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Gestação prolongada e indução do parto

De 40 semanas à falha de indução: a régua nacional, o índice de Bishop e os quatro métodos

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Gestante de 31 anos, 41 semanas e 3 dias de idade gestacional confirmada por ultrassom precoce, comparece ao pré-natal assintomática, com movimentos fetais presentes. Exame obstétrico sem alterações, colo posterior e impérvio, cardiotocografia reativa. Considerando a idade gestacional pós-termo, qual é a conduta mais adequada?

Como esse tema cai

Este é um tema de duas perguntas encadeadas, e a questão quase sempre para na segunda. A primeira é quando interromper: a gestante chegou às 41 semanas e o relógio virou decisão. A segunda é como: o colo está fechado, e escolher entre balão, misoprostol e ocitocina depende de um número — o índice de Bishop — e de duas informações que a vinheta esconde no meio do enunciado, o estado das membranas e a existência de cicatriz uterina.

A régua nacional é o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022, que dedica um capítulo à gravidez prolongada e outro, inteiro, à indução do parto — com a tabela de Bishop, o fluxograma de decisão e os regimes de ocitocina. Onde este capítulo diz "o Manual", é dele que se trata. A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal, de 2017, que governa o parto de risco habitual, exclui este assunto do próprio escopo: entre as situações que declara não cobrir está, com essas palavras, "métodos e técnicas de indução do parto". Dela restam aqui duas obrigações laterais, e as duas caem em prova de comunicação — informar a mulher, antes do parto, sobre benefícios e riscos da indução, incluindo as indicações médicas e as eletivas; e tratar a indução do parto como um dos fatores que indicam planejar o nascimento em maternidade. Duas fontes complementam onde o Manual cala: as recomendações da Organização Mundial da Saúde de 2022, que discordam do Brasil na semana em que se induz, e os protocolos de maternidades federais publicados no gov.br, que definem taquissistolia e descrevem o manejo minuto a minuto.

O recorte aqui é a gestante de feto único, cefálico, vivo, com indicação de antecipar o parto. Ficam de fora, por terem capítulo próprio: a prova de trabalho de parto e a decisão de via em quem tem cesárea anterior, que é do capítulo de cesariana e parto vaginal operatório; a condução do trabalho de parto já instalado, o partograma e a falha de progresso, do capítulo de trabalho de parto e partograma; a rotura prematura de membranas no termo, com a janela de 24 horas, do capítulo de RPMO; a datação da gestação e a classificação do termo, do capítulo de diagnóstico de gravidez e idade gestacional; a vigilância anteparto na restrição de crescimento, do capítulo de vitalidade fetal; e o misoprostol do abortamento e do esvaziamento uterino, do capítulo de abortamento — cujas doses, muito maiores, são a armadilha mais frequente deste tema.

O que muda decisão

Pós-termo é 42; a semana que muda a conduta no Brasil é 41

O Manual abre o capítulo de gravidez prolongada reclamando da própria nomenclatura: pós-datismo, pós-data, serotina, protraída, retardada, pós-termo e pós-maturidade circulam como sinônimos e produzem definições vagas. E então corta: o termo gravidez prolongada, ou pós-termo, deve ser reservado para as gestações que atingem ou ultrapassam as 42 semanas.

A classificação que ele adota a partir de 37 semanas tem quatro faixas e é a que a prova cobra por extenso: termo precoce, de 37 0/7 a 38 6/7 semanas; termo completo, de 39 0/7 a 40 6/7; termo tardio, de 41 0/7 a 41 6/7; e pós-termo, de 42 0/7 em diante. A duração média de uma gestação única é de 40 semanas, ou 280 dias, contados do primeiro dia da última menstruação.

Repare no que essa tabela faz com a gestante de 41 semanas: ela é termo tardio, não é pós-termo — e mesmo assim já dispara conduta. O mesmo Manual lista "idade gestacional de 41 semanas ou mais" entre as situações clínicas de urgência ou emergência obstétrica que devem ser avaliadas em contexto hospitalar. Ou seja: a paciente ainda não preenche a definição de gravidez prolongada e já não fica sendo acompanhada na unidade básica. Alternativa que chama de pós-termo uma gestante de 41 semanas e 3 dias está errada pela definição, mesmo quando acerta a conduta.

A incidência é reconhecidamente imprecisa. O Manual registra que a taxa de gestações que alcança pelo menos 42 semanas varia entre 0,5% e 10% — uma faixa de vinte vezes, que só existe porque depende inteiramente de como a idade gestacional foi estabelecida. Por isso o diagnóstico de gravidez prolongada só pode ser feito com datação confiável, e o método mais fidedigno é a ultrassonografia do início da gestação, idealmente entre 9 e 12 semanas. Ultrassonografia feita depois desse período não é precisa, embora possa ser considerada quando, no segundo trimestre, houver grande diferença entre a estimativa ecográfica e a última menstruação.

O risco que justifica intervir — e o que o Manual mede

O argumento inteiro da conduta ativa é o óbito fetal. O Manual quantifica: o risco de óbito fetal aumenta 1,48 vez com 41 semanas e 1,77 vez com 42 semanas, em comparação com o existente às 40 semanas. São razões, não risco absoluto — o documento não publica a taxa de base, e alternativa que ofereça "tantos óbitos por mil" está inventando um número que a fonte nacional não traz.

O gradiente não é o único motivo. As complicações maternas listadas são trabalho de parto prolongado, distocias, parto cesáreo, parto vaginal operatório, lacerações de trajeto, hemorragia pós-parto e endometrite puerperal. As perinatais são macrossomia, oligoâmnio, tocotraumatismo, síndrome de aspiração meconial, sofrimento fetal agudo, acidemia neonatal e baixo índice de Apgar. Note que a lista materna é quase inteiramente mecânica — feto maior num canal que não mudou — e a perinatal, quase inteiramente de reserva placentária esgotada.

Os fatores de risco para chegar lá são seis e caem em vinheta como pistas: idade materna maior que 40 anos, obesidade, nuliparidade, etnia caucasiana, feto masculino e antecedente de gravidez prolongada. A idade materna avançada ganha parágrafo próprio no Manual, que pede atenção particular às gestantes com mais de 40 anos pelo maior risco de óbito intrauterino nesse grupo, ainda que por razões não bem estabelecidas.

Do outro lado da balança está a cesárea. O Manual é explícito ao construir o debate: a conduta ativa impediria complicações, sobretudo o óbito fetal, mas existe a preocupação com a eventual elevação da taxa de cesárea — e recomenda incluir o casal na decisão, ponderando vantagens e desvantagens em conjunto. Essa frase é o que separa a alternativa correta da alternativa autoritária em questão de conduta.

Vigilância a partir das 40 semanas: o que entra e o que o Manual exclui

A vigilância começa antes da decisão de induzir. O Manual recomenda vigiar o bem-estar fetal a partir das 40 semanas por meio da contagem dos movimentos fetais — o mobilograma — e de avaliação fetal por propedêutica subsidiária a cada dois ou três dias.

O conteúdo mínimo dessa avaliação está escrito: deve incluir, pelo menos, a cardiotocografia e a avaliação do volume de líquido amniótico. A associação da cardiotocografia com o perfil biofísico fetal é a forma preferencial, principalmente após 41 semanas, justamente por incorporar a avaliação do volume de líquido amniótico. E o oligoâmnio é o parâmetro prognóstico que mais pesa, por sinalizar risco aumentado de asfixia perinatal e de síndrome de aspiração meconial.

Duas exclusões valem tanto ponto quanto as inclusões, porque são exames que o candidato tende a acrescentar por excesso de zelo. A dopplervelocimetria não tem mostrado benefício na avaliação fetal das gestações prolongadas e não é recomendada para essa indicação, pela pouca utilidade em predizer complicações — é uma exclusão específica desta situação clínica, e não uma opinião geral sobre o Doppler, que segue central na restrição de crescimento. A amnioscopia também não é recomendada: nenhuma associação foi demonstrada entre líquido amniótico colorido à amnioscopia e resultado neonatal desfavorável em gestações prolongadas.

Propor aos 41, recomendar aos 42 — e onde a OMS se afasta

A frase que decide o tema tem duas metades, com dois verbos diferentes, e a prova cobra exatamente a diferença entre eles. O Manual escreve que a indução do parto deve ser proposta para pacientes entre 41 0/7 e 41 6/7 semanas, e é recomendada a partir de 42 semanas de gestação, na gravidez de risco habitual.

Propor não é o mesmo que recomendar. Entre 41 0/7 e 41 6/7, a indução entra na mesa como opção a ser oferecida e discutida com o casal, e a conduta expectante vigiada continua legítima desde que a vigilância descrita na seção anterior esteja de pé. A partir de 42 0/7, a indução passa a ser a conduta recomendada. Os benefícios que o Manual lista para justificar a antecipação são redução do risco de morte fetal e de síndrome de aspiração de mecônio com suas consequências, além de um benefício não clínico que ele faz questão de registrar: permite que as mulheres se programem para o parto.

A Organização Mundial da Saúde, no documento de 2022 dedicado à indução no termo ou além dele, coloca o gatilho uma semana antes. Sua primeira recomendação é que a indução do parto seja recomendada para mulheres que se sabe com certeza terem alcançado 41 semanas — 41 semanas e 0/7 dias ou mais —, com evidência de certeza moderada. A segunda fecha o outro lado: a indução de rotina, para mulheres com gestações não complicadas, antes de 41 semanas, não é recomendada, com evidência de baixa certeza.

As duas recomendações da OMS vêm com uma ressalva que muda a leitura de qualquer vinheta: a datação acurada da gestação é crítica, e as recomendações se aplicam a mulheres com gestações não complicadas. Não são réguas para a gestante com pré-eclâmpsia, diabetes descompensado ou restrição de crescimento — nessas, a semana de resolução vem da doença, não do calendário.

Quando induzir por outra razão — e o que precisa estar no prontuário antes

A gravidez prolongada é apenas uma das portas. O princípio geral do Manual é que a indução está indicada quando dar continuidade à gravidez signifique risco para a mãe ou para o feto. A lista que ele apresenta, declaradamente não exaustiva, tem oito itens: doenças maternas descompensadas complicando a gravidez; rotura prematura de membranas na maturidade fetal; gestação com 41 semanas; corioamnionite; morte fetal; restrição de crescimento fetal na maturidade; comprometimento fetal, como aloimunização e malformações; e, por conveniência, após 39 semanas, quando houver história de partos rápidos e difícil acesso ao serviço de saúde ou condições psicossociais precárias.

Esse último item costuma ser lido como curiosidade e não é: ele autoriza indução por logística — partos rápidos somados a distância ou vulnerabilidade — desde que a gestação já tenha 39 semanas completas. É a única indicação da lista que não é clínica, e a idade gestacional mínima faz parte dela.

Antes de começar, quatro fatores não modificáveis reduzem a chance de sucesso e devem ser levantados na anamnese e no exame: índice de massa corporal materno acima de 40 kg/m², idade materna acima de 35 anos, peso fetal estimado maior que 4.000 g e diabetes mellitus. Nenhum deles contraindica — todos mudam a conversa sobre probabilidade.

E há uma lista de registro em prontuário que o Manual exige antes de iniciar, e que é o roteiro mental completo do tema: indicação da indução; ausência de contraindicação; adequação pélvica; condições cervicais pelo escore de Bishop; estado das membranas; atividade uterina; potenciais riscos identificados; confirmação da idade gestacional; confirmação da apresentação cefálica; batimentos cardíacos fetais e cardiotocografia, se disponível, quando o feto está vivo; e estimativa de peso fetal, se disponível. Quem responde a vinheta correndo direto para a droga esqueceu de conferir apresentação e membranas — que são, respectivamente, contraindicação absoluta e o dado que exclui um dos métodos.

Vale registrar o preço da intervenção, que o próprio Manual assume: comparada ao trabalho de parto de início espontâneo, a indução aumenta a incidência de corioamnionite e de cesárea. A taxa de cesárea é maior porque o útero está menos preparado, geralmente com colo desfavorável e miométrio menos sensível. É por isso que a maturação cervical existe como etapa separada — e é por isso que pular essa etapa é o erro mais caro do tema.

As contraindicações — e a linha que separa uma cesárea de duas

A lista de contraindicações absolutas do Manual é longa e vale ser lida por grupos, não decorada em fila. Do lado do útero: cicatriz segmentar transversa de repetição, isto é, duas ou mais; cicatriz uterina prévia longitudinal; miomectomia prévia com abertura da cavidade uterina ou cirurgia uterina anterior; e rotura uterina anterior. Do lado do canal: desproporção fetopélvica absoluta, tumor prévio ou obstrução do canal de parto, carcinoma invasivo de colo uterino e herpes genital ativo. Do lado da placenta e do sangramento: placenta prévia, vasa prévia e descolamento prematuro da placenta com feto vivo. Do lado do feto: depressão fetal aguda, apresentações anômalas — pélvica ou córmica —, tumores fetais de grande volume e gêmeos unidos. E duas que não se encaixam em nenhum grupo: infecção pelo HIV com risco de transmissão vertical e urgência na resolução da gestação.

Essa última merece um segundo de atenção porque é conceitual, não anatômica: se a resolução é urgente, não há tempo de induzir. Indução é procedimento de horas a dias; a vinheta que descreve deterioração materna ou fetal aguda e oferece "iniciar misoprostol" está oferecendo o método certo na hora errada.

As contraindicações relativas são nove: volume uterino excessivo; polidrâmnio; gestação múltipla; macrossomia fetal; cicatriz uterina prévia segmentar e transversa; grande multiparidade, definida como seis ou mais partos vaginais prévios; apresentação cefálica alta e móvel ou com deflexão; prematuridade extrema; e estado materno precário.

Compare as duas listas no ponto em que elas se tocam: uma cicatriz segmentar transversa é contraindicação relativa; duas ou mais são contraindicação absoluta. E cicatriz longitudinal — a clássica, corporal — é absoluta com uma só. O número de cesáreas e o tipo de incisão não são detalhe de história: são o que decide se a indução sequer entra na conversa. A decisão de via de parto em quem tem cesárea anterior, com os números da prova de trabalho de parto, é do capítulo de cesariana e parto vaginal operatório.

Bishop: treze pontos, cinco parâmetros e o corte que muda de documento

A principal condição para o sucesso do parto vaginal, escreve o Manual, é a maturação do colo — e o instrumento que a mede é o índice de Bishop, publicado em 1964 e reproduzido no Manual sem alteração. São cinco parâmetros: altura da apresentação em planos de De Lee, dilatação, esvaecimento, consistência e posição do colo.

Os três primeiros valem de 0 a 3 pontos; os dois últimos, de 0 a 2. O total máximo é 13. Altura: −3 vale 0; −2 vale 1; −1 ou 0 vale 2; +1 ou +2 vale 3. Dilatação: 0 cm vale 0; 1 a 2 cm vale 1; 3 a 4 cm vale 2; 5 cm ou mais vale 3. Esvaecimento: 0% a 30% vale 0; 40% a 50% vale 1; 60% a 70% vale 2; 80% ou mais vale 3. Consistência: firme vale 0; mediana vale 1; amolecida vale 2. Posição: posterior vale 0; centralizado vale 1; anterior vale 2.

O corte que o Manual usa é único e simples: índice de Bishop inferior a 6 significa colo não maduro, que necessita de preparo prévio antes da indução propriamente dita; com Bishop superior ou igual a 6, a conduta é iniciar diretamente a ocitocina intravenosa. Guarde a fronteira exata, porque é ali que a prova mora: o 6 pertence ao lado da ocitocina no documento nacional.

Outros documentos brasileiros põem a fronteira em outro lugar, e nenhum deles é o Ministério. As rotinas da Maternidade-Escola da UFRJ usam índice menor ou igual a 6 para maturação e maior que 6 para ocitocina — o 6 muda de lado. O protocolo do CAISM da Unicamp indica preparo cervical quando o índice é menor que 8. O protocolo da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, da UFC, trabalha com desfavorável abaixo de 7 e favorável acima de 7. Diante de enunciado que cita o Ministério da Saúde ou descreve serviço do SUS sem nomear protocolo local, o número é 6.

Duas notas de leitura da tabela. A primeira: as faixas de esvaecimento saltam de dezena em dezena e deixam buracos — 31% a 39%, 51% a 59% e 71% a 79% não têm categoria escrita. É um artefato da tabela original de 1964, e na prática o valor cai na faixa imediatamente inferior, mas o candidato que procurar a linha exata não vai encontrá-la. A segunda: reproduções da tabela que escrevem a dilatação de 3 pontos como "maior que 5", em vez de "5 ou mais", deixam exatamente 5 cm sem pontuação — o Manual e a tabela de Bishop escrevem "5 ou +".

Maturação cervical: os quatro caminhos com colo desfavorável

Antes dos métodos, uma exclusão que é pura pegadinha de prova: a amniotomia e a ocitocina não constituem métodos efetivos para a maturação cervical e não são indicados para essa finalidade. O Manual explica por que a ocitocina falha nesse papel — o preparo demandaria tempo prolongado, doses altas e teria alta taxa de insucesso. Ocitocina amadurece colo mal e caro; ela serve para contrair um útero cujo colo já está pronto.

O descolamento digital das membranas não é propriamente um método de maturação, mas desencadeia contrações sem elevar o índice de rotura prematura de membranas nem de infecção materno-fetal. A técnica é a separação das membranas corioamnióticas da decídua parietal no polo inferior, por toque vaginal, introduzindo o dedo indicador no canal cervical, ultrapassando o orifício interno, e realizando três rotações de 360 graus — o que estimula a produção local de prostaglandinas. O procedimento não reduz a taxa de cesáreas; é proposto como método complementar, em nulíparas ou entre 39 e 41 semanas, para reduzir o pós-datismo. Exige consentimento prévio, informando desconforto, dor e possibilidade de sangramento e contrações irregulares.

O balão cervical, ou sonda de Foley, é o método mecânico. A técnica descrita no Manual: introduzir a sonda estéril, com auxílio de pinça longa, por via endocervical, ultrapassando o orifício interno; usar sonda de calibre 16 ou 18; insuflar o balão com 60 mL de água destilada; fixar a sonda na face interna da coxa materna; tracionar gentilmente a cada 3 horas; retirar após 12 a 24 horas, caso não ocorra saída espontânea; e remover se houver ruptura de membranas. Um detalhe de eficiência que o Manual registra: a remoção após 12 horas com início da ocitocina nesse momento se associa a menor intervalo até o parto, em comparação com a remoção em 24 horas.

Três propriedades do balão explicam quando ele é escolhido. É considerado seguro no preparo de colo nos casos com cesárea anterior. Não é recomendado quando houver ruptura de membranas. E tem risco de hiperestimulação menor que o das prostaglandinas ou do misoprostol vaginal, com eficácia comparável à do misoprostol por via vaginal. A Organização Mundial da Saúde, no documento de 2022 sobre métodos mecânicos, recomenda o cateter-balão para indução do parto e recomenda também a combinação de cateter-balão com ocitocina, ambas com evidência de baixa certeza, e observa que o balão pode ser particularmente útil quando convém evitar hiperestimulação uterina ou quando as prostaglandinas estão contraindicadas.

O misoprostol é o análogo sintético da prostaglandina E1, disponível no Brasil em comprimidos de 25, 100 e 200 microgramas, estável em temperatura ambiente e de baixo custo. Comparado com outros métodos, reduz a taxa de cesáreas, o período de latência até o parto e a necessidade de ocitocina. É de uso restrito ao ambiente hospitalar — restrição que vem do controle especial da Portaria SVS/MS nº 344/1998, atualizada pela RDC nº 13/2010, as duas normas que o próprio protocolo do Ministério invoca. As contraindicações que o Manual lista são quatro: cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, uso concomitante com ocitocina e placenta prévia.

Sobre a dose, o Manual é honesto ao registrar que não há consenso pleno a respeito do número de doses, do intervalo de aplicação nem da duração total do tratamento na indução com concepto vivo. E apresenta dois esquemas: algumas diretrizes recomendam 25 mcg a cada 6 horas, por via vaginal, até o índice de Bishop atingir 6, no máximo de 8 comprimidos durante 48 horas; a tendência atual é ministrá-lo na dose de 25 mcg a cada 4 horas, por no máximo 24 horas, num total de 6 comprimidos. As duas contas fecham: 48 horas divididas por 6 dão 8 doses, e 24 horas divididas por 4 dão 6. O uso deve ser interrompido diante de contrações uterinas que caracterizem trabalho de parto.

O método combinado — misoprostol associado à sonda de Foley — reduz o intervalo de tempo até o parto e reduz a hiperestimulação uterina em comparação com o misoprostol isolado, sem alterar a incidência de cesárea nem de corioamnionite. E há uma quarta droga, que existe mas raramente está disponível: a prostaglandina E2, dinoprostona, em pessário de 10 mg, usada em dose única, podendo permanecer na vagina por no máximo 24 horas; é de custo mais elevado e pode substituir o misoprostol na maturação do colo em gestações de termo, com membranas íntegras e na ausência de cicatriz uterina prévia.

O balão intracervical age por pressão mecânica: insuflado acima do orifício interno, descola as membranas do segmento inferior e estimula a liberação local de prostaglandinas, amadurecendo o colo sem estimular diretamente o miométrio — razão pela qual o risco de hiperestimulação é menor que o das prostaglandinas.

Ocitocina: a diluição, o teto e a dose em que ela vira veneno

Com colo maduro, o método é a ocitocina, e o Manual preconiza esquemas de baixa dose por via intravenosa, em acesso periférico, com bomba de infusão. A preparação é uma só e precisa ser sabida de cor: 5 UI de ocitocina diluídas em 500 mL de soro glicosado a 5% — ou soro fisiológico a 0,9% —, com infusão inicial de 2 mU por minuto, o que corresponde a 4 gotas por minuto ou 12 mL por hora. As três formas de dizer a mesma velocidade batem: a solução tem 10 mU por mililitro, de modo que 2 mU/min são 0,2 mL/min, isto é, 12 mL/h.

O regime de baixa dose parte de 0,5 a 2,0 mU/min, com incrementos de 1,0 a 2,0 mU/min a intervalos de 30 a 40 minutos, até a dose máxima de 20 a 30 mU/min — que equivale a 120 a 180 mL/h na mesma diluição. O regime de alta dose parte de 6,0 mU/min, ou 36 mL/h, com incrementos de 3,0 a 6,0 mU/min nos mesmos intervalos e o mesmo teto. Durante o uso, reavaliam-se a frequência cardíaca fetal e a dinâmica uterina a cada 30 minutos; quando a resposta não é satisfatória, aumenta-se 2 mU/min; quando é satisfatória, com relaxamento uterino completo entre as contrações, mantém-se a dose. Os incrementos não devem ser mais frequentes do que a cada 30 minutos. O volume infundido deve ser anotado e não deve exceder 3 litros em 12 horas.

Há uma dose específica que a prova gosta de cobrar pelo efeito adverso, e não pela eficácia. Por semelhança estrutural com o hormônio antidiurético, doses elevadas como 40 mU/min podem levar à intoxicação hídrica, com hipervolemia, edema agudo de pulmão e hiponatremia, com risco de convulsão materna e morte. Note a aritmética: 40 mU/min são 240 mL/h na diluição padrão — o dobro do teto inferior recomendado pelo Manual. Protocolos de serviço que titulam até 40 mU/min existem, e é exatamente esse o número que o documento nacional aponta como limiar de toxicidade.

Duas notas de contexto. A ocitocina tem meia-vida curta, de 1 a 6 minutos, e é rapidamente metabolizada pelo fígado e pelos rins — por isso a titulação é reversível em minutos, e a primeira medida diante de hiperatividade é simplesmente fechar a bomba. E a resposta uterina depende da idade gestacional: quanto maior a idade gestacional, menor a dose necessária para obter contrações eficientes. Em pacientes com cesárea anterior, o uso de ocitocina aumenta o risco relativo de ruptura uterina, mas o risco absoluto é pequeno e comparável ao observado em pacientes com cesárea prévia e trabalho de parto espontâneo. Para quem precisa de restrição de volume — cardiopatas, nefropatas —, a dose pode ser concentrada em menor volume de soro, com a velocidade ajustada.

Por fim, a amniotomia. Ela não é indicada como método isolado de indução: os principais efeitos adversos são aumento do risco de infecção amniótica e de acidente de cordão, e não há evidência de que a amniotomia precoce seja benéfica. O lugar dela no fluxograma nacional é outro — considerá-la nos casos em que se atingir a dose máxima de ocitocina.

Taquissistolia e hiperestimulação: o que definir e o que fazer nos primeiros minutos

O Manual cita taquissistolia e hiperestimulação uterina como riscos do misoprostol e da ocitocina, mas não as define numericamente. Quem define, num protocolo publicado no gov.br e em versão de dezembro de 2025, é a Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará: taquissistolia é a presença de 6 ou mais contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos de 10 minutos, ou em média durante um período de 30 minutos.

O mesmo protocolo separa taquissistolia de hiperestimulação uterina, e a distinção cai em prova. Taquissistolia é só a frequência, e pode ocorrer espontaneamente, com ou sem indução. Hiperestimulação uterina é um padrão anormal de atividade uterina, geralmente iatrogênico, caracterizado por contrações excessivamente frequentes, prolongadas ou com tônus basal elevado: reúne a taquissistolia, a hipertonia — contração única com duração superior a 2 minutos — e o aumento de tônus basal entre as contrações, frequentemente acima de 15 a 20 mmHg, sobretudo quando associado a alterações da frequência cardíaca fetal.

O manejo tem ordem, e a ordem é o que a questão testa. Primeiro, suspensão imediata do agente indutor — ocitocina, misoprostol ou o que estiver em curso. Depois, decúbito lateral e verificação de sinais vitais maternos, avaliando a necessidade de oxigênio suplementar ou reposição volêmica. Em seguida, monitorização contínua da vitalidade fetal e da atividade uterina por cardiotocografia até a resolução do quadro. Só então se avalia tocólise de resgate — terbutalina 0,25 mg por via subcutânea, especialmente se houver sinal de comprometimento fetal, com efeito entre 5 e 15 minutos. Se as medidas não forem eficazes e a taquissistolia persistir, resolve-se a gravidez por via abdominal, idealmente num tempo que não ultrapasse 30 minutos.

E há o desfecho que a maioria dos casos tem: taquissistolia sem comprometimento da vitalidade fetal, que cedeu com as medidas acima, permite retomar a indução de acordo com o índice de Bishop, se as condições maternas e fetais permitirem. Taquissistolia não é, por si, indicação de cesárea.

Quanto à vigilância de rotina durante o misoprostol, o Manual pede avaliação rotineira de pressão arterial, pulso e temperatura materna, observação da dinâmica uterina e atenção a sintomas gastrintestinais — náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia ocorrem em 10% a 30% dos casos, são dose-dependentes e mais frequentes com doses altas, intervalos curtos e vias oral ou sublingual. A avaliação fetal recomendada é cardiotocografia por 20 minutos antes da administração do misoprostol, 30 minutos após, antes da inserção do próximo comprimido, e por 60 minutos após qualquer taquissistolia.

Falha de indução: o que o Brasil não define, e o fluxograma que ele opera

O Manual é direto sobre o vazio: não existe, na atualidade, consenso que permita determinar a duração ideal da tentativa antes de indicar a cesárea por falha de indução. Reconhecido o vazio, ele publica um fluxograma operacional, o Quadro 7, que é a régua brasileira mais próxima de uma definição — e que separa duas populações pela cicatriz uterina.

Sem cesariana prévia, são quatro linhas. Bishop desfavorável com membranas rotas: misoprostol por 24 horas, no máximo de 6 comprimidos, a 48 horas, no máximo de 8 comprimidos. Bishop desfavorável com membranas íntegras: misoprostol por 24 horas, máximo de 6 comprimidos, ou 48 horas, máximo de 8. Bishop favorável: ocitocina por no máximo 24 horas. E o fecho: após 48 horas utilizando misoprostol, combinado ou não com a sonda de Foley, utilizar a ocitocina por no máximo 12 horas — e, após isso, se não evoluir para parto vaginal, considerar falha de indução.

Com cesariana prévia, são três linhas, e o misoprostol desaparece de todas. Bishop desfavorável com membranas rotas: ocitocina por no máximo 24 horas. Bishop desfavorável com membranas íntegras: sonda de Foley associada à ocitocina por no máximo 24 horas. Bishop favorável: ocitocina por no máximo 24 horas.

Repare no encaixe entre as duas linhas de membranas rotas com cicatriz uterina: o misoprostol está contraindicado pela cicatriz, e o balão não é recomendado com bolsa rota. Não sobra método de maturação — e é por isso que o fluxograma manda ocitocina mesmo com colo desfavorável, embora a ocitocina não amadureça colo. Não é contradição do documento; é o que resta quando as duas outras portas se fecham, e é a vinheta mais discriminativa que este tema oferece.

Duas regras atravessam o quadro inteiro e valem como asterisco. A ocitocina é sempre em baixa dose e só pode ser iniciada 6 horas após a última dose de misoprostol — o uso concomitante dos dois não é recomendado, porque eleva o risco de taquissistolia, de aumento da intensidade das contrações, de rotura uterina e de comprometimento da vitalidade fetal. E considera-se amniotomia nos casos em que se atingir a dose máxima de ocitocina.

Da 40ª semana à decisão de cesárea

Os cards leem o eixo do tempo, que é a única escala verdadeiramente ordinal do tema: cada faixa de idade gestacional dispara uma conduta diferente no Manual de Gestação de Alto Risco. O fluxo abaixo é a cascata nacional em ordem de execução, do primeiro toque à declaração de falha de indução. A primeira tabela é o índice de Bishop com os cinco parâmetros e a pontuação exata; a segunda reúne os métodos de maturação com técnica, tempo e restrição; a terceira traz as doses de misoprostol e de ocitocina lado a lado, com as contas que as amarram.

1Confirme a idade gestacional antes de qualquer decisão. O diagnóstico de gravidez prolongada só existe com datação confiável, e a referência é a ultrassonografia do início da gestação, idealmente entre 9 e 12 semanas.
2A partir de 40 semanas, vigie: mobilograma mais propedêutica subsidiária a cada dois ou três dias, incluindo pelo menos cardiotocografia e avaliação do volume de líquido amniótico. Após 41 semanas, prefira cardiotocografia associada a perfil biofísico fetal. Não peça Doppler nem amnioscopia por causa da idade gestacional.
3Entre 41 0/7 e 41 6/7 semanas, PROPONHA a indução ao casal, com as vantagens e desvantagens na mesa. A partir de 42 0/7, a indução é a conduta recomendada na gravidez de risco habitual.
4Antes de iniciar, cheque contraindicações absolutas e relativas e registre em prontuário: indicação, ausência de contraindicação, adequação pélvica, Bishop, estado das membranas, atividade uterina, riscos, idade gestacional confirmada, apresentação cefálica confirmada, batimentos e cardiotocografia se disponível, e peso fetal estimado se disponível.
5Toque vaginal e cálculo do índice de Bishop. Bishop inferior a 6: colo não maduro, precisa de preparo prévio. Bishop igual ou superior a 6: iniciar diretamente a ocitocina intravenosa.
6Com colo desfavorável e SEM cesárea anterior, escolha entre balão e misoprostol — ou combine os dois, o que reduz o intervalo até o parto e a hiperestimulação. Balão: sonda 16 ou 18, 60 mL de água destilada acima do orifício interno, fixado na coxa, tração gentil a cada 3 horas, retirado em 12 a 24 horas. Misoprostol: 25 mcg vaginais, 4/4 horas por até 24 horas (6 comprimidos) ou 6/6 horas por até 48 horas (8 comprimidos).
7Com colo desfavorável e COM cesárea anterior, o misoprostol está fora. Com membranas íntegras, sonda de Foley associada à ocitocina por no máximo 24 horas; com membranas rotas, o balão também sai — resta ocitocina por no máximo 24 horas.
8Interrompa o misoprostol assim que houver contrações que caracterizem trabalho de parto. Não inicie ocitocina antes de 6 horas da última dose de misoprostol, e nunca use os dois ao mesmo tempo.
9Ocitocina em baixa dose: 5 UI em 500 mL de soro glicosado a 5%, começando com 2 mU/min — 4 gotas por minuto ou 12 mL/h em bomba. Incrementos de 1 a 2 mU/min a cada 30 a 40 minutos, nunca mais frequentes que a cada 30 minutos, até o teto de 20 a 30 mU/min. Reavalie frequência cardíaca fetal e dinâmica uterina a cada 30 minutos e não ultrapasse 3 litros em 12 horas.
10Diante de taquissistolia — 6 ou mais contrações em 10 minutos em dois períodos sucessivos, ou em média em 30 minutos —, suspenda o agente indutor, lateralize a paciente, cheque sinais vitais, mantenha cardiotocografia contínua e considere terbutalina 0,25 mg subcutânea. Persistindo, resolva por via abdominal em até 30 minutos. Cedendo sem comprometimento fetal, retome a indução conforme o Bishop.
11Considere amniotomia quando se atingir a dose máxima de ocitocina. Após 48 horas de misoprostol, combinado ou não com balão, use ocitocina por no máximo 12 horas — e, se não evoluir para parto vaginal, considere falha de indução.

39 0/7 a 40 6/7 — termo completo

A faixa em que a gestação de risco habitual é apenas acompanhada. Indução de rotina antes de 41 semanas, em gestação não complicada, não é recomendada pela Organização Mundial da Saúde. A exceção que o Manual abre é a indicação por conveniência após 39 semanas — história de partos rápidos somada a difícil acesso ao serviço ou condições psicossociais precárias.

40 0/7 — começa a vigilância, a cada 2 ou 3 dias

A partir de 40 semanas, o Manual manda vigiar o bem-estar fetal com mobilograma e propedêutica subsidiária a cada dois ou três dias — cada ponto acima da faixa é uma dessas reavaliações. O conteúdo mínimo é cardiotocografia mais avaliação do volume de líquido amniótico. Dopplervelocimetria e amnioscopia não são recomendadas nesta indicação.

41 0/7 a 41 6/7 — termo tardio: indução PROPOSTA

Ainda não é pós-termo, e já não é observação de rotina. A indução deve ser PROPOSTA — oferecida e decidida com o casal —, com a conduta expectante vigiada seguindo legítima. Aqui a associação de cardiotocografia com perfil biofísico fetal passa a ser a forma preferencial de avaliação. O círculo vazado marca a oferta: 41 semanas ou mais também é, no mesmo Manual, situação que exige avaliação em contexto hospitalar.

42 0/7 em diante — pós-termo: indução RECOMENDADA

É aqui que a definição de gravidez prolongada se cumpre e o verbo muda: a indução é RECOMENDADA a partir de 42 semanas na gravidez de risco habitual. O risco de óbito fetal é 1,77 vez o das 40 semanas. O círculo cheio marca a recomendação. A Organização Mundial da Saúde já recomendava induzir uma semana antes, com 41 0/7 completas.

Parâmetro	0 ponto	1 ponto	2 pontos	3 pontos
Altura da apresentação (plano de De Lee)	−3	−2	−1 ou 0	+1 ou +2
Dilatação (cm)	0	1 a 2	3 a 4	5 ou mais
Esvaecimento (%)	0 a 30	40 a 50	60 a 70	80 ou mais
Consistência do colo	Firme	Mediana	Amolecida	—
Posição do colo	Posterior	Centralizado	Anterior	—

Métodos de maturação cervical: técnica, tempo e a restrição que elimina cada um

Método	Como se faz	Tempo	Quando NÃO usar
Descolamento digital das membranas	Dedo indicador no canal cervical ultrapassando o orifício interno, com três rotações de 360 graus, separando as membranas da decídua parietal	Procedimento único, no toque; complementar aos demais	Sem consentimento prévio — exige informar desconforto, dor, possibilidade de sangramento e contrações irregulares. Não reduz a taxa de cesáreas
Balão cervical (sonda de Foley)	Sonda estéril nº 16 ou 18 por via endocervical, ultrapassando o orifício interno; balão insuflado com 60 mL de água destilada; fixado na face interna da coxa; tração gentil a cada 3 horas	12 a 24 horas; retirar em 12 horas e iniciar ocitocina encurta o intervalo até o parto	Ruptura de membranas (e remover se romperem durante o uso). É o método SEGURO com cesárea anterior
Misoprostol vaginal	25 mcg por comprimido, via vaginal: 25 mcg a cada 4 horas (até 6 comprimidos em 24 horas) ou 25 mcg a cada 6 horas (até 8 comprimidos em 48 horas)	24 a 48 horas; interromper assim que houver contrações de trabalho de parto	Cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, placenta prévia e uso concomitante com ocitocina. Asma NÃO é contraindicação no Manual de 2022
Método combinado (balão + misoprostol)	Uso concomitante dos dois métodos anteriores	Reduz o intervalo até o parto e a hiperestimulação, sem alterar cesárea nem corioamnionite	Herda as restrições de cada componente — com cesárea anterior, o misoprostol sai e resta o balão
Dinoprostona (prostaglandina E2)	Pessário de 10 mg, dose única, por via vaginal	No máximo 24 horas na vagina	Cicatriz uterina prévia e membranas rotas; custo mais elevado limita a disponibilidade. Substitui o misoprostol na maturação no termo
Ocitocina e amniotomia como maturadores	—	—	NÃO são métodos efetivos de maturação cervical e não são indicados para essa finalidade. A ocitocina exigiria tempo prolongado, doses altas e teria alta taxa de insucesso

As doses que a questão cobra, com a conta que as amarra

Droga / esquema	Números	A conta que fecha
Misoprostol — esquema de 6/6 horas	25 mcg por via vaginal a cada 6 horas, até o Bishop atingir 6, no máximo de 8 comprimidos em 48 horas	48 horas ÷ 6 horas = 8 doses. Bate com o teto de comprimidos
Misoprostol — esquema de 4/4 horas (tendência atual)	25 mcg por via vaginal a cada 4 horas, por no máximo 24 horas, num total de 6 comprimidos	24 horas ÷ 4 horas = 6 doses. Bate com o teto de comprimidos
Intervalo entre misoprostol e ocitocina	A ocitocina só pode ser iniciada 6 horas após a última dose de misoprostol; o uso concomitante não é recomendado	O misoprostol vaginal mantém níveis plasmáticos detectáveis por pelo menos 6 horas — a janela é farmacocinética, não arbitrária
Ocitocina — diluição padrão	5 UI em 500 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológico a 0,9%	5.000 mU ÷ 500 mL = 10 mU por mililitro
Ocitocina — dose inicial	2 mU/min = 4 gotas/min = 12 mL/h em bomba de infusão	2 mU/min ÷ 10 mU/mL = 0,2 mL/min = 12 mL/h; a 20 gotas por mililitro, 0,2 mL/min = 4 gotas/min
Ocitocina — incremento e teto	Incrementos de 1 a 2 mU/min a cada 30 a 40 minutos (nunca mais frequentes que 30 min); teto de 20 a 30 mU/min	20 a 30 mU/min ÷ 10 mU/mL = 2 a 3 mL/min = 120 a 180 mL/h
Ocitocina — limite de volume e limiar de toxicidade	Não exceder 3 litros em 12 horas; 40 mU/min é a dose associada a intoxicação hídrica	180 mL/h × 12 h = 2,16 L, dentro do teto. Já 40 mU/min são 240 mL/h — acima do teto recomendado
Taquissistolia	6 ou mais contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos de 10 minutos, ou em média durante 30 minutos	Hipertonia é outra coisa: contração única com duração superior a 2 minutos

O corte do Bishop muda com o documento e é a fonte mais comum de erro por leitura cruzada. O Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 usa inferior a 6 para maturação e igual ou superior a 6 para ocitocina direta — o 6 fica do lado da ocitocina. As rotinas da Maternidade-Escola da UFRJ invertem o 6 (menor ou igual a 6 vai para maturação). O protocolo do CAISM da Unicamp indica preparo abaixo de 8. O da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand trabalha com 7. Enunciado que cita o Ministério da Saúde ou descreve serviço do SUS sem nomear protocolo local cobra o 6.

As faixas de esvaecimento da tabela de Bishop saltam de dezena em dezena e deixam 31% a 39%, 51% a 59% e 71% a 79% sem categoria escrita — artefato da tabela original de 1964, reproduzido tal e qual pelo Manual. Reproduções que trocam o "5 ou mais" da dilatação por "maior que 5" pioram o problema, deixando exatamente 5 cm sem pontuação. Total máximo do índice: 13 pontos (3 + 3 + 3 + 2 + 2).

Duas doses de misoprostol convivem em obstetrícia e não se misturam. Para INDUÇÃO com feto vivo, a dose é sempre de 25 mcg. As doses de 100, 200, 400 e 800 mcg pertencem ao esvaziamento uterino — abortamento e óbito fetal —, assunto de outro capítulo. E a orientação de "2 comprimidos de 25 mcg, sem passar de 50 mcg por vez", que circula colada à indução, está escrita no protocolo do Ministério dentro da seção de esvaziamento uterino do terceiro trimestre por óbito fetal; a seção de indução do parto com feto vivo, no mesmo documento, prescreve apenas 25 mcg a cada 6 horas.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Em que semana a indução deixa de ser oferta e passa a ser recomendação

Proposta de 41 0/7 a 41 6/7 e recomendada a partir de 42 — Ministério da Saúde, 2022

O texto é uma frase só, com dois verbos: as gestações no termo tardio e no pós-termo estão associadas a risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal, portanto a indução do parto deve ser proposta para pacientes entre 41 0/7 e 41 6/7 semanas, e é recomendada a partir de 42 semanas de gestação, na gravidez de risco habitual. O mesmo capítulo pede inclusão do casal na decisão, ponderando vantagens e desvantagens, e sustenta a espera com vigilância a partir das 40 semanas — mobilograma e propedêutica a cada dois ou três dias, com cardiotocografia e volume de líquido amniótico no mínimo.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, 2022, capítulo 9 (Gravidez prolongada), item 9.6.

Recomendada a partir de 41 0/7 — Organização Mundial da Saúde, 2022

A recomendação 1 afirma que a indução do parto é recomendada para mulheres que se sabe com certeza terem alcançado 41 semanas — 41 semanas e 0/7 dias ou mais — de gestação, com evidência de certeza moderada. A recomendação 2 completa pelo outro lado: a indução de rotina, para mulheres com gestações não complicadas, antes de 41 semanas, não é recomendada, com evidência de baixa certeza. As ressalvas que acompanham as duas insistem em dois pontos: a datação acurada da gestação é crítica, e as recomendações se aplicam a gestações não complicadas.

World Health Organization. WHO recommendations on induction of labour, at or beyond term. Genebra: OMS, 2022, recomendações 1 e 2.

Na prova

A diferença não é de evidência, é de verbo e de limiar: os dois documentos são de 2022 e leem a mesma revisão Cochrane, mas o brasileiro reserva a palavra "recomendada" para 42 semanas e usa "proposta" nas 41, enquanto a OMS já recomenda nas 41 completas. O enunciado costuma se entregar sozinho. Cenário de maternidade do SUS, menção ao Ministério da Saúde, ao Manual de Gestação de Alto Risco ou a pré-natal de alto risco puxa a régua brasileira, e a alternativa correta oferece a indução às 41 semanas em vez de impô-la, mantendo a expectante vigiada como opção legítima. Menção à Organização Mundial da Saúde, a recomendações internacionais ou a "41 semanas e 0/7 dias" escrito assim puxa a régua da OMS, e a alternativa correta indica a indução. Um distrator vale nos dois mundos: alternativa que induz de rotina uma gestação não complicada com 39 ou 40 semanas contraria explicitamente a OMS e não encontra apoio na lista brasileira de indicações — exceto na hipótese, muito específica, de conveniência após 39 semanas por partos rápidos somados a difícil acesso ao serviço ou condições psicossociais precárias.

Qual índice de Bishop separa o colo que precisa de preparo do colo que já aceita ocitocina

Corte em 6, com o 6 do lado da ocitocina — Ministério da Saúde, 2022

Quando a avaliação do colo indicar índice de Bishop inferior a 6, o colo não está maduro e necessita de preparo prévio antes da indução propriamente dita, com sonda de Foley ou misoprostol. Quando o colo estiver maduro, com Bishop superior ou igual a 6, a conduta é iniciar diretamente a ocitocina intravenosa. A partição é limpa: nenhum valor inteiro fica sem categoria.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, 2022, capítulo 75 (Indução do parto), item 75.3 e Tabela 1.

Corte em 6, com o 6 do lado da maturação — Maternidade-Escola da UFRJ

Índice menor ou igual a 6 indica amadurecimento cervical prévio à indução; índice maior que 6 indica indução com ocitocina; e índice maior que 8 significa probabilidade de parto vaginal semelhante à do trabalho de parto espontâneo. É o mesmo número do documento nacional com o 6 no lado oposto — a diferença só aparece na vinheta que traz exatamente Bishop 6.

Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, protocolo de obstetrícia "Indução do parto".

Corte em 8 — CAISM da Unicamp; corte em 7 — Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da UFC

O protocolo do CAISM indica preparo cervical quando o índice de Bishop é menor que 8, elevando bastante o número de gestantes que passam por maturação antes da ocitocina. O da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand categoriza o colo em desfavorável abaixo de 7 e favorável acima de 7 — e, ao descrever a inserção do balão intracervical, o mesmo documento escreve "Bishop < 6", de modo que o corte não é uniforme nem dentro dele.

Protocolo de preparo de colo e indução de parto do CAISM/Unicamp, atualização de setembro de 2020; protocolo PRO.UOBT-MEAC.032, versão 7, de dezembro de 2025, da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (UFC/Ebserh).

Na prova

A causa da divergência é de nível do documento, não de evidência: o Ministério publica um corte e cada maternidade escreve o seu, e todos circulam em apostila. Identifique o recorte pelo cenário. Enunciado que cita o Ministério da Saúde, o Manual de Gestação de Alto Risco, ou que descreve maternidade do SUS sem nomear protocolo local, cobra o corte de 6, com o 6 pertencendo ao lado da ocitocina. Enunciado que nomeia o serviço — CAISM, Maternidade-Escola, hospital universitário X — cobra o corte daquele serviço, e o número virá escrito no próprio enunciado. Existe um sinal de alerta que independe do corte adotado: alternativa que manda iniciar ocitocina com Bishop 3 ou 4, sem qualquer preparo cervical, está errada em todos os documentos, porque nenhum deles põe a fronteira abaixo de 6.

Asma é ou não é contraindicação ao misoprostol

Asma contraindica — Protocolo para Utilização de Misoprostol em Obstetrícia, Ministério da Saúde

A seção final do protocolo lista cinco contraindicações do uso de misoprostol: cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, paciente asmática, uso concomitante com ocitocina e placenta prévia. É o mesmo documento que fixa, para a indução do parto com feto vivo, a dose de 25 mcg por via vaginal a cada 6 horas, com as tomadas durante o dia, às 7, 13 e 19 horas, repetindo no dia seguinte se não houver resultado.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo para Utilização de Misoprostol em Obstetrícia. Brasília: Ministério da Saúde (edição de abril de 2014), seção de contraindicações.

Asma não contraindica — Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022

O Manual repete quatro das cinco contraindicações — cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, uso concomitante com ocitocina e placenta prévia — e acrescenta a frase que resolve a quinta: o uso do misoprostol é permitido em pacientes asmáticas por ser análogo da prostaglandina E1.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, 2022, capítulo 75, item 75.4.3.

Asma não contraindica — protocolo da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (UFC/Ebserh), 2025

O protocolo abre a seção de misoprostol com a frase: não há evidência de contraindicação ao uso de prostaglandina E1 para mulheres com histórico de asma. Emitido em dezembro de 2025, é o mais recente dos três e converge com o Manual de 2022.

Protocolo PRO.UOBT-MEAC.032, versão 7, de 17 de dezembro de 2025, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Complexo Hospitalar da UFC/Ebserh, item 10.3.

Na prova

É uma divergência entre dois documentos do MESMO Ministério, separados por oito anos, e a alternativa errada é a que cita o mais antigo. O protocolo de misoprostol traz a asma numa lista de cinco contraindicações; o Manual de 2022 mantém quatro dessas cinco e retira exatamente a asma, com justificativa farmacológica escrita. Na prova: enunciado que descreva uma gestante asmática com indicação de indução e colo desfavorável está testando se o candidato sabe que o misoprostol continua na mesa — o distrator oferece balão "porque ela é asmática", quando o balão seria a escolha por outro motivo (cicatriz uterina) ou por preferência. Note também que a lista de contraindicações relativas do CAISM inclui asma, o que mostra que a versão antiga sobrevive em protocolos de serviço. Regra prática: com documento recente ou sem documento citado, asma não contraindica; com citação explícita ao protocolo de misoprostol do Ministério, a lista das cinco é a que vale.

Caso resolvido

Primigesta de 27 anos, sem comorbidades, pré-natal completo em unidade básica, com ultrassonografia de 10 semanas concordante com a data da última menstruação. Retorna com 41 semanas e 2 dias, assintomática, referindo movimentação fetal normal. PA 112 x 70 mmHg, altura uterina 36 cm, feto único, cefálico, dorso à esquerda, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem dinâmica uterina. Toque vaginal: colo posterior, firme, esvaecido em 30%, dilatação de 1 cm, apresentação em De Lee −2, bolsa íntegra. Peso fetal estimado de 3.400 g. Sem cirurgia uterina prévia. Cardiotocografia sem desacelerações e com boa variabilidade; índice de líquido amniótico normal.

achado: Datação confiável: ultrassonografia de 10 semanas, dentro da janela ideal de 9 a 12 semanas, concordante com a última menstruação. Sem isso, nada do que vem a seguir se sustenta — o Manual condiciona o diagnóstico de gravidez prolongada à datação confiável.
achado: 41 semanas e 2 dias é termo TARDIO, não pós-termo. A definição de gravidez prolongada exige 42 semanas ou mais. Ainda assim, idade gestacional de 41 semanas ou mais é, no mesmo Manual, situação que deve ser avaliada em contexto hospitalar — a paciente não volta para casa com retorno em uma semana.
leitura: Índice de Bishop: posição posterior 0, consistência firme 0, esvaecimento 30% vale 0, dilatação 1 cm vale 1, De Lee −2 vale 1. Total de 2 pontos, em 13 possíveis. É colo francamente desfavorável, muito abaixo do corte nacional de 6 — não há como iniciar ocitocina agora.
conduta: Propor a indução ao casal, com vantagens e desvantagens na mesa: entre 41 0/7 e 41 6/7 semanas, o Manual manda propor, não impor, e a conduta expectante vigiada segue legítima se a mulher assim preferir, mantendo mobilograma e propedêutica a cada dois ou três dias, com cardiotocografia associada a perfil biofísico fetal como forma preferencial após 41 semanas.
conduta: Aceita a indução, o passo é maturação cervical, não ocitocina. Sem cesárea anterior e com membranas íntegras, valem o misoprostol vaginal de 25 mcg — 4/4 horas por até 24 horas, no total de 6 comprimidos, ou 6/6 horas por até 48 horas, no total de 8 —, a sonda de Foley nº 16 ou 18 com 60 mL, ou a combinação dos dois, que encurta o intervalo até o parto e reduz a hiperestimulação. Antes de começar, registrar em prontuário indicação, ausência de contraindicação, adequação pélvica, Bishop, estado das membranas, atividade uterina, idade gestacional e apresentação confirmadas, batimentos, cardiotocografia e peso fetal estimado.
conduta: Durante o misoprostol: pressão arterial, pulso e temperatura de rotina, observação da dinâmica uterina, atenção a náusea, vômito, dor abdominal e diarreia — que ocorrem em 10% a 30% —, e cardiotocografia por 20 minutos antes da dose, 30 minutos depois, antes do comprimido seguinte e por 60 minutos após qualquer taquissistolia. Interromper o misoprostol assim que houver contrações que caracterizem trabalho de parto. Alcançado o colo favorável, a ocitocina só entra 6 horas após a última dose.
armadilha: Nada aqui indica cesárea, e nada aqui pede Doppler. Alternativa que ofereça dopplervelocimetria ou amnioscopia "para avaliar a gestação prolongada" contraria duas exclusões explícitas do Manual. E alternativa que inicie ocitocina com Bishop 2, pulando a maturação, está errada em qualquer das réguas brasileiras — nenhuma delas põe a fronteira abaixo de 6.

Agora feche você

Secundigesta de 33 anos, uma cesariana segmentar transversa há quatro anos por apresentação pélvica, gestação atual sem intercorrências, datada por ultrassonografia de 11 semanas. Chega ao pronto-atendimento obstétrico com 41 semanas exatas relatando perda de líquido claro pela vagina há 3 horas, contínua, sem odor, e sem contrações. Ao exame especular, confirma-se saída de líquido amniótico claro pelo orifício externo. Temperatura axilar 36,4 °C, PA 118 x 76 mmHg, pulso 84 bpm, útero indolor, batimentos cardíacos fetais de 144 bpm, cardiotocografia sem desacelerações. Toque vaginal: colo posterior, amolecido, esvaecido em 40%, dilatação de 1 cm, apresentação cefálica em De Lee −2. A maternidade dispõe de misoprostol, sonda de Foley, ocitocina e centro cirúrgico em tempo integral.

achado: Índice de Bishop: posição posterior 0, consistência amolecida 2, esvaecimento 40% vale 1, dilatação 1 cm vale 1, De Lee −2 vale 1. Total de 5 pontos — abaixo do corte nacional de 6, portanto colo desfavorável, que exigiria preparo antes da indução propriamente dita.
achado: Dois dados do enunciado eliminam, cada um, um método diferente: a cesariana segmentar transversa prévia contraindica o misoprostol, e a rotura de membranas confirmada retira a sonda de Foley, que não é recomendada com bolsa rota.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Chamar de pós-termo a gestante de 41 semanas Atrai porque 41 semanas já dispara conduta, e conduta parece implicar diagnóstico. Mas a classificação do Manual é explícita: 41 0/7 a 41 6/7 é termo tardio; pós-termo, e portanto gravidez prolongada, é 42 0/7 em diante. A gestante de 41 semanas e 3 dias tem indução PROPOSTA e é situação de avaliação hospitalar — sem preencher a definição de gravidez prolongada. Alternativa que junta o rótulo errado com a conduta certa continua errada.
2Usar misoprostol em quem tem cesárea anterior É o erro mais caro do tema, e o enunciado o prepara com capricho: colo desfavorável, Bishop baixo, indicação clara de induzir — e uma cesárea segmentar transversa mencionada de passagem na história obstétrica. O Manual lista cesárea anterior entre as contraindicações do misoprostol e, no fluxograma, retira o misoprostol das três linhas de quem tem cesariana prévia. Com membranas íntegras, o método é a sonda de Foley associada à ocitocina; com membranas rotas, resta a ocitocina. E cuidado com o degrau seguinte: duas ou mais cicatrizes segmentares transversas são contraindicação ABSOLUTA à indução, qualquer que seja o método.
3Colocar o balão em quem está com bolsa rota Atrai porque o balão é justamente o método seguro com cicatriz uterina, e a vinheta que reúne cesárea anterior e rotura de membranas parece pedi-lo. O Manual diz o contrário: a sonda de Foley é segura no preparo de colo nos casos com cesárea anterior, mas NÃO é recomendada quando houver ruptura de membranas — e deve ser removida se as membranas romperem durante o uso. Nessa combinação exata, não sobra método de maturação, e o fluxograma nacional manda ocitocina em baixa dose por no máximo 24 horas.
4Iniciar ocitocina logo depois do misoprostol, ou os dois juntos A pressa é compreensível — a paciente está internada há 24 horas e o colo finalmente amoleceu. A regra não cede: a ocitocina só pode ser iniciada 6 horas após a última dose de misoprostol, e o uso concomitante dos dois não é recomendado, porque eleva o risco de taquissistolia, de contrações mais intensas, de rotura uterina e de comprometimento da vitalidade fetal. O uso concomitante com ocitocina consta, aliás, como contraindicação formal do misoprostol na lista do Manual. A janela de 6 horas é farmacocinética: o misoprostol vaginal mantém níveis plasmáticos detectáveis por pelo menos 6 horas.
5Amadurecer o colo com ocitocina ou com amniotomia Soa razoável — os dois desencadeiam contrações, e contração dilata colo. O Manual fecha a porta com todas as letras: a amniotomia e a ocitocina não constituem métodos efetivos para a maturação cervical e não são indicados para essa finalidade; a infusão de ocitocina para preparo de colo tem efetividade limitada, exige tempo prolongado e doses altas e tem alta taxa de insucesso. A amniotomia também não se usa como método isolado de indução — seu lugar no fluxograma é ser considerada quando se atingiu a dose máxima de ocitocina.
6Contraindicar o misoprostol porque a paciente é asmática A alternativa soa erudita e vem de um documento real: o protocolo de misoprostol em obstetrícia do Ministério da Saúde lista "paciente asmática" entre as contraindicações. O Manual de Gestação de Alto Risco, de 2022, corrige a rota em uma frase: o uso do misoprostol é permitido em pacientes asmáticas, por ser análogo da prostaglandina E1 — a broncoconstrição é preocupação das prostaglandinas da série F, não da E1. Diante de vinheta que cita o documento mais recente ou não cita nenhum, asma não tira o misoprostol da mesa. As quatro contraindicações que ficam são cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, uso concomitante com ocitocina e placenta prévia.
7Pedir Doppler ou amnioscopia por causa das 41 semanas Atrai porque o Doppler é o exame central da vigilância fetal em quase todo o resto da obstetrícia, e porque acrescentar exame parece cauteloso. Nesta indicação específica, o Manual exclui os dois: a dopplervelocimetria não mostra benefício na avaliação fetal das gestações prolongadas e não é recomendada, pela pouca utilidade em predizer complicações; e a amnioscopia não é recomendada, porque nenhuma associação foi demonstrada entre líquido amniótico colorido e resultado neonatal desfavorável nesse contexto. O que se pede é cardiotocografia com avaliação do volume de líquido amniótico — e, após 41 semanas, preferencialmente cardiotocografia associada a perfil biofísico fetal.
8Levar a dose do óbito fetal para a indução com feto vivo A confusão nasce da leitura corrida de um único documento. No protocolo do Ministério, a orientação de "se não houver resposta, 2 comprimidos de 25 mcg de 6 em 6 horas, até 4 doses, sem passar de 50 mcg por vez" está dentro da seção de esvaziamento uterino do terceiro trimestre por ÓBITO FETAL — e as três frases seguintes ainda pertencem a ela. A seção de indução do parto com feto vivo começa depois e prescreve apenas 25 mcg a cada 6 horas, preferencialmente durante o dia, repetindo no dia seguinte se não houver resultado. Na indução com feto vivo, a dose por vez é de 25 mcg em todos os documentos brasileiros — não existe escalonamento para 50 mcg.
9Indicar cesárea diante da primeira taquissistolia Parece a conduta segura, e a palavra hiperestimulação empurra nessa direção. A sequência padronizada vem antes: suspender o agente indutor, lateralizar a paciente, checar sinais vitais e avaliar oxigênio ou volume, manter cardiotocografia contínua e considerar terbutalina 0,25 mg subcutânea, cujo efeito ocorre em 5 a 15 minutos. Só se essas medidas não forem eficazes e a taquissistolia persistir é que se resolve a gravidez por via abdominal, idealmente em até 30 minutos. Taquissistolia que cede sem comprometimento fetal permite retomar a indução de acordo com o índice de Bishop.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Gestação que ultrapassa 41 semanas tem risco crescente de insuficiência placentária e óbito fetal; a conduta recomendada é a indução do trabalho de parto (correta). Aguardar mais 2 semanas expõe o feto a risco inaceitável. Cesariana eletiva não é indicada apenas pela idade gestacional, sem falha de indução ou contraindicação ao parto vaginal. Suspender o acompanhamento é inadequado em gestação de risco. Tocolítico prolongaria uma gestação que já deve ser resolvida.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 108

Gestante de 30 anos, com 41 semanas e 3 dias confirmadas por ultrassonografia precoce, comparece assintomática para reavaliação. Movimentos fetais presentes, cardiotocografia reativa, líquido amniótico normal ao ultrassom. O colo uterino está com escore de Bishop de 3 (desfavorável). Qual é a conduta obstétrica mais adequada?

Comentário

Correta: gestação pós-termo (≥41 semanas) tem indicação de resolução; com colo desfavorável, indica-se indução do parto precedida de preparo/amadurecimento cervical (misoprostol ou métodos mecânicos). Aguardar até 43 semanas eleva o risco de morbimortalidade perinatal. Cesárea eletiva não é indicada sem contraindicação ao parto vaginal. Postergar 1 semana é inadequado no pós-termo. Amniotomia isolada é ineficaz com Bishop desfavorável.

Questão 2 de 108

Gestante de 33 anos, 41 semanas e 3 dias por DUM confiável e compatível com USG precoce, comparece à maternidade. Assintomática, movimentação fetal presente, colo posterior e impérvio. Cardiotocografia reativa e sem contrações. Diante de gestação prolongada, qual é a conduta obstétrica mais apropriada?

Comentário

Gestação que atinge 41 semanas tem indicação de indução do parto, pelo aumento do risco de morbimortalidade perinatal (insuficiência placentária, oligoâmnio, mecônio). Aguardar mais duas semanas expõe a gestante e o feto a riscos crescentes. Cesariana eletiva imediata não é a conduta padrão; a via depende das condições obstétricas. Liberar sem conduta ativa é inadequado nesse contexto de pós-datismo.

Questão 3 de 108

Gestante de 31 anos, na 41ª semana e 3 dias, comparece à UBS para consulta de rotina. Refere movimentação fetal presente. Exame obstétrico sem alterações, colo posterior e impérvio. Ausculta fetal normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Gestação a partir de 41 semanas tem risco aumentado de morbimortalidade perinatal. A conduta é referenciar à maternidade para avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia/perfil biofísico/ILA) e programar a indução do parto, não esperar indefinidamente. Aguardar 43 semanas é inaceitável pelo risco de insuficiência placentária. Cesariana eletiva imediata não é indicada sem contraindicação ao parto vaginal. Conduta expectante ambulatorial por mais 7 dias posterga uma resolução já indicada.

Questão 4 de 108

Mulher de 29 anos, G1P0, na 41ª semana e 3 dias, comparece à maternidade para avaliação. Está assintomática, com movimentação fetal presente, colo posterior e impérvio (Bishop desfavorável), e cardiotocografia e líquido amniótico normais. Qual a conduta obstétrica mais apropriada diante da idade gestacional?

Comentário

Gestação em pós-datismo (≥41 semanas) tem risco aumentado de complicações perinatais, indicando resolução por indução do parto. Como o Bishop é desfavorável, procede-se ao preparo/amadurecimento cervical (ex.: misoprostol ou métodos mecânicos) antes/associado à indução. Aguardar mais duas semanas em casa expõe a riscos de pós-maturidade. Cesariana eletiva imediata não é indicada só pela idade gestacional com colo desfavorável e vitalidade preservada — tenta-se a via vaginal. Suspender a assistência é inadequado.

Questão 5 de 108

Gestante de 29 anos, com 41 semanas e 3 dias de gestação confirmadas por USG precoce, comparece à maternidade encaminhada da UBS por gestação prolongada. Assintomática, sem contrações. Ao exame: bom estado geral, PA normal, altura uterina compatível, BCF 140 bpm. Ao toque, colo posterior, com 1 cm de dilatação, apagamento de 30%, consistência média, apresentação cefálica alta (índice de Bishop baixo). Cardiotocografia reativa e líquido amniótico com índice normal à USG. Diante do quadro, a conduta mais adequada é:

Comentário

A gestação atingiu 41 semanas com colo desfavorável (Bishop baixo), situação em que a resolução está indicada devido ao aumento de riscos perinatais após 41 semanas. Como o colo é desfavorável, procede-se à indução com amadurecimento cervical (misoprostol ou método mecânico como sonda de Foley). Aguardar mais uma semana ou dar alta prolonga o risco de sofrimento fetal e óbito. A cesariana eletiva não se justifica com apresentação cefálica, feto em bem-estar e ausência de contraindicação ao parto vaginal.

Questão 6 de 108

Primigesta, 32 anos, com gestação de curso fisiológico, comparece à consulta com idade gestacional de 41 semanas e 2 dias, confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre. Ela está assintomática, sem contrações, e a movimentação fetal está preservada. Ao exame: PA 118/74 mmHg, altura uterina 35 cm, batimentos cardíacos fetais 142 bpm. O toque vaginal revela colo posterior, com 1 cm de dilatação, 40% de esvaecimento, consistência firme e apresentação cefálica no plano -3 de DeLee (índice de Bishop de 2). A cardiotocografia é categoria I e a avaliação do líquido amniótico é normal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: a gestante está com 41 semanas e 2 dias, ou seja, já ultrapassou 41 semanas, ponto a partir do qual as diretrizes brasileiras (FEBRASGO/MS) recomendam a indução do parto por reduzir a mortalidade perinatal sem aumentar cesáreas. Como o colo é desfavorável (Bishop 2), a etapa correta é o amadurecimento cervical, e o misoprostol vaginal é o método farmacológico de escolha nesse cenário. A conduta expectante 'até 42 semanas' já não é mais recomendada como padrão a partir de 41 semanas em colo maduro ou não, pois posterga a resolução e eleva o risco perinatal. A amniotomia isolada é ineficaz e arriscada com colo desfavorável e apresentação alta (plano -3). Ocitocina isolada não amadurece o colo desfavorável e tende ao insucesso quando o Bishop é baixo — deve seguir o preparo cervical. Bishop baixo NÃO é indicação de cesariana; é indicação de método de amadurecimento cervical.

Questão 7 de 108

Secundigesta, 29 anos, com 41 semanas e 4 dias de gestação, é internada para indução do parto. O índice de Bishop é 3 (colo desfavorável). Optou-se por amadurecimento cervical com misoprostol 25 mcg por via vaginal. Cerca de 3 horas após a segunda dose, a paciente evolui com contrações intensas e frequentes. A cardiotocografia mostra 6 contrações em 10 minutos, de forte intensidade, acompanhadas de desacelerações tardias repetidas e bradicardia fetal (FCF 90 bpm). Além de suspender novas doses e reposicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo com oxigênio, qual é a medida farmacológica mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de taquissistolia (mais de 5 contrações em 10 minutos, média de 2 janelas) associada a sofrimento fetal (desacelerações tardias e bradicardia) induzida pelo misoprostol. A conduta é a tocólise aguda de resgate com um beta-agonista (terbutalina) para reverter a hiperestimulação uterina e restaurar a oxigenação fetal enquanto se prepara eventual resolução por via mais rápida. Iniciar ocitocina agravaria a taquissistolia — está formalmente contraindicado. Nova dose de misoprostol pioraria a hiperestimulação, sendo o agente causal. O sulfato de magnésio é neuroprotetor em prematuridade (<32 semanas), não é tocolítico de resgate para taquissistolia em gestação a termo. Apenas hidratação e reavaliação postergam a correção de um padrão de FCF categoria III, sendo conduta insuficiente frente ao sofrimento fetal.

Questão 8 de 108

Primigesta, 34 anos, com 41 semanas de gestação e feto único cefálico, tem indicação de indução do parto. Ela possui antecedente de uma cesariana prévia há 3 anos (incisão segmentar transversa), sem outras cicatrizes uterinas, e deseja tentativa de parto vaginal. O feto tem peso estimado de 3.400 g, a bacia é clinicamente adequada e a cardiotocografia é tranquilizadora. O índice de Bishop atual é 4 (colo ainda desfavorável). Qual é o método mais apropriado para o amadurecimento cervical nesta paciente?

Comentário

Em gestante com cesárea prévia, as prostaglandinas — em especial o misoprostol — são CONTRAINDICADAS para indução por elevarem substancialmente o risco de rotura uterina. Com colo desfavorável (Bishop 4), o método de escolha para amadurecimento cervical é o mecânico (sonda de Foley/balão), que não aumenta a contratilidade de forma abrupta e tem perfil de segurança favorável na cicatriz uterina. Qualquer dose de misoprostol vaginal está contraindicada pela cesárea anterior — e o esquema de 50 mcg a cada 4 horas ainda usa dose acima da recomendada de 25 mcg. Ocitocina em altas doses desde o início não amadurece colo desfavorável e aumenta o risco de rotura na cicatriz — deve ser usada com cautela e após o preparo. E indicar cesariana eletiva não se justifica: uma cesárea prévia segmentar transversa NÃO contraindica a tentativa de parto vaginal nem a indução com método mecânico; a paciente é candidata a prova de trabalho de parto.

Questão 9 de 108

Mulher, 29 anos, primigesta, sem comorbidades, com gestação de 41 semanas e 2 dias confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre. Assintomática, refere movimentação fetal presente e nega perdas vaginais. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, altura uterina 34 cm, batimentos cardíacos fetais 142 bpm, dinâmica uterina ausente. Cardiotocografia reativa e índice de líquido amniótico normal. Ao toque vaginal: colo posterior, 1 cm de dilatação, 40% de esvaecimento, consistência firme, apresentação cefálica alta (índice de Bishop = 3). Diante do risco crescente da gestação prolongada, decidiu-se pela interrupção. Qual é a conduta mais apropriada para a indução do parto neste caso?

Comentário

O passo-chave é interpretar o índice de Bishop: com escore = 3 (colo desfavorável, <6), a indução direta tem alta taxa de falha, sendo necessário primeiro o preparo/amadurecimento cervical. A prostaglandina (misoprostol vaginal 25 mcg) é o método farmacológico de escolha em colo desfavorável sem cicatriz uterina (opção correta). Ocitocina EV é usada quando o colo já está favorável ou após o preparo — aplicada em colo firme e fechado, tende a falhar. Amniotomia isolada exige colo pérvio/apresentação insinuada, inviável com 1 cm e apresentação alta. Não há qualquer dado sugerindo desproporção; cesárea sem indução é conduta injustificada. Após 41 semanas, a evidência favorece a indução (redução de morbimortalidade perinatal) em detrimento da conduta expectante prolongada.

Questão 10 de 108

Gestante, 32 anos, secundigesta, com pré-natal sem intercorrências e idade gestacional segura por ultrassonografia precoce. Na consulta de 40 semanas, questiona a partir de quando sua gravidez passa a ser rotulada como 'pós-termo' (gestação prolongada), condição associada a maior risco de macrossomia, oligoâmnio e sofrimento fetal. Segundo a definição obstétrica clássica, considera-se gestação pós-termo aquela que atinge ou ultrapassa:

Comentário

Definição consagrada: gestação pós-termo (prolongada) é aquela que atinge ou ultrapassa 42 semanas completas, ou seja, 294 dias contados a partir do primeiro dia da última menstruação (opção correta). 37 semanas marca o início do termo (termo precoce). 40 semanas é a data provável do parto, ainda dentro do termo pleno. 41 semanas é 'termo tardio' — momento em que já se discute a indução eletiva, mas ainda não caracteriza pós-termo. 43 semanas já está além do limiar, portanto não define o ponto de corte inicial.

Questão 11 de 108

Mulher, 34 anos, G3P2, sendo o último parto uma cesariana há 3 anos por sofrimento fetal agudo (incisão segmentar transversa). Gestação atual de 41 semanas confirmada, feto único em apresentação cefálica, cardiotocografia reativa e líquido amniótico normal. Ao toque vaginal: colo grosso, posterior, 1 cm de dilatação, 30% de esvaecimento (índice de Bishop = 2). Há indicação de indução por gestação prolongada e a paciente deseja tentativa de parto vaginal, sem contraindicação a essa via. Considerando o antecedente de cesárea, qual é o método de preparo cervical mais adequado?

Comentário

O raciocínio exige duas etapas: reconhecer que o colo é desfavorável (Bishop = 2, precisa de preparo) e que há cicatriz uterina prévia. As prostaglandinas — em especial o misoprostol — são CONTRAINDICADAS na cesárea anterior pelo risco elevado de rotura uterina; assim, o método mecânico com cateter balão (sonda de Foley) é o preparo cervical de escolha, por ser eficaz e sem esse risco (opção correta). São misoprostol, formalmente contraindicados no útero cicatricial. Ocitocina não amadurece o colo (só desencadeia contração) e, em altas doses sobre colo desfavorável e útero com cicatriz, aumenta o risco de rotura. O descolamento de membranas é medida de estímulo inespecífico, insuficiente como preparo de um colo tão desfavorável e inadequado como conduta de indução formal já indicada.

Questão 12 de 108

Primigesta, 32 anos, sem comorbidades, comparece à maternidade para avaliação obstétrica. Idade gestacional de 41 semanas e 3 dias, confirmada por ultrassonografia do primeiro trimestre. Refere movimentação fetal presente e nega perda de líquido, sangramento ou contrações. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm, altura uterina 34 cm, batimentos cardíacos fetais 142 bpm, dinâmica uterina ausente. Cardiotocografia anteparto reativa e índice de líquido amniótico normal. Ao toque vaginal: colo posterior, com 1 cm de dilatação, 30% de esvaecimento, consistência firme e apresentação cefálica alta (Bishop 3). Não há cicatriz uterina prévia. Qual é a conduta mais adequada para a resolução da gestação neste momento?

Comentário

A gestação já ultrapassou 41 semanas com IG confirmada precocemente, cenário em que a indução do parto está indicada (reduz mortalidade perinatal e não aumenta a taxa de cesárea em relação à conduta expectante). O passo seguinte é avaliar o colo: Bishop 3 é desfavorável, de modo que se deve iniciar preparo cervical antes de ocitocina. Sem cicatriz uterina, o misoprostol vaginal 25 mcg é método de escolha para amadurecimento cervical (opção correta). A ocitocina isolada é adequada para colo favorável (Bishop alto); em colo desfavorável eleva o risco de falha de indução e cesárea. A amniotomia isolada é ineficaz e arriscada com apresentação alta e colo imaturo. Não há indicação de cesárea: apresentação cefálica, sem contraindicação ao parto vaginal, e colo desfavorável não configura desproporção. A conduta expectante além de 41 semanas não é recomendada, pois adia a resolução justamente quando o risco perinatal começa a subir.

Questão 13 de 108

Gestante de 30 anos, G2P1 (uma cesárea anterior por sofrimento fetal), comparece à maternidade de referência do SUS com 41 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia do primeiro trimestre. Encontra-se assintomática, com vitalidade fetal preservada, mas o exame obstétrico revela colo posterior, com 1 cm de dilatação, grosso e alto (índice de Bishop desfavorável). Diante da indicação de indução do trabalho de parto, qual é o método de preparo cervical mais apropriado para esta paciente?

Comentário

Com colo desfavorável e cicatriz uterina prévia (cesárea anterior), o preparo cervical de escolha é mecânico — cateter de Foley/balão — pois não aumenta o risco de rotura uterina. O misoprostol (prostaglandina) é contraindicado no útero com cicatriz de cesárea, pela hiperestimulação e risco de rotura. Ocitocina isolada é ineficaz para amadurecer colo desfavorável e pode causar taquissistolia num útero cicatricial. Amniotomia com Bishop desfavorável e colo alto/fechado é inviável e arriscada.

Questão 14 de 108

Gestante de 26 anos, primigesta, sem comorbidades, é admitida na maternidade com 41 semanas e 3 dias de gestação para indução do parto por gestação prolongada. Está com boa vitalidade fetal e sem contrações. Ao toque, o colo está centralizado, amolecido, com 3 cm de dilatação, apagamento de 70%, apresentação cefálica insinuada — índice de Bishop favorável (8). Qual é a conduta obstétrica mais adequada para conduzir a indução neste momento?

Comentário

Com índice de Bishop favorável (≥6-8), o colo já está maduro e a conduta é a indução ativa com amniotomia e ocitocina, dispensando maturação prévia. Misoprostol e cateter de Foley são métodos de maturação cervical, indicados apenas quando o colo é desfavorável (Bishop baixo), sendo desnecessários aqui. Aguardar até 42 semanas contraria a indicação já estabelecida de interrupção por gestação prolongada, elevando o risco de morbimortalidade perinatal.

Questão 15 de 108

Durante consulta de pré-natal em Unidade Básica de Saúde, uma gestante de 24 anos, com idade gestacional bem estabelecida por ultrassonografia precoce, questiona a médica sobre o momento em que sua gravidez passaria a ser considerada 'prolongada' (pós-termo), condição que motiva a avaliação para indução do parto. Considerando a definição obstétrica clássica, a partir de qual idade gestacional a gestação é caracterizada como prolongada?

Comentário

Gestação prolongada (pós-termo) é definida como aquela que atinge ou ultrassa 42 semanas completas (≥294 dias), pela definição da FIGO/OMS. A 40ª semana corresponde à data provável do parto (termo pleno). A 41ª semana já é o marco para se PROGRAMAR a indução, mas ainda é considerada 'termo tardio', não pós-termo. A 43 semanas está além do limite, já em franco pós-termo, não sendo o ponto de corte que define a condição.

Questão 16 de 108

Uma gestante de 32 anos, G2P1 (uma cesariana segmentar transversa há 4 anos, por apresentação pélvica), comparece ao ambulatório de alto risco com 41 semanas e 3 dias de idade gestacional, confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre. Está assintomática, sem perdas vaginais. Ao exame: altura uterina 36 cm, apresentação cefálica, dinâmica uterina ausente, batimentos cardíacos fetais 142 bpm. Toque vaginal: colo posterior, consistência firme, esvaecimento de 30%, dilatação de 1 cm, apresentação em De Lee -3 (Bishop = 3). Cardiotocografia categoria I e índice de líquido amniótico de 9 cm. Peso fetal estimado de 3.400 g. A paciente não apresenta contraindicação à via vaginal e manifesta forte desejo de parto normal. Assinale a conduta adequada para o preparo cervical nesta paciente.

Comentário

O ponto-chave é a cesariana prévia: prostaglandinas (incluindo o misoprostol) estão CONTRAINDICADAS na indução de parto em útero com cicatriz, pelo risco de taquissistolia e rotura uterina — por isso Errada: mesmo com a dose 'correta' de 25 mcg. Com colo desfavorável (Bishop 3), o método de escolha é mecânico: a sonda de Foley intracervical é segura no útero cicatricial e amadurece o colo por pressão direta e liberação local de prostaglandinas endógenas. A ocitocina isolada em colo Bishop 3 tem alta taxa de falha e não é método de maturação — além disso o esquema de dobrar a dose a cada 30 minutos é agressivo demais. A conduta expectante até 42 semanas não se justifica: a indução está indicada a partir de 41 semanas por menor mortalidade perinatal, e a cesariana não é obrigatória apenas pela cicatriz prévia em paciente sem contraindicação à via vaginal.

Questão 17 de 108

Primigesta de 26 anos, sem comorbidades, pré-natal sem intercorrências, chega à maternidade com 41 semanas e 5 dias, idade gestacional confiável por ultrassonografia realizada com 9 semanas. Refere apenas contrações irregulares e desconfortáveis há um dia, sem perda de líquido ou sangramento. Exame físico: PA 118 x 74 mmHg, altura uterina 35 cm, apresentação cefálica, duas contrações em 10 minutos de fraca intensidade. Toque vaginal: colo centralizado, amolecido, esvaecimento de 80%, dilatação de 3 cm, apresentação em De Lee -1, membranas íntegras (Bishop = 9). Cardiotocografia reativa, sem desacelerações. Assinale a conduta obstétrica mais adequada.

Comentário

O raciocínio tem dois passos: (1) há indicação de resolução — gestação a termo tardio/prolongada com 41s5d, em que a indução reduz mortalidade perinatal e síndrome de aspiração meconial; (2) o colo já é FAVORÁVEL (Bishop 9), o que dispensa maturação cervical. Com colo favorável, a indução se faz com amniotomia e ocitocina, método de maior eficácia e menor tempo até o parto. O misoprostol é agente de MATURAÇÃO, reservado a colo desfavorável (Bishop < 6); usá-lo com Bishop 9 aumenta o risco de taquissistolia sem benefício. A sonda de Foley também é método de maturação mecânica, igualmente desnecessária aqui e retardaria a resolução. Não há indicação de cesariana: não houve tentativa de indução, e gestação prolongada por si não é indicação de via alta.

Questão 18 de 108

Secundigesta de 29 anos, sem cesariana prévia, internada para indução de parto por gestação de 41 semanas e 2 dias com colo desfavorável. Recebeu a segunda dose de misoprostol 25 mcg por via vaginal há cerca de 3 horas. Evolui com dor intensa e contínua. A cardiotocografia das últimas 30 minutos mostra 7 contrações em 10 minutos, com linha de base de 145 bpm, variabilidade moderada e desacelerações tardias repetidas em mais da metade das contrações. PA 110 x 70 mmHg, sem sangramento vaginal. Toque: colo com 2 cm de dilatação, membranas íntegras, apresentação cefálica em De Lee -2, sem alterações na estática fetal. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

O quadro é de taquissistolia (mais de 5 contrações em 10 minutos, média em 30 minutos) induzida por misoprostol, agora COM repercussão fetal (desacelerações tardias repetidas) — ou seja, síndrome de hiperestimulação. A conduta é interromper/retirar o agente uterotônico (remoção do comprimido vaginal residual), aplicar as medidas de ressuscitação intrauterina (decúbito lateral esquerdo, hidratação, oxigênio) e realizar tocólise aguda com terbutalina subcutânea, que costuma reverter o padrão e restaurar a oxigenação fetal. Apenas observar por 30 minutos é inaceitável diante de desacelerações tardias repetidas — a variabilidade moderada indica que ainda não há acidose, mas é justamente a janela para agir, não para esperar. A amniotomia não trata a hiperestimulação e ainda compromete a possibilidade de reverter o quadro sem parto. A cesariana é o passo seguinte SE as medidas de ressuscitação e a tocólise falharem em reverter o traçado; indicá-la sem antes tentar reverter um quadro potencialmente reversível é precipitado.

Questão 19 de 108

Gestante de 28 anos, G1P0, acompanhada em pré-natal de risco habitual na Estratégia Saúde da Família, comparece à consulta com 41 semanas e 1 dia de idade gestacional, calculada por data da última menstruação confiável e concordante com ultrassonografia realizada às 9 semanas. Refere percepção de movimentos fetais preservada, nega perda de líquido, sangramento vaginal ou contrações regulares. Ao exame: PA 112x74 mmHg, altura uterina 36 cm, BCF 140 bpm, dinâmica uterina ausente, colo posterior, grosso, com 1 cm de dilatação. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A partir de 41 semanas o risco de morbimortalidade perinatal aumenta progressivamente, e a recomendação é encaminhar a gestante ao serviço de referência para avaliação da vitalidade fetal e programação da resolução da gestação, não devendo a gravidez ultrapassar 42 semanas — daí a alternativa correta. Retorno em sete dias na UBS com conduta expectante posterga a avaliação para além do limite seguro. A indução com misoprostol exige monitorização contínua em ambiente hospitalar, sendo inadequada e insegura na atenção básica. Solicitar propedêutica de vitalidade com retorno em 15 dias posterga a conduta para além de 42 semanas, quando o desfecho perinatal já é significativamente pior.

Questão 20 de 108

Uma mulher de 32 anos, G2P1 (cesariana prévia há 4 anos por apresentação pélvica, incisão segmentar transversa), comparece ao centro obstétrico com 41 semanas e 2 dias de idade gestacional, datada por ultrassonografia de primeiro trimestre. Refere movimentos fetais presentes e nega perdas vaginais. Ao exame: PA 118 x 74 mmHg, altura uterina 36 cm, feto único, cefálico, dinâmica uterina ausente. Toque vaginal: colo posterior, 1 cm de dilatação, 40% esvaecido, consistência média, apresentação alta (-3 de DeLee). Cardiotocografia categoria I e índice de líquido amniótico normal. Assinale a conduta mais adequada para a resolução da gestação.

Comentário

Trata-se de gestação prolongada (≥41 semanas) com indicação formal de resolução e colo desfavorável (Bishop ≈ 3). Em gestante com cesariana prévia, as prostaglandinas — incluindo o misoprostol — são contraindicadas pelo risco de taquissistolia e rotura uterina, o que torna o método mecânico (sonda de Foley/balão intracervical) a escolha de preparo cervical, seguido de ocitocina. O misoprostol vaginal é proscrito com útero cicatricial. A amniotomia imediata, com colo desfavorável e apresentação alta (-3 de DeLee), tem alta taxa de falha e risco de prolapso de cordão. A conduta expectante até 42 semanas posterga a resolução além de 41 semanas, aumentando a morbimortalidade perinatal (síndrome de aspiração meconial, oligoâmnio, óbito fetal), enquanto a indução nesta idade gestacional reduz esses desfechos.

Questão 21 de 108

Primigesta de 24 anos, sem comorbidades, é admitida em maternidade de referência com 41 semanas e 4 dias, idade gestacional confiável por ultrassonografia realizada com 9 semanas. Nega contrações regulares, perda de líquido ou sangramento. Exame físico: PA 110 x 70 mmHg, altura uterina 35 cm, batimentos cardíacos fetais 140 bpm, feto único em apresentação cefálica, duas contrações fracas em 10 minutos. Toque vaginal: colo centralizado, amolecido, 3 cm de dilatação, 80% esvaecido, apresentação em -1 de DeLee, bolsa íntegra (índice de Bishop 9). Cardiotocografia categoria I. Qual a conduta indicada?

Comentário

Com 41 semanas e 4 dias há indicação de resolução, e o índice de Bishop 9 caracteriza colo favorável — nessa situação a indução se faz diretamente com ocitocina intravenosa titulada, associada à amniotomia, com boa probabilidade de parto vaginal. Aguardar o início espontâneo do trabalho de parto até completar 42 semanas é erro: a conduta expectante além de 41 semanas eleva o risco de óbito fetal, macrossomia e aspiração meconial. O misoprostol vaginal é método de amadurecimento cervical, reservado ao colo desfavorável (Bishop ≤ 6); com colo maduro, apenas expõe a paciente a taquissistolia. E indicar cesariana não procede: gestação prolongada não é indicação cirúrgica, e a via vaginal é a preferencial diante de vitalidade fetal preservada e colo favorável.

Questão 22 de 108

Primigesta de 27 anos, sem comorbidades e sem cirurgia uterina prévia, com ultrassonografia de 10 semanas concordante com a data da última menstruação, comparece à maternidade com 41 semanas e 2 dias. Está assintomática, sem dinâmica uterina, com batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, cardiotocografia sem desacelerações e volume de líquido amniótico normal. Ao toque: colo posterior, firme, esvaecido em 30%, dilatação de 1 cm, apresentação cefálica em De Lee −2, bolsa íntegra. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, a conduta é:

Comentário

O índice de Bishop desta paciente é 2 — posição posterior 0, consistência firme 0, esvaecimento de 30% 0, dilatação de 1 cm 1 ponto e De Lee −2 1 ponto —, muito abaixo do corte nacional de 6. Colo com Bishop inferior a 6 não está maduro e exige preparo prévio antes da indução propriamente dita, e os métodos disponíveis sem cesárea anterior e com membranas íntegras são o misoprostol vaginal de 25 mcg e a sonda de Foley, isolados ou combinados. Entre 41 0/7 e 41 6/7 semanas o Manual manda PROPOR a indução, com o casal na decisão. A alternativa da ocitocina erra porque a ocitocina não amadurece colo — o próprio Manual afirma que ela não constitui método efetivo de maturação cervical, por demandar tempo prolongado, doses altas e ter alta taxa de insucesso. A cesariana erra por atalho: falha de indução é diagnóstico que só se firma depois da sequência completa de métodos, e o Manual registra que sequer há consenso sobre a duração ideal da tentativa. O Doppler erra porque a dopplervelocimetria não mostrou benefício na avaliação fetal das gestações prolongadas e não é recomendada nessa indicação. A conduta expectante sem reavaliação erra porque a vigilância do bem-estar fetal é obrigatória a partir das 40 semanas, a cada dois ou três dias, com cardiotocografia e avaliação do volume de líquido amniótico no mínimo.

Questão 23 de 108

Após 24 horas de maturação cervical com misoprostol vaginal, uma gestante atinge índice de Bishop 7, sem contrações que caracterizem trabalho de parto. A última dose de misoprostol foi administrada há 2 horas. Sobre a passagem para a ocitocina, assinale a alternativa correta segundo o Manual de Gestação de Alto Risco:

Comentário

A regra é numérica e vale como asterisco de todo o fluxograma nacional: a ocitocina só pode ser iniciada 6 horas após a última dose de misoprostol, e sempre em baixa dose. A janela não é arbitrária — o misoprostol por via vaginal mantém níveis plasmáticos detectáveis por pelo menos 6 horas. Iniciar imediatamente erra porque desconsidera esse intervalo. Manter uma dose adicional de misoprostol junto com a ocitocina erra de forma mais grave: o uso concomitante dos dois não é recomendado e figura como contraindicação formal do misoprostol, por elevar o risco de taquissistolia, de contrações mais intensas, de rotura uterina e de comprometimento da vitalidade fetal. Esperar 24 horas erra por excesso e não corresponde a nenhuma regra do documento. E declarar falha de indução erra o critério: o fluxograma prevê misoprostol por 24 a 48 horas e, só depois de 48 horas, ocitocina por no máximo 12 horas antes de se considerar falha — além do que o colo evoluiu de desfavorável para favorável, que é precisamente o objetivo da maturação.

Questão 24 de 108

Durante indução com ocitocina, uma gestante de 41 semanas passa a apresentar 7 contrações em 10 minutos, mantidas em dois períodos sucessivos de 10 minutos, com desacelerações variáveis à cardiotocografia. A conduta imediata é:

Comentário

O quadro preenche a definição de taquissistolia — 6 ou mais contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos — e, por vir com alteração da frequência cardíaca fetal, configura hiperestimulação uterina. A sequência padronizada começa pela suspensão imediata do agente indutor, seguida de decúbito lateral, checagem de sinais vitais maternos com avaliação da necessidade de oxigênio ou volume, monitorização contínua por cardiotocografia e, então, tocólise de resgate com terbutalina 0,25 mg subcutânea, cujo efeito ocorre entre 5 e 15 minutos. A cesariana de urgência erra por ser o quinto passo, e não o primeiro: só se indica a via abdominal, idealmente em até 30 minutos, se as medidas anteriores não forem eficazes e a taquissistolia persistir. Apenas reduzir a infusão erra porque a orientação é suspender, não titular para baixo, e porque reavaliar em 30 minutos é lento demais diante de desacelerações. Manter a infusão é o oposto da conduta, e a amniotomia não tem esse papel — ela é considerada quando se atinge a dose máxima de ocitocina, não para tratar hiperatividade. O sulfato de magnésio erra o fármaco: seu papel na obstetrícia é a prevenção e o tratamento da eclâmpsia e a neuroproteção fetal, não a tocólise de resgate na taquissistolia.

Questão 25 de 108

Secundigesta de 33 anos, com uma cesariana segmentar transversa há quatro anos, chega com 41 semanas relatando perda de líquido claro há 3 horas, confirmada ao exame especular. Está afebril, sem contrações, com útero indolor e cardiotocografia sem desacelerações. Ao toque: colo posterior, amolecido, esvaecido em 40%, dilatação de 1 cm, apresentação cefálica em De Lee −2. A maternidade dispõe de misoprostol, sonda de Foley, ocitocina e centro cirúrgico em tempo integral. Pelo fluxograma do Manual de Gestação de Alto Risco, a conduta é:

Comentário

O índice de Bishop é 5 — posição posterior 0, consistência amolecida 2, esvaecimento de 40% 1, dilatação de 1 cm 1 e De Lee −2 1 —, portanto colo desfavorável. Dois dados do enunciado eliminam, cada um, um método: a cesariana segmentar transversa prévia contraindica o misoprostol, e a rotura de membranas confirmada retira a sonda de Foley, que o Manual declara não recomendada quando houver ruptura de membranas. É exatamente a linha do fluxograma para paciente com cesariana prévia, Bishop desfavorável e membranas rotas: ocitocina em baixa dose por no máximo 24 horas. A escolha da ocitocina aqui é por exclusão, não por eficácia — ela não amadurece colo, mas é o que resta quando as duas outras portas se fecham. O misoprostol erra pela contraindicação formal da cicatriz uterina. A sonda de Foley erra apesar de ser realmente o método seguro com cesárea anterior: a bolsa rota a exclui, e o Manual manda inclusive remover o balão se as membranas romperem durante o uso. A cesariana de urgência erra porque uma única cicatriz segmentar transversa é contraindicação apenas RELATIVA à indução — seriam duas ou mais que a tornariam absoluta. A dinoprostona erra por dois motivos somados: seu uso descrito é em gestações de termo com membranas íntegras e na ausência de cicatriz uterina prévia.

Questão 26 de 108

Gestante de 24 anos, com datação confiável por ultrassonografia de primeiro trimestre, encontra-se com 41 semanas e 4 dias. Segundo a classificação adotada pelo Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, essa gestação é corretamente classificada como:

Comentário

O Manual classifica as gestações a partir de 37 semanas em quatro faixas: termo precoce, de 37 0/7 a 38 6/7; termo completo, de 39 0/7 a 40 6/7; termo tardio, de 41 0/7 a 41 6/7; e pós-termo, de 42 0/7 em diante. Com 41 semanas e 4 dias a gestante está em termo tardio. Termo completo erra porque essa faixa termina em 40 semanas e 6 dias. Pós-termo e gravidez prolongada erram pelo mesmo motivo, e são a armadilha central da questão: o Manual reserva expressamente o termo gravidez prolongada, ou pós-termo, para as gestações que atingem ou ultrapassam as 42 semanas. A confusão nasce do fato de que 41 semanas já dispara conduta — o mesmo Manual lista idade gestacional de 41 semanas ou mais entre as situações que devem ser avaliadas em contexto hospitalar, e é nessa faixa que a indução passa a ser proposta —, mas disparar conduta não muda o rótulo diagnóstico.

Questão 27 de 108

Gestante de 38 anos, risco habitual, com 40 semanas e 3 dias, assintomática e com movimentação fetal preservada, retorna ao pré-natal. Sobre a vigilância do bem-estar fetal nessa fase, segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, é correto afirmar que:

Comentário

O Manual recomenda vigilância do bem-estar fetal a partir das 40 semanas, por contagem de movimentos fetais e avaliação por propedêutica subsidiária a cada dois ou três dias, com conteúdo mínimo de cardiotocografia mais avaliação do volume de líquido amniótico; após 41 semanas, a associação de cardiotocografia com perfil biofísico fetal passa a ser a forma preferencial, justamente por incorporar o volume de líquido amniótico. A alternativa do Doppler é a mais tentadora e está explicitamente excluída: a dopplervelocimetria não tem mostrado benefício na avaliação fetal em gestações prolongadas e não é recomendada para essa indicação, pela pouca utilidade em predizer complicações. A amnioscopia também é excluída por nome, porque nenhuma associação foi demonstrada entre líquido amniótico colorido à amnioscopia e resultado neonatal desfavorável nesse contexto. Iniciar a vigilância só às 42 semanas erra a semana de partida, que é 40. E o mobilograma isolado erra porque o documento pede explicitamente a propedêutica subsidiária ao lado da contagem de movimentos.

Questão 28 de 108

Gestante com indicação de indução do parto, sem cirurgia uterina prévia, apresenta ao toque vaginal: colo anterior, amolecido, esvaecido em 60%, dilatação de 3 cm e apresentação cefálica em De Lee −1. Calculando o índice de Bishop pela tabela reproduzida no Manual de Gestação de Alto Risco, o total e a conduta indicada são, respectivamente:

Comentário

Pela tabela do Manual, posição anterior vale 2, consistência amolecida vale 2, esvaecimento entre 60% e 70% vale 2, dilatação entre 3 e 4 cm vale 2 e altura em −1 ou 0 vale 2 — total de 10 pontos, num máximo possível de 13. Com Bishop superior ou igual a 6 o colo é considerado maduro e a conduta é iniciar diretamente a ocitocina intravenosa, preconizada em esquema de baixa dose. As alternativas de 6 e 8 pontos erram a soma, subestimando parâmetros que pontuam o máximo da sua linha; e erram a conduta em seguida, porque mesmo 6 e 8 pontos já estariam acima do corte nacional e não pediriam maturação. A alternativa que mantém conduta expectante confunde colo favorável com ausência de indicação: quem tem indicação de indução e colo favorável é justamente quem mais se beneficia de induzir. A de 13 pontos erra a soma — 13 é o máximo absoluto da tabela, alcançado apenas com os três primeiros parâmetros valendo 3 — e erra o regime, já que o Manual preconiza o esquema de baixa dose.

Questão 29 de 108

Gestante de 31 anos, asmática em uso de corticoide inalatório, sem cirurgia uterina prévia, com 42 semanas confirmadas, membranas íntegras e índice de Bishop 3, tem indicação de indução do parto. Considerando o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022, é correto afirmar que:

Comentário

O Manual de 2022 é explícito: o uso do misoprostol é permitido em pacientes asmáticas, por ser análogo da prostaglandina E1 — a preocupação com broncoconstrição pertence às prostaglandinas da série F. As quatro contraindicações que ele mantém são cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, uso concomitante com ocitocina e placenta prévia. A alternativa que contraindica o misoprostol reproduz a lista do protocolo de misoprostol do próprio Ministério, que inclui a paciente asmática — é o distrator mais bem construído da questão, porque cita documento real, mas mais antigo e superado nesse ponto pelo Manual de 2022 e por protocolos assistenciais posteriores. A alternativa que também exclui a sonda de Foley erra duas vezes, porque nada na asma toca um método mecânico. A que contraindica a indução inteira erra por não haver qualquer menção à asma nas listas de contraindicações absolutas ou relativas à indução. E a que troca a via erra o sentido: os efeitos adversos do misoprostol são mais frequentes, e não menos, pelas vias oral e sublingual.

Questão 30 de 108

Gestante de 41 semanas e 1 dia, risco habitual, com índice de Bishop 8 e sem contraindicação à indução do parto. A equipe vai iniciar ocitocina intravenosa em acesso periférico, com bomba de infusão, no esquema de baixa dose descrito pelo Manual de Gestação de Alto Risco. Qual prescrição corresponde ao documento?

Comentário

A preparação é única e precisa ser sabida de cor: 5 UI de ocitocina diluídas em 500 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológico a 0,9%, com infusão inicial de 2 mU por minuto — que equivalem a 4 gotas por minuto ou 12 mL por hora, porque a solução tem 10 mU por mililitro. O regime de baixa dose parte de 0,5 a 2,0 mU por minuto, com incrementos de 1,0 a 2,0 mU por minuto a intervalos de 30 a 40 minutos, até o teto de 20 a 30 mU por minuto; os incrementos não devem ser mais frequentes que a cada 30 minutos, e a frequência cardíaca fetal e a dinâmica são reavaliadas nesse mesmo ritmo. Começar em 12 mU por minuto com aumentos de 10 em 10 minutos ultrapassa até o regime de alta dose, que parte de 6,0 mU por minuto nos mesmos intervalos. E 40 mU por minuto é justamente a dose que o documento nacional aponta como limiar de intoxicação hídrica, com hipervolemia, edema agudo de pulmão e hiponatremia. Infusão fixa em bolus dispensa a titulação, que é o que torna o método reversível em minutos.

Questão 31 de 108

Gestante de 33 anos, terceira gestação, com dois partos vaginais anteriores de evolução muito rápida, mora a três horas da maternidade de referência em estrada de tráfego difícil e não tem com quem deixar os filhos. Está com 39 semanas e 2 dias, gestação de risco habitual, feto único cefálico, membranas íntegras, sem cicatriz uterina e com vitalidade preservada. Ela pergunta se pode ter o parto induzido. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a resposta correta?

Comentário

A lista de indicações de indução do manual federal é declaradamente não exaustiva e tem oito itens, e o último costuma ser lido como curiosidade: indução por conveniência, após 39 semanas, quando houver história de partos rápidos somada a difícil acesso ao serviço de saúde ou a condições psicossociais precárias. É a única indicação da lista que não é clínica, e a idade gestacional mínima faz parte dela. Não é preciso esperar 41 semanas, que é outra linha da mesma lista, nem esgotar arranjos de transporte, exigência que o documento não faz. Antecedente de partos rápidos não é contraindicação: as absolutas se organizam em torno do útero, do canal, da placenta e do feto, e a grande multiparidade, definida como seis ou mais partos vaginais prévios, aparece apenas entre as relativas. A cesariana a pedido, por fim, é outra régua, deontológica, que não substitui a indicação de indução.

Questão 32 de 108

Gestante de 41 semanas e 3 dias em indução do parto, com colo favorável no início e ocitocina intravenosa titulada até o teto do esquema de baixa dose, mantendo 4 contrações em 10 minutos há duas horas. As membranas continuam íntegras, a dilatação está em 5 cm, a apresentação é cefálica em De Lee −1 e a cardiotocografia é tranquilizadora. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a conduta?

Comentário

A amniotomia não é indicada como método isolado de indução: os principais efeitos adversos são o aumento do risco de infecção amniótica e de acidente de cordão, e não há evidência de benefício da amniotomia precoce. O lugar dela no fluxograma nacional é exatamente este — considerá-la nos casos em que se atinge a dose máxima de ocitocina. Associar o análogo de prostaglandina à ocitocina é uma das quatro contraindicações do misoprostol, ao lado de cesárea anterior, cirurgia uterina prévia e placenta prévia. Subir a infusão até 40 mU por minuto ultrapassa o teto recomendado e alcança o limiar de intoxicação hídrica. O descolamento digital das membranas é proposto como método complementar, em nulíparas ou entre 39 e 41 semanas, para reduzir o pós-datismo, e não como recurso no meio de uma indução já em curso. E o documento nacional não define falha de indução por um número de horas.

Questão 33 de 108

Gestante de 41 semanas e 2 dias, primigesta, com colo posterior, consistência firme, 1 cm de dilatação, apagamento de 30% e apresentação em De Lee -3. Índice de Bishop calculado em 2. Qual a conduta para indução do parto?

Comentário

O índice de Bishop combina dilatação, apagamento, consistência, posição do colo e altura da apresentação; valores baixos, como este, predizem falha de indução com ocitocina isolada e indicam preparo cervical prévio, com prostaglandina ou métodos mecânicos como sonda de Foley. Partir direto para ocitocina em colo desfavorável é o erro que produz induções prolongadas e cesarianas por falha. Amniotomia isolada exige colo já favorável. Bishop baixo não contraindica o parto vaginal — apenas indica que o colo precisa ser preparado, e tratá-lo como indicação de cesariana é interpretação equivocada do escore.

Questão 34 de 108

Gestante de 41 semanas e 2 dias, assintomática, com cardiotocografia reativa e maior bolsão vertical de líquido amniótico de 1,8 cm. Qual a conduta?

Comentário

Oligoâmnio em gestação de termo tardio traduz redução do débito urinário fetal por redistribuição de fluxo, marcador de insuficiência placentária, e a conduta é resolver a gestação, já que o feto está maduro e não há nada a ganhar prolongando. Confiar na cardiotocografia reativa para manter a expectativa é o erro que a questão testa: o traçado normal reflete o momento, não a reserva placentária. Hidratação pode aumentar transitoriamente o líquido, mas não corrige a causa, e amnioinfusão não é conduta no termo.

Questão 35 de 108

Recém-nascido de 42 semanas e 3 dias nasce com pele descamativa e enrugada, unhas longas, escasso tecido adiposo subcutâneo e impregnação meconial. Qual a denominação desse conjunto de achados e a principal complicação a ser vigiada?

Comentário

O conjunto de pele descamativa, unhas longas, perda de tecido adiposo e impregnação meconial define a síndrome da pós-maturidade, decorrente de insuficiência placentária progressiva, e as complicações a vigiar são a aspiração meconial e a hipoglicemia pela reserva de glicogênio reduzida. Restrição de crescimento simétrica aponta causa precoce, como infecção ou cromossomopatia, sem esse padrão de pele e unhas. Displasia broncopulmonar é doença do prematuro, não do pós-termo.

Questão 36 de 108

Gestante sem pré-natal chega referindo data da última menstruação incerta. Ultrassonografia realizada agora, no terceiro trimestre, estima 42 semanas. Qual conduta é inadequada?

Comentário

A biometria de terceiro trimestre tem margem de erro de duas a três semanas, e usá-la isoladamente para rotular uma gestação como pós-termo pode levar tanto a indução de um prematuro quanto a falsa tranquilidade — a datação confiável vem do primeiro trimestre. As demais condutas compõem o manejo correto nessa incerteza: reconhecer o erro do método, buscar dados prévios, avaliar vitalidade e líquido e individualizar a decisão com base no conjunto.

Questão 37 de 108

Qual é a classificação correta da gestação segundo a idade gestacional no momento do parto?

Comentário

A subdivisão do termo é hoje padronizada em precoce, pleno e tardio, com pós-termo a partir de 42 semanas completas, e existe porque a morbidade neonatal difere de forma mensurável entre essas faixas. Tratar todo o intervalo de 37 a 42 semanas como um bloco único é a simplificação antiga que a nomenclatura atual abandonou. Deslocar o limite do pós-termo para 40 ou 41 semanas confunde o ponto em que se indica a resolução com o ponto em que a gestação é formalmente pós-termo.

Questão 38 de 108

Gestante de 40 semanas e 2 dias opta por aguardar o trabalho de parto espontâneo. Qual esquema de vigilância é apropriado nesse intervalo?

Comentário

No termo tardio, a vigilância recomendada é bissemanal, com cardiotocografia e avaliação do líquido amniótico, associada à orientação sobre percepção de movimentos fetais — esquema que equilibra detecção de risco e viabilidade operacional. Espaçar para mensal é claramente insuficiente na fase em que o risco de disfunção placentária cresce. Exames diários não têm respaldo e sobrecarregam o serviço, e depender apenas da percepção materna abre mão do único parâmetro objetivo disponível.

Questão 39 de 108

Durante indução com misoprostol vaginal, a paciente apresenta 7 contrações em 10 minutos, mantidas em duas janelas consecutivas, com desacelerações tardias repetidas. Qual a sequência de conduta imediata?

Comentário

Taquissistolia com desacelerações tardias exige reanimação intrauterina imediata: retirar o agente uterotônico, mudança de decúbito, hidratação, oxigênio e tocolítico de resgate, mantendo a cesariana como saída se o traçado não recuperar. Ir direto para a cirurgia sem essas medidas é conduta inferior, porque muitos traçados se recuperam em minutos e a laparotomia deixa de ser necessária. Aumentar ocitocina ou repetir o análogo de prostaglandina agrava a hiperestimulação e a hipoxemia fetal.

Questão 40 de 108

Gestante de 41 semanas e 1 dia, com uma cesariana prévia por apresentação pélvica, deseja parto vaginal. Colo com escore de Bishop de 2. Qual o método de preparo cervical mais seguro?

Comentário

Em útero com cicatriz de cesariana, análogos de prostaglandina aumentam o risco de rotura uterina, e o preparo cervical de escolha é mecânico, com sonda transcervical, seguido de ocitocina em doses habituais quando o colo amadurece. Escolher misoprostol por parecer mais eficaz é justamente o erro com desfecho catastrófico. Dose alta de ocitocina desde o início também eleva o risco de rotura, e afirmar que a cicatriz contraindica toda indução é excesso: uma cesariana prévia transversal baixa admite tentativa de parto vaginal em serviço estruturado.

Questão 41 de 108

Gestante de 41 semanas e 3 dias, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, assintomática, com vitalidade fetal preservada. Qual a conduta?

Comentário

A partir de 41 semanas a morbimortalidade perinatal sobe, com aumento de aspiração de mecônio, macrossomia, oligoâmnio e óbito fetal, e a conduta é programar a resolução, preferencialmente com indução do trabalho de parto quando não há contraindicação. Esperar 42 ou 43 semanas com vitalidade preservada é justamente a conduta que a evidência mostrou inferior. Cesariana eletiva sem tentativa de indução não é a regra, e redefinir idade gestacional por biometria tardia é impróprio quando existe datação de primeiro trimestre.

Questão 42 de 108

Gestante de 41 semanas, sem cicatriz uterina, escore de Bishop de 3, com vitalidade fetal preservada. Qual método de indução é apropriado?

Comentário

Com colo desfavorável e sem cicatriz uterina, o preparo cervical com misoprostol vaginal em dose baixa é apropriado, sempre com monitorização da atividade uterina e da frequência cardíaca fetal. Começar por ocitocina isolada em colo imaturo é ineficiente e prolonga a indução, com mais falhas. Amniotomia com colo desfavorável é pouco eficaz e compromete a assepsia do compartimento amniótico, e derivados do ergot são uterotônicos de puerpério, jamais indutores de parto.

Questão 43 de 108

Gestante de 41 semanas em indução há 20 horas, com misoprostol seguido de ocitocina em dose plena, membranas rotas, mantém 3 cm de dilatação, colo grosso e sem descida da apresentação, com contrações adequadas nas últimas 4 horas. Vitalidade fetal preservada. Qual a conduta?

Comentário

O tempo total de indução inclui a maturação cervical e não substitui a duração de ocitocina com membranas rotas. Com condições maternas e fetais favoráveis, a ACOG recomenda pelo menos 12–18 horas dessa associação antes de considerar indução malsucedida. O enunciado não informa esse intervalo. Além disso, 3 cm ainda não caracteriza fase ativa, cujo início é considerado a partir de 6 cm; o critério de quatro horas sem progressão na fase ativa não deve ser transposto para a latente. A conduta é reavaliar e individualizar, sem aumentar indefinidamente ocitocina ou associar misoprostol durante sua infusão.

Questão 44 de 108

Gestante de 28 anos, com datação confiável por ultrassonografia de primeiro trimestre, completa 41 semanas, assintomática, com vitalidade fetal preservada e colo desfavorável. Qual a conduta com melhor evidência?

Comentário

A partir de 41 semanas, os ensaios que compararam indução com conduta expectante mostram redução de mortalidade perinatal e de aspiração meconial, sem aumento de cesariana — daí a indicação de induzir mesmo com colo desfavorável, usando método de preparo cervical. Optar por cesariana pelo colo desfavorável é o erro que troca preparo cervical por cirurgia. Esperar até 43 semanas expõe ao risco que a intervenção evita, e exigir oligoâmnio como gatilho retarda a decisão.

Questão 45 de 108

Secundigesta de 31 anos, 39 semanas, com cesariana previa ha 3 anos por apresentacao pelvica, deseja parto vaginal. Colo com 2 cm, esvaecido 50%, apresentacao cefalica em -2. Qual o metodo de preparo cervical/inducao seguro nesse cenario?

Comentário

Cicatriz uterina previa contraindica prostaglandinas para preparo cervical pelo risco de rotura uterina; o metodo mecanico (sonda de Foley/balao) e a opcao de escolha porque amadurece o colo sem hiperestimulo. Depois do preparo, se necessario, usa-se ocitocina com monitorizacao continua. O misoprostol em dose baixa engana quem pensa que a dose reduzida anula o risco - a contraindicacao no utero com cicatriz e do farmaco, nao da dose. A dinoprostona tem a mesma restricao.

Questão 46 de 108

Gestante de 26 anos, 40 semanas, internada para inducao por hipertensao gestacional. Apos 14 horas de misoprostol e 12 horas de ocitocina em dose maxima com bolsa rota, permanece com 3 cm de dilatacao e contracoes adequadas. Qual e o diagnostico e a conduta?

Comentário

Falha de inducao e o diagnostico quando, com bolsa rota e dinamica adequada por tempo suficiente (habitualmente 12 a 18 horas de ocitocina), a paciente nao entra em fase ativa - permanecer com 3 cm cumpre isso. A conduta e cesariana. Chamar de fase ativa prolongada engana, mas ela pressupoe que a fase ativa comecou; aqui nunca comecou. Forceps exige dilatacao total e apresentacao insinuada, o que nao existe com 3 cm.

Questão 47 de 108

Gestante de 29 anos, 41 semanas e 5 dias, refere reducao dos movimentos fetais. Ultrassonografia: ILA 3,0 cm, peso fetal no percentil 40. Cardiotocografia com variabilidade minima e ausencia de aceleracoes por 60 minutos. Qual a conduta?

Comentário

Gestacao pos-termo com oligoamnio grave e cardiotocografia nao tranquilizadora configura comprometimento da vitalidade: a conduta e interromper, e a via depende das condicoes do colo e da urgencia - com padrao francamente alterado, cesariana. Hidratar e reavaliar em 48 horas engana quem lembra que a hidratacao materna melhora o ILA: isso vale para oligoamnio isolado com vitalidade normal, nao com traçado alterado. Corticoide em 41 semanas nao tem indicacao.

Questão 48 de 108

Primigesta de 27 anos, 41 semanas e 2 dias por ultrassonografia de 8 semanas, assintomatica. Exame: colo posterior, consistencia media, 1 cm de dilatacao, 40% de esvaecimento, apresentacao cefalica alta (-3). Cardiotocografia categoria I, ILA 9 cm. Qual a conduta?

Comentário

Com 41 semanas completas ha indicacao de interromper a gestacao, e o Bishop baixo (colo posterior, medio, 1 cm) nao contraindica o parto vaginal: indica preparo cervical antes. Misoprostol vaginal ou metodo mecanico (sonda de Foley) amadurece o colo e so entao se usa ocitocina. Indicar cesariana apenas por colo desfavoravel e o erro classico: colo desfavoravel e indicacao de preparo, nao de cirurgia. Comecar direto com ocitocina em colo Bishop baixo aumenta muito a taxa de falha de inducao, e a amniotomia isolada com apresentacao alta arrisca prolapso de cordao.

Questão 49 de 108

Qual e uma contraindicacao ABSOLUTA a inducao do trabalho de parto?

Comentário

Placenta previa total obstrui o trajeto e qualquer contratilidade provoca hemorragia: e contraindicacao absoluta ao parto vaginal e, portanto, a inducao. Cesariana previa unica com incisao segmentar transversa e o distrator mais tentador, porque muitos memorizam 'cicatriz uterina = nao induzir': ela apenas restringe o metodo (nada de prostaglandina, preferir metodo mecanico), sendo candidata a parto vaginal. Idade, oligoamnio a termo e diabetes em insulina sao, na verdade, situacoes em que frequentemente se induz.

Questão 50 de 108

Sobre a inducao do parto com ocitocina, qual afirmacao esta correta?

Comentário

A ocitocina e titulada pela resposta: aumenta-se em intervalos regulares ate obter dinamica adequada, sempre com monitorizacao fetal, e reduz-se ou suspende-se na taquissistolia. Usa-la para preparar colo desfavoravel e o erro classico - ela estimula contracao, nao amadurece o colo, e por isso o Bishop baixo pede prostaglandina ou metodo mecanico antes. Associar ao misoprostol ao mesmo tempo e proscrito pelo risco de hiperestimulacao; respeita-se intervalo apos a ultima dose. Em altas doses e volumes, o efeito antidiuretico pode causar hiponatremia.

Questão 51 de 108

Gestante de 24 anos em inducao com misoprostol vaginal apresenta, apos a segunda dose, 6 contracoes em 10 minutos, com desaceleracoes tardias repetidas e bradicardia fetal de 90 bpm sustentada por 4 minutos. Qual a primeira medida?

Comentário

Taquissistolia com bradicardia prolongada requer ação e reavaliação imediatas. Retirar resíduo acessível não reverte o fármaco já absorvido. Oxigênio depende de hipoxemia materna; a tentativa de medidas reversíveis não justifica adiar nascimento necessário. Referência: ACOG 10, 2025.

Questão 52 de 108

Gestante com uma cesariana prévia, incisão segmentar transversa, chega com 41 semanas e colo desfavorável, desejando parto vaginal. Qual método de preparo cervical é contraindicado?

Comentário

As prostaglandinas, e o misoprostol em particular, associam-se a risco aumentado de rotura uterina em útero com cicatriz e são contraindicadas nesse contexto. Os métodos mecânicos, como a sonda com balão, são a alternativa preferida para preparo cervical, e a ocitocina pode ser usada com titulação cuidadosa e monitorização contínua. Essa distinção entre método farmacológico e mecânico é o ponto que separa uma indução segura de uma catástrofe obstétrica.

Questão 53 de 108

Qual é o parâmetro mais confiável para a datação da gestação, evitando diagnósticos incorretos de gestação prolongada?

Comentário

A medida do comprimento cabeça-nádega no primeiro trimestre tem margem de erro de poucos dias e é o padrão de referência para datar a gestação, corrigindo a data menstrual quando a discrepância é relevante. A ultrassonografia de terceiro trimestre tem erro de duas a três semanas, o que a torna inadequada para essa finalidade e é justamente o exame usado por engano quando a gestante chega tardiamente ao pré-natal. Datar mal produz induções desnecessárias e gestações prolongadas não reconhecidas.

Questão 54 de 108

Quais são os principais riscos associados à gestação que ultrapassa 41 semanas?

Comentário

Após 41 semanas aumentam progressivamente o oligoâmnio, a eliminação e a aspiração de mecônio, a macrossomia com o risco de distócia de ombro e de trauma perineal, e a disfunção placentária, com elevação da mortalidade perinatal. Justamente por isso a indução do parto no termo tardio reduz mortalidade perinatal e, ao contrário do que se imaginava, não aumenta a taxa de cesariana, o que inverte um dos argumentos historicamente usados contra a indução.

Questão 55 de 108

Qual situação constitui contraindicação à indução do parto?

Comentário

Placenta prévia centro-total, situação transversa, vasa prévia, herpes genital ativo, cicatriz uterina corporal prévia e desproporção cefalopélvica são contraindicações à indução, pois inviabilizam o parto vaginal. As demais alternativas descrevem justamente indicações frequentes de indução ou situações compatíveis com ela, e confundir indicação com contraindicação leva tanto a cesarianas desnecessárias quanto a induções perigosas.

Questão 56 de 108

Recém-nascido de gestação de 42 semanas e 3 dias apresenta pele descamativa e enrugada, ausência de verniz e de lanugo, unhas longas e impregnação meconial, com aspecto emagrecido. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de pós-maturidade decorre da insuficiência placentária progressiva na gestação pós-termo: o feto consome suas reservas de gordura e glicogênio, e o resultado é o recém-nascido emagrecido, com pele descamativa e enrugada, sem verniz e sem lanugo, unhas longas e frequentemente impregnado por mecônio. Reconhecer esse padrão é o que torna concreto o risco de prolongar a gestação, e distingue o quadro de restrições de crescimento de causa constitucional ou genética.

Questão 57 de 108

Sobre o descolamento digital das membranas realizado ambulatorialmente no termo, assinale a alternativa correta.

Comentário

O descolamento das membranas libera prostaglandinas locais e aumenta a chance de trabalho de parto espontâneo, reduzindo o número de induções formais, ao custo de desconforto e de sangramento discreto, sem aumento relevante de infecção. Ele complementa, mas não substitui, a indução quando esta é necessária. Realizá-lo com bolsa rota não faz sentido, já que a manobra depende justamente da integridade das membranas para separá-las do segmento inferior.

Questão 58 de 108

Gestante de 41 semanas e 2 dias, sem contraindicações ao parto vaginal, apresenta colo posterior, com 1 cm de dilatação, espesso, consistência firme e apresentação alta, resultando em índice de Bishop desfavorável. Qual a conduta?

Comentário

Com índice de Bishop desfavorável, o preparo cervical precede a ocitocina, seja com prostaglandina ou com método mecânico, aumentando a chance de parto vaginal. Iniciar ocitocina em colo desfavorável é o erro que prolonga a indução e eleva a taxa de falha. Colo desfavorável não é indicação de cesariana, e sim de preparo. A amniotomia com apresentação alta traz risco de prolapso de cordão, e aguardar até 43 semanas expõe o feto a risco crescente.

Questão 59 de 108

Sobre a classificação da idade gestacional ao final da gestação, assinale a alternativa correta.

Comentário

A classificação atual divide o termo em precoce, de 37 a 38 semanas e 6 dias, pleno, de 39 a 40 semanas e 6 dias, tardio, de 41 a 41 semanas e 6 dias, e pós-termo a partir de 42 semanas. Chamar de pós-termo tudo acima de 40 ou de 41 semanas é o erro que confunde a indicação de indução com o diagnóstico de gestação prolongada, e essa distinção importa porque a conduta de antecipar o parto ocorre justamente antes de a gestação se tornar pós-termo.

Questão 60 de 108

Gestante de 41 semanas em vigilância anteparto apresenta índice de líquido amniótico de 3 cm e maior bolsão vertical de 1,5 cm, com cardiotocografia reativa. Qual a conduta?

Comentário

Oligoâmnio no termo tardio traduz redução da perfusão placentária com redistribuição do fluxo fetal e menor produção urinária, e indica a resolução da gestação, ainda que a cardiotocografia esteja reativa, porque o achado precede a deterioração aguda. Manter a conduta expectante ou reavaliar em uma semana é o erro que aposta contra uma placenta que já está no limite. Hidratação materna pode elevar transitoriamente o volume, mas não corrige a causa.

Questão 61 de 108

Gestante de 28 anos, com 41 semanas e 3 dias, comparece à maternidade para avaliação. Está assintomática, sem contrações, com movimentação fetal presente. Ao toque: colo posterior, com consistência média, 1 cm de dilatação, 40% de esvaecimento e apresentação cefálica alta, correspondendo a índice de Bishop de 4. A cardiotocografia é reativa e o índice de líquido amniótico é normal. Assinale a conduta obstétrica adequada.

Comentário

A partir de 41 semanas a indução está indicada por aumento de morbimortalidade perinatal, e com índice de Bishop desfavorável o passo correto é o preparo cervical, com misoprostol vaginal ou métodos mecânicos, antes ou associado à ocitocina. Aguardar até quase 43 semanas expõe o feto ao risco crescente da gestação prolongada. Iniciar ocitocina com colo desfavorável eleva a chance de indução falha e de cesárea. Bishop baixo não contraindica indução; apenas indica a necessidade de amadurecimento cervical prévio.

Questão 62 de 108

Primigesta de 25 anos, com 41 semanas e 3 dias confirmadas por ultrassonografia de primeiro trimestre, comparece ao ambulatório de gestação prolongada. Está assintomática, com movimentação fetal preservada, cardiotocografia reativa e índice de líquido amniótico de 6,0 cm. Ao toque, o colo está posterior, com 1 cm de dilatação, consistência média, esvaecimento de 40% e apresentação cefálica no plano menos três, resultando em índice de Bishop de 4. A pressão arterial é de 112x72 mmHg. A conduta obstétrica adequada é

Comentário

Ultrapassadas 41 semanas, a indução do parto reduz mortalidade perinatal e não aumenta a taxa de cesariana, e o colo desfavorável indica preparo cervical prévio, não contraindicação. A redução do líquido amniótico reforça a indicação de resolução. Prolongar a conduta expectante até quase 43 semanas expõe o feto ao aumento progressivo do risco de óbito e de síndrome de aspiração meconial. Índice de Bishop baixo não é indicação de cesariana: existem métodos mecânicos e farmacológicos de amadurecimento cervical. Aguardar sem vigilância é inaceitável, pois a avaliação seriada de bem-estar fetal é o mínimo exigido na gestação que ultrapassa o termo.

Questão 63 de 108

Gestante de 29 anos, com 39 semanas, é admitida para indução do parto por hipertensão gestacional controlada. Após a segunda dose de misoprostol vaginal, apresenta seis contrações em dez minutos, com duração superior a 90 segundos e relaxamento incompleto entre elas. O cardiotocograma mostra desacelerações tardias repetidas. A pressão arterial é de 132x84 mmHg e a dilatação é de 4 cm. Além de retirar o comprimido residual e reposicionar a paciente, a medida farmacológica indicada é

Comentário

Taquissistolia induzida por prostaglandina com repercussão fetal é tratada com tocólise de resgate, sendo a terbutalina subcutânea o agente clássico por seu início rápido, ao lado da retirada do fármaco e das medidas de reanimação intrauterina. Nova dose de misoprostol agravaria a hiperestimulação. Ocitocina é uterotônico e aumentaria ainda mais a frequência das contrações. O sulfato de magnésio tem uso em neuroproteção e na profilaxia de convulsão da pré-eclâmpsia, mas não é o tocolítico de escolha para reverter taquissistolia aguda.

Questão 64 de 108

Gestante de 30 anos, com 37 semanas, é admitida na maternidade para indução do parto por diabetes gestacional em uso de insulina. O índice de Bishop é de 8, com colo centralizado, amolecido, 2 cm de dilatação e 70% de esvaecimento, apresentação cefálica insinuada e bolsa íntegra. A cardiotocografia é tranquilizadora e a pressão arterial é de 118x74 mmHg. A equipe discute o método de indução a ser empregado nessa paciente. Considerando o índice de Bishop favorável, o método mais adequado é

Comentário

Com índice de Bishop favorável, o colo já está maduro e a indução é conduzida com amniotomia e ocitocina, dispensando métodos de preparo cervical. O misoprostol é reservado a colo desfavorável e, em doses repetidas com colo já maduro, aumenta o risco de taquissistolia. A sonda de Foley é método mecânico de amadurecimento, desnecessário quando o colo já está preparado, e adiaria a indução por 24 horas. Indicar cesariana pela simples presença de diabetes, sem indicação obstétrica, aumenta a morbidade sem benefício demonstrado.

Questão 65 de 108

Gestante de 34 anos, com 41 semanas e 3 dias confirmadas por ultrassonografia precoce, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Está assintomática, com movimentos fetais presentes e sem contrações regulares. Ao exame: PA 114x72 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 142 bpm, útero de tônus normal, colo não avaliado na unidade. Não há sinais de trabalho de parto nem intercorrências no pré-natal, que transcorreu sem complicações. A conduta correta é:

Comentário

Gestação que ultrapassa 41 semanas associa-se a aumento progressivo de morbimortalidade perinatal por insuficiência placentária, oligoâmnio e aspiração de mecônio, exigindo encaminhamento para vigilância do bem-estar fetal e programação da resolução em maternidade de referência. Aguardar mais duas semanas ultrapassa amplamente o limite seguro. Medidas caseiras não substituem a vigilância nem a indução formal quando indicada. Postergar com nova ultrassonografia em duas semanas mantém o feto em risco crescente sem avaliação adequada.

Questão 66 de 108

Gestante de 25 anos, primigesta, com 41 semanas e 2 dias confirmadas por ultrassonografia precoce, comparece à maternidade para avaliação. Está assintomática, com movimentação fetal preservada. Ao exame, pressão arterial de 116 x 72 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 140 bpm, colo posterior, com 1 cm de dilatação, 30% de esvaecimento e apresentação cefálica alta. A cardiotocografia é reativa e o volume de líquido amniótico está normal. A conduta adequada é:

Comentário

A partir de 41 semanas, o risco perinatal aumenta progressivamente, com maior chance de macrossomia, oligoâmnio, mecônio e óbito fetal, e a indução do parto reduz morbimortalidade perinatal sem aumentar a taxa de cesariana em comparação à conduta expectante prolongada, sendo essa a conduta recomendada, com preparo cervical quando o colo é desfavorável. Esperar até 43 semanas eleva o risco de morte fetal. Cesariana eletiva não é indicada apenas pela idade gestacional. Liberar sem programação deixa a gestante sem vigilância no período de maior risco.

Questão 67 de 108

Gestante de 31 anos, com 38 semanas, é internada para indução do parto por oligoâmnio isolado. A indução transcorre por 20 horas com misoprostol e depois ocitocina, atingindo dilatação de 4 cm e boa dinâmica, mas sem progressão adicional nas últimas quatro horas, com bolsa rota e apresentação em plano menos dois. A cardiotocografia é tranquilizadora, ela está estável e sem febre, com boa analgesia. A equipe questiona se a indução deve ser considerada falha neste momento. A conduta correta é

Comentário

A fase latente prolongada é frequente em induções, especialmente com colo inicialmente desfavorável, e não constitui, por si só, indicação de cesariana, devendo-se manter a indução com dinâmica adequada, bolsa rota e vitalidade preservada antes de considerar falha. Indicar cesariana pelo tempo decorrido aumenta cirurgias evitáveis. Suspender a ocitocina interrompe o processo já iniciado com bolsa rota. Ultrapassar a dose máxima do protocolo eleva o risco de taquissistolia e de rotura uterina.

Questão 68 de 108

Gestante de 26 anos, com 41 semanas, é internada para indução do parto por gestação prolongada e apresenta colo com índice de Bishop 2. A equipe discute o método de preparo cervical mais adequado, considerando que ela é primigesta, sem cicatriz uterina, com feto em apresentação cefálica, cardiotocografia tranquilizadora e bolsa íntegra. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e não há sinais de infecção. Ela deseja evitar cesariana e pergunta sobre as opções. A conduta correta é

Comentário

Com índice de Bishop baixo, o preparo cervical prévio, farmacológico com prostaglandinas ou mecânico com sonda balão, aumenta a chance de parto vaginal em comparação ao uso isolado de ocitocina. Iniciar ocitocina em colo desfavorável eleva a taxa de falha de indução e de cesariana. Colo desfavorável não é indicação de cesariana. Prolongar a gestação além de 42 semanas aumenta a morbimortalidade perinatal e contraria a indicação de indução já estabelecida.

Questão 69 de 108

Gestante de 35 anos, com 39 semanas, com uma cesariana anterior, é internada para indução do parto por hipertensão gestacional. A equipe discute o método de indução, considerando o antecedente de cicatriz uterina segmentar transversa. Ela está estável, com pressão arterial controlada, colo com índice de Bishop 4, feto em apresentação cefálica e cardiotocografia tranquilizadora. Ela deseja tentar o parto vaginal e não há outras contraindicações obstétricas. A conduta correta quanto ao método é

Comentário

Em útero com cicatriz de cesariana, o misoprostol é contraindicado pelo risco elevado de rotura uterina, devendo-se optar por métodos mecânicos de preparo cervical ou por ocitocina com monitorização contínua, em serviço com retaguarda cirúrgica imediata. Utilizar misoprostol nesse cenário é erro grave. Cesariana anterior única com incisão segmentar transversa não contraindica a indução nem a prova de trabalho de parto. Dobrar a dose de prostaglandina amplifica o risco de rotura.

Questão 70 de 108

Recém-nascido nasce de gestação com 42 semanas confirmadas por ultrassonografia precoce, apresentando pele seca e descamativa, ausência de vérnix, unhas longas, escassez de tecido adiposo subcutâneo e coloração amarelo-esverdeada do cordão umbilical, com líquido amniótico meconial. Ele está ativo, com choro forte, e não necessitou de manobras de reanimação além dos passos iniciais. A mãe está estável, com sangramento fisiológico. A equipe orienta a família sobre os achados e a vigilância necessária nas próximas horas. Os riscos aumentados nesse recém-nascido incluem

Comentário

O recém-nascido pós-termo apresenta insuficiência placentária relativa, com maior risco de hipoglicemia por reservas reduzidas, policitemia por hipóxia crônica e síndrome de aspiração meconial, exigindo monitorização clínica e glicêmica nas primeiras horas de vida. Restringir os riscos à icterícia ou à hipotermia é incompleto. Afirmar ausência de risco adicional ignora as alterações características da gestação prolongada.

Questão 71 de 108

Gestante de 25 anos, primigesta, na 41ª semana e 2 dias, é internada na maternidade para indução do parto por gestação prolongada. A avaliação mostra feto único, vivo, em apresentação cefálica, com cardiotocografia tranquilizadora e líquido amniótico normal. O colo está posterior, com 1 cm de dilatação, 30% de esvaecimento e consistência firme, correspondendo a índice de Bishop desfavorável. Não há cicatriz uterina prévia e a bolsa está íntegra. Qual é a conduta adequada para a indução nesse caso?

Comentário

Com colo desfavorável e sem cicatriz uterina, o misoprostol vaginal é o método de preparo cervical indicado, sempre com monitorização de contrações e da vitalidade fetal, pelo risco de taquissistolia. Iniciar ocitocina em colo desfavorável eleva a taxa de falha de indução e de cesariana. O misoprostol é contraindicado em gestante com cesariana prévia, pelo risco de rotura uterina, e a alternativa que ignora essa restrição é perigosa. Colo desfavorável não é contraindicação à indução, mas indicação de preparo cervical prévio.

Questão 72 de 108

Gestante de 32 anos, com uma cesariana anterior por apresentação pélvica, está na 41ª semana com indicação de indução do parto por gestação prolongada. Deseja tentar parto vaginal e não há contraindicação obstétrica; o feto está em apresentação cefálica, com cardiotocografia tranquilizadora. O colo está posterior, com 1 cm de dilatação e consistência firme, correspondendo a índice de Bishop desfavorável. A bolsa está íntegra e não há sinais de sofrimento fetal ou de infecção. Qual é o método de preparo cervical mais adequado?

Comentário

Em gestante com cicatriz uterina prévia, o preparo cervical deve ser feito por método mecânico, como a sonda de Foley intracervical, que amadurece o colo sem o risco de taquissistolia associado às prostaglandinas. O misoprostol é contraindicado com cesariana anterior pelo risco de rotura uterina. Iniciar ocitocina em altas doses com colo desfavorável eleva a taxa de falha e o risco de hiperestimulação. A amniotomia com colo desfavorável e apresentação alta aumenta o risco de prolapso de cordão e de infecção.

Questão 73 de 108

Mulher, 26 anos, primigesta, 41 semanas e 2 dias, encaminhada para indução por gestação prolongada. Está assintomática, PA 118/74 mmHg, FC 84 bpm. Ao toque: colo posterior, com 1 cm de dilatação, 40% de esvaecimento, consistência firme e apresentação cefálica no plano menos 3 de DeLee. Índice de Bishop calculado em 2. Cardiotocografia categoria I e índice de líquido amniótico de 9 cm. Cesárea anterior ausente. Qual o método de indução mais apropriado?

Comentário

O preparo cervical com misoprostol vaginal ou sonda de Foley intracervical antes da ocitocina é o correto: com índice de Bishop de 2, muito abaixo do ponto de corte de 6, o colo é desfavorável e a maturação prévia reduz a taxa de cesariana e o tempo até o parto. Iniciar ocitocina sem preparo em colo firme e posterior eleva a chance de indução prolongada e falha. A amniotomia isolada é inviável com apresentação alta no plano menos 3 e colo com 1 cm, além de aumentar o risco de prolapso de cordão. Indicar cesariana por colo desfavorável é incorreto, pois falha de indução só pode ser declarada após tentativa adequada com preparo cervical. O descolamento de membranas ambulatorial é medida de prevenção da gestação prolongada, e não conduz à resolução em quem já ultrapassou 41 semanas com indicação formal de indução.

Questão 74 de 108

Mulher, 32 anos, G3P2 (duas cesarianas prévias, a última há 3 anos), 39 semanas, com colo posterior e 1 cm de dilatação. Deseja tentar parto vaginal e chega com diagnóstico de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, com PA 148/94 mmHg e proteinúria de 0,5 g em 24 horas. O plantonista solicita misoprostol 25 mcg vaginal a cada 6 horas para preparo cervical. Cardiotocografia categoria I, feto único cefálico. Qual a avaliação correta dessa prescrição?

Comentário

A prescrição é inadequada porque o misoprostol é formalmente contraindicado em útero com cicatriz de cesariana, situação em que o risco de rotura uterina é várias vezes maior — e, com duas cesarianas prévias, a maioria dos protocolos já contraindica a própria prova de trabalho de parto, indicando cesariana eletiva. Considerar a dose de 25 mcg segura ignora que a contraindicação é ao fármaco, não à dose. Corrigir apenas o intervalo para 3 horas mantém o erro central e ainda aumenta o risco de taquissistolia. Trocar para a via oral não remove a contraindicação, pois a hiperestimulação decorre do efeito sistêmico do análogo de prostaglandina. Afirmar que a pré-eclâmpsia contraindica a indução é o oposto da conduta correta, já que essa condição é justamente indicação de resolução a partir de 37 semanas.

Questão 75 de 108

Mulher, 26 anos, primigesta, com datação confiável por ultrassom de 1º trimestre, completa 41 semanas hoje. Está assintomática, com movimentos fetais presentes. PA 114/70 mmHg, FC 80 bpm, altura uterina 36 cm. Cardiotocografia categoria I, índice de líquido amniótico de 8 cm, peso fetal estimado no percentil 55. Colo posterior, com 1 cm de dilatação e Bishop de 3. Não há comorbidades. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Oferecer a indução do parto com preparo cervical é a conduta mais adequada, pois a partir de 41 semanas a indução reduz a mortalidade perinatal, a síndrome de aspiração meconial e a taxa de cesariana quando comparada à conduta expectante, e o Bishop de 3 apenas indica a necessidade de maturação prévia do colo. Aguardar até 43 semanas expõe a gestação ao período de maior risco de insuficiência placentária e óbito fetal. A cesariana eletiva não é indicada apenas pela idade gestacional em feto de peso adequado e vitalidade preservada. Manter conduta expectante sem vigilância alguma é inaceitável, pois o mínimo exigido seria avaliação seriada de vitalidade e de líquido amniótico. A corticoterapia antenatal destina-se à prematuridade e não tem qualquer indicação com 41 semanas.

Questão 76 de 108

Mulher, 31 anos, G2P1, com 40 semanas, em indução com ocitocina a 20 mUI/min, apresenta 7 contrações em 10 minutos, com duração de 80 segundos e relaxamento incompleto entre elas. A cardiotocografia mostra desacelerações variáveis profundas e recorrentes, com recuperação lenta. PA 110/68 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 98%. Dilatação de 6 cm, bolsa rota com líquido claro, apresentação no plano zero de DeLee. Qual a conduta imediata?

Comentário

Suspender a ocitocina, lateralizar a paciente, hidratar, ofertar oxigênio se necessário e, na persistência do padrão, administrar tocolítico de resgate como terbutalina é a conduta imediata na taquissistolia com repercussão fetal, pois a hiperestimulação reduz o tempo de reperfusão do espaço interviloso e é reversível com a retirada do agente. Aumentar a ocitocina agrava exatamente o mecanismo do dano. Indicar cesariana sem tentar as medidas de ressuscitação intrauterina é precipitado, pois a maioria dos traçados se recupera após a suspensão do fármaco. A analgesia peridural trata dor, não hiperestimulação, e pode causar hipotensão que piora a perfusão. O vácuo-extrator exige dilatação completa, condição não preenchida com 6 cm.

Questão 77 de 108

Mulher, 27 anos, G2P1, com 42 semanas confirmadas por ultrassom de 1º trimestre, recusou indução previamente oferecida e chega em trabalho de parto espontâneo. Ao exame: dilatação de 5 cm, bolsa rota com líquido meconial espesso, feto com peso estimado de 4.100 g. PA 118/76 mmHg, cardiotocografia com desacelerações variáveis. Índice de líquido amniótico prévio de 4 cm, e o feto apresenta descamação cutânea ao nascer. Qual conjunto de complicações está corretamente associado à gestação pós-termo?

Comentário

O conjunto correto reúne macrossomia, síndrome pós-maturidade com descamação e perda de tecido subcutâneo, oligoâmnio por redução da função placentária, líquido meconial com risco de aspiração, distócia de ombro e aumento do risco de óbito fetal e de asfixia intraparto, todos presentes ou sugeridos neste caso. Descrever restrição de crescimento com polidrâmnio inverte os achados típicos. Afirmar menor risco de cesariana e de mecônio contraria os dados, pois ambos aumentam. Reduzir as complicações à icterícia neonatal ignora os desfechos graves. Alegar maior reserva placentária é o oposto da fisiopatologia, pois a placenta senescente reduz sua capacidade de troca justamente nesse período.

Questão 78 de 108

Mulher, 25 anos, primigesta, com 41 semanas, foi submetida a preparo cervical com misoprostol e, em seguida, a ocitocina em dose crescente com amniotomia. Após 16 horas de ocitocina em dose adequada, com dinâmica de 4 contrações fortes em 10 minutos e bolsa rota há 12 horas, mantém dilatação de 4 cm sem modificação. PA 118/74 mmHg, T 36,7 °C, cardiotocografia categoria I, sem sinais de infecção. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é de falha de indução, caracterizada pela ausência de progressão da dilatação apesar de dinâmica uterina adequada com bolsa rota por período suficiente, em geral considerado a partir de 12 a 18 horas de ocitocina após a amniotomia, com indicação de cesariana. Chamar de parada secundária da dilatação é impreciso, pois esse diagnóstico se aplica à fase ativa, que começa em torno de 5 a 6 cm, e a paciente permanece em 4 cm. Considerar fase latente normal e aguardar mais 12 horas prolongaria a exposição infecciosa com bolsa rota. Dobrar a ocitocina além do limite máximo eleva o risco de taquissistolia e rotura. Nova dose de misoprostol é contraindicada com ocitocina em curso e bolsa rota.

Questão 79 de 108

Mulher, 29 anos, G2P1, com 40 semanas e 3 dias, comparece à consulta assintomática, sem contrações, com colo pérvio para 1 dedo, posterior e com 50% de esvaecimento. PA 116/72 mmHg, cardiotocografia normal, índice de líquido amniótico de 10 cm, feto cefálico com peso estimado de 3.400 g. O médico propõe o descolamento digital das membranas em consultório para reduzir a chance de gestação prolongada. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que o descolamento digital das membranas reduz a chance de gestação prolongada e a necessidade de indução formal, sendo procedimento ambulatorial simples que pode causar desconforto, sangramento discreto e contrações irregulares, devendo ser precedido de explicação e consentimento da paciente. Afirmar contraindicação por aumento de corioamnionite não corresponde aos dados disponíveis. O procedimento não substitui a indução formal quando esta está indicada. Não há necessidade de ambiente hospitalar com monitorização por 24 horas em gestação de risco habitual. O procedimento exige colo minimamente pérvio para permitir a introdução do dedo, sendo inviável com colo totalmente fechado.

Questão 80 de 108

Serviço de obstetrícia revisa seu protocolo de condução do trabalho de parto com ocitocina e compara esquemas de dose baixa, com incrementos menores e intervalos mais longos, com esquemas de dose alta, com incrementos maiores e intervalos mais curtos. A discussão considera eficácia sobre a duração do trabalho de parto, taxa de cesariana, ocorrência de taquissistolia e repercussão sobre o padrão cardiotocográfico. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que o esquema de dose alta pode encurtar a duração do trabalho de parto, mas aumenta a ocorrência de taquissistolia e de alterações do padrão cardiotocográfico, o que exige monitorização rigorosa, critérios claros de suspensão e disponibilidade de tocolítico de resgate. Afirmar que a dose alta elimina o risco de taquissistolia inverte o principal efeito adverso. O esquema de dose baixa não é contraindicado em multíparas, nas quais inclusive a sensibilidade uterina à ocitocina costuma ser maior. Nenhum dos esquemas dispensa monitorização fetal, que deve ser contínua durante a condução com ocitocina. Não há redução consistente de mortalidade perinatal com o esquema de dose alta.

Questão 81 de 108

Mulher, 30 anos, G2P1, com 41 semanas, é avaliada para indução do parto. Ao toque vaginal, o colo apresenta 2 cm de dilatação, 60% de esvaecimento, consistência amolecida, posição intermediária e a apresentação encontra-se no plano menos 1 de DeLee. PA 118/74 mmHg, cardiotocografia normal, feto único cefálico com peso estimado de 3.500 g e índice de líquido amniótico de 9 cm. Quais parâmetros compõem o índice de Bishop?

Comentário

Os cinco parâmetros do índice de Bishop são dilatação, esvaecimento, consistência do colo, posição do colo e altura da apresentação em relação às espinhas isquiáticas, cada um pontuado de forma a estimar a favorabilidade cervical para a indução, considerando-se colo favorável a partir de 6 a 8 pontos. Incluir peso fetal, paridade e idade gestacional confunde fatores prognósticos do parto com os componentes do índice. Altura uterina e volume de líquido amniótico não integram o escore. O comprimento do colo ao ultrassom é parâmetro de outra avaliação, útil para prever a resposta à indução, mas não faz parte do Bishop. Dinâmica uterina e cor do líquido amniótico também não compõem o índice.

Questão 82 de 108

Mulher, 30 anos, G3P2, com 41 semanas e 1 dia, chega assintomática à maternidade, sem contrações regulares. Ao exame, o colo está centralizado, com 3 cm de dilatação, 80% de esvaecimento, consistência amolecida e apresentação no plano menos 1 de DeLee, resultando em índice de Bishop de 9. PA 116/72 mmHg, cardiotocografia categoria I, índice de líquido amniótico de 8 cm, feto com peso estimado de 3.500 g. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta mais adequada é a indução do parto com ocitocina, dispensando o preparo cervical, pois o índice de Bishop de 9 indica colo favorável, com alta probabilidade de sucesso da indução e baixo risco de cesariana. O preparo com misoprostol é desnecessário e acrescenta risco de taquissistolia quando o colo já está favorável. A cesariana eletiva não é indicada apenas pela idade gestacional em feto de peso adequado com vitalidade preservada. Aguardar até 42 semanas e 6 dias ultrapassa o limite recomendado e aumenta o risco de óbito fetal e de síndrome de aspiração meconial. Descolamento de membranas com alta e retorno em 7 dias é conduta de prevenção da gestação prolongada, inadequada em quem já ultrapassou 41 semanas com indicação de resolução.

Questão 83 de 108

Gestante de 33 anos, com 41 semanas, uma cesariana prévia há quatro anos por apresentação pélvica, deseja tentativa de parto vaginal. Colo posterior, com 1 cm de dilatação, 30% de esvaecimento, consistência média e apresentação cefálica no plano menos três, resultando em índice de Bishop de 3. Cardiotocografia categoria I, líquido amniótico normal e estimativa de peso fetal de 3.300 g. Qual o método de maturação cervical mais adequado?

Comentário

O método mecânico com sonda de Foley intracervical é a escolha preferencial para maturação cervical em útero com cicatriz de cesariana, por não aumentar de forma significativa o risco de rotura uterina. O misoprostol é contraindicado nessa situação, justamente por elevar o risco de rotura em útero cicatricial. Iniciar ocitocina em dose alta com colo desfavorável tem alta taxa de falha e submete a paciente a trabalho de parto prolongado sem preparo cervical. O descolamento de membranas é medida de baixa eficácia isolada e não substitui a maturação em colo com Bishop de 3. Indicar cesariana eletiva por Bishop desfavorável retira da paciente a possibilidade de parto vaginal, sem que exista contraindicação obstétrica estabelecida.

Questão 84 de 108

Gestante de 28 anos, primigesta, com 41 semanas e 3 dias, sem cicatriz uterina, é internada para indução do parto por gestação prolongada. Índice de Bishop de 2, cardiotocografia reativa, líquido amniótico normal e estimativa de peso fetal de 3.400 g. Optou-se por dinoprostona em sistema de liberação vaginal. Duas horas após a inserção, apresenta seis contrações em 10 minutos, com desacelerações tardias repetidas. Qual a conduta imediata?

Comentário

A taquissistolia com repercussão fetal após dinoprostona exige remoção imediata do dispositivo, vantagem prática desse sistema, associada a decúbito lateral, oxigênio e eventual tocólise de resgate com terbutalina. Manter o dispositivo e apenas hidratar não interrompe o estímulo uterotônico e prolonga a hipóxia fetal. Iniciar ocitocina agrava a taquissistolia, sendo conduta oposta à necessária. Realizar amniotomia não reduz o estímulo farmacológico e pode piorar a compressão funicular. Indicar cesariana antes das medidas de reanimação ignora que o traçado frequentemente se recupera com a retirada do agente, evitando cirurgia desnecessária, embora a cesariana permaneça como opção se não houver melhora.

Questão 85 de 108

Gestante de 24 anos chega ao serviço com cartão de pré-natal incompleto, sem ultrassonografia anterior. Refere data da última menstruação incerta e ciclos irregulares. Uma ultrassonografia realizada hoje estima 38 semanas e 2 dias, com margem de erro ampla nessa fase. Ela solicita indução eletiva do parto por desconforto. Exame obstétrico normal, com colo posterior e Bishop de 3. Qual a conduta correta?

Comentário

A indução eletiva exige idade gestacional confiavelmente estabelecida, o que não ocorre com datação por ultrassonografia de terceiro trimestre, cuja margem de erro chega a três semanas, de modo que a conduta correta é não induzir eletivamente e aguardar evolução espontânea com vigilância. Afirmar precisão do exame atual desconhece a variabilidade do crescimento fetal nessa fase. Indicar cesariana eletiva por Bishop desfavorável troca uma intervenção sem indicação por outra de maior morbidade. Aguardar 42 semanas contadas do exame de hoje soma erro sobre erro e prolonga indevidamente a gestação. Transferir a decisão para um termo de responsabilidade não corrige a ausência de indicação clínica nem elimina o risco neonatal.

Questão 86 de 108

Maternidade elabora protocolo institucional de indução do parto, comparando métodos mecânicos e farmacológicos quanto a eficácia, segurança, custo e adequação a diferentes cenários clínicos, como útero com cicatriz, colo desfavorável e bolsa rota. O objetivo é padronizar a escolha do método, reduzir taxa de falha de indução e evitar complicações como taquissistolia com repercussão fetal e rotura uterina em pacientes de maior risco. Assinale a afirmativa INCORRETA sobre os métodos de indução.

Comentário

Indicar misoprostol como método de escolha em gestante com cesariana anterior é incorreto e perigoso, pois as prostaglandinas aumentam de forma significativa o risco de rotura uterina em útero cicatricial, situação em que se preferem métodos mecânicos. A sonda de Foley realmente apresenta menor risco de taquissistolia que as prostaglandinas. O misoprostol é eficaz para amadurecimento cervical em colo desfavorável sem cicatriz uterina. A ocitocina isolada tem alta taxa de falha com índice de Bishop desfavorável, por não promover amadurecimento cervical. O descolamento de membranas pode reduzir a necessidade de indução formal no termo.

Questão 87 de 108

Gestante de 30 anos, com 41 semanas e índice de Bishop de 3, é internada para indução do parto. Não há cicatriz uterina, a apresentação é cefálica, a cardiotocografia é categoria I e o líquido amniótico é normal. A equipe opta por método mecânico com sonda de Foley intracervical e discute se a ocitocina deve ser iniciada simultaneamente ou apenas após a expulsão do balão, considerando tempo de indução e segurança materna e fetal. Qual a alternativa correta?

Comentário

A associação de ocitocina ao balão cervical pode encurtar o intervalo até o parto, sem aumento relevante de complicações, desde que haja monitorização adequada da dinâmica uterina e da vitalidade fetal. Considerar a ocitocina formalmente contraindicada durante a permanência do balão não corresponde à prática atual. Manter o balão por 48 horas antes de qualquer associação prolonga desnecessariamente a indução, pois o tempo habitual é de até 12 a 24 horas. Afirmar aumento significativo do risco de rotura em útero sem cicatriz é infundado. Substituir por misoprostol diante de desconforto é conduta inadequada e desnecessária.

Questão 88 de 108

Gestante de 24 anos, nulípara, com 39 semanas e gestação de risco habitual, comparece à consulta e questiona sobre a possibilidade de induzir o parto agora, pois leu que isso reduziria a chance de cesariana. Está assintomática, com PA 112x70 mmHg, índice de Bishop de 4, apresentação cefálica insinuada, cardiotocografia categoria I, líquido amniótico normal e peso fetal estimado no percentil 50 para a idade gestacional. Qual a orientação correta?

Comentário

Ensaios clínicos e revisões demonstraram que a indução eletiva com 39 semanas em nulíparas de baixo risco não aumenta a taxa de cesariana, podendo até reduzi-la, além de diminuir desfechos hipertensivos, o que permite oferecer essa opção com decisão compartilhada. Afirmar aumento significativo da cesariana reproduz uma crença que os dados atuais não sustentam. Restringir a indução a após 42 semanas ignora as evidências e aumenta riscos da gestação prolongada. Alegar aumento de morbidade respiratória é incorreto, pois 39 semanas já é termo completo. Contraindicar a indução com Bishop inferior a 6 desconsidera que colo desfavorável exige amadurecimento, e não proíbe a indução.

Questão 89 de 108

Gestante de 42 anos, primigesta, com gestação espontânea de risco habitual, encontra-se com 39 semanas e 3 dias. O pré-natal transcorreu sem intercorrências, com crescimento fetal no percentil 55, líquido amniótico normal e Doppler normal. PA 118x74 mmHg e índice de Bishop de 5. Ela pergunta se deve aguardar o início espontâneo do trabalho de parto ou se há benefício em programar a indução nas próximas semanas. Qual a orientação correta?

Comentário

A idade materna avançada associa-se a maior risco de óbito fetal no termo tardio, o que fundamenta oferecer a indução entre 39 e 40 semanas, com decisão compartilhada, mesmo em gestação de risco habitual. Aguardar até 42 semanas ignora esse aumento de risco. Indicar cesariana eletiva por idade materna não tem respaldo, pois a via vaginal é possível e preferível quando não há contraindicação obstétrica. Condicionar a indução apenas a alterações do Doppler ou do líquido desconsidera que o óbito pode ocorrer sem alterações prévias detectáveis. Aplicar o mesmo limite das gestantes jovens desconsidera a estratificação de risco por idade.

Questão 90 de 108

Serviço obstétrico com alta demanda avalia a implantação de amadurecimento cervical ambulatorial com sonda de Foley em gestantes de risco habitual, com 41 semanas, colo desfavorável, cardiotocografia normal e residência próxima ao hospital. O objetivo é reduzir o tempo de internação e a ocupação de leitos, mantendo a segurança do binômio, com critérios claros de elegibilidade, orientação escrita e retorno programado ao serviço. Assinale a alternativa correta sobre essa estratégia.

Comentário

O amadurecimento cervical ambulatorial é viável em pacientes selecionadas de risco habitual, preferencialmente com métodos mecânicos como a sonda de Foley, que têm menor risco de taquissistolia, exigindo critérios rigorosos de elegibilidade, avaliação de vitalidade fetal e orientação de retorno. Restringir a estratégia ao misoprostol vaginal é o oposto do recomendado, pelo risco de taquissistolia fora do ambiente monitorizado. Oferecer a todas as gestantes, incluindo cesariana prévia e bolsa rota, ignora contraindicações claras. Dispensar a avaliação de vitalidade antes da alta retira uma salvaguarda essencial. Considerar a prática formalmente proibida não corresponde à evidência disponível.

Questão 91 de 108

Recém-nascido nascido com 42 semanas e 3 dias, com peso de 2.900 g, apresenta pele apergaminhada com fissuras e descamação, ausência de vérnix e lanugo, unhas longas e coloração amarelo-esverdeada do cordão umbilical. Líquido amniótico era meconial espesso. FC 152 bpm, FR 58 ipm, SatO2 93%. Glicemia 38 mg/dL na primeira hora de vida. Qual o conjunto de riscos mais associado a esse recém-nascido?

Comentário

Aspiração de mecônio, hipoglicemia e policitemia formam o conjunto de riscos do recém-nascido pós-termo com sinais de insuficiência placentária, exatamente o quadro descrito, com pele apergaminhada, líquido meconial espesso e glicemia de 38 mg/dL. Doença da membrana hialina, apneia e persistência do canal arterial compõem o perfil do prematuro, oposto ao caso. Enterocolite necrosante, sepse tardia e anemia da prematuridade também caracterizam o pré-termo de muito baixo peso. Displasia broncopulmonar, retinopatia e hemorragia peri-intraventricular são complicações típicas da prematuridade extrema. Afirmar que há apenas icterícia fisiológica ignora os riscos metabólicos e respiratórios evidentes.

Questão 92 de 108

Qual método de preparo cervical está representado pelo balão posicionado acima do orifício interno?

Comentário

O balão exerce estímulo mecânico sobre o colo.

Questão 93 de 108

Antes de empregar o método ilustrado para indução, qual condição precisa ser excluída?

Comentário

A indicação de indução depende da possibilidade segura de parto vaginal.

Questão 94 de 108

Qual discussão considera risco crescente e autonomia com datação segura?

Comentário

Indução nesse período pode reduzir riscos; decisão precisa de informação, preferências e plano de seguimento.

Questão 95 de 108

Se optar por indução, qual dado ajuda a selecionar método seguro?

Comentário

Método e local dependem de elegibilidade, colo, cicatriz uterina e capacidade de monitorização.

Questão 96 de 108

Quantos dias completos além de 41 semanas estão descritos?

Comentário

A notação 41 semanas e 2 dias corresponde a dois dias adicionais.

Questão 97 de 108

Por que um teste fetal tranquilizador hoje não garante segurança indefinida da espera?

Comentário

Vigilância informa decisões, mas não zera risco nem substitui revisão do momento do nascimento.

Questão 98 de 108

Qual dado fortalece a estimativa da idade gestacional?

Comentário

Datação precoce é mais confiável que redatar gravidez avançada por tamanho fetal.

Questão 99 de 108

Na comparação com prostaglandinas para amadurecimento cervical, qual característica favorece considerar esse método em situações selecionadas? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Métodos mecânicos têm perfil diferente dos farmacológicos, mas ainda exigem avaliação e acompanhamento.

Questão 100 de 108

Qual condição do colo torna pertinente considerar o método da figura? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O balão é uma opção de preparo cervical.

Questão 101 de 108

Durante a colocação do dispositivo, surge sangramento importante e alteração da frequência cardíaca fetal. Qual conduta é apropriada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Sangramento significativo e comprometimento fetal não devem ser atribuídos automaticamente ao preparo cervical.

Questão 102 de 108

O balão atua principalmente em qual estrutura? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A pressão mecânica favorece amadurecimento e dilatação cervical.

Questão 103 de 108

Antes de realizar descolamento digital de membranas no termo, a equipe encontra um laudo anterior de placenta baixa, sem registro de reavaliação. A gestante está sem sangramento e com vitalidade fetal preservada. Qual cuidado deve preceder a manobra?

Comentário

A segurança da indução e das manobras cervicais depende da avaliação obstétrica prévia. Referências: NICE NG207. Inducing labour — https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/recommendations

Questão 104 de 108

Uma gestante com colo desfavorável compara balão cervical e prostaglandina para indução. A equipe explica diferenças na ocorrência de hiperestimulação uterina. Qual afirmação é correta?

Comentário

A escolha também depende de indicação, condições cervicais e preferência informada. Referências: NICE NG207. Inducing labour — https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/recommendations

Questão 105 de 108

Após um ciclo de maturação cervical, uma gestante ainda não entrou em trabalho de parto. Mãe e feto estão estáveis, não há infecção ou indicação de resolução imediata, e a paciente está cansada. Qual opção pode integrar a decisão compartilhada segundo o NICE?

Comentário

Outras opções dependem do contexto, incluindo nova tentativa ou cesariana quando indicada e discutida. Referências: NICE NG207. Inducing labour — https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/recommendations

Questão 106 de 108

Gestante que optou por aguardar após a oferta de indução apresenta cardiotocografia reativa e líquido amniótico normal na avaliação de hoje. Ela pergunta se esses resultados garantem segurança até a consulta seguinte. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

Os limites devem integrar a decisão compartilhada sobre aguardar e reavaliar. Referências: NICE NG207. Inducing labour — https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/recommendations

Questão 107 de 108

Gestante de 40 semanas recebeu pela internet orientação para ingerir óleo de rícino e iniciar o parto em casa. Segundo a diretriz NICE NG207, como aconselhar sobre essa proposta?

Comentário

A escolha de indução deve ocorrer com avaliação obstétrica e discussão de métodos apropriados. Referências: NICE NG207. Inducing labour — https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/recommendations

Questão 108 de 108

Gestante com 41 semanas, lúcida e com capacidade decisória, compreende a recomendação de indução e seus benefícios e riscos, mas prefere adiar. Não há emergência materna ou fetal no momento. Qual conduta respeita a decisão e mantém o cuidado?

Comentário

A conversa deve permitir que ela reveja a decisão e compreenda as limitações das alternativas. Referências: NICE NG207. Inducing labour — https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números na ordem em que a questão os usa. Classificação: termo precoce 37 0/7 a 38 6/7; termo completo 39 0/7 a 40 6/7; termo tardio 41 0/7 a 41 6/7; pós-termo e gravidez prolongada a partir de 42 0/7. Incidência de gestações que chegam a 42 semanas: 0,5% a 10%. Óbito fetal: 1,48 vez às 41 semanas e 1,77 vez às 42, contra as 40. Vigilância a partir de 40 semanas, a cada 2 ou 3 dias, com mobilograma mais cardiotocografia e volume de líquido amniótico; cardiotocografia com perfil biofísico é a preferencial após 41 semanas; sem Doppler e sem amnioscopia. Indução PROPOSTA de 41 0/7 a 41 6/7 e RECOMENDADA a partir de 42 (Ministério da Saúde); recomendada já em 41 0/7 pela OMS. Bishop: 5 parâmetros, máximo de 13 pontos; menor que 6 pede maturação, 6 ou mais vai direto para ocitocina. Balão: sonda 16 ou 18, 60 mL, tração gentil a cada 3 horas, 12 a 24 horas; seguro com cesárea anterior, proibido com bolsa rota. Misoprostol: 25 mcg vaginais, 4/4 h até 6 comprimidos em 24 h ou 6/6 h até 8 comprimidos em 48 h; contraindicado com cesárea anterior, cirurgia uterina prévia, placenta prévia e uso junto com ocitocina; permitido em asmáticas. Ocitocina: 5 UI em 500 mL, início de 2 mU/min = 4 gotas/min = 12 mL/h, incrementos de 1 a 2 mU/min a cada 30 a 40 minutos, teto de 20 a 30 mU/min, máximo de 3 litros em 12 horas, e 40 mU/min é a dose de intoxicação hídrica. Intervalo mínimo entre o último misoprostol e a ocitocina: 6 horas. Taquissistolia: 6 ou mais contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos ou em média em 30 minutos. Falha de indução: após 48 h de misoprostol, ocitocina por no máximo 12 horas.

em 30 dias

As decisões, não os números. Primeira: pós-termo é 42, mas a conduta muda em 41 — e o verbo muda junto, de propor para recomendar. Segunda: o índice de Bishop não escolhe se induzir, escolhe COMO induzir; abaixo de 6 a resposta nunca é ocitocina isolada. Terceira: duas informações escondidas na vinheta eliminam métodos inteiros — cicatriz uterina retira o misoprostol, bolsa rota retira o balão, e quem tem as duas fica só com a ocitocina, ainda que ela não amadureça colo. Quarta: a diferença entre relativo e absoluto nas contraindicações mora no número de cesáreas — uma cicatriz segmentar transversa é relativa, duas ou mais são absolutas, e a longitudinal é absoluta com uma só. Quinta: misoprostol e ocitocina nunca convivem, e entre o último comprimido e a bomba existem 6 horas de intervalo obrigatório. Sexta: diante de taquissistolia, a primeira medida é fechar a torneira, não abrir a barriga — a cesárea é o quinto passo, não o primeiro. Sétima: na indução com feto vivo a dose de misoprostol é sempre 25 mcg; qualquer número maior pertence a outro capítulo. Oitava: Doppler e amnioscopia são exclusões explícitas da gestação prolongada, e acrescentá-los por zelo é errar por excesso.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Primigesta de 29 anos, risco habitual, 41 semanas e 4 dias por ultrassonografia de primeiro trimestre, assintomática, com colo posterior, firme, 1 cm de dilatação e bolsa íntegra — ambulatório de pré-natal de uma maternidade do SUS, com a paciente decidindo entre induzir agora e esperar mais uma semana — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.