída a primeira micção da manhã.

classificação: Perda apenas durante o sono, sem qualquer sintoma do trato urinário inferior durante o dia e sem disfunção intestinal: enurese monossintomática. Nunca houve período seco de seis meses: primária. Cinco noites por semana: frequente, pela qualificação da ICCS, que separa em mais e menos de quatro noites semanais.
a régua: Capacidade vesical esperada aos 8 anos: 30 × (8 + 1) = 270 mL. O limiar de poliúria noturna é 130% disso, ou 351 mL. O limiar de capacidade pequena é 65%, ou 175,5 mL.
a conta: Volume noturno de 360 mL contra o limiar de 351 mL: ultrapassa, e há poliúria noturna — 360 mL correspondem a 133% da capacidade esperada. Maior volume urinado do dia de 200 mL contra 175,5 mL: fica acima do corte, e a capacidade é normal, em 74% da esperada.
a decisão: Poliúria noturna com capacidade vesical preservada é o perfil que responde à desmopressina, análogo do hormônio antidiurético que reduz a produção de urina durante a noite. A apresentação é o comprimido de 200 a 400 microgramas ou o liofilizado oral sublingual de 120 a 240 microgramas; o spray nasal não é mais recomendado, pelo risco aumentado de superdosagem.
o que dizer à família: A resposta é rápida e a recidiva ao suspender é frequente — é o que faz da desmopressina a escolha quando se quer controle imediato, inclusive pontual, para dormir fora de casa. Restringir líquido na hora anterior e nas horas seguintes à dose é o que protege da intoxicação hídrica. O alarme continua sobre a mesa: tem resposta superior e recidiva menor, mas leva de 8 a 20 semanas e depende de a criança assumir papel ativo.
o que a vinheta arma: Se essa mesma criança tivesse manobra de contenção, urgência ou fezes endurecidas a cada quatro dias, nada disso valeria: a primeira linha passaria a ser uroterapia e tratamento da constipação, antes de qualquer terapia dirigida à noite — e boa parte das enureses seca aí.

Agora feche você

Outro menino de 8 anos, na mesma unidade, também molha a cama cinco noites por semana desde sempre, também sem qualquer sintoma diurno, sem constipação, com exame físico e urina normais e três meses de uroterapia sem resultado. O diário de 14 noites mostra volume urinário noturno médio de 330 mL e maior volume urinado do dia de 170 mL. A família é motivada, aceita usar um dispositivo em casa e pergunta qual tratamento oferece a maior chance de cura duradoura.

a régua é a mesma: Capacidade vesical esperada aos 8 anos: 270 mL. Limiar de poliúria noturna: 351 mL. Limiar de capacidade pequena: 175,5 mL.
a conta muda tudo: 330 mL não alcançam 351 mL: não há poliúria noturna — o volume equivale a 122% da capacidade esperada. 170 mL ficam abaixo de 175,5 mL: a capacidade é pequena, em 63% da esperada.
trinta mililitros de cada lado: Entre este menino e o do caso anterior há 30 mL a menos na noite e 30 mL a menos no dia. Mesma idade, mesma frequência de noites molhadas, mesma classificação — e perfis opostos. É por isso que a idade e o número de noites não escolhem o tratamento: o diário escolhe.
o que a pergunta da família acrescenta: Cura duradoura e disposição para usar dispositivo em casa apontam para a mesma modalidade que o perfil do diário já indicava. Quando os dois critérios divergem, quem manda é o que a família consegue sustentar: tratamento que não se cumpre não tem taxa de sucesso.

Onde a banca derruba

1Chamar de enurese a perda que acontece acordado Enurese é perda durante o sono, por definição — não existe enurese diurna. O escape na roupa à tarde é incontinência urinária diurna, e sua presença não cria um subtipo: reclassifica o caso como enurese não monossintomática e inverte a ordem do tratamento.
2Tratar a noite antes do dia e do intestino Com sintoma diurno ou constipação presentes, alarme e desmopressina não são a primeira linha. A uroterapia e o manejo intestinal vêm antes, e há criança que seca só com isso. Alarme aplicado sobre disfunção vesicointestinal não corrigida tem alta taxa de falha.
3Ler os 130% como percentual do que a criança urinou A referência é a capacidade vesical esperada para a idade, calculada por 30 × (idade + 1). Comparar o volume noturno com o volume da noite anterior, ou com o maior volume urinado do dia, produz um número que não corresponde a nenhuma definição.
4Somar a última micção antes de dormir ao volume da noite A regra é o contrário: o volume urinário noturno exclui a última micção antes do sono e inclui a primeira da manhã. Inverter isso infla o numerador e cria poliúria noturna onde não há.
5Oxibutinina sozinha na enurese monossintomática Não há indicação de monoterapia com anticolinérgico na enurese monossintomática; ele entra associado à desmopressina, depois da falha das duas primeiras linhas. O cenário em que o anticolinérgico é segundo passo isolado é outro: a bexiga hiperativa diurna, depois da uroterapia.
6Pedir exame de sangue, imagem ou urodinâmica por enurese Sem sinal de alerta — dificuldade miccional e sede excessiva são os dois nomeados —, nada disso é necessário. A uretrocistografia miccional investiga refluxo depois de infecção urinária febril; oferecê-la a uma criança com urina normal e sem infecção prévia é o distrator caro da vinheta.
7Colocar imipramina cedo no fluxo O antidepressivo é reservado ao especialista e só entra depois da falha da terapia inicial, pelo perfil de risco cardiotóxico. Ele nunca é resposta em vinheta de unidade básica que ainda não usou uroterapia, alarme ou desmopressina.
8Tratar a enurese que voltou como se nunca tivesse ido embora Recaída após seis meses secos é enurese secundária, e a primeira tarefa é procurar a causa: infecção urinária, poliúria do diabetes tipo 1, constipação instalada, ronco com obstrução de via aérea no sono, evento psicossocial. Prescrever desmopressina aqui trata o sintoma da doença errada.
9Dizer que alarme e desmopressina são intercambiáveis As duas são primeira linha e têm eficácia semelhante para alcançar mais de 50% de redução das noites molhadas. Na comparação direta, porém, o alarme tem resposta superior e recidiva menor, enquanto a desmopressina age rápido e recidiva ao ser suspensa — é o que a torna preferível quando o objetivo é controle pontual.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A presença de sintomas diurnos (urgência, manobras de contenção, aumento da frequência e perdas diurnas) caracteriza enurese NÃO monossintomática, associada a disfunção do trato urinário inferior (bexiga hiperativa). A conduta correta é iniciar uroterapia e tratar os sintomas diurnos ANTES de terapias específicas para a enurese (alarme/desmopressina), que só devem ser consideradas depois de controlados os sintomas diurnos (correta). Desmopressina ou alarme como primeira medida são inadequados enquanto houver disfunção miccional diurna não tratada. Não há dados que sugiram ITU com EAS normal e sem disúria/febre, não se justificando antibiótico.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 76

Um menino de 7 anos, previamente hígido, é levado à consulta na Unidade de Saúde da Família porque urina involuntariamente durante o sono cerca de quatro a cinco noites por semana. A mãe informa que ele nunca ficou seco por um período prolongado. A criança não apresenta urgência, aumento de frequência, perdas urinárias durante o dia, disúria ou constipação. O desenvolvimento neuropsicomotor é normal, o exame físico é inteiramente normal e o exame de urina (EAS) não mostra alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Perda urinária apenas durante o sono, em criança maior de 5 anos, sem período seco prévio (primária) e sem qualquer sintoma diurno do trato urinário (monossintomática), com exame físico e EAS normais, define enurese noturna monossintomática primária (correta). Diabetes insipidus cursaria com poliúria/polidipsia importantes e alteração da densidade urinária. Bexiga neurogênica se associa a sinais neurológicos/disrafismo e sintomas diurnos. ITU de repetição costuma apresentar disúria, febre ou EAS alterado.

Questão 2 de 76

Um menino de 10 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde com queixa de enurese noturna monossintomática primária. Não apresenta sintomas diurnos, disúria nem constipação, e o exame de urina é normal. As medidas comportamentais simples (evitar líquidos à noite, esvaziar a bexiga antes de dormir) trouxeram melhora parcial. A família procura o serviço porque a criança viajará em uma excursão escolar de três dias na próxima semana e teme constrangimento ao dormir fora de casa. Deseja uma opção eficaz e de uso pontual apenas para esse período. Qual é a conduta medicamentosa mais adequada para essa situação de curto prazo?

Comentário

Para necessidade de controle rápido e pontual (viagem/excursão), a desmopressina é a melhor opção, pois reduz a produção de urina noturna com início de ação rápido e pode ser usada de forma intermitente/curto prazo (correta). O alarme noturno, embora seja terapia de primeira linha com maior taxa de cura sustentada, exige semanas a meses para efeito, não servindo para uma viagem em poucos dias. A oxibutinina atua sobre a bexiga hiperativa/sintomas diurnos, não reduz a produção urinária noturna e não está indicada em enurese monossintomática. A imipramina é opção de terceira linha, com risco de cardiotoxicidade, não sendo primeira escolha.

Questão 3 de 76

Menina de 8 anos é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde porque urina na cama quase todas as noites, sem nunca ter ficado seca por mais de dois meses seguidos. A mãe relata que, durante o dia, a filha adia as idas ao banheiro, corre segurando-se e cruzando as pernas quando sente vontade, e às vezes molha a calcinha antes de chegar ao vaso. Evacua a cada três ou quatro dias, com fezes endurecidas e dor. Nega disúria, febre ou infecção urinária prévia. O desenvolvimento e o crescimento são adequados. Ao exame físico, abdome com fezes palpáveis em flanco esquerdo, região lombossacra sem alterações cutâneas e exame neurológico normal. Exame de urina rotina e glicemia capilar sem alterações. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequados?

Comentário

A presença de sintomas do trato urinário inferior durante o dia (urgência, manobras de contenção, adiamento miccional e incontinência diurna) classifica o quadro como enurese NÃO monossintomática; a associação com constipação intestinal caracteriza disfunção vesicointestinal. A conduta de primeira linha, segundo a ICCS e as diretrizes brasileiras (SBP/SBN), é sempre tratar primeiro a disfunção diurna e o intestino: uroterapia padrão (orientação, diário miccional, hidratação e micções programadas a cada 2–3 h, postura adequada) somada à desimpactação e ao manejo da constipação — medida que, isoladamente, resolve boa parte das enureses. O alarme noturno é primeira linha apenas na enurese MONOSSINTOMÁTICA; aplicado antes de corrigir a disfunção vesicointestinal, tem alta taxa de falha. A desmopressina atua na poliúria noturna e não corrige urgência, contenção ou constipação — além de o quadro não ser monossintomático. E a bexiga neurogênica exigiria sinais de disrafismo (estigmas lombossacros, alteração de marcha ou de reflexos, perda de sensibilidade perineal) ou déficit neurológico, ausentes aqui; investigação invasiva antes de tentar uroterapia é inadequada e desnecessária.

Questão 4 de 76

Menino de 8 anos é acompanhado na Unidade Básica de Saúde por enurese noturna primária monossintomática (sem sintomas diurnos e sem constipação). Cumpriu adequadamente as medidas comportamentais e a uroterapia por 3 meses, sem melhora. O diário miccional mostra grande volume urinário noturno e capacidade vesical estimada normal para a idade. A família é motivada, aceita o uso de dispositivo em casa e deseja o tratamento com maior chance de cura duradoura. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O alarme de enurese é a intervenção com maior taxa de cura sustentada e menor recidiva, sendo a primeira escolha em famílias motivadas e crianças com sintoma persistente apesar das medidas iniciais. A desmopressina oferece resposta rápida, mas com alta recidiva ao suspender, sendo preferida quando se busca controle pontual (viagens/acampamentos), não cura duradoura. A oxibutinina trata bexiga hiperativa/sintomas diurnos, ausentes neste caso monossintomático. A imipramina é terceira linha, pelo risco de cardiotoxicidade e intoxicação, não primeira opção.

Questão 5 de 76

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque perde urina durante o sono. A mãe relata que a criança também apresenta urgência miccional e escapes de urina durante o dia, além de evacuar fezes ressecadas e volumosas a cada 4 a 5 dias, com esforço. Exame físico e urina tipo I sem alterações. Além das orientações gerais e da uroterapia, qual é a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de enurese NÃO monossintomática (há sintomas diurnos), associada a constipação — que comprime a bexiga e agrava a disfunção miccional. O tratamento da constipação e a uroterapia são prioritários e frequentemente resolvem os escapes. A desmopressina é indicada na enurese monossintomática com poliúria noturna, não neste caso com disfunção diurna. A uretrocistografia não está indicada sem ITU de repetição ou alteração no exame de urina. A imipramina não corrige a causa funcional e tem perfil de risco desfavorável.

Questão 6 de 76

Menino de 6 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde por enurese noturna primária monossintomática. Não apresenta sintomas urinários diurnos, tem desenvolvimento neuropsicomotor normal, exame físico e urina tipo I sem alterações. A mãe está preocupada e cobra a criança pelos episódios. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Na enurese noturna primária monossintomática, com exame e urina normais, a abordagem inicial na APS é a uroterapia/medidas comportamentais e a orientação da família (evitar punições, ingesta hídrica adequada durante o dia, esvaziamento antes de dormir). Tratamento medicamentoso não é a primeira linha. Exames de imagem só se indicam diante de sinais de alerta (ITU de repetição, sintomas diurnos importantes, exame alterado). O encaminhamento ao especialista fica reservado a casos refratários ou atípicos.

Questão 7 de 76

Menino de 8 anos é levado à consulta por perder urina durante o sono em quase todas as noites, desde sempre — nunca ficou seco por um período prolongado. Nega urgência, polaciúria, manobras de contenção ou qualquer perda urinária diurna. Evacua diariamente, com fezes de consistência normal. Exame físico e urinálise sem alterações. Um diário miccional preenchido por 14 dias mostra volume urinário noturno elevado (acima de 130% da capacidade vesical esperada para a idade), enquanto a capacidade vesical máxima diurna é normal. Diante desse perfil, a conduta farmacológica de primeira linha mais adequada é:

Comentário

Trata-se de enurese noturna monossintomática primária (sem sintomas diurnos, sem constipação). Nos casos com poliúria noturna e capacidade vesical NORMAL, o perfil é de respondedor à desmopressina, análogo do ADH que reduz a produção urinária noturna — por isso é a primeira linha aqui. O alarme (também primeira linha) rende melhor quando a capacidade vesical é reduzida ou quando há despertar difícil, e não se encaixa no perfil da vinheta. Oxibutinina trata bexiga hiperativa (não há sintomas diurnos/urgência). Imipramina é reservada a casos refratários pelo risco cardiotóxico.

Questão 8 de 76

Menina de 7 anos apresenta, há vários meses, episódios diurnos de urgência miccional súbita, polaciúria (mais de 8 micções ao dia) e pequenas perdas de urina precedidas por manobras de contenção (cruza as pernas, agacha comprimindo o calcanhar na região perineal). Também molha a cama à noite. Nega disúria; urinálise e urocultura são normais e o hábito intestinal é regular. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial recomendada?

Comentário

Urgência, polaciúria, manobras de contenção e incontinência de urgência caracterizam bexiga hiperativa (distúrbio miccional funcional). O tratamento de primeira linha é a uroterapia — orientação de hábitos, micções em horário programado, ingesta hídrica adequada e tratamento de constipação, se presente; anticolinérgico (oxibutinina) fica para a segunda linha. A presença de sintomas diurnos exclui enurese monossintomática (que não teria urgência/polaciúria diurna). Bexiga neurogênica cursaria com alteração neurológica/medular, ausente aqui. Não há dado (ITU febril de repetição) que justifique investigar refluxo com uretrocistografia neste momento.

Questão 9 de 76

Menino de 6 anos é levado pela mãe porque ainda urina na cama durante o sono, cerca de 4 noites por semana, desde o nascimento — nunca teve um período seco. Durante o dia não apresenta perdas urinárias, urgência ou polaciúria. O desenvolvimento neuropsicomotor é normal e o exame físico e a urinálise não mostram alterações. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Perda urinária durante o sono em criança com 5 anos ou mais, que nunca alcançou controle noturno (portanto PRIMÁRIA) e sem qualquer sintoma do trato urinário inferior durante o dia (portanto MONOSSINTOMÁTICA), define enurese noturna primária monossintomática. Secundária exigiria um período prévio de pelo menos 6 meses seco. Não monossintomática exigiria sintomas diurnos associados (urgência, polaciúria, perdas), ausentes aqui. A bexiga hiperativa é, por definição, quadro com manifestação diurna, que a criança não apresenta.

Questão 10 de 76

Menina de 7 anos com enurese noturna monossintomática primária, sem sintomas diurnos, sem constipação, sem sede excessiva e sem dificuldade para urinar. Exame físico normal, incluindo a região lombossacra. A mãe pergunta quais exames serão necessários. Qual é a conduta adequada quanto à investigação?

Comentário

Na ausência de sinais de alerta — dificuldade miccional e sede excessiva são os dois nomeados pela ICCS —, a criança com enurese não precisa de exame de sangue, de radiologia nem de avaliação urodinâmica. A urina tem indicação diante de início súbito, suspeita de infecção urinária ou polidipsia inexplicada. Urofluxometria e ultrassonografia entram apenas com cirurgia prévia ou sintomas diurnos, e a uretrocistografia miccional investiga refluxo vesicoureteral depois de infecção urinária febril, não enurese. A separação entre as formas monossintomática e não monossintomática é feita pela anamnese, não por exame.

Questão 11 de 76

Menina de 9 anos molha a cama quatro noites por semana desde sempre. Durante o dia, cruza as pernas e agacha comprimindo o calcanhar contra o períneo quando sente vontade, e urina pequenos volumes muitas vezes ao dia, sem perder urina na roupa. Evacua diariamente, com fezes de consistência normal. Exame físico e urina tipo I normais. A classificação correta do quadro é:

Comentário

Enurese não monossintomática é a perda noturna acompanhada de qualquer sintoma do trato urinário inferior durante o dia — e perda de urina na roupa não é obrigatória. Manobras de contenção, como cruzar as pernas e agachar comprimindo o calcanhar, e o aumento da frequência de micções já bastam. O quadro diurno dessa criança corresponde clinicamente a bexiga hiperativa, e os dois rótulos convivem: um nomeia o subtipo de enurese, o outro nomeia a condição diurna. A consequência prática é a mesma nos dois: uroterapia e tratamento do diurno vêm antes de alarme ou desmopressina. Não é secundária porque nunca houve período seco, e bexiga neurogênica exigiria alteração neurológica ou sinal de disrafismo.

Questão 12 de 76

Menino de 10 anos com enurese noturna monossintomática primária usou desmopressina e alarme, isolados e em combinação, sem resposta, mantendo a uroterapia ao longo de todo o período. Qual é o passo seguinte recomendado?

Comentário

Falhando desmopressina e alarme, isolados e em combinação, o passo seguinte é o anticolinérgico associado à desmopressina, indicado quando se suspeita de hiperatividade noturna do detrusor; o tratamento multimodal alcança resposta parcial ou completa em torno de 80% das crianças. Não há indicação de monoterapia com anticolinérgico na enurese monossintomática — situação diferente da bexiga hiperativa diurna, em que o anticolinérgico é o segundo passo depois da uroterapia. O antidepressivo fica reservado ao especialista, e a urodinâmica não é exame de rotina nesse cenário.

Questão 13 de 76

Menina de 7 anos molha a cama uma noite por mês há quatro meses, sem sintomas urinários diurnos, e a família relata constrangimento importante da criança, que recusa dormir fora de casa. Considerando o critério B do diagnóstico de enurese no DSM-5, essa criança:

Comentário

O critério B do DSM-5 tem duas vias alternativas: frequência de pelo menos duas vezes por semana durante pelo menos três meses consecutivos, ou presença de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, acadêmico ou de outra área importante do funcionamento. Uma noite por mês não alcança a via da frequência, mas o constrangimento que impede a criança de dormir fora de casa preenche a via alternativa. Vale conhecer o contraste: a ICCS trabalha com um piso de um episódio por mês somado a duração de três meses — quatro vezes mais permissivo na frequência do que o DSM-5.

Questão 14 de 76

Menino de 9 anos ficou seco à noite dos 5 aos 8 anos e voltou a molhar a cama há seis semanas, quase todas as noites. A mãe relata que ele passou a beber muita água, acorda para urinar e emagreceu, apesar de comer bem. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Recaída após período seco de pelo menos seis meses caracteriza enurese secundária, e a primeira tarefa é procurar a causa antes de tratar o sintoma. Polidipsia, noctúria e perda de peso com apetite preservado desenham a poliúria osmótica do diabetes mellitus tipo 1, cuja abertura pode ser justamente a volta da cama molhada. Glicemia capilar e exame de urina resolvem a dúvida em minutos. As demais causas a procurar na enurese secundária são infecção urinária, constipação instalada, obstrução de via aérea durante o sono e evento psicossocial. Tratar com desmopressina ou alarme aqui seria tratar o sintoma da doença errada.

Questão 15 de 76

Uma mãe será orientada a medir o volume urinário noturno da filha de 7 anos, que molha a cama. Qual é a forma correta de obter esse volume?

Comentário

Pela padronização da ICCS, o volume urinário noturno exclui a última micção antes do sono e inclui a primeira micção da manhã. Na criança que molha a cama, a urina perdida durante o sono é medida pela variação de peso da fralda ou do absorvente, somada ao primeiro volume urinado ao acordar. Incluir a última micção antes de dormir infla o numerador e cria poliúria noturna onde não há; excluir a primeira da manhã subestima a produção e pode deixar de identificar o perfil que responde à desmopressina.

Questão 16 de 76

Após 12 semanas de tratamento com alarme noturno, uma criança que molhava a cama cinco noites por semana passou a molhar duas noites por semana. Pela régua de desfecho da International Children's Continence Society, esse resultado corresponde a:

Comentário

A redução de cinco para duas noites por semana equivale a 60%, o que a régua da ICCS classifica como resposta parcial — a faixa de 50% a 99%. Abaixo de 50% o resultado é classificado como ausência de resposta, e apenas a redução de 100% recebe o nome de resposta completa. Sucesso continuado e sucesso completo pertencem a outra dimensão da mesma régua: descrevem a ausência de recaída por seis meses e por dois anos, respectivamente, depois de interrompido o tratamento, e recaída é definida como mais de uma recorrência por mês.

Questão 17 de 76

Numa criança de 8 anos, abaixo de qual maior volume urinado do dia a capacidade vesical é considerada pequena pela International Children's Continence Society?

Comentário

A capacidade vesical esperada é 30 × (idade + 1); aos 8 anos, 270 mL. O maior volume urinado do dia, excluída a primeira micção da manhã, é pequeno abaixo de 65% desse valor, ou 175,5 mL, e grande acima de 150%. Os valores de 156 mL e 195 mL são os limiares corretos para 7 e 9 anos, e 351 mL é o limiar de poliúria noturna aos 8 anos — que se aplica ao volume produzido durante o sono, não ao volume urinado durante o dia. O limiar cair fora de número redondo é proposital: uma leitura de 175 mL classifica a bexiga como pequena e 176 mL, não.

Questão 18 de 76

Menino de 8 anos com enurese noturna monossintomática primária cumpriu três meses de uroterapia sem melhora. O diário de 14 noites mostra volume urinário noturno médio de 360 mL, obtido pelo peso da fralda somado à primeira micção da manhã, e maior volume urinado do dia de 200 mL. Qual é a interpretação correta desses números?

Comentário

A capacidade vesical esperada aos 8 anos é 30 × (8 + 1) = 270 mL. O limiar de poliúria noturna é 130% desse valor, ou 351 mL: o volume de 360 mL o ultrapassa, correspondendo a 133% da capacidade esperada. O limiar de capacidade pequena é 65%, ou 175,5 mL: o maior volume urinado de 200 mL fica acima dele, em 74% da esperada — capacidade normal. Poliúria de 24 horas é outra definição, que exige volume urinado acima de 40 mL/kg no período de 24 horas e não se calcula a partir desses dados.

Questão 19 de 76

Sobre as apresentações da desmopressina no tratamento da enurese noturna, qual afirmação corresponde à recomendação atual?

Comentário

A recomendação atual mantém o comprimido, de 200 a 400 microgramas, e o liofilizado oral sublingual, de 120 a 240 microgramas, e retira o spray nasal do tratamento da enurese pelo risco aumentado de superdosagem, com hiponatremia e intoxicação hídrica. Vale notar que a apresentação em spray nasal continua listada na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais brasileira, no componente especializado, porque ali o documento norteador é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabetes Insipidus — outro diagnóstico, outra régua.

Questão 20 de 76

Menina de 8 anos molha a cama cinco noites por semana desde sempre. Durante o dia sente urgência e adia a ida ao banheiro cruzando as pernas; evacua a cada quatro dias, com fezes endurecidas e dolorosas. O exame físico é normal, incluindo a inspeção da região lombossacra, e a urina tipo I não tem alterações. Os pais pedem 'o remédio que seca a criança'. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Urgência e manobra de contenção são sintomas diurnos, e a presença deles reclassifica o caso como enurese não monossintomática — o que muda a ordem do tratamento. Havendo constipação ou perda urinária durante o dia, elas se tratam primeiro: desimpactação e manutenção do hábito intestinal, mais uroterapia padrão, com orientação da família, diário miccional, ingesta hídrica distribuída ao longo do dia, micções programadas a cada duas a três horas e postura adequada no vaso com apoio para os pés. O reto cheio comprime a bexiga e alimenta a hiperatividade do detrusor, e há criança que seca só com isso. Desmopressina e alarme são as duas primeiras linhas da forma monossintomática, e aplicá-las sobre uma disfunção vesical e intestinal não corrigida tem alta taxa de falha. Não existe indicação de anticolinérgico em monoterapia na enurese: ele entra associado à desmopressina, depois da falha das duas primeiras linhas. E, sem sinal de alerta, não se pedem sangue, imagem nem estudo urodinâmico.

Questão 21 de 76

Qual das medidas abaixo compõe a uroterapia, primeira etapa do tratamento da enurese noturna?

Comentário

A uroterapia redistribui a oferta hídrica para o dia, esvazia a bexiga antes de dormir, regulariza o intestino e trata a constipação, além de retirar a culpa da criança — é o alicerce sobre o qual qualquer outra medida se apoia. Restringir líquido o dia inteiro é o erro que atrai a família e prejudica a criança, porque reduz a capacidade vesical funcional e favorece a constipação. Punição é contraindicada: piora a autoestima e não tem efeito sobre um evento que ocorre durante o sono e é involuntário.

Questão 22 de 76

Menino de 7 anos com enurese noturna apresenta também urgência miccional, manobras de contenção (cruzar as pernas, agachar) e escapes diurnos. Qual a primeira medida terapêutica?

Comentário

Trata-se de forma não monossintomática, em que os sintomas diurnos vêm primeiro — e a constipação, frequentemente subestimada pela família, é o fator corrigível com maior impacto, porque o reto distendido comprime a bexiga e piora a urgência. Prescrever desmopressina é o erro de tratar a enurese noturna sem resolver a disfunção diurna que a sustenta. O alarme isolado tem desempenho pior nessa forma. A urodinâmica só entra depois da falha do tratamento conservador bem conduzido.

Questão 23 de 76

Menina de 10 anos, seca à noite desde os 5 anos, volta a urinar na cama há 2 meses. Refere sede intensa, urina em grande volume e perdeu 4 kg. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Enurese secundária com poliúria, polidipsia e perda de peso é diabetes mellitus tipo 1 até prova em contrário, e a glicemia capilar com pesquisa de cetonúria dá a resposta em minutos, evitando que a criança chegue em cetoacidose. Prescrever alarme ou desmopressina é o erro que trata o sintoma e ignora a doença que o causou. Avaliação psicológica isolada também atrasa: o estresse é causa frequente de enurese secundária, mas só depois de excluídas as causas orgânicas com sinais de alarme presentes.

Questão 24 de 76

A partir de que idade a perda urinária noturna passa a ser considerada enurese e a merecer investigação e tratamento?

Comentário

Convenciona-se 5 anos como o limite a partir do qual a perda urinária durante o sono é chamada de enurese, porque abaixo dessa idade a variação fisiológica do controle esfincteriano ainda é ampla. Adotar 3 anos é o erro que medicaliza uma etapa normal do desenvolvimento e gera ansiedade familiar desnecessária. Esperar até os 7 anos, por outro lado, adia um tratamento eficaz num período em que a criança já sofre impacto social e de autoestima, sobretudo com dormidas fora de casa.

Questão 25 de 76

Menino de 7 anos apresenta perda urinária exclusivamente durante o sono, três a quatro noites por semana, desde sempre, sem nunca ter ficado seco por período prolongado. Não tem urgência, incontinência diurna, disúria nem constipação. O exame físico é normal. Qual a classificação?

Comentário

É monossintomática porque não há qualquer sintoma do trato urinário inferior durante o dia, e primária porque a criança nunca alcançou um período seco de pelo menos 6 meses. A forma secundária engana quem não pergunta pelo intervalo seco — ela surge após período de controle estabelecido e obriga a procurar gatilho como diabetes, infecção urinária ou estresse psicossocial. A forma não monossintomática se acompanha de urgência, manobras de contenção, jato fraco ou perdas diurnas, e tem investigação e tratamento distintos.

Questão 26 de 76

Menino de 8 anos com enurese noturna monossintomática mantém episódios após 3 meses de uroterapia bem conduzida. A família está motivada e disponível. Qual a opção terapêutica com maior taxa de cura sustentada após a suspensão?

Comentário

O alarme de enurese é o tratamento com maior taxa de cura mantida após a interrupção, porque atua por condicionamento e reeducação do despertar — em troca, exige semanas a meses de uso e forte adesão da família. A desmopressina é o distrator com resposta mais rápida, e por isso muito escolhida, mas o efeito é sintomático e a recidiva ao suspender é alta. A oxibutinina serve à forma não monossintomática com hiperatividade detrusora. A imipramina caiu em desuso pela cardiotoxicidade em superdosagem.

Questão 27 de 76

Menina de 9 anos em uso de desmopressina para enurese noturna é levada ao pronto-socorro com cefaleia, vômitos e uma crise convulsiva. Sódio sérico de 118 mEq/L. Qual a causa mais provável?

Comentário

A desmopressina reduz a diurese, e ingerir líquido em excesso enquanto ela age produz retenção de água livre e hiponatremia dilucional, que pode evoluir para convulsão — daí a orientação obrigatória de restringir líquidos nas horas ao redor da dose. Atribuir o quadro a efeito neurotóxico direto engana quem não conecta o mecanismo antidiurético ao sódio. O diabetes insípido é exatamente o oposto do que a droga provoca. Reconhecer essa complicação muda a prescrição: a orientação sobre líquidos não é detalhe, é parte da segurança do tratamento.

Questão 28 de 76

Sobre a fisiopatologia da enurese noturna monossintomática, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O modelo aceito tem três engrenagens que se combinam de forma variável: produção noturna de urina desproporcional (por secreção insuficiente de vasopressina), capacidade vesical noturna menor que o volume produzido e falha em despertar quando a bexiga enche. Reduzir tudo a causa psicológica é o erro histórico que culpabiliza a criança e a família e desloca o tratamento para o lugar errado. Infecção urinária, obstrução e refluxo são causas de sintomas urinários, mas não explicam a enurese monossintomática típica.

Questão 29 de 76

Menino de 8 anos usa alarme de enurese há 8 semanas com boa adesão, e já está seco há 10 noites consecutivas. Qual a conduta?

Comentário

O critério habitual de sucesso é 14 noites secas consecutivas, e a retirada deve ser gradual, porque a interrupção precoce é a principal causa de recidiva. Parar assim que aparecem os primeiros resultados é o erro mais comum na prática, e desfaz semanas de condicionamento. Associar desmopressina não é necessário quando o alarme está funcionando, e reiniciar do zero desperdiça uma resposta que já está em curso — 8 semanas está dentro do tempo esperado, que vai de 6 a 16 semanas.

Questão 30 de 76

Menina de 6 anos com enurese noturna monossintomática primária. Qual o exame complementar indicado na avaliação inicial?

Comentário

Na enurese monossintomática, a avaliação inicial é essencialmente clínica, com diário miccional, e o único exame complementar de rotina é a urina tipo I, para afastar infecção, glicosúria e alteração da densidade urinária. A ultrassonografia é o distrator razoável, mas ela entra na forma não monossintomática ou quando há suspeita de alteração estrutural. Uretrocistografia e urodinâmica são invasivas e reservadas a casos selecionados. Ressonância de coluna se justifica apenas diante de sinais de disrafismo, como tufo piloso ou alteração neurológica em membros inferiores.

Questão 31 de 76

Menina de 6 anos com terceiro episódio de infecção urinária em um ano. Refere urgência miccional, manobras de retenção, episódios de perda urinária e evacuações a cada 4 dias, com fezes endurecidas. Qual conduta é fundamental?

Comentário

A disfunção do trato urinário inferior associada à constipação é a causa mais frequente de infecções urinárias de repetição em crianças com controle esfincteriano, porque o reto cheio comprime a bexiga, o esvaziamento fica incompleto e a retenção favorece a proliferação bacteriana. Tratar a constipação, ajustar a ingestão hídrica para cima e reeducar o hábito miccional resolve a maioria dos casos, ao passo que apenas prescrever profilaxia mantém o mecanismo intacto.

Questão 32 de 76

Menino de 5 anos apresenta episódios repetidos de infecção urinária, com história de evacuações a cada 4 ou 5 dias, fezes endurecidas, escape fecal ocasional e postura de retenção urinária durante brincadeiras. Qual é o fator central a ser tratado?

Comentário

A constipação e o hábito de adiar a micção aumentam o resíduo vesical e a pressão dentro da bexiga, criando o cenário para infecções de repetição — tratar o intestino e reeducar a micção resolve a maioria desses casos sem qualquer intervenção urológica. Partir para investigação imunológica engana quem interpreta recorrência como falha de defesa, mas na criança com trato urinário normal o problema costuma ser funcional e comportamental, não imunológico.

Questão 33 de 76

Qual exame não invasivo, complementar à avaliação clínica, auxilia na investigação da disfunção miccional em criança com infecções urinárias de repetição?

Comentário

O registro dos horários, volumes e episódios de perda, somado à curva de fluxo e ao resíduo medido por ultrassonografia, caracteriza o padrão miccional sem qualquer procedimento invasivo e orienta a uroterapia. O estudo urodinâmico invasivo engana por ser o exame mais completo, mas exige cateterização e fica reservado a suspeita de bexiga neurogênica ou a casos refratários, não sendo o primeiro passo em criança neurologicamente normal.

Questão 34 de 76

Criança de 6 anos com bexiga hiperativa, urgência, escapes urinários e infecções de repetição. Qual é o tratamento inicial?

Comentário

A uroterapia é a base do tratamento da disfunção miccional, com resultados significativos apenas com reeducação de hábitos e correção da constipação, ficando o anticolinérgico como complemento nos casos que não respondem. Iniciar a medicação de imediato engana quem quer alívio rápido dos sintomas, mas sem a mudança de hábitos o efeito é parcial e o quadro recidiva ao suspender a droga. Intervenções cirúrgicas são reservadas a bexigas neurogênicas graves.

Questão 35 de 76

Criança de 5 anos com enurese noturna. Os pais estão irritados e adotaram medidas como acordar a criança repetidamente, restringir líquidos desde a tarde e repreendê-la pela manhã. Qual a orientação?

Comentário

A enurese é involuntária e envolve produção noturna de urina, capacidade vesical e limiar de despertar, o que torna a punição não apenas ineficaz como prejudicial à autoestima e à adesão. A orientação correta mantém hidratação distribuída no dia com redução apenas nas horas próximas ao sono, remove a culpabilização e envolve a criança em registros e metas. A imipramina existe como opção, mas é de terceira linha por cardiotoxicidade em superdosagem.

Questão 36 de 76

Qual é a intervenção de primeira linha com melhor evidência de eficácia sustentada no tratamento da enurese noturna monossintomática?

Comentário

O alarme de enurese é o tratamento com maior taxa de cura sustentada, porque promove condicionamento e reduz recaída após a suspensão, ao custo de exigir motivação e adesão da família por várias semanas. A desmopressina é a alternativa farmacológica, com resposta rápida, mas com alta recorrência quando interrompida, sendo útil para situações pontuais como viagens e acampamentos. Punição é contraproducente e aumenta a carga emocional de uma condição involuntária.

Questão 37 de 76

Mãe de criança de 2 anos e 6 meses pergunta como conduzir o treinamento esfincteriano. Qual orientação é adequada?

Comentário

O treinamento começa quando a criança demonstra prontidão: fica seca por algumas horas, percebe e comunica a necessidade, tem interesse e consegue sentar e levantar do vaso sozinha, o que costuma ocorrer entre 2 e 3 anos e varia bastante. Forçar antes disso ou punir escapes gera comportamento retentivo, e é justamente esse comportamento que produz constipação, fissura, dor e o ciclo de retenção que depois se apresenta como escape fecal.

Questão 38 de 76

Menina de 7 anos com enurese noturna apresenta também urgência miccional, manobras de contenção (cruzar as pernas, agachar com o calcanhar no períneo) e escapes diurnos. Qual a conduta?

Comentário

A presença de sintomas diurnos retira o caso da categoria monossintomática e muda a abordagem: a base passa a ser a uroterapia, com micções programadas, postura adequada, hidratação distribuída e correção da constipação, que coexiste com muita frequência e mantém os sintomas. Tratar apenas a enurese com desmopressina sem corrigir a disfunção e o intestino falha com previsibilidade, e o intestino é o fator modificável mais esquecido nesse conjunto.

Questão 39 de 76

Menina de 6 anos apresenta perda involuntária de urina durante o sono, três noites por semana, sem sintomas diurnos, sem infecção urinária e com exame físico normal. Nunca ficou seca por mais de 3 meses seguidos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Perda de urina durante o sono em criança com 5 anos ou mais, sem sintomas do trato urinário inferior durante o dia e sem período prévio de continência de pelo menos 6 meses, define enurese noturna monossintomática primária. A ausência de sintomas diurnos é justamente o que caracteriza a forma monossintomática e simplifica a investigação, que se resume à anamnese, ao exame físico e a um exame simples de urina. Poliúria, polidipsia e emagrecimento levantariam a hipótese de diabetes.

Questão 40 de 76

Menino de 7 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque urina na cama quase todas as noites, sem nunca ter apresentado períodos secos prolongados. Durante o dia não há perdas urinárias, urgência ou infecções. Não há constipação, roncos ou apneia, e o desenvolvimento é normal. O exame físico, incluindo neurológico e da coluna lombossacra, é normal, e o exame de urina não mostra alterações. Assinale a conduta inicial correta.

Comentário

A enurese noturna primária monossintomática em criança com exame normal é abordada inicialmente com medidas comportamentais, higiene miccional, restrição de líquidos apenas no período noturno e alarme de enurese, que apresenta as maiores taxas de cura sustentada, sempre sem punição. Imipramina não é primeira linha, pelo perfil de efeitos adversos cardiovasculares. Exames invasivos e neuroimagem são reservados a enurese não monossintomática ou a alterações no exame físico. Restringir líquidos durante todo o dia prejudica a hidratação e não é a orientação correta.

Questão 41 de 76

Menino de 7 anos apresenta perdas urinárias exclusivamente durante o sono, três a quatro noites por semana, sem nunca ter ficado seco por período prolongado. Não apresenta perdas diurnas, urgência, disúria, constipação ou sintomas neurológicos. Exame físico e urina tipo 1 normais. Há história de enurese no pai até os 9 anos. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Enurese noturna monossintomática primária, sem sinais de alarme, tem como abordagem inicial as medidas comportamentais e o alarme de enurese, com apoio à família e sem punições, dada a alta taxa de resolução. Antidepressivo tricíclico tem efeitos adversos relevantes e não é primeira linha. Restrição hídrica diurna é inadequada e prejudicial. Investigação invasiva se reserva a enurese não monossintomática ou com sinais neurológicos.

Questão 42 de 76

Menino de 7 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque ainda urina na cama quase todas as noites. Nunca teve período prolongado de noites secas. Durante o dia não apresenta perdas urinárias, urgência, disúria ou constipação, e o desenvolvimento é adequado. O pai também teve o mesmo problema até os 9 anos. Ao exame, exame físico normal, sem massas abdominais, com genitália normal, exame neurológico e da coluna lombossacra sem alterações. Exame de urina normal. A conduta inicial adequada é:

Comentário

A enurese noturna monossintomática, sem sintomas diurnos, exame e urina normais e forte componente familiar, é tratada inicialmente com medidas comportamentais, diário miccional, ajuste da ingesta de líquidos à noite e alarme de enurese, que tem a melhor eficácia a longo prazo, com desmopressina como opção em situações específicas. Imipramina tem efeitos adversos cardíacos e não é primeira escolha. Investigação invasiva é reservada a casos com sintomas diurnos, infecções de repetição ou alterações no exame. Restrição hídrica rigorosa durante todo o dia é inadequada e prejudicial à criança.

Questão 43 de 76

Menina de 12 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe, preocupada porque a filha tem urinado na cama quase todas as noites, sem episódios de perda urinária durante o dia. A criança não apresenta disúria, urgência, constipação ou encoprese, e tem desenvolvimento normal e bom desempenho escolar. Ao exame: crescimento adequado, abdome sem massas, sem alterações na região lombossacra, exame neurológico normal. Urina tipo I e urocultura sem alterações. A criança relata constrangimento e evita dormir na casa de amigas. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Enurese noturna monossintomática, sem sintomas diurnos, sem constipação e com exame e urina normais, é tratada inicialmente com medidas comportamentais, diário miccional, ajuste da ingesta noturna e alarme de enurese, que tem as melhores taxas de sucesso sustentado, sempre com abordagem não culpabilizante. Imipramina tem eficácia limitada, risco cardiotóxico e não é primeira linha. Exames invasivos e imagem só se justificam com sintomas diurnos, alterações neurológicas ou de coluna, ausentes. Restringir líquidos o dia inteiro e fragmentar o sono prejudica a criança sem benefício terapêutico demonstrado.

Questão 44 de 76

Menino de 7 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por perdas urinárias durante o sono, cerca de quatro noites por semana, desde sempre, sem períodos secos prolongados. Não apresenta perdas durante o dia, urgência, disúria, constipação ou encoprese, e o desenvolvimento é normal. A família está preocupada e o menino evita dormir na casa de amigos. Ao exame: exame físico normal, incluindo região lombossacra e genitália, com urina de rotina sem alterações e sem sinais de doença sistêmica. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A enurese noturna monossintomática primária, sem sintomas diurnos e com exame normal, é manejada com desmistificação, medidas comportamentais, tratamento de constipação quando presente e uso do alarme de enurese, que tem a maior taxa de sucesso duradouro, podendo-se recorrer a desmopressina em situações específicas. Antibiótico profilático não tem indicação na ausência de infecção. Estudo urodinâmico invasivo é reservado a casos complicados ou refratários com sintomas diurnos. Restrição hídrica ao longo de todo o dia é inadequada; ajusta-se apenas a oferta no período noturno.

Questão 45 de 76

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por perdas urinárias diurnas e noturnas, urgência miccional e manobras de contenção, como cruzar as pernas e agachar. Ela também apresenta constipação intestinal, com evacuações endurecidas a cada quatro dias. Já teve dois episódios de infecção urinária. Ao exame, a criança está bem nutrida, com abdome discretamente distendido e fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda, sem massas renais e com genitália normal. A conduta inicial correta é

Comentário

A disfunção vesical e intestinal é causa comum de sintomas miccionais e de infecção urinária recorrente na infância, e o tratamento começa pelo controle da constipação e pela uroterapia comportamental, com orientação de micções regulares, postura adequada e ingesta hídrica. Antibioticoprofilaxia sem corrigir a disfunção não resolve a causa. Cirurgia antirrefluxo não é conduta inicial e pode ser desnecessária após o tratamento conservador. Anticolinérgico isolado, sem tratar a constipação, tende a agravar o quadro intestinal.

Questão 46 de 76

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque ainda urina na cama quase todas as noites. Ela nunca teve período seco prolongado, não apresenta perdas urinárias durante o dia, não tem urgência miccional nem infecções urinárias prévias. O desenvolvimento neuropsicomotor é normal, ela evacua diariamente sem esforço e o exame físico, incluindo região lombossacra e genitália, é normal. A pressão arterial é normal para a idade e o exame de urina é normal. A conduta inicial correta é

Comentário

A enurese noturna monossintomática primária, com exame e urina normais, é manejada inicialmente com orientação, medidas comportamentais, diário miccional, ajuste da ingesta hídrica noturna e apoio à família, evitando punições, que agravam o quadro. Iniciar fármaco antes das medidas comportamentais não é a abordagem recomendada. Investigação por imagem de rotina não se justifica em quadro monossintomático com exame normal. Restrição hídrica ao longo de todo o dia é prejudicial e não é a orientação correta.

Questão 47 de 76

Menina de 7 anos, que já estava seca há dois anos, voltou a urinar na cama todas as noites nos últimos dois meses. A mãe relata que os pais se separaram recentemente e que a criança mudou de escola. Nega disúria, polaciúria, sede excessiva, perda de peso e perdas urinárias diurnas. Ao exame: exame físico normal, incluindo abdome e região lombossacra, sem massas fecais palpáveis e sem alterações neurológicas. A urina de rotina é normal e a glicemia capilar é normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A enurese secundária, com período prévio de continência, associa-se com frequência a eventos estressores, constipação e infecção urinária, exigindo investigação dessas causas, acolhimento e apoio à criança e à família, com abordagem sem punição, além de excluir causas orgânicas como diabetes. Iniciar medicação antes de investigar e antes de medidas comportamentais não é a conduta inicial. Castigos aumentam o sofrimento e não reduzem os episódios. Neuroimagem se reserva a casos com alterações neurológicas ou sinais de disrafismo.

Questão 48 de 76

Menina de 6 anos apresenta perdas urinárias durante o dia, várias vezes por semana, com urgência e comportamento de contenção, cruzando as pernas e agachando-se. Não há perdas noturnas isoladas relevantes e não há disúria, febre ou sede excessiva. Ao exame: exame físico normal, incluindo região lombossacra, sem massas fecais palpáveis, com urina de rotina normal e urocultura negativa. A mãe relata que a filha evita ir ao banheiro da escola por achá-lo sujo e prende a urina por muitas horas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A incontinência urinária diurna na criança está frequentemente associada a disfunção miccional com adiamento das micções, constipação e barreiras ambientais, como recusa do banheiro escolar, sendo o tratamento inicial comportamental, com micções programadas, ingestão hídrica adequada, correção da constipação e articulação com a escola. Anticolinérgico pode ser adjuvante em casos selecionados, mas não substitui a uroterapia. Restringir líquidos concentra a urina e agrava a urgência. Estudo urodinâmico é reservado a casos refratários ou com suspeita de doença neurológica.

Questão 49 de 76

Menina de 4 anos apresenta o terceiro episódio de infecção urinária febril em um ano, sempre com boa resposta ao tratamento. A investigação mostrou refluxo vesicoureteral de grau moderado bilateral e cintilografia com pequenas áreas de cicatriz renal. A mãe relata que a criança tem episódios frequentes de constipação, com fezes endurecidas e evacuação a cada três dias, e adia idas ao banheiro na escola. Ao exame: abdome com massa fecal palpável, sem outras alterações. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A disfunção intestinal e vesical, com constipação e adiamento das micções, é fator de risco importante para infecções urinárias recorrentes e para a progressão do dano renal em crianças com refluxo, devendo ser tratada com uroterapia, correção da constipação e orientação escolar, em paralelo ao seguimento urológico e à profilaxia quando indicada. Manter apenas a profilaxia ignora um fator modificável central. Cirurgia imediata para todos não é a conduta. Suspender o seguimento expõe a novas cicatrizes renais.

Questão 50 de 76

Menino, 7 anos, apresenta perdas urinárias exclusivamente durante o sono, três a quatro noites por semana, sem sintomas diurnos, urgência, incontinência diurna ou infecções urinárias. PA 96/60 mmHg, FC 84 bpm, exame físico e neurológico normais, com desenvolvimento adequado. Urina tipo 1 normal, sem glicosúria, e ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A enurese noturna monossintomática é tratada inicialmente com medidas comportamentais e uroterapia, incluindo restrição hídrica noturna, esvaziamento antes de dormir e tratamento de constipação, podendo-se associar alarme de enurese ou desmopressina conforme o caso. O antibiótico profilático não tem indicação sem infecção. A uretrocistografia é invasiva e desnecessária em quadro monossintomático com ultrassonografia normal. A cirurgia de colo vesical não tem qualquer papel. O anticolinérgico é reservado a formas com sintomas de hiperatividade detrusora, ausentes aqui.

Questão 51 de 76

Menina, 6 anos, com três episódios de infecção urinária no último ano, apresenta urgência miccional, manobras de contenção com posturas típicas, incontinência diurna e constipação intestinal com evacuações a cada 4 dias. PA 96/58 mmHg, FC 92 bpm. Ultrassonografia mostra resíduo pós-miccional aumentado e espessamento da parede vesical, sem hidronefrose ou cicatrizes evidentes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A disfunção do trato urinário inferior associada à constipação é causa frequente de infecções urinárias recorrentes, e o tratamento é a uroterapia, com reeducação miccional, horários regulares de micção, hidratação adequada e manejo intensivo da constipação. Antibiótico contínuo isolado não corrige o mecanismo e favorece resistência. O reimplante ureteral não está indicado sem refluxo de alto grau com falha do tratamento conservador. A restrição hídrica agrava a concentração urinária e a disfunção. O cateterismo intermitente permanente é reservado a bexiga neurogênica com esvaziamento inadequado grave.

Questão 52 de 76

Menino, 5 anos, com refluxo vesicoureteral grau II bilateral e infecções urinárias recorrentes, apresenta constipação intestinal crônica com escala de Bristol tipo 1, evacuações a cada 5 dias e escape fecal ocasional. PA 96/58 mmHg, FC 92 bpm, abdome com fecaloma palpável em fossa ilíaca esquerda. Ultrassonografia mostra ampola retal distendida com grande quantidade de fezes. Qual conduta tem maior impacto na redução das infecções?

Comentário

A disfunção intestinal com constipação crônica agrava o esvaziamento vesical e é fator determinante de infecções urinárias recorrentes em crianças com refluxo, de modo que seu tratamento intensivo, associado à uroterapia, tem grande impacto na redução dos episódios. A correção cirúrgica imediata não é indicada em refluxo de grau intermediário antes de otimizar o tratamento conservador. A antibioticoprofilaxia isolada não corrige o mecanismo e favorece resistência. A restrição hídrica agrava a concentração urinária. Suspender a investigação abandona o acompanhamento necessário.

Questão 53 de 76

Menina, 6 anos, apresenta urgência miccional intensa, frequência aumentada, manobras de contenção e episódios de incontinência diurna, sem perdas noturnas e sem infecções urinárias documentadas. PA 96/58 mmHg, FC 92 bpm, exame neurológico normal e sem constipação após tratamento adequado. Ultrassonografia com resíduo pós-miccional mínimo e parede vesical discretamente espessada. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A bexiga hiperativa na infância é tratada inicialmente com uroterapia, incluindo micções programadas, ingestão hídrica adequada, orientação postural e manejo de constipação, associando anticolinérgico quando os sintomas persistem. O antibiótico profilático não tem indicação sem infecções recorrentes. O cateterismo intermitente se destina a esvaziamento inadequado, com resíduo elevado. A ampliação vesical é cirurgia de exceção para bexigas de baixa complacência refratárias. A restrição hídrica agrava a irritabilidade vesical e a concentração urinária.

Questão 54 de 76

Menino, 7 anos, é levado ao ambulatório porque ainda apresenta perda urinária durante o sono, cerca de quatro noites por semana, desde sempre, sem períodos secos prolongados. Nega perda diurna, urgência ou disúria. Exame físico normal, sem alterações neurológicas ou de coluna. Urina I e urocultura normais; ultrassonografia de vias urinárias sem alterações; sem constipação relevante. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado e desempenho escolar normal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A enurese noturna monossintomática primária, com exame e exames complementares normais, é tratada inicialmente com orientação sobre o caráter benigno, medidas comportamentais e alarme de enurese, que apresenta as melhores taxas de cura sustentada, tendo a desmopressina como alternativa quando se busca efeito rápido. Antibioticoprofilaxia não tem indicação sem infecção. Urodinâmica e ressonância de coluna são reservadas a enurese não monossintomática ou a sinais de disrafismo. Antimuscarínico é opção em casos com hiperatividade detrusora associada, não como primeira escolha na forma monossintomática. Apenas observar até a adolescência mantém o impacto psicossocial sem oferecer tratamento eficaz disponível.

Questão 55 de 76

Menino, 6 anos, é levado ao ambulatório com queixa de perdas urinárias diurnas, urgência com manobras de contenção, constipação intestinal e infecções urinárias de repetição. Exame: abdome com fezes palpáveis em cólon esquerdo, sem massas, genitália normal, coluna sem estigmas cutâneos, exame neurológico normal. Ultrassonografia com espessamento vesical discreto e resíduo pós-miccional aumentado, sem hidronefrose e com rins de aspecto normal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A disfunção do trato urinário inferior na infância está frequentemente associada à constipação, e a abordagem inicial é o tratamento intestinal com reeducação miccional, incluindo horários programados, postura adequada e ingesta hídrica, com reavaliação antes de exames invasivos. Urodinâmica e ressonância de coluna são reservadas a falha do tratamento inicial ou a sinais de disrafismo, ausentes. Antimuscarínico pode ser adjuvante, mas não como medida isolada antes do manejo intestinal e comportamental. Cateterismo intermitente definitivo é conduta de bexiga neurogênica estabelecida. Antibioticoprofilaxia isolada não corrige a disfunção que perpetua as infecções.

Questão 56 de 76

Menino de 7 anos apresenta perdas urinárias durante o sono em cerca de quatro noites por semana, desde sempre, sem período seco maior que 6 meses. Não há perdas diurnas, urgência miccional, disúria, constipação ou infecção urinária prévia. O crescimento e o desenvolvimento são normais, o exame físico é inteiramente normal, incluindo a coluna lombossacra, e a urina tipo I não mostra alterações. Há história paterna do mesmo problema. Qual a conduta inicial?

Comentário

Orientações comportamentais com diário miccional e uso de alarme quando necessário é a conduta inicial na enurese noturna monossintomática primária, quadro sugerido pela ausência de sintomas diurnos, exame e urina normais e história familiar positiva. A imipramina tem eficácia limitada e risco cardiotóxico, não sendo primeira escolha. A investigação com uretrocistografia é invasiva e reservada a enurese não monossintomática ou a infecções urinárias de repetição. A restrição total de líquidos durante todo o dia é prejudicial, sendo recomendada apenas a redução na fase noturna. O encaminhamento à psiquiatria não é a medida inicial, pois a enurese primária é problema de maturação, e não transtorno psiquiátrico.

Questão 57 de 76

Menino, 7 anos, apresenta perdas urinárias durante o sono cerca de quatro noites por semana, nunca tendo apresentado período seco prolongado. Nega perdas diurnas, urgência, disúria ou constipação. PA 96x60 mmHg, FC 88 bpm, T 36,4 °C. Exame físico normal, incluindo região lombossacra e exame neurológico. Exames: urina I sem alterações; urocultura negativa; glicemia e creatinina normais. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A enurese noturna monossintomática primária, sem sintomas diurnos e com exame físico e urina normais, é tratada inicialmente com orientação e desmistificação, medidas comportamentais e alarme de enurese, que tem a melhor taxa de cura sustentada, com desmopressina como alternativa útil quando se deseja efeito rápido. A imipramina é opção de terceira linha, com risco cardiotóxico em superdosagem. Exames invasivos como urodinâmica e imagem de coluna só se justificam diante de sintomas diurnos, achados neurológicos ou falha terapêutica. Restrição hídrica diurna rigorosa é inadequada, restringindo-se a ingesta apenas nas horas que antecedem o sono, e punição é contraindicada por agravar a autoestima e a adesão. Não há indicação de antibiótico com urocultura negativa.

Questão 58 de 76

Menino de oito anos nunca permaneceu seco à noite por seis meses. Não tem sintomas diurnos, polidipsia, infecção ou constipação. Exame físico e avaliação inicial são normais; a família deseja tratamento. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

Não se trata de comportamento voluntário ou falha moral da criança. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Enuresis_-_Bed_wetting_and_Monosymptomatic_Enuresis/

Questão 59 de 76

Comentário

O alarme exige participação familiar; desmopressina requer controle de ingestão hídrica para prevenir hiponatremia. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Enuresis_-_Bed_wetting_and_Monosymptomatic_Enuresis/

Questão 60 de 76

Comentário

Ausência de período prolongado de continência e de sintomas diurnos define o padrão. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Enuresis_-_Bed_wetting_and_Monosymptomatic_Enuresis/

Questão 61 de 76

Comentário

Sintomas diurnos ou início secundário pedem avaliação diferente. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Enuresis_-_Bed_wetting_and_Monosymptomatic_Enuresis/

Questão 62 de 76

Uma escolar apresenta urgência miccional e perdas diurnas, com urocultura negativa. A anamnese revela evacuações dolorosas e retenção fecal frequente. Qual componente deve integrar o manejo inicial?

Comentário

Disfunção intestinal pode agravar sintomas vesicais; abordar os dois componentes favorece o controle urinário. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 63 de 76

Uma criança apresenta gotejamento urinário persistente e jato fraco, além de episódios de roupa molhada. Qual informação é mais importante para a conduta inicial?

Comentário

Jato fraco e gotejamento persistente não devem ser considerados automaticamente enurese simples; podem indicar dificuldade de esvaziamento ou alteração anatômica. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms & Causes of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/symptoms-causes

Questão 64 de 76

Uma família deseja utilizar recompensas para apoiar o tratamento da enurese. Qual critério de recompensa valoriza adequadamente aquilo que a criança consegue controlar?

Comentário

Reforçar comportamentos realizáveis favorece participação; permanecer seco nem sempre está sob controle voluntário da criança. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 65 de 76

Uma família inicia uso de alarme para enurese e pergunta se deve desistir após três noites com a cama ainda molhada. Qual orientação é adequada?

Comentário

O alarme identifica o início da perda e ajuda no condicionamento; a família frequentemente participa para despertar a criança e levá-la ao banheiro. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 66 de 76

Uma criança apresenta fluxo urinário interrompido e esvaziamento vesical incompleto por falta de coordenação entre micção e relaxamento do assoalho pélvico. Qual intervenção pode ser útil em casos selecionados?

Comentário

O biofeedback pode ajudar a reorganizar a coordenação muscular durante o esvaziamento, associado às medidas de uroterapia. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 67 de 76

Durante avaliação de enurese, os pais relatam ronco habitual, pausas respiratórias percebidas e sonolência diurna. Qual condição associada merece investigação?

Comentário

Distúrbios respiratórios do sono podem associar-se à enurese; o conjunto de ronco, pausas e sonolência é relevante para a investigação. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms & Causes of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/symptoms-causes

Questão 68 de 76

Uma criança apresenta perdas durante o sono, urgência e incontinência também durante o dia. Após excluir sinais de doença grave, qual prioridade é apropriada na organização do tratamento?

Comentário

Quando há sintomas diurnos e noturnos, tratar a disfunção diurna e a constipação é parte central do manejo. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 69 de 76

Na avaliação de uma criança com perdas urinárias, solicita-se registro domiciliar antes do retorno. Qual conjunto de informações torna esse diário mais útil?

Comentário

O diário caracteriza armazenamento, esvaziamento e ingestão; o hábito intestinal ajuda a reconhecer constipação associada. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/diagnosis

Questão 70 de 76

Uma criança fica seca durante o uso de desmopressina, mas volta a apresentar enurese após suspensão planejada. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

A desmopressina pode controlar a produção urinária enquanto usada; a recorrência após suspensão é possível e exige reavaliação do plano. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 71 de 76

Em uma criança selecionada para tratamento de enurese, é prescrita desmopressina com orientações de segurança. Qual efeito explica seu benefício principal?

Comentário

A desmopressina reduz o volume urinário produzido durante a noite; não corrige todos os mecanismos que podem causar enurese. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Bladder Control Problems & Bedwetting in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-bedwetting-children/treatment

Questão 72 de 76

Menino de 3 anos e meio, com desenvolvimento normal, já controla a urina durante o dia, mas ainda molha a fralda à noite. Não há polidipsia, disúria, constipação ou outros sintomas. Qual orientação é adequada?

Comentário

A definição clínica de enurese considera idade mínima de cinco anos e o contexto de desenvolvimento. Referências: Canadian Paediatric Society. Evaluation and management of enuresis — https://cps.ca/en/documents/position/evaluation-and-management-of-enuresis-in-the-general-paediatric-setting

Questão 73 de 76

Escolar com enurese monossintomática avaliada participará de acampamento em poucos dias. Deseja uma opção de efeito rápido para noites específicas, com supervisão e condições de cumprir orientações hídricas. Qual opção pode ser discutida?

Comentário

O objetivo pontual de ficar seco difere de estratégias de resposta sustentada. Referências: Canadian Paediatric Society. Evaluation and management of enuresis — https://cps.ca/en/documents/position/evaluation-and-management-of-enuresis-in-the-general-paediatric-setting

Questão 74 de 76

Menino que usa desmopressina para enurese apresenta gastroenterite com vômitos e diarreia e precisa de reidratação. Qual orientação é adequada para essa noite?

Comentário

O controle da enurese não deve comprometer o manejo de uma intercorrência aguda. Referências: Canadian Paediatric Society. Evaluation and management of enuresis — https://cps.ca/en/documents/position/evaluation-and-management-of-enuresis-in-the-general-paediatric-setting

Questão 75 de 76

Criança que permanecia seca à noite há mais de um ano volta a molhar a cama. Agora apresenta sede intensa, grande volume urinário também de dia e emagrecimento. Qual prioridade é adequada?

Comentário

Aparecimento de enurese após continência exige perguntar por novos sintomas, não apenas por estressores. Referências: Canadian Paediatric Society. Evaluation and management of enuresis — https://cps.ca/en/documents/position/evaluation-and-management-of-enuresis-in-the-general-paediatric-setting

Questão 76 de 76

Criança selecionada para desmopressina por enurese recebe orientação de restringir líquidos no período de uma hora antes até oito horas após a dose. Qual evento adverso se busca prevenir?

Comentário

Orientação hídrica é parte essencial da segurança do tratamento. Referências: Canadian Paediatric Society. Bedwetting — https://caringforkids.cps.ca/handouts/behavior-and-development/bedwetting

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória: a fórmula da capacidade vesical esperada e os dois limiares que saem dela; a diferença entre enurese monossintomática e não monossintomática, com quatro sintomas diurnos que reclassificam o caso; e a ordem do tratamento quando há constipação. Depois calcule, para uma criança de 7 anos, o volume noturno acima do qual há poliúria e o maior volume urinado abaixo do qual a capacidade é pequena.

em 30 dias

Diga em voz alta o que muda entre duas crianças de 8 anos com enurese monossintomática, cinco noites molhadas por semana e exames normais, quando uma tem volume noturno de 360 mL com maior volume urinado de 200 mL e a outra, 330 mL com 170 mL. Depois liste o que não se pede na enurese sem sinal de alerta, e por qual diagnóstico o acetato de desmopressina é dispensado no componente especializado brasileiro.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menino de 8 anos vem à unidade básica porque molha a cama quase todas as noites e vai viajar com a escola. A mãe já tentou acordá-lo à noite e diz que às vezes perde a paciência. Faça a anamnese que separa enurese monossintomática de não monossintomática, procure constipação e ronco, examine a região lombossacra, oriente como preencher o diário miccional e explique à família o que decide entre alarme e medicamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.