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Paralisia cerebral
O diagnóstico abre o tema; a prova cobra o que vem depois. Cinco sistemas de classificação com cinco níveis cada e o I sempre no topo; a tríade da detecção precoce antes dos 5 meses; o protocolo federal que decide quem recebe toxina botulínica no SUS — e por que ele barra o grau 4 da Ashworth, o baclofeno intratecal e o diazepam; e a rede de direitos que a consulta tem de acionar, do CER ao BPC.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Lactente de 4 meses é levado à consulta de puericultura. A mãe relata que ele ainda não sustenta a cabeça e tem dificuldade para mamar. Nasceu a termo, com parto sem intercorrências. Ao exame: perímetro cefálico no percentil 3 e desacelerando nas curvas anteriores, hipertonia de membros com espasticidade, hiper-reflexia, persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e do reflexo de Moro, além de mãos persistentemente fechadas. O tônus axial está reduzido. Há história de infecção materna por citomegalovírus na gestação. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Como esse tema cai
Há duas perguntas de paralisia cerebral na prova, e elas moram em capítulos diferentes. A primeira é a do diagnóstico: o ex-prematuro com leucomalácia periventricular que anda na ponta dos pés e cruza as pernas, o recém-nascido a termo que precisou de reanimação e mantém reflexos primitivos aos 12 meses, o lactente de 9 meses que já escolheu uma das mãos. Essa pergunta se resolve com marcos motores, tônus e história perinatal, e pertence aos capítulos Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor, na apostila Puericultura e Desenvolvimento, e Prematuridade e Reanimação neonatal, na apostila Neonatologia. A prevenção obstétrica, incluindo o sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, é do capítulo Trabalho de parto prematuro, na apostila Obstetrícia.
A segunda pergunta começa depois. O diagnóstico está escrito no enunciado, a criança tem nome de nível funcional, e o que se cobra é o vocabulário e a conduta: em qual dos cinco sistemas de classificação está o nível citado e o que ele prevê; se aquela criança preenche os critérios do protocolo federal que libera toxina botulínica no SUS ou se algum item a exclui; qual fármaco a norma brasileira não autoriza e por qual motivo; e qual documento, benefício ou serviço a consulta deveria ter acionado. É esse o recorte deste capítulo.
Duas palavras entram no enunciado como sinônimos e são mesmo a mesma coisa: paralisia cerebral e encefalopatia crônica não progressiva. O adjetivo é a fonte da armadilha mais barata do tema. Não progressiva descreve a lesão, que ocorreu uma vez e não se repete — não descreve o quadro clínico, que muda a vida inteira. A espasticidade pode estar ausente no primeiro ano e aumentar até os quatro; contraturas, deslocamento do quadril e escoliose aparecem com o crescimento. O que não muda é a direção: quem perde habilidade já adquirida não tem paralisia cerebral, e a alternativa que mantém o diagnóstico diante de regressão está errada.
O que muda decisão
A definição, e as três palavras que ela exclui
Como usar este capítulo: reconheça a alteração permanente do movimento e da postura, classifique função e topografia e procure comorbidades que mais afetam participação. Intervenção precoce, reabilitação, manejo da espasticidade e direitos sociais formam um único plano longitudinal.
A definição que o Ministério da Saúde adota descreve a paralisia cerebral como um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e da postura, atribuído a um distúrbio não progressivo ocorrido durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, podendo contribuir para limitações no perfil de funcionalidade da pessoa. Cada pedaço dessa frase carrega uma exclusão. Permanentes exclui os distúrbios transitórios. Do desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil exclui a lesão adquirida depois que as funções já estavam formadas — a diretriz não fixa um teto de idade explícito, mas reforça que os dois ou três primeiros anos são o período que importa. E não progressivo exclui as doenças neurodegenerativas e metabólicas, que é onde a regressão de marcos leva.
A desordem motora não vem sozinha. A mesma definição prevê que ela seja acompanhada de distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicação e de comportamento, de epilepsia e de problemas musculoesqueléticos secundários. Duas ressalvas do documento valem ponto: esses distúrbios nem sempre estão presentes, e não há correlação direta entre o repertório neuromotor e o repertório cognitivo. A criança com tetraparesia grave pode ter cognição preservada, e é por isso que a alternativa que deduz deficiência intelectual do nível motor está errada.
Na Classificação Estatística Internacional de Doenças, a paralisia cerebral está em G80. Os códigos que interessam à prova brasileira são G80.0, paralisia cerebral espástica; G80.1, diplegia espástica; G80.2, hemiplegia infantil; G80.3, paralisia cerebral discinética; e G80.4, paralisia cerebral atáxica. Guarde os dois últimos: eles reaparecem, por ausência, quando se discutir quem entra no protocolo da toxina botulínica.
Três subtipos, e a topografia que aposentou diplegia e tetraplegia
A classificação por característica clínica dominante tem três subtipos. A forma espástica traz tônus elevado com aumento dos reflexos miotáticos, clônus e reflexo cutâneo-plantar em extensão, e decorre de lesão do sistema piramidal. A forma discinética se caracteriza por movimentos e posturas atípicos que ficam mais evidentes quando o paciente inicia um movimento voluntário, e engloba a distonia, com tônus muito variável desencadeado pelo movimento, e a coreoatetose, com tônus instável e movimentos involuntários; a lesão é do sistema extrapiramidal, sobretudo nos núcleos da base. A forma atáxica é distúrbio da coordenação por dissinergia, com marcha de base alargada e tremor intencional, por disfunção cerebelar. Quem reúne características de mais de um subtipo é classificado como forma mista.
A idade gestacional inclina o subtipo. A espasticidade predomina em crianças cuja paralisia cerebral decorre do nascimento pré-termo; as formas discinética e atáxica são mais frequentes nos nascidos a termo. É a mesma lógica das lesões: leucomalácia periventricular e hemorragia da matriz germinativa no prematuro, hipóxia global, hiperbilirrubinemia e lesão de núcleos da base no termo.
A distribuição anatômica é onde a prova troca o vocabulário. Os quadros espásticos passaram a ser classificados como unilateral, categoria que absorveu as antigas monoplégicas e hemiplégicas, e bilateral, que absorveu as antigas diplégicas, triplégicas, quadri ou tetraplégicas e a dupla hemiplegia. Diplegia e tetraplegia não sumiram do vocabulário clínico nem da CID, mas a alternativa moderna diz espástica bilateral. Entre os prematuros a forma bilateral tem prevalência média de 73% contra 21% da unilateral; entre os nascidos a termo, 48,5% contra 36,5%.
Para chegar ao quadro clínico completo, a diretriz manda somar quatro camadas: sinais clínicos, distribuição anatômica, classificação da função motora e distúrbios associados. Só a soma descreve a criança — e é essa soma que o enunciado costuma entregar em pedaços, esperando que o candidato reconheça qual deles está sendo cobrado.
Cinco classificações, cinco níveis, e o nível I é sempre o melhor
Foram desenvolvidos cinco sistemas para classificar a funcionalidade na paralisia cerebral, cada um com um domínio próprio e todos com a mesma arquitetura de cinco níveis, em que o nível I corresponde ao melhor desempenho e o nível V ao mais comprometido. O GMFCS classifica a função motora grossa, ou mobilidade; o MACS, a habilidade manual; o CFCS, a função de comunicação; o EDACS, a habilidade de comer e beber; e o VFCS, a função visual. A regra que a prova cobra é a de que o nível vale por domínio, não pela pessoa: a mesma criança pode ser GMFCS V e CFCS II, e frequentemente é.
O GMFCS é o mais antigo e o mais usado, e leva em conta o movimento voluntário — sentar-se, transferir-se, andar — e a necessidade de dispositivos auxiliares. Ele tem definições próprias por faixa etária: 0 a 2, 2 a 4, 4 a 6 e 6 a 12 anos, com a versão ampliada e revista acrescentando a faixa de 12 a 18 anos e alterando a de 6 a 12. Duas propriedades explicam por que ele serve de prognóstico. A primeira é a estabilidade: depois dos dois anos de idade, a criança tende a se manter no mesmo nível. A segunda são as curvas percentílicas construídas para cada nível a partir da Medida da Função Motora Grossa, que mostram o quanto ainda há a ganhar dentro do próprio nível e denunciam evolução insuficiente para a idade.
Essa estabilidade não é imunidade. Fatores pessoais e ambientais favoráveis ajudam a criança a alcançar o melhor desempenho previsto para o seu nível; fatores desfavoráveis — tratamento inadequado, falta de tecnologia assistiva, complicações clínicas — podem piorar o desempenho ao longo do tempo e mudar o nível. O nível de GMFCS também organiza a conduta: crianças nos níveis III, IV e V se beneficiam de ortostatismo assistido precoce, e as dos níveis IV e V entram em programa de vigilância do quadril entre 12 e 24 meses de idade.
O MACS classifica o desempenho bimanual em atividades da vida diária, em casa, na escola e na comunidade, sem se prender ao lado afetado nem ao tipo de preensão, e foi construído para a faixa de 4 a 18 anos. Para a criança menor há o mini-MACS, versão desenvolvida depois para menores de 4 anos com sinais de paralisia cerebral, com tradução brasileira disponível. Das cinco classificações, GMFCS, MACS e CFCS têm tradução oficial para o português brasileiro; EDACS e VFCS ainda não a tinham no texto preliminar do Ministério da Saúde.
Os níveis se associam entre si, mas não se deduzem uns dos outros. Crianças com melhor desempenho motor tendem a ter melhor habilidade manual; entre as de pior desempenho motor, porém, há quem tenha desempenho melhor em comunicação, alimentação e visão funcional. É a razão pela qual as cinco classificações são feitas, e não apenas o GMFCS — e a razão pela qual presumir comunicação ruim a partir de mobilidade ruim é erro de conduta, não só de prova.
Detecção precoce: dois caminhos, três ferramentas
A janela de neuroplasticidade é maior no primeiro ano e diminui depois, e é isso que transforma o diagnóstico precoce em conduta e não em curiosidade. O texto preliminar do Ministério da Saúde reproduz o esquema internacional de 2017, que divide as crianças em dois caminhos conforme haja ou não fator de risco identificado no período neonatal.
No primeiro caminho estão os bebês com fator de risco detectável já no recém-nascido — prematuridade, baixo peso ao nascer, encefalopatia hipóxico-isquêmica. Esses devem ser avaliados para paralisia cerebral antes dos cinco meses de idade, com história detalhada, exame físico e a combinação de três instrumentos: a Avaliação dos General Movements, com sensibilidade de 98%; o Exame Neurológico Infantil de Hammersmith, com 90%; e a ressonância magnética de encéfalo, com 86% a 89%.
No segundo caminho estão os bebês sem fator de risco neonatal conhecido, que chegam por marcos motores atrasados. Esses devem ser avaliados entre 5 e 24 meses de idade, com o Hammersmith, a Escala Motora Infantil de Alberta, avaliações motoras padronizadas e a ressonância magnética como exame de imagem de escolha. Repare que os dois caminhos se encaixam exatamente aos cinco meses: quem tem risco neonatal é avaliado antes, quem não tem é avaliado a partir dali.
Na Avaliação dos General Movements, o padrão que prediz paralisia cerebral espástica chama-se cramped-synchronized: movimentos sem fluidez, com contrações e relaxamentos quase simultâneos dos músculos dos membros e do tronco, observados de forma consistente ao longo de semanas, podendo aparecer já no período pré-termo. Entre 3 e 5 meses pós-termo os movimentos normais são os fidgety — pequenos, rápidos, de direção variada, no pescoço, tronco e membros. A ausência de fidgety aos 3 meses tem sensibilidade de 98% para predizer paralisia cerebral.
O Hammersmith tem duas versões: o exame neonatal, aplicado no recém-nascido, e o exame infantil, destinado a lactentes de 2 a 24 meses. Os pontos de corte de otimalidade do exame infantil são 57 aos 3 meses, 63 aos 6 meses e 66 aos 12 meses; pontuações abaixo desses valores indicam risco elevado, sobretudo entre 3 e 18 meses, e devem ser lidas junto com o quadro clínico. Avaliações seriadas acrescentam prognóstico: a partir dos 9 meses, ajudam a antecipar o nível de GMFCS.
A ressonância mostra lesão de substância branca como padrão mais frequente, seguida de lesão de substância cinzenta, malformações e hemorragias, e pode ser normal em parte dos casos — o exame normal não afasta o diagnóstico, que é clínico. Uma ressalva de status: esse esquema de detecção precoce está no documento preliminar submetido a consulta pública, não nas diretrizes de 2013 ainda vigentes. Ele descreve a prática atual e a direção do Ministério, e não uma obrigação normativa.
A espasticidade tem protocolo, e ele decide quem recebe toxina no SUS
A toxina botulínica tipo A não é prescrita na paralisia cerebral por juízo clínico isolado: existe um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espasticidade, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22 de março de 2022, que revogou o texto de 2017 e é a régua de regulação, autorização e ressarcimento em todo o país. Ele começa classificando a espasticidade pela extensão: focal quando afeta um único grupo muscular ou região funcional, segmentar quando afeta grupos musculares adjacentes em um ou mais membros, e generalizada quando mais de dois membros são acometidos.
A graduação usa a Escala de Ashworth modificada, de aplicação clínica e sem equipamento. Ela mede a resistência à mobilização passiva em seis degraus: 0, tônus normal; 1, leve aumento com mínima resistência no fim do movimento; 1+, leve aumento com mínima resistência em menos da metade do movimento; 2, aumento mais marcado na maior parte do movimento, mas mobilização passiva ainda fácil; 3, aumento considerável, com movimento passivo difícil; e 4, segmento rígido em flexão ou extensão. A escala de Tardieu é a alternativa citada, e avalia também o ângulo de captura e a velocidade do movimento. O protocolo adverte que a escala isolada não define o plano terapêutico: é preciso considerar quanto a espasticidade interfere na funcionalidade.
Os critérios de inclusão são quatro, e valem para pacientes com espasticidade segmentar ou focal que apresentem todos eles. Primeiro, um dos diagnósticos da lista de CID-10 do protocolo. Segundo, grau 1, 1+, 2 ou 3 na Escala de Ashworth modificada. Terceiro, comprometimento funcional, dor ou risco de desenvolvimento de deformidades osteomusculoarticulares, devidamente informados por laudo médico. Quarto, inserção em programa de reabilitação ou, no mínimo, realização de fisioterapia ou terapia ocupacional. O quarto item é o mais esquecido nas alternativas: toxina sem reabilitação não é conduta prevista.
Os critérios de exclusão bastam sozinhos, e há oito. Hipersensibilidade a componente da formulação; uso exclusivo para tratamento de espasticidade generalizada; perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com grau 4 na escala no segmento a ser tratado; doenças da junção neuromuscular, como miastenia grave e síndrome de Lambert-Eaton; desenvolvimento de anticorpos contra a toxina; infecção no local de aplicação; gestação ou amamentação; e uso concomitante de antibióticos aminoglicosídeos. Some-se a impossibilidade de seguir o acompanhamento médico e os cuidados de reabilitação propostos.
A administração é intramuscular, por médico capacitado, especialista em medicina física e reabilitação, neurologia, neuropediatria, neurocirurgia ou ortopedia. A dose total por sessão segue a bula de cada fabricante, dividida entre os músculos selecionados, e depende da intensidade da espasticidade, do comprometimento funcional, do peso corporal e do tamanho e número de músculos tratados — não existe equivalência fixa entre as formulações. Cada aplicação usa a menor dose eficaz estimada. O intervalo mínimo entre aplicações é de 3 a 4 meses, e a razão é imunológica: encurtá-lo aumenta o risco de formação de anticorpos e de falha terapêutica. A reavaliação é feita 4 a 6 semanas após cada aplicação. Suspeitando-se de anticorpos, o protocolo descreve um teste clínico simples, com injeção no músculo frontal e leitura em 1 a 3 semanas: se o lado injetado se move como o não injetado, considera-se falha do efeito.
Um detalhe da lista de CID-10 tem consequência prática. Entre os códigos de paralisia cerebral, o protocolo da espasticidade nomeia G80.0, G80.1 e G80.2, ao lado de códigos de hemiplegia, paraplegia e tetraplegia espásticas e de sequelas de acidente vascular cerebral e de traumatismo. Ficaram fora da lista G80.3, paralisia cerebral discinética, e G80.4, paralisia cerebral atáxica. O outro protocolo federal que norteia a mesma toxina, o de Distonias e Espasmo Hemifacial, cobre apenas G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G51.3 e G51.8, e trata de distonias focais idiopáticas, sem mencionar paralisia cerebral. A criança com forma discinética pura, portanto, não encontra código de entrada em nenhum dos dois — a distonia dela é manifestação de uma condição que os protocolos catalogam por outro eixo. Descrever esse vão é diferente de preenchê-lo: nenhum dos dois documentos abre exceção, e a questão que cobrar critério de inclusão cobrará a lista como ela está escrita.
O que a norma brasileira não autoriza, e a razão que ela dá
Três fármacos aparecem em alternativas de prova como se fossem opções óbvias na paralisia cerebral, e os três esbarram na norma brasileira por motivos diferentes. Saber o motivo vale mais do que saber a proibição, porque é o motivo que a banca cobra.
O baclofeno intratecal é recomendado por diretrizes clínicas de outros países. O protocolo brasileiro registra essa recomendação e, em seguida, diz que não é possível recomendar seu uso no Brasil porque não há registro válido junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária para essa apresentação. É impedimento regulatório, não julgamento de eficácia — e a distinção importa, porque a alternativa que justifica a exclusão por ineficácia está errada pelo mesmo documento que exclui.
O baclofeno oral pode ser considerado para espasticidade generalizada ou segmentar, e seu uso em adultos foi avaliado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. As crianças ficaram de fora dessa avaliação, e o protocolo diz por quê: não há indicação aprovada em bula para uso em crianças. De novo, limite regulatório. Sobre a evidência, o próprio documento é duro: nos ensaios que mediram a espasticidade pela escala de Ashworth, o baclofeno não diferiu dos comparadores, placebo e diazepam; a certeza do conjunto de evidências foi classificada como muito baixa para quase todos os desfechos.
O diazepam é o terceiro, e aqui a regra é explícita e específica para o tema deste capítulo: o protocolo determina que o diazepam não deve ser administrado para tratamento de espasticidade em pacientes com paralisia cerebral, exceto em casos agudos de dor grave ou ansiedade associadas à espasticidade. Não é uma preferência: é uma recomendação nominal contra o uso crônico nessa população.
A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais fecha o quadro do financiamento. A toxina botulínica A, nas apresentações de 100 U e 500 U em pó para solução injetável, consta do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, tendo como documentos norteadores exatamente os dois protocolos citados. O diazepam consta do Componente Básico. Baclofeno, tizanidina e dantroleno estão fora da relação — o que significa que não são medicamentos padronizados para dispensação por essa via, e explica por que a alternativa que manda iniciar baclofeno oral na unidade básica não descreve o sistema real.
Entre os procedimentos, a rizotomia dorsal seletiva secciona parte das radículas dorsais e reduz o tônus, com evidência melhor para crianças em GMFCS II e III do que para IV e V. O protocolo a coloca como opção somente quando os demais tratamentos não foram efetivos ou são contraindicados, após avaliação por equipe multidisciplinar experiente, e exige que a irreversibilidade do procedimento e as incertezas de longo prazo sejam discutidas com a família. A cirurgia ortopédica é complemento, não substituto, das demais intervenções.
As medidas não medicamentosas entram associadas, não isoladas. Gesso seriado e bandagens são usados sobretudo após a aplicação de toxina, para prolongar o alongamento; a orientação citada recomenda imobilizações gessadas na fase aguda e em aplicações curtas, de 1 a 4 dias, por terem menos complicações do que as prolongadas. As órteses visam melhora de postura e função, aumento da eficiência da marcha, prevenção de contraturas e de migração do quadril, e alívio de dor, com indicação individualizada, tamanho e encaixe corretos e suspensão do uso diante de dor que não alivie com reposicionamento. Para músculos que cruzam duas articulações, preconizam-se órteses noturnas. O alongamento, para ser eficaz, exigiria aplicação por várias horas ao dia, e não é recomendado de rotina para reduzir espasticidade após acidente vascular cerebral.
A rede: onde essa criança é atendida
A Atenção Primária é a porta de entrada preferencial e a ordenadora do cuidado, e a criança com paralisia cerebral é acompanhada nela mesmo quando também é vista por especialistas. A norma vigente da rede lista, entre as ações estratégicas da Atenção Primária, a identificação e o registro das pessoas com deficiência do território, a promoção da identificação precoce por meio da qualificação do pré-natal e da atenção na primeira infância, o acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco até os dois anos de vida, o acolhimento com classificação de risco baseada na avaliação biopsicossocial, e a oferta de práticas de reabilitação pelas próprias equipes, incluindo as equipes multiprofissionais. A alternativa que retira a criança da unidade básica ao encaminhá-la para o serviço especializado inverte a lógica da rede.
No componente da atenção especializada ambulatorial, os pontos de atenção são os Centros Especializados em Reabilitação, os Centros de Especialidades Odontológicas e as Oficinas Ortopédicas, com transporte sanitário por veículos adaptados de abrangência regional para quem não tem mobilidade autônoma pelos meios convencionais. Esses serviços são referência regulada para pessoas com deficiência auditiva, física, intelectual, visual, estomia ou múltiplas deficiências, e devem produzir, junto com a pessoa e compartilhado com a Atenção Primária, um Projeto Terapêutico Singular baseado em avaliação multidisciplinar.
O Centro Especializado em Reabilitação realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, e é classificado pelo número de modalidades de reabilitação que reúne: CER II com duas, CER III com três e CER IV com quatro. As quatro modalidades combináveis são auditiva, física, intelectual e visual — o CER IV é justamente a combinação das quatro. Não existe CER I: os estabelecimentos habilitados em uma única modalidade formam outra categoria, que pode requerer qualificação para CER. Duas Oficinas Ortopédicas são previstas, a fixa e a itinerante, esta terrestre ou fluvial.
A base normativa é a portaria que instituiu a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em 2012, incorporada às portarias de consolidação de 2017 e alterada pela Portaria GM/MS nº 1.526, de 11 de outubro de 2023, que dispôs sobre a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Pessoa com Deficiência e reescreveu os artigos da rede. Citar a portaria de 2012 isoladamente, sem a consolidação e sem a alteração de 2023, é o erro de referência mais comum do tema.
Há um item da vigilância clínica que a rede tem de garantir e que a prova cobra pelo nome: o programa de vigilância do quadril. A displasia progressiva do quadril acompanha o nível de GMFCS e pode chegar a incidência muito alta nas crianças do nível V, com risco semelhante entre hipotônicas e hipertônicas. O programa começa entre 12 e 24 meses para GMFCS IV e V, é mais espaçado nos níveis I e II — com exceção das crianças com hemiplegia e envolvimento de tornozelo, joelho e quadril, que precisam de visitas mais regulares — e se estende após a maturidade esquelética nas não deambuladoras, nas com escoliose e nas com obliquidade pélvica. O acompanhamento é radiográfico, e a porcentagem de migração é o número que decide: até 50%, há suporte para hemiepifisiodese medial temporária do fêmur proximal em criança com pelo menos dois anos de crescimento remanescente; acima de 50%, a indicação é de reconstrução, com osteotomia varizante do fêmur combinada à osteotomia da pelve. Toxina botulínica e manejo postural não previnem a displasia: no melhor cenário, reduzem a velocidade de progressão.
Os direitos que a consulta tem de acionar
A Lei Brasileira de Inclusão define pessoa com deficiência como aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas. A deficiência não está no corpo isolado: está na interação entre o impedimento e a barreira. Quando a avaliação da deficiência for necessária, ela será biopsicossocial, feita por equipe multiprofissional e interdisciplinar, e considerará quatro elementos: os impedimentos nas funções e nas estruturas do corpo; os fatores socioambientais, psicológicos e pessoais; a limitação no desempenho de atividades; e a restrição de participação. São os mesmos domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
Sobre capacidade legal, a lei inverteu a regra antiga. A pessoa com deficiência tem assegurado o exercício da capacidade legal em igualdade de condições com as demais. A curatela é medida protetiva extraordinária, proporcional às necessidades do caso, deve durar o menor tempo possível e afeta tão somente os atos relacionados a direitos de natureza patrimonial e negocial — não alcança o direito ao próprio corpo, à sexualidade, ao matrimônio, à privacidade, à educação, à saúde, ao trabalho e ao voto. A tomada de decisão apoiada é facultada à pessoa com deficiência, e para emissão de documentos oficiais não se exige situação de curatela.
O Benefício de Prestação Continuada é assistencial, não previdenciário: garante um salário mínimo mensal à pessoa com deficiência e à pessoa idosa com 65 anos ou mais que comprovem não possuir meios de prover a própria manutenção nem de tê-la provida pela família, e não exige contribuição prévia. O limite de renda é o ponto de precisão: têm direito ao benefício aqueles com renda familiar mensal per capita igual ou inferior a um quarto do salário mínimo. O comparador mudou — a redação anterior falava em renda inferior a um quarto, e a família que fica exatamente no valor do corte está incluída pela regra atual e estaria fora pela antiga.
Os demais requisitos completam o quadro. Impedimento de longo prazo é o que produz efeitos pelo prazo mínimo de dois anos. A concessão fica sujeita à avaliação da deficiência e do grau de impedimento, composta por avaliação médica e avaliação social, realizadas por médicos peritos e assistentes sociais do INSS. Inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas e no Cadastro Único são requisitos para concessão, manutenção e revisão. O benefício não se acumula com outro da seguridade social, ressalvados assistência médica, pensão especial de natureza indenizatória e as transferências de renda previstas em lei. Duas regras evitam a armadilha aritmética: o benefício de até um salário mínimo já concedido a outro idoso ou pessoa com deficiência da família não entra no cálculo da renda per capita, e mais de um membro da mesma família pode receber o benefício desde que cada um preencha os requisitos. Por fim, a lei permite que o regulamento amplie o limite para até meio salário mínimo, considerando o grau da deficiência, a dependência de terceiros para atividades básicas da vida diária e o comprometimento do orçamento familiar com gastos médicos, tratamentos, fraldas, alimentos especiais e medicamentos não fornecidos gratuitamente pelo SUS.
Três direitos costumam ser lembrados de forma mais generosa do que a lei os escreve, e a prova cobra a redação exata. O passe livre federal é concedido às pessoas com deficiência comprovadamente carentes e apenas no sistema de transporte coletivo interestadual — a gratuidade municipal e intermunicipal existe onde houver lei estadual ou municipal que a conceda, e não por força dessa lei. A meia-entrada em espetáculos artístico-culturais e esportivos alcança a pessoa com deficiência e, quando necessário, seu acompanhante, mas o direito é assegurado em 40% do total dos ingressos disponíveis para cada evento. E a reserva de cargos obriga a empresa com cem ou mais empregados a preencher de 2% a 5% dos seus cargos com beneficiários reabilitados ou pessoas com deficiência habilitadas, na proporção de 2% até 200 empregados, 3% de 201 a 500, 4% de 501 a 1.000 e 5% de 1.001 em diante.
Na escola, a lei assegura sistema educacional inclusivo em todos os níveis, acessibilidade curricular nas atividades de ensino e nas avaliações, medidas individualizadas e coletivas que favoreçam a participação, acesso a tecnologia assistiva e profissionais de apoio escolar. Há ainda reserva de vagas para pessoas com deficiência nos cursos técnicos de nível médio e superiores das instituições federais de ensino. Nada disso é acessório ao cuidado clínico: para a criança com paralisia cerebral, a comunicação alternativa e aumentativa, a órtese e o transporte são o que converte o nível funcional em participação — que é, na definição da própria lei, o que a deficiência ameaça.
Ler o enunciado na ordem em que a decisão acontece
Quase toda questão do tema se resolve em cinco leituras na mesma ordem, e trocar a ordem é o que faz o candidato acertar o diagnóstico e errar a conduta. A primeira pergunta é a mais barata: o que o enunciado está pedindo é diagnóstico, classificação, elegibilidade a tratamento, organização da rede ou direito? Cada uma dessas camadas tem régua própria, e a régua da elegibilidade é um protocolo com itens contáveis.
- 1Identifique a camada da pergunta. Se o enunciado descreve marcos, tônus e história perinatal e pede a hipótese, é diagnóstico, e a régua está no capítulo de marcos do desenvolvimento. Se o enunciado já diz paralisia cerebral e cita um nível funcional ou um protocolo, é este capítulo.
- 2Antes de qualquer conduta, confira a direção do quadro. Perda de habilidade já adquirida afasta paralisia cerebral e manda investigar doença progressiva. Quadro estável com piora de contratura, quadril ou marcha é evolução esperada de uma lesão que continua não progressiva.
- 3Traduza o nível citado. Descubra a qual dos cinco sistemas ele pertence e o que ele prevê: GMFCS IV ou V manda começar vigilância do quadril entre 12 e 24 meses; GMFCS III, IV e V pedem ortostatismo assistido precoce; nível de CFCS bom em criança com nível motor ruim é indicação de comunicação alternativa e aumentativa, não de resignação.
- 4Se a pergunta é sobre toxina botulínica, conte os quatro critérios de inclusão e varra os oito de exclusão. A ordem prática é: extensão focal ou segmentar, código de CID na lista, grau entre 1 e 3 na Ashworth modificada, prejuízo em laudo, reabilitação em curso. Depois procure o item que exclui, que costuma estar escondido numa linha de rotina do enunciado.
- 5Se a pergunta é de rede ou de direito, leia o recorte antes do benefício. Quantas modalidades tem o CER? A gratuidade é interestadual ou local? A renda per capita é igual ou inferior ao corte? É nesses três detalhes que a alternativa errada mora.
Cinco escadas, e o I no topo
GMFCS para mobilidade, MACS para habilidade manual, CFCS para comunicação, EDACS para comer e beber, VFCS para visão funcional. Todas com cinco níveis, todas com o I como melhor desempenho. O nível é por domínio, nunca pela pessoa: GMFCS V com CFCS II é combinação comum, e presumir comunicação ruim a partir de mobilidade ruim é erro de conduta.
O grau 4 fecha a porta
A Escala de Ashworth modificada tem seis degraus: 0, 1, 1+, 2, 3 e 4. Entram no protocolo os graus 1, 1+, 2 e 3. O grau 4, com perda definitiva de mobilidade por contratura fixa ou anquilose no segmento a ser tratado, é critério de exclusão — e a alternativa que oferece toxina para o segmento anquilosado está errada por regra, não por opinião.
Interestadual, e comprovadamente carente
O passe livre federal tem dois recortes que a alternativa generosa apaga: vale no sistema de transporte coletivo interestadual e é concedido a pessoas com deficiência comprovadamente carentes. Gratuidade municipal e intermunicipal depende de lei local. A meia-entrada tem outro recorte: é assegurada em 40% dos ingressos de cada evento.
Antes dos 5 meses, ou de 5 a 24
Bebê com fator de risco neonatal — prematuridade, baixo peso, encefalopatia hipóxico-isquêmica — é avaliado antes dos cinco meses, com General Movements, Hammersmith infantil e ressonância. Bebê sem risco conhecido, que chega por atraso de marcos, é avaliado de 5 a 24 meses. Os dois caminhos se encaixam no corte, e a ausência de fidgety aos 3 meses tem 98% de sensibilidade.
Escala de Ashworth modificada, degrau a degrau
| Grau | Descrição | Vale para o protocolo? |
|---|---|---|
| 0 | Tônus normal | Não — sem espasticidade a graduar |
| 1 | Leve aumento do tônus, com mínima resistência no fim do movimento | Sim |
| 1+ | Leve aumento do tônus, com mínima resistência em menos da metade do movimento | Sim |
| 2 | Aumento mais marcado na maior parte do movimento, mas mobilização passiva ainda fácil | Sim |
| 3 | Aumento considerável do tônus, com movimento passivo difícil | Sim |
| 4 | Segmento afetado rígido em flexão ou extensão | Não — é critério de exclusão no segmento a tratar |
Toxina botulínica tipo A na espasticidade: quem entra e quem sai
| Critérios de inclusão (todos) | Critérios de exclusão (qualquer um) |
|---|---|
| Diagnóstico com CID-10 da lista do protocolo | Hipersensibilidade a componente da formulação |
| Grau 1, 1+, 2 ou 3 na Escala de Ashworth modificada | Uso exclusivo para espasticidade generalizada |
| Comprometimento funcional, dor ou risco de deformidade em laudo médico | Grau 4 com contratura fixa ou anquilose no segmento a tratar |
| Inserção em reabilitação ou, no mínimo, fisioterapia ou terapia ocupacional | Doença da junção neuromuscular, como miastenia grave |
| Espasticidade focal ou segmentar | Anticorpos contra a toxina, ou infecção no local de aplicação |
| — | Gestação ou amamentação; uso concomitante de aminoglicosídeo |
| — | Impossibilidade de manter acompanhamento e reabilitação |
As cinco classificações funcionais
| Sigla | Domínio | Observação que a prova cobra |
|---|---|---|
| GMFCS | Função motora grossa, mobilidade | Faixas 0–2, 2–4, 4–6, 6–12 e, na versão ampliada e revista, 12–18 anos; estável após os 2 anos |
| MACS | Habilidade manual bimanual no cotidiano | Construído para 4 a 18 anos; abaixo de 4 anos usa-se o mini-MACS |
| CFCS | Função de comunicação | Pode ser muito melhor que o nível motor na mesma criança |
| EDACS | Habilidade de comer e beber | Sem tradução oficial para o português brasileiro no texto preliminar |
| VFCS | Função visual | Sem tradução oficial para o português brasileiro no texto preliminar |
O que a norma brasileira diz de cada fármaco, e por quê
| Fármaco | Posição no protocolo vigente | Razão declarada |
|---|---|---|
| Toxina botulínica A | Tratamento previsto para espasticidade focal ou segmentar | Componente Especializado da assistência farmacêutica, norteada por dois PCDT |
| Baclofeno intratecal | Não é possível recomendar no Brasil | Ausência de registro válido na Anvisa para essa apresentação — limite regulatório |
| Baclofeno oral | Pode ser considerado; população pediátrica não avaliada | Sem indicação aprovada em bula para crianças; evidência de certeza muito baixa |
| Diazepam | Não deve ser administrado na paralisia cerebral | Exceção apenas para dor grave ou ansiedade agudas associadas à espasticidade |
| Tizanidina e dantroleno | Citados na literatura, fora da relação nacional | Não constam da RENAME 2024 |
Benefício de Prestação Continuada, item por item
| Requisito | Regra vigente |
|---|---|
| Valor e natureza | Um salário mínimo mensal, benefício assistencial, sem exigência de contribuição prévia |
| Público | Pessoa com deficiência, de qualquer idade, ou pessoa idosa com 65 anos ou mais |
| Renda | Renda familiar mensal per capita igual ou inferior a um quarto do salário mínimo |
| Impedimento | De longo prazo, entendido como o que produz efeitos pelo prazo mínimo de dois anos |
| Avaliação | Da deficiência e do grau de impedimento, com avaliação médica e social por peritos e assistentes sociais do INSS |
| Cadastros | Inscrição no CPF e no Cadastro Único para concessão, manutenção e revisão |
| Acúmulo | Não acumula com outro benefício da seguridade, salvo assistência médica, pensão indenizatória e transferências de renda previstas em lei |
O protocolo da espasticidade contradiz a si mesmo ao descrever a escala que usa. Depois de registrar que a escala original foi modificada no fim da década de 80 com o acréscimo de um grau, o 1+, o texto afirma que se trata de escala numérica de cinco pontos, de 0 a 4 — enquanto o próprio Quadro 2, na mesma página, lista seis degraus: 0, 1, 1+, 2, 3 e 4. Quem manda é o quadro, e a contagem correta é seis. A confusão vem de a descrição de cinco pontos pertencer à escala de Ashworth original, não à modificada.
O documento preliminar do Ministério da Saúde apresenta os subtipos com percentuais que não fecham: espástica de 70% a 90%, discinética até 10% e atáxica cerca de 4%. No teto da faixa da forma espástica a soma chega a 104%, antes mesmo de reservar espaço para a forma mista, que o mesmo parágrafo prevê. Use as proporções como ordem de grandeza — a espástica é a esmagadora maioria —, e não como partição exata.
Os números de prevalência dependem do denominador, e os dois documentos federais usam denominadores diferentes. As diretrizes registram prevalência de 1,5 a 5,9 por mil nascidos vivos em países desenvolvidos e, na frase seguinte, incidência estimada de 7 por mil nascidos vivos em países em desenvolvimento, atribuindo em seguida a diferença à magnitude da prevalência — compara-se um indicador com o outro. O protocolo da espasticidade traz prevalência de 240 a 360 por 100 mil, que é população geral, não nascidos vivos. Ao citar, diga o denominador junto com o número.
A ficha catalográfica das diretrizes registra 2012, a capa registra 2013 e o guia preliminar que as atualiza as descreve como publicadas em 2014. Três anos para o mesmo documento. A capa é a referência mais segura, e é a que a base de dados do Ministério indexa.
O texto preliminar do Ministério resume a reserva de cargos como devida nas empresas com mais de 1.001 funcionários. A lei diz outra coisa: a obrigação começa em cem empregados e a faixa de 5% vale de 1.001 em diante. Uma empresa com exatamente 1.001 empregados está dentro da faixa pela lei e fora pela paráfrase, e as faixas de 2%, 3% e 4% desaparecem do resumo. O mesmo trecho afirma gratuidade no transporte público municipal e intermunicipal para a pessoa com deficiência, o que a lei federal do passe livre não concede — ela alcança o sistema interestadual e exige comprovação de carência.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Não é possível recomendar no Brasil, por falta de registro na Anvisa
O protocolo vigente reconhece que diretrizes clínicas de outros países recomendam o baclofeno intratecal, e em seguida afirma que, uma vez que não há registro válido junto à Anvisa para essa apresentação, não é possível recomendar seu uso no Brasil. O impedimento declarado é regulatório: o documento não sustenta que a terapia seja ineficaz, apenas que não tem como ser recomendada aqui.
Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Espasticidade, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22 de março de 2022, item 6.2, Tratamento medicamentoso.
Terapia de infusão intratecal com nível de evidência alto para espasticidade generalizada grave refratária
O guia preliminar do Ministério da Saúde lista a terapia com baclofeno intratecal entre os procedimentos neurocirúrgicos para espasticidade, com indicação em espasticidade generalizada grave refratária à terapia oral e nível de evidência classificado como alto, descrevendo o teste de infusão pré-implante, o reservatório implantado, a necessidade de reposições periódicas do fármaco e de troca do dispositivo, e a obrigatoriedade de acompanhamento médico continuado.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral, documento preliminar da Consulta Pública nº 04, encerrada em 18/11/2025, seção Abordagens na espasticidade.
Na prova
Repare no verbo do enunciado. Quando a questão pergunta o que é possível ofertar no SUS, o que o protocolo autoriza, ou o que a regulação permite, a régua é o protocolo vigente, e a resposta é que o baclofeno intratecal não é recomendado no país por ausência de registro para aquela apresentação. Quando a questão descreve o arsenal terapêutico da espasticidade em termos gerais, sem referência à norma brasileira, a bomba de baclofeno aparece como opção legítima em espasticidade generalizada refratária. E, em qualquer das duas, a alternativa que atribui a exclusão brasileira à ineficácia do método está errada: a razão que a norma dá é de registro sanitário.
Não deve ser administrado nessa população, salvo situação aguda
O protocolo vigente é nominal e específico: o diazepam não deve ser administrado para tratamento de espasticidade em pacientes com paralisia cerebral, exceto em casos agudos de dor grave ou ansiedade associadas à espasticidade. No mesmo item, o documento registra que a recomendação fraca de uso do diazepam para reduzir espasticidade vem de diretriz internacional e diz respeito a pacientes com esclerose múltipla.
Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Espasticidade, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22 de março de 2022, item 6.2.
Entre os medicamentos de alta eficácia para a espasticidade
O guia preliminar do Ministério da Saúde, na seção sobre abordagens na espasticidade, cita diazepam, dantroleno e tizanidina entre os tratamentos medicamentosos com alta eficácia para a espasticidade, ressalvando apenas que a tizanidina não é encontrada no Brasil. O texto não repete a ressalva do protocolo quanto ao uso na paralisia cerebral.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral, documento preliminar da Consulta Pública nº 04, encerrada em 18/11/2025, seção Abordagens na espasticidade.
Na prova
A divergência é de status, não de opinião clínica: um dos textos é portaria vigente e o outro é minuta submetida a consulta pública. Enunciado que cita protocolo, portaria, dispensação ou conduta padronizada cobra a regra restritiva — diazepam fora, exceto em quadro agudo de dor grave ou ansiedade. Guarde também o par que costuma vir junto na mesma alternativa: a tizanidina, que o guia declara indisponível no país, e o dantroleno, ambos ausentes da relação nacional de medicamentos essenciais, enquanto o diazepam consta do Componente Básico e a toxina botulínica A, do Componente Especializado.
De 1,5 a 5,9 por mil nascidos vivos, com estimativa de 7 por mil em países em desenvolvimento
As diretrizes do Ministério da Saúde registram que, nos países desenvolvidos, a prevalência varia de 1,5 a 5,9 por mil nascidos vivos, e que se estima incidência de 7 por mil nascidos vivos nos países em desenvolvimento, atribuindo a diferença às condições de cuidado pré-natal e de atendimento primário às gestantes. O mesmo documento afirma, na introdução, que a paralisia cerebral afeta cerca de 2 crianças a cada mil nascidos vivos no mundo, e reconhece a carência de estudos brasileiros de prevalência.
Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral, itens 3.1 e 3.4.
De 240 a 360 por 100 mil
O protocolo da espasticidade traz um quadro de estimativas mundiais das condições associadas à espasticidade e atribui à paralisia cerebral prevalência de 240 a 360 por 100 mil, sem estimativa de incidência anual. Convertido, o intervalo corresponde a 2,4 a 3,6 por mil — mas o denominador é populacional, e não nascidos vivos, de modo que os dois intervalos não são diretamente comparáveis.
Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Espasticidade, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22 de março de 2022, Quadro 1.
Na prova
Nenhuma banca séria cobra o número exato de um tema sem dado nacional consolidado; o que se cobra é a ordem de grandeza e a leitura do indicador. Guarde que a paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência física grave na infância, com frequência da ordem de 2 a 3 por mil nascidos vivos, e desconfie da alternativa que apresenta incidência e prevalência como se fossem intercambiáveis, ou que compara países usando um indicador de cada lado. Se o enunciado der um valor, verifique o denominador antes de aceitá-lo.
Caso resolvido
- por que o lado direito entra no protocolo e o esquerdo não
- Os quatro critérios de inclusão estão presentes para o tornozelo direito: diagnóstico com código da lista de CID-10 do protocolo, grau 2 na Escala de Ashworth modificada — dentro da faixa de 1 a 3 —, dor e risco de deformidade documentados, e inserção em fisioterapia. À esquerda, um critério de exclusão fecha a porta: perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com grau 4 no segmento a ser tratado. Não é questão de dose nem de técnica; é o segmento que está fora, e ele é candidato a abordagem ortopédica, não a bloqueio químico. Repare que a exclusão vale para o segmento, e não para a paciente: a mesma criança pode ser tratada de um lado e não do outro.
- o que o conjunto de níveis funcionais manda fazer
- GMFCS IV coloca a menina no grupo que entra em programa de vigilância do quadril entre 12 e 24 meses de idade — aos 4 anos, o acompanhamento radiográfico já deveria estar em curso, e a porcentagem de migração é o número que define a conduta ortopédica: até 50%, há suporte para hemiepifisiodese medial temporária do fêmur proximal em criança com pelo menos dois anos de crescimento remanescente; acima de 50%, indica-se reconstrução com osteotomia varizante do fêmur combinada à da pelve. O mesmo nível pede ortostatismo assistido. E o CFCS II é o dado que mais muda a consulta: a comunicação está preservada, a menina responde a perguntas complexas, e a conduta é investir em comunicação alternativa e aumentativa e falar com ela, não sobre ela.
- por que a família tem direito ao benefício, na conta exata
- A renda familiar mensal per capita é um salário mínimo e um quarto dividido por cinco pessoas, o que dá exatamente um quarto do salário mínimo. A regra vigente concede o benefício a quem tem renda per capita igual ou inferior a um quarto — o empate exato está dentro. Pela redação anterior, que falava em renda inferior a um quarto, essa mesma família ficaria de fora: é um caso em que a palavra igual decide o resultado. Os demais requisitos estão dados: o impedimento é de longo prazo, produzindo efeitos por prazo muito superior aos dois anos mínimos, e a concessão dependerá de avaliação da deficiência e do grau de impedimento, com avaliação médica e social por peritos e assistentes sociais do INSS, além de inscrição no CPF e no Cadastro Único. Não há exigência de contribuição prévia, porque o benefício é assistencial.
- o que responder sobre curatela
- A pessoa com deficiência tem assegurado o exercício da capacidade legal em igualdade de condições com as demais. A curatela é medida protetiva extraordinária, proporcional às necessidades do caso, deve durar o menor tempo possível e afeta tão somente atos de natureza patrimonial e negocial — não alcança o direito ao próprio corpo, à sexualidade, ao matrimônio, à privacidade, à educação, à saúde, ao trabalho e ao voto. Uma menina com CFCS II, que se comunica e decide, não tem indicação presumida de curatela pelo diagnóstico, e a alternativa que a antecipa como consequência da paralisia cerebral está errada. Se houver necessidade futura de apoio para atos negociais, a lei ainda oferece a tomada de decisão apoiada, que é facultativa e não retira capacidade.
- onde essa consulta continua
- O seguimento é compartilhado: a unidade básica permanece como ordenadora do cuidado, com registro da criança no território, acompanhamento e apoio à família, e o Centro Especializado em Reabilitação é a referência ambulatorial regulada, com Projeto Terapêutico Singular construído com a família e compartilhado com a Atenção Primária. Como a menina precisa de reabilitação física e usa recurso de comunicação, o serviço que atende a essa combinação é o CER habilitado nas modalidades correspondentes, e a órtese passa pela Oficina Ortopédica. Se a família não tem como chegar, o transporte sanitário adaptado é parte do mesmo componente da rede, e não um favor.
Agora feche você
- por que a data da reaplicação está errada
- Converta as 10 semanas em meses e compare com o intervalo mínimo entre aplicações que o protocolo estabelece. Depois diga qual é a razão declarada desse intervalo, e o que acontece quando ele é encurtado repetidamente. Diga também em quanto tempo após cada aplicação a reavaliação deveria ter sido feita, e o que o protocolo oferece como teste clínico quando se suspeita da causa da perda de efeito.
- o que a forma discinética faz com o critério de inclusão
- Percorra a lista de CID-10 do protocolo da espasticidade e diga quais códigos de paralisia cerebral estão nela. Depois faça o mesmo com o protocolo de distonias e espasmo hemifacial e diga que grupo de códigos ele cobre. Conclua onde fica, nessa arquitetura, a criança com forma discinética pura — e não invente uma exceção que os documentos não escrevem.
- o destino das duas receitas particulares
- Diga o que o protocolo determina sobre diazepam em paralisia cerebral e qual é a única exceção que ele admite. Depois diga por que o baclofeno oral não será retirado na unidade básica, separando dois fatos diferentes: o que o protocolo diz sobre a avaliação da população pediátrica, e o que a relação nacional de medicamentos essenciais diz sobre esse fármaco.
- o que assinar, e o que corrigir, no pedido de transporte
- Separe o passe livre federal da gratuidade municipal. Diga qual sistema de transporte o passe livre alcança e qual condição, além da deficiência, a lei exige. Diga de onde vem, quando existe, a gratuidade no ônibus da cidade. E aponte o recurso de transporte que a própria rede de saúde oferece para levar a criança aos pontos de atenção.
- quem coordena o cuidado
- Responda à pergunta da mãe sobre abandonar a unidade básica, nomeando o papel que a norma da rede atribui à Atenção Primária e ao menos três ações estratégicas que ela lista para a atenção à pessoa com deficiência. Diga também qual instrumento o serviço especializado deve construir com a família e com quem ele é compartilhado.
Onde a banca derruba
- 1Ler não progressiva como imutável A lesão é que não progride. O quadro clínico muda a vida inteira: a espasticidade pode estar ausente no primeiro ano, por mielinização incompleta, e aumentar até os quatro; contraturas, deslocamento do quadril e escoliose surgem com o crescimento. A alternativa que afasta o diagnóstico porque houve piora da marcha ou da amplitude articular confunde progressão da lesão com evolução das complicações secundárias. O que realmente afasta o diagnóstico é perda de habilidade já adquirida.
- 2Deduzir cognição e comunicação do nível motor A diretriz é explícita ao dizer que não há correlação direta entre o repertório neuromotor e o cognitivo. Os cinco sistemas de classificação existem exatamente porque os domínios não andam juntos: há crianças com pior desempenho motor e melhor desempenho em comunicação, alimentação e visão funcional. GMFCS V não implica CFCS V, e a conduta correta diante de nível motor grave com comunicação preservada é ofertar comunicação alternativa e aumentativa.
- 3Achar que o grau 4 da Ashworth é o caso mais grave que mais se beneficia É o inverso. A faixa que entra no protocolo é de 1 a 3; o grau 4, com perda definitiva de mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose, é critério de exclusão para o segmento a ser tratado. A lógica é simples: bloquear quimicamente um músculo já anquilosado não devolve amplitude. Esse segmento é candidato a abordagem ortopédica. E a exclusão vale para o segmento, não para o paciente.
- 4Prescrever toxina sem reabilitação O quarto critério de inclusão exige inserção em programa de reabilitação ou, no mínimo, fisioterapia ou terapia ocupacional voltadas a manutenção da amplitude, treino funcional e órteses de posicionamento. Alternativa que oferece a aplicação isolada, ou que suspende a fisioterapia durante o efeito da toxina, descreve conduta fora do protocolo. Do mesmo modo, fatores que exacerbam o tônus — infecção, úlcera de pressão, órtese mal adaptada — devem ser afastados ou tratados antes.
- 5Justificar a exclusão do baclofeno intratecal pela ineficácia A razão que o protocolo declara é outra: ausência de registro válido na Anvisa para aquela apresentação. O mesmo documento registra que diretrizes de outros países recomendam a terapia. Vale o mesmo raciocínio para o baclofeno oral em crianças: a população pediátrica não entrou na avaliação porque não há indicação aprovada em bula para essa faixa etária. Limite regulatório e ausência de benefício são coisas diferentes, e a banca costuma cobrar exatamente essa distinção.
- 6Reaplicar a toxina antes de três meses porque o efeito passou O intervalo mínimo de 3 a 4 meses não é burocracia: encurtá-lo aumenta o risco de formação de anticorpos neutralizantes, que produzem falha terapêutica mesmo com aumento de dose. A orientação do protocolo é usar sempre a menor dose eficaz estimada e prolongar o intervalo o máximo possível. A reavaliação de rotina é feita 4 a 6 semanas após a aplicação, e a perda de resposta ao longo do tempo pede investigação de anticorpos, não encurtamento do intervalo.
- 7Tratar o passe livre como gratuidade universal em qualquer transporte A lei federal do passe livre concede o benefício às pessoas com deficiência comprovadamente carentes e no sistema de transporte coletivo interestadual. Gratuidade em ônibus municipal, metrô ou barcas, quando existe, decorre de lei estadual ou municipal. Na mesma família de erros: a meia-entrada em espetáculos é assegurada em 40% do total dos ingressos de cada evento, e a reserva de cargos começa na empresa com cem empregados, em faixas de 2%, 3%, 4% e 5%, e não apenas nas maiores.
- 8Confundir o BPC com aposentadoria e o critério de renda com o de meio salário O Benefício de Prestação Continuada é assistencial e não exige contribuição prévia. O corte vigente é renda familiar mensal per capita igual ou inferior a um quarto do salário mínimo — o valor de meio salário aparece como possibilidade de ampliação por regulamento, considerando grau da deficiência, dependência de terceiros e gastos com saúde, e não como regra geral. Duas regras que salvam a conta: o benefício já concedido a outro membro idoso ou com deficiência não entra no cálculo da renda per capita, e mais de um membro da família pode receber.
- 9Presumir curatela pelo diagnóstico A pessoa com deficiência tem capacidade legal assegurada em igualdade de condições. A curatela é extraordinária, proporcional, deve durar o menor tempo possível e afeta apenas atos patrimoniais e negociais; não alcança corpo, sexualidade, matrimônio, privacidade, educação, saúde, trabalho e voto, e não é exigida para emissão de documentos oficiais. A alternativa que trata a curatela como decorrência automática da paralisia cerebral inverte a regra atual.
- 10Esperar o diagnóstico fechar para começar a intervenção A janela de neuroplasticidade é maior no primeiro ano e diminui depois. Bebês com fator de risco neonatal devem ser avaliados antes dos cinco meses com General Movements, Hammersmith infantil e ressonância; os sem risco conhecido, entre 5 e 24 meses. A ausência de fidgety aos 3 meses tem 98% de sensibilidade para predizer paralisia cerebral. Ressonância normal não afasta o diagnóstico, que é clínico, e o encaminhamento para intervenção não aguarda o exame.
Atraso do desenvolvimento motor, hipertonia espástica, hiper-reflexia, persistência de reflexos primitivos e microcefalia adquirida em criança com fator de risco pré-natal (CMV congênito) caracterizam encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral), lesão fixa do SNC imaturo. A atrofia muscular espinhal tipo 1 cursa com hipotonia grave, arreflexia e fraqueza — o oposto da espasticidade e hiper-reflexia aqui. A distrofia de Duchenne manifesta-se mais tarde, com fraqueza proximal e pseudo-hipertrofia de panturrilhas. O hipotireoidismo congênito causa hipotonia, letargia e macroglossia, não padrão espástico piramidal.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Um menino de 3 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. Nasceu a termo, mas apresentou sofrimento fetal agudo com necessidade de reanimação e internação em UTI neonatal por asfixia perinatal. A mãe relata que a criança ainda não anda e tem dificuldade para segurar objetos. Ao exame, você observa aumento do tônus muscular nos quatro membros, com predomínio nos membros inferiores, hiperreflexia, clônus de tornozelo bilateral e reflexo cutâneo-plantar em extensão. A criança mantém marcha em tesoura quando sustentada. Não há relato de piora progressiva dos sintomas, que estão presentes desde o primeiro ano de vida. Qual é o diagnóstico e o tipo clínico mais provável?
O quadro reúne os pilares do diagnóstico de paralisia cerebral (PC): encefalopatia crônica NÃO progressiva, com sinais desde o 1º ano de vida, associada a fator etiológico perinatal (asfixia/EHI). O achado de hipertonia, hiperreflexia, clônus, Babinski e marcha em tesoura caracteriza a forma ESPÁSTICA (lesão do trato piramidal/1º neurônio motor), a mais comum. Duchenne e AME cursam com fraqueza e sinais de 2º neurônio motor (hipotonia, hiporreflexia), sendo progressivas — incompatível com o curso estático. Ataxia por erro inato do metabolismo é progressiva, contrariando a natureza não progressiva da encefalopatia descrita.
Uma menina de 4 anos, com paralisia cerebral do tipo espástica (quadriparesia) por prematuridade extrema, é acompanhada na Estratégia Saúde da Família. A mãe relata episódios frequentes de tosse durante as refeições, engasgos com líquidos, pneumonias de repetição (três internações no último ano) e ganho ponderal insuficiente, com a criança abaixo do peso esperado. A alimentação por via oral é lenta e a mãe passa mais de uma hora tentando alimentá-la. Ao exame, a criança está desnutrida e apresenta sialorreia. Além do acompanhamento nutricional e da avaliação da deglutição, qual é a principal hipótese que explica as pneumonias de repetição e deve orientar a conduta?
Crianças com PC espástica grave frequentemente têm comprometimento da musculatura orofaríngea, gerando disfagia com aspiração de alimentos/saliva — causa clássica de pneumonias aspirativas de repetição, engasgos, refeições prolongadas e desnutrição. A conduta envolve avaliação fonoaudiológica/videofluoroscopia da deglutição e, em casos graves, via alternativa (gastrostomia). A tríade engasgo às refeições + pneumonia recorrente + desnutrição aponta aspiração, não imunodeficiência (padrão de infecções seria mais amplo). Fibrose cística e cardiopatia congênita cianótica não explicam a relação temporal dos sintomas com a alimentação nem o contexto de PC.
Um lactente de 10 meses é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe percebe que ele 'usa mais um lado do corpo'. Nasceu a termo, sem intercorrências perinatais relatadas. Ao exame, você observa que a criança mantém a mão direita fechada, com preferência manual esquerda para pegar objetos (o que é atípico para a idade), hipertonia e hiperreflexia em hemicorpo direito, além de assimetria de movimentos. O desenvolvimento cognitivo aparenta estar preservado. Os sinais são estáveis, sem piora. Diante da suspeita de paralisia cerebral do tipo hemiplégica/hemiparética, qual é o exame de imagem de escolha para investigar a etiologia e caracterizar a lesão encefálica?
A preferência manual estabelecida antes dos 12-18 meses é sinal de alerta e, no contexto de hipertonia e hiperreflexia unilateral, sugere PC hemiplégica (frequentemente por AVC perinatal). A ressonância magnética de crânio é o exame de imagem de ESCOLHA para caracterizar a lesão estrutural (encefalomalácia, sequela de AVC/infarto, malformação) e apoiar a etiologia. A radiografia de crânio não avalia parênquima encefálico. O EEG é útil apenas se houver suspeita de crises epilépticas associadas, não para definir a lesão estrutural. A punção lombar não tem papel na investigação de encefalopatia crônica não progressiva sem suspeita infecciosa/inflamatória aguda.
Em uma unidade básica de saúde, um lactente de 14 meses (idade corrigida) é levado pela mãe à consulta de puericultura porque "ainda não senta sozinho". Nasceu de parto prematuro com 30 semanas, pesando 1.180 g, e permaneceu 40 dias internado em unidade neonatal, com hemorragia intraventricular documentada. A mãe relata que o menino sorri, balbucia, reconhece familiares e nunca perdeu habilidades já conquistadas. Ao exame: interação social preservada, membros superiores com movimentação normal, membros inferiores em extensão e adução, cruzando-se quando suspenso (postura em tesoura), hipertonia elástica, reflexos profundos exaltados e clônus aquileu bilateral. Ressonância magnética de crânio evidencia leucomalácia periventricular. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados.
A tríade prematuridade extrema + lesão de substância branca periventricular (leucomalácia) + quadro motor estático, com predomínio nos membros inferiores e sem perda de aquisições, define encefalopatia crônica não progressiva na forma diplégica espástica — o padrão clássico do prematuro, pois as fibras corticoespinhais destinadas aos membros inferiores passam justamente pela região periventricular. A conduta preconizada pelas Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral (Ministério da Saúde) é a reabilitação precoce multiprofissional (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia), com a atenção primária coordenando o cuidado. Duchenne é doença progressiva, praticamente exclusiva de meninos, mas cursa com fraqueza proximal e hipotonia/pseudo-hipertrofia de panturrilhas, não com espasticidade e clônus. Atrofia muscular espinhal é doença de neurônio motor inferior: hipotonia, arreflexia e fasciculações — o oposto do achado piramidal descrito. Leucodistrofia metacromática é neurodegenerativa e cursa com regressão do desenvolvimento, o que a mãe explicitamente nega; além disso, jamais se suspende a estimulação motora durante investigação.
Um menino de 3 anos é trazido pela avó à unidade de saúde da família para avaliação. Nasceu a termo, com sofrimento fetal agudo, Apgar 2 no primeiro minuto e 5 no quinto minuto, necessitando reanimação e internação em terapia intensiva neonatal por sete dias, com crises convulsivas nas primeiras 48 horas de vida. Desde os 6 meses de idade a família percebeu que ele usava pouco a mão direita. Adquiriu marcha aos 26 meses. A avó afirma que o menino nunca perdeu nada do que já sabia fazer e que "ele é assim desde bebê". Ao exame: hemiparesia espástica à direita, mão direita fechada com polegar incluso, membro superior fletido junto ao tronco e marcha ceifante à direita. Qual é o diagnóstico mais provável?
Trata-se do quadro-padrão de encefalopatia crônica não progressiva: insulto único e definido no período perinatal (encefalopatia hipóxico-isquêmica com crises neonatais), manifestação motora percebida no primeiro ano de vida, curso estático (sem perda de aquisições) e exame com sinais piramidais unilaterais — hemiparesia espástica direita, postura em flexão do membro superior e marcha ceifante. Distrofia muscular de cinturas é progressiva, simétrica, de predomínio proximal e cursa com fraqueza e hipotonia, sem espasticidade. Ataxia-telangiectasia é neurodegenerativa, com ataxia progressiva, telangiectasias oculocutâneas e infecções de repetição — nada disso está presente e o quadro é estático. Acidente vascular cerebral agudo pressupõe déficit de instalação súbita e recente; aqui o déficit existe desde os 6 meses e não há evento agudo (um AVC perinatal, se tivesse ocorrido, seria justamente a causa da paralisia cerebral hemiparética, não um diagnóstico agudo atual).
Uma menina de 6 anos com encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral), forma tetraparética espástica, GMFCS nível V, é atendida na unidade de saúde da família em consulta de rotina. Nos últimos 12 meses teve três internações por pneumonia. A mãe relata que a alimentação por via oral leva mais de uma hora, que a menina tosse e fica "roxa" durante as refeições líquidas e que há sialorreia importante. Ao exame: peso e estatura abaixo do escore-z −2 para a idade, mucosas hipocoradas, ausculta pulmonar com estertores em base direita, controle cervical ausente e reflexo de tosse débil. A radiografia de tórax mostra opacidade em lobo inferior direito. Além do tratamento da pneumonia atual, qual é a conduta mais adequada para prevenir a recorrência do quadro?
Engasgos com líquidos, cianose às refeições, refeição prolongada, sialorreia, tosse débil, desnutrição e pneumonias de repetição em criança GMFCS V compõem o quadro de disfagia orofaríngea com pneumonia aspirativa — a principal causa de morbimortalidade na paralisia cerebral grave. As Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral (Ministério da Saúde) orientam avaliação fonoaudiológica da deglutição, complementada por videofluoroscopia (padrão-ouro para documentar aspiração, inclusive silenciosa), e indicação de via alternativa (gastrostomia) quando a via oral é insegura — o que corrige simultaneamente a aspiração e a desnutrição. Antibioticoprofilaxia contínua não elimina a causa (a aspiração persiste), induz resistência e não está indicada. Presumir asma ignora a causa mecânica evidente e não previne aspiração. Toxina botulínica trata espasticidade focal de membros, com objetivo funcional/postural — não atua sobre a deglutição nem sobre a aspiração.
Menino de 4 anos com paralisia cerebral espástica bilateral, classificado como GMFCS nível IV (não deambula), é acompanhado em centro de referência em reabilitação. A mãe relata dificuldade progressiva para posicioná-lo e para a higiene perineal. Ao exame, há limitação importante da abdução dos quadris, sem dor referida. Considerando a vigilância ortopédica preconizada para esse grupo, qual é a conduta mais adequada?
Crianças com PC não deambuladoras (GMFCS IV-V) têm alto risco de luxação progressiva e indolor do quadril, justificando vigilância radiográfica com cálculo da porcentagem de migração de Reimers e encaminhamento ao especialista quando >30-33% (correta). A alternativa 2 erra por inverter o risco — é justamente nos níveis IV-V que ele é maior (chega a 60-90%). A imobilização gessada não previne a luxação e agrava contraturas. Aguardar a dor é tardio, pois a luxação costuma ser indolor e a vigilância deve ser precoce.
Menina de 3 anos, com antecedente de prematuridade extrema e leucomalácia periventricular documentada, apresenta atraso motor, hipertonia predominante em membros inferiores, hiper-reflexia e marcha em tesoura. O quadro neurológico permanece estável, sem piora ao longo do tempo. Qual é o diagnóstico mais provável?
Quadro estável e não progressivo de hipertonia, hiper-reflexia e marcha em tesoura, associado a prematuridade e leucomalácia periventricular, define a diplegia espástica, forma clássica de paralisia cerebral no prematuro (correta). A distrofia muscular é progressiva e cursa com fraqueza e hipotonia, não hipertonia. A miastenia gravis manifesta-se por fadigabilidade e ptose, sem espasticidade. A síndrome de Guillain-Barré é aguda, com paralisia flácida e arreflexia, incompatível com o quadro estável e espástico descrito.
Menino de 4 anos, com paralisia cerebral espástica bilateral de predomínio em membros inferiores e comprometimento importante dos superiores, não deambula e depende de cadeira de rodas motorizada para deslocamento (GMFCS nível IV). Está em acompanhamento multiprofissional com fisioterapia e toxina botulínica. Na vigilância de rotina do quadril, realiza radiografia de bacia em incidência ântero-posterior que evidencia índice de migração de Reimers de 40% à direita, sem queixa de dor e sem limitação adicional à abdução ao exame. Diante desse achado, a conduta mais adequada é:
Crianças com PC nos níveis GMFCS III a V têm alto risco de deslocamento progressivo do quadril e devem entrar em programa de vigilância radiográfica com o índice de migração de Reimers; valores acima de ~30-33% definem subluxação e indicam encaminhamento ortopédico para intervenção precoce (correta). O quadril na PC é tipicamente indolor até fases avançadas, de modo que aguardar dor permite a progressão para luxação estabelecida. Bifosfonato trata baixa densidade óssea, não a subluxação mecânica. A RM não é o exame de rastreio e a conduta expectante ignora um índice já alterado.
Lactente de 18 meses, nascido pré-termo com 28 semanas e muito baixo peso, é levado ao ambulatório por atraso na aquisição da marcha. A ultrassonografia transfontanelar realizada no período neonatal havia demonstrado leucomalácia periventricular. Ao exame, apresenta hipertonia e hiperreflexia acentuadas nos membros inferiores, com tendência a cruzar as pernas (padrão em tesoura) e apoio na ponta dos pés quando suspenso, enquanto os membros superiores mostram função e tônus relativamente preservados. O desenvolvimento cognitivo e a linguagem estão próximos do esperado para a idade. A forma clínica de paralisia cerebral mais compatível com esse quadro é:
A leucomalácia periventricular no prematuro lesa preferencialmente as fibras corticoespinhais que controlam os membros inferiores, gerando espasticidade de predomínio em MMII com relativa preservação dos MMSS e da cognição — a diplegia espástica (correta). A hemiplegia acomete um dimídio, geralmente por infarto/lesão unilateral. A tetraplegia envolve intensamente os quatro membros com comprometimento cognitivo grave. A forma discinética associa-se a kernicterus/asfixia dos núcleos da base, com movimentos involuntários.
Lactente de 12 meses, nascido a termo, com antecedente de asfixia perinatal grave (necessidade de reanimação avançada e encefalopatia hipóxico-isquêmica na maternidade), é avaliado por atraso do desenvolvimento motor. Ao exame apresenta hipertonia global, persistência de reflexos primitivos que já deveriam ter desaparecido (Moro e reflexo tônico-cervical assimétrico) e não senta sem apoio. Os pais relatam que o quadro motor está estável desde os primeiros meses, sem perda de habilidades previamente adquiridas. O diagnóstico mais provável é:
O conjunto de lesão cerebral perinatal fixa (asfixia/EHI), distúrbio persistente do tônus e da postura, atraso motor e reflexos primitivos persistentes, com quadro ESTÁVEL e sem regressão, define paralisia cerebral — encefalopatia crônica NÃO progressiva (correta). Duchenne cursa com hipotonia/fraqueza e sinal de Gowers em idade mais avançada, não hipertonia neste período. A AME tipo I causa hipotonia grave e arreflexia, oposto ao descrito. Erro inato do metabolismo caracteriza-se por REGRESSÃO/perda de marcos e curso progressivo, o que foi explicitamente afastado pela estabilidade do quadro.
Menino de 20 meses, ex-prematuro de 29 semanas com peso de nascimento de 1.150 g, é avaliado por atraso motor. Necessitou de ventilação mecânica e teve hemorragia peri-intraventricular no período neonatal. Os pais referem que ele sustentou a cabeça aos 6 meses, senta sem apoio desde os 13 meses e ainda não anda; negam perda de habilidades já adquiridas. Fala cerca de dez palavras e interage bem. Ao exame: hipertonia elástica em membros inferiores, com adução de coxas e cruzamento (postura em tesoura), reflexos patelares e aquileus exaltados, clônus de tornozelo e sinal de Babinski bilateral; membros superiores com força e tônus preservados. Assinale o diagnóstico mais provável.
Trata-se de encefalopatia crônica não progressiva: lesão única e definitiva do cérebro imaturo (prematuridade extrema com hemorragia peri-intraventricular e provável leucomalácia periventricular), com quadro motor que evolui apenas em sua expressão, sem regressão de marcos. O padrão de acometimento predominante em membros inferiores, com hipertonia elástica, hiperreflexia, clônus e Babinski (síndrome do neurônio motor superior), define a forma espástica diparética, a mais associada à leucomalácia periventricular do prematuro. A atrofia muscular espinhal tipo 2 cursa com hipotonia, fraqueza e hipo/arreflexia — sinais de neurônio motor inferior —, incompatíveis com hiperreflexia e Babinski. Leucodistrofia metacromática é neurodegenerativa e cursa com perda de habilidades já adquiridas, expressamente negada. Medula presa produz déficit segmentar lombossacral, com alterações esfincterianas, cutâneas lombares e frequentemente sinais de neurônio motor inferior, não espasticidade difusa dos membros inferiores com antecedente perinatal explicativo.
Lactente de 3 meses de idade corrigida, nascido com 28 semanas e muito baixo peso, com hemorragia peri-intraventricular documentada, é acompanhado em ambulatório de seguimento do prematuro. A família pergunta quando será possível saber se ele terá paralisia cerebral. Considerando as recomendações de detecção precoce reproduzidas pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta adequada?
As recomendações reproduzidas pelo Ministério da Saúde separam dois caminhos. Bebês com fator de risco identificado no período neonatal — prematuridade, baixo peso ao nascer, encefalopatia hipóxico-isquêmica — devem ser avaliados antes dos cinco meses de idade, com história e exame físico detalhados somados à combinação de General Movements, com sensibilidade de 98%, Hammersmith infantil, com 90%, e ressonância magnética, com 86% a 89%. Bebês sem fator de risco conhecido, que chegam por atraso de marcos, são avaliados entre 5 e 24 meses. Esperar os 24 meses desperdiça a janela de maior neuroplasticidade, que é o argumento central da detecção precoce. A ressonância isolada não resolve: o diagnóstico é clínico e o exame pode ser normal em parte dos casos. A espasticidade não é sinal precoce confiável — pode estar ausente no primeiro ano por mielinização incompleta e aumentar até os quatro anos. Investigação genética e metabólica não é o primeiro passo em criança com fator de risco perinatal bem documentado e sem regressão de marcos.
Criança de 4 anos com paralisia cerebral, dependente de cuidados para todas as atividades básicas, vive com mais quatro pessoas no domicílio. A renda mensal total da família corresponde a um salário mínimo e um quarto, e nenhum membro recebe benefício. A assistente social da equipe pergunta se há direito ao Benefício de Prestação Continuada. Considerando a legislação vigente, qual é a análise correta?
A renda familiar mensal per capita é de um salário mínimo e um quarto dividido por cinco pessoas, o que dá exatamente um quarto do salário mínimo. A redação vigente concede o benefício a quem tem renda familiar mensal per capita igual ou inferior a um quarto do salário mínimo, de modo que o empate exato está incluído — a redação anterior falava em renda inferior a um quarto e excluiria essa mesma família, e é aí que a alternativa distratora se apoia. O benefício é assistencial e não exige contribuição prévia. Também não é automático: a concessão fica sujeita à avaliação da deficiência e do grau de impedimento, composta por avaliação médica e avaliação social realizadas por peritos médicos e assistentes sociais do INSS, além de inscrição no CPF e no Cadastro Único, e o impedimento precisa ser de longo prazo, entendido como aquele que produz efeitos pelo prazo mínimo de dois anos. Não há piso etário: o benefício alcança a pessoa com deficiência de qualquer idade, e o requisito de 65 anos vale para o grupo de pessoas idosas.
Em discussão sobre uma criança com paralisia cerebral e espasticidade generalizada grave refratária ao tratamento oral, um residente cita diretrizes internacionais que recomendam baclofeno intratecal. Qual é o motivo declarado pelo PCDT brasileiro da Espasticidade, aprovado em março de 2022, para não recomendar essa apresentação?
O documento de 2022 informa que não havia registro válido na Anvisa para a apresentação intratecal e usa esse fundamento para não recomendá-la. Não conclui, por isso, que ensaios demonstraram ineficácia, nem estabelece contraindicação universal abaixo de 12 anos. Tampouco apresenta custo acima de um limiar ou substituição obrigatória por rizotomia como motivo. A resposta descreve o conteúdo da edição citada; situação regulatória e oferta assistencial devem ser verificadas no momento da decisão clínica.
Durante consulta de puericultura de uma criança com paralisia cerebral, a mãe pede orientação sobre direitos de transporte e lazer. Qual das afirmações abaixo corresponde à legislação federal vigente?
A lei federal do passe livre concede o benefício às pessoas com deficiência comprovadamente carentes e no sistema de transporte coletivo interestadual — não há, nessa lei, gratuidade universal em ônibus municipal, metrô ou barcas, que dependem de lei estadual ou municipal onde existirem, nem revogação do benefício pela Lei Brasileira de Inclusão. A meia-entrada em espetáculos artístico-culturais e esportivos alcança a pessoa com deficiência e, quando necessário, o acompanhante, mas o direito é assegurado em 40% do total dos ingressos disponíveis para cada evento. A reserva de cargos obriga a empresa com cem ou mais empregados a preencher de 2% a 5% dos cargos, na proporção de 2% até 200 empregados, 3% de 201 a 500, 4% de 501 a 1.000 e 5% de 1.001 em diante — a alternativa que limita a obrigação às empresas com mais de mil e um empregados perde tanto as faixas menores quanto a própria empresa com exatamente 1.001 empregados, que a lei inclui.
Uma região de saúde vai habilitar um serviço para atender crianças com paralisia cerebral que necessitam de reabilitação física e intelectual, com concessão e manutenção de tecnologia assistiva. A equipe da unidade básica pergunta como fica o acompanhamento dessas crianças depois da habilitação. Considerando a norma vigente da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, qual é a resposta correta?
O Centro Especializado em Reabilitação é o serviço de atenção ambulatorial especializada que realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, e é organizado pelo número de modalidades habilitadas: CER II com duas, CER III com três e CER IV com quatro, sendo as modalidades combináveis a auditiva, a física, a intelectual e a visual. A combinação física e intelectual é uma das formas previstas de CER II; não existe CER I, e o CER IV é justamente a reunião das quatro modalidades. As Oficinas Ortopédicas integram o mesmo componente ambulatorial e cuidam de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção, mas não são o único ponto autorizado a conceder tecnologia assistiva. Quanto ao acompanhamento, a norma mantém a Atenção Primária como porta de entrada preferencial e ordenadora do cuidado, com ações estratégicas que incluem identificar e registrar as pessoas com deficiência do território, acompanhar recém-nascidos de alto risco até os dois anos e ofertar práticas de reabilitação pelas equipes multiprofissionais; o serviço especializado constrói com a pessoa e a família um Projeto Terapêutico Singular compartilhado com a Atenção Primária.
Menino de 6 anos com paralisia cerebral espástica unilateral recebeu toxina botulínica tipo A nos flexores do punho há 10 semanas, com melhora que a mãe descreve como já em declínio. Ela retorna pedindo nova aplicação imediata e sugere aumentar a dose para o efeito durar mais. Qual conduta corresponde ao protocolo vigente?
O protocolo estabelece intervalo mínimo de 3 a 4 meses entre aplicações e orienta usar sempre a menor dose eficaz estimada e prolongar o intervalo o máximo possível — dez semanas correspondem a cerca de 2,3 meses e ficam abaixo do mínimo. A razão é imunológica: aplicações frequentes e doses elevadas aumentam o risco de formação de anticorpos que neutralizam o efeito, cenário em que o aumento de dose não resolve. A reavaliação de rotina é feita 4 a 6 semanas após cada aplicação, e, diante de suspeita de anticorpos, o documento descreve o teste no músculo frontal, com leitura em 1 a 3 semanas. A duração do efeito é variável, e a redução após algumas semanas não caracteriza por si contraindicação definitiva. Suspender a fisioterapia contraria o quarto critério de inclusão, que exige inserção em reabilitação. E o protocolo é explícito ao afirmar que as diferentes formulações têm doses, eventos adversos e recomendações próprias, devendo seguir a orientação de cada fabricante, sem equivalência fixa entre elas.
Criança de 6 anos com paralisia cerebral espástica bilateral chega à unidade básica com receita particular de diazepam de uso contínuo para controle da espasticidade e prescrição de baclofeno oral para retirada na farmácia da unidade. A família pergunta se pode manter os dois pela rede pública. Considerando o protocolo federal vigente e a relação nacional de medicamentos essenciais, qual é a orientação correta?
O protocolo vigente é nominal quanto ao diazepam: ele não deve ser administrado para tratamento de espasticidade em pacientes com paralisia cerebral, exceto em casos agudos de dor grave ou ansiedade associadas à espasticidade — a recomendação fraca a favor do diazepam que o documento cita vem de diretriz internacional e se refere a pacientes com esclerose múltipla. Quanto ao baclofeno, o mesmo protocolo registra que a população pediátrica não foi avaliada por não haver indicação aprovada em bula para crianças, e o fármaco está fora da RENAME 2024, o que impede a retirada na unidade. Diazepam consta da relação, mas no Componente Básico e como ansiolítico, não como tratamento padronizado da espasticidade na paralisia cerebral; toxina botulínica A consta do Componente Especializado, norteada pelos protocolos de espasticidade e de distonias. A tizanidina também está fora da relação nacional, e o guia de atenção do Ministério registra que ela não é encontrada no país. Por fim, a toxina não é indicada sem inserção em programa de reabilitação ou, no mínimo, fisioterapia ou terapia ocupacional, que é o quarto critério de inclusão.
Menino de 5 anos com paralisia cerebral espástica bilateral é avaliado em centro de reabilitação para indicação de toxina botulínica tipo A pelo SUS. Há espasticidade acentuada dos flexores plantares à direita, com grau 3 na Escala de Ashworth modificada, marcha na ponta do pé e dor ao calçar a órtese, tudo registrado em laudo. Ele faz fisioterapia duas vezes por semana em serviço habilitado. Não há infecção local, não usa aminoglicosídeo e não há doença da junção neuromuscular. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espasticidade, qual é a situação dele?
Os critérios de inclusão são quatro e precisam estar todos presentes: um dos diagnósticos da lista de CID-10 do protocolo; grau 1, 1+, 2 ou 3 na Escala de Ashworth modificada; comprometimento funcional, dor ou risco de deformidade osteomusculoarticular informados por laudo médico; e inserção em programa de reabilitação ou, no mínimo, fisioterapia ou terapia ocupacional. A vinheta entrega os quatro. O grau que exclui é o 4, quando há perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose no segmento a ser tratado — grau 3 é aumento considerável de tônus com movimento passivo difícil, e está dentro da faixa de inclusão. A exclusão por quadro generalizado se refere ao uso exclusivo para espasticidade generalizada, e não ao paciente com espasticidade bilateral que tem alvo focal ou segmentar identificado; o protocolo admite justamente espasticidade focal ou segmentar. O prazo de 3 a 4 meses do protocolo é o intervalo mínimo entre aplicações sucessivas, para reduzir a formação de anticorpos, e não um prazo de espera antes da primeira dose; a reavaliação após cada aplicação é feita em 4 a 6 semanas. O protocolo também não fixa piso etário para a indicação: a dose total por sessão segue a bula de cada fabricante, e é ela que traz as faixas etárias e a posologia de cada formulação.
Menina de 7 anos com paralisia cerebral espástica bilateral é descrita no prontuário como GMFCS V, MACS V, CFCS II e EDACS IV. A equipe da escola solicita orientação sobre como incluí-la nas atividades da turma. Qual conclusão esse conjunto de níveis autoriza?
Os cinco sistemas classificam domínios diferentes — mobilidade, habilidade manual, comunicação, alimentação e visão funcional — e todos usam cinco níveis, com o nível I correspondendo ao melhor desempenho e o V ao mais comprometido. O nível vale por domínio e não pela pessoa, e as evidências brasileiras citadas pelo Ministério da Saúde mostram justamente que crianças com pior desempenho motor podem apresentar desempenho melhor em comunicação, alimentação e visão funcional. GMFCS e MACS em V com CFCS em II descreve exatamente esse cenário, e a conduta correspondente é ofertar comunicação alternativa e aumentativa e falar com a criança. Deduzir deficiência intelectual do nível motor contraria a ressalva expressa das diretrizes, segundo as quais não há correlação direta entre o repertório neuromotor e o cognitivo. Os níveis não precisam ser reaplicados por discordarem entre si, e o topo de qualquer uma dessas escalas é o nível I, não o II.
Menina de 14 meses, nascida a termo, com peso adequado ao nascer, sem intercorrência neonatal e sem internação prévia, é levada à unidade básica porque ainda não anda e não fica em pé com apoio. Sentou-se sozinha aos 11 meses e não houve perda de habilidades já adquiridas. Ao exame, hipertonia discreta em membros inferiores e reflexos vivos. Considerando o esquema de detecção precoce reproduzido pelo Ministério da Saúde, qual avaliação está indicada?
O esquema internacional que o Ministério da Saúde reproduz divide as crianças em dois caminhos conforme haja ou não fator de risco identificado no período neonatal, e os dois se encaixam exatamente aos cinco meses. Esta menina nasceu a termo, com peso adequado, sem intercorrência: entra no segundo caminho, o de quem chega por marco motor atrasado, avaliado entre 5 e 24 meses com o Exame Neurológico Infantil de Hammersmith, a Escala Motora Infantil de Alberta, avaliações motoras padronizadas e a ressonância magnética como imagem de escolha. A Avaliação dos General Movements pertence ao primeiro caminho e depende da observação dos movimentos fidgety, que ocorrem entre 3 e 5 meses pós-termo — aos 14 meses ela não tem o que observar. Esperar os 24 meses desperdiça a janela de neuroplasticidade, que é maior no primeiro ano e é o argumento central da detecção precoce. Investigação genética e metabólica não é primeiro passo em criança sem regressão de marcos. E a toxina botulínica exige laudo com comprometimento funcional, dor ou risco de deformidade e inserção em reabilitação, além de um diagnóstico que ainda não foi feito.
Menino de 3 anos que andava sem apoio e falava frases de duas palavras aos 2 anos vem perdendo habilidades nos últimos oito meses: parou de andar, reduziu o vocabulário e apresenta hipertonia progressiva de membros, com piora mês a mês. A ressonância de encéfalo feita aos 18 meses, por outro motivo, era normal. A mãe pergunta se a criança tem paralisia cerebral. Qual é a resposta tecnicamente correta?
A definição adotada pelo Ministério da Saúde descreve a paralisia cerebral como grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e da postura atribuído a um distúrbio não progressivo ocorrido durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, e cada pedaço dessa frase carrega uma exclusão. Não progressivo exclui exatamente as doenças neurodegenerativas e metabólicas, que é para onde a regressão de marcos leva — e aqui a criança perdeu marcha e vocabulário já adquiridos, com piora mês a mês. Chamar isso de apresentação tardia inventa uma forma que a definição não prevê: a lesão é única e antiga, e o quadro motor pode mudar com o crescimento, mas as habilidades não regridem por progressão da doença de base. Repetir a imagem e encontrar lesão de substância branca não converteria o caso, porque o critério que falha é o do curso, não o da imagem — e a ressonância pode ser normal em parte dos casos verdadeiros, já que o diagnóstico é clínico. Não existe idade mínima de 5 anos para decidir. E a forma mista descreve a combinação de subtipos motores, como espasticidade com distonia, e não a soma de hipertonia com perda de linguagem.
Menino de 8 anos com paralisia cerebral e gastrostomia apresenta vômitos frequentes, irritabilidade durante a dieta, hematêmese leve e piora respiratória noturna. A hipótese e a conduta mais adequadas são:
O refluxo é altamente prevalente na paralisia cerebral, por hipotonia, escoliose, espasticidade e constipação, e a gastrostomia não o resolve — pode até acentuá-lo. Vômitos, irritabilidade, sangramento e piora respiratória noturna apontam esse mecanismo, e a escalada terapêutica vai do ajuste de volume, velocidade e posicionamento até a cirurgia antirrefluxo ou a via pós-pilórica. Suspender a dieta enteral resolveria o vômito e criaria desnutrição.
Adolescente de 13 anos com paralisia cerebral nível V, gastrostomia e múltiplas internações por pneumonia aspirativa apresenta nova internação com insuficiência respiratória. A abordagem mais adequada inclui:
Cuidado paliativo pediátrico é concomitante ao tratamento modificador, não substitutivo: trata-se a pneumonia e, ao mesmo tempo, constrói-se com a família um plano para as intercorrências previsíveis, alinhando metas e definindo o que fazer diante de nova deterioração. Evitar a conversa deixa decisões críticas para o meio da urgência, e decidir sozinho, sem a família, viola a decisão compartilhada que sustenta legitimidade e confiança.
Sobre a classificação da paralisia cerebral pelo sistema de classificação da função motora grossa, é correto afirmar que:
A classificação descreve o que a criança FAZ na vida diária, dos níveis I, com marcha independente, ao V, com dependência total, e é reprodutível e estável ao longo do tempo. Sua utilidade prática está em antecipar necessidades: os níveis IV e V concentram disfagia, desnutrição, luxação de quadril e complicações respiratórias. Ela não classifica etiologia nem cognição, e confundir função motora com capacidade intelectual é um erro que gera subestimação da criança.
Menina de 4 anos com paralisia cerebral discinética apresenta sialorreia intensa, com maceração de pele perioral, constrangimento social e infecções respiratórias frequentes. Após medidas de posicionamento e fonoterapia sem sucesso, a opção terapêutica adicional é:
A sialorreia na paralisia cerebral decorre mais da dificuldade de manejar e deglutir a saliva do que de hiperprodução, e as opções farmacológicas incluem anticolinérgicos e toxina botulínica em glândulas salivares, com atenção ao espessamento de secreções, que pode piorar a higiene brônquica. Restringir líquidos desidrata sem resolver o problema. Traqueostomia é medida de via aérea, não tratamento de sialorreia isolada.
Sobre a avaliação nutricional de crianças com paralisia cerebral, é correto afirmar que:
Contraturas, escoliose e impossibilidade de ficar em pé inviabilizam a medida convencional da estatura, e medidas segmentares com fórmulas específicas contornam o problema; existem ainda curvas específicas para paralisia cerebral por nível funcional. Usar peso isolado ignora composição corporal e sarcopenia. A criança com gastrostomia precisa de vigilância inclusive para o excesso: sobreoferta em paciente com baixo gasto energético leva a obesidade e dificulta o manejo.
Sobre a constipação intestinal em crianças com paralisia cerebral, é correto afirmar que:
A constipação é regra nessa população e produz efeitos em cadeia: dor abdominal, irritabilidade sem causa aparente, piora do refluxo, saciedade precoce e recusa alimentar, com impacto nutricional. O tratamento é preventivo e contínuo, com laxativo osmótico, hidratação e ajuste da dieta enteral, e não episódico com enemas. Esperar impactação para agir significa tratar a criança apenas em suas crises, quando o sofrimento já se instalou.
Sobre a prevenção da paralisia cerebral, a intervenção com benefício demonstrado no período periparto é:
O sulfato de magnésio antenatal, indicado no trabalho de parto prematuro em idades gestacionais definidas, reduz a incidência de paralisia cerebral — é uma das poucas intervenções com essa evidência, ao lado da hipotermia terapêutica na encefalopatia hipóxico-isquêmica. Corticoide antenatal reduz outras morbidades da prematuridade, mas precisa ser dado ANTES do parto. Oxigênio hiperbárico não tem eficácia comprovada e já foi objeto de propostas terapêuticas sem respaldo.
Sobre a classificação topográfica e o tipo de paralisia cerebral mais frequentemente associados à prematuridade extrema, é correto afirmar que:
A substância branca periventricular é a área mais vulnerável no prematuro, e as fibras corticoespinhais destinadas aos membros inferiores passam mais próximas dos ventrículos — daí a diplegia espástica, com pernas mais comprometidas que os braços. A forma discinética relaciona-se classicamente a lesão de núcleos da base por asfixia grave em recém-nascido a termo ou por kernicterus, contexto diferente do prematuro.
Lactente de 6 meses de idade corrigida, com fatores de risco perinatais, apresenta alteração do tônus, assimetria persistente dos movimentos e exame neurológico infantil de Hammersmith (HINE) anormal para a idade. A conduta é:
Alterações persistentes do tônus, assimetria e HINE anormal em lactente de risco justificam investigação e encaminhamento imediato para intervenção precoce, sem aguardar um diagnóstico definitivo de paralisia cerebral. Aos seis meses de idade corrigida, o HINE é uma ferramenta apropriada; a avaliação de movimentos fidgety é utilizada em uma janela anterior, geralmente antes de cinco meses corrigidos. A ressonância pode complementar a investigação, mas não deve atrasar o cuidado. Esperar até dois anos perde uma oportunidade de intervenção, e toxina botulínica profilática não é a conduta. Referência: AACPDM, Early Detection of Cerebral Palsy.
Menino de 4 anos com paralisia cerebral espástica bilateral apresenta espasticidade importante em adutores, com dificuldade de higiene perineal e risco de luxação de quadril. Além da fisioterapia, a conduta adicional mais adequada é:
A toxina botulínica reduz a espasticidade focal por tempo limitado, criando janela para ganho funcional com fisioterapia e órteses, e é particularmente útil em adutores para higiene e prevenção de deslocamento do quadril. A vigilância radiológica do quadril é rotina obrigatória nos níveis funcionais mais graves, porque a luxação é silenciosa e dolorosa quando estabelecida. Imobilização prolongada e repouso agravam contraturas e perda de massa muscular.
Sobre a comunicação do diagnóstico de paralisia cerebral à família, a abordagem mais adequada é:
Nomear a condição dá à família acesso a direitos, serviços e informação, e o silêncio protetor costuma prolongar a angústia da incerteza. Ao mesmo tempo, prognósticos categóricos precoces sobre marcha e cognição erram com frequência nos primeiros anos e podem reduzir o investimento da família na reabilitação. A comunicação é processo, e cabe ao médico que acompanha conduzi-la, não terceirizá-la.
Sobre a neuroimagem na avaliação de criança com paralisia cerebral, é correto afirmar que:
A ressonância mostra padrões que datam a lesão — malformação, leucomalácia periventricular, lesão de núcleos da base, infarto arterial — o que orienta aconselhamento e busca de causas genéticas quando a imagem é normal ou atípica. Como a paralisia cerebral é diagnóstico CLÍNICO, imagem normal não o exclui. Repetir exames semestralmente não faz sentido em lesão estática; imagem que muda ao longo do tempo sugere que o diagnóstico está errado.
Sobre o baclofeno no tratamento da espasticidade em crianças com paralisia cerebral, é correto afirmar que:
O baclofeno age como agonista GABA-B na medula e serve à espasticidade generalizada, enquanto a toxina botulínica atende alvos focais — são estratégias complementares. O ponto de segurança mais crítico é a retirada abrupta da forma intratecal, por falha de bomba ou de cateter, que provoca síndrome grave com hipertermia, rigidez, rabdomiólise e risco de morte, exigindo reconhecimento imediato no pronto-socorro.
Sobre as comorbidades associadas à paralisia cerebral que exigem rastreamento ativo, é correto afirmar que:
O comprometimento motor é o que define, mas raramente vem sozinho, e várias comorbidades são silenciosas em crianças com limitação de comunicação — a dor é subdiagnosticada justamente por isso, muitas vezes expressa como irritabilidade ou recusa alimentar. Esperar a queixa para rastrear o quadril é inviável quando a criança não fala, e nesse ponto o deslocamento já pode ser irreversível. Deficiência intelectual ocorre em parte dos casos, não em todos.
Lactente de 10 meses, nascido a termo com asfixia perinatal grave, apresenta atraso motor, hipertonia em membros inferiores com tesoura à suspensão vertical, reflexo tônico cervical assimétrico persistente e reflexos profundos exaltados. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Hipertonia com padrão em tesoura, persistência de reflexos primitivos além da idade esperada e hiperreflexia compõem a síndrome do neurônio motor superior, e o antecedente de asfixia perinatal completa o quadro de paralisia cerebral — encefalopatia estática, com lesão fixa e manifestações que mudam conforme a criança cresce. As doenças de neurônio motor inferior e miopatias cursariam com HIPOtonia e reflexos diminuídos, padrão oposto ao descrito.
Criança de 8 anos com paralisia cerebral apresenta sialorreia intensa, com maceração de pele perioral e impacto social importante. Após falha de medidas comportamentais e fonoaudiológicas, qual conduta pode ser oferecida?
A sialorreia decorre menos de produção excessiva e mais de dificuldade em deglutir a própria saliva e de mau controle postural da cabeça, e o tratamento escalona de medidas posturais e fonoaudiológicas para anticolinérgicos e para a aplicação de toxina nas glândulas salivares, com efeito de alguns meses. Restringir líquido é o erro intuitivo e prejudicial, pois desidrata sem reduzir de forma significativa a saliva. A gastrostomia trata a via alimentar, não a saliva.
Criança de 4 anos com paralisia cerebral hemiplégica espástica à direita, com boa função no membro inferior e uso restrito do membro superior acometido, apesar de força preservada. Qual abordagem terapêutica tem melhor evidência nesse cenário?
Na hemiplegia, a criança aprende a ignorar o membro acometido e usa preferencialmente o lado sadio, um fenômeno de desuso aprendido que agrava a limitação além do que a lesão impõe. A terapia de contenção induzida restringe temporariamente o lado bom e força o treino intensivo do lado acometido, com ganhos funcionais consistentes. Imobilizar ou repousar justamente o membro que precisa de estímulo é a conduta inversa à indicada e consolida o desuso.
Sobre a classificação funcional da criança com paralisia cerebral, qual instrumento é utilizado para descrever a função motora grossa e orientar o prognóstico de marcha?
O sistema de cinco níveis descreve o que a criança realmente faz no cotidiano, do deambulador independente ao paciente totalmente dependente de transporte, e é estável ao longo do tempo, o que o torna a principal ferramenta para prever marcha, planejar reabilitação e comunicar prognóstico à família. A escala de Ashworth é o distrator mais próximo, mas ela mede apenas resistência ao movimento passivo, isto é, tônus, e não capacidade funcional.
Sobre a espasticidade na paralisia cerebral, é correto afirmar que:
A característica que define espasticidade é a dependência da velocidade: quanto mais rápido o movimento passivo, maior a resistência, com hiperreflexia e sinal de Babinski, o que a diferencia da rigidez extrapiramidal e da hipotonia da lesão de neurônio motor inferior. Confundi-la com contratura é erro relevante, porque a contratura é encurtamento estrutural instalado, que já não responde a relaxante nem a bloqueio e demanda cirurgia ou gesso seriado.
Criança de 4 anos previamente andando, falando frases e com bom desempenho, inicia perda progressiva da marcha, regressão da fala e aparecimento de hipertonia. Qual a conduta?
A paralisia cerebral decorre de lesão fixa, e a criança pode ganhar habilidades mais devagar, mas não perde o que já adquiriu. Regressão de marcos exige investigação de leucodistrofias, doenças mitocondriais, erros inatos do metabolismo e processos expansivos, com ressonância e triagem metabólica. Rotular como paralisia cerebral e apenas reabilitar é o erro clássico, porque encerra a investigação e faz perder a janela terapêutica das poucas doenças metabólicas tratáveis.
Adolescente de 13 anos com paralisia cerebral quadriplégica espástica, não deambulante, apresenta irritabilidade, choro persistente e piora do padrão de sono nas últimas semanas, sem febre. Qual a conduta inicial?
Na criança sem comunicação verbal, a dor se apresenta como mudança de comportamento, e o erro mais frequente é interpretar irritabilidade como manifestação psiquiátrica ou como parte da doença. A busca é dirigida e ordenada: constipação e retenção urinária, refluxo e esofagite, quadril doloroso ou luxado, fratura em osso frágil, cárie e otite. Sedar sem investigar mascara uma causa tratável e pode atrasar em meses o diagnóstico de uma luxação ou de uma fratura.
Menino de 6 anos com paralisia cerebral espástica apresenta encurtamento de tríceps sural e marcha na ponta dos pés, com espasticidade focal limitando a órtese. Não há contratura fixa. Qual conduta é a mais adequada?
Enquanto a limitação é dinâmica, isto é, decorrente do tônus e não de encurtamento estruturado, a toxina botulínica reduz a espasticidade focal por alguns meses e abre uma janela em que fisioterapia e órtese conseguem ganhar amplitude e melhorar o padrão de marcha. A cirurgia de alongamento é reservada à contratura fixa, e antecipá-la é o erro que gera fraqueza e recidiva. Imobilizar de forma permanente agrava a atrofia e a perda de amplitude.
Sobre as comorbidades associadas à paralisia cerebral, qual conjunto deve ser ativamente rastreado no acompanhamento?
A paralisia cerebral não é apenas um diagnóstico motor: dor crônica frequentemente subdiagnosticada, constipação, refluxo, disfagia, epilepsia, deformidades ortopédicas e déficits sensoriais impactam de forma direta a qualidade de vida e podem ser tratados. O seguimento é multiprofissional e ativo, com busca dirigida de cada item. Tratar só o tônus e a marcha é a redução mais comum do cuidado e deixa de fora justamente as queixas que mais incomodam a criança e a família.
Sobre o risco de fratura na criança com paralisia cerebral grave, qual afirmação é correta?
A ausência de carga axial é o principal determinante da fragilidade óssea nessa população, somada a baixa ingestão de cálcio e vitamina D, pouca exposição solar e ao efeito de anticonvulsivantes indutores enzimáticos sobre o metabolismo da vitamina D. O resultado são fraturas de fêmur em manobras de troca de fralda ou transferência. Concluir automaticamente por maus-tratos é erro grave e injusto, embora a avaliação de segurança sempre faça parte do raciocínio.
Criança com paralisia cerebral espástica grave e espasticidade difusa refratária à medicação oral e a bloqueios focais, limitando higiene e posicionamento. Qual opção terapêutica é a mais apropriada?
Quando a espasticidade é generalizada e não focal, aumentar a toxina esbarra no limite de dose total e não cobre todos os grupos comprometidos; nesse cenário a infusão intratecal de baclofeno atua diretamente na medula, com doses muito menores que a via oral e menos sonolência, melhorando conforto, higiene e posicionamento. A rizotomia dorsal seletiva é outra alternativa, indicada sobretudo em crianças com diplegia espástica e bom controle de tronco.
Criança de 3 anos, ex-prematura de 28 semanas, apresenta atraso motor, hipertonia em membros inferiores com marcha em tesoura e desenvolvimento cognitivo próximo do esperado. Ressonância mostra leucomalácia periventricular. Qual a forma clínica e o mecanismo?
A substância branca periventricular do prematuro é atravessada pelas fibras corticoespinhais destinadas aos membros inferiores, que passam mais medialmente: por isso a lesão isquêmica dessa região produz espasticidade predominante nas pernas, com marcha em tesoura e preservação relativa dos membros superiores e da cognição. A forma discinética tem outro substrato, os núcleos da base, e se associa a asfixia aguda grave e a kernicterus, com movimentos involuntários em vez de espasticidade pura.
Criança de 2 anos com paralisia cerebral quadriplégica espástica, sem deambulação. Qual rastreio deve ser realizado de forma sistemática e periódica?
O quadril da criança com paralisia cerebral grave nasce normal e desloca-se progressivamente pela tração muscular desequilibrada e pela ausência de carga, e o processo é silencioso até a luxação estabelecida, que causa dor importante e dificulta higiene e posicionamento. Por isso existe vigilância radiológica periódica, com intervalos definidos pelo nível funcional. Esperar a queixa de dor para radiografar é o erro que leva o paciente a chegar já com o quadril luxado.
Sobre a definição de paralisia cerebral, é correto afirmar que:
A lesão é fixa, ainda que suas manifestações mudem com o crescimento: o quadro clínico se transforma, mas a lesão não avança. Justamente por isso, perda de marcos já adquiridos NÃO é paralisia cerebral e obriga a reinvestigar doenças metabólicas, degenerativas ou tumorais, sendo esse o erro diagnóstico mais grave nesse tema. A lesão pode ocorrer no período pré-natal, perinatal ou nos primeiros anos, e cognição preservada é frequente, sobretudo na forma diplégica.
Criança de 10 anos com paralisia cerebral quadriplégica, não deambulante, apresenta curvatura progressiva da coluna com obliquidade pélvica, dificultando o posicionamento na cadeira e o cuidado diário. Qual afirmação é correta?
Diferentemente da escoliose idiopática do adolescente, a curva neuromuscular costuma ser longa, em C, com obliquidade pélvica, e continua progredindo depois do fim do crescimento, comprometendo o sentar, a pele sob os pontos de pressão e a mecânica respiratória. O colete ajuda no posicionamento e pode retardar, mas raramente detém a progressão, e a artrodese é indicada exatamente nos pacientes não deambulantes com curva importante, para preservar conforto e cuidado.
Criança de 2 anos com atraso motor apresenta hipertonia em membros inferiores, reflexos exaltados, clônus e história de encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal, sem perda de habilidades adquiridas. Qual o diagnóstico?
Lesão cerebral não progressiva ocorrida no cérebro em desenvolvimento, com quadro motor espástico e sem regressão de habilidades, define paralisia cerebral, cuja apresentação pode mudar com o crescimento sem que a lesão progrida. A ausência de regressão é o dado que afasta doenças degenerativas, e o padrão de hipertonia com reflexos exaltados aponta para lesão do neurônio motor superior, ao contrário da hipotonia com arreflexia da atrofia muscular espinhal.
Quais comorbidades devem ser rotineiramente rastreadas em crianças com paralisia cerebral?
O comprometimento motor é apenas a face visível: a criança com paralisia cerebral tem risco elevado de crises epilépticas, aspiração, desnutrição, deslocamento progressivo do quadril, deformidade de coluna, dor crônica frequentemente subtratada e déficits sensoriais, o que exige seguimento multiprofissional estruturado. Reduzir o acompanhamento à reabilitação motora é o erro que deixa a criança desnutrida, com quadril luxado e com dor não reconhecida.
Qual orientação é correta em relação à vacinação de criança com sequela neurológica e epilepsia estabelecida após meningoencefalite?
Epilepsia controlada e sequela neurológica estável não contraindicam a vacinação, e essas crianças, muitas vezes com maior risco de complicações infecciosas, precisam do calendário completo, com avaliação individualizada em situações específicas como doença neurológica em investigação ou imunossupressão. Contraindicar por antecedente de crises é o erro mais comum e deixa desprotegido justamente quem mais precisa. Adiamentos prolongados, restrição permanente a vacinas inativadas e substituição por imunoglobulina não encontram respaldo nas recomendações.
Criança de 2 anos teve meningoencefalite grave aos 8 meses e mantém, desde então, tetraparesia espástica, atraso global do desenvolvimento e epilepsia, sem perda progressiva de funções. Qual o diagnóstico?
A paralisia cerebral é definida por um distúrbio permanente do movimento e da postura decorrente de lesão não progressiva ocorrida no cérebro em desenvolvimento, e a origem pode ser pré-natal, perinatal ou pós-natal, como neste caso, após meningoencefalite. O ponto que separa esse diagnóstico das doenças degenerativas é a ausência de perda de funções já adquiridas ao longo do tempo, ainda que as manifestações mudem com o crescimento. Duchenne e atrofia muscular espinhal cursam com fraqueza e hipotonia sem espasticidade, e a criança teria história de desenvolvimento inicialmente normal em outro padrão.
Criança de 4 anos com paralisia cerebral e comunicação verbal ausente apresenta irritabilidade persistente, choro e recusa alimentar há 2 semanas. Qual a conduta?
Criança sem comunicação verbal expressa dor por meio de comportamento, e mudança abrupta de conduta deve disparar busca sistemática por causas tratáveis, com escalas validadas para pacientes com déficit de comunicação. Atribuir o quadro à doença de base e sedar é o erro mais frequente e mais cruel, porque mantém a criança com dor e ainda a torna incapaz de sinalizar. Antipsicótico sem investigação e orientação para ignorar o choro seguem a mesma lógica equivocada, e a avaliação psiquiátrica isolada não substitui o exame clínico completo.
Qual conduta nutricional é apropriada para criança com paralisia cerebral grave, disfagia e perda ponderal progressiva, com engasgos frequentes?
Diante de disfagia com engasgos e perda de peso, a avaliação da deglutição orienta a decisão, e a gastrostomia costuma ser a solução que garante aporte com segurança, reduz aspirações e preserva a possibilidade de oferta oral prazerosa quando ela for segura. Insistir em volumes maiores e refeições longas é justamente o que aumenta o risco de aspiração e exaure a família. Nutrição parenteral prolongada é inadequada quando o trato digestivo funciona, e suspender a alimentação não resolve um problema mecânico de deglutição.
Sobre a classificação funcional na paralisia cerebral, é correto afirmar:
O sistema de classificação da função motora grossa descreve o desempenho da criança na vida real em níveis progressivos, do andar sem limitações ao transporte em cadeira, e é ferramenta central para estimar prognóstico de marcha, planejar reabilitação e organizar o cuidado. A neuroimagem ajuda a entender a etiologia, mas não classifica função. Apgar e tipo de parto têm valor prognóstico limitado e frequentemente superestimado, a classificação é aplicável desde a primeira infância, e o prognóstico varia enormemente entre os níveis.
Qual complicação clínica é a principal causa de internação e de óbito em crianças com paralisia cerebral grave?
A disfagia orofaríngea e o refluxo levam à aspiração crônica e recorrente, que responde pela maior parte das internações e dos óbitos nesse grupo, o que justifica avaliar deglutição de forma sistemática e considerar gastrostomia quando a alimentação por via oral deixa de ser segura ou suficiente. As demais condições listadas não têm relação com a doença de base. A gastrostomia costuma ser vista pelas famílias como derrota, quando na prática reduz aspirações, melhora o estado nutricional e devolve tempo de convivência que antes era consumido por refeições longas e arriscadas.
Sobre a epilepsia em crianças com paralisia cerebral pós-infecciosa, é correto afirmar:
A epilepsia acompanha uma parcela significativa das crianças com paralisia cerebral, sobretudo naquelas com lesão cortical extensa e maior comprometimento funcional, e o tratamento busca controle de crises com o menor prejuízo cognitivo possível, o que exige escolha cuidadosa dos fármacos. Iniciar politerapia de imediato é o excesso que aumenta efeitos adversos sem ganho proporcional. Afastar a criança da escola e da reabilitação por causa das crises é prejuízo desnecessário, e a remissão espontânea universal não corresponde à evolução observada.
Qual rastreamento ortopédico é obrigatório no seguimento de criança com paralisia cerebral espástica sem marcha independente?
O quadril da criança com paralisia cerebral que não anda migra progressivamente e pode luxar de forma silenciosa, produzindo dor intensa, dificuldade de higiene e de posicionamento, motivo pelo qual a vigilância radiográfica periódica é padrão de cuidado e permite intervir antes da luxação estabelecida. A escoliose é a outra vigilância obrigatória, sobretudo na adolescência. Densitometria pode ser útil diante de fraturas de repetição, mas não trimestral, e os demais exames listados não integram o seguimento de rotina.
Qual é a abordagem correta da espasticidade focal incapacitante em criança com paralisia cerebral?
O manejo é multiprofissional e escalonado: reabilitação motora contínua como base, órteses, toxina botulínica para espasticidade focal com objetivo funcional definido, e baclofeno intratecal ou cirurgia ortopédica e neurocirúrgica em situações selecionadas. Imobilizar é o oposto do indicado e acelera contraturas. Benzodiazepínico em uso contínuo seda e prejudica a função, cirurgias corretivas muito precoces tendem a recidivar com o crescimento, e suspender terapia motora piora a evolução funcional.
Menino, 3 anos, nascido de parto com asfixia perinatal, apresenta atraso motor persistente e não deambula. Não houve perda de habilidades já adquiridas. FC 96 bpm, FR 24 ipm. Hipertonia em membros inferiores com tesoura à suspensão, reflexos exaltados, clônus aquileu e sinal de Babinski bilateral. Cognição preservada para a idade, com boa interação social. Ressonância com leucomalácia periventricular. Qual o diagnóstico?
A paralisia cerebral do tipo diparesia espástica é o diagnóstico, caracterizada por lesão encefálica não progressiva adquirida no período perinatal, com predomínio de espasticidade em membros inferiores, sinais piramidais e leucomalácia periventricular na imagem. A distrofia de Duchenne cursa com fraqueza proximal, hipotonia e reflexos reduzidos, além de creatinofosfoquinase muito elevada. A atrofia muscular espinhal compromete o neurônio motor inferior, com arreflexia e fasciculações de língua. A mielomeningocele oculta não explica sinais piramidais difusos com leucomalácia. A ausência de perda de habilidades afasta doença neurodegenerativa progressiva.
Criança de 3 anos nascida com 28 semanas apresenta atraso motor e marcha em tesoura. Há hipertonia e hiperreflexia nas pernas desde a primeira infância, sem perda progressiva de habilidades. Qual é o diagnóstico mais provável?
Distúrbio motor persistente e não progressivo, associado à prematuridade e espasticidade, favorece essa forma de paralisia cerebral. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Criança de 3 anos nascida com 28 semanas apresenta atraso motor e marcha em tesoura. Há hipertonia e hiperreflexia nas pernas desde a primeira infância, sem perda progressiva de habilidades. Qual descrição caracteriza melhor essa condição?
A lesão de base não progride, embora repercussões funcionais e musculoesqueléticas mudem com o crescimento. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Criança de 3 anos nascida com 28 semanas apresenta atraso motor e marcha em tesoura. Há hipertonia e hiperreflexia nas pernas desde a primeira infância, sem perda progressiva de habilidades. Qual achado favorece essa hipótese?
Hipertonia e hiperreflexia sustentam origem central; a imagem pode auxiliar na etiologia. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Criança de 3 anos nascida com 28 semanas apresenta atraso motor e marcha em tesoura. Há hipertonia e hiperreflexia nas pernas desde a primeira infância, sem perda progressiva de habilidades. Qual é a conduta mais adequada entre as opções?
O cuidado busca função, participação e prevenção de complicações, com metas individualizadas. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Ex-prematuro apresenta espasticidade bilateral predominante em membros inferiores e atraso motor por lesão cerebral antiga, sem progressão da lesão. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
O distúrbio motor permanente é compatível com paralisia cerebral. Distúrbio permanente de movimento e postura decorrente de lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento pode produzir espasticidade e limitação motora. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Paciente com injúria cerebral perinatal tem hemiparesia espástica estável e limitação funcional, sem doença neuromuscular progressiva. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
O quadro corresponde a paralisia cerebral unilateral. Distúrbio permanente de movimento e postura decorrente de lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento pode produzir espasticidade e limitação motora. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Criança com lesão cerebral precoce apresenta diplegia espástica, sem perda progressiva de habilidades por doença degenerativa. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
A alteração não progressiva do cérebro em desenvolvimento indica paralisia cerebral. Distúrbio permanente de movimento e postura decorrente de lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento pode produzir espasticidade e limitação motora. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Criança tem movimentos involuntários e alterações de postura após lesão encefálica neonatal, com quadro motor permanente e lesão não progressiva. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
A forma discinética integra o espectro de paralisia cerebral. Distúrbio permanente de movimento e postura decorrente de lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento pode produzir espasticidade e limitação motora. Referência: https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
No plano de reabilitação da paralisia cerebral, qual finalidade pode justificar prescrição individualizada de órteses nos membros acometidos?
Órteses podem contribuir para alinhamento e função, integrando um plano ajustado às necessidades da criança; não são um tratamento único aplicável da mesma forma a todos. Referência: NICHD/NIH. Common treatments for cerebral palsy (2021). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/cerebral-palsy/conditioninfo/treatments
Uma criança com paralisia cerebral apresenta limitação importante da fala. Qual princípio justifica considerar recursos de comunicação alternativa ou aumentativa?
Sinais, pranchas ou dispositivos podem ampliar comunicação e participação. A limitação da fala não elimina a necessidade de acesso a formas adequadas de expressão. Referência: NICHD/NIH. Common treatments for cerebral palsy (2021). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/cerebral-palsy/conditioninfo/treatments
Uma criança com paralisia cerebral pode apresentar espasticidade e movimentos distônicos relevantes no mesmo exame. Qual interpretação da classificação motora é correta?
As categorias motoras não impedem coexistência de padrões; a combinação espástica e discinética é uma apresentação mista reconhecida. Referência: CDC. About Cerebral Palsy (2026). https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Na classificação da paralisia cerebral pelo distúrbio de movimento predominante, qual padrão caracteriza a forma discinética?
Na forma discinética, movimentos distônicos, coreicos ou atetoides podem dificultar postura e função; o tônus pode variar. Referência: CDC. About Cerebral Palsy (2026). https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
No estudo da etiologia da paralisia cerebral, qual interpretação evita atribuir indevidamente todos os casos a um único evento obstétrico?
A paralisia cerebral tem causas diversas; alterações pré-natais, perinatais ou pós-natais precoces podem contribuir. A falta de oxigênio no parto explica apenas uma parcela dos casos. Referência: CDC. About Cerebral Palsy (2026). https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
A paralisia cerebral é associada a uma perturbação não progressiva do cérebro em desenvolvimento. Como esse conceito se relaciona com mudanças clínicas ao longo do crescimento?
O caráter não progressivo refere-se à perturbação encefálica original. Crescimento, demandas funcionais e alterações como contraturas podem modificar o quadro clínico. Referência: CDC. About Cerebral Palsy (2026). https://www.cdc.gov/cerebral-palsy/about/index.html
Menina de 5 anos com paralisia cerebral discinética (CID G80.3), com movimentos distônicos generalizados que interferem no posicionamento e causam dor, é encaminhada ao ambulatório especializado. O ortopedista pediátrico havia sugerido, em relatório, aplicação de toxina botulínica tipo A pelo SUS com base no PCDT de Espasticidade. Considerando a normatização brasileira vigente, qual a análise correta desse encaminhamento?
O PCDT de Espasticidade (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 5/2022) lista CIDs específicos que autorizam dispensação de toxina botulínica tipo A por essa via, e G80.3 (paralisia cerebral discinética) não integra essa lista, que inclui apenas G80.0, G80.1 e G80.2 dentro do grupo das paralisias cerebrais. Casos discinéticos com componente distônico devem ser avaliados sob o PCDT de Distonias e Espasmo Hemifacial, com codificação apropriada (G24.x). O uso do fármaco é possível, mas por outra via normativa e conforme critérios daquele protocolo. Referências: Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22/03/2022 — PCDT da Espasticidade — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220323_portal-portaria-conjunta-no-5-pcdt_espasticidade.pdf/@@display-file/file Conitec — atualização dos PCDT para Espasticidade, Distonia e Espasmo Hemifacial (2017) — https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/noticias/2017/junho/sctie-atualiza-os-pcdt-para-espasticidade-distonia-e-espasmos-hemifacial
Menino de 6 anos com paralisia cerebral do tipo hemiparesia espástica direita, CID G80.2, é atendido em ambulatório de reabilitação. Ao exame, apresenta pé equino à direita com Ashworth modificada grau 2 no tríceps sural, dificultando marcha e adaptação de calçado. Já usa órtese tornozelo-pé e faz fisioterapia há 8 meses. Não há contratura fixa, deformidade óssea ou anquilose. A família reside em município com CER habilitado. Qual é a conduta adequada quanto ao uso de toxina botulínica tipo A pelo SUS neste caso?
O paciente tem espasticidade focal em segmento definido (tríceps sural), CID G80.2 incluído no PCDT de Espasticidade, Ashworth modificada ≥ 2, comprometimento funcional (marcha e adaptação de calçado), ausência de contratura fixa/anquilose e está inserido em programa de reabilitação. Preenche portanto os critérios de inclusão para toxina botulínica tipo A, que é a formulação incorporada. A reabilitação e o uso de órtese devem ser mantidos, pois a TBA atua em conjunto com essas medidas. Baclofeno oral não está incorporado no PCDT vigente para essa indicação, e a TBA-B não é a padronizada. Referências: Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22/03/2022 — PCDT da Espasticidade — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220323_portal-portaria-conjunta-no-5-pcdt_espasticidade.pdf/@@display-file/file PCDT Resumido — Espasticidade (Conitec, 2023) — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/20230106_PCDT_Resumido_Espasticidade_final.pdf
Adolescente de 15 anos com paralisia cerebral bilateral espástica, GMFCS nível IV, cadeirante, com boa comunicação verbal, comparece à unidade básica com a mãe. A família não tem outros rendimentos e a renda per capita familiar é de R$ 300,00. Perguntam sobre direitos sociais. Considerando a Lei Orgânica da Assistência Social e a Lei Brasileira de Inclusão, qual orientação está correta?
O Benefício de Prestação Continuada (BPC), previsto no art. 20 da Lei nº 8.742/1993 (LOAS), garante um salário mínimo mensal à pessoa com deficiência que comprove impedimentos de longo prazo (≥ 2 anos) e renda familiar per capita dentro do limite legal (regra geral ≤ 1/4 do salário mínimo, com flexibilizações). Exige inscrição no CadÚnico e avaliação biopsicossocial. Não se trata de aposentadoria (não exige contribuição). A LBI (Lei 13.146/2015) preserva a capacidade legal da pessoa com deficiência, restringindo a curatela a atos patrimoniais/negociais — o nível motor não define capacidade civil. O BPC é compatível com reabilitação. A meia-entrada cultural (Lei 12.933/2013) não exige comprovação de renda familiar, apenas condição de PcD ou outros grupos previstos. Referências: Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral (Ministério da Saúde, 2013) — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_paralisia_cerebral.pdf Guia de Atenção às Pessoas com Paralisia Cerebral — documento preliminar (MS, 2025) — https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/consultas-publicas/2025/guia-de-atencao-as-pessoas-com-paralisia-cerebral-pc/documento-preliminar
Menina de 14 meses, nascida a termo sem intercorrências, é levada à unidade básica porque ainda não senta sem apoio. Ao exame, apresenta hipertonia em quatro membros, predominando em membros inferiores, reflexos profundos exaltados e Babinski bilateral. Não houve regressão de habilidades. A mãe pergunta como será acompanhada a saúde do quadril, já que uma vizinha com condição semelhante fez cirurgia por luxação. Considerando as recomendações de vigilância musculoesquelética em paralisia cerebral, qual conduta é mais adequada para a vigilância do quadril nesta criança?
A criança apresenta quadro compatível com paralisia cerebral bilateral espástica, sem sentar sem apoio aos 14 meses, sugerindo GMFCS elevado (provável IV–V). Nessa faixa de gravidade, a vigilância radiográfica precoce do quadril é recomendada desde antes dos 2 anos, com radiografias seriadas para detecção do deslocamento progressivo (migração percentual de Reimers), pois a incidência de subluxação/luxação chega a 70–90% nos níveis IV e V. Conduta expectante baseada apenas em dor é tardia, pois a subluxação é frequentemente indolor na criança pequena. Cirurgia preventiva sem imagem é inadequada. Referências: Guia de Atenção às Pessoas com Paralisia Cerebral — documento preliminar (Consulta Pública nº 04/2025, Ministério da Saúde) — https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/consultas-publicas/2025/guia-de-atencao-as-pessoas-com-paralisia-cerebral-pc/documento-preliminar Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral (Ministério da Saúde, 2013) — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_paralisia_cerebral.pdf
Menino de 4 anos com paralisia cerebral bilateral espástica, GMFCS nível V, é acompanhado em CER. A mãe relata piora súbita da irritabilidade nas últimas duas semanas, com choro ao ser posicionado na cadeira adaptada, aumento perceptível do tônus em membros inferiores e recusa alimentar parcial. Fazia aplicações de toxina botulínica tipo A a cada 4 meses, com boa resposta prévia, e a próxima aplicação está agendada para daqui a 3 semanas. Ao exame: afebril, sem lesões cutâneas visíveis, abdome flácido, tônus aumentado em relação ao basal, dor à mobilização passiva de quadris. Qual a conduta inicial mais adequada?
Em crianças com paralisia cerebral, piora aguda da espasticidade e da irritabilidade — sobretudo em níveis GMFCS IV–V, com comunicação limitada — deve levantar suspeita de causa nociceptiva subjacente. O PCDT de Espasticidade orienta explicitamente que a abordagem inicial inclui identificar, evitar e tratar condições associadas como dor, infecção, úlceras de pressão e trombose venosa profunda; em pediatria, somam-se constipação, refluxo gastroesofágico, cárie e, sobretudo, subluxação/luxação de quadril, complicação frequente nos níveis IV e V. Só após excluir e tratar esses gatilhos faz sentido reavaliar o esquema antiespástico. Encurtar o intervalo da toxina abaixo de 12 semanas aumenta o risco de imunogenicidade e não trata a causa. Diazepam contínuo em dose plena expõe a sedação e depressão respiratória sem abordar o desencadeante. Suspender reabilitação e órteses é conduta iatrogênica. Rizotomia dorsal seletiva é procedimento de exceção, com critérios rigorosos, jamais indicada como resposta a uma piora aguda não investigada. Referências: PCDT da Espasticidade — Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 5, de 22/03/2022 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220323_portal-portaria-conjunta-no-5-pcdt_espasticidade.pdf/@@display-file/file Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral (MS, 2013) — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_paralisia_cerebral.pdf
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em 7 dias
Escreva de memória os seis degraus da Escala de Ashworth modificada, com a redação de cada um, e circule os quatro que entram no protocolo. Ao lado, liste os quatro critérios de inclusão da toxina botulínica tipo A e os oito de exclusão, e marque qual deles vale por segmento e não pelo paciente. Depois monte a tabela das cinco classificações funcionais: sigla, domínio, faixa etária quando houver, e a regra de que o nível I é o melhor e vale por domínio. Feche com os três fármacos e a razão declarada de cada um — baclofeno intratecal sem registro na Anvisa para aquela apresentação, baclofeno oral sem indicação em bula para crianças, diazepam vetado na paralisia cerebral fora do quadro agudo — e com os dois números do intervalo: 3 a 4 meses entre aplicações, 4 a 6 semanas para reavaliar.
em 30 dias
Refaça os dois casos do capítulo decidindo item a item: qual segmento entra e qual sai do protocolo, o que o nível de GMFCS obriga em vigilância do quadril, e em que ponto a conta da renda per capita decide o benefício. Depois reconstrua a camada legal sem consultar: a definição de pessoa com deficiência pela interação entre impedimento e barreira; os quatro elementos da avaliação biopsicossocial; o alcance restrito da curatela e o que ela não alcança; os requisitos do Benefício de Prestação Continuada, com o comparador igual ou inferior a um quarto do salário mínimo e o prazo mínimo de dois anos do impedimento; e o recorte exato do passe livre, da meia-entrada e das faixas da reserva de cargos. Termine desenhando a rede: o papel da Atenção Primária, as formas de organização do CER pelas modalidades auditiva, física, intelectual e visual, e os demais pontos do componente ambulatorial.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Uma mãe traz à consulta de seguimento o filho de três anos, já com diagnóstico de paralisia cerebral, nascido de trinta semanas e com quase dois meses de terapia intensiva neonatal. Ele não anda nem fala palavras, senta com apoio e cai se o soltam, mantém as pernas esticadas e cruzadas e fica na ponta dos pés quando o põem de pé; os braços são mais soltos que as pernas. Entende ordens simples, reconhece a família e se comunica por sons e gestos. Engasga com líquidos e baba bastante. Conduza a consulta: confirme com a mãe que nada do que a criança já sabia fazer foi perdido, avalie o tônus dos membros inferiores e os sinais piramidais, descreva o que ele de fato faz ao sentar, ficar de pé e se deslocar, e avalie à parte o que ele entende e como se comunica, sem deduzir um do outro. Examine quadris e coluna, avalie o estado nutricional e a deglutição, e feche o plano nomeando o subtipo, o que exige vigilância periódica e quem mais precisa entrar nesse cuidado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.