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Ataxia aguda na criança: quem vai para casa e quem faz imagem hoje

Ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa na criança: a marcha que some depois do exantema e os sinais que obrigam a imagem no mesmo dia

Separar no leito a criança que perdeu o equilíbrio da criança que perdeu força, reconhecer a forma pós-infecciosa pela janela de tempo e pela companhia, e saber quais achados cancelam a observação.

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Questão de abertura

Menina de 3 anos é levada à UPA porque, cerca de 7 dias após o início de um quadro de varicela — cujas lesões estão agora quase todas em crostas —, passou a apresentar dificuldade para andar, com marcha instável e de base alargada, além de discreto nistagmo. Está afebril, ativa, sem rigidez de nuca, sem alteração do nível de consciência e sem sinais de irritação meníngea. Qual é a principal hipótese e a conduta inicial mais apropriada?

Como esse tema cai

Uma criança que andava bem para de andar. É uma das poucas queixas pediátricas em que a família descreve o problema quase com as palavras certas: cambaleia, anda como bêbado, cai para todo lado. O trabalho médico começa antes do diagnóstico — começa em separar a criança que perdeu equilíbrio da criança que perdeu força, porque as duas chegam carregadas no colo e as duas param de caminhar.

Feita essa separação, a maior parte dos casos cai numa forma benigna e autolimitada que segue uma infecção recente, com a varicela à frente. O ponto que este capítulo persegue é o outro: dentro do mesmo quadro de marcha instável convivem um tumor de fossa posterior, uma polirradiculoneurite que pode comprometer a respiração, uma intoxicação doméstica e uma síndrome que aponta para um tumor abdominal. O que separa a observação em casa da imagem no mesmo dia é um conjunto pequeno de achados, e todos eles são de exame físico e de história.

As normas brasileiras tratam essa complicação de três maneiras diferentes — uma lista sem descrever, outra descreve com número e prazo, e a terceira não a menciona —, e essa diferença aparece adiante, com o trecho literal de cada uma. O que vem agora é a medicina: o que examinar, em que ordem, o que muda a conduta e o que dizer à família sobre prazo.

O que muda decisão

A criança que parou de andar nem sempre é a criança que ficou fraca

Como usar este capítulo: confirme que a dificuldade é ataxia, localize o problema e procure exposição tóxica, arreflexia, alteração de consciência ou sinal focal. O quadro pós-infeccioso típico permite observação; sinais discordantes exigem imagem, líquor ou investigação metabólica dirigida.

Ataxia é falha de coordenação com força preservada. Fraqueza é perda de força. As duas produzem a mesma cena na porta do pronto-socorro — a criança no colo, recusando ficar de pé —, e a diferença se faz em minutos, no leito, sem exame nenhum.

O primeiro gesto é pedir que ela ande, se conseguir, e olhar a base de sustentação. A marcha atáxica é de base alargada, com passos irregulares e desvios para os dois lados, e piora quando se pede para andar colocando um pé imediatamente à frente do outro. A marcha da fraqueza é diferente: a criança escorrega pelo colo quando erguida pelas axilas, sobe pelo próprio corpo para levantar do chão, e a queda tem direção — ela cede, não oscila.

O segundo gesto é procurar os reflexos. Reflexos presentes e simétricos com incoordenação apontam para o cerebelo; reflexos ausentes com fraqueza que sobe dos pés apontam para a raiz e o nervo periférico. Esse par de achados vale mais, nessa primeira consulta, do que qualquer exame de imagem.

O terceiro gesto separa o cerebelo do sistema sensitivo. Peça que fique de pé com os pés juntos e depois feche os olhos. Quem tem lesão cerebelar já oscila de olhos abertos e não piora muito ao fechá-los; quem depende da visão para se equilibrar cai quando ela é retirada, e aí a via comprometida é a da sensibilidade profunda. Complete olhando o tronco sentado: titubeação de tronco, aquele balanço contínuo do eixo mesmo com apoio, é sinal de linha média cerebelar e costuma vir com incapacidade total de marcha.

Por fim, procure o que acompanha. Fala escandida, tremor que aparece ao chegar no alvo, dificuldade de levar o dedo ao nariz e olhos que batem para um lado compõem o quadro cerebelar. Se nada disso está presente e a criança apenas se recusa a apoiar um dos membros, o problema pode ser ortopédico ou infeccioso local, e o caminho é outro.

Duas silhuetas infantis lado a lado: uma com base alargada, braços abertos e pegadas desalinhadas; a outra com pés próximos e pegadas regulares. — A base alargada com passos desalinhados aparece em criança que mantém a força — é falha de coordenação, e não perda de força muscular.

O intervalo entre o exantema e a marcha que some é o dado que mais decide

A forma pós-infecciosa tem uma assinatura temporal, e ela é o que mais orienta a conversa com a família. A criança teve uma doença febril, quase sempre com exantema vesicular, melhorou dela, e só então perdeu o equilíbrio. Não é a fase aguda da infecção que produz a ataxia — é o período que vem depois.

O protocolo estadual mineiro de varicela escreve a janela: as manifestações surgem em cerca de uma semana após o aparecimento das lesões cutâneas, e podem aparecer até três semanas depois. Isso explica a cena típica: as lesões já estão quase todas em crosta, a criança já voltou a brincar, a febre já passou — e é nesse momento que ela começa a cair. Uma família que ouviu que a varicela estava resolvida encontra, dias depois, um quadro neurológico, e é preciso dizer que a sequência é conhecida e esperada.

O mesmo protocolo dá a ordem de grandeza: a ataxia cerebelar é a complicação neurológica mais frequente na criança, com cerca de um caso em cada quatro mil crianças infectadas menores de quinze anos. O periódico indexado consultado repete a mesma proporção para casos pediátricos de varicela e acrescenta que a incidência da forma inflamatória mais grave, dentro da varicela, é desconhecida.

Os achados que esse protocolo descreve são exatamente os que se procura no leito: perda da coordenação dos movimentos, vômitos, alterações da fala, tonteiras e tremores. Repare que o vômito aparece na lista — e vômito é também o sintoma que faz suspeitar de pressão intracraniana elevada. É justamente por isso que ele não pode ser lido isolado: importa o horário, a companhia e a evolução, e é disso que trata a seção sobre imagem.

Vale registrar que a varicela não é a única antecedente. Vírus Epstein-Barr, micoplasma, citomegalovírus e enterovírus aparecem na mesma posição, e a série de casos consultada traz um caso pós Epstein-Barr e outro atribuído a micoplasma. Quando não se encontra a infecção anterior, o quadro não deixa de ser compatível — apenas exige mais rigor em afastar as outras causas.

O antiviral trata a varicela e não impede a ataxia

Há uma expectativa razoável e errada de que tratar a varicela com antiviral proteja contra a complicação neurológica. A série de casos consultada mostra o contrário de forma direta: um dos meninos recebeu cinco dias de aciclovir por via oral pela varicela e mesmo assim desenvolveu, dias depois, um quadro cerebelar grave, com sonolência importante, movimentos oculares anormais, incoordenação apendicular e incapacidade de marcha.

O motivo é o mecanismo. O que se aceita para a forma pós-infecciosa não é invasão viral do cerebelo, mas uma resposta imune desencadeada pela infecção e dirigida contra estruturas cerebelares — o que também explica a latência de dias a semanas e a boa evolução espontânea da maioria. Fármaco que atua sobre a replicação viral não tem por onde interferir nisso.

O guia federal de vigilância delimita para quem o antiviral está indicado na varicela, e a lista é de risco de agravamento da própria varicela: criança sem comprometimento imunológico só entra em situações específicas, como doença dermatológica crônica, pneumopatia crônica, uso prolongado de ácido acetilsalicílico ou uso de corticoide. Prevenção de complicação neurológica não está entre as indicações.

Isso tem consequência prática na conversa com os pais. A pergunta 'se tivéssemos dado o remédio antes, isso teria sido evitado?' aparece quase sempre, e a resposta honesta é não. O que o antiviral muda é o curso da varicela em quem tem risco de agravamento dela, e a decisão de usá-lo se toma na fase das vesículas, não depois.

Um ponto separado, e que não pode faltar: o ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado na varicela pelo risco de uma encefalopatia com comprometimento hepático agudo. Como o quadro dessa encefalopatia começa com vômitos e evolui para irritabilidade, inquietude e queda progressiva do nível de consciência, ele entra no mesmo diagnóstico diferencial da criança que fica desequilibrada depois da varicela — e a pergunta sobre qual antitérmico foi usado em casa faz parte da anamnese.

Os achados que cancelam a observação e levam à imagem no mesmo dia

A forma pós-infecciosa é a mais comum, mas ela é um diagnóstico de conjunto, não de exclusão preguiçosa. Há um grupo de achados que, quando presentes, tiram a criança da via da observação domiciliar e a colocam na via do exame de imagem imediato.

O primeiro grupo é o da pressão intracraniana elevada: cefaleia que acorda ou que está pior ao despertar, vômitos matinais que aliviam a dor, papiledema à fundoscopia, paralisia de nervo craniano — sobretudo a que produz olho desviado para dentro —, e alteração do nível de consciência. O livro federal de diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil coloca ataxia na mesma lista de sinais de alerta neurológico em que estão convulsão de início agudo, sinais de hipertensão intracraniana, paralisia de nervos cranianos, déficit neurológico focal e perda visual.

O segundo grupo é o do tempo. A ataxia pós-infecciosa instala-se de forma abrupta, em horas a poucos dias, e a partir daí não piora — ou melhora, ou fica estável. Ataxia que progride ao longo de semanas, com piora escalonada, muda de categoria. Esse é o padrão dos tumores de fossa posterior, e o livro federal registra que a maioria dos tumores do sistema nervoso central da criança e do adolescente se localiza nessa região, obstruindo a circulação do líquor e produzindo hidrocefalia e hipertensão intracraniana.

O terceiro grupo é o da frequência com que a marcha alterada acompanha esses tumores. No quadro de manifestações do mesmo livro, alteração da marcha e da coordenação aparece em cerca de vinte e sete por cento do conjunto dos tumores do sistema nervoso central, e em cerca de dezenove por cento dos que ocorrem abaixo dos quatro anos; cefaleia aparece em cerca de um terço do conjunto. Não é um achado raro no câncer infantil — é um dos frequentes.

O quarto grupo é o da companhia que não combina. Febre alta com rigidez de nuca aponta para infecção do sistema nervoso central e pede punção lombar depois de afastada a contraindicação. Inclinação persistente da cabeça para um lado, em criança sem torcicolo muscular, é sinal de lesão de fossa posterior e não de birra. Hipertensão arterial com bradicardia em criança sonolenta é achado tardio e grave. Diante de qualquer um deles, a tomografia entra hoje, pela pergunta cirúrgica: existe massa, existe sangue, existe hidrocefalia.

Ataxia com arreflexia é outra doença, e o líquor precoce não a afasta

A segunda entidade que precisa ser nomeada em toda criança que perde a marcha é a polirradiculoneurite aguda. Ela também vem depois de infecção, também produz criança que não anda, e tem um desfecho respiratório que a forma cerebelar não tem.

O protocolo clínico federal descreve a variante que mais confunde: uma tríade de ataxia, arreflexia e oftalmoplegia. Repare no que isso significa no leito — há incoordenação, mas há também ausência de reflexos e comprometimento da motricidade ocular. É por isso que a pesquisa de reflexos entra tão cedo no exame: reflexos vivos empurram para o cerebelo, reflexos abolidos empurram para a raiz nervosa.

O mesmo protocolo traz dois dados que mudam a condução em pediatria. O primeiro é que, na população pediátrica, a prevalência de infecção precedente chega a três quartos dos casos e a queixa principal mais frequente é a dor — uma criança que chora ao ser mobilizada e que não quer andar pode estar sendo lida como manha ou como quadro ortopédico. O segundo é sobre o líquor: a elevação de proteína com poucas células aparece em até quatro quintos dos pacientes apenas depois da segunda semana, e na primeira semana a proteína pode ser normal em até um terço deles.

A consequência é direta e é o tipo de coisa que muda conduta: punção lombar normal, feita cedo, não afasta o diagnóstico. Quem se tranquiliza com um líquor normal no terceiro dia e manda a criança para casa perde a janela em que a doença ainda está subindo. O mesmo protocolo acrescenta uma trava útil no sentido inverso: se a contagem de linfócitos no líquor ultrapassa dez células por milímetro cúbico, deve-se suspeitar de outras causas, e não seguir adiante com o rótulo.

O que se faz com a suspeita não é ambulatorial. A criança precisa de observação da função respiratória e da deglutição, porque a fraqueza ascendente pode atingir a musculatura respiratória, e o tratamento modificador — imunoglobulina humana por via intravenosa ou plasmaférese, sem diferença significativa de resposta entre eles segundo o protocolo — depende de encaminhamento a serviço com essa capacidade.

A caixa de remédios da casa entra na investigação antes da ressonância

Entre as causas de ataxia aguda na criança pequena, a exposição a substância é a que mais se resolve com uma pergunta e a que mais se perde por não perguntar. Uma criança que anda mal, com sonolência, olhos que batem e nenhum sinal infeccioso, e cujo quadro apareceu em horas, tem intoxicação no topo da lista até que a história diga o contrário.

A pergunta precisa ser específica. Não basta saber se a criança tomou algum remédio; é preciso saber o que existe na casa e ao alcance dela, incluindo a casa dos avós e a de quem cuidou dela naquele dia. Antiepilépticos, sedativos, anti-histamínicos, álcool em qualquer forma doméstica e antitussígenos aparecem repetidamente nesse papel. A caixa ou a cartela deve ser pedida fisicamente, com contagem dos comprimidos que faltam.

O tempo também ajuda a separar. A intoxicação produz um quadro que se instala em horas, muitas vezes com flutuação do nível de consciência, e que tende a melhorar com o passar das horas seguintes se não houve nova exposição — o oposto do que faz um processo expansivo. A ausência de febre e de doença prévia recente reforça a hipótese.

Vale lembrar que a ataxia por substância não precisa de superdosagem acidental para existir. Criança em uso regular de antiepiléptico pode atingir concentração excessiva por mudança de dose, por crescimento, por interação com outro fármaco recém-introduzido ou por doença intercorrente que reduziu a eliminação — e nesse caso a família não relata nenhum acidente, porque nenhum houve.

Diante da suspeita, a conduta é de suporte e de tempo: manter via aérea e ventilação, monitorar, corrigir glicemia, e acionar o serviço regional de informação e assistência toxicológica, que orienta o que dosar e o que administrar naquele agente específico. A imagem entra se a história não fecha ou se aparece qualquer sinal focal.

Quando os olhos dançam junto, a busca sai do crânio

Existe uma apresentação que merece nome próprio porque a conduta que ela dispara não está no crânio. A criança, em geral abaixo dos três anos, desenvolve incoordenação com abalos musculares breves e irregulares e, ao mesmo tempo, movimentos oculares caóticos, rápidos, em todas as direções, que persistem inclusive durante o sono. Costuma haver irritabilidade importante e regressão de comportamento.

Esse conjunto — olhos que dançam, abalos e ataxia — é o padrão paraneoplásico associado a tumor de origem neural do sistema simpático, mais frequentemente abdominal. O ponto que muda tudo é que o tumor pode ser pequeno e completamente silencioso: a criança não tem massa palpável evidente, não tem dor, não tem emagrecimento, e o que a leva ao médico é o desequilíbrio.

Por isso, reconhecido esse padrão, a investigação sai do exame de crânio e vai para o abdome e para as cadeias paravertebrais, com imagem abdominal e dosagem urinária dos metabólitos das catecolaminas. Deixar de procurar o tumor porque o quadro é neurológico é o erro que atrasa o diagnóstico por meses.

Um cuidado de fonte, que é também um cuidado clínico: o livro federal de diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil, referência nacional de sinais de alerta, lista ataxia entre os achados neurológicos que devem chamar atenção e quantifica a alteração de marcha e coordenação entre as manifestações dos tumores do sistema nervoso central, mas não nomeia essa síndrome em passagem alguma. Quem procurar o padrão só naquele texto não vai encontrá-lo — e é justamente ele que muda o órgão a ser investigado.

Do ponto de vista prático, isso significa que uma ataxia que não se comporta como pós-infecciosa — que não tem infecção anterior clara, que vem com movimentos oculares incessantes, que dura semanas e que se acompanha de irritabilidade desproporcional — não se observa. Ela se investiga, e a investigação inclui o abdome.

O que se faz na primeira consulta quando tudo aponta para a forma pós-infecciosa

Suponha o caso mais comum: pré-escolar, previamente hígido, com varicela há uma semana e lesões em crosta, que há um dia anda cambaleando. Está alerta, sem febre, sem cefaleia, sem vômitos, com reflexos presentes e simétricos, força preservada, fundoscopia sem alteração e nenhum sinal focal além do quadro cerebelar. Esse é o cenário em que a observação vence a imagem.

A primeira medida é de segurança física, e ela é a que a família mais precisa ouvir com detalhe. A criança vai cair, e a queda de uma criança com incoordenação é diferente da queda habitual: ela não protege a cabeça a tempo. Retirar tapetes soltos, bloquear escadas, evitar banho sozinha e sem apoio, tirar a bicicleta e o brinquedo de rodas de circulação, e acompanhar ao banheiro. Berço ou cama baixa, com o chão livre ao redor.

A segunda é a alimentação e a hidratação. Quando há alteração de fala e incoordenação, engolir pode ficar mais difícil, e o vômito da própria doença tira volume. Oferecer líquidos com frequência, em pequenas quantidades, com a criança sentada, e observar tosse durante a deglutição — tosse ao engolir é motivo de reavaliação, não de insistência.

A terceira é o combinado de retorno, e ele precisa ser dito com critérios e não com prazos vagos. Volta imediatamente se aparecer cefaleia, vômito ao acordar, sonolência, febre nova, desvio de um olho, cabeça inclinada, fala que piora, fraqueza em vez de desequilíbrio, ou se a incoordenação piorar em vez de estabilizar. Reavaliação agendada em poucos dias, mesmo que tudo corra bem.

A quarta é o que não fazer. Não há indicação de antiviral nessa fase — a varicela já passou. Não se prescreve corticoide nem imunoglobulina para o quadro leve e estável — não há protocolo nacional para essa indicação, e o que existe são relatos de uso em quadro grave ou com inflamação demonstrada em imagem. E não se pede exame de imagem apenas para tranquilizar quem examinou e concluiu que não havia sinal de alarme; se houver sinal de alarme, a imagem não é para tranquilizar, é para decidir.

O prazo que a família precisa ouvir, e o que fazer quando ele estoura

A conversa sobre prognóstico é a parte em que se erra por otimismo. A forma pós-infecciosa é autolimitada e a maioria das crianças recupera completamente, mas 'autolimitada' não quer dizer 'rápida', e a família que ouviu 'passa em poucos dias' volta angustiada na segunda semana.

O que dizer é que a melhora costuma começar em dias e completar-se em semanas a poucos meses, e que o retorno da marcha independente costuma preceder o desaparecimento completo do tremor e da instabilidade fina. A criança volta a andar antes de voltar a correr, e volta a correr antes de voltar a andar em linha reta com um pé à frente do outro.

O periódico consultado dá a ordem de grandeza do que sobra: na forma pós-infecciosa, sequelas em até um décimo dos casos; na forma inflamatória mais grave, evolução benigna na maioria, mas sequelas neurológicas em até um terço das situações. Na mesma publicação, os três casos acompanhados levaram quatro, seis e vinte e um meses para retornar ao estado funcional prévio. É preciso ler esse número com cuidado: são três crianças de um hospital pediátrico universitário, ou seja, exatamente as que foram encaminhadas por serem graves. Isso não contradiz a descrição de doença benigna — mostra a cauda dela.

O que se faz quando o prazo estoura é concreto. Ausência de qualquer melhora após duas a quatro semanas, ou piora em qualquer momento, retira o caso da observação. Aí entram a imagem por ressonância, o estudo do líquor e a avaliação com neurologia pediátrica, porque as hipóteses passam a ser outras: processo inflamatório desmielinizante, lesão expansiva que se manifestou de forma abrupta, ou a síndrome paraneoplásica descrita antes.

Reabilitação merece menção explícita. Criança que ficou semanas sem marcha independente perde condicionamento e confiança, e a fisioterapia encurta o tempo até o estado funcional prévio. Na série consultada, a recuperação de um dos casos é descrita depois de um programa de reabilitação — e isso é o tipo de encaminhamento que costuma ser esquecido em quadro rotulado como benigno.

A imagem normal não devolve o diagnóstico, e o líquor com células não o tira

Quando os exames entram, é preciso saber o que cada um responde, porque nenhum deles confirma a forma pós-infecciosa. Ela continua sendo um diagnóstico clínico, sustentado pela história, pelo exame e pela evolução.

A tomografia responde à pergunta cirúrgica e de emergência: existe massa, existe sangramento, existe dilatação ventricular. É o exame da criança com sinal de hipertensão intracraniana, com alteração do nível de consciência ou com déficit focal, e a sua vantagem é a disponibilidade imediata. Uma tomografia normal afasta a catástrofe do dia, não afasta um tumor pequeno de fossa posterior nem um processo inflamatório.

A ressonância responde à pergunta estrutural e inflamatória, e é o exame que enxerga o cerebelo. Aqui vem o dado que mais surpreende: ela pode ser inteiramente normal na doença. Na série consultada, o caso pós Epstein-Barr teve ressonância sem alterações e ainda assim quadro cerebelar franco, enquanto o caso atribuído a micoplasma mostrou realce de leptomeninges dos hemisférios cerebelares. É essa diferença de imagem que separa, na literatura, a ataxia pós-infecciosa da forma com inflamação demonstrada — e não a gravidade percebida no leito.

O líquor tem papel de exclusão e não de confirmação. Na mesma série, um caso teve exame citoquímico sem alterações e outro teve mais de cinquenta células por milímetro cúbico com predomínio de mononucleares, proteína e glicose normais, e bandas oligoclonais compatíveis com síntese local de anticorpo. Ou seja: nem líquor normal exclui, nem pleocitose linfocitária confirma. O que se procura ali é infecção do sistema nervoso central que exigiria tratamento próprio.

Fica então uma regra de ordem que vale para a maioria dos serviços: se há sinal de alarme, imagem primeiro, e a tomografia é aceitável como porta de entrada; se não há sinal de alarme e a história é típica, nenhum exame é obrigatório na primeira consulta; e se a evolução não cumpre o combinado, a ressonância entra mesmo que o exame físico não tenha mudado.

A vacina mudou a conta, e o evento raro que imita a complicação

A epidemiologia desta complicação depende de uma decisão de calendário. Onde a vacinação contra varicela é rotina na infância, o número absoluto de casos da doença cai, e com ele cai a complicação neurológica que a segue — o que muda a probabilidade a priori diante de uma criança atáxica e desloca o peso para as outras causas.

Isso tem um efeito colateral no raciocínio: quanto menos varicela circula, menos automática fica a associação. Uma criança atáxica sem exantema recente não é uma criança sem causa; é uma criança em que as outras hipóteses ganham peso, e que por isso merece a mesma varredura de sinais de alarme.

Há ainda um ponto que precisa ser dito com precisão para não virar folclore. O guia federal de vigilância, ao tratar dos eventos adversos da vacina varicela, registra que casos de meningite, herpes-zóster grave, encefalite, ataxia, eritema multiforme, pneumonia, trombocitopenia, convulsões e polirradiculoneurite estiveram raramente associados de forma temporal à administração da vacina, e remete ao manual próprio de vigilância de eventos adversos.

Associação temporal não é o mesmo que causa, e o próprio texto usa essa formulação. Na prática, o que isso pede do médico é registro e notificação conforme a vigilância local — e não a suspensão do calendário de uma criança que apresentou o quadro. A conduta diante da criança segue idêntica: separar equilíbrio de força, procurar sinal de alarme, decidir entre observar e investigar.

Por fim, uma nota de proporção. A complicação da doença é muitas ordens de grandeza mais frequente do que o evento raro temporalmente associado à vacina, e é a doença que produz também a encefalite, a pneumonia e a infecção bacteriana grave de pele. Essa é a conta que se explica para a família que pergunta se vale a pena vacinar depois de ter visto o filho perder a marcha.

Da porta à decisão: separar, procurar alarme, escolher a via

O roteiro abaixo é o que cabe numa primeira consulta. Ele não fecha diagnóstico — ele decide entre observar em casa, investigar hoje e internar.

1Confirme que é ataxia: força preservada, base alargada, piora na marcha em tandem, queda sem direção definida.
2Pesquise reflexos. Presentes e simétricos → via cerebelar. Abolidos com fraqueza ascendente → via da raiz nervosa (polirradiculoneurite): interne e vigie respiração e deglutição.
3Faça Romberg. Oscilação já de olhos abertos → cerebelo. Queda ao fechar os olhos → sensibilidade profunda.
4Datilografe a linha do tempo: houve infecção nos últimos 21 dias? O quadro se instalou em horas a dias e estabilizou, ou vem progredindo há semanas?
5Varra os sinais de alarme: cefaleia/vômito matinal, papiledema, paralisia de nervo craniano, cabeça inclinada, febre com rigidez de nuca, rebaixamento, déficit focal, hipertensão com bradicardia.
6Pergunte pela caixa de remédios da casa e peça a cartela; conte os comprimidos que faltam.
7Procure movimentos oculares caóticos e contínuos + abalos: se presentes, investigue abdome (imagem) e catecolaminas urinárias.
8Sem alarme + história típica: observação domiciliar com plano de segurança, deglutição vigiada e critérios de retorno escritos.
9Com alarme: tomografia hoje pela pergunta cirúrgica; ressonância e líquor conforme a hipótese; neurologia pediátrica.
10Sem melhora em 2 a 4 semanas, ou piora a qualquer momento: sai da observação — ressonância, líquor e avaliação especializada.

Cerebelar × sensitiva × fraqueza

Cerebelar: base alargada, titubeação de tronco, dismetria, fala escandida, reflexos presentes, Romberg pouco alterado pelo fechar dos olhos. Sensitiva: piora nítida ao fechar os olhos. Fraqueza: escorrega ao ser erguida pelas axilas, sobe pelo próprio corpo para levantar, reflexos abolidos na polirradiculoneurite.

A janela pós-infecciosa

Infecção (exantema) → melhora → perda de equilíbrio. O protocolo estadual de varicela situa o aparecimento em cerca de uma semana após as lesões cutâneas, podendo chegar a 21 dias. Instalação abrupta e depois estabilidade é o padrão; piora escalonada por semanas não é.

O que manda fazer imagem hoje

Cefaleia ou vômito ao acordar; papiledema; paralisia de nervo craniano; cabeça persistentemente inclinada; rebaixamento do nível de consciência; déficit focal; febre com rigidez de nuca; hipertensão com bradicardia; piora progressiva por semanas.

Quatro causas de ataxia aguda e o que as distingue no primeiro contato

Causa	Instalação	Companhia característica	Reflexos	Primeira decisão
Pós-infecciosa (cerebelar)	Abrupta, dias após infecção; estabiliza	Exantema em crosta, disartria, tremor de intenção, titubeação de tronco	Presentes e simétricos	Observação com plano de segurança e retorno em poucos dias
Lesão de fossa posterior	Progressiva por semanas	Cefaleia e vômito matinais, papiledema, cabeça inclinada, nervo craniano	Presentes; pode haver assimetria	Tomografia hoje; ressonância e neurocirurgia
Polirradiculoneurite aguda	Ascendente em dias	Dor como queixa principal na criança; oftalmoplegia na variante de Miller-Fisher	Abolidos	Internar; vigiar respiração e deglutição; imunoglobulina 0,4 g/kg/dia IV por 2 a 5 dias ou plasmaférese
Intoxicação exógena	Horas, com flutuação	Sonolência, nistagmo, sem febre e sem doença prévia	Geralmente presentes	Suporte, glicemia, contato com centro de toxicologia; contar comprimidos
Opsoclonia-mioclonia	Subaguda, semanas	Movimentos oculares caóticos contínuos, abalos, irritabilidade e regressão	Presentes	Imagem de abdome e catecolaminas urinárias, além da avaliação neurológica

Números lidos diretamente nos documentos citados

Número	O que ele mede	Fonte
1 em 4.000	Ataxia cerebelar aguda entre crianças infectadas por varicela menores de 15 anos	Protocolo de Varicela, SES-MG; a mesma proporção reaparece no periódico indexado
1 semana, até 21 dias	Janela entre as lesões cutâneas e o aparecimento do quadro neurológico	Protocolo de Varicela, SES-MG
1/100.000 a 1/500.000	Incidência da ataxia cerebelosa pós-infecciosa na população	Sinapse 2024;24(1)
Até 10%	Sequelas na ataxia cerebelosa pós-infecciosa	Sinapse 2024;24(1)
Até 1/3	Sequelas neurológicas na forma com cerebelite demonstrada	Sinapse 2024;24(1)
4, 6 e 21 meses	Tempo até o estado funcional prévio nos três casos da série (população terciária selecionada)	Sinapse 2024;24(1)
27% e 19%	Alteração de marcha e coordenação no conjunto dos tumores do SNC e nos de menores de 4 anos	INCA, Diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente
Até 1/3	Pacientes com proteína liquórica NORMAL na primeira semana de polirradiculoneurite	PCDT da Síndrome de Guillain-Barré (Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 15/2020)
> 10 células/mm³	Contagem de linfócitos no líquor que obriga a suspeitar de outra causa	PCDT da Síndrome de Guillain-Barré
0,4 g/kg/dia, 2 a 5 dias	Esquema de imunoglobulina humana intravenosa autorizado na polirradiculoneurite	PCDT da Síndrome de Guillain-Barré

Tomografia responde à pergunta cirúrgica do dia; ressonância responde à pergunta estrutural e inflamatória. Ressonância normal não exclui a forma pós-infecciosa.

Punção lombar precoce e normal não afasta polirradiculoneurite: a proteína pode estar normal em até um terço dos pacientes na primeira semana.

O antiviral tem indicação própria na varicela e não previne a complicação neurológica; ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado na varicela.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A ataxia cerebelar aguda entra ou não na lista oficial de complicações da varicela?

Lista, e não descreve

A lista de complicações da varicela abre exatamente com 'Ataxia cerebelar aguda.' — uma linha, sem quadro clínico, sem janela de tempo e sem conduta. Em todo o capítulo de varicela e herpes-zóster do guia, o termo aparece só mais uma vez, e no contexto de eventos temporalmente associados à vacina.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, volume 1, 6ª edição revisada, capítulo Varicela/Herpes-zóster (deslocamento medido: 5.030 caracteres no texto normalizado; segunda ocorrência a 32.345)

Descreve, com número e prazo

Escreve que as complicações neurológicas mais comuns são ataxia cerebelar aguda e encefalite, que a ataxia é a mais frequente na criança, com cerca de um caso em cada quatro mil crianças infectadas menores de quinze anos, que se manifesta por perda de coordenação, vômitos, alterações da fala, tonteiras e tremores, e que surge cerca de uma semana após as lesões cutâneas, podendo aparecer até vinte e um dias depois.

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Protocolo de Varicela (deslocamentos medidos: 14.420, 14.626 e 14.697 caracteres)

Não menciona

A lista de complicações traz infecção secundária de pele, pneumonia, encefalite, complicações hemorrágicas, hepatite, artrite e a encefalopatia associada ao salicilato, e não cita ataxia em nenhum ponto. A ausência foi medida com controle: zero ocorrências de 'ataxia' e de 'cerebel', contra uma de 'encefalite', duas de 'Reye' e uma de 'neurológic' no mesmo arquivo.

Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, CEVS/DVE, Nota Técnica nº 2/2024 — Varicela

Na prova

Enunciado que pergunta a complicação neurológica mais frequente da varicela na criança está apoiado na régua estadual mineira e na literatura indexada, não no guia federal — o guia lista sem hierarquizar. Já um enunciado que peça 'as complicações da varicela segundo o Ministério da Saúde' cobra a lista, e nela a ataxia é o primeiro item. Repare que a discordância aqui não é de conteúdo clínico: é de profundidade editorial, e o documento mais recente dos três é o que menos escreve sobre o assunto.

O teto de aciclovir oral na criança: por dose ou por dia?

Teto diário de 800 mg

Para criança sem comprometimento imunológico, escreve '20 mg/kg/dose, via oral, cinco vezes ao dia; dose máxima de 800 mg/dia, durante cinco dias'. Lido ao pé da letra, o teto diário é inferior a uma única tomada de uma criança de quarenta quilos.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, volume 1, 6ª edição revisada (deslocamentos medidos: 13.188 e 13.233 caracteres)

O mesmo número como dose unitária, na mesma lista

Duzentos e noventa e três caracteres adiante, no item seguinte da mesma enumeração, o documento escreve 'Adultos sem comprometimento imunológico: 800 mg, via oral, cinco vezes ao dia, durante sete dias' — ou seja, o mesmo valor aparece como dose por tomada, e não como teto diário.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, volume 1, 6ª edição revisada (deslocamento medido: 13.526 caracteres)

Território sem dado

A bula profissional expressa todas as doses por tomada e afirma não dispor de dados relativos ao tratamento de infecção por herpes-zóster em crianças imunocompetentes, remetendo a indicação pediátrica à avaliação médica e à capacidade de deglutição.

Bula profissional de aciclovir comprimidos (Anvisa), versão de junho de 2021, item de posologia e modo de usar

Na prova

Quando o enunciado pede a posologia pediátrica do aciclovir na varicela, o número que ele espera é 20 mg/kg por dose, via oral, por cinco dias; a frequência e o teto são o ponto em que as fontes não se encontram, e enunciado bem construído evita justamente esse trecho. Se a alternativa citar teto, confira se ela fala em teto por DOSE ou por DIA — a mesma cifra ocupa os dois papéis dentro de um mesmo parágrafo do documento federal.

Corticoide e imunoglobulina na ataxia cerebelar pós-infecciosa da criança

Individualizado, sem protocolo definido

Descreve doenças 'raras e sem protocolos de tratamento bem definidos', com abordagem terapêutica individualizada: dois casos receberam pulsos de metilprednisolona intravenosa por cinco dias e o terceiro, com quadro grave após varicela, recebeu imunoglobulina humana intravenosa e antiviral endovenoso. Cita ainda, para as formas graves, terapêutica imunomoduladora e, em situações extremas, descompressão cirúrgica de fossa posterior.

Nunes B e cols., Sinapse 2024;24(1) — série de três casos de um hospital pediátrico universitário

Imunoglobulina autorizada, mas para outra doença

O único protocolo federal brasileiro que autoriza imunoglobulina humana em quadro neurológico agudo da criança é o da polirradiculoneurite, com esquema de 0,4 g/kg/dia por via intravenosa, de dois a cinco dias, e critérios próprios de inclusão. Não há norma nacional brasileira que autorize imunoglobulina ou corticoide para ataxia cerebelar pós-infecciosa.

Ministério da Saúde, PCDT da Síndrome de Guillain-Barré (Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 15, de 13 de outubro de 2020)

Na prova

Enunciado com criança alerta, afebril, com lesões de varicela em crosta e ataxia estável cobra suporte, orientação de segurança e observação — não imunomodulação. Corticoide e imunoglobulina só aparecem como resposta esperada quando o enunciado descreve quadro grave, prolongado ou com inflamação demonstrada em imagem, e mesmo aí a base é série de casos, não protocolo nacional. Note que as duas posições não se contradizem: uma descreve prática de centro terciário em doença rara, a outra delimita o que a norma autoriza e para quê.

Caso resolvido

Menino de cinco anos, previamente hígido e com calendário vacinal em dia, é levado à unidade básica porque há vinte e quatro horas anda cambaleando e cai sozinho. Há nove dias iniciou quadro febril com exantema vesicular pruriginoso, diagnosticado clinicamente como varicela; as lesões estão hoje quase todas em crosta. Está alerta, afebril, sem cefaleia, sem vômitos. Ao exame: marcha de base alargada, incapacidade de andar em tandem, dismetria na prova dedo-nariz bilateral, fala levemente arrastada, força preservada, reflexos presentes e simétricos, fundoscopia sem papiledema, sem rigidez de nuca, sem déficit focal.

quadro clínico: Marcha de base alargada, dismetria, disartria e incapacidade de tandem, com força preservada e reflexos presentes, compõem síndrome cerebelar. A força preservada é o que descarta a leitura de fraqueza, e os reflexos presentes afastam a via da raiz nervosa.
linha do tempo: Nove dias entre o início do exantema e a perda do equilíbrio, com lesões já em crosta, cai dentro da janela descrita pelo protocolo estadual de varicela: cerca de uma semana após as lesões cutâneas, podendo estender-se até vinte e um dias.
sinais de alarme: Ausentes: sem cefaleia, sem vômito matinal, sem papiledema, sem paralisia de nervo craniano, sem cabeça inclinada, sem febre com rigidez de nuca, sem rebaixamento, sem déficit focal. Quadro instalado de forma abrupta e estável, não progressivo.
diagnóstico: Ataxia cerebelar aguda pós-varicela, a complicação neurológica mais frequente da doença na criança, com cerca de um caso em cada quatro mil crianças infectadas menores de quinze anos segundo o protocolo estadual consultado.
conduta: Suporte e observação domiciliar. Plano de segurança contra quedas por escrito, hidratação e alimentação com a criança sentada e atenção a tosse durante a deglutição, e critérios explícitos de retorno imediato. Reavaliação agendada em poucos dias. Sem indicação de antiviral nesta fase, sem corticoide e sem imunoglobulina no quadro leve e estável.
exames: Nenhum exame é obrigatório nesta primeira consulta. Imagem entraria se houvesse qualquer sinal de alarme; ressonância e líquor entram se não houver melhora em duas a quatro semanas ou se houver piora em qualquer momento.
orientação à família: A melhora começa em dias e se completa em semanas a poucos meses, com a marcha voltando antes do equilíbrio fino. O antiviral não teria evitado o quadro, porque o mecanismo é imunomediado e posterior à infecção. Fisioterapia se a marcha independente demorar.

Agora feche você

Menina de quatro anos é levada ao pronto-socorro por dificuldade para andar iniciada há três dias e que vem piorando. Não houve doença febril recente. Ao exame: alerta, afebril, marcha atáxica de base alargada, dismetria à direita, e movimentos oculares rápidos, caóticos e incessantes, em todas as direções, que a mãe descreve como 'olhos dançando' e que persistem quando a criança cochila. Há abalos musculares breves e irregulares em membros, irritabilidade intensa e relato de que voltou a falar menos do que falava. Força preservada, reflexos presentes e simétricos, fundoscopia sem papiledema, abdome sem massa palpável.

o que NÃO fecha: Não há infecção precedente, o quadro vem progredindo em vez de estabilizar, e há movimentos oculares contínuos que não fazem parte da síndrome cerebelar pós-infecciosa. Três desses achados, juntos, retiram o caso da via da observação.
o padrão que se reconhece: Movimentos oculares caóticos e persistentes, abalos musculares e ataxia, com irritabilidade e regressão de linguagem em criança pequena, compõem a síndrome paraneoplásica associada a tumor neural do sistema simpático.
onde procurar: Abdome e cadeias paravertebrais. Ausência de massa palpável não afasta: o tumor costuma ser pequeno e silencioso, e o que trouxe a criança ao médico foi o desequilíbrio.

Onde a banca derruba

1Tomar líquor normal precoce como prova de que não é polirradiculoneurite O protocolo federal registra que a proteína liquórica pode estar normal em até um terço dos pacientes na primeira semana, e que a elevação característica aparece em até quatro quintos apenas depois da segunda. Punção precoce normal não fecha porta nenhuma: quem manda para casa com base nela perde a fase em que a fraqueza ainda está subindo.
2Achar que o antiviral usado na varicela protegeu contra a ataxia Na série consultada, um dos casos recebeu cinco dias de aciclovir oral pela varicela e ainda assim desenvolveu quadro cerebelar grave. O mecanismo aceito é imunomediado e posterior à infecção; antiviral atua sobre replicação viral e não tem por onde interferir nisso. A indicação do antiviral na varicela é outra, e se decide na fase das vesículas.
3Ler o vômito isolado como sinal da própria ataxia Vômito consta da descrição estadual do quadro cerebelar pós-varicela, e também é o sintoma cardinal da hipertensão intracraniana. O que separa é a companhia e o horário: vômito ao acordar, com cefaleia que melhora depois de vomitar, papiledema ou paralisia de nervo craniano tira a criança da observação e pede imagem no mesmo dia.
4Deixar de perguntar pela caixa de remédios porque a criança 'não teve acesso' A família responde pelo que sabe, e a exposição costuma ter acontecido fora do campo de visão dela. Pergunte o que existe na casa, na bolsa e na casa de quem cuidou da criança naquele dia, peça a cartela e conte os comprimidos que faltam. E lembre que criança em uso regular de antiepiléptico pode intoxicar sem nenhum acidente, por mudança de dose, crescimento, interação ou doença intercorrente.
5Chamar de birra a cabeça inclinada Inclinação persistente da cabeça em criança sem torcicolo muscular é postura antálgica de lesão de fossa posterior, e costuma vir semanas antes do resto. Somada a marcha alterada — que aparece em cerca de vinte e sete por cento do conjunto dos tumores do sistema nervoso central segundo o livro federal de diagnóstico precoce —, é indicação de imagem, não de orientação comportamental.
6Tranquilizar a família com prazo curto demais A forma é autolimitada, mas a recuperação completa leva semanas a meses, e a marcha volta antes do equilíbrio fino. Prometer poucos dias transforma a evolução normal em fracasso aos olhos da família, e faz a criança voltar ao serviço repetidas vezes. Dê o prazo largo, dê os critérios de retorno e agende a reavaliação.
7Investigar só o crânio quando os olhos não param Movimentos oculares caóticos e contínuos, com abalos musculares e irritabilidade desproporcional, apontam para síndrome paraneoplásica de tumor neural do sistema simpático, que costuma ser abdominal e silencioso. A investigação precisa incluir imagem de abdome e catecolaminas urinárias. Atenção à fonte: o livro federal de diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil não nomeia a síndrome em passagem alguma, de modo que consultá-lo isoladamente não fecha esse raciocínio.
8Pedir imagem para tranquilizar quem já concluiu que não havia alarme Exame pedido sem pergunta produz achado incidental, sedação desnecessária e radiação evitável na criança. Se o exame físico não encontrou sinal de alarme e a história é típica, o que sustenta a conduta é o plano de segurança, o critério de retorno e a reavaliação marcada — não uma tomografia de conforto.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A ataxia cerebelar aguda é a complicação neurológica mais comum da varicela, surge tipicamente na fase de convalescença (lesões em crosta), com ataxia de marcha e nistagmo em criança afebril e sem sinais meníngeos, tendo curso benigno e autolimitado — a conduta é suporte e observação (opção correta). A ausência de febre, rigidez de nuca e toxemia afasta meningite bacteriana (opção incorreta). A criança está alerta e sem alteração de consciência ou convulsão, tornando encefalite improvável (opção incorreta). Não há história de exposição a toxinas nem rebaixamento sugestivo de intoxicação (opção incorreta).

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 53

Menino de 5 anos, previamente hígido e imunizado conforme o calendário, apresentou varicela típica há 9 dias, já em fase de crostas. Há 24 horas a mãe observa que ele anda cambaleando, com base alargada, e caiu duas vezes; a fala está arrastada. Ao exame: afebril, ativo, alerta e orientado, sem rigidez de nuca, com nistagmo horizontal, dismetria à prova índex-nariz e marcha atáxica; força e sensibilidade preservadas, reflexos normais. Tomografia de crânio sem alterações; líquor com discreta pleocitose linfocitária, glicose e proteínas normais. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Correta: ataxia cerebelar aguda é a complicação neurológica mais frequente da varicela na criança, tipicamente surgindo cerca de 1 semana após o exantema, com ataxia de marcha, dismetria, nistagmo e disartria, criança afebril e lúcida, líquor com pleocitose linfocitária discreta e neuroimagem normal — quadro autolimitado, com resolução em semanas e manejo de suporte. Encefalite herpética cursa com febre, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas e alterações temporais na imagem — ausentes aqui. Síndrome de Reye traria vômitos incoercíveis, encefalopatia progressiva e disfunção hepática, além de história de AAS. Miller-Fisher cursa com a tríade ataxia, oftalmoplegia e arreflexia, com dissociação proteíno-citológica no líquor — os reflexos estão normais e não há oftalmoplegia.

Questão 2 de 53

Menina de seis anos com ataxia cerebelar aguda instalada há cinco dias, após quadro respiratório febril, realiza ressonância magnética de crânio, que resulta sem alterações. Permanece alerta, afebril, sem sinais de hipertensão intracraniana, com marcha atáxica estável desde o segundo dia. Qual é a interpretação correta?

Comentário

Nenhum exame confirma a ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa; ela continua sendo diagnóstico clínico. A série de casos consultada torna isso concreto: o caso associado a vírus Epstein-Barr teve ressonância de crânio sem alterações e ainda assim quadro cerebelar franco, enquanto o caso atribuído a micoplasma mostrou realce leptomeníngeo dos hemisférios cerebelares. É essa diferença de imagem que separa, na literatura, a ataxia pós-infecciosa da forma com inflamação demonstrada. Concluir por quadro funcional diante de exame normal é erro grave num quadro cuja apresentação típica cursa justamente com imagem normal. Tomografia com contraste não acrescenta ao que a ressonância já respondeu, e polirradiculoneurite exige reflexos abolidos e fraqueza, ausentes neste caso. Biópsia não tem lugar em quadro estável e autolimitado.

Questão 3 de 53

Um serviço de pediatria discute a conduta terapêutica na ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa da criança. Considerando as fontes brasileiras e a literatura indexada disponíveis, qual afirmação é correta?

Comentário

A ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa é doença rara e sem protocolo de tratamento bem definido, como registra a própria série de casos consultada, que descreve abordagem individualizada — dois casos com pulsos de metilprednisolona intravenosa e um terceiro, grave e pós-varicela, com imunoglobulina humana intravenosa associada a antiviral endovenoso. No Brasil, o protocolo clínico federal que autoriza imunoglobulina humana em quadro neurológico agudo se dirige à polirradiculoneurite aguda, com esquema de zero vírgula quatro grama por quilo ao dia por via intravenosa, de dois a cinco dias, e critérios próprios de inclusão. Plasmaférese figura no mesmo protocolo, e para a mesma doença, como alternativa sem diferença significativa de resposta. Aciclovir intravenoso prolongado é conduta da varicela grave ou em imunocomprometido, não da complicação cerebelar. Na prática, o quadro leve e estável se trata com suporte, segurança e observação.

Questão 4 de 53

Ao dar alta ambulatorial a uma criança com ataxia cerebelar aguda pós-varicela sem sinais de alarme, o pediatra precisa combinar com a família o prazo esperado e os critérios de retorno. Qual orientação está adequada?

Comentário

A forma pós-infecciosa é autolimitada, mas autolimitada não quer dizer rápida: a melhora costuma começar em dias e completar-se em semanas a poucos meses, com o retorno da marcha independente precedendo o desaparecimento do tremor e da instabilidade fina. Prometer quarenta e oito horas transforma a evolução normal em fracasso aos olhos da família. O periódico indexado consultado registra sequelas em até um décimo dos casos na forma pós-infecciosa, o que está longe de fazer da sequela a regra. Repouso absoluto no leito não é indicado e piora o descondicionamento; o que se orienta é atividade com segurança e prevenção de quedas. Corticoide domiciliar por conta própria não tem respaldo e atrasa a reavaliação de uma piora que pode significar outra doença. O que sustenta a alta é o conjunto de critérios de retorno explícitos e a reavaliação agendada, com investigação por imagem e líquor se não houver melhora em duas a quatro semanas.

Questão 5 de 53

Menina de seis anos apresenta há três semanas dificuldade progressiva para andar, com quedas cada vez mais frequentes. Nas últimas duas semanas queixa-se de dor de cabeça ao acordar, que alivia após vomitar. A mãe notou que ela mantém a cabeça inclinada para a esquerda. Ao exame: marcha atáxica, dismetria à esquerda, papiledema bilateral à fundoscopia e discreta paresia do músculo reto lateral direito. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Aqui a evolução é progressiva por semanas, e não abrupta com estabilização — padrão que já retira o caso da forma pós-infecciosa. Somam-se quatro achados de hipertensão intracraniana e de lesão de fossa posterior: cefaleia matinal que alivia com o vômito, papiledema, paresia de nervo craniano com desvio ocular e inclinação persistente da cabeça. O livro federal de diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente registra que a maioria dos tumores do sistema nervoso central nessa faixa etária se localiza na fossa posterior, obstruindo a circulação do líquor, e quantifica alteração de marcha e coordenação em cerca de vinte e sete por cento do conjunto desses tumores. Imagem no mesmo dia responde à pergunta cirúrgica: massa, sangue ou hidrocefalia. Punção lombar antes da imagem é contraindicada diante de sinais de hipertensão intracraniana. Analgesia isolada e observação domiciliar adiam um diagnóstico cujo atraso custa função.

Questão 6 de 53

Menino de sete anos apresenta há cinco dias dificuldade progressiva para andar, iniciada após quadro diarreico. Queixa-se principalmente de dor nas pernas. Ao exame: força reduzida em membros inferiores, com progressão para os superiores, reflexos profundos abolidos nos quatro membros e marcha impossível. Punção lombar realizada hoje mostra proteína de 28 mg/dL e duas células por milímetro cúbico. Qual é a interpretação correta desse resultado?

Comentário

O protocolo clínico federal da polirradiculoneurite aguda estabelece que a elevação de proteína com poucas células mononucleares é evidente em até quatro quintos dos pacientes apenas depois da segunda semana, e que na primeira semana a proteína pode ser normal em até um terço deles. Portanto, punção precoce com proteína normal não afasta o diagnóstico — e essa é a armadilha que manda para casa uma criança cuja fraqueza ainda está ascendendo. O quadro clínico é característico: fraqueza ascendente, arreflexia global e dor como queixa principal, que o próprio protocolo registra como a mais frequente na população pediátrica, na qual a prevalência de infecção precedente chega a três quartos. A trava que o protocolo estabelece opera no sentido inverso: é a contagem de linfócitos acima de dez células por milímetro cúbico que obriga a suspeitar de outra causa, e não a contagem baixa. Reflexos abolidos com fraqueza excluem síndrome cerebelar. A conduta é internação com vigilância da função respiratória e da deglutição.

Questão 7 de 53

Lactente de dois anos é trazido ao pronto-socorro porque há cerca de seis horas está sonolento e não consegue mais ficar de pé sem cair. Não teve febre nem doença nas últimas semanas. Ao exame: sonolento mas despertável, nistagmo horizontal, marcha impossível por incoordenação, força preservada, reflexos presentes, sem sinais meníngeos e sem papiledema. A avó, que cuidou da criança pela manhã, faz uso de carbamazepina e de clonazepam. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Instalação em horas, sonolência flutuante, nistagmo, ausência de febre e ausência de doença precedente, em criança pequena com acesso à medicação de um adulto da casa, colocam exposição a substância no topo da lista. É o cenário que se resolve com pergunta dirigida e verificação material: o que existe na casa e na casa de quem cuidou dela, com a cartela pedida fisicamente e os comprimidos que faltam contados. A conduta inicial é de suporte — via aérea, ventilação, monitorização e correção de glicemia — com acionamento do serviço de informação toxicológica, que orienta o que dosar e o que administrar naquele agente. Imagem e punção lombar entram se a história não fechar ou se surgir sinal focal ou meníngeo. Antiviral empírico não tem lugar aqui, e observação domiciliar é insegura em criança com rebaixamento do nível de consciência: a ausência de febre não torna a intoxicação improvável, ela a torna mais provável.

Questão 8 de 53

Menina de dois anos e meio apresenta há três semanas desequilíbrio progressivo, abalos musculares breves e irregulares em membros e movimentos oculares rápidos e caóticos em todas as direções, que persistem durante o sono. Está irritada, e a mãe relata que a criança voltou a falar menos do que falava. Não houve doença febril recente. Ao exame: força preservada, reflexos presentes, fundoscopia sem alterações e abdome sem massa palpável. Além da avaliação neurológica, qual investigação é imprescindível?

Comentário

O conjunto de ataxia, abalos musculares e movimentos oculares caóticos contínuos que não cessam durante o sono, em criança pequena com irritabilidade e regressão de linguagem, configura a síndrome paraneoplásica associada a tumor neural do sistema simpático. O ponto que muda a conduta é que o tumor costuma ser pequeno e silencioso: abdome sem massa palpável não afasta nada, e a criança chega ao médico pelo desequilíbrio, não pelo tumor. Por isso a investigação precisa sair do crânio e incluir imagem do abdome e das cadeias paravertebrais, com dosagem urinária dos metabólitos das catecolaminas. Sorologias, líquor e eletroencefalograma têm papel na avaliação neurológica, mas nenhum deles encontra o tumor. A evolução subaguda e progressiva por semanas, sem infecção precedente, já afastava a forma pós-infecciosa, que se instala de forma abrupta e depois estabiliza.

Questão 9 de 53

Durante consulta de retorno, a mãe de um menino de cinco anos com ataxia cerebelar aguda pós-varicela pergunta se o quadro teria sido evitado caso o aciclovir tivesse sido iniciado logo no primeiro dia do exantema. Qual resposta é correta do ponto de vista fisiopatológico e das indicações vigentes?

Comentário

A ataxia cerebelar que segue a varicela aparece dias a semanas depois, quando as lesões já estão em crosta, e o mecanismo aceito é uma resposta imune desencadeada pela infecção, não invasão viral em atividade. Fármaco que atua sobre a replicação viral não tem por onde interferir nisso — e a série de casos consultada mostra exatamente isso: uma criança que recebeu cinco dias de aciclovir oral pela varicela desenvolveu, depois, quadro cerebelar grave. O guia federal de vigilância delimita a indicação do antiviral na varicela por risco de agravamento da própria varicela — doença dermatológica crônica, pneumopatia crônica, uso prolongado de salicilato, uso de corticoide, comprometimento imunológico —, e não por prevenção de complicação neurológica. Vale acrescentar que o ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado na varicela pelo risco de encefalopatia com comprometimento hepático agudo. Dizer que o aciclovir é ineficaz contra o vírus é impreciso: ele é o antiviral de escolha na doença, apenas com outra finalidade.

Questão 10 de 53

Criança de 4 anos apresenta ataxia uma semana após varicela. Ao longo das últimas horas, a dificuldade para andar piorou e surgiram cefaleia intensa, vômitos e sonolência. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Ataxia pós-infecciosa pode ocorrer após varicela e frequentemente é autolimitada, mas esse diagnóstico não permite ignorar sinais de alarme. Progressão rápida, sonolência, cefaleia intensa e vômitos levantam suspeita de acometimento intracraniano relevante e exigem avaliação urgente. A investigação deve ser guiada pelo exame neurológico e pela possibilidade de hipertensão intracraniana, cerebelite ou outra causa. A conduta expectante para um quadro típico e estável não se aplica à criança descrita.

Questão 11 de 53

Menino de quatro anos é atendido por marcha instável iniciada há dois dias, dez dias após varicela. Está alerta, afebril, com força preservada. Ao exame neurológico, o pediatra deseja distinguir ataxia de origem cerebelar de ataxia por comprometimento da sensibilidade profunda. Qual manobra responde a essa pergunta?

Comentário

A distinção se faz retirando a informação visual. Na ataxia cerebelar a criança já oscila de olhos abertos e a instabilidade não piora de forma marcante ao fechá-los, porque a falha é de coordenação central. Na ataxia sensitiva o equilíbrio depende da visão para compensar a perda de informação proprioceptiva, e a criança cai quando os olhos se fecham. A prova dedo-nariz feita só com os olhos abertos avalia dismetria, mas não separa as duas vias, já que a informação visual segue disponível. Babinski investiga via corticoespinhal, o perímetro cefálico avalia crescimento craniano e a flexão do pescoço procura irritação meníngea — nenhum deles responde à pergunta formulada. Complete o exame olhando o tronco sentado: a titubeação contínua do eixo é sinal de comprometimento da linha média cerebelar.

Questão 12 de 53

Menino de cinco anos, previamente hígido, é levado à unidade básica de saúde porque há um dia anda cambaleando e cai para os dois lados. Há nove dias teve febre baixa e exantema vesicular pruriginoso, com diagnóstico clínico de varicela; as lesões estão quase todas em crosta. Está alerta, afebril, sem cefaleia e sem vômitos. Ao exame: marcha de base alargada, dismetria bilateral na prova dedo-nariz, fala levemente arrastada, força preservada, reflexos profundos presentes e simétricos, fundoscopia sem papiledema, sem rigidez de nuca e sem déficit focal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é de síndrome cerebelar com força preservada e reflexos presentes, instalado de forma abrupta cerca de nove dias após o exantema, dentro da janela que o protocolo estadual de varicela descreve (cerca de uma semana após as lesões, podendo chegar a vinte e um dias). Não há nenhum sinal de alarme: sem cefaleia, sem vômito matinal, sem papiledema, sem paralisia de nervo craniano, sem rebaixamento, sem febre com rigidez de nuca e sem déficit focal. Nesse cenário a forma pós-infecciosa é autolimitada e a conduta é suporte, plano de segurança contra quedas, vigilância da deglutição, critérios explícitos de retorno e reavaliação marcada. Imunomodulação com corticoide ou imunoglobulina não tem protocolo nacional para esta indicação e aparece em séries de casos com quadro grave ou inflamação demonstrada. O antiviral tem indicação própria na fase aguda da varicela e não previne nem interrompe a complicação neurológica, cujo mecanismo é imunomediado. Imagem e punção lombar entram diante de sinal de alarme ou de evolução que não cumpre o esperado.

Questão 13 de 53

Menina de 6 anos apresenta ataxia progressiva há 4 meses, com cefaleia matinal, vômitos, papiledema e desvio da marcha para a direita. A conduta é:

Comentário

Ataxia PROGRESSIVA com cefaleia matinal, vômitos e papiledema é hipertensão intracraniana até prova em contrário, e meduloblastoma, astrocitoma pilocítico e ependimoma são os tumores típicos dessa topografia na infância. O padrão temporal separa o quadro do pós-infeccioso, que é súbito e regressivo. Tratar sintomas e reavaliar em semanas é o roteiro que aparece nas histórias de diagnóstico tardio, com risco de herniação nesse intervalo.

Questão 14 de 53

Menino de 3 anos apresenta início súbito de marcha atáxica com base alargada e quedas, há 2 dias, duas semanas após varicela. Está afebril, alerta, sem sinais meníngeos, sem rebaixamento e com exame de nervos cranianos normal. A hipótese mais provável é:

Comentário

A tríade que define o quadro é início abrupto, história de infecção viral recente — varicela é a mais clássica — e exame neurológico com ataxia isolada, sem alteração de consciência, sem sinais focais e sem febre. Tumor de fossa posterior produz sintomas progressivos com cefaleia matinal, vômitos e papiledema. Guillain-Barré cursa com fraqueza ascendente e arreflexia, e a variante com ataxia acompanha oftalmoparesia, ausente aqui.

Questão 15 de 53

Sobre a evolução da ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa em crianças, é correto afirmar que:

Comentário

O prognóstico é favorável e o tratamento é de suporte, com prevenção de quedas e reavaliação — a maior parte das crianças recupera integralmente. Corticoide e imunoglobulina não são padrão e ficam reservados a casos atípicos, arrastados ou com evidência de outra doença imunomediada. Ataxia telangiectasia é doença genética com curso PROGRESSIVO, telangiectasias oculares e imunodeficiência, e não a evolução natural de um quadro pós-viral.

Questão 16 de 53

Sobre a decisão de internar ou liberar uma criança com ataxia aguda, é correto afirmar que:

Comentário

A decisão combina o exame neurológico, a presença de sinais de alarme, o risco de queda e a capacidade da família de reconhecer piora e retornar rapidamente. Uma criança alerta, afebril, com ataxia isolada e boa rede de apoio pode ser reavaliada em curto intervalo. Internar todos gera exposição e custo desnecessários; liberar sem critério e sem retorno programado é o que permite que um quadro evolutivo passe despercebido.

Questão 17 de 53

Diante de uma criança com ataxia aguda, os sinais que obrigam neuroimagem imediata são:

Comentário

A ataxia pós-infecciosa é diagnóstico clínico em criança alerta e sem sinais de alarme, e imagem indiscriminada expõe a sedação e radiação sem benefício. O que muda essa lógica são os sinais que sugerem massa, hipertensão intracraniana, sangramento ou infecção do sistema nervoso central: papiledema, rebaixamento, déficit focal, rigidez de nuca e trauma. Ignorá-los é como se perdem tumores de fossa posterior nas primeiras consultas.

Questão 18 de 53

Sobre a diferenciação entre ataxia cerebelar e ataxia sensitiva na criança, é correto afirmar que:

Comentário

A ataxia sensitiva depende da visão para compensar a perda proprioceptiva, e retirar a visão desmascara o déficit — daí o Romberg positivo. A ataxia cerebelar não usa a visão como muleta principal, e sinais como dismetria, disdiadococinesia, nistagmo e fala escandida apontam o cerebelo. Essa distinção à beira do leito direciona a investigação para o cerebelo ou para as vias posteriores e nervos periféricos.

Questão 19 de 53

Sobre a análise do líquido cefalorraquidiano na ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa, é correto afirmar que:

Comentário

O padrão possível é discreto e inespecífico, e a punção serve sobretudo para afastar infecção do sistema nervoso central quando há febre, rigidez de nuca ou rebaixamento — no quadro típico, com criança alerta e afebril, ela não é obrigatória. Pleocitose neutrofílica com hipoglicorraquia aponta meningite bacteriana; dissociação proteinocitológica é a assinatura da síndrome de Guillain-Barré, incluindo sua variante com ataxia e oftalmoparesia.

Questão 20 de 53

Menina de 4 anos apresenta ataxia de instalação súbita, com sonolência intermitente e pupilas mioticas, sem febre e sem história infecciosa. Avó em uso de múltiplos medicamentos mora na casa. A conduta prioritária é:

Comentário

Intoxicação é a grande imitadora da ataxia aguda em pré-escolares, e a combinação de sonolência flutuante com alteração pupilar em criança sem pródromo infeccioso desloca fortemente o raciocínio nessa direção — anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, anti-histamínicos e álcool são os agentes mais frequentes. A presença de medicamentos acessíveis em casa é dado de anamnese que muda a conduta. Postergar exames ou tratar como pós-infecciosa deixa o tóxico agindo.

Questão 21 de 53

Menino de 4 anos apresenta ataxia de instalação súbita, com marcha alargada e incoordenação, 12 dias após varicela. Está afebril, alerta, sem cefaleia, sem vômitos, sem papiledema e sem outros achados neurológicos. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

A ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa aparece dias a semanas após varicela ou outras viroses, com quadro puramente cerebelar em criança pequena, alerta e sem sinais de hipertensão intracraniana, e resolve espontaneamente em semanas. O tumor de fossa posterior engana porque também produz ataxia, mas seu curso é PROGRESSIVO ao longo de semanas, acompanhado de cefaleia matinal, vômitos e papiledema. A intoxicação exógena precisa ser considerada e afastada, sobretudo pela instalação súbita, e a variante Miller-Fisher traz oftalmoplegia e arreflexia.

Questão 22 de 53

Menina de 5 anos apresenta ataxia aguda, febre baixa e história de acesso a armário de medicamentos em casa. Está sonolenta, com nistagmo e disartria, sem papiledema. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Ataxia aguda com sonolência, nistagmo e disartria em criança com acesso a medicamentos exige pensar primeiro em intoxicação — benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos e álcool são causas frequentes e potencialmente reversíveis, e a demora em identificá-las custa vigilância respiratória. A ataxia pós-infecciosa engana porque é a causa mais comum de ataxia aguda na infância, mas nela a criança está tipicamente alerta, sem rebaixamento do sensório. Postergar a investigação por 30 dias é inaceitável no quadro agudo.

Questão 23 de 53

Em qual situação uma criança com ataxia aguda deve realizar neuroimagem de urgência?

Comentário

A pergunta prática é distinguir a ataxia benigna pós-infecciosa daquela que sinaliza lesão expansiva, hemorragia, infecção do sistema nervoso ou processo desmielinizante, e são os sinais de alarme que definem quem precisa de imagem hoje. Pedir tomografia em todos gera radiação e sedação desnecessárias, e o extremo oposto, considerar toda ataxia benigna, deixa passar tumor de fossa posterior e opsoclonia associada a neuroblastoma. Intoxicação também precisa ser afastada nessa avaliação.

Questão 24 de 53

Menino de 4 anos, duas semanas após varicela, apresenta início súbito de marcha instável, alargamento da base de sustentação, tremor de intenção e disartria, sem febre, sem alteração do nível de consciência e com exame neurológico sem outros déficits. Qual a hipótese?

Comentário

Ataxia de instalação abrupta em pré-escolar, algumas semanas após infecção viral, sobretudo varicela, com exame neurológico limitado ao cerebelo e criança alerta, é o quadro pós-infeccioso, de curso autolimitado. Tumor de fossa posterior evolui de forma progressiva e costuma cursar com cefaleia matinal, vômitos e papiledema. A intoxicação é diferencial obrigatório em pré-escolar com ataxia súbita e deve ser ativamente perguntada e, quando houver dúvida, rastreada.

Questão 25 de 53

Criança de 3 anos apresenta movimentos oculares caóticos e multidirecionais, mioclonias e ataxia, com irritabilidade importante. Qual investigação é imperativa?

Comentário

A tríade de opsoclonia, mioclonia e ataxia em pré-escolar é síndrome paraneoplásica associada a neuroblastoma em uma parcela substancial dos casos, e a busca ativa do tumor com imagem e metabólitos urinários é obrigatória, ainda que o tumor possa ser pequeno e oculto. Atribuir o quadro a ataxia pós-infecciosa é o erro que atrasa o diagnóstico oncológico. Ceruloplasmina pertence à investigação da doença de Wilson, que se manifesta em crianças maiores e adolescentes.

Questão 26 de 53

Adolescente de 12 anos apresenta ataxia progressiva há 6 semanas, cefaleia matinal com vômitos e diplopia. Qual a principal hipótese e a conduta?

Comentário

Ataxia progressiva por semanas, cefaleia matinal com vômitos e acometimento de nervo craniano compõem a síndrome de hipertensão intracraniana com lesão de fossa posterior, e a conduta é neuroimagem imediata com avaliação neurocirúrgica, já que a hidrocefalia obstrutiva pode descompensar de forma abrupta. Interpretar como quadro pós-infeccioso e observar é o erro que a progressão e a cefaleia matinal já contradizem. Labirintite não causa diplopia, e atribuir o quadro a enxaqueca ou a causa psiquiátrica antes da imagem é inversão perigosa da ordem de investigação.

Questão 27 de 53

Menino de 3 anos apresenta ataxia de instalação aguda, com marcha instável e tremor, dois dias após resolução de varicela. Está afebril, alerta, sem cefaleia, sem vômitos e com fundoscopia normal. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Ataxia aguda em pré-escolar, poucos dias após infecção viral, com criança alerta, afebril e sem sinais de hipertensão intracraniana, corresponde à cerebelite pós-infecciosa, causa mais frequente nessa idade e de curso habitualmente benigno. O tumor de fossa posterior é o diagnóstico que não se pode perder, mas costuma trazer cefaleia matinal, vômitos, papiledema e evolução progressiva de semanas. A variante de Miller Fisher associa oftalmoplegia e arreflexia, e a intoxicação, que deve sempre ser considerada nessa idade, cursa com alteração do sensório.

Questão 28 de 53

Qual achado em criança com ataxia aguda torna a neuroimagem imediata obrigatória?

Comentário

A neuroimagem se impõe diante de qualquer sinal que sugira lesão expansiva ou hipertensão intracraniana, como papiledema, déficit focal, rebaixamento, cefaleia progressiva e vômitos matinais, situação em que o tumor de fossa posterior encabeça a lista. Ataxia isolada em criança alerta após quadro viral permite observação e reavaliação, e é o distrator que mais leva a exames desnecessários quando os demais achados estão ausentes. Antecedente familiar de enxaqueca e recusa alimentar não modificam a decisão de imagem.

Questão 29 de 53

Menina de 5 anos, 8 dias após o início do exantema de varicela, apresenta marcha atáxica, dismetria e disartria, afebril, alerta, sem cefaleia e sem sinais meníngeos. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A ataxia cerebelar aguda é a complicação neurológica mais frequente da varicela, surge geralmente na segunda semana, em criança alerta e afebril, e se resolve espontaneamente em semanas. O que a diferencia da encefalite é o nível de consciência preservado e a ausência de convulsão e de sinais focais além do cerebelo. Persistência ou progressão dos sintomas, rebaixamento ou febre alta mudam o cenário e obrigam neuroimagem e investigação do líquor.

Questão 30 de 53

Criança de 3 anos com ataxia aguda. Qual investigação deve ser considerada prioritariamente antes de rotular o quadro como pós-infeccioso?

Comentário

Intoxicação acidental é causa comum e imediatamente tratável de ataxia aguda em pré-escolares, que têm acesso a medicamentos da casa, e por isso a pesquisa toxicológica precede o rótulo de quadro pós-infeccioso. Sinais de alarme como rebaixamento de consciência, cefaleia progressiva, papiledema, sinais focais, febre e rigidez de nuca obrigam neuroimagem e investigação de infecção do sistema nervoso central. Opsoclonia associada à ataxia obriga a procurar neuroblastoma oculto.

Questão 31 de 53

Criança de 6 anos com ataxia aguda pós-varicela. Qual orientação deve ser dada à família quanto à evolução?

Comentário

A ataxia cerebelar pós-varicela tem prognóstico excelente, com recuperação completa na maioria dos casos em algumas semanas, e o manejo é de suporte com prevenção de quedas. A parte essencial da orientação são os sinais de alarme que mudariam o diagnóstico: rebaixamento de consciência, febre alta, cefaleia progressiva, vômitos ou progressão dos déficits apontariam encefalite ou outra causa e exigiriam reavaliação imediata com neuroimagem e líquor.

Questão 32 de 53

Menina de 4 anos apresenta ataxia de instalação aguda, com marcha instável há 1 dia, 2 semanas após quadro de varicela. Está afebril, alerta, sem cefaleia, sem vômitos, com exame neurológico mostrando apenas ataxia. Qual a hipótese principal?

Comentário

Ataxia aguda isolada em pré-escolar, poucas semanas após varicela ou outra virose, em criança alerta e afebril, é o quadro típico da cerebelite pós-infecciosa, de resolução espontânea em semanas. O que separa do tumor é a temporalidade: o tumor produz ataxia progressiva ao longo de semanas a meses, acompanhada de cefaleia matinal e vômitos. Também é obrigatório considerar intoxicação exógena, causa frequente e tratável de ataxia súbita nessa faixa etária.

Questão 33 de 53

Menina de 4 anos é levada ao pronto-atendimento porque, há 2 dias, começou a cambalear ao andar, caindo com frequência, e a ter dificuldade para pegar objetos. Há duas semanas teve varicela, já em fase de crostas. Nega febre atual, cefaleia, vômitos ou alteração do comportamento. Ao exame apresenta-se afebril, alerta e comunicativa, com marcha atáxica de base alargada, dismetria bilateral, tremor de intenção, sem rigidez de nuca, com fundoscopia normal, força preservada e reflexos profundos normais. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Ataxia de instalação aguda em pré-escolar, duas semanas após varicela, com criança alerta, afebril e sem sinais de hipertensão intracraniana, é ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa, de curso benigno e autolimitado, com necessidade de excluir causas graves antes de firmar o diagnóstico. O tumor de fossa posterior evolui em semanas a meses, com cefaleia matinal, vômitos e papiledema. A meningite bacteriana cursa com febre, prostração e rigidez de nuca. A intoxicação por benzodiazepínico produz sonolência e rebaixamento do sensório, incompatíveis com criança alerta e comunicativa.

Questão 34 de 53

Menina de 5 anos é levada ao ambulatório com dificuldade de marcha e desequilíbrio de instalação súbita há três dias, sem febre no momento. Ela apresentou varicela há duas semanas, com lesões já em fase de crostas. Ao exame: alerta e orientada, com ataxia de marcha, base alargada, dismetria bilateral e nistagmo discreto, sem déficit motor, sem rigidez de nuca, sem alteração de nível de consciência e com fundoscopia normal, mantendo bom estado geral. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa surge dias a semanas após infecções virais, sobretudo varicela, em criança alerta e sem sinais de hipertensão intracraniana, com recuperação habitualmente espontânea, exigindo afastar outras causas. A meningite cursa com febre, sinais meníngeos e alteração do estado geral. O tumor de fossa posterior tem curso progressivo com papiledema e cefaleia matinal com vômitos. A intoxicação cursa com rebaixamento do nível de consciência e histórico de exposição.

Questão 35 de 53

Menino de 3 anos é levado à unidade de pronto atendimento porque, desde ontem, caminha cambaleando e cai com frequência, sem conseguir ficar em pé sem apoio. Teve varicela há duas semanas, com lesões já em crosta. Ao exame: marcha de base alargada, dismetria ao alcançar objetos, tremor de intenção e fala escandida, com força preservada, reflexos normais e sem rigidez de nuca. Está afebril, alerta e interagindo. Não há história de trauma, uso de medicamentos ou acesso a substâncias em casa. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

Ataxia de instalação aguda em criança pequena, duas semanas após varicela, com sinais cerebelares puros, força e reflexos preservados e nível de consciência normal, caracteriza a ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa, de curso benigno e autolimitado, após exclusão de causas graves. A síndrome de Guillain-Barré cursa com fraqueza ascendente e arreflexia, não com dismetria e fala escandida. A intoxicação exógena costuma rebaixar o nível de consciência e a história não sugere acesso a fármacos. O tumor de fossa posterior evolui de forma subaguda e cursa com cefaleia, vômitos matinais e papiledema.

Questão 36 de 53

Menino, 5 anos, é internado com diagnóstico de varicela e desenvolve, no quarto dia, ataxia de marcha, dismetria e nistagmo, sem febre alta persistente e sem rebaixamento importante do nível de consciência. Está alerta, orientado para a idade, sem sinais meníngeos e sem déficit motor focal. A tomografia de crânio é normal e o líquor mostra discreta pleocitose linfocitária com glicorraquia normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Ataxia, dismetria e nistagmo surgindo durante ou logo após a varicela, com criança alerta, tomografia normal e líquor com discreta pleocitose linfocitária, caracterizam cerebelite pós-infecciosa, complicação neurológica mais comum da varicela na infância, geralmente autolimitada e de bom prognóstico. A meningite bacteriana cursa com neutrofilia liquórica e hipoglicorraquia. O abscesso cerebral produziria lesão com efeito de massa à tomografia. A encefalite herpética cursa com alteração de comportamento, crises focais e hipersinal temporal. O acidente vascular isquêmico produz déficit focal súbito, com alteração correspondente na imagem.

Questão 37 de 53

Menino, 3 anos, apresenta início súbito de marcha instável e quedas há 2 dias, com incapacidade de manter-se em pé sem apoio. Teve varicela há 15 dias. FC 104 bpm, T 36,8 °C. Ataxia de tronco e de marcha, dismetria bilateral e nistagmo horizontal, com força e reflexos preservados. Sem rigidez de nuca, sem alteração do nível de consciência e sem sinais de hipertensão intracraniana. Qual a hipótese diagnóstica principal?

Comentário

A ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa é a hipótese, pela instalação súbita de ataxia isolada em pré-escolar duas semanas após varicela, com consciência preservada, sem febre e sem sinais de hipertensão intracraniana, evoluindo com recuperação espontânea na maioria dos casos. O tumor de fossa posterior tem curso subagudo e progressivo, com cefaleia matinal, vômitos e papiledema. A intoxicação exógena costuma cursar com sonolência e alteração do nível de consciência. A meningite bacteriana cursaria com febre e rigidez de nuca. A síndrome de opsoclônus-mioclônus exibe movimentos oculares caóticos e associa-se a neuroblastoma.

Questão 38 de 53

Menino de 4 anos é levado ao pronto-socorro por marcha cambaleante iniciada há 2 dias, com quedas frequentes. Teve varicela há 12 dias, já em fase de crostas. Está afebril, alerta e comunicativo. Exame: ataxia de marcha com base alargada, discreta dismetria apendicular, sem nistagmo, sem alteração do nível de consciência, sem rigidez de nuca, sem déficit motor ou sensitivo, fundoscopia normal. Tomografia de crânio sem alterações; líquor com celularidade e bioquímica normais. Qual a conduta?

Comentário

Ataxia cerebelar aguda em criança pequena, surgindo cerca de duas semanas após varicela, com nível de consciência preservado, exame neurológico restrito ao cerebelo e líquor sem alterações, é a apresentação típica da ataxia cerebelar pós-infecciosa, condição benigna e autolimitada que demanda apenas observação e suporte. Antibioticoterapia empírica não se justifica com líquor normal e criança afebril. Corticoide em pulso não é tratamento padrão dessa condição. Ressonância com urgência e terapia intensiva são desproporcionais diante de quadro típico com tomografia e líquor normais. Aciclovir trata encefalite herpética, que cursa com febre, crises e alteração do nível de consciência, ausentes neste caso.

Questão 39 de 53

Um adolescente apresenta o terceiro episódio de desequilíbrio em seis meses, com recuperação completa entre as crises. Não há sinais de infecção atual, e o exame fora das crises é normal. Qual informação da história é particularmente útil para orientar a investigação?

Comentário

A caracterização dos episódios ajuda a diferenciar causas recorrentes e direciona a investigação. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 40 de 53

Uma menina apresenta desequilíbrio agudo. Durante a avaliação, o médico observa movimentos alternados das mãos lentos e irregulares e erro de alcance no teste dedo-nariz. Como esses achados contribuem para caracterizar a síndrome?

Comentário

Disdiadococinesia e dismetria indicam incoordenação e ajudam a caracterizar uma síndrome cerebelar. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 41 de 53

Um escolar que usa anticonvulsivante inicia nistagmo, fala arrastada e desequilíbrio após aumento recente da dose. Está afebril, sem déficit focal, e a glicemia é normal. Qual investigação deve ser incorporada à avaliação?

Comentário

A relação temporal com ajuste de dose torna toxicidade medicamentosa uma hipótese que precisa ser verificada. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 42 de 53

Uma criança de 3 anos apresenta marcha cambaleante e sonolência iniciadas abruptamente durante visita à casa dos avós. Está afebril e sem sinais meníngeos. Não houve doença recente nem trauma conhecido. A glicemia é normal. Qual pergunta tem maior potencial de revelar uma causa tratável imediata?

Comentário

O início abrupto com sonolência exige investigar possível ingestão de medicamentos, inclusive de familiares. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 43 de 53

Após avaliação pediátrica, uma criança com ataxia em melhora está clinicamente bem, com causa esclarecida e sem sinais de alarme. A família mora longe e não conseguiu agendar retorno. Qual elemento precisa ser organizado para uma alta segura?

Comentário

O seguimento e o reconhecimento de piora integram a segurança da alta, além da avaliação clínica favorável. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 44 de 53

Uma criança apresenta ataxia duas semanas após doença febril. Ao exame, também há alteração de comportamento, sonolência, hiperreflexia assimétrica e sinal de Babinski. Qual conjunto de achados torna inadequado encerrar a avaliação como ataxia cerebelar pós-infecciosa isolada?

Comentário

Alteração mental e sinais piramidais indicam comprometimento além de uma síndrome cerebelar isolada e exigem investigar causas inflamatórias ou estruturais. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 45 de 53

Uma criança de 5 anos é encaminhada por suposta ataxia após passar a caminhar com dificuldade. Ao exame, evita apoiar a perna esquerda, mas coordena normalmente mãos e tronco. A mobilização do quadril esquerdo provoca dor. Qual é a melhor interpretação inicial?

Comentário

Dificuldade para andar pode decorrer de dor, e os achados localizados no quadril afastam a atribuição automática ao cerebelo. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 46 de 53

Ao discutir uma criança com desequilíbrio agudo, o plantonista informa apenas que ela está cambaleando. O pediatra pede dados que permitam decidir a urgência da avaliação neurológica. Qual informação do exame representa sinal de alarme?

Comentário

Alteração da consciência exige investigação urgente de causas graves e tratáveis do desequilíbrio. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 47 de 53

Um adolescente apresenta dificuldade para caminhar no escuro. Com os olhos abertos, mantém-se em pé; ao fechá-los, oscila e quase cai. Há redução de sensibilidade vibratória nos pés e de percepção da posição dos artelhos, sem disartria ou dismetria dos braços. Qual componente explica melhor a instabilidade?

Comentário

A piora ao retirar a informação visual, associada à perda de posição e vibração, favorece ataxia sensitiva. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 48 de 53

Uma menina de 6 anos foi avaliada por ataxia após quadro viral. Na ocasião, estava alerta, sem sinais focais. Retorna porque a instabilidade aumentou e surgiram cefaleia progressiva e vômitos matinais. Qual conduta é mais apropriada?

Comentário

A piora progressiva e os novos sintomas deixam de sustentar observação simples por hipótese pós-infecciosa benigna. Referência: Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Ataxia. Atualização de agosto de 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 49 de 53

Uma criança com ataxia apresenta cefaleia, vômitos e papiledema. Cogita-se colher líquor para investigar inflamação do sistema nervoso central. Qual conduta em relação à punção lombar é mais segura?

Comentário

A investigação etiológica não deve começar por um procedimento potencialmente perigoso quando há sinais de hipertensão intracraniana. Referências: Royal Children’s Hospital. Ataxia. Atualização 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 50 de 53

Uma criança chega com desequilíbrio agudo, sudorese e comportamento confuso após período de baixa ingestão alimentar. Enquanto se inicia a avaliação ABCDE, qual teste à beira do leito pode identificar rapidamente uma causa reversível?

Comentário

Uma checagem metabólica rápida integra a avaliação inicial, antes de atribuir o desequilíbrio exclusivamente ao cerebelo. Referências: Royal Children’s Hospital. Ataxia. Atualização 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 51 de 53

Um menino foi inicialmente acompanhado por provável ataxia pós-infecciosa isolada. Permanece alerta, mas quatro dias depois não apresenta qualquer melhora, e a etiologia ainda não está bem estabelecida. Segundo a diretriz do RCH, qual medida é adequada?

Comentário

Recuperação completa pode demorar, mas a ausência de melhora inicial exige revisar a hipótese. O limiar orienta reavaliação, não diagnostica uma causa específica. Referências: Royal Children’s Hospital. Ataxia. Atualização 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 52 de 53

Uma menina de 11 anos, previamente bem, desenvolve em poucos minutos diplopia, fala arrastada e dificuldade para manter-se em pé, com dismetria marcada à direita. Não houve pródromo infeccioso. Qual hipótese deve ser priorizada na investigação urgente?

Comentário

AVC também ocorre em crianças. Reconhecer o tempo de instalação e a focalidade evita perder uma emergência neurovascular. Referências: Royal Children’s Hospital. Stroke. Consultado em 23/09/2026 — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Stroke/ Royal Children’s Hospital. Ataxia. Atualização 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

Questão 53 de 53

Um escolar apresenta sensação de rotação, náuseas e instabilidade ao caminhar. Há nistagmo, mas não há dismetria, disdiadococinesia, disartria ou perda proprioceptiva. Qual sistema merece investigação dirigida pelo padrão encontrado?

Comentário

Nem toda instabilidade é cerebelar. A associação com vertigem e a ausência de sinais apendiculares orientam a localização, sem dispensar busca de causas centrais. Referências: Royal Children’s Hospital. Ataxia. Atualização 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Ataxia/

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua de memória a separação de leito entre ataxia cerebelar, ataxia sensitiva e fraqueza: base de sustentação, Romberg, reflexos e o modo de a criança levantar do chão. Em seguida, escreva a janela pós-infecciosa da varicela com o número e o prazo, e liste os oito achados que cancelam a observação e levam à imagem no mesmo dia.

em 30 dias

Monte, em dez linhas, a conduta completa de um pré-escolar com varicela em crosta há uma semana que começou a cambalear ontem, sem alarme: o que examinar, o que orientar sobre segurança e deglutição, que prazo dar à família e quais critérios fazem voltar. Depois, refaça o mesmo caso trocando um dado por vez — reflexos abolidos, vômito matinal, movimentos oculares contínuos, sonolência com nistagmo sem infecção prévia — e diga que via cada troca abre.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Treine a separação de leito — equilíbrio, força e sensibilidade — numa criança que chega carregada no colo e não quer ficar de pé, e decida entre mandar para casa com plano de segurança ou pedir imagem no mesmo dia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.