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Infecção do trato urinário

Quatro quadros com o mesmo germe e condutas opostas: bacteriúria assintomática, cistite, pielonefrite e urossepse. A prova cobra a estratificação — e cobra, acima de tudo, quem NÃO se trata.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 28 anos, previamente hígida, apresenta disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. Ao exame, afebril, sem dor à punho-percussão lombar. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Como esse tema cai

Infecção urinária não é uma doença: são quatro quadros que compartilham o mesmo germe e têm condutas opostas. Escherichia coli responde por cerca de 80% dos casos em todos eles, e mesmo assim a resposta certa vai de não prescrever nada a drenar um rim em caráter de urgência. Bacteriúria assintomática, cistite, pielonefrite e urossepse formam uma escada, e errar o degrau custa muito mais caro do que errar a droga.

Este capítulo é do adulto não gestante. A gestante é a exceção que confirma a regra da bacteriúria assintomática — nela se rastreia e se trata, por causa da estase que a progesterona e o útero produzem, e porque tratar reduz pielonefrite, prematuridade e baixo peso ao nascer; o rastreio por trimestre, o esquema e o controle de cura estão no capítulo de exames do pré-natal, e aqui a regra fica em uma linha. A ITU da criança tem capítulo próprio em Pediatria, e é lá que mora a investigação de malformação do trato urinário. A urossepse por rim obstruído aparece aqui pelo lado clínico — reconhecer, não retardar e chamar quem desobstrui —, enquanto a lógica geral de controle de foco está no capítulo de sepse cirúrgica.

A ITU do adulto não tem protocolo clínico e diretriz terapêutica do Ministério da Saúde, ao contrário de hipertensão, diabetes e HIV. O documento nacional de referência é o parecer conjunto de 2020 da Sociedade Brasileira de Infectologia, da FEBRASGO, da Sociedade Brasileira de Urologia e da SBPC/ML, e é dele que descem os protocolos municipais e estaduais do SUS. Isso importa para a prova: a régua brasileira aqui é de sociedade, não de portaria, e ela se afasta da internacional num ponto muito concreto — a droga empírica, porque perfil de resistência é dado local.

O erro mais cobrado do tema não é subtratar: é tratar quem não devia. Urocultura positiva em paciente sem sintoma urinário é colonização, e a lista de quem se trata mesmo assim tem dois itens. Idoso institucionalizado com urina turva, diabético com bacteriúria, paciente sondado com cultura positiva, mulher que acabou de terminar o tratamento e faz controle de cura: todos entram na questão como isca.

O que muda decisão

Quatro quadros, um germe: o que separa cada degrau

Bacteriúria assintomática é a presença de uma ou mais espécies de bactéria em quantidade significativa na urina — 10⁵ UFC/mL (100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro) em amostra de jato médio — na ausência de sinais e sintomas de infecção urinária, e independentemente de haver piúria. Na mulher o diagnóstico exige duas amostras consecutivas; no homem, uma amostra basta. Em amostra colhida por cateterismo, o corte cai para 10² UFC/mL.

Cistite é a infecção do trato urinário inferior: disúria, polaciúria e urgência miccional, podendo vir com dor suprapúbica e hematúria. O que a define negativamente é tão importante quanto o que a define positivamente — não há febre, não há dor lombar, não há sinal sistêmico. Em mulher com disúria e polaciúria sem corrimento nem irritação vaginal, a probabilidade de infecção urinária passa de 90%.

Pielonefrite é a infecção que alcança o trato superior e o rim: febre, calafrio, dor em flanco ou sensibilidade no ângulo costovertebral, náusea e vômito. Os sintomas baixos podem estar presentes, mas podem faltar por completo — a ausência de disúria não afasta pielonefrite. No idoso e no paciente com déficit cognitivo, a apresentação pode ser inespecífica, com prostração e piora funcional.

Urossepse fecha a escada. O protocolo colaborativo do SUS de Belo Horizonte a define como infecção urinária associada a dois ou mais critérios de resposta inflamatória sistêmica, ou a sinais de disfunção orgânica, ou a escore NEWS 2 igual ou maior que 5. Os critérios de resposta inflamatória sistêmica ali usados são temperatura acima de 38,3 °C ou abaixo de 36 °C, frequência cardíaca acima de 90 bpm, frequência respiratória acima de 20 irpm, leucócitos acima de 12.000/mm³ ou abaixo de 4.000/mm³ ou com mais de 10% de formas jovens, e proteína C reativa acima de duas vezes o valor de referência. Um único critério pontuando 3 no NEWS 2, de forma aguda, já obriga a considerar sepse provável.

Atravessando a escada existe um segundo eixo, que é o que de fato decide internação, exames, droga, via e duração: complicada ou não complicada. ITU não complicada é a que acomete mulher não gestante, sem anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, sem comorbidade grave e sem imunodepressão. ITU complicada é a que ocorre em gestante, em homem, em portador de anormalidade anatômica ou funcional do trato urológico, em portador de cateter vesical de longa permanência, em paciente com doença renal crônica e em imunodeprimido. E os sinais de alarme — febre, prostração intensa, toxemia, comprometimento das funções vitais, sepse — reclassificam o quadro como complicado por si sós, sem nenhum outro fator.

A lista de fatores de risco da associação europeia é mais longa e vale conhecer porque ela recorta enunciados: lactentes, idoso frágil, sexo masculino com envolvimento prostático, gestação, prolapso de órgãos pélvicos, anormalidade anatômica ou funcional, doença neurourológica, resíduo pós-miccional significativo, cateter de demora, litíase, obstrução, instrumentação recente, uso recente de antibiótico, imunossupressão e germe resistente.

Há uma mudança de nomenclatura em curso. A associação europeia propõe abandonar o par não complicada/complicada e trabalhar com ITU localizada — cistite, sem sinal nem sintoma de infecção sistêmica, em qualquer sexo — e ITU sistêmica, que é a infecção com sinais e sintomas sistêmicos originada em qualquer ponto do trato urinário, também em qualquer sexo. Nessa classificação, pielonefrite, prostatite aguda e urossepse são todas ITU sistêmica, e o sexo masculino deixa de ser, por si só, fator de complicação. Os documentos brasileiros em vigor ainda usam o par antigo.

No homem, um cuidado a mais: separar infecção urinária de prostatite, porque a conduta e a duração mudam. E a recorrência masculina, em qualquer idade, tem endereço próprio, que é o urologista.

Bacteriúria assintomática: a lista de quem se trata cabe em duas linhas

Este é o ponto mais cobrado do tema, e a informação que resolve a maioria das questões é curta: só duas situações justificam rastrear e tratar bacteriúria assintomática. A primeira é a gestante. A segunda é o paciente que será submetido a procedimento urológico endoscópico com trauma de mucosa — e mesmo aí a regra é fina: colhe-se urocultura antes do procedimento e prescreve-se terapia dirigida pelo antibiograma, não terapia empírica, em curso curto de uma a duas doses, começando 30 a 60 minutos antes.

Repare no que fica de fora dessa segunda exceção. Implante de esfíncter urinário artificial ou de prótese peniana não entra: nesses casos o paciente recebe a profilaxia perioperatória padrão, sem rastreio prévio de bacteriúria. E cirurgia eletiva não urológica também não entra — inclusive artroplastia, que é o cenário em que a solicitação de urocultura pré-operatória mais persiste na prática.

A lista de quem não se rastreia nem se trata é longa e vale decorar, porque cada item já foi enunciado de questão: mulher jovem saudável não gestante, pré ou pós-menopausa; idoso que vive na comunidade, inclusive com declínio funcional; idoso institucionalizado ou residente de instituição de longa permanência; diabético; paciente com lesão medular; paciente com cateter vesical, de curta ou de longa permanência; transplantado renal com mais de um mês de cirurgia; transplantado de órgão sólido não renal; criança; candidato a cirurgia eletiva não urológica; e paciente com ITU de repetição, entre os episódios.

Duas situações merecem destaque porque é onde a prática mais erra. Diante de delirium em paciente bacteriúrico, sem sintoma geniturinário localizatório e sem sinal de infecção sistêmica, a orientação é avaliar outras causas e observar, em vez de prescrever antimicrobiano — o delirium do idoso é multifatorial, e a bacteriúria costuma ser achado de acompanhamento, não causa. Mesma lógica para queda sem febre e sem instabilidade hemodinâmica. O protocolo brasileiro é explícito ao pedir que não se solicite exame de urina para rastrear infecção em idoso frágil com delirium.

A razão para não tratar não é economia de antibiótico. Bacteriúria assintomática é colonização, não infecção: tratar não reduz episódios sintomáticos nem mortalidade, seleciona resistência, expõe o paciente a efeito adverso e a diarreia por Clostridioides difficile. E no paciente com ITU de repetição o protocolo brasileiro vai além e afirma que tratar a bacteriúria entre os episódios é prejudicial, com evidência de nível 1B — erradicar a flora que está colonizando abre espaço para cepas mais virulentas. A expressão que o consenso brasileiro usa para essa rotina é direta: não rastrear e não tratar.

Daí decorre a trava operacional, que é mais eficiente que a regra teórica: o jeito mais confiável de não tratar bacteriúria assintomática é não pedir o exame. Não se solicita urocultura em adulto sem sintoma urinário, salvo gestante e pré-operatório urológico invasivo. Não se solicita urocultura em paciente assintomático porque a urina está turva ou com odor alterado. E não se solicita controle de cura pós-tratamento em paciente assintomático que não seja gestante.

A aparência da urina nunca é critério. O consenso brasileiro é textual: cor, odor e transparência não devem ser usados como critério isolado para diagnosticar infecção urinária nem para iniciar antimicrobiano. Urina turva costuma ser urina concentrada, e odor forte costuma ser desidratação, medicamento ou alimento.

Diagnóstico: quando o exame ajuda e quando ele atrapalha

Em mulher não gestante com quadro típico de cistite não complicada, o diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico — sem exame de urina de rotina e sem urocultura. Os três documentos convergem, e o brasileiro do SUS grada essa recomendação como forte. A razão é aritmética: com disúria, polaciúria e urgência, sem corrimento vaginal, a probabilidade pré-teste já passa de 90%, e nenhum exame move o suficiente essa probabilidade para mudar a conduta.

A fita reagente entra quando há dúvida. Nitrito e esterase leucocitária positivos têm sensibilidade de 75% a 96% e especificidade de 94% a 98% para confirmar infecção urinária — ou seja, positiva confirma, e negativa não exclui. O nitrito é o mais específico e o menos sensível dos dois: depende de bactéria que reduz nitrato a nitrito, o que enterobactérias fazem e Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus e Pseudomonas não fazem, e depende de urina represada tempo suficiente na bexiga. Coleta apressada, com bexiga de poucas horas, produz falso-negativo mesmo com infecção.

Piúria é definida como mais de 10 leucócitos por microlitro em urina não centrifugada, ou cinco ou mais leucócitos por campo de grande aumento no sedimento. É um achado inespecífico: não confirma infecção urinária na ausência de sintomas, e não serve, sozinha, como indicador de infecção associada a cateter. Piúria isolada em paciente assintomático não é motivo para prescrever. O contrário também é informativo: ausência de piúria em paciente com sintomas floridos é incomum e deve fazer pensar em outro diagnóstico.

Urocultura com antibiograma se pede em sete situações, e a lista é a mesma nos documentos brasileiros: gestante; suspeita de pielonefrite, sempre e antes da primeira dose; ITU de repetição, confirmando cada episódio; apresentação atípica ou dúvida diagnóstica; falha do tratamento empírico inicial, entendida como ausência de melhora em 48 a 72 horas; recorrência de sintomas dentro de quatro semanas do fim do tratamento; e ITU complicada. Some-se o pré-operatório de procedimento urológico invasivo.

E não se pede urocultura, como já dito, em paciente assintomático fora das duas exceções; nem em assintomático com urina de aspecto alterado; nem como controle de cura em assintomático não gestante; nem de forma periódica em quem tem ITU de repetição; nem para rastrear infecção em idoso frágil com delirium.

Os cortes de contagem mudam com o cenário de coleta, e a questão costuma testar exatamente isso. Em jato médio, o corte da bacteriúria significativa é 10⁵ UFC/mL — duas amostras consecutivas na mulher, uma no homem. Em amostra colhida por cateterismo, 10² UFC/mL já basta, porque não houve passagem pela uretra distal. E, no episódio sintomático de ITU de repetição, o consenso brasileiro aceita 10² UFC/mL em jato médio: com sintoma agudo, contagem baixa é infecção, não contaminação.

A técnica de coleta decide o resultado tanto quanto o corte. Colher a primeira urina da manhã sempre que possível; desprezar o primeiro jato, que carrega contaminantes uretrais, e enviar a amostra intermediária; se não for a primeira urina, reter na bexiga por pelo menos duas horas; fazer higiene do meato com água e sabão; separar manualmente os lábios da vulva para minimizar contato do jato com a mucosa. E não aumentar a ingestão de água antes da coleta para encher a bexiga: excesso de líquido dilui a urina, reduz a contagem de colônias e produz falso-negativo.

Hemocultura tem uso seletivo, na pielonefrite complicada, onde a positividade pode ter peso prognóstico. Função renal se avalia e se monitora, para graduar o comprometimento e para ajustar dose e escolha de antimicrobiano.

Cistite não complicada: cinco dias, dose única, e as duas drogas que saíram

A primeira linha brasileira tem dois esquemas, e ambos precisam estar na ponta da língua com dose e duração. Nitrofurantoína 100 mg por via oral de 6 em 6 horas por 5 dias. Fosfomicina trometamol 3 g por via oral, diluídos em meio copo de água, em dose única. Os dois compartilham a mesma virtude: concentração urinária alta, resistência baixa no Brasil e pouquíssimo dano à flora intestinal.

As alternativas são beta-lactâmicos: amoxicilina com clavulanato 500/125 mg de 8 em 8 horas por 7 dias, ou 875/125 mg de 12 em 12 horas por 7 dias; e cefuroxima 250 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. São alternativas, e não primeira linha, porque beta-lactâmico oral tem eficácia inferior e mais recorrência na cistite quando comparado com os esquemas curtos das outras classes.

Duas classes saíram do tratamento empírico da cistite não complicada no Brasil, por razões diferentes. O sulfametoxazol-trimetoprima saiu por resistência: o número brasileiro fica acima do limiar de 20% que os documentos internacionais definem como o ponto em que a droga deixa de servir para empírico. As fluoroquinolonas saíram por dano ecológico e por perfil de efeitos adversos, independentemente do quanto a resistência esteja alta ou baixa naquele serviço — o consenso brasileiro de 2020 afirma que norfloxacino, ciprofloxacino e levofloxacino não devem ser usados para tratar cistite não complicada, salvo ausência absoluta de outra opção. Ampicilina e amoxicilina isoladas também não servem: nas séries que o consenso tabula, a sensibilidade de E. coli à ampicilina varia de 34% a 55%.

Uma consequência da farmacologia costuma virar distrator: nitrofurantoína e fosfomicina não figuram em nenhum esquema de pielonefrite, em nenhum documento. São drogas de concentração urinária, sem penetração de parênquima renal. Servem para cistite e para profilaxia da ITU de repetição, e não servem para infecção alta. Prescrever nitrofurantoína para quem tem febre e Giordano positivo é subtratar com aparência de tratar.

Regime de dose única e curso de três dias têm restrição de público, e ela é antiga e continua válida: não se aplicam a homens, crianças, mulheres idosas e diabéticos, por menor eficácia, nem a qualquer infecção complicada, pelo risco de a infecção não ser debelada. Na mulher jovem imunocompetente com episódio ocasional, o curso curto tem eficácia comparável ao longo, com melhor adesão, menos efeito adverso e menor pressão seletiva.

O alívio sintomático faz parte da conduta. Hidratação, sem hiperidratar. Analgésico simples ou anti-inflamatório para controle de sintomas. Fenazopiridina 200 mg por via oral três vezes ao dia, após as refeições, pode ser usada para a disúria nas primeiras 48 horas — e o protocolo brasileiro pede explicitamente que não se prolongue além desse prazo, porque a melhora sintomática é o marcador de sucesso terapêutico, e mascará-la cega a reavaliação.

Cistite complicada — a que ocorre em homem, em portador de doença renal crônica, em imunodeprimido ou em quem tem anormalidade do trato urinário — muda de manejo: curso mais longo, preferência por beta-lactâmico, urocultura colhida no início do tratamento, e reavaliação em 72 horas e ao término, pela maior chance de evoluir para pielonefrite e sepse. Fluoroquinolona nesse cenário fica reservada para alergia a beta-lactâmico.

O número que decide a droga: a resistência é local, e a local é brasileira

A régua internacional é condicional, e é isso que a torna traiçoeira na prova. A IDSA e a sociedade europeia de microbiologia descrevem sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg de 12 em 12 horas por 3 dias como esquema de primeira linha na cistite aguda não complicada — desde que a resistência local dos uropatógenos não exceda 20%. O limiar de 20% é definido no próprio documento como a prevalência de resistência a partir da qual o agente deixa de ser indicado para tratamento empírico. A associação europeia repete a condição, tanto para a associação por 3 dias quanto para trimetoprima isolada 200 mg de 12 em 12 horas por 5 dias.

O número brasileiro não cumpre a condição. Em 802 uroculturas comunitárias de Divinópolis, em Minas Gerais, no primeiro semestre de 2015, Escherichia coli respondeu por 72,8% dos isolados, com resistência de 38,6% ao sulfametoxazol-trimetoprima, 33,0% ao norfloxacino, 31,8% ao ciprofloxacino e apenas 9,0% à nitrofurantoína. As séries que o parecer conjunto de 2020 tabula apontam na mesma direção: num hospital quaternário de São Paulo, em 2014, a sensibilidade de E. coli ao cotrimoxazol foi de 62,5% e ao ciprofloxacino de 82,3%; em Curitiba, em 2012, a sensibilidade ao cotrimoxazol foi de 63,3% e ao ciprofloxacino de 83,6%.

Somando as séries, a resistência brasileira de E. coli comunitária ao sulfametoxazol-trimetoprima gira em torno de 36% a 39% — quase o dobro do limiar. O protocolo do SUS de Belo Horizonte tira a conclusão em uma frase: o tratamento com sulfametoxazol-trimetoprima por 3 dias não é indicado, porque os estudos mostram que, no Brasil, a resistência local de E. coli a esse antimicrobiano é superior a 20%. Não se trata de discordar da régua internacional — trata-se de aplicá-la e chegar a outro resultado, porque a condição embutida nela não se cumpre aqui.

A quinolona tem duas réguas distintas, e confundi-las é erro comum. Para cistite, ela está fora por dano ecológico — alteração da flora intestinal, seleção de produtores de betalactamase de espectro estendido e o conjunto de eventos adversos que motivou restrição regulatória —, e isso independe da taxa de resistência do serviço. Para pielonefrite empírica, a régua da IDSA é outra e é numérica: se a prevalência de resistência dos uropatógenos comunitários a fluoroquinolona não excede 10%, a quinolona oral basta; acima disso, o tratamento começa com dose única endovenosa de antimicrobiano de longa ação — ceftriaxona 1 g ou aminoglicosídeo em dose consolidada de 24 horas — e só depois segue por via oral. A resistência brasileira a ciprofloxacino nas séries citadas fica entre 16% e 32%, ou seja, acima dessa régua.

O contraste é o que sustenta a escolha da primeira linha. Nitrofurantoína teve 9,0% de resistência em Divinópolis, 87,8% de sensibilidade em Curitiba e 96,8% em São Paulo. Fosfomicina teve 97,0% de sensibilidade de E. coli no ARESC, estudo multicêntrico que avaliou setenta centros em nove países europeus e no Brasil. São as duas drogas cuja curva de resistência quase não se moveu, e por isso são a primeira linha.

Um dado do estudo de Divinópolis fecha o argumento e explica por que o tema cai tanto: no mesmo serviço, 56,1% dos médicos entrevistados escolhiam norfloxacino como tratamento empírico e 19,3% escolhiam sulfametoxazol-trimetoprima — exatamente as duas opções com a maior resistência medida naquela população. A distância entre o que se prescreve e o que o antibiograma mostra é o motivo pedagógico do tema.

Onde existe antibiograma, toda essa discussão sai de cena: o tratamento é dirigido. A régua empírica só governa a decisão que precisa ser tomada antes do resultado.

Pielonefrite: quem vai para casa, quem interna e por quanto tempo

A primeira coisa a desfazer é a ideia de que pielonefrite interna. Na maioria dos casos, a pielonefrite aguda não complicada não requer hospitalização, e o tratamento inicial é por via oral — o protocolo brasileiro grada essa afirmação como recomendação forte, com evidência 1B.

A segunda coisa é obrigatória e vale para todos: urocultura com antibiograma antes do antimicrobiano, sempre. Esta é a única síndrome do capítulo em que a cultura é mandatória mesmo com quadro típico, porque a terapia empírica inicial precisa ser ajustada depois pelo uropatógeno isolado. Colher e tratar, sem esperar o resultado.

Interna quem não tolera via oral por vômitos; quem está hemodinamicamente instável ou preenche critérios de sepse; quem tem suspeita de obstrução do trato urinário; a gestante, sempre, porque pielonefrite na gestação é urgência obstétrica e o tratamento exige antibiótico endovenoso; o imunodeprimido; quem tem dúvida diagnóstica; quem falhou no tratamento ambulatorial; e quem não tem como retornar para reavaliação em 48 a 72 horas. Pielonefrite complicada interna e recebe antibiótico endovenoso, com urocultura colhida no início; urossepse vai para terapia intensiva e segue o protocolo de sepse.

No esquema ambulatorial, a primeira linha é fluoroquinolona — e aqui, ao contrário da cistite, ela é a droga de escolha. Ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12 em 12 horas por 7 dias, dose que a associação europeia registra como 500 a 750 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Alternativa de curso mais curto: levofloxacino 750 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias. Como alternativa oral não quinolônica, amoxicilina com clavulanato 875/125 mg de 12 em 12 horas por 7 dias no protocolo brasileiro — lembrando que beta-lactâmico oral é reconhecidamente menos eficaz na pielonefrite e, pela régua da IDSA, exige dose endovenosa inicial de longa ação e curso de 10 a 14 dias.

A dose endovenosa inicial é o detalhe que a questão adora. Onde a resistência local a fluoroquinolona excede 10% — o que descreve boa parte do Brasil —, o paciente ambulatorial recebe uma dose única endovenosa antes de seguir por via oral. As opções do protocolo brasileiro são ceftriaxona 1 a 2 g endovenosa, ciprofloxacino 400 mg endovenoso, ou gentamicina 5 mg/kg endovenosa. Depois disso, terapia sequencial oral em casa.

Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg por via oral de 12 em 12 horas por 14 dias é opção válida na pielonefrite quando o antibiograma documenta sensibilidade. Usado empiricamente, exige a mesma dose endovenosa inicial de ceftriaxona.

No paciente internado, a primeira linha brasileira é cefalosporina de terceira geração em monoterapia — ceftriaxona 1 g endovenosa de 12 em 12 horas, com avaliação de associar aminoglicosídeo, por exemplo gentamicina 5 mg/kg/dia em dose única diária. A associação europeia registra ceftriaxona 2 g uma vez ao dia como dose padrão e 2 g duas vezes ao dia como dose alta. Quando se considera germe resistente, cefepime 1 g de 8 em 8 horas cobre o grupo CESP — Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Proteus. Piperacilina com tazobactam 4,5 g de 8 em 8 horas e carbapenêmicos ficam para multirresistência documentada ou para urossepse com risco de produtor de betalactamase de espectro estendido, situação em que a cobertura empírica ampliada se justifica.

A duração da pielonefrite complicada é de 7 a 14 dias, com julgamento caso a caso. E há um piso que independe da droga: em homem com infecção urinária febril, pielonefrite ou infecção recorrente, a duração mínima é de duas semanas.

Descalonar é regra, não exceção: o paciente que começou parenteral, melhorou clinicamente e tolera líquidos passa para via oral. E a alta hospitalar se avalia quando há melhora dos sintomas e dos sinais de gravidade após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada, com possibilidade de completar o tratamento por via oral em regime ambulatorial. Na alta, orienta-se retorno imediato se houver piora ou recorrência dos sintomas depois da melhora inicial, e alerta-se que náusea com vômitos persistentes pode sinalizar piora clínica.

Quando pedir imagem, e o que ela está procurando

Imagem não faz parte da avaliação de rotina da infecção urinária. Ela é reservada, e procura três coisas: obstrução, coleção e gás. Fora dessas três perguntas, o exame não muda conduta.

A avaliação inicial do trato superior se faz com ultrassonografia, para excluir obstrução ou litíase, em paciente com história de urolitíase, com alteração de função renal ou com pH urinário alto. É o exame de porta de entrada, disponível, sem contraste e sem radiação.

A tomografia computadorizada com contraste entra em quatro cenários, e nesses cenários ela é mais acurada que a ultrassonografia: suspeita de obstrução do trato urinário; sintomas persistentes apesar de 48 a 72 horas de antibioticoterapia apropriada; paciente criticamente enfermo, ou com deterioração clínica a qualquer momento; e recorrência de sintomas 2 a 4 semanas após tratamento recente. Na gestante, prefere-se ultrassonografia ou ressonância magnética, para evitar radiação ao feto.

O que a tomografia enxerga e a ultrassonografia pode perder: abscesso renal e perirrenal — a ultrassonografia é útil, mas pode não distinguir massa inflamatória de abscesso verdadeiro —, pielonefrite enfisematosa e pielonefrite xantogranulomatosa. Na pionefrose acontece o inverso e vale registrar: o diagnóstico ultrassonográfico é feito pela demonstração de ecos e debris dentro do sistema pielocalicial dilatado, enquanto a tomografia é pouco específica nessa entidade, podendo mostrar apenas espessamento da pelve renal, borramento da gordura perirrenal ou nefrograma heterogêneo.

Na ITU de repetição, os documentos brasileiros não coincidem sobre imagem de rotina, e a divergência está registrada mais adiante. O que os dois compartilham: se a imagem mostrar alteração, o paciente vai ao urologista; e homem com ITU de repetição, em qualquer idade, vai ao urologista com ou sem imagem alterada.

Esquema coronal do trato urinário. À esquerda, rim e ureter de aspecto normal. À direita, um cálculo obstrui o ureter alto; acima da obstrução, a pelve e os cálices estão dilatados e preenchidos por urina infectada, e o parênquima renal aparece inflamado. Uma linha pontilhada marca o trajeto ascendente da infecção desde a bexiga. — Rim obstruído e infectado: o antibiótico não esteriliza urina represada. Enquanto a via não for desobstruída — com cateter ureteral ou nefrostomia percutânea —, o foco continua alimentando a sepse.

Falha em 48 a 72 horas: procure o obstáculo antes de trocar a droga

O prazo de reavaliação é de 48 a 72 horas, e a definição de falha é operacional: piora clínico-laboratorial, especialmente em contexto de sepse, ou persistência e reaparecimento de febre e de sintomas urinários ou sistêmicos, depois desse prazo com antibioticoterapia adequada. Adequada quer dizer droga a que o germe é sensível, na dose certa, pela via certa.

Diante de falha, o reflexo de trocar o antibiótico é o erro. A ordem certa das hipóteses é: primeiro obstáculo mecânico — cálculo, estenose, pionefrose; segundo coleção — abscesso renal ou perirrenal; terceiro germe resistente, que o antibiograma já colhido vai nomear; e quarto diagnóstico alternativo. Antibiótico não atravessa obstrução nem penetra coleção, e nenhuma troca de classe resolve o que é problema de drenagem.

Pionefrose é hidronefrose infectada associada à destruição supurativa do parênquima renal, com perda parcial ou total da função daquele rim. Diagnóstico rápido e tratamento imediato evitam o dano definitivo e a sepse. O tratamento começa com antimicrobiano e drenagem da pelve infectada por cateter ureteral; em caso de insucesso, nefrostomia percutânea. Estabilizado o paciente, tratam-se a causa e a natureza da obstrução.

Abscesso renal e perirrenal: a tomografia é o método preferencial, porque caracteriza a extensão e ajuda a identificar a origem. Abscessos pequenos, de 1 a 3 cm, frequentemente respondem à terapia antimicrobiana sem drenagem. Acima de 3 cm, a drenagem geralmente é necessária, e serve a dois fins — terapêutico e diagnóstico, porque a cultura do líquido identifica o agente. Se a drenagem for ineficaz, converte-se para via aberta, e a nefrectomia fica para os casos mais graves. A resolução se acompanha por imagem, e o antimicrobiano continua até o abscesso resolver ou reduzir-se a cicatriz residual estável.

Pielonefrite enfisematosa é infecção grave com presença de gás no sistema coletor, tipicamente em diabético com controle glicêmico ruim, tendo a obstrução como outro fator predisponente frequente. A tomografia confirma e gradua o envolvimento. A conduta mudou de patamar: a nefrectomia de emergência já foi considerada necessária em todos os casos, e hoje a drenagem percutânea é a abordagem inicial recomendada, com mortalidade relatada de 13,5%, contra 50% do tratamento clínico isolado e 25% da nefrectomia de emergência.

Pielonefrite xantogranulomatosa é a entidade crônica do grupo, pouco frequente (1% a 8%), com destruição e substituição do parênquima por tecido granulomatoso histiocitário contendo células espumosas, podendo estender-se ao espaço perirrenal, ao psoas, ao diafragma e ao baço. A tomografia identifica anormalidades em 74% a 90% dos casos: rim aumentado, parênquima substituído por múltiplas cavidades de conteúdo espesso e, com frequência, urolitíase associada. O diferencial inclui neoplasia e tuberculose renal, e o tratamento clássico é a nefrectomia, com o antimicrobiano em papel secundário.

A urgência urológica do capítulo é uma só e merece ser dita sem rodeios: rim obstruído e infectado. Antibiótico não esteriliza urina represada. A conduta é descomprimir — cateter ureteral, tipicamente duplo J, ou nefrostomia percutânea — e o antimicrobiano acompanha, não substitui. Diante de disfunção orgânica secundária à infecção urinária, inicia-se na primeira hora o protocolo local de sepse e encaminha-se o paciente para terapia intensiva. A lógica geral de reconhecimento e controle de foco está no capítulo de sepse cirúrgica.

Duas outras situações também correm no relógio: pielonefrite na gestante, que é urgência obstétrica com internação e antibiótico endovenoso; e infecção urinária febril em rim único ou em rim transplantado, em que a margem para observar é menor.

ITU de repetição: conte os episódios antes de prescrever

A definição é numérica e é a mesma nos documentos brasileiros e europeus: pelo menos três infecções urinárias em um ano, ou pelo menos dois episódios em seis meses. O consenso brasileiro acrescenta o requisito de cada episódio: sintomas de início agudo e bacteriúria de pelo menos 10² UFC/mL em amostra de jato médio.

Confirmar cada episódio por urocultura não é preciosismo: em quem recorre, o risco de germe resistente é maior, e o tratamento empírico começa logo após a coleta, ajustado depois pelo antibiograma. O que não se faz é o contrário — colher urocultura periódica em paciente assintomático entre os episódios e tratar a bacteriúria que aparecer.

A investigação começa com anamnese e exame físico dirigidos. Em mulheres sexualmente ativas, a recorrência costuma ocorrer sem anormalidade estrutural identificável, e os fatores de risco são relações sexuais frequentes, uso de espermicida e história familiar. Na pós-menopausa entram fatores urológicos: incontinência urinária, cistocele e resíduo pós-miccional. Quando há anormalidade, ela é anatômica ou funcional — obstrução, estase ou refluxo, além de bexiga hiperativa —, e as lesões podem ser intraluminais (cateter, cálculo, neoplasia), intramurais (estenose ureteral ou uretral, obstrução prostática) ou extramurais (massa paravesical, neoplasia, fibrose). Infecção urinária de repetição isolada, sem infecções em outros sítios, não é apresentação típica de imunodeficiência.

No homem, em qualquer idade, ITU de repetição vai ao urologista. A recorrência masculina costuma traduzir anormalidade obstrutiva ou neurogênica — bexiga hipotônica gerando estase —, e prostatite é diferencial obrigatório.

A prevenção se faz em camadas, e a ordem importa. A primeira camada é comportamental, oferecida a todas as pacientes: ingestão hídrica de 2 a 3 litros por dia — um ensaio randomizado mostrou que 1,5 litro adicional por dia reduziu o número de episódios em pré-menopausadas ao longo de doze meses —, micção pós-coito, não adiar a micção, higiene da frente para trás após a evacuação, evitar espermicida, evitar ducha vaginal e evitar roupas oclusivas.

A segunda camada, na pós-menopausa, é o estrogênio por via vaginal — e apenas o vaginal, não o oral. As opções disponíveis no Brasil são estriol creme 1 mg/g, 0,5 mg por dia durante duas semanas e depois duas vezes por semana; e promestrieno 10 mg/g, creme ou cápsula, 10 mg por 20 dias consecutivos e depois duas vezes por semana. A absorção sistêmica é baixa e não exige associação de progestagênio para proteção endometrial, e o tratamento pode ser mantido sem limite de tempo.

A terceira camada é a profilaxia antibiótica, e ela não é estratégia preventiva de primeira linha. Entra em quem mantém recorrências frequentes com sintomas limitantes, depois de aconselhamento sobre risco e benefício, e depois de urocultura de controle mostrando que o trato está estéril — não se inicia profilaxia sobre bacteriúria não erradicada. Quando os episódios têm relação temporal com a atividade sexual, o regime pós-coital é mais eficiente: nitrofurantoína 100 mg por via oral em dose única após a relação. Quando não têm, o regime é contínuo: nitrofurantoína 100 mg por via oral à noite, ou fosfomicina trometamol 3 g a cada 10 dias. A duração é de 6 a 12 meses no consenso brasileiro; o protocolo do SUS-BH reavalia resposta e tolerância aos 3 meses e mantém até um ano se a frequência dos episódios caiu. Fluoroquinolona não entra em profilaxia.

Sobre as medidas não antimicrobianas, o consenso brasileiro é restritivo: não recomenda D-manose, instilação intravesical de ácido hialurônico com sulfato de condroitina, metenamina, fitoterápicos, biofeedback de assoalho pélvico nem probióticos com lactobacilos. Cranberry — cujo mecanismo proposto é a proantocianidina A, que impede a aderência das fímbrias bacterianas ao urotélio — e OM-89, imunoterapia oral feita com fragmentos de 18 cepas de E. coli, têm ensaios randomizados positivos, mas o documento conclui que a evidência é insuficiente para recomendação forte e deixa a decisão para conversa individual. A associação europeia trata esses mesmos itens de outra forma, e a divergência está registrada adiante.

Por fim, a recorrência com acometimento alto muda de endereço: pielonefrites de repetição vão para pronto-atendimento pelo potencial de sepse, com seguimento ambulatorial por urologista. Casos não complicados, sem acometimento renal e sem alteração de imagem, seguem com o clínico ou o médico de família — e não há prazo definido de acompanhamento, porque a condição é crônica.

Sonda vesical: colonização não é infecção

Todo paciente com cateter vesical de demora, cateter suprapúbico ou nefrostomia acaba portador de bacteriúria. Não é complicação: é o curso natural do dispositivo. E o tratamento antibiótico dessa bacteriúria não mostra benefício, razão pela qual não se trata de rotina.

Disso decorrem quatro proibições explícitas, todas com recomendação forte. Não colher urocultura de rotina em paciente cateterizado assintomático. Não tratar bacteriúria assintomática associada a cateter. Não usar piúria como indicador isolado de infecção associada a cateter. E não usar a presença ou a ausência de urina turva ou com odor para diferenciar colonização de infecção.

O que caracteriza infecção urinária associada a cateter é o achado de bacteriúria em paciente com sintomas compatíveis com infecção urinária, ou com sinais de infecção sistêmica sem outra etiologia definida. E há uma janela temporal que a questão gosta de cobrar: também se define como associada a cateter a infecção urinária em paciente que teve o cateter removido nas últimas 48 horas.

Os sintomas clássicos podem faltar por completo. No paciente com lesão medular, a apresentação pode ser especialmente atípica e inespecífica — aumento da espasticidade, mal-estar, letargia e disreflexia autonômica. Nesses casos, a ausência de disúria não afasta nada.

A conduta não se esgota no antimicrobiano: é preciso mexer no cateter. Quem não precisa mais dele tem o cateter removido e recebe a terapia adequada. Quem ainda precisa deve, sempre que possível, passar a cateterismo intermitente. Se o cateterismo contínuo for necessário, o cateter é substituído no início da terapia antimicrobiana — biofilme não responde a antibiótico. E, quando o uso contínuo de cateter vesical de demora for inevitável, considera-se cistostomia.

A prevenção é a parte que mais rende: evitar cateterismo desnecessário, técnica estéril na colocação e retirada do cateter o mais cedo possível. Antibiótico profilático não deve ser usado de rotina para prevenir infecção após a retirada do cateter uretral, nem em quem faz autocateterismo intermitente. Antibioticoprofilaxia prolongada fica restrita a infecção urinária de repetição associada a uso contínuo de cateter sem possibilidade de retirada do dispositivo.

Da colonização à sepse: o degrau decide a conduta

A escada bacteriúria assintomática → cistite → pielonefrite → urossepse é ordinal de verdade: cada degrau acrescenta território anatômico e repercussão sistêmica, e cada degrau muda o exame que se pede, a droga, a via e o local do tratamento. Percorra-a sempre na mesma ordem — sintoma, sinal sistêmico, fator de complicação —, porque é a ordem que impede o erro mais caro do tema, que é tratar quem não precisava.

1Pergunte primeiro se há sintoma urinário. Sem sintoma, urocultura positiva é bacteriúria assintomática — e a lista de quem se trata tem dois itens: gestante e pré-operatório de procedimento urológico com trauma de mucosa.
2Com sintoma, procure sinal sistêmico: febre, calafrio, dor em flanco, Giordano positivo, náusea e vômito. Ausentes, é cistite. Presentes, é pielonefrite — e a ausência de disúria não afasta.
3Classifique em complicada ou não: gestante, homem, anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, cateter de demora, doença renal crônica, imunodepressão — ou qualquer sinal de alarme, que reclassifica sozinho.
4Cistite não complicada típica: não peça exame. Nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por 5 dias, ou fosfomicina trometamol 3 g em dose única.
5Pielonefrite: urocultura com antibiograma antes da primeira dose, sempre. Colher e tratar, sem esperar o resultado.
6Decida o local. Tolera via oral, está estável e consegue retornar em 72 horas? Ambulatorial, com dose endovenosa inicial e ciprofloxacino oral por 7 dias. Vomita, está instável, é gestante, é imunodeprimido ou há suspeita de obstrução? Interna com antibiótico endovenoso.
7Rastreie sepse em quem tem sinal de alarme, com NEWS 2 ou qSOFA. Havendo disfunção orgânica, protocolo de sepse na primeira hora e terapia intensiva.
8Reavalie em 48 a 72 horas. Febre que persiste com antibiótico ao qual o germe é sensível não é hora de trocar a droga — é hora de procurar obstrução, coleção ou gás na tomografia com contraste.
9Rim obstruído e infectado é urgência urológica: descomprimir com cateter ureteral ou nefrostomia percutânea. O antimicrobiano acompanha, não substitui.

Bacteriúria assintomática — bactéria na urina, tecido íntegro

Contagem significativa em paciente sem qualquer sintoma urinário, com ou sem piúria. Não é infecção: é colonização. Não se rastreia e não se trata, exceto na gestante e antes de procedimento urológico com trauma de mucosa. A trava operacional é anterior à decisão terapêutica — não pedir o exame em quem não tem sintoma.

Cistite — inflamação da parede vesical, sem sinal sistêmico

Disúria, polaciúria e urgência, sem corrimento vaginal, sem febre e sem dor lombar. Em mulher não gestante e sem fator de risco, o diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico, sem exame de urina. Nitrofurantoína por 5 dias ou fosfomicina em dose única resolvem o degrau.

Pielonefrite — a infecção alcança pelve e parênquima renal

Febre, calafrio, dor em flanco e Giordano positivo, com ou sem sintomas baixos. Urocultura com antibiograma antes da primeira dose, sempre. A maioria não interna: dose endovenosa inicial e ciprofloxacino oral por 7 dias resolvem em casa, desde que o paciente tolere líquidos, esteja estável e possa retornar em 72 horas.

Urossepse — o foco renal repercute no organismo inteiro

Infecção urinária com dois ou mais critérios de resposta inflamatória sistêmica, disfunção orgânica ou NEWS 2 igual ou maior que 5. Protocolo de sepse na primeira hora, terapia intensiva e, se houver obstrução, descompressão do trato — antibiótico não esteriliza urina represada.

Quadro	O que define	Exame	Conduta
Bacteriúria assintomática	10⁵ UFC/mL em jato médio sem qualquer sintoma urinário, com ou sem piúria — duas amostras na mulher, uma no homem	Urocultura só na gestante e antes de procedimento urológico invasivo. Fora disso, não pedir	Não tratar. Exceções: gestante e pré-operatório urológico com trauma de mucosa, este com terapia dirigida e 1 a 2 doses
Cistite não complicada	Disúria, polaciúria e urgência, sem corrimento vaginal, sem febre e sem sinal sistêmico, em mulher não gestante sem fator de risco	Nenhum — o diagnóstico é clínico. Fita só em caso de dúvida	Nitrofurantoína 100 mg 6/6h por 5 dias, OU fosfomicina trometamol 3 g em dose única
Cistite complicada	Mesmo quadro em homem, gestante, sondado, doença renal crônica, imunodeprimido ou com anormalidade do trato urinário	Urocultura no início do tratamento	Preferir beta-lactâmico, curso de 7 dias, reavaliação em 72 horas e ao término. Quinolona só em alergia a beta-lactâmico
Pielonefrite não complicada	Febre, calafrio, dor em flanco e Giordano positivo, com paciente estável, tolerando via oral e com retorno garantido	Urocultura com antibiograma, sempre, antes da primeira dose	Ambulatorial: dose endovenosa inicial + ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 7 dias
Pielonefrite complicada	Pielonefrite com fator de complicação, vômitos, instabilidade, suspeita de obstrução, gestação ou imunodepressão	Urocultura, hemocultura seletiva, função renal e imagem se houver critério	Internação com antimicrobiano endovenoso por 7 a 14 dias, descalonando para via oral quando houver melhora
Urossepse	ITU com dois ou mais critérios de resposta inflamatória sistêmica, disfunção orgânica ou NEWS 2 igual ou maior que 5	Culturas, marcadores de perfusão e imagem para excluir obstrução	Protocolo de sepse na primeira hora, terapia intensiva e desobstrução do trato urinário se houver obstáculo

Bacteriúria e piúria: os cortes por cenário de coleta

Cenário	Corte	O que muda
Jato médio, paciente assintomático	10⁵ UFC/mL — duas amostras consecutivas na mulher, uma amostra no homem	Define bacteriúria assintomática. Não é indicação de tratar
Amostra colhida por cateterismo	10² UFC/mL	Contagem baixa já conta: não houve passagem pela uretra distal
Episódio sintomático de ITU de repetição, jato médio	10² UFC/mL	Com sintoma agudo, contagem baixa é infecção, não contaminação
Piúria	Mais de 10 leucócitos por microlitro em urina não centrifugada, ou 5 ou mais por campo de grande aumento	Achado inespecífico: não confirma ITU sem sintoma e não define ITU associada a cateter
Fita reagente (nitrito e esterase leucocitária)	Sensibilidade de 75% a 98%; especificidade de 94% a 98%	Positiva confirma; negativa não exclui. Em quadro típico, acrescenta pouco à acurácia
Aspecto da urina (cor, odor, transparência)	Sem valor diagnóstico	Nunca é critério isolado para diagnosticar ITU nem para iniciar antimicrobiano

Cistite não complicada: esquemas empíricos, dose e duração

Droga	Dose e via	Duração	Posição
Nitrofurantoína	100 mg por via oral de 6 em 6 horas	5 dias	Primeira linha
Fosfomicina trometamol	3 g por via oral, diluídos em meio copo de água	Dose única	Primeira linha
Amoxicilina com clavulanato	500/125 mg de 8 em 8 horas, ou 875/125 mg de 12 em 12 horas	7 dias	Alternativa
Cefuroxima	250 mg por via oral de 12 em 12 horas	7 dias	Alternativa
Sulfametoxazol-trimetoprima	800/160 mg por via oral de 12 em 12 horas	3 dias	Fora do empírico no Brasil: resistência de E. coli acima do limiar de 20%
Fluoroquinolona (norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino)	—	—	Fora do empírico: dano ecológico, seleção de produtores de betalactamase de espectro estendido e perfil de efeitos adversos de classe
Ampicilina ou amoxicilina isoladas	—	—	Fora do empírico: sensibilidade de E. coli entre 34% e 55% nas séries tabuladas
Fenazopiridina (sintomático, não antimicrobiano)	200 mg por via oral 3 vezes ao dia, após as refeições	Até 48 horas	Alívio da disúria. Não prolongar: mascara o marcador de melhora

Pielonefrite: esquema por cenário, com dose e duração

Cenário	Esquema	Duração
Ambulatorial — dose endovenosa inicial	Ceftriaxona 1 a 2 g EV, ou ciprofloxacino 400 mg EV, ou gentamicina 5 mg/kg EV	Dose única, seguida do esquema oral
Ambulatorial — oral de primeira linha	Ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12 em 12 horas (a EAU registra 500 a 750 mg)	7 dias
Ambulatorial — oral alternativo	Levofloxacino 750 mg por via oral, uma vez ao dia	5 dias
Ambulatorial — beta-lactâmico oral	Amoxicilina com clavulanato 875/125 mg de 12 em 12 horas	7 dias no protocolo do SUS-BH; 10 a 14 dias pela régua da IDSA, com dose endovenosa inicial
Com antibiograma documentando sensibilidade	Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg por via oral de 12 em 12 horas	14 dias
Internado — primeira linha	Ceftriaxona 1 g EV de 12 em 12 horas (2 g/dia na dose padrão da EAU), avaliando gentamicina 5 mg/kg/dia	7 a 14 dias, com troca para via oral quando houver melhora
Internado — suspeita de germe resistente	Cefepime 1 g EV de 8 em 8 horas (grupo CESP); piperacilina com tazobactam 4,5 g de 8 em 8 horas	7 a 14 dias
Homem com ITU febril, pielonefrite ou infecção recorrente	Conforme o antibiograma	Mínimo de 14 dias

ITU de repetição: prevenção, da primeira camada à última

Estratégia	Esquema	Quando
Comportamental	2 a 3 litros de líquido por dia, micção pós-coito, não adiar a micção, higiene da frente para trás, evitar espermicida e ducha vaginal	Para todas as pacientes, sempre — é a primeira camada
Estrogênio vaginal	Estriol creme 1 mg/g: 0,5 mg/dia por 2 semanas, depois 2 vezes por semana. Promestrieno 10 mg/g: 10 mg por 20 dias, depois 2 vezes por semana	Pós-menopausa. Só o vaginal, nunca o oral. Sem necessidade de progestagênio; pode ser mantido sem prazo
Profilaxia pós-coital	Nitrofurantoína 100 mg por via oral em dose única após a relação	Episódios com relação temporal clara com a atividade sexual
Profilaxia contínua	Nitrofurantoína 100 mg por via oral à noite, ou fosfomicina trometamol 3 g a cada 10 dias	Episódios sem relação com a atividade sexual, depois de falharem as camadas anteriores
Duração da profilaxia	6 a 12 meses, com reavaliação de resposta e tolerância aos 3 meses	Sempre precedida de urocultura de controle mostrando trato estéril
Sem recomendação no consenso brasileiro	D-manose, metenamina, instilação intravesical de ácido hialurônico com condroitina, fitoterápicos, probióticos, biofeedback de assoalho pélvico	Cranberry e OM-89 ficam com evidência insuficiente para recomendação forte, em decisão individual

A duração na pielonefrite é função da droga, não da doença: 5 dias para levofloxacino 750 mg, 7 dias para ciprofloxacino, 10 a 14 dias para beta-lactâmico oral e 14 dias para sulfametoxazol-trimetoprima. Alternativa que troca o par droga-duração é distrator construído de propósito.

Nitrofurantoína e fosfomicina não figuram em nenhum esquema de pielonefrite: são drogas de concentração urinária, sem penetração de parênquima renal. Servem para cistite e para profilaxia da ITU de repetição.

Regime de dose única e curso de 3 dias não se aplicam a homens, crianças, mulheres idosas, diabéticos nem a qualquer ITU complicada — a eficácia cai e o risco de a infecção não ser debelada sobe.

Sobre imagem na ITU de repetição os documentos brasileiros não coincidem: o parecer conjunto das quatro sociedades dispensa imagem de rotina na ausência de fator de risco, enquanto o protocolo colaborativo do SUS-BH prevê ultrassonografia do aparelho urinário na investigação básica, com encaminhamento ao urologista se houver alteração. Nos dois, homem com ITU de repetição vai ao urologista.

Sepse urinária, no protocolo do SUS-BH, é infecção urinária com dois ou mais critérios de resposta inflamatória sistêmica, ou disfunção orgânica, ou NEWS 2 igual ou maior que 5 — e um único critério pontuando 3 no NEWS 2, de forma aguda, já obriga a considerar sepse provável.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Fluoroquinolona na cistite aguda não complicada

Fora da primeira linha desde 2010 e, no consenso brasileiro de 2020, fora do tratamento da cistite

A IDSA e a sociedade europeia de microbiologia, em 2010, já classificavam as fluoroquinolonas como alternativas na cistite aguda não complicada e pediam que fossem reservadas para outros usos, pelo dano ecológico — alteração da flora intestinal e aumento do risco de colonização ou infecção por multirresistentes. O parecer conjunto brasileiro de 2020 vai além e afirma que norfloxacino, ciprofloxacino e levofloxacino não devem ser usados para tratar cistite não complicada em mulheres nem na gestação, a menos que não haja outra opção disponível. A associação europeia de urologia mantém a orientação de não usar. Dois atos regulatórios sustentam a posição: em 2016 a agência norte-americana descreveu o conjunto de eventos adversos incapacitantes associados à classe — tendinite e ruptura de tendão, fraqueza muscular, neuropatia periférica, disfunção cognitiva e autonômica, convulsão e transtornos psiquiátricos; e em março de 2019 a Comissão Europeia restringiu a classe a situações em que o uso de outros antibacterianos seja considerado inapropriado.

IDSA/ESCMID 2010 (Clin Infect Dis 2011;52:e103); parecer conjunto SBI/FEBRASGO/SBU/SBPC-ML, Braz J Infect Dis 2020;24(2):110-119; EAU Guidelines on Urological Infections; alerta do FDA de 2016 e decisão da Comissão Europeia de março de 2019, ambos citados nesses documentos.

Mantida entre as alternativas onde é a quinolona padronizada na rede

O protocolo colaborativo do SUS de Belo Horizonte, de 2022, lista norfloxacino 400 mg de 12 em 12 horas por 3 dias entre as alternativas para cistite aguda não complicada — é a quinolona disponível na relação municipal de medicamentos — e, na recomendação imediatamente seguinte, orienta não prescrever aminopenicilinas nem fluoroquinolonas de rotina, pelos efeitos ecológicos negativos, pelas altas taxas de resistência e pela maior seleção de bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido. Na prática o documento a mantém como recurso de exceção dentro do que a rede dispõe, não como escolha.

Protocolo Colaborativo SUS-BH, Manejo da Infecção do Trato Urinário no Adulto e na Gestante, 2022, itens 3.1 e 3.1.2.

Na prova

Enunciado que cita nominalmente as sociedades brasileiras, ou que fala em dano ecológico, seleção de produtores de betalactamase de espectro estendido ou efeito adverso de classe, roda com o documento de 2020. Cenário de unidade básica com lista de medicamentos padronizados, em que uma das opções é norfloxacino, denuncia o mundo do protocolo municipal. E as próprias alternativas entregam o recorte: quando nitrofurantoína e fosfomicina aparecem lado a lado com uma quinolona, o teste é a exclusão da quinolona; quando a quinolona aparece isolada entre beta-lactâmicos, o teste costuma ser outro.

Sulfametoxazol-trimetoprima empírico e o limiar de 20% de resistência

Primeira linha, condicionada a resistência local abaixo de 20%

A IDSA e a sociedade europeia de microbiologia descrevem sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg de 12 em 12 horas por 3 dias como esquema de primeira linha na cistite aguda não complicada, desde que a resistência local dos uropatógenos não exceda 20%. O próprio documento define o limiar de 20% como a prevalência de resistência a partir da qual o agente deixa de ser indicado para tratamento empírico. A associação europeia de urologia repete a condição, tanto para a associação por 3 dias quanto para trimetoprima isolada 200 mg de 12 em 12 horas por 5 dias.

IDSA/ESCMID 2010 (Clin Infect Dis 2011;52:e103); EAU Guidelines on Urological Infections, tabela de tratamento da cistite.

Fora do empírico no Brasil, porque o número local mede acima do limiar

Em 802 uroculturas comunitárias de Divinópolis, em Minas Gerais, no primeiro semestre de 2015, Escherichia coli respondeu por 72,8% dos isolados, com resistência de 38,6% ao sulfametoxazol-trimetoprima. As séries que o parecer brasileiro de 2020 tabula caminham junto: sensibilidade de E. coli à associação de 62,5% num hospital quaternário de São Paulo em 2014, e de 63,3% em Curitiba em 2012 — ou seja, resistência entre 36% e 38%. O protocolo do SUS de Belo Horizonte conclui em uma frase que o tratamento com sulfametoxazol-trimetoprima por 3 dias não é indicado, porque os estudos mostram que a resistência local de E. coli a esse antimicrobiano no Brasil é superior a 20%. A causa da divergência é epidemiológica, não conceitual: a régua internacional é condicional, e a condição embutida nela não é atendida aqui.

Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, estudo de Divinópolis (MG) com 802 uroculturas de 2015; séries de São Paulo (2014) e Curitiba (2012) tabuladas no parecer SBI/FEBRASGO/SBU/SBPC-ML 2020; Protocolo Colaborativo SUS-BH 2022, item 3.1.

Na prova

O limiar de 20% é internacional e condicional, e quem fornece o número é o cenário. Enunciado brasileiro de unidade básica ou de pronto-atendimento, sem dado local, roda com o corpo brasileiro, em que a condição não se cumpre. Enunciado que informa a taxa de resistência daquele serviço está pedindo que o candidato aplique o limiar aritmeticamente. E enunciado que traz o antibiograma tira a discussão do tabuleiro: com sensibilidade documentada, o tratamento é dirigido e a régua empírica sai de cena.

Duração do tratamento da pielonefrite: 5, 7, 10 ou 14 dias

Curso curto, de 5 a 7 dias, quando a droga é fluoroquinolona

A IDSA e a sociedade europeia de microbiologia descrevem ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias e levofloxacino 750 mg uma vez ao dia por 5 dias na pielonefrite aguda não complicada. Um ensaio randomizado de não inferioridade publicado em 2018 comparou parar o antimicrobiano não fluoroquinolônico no sétimo dia, havendo melhora sintomática, contra seguir até o décimo quarto dia, em adultos com pielonefrite que exigiu internação, e não encontrou inferioridade do curso curto.

IDSA/ESCMID 2010 (Clin Infect Dis 2011;52:e103); Rudrabhatla P et al., PLoS One 2018;13(5):e0197302, citado no Protocolo Colaborativo SUS-BH 2022.

Curso de 10 a 14 dias quando a droga é beta-lactâmico oral ou sulfametoxazol-trimetoprima, e piso de 14 dias no homem

No mesmo documento da IDSA, sulfametoxazol-trimetoprima oral na pielonefrite dura 14 dias, e beta-lactâmico oral, reconhecidamente menos eficaz que as demais opções, dura 10 a 14 dias e pede uma dose endovenosa inicial de antimicrobiano de longa ação. A associação europeia registra 14 dias para a associação, 10 dias para cefpodoxima e ceftibuteno, e duração mínima de duas semanas em homem com infecção urinária febril, pielonefrite ou infecção recorrente. O protocolo do SUS-BH trabalha com a faixa de 7 a 14 dias na pielonefrite complicada e observa que outros estudos e revisões sistemáticas comparando curso curto e longo deram resultados conflitantes, deixando a decisão para o julgamento caso a caso.

IDSA/ESCMID 2010 (Clin Infect Dis 2011;52:e103); EAU Guidelines on Urological Infections; Protocolo Colaborativo SUS-BH 2022, item 4.1.4.

Na prova

A duração acompanha a droga e o cenário, não o nome da doença. Alternativa que junta ciprofloxacino com 14 dias, ou sulfametoxazol-trimetoprima com 7 dias, troca o par e é distrator construído justamente para isso. Enunciado de paciente internado com fator de complicação puxa a faixa de 7 a 14 dias; mulher jovem tratada em casa puxa o curso curto; e paciente do sexo masculino com infecção urinária febril desloca o piso para duas semanas em qualquer documento.

Bacteriúria assintomática no idoso e no diabético

Não rastrear e não tratar, sem exceção por idade, institucionalização ou diabetes

A atualização da IDSA de 2019 traz recomendações fortes contra rastrear e tratar bacteriúria assintomática em idosos que vivem na comunidade, inclusive com declínio funcional, em residentes de instituições de longa permanência, em diabéticos, em pacientes com lesão medular e em portadores de cateter vesical de curta ou longa permanência. Diante de delirium ou de queda em paciente bacteriúrico, sem sintoma geniturinário localizatório e sem sinal de infecção sistêmica, o documento orienta avaliar outras causas e observar, em vez de prescrever antimicrobiano. O parecer brasileiro de 2020 repete a lista, e o protocolo do SUS-BH acrescenta que tratar a bacteriúria no paciente com ITU de repetição é prejudicial, com evidência 1B, além de pedir que não se solicite exame de urina para rastrear infecção em idoso frágil com delirium.

IDSA, Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria, 2019 Update (Clin Infect Dis 2019;68:e83); parecer SBI/FEBRASGO/SBU/SBPC-ML 2020; Protocolo Colaborativo SUS-BH 2022, itens 2.1.3, 3.1.4 e 3.1.5.

Julgamento individual na paciente idosa, no texto brasileiro de 2004

A diretriz de tratamento das infecções urinárias não complicadas do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, elaborada pela Sociedade Brasileira de Infectologia e pela Sociedade Brasileira de Urologia em 2004, orienta não tratar a bacteriúria assintomática na mulher sexualmente ativa não grávida, mas, na paciente idosa, deixa a decisão a julgamento individual, registrando que parte dos autores da época não indicava tratamento por não haver associação com aumento de mortalidade ou morbidade. É um texto de 2004, anterior ao corpo de evidência que hoje sustenta a abstenção, e continua acessível — o que ajuda a explicar por que a prática ainda trata.

Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infecções do Trato Urinário não Complicadas: Tratamento. Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2004, seção Bacteriúria Assintomática.

Na prova

O ano do documento é o que separa as duas posições, e o enunciado costuma entregá-lo pelo cenário. Idoso institucionalizado, urina turva ou com odor, urocultura positiva e nenhum sintoma urinário localizatório nem febre é o desenho clássico da abstenção. O distrator característico é iniciar antimicrobiano porque a cultura veio positiva ou porque a piúria é intensa. Quando o enunciado insere febre, dor lombar, hipotensão ou rebaixamento com sinal de infecção sistêmica, o quadro deixa de ser bacteriúria assintomática e a discussão muda de bloco.

Medidas não antimicrobianas na prevenção da ITU de repetição

Cranberry e metenamina com recomendação forte, D-manose e probióticos com recomendação fraca (EAU)

A associação europeia de urologia recomenda produtos de cranberry para prevenção da cistite recorrente com recomendação forte, advertindo explicitamente que a qualidade da evidência que a sustenta é baixa; recomenda metenamina hipurato também com força alta em mulheres sem anormalidade do trato urinário; e traz recomendações fracas para D-manose, para cepas específicas de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GR-1, L. reuteri, L. casei shirota, L. crispatus CTV-05), para imunomodulação com OM-89 ou MV140 e para fitoterápicos definidos — sempre informando a paciente sobre a fragilidade e a contradição das evidências.

EAU Guidelines on Urological Infections, seção de prevenção da cistite recorrente.

Sem recomendação, no parecer conjunto brasileiro de 2020

O parecer das quatro sociedades brasileiras não recomenda D-manose, instilação intravesical de ácido hialurônico com sulfato de condroitina, metenamina, fitoterápicos, biofeedback de assoalho pélvico nem probióticos com lactobacilos. Sobre cranberry e OM-89 registra ensaios randomizados com resultados positivos, mas conclui que a evidência é insuficiente para recomendação forte, deixando o assunto para discussão individual — no caso do cranberry, por falta de consistência entre os estudos e por não haver definição da formulação. O que o documento brasileiro recomenda sem ressalva na pós-menopausa é o estrogênio por via vaginal, e não o oral.

Parecer conjunto SBI/FEBRASGO/SBU/SBPC-ML, Braz J Infect Dis 2020;24(2):110-119, seção de ITU recorrente.

Na prova

Cenário de unidade básica ou de programa do SUS, e enunciado que cita as sociedades brasileiras, rodam com o corpo de 2020. Ambulatório de uroginecologia com arsenal amplo, ou menção nominal à associação europeia, roda com o outro. As alternativas ajudam: opção que ofereça metenamina ou D-manose como profilaxia de primeira linha só faz sentido no corpo europeu — e mesmo lá, com evidência declaradamente fraca. Estrogênio vaginal na pós-menopausa é o único item em que os dois documentos coincidem, e por isso costuma ser a opção estável do enunciado.

Caso resolvido

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina, chega ao pronto-atendimento com febre de 39,2 °C, calafrios e dor lombar esquerda há dois dias, com náusea e três episódios de vômito nas últimas doze horas. Refere disúria há quatro dias. Pressão arterial 104×64 mmHg, frequência cardíaca 108 bpm, frequência respiratória 22 irpm, saturação de 96% em ar ambiente. Giordano positivo à esquerda. Não consegue reter líquidos por via oral.

achado: Febre, calafrio, dor em flanco e Giordano positivo colocam o quadro no degrau da pielonefrite, não da cistite. O sintoma baixo pode estar presente, como aqui, mas não é ele que define — e a ausência de disúria também não afastaria.
classificação: Sexo masculino e diabetes já tornam esta uma ITU complicada pela lista brasileira. Somam-se vômito persistente, taquicardia e pressão no limite inferior — e a discussão sobre tratamento domiciliar se encerra.
gravidade: Frequência respiratória de 22, frequência cardíaca de 108 e temperatura acima de 38,3 °C somam três critérios de resposta inflamatória sistêmica. Pelo protocolo colaborativo do SUS-BH, infecção urinária com dois ou mais desses critérios já configura sepse urinária: o paciente deve ser rastreado com NEWS 2 ou qSOFA e, havendo disfunção orgânica, tratado como séptico, com protocolo iniciado na primeira hora e encaminhamento à terapia intensiva.
exames: Urocultura com antibiograma antes da primeira dose, sempre — esta é a única síndrome do capítulo em que a cultura é obrigatória mesmo com quadro típico. Hemocultura tem uso seletivo na pielonefrite complicada, onde a positividade pesa no prognóstico. Função renal para graduar o comprometimento e ajustar dose.
conduta: Internação com antimicrobiano endovenoso. A primeira linha brasileira é cefalosporina de terceira geração em monoterapia — ceftriaxona 1 g endovenosa de 12 em 12 horas —, avaliando associar gentamicina 5 mg/kg/dia. A duração é de 7 a 14 dias, com troca para via oral quando houver melhora clínica e tolerância a líquidos. Nitrofurantoína e fosfomicina estão descartadas por princípio: não penetram parênquima renal.
imagem: Diabético com pielonefrite é exatamente o cenário em que gás e coleção aparecem. Imagem não é obrigatória na admissão de quem responde, mas passa a ser se a febre persistir após 48 a 72 horas de antibiótico adequado — ou imediatamente, se houver deterioração clínica. Nesses casos a tomografia com contraste é mais acurada que a ultrassonografia.
reavaliação: O prazo é de 48 a 72 horas. Melhora dos sintomas e dos sinais de gravidade nesse intervalo, com possibilidade de completar o tratamento por via oral em casa, autoriza a alta. Persistência da febre com germe sensível à droga em uso não é indicação de trocar o antibiótico: é indicação de procurar obstrução, abscesso ou gás.

Agora feche você

Mulher de 29 anos, não gestante, sem comorbidades, procura a unidade básica com disúria, polaciúria e urgência miccional há três dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal e prurido. Está afebril, com Giordano negativo e dor discreta à palpação suprapúbica. Relata que este é o quarto episódio semelhante em doze meses; os três anteriores tiveram urocultura com Escherichia coli e responderam ao tratamento. Os episódios costumam começar um a dois dias depois da relação sexual. Não usa espermicida e não está na pós-menopausa.

achado: Disúria, polaciúria e urgência sem corrimento vaginal, sem febre e sem sinal sistêmico, em mulher não gestante e sem fator de risco: cistite aguda não complicada. A probabilidade de infecção urinária, com esse conjunto, passa de 90%.
classificação: Quatro episódios documentados em doze meses cumprem a definição de ITU de repetição — pelo menos três em um ano, ou pelo menos dois em seis meses. O quadro é, ao mesmo tempo, um episódio agudo a tratar e uma condição crônica a prevenir.
exames: Aqui a urocultura entra, apesar de o quadro ser típico: na ITU de repetição cada episódio deve ser confirmado por cultura, porque o risco de germe resistente é maior. Colhe-se e trata-se empiricamente, sem esperar o resultado.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Tratar a urocultura em vez de tratar o paciente É o erro mais frequente do tema e o distrator mais frequente da questão. Cultura positiva em paciente sem sintoma urinário é bacteriúria assintomática, e a lista de quem se trata tem dois itens: gestante e pré-operatório de procedimento urológico com trauma de mucosa. Atrai porque o resultado laboratorial parece um comando, e porque prescrever dá sensação de ter feito algo. O antídoto é anterior à prescrição: não pedir o exame em quem não tem sintoma.
2Pedir exame de urina na cistite típica não complicada Em mulher não gestante com disúria, polaciúria e urgência sem corrimento vaginal, o diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico — os três documentos gradam isso como recomendação forte. Atrai porque parece cuidado, e porque a fita ou o exame de rotina 'não custam nada'. Custam: atrasam o tratamento, e um resultado inesperado costuma gerar conduta que não seria tomada de outro modo.
3Usar a aparência da urina como critério Urina turva, escura ou com odor forte não diagnostica infecção e não indica tratamento — o consenso brasileiro é textual ao dizer que cor, odor e transparência jamais devem ser usados como critério isolado. No paciente sondado, a orientação é ainda mais explícita: presença ou ausência de urina turva ou com odor não diferencia colonização de infecção. Atrai porque é o achado que a equipe e a família reportam espontaneamente.
4Confundir piúria com infecção Piúria é achado inespecífico. Não confirma infecção urinária na ausência de sintomas, e não define, sozinha, infecção associada a cateter. Atrai porque leucócito em urina parece prova de infecção — mas há piúria em cálculo, em cateter, em inflamação vizinha e em bacteriúria assintomática. O contrário também informa: ausência de piúria com sintomas floridos é incomum e deve fazer pensar em outro diagnóstico.
5Manter sulfametoxazol-trimetoprima ou quinolona como empírico da cistite As duas saíram, por motivos diferentes: o cotrimoxazol por resistência acima do limiar de 20% no Brasil, a quinolona por dano ecológico e perfil de efeitos adversos, independentemente da resistência. Atrai porque é o que se aprendeu, porque está barato e disponível, e porque funciona em parte dos pacientes. No estudo de Divinópolis, 56,1% dos médicos escolhiam norfloxacino e 19,3% escolhiam cotrimoxazol — as duas drogas com a maior resistência medida naquela população.
6Prescrever nitrofurantoína ou fosfomicina para pielonefrite Nenhuma das duas figura em qualquer esquema de pielonefrite, em qualquer documento: são drogas de concentração urinária, sem penetração de parênquima renal. Atrai porque são a primeira linha da cistite e porque a resistência de E. coli a elas é baixíssima — mas o degrau mudou, e com ele mudou a exigência farmacocinética. Prescrever nitrofurantoína para quem tem febre e Giordano positivo é subtratar com aparência de tratar.
7Trocar o antibiótico quando a febre persiste em 72 horas Falha terapêutica com germe sensível à droga em uso raramente é problema de espectro. A ordem certa das hipóteses é obstáculo mecânico, coleção, germe resistente e diagnóstico alternativo — e as duas primeiras se resolvem com imagem e com drenagem, não com receita nova. Atrai porque escalonar o antimicrobiano é a ação mais rápida e mais visível. Antibiótico não atravessa obstrução nem penetra abscesso.
8Tratar a colonização da sonda — e esquecer de mexer na sonda Todo cateter de demora acaba colonizado, e bacteriúria assintomática associada a cateter não se trata. Atrai porque a cultura vem positiva e a urina parece feia. E há um erro simétrico: quando há mesmo infecção associada a cateter, prescrever o antimicrobiano e deixar o dispositivo intocado. A conduta inclui retirar o cateter se ele não é mais necessário, preferir cateterismo intermitente, e trocar o cateter no início da terapia quando ele tiver de permanecer.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Disúria, polaciúria e urgência em mulher jovem, sem febre nem dor lombar, com nitrito/leucocitúria positivos define cistite aguda não complicada — trata-se empiricamente com antibiótico de curta duração (ex.: nitrofurantoína ou fosfomicina). Pielonefrite exigiria febre e dor lombar (punho-percussão positiva). Uretrite cursaria com corrimento e fatores de risco sexuais. Litíase daria cólica em flanco com irradiação. Bexiga hiperativa não tem nitrito/leucocitúria positivos nem quadro infeccioso agudo.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 168

Gestante de 28 anos, na 12ª semana de gestação, comparece ao pré-natal de rotina assintomática. O exame de urocultura de rastreio revela crescimento de Escherichia coli com 100.000 UFC/mL. O exame de urina tipo 1 não mostra leucocitúria significativa e ela nega disúria, febre ou dor lombar. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na gestação, a bacteriúria assintomática (urocultura ≥100.000 UFC/mL) deve sempre ser tratada com antibiótico, pois reduz o risco de pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer. Não tratar ou apenas observar contraria as recomendações. A conduta não depende da presença de leucocitúria. O encaminhamento ao nefrologista não é necessário nesse contexto.

Questão 2 de 168

Uma mulher de 24 anos procura a UBS com disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal ou náuseas. Não está grávida e não apresenta comorbidades. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mulher jovem, não gestante, com sintomas típicos de cistite (disúria, polaciúria, urgência) e SEM sinais de acometimento alto (febre, dor lombar, náuseas) tem cistite não complicada, cujo diagnóstico é clínico na APS. Trata-se empiricamente com antibiótico de curta duração (ex.: nitrofurantoína, fosfomicina ou sulfametoxazol-trimetoprim conforme perfil local). A urocultura não é necessária de rotina na cistite não complicada — o tratamento não deve ser adiado. Não há critério para especialista em um episódio isolado, nem para internação/antibiótico EV, reservados a pielonefrite grave/complicada.

Questão 3 de 168

Uma mulher de 28 anos procura a UPA com febre alta, calafrios, dor lombar direita e náuseas há 1 dia, além de disúria. Ao exame: temperatura 38,9°C, punho-percussão lombar direita positiva (Giordano), PA 110x70 mmHg, sem sinais de sepse grave. Está clinicamente estável e tolera via oral. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Febre, calafrios, dor lombar e Giordano positivo caracterizam pielonefrite aguda (infecção do trato urinário alto), diferente de cistite. Deve-se coletar urocultura (para guiar/ajustar terapia) e iniciar antibioticoterapia. Como a paciente está estável, sem critérios de gravidade e tolera via oral, pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico oral e reavaliação — internação se instabilidade, sepse, vômitos incoercíveis, gestação ou falha. O regime curto de 3 dias, próprio da cistite não complicada, é insuficiente para pielonefrite. Prescrever apenas sintomáticos não trata a infecção, que pode evoluir para sepse. Não há indicação de hemodiálise — não há dados de insuficiência renal terminal.

Questão 4 de 168

Mulher de 28 anos, previamente hígida, procura a UBS com disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. Nega gestação. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de cistite aguda não complicada em mulher jovem, hígida e não gestante (sem sinais de acometimento alto: febre, dor lombar). A conduta na APS é o tratamento empírico com antibiótico de curta duração (ex.: nitrofurantoína ou fosfomicina/sulfametoxazol-trimetoprima conforme perfil local), sem urocultura de rotina, dada a previsibilidade do agente (E. coli). Urocultura reserva-se a casos complicados, recorrentes, gestantes ou falha terapêutica. Cistoscopia não tem indicação em cistite simples. Ceftriaxona/pielonefrite não se aplica sem sinais de infecção alta.

Questão 5 de 168

Homem de 62 anos, diabético, é atendido na UPA com dor lombar direita há 2 dias, febre alta (39,5°C), calafrios, prostração e hipotensão (PA 88/50 mmHg). Refere que na semana anterior teve cólica renal. Ultrassom evidencia hidronefrose importante à direita com cálculo ureteral proximal obstrutivo e coleção purulenta pielocalicial. Além de antibiótico endovenoso e ressuscitação volêmica, qual a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de urossepse com pionefrose por obstrução ureteral (rim obstruído e infectado). Trata-se de emergência urológica: além de antibiótico e suporte hemodinâmico, é imperativa a descompressão urgente do sistema coletor obstruído, por nefrostomia percutânea ou cateter duplo J, para drenar o foco infeccioso — sem isso, o antibiótico não controla a sepse. A remoção definitiva do cálculo (litotripsia/ureterolitotomia) é postergada para após o controle da infecção, pois manipular o cálculo no cenário séptico é perigoso. Manter só antibiótico em foco não drenado leva à deterioração e óbito.

Questão 6 de 168

Gestante de 27 anos, 16 semanas, comparece à UBS para consulta de pré-natal de risco habitual. Está assintomática. Sobre o rastreamento de bacteriúria assintomática nesta gestação, qual a conduta correta?

Comentário

Na gestação, a bacteriúria assintomática deve ser rastreada por urocultura e tratada mesmo sem sintomas, pois reduz o risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso. Não rastrear contraria a recomendação do pré-natal. Basear-se só na urina tipo I com sintomas subdiagnostica a bacteriúria assintomática, que por definição não tem sintomas. Antibiótico profilático universal Inadequado: trata-se apenas quem tem urocultura positiva.

Questão 7 de 168

Mulher de 24 anos procura a UBS com disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. Nega gestação. Exame físico sem alterações, sem dor à punho-percussão lombar. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Mulher jovem, não gestante, com sintomas típicos de cistite não complicada (disúria, polaciúria, urgência) e sem sinais de pielonefrite (febre, dor lombar) pode receber tratamento empírico na APS, sem necessidade de urocultura de rotina. Aguardar cultura atrasa o alívio dos sintomas em quadro de manejo padronizado. A ultrassonografia e o encaminhamento ao nefrologista não são indicados em episódio isolado de cistite não complicada, reservados a casos recorrentes ou complicados.

Questão 8 de 168

Mulher de 62 anos, diabética, procura a UPA com dor lombar direita, febre de 39°C, calafrios e disúria há 2 dias. Exame: taquicárdica, PA 90x60 mmHg, Giordano positivo à direita. Urina I com piúria e nitrito positivo. US mostra dilatação pielocalicial à direita e imagem sugestiva de cálculo ureteral obstrutivo. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de pielonefrite obstrutiva com sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, febre) sobre via urinária obstruída — uma emergência urológica. A conduta é antibiótico EV de amplo espectro, suporte hemodinâmico e DESOBSTRUÇÃO urgente (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) para drenar o foco. Tratar apenas com antibiótico sem desobstruir mantém o foco infeccioso e evolui para choque. A LECO é contraindicada na vigência de infecção e obstrução aguda.

Questão 9 de 168

Gestante de 31 anos, na 30ª semana, comparece à UBS com queixa de disúria, polaciúria e dor lombar à direita, além de febre de 38,8°C e calafrios. Ao exame, punho-percussão lombar direita positiva. A urina apresenta piúria e nitrito positivo. Qual é a conduta mais adequada neste caso?

Comentário

O quadro de febre alta, calafrios, dor lombar e punho-percussão positiva em gestante caracteriza pielonefrite aguda, que na gravidez é indicação de internação e antibioticoterapia intravenosa pelo risco de sepse, parto prematuro e complicações fetais — referência para o nível hospitalar. Nitrofurantoína ambulatorial trata cistite não complicada, não pielonefrite (e deve ser evitada perto do termo). Tratamento apenas sintomático é inadequado. Não se deve postergar o antibiótico aguardando urocultura em quadro grave; colhe-se a cultura e inicia-se o tratamento empírico.

Questão 10 de 168

Gestante de 25 anos, na 16ª semana, chega à UPA com dor lombar à direita, disúria, febre de 38,5°C e calafrios. Exame de urina com leucocitúria e nitrito positivo, e há dor à punho-percussão lombar direita (Giordano positivo). Está estável. Qual a conduta correta?

Comentário

Febre alta, calafrios, dor lombar e Giordano positivo em gestante caracterizam pielonefrite aguda, que na gravidez é considerada situação de risco (associação com parto prematuro, sepse). A conduta é internação e antibioticoterapia endovenosa, com posterior ajuste pela urocultura. Fosfomicina dose única trata cistite/bacteriúria, não pielonefrite. Não tratar com antibiótico é inadequado diante de infecção alta na gestante. Postergar tratamento é perigoso.

Questão 11 de 168

Gestante de 26 anos, na 30ª semana, comparece à UBS para pré-natal de rotina. Está assintomática. O exame de urina tipo I e urocultura de rotina evidenciam mais de 100.000 UFC/mL de Escherichia coli, sem leucocitúria significativa e sem sintomas urinários. Qual é a conduta correta nesse achado, considerando as particularidades da gestação?

Comentário

Diferentemente da população geral, na gestante a bacteriúria assintomática deve ser tratada, pois se associa a pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer; o tratamento é antibiótico apropriado guiado pela urocultura/antibiograma. Não tratar vale para não gestantes, mas não na gestação. Adiar para após o parto expõe a complicações e o tratamento não é contraindicado no 3º trimestre (com fármaco seguro). Antibiótico EV hospitalar amplo é desproporcional para bacteriúria assintomática, que se maneja ambulatorialmente.

Questão 12 de 168

Mulher de 32 anos, previamente hígida, procura a UBS com disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias, além de dor suprapúbica leve. Nega febre, dor lombar, náuseas, vômitos ou corrimento vaginal. Não está gestante e nega comorbidades. Ao exame, afebril, abdome flácido com leve desconforto suprapúbico à palpação, sem dor à punho-percussão lombar. Urina tipo 1 com leucocitúria, nitrito positivo e hematúria discreta. Trata-se de primeiro episódio, sem fatores de complicação. Considerando o diagnóstico e a conduta mais apropriada, respectivamente, assinale a alternativa correta.

Comentário

Mulher jovem, não gestante, sem comorbidades, com disúria, polaciúria, urgência e desconforto suprapúbico, urina com leucocitúria e nitrito positivo e sem sinais sistêmicos ou de acometimento renal: cistite aguda não complicada. A conduta é tratamento empírico curto, sendo nitrofurantoína e fosfomicina opções de primeira linha recomendadas (poupam cefalosporinas/quinolonas e reduzem resistência); urocultura não é obrigatória em cistite não complicada. Pielonefrite exigiria febre, dor lombar/punho-percussão positiva e sinais sistêmicos, ausentes. Não é cistite complicada (sem gestação, obstrução, cateter, homem ou imunossupressão), então não se deve postergar o tratamento aguardando cultura. Ausência de corrimento e nitrito positivo afastam uretrite/vaginite por IST.

Questão 13 de 168

Gestante de 29 anos, com 12 semanas, comparece à UBS para consulta de pré-natal trazendo exames de rotina. É assintomática. O exame de urocultura evidencia crescimento de Escherichia coli com contagem de 100.000 UFC/mL. O EAS (urina tipo I) mostra leucocitúria discreta, sem outras alterações. A paciente nega disúria, urgência, febre ou dor lombar. Os demais exames estão normais. Diante desse achado em gestante assintomática, qual é a conduta correta?

Comentário

Bacteriúria assintomática na gestação (urocultura >= 100.000 UFC/mL) DEVE ser tratada com antibiótico, mesmo sem sintomas, pois aumenta o risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso. Após o tratamento, faz-se urocultura de controle. Não tratar e tratar só se sintomático contrariam a recomendação específica para gestantes. Profilaxia contínua não é a conduta padrão inicial; reserva-se a casos de infecções de repetição.

Questão 14 de 168

Mulher, 34 anos, diabética, procura o pronto-socorro com febre de 39 °C, calafrios, dor lombar direita e náuseas há 24 horas, precedidas por 3 dias de disúria e polaciúria. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%, T 39,1 °C, dor intensa à punho-percussão lombar direita (Giordano positivo à direita), abdome sem sinais de irritação peritoneal. Exames: leucócitos 16.200/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; EAS com leucocitúria, nitrito positivo e presença de cilindros leucocitários; ureia e creatinina normais. Aceita bem líquidos por via oral, sem vômitos, e mantém-se hemodinamicamente estável. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é pielonefrite aguda (febre alta, Giordano positivo, cilindros leucocitários, leucocitose com desvio). A decisão-chave é internar ou tratar ambulatorialmente: a paciente está estável, tolera VO, sem vômitos ou instabilidade — critérios que permitem manejo ambulatorial. CORRETA: pielonefrite não complicada em paciente estável e que tolera VO pode ser tratada ambulatorialmente com fluoroquinolona oral, sempre com urocultura prévia e reavaliação precoce. O diabetes por si só, controlado e sem descompensação/sepse, não obriga internação. Internação IV não é obrigatória em paciente estável que tolera VO. Nitrofurantoína NÃO atinge concentração tecidual renal adequada — é contraindicada em pielonefrite. Fosfomicina em dose única trata cistite, não pielonefrite. Postergar o antibiótico numa pielonefrite é inaceitável — o tratamento empírico é imediato.

Questão 15 de 168

Gestante de 22 semanas, 28 anos, assintomática, comparece à consulta de pré-natal de rotina. Traz urocultura solicitada em rastreio, com resultado: Escherichia coli > 100.000 UFC/mL, sensível a nitrofurantoína, fosfomicina, cefalexina e ampicilina. Ela nega disúria, polaciúria, febre, dor lombar ou qualquer sintoma urinário. Exame físico sem alterações, Giordano negativo bilateralmente. Qual é a conduta correta?

Comentário

Trata-se de bacteriúria assintomática (urocultura > 100.000 UFC/mL sem sintomas) em gestante — situação em que, ao contrário da população geral, o tratamento É indicado, pois reduz o risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso. CORRETA: tratar com antibiótico seguro na gestação (nitrofurantoína — evitar próximo ao termo/1º trimestre conforme protocolo local —, cefalexina, fosfomicina ou amoxicilina conforme antibiograma) e obter urocultura de controle para confirmar erradicação. Não tratar é o erro clássico: em gestantes a bacteriúria assintomática deve ser tratada. A profilaxia contínua não substitui o tratamento do episódio; é considerada só em ITU recorrente. Esperar surgir sintoma perde a janela de prevenir a pielonefrite. Ciprofloxacino/fluoroquinolonas são evitados na gestação por risco fetal (cartilagem), apesar de haver alternativas seguras no antibiograma.

Questão 16 de 168

Mulher, 26 anos, gestante na 16ª semana, comparece à consulta de pré-natal de rotina. Nega disúria, polaciúria, dor lombar ou febre. Ao exame: afebril, PA 118/74 mmHg, Giordano negativo bilateralmente. A urocultura de rastreio coletada na consulta anterior resultou em Escherichia coli com contagem > 100.000 UFC/mL, sensível a diversos agentes. O sedimento urinário mostra leucocitúria, sem hematúria. Qual é a conduta correta?

Comentário

Gabarito: a gestante tem bacteriúria assintomática (urocultura > 10^5 UFC/mL sem sintomas) — uma das poucas situações em que se trata bacteriúria assintomática, pelo risco de progressão para pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Trata-se por 3-7 dias guiado pelo antibiograma, com urocultura de controle. Erra: a regra de 'não tratar assintomática' vale para não gestantes, não para gestantes. Erra: postergar o tratamento expõe a gestante ao risco de pielonefrite. Erra: profilaxia contínua não é a conduta inicial de um episódio isolado. Erra: imagem não é necessária nesse quadro não complicado.

Questão 17 de 168

Homem, 58 anos, diabético tipo 2, procura o pronto-socorro com febre alta, calafrios e dor lombar direita intensa há 2 dias. Ao exame: torporoso, PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, SatO2 95%, T 39,4 °C, Giordano fortemente positivo à direita. Exames: leucócitos 19.800/mm³ com desvio, creatinina 2,3 mg/dL (basal 1,0), lactato 4,2 mmol/L. Tomografia de abdome mostra hidronefrose à direita por cálculo ureteral obstrutivo de 9 mm, sem coleções. Foram iniciados hidratação e antibiótico endovenoso de amplo espectro. Qual é a conduta prioritária a seguir?

Comentário

Gabarito: Trata-se de pielonefrite obstrutiva com sepse (hipotensão, taquicardia, lactato elevado, lesão renal aguda) por cálculo com hidronefrose. Pus sob pressão em sistema obstruído é emergência urológica: o antibiótico não resolve enquanto houver obstrução, sendo mandatória a drenagem urgente por nefrostomia percutânea ou cateter duplo J. Erra (pegadinha): aguardar 48-72h em urossepse obstrutiva aumenta a mortalidade. Erra: litotripsia é contraindicada na vigência de infecção ativa/obstrução com sepse. Erra DMSA não tem papel na urgência e não muda a conduta imediata. Erra: intensificar clínica sem descomprimir a via mantém o foco séptico.

Questão 18 de 168

Mulher, 24 anos, previamente hígida, não gestante e sem uso de sonda, refere disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, corrimento vaginal ou náuseas. É o primeiro episódio no ano. Ao exame: afebril, bom estado geral, Giordano negativo bilateralmente, abdome sem alterações. Fita urinária com nitrito e esterase leucocitária positivos. Qual é o tratamento de primeira escolha?

Comentário

Gabarito: Quadro típico de cistite aguda não complicada em mulher jovem, hígida e não gestante, sem sinais de comprometimento alto (Giordano negativo, sem febre): o diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico e curto. Nitrofurantoína por 5 dias é primeira linha, com baixa resistência e alta eficácia. Erra: fluoroquinolonas devem ser reservadas (efeitos adversos e pressão de seleção), não sendo primeira escolha na cistite não complicada. Erra: aminopenicilinas têm resistência elevada e não são primeira linha empírica. Erra na cistite não complicada não se exige urocultura antes de tratar. Erra: cefalosporina parenteral é excessiva para cistite baixa não complicada.

Questão 19 de 168

Homem, 58 anos, diabético tipo 2 em uso irregular de metformina, é internado com febre alta (39,2 °C), calafrios, dor lombar direita e disúria há 3 dias. Exame físico: PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%, punho-percussão lombar (Giordano) positiva à direita. Laboratório: leucócitos 16.200/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,7–1,3), urina I com piúria e nitrito positivo. Iniciada ceftriaxona 2 g/dia EV. Após 72 horas de antibioticoterapia, mantém febre (38,8 °C) e dor lombar, e a urocultura evidencia Escherichia coli sensível à ceftriaxona. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Gabarito: Persistência de febre por mais de 48–72 h em pielonefrite tratada com antibiótico ao qual o germe é comprovadamente sensível indica falha de origem NÃO farmacológica: deve-se investigar complicação (abscesso renal ou perinéfrico, obstrução por cálculo, pielonefrite enfisematosa) — cenário especialmente provável em diabético. A imagem de escolha é a TC de abdome/pelve, idealmente com contraste. Trocar por carbapenêmico não faz sentido, pois o germe já é sensível à ceftriaxona — o problema não é o espectro. Acrescentar aminoglicosídeo também amplia cobertura sem resolver um foco não drenado, além de nefrotoxicidade em paciente diabético. Apenas aguardar mais 72 h retarda o diagnóstico de uma complicação potencialmente cirúrgica. Suspender antibiótico eficaz em paciente febril é conduta inadequada e arriscada.

Questão 20 de 168

Mulher, 26 anos, gestante de 18 semanas, comparece à consulta de pré-natal de rotina, assintomática. Traz urocultura colhida na triagem do 2º trimestre com crescimento de Escherichia coli > 100.000 UFC/mL. Nega disúria, urgência miccional, febre ou dor lombar. Exame físico sem alterações, punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Qual é a conduta correta?

Comentário

Gabarito: a bacteriúria assintomática é uma das poucas situações em que se trata paciente sem sintomas, justamente porque na gestação ela eleva o risco de pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer; por isso o rastreamento com urocultura no 1º/2º trimestre e o tratamento guiado pelo antibiograma (ex.: nitrofurantoína, cefalexina ou fosfomicina, conforme sensibilidade e idade gestacional) são recomendados. A regra geral de não tratar bacteriúria assintomática NÃO se aplica à gestante. Postergar o tratamento repetindo a cultura expõe a gestante ao risco de pielonefrite. Profilaxia contínua não é a conduta inicial — trata-se primeiro o episódio; profilaxia se reserva a recorrências. A ultrassonografia não é pré-requisito para tratar bacteriúria assintomática na gestação.

Questão 21 de 168

Mulher, 24 anos, previamente hígida, sem comorbidades e sem uso de medicações, procura atendimento por disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal e possibilidade de gestação. Exame físico normal, punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Firma-se a hipótese de cistite aguda não complicada. Qual é a opção terapêutica empírica de primeira linha?

Comentário

Gabarito: Na cistite aguda não complicada da mulher, as opções de primeira linha são nitrofurantoína (5 dias), fosfomicina (dose única) ou sulfametoxazol-trimetoprima (onde a resistência local é baixa). Fluoroquinolonas são eficazes, porém reservadas como segunda linha na cistite não complicada pelo dano colateral (resistência, tendinopatia), preferindo-se poupá-las. Amoxicilina isolada tem altas taxas de resistência de E. coli e má eficácia, não sendo empírica de escolha. Ceftriaxona parenteral é desproporcional para uma cistite baixa não complicada, reservada a quadros que exigem via EV/IM. Azitromicina cobre patógenos de uretrite/ISTs, não o espectro habitual da cistite.

Questão 22 de 168

Mulher, 26 anos, gestante de 22 semanas, procura o pronto-socorro com febre de 39 °C, calafrios, dor lombar à direita e náuseas há 1 dia; refere disúria há 3 dias. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 ipm, T 39,0 °C, punho-percussão lombar (Giordano) positiva à direita. Urina tipo I com leucocitúria intensa, nitrito positivo e bacteriúria. Firmado o diagnóstico de pielonefrite aguda. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Pielonefrite aguda na gestação é considerada infecção complicada e a recomendação padrão é internação com antibioticoterapia endovenosa (cefalosporina de 3ª geração, como ceftriaxona), pelo risco de sepse, trabalho de parto prematuro e SDRA — resposta. Erra porque a nitrofurantoína não atinge concentrações teciduais/séricas adequadas para tratar acometimento do parênquima renal (serve para cistite) e é evitada perto do termo. Erra porque fluoroquinolonas são contraindicadas na gestação (toxicidade osteoarticular fetal). Erra porque a fosfomicina em dose única cobre apenas cistite/bacteriúria assintomática, não pielonefrite. Erra porque em infecção febril grave o antibiótico empírico deve ser iniciado de imediato, sem aguardar a cultura.

Questão 23 de 168

Mulher, 25 anos, hígida e sexualmente ativa, queixa-se de disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal e náuseas. Ao exame: afebril, PA 118/76 mmHg, abdome indolor, punho-percussão lombar (Giordano) negativa bilateralmente. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo. Trata-se do primeiro episódio. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Comentário

O quadro é de cistite aguda não complicada em mulher jovem hígida, cujo tratamento empírico de primeira linha inclui nitrofurantoína (ou fosfomicina/sulfametoxazol-trimetoprima) — resposta. Erra porque fluoroquinolonas são fármacos de reserva, evitados como primeira escolha na cistite não complicada pelo dano colateral ecológico e efeitos adversos. Erra porque ceftriaxona endovenosa é desproporcional para uma cistite simples, tratável por via oral ambulatorial. Erra porque a cistite não complicada é diagnóstico clínico e não exige urocultura prévia nem retarda o início do antibiótico. Erra porque investigação de imagem/urológica não se justifica em primeiro episódio de cistite não complicada.

Questão 24 de 168

Homem, 58 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com febre, calafrios e dor lombar esquerda há 2 dias, com piora progressiva; relata cólica renal na semana anterior. Ao exame: PA 88/56 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, T 38,8 °C, punho-percussão lombar intensamente positiva à esquerda. Exames: leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,7–1,3), lactato 3,5 mmol/L (VR <2), urina com piúria maciça. Tomografia de abdome: cálculo ureteral proximal esquerdo obstrutivo com hidronefrose a montante. Já iniciada antibioticoterapia endovenosa e ressuscitação volêmica. Qual é o próximo passo fundamental no manejo?

Comentário

Trata-se de pielonefrite obstrutiva com sepse (pionefrose) — uma emergência urológica. Com via urinária obstruída e infectada, o antibiótico isolado não resolve o foco: a conduta essencial é a desobstrução/drenagem urgente por nefrostomia percutânea ou cateter duplo J, associada ao antibiótico — resposta. Erra porque postergar a drenagem em rim obstruído e infectado permite progressão para choque séptico. Erra porque a litotripsia extracorpórea é contraindicada em vigência de infecção ativa/sepse (dissemina bactérias e piora o quadro). Erra porque cirurgia aberta não é a via de escolha no cenário séptico agudo, no qual se prefere a drenagem minimamente invasiva; o tratamento definitivo do cálculo é adiado. Erra porque manejo expectante é inadequado diante de obstrução com sepse, exigindo desobstrução imediata.

Questão 25 de 168

Mulher, 28 anos, previamente hígida, procura o pronto-atendimento com disúria e polaciúria há 2 dias, seguidas de febre de 38,9 °C, calafrios, náuseas e dor lombar direita nas últimas 12 horas. Nega corrimento vaginal, gestação ou uso recente de antibióticos. Ao exame: PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98%, T 38,7 °C; Giordano positivo à direita, sem sinais de instabilidade hemodinâmica, aceitando líquidos por via oral. Sumário de urina: leucocitúria intensa, nitrito positivo e esterase leucocitária positiva. Não há história de litíase, malformação ou manipulação urinária. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro (febre alta, dor lombar, Giordano positivo, nitrito/leucocitúria) caracteriza pielonefrite aguda, e não cistite. Trata-se de pielonefrite NÃO complicada (mulher hígida, sem gestação, obstrução ou instabilidade), hemodinamicamente estável e tolerando via oral — logo, pode ser manejada ambulatorialmente com fluoroquinolona, que atinge concentração tecidual renal adequada (correta). A nitrofurantoína e a fosfomicina erram porque não alcançam níveis parenquimatosos/séricos suficientes e são indicadas apenas para cistite, nunca para pielonefrite. Erra porque a amoxicilina isolada tem alta taxa de resistência de E. coli e não é empírica de escolha. Erra porque o tratamento empírico não deve ser adiado em infecção alta sintomática — a urocultura serve para ajuste posterior.

Questão 26 de 168

Homem, 60 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina, chega ao pronto-socorro com febre de 39,2 °C, calafrios e dor lombar esquerda intensa há 1 dia. Nas últimas horas evoluiu com sonolência e redução do débito urinário. Ao exame: PA 86/52 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94%, T 39,0 °C, Glasgow 14, pele mosqueada; Giordano fortemente positivo à esquerda. Exames: leucócitos 19.800/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), lactato 4,2 mmol/L (VR <2). Sumário de urina com piúria e nitrito positivo. Tomografia de abdome: hidronefrose à esquerda com cálculo ureteral obstrutivo de 9 mm, sem gás no parênquima. Iniciadas ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro. Além dessas medidas, qual é a conduta prioritária?

Comentário

O caso é uma pielonefrite obstrutiva com urosepse/choque séptico (hipotensão, lactato elevado, disfunção renal) por cálculo ureteral impactado — uma emergência urológica. Com a via urinária obstruída, o antibiótico não controla o foco enquanto houver pus sob pressão (pionefrose); a prioridade é a descompressão urgente por nefrostomia percutânea ou duplo J (correta). A ureteroscopia e a litotripsia erram: o tratamento definitivo do cálculo é CONTRAINDICADO na vigência de infecção/sepse ativa — drena-se primeiro e removem-se os cálculos eletivamente após controle do quadro. Erra porque não há indicação de monoterapia com polimixina sem evidência de germe multirresistente, e trocar o antibiótico não resolve a obstrução. Erra porque a nefrectomia de urgência não é a medida de primeira linha para descompressão, sendo reservada a situações refratárias (ex.: pielonefrite enfisematosa grave), com morbimortalidade proibitiva neste contexto.

Questão 27 de 168

Homem de 52 anos, diabético, é levado à UPA com dor lombar direita intensa, em cólica, há 2 dias, agora associada a febre alta, calafrios e prostração. Ao exame: PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, Tax 39,2°C, sinal de Giordano positivo à direita e taquicárdico. Urina I com piúria e nitrito positivo. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 9 mm em ureter proximal direito, com hidronefrose importante a montante. Diante da associação de obstrução urinária e infecção com repercussão sistêmica, qual é a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de pielonefrite obstrutiva com sepse (rim obstruído e infectado) — emergência urológica. A prioridade é a drenagem/desobstrução urgente da via urinária (duplo J ou nefrostomia) junto a antibiótico IV e suporte hemodinâmico. Aguardar eliminação ou tratar apenas ambulatorialmente mantém o foco infeccioso obstruído e agrava a sepse. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção obstrutiva aguda e não resolve a obstrução de imediato.

Questão 28 de 168

Uma mulher de 26 anos, gestante de 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina do pré-natal. Refere estar bem, sem queixas urinárias, sem febre e sem dor lombar. Nega comorbidades e faz uso apenas de sulfato ferroso e ácido fólico. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, com abdome gravídico compatível com a idade gestacional e sem outras alterações. A urocultura solicitada na primeira consulta revelou crescimento de Escherichia coli com contagem superior a 100.000 UFC/mL. Diante desse resultado, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na gestação, a bacteriúria assintomática (urocultura ≥ 100.000 UFC/mL sem sintomas) SEMPRE deve ser tratada, pois há risco elevado de progressão para pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer — diferente da mulher não gestante. A conduta correta é iniciar antibiótico seguro (cefalexina, nitrofurantoína, amoxicilina ou fosfomicina) e realizar urocultura de controle após o tratamento. Erradas porque nunca se posterga o tratamento na gestação. Encaminhar ao alto risco é excessivo: não se indica nem profilaxia contínua com quinolona (contraindicada na gravidez) diante de um episódio isolado.

Questão 29 de 168

Uma gestante de 28 anos, com 24 semanas de gestação, procura a Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C há um dia, calafrios, náuseas e vômitos, além de dor intensa em flanco direito. Relata que há três dias apresentava disúria e aumento da frequência urinária, para os quais não procurou atendimento. Ao exame, encontra-se prostrada, taquicárdica (FC 112 bpm), com temperatura de 38,9 °C e sinal de Giordano positivo à direita. O abdome apresenta útero gravídico compatível com a idade gestacional, com batimentos cardíacos fetais presentes. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?

Comentário

Febre alta, calafrios, dor em flanco com Giordano positivo e sintomas urinários prévios configuram pielonefrite aguda. Na gestante, mesmo com bom estado fetal, a pielonefrite é indicação de INTERNAÇÃO com antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxona é a escolha habitual no SUS), pelo risco de sepse, trabalho de parto prematuro e complicações maternas. Rotular como cistite é insuficiente — o quadro é sistêmico. A cólica nefrética ignora o foco infeccioso claro e o anti-inflamatório é evitado na gestação. Rotular como bacteriúria assintomática contraria os sinais e sintomas evidentes de infecção alta.

Questão 30 de 168

Uma mulher de 30 anos, gestante de 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de ardência ao urinar e vontade de urinar com muita frequência há dois dias, com pequenas quantidades a cada micção. Nega febre, dor lombar, calafrios, corrimento vaginal ou sangramento. Ao exame físico, está afebril, em bom estado geral, com abdome indolor, útero compatível com a idade gestacional e sinal de Giordano negativo bilateralmente. O exame de urina tipo 1 mostra leucocitúria e nitrito positivo. Considerando o quadro clínico, qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada?

Comentário

Disúria e polaciúria sem febre, sem dor lombar e com Giordano negativo, associados a leucocitúria e nitrito positivo, caracterizam cistite aguda (infecção urinária baixa). Na gestação, toda infecção urinária, inclusive a cistite, deve ser tratada com antibiótico oral seguro, como cefalexina ou nitrofurantoína. Errada porque a paciente é sintomática (não é bacteriúria assintomática). Incorreta: pela ausência de sinais de infecção alta/sistêmica. A candidíase não se aplica — não há corrimento nem sintomas compatíveis.

Questão 31 de 168

Uma mulher de 24 anos, previamente hígida, sexualmente ativa e sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de ardência ao urinar, aumento da frequência urinária e urgência miccional há dois dias. Nega febre, dor lombar, calafrios, náuseas ou corrimento vaginal. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, afebril, com sinais vitais normais e abdome indolor, sem dor à punho-percussão lombar (Giordano negativo bilateralmente). O exame de urina tipo I revela leucocitúria e nitrito positivo. Considerando o quadro de cistite aguda não complicada em mulher jovem, qual é a conduta terapêutica de primeira linha recomendada na atenção primária?

Comentário

Trata-se de cistite aguda não complicada em mulher jovem hígida. A nitrofurantoína por 5 dias é uma das opções de primeira linha recomendadas (ao lado de fosfomicina e sulfametoxazol-trimetoprima), com bom perfil de segurança e baixa resistência bacteriana no trato urinário baixo. Ciprofloxacino por 14 dias é excessivo e as fluoroquinolonas não são primeira escolha para cistite não complicada, sendo reservadas a quadros complicados/pielonefrite. Ceftriaxona intramuscular com internação é conduta desproporcional para cistite baixa afebril, que tem manejo ambulatorial. Fluconazol trata candidíase, não infecção bacteriana do trato urinário (o quadro tem nitrito positivo, sugerindo enterobactéria).

Questão 32 de 168

Uma mulher de 32 anos comparece à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39°C, calafrios, dor lombar direita intensa e vômitos há um dia, precedidos por disúria e polaciúria na semana anterior. Ao exame, está febril, corada, hidratada, com frequência cardíaca de 98 bpm, pressão arterial de 118x76 mmHg e punho-percussão lombar direita (Giordano) fortemente positiva. A urina tipo I mostra leucocitúria intensa, nitrito positivo e cilindros leucocitários. Ela tolera líquidos por via oral após antiemético, não está gestante e não apresenta sinais de sepse grave nem comorbidades. Qual é a conduta mais adequada para esse quadro de pielonefrite aguda?

Comentário

Paciente com pielonefrite aguda não complicada, clinicamente estável, sem gravidez, sem sinais de sepse e com boa tolerância oral pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico oral de amplo espectro (fluoroquinolona como ciprofloxacino é escolha adequada para infecção alta) e reavaliação em 48-72 horas, com orientação de retorno se piora. Fenazopiridina é apenas sintomático e não trata a infecção. Nitrofurantoína NÃO alcança concentração tecidual/parenquimatosa renal adequada e está contraindicada na pielonefrite. Internação em UTI é reservada a instabilidade hemodinâmica/sepse grave; a maioria dos casos estáveis não requer terapia intensiva.

Questão 33 de 168

Uma gestante de 22 anos, na 14ª semana de gestação, comparece à consulta de pré-natal na Unidade de Saúde da Família assintomática, sem queixas urinárias, febre ou dor lombar. Faz parte da rotina do pré-natal a coleta de urocultura, cujo resultado mostra crescimento de Escherichia coli com contagem de 100.000 UFC/mL. Ela está em bom estado geral, afebril, com exame físico sem alterações. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde para o rastreamento e manejo durante o pré-natal, qual é a conduta correta diante desse achado?

Comentário

Na gestação, a bacteriúria assintomática (urocultura ≥100.000 UFC/mL de um único uropatógeno) DEVE ser tratada, ao contrário do que ocorre fora da gravidez, pois aumenta o risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer. O rastreamento por urocultura é rotina do pré-natal, e o tratamento deve ser guiado pelo antibiograma com droga segura na gestação. Não tratar (raciocínio válido apenas para não gestantes) está errado neste contexto. Adiar para o terceiro trimestre expõe a gestante ao risco de progressão. Antibiótico endovenoso com internação é desproporcional: a paciente está assintomática e o tratamento é oral e ambulatorial, reservando internação/EV para pielonefrite.

Questão 34 de 168

Mulher de 24 anos, sexualmente ativa, comparece à Unidade Básica de Saúde com disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal, gestação, comorbidades ou uso recente de antibióticos. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, afebril, abdome sem alterações e sinal de Giordano negativo bilateralmente, caracterizando cistite aguda não complicada. Os boletins de vigilância microbiológica da região demonstram elevada resistência de Escherichia coli tanto a sulfametoxazol-trimetoprima quanto às fluoroquinolonas. Considerando o uso racional de antimicrobianos e o perfil de resistência local, qual é a antibioticoterapia empírica de primeira escolha?

Comentário

Na cistite não complicada da mulher, a nitrofurantoína é agente de primeira linha: alta eficácia urinária, baixo impacto ecológico e preservação dos antimicrobianos de amplo espectro. Além disso, a resistência local descrita contraindica empiricamente o ciprofloxacino (fluoroquinolona, que deve ser poupada por stewardship) e o sulfametoxazol-trimetoprima (só é boa escolha quando a resistência de E. coli é inferior a ~20%). A ceftriaxona emprega cefalosporina de 3ª geração parenteral, desproporcional para cistite não complicada e desperdício de espectro. Logo, a nitrofurantoína concilia eficácia e uso racional.

Questão 35 de 168

Mulher de 78 anos, hipertensa, residente em instituição de longa permanência, é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Está assintomática, sem disúria, febre, dor suprapúbica, incontinência nova ou alteração do estado mental. A cuidadora traz um exame de urina solicitado por conta própria: urocultura com mais de 100.000 UFC/mL de Escherichia coli sensível a diversos antimicrobianos e sedimento urinário com leucocitúria. A cuidadora insiste para que a médica 'trate a infecção urinária que apareceu no exame'. Considerando o uso racional de antimicrobianos e as evidências sobre bacteriúria assintomática, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A bacteriúria assintomática (mesmo com piúria associada) não deve ser tratada em idosos, exceto em situações específicas como gestação ou procedimento urológico invasivo com previsão de sangramento mucoso. Tratar aumenta a pressão seletiva, os efeitos adversos e o risco de resistência, sem reduzir infecções sintomáticas — pilar do uso racional de antimicrobianos. Por isso B e C prescrevem antibiótico sem indicação, e D encaminha e trata desnecessariamente. A conduta correta é não antibioticar e orientar a cuidadora.

Questão 36 de 168

Gestante de 25 anos, na 24ª semana de gestação, procura a UBS com febre de 39 °C há dois dias, calafrios, náuseas e dor lombar à direita. Refere disúria e polaciúria iniciadas há uma semana, sem tratamento. Ao exame: regular estado geral, PA 110x70 mmHg, FC 104 bpm, dor intensa à punho-percussão lombar direita (Giordano positivo). O exame simples de urina evidencia leucocitúria acentuada, nitrito positivo e bacteriúria. A gestação transcorre sem outras intercorrências e ela nega alergias. Diante do quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada no SUS?

Comentário

O quadro de febre alta, calafrios, dor lombar com Giordano positivo e urina infectada em gestante configura pielonefrite aguda. Em gestantes, a pielonefrite é considerada infecção urinária complicada e exige internação com antibiótico parenteral (ceftriaxona é a escolha empírica), pelo risco de sepse e parto prematuro. Cistite não complicada não cursa com febre alta e Giordano positivo. Ciprofloxacino (fluoroquinolona) é contraindicado na gestação e o manejo ambulatorial não é seguro nesse contexto. Bacteriúria assintomática, por definição, não tem sintomas nem febre.

Questão 37 de 168

Uma mulher de 26 anos, previamente hígida e sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de ardência ao urinar, aumento da frequência urinária e sensação de urgência miccional há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, náuseas ou corrimento vaginal. Refere vida sexual ativa e último episódio semelhante há cerca de um ano, resolvido com antibiótico. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, com abdome flácido, indolor, e sinal de Giordano negativo bilateralmente. O exame de urina (EAS) evidencia leucocitúria e nitrito positivo. Considerando o quadro descrito, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica de primeira linha recomendada?

Comentário

Trata-se de cistite não complicada: mulher jovem, sem comorbidades, com sintomas irritativos baixos (disúria, polaciúria, urgência), sem febre ou sinais de acometimento alto (Giordano negativo). A nitrofurantoína é uma das opções de primeira linha para cistite não complicada, com bom perfil de resistência no Brasil. Errada porque não há sinais de pielonefrite (febre/dor lombar/Giordano). Erra na droga e na duração — quinolona é reservada e cistite não exige 14 dias. A uretrite gonocócica é outra entidade, incompatível com nitrito positivo e sintomas típicos de ITU baixa.

Questão 38 de 168

Uma mulher de 34 anos comparece à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C, calafrios e dor intensa na região lombar direita há um dia, associadas a náuseas e três episódios de vômitos, que a impedem de ingerir líquidos e medicamentos por via oral. Relata que há três dias apresentava ardência e aumento da frequência urinária. Ao exame, encontra-se prostrada, taquicárdica, com sinal de Giordano fortemente positivo à direita. O EAS mostra leucocitúria intensa e nitrito positivo; a beta-hCG é negativa. Considerando o diagnóstico e a gravidade, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de pielonefrite aguda (febre alta, dor lombar, Giordano positivo, sintomas urinários prévios) com critérios de gravidade/intolerância à via oral (vômitos, prostração), o que indica internação e antibioticoterapia endovenosa — ceftriaxona é escolha adequada. Incorreta: e é uma pegadinha clássica: a nitrofurantoína não atinge níveis teciduais/parenquimatosos renais adequados, sendo inadequada para pielonefrite. Fosfomicina e ambulatorial não se aplicam a paciente que não tolera via oral e tem sinais sistêmicos. Liberar com sintomáticos negligencia infecção grave, com risco de sepse.

Questão 39 de 168

Uma gestante de 22 anos, na 14ª semana de gestação, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde para avaliação de rotina. Encontra-se assintomática, sem queixas urinárias, febre ou dor lombar, e o exame físico é normal. Como parte da rotina do pré-natal preconizada pelo Ministério da Saúde, foi solicitada urocultura, cujo resultado evidencia crescimento de Escherichia coli com contagem de 100.000 UFC/mL. A paciente questiona se precisa fazer algum tratamento, já que não sente nada. Diante desse achado, qual é a conduta correta?

Comentário

Na gestação, a bacteriúria assintomática (urocultura ≥ 100.000 UFC/mL) DEVE ser tratada com antibiótico seguro para o período (ex.: cefalexina/nitrofurantoína conforme idade gestacional), pois há alto risco de progressão para pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso — daí a triagem de rotina no pré-natal. Também se preconiza urocultura de controle. Erradas: porque, diferentemente da população geral, na gestante a bacteriúria assintomática sempre se trata. Encaminhar ao alto risco é desproporcional: um episódio de bacteriúria não indica investigação de malformação nem alto risco.

Questão 40 de 168

Uma mulher de 58 anos, diabética em uso de metformina, chega ao pronto-socorro com dor lombar direita em cólica há dois dias, que hoje evoluiu com febre de 39 °C, calafrios, vômitos e prostração. Refere urina turva e de odor fétido. Ao exame: sonolenta, mas orientada, desidratada +/4+, PA 84x50 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 39,2 °C, Giordano fortemente positivo à direita. Exames: leucócitos 21.000/mm³ com 12% de bastões, creatinina 2,1 mg/dL (prévia 0,9 mg/dL), lactato 3,4 mmol/L, urina com piúria e nitrito positivo. A tomografia sem contraste evidencia cálculo de 9 mm na junção ureteropélvica direita, com hidronefrose importante à direita. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de pielonefrite obstrutiva com sepse (febre, hipotensão, taquicardia, taquipneia, leucocitose com desvio, lactato elevado, lesão renal aguda) associada a cálculo de 9 mm obstruindo a junção ureteropélvica — uma emergência urológica. Correta: a tríade ressuscitação volêmica + antibiótico endovenoso de amplo espectro precoce (primeira hora, conforme protocolo de sepse) + descompressão urgente do sistema coletor por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea; sem drenagem, o antibiótico não alcança o foco obstruído e a mortalidade é elevada. Manter conduta expectante sobre o cálculo é o erro clássico: em obstrução infectada, antibiótico isolado não resolve o foco. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção urinária ativa e não garante desobstrução imediata. A ureteroscopia com retirada do cálculo no mesmo tempo é contraindicada no paciente séptico (risco de piora da bacteremia por hiperpressão); o tratamento definitivo do cálculo é postergado para após a resolução da infecção.

Questão 41 de 168

Um homem de 60 anos procura a UPA com queixa de disúria intensa, urgência miccional e febre de 38,9 °C há 3 dias, associadas a dor perineal e mal-estar. Nega trauma, instrumentação urinária ou corrimento uretral. Ao exame, encontra-se febril (38,7 °C), FC de 102 bpm, PA de 124x78 mmHg; abdome doloroso à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal e sem globo vesical. Ao toque retal, a próstata mostra-se aumentada, quente e intensamente dolorosa, sem nódulos palpáveis. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo; hemograma com leucocitose e desvio à esquerda. Um PSA total colhido na admissão pelo plantonista resultou em 9,4 ng/mL. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada em relação ao PSA?

Comentário

O quadro (febre, disúria e próstata quente e intensamente dolorosa ao toque, com urina infectada) é típico de prostatite bacteriana aguda. Processos inflamatórios/infecciosos prostáticos elevam o PSA de forma transitória e expressiva, tornando a dosagem colhida na vigência da infecção não interpretável — deve-se tratar com antibiótico (fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima, conforme protocolo) e repetir o PSA apenas 6 a 8 semanas após a resolução do quadro. Encaminhar com urgência para biópsia prostática é incorreto e potencialmente danoso: o PSA elevado tem explicação pela infecção, e a biópsia na vigência de prostatite aguda é contraindicada (risco de sepse). Rotular o caso como câncer de próstata e iniciar bloqueio hormonal atribui o quadro a neoplasia sem qualquer confirmação histológica — bloqueio hormonal jamais se inicia sem diagnóstico. Chamar de hiperplasia prostática benigna com retenção urinária também é incorreto: não há globo vesical/retenção, o quadro é febril e infeccioso, e 48 horas não são suficientes para o PSA normalizar.

Questão 42 de 168

Uma mulher de 26 anos, gesta 2 para 1, com 28 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, procura a unidade de pronto atendimento com febre alta e calafrios iniciados há 24 horas, associados a dor lombar à direita, náuseas e dois episódios de vômito. Refere disúria e polaciúria há três dias, sem tratamento. Nega perda de líquido ou sangramento vaginal e relata movimentação fetal presente. Ao exame: regular estado geral, descorada +/4+, PA = 100 x 60 mmHg, FC = 112 bpm, FR = 22 irpm, temperatura axilar = 39,1 °C. Punho-percussão lombar dolorosa à direita. Útero com altura uterina compatível, tônus normal, ausência de contrações; batimentos cardíacos fetais = 150 bpm. Sumário de urina com nitrito positivo, leucocitúria intensa e bacteriúria.

Comentário

O quadro é de pielonefrite aguda na gestação (febre, calafrios, dor lombar com Giordano positivo, sintomas urinários e repercussão sistêmica com taquicardia e hipotensão). Pelos protocolos do Ministério da Saúde e pelo Caderno de Atenção ao Pré-natal, toda pielonefrite em gestante é considerada infecção urinária alta/complicada e exige internação, coleta de urocultura antes do antibiótico, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral (ceftriaxona é a primeira escolha), pelo risco de sepse, trabalho de parto prematuro e síndrome do desconforto respiratório do adulto. A alternativa da cefalexina oral ambulatorial está errada porque o tratamento oral domiciliar se aplica à cistite, não à pielonefrite com sinais sistêmicos. A fosfomicina em dose única trata apenas cistite/bacteriúria assintomática e não atinge concentração adequada no parênquima renal. A nitrofurantoína também não é opção para pielonefrite, pois não alcança níveis terapêuticos teciduais renais, agindo essencialmente no trato urinário baixo.

Questão 43 de 168

Uma mulher de 30 anos, gesta 3 para 2, com 37 semanas de idade gestacional, procura a Unidade Básica de Saúde referindo ardência ao urinar, aumento da frequência urinária e urgência miccional há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, perda de líquido, sangramento ou contrações. Refere movimentação fetal presente e normal. Nega alergias medicamentosas. Ao exame: bom estado geral, corada, PA = 118 x 74 mmHg, FC = 84 bpm, temperatura axilar = 36,6 °C, abdome com útero em tônus normal, altura uterina compatível, batimentos cardíacos fetais = 142 bpm, punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Sumário de urina com nitrito positivo, leucocitúria e hematúria discreta; urocultura foi coletada.

Comentário

O quadro é de cistite aguda não complicada em gestante de termo (sintomas urinários baixos, sem febre e com Giordano negativo), que deve ser tratada empiricamente por via oral, com ajuste posterior pelo antibiograma e urocultura de controle. A cefalexina é segura em toda a gestação, inclusive próximo ao termo, sendo a escolha adequada aqui. A nitrofurantoína, embora seja excelente opção no primeiro e segundo trimestres, deve ser evitada a partir de 36 semanas e no periparto, pelo risco de hemólise e icterícia no recém-nascido com deficiência de G6PD. O ciprofloxacino é contraindicado na gestação pelo potencial de toxicidade sobre a cartilagem em crescimento fetal. O sulfametoxazol-trimetoprima deve ser evitado no terceiro trimestre e próximo ao parto, pois o trimetoprima é antagonista do folato e a sulfa desloca a bilirrubina da albumina, aumentando o risco de kernicterus no neonato.

Questão 44 de 168

Uma mulher de 28 anos comparece à unidade básica de saúde referindo disúria e polaciúria há três dias, com piora nas últimas 24 horas, quando passou a apresentar febre aferida de 38,7 °C, calafrios, náuseas e dor em região lombar direita. Nega corrimento vaginal, atraso menstrual ou uso recente de antibióticos. Teste de gravidez negativo. Não possui comorbidades nem anomalias do trato urinário conhecidas. Ao exame: bom estado geral, hidratada, corada, lúcida, PA 118/72 mmHg, FC 92 bpm, temperatura axilar 38,4 °C, abdome flácido e indolor, punho-percussão lombar (Giordano) positiva à direita. Aceita líquidos por via oral sem vômitos. Sumário de urina: leucocitúria acentuada, nitrito positivo, hemácias 15/campo. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados?

Comentário

A associação de febre, calafrios, náuseas e Giordano positivo em paciente com sintomas urinários baixos caracteriza pielonefrite aguda, e não cistite. Como se trata de mulher jovem, não gestante, sem comorbidades ou anomalias do trato urinário, hemodinamicamente estável e tolerando via oral, o quadro é uma pielonefrite NÃO complicada, que pode ser manejada ambulatorialmente com antibiótico oral, sempre com urocultura colhida antes da primeira dose (ao contrário da cistite simples, em que a cultura é dispensável) e reavaliação em 48–72 horas. A alternativa da cistite ignora os sinais de acometimento do parênquima renal — e a nitrofurantoína, por não atingir níveis teciduais renais adequados, é formalmente inadequada para pielonefrite. A internação com antibiótico endovenoso e imagem só se justifica diante de instabilidade, vômitos incoercíveis, gestação, imunossupressão, suspeita de obstrução ou falha terapêutica — nada disso presente. Bacteriúria assintomática, por definição, exclui paciente sintomática e febril.

Questão 45 de 168

Uma gestante de 25 anos, com 26 semanas de idade gestacional e pré-natal de risco habitual, procura a UPA com febre de 39,2 °C, calafrios intensos, dor lombar à esquerda e três episódios de vômitos nas últimas seis horas, precedidos por disúria há dois dias. Refere alergia apenas a dipirona. Ao exame: regular estado geral, prostrada, mucosas hipocoradas +/4+, PA 104/62 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 irpm, temperatura axilar 39,0 °C, saturação 97% em ar ambiente, útero com altura uterina compatível, batimentos cardiofetais 152 bpm, dinâmica uterina ausente, Giordano positivo à esquerda. Sumário de urina com leucocitúria, nitrito positivo e cilindros leucocitários. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Pielonefrite aguda na gestação é sempre considerada infecção complicada: pelo risco de sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, trabalho de parto prematuro e perda fetal, a recomendação do Ministério da Saúde e das diretrizes obstétricas é internação com antibioticoterapia parenteral — a cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) é a escolha de primeira linha, com hidratação e monitorização materno-fetal. Aqui a paciente ainda apresenta vômitos, taquicardia e prostração, o que por si só inviabilizaria a via oral. As quinolonas (ciprofloxacino) são evitadas na gestação por toxicidade sobre a cartilagem em desenvolvimento, além de o manejo ambulatorial ser inaceitável nesse contexto. A nitrofurantoína, embora útil em cistite e bacteriúria assintomática na gestação, não atinge concentração adequada no parênquima renal e é contraindicada próximo ao termo (risco de hemólise neonatal) — nunca serve para pielonefrite. O sulfametoxazol-trimetoprim é antagonista do folato (evitado no 1.º trimestre) e associado a kernicterus no 3.º trimestre, além de não contemplar a necessidade de internação.

Questão 46 de 168

Mulher de 82 anos, residente em instituição de longa permanência, é levada à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Está lúcida, orientada e deambula com andador. Nega disúria, urgência miccional, polaciúria, dor lombar ou febre, e não houve mudança recente de comportamento. Antecedentes: hipertensão arterial, osteoartrose e incontinência urinária de esforço há 5 anos; usa losartana e paracetamol. A cuidadora relata que a urina tem odor forte há cerca de duas semanas e traz exames solicitados em outro serviço: EAS com 30 leucócitos por campo e nitrito positivo; urocultura com Escherichia coli acima de 100.000 UFC/mL, sensível a nitrofurantoína e a sulfametoxazol-trimetoprima. Ao exame: afebril, PA 132x78 mmHg, FC 76 bpm, abdome indolor, sem dor à punho-percussão lombar.

Comentário

Trata-se de bacteriúria assintomática: urocultura positiva em paciente sem disúria, febre, dor lombar ou delirium. Diretrizes brasileiras e da IDSA recomendam NÃO rastrear nem tratar bacteriúria assintomática em idosos, institucionalizados ou não — o tratamento não reduz sintomas, mortalidade ou episódios futuros, e apenas seleciona resistência e expõe a efeitos adversos (colite por C. difficile). As exceções para tratar são gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimento urológico com previsão de sangramento de mucosa. Prescrever nitrofurantoína por 5 dias trata sem indicação e ainda acrescenta urocultura de controle, também não recomendada. Prescrever sulfametoxazol-trimetoprima por 7 dias ancora a decisão em odor da urina e nitrito, achados que não definem infecção — o diagnóstico de ITU é clínico, apoiado no exame. Encaminhar ao pronto-socorro para hemoculturas e antibiótico endovenoso superestima o risco: sem febre, taquicardia ou sinais sistêmicos não há urossepse, e a conduta expõe a idosa a internação e antibiótico de amplo espectro desnecessários.

Questão 47 de 168

Homem de 58 anos, diabético tipo 2, está internado há três dias na enfermaria de um hospital do SUS por pielonefrite aguda, em uso de ceftriaxona 1 g EV a cada 12 horas. Relata dois episódios de infecção urinária nos últimos seis meses, ambos tratados com ciprofloxacino, e uso de cateter vesical de demora por dez dias há dois meses. Mantém febre de 38,8 °C, calafrios e dor lombar à direita. PA 118x70 mmHg, FC 96 bpm, punho-percussão lombar direita dolorosa. Exames: leucócitos 16.500/mm³, creatinina 1,1 mg/dL, PCR em elevação. Urocultura da admissão: Escherichia coli acima de 100.000 UFC/mL, produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL), resistente a ceftriaxona, ciprofloxacino e sulfametoxazol-trimetoprima, sensível a ertapenem, meropenem e amicacina. Ultrassonografia sem obstrução ou abscesso.

Comentário

O paciente tem fatores de risco clássicos para germe multirresistente (uso recente e repetido de quinolona, cateter vesical prévio, internação) e a urocultura confirma E. coli produtora de ESBL, com falha clínica na ceftriaxona. A conduta racional é o escalonamento guiado pelo antibiograma: em infecção urinária alta por ESBL, os carbapenêmicos são a terapia de escolha, e o ertapenem é preferível ao meropenem por poupar a atividade antipseudomonas — antibioticoterapia racional não significa apenas usar espectro estreito, mas o espectro certo, orientado pela cultura. Manter a ceftriaxona e associar ciprofloxacino acrescenta uma quinolona à qual a cepa é resistente, sem sinergia demonstrada e com pressão seletiva adicional. Aumentar a dose da ceftriaxona ignora que a ESBL hidrolisa cefalosporinas de terceira geração: dose maior não recupera a atividade e mantém o paciente sob tratamento inefetivo. Suspender o antibiótico e aguardar nova urocultura é inaceitável — em paciente febril, diabético e com pielonefrite documentada, expõe ao risco de sepse; a febre persistente é explicada pela resistência já identificada.

Questão 48 de 168

Gestante de 24 anos, primigesta, com 22 semanas de idade gestacional, é atendida na unidade de saúde da família com febre de 39 °C, calafrios, náuseas, dois episódios de vômitos e dor lombar direita há um dia. Há cerca de dez dias apresentou disúria leve, que não valorizou. Nega perda de líquido, sangramento ou contrações. Ao exame: regular estado geral, corada, PA 108 x 68 mmHg, FC 110 bpm, FR 20 irpm, temperatura axilar 38,9 °C, punho-percussão lombar direita dolorosa, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais 152 bpm, dinâmica uterina ausente. Urina tipo I com piúria, nitrito positivo e cilindros leucocitários. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Febre alta com calafrios, vômitos e punho-percussão lombar positiva em gestante caracterizam pielonefrite aguda, considerada sempre infecção urinária complicada na gravidez pelo risco de sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer; o protocolo do Ministério da Saúde determina internação, coleta de urocultura (e hemocultura se sepse), hidratação e antibiótico parenteral — a ceftriaxona é a primeira escolha —, com profilaxia/urocultura de controle após a alta. A nitrofurantoína, embora útil na cistite, não atinge concentração terapêutica no parênquima renal e não trata pielonefrite, além de ser via oral em paciente vomitando. As fluoroquinolonas são contraindicadas na gestação pelo risco de lesão de cartilagem em crescimento, e o manejo ambulatorial é inadequado neste quadro. A fosfomicina em dose única cobre apenas cistite não complicada, deixando a infecção alta sem tratamento.

Questão 49 de 168

Uma gestante de 26 anos, secundigesta, com 37 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Refere-se assintomática, nega disúria, polaciúria, dor lombar ou perdas vaginais. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, pressão arterial de 110 x 70 mmHg, altura uterina de 34 cm, batimentos cardiofetais de 142 bpm, sem dinâmica uterina e com punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Traz o resultado de urocultura solicitada na consulta anterior, que evidencia Escherichia coli com contagem de 120.000 UFC/mL, sensível a nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina e sulfametoxazol-trimetoprima. A paciente nega alergias medicamentosas. Qual é a conduta adequada nesse momento?

Comentário

O raciocínio exige dois passos: reconhecer que bacteriúria assintomática na gestação (urocultura ≥ 100.000 UFC/mL de um único agente, sem sintomas) SEMPRE deve ser tratada — pelo risco de evolução para pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer — e, em seguida, escolher o antimicrobiano seguro para a idade gestacional. Com 37 semanas, a cefalexina é a opção adequada, seguida de urocultura de controle (Ministério da Saúde, Protocolos de Atenção Básica — Saúde das Mulheres / Manual de Gestação de Alto Risco). Nitrofurantoína, embora sensível no antibiograma, é contraindicada a partir de 37 semanas e próximo ao parto pelo risco de anemia hemolítica no recém-nascido com deficiência de G6PD. Não tratar e apenas repetir a urocultura é conduta errada: assintomática não significa não tratar. Sulfametoxazol-trimetoprima é contraindicado no terceiro trimestre (deslocamento da bilirrubina e risco de kernicterus), e bacteriúria assintomática isolada não indica encaminhamento ao alto risco.

Questão 50 de 168

Uma gestante de 22 anos, primigesta, com 24 semanas de idade gestacional, procura a Unidade de Pronto Atendimento com queixa de febre alta há dois dias, calafrios, náuseas e dois episódios de vômitos, além de dor lombar à direita e disúria iniciada há cinco dias. Não realizou o tratamento de uma urocultura alterada colhida no primeiro trimestre. Ao exame, apresenta-se prostrada, corada, hidratada, temperatura axilar de 39,1 °C, pressão arterial de 100 x 60 mmHg, frequência cardíaca de 116 bpm, frequência respiratória de 22 irpm. Punho-percussão lombar dolorosa à direita. Útero com altura de 23 cm, tônus normal, batimentos cardiofetais de 158 bpm, sem perdas vaginais. Qual é o diagnóstico e a conduta, respectivamente?

Comentário

O raciocínio de dois passos é: identificar que a presença de febre alta, calafrios, vômitos, taquicardia e punho-percussão lombar dolorosa caracteriza acometimento do trato urinário ALTO (pielonefrite aguda), e não uma infecção baixa; e, então, reconhecer que pielonefrite na gestação é indicação formal de internação hospitalar, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral (ceftriaxona), pelo risco de sepse, síndrome do desconforto respiratório e trabalho de parto prematuro (Manual de Gestação de Alto Risco / Protocolos do Ministério da Saúde). Cistite cursa com sintomas urinários baixos SEM febre alta, toxemia ou dor lombar, e o tratamento ambulatorial aqui seria inseguro. Bacteriúria assintomática, por definição, não cursa com sintomas — a paciente está francamente sintomática. Corioamnionite exigiria útero doloroso/amolecido, perdas vaginais fétidas e, tipicamente, rotura de membranas, ausentes neste caso; além disso, a punho-percussão positiva e a disúria apontam o foco urinário.

Questão 51 de 168

Uma mulher de 22 anos, gesta 2 para 1 (uma cesariana prévia por apresentação pélvica), com 16 semanas de gestação, comparece à consulta de rotina de pré-natal na unidade de saúde da família. Encontra-se assintomática e nega febre, disúria, polaciúria, urgência miccional ou dor lombar. Nega comorbidades, não usa medicamentos e não teve intercorrências na gestação anterior. Ao exame físico: bom estado geral, pressão arterial 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca 82 bpm, temperatura axilar 36,4 °C, altura uterina compatível com a idade gestacional, batimentos cardíacos fetais de 148 bpm e punho-percussão lombar indolor bilateralmente. Traz urocultura de rotina, colhida há cinco dias, com crescimento de 100.000 UFC/mL de Escherichia coli. Diante desse achado, quais são, respectivamente, a conduta e a classificação do risco gestacional?

Comentário

O caso exige dois passos: interpretar a urocultura e aplicar os critérios de encaminhamento. Bacteriúria assintomática (≥ 100.000 UFC/mL em gestante sem sintomas) SEMPRE deve ser tratada na gestação — é a exceção à regra de não tratar colonização —, pois cerca de 20% a 30% das não tratadas evoluem para pielonefrite, com risco de prematuridade e baixo peso; o Ministério da Saúde recomenda antibiótico oral guiado pelo antibiograma (nitrofurantoína, cefalexina ou amoxicilina, evitando nitrofurantoína próximo ao termo) e urocultura de controle. Não tratar e apenas repetir o exame contraria essa recomendação. A internação para terapia endovenosa está reservada à pielonefrite (febre, dor lombar, punho-percussão positiva, comprometimento sistêmico), quadro ausente aqui. Encaminhar ao pré-natal de alto risco não se justifica: episódio único de bacteriúria assintomática e cesariana prévia isolada não são critérios de alto risco — o encaminhamento se aplica a infecção urinária de repetição (dois ou mais episódios), pielonefrite ou anormalidade estrutural do trato urinário. Portanto, trata-se na unidade de saúde da família, mantendo o risco habitual.

Questão 52 de 168

Uma mulher de 24 anos, gestante de 24 semanas, comparece à unidade de pronto atendimento com febre de 39 °C há um dia, calafrios, náuseas e dois episódios de vômitos. Refere disúria e polaciúria iniciadas há quatro dias, sem tratamento, e agora dor lombar à direita. Nega perda de líquido ou sangramento vaginal e relata movimentação fetal presente. Não possui comorbidades e faz pré-natal regular na unidade de saúde da família. Ao exame: regular estado geral, hidratada, corada, temperatura axilar de 38,9 °C, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 106 x 64 mmHg, abdome gravídico indolor, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 152 bpm, sem contrações; punho-percussão lombar direita dolorosa. Exame de urina com leucocitúria acentuada, nitrito positivo e cilindros leucocitários. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

A associação de febre alta com calafrios, vômitos, punho-percussão lombar dolorosa e cilindros leucocitários caracteriza infecção urinária ALTA (pielonefrite aguda), e não infecção baixa. Em gestantes, a pielonefrite é sempre considerada ITU complicada, pelo risco de sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, trabalho de parto prematuro e perda fetal: a recomendação do Ministério da Saúde (Protocolos da Atenção Básica – Saúde das Mulheres / Gestação de Alto Risco) é internação hospitalar, hidratação venosa, antibiótico parenteral (ceftriaxona como primeira escolha) e vigilância materno-fetal, com transição para via oral após 48–72 horas afebril e profilaxia com urocultura de controle até o fim da gestação. Rotular como cistite erra: febre, calafrios e dor lombar excluem infecção restrita à bexiga, e a nitrofurantoína não atinge concentração adequada no parênquima renal. Tratar a pielonefrite ambulatorialmente com ciprofloxacino acerta o diagnóstico e erra a conduta: o manejo ambulatorial não é recomendado para gestante com pielonefrite, e as fluoroquinolonas são evitadas na gestação por toxicidade cartilaginosa fetal. Chamar de bacteriúria assintomática é incompatível com o quadro: por definição ela cursa sem sintomas ou febre — e a fosfomicina, embora útil na cistite e na bacteriúria assintomática, não trata infecção do parênquima renal.

Questão 53 de 168

Uma mulher de 78 anos, residente em instituição de longa permanência, é levada pela filha à unidade básica de saúde porque, há três dias, apresenta urina turva e com odor forte. A filha refere que a paciente não teve febre, disúria, urgência, dor suprapúbica ou lombar, e que mantém o mesmo nível habitual de atividade e de orientação. Antecedentes: hipertensão arterial e osteoartrose. Ao exame: bom estado geral, lúcida, PA 132x78 mmHg, FC 76 bpm, temperatura axilar 36,4 °C, abdome flácido e indolor, sem dor à punho-percussão lombar. O exame de urina mostra leucocitúria (60 leucócitos/campo) e nitrito positivo. A urocultura revela Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL), com 10^5 UFC/mL, resistente a ciprofloxacino, sulfametoxazol-trimetoprima e ceftriaxona, e sensível a nitrofurantoína, fosfomicina e meropeném. Qual é a conduta adequada para essa paciente?

Comentário

A paciente preenche o critério de bacteriúria assintomática: urocultura positiva (≥10^5 UFC/mL) em mulher sem qualquer sintoma ou sinal atribuível ao trato urinário — urina turva e com odor forte não são sintomas de infecção, e leucocitúria/piúria isoladamente não define doença. Fora das duas situações em que o tratamento traz benefício comprovado (gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimento urológico com previsão de sangramento de mucosa), tratar bacteriúria assintomática não reduz infecção sintomática nem mortalidade, e apenas seleciona resistência e expõe a efeitos adversos e a Clostridioides difficile — princípio central do uso racional de antimicrobianos e dos programas de gerenciamento (stewardship). O antibiograma alarmante (ESBL) não muda a indicação: a decisão de tratar depende do quadro clínico, não do resultado da cultura. Fosfomicina em dose única e nitrofurantoína por cinco dias são escolhas corretas para cistite aguda não complicada sintomática por ESBL, mas aqui não há infecção a tratar. Internar para meropeném endovenoso é conduta reservada a infecção urinária sistêmica/complicada por germe multirresistente sem opção oral, e usar carbapenêmico em paciente assintomática é o exemplo máximo de pressão seletiva desnecessária.

Questão 54 de 168

Mulher de 26 anos, primigesta, com 13 semanas de gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Encontra-se assintomática, sem disúria, polaciúria, dor lombar ou febre. Traz urocultura solicitada na primeira consulta, com crescimento de Escherichia coli, 100.000 UFC/mL, sensível a cefalexina, nitrofurantoína e amoxicilina. Ao exame: bom estado geral, PA 110x70 mmHg, temperatura axilar 36,5 °C, punho-percussão lombar (Giordano) negativa bilateralmente. Restante do pré-natal sem intercorrências. Qual é a conduta adequada neste momento?

Comentário

Correta: bacteriúria assintomática na gestação (urocultura ≥ 100.000 UFC/mL sem sintomas) é sempre tratada — o rastreamento universal com urocultura no pré-natal existe justamente porque o tratamento reduz pielonefrite, prematuridade e baixo peso; a duração habitual é de 3 a 7 dias, guiada pelo antibiograma, com urocultura de controle após o término (Ministério da Saúde/Caderneta da Gestante). Distrator 2: ausência de sintomas não dispensa o tratamento — é exatamente essa a definição da condição, e postergar para o terceiro trimestre expõe a paciente ao risco de pielonefrite. Distrator 3: repetir a urocultura só atrasa o tratamento; cefalexina, nitrofurantoína e amoxicilina são seguras no segundo/começo de gestação e não há dúvida diagnóstica com contagem de 100.000 UFC/mL em amostra bem colhida. Distrator 4: profilaxia contínua não é indicada de rotina — fica reservada a bacteriúria/ITU de repetição (2 ou mais episódios) após controle documentado.

Questão 55 de 168

Gestante de 31 anos, com 38 semanas de idade gestacional, procura a Unidade de Pronto Atendimento queixando-se de disúria e polaciúria há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, náuseas, contrações regulares ou perda de líquido; refere movimentação fetal presente. Ao exame: bom estado geral, afebril (36,7 °C), PA 118x74 mmHg, abdome gravídico compatível com a idade gestacional, punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Urina tipo 1: leucocitúria, nitrito positivo, raras hemácias. Considerando a idade gestacional, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de cistite na gestação (sintomas baixos, afebril, Giordano negativo), que exige tratamento empírico oral imediato após a coleta da urocultura, com controle de cura; a cefalexina é segura em qualquer idade gestacional e é opção de primeira linha no protocolo brasileiro. Distrator 2: a nitrofurantoína é boa opção para cistite, mas deve ser evitada a partir de 37 semanas/próximo ao termo pelo risco de anemia hemolítica no recém-nascido — é justamente o que a idade gestacional de 38 semanas exclui. Distrator 3: internação e antibiótico parenteral são reservados à pielonefrite (febre, Giordano positivo, vômitos, toxemia), ausente aqui. Distrator 4: adiar o antibiótico em gestante com cistite sintomática aumenta o risco de progressão para pielonefrite e trabalho de parto prematuro — o tratamento é empírico e ajustado depois pelo antibiograma.

Questão 56 de 168

Mulher de 24 anos, previamente hígida, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de disúria, polaciúria e urgência miccional iniciados há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, náuseas ou corrimento vaginal. Nega uso recente de antibióticos, gestação ou internações. Ao exame: bom estado geral, temperatura axilar de 36,6 °C, pressão arterial de 112x70 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, abdome com leve desconforto suprapúbico à palpação, punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Qual é a conduta adequada nesse momento?

Comentário

Correta: em mulher não gestante, jovem, com sintomas típicos e sem sinais de acometimento alto (febre, dor lombar, Giordano positivo) ou fatores de complicação, o diagnóstico de cistite não complicada é clínico e o tratamento é empírico e curto — a nitrofurantoína é a primeira escolha nas diretrizes brasileiras, com alta eficácia e baixa resistência local. Urocultura prévia e imagem não são necessárias na cistite não complicada, ficando reservadas a falha terapêutica, recorrência, gestação ou suspeita de ITU alta/complicada. Encaminhamento à urologia é desnecessário em episódio isolado sem fatores de risco, e retarda o alívio dos sintomas na APS. Tratar só sintomaticamente e aguardar febre expõe a paciente a progressão para pielonefrite; o antibiótico está indicado desde já.

Questão 57 de 168

Mulher de 32 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C, calafrios e dor lombar à direita há 24 horas, precedidos por disúria. Refere uma náusea, mas está aceitando líquidos e alimentos. Nega gestação, comorbidades e uso recente de antibióticos. Ao exame: lúcida, corada, hidratada, temperatura de 38,8 °C, pressão arterial de 118x74 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, saturação de 98%, punho-percussão lombar direita dolorosa. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de pielonefrite aguda não complicada em paciente estável, sem sepse, sem vômitos incoercíveis e com tolerância à via oral — situação que permite tratamento ambulatorial com antimicrobiano de boa concentração no parênquima renal (fluoroquinolona, ou cefalosporina conforme perfil local), sempre com urocultura antes da primeira dose e reavaliação em 48-72 horas. A nitrofurantoína está contraindicada na ITU alta porque atinge concentrações terapêuticas apenas na urina, não no tecido renal. A internação com antibiótico endovenoso e a imagem precoce se reservam a instabilidade hemodinâmica, intolerância à via oral, gestação, imunossupressão, suspeita de obstrução/abscesso ou falha após 72 horas — não é o caso. A fosfomicina em dose única é opção para cistite não complicada e não cobre adequadamente a pielonefrite.

Questão 58 de 168

Mulher de 84 anos, residente em instituição de longa permanência, é levada à Unidade de Pronto Atendimento por tosse produtiva e confusão iniciadas há dois dias. Ao exame: temperatura de 38,5 °C, frequência respiratória de 26 irpm, saturação de 90% em ar ambiente, crepitações em base direita; abdome indolor, punho-percussão lombar negativa, sem disúria ou dor suprapúbica referidas. Radiografia de tórax mostra consolidação em base direita. Urocultura de rotina, colhida na admissão, revela 10⁵ UFC/mL de Escherichia coli. Qual é a conduta correta quanto ao achado urinário?

Comentário

Correta: bacteriúria em idoso sem sintomas urinários localizatórios configura bacteriúria assintomática — condição altamente prevalente em institucionalizados e que, salvo em gestantes e antes de procedimentos urológicos invasivos com previsão de sangramento de mucosa, NÃO deve ser tratada. Aqui há um foco infeccioso alternativo evidente (pneumonia com consolidação radiológica e hipoxemia) que explica febre e delirium. Associar ciprofloxacino apenas amplia toxicidade, risco de Clostridioides difficile e seleção de resistência, sem benefício. Atribuir a confusão à urina é justamente a armadilha: o delirium não é critério de ITU quando existe outra causa que o justifique, e essa atribuição atrasa o tratamento correto. Imagem de vias urinárias e terapia guiada por antibiograma não se aplicam à bacteriúria assintomática, pois não há infecção urinária a tratar.

Questão 59 de 168

Mulher de 58 anos, diabética, é levada à UPA com dor lombar direita há 2 dias, febre com calafrios e queda do estado geral desde ontem. Exame: sonolenta, temperatura axilar 39,2 °C, PA 86x52 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, Glasgow 14, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Leucócitos 21.000/mm³, creatinina 2,4 mg/dL, lactato 4,1 mmol/L; urina com nitrito e piúria. Tomografia sem contraste: cálculo de 9 mm em ureter proximal direito com hidronefrose moderada. A conduta prioritária é

Comentário

Trata-se de pionefrose/sepse de foco urinário com obstrução — emergência urológica: o tratamento clínico (volume e antibiótico endovenoso precoce) não controla o foco enquanto o sistema permanecer obstruído, e a descompressão urgente (duplo J ou nefrostomia percutânea) deve ocorrer nas primeiras horas, com transferência para serviço de referência. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção obstrutiva e não drena o sistema. O antibiótico isolado, sem drenagem, mantém a mortalidade elevada; adiar 48 horas é inaceitável. O tratamento definitivo do cálculo é postergado: manipular o ureter em sistema infectado aumenta bacteremia e piora a sepse; primeiro drena-se, depois se retira o cálculo eletivamente.

Questão 60 de 168

Uma mulher de 26 anos, gestante de 22 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde com febre de 38,8 °C, calafrios, náuseas e dor lombar à direita há 1 dia. Refere disúria há 4 dias. Ao exame: regular estado geral, PA 110x70 mmHg, FC 104 bpm, punho-percussão lombar direita dolorosa, útero compatível com a idade gestacional, batimentos cardiofetais presentes. Sumário de urina com leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria. Aceita líquidos por via oral. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O quadro é de pielonefrite aguda na gestação (febre, calafrios, dor lombar com punho-percussão positiva e urina infecciosa). Pielonefrite em gestante é, por definição, infecção urinária complicada e tem indicação de internação e antibiótico parenteral (ex.: ceftriaxona), pelo risco de sepse, trabalho de parto prematuro e SDRA — a tolerância à via oral não muda essa indicação. Nitrofurantoína não atinge concentração adequada no parênquima renal e não trata pielonefrite. Fosfomicina em dose única é opção apenas para cistite/bacteriúria assintomática, não para infecção alta. Ciprofloxacino, além de ser tratamento ambulatorial inadequado aqui, é evitado na gestação por toxicidade cartilaginosa fetal.

Questão 61 de 168

Um homem de 54 anos, diabético, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39,2 °C, calafrios e dor lombar esquerda há 2 dias. Exame: PA 92x58 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 irpm, punho-percussão lombar esquerda muito dolorosa. Exames: leucócitos 21.000/mm³, creatinina 2,1 mg/dL, lactato 3,4 mmol/L; urina com piúria. Ultrassonografia: hidronefrose importante à esquerda por cálculo de 9 mm em ureter proximal. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de pielonefrite obstrutiva com sepse — uma emergência urológica. Além de antibiótico e ressuscitação volêmica, é indispensável a descompressão urgente do sistema coletor (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea), pois o antibiótico não esteriliza um sistema obstruído e a mortalidade sem drenagem é alta. Aguardar 72 horas para reavaliar o cálculo mantém o foco não drenado e é inaceitável na sepse. Tansulosina e expectativa de eliminação espontânea valem para cólica renal sem infecção, jamais no rim obstruído e infectado. A ureterolitotripsia no rim infectado é contraindicada na urgência, por risco de piora da sepse; o tratamento definitivo do cálculo é postergado para após a resolução do quadro infeccioso.

Questão 62 de 168

Mulher de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação de rotina, assintomática. Sem diabetes, sem gestação, sem procedimento urológico programado. Nega disúria, polaciúria, dor lombar ou febre. Um exame de urina solicitado em outro serviço mostrou urocultura com Escherichia coli > 100.000 UFC/mL. O exame físico é normal e os sinais vitais estão estáveis. Considerando o uso racional de antimicrobianos, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Bacteriúria assintomática em mulher não gestante e sem procedimento urológico invasivo programado NÃO deve ser tratada — o antibiótico não reduz desfechos e apenas seleciona resistência (uso racional de antimicrobianos). Nitrofurantoína e ciprofloxacino tratam infecção que não existe e o ciprofloxacino ainda é reservado por seu impacto ecológico. Repetir a cultura para tratar depois mantém a lógica equivocada de tratar colonização assintomática.

Questão 63 de 168

Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde com disúria e polaciúria há 2 dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal ou atraso menstrual. Não é gestante e não tem comorbidades. Ao exame, está em bom estado geral, afebril, com abdome indolor e punho-percussão lombar negativa. O quadro é compatível com cistite não complicada. Qual é o antimicrobiano de primeira escolha para o tratamento empírico nesse cenário?

Comentário

Na cistite não complicada da mulher, a nitrofurantoína é a primeira escolha empírica recomendada pelos protocolos brasileiros, com boa atividade sobre E. coli e baixo impacto ecológico. Ciprofloxacino é fluoroquinolona reservada, evitada como primeira linha pela pressão de resistência. Amoxicilina tem altas taxas de resistência e não é recomendada empiricamente. Ceftriaxona é parenteral e desproporcional para um quadro leve tratável por via oral.

Questão 64 de 168

Homem de 40 anos, internado em enfermaria por pielonefrite aguda, iniciou tratamento empírico com ceftriaxona endovenosa e evoluiu com melhora clínica e queda da febre em 48 horas. Nesse momento chega o resultado da hemocultura e da urocultura: Escherichia coli sensível a ampicilina, cefalexina, sulfametoxazol-trimetoprim e ciprofloxacino, sem produção de betalactamase de espectro estendido. Com base no antibiograma e no uso racional de antimicrobianos, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Com o paciente estável, afebril e com antibiograma disponível mostrando E. coli sensível a agentes de menor espectro, a conduta racional é o descalonamento guiado pela cultura, com transição para via oral — reduz espectro, custo e pressão seletiva. Manter ceftriaxona de amplo espectro sem necessidade contraria o stewardship. Associar ciprofloxacino amplia indevidamente a cobertura em germe já sensível. Meropenem é escalonamento injustificado, pois não há produção de ESBL nem resistência documentada.

Questão 65 de 168

Uma gestante de 27 anos, na 24ª semana de gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal de rotina. Está assintomática, afebril e nega disúria, polaciúria ou dor lombar. Traz o resultado de urocultura solicitada na consulta anterior, que evidencia crescimento de Escherichia coli com 100.000 UFC/mL. O exame obstétrico é normal e a gestação transcorre sem intercorrências. Diante desse achado, qual é a conduta mais adequada na APS?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação (urocultura com >=100.000 UFC/mL) deve SEMPRE ser tratada com antibiótico, pois reduz o risco de pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer - por isso o rastreamento é rotina no pré-natal do SUS (correta). Repetir sem tratar posterga a proteção e mantém o risco. Tratar só se sintomática ignora que o benefício maior da terapia está justamente na forma assintomática. Presumir contaminação contraria a contagem significativa isolada de um único agente.

Questão 66 de 168

Uma gestante de 31 anos, na 37ª semana de gestação, procura a UBS com queixa de disúria, polaciúria e urgência miccional há dois dias. Encontra-se afebril, sem dor lombar e com sinais vitais estáveis; o exame obstétrico é normal e não há dinâmica uterina. O sedimento urinário mostra leucocitúria e nitrito positivo, compatível com cistite. Considerando a idade gestacional e a segurança medicamentosa, qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Comentário

Na cistite da gestante a termo, a cefalexina é a escolha segura e eficaz e permite início empírico imediato, com coleta de urocultura para eventual ajuste (correta). A nitrofurantoína deve ser evitada próximo ao termo pelo risco de anemia hemolítica neonatal, sobretudo em deficiência de G6PD. A sulfametoxazol-trimetoprima é contraindicada perto do parto pelo risco de icterícia/kernicterus no recém-nascido. Aguardar a urocultura atrasa o tratamento de uma infecção sintomática já documentada pelo sedimento.

Questão 67 de 168

Uma gestante de 22 anos, na 28ª semana, é atendida na UPA com febre de 39°C, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar direita há um dia. Ao exame, apresenta-se prostrada, taquicárdica, com punho-percussão lombar (Giordano) positiva à direita; PA 100x60 mmHg e sinais de desidratação. O sedimento urinário mostra intensa leucocitúria. A hipótese é de pielonefrite aguda na gestação. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A pielonefrite aguda na gestação é intercorrência grave (risco de sepse, SDRA e parto prematuro) e exige internação com antibioticoterapia endovenosa - ceftriaxona é opção de referência no SUS - além de hidratação e monitorização materno-fetal (correta). A nitrofurantoína não atinge concentração adequada no parênquima renal e não trata pielonefrite. Adiar o antibiótico numa paciente febril e desidratada aumenta o risco de sepse. O encaminhamento eletivo ao nefrologista retarda o tratamento de uma emergência infecciosa.

Questão 68 de 168

Uma gestante de 26 anos, G2P1, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal, com idade gestacional de 14 semanas confirmada por ultrassonografia. Está assintomática, nega disúria, polaciúria, dor lombar ou febre. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, com abdome gravídico indolor e punho-percussão lombar negativa bilateralmente. Na rotina laboratorial do primeiro trimestre, a urocultura coletada por jato médio evidencia crescimento de Escherichia coli com contagem de 100.000 UFC/mL, sensível a cefalexina, amoxicilina e nitrofurantoína. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Diferentemente da mulher não gestante, a bacteriúria assintomática (urocultura ≥10^5 UFC/mL de um único uropatógeno, sem sintomas) DEVE ser rastreada e tratada em toda gestante, pois sem tratamento evolui para pielonefrite em 20-30% dos casos, além de associar-se a parto prematuro e baixo peso — daí a correta ser iniciar o antibiótico guiado pelo antibiograma. Não tratar e apenas repetir a urocultura no terceiro trimestre ignora a indicação formal de tratamento na gravidez. Hidratação isolada não elimina a bacteriúria. O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona contraindicada na gestação (toxicidade cartilaginosa fetal).

Questão 69 de 168

Gestante de 30 anos, G3P2, com 38 semanas e 2 dias, retorna ao pré-natal assintomática para avaliar exame de rotina. A urocultura de controle mostra Escherichia coli com 100.000 UFC/mL, sensível a nitrofurantoína, cefalexina, sulfametoxazol-trimetoprim, ciprofloxacino e doxiciclina. A paciente não relata alergias e deseja tratamento por via oral. Considerando a idade gestacional próxima do termo e o perfil de segurança dos antimicrobianos, qual é a opção mais apropriada?

Comentário

A pegadinha está na idade gestacional próxima do termo, que exclui várias opções ainda que o antibiograma as liste como sensíveis. A cefalexina é uma cefalosporina segura em toda a gestação, sendo a escolha adequada. A nitrofurantoína deve ser evitada a partir de ~37 semanas / próximo ao parto pelo risco de hemólise e icterícia neonatal (e em deficiência de G6PD). O sulfametoxazol-trimetoprim é contraindicado no terceiro trimestre/próximo ao termo por deslocar a bilirrubina e favorecer kernicterus (além de antagonista de folato no 1º trimestre). Ciprofloxacino é fluoroquinolona contraindicada por toxicidade cartilaginosa.

Questão 70 de 168

Gestante de 22 anos, primigesta, com 24 semanas, procura a unidade de emergência com quadro iniciado há 2 dias de disúria e polaciúria, evoluindo nas últimas 12 horas com febre de 39 °C, calafrios, dor intensa em flanco direito, náuseas e dois episódios de vômitos. Ao exame: taquicárdica (FC 112 bpm), febril, desidratada leve, com punho-percussão lombar direita francamente positiva (Giordano +). O exame de urina revela leucocitúria intensa, nitrito positivo e bacteriúria. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro (febre alta, calafrios, dor em flanco, Giordano positivo, náuseas/vômitos e sinais de resposta sistêmica) caracteriza pielonefrite aguda, e na gestante ela é indicação de internação hospitalar com hidratação e antibioticoterapia intravenosa — tipicamente ceftriaxona — pelo alto risco de sepse, SDRA e trabalho de parto prematuro. Fosfomicina em dose única e nitrofurantoína VO tratam cistite/bacteriúria baixa, com penetração renal insuficiente para pielonefrite, e a nitrofurantoína não deve ser usada em infecção do trato urinário alto. O ciprofloxacino, além de ambulatorial ser inadequado aqui, é fluoroquinolona contraindicada na gestação.

Questão 71 de 168

Uma mulher de 24 anos, previamente hígida, sexualmente ativa, procura a Unidade de Pronto Atendimento com disúria e polaciúria há quatro dias, associadas, nas últimas 24 horas, a febre de 38,9 °C, calafrios, náuseas e dor lombar à direita. Nega corrimento vaginal e atraso menstrual. Ao exame: regular estado geral, corada, hidratada, FC = 104 bpm, PA = 112 x 70 mmHg, abdome flácido e indolor à palpação, punho-percussão lombar direita francamente dolorosa. Exame de urina: leucocitúria intensa, nitrito positivo, esterase leucocitária positiva e presença de cilindros leucocitários. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Correta: pielonefrite aguda — a tríade febre com calafrios, dor lombar com punho-percussão (Giordano) positiva e urina infectada define infecção do trato urinário alta; os cilindros leucocitários são o achado que topografa a inflamação no parênquima renal, e não na bexiga. Cistite aguda não complicada cursa com disúria/polaciúria SEM febre, calafrios ou dor lombar — o quadro sistêmico afasta essa hipótese. Cólica nefrética produz dor lombar intensa em cólica com irradiação para a fossa ilíaca/genitália e hematúria, tipicamente sem febre alta nem nitrito/cilindros leucocitários. Doença inflamatória pélvica exige dor à mobilização do colo e/ou anexial com corrimento, ausentes aqui, e não explica a urina francamente infectada.

Questão 72 de 168

Uma gestante de 26 anos, primigesta, com idade gestacional de 24 semanas e pré-natal sem intercorrências, é atendida na emergência obstétrica com febre de 39,2 °C, calafrios, dor lombar à esquerda e três episódios de vômitos nas últimas 12 horas, precedidos por disúria há três dias. Ao exame: regular estado geral, FC = 118 bpm, FR = 22 irpm, PA = 100 x 62 mmHg, Giordano positivo à esquerda, útero indolor, batimentos cardiofetais = 152 bpm, sem perdas vaginais. Urina tipo I com piúria e nitrito positivo. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: pielonefrite aguda na gestação é sempre considerada ITU complicada e indica internação com antibioticoterapia parenteral — a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) é a escolha inicial, com urocultura antes da primeira dose; a paciente ainda apresenta vômitos (intolerância à via oral) e taquicardia, reforçando a via endovenosa. O risco de sepse, parto prematuro e SDRA justifica não tratar em casa. Ciprofloxacino está contraindicado na gestação (quinolonas — risco de lesão cartilaginosa fetal) e, além disso, o manejo ambulatorial é inadequado nesse contexto. Nitrofurantoína não atinge concentração tecidual/parenquimatosa renal adequada — serve para cistite, não para pielonefrite, e deve ser evitada perto do termo. Fosfomicina em dose única é terapia de cistite não complicada, insuficiente para infecção alta com repercussão sistêmica.

Questão 73 de 168

Um homem de 62 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina, chega ao pronto-socorro com febre há dois dias, calafrios e dor lombar direita contínua. Exame: torporoso, FC = 126 bpm, PA = 82 x 48 mmHg (sem resposta após 30 mL/kg de cristaloide), FR = 28 irpm, SatO2 = 94%, Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos = 22.400/mm³ (12% bastões), creatinina = 2,6 mg/dL (prévia 1,0), lactato = 4,2 mmol/L, urina com piúria e nitrito positivo. Tomografia sem contraste: cálculo ureteral direito de 9 mm em junção ureteropélvica, com hidronefrose de moderado grau e densificação da gordura perirrenal, sem gás. Assinale o próximo passo.

Comentário

Correta: trata-se de pielonefrite obstrutiva com choque séptico (hipotensão refratária a volume + lactato > 2 mmol/L). O foco está sob pressão atrás de uma obstrução, e antibiótico não penetra sistema coletor obstruído — a descompressão urgente (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J, escolha conforme disponibilidade e estabilidade) associada ao antimicrobiano é a medida que salva o rim e a vida, e não deve ser postergada. Ureterolitotripsia no mesmo tempo é formalmente contraindicada na vigência de sepse: a manipulação do cálculo e a irrigação sob pressão aumentam a bacteremia e agravam o choque — trata-se primeiro a infecção e só depois o cálculo, em segundo tempo eletivo. Antibiótico isolado com reavaliação em 72 horas ignora a obstrução e mantém a fonte não controlada, com mortalidade elevada. Litotripsia extracorpórea está contraindicada em ITU ativa e não drena o sistema coletor.

Questão 74 de 168

Um homem de 58 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com febre de 39,2 °C, calafrios, disúria intensa, dor perineal e sensação de peso retal iniciados há três dias. Refere que não urina há cerca de 12 horas, apesar de desejo miccional intenso e dor hipogástrica progressiva. Ao exame: FC = 108 bpm, PA = 118 x 70 mmHg, abdome com massa hipogástrica dolorosa à palpação e macicez à percussão. Ao toque retal, próstata aumentada, amolecida, quente e exageradamente dolorosa. Ultrassonografia à beira do leito evidencia bexiga distendida com 680 mL e ausência de coleção prostática organizada. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

Trata-se de prostatite bacteriana aguda (febre, dor perineal, próstata dolorosa e amolecida ao toque) complicada por retenção urinária aguda. A conduta consagrada é derivar a urina por via SUPRAPÚBICA (cistostomia por punção) associada a antibiótico parenteral: qualquer instrumentação uretral atravessa a próstata inflamada e pode precipitar bacteremia/sepse, além de agravar a dor e o edema. Por isso o cateterismo uretral de demora está contraindicado, ainda que tecnicamente possíveis. A massagem prostática é formalmente contraindicada na prostatite AGUDA pelo risco de bacteremia (reservada à investigação da forma crônica). A drenagem cirúrgica só faria sentido diante de abscesso prostático, expressamente afastado pela ultrassonografia — que não mostrou coleção organizada.

Questão 75 de 168

Um homem de 62 anos, diabético tipo 2 em uso irregular de metformina, é internado com febre há quatro dias, dor lombar direita intensa, vômitos e queda do estado geral. Ao exame: torporoso, desidratado, FC = 124 bpm, PA = 92 x 58 mmHg (responsiva a volume), temperatura de 38,8 °C, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Exames: leucócitos 24.000/mm³ (referência: 4.000–11.000), creatinina 2,1 mg/dL (referência: 0,7–1,3), glicemia 428 mg/dL, plaquetas 96.000/mm³ (referência: 150.000–450.000). Tomografia de abdome sem contraste mostra rim direito aumentado, com gás no parênquima e em coleção perirrenal de cerca de 5 cm; via urinária sem dilatação. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro é de pielonefrite enfisematosa — infecção urinária complicada necrosante por enterobactérias produtoras de gás, quase exclusiva de diabéticos descompensados. O manejo atual é a tríade suporte clínico agressivo (volume, controle glicêmico, correção hidroeletrolítica) + antibiótico parenteral de amplo espectro + DRENAGEM PERCUTÂNEA guiada por imagem das coleções, estratégia que preserva a unidade renal na maioria dos casos. Antibiótico isolado é insuficiente diante de coleção com gás e fatores de mau prognóstico (trombocitopenia, injúria renal aguda, alteração de consciência, choque). A nefrectomia deixou de ser conduta de primeira linha e fica reservada à falha da drenagem ou a rins não funcionantes. O duplo J não se aplica: não há dilatação/obstrução da via urinária, e alta em 24 horas com antibiótico oral seria temerária.

Questão 76 de 168

Mulher de 62 anos, diabética, é levada à emergência com febre de 39,2 °C, calafrios e dor lombar esquerda há 2 dias, com piora progressiva e queda do estado geral. Ao exame: sonolenta, desorientada no tempo, PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, Tax 39,0 °C, Giordano fortemente positivo à esquerda. Exames: leucócitos 19.400/mm³ com 12% de bastões, creatinina 2,1 mg/dL (basal 0,9), lactato 3,4 mmol/L, PCR 240 mg/L. Tomografia de abdome sem contraste: cálculo de 9 mm em ureter proximal esquerdo, hidronefrose moderada a montante e densificação da gordura perirrenal. Foram iniciados ressuscitação volêmica com cristaloide e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. Assinale a conduta prioritária a ser adotada na sequência.

Comentário

Trata-se de pionefrose/sepse de foco urinário com obstrução (febre, hipotensão, confusão, leucocitose com desvio, lactato elevado e lesão renal aguda, em vigência de cálculo ureteral obstrutivo) — emergência urológica. Antibiótico e volume isoladamente não resolvem: o sistema coletor obstruído funciona como abscesso fechado, e a conduta prioritária é a DRENAGEM URGENTE, por nefrostomia percutânea ou cateter duplo J (equivalentes em desfecho; a nefrostomia costuma ser preferida na sepse grave e em cálculo proximal impactado), com tratamento definitivo do cálculo postergado para após a resolução da infecção. A LECO na vigência de infecção é contraindicada (risco de bacteremia e piora da sepse, além de não descomprimir de imediato). A ureterolitotripsia com manipulação do cálculo em rim infectado aumenta a pressão intrapiélica e o refluxo pielovenoso, podendo agravar o choque. A terapia médica expulsiva só se aplica a cálculo pequeno, com dor controlada, função preservada e SEM infecção.

Questão 77 de 168

Mulher de 78 anos, hígida do ponto de vista cognitivo, será submetida a artroplastia total de joelho eletiva. Na avaliação pré-operatória ambulatorial, o ortopedista solicitou exames de rotina, incluindo urina tipo I e urocultura. A paciente nega disúria, urgência, polaciúria, dor lombar ou febre; nega incontinência e não faz uso de sonda vesical. Exame físico sem alterações, afebril, PA 128x76 mmHg. Urina tipo I: 30 leucócitos/campo, nitrito positivo, sem hematúria. Urocultura: Escherichia coli, 10^5 UFC/mL, produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL), sensível apenas a fosfomicina, nitrofurantoína, amicacina e carbapenêmicos. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: bacteriúria assintomática (urocultura positiva sem sintomas urinários) só tem indicação de rastreamento e tratamento em gestantes e antes de procedimentos urológicos invasivos com previsão de sangramento de mucosa. Cirurgia ortopédica não entra nessa lista: o tratamento não reduz infecção de sítio cirúrgico nem infecção urinária futura, e apenas expõe a paciente a eventos adversos e à pressão seletiva de resistência — o próprio exame não deveria ter sido pedido. Piúria e nitrito positivo não convertem bacteriúria assintomática em infecção. A fosfomicina é de fato opção para cistite aguda sintomática, mas aqui não há cistite — é a conduta certa no cenário errado. Ertapenem é a escolha lógica para infecção invasiva por ESBL, e não para colonização, sendo o uso mais deletério em termos de indução de resistência a carbapenêmicos. Repetir a cultura mantém a lógica equivocada de tratar colonização e ainda adia indevidamente a cirurgia.

Questão 78 de 168

Mulher de 26 anos, previamente hígida, não gestante, comparece à Unidade Básica de Saúde com disúria, polaciúria e urgência miccional iniciados há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, náuseas ou corrimento vaginal. Nega uso de antimicrobianos no último ano e internações prévias. Ao exame: bom estado geral, afebril, PA 116x74 mmHg, FC 78 bpm, abdome doloroso apenas à palpação de hipogástrio, sem defesa, Giordano negativo bilateralmente. Trata-se do primeiro episódio no ano. Assinale a opção que apresenta a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Correta: cistite aguda não complicada em mulher jovem, não gestante, com quadro clínico típico e sem sinais de pielonefrite, é diagnóstico clínico — urocultura não é necessária no primeiro episódio não complicado. A nitrofurantoína por 5 dias é primeira linha no Brasil por manter alta sensibilidade de E. coli, concentrar-se na urina e ter baixo dano colateral (pouca seleção de resistência em outros sítios). Postergar o tratamento aguardando cultura é desnecessário e prolonga o sintoma em quadro benigno e previsível. Fluoroquinolonas devem ser poupadas na cistite não complicada — alta resistência crescente, dano colateral relevante e risco de eventos adversos graves (tendinopatia, aortopatia); são reservadas para pielonefrite/quadros complicados. Sulfametoxazol-trimetoprima só é aceitável quando a resistência local de E. coli é inferior a 20%, e o curso é de 3 dias — a alternativa erra ao dispensar o perfil local e ao prolongar desnecessariamente.

Questão 79 de 168

Mulher de 26 anos, previamente hígida, procura a UPA com febre de 38,9 °C há dois dias, calafrios, dor lombar à direita e disúria. Nega náuseas, vômitos ou uso recente de antibióticos. Ao exame: bom estado geral, hidratada, PA 118 x 74 mmHg, FC 96 bpm, Tax 38,7 °C, Giordano positivo à direita, abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal. EAS com piúria, nitrito positivo e cilindros leucocitários. Aceita líquidos por via oral; beta-hCG negativo. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A tríade febre + dor lombar com Giordano positivo + piúria com cilindros leucocitários define pielonefrite aguda; em mulher jovem, sem gestação, hemodinamicamente estável e tolerando via oral, trata-se de pielonefrite não complicada, cujo manejo é ambulatorial com fluoroquinolona oral, sempre após coleta de urocultura (guia o descalonamento), com reavaliação em 48-72 h. Nitrofurantoína está errada porque atinge altas concentrações urinárias, mas não no parênquima renal — é opção para cistite, nunca para pielonefrite. Fosfomicina em dose única tem a mesma limitação e cobre apenas cistite não complicada. Internação para ceftriaxona seria indicada se houvesse instabilidade, vômitos com intolerância à via oral, gestação, sepse ou falha ambulatorial — nada disso está presente.

Questão 80 de 168

Homem de 58 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina, está internado há três dias por pielonefrite aguda à esquerda, em uso de ceftriaxona 1 g EV/dia. A urocultura da admissão isolou Escherichia coli sensível à cefalosporina em uso, e a ultrassonografia de vias urinárias da entrada não mostrou dilatação pielocalicial. No terceiro dia de antibiótico adequado, mantém febre de 38,8 °C, dor lombar importante e leucócitos de 18.400/mm³; permanece hemodinamicamente estável, com PA 126 x 80 mmHg. Assinale o próximo passo.

Comentário

Na pielonefrite aguda, a febre habitualmente cede em até 72 horas de antibiótico adequado; persistência de febre e dor além desse prazo, com germe sensível ao esquema em uso, significa complicação estrutural — não falha do antibiótico. A conduta é imagem, e a tomografia com contraste é o exame de escolha para abscesso renal/perinéfrico, pielonefrite enfisematosa (risco aumentado justamente no diabético) e obstrução, superando a ultrassonografia, que já foi normal e tem baixa sensibilidade para essas entidades. Escalonar para carbapenêmico não faz sentido diante de urocultura com E. coli sensível à ceftriaxona. Vancomicina cobriria agente improvável nesse contexto e não corrige o problema anatômico. Aguardar mais 72 horas sem investigar retarda o diagnóstico de uma coleção que pode exigir drenagem.

Questão 81 de 168

Gestante de 24 anos, primigesta, com 14 semanas de idade gestacional, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde assintomática, referindo apenas pirose ocasional. Nega disúria, polaciúria, febre ou dor lombar. Exame físico sem alterações, com altura uterina e batimentos cardiofetais compatíveis com a idade gestacional. Traz urocultura de rastreamento solicitada na consulta anterior, com crescimento de 100.000 UFC/mL de Escherichia coli sensível aos betalactâmicos testados. Assinale a conduta correta.

Comentário

Bacteriúria assintomática na gestação é a exceção à regra de não tratar bacteriúria sem sintomas: com urocultura acima de 100.000 UFC/mL, o tratamento é obrigatório, pois reduz em cerca de 70-80% a progressão para pielonefrite, além de baixo peso ao nascer e prematuridade. Cefalexina por sete dias, guiada pelo antibiograma, é opção segura em qualquer trimestre, e a urocultura de controle após o tratamento é parte do protocolo (o Ministério da Saúde recomenda rastreamento e seguimento no pré-natal). Não tratar é a conduta que a banca quer punir. Ciprofloxacino é evitado na gestação pelo potencial efeito sobre cartilagem fetal. Encaminhar ao alto risco e aguardar sintomas retarda justamente a intervenção que previne a pielonefrite gestacional.

Questão 82 de 168

Gestante de 26 anos, G2P1A0, em pré-natal de risco habitual na UBS, retorna com 16 semanas para avaliação dos exames de rotina do primeiro trimestre. Está assintomática, nega disúria, polaciúria, dor lombar ou febre, e refere boa movimentação fetal. Exame físico sem alterações, PA 108 x 68 mmHg, altura uterina compatível, punho-percussão lombar negativa. A urocultura evidencia crescimento de Escherichia coli com 120.000 UFC/mL, sensível a cefalexina e nitrofurantoína; o sedimento urinário mostra leucocitúria discreta, sem hematúria ou proteinúria. A conduta correta é:

Comentário

O achado configura bacteriúria assintomática — urocultura com contagem igual ou superior a 100.000 UFC/mL em gestante sem sintomas urinários. Na gestação, diferentemente da mulher não grávida, a bacteriúria assintomática deve sempre ser tratada, pois cerca de 20 a 30% dos casos evoluem para pielonefrite, com risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e sepse; o tratamento é oral, ambulatorial, por 7 dias (cefalexina ou nitrofurantoína, esta evitada próximo ao termo), guiado pelo antibiograma, seguido de urocultura de controle e vigilância periódica. Condicionar o tratamento à presença de sintomas é justamente o erro que a rotina de rastreamento por urocultura no primeiro trimestre existe para evitar. Aguardar 30 dias para repetir o exame retarda o tratamento sem benefício. O ponto de corte diagnóstico é 100.000 UFC/mL, e não 1.000.000 UFC/mL, e o crescimento de um único uropatógeno não caracteriza contaminação.

Questão 83 de 168

Gestante de 26 anos, com 24 semanas de idade gestacional, comparece à emergência obstétrica com febre de 38,8 °C, calafrios, dor lombar direita e vômitos há 24 horas, referindo disúria na semana anterior. Ao exame: bom estado geral, PA 110/70 mmHg, FC 110 bpm, FR 18 irpm, Giordano positivo à direita, útero indolor, batimentos cardiofetais normais. Não consegue reter líquidos por via oral desde a véspera. Sumário de urina com piúria, bacteriúria e nitrito positivo; urocultura coletada. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Pielonefrite aguda na gestação é considerada infecção urinária complicada e, com vômitos e intolerância à via oral, impõe internação, hidratação e antibiótico parenteral — ceftriaxona é a escolha de primeira linha, pelo perfil de segurança e cobertura de enterobactérias. A nitrofurantoína atinge concentrações terapêuticas apenas na urina, não no parênquima renal, e não trata pielonefrite. O ciprofloxacino, além de ser oral em paciente que vomita, é evitado na gestação por toxicidade cartilaginosa fetal. Postergar o antibiótico aguardando a urocultura aumenta o risco de sepse, trabalho de parto prematuro e síndrome do desconforto respiratório materno.

Questão 84 de 168

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 com controle irregular (HbA1c 10,2%), é internado por febre, calafrios e dor lombar esquerda há cinco dias. Ao exame: consciente e orientado, PA 118/76 mmHg, FC 96 bpm, Tax 38,5 °C, sem sinais de hipoperfusão. Exames: leucócitos 19.400/mm³, plaquetas 190.000/mm³, creatinina 1,4 mg/dL, glicemia 348 mg/dL. Tomografia de abdome evidencia gás no sistema coletor e no parênquima do rim esquerdo, com coleção de 4 cm no polo inferior, sem extensão além da fáscia de Gerota e sem obstrução ureteral. Urocultura com Escherichia coli. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de pielonefrite enfisematosa em diabético descompensado, com gás restrito ao rim e ao sistema coletor (classes 1–3A de Huang) e paciente hemodinamicamente estável, sem fatores de mau prognóstico (choque, plaquetopenia, alteração de consciência, insuficiência renal grave). Nesse cenário, a conduta atual é conservadora: antibiótico endovenoso, correção da hiperglicemia e drenagem percutânea da coleção, com taxas de preservação renal superiores a 80%. A nefrectomia de urgência foi a norma no passado, mas hoje se reserva a falha do tratamento ou a doença extensa com instabilidade. O duplo J isolado não drena a coleção parenquimatosa e, aqui, não há obstrução a corrigir. Antibiótico sem drenagem de coleção de 4 cm em rim com gás tem alta taxa de falha e progressão para sepse.

Questão 85 de 168

Gestante de 27 anos, G2P1, com 20 semanas de idade gestacional, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Está assintomática, sem disúria, polaciúria, febre ou dor lombar, e nega intercorrências na gestação atual. Traz urocultura de rastreamento coletada há cinco dias, com crescimento de Escherichia coli, 100.000 UFC/mL, sensível a cefalexina, nitrofurantoína e fosfomicina. Ao exame: afebril, PA 110x70 mmHg, altura uterina compatível com a idade gestacional, batimentos cardíacos fetais presentes e regulares, punho-percussão lombar negativa. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de bacteriúria assintomática: urocultura com ≥100.000 UFC/mL de um único uropatógeno em gestante sem sintomas. Na gestação, diferentemente da mulher não grávida, o rastreamento é universal e o tratamento é obrigatório, pois reduz em cerca de 70-80% a progressão para pielonefrite e diminui prematuridade e baixo peso ao nascer; o esquema é oral, guiado pelo antibiograma, seguido de urocultura de controle para documentar cura e programar seguimento. Repetir a cultura antes de tratar atrasa a terapia e não é exigido no pré-natal — a conduta é tratar a primeira amostra positiva. Aguardar sintomas é justamente o erro que a triagem visa evitar, já que a bacteriúria não tratada evolui para pielonefrite em até 30% dos casos. Internação e antibiótico endovenoso estão reservados à pielonefrite aguda ou à falha/intolerância à via oral, ausentes aqui.

Questão 86 de 168

Gestante de 24 anos, primigesta, com 16 semanas de idade gestacional, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de disúria, polaciúria e urgência miccional há dois dias. Nega febre, calafrios, náuseas, vômitos ou dor lombar. Ao exame físico: afebril, corada, PA 110x70 mmHg, FC 84 bpm, abdome indolor, punho-percussão lombar negativa bilateralmente, útero compatível com a idade gestacional. Sumário de urina com leucocitúria acentuada, nitrito positivo e hematúria microscópica. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O quadro é de cistite aguda na gestação: sintomas irritativos baixos, sem febre, sem toxemia e com punho-percussão lombar negativa, o que afasta pielonefrite. A conduta é coletar urocultura, iniciar antibiótico oral seguro (cefalexina, amoxicilina-clavulanato, nitrofurantoína até o final do segundo trimestre ou fosfomicina) em regime ambulatorial e documentar cura com urocultura de controle. Internação e via endovenosa são reservadas à pielonefrite ou à intolerância oral. Quinolonas são evitadas na gravidez por toxicidade osteoarticular em estudos experimentais. Toda infecção urinária na gestante, mesmo baixa e mesmo assintomática, exige tratamento antimicrobiano — esperar febre significa esperar a pielonefrite.

Questão 87 de 168

Gestante de 31 anos, G3P2, com 26 semanas de idade gestacional, é levada ao pronto-socorro por febre de 39,2 °C, calafrios, náuseas e vômitos há 24 horas, associados a dor lombar à direita. Refere disúria na última semana, sem tratamento. Ao exame: prostrada, desidratada +/4+, FC 112 bpm, FR 22 irpm, PA 100x60 mmHg, punho-percussão lombar direita francamente dolorosa, útero sem dinâmica, batimentos cardíacos fetais de 148 bpm. Sumário de urina com piúria e nitrito positivo. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

Febre alta com calafrios, vômitos, taquicardia e punho-percussão lombar dolorosa em gestante com sintomas urinários prévios definem pielonefrite aguda, complicação que responde por parte importante da sepse e do parto prematuro na gravidez. A conduta padrão é internação, coleta de uroculturas e hemoculturas, hidratação venosa, controle de sinais vitais/vitalidade fetal e antibiótico endovenoso — ceftriaxona é a primeira escolha, com transição para via oral após 48 horas afebril e complemento de 10-14 dias, seguido de urocultura de controle e vigilância de recorrência. Nitrofurantoína não atinge concentração tecidual renal adequada e não trata pielonefrite. Cefalexina oral ambulatorial é insuficiente diante de vômitos e toxemia. Quinolonas são evitadas na gestação e o manejo domiciliar é inadequado neste quadro.

Questão 88 de 168

Gestante de 33 anos, G2P1, com 38 semanas e 1 dia, assintomática, retorna ao pré-natal trazendo urocultura de rotina: Escherichia coli, 100.000 UFC/mL, resistente a ampicilina, amoxicilina-clavulanato e cefalexina, e sensível a nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprim, fosfomicina e ciprofloxacino. Nega alergias medicamentosas e queixas urinárias. Ao exame obstétrico: altura uterina compatível, BCF 140 bpm, colo impérvio, sem dinâmica uterina. Considerando o perfil de segurança dos antimicrobianos nessa idade gestacional, assinale a conduta adequada.

Comentário

Bacteriúria assintomática na gestação, inclusive no fim do terceiro trimestre, mantém indicação formal de tratamento, mas a escolha deve respeitar as restrições do final da gestação. A fosfomicina trometamol em dose única é segura em qualquer trimestre, tem boa concentração urinária, cobre E. coli e é a melhor opção diante desse antibiograma, sempre com urocultura de controle. Nitrofurantoína deve ser evitada a partir de 37 semanas e no periparto pelo risco de anemia hemolítica no recém-nascido, especialmente na deficiência de G6PD. Sulfametoxazol-trimetoprim é evitado no primeiro trimestre (antagonismo do folato, defeitos de tubo neural) e próximo ao termo, pois o sulfametoxazol desloca a bilirrubina da albumina e aumenta o risco de kernicterus. Quinolonas não são de primeira linha na gestação por toxicidade em cartilagem em modelos animais, havendo alternativa segura disponível.

Questão 89 de 168

Mulher de 28 anos, previamente hígida, procura a UPA com febre de 38,9 °C, calafrios, dor lombar direita e disúria há 2 dias. Nega vômitos, gestação ou uso recente de antibióticos. Ao exame: BEG, hidratada, corada, PA 118 x 74 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 irpm, punho-percussão lombar direita dolorosa. Aceita bem líquidos por via oral. Urina I com leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria; creatinina 0,8 mg/dL; leucócitos 14.500/mm³. Sabendo que a resistência local de Escherichia coli a quinolonas é inferior a 10%, assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de pielonefrite aguda não complicada em paciente sem critérios de gravidade (estável, sem vômitos, tolerando via oral, sem sepse ou gestação), que pode ser conduzida ambulatorialmente com fluoroquinolona oral por 7 dias, desde que a resistência local seja inferior a 10%, sempre com urocultura prévia. A nitrofurantoína alcança concentrações adequadas apenas na urina e não no parênquima renal, sendo restrita à cistite não complicada. Meropenem com internação é desproporcional, reservado a sepse ou suspeita de germe multirresistente. Amoxicilina isolada tem taxas elevadas de resistência de E. coli e não é opção empírica para pielonefrite.

Questão 90 de 168

Mulher de 52 anos, diabética, chega ao pronto-socorro com dor lombar direita há 3 dias, agora associada a febre de 39,2 °C, calafrios e vômitos. Ao exame: sonolenta, PA 86 x 52 mmHg (após 30 mL/kg de cristaloide), FC 122 bpm, FR 26 irpm, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Exames: leucócitos 21.000/mm³ com 12% de bastões, lactato 3,8 mmol/L, creatinina 2,4 mg/dL (prévia 0,9 mg/dL). Tomografia sem contraste evidencia cálculo de 9 mm em ureter proximal direito, com hidronefrose importante. Iniciados antibiótico de amplo espectro e noradrenalina. Assinale o próximo passo no manejo.

Comentário

O quadro configura pionefrose com choque séptico de foco urinário obstrutivo: sem drenagem, o antibiótico não alcança concentração eficaz acima da obstrução e a mortalidade é elevada. A conduta é a descompressão urgente, por cateter duplo J retrógrado ou nefrostomia percutânea, em conjunto com antibioticoterapia e suporte hemodinâmico. Litotripsia extracorpórea é formalmente contraindicada na vigência de infecção urinária ativa. O tratamento definitivo do cálculo (ureterolitotripsia) deve ser postergado para após a resolução do quadro infeccioso, pois manipular o ureter infectado agrava a bacteremia. Manter apenas o antibiótico e reavaliar em 48 horas retarda a única medida que controla o foco.

Questão 91 de 168

Uma equipe de atenção primária revisa o protocolo local de infecção urinária. Um dos médicos questiona por que o sulfametoxazol-trimetoprima, historicamente usado como primeira escolha na cistite aguda não complicada, deixou de figurar como esquema empírico nos documentos brasileiros atuais. Qual é a justificativa correta?

Comentário

A IDSA e a sociedade europeia de microbiologia mantêm o cotrimoxazol como opção de primeira linha, mas condicionada a resistência local abaixo de 20% — limiar definido no próprio documento como o ponto em que o agente sai do tratamento empírico. O número brasileiro não cumpre a condição: 38,6% de resistência em 802 uroculturas comunitárias de Divinópolis em 2015, e sensibilidade de E. coli de 62,5% em São Paulo (2014) e 63,3% em Curitiba (2012), ou seja, resistência em torno de 36% a 38%. O protocolo do SUS-BH conclui explicitamente que o esquema de três dias não é indicado por esse motivo. A opção 0 é falsa: a droga segue disponível. A 1 inverte a evidência, pois cursos curtos são equivalentes na mulher jovem imunocompetente. A 2 e a 3 são incorretas do ponto de vista farmacológico e de segurança.

Questão 92 de 168

Homem de 54 anos, diabético, está internado há três dias por pielonefrite aguda e recebe ceftriaxona endovenosa. A urocultura colhida na admissão isolou Escherichia coli sensível à droga em uso. No terceiro dia, mantém picos febris de 38,9 °C e dor lombar, sem piora hemodinâmica e sem disfunção orgânica. Qual é a conduta?

Comentário

Falha: terapêutica se define como persistência ou reaparecimento de febre e sintomas após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada — e adequada é exatamente o caso, com germe sensível à droga em uso. Quando o espectro está certo, o problema costuma ser mecânico: obstrução, abscesso renal ou perirrenal, ou pielonefrite enfisematosa, esta última particularmente provável em diabético. O protocolo brasileiro reserva imagem para suspeita de obstrução, sintomas persistentes apesar de 48 a 72 horas de tratamento apropriado, paciente criticamente enfermo ou recorrência precoce, e registra que nesses casos a tomografia com contraste é mais acurada que a ultrassonografia. As opções 0 e 2 escalonam o antimicrobiano sem justificativa microbiológica e não resolvem obstrução nem coleção. A 1 excede o prazo de reavaliação recomendado. A 5 não altera conduta em adulto.

Questão 93 de 168

Cinco pacientes, todos sem qualquer sintoma urinário, têm urocultura com Escherichia coli 10⁵ UFC/mL colhida em amostra de jato médio. Em qual deles o tratamento antimicrobiano está indicado?

Comentário

Fora da gestação, a única indicação de rastrear e tratar bacteriúria assintomática é o procedimento urológico endoscópico com trauma de mucosa — e a ressecção transuretral de próstata é o exemplo clássico. Mesmo aí a regra é fina: colhe-se urocultura antes, prescreve-se terapia dirigida pelo antibiograma e não empírica, em curso curto de uma a duas doses iniciadas 30 a 60 minutos antes do procedimento. Diabético, lesado medular, transplantado renal com mais de um mês de cirurgia e paciente com cateter vesical de curta ou longa permanência têm, todos, recomendação forte contra rastreio e tratamento na atualização da IDSA de 2019, repetida pelo parecer brasileiro de 2020 e pelo protocolo do SUS-BH. Vale a distinção: implante de esfíncter artificial ou de prótese peniana não entra nessa exceção e recebe apenas a profilaxia perioperatória padrão.

Questão 94 de 168

Homem de 78 anos, com sonda vesical de demora há três meses por retenção urinária crônica, é avaliado na enfermaria porque a equipe notou urina turva e com odor forte. Está afebril, sem dor, sem alteração do estado mental, com sinais vitais normais e sem queixas. Urocultura colhida pela sonda: Proteus mirabilis 10⁵ UFC/mL. Exame de urina com 60 leucócitos por campo. Qual é a conduta?

Comentário

Todo paciente com cateter vesical de demora acaba portador de bacteriúria, e o tratamento dessa colonização não traz benefício — a associação europeia e a IDSA de 2019 trazem recomendação forte contra tratar bacteriúria assintomática associada a cateter, e contra colher urocultura de rotina em cateterizado assintomático. Duas advertências específicas derrubam as demais opções: piúria não deve ser usada como indicador isolado de infecção associada a cateter, o que descarta a opção 0; e a presença ou ausência de urina turva ou com odor não diferencia colonização de infecção. A opção 2 acerta ao lembrar da troca da sonda, mas erra ao prescrever antimicrobiano em paciente assintomático. A 3 confunde colonização por germe urease-positivo com indicação de tratar. A 5 apenas adia o mesmo erro. O que define infecção associada a cateter é bacteriúria com sintomas compatíveis, ou sinais de infecção sistêmica sem outra etiologia — inclusive em paciente cujo cateter foi retirado nas últimas 48 horas.

Questão 95 de 168

Mulher de 31 anos, previamente hígida, não gestante, apresenta febre de 39 °C, calafrios e dor lombar direita há 24 horas, além de disúria. Ao exame: Giordano positivo à direita, pressão arterial 118×72 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm, aceitando líquidos por via oral, sem vômitos e sem sinais de má perfusão. Não há história de litíase, uso recente de antibiótico ou internação. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A maioria das pielonefrites agudas não complicadas não exige internação, e a paciente aqui está estável, tolera via oral e não tem fator de complicação — o que descarta a opção 0. Urocultura com antibiograma antes da primeira dose é obrigatória na pielonefrite, o que descarta a opção 1. A primeira linha ambulatorial é ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias, e onde a resistência local a fluoroquinolona excede 10% — o caso brasileiro, com séries entre 16% e 32% — administra-se antes uma dose endovenosa de antimicrobiano de longa ação, como ceftriaxona. As opções 1 e 4 usam drogas de concentração urinária sem penetração de parênquima renal: nitrofurantoína e fosfomicina não figuram em nenhum esquema de pielonefrite. A opção 3 inverte a ordem: imagem não é rotina e fica reservada para suspeita de obstrução, febre persistente após 48 a 72 horas, paciente crítico ou recorrência precoce.

Questão 96 de 168

Mulher de 84 anos, residente em instituição de longa permanência, é levada ao pronto-atendimento porque está mais confusa desde ontem. A cuidadora relata que a urina está turva e com odor forte há alguns dias. A paciente tem demência de base, é continente, não refere disúria e nega dor lombar. Ao exame: temperatura axilar 36,6 °C, pressão arterial 128×76 mmHg, frequência cardíaca 78 bpm, frequência respiratória 16 irpm, Giordano negativo bilateralmente, abdome indolor, sem sinais de desidratação. O plantonista já havia solicitado exames, que mostram piúria de 40 leucócitos por campo e urocultura com Escherichia coli 10⁵ UFC/mL, sensível a nitrofurantoína e a ceftriaxona. Qual é a conduta?

Comentário

Bacteriúria assintomática é contagem significativa em paciente sem sintoma urinário, com ou sem piúria — e a piúria, por ser inespecífica, não muda esse enquadramento. A IDSA de 2019 traz recomendação forte contra rastrear e tratar em idoso institucionalizado e, diante de delirium em paciente bacteriúrico sem sintoma geniturinário localizatório e sem sinal de infecção sistêmica, orienta avaliar outras causas e observar. Aqui a paciente está afebril, com sinais vitais normais e Giordano negativo: não há critério de infecção. As opções 0, 1 e 4 tratam colonização e só mudam de droga; a 2 apenas adia o mesmo erro, e repetir a cultura em assintomático também não é recomendado. Vale registrar o erro que antecede a questão: em paciente sem sintoma urinário, a urocultura não deveria ter sido solicitada, e a urina turva com odor forte nunca é critério diagnóstico.

Questão 97 de 168

Mulher de 26 anos, hígida, não gestante, procura a unidade básica com disúria, polaciúria e urgência miccional há dois dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal e prurido. Ao exame: afebril, Giordano negativo, discreta dor à palpação suprapúbica. É o primeiro episódio no ano. Considerando as recomendações brasileiras vigentes, qual é a conduta?

Comentário

Cistite aguda não complicada em mulher não gestante com quadro típico se diagnostica pela clínica e se trata empiricamente, sem exame de urina nem urocultura — recomendação forte no parecer conjunto brasileiro de 2020, no protocolo colaborativo do SUS-BH e na associação europeia. A primeira linha é nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por 5 dias ou fosfomicina trometamol 3 g em dose única. A opção 0 atrasa o tratamento sem mudar a conduta. A 2 usa droga cuja resistência de E. coli no Brasil supera 20%, o limiar acima do qual ela sai do empírico. A 3 usa fluoroquinolona, que o consenso brasileiro afirma não dever ser usada em cistite não complicada. A 5 confunde o valor da fita: nitrito positivo confirma, mas nitrito negativo não exclui infecção, e negar tratamento com base nele deixaria a paciente sem terapia.

Questão 98 de 168

Mulher de 34 anos, sexualmente ativa, na pré-menopausa, relata quatro episódios de cistite documentados por urocultura nos últimos doze meses, todos com Escherichia coli sensível a nitrofurantoína e todos resolvidos com o tratamento. Os episódios ocorrem tipicamente um a dois dias após a relação sexual. Usa preservativo, não usa espermicida. Exame físico sem alterações e paciente assintomática na consulta de hoje. Qual é a conduta?

Comentário

Quatro episódios em doze meses cumprem a definição de ITU de repetição — pelo menos três em um ano ou dois em seis meses. A prevenção se faz em camadas: primeiro medidas comportamentais para todas as pacientes (2 a 3 litros de líquido por dia, micção pós-coito, não adiar a micção, evitar espermicida e ducha vaginal); depois, na pós-menopausa, estrogênio vaginal, que não se aplica a esta paciente; e só então profilaxia antibiótica, sempre após conversa sobre risco-benefício e após urocultura de controle mostrando o trato estéril. Havendo relação temporal com a atividade sexual, o regime pós-coital é o mais eficiente. A opção 0 é o oposto do recomendado — entre os episódios não se rastreia nem se trata bacteriúria, e no paciente com ITU de repetição isso é prejudicial. A 1 propõe investigação invasiva sem fator de risco. A 3 usa fluoroquinolona, que não entra em profilaxia. A 5 atribui ao consenso brasileiro o oposto do que ele diz: D-manose não é recomendada, e o cranberry fica com evidência insuficiente para recomendação forte.

Questão 99 de 168

Mulher de 47 anos, diabética, internada por pielonefrite aguda à esquerda, em ceftriaxona endovenosa guiada por urocultura com germe sensível. Manteve febre no terceiro dia e fez tomografia de abdome com contraste, que mostrou abscesso renal único de 2,2 cm, sem obstrução do trato urinário, sem gás e sem coleção perirrenal. Nas 24 horas seguintes ficou afebril, com melhora do estado geral e queda dos marcadores inflamatórios. Qual é a conduta?

Comentário

Abscessos pequenos, de 1 a 3 cm, frequentemente respondem ao antimicrobiano sem drenagem; acima de 3 cm a drenagem geralmente é necessária e serve a dois fins, terapêutico e diagnóstico, porque a cultura do líquido identifica o agente. Com 2,2 cm, germe sensível à droga em uso e melhora clínica nas 24 horas seguintes à imagem, a conduta é manter o esquema e acompanhar por imagem até a resolução ou a cicatriz residual estável. Trocar para carbapenêmico não se sustenta diante de sensibilidade documentada e de resposta clínica em curso. A nefrectomia fica para os casos mais graves, e o cateter duplo J trata rim obstruído e infectado — a tomografia afastou obstrução, que é exatamente uma das três coisas que a imagem foi procurar.

Questão 100 de 168

Mulher de 29 anos, não gestante, com febre de 38,9 °C, calafrios e dor lombar direita há um dia, além de disúria. Giordano positivo à direita, pressão arterial de 116/74 mmHg, aceitando líquidos por via oral, sem vômitos e sem sinais de gravidade. Ela traz a urocultura de um episódio de cistite de dois meses atrás, com Escherichia coli sensível a nitrofurantoína, e um colega propõe repetir aquele mesmo esquema. Qual é a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

Nitrofurantoína e fosfomicina são drogas de concentração urinária, sem penetração no parênquima renal, e por isso não figuram em nenhum esquema de pielonefrite em nenhum documento — prescrevê-las para quem tem febre e Giordano positivo é subtratar com aparência de tratar, e estender a duração não corrige um problema de distribuição do fármaco. O antibiograma antigo não muda essa farmacologia e nem vale para o episódio atual, em que a cultura tem de ser colhida antes da primeira dose. Culpar a resistência inverte o número: a nitrofurantoína teve 9,0% de resistência na série mineira e sensibilidade de 87,8% em Curitiba e 96,8% em São Paulo, e é justamente por isso que ela é primeira linha na cistite. E pielonefrite não complicada em paciente estável, que tolera via oral, não requer hospitalização.

Questão 101 de 168

Homem de 68 anos, com bexiga neurogênica e cateter vesical de demora há quatro meses, é internado com febre de 38,8 °C, calafrios e prostração, sem outro foco identificado ao exame físico e à radiografia de tórax. A urocultura colhida pelo cateter isola Klebsiella pneumoniae 10⁵ UFC/mL. Ele não tem condições de abandonar o cateterismo. A equipe já iniciou antimicrobiano dirigido pelo antibiograma. Além do antimicrobiano, qual medida a situação exige?

Comentário

Bacteriúria em paciente cateterizado só configura infecção quando há sintomas compatíveis, ou sinais de infecção sistêmica sem outra etiologia definida — e é exatamente esse o quadro, o que separa este caso da colonização que não se trata. A conduta não se esgota no antimicrobiano: quem ainda precisa do dispositivo deve, sempre que possível, passar a cateterismo intermitente, e quando o uso contínuo é inevitável o cateter é substituído no início da terapia, porque o biofilme aderido não responde à droga. Manter o mesmo dispositivo preserva o reservatório que realimenta a infecção. Retirá-lo em quem tem bexiga neurogênica sem plano de esvaziamento devolve a retenção urinária. Antimicrobiano profilático prolongado fica restrito à infecção de repetição associada a cateter sem possibilidade de retirada, e lavagem antisséptica do dispositivo não consta das recomendações.

Questão 102 de 168

Homem de 70 anos com sonda vesical de demora há 3 semanas apresenta urocultura com 100.000 unidades formadoras de colônia de Escherichia coli. Está afebril, sem dor e sem alteração do estado geral. Qual é a conduta?

Comentário

Todo cateter de demora coloniza em poucos dias, e tratar essa colonização em paciente assintomático não reduz infecção nem mortalidade: apenas seleciona germe resistente e expõe a efeitos adversos. As exceções em que a bacteriúria assintomática é tratada são gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimento urológico com previsão de sangramento de mucosa. A conduta que de fato importa é reavaliar a necessidade do cateter e retirá-lo o quanto antes. Irrigação vesical com antisséptico não previne infecção e foi abandonada.

Questão 103 de 168

Qual é a duração habitual da antibioticoterapia na pielonefrite aguda não complicada em mulher, com boa resposta clínica, usando fluoroquinolona?

Comentário

Na pielonefrite não complicada com boa resposta, sete dias de fluoroquinolona são suficientes; com sulfametoxazol-trimetoprim o curso habitual é de dez a quatorze dias, e com betalactâmico orais também se estende. Três dias e dose única são esquemas de cistite não complicada, e aplicá-los ao parênquima renal produz recidiva. Cursos de duas a três semanas ficam para infecção complicada, abscesso ou prostatite. Ajustar o tempo à síndrome, e não ao hábito do serviço, é o que a questão cobra.

Questão 104 de 168

Sobre o rastreio de bacteriúria assintomática, é correto afirmar que o tratamento está indicado em:

Comentário

Nesses dois grupos o tratamento reduz desfechos concretos — pielonefrite e prematuridade na gestação, bacteremia e sepse no procedimento urológico. Tratar idosos institucionalizados, diabéticos ou portadores de cateter engana porque a bacteriúria nesses grupos é frequente e o tratamento não previne infecção sintomática, apenas seleciona resistência e expõe a efeitos adversos.

Questão 105 de 168

Em adulto não gestante, com cateter vesical de demora e sem previsão de procedimento urológico invasivo, qual afirmação sobre bacteriúria assintomática é correta?

Comentário

A incidência de bacteriúria associada ao cateter é de aproximadamente 3% a 7% por dia, atingindo quase todos os pacientes após um mês. Biofilme e colonização não significam necessariamente infecção sintomática. Nesse contexto, tratar uma cultura positiva sem sintomas não é a conduta de rotina. A necessidade do dispositivo deve ser revista diariamente; antibioticoprofilaxia contínua não substitui a retirada oportuna.

Questão 106 de 168

Sobre a infecção urinária de repetição em mulheres, é correto afirmar que:

Comentário

A abordagem começa por medidas simples e reserva a profilaxia antimicrobiana a casos selecionados, pelo risco de resistência; na pós-menopausa, a reposição estrogênica local restaura a flora vaginal e reduz recorrências. Indicar investigação por imagem e cistoscopia para todas engana, pois esses exames se reservam a suspeita de alteração anatômica, cálculo ou tumor.

Questão 107 de 168

Idosa de 85 anos, previamente lúcida, apresenta confusão aguda sem febre nem sintomas urinários. Urina I mostra bacteriúria e piúria. A equipe questiona se deve tratar. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática é muito prevalente em idosos e não justifica antibiótico, sendo uma armadilha clássica: atribuir a confusão a ela encerra prematuramente a investigação e deixa passar a causa real, além de expor o paciente a efeitos adversos e a infecção por Clostridioides difficile. A regra é procurar sinais sistêmicos ou urinários compatíveis e investigar as demais causas antes de rotular o quadro.

Questão 108 de 168

Homem de 70 anos internado com sonda vesical de demora há 8 dias apresenta urocultura com 100.000 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli, sem febre, sem dor suprapúbica e sem alteração do estado geral. Qual a conduta?

Comentário

Bacteriúria assintomática em paciente sondado é frequente e não deve ser tratada, exceto em gestantes e antes de procedimentos urológicos com previsão de sangramento mucoso; tratar gera resistência e não reduz complicações. A conduta útil é retirar a sonda assim que possível, medida que resolve a colonização e previne infecção sintomática. Antibiótico profilático contínuo em paciente sondado seleciona germes resistentes sem benefício clínico demonstrado.

Questão 109 de 168

Mulher de 40 anos apresenta três episódios de cistite não complicada nos últimos 12 meses, sempre com boa resposta ao tratamento. Qual medida deve ser considerada?

Comentário

Infecção urinária recorrente em mulher sem anormalidades estruturais é manejada com hidratação, micção pós-coital, revisão do uso de espermicida e, conforme o padrão, profilaxia contínua ou pós-coital por período definido, além de estrogênio tópico na pós-menopausa. Investigação invasiva de rotina tem baixo rendimento em quadros típicos. Antibiótico contínuo indefinido seleciona resistência e deve ser reavaliado periodicamente.

Questão 110 de 168

Qual achado no exame de urina tem melhor valor para apoiar o diagnóstico de infecção urinária?

Comentário

Piúria com nitrito positivo, em paciente com sintomas típicos, apresenta boa especificidade, lembrando que o nitrito depende de bactérias redutoras e de tempo de permanência na bexiga, podendo ser negativo em infecções por agentes que não reduzem nitrato. Células epiteliais abundantes sugerem contaminação da amostra. Hematúria e proteinúria isoladas, sem sintomas, apontam outras investigações, e a densidade reflete estado de hidratação.

Questão 111 de 168

Qual é o agente etiológico mais frequente da cistite não complicada?

Comentário

A Escherichia coli uropatogênica responde pela grande maioria dos casos, seguida por Staphylococcus saprophyticus em mulheres jovens sexualmente ativas, além de Proteus, Klebsiella e enterococos em contextos específicos. Proteus merece atenção por produzir urease, alcalinizar a urina e associar-se a cálculos coraliformes. Conhecer a hierarquia dos agentes é o que sustenta a escolha empírica adequada e a interpretação do antibiograma.

Questão 112 de 168

Quais são opções de primeira linha para o tratamento da cistite não complicada, considerando o menor impacto ecológico?

Comentário

Nitrofurantoína por cinco dias e fosfomicina em dose única concentram-se no trato urinário, apresentam boas taxas de cura e pouca pressão seletiva sobre a microbiota, sendo preferidas. Quinolonas ficam reservadas a outras indicações, tanto pela resistência crescente quanto pelos efeitos adversos musculoesqueléticos e neurológicos. Cefalosporinas de amplo espectro, carbapenêmicos e glicopeptídeos são desproporcionais para uma infecção baixa não complicada.

Questão 113 de 168

Mulher de 34 anos apresenta disúria e polaciúria acompanhadas de febre de 38,8 °C, calafrios, dor lombar e sinal de Giordano positivo à direita. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Febre, calafrios e dor lombar com punho-percussão positiva indicam acometimento do parênquima renal, o que muda a duração e a escolha do antibiótico, torna a urocultura obrigatória e exige avaliar critérios de internação, como vômitos, instabilidade, gestação ou suspeita de obstrução. Tratar como cistita por poucos dias é subtratamento clássico, com risco de recidiva, abscesso e sepse.

Questão 114 de 168

Mulher de 26 anos, hígida, não gestante, apresenta disúria, polaciúria e urgência há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. Qual a conduta?

Comentário

Em mulher jovem, sem comorbidades, com sintomas típicos e sem sinais de acometimento alto, o diagnóstico é clínico e o tratamento empírico é a conduta, dispensando urocultura de rotina, reservada a falha terapêutica, recorrência, gestação ou suspeita de infecção complicada. Aguardar cultura prolonga o desconforto sem ganho. Quinolonas devem ser preservadas pelo perfil de efeitos adversos e pela pressão seletiva.

Questão 115 de 168

Qual conjunto de achados, na paciente idosa com disúria, indicaria acometimento do trato urinário superior e mudaria a duração e a via do tratamento?

Comentário

O que separa a infecção baixa da alta é a repercussão sistêmica e o acometimento do parênquima renal: febre com calafrios, dor em loja renal com punho-percussão dolorosa, náuseas e vômitos e, no idoso, confusão mental e queda funcional, que muitas vezes substituem os sintomas clássicos. Esses achados mudam a duração do tratamento, podem exigir via parenteral e obrigam a colher hemoculturas e a considerar internação. Urgência, polaciúria e dor suprapúbica são sintomas de trato inferior. Odor, turvação, nitrito, esterase e piúria confirmam infecção mas nada dizem sobre o nível anatômico do acometimento.

Questão 116 de 168

Idosa de 82 anos, assintomática, institucionalizada, tem urocultura de rotina com crescimento de 100.000 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli e piúria no exame de urina. Qual é a conduta correta?

Comentário

Bacteriúria com ou sem piúria, na ausência de sintomas, é achado comum no idoso, especialmente institucionalizado, e tratar não reduz mortalidade nem infecções futuras; ao contrário, seleciona resistência, expõe a efeitos adversos e aumenta o risco de colite por Clostridioides difficile. A piúria acompanha a bacteriúria e não é critério para tratar. As exceções em que se trata bacteriúria sem sintomas são a gestante e o paciente que será submetido a procedimento urológico com previsão de sangramento de mucosa. Vale lembrar que, no idoso, sintomas podem ser atípicos, e é a avaliação clínica cuidadosa, e não a cultura isolada, que decide.

Questão 117 de 168

Sobre a duração do tratamento da pielonefrite aguda não complicada em mulher, assinale a alternativa correta.

Comentário

O tempo depende da droga: quinolonas permitem cursos curtos, enquanto betalactâmicos orais e sulfametoxazol-trimetoprima exigem períodos maiores, tipicamente 7 a 14 dias. Fixar três dias engana quem transporta o esquema da cistite não complicada, no qual esse tempo funciona porque a infecção é limitada à mucosa vesical. A defervescência ocorre antes da erradicação e não pode encerrar o tratamento.

Questão 118 de 168

Qual exame de urina tem melhor desempenho para orientar o diagnóstico de infecção urinária no pronto-socorro?

Comentário

A combinação de esterase leucocitária e nitrito orienta bem no cenário agudo, com a ressalva de que o nitrito depende de bactérias redutoras e do tempo de permanência da urina na bexiga, podendo ser negativo em infecções verdadeiras. Confiar em marcador sérico inespecífico engana quem busca gravidade sem localizar o foco. A cintilografia com DMSA tem papel na avaliação de cicatriz renal, não na fase aguda de rotina.

Questão 119 de 168

Mulher de 30 anos apresenta disúria, polaciúria e urgência, sem febre, sem dor lombar, sem corrimento vaginal e sem comorbidades. Qual a conduta?

Comentário

Cistite não complicada em mulher jovem com sintomas típicos pode ser tratada empiricamente com esquema curto — nitrofurantoína, fosfomicina ou sulfametoxazol-trimetoprima conforme resistência local —, dispensando urocultura de rotina. As quinolonas são poupadas nessa indicação pelo perfil de eventos adversos e pela pressão seletiva, sendo o distrator de quem repete a prescrição por hábito.

Questão 120 de 168

Paciente com sonda vesical de demora há 20 dias apresenta urocultura positiva com 10^5 UFC/mL de Klebsiella, sem febre, sem dor e sem alteração do estado geral. Qual a conduta?

Comentário

A bacteriúria assintomática em portador de cateter é praticamente universal com o tempo e tratá-la não reduz infecção sintomática, apenas seleciona resistência — as exceções são gestação e procedimento urológico invasivo programado. Tratar toda cultura positiva engana quem reage ao laboratório em vez do paciente. A medida com maior impacto é retirar a sonda assim que não for mais necessária.

Questão 121 de 168

Sobre a coleta de urocultura, assinale a alternativa correta.

Comentário

A cultura precisa preceder o antibiótico, sob pena de resultado falsamente negativo, e a técnica de jato médio com higiene prévia reduz contaminação; quando não é viável, o cateterismo é alternativa. Colher da bolsa coletora engana quem busca o acesso mais fácil, mas ali o material é antigo e colonizado — em paciente sondado, colhe-se do dispositivo recém-trocado ou pela via de coleta apropriada.

Questão 122 de 168

Qual agente etiológico é mais frequente na infecção urinária adquirida na comunidade?

Comentário

A Escherichia coli responde pela grande maioria das infecções urinárias comunitárias, seguida por outras enterobactérias, Proteus e Staphylococcus saprophyticus em mulheres jovens. Pseudomonas engana quem pensa em uropatógeno agressivo, mas ela pertence ao contexto hospitalar, com manipulação e antibióticos prévios. Candida na urina costuma refletir colonização de cateter, e o encontro de Staphylococcus aureus levanta a suspeita de disseminação hematogênica.

Questão 123 de 168

Sobre o tratamento empírico da pielonefrite em região com alta prevalência de Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido, assinale a alternativa correta.

Comentário

O antibiótico empírico deve refletir a epidemiologia local, e a urocultura é o que permite desescalonar ou corrigir a escolha, tornando-se ainda mais importante onde há resistência elevada. A nitrofurantoína engana quem lembra dela como droga urinária, mas ela atinge concentrações altas na urina e baixas no tecido renal e no sangue, sendo inadequada para pielonefrite e para bacteremia.

Questão 124 de 168

Mulher de 28 anos, previamente hígida, apresenta febre de 39 °C, calafrios, dor lombar à direita com Giordano positivo, náuseas e disúria há 3 dias. PA 118x74 mmHg, sem vômitos, tolerando via oral. Urina com piócitos e nitrito positivo. Qual a conduta?

Comentário

Pielonefrite não complicada em paciente estável, sem vômitos e com boa aceitação oral, pode ser tratada ambulatorialmente, sempre com urocultura antes do antibiótico e reavaliação precoce. Tratar com dose única de fosfomicina engana quem transporta o esquema da cistite, insuficiente para infecção do parênquima renal. Imagem de rotina não é necessária no primeiro episódio não complicado com boa evolução.

Questão 125 de 168

Idosa de 84 anos, institucionalizada, apresenta apenas confusão mental de início recente, sem febre, sem disúria e sem dor lombar. Urocultura com 10^5 UFC/mL de Escherichia coli. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Bacteriúria assintomática é muito frequente em idosos institucionalizados, e atribuir automaticamente o delirium a ela leva a tratar a urina e deixar passar a causa real — desidratação, droga, dor, infecção em outro sítio, distúrbio metabólico. Tratar toda cultura positiva engana quem enxerga a coincidência como causalidade. Se houver sinais claros de infecção urinária, o tratamento se justifica.

Questão 126 de 168

Mulher de 24 anos apresenta o terceiro episódio de cistite não complicada em 8 meses, sempre com boa resposta ao tratamento, sem alterações estruturais na investigação. Qual a conduta preventiva mais adequada?

Comentário

Na cistite recorrente sem alteração estrutural, a abordagem começa por medidas comportamentais e, quando o impacto é relevante, considera-se profilaxia contínua em dose baixa ou pós-coital quando os episódios se relacionam à atividade sexual. Investigar exaustivamente toda mulher jovem com recorrência engana quem espera achado estrutural em população de baixo rendimento diagnóstico. A recorrência frequente é comum e não implica anormalidade anatômica.

Questão 127 de 168

Gestante de 22 semanas, assintomática, apresenta urocultura de rotina com Escherichia coli em 10^5 UFC/mL. Qual a conduta?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestante é uma das poucas situações em que se trata sem sintoma, porque a taxa de progressão para pielonefrite é alta e associa-se a parto prematuro e baixo peso. Deixar de tratar por ausência de sintomas engana quem aplica a regra geral da bacteriúria assintomática, que de fato não se trata na maioria das pessoas. Quinolona deve ser evitada na gestação.

Questão 128 de 168

Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde com disúria, polaciúria e urgência há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. Não está grávida, não tem comorbidades e nunca teve infecção urinária. Ao exame: temperatura axilar 36,7 °C, ausência de dor à punho-percussão lombar. Urina tipo 1 com leucocitúria e nitrito positivo. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Cistite não complicada em mulher jovem, sem gravidez, sem febre e sem sinais de acometimento alto, é tratada empiricamente com esquema curto, preferencialmente nitrofurantoína ou fosfomicina, sem necessidade de urocultura prévia. Esperar cultura prolonga o sintoma sem alterar o manejo em quadro típico. O ciprofloxacino por 14 dias é desproporcional, favorece resistência bacteriana e a investigação por imagem não se justifica em primeiro episódio não complicado. A antibioticoterapia venosa é reservada a pielonefrite com sinais de gravidade ou intolerância oral, ausentes aqui.

Questão 129 de 168

Mulher de 32 anos com três episódios de infecção urinária baixa nos últimos 12 meses, todas com resposta ao tratamento, procura a Unidade Básica de Saúde. Relata que os episódios ocorrem tipicamente após relação sexual. Não tem diabetes, não é gestante e o exame ginecológico é normal, sem resíduo pós-miccional aumentado. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Infecção urinária recorrente relacionada à atividade sexual em mulher jovem, sem fatores complicadores, é manejada com medidas comportamentais e, quando persistem os episódios, com profilaxia antimicrobiana pós-coital, que reduz recorrências com menor exposição a antibiótico. A investigação por imagem invasiva é reservada a suspeita de anomalia anatômica, litíase ou infecções por germes atípicos. Antibiótico contínuo por 12 meses de imediato é desproporcional e favorece resistência. Trocar o contraceptivo só faz sentido quando o método atual é espermicida ou diafragma, o que não foi descrito.

Questão 130 de 168

Mulher de 84 anos, moradora de instituição de longa permanência, realiza exames de rotina solicitados pela equipe. O exame de urina mostra piúria e a urocultura isola Escherichia coli com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. Ela está assintomática, sem disúria, urgência, febre, dor lombar, confusão ou alteração do estado geral, mantendo apetite, humor e nível funcional habituais. Ao exame, temperatura axilar de 36,5 °C, sinais vitais normais, abdome indolor e sem dor à punho-percussão lombar. A conduta correta é:

Comentário

Bacteriúria assintomática é achado frequente em idosos, especialmente institucionalizados, e seu tratamento não reduz infecções sintomáticas nem mortalidade, expondo a efeitos adversos, colite por Clostridioides difficile e seleção de resistência. As exceções para tratar são gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos com previsão de sangramento de mucosa. Prescrever antibiótico nesse cenário é iatrogenia. Imagem abdominal não se justifica em paciente assintomática. Antibioticoprofilaxia contínua pela institucionalização não tem respaldo e agrava a resistência bacteriana no ambiente coletivo.

Questão 131 de 168

Homem de 83 anos é levado ao pronto-atendimento por confusão iniciada há um dia, associada a febre e queda. Ele tem hiperplasia prostática e refere disúria e urgência há três dias, mas com dificuldade de relatar. Ao exame, temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 104 x 62 mmHg, dor à punho-percussão lombar à direita, desorientado no tempo, sem sinais meníngeos nem déficits focais. Urina com piúria e leucocitose de 16.000/mm³. A conduta correta é:

Comentário

Diferente da bacteriúria assintomática, aqui há sintomas urinários, febre, dor lombar, taquicardia e leucocitose, com delirium associado, configurando infecção urinária com repercussão sistêmica; a conduta é coletar culturas e iniciar antibiótico empírico apropriado, ajustando depois, além de medidas de suporte e prevenção do delirium. Assumir bacteriúria assintomática nesse contexto é erro grave. Tratar apenas sintomaticamente com retorno em uma semana ignora o risco de sepse. Aguardar a urocultura para iniciar o antibiótico em paciente com sinais de infecção sistêmica atrasa perigosamente o tratamento.

Questão 132 de 168

Mulher de 74 anos, na pós-menopausa há vinte anos, procura a Unidade Básica de Saúde com quatro episódios de infecção urinária sintomática no último ano, todos tratados com antibiótico e confirmados por urocultura. Refere ressecamento e ardência vaginal e desconforto na relação sexual. Ao exame, mucosa vulvovaginal pálida, fina e com perda de rugosidade, sem corrimento patológico, sem massas pélvicas e sem globo vesical. Resíduo pós-miccional normal e ausência de prolapso significativo. A conduta que mais reduz recorrências é:

Comentário

Na mulher na pós-menopausa com infecções urinárias recorrentes e sinais de atrofia genitourinária, o estrogênio vaginal tópico restaura o trofismo e a microbiota local, reduzindo significativamente as recorrências, com absorção sistêmica desprezível; associam-se medidas comportamentais e hidratação adequada. Antibiótico contínuo indefinido seleciona resistência e traz efeitos adversos. Sondagem intermitente em paciente com esvaziamento normal é iatrogênica. Culturas periódicas com tratamento de bacteriúria assintomática são justamente o que se deve evitar.

Questão 133 de 168

Mulher de 26 anos, sexualmente ativa e sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde com disúria, polaciúria e urgência miccional iniciadas há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar, corrimento vaginal e atraso menstrual. Ao exame: afebril, abdome flácido, com discreto desconforto suprapúbico, sem dor à punho-percussão lombar bilateral. O teste de gravidez é negativo e a fita urinária mostra nitrito e esterase leucocitária positivos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A cistite não complicada em mulher jovem, não gestante e sem sinais de acometimento alto, tem diagnóstico clínico e é tratada empiricamente com esquema curto de antibiótico conforme o perfil local de resistência, dispensando urocultura de rotina. Aguardar cultura por dias prolonga o sofrimento sem benefício nesse cenário. Exames de imagem se reservam a infecções complicadas, recorrentes ou com suspeita de obstrução. Hidratação e analgesia isoladas não erradicam a infecção e aumentam o risco de progressão para pielonefrite.

Questão 134 de 168

Homem de 78 anos está internado em enfermaria por acidente vascular cerebral, com sonda vesical de demora instalada há 12 dias por incontinência urinária, sem retenção documentada. A equipe de enfermagem relata urina turva na bolsa coletora, sem febre e sem outros sinais clínicos, e solicita antibiótico. Ao exame: afebril, sem dor suprapúbica, sem toxemia, hemodinamicamente estável, com bom estado geral e sem leucocitose. A urocultura de rotina mostrou crescimento bacteriano. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A bacteriúria assintomática associada a cateter não deve ser tratada, exceto em situações específicas como gestação e procedimentos urológicos invasivos, e a medida mais eficaz contra infecção relacionada ao cateter é retirar o dispositivo assim que não houver indicação, sendo a incontinência isolada uma indicação inadequada de sondagem. Tratar bacteriúria sem sintomas seleciona resistência sem benefício. Profilaxia contínua durante a internação também favorece resistência e não previne infecção. Irrigação vesical com antisséptico não reduz infecção e pode lesar a mucosa.

Questão 135 de 168

Mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com quatro episódios de cistite não complicada nos últimos doze meses, todos com boa resposta ao antibiótico. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal e alterações urinárias entre os episódios. É sexualmente ativa, usa espermicida como método complementar e refere que os episódios costumam ocorrer após relações sexuais. Ao exame: sem alterações, sem dor à punho-percussão lombar, com urina de rotina normal fora dos episódios. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Em mulher jovem com cistites de repetição não complicadas e sem sinais de anormalidade estrutural, a abordagem inclui orientação sobre ingestão hídrica e micção pós-coital, revisão do uso de espermicida, que altera a flora vaginal e favorece infecções, e discussão de estratégias profiláticas, entre elas o esquema pós-coital. Investigação de imagem invasiva não é rotina nesse perfil, ficando reservada a casos complicados ou atípicos. Antibiótico contínuo em dose plena por tempo indeterminado é inadequado e induz resistência. Histerectomia não tem qualquer relação com a prevenção de cistites.

Questão 136 de 168

Mulher de 29 anos, previamente hígida e não gestante, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C, calafrios, dor lombar direita e vômitos há um dia, precedidos de disúria. Ao exame: temperatura axilar 38,8 °C, frequência cardíaca 104 bpm, pressão arterial 116x72 mmHg, punho-percussão lombar direita dolorosa, abdome sem irritação peritoneal, e a paciente tolerou líquidos e o antiemético administrado na unidade. Exames: leucocitose, função renal normal e urina com piúria. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A pielonefrite aguda não complicada em mulher jovem, estável, sem vômitos incoercíveis, com boa aceitação oral e função renal preservada, pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico apropriado, coleta prévia de urocultura e reavaliação em 48 a 72 horas, reservando a internação para instabilidade, gestação, vômitos persistentes, comorbidades ou falha terapêutica. Internar todas as pacientes é conduta desnecessária. Esquema curto de cistite é insuficiente para infecção do trato urinário alto. Adiar o antibiótico à espera da cultura permite progressão para sepse.

Questão 137 de 168

Mulher de 82 anos, residente em instituição de longa permanência, é avaliada na Unidade Básica de Saúde após a equipe da instituição relatar urina com odor forte. Ela está assintomática, sem disúria, urgência, febre, dor lombar ou alteração do estado mental em relação ao habitual. Ao exame: lúcida e orientada como de costume, temperatura 36,5 °C, PA 128x76 mmHg, abdome indolor, sem dor à punho-percussão lombar. Urocultura colhida pela instituição mostra crescimento de Escherichia coli em contagem significativa. A conduta correta é:

Comentário

Bacteriúria assintomática é frequente em idosos institucionalizados e não deve ser tratada, exceto na gestação e antes de procedimentos urológicos invasivos, pois o tratamento não reduz infecções sintomáticas, seleciona resistência e expõe a efeitos adversos; odor da urina não é critério diagnóstico de infecção. Tratar por sete dias medicaliza um achado sem repercussão clínica. Profilaxia contínua amplia ainda mais a resistência. Tomografia de vias urinárias não tem indicação em paciente assintomática e não altera a decisão de não tratar.

Questão 138 de 168

Mulher de 67 anos, com sequela de acidente vascular cerebral e bexiga neurogênica, usa sonda vesical de demora há oito meses e é acompanhada em domicílio. A filha relata urina turva e com odor, sem febre, sem dor suprapúbica e sem alteração do estado mental habitual da paciente. Ao exame: afebril, PA 128x78 mmHg, abdome indolor, sonda pérvia com drenagem adequada, sem secreção purulenta no meato, sem sinais inflamatórios locais, sem calafrios ou prostração. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pacientes com sonda vesical de demora apresentam bacteriúria praticamente universal, e urina turva ou com odor não é indicação de coleta de urocultura nem de tratamento na ausência de sintomas; a conduta correta é reavaliar a real necessidade da sonda, cuja retirada é a principal medida preventiva, e reforçar o manejo adequado do sistema fechado de drenagem. Antibiótico sem sintomas seleciona resistência. Profilaxia contínua é contraindicada. Imagem não altera a decisão em paciente assintomática.

Questão 139 de 168

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor lombar à direita, febre de 38,9 °C, calafrios, náuseas e disúria há dois dias. Nega gestação e comorbidades. Ao exame: temperatura 38,9 °C, FC 108 bpm, PA 112x70 mmHg, dor intensa à punho-percussão lombar direita, abdome sem sinais de irritação peritoneal, aceita líquidos por via oral, sem vômitos incoercíveis, sem sinais de sepse. Urina tipo I com leucocitúria, nitrito positivo e cilindros leucocitários. A conduta correta é:

Comentário

Pielonefrite não complicada em paciente sem gestação, sem vômitos incoercíveis, sem sinais de sepse e com tolerância à via oral pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico oral apropriado, colhendo urocultura antes do início e reavaliando em 48 a 72 horas, com orientação clara de sinais de alarme. Esquema de cistite simples é insuficiente para infecção do trato urinário alto. Internação universal é desnecessária e sobrecarrega o sistema. Aguardar a urocultura retarda o tratamento de uma infecção que pode evoluir para sepse.

Questão 140 de 168

Mulher de 78 anos, institucionalizada e com incontinência urinária, é levada à Unidade Básica de Saúde porque a cuidadora notou urina turva e com odor forte há dois dias. A paciente está sem febre, sem dor suprapúbica, sem alteração do estado mental habitual e mantém a ingestão alimentar de sempre. Ao exame: afebril, hidratada, sem dor à punho-percussão lombar, sem globo vesical. A urina de rotina mostra piúria e a urocultura solicitada pela cuidadora foi positiva. Qual é a conduta correta?

Comentário

Urina turva e com odor forte, isoladamente, não define infecção urinária, e a bacteriúria assintomática é frequente em idosos institucionalizados, não devendo ser tratada, exceto em gestantes e antes de procedimentos urológicos invasivos, pois o tratamento não traz benefício e seleciona resistência. Iniciar antibiótico nesse cenário é justamente o erro mais comum. Internação para tratamento endovenoso é ainda mais desproporcional. Sondagem vesical aumenta o risco de infecção verdadeira e não tem indicação diagnóstica aqui.

Questão 141 de 168

Mulher de 33 anos é atendida em ambulatório com episódios recorrentes de infecção urinária, com quatro episódios sintomáticos no último ano, todos com urocultura positiva e boa resposta ao tratamento. Ela é sexualmente ativa, usa espermicida como método contraceptivo e não tem diabetes ou anormalidades urológicas conhecidas. Ao exame: PA 118x74 mmHg, sem dor à punho-percussão lombar, exame ginecológico sem alterações. Exames: creatinina 0,8 mg/dL, urina tipo I e urocultura atualmente negativas, ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações estruturais. A conduta mais adequada é:

Comentário

Infecção urinária recorrente em mulher jovem sem anormalidades estruturais é manejada com medidas comportamentais, substituição do espermicida, que altera a microbiota vaginal e favorece a colonização, e discussão de profilaxia pós-coital ou contínua conforme o padrão dos episódios. Investigação urológica invasiva não é indicada de rotina sem sinais de alarme. Antibiótico contínuo de amplo espectro indefinido seleciona resistência. Tratar apenas os episódios agudos sem prevenção mantém a recorrência e o impacto na qualidade de vida.

Questão 142 de 168

Mulher de 24 anos é atendida no pronto-socorro com disúria, urgência e polaciúria há dois dias, sem febre, dor lombar ou náuseas. Ela é sexualmente ativa, não está gestante e não tem comorbidades ou anormalidades urológicas conhecidas. Ao exame: temperatura 36,7 °C, PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm, abdome sem dor à palpação, sem dor à punho-percussão lombar, sem corrimento vaginal ao exame. Exames: urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo, sem cilindros, teste de gravidez negativo. A conduta correta é:

Comentário

Cistite não complicada em mulher jovem, não gestante, sem comorbidades e sem sinais de acometimento do trato urinário alto, é tratada empiricamente com antibiótico de curta duração conforme o perfil local de resistência, sem necessidade de urocultura de rotina. Aguardar urocultura prolonga desnecessariamente os sintomas. Internação com antibiótico intravenoso é desproporcional sem sinais de pielonefrite. Exames de imagem não são indicados em primeiro episódio de cistite não complicada sem sinais de alarme.

Questão 143 de 168

Mulher, 28 anos, sem comorbidades, procura a UBS por disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal e atraso menstrual. T 36,5 °C, PA 112/74 mmHg, punho-percussão lombar negativa. Refere episódio semelhante há 2 anos, tratado com sucesso. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cistite não complicada em mulher jovem, sem sinais de acometimento alto ou fatores complicadores, tem diagnóstico clínico e tratamento empírico; a nitrofurantoína por 5 dias é primeira linha por manter alta sensibilidade de Escherichia coli e baixo dano ecológico. Aguardar urocultura antes de tratar retarda o alívio sintomático sem ganho, pois a urocultura é reservada a falha, recorrência, gestação ou suspeita de pielonefrite. O ciprofloxacino com investigação por imagem é conduta de infecção complicada e expõe desnecessariamente a quinolona, poupada como reserva. Condicionar o tratamento ao nitrito é falho porque o nitrito tem baixa sensibilidade e negativo não afasta cistite. A urocultura de controle após o tratamento só se justifica em gestantes ou persistência de sintomas, não na cistite não complicada resolvida.

Questão 144 de 168

Menina, 15 anos, apresenta há 3 dias disúria, polaciúria e dor suprapúbica, sem febre, sem dor lombar e sem náuseas. Nega corrimento vaginal e é sexualmente ativa com uso irregular de preservativo. Ao exame, encontra-se afebril, com dor discreta à palpação suprapúbica e sem sinal de Giordano. O exame de urina mostra leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria. Não há vômitos, e a paciente aceita medicação oral sem dificuldade, com boa condição de seguimento ambulatorial. Qual a conduta indicada?

Comentário

Cistite não complicada em adolescente, sem febre, sem dor lombar e com boa aceitação oral, é tratada com antibiótico oral em curso curto, aproveitando-se a consulta para rastrear infecções sexualmente transmissíveis e orientar contracepção e uso de preservativo. A internação com antibiótico venoso é reservada a pielonefrite com toxemia, vômitos ou impossibilidade de tratamento oral. Apenas hidratação prolonga os sintomas e pode permitir ascensão da infecção. O curso de 21 dias corresponde a infecções complicadas, expondo desnecessariamente a efeitos adversos e resistência. A cistografia miccional não é exame de investigação inicial de cistite em adolescente.

Questão 145 de 168

Homem, 35 anos, é atendido na UBS com queixa de dor lombar direita e febre há 2 dias, com calafrios, náuseas e disúria. Exame: T 39,0 °C, PA 104/66 mmHg, FC 108 bpm, FR 20 ipm, punho-percussão lombar direita muito dolorosa, abdome sem defesa. Urina I com piúria e nitrito positivo. Leucócitos 18.000/mm³ com desvio; creatinina 1,3 mg/dL; lactato 1,8 mmol/L. Tolerando via oral, sem vômitos incoercíveis e sem comorbidades. Qual a conduta correta?

Comentário

Pielonefrite aguda em adulto jovem sem comorbidades, hemodinamicamente estável, tolerando via oral e sem sinais de sepse grave, pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico oral de boa penetração tecidual, com coleta prévia de urocultura e reavaliação clínica programada em 48 a 72 horas. Internar todos os casos é conduta excessiva e desnecessária. Aguardar a urocultura para iniciar antibiótico retarda o tratamento de uma infecção do parênquima renal, com risco de bacteremia. A nitrofurantoína não atinge concentração tecidual renal adequada e é imprópria para infecção alta, servindo apenas para cistite. Tomografia é reservada a falha terapêutica, suspeita de abscesso ou obstrução, não devendo preceder o antibiótico.

Questão 146 de 168

Mulher, 34 anos, com três episódios de infecção urinária baixa não complicada documentados por urocultura nos últimos 12 meses, sempre por Escherichia coli sensível. Nega diabetes, litíase, incontinência e disfunção miccional. Exame ginecológico normal, sem prolapso e sem atrofia. Resíduo pós-miccional de 15 mL. Ultrassonografia de rins e vias urinárias normal. Refere relação temporal entre os episódios e a atividade sexual. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na infecção urinária recorrente não complicada com relação temporal com a atividade sexual, a conduta é reunir medidas comportamentais — hidratação, micção pós-coital, evitar espermicidas — e profilaxia antimicrobiana pós-coital, altamente eficaz e com menor exposição a antibiótico que os esquemas contínuos. Antibiótico contínuo de amplo espectro por 12 meses seleciona resistência sem necessidade. A investigação invasiva é reservada a infecções complicadas, hematúria persistente ou suspeita de anomalia, afastadas pela ultrassonografia normal. O estrogênio vaginal beneficia mulheres na pós-menopausa com atrofia, ausente. A nefrectomia é conduta absurda para infecção urinária baixa recorrente.

Questão 147 de 168

Mulher, 67 anos, menopausada há 17 anos, apresenta quatro episódios de infecção urinária baixa no último ano, todos com urocultura positiva. Nega diabetes, litíase e disfunção miccional, com resíduo pós-miccional de 20 mL. Exame: mucosa vaginal pálida, afilada, com perda de rugosidade e petéquias ao toque do espéculo; pH vaginal 6,2. Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações e sem prolapso significativo ao Valsalva. Qual medida específica pode reduzir as recorrências?

Comentário

Na pós-menopausa, o hipoestrogenismo reduz o glicogênio vaginal e os lactobacilos, elevando o pH e favorecendo a colonização por enterobactérias: o estrogênio vaginal em baixa dose restaura o trofismo e a microbiota e reduz comprovadamente as infecções urinárias recorrentes. Antibiótico contínuo de amplo espectro por 12 meses seleciona resistência e não corrige a causa. Duchas antissépticas agravam o desequilíbrio da microbiota. A terapia sistêmica não é indicada exclusivamente com essa finalidade, expondo a riscos desnecessários. O cateterismo profilático é medida de retenção urinária e aumentaria o risco infeccioso.

Questão 148 de 168

Mulher, 34 anos, é atendida no ambulatório com três episódios de cistite não complicada nos últimos 12 meses, com uroculturas positivas para Escherichia coli sensível, todas tratadas com sucesso. Nega hematúria, dor lombar, febre ou alterações do jato urinário. Exame ginecológico normal, sem prolapso. Ultrassonografia de vias urinárias normal, com resíduo pós-miccional normal. Refere relação temporal dos episódios com atividade sexual e uso de espermicida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na cistite recorrente não complicada de mulher jovem com trato urinário normal, a conduta é orientar medidas comportamentais, suspender espermicida, que altera a flora vaginal e favorece a colonização, e considerar profilaxia pós-coital ou contínua conforme o padrão dos episódios e a preferência da paciente. Investigação com cistoscopia e urografia não é indicada de rotina em cistite não complicada com imagem normal. Antibioticoterapia supressiva prolongada universal seleciona resistência sem individualização. Correção do meato uretral não tem respaldo como tratamento de cistite recorrente. Tratar apenas os episódios agudos sem prevenção mantém o ciclo de recorrências e o uso repetido de antibióticos.

Questão 149 de 168

Mulher, 60 anos, é atendida no ambulatório com queixa de infecções urinárias de repetição e incontinência urinária, com quatro episódios de cistite no último ano. É diabética e na pós-menopausa há 10 anos, sem terapia hormonal. Exame ginecológico: mucosa vaginal pálida, adelgaçada, com perda de rugosidade, pH vaginal 6,2. Resíduo pós-miccional normal, ultrassonografia de vias urinárias sem alterações, urocultura atual negativa e glicemia com controle razoável. Qual conduta pode reduzir a recorrência?

Comentário

O estrogênio vaginal tópico restaura o epitélio e a colonização por lactobacilos, reduzindo o pH e a recorrência de infecções urinárias em mulheres na pós-menopausa com atrofia geniturinária, com absorção sistêmica mínima. Antibioticoterapia supressiva indefinida como única estratégia seleciona resistência e não corrige o fator predisponente. Histerectomia com colpocleise não tem indicação para infecções urinárias recorrentes. Terapia hormonal sistêmica em dose plena é desproporcional quando os sintomas são geniturinários e acrescenta riscos. Considerar as infecções inevitáveis abandona uma intervenção simples e eficaz disponível.

Questão 150 de 168

Mulher, 71 anos, é atendida no ambulatório com bacteriúria assintomática identificada em exame de rotina, com urocultura mostrando 100.000 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli. Nega disúria, urgência, febre, dor lombar ou alteração do estado geral. Exame físico normal, sem sinais de infecção. Não é gestante, não será submetida a procedimento urológico invasivo e não é transplantada renal nem imunossuprimida. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática em pessoas idosas não gestantes e sem procedimento urológico invasivo programado não deve ser tratada, pois o tratamento não reduz sintomas nem complicações e aumenta resistência bacteriana e infecção por Clostridioides difficile. Tratar por 7 dias para prevenir pielonefrite não tem respaldo em evidência nessa população. Antibioticoterapia supressiva prolongada agrava a seleção de resistência. Investigação com cistoscopia e urografia não se justifica na ausência de sintomas ou de outros achados. Sondagem para nova coleta é invasiva, aumenta o risco de infecção e não muda a conduta de não tratar.

Questão 151 de 168

Mulher, 63 anos, no quinto dia de pós-operatório de histerectomia abdominal, permanece com sonda vesical de demora desde a cirurgia, sem indicação registrada em prontuário. Encontra-se afebril, deambulando, com boa aceitação alimentar e sem queixas urinárias. A urina apresenta-se clara na bolsa coletora. Urocultura de rotina, colhida sem indicação clínica, mostra crescimento de 100.000 unidades formadoras de colônia de Escherichia coli. Qual a conduta adequada?

Comentário

A bacteriúria assintomática em paciente cateterizada não deve ser tratada, pois o antibiótico não reduz complicações e seleciona resistência; a medida eficaz é remover a sonda que não tem mais indicação, o que resolve a colonização. Iniciar ciprofloxacino e manter a sonda combina dois erros: trata colonização e conserva a fonte. Trocar a sonda e repetir a urocultura perpetua o cateterismo desnecessário. O antibiótico endovenoso de amplo espectro com hemoculturas é conduta de sepse urinária, incompatível com paciente afebril e assintomática. A irrigação vesical com antisséptico não previne infecção e pode lesar o urotélio.

Questão 152 de 168

Mulher, 26 anos, não gestante, com disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem náuseas. Nega corrimento vaginal, dispareunia ou sangramento. T 36,6 °C, PA 112/70 mmHg, sem dor à punho-percussão lombar. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo. Não teve episódios prévios de infecção urinária e não usou antibiótico nos últimos seis meses. Qual o tratamento inicial mais adequado?

Comentário

Na cistite não complicada da mulher jovem e não gestante, o tratamento de primeira linha é curto e com antimicrobianos de baixo impacto ecológico, como a nitrofurantoína por cinco dias ou a fosfomicina em dose única, sem necessidade de urocultura prévia nem de controle em casos típicos. A ceftriaxona endovenosa com internação é conduta de pielonefrite grave, incompatível com paciente afebril e sem dor lombar. O ciprofloxacino por catorze dias é esquema excessivo, e as fluoroquinolonas devem ser poupadas nessa indicação pelo perfil de efeitos adversos. Tratar apenas com hidratação e analgésico prolonga os sintomas e permite ascensão da infecção. O fluconazol trata candidíase, diagnóstico incompatível com nitrito positivo.

Questão 153 de 168

Mulher, 32 anos, não gestante, com febre de 39 °C, calafrios, dor lombar direita e vômitos há 24 horas, sem tolerar líquidos por via oral. PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, punho-percussão lombar direita dolorosa. Leucócitos 18.600/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,6–1,2) e lactato 2,6 mmol/L. Urina tipo I com piúria e bacteriúria; ultrassonografia sem dilatação do sistema coletor. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A pielonefrite com vômitos que impedem a via oral, hipotensão, taquicardia, leucocitose importante e elevação de creatinina e lactato caracteriza quadro grave, com indicação de internação para antibiótico parenteral, hidratação e coleta de hemoculturas e urocultura antes da primeira dose. O tratamento oral ambulatorial pressupõe estabilidade e tolerância à via oral, ausentes. Aguardar a urocultura para iniciar o antibiótico atrasa a terapia em quadro com sinais de disfunção orgânica. A nefrostomia de urgência é indicada em pielonefrite obstrutiva, e a ultrassonografia não mostrou dilatação do sistema coletor. Prescrever apenas sintomáticos deixa sem tratamento uma infecção potencialmente fatal.

Questão 154 de 168

Mulher, 58 anos, na pós-menopausa, com quatro episódios de cistite não complicada documentados por urocultura nos últimos doze meses, todos por Escherichia coli sensível. Nega diabetes, litíase ou anomalia do trato urinário; ultrassonografia normal e resíduo pós-miccional de 20 mL. Ao exame, mucosa vaginal atrófica. Manifesta preocupação com o uso prolongado de antibióticos e pergunta sobre alternativas preventivas. Sobre a prevenção nessa paciente, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é apresentar a profilaxia antibiótica contínua como única estratégia eficaz: existem alternativas não antibióticas com benefício demonstrado ou razoável, adequadas a esta paciente que teme o uso prolongado de antimicrobianos. O estrogênio vaginal restaura a flora lactobacilar e reduz recorrências na pós-menopausa, sendo especialmente pertinente diante da atrofia descrita. A hidratação adequada e as medidas comportamentais compõem a orientação básica. A tentativa de alternativas não antibióticas antes da profilaxia contínua é conduta racional para poupar antimicrobianos. A profilaxia pós-coital é opção validada quando há clara relação temporal entre relações sexuais e episódios.

Questão 155 de 168

Mulher, 28 anos, sem comorbidades e sem uso recente de antibióticos, apresenta há 2 dias febre, dor lombar direita e disúria. Ao exame: PA 116x72 mmHg, FC 98 bpm, T 38,8 graus Celsius, Giordano positivo à direita, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Tolera dieta por via oral e não vomita. Urina tipo I com nitrito positivo, leucocitúria e bacteriúria; leucócitos 13.400/mm3 (VR 4.000-11.000); creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6-1,3). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O tratamento ambulatorial com fluoroquinolona por 7 dias após coleta de urocultura é adequado à pielonefrite não complicada em mulher jovem, estável, sem vômitos e capaz de manter a via oral. A internação obrigatória por 14 dias é excessiva e reservada a sepse, gestação, intolerância oral ou falha terapêutica. A nitrofurantoína é inadequada porque não atinge concentração terapêutica no parênquima renal, servindo apenas à cistite. A fosfomicina em dose única também se restringe à cistite não complicada. A tomografia de urgência é reservada a suspeita de abscesso, obstrução ou falha após 72 horas de tratamento.

Questão 156 de 168

Mulher, 78 anos, internada por fratura de fêmur, encontra-se com sonda vesical de demora há 6 dias. Está afebril, lúcida e sem queixas urinárias. T 36,5 graus Celsius, PA 128x76 mmHg, FC 78 bpm, leucócitos 8.200/mm3 (VR 4.000-11.000). A urocultura coletada de rotina revelou crescimento de Escherichia coli com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a diversos antimicrobianos. Qual a conduta correta?

Comentário

Não tratar e reavaliar a indicação do cateter é a conduta correta, pois a bacteriúria assintomática em paciente cateterizada não deve ser tratada, exceto em gestantes e antes de procedimentos urológicos com sangramento previsto. O uso de ciprofloxacino seleciona resistência e expõe a paciente a eventos adversos sem benefício. A troca da sonda com fosfomicina também trata uma condição que não requer antimicrobiano. A ceftriaxona por 10 dias amplifica o mesmo erro, e a idade isolada não é critério de tratamento. Repetir uroculturas de forma seriada em paciente assintomática não tem valor e gera intervenções desnecessárias.

Questão 157 de 168

Mulher, 32 anos, sexualmente ativa, refere quatro episódios de cistite não complicada nos últimos 12 meses, todos com melhora após antibiótico e com uroculturas mostrando Escherichia coli sensível. Está assintomática hoje, PA 116x72 mmHg, T 36,4 graus Celsius, sem dor lombar. O ultrassom de vias urinárias é normal, sem litíase, resíduo pós-miccional significativo ou malformações identificadas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Orientar medidas comportamentais e discutir profilaxia antimicrobiana, contínua ou pós-coital, é a conduta na infecção urinária de repetição não complicada com investigação anatômica normal. A uretrocistografia e a urodinâmica de rotina são exames invasivos, reservados a suspeita de disfunção miccional ou refluxo, sem indicação neste caso. Manter antibiótico contínuo por dois anos sem reavaliação seleciona resistência e ignora a necessidade de revisões periódicas. A tomografia semestral expõe a radiação sem benefício em quadro com ultrassom normal. A cirurgia de colo vesical não tem indicação diante de anatomia preservada.

Questão 158 de 168

Mulher, 28 anos, previamente hígida, com febre, calafrios, dor lombar direita e disúria há dois dias. T 38,8 °C, PA 118/74 mmHg, FC 100 bpm, Giordano positivo à direita. Leucócitos de 14.200/mm3 (VR 4.000–11.000), creatinina de 0,8 mg/dL, urina com piúria e bacteriúria. Aceita líquidos por via oral, está hidratada e não apresenta vômitos nem sinais de sepse. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pielonefrite não complicada em mulher jovem, sem vômitos, sem sepse e com boa aceitação oral, pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico oral apropriado, colhendo-se urocultura antes do início e programando retorno para reavaliação. A internação obrigatória de todos os casos é desnecessária. A tomografia de rotina não é indicada na apresentação não complicada com boa resposta esperada. Aguardar o resultado da urocultura atrasa o tratamento de infecção do trato urinário superior. A nitrofurantoína não atinge concentração parenquimatosa adequada e não trata pielonefrite.

Questão 159 de 168

Mulher, 26 anos, não gestante, hígida, apresenta disúria, polaciúria e urgência miccional há 2 dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. PA 116x72 mmHg, FC 76 bpm, T 36,7 °C. Giordano negativo bilateralmente. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo. Primeiro episódio no ano, sem uso recente de antimicrobianos. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na cistite não complicada de mulher jovem, o tratamento é empírico com esquema curto, preferindo nitrofurantoína, fosfomicina ou sulfametoxazol-trimetoprima conforme o perfil local, sem necessidade de urocultura prévia. Exigir urocultura antes do tratamento atrasa o alívio sintomático sem benefício em quadro típico. Tratamentos de 14 dias são desnecessários e aumentam efeitos adversos e resistência. As quinolonas devem ser poupadas pelo dano ecológico e pelos efeitos adversos, não sendo primeira escolha. Exame de imagem do trato urinário superior não é indicado em cistite não complicada.

Questão 160 de 168

Um laboratório recebe amostra de urina de mulher de 30 anos com disúria, coletada em jato médio após higiene, transportada sem refrigeração e processada 5 horas após a coleta. O resultado mostra crescimento de três espécies bacterianas diferentes, todas com contagens entre 10.000 e 50.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. A equipe discute a interpretação do exame. Assinale a alternativa correta.

Comentário

O crescimento de três espécies em contagens intermediárias, com amostra mantida sem refrigeração e processada tardiamente, aponta contaminação por multiplicação de flora periuretral, indicando nova coleta com técnica adequada e processamento oportuno. Interpretar como infecção polimicrobiana e tratar amplamente induz uso desnecessário de antimicrobianos. Contagens abaixo de 100.000 unidades formadoras de colônia podem ser significativas em mulheres sintomáticas com agentes uropatogênicos típicos, de modo que não excluem infecção. A refrigeração é essencial para evitar multiplicação bacteriana e resultados falsamente elevados. Bacteriúria assintomática não se aplica a paciente com disúria.

Questão 161 de 168

Mulher, 86 anos, institucionalizada, realizou urocultura de rotina solicitada pela equipe, com crescimento de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro de Escherichia coli. Encontra-se assintomática, sem disúria, urgência, dor lombar ou alteração do estado mental. PA 128x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exames: leucócitos 7.200/mm³; proteína C reativa 4 mg/L; creatinina 1,0 mg/dL. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática é comum em idosos, sobretudo institucionalizados e com cateter, e o tratamento antimicrobiano não reduz sintomas, hospitalizações nem mortalidade, apenas seleciona resistência e expõe a efeitos adversos e a infecção por Clostridioides difficile, com exceções restritas a gestantes e a procedimentos urológicos invasivos com previsão de sangramento mucoso. Tratar por sete dias, portanto, não se justifica. A profilaxia contínua é ainda mais deletéria. Exames de imagem não são indicados em paciente assintomática. O cateterismo vesical de demora aumenta o risco de infecção verdadeira e é conduta iatrogênica.

Questão 162 de 168

Comentário

A afirmativa incorreta é a que exige exame de imagem do trato urinário superior no primeiro episódio: na cistite não complicada de mulher jovem, sem febre nem dor lombar, a imagem não é indicada. O tratamento empírico com esquema curto, sem urocultura prévia, está correto neste quadro típico. Nitrofurantoína e fosfomicina são de fato opções de primeira linha. Poupar as quinolonas pelo dano ecológico e pelos efeitos adversos é recomendação vigente. Contagens abaixo de 100.000 unidades formadoras de colônia podem ser significativas em mulheres sintomáticas com uropatógenos típicos.

Questão 163 de 168

Comentário

A afirmativa incorreta é a que rotula o achado como bacteriúria assintomática: a paciente tem disúria, o que por definição afasta esse diagnóstico, reservado a quem não apresenta sintomas urinários. A interpretação de crescimento polimicrobiano com processamento tardio como contaminação está correta. A necessidade de refrigeração para evitar multiplicação bacteriana e contagens falsamente elevadas é verdadeira. Contagens intermediárias podem ser significativas em mulheres sintomáticas com uropatógenos típicos. A indicação de nova coleta com técnica e transporte adequados é a conduta apropriada.

Questão 164 de 168

Qual pessoa não tem sintomas descritos de infecção, fora de gestação?

Comentário

Cultura positiva isolada não define infecção sintomática.

Questão 165 de 168

Qual pessoa apresenta quadro compatível com pielonefrite?

Comentário

Febre e dor lombar com sintomas sistêmicos sugerem infecção do trato superior.

Questão 166 de 168

Se C apresentar obstrução urinária e choque, qual medida deve acompanhar antimicrobiano e suporte?

Comentário

Sistema obstruído infectado requer controle de foco e pode ser emergência urológica.

Questão 167 de 168

Qual sintoma aponta para trato urinário superior?

Comentário

Dor em flanco e manifestações sistêmicas favorecem pielonefrite.

Questão 168 de 168

Por que A e B não recebem automaticamente a mesma conduta?

Comentário

Benefício do tratamento depende do contexto; em muitos adultos assintomáticos ele não é indicado.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite a lista de quem se trata na bacteriúria assintomática: gestante e pré-operatório de procedimento urológico com trauma de mucosa. Depois recite a lista de quem não se trata, com os cinco que mais caem — idoso institucionalizado, idoso com delirium sem sintoma urinário, diabético, lesado medular e paciente sondado. Em seguida, escreva de memória os dois esquemas de primeira linha da cistite, com dose e duração, e o esquema ambulatorial da pielonefrite, com dose, duração e a dose endovenosa inicial.

em 30 dias

Refaça a escada inteira em voz alta — bacteriúria assintomática, cistite, pielonefrite, urossepse — dizendo, para cada degrau, o que define, que exame se pede e qual a conduta. Depois responda a quatro perguntas sem consultar: por que o sulfametoxazol-trimetoprima saiu do empírico brasileiro, com o número; qual é o prazo de reavaliação e o que se procura na tomografia quando a febre persiste; o que caracteriza infecção urinária associada a cateter, inclusive a janela de 48 horas depois da retirada; e qual é a definição de ITU de repetição com a sequência das três camadas de prevenção.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 71 anos, diabética, é trazida pela filha ao pronto-atendimento por febre de 38,8 °C, calafrios e dor lombar direita iniciados há 36 horas, com dois episódios de vômito nas últimas horas. Está lúcida, taquicárdica, com Giordano positivo à direita e aceitando pouco líquido. A filha traz uma urocultura colhida há duas semanas, em consulta de rotina, com Escherichia coli 10⁵ UFC/mL, que não chegou a ser tratada, e quer saber se 'foi por isso'. Conduza o caso: separe o que era bacteriúria assintomática do que é agora pielonefrite, decida o local do tratamento, escolha os exames e o esquema com dose e duração, e defina em quanto tempo vai reavaliar e o que fará se a febre persistir. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.