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Síndrome nefrótica na infância

Síndrome nefrótica idiopática (lesões mínimas) na infância

A prova entrega um pré-escolar com edema, proteinúria maciça, albumina baixa e complemento normal, e cobra três coisas: fechar o diagnóstico sem biópsia, escrever o esquema de prednisona e reconhecer o rótulo de resposta que dispara a próxima droga.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menino de 4 anos apresenta há 5 dias edema periorbitário matinal progressivo, evoluindo para edema de membros inferiores e ascite. Sem hematúria macroscópica, sem oligúria importante. PA 95/60 mmHg, FC 100 bpm. Urina I: proteinúria 4+, sem hematúria. Albumina sérica 1,8 g/dL, colesterol total elevado. Qual o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Síndrome nefrótica idiopática é a glomerulopatia mais cobrada da pediatria por um motivo prático: quase tudo o que a prova quer cabe em quatro números de laboratório e um relógio de semanas. Ela responde por 90% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos e por metade dos que aparecem depois dessa idade; o pico é aos 2 anos e 70% a 80% dos casos ocorrem antes dos 6. Histologicamente, o padrão dominante é a lesão mínima — glomérulos praticamente normais à microscopia óptica e apagamento difuso dos podócitos à microscopia eletrônica.

O diagnóstico raramente é o ponto difícil da questão. O ponto difícil é o que se faz depois: nesta faixa etária a biópsia renal é exceção, o corticoide é iniciado às cegas porque mais de 90% das crianças respondem, e o prognóstico se correlaciona melhor com a resposta ao corticoide do que com o achado histológico. Por isso a vinheta costuma entregar um pré-escolar com edema periorbitário matinal, pressão normal, urina sem hematúria e complemento normal — e cobrar a prescrição, não o nome da lesão.

A régua brasileira é o PCDT da Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes, aprovado pela Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 01, de 10 de janeiro de 2018. É dele que saem as doses, os critérios de biópsia e os rótulos de resposta que aparecem nas provas de residência brasileiras. Ele é mais lento que a régua internacional em um ponto específico — o número de semanas que define corticorresistência — e mais curto no arsenal: não indica micofenolato, rituximabe nem levamisol. Esse arsenal mudou em 2025, e a mudança ainda não chegou ao texto do protocolo.

O que muda decisão

Os quatro critérios: um diagnóstico que se fecha no laboratório

Como usar este capítulo: confirme proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia, exclua sinais de forma secundária e inicie o esquema do primeiro episódio. A resposta ao corticoide redefine o diagnóstico e conduz recaídas, dependência, resistência e indicação de biópsia.

O PCDT exige os quatro critérios juntos, e não dois ou três deles. Edema; proteinúria nefrótica, definida por proteinúria acima de 50 mg/kg/dia, ou acima de 40 mg/m²/h, ou acima de 3,5 g/24 h/1,73 m², ou índice proteinúria/creatininúria (IPC) acima de 2,0; hipoalbuminemia, com albumina sérica abaixo de 2,5 g/dL; e hiperlipidemia, com colesterol total igual ou acima de 240 mg/dL ou triglicerídeos iguais ou acima de 200 mg/dL.

Na criança pequena, que não controla esfíncter, a urina de 24 horas é impraticável — o IPC em amostra isolada é o que se usa, e é ele que costuma aparecer na vinheta. Guarde os dois cortes do mesmo índice, porque são eles que separam doença de remissão: IPC acima de 2,0 é faixa nefrótica; IPC abaixo de 0,3 é remissão.

Fechados os quatro critérios, ainda falta afastar as causas secundárias, e o protocolo lista o que precisa vir negativo: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, sorologia para toxoplasmose e fator antinuclear (FAN). Também é preciso descartar medicamentos que causam proteinúria — anti-inflamatórios não esteroides, ouro, penicilamina e captopril. São critérios de exclusão do protocolo as hepatites B e C, o HIV, a púrpura de Henoch-Schönlein, o lúpus, o diabetes de mais de cinco anos de evolução, a sarcoidose, a leucemia e o linfoma.

Repare no que não está na lista: hematúria, hipertensão e queda de complemento não fazem parte do diagnóstico — e, quando aparecem, mudam a rota, como a próxima seção mostra.

Ilustração de uma criança pré-escolar com inchaço ao redor dos olhos ao acordar e, mais tarde no dia, inchaço em pernas, pés e abdome. — O edema nefrótico da criança começa periorbitário e matinal e migra para as regiões de declive ao longo do dia — o que explica por que o achado passa por alergia na primeira consulta.

Por que essa criança não vai à biópsia

Mais de 90% das crianças com alta probabilidade de lesão mínima respondem ao corticoide dentro de 8 semanas. Diante disso, o PCDT autoriza iniciar o glicocorticoide sem confirmação histológica: a resposta ao tratamento funciona como teste diagnóstico e como marcador prognóstico. O início pode até ser adiado por até uma semana, porque a remissão espontânea ocorre em até 5% dos casos.

A biópsia entra por quatro portas, e todas elas são sinais de que a história não é a típica. Primeira: hematúria macroscópica, hipertensão sustentada ou complemento sérico diminuído — o trio que empurra o raciocínio para uma glomerulonefrite, não para lesão mínima. Segunda: corticorresistência, isto é, ausência de resposta após o curso completo de corticoide. Terceira: idade abaixo de 1 ano, faixa em que predominam a síndrome nefrótica congênita do tipo finlandês e a esclerose mesangial difusa, que não respondem a nenhuma terapia. Quarta: idade acima de 8 anos, quando a chance de lesão mínima cai — aqui o protocolo admite as duas condutas, tratar para testar a sensibilidade ao corticoide ou biopsiar já no início, e recomenda biópsia precoce no adolescente.

Um detalhe que a banca adora: complemento normal é parte do quadro típico. Complemento consumido na criança com edema e proteinúria puxa o diagnóstico para glomerulonefrite pós-estreptocócica ou outra glomerulopatia, e nesse cenário a biópsia deixa de ser exceção.

O esquema do primeiro episódio: dose, tempo e o que fazer quando não remite

Prednisona oral, em dose única diária pela manhã, 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia, com máximo de 60 mg/dia, por 4 semanas. Se a criança entrar em remissão completa, a dose cai para 40 mg/m²/48 h ou 1,5 mg/kg/48 h por mais 4 semanas e depois é reduzida rapidamente. Se não entrar em remissão, a mesma dose diária é mantida até completar 8 semanas. O protocolo trava o tratamento inicial em, no máximo, 3 meses, apontando que a primeira manifestação pode ser tratada em um período total de 2 a 3 meses.

Essa trava de 3 meses tem endereço: o próprio PCDT revisa metanálises que sugeriam menos recidivas com cursos de 3 a 7 meses e conclui pelo lado oposto, citando a revisão Cochrane de 2015 e uma metanálise de 26 ensaios randomizados que não encontraram benefício em estender o tratamento inicial além de 2 a 3 meses. É por isso que, na régua brasileira, cauda longa de corticoide no primeiro episódio não é conduta esperada.

Quando 8 semanas de prednisona não produzem remissão completa, há uma segunda via antes de cravar resistência: 4 semanas de prednisona seguidas de pulsoterapia com metilprednisolona, 3 doses de 1.000 mg/1,73 m² ou 20-30 mg/kg (máximo de 1 g), em dias alternados, em 3 a 6 doses. Falhando também aí, o rótulo é corticorresistência — e a biópsia passa a ser obrigatória.

Vale decorar o prognóstico, porque ele estrutura várias questões: cerca de 30% das crianças não terão nenhuma recidiva e estão curadas após o curso inicial; 10% a 20% terão uma recidiva meses depois; e 30% a 40% se tornarão recidivantes frequentes, que é o grupo que consome imunossupressor.

As recaídas: o vocabulário que decide a próxima droga

Remissão completa é proteína indetectável no exame qualitativo de urina por mais de 3 dias, o que corresponde a IPC abaixo de 0,3. Recidiva é o retorno da proteinúria acima de 50 mg/kg/dia, ou acima de 3,5 g/1,73 m²/24 h, ou IPC acima de 2,0, depois de um período de remissão completa. São definições operacionais: a família acompanha a fita urinária em casa e a recidiva é detectada antes do edema reaparecer.

A primeira recidiva é tratada com prednisona 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) até a remissão completa se manter por 3 dias; depois a dose cai para 40 mg/m²/48 h ou 1,5 mg/kg/48 h por 4 semanas, com redução gradual. Nenhum imunossupressor entra aqui.

Recidivas frequentes, pelo PCDT, são 2 ou mais recidivas em até 6 meses ou 4 recidivas no período de 1 ano após o término do tratamento. Corticodependência são 2 ou mais recidivas durante o uso do glicocorticoide ou em até 14 dias após o término — e essa é a definição que praticamente não varia entre os documentos.

Para o grupo de recidivas frequentes e corticodependentes, o protocolo prefere um esquema de manutenção com prednisona 60 mg/m²/48 h até a proteinúria desaparecer por 3 dias, com redução até 15-20 mg/m²/48 h ou até o limiar do paciente (a dose em que a recidiva ocorreu), mantido por 12 a 18 meses. A justificativa é aritmética: o esquema curto do ISKDC define melhor as recidivas, mas gera mais episódios e, no fim, maior dose cumulativa de corticoide.

Um truque útil e pouco lembrado: infecção viral é gatilho documentado de recidiva, e passar a dose de manutenção de dias alternados para diária durante o quadro respiratório reduz o risco de recaída.

Quando o corticoide deixa de bastar: o degrau brasileiro

O gatilho para associar um poupador de corticoide é clínico: efeitos adversos do corticoide ou recidiva com dose ainda relativamente elevada — o protocolo dá como exemplo mais de 0,5 mg/kg/48 h. A ordem no Brasil é ciclofosfamida primeiro, ciclosporina depois.

Ciclofosfamida oral, 2 mg/kg/dia por 12 semanas, iniciada somente depois de o paciente entrar em remissão completa, com a dose diária não excedendo 2,5 mg/kg. É curso único: o protocolo é explícito em não administrar um segundo curso, por causa da toxicidade cumulativa do agente alquilante. O monitoramento é leucograma a cada 2 semanas, com suspensão se os leucócitos caírem abaixo de 3.000/mm³ e durante qualquer infecção — varicela em uso de ciclofosfamida exige aciclovir imediato e suspensão do medicamento.

Ciclosporina, 150 mg/m² ou 6 mg/kg/dia em duas tomadas, com nível sanguíneo de vale entre 150-200 ng/mL nos primeiros 6 meses e entre 100-150 ng/mL depois. Creatinina e nível sérico semanais no primeiro mês e a cada 4 semanas em seguida; aumento de creatinina acima de 30% que não cede com redução de dose, ou ausência de resposta em 3 a 6 meses, manda suspender. Não há tempo de tratamento definido, porque boa parte dos pacientes se torna dependente da droga — busca-se a menor dose que mantenha a remissão.

Tacrolimo tem indicação estreita e muito cobrada: no PCDT, apenas para quem desenvolveu hipertricose ou hiperplasia gengival com a ciclosporina, comprovadas por laudo de dermatologista ou de dentista, na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia em duas tomadas.

O texto de 2018 não indica micofenolato de mofetila, rituximabe nem levamisol, e explica por quê em cada caso: dados insuficientes ou efeito não sustentado. Esse é exatamente o ponto onde a régua se moveu em 2025 — o bloco de divergências trata da transição, com os anos.

O nefrótico agudo: peritonite, trombose e o edema que o diurético piora

A criança nefrótica perde imunoglobulinas e fator B na urina, tem imunidade celular reduzida e usa imunossupressor — resultado: risco aumentado de infecção por bactérias encapsuladas, com pneumonia, peritonite e sepse. Os agentes mais frequentes são Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli. Dor abdominal com febre em criança nefrótica em anasarca é peritonite bacteriana espontânea até prova em contrário, e essa é uma das vinhetas clássicas da prova, justamente porque o abdome do nefrótico com ascite dói por muitos motivos.

A prevenção que o protocolo recomenda é vacinal: vacinas contra pneumococo e varicela, idealmente quando a criança estiver em remissão e sem uso de corticosteroide. O detalhe importa duas vezes — porque a resposta imune é melhor, e porque a vacina de vírus vivo atenuado da varicela não pode ser aplicada sob imunossupressão.

A trombose é a segunda complicação temida, por hemoconcentração e perda urinária de antitrombina III. Aqui o protocolo faz uma escolha explícita e contraintuitiva: não recomenda anticoagulação profilática, mesmo nos perfis de alto risco descritos na literatura (albumina muito baixa, fibrinogênio elevado, antitrombina III reduzida), pela dificuldade de monitorização, pelo risco de sangramento e pela necessidade de punções repetidas.

No edema, a armadilha é o reflexo de prescrever furosemida. O paciente nefrótico está frequentemente hipovolêmico, e o diurético pode precipitar piora da função renal — o uso fica reservado às crianças em anasarca com sinais de congestão circulatória, derrame pleural ou ascite, preferindo-se a via oral à intravenosa. A base do manejo é restrição de sal: cerca de 500-700 mg/dia para crianças de aproximadamente 10 kg e até 2 g/dia para as maiores.

A hiperlipidemia do episódio agudo é reversível e normaliza com a remissão; dieta muda pouco. Estatina fica para a criança com proteinúria persistente e hiperlipidemia, seguindo o PCDT de Dislipidemia do Ministério da Saúde — não para o pico de colesterol da primeira semana.

Corticorresistente: aí a biópsia entra e o alvo muda

Estabelecida a corticorresistência, a biópsia renal está indicada, e o corticoide deve ser suspenso até o resultado sair — os efeitos adversos são intensos e o tratamento, ineficaz. A histologia mais provável deixa de ser lesão mínima: entre os resistentes, a maioria tem glomeruloesclerose segmentar e focal.

O tratamento vira ciclosporina, 100-150 mg/m² ou 4-6 mg/kg/dia em duas tomadas, com os mesmos alvos de vale (150-200 ng/mL nos primeiros 6 meses, 100-150 ng/mL depois), associada a prednisona 30 mg/m²/dia por 30 dias e 30 mg/m²/48 h nos 5 meses seguintes. Havendo resposta, mantém-se por longo prazo; para passar de 2 anos de ciclosporina, o protocolo recomenda nova biópsia para procurar nefropatia crônica secundária à droga.

Duas negativas valem ouro em questão de múltipla escolha. Ciclofosfamida não é recomendada na síndrome nefrótica corticorresistente: as remissões relatadas ficam em torno de 20%, semelhante à taxa espontânea, e o ensaio do ISKDC não mostrou vantagem sobre prednisona isolada. E micofenolato não é indicado nesse cenário pelo protocolo de 2018, com remissão completa descrita como rara.

O que sustenta o rim a longo prazo aqui é antiproteinúrico não imunológico: enalapril 0,2 a 0,6 mg/kg/dia em uma ou duas tomadas, ou losartana 0,4 a 1,4 mg/kg/dia em dose única, com titulação para cima enquanto não houver hiperpotassemia nem hipotensão. Suspende-se diante de hiperpotassemia ou de aumento da creatinina acima de 30% do valor inicial.

Os rótulos de resposta ao corticoide e o que cada um dispara

Na síndrome nefrótica da criança, o rótulo não descreve gravidade histológica — descreve comportamento diante do corticoide, e é ele que define a próxima prescrição. Todas as definições abaixo são as do PCDT do Ministério da Saúde de 2018, que é a régua usada nas provas brasileiras.

1Quatro critérios fechados (edema, proteinúria nefrótica, albumina abaixo de 2,5 g/dL, hiperlipidemia) e causas secundárias afastadas
2Há hematúria macroscópica, hipertensão sustentada, complemento baixo, idade abaixo de 1 ano ou adolescência? Biópsia antes de tratar
3Quadro típico: prednisona 60 mg/m²/dia (máx. 60 mg) por 4 semanas, dose única matinal
4Remitiu: 40 mg/m²/48 h por 4 semanas e retirada — total de 2 a 3 meses. Não remitiu: manter a dose diária até 8 semanas
5Sem remissão ao fim do curso (ou após pulsoterapia): corticorresistência, biópsia renal e troca de alvo terapêutico
6Remitiu e recidivou: contar as recidivas e o momento delas — é isso que separa recidiva isolada, recidivas frequentes e corticodependência

Rótulo	Definição (PCDT/MS 2018)	O que dispara
Remissão completa	Proteína indetectável no exame qualitativo de urina por mais de 3 dias (IPC abaixo de 0,3)	Passar para a fase em dias alternados e reduzir
Remissão parcial	Proteinúria entre 0,3 e 3,5 g/1,73 m²/24 h, ou IPC entre 0,3 e 2,0, ou queda de mais de 50% da proteinúria basal	Não encerra o curso: seguir o esquema e reavaliar
Recidiva	Proteinúria acima de 50 mg/kg/dia, ou acima de 3,5 g/1,73 m²/24 h, ou IPC acima de 2,0, após remissão completa	Prednisona 60 mg/m²/dia até remissão por 3 dias, depois 40 mg/m²/48 h por 4 semanas
Recidivas frequentes	2 ou mais recidivas em até 6 meses, ou 4 recidivas em 1 ano após o término do tratamento	Manutenção em dias alternados; poupador de corticoide se houver toxicidade ou limiar alto
Corticodependência	2 ou mais recidivas durante o uso do glicocorticoide ou em até 14 dias após o término	Mesma rota das recidivas frequentes: ciclofosfamida e, depois, ciclosporina
Corticorresistência	Sem remissão completa após 8 semanas de prednisona, ou após 4 semanas mais pulsoterapia com metilprednisolona	Biópsia renal obrigatória, suspensão do corticoide e ciclosporina associada a prednisona em esquema próprio

Esquemas de prednisona do PCDT, por situação clínica

Situação	Fase diária	Fase em dias alternados	Duração total
Primeiro episódio	60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máx. 60 mg), pela manhã, por 4 semanas	40 mg/m²/48 h ou 1,5 mg/kg/48 h por 4 semanas, depois redução rápida	2 a 3 meses (máximo de 3 meses)
Primeiro episódio sem remissão em 4 semanas	Manter 60 mg/m²/dia até completar 8 semanas	Só depois de obtida a remissão	Até 8 semanas antes de rotular resistência
Primeira recidiva	60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia até remissão completa por 3 dias	40 mg/m²/48 h ou 1,5 mg/kg/48 h por 4 semanas	Cerca de 6 a 8 semanas com a redução
Recidivas frequentes ou corticodependência	60 mg/m²/48 h até a proteinúria sumir por 3 dias (esquema preferido)	Reduzir até 15-20 mg/m²/48 h ou até o limiar do paciente	12 a 18 meses, com retirada gradual
Corticorresistência (após biópsia)	Prednisona 30 mg/m²/dia por 30 dias, junto da ciclosporina	30 mg/m²/48 h nos 5 meses seguintes	Longo prazo, conforme resposta

As portas da biópsia renal na criança com síndrome nefrótica

Situação	Por que a biópsia entra
Hematúria macroscópica, hipertensão sustentada ou complemento sérico diminuído	São achados atípicos para lesão mínima e apontam para outra glomerulopatia
Corticorresistência	Define o substrato histológico (na maioria, glomeruloesclerose segmentar e focal) e orienta a nova terapia
Idade abaixo de 1 ano	Predominam a síndrome nefrótica congênita do tipo finlandês e a esclerose mesangial difusa, que não respondem a nenhuma terapia
Idade acima de 8 anos, e sobretudo adolescentes	A chance de lesão mínima cai com a idade; no adolescente o protocolo recomenda biópsia precoce

IPC é o índice proteinúria/creatininúria em amostra isolada de urina. Dois cortes bastam para a prova: acima de 2,0 é faixa nefrótica, abaixo de 0,3 é remissão.

Hematúria, hipertensão e queda de complemento não entram nos critérios diagnósticos — quando aparecem, mudam a rota e pedem biópsia.

Ciclofosfamida é curso único de 12 semanas, iniciada apenas com o paciente já em remissão completa; o protocolo veda um segundo curso.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantas semanas de corticoide definem corticorresistência

Oito semanas de prednisona, ou quatro semanas mais pulsoterapia (PCDT/MS, 2018)

O protocolo brasileiro só rotula resistência depois de 8 semanas de prednisona na dose recomendada, ou de 4 semanas seguidas de metilprednisolona em pulsos (3 a 6 doses em dias alternados). Enquanto esse prazo corre, a criança que não remitiu em 4 semanas mantém a mesma dose diária. O desenho é coerente com um sistema em que a biópsia renal pediátrica é recurso concentrado em centros de referência: adiar o rótulo adia também a necessidade do procedimento.

Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 01, de 10 de janeiro de 2018 — PCDT da Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes

Quatro semanas de prednisolona diária (IPNA, 2022/2023)

A recomendação internacional de nefrologia pediátrica define corticorresistência como ausência de remissão completa em 4 semanas de prednisolona em dose padrão, encurtando pela metade o tempo até a biópsia e até a troca de estratégia. O racional é reduzir a exposição a corticoide em quem já se mostrou não respondedor e antecipar a investigação, inclusive genética, do caso resistente.

Trautmann A, et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2023;38:877-919

Na prova

O tempo citado no enunciado denuncia o recorte antes das alternativas. Vinheta em unidade do SUS, com menção a protocolo do Ministério da Saúde, dispensação pelo componente especializado ou encaminhamento para centro de referência, trabalha com o relógio de 8 semanas; enunciado que cita a IPNA, ou que descreve investigação genética precoce do caso resistente, trabalha com o de 4 semanas. Quando as alternativas oferecem tanto 4 quanto 8 semanas como opções isoladas, o distrator costuma ser o número da outra régua. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Duração do tratamento do primeiro episódio

Quatro semanas diárias mais quatro em dias alternados, com teto de três meses (PCDT/MS, 2018)

O protocolo prescreve 60 mg/m²/dia por 4 semanas, seguidas de 40 mg/m²/48 h por 4 semanas e redução rápida, limitando o tratamento inicial a 2-3 meses. A justificativa está no próprio texto: metanálises que sugeriam vantagem de cursos de 3 a 7 meses reuniam estudos pequenos e de baixo poder, e a revisão Cochrane de 2015, somada a uma metanálise de 26 ensaios randomizados, não mostrou benefício em estender além de 2-3 meses.

Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 01, de 10 de janeiro de 2018 — PCDT da Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes

Oito ou doze semanas, em dois esquemas equivalentes (IPNA, 2022/2023)

A recomendação internacional oferece 4 semanas diárias de 60 mg/m² (ou 2 mg/kg) seguidas de 4 semanas de 40 mg/m² (ou 1,5 mg/kg) em dias alternados, ou o mesmo desenho com 6 semanas em cada fase — e encerra o curso ao fim do bloco, sem cauda de desmame prolongada.

Trautmann A, et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2023;38:877-919

Na prova

As duas réguas coincidem no esquema de 4 semanas diárias mais 4 em dias alternados — questão que pede a prescrição do primeiro episódio é terreno seguro, porque os dois documentos escrevem os mesmos miligramas. A diferença aparece só nos extremos: alternativa com corticoide por 5 ou 6 meses no primeiro episódio está fora das duas réguas, e alternativa com 6+6 semanas é a assinatura do texto internacional.

Quantas recaídas em 12 meses caracterizam recidivante frequente

Duas em 6 meses ou quatro em 1 ano (PCDT/MS, 2018)

O protocolo brasileiro mantém a contagem clássica derivada do ISKDC: 2 ou mais recidivas em até 6 meses, ou 4 recidivas no período de 1 ano após o término do tratamento. É o mesmo corte usado nos ensaios que sustentam a indicação de poupador de corticoide no Brasil.

Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 01, de 10 de janeiro de 2018 — PCDT da Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes

Duas nos 6 meses após o episódio inicial ou três em quaisquer 12 meses (IPNA, 2022/2023)

A recomendação internacional baixou o limiar anual de quatro para três recidivas em qualquer janela de 12 meses, mantendo o corte de duas recidivas nos 6 meses seguintes à remissão do episódio inicial. O efeito prático é rotular mais cedo, e portanto oferecer poupador de corticoide a um grupo maior de crianças.

Trautmann A, et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2023;38:877-919

Na prova

Aqui a diferença é de um único número, e ele aparece nas alternativas: quando três e quatro recidivas em 12 meses convivem como opções, a questão está testando qual documento o candidato tem na cabeça. Corticodependência não serve para o mesmo truque — duas recidivas durante o corticoide ou em até 14 dias após a suspensão é definição idêntica nos dois textos, e por isso é o rótulo mais seguro de cobrar.

Rituximabe e micofenolato: incorporados ao SUS, ausentes do protocolo em vigor

O protocolo em vigor não indica nenhum dos dois (PCDT/MS, 2018)

O texto de 2018 examina micofenolato, rituximabe e levamisol e recusa os três: micofenolato por estudos pequenos e inferioridade à ciclosporina na prevenção de recidivas, rituximabe por efeito temporário, dependente da recuperação das células B, e por sinais de segurança (leucoencefalopatia por vírus JC, pneumocistose), e levamisol por efeito não sustentado. O arsenal do protocolo é prednisona, metilprednisolona, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimo em indicação restrita, enalapril e losartana.

Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 01, de 10 de janeiro de 2018 — PCDT da Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes

As duas tecnologias foram incorporadas ao SUS em 2025, condicionadas ao protocolo (Portarias SECTICS/MS nº 77 e nº 79, de 2025)

A Portaria SECTICS/MS nº 77, de 30 de setembro de 2025, incorporou o rituximabe para crianças e adolescentes com síndrome nefrótica primária corticodependente e recaída frequente; a Portaria SECTICS/MS nº 79, de 7 de outubro de 2025, incorporou o micofenolato de mofetila e o micofenolato de sódio para a síndrome nefrótica primária nessa faixa etária. As duas incorporam expressamente conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, e a atualização desse protocolo foi submetida à Consulta Pública SECTICS/MS nº 101, de 22 de dezembro de 2025. Cada portaria também abre o prazo do art. 25 do Decreto nº 7.646/2011: até 180 dias para efetivar a oferta no SUS. A causa da defasagem é institucional, não científica — a incorporação de tecnologia e a revisão do PCDT correm em ritos separados, e a droga incorporada só chega à ponta quando o protocolo que a rege é publicado e a oferta é estruturada.

Portaria SECTICS/MS nº 77, de 30/09/2025, e Portaria SECTICS/MS nº 79, de 07/10/2025 (Diário Oficial da União); Consulta Pública SECTICS/MS nº 101, de 22/12/2025

Na prova

Duas leituras convivem em provas de 2026 e o enunciado costuma escolher entre elas pelo verbo. Questão que pergunta o que o protocolo prescreve ao corticodependente descreve a sequência de 2018 — ciclofosfamida e depois ciclosporina. Questão que pergunta o que está incorporado ao SUS, ou que cita corticodependente e recaída frequente com esse exato par de palavras, ecoa a redação da portaria de 2025. Alternativa que descreve rituximabe como primeira linha está fora dos dois mundos: a incorporação é para corticodependência e recaída frequente, depois do corticoide.

Caso resolvido

Menino de 3 anos é levado à unidade básica porque há dez dias acorda com os olhos inchados, e nos últimos três dias o inchaço passou a envolver pernas, escroto e abdome. Ganhou 2,3 kg no período. Não teve febre, dor nem urina escura; a diurese está reduzida, mas a urina é clara. Exame: bom estado geral, PA no percentil 60 para idade e estatura, edema depressível em membros inferiores, ascite discreta, sem lesões de pele nem artrite. Exames: EAS com proteinúria 4+, sem hematúria e sem cilindros hemáticos; IPC 6,2; albumina 1,7 g/dL; colesterol total 392 mg/dL; creatinina 0,3 mg/dL; C3 e C4 normais; FAN, HBsAg, anti-HCV e anti-HIV negativos.

achado: Edema com proteinúria maciça (IPC 6,2, muito acima do corte de 2,0), albumina 1,7 g/dL (abaixo de 2,5) e colesterol 392 mg/dL (acima de 240). Os quatro critérios diagnósticos do PCDT estão fechados.
leitura: Idade de 3 anos, no pico de incidência; pressão normal, sem hematúria e com complemento normal. É o quadro típico de síndrome nefrótica idiopática por lesão mínima — e nenhum dos achados atípicos que abririam a porta da biópsia está presente.
o que não fazer: Não pedir biópsia renal, não anticoagular apesar da albumina de 1,7 g/dL, não prescrever furosemida para um edema sem congestão circulatória e não iniciar estatina pelo colesterol de 392 mg/dL, que é reversível com a remissão.
conduta: Prednisona oral 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia), dose única matinal, máximo de 60 mg/dia, por 4 semanas; restrição de sal em torno de 2 g/dia; monitorização domiciliar da proteinúria por fita. Remitindo, seguir com 40 mg/m²/48 h por 4 semanas e retirada, fechando o curso inicial em 2 a 3 meses.
seguimento: Programar vacinas contra pneumococo e varicela para quando a criança estiver em remissão e sem corticoide, e orientar a família sobre o sinal de alarme que muda tudo: dor abdominal com febre levanta a hipótese de peritonite bacteriana espontânea e exige avaliação imediata.

Agora feche você

Menina de 4 anos teve o primeiro episódio de síndrome nefrótica há oito meses, respondeu ao corticoide na terceira semana e encerrou o tratamento há dois meses, sem intercorrências. A mãe, que acompanha a urina com fita em casa, traz três dias consecutivos de proteinúria 3+, iniciados dois dias depois de um resfriado. A criança está sem edema visível, PA normal, sem febre, sem hematúria e sem dor abdominal. IPC de 4,1 e albumina de 2,2 g/dL.

achado: Proteinúria em faixa nefrótica (IPC 4,1) por três dias consecutivos, depois de um período de remissão completa documentada — recidiva pela definição do protocolo, detectada pela fita antes do edema aparecer.
classificação: É a primeira recidiva, ocorrida dois meses após o término do tratamento. Não configura recidivas frequentes nem corticodependência, porque não houve duas recidivas em 6 meses, nem recidiva durante o corticoide ou nos 14 dias seguintes à suspensão.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Cravar corticorresistência antes de o curso terminar Quatro semanas sem remissão parecem fracasso, e a alternativa que manda biopsiar já é sedutora. Pela régua brasileira, a mesma dose diária segue até completar 8 semanas — antes disso, o rótulo não existe, e a biópsia por corticorresistência ainda não está indicada.
2Pedir biópsia na criança típica O reflexo de querer o diagnóstico histológico antes de tratar ignora o argumento central do protocolo: mais de 90% respondem, e a resposta ao corticoide informa mais sobre prognóstico do que a lâmina. Biópsia de entrada só com achado atípico, menos de 1 ano ou adolescência.
3Prescrever furosemida para o edema do nefrótico O edema é volumoso e a tentação de aliviar é grande, mas o paciente costuma estar hipovolêmico e o diurético pode piorar a função renal. Fica reservado à anasarca com congestão circulatória, derrame pleural ou ascite, preferindo a via oral — a base é restrição de sal.
4Anticoagular profilaticamente pela albumina baixa A fisiopatologia convence (hemoconcentração, perda de antitrombina III) e existem perfis de risco descritos na literatura, mas o protocolo brasileiro não recomenda anticoagulação profilática, por dificuldade de monitorização, risco de sangramento e necessidade de punções repetidas.
5Tratar o colesterol da fase aguda com estatina Colesterol acima de 400 mg/dL assusta, só que a hiperlipidemia é secundária e reverte com a remissão. Estatina é para a criança com proteinúria persistente e hiperlipidemia, seguindo o PCDT de Dislipidemia — não para o pico da primeira semana.
6Confundir a dor abdominal do ascítico com abdome cirúrgico e perder a peritonite A criança nefrótica perde imunoglobulinas e tem risco aumentado de infecção por bactérias encapsuladas, com pneumococo e E. coli à frente. Dor abdominal com febre em anasarca é peritonite bacteriana espontânea até prova em contrário, e o atraso custa caro.
7Adiar pneumococo e varicela até um momento que nunca chega O protocolo pede as duas vacinas idealmente em remissão e sem corticoide — o que é uma janela, não uma proibição permanente. Quem não programa a janela deixa a criança sem proteção justamente contra o agente que mais a ameaça; e a varicela, sendo atenuada, não pode ser aplicada sob imunossupressão.
8Repetir a ciclofosfamida quando a criança recidiva de novo O curso é único, de 12 semanas, iniciado só depois da remissão completa; o protocolo veda um segundo curso pela toxicidade cumulativa do alquilante. Quem recidiva depois dele segue para ciclosporina, não para uma nova rodada.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Edema, proteinúria maciça (4+), hipoalbuminemia (<2,5 g/dL) e hiperlipidemia compõem a síndrome nefrótica, sendo a doença de lesões mínimas a causa mais comum nessa idade. Síndrome nefrítica cursa com hematúria, hipertensão e oligúria, ausentes aqui. GNRP é rara, com perda rápida de função renal. ICC daria sinais cardíacos/congestão pulmonar, não proteinúria maciça com hipoalbuminemia. Angioedema é episódico, não persistente com proteinúria nefrótica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 129

Menino de 5 anos com síndrome nefrótica idiopática apresentou remissão completa após corticoterapia. Duas semanas depois, ainda em uso de corticoide, retorna com febre de 38,5 °C, dor abdominal difusa intensa, distensão e sinais de irritação peritoneal. Ascite volumosa. PA 95/60 mmHg, FC 130 bpm. Qual a complicação mais provável e o agente etiológico mais comumente envolvido?

Comentário

Crianças com síndrome nefrótica têm risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea (perda urinária de imunoglobulinas/complemento e ascite), sendo o Streptococcus pneumoniae o agente mais frequente. Apendicite não é a complicação típica da SN. Trombose de veia renal é complicação da hipercoagulabilidade, mas cursa com dor lombar/hematúria, não peritonite com ascite infectada. Pancreatite e colite por C. difficile não explicam a peritonite com ascite no contexto da SN.

Questão 2 de 129

Menino de 5 anos é levado ao pronto-atendimento com edema periorbitário matinal progressivo há 5 dias, evoluindo com edema de membros inferiores e ascite. Nega febre, disúria ou hematúria macroscópica. PA 96/60 mmHg, FC 98 bpm, sem sinais de congestão pulmonar. Exames: proteinúria de 24h 85 mg/kg/dia, albumina sérica 1,8 g/dL, colesterol total 320 mg/dL, ureia 28 mg/dL, creatinina 0,4 mg/dL, complemento C3 normal. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é clássico de síndrome nefrótica idiopática (provável lesão mínima): pré-escolar, edema, proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia ou >40 mg/m²/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), hiperlipidemia, C3 normal e função renal preservada. Nessa faixa etária a conduta é prednisona 60 mg/m²/dia SEM biópsia inicial, pois a maioria responde ao corticoide (correta). Biópsia só é indicada em achados atípicos (idade <1 ou >12 anos, hematúria macroscópica, hipertensão, C3 baixo, corticorresistência) — não neste caso. Ciclofosfamida é para recidivantes frequentes/corticodependentes, não primeira linha. Antibiótico não trata a doença de base e o C3 normal afasta GNPE. Plasmaférese não tem papel na síndrome nefrótica de lesão mínima.

Questão 3 de 129

Menino de 4 anos apresenta há 5 dias edema progressivo, iniciado em pálpebras pela manhã e evoluindo para membros inferiores e abdome. Não há febre, dor ou hematúria macroscópica. PA 98/62 mmHg. Exame de urina: proteinúria 4+, sem hematúria significativa. Exames: albumina sérica 2,0 g/dL, colesterol total elevado. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade edema, proteinúria maciça (4+) e hipoalbuminemia (2,0 g/dL) com hiperlipidemia define síndrome nefrótica — em pré-escolar, a causa mais comum é a lesão histológica mínima. A síndrome nefrítica caracteriza-se por hematúria, hipertensão e proteinúria em geral não nefrótica, ausentes aqui (PA normal, sem hematúria). ICC causaria edema, mas com sinais cardíacos e sem proteinúria maciça/hipoalbuminemia por perda urinária. GNRP cursa com queda rápida da função renal e sedimento ativo. A desnutrição pode gerar hipoalbuminemia e edema, mas não proteinúria de 4+.

Questão 4 de 129

Menino de 4 anos com síndrome nefrótica idiopática apresenta boa resposta clínica, com desaparecimento da proteinúria após corticoterapia. Entretanto, houve recidiva ao reduzir a dose. Durante uma recidiva, ele chega à emergência com dor abdominal intensa, febre e sinais de peritonite. Qual a complicação infecciosa mais característica dessa condição que deve ser prontamente considerada?

Comentário

Crianças com síndrome nefrótica têm risco aumentado de infecções por perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento, além de ascite que favorece a peritonite bacteriana espontânea — cujo agente mais característico é o Streptococcus pneumoniae (também E. coli). Diante de dor abdominal, febre e sinais peritoneais em nefrótico com ascite, deve-se considerar prontamente essa complicação (paracentese diagnóstica e antibiótico). Apendicite, colecistite e diverticulite não são as complicações características da síndrome nefrótica. Pancreatite não explica o quadro peritoneal e não é a complicação típica dessa condição.

Questão 5 de 129

Menino de 5 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro por edema periorbitário matinal há 6 dias, que progrediu para edema de membros inferiores e distensão abdominal. Nega febre, disúria ou hematúria macroscópica. Ao exame: PA 98/62 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 98%, T 36,7 °C; edema depressível +++/4 em membros inferiores e ascite discreta. Exames: proteinúria em fita ++++; relação proteína/creatinina urinária 6,8 mg/mg; albumina sérica 1,8 g/dL; colesterol total 380 mg/dL; ureia 28 mg/dL; creatinina 0,4 mg/dL; complemento C3 normal. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é típico de síndrome nefrótica por lesão de mínimas alterações (idade pré-escolar, proteinúria maciça, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, C3 normal, sem hematúria/HAS/disfunção renal). A conduta é corticoide empírico (prednisona 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia) SEM biópsia, pois a resposta esperada é excelente. A biópsia fica reservada a atipias/corticorresistência, tornando a segunda alternativa incorreta. Ciclofosfamida é reservada a recidivantes frequentes/corticodependentes, não primeira linha. Não há indicação de antibiótico empírico nem sinais de GNPI (C3 estaria baixo). IECA isolado não trata a doença de base na síndrome nefrótica idiopática infantil.

Questão 6 de 129

Um menino de 7 anos é levado à UBS pela mãe com edema periorbitário matinal, urina espumosa e ganho de peso nas últimas 2 semanas. Exame: edema em membros inferiores, PA normal. Exame de urina: proteinúria maciça (3+), sem hematúria significativa. Albumina sérica baixa e colesterol elevado. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

A tríade proteinúria maciça + hipoalbuminemia + edema, com hiperlipidemia, define síndrome nefrótica. Em crianças, a causa mais comum é a doença por lesões mínimas, que responde bem à corticoterapia — por isso, no pré-escolar/escolar com apresentação típica, inicia-se corticoide (frequentemente sem biópsia inicial) com acompanhamento especializado. Não é síndrome nefrítica, que cursa com hematúria, hipertensão e oligúria (aqui a PA é normal e não há hematúria significativa). Não há dados de ITU. A GNRP é rara nessa idade/apresentação e a plasmaférese não é a conduta de rotina — o quadro descrito é clássico de nefrótica por lesões mínimas.

Questão 7 de 129

Menino de 4 anos é levado à UBS com edema palpebral matinal que evoluiu para edema generalizado e diminuição do volume urinário. A urina de rotina mostra proteinúria maciça (3+/4+), sem hematúria significativa. A dosagem sérica evidencia hipoalbuminemia. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade edema, proteinúria maciça e hipoalbuminemia em pré-escolar caracteriza síndrome nefrótica (na infância, mais comumente por lesões mínimas). A síndrome nefrítica cursa com hematúria, hipertensão e proteinúria em geral não maciça. ITU manifesta-se com disúria, febre e alterações urinárias infecciosas, não com proteinúria maciça e hipoalbuminemia. Glomerulonefrite rapidamente progressiva evolui com perda rápida da função renal e é rara nessa faixa como apresentação de edema isolado.

Questão 8 de 129

Menino de 4 anos é levado pela mãe à UBS por edema periorbitário matinal há 5 dias, que evoluiu para inchaço de pernas e abdome. Ao exame: bom estado geral, PA 96/60 mmHg, edema depressível em membros inferiores e leve ascite. A fita urinária de rotina revela proteinúria 3+, sem hematúria. Exames: albumina sérica 2,1 g/dL, colesterol total 340 mg/dL, complemento (C3) normal. Qual é a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?

Comentário

O quadro é típico de síndrome nefrótica idiopática da infância (edema, proteinúria maciça, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, C3 normal, sem hematúria), cujo tratamento de primeira linha é a corticoterapia empírica (prednisona/prednisolona ~60 mg/m²/dia), pois a maioria é sensível a corticoide (lesões mínimas). A biópsia não é rotina no início em pré-escolar com quadro clássico — reserva-se a apresentações atípicas ou corticorresistência. Antibiótico não trata a doença; C3 normal e ausência de hematúria afastam GNPE. Diurético é apenas adjuvante sintomático em edema importante, nunca tratamento definitivo, e pode precipitar hipovolemia/trombose.

Questão 9 de 129

Menino de 5 anos com síndrome nefrótica corticossensível, em uso de prednisolona há 10 dias, é trazido ao pronto-atendimento com dor abdominal intensa, febre 38,8 °C e defesa abdominal difusa. Está anasarcado. Exames iniciais mostram leucocitose com desvio. Considerando as complicações da síndrome nefrótica, qual é a principal hipótese e a conduta imediata?

Comentário

Crianças com síndrome nefrótica em atividade têm risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea, sobretudo por Streptococcus pneumoniae, favorecida pela ascite e pela perda urinária de imunoglobulinas/complemento e pela imunossupressão. Dor abdominal com febre e sinais peritoneais em criança nefrótica anasarcada exige antibioticoterapia empírica precoce com cobertura para pneumococo (e Gram-negativos), além de paracentese diagnóstica quando possível. Encaminhar apendicite como eletiva Inadequado: e o quadro não é cirúrgico de rotina. Constipação e gastroenterite não explicam febre com defesa abdominal e subestimam uma complicação potencialmente fatal.

Questão 10 de 129

Menino de 4 anos é levado à UBS com edema periorbitário matinal progressivo, que evoluiu para edema de membros inferiores e ascite em uma semana. A urina apresenta proteinúria maciça (+++), sem hematúria significativa, e a pressão arterial está normal. Qual é o diagnóstico sindrômico mais provável?

Comentário

Edema (periorbitário/generalizado) + proteinúria maciça, sem hematúria importante e com PA normal, em pré-escolar, caracteriza síndrome nefrótica (na infância, mais frequentemente por lesões mínimas). A síndrome nefrítica cursaria com hematúria, hipertensão e proteinúria em geral não maciça. A ITU causaria disúria/febre, não edema e proteinúria maciça. A ICC é rara nessa idade sem cardiopatia e não gera proteinúria maciça.

Questão 11 de 129

Menino de 5 anos é levado à UBS pela mãe com edema periorbitário há 4 dias, que piora pela manhã e melhora ao longo do dia, agora com distensão abdominal. Nega febre, dor ou diminuição do volume urinário. PA 96/60 mmHg. O exame de urina (fita) mostra proteinúria 4+ e ausência de hematúria. A criança está em bom estado geral.

Comentário

O quadro de edema (periorbitário matinal que progride para ascite) sem hematúria, com proteinúria maciça (4+) e PA normal em pré-escolar é típico de síndrome nefrótica idiopática (lesões mínimas na maioria), cujo tratamento é corticoterapia após confirmação de proteinúria nefrótica; deve ser encaminhada. A GNDA cursa com hematúria, hipertensão e proteinúria em geral não-nefrótica. ITU não explica proteinúria maciça com edema e cursa com sintomas urinários/febre. A ICC produziria sinais cardiorrespiratórios e não proteinúria maciça isolada.

Questão 12 de 129

Menina de 6 anos com síndrome nefrótica corticossensível, em uso de corticoide há 10 dias com boa resposta (edema regredindo), apresenta subitamente dor abdominal intensa, febre e sinais de irritação peritoneal, com distensão. O abdome estava com ascite. Qual a complicação mais provável e a conduta imediata?

Comentário

Crianças com síndrome nefrótica e ascite têm risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea, classicamente por Streptococcus pneumoniae, favorecida pela perda urinária de imunoglobulinas/complemento. Diante de dor abdominal, febre e peritonismo com ascite, deve-se iniciar antibioticoterapia empírica cobrindo pneumococo e internar. Apendicite é diferencial, mas o contexto (ascite, imunossupressão) torna a PBE mais provável e o antibiótico é prioritário. Não é constipação nem se trata apenas ajustando corticoide.

Questão 13 de 129

Menino de 4 anos é levado à UBS com edema periorbitário matutino há uma semana, que evoluiu para edema de membros inferiores e aumento do volume abdominal. A mãe nega febre, disúria ou dor. Ao exame: em bom estado geral, normotenso, com edema mole e depressível em face e membros inferiores, além de ascite discreta. A fita urinária revela proteinúria acentuada (3+), sem hematúria. Os exames mostram hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta inicial, assinale a alternativa correta.

Comentário

Edema, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia em pré-escolar caracterizam síndrome nefrótica (idiopática, geralmente por lesões mínimas), cujo tratamento inicial de escolha é a corticoterapia. Glomerulonefrite pós-estreptocócica cursa com hematúria, hipertensão e edema, com proteinúria não nefrótica. ITU cursa com disúria/febre e não com proteinúria maciça. Não há sinais de cardiopatia; o edema é explicado pela hipoalbuminemia.

Questão 14 de 129

Menino de 5 anos é levado à UBS com edema periorbital ao acordar, que progrediu para edema de membros inferiores e distensão abdominal em uma semana. Nega febre, disúria ou hematúria macroscópica. Ao exame: edema mole com cacifo, ascite discreta, PA normal para a idade. Exames: proteinúria maciça (3+ na fita, relação proteína/creatinina urinária muito elevada), hipoalbuminemia (2,0 g/dL), hipercolesterolemia; complemento (C3) normal; ureia e creatinina normais. Diante do diagnóstico mais provável e da conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

Edema, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, com C3 normal, função renal preservada e sem hematúria/hipertensão, caracterizam síndrome nefrótica. Na faixa de 2-8 anos, a causa mais comum é a doença por lesões mínimas, corticossensível; a conduta é iniciar prednisona empiricamente (biópsia só em casos atípicos ou córtico-resistentes). GNPE cursa com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, C3 baixo). A função renal está normal, sem indicação de diálise. O quadro é nefrótico, não nefrítico, e a biópsia não é rotina inicial.

Questão 15 de 129

Menino, 4 anos, levado pela mãe por edema periorbitário matinal e distensão abdominal há 8 dias, após quadro de infecção de vias aéreas superiores. PA 96/60 mmHg, FC 100 bpm, afebril. Exame: edema periorbitário, ascite leve e edema depressível 2+/4+ em membros inferiores. Exames: proteinúria em amostra com relação proteína/creatinina 4,5 mg/mg; albumina 1,8 g/dL (VR 3,5-5,0); colesterol total 320 mg/dL; creatinina 0,3 mg/dL (adequada para idade); sedimento urinário sem hematúria; C3 normal. Ausência de hipertensão e de disfunção renal. Considerando a apresentação mais provável, qual a conduta terapêutica inicial correta?

Comentário

Correta: Crianca de 1-10 anos com sindrome nefrotica pura (edema, proteinuria nefrotica pela relacao P/C > 2, hipoalbuminemia, hiperlipidemia), sem hipertensao, sem hematuria, sem disfuncao renal e com complemento normal e o quadro classico de doenca por lesoes minimas (>90% dos casos nessa faixa). A conduta e corticoterapia EMPIRICA (prednisona 60 mg/m2/dia, max 60 mg) sem biopsia — a biopsia so entra se corticorresistencia, atipias ou faixa etaria fora do padrao. Erra: biopsia nao e rotina inicial nessa idade tipica. Ciclofosfamida e reservada a recidivantes frequentes/corticodependentes/corticorresistentes, nao primeira linha. Diuretico/albumina e suporte, nao substitui o corticoide que trata a causa. IECA e adjuvante antiproteinurico, nao substitui o corticoide na lesao minima.

Questão 16 de 129

Menino, 4 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro pela mãe com queixa de "inchaço" no rosto há 5 dias, que começou pela manhã ao redor dos olhos e progrediu para membros inferiores e abdome. Nega febre, dor ou alteração urinária relatada. Ao exame: bom estado geral, PA 98/62 mmHg (normal para idade), edema periorbitário bilateral, edema de MMII com cacifo (2+/4+) e ascite discreta. Urina I: proteinúria 4+, sem hematúria, sem cilindros hemáticos. Exames: albumina sérica 1,9 g/dL (VR 3,5–5,0), colesterol total 340 mg/dL (VR < 170), ureia e creatinina normais, complemento (C3/C4) normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: criança pré-escolar (2–6 anos) com edema, proteinúria maciça (4+), hipoalbuminemia (1,9 g/dL) e hipercolesterolemia (340 mg/dL) — a tétrade da síndrome nefrótica — com sedimento sem hematúria, função renal normal e complemento normal define o quadro clássico de síndrome nefrótica idiopática, cuja causa mais frequente nessa faixa etária (>80%) é a lesão mínima. Erra: a GNDA pós-estreptocócica cursa com síndrome NEFRÍTICA (hematúria, HAS, oligúria) e C3 BAIXO. Erra: nefropatia por IgA se manifesta tipicamente com hematúria macroscópica sinpfaríngea, não com proteinúria nefrótica pura. Erra: a GESF é causa possível, porém menos frequente nessa idade e costuma vir com hematúria, hipertensão ou má resposta a corticoide — nada disso está presente. Erra: a SHU cursa com anemia hemolítica, plaquetopenia e injúria renal aguda, ausentes aqui.

Questão 17 de 129

Menina, 3 anos, com diagnóstico recente de síndrome nefrótica idiopática, iniciou prednisolona 60 mg/m²/dia. No 8º dia de tratamento, retorna com piora do edema, febre de 38,8 °C, dor abdominal difusa intensa e defesa à palpação. PA 96/60 mmHg, FC 130 bpm. Exames: leucócitos 18.500/mm³ com desvio à esquerda, albumina 1,7 g/dL. Realizada paracentese com líquido ascítico turvo, contagem de neutrófilos 600/mm³ e Gram evidenciando cocos Gram-positivos em cadeia. Qual é o agente etiológico mais provável dessa complicação?

Comentário

Correta: o quadro é de peritonite bacteriana espontânea, complicação clássica da síndrome nefrótica (favorecida pela perda urinária de imunoglobulinas e fator B do complemento, além da ascite). O Gram com cocos Gram-positivos em cadeia aponta para Streptococcus pneumoniae, o agente mais frequente da PBE na criança nefrótica, seguido de bactérias Gram-negativas. A E. coli e a Klebsiella erram: são Gram-NEGATIVAS (bacilos), incompatíveis com o Gram descrito, embora sejam a segunda causa mais comum. Erra S. aureus é coco Gram-positivo, porém em CACHOS, não em cadeia, e não é o agente típico da PBE nefrótica. Erra Enterococcus é coco Gram-positivo em cadeia/pares, mas é causa incomum de PBE nesse contexto, sendo o pneumococo o agente clássico cobrado.

Questão 18 de 129

Menino, 5 anos, com síndrome nefrótica por provável lesão mínima, completou 6 semanas de prednisolona 60 mg/m²/dia (dose máxima 60 mg/dia) sem negativação da proteinúria — manteve proteinúria 3+ em fita e relação proteína/creatinina urinária persistentemente elevada. Manteve função renal normal, sem hematúria e complemento normal durante todo o acompanhamento. Segundo os critérios atuais, como se classifica esse paciente e qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: a definição atual (KDIGO) de córtico-resistência na síndrome nefrótica idiopática é a ausência de remissão após 6–8 semanas (a maioria dos consensos e da literatura brasileira usa 4–6 semanas de dose plena) de corticoide em dose plena diária. Um paciente que completou o curso de indução sem remissão é córtico-resistente e tem indicação de BIÓPSIA RENAL (para definir histologia, tipicamente GESF) e introdução de inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) como agente de escolha. Erra: córtico-DEPENDÊNCIA exige recidiva durante o desmame ou até 15 dias após a suspensão — o paciente sequer entrou em remissão. Erra: recidivante frequente pressupõe ter remitido e recaído ≥2 vezes em 6 meses (ou ≥4/ano); não é o caso, e ciclofosfamida não é a 1ª linha do córtico-resistente. Erra: prolongar corticoide diário além do curso de indução não muda o desfecho e apenas aumenta toxicidade — a não-resposta já está caracterizada. Erra: não houve remissão parcial (proteinúria segue elevada) e IECA isolado não trata a doença de base córtico-resistente.

Questão 19 de 129

Menina de 4 anos, previamente hígida, apresenta edema generalizado de instalação há cerca de 1 semana, com edema periorbital matinal proeminente e distensão abdominal por ascite. PA normal para a idade. Exames: proteinúria maciça (>50 mg/kg/dia), albumina sérica 1,8 g/dL (VR 3,5–5,2), colesterol total elevado, função renal normal e ausência de hematúria. Qual a causa mais provável da síndrome nefrótica nesta criança?

Comentário

Síndrome nefrótica em pré-escolar (proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hipercolesterolemia), sem hematúria/hipertensão/disfunção renal, tem como causa mais comum a doença por lesões mínimas — responsável por ~80–90% dos casos nessa faixa etária e altamente responsiva a corticoide, que é iniciado empiricamente sem necessidade de biópsia. A glomeruloesclerose segmentar e focal é causa importante, porém menos frequente na infância, e costuma cursar com hipertensão, hematúria e menor resposta a corticoide. A nefropatia membranosa é causa típica no adulto, rara na criança. A glomerulonefrite pós-estreptocócica gera síndrome NEFRÍTICA (hematúria, hipertensão), não nefrótica pura. E a nefropatia diabética não se aplica a criança previamente hígida sem diabetes.

Questão 20 de 129

Menino de 4 anos é levado pela mãe por edema palpebral matinal iniciado há 1 semana, que progrediu para edema generalizado. Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria. Ao exame: PA 96/60 mmHg, edema mole e frio em face e MMII, ascite discreta. Exames: relação proteína/creatinina urinária de 6,0 (VR < 0,2); albumina sérica 1,9 g/dL (VR 3,5–5,0); colesterol total elevado; creatinina normal para a idade; C3 normal; urina sem hematúria significativa. Qual a causa mais provável do quadro?

Comentário

Correta: Criança em idade pré-escolar com síndrome nefrótica pura (proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hipercolesterolemia), sem hematúria, sem hipertensão, com função renal e complemento normais, tem como causa mais provável a doença de lesões mínimas — responsável pela grande maioria dos casos de síndrome nefrótica na infância e habitualmente corticossensível. A glomerulosclerose segmentar e focal é possível, porém menos frequente nessa faixa etária e costuma cursar com hipertensão, hematúria ou perda de função. A nefropatia membranosa é típica de adultos. A pós-estreptocócica causa síndrome NEFRÍTICA (hematúria, hipertensão, C3 baixo), não o padrão nefrótico puro descrito. A nefropatia diabética não se aplica a uma criança sem diabetes.

Questão 21 de 129

Menino, 3 anos, previamente hígido, levado pela mãe por "inchaço nos olhos" iniciado há 5 dias, mais intenso ao acordar e que evolui para edema de membros inferiores e distensão abdominal ao longo dos dias. Nega febre, disúria ou urina avermelhada. PA 96/60 mmHg (normal para idade e estatura). Exame físico: edema periorbital, edema de MMII com godet ++/4+ e ascite leve. Exames: fita urinária com proteína 4+ e ausência de hematúria; relação proteína/creatinina urinária 6,0 (VR < 0,2); albumina sérica 1,8 g/dL (VR 3,5–5,0); colesterol total 320 mg/dL (VR < 170); creatinina 0,3 mg/dL (VR 0,2–0,5); C3 e C4 normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Pré-escolar (2–6 anos) com síndrome nefrótica pura — proteinúria nefrótica (relação prot/creat 6,0), hipoalbuminemia (1,8 g/dL) e hipercolesterolemia — sem hematúria, sem hipertensão, com função renal e complemento normais: quadro clássico de doença por lesões mínimas, responsável por ~90% das síndromes nefróticas idiopáticas nessa faixa etária. A GNDA pós-estreptocócica cursa com síndrome nefrítica (hematúria macroscópica, hipertensão e C3 consumido/baixo), ausentes aqui. A nefropatia por IgA manifesta-se tipicamente como hematúria macroscópica recorrente, não como síndrome nefrótica isolada. A GESF é diferencial possível, porém menos frequente e habitualmente acompanhada de hematúria, hipertensão e/ou corticorresistência, o que torna a lesão mínima mais provável neste caso típico. A membranoproliferativa cursa com consumo de complemento (C3 baixo) e padrão nefrítico-nefrótico em crianças maiores, incompatível com este quadro.

Questão 22 de 129

Menino, 5 anos, em acompanhamento por síndrome nefrótica idiopática, encontra-se em recidiva com anasarca e ascite volumosa. É levado ao pronto-socorro com febre de 38,9 °C, dor abdominal difusa de início há 12 horas e descompressão brusca dolorosa. Hemograma com leucocitose e desvio à esquerda. Realizada paracentese diagnóstica: líquido ascítico turvo, com predomínio de neutrófilos. Qual é o agente etiológico MAIS provável dessa complicação?

Comentário

Correta: o quadro é de peritonite bacteriana espontânea, complicação temida da criança nefrótica com ascite. O Streptococcus pneumoniae é o agente clássico e mais frequente, favorecido pela perda urinária de imunoglobulinas (IgG) e de fator B da via alternativa do complemento, que compromete a opsonização de bactérias encapsuladas. Escherichia coli (e demais gram-negativos entéricos) é a segunda causa mais comum, porém menos frequente que o pneumococo nesse contexto. Staphylococcus aureus não é agente típico de peritonite espontânea em nefróticos. Pseudomonas aeruginosa associa-se a infecção hospitalar/nosocomial, não a este quadro comunitário. Enterococcus faecalis não figura entre os agentes habituais dessa complicação.

Questão 23 de 129

Menino, 4 anos, com primeiro episódio de síndrome nefrótica idiopática de apresentação típica (sem hematúria, normotenso, função renal e complemento normais). Foi tratado com prednisona 60 mg/m²/dia (dose plena, com boa adesão comprovada) por 4 semanas contínuas. Ao final desse período, mantém proteinúria em faixa nefrótica e hipoalbuminemia, sem qualquer remissão. Qual a classificação do quadro e a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: a ausência de remissão após 4 semanas de corticoterapia diária em dose plena caracteriza corticorresistência (síndrome nefrótica córtico-resistente). A conduta indicada é a biópsia renal — que frequentemente revela glomeruloesclerose segmentar e focal — e a introdução de um inibidor de calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina) como terapia de segunda linha. Corticodependência define-se por recidiva durante o desmame ou até 2 semanas após a suspensão do corticoide, situação diferente da apresentada. Recidivas frequentes correspondem a ≥ 2 recidivas em 6 meses ou ≥ 4 em 12 meses, o que não se aplica a um primeiro episódio sem resposta. Não há remissão parcial no caso, e prolongar dose plena por 8 semanas adicionais não é a conduta preconizada. Como não houve qualquer resposta, não se trata de evolução esperada.

Questão 24 de 129

Menino de 4 anos é levado à consulta por inchaço progressivo há 10 dias, iniciado nas pálpebras ao acordar e agora com distensão abdominal. A mãe refere urina espumosa e ganho de cerca de 2 kg no período. Ao exame: bom estado geral, PA 96/60 mmHg, edema periorbital e ascite moderada, sem lesões de pele. Exames: proteinúria de 24 horas 4,2 g (VR < 0,15 g), albumina sérica 1,9 g/dL (VR 3,5–5,0), colesterol total 320 mg/dL (VR < 170), ureia e creatinina normais; sedimento urinário sem hematúria e sem cilindros hemáticos. Qual é o diagnóstico sindrômico mais provável?

Comentário

A alternativa correta é a B. O quadro reúne a tétrade clássica da síndrome nefrótica: proteinúria maciça (> 3,5 g/1,73 m²/dia, aqui 4,2 g), hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL), edema e hiperlipidemia, com sedimento urinário 'inativo' (sem hematúria dismórfica nem cilindros hemáticos) e função renal e PA normais — na faixa etária, doença de lesões mínimas é a etiologia mais provável. Síndrome nefrítica cursa com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, hipertensão e oligúria — ausentes aqui. A GNRP implica perda rápida de função renal (creatinina em ascensão) com crescentes, o que não ocorre. ITU cursaria com disúria, febre e piúria/bacteriúria, não com proteinúria maciça e hipoalbuminemia. A nefrite tubulointersticial cursa com disfunção tubular, leucocitúria/eosinofilúria e frequentemente lesão renal aguda, sem proteinúria em faixa nefrótica.

Questão 25 de 129

Menino, 4 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro por edema periorbitário matinal iniciado há 10 dias, com progressão para membros inferiores e distensão abdominal. Nega febre, disúria ou hematúria macroscópica. PA 98/62 mmHg; ausculta cardiopulmonar sem alterações. Exames: proteinúria de 24 horas 120 mg/kg/dia, albumina sérica 1,8 g/dL (VR 3,5–5,0), colesterol total 320 mg/dL (VR < 170), ureia 28 mg/dL e creatinina 0,4 mg/dL (normais para a idade), C3 normal, sedimento urinário sem hematúria. Confirmado o diagnóstico de síndrome nefrótica idiopática por provável lesões mínimas. Qual é o esquema de corticoterapia INICIAL mais adequado?

Comentário

Correta: Na criança de 1 a 10 anos com apresentação clássica (edema, proteinúria maciça 120 mg/kg/dia, albumina 1,8 g/dL, C3 normal, sem hematúria/HAS/disfunção renal), presume-se lesões mínimas e trata-se empiricamente. O esquema padrão (SBP/KDIGO) é prednisona 60 mg/m²/dia (máx. 60 mg) diária por 4–6 semanas, seguida de 40 mg/m²/dia (ou 1,5 mg/kg) em dias alternados por mais 4–6 semanas, com desmame — reduz recidivas frente a esquemas curtos. Erra: dose insuficiente e a suspensão abrupta, sem fase em dias alternados, associa-se a alta taxa de recidiva. Erra: pulsoterapia é conduta da forma córtico-resistente, não do primeiro episódio. Erra: dose e duração incorretas e omite a etapa em dias alternados. Erra: biópsia não é necessária antes do corticoide na faixa etária e apresentação típicas — reserva-se a atipias (< 1 ou > 12 anos, HAS, hematúria, C3 baixo, disfunção renal ou córtico-resistência).

Questão 26 de 129

Menina, 3 anos, em acompanhamento por síndrome nefrótica idiopática, atualmente em recidiva com ascite volumosa e hipoalbuminemia acentuada. Há 12 horas evolui com febre (38,8 °C), dor abdominal difusa e piora do estado geral. Ao exame: ascite tensa, dor à palpação de todo o abdome com descompressão brusca dolorosa e ruídos hidroaéreos diminuídos. Hemograma com leucocitose (18.000/mm³) e desvio à esquerda. Qual é a principal hipótese diagnóstica e o agente etiológico mais provável?

Comentário

Correta: a criança nefrótica em recidiva, com ascite e hipoalbuminemia, tem risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea — a febre, dor abdominal difusa com irritação peritoneal e leucocitose compõem o quadro típico. O agente clássico é o Streptococcus pneumoniae (encapsulado predominante nesse contexto, seguido de E. coli), pela perda urinária de imunoglobulinas/fatores do complemento, que favorece germes encapsulados. Erra: apendicite é diferencial, mas a PBE é a complicação característica do nefrótico com ascite. Erra: descreve peritonite secundária por perfuração, sem foco cirúrgico neste caso. Erra: trombose de veia renal cursa com dor lombar, hematúria e piora da função renal, não com peritonite. Erra: hipovolemia não explica febre nem leucocitose com irritação peritoneal.

Questão 27 de 129

Uma menina de 4 anos, em acompanhamento na atenção primária por síndrome nefrótica por lesão mínima diagnosticada há 3 semanas, em uso de prednisona 2 mg/kg/dia, é levada à unidade de pronto atendimento por febre de 38,9 °C há 12 horas e dor abdominal difusa de forte intensidade, com vômitos. A mãe nega diarreia, disúria ou sintomas respiratórios. Ao exame: regular estado geral, prostrada, taquicárdica (FC 138 bpm), pressão arterial 92 x 58 mmHg, edema de membros inferiores 2+/4+, abdome distendido, com ascite volumosa, doloroso à palpação difusa, com descompressão brusca dolorosa. Exames: leucócitos 19.400/mm³ com desvio à esquerda; paracentese diagnóstica com 620 neutrófilos/mm³ no líquido ascítico. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

A criança com síndrome nefrótica e ascite tem risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea — a infecção mais temida nessa condição — pela perda urinária de imunoglobulinas e de fatores do complemento (opsonização deficiente), agravada pela corticoterapia; o agente clássico é o pneumococo. Febre, dor abdominal e ascite nesse contexto obrigam à paracentese, e a contagem ≥ 250 neutrófilos/mm³ no líquido ascítico (aqui, 620) fecha o diagnóstico e indica antibiótico endovenoso empírico com cefalosporina de terceira geração (cefotaxima/ceftriaxona), em regime de internação. Incorreta: a paracentese com neutrofilia difusa e a dor difusa, sem migração para fossa ilíaca direita, apontam infecção do líquido ascítico, e a laparotomia é desnecessária e arriscada. Incorreta: não há justificativa para atribuir a febre e a neutrofilia do líquido ascítico ao corticoide, e sua suspensão abrupta em criança corticodependente pode precipitar insuficiência adrenal. Incorreta: a trombose de veia renal cursa tipicamente com dor lombar, hematúria macroscópica e piora da função renal, sem febre alta nem neutrófilos no líquido ascítico.

Questão 28 de 129

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por edema palpebral matinal há 10 dias, que progrediu para edema de membros inferiores e distensão abdominal. Nega febre, disúria ou infecção recente. Exame: bom estado geral, PA no percentil 50 para idade e estatura, edema depressível em membros inferiores e ascite discreta. Exames: proteinúria 4+ em fita, relação proteína/creatinina urinária 4,2 mg/mg, sedimento sem hematúria, albumina sérica 1,8 g/dL, colesterol total 340 mg/dL, ureia e creatinina normais, C3 normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: em pré-escolar com síndrome nefrótica de apresentação típica (1–10 anos, sem hematúria macroscópica, sem hipertensão, sem insuficiência renal e com complemento normal), a probabilidade de lesões mínimas é superior a 80% e a conduta padrão é corticoterapia empírica com prednisona 2 mg/kg/dia (máx. 60 mg/dia) por 4 a 6 semanas, sem biópsia inicial. Distratores: a biópsia renal de entrada só se justifica em apresentação atípica (menor de 1 ano ou maior de 10–12 anos, hematúria macroscópica, hipertensão, queda de função renal, C3 baixo) ou na corticorresistência; penicilina benzatina e espera trataria glomerulonefrite pós-estreptocócica, descartada aqui pelo C3 normal, ausência de hematúria e presença de hipoalbuminemia com hiperlipidemia; furosemida isolada é apenas sintomática, não trata a doença de base e, sem albumina e com hipovolemia relativa, aumenta o risco de trombose e lesão renal aguda.

Questão 29 de 129

Menina de 3 anos é atendida na UBS com edema periorbital há uma semana, inicialmente atribuído pela mãe a alergia, associado a ganho de peso e urina espumosa. Exame: PA normal, edema mole e depressível em face e pernas. Exames: proteinúria maciça em fita (4+), sedimento urinário sem hemácias, albumina 1,7 g/dL, colesterol total 360 mg/dL, ureia e creatinina normais, C3 normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia com edema em pré-escolar, sem hematúria, sem hipertensão e com função renal e C3 normais, define síndrome nefrótica idiopática, cuja histologia predominante nessa faixa etária é a lesão por alterações mínimas. Distratores: a glomerulonefrite pós-estreptocócica cursa com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, oligúria) e C3 consumido; o angioedema alérgico é súbito, não depressível, não cursa com proteinúria nem hipoalbuminemia; a insuficiência cardíaca produziria taquicardia, hepatomegalia e sinais de congestão pulmonar, sem proteinúria nefrótica.

Questão 30 de 129

Menino de 5 anos, em acompanhamento por síndrome nefrótica por lesões mínimas, em uso de prednisona e com anasarca importante, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 38,8 °C, dor abdominal difusa há 12 horas e vômitos. Exame: prostrado, taquicárdico, ascite volumosa, abdome doloroso à palpação com descompressão brusca positiva, ruídos hidroaéreos diminuídos. Hemograma com leucocitose e desvio à esquerda. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: criança nefrótica com ascite, febre e dor abdominal tem peritonite bacteriana espontânea (classicamente por Streptococcus pneumoniae, favorecida pela perda urinária de imunoglobulinas e fator B, e pela corticoterapia) como principal hipótese; a conduta é internação e antibiótico parenteral empírico precoce (cefotaxima ou ceftriaxona), com paracentese diagnóstica quando factível. Distratores: a laparotomia de urgência é conduta para abdome agudo cirúrgico confirmado e o quadro peritoneal do nefrótico com ascite mimetiza apendicite, devendo ser tratado clinicamente antes de indicar cirurgia; albumina com furosemida trata o edema refratário, não a infecção, e retardaria o antibiótico; sintomáticos ambulatoriais retardam o tratamento de uma infecção potencialmente fatal.

Questão 31 de 129

Menino de 4 anos, em acompanhamento por síndrome nefrótica idiopática, está em recaída há 10 dias, com anasarca e ascite volumosa. Há 24 horas apresenta febre de 38,8 °C, dor abdominal difusa, vômitos e recusa alimentar. Ao exame: prostrado, taquicárdico, abdome tenso, doloroso à palpação difusa, com descompressão brusca dolorosa e macicez móvel. Exames: leucócitos 18.400/mm³ (12% de bastões), albumina 1,6 g/dL, PCR elevada. A paracentese diagnóstica revela líquido turvo, com 800 leucócitos/mm³ e 85% de polimorfonucleares, sem crescimento bacteriano até o momento. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta inicial adequadas.

Comentário

A criança nefrótica em atividade tem imunodeficiência secundária (perda urinária de IgG e de fator B do complemento, com opsonização deficiente) e ascite — substrato clássico para peritonite bacteriana espontânea (PBE), a infecção mais temida da síndrome nefrótica infantil. O critério diagnóstico é a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250/mm³ (aqui 800 × 0,85 = 680/mm³), independentemente da cultura, que é negativa em boa parte dos casos. O agente mais frequente é o Streptococcus pneumoniae (seguido de E. coli), e a terapia empírica de escolha é uma cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona). Apendicite perfurada e peritonite secundária cursariam com líquido polimicrobiano, proteína alta, glicose baixa e, sobretudo, dor localizada e/ou pneumoperitônio — além disso, a PBE não é doença cirúrgica, e a laparotomia nesse contexto é iatrogenia. A trombose venosa é complicação real do estado de hipercoagulabilidade (perda de antitrombina III), mas não produz líquido com predomínio de neutrófilos nem febre com leucocitose e desvio dessa magnitude.

Questão 32 de 129

Menino de 6 anos recebeu diagnóstico de síndrome nefrótica idiopática há três meses, com apresentação inicial típica (PA normal, sem hematúria, complemento normal, creatinina 0,4 mg/dL). Foi tratado com prednisona 60 mg/m²/dia por 6 semanas e, em seguida, 40 mg/m² em dias alternados por mais 6 semanas, com boa adesão comprovada. Ao final do esquema, permanece com edema periorbital e de membros inferiores, albumina 1,9 g/dL e proteinúria persistente de 3+ a 4+ na fita, com relação proteína/creatinina urinária de 4,2 mg/mg. A pressão arterial encontra-se agora no percentil 96 e a creatinina é de 0,6 mg/dL. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

A criança completou o esquema padrão com adesão adequada e mantém proteinúria nefrótica: por definição, isso caracteriza corticorresistência (ausência de remissão após 4 a 8 semanas de corticoterapia plena, a depender da diretriz adotada). A corticorresistência é indicação formal de biópsia renal — a suspeita passa a ser de glomeruloesclerose segmentar e focal, e não mais de lesões mínimas, hipótese ainda reforçada pelo surgimento de hipertensão arterial. A biópsia (com investigação genética associada, sobretudo em pré-escolares) orienta o tratamento subsequente, cujo pilar é o inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) associado a IECA. Corticodependência é conceito distinto: exige que a criança tenha entrado em remissão e recaído duas vezes consecutivas durante a redução do corticoide ou em até 15 dias após sua suspensão — o que não ocorreu, pois este paciente nunca remitiu. Prolongar o corticoide apenas adiciona toxicidade sem benefício comprovado no corticorresistente. O IECA isolado é medida adjuvante antiproteinúrica e jamais substitui a investigação e a imunossupressão específica.

Questão 33 de 129

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por edema palpebral matinal iniciado há cerca de 10 dias, que progrediu para membros inferiores e distensão abdominal. Nega febre, disúria ou hematúria; sem uso de medicamentos e sem infecções recentes graves. Ao exame: bom estado geral, PA 92/58 mmHg (percentil 50 para idade e estatura), edema depressível em membros inferiores e ascite moderada. Exames: EAS com proteinúria 4+, sem hematúria e sem cilindros hemáticos; proteinúria de 24 horas 92 mg/kg/dia (VR < 4 mg/kg/dia); albumina sérica 1,8 g/dL (VR 3,5–5,2); colesterol total 372 mg/dL; creatinina 0,3 mg/dL; C3 e C4 normais; sorologias para HIV, hepatites B e C não reagentes. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche os critérios de síndrome nefrótica (proteinúria nefrótica > 50 mg/kg/dia, albumina < 2,5 g/dL, edema, hiperlipidemia) com todas as características de síndrome nefrótica idiopática por lesões mínimas: idade entre 1 e 10 anos, normotensão, função renal normal, ausência de hematúria e complemento normal. Nesse cenário, a conduta padronizada é iniciar corticoterapia empírica com prednisona 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia), máximo 60 mg/dia, por 4 a 6 semanas — cerca de 90% dos casos são corticossensíveis. A biópsia renal fica reservada a apresentações atípicas (idade < 1 ou > 10 anos, hipertensão, hematúria macroscópica, complemento baixo, insuficiência renal) ou à corticorresistência. Diurético com albumina isolados tratam o sintoma, não a doença, e têm risco de hipovolemia e trombose. O IECA é antiproteinúrico adjuvante em doença resistente ou crônica e não substitui o corticoide inicial.

Questão 34 de 129

Menina de 5 anos teve diagnóstico de síndrome nefrótica idiopática há 10 meses, com remissão completa após 3 semanas de prednisona diária. Desde então apresentou três recaídas: duas durante a redução do corticoide em dias alternados e uma 10 dias após a suspensão da droga; todas responderam à reintrodução da prednisona. Está atualmente em remissão, em uso de corticoide em dias alternados. Ao exame: fácies cushingoide, ganho ponderal de 5 kg, estrias violáceas em abdome, PA no percentil 97 e queda da velocidade de crescimento no gráfico. Creatinina 0,3 mg/dL, EAS sem proteinúria e sem hematúria. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Recaídas que ocorrem durante a redução do corticoide ou até 14 dias após sua suspensão, em duas ou mais ocasiões, definem CORTICODEPENDÊNCIA — e a paciente já exibe toxicidade esteroide evidente (fácies cushingoide, hipertensão, estrias, déficit de crescimento). A conduta é introduzir um agente poupador de corticoide (levamisol, ciclofosfamida, micofenolato ou inibidor de calcineurina), mantendo a menor dose possível de prednisona. Chamar de corticorresistente é o erro conceitual central: corticorresistência exige ausência de remissão após 4 a 8 semanas de corticoide em dose plena, e ela sempre respondeu. Elevar a dose por seis meses perpetua e agrava a toxicidade já instalada. A biópsia não é pré-requisito para iniciar o poupador na criança corticossensível/corticodependente; ela é indicada sobretudo na corticorresistência, e em nenhuma hipótese a corticodependência contraindica imunossupressor.

Questão 35 de 129

Menino de 4 anos, com síndrome nefrótica idiopática por lesões mínimas, encontra-se no quarto dia de prednisona por recaída. É levado ao pronto-socorro com febre de 39 °C há 12 horas, dor abdominal difusa, vômitos e recusa alimentar. Ao exame: prostrado, taquicárdico, abdome tenso e doloroso à palpação difusa, com descompressão brusca dolorosa, ruídos hidroaéreos diminuídos, ascite volumosa e edema de membros. Exames: leucócitos 22.400/mm³ com 12% de bastões, PCR 180 mg/L (VR < 5), albumina 1,5 g/dL, creatinina 0,4 mg/dL. Paracentese diagnóstica: 900 leucócitos/mm³ com 82% de polimorfonucleares; Gram do líquido ascítico com cocos Gram-positivos aos pares. Assinale o diagnóstico e a conduta adequados.

Comentário

Febre, dor abdominal e peritonismo em criança com síndrome nefrótica e ascite configuram peritonite bacteriana espontânea, a infecção grave mais característica dessa população (perda urinária de IgG e de fator B, líquido ascítico como meio de cultura e imunossupressão pelo corticoide). Líquido ascítico com mais de 250 polimorfonucleares/mm³ confirma o diagnóstico, e o Gram com cocos Gram-positivos aos pares aponta o Streptococcus pneumoniae, agente clássico; o tratamento é cefalosporina de terceira geração endovenosa (cefotaxima ou ceftriaxona). Não se trata de peritonite secundária: o processo é primário e monobacteriano, sem foco cirúrgico, e a laparotomia seria desnecessária e arriscada. Apendicite perfurada não se sustenta — a dor foi difusa desde o início e o Gram já identificou agente incompatível com flora entérica polimicrobiana. A crise abdominal hipovolêmica cursa sem febre e sem leucocitose no líquido ascítico, e a furosemida agravaria a hipovolemia.

Questão 36 de 129

Menina de 3 anos é trazida ao ambulatório com edema palpebral matinal há 12 dias, que evoluiu para edema de membros inferiores e aumento do volume abdominal. Nega febre, disúria, hematúria macroscópica ou infecção recente. Ao exame: ativa, corada, pressão arterial no percentil 50 para idade e estatura, edema depressível de membros inferiores e ascite moderada. Exames: proteinúria 4+ na fita, relação proteína/creatinina urinária 4,8 mg/mg, albumina sérica 1,7 g/dL, colesterol total 390 mg/dL, creatinina 0,3 mg/dL, complemento C3 normal e sedimento sem hematúria. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

Pré-escolar com síndrome nefrótica (proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia) apresentando todas as características de doença por lesões mínimas: idade entre 1 e 10 anos, pressão arterial normal, ausência de hematúria, função renal preservada e complemento normal. Nesse cenário a conduta é corticoterapia empírica com prednisona 60 mg/m²/dia (máximo 60 mg/dia) por 4 a 6 semanas, seguida de esquema em dias alternados — cerca de 90% respondem. A biópsia fica reservada para as atipias: idade menor que 1 ano ou maior que 10-12 anos, hipertensão, hematúria macroscópica, consumo de C3, insuficiência renal ou corticorresistência. A pulsoterapia não é a via inicial na criança virgem de tratamento. Diurético e albumina são medidas adjuvantes em edema sintomático grave e não substituem o corticoide, além de exporem a risco de hipovolemia e trombose.

Questão 37 de 129

Menina de 4 anos com primeiro episódio de síndrome nefrótica idiopática, quadro típico, sem indicação de biópsia. De acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, qual é o esquema correto de prednisona para o tratamento inicial, considerando que ela entre em remissão completa nas primeiras semanas?

Comentário

O tratamento inicial é prednisona oral em dose única matinal, 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia), por 4 semanas; havendo remissão completa, a dose passa a 40 mg/m²/48 h ou 1,5 mg/kg/48 h por mais 4 semanas, com redução em seguida, fechando o curso em 2 a 3 meses. Doses menores ou fracionadas em duas tomadas não são o esquema recomendado, a suspensão abrupta após duas semanas aumenta recidiva, iniciar direto em dias alternados não induz remissão de forma confiável e cursos de 6 meses no primeiro episódio ultrapassam o teto de 3 meses do protocolo.

Questão 38 de 129

Menino de 3 anos é levado ao pronto atendimento por edema palpebral matinal há uma semana, que evoluiu com aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores. Não houve febre, disúria, dor articular nem urina escura. Ao exame, está em bom estado geral, com pressão arterial no percentil 60 para idade e estatura, edema depressível de membros inferiores e ascite discreta, sem exantema. Exames: EAS com proteinúria 4+, sem hematúria; índice proteinúria/creatininúria 6,2; albumina sérica 1,7 g/dL; colesterol total 392 mg/dL; creatinina 0,3 mg/dL; C3 e C4 normais; FAN, HBsAg, anti-HCV e anti-HIV negativos. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro fecha os quatro critérios do PCDT: edema, proteinúria nefrótica (IPC acima de 2,0), albumina abaixo de 2,5 g/dL e colesterol acima de 240 mg/dL, com causas secundárias afastadas. Em criança de 3 anos, sem hematúria, sem hipertensão e com complemento normal, a probabilidade de lesão mínima é alta e mais de 90% respondem ao corticoide, por isso se trata sem biópsia (alternativa 1 errada). Diurético não é rotina e pode piorar a função renal em paciente hipovolêmico (alternativa 2). IECA é antiproteinúrico do corticorresistente, não terapia inicial (alternativa 4). Ciclofosfamida só entra em recidivante frequente ou corticodependente, nunca no primeiro episódio (alternativa 5).

Questão 39 de 129

Menina de 9 anos completou o curso inicial de prednisona sem obter remissão completa, mantendo proteinúria em faixa nefrótica, e também não respondeu à pulsoterapia com metilprednisolona. A biópsia renal mostrou glomeruloesclerose segmentar e focal. Qual é a conduta subsequente compatível com o protocolo brasileiro?

Comentário

Na síndrome nefrótica corticorresistente, o protocolo indica ciclosporina 100-150 mg/m² ou 4-6 mg/kg/dia associada a prednisona 30 mg/m²/dia por 30 dias e 30 mg/m²/48 h nos 5 meses seguintes, mantendo IECA ou BRA (enalapril ou losartana) como antiproteinúricos de longo prazo. Repetir o corticoide em dose plena expõe a efeitos adversos sem eficácia. Ciclofosfamida não é recomendada na forma resistente, porque as remissões relatadas se aproximam da taxa espontânea. Suporte isolado abandona uma terapia com resposta demonstrada. Rituximabe não é indicado como primeira escolha na forma resistente.

Questão 40 de 129

Menina de 3 anos internada por síndrome nefrótica em anasarca, em uso de prednisona há 5 dias, evolui com dor abdominal difusa, febre de 38,7 °C e piora do estado geral. O abdome está tenso, com ascite volumosa e dor à descompressão. Qual é a principal hipótese e o agente mais provável?

Comentário

A criança nefrótica perde imunoglobulinas e fator B na urina, tem imunidade celular reduzida e está sob corticoide, o que aumenta o risco de infecção por bactérias encapsuladas; o protocolo aponta Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli como os agentes mais frequentes, e a peritonite é uma das infecções típicas do nefrótico com ascite. Febre com dor abdominal em criança nefrótica em anasarca é peritonite bacteriana espontânea até prova em contrário. Apendicite é possível, mas não é a hipótese principal nesse contexto; gastroenterite não explica a dor à descompressão; trombose de veia renal cursa tipicamente com dor lombar, hematúria e piora da função renal, sem febre alta; e pancreatite não é complicação esperada nesse cenário.

Questão 41 de 129

Criança de 5 anos com edema, proteinúria 4+ e albumina de 2,1 g/dL. Qual dos achados abaixo, presente já ao diagnóstico, indica biópsia renal antes de iniciar o corticoide?

Comentário

O PCDT indica biópsia renal ao diagnóstico diante de achados atípicos para lesão mínima: hematúria macroscópica, hipertensão sustentada ou complemento sérico diminuído, além de idade abaixo de 1 ano e de crianças acima de 8 anos ou adolescentes. Complemento baixo aponta para outra glomerulopatia, como a glomerulonefrite pós-estreptocócica, e por isso muda a rota. Colesterol elevado, IPC alto, edema periorbitário e ganho de peso são apenas a expressão esperada da própria síndrome nefrótica e não indicam biópsia.

Questão 42 de 129

Durante o seguimento de uma criança de 5 anos com síndrome nefrótica idiopática, a mãe pergunta sobre vacinas. Qual é a orientação correta?

Comentário

O protocolo recomenda vacinas contra pneumococo e varicela para crianças com síndrome nefrótica, preferencialmente em remissão e sem uso de corticosteroide, porque a resposta imune é melhor nessa janela e porque a vacina de vírus vivo atenuado da varicela não pode ser aplicada sob imunossupressão. Suspender toda vacinação indefinidamente deixa a criança desprotegida justamente contra os agentes que mais a ameaçam. Aplicar atenuada sob corticoide em dose imunossupressora é contraindicado. O risco infeccioso relevante é por bactérias encapsuladas, com pneumococo e E. coli à frente, o que torna a vacina pneumocócica essencial.

Questão 43 de 129

Menino de 6 anos com síndrome nefrótica idiopática vem em desmame de prednisona. Apresentou uma recidiva enquanto ainda usava corticoide em dias alternados e, tratada essa recidiva, teve nova recidiva oito dias após a suspensão da medicação. Como se classifica esse paciente?

Comentário

Corticodependência é definida por duas ou mais recidivas durante o uso do glicocorticoide ou em até 14 dias após o término do tratamento — exatamente o que aconteceu (uma em vigência de corticoide e outra no oitavo dia após a suspensão). Corticorresistência é a ausência de remissão completa ao fim do curso inicial, e não se aplica a quem remitiu e recidivou. Recidivante frequente exige a contagem em janela de tempo (duas em 6 meses ou quatro em 1 ano após o término), e aqui o dado que fecha o diagnóstico é o momento das recidivas. Nada no caso sugere causa secundária, e remissão parcial é outro conceito, ligado à faixa de proteinúria residual.

Questão 44 de 129

Menino de 4 anos com síndrome nefrótica em atividade apresenta edema de membros inferiores e ascite discreta, sem desconforto respiratório, sem derrame pleural e com boa perfusão periférica. Qual é a orientação correta quanto ao manejo do edema?

Comentário

O paciente nefrótico costuma estar hipovolêmico, e o diurético pode precipitar piora da função renal; por isso o protocolo recomenda evitá-lo na maioria dos casos, reservando-o para crianças em anasarca com sinais de congestão circulatória, derrame pleural ou ascite, e dando preferência à via oral sobre a intravenosa. A base do manejo é a restrição de sal, em torno de 500-700 mg/dia para crianças de cerca de 10 kg e até 2 g/dia nas maiores. Restrição hídrica rigorosa, albumina diária e dieta hiperproteica não são condutas preconizadas.

Questão 45 de 129

Paciente com doença por lesões mínimas apresenta terceira recidiva da síndrome nefrótica ao reduzir a dose de corticoide. Como se classifica e qual a conduta?

Comentário

Recidiva que ocorre durante a redução do corticoide ou logo após sua suspensão define corticodependência, situação em que se acrescenta um poupador para evitar a toxicidade cumulativa dos ciclos repetidos — inibidor de calcineurina, ciclofosfamida, micofenolato ou rituximabe, conforme o perfil do paciente. Corticorresistência é outra coisa: ausência de remissão apesar do curso adequado, e obriga a rever o diagnóstico histológico. Nenhuma das duas situações indica diálise ou transplante, já que a doença por lesões mínimas raramente evolui para doença renal terminal.

Questão 46 de 129

Criança de 6 anos apresenta edema periorbitário, urina espumosa, proteinúria de 4+ e albumina de 1,8 g/dL, com complemento normal, sem hematúria e sem hipertensão. Qual a conduta?

Comentário

Síndrome nefrótica em criança de 1 a 10 anos, sem hematúria, hipertensão, disfunção renal ou consumo de complemento, é doença por lesões mínimas em mais de 90% dos casos, e a conduta padrão é iniciar corticoide sem biópsia, reservando o exame para os casos corticorresistentes ou com apresentação atípica. Biopsiar todas as crianças é o excesso que a questão cobra. Ciclofosfamida e rituximabe entram nas formas corticodependentes ou resistentes, com recidivas frequentes. Apenas restringir sal deixaria a criança exposta a infecção, trombose e desnutrição proteica.

Questão 47 de 129

Menina de 10 anos com síndrome nefrótica corticodependente está em remissão há 14 meses com ciclosporina, depois de já ter completado um curso de ciclofosfamida oral. Desenvolveu hipertricose acentuada e hiperplasia gengival, comprovadas por laudo de dermatologista e de dentista. A creatinina está estável e o nível sanguíneo de vale, dentro do alvo. Qual é a conduta prevista no protocolo brasileiro?

Comentário

O tacrolimo tem no protocolo brasileiro uma indicação estreita e escrita com todas as letras: quem desenvolveu hipertricose ou hiperplasia gengival com a ciclosporina, comprovadas por laudo de dermatologista ou de dentista, na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia em duas tomadas. É exatamente esta menina. Repetir a ciclofosfamida é vedado: o curso é único, de 12 semanas, e o documento é explícito ao não admitir um segundo, pela toxicidade cumulativa do agente alquilante. O micofenolato de mofetila não é indicado pelo texto de 2018, que também deixa de fora o rituximabe e o levamisol, por dados insuficientes ou efeito não sustentado. Suspender a imunossupressão em paciente corticodependente que está em remissão devolve a criança à recidiva e à exposição prolongada ao corticoide. E manter a ciclosporina tratando apenas a gengiva ignora que os dois efeitos adversos, juntos e documentados, são precisamente o critério que o protocolo criou para autorizar a troca.

Questão 48 de 129

Menino de 4 anos com síndrome nefrótica idiopática em atividade, no décimo dia de prednisona, mantém anasarca. Albumina de 1,4 g/dL, colesterol total de 410 mg/dL, fibrinogênio elevado e antitrombina III reduzida. Não há trombose clínica, não há cateter venoso central e a criança deambula normalmente. A equipe discute profilaxia de trombose. Qual é a conduta prevista no protocolo brasileiro?

Comentário

A fisiopatologia convence — hemoconcentração e perda urinária de antitrombina III —, e a literatura descreve perfis de alto risco com albumina muito baixa, fibrinogênio elevado e antitrombina III reduzida, que é exatamente este menino. Mesmo assim, o protocolo brasileiro faz uma escolha explícita e contraintuitiva: não recomenda anticoagulação profilática, pela dificuldade de monitorização, pelo risco de sangramento e pela necessidade de punções repetidas em uma criança. Isso derruba de uma vez a heparina de baixo peso molecular, o antiagregante e o anticoagulante oral com alvo de razão normalizada internacional. A infusão diária de albumina também não é conduta preconizada: o efeito é fugaz, e o que resolve a hipoalbuminemia é a remissão da proteinúria. Vale lembrar o que muda o cenário: trombose já instalada é outra situação, e aí se trata, não se profilatiza.

Questão 49 de 129

Menina de 5 anos teve o primeiro episódio de síndrome nefrótica idiopática há dez meses, respondeu ao corticoide e encerrou o tratamento há três meses, sem intercorrências. A mãe acompanha a urina com fita em casa e traz quatro dias seguidos de proteinúria 3+, iniciados dois dias depois de um resfriado. A criança está sem edema, sem febre e com pressão arterial normal; o índice proteinúria/creatininúria é de 4,8 e a albumina, de 2,1 g/dL. Como se classifica o quadro e o que se prescreve?

Comentário

Recidiva é o retorno da proteinúria em faixa nefrótica — índice proteinúria/creatininúria acima de 2,0, aqui 4,8 — depois de um período de remissão completa, e é assim que a família a detecta pela fita, antes de o edema reaparecer. Como o episódio é único e ocorreu três meses depois do fim do tratamento, o rótulo é primeira recidiva, e o tratamento é só corticoide: prednisona 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia, no máximo 60 mg, até a remissão completa se manter por 3 dias, seguida de 40 mg/m² a cada 48 horas por 4 semanas, com redução gradual. Nenhum imunossupressor entra aqui. Recidivas frequentes exigem duas ou mais em 6 meses, ou quatro em 1 ano após o término. Corticodependência exige duas ou mais recidivas durante o uso do glicocorticoide ou até 14 dias depois do término. Corticorresistência é a ausência de remissão ao fim do curso, e não se aplica a quem remitiu e recidivou. E remissão parcial descreve faixa de proteinúria residual, não o valor de 4,8. Vale registrar o gatilho viral: infecção respiratória é desencadeante conhecido de recaída.

Questão 50 de 129

Menino de 6 anos com edema palpebral bilateral, indolor, de instalação súbita ao acordar, sem hiperemia importante, sem febre e com urina espumosa há uma semana. Qual a hipótese principal?

Comentário

Edema palpebral bilateral, indolor, matinal e sem hiperemia, somado a urina espumosa, aponta para proteinúria maciça e não para infecção — o exame de urina resolve o caso em minutos. Tratar como celulite é um erro frequente na emergência e leva a antibiótico desnecessário enquanto a doença renal segue sem diagnóstico. O sinal que separa os quadros é a ausência de calor, dor e hiperemia.

Questão 51 de 129

Qual é a definição de remissão completa na síndrome nefrótica da infância?

Comentário

Remissão completa é definida pela negativação da proteinúria por três dias consecutivos, acompanhada da normalização da albumina — é o parâmetro que orienta a duração do corticoide e a classificação da resposta. Redução de 50% caracteriza, no máximo, remissão parcial. O desaparecimento do edema pode ocorrer com diurético sem que a proteinúria tenha cedido. Normalização do colesterol é consequência tardia, e ausência de hematúria macroscópica não é critério, já que a hematúria sequer é achado dominante nessa síndrome.

Questão 52 de 129

Qual conduta é indicada quanto à vacinação em criança com síndrome nefrótica em uso de imunossupressor?

Comentário

Vacinas inativadas devem ser mantidas e reforçadas, com destaque para pneumocócica e influenza, pela suscetibilidade a infecções encapsuladas; as de vírus vivo são adiadas enquanto houver imunossupressão significativa e retomadas depois, conforme critérios. Suspender todas as vacinas deixa a criança exposta justamente quando é mais vulnerável. Aplicar vírus vivo durante a imunossupressão pode causar doença vacinal, e BCG é vacina viva, portanto contraindicada nesse contexto.

Questão 53 de 129

Qual medida contribui para reduzir a proteinúria em criança com síndrome nefrótica resistente ao corticoide?

Comentário

O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz a pressão intraglomerular e a proteinúria, sendo adjuvante importante nas formas resistentes, com monitorização de potássio e creatinina. Dieta hiperproteica aumenta a hiperfiltração e a própria proteinúria, sem corrigir a hipoalbuminemia. Restrição total de líquidos por tempo indefinido não é conduta e traz risco de hipovolemia. Anti-inflamatórios são nefrotóxicos, e liberar o sódio piora o edema e a hipertensão que se deseja controlar.

Questão 54 de 129

Qual padrão histológico é mais frequentemente encontrado na biópsia de criança com síndrome nefrótica córtico-resistente?

Comentário

A glomeruloesclerose segmentar e focal é o achado predominante nas formas resistentes ao corticoide, com pior prognóstico e risco de progressão para doença renal crônica. A doença por lesões mínimas é a mais comum na síndrome nefrótica infantil como um todo, mas justamente por ser córtico-sensível na grande maioria dos casos, é menos frequente entre os resistentes — essa é a inversão que a questão testa. Glomerulonefrite pós-infecciosa, membranosa e nefrite intersticial têm apresentações e contextos distintos.

Questão 55 de 129

Qual complicação infecciosa é especialmente temida na criança com síndrome nefrótica em atividade?

Comentário

A perda urinária de imunoglobulinas e de fatores do complemento, somada à ascite, predispõe à peritonite bacteriana espontânea, principalmente por pneumococo — quadro grave que exige alto índice de suspeição diante de dor abdominal e febre, além de justificar a vacinação antipneumocócica nesses pacientes. Otite serosa, sinusite alérgica, conjuntivite viral e impetigo limitado não têm a gravidade nem a relação fisiopatológica com a hipogamaglobulinemia secundária que caracteriza essa complicação.

Questão 56 de 129

Qual orientação dietética é adequada para criança com síndrome nefrótica em atividade?

Comentário

A restrição de sódio é medida central no controle do edema, e a oferta proteica deve ser adequada para a idade, sem sobrecarga — dietas hiperproteicas aumentam a hiperfiltração e a proteinúria sem elevar a albumina sérica, sendo esse o equívoco mais intuitivo e mais frequente. Dieta hipoproteica rigorosa compromete o crescimento. Liberar sódio agrava a anasarca. E restringir potássio indiscriminadamente não se justifica quando a função renal está preservada, podendo inclusive causar hipocalemia com o diurético.

Questão 57 de 129

Criança com síndrome nefrótica em remissão apresenta nova proteinúria de 3+ em fita reagente por 3 dias consecutivos, coincidindo com infecção de via aérea superior. Qual a conduta?

Comentário

Proteinúria de 3 ou mais cruzes por três dias consecutivos define recidiva, frequentemente desencadeada por infecção, e a conduta é reiniciar o corticoide enquanto se trata a infecção. Ignorar o achado permite a evolução para anasarca e complicações. Imunossupressor de segunda linha é reservado a recidivas frequentes ou córtico-dependência, não à primeira recidiva. Biópsia de urgência não se justifica em recidiva típica, e considerar a doença curada contraria o curso recidivante característico dessa síndrome.

Questão 58 de 129

Qual conduta é recomendada em criança com síndrome nefrótica que apresenta febre e dor abdominal intensa com ascite?

Comentário

Febre com dor abdominal em criança nefrótica com ascite é peritonite bacteriana espontânea até prova em contrário, e a conduta é paracentese diagnóstica com antibiótico cobrindo pneumococo, o agente mais frequente nessa população. Aumentar corticoide agrava a imunossupressão e mascara. Analgésico com alta é conduta perigosa. Antiespasmódico trata sintoma sem investigar. Laparotomia imediata é desproporcional, embora abdome agudo cirúrgico entre no diagnóstico diferencial e deva ser avaliado clinicamente.

Questão 59 de 129

Qual exame deve ser realizado antes de iniciar imunossupressor em criança com síndrome nefrótica?

Comentário

Antes de imunossuprimir, é essencial rastrear tuberculose latente e hepatites B e C e revisar o calendário vacinal, aplicando as vacinas de vírus vivo antes do início do tratamento, quando ainda é seguro. Ressonância de crânio, endoscopia, cintilografia óssea e espirometria não fazem parte dessa avaliação e apenas atrasariam o tratamento — a preocupação central é evitar reativação de infecção latente e garantir proteção vacinal em quem ficará suscetível por meses.

Questão 60 de 129

Criança com síndrome nefrótica em uso de corticoide é exposta a caso de varicela e não tem história de doença nem vacinação. Qual a conduta?

Comentário

A criança imunossuprimida e suscetível exposta à varicela deve receber imunoglobulina específica, com vigilância estreita e aciclovir diante do aparecimento de lesões, pelo risco de varicela grave e disseminada. A vacina é de vírus vivo e está contraindicada durante a imunossupressão. Corticoide não protege — aumenta o risco. Suspender abruptamente o corticoide pode precipitar insuficiência adrenal e recidiva, e antibiótico não previne infecção viral.

Questão 61 de 129

Qual dado laboratorial não é esperado na síndrome nefrótica por lesões mínimas e, se presente, sugere outro diagnóstico?

Comentário

O complemento é normal na doença por lesões mínimas; seu consumo aponta outras glomerulopatias, como glomerulonefrite pós-infecciosa, membranoproliferativa ou nefrite lúpica, e obriga investigação adicional com biópsia. Hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e proteinúria maciça compõem a definição da própria síndrome e são esperados — o candidato precisa saber qual achado quebra o padrão típico e transforma um caso de tratamento empírico em um caso de investigação histológica.

Questão 62 de 129

Qual conduta é apropriada quanto à atividade física e à rotina escolar da criança com síndrome nefrótica em remissão?

Comentário

Em remissão, a criança deve levar vida normal, com escola e atividade física, o que preserva desenvolvimento, socialização e massa óssea — especialmente relevante em quem usa corticoide. O repouso absoluto aumenta o risco trombótico, já elevado nessa doença. Afastamento escolar prolongado e proibição permanente de atividade física não têm base clínica e causam prejuízo psicossocial. Restringir contato de forma permanente é desproporcional; o cuidado é pontual, diante de exposição a varicela ou sarampo em imunossuprimidos.

Questão 63 de 129

Qual é o prognóstico da doença por lesões mínimas na infância?

Comentário

A doença por lesões mínimas tem excelente prognóstico renal a longo prazo, com raras evoluções para doença crônica, mas o curso é frequentemente recidivante e pode acompanhar a criança por anos, com remissão definitiva costumando ocorrer na adolescência. Afirmar evolução para doença terminal ou necessidade de transplante na maioria contraria os dados. E dizer que quase nenhuma criança recidiva é o oposto da realidade: a maior parte apresenta pelo menos uma recidiva após o primeiro episódio.

Questão 64 de 129

Qual alteração deve ser pesquisada antes de atribuir a proteinúria de um adolescente a doença glomerular?

Comentário

A proteinúria ortostática é benigna, comum em adolescentes e caracterizada por proteinúria presente durante o dia e ausente na primeira urina da manhã, colhida após repouso noturno — reconhecê-la evita investigação invasiva e ansiedade desnecessária. Hemoglobinopatias, ferropenia, intolerância à lactose e doença celíaca não causam proteinúria isolada nem entram nesse raciocínio, que se resolve com uma simples comparação de amostras em decúbito e em ortostatismo.

Questão 65 de 129

Qual é a definição de síndrome nefrótica córtico-dependente?

Comentário

Córtico-dependência é definida por duas recidivas consecutivas durante a redução da dose ou dentro de 14 dias após a suspensão — a criança responde ao corticoide, mas não consegue mantê-lo suspenso. Ausência de remissão após 8 semanas caracteriza córtico-resistência. Quatro ou mais recidivas em 12 meses definem recidivante frequente. Proteinúria persistente sem resposta é resistência, e recidiva única tardia é apenas uma recidiva, sem implicar dependência ao corticoide.

Questão 66 de 129

Qual conduta é indicada quanto ao uso de diurético em criança nefrótica com edema moderado e sem sinais de hipovolemia?

Comentário

Com edema moderado e volemia adequada, o diurético de alça em dose ajustada, sempre associado à restrição de sódio, é apropriado, com vigilância de eletrólitos, função renal e sinais de depleção volêmica, que aumentam o risco trombótico. Dose máxima sem restrição de sódio é ineficaz, pois a oferta de sódio anula o efeito. Contraindicar diurético em todos os casos é excessivo. Poupador de potássio isolado tem efeito insuficiente, e diurético osmótico não é a escolha nessa situação.

Questão 67 de 129

Qual característica da proteinúria da doença por lesões mínimas reflete a lesão do podócito?

Comentário

Na doença por lesões mínimas a barreira de carga é comprometida, mas a de tamanho permanece relativamente preservada, resultando em proteinúria altamente seletiva, com predomínio de albumina — característica que se correlaciona com boa resposta ao corticoide. Proteinúria não seletiva sugere lesão estrutural mais grave, como esclerose segmentar e focal. Proteinúria tubular e de sobrecarga têm mecanismos distintos, e ausência de proteinúria seria incompatível com o próprio diagnóstico de síndrome nefrótica.

Questão 68 de 129

Qual classe de medicamento é utilizada como tratamento de segunda linha na síndrome nefrótica córtico-resistente?

Comentário

Os inibidores de calcineurina são a segunda linha nas formas resistentes, associados a bloqueio do sistema renina-angiotensina para reduzir a proteinúria, com micofenolato e rituximabe entre as alternativas em casos selecionados. Antibiótico contínuo não trata a glomerulopatia. Diurético poupador de potássio isolado não é terapia da doença de base. Anti-inflamatórios não esteroidais são nefrotóxicos e devem ser evitados, e anti-histamínicos não têm qualquer papel no tratamento da síndrome nefrótica.

Questão 69 de 129

Qual mecanismo explica a dislipidemia da síndrome nefrótica?

Comentário

A queda da pressão oncótica pela hipoalbuminemia estimula a síntese hepática de lipoproteínas, ao mesmo tempo que o catabolismo se reduz, elevando colesterol e triglicerídeos — a dislipidemia acompanha a atividade da doença e tende a melhorar com a remissão. Absorção intestinal aumentada e ingestão alimentar não explicam a magnitude da alteração. Deficiência genética de lipase é entidade distinta, e afirmar redução da síntese hepática inverte exatamente o mecanismo em jogo.

Questão 70 de 129

Qual é a principal causa de mortalidade associada à síndrome nefrótica na infância em locais com acesso limitado ao tratamento?

Comentário

As infecções graves — peritonite bacteriana espontânea, sepse, celulite e pneumonia — são a principal causa de morte, decorrentes da perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento somada à imunossupressão terapêutica, o que reforça a importância da vacinação e do reconhecimento precoce. Hipertensão maligna não é o desfecho típico. Neoplasias secundárias são risco tardio de imunossupressores específicos. Insuficiência hepática e hemorragia digestiva não fazem parte da história natural da doença.

Questão 71 de 129

Qual complicação trombótica está associada à síndrome nefrótica e qual seu mecanismo?

Comentário

A síndrome nefrótica é estado de hipercoagulabilidade: perde-se antitrombina na urina, aumentam fibrinogênio e fatores pró-coagulantes, e a hemoconcentração pelo uso de diurético agrava o risco — a trombose de veia renal é a manifestação clássica, com dor lombar, hematúria e piora da função renal. Trombocitopenia, hemofilia adquirida e coagulação intravascular não fazem parte do quadro, e a deficiência de vitamina K por má absorção pertence às colestases, não à perda proteica glomerular.

Questão 72 de 129

Em qual situação a pesquisa de mutações genéticas é especialmente indicada na síndrome nefrótica da infância?

Comentário

A pesquisa genética é indicada na apresentação congênita ou infantil, na história familiar e nas formas resistentes, porque identificar mutação em genes podocitários — como NPHS1, NPHS2 e WT1 — evita expor a criança a imunossupressão que não funcionará e orienta o aconselhamento e o planejamento do transplante, com menor risco de recorrência. Testar todos antes do tratamento é desproporcional, já que a maioria responde ao corticoide, e as demais situações não correspondem às indicações estabelecidas.

Questão 73 de 129

Menino de 4 anos apresenta edema periorbitário matinal que progrediu para anasarca em 10 dias. Exames: proteinúria de 60 mg/kg/dia, albumina de 1,8 g/dL, colesterol total de 380 mg/dL, sem hematúria e com pressão arterial normal. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e dislipidemia em pré-escolar, sem hematúria, hipertensão ou disfunção renal, correspondem à apresentação típica da doença por lesões mínimas, em que o tratamento é empírico com prednisona e a biópsia não é necessária de início. A síndrome nefrítica cursaria com hematúria e hipertensão. Glomerulonefrite pós-estreptocócica exige o antecedente infeccioso e consumo de C3. Insuficiência cardíaca e enteropatia perdedora de proteínas não explicam a proteinúria maciça.

Questão 74 de 129

Menina de 3 anos com síndrome nefrótica apresenta quarta recidiva em 12 meses, sempre respondendo ao corticoide, mas com fácies cushingoide, hipertensão e queda de velocidade de crescimento. Qual a conduta?

Comentário

Recidiva frequente com toxicidade esteroide evidente é a indicação clássica de agente poupador de corticoide, escolhido conforme disponibilidade, idade e perfil de efeitos adversos. Repetir ciclos indefinidamente perpetua o dano ao crescimento, aos ossos e à pressão arterial. Suspender tudo devolve a criança à anasarca e às complicações infecciosas e trombóticas. Transplante e diálise são condutas de doença renal terminal, e essa criança tem função renal preservada e boa resposta ao tratamento.

Questão 75 de 129

Qual fator sugere que uma criança com síndrome nefrótica tem maior probabilidade de doença por lesões mínimas em vez de glomeruloesclerose segmentar e focal?

Comentário

A resposta rápida e completa ao corticoide é o melhor preditor clínico de doença por lesões mínimas, e é justamente por isso que o tratamento empírico funciona como teste diagnóstico na apresentação típica. Hipertensão grave, redução da filtração glomerular, hematúria macroscópica persistente e início na adolescência apontam para outras histologias, principalmente esclerose segmentar e focal, e são exatamente os critérios que indicam biópsia antes de iniciar o corticoide.

Questão 76 de 129

Qual medicamento é utilizado em alguns protocolos como poupador de corticoide em criança com síndrome nefrótica recidivante frequente e apresenta bom perfil de segurança?

Comentário

O levamisol é um imunomodulador usado como poupador de corticoide em crianças com recidivas frequentes ou córtico-dependência, com perfil de segurança favorável, exigindo monitorização de leucócitos pelo risco de neutropenia. Metotrexato em dose alta não faz parte dos protocolos dessa doença. Anfotericina B é antifúngico. Digoxina é cardiotônico. E furosemida trata o edema, mas não modifica o curso imunológico nem reduz a exposição ao corticoide, que é o objetivo do agente poupador.

Questão 77 de 129

Qual é a faixa etária de maior incidência da síndrome nefrótica idiopática na infância e a proporção esperada de resposta ao corticoide?

Comentário

A síndrome nefrótica idiopática concentra-se entre 2 e 6 anos, predomina em meninos e responde ao corticoide em cerca de 80 a 90% dos casos, o que justifica o tratamento empírico sem biópsia na apresentação típica. Deslocar o pico para a adolescência ou para o primeiro ano de vida muda a probabilidade histológica e a conduta: nessas faixas aumentam as formas secundárias, genéticas e resistentes, o que é exatamente o motivo pelo qual os extremos etários indicam biópsia antes do tratamento.

Questão 78 de 129

Qual sinal deve levantar suspeita de trombose de veia renal em criança com síndrome nefrótica?

Comentário

A trombose de veia renal se manifesta de forma aguda com dor lombar, hematúria macroscópica, aumento do volume renal e piora abrupta da função, exigindo imagem com Doppler ou angiotomografia e anticoagulação. Ganho de peso progressivo com edema matinal, dislipidemia e urina espumosa são achados esperados da própria síndrome nefrótica e evoluem de forma insidiosa. Palidez leve isolada é inespecífica — o que distingue a complicação trombótica é justamente a instalação súbita do conjunto.

Questão 79 de 129

Qual achado no exame de urina de criança com síndrome nefrótica é esperado além da proteinúria maciça?

Comentário

A lipidúria com corpos ovais gordurosos e cilindros graxos, que produzem a imagem em cruz de malta à luz polarizada, acompanha a proteinúria maciça e reflete a dislipidemia da síndrome. Cilindros hemáticos com hemácias dismórficas caracterizam a síndrome nefrítica. Piúria com nitrito indica infecção urinária. Cristais de cistina apontam cistinúria, causa de litíase. Cilindros leucocitários com eosinofilúria sugerem nefrite intersticial, geralmente medicamentosa — quadros distintos com abordagens próprias.

Questão 80 de 129

Qual é o esquema inicial de corticoide habitualmente utilizado na síndrome nefrótica da infância?

Comentário

O esquema clássico usa prednisona diária por 4 a 6 semanas para induzir remissão, seguida de dose em dias alternados com redução gradual, totalizando cerca de 12 semanas na maioria dos protocolos — a duração e a retirada progressiva reduzem a taxa de recidiva. Pulso isolado por três dias não induz remissão sustentada. Iniciar em dias alternados retarda a resposta. Corticoide inalatório não tem efeito sistêmico relevante, e hidrocortisona endovenosa por cinco dias não corresponde a nenhum protocolo estabelecido.

Questão 81 de 129

Qual conduta deve ser adotada no manejo do edema grave em criança com síndrome nefrótica e sinais de hipovolemia, como taquicardia e extremidades frias?

Comentário

No edema grave com sinais de depleção do volume intravascular, a albumina expande o compartimento intravascular e permite que o diurético administrado em seguida atue com segurança — usar diurético isolado nesse cenário agrava a hipovolemia e pode precipitar lesão renal aguda e trombose. Restrição agressiva sem intervenção não trata a anasarca. Paracentese é medida de exceção para desconforto respiratório, e grandes volumes de cristaloide extravasam rapidamente pela hipoalbuminemia, piorando o edema.

Questão 82 de 129

Qual efeito adverso do corticoide deve ser monitorado em criança com síndrome nefrótica em uso prolongado?

Comentário

O uso prolongado exige vigilância de estatura, pressão arterial, glicemia, avaliação oftalmológica para catarata e glaucoma, densidade óssea e alterações de humor e comportamento, além do ganho de peso com fácies cushingoide. Hipotensão, bradicardia, hipoglicemia e perda ponderal são justamente o oposto do perfil de efeitos do corticoide — reconhecer o quadro correto é o que permite antecipar as medidas de proteção, como suplementação de cálcio e vitamina D e monitorização do crescimento.

Questão 83 de 129

Qual é o achado da microscopia óptica e da microscopia eletrônica na doença por lesões mínimas?

Comentário

O nome da doença vem justamente da discrepância: os glomérulos parecem normais à microscopia óptica, e apenas a microscopia eletrônica revela a fusão difusa dos processos podocitários, com imunofluorescência tipicamente negativa. Proliferação endocapilar com corcovas descreve a glomerulonefrite pós-infecciosa. Esclerose segmentar com hialinose é a glomeruloesclerose segmentar e focal. Espessamento com espículas remete à nefropatia membranosa, e depósitos mesangiais de IgA definem a nefropatia por IgA.

Questão 84 de 129

Qual é o principal mecanismo do edema na síndrome nefrótica com hipoalbuminemia grave?

Comentário

O edema resulta da queda da pressão oncótica pela perda urinária de albumina, com extravasamento para o interstício, somada à retenção renal primária de sódio — os dois mecanismos coexistem e explicam por que restrição de sódio e albumina com diurético funcionam em situações diferentes. Aumento da pressão oncótica é o oposto do que ocorre. Obstrução linfática, insuficiência cardíaca direita e liberação de histamina descrevem outros tipos de edema, com contexto clínico inteiramente distinto.

Questão 85 de 129

Qual orientação deve ser dada aos pais quanto à monitorização domiciliar da criança com síndrome nefrótica?

Comentário

O registro domiciliar da proteinúria por fita reagente na primeira urina e o controle do peso permitem detectar recidiva precocemente, antes da anasarca, e são parte da educação da família nessa doença de curso recidivante. Temperatura isolada não detecta recidiva, embora a febre deva sempre motivar avaliação. Urina de 24 horas em casa semanalmente é impraticável. Glicemia diária só se justifica com diabetes induzido por corticoide, e ausência de monitorização atrasa o reinício do tratamento.

Questão 86 de 129

Menino de 5 anos com síndrome nefrótica completa 8 semanas de prednisona em dose plena e mantém proteinúria nefrótica e hipoalbuminemia. Qual a definição do quadro e a conduta?

Comentário

Ausência de remissão após 4 a 8 semanas de corticoide em dose adequada define córtico-resistência, situação em que a biópsia renal se torna necessária para identificar o padrão histológico — frequentemente esclerose segmentar e focal — e em que a pesquisa de causas genéticas é indicada, sobretudo em crianças pequenas ou com história familiar. Córtico-dependência é recidiva ao reduzir ou logo após suspender. Recidiva frequente exige remissão prévia. Remissão parcial não autoriza suspensão, e o quadro não é nefrítico.

Questão 87 de 129

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com edema periorbitário matinal, urina espumosa e ganho de 3 kg em duas semanas. Teve infecção de vias aéreas superiores há um mês. Ao exame: edema periorbitário e de membros inferiores, depressível, PA no percentil 60 para idade e estatura, sem sinais de irritação peritoneal, sem lesões cutâneas. Exames: urina tipo I com proteinúria de quatro cruzes, sem hematúria significativa; albumina 1,9 g/dL; colesterol total 340 mg/dL; creatinina normal; complemento normal. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Edema, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia definem síndrome nefrótica, cuja causa mais frequente nessa faixa etária é a doença por lesões mínimas, com boa resposta a corticoide; a conduta é encaminhar para início do tratamento e acompanhamento, orientando restrição de sal e atenção ao risco aumentado de infecções e trombose. Glomerulonefrite pós-estreptocócica cursa com hematúria, hipertensão e consumo de complemento, ausentes. Insuficiência cardíaca não explica proteinúria maciça com hipoalbuminemia. Desnutrição não produz proteinúria de quatro cruzes, que é o achado central do caso.

Questão 88 de 129

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com edema periorbitário matinal progressivo há uma semana, que evoluiu para edema de membros inferiores e aumento do volume abdominal. Ele não tem febre, dor ou hematúria macroscópica. Ao exame, há edema depressível generalizado, ascite discreta, pressão arterial de 96x60 mmHg e ausência de lesões cutâneas. Os exames mostram proteinúria de quatro cruzes, albumina sérica de 1,8 g/dL, colesterol total de 340 mg/dL e sedimento urinário sem cilindros hemáticos. A conduta correta é

Comentário

A síndrome nefrótica em pré-escolar, com proteinúria maciça, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, pressão arterial normal e sedimento inativo, é presumivelmente por lesões mínimas e responde bem à corticoterapia, que é o tratamento inicial, acompanhada de restrição de sal e vigilância para infecção e trombose. Biópsia renal é reservada a apresentações atípicas ou corticorresistência. Diurético é adjuvante sintomático e pode agravar a hipovolemia. Antibiótico profilático prolongado não é recomendado de rotina.

Questão 89 de 129

Menino de 5 anos, com síndrome nefrótica em atividade e edema importante, é levado ao pronto-atendimento com dor abdominal difusa, febre de 38,8 °C e vômitos há 12 horas. Ao exame, há ascite volumosa, dor à palpação difusa do abdome com descompressão brusca dolorosa e ruídos hidroaéreos reduzidos. Ele está prostrado, com frequência cardíaca de 140 bpm e pressão arterial de 92x58 mmHg. Os leucócitos estão em 19.000/mm³ e o líquido ascítico mostra predomínio de neutrófilos. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

A síndrome nefrótica em atividade predispõe à peritonite bacteriana espontânea por perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento, sendo o pneumococo agente clássico; o líquido ascítico com predomínio de neutrófilos confirma o diagnóstico e exige antibioticoterapia imediata. A apendicite produziria dor localizada em fossa ilíaca direita e não explica o líquido ascítico infectado nesse contexto. A gastroenterite não cursa com sinais peritoneais. A trombose de veia renal cursa com hematúria, massa renal e piora da função renal.

Questão 90 de 129

Menina de 5 anos, com síndrome nefrótica em atividade, é levada ao pronto-atendimento com dor e edema súbitos em membro inferior direito há 12 horas, sem trauma. Ao exame, há aumento da circunferência da panturrilha direita, dor à palpação e edema assimétrico, além do edema generalizado da própria síndrome. Ela está afebril, com pressão arterial normal para a idade. Os exames mostram albumina de 1,6 g/dL, proteinúria maciça e hemoconcentração, com plaquetas elevadas. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

A síndrome nefrótica cursa com estado de hipercoagulabilidade por perda urinária de antitrombina, hiperfibrinogenemia e hemoconcentração, e o edema assimétrico doloroso de instalação súbita deve levantar suspeita de trombose venosa profunda, exigindo confirmação por imagem e anticoagulação. Celulite cursaria com eritema, calor e febre. O agravamento do edema nefrótico é simétrico e progressivo, não súbito e unilateral. A artrite séptica produz dor e limitação articular localizada com febre e sinais inflamatórios do joelho.

Questão 91 de 129

Menina de 6 anos, em remissão de síndrome nefrótica após corticoterapia, apresenta a terceira recidiva em 12 meses, sempre associada a infecções de vias aéreas superiores. Cada recidiva respondeu ao corticoide, mas ela já apresenta fácies cushingoide, ganho ponderal importante e desaceleração do crescimento. A pressão arterial é de 108x68 mmHg e a criança está em remissão no momento, sem edema. A família está preocupada com os efeitos do corticoide. A conduta correta é

Comentário

A síndrome nefrótica com recidivas frequentes e sinais de toxicidade esteroide, como fácies cushingoide e desaceleração do crescimento, é indicação para terapia poupadora de corticoide com agentes específicos sob acompanhamento especializado. Aumentar progressivamente a dose de corticoide agrava os efeitos adversos sem resolver o padrão de recidiva. Suspender todo tratamento expõe a recidivas com risco de infecção e trombose. Transplante renal não tem indicação em criança com função renal preservada e doença corticossensível.

Questão 92 de 129

Menino de 9 anos é encaminhado ao ambulatório por edema, proteinúria maciça e hipoalbuminemia, com diagnóstico de síndrome nefrótica. A biópsia renal, indicada por hematúria, hipertensão e corticorresistência, mostra glomeruloesclerose segmentar e focal. Ele está em uso de anti-hipertensivo e a creatinina está discretamente elevada. Os pais perguntam sobre o prognóstico e o que mais pode ser feito para proteger os rins. Além da terapia imunossupressora específica, a medida com maior impacto na proteção renal é

Comentário

O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz a pressão intraglomerular e a proteinúria, sendo a principal medida nefroprotetora associada ao tratamento específico da glomeruloesclerose segmentar e focal. Restrição proteica rigorosa em criança compromete o crescimento e não é a estratégia recomendada. Diuréticos aliviam o edema, mas não reduzem a proteinúria nem retardam a progressão. Albumina endovenosa tem efeito transitório, é usada em situações específicas de hipovolemia sintomática e não modifica a evolução da doença.

Questão 93 de 129

Menina de 6 anos, com síndrome nefrótica em recidiva e anasarca, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal difusa, febre e vômitos há um dia. Ela está em uso de corticoide em dose alta há duas semanas. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, edema generalizado com ascite volumosa, dor abdominal difusa com descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos reduzidos e taquicardia, sem sinais de choque. A paracentese diagnóstica mostra líquido com contagem elevada de neutrófilos. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

A criança com síndrome nefrótica e ascite tem risco elevado de peritonite bacteriana espontânea, especialmente por pneumococo, exigindo antibioticoterapia endovenosa precoce com cobertura para esse agente e para bacilos gram-negativos, além de atenção à vacinação e ao estado imunológico. A apendicite não produz líquido ascítico com neutrofilia difusa nesse contexto. O quadro descrito não é obstrutivo. Suspender abruptamente o corticoide em uso prolongado acrescenta risco de insuficiência adrenal sem tratar a infecção.

Questão 94 de 129

Menino, 7 anos, é levado à UBS com edema periorbitário matinal há 5 dias, evoluindo com edema de membros inferiores e ganho de 3 kg. Urina espumosa. Nega hematúria macroscópica, febre ou dor. PA 96/60 mmHg. Exame: edema mole, frio, depressível, ascite discreta. Urina I com proteinúria 4+, sem hematúria dismórfica. Albumina 1,8 g/dL (VR 3,5–5,0); colesterol total 320 mg/dL; ureia 28 mg/dL; creatinina 0,5 mg/dL; complemento C3 normal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Edema, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia definem síndrome nefrótica, e na faixa etária escolar, com pressão normal, complemento normal e sem hematúria dismórfica, a causa mais provável é a lesão mínima, que responde bem à corticoterapia, devendo o caso ser conduzido com apoio da nefrologia pediátrica. A glomerulonefrite pós-estreptocócica cursa com hematúria, hipertensão e C3 consumido, achados ausentes. Síndrome nefrítica exige hematúria, oligúria e hipertensão, e a biópsia não é o primeiro passo em criança com quadro nefrótico típico. Insuficiência cardíaca não explica proteinúria maciça com hipoalbuminemia e não corresponde ao exame descrito. Desnutrição cursaria com hipoalbuminemia, mas sem proteinúria de 4 cruzes e sem hipercolesterolemia acentuada.

Questão 95 de 129

Menino, 5 anos, com síndrome nefrótica diagnosticada há 8 semanas, manteve proteinúria nefrótica após prednisona 60 mg/m²/dia por 6 semanas seguidas de esquema em dias alternados. PA 108/70 mmHg, FC 92 bpm, edema periorbital e ascite. Albumina 1,9 g/dL (VR 3,5–5,0), colesterol total 380 mg/dL, creatinina 0,6 mg/dL e proteinúria de 90 mg/kg/dia, sem hematúria macroscópica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A corticorresistência, definida pela ausência de remissão após 4 a 6 semanas de corticoide em dose adequada, indica biópsia renal para definir o padrão histológico e investigação de causas genéticas, orientando a escolha do imunossupressor. Manter dose plena por mais 12 semanas expõe a toxicidade sem benefício. O antibiótico profilático é medida adjuvante em alguns contextos, mas não trata a doença. A diálise imediata não está indicada com creatinina normal. Suspender toda terapia deixa a criança com proteinúria maciça e risco de complicações trombóticas e infecciosas.

Questão 96 de 129

Menina, 4 anos, com síndrome nefrótica em atividade, apresenta dor abdominal difusa intensa, febre e vômitos há 12 horas. T 38,6 °C, PA 96/60 mmHg, FC 130 bpm, abdome distendido com dor difusa e descompressão dolorosa. Albumina 1,6 g/dL (VR 3,5–5,0), leucócitos de 19.000/mm³ e ascite volumosa à ultrassonografia, sem sinais de obstrução intestinal. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A peritonite bacteriana espontânea é complicação clássica da síndrome nefrótica na infância, favorecida pela perda urinária de imunoglobulinas e de fatores do complemento, com o pneumococo como agente mais frequente, e se manifesta por dor abdominal, febre e ascite. A apendicite perfurada teria dor migratória com evolução característica e sinais localizados. A invaginação intestinal cursaria com dor em cólica intermitente, massa palpável e fezes em geleia de groselha. A pancreatite aguda apresentaria elevação de amilase e lipase. A trombose de veia renal cursaria com dor lombar, hematúria e aumento do volume renal à imagem.

Questão 97 de 129

Menino, 7 anos, com síndrome nefrótica em recidiva, apresenta dor lombar esquerda de início súbito e hematúria macroscópica há 1 dia. PA 104/66 mmHg, FC 108 bpm, com edema importante. Albumina 1,5 g/dL (VR 3,5–5,0) e proteinúria maciça. Ultrassonografia com Doppler mostra aumento do volume renal esquerdo e ausência de fluxo na veia renal ipsilateral, com trombo visualizado. Qual o mecanismo predominante dessa complicação?

Comentário

A síndrome nefrótica cursa com hipercoagulabilidade decorrente da perda urinária de antitrombina e de outros anticoagulantes naturais, do aumento de fatores procoagulantes e da hemoconcentração pela hipovolemia, favorecendo trombose de veia renal. A infecção ascendente causaria febre, disúria e leucocitúria, sem trombo venoso. O trauma renal apresentaria história compatível e lesão parenquimatosa à imagem. A vasculite de pequenos vasos cursaria com manifestações sistêmicas e sedimento nefrítico. O cálculo obstrutivo mostraria hidronefrose com imagem calculosa, e não trombo em veia renal.

Questão 98 de 129

Menino, 6 anos, com síndrome nefrótica corticossensível, apresentou quatro recidivas nos últimos 12 meses, duas delas durante a redução do corticoide. PA 102/64 mmHg, FC 92 bpm, com edema leve. Apresenta fácies cushingoide, ganho ponderal, estrias e desaceleração da velocidade de crescimento. Albumina de 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0) e proteinúria em recidiva atual, sem hematúria macroscópica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na síndrome nefrótica corticodependente ou com recidivas frequentes e toxicidade evidente do corticoide, a conduta é introduzir agente poupador, como inibidor de calcineurina, micofenolato, levamisol ou ciclofosfamida, conforme o perfil da criança. Manter corticoide em dose alta indefinidamente agrava a toxicidade já manifesta. Suspender toda imunossupressão leva a recidiva com risco de complicações trombóticas e infecciosas. O transplante renal não tem indicação com função renal preservada. A restrição hidrossalina é medida de suporte, sem induzir remissão.

Questão 99 de 129

Menino, 5 anos, com síndrome nefrótica corticossensível em remissão, comparece à consulta de acompanhamento. PA 98/60 mmHg, FC 90 bpm, sem edema, em uso de corticoide em dias alternados. A família pergunta sobre vacinas, já que a criança está em uso de imunossupressor e teve peritonite bacteriana espontânea no episódio inicial da doença, tratada com sucesso. Qual orientação vacinal é a mais adequada?

Comentário

Crianças com síndrome nefrótica têm risco aumentado de infecção pneumocócica, e a conduta é atualizar as vacinas inativadas, sobretudo pneumocócica e influenza, adiando as de vírus vivo enquanto houver imunossupressão significativa. Aplicar vacinas de vírus vivo durante imunossupressão arrisca doença vacinal. Suspender todas as vacinas indefinidamente deixa a criança desprotegida. Dispensar a pneumocócica ignora justamente o principal agente de peritonite nesse grupo. Adiar todas as vacinas até a suspensão definitiva do corticoide prolonga desnecessariamente a desproteção contra agentes relevantes.

Questão 100 de 129

Menina, 6 anos, com síndrome nefrótica em atividade, apresenta anasarca importante, com edema escrotal e de parede abdominal, além de derrame pleural com desconforto respiratório. PA 86/52 mmHg, FC 128 bpm, extremidades frias e enchimento capilar de 4 segundos. Albumina de 1,3 g/dL (VR 3,5–5,0), sódio urinário muito baixo e hematócrito elevado, sugerindo hipovolemia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Diante de anasarca com sinais de hipovolemia intravascular e repercussão respiratória, a infusão de albumina seguida de diurético é a estratégia adequada, com monitorização rigorosa pelo risco de sobrecarga e hipertensão. O diurético isolado em paciente hipovolêmico agrava a hipoperfusão e pode precipitar trombose. A restrição hídrica extrema isolada não mobiliza o edema e piora a hipovolemia. Grande volume de cristaloide extravasa rapidamente para o interstício, agravando o edema. Suspender o corticoide interrompe o tratamento que pode induzir remissão.

Questão 101 de 129

Menino, 5 anos, apresenta edema periorbital matinal e de membros inferiores ao final do dia, com ganho de 3 kg em 2 semanas. PA 100/62 mmHg, FC 92 bpm, sem dispneia. Urina com proteinúria 4+ na fita, sem hematúria. Albumina de 1,8 g/dL (VR 3,5–5,0), colesterol total de 360 mg/dL, creatinina normal e complemento C3 normal, com função hepática preservada. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Proteinúria maciça com hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema, sem hematúria, hipertensão ou consumo de complemento, em criança pré-escolar, caracteriza síndrome nefrótica, cuja causa mais frequente nessa faixa etária é a doença por lesões mínimas. A síndrome nefrítica cursaria com hematúria, hipertensão e complemento reduzido. A insuficiência cardíaca apresentaria taquipneia, hepatomegalia e cardiomegalia. A desnutrição proteico-calórica não cursaria com proteinúria maciça. A enteropatia perdedora de proteínas causaria hipoalbuminemia sem proteinúria significativa.

Questão 102 de 129

Menino, 6 anos, com edema e urina espumosa, realiza amostra isolada de urina para quantificação de proteinúria. PA 100/64 mmHg, FC 92 bpm. A relação proteína/creatinina urinária resulta em 3,8 mg/mg (VR até 0,2 para crianças acima de 2 anos). Albumina sérica de 2,0 g/dL, colesterol total de 340 mg/dL e creatinina sérica normal para a idade e a estatura. Qual a interpretação correta?

Comentário

Relação proteína/creatinina acima de 2 mg/mg em amostra isolada corresponde à faixa nefrótica, e associada a hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema confirma síndrome nefrótica. Considerar a proteinúria discreta contraria o valor obtido, quase vinte vezes o limite. A proteinúria tubular isolada é de baixa magnitude e cursa com proteínas de baixo peso molecular, sem hipoalbuminemia. Chamar de normal contraria a referência informada. A proteinúria funcional transitória é leve e associada a febre ou exercício, sem esse conjunto laboratorial.

Questão 103 de 129

Menino, 7 anos, com síndrome nefrótica em atividade, apresenta edema importante e restrição ao leito há vários dias, com uso de diurético em dose crescente. PA 92/58 mmHg, FC 116 bpm, extremidades frias. Albumina de 1,4 g/dL (VR 3,5–5,0), hematócrito elevado e plaquetas de 520.000/mm³. Refere dor em membro inferior direito com edema assimétrico iniciado há 1 dia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Edema assimétrico e doloroso em criança nefrótica com hemoconcentração, trombocitose e uso agressivo de diurético levanta forte suspeita de trombose venosa profunda, exigindo investigação com Doppler e revisão da estratégia de descongestão, que pode estar agravando a hipovolemia. Aumentar o diurético intensifica a hemoconcentração e o risco trombótico. Manter repouso absoluto favorece a estase venosa. O corticoide isolado não aborda a suspeita trombótica. A restrição extrema de líquidos agrava a hipovolemia e a hipercoagulabilidade.

Questão 104 de 129

Menino, 8 anos, com síndrome nefrótica corticorresistente e biópsia mostrando glomeruloesclerose segmentar e focal, apresenta proteinúria persistente e pressão arterial no percentil 97. FC 82 bpm, com edema leve. Creatinina discretamente elevada para a idade, potássio de 4,3 mEq/L e albumina de 2,6 g/dL. Já em uso de inibidor de calcineurina, com níveis dentro do alvo terapêutico. Qual conduta adjuvante é a mais adequada?

Comentário

O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz a proteinúria e a pressão arterial, sendo adjuvante essencial na glomeruloesclerose segmentar e focal corticorresistente, com monitorização de potássio e função renal. O diurético de alça em dose alta trata edema, mas não reduz proteinúria nem altera a progressão. Suspender o inibidor de calcineurina com níveis adequados retira a terapia específica em curso. O anti-inflamatório não esteroidal agrava a função renal. A restrição proteica rigorosa prejudica o crescimento sem benefício comprovado nessa faixa etária.

Questão 105 de 129

Menino, 4 anos, apresenta edema periorbitário matinal progressivo há duas semanas, sem hematúria macroscópica. PA 96/60 mmHg, FC 100 bpm, com edema de membros inferiores e ascite discreta. Proteinúria de 4,2 g em 24 horas, albumina de 1,9 g/dL (VR 3,5–5,0), colesterol total de 320 mg/dL, creatinina de 0,4 mg/dL (VR 0,3–0,7) e complemento sérico normal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Na criança pré-escolar com síndrome nefrótica sem hematúria macroscópica, sem hipertensão, com função renal normal e complemento normal, a doença de lesões mínimas é de tal forma provável que se inicia corticoterapia empírica, reservando a biópsia para corticorresistência ou apresentação atípica. Biopsiar todas as crianças submete a maioria a procedimento invasivo desnecessário. A ciclofosfamida é reservada a recidivas frequentes ou corticodependência. Diurético isolado não induz remissão. A plasmaférese não é terapia dessa condição.

Questão 106 de 129

Menino, 5 anos, com síndrome nefrótica em atividade e ascite volumosa, apresenta febre, dor abdominal difusa e descompressão brusca dolorosa. T 38,9 °C, PA 96/58 mmHg, FC 128 bpm. Leucócitos de 18.600/mm3 (VR 5.000–15.000), albumina de 1,6 g/dL. A paracentese diagnóstica mostra 620 neutrófilos por milímetro cúbico no líquido ascítico coletado no pronto-socorro. Qual o diagnóstico e o agente mais provável?

Comentário

A criança nefrótica perde imunoglobulinas e fatores do complemento pela urina, tornando-se especialmente suscetível a infecções por germes encapsulados, e a peritonite bacteriana espontânea por pneumococo é a complicação infecciosa clássica, confirmada por contagem de neutrófilos acima de 250 por milímetro cúbico no líquido ascítico. A apendicite perfurada seria peritonite secundária, com quadro cirúrgico e flora polimicrobiana. A tuberculose peritoneal cursa com predomínio linfocitário e evolução arrastada. A peritonite química exigiria pancreatite. A ascite quilosa tem aspecto leitoso com triglicerídeos elevados.

Questão 107 de 129

Menino de 5 anos, em recidiva de síndrome nefrótica com edema generalizado e ascite, apresenta há 24 horas dor abdominal difusa, febre e vômitos. PA 96x58 mmHg, FC 132 bpm, T 38,9 °C. Exame: abdome distendido, doloroso, com descompressão brusca positiva. Albumina 1,6 g/dL (VR 3,5 a 5,0); leucócitos 19.000/mm3 (VR 4.500 a 13.500). Paracentese diagnóstica mostra 850 polimorfonucleares/mm3 e Gram com cocos Gram-positivos em pares. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A antibioticoterapia endovenosa com cobertura para pneumococo é a conduta correta na peritonite bacteriana primária, complicação clássica da síndrome nefrótica em atividade, sustentada por contagem de polimorfonucleares acima de 250 células e Gram com diplococos Gram-positivos, sem foco cirúrgico. A laparotomia de urgência é indicada na peritonite secundária, com víscera perfurada. Albumina e diurético isolados tratam o edema e agravam a hipoperfusão sem combater a infecção. O corticosteroide em pulso antes de controlar a infecção agrava a imunossupressão. A drenagem cirúrgica com lavagem não é necessária em peritonite primária, que responde ao tratamento clínico.

Questão 108 de 129

Menino de quatro anos apresenta edema periorbitário e de pernas, proteinúria intensa, albumina baixa e hiperlipidemia. Pressão, complemento e função renal estão preservados; não há hematúria relevante ou sinais sistêmicos atípicos. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O conjunto caracteriza síndrome nefrótica; sinais atípicos mudam a investigação. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 109 de 129

Comentário

Proteinúria importante e hipoalbuminemia explicam edema; doença de lesões mínimas é frequente nessa faixa etária. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 110 de 129

Menino de quatro anos apresenta edema periorbitário e de pernas, proteinúria intensa, albumina baixa e hiperlipidemia. Pressão, complemento e função renal estão preservados; não há hematúria relevante ou sinais sistêmicos atípicos. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A resposta e as características clínicas orientam necessidade de investigação adicional, incluindo eventual biópsia. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 111 de 129

Comentário

A perda de albumina contribui para edema e alterações sistêmicas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 112 de 129

Criança tem edema palpebral e de membros, albumina de 1,8 g/dL e proteinúria maciça, sem hematúria inflamatória predominante. Qual hipótese melhor integra os achados?

Comentário

Perda proteica importante com hipoalbuminemia caracteriza síndrome nefrótica. Edema, proteinúria importante e hipoalbuminemia caracterizam síndrome nefrótica; etiologia e resposta orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 113 de 129

Paciente pediátrico tem edema generalizado, hipoalbuminemia e relação proteína/creatinina urinária muito elevada, com função renal inicialmente preservada. Qual hipótese melhor integra os achados?

Comentário

O padrão de perda proteica é nefrótico. Edema, proteinúria importante e hipoalbuminemia caracterizam síndrome nefrótica; etiologia e resposta orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 114 de 129

Criança tem ascite e edema, proteína urinária em faixa muito elevada e albumina sérica baixa, sem outra causa de perda proteica predominante. Qual hipótese melhor integra os achados?

Comentário

A combinação caracteriza síndrome nefrótica. Edema, proteinúria importante e hipoalbuminemia caracterizam síndrome nefrótica; etiologia e resposta orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 115 de 129

Paciente tem edema persistente e proteinúria importante, acompanhados de hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Qual hipótese melhor integra os achados?

Comentário

O conjunto é típico de síndrome nefrótica. Edema, proteinúria importante e hipoalbuminemia caracterizam síndrome nefrótica; etiologia e resposta orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 116 de 129

Um lactente de seis semanas apresenta edema e perda urinária maciça de proteínas desde o período neonatal. Não há história semelhante de recaídas na infância. Qual grupo etiológico deve receber atenção especial nessa idade?

Comentário

O início nos primeiros três meses caracteriza síndrome nefrótica congênita; causas genéticas são importantes, e infecções congênitas integram a investigação. Referência: NIDDK/NIH. Nephrotic Syndrome in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 117 de 129

Uma criança apresenta edema generalizado, albumina de 1,8 g/dL e proteinúria em faixa nefrótica, mas creatinina dentro do esperado para a idade. A família entende que o rim está normal. Qual esclarecimento é adequado?

Comentário

Creatinina avalia principalmente filtração; não exclui alteração da permeabilidade glomerular com perda proteica importante. Referência: NIDDK/NIH. Nephrotic Syndrome in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 118 de 129

Uma adolescente tem edema, proteinúria importante e hipoalbuminemia, acompanhados de fotossensibilidade, úlceras orais e artralgias. Qual elemento mais justifica investigar uma causa sistêmica antes de atribuir o quadro à doença de lesões mínimas?

Comentário

Sinais sistêmicos sugerem, entre outras possibilidades, lúpus com comprometimento renal; o fenótipo nefrótico não identifica sozinho a etiologia. Referência: NIDDK/NIH. Nephrotic Syndrome in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 119 de 129

Uma criança com síndrome nefrótica mantém remissão, mas após ciclos repetidos de glicocorticoide apresenta ganho ponderal acentuado, redução da velocidade de crescimento e elevação da pressão arterial. Qual interpretação deve orientar a reavaliação?

Comentário

Obesidade, prejuízo de crescimento e hipertensão podem decorrer da corticoterapia; controle da proteinúria não dispensa monitoramento dos efeitos adversos. Referência: NIDDK/NIH. Nephrotic Syndrome in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/children/nephrotic-syndrome-children

Questão 120 de 129

Qual mecanismo contribui para o edema inicial nesta figura?

Comentário

Hipoalbuminemia e retenção de sódio participam, com variação entre pacientes.

Questão 121 de 129

Qual evolução do tratamento as duas curvas sugerem?

Comentário

As tendências são compatíveis com resposta clínica favorável.

Questão 122 de 129

Durante a fase inicial de maior atividade, qual complicação deve integrar a orientação à família?

Comentário

Perdas proteicas e alterações hemostáticas aumentam riscos sistêmicos.

Questão 123 de 129

O valor urinário de 0,15 mg/mg no último ponto, se mantido em amostras adequadas por dias consecutivos, apoia qual estado?

Comentário

Valor abaixo de 0,2 mg/mg pode integrar a definição, respeitando repetição e protocolo.

Questão 124 de 129

Qual síndrome é sustentada pelos valores iniciais em criança com edema?

Comentário

Proteinúria importante e hipoalbuminemia compõem o quadro.

Questão 125 de 129

A criança edemaciada fica taquicárdica, fria e com enchimento capilar lento. Por que diurético agressivo sem reavaliar pode ser perigoso?

Comentário

Estado intravascular varia; edema intersticial não exclui hipovolemia e requer avaliação antes de diurese intensa.

Questão 126 de 129

Se surge dor abdominal, febre e piora do estado geral, qual complicação deve ser investigada?

Comentário

Síndrome nefrótica aumenta vulnerabilidade infecciosa; sinais sistêmicos exigem avaliação rápida.

Questão 127 de 129

Qual achado constitui hipoalbuminemia no caso?

Comentário

A concentração de albumina está muito reduzida.

Questão 128 de 129

Qual característica sustenta abordagem de primeiro episódio típico sem exigir biópsia imediata de rotina?

Comentário

Em apresentação típica infantil, resposta inicial orienta conduta; atipias ou resistência podem indicar investigação diferente.

Questão 129 de 129

Qual perda urinária explica a albumina baixa?

Comentário

Perda intensa de proteínas contribui para hipoalbuminemia.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória os quatro critérios diagnósticos com seus números (proteinúria, albumina, colesterol/triglicerídeos) e os dois cortes do IPC — 2,0 para faixa nefrótica, 0,3 para remissão. Depois escreva o esquema completo do primeiro episódio: dose diária, quantas semanas, dose em dias alternados, quantas semanas, duração total.

em 30 dias

Monte a tabela dos rótulos de resposta ao corticoide (remissão completa, recidiva, recidivas frequentes, corticodependência, corticorresistência) com a definição e a conduta que cada um dispara, e liste as quatro portas da biópsia renal. Em seguida, responda em voz alta: por que não se anticoagula, por que não se usa diurético de rotina e o que mudou no arsenal do SUS em 2025.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Pré-escolar de 3 anos chega ao ambulatório com edema periorbitário matinal há dez dias, agora com edema de membros inferiores e abdome, pressão normal e urina clara. Conduza a consulta: caracterize o edema, peça os exames que fecham os quatro critérios, afaste as causas secundárias, decida se essa criança precisa de biópsia renal e prescreva o tratamento do primeiro episódio, orientando a família sobre a fita urinária em casa e sobre o sinal de alarme abdominal. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.