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Doença renal crônica

Estadiar em duas letras — G e A — e transformar o estágio em conduta: quem trata na atenção primária, quem vai para o nefrologista e quem entra em diálise.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 62 anos, diabética e hipertensa, faz acompanhamento ambulatorial. Exames de rotina mostram creatinina 1,8 mg/dL estável há mais de 3 meses, com taxa de filtração glomerular estimada em 38 mL/min/1,73m² e relação albumina/creatinina urinária de 400 mg/g. Segundo a classificação KDIGO, em que estágio de doença renal crônica ela se encontra quanto à filtração glomerular?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da DRC já estabelecida. O diferencial com a injúria renal aguda foi resolvido no capítulo anterior e aqui aparece só onde muda a conduta: o critério dos três meses. O que interessa a partir daqui é o que a prova cobra depois que o rótulo está posto — estadiar em duas letras, decidir o que fazer em cada faixa, saber a hora exata de chamar o nefrologista e a hora exata de indicar diálise.

O eixo do capítulo é uma frase: estágio não é diagnóstico, é decisão. Duas questões de residência com a mesma taxa de filtração glomerular podem ter condutas opostas dependendo da albuminúria, e é exatamente aí que a banca separa quem decorou a tabela de quem entendeu o mapa de risco.

O contexto brasileiro pesa. O PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (Portaria Conjunta SAES/sectics nº 11, de 2024) é documento nacional obrigatório e traz critérios de dispensação que não são iguais aos limiares clínicos do KDIGO. Prova de acesso direto e ENAMED cobram o texto do SUS; prova de especialista tende ao KDIGO. As duas leituras estão neste capítulo, e onde elas divergem eu digo qual marcar.

O que muda decisão

Três meses e dois portões: o que fecha o diagnóstico

DRC é anormalidade de estrutura ou de função renal presente por pelo menos 3 meses, com implicações para a saúde. A definição do PCDT 2024 e a do KDIGO 2024 são literalmente a mesma frase, o que é raro e é uma boa notícia para quem estuda: não há divergência sobre o que é a doença.

Há dois portões de entrada, e basta um. Primeiro portão: TFG estimada abaixo de 60 mL/min/1,73 m², sustentada por mais de três meses, independentemente de qualquer outro achado. Segundo portão: TFG igual ou acima de 60 mL/min/1,73 m² acompanhada de pelo menos um marcador de dano renal, também por mais de três meses. Quem tem TFG de 95 e albuminúria confirmada tem DRC. Quem tem TFG de 52 sem nenhum outro achado também tem.

Os marcadores de dano que o PCDT lista são cinco: albuminúria ≥ 30 mg/24 horas ou relação albumina/creatinina (RAC) ≥ 30 mg/g; hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou de dismorfismo eritrocitário no EAS; alterações eletrolíticas ou anormalidades tubulares; alterações histológicas na biópsia renal; e alterações de imagem — rins policísticos, hidronefrose, cicatrizes corticais, alteração da textura cortical, estenose de artéria renal. O KDIGO acrescenta um sexto: antecedente de transplante renal.

O critério de tempo não é decoração burocrática. Ele é o que separa DRC de injúria renal aguda e é o erro mais barato que a banca cobra: uma única creatinina alterada não estadia ninguém. O KDIGO é explícito ao dizer que, diante de RAC elevada, hematúria ou TFGe baixa detectadas incidentalmente, o exame deve ser repetido para confirmar a presença de DRC. Só há exceção quando o próprio achado já prova cronicidade — rins reduzidos e com perda de diferenciação córtico-medular à ultrassonografia, por exemplo, ou uma biópsia com fibrose intersticial estabelecida.

A DRC é assintomática na maior parte do tempo. Nictúria, anemia, fraqueza, prurido, síndrome das pernas inquietas, náusea, inapetência, edema e dispneia aparecem tarde, nos estágios 4 e 5. Sintoma, portanto, não rastreia — quem rastreia é exame em quem tem fator de risco: diabetes, hipertensão, idade avançada, obesidade, doença cardiovascular prévia, história familiar de DRC, tabagismo, uso de nefrotóxicos, doenças glomerulares e doenças genéticas como a doença renal policística autossômica dominante. Nesse grupo, o PCDT pede TFG, RAC e EAS anuais.

Como medir: CKD-EPI, RAC de amostra isolada e o que não usar

A TFG do estadiamento é estimada por fórmula a partir da creatinina sérica, e a fórmula recomendada pelo PCDT é a CKD-EPI. Isso implica duas proibições práticas. A depuração de creatinina em urina de 24 horas deve ser evitada pelo potencial de erro de coleta e pelo inconveniente da coleta temporal. A fórmula de Cockcroft-Gault não é recomendada: precisa de correção para superfície corpórea e tem viés na correlação com a TFG. Se a questão oferece Cockcroft-Gault ou clearance de 24 horas como método de estadiamento, a alternativa está errada.

O KDIGO 2024 amplia a discussão. Recomenda usar uma equação validada em vez de olhar a creatinina crua, usar a mesma equação dentro de uma mesma região geográfica e, quando disponível, estimar a TFG combinando creatinina e cistatina C — a estimativa combinada é mais acurada e o KDIGO a coloca como preferencial para confirmar categoria de TFG em situações de decisão clínica importante. Também determina, em prática específica, que raça não deve ser usada no cálculo da TFGe.

A albuminúria se mede pela RAC em amostra isolada de urina, preferencialmente a primeira urina da manhã, jato médio. A coleta de 24 horas não é necessária para triagem. Dois cuidados que a prova gosta: fita reagente positiva precisa de confirmação por método quantitativo expresso como razão com a creatinina urinária, e RAC ≥ 30 mg/g em amostra aleatória deve ser confirmada em uma primeira urina da manhã subsequente. Uma RAC isolada não estadia; uma RAC confirmada, sim.

Nem toda proteinúria é albuminúria. O EAS negativo para proteína não exclui categoria A2: a fita comum só costuma virar positiva com proteinúria acima de 300 a 500 mg/dia, muito acima do limiar de 30 mg/g que já define dano. É por isso que o PCDT manda pesquisar albuminúria justamente nos diabéticos e hipertensos com EAS sem proteinúria — o exame de urina normal é o cenário em que a RAC muda o diagnóstico.

Uma vez estabelecido o acompanhamento, o KDIGO fixa três limiares de variabilidade que mandam investigar em vez de aceitar como ruído de laboratório: mudança da TFGe maior que 20% em uma medida subsequente; queda maior que 30% depois de iniciar terapia hemodinamicamente ativa (IECA, BRA, diurético, iSGLT2); e duplicação da RAC. Abaixo disso é variação esperada e não deve gerar suspensão de tratamento.

Ilustração de um rim em corte estilizado ao lado de uma matriz de quinze células que escurece do canto superior esquerdo para o inferior direito. — O estadiamento tem dois eixos: filtração e albuminúria. O risco cresce na diagonal, não em uma linha só.

G e A: as duas letras que definem a conduta

A categoria G divide a filtração em seis faixas. G1: TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m². G2: 60 a 89. G3a: 45 a 59. G3b: 30 a 44. G4: 15 a 29. G5: abaixo de 15, e o sufixo D indica que o paciente já está em diálise. As faixas do PCDT 2024 e do KDIGO são idênticas, porque o PCDT adotou o quadro do KDIGO.

Atenção ao detalhe que decide questão: G1 e G2 só existem como DRC se houver marcador de dano renal. TFG de 78 mL/min/1,73 m² em um paciente de 70 anos sem albuminúria, sem hematúria e com ultrassom normal não é DRC estágio 2 — não é DRC nenhuma. Já a partir de G3a a TFG baixa carrega o diagnóstico sozinha.

A categoria A divide a RAC em três faixas, em mg/g: A1 abaixo de 30 (normal a levemente aumentada), A2 de 30 a 300 (moderadamente aumentada, o antigo termo microalbuminúria), A3 acima de 300 (gravemente aumentada, o antigo termo macroalbuminúria). O PCDT escreve A2 como 30–299 e A3 como acima de 300; é a mesma coisa.

O produto das duas letras é o mapa de risco por cores do KDIGO, e é ele que a prova cobra quando quer separar candidato. Um paciente G3a A3 tem risco de falência renal, de evento cardiovascular e de morte maior que um G3b A1, apesar de a TFG do primeiro ser melhor. Quem estadia só pela TFG subestima sistematicamente o risco do paciente albuminúrico e superestima o do idoso com filtração moderadamente reduzida e urina limpa.

Esse mapa também organiza o calendário. O PCDT traduz o risco em periodicidade: fator de risco sem doença, exames anuais; G1 e G2, TFG e EAS anuais; G3a, avaliação anual que passa a semestral se a RAC estiver acima de 30 mg/g; G3b, TFG, EAS, RAC e potássio a cada seis meses; G4, avaliação nefrológica trimestral; G5 não dialítico, avaliação mensal. Frequência de consulta é conduta, e questão de gestão do cuidado cobra exatamente isso.

O que realmente muda a história natural

O tratamento conservador tem um objetivo declarado: preservar função renal e adiar a terapia renal substitutiva. Ele se apoia em bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, inibição do SGLT2, controle pressórico, controle glicêmico, estatina, dieta e retirada de nefrotóxicos. Nenhum desses pilares é opcional em quem tem albuminúria.

IECA ou BRA. O PCDT indica para o paciente diabético com DRC em qualquer estágio de 1 a 5 e RAC ≥ 30 mg/g, e para o não diabético com DRC de 1 a 5 e RAC ≥ 300 mg/g — nos dois casos independentemente de haver hipertensão. O KDIGO recomenda o mesmo com força 1B para A2 e A3 no diabético e para A3 no não diabético, e sugere (2C) para A2 no não diabético. A dose deve ser a máxima tolerada, porque foi com dose alta que os ensaios mostraram benefício. Nunca associar IECA com BRA nem com inibidor direto de renina: a combinação aumenta hipercalemia e injúria renal aguda sem ganho renal.

Depois de iniciar ou aumentar IECA, BRA ou espironolactona, dose-se creatinina e potássio em 2 a 4 semanas. A regra de suspensão é numérica e o KDIGO a escreve sem ambiguidade: mantenha o IECA ou o BRA a menos que a creatinina suba mais de 30% em 4 semanas. Elevação abaixo disso é hemodinâmica, esperada e desejável — reflete a queda da pressão intraglomerular que é justamente o mecanismo da nefroproteção. E o KDIGO manda continuar o bloqueio mesmo quando a TFGe cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m²; suspender por TFG baixa isolada é erro.

iSGLT2. A dapagliflozina foi incorporada ao SUS e é o medicamento novo do PCDT. No texto brasileiro, os critérios de inclusão são cumulativos: adulto com DRC, já em uso de IECA ou BRA, com TFG entre 25 e 75 mL/min, e sendo diabético tipo 2 ou apresentando RAC acima de 300 mg/g se não for diabético. Dose de 10 mg uma vez ao dia. E há uma trava importante: mesmo que a TFG mude ou que a RAC caia com o tratamento, o medicamento deve ser mantido até o início da terapia renal substitutiva ou o transplante. Melhorar não é motivo para suspender.

Antagonistas do receptor mineralocorticoide. O PCDT indica espironolactona para DRC nos estágios 1 a 4 com RAC ≥ 300 mg/g, ou com hipertrofia ventricular esquerda, ou com insuficiência cardíaca, independentemente de hipertensão. O KDIGO 2024 sugere um AMR não esteroidal com benefício renal ou cardiovascular comprovado — a finerenona — para adultos com diabetes tipo 2, TFGe acima de 25 mL/min/1,73 m², potássio sérico normal e albuminúria acima de 30 mg/g. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 endossa finerenona, análogos de GLP-1 e iSGLT2 na DRC hipertensa, com recomendação forte.

Estatina. O KDIGO recomenda estatina, ou estatina com ezetimiba, para todo adulto com 50 anos ou mais e TFGe abaixo de 60 mL/min/1,73 m² que não esteja em diálise crônica nem transplantado (categorias G3a a G5), com força 1A; e estatina isolada para os de 50 anos ou mais com TFGe ≥ 60 (G1–G2), com força 1B. Entre 18 e 49 anos, a indicação depende de comorbidade: doença coronariana conhecida, diabetes, AVC isquêmico prévio ou risco cardiovascular estimado elevado. Ou seja, na DRC a estatina é decisão por idade e estágio, não por meta de LDL isolada.

Dieta e estilo de vida, com os números do PCDT: proteína abaixo de 0,8 g/kg/dia, evitando ultrapassar 1,3 g/kg/dia em quem precise de mais por outra indicação; sódio abaixo de 2 g/dia — restrição que amplifica o efeito antiproteinúrico do bloqueio do SRAA, reduzindo albuminúria em 41% quando associada, contra 17% do bloqueio isolado; fósforo abaixo de 800 mg/dia apenas se houver hiperfosfatemia; potássio de 2 a 4 g/dia apenas se houver hipercalemia; exercício acumulando 150 minutos por semana; cessação do tabagismo; redução de peso até IMC normal.

Retirada de nefrotóxicos, que é conduta e não conselho: anti-inflamatórios não esteroidais, contraste radiológico, aminoglicosídeos, antipsicóticos atípicos e preparações intestinais à base de fosfato e alumínio. O PCDT ainda registra o alerta britânico sobre uso excessivo de inibidores de bomba de prótons. E todas as doses de medicamentos de excreção renal devem ser ajustadas à TFG.

Quatro colunas finas sustentando uma viga horizontal, cada coluna com um ícone simples na base, sobre a silhueta de dois rins. — Os pilares do tratamento conservador. Retirar um deles derruba a viga: nenhum é opcional em quem tem albuminúria.

Quando encaminhar ao nefrologista

O PCDT organiza o encaminhamento por estágio, e a lógica é a mesma em todos: a atenção primária resolve o paciente estável e encaminha quando aparece marcador de gravidade ou de progressão apesar do tratamento correto.

Nos estágios 1 e 2, encaminhe se o paciente for não diabético e tiver RAC acima de 1 g/g, ou se houver perda de 30% da TFG apesar do uso de IECA ou BRA. No estágio 3A, o paciente com RAC acima de 30 mg/g passa a ser reavaliado a cada seis meses, e os gatilhos de encaminhamento são os mesmos: RAC acima de 1 g/g em não diabético ou perda de 30% da TFG apesar do bloqueio. No estágio 3B, o limiar de albuminúria cai: encaminhe o não diabético com RAC acima de 300 mg/g, ou qualquer paciente com perda de 30% da TFG apesar de IECA ou BRA.

A partir do estágio 4 a pergunta muda de "encaminhar?" para "quem acompanha?". O PCDT determina que o acompanhamento dos estágios 4 e 5 não dialítico seja feito na atenção especializada, por equipe multiprofissional com médico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social. E fixa uma regra guarda-chuva na seção de regulação: todo paciente com DRC deve ser acompanhado na atenção primária, e adicionalmente os estágios 3B, 4 e 5, ou qualquer paciente A3, devem ter acompanhamento com nefrologista. Guarde esta última frase — é a resposta mais defensável quando a questão pergunta genericamente "quando encaminhar" no contexto do SUS: TFG abaixo de 45 mL/min/1,73 m² ou RAC acima de 300 mg/g.

O KDIGO chega ao mesmo lugar por outro caminho e com limiares próprios. Encaminha por causa desconhecida da DRC, doença renal hereditária ou nefrolitíase extensa recorrente; por TFGe abaixo de 30 mL/min/1,73 m² ou risco de terapia renal substitutiva em 5 anos acima de 3 a 5% pela equação de risco de falência renal (KFRE); por queda sustentada da TFG maior que 20%, ou maior que 30% em quem iniciou terapia hemodinamicamente ativa; por albuminúria significativa (RAC ≥ 300 mg/g) associada a hematúria, por aumento de duas vezes na albuminúria, por RAC persistentemente acima de 700 mg/g, ou por cilindros hemáticos e mais de 20 hemácias por campo sustentados e não explicados; e ainda por hipertensão refratária a quatro anti-hipertensivos, distúrbio persistente de potássio, acidose, anemia, doença óssea e desnutrição.

O encaminhamento tardio tem preço mensurável, e a prova gosta de cobrar as consequências: hipertensão grave e hipervolemia, mais comorbidade cardiovascular, baixa prevalência de acesso vascular definitivo, mais diálise de urgência por cateter temporário, encaminhamento tardio para transplante, mais internação inicial e maior mortalidade em um ano. Encaminhar cedo não é excesso de zelo — é o que muda desfecho duro.

Quando dialisar — e por que não existe um número mágico

A pergunta mais frequente da prova é feita errada de propósito: "com qual TFG se inicia diálise?". A resposta correta é que a indicação é clínica, composta, e a TFG entra como um dos elementos, não como gatilho isolado. O KDIGO manda iniciar a diálise a partir de uma avaliação composta de sintomas, sinais, qualidade de vida, preferências do paciente, nível de TFG e alterações laboratoriais.

As indicações objetivas são três blocos. Primeiro: sintomas ou sinais atribuíveis à falência renal — manifestações neurológicas da uremia, pericardite, anorexia, prurido intratável, serosite e distúrbios acidobásicos ou eletrolíticos resistentes ao tratamento clínico. Segundo: incapacidade de controlar volemia ou pressão arterial. Terceiro: deterioração progressiva do estado nutricional refratária à intervenção dietética, ou comprometimento cognitivo. Basta uma delas.

O número que se guarda é este: isso costuma ocorrer, mas não invariavelmente, com TFG entre 5 e 10 mL/min/1,73 m². Não é um limiar de indicação — é a faixa em que as indicações clínicas tipicamente aparecem. O ensaio ideal comparou início precoce (TFG de 10 a 14) com início tardio (5 a 7) e não encontrou diferença de mortalidade, o que é a base de evidência para não dialisar por número.

Antes disso, há uma decisão de planejamento com limiar próprio, e essa sim tem número: considerar transplante preemptivo e confecção de acesso para diálise quando a TFG estiver abaixo de 15 a 20 mL/min/1,73 m², ou quando o risco de terapia renal substitutiva em 2 anos ultrapassar 40%. O PCDT converge ao determinar que o paciente em estágio 4 seja esclarecido sobre as modalidades de TRS por equipe multiprofissional, e que no estágio 5 não dialítico a equipe treine e prepare o paciente para a modalidade escolhida por ele. Preparar acesso não é iniciar diálise — é o que evita começar por cateter venoso central.

A dimensão do desfecho no Brasil justifica a obsessão com o conservador: o Censo Brasileiro de Diálise de 2023 estimou 157.357 pacientes em diálise em 1º de julho daquele ano e 51.153 entradas no ano, prevalência de 771 e incidência de 251 por milhão de população, com mortalidade bruta anual de 16,2%. Hemodiálise responde por 88,2% e diálise peritoneal por 3,8%. Cada ano de diálise evitado no tratamento pré-dialítico economiza, segundo o próprio PCDT, mais de R$ 33 mil por paciente — mas o argumento que importa na enfermaria é o outro: um em cada seis pacientes em diálise morre a cada ano.

Um detalhe de prescrição que a prova cobra na virada para a diálise: a dapagliflozina deve ser interrompida no início da terapia renal substitutiva ou no transplante. IECA, BRA e espironolactona não são automaticamente suspensos — a manutenção é avaliada individualmente e pode continuar por hipertensão, diabetes ou insuficiência cardíaca.

Do estágio à conduta

O estadiamento só vale se produzir decisão. A sequência abaixo é a que resolve questão: confirme a cronicidade, estadie nas duas letras, aplique os pilares, cheque o gatilho de encaminhamento e reavalie na periodicidade do estágio.

11. Confirme a cronicidade: alteração estrutural ou funcional presente por mais de 3 meses. Achado isolado e recente exige repetição do exame antes do rótulo.
22. Estime a TFG pela CKD-EPI. Não use Cockcroft-Gault nem depuração de creatinina em urina de 24 horas para estadiar.
33. Meça a RAC em amostra isolada, preferencialmente primeira urina da manhã. RAC ≥ 30 mg/g em amostra aleatória precisa de confirmação.
44. Peça o EAS: procure hematúria glomerular (cilindros hemáticos, dismorfismo eritrocitário). Se houver história familiar, ITU de repetição ou doença urológica, peça ultrassonografia de rins e vias urinárias.
55. Cruze as duas letras (G e A) e leia o risco na diagonal, não em uma linha só.
66. Aplique os pilares: IECA ou BRA na dose máxima tolerada se houver albuminúria; iSGLT2 se preencher critério; meta de PA < 130/80 mmHg; estatina conforme idade e estágio; proteína < 0,8 g/kg/dia e sódio < 2 g/dia; retire nefrotóxicos.
77. Dose creatinina e potássio 2 a 4 semanas após iniciar ou aumentar IECA, BRA ou espironolactona. Suba de até 30% na creatinina: mantenha.
88. Cheque o gatilho de encaminhamento do estágio. Regra guarda-chuva do SUS: G3b, G4, G5 ou A3 vão para acompanhamento com nefrologista.
99. Reavalie na periodicidade do estágio: anual em G1–G2, anual ou semestral em G3a, semestral em G3b, trimestral em G4, mensal em G5 não dialítico.
1010. Em G4, comece a educação sobre modalidades de TRS. Com TFG < 15–20 mL/min/1,73 m², planeje acesso e avalie transplante preemptivo.

TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m². Só é DRC se houver marcador de dano (RAC ≥ 30 mg/g, hematúria glomerular, alteração tubular, histológica ou de imagem). Acompanhamento na atenção primária, TFG e EAS anuais.

TFG 60 a 89 mL/min/1,73 m². Também exige marcador de dano: TFG nessa faixa sem albuminúria, sem hematúria e com imagem normal não é DRC. Mesma conduta de G1.

G3a

TFG 45 a 59 mL/min/1,73 m². A TFG já carrega o diagnóstico sozinha. Atenção primária com avaliação anual de TFG, EAS, RAC, potássio, cálcio, fósforo, PTH e hemograma; semestral se RAC > 30 mg/g.

G3b

TFG 30 a 44 mL/min/1,73 m². Acompanhamento com nefrologista recomendado pelo PCDT. TFG, EAS, RAC e potássio a cada 6 meses. Encaminhe se RAC > 300 mg/g em não diabético ou perda de 30% da TFG apesar de IECA/BRA.

TFG 15 a 29 mL/min/1,73 m². Acompanhamento na atenção especializada com equipe multiprofissional, avaliação nefrológica trimestral. Começa a educação sobre modalidades de TRS e o planejamento de acesso.

TFG < 15 mL/min/1,73 m² (5D quando em diálise). Avaliação mensal na atenção especializada. Diálise se houver sintoma urêmico, volemia ou PA incontroláveis, ou desnutrição progressiva — não pela TFG isolada.

Categoria	Faixa	O que define	Decisão que muda
G1	TFG ≥ 90	Só é DRC com marcador de dano	Tratar fator de risco; TFG e EAS anuais
G2	TFG 60–89	Só é DRC com marcador de dano	Idem G1; sem marcador, não rotule
G3a	TFG 45–59	TFG basta para o diagnóstico	Rastrear complicações (K, Ca, P, PTH, Hb) 1x/ano
G3b	TFG 30–44	TFG basta para o diagnóstico	Nefrologista recomendado; exames 2x/ano
G4	TFG 15–29	Falência renal iminente	Atenção especializada trimestral; educar sobre TRS
G5	TFG < 15	Falência renal (5D se em diálise)	Avaliação mensal; diálise por critério clínico
A1	RAC < 30 mg/g	Normal a levemente aumentada	IECA/BRA só por outra indicação (HAS, ICFEr)
A2	RAC 30–300 mg/g	Moderadamente aumentada	IECA/BRA se diabético (PCDT); sugerido se não diabético (KDIGO)
A3	RAC > 300 mg/g	Gravemente aumentada	IECA/BRA sempre; espironolactona (G1–G4); nefrologista

As faixas de TFG do PCDT 2024 são as do KDIGO — não há divergência de estadiamento entre o documento brasileiro e o internacional.

Perda de 30% da TFG apesar do uso de IECA ou BRA é gatilho de encaminhamento em qualquer estágio de 1 a 3B no PCDT. Não confundir com a alta de até 30% na creatinina nas 4 semanas após iniciar o bloqueio, que é esperada e não manda suspender nada.

Critério de dispensação da dapagliflozina no SUS, cumulativo: adulto com DRC + em uso de IECA ou BRA + TFG entre 25 e 75 mL/min + (diabetes tipo 2 OU RAC > 300 mg/g se não diabético). Mantida até o início da TRS, mesmo que a TFG ou a RAC melhorem.

Meta de pressão arterial adotada aqui: < 130/80 mmHg na DRC em tratamento conservador (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, recomendação forte, certeza alta). Ver divergências.

A faixa de TFG de 5 a 10 mL/min/1,73 m² descreve onde as indicações clínicas de diálise costumam aparecer — não é, ela própria, indicação.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Meta de pressão arterial na DRC em tratamento conservador

PAS < 120 mmHg

Sugere tratar adultos com pressão elevada e DRC com alvo de pressão arterial sistólica abaixo de 120 mmHg, quando tolerado, usando medida padronizada de consultório. Recomendação 2B, baseada sobretudo no SPRINT. Ressalva explícita: considerar alvo menos intensivo em fragilidade, alto risco de queda, expectativa de vida muito limitada ou hipotensão postural sintomática.

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD, recomendação 3.4.1

PA < 130/80 mmHg

Recomenda, em adultos com hipertensão e DRC ou diabetes, a meta de PA abaixo de 130/80 mmHg para redução de eventos cardiovasculares e falência renal — recomendação forte, certeza alta. O texto brasileiro rejeita explicitamente a extrapolação do SPRINT: o estudo excluiu diabéticos, proteinúria acima de 1 g/dia, TFGe abaixo de 20, rins policísticos e AVC prévio (parte expressiva dos brasileiros com DRC), mediu a PA com aparelho automatizado não disponível comercialmente no Brasil e frequentemente com o paciente desacompanhado, e não teve desfecho renal como objetivo primário. Admite mirar PAS < 120 mmHg em casos selecionados: mais jovens, sem fragilidade, com medida automatizada e sob vigilância.

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025, seção 8.2.1 (Arq Bras Cardiol 2025;122(9):e20250624)

PA < 140/90 mmHg (ou < 130/80 se albuminúria)

Posição do KDIGO 2012, reproduzida no apêndice de evidências do PCDT brasileiro de 2024: recomenda manter PA abaixo de 140/90 mmHg em adultos com DRC e albuminúria acima de 30 mg/24 h, e sugere abaixo de 130/80 mmHg para o mesmo grupo. É a meta mais permissiva das três e ainda circula em provas antigas.

PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11/2024), Apêndice 1, resumo das evidências do KDIGO 2012

Na prova

São três documentos de datas diferentes, e a divergência principal é metodológica, com as razões escritas. O KDIGO 2024 sugere PAS abaixo de 120 mmHg quando tolerada (2B), apoiado sobretudo no SPRINT, com ressalva explícita para fragilidade, risco de queda, expectativa de vida muito limitada e hipotensão postural sintomática. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 fixa abaixo de 130/80 mmHg (recomendação forte, certeza alta) e recusa a extrapolação do SPRINT porque o ensaio excluiu diabéticos, proteinúria acima de 1 g/dia, TFGe abaixo de 20, rins policísticos e AVC prévio, mediu a PA com aparelho automatizado não comercializado no Brasil e frequentemente com o paciente desacompanhado, e não teve desfecho renal primário — admitindo mirar PAS abaixo de 120 em casos selecionados. O apêndice do PCDT de 2024 reproduz o KDIGO 2012, com abaixo de 140/90 mmHg (ou 130/80 com albuminúria), meta mais permissiva que ainda aparece em provas antigas. Cenário de SUS, atenção primária ou citação da diretriz brasileira aponta 130/80, e prova oficial do MEC tende a conduta SUS; citação nominal ao KDIGO 2024, ou descrição de medida padronizada de consultório em paciente jovem, sem fragilidade e sem diabetes, aponta a sistólica abaixo de 120 — faixa que a própria diretriz brasileira admite nesse perfil. O 140/90 só se sustenta quando a questão declara seguir o KDIGO 2012, e a data da prova pesa nessa leitura.

Quem recebe iSGLT2 na DRC

Critério do SUS (dispensação)

Dapagliflozina 10 mg/dia para adulto com DRC de qualquer etiologia, desde que cumpra tudo isto ao mesmo tempo: já estar em uso de IECA ou BRA, ter TFG entre 25 e 75 mL/min, e ser diabético tipo 2 ou apresentar RAC acima de 300 mg/g se não for diabético. Uma vez iniciada, mantém-se até o início da terapia renal substitutiva ou o transplante, mesmo que a TFG ou a RAC mudem.

PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11/2024), seção 4 — Critérios de inclusão

Critério clínico internacional

Recomenda iSGLT2 (1A) para diabetes tipo 2 com DRC e TFGe ≥ 20 mL/min/1,73 m²; e para adultos com DRC e TFGe ≥ 20 com RAC ≥ 200 mg/g, ou com insuficiência cardíaca independentemente da albuminúria. Sugere (2B) para TFGe de 20 a 45 mL/min/1,73 m² mesmo com RAC abaixo de 200 mg/g. Iniciado o fármaco, é razoável mantê-lo mesmo se a TFGe cair abaixo de 20, até que se inicie TRS. A queda inicial e reversível da TFGe não é indicação de suspender.

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD, recomendações 3.7.1 a 3.7.3

Na prova

A diferença de natureza vem primeiro: o PCDT é norma de dispensação — define quem o SUS financia — e o KDIGO é critério clínico de indicação; as faixas não estão em desacordo técnico, estão respondendo a perguntas distintas. Sinais do corpo brasileiro: dispensação, protocolo do Ministério da Saúde, PCDT, farmácia, ou os números de TFG entre 25 e 75 mL/min no enunciado — e ali o distrator clássico é oferecer dapagliflozina a quem ainda não está em IECA ou BRA, exigência do documento nacional, junto de RAC acima de 300 mg/g no não diabético. Sinais do corpo internacional: conduta clínica sem menção ao SUS, TFGe de 20 mL/min/1,73 m² como piso, RAC de 200 mg/g, insuficiência cardíaca independentemente da albuminúria, ou a faixa de 20 a 45 com RAC baixo (sugestão 2B) — números que só existem no KDIGO e que, aparecendo nas alternativas, denunciam o recorte. Os dois textos concordam em algo que também cai: iniciado o fármaco, mantém-se até a terapia renal substitutiva ou o transplante, e a queda inicial e reversível da TFGe não é motivo de suspensão.

Raça no cálculo da TFG estimada

CKD-EPI com coeficiente de raça

O PCDT brasileiro de 2024 recomenda a CKD-EPI e reproduz, no Quadro 1, a versão de 2009 da fórmula, com constantes distintas por raça (166 e 163 para um grupo, 144 e 141 para outro, além dos coeficientes por sexo e por faixa de creatinina). É o que está escrito no documento nacional vigente.

PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11/2024), Quadro 1

Sem raça no cálculo

Determina que o uso de raça na computação da TFGe deve ser evitado, e orienta usar a mesma equação dentro de uma mesma região geográfica — na prática, a CKD-EPI 2021 sem coeficiente racial. Recomenda ainda considerar a combinação de creatinina com cistatina C quando disponível, por maior acurácia.

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD, práticas 1.2.4.1 e 1.2.4.2

Na prova

A divergência é de versão da mesma fórmula: o PCDT brasileiro de 2024 reproduz no Quadro 1 a CKD-EPI de 2009, com constantes distintas por raça (166 e 163 para um grupo, 144 e 141 para outro), enquanto o KDIGO 2024 orienta evitar raça no cálculo e usar a mesma equação dentro de uma mesma região geográfica — na prática a CKD-EPI 2021 —, além de considerar creatinina com cistatina C quando disponível. A escolha da equação, e não o coeficiente, é o que a maioria das questões cobra: CKD-EPI atende aos dois documentos. Quando o enunciado discute explicitamente o ajuste racial, ou cita cistatina C, está trabalhando com o texto internacional de 2024; quando reproduz o quadro do PCDT, está na versão de 2009 que o documento nacional ainda carrega. As duas alternativas erradas de sempre seguem erradas nos dois corpos: Cockcroft-Gault e depuração de creatinina em urina de 24 horas não servem para estadiar.

Limiar de albuminúria para encaminhar ao nefrologista

RAC > 1 g/g (estágios 1 a 3A) ou > 300 mg/g (3B)

O PCDT gradua o gatilho pelo estágio: nos estágios 1, 2 e 3A encaminha o paciente não diabético com RAC acima de 1 g/g; no 3B, o não diabético com RAC acima de 300 mg/g. Em qualquer estágio, perda de 30% da TFG apesar de IECA ou BRA encaminha. E fixa, na seção de regulação, a regra guarda-chuva: estágios 3B, 4 e 5, ou qualquer paciente A3, devem ter acompanhamento com nefrologista.

PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11/2024), seções 8.1 a 8.4 e 9

RAC > 700 mg/g, ou ≥ 300 mg/g com hematúria

Encaminha por achado consistente de RAC acima de 700 mg/g; por RAC ≥ 300 mg/g associada a hematúria; por aumento de duas vezes na albuminúria em quem já está em monitoramento; e, independentemente da albuminúria, por TFGe abaixo de 30 mL/min/1,73 m², queda sustentada de TFG maior que 20% (ou 30% após terapia hemodinamicamente ativa), ou risco de TRS em 5 anos acima de 3 a 5% pela KFRE.

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD, Figura 48 e prática 2.2.1

Na prova

Os dois documentos organizam coisas diferentes. O PCDT gradua o encaminhamento porque também está regulando a agenda do nefrologista no SUS: RAC acima de 1 g/g no não diabético dos estágios 1 a 3A, acima de 300 mg/g no 3B, perda de 30% da TFG apesar de IECA ou BRA em qualquer estágio, e a regra guarda-chuva de que estágios 3B, 4 e 5 ou qualquer paciente A3 têm acompanhamento com nefrologista. O KDIGO 2024 gradua por risco individual: RAC acima de 700 mg/g, ou ≥ 300 mg/g com hematúria, duplicação da albuminúria em quem já é monitorado, TFGe abaixo de 30 mL/min/1,73 m², queda sustentada maior que 20% (30% após terapia hemodinamicamente ativa) e risco de TRS em 5 anos acima de 3 a 5% pela KFRE. Cenário de UBS, atenção primária, regulação ou fila aponta o corpo nacional, e quando o enunciado não detalha o estágio é a regra guarda-chuva que ele costuma estar cobrando: TFG abaixo de 45 mL/min/1,73 m² (G3b em diante) ou RAC acima de 300 mg/g (A3). Menção à KFRE, a equação de risco de falência renal, a hematúria associada ou à duplicação da albuminúria só existe no vocabulário do KDIGO, e ali os cortes passam a TFGe abaixo de 30 e RAC acima de 700 mg/g. Os dois convergem no que a maioria das vinhetas de fato descreve: perda progressiva de função apesar do tratamento correto encaminha.

Caso resolvido

Mulher de 61 anos, hipertensa e diabética tipo 2 há 12 anos, vem à unidade básica para revisão. Usa metformina 1 g duas vezes ao dia e anlodipino 10 mg/dia. Assintomática. PA de 148 x 88 mmHg em duas aferições. Exames de hoje: creatinina 1,42 mg/dL, TFG estimada pela CKD-EPI de 40 mL/min/1,73 m², RAC de 680 mg/g, potássio 4,4 mEq/L, hemoglobina 12,8 g/dL, HbA1c 7,4%. Exames de cinco meses atrás, no prontuário: creatinina 1,38 mg/dL, TFG de 41 mL/min/1,73 m², RAC de 610 mg/g. Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações.

achado: Duas medidas de TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m² separadas por cinco meses. O critério de cronicidade (mais de 3 meses) está cumprido pelo próprio prontuário — não é preciso repetir nada.
estadiamento: TFG de 40 mL/min/1,73 m² coloca em G3b (faixa de 30 a 44). RAC de 680 mg/g coloca em A3 (acima de 300). O estágio é G3b A3, e a leitura do risco é feita na diagonal: albuminúria grave em filtração moderadamente reduzida é risco muito alto, pior que um G4 A1.
raciocínio: Nefropatia diabética é a hipótese etiológica dominante: diabetes de longa data, albuminúria em faixa grave, ultrassom sem obstrução nem assimetria. Não há indicação de biópsia nesse quadro típico. A causa importa aqui apenas para reforçar que a doença é progressiva e que o tempo de tratamento conservador é agora.
conduta: Introduzir IECA ou BRA em dose máxima tolerada — o PCDT indica para diabético com DRC em qualquer estágio e RAC ≥ 30 mg/g, e esta paciente está muito acima disso. O anlodipino sozinho não protege o rim. Meta de PA < 130/80 mmHg. Introduzir dapagliflozina 10 mg/dia: ela preenche todos os critérios do SUS assim que estiver em IECA ou BRA (adulta com DRC, TFG de 40, dentro da faixa de 25 a 75, diabética tipo 2). Estatina está indicada (61 anos, TFG < 60, não dialítica). Proteína abaixo de 0,8 g/kg/dia e sódio abaixo de 2 g/dia. Retirar anti-inflamatórios e evitar contraste.
monitorização: Dosar creatinina e potássio em 2 a 4 semanas após iniciar o bloqueio do SRAA. Se a creatinina subir até 30% em relação ao basal, mantenha a medicação e siga o acompanhamento; acima disso, investigue. Aumento inicial da creatinina não é falha de tratamento.
encaminhamento: Encaminhar ao nefrologista: G3b e A3 preenchem a regra guarda-chuva do PCDT duas vezes. O seguimento passa a ser conjunto — a atenção primária mantém o cuidado longitudinal, e o nefrologista assume a avaliação de progressão. Exames de TFG, EAS, RAC e potássio a cada seis meses.

Agora feche você

Homem de 54 anos, não diabético, hipertenso há 15 anos, em uso de losartana 100 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Vem para reavaliação de rotina. Assintomático, sem edema, PA de 126 x 78 mmHg. Creatinina de 2,4 mg/dL com TFG estimada de 28 mL/min/1,73 m². Há sete meses, a creatinina era 2,3 mg/dL com TFG de 30 mL/min/1,73 m². RAC atual de 520 mg/g, confirmada em duas amostras de primeira urina da manhã. Potássio 4,9 mEq/L, bicarbonato 22 mEq/L, hemoglobina 11,9 g/dL, cálcio e fósforo normais. Ultrassonografia: rins de 9,2 e 9,0 cm, com redução da espessura cortical.

achado: TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m² em duas medidas separadas por sete meses, rins reduzidos com afilamento cortical à ultrassonografia e albuminúria confirmada. Cronicidade não está em dúvida.
estadiamento: TFG de 28 mL/min/1,73 m² é G4 (faixa de 15 a 29). RAC de 520 mg/g é A3 (acima de 300). Estágio G4 A3, com função praticamente estável nos últimos sete meses.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Rotular DRC com uma creatinina só O critério é anormalidade presente por mais de 3 meses. Uma TFGe de 48 hoje, sem exame anterior e sem sinal de cronicidade na imagem, pede repetição — não estadiamento. A banca monta esse enunciado com desidratação, uso recente de anti-inflamatório ou pós-operatório justamente para ver quem carimba o rótulo cedo demais.
2Chamar de estágio 2 quem só tem TFG de 70 G1 e G2 exigem marcador de dano renal. Sem albuminúria, sem hematúria glomerular, sem alteração tubular, histológica ou de imagem, TFG entre 60 e 89 não é DRC — é filtração normal para a idade. O inverso também cai: TFG de 100 com RAC de 90 mg/g confirmada é DRC G1 A2, com todas as condutas que isso implica.
3Suspender IECA ou BRA porque a creatinina subiu Alta de até 30% na creatinina nas 4 semanas seguintes ao início ou ao aumento da dose é esperada e reflete o próprio mecanismo de proteção. Mantenha. Só investigue acima de 30%. E não suspenda porque a TFGe caiu abaixo de 30: o KDIGO manda continuar. Motivos legítimos de suspensão são hipotensão sintomática e hipercalemia não controlada apesar do tratamento.
4Associar IECA com BRA para 'potencializar' a nefroproteção Não existe. O PCDT registra que não há evidência suficiente para a associação, e o KDIGO recomenda ativamente evitar qualquer combinação de IECA, BRA e inibidor direto de renina, com força 1B. A combinação aumenta hipercalemia e injúria renal aguda sem ganho renal.
5Estadiar com Cockcroft-Gault ou clearance de 24 horas O PCDT descarta os dois explicitamente: a depuração em urina de 24 horas pelo erro de coleta, e Cockcroft-Gault por precisar de correção para superfície corpórea e ter viés na correlação com a TFG. A fórmula do estadiamento é a CKD-EPI. Cockcroft-Gault ainda aparece em bula para ajuste de dose de alguns fármacos — isso não a transforma em ferramenta de estadiamento.
6Confiar no EAS para excluir albuminúria A fita comum costuma só marcar proteína acima de 300 a 500 mg/dia, muito acima do limiar de 30 mg/g que já define dano renal. Diabético ou hipertenso com EAS sem proteinúria é exatamente o paciente em quem o PCDT manda pedir RAC. Um EAS limpo não fecha a investigação.
7Esperar um número de TFG para indicar diálise A indicação é clínica e composta: sintoma ou sinal atribuível à falência renal, incapacidade de controlar volemia ou pressão, ou deterioração nutricional progressiva refratária à dieta. A faixa de 5 a 10 mL/min/1,73 m² descreve onde isso costuma acontecer, não um gatilho. O ensaio IDEAL não mostrou diferença de mortalidade entre iniciar com TFG de 10 a 14 ou de 5 a 7.
8Suspender a dapagliflozina porque a TFG piorou ou porque a albuminúria melhorou O PCDT é explícito: mesmo com mudanças na TFG ou redução da RAC, o medicamento deve ser mantido até o início da terapia renal substitutiva ou o transplante. O KDIGO diz o mesmo em outra formulação — é razoável continuar mesmo se a TFGe cair abaixo de 20, e a queda inicial reversível da TFGe não é indicação de suspender.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Pela KDIGO, TFG de 38 mL/min/1,73m² situa-se entre 30 e 44, o que corresponde ao estágio G3b. G2 é TFG 60-89; G3a é 45-59; G4 é 15-29; G5 é menor que 15 (falência renal). A albuminúria de 400 mg/g adiciona a categoria A3, mas o estágio pela filtração é G3b.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 210

Homem de 70 anos com doença renal crônica estágio 4 (TFG estimada 22 mL/min/1,73m²) apresenta, em exames de rotina, cálcio 8,4 mg/dL, fósforo 6,2 mg/dL (VR 2,5-4,5) e PTH elevado. Qual o mecanismo fisiopatológico central que inicia o hiperparatireoidismo secundário na DRC?

Comentário

Na DRC, a queda da função renal reduz a excreção de fósforo (hiperfosfatemia) e a hidroxilação da vitamina D (menos calcitriol), levando a hipocalcemia e estímulo do PTH — hiperparatireoidismo secundário. Não há perda tubular de cálcio como causa. Produção autônoma por adenoma define hiperparatireoidismo primário/terciário, não o secundário inicial. Excesso de vitamina D causaria hipercalcemia e supressão do PTH. Deficiência de magnésio isolada não é o mecanismo central.

Questão 2 de 210

Homem de 66 anos com DRC estágio 5 em programa de hemodiálise há 2 anos apresenta prurido intenso, dores ósseas e, à radiografia de mãos, reabsorção subperiosteal das falanges. Laboratório: PTH 1.200 pg/mL (muito elevado), cálcio 10,9 mg/dL, fósforo 6,8 mg/dL, refratário ao tratamento clínico com quelantes, calcitriol e calcimimético. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de hiperparatireoidismo secundário grave/terciário refratário ao tratamento clínico, com PTH >800 pg/mL, hipercalcemia, hiperfosfatemia e doença óssea (reabsorção subperiosteal) — indicação de paratireoidectomia. Aumentar calcitriol pioraria a hipercalcemia/hiperfosfatemia. Transplante não é medida imediata para controlar o hiperpara refratário e depende de fila/elegibilidade. Suspender calcimimético piora o quadro. Bifosfonato não trata o hiperparatireoidismo e tem uso limitado na DRC avançada.

Questão 3 de 210

Homem de 72 anos com doença renal crônica estágio 4 (TFG estimada 22 mL/min/1,73m²) por nefroesclerose hipertensiva é avaliado em consulta ambulatorial. Queixa-se de fadiga. PA 138/82 mmHg. Exames: hemoglobina 9,2 g/dL, ferritina 180 ng/mL, saturação de transferrina 24%, VCM 88 fL. Após afastar outras causas de anemia, qual é a conduta mais adequada para o manejo da anemia?

Comentário

Na anemia da DRC com ferritina e saturação de transferrina adequadas (estoques de ferro suficientes), a conduta é iniciar agente estimulador da eritropoese com alvo conservador de Hb 10-11,5 g/dL. Alvos ≥ 13 g/dL aumentam risco cardiovascular/trombótico (estudos CHOIR/TREAT). Não há deficiência absoluta de ferro (SatTf 24%, ferritina 180). Transfusão não é primeira linha em anemia crônica estável e deve ser evitada em candidatos a transplante. Não intervir mantém sintomas.

Questão 4 de 210

Um homem de 58 anos, com doença renal crônica estágio G4 em acompanhamento na atenção primária, mantém pressão arterial de 150x92 mmHg apesar de dieta hipossódica. Apresenta relação albumina/creatinina urinária de 800 mg/g. Qual a classe de anti-hipertensivo preferencial para o controle pressórico e a nefroproteção neste paciente?

Comentário

Em DRC com albuminúria significativa (aqui A3, 800 mg/g), os bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) são a classe preferencial: além de controlar a PA, reduzem a albuminúria e retardam a progressão da doença renal (nefroproteção). Requerem monitorização de potássio e creatinina após o início. Bloqueadores de cálcio controlam a PA, mas NÃO oferecem a mesma nefroproteção antiproteinúrica — costumam ser adjuvantes. Betabloqueador não é o agente de escolha para nefroproteção. Alfametildopa é reservada a situações específicas (ex.: gestação), não sendo primeira linha para nefroproteção na DRC albuminúrica.

Questão 5 de 210

Um homem de 58 anos, hipertenso e diabético, em acompanhamento na UBS, apresenta na consulta creatinina que resulta em taxa de filtração glomerular estimada de 28 mL/min/1,73m². Está assintomático, PA controlada, sem sinais de sobrecarga volêmica. Qual a conduta mais adequada na coordenação do cuidado?

Comentário

TFG estimada de 28 mL/min corresponde a doença renal crônica estágio 4, faixa que indica referência ao nefrologista para planejamento (incluindo eventual terapia renal substitutiva), mantendo o cuidado compartilhado com a APS (opção correta). DRC estágio 4 exige referência especializada, não só APS (opção errada). Sem indicação de urgência dialítica (uremia grave, hipercalemia refratária, sobrecarga), não há indicação de diálise imediata (opção errada). Suspender anti-hipertensivos piora o controle e a progressão renal (opção errada).

Questão 6 de 210

Homem de 60 anos, diabético e hipertenso, é atendido na UBS. Apresenta exames com albuminúria e creatinina levemente elevada (TFG estimada de 48 mL/min/1,73m²). Mantém controle glicêmico e pressórico razoáveis. Ele não apresenta sintomas urêmicos. Qual é a conduta mais adequada em relação ao manejo e à necessidade de referência?

Comentário

Doença renal crônica estágio 3a (TFG 45–59) com albuminúria em diabético/hipertenso é manejada na APS: controle rigoroso de PA e glicemia, uso de IECA/BRA para nefroproteção e monitoramento da função renal. A referência ao nefrologista segue critérios (progressão rápida, TFG <30, albuminúria elevada persistente, etc.). Diálise só se indica em fases avançadas com critérios clínicos, não a TFG de 48. Suspender anti-hipertensivos piora o desfecho renal. A APS mantém a coordenação do cuidado — não se transfere integralmente ao terciário.

Questão 7 de 210

Homem de 55 anos, hipertenso e diabético há 12 anos, comparece à UBS para consulta de rotina. Assintomático. Exames laboratoriais mostram creatinina estável em 1,9 mg/dL (TFG estimada de 42 mL/min/1,73m²) em duas dosagens com intervalo de 4 meses, e relação albumina/creatinina urinária elevada. Qual é a classificação do estágio da doença renal crônica deste paciente segundo a TFG?

Comentário

A doença renal crônica é estadiada pela TFG: estágio 1 (≥90), 2 (60-89), 3a (45-59), 3b (30-44), 4 (15-29) e 5 (<15). Com TFG de 42 mL/min/1,73m², o paciente está em estágio 3b. Estágio 1 exige TFG normal com marcador de lesão. Estágio 4 corresponde a TFG 15-29 e estágio 5 a TFG < 15 (falência renal). A persistência das alterações por mais de 3 meses confirma cronicidade.

Questão 8 de 210

Homem de 60 anos com doença renal crônica estágio 4 (TFG 22 mL/min/1,73m²) em acompanhamento na atenção especializada apresenta hemoglobina de 8,9 g/dL, assintomático em repouso. Investigação: ferritina 210 ng/mL, saturação de transferrina 28%, sem sinais de sangramento, sem hemólise, reticulócitos baixos. Qual é a causa mais provável da anemia?

Comentário

A anemia da doença renal crônica avançada deve-se principalmente à produção deficiente de eritropoetina pelos rins, resultando em anemia normocítica/normocrômica com reticulócitos baixos. Neste caso os estoques de ferro estão adequados (ferritina > 100 e saturação de transferrina > 20%), afastando ferropenia. Não há dados de hemoglobinopatia nem de sangramento (fezes/reticulócitos não elevados). O manejo envolve corrigir ferro se necessário e considerar agentes estimuladores da eritropoiese.

Questão 9 de 210

Mulher de 66 anos com doença renal crônica estágio 5 (TFG 8 mL/min/1,73m²) em preparo para diálise é atendida na atenção especializada. Está assintomática do ponto de vista urêmico, mas os exames mostram cálcio 8,2 mg/dL, fósforo 6,8 mg/dL e PTH intacto de 620 pg/mL. Além de orientar restrição dietética de fósforo, qual é a conduta farmacológica inicial mais adequada para o controle da hiperfosfatemia?

Comentário

No distúrbio mineral e ósseo da DRC com hiperfosfatemia (fósforo 6,8) e hiperparatireoidismo secundário, além da restrição dietética, o passo farmacológico inicial é o uso de quelantes de fósforo administrados junto às refeições, reduzindo a absorção intestinal do fosfato. Cálcio endovenoso não está indicado (o cálcio está apenas discretamente baixo, e elevar o produto cálcio-fósforo aumenta calcificação vascular). Bifosfonatos não têm indicação nesse contexto e acumulam na DRC. Vitamina D isolada em altas doses sem controlar o fósforo pode agravar a hiperfosfatemia por aumentar absorção intestinal.

Questão 10 de 210

Homem de 58 anos, diabético e hipertenso, é acompanhado na UBS. Assintomático. A creatinina sérica está estável em 1,6 mg/dL há mais de 3 meses, com TFG estimada de 48 mL/min/1,73m². O exame de urina mostra relação albumina/creatinina de 90 mg/g em duas amostras. Em uso de metformina e losartana. Qual é a conduta mais adequada neste momento na atenção primária?

Comentário

Trata-se de DRC estágio G3a (TFG 45-59) com albuminúria moderada (A2), no contexto de nefropatia diabética. A conduta na APS é manter o bloqueador do sistema renina-angiotensina (losartana), que é nefroprotetor e reduz albuminúria, além de otimizar controle glicêmico e pressórico e monitorar. A metformina é segura até TFG ≥30, não devendo ser suspensa com TFG 48. Trocar losartana por anlodipino perde a nefroproteção. Diálise não está indicada nesse estágio.

Questão 11 de 210

Um homem de 62 anos, diabético tipo 2 e hipertenso de longa data, com controle irregular, comparece à UBS para consulta de rotina. Encontra-se assintomático, com pressão arterial 148x88 mmHg e exame físico sem edemas. Exames laboratoriais mostram creatinina de 2,1 mg/dL (estável há mais de 6 meses), taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73m², relação albumina/creatinina urinária de 420 mg/g e ultrassonografia com rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade cortical bilateralmente. Não há sinais de uremia. Considerando o quadro, o diagnóstico e uma conduta apropriada para nefroproteção são, respectivamente:

Comentário

TFG reduzida de forma estável por mais de 3 meses, albuminúria elevada e rins reduzidos com aumento de ecogenicidade em diabético/hipertenso definem doença renal crônica, provavelmente de etiologia diabética/hipertensiva. A nefroproteção inclui bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), controle glicêmico e pressórico rigorosos. Não é LRA pré-renal (creatinina estável, rins crônicos); suspender anti-hipertensivos e sobre-hidratar seria inadequado. Não há indicação de diálise de urgência (sem uremia, hipercalemia refratária, acidose grave ou hipervolemia). Rins pequenos e curso crônico não sugerem nefrite intersticial aguda.

Questão 12 de 210

Homem de 62 anos com doença renal crônica em hemodiálise há 4 anos comparece ao ambulatório com dor óssea difusa e prurido. Refere má adesão aos quelantes de fósforo. Ao exame: sem edemas, sem sinais de sobrecarga. Exames laboratoriais pré-diálise: cálcio 8,2 mg/dL, fósforo 7,8 mg/dL, PTH 1.150 pg/mL (muito elevado), fosfatase alcalina aumentada. Radiografias mostram reabsorção óssea subperiosteal em falanges. Considerando o distúrbio mineral e ósseo apresentado, a conduta mais apropriada é:

Comentário

Paciente em diálise com hiperfosfatemia, PTH muito elevado, fosfatase alcalina alta e sinais radiológicos de reabsorção óssea tem hiperparatireoidismo secundário/osteíte fibrosa cística por distúrbio mineral e ósseo da DRC; a conduta é o manejo clínico: controle do fósforo (quelantes e dieta) e redução do PTH com calcimimético e/ou análogo de vitamina D. Liberar fósforo agravaria o quadro. Cálcio EV em altas doses sem controlar o fósforo aumenta o risco de calcificação metastática (produto cálcio-fósforo elevado). A paratireoidectomia é reservada ao hiperparatireoidismo refratário ao tratamento clínico otimizado, não como primeira medida.

Questão 13 de 210

Mulher, 58 anos, hipertensa e diabética tipo 2 há 12 anos, assintomática, comparece para consulta de rotina. Traz exames: creatinina 1,8 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 34 mL/min/1,73m² pela fórmula CKD-EPI, confirmada em nova dosagem após 4 meses. Relação albumina/creatinina urinária de 90 mg/g. Não há alterações no sedimento urinário. De acordo com a classificação KDIGO, em qual estágio de doença renal crônica esta paciente se encontra?

Comentário

Correta: a classificação KDIGO estagia a DRC pela TFGe: G1 (≥90), G2 (60–89), G3a (45–59), G3b (30–44), G4 (15–29) e G5 (<15). Com TFGe de 34 mL/min/1,73m² confirmada em mais de 3 meses, a paciente está em G3b. G2 exige TFGe 60–89 — muito acima do valor. G3a exige TFGe 45–59 — o valor de 34 não se enquadra. G4 exige TFGe 15–29 — o valor está acima dessa faixa. G5 exige TFGe <15 e/ou necessidade dialítica, situação bem mais avançada que a apresentada.

Questão 14 de 210

Homem, 64 anos, com DRC estágio G4 (TFGe 22 mL/min/1,73m²) secundária a nefroesclerose hipertensiva, em acompanhamento ambulatorial. Assintomático do ponto de vista urêmico. Exames: hemoglobina 9,2 g/dL (VR 13–17), VCM 88 fL, ferritina 180 ng/mL (VR 30–400), saturação de transferrina 28% (VR 20–50%), reticulócitos não elevados. Sem sangramentos evidentes e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa. Qual é o próximo passo mais adequado no manejo da anemia deste paciente?

Comentário

Correta: Na DRC, a anemia é tipicamente normocítica/normocrômica por deficiência de eritropoetina. Antes de iniciar agente estimulador da eritropoiese (AEE) deve-se garantir estoques de ferro adequados; aqui ferritina 180 ng/mL e saturação de transferrina 28% são suficientes (metas usuais: ferritina >100 e SatT >20%), portanto o passo correto é iniciar o AEE. O ferro já está adequado — reposição não é o próximo passo. Transfusão reserva-se a anemia sintomática grave/aguda, não a manejo crônico eletivo, e deve ser evitada em candidatos a transplante. VCM normal e ferro adequado tornam carência de B12/folato pouco provável como causa principal. A indicação de diálise baseia-se em critérios clínicos/laboratoriais de uremia, sobrecarga ou distúrbios refratários — não na anemia isolada.

Questão 15 de 210

Mulher, 61 anos, diabética tipo 2 e hipertensa, com DRC estágio G3a (TFGe 52 mL/min/1,73m²) e relação albumina/creatinina urinária de 620 mg/g em duas amostras. Em uso de losartana 100 mg/dia (dose máxima), com PA 128×78 mmHg. Exames recentes: potássio 4,6 mEq/L (VR 3,5–5,0), HbA1c 7,1%. Não usa outros anti-hipertensivos e não faz uso de anti-inflamatórios. Além de otimizar o controle glicêmico e pressórico, qual intervenção farmacológica está mais fortemente indicada para reduzir a progressão da doença renal nesta paciente?

Comentário

Correta: Em paciente diabético com DRC albuminúrica (RAC >200 mg/g) já em dose máxima de bloqueador do SRAA, TFGe ≥20 e potássio normal, a adição de um inibidor de SGLT2 é a intervenção com maior evidência de nefroproteção (redução de progressão e desfechos renais, ex. estudos CREDENCE/DAPA-CKD). Suspender o BRA seria retirar uma medida antiproteinúrica de base — errado. O bloqueio duplo do SRAA (IECA + BRA) é contraindicado por aumentar hipercalemia, lesão renal aguda e hipotensão sem ganho de desfecho. Bicarbonato corrige acidose metabólica quando presente, mas não é a principal medida antiproteinúrica e não há acidose descrita. Restrição proteica extrema (<0,3 g/kg/dia) sem cetoácidos gera risco nutricional e não é conduta de primeira linha; recomenda-se restrição moderada (~0,8 g/kg/dia).

Questão 16 de 210

Homem, 58 anos, diabético e hipertenso, com doença renal crônica em acompanhamento ambulatorial, é internado por piora do estado geral há 5 dias. Refere náuseas, anorexia, soluços persistentes e confusão mental progressiva. Ao exame: PA 168/98 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, T 36,4 °C, sonolento, com asterixis e atrito pericárdico à ausculta. Exames: ureia 248 mg/dL (VR 15–45), creatinina 8,9 mg/dL (VR 0,7–1,3), K+ 5,4 mEq/L (VR 3,5–5,0), HCO3- 16 mEq/L (VR 22–26), pH 7,30. Gasometria e eletrólitos sem indicação isolada de diálise de emergência por distúrbio hidroeletrolítico refratário. Qual achado, isoladamente, constitui a indicação MAIS imperativa e inadiável de terapia renal substitutiva neste caso?

Comentário

Correta: a pericardite urêmica (atrito pericárdico) é uma indicação clássica, absoluta e inadiável de diálise, independentemente dos níveis de ureia, pelo risco de tamponamento e por marcar toxicidade urêmica orgânica grave — é o achado mais imperativo entre os apresentados. As indicações emergenciais lembradas pelo mnemônico AEIOU incluem Acidose refratária, distúrbios Eletrolíticos (hiperK) refratários, Intoxicações, sobrecarga de vOlume e Uremia sintomática (pericardite, encefalopatia, sangramento). A ureia isolada, mesmo elevada, não indica diálise por número absoluto — o que indica é a uremia SINTOMÁTICA, não o valor. K+ 5,4 mEq/L é hipercalemia leve, manejável clinicamente, sem alterações de ECG descritas; não é indicação dialítica. Acidose com pH 7,30 e HCO3- 16 é moderada e potencialmente corrigível clinicamente; só indica diálise se refratária ao tratamento. A creatinina isolada não define indicação de diálise — nenhum valor de corte de creatinina, por si, obriga terapia substitutiva.

Questão 17 de 210

Homem, 67 anos, portador de doença renal crônica estágio G4 (TFG estimada 22 mL/min/1,73m²) por nefroesclerose hipertensiva. Comparece à consulta assintomático. Exames laboratoriais: hemoglobina 9,4 g/dL (VR 13–17), VCM 88 fL (VR 80–100), ferritina 180 ng/mL (VR 30–400), saturação de transferrina 32% (VR 20–50), reticulócitos normais, sem sinais de sangramento e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa. B12 e folato normais. Qual é a conduta mais adequada para o manejo da anemia deste paciente?

Comentário

Correta: na DRC avançada a anemia é tipicamente normocítica/normocrômica por deficiência relativa de eritropoetina. Antes de iniciar o agente estimulador da eritropoese, garante-se estoque de ferro adequado — este paciente tem ferritina 180 ng/mL e saturação de transferrina 32% (acima dos alvos mínimos de 100 ng/mL e 20%), portanto reposição de ferro não é prioridade e o AEE está indicado, mirando Hb em torno de 10–11,5 g/dL. Distratores: Ferro EV é desnecessário com estoques adequados; Transfusão não se indica em anemia crônica estável assintomática e alvo de 13 g/dL é excessivo/danoso; Ferro oral isolado não corrige a falta de eritropoetina e 6 meses é intervalo longo demais; Mielograma é desproporcional — o quadro é típico de anemia da DRC com investigação de outras causas já negativa.

Questão 18 de 210

Homem, 62 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, com doença renal crônica estágio G3b (TFG estimada 38 mL/min/1,73m²) e relação albumina/creatinina urinária de 480 mg/g (VR < 30). Em uso de metformina, insulina e sinvastatina. PA 138/86 mmHg. Potássio 4,6 mEq/L (VR 3,5–5,0), HbA1c 7,2%. Já faz uso de losartana 100 mg/dia há um ano, com boa adesão. Além da otimização do controle glicêmico e pressórico, qual intervenção farmacológica adicional traz o maior benefício comprovado de nefroproteção neste paciente?

Comentário

Correta: em paciente diabético com DRC albuminúrica (TFG ≥ 20–25 e albuminúria elevada) já em dose máxima de bloqueador do SRA, o iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) demonstrou reduzir progressão da DRC e desfechos cardiorrenais (DAPA-CKD, CREDENCE), sendo a adição de maior benefício nefroprotetor. Potássio e TFG permitem seu início. Distratores: Bloqueio duplo do SRA (IECA+BRA) é contraindicado — aumenta hipercalemia, injúria renal aguda e não melhora desfechos (ONTARGET); Metformina não precisa ser suspensa com TFG ≥ 30, apenas ajustada/monitorada; Tiazídico perde eficácia com TFG < 30–40 e não é medida nefroprotetora primária; Anlodipino controla PA mas não reduz albuminúria nem é nefroprotetor de primeira linha nesse contexto.

Questão 19 de 210

Homem, 68 anos, hipertenso e diabetico tipo 2 ha 12 anos, assintomatico, comparece a consulta de rotina. PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm. Exames laboratoriais: creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,7-1,3), com taxa de filtracao glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m2, valor confirmado em duas dosagens com intervalo de 4 meses. Relacao albumina/creatinina urinaria 25 mg/g (VR < 30). Segundo a classificacao KDIGO, em que categoria de taxa de filtracao glomerular (TFG) se encontra este paciente?

Comentário

A classificacao KDIGO das categorias de TFG e: G1 >=90; G2 60-89; G3a 45-59; G3b 30-44; G4 15-29; G5 <15 mL/min/1,73 m2. Uma TFGe de 38 mL/min/1,73 m2, confirmada por mais de 3 meses, situa-se na faixa 30-44, correspondendo a G3b (opção correta). G2 exige TFG 60-89, muito acima do valor. G3a exige TFG 45-59, tambem acima de 38. G4 comeca em TFG < 30, e o paciente esta em 38. G5 e reservado a TFG < 15 (falencia renal), incompativel com o quadro assintomatico e a TFGe apresentada.

Questão 20 de 210

Mulher, 54 anos, diabetica tipo 2 ha 9 anos, assintomatica, em consulta de acompanhamento. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm. Exames: creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6-1,1) com TFGe (CKD-EPI) de 78 mL/min/1,73 m2; relacao albumina/creatinina urinaria de 520 mg/g (VR < 30), confirmada em duas amostras ao longo de 4 meses. Ultrassonografia renal sem alteracoes estruturais. Assinale a alternativa correta quanto ao diagnostico e a classificacao segundo a KDIGO.

Comentário

A DRC e definida por alteracao de estrutura ou funcao renal presente por mais de 3 meses, e o criterio pode ser um marcador de lesao (como albuminuria) MESMO com TFG preservada. A paciente tem TFGe 78 (categoria G2: 60-89) e relacao albumina/creatinina 520 mg/g, persistente por 4 meses, o que a coloca na categoria de albuminuria A3 (>= 300 mg/g). Logo, tem DRC G2A3 (opção correta). Erram ao ignorar que a albuminuria persistente e criterio diagnostico de DRC independentemente da TFG estar > 60. A2 corresponde a 30-299 mg/g; 520 mg/g e A3. G3a exige TFG 45-59, mas a TFGe e 78, que classifica em G2, nao G3a.

Questão 21 de 210

Homem, 61 anos, diabetico tipo 2 e hipertenso, em acompanhamento por doenca renal cronica. Faz uso de losartana 100 mg/dia (dose maxima), atorvastatina e metformina com dose ajustada a funcao renal. Assintomatico. PA 128/78 mmHg, FC 72 bpm. Exames: creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,7-1,3), TFGe (CKD-EPI) 38 mL/min/1,73 m2; relacao albumina/creatinina urinaria 610 mg/g (VR < 30); potassio 4,6 mEq/L (VR 3,5-5,0); hemoglobina 13,4 g/dL (VR 13-17); HbA1c 7,0%. Qual a conduta com melhor evidencia para reduzir a progressao da doenca renal neste paciente?

Comentário

Paciente com DRC diabetica G3b A3, ja em dose maxima de bloqueador do SRAA, com PA e HbA1c controladas, potassio normal e TFGe 38. A adicao de inibidor de SGLT2 (dapagliflozina, respaldada pelo DAPA-CKD e recomendada pela KDIGO para TFGe ate cerca de 20-25 mL/min/1,73 m2) e a intervencao com melhor evidencia de reducao da progressao renal e de desfechos cardiovasculares (opção correta). O bloqueio duplo do SRAA (IECA + BRA) e contraindicado por aumentar hipercalemia e lesao renal aguda, sem beneficio (ONTARGET, VA NEPHRON-D). Nao ha anemia (Hb 13,4), logo a eritropoetina nao esta indicada e nao e nefroprotetora. Nao ha criterio para dialise: paciente assintomatico, sem uremia, hipercalemia refrataria ou sobrecarga volemica. Restricao proteica muito intensa (< 0,4 g/kg/dia) nao e recomendada pelo risco de desnutricao; o alvo situa-se ao redor de 0,8 g/kg/dia.

Questão 22 de 210

Mulher, 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos e hipertensão arterial, comparece para consulta de rotina, assintomática. Exames laboratoriais: creatinina 1,8 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 32 mL/min/1,73m². Relação albumina/creatinina urinária (RAC) de 450 mg/g (VR < 30). Ultrassonografia com rins de dimensões reduzidas e perda da diferenciação corticomedular. Achados estáveis em relação a exames de 6 meses atrás. De acordo com a classificação KDIGO, o estágio da doença renal crônica desta paciente é:

Comentário

Correta: a classificação KDIGO combina a categoria da TFG (G) com a da albuminúria. TFGe de 32 mL/min/1,73m² situa-se na faixa 30–44, correspondendo a G3b; RAC de 450 mg/g é > 300, correspondendo a A3. Logo, G3b A3. G3a exigiria TFG 45–59, superior à da paciente. G4 exigiriam TFG 15–29, abaixo do valor apresentado. A2 corresponde a RAC 30–300, faixa inferior à albuminúria de 450 mg/g. A cronicidade (> 3 meses) está confirmada pela estabilidade dos exames e pelas alterações estruturais na ultrassonografia.

Questão 23 de 210

Homem, 62 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial em acompanhamento ambulatorial. Exames recentes: taxa de filtração glomerular estimada de 40 mL/min/1,73m² e relação albumina/creatinina urinária de 320 mg/g. PA de 148/92 mmHg. Assintomático, sem edemas. Além da otimização do controle glicêmico e pressórico, a classe de anti-hipertensivo de escolha para retardar a progressão da doença renal neste paciente é:

Comentário

Correta: Em paciente com doença renal crônica e albuminúria (RAC > 300 mg/g), os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) são a primeira escolha, pois reduzem a pressão intraglomerular, a albuminúria e a velocidade de progressão da lesão renal, além de controlar a PA. Anlodipino controla a PA, mas não tem efeito antiproteinúrico nem renoprotetor específico. Tiazídico perde eficácia com TFG reduzida e não é renoprotetor. Betabloqueador não reduz albuminúria nem retarda a progressão renal. Alfabloqueador não é anti-hipertensivo de primeira linha nem oferece nefroproteção.

Questão 24 de 210

Homem, 65 anos, com doença renal crônica estágio G4 (TFGe 22 mL/min/1,73m²) secundária a nefroesclerose hipertensiva, queixa-se de fadiga progressiva há semanas. Hemograma: Hb 9,2 g/dL (VR 13–17), VCM 88 fL (VR 80–100), HCM normal, contagem de reticulócitos não elevada. Ferritina 80 ng/mL (VR 30–400), saturação de transferrina 15% (VR > 20). Sem sinais de sangramento; pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa; dosagens de B12 e folato normais. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Trata-se de anemia da doença renal crônica, mas há deficiência de ferro associada: saturação de transferrina de 15% (< 20%) e ferritina de 80 ng/mL (< 100 no paciente não dialítico) indicam ferropenia funcional/absoluta. A recomendação (KDIGO) é corrigir o estoque de ferro antes ou concomitantemente à eritropoetina, pois a resposta ao ESA é limitada sem ferro adequado. Iniciar ESA sem repor ferro leva a resposta subótima. Transfusão não se indica em anemia estável e sem instabilidade/sintoma grave. B12 e folato estão normais e o VCM é normocítico. Achados são explicados por DRC + ferropenia, não justificando mielograma.

Questão 25 de 210

Homem, 62 anos, DM2 há 15 anos, com doença renal do diabetes. Exames: TFG estimada 38 mL/min/1,73m² (estável), relação albumina/creatinina 350 mg/g, potássio 4,6 mEq/L, HbA1c 7,2%. Já em dose máxima tolerada de enalapril, com PA controlada (128x78 mmHg), e mantém metformina em dose ajustada. Persiste com albuminúria apesar do bloqueio do SRAA otimizado. Qual a intervenção com maior evidência de nefroproteção adicional para reduzir a progressão da doença renal?

Comentário

Correta: em doença renal do diabetes com albuminúria persistente apesar de IECA ou BRA otimizado, os inibidores de SGLT2 acrescentam nefroproteção robusta (redução da progressão da DRC e de desfechos cardiorrenais), sendo indicados até TFG em torno de 20 a 25 mL/min/1,73 m² — a TFG de 38 permite o início. A metformina só é contraindicada com TFG abaixo de 30; em 38 mantém-se com dose ajustada, de modo que suspendê-la é incorreto. A sulfonilureia não oferece proteção renal e aumenta o risco de hipoglicemia na DRC, além de a HbA1c de 7,2% já estar próxima da meta. O duplo bloqueio com IECA e BRA é contraindicado, por elevar o risco de hipercalemia e injúria renal aguda sem benefício. E o anti-inflamatório reduz a perfusão renal e piora função e proteinúria — deve ser evitado na DRC diabética.

Questão 26 de 210

Homem, 65 anos, com doença renal crônica estágio 5 ainda não dialítica, procura atendimento por dor torácica ventilatório-dependente há 2 dias, que melhora ao inclinar-se para frente. Nega dispneia importante. PA 140/85 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, T 37,2 °C, SatO2 95% em ar ambiente. À ausculta cardíaca, identifica-se atrito pericárdico em três tempos. ECG sem supradesnivelamento difuso significativo. Exames: ureia 220 mg/dL (VR 15-40), creatinina 8,5 mg/dL, K+ 5,2 mEq/L, ecocardiograma com derrame pericárdico leve sem repercussão hemodinâmica. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de pericardite urêmica (atrito pericárdico + uremia acentuada em DRC avançada), que é uma indicação absoluta de início de diálise, independentemente do valor isolado de creatinina. O tratamento da pericardite urêmica é a diálise intensiva, que remove as toxinas responsáveis pela inflamação pericárdica. AINE é o tratamento da pericardite idiopática/viral, mas na urêmica tem eficácia limitada e risco de sangramento/piora renal, não sendo a base do tratamento. Corticoide não é primeira linha e não corrige a causa (uremia). Colchicina é adjuvante na pericardite idiopática recorrente, não na urêmica. Pericardiocentese está reservada para tamponamento ou derrame com repercussão hemodinâmica, ausentes aqui (derrame leve sem instabilidade).

Questão 27 de 210

Mulher, 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos e hipertensão arterial, comparece para avaliação de rotina. Creatinina sérica de 1,6 mg/dL, estável em duas dosagens realizadas com 4 meses de intervalo, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m². Relação albumina/creatinina urinária (RAC) de 450 mg/g. Ultrassonografia com rins de dimensões reduzidas e má diferenciação corticomedular. Segundo a classificação KDIGO (categorias G e A), qual é o estadiamento correto da doença renal crônica desta paciente?

Comentário

A classificação KDIGO combina a categoria de TFG (G) com a de albuminúria. TFG de 38 mL/min/1,73 m² situa-se na faixa 30-44, correspondendo a G3b; RAC de 450 mg/g é maior que 300 mg/g, correspondendo a A3. Logo, G3b A3. G3a A2: G3a exige TFG 45-59 e A2 exige RAC 30-300 — ambos incorretos. G3a A3: a albuminúria está certa, mas TFG de 38 não é G3a (45-59). G3b A2: a TFG está certa, mas RAC de 450 é A3, não A2. G4 A3: G4 exige TFG 15-29 mL/min/1,73 m², faixa em que a paciente não se enquadra.

Questão 28 de 210

Homem, 60 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica diabética. TFG estimada 42 mL/min/1,73 m², relação albumina/creatinina urinária de 500 mg/g. Está em uso de losartana em dose máxima tolerada há 8 meses, com pressão arterial 128/78 mmHg e HbA1c 7,2%. Potássio 4,6 mEq/L. Apesar da otimização, mantém albuminúria elevada. Qual é a conduta mais apropriada para reduzir a progressão da doença renal neste paciente?

Comentário

Paciente diabético com DRC albuminúrica, já em bloqueio do SRA em dose otimizada e persistindo albuminúria, tem indicação de acrescentar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina), que reduz a progressão da DRC e desfechos cardiorrenais em TFG ≥ 20-25 mL/min/1,73 m². Bloqueador de cálcio ajuda no controle pressórico, mas a PA já está adequada e não confere nefroproteção específica. A dupla terapia IECA + BRA é contraindicada — aumenta hipercalemia e lesão renal aguda sem benefício sobre desfechos duros. Diálise não se indica em G3b assintomático com função estável; é conduta precoce e injustificada. Eritropoetina só se indica na anemia da DRC documentada, não há dado de anemia no caso.

Questão 29 de 210

Homem, 58 anos, portador de doença renal crônica estágio 5 não dialítica, é levado à emergência por fraqueza muscular progressiva e palpitações há 12 horas. Está anúrico há 2 dias. PA 150/90 mmHg, FC 48 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. ECG mostra ondas T apiculadas e alargamento do QRS. Exames: K 7,8 mEq/L (VR 3,5–5,0), ureia 210 mg/dL (VR 15–40), creatinina 9,8 mg/dL (VR 0,7–1,3), bicarbonato 16 mEq/L (VR 22–26). Já recebeu gluconato de cálcio EV, insulina regular com glicose e beta-2 agonista inalatório, mas o potássio de controle permanece em 7,5 mEq/L com persistência das alterações no ECG. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de hipercalemia grave refratária às medidas clínicas em paciente anúrico com DRC estágio 5 — uma das indicações clássicas de diálise de urgência (o "E" de eletrólitos no mnemônico AEIOU). Com K persistente em 7,5 mEq/L e alterações eletrocardiográficas mantidas apesar do tratamento otimizado, a remoção efetiva do potássio só se dá pela hemodiálise. O cálcio apenas estabiliza a membrana miocárdica, não reduz o potássio corporal e seu efeito é transitório. A solução polarizante apenas redistribui o potássio para o intracelular temporariamente e já falhou. O bicarbonato tem efeito modesto e é pouco eficaz na hipercalemia da DRC, além do risco de sobrecarga de sódio/volume. A furosemida depende de função renal residual e diurese — inútil em paciente anúrico.

Questão 30 de 210

Mulher, 64 anos, em hemodiálise crônica há 5 anos, faltou às duas últimas sessões. Procura a emergência com dor torácica retroesternal ventilatório-dependente que melhora ao inclinar o tronco para frente, há 2 dias. PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, T 37,4 °C, SatO2 97%. À ausculta, atrito pericárdico audível em borda esternal esquerda. ECG com supradesnivelamento difuso e côncavo do segmento ST, sem alterações recíprocas. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico laminar sem repercussão hemodinâmica. Exames: ureia 190 mg/dL (VR 15–40), creatinina 11 mg/dL (VR 0,7–1,3), troponina normal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é de pericardite urêmica em paciente subdializada — indicação absoluta de diálise, independentemente do nível de ureia. A conduta de escolha é a intensificação da hemodiálise (habitualmente diária por 10–14 dias), que promove resolução do quadro na maioria dos casos. AINE é evitado na pericardite urêmica: eficácia limitada e risco de sangramento/piora da função renal residual, além de não tratar a causa (a uremia). Colchicina isolada não trata a pericardite urêmica, cuja terapêutica central é dialítica. Corticoide não é primeira linha e expõe a paciente a riscos desnecessários. A pericardiocentese está reservada ao tamponamento/derrame com repercussão hemodinâmica, ausente neste caso (derrame laminar, sem instabilidade).

Questão 31 de 210

Homem, 65 anos, hipertenso, assintomático, em avaliação de rotina. Apresenta creatinina sérica estável em duas dosagens separadas por mais de 3 meses, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 52 mL/min/1,73 m². A relação albumina/creatinina urinária é normal (18 mg/g; VR < 30) e a ultrassonografia renal não mostra alterações estruturais. De acordo com a classificação KDIGO para estadiamento da doença renal crônica baseada na filtração glomerular, em qual categoria este paciente se enquadra?

Comentário

A classificação KDIGO estratifica a DRC pela TFGe: G1 ≥ 90; G2 60–89; G3a 45–59; G3b 30–44; G4 15–29; G5 < 15. Uma TFGe de 52 mL/min/1,73 m², sustentada por mais de 3 meses, corresponde à categoria G3a — correta. G2 exige TFG 60–89, acima do valor apresentado. G3b vai de 30 a 44, abaixo de 52. G4 corresponde a 15–29, incompatível. G1 exige TFG ≥ 90 com marcador de dano renal. Vale notar que, em G1 e G2, o diagnóstico de DRC depende de marcador de lesão (ex.: albuminúria), enquanto a partir de G3a a redução da TFG por si já define a doença.

Questão 32 de 210

Homem, 62 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial há 15 anos, comparece a consulta de rotina, assintomático. Exames laboratoriais, confirmados em duas dosagens com intervalo superior a 3 meses, mostram creatinina sérica de 1,9 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe, CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m². Relação albumina/creatinina urinária de 90 mg/g. Ultrassonografia com rins de dimensões reduzidas. Segundo a classificação KDIGO, a categoria de função renal (TFG) deste paciente é:

Comentário

Correta: G3b. A classificação KDIGO estratifica a TFG em: G1 (≥90), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) e G5 (<15 mL/min/1,73 m²). A TFGe de 38 mL/min/1,73 m², confirmada por mais de 3 meses, situa-se na faixa 30-44, definindo G3b. G2 (60-89) é muito superior ao valor apresentado. G3a exige TFG 45-59, acima dos 38 do paciente. G4 exige TFG 15-29, abaixo do valor. G5 corresponde a falência renal (<15), não é o caso.

Questão 33 de 210

Mulher, 58 anos, diabética tipo 2, em acompanhamento por doença renal crônica. Faz uso de losartana 100 mg/dia (dose máxima) e metformina, com pressão arterial de 128/78 mmHg e HbA1c de 6,9%. TFGe (CKD-EPI) estável em 50 mL/min/1,73 m². A relação albumina/creatinina urinária persiste elevada, em 620 mg/g. Potássio sérico de 4,6 mEq/L. Qual conduta comprovadamente reduz a progressão da doença renal crônica neste caso?

Comentário

Correta: Paciente com DRC diabética, albuminúria A3 (>300 mg/g) persistente apesar de bloqueio do SRAA em dose máxima, PA e glicemia controladas e TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² — perfil com indicação de inibidor de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina), que reduz progressão da DRC, albuminúria e desfechos cardiorrenais (diretrizes KDIGO 2022/2024 e SBN/SBD). Bloqueio duplo do SRAA (IECA+BRA) é contraindicado por aumentar hipercalemia, IRA e não conferir benefício renal. TFGe de 50 não indica terapia dialítica. Anlodipino não tem efeito antiproteinúrico e trocar o BRA pioraria a proteinúria. Restrição proteica extrema não é conduta de primeira linha e associa-se a risco de desnutrição.

Questão 34 de 210

Uma mulher de 63 anos, hipertensa e diabética tipo 2 há 12 anos, comparece a consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Está assintomática, com pressão arterial de 138/84 mmHg e exame físico sem alterações. Traz dois exames laboratoriais realizados com intervalo de quatro meses, ambos mostrando taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 52 mL/min/1,73 m2 pela fórmula CKD-EPI, e relação albumina/creatinina urinária de 45 mg/g. A função renal permanece estável nesse período. Considerando os critérios de classificação KDIGO adotados pelo Ministério da Saúde, qual é o estágio da doença renal crônica desta paciente quanto à filtração glomerular?

Comentário

Pela classificação KDIGO, a categoria de TFG é definida por faixas fixas: G3a corresponde a TFGe de 45 a 59 mL/min/1,73 m2, faixa em que se encontra o valor de 52. A persistência da alteração por mais de 3 meses (dois exames com 4 meses de intervalo) confirma a cronicidade. As categorias G2 (60-89) e G3b (30-44) não contemplam o valor de 52; a categoria G4 (15-29) corresponde a doença muito mais avançada. A albuminúria de 45 mg/g classifica-a ainda como A2, mas a pergunta refere-se à categoria de filtração.

Questão 35 de 210

Uma mulher de 66 anos, hipertensa de longa data, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde por doença renal crônica. Está assintomática, com pressão arterial controlada em uso de losartana. Os exames de hoje mostram TFGe de 26 mL/min/1,73 m2 pela CKD-EPI, confirmando queda progressiva em relação aos 34 mL/min/1,73 m2 de seis meses atrás; a relação albumina/creatinina urinária é de 350 mg/g. O potássio está em 4,8 mEq/L e a hemoglobina em 11,4 g/dL. Não há sinais de uremia. Diante desse quadro, qual é a conduta mais apropriada da equipe de atenção primária?

Comentário

A TFGe de 26 mL/min/1,73 m² caracteriza estágio G4 (15–29), e a progressão sustentada da doença associada a albuminúria elevada preenche critérios de encaminhamento ao nefrologista, mantendo-se o cuidado compartilhado e a nefroproteção na atenção primária. Manter apenas o acompanhamento na UBS ignora o critério de referência (TFGe < 30). Iniciar hemodiálise imediatamente é incorreto: não há indicação de terapia renal substitutiva sem uremia, hipervolemia refratária ou distúrbio metabólico grave, e a decisão cabe ao especialista. Suspender a losartana e reavaliar em um ano é deletério: ela é nefroprotetora e não deve ser suspensa na ausência de hipercalemia significativa ou piora aguda, e o intervalo de um ano retardaria o manejo.

Questão 36 de 210

Mulher de 62 anos, com diabetes tipo 2 há 10 anos e hipertensão arterial, comparece a consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Está assintomática, faz uso de metformina e losartana. Ao exame: PA 138/84 mmHg, sem edemas. Traz dois resultados de creatinina sérica colhidos com intervalo de 3 meses, ambos alterados, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 52 mL/min/1,73 m². A relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina é de 90 mg/g, confirmada em nova coleta. Não há hematúria nem alterações à ultrassonografia renal. De acordo com a classificação KDIGO, o estadiamento da doença renal crônica desta paciente é:

Comentário

A classificação KDIGO da DRC combina dois eixos. Pela TFG: G3a corresponde a 45-59 mL/min/1,73 m² (a paciente tem 52), portanto não é G2 (60-89) nem G3b (30-44). Pela albuminúria: A2 corresponde a relação albumina/creatinina de 30-300 mg/g (a paciente tem 90), logo não é A1 (<30). O diagnóstico exige persistência ≥3 meses, atendida pelas duas creatininas e pela albuminúria confirmada. Estadiamento correto: G3a A2.

Questão 37 de 210

Durante planejamento das ações de vigilância e cuidado de doenças crônicas em uma Unidade Básica de Saúde, a equipe discute os fatores associados à doença renal crônica na população brasileira, doença que representa importante causa de necessidade de terapia renal substitutiva no SUS. Considerando os dados epidemiológicos nacionais, as duas principais causas de doença renal crônica e de ingresso em programas de diálise no Brasil são:

Comentário

No Brasil, assim como na maioria dos países, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica são as duas principais causas de doença renal crônica e de ingresso em terapia renal substitutiva, o que justifica o rastreamento de DRC nesses grupos na atenção primária. Glomerulonefrites, doença policística, litíase e nefropatia por refluxo são causas menos frequentes de DRC terminal na população geral.

Questão 38 de 210

Um homem de 58 anos, hipertenso e diabético tipo 2 há 12 anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento. Está assintomático, com pressão arterial de 138/84 mmHg. Traz exames laboratoriais recentes: creatinina sérica de 1,8 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 42 mL/min/1,73 m². A relação albumina/creatinina urinária é de 220 mg/g. Um exame realizado há 4 meses mostrava TFGe de 40 mL/min/1,73 m² e albuminúria semelhante. Considerando os critérios diagnósticos e de estadiamento da doença renal crônica, qual é a classificação correta deste paciente?

Comentário

Correta: a doença renal crônica exige alteração de estrutura/função renal por mais de 3 meses; aqui há TFGe reduzida persistente (4 meses) e albuminúria. TFGe de 42 mL/min/1,73 m² situa-se no estágio G3b (30-44). A relação albumina/creatinina de 220 mg/g está na faixa A2 (30-300 mg/g, moderadamente aumentada). G3a corresponde a TFGe 45-59, acima do valor do paciente. A3 exige albuminúria acima de 300 mg/g. A cronicidade já está estabelecida (>3 meses), não sendo necessário aguardar 6 meses.

Questão 39 de 210

Um homem de 70 anos, com doença renal crônica estágio G4 (TFGe 22 mL/min/1,73 m²) secundária a diabetes, é atendido na Unidade Básica de Saúde em consulta de rotina. Refere fadiga progressiva há 2 meses. Exames mostram: hemoglobina 9,2 g/dL, VCM 88 fL, ferritina 180 ng/mL, saturação de transferrina 28%, sem sinais de sangramento e com pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa. Leucócitos e plaquetas normais. Considerando a fisiopatologia da doença renal crônica avançada, qual é a causa mais provável da anemia e a orientação inicial correta?

Comentário

Correta: a anemia da doença renal crônica avançada decorre principalmente da produção deficiente de eritropoetina pelos rins, sendo tipicamente normocítica e normocrômica (VCM 88, normal). Os estoques de ferro estão adequados (ferritina 180, saturação 28%), afastando ferropenia; o manejo envolve tratar a causa renal, geralmente com agentes estimuladores da eritropoese após garantir estoques de ferro. Não há ferropenia (ferritina e saturação normais). VCM normal afasta anemia megaloblástica. Não há sinais de sangramento e a pesquisa de sangue oculto é negativa, além de VCM normocítico não sugerir perda crônica de ferro.

Questão 40 de 210

Mulher de 62 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Tem diabetes mellitus tipo 2 há 14 anos e hipertensão arterial há 10 anos, em uso de metformina, insulina NPH e anlodipino. Nega sintomas urinários, dispneia ou oligúria. Ao exame físico: bom estado geral, PA 152x88 mmHg, IMC 31 kg/m², edema maleolar 1+/4+, restante sem alterações. Traz exames colhidos hoje: creatinina 1,7 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 33 mL/min/1,73m², e relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada de 780 mg/g. Exames de oito meses atrás mostravam creatinina 1,6 mg/dL (TFG estimada 36 mL/min/1,73m²) e relação albuminúria/creatininúria de 690 mg/g. Ultrassonografia: rins de dimensões reduzidas, com má diferenciação corticomedular.

Comentário

Correta: a alteração persiste por mais de 3 meses (dois conjuntos de exames com 8 meses de intervalo) e há rins reduzidos ao ultrassom — critério de cronicidade. Pela classificação KDIGO, TFG de 33 mL/min/1,73m² corresponde ao estágio G3b (30–44) e RAC de 780 mg/g corresponde a A3 (>300 mg/g). A combinação G3b/A3 (risco muito alto) é indicação formal de encaminhamento ao nefrologista, mantendo-se o cuidado compartilhado com a atenção primária; o IECA/BRA é o anti-hipertensivo de escolha por reduzir a albuminúria e retardar a progressão. Alternativa 2: errada — G3b com A3 não pode ficar em seguimento anual isolado na APS; exige encaminhamento e monitorização mais frequente. Alternativa 3: errada — a estabilidade da creatinina ao longo de 8 meses e os rins reduzidos afastam lesão renal aguda. Alternativa 4: errada — TFG 33 não é G4 (15–29) e RAC 780 mg/g não é A2 (30–300); além disso, o preparo para diálise se discute tipicamente a partir de TFG <20 mL/min/1,73m² ou progressão acelerada.

Questão 41 de 210

Homem de 58 anos, em acompanhamento ambulatorial por doença renal crônica estágio G4 (TFG estimada 22 mL/min/1,73m²) secundária à nefroesclerose hipertensiva, retorna à unidade de saúde queixando-se de cansaço progressivo aos médios esforços há três meses. Nega febre, perda de peso, melena, hematúria ou sangramentos. Usa losartana, furosemida e anlodipino. Ao exame físico: descorado 2+/4+, PA 138x84 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações, sem edema, sem visceromegalias. Exames laboratoriais: hemoglobina 9,2 g/dL, VCM 87 fL, RDW normal, leucócitos e plaquetas normais, ferritina sérica 62 ng/mL, saturação de transferrina 14%, pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa, vitamina B12 e ácido fólico normais. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Correta: na anemia da doença renal crônica, a avaliação do estoque de ferro precede a terapia com agente estimulador da eritropoese (AEE). Com ferritina 62 ng/mL e saturação de transferrina 14% (ou seja, ferritina ≤500 ng/mL e saturação ≤30%), há indicação de reposição de ferro — que isoladamente pode elevar a hemoglobina e reduzir/dispensar a necessidade de AEE; só se avalia AEE após a correção do ferro e persistência da anemia. Alternativa 2: errada — iniciar AEE com ferro deficiente resulta em resposta inadequada e maior consumo do fármaco; a correção do ferro é etapa obrigatória. Alternativa 3: errada — não há indicação de transfusão (paciente estável, sem instabilidade hemodinâmica ou isquemia; transfusão deve ser evitada, também por sensibilização em candidato a transplante), nem de diálise, cujas indicações são clínicas (uremia, hipervolemia refratária, acidose/hipercalemia refratárias) e não a anemia isolada. Alternativa 4: errada — o perfil de ferro já explica a anemia em contexto de DRC G4; investigação de gamopatia seria cogitada apenas na ausência de causa identificada ou diante de outros achados sugestivos.

Questão 42 de 210

Homem de 45 anos, assistente administrativo, comparece à unidade básica de saúde para avaliação de exames solicitados em consulta de rotina. É assintomático, nega hipertensão, diabetes, uso de anti-inflamatórios ou história familiar de doença renal. Exame físico sem alterações, PA 122x76 mmHg, IMC 26 kg/m². Os exames de hoje mostram: creatinina 1,4 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 58 mL/min/1,73m²; relação albuminúria/creatininúria de 12 mg/g; urina tipo I sem hematúria, leucocitúria ou cilindros; ultrassonografia com rins de tamanho e diferenciação corticomedular normais. Não há exames laboratoriais prévios disponíveis para comparação. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

Correta: por definição (KDIGO, adotada pelas diretrizes brasileiras e pelo Ministério da Saúde), doença renal crônica é a presença de alterações estruturais ou funcionais do rim — TFG <60 mL/min/1,73m² e/ou marcador de lesão renal, como albuminúria — persistentes por mais de três meses. Com um único exame alterado, sem resultado prévio e sem marcador de lesão (albuminúria normal, sedimento e ultrassom normais), não se pode rotular o paciente; a conduta é repetir creatinina/TFG após pelo menos três meses para confirmar (ou afastar) a cronicidade. Alternativa 2: errada — o estadiamento (G3a) só é aplicável depois de confirmada a cronicidade; além disso, G3a sem albuminúria e sem progressão não é, por si, critério de encaminhamento. Alternativa 3: errada — sem diagnóstico confirmado, sem hipertensão e sem albuminúria, não há indicação de IECA. Alternativa 4: errada — biópsia renal é procedimento invasivo, reservado a casos com suspeita de doença glomerular (proteinúria significativa, hematúria dismórfica, perda rápida de função), o que não ocorre aqui.

Questão 43 de 210

Um homem de 62 anos comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. É hipertenso há 15 anos e diabético tipo 2 há 10 anos, em uso de losartana, hidroclorotiazida e metformina. Refere-se assintomático, sem queixas urinárias, edema ou dispneia. Ao exame físico: bom estado geral, corado, hidratado, PA 138 x 84 mmHg, FC 76 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, abdome sem visceromegalias, sem edema de membros inferiores. Traz exames laboratoriais colhidos há uma semana e também há sete meses, ambos com creatinina sérica de 1,9 mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m². A relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada é de 45 mg/g, também persistente nos dois exames. De acordo com a classificação da doença renal crônica adotada pelas diretrizes brasileiras, o paciente encontra-se no estágio

Comentário

O estadiamento da doença renal crônica (DRC) baseia-se na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e na albuminúria, com alterações persistentes por mais de três meses — critério cumprido, pois os exames de sete meses atrás e os atuais são concordantes. TFGe de 38 mL/min/1,73 m² situa-se na faixa de 30 a 44 mL/min/1,73 m², correspondente ao estágio G3b (redução moderada a grave), conforme a classificação KDIGO adotada pelas Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC do Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. A albuminúria de 45 mg/g classifica-se como A2 (faixa de 30 a 300 mg/g), o que qualifica o risco mas não altera o estágio de filtração. Classificar como G2 é incorreto: G2 corresponde a TFGe de 60 a 89 mL/min/1,73 m², muito acima do valor do paciente. Classificar como G3a é incorreto: essa faixa abrange TFGe de 45 a 59 mL/min/1,73 m², em que 38 não se enquadra. Classificar como G4 é incorreto: G4 exige TFGe de 15 a 29 mL/min/1,73 m², abaixo do valor apresentado — é o estágio em que se indica o encaminhamento para preparo de terapia renal substitutiva.

Questão 44 de 210

Um homem de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina do programa de hipertensão e diabetes. É portador de hipertensão arterial há 15 anos e de diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, em uso regular de losartana e metformina. Nega sintomas urinários, edema, dispneia ou náuseas. Ao exame físico apresenta bom estado geral, corado e hidratado, PA de 138 x 84 mmHg, FC de 76 bpm, IMC de 28 kg/m², ausculta cardiopulmonar sem alterações e ausência de edema em membros inferiores. Traz exames laboratoriais atuais: creatinina sérica de 1,8 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 42 mL/min/1,73 m², e relação albumina/creatinina urinária de 80 mg/g. Exames realizados há 5 meses mostravam taxa de filtração glomerular estimada de 40 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina de 75 mg/g. De acordo com a classificação KDIGO, qual é, respectivamente, o estadiamento da doença renal e a conduta adequada nesse momento?

Comentário

Correta: pela classificação KDIGO, a doença renal crônica exige alteração de função ou lesão renal por mais de 3 meses — aqui documentada por dois conjuntos de exames separados por 5 meses. A TFG de 42 mL/min/1,73 m² situa-se na faixa de 30–44, ou seja, categoria G3b; a relação albumina/creatinina de 80 mg/g (faixa 30–300 mg/g) corresponde à categoria A2. Nesse estágio, com paciente assintomático e sem indicação de urgência, a conduta é o seguimento na atenção primária: controle rigoroso da PA e da glicemia, manutenção do IECA/BRA (nefroprotetor na doença renal do diabetes) e monitorização periódica de TFG, albuminúria e complicações (anemia, distúrbio mineral ósseo). Encaminhamento ao nefrologista é reservado, em geral, a TFG < 30 mL/min/1,73 m², albuminúria > 300 mg/g, progressão rápida ou etiologia indefinida. Incorreta: no estadiamento (G3a seria TFG de 45–59 e A1 seria albuminúria < 30 mg/g) e na conduta — o BRA é justamente nefroprotetor e não deve ser suspenso em paciente estável. Incorreta: G2 corresponde a TFG de 60–89 mL/min/1,73 m², muito acima do valor apresentado, e postergar a reavaliação por 2 anos é inadequado. Incorreta: G4 exigiria TFG de 15–29 e A3 albuminúria > 300 mg/g; além disso, não há indicação de diálise em paciente assintomático com TFG de 42.

Questão 45 de 210

Homem de 62 anos, hipertenso há 15 anos, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Assintomático, sem edema, pressão arterial 132/80 mmHg. Traz dois exames laboratoriais, com intervalo de quatro meses entre eles, ambos com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m². A relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada é de 22 mg/g, confirmada em segunda amostra. Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações. De acordo com a classificação KDIGO, qual é o estágio da doença renal crônica desse paciente?

Comentário

Correta: G3b A1. O critério de doença renal crônica está preenchido (TFG < 60 mL/min/1,73 m² por mais de 3 meses, em duas medidas). A categoria de filtração é definida pela TFG: 38 mL/min/1,73 m² situa-se na faixa de 30–44, ou seja, G3b. A categoria de albuminúria é definida pela RAC: 22 mg/g é < 30 mg/g, portanto A1. G2 A1: G2 corresponde a TFG 60–89 mL/min/1,73 m², bem acima do valor apresentado. G3a A1: G3a exige TFG entre 45 e 59 mL/min/1,73 m²; 38 já ultrapassou esse limite inferior. G4 A2: G4 exige TFG entre 15 e 29 mL/min/1,73 m², e A2 exige RAC entre 30 e 300 mg/g — nenhum dos dois critérios é atendido.

Questão 46 de 210

Mulher de 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, é atendida na Unidade Básica de Saúde para revisão. Usa metformina 850 mg duas vezes ao dia. Está assintomática. Pressão arterial 148/88 mmHg em duas aferições, IMC 29 kg/m². Exames: creatinina 1,1 mg/dL, TFG estimada 55 mL/min/1,73 m², relação albuminúria/creatininúria 480 mg/g, confirmada em segunda amostra com quatro meses de intervalo. Potássio 4,2 mEq/L. Não faz uso de anti-hipertensivos. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: iniciar losartana. A paciente tem doença renal crônica G3a A3 (albuminúria muito elevada, RAC > 300 mg/g) associada a diabetes e hipertensão não tratada. O bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), titulado até a dose máxima tolerada, é a intervenção de maior impacto tanto na pressão arterial quanto na redução da albuminúria e da progressão da doença renal — com controle de creatinina e potássio após o início. Suspender a metformina: a metformina só é contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m² (ajuste de dose entre 30 e 45); com TFG 55 ela é mantida na dose plena. Hidroclorotiazida de primeira escolha: em paciente diabético com albuminúria, o tiazídico não é a primeira escolha — o bloqueio do SRAA tem indicação preferencial por seu efeito antiproteinúrico. Encaminhamento para terapia renal substitutiva: não há indicação; o encaminhamento ao nefrologista na APS é considerado com TFG < 30, albuminúria persistente > 300 mg/g apesar de tratamento otimizado, ou progressão rápida — nenhum tratamento foi ainda instituído.

Questão 47 de 210

Homem de 66 anos com diabetes tipo 2 e doença renal crônica G3b A3 acompanhado na UBS. Há três semanas teve o enalapril titulado de 10 para 20 mg/dia por pressão arterial não controlada. Retorna assintomático, sem edema, PA 128/78 mmHg, euvolêmico, diurese preservada, sem uso de anti-inflamatórios. Exames atuais: creatinina 2,05 mg/dL (prévia 1,80 mg/dL), potássio 5,2 mEq/L (prévio 4,6 mEq/L), bicarbonato 23 mEq/L. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: manter o enalapril e reavaliar. A elevação da creatinina foi de aproximadamente 14% (1,80 → 2,05 mg/dL), portanto abaixo do limite de 30% aceito após início ou aumento de IECA/BRA, e o potássio de 5,2 mEq/L está abaixo de 5,5 mEq/L. Trata-se de queda hemodinâmica esperada da pressão intraglomerular — justamente o mecanismo do efeito nefroprotetor de longo prazo. A conduta é manter, orientar restrição dietética de potássio e repetir os exames em 2 a 4 semanas. Suspender definitivamente: erro clássico — variação < 30% da creatinina não caracteriza nefrotoxicidade e a suspensão priva o paciente do fármaco de maior benefício renal a longo prazo. Reduzir a dose e investigar estenose: a investigação de estenose de artéria renal se justificaria diante de elevação > 30% da creatinina ou queda abrupta da função, o que não ocorreu. Substituir por anlodipino: o anlodipino não tem efeito antiproteinúrico e, ao dilatar preferencialmente a arteríola aferente, pode até aumentar a pressão intraglomerular em paciente com albuminúria A3.

Questão 48 de 210

Homem de 62 anos, com hipertensão e diabetes tipo 2, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde, tem doença renal crônica estágio G3b. Foi iniciada losartana para nefroproteção e controle pressórico. Retorna após 2 semanas: creatinina passou de 1,8 para 2,2 mg/dL (elevação de cerca de 22%), potássio 4,8 mEq/L e pressão arterial 128/78 mmHg. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Elevação da creatinina de até 30% nas primeiras semanas após início de IECA/BRA é esperada e aceitável, refletindo redução da pressão intraglomerular (efeito nefroprotetor), desde que estabilize e o potássio permaneça normal — logo, mantém-se a medicação com monitorização (correta). Suspender por elevação <30% priva o paciente da nefroproteção. IECA/BRA são indicados, não contraindicados, na DRC com albuminúria. AINE reduz a perfusão renal e é formalmente contraindicado na DRC.

Questão 49 de 210

Mulher de 58 anos, com diabetes tipo 2 há 10 anos, assintomática, em consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Exames: creatinina 1,3 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada de 45 mL/min/1,73m²; relação albumina/creatinina urinária de 350 mg/g, confirmada em segunda amostra. Qual a classificação e a conduta iniciais mais apropriadas?

Comentário

TFG estimada de 45 mL/min/1,73m² corresponde ao estágio G3a, e RAC de 350 mg/g (>300) define albuminúria grave A3 — classificação G3a A3 pela KDIGO (correta), de alto risco, cujo manejo na APS é otimizar controle glicêmico/pressórico e manter IECA/BRA. Não é função normal (TFG reduzida e albuminúria persistente). G4 exige TFG 15-29. Não é IRA: os achados são persistentes (2 amostras) e sem queda aguda.

Questão 50 de 210

Homem de 55 anos, hipertenso e diabético tipo 2, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento. O médico deseja rastrear doença renal crônica. Qual a combinação de exames mais adequada para o rastreamento na atenção primária?

Comentário

O rastreamento de DRC em populações de risco (diabéticos e hipertensos) na APS combina a avaliação da função renal (creatinina com TFG estimada) e do dano renal (albuminúria pela relação albumina/creatinina urinária) — correta. Biópsia é procedimento invasivo, reservado a casos selecionados, não é rastreio. Ultrassonografia avalia morfologia, mas não estima função nem detecta albuminúria. Ureia isolada é pouco sensível e sofre influência de dieta e hidratação, não servindo para estadiar a função renal.

Questão 51 de 210

Homem de 62 anos, hipertenso há 15 anos, em uso irregular de anlodipino, comparece assintomático à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Exame físico: PA 148 x 92 mmHg, IMC 29 kg/m², sem edema. Exames laboratoriais: creatinina sérica 1,9 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m², confirmada em nova dosagem após 3 meses (TFG 36 mL/min/1,73 m²); relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina de 350 mg/g, também confirmada; ultrassonografia com rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade cortical. Segundo a classificação KDIGO, a doença renal crônica desse paciente é estadiada como

Comentário

Pela classificação KDIGO, a TFG entre 30 e 44 mL/min/1,73 m² define o estágio G3b, e a albuminúria > 300 mg/g define a categoria A3 — portanto G3b A3, cronicidade confirmada pela persistência > 3 meses e pelos rins reduzidos à ultrassonografia. G3a está errado porque exigiria TFG de 45–59; G3b A2 subestima a albuminúria, pois A2 corresponde a 30–300 mg/g; G4 exigiria TFG de 15–29 mL/min/1,73 m², abaixo do valor do paciente.

Questão 52 de 210

Homem de 66 anos, com doença renal crônica estágio G4 secundária a nefroesclerose hipertensiva (TFG estimada 22 mL/min/1,73 m²), em acompanhamento em ambulatório de nefrologia, queixa-se de cansaço aos moderados esforços. Nega sangramentos; toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativos. Exames: hemoglobina 9,0 g/dL (há 3 meses, 9,4 g/dL), VCM 88 fL, reticulócitos baixos; ferritina 88 ng/mL; saturação de transferrina 14%; vitamina B12 e folato normais; potássio 4,9 mEq/L; bicarbonato 23 mEq/L. Em relação à anemia desse paciente, a conduta mais adequada neste momento é

Comentário

O paciente tem anemia da DRC com deficiência de ferro funcional/absoluta (saturação de transferrina ≤ 30% e ferritina ≤ 500 ng/mL) — pela diretriz KDIGO, a primeira medida é o teste terapêutico com ferro (EV ou oral no paciente não dialítico), reavaliando antes de indicar agente estimulador da eritropoese (ESA). Iniciar ESA de imediato é a pegadinha: ESA com estoques de ferro depletados é ineficaz e o ferro deve ser corrigido primeiro; transfusão não se justifica em anemia crônica estável e oligossintomática (reserva-se a instabilidade/Hb muito baixa); B12 e folato já estão normais, e apenas repô-los adia o tratamento da causa real.

Questão 53 de 210

Homem de 64 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 há 12 anos e hipertensão arterial, comparece à unidade de saúde para acompanhamento de rotina, assintomático. Faz uso de metformina, losartana e sinvastatina. Ao exame, PA 138x84 mmHg, sem edemas. Exames laboratoriais, confirmados em duas dosagens com intervalo de 3 meses: creatinina sérica 1,9 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada pela CKD-EPI de 38 mL/min/1,73 m²; relação albumina/creatinina urinária (RAC) de 620 mg/g. Ultrassonografia sem alterações obstrutivas. De acordo com a classificação KDIGO da doença renal crônica, este paciente encontra-se no estágio:

Comentário

A classificação KDIGO combina categoria de TFG (G) e de albuminúria. TFG de 38 mL/min/1,73 m² situa-se na faixa 30–44, ou seja, G3b; RAC de 620 mg/g é > 300 mg/g, portanto A3 — resposta correta: G3b A3. 'G3a A2' subestima ambas as categorias (G3a é 45–59; A2 é 30–300). 'G4 A3' erra o G: G4 exige TFG 15–29. 'G3b A2' acerta o G mas rebaixa a albuminúria, que é francamente A3.

Questão 54 de 210

Mulher de 58 anos com doença renal crônica estágio G4 (TFG estimada 22 mL/min/1,73 m²) secundária a nefroesclerose hipertensiva, ainda sem indicação de terapia renal substitutiva, queixa-se de fadiga progressiva há 2 meses. Nega sangramentos, e o exame físico é normal. Hemograma: hemoglobina 9,0 g/dL, VCM 88 fL, reticulócitos baixos. Ferritina 95 ng/mL; índice de saturação de transferrina (IST) 16%. Dosagens de vitamina B12, ácido fólico e TSH normais; pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Na anemia da DRC, o KDIGO recomenda corrigir a deficiência de ferro ANTES de iniciar agente estimulador da eritropoiese (AEE) sempre que houver reserva de ferro subótima. Com IST ≤ 20–30% e ferritina ≤ 500 ng/mL (aqui IST 16% e ferritina 95), há deficiência funcional/absoluta de ferro, e a reposição pode elevar a Hb sem AEE — resposta correta. 'AEE com alvo 13 g/dL' é errado no alvo: não se deve ultrapassar ~11,5 g/dL pelo risco cardiovascular. 'Transfundir' não se justifica em anemia crônica bem tolerada, sem instabilidade. 'AEE sem ferro' ignora que a resposta ao AEE é limitada sem corrigir o ferro.

Questão 55 de 210

Homem de 55 anos é encaminhado por achado incidental de creatinina de 3,2 mg/dL em exame pré-operatório, estando assintomático e sem registros laboratoriais prévios. Nega uso recente de nefrotóxicos, náuseas ou redução do volume urinário. Exame físico: PA 150x92 mmHg, sem sinais de desidratação. Laboratório: hemoglobina 10,1 g/dL (normocítica), cálcio 8,0 mg/dL, fósforo 5,6 mg/dL, PTH elevado. Ultrassonografia renal: rins de dimensões reduzidas (cerca de 8,5 cm), com afinamento cortical e aumento da ecogenicidade, sem dilatação pielocalicial. Qual achado melhor sustenta o diagnóstico de doença renal crônica, em vez de lesão renal aguda, neste paciente?

Comentário

A redução simétrica das dimensões renais com afinamento cortical e hiperecogenicidade é o marcador de imagem mais confiável de cronicidade (irreversibilidade estrutural), diferenciando DRC de LRA — resposta correta; a anemia normocítica, a hipocalcemia com hiperfosfatemia e o PTH elevado (distúrbio mineral-ósseo) reforçam o quadro crônico. 'Creatinina de 3,2' isolada apenas indica disfunção renal, sem definir tempo de evolução. 'PA 150x92' sugere hipertensão, causa/consequência de DRC, mas não estabelece cronicidade. 'Ausência de dilatação' apenas afasta causa obstrutiva, não define agudo versus crônico.

Questão 56 de 210

Mulher de 62 anos, hipertensa e diabética há 12 anos, em acompanhamento ambulatorial. Assintomática, PA 132x80 mmHg, IMC 29 kg/m². Exames repetidos com intervalo de quatro meses mostram, em ambas as ocasiões: creatinina 1,6 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m², e relação albuminúria/creatinúria em amostra isolada de 480 mg/g. Ultrassonografia com rins de dimensões reduzidas e má diferenciação córtico-medular. De acordo com a classificação KDIGO, esta paciente é estadiada como:

Comentário

O diagnóstico de doença renal crônica exige alteração por mais de três meses — critério cumprido pelos exames repetidos com quatro meses de intervalo e reforçado pela ultrassonografia. A classificação KDIGO combina categoria de TFG e de albuminúria: TFG de 38 mL/min/1,73 m² situa-se na faixa de 30–44, ou seja, G3b (G3a corresponde a 45–59 e G4 a 15–29). A relação albuminúria/creatinúria de 480 mg/g ultrapassa 300 mg/g, definindo A3 (A1 <30 mg/g; A2 entre 30 e 300 mg/g). Logo, o estadiamento correto é G3b A3, faixa de altíssimo risco de progressão e de eventos cardiovasculares, que impõe monitorização mais frequente e otimização de nefro e cardioproteção.

Questão 57 de 210

Homem de 58 anos, diabético tipo 2 há 14 anos e hipertenso, em uso de metformina 1 g duas vezes ao dia, losartana 100 mg/dia e atorvastatina. Assintomático. PA 126x76 mmHg, HbA1c 7,2%. Exames: creatinina 1,5 mg/dL, TFG estimada 48 mL/min/1,73 m², potássio 4,4 mEq/L, bicarbonato 23 mEq/L, hemoglobina 13,4 g/dL. Relação albuminúria/creatinúria de 620 mg/g, confirmada em segunda amostra. Assinale a intervenção com maior benefício comprovado para retardar a progressão da doença renal neste momento:

Comentário

Paciente com DRC diabética G3a A3, já em dose máxima de bloqueador do receptor de angiotensina e com pressão e glicemia razoavelmente controladas: o próximo passo com maior evidência (DAPA-CKD, CREDENCE, EMPA-KIDNEY) é adicionar um iSGLT2, que reduz progressão para desfecho renal composto e mortalidade cardiovascular, sendo indicado com TFG ≥20 mL/min/1,73 m². O bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina está contraindicado — os ensaios ONTARGET e VA-NEPHRON-D mostraram mais hipercalemia e lesão renal aguda sem benefício. Meta de HbA1c <6,0% com sulfonilureia aumenta hipoglicemia e não retarda a progressão renal, sobretudo com TFG reduzida. Restrição proteica agressiva de 0,4 g/kg/dia não é recomendada nesse estágio e traz risco de desnutrição; o alvo usual é cerca de 0,8 g/kg/dia.

Questão 58 de 210

Mulher de 57 anos com doença renal crônica estágio G3a A3 iniciou losartana 50 mg/dia há três semanas. Retorna assintomática, sem hipotensão postural, com pressão arterial de 132 x 80 mmHg. Exames: creatinina que era 1,25 mg/dL agora está 1,52 mg/dL (aumento de 22%), potássio 5,0 mEq/L (antes 4,6 mEq/L). Qual a conduta?

Comentário

A elevação da creatinina após iniciar bloqueio do sistema renina-angiotensina é hemodinâmica e reflete a queda da pressão intraglomerular, que é justamente o mecanismo da nefroproteção. A regra é numérica: mantenha o IECA ou BRA a menos que a creatinina suba mais de 30% em quatro semanas. Aqui subiu 22%, com potássio de 5,0 mEq/L, sem hipotensão sintomática — portanto mantém-se a medicação e o seguimento. Suspender ou trocar por anlodipino perderia a proteção renal. A investigação de estenose de artéria renal se justificaria diante de elevação acima de 30% ou de piora abrupta e desproporcional.

Questão 59 de 210

Homem de 63 anos, hipertenso, não diabético, acompanhado na unidade básica de saúde. Taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m², estável em duas medidas com oito meses de intervalo. Relação albumina/creatinina urinária de 420 mg/g. Em uso de enalapril 20 mg duas vezes ao dia, sem efeitos adversos, com pressão arterial de 128 x 76 mmHg. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, qual a conduta quanto ao nível de atenção?

Comentário

O PCDT gradua o gatilho de encaminhamento pelo estágio. No estágio 3B (TFG de 30 a 44), o paciente não diabético deve ser encaminhado à atenção especializada quando apresentar RAC acima de 300 mg/g — o limiar de 1 g/g vale para os estágios 1, 2 e 3A. Além disso, a seção de regulação do protocolo fixa a regra guarda-chuva de que estágios 3B, 4 e 5, ou qualquer paciente A3, devem ter acompanhamento com nefrologista, mantendo em paralelo o cuidado longitudinal na atenção primária. Suspender o IECA seria erro: o bloqueio do SRAA se mantém mesmo com TFG abaixo de 30. Fístula é decisão de estágio bem mais avançado.

Questão 60 de 210

Quatro pacientes adultos com doença renal crônica são avaliados quanto à indicação de dapagliflozina pelo Sistema Único de Saúde, segundo o PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica. Qual deles preenche os critérios de inclusão?

Comentário

Os critérios do PCDT são cumulativos: adulto com DRC, já em uso de IECA ou BRA, TFG entre 25 e 75 mL/min, e sendo diabético tipo 2 ou apresentando RAC acima de 300 mg/g se não for diabético. A alternativa correta cumpre os quatro. A primeira falha por não estar em IECA ou BRA, que é pré-requisito. A segunda falha porque, sendo não diabético, precisaria de RAC acima de 300 mg/g. A quarta falha pela TFG de 88, fora da faixa de 25 a 75. A quinta falha pela TFG de 18, abaixo de 25. Note que a albuminúria só é exigida no não diabético — no diabético tipo 2 basta o diabetes.

Questão 61 de 210

Homem de 64 anos com doença renal crônica estágio G4 A3 em tratamento conservador, hipertenso, não diabético, em uso de enalapril em dose máxima tolerada. Pressão arterial média de consultório em três consultas: 148 x 88 mmHg. Considerando a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025, qual é a meta pressórica e a estratégia medicamentosa mais adequadas?

Comentário

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 recomenda, com força forte e certeza alta, a meta de PA abaixo de 130/80 mmHg em adultos com hipertensão e doença renal crônica ou diabetes. Recomenda também que o esquema inclua IECA ou BRA, salvo contraindicação, e favoreça fármacos com proteção cardiorrenal comprovada, como iSGLT2, e finerenona ou análogos de GLP-1 no diabético. O KDIGO 2024 sugere PAS abaixo de 120 mmHg, mas o texto brasileiro rejeita a extrapolação automática do SPRINT, que excluiu diabéticos, proteinúria acima de 1 g/dia e TFGe abaixo de 20, e usou aparelho automatizado não disponível no Brasil. Betabloqueador não substitui o bloqueio do SRAA na nefroproteção.

Questão 62 de 210

Durante consulta na atenção primária, um médico precisa estimar a taxa de filtração glomerular de um paciente de 59 anos com hipertensão de longa data para estadiar uma suspeita de doença renal crônica. Segundo o PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica, qual método deve ser utilizado?

Comentário

O PCDT recomenda expressamente a CKD-EPI e descarta as demais opções. A depuração de creatinina em urina de 24 horas deve ser evitada pelo potencial de erro de coleta e pelo inconveniente da coleta temporal. A fórmula de Cockcroft-Gault não é recomendada porque necessita de correção para superfície corpórea e apresenta vieses na correlação com a TFG, ainda que continue aparecendo em bulas para ajuste de dose de alguns fármacos. Creatinina isolada não estadia: o KDIGO recomenda usar equação validada em vez de olhar o marcador cru, e a relação ureia/creatinina serve ao diferencial de injúria pré-renal, não ao estadiamento.

Questão 63 de 210

Homem de 46 anos, sem comorbidades conhecidas, realiza exames admissionais. Creatinina 0,9 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 98 mL/min/1,73 m², EAS sem proteinúria e sem hematúria. A relação albumina/creatinina urinária é de 84 mg/g, confirmada em nova amostra de primeira urina da manhã quatro meses depois, quando a TFG estimada permanece em 96 mL/min/1,73 m². Qual a conduta correta quanto ao diagnóstico?

Comentário

A DRC tem duas portas de entrada: TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m² ou TFG normal com pelo menos um marcador de dano renal, ambas por mais de três meses. RAC de 84 mg/g é marcador de dano (limiar de 30 mg/g) e foi confirmada em amostra subsequente com quatro meses de intervalo, o que fecha cronicidade. Logo, há DRC G1 A2. O EAS negativo não exclui: a fita reagente só costuma virar positiva com proteinúria acima de 300 a 500 mg/dia, muito acima do limiar de albuminúria que define dano. A coleta de 24 horas não é necessária, pois a RAC em amostra isolada é o método preferencial.

Questão 64 de 210

Mulher de 58 anos, hipertensa e diabética tipo 2, assintomática, traz exames de rotina: creatinina 1,35 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada pela CKD-EPI de 41 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina urinária de 620 mg/g. No prontuário, exames de seis meses atrás mostram TFG estimada de 43 mL/min/1,73 m² e RAC de 580 mg/g. Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações obstrutivas. Qual é o estadiamento correto da doença renal crônica desta paciente?

Comentário

TFG de 41 mL/min/1,73 m² cai na faixa de 30 a 44, que é G3b (G3a vai de 45 a 59 e G4 de 15 a 29). RAC de 620 mg/g está acima de 300 mg/g, portanto A3 (A2 é de 30 a 300). Os dois exames separados por seis meses cumprem o critério de cronicidade de mais de três meses. O estadiamento sempre usa as duas letras: G3b A3 tem risco de falência renal e cardiovascular maior que um G4 A1, e é a combinação que orienta o encaminhamento e a periodicidade de seguimento.

Questão 65 de 210

Homem de 68 anos com doença renal crônica estágio G5 não dialítico, taxa de filtração glomerular estimada de 8 mL/min/1,73 m², acompanhado mensalmente pela nefrologia. Apresenta há duas semanas náuseas, inapetência importante com perda de 4 kg, sonolência diurna e flapping. Está anasarcado, com dispneia aos mínimos esforços e pressão arterial de 178 x 104 mmHg apesar de quatro anti-hipertensivos e dose plena de diurético de alça. Qual a conduta?

Comentário

A indicação de diálise é clínica e composta, não um valor de taxa de filtração glomerular. Basta uma destas situações: sintomas ou sinais atribuíveis à falência renal (encefalopatia urêmica com flapping e sonolência, anorexia, pericardite, serosite, prurido intratável, distúrbios acidobásicos ou eletrolíticos resistentes), incapacidade de controlar volemia ou pressão arterial, ou deterioração nutricional progressiva refratária à dieta. Este paciente tem as três. A faixa de 5 a 10 mL/min/1,73 m² descreve onde essas indicações costumam aparecer, não um gatilho a ser aguardado. Transplante preemptivo é uma estratégia planejada com antecedência, não a resposta a um quadro urêmico agudo.

Questão 66 de 210

Homem de 58 anos, hipertenso, com doença renal crônica em tratamento conservador: filtração glomerular estimada de 41 mL/min/1,73 m², estável, e relação albumina/creatinina urinária de 260 mg/g. Não é diabético, nunca teve evento coronariano ou cerebrovascular, não está em diálise e não é transplantado. Perfil lipídico com LDL de 96 mg/dL e triglicerídeos de 140 mg/dL. Ele pergunta se precisa de estatina, já que o LDL 'está bom'. Qual é a resposta correta?

Comentário

Na doença renal crônica a estatina é decisão por idade e estágio, não por meta de LDL. A diretriz internacional recomenda estatina, ou estatina com ezetimiba, para todo adulto com 50 anos ou mais e filtração abaixo de 60 mL/min/1,73 m² que não esteja em diálise crônica nem transplantado, com o grau mais forte de recomendação — e é exatamente o perfil descrito. Esperar o LDL subir, a filtração cair abaixo de 30 ou a albuminúria passar de 300 mg/g inventa limiares que a recomendação não usa. O cálculo de risco global governa a decisão apenas na faixa dos 18 aos 49 anos, em que a indicação depende de doença coronariana conhecida, diabetes, acidente vascular isquêmico prévio ou risco estimado elevado — o que não se aplica a um paciente de 58 anos.

Questão 67 de 210

Homem de 71 anos, não diabético, com doença renal crônica e relação albumina/creatinina urinária de 480 mg/g, em uso de enalapril na dose máxima tolerada há quatro anos. A filtração glomerular estimada vinha em 31 e agora está em 27 mL/min/1,73 m², em queda gradual ao longo de dezoito meses. Potássio 4,6 mEq/L, pressão arterial 126/76 mmHg, sem hipotensão postural, sem hipovolemia e sem intercorrência recente. Um colega propõe suspender o enalapril porque a filtração cruzou 30 mL/min/1,73 m². Qual é a conduta correta?

Comentário

A regra está escrita sem ambiguidade na diretriz internacional: mantenha o inibidor da enzima conversora ou o bloqueador do receptor de angiotensina a menos que a creatinina suba mais de 30% em 4 semanas, e continue o bloqueio mesmo quando a filtração estimada cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m². Aqui a queda é gradual, o potássio está normal e não há hipotensão nem hipovolemia — nada configura critério de retirada. Suspender por filtração baixa isolada, ou condicionar o retorno à albuminúria voltar a subir, retira o pilar que adia a terapia renal substitutiva justamente em quem mais depende dele. Trocar de classe não muda nada, porque as duas agem sobre a mesma arteríola eferente. E associar as duas é expressamente proibido: a combinação aumenta hipercalemia e injúria renal aguda sem qualquer ganho renal.

Questão 68 de 210

Homem de 67 anos com doença renal crônica não diabética, em seguimento na nefrologia. Filtração glomerular estimada de 13 mL/min/1,73 m², estável nas últimas três medidas trimestrais. Está assintomático: sem náusea, sem inapetência, sem prurido, sem alteração do sono ou da cognição, com peso e ingestão alimentar preservados. Pressão arterial de 128/78 mmHg com dois anti-hipertensivos, sem edema. Potássio 4,7 mEq/L e bicarbonato 22 mEq/L. Qual é a conduta?

Comentário

Nenhuma das indicações clínicas de início está presente: não há sintoma atribuível à falência renal, volemia e pressão estão controladas e o estado nutricional se mantém. O número isolado não indica o procedimento — o ensaio IDEAL comparou início com filtração de 10 a 14 contra 5 a 7 mL/min/1,73 m² e não encontrou diferença de mortalidade. O limiar que de fato existe é de planejamento: abaixo de 15 a 20 mL/min/1,73 m², ou com risco de terapia renal substitutiva em 2 anos acima de 40%, considera-se transplante preemptivo e confecciona-se o acesso. Preparar acesso não é iniciar diálise — é o que evita começar por cateter venoso central. Adiar a conversa sobre modalidades até o sintoma aparecer reproduz o encaminhamento tardio, que se associa a mais diálise de urgência por cateter, mais internação e maior mortalidade em um ano; e a diálise peritoneal também exige acesso, o cateter peritoneal implantado com antecedência.

Questão 69 de 210

Qual é o sítio anatômico de primeira escolha para a confecção de fístula arteriovenosa nativa e o motivo dessa preferência?

Comentário

A regra é começar o mais distal possível e no membro não dominante: a fístula radiocefálica no punho preserva todo o território proximal para acessos futuros, tem menor fluxo e, com isso, menor risco de síndrome do roubo e de sobrecarga cardíaca. Escolher de saída a braquiocefálica é o atalho tentador, porque ela amadurece melhor e mais rápido, mas queima uma etapa da escada de acessos e expõe o paciente a isquemia distal e a alto débito. Acessos femorais e próteses em coxa são reservados ao esgotamento dos membros superiores, por sua taxa muito maior de infecção.

Questão 70 de 210

Homem de 60 anos com doença renal crônica estágio 5 iniciará hemodiálise. Qual é a ordem de preferência dos acessos vasculares para hemodiálise crônica?

Comentário

A hierarquia é consagrada e se explica por complicações: a fístula nativa tem menor taxa de infecção, menor trombose e maior sobrevida de acesso a longo prazo; a prótese vem depois, com maior risco infeccioso e de estenose; e o cateter fica em último lugar, com a maior taxa de bacteremia, de estenose venosa central e de mortalidade associada. Escolher o cateter por ser de implante mais rápido é o desvio mais comum na prática, e é exatamente o que se busca evitar com o encaminhamento precoce ao cirurgião vascular. Os desfechos entre os acessos estão longe de ser equivalentes.

Questão 71 de 210

Qual orientação deve ser dada ao paciente portador de fístula arteriovenosa para hemodiálise em relação ao membro do acesso?

Comentário

Os cuidados essenciais são proteger o acesso de compressão e de qualquer punção alheia à diálise, e ensinar o paciente a palpar o frêmito diariamente, já que seu desaparecimento é o primeiro sinal de trombose e demanda atendimento imediato. Aferir pressão arterial ou puncionar o membro da fístula é o erro mais frequente em enfermaria e pode trombosar o acesso. Compressão elástica contínua tem o mesmo efeito deletério. O membro deve ser movimentado normalmente, e a punção repetida sempre no mesmo ponto favorece aneurisma, sendo preferível o rodízio dos sítios.

Questão 72 de 210

Homem de 55 anos, diabético, com doença renal crônica e taxa de filtração glomerular estimada de 18 mL/min/1,73 m², em declínio progressivo. Qual é a conduta em relação ao acesso vascular?

Comentário

A fístula precisa de tempo para amadurecer, tipicamente de 6 semanas a 3 meses, e por isso a confecção deve ser programada quando a filtração glomerular se aproxima de 15 a 20 mL/min ou quando se prevê diálise dentro de 6 meses. Junto com o encaminhamento vem a preservação venosa: nada de punções, cateteres periféricos ou coleta de sangue no membro escolhido, porque cada punção compromete o capital venoso. Esperar o início da diálise é o que condena o paciente a começar por cateter, com toda a morbidade associada. O diabetes não contraindica a fístula, apenas exige avaliação vascular cuidadosa.

Questão 73 de 210

Comparando os acessos para hemodiálise, qual afirmativa sobre risco infeccioso é correta?

Comentário

O cateter é o acesso com maior risco infeccioso, pois mantém uma comunicação permanente entre a corrente sanguínea e o meio externo, com formação de biofilme, e a bacteremia relacionada a cateter é uma das principais causas de internação e de óbito no paciente em hemodiálise, com Staphylococcus aureus à frente dos agentes. A fístula nativa, por ser um acesso totalmente interno, tem o menor risco, e a prótese fica em posição intermediária por se tratar de material sintético implantado. A técnica de punção importa, mas não anula essa hierarquia estrutural.

Questão 74 de 210

Paciente com doença renal crônica estágio 5, ainda sem acesso definitivo maduro, é internado com hipercalemia de 7,2 mEq/L, alterações eletrocardiográficas e sobrecarga volêmica refratária a diurético. Qual é a conduta?

Comentário

Hipercalemia grave com repercussão eletrocardiográfica e hipervolemia refratária são indicações clássicas de diálise de urgência, e nesse cenário o cateter venoso central é a via correta, porque a necessidade é imediata. Antes da sessão, aplicam-se as medidas de estabilização, com gluconato de cálcio para proteger o miocárdio e insulina com glicose e beta-agonista para deslocar o potássio para o intracelular. Puncionar uma fístula imatura é o erro que destrói o acesso definitivo justamente quando ele mais fará falta, e resina isolada é lenta demais para hipercalemia com alteração eletrocardiográfica.

Questão 75 de 210

Qual é o acesso vascular de escolha para hemodiálise crônica, considerando sobrevida do acesso e taxa de complicações?

Comentário

A fístula autóloga é o acesso com maior sobrevida e menor taxa de infecção e de trombose, e a preferência é começar o mais distal possível no membro não dominante para preservar os sítios proximais para acessos futuros. Escolher cateter tunelizado engana porque ele é prático, pronto para uso e evita a espera pela maturação, mas é o acesso com maior risco de bacteremia e de estenose venosa central, e sua permanência prolongada compromete o capital venoso. A prótese é a segunda escolha quando não há veia adequada.

Questão 76 de 210

Homem de 60 anos com doença renal crônica estágio 4, clearance estimado de 22 mL/min/1,73 m², assintomático. Qual conduta é apropriada quanto ao preparo para terapia renal substitutiva?

Comentário

A DRC estágio 4 exige acompanhamento e preparação antecipada, mas uma TFG isolada de 22 não obriga a confeccionar fístula nem a iniciar diálise. É necessário avaliar a trajetória da função renal, o risco previsto de falência renal, comorbidades e preferências, discutindo hemodiálise, diálise peritoneal, transplante e cuidados conservadores quando apropriados. Se a opção for hemodiálise e o risco de necessidade próxima justificar, o acesso deve ser planejado com antecedência para permitir maturação. Preservar veias é importante. Idade de 60 anos, isoladamente, não contraindica transplante.

Questão 77 de 210

Paciente renal crônico em hemodiálise apresenta potássio de 7,2 mEq/L com eletrocardiograma mostrando ondas T apiculadas e alargamento do QRS. Qual a primeira medida?

Comentário

Diante de alterações eletrocardiográficas da hipercalemia, a primeira medida é estabilizar a membrana com cálcio endovenoso, que não reduz o potássio mas protege o coração enquanto as demais medidas agem. Em seguida vêm insulina com glicose e beta-agonista inalatório, que deslocam o potássio para dentro da célula, e a remoção definitiva, que no renal crônico anúrico é a diálise. Começar pela resina engana porque ela remove potássio, mas age lentamente demais para uma emergência elétrica, e furosemida é ineficaz em paciente sem função renal residual.

Questão 78 de 210

Paciente com doenca renal cronica estagio 4 apresenta calcio ionizado baixo, fosforo elevado e PTH em elevacao progressiva. Qual a ordem racional de intervencao?

Comentário

A hiperfosfatemia e o motor do hiperparatireoidismo secundario, e o tratamento comeca por ela - dieta e quelante junto das refeicoes -, seguida da correcao da deficiencia de vitamina D nativa; a vitamina D ativa entra depois, conforme o PTH, porque aumenta a absorcao intestinal de calcio e fosforo. Comecar pelo calcitriol engana porque ele derruba o PTH rapidamente, mas com fosforo alto piora o produto calcio-fosforo e a calcificacao. O calcimimetico e reservado ao paciente em dialise.

Questão 79 de 210

Paciente transplantado renal em uso de tacrolimo inicia claritromicina para tratamento de infeccao respiratoria. Qual o risco?

Comentário

Macrolideos como claritromicina e eritromicina inibem o citocromo P450 3A4 e elevam de forma expressiva os niveis de tacrolimo e ciclosporina, com risco de nefrotoxicidade, tremores, hipertensao e neurotoxicidade, exigindo ajuste de dose e monitoramento serico ou escolha de antibiotico alternativo, como azitromicina, com menor interacao. Rifampicina e anticonvulsivantes indutores fazem o oposto, reduzindo os niveis e podendo precipitar rejeicao. Negar a interacao ou dobrar a dose sao condutas que provocam toxicidade grave. Diltiazem, azolicos e suco de toranja tambem elevam os niveis, e essa lista deve ser revisada a cada nova prescricao nesses pacientes.

Questão 80 de 210

Paciente transplantado renal ha 5 anos apresenta creatinina estavel, proteinuria de 1,2 g em 24 horas e hipertensao. Qual conduta e indicada para protecao do enxerto?

Comentário

Proteinuria e hipertensao sao marcadores de risco de perda do enxerto, e o manejo inclui controle pressorico rigoroso com inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor de angiotensina, que reduzem a proteinuria, com vigilancia de potassio e da funcao renal apos a introducao, alem de investigar causas como rejeicao cronica e glomerulopatia recorrente ou de novo. Suspender anti-hipertensivos agrava a lesao. Anti-inflamatorios nao esteroidais sao nefrotoxicos e formalmente evitados. Aumentar imunossupressao sem diagnostico expoe a infeccao e toxicidade. Dieta hiperproteica aumenta a carga de filtracao e a proteinuria, sendo conduta contraria ao objetivo.

Questão 81 de 210

Qual complicacao metabolica e frequente apos transplante renal e se associa ao uso de tacrolimo e corticoide?

Comentário

O diabetes pos-transplante e complicacao comum, favorecida pelo efeito toxico do tacrolimo sobre a celula beta e pela resistencia insulinica induzida pelo corticoide, alem de fatores como obesidade, idade, historia familiar e infeccao pelo virus da hepatite C; ele aumenta o risco cardiovascular e piora a sobrevida do enxerto, exigindo rastreio glicemico periodico e, por vezes, ajuste do esquema imunossupressor. Hipoglicemia recorrente nao e caracteristica. Hipotireoidismo nao guarda relacao direta. Hipoparatireoidismo permanente ocorre apos paratireoidectomia, e apos o transplante e mais comum o hiperparatireoidismo terciario persistente com hipercalcemia e hipofosfatemia.

Questão 82 de 210

Qual infeccao viral e classicamente associada a disfuncao do enxerto renal com nefropatia intersticial em transplantados?

Comentário

O virus BK reativa sob imunossupressao e causa nefropatia com infiltrado intersticial e disfuncao progressiva do enxerto, sendo monitorado por carga viral no sangue e na urina, com o tratamento baseado principalmente na reducao criteriosa da imunossupressao, ja que nao ha antiviral especifico consolidado. O achado histologico pode ser confundido com rejeicao, e tratar como rejeicao com mais imunossupressao agrava a infeccao, o que torna a distincao critica. Hepatite A, virus sincicial respiratorio, rotavirus e dengue nao tem esse padrao de nefropatia em transplantados, embora o citomegalovirus seja outra infeccao central no seguimento, com risco de doenca invasiva e efeitos indiretos sobre o enxerto.

Questão 83 de 210

Qual e a indicacao de inicio de terapia renal substitutiva em paciente com doenca renal cronica avancada?

Comentário

A decisao de iniciar dialise e clinica: sintomas uremicos como nausea, vomitos, prurido, encefalopatia e pericardite, hipercalemia ou acidose que nao respondem ao tratamento clinico e sobrecarga volemica refrataria a diureticos indicam o inicio, enquanto valores isolados de filtracao glomerular nao devem determinar a conduta, ja que o inicio precoce nao demonstrou beneficio de sobrevida. Creatinina isolada varia com massa muscular e nao serve como criterio. Proteinuria marca risco de progressao, mas nao indica dialise. Anemia se trata com ferro e agentes estimuladores da eritropoiese. O preparo inclui acesso vascular planejado e avaliacao precoce para transplante.

Questão 84 de 210

Qual e a orientacao sobre vacinacao em pacientes candidatos e receptores de transplante renal?

Comentário

O momento ideal para vacinar e antes do transplante, quando o paciente ainda nao esta imunossuprimido e responde melhor, sendo essa a unica janela para vacinas de agentes vivos como triplice viral e varicela; apos o transplante, apenas vacinas inativadas sao permitidas, com destaque para influenza anual, pneumococica, hepatite B e covid, alem da vacinacao dos contactantes domiciliares. Aplicar agentes vivos apos o transplante pode causar doenca vacinal grave. Contraindicar todas as vacinas deixa o paciente vulneravel. Restringir a influenza e insuficiente. Esperar cinco anos nao tem respaldo e ignora o periodo de maior risco infeccioso.

Questão 85 de 210

Homem de 47 anos, transplantado renal ha 3 meses em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, apresenta elevacao da creatinina de 1,3 para 2,1 mg/dL em duas semanas, sem sintomas urinarios. Qual a conduta inicial?

Comentário

Disfuncao do enxerto exige investigacao sistematica: rejeicao aguda, nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina, obstrucao urinaria, estenose de arteria do enxerto, infeccao incluindo virus BK e desidratacao, e a biopsia do enxerto e frequentemente necessaria porque distingue rejeicao de toxicidade, condicoes com tratamentos opostos. Aumentar o tacrolimo as cegas pode agravar a nefrotoxicidade. Suspender toda a imunossupressao precipita rejeicao e perda do enxerto. Diuretico em dose alta nao trata a causa e piora a perfusao. Antibiotico empirico com reavaliacao tardia perde a janela em que a rejeicao aguda ainda e reversivel.

Questão 86 de 210

Qual e a principal causa de morte em pacientes transplantados renais com enxerto funcionante?

Comentário

Apesar de o transplante reduzir a mortalidade em comparacao a dialise, o risco cardiovascular permanece muito elevado nessa populacao, somando fatores tradicionais, sequelas da doenca renal cronica previa e efeitos dos imunossupressores sobre pressao arterial, perfil lipidico e glicemia, com diabetes pos-transplante como complicacao frequente; por isso a morte por causa cardiovascular com enxerto funcionante lidera as estatisticas, ao lado das infeccoes. Rejeicao hiperaguda tornou-se rara com a prova cruzada pre-transplante. Neoplasia de pulmao nao e a mais associada. Hemorragia digestiva e insuficiencia hepatica sao causas menos frequentes nesse contexto.

Questão 87 de 210

Qual neoplasia tem incidencia especialmente aumentada em transplantados renais sob imunossupressao cronica?

Comentário

A imunossupressao cronica compromete a vigilancia imunologica e favorece neoplasias associadas a virus e a exposicao solar, com destaque para o carcinoma espinocelular cutaneo, que ocorre em frequencia muito maior e com comportamento mais agressivo, e para a doenca linfoproliferativa pos-transplante relacionada ao virus Epstein-Barr. Por isso a orientacao de fotoprotecao rigorosa e o exame dermatologico periodico integram o seguimento. Cancer de prostata, mama, tireoide e endometrio seguem o rastreamento habitual da populacao geral, sem aumento caracteristico de incidencia atribuivel a imunossupressao, o que faz deles distratores que testam a especificidade do conhecimento.

Questão 88 de 210

Qual profilaxia e rotineiramente indicada nos primeiros meses apos transplante renal?

Comentário

O esquema padrao inclui sulfametoxazol com trimetoprim por meses para prevenir pneumocistose, com beneficio adicional contra toxoplasmose e infeccao urinaria, e estrategia dirigida ao citomegalovirus, com profilaxia com valganciclovir ou monitoramento com terapia preemptiva conforme a combinacao sorologica entre doador e receptor. Antibiotico de amplo espectro continuo seleciona resistencia sem beneficio. Antifungico universal nao e indicado em transplante renal, diferente de outros orgaos. Antiviral continuo para influenza nao substitui a vacinacao anual com vacina inativada. Dispensar profilaxia expoe a infeccoes oportunistas graves no periodo de maior imunossupressao.

Questão 89 de 210

Paciente renal cronico estagio 4 apresenta fosforo serico de 6,2 mg/dL apesar de orientacao dietetica. Qual a conduta inicial?

Comentário

O quelante age ligando o fosforo do alimento na luz intestinal, e por isso precisa ser tomado JUNTO das refeicoes - tomado fora delas, nao serve para nada, um dos erros de orientacao mais frequentes na pratica. A restricao dietetica deve mirar sobretudo os aditivos de industrializados, cujo fosforo inorganico e absorvido quase por completo, ao contrario do organico dos alimentos naturais. Calcitriol AUMENTA a absorcao de fosforo e agravaria o quadro.

Questão 90 de 210

Qual parametro e o melhor marcador isolado de risco de progressao da doenca renal cronica e deve ser monitorizado periodicamente?

Comentário

A albuminuria e marcador prognostico independente e responde ao tratamento, o que a torna tambem um alvo terapeutico - sua reducao com bloqueio do sistema renina-angiotensina e inibidor de SGLT2 acompanha a protecao renal observada nos ensaios. Escolher acido urico engana porque a hiperuricemia se associa a doenca renal, mas os estudos que testaram baixa-lo especificamente para frear a progressao foram decepcionantes. Ureia e densidade urinaria sofrem influencia de dieta e volemia.

Questão 91 de 210

Paciente com doenca renal cronica estagio 4 apresenta bicarbonato serico de 17 mEq/L de forma persistente. Qual a conduta e o objetivo?

Comentário

A acidose metabolica cronica da doenca renal nao e apenas um numero: acelera a perda de funcao renal, contribui para a doenca ossea ao tamponar acido no osso e promove catabolismo muscular com sarcopenia - por isso se repoe bicarbonato oral buscando valores proximos do normal. Ignorar o achado engana porque o paciente costuma ser assintomatico, e aumentar proteina piora a carga acida, indo na direcao oposta.

Questão 92 de 210

Paciente com doenca renal cronica estagio 5, em acompanhamento regular, apresenta nauseas persistentes, perda de apetite, prurido intenso, sonolencia e pericardite. Qual a conduta?

Comentário

A indicacao de iniciar dialise cronica e clinica: sintomas uremicos como nausea, anorexia, prurido, encefalopatia e sobretudo pericardite uremica, alem de sobrecarga volemica e disturbios eletroliticos refratarios - o numero de creatinina isolado nao decide. Esperar um valor engana quem procura um gatilho objetivo, mas os ensaios que compararam inicio precoce por filtracao com inicio guiado por sintomas nao mostraram beneficio da estrategia numerica. Pericardite uremica, alias, e indicacao urgente.

Questão 93 de 210

Paciente com doenca renal cronica estagio 4, com boa condicao clinica e potencial doador vivo disponivel. Qual a melhor estrategia de terapia renal substitutiva?

Comentário

O transplante preemptivo - antes do inicio da dialise - se associa a melhor sobrevida do enxerto e do paciente, alem de evitar a morbidade do acesso vascular e do periodo dialitico, e por isso a avaliacao deve comecar ainda no estagio 4. Exigir tempo previo em dialise engana porque muitos assumem a dialise como etapa obrigatoria do percurso, quando na verdade evita-la e o desfecho preferivel para quem e elegivel.

Questão 94 de 210

Qual situacao justifica encaminhamento ao nefrologista em paciente com doenca renal cronica?

Comentário

O encaminhamento oportuno permite retardar a progressao, tratar complicacoes e, sobretudo, preparar a terapia renal substitutiva com antecedencia - confeccao de fistula, opcao por dialise peritoneal ou transplante preemptivo. Esperar sintomas ou um valor alto de creatinina engana porque a doenca e silenciosa e o encaminhamento tardio se associa a inicio de dialise por cateter de urgencia, com mais infeccao e mortalidade.

Questão 95 de 210

Paciente assintomatico apresenta taxa de filtracao glomerular estimada de 52 mL/min/1,73 m2 e relacao albumina/creatinina urinaria de 45 mg/g, ambas confirmadas em nova avaliacao apos 3 meses. Qual a classificacao?

Comentário

A definicao exige alteracao estrutural ou funcional persistente por mais de 3 meses, e o estadiamento usa dois eixos: filtracao (G3a corresponde a 45-59 mL/min/1,73 m2) e albuminuria (A2 corresponde a 30-300 mg/g). Chamar de 'normal para a idade' engana porque a filtracao realmente declina com o envelhecimento, mas o valor somado a albuminuria define risco aumentado de eventos renais e cardiovasculares - e a albuminuria e marcador prognostico independente, nao um achado benigno.

Questão 96 de 210

Quais medidas preventivas sao especificamente recomendadas ao paciente com doenca renal cronica?

Comentário

O pacote preventivo inclui imunizacao - com a vacinacao contra hepatite B feita idealmente ANTES da dialise, quando a resposta sorologica ainda e melhor - protecao renal evitando nefrotoxicos, ajuste posologico e acompanhamento nutricional. Evitar vacinas engana porque o paciente e imunocomprometido, o que aumenta o risco de infeccao grave e reforca, e nao contraindica, a imunizacao. Restricao hidrica generalizada e desnecessaria antes de haver sobrecarga volemica ou hiponatremia.

Questão 97 de 210

Paciente com doenca renal cronica estagio 4 precisa realizar tomografia com contraste iodado indispensavel. Qual a conduta?

Comentário

A conduta e ponderar risco e beneficio, minimizar o volume de contraste, hidratar adequadamente e suspender nefrotoxicos, com controle posterior da funcao renal - a proibicao absoluta engana porque priva o paciente de exames decisivos, e o risco atual e menor do que se estimava com os contrastes antigos. A N-acetilcisteina tem evidencia fraca e nao substitui a hidratacao, e diuretico ANTES do exame agrava o risco ao depletar volume.

Questão 98 de 210

Paciente diabetico com doenca renal cronica estagio 4 (taxa de filtracao de 24 mL/min/1,73 m2) esta em uso de metformina 2 g/dia. Qual a conduta?

Comentário

A metformina e eliminada por via renal e se acumula com filtracao muito reduzida, elevando o risco de acidose latica - a contraindicacao formal e abaixo de 30 mL/min/1,73 m2, com reducao de dose entre 30 e 45. Trocar por glibenclamida engana porque parece uma alternativa oral simples, mas essa sulfonilureia tem metabolitos ativos de eliminacao renal e causa hipoglicemia grave e prolongada nesses pacientes; opcoes mais seguras incluem inibidores de DPP-4 ajustados, insulina e, quando indicado, inibidor de SGLT2.

Questão 99 de 210

Paciente com doenca renal cronica e albuminuria, hipertenso, sem diabetes. Quais medidas compõem a nefroprotecao com maior evidencia?

Comentário

A nefroprotecao atual combina bloqueio do sistema renina-angiotensina, inibidor de SGLT2 - que reduziu progressao mesmo em pacientes sem diabetes - controle pressorico e de sal, e evitar anti-inflamatorios e contrastes desnecessarios. O bloqueio duplo engana porque a logica de 'mais bloqueio, menos proteinuria' e sedutora, mas os ensaios mostraram mais hipercalemia e injuria renal aguda sem ganho. Restricao proteica extrema causa desnutricao, com aporte moderado sendo o recomendado.

Questão 100 de 210

Paciente com doenca renal cronica avancada tera acesso vascular confeccionado para hemodialise futura. Qual orientacao pratica e essencial?

Comentário

A fistula arteriovenosa e o acesso com melhor sobrevida e menor taxa de infeccao, mas exige rede venosa preservada e tempo de maturacao de semanas a meses - por isso a orientacao de proteger o braco escolhido e de encaminhar cedo. Deixar para confeccionar no inicio da dialise engana porque parece pratico, mas obriga a iniciar por cateter, com risco de infeccao de corrente sanguinea e estenose venosa central.

Questão 101 de 210

Paciente com doenca renal cronica em tratamento conservador apresenta expectativa de vida limitada por multiplas comorbidades e fragilidade avancada, com baixa probabilidade de beneficio com dialise. Qual abordagem deve ser discutida?

Comentário

Em idosos frageis com multiplas comorbidades, a dialise pode nao prolongar a vida de forma significativa e ainda reduzir a qualidade dela pelo tempo em sessoes, hospitalizacoes e complicacoes de acesso - o manejo conservador ativo, com controle de sintomas e cuidado continuado, e alternativa legitima e deve ser oferecida em decisao compartilhada. Assumir que todos devem dialisar engana porque a terapia esta disponivel, mas disponibilidade nao equivale a beneficio individual.

Questão 102 de 210

Qual medicação, além do bloqueio do sistema renina-angiotensina, demonstrou reduzir a progressão da doença renal crônica proteinúrica, inclusive em pacientes sem diabetes?

Comentário

Os inibidores da SGLT2 mostraram redução consistente da progressão da doença renal crônica proteinúrica, com benefício estendido a pacientes sem diabetes, e hoje compõem o tratamento padrão junto ao bloqueio do sistema renina-angiotensina — o mecanismo envolve restauração do feedback tubuloglomerular e redução da pressão intraglomerular. Anti-inflamatórios são nefrotóxicos e devem ser evitados. Bloqueadores de cálcio di-hidropiridínicos controlam pressão mas não reduzem proteinúria de forma seletiva. Bicarbonato tem papel apenas na correção da acidose metabólica estabelecida.

Questão 103 de 210

Com taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m² e relação albumina-creatinina urinária de 82 mg/g, estáveis há mais de três meses, como se classifica a doença renal crônica dessa paciente pelos critérios do KDIGO?

Comentário

A classificação combina duas dimensões. Pela filtração, valores entre 30 e 44 mL/min por 1,73 metro quadrado definem a faixa G3b, enquanto de 45 a 59 é G3a e abaixo de 30 é G4. Pela albuminúria, a relação entre 30 e 300 mg por grama define a categoria intermediária, chamada A2, com valores abaixo de 30 na categoria A1 e acima de 300 na A3. Ambas as dimensões predizem risco de progressão e de eventos cardiovasculares de forma independente, e por isso a classificação exige as duas. Repare que este é justamente o uso legítimo do valor indexado do laudo: estadiar a doença, e não calcular dose de medicamento.

Questão 104 de 210

Qual complicação urêmica constitui indicação absoluta e urgente de diálise?

Comentário

As indicações clássicas e urgentes de diálise resumem-se em acidose grave refratária, distúrbio eletrolítico refratário como a hiperpotassemia, intoxicações dialisáveis, sobrecarga volêmica refratária e uremia sintomática, na qual a pericardite e a encefalopatia são as manifestações mais graves. A pericardite urêmica pode evoluir para tamponamento e não admite espera. Anemia e proteinúria não são, isoladamente, indicações de diálise.

Questão 105 de 210

Homem de 64 anos com doença renal crônica apresenta náuseas, vômitos, prurido intenso, sonolência e um episódio de sangramento gengival prolongado. Creatinina 9,8 mg/dL, ureia 240 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 5 mL/min/1,73 m², potássio 5,4 mEq/L, bicarbonato 16 mEq/L. Qual a conduta?

Comentário

A indicação de iniciar diálise na doença renal crônica é clínica, e a presença de sintomas urêmicos — náuseas, vômitos, prurido, encefalopatia, pericardite, sangramento por disfunção plaquetária — determina o início independentemente de um valor de corte da filtração. Esperar um número enquanto o paciente tem encefalopatia e diátese hemorrágica é o erro que produz complicação evitável. Dieta e alcalinização não revertem o quadro instalado.

Questão 106 de 210

Qual mecanismo explica a tendência ao sangramento na uremia avançada?

Comentário

As toxinas urêmicas prejudicam a adesão e a agregação plaquetária, produzindo sangramento com contagem de plaquetas normal e tempo de sangramento prolongado — por isso o coagulograma convencional costuma ser normal e não explica o quadro. O tratamento é a diálise, e nos sangramentos agudos usam-se desmopressina, crioprecipitado e correção da anemia, que melhora a marginação plaquetária.

Questão 107 de 210

Paciente com doença renal crônica avançada apresenta acidose metabólica com bicarbonato de 17 mEq/L. Qual a orientação?

Comentário

A acidose metabólica crônica promove catabolismo muscular, doença óssea e progressão da doença renal, e a reposição oral de bicarbonato mantendo valores acima de cerca de 22 mEq/L melhora esses desfechos. Aumentar proteína piora a carga ácida, e a correção endovenosa agressiva expõe a sobrecarga de sódio e volume. O achado isolado não indica diálise, que é reservada à acidose grave refratária.

Questão 108 de 210

Qual achado no exame físico sugere pericardite urêmica em paciente com uremia avançada?

Comentário

O atrito pericárdico é o sinal característico e, na uremia, indica necessidade de diálise intensificada e vigilância para derrame e tamponamento, que se anuncia por turgência jugular, hipotensão, bulhas abafadas e pulso paradoxal. Um detalhe importante distingue essa pericardite: ela costuma não apresentar as alterações eletrocardiográficas difusas típicas das pericardites de outras causas.

Questão 109 de 210

Qual é o acesso vascular de escolha para hemodiálise crônica, por menor taxa de infecção e maior sobrevida?

Comentário

A fístula autóloga tem menor risco infeccioso, maior durabilidade e melhor sobrevida, mas exige maturação de semanas a meses, o que torna o encaminhamento precoce parte do cuidado do paciente em estágio avançado. Cateteres são solução para quem inicia diálise sem acesso pronto e concentram infecção de corrente sanguínea e estenose venosa central. Próteses sintéticas ficam para quem não tem rede venosa adequada.

Questão 110 de 210

Paciente com doença renal crônica estágio 4 e diabetes apresenta hemoglobina de 9,2 g/dL, ferritina de 60 ng/mL e saturação de transferrina de 15%. Qual a conduta?

Comentário

Na doença renal crônica a anemia tem componente de deficiência de eritropoetina e de ferro, e a ferropenia deve ser corrigida primeiro, preferencialmente por via endovenosa dada a má absorção intestinal e a inflamação, reavaliando depois a necessidade de agente estimulador. Iniciar o estimulador sem corrigir o ferro engana quem foca apenas no déficit hormonal e resulta em resposta insuficiente. Transfundir de rotina expõe a aloimunização, o que é relevante para quem pode ser candidato a transplante. Vitamina B12 sem deficiência não corrige a anemia. Não tratar contraria o impacto da anemia em sintomas e qualidade de vida.

Questão 111 de 210

Paciente com doença renal crônica avançada apresenta fósforo elevado, cálcio baixo e paratormônio muito elevado. Qual a conduta inicial?

Comentário

O distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica é manejado com restrição dietética de fósforo, quelantes administrados junto às refeições e reposição de vitamina D conforme o protocolo, com calcimiméticos e cirurgia reservados aos casos refratários. Suplementar fósforo agrava o quadro. Suspender toda vitamina D perpetua a hipocalcemia e o estímulo à paratireoide. Paratireoidectomia como primeira medida é desproporcional. Bisfosfonato em dose alta na doença renal avançada é problemático pela eliminação renal e pelo risco de doença óssea adinâmica.

Questão 112 de 210

Qual meta pressórica e qual estratégia são recomendadas no paciente com doença renal do diabetes e albuminúria?

Comentário

O controle pressórico rigoroso com inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor de angiotensina em dose otimizada, somado à restrição de sódio que potencializa o efeito antiproteinúrico, é a base do tratamento. Manter pressão elevada acelera a perda de função. A combinação de dois bloqueadores do mesmo eixo aumentou hipercalemia e lesão renal aguda sem benefício, sendo contraindicada. Bloqueador de canal de cálcio isolado controla a pressão, mas não reduz proteinúria da mesma forma. Evitar anti-hipertensivos deixa sem tratamento o principal determinante modificável da progressão.

Questão 113 de 210

Paciente com doença renal do diabetes inicia inibidor da enzima conversora de angiotensina e apresenta, em 2 semanas, elevação da creatinina de 2,0 para 2,4 mg/dL, com potássio de 5,0 mEq/L. Qual a conduta?

Comentário

A queda da pressão intraglomerular provocada pelo bloqueio do sistema renina-angiotensina eleva discretamente a creatinina, e aumentos de até cerca de 30% são esperados e compatíveis com benefício a longo prazo, exigindo apenas monitorização de função e potássio. Suspender ao primeiro aumento engana quem interpreta o dado como nefrotoxicidade e priva o paciente da terapia que mais retarda a progressão. Dobrar a dose sem reavaliação é imprudente. Anti-inflamatório reduz proteinúria à custa de vasoconstrição e lesão renal. Diálise não tem indicação nesse cenário.

Questão 114 de 210

Quando o paciente com doença renal crônica deve ser encaminhado para preparo de terapia renal substitutiva e confecção de acesso?

Comentário

O preparo antecipado, a partir do estágio 4, permite educar o paciente, discutir modalidades, avaliar transplante preemptivo e confeccionar fístula com tempo de maturação, evitando o início da diálise por cateter, associado a mais infecção e mortalidade. Esperar sintomas urêmicos graves engana quem só age diante de manifestação clínica e resulta em início de urgência. Um valor fixo de creatinina não define o momento. Aguardar edema agudo de pulmão significa esperar uma complicação evitável. O encaminhamento tardio piora desfechos de forma documentada.

Questão 115 de 210

Qual das situações abaixo é contraindicação relativa ou absoluta à diálise peritoneal?

Comentário

A diálise peritoneal depende de uma cavidade funcionante, de modo que aderências extensas, hérnias não corrigidas, comunicações pleuroperitoneais e doença inflamatória intestinal ativa comprometem o método. Já preferência pelo tratamento domiciliar, distância do centro e ausência de acesso vascular são justamente argumentos a favor da modalidade. Diabetes não contraindica, embora exija atenção à carga de glicose do dialisato.

Questão 116 de 210

Qual medida reduz a progressão da doença renal crônica em paciente com nefropatia diabética e albuminúria?

Comentário

A nefroproteção combina bloqueio do sistema renina-angiotensina, controle da pressão e da glicemia e, hoje, os inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2, que reduzem albuminúria, progressão e eventos cardiovasculares. Anti-inflamatórios são nefrotóxicos e aceleram a perda de função, e diurético de alça controla volume sem qualquer efeito de proteção sobre a progressão da doença.

Questão 117 de 210

Qual é a classificação atual da doença renal crônica quanto à progressão e ao risco?

Comentário

A classificação atual cruza a filtração glomerular com a albuminúria porque as duas informam risco de forma independente e complementar: dois pacientes com a mesma filtração têm prognósticos diferentes conforme excretem ou não albumina. Usar apenas a creatinina isolada é ainda mais impreciso, pois ela depende de massa muscular, idade e sexo, o que subestima a doença em idosos e em pessoas com baixa massa magra.

Questão 118 de 210

Sobre o estado nutricional do paciente em diálise, qual afirmação é correta?

Comentário

A restrição proteica faz sentido no tratamento conservador para retardar a progressão, mas após o início da diálise a perda de aminoácidos no procedimento e o catabolismo aumentam a necessidade proteica, e manter a restrição produz desnutrição, forte preditora de mortalidade. Ganho de peso interdialítico elevado indica ingestão de líquidos e sal, não boa nutrição, e é fator de sobrecarga cardiovascular.

Questão 119 de 210

Qual é a principal causa de morte em pacientes em terapia renal substitutiva crônica?

Comentário

A doença cardiovascular responde pela maior parte dos óbitos em diálise, resultado da soma de fatores tradicionais com fatores próprios da uremia, como sobrecarga volêmica, inflamação crônica, anemia, calcificação vascular e distúrbio mineral. As infecções, sobretudo relacionadas ao acesso vascular, vêm em seguida, e essa hierarquia orienta as prioridades do cuidado longitudinal desses pacientes.

Questão 120 de 210

Qual complicação infecciosa é mais associada ao uso de cateter venoso central para hemodiálise em comparação com a fístula arteriovenosa?

Comentário

O cateter é uma porta de entrada permanente para a corrente sanguínea, e a bacteremia associada, com estafilococos à frente, pode complicar com endocardite, osteomielite e abscessos metastáticos, além de responder por parcela relevante da mortalidade em diálise. É esse risco que fundamenta a política de priorizar a fístula e encaminhar precocemente para confeccioná-la.

Questão 121 de 210

Qual orientação é correta sobre a escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal para um paciente que iniciará terapia renal substitutiva?

Comentário

As duas modalidades têm sobrevida comparável na maior parte dos cenários, e a escolha se apoia em condições clínicas, suporte domiciliar, autonomia, função renal residual e preferência do paciente, dentro de uma decisão compartilhada e informada. Reduzir a diálise peritoneal a alternativa de quem não tem veia disponível é um preconceito de prática que subutiliza um método domiciliar com boa preservação da função residual.

Questão 122 de 210

Qual é a principal vantagem do transplante renal preemptivo, realizado antes do início da diálise?

Comentário

O tempo em diálise é fator de risco independente para pior sobrevida do enxerto e do paciente, e o transplante preemptivo, feito antes do início da terapia dialítica, oferece os melhores resultados, o que reforça a importância do encaminhamento precoce ao nefrologista. A imunossupressão e a avaliação de compatibilidade permanecem obrigatórias, e o seguimento ambulatorial é ainda mais intensivo.

Questão 123 de 210

Mulher de 58 anos, com doença renal crônica em estágio avançado e previsão de início de hemodiálise em seis meses, comparece ao ambulatório para planejamento do acesso vascular. Ela é destra, tem veias cefálicas de bom calibre no membro superior esquerdo à avaliação clínica e ao mapeamento venoso, e não tem cateteres prévios. A pressão arterial é de 142x84 mmHg e os pulsos radiais e ulnares são amplos, com teste de Allen normal. A conduta correta é

Comentário

O acesso de escolha para hemodiálise é a fístula arteriovenosa autóloga, confeccionada preferencialmente no membro não dominante e com antecedência que permita a maturação antes do início da diálise, estratégia que reduz infecção e mortalidade em comparação ao cateter. Adiar e iniciar por cateter aumenta complicações infecciosas e trombóticas. Utilizar o membro dominante prejudica a funcionalidade sem necessidade quando o outro membro é adequado. A prótese sintética é alternativa quando não há veias adequadas, não primeira escolha.

Questão 124 de 210

Mulher de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com resultado de exame de urina de rotina mostrando proteinúria de uma cruz. Está assintomática, sem edema, sem hipertensão e sem diabetes. Nega uso de medicamentos, infecções recentes ou atividade física intensa antes da coleta. Ao exame: PA 118x76 mmHg, IMC 25 kg/m2, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 0,8 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada acima de 90 mL/min, sedimento urinário sem hematúria ou cilindros. A conduta correta é:

Comentário

Proteinúria detectada em fita reagente deve ser confirmada e quantificada, preferencialmente pela relação proteína/creatinina em amostra isolada, com repetição do exame, pois há causas transitórias como febre, exercício e infecção; só então se define a necessidade de investigação adicional ou encaminhamento. Biópsia renal é procedimento invasivo e não é etapa inicial. Ignorar o achado pode deixar passar doença glomerular precoce. Iniciar bloqueador do sistema renina-angiotensina sem confirmação trata um achado ainda não caracterizado.

Questão 125 de 210

Menino de 12 anos, com doença renal crônica em estágio avançado por uropatia obstrutiva, é acompanhado no ambulatório com taxa de filtração glomerular estimada muito reduzida. Ele apresenta baixa estatura, com altura abaixo do percentil 3, apesar de alimentação adequada. Os exames mostram anemia, hiperfosfatemia, paratormônio elevado e acidose metabólica leve. A pressão arterial está controlada com anti-hipertensivo e ele não tem edema. A conduta correta quanto ao déficit de crescimento inclui

Comentário

O déficit de crescimento na doença renal crônica pediátrica é multifatorial e depende da correção da acidose metabólica, do tratamento da anemia, do controle do distúrbio mineral e ósseo, da otimização nutricional e, em casos selecionados, do uso de hormônio de crescimento. Aguardar a puberdade desperdiça a janela de crescimento. Restrição proteica rigorosa em criança compromete o crescimento e não é recomendada. Suplementar apenas cálcio ignora os demais determinantes e pode agravar a calcificação vascular sem controle do fósforo e do paratormônio.

Questão 126 de 210

Homem de 45 anos é submetido a nefrectomia radical direita por carcinoma renal localizado, com boa evolução pós-operatória e alta hospitalar no quinto dia. Retorna à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento e pergunta quais cuidados deve manter agora que tem apenas um rim. É hipertenso, usa anti-inflamatório com frequência por dor lombar e ingere pouca água ao longo do dia. Ao exame: pressão arterial 148x92 mmHg, sem edema. A creatinina está discretamente acima do valor prévio à cirurgia. Qual é a orientação correta?

Comentário

O paciente com rim único funcionante deve manter controle rigoroso da pressão arterial, evitar substâncias nefrotóxicas, entre elas os anti-inflamatórios não esteroidais e contrastes desnecessários, manter hidratação adequada e realizar seguimento periódico de creatinina e proteinúria, além do seguimento oncológico. Manter anti-inflamatórios habituais expõe o rim remanescente a lesão evitável. Restringir líquidos favorece hipoperfusão renal e litíase. Encerrar o acompanhamento ignora tanto o risco oncológico quanto o de doença renal crônica.

Questão 127 de 210

Homem de 63 anos, com hipertensão, diabetes e doença renal crônica estágio 4, é atendido em ambulatório para revisão de tratamento. Ele apresenta pressão acima da meta apesar de losartana, anlodipino e hidroclorotiazida em doses otimizadas, com adesão comprovada. Ao exame: PA 158x92 mmHg, FC 74 bpm, edema maleolar bilateral, estase jugular ausente, ausculta pulmonar limpa. Exames: creatinina 3,2 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 21 mL/min, potássio 4,8 mEq/L, sódio 139 mEq/L, hemoglobina 10,8 g/dL, relação albumina/creatinina urinária elevada. A conduta mais adequada quanto ao diurético é:

Comentário

Em taxas de filtração glomerular muito reduzidas, os diuréticos tiazídicos perdem eficácia natriurética, e a substituição por diurético de alça é a conduta adequada para controle volêmico e pressórico. Aumentar a dose do tiazídico mantém a limitação farmacológica sem ganho relevante. Diuréticos não são contraindicados na doença renal avançada e são frequentemente essenciais para o controle de volume. Antagonista mineralocorticoide em dose plena, com filtração glomerular tão reduzida, acarreta risco elevado de hipercalemia grave.

Questão 128 de 210

Mulher de 71 anos, com doença renal crônica em hemodiálise há quatro anos, é atendida no pronto-socorro com dispneia e dor torácica que piora ao deitar. Ela faltou às duas últimas sessões de diálise. Ao exame: PA 148x88 mmHg, FC 104 bpm, atrito pericárdico audível, estertores em bases, estase jugular, edema de membros inferiores, hálito urêmico. Eletrocardiograma com alterações difusas da repolarização. Exames: ureia muito elevada, creatinina 9,8 mg/dL, potássio 6,2 mEq/L, bicarbonato 15 mEq/L. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico moderado sem sinais de tamponamento. A conduta correta é:

Comentário

Pericardite urêmica em paciente que faltou às sessões de diálise tem como tratamento principal a intensificação da diálise, que remove as toxinas responsáveis pela inflamação pericárdica, junto à correção da hipercalemia e da acidose. Anti-inflamatórios têm papel limitado e acrescentam risco em doença renal avançada. Pericardiocentese é reservada ao tamponamento, ausente neste caso. Corticoide prolongado não é tratamento de escolha e expõe a paciente a infecções e descontrole metabólico.

Questão 129 de 210

Menina de 8 anos, com doença renal crônica em estágio avançado, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde em conjunto com o serviço de nefrologia. A mãe pergunta se deve restringir proteínas, pois leu na internet que isso protege os rins. A criança tem apetite reduzido, baixa estatura e está em uso de quelante de fósforo e bicarbonato. Ao exame, apresenta palidez, peso e estatura abaixo do percentil 3 e ausência de edema, com pressão arterial controlada. Os exames mostram acidose leve e fósforo no limite superior. A orientação nutricional correta é

Comentário

Na criança com doença renal crônica, o aporte proteico deve ser suficiente para o crescimento, com restrições dirigidas a fósforo, sódio e, quando necessário, potássio, sob acompanhamento nutricional especializado, pois a restrição proteica rigorosa compromete o crescimento. Liberar a dieta sem restrições agrava o distúrbio mineral e a hipertensão. Suspender bicarbonato e quelante piora a acidose e o hiperparatireoidismo secundário, com impacto negativo sobre o osso e o crescimento.

Questão 130 de 210

Homem de 71 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendido em ambulatório para revisão. Ele está assintomático, sem náuseas, prurido ou alterações do sono. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, sem edema, sem sinais de sobrecarga volêmica, sem asterixe. Exames: creatinina 3,6 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 18 mL/min, potássio 5,0 mEq/L, bicarbonato 19 mEq/L, cálcio 8,6 mg/dL, fósforo 5,8 mg/dL, paratormônio elevado, hemoglobina 10,2 g/dL, ferritina e saturação de transferrina adequadas. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na doença renal crônica avançada, o manejo inclui corrigir a acidose metabólica, tratar o distúrbio mineral e ósseo, avaliar agente estimulador da eritropoese para a anemia com estoques de ferro adequados e iniciar o preparo para terapia renal substitutiva, incluindo educação e confecção antecipada de acesso. Esperar sintomas urêmicos leva a início dialítico de urgência com pior desfecho. Diálise imediata sem indicação clínica é precipitada. Suspender medicamentos com restrição proteica isolada não trata as complicações.

Questão 131 de 210

Mulher de 54 anos, em hemodiálise há três anos por doença renal crônica, é atendida no pronto-socorro com dispneia e edema após faltar a duas sessões consecutivas. Ao exame: PA 182x104 mmHg, FC 108 bpm, FR 30 ipm, saturação 88% em ar ambiente, estase jugular, estertores difusos, edema de membros inferiores, ganho de 5 kg em relação ao peso seco. Exames: potássio 6,4 mEq/L, bicarbonato 15 mEq/L, ureia muito elevada, radiografia com congestão pulmonar difusa, eletrocardiograma com ondas T apiculadas. A conduta correta é:

Comentário

Sobrecarga volêmica com edema agudo de pulmão, hipercalemia com alterações eletrocardiográficas e acidose em paciente anúrica em hemodiálise que faltou às sessões configura indicação de diálise de urgência, associada a suporte ventilatório e medidas iniciais para a hipercalemia. Diurético é ineficaz em paciente sem função renal residual significativa. Restrição hídrica isolada não remove o volume já acumulado. Expandir volume agrava a congestão e pode ser fatal nesse contexto.

Questão 132 de 210

Mulher de 68 anos, com doença renal crônica estágio 3, é atendida em ambulatório com queixa de dores articulares. Ela pergunta se pode usar anti-inflamatório comprado na farmácia, como fazia antes do diagnóstico renal. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, dor à mobilização de joelhos com crepitação, sem sinais inflamatórios agudos, sem edema. Exames: creatinina 1,7 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 38 mL/min, potássio 4,6 mEq/L, relação albumina/creatinina urinária discretamente elevada. Ela usa losartana e hidroclorotiazida para hipertensão, com bom controle pressórico. A orientação correta é:

Comentário

Anti-inflamatórios não esteroidais reduzem a perfusão renal, retêm sódio e elevam o potássio, sendo particularmente perigosos em pacientes com doença renal crônica em uso de bloqueador do sistema renina-angiotensina e diurético, motivo pelo qual devem ser evitados, com oferta de analgesia alternativa e medidas não farmacológicas para a osteoartrite. Liberar o uso sem restrição arrisca injúria renal. Substituir o anti-hipertensivo por anti-inflamatório é conduta equivocada e perigosa. Uso alternado sem acompanhamento não elimina o risco.

Questão 133 de 210

Mulher de 58 anos, com doença renal crônica estágio 3, é atendida em ambulatório para revisão. Ela está assintomática e mantém bom controle pressórico. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 28 kg/m2, sem edema, sem sinais de sobrecarga. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 40 mL/min, bicarbonato sérico 18 mEq/L, potássio 4,6 mEq/L, ânion gap normal, sem sinais de doença aguda. Ela mantém dieta habitual e não faz uso de bicarbonato ou de outros alcalinizantes. A conduta mais adequada quanto à acidose metabólica é:

Comentário

A acidose metabólica crônica da doença renal contribui para catabolismo proteico, doença óssea e progressão da perda de função renal, e a reposição oral de bicarbonato com monitorização é recomendada quando o bicarbonato sérico está persistentemente reduzido. Considerar a acidose inevitável abandona uma intervenção simples com benefício demonstrado. Aumentar a ingestão proteica gera mais carga ácida e acelera a progressão. Diálise não é indicada apenas por acidose crônica corrigível por via oral.

Questão 134 de 210

Homem de 56 anos, com doença renal crônica estágio 5 e indicação de terapia renal substitutiva, é atendido em ambulatório para discussão das modalidades. Ele mora longe do centro de diálise, trabalha durante o dia e tem apoio familiar, com domicílio adequado e boa compreensão das orientações. Ao exame: PA 138x84 mmHg, sem edema importante, sem sinais de sobrecarga, bom estado geral. Exames: creatinina 8,2 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 7 mL/min, potássio 5,0 mEq/L, bicarbonato 20 mEq/L, hemoglobina 10,6 g/dL. Ele não tem doença abdominal prévia nem cirurgias abdominais. A conduta mais adequada é:

Comentário

A escolha da modalidade de terapia renal substitutiva deve ser compartilhada, apresentando hemodiálise, diálise peritoneal domiciliar e transplante, considerando perfil clínico, condições domiciliares, distância, trabalho e preferências, sendo a diálise peritoneal particularmente adequada a quem mora longe e trabalha. Impor uma única modalidade desrespeita a autonomia. Iniciar sem avaliar condições domiciliares arrisca complicações. Adiar até complicações urêmicas graves resulta em início de urgência com pior desfecho.

Questão 135 de 210

Mulher de 48 anos, com doença renal crônica estágio 3, é atendida em ambulatório para revisão. Ela pergunta sobre dieta, pois leu que deveria evitar completamente proteínas e frutas. Ao exame: PA 132x80 mmHg, IMC 23 kg/m2, sem edema, sem sinais de desnutrição, massa muscular preservada. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 42 mL/min, potássio 4,4 mEq/L, fósforo 4,0 mg/dL, albumina 4,0 g/dL, bicarbonato 22 mEq/L, relação albumina/creatinina urinária discretamente elevada. A orientação nutricional correta é:

Comentário

Na doença renal crônica em estágio intermediário, a orientação nutricional deve evitar excesso proteico sem induzir desnutrição, restringir sódio, controlar o fósforo de alimentos processados, que é mais absorvido, e ajustar potássio conforme os exames, evitando restrições desnecessárias que comprometem a qualidade da dieta. Restrição rigorosa e exclusão total de frutas e vegetais causa desnutrição e prejudica o controle da acidose. Dieta livre desconsidera o manejo necessário. Dieta hiperproteica acelera a progressão renal.

Questão 136 de 210

Homem de 67 anos, com doença renal crônica estágio 4 e diabetes, é atendido em ambulatório para revisão. Ele apresenta boa capacidade funcional, mora com a esposa e tem bom suporte familiar, sem outras comorbidades limitantes. Ao exame: PA 136x82 mmHg, IMC 26 kg/m2, sem edema, sem sinais de sobrecarga, exame cardiovascular sem alterações relevantes. Exames: creatinina 3,4 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 19 mL/min, hemoglobina 11,0 g/dL, sem doença neoplásica ativa ou infecção crônica não controlada. Ele pergunta sobre a possibilidade de transplante renal no futuro. A conduta correta é:

Comentário

O transplante renal é a melhor modalidade de terapia renal substitutiva em candidatos elegíveis, e a avaliação deve ser iniciada precocemente, permitindo inclusive o transplante preemptivo antes do início da diálise, com discussão sobre doador vivo. Exigir tempo prévio em diálise é incorreto e priva o paciente do melhor desfecho. Diabetes não é contraindicação absoluta, sendo causa frequente de doença renal em transplantados. Aguardar complicações urêmicas piora o prognóstico e reduz as chances de transplante preemptivo.

Questão 137 de 210

Homem de 59 anos, com hipertensão de longa data e mau controle, é atendido em ambulatório para revisão. Ele nega diabetes, doenças autoimunes ou uso de nefrotóxicos. Ao exame: PA 168x98 mmHg, FC 76 bpm, fundo de olho com estreitamento arteriolar e cruzamentos patológicos, sem edema, sem sopros abdominais. Exames: creatinina 2,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 36 mL/min, relação albumina/creatinina urinária de 180 mg/g, urina tipo I sem hematúria dismórfica ou cilindros, ultrassonografia com rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade, simétricos. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Doença renal crônica com rins pequenos e simétricos, albuminúria moderada, sedimento inativo e retinopatia hipertensiva em paciente com hipertensão de longa data mal controlada caracteriza nefroesclerose hipertensiva, cuja conduta é controle pressórico rigoroso, bloqueio do sistema renina-angiotensina e monitorização. Glomerulonefrite rapidamente progressiva cursa com sedimento ativo. Nefropatia diabética pressupõe diabetes e retinopatia. Doença policística cursa com rins aumentados e múltiplos cistos, o oposto do descrito.

Questão 138 de 210

Mulher de 47 anos, com doença renal crônica estágio 3, é atendida em ambulatório para revisão. Ela é assintomática, mantém bom controle pressórico e glicêmico e realiza atividade física regular. Ao exame: PA 126x78 mmHg, IMC 26 kg/m2, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 1,5 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 44 mL/min, relação albumina/creatinina urinária de 40 mg/g, potássio 4,4 mEq/L, hemoglobina 12,8 g/dL, cálcio, fósforo e paratormônio normais, perfil lipídico controlado com estatina. A conduta mais adequada quanto ao seguimento é:

Comentário

Doença renal crônica em estágio intermediário, estável, com albuminúria discreta e sem complicações metabólicas, é acompanhada periodicamente com monitorização da função renal e da albuminúria, controle rigoroso de pressão, glicemia e lipídios e evitação de nefrotóxicos, sem necessidade de encaminhamento imediato para preparo dialítico. Preparo dialítico nesse estágio é prematuro. Biópsia não é indicada em quadro estável e sem marcadores de atividade. Suspender estatina e anti-hipertensivos acelera a progressão renal e cardiovascular.

Questão 139 de 210

Homem de 62 anos é atendido no pronto-socorro com náuseas, vômitos e sonolência há dois dias. Ele tem doença renal crônica estágio 5 e não iniciou terapia renal substitutiva por recusa prévia. Ao exame: sonolento, PA 158x92 mmHg, FC 88 bpm, hálito urêmico, asterixe presente, atrito pericárdico audível, estertores em bases, edema de membros inferiores. Exames: creatinina 9,8 mg/dL, ureia muito elevada, potássio 5,6 mEq/L, bicarbonato 14 mEq/L, sem sinais de infecção. Ele está lúcido o suficiente para compreender as orientações e agora aceita discutir o tratamento. A conduta correta é:

Comentário

Encefalopatia urêmica com asterixe, pericardite urêmica, acidose e hipercalemia em doença renal crônica estágio 5 constitui conjunto de indicações clássicas de início de diálise, que deve ser oferecida diante da aceitação do paciente. Tratamento conservador isolado não reverte complicações urêmicas já instaladas. Aguardar 48 horas expõe a tamponamento e a piora neurológica. Sintomáticos sem discutir terapia renal substitutiva omitem a única intervenção capaz de reverter o quadro.

Questão 140 de 210

Homem de 71 anos é atendido no pronto-socorro com dispneia e edema há uma semana. Ele tem doença renal crônica estágio 4 e insuficiência cardíaca. Ao exame: PA 168x96 mmHg, FC 96 bpm, FR 28 ipm, saturação 89% em ar ambiente, estase jugular, estertores difusos, edema até coxas, ganho de 7 kg. Exames: creatinina 3,8 mg/dL, potássio 5,4 mEq/L, bicarbonato 18 mEq/L, peptídeo natriurético muito elevado, diurese reduzida apesar de diurético de alça em dose alta por via oral no domicílio. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Congestão importante com resposta insuficiente ao diurético oral em paciente com doença renal crônica avançada indica administração intravenosa em dose adequada, considerando a menor resposta esperada com filtração glomerular reduzida, com monitorização da diurese e avaliação de diálise em caso de refratariedade. Manter a via oral perpetua a congestão. Expandir volume agrava o edema pulmonar. Suspender diuréticos com restrição hídrica isolada não remove o volume já acumulado no paciente.

Questão 141 de 210

Homem de 61 anos, hipertenso e diabético de longa data, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e comparece para consulta de rotina, assintomático, sem edema e sem alteração do volume urinário. Ao exame apresenta PA 138x84 mmHg, índice de massa corporal de 29 kg/m², sem sinais de sobrecarga volêmica e sem alterações no exame físico geral. A equipe discute quais exames devem compor a avaliação periódica desse paciente para detecção precoce de complicação renal, considerando o perfil de risco identificado. Os exames indicados são:

Comentário

O rastreamento de doença renal crônica em pessoas com hipertensão e diabetes é feito com creatinina sérica para estimativa da taxa de filtração glomerular associada à pesquisa de albuminúria em amostra urinária, pois os dois marcadores são complementares e identificam lesão em fase precoce. Ultrassonografia avalia alterações estruturais e não a função. Ureia isolada é marcador impreciso e influenciado por múltiplos fatores. Urina tipo I isolada não quantifica albuminúria em faixas iniciais, perdendo o diagnóstico precoce.

Questão 142 de 210

Mulher de 46 anos, com doença renal crônica estágio 3, é atendida em ambulatório e traz exames de rotina. Ela é assintomática e mantém uso regular de losartana, com bom controle pressórico e sem intercorrências recentes. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 25 kg/m2, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, previamente 1,5 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 40 mL/min, potássio 4,8 mEq/L, relação albumina/creatinina urinária de 320 mg/g, previamente 300 mg/g. A conduta mais adequada é:

Comentário

A albuminúria é marcador de risco de progressão renal e cardiovascular, e sua redução é alvo terapêutico, justificando a otimização da dose do bloqueador do sistema renina-angiotensina até a maior redução tolerada, com monitorização da creatinina e do potássio. Suspender o bloqueio retira a principal nefroproteção. Considerar a albuminúria irrelevante ignora seu valor prognóstico. Anti-inflamatórios reduzem a perfusão renal, aumentam o potássio e aceleram a progressão, sendo formalmente desaconselhados.

Questão 143 de 210

Mulher de 63 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendida em ambulatório para revisão. Ela tem hipertensão e usa três anti-hipertensivos, com pressão ainda acima da meta. Ao exame: PA 158x94 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m2, edema maleolar discreto, sem estase jugular, ausculta pulmonar limpa. Exames: creatinina 3,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 22 mL/min, potássio 4,8 mEq/L, sódio 139 mEq/L, relação albumina/creatinina urinária elevada. Ela relata consumo elevado de sal em alimentos processados e refeições fora de casa. A conduta mais adequada é:

Comentário

A retenção de sódio é mecanismo central da hipertensão na doença renal crônica, e o controle depende de restrição efetiva de sódio, uso de diurético adequado ao estágio, com preferência por diurético de alça em filtração muito reduzida, e ajuste do esquema anti-hipertensivo, com reavaliação em curto intervalo. Considerar a hipertensão inevitável abandona o controle de um fator central de progressão. Suspender o bloqueio retira nefroproteção. Diálise apenas para controle pressórico não é indicação isolada.

Questão 144 de 210

Homem de 55 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendido em ambulatório e questiona sobre o uso de suplementos e fitoterápicos que um vizinho recomendou para melhorar a função renal. Ele traz frascos de chás e cápsulas de composição não especificada. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 3,2 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 21 mL/min, potássio 5,0 mEq/L, hemoglobina 11,2 g/dL. Ele já usou produtos semelhantes no passado, com episódio de piora da função renal não esclarecido na ocasião. A orientação correta é:

Comentário

Produtos de composição desconhecida podem conter substâncias nefrotóxicas, metais pesados e altas cargas de potássio, sendo particularmente perigosos na doença renal crônica avançada, de modo que a conduta é desaconselhar seu uso, explicar os riscos e reforçar o tratamento com eficácia comprovada. Afirmar que produtos naturais não causam dano renal é falso e perigoso. Substituir a terapia prescrita é inaceitável. Dosar componentes desconhecidos é inviável e não substitui a orientação imediata ao paciente.

Questão 145 de 210

Mulher de 59 anos, com doença renal crônica estágio 3 e hipertensão, é atendida em ambulatório para revisão. Ela pergunta se pode praticar atividade física, pois ouviu dizer que exercício sobrecarrega os rins. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, IMC 30 kg/m2, sem edema, sem limitações osteomusculares importantes, exame cardiovascular sem alterações. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 42 mL/min, potássio 4,6 mEq/L, hemoglobina 12,4 g/dL, perfil lipídico controlado. Ela é sedentária e deseja iniciar caminhadas regulares. A orientação correta é:

Comentário

A atividade física regular é recomendada na doença renal crônica, pois melhora o controle pressórico e metabólico, a capacidade funcional e a qualidade de vida, sem evidência de prejuízo à função renal, devendo ser adequada à capacidade funcional do paciente. Contraindicar exercício é equívoco frequente que agrava sedentarismo e risco cardiovascular. Restringir a exercícios de alta intensidade não é apropriado. Condicionar a prática ao início da diálise mantém a paciente sedentária por anos sem justificativa.

Questão 146 de 210

Mulher de 62 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendida em ambulatório para revisão. Ela usa múltiplos medicamentos e traz dúvidas sobre exames de imagem solicitados por outro serviço, que incluem ressonância magnética com contraste à base de gadolínio para investigação abdominal. Ao exame: PA 134x82 mmHg, FC 76 bpm, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 3,4 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 17 mL/min, potássio 4,8 mEq/L, hemoglobina 11,0 g/dL. Ela pergunta se pode realizar o exame com segurança nesse contexto de função renal reduzida. A orientação correta é:

Comentário

Agentes à base de gadolínio associam-se a fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com função renal muito reduzida, de modo que a conduta é discutir a real necessidade do exame com o serviço solicitante e, se indispensável, optar por agentes de menor risco e menor dose. Afirmar ausência de risco é incorreto. Contraindicar todo exame de imagem priva a paciente de diagnósticos necessários. Contraste iodado em dose alta também oferece risco renal e não é substituto automático seguro.

Questão 147 de 210

Homem de 54 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendido no pronto-socorro com náuseas e vômitos há dois dias, sem outros sintomas. Ao exame: PA 142x86 mmHg, FC 84 bpm, mucosas discretamente secas, sem edema, sem asterixe, sem atrito pericárdico, alerta e orientado. Exames: creatinina 4,0 mg/dL, previamente 3,6 mg/dL, ureia elevada, potássio 5,2 mEq/L, bicarbonato 19 mEq/L, sem alterações eletrocardiográficas, sem sobrecarga volêmica. Ele mantém boa diurese e não apresenta sinais de complicações urêmicas maiores no momento da avaliação clínica. A conduta correta é:

Comentário

A indicação de diálise de urgência baseia-se em complicações urêmicas, como encefalopatia, pericardite, hipercalemia refratária, acidose grave ou sobrecarga volêmica refratária, todas ausentes neste caso, de modo que a conduta é tratar os sintomas, corrigir a desidratação e os distúrbios metabólicos e manter o preparo programado para terapia renal substitutiva. Indicar diálise pelo valor isolado da creatinina é inadequado. Suspender tudo e restringir proteína não corrige o quadro. Liberar sem corrigir os distúrbios arrisca deterioração.

Questão 148 de 210

Uma mulher de 64 anos, diabética e hipertensa, apresenta creatinina de 1,9 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada em 28 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina urinária de 800 mg/g, confirmadas em duas amostras com três meses de intervalo. Está assintomática, sem edema, com potássio de 5,1 mEq/L e hemoglobina de 10,8 g/dL. Ela usa enalapril, metformina e insulina, tem pressão arterial de 148x86 mmHg e a hemoglobina glicada mais recente é de 8,9%, com fósforo e cálcio normais. Qual é a conduta correta da equipe de atenção primária?

Comentário

Taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min e albuminúria muito elevada, persistentes por mais de três meses, caracterizam doença renal crônica avançada com indicação de encaminhamento ao nefrologista, sem abandonar o cuidado compartilhado com controle pressórico e glicêmico, ajuste de doses e revisão de nefrotóxicos. Ausência de sintomas é regra na doença renal crônica e não justifica postergar o encaminhamento. Suspender anti-hipertensivos acelera a progressão da lesão renal. Biópsia é indicação especializada e não precede o encaminhamento.

Questão 149 de 210

Um homem de 54 anos, em diálise peritoneal ambulatorial há dois anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal difusa e líquido de drenagem turvo há 24 horas. Está afebril, com pressão arterial de 128x78 mmHg e abdome doloroso à palpação difusa, sem defesa. A contagem de leucócitos no líquido peritoneal é de 620 células por milímetro cúbico, com predomínio de neutrófilos, e a cultura está em andamento. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Líquido peritoneal turvo com mais de 100 leucócitos por milímetro cúbico e predomínio de neutrófilos define peritonite associada à diálise peritoneal, tratada com antibiótico intraperitoneal empírico após coleta de culturas, mantendo-se o cateter na maioria dos casos e removendo-o apenas em infecções refratárias, fúngicas ou por certos agentes. Retirar o cateter de imediato em todos os casos é conduta excessiva. Laparotomia é reservada à suspeita de peritonite secundária a víscera perfurada. Aguardar a cultura retarda o tratamento e agrava a infecção.

Questão 150 de 210

Homem, 58 anos, ex-tabagista, comparece à UBS com resultado de creatinina 1,6 mg/dL (VR 0,7–1,3) e taxa de filtração glomerular estimada de 48 mL/min/1,73 m². Exame de 5 meses atrás mostrava TFG de 45 mL/min/1,73 m². Relação albumina/creatinina urinária de 90 mg/g (VR < 30). Hipertenso em uso de anlodipino, PA 138/84 mmHg. Sem edema ou sintomas urinários. Qual a classificação e a conduta corretas?

Comentário

Duas medidas de filtração reduzida separadas por mais de três meses definem doença renal crônica, e a faixa de 45 a 59 mL/min/1,73 m² corresponde ao estágio G3a, enquanto albuminúria entre 30 e 300 mg/g corresponde a A2; nesse cenário o bloqueio do sistema renina-angiotensina é a medida com maior evidência de retardo da progressão, e o seguimento pode permanecer na atenção primária. Chamar de lesão renal aguda contraria a cronicidade documentada por exame de 5 meses antes. O estágio G4 exige filtração entre 15 e 29 mL/min/1,73 m², e A3 exige albuminúria acima de 300 mg/g, ambos distantes dos valores. O estágio G3b exige filtração entre 30 e 44, e restrição proteica de 0,4 g/kg/dia é excessiva e nutricionalmente arriscada. Tratar como alteração isolada ignora que já há critério temporal e albuminúria, ambos definidores de doença crônica.

Questão 151 de 210

Mulher, 33 anos, com doença renal crônica por nefropatia por IgA, creatinina basal de 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,1) e proteinúria de 1,5 g em 24 horas, descobre gestação de 8 semanas. Está em uso de losartana e faz controle pressórico domiciliar com médias de 140/90 mmHg. Sem edema significativo, hemoglobina 10,5 g/dL (VR 12–16). Deseja manter a gestação e pergunta sobre riscos e ajustes necessários. Qual a conduta correta?

Comentário

Suspender a losartana pelo risco de disfunção renal fetal e oligoâmnio, substituí-la por anti-hipertensivo seguro como metildopa, nifedipino ou labetalol, iniciar ácido acetilsalicílico em baixa dose pelo alto risco de pré-eclâmpsia e programar seguimento conjunto com nefrologia é a conduta correta, com vigilância de função renal, proteinúria e crescimento fetal. Manter a losartana expõe o feto a dano renal irreversível. A diálise não é indicada profilaticamente com essa creatinina, sendo considerada em graus mais avançados de disfunção. A interrupção da gestação não é permitida nessa hipótese nem clinicamente indicada, embora o risco de progressão da doença deva ser informado. Suspender toda medicação em paciente com médias de 140/90 mmHg e nefropatia expõe a piora renal e a complicações hipertensivas.

Questão 152 de 210

Homem, 58 anos, em hemodiálise há 4 anos, apresenta dispneia e dor torácica atípica. PA 156/92 mmHg no período interdialítico, FC 82 bpm. Ganho de peso interdialítico de 4,5 kg. Ecocardiograma mostra hipertrofia ventricular esquerda importante, fração de ejeção de 52% e disfunção diastólica. Fósforo 6,8 mg/dL (VR 2,5–4,5), paratormônio 780 pg/mL (VR 15–65), cálcio 9,0 mg/dL. Qual medida tem maior impacto na redução do risco cardiovascular deste paciente?

Comentário

No paciente dialítico, a hipertrofia ventricular e a calcificação vascular são impulsionadas pela sobrecarga volêmica e pelo distúrbio mineral-ósseo, de modo que controlar o ganho interdialítico e corrigir hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo é a medida de maior impacto cardiovascular. A anticoagulação profilática não tem indicação sem fibrilação atrial ou trombose e aumenta o sangramento. A angioplastia empírica sem evidência de isquemia não reduz eventos. Anti-inflamatórios são especialmente nocivos nessa população, agravando hipertensão e retenção de sódio. Suspender todos os anti-hipertensivos deixa sem controle uma pressão de 156/92 mmHg, principal motor da hipertrofia.

Questão 153 de 210

Homem, 64 anos, com doença renal crônica estágio G4 e taxa de filtração glomerular de 22 mL/min/1,73 m², é atendido na UBS com queixa de náuseas matinais, prurido e fadiga. Está em uso de enalapril, furosemida e carbonato de cálcio. Exame: PA 148/88 mmHg, edema discreto, sem asterixis, lúcido. Potássio 5,4 mEq/L; bicarbonato 18 mEq/L (VR 22–26); hemoglobina 9,8 g/dL; fósforo 5,8 mg/dL (VR 2,5–4,5); PTH 320 pg/mL (VR 15–65). Qual a conduta prioritária na atenção primária?

Comentário

Filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m² com sintomas urêmicos incipientes, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo secundário e anemia exige encaminhamento nefrológico para preparo de terapia renal substitutiva, incluindo escolha da modalidade e confecção de acesso, além do manejo clínico dessas alterações. Aumentar o enalapril com potássio de 5,4 mEq/L e acidose eleva o risco de hipercalemia grave. Tratar apenas o prurido e adiar por 6 meses ignora a progressão e a necessidade de preparo antecipado. Dieta hiperproteica é contraindicada nessa fase, pois aumenta a carga de solutos e acelera a progressão. Suspender a furosemida retiraria o controle volêmico e pressórico, e diurético de alça não é causa de progressão da doença renal.

Questão 154 de 210

Homem, 58 anos, em hemodiálise há 4 anos, apresenta prurido generalizado intenso há 1 ano, pior durante e após as sessões, com escoriações difusas e nódulos endurecidos e hiperceratóticos em membros. Nega icterícia, lesões primárias urticariformes e bolhas. Fósforo 6,8 mg/dL (VR 2,5–4,5), paratormônio 780 pg/mL (VR 15–65), cálcio 9,6 mg/dL (VR 8,5–10,5). Função hepática e provas tireoidianas normais. Além dos emolientes, qual medida é mais relevante?

Comentário

No prurido urêmico, além dos emolientes, a medida mais relevante é otimizar a adequação dialítica e corrigir o distúrbio mineral e ósseo, especialmente a hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo secundário, associando-se gabapentinoides ou agonistas kappa nos casos refratários. Os anti-histamínicos têm eficácia limitada porque o mecanismo não é histaminérgico. O corticoide sistêmico contínuo não trata a causa e acrescenta riscos importantes. Suspender a hemodiálise é inaceitável e agravaria a uremia, que é justamente o fator subjacente. O antibiótico só se justifica se houver infecção secundária documentada, que não é o problema principal.

Questão 155 de 210

Homem, 60 anos, com doença renal crônica estágio 3B, taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina urinária de 600 mg/g (VR < 30). PA 152/92 mmHg em uso de losartana 100 mg/dia e anlodipino 5 mg/dia. FC 74 bpm, potássio 4,8 mEq/L (VR 3,5–5,0). Sem edema significativo e com dieta hipossódica orientada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na doença renal crônica com albuminúria elevada, o controle pressórico mais rigoroso reduz a progressão da doença, mantendo-se o bloqueador do sistema renina-angiotensina pelo efeito antiproteinúrico e monitorando potássio e creatinina. Suspender a losartana com potássio de 4,8 mEq/L retiraria o fármaco mais nefroprotetor sem necessidade. Manter a pressão elevada acelera a perda de função renal. Substituir por betabloqueador perde o efeito antiproteinúrico específico. A dieta hiperproteica aumenta a hiperfiltração glomerular e é contraindicada nesse contexto.

Questão 156 de 210

Menino, 8 anos, com doença renal crônica estágio 4 por displasia renal, apresenta estatura no percentil 2 e velocidade de crescimento reduzida. PA 108/68 mmHg, FC 88 bpm. Bicarbonato de 18 mEq/L, hemoglobina de 9,8 g/dL, fósforo elevado e paratormônio de 320 pg/mL. Ingestão calórica documentada como insuficiente pela avaliação nutricional realizada no acompanhamento multiprofissional. Qual conjunto de medidas é essencial para melhorar o crescimento?

Comentário

O crescimento na doença renal crônica pediátrica depende da correção conjunta de nutrição inadequada, acidose metabólica, anemia e distúrbio mineral-ósseo, considerando-se o hormônio de crescimento quando persiste déficit após essas medidas. Usar apenas o hormônio sem corrigir os demais fatores reduz muito a resposta. A restrição proteica rigorosa agrava a desnutrição e o déficit de crescimento. Suspender o tratamento da anemia piora o desempenho e a qualidade de vida. Adiar intervenções até a diálise desperdiça anos críticos de crescimento.

Questão 157 de 210

Menina, 12 anos, com doença renal crônica estágio 3 e proteinúria de 1,2 g em 24 horas, apresenta PA no percentil 97 para idade, sexo e estatura em medidas repetidas. FC 82 bpm, sem edema. Creatinina de 1,4 mg/dL, potássio de 4,4 mEq/L e ultrassonografia com rins de tamanho reduzido e ecogenicidade aumentada, sem obstrução ou refluxo demonstrado. Qual classe anti-hipertensiva é preferencial neste caso?

Comentário

Na doença renal crônica pediátrica com proteinúria, os bloqueadores do sistema renina-angiotensina são preferidos por reduzirem a pressão intraglomerular e a proteinúria, retardando a progressão, com monitorização de potássio e creatinina. O betabloqueador controla a pressão sem efeito antiproteinúrico específico. O diurético de alça isolado não é primeira linha nessa fase e não reduz proteinúria. O alfabloqueador não tem papel de primeira linha e causa hipotensão postural. O vasodilatador direto provoca taquicardia reflexa e retenção hídrica.

Questão 158 de 210

Menina, 4 anos, com doença renal crônica estágio 4, apresenta baixa aceitação alimentar, vômitos frequentes e velocidade de crescimento reduzida. PA 100/62 mmHg, FC 100 bpm, peso e estatura abaixo do percentil 3. Bicarbonato de 17 mEq/L, albumina de 3,2 g/dL, potássio de 4,8 mEq/L e fósforo elevado. A família relata dificuldade em oferecer as refeições e uso irregular das prescrições. Qual a conduta nutricional mais adequada?

Comentário

Na criança com doença renal crônica, o aporte calórico e proteico adequado à idade é essencial para o crescimento, podendo exigir suporte enteral por sonda em casos de baixa aceitação, associado à correção da acidose, que também compromete o crescimento. A restrição proteica rigorosa agrava a desnutrição sem benefício comprovado nessa faixa etária. Reduzir calorias piora o déficit de crescimento. Suspender o bicarbonato mantém a acidose, que é catabólica. Restringir indiscriminadamente laticínios e frutas empobrece a dieta, devendo a orientação ser individualizada conforme fósforo e potássio.

Questão 159 de 210

Menino, 5 anos, com infecções urinárias de repetição, realiza ultrassonografia que mostra rins de tamanho reduzido para a idade, com ecogenicidade aumentada, perda da diferenciação corticomedular e contornos irregulares bilateralmente. PA 116/76 mmHg, FC 92 bpm. Creatinina de 1,3 mg/dL, elevada para a idade e a estatura, com proteinúria leve e sem hidronefrose atual. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

Rins pequenos, hiperecogênicos, com perda da diferenciação corticomedular e contornos irregulares, associados a creatinina elevada e proteinúria, indicam doença renal crônica com nefropatia cicatricial ou displásica. Considerar os rins normais contraria os achados descritos. A hidronefrose obstrutiva aguda mostraria dilatação pielocalicial, expressamente ausente. O rim policístico autossômico dominante cursaria com múltiplos cistos e rins aumentados. A nefrocalcinose isolada apresentaria hiperecogenicidade medular sem redução do tamanho renal nem irregularidade de contornos.

Questão 160 de 210

Menina, 8 anos, com doença renal crônica estágio 4, apresenta bicarbonato sérico persistentemente entre 16 e 18 mEq/L (VR 22–26) nas últimas avaliações. PA 106/66 mmHg, FC 88 bpm, com estatura no percentil 3 e velocidade de crescimento reduzida. Potássio de 4,6 mEq/L, sem edema e com boa aceitação alimentar após ajustes nutricionais recentes. Qual a conduta mais adequada e sua justificativa?

Comentário

A acidose metabólica crônica na doença renal pediátrica agrava o catabolismo proteico, a resistência ao hormônio de crescimento e a doença óssea, de modo que a reposição de bicarbonato oral é indicada para manter valores próximos do normal e favorecer o crescimento. Considerar a acidose protetora contraria a evidência de seus efeitos deletérios. A restrição proteica rigorosa agrava a desnutrição e o déficit de crescimento. A diálise não é indicada apenas pela acidose corrigível clinicamente. Aumentar a oferta de potássio é perigoso e não trata a acidose.

Questão 161 de 210

Menino, 6 anos, com doença renal crônica estágio 3, apresenta febre e dor de garganta. PA 104/66 mmHg, FC 108 bpm, T 38,8 °C, com hidratação adequada. A mãe pergunta se pode administrar o anti-inflamatório não esteroidal que já usou em outras ocasiões para febre, disponível em casa, referindo boa resposta prévia e facilidade de administração da apresentação líquida. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Anti-inflamatórios não esteroidais reduzem o fluxo renal por inibição das prostaglandinas e devem ser evitados em criança com doença renal crônica, preferindo-se antitérmico sem efeito nefrotóxico, como o paracetamol em dose adequada. Autorizar o uso em dose plena por dias expõe a piora funcional. Associar protetor gástrico protege o estômago, mas não o rim. Substituir por corticoide oral é inadequado como antitérmico e traz efeitos adversos. Não administrar nenhum antitérmico deixa a criança com desconforto evitável.

Questão 162 de 210

Menino, 7 anos, com doença renal crônica estágio 4, sem imunossupressão em uso, comparece para atualização vacinal. PA 106/66 mmHg, FC 86 bpm, sem infecções recentes. A caderneta mostra esquema básico completo, mas sem vacina contra hepatite B com verificação de resposta sorológica e sem doses adicionais recomendadas para o grupo de risco a que pertence. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Crianças com doença renal crônica são grupo prioritário para imunização, devendo completar os esquemas recomendados, incluindo hepatite B com doses adequadas e verificação de soroconversão, pela menor resposta imune e pelo risco associado à diálise futura. Suspender a vacinação deixa a criança vulnerável. Aplicar apenas influenza é insuficiente. Adiar até a diálise perde a janela em que a resposta vacinal é melhor. Aplicar vacinas de vírus vivo após o transplante é contraindicado pela imunossupressão, devendo ser feitas antes.

Questão 163 de 210

Menino, 13 anos, com doença renal crônica estágio 5 em hemodiálise, apresenta náuseas matinais, prurido intenso, insônia e piora do rendimento escolar. PA 128/82 mmHg, FC 88 bpm. Ureia pré-dialítica muito elevada, fósforo elevado e paratormônio aumentado, com adesão irregular ao esquema dialítico, faltando a uma sessão semanal nas últimas semanas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Sintomas urêmicos com prurido, náuseas e insônia em adolescente com adesão irregular indicam diálise inadequada, e a conduta é otimizar a adequação dialítica e o controle do fósforo, com abordagem multiprofissional da adesão, frequentemente comprometida nessa faixa etária. O anti-histamínico trata sintoma sem corrigir a causa. Suspender a diálise em estágio 5 é inviável e perigoso. O antidepressivo pode ser adjuvante, mas não é a medida principal diante de uremia. Reduzir o tempo das sessões agrava a inadequação dialítica.

Questão 164 de 210

Equipe de atenção primária organiza o rastreamento de doença renal crônica na população adscrita, com foco em grupos de maior risco. A discussão envolve quais exames devem ser solicitados, com que periodicidade e quais critérios definem o diagnóstico, considerando as diretrizes vigentes e a estrutura laboratorial disponível na unidade básica de saúde do território. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o rastreamento e o diagnóstico.

Comentário

Afirmar que a creatinina isolada basta é incorreto, pois o valor absoluto varia com massa muscular, idade e sexo, sendo indispensável estimar a taxa de filtração glomerular por equação validada. Diabéticos e hipertensos realmente compõem os grupos prioritários de rastreamento. A relação albumina-creatinina em amostra isolada é método aceito e prático. A persistência da alteração por pelo menos três meses integra a definição de cronicidade. Filtração glomerular abaixo de 60 mL/min por três meses ou mais define doença renal crônica, mesmo sem outros marcadores de lesão.

Questão 165 de 210

Mulher, 61 anos, hipertensa e diabética, acompanhada na atenção primária, traz exames de rotina. PA 136/82 mmHg, FC 74 bpm, sem edema. Creatinina de 1,5 mg/dL (VR 0,6–1,1) mantida em duas dosagens com intervalo de quatro meses, taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m2 e relação albumina-creatinina urinária de 180 mg/g em duas amostras. Qual o estágio da doença renal crônica segundo a classificação vigente?

Comentário

Filtração glomerular entre 30 e 44 mL/min corresponde ao estágio G3b, e relação albumina-creatinina entre 30 e 300 mg/g corresponde à categoria A2, definindo o estadiamento da paciente. O estágio G2 abrange filtração entre 60 e 89 mL/min, muito acima do valor apresentado. O estágio G4 exigiria filtração entre 15 e 29 mL/min e albuminúria acima de 300 mg/g. O estágio G5 corresponde a filtração abaixo de 15 mL/min. O estágio G1 pressupõe filtração igual ou superior a 90 mL/min com marcador de lesão.

Questão 166 de 210

Homem, 59 anos, com doença renal crônica estágio 3b e proteinúria de 1,4 g em 24 horas, em uso de losartana e anlodipino. PA aferida em consultório de 148/88 mmHg em três medidas, confirmada por monitorização residencial. FC 74 bpm, sem edema. Potássio de 4,6 mEq/L (VR 3,5–5,0) e creatinina estável em 1,8 mg/dL nos últimos seis meses de acompanhamento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Paciente renal crônico com proteinúria significativa se beneficia de controle pressórico mais rigoroso, geralmente com alvo sistólico abaixo de 120 a 130 mmHg conforme a diretriz adotada, o que exige otimização do esquema, incluindo diurético e antagonista mineralocorticoide quando apropriado. Manter o esquema com pressão de 148/88 mmHg desconsidera o benefício renal e cardiovascular do controle mais estrito. Suspender a losartana retira a proteção antiproteinúrica com potássio normal. Anti-inflamatórios são nefrotóxicos. A hipertensão isolada não indica início de diálise.

Questão 167 de 210

Homem, 63 anos, com doença renal crônica estágio 4 e taxa de filtração glomerular de 24 mL/min/1,73 m2, sem diálise. PA 136/82 mmHg, FC 74 bpm, sem edema. Albumina sérica de 3,8 g/dL (VR 3,5–5,0), ureia de 130 mg/dL, potássio de 5,0 mEq/L e bicarbonato de 20 mEq/L. O paciente pergunta sobre mudanças na alimentação para retardar a progressão da doença renal. Qual a orientação nutricional mais adequada?

Comentário

A restrição proteica moderada, em torno de 0,6 a 0,8 g por quilo por dia, reduz a carga de solutos e sintomas urêmicos e pode retardar a progressão, desde que acompanhada por nutricionista com vigilância do estado nutricional. A dieta hiperproteica aumenta a hiperfiltração e a geração de escórias nitrogenadas. A restrição extrema sem suporte leva a desnutrição energético-proteica, que piora o prognóstico. Afirmar que a dieta não influencia a progressão contraria a evidência disponível. Suspender completamente todas as proteínas é conduta inviável e perigosa.

Questão 168 de 210

Homem, 48 anos, com doença renal crônica estágio 5, trabalha em período integral e reside em município distante do centro de diálise. Tem boa função da parede abdominal, sem cirurgias prévias, e possui condições domiciliares adequadas de higiene e armazenamento. PA 140/86 mmHg, FC 78 bpm, com débito urinário residual preservado e sem comorbidades limitantes ao autocuidado. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a escolha da modalidade dialítica.

Comentário

Afirmar superioridade sempre da hemodiálise em sobrevida global é incorreto, pois os estudos mostram sobrevida comparável entre as modalidades nos primeiros anos, com escolha guiada por perfil clínico e social. A preservação da função renal residual é vantagem reconhecida da diálise peritoneal. A autonomia e o tratamento domiciliar também favorecem essa modalidade, especialmente para quem trabalha e mora longe do centro. Cirurgias abdominais extensas com aderências podem inviabilizar a técnica peritoneal. A decisão compartilhada, considerando preferência e contexto social, é princípio consagrado.

Questão 169 de 210

Homem, 66 anos, com doença renal crônica estágio 4, taxa de filtração glomerular de 22 mL/min/1,73 m2, assintomático. PA 138/82 mmHg, FC 74 bpm, sem edema e sem dispneia. Exames: bicarbonato de 17 mEq/L (VR 22–26), pH 7,33, potássio de 5,0 mEq/L (VR 3,5–5,0), cloro de 110 mEq/L e ânion gap dentro dos valores de referência. Qual a conduta indicada?

Comentário

A acidose metabólica crônica da doença renal acelera o catabolismo muscular, agrava a doença óssea e acelera a progressão renal, sendo recomendada a reposição oral de bicarbonato quando o valor sérico está abaixo de 22 mEq/L, com meta próxima da normalidade. Iniciar hemodiálise apenas por acidose corrigível clinicamente é conduta precipitada. Aumentar a ingestão proteica eleva a carga ácida e agrava o distúrbio. A restrição hídrica não corrige acidose metabólica. Afirmar ausência de repercussão clínica contraria as evidências sobre catabolismo, osso e progressão.

Questão 170 de 210

Homem, 66 anos, em hemodiálise há três anos, queixa-se de prurido generalizado intenso, com escoriações de coçadura e prejuízo do sono. PA 136/82 mmHg, FC 74 bpm, sem lesões primárias de pele. Fósforo de 6,8 mg/dL (VR 2,5–4,5), cálcio de 9,6 mg/dL, paratormônio de 520 pg/mL e adequação dialítica com valor de Kt/V abaixo da meta recomendada. Qual a abordagem inicial mais adequada?

Comentário

O prurido urêmico é multifatorial e sua abordagem inicial combina otimização da adequação dialítica, controle da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo, hidratação cutânea e, quando necessário, gabapentina ou difelicefalina. O corticoide sistêmico prolongado não tem indicação e acrescenta riscos. O transplante melhora o prurido, mas não é conduta de urgência nem única solução. Anti-histamínicos isolados têm eficácia limitada, pois o prurido não é predominantemente histaminérgico. Suspender a hemodiálise é conduta inaceitável em paciente dependente.

Questão 171 de 210

Homem, 68 anos, negro, hipertenso há 25 anos com controle irregular, apresenta perda lenta e progressiva da função renal. PA 158/94 mmHg, FC 76 bpm. Creatinina de 2,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), proteinúria de 0,6 g em 24 horas, sedimento urinário sem hematúria dismórfica ou cilindros celulares. A ultrassonografia mostra rins simétricos, com 8,5 cm cada, e aumento difuso da ecogenicidade cortical. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Perda lenta de função renal em hipertenso de longa data mal controlado, com proteinúria subnefrótica, sedimento urinário pobre e rins simétricos e reduzidos com aumento de ecogenicidade, caracteriza nefroesclerose hipertensiva. A glomerulonefrite rapidamente progressiva evolui em semanas com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. A nefropatia diabética exigiria diabetes de longa data e cursa com proteinúria mais elevada. A estenose de artéria renal produziria assimetria de tamanho entre os rins. A nefrite intersticial aguda teria instalação subaguda com leucocitúria e eosinofilia.

Questão 172 de 210

Homem, 62 anos, com doença renal crônica estágio 5, taxa de filtração glomerular de 8 mL/min/1,73 m2, refere náuseas, vômitos matinais, soluços e perda de apetite. PA 148/88 mmHg, FC 84 bpm, com hálito urêmico e atrito pericárdico à ausculta. Ureia de 250 mg/dL, creatinina de 8,4 mg/dL, potássio de 5,4 mEq/L e bicarbonato de 16 mEq/L nos exames atuais. Qual a conduta indicada?

Comentário

A pericardite urêmica é indicação absoluta de início de terapia renal substitutiva, somando-se aos sintomas gastrointestinais e ao distúrbio metabólico apresentados. Aguardar filtração abaixo de 5 mL/min diante de complicação urêmica estabelecida expõe o paciente a tamponamento e morte. Antieméticos e inibidor de bomba tratam apenas sintomas, sem corrigir a uremia. Restrição proteica extrema sem suplementação provoca desnutrição grave. O corticoide não trata a pericardite urêmica, que responde à intensificação da diálise.

Questão 173 de 210

Equipe de atenção primária discute critérios para encaminhamento de pacientes com doença renal crônica ao serviço especializado, buscando otimizar o fluxo e evitar tanto encaminhamentos desnecessários quanto atrasos que comprometam o preparo para terapia renal substitutiva e o controle das complicações metabólicas da doença. Assinale a alternativa que NÃO constitui critério de encaminhamento ao nefrologista.

Comentário

A elevação isolada e transitória da creatinina durante desidratação, já normalizada, não caracteriza doença renal crônica e não constitui critério de encaminhamento. Filtração glomerular persistentemente abaixo de 30 mL/min é critério clássico. Albuminúria acima de 300 mg/g de forma persistente também indica avaliação especializada. Hematúria glomerular com dismorfismo e cilindros hemáticos sugere glomerulopatia e exige investigação. A progressão acelerada com queda sustentada da filtração glomerular é igualmente critério consagrado de encaminhamento.

Questão 174 de 210

Homem, 54 anos, com doença renal crônica estágio 3b por nefropatia diabética, comparece à consulta de acompanhamento. PA 148/90 mmHg, FC 78 bpm, hemoglobina glicada de 9,1%, proteinúria de 1,8 g em 24 horas. É tabagista, obeso e faz uso frequente de anti-inflamatórios para dor articular crônica, além de consumir alimentos ultraprocessados com alto teor de sódio. Assinale a alternativa INCORRETA sobre os fatores de progressão nesse paciente.

Comentário

Afirmar que a idade é fator modificável é incorreto, pois se trata de fator não modificável, ao contrário de glicemia, pressão, proteinúria, tabagismo, obesidade e uso de nefrotóxicos. O controle glicêmico inadequado realmente acelera a progressão da nefropatia diabética. A proteinúria é fator de progressão independente e alvo terapêutico central. Os anti-inflamatórios reduzem o fluxo plasmático renal e agravam a lesão. O tabagismo associa-se comprovadamente a maior velocidade de perda da filtração glomerular.

Questão 175 de 210

Homem, 68 anos, com doença renal crônica estágio 4, taxa de filtração glomerular de 22 mL/min/1,73 m2, apresenta edema de membros inferiores e hipertensão. PA 158/92 mmHg, FC 76 bpm, com ganho de 4 kg em duas semanas. Faz uso de hidroclorotiazida 25 mg ao dia, sem resposta diurética satisfatória. Sódio de 138 mEq/L, potássio de 4,8 mEq/L e albumina sérica normal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Os diuréticos tiazídicos perdem eficácia com filtração glomerular abaixo de 30 mL/min, e o diurético de alça é a escolha adequada nessa faixa, podendo ser combinado ao tiazídico em bloqueio sequencial quando necessário. Aumentar a dose do tiazídico isoladamente não supera a limitação farmacológica. A espironolactona em dose alta nesse estágio traz risco elevado de hipercalemia. Suspender todos os diuréticos mantém a congestão e a hipertensão. A paracentese não se aplica a edema periférico sem ascite volumosa.

Questão 176 de 210

Homem, 33 anos, submetido a nefrectomia esquerda por trauma há dois anos, comparece à consulta de rotina. PA 128/78 mmHg, FC 72 bpm, assintomático. Creatinina de 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), relação albumina-creatinina urinária de 12 mg/g, ultrassonografia com rim direito hipertrofiado e sem alterações. Pratica futebol amador semanalmente e usa anti-inflamatórios ocasionalmente para dores musculares. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

O paciente com rim único deve evitar nefrotóxicos, manter pressão arterial controlada e realizar monitorização periódica de função renal e albuminúria, além de proteção contra trauma em esportes de contato. Proibir toda atividade física é excessivo, restringindo-se a orientação aos esportes de contato de alto risco. Iniciar bloqueio do sistema renina-angiotensina sem hipertensão ou albuminúria não tem indicação estabelecida. A biópsia anual do rim remanescente é conduta invasiva e sem qualquer respaldo. Restrição proteica extrema causa desnutrição sem benefício comprovado.

Questão 177 de 210

Homem, 57 anos, com doença renal crônica estágio 3b, sedentário, sem doença cardiovascular estabelecida. PA 136/84 mmHg, FC 76 bpm, índice de massa corporal de 31 kg/m2. Creatinina de 1,9 mg/dL, taxa de filtração glomerular de 38 mL/min/1,73 m2 e albuminúria de 220 mg/g. Deseja iniciar atividade física regular e questiona se há restrições relacionadas à sua doença renal. Assinale a alternativa INCORRETA sobre exercício físico nesse paciente.

Comentário

Afirmar contraindicação ao exercício em qualquer estágio da doença renal crônica é incorreto, pois a atividade física regular é recomendada e traz benefícios cardiovasculares, metabólicos e de qualidade de vida, inclusive em pacientes dialíticos. A melhora do condicionamento e do controle pressórico é benefício bem documentado. O controle de peso e do perfil metabólico também é favorecido. O treino resistido supervisionado combate a sarcopenia comum nesses pacientes. A avaliação cardiovascular prévia antes de programa intenso é recomendação prudente diante do risco elevado.

Questão 178 de 210

Mulher, 82 anos, sem comorbidades relevantes, apresenta taxa de filtração glomerular estimada de 52 mL/min/1,73 m2 de forma estável há dois anos. PA 128/76 mmHg, FC 72 bpm. Relação albumina-creatinina urinária de 8 mg/g, sedimento urinário normal, ultrassonografia renal sem alterações estruturais e ausência de qualquer sintoma ou alteração metabólica associada. Qual a interpretação mais adequada desse achado?

Comentário

A filtração glomerular declina fisiologicamente com o envelhecimento, e um valor estável em torno de 50 mL/min em idosa sem albuminúria, com sedimento urinário normal e sem alterações estruturais ou metabólicas, é compatível com envelhecimento renal, exigindo apenas acompanhamento e cuidado com nefrotóxicos. O valor apresentado corresponde ao estágio G3a, e não G4. A estabilidade por dois anos afasta injúria renal aguda. Não há diabetes que sustente nefropatia diabética. A ausência de albuminúria e de hematúria não sustenta glomerulonefrite em atividade.

Questão 179 de 210

Homem, 63 anos, com doença renal crônica estágio 4 e taxa de filtração glomerular de 20 mL/min/1,73 m2, em acompanhamento nefrológico. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm. Faz uso de acesso venoso periférico frequente para coletas laboratoriais em ambos os braços, e a equipe de enfermagem solicita orientação sobre cuidados específicos com a rede venosa desse paciente. Qual a orientação correta?

Comentário

A preservação da rede venosa do membro não dominante é fundamental no paciente que caminha para diálise, pois punções repetidas, cateteres e flebites inviabilizam a confecção futura da fístula arteriovenosa. Usar preferencialmente esse membro para coletas é exatamente o oposto do recomendado. O cateter central de inserção periférica em membro superior causa estenose venosa central e compromete definitivamente o acesso. Afirmar que não há necessidade de preservação ignora um dos princípios centrais do cuidado pré-dialítico. Puncionar veias profundas acrescenta risco sem preservar o leito venoso.

Questão 180 de 210

Homem, 58 anos, com doença renal crônica em estágio avançado, sem diálise regular, apresenta confusão progressiva, soluços e abalos musculares há 4 dias. PA 172x100 mmHg, FC 84 bpm, T 36,6 °C. Asterixe presente, mioclonias multifocais e escala de coma de Glasgow de 13, sem sinais focais. Exames: ureia muito elevada; creatinina 9,8 mg/dL; potássio 5,8 mEq/L; bicarbonato 14 mEq/L; cálcio 7,8 mg/dL; tomografia sem lesões agudas. Qual a conduta?

Comentário

A encefalopatia urêmica, com asterixe, mioclonias e confusão em paciente com doença renal avançada sem diálise, tem como tratamento definitivo a terapia de substituição renal, que também corrige a hipercalemia e a acidose associadas. O haloperidol trata sintomas sem remover as toxinas urêmicas. A fenitoína profilática não é recomendada e tem cinética alterada na uremia. O bicarbonato isolado corrige parcialmente a acidose, mas não resolve a encefalopatia. O corticoide não tem papel, pois não se trata de processo inflamatório ou edema vasogênico.

Questão 181 de 210

Homem, 60 anos, com doença renal crônica estágio 4 e taxa de filtração glomerular de 18 mL/min/1,73 m2, deseja retardar o início da diálise. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm. Albumina sérica de 3,9 g/dL, ureia de 140 mg/dL, bicarbonato de 20 mEq/L e potássio de 4,8 mEq/L. Está em acompanhamento nutricional regular e refere boa adesão às orientações dietéticas recebidas. Qual a estratégia nutricional descrita para esse objetivo?

Comentário

A dieta muito hipoproteica suplementada com cetoanálogos de aminoácidos essenciais reduz a geração de escórias nitrogenadas e os sintomas urêmicos, podendo retardar o início da diálise em pacientes selecionados e com acompanhamento nutricional rigoroso. A dieta hiperproteica aumenta a carga de solutos e a hiperfiltração. Liberar proteínas irrestritamente contraria o objetivo terapêutico. O jejum intermitente prolongado favorece catabolismo muscular e desnutrição. A suplementação isolada de vitaminas lipossolúveis não reduz escórias e pode causar acúmulo tóxico.

Questão 182 de 210

Mulher, 63 anos, com doença renal crônica estágio 4, apresenta hipertensão de difícil controle e edema recorrente. PA 158/94 mmHg em uso de três anti-hipertensivos, FC 76 bpm. Relata consumo frequente de embutidos, temperos prontos e alimentos ultraprocessados. Sódio urinário de 24 horas de 220 mEq, creatinina de 2,4 mg/dL e potássio de 4,8 mEq/L nos exames atuais. Qual a conduta de maior impacto imediato?

Comentário

O sódio urinário de 220 mEq em 24 horas revela ingestão muito elevada, e a restrição dietética com meta próxima de 2 g de sódio por dia melhora a resposta aos anti-hipertensivos, reduz o edema e potencializa o efeito antiproteinúrico dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina. Adicionar mais um fármaco sem corrigir a causa mantém a resistência. Aumentar a ingestão hídrica agrava o edema em paciente com filtração reduzida. A diálise não se indica apenas por hipertensão controlável. Substitutos à base de potássio elevam o risco de hipercalemia.

Questão 183 de 210

Homem, 68 anos, com doença renal crônica estágio 5 e taxa de filtração glomerular de 9 mL/min/1,73 m2, ainda sem sintomas urêmicos importantes. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm, potássio de 5,0 mEq/L e bicarbonato de 20 mEq/L. Está lúcido, ativo e mora com a esposa. A equipe apresenta as modalidades de tratamento e discute preferências, valores e expectativas do paciente sobre o cuidado futuro. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a tomada de decisão nesse contexto.

Comentário

Afirmar que a escolha cabe exclusivamente ao médico é incorreto, pois a decisão sobre modalidade de terapia renal substitutiva deve ser compartilhada, respeitando a autonomia do paciente devidamente informado. A consideração de preferências, valores e contexto social é elemento central desse processo. O tratamento conservador é opção legítima em pacientes selecionados, sobretudo idosos frágeis. O transplante preemptivo é possível e desejável em candidatos elegíveis antes da diálise. A informação clara sobre riscos e benefícios é condição para uma decisão verdadeiramente compartilhada.

Questão 184 de 210

Mulher, 55 anos, com doença renal crônica estágio 3b, relata uso diário de chás e cápsulas de ervas medicinais adquiridas sem prescrição, com promessa de limpeza dos rins. Apresenta elevação da creatinina de 1,6 para 2,3 mg/dL (VR 0,6–1,1) nos últimos três meses. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm, sem outras mudanças de medicação ou intercorrências clínicas nesse período. Qual a conduta indicada?

Comentário

Diversos fitoterápicos e chás contêm substâncias nefrotóxicas, como o ácido aristolóquico, associado a nefropatia intersticial progressiva e neoplasia urotelial, de modo que a suspensão e a orientação são a conduta indicada. Afirmar que produtos naturais são isentos de toxicidade é falso e perigoso. Aumentar a dose amplia a exposição ao agente lesivo. Trocar por outro produto de composição desconhecida repete o risco. A biópsia pode ser considerada depois, mas jamais precede a retirada imediata do agente suspeito.

Questão 185 de 210

Serviço de nefrologia elabora material educativo sobre desfechos na doença renal crônica, destacando que a maioria dos pacientes com doença renal em estágios iniciais e intermediários apresenta desfecho diferente daquele imaginado pela população geral, o que orienta as prioridades de acompanhamento e de intervenção clínica nessa população. Qual desfecho é mais frequente nesses pacientes?

Comentário

A maioria dos pacientes com doença renal crônica em estágios iniciais e intermediários morre por causa cardiovascular antes de necessitar de terapia renal substitutiva, o que justifica priorizar o controle de fatores de risco cardiovascular no acompanhamento. Afirmar progressão inevitável para diálise contraria essa observação epidemiológica. O transplante preemptivo é minoria dos desfechos. A recuperação espontânea completa não ocorre na doença crônica estabelecida. As infecções de acesso vascular só se aplicam a quem já está em hemodiálise, uma fração dos pacientes.

Questão 186 de 210

Homem, 55 anos, em hemodiálise, apresenta ganho de peso interdialítico médio de 5 kg, com episódios de dispneia antes das sessões. PA pré-diálise de 168/96 mmHg, FC 82 bpm. Diurese residual ausente. Relata sede intensa ao longo do dia e consumo elevado de alimentos salgados, além de dificuldade em cumprir a restrição hídrica orientada pela equipe de nutrição. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O sódio dietético é o principal determinante da sede e, portanto, do ganho de peso interdialítico, de modo que a orientação central é reduzir o consumo de sal, o que reduz espontaneamente a ingestão de líquidos e melhora o controle pressórico. Liberar a ingestão e aumentar a ultrafiltração provoca hipotensão intradialítica e lesão de órgãos. O diurético é ineficaz sem diurese residual. Reduzir o número de sessões agrava hipervolemia e uremia. A transferência de modalidade pode ser discutida, mas não é a conduta inicial diante de um problema comportamental abordável.

Questão 187 de 210

Homem, 57 anos, com doença renal crônica estágio 3a por hipertensão, sem diabetes, retorna para consulta. PA 128/78 mmHg, FC 74 bpm, sem edema. Creatinina de 1,5 mg/dL (VR 0,7–1,3), relação albumina-creatinina urinária de 40 mg/g, potássio de 4,4 mEq/L e bicarbonato de 23 mEq/L. Pergunta o que pode fazer para evitar a progressão da doença renal ao longo dos anos. Assinale a alternativa INCORRETA sobre as medidas de nefroproteção.

Comentário

Afirmar que o uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais é seguro é incorreto, pois esses fármacos reduzem o fluxo plasmático renal, elevam a pressão arterial e aceleram a perda de função, devendo ser evitados. O controle pressórico é a medida de maior impacto na nefroproteção. O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz a albuminúria e retarda a progressão. A cessação do tabagismo reduz a velocidade de perda funcional. A restrição de sódio potencializa comprovadamente o efeito antiproteinúrico desses bloqueadores.

Questão 188 de 210

Homem, 86 anos, com hipertensão e diabetes, apresenta creatinina estável de 1,7 mg/dL (VR 0,6–1,2) e clearance estimado de 32 mL/min, sem proteinúria significativa e sem sintomas urêmicos. Usa metformina, enalapril, hidroclorotiazida e, ocasionalmente, ibuprofeno para dor articular. PA 142x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: potássio 5,2 mEq/L; hemoglobina 11,6 g/dL; bicarbonato 21 mEq/L. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na doença renal crônica do idoso, a prioridade é a revisão farmacológica, com suspensão de nefrotóxicos como os anti-inflamatórios não esteroidais, ajuste da metformina conforme a filtração glomerular, atenção ao potássio e à volemia com o uso de inibidor da enzima conversora e diurético, além do controle pressórico e glicêmico. Suspender o bloqueador do sistema renina-angiotensina e indicar diálise apenas pelo valor do clearance é inadequado, pois a indicação dialítica depende de sintomas urêmicos e de distúrbios refratários. Manter tudo com reavaliação anual ignora riscos ativos. Aumentar o tiazídico agravaria a depleção. Eritropoetina e bicarbonato exigem avaliação prévia de outras causas de anemia e do grau de acidose.

Questão 189 de 210

Pessoa com DRC avançada apresenta edema pulmonar recorrente e hipercalemia persistente apesar de tratamento clínico otimizado. Qual fundamento orienta considerar início de diálise?

Comentário

A decisão considera sintomas, volume, alterações laboratoriais e contexto; não depende de um único número de TFG. Referência: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/

Questão 190 de 210

Atleta assintomático apresenta relação albumina/creatinina de 85 mg/g logo após exercício intenso. A TFG é preservada e não há medidas anteriores. Qual próximo passo é mais apropriado?

Comentário

Exercício pode elevar albuminúria transitoriamente; confirmação evita classificar uma alteração passageira como persistente. Referência: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/

Questão 191 de 210

Homem de 62 anos mantém TFG estimada de 42 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina urinária de 420 mg/g em medidas confirmadas ao longo de seis meses. Qual classificação G e A é correta?

Comentário

TFG entre 30 e 44 corresponde a G3b; albuminúria acima de 300 mg/g corresponde a A3. Referência: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/

Questão 192 de 210

Um adulto tem TFG de 53 mL/min/1,73 m² em exame isolado durante gastroenterite com desidratação. Não há exames anteriores ou outras evidências de cronicidade. Qual conclusão é adequada?

Comentário

A DRC requer alteração persistente por pelo menos três meses ou evidência equivalente; um valor isolado pode refletir lesão aguda. Referência: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/

Questão 193 de 210

Homem de 54 anos tem TFG estimada de 94 mL/min/1,73 m². Em três avaliações ao longo de cinco meses, a relação albumina/creatinina urinária foi 180, 165 e 192 mg/g, sem infecção urinária, exercício intenso ou doença aguda. Qual conclusão é adequada?

Comentário

Marcadores persistentes de lesão renal por mais de três meses podem definir DRC mesmo com TFG preservada; a albuminúria apresentada se enquadra nessa situação. Referência: KDIGO. CKD Evaluation and Management, 2024. https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/

Questão 194 de 210

Qual trajetória demonstra filtração persistentemente abaixo de 60 durante pelo menos três meses?

Comentário

Permanece ao redor de 40 em todas as medições ao longo de seis meses.

Questão 195 de 210

Em C, albuminúria de 500 mg/g foi confirmada e persiste nos seis meses. Como integrar isso à curva?

Comentário

Albuminúria persistente é marcador de lesão; a curva próxima de 90 não exclui DRC.

Questão 196 de 210

Sem outros marcadores de lesão renal, qual ponto não basta para diagnosticar DRC pelos dados mostrados?

Comentário

TFGe 72 com albuminúria 18, sem outros marcadores, não estabelece DRC apenas por essa combinação.

Questão 197 de 210

Entre B e C, o que impede considerar o risco renal equivalente apenas pela mesma filtração?

Comentário

Ambos têm TFGe 42, mas as relações são 80 e 700 mg/g, categorias distintas.

Questão 198 de 210

Se a filtração de D melhorasse para 42, mantendo a mesma relação urinária, sobre qual ponto a nova medida se projetaria?

Comentário

D tem relação de 80 mg/g. Mantendo o eixo horizontal e elevando a filtração de 22 para 42, chega às coordenadas de B.

Questão 199 de 210

Homem sem exames anteriores disponíveis tem redução da filtração estimada durante internação por doença aguda. O laudo é usado para registrar imediatamente doença renal crônica. Qual dado falta para sustentar essa classificação?

Comentário

Um resultado isolado pode refletir disfunção aguda; não demonstra cronicidade. Referência: KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD (2024), practice points 1.1.3.2 and evaluation of GFR. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf

Questão 200 de 210

Paciente com doença renal crônica informa os remédios prescritos, mas omite anti-inflamatórios, suplementos e produtos para resfriado por considerá-los irrelevantes. Qual medida melhora a segurança do tratamento?

Comentário

Produtos não prescritos podem conter fármacos nefrotóxicos ou interagir com a terapia, sendo necessários na reconciliação. Referência: NIDDK/NIH. Keeping Kidneys Safe: Smart Choices about Medicines. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/keeping-kidneys-safe

Questão 201 de 210

Em consulta de acompanhamento, paciente diabético apresenta albumina detectável em amostra urinária isolada. A equipe deseja confirmar a alteração e acompanhar sua magnitude. Qual estratégia é apropriada?

Comentário

A repetição ajuda a confirmar o achado; a relação albumina/creatinina permite estimar e acompanhar a excreção de albumina. Referência: NIDDK/NIH. Chronic Kidney Disease Tests & Diagnosis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd/tests-diagnosis

Questão 202 de 210

Uma pessoa com doença renal crônica e tratamento anti-hipertensivo pergunta como agir caso desenvolva vômitos e diarreia. Qual orientação favorece decisões seguras durante a intercorrência?

Comentário

Perdas hídricas podem modificar perfusão e segurança medicamentosa; a equipe deve orientar quando buscar cuidado e como ajustar e retomar a terapia. Referência: NIDDK/NIH. Keeping Kidneys Safe: Smart Choices about Medicines. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/keeping-kidneys-safe

Questão 203 de 210

A persistência desses achados por seis meses é compatível com qual condição?

Comentário

Alterações por mais de três meses sustentam cronicidade.

Questão 204 de 210

Qual classificação e implicação de risco melhor integram TFG e albuminúria persistentes?

Comentário

TFG52 corresponde a G3a; albuminúria 480 a A3, que agrava o prognóstico renal e cardiovascular.

Questão 205 de 210

Qual marcador urinário está aumentado?

Comentário

A relação é 480 mg/g, acima do limite de A3 apresentado.

Questão 206 de 210

Depois de iniciar bloqueador do sistema renina-angiotensina, a creatinina sobe 45% e o paciente refere diarreia e uso recente de anti-inflamatório. Qual atitude é apropriada?

Comentário

Aumento maior que o esperado exige investigação; perdas e anti-inflamatório podem agravar redução de filtração.

Questão 207 de 210

Múltiplos cistos bilaterais em adulto, com hipertensão e familiares com quadro semelhante, levantam qual hipótese? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Distribuição bilateral e história familiar sustentam essa hipótese, a confirmar por critérios apropriados.

Questão 208 de 210

Uma pessoa com padrão familiar policístico apresenta função renal ainda preservada. Qual conclusão é adequada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Alterações anatômicas podem preceder redução relevante da filtração.

Questão 209 de 210

Qual dado é essencial antes de aplicar critérios ultrassonográficos de doença policística a uma pessoa com poucos cistos? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Critérios diagnósticos variam com idade e contexto de risco; não basta contar qualquer cavidade.

Questão 210 de 210

Qual diferença separa o rim à direita daquele à esquerda? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Cistos distribuídos no parênquima não têm a mesma configuração ramificada da hidronefrose.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória, sem consultar: as seis faixas de TFG (G1 a G5) e as três de RAC (A1 a A3), com os números. Depois responda em uma frase cada: por que G1 e G2 exigem marcador de dano? Quais são os quatro critérios cumulativos da dapagliflozina no SUS? Quanto a creatinina pode subir após iniciar IECA sem que você suspenda? Se errar qualquer número, refaça o exercício inteiro no dia seguinte — a prova cobra o número, não o conceito.

em 30 dias

Pegue três vinhetas de provas antigas de nefrologia e, para cada uma, produza em até dois minutos: estágio nas duas letras, um gatilho de encaminhamento presente ou ausente, e a prescrição completa dos pilares (bloqueio do SRAA, iSGLT2, meta de PA, estatina, dieta, nefrotóxico a retirar). Em seguida, releia só o bloco de divergências deste capítulo e decida, para cada vinheta, se a banca estava perguntando pelo PCDT do SUS ou pelo KDIGO — essa leitura de contexto vale mais pontos que qualquer número isolado.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 67 anos chega à unidade básica com resultado de exames pedidos há uma semana por outro profissional: creatinina de 1,9 mg/dL e TFG estimada de 34 mL/min/1,73 m². Está assintomático, trouxe a receita de losartana e um frasco de diclofenaco que compra para dor no joelho. Não sabe dizer se já fez exame de rim antes. Conduza: confirme a cronicidade, estadie nas duas letras, monte a prescrição e decida se ele vai para o nefrologista hoje. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.