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Assistência ao parto normal e boas práticas

A prova não pergunta o que é humanização. Pergunta qual prática de rotina a diretriz brasileira proscreveu, qual ela tornou obrigatória e em que minuto cada uma acontece.

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Questão de abertura

Primigesta de 24 anos, 39 semanas de gestação, classificada como gestante de baixo risco no pré-natal na Unidade Básica de Saúde, é admitida na maternidade em trabalho de parto ativo: colo com 6 cm de dilatação, dinâmica de 3 contrações em 10 minutos, bolsa íntegra e batimentos cardíacos fetais de 140 bpm. No momento, ela deambula pelo corredor acompanhada do marido e refere dor suportável, sem intercorrências. A equipe de enfermagem questiona o médico plantonista sobre as condutas a serem adotadas nesse período. Considerando as boas práticas de assistência ao parto recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde, qual das seguintes condutas é adequada?

Como esse tema cai

A régua brasileira do parto normal não é um capítulo de livro-texto: é um documento único, com 225 recomendações numeradas, publicado pelo Ministério da Saúde em 2017 a partir do trabalho da Conitec e adotado pela Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017. Praticamente toda questão de 'boas práticas', 'humanização' ou 'assistência ao parto de risco habitual' sai de lá. E a maior parte delas cobra o que a diretriz retirou da rotina — enema, tricotomia, amniotomia precoce, jejum, litotomia imposta, puxo dirigido, Kristeller, episiotomia, aspiração do recém-nascido —, não o que ela criou.

O segundo eixo é o relógio. A diretriz é obsessiva com prazos: de quanto em quanto tempo se ausculta, de quanto em quanto tempo se toca, em quanto tempo o parto deve acontecer depois da dilatação total, em que minuto se clampeia o cordão, quando o recém-nascido pode ser pesado. Questão de assistência ao parto é, quase sempre, questão de número. Decorar a lista de práticas sem os intervalos deixa metade das alternativas indistinguíveis.

O terceiro eixo é o vocabulário da política que paga por tudo isso. A Rede Cegonha, instituída em 2011 e citada pela própria diretriz de 2017, foi transformada em Rede Alyne, com o financiamento redesenhado pela Portaria GM/MS nº 5.349, de 12 de setembro de 2024 — que manteve por 180 dias o repasse dos serviços já habilitados pela rede anterior. São seis componentes: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e atenção integral à saúde da criança; sistema logístico; sistema de apoio; e sistema de governança. Dentro do componente parto e nascimento estão o Centro de Parto Normal (CPN), os serviços hospitalares de referência à gestação e ao puerpério de alto risco e a Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP). Enunciado que fala em Rede Cegonha é anterior a setembro de 2024.

Por fim, o documento brasileiro é de 2017 e o da Organização Mundial da Saúde é de 2018 — um ano de diferença que virou a maior fonte de conflito da matéria. Quase toda divergência entre os dois é de data, não de mérito: a OMS mudou o limiar da fase ativa e abandonou o ritmo de 1 cm por hora depois que o texto brasileiro já estava publicado, e o Ministério não o reeditou desde então.

O que muda decisão

Quem assiste, onde, e com quem a mulher fica

A assistência ao parto de risco habitual que se mantenha dentro da normalidade pode ser prestada tanto por médico obstetra quanto por enfermeira obstétrica ou obstetriz (recomendação 10). Não é uma concessão: a diretriz vai além e recomenda que os gestores criem condições para implantar o modelo com enfermeira obstétrica, porque ele se associa a menos intervenções e maior satisfação (recomendação 11). Questão que trate a presença da enfermeira obstétrica na sala de parto como irregularidade está errada pela régua brasileira.

Sobre o local, a diretriz é explícita em um ponto que costuma ser mal lido: a assistência ao parto no domicílio não faz parte das políticas atuais de saúde do país (recomendação 4). Para a nulípara de baixo risco, o planejamento do parto domiciliar não é recomendado, por maior risco de complicações para a criança (recomendação 5). Para a multípara de baixo risco, a formulação muda — como o parto domiciliar não está disponível no sistema de saúde, não há como recomendá-lo, mas não se deve desencorajar a mulher que o planeje, desde que assegurado acesso oportuno a uma maternidade se houver necessidade de transferência (recomendações 6 e 8). A própria diretriz avisa que as tabelas de desfecho por local de parto vêm de estudos estrangeiros e não são necessariamente aplicáveis ao Brasil (recomendação 2).

Essas tabelas valem uma olhada porque explicam a lógica do Centro de Parto Normal. Entre multíparas de baixo risco, por 1.000 partos, a episiotomia acontece em 15 no domicílio, 23 no CPN extra-hospitalar, 35 no CPN peri ou intra-hospitalar e 56 na maternidade hospitalar; a cesariana, em 7, 8, 10 e 35; a analgesia regional, em 28, 40, 60 e 121. Os desfechos graves do recém-nascido são praticamente idênticos nos quatro cenários (2 a 3 por 1.000). O gradiente é de intervenção, não de segurança neonatal — e é por isso que a política financia o CPN.

Quanto ao acompanhamento, três recomendações se somam e costumam aparecer misturadas nas alternativas. A mulher deve ter acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto e o parto (recomendação 18). Toda parturiente deve ter apoio contínuo e individualizado, de preferência por pessoa que não seja da equipe do hospital — o que inclui a doula —, sem que isso dispense o apoio da própria equipe (recomendações 15 e 16). E a mulher em trabalho de parto não deve ser deixada sozinha, exceto por curtos períodos ou a pedido dela (recomendação 17). A FEBRASGO, em 2018, estende explicitamente o direito ao acompanhante também ao puerpério.

Admissão: quando isso vira trabalho de parto

A diretriz define fase de latência do primeiro período como um período não necessariamente contínuo em que há contrações uterinas dolorosas E alguma modificação cervical, incluindo apagamento e dilatação até 4 cm. Trabalho de parto estabelecido é contração uterina regular E dilatação cervical progressiva a partir dos 4 cm (recomendação 91).

Daí sai a regra de admissão, que é a pergunta mais frequente da matéria. Mulher que procura a maternidade com 3 cm ou menos não está em trabalho de parto estabelecido: oferece-se apoio individual e alívio da dor, e ela é encorajada e aconselhada a permanecer ou retornar para casa — levando em conta as preocupações dela, a distância até o local do parto e o risco de o parto acontecer sem assistência. Com 4 cm ou mais, admite-se para assistência (recomendação 90). A diretriz pede que se tenha em mente que a mulher pode estar tendo contrações dolorosas sem mudança cervical e, pela definição dela própria, sentir que está em trabalho de parto — o aconselhamento não é dispensa seca.

As durações que a diretriz manda informar à mulher: o trabalho de parto ativo dura em média 8 horas na primípara, sendo pouco provável que passe de 18 horas; e em média 5 horas na multípara, sendo pouco provável que passe de 12 horas (recomendação 92).

Primeiro período: o que se registra e o que não se faz

O bloco de observações do primeiro período é uma lista fechada, e cada item tem o seu intervalo: frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora; pulso de 1 em 1 hora; temperatura e pressão arterial de 4 em 4 horas; frequência da diurese; e exame vaginal de 4 em 4 horas — ou antes disso, se houver preocupação com o progresso ou se a mulher pedir, sempre após palpação abdominal e avaliação das perdas vaginais (recomendação 93).

A avaliação do bem-estar fetal na parturiente de baixo risco é feita por ausculta intermitente, em qualquer local de parto, com estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler: ausculta antes, durante e imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto, a cada 30 minutos, registrada como taxa única; registram-se acelerações e desacelerações se ouvidas; e palpa-se o pulso materno diante de qualquer anormalidade, para não confundir os dois batimentos (recomendação 25). Há uma exceção com intervalo próprio: toda parturiente que recebe analgesia regional, no início ou em dose de resgate, faz ausculta de 5 em 5 minutos por no mínimo 30 minutos, e a alteração aí sim leva à cardiotocografia (recomendação 77). Cardiotocografia contínua não é a rotina do risco habitual.

O registro do progresso é feito em partograma com linha de ação de 4 horas, modelo da OMS ou equivalente (recomendação 94). Esse é o ponto em que a régua brasileira mais se afastou do corpo internacional depois de 2017 — o bloco de divergências trata disso.

As intervenções que saíram da rotina no primeiro período são quatro, e caem muito: enema não deve ser realizado de rotina (98); tricotomia pubiana e perineal não deve ser realizada de rotina (99); amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada de rotina em quem está progredindo bem (100); e antagonistas H2 e antiácidos não devem ser usados de rotina em mulher de baixo risco para anestesia geral (21) — ficam reservados a quem recebeu opioide ou tem fator de risco para anestesia geral (22).

Do lado do que é permitido: a mulher em trabalho de parto pode ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas em vez de só água (19), e pode receber dieta leve se não estiver sob efeito de opioides nem tiver fator de risco iminente para anestesia geral (20). Deve ser encorajada a se movimentar e adotar as posições mais confortáveis (101). Para a limpeza vulvar e perineal antes do exame vaginal, água potável basta; luvas únicas, não necessariamente estéreis, são apropriadas (23 e 24).

A diretriz também fecha a lista de gatilhos que tiram a mulher do trilho do risco habitual e obrigam a transferir para maternidade hospitalar ou chamar o obstetra (recomendação 95): pulso acima de 120 bpm em duas ocasiões com 30 minutos de intervalo; pressão sistólica de 160 mmHg ou mais, ou diastólica de 110 mmHg ou mais, em uma única medida; sistólica de 140 mmHg ou mais, ou diastólica de 90 mmHg ou mais, em duas medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo; proteinúria de fita de 2++ ou mais somada a uma única medida de 140 por 90 mmHg; temperatura de 38 °C em medida única ou de 37,5 °C em duas ocasiões com 1 hora de intervalo; qualquer sangramento vaginal que não a eliminação do tampão; mecônio significativo; dor diferente da dor das contrações; progresso lento confirmado; pedido de analgesia regional; e as emergências obstétricas. Do lado fetal: apresentação anômala ou de cordão, situação transversa ou oblíqua, apresentação cefálica alta em nulípara, suspeita de restrição de crescimento ou macrossomia, suspeita de anidrâmnio ou poli-hidrâmnio, frequência cardíaca fetal abaixo de 110 ou acima de 160 bpm e desacelerações à ausculta intermitente.

Falha de progresso: a sequência que a diretriz exige antes da ocitocina

Suspeita-se de falha de progresso na fase ativa quando a dilatação avança menos de 2 cm em 4 horas, tanto na primípara quanto na multípara — nesta última, também quando o trabalho de parto está lento por outros parâmetros (recomendação 103). Antes de rotular, a diretriz manda pesar o ambiente, a postura da mulher, o estado emocional dela, o tipo de apoio que está recebendo, a paridade, as contrações e a altura e posição da apresentação (recomendação 102).

Confirmada a suspeita, a sequência é fixa. Considerar amniotomia se as membranas estiverem íntegras, explicando à mulher que o procedimento encurta o trabalho de parto em cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e a dor das contrações (104). Tenha sido feita a amniotomia ou não, refazer o exame vaginal 2 horas depois: a falha de progresso se confirma se a dilatação avançou menos de 1 cm nesse intervalo (105). Confirmada, a mulher passa a ser assistida por médico obstetra, que decide sobre as opções — inclusive a ocitocina (106).

A ocitocina tem regras próprias: os incrementos de dose não podem ser mais frequentes do que a cada 30 minutos, e a dose sobe até haver 4 a 5 contrações em 10 minutos (111). Deve-se oferecer analgesia peridural, se disponível, quando a ocitocina for indicada (110), e informar que a criança precisará de monitoração contínua ou mais frequente (109). O exame vaginal se repete 4 horas após o início da ocitocina: se a dilatação aumentou menos de 2 cm, faz-se revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade de cesariana; se aumentou 2 cm ou mais, segue-se observando (112).

Segundo período: posição, puxo e períneo

A posição supina, o decúbito dorsal horizontal e a posição semi-supina devem ser desencorajados no segundo período; a mulher é incentivada a adotar qualquer outra posição que ache mais confortável, incluindo cócoras, lateral ou quatro apoios (recomendação 113). A FEBRASGO acrescenta o motivo fisiológico — a posição horizontal em decúbito dorsal pode comprimir a aorta e a cava, com hipotensão materna e bradicardia fetal — e a ressalva prática de que a litotomia é vantajosa quando há necessidade de manipulação do feto, instrumentação, episiotomia ou parto cirúrgico.

Nas mulheres sem analgesia, apoia-se o puxo espontâneo e evita-se o puxo dirigido (115); se o puxo espontâneo for ineficaz ou a mulher pedir ajuda, oferecem-se suporte, mudança de posição, esvaziamento da bexiga e encorajamento (116). Nas mulheres com analgesia regional, confirmada a dilatação total, o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora — ou mais, se ela quiser —, salvo se ela desejar puxar ou se a cabeça do bebê estiver visível; passada a hora, ela é incentivada ativamente a puxar durante as contrações (117 e 65). Ainda no contexto da analgesia, a diretriz fixa uma meta: confirmados os 10 cm, devem ser estabelecidas estratégias para que o nascimento ocorra em até 4 horas, independentemente da paridade (67).

A manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto (recomendação 118). É a proibição mais cobrada do capítulo e a que tem a redação mais seca de toda a diretriz.

As durações observadas da fase ativa do segundo período são de cerca de 0,5 a 2,5 horas na primípara sem peridural e de 1 a 3 horas com peridural; na multípara, até 1 hora sem peridural e 2 horas com (recomendação 121). Já a conduta usa outro par de números: na nulípara, o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas após o início da fase ativa do segundo período, e a falha de progresso se confirma quando esse período passa de 2 horas, momento em que se encaminha ou se solicita assistência de médico treinado em parto vaginal operatório, se o nascimento não for iminente; na multípara, os números são 2 horas e 1 hora (recomendação 122). Antes disso, suspeita-se de prolongamento quando não há rotação nem descida adequadas após 1 hora de segundo período ativo na nulípara, ou após 30 minutos na multípara — e aí se faz amniotomia se as membranas estiverem intactas (125 e 126).

No períneo, a diretriz é seletiva: considerar compressas mornas (137); não recomendar a massagem perineal durante o segundo período (136); não usar spray de lidocaína para dor perineal (138); e aceitar tanto a técnica de 'mãos sobre', que protege o períneo e controla a deflexão da cabeça, quanto a de 'mãos prontas', sem tocar, ambas para facilitar o parto espontâneo (139 e 140).

Episiotomia não se faz de rotina no parto vaginal espontâneo (141). Quando é feita, a indicação tem de ser justificada e a técnica é definida: médio-lateral, originando-se na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com ângulo entre 45 e 60 graus em relação ao eixo vertical (142), sempre com analgesia efetiva antes (143). A FEBRASGO delimita as indicações — alto risco de laceração perineal grave, distocia significativa de tecidos moles ou necessidade de encurtar o segundo período por situação fetal não tranquilizadora — e registra que a episiotomia não é indicação de rotina nem no parto instrumentado nem na distocia de ombros, ainda que possa haver necessidade técnica nessas situações.

O trauma perineal, seja por episiotomia ou por laceração, é classificado em quatro graus, com o terceiro subdividido (recomendação 172) — é a classificação que aparece nos cartões abaixo. O reparo tem regras que caem: no primeiro grau, sutura-se para melhorar a cicatrização, a menos que as bordas da pele já estejam bem apostas (182); no segundo, sutura-se o músculo (183); a pele só é suturada se as bordas não se apuserem após a sutura muscular, e aí com técnica subcutânea contínua (186 e 187); usa-se sutura contínua para parede vaginal e músculo (188), com fio sintético absorvível (189); faz-se exame retal após o reparo em trauma de terceiro e quarto graus, para garantir que nenhum ponto atravessou a mucosa retal (190); e recomendam-se supositórios retais de anti-inflamatório não esteroidal de rotina após o reparo de trauma de primeiro e segundo graus, se não houver contraindicação (191).

Esquema do períneo com o eixo vertical e a linha da incisão médio-lateral partindo da fúrcula vaginal em direção ao lado direito, com o arco do ângulo entre as duas linhas. — Episiotomia médio-lateral conforme a recomendação 142: origem na fúrcula vaginal, direção para o lado direito e ângulo entre 45 e 60 graus em relação ao eixo vertical.

Terceiro período: conduta ativa, e em que ordem

O terceiro período vai do nascimento da criança até a expulsão da placenta e das membranas. A conduta ativa reúne três componentes: uso rotineiro de uterotônico, clampeamento e secção precoce do cordão e tração controlada do cordão após sinais de separação placentária. A conduta fisiológica é o espelho: sem uterotônico de rotina, clampeamento depois que a pulsação cessa e expulsão da placenta por esforço materno (recomendação 145).

A diretriz recomenda a conduta ativa, por menor risco de hemorragia e de transfusão (152), e manda informar os números à mulher antes do parto (149 a 151). Com conduta ativa: náusea e vômitos em cerca de 100 mulheres a cada 1.000, hemorragia acima de 1 litro em cerca de 13 a cada 1.000 e transfusão em cerca de 14 a cada 1.000. Com conduta fisiológica: náusea e vômitos em cerca de 50 a cada 1.000, hemorragia acima de 1 litro em cerca de 29 a cada 1.000 e transfusão em cerca de 40 a cada 1.000. Se a mulher com baixo risco de hemorragia pedir conduta expectante, ela deve ser apoiada na escolha (153); muda-se para conduta ativa se houver hemorragia ou se a placenta não dequitar em 1 hora (159).

A ordem dos três atos é o detalhe que separa quem estudou de quem chutou. Primeiro a ocitocina: 10 UI por via intramuscular logo após o desprendimento da criança e antes do clampeamento e corte do cordão — a ocitocina isolada é preferível à associação com ergometrina, por menos efeitos colaterais (154). Depois o clampeamento: não seccionar o cordão antes de 1 minuto do nascimento, salvo necessidade de manobras de reanimação neonatal, e pinçá-lo antes de 5 minutos para permitir a tração controlada como parte da conduta ativa; se a mulher pedir clampeamento após os 5 minutos, apoia-se a escolha (155). Só então a tração controlada do cordão, e apenas depois da ocitocina e dos sinais de separação da placenta (156 e 157). Na seção do recém-nascido, a mesma janela reaparece de outra forma: clampear entre 1 e 5 minutos, ou de forma fisiológica quando cessar a pulsação, exceto por contraindicação relativa ao cordão ou necessidade de reanimação (200).

Considera-se terceiro período prolongado depois de decorridos 30 minutos (146). Na retenção placentária: acesso venoso calibroso (165); não usar ocitocina intravenosa adicional de rotina para o desprendimento — só se houver hemorragia (166 e 167); exame vaginal minucioso com analgesia oferecida (168); e nenhuma remoção manual ou cirúrgica sem analgesia adequada (170). Ocitocina em veia umbilical não se usa de rotina (161). Documenta-se o momento do clampeamento em qualquer das duas condutas (158).

A primeira hora do recém-nascido

O índice de Apgar é aplicado de rotina no primeiro e no quinto minutos de vida (196). A coleta de sangue de cordão para pH não é rotineira nem universal: reserva-se aos recém-nascidos com alterações clínicas, como respiração irregular e tônus diminuído (197). No recém-nascido saudável, não se faz aspiração orofaríngea nem nasofaríngea sistemática (198), nem passagem sistemática de sonda nasogástrica ou retal para descartar atresias (199).

O contato pele a pele imediato é estimulado logo após o nascimento, com a criança coberta por campo ou toalha morna para mantê-la aquecida (219 e 220). A separação entre mãe e filho na primeira hora deve ser evitada para procedimentos de rotina como pesar, medir e dar banho, a não ser que a própria mulher os solicite ou que sejam realmente necessários ao cuidado imediato (221). O aleitamento materno é estimulado precocemente, idealmente na primeira hora de vida (222). Perímetro cefálico, temperatura corporal e peso são registrados depois da primeira hora (223).

Todos os recém-nascidos recebem vitamina K para profilaxia da doença hemorrágica (204), por via intramuscular, em dose única de 1 mg, por ser a melhor relação de custo-efetividade (205). Se os pais recusarem a via intramuscular, oferece-se a via oral, avisando que ela exige múltiplas doses: 2 mg ao nascimento ou logo depois e 2 mg entre o quarto e o sétimo dia (206 e 207); e, no recém-nascido em aleitamento materno exclusivo, mais 2 mg por via oral entre a quarta e a sétima semana, por causa dos níveis baixos e variáveis de vitamina K no leite materno (208).

A profilaxia da oftalmia neonatal é feita de rotina (201) e o seu tempo de administração pode ser ampliado em até 4 horas após o nascimento (202) — o que preserva a primeira hora de contato. A diretriz recomenda pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa, tetraciclina a 1%; o nitrato de prata a 1% fica reservado ao caso de não haver nenhuma das duas (203).

Diante de mecônio, a régua se divide pelo estado da criança. Se o mecônio for significativo — verde-escuro ou preto, grosso, tenaz, com grumos — e o recém-nascido não tiver respiração, frequência cardíaca e tônus normais, ele é assistido segundo diretriz reconhecida de reanimação neonatal, incluindo laringoscopia precoce e aspiração sob visão direta (214). Se o mecônio for significativo mas a criança estiver saudável, observa-se em unidade com acesso imediato a neonatologista, com avaliações com 1 e 2 horas de vida e depois de 2 em 2 horas por 12 horas (215). Sem mecônio significativo, observa-se com 1 e 2 horas de vida (216). Qualquer que seja o grau de mecônio, exigem avaliação por neonatologista: frequência respiratória acima de 60 irpm, gemidos, frequência cardíaca abaixo de 100 ou acima de 160 bpm, enchimento capilar acima de 3 segundos, temperatura de 38 °C ou mais — ou de 37,5 °C em duas ocasiões com 30 minutos de intervalo —, saturação de oxigênio abaixo de 95% e cianose central (217).

As práticas, os prazos e o trauma perineal

Leia este bloco em duas camadas. Primeiro, siga a espinha temporal do parto de risco habitual; depois, consulte as tabelas para os prazos e números da Diretriz Nacional. O ponto crítico é identificar o que deve ser oferecido, o que depende de indicação e o que não entra na rotina. Os limiares de fase ativa não são universais: o Ministério da Saúde de 2017 usa 4 cm, enquanto a OMS adota 5 cm e rejeita 1 cm/h como régua isolada de normalidade.

1TRIAGEM E ACOLHIMENTO — confirmar risco habitual, respeitar privacidade, comunicação e acompanhante de escolha. Na latência, oferecer apoio, analgesia e orientação individualizada; distância e risco de parto sem assistência mudam a decisão de permanecer ou retornar.
2ADMISSÃO — pela Diretriz Nacional de 2017, trabalho de parto estabelecido a partir de 4 cm; pela OMS, fase ativa a partir de 5 cm. Não diagnosticar distócia apenas porque a dilatação não segue 1 cm por hora.
3PRIMEIRO PERÍODO — permitir mobilidade, posição de escolha, líquidos e dieta leve quando não houver contraindicação. No risco habitual, preferir ausculta fetal intermitente; toque vaginal em geral a cada 4 horas.
4NÃO FAZER DE ROTINA — enema, tricotomia, amniotomia precoce, aceleração com ocitocina em evolução normal e cardiotocografia contínua no baixo risco.
5SEGUNDO PERÍODO — apoiar posição escolhida e puxo espontâneo; não impor posição supina, não realizar Kristeller e não indicar episiotomia rotineira. Compressa morna pode ser considerada.
6TERCEIRO PERÍODO — prevenir hemorragia com uterotônico, preferencialmente ocitocina; clampear o cordão após pelo menos 1 minuto se mãe e recém-nascido estiverem estáveis; fazer tração controlada somente após sinais de separação placentária.
7PRIMEIRA HORA — manter pele a pele e favorecer a primeira mamada; adiar peso e medidas quando não houver necessidade clínica. Vitamina K e profilaxia ocular seguem o protocolo, sem interromper desnecessariamente o contato.

Trauma perineal de 1º grau

Lesão apenas de pele e mucosas. Sutura-se para melhorar a cicatrização, a menos que as bordas da pele já estejam bem apostas.

Trauma perineal de 2º grau

Lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal. Sutura-se o músculo; a pele só é suturada se as bordas não se apuserem depois disso.

Trauma perineal de 3º grau

Lesão que envolve o complexo do esfíncter anal, subdividida em 3a (menos de 50% da espessura do esfíncter anal), 3b (mais de 50%) e 3c (esfíncter anal interno). Exige exame retal após o reparo.

Trauma perineal de 4º grau

Lesão do complexo do esfíncter anal — interno e externo — somada ao epitélio anal. Reparo por profissional experiente, com anestesia adequada e exame retal ao final.

Prática	Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal (MS, 2017)	Recomendação nº
Enema	Não realizar de rotina	98
Tricotomia pubiana e perineal	Não realizar de rotina	99
Amniotomia precoce (com ou sem ocitocina)	Não realizar de rotina em quem progride bem	100
Restrição de líquidos e alimentos	Liberar líquidos (de preferência isotônicos) e dieta leve, se sem opioide e sem risco iminente de anestesia geral	19 e 20
Cardiotocografia contínua no risco habitual	Não é a rotina: usa-se ausculta intermitente com Pinard ou sonar	25
Posição supina ou semi-supina no expulsivo	Desencorajar; incentivar a posição de escolha da mulher	113
Puxo dirigido em mulher sem analgesia	Evitar; apoiar o puxo espontâneo	115
Manobra de Kristeller	Não deve ser realizada no segundo período	118
Massagem perineal no segundo período	Não recomendada	136
Compressas mornas no períneo	Considerar a aplicação	137
Episiotomia	Não fazer de rotina; se indicada, médio-lateral a 45–60° do eixo vertical, com analgesia prévia	141 a 143
Uterotônico no terceiro período	Conduta ativa recomendada: 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento	152 e 154
Aspiração oro e nasofaríngea do recém-nascido saudável	Não realizar de forma sistemática	198
Sonda nasogástrica ou retal de rotina no recém-nascido	Não realizar de forma sistemática	199
Pesar, medir e dar banho na primeira hora	Evitar; a separação mãe-filho na primeira hora não se justifica por procedimento de rotina	221 e 223
Vitamina K	1 mg intramuscular, dose única, em todos os recém-nascidos	204 e 205

Prazos e limites por período (MS, 2017)

Momento	Limite ou intervalo	Recomendação nº
Admissão	Fase de latência até 4 cm; trabalho de parto estabelecido a partir de 4 cm	90 e 91
Duração do trabalho de parto ativo	Primípara: média de 8 h, improvável passar de 18 h. Multípara: média de 5 h, improvável passar de 12 h	92
Ausculta fetal intermitente	A cada 30 min, por pelo menos 1 min, antes/durante/após a contração	25
Ausculta após analgesia regional ou dose de resgate	De 5 em 5 min por no mínimo 30 min	77
Exame vaginal no primeiro período	De 4 em 4 h (ou antes, por preocupação com o progresso ou a pedido da mulher)	93
Suspeita de falha de progresso na fase ativa	Menos de 2 cm de dilatação em 4 h	103
Confirmação da falha de progresso	Menos de 1 cm de dilatação no reexame 2 h depois	105
Incrementos de ocitocina	Não mais frequentes que a cada 30 min, até 4–5 contrações em 10 min	111
Reavaliação após início da ocitocina	Exame vaginal 4 h depois; menos de 2 cm exige revisão obstétrica para avaliar cesariana	112
Puxo com analgesia regional	Adiar por pelo menos 1 h após a dilatação total	117
Nascimento após os 10 cm sob analgesia	Estratégias para que ocorra em até 4 h, independentemente da paridade	67
Segundo período — nulípara	Parto em até 3 h após o início da fase ativa; falha confirmada se passar de 2 h	122
Segundo período — multípara	Parto em até 2 h após o início da fase ativa; falha confirmada se passar de 1 h	122
Terceiro período prolongado	Mais de 30 min	146
Clampeamento do cordão	Não antes de 1 min; pinçar antes de 5 min na conduta ativa, ou quando cessar a pulsação	155 e 200
Profilaxia da oftalmia neonatal	Pode ser feita até 4 h após o nascimento	202

Terceiro período: conduta ativa × conduta fisiológica (MS, 2017, recomendações 145 e 149 a 152)

Item	Conduta ativa	Conduta fisiológica
Uterotônico	Uso rotineiro: 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento	Sem uso rotineiro
Cordão	Clampeamento e secção precoces em relação à dequitação (não antes de 1 min do nascimento; pinçar antes de 5 min)	Clampeamento após cessar a pulsação
Dequitação	Tração controlada do cordão após sinais de separação	Expulsão por esforço materno
Hemorragia acima de 1 litro	Cerca de 13 em 1.000	Cerca de 29 em 1.000
Transfusão sanguínea	Cerca de 14 em 1.000	Cerca de 40 em 1.000
Náusea e vômitos	Cerca de 100 em 1.000	Cerca de 50 em 1.000
Posição da diretriz	Recomendada	Apoiar a escolha da mulher com baixo risco de hemorragia; migrar para a ativa se houver hemorragia ou se a placenta não dequitar em 1 h

O segundo período tem dois relógios diferentes, e trocá-los custa questão: na nulípara, 3 horas é o prazo em que o parto deve acontecer depois do início da fase ativa; 2 horas é o ponto em que a falha de progresso se confirma e obriga a chamar quem faça parto vaginal operatório. Na multípara, os mesmos papéis cabem a 2 horas e 1 hora.

'Clampeamento precoce' na conduta ativa é precoce em relação à dequitação, não em relação ao nascimento: mesmo na conduta ativa a diretriz proíbe seccionar antes de 1 minuto, salvo necessidade de reanimação neonatal.

A ordem dos atos do terceiro período é ocitocina, depois clampeamento, depois tração — e a tração só depois dos sinais de separação placentária. Inverter qualquer par torna a alternativa errada.

As recomendações valem para gestante de risco habitual. A recomendação 95 é a lista fechada dos achados maternos e fetais que tiram a mulher desse trilho e obrigam a chamar o obstetra ou transferir para maternidade hospitalar.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Onde começa a fase ativa e o que conta como progresso lento

Fase ativa a partir de 4 cm, com partograma de linha de ação de 4 horas

Trabalho de parto estabelecido é contração regular com dilatação progressiva a partir dos 4 cm; o progresso é registrado em partograma com linha de ação de 4 horas, modelo da OMS ou equivalente; e suspeita-se de falha de progresso quando a dilatação avança menos de 2 cm em 4 horas. O documento é de 2017 e não foi reeditado desde então.

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde/CONITEC, 2017 (recomendações 91, 94 e 103)

Fase ativa a partir de 5 cm, sem linha de alerta e sem limiar de 1 cm por hora

A fase latente vai até 5 cm e a fase ativa começa aí; o limiar de 1 cm por hora, representado pela linha de alerta do partograma, é impreciso para identificar quem está em risco e não é recomendado para esse fim; e o trabalho de parto pode não acelerar naturalmente antes dos 5 cm, de modo que ocitocina ou cesariana para acelerá-lo antes desse ponto não são recomendadas quando mãe e feto estão bem. Em 2020 a OMS substituiu o partograma pelo Labour Care Guide, que troca a linha única por tempos de espera específicos para cada dilatação — 6 horas aos 5 cm, 5 horas aos 6 cm, 3 horas aos 7 cm, 2 horas e meia aos 8 cm e 2 horas aos 9 cm.

WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, OMS, 2018 (recomendações 5, 7, 8 e 9); WHO Labour Care Guide: user's manual, OMS, 2020

Na prova

A distância aqui é de calendário: o texto brasileiro é de 2017 e o da OMS é de 2018, e o Ministério da Saúde não reeditou a diretriz depois disso. O recorte aparece no vocabulário do enunciado. Quem descreve 'partograma com linha de alerta e linha de ação' ou 'trabalho de parto estabelecido a partir de 4 cm' está no corpo brasileiro; quem fala em Labour Care Guide, em coluna de alerta, ou traz uma alternativa negando o ritmo de 1 cm por hora está no corpo da OMS. Cenário de UBS, de maternidade do SUS ou de programa federal puxa o corpo brasileiro; prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Manobra de Kristeller: vedada sem exceção ou desaconselhada com excepcionalidade

Não deve ser realizada, sem exceção prevista no texto

A redação é de uma linha e não abre hipótese: a manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto. Não há no documento previsão de uso excepcional, de consentimento ou de registro que a autorize.

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde/CONITEC, 2017 (recomendação 118)

Fora da rotina e desaconselhada, mas admitida em excepcionalidade documentada

Não há prova de benefício da realização rotineira e são escassas as evidências de dano; por isso a manobra não deve ser procedimento de rotina e deve ser desaconselhada. Se for necessária, numa situação de excepcionalidade, deve ser feita por profissional experiente, com consentimento da parturiente e devidamente justificada no prontuário.

Recomendações Febrasgo parte II – Cuidados Gerais na Assistência ao Parto, FEBRASGO, 10 de dezembro de 2018

Pressão manual do fundo uterino não é recomendada

A aplicação de pressão manual sobre o fundo uterino para facilitar o nascimento no segundo período não é recomendada, na mesma linha do documento brasileiro de 2017.

WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, OMS, 2018 (recomendação 40)

Na prova

É um caso de documento brasileiro contra documento brasileiro, com um ano de distância entre eles. As alternativas denunciam o recorte: quando uma opção descreve consentimento da parturiente e justificativa em prontuário, o enunciado foi escrito a partir do texto da sociedade de especialidade; quando a opção é categórica — 'está proscrita', 'não deve ser realizada' —, foi escrito a partir da diretriz do Ministério. Menção nominal a qualquer um dos dois documentos no enunciado encerra a discussão.

Massagem perineal durante o período expulsivo

Não recomendada; compressas mornas, sim

As três técnicas de proteção perineal foram avaliadas uma a uma e receberam respostas diferentes: a massagem perineal durante o segundo período não é recomendada; a aplicação de compressas mornas deve ser considerada; e as técnicas de 'mãos sobre' e 'mãos prontas' são ambas aceitáveis para facilitar o parto espontâneo.

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde/CONITEC, 2017 (recomendações 136, 137 e 139)

Recomendada como parte do pacote de proteção perineal

As técnicas para reduzir o trauma perineal e facilitar o parto espontâneo — massagem perineal, compressas mornas e proteção do períneo com as mãos — são recomendadas em bloco, conforme a preferência da mulher e as opções disponíveis.

WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, OMS, 2018 (recomendação 38)

Na prova

As duas réguas concordam sobre compressas mornas e sobre a proteção manual do períneo, e discordam só sobre a massagem. A pista está na forma da alternativa: opção que junta as três técnicas num único item foi montada sobre o texto da OMS, que as trata como pacote; opção que separa a massagem das demais foi montada sobre o texto brasileiro, que as avaliou isoladamente.

Banho do recém-nascido e momento da vitamina K

Piso de uma hora, sem teto definido

Deve-se evitar a separação de mãe e filho na primeira hora após o nascimento para procedimentos de rotina como pesar, medir e dar banho, e o perímetro cefálico, a temperatura e o peso são registrados depois dessa primeira hora. A vitamina K é obrigatória para todos, 1 mg por via intramuscular em dose única, mas o texto não fixa o minuto em que ela deve ser aplicada.

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde/CONITEC, 2017 (recomendações 204, 205, 221 e 223)

Banho adiado por 24 horas e vitamina K depois da primeira hora

O banho deve ser adiado por 24 horas após o nascimento; se isso não for possível por razões culturais, por pelo menos 6 horas. A vitamina K, 1 mg por via intramuscular, é dada depois da primeira hora — exatamente a hora em que o recém-nascido deve estar em contato pele a pele e iniciando a mamada.

WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, OMS, 2018 (recomendações 50 e 51)

Na prova

O piso é o mesmo nos dois documentos: nada de banho, peso ou medida na primeira hora. O teto de 24 horas só existe no texto internacional, e a ordem explícita 'vitamina K depois do pele a pele' também. Enunciado que pergunta em que momento dar o banho e oferece '24 horas' entre as alternativas está no corpo da OMS; enunciado que só pergunta o que não fazer na primeira hora funciona nos dois.

Nascimento dentro da água

Evidência insuficiente nos dois sentidos

Deve-se informar à mulher que há insuficiência de evidências de alta qualidade tanto para apoiar quanto para desencorajar o parto na água. A imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto, essa sim, deve ser oferecida sempre que possível, e os gestores devem redesenhar as unidades para viabilizá-la.

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde/CONITEC, 2017 (recomendações 27, 28 e 114)

Útil no primeiro período; no expulsivo, restrita a ensaios clínicos

A imersão durante a primeira fase do trabalho de parto parece benéfica como método não farmacológico de alívio da dor, sem aumento de complicações. Na segunda fase, porém, não houve benefício materno ou fetal, há relatos de complicações graves e evidências que apontam maior risco de lesão perineal — possivelmente pela dificuldade de o profissional proteger o períneo ou perceber um problema dentro da água —, de modo que deve ficar restrita a situações de ensaio clínico. O texto registra ainda que a experiência brasileira maior é com a água em forma de ducha morna, técnica que não exige reforma das maternidades.

Recomendações Febrasgo parte II – Cuidados Gerais na Assistência ao Parto, FEBRASGO, 10 de dezembro de 2018

Na prova

Outro par brasileiro contra brasileiro, com um ano de diferença. Os dois textos concordam integralmente sobre a imersão como método de alívio da dor no primeiro período — esse ponto é seguro em qualquer banca. A discordância é só sobre nascer dentro da água, e o distrator que menciona risco de lesão perineal ou restrição a protocolo de pesquisa vem do texto da sociedade.

Caso resolvido

Gestante de 32 anos, G2P1A0, 39 semanas e 4 dias por ultrassonografia precoce, pré-natal de risco habitual completo, chega à maternidade do SUS às 2h com contrações dolorosas a cada 5 minutos há 3 horas. Exame: pressão arterial 118 por 74 mmHg, temperatura 36,6 °C, pulso 88 bpm; altura uterina 34 cm, apresentação cefálica, dois quintos palpáveis acima da sínfise; frequência cardíaca fetal 140 bpm, sem desacelerações; toque com colo apagado em 70% e 3 cm de dilatação, bolsa íntegra, sem perdas vaginais. Ela está acompanhada do marido e mora a 15 minutos da maternidade.

achado: Contrações dolorosas com modificação cervical e 3 cm de dilatação: fase de latência do primeiro período, não trabalho de parto estabelecido, que só começa a partir dos 4 cm.
conduta: Não internar. Oferecer apoio individual e alívio da dor se necessário, explicar o que esperar da fase latente e aconselhar permanecer ou retornar para casa — a distância de 15 minutos e a ausência de qualquer gatilho da lista de transferência sustentam a orientação. Estabelecer com ela um plano de quando e com quem contatar.
achado: Retorna às 8h com contrações regulares e dor mais intensa. Toque: 6 cm, bolsa íntegra, frequência cardíaca fetal 144 bpm. Trabalho de parto estabelecido.
conduta: Admitir. Garantir o acompanhante de escolha dela e apoio contínuo, liberar líquidos isotônicos e dieta leve, encorajar movimentação e posição livre. Não fazer enema nem tricotomia, e não romper a bolsa — a amniotomia precoce não se faz de rotina em quem progride bem. Registrar contrações e pulso de 1 em 1 hora, temperatura e pressão de 4 em 4 horas, toque de 4 em 4 horas; auscultar a frequência cardíaca fetal com sonar por pelo menos 1 minuto, antes, durante e após uma contração, a cada 30 minutos; e anotar o progresso em partograma com linha de ação de 4 horas.
achado: Às 11h30, dilatação total, bolsa rota espontaneamente com líquido claro, sem analgesia farmacológica, puxos involuntários presentes, cabeça em plano baixo.
conduta: Apoiar o puxo espontâneo e não dirigir os puxos. Deixá-la escolher a posição — de cócoras, lateral ou de quatro apoios —, desencorajando apenas a supina. Considerar compressas mornas no períneo; não fazer massagem perineal nem usar spray de lidocaína. Não fazer Kristeller. Não fazer episiotomia sem indicação justificada. Na multípara, o parto é esperado em até 2 horas após o início da fase ativa do segundo período, e a falha de progresso só se confirma se ele passar de 1 hora.
achado: Nascimento às 12h05, recém-nascido a termo, vigoroso, chorando, tônus normal, líquido claro.
conduta: Terceiro período com conduta ativa, na ordem certa: 10 UI de ocitocina intramuscular logo após o desprendimento, antes de clampear; clampeamento do cordão aos 2 minutos, dentro da janela de 1 a 5 minutos; e tração controlada do cordão só depois dos sinais de separação placentária. Dequitação completa em 9 minutos — dentro dos 30 minutos que definem o terceiro período prolongado. Examinar placenta e membranas e monitorar pulso, pressão, temperatura, lóquios e contração uterina.
conduta: Recém-nascido: Apgar de 1º e 5º minutos, contato pele a pele imediato coberto por campo morno, sem aspiração orofaríngea nem sonda gástrica de rotina, sem coleta de pH de cordão. Mamada estimulada na primeira hora. Vitamina K 1 mg por via intramuscular em dose única e profilaxia da oftalmia neonatal com pomada de eritromicina a 0,5%, que pode esperar até 4 horas. Peso, perímetro cefálico e temperatura registrados depois da primeira hora; banho, também depois dela.

Agora feche você

Nulípara de 24 anos, 40 semanas, risco habitual, em trabalho de parto espontâneo, recebeu analgesia peridural a pedido próprio com 6 cm. Às 14h00 confirma-se dilatação total do colo. Ela não sente puxo involuntário, a cabeça fetal está relativamente alta na pelve, a frequência cardíaca fetal é 138 bpm com boa variabilidade e sem desacelerações, a pressão arterial é 110 por 70 mmHg e as contrações são de 4 em 10 minutos. A residente propõe iniciar puxos dirigidos imediatamente e, se não houver descida em meia hora, aplicar pressão sobre o fundo uterino para ajudar.

achado: Dilatação total sem sensação de puxo involuntário, com cabeça ainda relativamente alta e sob analgesia regional: é a fase inicial (passiva) do segundo período, não a fase ativa.
achado: Os parâmetros maternos e fetais são tranquilizadores e nenhum gatilho de transferência ou de intervenção urgente está presente.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Contar o relógio do segundo período a partir dos 10 cm A dilatação total não dispara o cronômetro da falha de progresso. O que conta é o início da fase ATIVA do segundo período — puxo involuntário, cabeça visível ou esforço materno ativo. A mulher com peridural que fica uma hora em fase passiva não está em falha de progresso; ela está exatamente onde a recomendação 117 manda que fique.
2Ler 'clampeamento precoce' como clampeamento imediato O adjetivo 'precoce' na definição de conduta ativa é relativo à dequitação, não ao nascimento. Mesmo na conduta ativa, a diretriz proíbe seccionar o cordão antes de 1 minuto, salvo necessidade de reanimação neonatal. A alternativa que descreve clampeamento imediato como parte da conduta ativa está errada nas duas réguas.
3Dar a ocitocina depois de clampear A ordem é fixa e é o detalhe mais cobrado do terceiro período: 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento da criança e ANTES do clampeamento e corte do cordão; só depois a tração controlada, e apenas com sinais de separação placentária. Trocar a ordem transforma a alternativa correta em errada sem mudar nenhuma palavra do resto.
4Suturar a pele em toda laceração de segundo grau No trauma de segundo grau o que precisa ser suturado é o músculo. A pele só é suturada se as bordas não se apuserem depois da sutura muscular — e, se for preciso, com técnica subcutânea contínua. O mesmo vale para a episiotomia.
5Transformar 'não aspirar' em 'nunca aspirar' O que a diretriz veda é a aspiração orofaríngea e nasofaríngea SISTEMÁTICA do recém-nascido saudável. Diante de mecônio significativo em criança sem respiração, frequência cardíaca e tônus normais, a assistência segue a diretriz de reanimação neonatal e inclui laringoscopia precoce com aspiração sob visão direta.
6Aplicar a diretriz a qualquer gestante As 225 recomendações valem para o parto de risco habitual. A recomendação 95 é a lista fechada dos achados que tiram a mulher desse trilho — pressão de 140 por 90 mmHg em duas medidas com 30 minutos de intervalo, temperatura de 38 °C em medida única, mecônio significativo, frequência cardíaca fetal fora de 110 a 160 bpm, pedido de analgesia regional, entre outros. Questão que descreve um desses achados não está mais pedindo 'boas práticas': está pedindo transferência ou chamada do obstetra.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

As Diretrizes de Atenção ao Parto Normal (MS/OMS) recomendam liberdade de movimentação/posição e a presença de acompanhante de escolha da mulher, práticas que aumentam o conforto e a satisfação sem prejuízo aos desfechos (correta). Tricotomia e enema de rotina foram abandonados por não trazerem benefício e causarem desconforto. O decúbito dorsal obrigatório é desencorajado, pois posições verticalizadas/livres são preferíveis. A amniotomia precoce de rotina não deve ser realizada, ficando reservada a indicações específicas.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 128

Primigesta de 21 anos, 40 semanas, em período expulsivo, apresenta boa progressão da apresentação cefálica e períneo que se distende progressivamente. O feto mantém boa vitalidade (BCF 145 bpm) e a parturiente realiza puxos espontâneos em posição semi-sentada, sem sinais de sofrimento fetal ou necessidade de parto instrumentado. O médico residente pergunta à preceptora se deve realizar episiotomia para 'proteger o períneo' e prevenir lacerações. Com base nas evidências atuais e nas diretrizes brasileiras de assistência ao parto normal, qual é a conduta correta em relação à episiotomia nesse cenário?

Comentário

As evidências e as diretrizes brasileiras (MS/OMS) recomendam o uso restritivo/seletivo da episiotomia, e não o rotineiro, pois a política seletiva associa-se a menos trauma perineal posterior (correta). A episiotomia de rotina em primigestas foi abandonada por não trazer benefício. A episiotomia mediana, longe de proteger, aumenta o risco de lacerações de terceiro e quarto graus. BCF de 145 bpm é normal e não constitui indicação para o procedimento, que se justifica apenas em situações selecionadas, como necessidade de abreviar o expulsivo por sofrimento fetal ou parto instrumentado.

Questão 2 de 128

Uma mulher de 19 anos, primigesta, 40 semanas, é admitida em uma maternidade pública em fase ativa do trabalho de parto, com dilatação de 8 cm, bolsa íntegra e batimentos cardiofetais de 140 bpm, categoria I. Está acompanhada da mãe, que deseja permanecer na sala de parto. Durante a evolução, a equipe determina que a acompanhante aguarde no corredor "por rotina do serviço", mantém a parturiente restrita ao leito em decúbito dorsal, e, no período expulsivo, um profissional aplica pressão sustentada no fundo uterino para "acelerar a saída do bebê", enquanto outro prepara material para episiotomia de rotina. O parto ocorre sem intercorrências. Do ponto de vista das boas práticas de atenção ao parto e da legislação brasileira, a análise correta dessa assistência é:

Comentário

A Lei nº 11.108/2005 garante à parturiente o direito a acompanhante de sua livre escolha durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato no SUS — rotina de serviço não a suspende. A OMS e as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal desaconselham a manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino), associada a lesão perineal grave, rotura uterina e trauma materno-fetal, e recomendam episiotomia seletiva, não de rotina; também recomendam liberdade de movimentação e posição verticalizada. Erra ao tratar o acompanhante como liberalidade e ao endossar Kristeller/episiotomia de rotina. Acerta quanto à lei, mas a Kristeller não tem indicação em nenhuma situação, inclusive no expulsivo prolongado. A episiotomia de rotina não protege o períneo — aumenta lesões — e o decúbito dorsal associa-se a expulsivo mais longo e mais partos instrumentais.

Questão 3 de 128

Em uma maternidade vinculada ao SUS, uma mulher de 28 anos, secundigesta, com 39 semanas, sem comorbidades e com pré-natal completo, evolui para parto vaginal espontâneo sem intercorrências. Nasce recém-nascido do sexo masculino, de 3.400 g, com líquido amniótico claro, que chora imediatamente, apresenta tônus muscular em flexão e respiração regular. A mãe está estável, com sangramento vaginal habitual. O residente de primeiro ano pergunta à preceptora qual a sequência correta de cuidados nos primeiros minutos, uma vez que no serviço havia o hábito de clampear o cordão imediatamente e encaminhar o neonato ao berço de calor radiante para pesagem e antropometria antes de mostrá-lo à mãe. Segundo as recomendações vigentes, a conduta correta é:

Comentário

Para o recém-nascido a termo e vigoroso (respiração/choro presentes e tônus em flexão), as recomendações da OMS e do Ministério da Saúde/Programa de Reanimação Neonatal são: contato pele a pele imediato e contínuo com a mãe, clampeamento oportuno (tardio) do cordão entre 1 e 3 minutos e apoio ao aleitamento materno na primeira hora de vida — medidas que aumentam as reservas de ferro, favorecem a termorregulação e o vínculo. O clampeamento imediato é reservado a situações específicas; a policitemia sintomática não é justificativa para abandonar o clampeamento tardio no RN a termo vigoroso. A aspiração de vias aéreas de rotina não é indicada no RN vigoroso, e a separação para procedimentos deve ser postergada — antropometria e vitamina K podem esperar. Não se exige aguardar a parada dos batimentos nem posicionar o RN abaixo do períneo, e postergar a amamentação contraria a recomendação da primeira hora.

Questão 4 de 128

Uma mulher de 27 anos, G2P1A0, com 39 semanas e 3 dias de gestação confirmadas por ultrassonografia de primeiro trimestre, é admitida em uma maternidade do SUS em trabalho de parto ativo. Realizou seis consultas de pré-natal na unidade básica de saúde, com sorologias não reagentes. A evolução é fisiológica e, após período expulsivo de 20 minutos, nasce um recém-nascido a termo, que chora imediatamente, apresenta tônus muscular flexor e respiração regular. A placenta ainda não se descolou e não há sangramento anormal. A puérpera encontra-se estável, com pressão arterial de 120x74 mmHg e útero contraído. A equipe pergunta à médica plantonista qual a conduta adequada nos primeiros minutos após o nascimento.

Comentário

Correta: o recém-nascido a termo que chora ao nascer, tem tônus flexor e respiração regular não precisa de manobras de reanimação — a conduta é contato pele a pele imediato, clampeamento oportuno do cordão (1 a 3 minutos, que reduz anemia ferropriva no lactente) e amamentação na primeira hora, conforme as boas práticas da OMS e as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS). Somam-se a isso os componentes do manejo ativo do terceiro período, cujo pilar é a ocitocina 10 UI IM logo após o nascimento, principal medida de prevenção da hemorragia pós-parto. Distrator 1 (clampeamento imediato + aspiração de rotina): a aspiração de vias aéreas de rotina em recém-nascido vigoroso está proscrita e o clampeamento imediato é indicado apenas quando há necessidade de reanimação; além disso, omitir o uterotônico aumenta o risco de hemorragia. Distrator 2 (Credé + ergometrina de rotina): a compressão do fundo uterino para dequitação não é recomendada (risco de inversão uterina e retenção de restos) e a ergometrina não é o uterotônico de primeira escolha do manejo ativo, sendo contraindicada em hipertensas. Distrator 4 (tração vigorosa do cordão antes do descolamento e separação mãe-bebê): a tração controlada só é feita após sinais de descolamento e com contratração suprapúbica; tração vigorosa precoce causa inversão uterina e rotura de cordão, e o banho/separação de rotina contraria a primeira hora ouro.

Questão 5 de 128

Uma primigesta de 22 anos, com 40 semanas de gestação e pré-natal de risco habitual, é assistida em um centro de parto normal do SUS. Encontra-se em período expulsivo há 25 minutos, em posição semissentada de sua escolha, acompanhada pelo companheiro. A dinâmica uterina é de 4 contrações em 10 minutos, de boa intensidade, e a ausculta intermitente dos batimentos cardiofetais revela 140 bpm, sem desacelerações após as contrações. O feto está em apresentação cefálica, occipitoanterior, e o períneo distende-se progressivamente a cada puxo espontâneo. A enfermeira obstétrica sugere realizar episiotomia médio-lateral e aplicar pressão no fundo uterino para abreviar o desfecho. Qual é a conduta correta do médico neste momento?

Comentário

Correta: as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS/Conitec) e as recomendações da OMS para uma experiência positiva de parto determinam que a episiotomia NÃO seja de rotina (uso seletivo), que a pressão no fundo uterino não seja praticada e que se favoreçam puxos espontâneos e posição de escolha da mulher. Com contratilidade adequada, progressão do períneo e ausculta fetal normal, não há indicação de qualquer intervenção — o período expulsivo ativo em nulípara sem analgesia pode se estender até cerca de 2 horas. Distrator 1 (episiotomia de rotina): não há redução de lacerações graves; ao contrário, a episiotomia de rotina aumenta dor, sangramento e o risco de extensão para esfíncter anal. Distrator 2 (Kristeller): formalmente desaconselhada — associa-se a lacerações graves, rotura uterina, distocia de ombro e trauma fetal, sem benefício demonstrado. Distrator 3 (vácuo-extrator imediato): parto instrumental exige indicação (exaustão materna, sofrimento fetal ou parada de progressão), inexistentes aqui, e o limite de 20 minutos é arbitrário e incorreto para nulíparas.

Questão 6 de 128

Primigesta de 24 anos, 39 semanas de gestação, é admitida em maternidade vinculada ao SUS com contrações regulares. Ao exame: colo com 6 cm de dilatação, totalmente apagado, bolsa íntegra, apresentação cefálica insinuada, dinâmica de 3 contrações em 10 minutos com 40 segundos de duração, BCF 140 bpm. A gestante deambula acompanhada do marido e refere dor tolerável após banho morno. Quatro horas depois, a reavaliação mostra 8 cm de dilatação, BCF 136 bpm, dinâmica mantida e ausência de líquido meconial. Considerando as boas práticas de assistência ao parto, qual é a conduta adequada?

Comentário

Trata-se de trabalho de parto em fase ativa com progressão normal (6 → 8 cm em 4 horas, cerca de 0,5 cm/h, dentro do esperado pelas curvas atuais para primigestas) e vitalidade fetal preservada. As boas práticas da OMS e as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde/Conitec) recomendam conduta expectante com ausculta intermitente, liberdade de posição/deambulação, métodos não farmacológicos de alívio da dor e acompanhante de livre escolha (Lei 11.108/2005). Amniotomia e ocitocina de rotina são intervenções não recomendadas quando a progressão é adequada e a vitalidade está preservada. A indicação de cesariana é indevida: o critério antigo de 1 cm/h foi abandonado, e não há parada de progressão. Restrição ao leito, cardiotocografia contínua em gestação de baixo risco e jejum absoluto são práticas classificadas como prejudiciais ou sem benefício comprovado e devem ser evitadas.

Questão 7 de 128

Em maternidade do SUS, recém-nascido a termo nasce de parto vaginal espontâneo, chora forte imediatamente após o nascimento, apresenta tônus muscular adequado e respiração espontânea regular. A mãe encontra-se estável, sem sangramento anormal. Qual é a conduta imediata recomendada pelas boas práticas de assistência ao parto e ao nascimento?

Comentário

Recém-nascido a termo, com respiração/choro presente e bom tônus, não necessita de manobras de reanimação: as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal e o Programa de Reanimação Neonatal da SBP indicam contato pele a pele imediato, clampeamento oportuno do cordão (entre 1 e 3 minutos, o que reduz anemia ferropriva no lactente) e apoio ao aleitamento na primeira hora ("Hora de Ouro"). Clampeamento imediato só se justifica quando o RN precisa de reanimação ou há circulação materna comprometida. Aspiração de vias aéreas e sondagem gástrica de rotina são práticas prejudiciais, associadas a bradicardia e apneia reflexas, e não devem ser feitas em RN vigoroso. Banho e antropometria de rotina com separação mãe-bebê contrariam as boas práticas: os procedimentos devem ser postergados e o banho não é imediato.

Questão 8 de 128

Primigesta de 24 anos, gestação de baixo risco e a termo, é admitida na maternidade de referência em trabalho de parto na fase ativa (6 cm de dilatação). Bolsa íntegra, dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos, batimentos cardiofetais de 140 bpm e traçado sem alterações. A gestante deambula e refere boa aceitação da dor. De acordo com as boas práticas de assistência ao parto preconizadas pela OMS e pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta adequada para a vigilância do bem-estar fetal nessa parturiente?

Comentário

Em gestação de baixo risco com trabalho de parto evoluindo normalmente, a OMS e o Ministério da Saúde recomendam a ausculta intermitente dos BCF (Doppler/Pinard) como método de escolha para a vigilância fetal, evitando intervenções desnecessárias. A cardiotocografia contínua de rotina não traz benefício em baixo risco e aumenta intervenções (cesáreas/instrumentação), ficando reservada a situações de risco. A amniotomia de rotina é intervenção desnecessária e não indicada para monitorização em quadro normal. A ocitocina de rotina caracteriza condução ativa sem indicação, contrariando a evolução fisiológica preservada.

Questão 9 de 128

Em uma maternidade vinculada ao SUS, uma gestante a termo tem parto vaginal espontâneo, sem intercorrências. Ao nascimento, o recém-nascido apresenta-se a termo, com choro vigoroso, bom tônus e respiração espontânea. Considerando as boas práticas de humanização da assistência ao parto e ao nascimento, qual é a conduta imediata correta com esse recém-nascido?

Comentário

Para o RN a termo, vigoroso e com respiração espontânea, as boas práticas preconizam o contato pele a pele imediato com a mãe e o clampeamento oportuno (tardio) do cordão, entre 1 e 3 minutos, favorecendo vínculo, amamentação na 1ª hora e reservas de ferro. O clampeamento imediato e a ida ao berço não se justificam no RN vigoroso. A aspiração de vias aéreas de rotina é desaconselhada em RN que respira/chora bem. Banho e pesagem imediatos são procedimentos que devem ser adiados para não interromper o contato pele a pele e a primeira mamada.

Questão 10 de 128

Secundigesta de 29 anos, gestação de baixo risco, chega à maternidade em trabalho de parto na fase ativa. Sente-se ansiosa, prefere caminhar e usar a bola/chuveiro para alívio da dor e solicita a presença do marido durante todo o processo. A equipe questiona como conduzir. Com base na legislação vigente e nas boas práticas de humanização do parto, qual é a orientação correta?

Comentário

A Lei 11.108/2005 assegura o direito ao acompanhante de livre escolha durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato no SUS, e as boas práticas da OMS recomendam liberdade de movimentação, posições verticalizadas e métodos não farmacológicos (deambulação, bola, banho) para alívio da dor no baixo risco. Restringir ao leito em decúbito dorsal contraria a fisiologia e as evidências. Limitar o acompanhante fere a lei. Analgesia farmacológica de rotina e jejum absoluto são intervenções desnecessárias que contrariam a humanização em gestação de baixo risco.

Questão 11 de 128

Gestante de 28 anos, a termo, em trabalho de parto de evolução fisiológica, dá à luz por via vaginal a um recém-nascido que chora ao nascer, apresenta bom tônus muscular e respiração regular. Não há circular de cordão apertada nem necessidade de manobras de reanimação neonatal. Considerando as boas práticas de assistência ao parto normal preconizadas pela OMS e pelo Ministério da Saúde para o manejo do cordão umbilical nesse cenário, a conduta correta é:

Comentário

No recém-nascido a termo e vigoroso, o clampeamento oportuno (tardio), entre 1 e 3 minutos ou após cessarem as pulsações, aumenta as reservas de ferro e reduz a anemia do lactente, sendo a prática recomendada (opção correta). O clampeamento imediato só se justifica quando há necessidade de reanimação. A ordenha do cordão não é conduta de rotina em RN a termo vigoroso. Aguardar a dequitação é desnecessário e tardio demais.

Questão 12 de 128

Secundigesta de 30 anos, gestação a termo, encontra-se no período expulsivo com progressão adequada da apresentação cefálica e períneo distendendo-se de forma satisfatória, sem sinais de sofrimento fetal e sem necessidade de parto instrumentado. Diante das boas práticas de atenção ao parto normal (OMS e política de humanização do parto), qual é a conduta adequada em relação à episiotomia nessa paciente?

Comentário

A evidência atual e as recomendações da OMS indicam o uso seletivo/restritivo da episiotomia; a prática rotineira não reduz lacerações graves e aumenta a morbidade perineal (opção correta). Por isso, a episiotomia mediolateral de rotina está contraindicada. A macrossomia isolada não é indicação automática de episiotomia. A manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino) é prática desaconselhada e potencialmente prejudicial, não sendo alternativa válida.

Questão 13 de 128

Gestante de 31 anos, 39 semanas e 2 dias, sem comorbidades, com sorologias negativas e pré-natal sem intercorrências, evolui para parto vaginal espontâneo em posição semissentada. O recém-nascido nasce chorando, com tônus adequado e respiração regular, e é posicionado sobre o abdome materno. O cordão umbilical ainda pulsa. A auxiliar de enfermagem pergunta ao médico o que fazer em seguida. Considerando as recomendações vigentes de assistência ao recém-nascido a termo vigoroso na sala de parto, assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: no recém-nascido a termo vigoroso, as diretrizes do Ministério da Saúde/SBP e da OMS recomendam contato pele a pele imediato e contínuo, secagem e proteção térmica sobre o tórax materno, clampeamento oportuno do cordão (1 a 3 minutos, ou após cessar a pulsação) e apoio ao aleitamento na primeira hora — o clampeamento tardio aumenta as reservas de ferro e reduz anemia no lactente. Clampeamento imediato com encaminhamento à mesa só se aplica ao neonato não vigoroso (sem tônus/respiração adequados) ou a situações específicas (ex.: mãe HIV-positiva com indicação, descolamento prematuro). Aspiração rotineira de vias aéreas é prática abandonada, pois pode causar bradicardia reflexa e lesão de mucosa. Ordenha do cordão não é recomendada de rotina no termo vigoroso, sobretudo por risco descrito em prematuros.

Questão 14 de 128

Recém-nascido a termo, parto vaginal, líquido amniótico claro, chorou logo após o nascimento, com bom tônus e frequência cardíaca acima de 100 bpm. A mãe está estável e deseja ficar com o bebê. Quanto aos cuidados na primeira hora de vida, segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017), a conduta correta é:

Comentário

As recomendações 219 a 223 organizam a primeira hora em torno de não separar mãe e filho: contato pele a pele imediato, criança coberta por campo ou toalha morna, aleitamento estimulado idealmente na primeira hora, e perímetro cefálico, temperatura e peso registrados só depois dela. A primeira alternativa reúne duas práticas vedadas de rotina no recém-nascido saudável — aspiração oro e nasofaríngea sistemática (198) e passagem sistemática de sonda nasogástrica ou retal (199). O banho imediato contraria a recomendação 221, e a OMS vai além, adiando-o por 24 horas. A coleta de pH de cordão não é rotineira nem universal: reserva-se a recém-nascidos com alterações clínicas, como respiração irregular e tônus diminuído (197). A última opção inventa um prazo: a profilaxia ocular pode ser feita em até 4 horas após o nascimento (202), justamente para preservar a primeira hora.

Questão 15 de 128

Multípara de 30 anos acaba de dar à luz um recém-nascido vigoroso, a termo, com líquido amniótico claro. A equipe optou por conduta ativa no terceiro período. Qual é a sequência correta de atos segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017)?

Comentário

A conduta ativa tem três componentes e uma ordem fixa. A recomendação 154 determina 10 UI de ocitocina por via intramuscular após o desprendimento da criança e antes do clampeamento, preferindo a ocitocina isolada à associação com ergometrina por causa dos efeitos colaterais. A recomendação 155 proíbe seccionar o cordão antes de 1 minuto — salvo necessidade de reanimação — e manda pinçá-lo antes de 5 minutos justamente para viabilizar a tração; a recomendação 200 repete a janela de 1 a 5 minutos. A recomendação 157 condiciona a tração controlada à administração prévia da ocitocina e aos sinais de separação placentária. As demais alternativas erram por clampeamento imediato, por inverter a ordem dos atos, por trocar a ocitocina por ergometrina, por propor extração manual precoce (o terceiro período só é considerado prolongado após 30 minutos, recomendação 146) ou por usar a veia umbilical de rotina, vedada pela recomendação 161.

Questão 16 de 128

Um gestor municipal precisa habilitar serviços para a atenção ao parto e ao nascimento e consulta a Portaria GM/MS nº 5.349, de 12 de setembro de 2024, que dispõe sobre o financiamento da Rede Alyne. Segundo essa portaria, o financiamento do componente parto e nascimento compreende incentivo de custeio para:

Comentário

A Portaria GM/MS nº 5.349/2024 alterou a Portaria de Consolidação GM/MS nº 6/2017 e transformou o capítulo do financiamento da Rede Cegonha em capítulo do financiamento da Rede Alyne, dividindo o repasse em seis componentes: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e atenção integral à saúde da criança; sistema logístico; sistema de apoio; e sistema de governança. Dentro do componente parto e nascimento, o texto lista três modalidades — Centro de Parto Normal (CPN), serviços hospitalares de referência à gestação e ao puerpério de alto risco e Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP) —, com valores de custeio por estabelecimento habilitado, e manteve por 180 dias o repasse dos serviços já habilitados pela rede anterior. As demais alternativas listam serviços que pertencem a outros componentes ou a outras redes, como a atenção primária e a rede de urgência e emergência.

Questão 17 de 128

Durante o período expulsivo de uma nulípara sem analgesia, com boa vitalidade fetal, o preceptor pede que a interna aplique pressão sobre o fundo uterino para acelerar a saída do polo cefálico. De acordo com o texto das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017), a afirmação correta é:

Comentário

A recomendação 118 da diretriz brasileira é categórica e sem exceção prevista: a manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto. A OMS, em 2018, também não recomenda a pressão manual do fundo uterino para facilitar o nascimento no segundo período. Vale registrar que as Recomendações Febrasgo de dezembro de 2018 usam formulação diferente — a manobra não deve ser rotina e deve ser desaconselhada, mas admitem excepcionalidade com profissional experiente, consentimento da parturiente e justificativa em prontuário; por isso o enunciado nomeia o documento cobrado. As demais opções erram ao propor rotina, ao apresentar a manobra como alternativa ao parto instrumental — que é a conduta prevista nas recomendações 129 a 131 diante de prolongamento ou de bem-estar fetal duvidoso — ou ao criar indicação inexistente ligada à analgesia, situação em que a diretriz manda adiar o puxo e oferecer suporte, mudança de posição e esvaziamento vesical.

Questão 18 de 128

Parturiente de risco habitual, sem analgesia farmacológica, em trabalho de parto estabelecido com 6 cm de dilatação, evolui bem em um Centro de Parto Normal. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017), como deve ser feita a avaliação do bem-estar fetal?

Comentário

A recomendação 25 define a avaliação do bem-estar fetal na parturiente de baixo risco em qualquer local de parto: ausculta intermitente com estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler, feita antes, durante e imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto e a cada 30 minutos, registrada como taxa única, anotando acelerações e desacelerações se ouvidas e palpando o pulso materno diante de qualquer anormalidade. O intervalo de 5 em 5 minutos existe na diretriz, mas em outro contexto: a recomendação 77 o reserva à parturiente que acabou de receber analgesia regional ou dose de resgate, por no mínimo 30 minutos. A cardiotocografia contínua não é rotina no risco habitual — ela entra quando surge alteração —, e o perfil biofísico é método anteparto, não de acompanhamento intraparto.

Questão 19 de 128

Primigesta de 27 anos, 39 semanas e 2 dias, pré-natal de risco habitual sem intercorrências, chega à maternidade referindo contrações dolorosas há 4 horas. Pressão arterial 116 por 76 mmHg, temperatura 36,5 °C, pulso 84 bpm. Frequência cardíaca fetal 142 bpm, sem desacelerações à ausculta. Toque vaginal: colo apagado em 60%, 2 cm de dilatação, bolsa íntegra, sem perdas vaginais. Ela mora a 20 minutos da maternidade e está acompanhada da irmã. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017), qual é a conduta?

Comentário

Com 2 cm e modificação cervical há contrações dolorosas, mas não trabalho de parto estabelecido, que só começa a partir dos 4 cm (recomendação 91). Abaixo desse limiar, a recomendação 90 manda oferecer apoio individual e alívio da dor e encorajar a mulher a permanecer ou retornar para casa, pesando as preocupações dela, a distância até a maternidade e o risco de o parto ocorrer sem assistência — 20 minutos é distância confortável. A primeira alternativa reúne três práticas retiradas da rotina: enema (98), tricotomia (99) e restrição alimentar, já que a diretriz libera líquidos isotônicos e dieta leve (19 e 20). A segunda propõe amniotomia precoce com ocitocina, vedada de rotina em quem progride bem (100). A quarta erra porque no risco habitual a avaliação fetal é por ausculta intermitente com Pinard ou sonar, não por cardiotocografia contínua (25). A quinta inverte a fisiologia: a fase de latência pode ser longa e não configura falha de progresso, que só se avalia na fase ativa.

Questão 20 de 128

Nulípara de 22 anos, 40 semanas, risco habitual, sob analgesia peridural. Às 15h00 confirma-se dilatação total; ela não refere puxo involuntário, a cabeça fetal está relativamente alta e a frequência cardíaca fetal é 140 bpm com boa variabilidade. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017), qual é a conduta às 15h00?

Comentário

Trata-se da fase inicial (passiva) do segundo período, definida na recomendação 119 como dilatação total sem puxo involuntário, ou parturiente com analgesia e cabeça ainda relativamente alta. A recomendação 117 determina que, em mulher com analgesia regional, o puxo seja adiado por pelo menos 1 hora após a confirmação da dilatação total — ou mais, se ela desejar —, salvo se ela quiser puxar ou se a cabeça se tornar visível; passada a hora, incentiva-se ativamente o puxo durante as contrações. A recomendação 65 repete a regra. Não há falha de progresso: na nulípara ela só se confirma quando a FASE ATIVA do segundo período passa de 2 horas (recomendação 122), e o cronômetro ainda nem começou. A ocitocina só entra depois de avaliação obstétrica do prolongamento confirmado (recomendação 127). Interromper a infusão peridural contraria a recomendação 63, que manda não interromper a solução para otimizar desfechos, e sim seguir a necessidade e o desejo maternos, ainda que no expulsivo.

Questão 21 de 128

Após parto vaginal espontâneo, a revisão do períneo mostra laceração que atravessa a pele, a mucosa e os músculos perineais e atinge o esfíncter anal externo, comprometendo cerca de 30% da sua espessura; o esfíncter anal interno e o epitélio anal estão íntegros. Pela classificação do trauma perineal adotada nas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde, 2017), trata-se de laceração de:

Comentário

A recomendação 172 define os quatro graus: primeiro grau é lesão apenas de pele e mucosas; segundo grau é lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal; terceiro grau envolve o complexo do esfíncter anal, subdividido em 3a (laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal), 3b (mais de 50%) e 3c (laceração do esfíncter anal interno); e quarto grau envolve o complexo esfincteriano — interno e externo — mais o epitélio anal. Com 30% da espessura do esfíncter externo comprometida e esfíncter interno e epitélio anal íntegros, o caso é 3a. Não é segundo grau porque o esfíncter foi atingido, não é 3c porque o esfíncter interno está preservado e não é quarto grau porque o epitélio anal está íntegro. A distinção importa na prática: em trauma de terceiro e quarto graus, a recomendação 190 exige exame retal após o reparo para garantir que nenhum ponto atravessou a mucosa retal.

Questão 22 de 128

Multípara de 31 anos, com três partos vaginais anteriores sem intercorrências e pré-natal de risco habitual, informa na consulta de 36 semanas que planeja parir em casa com equipe própria, e já providenciou transporte e vaga acordada em maternidade próxima. Pergunta o que dizem as diretrizes brasileiras sobre esse plano. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a orientação correta?

Comentário

A diretriz separa nulípara de multípara e usa verbos diferentes para cada uma. Para a nulípara de baixo risco, o planejamento do parto domiciliar não é recomendado, por maior risco de complicações para a criança. Para a multípara de baixo risco a formulação muda: como o parto domiciliar não está disponível no sistema de saúde do país, não há como recomendá-lo, mas não se deve desencorajar a mulher que o planeje, desde que assegurado o acesso oportuno a uma maternidade se houver necessidade de transferência. Não existe proibição formal, nem liberação automática por paridade. E o próprio documento avisa que as tabelas de desfecho por local de parto vêm de estudos estrangeiros e não são necessariamente aplicáveis ao Brasil, de modo que afirmar equivalência de segurança extrapola o que está escrito.

Questão 23 de 128

Parturiente de 26 anos, risco habitual, em trabalho de parto estabelecido com 6 cm de dilatação, sem analgesia farmacológica, sem uso de opioide e sem fator de risco iminente para anestesia geral. Ela refere sede e fome. A equipe cogita manter jejum absoluto e prescrever antagonista H2 de rotina. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?

Comentário

A mulher em trabalho de parto pode ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas em vez de só água, e pode receber dieta leve se não estiver sob efeito de opioides nem tiver fator de risco iminente para anestesia geral. Antagonistas H2 e antiácidos não devem ser usados de rotina em mulher de baixo risco para anestesia geral: eles ficam reservados a quem recebeu opioide ou tem fator de risco identificado — a exceção existe, mas não é o caso descrito. Manter jejum absoluto é justamente a prática que a diretriz retirou da rotina, e restringir a ingesta a pequenos volumes de água inverte a preferência escrita, que é pelas soluções isotônicas. A analgesia peridural não é a condição que libera a dieta, e prescrever antiácido em horário fixo repete a rotina abandonada com outro nome.

Questão 24 de 128

Recém-nascido a termo, de parto vaginal espontâneo em gestante de risco habitual, nasce com respiração regular, choro forte, tônus normal e frequência cardíaca de 140 bpm. O líquido amniótico era verde-escuro, grosso e com grumos. A temperatura axilar é de 36,8 °C, a frequência respiratória de 48 irpm, o enchimento capilar de 2 segundos e a saturação de oxigênio de 97%. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?

Comentário

Diante de mecônio, a régua se divide pelo estado da criança. Com mecônio significativo — verde-escuro ou preto, grosso, tenaz, com grumos — e recém-nascido sem respiração, frequência cardíaca e tônus normais, a assistência segue diretriz reconhecida de reanimação neonatal, incluindo laringoscopia precoce e aspiração sob visão direta. Com mecônio significativo e criança saudável, como neste caso, a conduta é observar em unidade com acesso imediato a neonatologista, com avaliações com 1 e 2 horas de vida e depois de 2 em 2 horas por 12 horas. Sem mecônio significativo, a observação seria só com 1 e 2 horas de vida — reduzir o esquema ignora o aspecto do líquido descrito. A aspiração ainda no períneo saiu da rotina, e não há indicação de terapia intensiva nem de antibiótico num recém-nascido vigoroso, com temperatura, frequência respiratória, enchimento capilar e saturação normais.

Questão 25 de 128

Primigesta de 27 anos, em trabalho de parto ativo com 5 cm de dilatação, solicita analgesia. Sobre a analgesia neuroaxial no parto, é correto afirmar:

Comentário

A evidência atual mostra que a analgesia neuroaxial pode ser instituída quando a parturiente pede, inclusive em fases precoces, sem elevar a taxa de cesárea — o dogma de esperar determinada dilatação foi abandonado e é o distrator que mais sobrevive em prova. O que a analgesia realmente faz é prolongar discretamente o segundo período e aumentar o uso de ocitocina e de parto vaginal operatório, o que motivou a revisão dos limites de tempo do período expulsivo em pacientes analgesiadas. Não há associação com paralisia cerebral, e amniotomia não é pré-requisito para nada disso.

Questão 26 de 128

Sobre boas práticas na assistência ao parto normal, assinale a conduta recomendada:

Comentário

As boas práticas consolidadas incluem liberdade de movimentação e de posição, presença de acompanhante de escolha, contato pele a pele imediato e clampeamento do cordão entre 1 e 3 minutos, que melhora as reservas de ferro do recém-nascido. Episiotomia de rotina foi abandonada por não prevenir lacerações graves nem disfunção do assoalho pélvico, restando o uso seletivo. A manobra de Kristeller é formalmente proscrita pelo risco de rotura uterina, lesão fetal e trauma perineal, sendo o item mais perigoso da lista. Enema e tricotomia de rotina não trazem benefício e foram abolidos.

Questão 27 de 128

Parturiente recebe analgesia peridural e, 10 minutos após a dose, apresenta PA 78x40 mmHg (prévia 118x72 mmHg), náuseas e desaceleração da frequência cardíaca fetal. Qual a conduta imediata?

Comentário

A queda importante da pressão após peridural exige correção hemodinâmica imediata. Oxigênio deve ser orientado pela condição materna. Não se deve esperar reversão espontânea nem retardar intervenção obstétrica se o comprometimento fetal persistir. Referência: ACOG 10, 2025.

Questão 28 de 128

Sobre os cuidados imediatos com o recém-nascido a termo, vigoroso, após parto vaginal eutócico, assinale a conduta correta:

Comentário

No recém-nascido a termo e vigoroso, os passos iniciais são secar, manter o calor e colocá-lo em contato pele a pele com a mãe, com clampeamento oportuno do cordão, que aumenta as reservas de ferro sem elevar a necessidade de fototerapia de forma clinicamente relevante. A aspiração de rotina não traz benefício e pode causar bradicardia reflexa e trauma de mucosa. O banho precoce remove o vérnix, que tem função de barreira e termorregulação, e favorece hipotermia. Separar mãe e bebê sem indicação prejudica o vínculo e a amamentação na primeira hora, que é a janela de maior sucesso.

Questão 29 de 128

Adolescente de 16 anos, em trabalho de parto, pede que a mãe permaneça com ela na sala de parto, e a equipe informa que a rotina da maternidade não permite acompanhantes. Qual a resposta correta?

Comentário

A presença de acompanhante de livre escolha durante trabalho de parto, parto e pós-parto imediato é direito assegurado por lei, e rotina de serviço não pode restringi-lo — a idade da parturiente e o vínculo do acompanhante são irrelevantes. Restringir à figura paterna é uma das limitações indevidas mais comuns na prática. A escolha é da parturiente, e não uma concessão sujeita à autorização da equipe.

Questão 30 de 128

Sobre a episiotomia na assistência ao parto normal, assinale a alternativa correta.

Comentário

A episiotomia de rotina foi abandonada porque não previne lacerações graves e ainda aumenta dor, sangramento, dispareunia e risco de extensão ao esfíncter anal; o uso seletivo, com indicação clara, é a prática recomendada. A técnica mediana engana por ter reparo mais simples e melhor resultado estético, mas tem maior risco de extensão para o esfíncter e para o reto, motivo pelo qual se prefere a mediolateral, com ângulo adequado a partir da fúrcula.

Questão 31 de 128

Qual prática faz parte das boas práticas na assistência ao parto normal segundo as recomendações atuais?

Comentário

Acompanhante de livre escolha, métodos não farmacológicos de alívio da dor e liberdade de movimentação são práticas com benefício comprovado e integram as recomendações atuais. Tricotomia e enema de rotina foram abandonados por não reduzirem infecção e causarem desconforto. O jejum absoluto na gestante de risco habitual não se justifica, sendo permitida a ingesta de líquidos claros. A amniotomia precoce de rotina não melhora desfechos e pode aumentar alterações do traçado fetal.

Questão 32 de 128

Qual intervenção tem evidência consistente de redução da taxa de cesariana em nulíparas de baixo risco?

Comentário

A presença contínua de apoio reduz cesarianas, uso de analgesia e insatisfação com a experiência, com um dos melhores perfis de custo e risco entre todas as intervenções obstétricas. Amniotomia precoce e ocitocina liberal não reduzem cesarianas e podem aumentar alterações da frequência cardíaca fetal. Restringir movimentação e impor jejum absoluto são práticas antigas que pioram a evolução do trabalho de parto e a experiência da mulher.

Questão 33 de 128

Durante o trabalho de parto de gestante de baixo risco, qual a forma recomendada de avaliação do bem-estar fetal?

Comentário

Em gestação de baixo risco, a ausculta intermitente tem desfechos neonatais equivalentes aos da monitorização contínua e reduz intervenções, incluindo cesarianas e partos operatórios, além de permitir mobilidade à parturiente. A cardiotocografia contínua fica reservada às gestações de risco ou quando surge alteração na ausculta. Indicá-la para todas engana quem associa mais tecnologia a mais segurança e ignora que o excesso de falsos-positivos é o mecanismo que aumenta intervenções sem melhorar o resultado neonatal.

Questão 34 de 128

Sobre a posição materna durante o período expulsivo, qual afirmativa está correta?

Comentário

Revisões sistemáticas mostram que posições verticalizadas, como sentada, de cócoras ou de quatro apoios, encurtam o segundo período, reduzem partos instrumentados e episiotomias, ainda que possam aumentar discretamente lacerações de segundo grau e perda sanguínea estimada. A recomendação é permitir a escolha livre e informada da mulher. Impor a litotomia engana quem prioriza a comodidade da equipe e transforma em rotina uma posição que dificulta a mobilidade pélvica e a ação da gravidade.

Questão 35 de 128

Sobre o clampeamento do cordão umbilical em recém-nascido a termo vigoroso, qual a recomendação atual e seu benefício?

Comentário

O clampeamento oportuno, entre 1 e 3 minutos, permite a transfusão placentária e aumenta em cerca de um terço as reservas de ferro do recém-nascido, reduzindo anemia no primeiro ano de vida, com aumento apenas discreto de icterícia com necessidade de fototerapia. O clampeamento imediato permanece indicado quando o recém-nascido precisa de reanimação imediata ou em situações como descolamento placentário. Ordenhar o cordão em direção à placenta engana por inverter o sentido do fluxo que se deseja favorecer.

Questão 36 de 128

Sobre o direito ao acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato no Brasil, é correto afirmar:

Comentário

A garantia legal é ampla e cobre trabalho de parto, parto e puerpério imediato, com a escolha cabendo à mulher, o que afasta restrições baseadas em vínculo familiar, sexo do acompanhante ou conveniência do serviço. Condicionar o direito à estrutura ou à autorização da equipe é justamente a prática que a norma veio coibir, e a presença contínua de apoio reduz cesarianas e melhora a experiência e os desfechos.

Questão 37 de 128

Qual conduta compõe o manejo ativo do terceiro período do parto conforme as recomendações atuais?

Comentário

A combinação de uterotônico precoce com tração controlada e contratração reduz de forma consistente a hemorragia pós-parto, sendo a intervenção preventiva de maior impacto do terceiro período. Extração manual de rotina aumenta infecção e sangramento, manipulação antes do descolamento e pressão sobre o fundo favorecem inversão uterina, e esperar horas sem conduta expõe a paciente ao risco que o manejo ativo existe para evitar.

Questão 38 de 128

Quais critérios caracterizam a gestante elegível para parto domiciliar planejado com menor risco?

Comentário

A segurança do parto fora do hospital depende de seleção rigorosa e de um plano de transferência efetivo, e qualquer condição que aumente a chance de intervenção urgente desloca a gestante para o ambiente hospitalar. Apresentação pélvica, doença hipertensiva e cicatrizes uterinas múltiplas são exatamente os cenários em que a distância até um centro cirúrgico se torna determinante. Aceitar qualquer gestante pelo desejo isolado confunde autonomia com ausência de critério técnico.

Questão 39 de 128

Sobre o manejo ativo do terceiro período do parto, qual conjunto de medidas está indicado para reduzir a hemorragia pós-parto?

Comentário

O manejo ativo do terceiro período reduz a perda sanguínea e a incidência de hemorragia, e se compõe de uterotônico profilático — a ocitocina é a droga de escolha — logo após o nascimento, tração controlada do cordão com contratração suprapúbica e avaliação do tônus uterino. Tracionar o cordão antes do uterotônico e sem contratração engana e expõe à inversão uterina e à rotura do cordão. A metilergometrina é contraindicada em hipertensas e pré-eclâmpticas por provocar vasoconstrição e crise hipertensiva.

Questão 40 de 128

Qual das seguintes práticas é recomendada na assistência ao parto normal segundo as boas práticas atuais?

Comentário

As boas práticas incluem contato pele a pele imediato, que favorece termorregulação, vínculo e amamentação, e clampeamento do cordão após 1 a 3 minutos, que aumenta as reservas de ferro do recém-nascido. Episiotomia de rotina, pressão fúndica, enema, tricotomia e restrição ao leito foram abandonadas por ausência de benefício e por dano documentado. A episiotomia seletiva persiste em indicações específicas, mas usá-la em todas as primíparas engana quem confunde uso restrito com uso sistemático, e aumenta lacerações de terceiro e quarto graus.

Questão 41 de 128

Quais métodos não farmacológicos de alívio da dor têm evidência de benefício no trabalho de parto?

Comentário

As medidas listadas reduzem a percepção dolorosa, aumentam a satisfação e podem diminuir o uso de analgesia farmacológica, com risco praticamente nulo. Imobilizar em decúbito dorsal piora a dor e compromete o retorno venoso, jejum e isolamento aumentam desconforto e ansiedade, e usar uterotônico para encurtar a duração da dor inverte a lógica, pois intensifica as contrações e frequentemente leva à necessidade de analgesia e a alterações da frequência cardíaca fetal.

Questão 42 de 128

Gestante em trabalho de parto ativo, com bolsa íntegra e boa evolução da dilatação. A equipe questiona a realização de amniotomia de rotina. Qual a conduta baseada em evidência?

Comentário

A amniotomia de rotina não reduz de forma clinicamente relevante a duração do trabalho de parto nem melhora desfechos neonatais, e acrescenta riscos como prolapso de cordão, desacelerações por compressão e infecção ascendente, além de comprometer o efeito de proteção do polo cefálico. Por isso é reservada a indicações específicas, como necessidade de avaliar o líquido ou estimular a dinâmica em parada de progressão. Aplicá-la sistematicamente aos 4 cm engana quem herda a rotina do manejo ativo clássico, hoje abandonada.

Questão 43 de 128

Quais práticas são recomendadas na assistência ao parto normal segundo as diretrizes atuais?

Comentário

As práticas recomendadas têm em comum devolver autonomia e conforto sem prejudicar a segurança, e várias delas reduzem duração do trabalho de parto e necessidade de analgesia farmacológica. Enema, tricotomia, jejum absoluto e litotomia obrigatória são intervenções de rotina abandonadas por ausência de benefício e presença de dano. A amniotomia de rotina não encurta clinicamente o trabalho de parto e pode aumentar alterações da frequência cardíaca fetal.

Questão 44 de 128

Qual é a recomendação atual sobre a manobra de pressão sobre o fundo uterino no período expulsivo?

Comentário

A pressão sobre o fundo não demonstrou encurtar o período expulsivo e se associa a complicações graves para mãe e feto, motivo pelo qual é considerada prática a ser eliminada da assistência. Justificá-la pela experiência do profissional não altera o perfil de risco do procedimento. Apresentá-la como alternativa ao parto instrumentado é especialmente perigoso, pois substitui uma técnica com indicações e pré-requisitos definidos por uma manobra sem controle da força aplicada.

Questão 45 de 128

Qual é a recomendação atual sobre a episiotomia?

Comentário

A prática de rotina foi abandonada porque não previne lacerações graves nem incontinência, e ainda aumenta dor, sangramento e trauma; quando indicada, a incisão oblíqua a partir da linha média reduz o risco de extensão ao esfíncter anal, o que não ocorre com a técnica mediana. A alegação de proteção do assoalho pélvico é justamente o mito que sustentou décadas de uso indiscriminado. Proibir em absoluto também é incorreto, pois há indicações pontuais.

Questão 46 de 128

Qual prática caracteriza desrespeito à autonomia da parturiente e deve ser evitada?

Comentário

Intervir no corpo de alguém sem informar e sem obter concordância viola a autonomia e é reconhecido como forma de violência na assistência, mesmo quando o procedimento tem indicação técnica; informar e pedir consentimento leva segundos e muda a experiência do nascimento. As demais alternativas descrevem exatamente as condutas que constroem decisão compartilhada, incluindo o registro adequado de uma recusa informada.

Questão 47 de 128

Qual o benefício do contato pele a pele imediato entre mãe e recém-nascido a termo vigoroso?

Comentário

O corpo materno funciona como fonte de calor regulada, e o contato precoce estabiliza temperatura, frequência cardíaca e glicemia, além de facilitar a primeira mamada, cuja precocidade se associa a maior duração do aleitamento. Adiar para realizar profilaxias e banho inverte prioridades, pois esses cuidados podem esperar. O contato pele a pele também é factível na cesariana, com organização da equipe, e negá-lo por causa da via de parto é prática superada.

Questão 48 de 128

Ao transferir uma paciente do domicílio para o hospital durante o trabalho de parto, qual conduta é essencial?

Comentário

A comunicação antecipada permite que a equipe receptora prepare sala, sangue e time cirúrgico antes da chegada, e o registro escrito evita que decisões sejam tomadas sem saber o que já foi feito, sobretudo quais uterotônicos e antibióticos foram administrados. Omitir informações compromete a segurança da paciente e a responsabilidade profissional, e depender de relato de terceiros produz lacunas exatamente nos dados que mais importam.

Questão 49 de 128

Qual das situações abaixo indica transferência imediata da gestante em parto domiciliar para o hospital?

Comentário

Alterações sustentadas dos batimentos fetais não podem ser investigadas nem resolvidas no domicílio, e a demora em transferir é o principal determinante de desfecho ruim nesse cenário; a lista de gatilhos inclui ainda mecônio espesso, sangramento, febre, distocia e prolapso de cordão. As demais situações fazem parte da evolução normal e do próprio modelo de cuidado domiciliar, e transferir por causa delas desvirtua a proposta sem ganho de segurança.

Questão 50 de 128

Quais cuidados neonatais não podem ser omitidos após um parto domiciliar?

Comentário

O local do nascimento não altera o direito do recém-nascido às profilaxias e triagens, e a falha em garanti-las é uma das principais críticas à assistência domiciliar mal organizada: sem vitamina K há risco de doença hemorrágica, sem colírio há risco de oftalmia, e sem triagem perdem-se doenças tratáveis. O banho imediato, ao contrário, deve ser adiado para evitar hipotermia e preservar o verniz.

Questão 51 de 128

Qual a conduta recomendada quanto ao clampeamento do cordão umbilical em recém-nascido a termo vigoroso?

Comentário

O intervalo permite a transfusão placentária que eleva as reservas de ferro e reduz anemia no primeiro ano, sem aumento clinicamente relevante de icterícia que exija fototerapia. O clampeamento imediato é o hábito antigo que se manteve por inércia e que hoje se reserva a situações de necessidade de reanimação imediata. Circular de cordão não indica clampeamento precoce, pois pode ser desfeita ou o feto ser desprendido com o cordão frouxo.

Questão 52 de 128

Em uma maternidade do SUS, a equipe revisa as boas práticas de assistência ao parto recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e adotadas pelo Ministério da Saúde. Discutem-se rotinas ainda praticadas na instituição, como episiotomia sistemática, restrição de líquidos e jejum, uso rotineiro de enema e restrição de acompanhante. A equipe deseja alinhar o protocolo às evidências atuais. Assinale a prática que deve ser mantida por ter benefício comprovado.

Comentário

O contato pele a pele imediato e o clampeamento oportuno do cordão são práticas recomendadas por melhorarem os desfechos neonatais, favorecerem a amamentação e reduzirem a anemia do lactente. A episiotomia de rotina foi abandonada porque não previne lacerações graves e aumenta dor e morbidade perineal. A manobra de Kristeller é formalmente desaconselhada, associando-se a trauma materno e fetal. O jejum absoluto e o enema de rotina não trazem benefício e figuram entre as intervenções a serem abolidas.

Questão 53 de 128

Gestante de 19 anos, com 38 semanas, chega acompanhada da mãe a uma maternidade do SUS em trabalho de parto. A equipe informa que, por rotina do serviço, acompanhantes não são permitidos no centro obstétrico durante o período expulsivo. A gestante manifesta desejo de permanecer com a mãe durante todo o processo. Não há qualquer justificativa clínica para a restrição. Assinale a conduta correta da equipe frente a essa situação.

Comentário

A legislação brasileira assegura à parturiente o direito a um acompanhante de sua livre escolha durante todo o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato, no âmbito do SUS e da saúde suplementar, sem que caiba restrição administrativa. Norma interna de serviço não pode suprimir direito garantido em lei federal. A alegação de assepsia não se sustenta, pois o acompanhante é orientado quanto a paramentação e circulação. Cobrar taxa para o exercício de um direito legal é ilegal e configura barreira de acesso.

Questão 54 de 128

Gestante de 33 anos, com 39 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto ativo. Durante a assistência, a equipe realiza episiotomia sem consentimento, aplica manobra de pressão no fundo uterino e faz comentários depreciativos sobre a manifestação de dor da parturiente. Após o parto, a mulher relata sofrimento e sensação de desrespeito. A coordenação do serviço é acionada para discutir o caso. Assinale a caracterização correta da situação descrita.

Comentário

A realização de procedimentos sem consentimento, o uso de manobras desaconselhadas e o tratamento desrespeitoso caracterizam violência obstétrica, com violação da autonomia e da dignidade da parturiente. Chamar essas intervenções de rotina recomendada contraria diretamente as diretrizes que abandonaram a episiotomia sistemática e a pressão sobre o fundo uterino. Reduzir o caso a erro técnico apaga a dimensão ética e de direitos humanos envolvida. A dispensa de consentimento só se admite em emergência com risco iminente documentado, que não é o caso descrito.

Questão 55 de 128

Um município deseja avaliar a qualidade da assistência ao parto e identifica que a proporção de cesarianas na rede pública chega a 55%. A gestão propõe medidas para adequar esse indicador. Qual estratégia tem maior sustentação nas políticas do Ministério da Saúde para esse fim?

Comentário

A redução de cesarianas desnecessárias depende de mudança do modelo assistencial, com boas práticas baseadas em evidência, uso de partograma, acompanhante e auditoria das indicações. Proibições administrativas isoladas não alteram a organização do cuidado e podem gerar risco em indicações legítimas. Reduzir leitos obstétricos piora o acesso e não corrige o modelo. Ampliar o pagamento por procedimento cirúrgico cria incentivo contrário ao objetivo pretendido.

Questão 56 de 128

Uma gestante de 39 semanas chega à maternidade em trabalho de parto e solicita a presença do companheiro durante todo o período de internação para o parto. A instituição alega que a rotina permite acompanhante apenas no pós-parto. Considerando a legislação brasileira, qual é a orientação correta?

Comentário

A legislação assegura à parturiente o direito a acompanhante de sua livre escolha durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato nos serviços do SUS e conveniados. Exigir que o acompanhante seja profissional de saúde não tem amparo legal. Normas internas não podem restringir direito assegurado em lei. O direito não é restrito a gestação de alto risco, aplicando-se a todas as parturientes.

Questão 57 de 128

Gestante de 28 anos, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto e evolui rapidamente para o período expulsivo. Durante a saída do polo cefálico, a equipe realiza proteção perineal manual. A paciente é primigesta, o feto tem peso estimado de 3.500 g e a apresentação é occipito-púbica. A enfermeira obstétrica pergunta se deve realizar episiotomia de rotina para prevenir laceração grave, como aprendeu na graduação. Considerando as evidências e as boas práticas de assistência ao parto, a orientação correta é

Comentário

O uso rotineiro da episiotomia foi abandonado porque não previne lacerações graves nem disfunção do assoalho pélvico, e associa-se a mais dor, sangramento e lesão do esfíncter anal; a indicação passou a ser seletiva, em situações como sofrimento fetal com necessidade de abreviar o expulsivo. Indicá-la a todas as primigestas mantém a prática superada. A episiotomia mediana tem maior risco de extensão ao esfíncter anal do que a mediolateral, invertendo a afirmação. Peso fetal estimado acima de 3.000 g não é critério de indicação, pois esse valor corresponde a feto de tamanho habitual.

Questão 58 de 128

Gestante de 23 anos, com 39 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento de município sem maternidade, referindo contrações a cada dois minutos e vontade de fazer força. Ao exame, apresenta dilatação completa, bolsa rota, apresentação cefálica em plano mais três de De Lee e períneo abaulado. A pressão arterial é de 118x74 mmHg e os batimentos cardiofetais estão em 144 bpm. A ambulância levaria 50 minutos até a maternidade de referência. A conduta correta da equipe é

Comentário

Com dilatação completa e apresentação no plano mais três, o parto é iminente e a assistência deve ocorrer no local, pois transportar nessa fase expõe mãe e recém-nascido a parto sem assistência dentro do veículo. Tocolítico não interrompe o período expulsivo instalado e apenas retarda o cuidado adequado. Aguardar um profissional de outro município deixa a paciente sem assistência no momento de maior risco. A transferência é organizada depois do nascimento, com estabilização e comunicação prévia à unidade de referência.

Questão 59 de 128

Gestante de 24 anos, com 38 semanas, é internada em trabalho de parto e o companheiro é impedido de acompanhá-la pela recepção da maternidade, sob a alegação de que a instituição só permite acompanhantes do sexo feminino e que o espaço físico é limitado. A paciente insiste na presença dele, que é o acompanhante de sua escolha. Ela está estável, com dilatação de 4 cm e cardiotocografia tranquilizadora. Considerando a legislação brasileira aplicável, a conduta correta da equipe é

Comentário

A Lei do Acompanhante assegura à parturiente o direito de escolher livremente um acompanhante durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato, sem restrição de sexo ou grau de parentesco, cabendo ao serviço adequar-se à norma. Regimento interno não pode se sobrepor à lei federal. Restringir a presença ao momento do parto descumpre a abrangência prevista, que inclui todo o processo. Condicionar a entrada à assinatura de termo cria barreira ilegal e não encontra respaldo em risco infeccioso demonstrado.

Questão 60 de 128

Gestante de 28 anos, com 36 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz um plano de parto escrito, no qual manifesta desejo de liberdade de movimentação, uso de métodos não farmacológicos de alívio da dor, ausência de episiotomia de rotina, contato pele a pele imediato e clampeamento oportuno do cordão. Ela pergunta se a maternidade é obrigada a cumprir todos os itens. A gestação é de risco habitual e ela está assintomática. A orientação correta é

Comentário

O plano de parto é instrumento de comunicação e exercício da autonomia, devendo ser acolhido, discutido item a item e registrado, com esclarecimento de que intercorrências obstétricas podem exigir mudanças de conduta, sempre com comunicação à mulher. Afirmar que o documento não tem valor desconsidera as boas práticas e o direito à informação. Garantir cumprimento integral incondicional é irreal e pode comprometer a segurança diante de emergências. Restringir sua validade a partos fora do hospital é incorreto, pois o instrumento é recomendado em qualquer cenário assistencial.

Questão 61 de 128

Gestante de 29 anos, com 38 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto e é admitida com dilatação de 5 cm. Durante o acompanhamento, a equipe observa que ela permanece deitada em decúbito dorsal, com soro em infusão contínua, sem alimentação há 12 horas e sem autorização para deambular. Ela refere dor intensa e cansaço. A cardiotocografia é tranquilizadora e a evolução cervical é lenta. Considerando as boas práticas de assistência ao parto recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, a conduta correta é

Comentário

As boas práticas recomendam liberdade de movimentação, posições verticais, ingesta de líquidos claros em gestantes de baixo risco e métodos não farmacológicos de alívio da dor, medidas associadas a menor duração do trabalho de parto e maior satisfação. O jejum absoluto e o decúbito dorsal são práticas superadas que prolongam o trabalho de parto e reduzem a perfusão uteroplacentária. Ocitocina de rotina é intervenção sem indicação clínica. Amniotomia precoce de rotina não melhora desfechos e pode aumentar alterações do padrão cardíaco fetal.

Questão 62 de 128

Mulher de 27 anos em trabalho de parto em maternidade pública relata, no puerpério, que foi repreendida por gritar, que foi submetida a manobra de pressão sobre o fundo uterino sem qualquer explicação, que teve episiotomia realizada sem informação prévia ou consentimento e que foi impedida de ter acompanhante durante todo o trabalho de parto. Está clinicamente bem, com recém-nascido saudável em alojamento conjunto. Ela pergunta se o que viveu tem alguma repercussão institucional. Qual é a avaliação correta?

Comentário

As situações descritas caracterizam violência obstétrica, pois violam o direito à informação e ao consentimento, incluem manobra sem indicação e desrespeitam o direito ao acompanhante de livre escolha durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, assegurado por lei. Tratar essas intervenções como rotina obrigatória contraria as recomendações vigentes e as evidências. Reduzir a experiência a percepção subjetiva ignora violações objetivas de direitos. A presença do acompanhante é direito da parturiente e não depende de autorização da equipe.

Questão 63 de 128

Em maternidade pública, uma puérpera de 19 anos, que teve parto vaginal sem intercorrências, é informada de que seu recém-nascido saudável ficará no berçário durante a noite e que seu companheiro precisará deixar o hospital fora do horário de visitas. A mãe questiona seus direitos e os do bebê. O recém-nascido é a termo, com boa vitalidade, exame físico normal e mamando adequadamente. Considerando a legislação e as políticas de humanização vigentes no SUS, é correto afirmar que:

Comentário

A legislação brasileira assegura à parturiente o direito a acompanhante de sua escolha durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto, e o alojamento conjunto é a norma para o binômio saudável, por favorecer vínculo, aleitamento e redução de infecções. Manter o recém-nascido saudável no berçário à noite contraria essa política e prejudica a amamentação em livre demanda. Restringir o acompanhante ao trabalho de parto desrespeita a lei. O alojamento conjunto não é mera conveniência do serviço, mas diretriz assistencial estabelecida.

Questão 64 de 128

Uma maternidade revisa suas rotinas de assistência ao parto de baixo risco. Atualmente, realiza episiotomia em quase todas as primíparas, proíbe acompanhante durante o trabalho de parto, mantém as parturientes em decúbito dorsal obrigatório e restringe a ingestão de líquidos. A taxa de lacerações graves e de queixas das usuárias vem aumentando. A equipe deseja alinhar a assistência às recomendações vigentes para parto de baixo risco. A conduta adequada é:

Comentário

As recomendações para o parto de baixo risco incluem episiotomia seletiva, e não de rotina, presença de acompanhante de livre escolha, garantida por lei, liberdade de posição e movimentação e permissão de líquidos claros, práticas associadas a melhores desfechos e maior satisfação. A episiotomia rotineira aumenta lacerações e dor sem benefício comprovado. Restringir acompanhante viola direito legal e piora desfechos. O decúbito dorsal obrigatório reduz os diâmetros pélvicos e prolonga o período expulsivo.

Questão 65 de 128

Mulher de 22 anos, em trabalho de parto, chega a uma maternidade pública acompanhada do companheiro. A recepção informa que a instituição não permite acompanhantes no centro obstétrico, alegando falta de estrutura, e orienta que ele aguarde do lado de fora. A gestante manifesta o desejo expresso de tê-lo ao seu lado durante todo o processo. Não há restrição sanitária vigente e a paciente está clinicamente estável, com dinâmica uterina regular e batimentos cardiofetais normais. A conduta correta é:

Comentário

A legislação brasileira assegura à parturiente o direito a acompanhante de sua livre escolha durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato nos serviços de saúde, sendo esse direito também associado a melhores desfechos, como menor duração do trabalho de parto, menos intervenções e maior satisfação. A falta de estrutura não é justificativa legal para negar o direito. Restringir ao momento do nascimento ou exigir que o acompanhante seja profissional de saúde descumpre a norma e a livre escolha da mulher.

Questão 66 de 128

Gestante de 22 anos, com 39 semanas, é admitida no centro obstétrico em trabalho de parto ativo, com 6 cm de dilatação e bolsa íntegra. Ela relata dor intensa e solicita alívio, mas afirma que tem medo de anestesia. A equipe oferece métodos não farmacológicos enquanto conversa sobre as opções. Ela está estável, com pressão arterial de 118x74 mmHg, cardiotocografia tranquilizadora e boa dinâmica uterina. Ela deseja permanecer se movimentando e usar recursos disponíveis na sala. Entre os métodos não farmacológicos com benefício demonstrado, destaca-se

Comentário

Os métodos não farmacológicos com benefício demonstrado incluem imersão em água morna, liberdade de movimentação e deambulação, uso de bola suíça, massagem, técnicas de respiração e, sobretudo, o apoio contínuo por acompanhante ou doula, que reduz intervenções e aumenta a satisfação. Jejum e decúbito dorsal são práticas superadas que prolongam o trabalho de parto. Amniotomia precoce de rotina não melhora desfechos. Ocitocina em dose alta aumenta a dor e o risco de taquissistolia.

Questão 67 de 128

Gestante de 28 anos, com 20 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde e relata que sofreu comentários humilhantes e foi impedida de escolher acompanhante durante uma internação anterior por ameaça de abortamento, além de ter sido submetida a exames repetidos sem explicação. Ela demonstra medo do parto e pergunta se pode denunciar. Ela está clinicamente bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg e gestação sem intercorrências. Ela deseja saber quais são seus direitos durante a assistência. A conduta correta é

Comentário

O relato de práticas desrespeitosas na assistência exige acolhimento, informação sobre direitos assegurados, registro e orientação sobre os canais de ouvidoria e denúncia, além do fortalecimento do plano de parto e da vinculação a serviço que respeite as boas práticas. Minimizar o relato reproduz a violência institucional. Afirmar que não há canais formais é falso. Desencorajar a denúncia protege a instituição em detrimento do direito da mulher.

Questão 68 de 128

Gestante de 34 anos, com 39 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto e evolui bem até a dilatação completa. Durante o período expulsivo, ela solicita ficar de cócoras e depois de quatro apoios, alternando posições. A equipe informa que o protocolo do serviço exige posição de litotomia para o parto. A paciente está estável, com cardiotocografia tranquilizadora, boa dinâmica e progressão adequada da apresentação. Não há indicação de instrumentação nem de procedimento adicional. A conduta correta é

Comentário

As posições verticalizadas no período expulsivo são seguras e associam-se a menor duração do expulsivo, menos parto instrumentado e maior satisfação materna, devendo a escolha ser da parturiente, com a equipe adaptando-se à posição. Exigir litotomia como única posição segura é prática superada. Condicionar a verticalização à impossibilidade de episiotomia inverte a lógica, pois a episiotomia não é de rotina. Exigir termo de responsabilidade para exercer um direito configura barreira institucional.

Questão 69 de 128

Gestante de 27 anos, com 39 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto e informa que deseja que o companheiro corte o cordão umbilical e que quer contato pele a pele imediato com o recém-nascido. A equipe informa que isso não é permitido pelo protocolo do serviço, sem justificativa clínica. Ela está estável, com cardiotocografia tranquilizadora, e o recém-nascido nasce vigoroso, chorando, com boa vitalidade e sem necessidade de reanimação. Não há intercorrências maternas. A conduta correta é

Comentário

O contato pele a pele imediato em recém-nascido vigoroso é prática recomendada, com benefícios sobre a estabilidade térmica, o vínculo e o aleitamento, e a participação do acompanhante escolhido é direito da mulher, não havendo contraindicação clínica no caso. Separar o recém-nascido para procedimentos de rotina é prática superada. Adiar o contato para depois do exame completo retira o benefício da primeira hora. Exigir termo de responsabilidade para uma prática recomendada é barreira institucional injustificada.

Questão 70 de 128

Parturiente de 26 anos, em trabalho de parto ativo com 6 cm de dilatação, refere dor intensa e pergunta quais opções existem para alívio. A maternidade dispõe de banheira, bola suíça, chuveiro, apoio de acompanhante e serviço de anestesiologia disponível. Ela está estável, com dinâmica uterina regular, batimentos cardiofetais normais e sem contraindicações a analgesia farmacológica. Não há sinais de sofrimento fetal nem alterações da coagulação. A conduta mais adequada é:

Comentário

O alívio da dor no trabalho de parto deve combinar métodos não farmacológicos, como imersão em água morna, banho de chuveiro, massagem, bola, deambulação e apoio contínuo, com informação clara sobre a analgesia farmacológica, respeitando a escolha informada da parturiente. Negar analgesia é prática de violência obstétrica. Impor analgesia farmacológica a todas desrespeita a autonomia. Imobilizar a parturiente no leito aumenta a dor, prolonga o trabalho de parto e contraria as boas práticas.

Questão 71 de 128

Recém-nascido a termo nasce por parto vaginal, com boa vitalidade, chorando e com bom tônus. A mãe está estável, consciente, sem sangramento anormal e deseja segurar o bebê. A sala de parto está aquecida e a equipe de neonatologia avaliou o recém-nascido como sem necessidade de intervenções imediatas. A rotina do serviço prevê levar o bebê imediatamente para pesagem, medidas antropométricas e banho antes de qualquer contato com a mãe. A conduta correta é:

Comentário

O contato pele a pele imediato e ininterrupto, com apoio à amamentação na primeira hora de vida, favorece a termorregulação, a colonização por microbiota materna, o vínculo e o sucesso do aleitamento, devendo os procedimentos de rotina, como pesagem, medidas e banho, ser adiados em recém-nascidos vigorosos. Manter a rotina de separação contraria as boas práticas. Levar ao berçário sem indicação clínica prejudica vínculo e amamentação. Oferecer fórmula sem indicação compromete o aleitamento materno exclusivo.

Questão 72 de 128

Gestante de 24 anos, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto e solicita a presença de doula que a acompanhou durante o pré-natal. A equipe informa que o serviço não permite doulas, apenas um acompanhante familiar. Ela está estável, com dilatação de 5 cm, cardiotocografia tranquilizadora e boa dinâmica uterina, e deseja tanto a doula quanto o companheiro. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e não há intercorrências obstétricas. Considerando as evidências e a legislação vigente em vários estados, a conduta correta é

Comentário

O apoio contínuo durante o trabalho de parto, incluindo o oferecido por doulas, reduz uso de analgesia, parto instrumentado e cesariana e aumenta a satisfação materna, sendo garantido por legislação em diversos estados e municípios além do direito ao acompanhante. Negar o pedido por ausência de formação técnica desconsidera a natureza do apoio prestado. Impor substituição do acompanhante como regra geral desrespeita normas locais. Exigir termo de responsabilidade cria barreira injustificada.

Questão 73 de 128

Gestante de 28 anos, com 40 semanas, é admitida em trabalho de parto e a equipe realiza exames de toque a cada hora, na presença de vários profissionais, sem explicar previamente o procedimento nem solicitar consentimento. Ela demonstra desconforto e pergunta por que precisa ser examinada tantas vezes. Está estável, com dilatação de 6 cm, boa dinâmica, cardiotocografia tranquilizadora e sem intercorrências. A pressão arterial é de 114x72 mmHg. A conduta correta é

Comentário

O exame de toque deve ser realizado apenas quando necessário para a decisão clínica, habitualmente a cada quatro horas na fase ativa, com explicação prévia, consentimento, privacidade e o menor número de examinadores possível, pois toques frequentes aumentam desconforto e risco infeccioso. Toques horários ou a cada 15 minutos não melhoram desfechos. Dispensar completamente o toque impede a avaliação da progressão quando ela é necessária para a condução.

Questão 74 de 128

Gestante de 33 anos, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto ativo e a equipe realiza tricotomia perineal completa e enema de rotina, conforme protocolo antigo do serviço. Ela questiona a necessidade dos procedimentos e refere desconforto. Está estável, com dilatação de 5 cm, cardiotocografia tranquilizadora, boa dinâmica e sem intercorrências. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e ela não tem constipação nem indicação específica para os procedimentos. Considerando as boas práticas, a conduta correta é

Comentário

A tricotomia e o enema de rotina foram abandonados por não reduzirem infecção nem melhorarem desfechos, além de causarem desconforto, microlesões cutâneas e constrangimento. Mantê-los como protocolo perpetua práticas superadas. O enema não acelera o trabalho de parto de forma clinicamente relevante. A tricotomia não é necessária para a sutura perineal, que pode ser realizada sem remoção de pelos.

Questão 75 de 128

Gestante de 26 anos, com 30 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que recusa a realização de qualquer exame de toque durante o trabalho de parto, por antecedente de violência sexual, e pede que isso seja registrado. Ela está clinicamente bem, com pré-natal sem intercorrências, crescimento fetal adequado e pressão arterial de 110x68 mmHg. Ela deseja discutir alternativas com a equipe e ser respeitada durante a assistência. A conduta correta é

Comentário

A recusa informada de um procedimento por paciente capaz deve ser registrada, discutida quanto a alternativas e limites clínicos e comunicada à equipe que assistirá ao parto, respeitando a autonomia e o histórico de violência, com construção conjunta de estratégias. Registrar como não colaboração culpabiliza a paciente. Afirmar que a recusa impede o atendimento é barreira ilegal. Realizar o procedimento sem informar configura violação da autonomia e da integridade corporal.

Questão 76 de 128

Equipe do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência é acionada para atender gestante de 25 anos, com 39 semanas, que refere contrações intensas e vontade de fazer força, em residência distante 40 minutos da maternidade. À avaliação, ela apresenta contrações a cada dois minutos, períneo abaulado e polo cefálico visível ao afastamento dos grandes lábios, com bolsa rota e líquido claro. Ela está estável, com pressão arterial de 118x74 mmHg, e os batimentos cardiofetais estão presentes e normais. A equipe dispõe de material de parto e de reanimação neonatal na ambulância. A conduta correta é

Comentário

Com polo cefálico visível e puxos involuntários, o parto é iminente e deve ser assistido no local, com assepsia, material adequado, contato pele a pele, clampeamento oportuno do cordão e preparo para reanimação neonatal, transferindo-se a dupla após a estabilização. Tentar transportar nessa fase arrisca parto sem assistência dentro do veículo. Orientar a mulher a conter o parto é prática inadequada e potencialmente lesiva. Aguardar equipe obstétrica no local retarda a assistência de uma situação já iminente.

Questão 77 de 128

Gestante de 24 anos, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto ativo, com dilatação de 5 cm, bolsa íntegra, contrações regulares e boa evolução do partograma. Ela está confortável com métodos não farmacológicos de alívio da dor e a cardiotocografia é tranquilizadora. A residente pergunta se deve realizar amniotomia para acelerar o trabalho de parto, como fazia em outro serviço. A gestante está estável, com pressão arterial de 116x72 mmHg, e não há sinais de distócia nem de sofrimento fetal. A conduta correta é

Comentário

A amniotomia de rotina não é recomendada em trabalho de parto que evolui normalmente, pois não melhora desfechos e pode aumentar intervenções e alterações da frequência cardíaca fetal, ficando reservada a indicações específicas. Realizá-la em todas as parturientes contraria as boas práticas. Associá-la à ocitocina de rotina amplia a intervenção sem benefício. Indicar cesariana por recusa de um procedimento não indicado desrespeita a autonomia.

Questão 78 de 128

Gestante de 27 anos, com 40 semanas, está em trabalho de parto ativo há seis horas, com dilatação progredindo de forma adequada, contrações regulares e boa dinâmica uterina. Ela refere fome e sede e pergunta se pode comer ou beber alguma coisa durante o trabalho de parto. Está estável, com pressão arterial de 114x72 mmHg, sem uso de opioides e sem risco aumentado de anestesia geral, e a cardiotocografia é tranquilizadora. A equipe discute a orientação a ser dada quanto à alimentação. A conduta correta é

Comentário

Em parturientes de baixo risco, permite-se a ingestão de líquidos e de dieta leve conforme o desejo, prática associada a maior conforto e sem aumento de complicações, mantendo-se a avaliação clínica contínua. O jejum absoluto universal é prática superada. A hidratação venosa de rotina restringe a mobilidade sem benefício comprovado. Grandes volumes de soluções açucaradas não são recomendados e podem causar desconforto e distúrbios metabólicos.

Questão 79 de 128

Gestante de 22 anos, com 39 semanas, primigesta, encontra-se em fase ativa do trabalho de parto em maternidade pública, em sala compartilhada com outras parturientes, com portas abertas, luz intensa e circulação frequente de profissionais e estudantes. Ela demonstra desconforto, refere vergonha e dificuldade para relaxar, e solicita mais privacidade. Está estável, com pressão arterial de 114x70 mmHg, dilatação de 6 cm e cardiotocografia tranquilizadora. A equipe discute como organizar o ambiente da assistência. A conduta correta é

Comentário

O ambiente da assistência influencia a evolução do trabalho de parto, e as boas práticas incluem privacidade, controle de luminosidade e ruído, limitação do número de pessoas e consentimento explícito para a presença de estudantes, o que favorece o conforto e a progressão fisiológica. Manter o ambiente inadequado desconsidera esse efeito. Transferir ao centro cirúrgico é desnecessário. Limitar o acompanhante contraria direito assegurado por lei.

Questão 80 de 128

Gestante de 31 anos, com 37 semanas, comparece à maternidade para consulta e relata que na gestação anterior o parto foi normal e ela recebeu ocitocina, episiotomia e manobra de pressão abdominal, procedimentos que a marcaram negativamente e sobre os quais não foi informada previamente. Ela traz um plano de parto escrito e deseja discutir suas preferências para este parto. Está bem, com pressão arterial de 114x72 mmHg, apresentação cefálica e cardiotocografia tranquilizadora. A gestação é de risco habitual e sem contraindicações ao parto vaginal. A conduta correta é

Comentário

O plano de parto é instrumento de comunicação e de exercício da autonomia, devendo ser acolhido e discutido item a item com informação adequada, com registro das preferências e esclarecimento das situações em que a conduta poderá ser modificada por indicação clínica. Recusar o plano desrespeita a autonomia. Comprometer-se a segui-lo integralmente em qualquer circunstância é irreal. Condicionar o acolhimento à assinatura de termo de responsabilidade é prática coercitiva.

Questão 81 de 128

Gestante de 24 anos, primigesta, encontra-se em período expulsivo na maternidade, com boa progressão da descida fetal, períneo distensível e cardiotocografia tranquilizadora. A equipe de enfermagem obstétrica que assiste o parto pergunta ao médico plantonista se deve realizar episiotomia de rotina, prática ainda comum no serviço para primigestas. Não há sinais de sofrimento fetal, o feto tem peso estimado adequado e não há necessidade de parto instrumentado. Qual é a orientação correta segundo as boas práticas de atenção ao parto?

Comentário

A episiotomia de rotina não reduz lacerações graves nem melhora desfechos e associa-se a mais dor, sangramento e dispareunia, sendo recomendada apenas em situações seletivas, com justificativa clínica. Indicá-la a todas as primigestas mantém uma prática já abandonada pelas evidências. Realizá-la em todos os partos amplia a morbidade perineal sem benefício. O uso de analgesia peridural não é, por si, indicação de episiotomia.

Questão 82 de 128

Uma primigesta de 24 anos, com 39 semanas, chega em trabalho de parto à maternidade de referência do SUS, com dinâmica uterina regular, dilatação de 6 cm, bolsa íntegra e batimentos cardíacos fetais normais. A equipe orienta que ela permaneça no leito em jejum, com acesso venoso e ocitocina de rotina, e informa que o acompanhante não pode entrar. A médica plantonista revisa as boas práticas recomendadas para a assistência ao parto normal de risco habitual. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

As boas práticas na assistência ao parto de risco habitual incluem liberdade de posição e movimentação, oferta de líquidos claros, presença de acompanhante de livre escolha garantida por lei e uso criterioso de intervenções como ocitocina e amniotomia. Jejum absoluto e repouso no leito não reduzem desfechos adversos e aumentam desconforto e necessidade de analgesia. Ocitocina de rotina caracteriza intervenção desnecessária, com risco de taquissistolia e sofrimento fetal. Episiotomia de rotina aumenta a lesão perineal e foi abandonada como prática sistemática.

Questão 83 de 128

Equipe de suporte básico é acionada para atender gestante de 27 anos, na 39ª semana, em trabalho de parto avançado no domicílio, com o polo cefálico já visível no introito e puxos involuntários. A gestante está consciente, com sinais vitais estáveis, e o parto é iminente, sem tempo para transporte até a maternidade, que fica a 25 minutos. Não há sangramento anormal nem líquido meconial visível. Qual é a conduta adequada da equipe?

Comentário

Com o parto iminente, a conduta é assistir no local com técnica adequada, priorizando os cuidados imediatos ao recém-nascido, como secagem, aquecimento e contato pele a pele, e transportar o binômio após a dequitação, vigiando sangramento. Conter a saída do polo cefálico é manobra perigosa que pode causar lesão materna e fetal. A tração no polo cefálico aumenta o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial. Deixar de prestar cuidados ao recém-nascido e transportar apenas o bebê abandona a puérpera em risco de hemorragia.

Questão 84 de 128

Uma mulher de 22 anos em trabalho de parto relata que foi repreendida em voz alta por gritar, teve o pedido de analgesia ignorado, foi submetida a exames de toque por vários profissionais sem explicação e ouviu comentários sobre sua vida sexual. Ela relata o ocorrido à médica da unidade básica de saúde na consulta puerperal, ainda muito abalada. Qual é a caracterização correta desses fatos e a conduta adequada?

Comentário

Humilhação verbal, recusa de analgesia, exames repetidos sem consentimento nem explicação e comentários sobre a vida sexual configuram violência obstétrica, forma de violência institucional que exige acolhimento, registro em prontuário e orientação sobre ouvidoria e demais canais de denúncia. Naturalizar essas práticas como rotina perpetua a violação. Deixar de registrar impede a apuração e a melhoria dos serviços. Alegar que a natureza técnica do procedimento afasta a violência ignora a ausência de consentimento e o tratamento degradante relatado.

Questão 85 de 128

Mulher, 27 anos, G2P1, com 39 semanas, tem parto vaginal espontâneo de recém-nascido a termo que chora ao nascer, apresenta bom tônus e respiração regular. Não há sangramento materno anormal, e a mãe é Rh positivo, sem isoimunização. A equipe discute o momento do clampeamento do cordão e as práticas imediatas ao nascimento. T materna 36,7 °C, PA 116/72 mmHg, útero contraído. Qual a conduta recomendada?

Comentário

Clampear o cordão entre 1 e 3 minutos após o nascimento, mantendo o recém-nascido em contato pele a pele com a mãe e estimulando a amamentação na primeira hora de vida, é a prática recomendada em recém-nascido vigoroso, pois o clampeamento oportuno aumenta as reservas de ferro e reduz a anemia no lactente, sem elevar a icterícia com necessidade de fototerapia. O clampeamento imediato com separação da mãe está indicado apenas quando há necessidade de reanimação ou contraindicação específica. A ordenha do cordão é estudada sobretudo em prematuros e não substitui o clampeamento tardio no recém-nascido a termo vigoroso. Aguardar a dequitação para clampear não é recomendado e atrasa desnecessariamente os cuidados. A gasometria de cordão é indicada em situações selecionadas, e não de rotina em todos os nascimentos.

Questão 86 de 128

Mulher, 20 anos, primigesta, chega à maternidade pública em trabalho de parto ativo acompanhada da mãe. A recepção informa que a instituição não permite acompanhantes durante o período expulsivo e que a paciente deverá permanecer em posição de litotomia, com jejum absoluto e episiotomia de rotina. A gestante está estável, PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm, cardiotocografia categoria I, dilatação de 7 cm. Qual a avaliação correta dessas orientações?

Comentário

As orientações são inadequadas em todos os pontos: a presença de acompanhante de livre escolha durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato é assegurada por lei nas redes pública e privada; a liberdade de movimentação e de posição no período expulsivo, a oferta de dieta leve em gestante de baixo risco e a episiotomia apenas seletiva são práticas recomendadas por reduzirem intervenções e lacerações graves. Justificar a restrição de acompanhante por segurança assistencial não encontra respaldo legal nem em evidência. Corrigir apenas o jejum mantém as demais práticas contraindicadas. Condicionar o direito à estrutura física do serviço não é permitido pela legislação. Restringir a crítica à episiotomia deixa intactas restrições que também violam direitos da parturiente e boas práticas.

Questão 87 de 128

Mulher, 24 anos, primigesta, em período expulsivo há 90 minutos, com dilatação completa, apresentação cefálica no plano mais 3 de DeLee e boa dinâmica uterina. Cardiotocografia categoria I e progressão lenta, porém contínua. A residente sugere realizar pressão sustentada no fundo uterino durante as contrações para acelerar o desprendimento. PA 116/72 mmHg, FC 92 bpm, analgesia peridural em uso. Qual a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

A proposta é inadequada porque a pressão sustentada no fundo uterino, conhecida como manobra de Kristeller, é proscrita pelas diretrizes de assistência ao parto: associa-se a rotura uterina, inversão uterina, lacerações perineais graves, fratura de costelas maternas, distócia de ombro e trauma fetal, sem benefício demonstrado sobre a duração do período expulsivo. Aplicá-la apenas no pico da contração não reduz esses riscos. Alegar redução de exaustão ou de fórceps não encontra respaldo em evidência. Restringi-la a primigestas com analgesia peridural também não é aceitável. Considerá-la segura quando bem executada é incorreto, pois a proscrição decorre justamente da morbidade documentada, e o caso descreve progressão contínua, que dispensa qualquer intervenção.

Questão 88 de 128

Mulher, 22 anos, primigesta, em período expulsivo, com desprendimento cefálico progressivo e períneo distendido, sem sinais de sofrimento fetal. Cardiotocografia categoria I, dinâmica adequada, sem necessidade de parto instrumentado. A enfermeira obstetra pergunta se deve preparar o material para episiotomia de rotina, como constava do protocolo antigo do serviço. PA 118/74 mmHg, FC 90 bpm, feto com peso estimado de 3.200 g. Qual a orientação correta?

Comentário

A orientação correta é não realizar episiotomia de rotina: a prática seletiva, reservada a situações como necessidade de abreviar o parto por sofrimento fetal ou parto instrumentado com períneo rígido, reduz lacerações graves, dor e perda sanguínea em comparação com o uso rotineiro. A episiotomia mediana de rotina aumenta, e não previne, a extensão para o esfíncter anal. A episiotomia médio-lateral de rotina não demonstrou proteger contra incontinência urinária. O peso fetal estimado acima de 3.000 g não é critério de indicação, pois se trata de peso dentro da faixa habitual. A presença de analgesia peridural também não constitui indicação, servindo apenas para tornar o procedimento menos doloroso quando ele estiver realmente indicado.

Questão 89 de 128

Maternidade pública implementa medidas para melhorar a experiência e os desfechos do parto, sem aumento de custo relevante. Entre as propostas discutidas estão o apoio contínuo por acompanhante ou doula, a liberdade de movimentação, o uso de métodos não farmacológicos de alívio da dor, a oferta de banho morno e a permissão de dieta leve para gestantes de risco habitual em trabalho de parto ativo. Qual afirmação sobre o apoio contínuo está correta?

Comentário

O apoio contínuo durante o trabalho de parto, prestado por acompanhante, doula ou profissional de saúde dedicado, reduz o uso de analgesia farmacológica, a duração do trabalho de parto, a taxa de parto vaginal operatório e de cesariana, além de aumentar a satisfação materna, sendo uma das intervenções de melhor relação entre benefício e custo. Afirmar que aumenta cesarianas contraria os dados. Restringir o efeito ao apoio médico é incorreto, e os melhores resultados aparecem justamente com acompanhantes treinadas que não integram a equipe da instituição. Contraindicá-lo por biossegurança não tem fundamento e viola o direito legal ao acompanhante. Reduzi-lo a valor simbólico desconsidera desfechos clínicos mensuráveis.

Questão 90 de 128

Gestante de 28 anos, G2P1, com 38 semanas, gestação de risco habitual, feto único cefálico, pré-natal completo sem intercorrências, deseja parto em centro de parto normal peri-hospitalar assistido por enfermeira obstetra. PA 116/72 mmHg, altura uterina compatível, cardiotocografia normal, Hb 12,4 g/dL (VR 12–16). O parto anterior foi vaginal, a termo, sem complicações. Ela pergunta se essa escolha é segura. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que a assistência ao parto em centro de parto normal por profissional habilitado é segura para gestantes de risco habitual, com desfechos comparáveis e menos intervenções, desde que existam critérios de elegibilidade bem definidos, monitorização adequada, plano de transferência estabelecido e retaguarda hospitalar acessível. Afirmar que todo parto fora do centro cirúrgico é inseguro contraria a evidência e a organização da rede de atenção. Vedar a atuação de enfermeiras obstetras contraria as normas vigentes, que reconhecem sua atuação no parto de risco habitual. Restringir a segurança às primigestas inverte o perfil, já que a multípara com parto vaginal anterior é ainda mais favorável. Dispensar critérios de elegibilidade e plano de transferência retira justamente o que torna o modelo seguro.

Questão 91 de 128

Comissão de qualidade de uma maternidade recebe relatos de pacientes sobre a assistência ao parto: comentários pejorativos sobre o comportamento da parturiente durante as contrações, realização de procedimentos sem explicação prévia, negativa de acompanhante durante o expulsivo, episiotomia sem informação e impedimento de movimentação livre. A comissão precisa classificar essas práticas e propor medidas corretivas. Qual afirmação está correta?

Comentário

A afirmação correta é que as práticas descritas configuram violência obstétrica, conceito que abrange violência verbal e psicológica, realização de procedimentos sem consentimento ou informação, desrespeito à autonomia e negação de direitos assegurados, exigindo medidas institucionais como capacitação, protocolos, ouvidoria ativa e auditoria de indicadores. Justificar tais práticas pela necessidade de agilizar o atendimento não tem qualquer amparo. Restringir o conceito à agressão física ignora as formas verbal, psicológica e institucional. Considerar comentários e negativas apenas falta de cortesia minimiza condutas que produzem trauma e afastam mulheres do serviço. Negar acompanhante alegando limitação de estrutura contraria a legislação, que assegura esse direito em toda a rede.

Questão 92 de 128

Gestante de 30 anos, G1P0, com 34 semanas, traz à consulta um plano de parto escrito em que expressa preferências quanto a acompanhante, liberdade de movimentação, métodos não farmacológicos de alívio da dor, clampeamento tardio do cordão e contato pele a pele. A gestação é de risco habitual, com feto único cefálico, PA 116/72 mmHg e pré-natal sem intercorrências até o momento. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é acolher o plano de parto como instrumento de comunicação e de exercício da autonomia, discutir cada item, esclarecer quais preferências dependem de condições clínicas e podem precisar ser revistas, e registrar as decisões no prontuário e na comunicação com a equipe que assistirá o parto. Recusar o documento alegando engessamento da conduta é postura inadequada, pois o plano expressa preferências, não impõe condutas contrárias à segurança. Garantir cumprimento integral independentemente da evolução é irresponsável, pois intercorrências podem exigir mudanças. Encaminhar a paciente a outro serviço por causa do plano é discriminatório. Não há exigência de registro em cartório para validade do documento.

Questão 93 de 128

Maternidade com centro de parto normal avalia a oferta de imersão em água durante o trabalho de parto para gestantes de risco habitual, feto único cefálico a termo, sem sinais de infecção e com vitalidade fetal preservada. A equipe discute critérios de elegibilidade, controle de temperatura da água, monitorização fetal durante a imersão e as situações em que a paciente deve sair da banheira. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que a imersão em água durante o primeiro período do trabalho de parto reduz a dor e o uso de analgesia farmacológica em gestantes de risco habitual, exigindo critérios de elegibilidade bem definidos, controle da temperatura da água em torno da temperatura corporal, higiene adequada e monitorização fetal intermitente com equipamento apropriado. Contraindicar a imersão em qualquer fase não corresponde às recomendações atuais. A imersão não dispensa a monitorização fetal. Não há evidência de aumento da mortalidade perinatal com a imersão no primeiro período em população selecionada. Temperaturas acima de 40 °C causam hipertermia materna, taquicardia fetal e desidratação, devendo ser evitadas.

Questão 94 de 128

Adolescente de 15 anos, primigesta, com 39 semanas, chega em trabalho de parto ativo acompanhada da mãe. Está estável, PA 112/70 mmHg, FC 92 bpm, com dilatação de 6 cm, feto único cefálico com peso estimado de 3.100 g e cardiotocografia normal. Refere medo intenso do parto e pergunta se poderá ficar com a acompanhante, se terá direito a analgesia e se precisará necessariamente de cesariana por ser muito jovem. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é garantir a presença de acompanhante de livre escolha, direito assegurado por lei também às adolescentes, oferecer métodos não farmacológicos e farmacológicos de alívio da dor, incluindo analgesia neuroaxial, conduzir o parto pela via obstetricamente indicada, sendo o parto vaginal plenamente possível na maioria das adolescentes, e assegurar comunicação acolhedora e adequada à faixa etária. Indicar cesariana pela idade não tem respaldo, pois a pelve da adolescente costuma ser adequada. Restringir a acompanhante por se tratar de menor de idade viola o direito. Contraindicar analgesia neuroaxial em adolescentes não tem qualquer fundamento. A episiotomia de rotina está proscrita, devendo ser seletiva.

Questão 95 de 128

Maternidade elabora protocolo de boas práticas na assistência ao parto vaginal, listando manobras e intervenções que devem ser abandonadas por ausência de benefício ou por dano documentado, e outras que permanecem recomendadas quando corretamente indicadas. A revisão abrange o período expulsivo, a proteção perineal e a assistência ao terceiro período do parto. Assinale a prática que deve ser PROSCRITA da assistência.

Comentário

A pressão sustentada no fundo uterino durante o período expulsivo, conhecida como manobra de Kristeller, deve ser proscrita, pois se associa a rotura e inversão uterina, lacerações perineais graves, fratura de costelas maternas, distócia de ombro e trauma fetal, sem reduzir a duração do expulsivo. As compressas mornas no períneo reduzem lacerações graves e desconforto. O contato pele a pele imediato favorece a termorregulação, o vínculo e o aleitamento. O clampeamento oportuno aumenta as reservas de ferro do lactente. O uterotônico profilático no terceiro período reduz de forma expressiva a hemorragia pós-parto.

Questão 96 de 128

Ouvidoria de uma maternidade recebe reclamações sobre restrições impostas a gestantes e parturientes durante a internação. A comissão de qualidade revisa quais práticas correspondem a direitos assegurados por legislação e por normas técnicas vigentes e quais representam restrições indevidas que devem ser corrigidas por meio de protocolo institucional e de capacitação das equipes. Assinale a prática que NÃO corresponde a um direito da parturiente.

Comentário

A escolha da via de parto sem qualquer indicação médica não é um direito absoluto da parturiente, pois a decisão envolve avaliação técnica e aconselhamento sobre riscos, ainda que a autonomia deva ser respeitada após informação adequada e que a cesariana a pedido possa ser discutida com programação não anterior a 39 semanas. A presença de acompanhante de livre escolha é assegurada por lei em toda a rede. A liberdade de movimentação no trabalho de parto é prática recomendada e direito reconhecido. A informação clara sobre procedimentos integra o consentimento. A vinculação prévia à maternidade de referência é direito previsto nas normas de atenção.

Questão 97 de 128

Multípara de 30 anos, com 40 semanas, está em trabalho de parto há 5 horas, com 6 cm de dilatação, apresentação cefálica no plano menos um de DeLee e bolsa íntegra. Contrações de 3 em 10 minutos, com 40 segundos. A ausculta fetal é normal, com 145 bpm. A equipe discute a realização de amniotomia para acelerar a evolução do trabalho de parto. Assinale a alternativa correta sobre esse procedimento.

Comentário

O risco de prolapso de cordão aumenta quando as membranas são rompidas com a apresentação alta e móvel, e essa é a principal precaução técnica do procedimento, especialmente relevante no caso descrito, com polo cefálico em menos um. Afirmar redução consistente da taxa de cesariana pela amniotomia de rotina contraria as revisões disponíveis, que não demonstram esse benefício. Indicá-la em todas as parturientes com 4 cm transforma em rotina um procedimento que deve ter indicação individualizada. Dizer que elimina desacelerações variáveis inverte o efeito esperado, já que a perda do líquido favorece a compressão funicular. Considerá-la contraindicada quando há indicação de aceleração é o oposto da prática, pois a amniotomia integra as medidas de condução ativa do trabalho de parto.

Questão 98 de 128

Maternidade de médio porte revisa seus protocolos assistenciais para adequá-los às recomendações de boas práticas na atenção ao parto. A comissão avalia rotinas historicamente aplicadas a todas as parturientes na admissão e durante o trabalho de parto, discutindo quais devem ser abandonadas por ausência de benefício e quais devem ser mantidas por evidência favorável em desfechos maternos e neonatais. Assinale a prática que deve ser MANTIDA na assistência de rotina.

Comentário

O contato pele a pele imediato do recém-nascido vigoroso com a mãe é prática recomendada, associada a melhor termorregulação, estabilidade cardiorrespiratória e sucesso do aleitamento, devendo ser mantida. A tricotomia perineal rotineira foi abandonada por não reduzir infecção e causar microtraumas e desconforto. O enema evacuativo também foi abandonado, pois não diminui contaminação nem duração do trabalho de parto. A episiotomia rotineira aumenta lesão perineal, dor e sangramento em comparação com o uso seletivo. A manobra de Kristeller é prática proscrita, associada a rotura uterina, lesão perineal grave e trauma fetal.

Questão 99 de 128

Parturiente de 26 anos, com 39 semanas, risco habitual, encontra-se em fase ativa do trabalho de parto com 6 cm de dilatação, sem analgesia farmacológica e sem previsão de cirurgia. Ela refere sede e fome, e a enfermagem questiona a rotina antiga do serviço, que mantinha todas as parturientes em jejum absoluto desde a admissão até o nascimento, independentemente do risco individual. Qual a orientação correta quanto à ingesta durante o trabalho de parto?

Comentário

A oferta de líquidos claros a parturientes de risco habitual é recomendada, pois melhora o conforto e não aumenta complicações, sendo o jejum absoluto universal uma prática superada. Manter jejum para todas transfere para o parto normal a precaução válida apenas para pacientes com alto risco de anestesia geral iminente. Liberar sólidos gordurosos é inadequado, pois retardam o esvaziamento gástrico e aumentariam risco caso a anestesia geral seja necessária. Impor hidratação venosa obrigatória a todas restringe mobilidade e medicaliza um processo fisiológico sem benefício demonstrado. Restringir a fragmentos de gelo mesmo em trabalho de parto prolongado é excessivamente limitante e favorece cetose e desconforto.

Questão 100 de 128

Parturiente de 24 anos, primigesta, com 40 semanas, encontra-se com 5 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica insinuada e cardiotocografia categoria I. Ela solicita levantar-se, caminhar e usar a bola suíça, mas a rotina antiga da instituição determinava permanência no leito em decúbito dorsal desde a admissão até o nascimento, com monitorização contínua para todas as gestantes. Qual a orientação correta?

Comentário

A liberdade de posição e a deambulação em parturientes de risco habitual associam-se a menor duração do primeiro período e menor uso de analgesia, sendo recomendação de boas práticas. Manter decúbito dorsal horizontal é justamente a posição que favorece compressão aortocava e piora a perfusão uteroplacentária. Restringir a movimentação às pacientes com analgesia inverte a lógica, pois o bloqueio motor é o que limita a deambulação. Condicionar a deambulação à rotura das membranas não tem fundamento, e o receio de prolapso se aplica à apresentação alta e móvel, não ao caso descrito. Indicar monitorização contínua a todas as gestantes de risco habitual contraria as recomendações, que privilegiam ausculta intermitente nessa população.

Questão 101 de 128

Parturiente de 29 anos, secundigesta, com 39 semanas, refere dor intensa durante as contrações, com 6 cm de dilatação. Ela deseja evitar analgesia farmacológica neste momento e pergunta sobre alternativas disponíveis. A cardiotocografia é categoria I, a bolsa está íntegra, os sinais vitais são normais e não há contraindicação obstétrica à movimentação ou ao uso de água aquecida no serviço. Qual conjunto de medidas é apropriado?

Comentário

Banho morno, massagem, bola suíça e apoio contínuo compõem o conjunto de medidas não farmacológicas com melhor respaldo, aumentando satisfação e reduzindo necessidade de analgesia. Prescrever repouso absoluto contraria a evidência de benefício da movimentação e da adoção de posições verticais. Aplicar gelo abdominal e restringir líquidos não alivia a dor e ainda favorece desidratação e cetose. Administrar escopolamina é intervenção farmacológica, o que já contraria o enunciado, além de ter eficácia limitada e efeitos anticolinérgicos. Realizar amniotomia não é método analgésico e tende a intensificar a dor das contrações após a rotura.

Questão 102 de 128

Parturiente de 25 anos, com 39 semanas e bolsa rota há 10 horas, encontra-se em fase ativa com 6 cm de dilatação. A equipe de plantão realizou nove toques vaginais nas últimas seis horas, por diferentes profissionais. A paciente está afebril, T 36,8 °C, com líquido amniótico claro e cardiotocografia categoria I. A enfermeira obstetra questiona a frequência dos exames realizados. Qual a orientação correta quanto ao toque vaginal?

Comentário

O intervalo de cerca de quatro horas, ou menor apenas quando há indicação clínica, é a recomendação vigente, pois toques repetidos, sobretudo com bolsa rota, aumentam o risco de corioamnionite e endometrite. Examinar a cada hora todas as parturientes multiplica o risco infeccioso sem benefício de desfecho. Restringir aos dois momentos extremos impede o reconhecimento de distocias e o preenchimento adequado do partograma. Afirmar que o número de toques não interfere no risco infeccioso contraria evidência consolidada, particularmente com membranas rotas. Substituir integralmente o toque pela ultrassonografia transperineal não é conduta padronizada, pois o método é complementar em situações selecionadas.

Questão 103 de 128

Gestor de uma maternidade pública avalia indicadores assistenciais e observa taxa de cesariana de 62%, uso irregular do partograma e ausência de acompanhante em parte dos partos. Ele propõe medidas para reorganizar o modelo de atenção, com foco em desfechos maternos e neonatais, e solicita à equipe que identifique quais intervenções têm respaldo em evidência para reduzir cesarianas desnecessárias. Qual conjunto de medidas é adequado?

Comentário

Apoio contínuo, uso sistemático do partograma, auditoria pela classificação de Robson e exigência de segunda opinião para indicações eletivas compõem estratégias reconhecidas para reduzir cesarianas sem prejuízo de desfechos. Ampliar cesariana eletiva a todas as primigestas com 39 semanas aumentaria justamente o indicador que se pretende reduzir. Restringir o acompanhante contraria direito assegurado por lei e retira um fator associado a menor intervenção e maior satisfação. Induzir eletivamente todas as gestações com 37 semanas gera prematuridade tardia iatrogênica e aumenta falhas de indução. Padronizar episiotomia e puxo dirigido são práticas sem benefício, associadas a maior morbidade perineal.

Questão 104 de 128

Gestante de 28 anos, com 39 semanas, será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. No plano de parto, solicita permanecer com o recém-nascido em contato pele a pele ainda no centro cirúrgico e amamentar o quanto antes. A anestesia planejada é raquianestesia, a paciente está estável e o recém-nascido tem previsão de nascer vigoroso, sem fatores de risco perinatais identificados no pré-natal. Qual a conduta correta da equipe?

Comentário

O contato pele a pele imediato é factível e recomendado também na cesariana, quando mãe e recém-nascido estão estáveis, com apoio da equipe e monitorização, favorecendo termorregulação, vínculo e início precoce do aleitamento. Encaminhar o recém-nascido vigoroso diretamente ao berçário contraria as boas práticas atuais. Adiar todo contato para depois da recuperação pós-anestésica sem exceções retira um benefício disponível e desejado pela paciente. Restringir o contato ao acompanhante desconsidera que a puérpera sob bloqueio pode receber o bebê com auxílio da equipe. Condicionar o contato ao caráter de urgência da cirurgia é critério arbitrário e sem fundamento.

Questão 105 de 128

Centro de parto normal implanta a possibilidade de parto em imersão e elabora protocolo com critérios de elegibilidade, temperatura da água, monitorização fetal, condições de saída imediata da banheira e situações de exclusão. A equipe busca oferecer a prática com segurança, evitando tanto a restrição injustificada quanto a inclusão de gestantes que apresentem condições clínicas ou obstétricas incompatíveis com a imersão durante o período expulsivo. Assinale a situação que NÃO impede o parto em imersão.

Comentário

A gestação a termo de risco habitual, com apresentação cefálica e evolução espontânea, é exatamente o perfil elegível para o parto em imersão, não configurando impedimento. Líquido meconial espesso exige vigilância contínua e preparo para reanimação, sendo incompatível com a imersão. A necessidade de monitorização contínua por traçado alterado impede a permanência na banheira. Febre materna com suspeita de infecção intra-amniótica exclui a prática e demanda antibiótico e vigilância. Sangramento vaginal ativo de causa não esclarecida impede a imersão, pois dificulta a estimativa da perda sanguínea e pode indicar complicação grave.

Questão 106 de 128

Gestante de 32 anos, com 38 semanas, informa que contratou um banco privado para armazenar o sangue de cordão umbilical do recém-nascido e pergunta como o procedimento afetará a assistência ao parto. Ela deseja também o clampeamento tardio do cordão, conforme discutido no pré-natal. A gestação é de risco habitual, com apresentação cefálica, e a paciente está em trabalho de parto inicial, com colo de 4 cm e cardiotocografia normal. Qual a orientação correta?

Comentário

A coleta de sangue de cordão é procedimento opcional que não deve comprometer o clampeamento oportuno nem a assistência ao recém-nascido e à puérpera, sendo o cuidado clínico sempre prioritário. Exigir clampeamento imediato para maior volume contraria a recomendação de clampeamento oportuno, que traz benefícios hematológicos ao recém-nascido. Priorizar a coleta diante de complicações inverte a hierarquia entre assistência e procedimento eletivo. A coleta não substitui o exame anatomopatológico da placenta, que tem finalidade diagnóstica distinta. Não há obrigatoriedade legal de coleta em todos os partos, tratando-se de escolha da família.

Questão 107 de 128

Parturiente de 25 anos, com 39 semanas, em período expulsivo, tem o polo cefálico coroando. O médico assistente considera realizar episiotomia por avaliar risco de laceração extensa. A parturiente está lúcida, sem analgesia neuroaxial, e havia registrado no plano de parto a preferência por não realizar episiotomia de rotina. A equipe dispõe de tempo para comunicação e a evolução é adequada, com cardiotocografia categoria I e progressão da descida. Qual a conduta correta?

Comentário

A parturiente lúcida mantém plena capacidade de decisão, e o correto é informar a indicação, esclarecer riscos e benefícios e obter o consentimento antes de realizar a episiotomia, respeitando também sua manifestação prévia no plano de parto. Realizar o procedimento sem comunicação, alegando consentimento genérico da internação, desrespeita a autonomia e configura prática de violência obstétrica. Realizar contra a vontade expressa é ainda mais grave, por caracterizar procedimento não consentido. Solicitar autorização do acompanhante é impróprio, pois ele não substitui a parturiente capaz. Suspender a assistência até assinatura de termo é conduta abusiva em pleno período expulsivo.

Questão 108 de 128

Recém-nascido a termo, com boa vitalidade ao nascer, chora forte, apresenta tônus adequado e não necessita de manobras de reanimação. A equipe da sala de parto organiza os cuidados imediatos com a mãe, que deseja amamentar. Temperatura axilar materna 36,8 °C, sem intercorrências obstétricas. Sobre os cuidados na primeira hora de vida, assinale a alternativa correta.

Comentário

O contato pele a pele imediato e contínuo com a mãe no recém-nascido com boa vitalidade favorece o vínculo, a estabilidade térmica e cardiorrespiratória e o início precoce da amamentação, sendo recomendação consolidada. O banho deve ser postergado, pois a remoção precoce do vérnix e o resfriamento prejudicam o bebê. A aspiração de vias aéreas não é rotineira em recém-nascido com boa vitalidade, podendo causar bradicardia reflexa. A antropometria pode ser realizada depois, sem interromper a primeira hora. Encaminhar ao berçário separa mãe e bebê sem indicação clínica.

Questão 109 de 128

Em sala de parto, nasce recém-nascido a termo, com respiração regular, choro forte e tônus adequado, filho de gestante sem intercorrências e sem isoimunização Rh. A equipe discute o momento adequado do clampeamento do cordão umbilical e seus efeitos sobre o recém-nascido. Temperatura da sala controlada, sem necessidade de manobras de reanimação. Assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmativa incorreta é a que atribui ao clampeamento imediato a redução da hemorragia pós-parto: a prevenção desse desfecho depende do manejo ativo do terceiro período, e não do momento do clampeamento. A recomendação de clampeamento tardio no recém-nascido com boa vitalidade está correta. O aumento das reservas de ferro com redução de anemia no primeiro ano é o principal benefício demonstrado. O discreto aumento de icterícia realmente não contraindica a prática. A dependência do manejo ativo do terceiro período para prevenir hemorragia materna está corretamente enunciada.

Questão 110 de 128

Durante ausculta intraparto, o examinador identifica ritmo de 102 batimentos por minuto, discordante dos registros anteriores. Antes de interpretar definitivamente o sinal como alteração fetal, qual medida imediata é pertinente?

Comentário

A comparação ajuda a reconhecer captação do pulso materno e evita confundir os dois sinais, sem dispensar avaliação fetal subsequente. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 111 de 128

Após nascimento vaginal, foi administrado uterotônico e surgiram sinais de separação placentária. Um profissional treinado prepara-se para auxiliar a dequitação. Qual princípio deve orientar a tração do cordão?

Comentário

A tração controlada integra o manejo ativo quando realizada por profissional habilitado após uterotônico e separação placentária. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 112 de 128

Na assistência ao terceiro período do parto, a equipe discute o benefício do manejo ativo em comparação ao expectante. Qual objetivo fundamenta o uso profilático de uterotônico?

Comentário

O manejo ativo com uterotônico reduz o risco de hemorragia; a contração uterina contribui para a hemostasia do leito placentário. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 113 de 128

Uma puérpera está estável após parto vaginal e dequitação. Ao examinar a placenta, a equipe percebe ausência aparente de um cotilédone. Qual é a principal razão para valorizar esse achado?

Comentário

A inspeção da placenta e das membranas busca identificar incompletude e possível retenção, associada a complicações puerperais. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 114 de 128

Uma parturiente deseja utilizar massagens e técnicas de respiração que praticou no pré-natal. Não há contraindicação clínica. Qual postura da equipe está de acordo com a assistência centrada na mulher?

Comentário

Massagem e relaxamento podem integrar o cuidado, respeitando preferências e mantendo a avaliação clínica e da dor. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 115 de 128

Uma parturiente recebeu opioide sistêmico há uma hora e permanece sonolenta. Ela solicita entrar na banheira para aliviar a dor. Qual orientação é apropriada nesse momento?

Comentário

As diretrizes desaconselham imersão nas duas horas seguintes ao opioide ou enquanto houver sonolência, pelo comprometimento da segurança. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 116 de 128

Uma parturiente de risco habitual deseja permanecer com sua irmã durante o trabalho de parto. A equipe dispõe de profissionais para acompanhamento clínico contínuo. Qual orientação corresponde às boas práticas de assistência?

Comentário

A mulher deve contar com acompanhante de sua escolha; o suporte da equipe não substitui esse vínculo. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 117 de 128

Uma mulher sem comorbidades está em trabalho de parto de risco habitual, com evolução normal e sem sinais de comprometimento fetal. Qual estratégia de avaliação da frequência cardíaca fetal é adequada nesse contexto?

Comentário

A ausculta intermitente com Pinard ou Doppler é adequada no baixo risco, desde que realizada e registrada conforme protocolo. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 118 de 128

Na admissão, uma gestante apresenta plano de parto elaborado no pré-natal. Uma das preferências depende de um recurso indisponível no serviço. Qual conduta melhor concilia autonomia e segurança assistencial?

Comentário

O plano deve ser considerado no diálogo, com explicação das condições locais e consentimento para as condutas. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file

Questão 119 de 128

Qual dilatação foi registrada na sexta hora?

Comentário

O ponto correspondente a seis horas indica 7 cm.

Questão 120 de 128

Qual variável está representada no eixo vertical deste gráfico do parto?

Comentário

O eixo vertical registra dilatação em centímetros.

Questão 121 de 128

Se a dilatação continuar aumentando com avaliações tranquilizadoras, qual abordagem é coerente?

Comentário

Intervenções devem responder a indicação clínica e preferências, evitando critérios inadequados de distocia.

Questão 122 de 128

Em qual registro houve dilatação completa?

Comentário

Dilatação completa é representada por 10 cm no último ponto.

Questão 123 de 128

Por que os primeiros quatro centímetros de progresso não devem ser julgados por uma regra rígida de 1 cm/h desde a admissão?

Comentário

Velocidade fixa não representa todas as curvas normais; mãe, feto, fase e dinâmica orientam conduta.

Questão 124 de 128

Após parto vaginal, uma mulher recebeu manejo ativo do terceiro período. Decorridos 35 minutos, a placenta ainda não foi expulsa. Ela está estável e sem hemorragia importante. Segundo a NICE, como classificar a duração e conduzir a avaliação?

Comentário

A ausência de hemorragia não elimina a necessidade de avaliação. Referências: NICE NG235: Intrapartum care, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng235/chapter/Recommendations

Questão 125 de 128

Parturiente com analgesia peridural informa que não sente a bexiga cheia. Passaram-se cinco horas desde a última micção, e há desconforto suprapúbico. Qual conduta deve integrar a assistência?

Comentário

A revisão dos cuidados vesicais deve ser periódica. Referências: NICE NG235: Intrapartum care, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng235/chapter/Recommendations

Questão 126 de 128

Parturiente em infusão de ocitocina apresenta balanço hídrico positivo de 1.900 mL, cefaleia e náusea após ingestão abundante de água e fluidos intravenosos. Pressão arterial de 116/70 mmHg, sem déficit focal. Segundo a NICE, qual avaliação laboratorial merece prioridade associada à revisão obstétrica?

Comentário

O excesso de água pode ser perigoso durante o trabalho de parto. Referências: NICE NG235: Intrapartum care, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng235/chapter/Recommendations

Questão 127 de 128

Durante parto vaginal operatório, foi estabelecida indicação seletiva de episiotomia médio-lateral, com consentimento e analgesia. O períneo está distendido. Segundo a NICE, qual ângulo em relação ao eixo vertical deve orientar a incisão no momento de sua realização?

Comentário

O ângulo deve ser avaliado no momento da incisão, com o períneo distendido. Referências: NICE NG235: Intrapartum care, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng235/chapter/Recommendations

Questão 128 de 128

Parturiente com dor lombar intensa discute injeções intradérmicas ou subcutâneas de água estéril realizadas por equipe treinada. Segundo a NICE, qual informação deve integrar o consentimento para esse método analgésico?

Comentário

É uma opção voltada à dor lombar durante o trabalho de parto. Referências: NICE NG235: Intrapartum care, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng235/chapter/Recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem consultar, as práticas que saíram da rotina em cada período: no primeiro (enema, tricotomia, amniotomia precoce, antiácido de rotina, cardiotocografia contínua no risco habitual), no segundo (posição supina imposta, puxo dirigido, Kristeller, episiotomia de rotina, massagem perineal) e na primeira hora (aspiração sistemática, sonda gástrica ou retal, pesar/medir/banhar). Depois diga em voz alta os três atos do terceiro período na ordem certa.

em 30 dias

Reconstrua de memória a tabela de prazos: intervalo da ausculta intermitente e da ausculta após analgesia regional, intervalo do toque, o par 2 cm em 4 horas e 1 cm em 2 horas da falha de progresso, os quatro números do segundo período (3 e 2 horas na nulípara, 2 e 1 hora na multípara), os 30 minutos do terceiro período prolongado e a janela de 1 a 5 minutos do clampeamento. Em seguida, escreva as duas posições sobre onde começa a fase ativa, com o ano de cada documento.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Multípara de 39 semanas, pré-natal de risco habitual, chega à maternidade com contrações dolorosas a cada 5 minutos e 3 cm de dilatação. Conduza a admissão, o acompanhamento do trabalho de parto e a assistência ao nascimento de acordo com a régua brasileira. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.