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Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
O país tem protocolo nacional desde 2022 — e o capítulo de tratamento medicamentoso desse protocolo existe para dizer que não recomenda medicamento nenhum. Três idades de início dentro do mesmo documento federal, uma escala de quatro colunas cuja regra só nomeia uma, o estimulante que o encaminhamento exige otimizado e o SUS não dispensa, e os dois tetos de dose que trocam de lugar aos 30 kg.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que relata, há cerca de um ano, dificuldade de manter atenção nas tarefas escolares, esquecimento frequente de materiais, agitação constante, dificuldade de aguardar a vez em brincadeiras e interrupção das conversas. A professora enviou bilhete descrevendo os mesmos comportamentos em sala, com queda no rendimento. O desenvolvimento neuropsicomotor e o exame físico e neurológico são normais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Como esse tema cai
A vigilância do desenvolvimento não é assunto deste capítulo. Em que consulta se aplica o rastreio do autismo, o que significa cada faixa de pontuação e o que a caderneta pede em cada idade pertencem ao capítulo Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor, na apostila Puericultura e Desenvolvimento, que é onde o instrumento de rastreio está escrito. O diagnóstico do transtorno do espectro autista, a genética que se pede, o protocolo federal do comportamento agressivo e a legislação de direitos são do capítulo Transtorno do espectro autista, nesta mesma apostila — que já traz, inclusive, o percentual de sobreposição entre os dois quadros.
A escolha do antiepiléptico também fica de fora: a crise de ausência entra aqui como diferencial, com o traço da história que a separa da desatenção, e a decisão terapêutica pertence ao capítulo Epilepsia e estado de mal epiléptico, na apostila Neurologia e Neurocirurgia. A enurese que aparece junto tem capítulo próprio em Nefrologia Pediátrica, onde este transtorno já é citado como a comorbidade que reduz a eficácia do tratamento da cama molhada.
O que fica aqui é o que a prova brasileira cobra e quase nenhum material organiza: os documentos oficiais do país sobre este transtorno, e o desencontro entre eles. O Brasil tem um protocolo clínico nacional aprovado em 2022, com códigos, critérios de inclusão, critérios de exclusão, monitoramento e composição de equipe. E tem, dentro desse mesmo protocolo, um item chamado tratamento medicamentoso cuja função é registrar que os dois estimulantes avaliados não foram incorporados e que o seu uso não é preconizado ali.
O eixo do capítulo é essa arquitetura de duas metades que não se encaixam. De um lado, o protocolo nacional diagnostica, inclui, exclui e monitora sem fármaco. Do outro, a régua de encaminhamento que a atenção primária usa exige, para aceitar o pedido de consulta especializada de uma criança a partir dos 6 anos, que o médico já tenha tratado com metilfenidato em dose otimizada por pelo menos quatro semanas. O portão do especialista é uma prescrição que a rede pública não dispensa.
A segunda metade das questões difíceis mora nas idades. Dentro do documento federal convivem três: a descrição da classificação internacional fala nos primeiros cinco anos de vida, o parágrafo que a resume fala em antes dos seis anos, e o critério de inclusão aceita também o manual americano, que estende a janela até os doze. Somem-se a essas a idade mínima para começar a avaliar, a idade a partir da qual a escala é declarada apropriada e a idade em que o número de sintomas exigidos cai — e o candidato tem seis números de idade para não confundir.
O que muda decisão
Idade de início: como interpretar os diferentes marcos
Como usar este capítulo: confirme sintomas persistentes de desatenção e/ou hiperatividade, início na infância, prejuízo funcional e presença em pelo menos dois ambientes. Antes de tratar, exclua diagnósticos que imitam TDAH e organize intervenção escolar, familiar e medicamentosa com metas mensuráveis.
O protocolo nacional abre a seção de diagnóstico listando os códigos F90.0, F90.1, F90.8 e F90.9 da classificação internacional e, logo depois, faz uma declaração que muda tudo o que vem em seguida: os critérios de diagnóstico adotados formalmente pelo Ministério da Saúde seguem as recomendações da classificação internacional, e não as do manual americano. Essa frase é a que raramente chega ao aluno, porque todo material didático ensina o diagnóstico pelo manual americano.
A diferença não é de estilo. O quadro que o protocolo reproduz da classificação internacional descreve os transtornos hipercinéticos como tendo início usualmente nos primeiros cinco anos de vida. O parágrafo seguinte, escrito para resumir esse quadro, diz que os critérios exigem sintomas vistos em várias situações por pelo menos seis meses e presentes antes dos seis anos. Cinco no quadro, seis no resumo, e nenhuma nota explicando a passagem de um número ao outro.
Duas páginas adiante, o critério de inclusão amplia de vez: serão incluídas no protocolo todas as pessoas com diagnóstico segundo o critério da classificação internacional ou o diagnóstico proposto pelo manual americano. O manual americano exige que vários sintomas estejam presentes antes dos 12 anos. O mesmo documento, portanto, declara adotar formalmente uma régua de seis anos e depois abre a porta de entrada a uma régua de doze.
O efeito prático aparece na criança que chega com queixa escolar aos oito ou nove anos e cuja mãe não descreve nada de notável antes da alfabetização — e a vinheta costuma esconder essa idade numa frase inocente, do tipo os sintomas estão presentes desde o primeiro ano do ensino fundamental, que são seis ou sete anos. Pelo manual americano ela é diagnosticável; pela régua que o Ministério diz adotar, o quadro deveria ter aparecido antes dos seis; pelo critério de inclusão, ela entra assim mesmo, porque basta um dos dois caminhos. A alternativa que afasta o diagnóstico só porque os sintomas surgiram depois dos seis anos está errada em qualquer leitura.
Há ainda um sexto número, e ele não vem de nenhuma das duas classificações: a régua de encaminhamento estadual determina que a avaliação só deve ser iniciada a partir dos 4 anos, porque até essa idade o comportamento fisicamente agressivo aumenta de forma esperada e as explosões emocionais decorrem da linguagem ainda em construção. Antes dos quatro não se avalia; entre quatro e seis, avalia-se e encaminha-se; e a régua federal formalmente adotada diz que os sintomas deveriam ter começado justamente aí.
Desatenção, hiperatividade e impulsividade: os três eixos
A escala que os dois documentos brasileiros usam é a mesma, e é antiga. O instrumento reúne os 26 itens do critério A do manual americano em sua quarta edição — dezoito de desatenção, hiperatividade e impulsividade, mais oito de comportamento opositor — e chegou ao português em 2006 por tradução e retrotradução, com análise de equivalência semântica e um pré-teste com pais de quinze crianças. Os próprios autores encerram dizendo que essa versão é o primeiro passo para que estudos de validação venham a ocorrer.
A régua de encaminhamento usa dela apenas os dezoito itens: os de 1 a 9 medem desatenção, os de 10 a 18 medem hiperatividade e impulsividade. Para cada item o respondente escolhe entre quatro colunas: nem um pouco, um pouco, bastante e demais. E o critério de positividade, escrito na nota de rodapé do quadro, é este: são necessários seis sintomas de desatenção e/ou seis de hiperatividade e impulsividade marcados como bastante, considerando resposta de pais e escola, por mais de seis meses.
Repare no que a regra deixa de fora. A escala tem quatro graus e a regra nomeia um: a coluna acima de bastante — demais — não aparece na condição de positividade. Lida ao pé da letra, a criança cujos pais marcaram os dezoito itens no grau máximo não soma nenhum sintoma. A leitura clínica evidente é bastante ou mais, mas nem o protocolo federal nem a régua de encaminhamento escrevem isso.
Há um segundo desencontro no mesmo quadro. A nota de rodapé afirma que a escala é apropriada para pacientes entre 5 e 18 anos incompletos, e o mesmo protocolo determina que a avaliação começa aos quatro e que a criança de quatro a seis anos incompletos com pontuação positiva deve ser encaminhada. Existe, portanto, um ano inteiro em que o encaminhamento exige anexar preenchido um instrumento que o próprio documento declara apropriado só a partir da idade seguinte.
O protocolo federal trata a mesma escala de modo bem mais leve: diz que o profissional poderá fazer uso de diferentes escalas, cita esta como exemplo e acrescenta que, no contexto escolar, ela poderá ser aplicada pela equipe pedagógica em caráter auxiliar. Numa ponta a escala é sugestão; na outra, é anexo obrigatório do pedido de consulta.
Sintomas e prejuízo em dois ou mais ambientes
O critério dos dois contextos é o mais cobrado do tema. O protocolo federal escreve que algumas deficiências resultantes dos sintomas devem ser observadas em dois ou mais contextos — casa, escola e ambiente clínico — e que a definição diagnóstica considera informações da família e da escola no paciente em idade escolar. A régua de encaminhamento transforma isso em item numerado do conteúdo mínimo: informar se os sintomas são percebidos em mais de um ambiente, dizer em quais e anexar relatório da escola quando disponível.
A vinheta que testa esse critério é sempre a mesma: a escola manda o bilhete, a mãe descreve uma criança organizada em casa, que se concentra por longos períodos e não se mostra agitada, e o exame é normal. A resposta não é pedir exame, não é encaminhar e não é começar fármaco: é documentar e investigar a presença de sintomas nos demais ambientes antes de firmar qualquer diagnóstico.
O erro de quem estuda rápido é ler o critério como exigência de intensidade igual nos dois lugares. O que se exige é prejuízo observado em dois ou mais contextos — e um adolescente pode estar bem em casa, onde a estrutura é frouxa, e mal na escola, onde se espera que fique quieto, escute instruções em várias etapas, conclua tarefas sozinho e espere a vez. O protocolo descreve esse ambiente com uma frase que vale guardar: seria difícil projetar um ambiente mais problemático para essas crianças do que a sala de aula típica do ensino fundamental. Quem só desanda na escola não está excluído — está com a avaliação incompleta, e completá-la não é caro.
Tratamento não farmacológico e quando considerar medicação
A seção 7 do protocolo nacional se divide. O item 7.1 trata do não medicamentoso e é longo: preconiza intervenção multimodal, descreve a terapia cognitivo-comportamental, separa técnicas cognitivas de comportamentais, detalha o treinamento de pais como forma habitual da intervenção na infância, dedica um item ao apoio educacional com estratégias de sala de aula, e ainda traz orientações para o paciente, para os familiares e sobre hábitos alimentares.
O item 7.2 chama-se tratamento medicamentoso e tem três parágrafos. O primeiro registra que metilfenidato e lisdexanfetamina foram avaliados pela comissão nacional de incorporação, que as evidências de eficácia e segurança foram consideradas frágeis por sua qualidade baixa a muito baixa, que o aporte de recursos apontado na análise de impacto orçamentário era elevado e que, após consulta pública, não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. O segundo registra o mesmo desfecho para a lisdexanfetamina em adultos. O terceiro parágrafo é uma frase: o uso desses medicamentos não é preconizado neste Protocolo.
Não há mais nada. Nenhum fármaco alternativo é recomendado, nenhuma dose aparece, nenhuma classe entra no lugar. O documento segue para monitoramento, define que as primeiras consultas não devem ter intervalo maior que trinta dias e que esse intervalo pode ampliar para três ou quatro meses se a evolução for boa, e fecha um quadro de equipe multidisciplinar cuja linha de exames complementares diz, literalmente, nenhum específico.
A banca pergunta os dois lados, e as quatro respostas são estas: existe protocolo clínico nacional, aprovado por portaria conjunta de 29 de julho de 2022; ele prevê tratamento, o não medicamentoso; ele não prevê estimulante; e o estimulante não está incorporado ao sistema público, por decisão publicada no Diário Oficial de 19 de março de 2021.
Não incorporar, porém, não é proibir nem declarar o fármaco ineficaz por decreto. A recomendação nasceu de avaliação de confiança na evidência e de custo, com consulta pública, e o próprio ato prevê novo processo diante de fatos novos. A alternativa que diz que o metilfenidato é contraindicado no país está errada: ele não é dispensado pela rede pública e não é preconizado por aquele documento.
Evidências, benefícios e limites dos medicamentos
O relatório de março de 2021 é onde estão os números, e três deles são escolhas, não medidas. A primeira é a prevalência: os poucos estudos brasileiros encontraram frequências entre 7,6% e 20,4%, e o relatório adota o piso da faixa. Sobre 35.629.571 brasileiros de 6 a 17 anos em 2021, isso dá 2.707.847 pessoas com o transtorno. Refeita a multiplicação pelo teto, o resultado passa de sete milhões — quatro milhões e meio de diferença entre escolher um extremo ou o outro.
A segunda escolha é quanta gente de fato tomaria o remédio. O relatório entende que o método epidemiológico superestima a população elegível e aplica, sobre os 2,7 milhões, o percentual de 6,1%, que é a proporção de uso de medicamento por crianças de 4 a 17 anos nos Estados Unidos. Sobram cerca de 165 mil pacientes: o orçamento considerado elevado foi construído para seis de cada cem crianças que o próprio relatório diz terem o transtorno, com um recorte importado de outro país.
A terceira escolha é o que se decide junto. No cenário que já descontava a fração que realmente se trata, com difusão de 30% a 50% e o menor preço pago em compras públicas, o impacto em cinco anos foi de cerca de R$ 138,6 milhões para o metilfenidato de liberação imediata, R$ 705,1 milhões para o de liberação prolongada, R$ 1,06 bilhão para a lisdexanfetamina e R$ 702,2 milhões para os quatro juntos. O comprimido mais barato custa cerca de um quinto do pacote e menos de um oitavo da lisdexanfetamina isolada — e a decisão recaiu sobre o bloco.
A confiança na evidência foi classificada pela metodologia de graduação como baixa para melhora clínica e muito baixa para eventos adversos gerais, com penalização por risco de viés e evidência indireta, mas com elevação de nível pela grande magnitude do efeito na maioria das comparações contra placebo. Esse detalhe derruba a alternativa que diz que a evidência de eficácia foi considerada ausente: ela foi considerada de baixa confiança, com efeito grande.
E o próprio relatório registra a divergência internacional. Ele pesquisou as agências de avaliação de tecnologia da Inglaterra, do Canadá, da Suécia, da Espanha, da Finlândia, da Escócia e da Austrália, e anota que a inglesa recomenda o metilfenidato como primeira linha de tratamento farmacológico a partir de cinco anos, com troca para lisdexanfetamina quando houver pouca melhora após seis semanas em dose adequada. A pergunta sobre se a recomendação brasileira acompanha a internacional tem resposta escrita no documento brasileiro: não acompanha.
Metilfenidato: titulação antes do encaminhamento
A régua de encaminhamento, revista em abril de 2024, é a que descreve o manejo com fármaco, e define duas portas para o serviço especializado de saúde mental infantil ou para a neurologia pediátrica. A criança de 4 a 6 anos incompletos com pontuação positiva vai direto, sem exigência de tratamento prévio. A criança a partir dos 6 anos completos precisa de pontuação positiva e sintomas persistentes após tratamento inicial em doses otimizadas por pelo menos quatro semanas, com dificuldade de aprendizagem, ou agitação com risco de dano a si ou a terceiros, ou dificuldade diagnóstica por sinais que sugiram também o espectro autista.
A assimetria tem causa declarada no próprio quadro de tratamento: o metilfenidato deve ser evitado em crianças com menos de 6 anos completos. Quem não pode receber o fármaco não pode ser cobrado por tê-lo otimizado, e por isso o pré-escolar atravessa direto — o que também explica por que a conduta inicial abaixo dos seis anos é a intervenção comportamental com treinamento de pais, e não a prescrição.
O esquema que a atenção primária deve executar está escrito com números: metilfenidato em doses iniciais de 2,5 a 5 mg, uma ou duas vezes ao dia, com aumentos de 5 a 10 mg a cada semana conforme resposta e tolerabilidade; doses médias entre 0,4 e 1,3 mg/kg/dia, não devendo exceder 2 mg/kg/dia; dose máxima recomendada de 60 mg/dia; última dose do dia administrada antes das 18 horas; e suspensão do medicamento se não houver benefício após quatro semanas de uso.
Antes de começar há uma avaliação cardíaca que não é exame: história clínica e exame físico, com medida de pressão arterial e frequência cardíaca, ausculta, e busca ativa de morte súbita antes dos 40 anos na família. O eletrocardiograma está indicado quando há alterações sugestivas de cardiopatia na história ou no exame, e não como rastreamento universal. E o fármaco não deve ser iniciado na atenção primária em pessoas com anormalidades estruturais cardíacas graves, cardiomiopatias ou arritmias graves.
O monitoramento rende alternativa em quatro itens: nova avaliação cardíaca em quem desenvolver dor precordial ao esforço ou síncope; vigilância de uso inadequado ou abusivo; peso e altura antes e depois do início, com pausas em fins de semana e feriados se houver interferência na curva de crescimento; e reavaliação a cada seis meses. Fecha o quadro a frase que resolve sozinha várias questões: eletroencefalograma e neuroimagem não estão indicados na avaliação de rotina.
O desenho completo é desconfortável: o documento que autoriza o acesso ao especialista pede que a criança já tenha usado, em dose otimizada, um medicamento que o protocolo nacional não preconiza e que o sistema público não dispensa. Nas famílias que compram, o portão abre; nas que não compram, o critério não se preenche pela via prevista — e a nota de rodapé do próprio quadro reconhece o problema pelo outro lado, ao registrar que em diversas localidades nem sempre é possível ofertar as opções não farmacológicas.
Dose máxima e monitorização conforme peso e idade
O quadro de dose traz dois limites superiores que não são o mesmo limite. Um é por peso: não exceder 2 mg/kg/dia. O outro é absoluto: dose máxima recomendada de 60 mg/dia. Eles se cruzam exatamente em 30 kg, porque 2 mg/kg em 30 kg dá 60 mg. Abaixo desse peso, quem manda é o teto por quilo; acima, quem manda é o teto absoluto.
A consequência é contraintuitiva e cai bem em questão de cálculo. Numa criança de 20 kg, o teto por peso permite 40 mg, e o absoluto nunca será alcançado nessa faixa. Num adolescente de 50 kg, o teto por peso permitiria 100 mg, mas o absoluto corta em 60 mg. Quem aplica só a regra por quilo erra para cima no adolescente; quem aplica só a absoluta erra para cima na criança pequena. As duas contas precisam ser feitas, e vale a menor.
A faixa de doses médias abre um terceiro ponto de encontro. Seu topo é 1,3 mg/kg/dia, e 60 mg divididos por 1,3 dão cerca de 46 kg. Acima desse peso, o adolescente não alcança o topo da faixa média sem furar o teto absoluto: um jovem de 60 kg em 60 mg está a 1,0 mg/kg/dia, dentro da faixa média e no limite absoluto ao mesmo tempo. Ele não está subtratado por descuido — está no teto que o documento fixou.
O segundo desencontro é de calendário, e é o mais importante para a prova, porque contradiz o critério de encaminhamento. A titulação começa em 2,5 a 5 mg e sobe de 5 a 10 mg por semana, e o medicamento deve ser suspenso se não houver benefício após quatro semanas. Pelo ritmo mais rápido, partindo de 5 mg e somando 10 mg por semana, ao fim de quatro semanas chega-se a 45 mg; pelo mais lento, partindo de 2,5 mg e somando 5 mg, a 22,5 mg. Em nenhum dos dois se alcança o teto de 60 mg dentro da janela.
Junte com o critério de encaminhamento: sintomas persistentes após tratamento inicial em doses otimizadas por pelo menos quatro semanas. Ao completar as quatro semanas, a dose está entre 22,5 e 45 mg — abaixo do máximo recomendado. O relógio que manda suspender por falta de benefício fecha antes de a titulação percorrer toda a faixa autorizada, e a expressão dose otimizada, que a régua não define em miligramas, é o que a banca usa para montar a alternativa. A leitura defensável: otimizada é a maior dose alcançada com tolerabilidade dentro daquele intervalo, não necessariamente 60 mg.
Contraindicações e situações que exigem cautela
A seção 5 do protocolo nacional é curta e surpreende: pessoas com desordens psiquiátricas que podem ser confundidas com este transtorno — ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno bipolar ou espectro autista — não são contempladas por este Protocolo. Lido isoladamente, parece regra de diferencial: quem tem outra doença não entra.
Mas o mesmo documento afirma, duas seções antes, que de 50% a 90% das crianças com o transtorno têm pelo menos uma condição comórbida, que cerca de metade tem pelo menos duas e que 85% dos adultos preenchem critérios de comorbidade. E a seção seguinte, chamada casos especiais, traz um quadro ensinando a manejar exatamente as comorbidades que a seção 5 excluiu: tratar primeiro o transtorno bipolar e oferecer o tratamento deste quando aquele estiver estabilizado; tratar primeiro a depressão moderada a grave, avaliando risco de suicídio; e tratar primeiro este transtorno na distimia e na depressão leve.
Somem-se a isso os grupos que o próprio protocolo lista como de maior prevalência: nascidos prematuros, crianças com transtorno desafiador de oposição ou de conduta, crianças com transtornos de humor incluindo ansiedade e depressão, pessoas com familiar próximo diagnosticado, pessoas com epilepsia, pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento como o espectro autista e pessoas com histórico de uso indevido de substâncias. Três desses grupos estão, ao mesmo tempo, na lista de quem se deve procurar e na de quem o protocolo diz não contemplar.
A leitura que reconcilia as duas seções é a do diferencial: exclui-se o quadro melhor explicado por outro transtorno, não o paciente que tem os dois — a lógica do critério do manual americano, que afasta o diagnóstico quando os sintomas ocorrem exclusivamente no curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. Mas o texto do protocolo escreve que podem ser confundidas, e a banca que copiar a redação literal vai montar uma alternativa que parece absurda e é fiel à fonte.
Na prática, a criança com espectro autista e desatenção grave não fica sem diagnóstico nem sem tratamento: é atendida pela rede da pessoa com deficiência e pelo protocolo próprio do comportamento agressivo no espectro, tratados no capítulo vizinho. E a régua de encaminhamento reconhece o mesmo cruzamento por outra porta, ao fazer da dificuldade de definição diagnóstica por associação de sinais do espectro uma indicação de encaminhamento.
Diagnósticos diferenciais: quando o desligamento não é desatenção
O protocolo nacional traz um quadro de condições que se assemelham a este transtorno, em três blocos, e ele vale como roteiro de anamnese. Entre as psiquiátricas: ansiedade generalizada, com preocupação incontrolável por seis meses ou mais e sintomas somáticos; transtorno obsessivo-compulsivo, com obsessões ou compulsões; mania ou hipomania, com discurso sob pressão e grandiosidade; espectro autista, com comprometimento qualitativo da interação social; transtorno opositivo-desafiador, com perda de paciência e irritabilidade; e tiques. Entre as causas medicamentosas: fármacos com entorpecimento cognitivo e com ativação psicomotora, como descongestionantes e beta-agonistas. Entre as clínicas: disfunção tireoidiana, hipoglicemia e distúrbios do sono.
Falta uma nessa lista, e é a que mais aparece nas provas brasileiras: a crise de ausência. A criança chega com queixa escolar de desatenção, mas o relato tem outra textura — episódios de poucos segundos, várias vezes ao dia, em que ela interrompe o que está fazendo, fica com o olhar parado, pisca, e retoma a atividade sem lembrar do ocorrido, sem queda, sem abalos e sem confusão depois. A desatenção deste transtorno é contínua e flutuante; a ausência é paroxística, estereotipada e amnéstica.
O detalhe que fecha o diagnóstico está quase sempre escondido na vinheta: o episódio aparece quando a criança assopra por tempo prolongado, ou é provocado quando se pede que ela hiperventile por alguns minutos no consultório. Hiperventilação que provoca o evento é o sinal que muda a conduta, e a conduta é solicitar eletroencefalograma — ou encaminhar com essa hipótese, quando o exame não está ao alcance da unidade.
É aqui que a frase do quadro de tratamento precisa ser lida com cuidado, porque parece contradizer a conduta. Eletroencefalograma e neuroimagem não estão indicados na avaliação de rotina de casos suspeitos ou confirmados deste transtorno; rotina é a palavra que carrega a regra. Diante de paroxismos com perda de contato, o exame não é rotina de investigação da desatenção: investiga crise epiléptica, que é outra hipótese. As duas frases convivem, e a alternativa que pede eletroencefalograma para confirmar este transtorno continua errada.
O protocolo é explícito ao dizer que a maioria dos indivíduos não precisa de investigação laboratorial na avaliação diagnóstica, e o quadro de equipe registra, na linha de exames complementares, nenhum específico. Pedir tireoide, glicemia ou estudo do sono é decisão dirigida por achado da história — ronco e sono fragmentado, perda de peso com taquicardia, sudorese e tremor — e não bateria de triagem.
Adolescentes mais velhos e adultos jovens: cinco sintomas podem bastar
O manual americano em sua revisão de texto, reproduzido pela sociedade de pediatria em maio de 2025, exige seis ou mais sintomas de uma lista de nove de desatenção e/ou seis ou mais de uma lista de nove de hiperatividade e impulsividade, por pelo menos seis meses, em grau inconsistente com o nível de desenvolvimento. E acrescenta, em nota abaixo de cada lista, que para adolescentes e adultos mais velhos — 17 anos ou mais — bastam cinco sintomas.
A regra se inverte com a idade, e é isso que a torna cobrável. A exigência de que vários sintomas estejam presentes antes dos 12 anos não muda; o que muda é o número de sintomas atuais, e ele cai justamente quando o paciente envelhece. Um jovem de 16 anos com cinco sintomas de desatenção não preenche; o mesmo jovem, no aniversário seguinte, preenche. A explicação clínica é conhecida — a hiperatividade motora diminui com a idade e vira sensação interna de inquietação, enquanto a desatenção persiste —, mas quem estuda pelo resumo memoriza seis e erra a vinheta do adolescente.
Duas trocas de vocabulário completam o quadro. O manual americano deixou de falar em subtipos e passou a falar em apresentações, porque quem hoje tem predomínio de desatenção pode ter apresentação combinada daqui a alguns anos. E a distribuição entre elas não coincide entre os documentos brasileiros: o protocolo nacional atribui 18% dos casos à forma predominantemente hiperativa-impulsiva, 27% à desatenta e 55% à combinada, enquanto o relatório de 2021 descreve a combinada como 50% a 75%, a desatenta como 20% a 30% e a hiperativa-impulsiva como 15%.
As prevalências também não fecham. O protocolo nacional estima 3% a 8% no mundo em crianças e adolescentes e 2,5% a 3% em adultos, e depois, no mesmo parágrafo, atribui ao Brasil 7,6% entre 6 e 17 anos, 5,2% entre 18 e 44 anos e 6,1% acima dos 44 — os dois últimos são o dobro da estimativa de adultos dada uma frase antes. A sociedade de pediatria fala em 3% a 10% na população infantil e cerca de 4% em adultos, e registra que a antiga proporção de três meninos para cada menina hoje é considerada menor.
Fecha o tema um detalhe de prescrição: os psicoestimulantes exigem receituário A3, o amarelo, enquanto a atomoxetina — inibidor da recaptação de norepinefrina, comercializado no Brasil desde o fim de 2023 e indicado a partir dos 6 anos — vai em receituário C1, de controle especial em duas vias. Ela é de uso contínuo, não se suspende em fins de semana ou férias, começa em torno de 0,5 mg/kg/dia e sobe, após no mínimo três dias, para cerca de 1,2 mg/kg/dia. Nada disso está no protocolo nacional, que antecede a chegada do fármaco ao mercado brasileiro.
As réguas do tema, lado a lado
Três tabelas resolvem a maior parte das questões: as idades que os documentos usam, os números da dose que a atenção primária tem de executar, e o desenho de quem entra e quem não entra no protocolo nacional.
- 11. Que idade tem a criança? Abaixo de 4 anos não se inicia avaliação. De 4 a 6 anos incompletos com escala positiva, o encaminhamento é direto, sem exigência de fármaco prévio. A partir dos 6 completos, a porta é outra.
- 22. Os sintomas aparecem em quantos ambientes? Se só a escola relata, a conduta é documentar e investigar os demais contextos antes de firmar o diagnóstico — não é pedir exame nem encaminhar.
- 33. A escala foi preenchida pelos dois lados? A régua de encaminhamento exige seis itens no grau nomeado, em desatenção e/ou em hiperatividade e impulsividade, por mais de seis meses, considerando resposta de pais e escola.
- 44. O relato é contínuo ou paroxístico? Episódios de segundos com olhar parado, automatismos e amnésia, provocados por hiperventilação, tiram o caso deste tema e pedem eletroencefalograma — que continua fora da avaliação de rotina da desatenção.
- 55. Vai prescrever? Antes, avaliação cardíaca clínica e história familiar de morte súbita precoce; eletrocardiograma só se houver suspeita. Depois, calcule os dois tetos e use o menor: 2 mg/kg/dia e 60 mg/dia se cruzam em 30 kg.
Quatro idades para o mesmo diagnóstico
Aos 4 anos começa a avaliação, pela régua de encaminhamento. Aos 5 a escala é declarada apropriada. Antes dos 6 os sintomas deveriam ter começado, pela classificação que o Ministério diz adotar formalmente. Até os 12 vale a janela do manual americano, que o critério de inclusão do mesmo protocolo aceita. Nenhum documento reconcilia os quatro números.
Os dois tetos se cruzam aos 30 kg
Não exceder 2 mg/kg/dia e não exceder 60 mg/dia são o mesmo número em 30 kg. Abaixo desse peso manda o teto por quilo; acima, manda o teto absoluto. Prescrever pela regra errada erra por vinte a quarenta miligramas, e sempre para cima.
Protocolo sem fármaco, encaminhamento com fármaco
O protocolo nacional descreve terapia, treinamento de pais e apoio escolar, e registra que os estimulantes não são preconizados ali. A régua de encaminhamento exige metilfenidato em dose otimizada por quatro semanas antes de aceitar o pedido de consulta a partir dos 6 anos. As duas coisas valem ao mesmo tempo.
Idades: qual documento manda em quê
| Documento | Idade que ele fixa | O que essa idade decide |
|---|---|---|
| Protocolo nacional, quadro reproduzido da classificação internacional | Usualmente nos primeiros cinco anos de vida | Descrição do início do quadro, sem contagem de sintomas |
| Protocolo nacional, parágrafo que resume a classificação internacional | Antes dos seis anos, em várias situações, por pelo menos seis meses | É a régua que o Ministério declara adotar formalmente |
| Protocolo nacional, critério de inclusão | Aceita também a régua do manual americano, que vai até os 12 anos | Quem entra no protocolo: basta um dos dois caminhos |
| Régua de encaminhamento estadual, 2024 | Avaliação só a partir dos 4 anos | Antes disso não se avalia; de 4 a 6 incompletos, encaminha-se direto |
| Régua de encaminhamento estadual, nota da escala | Escala apropriada de 5 a 18 anos incompletos | Instrumento exigido no encaminhamento que abre um ano antes |
| Manual americano, revisão de texto | 17 anos ou mais: cinco sintomas em vez de seis | Número de sintomas atuais exigidos, que cai com a idade |
Metilfenidato na atenção primária — o que a régua de encaminhamento escreve
| Item | Regra |
|---|---|
| Faixa etária | Evitar em menores de 6 anos completos |
| Dose inicial | 2,5 a 5 mg, uma ou duas vezes ao dia |
| Titulação | Aumentos de 5 a 10 mg por semana, conforme resposta e tolerabilidade |
| Doses médias | 0,4 a 1,3 mg/kg/dia |
| Teto por peso | Não exceder 2 mg/kg/dia |
| Teto absoluto | 60 mg/dia |
| Horário | Última dose antes das 18 horas |
| Suspensão | Descontinuar se não houver benefício após 4 semanas |
| Antes de iniciar | História, exame físico com pressão, frequência e ausculta, e história familiar de morte súbita antes dos 40 anos |
| Eletrocardiograma | Indicado quando há alterações sugestivas de cardiopatia na história ou no exame — não como rastreamento universal |
| Não iniciar na atenção primária | Anormalidade estrutural cardíaca grave, cardiomiopatia ou arritmia grave |
| Monitoramento | Peso e altura antes e depois; reavaliação a cada 6 meses; nova avaliação cardíaca se surgir dor precordial ao esforço ou síncope |
| Eletroencefalograma e neuroimagem | Não indicados na avaliação de rotina |
Protocolo nacional: quem entra, quem sai e o que se oferece
| Seção | O que o documento diz |
|---|---|
| Inclusão | Todas as pessoas com diagnóstico pela classificação internacional ou pelo manual americano |
| Exclusão | Pessoas com ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno bipolar ou espectro autista — condições que podem ser confundidas com o quadro |
| Casos especiais | Quadro que ensina a ordem de tratamento nessas mesmas comorbidades: bipolar primeiro, depressão moderada a grave primeiro, distimia e depressão leve depois |
| Tratamento não medicamentoso | Intervenção multimodal, terapia cognitivo-comportamental, treinamento de pais, apoio educacional, psicoeducação |
| Tratamento medicamentoso | Registra a não incorporação dos dois estimulantes e conclui que o uso desses medicamentos não é preconizado no protocolo |
| Monitoramento | Primeiras consultas com intervalo não superior a 30 dias, ampliando para 3 a 4 meses se a evolução for boa |
| Exames complementares | Nenhum específico |
Não incorporar não é proibir. A decisão de 2021 recusou a compra pública dos dois estimulantes; ela não declara o fármaco contraindicado, e o próprio ato prevê nova avaliação diante de fatos novos.
A escala é instrumento de rastreio e de acompanhamento, não critério diagnóstico. Nem o protocolo nacional nem a tradução brasileira estabelecem ponto de corte normatizado para o país — a tradução de 2006 se apresenta como o primeiro passo para futuros estudos de validação.
A dose que a régua de encaminhamento chama de otimizada não vem expressa em miligramas. Dentro da janela de quatro semanas que o mesmo quadro impõe, a titulação alcança entre 22,5 e 45 mg, e não o teto de 60 mg.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Régua nacional: não preconizado, não incorporado
Metilfenidato e lisdexanfetamina não foram incorporados ao sistema público para crianças e adolescentes de 6 a 17 anos, por confiança baixa a muito baixa na evidência e impacto orçamentário elevado, e o protocolo clínico nacional conclui que o uso desses medicamentos não é preconizado nele. O tratamento que o protocolo descreve é o não medicamentoso.
Brasil. Ministério da Saúde. Relatório de Recomendação nº 601, março de 2021, e decisão publicada no Diário Oficial da União de 19 de março de 2021; Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 14, de 29 de julho de 2022, item 7.2.
Sociedade e agências estrangeiras: primeira opção
O documento científico da sociedade brasileira de pediatria de maio de 2025 afirma que os medicamentos mais utilizados e recomendados como primeira opção em consensos de especialistas são os estimulantes, e lista apresentações, meia-vida e início de ação. A agência inglesa, citada pelo próprio relatório brasileiro, recomenda o metilfenidato como primeira linha farmacológica a partir dos cinco anos.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 203, de 6 de maio de 2025; recomendações internacionais compiladas no Relatório de Recomendação nº 601, seção de recomendação de incorporação em outros países.
Na prova
Repare no verbo do enunciado. Quando a questão pergunta o que o sistema público oferece, o que o protocolo nacional preconiza ou o que está incorporado, a régua é a federal e a resposta é que o estimulante não é dispensado nem preconizado. Quando a questão descreve o arsenal terapêutico em termos gerais, ou cita consenso de especialistas e diretriz internacional, o estimulante aparece como primeira linha. E, em qualquer das duas, a alternativa que diz que o metilfenidato é contraindicado ou proibido no Brasil está errada: a decisão administrativa foi de não incorporação, e o registro sanitário do fármaco permanece.
Classificação internacional, formalmente adotada
O protocolo nacional declara que os critérios diagnósticos adotados formalmente pelo Ministério da Saúde seguem a classificação internacional, que exige desatenção, hiperatividade e impulsividade vistas em várias situações por pelo menos seis meses e presentes antes dos seis anos de idade. O quadro reproduzido no mesmo documento fala em usualmente nos primeiros cinco anos de vida.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 14, de 29 de julho de 2022, seção 3 e Quadro 1.
Manual americano, aceito pelo critério de inclusão
O manual americano em sua revisão de texto exige que vários sintomas estejam presentes antes dos 12 anos, além de prejuízo em dois ou mais ambientes. O critério de inclusão do próprio protocolo nacional aceita esse caminho, ao dizer que entram todas as pessoas com diagnóstico pela classificação internacional ou pelo diagnóstico proposto pelo manual americano.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 203, de 6 de maio de 2025, Quadro 1; Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 14, seção 4.
Na prova
A pista está em quem o enunciado nomeia. Enunciado que cita explicitamente os critérios do manual americano trabalha com a janela de doze anos e com a exigência de seis sintomas — cinco a partir dos dezessete. Enunciado que fala em protocolo nacional, em código da classificação internacional ou em regulação de acesso trabalha com a régua de seis anos e com a exigência de várias situações por seis meses. A alternativa que exclui o diagnóstico só porque os sintomas apareceram depois dos seis anos ignora que o critério de inclusão do protocolo aceita as duas classificações.
Régua de encaminhamento: antes das 18 horas
O quadro de tratamento clínico otimizado determina que a última dose do dia seja administrada antes das 18 horas, dentro de um esquema que já prevê uma ou duas tomadas diárias e titulação semanal.
TelessaúdeRS-UFRGS; Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Protocolos de Regulação Ambulatorial: Saúde Mental Infantil, 2ª edição, revisão de 16 de abril de 2024, Quadro 2.
Sociedade de pediatria: até o início da tarde
O documento da sociedade registra que a insônia é efeito colateral esperado, sobretudo se a medicação for administrada no fim do dia, e recomenda que a última dose seja dada até, no máximo, o início do período da tarde. Registra ainda a prática de suspender o psicoestimulante nos fins de semana, exceto em quadros hipercinéticos e impulsivos importantes.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 203, de 6 de maio de 2025, seção de tratamento medicamentoso.
Na prova
As duas posições estão dentro do mesmo raciocínio — evitar insônia — e diferem em quantas horas de margem exigem. Enunciado de regulação de acesso e de manejo na unidade básica usa o limite das 18 horas; enunciado que discute efeito colateral e higiene do sono tende ao limite mais conservador do início da tarde. O que nunca muda, e é o que a alternativa costuma testar, é a direção: dose tardia piora o sono, e a correção é antecipar a tomada, não trocar o fármaco de imediato.
Caso resolvido
- por que o diagnóstico se sustenta pelas duas réguas
- Pela régua do manual americano estão presentes seis ou mais sintomas em cada uma das duas listas, por mais de seis meses, com início antes dos doze anos, em dois ou mais ambientes e com prejuízo funcional. Pela régua que o Ministério declara adotar, o quadro é visto em várias situações por mais de seis meses e teve início por volta dos seis a sete anos — no limite da janela, e por isso o caso é confortável: o critério de inclusão do protocolo aceita qualquer um dos dois caminhos. A escala preenchida pelos dois lados com seis ou mais itens no grau nomeado fecha o critério operacional que a regulação de acesso exige.
- o que não se pede
- Nenhum exame complementar entra aqui. Eletroencefalograma e neuroimagem não estão indicados na avaliação de rotina, e o protocolo nacional registra que a maioria dos indivíduos não precisa de investigação laboratorial, com a linha de exames complementares do quadro de equipe preenchida com nenhum específico. Tireoide, glicemia e estudo do sono só entrariam se a história trouxesse o achado que os justifica — ronco e sono fragmentado, perda de peso com taquicardia, episódios de tremor e sudorese. Nada disso está no caso.
- a avaliação cardíaca que precede a prescrição, e por que ela não é exame
- Antes de iniciar o estimulante, o que se faz é história clínica e exame físico com medida de pressão arterial, frequência cardíaca e ausculta, mais busca ativa de morte súbita antes dos 40 anos na família. O eletrocardiograma está indicado quando existe alteração sugestiva de cardiopatia na história ou no exame — e aqui não existe. Rastreamento eletrocardiográfico universal antes de estimulante não é o que a régua manda. Se houvesse síncope ao esforço, morte súbita precoce na família ou sopro que aumenta com a manobra de Valsalva, aí sim a avaliação cardiológica com eletrocardiograma e ecocardiograma viria antes da primeira dose.
- os números da prescrição, e os dois tetos em 26 kg
- Início de 2,5 a 5 mg, uma ou duas vezes ao dia, com incrementos de 5 a 10 mg por semana. Com 26 kg, a faixa de doses médias vai de cerca de 10 a 34 mg por dia, e o teto por peso é de 52 mg — abaixo do teto absoluto de 60 mg, que nessa faixa nem chega a valer. Última dose antes das 18 horas. Reavaliar em quatro semanas e descontinuar se não houver benefício. Peso e altura medidos antes e depois, e reavaliação a cada seis meses. E o ponto que a prova costuma esconder: essa prescrição não é dispensada pela rede pública, porque o fármaco não foi incorporado — o que a unidade tem para oferecer sem custo para a família é o tratamento não medicamentoso que o protocolo nacional descreve.
Agora feche você
- por que o fármaco não é a conduta inicial nesta idade
- Diga qual é a primeira linha nessa faixa etária e cite a regra do quadro de tratamento que sustenta a resposta em relação à idade da criança. Depois explique por que essa mesma regra faz com que a criança de quatro a seis anos incompletos siga por uma porta de encaminhamento diferente da criança de seis anos completos — e o que essa diferença diz sobre o que se pode exigir do médico da unidade antes de aceitar o pedido de consulta.
- o que responder sobre a escala nesta idade
- Percorra a nota que define a faixa etária em que a escala é declarada apropriada e compare com a idade em que a régua de encaminhamento determina o início da avaliação. Diga em que ponto as duas não se encontram, e por que essa lacuna aparece justamente na criança desta vinheta. Depois enuncie o critério de positividade da escala, incluindo quantos itens, em qual grau, respondidos por quem e por quanto tempo — e diga qual coluna da escala a regra deixa de nomear.
- o que a rede pública tem a oferecer aqui, sem custo para a família
- Liste o que o protocolo nacional descreve como tratamento e diga por que o item de tratamento medicamentoso não acrescenta fármaco nenhum a essa lista. Depois converta isso em conduta concreta na consulta: o que se combina com a família, o que se combina com a escola, e com que intervalo as primeiras consultas devem ser marcadas segundo o próprio protocolo.
- o que dizer sobre a medicação que a tia comprou
- Explique, sem transformar em proibição, a diferença entre um fármaco não incorporado ao sistema público e um fármaco contraindicado. Depois diga o que muda quando quem prescreve não é o médico assistente: qual tipo de receituário o psicoestimulante exige, que avaliação precede a primeira dose e quais dois parâmetros passam a ser medidos antes e depois do início do tratamento.
Onde a banca derruba
- 1Atribuir ponto de corte brasileiro à escala A escala usada nos dois documentos brasileiros é a tradução de 2006 de um instrumento construído sobre a quarta edição do manual americano, e os próprios autores a apresentam como primeiro passo para futuros estudos de validação. O apêndice do protocolo nacional a reproduz creditando uma publicação de psicopedagogia. A régua de encaminhamento fixa um critério operacional — seis itens no grau nomeado, respondidos por pais e escola —, mas isso é regra de regulação de acesso, não normatização nacional de ponto de corte. A alternativa que diz que o Ministério da Saúde estabeleceu ponto de corte validado para o país afirma mais do que os documentos sustentam.
- 2Confundir não incorporado com contraindicado A decisão de março de 2021 recusou a incorporação dos dois estimulantes ao sistema público, e o protocolo nacional registra que o uso deles não é preconizado ali. Nada disso é contraindicação clínica nem proibição de prescrição: os fármacos têm registro sanitário, são vendidos com receituário próprio e são recomendados como primeira opção por consenso de especialistas e por agência estrangeira citada no próprio relatório brasileiro. O ato administrativo prevê, inclusive, nova avaliação diante de fatos novos.
- 3Aplicar um teto de dose só O quadro traz dois limites superiores, e vale o menor dos dois em cada peso. Em 20 kg, o teto por quilo permite 40 mg e o teto absoluto nem entra na conta. Em 50 kg, o teto por quilo permitiria 100 mg e o teto absoluto corta em 60 mg. Os dois se cruzam em 30 kg. Quem decora só a regra por quilo prescreve acima do permitido no adolescente; quem decora só o número absoluto prescreve acima do permitido na criança pequena.
- 4Pedir eletroencefalograma para confirmar o diagnóstico A régua de encaminhamento é explícita: eletroencefalograma e neuroimagem não estão indicados na avaliação de rotina de casos suspeitos ou confirmados, e o protocolo nacional registra que a maioria dos indivíduos não precisa de investigação laboratorial, com a linha de exames complementares preenchida com nenhum específico. O exame volta a fazer sentido quando a vinheta descreve paroxismos com perda de contato provocados por hiperventilação — e aí ele investiga crise epiléptica, que é outra hipótese, e não confirma este diagnóstico.
- 5Ler o critério dos dois ambientes como intensidade igual nos dois O que se exige é que os prejuízos apareçam em dois ou mais contextos, não que a criança esteja igualmente comprometida em casa e na escola. O adolescente que se organiza no fim de semana e desanda em sala de aula não está fora do diagnóstico — a sala de aula concentra as demandas de espera, instrução em várias etapas e trabalho independente que o transtorno mais atinge. Quando o relato vem de um contexto só, a conduta é completar a avaliação nos demais, e não descartar nem prescrever.
- 6Exigir seis sintomas do adolescente de 17 anos O número de sintomas atuais exigidos cai de seis para cinco a partir dos 17 anos, em cada uma das duas listas de nove. O que não cai é a exigência de que vários sintomas já estivessem presentes antes dos 12 anos. A vinheta que traz um jovem de 17 ou 18 com cinco sintomas bem descritos e história escolar antiga está preenchendo critério, e a alternativa que o exclui por faltar um sintoma decorou o número da criança.
- 7Excluir do protocolo quem tem comorbidade A seção de exclusão do protocolo nacional afasta pessoas com ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno bipolar ou espectro autista, na redação de que são condições que podem ser confundidas com o quadro. Duas seções antes, o mesmo documento afirma que de 50% a 90% das crianças têm ao menos uma comorbidade, e a seção seguinte ensina a ordem de tratamento nessas mesmas condições. A leitura que reconcilia é a do diferencial — exclui-se o quadro melhor explicado por outro transtorno, não o paciente que tem os dois.
O quadro preenche os critérios do TDAH (DSM-5): sintomas de desatenção e de hiperatividade-impulsividade por mais de 6 meses, com início antes dos 12 anos, presentes em mais de um ambiente (casa e escola) e com prejuízo funcional. O transtorno de ansiedade cursaria com preocupação excessiva e sintomas somáticos, não com desatenção nuclear. O transtorno opositor desafiador caracteriza-se por padrão de desafio e hostilidade a figuras de autoridade, não pela desatenção descrita. O TEA exigiria déficits persistentes de comunicação social e comportamentos restritos/repetitivos, ausentes aqui.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menina de 9 anos é trazida à Unidade Básica de Saúde porque a escola encaminhou queixa de desatenção, inquietação e baixo rendimento nos últimos meses. Ao ser questionada, a mãe afirma que, em casa e nas atividades de lazer, a filha é organizada, concentra-se por longos períodos e não apresenta agitação. O exame físico e neurológico é normal. Considerando os critérios diagnósticos, qual é a conduta mais adequada neste momento?
Um dos critérios centrais do TDAH é a presença dos sintomas em dois ou mais ambientes (por exemplo, casa e escola); quando o relato se restringe a um contexto, deve-se documentar e investigar os demais ambientes e possíveis fatores escolares/emocionais antes de firmar o diagnóstico. Iniciar metilfenidato sem diagnóstico estabelecido é precipitado. O eletroencefalograma não faz parte da investigação de rotina do TDAH. Encaminhar de imediato, sem completar a avaliação básica possível na APS, não é o próximo passo.
Menino de 5 anos é avaliado na Unidade Básica de Saúde por hiperatividade acentuada, impulsividade e desatenção presentes em casa e na pré-escola há 8 meses, com prejuízo na convivência e nas atividades. A avaliação, incluindo relatos de ambos os ambientes, é compatível com TDAH. O exame físico e neurológico é normal, sem comorbidades. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Em pré-escolares (menores de 6 anos), a primeira linha de tratamento do TDAH é a intervenção comportamental/psicossocial, sobretudo o treinamento de pais em manejo comportamental; o metilfenidato fica reservado para falha dessa abordagem ou casos graves, com uso cauteloso. Iniciar metilfenidato de imediato contraria essa recomendação para a faixa etária. A risperidona é antipsicótico e não trata o TDAH. A atomoxetina é opção de segunda linha e não é a escolha inicial nesse contexto.
Um menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que relata queixa vinda tanto de casa quanto da escola: a criança "não para quieta", interrompe conversas, não consegue esperar a vez em brincadeiras, perde material escolar com frequência, não termina as tarefas e parece não escutar quando é chamado. A professora reforça que os sintomas estão presentes desde o 1º ano e prejudicam o rendimento. O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal, o exame físico e neurológico não mostra alterações e não há sinais de maus-tratos. Os sintomas ocorrem em mais de um ambiente há mais de 6 meses. Assinale o diagnóstico mais provável.
O quadro reúne os núcleos de desatenção (não termina tarefas, perde objetos, parece não escutar) e hiperatividade/impulsividade (não para quieto, interrompe, não espera a vez), com início antes dos 12 anos, duração maior que 6 meses, presença em mais de um ambiente (casa e escola) e prejuízo funcional — critérios do DSM-5 para TDAH. TEA cursaria com déficit qualitativo de comunicação social e comportamentos restritos/repetitivos, ausentes aqui. Ansiedade generalizada traria preocupação excessiva e sintomas somáticos, não impulsividade motora. O transtorno opositor-desafiador é definido por desafio/hostilidade a figuras de autoridade, e não pela desatenção e inquietação descritas.
Um menino de 7 anos tem diagnóstico de TDAH combinado firmado pelos critérios do DSM-5, com prejuízo escolar e social importante apesar de orientação parental e intervenções escolares. Na anamnese dirigida antes de iniciar farmacoterapia, a mãe relata que um tio materno morreu subitamente aos 30 anos durante atividade física e que o menino já apresentou dois episódios de síncope ao esforço no último ano. O exame físico revela um sopro sistólico que aumenta com a manobra de Valsalva. Considerando a segurança da prescrição de psicoestimulante, qual é a conduta mais adequada antes de iniciar o metilfenidato?
Embora as diretrizes NÃO recomendem triagem cardíaca universal (ECG/eco de rotina) para toda criança que vai iniciar estimulante, elas são categóricas em indicar avaliação cardiológica ANTES do início quando há sinais de alarme: história pessoal de síncope ao esforço, história familiar de morte súbita precoce e/ou achados cardíacos ao exame (aqui, sopro que aumenta com Valsalva — sugestivo de cardiomiopatia hipertrófica). Nesse cenário, o correto é solicitar ECG e ecocardiograma e afastar cardiopatia estruturante antes de expor o paciente aos efeitos cronotrópicos/pressóricos do metilfenidato. Iniciar o estimulante (mesmo em dose baixa) ignora as red flags. A atomoxetina também tem efeitos cardiovasculares (aumenta FC/PA) e não é isenta de risco, não sendo a solução. Fazer só o ECG é insuficiente, pois a cardiomiopatia hipertrófica pode cursar com ECG normal — o eco é necessário.
Menino de 9 anos, com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade firmado na unidade básica de saúde, tem prejuízo escolar mantido apesar de orientação à família e ajustes em sala de aula. A mãe pergunta se o remédio será fornecido pela farmácia da unidade. Considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas nacional em vigor, qual é a resposta correta?
O protocolo nacional aprovado em 2022 tem um item de tratamento medicamentoso que existe para registrar o contrário do que o nome sugere: metilfenidato e lisdexanfetamina foram avaliados pela comissão nacional de incorporação, a evidência foi considerada de qualidade baixa a muito baixa e o impacto orçamentário elevado, e o documento conclui que o uso desses medicamentos não é preconizado ali. O que o protocolo descreve como tratamento é o não medicamentoso — terapia cognitivo-comportamental, treinamento de pais, apoio educacional e psicoeducação. Não há previsão de estimulante de qualquer apresentação, nem de atomoxetina, que sequer estava no mercado brasileiro quando o texto foi aprovado, e nenhum mecanismo de autorização estadual foi criado para dispensá-los. Também é errado ler a decisão como contraindicação por faixa etária: o ato administrativo recusou a incorporação ao sistema público, e não proibiu a prescrição.
Menino de 5 anos é avaliado na unidade básica por hiperatividade acentuada, impulsividade e desatenção presentes em casa e na pré-escola há oito meses, com prejuízo na convivência e nas atividades. Exame físico e neurológico normais, sem comorbidades. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Abaixo dos 6 anos completos a abordagem inicial é comportamental e psicossocial, com destaque para o treinamento de pais em manejo do comportamento; o quadro de tratamento clínico otimizado do protocolo de regulação de acesso determina expressamente que o metilfenidato seja evitado nessa faixa etária, e é por isso que a criança de 4 a 6 anos incompletos com escala positiva segue por uma porta de encaminhamento que não exige tratamento farmacológico prévio. Começar estimulante contraria essa regra. Antipsicótico não trata o quadro nuclear e entra em outro contexto clínico. Atomoxetina não é primeira escolha nessa idade e tampouco é isenta de efeito cardiovascular, já que eleva frequência cardíaca e pressão arterial.
Menino de 7 anos com diagnóstico firmado será iniciado em metilfenidato. A mãe relata que um tio materno morreu subitamente aos 30 anos durante atividade física, e o menino já teve dois episódios de síncope ao esforço no último ano. Ao exame há sopro sistólico que aumenta com a manobra de Valsalva. Qual é a conduta antes da primeira dose?
A avaliação que precede o estimulante é clínica — história, exame físico com pressão arterial, frequência cardíaca e ausculta, e história familiar de morte súbita antes dos 40 anos — e o eletrocardiograma entra quando há alteração sugestiva de cardiopatia na história ou no exame, não como rastreamento universal. Aqui os três sinais de alarme estão presentes: síncope ao esforço, morte súbita precoce na família e sopro que aumenta com a manobra de Valsalva, achado que aponta cardiomiopatia hipertrófica. O protocolo é explícito ao dizer que o fármaco não deve ser iniciado na atenção primária diante de anormalidade estrutural grave, cardiomiopatia ou arritmia grave, o que torna a investigação cardiológica anterior à prescrição. Ficar só no eletrocardiograma é insuficiente, porque a cardiomiopatia hipertrófica pode cursar com traçado normal. O não estimulante também eleva frequência e pressão, e não resolve o problema. Contraindicar toda farmacoterapia antecipa uma conclusão que a investigação ainda não permite.
Sobre o uso da escala SNAP-IV como auxiliar na avaliação e no acompanhamento de crianças e adolescentes com suspeita de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), qual afirmação está correta?
A SNAP-IV pode organizar informações de pais e professores e auxiliar o acompanhamento dos sintomas. A tradução brasileira de 2006 não encerrou a pesquisa: estudos posteriores avaliaram validade, confiabilidade e acurácia em amostras brasileiras. Isso não transforma a escala em diagnóstico automático nem estabelece um limite universal aplicável a qualquer idade ou contexto. O diagnóstico de TDAH exige avaliação clínica, prejuízo funcional, informações de diferentes ambientes e consideração de outras explicações para os sintomas.
Menina de 9 anos tem queixa escolar de desatenção há mais de um ano, sem hiperatividade. A mãe percebeu que, algumas vezes ao dia, a filha interrompe subitamente o que está fazendo, fica com o olhar parado por poucos segundos e pisca repetidamente, retomando a atividade sem lembrar do episódio; isso ocorre quando ela assopra por tempo prolongado. Exame neurológico normal. Qual é a conduta mais adequada para elucidar o diagnóstico diferencial?
Episódios de poucos segundos com parada da atividade, olhar parado, automatismos discretos como piscar, amnésia do evento e provocação por hiperventilação descrevem crise de ausência, não desatenção. A desatenção deste transtorno é contínua e flutuante; a ausência é paroxística, estereotipada e amnéstica. O exame que resolve é o eletroencefalograma, e ele não contradiz a regra de que eletroencefalograma e neuroimagem não entram na avaliação de rotina do transtorno: aqui o exame investiga crise epiléptica, que é outra hipótese, e não confirma o diagnóstico de desatenção. Imagem com contraste não é o primeiro passo em ausência típica com exame neurológico normal. Começar fármaco antes de investigar deixa o paroxismo sem explicação, e terapia comportamental isolada não elucida a natureza dos episódios. Investigar tireoide faz sentido diante de perda de peso, taquicardia ou tremor, ausentes aqui.
Segundo o protocolo de Saúde Mental Infantil do TelessaúdeRS-UFRGS e da SES-RS, 2ª edição de 2024, a partir de que idade se inicia a avaliação para TDAH e o que se exige para encaminhar uma criança de 4 anos com pontuação positiva na escala indicada?
O protocolo começa a avaliação a partir dos quatro anos. Entre quatro e seis anos incompletos, pontuação positiva na escala indicada permite encaminhamento sem exigir tratamento farmacológico prévio. A partir dos seis anos, o texto acrescenta persistência após tratamento inicial otimizado e repercussões especificadas. O quadro terapêutico orienta evitar metilfenidato abaixo dos seis anos; essa orientação local não deve ser convertida em proibição farmacológica universal. A pergunta depende da identificação do transtorno e da edição do protocolo.
Menina de 9 anos é trazida à unidade básica porque a escola encaminhou queixa de desatenção, inquietação e baixo rendimento nos últimos meses. A mãe afirma que, em casa e nas atividades de lazer, a filha é organizada, concentra-se por longos períodos e não apresenta agitação. Exame físico e neurológico normais. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
O critério dos dois contextos é central: prejuízos resultantes dos sintomas devem ser observados em dois ou mais ambientes, e a definição diagnóstica considera informações da família e da escola no paciente em idade escolar. Com relato restrito a um contexto, a avaliação está incompleta, e completá-la é barato — anamnese dirigida às tarefas que exigem esforço mental prolongado em casa, relatório escrito da professora e aplicação da escala pelos dois lados, como o protocolo de regulação de acesso exige no conteúdo mínimo do encaminhamento. Eletroencefalograma e neuroimagem não entram na avaliação de rotina de caso suspeito ou confirmado. Encaminhar antes de esgotar o que a unidade consegue fazer não é o próximo passo, e prescrever fármaco sem diagnóstico firmado inverte a ordem inteira.
Menino de 7 anos, 25 kg, com diagnóstico firmado, iniciará metilfenidato na atenção primária conforme protocolo de regulação ambulatorial. Considerando os tetos de dose que esse protocolo estabelece, qual é a dose diária máxima admitida para esta criança?
O protocolo traz dois limites superiores, e vale o menor deles em cada peso: não exceder 2 mg/kg/dia e dose máxima recomendada de 60 mg/dia. Em 25 kg, o teto por peso dá 50 mg, abaixo do teto absoluto — que só passa a mandar acima de 30 kg, peso em que os dois se cruzam. Aplicar o número absoluto nessa faixa prescreveria dez miligramas além do permitido. O valor de 32,5 mg é o topo da faixa de doses médias, de 0,4 a 1,3 mg/kg/dia, que descreve onde a maioria dos pacientes se acomoda e não é limite superior admitido. E 1 mg/kg/dia é apenas um ponto dentro dessa faixa média, sem nenhum estatuto de teto no documento.
Adolescente de 17 anos é avaliado por desatenção com prejuízo acadêmico. Preenche cinco dos nove sintomas de desatenção, mantidos há mais de um ano, presentes em casa e na escola, com relatos de dificuldade semelhante desde os oito anos. Não há sintomas de hiperatividade. Segundo os critérios do DSM-5-TR, qual é a interpretação correta?
O manual americano em sua revisão de texto traz, em nota logo abaixo de cada uma das duas listas de nove sintomas, que para adolescentes e adultos mais velhos — 17 anos ou mais — são necessários pelo menos cinco sintomas, em vez dos seis exigidos até os 16. A regra se inverte com a idade: o número de sintomas atuais cai, enquanto a exigência de que vários sintomas já estivessem presentes antes dos 12 anos permanece, e aqui ela está satisfeita pelo relato desde os oito. O corte de sete anos pertence à edição anterior do manual e está aposentado. A apresentação predominantemente desatenta é uma das três previstas, de modo que a ausência de hiperatividade não afasta nada. E a escala é instrumento de rastreio e acompanhamento, sem estatuto de critério diagnóstico.
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas nacional, quais critérios diagnósticos são adotados formalmente pelo Ministério da Saúde, e qual idade de início eles exigem?
A seção de diagnóstico do protocolo é explícita: apesar de reconhecer que os critérios da associação americana estão mais atualizados, os critérios adotados formalmente pelo Ministério da Saúde seguem as recomendações da classificação internacional de doenças em sua décima revisão, que exige desatenção, hiperatividade e impulsividade vistas em várias situações por pelo menos seis meses e presentes antes dos seis anos de idade. A janela de doze anos pertence ao manual americano em sua quinta edição, citada no mesmo parágrafo como contraste — e o corte de sete anos é da edição anterior desse manual, aposentado desde 2013. A décima primeira revisão da classificação internacional não é a referência do documento. Vale reter que o critério de inclusão do próprio protocolo aceita depois qualquer um dos dois caminhos diagnósticos, o que não anula qual deles o texto diz adotar formalmente.
Ao revisar a prescrição de um adolescente de 14 anos e 52 kg que usa metilfenidato, um residente propõe elevar a dose até 104 mg por dia, aplicando o limite de 2 mg/kg/dia previsto no protocolo de regulação ambulatorial. Qual é a correção necessária?
O quadro de dose traz dois limites superiores que não são o mesmo limite: um por peso, de 2 mg/kg/dia, e um absoluto, de 60 mg/dia. Eles se cruzam exatamente em 30 kg, porque 2 mg/kg nesse peso dá 60 mg. Abaixo de 30 kg manda o teto por quilo; acima, manda o absoluto — e em 52 kg a conta por quilo permitiria 104 mg, valor que o teto absoluto corta em 60 mg. As duas contas precisam ser feitas, e vale a menor. Aplicar só a regra por quilo erra para cima justamente no adolescente, que é o erro proposto. O topo da faixa de doses médias, de 1,3 mg/kg/dia, descreve onde a maioria dos pacientes se acomoda e não é limite superior autorizado; além disso, acima de cerca de 46 kg esse topo já ultrapassaria o teto absoluto. O valor de 1 mg/kg/dia é apenas um ponto dentro dessa faixa média, sem estatuto de teto no documento e sem qualquer vínculo com o peso. E alongar o intervalo entre os aumentos muda o ritmo da titulação, não o valor máximo permitido: 104 mg continuariam acima do teto, chegando devagar ou depressa.
Qual comorbidade psiquiatrica e frequente em adultos com transtorno de deficit de atencao e hiperatividade e deve ser rastreada?
A comorbidade e a regra, com depressao, transtornos de ansiedade e uso de substancias entre os mais frequentes, alem de transtornos de aprendizagem e do sono, e a ordem de tratamento costuma priorizar o quadro mais grave ou instabilizante. Isso importa porque muitos adultos chegam ao servico pela comorbidade e recebem tratamento apenas dela, permanecendo com o nucleo atencional sem abordagem e com resposta parcial persistente.
Qual e a diferenca entre a apresentacao do transtorno de deficit de atencao e hiperatividade na infancia e no adulto?
Com o desenvolvimento, a hiperatividade motora externa se atenua e assume a forma de inquietacao subjetiva, dificuldade de relaxar e necessidade de estar ocupado, enquanto desatencao, desorganizacao, procrastinacao e impulsividade permanecem e passam a produzir o maior prejuizo em contextos de autonomia. Esperar remissao completa engana porque parte dos pacientes de fato compensa bem, mas a maioria mantem sintomas com repercussao funcional.
Mulher de 27 anos em uso de metilfenidato apresenta insonia inicial e reducao do apetite. Qual conduta e apropriada?
Insonia e reducao do apetite sao os efeitos adversos mais comuns dos estimulantes e costumam ser manejaveis com ajuste de horario, mudanca de formulacao, redistribuicao das refeicoes e monitorizacao de peso, sem necessidade de abandonar um tratamento eficaz. Associar benzodiazepinico continuo engana porque resolve a insonia de forma aparente, mas adiciona dependencia e sedacao diurna a um paciente cujo objetivo terapeutico e justamente melhorar atencao e desempenho.
Qual diagnostico diferencial deve ser considerado em adulto com queixa de desatencao de inicio recente, sem historia de sintomas na infancia?
Desatencao de inicio recente na vida adulta, sem lastro na infancia, aponta para outra causa e obriga a investigar depressao, ansiedade, apneia obstrutiva do sono, uso de substancias, disfuncao tireoidiana e outras condicoes clinicas. O criterio de inicio antes dos 12 anos existe justamente para impedir esse erro. Aceitar inicio em qualquer idade engana porque a queixa e identica a do transtorno e o pedido por estimulante e frequente, mas o diagnostico exige a trajetoria desde a infancia.
Qual afirmativa sobre o diagnostico do transtorno de deficit de atencao e hiperatividade no adulto e correta?
O diagnostico e clinico e depende de historia detalhada, evidencia de sintomas na infancia, prejuizo em multiplos contextos e informacoes de terceiros, sem que nenhum exame de imagem, eletroencefalograma ou marcador biologico o confirme. Os testes neuropsicologicos ajudam a caracterizar o perfil cognitivo e a investigar diagnosticos diferenciais, mas nao substituem os criterios clinicos, o que engana quem espera um resultado objetivo que feche o diagnostico.
Qual e o papel das intervencoes nao farmacologicas no tratamento do adulto com transtorno de deficit de atencao e hiperatividade?
O farmaco melhora os sintomas nucleares, mas nao ensina habilidades de organizacao, planejamento e manejo do tempo, nem corrige crencas negativas acumuladas por anos de fracassos, alvos da terapia cognitivo-comportamental adaptada. Por isso a combinacao supera cada abordagem isolada. Restringir as intervencoes a orientacao dietetica engana porque intervencoes alimentares circulam muito no tema, mas tem evidencia fraca e nao substituem o tratamento estruturado.
Qual e o tratamento farmacologico de primeira linha para o transtorno de deficit de atencao e hiperatividade no adulto?
Os psicoestimulantes sao a primeira linha, com maior magnitude de efeito sobre desatencao, hiperatividade e impulsividade, ficando a atomoxetina e a bupropiona como alternativas nao estimulantes quando ha contraindicacao, comorbidade com uso de substancias ou preferencia do paciente. O inibidor de recaptacao de serotonina engana porque e o antidepressivo mais prescrito e muitos pacientes chegam com ansiedade e depressao comorbidas, mas ele nao trata o nucleo atencional.
Homem de 34 anos com transtorno de deficit de atencao e hiperatividade e transtorno por uso de cocaina ativo. Qual conduta e a mais adequada?
Na presenca de uso ativo de estimulante ilicito, a conduta e estabilizar o quadro de dependencia e escolher agentes com menor potencial de desvio, como a atomoxetina, ou formulacoes de liberacao prolongada sob monitorizacao e dispensacao controlada. Contraindicar em definitivo engana porque o receio de alimentar a dependencia e legitimo, mas o transtorno atencional nao tratado piora impulsividade e adesao e e ele proprio fator de risco para recaida.
Homem de 29 anos procura atendimento por dificuldade cronica de concluir tarefas, perda frequente de objetos, atrasos habituais, dificuldade de manter atencao em reunioes e impulsividade em decisoes financeiras. Boletins escolares antigos registram desatencao e inquietacao desde os 8 anos. Qual o diagnostico e o requisito diagnostico essencial?
O diagnostico no adulto exige demonstrar que os sintomas existiam antes dos 12 anos e que produzem prejuizo em pelo menos dois contextos, como trabalho e vida domestica, o que torna essencial a busca de fontes colaterais como boletins e relato de familiares. No adulto sao exigidos cinco sintomas em vez dos seis pedidos na infancia. A ansiedade generalizada engana porque tambem cursa com dificuldade de concentracao, mas la o prejuizo atencional decorre da preocupacao e nao e vitalicio.
Qual avaliacao e necessaria antes de iniciar psicoestimulante em adulto?
Os estimulantes elevam pressao arterial e frequencia cardiaca, o que torna obrigatoria a avaliacao cardiovascular com historia pessoal e familiar de doenca cardiaca, morte subita e arritmias, alem de medida basal de sinais vitais e reavaliacao periodica. O rastreio de uso de substancias importa pelo potencial de desvio e uso indevido. Solicitar eletroencefalograma ou ressonancia de rotina engana porque parece rigor diagnostico, mas nenhum exame confirma ou exclui o diagnostico, que e clinico.
Qual efeito adverso deve ser monitorado em criança em uso de metilfenidato?
O perfil do estimulante é oposto ao descrito no distrator: ele reduz apetite, atrapalha o início do sono e eleva discretamente parâmetros cardiovasculares, o que obriga a medir peso, estatura, pressão e frequência cardíaca em toda consulta de seguimento. Ganho de peso com sonolência sugeriria outra classe de medicamento. Ressalta-se que o impacto no crescimento costuma ser modesto e manejável com ajustes de horário e reforço alimentar.
Segundo os critérios diagnósticos vigentes, quais requisitos são necessários para o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?
O diagnóstico exige início precoce, presença em mais de um contexto, duração de pelo menos seis meses, prejuízo real no funcionamento e exclusão de outras explicações. A exigência de dois ambientes é o filtro que separa o transtorno de reações a um professor, uma escola ou uma situação familiar específica. Hiperatividade não é obrigatória: a apresentação predominantemente desatenta é frequente e costuma ser subdiagnosticada, sobretudo em meninas.
Menino de 8 anos é levado por queixa de mau rendimento escolar. A professora relata que ele não termina tarefas, perde material, parece não escutar quando chamado e se levanta da carteira. Em casa, a mãe descreve o mesmo padrão desde os 5 anos. Qual a primeira medida antes de considerar o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?
Antes de rotular, é obrigatório excluir o que imita desatenção: criança que não enxerga o quadro, que não ouve bem, que tem transtorno específico de aprendizagem ou que vive em ambiente caótico apresenta exatamente esse quadro escolar. Prova terapêutica com estimulante é o atalho que fecha diagnóstico sem avaliação e mantém a causa real intocada. Exames de neuroimagem e eletroencefalograma não fazem parte da investigação de rotina do transtorno.
Qual é a primeira linha de tratamento para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em uma criança de 5 anos com diagnóstico confirmado e prejuízo moderado?
Em pré-escolares, o treinamento comportamental de pais e a adequação do ambiente escolar são a primeira escolha e frequentemente suficientes, reservando-se o estimulante para quando a resposta é insuficiente e o prejuízo é importante. Antipsicótico não trata o transtorno e é usado apenas para comorbidades específicas. Dietas de exclusão de açúcar e corantes se popularizaram, mas o efeito é pequeno e restrito a subgrupos, não sustentando o papel de tratamento principal.
Criança de 9 anos com tiques e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, ambos com prejuízo funcional. Qual medicação pode atuar favoravelmente sobre as duas condições?
Os agonistas alfa-2 adrenérgicos reduzem tiques e melhoram desatenção e impulsividade, o que os torna a escolha racional quando as duas condições coexistem e ambas causam prejuízo; a sedação e a queda de pressão são os efeitos a monitorar. Haloperidol atua nos tiques, porém sem benefício sobre a atenção e com carga alta de efeitos extrapiramidais. Inibidores de recaptação de serotonina têm papel nas obsessões e compulsões associadas, não no tique nem na desatenção.
Menino de 6 anos com hiperatividade e desatenção. Ronca alto todas as noites, tem pausas respiratórias presenciadas, respira pela boca e apresenta hipertrofia de tonsilas palatinas grau 4. Qual a conduta antes de rotular o quadro como transtorno de atenção?
Distúrbio respiratório do sono é uma das causas reversíveis mais importantes de desatenção e hiperatividade na infância: a fragmentação do sono se manifesta em criança como agitação e impulsividade, e não como sonolência, o que confunde. Ronco, pausas presenciadas e hipertrofia tonsilar impõem investigar antes de rotular. Iniciar estimulante sem essa avaliação trata o sintoma e deixa a causa, além de piorar o sono. Outras causas a excluir incluem anemia, hipotireoidismo, déficit sensorial e violência doméstica.
Menino de 11 anos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e comorbidade com transtorno de tique motor. A família teme que a medicação piore os tiques. Qual conduta é adequada?
A ideia de contraindicação absoluta dos estimulantes na presença de tiques foi revista: estudos mostram que a maioria não piora e que o benefício sobre o prejuízo funcional costuma superar o risco, cabendo monitorização e, se necessário, troca por alternativa como atomoxetina, clonidina ou guanfacina, que ainda têm efeito favorável sobre o tique. Tratar o tique primeiro com antipsicótico em todos os casos é excesso, porque muitos tiques não causam prejuízo e não precisam de medicação. Benzodiazepínico contínuo não trata nenhuma das duas condições.
Menina de 9 anos, quieta, obediente, sem queixa comportamental, apresenta notas em queda, esquece material, perde tarefas e demora muito para concluir atividades. Os pais estranham porque ela 'não é agitada'. Qual a hipótese mais provável?
A apresentação predominantemente desatenta é mais frequente em meninas e é subdiagnosticada exatamente porque não incomoda: sem hiperatividade, a criança não gera queixa disciplinar e o prejuízo aparece tarde, já como fracasso escolar e queda de autoestima. Presumir que só há transtorno quando existe agitação é o viés mais custoso nesse tema. Ansiedade é comorbidade frequente e diferencial legítimo, mas costuma trazer preocupação excessiva, sintomas somáticos e evitação, ausentes na descrição.
Adolescente de 14 anos com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade desde os 8 anos abandonou o tratamento aos 11. A mãe pergunta sobre riscos de não tratar. Qual informação está correta?
Cerca de metade dos casos persiste na adolescência e vida adulta, e o transtorno não tratado se associa a evasão escolar, acidentes, gravidez não planejada e uso de substâncias. A crença de que o estimulante causa dependência é o mito que mais afasta famílias do tratamento, e os dados apontam o contrário: o tratamento adequado reduz o risco de uso problemático de substâncias, porque diminui a impulsividade e o fracasso que o alimentam. Prometer resolução espontânea na puberdade também não corresponde à evolução observada.
Menino de 8 anos é levado à consulta por queixa escolar de desatenção, inquietação e impulsividade. Os sintomas estão presentes na escola e em casa desde os 5 anos, com prejuízo acadêmico e social. Qual critério é indispensável para o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?
O diagnóstico é clínico e exige sintomas persistentes por pelo menos 6 meses, iniciados antes dos 12 anos, presentes em dois ou mais ambientes e causando prejuízo real. A exigência de dois ambientes é o que separa o transtorno de uma dificuldade situacional, como conflito com um professor específico ou estresse familiar. Escalas ajudam a coletar informação de múltiplos informantes, mas não fecham diagnóstico sozinhas. Exames de imagem e eletroencefalograma não fazem parte da investigação de rotina e servem apenas para afastar outras hipóteses quando há sinal de alarme.
Menino de 10 anos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade tem lentidão específica na leitura, troca de letras e escrita com erros ortográficos persistentes, apesar de inteligência preservada e escolarização adequada. Qual a conduta?
Dificuldade de leitura e escrita desproporcional ao ensino recebido e à capacidade intelectual configura transtorno específico da aprendizagem, que coexiste com o transtorno de atenção em parcela expressiva dos casos e não melhora apenas com medicação. Aumentar o estimulante é o erro mais comum: ele melhora atenção sustentada, não decodificação fonológica, e a criança segue sem aprender a ler. O manejo é psicopedagógico e escolar, com adaptações formais, além do tratamento da desatenção.
Criança de 7 anos com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, com prejuízo escolar importante. Qual a abordagem terapêutica recomendada?
A evidência sustenta abordagem multimodal: treinamento de pais, intervenções comportamentais, adaptações escolares e, quando o prejuízo é significativo, psicoestimulante como metilfenidato ou lisdexanfetamina. Isolar a medicação é insuficiente porque não ensina habilidades nem muda o ambiente que mantém o prejuízo. Dietas restritivas e neurofeedback são as alternativas mais procuradas pelas famílias e as de evidência mais fraca, e adiá-las como tratamento único custa anos de perda escolar em uma fase decisiva.
Menino de 9 anos iniciou metilfenidato há 2 meses. A mãe relata redução do apetite, dificuldade para adormecer e perda de 1,5 kg. O rendimento escolar melhorou muito. Qual a conduta?
Redução de apetite e insônia inicial são os efeitos adversos mais comuns dos psicoestimulantes, geralmente manejáveis: antecipar a última dose, oferecer refeições mais calóricas nos horários de menor efeito e acompanhar peso e estatura na curva. Suspender por completo diante de efeitos manejáveis retira uma intervenção que já demonstrou benefício claro nesse paciente. Antipsicótico não é tratamento do transtorno de atenção e traz efeitos metabólicos bem mais pesados. Aumentar a dose agrava exatamente o que se quer reduzir.
Criança de 9 anos apresenta desatenção intensa em sala de aula, mas os pais não observam qualquer sintoma em casa, nos fins de semana ou nas férias, e o quadro começou há 4 meses, após mudança de escola e episódio de bullying. Qual a hipótese mais provável?
Dois critérios formais derrubam o diagnóstico aqui: os sintomas se restringem a um único ambiente e começaram recentemente, aos 9 anos, após um evento identificável. Isso aponta reação a estressor, ansiedade ou quadro depressivo, e a conduta é investigar o contexto e proteger a criança, não medicar. Epilepsia de ausência é o diferencial orgânico que merece consideração quando há episódios de desconexão súbita com interrupção da atividade e piora à hiperventilação, o que não é descrito.
Pais perguntam se o filho de 6 anos com sintomas leves de desatenção e hiperatividade deve iniciar medicação imediatamente. Qual a orientação com base nas recomendações atuais?
Sintomas leves relatados pelos pais não bastam para confirmar TDAH ou impor medicação imediata. É preciso avaliar persistência, prejuízo, outros contextos e diagnósticos diferenciais. Para TDAH confirmado dos seis anos até antes dos doze, a AAP recomenda medicamentos apropriados à idade associados a treinamento parental e/ou intervenção comportamental em sala, além de suporte escolar. A recomendação de começar por intervenção comportamental e reservar metilfenidato a casos selecionados corresponde aos quatro e cinco anos. Referência: AAP, diretriz de TDAH (2019), KAS 2 e 5b, PMID 31570648.
Qual condição clínica é contraindicação ou exige cautela especial antes do início de psicoestimulante em criança?
Os psicoestimulantes elevam discretamente frequência cardíaca e pressão arterial, o que exige atenção redobrada em cardiopatia estrutural, arritmia e história familiar de morte súbita precoce, situações em que se indica avaliação cardiológica prévia. Glaucoma, hipertireoidismo não controlado e psicose ativa também pedem cautela. As demais condições listadas não têm qualquer interação relevante e às vezes são usadas como justificativa indevida para negar tratamento a quem precisa.
Adolescente de 15 anos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e história de uso indevido de substâncias. Qual opção farmacológica apresenta menor potencial de desvio de uso?
A atomoxetina, inibidor da recaptação de noradrenalina, não é estimulante e não tem potencial de abuso, o que a torna adequada quando há risco de desvio de uso; a contrapartida é o início lento de ação, com efeito pleno em 4 a 6 semanas, e a necessidade de vigiar ideação suicida e hepatotoxicidade. As formulações de liberação imediata são justamente as de maior risco de desvio, enquanto as de liberação prolongada reduzem esse risco. Benzodiazepínicos e hipnóticos não tratam o transtorno e ampliam o problema.
Professora relata que um aluno de 7 anos 'desliga' várias vezes ao dia por poucos segundos, interrompendo o que está fazendo, com piscamento, e retomando sem lembrar do ocorrido. Não há hiperatividade nem impulsividade. Qual a conduta?
Desconexões breves, súbitas, com interrupção da atividade, automatismos como piscamento e amnésia do episódio descrevem crises de ausência, não desatenção. A distinção prática é útil: na desatenção a criança pode ser trazida de volta com um chamado, enquanto na ausência não há resposta durante a crise. A hiperventilação em consultório costuma desencadear a crise e o eletroencefalograma mostra o padrão de espícula-onda a 3 Hz. Tratar como desatenção e iniciar estimulante deixa a epilepsia sem tratamento.
Segundo os critérios diagnósticos atuais, quantos sintomas de desatenção ou de hiperatividade/impulsividade são necessários para o diagnóstico em uma criança de 10 anos, e por quanto tempo?
Para crianças e adolescentes até 16 anos exigem-se pelo menos 6 sintomas de desatenção ou 6 de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, desproporcionais ao nível de desenvolvimento, com início antes dos 12 anos, presença em dois ou mais ambientes e prejuízo funcional. A partir dos 17 anos o corte cai para 5 sintomas, ajuste que reconhece a redução da hiperatividade motora com a idade. Queixa escolar isolada não substitui critério algum e é a porta de entrada de muitos diagnósticos equivocados.
Menino de 8 anos em uso de metilfenidato de liberação imediata pela manhã e no almoço apresenta piora acentuada do comportamento no fim da tarde, com irritabilidade e agitação superiores ao habitual. Qual a interpretação mais provável?
O rebote ocorre quando o efeito do estimulante de curta ação termina abruptamente e os sintomas retornam de forma intensificada por algumas horas, tipicamente ao fim da tarde. O manejo é farmacocinético: migrar para formulação de liberação prolongada, redistribuir as tomadas ou acrescentar uma dose menor no fim do dia. Interpretar como falha terapêutica e suspender a medicação retira o benefício obtido durante o período escolar, e diagnosticar transtorno bipolar a partir dessa oscilação previsível é um salto sem sustentação.
Qual afirmação sobre a fisiopatologia e a etiologia do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade está correta?
A herdabilidade é alta e a disfunção envolve circuitos frontoestriatais e a modulação dopaminérgica e noradrenérgica, o que explica a ação das medicações disponíveis. Fatores ambientais como prematuridade, exposição pré-natal a álcool e tabaco e baixo peso ao nascer contribuem, mas não substituem a base neurobiológica. Atribuir o transtorno a falha de educação ou a tela é o discurso que produz culpa nas famílias e atrasa o tratamento; tela e dieta podem modular sintomas, mas não são causa.
Qual adaptação escolar tem melhor efeito para crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?
As adaptações eficazes reduzem a carga sobre a função executiva: posição na sala que facilita o monitoramento, tarefas fracionadas com metas curtas, instruções objetivas e verificadas, uso de rotina visível e tempo adicional em provas. Retirar intervalo e educação física é contraproducente, porque a atividade física melhora atenção e regulação. Reduzir o conteúdo confunde adaptação com rebaixamento de expectativa, e o objetivo é dar acesso ao mesmo currículo, não menos currículo.
Menino de 12 anos com diagnóstico estabelecido inicia metilfenidato de liberação imediata. Qual monitorização é obrigatória nas consultas de seguimento?
O seguimento de quem usa psicoestimulante acompanha crescimento (peso e estatura em curva, pelo efeito sobre o apetite), parâmetros cardiovasculares, padrão de sono e resposta funcional, com escalas preenchidas por pais e professores. Exames laboratoriais periódicos de rotina não são exigidos na ausência de sintomas, e dosagem sérica não tem utilidade clínica porque a titulação é por resposta e tolerabilidade. História pessoal ou familiar de cardiopatia e morte súbita, sim, pede avaliação cardiológica antes de iniciar.
Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por queixas escolares. A professora relata que ele não termina tarefas, perde materiais, distrai-se com qualquer estímulo, levanta da carteira e responde antes de a pergunta terminar. A mãe confirma os mesmos comportamentos em casa e em atividades de lazer desde os 5 anos. Ao exame, criança colaborativa, com exame neurológico normal, acuidade visual e audição preservadas, desenvolvimento adequado e sem sinais de maus-tratos. Não há estressor familiar agudo identificado. A conduta correta é:
O diagnóstico exige sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade persistentes, presentes em mais de um ambiente, com início na infância e prejuízo funcional, sendo essencial reunir informações de casa e escola e afastar diferenciais; o manejo combina intervenções comportamentais e escolares, com farmacoterapia conforme gravidade. Iniciar estimulante apenas com relato isolado é precipitado. Reduzir o quadro à falta de limites estigmatiza a criança e retarda o cuidado. Avaliações sensoriais já foram feitas e são normais, de modo que insistir nelas apenas adia a abordagem adequada.
Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com queixa escolar de desatenção, inquietude e impulsividade. A professora enviou relatório descrevendo dificuldade em permanecer sentado, interrupção frequente das aulas e desorganização com o material. Em casa, a mãe descreve comportamento semelhante desde os 5 anos. Ao exame: criança inquieta na consulta, exame físico e neurológico sem alterações, acuidade visual e triagem auditiva normais, crescimento adequado. Não há evidência de violência, privação de sono ou uso de substâncias na família. A conduta mais adequada é:
O diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é clínico e exige sintomas presentes em mais de um contexto, com prejuízo funcional, avaliação por instrumentos padronizados, exclusão de diferenciais como problemas sensoriais, distúrbios do sono e situações de violência, e articulação com a escola, antes de decidir sobre medicação. Iniciar estimulante na primeira consulta com base em um único relato é precipitado. A avaliação inicial cabe à atenção primária. Exames de neuroimagem e eletroencefalograma não fazem parte da avaliação diagnóstica de rotina.
Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com queixa escolar de desatenção, inquietude e impulsividade. A professora enviou relatório descrevendo dificuldade para permanecer sentado, interrupções constantes e distração fácil, presentes desde a educação infantil. Os pais confirmam comportamento semelhante em casa e em outros ambientes. Ao exame: criança saudável, com desenvolvimento adequado, sem dismorfismos, com audição e visão previamente avaliadas e normais, e sem sinais de maus-tratos ou eventos estressores agudos. Qual é a conduta mais adequada?
O diagnóstico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade exige sintomas presentes em mais de um ambiente, com início precoce, prejuízo funcional e exclusão de outras causas, como problemas sensoriais, dificuldades de aprendizagem, transtornos do sono e situações de violência, sendo a avaliação multiprofissional a base antes de decisões terapêuticas. Medicar apenas com base no relatório escolar é precipitado. Descartar o diagnóstico por princípio ignora um transtorno prevalente e tratável. Reforço escolar isolado não avalia nem trata o quadro.
Menino, 8 anos, com queixas escolares de desatenção, inquietação e impulsividade desde os 5 anos, presentes também em casa segundo os pais. Repetiu o ano letivo. FC 88 bpm, PA 100x62 mmHg. Exame neurológico sem alterações, com acuidade visual e auditiva normais. Não há sinais de maus-tratos, e o ambiente familiar é estável. Avaliação psicopedagógica descarta deficiência intelectual. Sobre o diagnóstico, assinale a alternativa correta.
O diagnóstico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é clínico e exige sintomas em pelo menos dois ambientes, como casa e escola, com prejuízo funcional, exatamente o descrito. Não há alteração eletroencefalográfica específica que confirme o transtorno. A ressonância de encéfalo não integra a investigação de rotina. O critério temporal exige início dos sintomas antes dos doze anos, e não depois. E a abordagem inicial combina intervenções comportamentais e escolares com tratamento farmacológico quando indicado, sem que o fármaco deva necessariamente preceder o suporte pedagógico.
Homem, 29 anos, refere desde a infância dificuldade para manter atenção em tarefas, desorganização, perda frequente de objetos, procrastinação e inquietação interna. Foi reprovado duas vezes na escola e já trocou de emprego cinco vezes por erros de desatenção. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: sem sintomas depressivos ou maníacos atuais. Exames: hormônio tireoestimulante 1,9 mUI/L (VR 0,4–4,0); triagem toxicológica negativa; hemograma normal. Qual dado é essencial para sustentar o diagnóstico?
O diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade no adulto exige vários sintomas presentes antes dos doze anos de idade e prejuízo em pelo menos dois ambientes, como trabalho, escola ou relações, com pelo menos cinco sintomas atuais em adultos. Não é necessária hiperatividade motora observável, sendo comum o predomínio de desatenção e inquietação subjetiva. Não existe exame de neuroimagem que confirme o diagnóstico, que é clínico. A exigência de ausência de qualquer comorbidade é incorreta, pois comorbidades são a regra e não excluem o diagnóstico. A resposta ao metilfenidato não confirma o diagnóstico, já que estimulantes melhoram atenção também em pessoas sem o transtorno.
Menino, 9 anos, com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, iniciou metilfenidato de liberação imediata há 3 meses, com melhora do desempenho escolar. Retorna para reavaliação. PA 108x68 mmHg, FC 96 bpm, T 36,4 °C. Perdeu 2 kg no período e desceu dois canais na curva de peso; a mãe relata redução do apetite no almoço e dificuldade para adormecer quando a dose da tarde é administrada após as 16 horas. Qual a conduta mais adequada?
Redução do apetite, perda ponderal e insônia são efeitos adversos previsíveis dos psicoestimulantes, e o manejo consiste em ajustar horários, evitando doses no final da tarde, reforçar o aporte calórico em refeições fora do pico de ação, monitorizar peso e estatura em curvas e, se necessário, ajustar dose ou formulação. Suspender definitivamente sem tentar ajustes retira um tratamento que já demonstrou benefício escolar. Aumentar a dose agravaria a anorexia e a insônia. Antipsicótico atípico para estimular apetite acrescenta risco metabólico e extrapiramidal sem indicação. Adiar a reavaliação antropométrica por dois anos impede a detecção precoce de impacto no crescimento.
Menino, 8 anos, é trazido à consulta com queixa escolar de desatenção, inquietação e impulsividade, presentes desde os 5 anos. A professora relata dificuldade em terminar tarefas e frequente perda de materiais; a mãe descreve comportamento semelhante em casa. Desenvolvimento neuropsicomotor prévio normal, sem intercorrências perinatais. Frequência cardíaca 88 bpm, exame neurológico normal, acuidade visual e auditiva normais. Qual a conduta inicial?
O diagnóstico do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade exige sintomas presentes em mais de um ambiente, com prejuízo funcional e início precoce, sendo a conduta inicial a coleta sistematizada de informações de casa e da escola com escalas padronizadas, além de afastar causas clínicas, sensoriais e psicossociais. Iniciar medicação sem avaliação estruturada é inadequado. Ressonância e eletroencefalograma não são exames de rotina para essa investigação. Encaminhar apenas para reforço escolar ignora o prejuízo em múltiplos ambientes. Restrição de açúcar e corantes não tem eficácia demonstrada como tratamento.
Criança esquece tarefas, perde materiais e se distrai persistentemente em múltiplos ambientes, com início antes dos 12 anos e prejuízo documentado. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
O padrão atende à investigação de apresentação desatenta de TDAH. Sintomas persistentes de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, inadequados ao desenvolvimento e com prejuízo em mais de um contexto, exigem avaliação de TDAH. Referência: https://www.cdc.gov/adhd/diagnosis/index.html
Escolar tem desatenção e impulsividade há mais de seis meses em casa e na escola, com prejuízo funcional, após avaliação de sono e outras causas. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
A persistência em dois contextos favorece TDAH. Sintomas persistentes de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, inadequados ao desenvolvimento e com prejuízo em mais de um contexto, exigem avaliação de TDAH. Referência: https://www.cdc.gov/adhd/diagnosis/index.html
Adolescente tem história desde a infância de desorganização, desatenção e impulsividade, presentes em diferentes ambientes e com impacto acadêmico e familiar. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
O início precoce e a pervasividade favorecem TDAH. Sintomas persistentes de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, inadequados ao desenvolvimento e com prejuízo em mais de um contexto, exigem avaliação de TDAH. Referência: https://www.cdc.gov/adhd/diagnosis/index.html
Escolar apresenta inquietação e impulsividade desproporcionais à idade, há oito meses, com prejuízo na escola e em casa e outras causas avaliadas. Qual hipótese orienta melhor a avaliação?
Os critérios de duração e contexto favorecem TDAH. Sintomas persistentes de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, inadequados ao desenvolvimento e com prejuízo em mais de um contexto, exigem avaliação de TDAH. Referência: https://www.cdc.gov/adhd/diagnosis/index.html
Segundo as recomendações da AAP apresentadas pelo CDC, qual estratégia deve ser priorizada inicialmente para crianças pré-escolares de 4 a 5 anos com TDAH?
Nessa faixa etária, intervenções comportamentais com treinamento parental são a primeira linha. Medicação pode ser considerada em situações selecionadas, após avaliação da resposta e do prejuízo persistente. Referência: CDC. Treatment of ADHD (2026), recomendações da AAP. https://www.cdc.gov/adhd/treatment/index.html
Qual prática é compatível com o manejo comportamental de crianças com TDAH ao organizar tarefas e reforçar comportamentos desejados no cotidiano?
Metas realistas, instruções breves e reforço positivo ajudam a estruturar o comportamento. A estratégia deve ser consistente e adaptada à capacidade da criança. Referência: CDC. Treatment of ADHD (2026), recomendações da AAP. https://www.cdc.gov/adhd/treatment/index.html
Ao avaliar queixa de desatenção, por que é necessário investigar sono, ansiedade, humor e dificuldades de aprendizagem, mesmo quando há suspeita de TDAH?
O diagnóstico exige avaliação clínica ampla. Condições que simulam ou acompanham TDAH podem modificar a interpretação dos sintomas e as necessidades terapêuticas. Referência: CDC. Diagnosing ADHD (2026). https://www.cdc.gov/adhd/diagnosis/index.html
Uma revisão teórica discute crianças com desatenção e desorganização persistentes, mas sem hiperatividade motora marcante. Qual afirmação sobre as apresentações do TDAH é correta?
TDAH pode ter predomínio de desatenção, de hiperatividade/impulsividade ou apresentação combinada. A ausência de agitação marcante não exclui automaticamente o transtorno. Referência: CDC. Symptoms of ADHD (2026). https://www.cdc.gov/adhd/signs-symptoms/index.html
Em crianças escolares com TDAH, por que o plano terapêutico pode combinar medicação, intervenções comportamentais e apoio no ambiente escolar?
O cuidado pode integrar família, equipe e escola. Medicação e intervenções comportamentais não são mutuamente excludentes, e o plano deve acompanhar a resposta funcional. Referência: CDC. Treatment of ADHD (2026), recomendações da AAP. https://www.cdc.gov/adhd/treatment/index.html
Menino de nove anos com TDAH tem indicação de tratamento medicamentoso após avaliação especializada. História cardiovascular pessoal e familiar, exame cardíaco, pulso e pressão são normais. Não usa outros fármacos que aumentem risco cardíaco. Segundo a NG87, como deve ser tratado o ECG antes de iniciar estimulante?
Dispensar um exame rotineiro não significa dispensar avaliação clínica. A decisão deve ser revista se surgirem elementos relevantes. Referências: NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/recommendations
Adolescente em uso de medicação para TDAH apresenta pressão sistólica acima do percentil 95 em duas consultas, aferida com manguito adequado e confirmada em repouso. Não há sinais de emergência hipertensiva. Segundo a NG87, qual conduta é indicada?
A aferição correta e a repetição foram explicitadas para afastar uma leitura isolada. O manejo considera a exposição medicamentosa e outras possíveis causas. Referências: NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/recommendations
Menino de dez anos teve melhora funcional importante com estimulante para TDAH. Após algumas semanas, a família percebe piscar repetitivo e movimentos breves dos ombros, de intensidade variável. Qual análise deve orientar a decisão sobre a medicação, segundo a NG87?
Tiques podem variar espontaneamente. Se forem relacionados ao estimulante, a equipe pode ajustar a estratégia conforme a repercussão e as alternativas disponíveis. Referências: NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/recommendations
Criança de oito anos mantém tratamento medicamentoso para TDAH e está clinicamente bem. A equipe organiza o seguimento do crescimento. Segundo a NG87, qual programação para a estatura é adequada?
O seguimento deve usar medidas confiáveis e interpretação longitudinal. A estatura é um dos componentes, junto com peso e demais parâmetros clínicos. Referências: NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/recommendations
Menino de dez anos será avaliado para iniciar medicação para TDAH. Seu pai morreu subitamente aos 32 anos durante atividade física, com suspeita de causa cardíaca. A criança está assintomática e o exame atual é normal. Segundo a NG87, qual conduta deve preceder o início?
A informação familiar muda a investigação prévia. O encaminhamento busca esclarecer o risco e apoiar a decisão terapêutica. Referências: NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/recommendations
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em 7 dias
Escreva de memória as seis idades do tema em uma linha do tempo: aos 4 começa a avaliação, aos 5 a escala é declarada apropriada, antes dos 6 a classificação formalmente adotada quer o início dos sintomas, aos 6 completos muda a porta de encaminhamento, até os 12 vai a janela do manual americano, e aos 17 o número de sintomas exigidos cai de seis para cinco. Ao lado, reconstrua o critério de positividade da escala — quantos itens, em qual grau, respondidos por quem, por quanto tempo — e marque qual das quatro colunas a regra não nomeia. Termine escrevendo os seis números da prescrição: dose inicial, incremento semanal, faixa de doses médias, teto por peso, teto absoluto e horário da última dose; e calcule em que peso os dois tetos se cruzam.
em 30 dias
Refaça os dois casos do capítulo decidindo item a item, e depois monte três colunas: o que o protocolo nacional diz, o que a régua de encaminhamento diz e o que a sociedade de pediatria diz, sobre estimulante, sobre idade de início e sobre horário da última dose. Em cada linha, escreva a frase que identifica o recorte do enunciado. Feche reconstruindo a conta que sustentou a recusa de incorporação: a população de 6 a 17 anos, a prevalência escolhida e a faixa de onde ela veio, o percentual importado de uso de medicamento, o número de pacientes que sobra e a ordem dos custos entre liberação imediata, liberação prolongada e lisdexanfetamina.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você atende, na unidade básica, um menino de 8 anos trazido pela mãe com bilhete da escola descrevendo desatenção e inquietação há mais de um ano. Colha a história dirigida à idade de início, à presença de prejuízo em casa e na escola e ao que a criança faz nas atividades que exigem esforço prolongado; pergunte ativamente por episódios breves de parada com olhar parado, por ronco e sono fragmentado e por história familiar de morte súbita precoce; examine pressão arterial, frequência cardíaca e ausculta antes de falar em medicamento; e conduza a conversa sobre tratamento dizendo em voz alta qual régua você está usando e o que a rede pública oferece sem custo para a família. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.