Hipotonia na infância: separar o neurônio motor do músculo, e o prazo que a norma brasileira impõe

O lactente hipotônico: quatro manobras que separam o centro da periferia

Como usar este capítulo: diferencie hipotonia central de periférica pelo estado de alerta, força, reflexos e padrão de fraqueza. Depois localize corno anterior, nervo, junção ou músculo e escolha o teste; insuficiência respiratória e dificuldade de deglutição têm prioridade sobre o rótulo etiológico.

A avaliação do tônus no lactente não depende de equipamento, e as quatro manobras clássicas respondem à pergunta em poucos minutos. A primeira é a tração: segurando as mãos do bebê em decúbito dorsal e puxando-o suavemente para sentar, observa-se o que a cabeça faz. Atraso do movimento da cabeça em relação ao tronco é esperado no recém-nascido; num lactente de três a quatro meses, uma cabeça que fica para trás e depois pende para a frente é achado patológico.

A segunda é a suspensão ventral: com a mão sob o abdome, o bebê é erguido na horizontal. Quem tem tônus adequado sustenta a cabeça na linha do tronco, flete os cotovelos e mantém os quadris parcialmente fletidos. Quem está hipotônico se dobra sobre a mão como um pano, com a cabeça e os membros pendentes. A terceira é a suspensão vertical pelas axilas: a criança com fraqueza proximal escorrega entre as mãos de quem a segura, porque não consegue fixar a cintura escapular.

A quarta é a postura em repouso. O lactente com fraqueza de origem periférica assume a chamada postura em abdução, com as coxas afastadas e rodadas para fora e os braços apoiados ao lado da cabeça, e mexe pouco contra a gravidade — os movimentos que restam acontecem nas mãos e nos pés, distalmente.

Feito isso, três achados decidem o lado da divisão. Reflexos osteotendinosos vivos ou exaltados, com ou sem sinal de liberação piramidal, empurram para causa central; reflexos deprimidos ou abolidos empurram para a periferia. Contato social preservado — o bebê acompanha com o olhar, sorri, reage à voz da mãe — sugere fortemente que o encéfalo está poupado. E a história perinatal, com intercorrência de parto, necessidade de reanimação ou convulsão precoce, reorienta para causa central adquirida.

Vale dizer o que esse exame não decide. Ele não separa a doença do neurônio motor da doença do músculo, porque as duas produzem fraqueza com reflexos deprimidos. Para essa segunda divisão são necessários outros dados: a língua, o tórax, a curva de creatinoquinase e o teste molecular.

A tríade que aponta o corno anterior da medula

Quando a hipotonia é periférica, três achados apontam especificamente para a degeneração dos neurônios motores da medula e do tronco encefálico, que é o mecanismo da atrofia muscular espinhal.

O primeiro é a fasciculação de língua. Ela se procura com a boca em repouso, sem choro e sem estímulo, porque o tremor do choro imita e engana. O que se vê é um repuxar fino e contínuo das bordas e da superfície da língua, e ele é sinal de desnervação. O protocolo federal de atrofia muscular espinhal descreve, no mesmo bloco de achados, a preservação da mímica facial e da interação com quem atende — o bebê acompanha com o olhar e sorri enquanto o corpo não se move.

O segundo é a arreflexia. O documento federal registra que a fraqueza é progressiva, geralmente simétrica, mais proximal que distal, com predomínio nos membros inferiores, sensibilidade preservada e reflexos tendinosos ausentes ou diminuídos, com fasciculações presentes.

O terceiro é o padrão respiratório. O mesmo texto descreve fraqueza dos músculos intercostais, tórax em forma de sino e respiração paradoxal — o abdome se expande na inspiração enquanto o tórax se retrai, porque o diafragma trabalha sozinho contra uma parede torácica que não o acompanha. É um achado de inspeção, visível da porta do consultório, e é ele que dá o risco de vida a curto prazo.

A soma desses três com preservação do contato compõe um quadro reconhecível: um bebê alerta, sorridente, que não levanta os braços da maca, respira com o abdome e engasga ao mamar. Quando o quadro está completo, a investigação não precisa passear — vai direto ao teste genético.

O teste que fecha a atrofia muscular espinhal, e os três que ficaram para trás

A doença é causada pela ausência homozigótica do éxon 7 e, eventualmente, do éxon 8 do gene SMN1, e o diagnóstico é molecular. O protocolo federal é explícito sobre o método: o padrão de referência é a análise quantitativa de SMN1 e SMN2 por MLPA ou por reação em cadeia da polimerase quantitativa, e a ausência das duas cópias completas de SMN1, comprovada por um desses dois métodos, confirma o diagnóstico.

Há uma minoria que não fecha assim. Quem tem deleção em um alelo e mutação de ponto no outro, ou mutação de ponto em homozigose nos casos de consanguinidade, precisa de sequenciamento adicional para confirmar. Na prática, isso significa que um resultado que mostra apenas uma cópia de SMN1 não encerra a investigação em criança com quadro compatível — encaminha para o passo seguinte.

O ponto que mais surpreende quem aprendeu a investigar hipotonia pela via clássica é o que o mesmo documento diz sobre os exames antigos: de forma geral, não há necessidade de biópsia muscular, de eletroneuromiografia ou de dosagem sérica de creatinoquinase para diagnosticar a doença. Os três exames que durante décadas organizaram a investigação do lactente hipotônico saíram do caminho quando o teste molecular ficou disponível.

Isso não os aposenta em geral, e a distinção importa. Eles continuam sendo a via para as outras hipóteses — a creatinoquinase é o que levanta a suspeita de doença primária do músculo, e a eletroneuromiografia é o que caracteriza a doença da junção neuromuscular. O que mudou foi a ordem: diante do quadro típico de doença do neurônio motor, o teste molecular vem primeiro e costuma encerrar a questão.

Há ainda um dado prático de tempo. Como a gravidade se correlaciona com a idade de início — e quanto mais precoce o começo dos sinais, mais rápido precisa ser o diagnóstico, segundo o próprio protocolo —, atrasar o teste molecular para colher exames que não confirmam nada é perder janela terapêutica, e não apenas dinheiro.

Os tipos, as cópias e o que cada número significa

A classificação por tipos organiza a doença pela idade de início e pelo marco motor mais alto alcançado. O quadro do protocolo federal traz quatro linhas. O tipo 1 responde por cerca de 60% dos casos, tem duas a três cópias de SMN2, início entre zero e seis meses, mediana de sobrevida abaixo de dois anos e marco máximo de sentar com apoio. O tipo 2 responde por cerca de 27%, tem três cópias, início entre sete e dezoito meses, sobrevida mediana acima de dois anos podendo chegar aos trinta e cinco, e marco máximo de sentar sem apoio.

O tipo 3 responde por cerca de 13%, tem três a quatro cópias, início após os dezoito meses, expectativa de vida normal e capacidade de ficar de pé e andar sem apoio. O tipo 4 aparece em adultos, com quatro ou mais cópias, e caminha na idade adulta. Há ainda o subtipo de apresentação pré-natal, com nenhum marco alcançado e morte em semanas.

O gene SMN2 merece explicação porque é o que quase toda questão cobra. Ele é um gene quase idêntico ao SMN1, mas produz proteína funcional em pequena fração; quanto mais cópias, mais proteína, e mais leve tende a ser o fenótipo. O protocolo diz as duas coisas ao mesmo tempo: o número de cópias é um fator importante de classificação e, isoladamente, não define o fenótipo — a idade de início e as funções motora e respiratória precisam entrar na avaliação.

Essa dupla afirmação tem consequência prática. Uma criança com três cópias pode se comportar como tipo 1 ou como tipo 2, e é a clínica que decide o rótulo. Mas o número de cópias volta como critério administrativo do lado do tratamento, e aí ele é rígido — o que gera a situação incômoda de um número que não define a doença e define o acesso.

O que o Sistema Único de Saúde paga, e o prazo contado em meses

O protocolo federal vigente cobre os tipos 1 e 2 e disponibiliza três medicamentos: nusinersena, risdiplam e onasemnogeno abeparvoveque. Todos exigem diagnóstico genético confirmado e até três cópias de SMN2, além de condições adequadas de nutrição e hidratação, com ou sem gastrostomia, e calendário de vacinação em dia.

O medicamento de terapia gênica tem a janela mais estreita e é onde as questões costumam morder. Entram indivíduos com até seis meses de idade na data da solicitação e idade máxima de sete meses na data da infusão, com diagnóstico genético confirmado de tipo 1, até três cópias de SMN2, desde que não estejam em ventilação mecânica invasiva por mais de dezesseis horas por dia. Vale para pré-sintomáticos e para sintomáticos com início dos sintomas até o sexto mês de vida.

O nusinersena é intratecal, com fase inicial de três doses de 12 mg a cada quatorze dias, nos dias zero, quatorze e vinte e oito, uma quarta dose trinta dias após a terceira, e manutenção de 12 mg a cada quatro meses. O protocolo registra que não preconiza ajuste de dose, por ausência de evidência para esquemas diferentes do de bula. Antes de administrar, recomenda-se aspirar volume de líquido cefalorraquidiano igual ao que será injetado.

O risdiplam é oral e diário, com dose que muda por idade e peso: 0,15 mg/kg de dezesseis dias a menos de dois meses; 0,20 mg/kg de dois meses a menos de dois anos; 0,25 mg/kg a partir de dois anos com menos de vinte quilos; e 5 mg a partir de dois anos com vinte quilos ou mais. O ajuste deve ser reavaliado pelo menos uma vez por mês até a criança atingir vinte quilos.

No tipo 2, além do início dos sintomas entre seis e dezoito meses, há uma régua de idade própria: entram os que começam o tratamento até doze anos; acima disso, apenas quem preserva a capacidade de sentar sem apoio e a função dos membros superiores.

Os critérios que excluem, e por que dois tetos de ventilação convivem

Os critérios de exclusão do protocolo federal são o trecho menos lido e o mais cobrado, porque contêm números que se parecem e não são iguais.

Para nusinersena, ficam de fora as apresentações mais precoces — manifestações presentes ao nascimento ou na primeira semana de vida — e as mais tardias, com manifestações após os dezoito meses. Fica de fora também quem tem necessidade de ventilação mecânica invasiva entendida como vinte e quatro horas por dia, continuamente, por vinte e um dias ou mais. Somam-se contraturas ou escoliose graves que inviabilizem a punção, doença cerebral ou medular que impeça a administração intratecal ou a circulação liquórica, derivação implantada para drenagem do líquido cefalorraquidiano e cateter de sistema nervoso central implantado.

Para risdiplam, os limites de subtipo são os mesmos e o teto de ventilação também é o de vinte e quatro horas por dia por vinte e um dias ou mais; acrescenta-se a idade inferior a dezesseis dias de vida, por ausência de estudos de segurança e eficácia nessa faixa.

Para a terapia gênica, o teto de ventilação é outro: mais de dezesseis horas por dia já exclui. Também excluem título de anticorpos contra o vírus adenoassociado sorotipo 9 igual ou maior que 1:50, infecção viral ativa de qualquer natureza, alergia conhecida a glicocorticoide e incapacidade de deglutição avaliada pelo médico responsável. O documento acrescenta uma saída explícita: manejada a infecção viral, se a criança já passou dos seis meses, restam as duas alternativas de uso continuado.

A convivência dos dois tetos não é descuido de redação. Eles vêm de populações de estudo diferentes e cumprem funções diferentes: um marca a fronteira do que se considera doença já estabelecida em ventilação permanente; o outro marca o limite de segurança de uma infusão única e irreversível. Quem lê o protocolo procurando um número só sai com o número errado.

A troca entre medicamentos e o que conta como falha

O protocolo federal prevê troca nos dois sentidos entre nusinersena e risdiplam, mediante relatório médico e questionário de avaliação clínica, e lista os motivos aceitos. Do lado do medicamento intratecal, entram reações adversas graves, evolução para contraturas ou escoliose que inviabilizem a punção, surgimento de doença cerebral ou medular que impeça a via, necessidade de derivação liquórica e não adesão por preferência quanto à via de administração.

O critério de inefetividade é o que interessa numa questão, porque é numérico. Considera-se falha a regressão nos indicadores de mobilidade medida pelas escalas de função motora usadas em lactentes e em crianças maiores, após doze meses de tratamento ou antes disso a critério médico, sempre com o resultado de duas avaliações consecutivas. Uma perda maior que dois pontos na escala é considerada regressão.

Repare no desenho: não basta uma medida ruim, e não basta piorar um ponto. São necessárias duas avaliações seguidas e uma perda que ultrapasse dois pontos. Esse rigor existe porque as escalas têm variabilidade entre aplicações, e porque interromper um tratamento modificador com base em ruído de medida é dano maior que manter.

O documento também define o que conta como benefício para manter o tratamento: no tipo 1, manutenção da pontuação da escala de lactentes acima de quarenta pontos em relação à linha de base; ausência de necessidade de ventilação permanente, definida como traqueostomia ou dezesseis horas ou mais de suporte ventilatório; não regredir na função motora atingida — sustentar a cabeça, sentar, ficar de pé ou andar; e alcance da capacidade de sentar por pelo menos trinta segundos até os trinta e seis meses.

Na terapia gênica há um cuidado à parte que aparece pouco no ensino e muito na prática: por risco de elevação de aminotransferases, todos recebem corticoide sistêmico por via oral desde o dia anterior à infusão e diariamente por trinta dias depois, com prednisolona 1 mg/kg/dia ou equivalente, com redução gradual ao longo dos vinte e oito dias seguintes se a função hepática estiver normal.

O menino que andou e depois andou mal: a distrofinopatia

A segunda grande doença neuromuscular da infância tem outra cena. O menino andou na idade esperada, e entre os dois e os cinco anos começa a cair com frequência, a subir escada com dificuldade, a correr menos que os colegas. Ninguém o descreve como molinho — descrevem-no como desastrado.

O exame tem assinatura própria. A manobra de levantar do chão mostra a criança que rola para decúbito ventral, apoia as mãos no solo, ergue o quadril e depois sobe escalando as próprias coxas com as mãos, porque a cintura pélvica não sustenta a extensão. A panturrilha aumentada e de consistência firme completa o quadro, e o aumento é de substituição por tecido fibroso e gorduroso, não de força. A marcha ganha hiperlordose lombar e apoio nas pontas dos pés, e o encurtamento do tendão calcâneo se instala cedo.

A fraqueza é proximal e simétrica, os reflexos patelares se apagam antes dos aquileus, e há um dado que engana quem espera doença só motora: atraso de linguagem e dificuldade de aprendizagem acompanham parte considerável dos meninos, porque a proteína também é expressa no encéfalo.

O exame que muda tudo é barato e está em qualquer laboratório. A creatinoquinase na distrofinopatia está muito elevada desde o período pré-sintomático, tipicamente dezenas de vezes acima do limite superior, e um valor normal praticamente afasta a hipótese. É o inverso exato do que acontece na doença do neurônio motor, em que a enzima é normal ou pouco elevada e não serve de triagem.

Confirmado o rastreio enzimático, a etapa seguinte é molecular: pesquisa de deleções e duplicações do gene da distrofina e, se negativa em quadro compatível, sequenciamento. A biópsia muscular com estudo da proteína ficou reservada para os casos em que a genética não fecha. A herança é recessiva ligada ao X, o que traz para a consulta a irmã e a mãe como possíveis transmissoras e faz do aconselhamento genético parte da conduta, e não um adendo.

O corticoide da distrofinopatia e a régua brasileira

O tratamento que mais muda história natural na distrofinopatia é o corticoide, e o objetivo dele é prolongar a marcha independente, adiar a escoliose e proteger a função respiratória e cardíaca. O consenso brasileiro sobre a doença recomenda iniciar preferencialmente na fase de platô do desempenho motor — o momento em que a criança para de ganhar habilidades novas e ainda não começou a perdê-las —, e admite início a partir dos dois anos de idade.

Os dois esquemas usados são prednisona ou prednisolona a 0,75 mg/kg/dia e deflazacorte a 0,9 mg/kg/dia. A escolha entre eles pesa perfil de efeito adverso e disponibilidade: ganho de peso tende a ser maior com o primeiro, e catarata é descrita com mais frequência com o segundo. No elenco público brasileiro, prednisona e prednisolona são as que estão disponíveis com facilidade.

O acompanhamento é multiprofissional e tem calendário. Função respiratória com espirometria e medidas de tosse; função cardíaca com ecocardiograma periódico e início precoce de inibidor da enzima conversora mesmo antes de disfunção clínica; densidade óssea e vitamina D pelo risco de fratura vertebral do corticoide; fisioterapia com alongamento diário do tendão calcâneo; e vigilância da coluna, porque a escoliose progride depressa quando a marcha se perde.

A diferença de estrutura normativa entre as duas doenças é o que mais confunde. A atrofia muscular espinhal tem protocolo federal com critérios de inclusão, de exclusão, de troca e de monitoramento escritos linha a linha. A distrofinopatia tem a régua distribuída entre consenso de sociedade, pareceres técnicos de apoio à decisão judicial e prática de serviço, e é por isso que perguntas sobre ela cobram conduta clínica e prognóstico, enquanto perguntas sobre a primeira cobram números administrativos.

Uma consequência prática vale registro: a criança com distrofinopatia em corticoide crônico é imunossuprimida para efeitos de vacinação e de manejo de infecção, e o uso prolongado desloca a conversa sobre profilaxia e sobre vacinas de vírus vivo para dentro da consulta de rotina.

As duas que imitam e mudam a conduta em horas

Nem toda hipotonia periférica aguda é degenerativa, e duas hipóteses precisam ser afastadas ativamente porque têm tratamento e janela curta.

A primeira é o botulismo do lactente. Ele acomete tipicamente crianças abaixo de um ano, com pico entre dois e oito meses, e a cena é reconhecível: constipação de instalação recente abrindo o quadro, seguida de fraqueza descendente que começa nos nervos cranianos — ptose, oftalmoparesia, choro fraco, sucção débil, redução da expressão facial — e desce para os membros. As pupilas podem ficar pouco reativas, o que é achado incomum nas outras doenças neuromusculares e serve de pista. A pergunta sobre mel oferecido antes de um ano é obrigatória, embora a maioria dos casos não tenha essa exposição identificada, e a fonte ambiental costuma ser poeira e solo. O diagnóstico se faz pela pesquisa do agente e da toxina nas fezes, e o tratamento é de suporte com imunoglobulina específica, o que torna a suspeita precoce decisiva.

A segunda é a doença da junção neuromuscular. Nas formas congênitas, a fraqueza flutua ao longo do dia e piora com o esforço, e a ptose que aumenta ao fim da tarde é a queixa que a família descreve como olhinho caindo. Nas formas transitórias do recém-nascido filho de mãe com a doença autoimune, o quadro se instala nas primeiras horas e regride em semanas. A eletroneuromiografia com estimulação repetitiva é o exame que caracteriza, e a resposta a inibidor da colinesterase pode ser diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo.

Fecham a lista as causas metabólicas de depósito com acometimento muscular, em que a combinação de hipotonia grave, cardiomegalia e creatinoquinase elevada em lactente pequeno pede investigação enzimática dirigida, porque também há tratamento de reposição disponível.

O denominador comum das três é o tempo. Diferentemente da doença do neurônio motor, em que o teste molecular pode esperar alguns dias, essas hipóteses cobram decisão no mesmo plantão — e a pergunta que as levanta é sempre a mesma: o quadro é estático, progressivo ou flutuante?

A conversa que a família precisa ter, e a herança que muda o próximo filho

O aconselhamento genético não é um encaminhamento burocrático. As duas doenças principais deste conjunto têm heranças diferentes, e os números que a família recebe mudam decisões reprodutivas concretas.

A atrofia muscular espinhal é autossômica recessiva: pais heterozigotos têm risco de um em quatro a cada gestação, meninos e meninas igualmente. A consanguinidade aumenta a probabilidade de dois portadores se encontrarem, e por isso a pergunta sobre parentesco entre os pais faz parte da anamnese. O protocolo federal recomenda que o aconselhamento seja feito por pessoal adequadamente capacitado, e que a criança com suspeita seja encaminhada preferencialmente a serviço especializado ou de referência em doenças raras.

A distrofinopatia é recessiva ligada ao X: a mãe transmissora tem risco de metade dos filhos homens afetados e metade das filhas transmissoras. Uma fração relevante dos casos surge por mutação nova, sem transmissora identificável, e isso precisa ser dito, porque a suposição automática de culpa materna aparece em quase toda consulta.

A triagem neonatal ampliada entra aqui. A lei federal que reorganizou o teste do pezinho incluiu a atrofia muscular espinhal no rastreamento, e o próprio protocolo do medicamento registra essa inclusão em nota. O sentido clínico é direto: identificar antes dos sintomas é o que permite tratar dentro da janela em que o neurônio motor ainda existe, porque o tratamento impede perda adicional e não devolve o que já se perdeu.

Por fim, o que dizer sobre prognóstico sem prometer o que não se pode. Na forma mais grave, o tratamento mudou a história natural de uma doença que levava à morte ou à ventilação permanente antes dos dois anos, mas o ganho depende de quanto neurônio restava quando o tratamento começou. Essa frase, dita cedo e sem rodeio, é o que sustenta a urgência do encaminhamento aos olhos da família.

Os quatro tipos de atrofia muscular espinhal segundo o protocolo federal

Números lidos diretamente nos documentos citados