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Rotura prematura de membranas ovulares

A prova entrega uma gestante perdendo líquido e cobra três decisões: como confirmar sem contaminar, quando segurar a gestação (e com quais remédios) e quando resolver. A linha divisória de quase tudo é a 34ª semana.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma gestante de 31 anos, na 33ª semana, apresenta perda de líquido claro em grande quantidade pela vagina há 3 horas, sem contrações. Está afebril, PA 120x75 mmHg, FC 84 bpm. Ao exame especular, observa-se saída de líquido pelo orifício cervical, com pH vaginal alcalino ao teste. Qual é o diagnóstico e a conduta mais adequada, na ausência de sinais de infecção ou sofrimento fetal?

Como esse tema cai

Rotura prematura de membranas é tema de duas provas dentro de uma. A primeira é de raciocínio diagnóstico: a banca descreve perda líquida e pergunta como confirmar — e a resposta certa quase sempre passa pelo espéculo e quase nunca pelo toque. A segunda é de conduta por idade gestacional: o mesmo achado (bolsa rota, sem trabalho de parto) tem quatro respostas diferentes conforme a gestação tenha menos de 24 semanas, esteja entre 24 e 33+6, entre 34 e 36+6, ou no termo. Quem decora uma conduta única erra três faixas.

O detalhe que diferencia o candidato mediano do aprovado está nos remédios da conduta expectante: qual corticoide e até quando, qual antibiótico e por quanto tempo, qual o papel do sulfato de magnésio — e o que é proibido (tocólise, toque vaginal, amoxicilina-clavulanato). A banca também adora o flagrante da corioamnionite no meio da expectante, porque infecção intrauterina zera a idade gestacional como critério: o parto vira a conduta, em qualquer semana.

Este capítulo trata da rotura antes do trabalho de parto. Trabalho de parto prematuro com bolsa íntegra (tocólise, que lá é permitida) e o rastreio do estreptococo B em detalhe têm capítulos próprios — aqui entram só nos pontos em que a RPMO os convoca.

O que muda decisão

O que é, quanto pesa e por que acontece

O Manual de Gestação de Alto Risco define rotura prematura de membranas como a saída espontânea de líquido amniótico pela vagina, por perda da integridade das membranas ovulares, na ausência de sinais de trabalho de parto, em gestações acima de 20 a 22 semanas. O sobrenome importa: “prematura” aqui significa antes do trabalho de parto, não antes do termo. Quando acontece antes de 37 semanas, acrescenta-se “pré-termo” (a RPMO pré-termo da literatura em inglês, PPROM). Período de latência é o tempo entre a rotura e o início espontâneo do trabalho de parto — quanto menor a idade gestacional, maior tende a ser a latência, e quanto mais longa a latência, maior o risco de infecção.

Os números que a prova usa: a RPMO ocorre em cerca de 10% de todas as gestações e 80% dos casos acontecem no termo. Apesar disso, responde por aproximadamente um terço de todos os partos pré-termo — é a principal porta de entrada da prematuridade. Entre as causas, o processo inflamatório/infeccioso ascendente é considerado o fator mais influente; somam-se o aumento da pressão intrauterina (polidrâmnio, gemelidade), a fraqueza estrutural do colo (insuficiência istmocervical), a inserção baixa de placenta, as infecções urinárias e o tabagismo.

As complicações desenham as condutas. A principal é a infecção da cavidade amniótica, que ameaça mãe e feto e é a razão de toda a vigilância da conduta expectante. O manual cita ainda o descolamento prematuro de placenta (2% a 5% dos casos) e o prolapso de cordão. Quando a rotura é muito precoce e o oligoâmnio é severo e persistente, o preço é do desenvolvimento fetal: hipoplasia pulmonar, deformidades de face e membros e restrição de crescimento — é isso que torna sombrio o prognóstico antes da viabilidade.

Diagnóstico: o espéculo decide, o toque atrapalha

Em 85% a 90% das vezes o diagnóstico é clínico: história de perda líquida (em geral súbita, contínua, que molha a roupa) e exame físico. O exame que confirma é o especular, buscando líquido amniótico saindo pelo orifício externo do colo — se preciso, com manobras que aumentam a pressão intra-abdominal (Valsalva) ou mobilização cefálica. No termo, a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal dá um passo além do que a maioria decora: se o diagnóstico já é evidente pela história e pela perda visível, nem o especular precisa ser feito; ele fica para os casos de dúvida.

Na dúvida, dois testes de conteúdo vaginal ajudam, ambos com armadilhas. O pH: o líquido amniótico é alcalino (7,1–7,3) contra um pH vaginal normal de 3,8–4,5 — pela fita, um pH acima de 6,5 reforça o diagnóstico (o papel de nitrazina vira azul a partir de 6,0). Sangue, sêmen, urina e vaginose alcalinizam a vagina e produzem 17,4% de falso-positivos; após 48 horas de latência, com pouco líquido no fundo de saco, há 9,4% de falso-negativos. A cristalização: o conteúdo do fundo de saco posterior ou da parede lateral, seco em lâmina, forma cristais em folha de samambaia; colher perto do colo contamina com muco cervical (que também cristaliza) e falseia o resultado — os falso-positivos vão de 5% a 30% e os falso-negativos de 13% a 30%.

A ultrassonografia com líquido reduzido corrobora, mas oligoâmnio tem outras causas — é apoio, não confirmação. Os testes imunocromatográficos que detectam proteínas do líquido amniótico (AmniSure, Actim Prom) têm ótima acurácia, mas o manual é honesto: custo elevado, quase nunca disponíveis. Os diferenciais são prosaicos: perda urinária, corrimento e a saída do tampão mucoso.

E o toque vaginal: não. Ele acrescenta pouco ao especular, encurta a latência e aumenta infecção — na gestante que vai para conduta expectante, o manual o proíbe na admissão, e a diretriz manda evitá-lo no termo enquanto não há contrações. O toque fica reservado para quem está em trabalho de parto, e mesmo aí, contado: nos dados revisados pela diretriz, a corioamnionite clínica subiu de 2% para 13% conforme o número de exames vaginais aumentou.

Corte sagital de útero gravídico mostrando rotura das membranas junto ao colo, com líquido amniótico escoando pelo canal cervical até a vagina. — A rotura junto ao polo inferior deixa o líquido escoar pelo canal cervical: é esse líquido que o exame especular procura no fundo de saco — sem necessidade de toque.

Pré-termo de 24 a 33+6: a expectante armada

Nessa faixa, o feto ganha mais amadurecendo dentro do útero do que nascendo — a conduta é expectante, hospitalar e vigiada. O pacote de admissão do manual: internar todas; avaliação clínica (pulso, temperatura, pressão arterial, tônus uterino) e laboratorial (urina tipo I, urocultura, hemograma e proteína C reativa); coleta vaginal e perianal para pesquisa de estreptococo do grupo B; e datação criteriosa da idade gestacional, porque é ela que comanda todas as decisões seguintes. Toque vaginal, já dito, não entra.

A vigilância da expectante é uma rotina de guerra: controle de pulso, pressão e temperatura; observação do tônus uterino e dos batimentos fetais; inspeção do aspecto, cor e odor dos pensos vaginais; hemograma e proteína C reativa a cada dois a três dias; cardiotocografia diária; ultrassonografia com Doppler e perfil biofísico fetal duas vezes por semana. A regra geral é internação até o parto — o seguimento ambulatorial semanal é excepcional, reservado a casos selecionados com bom líquido residual, apresentação cefálica e condições sociais favoráveis.

Dois remédios mudam prognóstico. Corticoterapia antenatal, ciclo único: betametasona 12 mg intramuscular a cada 24 horas por 2 dias, ou dexametasona 6 mg intramuscular a cada 12 horas por 2 dias — a janela nacional é de 24 a 34 semanas. Antibiótico de latência, no esquema do manual: ampicilina 2 g endovenosa a cada 6 horas por 48 horas (iniciada após a coleta do estreptococo B), seguida de amoxicilina 500 mg via oral a cada 8 horas por mais 5 dias, associada a dose única de azitromicina. O macrolídeo cobre os germes atípicos da cavidade amniótica (micoplasmas e ureaplasmas) que os betalactâmicos ignoram. O Cochrane de Kenyon quantifica o ganho do antibiótico: menos partos em 48 horas (RR 0,71) e em 7 dias (RR 0,79), menos infecção neonatal (RR 0,67), menos ultrassom cerebral anormal (RR 0,81) — e um veto: amoxicilina-clavulanato aumentou quase cinco vezes a enterocolite necrosante neonatal (RR 4,72) e não deve ser usado.

O que não fazer: tocólise. Na RPMO os tocolíticos devem ser evitados — segurar contração com a cavidade exposta é dar tempo à infecção, e a literatura não demonstrou ganho de latência nem benefício neonatal. Essa é uma pegadinha clássica, porque no trabalho de parto prematuro com bolsa íntegra a tocólise é conduta correta; a bolsa rota inverte a resposta.

Falta o neuroprotetor: sulfato de magnésio quando o parto é esperado antes de 32 semanas (o capítulo de prematuridade do mesmo manual fecha a janela em 31+6 e manda iniciar quando há alta probabilidade de nascimento nas próximas 24 horas). Esquema: ataque de 4 g endovenosos em 20 a 30 minutos, manutenção de 1 g por hora até o parto ou por no máximo 24 horas, com vigilância de diurese, reflexo patelar, frequência respiratória e gluconato de cálcio à mão.

A expectante acaba quando surgir qualquer um destes: sinais de infecção materna ou fetal, comprometimento da vitalidade, trabalho de parto espontâneo, maturidade fetal confirmada — ou a chegada às 34 semanas.

Corioamnionite: o alarme que zera a idade gestacional

O quadro clássico é febre acima de 38 °C com útero doloroso e taquicardia materna ou fetal, sem outro foco. O manual detalha os sinais que devem acender o alerta durante a expectante: taquicardia materna e/ou fetal, febre, leucócitos acima de 20.000/mm³ ou com desvio significativo à esquerda — e uma regra fina que a prova adora: se os leucócitos estão abaixo de 20.000 mas subiram 20% em relação aos exames anteriores, vale como sinal; e o corticoide pode elevar o hemograma por cerca de 48 horas, então leucocitose isolada logo após a betametasona não fecha infecção. No perfil biofísico, a ausência de movimentos respiratórios fetais entra na mesma lista.

Confirmada ou fortemente suspeitada a infecção intrauterina, a conduta é uma só, em qualquer idade gestacional: antibioticoterapia de amplo espectro e resolução da gestação — o fluxograma do manual é explícito em mandar conduta ativa imediata, independentemente da semana. Dois erros de prova: continuar “mais 48 horas de expectante para completar o corticoide” (não existe — infecção interrompe tudo) e partir direto para cesárea. Corioamnionite não é, por si, indicação de cesárea: na RPMO a via vaginal deve ser privilegiada na ausência de contraindicações obstétricas, justamente para reduzir risco infeccioso materno.

De 34 semanas ao termo: resolver, e como

A partir de 34 semanas o manual manda conduzir como no termo: resolução da gestação, sobretudo onde há suporte neonatal adequado — o risco infeccioso de esperar passa a pesar mais que a prematuridade tardia. O próprio texto abre uma válvula assumidamente estrutural: serviços com menor infraestrutura neonatal podem particularizar e estender a expectante até 36 semanas, desde que haja líquido satisfatório, boa vitalidade e nenhum sinal de infecção. Guarde a lógica: a régua nacional resolve às 34; a exceção é condicionada ao serviço, não ao desejo de “ganhar mais tempo”. Corticoide aqui já não entra — a janela fechou às 34.

No termo, o manual é lacônico: bolsa rota indica postura ativa para desencadear o trabalho de parto. A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal, olhando a mesma cena na maternidade de risco habitual, dá os números para conversar com a paciente: o risco de infecção neonatal grave é de 1%, contra 0,5% com bolsa íntegra; 60% das mulheres entrarão em trabalho de parto espontâneo em até 24 horas; e a indução é apropriada dentro dessas 24 horas. Enquanto se aguarda — ou se a mulher escolher expectante além de 24 horas —, a vigilância é surpreendentemente enxuta: temperatura aferida pela própria paciente a cada 4 horas, atenção à cor e ao cheiro das perdas, batimentos e movimentação fetal a cada 24 horas; swab e proteína C reativa não devem ser colhidos; banho não aumenta infecção (relação sexual pode).

O estreptococo do grupo B costura as duas pontas. Na expectante pré-termo, a cultura é colhida na admissão e a ampicilina das primeiras 48 horas já cumpre a prevenção neonatal. No termo, vale a regra dos protocolos de prevenção (CDC, adotada pelas sociedades brasileiras): profilaxia intraparto para cultura positiva — e, quando o status é desconhecido, na presença de fatores de risco: trabalho de parto antes de 37 semanas, rotura há 18 horas ou mais, ou temperatura intraparto de 38 °C ou mais. A droga é a penicilina cristalina endovenosa: 5 milhões UI de ataque e 2,5 milhões UI a cada 4 horas até o parto (ampicilina é a alternativa habitual).

Em todas as faixas, decidida a resolução, a via preferencial é a vaginal; cesárea segue indicações obstétricas.

Antes da viabilidade: a conversa mais difícil

Rotura antes de 24 semanas (o manual individualiza a zona cinzenta de 22 a 24, conforme a capacidade do serviço) tem prognóstico habitualmente desfavorável: o oligoâmnio persistente impede o desenvolvimento pulmonar — hipoplasia —, deforma face e membros, comprime o cordão e convida a infecção. Via de regra, mesmo com expectante, o concepto não terá condição de vida pós-natal.

A conduta aqui é, antes de tudo, informação: explicar ao casal prognóstico perinatal e riscos maternos, abrir espaço para dúvidas e registrar. Se a opção for manter a gestação, seguem-se os cuidados maternos e fetais com o recebimento das orientações documentado por escrito. Se a proposta for interrupção por risco materno (com misoprostol ou ocitocina), o manual exige anuência assinada do casal e de dois profissionais especialistas do serviço. Não há corticoide, sulfato ou antibiótico de latência que conserte essa faixa — o que existe é decisão compartilhada e vigilância do risco materno.

A régua das 34 semanas (e as outras três linhas de corte)

O caminho inteiro cabe num fluxo: confirmar sem contaminar, rastrear infecção, datar a gestação e deixar a idade gestacional escolher a conduta. Os cards mostram as quatro faixas — a gestação cresce, a conduta muda. A primeira tabela é a que a prova cobra; as outras duas guardam a rotina de vigilância e os remédios com dose.

1Suspeita (perda líquida): história + exame especular com Valsalva; toque vaginal NÃO. No termo com perda evidente, nem especular é obrigatório.
2Dúvida diagnóstica: pH vaginal (> 6,5 reforça; nitrazina azul ≥ 6,0) e cristalização em samambaia, colhida longe do colo; ultrassom como apoio; teste imunocromatográfico se disponível.
3Confirmada a RPMO: afastar trabalho de parto, prolapso de cordão e descolamento; avaliar vitalidade fetal; datar a gestação com rigor.
4Rastrear infecção: temperatura, pulso, tônus uterino; hemograma, proteína C reativa, urina tipo I e urocultura; coleta vaginal e perianal para estreptococo B (na expectante pré-termo).
5Sinais de infecção intrauterina em QUALQUER momento: antibiótico de amplo espectro + resolução imediata, independentemente da idade gestacional.
6Sem infecção: a idade gestacional decide — antes de 24 semanas, aconselhamento e decisão compartilhada; de 24 a 33+6, expectante armada (corticoide + antibiótico de latência, sem tocólise); de 34 em diante, resolução; no termo, postura ativa/indução oportuna.
7Parto se aproximando antes de 32 semanas: sulfato de magnésio para neuroproteção. Via preferencial sempre vaginal; profilaxia do estreptococo B conforme protocolo.

< 24 semanas — pré-viabilidade

Prognóstico desfavorável (hipoplasia pulmonar, deformidades, infecção). Aconselhamento do casal, decisão compartilhada documentada; interrupção por risco materno exige anuência assinada do casal e de dois especialistas. Sem corticoide, sem antibiótico de latência, sem tocólise.

24 a 33+6 — expectante armada

Internar até o parto, sem toque. Corticoide (betametasona 12 mg IM 24/24 h, 2 doses) + ampicilina–amoxicilina–azitromicina. Vigilância: hemograma e PCR a cada 2–3 dias, cardiotocografia diária, ultrassom com Doppler e perfil biofísico 2×/semana. Tocólise evitada. Sulfato de magnésio se o parto vier antes de 32 semanas.

34 a 36+6 — resolução (com válvula)

Conduzir como no termo: resolução da gestação onde há suporte neonatal. Serviço com menor estrutura pode estender a expectante até 36 semanas se houver líquido satisfatório, boa vitalidade e nenhum sinal de infecção. Corticoide já não entra — a janela fechou às 34.

≥ 37 — termo: postura ativa

Postura ativa para desencadear o parto; a Diretriz de Parto Normal considera a indução apropriada dentro de 24 horas (60% entram em trabalho de parto sozinhas nesse prazo). Sem swab, sem PCR; temperatura de 4/4 h na espera. Estreptococo B: profilaxia se cultura positiva ou status desconhecido com rotura ≥ 18 h ou febre.

Faixa de idade gestacional	Conduta	O que NÃO fazer
< 24 semanas	Aconselhamento do casal e decisão compartilhada documentada; se interrupção por risco materno, anuência assinada do casal + 2 especialistas (misoprostol ou ocitocina)	Prometer benefício de corticoide/antibiótico de latência; tocólise
24 a 33+6	Internação até o parto; corticoide (24–34 sem); ampicilina EV 48 h → amoxicilina 5 dias + azitromicina dose única; vigilância seriada; MgSO4 se parto < 32 sem	Toque vaginal; tocólise; amoxicilina-clavulanato; expectante ambulatorial de rotina
34 a 36+6	Resolução da gestação (conduzir como termo) onde há suporte neonatal; válvula: expectante até 36 sem em serviço com menor estrutura, se líquido bom, vitalidade boa e zero infecção	Corticoide após 34 semanas; esperar “maturidade” sem critério de serviço
≥ 37 (termo)	Postura ativa; indução apropriada dentro de 24 h; vigilância enxuta (temperatura 4/4 h, cor/odor das perdas, BCF a cada 24 h); profilaxia EGB conforme status/fatores	Swab e PCR de rotina; toques repetidos; cesárea por “bolsa rota” sem outra indicação
Qualquer faixa com infecção intrauterina	Antibiótico de amplo espectro + resolução IMEDIATA; via vaginal privilegiada	Segurar para completar corticoide; cesárea automática por corioamnionite

Vigilância da conduta expectante (24 a 33+6)

Parâmetro	Frequência
Pulso, pressão arterial e temperatura	Controle diário contínuo (curva)
Tônus uterino e batimentos cardíacos fetais	Diariamente
Aspecto, cor e odor dos pensos vaginais	Diariamente
Hemograma e proteína C reativa	A cada 2 a 3 dias
Cardiotocografia	Diária
Ultrassonografia com Doppler e perfil biofísico fetal	2 vezes por semana
Repouso relativo e hidratação oral	Contínuos (mínimo 2,5 L/dia)

Medicações da RPMO pré-termo (esquemas do Ministério da Saúde)

Indicação	Esquema	Janela/duração
Corticoterapia antenatal	Betametasona 12 mg IM a cada 24 h (2 doses) OU dexametasona 6 mg IM a cada 12 h (2 dias)	24 a 34 semanas, ciclo único
Antibiótico de latência + prevenção EGB	Ampicilina 2 g EV a cada 6 h por 48 h (após coleta do swab) → amoxicilina 500 mg VO a cada 8 h por 5 dias + azitromicina dose única	Total de 7 dias
Neuroproteção fetal	Sulfato de magnésio: ataque 4 g EV em 20–30 min → 1 g/h até o parto ou por no máximo 24 h	Parto provável antes de 32 semanas (até 31+6)
Profilaxia intraparto do EGB	Penicilina cristalina 5.000.000 UI EV → 2.500.000 UI EV a cada 4 h até o parto (alternativa: ampicilina 2 g → 1 g 6/6 h)	Cultura positiva, ou status desconhecido com rotura ≥ 18 h, febre ≥ 38 °C ou parto < 37 sem

Tocólise NÃO: na RPMO os tocolíticos devem ser evitados — não prolongam latência com benefício e dão tempo à infecção. Não confundir com trabalho de parto prematuro de bolsa íntegra, onde a tocólise é conduta.

Amoxicilina-clavulanato nunca como antibiótico de latência: enterocolite necrosante neonatal com RR 4,72 no Cochrane.

Leucocitose logo após corticoide não fecha corioamnionite — o hemograma sobe por até 48 horas; use a régua dos 20.000, do desvio à esquerda e da subida de 20%.

Corioamnionite indica o PARTO, não a cesárea: a via vaginal segue privilegiada na ausência de outra indicação.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Bolsa rota no termo: agir já ou dar 24 horas?

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022)

RPM no termo indica postura ativa para desencadeamento do trabalho de parto — o texto trata a resolução como o caminho, evitando expor mãe e feto ao risco infeccioso da espera.

Manual de Gestação de Alto Risco, cap. 7

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS/CONITEC, 2017)

Informar que 60% entrarão em trabalho de parto em 24 horas e que a indução é apropriada DENTRO das 24 horas; a mulher pode escolher expectante além disso, com vigilância enxuta (temperatura 4/4 h, sem swab e sem PCR). A evidência revisada não mostrou aumento significativo de infecção neonatal na espera de até 24 horas.

Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, seção 11, recomendações 83–84

Na prova

São dois documentos do próprio Ministério, de 2017 e 2022, olhando populações diferentes: a diretriz nasce da adaptação do NICE para o parto de risco habitual, com a decisão informada da mulher no centro; o manual fala ao serviço de alto risco, priorizando o risco infeccioso. Identifique o recorte pelo cenário e pelo vocabulário: enunciado de centro obstétrico de risco habitual, com aconselhamento e percentuais (60%, 1% versus 0,5%), cobra a régua da diretriz — indução dentro de 24 horas e espera vigiada como opção legítima; enunciado seco de conduta obstétrica, ou de maternidade de referência, cobra postura ativa. Alternativas que mencionam “colher swab e PCR seriados no termo” denunciam distrator em qualquer dos dois mundos.

RPMO entre 34 e 36+6: resolver às 34 ou esperar até 37?

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022)

A partir de 34 semanas, conduzir como no termo — resolução da gestação, sobretudo onde há suporte neonatal adequado. A exceção é estrutural, não clínica: serviços com menor infraestrutura neonatal podem estender a expectante até 36 semanas se houver líquido satisfatório, boa vitalidade e nenhum sinal de infecção.

Manual de Gestação de Alto Risco, cap. 7

Cochrane 2017 (Bond) e a atualização do ACOG PB 217 (2020)

Nas roturas antes de 37 semanas sem contraindicação, a expectante monitorada associou-se a melhores desfechos: o parto precoce aumentou síndrome do desconforto respiratório (RR 1,26) e cesariana (RR 1,26) sem reduzir sepse neonatal (RR 0,93) — reduziu corioamnionite (RR 0,50), mas aumentou endometrite (RR 1,61). Incorporando o ensaio PPROMT, o boletim do ACOG foi atualizado em 2020 exatamente no ponto do momento do parto entre 34 0/7 e 36 6/7 semanas.

Cochrane CD004735 (2017); ACOG Practice Bulletin nº 217 (2020)

Na prova

A causa da distância é cronológica e operacional: o corte nacional em 34 vem da tradição pré-PPROMT e da capacidade heterogênea de vigilância contínua nos serviços do SUS — esperar até 37 com segurança exige monitorização que nem toda maternidade sustenta; o próprio manual cita o boletim de 2020 na bibliografia sem mudar a régua. Prova do MEC e cenários SUS cobram resolução a partir de 34. Desconfie do recorte internacional quando o enunciado citar ACOG ou evidência recente, descrever centro terciário com vigilância plena, ou quando uma alternativa detalhar “expectante com monitorização até 37 semanas” — distrator que só faz sentido nesse mundo.

Qual antibiótico de latência na RPMO pré-termo?

Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022)

Ampicilina 2 g EV a cada 6 horas por 48 horas, seguida de amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por 5 dias, com dose única de azitromicina — betalactâmico que já cobre o estreptococo B, mais macrolídeo para os atípicos.

Manual de Gestação de Alto Risco, cap. 7

Linha ORACLE/NICE, relatada pela revisão da FEBRASGO (Femina, 2018)

Eritromicina como droga de referência dos ensaios que consagraram o antibiótico de latência; a revisão brasileira registra que não há eritromicina endovenosa disponível no Brasil, o que empurra os serviços nacionais para o esquema com ampicilina/amoxicilina + azitromicina.

Femina 2018;46(1):48-53; Kenyon, Cochrane CD001058

Na prova

Não há esquema universal — o Cochrane que sustenta a conduta diz textualmente que a droga de escolha não está definida, com uma única proibição firme: amoxicilina-clavulanato (enterocolite necrosante, RR 4,72). A divergência entre os esquemas é de disponibilidade de droga, não de princípio: nos dois mundos há cobertura de estreptococo B e de atípicos por cerca de 7 a 10 dias. Na questão, ancore-se no que as alternativas revelam: esquema com clavulanato está sempre errado; esquema com macrolídeo (azitromicina ou eritromicina) é defensável nos dois recortes; a dupla ampicilina→amoxicilina + azitromicina é o esquema que denuncia enunciado de serviço brasileiro.

Caso resolvido

Primigesta de 24 anos, 29 semanas e 3 dias por ultrassom de primeiro trimestre, procura a maternidade referindo perda súbita de líquido claro há 4 horas, molhando a roupa íntima, sem cólicas. Afebril (36,7 °C), pulso 82 bpm, PA 110×70 mmHg, útero normotônico, BCF 140 bpm. Exame especular: saída de líquido claro pelo orifício externo do colo, que aumenta com a manobra de Valsalva. Hemograma com 12.400 leucócitos sem desvio, PCR baixa, urina tipo I normal.

achado: Perda líquida súbita e contínua antes de 37 semanas, sem contrações, com líquido visível saindo pelo colo ao especular sob Valsalva: RPMO pré-termo confirmada clinicamente — não há necessidade de pH, cristalização ou teste imunocromatográfico, que ficam para a dúvida diagnóstica. Toque vaginal não foi feito, e não deve ser.
interpretação: Gestação de 29+3 com vitalidade preservada e nenhum sinal de infecção (afebril, sem taquicardia materna ou fetal, útero indolor, leucograma e PCR tranquilos): faixa de 24 a 33+6, cenário de conduta expectante hospitalar.
conduta: Internação até o parto. Coleta vaginal e perianal para estreptococo do grupo B e urocultura. Betametasona 12 mg IM, repetida em 24 horas (janela de 24–34 semanas). Ampicilina 2 g EV a cada 6 horas por 48 horas iniciada após o swab, seguida de amoxicilina 500 mg VO 8/8 h por 5 dias com azitromicina em dose única. Nada de tocólise, nada de toque.
conduta: Vigilância da expectante: curva de temperatura e pulso, tônus e BCF diários, inspeção dos pensos, hemograma e PCR a cada 2–3 dias, cardiotocografia diária, ultrassom com Doppler e perfil biofísico 2 vezes por semana. Gatilhos de interrupção pactuados: infecção, comprometimento da vitalidade, trabalho de parto ou 34 semanas.
desfecho: Com 31+1, inicia contrações regulares com dilatação progressiva. Parto provável antes de 32 semanas: sulfato de magnésio 4 g EV em 20–30 minutos seguido de 1 g/h para neuroproteção, e profilaxia intraparto do estreptococo B com penicilina cristalina (cultura da admissão positiva). Parto vaginal cefálico, recém-nascido de 1.590 g recebido pela neonatologia. A sequência corticoide completo + antibiótico de latência + sulfato no dia do parto é exatamente o tripé que a prova quer ver montado.

Agora feche você

Secundigesta de 31 anos (um parto vaginal anterior), 38 semanas e 2 dias, chega à maternidade de risco habitual relatando perda de líquido claro há 10 horas, abundante, sem contrações. Traz cartão de pré-natal completo com cultura para estreptococo do grupo B negativa colhida há 10 dias. Afebril, BCF 138 bpm, dinâmica uterina ausente. A perda líquida é visível na roupa e escorre em pequena quantidade pela vulva durante a anamnese.

achado: Bolsa rota no termo, evidente pela história e pela perda visível, há 10 horas, sem trabalho de parto, com EGB negativo recente e sem qualquer sinal de infecção.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Fazer toque vaginal “para avaliar o colo” na admissão Atrai porque avaliar o colo é reflexo de admissão obstétrica. Na RPMO sem trabalho de parto o toque é proscrito: encurta a latência, acrescenta pouco ao especular e é o fator que mais multiplica infecção — nos dados da diretriz, a corioamnionite sobe de 2% para 13% conforme os toques se acumulam. Espéculo confirma; toque contamina.
2Tocolisar a bolsa rota que entrou em trabalho de parto Atrai porque no trabalho de parto prematuro com bolsa ÍNTEGRA a tocólise é a conduta certa para ganhar corticoide. Com membranas rotas a lógica inverte: segurar contrações com a cavidade amniótica aberta é dar tempo à infecção, e não há ganho demonstrado — o manual manda evitar tocolíticos na RPMO.
3Escolher amoxicilina-clavulanato como antibiótico de latência Atrai porque parece um upgrade de espectro sobre a amoxicilina. É a única proibição firme do Cochrane: quase quintuplicou a enterocolite necrosante neonatal (RR 4,72). Se a alternativa traz clavulanato na RPMO pré-termo, está errada — o esquema nacional é ampicilina→amoxicilina + azitromicina.
4Fechar corioamnionite pela leucocitose da véspera do corticoide Atrai porque leucócitos altos gritam infecção. A betametasona eleva o hemograma por cerca de 48 horas; a régua do manual pede mais de 20.000/mm³, desvio significativo à esquerda ou subida de 20% sobre exames anteriores — e sempre em conjunto com febre, taquicardia materna/fetal e útero doloroso. O contrário também derruba: corioamnionite clínica flagrante não espera hemograma para indicar o parto.
5Converter corioamnionite em cesárea automática Atrai porque “infecção grave” soa como urgência cirúrgica. A infecção intrauterina indica antibiótico de amplo espectro e RESOLUÇÃO — e a via preferencial continua sendo a vaginal, que expõe menos a mãe infectada; cesárea fica para as indicações obstétricas de sempre.
6Esticar a expectante depois das 34 semanas “para amadurecer mais” Atrai porque prolongar parece sempre pró-feto. A régua nacional resolve a partir de 34: daí em diante o risco infeccioso da espera supera a prematuridade tardia, e corticoide já nem cabe. A exceção do manual (até 36 semanas) é condicionada à estrutura do serviço, com líquido bom, vitalidade boa e zero infecção — é válvula operacional, não conduta de escolha em maternidade equipada.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Perda abundante de líquido com visualização de saída pelo orifício cervical e pH alcalino caracteriza ruptura prematura de membranas ovulares pré-termo (RPMO). Entre 24 e 34 semanas, sem infecção ou sofrimento fetal, a conduta é expectante com internação, corticoide para maturação pulmonar e antibioticoprofilaxia para prolongar a latência. Tocólise isolada com alta é inadequada e há amniorrexe. Incontinência urinária não dá pH alcalino nem saída pelo colo. Indução imediata não está indicada nessa idade gestacional sem complicações. Não é corrimento fisiológico.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 131

Secundigesta de 30 anos, 37 semanas, refere ausência de perda de líquido, mas na consulta o obstetra observa saída espontânea de líquido claro pela vagina ao esforço. Ao exame especular, há acúmulo de líquido em fundo de saco. A gestante está afebril, sem contrações, e o feto tem batimentos normais. Há dúvida se houve rotura de membranas. Qual exame confirma de forma mais objetiva a amniorrexe?

Comentário

Na dúvida de rotura prematura de membranas, os testes objetivos são o pH alcalino detectado pelo papel de nitrazina (líquido amniótico vira o papel para azul) e a cristalização em folha de samambaia/arborização do líquido seco ao microscópio (além de testes imunocromatográficos como PAMG-1). A redução do ILA sugere, mas não confirma nem localiza a origem. A CTG avalia vitalidade, não a integridade das membranas. Beta-hCG vaginal não é o teste padrão. Toque vaginal aumenta o risco de infecção e não confirma a amniorrexe.

Questão 2 de 131

Gestante de 34 semanas comparece à UPA com queixa de perda de líquido claro pela vagina, em grande quantidade, iniciada há 2 horas, sem contrações. Ao exame especular observa-se saída de líquido pelo orifício cervical, e o teste com papel de nitrazina é positivo. A temperatura é 36,8 °C e não há sinais de corioamnionite. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial adequada?

Comentário

Perda de líquido com exame especular e nitrazina positivos, sem contrações, caracteriza rotura prematura de membranas pré-termo (34 semanas). A conduta é internação, corticoide para maturação pulmonar fetal, antibioticoprofilaxia (prolonga a latência e reduz infecção) e conduta expectante vigiada. Não é incontinência urinária (líquido pelo colo, nitrazina positiva). Não há trabalho de parto (sem contrações). Não há corioamnionite (afebril, sem sinais infecciosos), portanto interrupção imediata não se justifica.

Questão 3 de 131

Gestante de 29 anos, 32 semanas, comparece à UBS referindo perda de líquido claro em grande quantidade pela vagina há 2 horas, sem contrações. Ao exame especular, observa-se saída de líquido pelo orifício cervical. Temperatura normal, sem odor fétido, batimentos cardíacos fetais normais. Qual é a conduta inicial mais apropriada nesse caso?

Comentário

Perda de líquido com saída pelo orifício cervical em pré-termo (32 semanas) caracteriza rotura prematura de membranas; sem sinais de infecção ou trabalho de parto, a conduta em prematuridade é referenciar para manejo com corticoterapia (maturação pulmonar), antibioticoprofilaxia e vigilância, prolongando a gestação quando possível. Indução imediata não se justifica sem infecção/sofrimento fetal nessa idade gestacional. Tocolítico prolongado com alta domiciliar é inadequado. Toques repetidos aumentam o risco de infecção e devem ser evitados na RPM.

Questão 4 de 131

Uma gestante de 30 anos, com 30 semanas, chega à UPA relatando perda de líquido claro pela vagina há 3 horas, em grande quantidade, sem contrações regulares. Ao exame especular, observa-se saída de líquido amniótico pelo orifício cervical. Está afebril, sem sinais de corioamnionite, e a frequência cardíaca fetal está normal. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Rotura prematura de membranas pré-termo (30 semanas) sem corioamnionite indica conduta expectante em maternidade, com corticoide antenatal para maturação pulmonar e antibioticoprofilaxia para prolongar a latência, mantendo vigilância infecciosa. Indução imediata só se houver infecção, sofrimento fetal ou termo. Toque repetido aumenta risco de infecção e não se libera para domicílio. Sulfato de magnésio tem papel de neuroproteção fetal, mas não é tratamento único do quadro.

Questão 5 de 131

Mulher de 32 anos, na 30ª semana de gestação, chega à UPA relatando perda de líquido claro em grande quantidade pela vagina há 4 horas. Está afebril, sem contrações, com ausculta fetal normal. Ao exame especular, observa-se saída de líquido claro pelo orifício cervical. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de rotura prematura de membranas (RPMO) pré-termo (30 semanas). A conduta em prematuridade sem sinais de infecção ou sofrimento fetal é conservadora: corticoterapia antenatal para maturação pulmonar, antibioticoprofilaxia (prolonga a latência e reduz morbidade) e transferência para serviço com suporte neonatal. Toque vaginal repetido aumenta risco de infecção e deve ser evitado. Indução imediata não é indicada num pré-termo estável. Tocólise por 48h pode ser considerada apenas para completar corticoide, mas liberar para ambulatório é inadequado — a gestante requer internação/referência.

Questão 6 de 131

Gestante de 33 anos, 39 semanas, comparece à maternidade referindo perda de líquido claro por via vaginal há 3 horas, sem contrações. Ao exame especular observa-se saída de líquido amniótico claro pelo orifício cervical. Temperatura 36,7 °C, BCF 140 bpm, sem sinais de trabalho de parto. Toque: colo posterior, 1 cm, impérvio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de rotura prematura de membranas (RPMO) a termo (39 semanas). Na gestação a termo com RPMO, a conduta recomendada é a indução/condução do trabalho de parto após internação, pois reduz o risco de corioamnionite sem aumentar cesáreas. Conduta expectante domiciliar é inadequada a termo (não vigia infecção). Cesariana imediata não tem indicação (sem sofrimento fetal ou contraindicação a parto vaginal). Antibiótico profilático a termo com liberação para casa não se aplica; antibiótico entra na RPMO pré-termo ou com trabalho de parto prolongado/sinais de infecção.

Questão 7 de 131

Gestante de 22 anos, 34 semanas, é atendida na UPA após episódio de perda de líquido claro pela vagina há 3 horas, em grande quantidade, sem contrações. Temperatura 36,8°C, sem odor fétido, cardiotocografia com feto reativo. Exame especular confirma saída de líquido pelo orifício cervical. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é rotura prematura de membranas ovulares pré-termo (RPMO/RPM pré-termo) a 34 semanas. A conduta inclui confirmação (exame especular), antibioticoprofilaxia (reduz corioamnionite e prolonga a latência), corticoide para maturação pulmonar fetal e conduta expectante monitorizada em ambiente com suporte neonatal, avaliando riscos de infecção versus prematuridade. O toque vaginal repetido deve ser evitado (aumenta risco infeccioso). Tocólise por tempo indefinido não é indicada e é potencialmente deletéria com membranas rotas. Alta domiciliar é inadequada pelo risco de corioamnionite e prolapso de cordão.

Questão 8 de 131

Gestante de 30 anos, com 38 semanas, dá entrada na maternidade referindo perda de líquido claro em grande quantidade há 3 horas, sem contrações. Ao exame especular observa-se saída de líquido claro pelo orifício cervical, com teste do papel de nitrazina positivo. Colo com 2 cm de dilatação, esvaecido 50%. Batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem desacelerações. Temperatura materna de 36,7 °C, sem taquicardia fetal ou secreção fétida. Sabendo que a gestante é colonizada por estreptococo do grupo B (rastreio positivo na 36ª semana), a conduta mais adequada é:

Comentário

Trata-se de rotura de membranas a termo (38 semanas), sem sinais de infecção. A conduta é internar e conduzir ao parto (indução se necessário), e como o rastreio de EGB é positivo, está indicada a antibioticoprofilaxia intraparto (penicilina) para prevenir sepse neonatal. Cesariana não é indicada apenas por rotura de membranas sem outra indicação obstétrica. Conduta expectante domiciliar por 72 horas em gestação a termo com EGB positivo aumenta risco infeccioso. Tocólise não tem papel em gestação a termo e com bolsa rota.

Questão 9 de 131

Gestante de 19 anos, primigesta, com 38 semanas, chega ao pronto-socorro relatando perda de líquido claro pela vagina há 5 horas, em grande quantidade, sem contrações regulares. Nega febre ou sangramento. Ao exame: temperatura 36,7°C, útero normotônico, BCF 140 bpm. Ao exame especular observa-se saída de líquido claro pelo orifício cervical, com teste positivo à manobra de Valsalva. O colo está com 1 cm de dilatação. Não há sinais de infecção. Diante do diagnóstico de rotura prematura de membranas a termo, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Em rotura prematura de membranas A TERMO (>= 37 semanas) sem sinais de infecção, a conduta recomendada é a internação com resolução da gestação, seja por indução do trabalho de parto (com colo desfavorável) ou acompanhamento em ambiente hospitalar, reduzindo o risco de corioamnionite. A conduta expectante domiciliar aumenta o risco infeccioso e não é adequada a termo. A cesárea não é indicada de rotina, apenas por indicação obstétrica. Antibiótico profilático prolongado ambulatorial não se aplica ao termo sem infecção; o objetivo é a resolução da gestação.

Questão 10 de 131

Primigesta, 27 anos, com 30 semanas e 2 dias de gestação (idade gestacional confiável por ultrassom de primeiro trimestre), procura a maternidade referindo perda de líquido claro pela vagina há cerca de 3 horas, em grande quantidade, molhando as roupas. Nega contrações, sangramento ou febre. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 84 bpm, T 36,7 °C. Toque vaginal NÃO realizado. Ao exame especular observa-se saída de líquido claro pelo orifício externo do colo, que aumenta à manobra de Valsalva; teste do papel de nitrazina positivo. Dinâmica uterina ausente. Ausculta fetal com BCF 148 bpm. Assinale a conduta INICIAL mais apropriada.

Comentário

Correta: Gestante de 30s2d com rotura prematura de membranas pré-termo (RPMO pré-termo) sem sinais de infecção, trabalho de parto ou sofrimento fetal. Entre 24 e 34 semanas a conduta é expectante, com internação, corticoide para maturação pulmonar (betametasona/dexametasona), antibioticoprofilaxia (que prolonga a latência e reduz morbidade infecciosa) e vigilância de sinais de corioamnionite e bem-estar fetal. Errada: não há indicação de interromper a gestação em pré-termo sem infecção/sofrimento; a interrupção sistemática só se justifica ≥34 semanas. Errada: não há prolapso de cordão nem sofrimento fetal; cesariana não é a via/indicação. Errada: RPMO pré-termo exige internação e monitorização, não manejo ambulatorial. Errada: o diagnóstico de corioamnionite é clínico (febre, taquicardia materna/fetal, dor uterina, secreção fétida); amniocentese de rotina não é conduta inicial.

Questão 11 de 131

Secundigesta, 31 anos, com 33 semanas e 4 dias, internada há 5 dias por rotura prematura de membranas pré-termo, em conduta expectante (já recebeu ciclo completo de corticoide e está em antibioticoprofilaxia). Nas últimas horas evolui com T 38,4 °C, FC materna 118 bpm, útero doloroso à palpação e saída de secreção vaginal com odor fétido pelo colo. BCF 176 bpm mantido. Hemograma: leucócitos 19.500/mm3 (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; PCR 96 mg/L (VR < 5). Considerando o quadro atual, a conduta correta é:

Comentário

Correta: o quadro configura corioamnionite clínica (febre ≥ 38 °C + taquicardia materna, taquicardia fetal, dor uterina, secreção fétida e leucocitose/PCR elevada). A corioamnionite é indicação de interrupção da gestação em QUALQUER idade gestacional, associada a antibioticoterapia de amplo espectro (não mais mera profilaxia), pela via obstétrica mais rápida e segura — a infecção é risco materno-fetal que supera o benefício da prematuridade. Errada: diante de infecção ativa não se prolonga a latência esperando 34 semanas. Errada: tocólise é CONTRAINDICADA na corioamnionite (e a RPMO já é contraindicação relativa a tocólise prolongada). Errada: suspender antibiótico frente a infecção instalada é conduta oposta à correta. Errada: alta e esquema oral são incompatíveis com sepse intra-amniótica.

Questão 12 de 131

Primigesta, 24 anos, com 39 semanas e 1 dia, comparece ao pronto-socorro obstétrico referindo perda de líquido claro pela vagina há 8 horas, sem contrações regulares. Nega febre, sangramento ou perda de movimentos fetais. Exame: PA 118/72 mmHg, FC 80 bpm, T 36,5 °C, altura uterina compatível, BCF 140 bpm. Ao especular: líquido claro em fundo de saco, sem odor; teste de cristalização (samambaia) positivo. Toque: colo posteriorizado, fino, 1 cm de dilatação, apresentação cefálica alta. Estreptococo do grupo B (GBS) do rastreamento de 36 semanas: desconhecido (não realizado). Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Correta: RPMO a termo (≥ 37 semanas). A conduta preferencial é a interrupção da gestação (indução/condução do trabalho de parto), que reduz corioamnionite e infecção neonatal sem aumentar cesáreas em relação à espera prolongada. Como o rastreamento de GBS é desconhecido e há fatores de risco (bolsa rota que atingirá ≥ 18 h, gestação a termo), indica-se antibioticoprofilaxia intraparto para GBS (penicilina). Errada: manejo domiciliar não é adequado com bolsa rota a termo e GBS desconhecido. Errada: rotura a termo não é indicação de cesárea; a via depende das condições obstétricas. Errada: não se justifica esperar 24 h de rotina — a indução precoce é preferível. Errada: tocólise não tem papel na RPMO a termo e não previne infecção.

Questão 13 de 131

Mulher, 27 anos, primigesta, com 38 semanas de gestação (idade gestacional confirmada por ultrassonografia de 1º trimestre), comparece à emergência relatando perda de líquido claro pela vagina há 2 horas, em grande quantidade, molhando as roupas íntimas. Nega sangramento, dor ou contrações. Sinais vitais: PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, FR 16 ipm, T 36,7°C. Dinâmica uterina ausente à palpação. Batimentos cardíacos fetais 140 bpm. Durante a avaliação, refere que a perda persiste. Qual a conduta mais apropriada para confirmar o diagnóstico?

Comentário

Correta: Diante de história típica de perda líquida vaginal, o padrão-ouro inicial é o exame ESPECULAR ESTÉRIL, que visualiza a saída de líquido amniótico pelo orifício cervical (ou seu acúmulo em fundo de saco), podendo ser complementado por testes de cristalização (samambaia) e pH (nitrazina) ou marcadores como PAMG-1/IGFBP-1 nos casos duvidosos. O toque digital é CONTRAINDICADO na RPMO sem trabalho de parto estabelecido, pois encurta o período de latência e aumenta o risco de corioamnionite. A US pode mostrar oligoâmnio e apoiar o diagnóstico, mas isoladamente não confirma nem exclui RPMO (o volume pode estar normal em rotura recente). Beta-hCG não é o marcador vaginal usado; os validados são PAMG-1 e IGFBP-1. Indução sem confirmar o diagnóstico é conduta precipitada e inadequada.

Questão 14 de 131

Gestante, 24 anos, com 31 semanas e 2 dias (idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce), dá entrada com perda de líquido amniótico confirmada ao exame especular estéril há 6 horas. Encontra-se afebril (T 36,8°C), sem dinâmica uterina, sem sangramento, com cardiotocografia tranquilizadora. Hemograma e PCR dentro da normalidade, sem sinais clínicos ou laboratoriais de corioamnionite. Optou-se por conduta expectante, com corticoterapia antenatal e sulfato de magnésio para neuroproteção fetal. Em relação à antibioticoterapia de latência, qual o esquema mais adequado?

Comentário

Correta: Na RPMO pré-termo longe do termo (< 34 semanas) sem infecção, a conduta é expectante com corticoide, neuroproteção com sulfato de magnésio quando < 32 semanas e ANTIBIÓTICO DE LATÊNCIA para prolongar a gestação e reduzir morbidade neonatal. O esquema clássico (protocolo NICHD) é ampicilina + eritromicina EV por 48 h, seguidas de amoxicilina + eritromicina VO por mais 5 dias (total 7 dias). A amoxicilina-clavulanato deve ser EVITADA nesse contexto por associação com aumento de enterocolite necrosante neonatal — é a pegadinha da questão. A penicilina isolada é o esquema de PROFILAXIA intraparto para GBS, não o de latência, e não substitui a cobertura ampliada. A azitromicina em dose única pode substituir a eritromicina em alguns protocolos, mas não dispensa a betalactâmico (ampi/amoxi) do esquema. A cefazolina é alternativa na profilaxia de GBS em alérgicas, não o antibiótico de latência.

Questão 15 de 131

Gestante, 29 anos, com 33 semanas, internada há 5 dias em conduta expectante por rotura prematura de membranas pré-termo, sob corticoterapia já completada e antibioticoterapia de latência. Evolui com temperatura axilar de 38,4°C, taquicardia materna (FC 112 bpm), dor à palpação uterina e saída de líquido de odor fétido pelo canal vaginal. A cardiotocografia mostra taquicardia fetal sustentada (FCF 178 bpm). Leucócitos 19.500/mm³ (VR 4.000–11.000), com desvio à esquerda. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro de febre materna + taquicardia materna e fetal + dor/sensibilidade uterina + líquido fétido + leucocitose configura CORIOAMNIONITE (infecção intra-amniótica). Trata-se de indicação de INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO independentemente da idade gestacional, associada a antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (ex.: ampicilina + gentamicina, com anaerobicida se cesárea). A via de parto é definida por indicação obstétrica, não pela infecção em si. Manter conduta expectante/prolongar a gestação na vigência de corioamnionite aumenta a morbimortalidade materna e neonatal (sepse). A tocólise é CONTRAINDICADA na corioamnionite e a expõe a manter o feto em ambiente infectado; ademais o corticoide já fora completado. Corioamnionite é diagnóstico clínico — não se aguarda cultura, que é tardia, para agir.

Questão 16 de 131

Gestante, 27 anos, G2P1, com idade gestacional de 31 semanas e 2 dias (datada por ultrassonografia de primeiro trimestre), procura o pronto-socorro por perda de líquido claro em grande quantidade, via vaginal, iniciada há 3 horas. Nega febre, contrações ou sangramento. PA 118/74 mmHg, FC 84 bpm, FR 16 ipm, T 36,7 °C. Ao exame especular estéril observa-se saída de líquido claro pelo orifício cervical, confirmando a amniorrexe. Cardiotocografia categoria I, BCF 142 bpm, sem contrações. Hemograma e PCR normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Na RPMO pré-termo entre 24 e 34 semanas, sem sinais de infecção, sofrimento fetal ou trabalho de parto instalado, a conduta é expectante: corticoide antenatal para maturação pulmonar, antibiótico para prolongar o período de latência e reduzir a morbidade infecciosa, além de vigilância materno-fetal seriada. A indução/resolução é indicada em geral a partir de ~34 semanas ou na vigência de complicações — antecipá-la aos 31 sem impõe prematuridade evitável. Cesárea de urgência não se justifica sem sofrimento fetal ou contraindicação ao parto vaginal. Tocólise isolada, sem corticoide e antibiótico, não traz benefício comprovado e não é recomendada de rotina na RPMO. A alta é inadequada: a paciente exige internação e monitorização pelo risco de corioamnionite, DPP e prolapso de cordão.

Questão 17 de 131

Gestante de 34 semanas relata perda súbita, indolor e abundante de líquido claro por via vaginal há 2 horas, com molhamento das roupas íntimas. Encontra-se afebril, sem contrações e com movimentação fetal presente. Qual é o método de escolha para confirmar o diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares?

Comentário

Correta: o exame especular estéril, evidenciando a saída de líquido amniótico pelo orifício cervical ou seu acúmulo em fundo de saco vaginal, é o padrão para a confirmação diagnóstica da RPMO. O toque digital deve ser evitado, pois aumenta o risco de infecção ascendente e encurta o período de latência. A USG com oligoâmnio apoia a suspeita, mas não confirma isoladamente, já que a redução do líquido pode ter outras causas. O beta-hCG sérico não tem papel no diagnóstico da amniorrexe. A cardiotocografia avalia a vitalidade fetal, e não a integridade das membranas.

Questão 18 de 131

Gestante, 24 anos, G1P0, com 33 semanas, internada há 4 dias por RPMO pré-termo em conduta expectante. Evolui com temperatura axilar de 38,4 °C, FC materna 116 bpm, útero doloroso à palpação e saída de líquido amniótico de odor fétido pelo orifício cervical. Cardiotocografia com taquicardia fetal sustentada (BCF 178 bpm). Leucócitos 19.500/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro caracteriza corioamnionite (infecção intra-amniótica): febre materna, taquicardia materna e fetal, útero doloroso, líquido fétido e leucocitose. A conduta é antibioticoterapia de amplo espectro associada à resolução imediata da gestação, independentemente da idade gestacional, pois prolongar a gravidez com infecção estabelecida eleva a morbimortalidade materno-fetal. Manter expectante é contraindicado diante de infecção instalada. Corticoterapia e tocólise para ganho de maturidade estão contraindicadas na vigência de infecção, pois adiam a resolução necessária. Antibiótico isolado, sem resolver a gestação, mantém o foco infeccioso e é inadequado.

Questão 19 de 131

Uma gestante de 32 anos, G2P1, com idade gestacional de 39 semanas e 2 dias confirmada por ultrassonografia precoce, comparece à maternidade de um hospital do SUS relatando perda de líquido claro por via vaginal há cerca de 3 horas, em grande quantidade, que molhou suas roupas. Nega sangramento, febre ou contrações regulares. Ao exame, encontra-se afebril, em bom estado geral, com altura uterina compatível e batimentos cardíacos fetais de 140 bpm. Ao exame especular estéril, observa-se saída de líquido amniótico claro pelo orifício cervical externo, com acúmulo em fundo de saco posterior; o colo apresenta 2 cm de dilatação. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de rotura de membranas a termo (39 semanas) confirmada pela visualização de líquido amniótico ao especular. Na gestação a termo, a conduta recomendada é ativa: internar e induzir/conduzir o parto, pois reduz o risco de corioamnionite e infecção neonatal sem aumentar a taxa de cesárea. A alternativa 1 é inadequada porque a conduta expectante domiciliar aumenta o risco infeccioso. A 2 está errada: a rotura isolada não é indicação de cesárea, que fica reservada a indicações obstétricas. A 3 (tocólise/corticoide) só se aplica a prematuros, não a termo.

Questão 20 de 131

Uma gestante de 27 anos, G1P0, com idade gestacional de 31 semanas, é atendida na emergência obstétrica de um hospital de referência do SUS após perda súbita e abundante de líquido pela vagina há 2 horas. Encontra-se afebril (36,8 °C), sem dor abdominal ou contrações, com útero indolor e batimentos cardíacos fetais de 148 bpm. O exame especular estéril confirma a saída de líquido amniótico pelo colo. O hemograma e a proteína C-reativa estão normais e a cardiotocografia é tranquilizadora, sem sinais de trabalho de parto ou de infecção. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Rotura prematura de membranas pré-termo (31 semanas), sem infecção nem trabalho de parto e com vitalidade fetal preservada: a conduta é expectante, visando ganho de maturidade fetal. Indica-se corticoterapia antenatal (betametasona) para maturação pulmonar, antibioticoprofilaxia (prolonga a latência e reduz morbidade infecciosa) e vigilância materno-fetal. A alternativa 1 (cesárea imediata) exporia o feto à prematuridade sem indicação. A 2 (indução imediata) só se justifica a termo, ou com infecção/sofrimento fetal. A 3 é inadequada: tocólise isolada com alta ignora a corticoterapia, a antibioticoprofilaxia e a necessidade de internação/monitorização.

Questão 21 de 131

Uma gestante de 24 anos, com 36 semanas de gestação, procura a unidade básica de saúde queixando-se de perda de líquido pela vagina. Relata que há cerca de 1 hora sentiu saída súbita e abundante de líquido claro, sem odor, que escorreu pelas pernas. Nega sangramento e contrações. Ao exame, encontra-se afebril e em bom estado geral, com batimentos cardíacos fetais audíveis. O médico da equipe de saúde da família suspeita de rotura prematura de membranas ovulares e deseja confirmar o diagnóstico. Qual é o exame mais adequado para essa confirmação neste momento?

Comentário

O diagnóstico de rotura prematura de membranas é essencialmente clínico e confirma-se pelo exame especular estéril, que visualiza a saída ou o acúmulo de líquido amniótico pelo orifício cervical. O toque vaginal digital repetido deve ser evitado, pois aumenta o risco de infecção ascendente e não confirma o diagnóstico. A dosagem sérica de beta-hCG não tem qualquer papel nesse diagnóstico. A ultrassonografia obstétrica pode mostrar oligoâmnio e apoiar a suspeita, mas não é método confirmatório definitivo isolado. Portanto, o exame especular estéril é a conduta correta.

Questão 22 de 131

Uma gestante de 27 anos, secundigesta, com idade gestacional de 30 semanas e 2 dias confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, procura a maternidade de referência relatando perda súbita e abundante de líquido claro pela vagina há cerca de 4 horas, com molhamento contínuo da roupa íntima. Nega sangramento, contrações dolorosas, febre ou disúria. Pré-natal com seis consultas na unidade de saúde da família, sorologias não reagentes e cultura para estreptococo do grupo B ainda não coletada. Ao exame: temperatura axilar 36,6 °C, pressão arterial 112 x 70 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, útero normotônico, altura uterina 27 cm, batimentos cardiofetais 144 bpm. Ao exame especular estéril observa-se saída de líquido amniótico claro pelo orifício externo do colo. Cardiotocografia categoria I. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: na rotura prematura de membranas ovulares pré-termo entre 24 e 34 semanas, sem sinais de infecção, sofrimento fetal ou descolamento placentário, o Ministério da Saúde e a Febrasgo recomendam conduta expectante hospitalar, corticoide antenatal (betametasona ou dexametasona) para reduzir morbimortalidade neonatal e antibioticoterapia (ampicilina/amoxicilina associada a macrolídeo), que comprovadamente prolonga a latência e reduz infecção materno-fetal, mantendo vigilância clínica e laboratorial. A indução imediata é errada porque a prematuridade extrema, e não a rotura em si, é o principal determinante do prognóstico neonatal nessa faixa. A cesariana de urgência não se justifica: não há indicação obstétrica, feto está com cardiotocografia tranquilizadora e a via de parto segue critérios habituais. A alta domiciliar é inadequada porque a paciente precisa de vigilância hospitalar contínua para corioamnionite e sofrimento fetal, além de completar o esquema de corticoide e antibiótico.

Questão 23 de 131

Uma gestante de 24 anos, primigesta, com 33 semanas de gestação, comparece à unidade de pronto atendimento referindo que "a bolsa estourou" há duas horas, com saída de líquido claro em grande quantidade, sem odor, que persiste em menor volume. Nega sangramento, contrações, febre ou corrimento prévio. Sinais vitais normais, útero normotônico, batimentos cardiofetais 140 bpm. O médico plantonista deseja confirmar o diagnóstico antes de encaminhar a paciente à maternidade de referência. Qual é o exame que deve ser realizado inicialmente para confirmar a rotura prematura de membranas ovulares?

Comentário

Correta: o diagnóstico de rotura prematura de membranas é essencialmente clínico e o primeiro passo padronizado é o exame especular com espéculo estéril, que evidencia a saída de líquido amniótico pelo orifício cervical (espontânea ou após manobra de Valsalva/mobilização da apresentação); permite ainda coletar material para testes complementares quando há dúvida. O toque vaginal digital deve ser evitado na rotura pré-termo sem trabalho de parto, pois aumenta o risco de corioamnionite e encurta a latência, sendo por isso contraindicado como método diagnóstico. A amniocentese é procedimento invasivo, sem indicação diagnóstica de rotura nesse contexto. A alfafetoproteína sérica materna não tem valor para diagnóstico de rotura de membranas.

Questão 24 de 131

Uma gestante de 31 anos, terceigesta, com 31 semanas de gestação, está internada há seis dias por rotura prematura de membranas ovulares pré-termo, em conduta expectante, tendo completado ciclo de corticoide e recebido antibioticoprofilaxia. Hoje refere mal-estar e dor abdominal. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, pressão arterial 108 x 64 mmHg, frequência cardíaca materna 118 bpm, útero doloroso à palpação e irritável; ao exame especular há saída de líquido amniótico amarelado com odor fétido. Batimentos cardiofetais de 178 bpm, mantidos na cardiotocografia, sem desacelerações. Leucócitos 21.000/mm³ com desvio à esquerda e proteína C reativa elevada. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta indicados?

Comentário

Correta: febre materna associada a taquicardia materna e fetal, dor/irritabilidade uterina, líquido amniótico fétido e leucocitose com desvio configuram corioamnionite (infecção intra-amniótica) em paciente com bolsa rota. O tratamento é antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (classicamente ampicilina + gentamicina, acrescida de clindamicina/metronidazol se cesariana) e interrupção da gestação, pois a infecção intra-amniótica é a principal contraindicação absoluta à conduta expectante — manter o feto em ambiente infectado aumenta sepse neonatal, lesão neurológica e sepse materna. Manter a conduta expectante até 34 semanas está errado justamente porque a corioamnionite encerra a expectância. A infecção urinária alta não explica útero doloroso e líquido fétido, e a tocólise é contraindicada na vigência de infecção. O descolamento prematuro de placenta cursa com sangramento e hipertonia, não com febre e líquido fétido, além de a antibioticoterapia ser indispensável aqui.

Questão 25 de 131

Uma gestante de 27 anos, com 29 semanas de idade gestacional, é atendida na maternidade referindo perda de líquido claro por via vaginal há 3 dias, tratada em casa apenas com repouso. Desde ontem apresenta contrações e mal-estar. Ao exame: temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca materna de 118 bpm, pressão arterial de 100 x 60 mmHg, útero doloroso à palpação, saída de líquido amniótico com odor fétido pelo orifício externo do colo. Ausculta fetal com frequência cardíaca de 178 bpm sustentada. Hemograma com 21.000 leucócitos/mm³ e desvio à esquerda; proteína C reativa elevada. Qual é a conduta correta nesse caso?

Comentário

O quadro é de corioamnionite (rotura prematura de membranas com febre materna, taquicardia materna e fetal, útero doloroso, líquido fétido e leucocitose com PCR elevada) — infecção intra-amniótica que constitui contraindicação absoluta à tocólise. A conduta preconizada é antibioticoterapia de largo espectro por via endovenosa e resolução da gestação, independentemente da idade gestacional, pois prolongar a gravidez aumenta o risco de sepse materna e neonatal (o corticoide pode ser aplicado, mas jamais se retarda o parto para completar o esquema). A segunda alternativa está errada porque inibir as contrações mantém o feto em ambiente infectado. A terceira está errada: 29 semanas é idade viável e conduta expectante ambulatorial diante de sepse é inaceitável. A quarta está errada por duas razões — tocólise contraindicada e retardo injustificável do antibiótico, que é o tratamento de suporte imediato.

Questão 26 de 131

Uma gestante de 27 anos, secundigesta, com idade gestacional de 31 semanas e 2 dias (confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre), procura a maternidade de referência relatando perda de líquido claro pela vagina, em grande quantidade, iniciada há cerca de 4 horas, com escoamento contínuo que molha o absorvente. Nega contrações, sangramento, febre ou dor. Pré-natal com 7 consultas na unidade de saúde da família, sem intercorrências. Ao exame: bom estado geral, temperatura axilar de 36,6 °C, pressão arterial de 112 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 84 bpm, útero indolor e amolecido, altura uterina de 29 cm, batimentos cardiofetais de 142 bpm. Ao exame especular, observa-se saída espontânea de líquido claro pelo orifício externo do colo, sem odor. Cardiotocografia categoria I e ausência de leucocitose. Qual é a conduta adequada nesse momento?

Comentário

Trata-se de rotura prematura de membranas ovulares pré-termo (RPMO) confirmada pelo exame especular — o padrão-ouro diagnóstico — em gestação de 31 semanas, sem sinais de infecção, sofrimento fetal ou trabalho de parto. Entre 24 e 34 semanas, as diretrizes do Ministério da Saúde e da Febrasgo indicam conduta expectante em ambiente hospitalar, associada a corticoterapia antenatal (betametasona ou dexametasona) para maturação pulmonar e a antibioticoprofilaxia (esquema com ampicilina/amoxicilina associada a macrolídeo), que comprovadamente prolonga o período de latência e reduz morbidade neonatal e infecção materna; a vigilância inclui controle de temperatura, leucograma, ausculta/cardiotocografia e sinais de corioamnionite. A cesariana imediata é incorreta: não há indicação obstétrica e a prematuridade extrema traria mais dano que a conduta expectante vigiada. A indução do trabalho de parto com ocitocina antecipa desnecessariamente um parto pré-termo, perdendo a janela do corticoide, e postergar o antibiótico contraria a evidência da profilaxia. A alta domiciliar é inadequada, pois a RPMO pré-termo exige internação pelo risco de corioamnionite, descolamento prematuro de placenta e prolapso de cordão.

Questão 27 de 131

Uma gestante de 22 anos, primigesta, com 34 semanas de idade gestacional, está internada há 5 dias em maternidade de referência por perda de líquido amniótico confirmada ao exame especular, em conduta expectante, tendo completado o ciclo de corticoide. Nas últimas 12 horas passou a referir mal-estar e dor abdominal difusa. Ao exame: temperatura axilar de 38,6 °C, pressão arterial de 108 x 64 mmHg, frequência cardíaca materna de 118 bpm, útero com dor à palpação, batimentos cardiofetais de 178 bpm mantidos, e saída de líquido amniótico turvo e de odor fétido pela vagina. Hemograma com 19.800 leucócitos/mm³ e desvio à esquerda; proteína C reativa elevada. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O quadro reúne os critérios clássicos de corioamnionite (infecção intra-amniótica) em paciente com RPMO pré-termo: febre materna associada a taquicardia materna, taquicardia fetal, dor uterina, líquido amniótico fétido e leucocitose com desvio à esquerda. Conforme as diretrizes obstétricas brasileiras (Febrasgo/Ministério da Saúde), a corioamnionite confirmada encerra a conduta expectante: indica-se antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (classicamente ampicilina associada a gentamicina, com cobertura para anaeróbios se houver cesariana) e resolução da gestação em qualquer idade gestacional, pela via obstétrica indicada — o parto vaginal é preferencial, reservando-se a cesariana para indicação obstétrica. Manter a conduta expectante até 37 semanas é erro grave, pois expõe mãe e feto a sepse; a infecção intra-amniótica é justamente a principal complicação que interrompe o seguimento expectante. A infecção do trato urinário não explica o líquido fétido nem a dor uterina com taquicardia fetal, e o rótulo levaria a manter uma conduta contraindicada. O descolamento prematuro de placenta cursa com hipertonia uterina, sangramento e comprometimento hemodinâmico, sem febre e sem leucocitose de padrão infeccioso, e a tocólise está formalmente contraindicada nesse contexto.

Questão 28 de 131

Uma mulher de 27 anos, gestante de 30 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde relatando perda de líquido claro pela vagina há 6 horas, em pequena quantidade, sem dor. Nega febre, sangramento ou redução dos movimentos fetais. Ao exame especular estéril, não se observa saída de líquido pelo orifício externo do colo, mesmo após manobra de Valsalva e leve pressão no fundo uterino. Temperatura axilar de 36,6 °C, batimentos cardiofetais de 142 bpm e útero indolor à palpação. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

O exame especular estéril é o padrão diagnóstico, mas sua negatividade não exclui rotura prematura de membranas: diante de história sugestiva, o passo seguinte é a avaliação complementar em serviço de referência, com ultrassonografia para estimar o índice de líquido amniótico (e, quando disponíveis, testes bioquímicos), mantendo a gestante sob observação. O toque vaginal digital está contraindicado na suspeita de RPMO longe do termo, pois aumenta o risco de infecção ascendente e encurta o período de latência. Tranquilizar e devolver ao pré-natal de rotina posterga o diagnóstico de uma condição com risco de corioamnionite e prematuridade. Antibiótico oral empírico na APS, sem confirmação diagnóstica e sem internação, não corresponde ao esquema preconizado (que é hospitalar e endovenoso/oral padronizado) e apenas mascara o quadro.

Questão 29 de 131

Gestante de 24 anos, com 32 semanas, está internada há 5 dias em maternidade de referência por rotura prematura de membranas pré-termo, em conduta expectante, com ciclo de corticoide completo e antibioticoterapia iniciada na admissão. Evolui com temperatura axilar de 38,5 °C, frequência cardíaca materna de 118 bpm, batimentos cardiofetais de 178 bpm, útero doloroso à palpação e saída de líquido de odor fétido pelo colo. Leucograma com 21.000 leucócitos/mm³. Qual é a conduta?

Comentário

Febre materna com taquicardia materna e fetal, dor uterina, líquido fétido e leucocitose configuram corioamnionite clínica — que encerra a conduta expectante em qualquer idade gestacional. O manejo é antibioticoterapia de amplo espectro endovenosa e resolução da gestação, pela via obstétrica indicada. Tocólise está formalmente contraindicada na infecção intra-amniótica, pois prolonga a exposição do feto ao foco séptico; além disso, o ciclo de corticoide já foi completado e não se repete nessa situação. Manter expectante com antibiótico oral ignora a sepse em curso e aumenta a morbimortalidade materna e neonatal. A corioamnionite não é, por si, indicação de cesariana: o parto vaginal é permitido e frequentemente preferível, reservando-se a cesariana às indicações obstétricas habituais.

Questão 30 de 131

Gestante de 31 anos, com 39 semanas de idade gestacional, comparece à maternidade relatando perda de líquido claro há 3 horas, confirmada ao exame especular estéril, com saída de líquido pelo orifício cervical. Não apresenta contrações. Colo posterior, 1 cm de dilatação, índice de Bishop de 3. Batimentos cardiofetais de 140 bpm, sem desacelerações; afebril; útero indolor. A cultura para estreptococo do grupo B, colhida com 36 semanas no pré-natal, foi positiva. Qual é a conduta?

Comentário

Na rotura de membranas a termo, a indução do trabalho de parto logo após a admissão reduz corioamnionite, endometrite e infecção neonatal, sem aumentar a taxa de cesariana — e a colonização por estreptococo do grupo B é indicação formal de profilaxia intraparto com penicilina G cristalina endovenosa, idealmente iniciada com pelo menos 4 horas de antecedência do parto. Conduta expectante domiciliar é inaceitável em gestante colonizada com membranas rotas, pela exposição prolongada ao risco de infecção ascendente. Aguardar 24 horas antes de induzir contraria a recomendação atual: o índice de Bishop desfavorável define o método de indução, não a decisão de induzir. A colonização por estreptococo do grupo B não indica cesariana — a via de parto segue critérios obstétricos, e a cesariana não substitui a profilaxia antibiótica.

Questão 31 de 131

Uma gestante de 27 anos, com 30 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, é atendida na maternidade de referência do SUS relatando perda súbita de líquido claro pela vagina há cerca de 3 horas. Ao exame especular, observa-se saída de líquido amniótico pelo orifício externo do colo. Não há contrações uterinas, febre ou dor à palpação do útero; a temperatura axilar é 36,7 °C e os batimentos cardíacos fetais estão em 140 bpm. Diante desse quadro, sem sinais de infecção ou de sofrimento fetal, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na RPMO pré-termo entre 24 e 34 semanas, sem infecção nem sofrimento fetal, a conduta é expectante: internação, corticoide antenatal para maturação pulmonar e antibiótico para prolongar a latência e reduzir corioamnionite, com vigilância. A cesariana imediata e a indução antecipam desnecessariamente a prematuridade, sem indicação obstétrica. A tocólise com alta Inadequada: a paciente exige monitorização hospitalar e o objetivo é ganhar tempo com segurança, não frear contrações e liberá-la.

Questão 32 de 131

Uma gestante de 32 semanas procura a Unidade de Pronto Atendimento após perda súbita e abundante de líquido claro pela vagina, que molhou suas roupas. Ao exame especular, o médico observa acúmulo de líquido no fundo de saco vaginal e escoamento de líquido pelo orifício do colo uterino, aumentado à manobra de Valsalva. A paciente nega ardência ao urinar e nega saída de secreção esbranquiçada com prurido. Com base nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A visualização de líquido amniótico no fundo de saco e o escoamento pelo colo, acentuado à Valsalva, confirmam a rotura prematura de membranas ovulares — é o achado padrão-ouro no exame especular. A incontinência urinária não produz líquido acumulado no fundo de saco nem se relaciona à Valsalva do colo. A leucorreia cursa com corrimento esbranquiçado, não líquido claro em jato. O tampão mucoso é secreção gelatinosa, por vezes sanguinolenta, e não líquido fluido abundante.

Questão 33 de 131

Uma gestante de 34 semanas, internada há 4 dias por rotura prematura de membranas em conduta expectante, evolui com temperatura axilar de 38,5 °C, taquicardia materna de 110 bpm e taquicardia fetal de 175 bpm. Ao exame, o útero está doloroso à palpação e o líquido que escoa pela vagina apresenta odor fétido; o hemograma mostra leucocitose com desvio. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável nesse contexto, qual é a conduta obstétrica indicada?

Comentário

Febre materna, taquicardia materna e fetal, útero doloroso, líquido fétido e leucocitose configuram corioamnionite. Diante da infecção intra-amniótica, a conduta é antibioticoterapia de amplo espectro e resolução imediata da gestação, independentemente da idade gestacional, pois a infecção ameaça mãe e feto. Manter expectância ou dar corticoide e adiar com tocólise prolongam a exposição ao foco infeccioso. Antibiótico oral aguardando o termo é insuficiente — a corioamnionite exige interrupção da gestação, não postergação.

Questão 34 de 131

Primigesta de 24 anos, com gestação de 32 semanas confirmada por ultrassonografia precoce, procura a maternidade referindo perda de líquido claro pela vagina há cerca de duas horas, mas tem dúvida se seria urina. Nega contrações, sangramento ou febre. Ao exame, encontra-se afebril, com útero de tônus normal e batimentos cardíacos fetais de 145 bpm; a cardiotocografia é tranquilizadora. Diante da suspeita de rotura prematura de membranas ovulares pré-termo, assinale a conduta diagnóstica inicial mais apropriada.

Comentário

O padrão-ouro inicial na suspeita de RPMO é o exame especular estéril, que evidencia saída de líquido pelo orifício cervical e/ou acúmulo (pooling) no fórnice posterior, podendo ser complementado por cristalização (ferning) e teste de pH/nitrazina — e permite ainda colher culturas sem introduzir infecção. O toque vaginal deve ser EVITADO na RPMO sem trabalho de parto, pois aumenta o risco de corioamnionite e encurta o período de latência. O oligoâmnio à USG apenas apoia, mas não confirma o diagnóstico. Postergar o exame não é seguro.

Questão 35 de 131

Gestante de 29 anos, na 31ª semana, é internada com diagnóstico confirmado de rotura prematura de membranas ovulares ao exame especular. Está afebril, sem contrações, com líquido amniótico claro e cardiotocografia normal. Optou-se por conduta expectante, com corticoterapia antenatal e sulfato de magnésio para neuroproteção fetal. A equipe decide iniciar antibioticoterapia com o objetivo de prolongar o período de latência e reduzir a morbidade infecciosa materno-fetal. Sobre esse esquema antibiótico de latência, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na RPMO pré-termo em conduta expectante, a antibioticoterapia de latência prolonga a gravidez e reduz morbidade infecciosa; o esquema clássico (estudo ORACLE) associa ampicilina/amoxicilina a um macrolídeo (eritromicina ou azitromicina). A amoxicilina-clavulanato é FORMALMENTE evitada por associar-se a maior incidência de enterocolite necrosante no recém-nascido — essa é a pegadinha. O benefício do antibiótico existe mesmo sem infecção clínica declarada. A cefazolina intraparto refere-se à profilaxia para estreptococo do grupo B, que não substitui o esquema de latência.

Questão 36 de 131

Secundigesta de 31 anos, com 39 semanas de gestação e pré-natal sem intercorrências, chega à maternidade relatando perda súbita e abundante de líquido claro há seis horas. Ao exame especular confirma-se saída de líquido amniótico pelo orifício cervical; o colo está pérvio para 1 cm, grosso e posterior. Está afebril, sem contrações regulares, com cardiotocografia tranquilizadora. A pesquisa de estreptococo do grupo B não foi realizada no pré-natal. Diante da rotura prematura de membranas a termo, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Na RPMO a termo, a conduta preferencial é a resolução da gestação — a indução imediata reduz corioamnionite e endometrite sem aumentar cesárea (estudo TERMPROM); com colo desfavorável (Bishop baixo) usa-se preparo cervical/misoprostol, e com colo favorável, ocitocina. Como o rastreio de GBS não foi feito e há rotura, indica-se profilaxia intraparto (penicilina/ampicilina), sobretudo se latência ≥18 h ou febre. Conduta expectante prolongada aumenta o risco infeccioso. A rotura de membranas por si só não é indicação de cesárea. Corticoide e antibiótico de latência são condutas do pré-termo, não do termo.

Questão 37 de 131

Gestante de 27 anos, G2P1, com 31 semanas e 2 dias (idade gestacional por ultrassonografia de primeiro trimestre), procura a maternidade referindo perda de líquido claro pela vagina há 4 horas, contínua, que molha o forro. Nega contrações, sangramento ou febre. Antecedente de um parto pré-termo espontâneo. Ao exame: temperatura axilar 36,6 °C, FC 84 bpm, PA 110x70 mmHg, útero normotônico, BCF 142 bpm. Ao exame especular, observa-se saída de líquido claro pelo orifício externo do colo, com acúmulo em fundo de saco posterior. Ultrassonografia: ILA 4,0 cm, apresentação cefálica, peso fetal estimado no percentil 45. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de rotura prematura de membranas ovulares pré-termo (RPMO) confirmada ao especular (líquido em fundo de saco), sem sinais de infecção, sofrimento fetal ou trabalho de parto. Entre 24 e 34 semanas, a conduta padrão é expectante em ambiente hospitalar, com corticoterapia antenatal (betametasona 12 mg IM 24/24h, 2 doses) e antibioticoprofilaxia de latência (ampicilina + azitromicina), sob vigilância de temperatura, leucograma, tônus uterino e vitalidade fetal — o que reduz sepse neonatal e prolonga a gestação. A resolução imediata por cesariana não se justifica: oligoâmnio isolado, sem alteração de vitalidade, não é indicação de parto em prematuridade extrema. O toque vaginal está formalmente contraindicado na RPMO com conduta expectante, pois encurta o período de latência e aumenta o risco de corioamnionite; a indução aos 31 semanas também é inadequada. Alta domiciliar sem antibiótico e sem corticoide expõe a paciente a corioamnionite e ao parto pré-termo sem benefício da maturação pulmonar.

Questão 38 de 131

Gestante de 22 anos, primigesta, com 26 semanas e 4 dias, internada há 6 dias por rotura prematura de membranas ovulares, em conduta expectante, tendo completado o ciclo de corticoide e em uso de antibioticoprofilaxia. Nas últimas 12 horas evoluiu com temperatura axilar de 38,4 °C, FC materna 118 bpm, dor à palpação uterina e saída de líquido de odor fétido pelo colo. Cardiotocografia com FC fetal basal de 178 bpm sustentada e variabilidade reduzida. Leucócitos 21.800/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; PCR 96 mg/L (VR < 5). Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche critérios clínicos de corioamnionite (febre materna associada a taquicardia materna e fetal, dor uterina, líquido fétido e leucocitose com PCR elevada). A infecção intra-amniótica é indicação de interrupção da conduta expectante e de resolução da gestação em qualquer idade gestacional, associada a antibioticoterapia de amplo espectro — o útero infectado é a fonte, e prolongar a gestação aumenta sepse materna e neonatal e lesão neurológica fetal. Manter expectante até 34 semanas é justamente o erro que a vinheta testa: a corioamnionite anula a conduta conservadora. A corioamnionite não é, por si, indicação de cesariana: a via de parto segue critérios obstétricos, e o parto vaginal é preferencial quando possível, pois a cesariana em útero infectado eleva a morbidade materna. A amniocentese pode confirmar infecção subclínica em casos duvidosos, mas com diagnóstico clínico já estabelecido aguardar resultado apenas retarda o tratamento.

Questão 39 de 131

Gestante de 31 anos, G3P2 (dois partos vaginais), com 39 semanas e 1 dia, chega ao pronto-socorro obstétrico referindo perda súbita de grande volume de líquido claro há 3 horas, sem contrações. Pré-natal sem intercorrências; cultura para estreptococo do grupo B não foi colhida. Ao exame: afebril, FC 82 bpm, PA 118x74 mmHg, útero normotônico, BCF 140 bpm, cardiotocografia categoria I. Exame especular confirma saída de líquido claro pelo colo. Ao toque: colo posterior, 1 cm de dilatação, 40% de esvaecimento, consistência média, apresentação cefálica alta (índice de Bishop 3). Assinale a conduta adequada.

Comentário

Na rotura prematura de membranas a termo, a indução do parto sem demora reduz corioamnionite, endometrite e infecção neonatal em comparação com a conduta expectante prolongada, sem aumentar a taxa de cesariana — inclusive com colo desfavorável. Como a cultura para estreptococo do grupo B é desconhecida e há bolsa rota a termo, indica-se profilaxia antibiótica intraparto (penicilina G cristalina) conforme protocolo de fatores de risco. Conduta expectante domiciliar por 72 horas é inaceitável: o risco infeccioso cresce progressivamente após a rotura, sobretudo sem status conhecido para o estreptococo. Bishop desfavorável não é indicação de cesariana — é indicação de preparo cervical/indução, ainda mais em multípara com dois partos vaginais prévios. Corticoide antenatal não tem indicação a termo (39 semanas), pois a maturação pulmonar já está completa.

Questão 40 de 131

Gestante de 33 semanas refere perda líquida intermitente há 12 horas, em pequena quantidade. Ao exame especular não se visualiza líquido no fundo de saco no primeiro momento. Qual a sequência diagnóstica correta?

Comentário

O diagnóstico é clínico na grande maioria das vezes, e o especular pode precisar de ajuda: Valsalva e mobilização cefálica aumentam a saída de líquido pelo orifício do colo. Persistindo a dúvida, entram os testes do conteúdo vaginal — pH (acima de 6,5 reforça, já que o líquido amniótico é alcalino) e cristalização em folha de samambaia, colhida do fundo de saco ou parede lateral, longe do muco cervical. O toque vaginal está proscrito na suspeita de rotura sem trabalho de parto (encurta latência e multiplica infecção). Amniocentese com corante é recurso de exceção histórico, não sequência inicial; ressonância não tem papel diagnóstico aqui; e um especular momentaneamente seco não exclui nada — perdas intermitentes e oligoâmnio parcial são comuns, por isso a reavaliação com manobras vem antes de qualquer conclusão.

Questão 41 de 131

Gestante de 35 anos, 32 semanas, comparece com queixa de umidade vaginal desde a madrugada. Relata relação sexual na noite anterior e discreto sangramento de escape. O papel de nitrazina aplicado ao conteúdo vaginal vira azul; a pesquisa de cristalização, colhida do fundo de saco posterior, é negativa; o ultrassom mostra líquido amniótico normal. Como interpretar?

Comentário

A nitrazina detecta alcalinização vaginal — e sangue, sêmen, urina e vaginose alcalinizam sem rotura alguma: são os 17,4% de falso-positivos descritos na literatura revisada pela Femina. Aqui há dois interferentes declarados (coito recente e sangramento), cristalização negativa bem colhida e ultrassom com líquido normal: rotura pouco provável, e a resposta madura é reavaliar (o teste imunocromatográfico de proteínas do líquido amniótico, quando disponível, é o de melhor acurácia). As alternativas absolutas erram nos dois sentidos: nenhum dos testes de fita/lâmina tem acurácia perfeita — a cristalização também tem falso-negativos (13–30%) e falso-positivos. Internar com antibiótico sem diagnóstico é tratar o que não se demonstrou. E o toque vaginal não dirime dúvida nenhuma: acrescenta pouco ao especular e é proibido na suspeita justamente por aumentar infecção se a rotura for real.

Questão 42 de 131

Gestante de 35 semanas e 2 dias com RPMO confirmada há 8 horas, sem sinais de infecção, colo desfavorável, líquido amniótico reduzido porém presente, cardiotocografia categoria I. Está em maternidade terciária com UTI neonatal plena. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, a conduta é:

Comentário

A régua do manual: a partir de 34 semanas a RPMO é conduzida como no termo — resolução da gestação, sobretudo onde há suporte neonatal adequado, que é exatamente o cenário descrito (terciária com UTI neonatal plena). A expectante até 36 semanas existe no texto, mas como válvula para serviços com MENOR infraestrutura neonatal, condicionada a líquido satisfatório, boa vitalidade e ausência de infecção — não é opção de preferência em maternidade equipada. Esperar até 37 é a posição da evidência internacional pós-PPROMT (Cochrane 2017/ACOG 2020), não a régua nacional que o enunciado pede. Betametasona após 34 semanas está fora da janela do manual (24–34). Tocólise é evitada em bolsa rota em qualquer faixa. E colo desfavorável com oligoâmnio não indica cesariana: indica preparo/indução — a via vaginal segue preferencial.

Questão 43 de 131

Na conduta expectante da RPMO entre 24 e 33+6 semanas, qual o esquema de antibiótico de latência preconizado pelo Manual de Gestação de Alto Risco?

Comentário

O esquema do manual soma três objetivos: a ampicilina endovenosa das primeiras 48 horas, iniciada após a coleta do swab, já faz a prevenção da doença neonatal pelo estreptococo do grupo B; a amoxicilina oral por mais 5 dias prolonga a latência; e a azitromicina cobre os atípicos da cavidade amniótica (ureaplasmas e micoplasmas) que os betalactâmicos não alcançam. O Cochrane quantifica o ganho do antibiótico de latência — menos partos em 48 horas e em 7 dias, menos infecção neonatal, menos ultrassom cerebral anormal — e traz a única proibição absoluta: a amoxicilina com clavulanato quase quintuplicou a enterocolite necrosante neonatal (RR 4,72). Cefalexina e penicilina benzatina não são esquemas de latência, e a benzatina sequer alcança a cavidade amniótica de forma útil. E não usar antibiótico nenhum abre mão de benefício demonstrado em desfechos duros.

Questão 44 de 131

Gestante em conduta expectante por RPMO desde as 29 semanas, hoje com 31+4, evolui com temperatura axilar de 38,4 °C confirmada, frequência cardíaca materna de 110 bpm, BCF de 172 bpm e dor uterina à palpação. Recebeu betametasona há 12 dias. Leucograma: 22.300/mm³ com desvio à esquerda. Qual a conduta?

Comentário

Febre, taquicardia materna E fetal, útero doloroso e leucocitose acima de 20.000 com desvio: corioamnionite clínica — e infecção intrauterina zera a idade gestacional como critério: antibiótico de amplo espectro e conduta ativa imediata, em qualquer semana, com a via vaginal privilegiada (cesárea segue indicações obstétricas, não a infecção em si — parir por via alta uma mãe infectada aumenta o risco materno). Novo ciclo de corticoide e a espera de 48 horas erram pelo mesmo motivo: não se posterga parto com cavidade infectada — e o efeito do corticoide sobre o hemograma dura cerca de 48 horas, o que não se aplica a uma dose de 12 dias atrás, muito menos com quadro clínico completo. Tocólise em RPMO já era evitada sem infecção; com corioamnionite é indefensável.

Questão 45 de 131

Mulher de 28 anos, 39 semanas, bolsa rota há 6 horas, sem contrações, em maternidade de risco habitual. Cultura para estreptococo do grupo B negativa colhida há uma semana, sem febre, líquido claro, BCF 140 bpm. Ela pergunta se pode aguardar o trabalho de parto espontâneo. De acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, a orientação correta é:

Comentário

A seção de RPM no termo da diretriz é feita de aconselhamento com números: 60% entrarão em trabalho de parto em 24 horas; infecção neonatal grave em 1% versus 0,5% com membranas íntegras; indução apropriada dentro das 24 horas; e, na espera (inclusive se a mulher escolher ir além de 24 horas), vigilância enxuta — temperatura a cada 4 horas, atenção a cor e odor das perdas, avaliação fetal a cada 24 horas. As demais alternativas contrariam recomendações textuais: swab e proteína C reativa NÃO devem ser colhidos no termo; o banho não se associa a infecção (relação sexual, sim); não existe gatilho de cesariana em 12 horas — a via de parto não muda pela rotura; e o risco citado de 5% em 6 horas é número inventado que multiplica por cinco o dado real, típico do distrator que assusta para induzir intervenção imediata.

Questão 46 de 131

Gestante em expectante por RPMO desde 28 semanas, hoje com 30+5, inicia trabalho de parto franco com dilatação de 5 cm e previsão de parto nas próximas horas. Cultura para estreptococo do grupo B da admissão: positiva. Além da profilaxia intraparto com penicilina cristalina, qual medida está indicada segundo o Manual de Gestação de Alto Risco?

Comentário

Parto provável antes de 32 semanas (a janela do manual vai até 31+6, iniciando quando há alta probabilidade de nascimento em 24 horas): sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, no esquema de 4 g endovenosos em 20 a 30 minutos seguidos de 1 g por hora até o parto ou por no máximo 24 horas — com vigilância de diurese, reflexo patelar e frequência respiratória, e gluconato de cálcio disponível. A alternativa do bolus de 6 g com 4 g/h erra as duas pontas da dose e transformaria neuroproteção em risco de intoxicação. Tocólise segue evitada na bolsa rota — inclusive agora, que o trabalho de parto é a evolução esperada da expectante, não uma complicação a inibir. Repetir ciclo completo de corticoide não é conduta do manual no intraparto. E prematuridade não contraindica via vaginal: cefálico em trabalho de parto franco pare por baixo, com a neonatologia avisada.

Questão 47 de 131

Primigesta de 26 anos, 30 semanas e 2 dias (ultrassom precoce), procura a maternidade por perda súbita de líquido claro há 5 horas. Está afebril (36,8 °C), com pulso de 84 bpm, útero normotônico e indolor, BCF 144 bpm, sem dinâmica uterina. O exame especular mostra líquido claro saindo pelo orifício externo do colo à manobra de Valsalva. Hemograma: 11.900 leucócitos/mm³ sem desvio; proteína C reativa baixa; urina tipo I normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

RPMO pré-termo confirmada ao especular, entre 24 e 33+6, sem infecção e com vitalidade boa: conduta expectante hospitalar armada — swab de estreptococo B, corticoide na janela de 24–34 semanas e antibiótico de latência no esquema nacional (ampicilina EV 48 h → amoxicilina 5 dias + azitromicina dose única), sem toque vaginal. A alternativa da tocólise erra porque tocolíticos devem ser evitados na bolsa rota (não há contração a inibir e a espera farmacológica só alimenta o risco infeccioso). A indução e a cesariana erram a faixa: antes de 34 semanas, sem infecção ou sofrimento, não se resolve — e via de parto se decide por obstetrícia, não pela rotura. A alta com cefalexina erra duas vezes: o seguimento ambulatorial é excepcional (exige critérios rígidos após dias de internação) e cefalexina não é esquema de latência.

Questão 48 de 131

Gestante de 29 anos, com 22 semanas e 4 dias por ultrassonografia de primeiro trimestre, procura a maternidade por perda de líquido claro há 6 horas, confirmada ao exame especular. Está afebril, com pulso de 82 bpm, útero indolor, batimentos fetais presentes e sem dinâmica uterina. O ultrassom mostra oligoâmnio acentuado; hemograma, proteína C reativa e urina tipo 1 estão normais. O serviço não dispõe de suporte neonatal para essa idade gestacional. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a conduta?

Comentário

Antes de 24 semanas — com a zona cinzenta de 22 a 24 individualizada conforme a capacidade do serviço — o prognóstico é habitualmente desfavorável: o oligoâmnio persistente impede o desenvolvimento pulmonar, deforma face e membros, comprime o cordão e convida a infecção. A conduta que o manual prescreve é, antes de tudo, informação: explicar ao casal o prognóstico perinatal e os riscos maternos, abrir espaço para dúvidas e registrar; mantida a gestação, as orientações vão documentadas por escrito, e uma eventual interrupção por risco materno exige anuência assinada do casal e de dois especialistas do serviço. Não há corticoide, sulfato de magnésio ou antibiótico de latência que consertem essa faixa, porque a janela do corticoide começa em 24 semanas. Tocolítico é evitado em qualquer rotura de membranas, já que segurar contração com a cavidade exposta é dar tempo à infecção. E rotura com oligoâmnio, sem infecção e sem alteração da vitalidade, não indica cirurgia; a vigilância armada da expectante é o pacote da faixa seguinte.

Questão 49 de 131

Gestante de 30 semanas e 1 dia, internada há 5 dias em conduta expectante por rotura prematura de membranas, completou o ciclo de betametasona há 4 dias e recebeu o antibiótico de latência conforme o protocolo. Hoje inicia contrações regulares, com 4 cm de dilatação e apresentação cefálica. Está afebril, com útero indolor entre as contrações, líquido claro e sem odor, batimentos fetais de 144 bpm, hemograma e proteína C reativa estáveis. O sulfato de magnésio para neuroproteção já está em infusão. Quanto à tocólise, qual é a conduta?

Comentário

Na rotura prematura de membranas os tocolíticos devem ser evitados: não prolongam a latência com benefício demonstrado e dão tempo à infecção, com a cavidade amniótica já exposta. É a inversão que a prova cobra — no trabalho de parto prematuro de bolsa íntegra a tocólise é conduta correta, e a bolsa rota muda a resposta. Nenhum agente escapa da regra: nem o bloqueador de canal de cálcio, nem o antagonista do receptor de ocitocina, nem o inibidor de prostaglandina, nem o betamimético. Quanto ao corticoide, o ciclo de resgate exige idade gestacional ainda abaixo de 34 semanas e última dose há mais de 7 a 14 dias, o que não se aplica a quem recebeu betametasona há 4 dias. O que se mantém é o pacote do parto: sulfato de magnésio abaixo de 32 semanas, profilaxia do estreptococo do grupo B, equipe neonatal avisada e via vaginal privilegiada.

Questão 50 de 131

Gestante de 27 semanas e 2 dias, internada por rotura prematura de membranas confirmada, sem sinais de infecção e com vitalidade fetal preservada, já recebeu a primeira dose de betametasona e iniciou o antibiótico de latência após a coleta vaginal e perianal. A equipe monta a rotina de vigilância da conduta expectante. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual esquema corresponde ao documento?

Comentário

A vigilância da expectante entre 24 e 33 semanas e 6 dias tem frequências escritas: controle de pulso, pressão e temperatura, observação do tônus uterino e dos batimentos fetais, inspeção do aspecto, cor e odor dos pensos vaginais, hemograma e proteína C reativa a cada dois a três dias, cardiotocografia diária e ultrassonografia com Doppler e perfil biofísico duas vezes por semana. O toque vaginal é proscrito fora do trabalho de parto, porque encurta a latência e é o fator que mais multiplica infecção. A coleta para o estreptococo do grupo B é feita na admissão, e não repetida a cada semana. A regra geral é internação até o parto: o seguimento ambulatorial é excepcional, reservado a casos selecionados com líquido residual satisfatório, apresentação cefálica e condições sociais favoráveis. E vigiar só temperatura e pulso deixa de fora justamente os exames que sinalizam a infecção antes da febre.

Questão 51 de 131

Qual é o exame de confirmação diagnóstica preferencial na suspeita de rotura prematura de membranas?

Comentário

A visualização direta de líquido pelo orifício cervical ao exame especular, espontânea ou à manobra de Valsalva, confirma o diagnóstico; testes bioquímicos auxiliam nos casos duvidosos. O toque digital deve ser evitado porque aumenta o risco de infecção e encurta o período de latência — é o distrator que representa o erro prático mais comum na sala de parto. Oligoâmnio isolado apoia, mas não confirma.

Questão 52 de 131

Gestante de 30 semanas com rotura de membranas há 3 dias apresenta temperatura de 38,4 °C, taquicardia materna de 118 bpm, taquicardia fetal de 175 bpm e líquido com odor fétido. Qual a conduta?

Comentário

Corioamnionite é indicação de interrupção da gestação, independentemente da idade gestacional, associada a antibiótico endovenoso — manter o feto em cavidade infectada aumenta sepse neonatal, lesão neurológica e sepse materna. Adiar a resolução para completar o corticoide é o erro que a questão testa: a infecção materna estabelecida tem prioridade sobre a maturação pulmonar.

Questão 53 de 131

Gestante de 31 semanas com rotura prematura de membranas em conduta expectante. Qual conjunto de parâmetros deve ser monitorado para detectar infecção precocemente?

Comentário

A vigilância combina sinais clínicos maternos e fetais — temperatura, taquicardia materna, taquicardia fetal, dor uterina e odor do líquido — com provas inflamatórias seriadas e avaliação da vitalidade. Depender de um único parâmetro é o erro que atrasa o diagnóstico de corioamnionite, cuja apresentação inicial pode ser sutil, com taquicardia fetal precedendo a febre materna.

Questão 54 de 131

Segundo a diretriz RCOG Green-top nº 73, qual conduta deve ser oferecida à gestante com rotura prematura de membranas com 36 semanas, estável, sem infecção, comprometimento fetal ou outra indicação de antecipar o nascimento?

Comentário

Na referência especificada, a paciente sem contraindicação deve receber a opção de acompanhamento expectante até 37 semanas, com plano individual e vigilância para infecção e comprometimento fetal. Isso não equivale a aguardar 39 ou 40 semanas. Tampouco a rotura impõe cesariana em todos os casos. Protocolos podem diferir no período de prematuridade tardia; por isso a resolução imediata aos 36 semanas não deve ser apresentada como regra universal.

Questão 55 de 131

Gestante de 26 semanas com rotura prematura de membranas evolui, após 2 semanas, com oligoâmnio acentuado. Qual a complicação fetal mais temida nessa idade gestacional?

Comentário

O oligoâmnio prolongado antes de 24 a 26 semanas compromete o desenvolvimento alveolar e produz hipoplasia pulmonar, complicação de alta letalidade neonatal; somam-se deformidades posturais por compressão e maior risco de descolamento e infecção. As demais alternativas descrevem fenômenos ligados ao excesso de líquido ou a distúrbios metabólicos e não guardam relação com a fisiopatologia da restrição do líquido amniótico.

Questão 56 de 131

Gestante de 32 semanas relata perda de líquido claro por via vaginal há 4 horas. Ao exame especular, observa-se saída de líquido pelo orifício cervical à manobra de Valsalva. Sem contrações, sem febre, batimentos cardíacos fetais normais. Qual a conduta?

Comentário

Na rotura prematura de membranas entre 24 e 34 semanas, sem infecção, sofrimento fetal ou descolamento, a conduta é expectante com corticoide, antibiótico que prolonga a latência e reduz morbidade neonatal, e vigilância clínica e laboratorial. Resolver de imediato nessa idade gestacional é o erro que troca o risco infeccioso, ainda não presente, pela prematuridade certa; a tocólise prolongada não tem respaldo nesse cenário.

Questão 57 de 131

Qual antibiótico é indicado para profilaxia de infecção neonatal por estreptococo do grupo B em gestante com rotura de membranas e cultura positiva?

Comentário

A profilaxia intraparto com penicilina G cristalina endovenosa é a estratégia estabelecida para reduzir a sepse neonatal precoce por estreptococo do grupo B, iniciada no trabalho de parto e mantida até o nascimento; a ampicilina substitui a penicilina, e cefazolina ou clindamicina são usadas conforme o tipo de alergia. Tratar antes do trabalho de parto não erradica a colonização e é o erro conceitual mais frequente.

Questão 58 de 131

Gestante de 35 anos, 34 semanas, internada com rotura prematura de membranas e apresentação pélvica. Encontra-se estável, sem contrações, cardiotocografia tranquilizadora. Quanto ao risco de prolapso de cordão, qual a conduta de vigilância mais adequada?

Comentário

A combinação de membranas rotas com apresentação que não oclui o estreito superior é a receita do prolapso, e o risco persiste durante toda a internação, mesmo sem contrações — daí a indicação de manter a paciente internada, com monitorização fetal seriada, corticoterapia para maturação pulmonar e antibiótico conforme protocolo, decidindo o parto pela evolução ou pela idade gestacional. Dar alta é o erro mais grave: o prolapso é evento súbito e o intervalo entre o diagnóstico e a extração determina o desfecho neurológico. Cesariana imediata a 34 semanas em paciente estável ignora o ganho da corticoterapia, e amniocentese para maturidade pulmonar caiu em desuso.

Questão 59 de 131

Gestante de 32 semanas com rotura prematura de membranas confirmada, sem sinais de infecção, sem trabalho de parto e com vitalidade fetal preservada. Qual a conduta?

Comentário

Entre 24 e 34 semanas, na ausência de infecção, de sofrimento fetal e de trabalho de parto estabelecido, a conduta é expectante e ativa ao mesmo tempo: corticoide para maturação pulmonar, antibiótico para prolongar o período de latência e reduzir morbidade infecciosa, sulfato de magnésio para neuroproteção quando o parto é iminente em idade gestacional muito baixa, profilaxia para estreptococo do grupo B conforme o protocolo e monitorização de temperatura, leucograma e vitalidade fetal. Resolver de imediato é o erro mais frequente e transfere para o recém-nascido a morbidade da prematuridade sem necessidade, já que o limiar habitual para resolução se situa em torno de 34 semanas. Rotura de membranas não contraindica corticoide. Reservar antibiótico para quando surgir febre perde o objetivo, que é preventivo. E cesárea não é obrigatória, pois indução com bolsa rota é perfeitamente possível.

Questão 60 de 131

Gestante de 31 semanas refere perda de líquido claro pela vagina há 4 horas, em grande quantidade. Está sem contrações e afebril. Qual a conduta inicial mais adequada para confirmar o diagnóstico?

Comentário

A confirmação da rotura prematura de membranas ovulares começa e frequentemente termina no exame especular estéril, que visualiza líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo de saco; manobras auxiliares incluem a manobra de Valsalva, o teste de cristalização em folha de samambaia, o pH vaginal acima de 6 a 6,5 e os testes de proteínas amnióticas quando há dúvida. O toque vaginal seriado é justamente o que se evita, porque cada toque aumenta o risco de corioamnionite e não acrescenta informação em quem não está em trabalho de parto: é o distrator que mais reprova. A amniocentese com corante é recurso histórico e excepcional. Oligoâmnio na ultrassonografia apoia a suspeita mas não confirma, pois há outras causas de líquido reduzido. E observar sem investigar desperdiça a janela de corticoide, de antibiótico de latência e de neuroproteção, decisões que dependem da confirmação.

Questão 61 de 131

Gestante de 40 semanas com rotura de membranas confirmada há 2 horas, colo com 1 cm de dilatação, posterior e consistência firme, sem contrações, cultura para estreptococo do grupo B negativa, sem sinais infecciosos. Qual a conduta?

Comentário

Rotura no termo com colo desfavorável ainda é indicação de indução, com preparo cervical adequado, tipicamente com ocitocina ou prostaglandina conforme o protocolo do serviço, evitando-se preferencialmente métodos mecânicos intracervicais depois da rotura pela preocupação com ascensão bacteriana. Considerar o colo desfavorável contraindicação de indução engana quem confunde dificuldade técnica com impedimento, e leva a cesariana sem indicação. Conduta expectante por 96 horas prolonga o risco infeccioso, e amniotomia não se aplica a membranas já rotas.

Questão 62 de 131

Recém-nascido de gestante com corioamnionite diagnosticada intraparto, nascido a termo com boa vitalidade. Qual a conduta neonatal?

Comentário

Corioamnionite materna é fator de risco maior para sepse neonatal precoce, e o recém-nascido exposto exige avaliação clínica e laboratorial com vigilância estreita, com antibiótico empírico conforme protocolo, achados e evolução — boa vitalidade ao nascer não exclui infecção em curso. Dar alta sem avaliação engana porque o recém-nascido aparentemente bem é o cenário mais comum, e é exatamente onde a sepse precoce é subdiagnosticada. Curso fixo de 21 dias é excessivo, e a corioamnionite não contraindica o aleitamento materno.

Questão 63 de 131

Gestante de 30 semanas com rotura prematura de membranas em conduta expectante há 5 dias, já tendo completado o esquema antenatal de corticosteroide, apresenta contrações uterinas regulares e colo com 3 cm de dilatação. Está afebril e sem outros sinais de infecção ou descolamento placentário. Qual a conduta em relação à tocólise?

Comentário

Na PPROM, a tocólise não é rotina nem deve ser mantida para prolongar indefinidamente a gestação. ACOG admite considerá-la por até 48 horas, antes de 34 semanas, quando esse curto adiamento é necessário para completar o corticosteroide e não há infecção intra-amniótica nem descolamento placentário. Neste caso, o esquema já foi completado há tempo e a paciente entrou em trabalho de parto; portanto, não se indica tocólise de manutenção. Sulfato de magnésio pode ter papel de neuroproteção fetal quando o parto prematuro é iminente, mas não como tocólise prolongada. Fonte: ACOG Practice Bulletin No. 217, 2020.

Questão 64 de 131

Gestante de 28 anos, 39 semanas, refere perda de líquido claro em grande quantidade pela vagina há 3 horas, com molhamento das roupas. Ao exame especular, observa-se líquido claro fluindo pelo orifício cervical à manobra de Valsalva. Sem contrações, temperatura de 36,7 °C, batimentos cardíacos fetais de 142 bpm. Qual a conduta?

Comentário

Rotura de membranas no termo indica resolução da gestação: a visualização direta de líquido saindo pelo orifício cervical dispensa qualquer teste confirmatório, e prolongar o intervalo entre a rotura e o parto aumenta linearmente o risco de corioamnionite e sepse neonatal. Conduta expectante por dias engana porque uma janela curta de espera pelo trabalho de parto espontâneo é aceitável em protocolos específicos, mas 72 horas ultrapassa em muito o intervalo seguro. Tocólise não tem papel após rotura no termo, e corticoide não é indicado nessa idade gestacional nesse contexto.

Questão 65 de 131

Gestante de 38 semanas refere possível perda de líquido, mas o exame especular não evidencia líquido no fundo de saco nem saída pelo orifício cervical. Qual exame auxilia na confirmação diagnóstica da rotura de membranas?

Comentário

Quando o exame especular é inconclusivo, os testes que detectam proteínas exclusivas do líquido amniótico no conteúdo vaginal, como a alfamicroglobulina placentária, têm boa acurácia e resolvem a dúvida; alternativas mais antigas incluem a cristalização em folha de samambaia e o teste de pH com nitrazina, este sujeito a falso-positivo com sangue, urina e vaginose. Hemograma engana porque leucocitose é procurada quando se suspeita de corioamnionite, mas não diagnostica a rotura em si. Cultura para estreptococo orienta a profilaxia intraparto, e cardiotocografia avalia vitalidade, sem informar sobre a integridade das membranas.

Questão 66 de 131

Qual dos fatores abaixo NÃO está associado a maior risco de rotura prematura de membranas?

Comentário

A progesterona vaginal é intervenção preventiva em gestantes com colo curto ou antecedente de parto prematuro, e não fator de risco para rotura de membranas — é a única opção da lista que aponta na direção oposta. Infecção genital, sobretudo vaginose bacteriana, antecedente pessoal do evento, tabagismo e colo curto compõem o conjunto clássico de fatores de risco, ao lado de polidrâmnio, gestação múltipla, procedimentos invasivos e baixo nível socioeconômico. O mecanismo comum a esses fatores é a combinação de inflamação, alteração das metaloproteinases e enfraquecimento das membranas.

Questão 67 de 131

Gestante de 39 semanas com rotura de membranas há 6 horas, em trabalho de parto, com líquido amniótico meconial espesso e cardiotocografia com desacelerações variáveis leves, variabilidade preservada. Dilatação de 6 cm. Qual a conduta?

Comentário

Mecônio espesso é sinal de alerta, mas não indicação isolada de cesariana: com variabilidade preservada e desacelerações variáveis leves, mantém-se o trabalho de parto sob monitorização contínua e prepara-se a equipe neonatal para eventual necessidade de reanimação. Indicar cesariana só pelo mecônio engana porque o achado realmente se associa a pior desfecho neonatal, mas o que decide a via é o padrão de frequência cardíaca fetal. A aspiração intraparto antes do desprendimento dos ombros foi abandonada por não reduzir a síndrome de aspiração, e amnioinfusão de rotina não é recomendada.

Questão 68 de 131

Gestante de 38 semanas, cesariana anterior única, com rotura de membranas há 4 horas, sem trabalho de parto, colo com 2 cm, desejando parto vaginal. Sem contraindicação obstétrica. Qual a conduta?

Comentário

Cesariana anterior única, transversa segmentar e sem outras contraindicações permite tentativa de parto vaginal, e a rotura no termo não retira essa possibilidade: oferece-se indução com ocitocina, sob monitorização contínua, com vigilância para sinais de rotura uterina. Escolher misoprostol engana porque é excelente indutor na maioria dos cenários, mas prostaglandinas são contraindicadas na presença de cicatriz uterina pelo risco aumentado de rotura. Considerar a cesariana anterior impedimento absoluto de indução leva a cesariana desnecessária, e a conduta expectante indefinida acumula risco infeccioso.

Questão 69 de 131

Gestante de 37 semanas e 2 dias com rotura de membranas há 12 horas, sem contrações, afebril, líquido claro. Sobre o risco associado ao intervalo entre a rotura e o parto, qual afirmativa está correta?

Comentário

O tempo de rotura é fator de risco contínuo para corioamnionite e sepse neonatal precoce, e é justamente essa relação que sustenta a recomendação de induzir no termo em vez de aguardar indefinidamente. Supor que a conduta expectante reduziria cesarianas engana porque é um raciocínio comum sobre indução em geral, mas os estudos que compararam indução e espera após rotura no termo mostraram menos infecção com a indução, sem aumento de cesariana. A drenagem de líquido não protege, ao contrário: perde-se a barreira e o líquido com propriedades antimicrobianas.

Questão 70 de 131

Gestante de 31 semanas relata perda de líquido claro em grande quantidade pela vagina há seis horas. Ao exame especular, observa-se saída de líquido pelo orifício cervical; a ultrassonografia mostra índice de líquido amniótico de 3,0 cm. Qual a causa do oligoâmnio?

Comentário

Perda vaginal abundante de líquido claro com confirmação ao exame especular e oligoâmnio à ultrassonografia é rotura prematura de membranas, a primeira causa a excluir sempre que o líquido está reduzido, porque muda completamente o manejo — corticoide, antibiótico para latência e vigilância de corioamnionite. Insuficiência placentária e uropatias produzem oligoâmnio sem história de perda, e o uso de anti-inflamatório reduz o líquido de forma gradual, sem esse relato agudo.

Questão 71 de 131

Sobre a profilaxia para estreptococo do grupo B em gestante com rotura prematura de membranas no termo, qual afirmativa está correta?

Comentário

A profilaxia intraparto é indicada com cultura positiva e também nas situações em que o status é desconhecido mas há fator de risco: rotura de membranas há mais de 18 horas, febre intraparto, prematuridade, além do antecedente de recém-nascido com doença invasiva ou bacteriúria pelo agente na gestação atual. Restringir à cultura positiva engana porque essa é a indicação mais óbvia, mas deixa sem cobertura justamente as gestantes que chegam sem exame e com fator de risco. A profilaxia é endovenosa, iniciada idealmente pelo menos 4 horas antes do nascimento.

Questão 72 de 131

Gestante de 33 semanas e 4 dias com rotura prematura de membranas, em conduta expectante desde 31 semanas, sem sinais de infecção, com boa vitalidade fetal. Qual a orientação sobre o momento da resolução da gestação?

Comentário

A partir de 34 semanas o ganho de maturidade por semana adicional é pequeno e o risco cumulativo de infecção materna e neonatal cresce, de modo que a resolução se programa entre 34 e 37 semanas conforme o protocolo do serviço e as condições locais de assistência neonatal. Manter a espera até surgir corioamnionite engana porque descreve o limite óbvio da conduta expectante, mas usar a infecção instalada como critério significa aceitar sepse como gatilho, quando ela é justamente o desfecho a evitar. Chegar a 40 semanas com membranas rotas não é conduta defensável.

Questão 73 de 131

Gestante de 31 semanas em conduta expectante por rotura prematura de membranas apresenta, no quarto dia de internação, taquicardia fetal persistente de 178 bpm, útero doloroso e leucocitose de 21.000/mm³ com desvio à esquerda, temperatura de 38,2 °C. Qual a conduta?

Comentário

Corioamnionite estabelecida encerra a conduta expectante em qualquer idade gestacional: institui-se antibiótico de amplo espectro e resolve-se a gestação, porque manter o foco infeccioso intrauterino agrava sepse materna e piora o desfecho neonatal, inclusive neurológico. Trocar o esquema de latência e prosseguir engana porque o antibiótico é parte do tratamento e a prematuridade parece justificar a espera, mas o antibiótico de latência serve à ausência de infecção declarada, não ao seu tratamento. Aguardar cultura ou reavaliar em horas com o quadro completo apenas atrasa a resolução.

Questão 74 de 131

Gestante de 24 semanas com rotura prematura de membranas há 3 semanas, mantendo oligoâmnio grave. Qual complicação fetal está diretamente associada à duração desse quadro nessa idade gestacional?

Comentário

O líquido amniótico é essencial para o desenvolvimento pulmonar na fase canalicular e para a mobilidade fetal: oligoâmnio grave e prolongado, sobretudo antes de 24 a 26 semanas, produz hipoplasia pulmonar e deformidades posturais dos membros e da face, complicações que compõem a sequência de compressão fetal. Cardiopatias estruturais e onfalocele são malformações de origem embrionária precoce, não decorrentes de oligoâmnio, e hidrocefalia não tem relação com o volume de líquido. Macrossomia é o oposto do esperado nesse cenário de restrição de espaço e frequente restrição de crescimento.

Questão 75 de 131

Gestante de 25 anos, 29 semanas, com perda de líquido claro confirmada ao exame especular, sem contrações, afebril, cardiotocografia reativa, hemograma sem leucocitose. Qual a conduta?

Comentário

Rotura de membranas antes de 34 semanas sem sinais de infecção, sofrimento fetal ou descolamento tem conduta expectante hospitalar, com corticoide antenatal para maturação pulmonar, antibiótico que prolonga o período de latência e reduz morbidade infecciosa, e vigilância clínica e laboratorial de corioamnionite. Resolver de imediato engana quem prioriza o risco infeccioso, mas em 29 semanas a morbidade da prematuridade supera esse risco quando não há infecção estabelecida. Alta hospitalar retira a vigilância que sustenta a conduta, e tocólise prolongada não é recomendada após a rotura.

Questão 76 de 131

Sobre a corticoterapia antenatal na rotura prematura de membranas pré-termo, qual afirmativa está correta?

Comentário

A corticoterapia antenatal reduz síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante, e está indicada entre 24 e 34 semanas com betametasona ou dexametasona, que atravessam a placenta — a rotura de membranas não contraindica seu uso, e o benefício supera a preocupação teórica com infecção. Considerá-la contraindicada engana porque a preocupação com imunossupressão é intuitiva, e essa hesitação já custou benefício comprovado a muitos recém-nascidos. Cursos semanais repetidos não são recomendados, e a hidrocortisona é inativada na placenta, justamente por isso não serve à maturação pulmonar fetal.

Questão 77 de 131

Gestante de 39 semanas com rotura de membranas há 20 horas, em trabalho de parto, apresenta temperatura de 38,4 °C, taquicardia materna de 112 bpm, taquicardia fetal de 172 bpm, útero doloroso à palpação e líquido amniótico com odor fétido. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Febre materna somada a taquicardia materna e fetal, útero doloroso e líquido fétido em gestante com rotura prolongada define corioamnionite, e o tratamento tem duas pernas simultâneas: antibiótico endovenoso de amplo espectro e esvaziamento uterino, ou seja, resolver a gestação — não se aguarda resultado de cultura ou hemograma. Iniciar antibiótico e esperar até 24 horas engana porque a antibioticoterapia é de fato metade do tratamento, mas manter o foco infeccioso dentro do útero aumenta sepse materna e neonatal. Endometrite é diagnóstico do puerpério, não da gestação em curso.

Questão 78 de 131

Sobre o esquema antibiótico utilizado para prolongar o período de latência na rotura prematura de membranas pré-termo, qual afirmativa está correta?

Comentário

O esquema consagrado combina ampicilina, seguida de amoxicilina por via oral, com um macrolídeo como azitromicina ou eritromicina, e prolonga a latência reduzindo infecção materna e neonatal. A associação de amoxicilina com clavulanato engana porque tem espectro mais amplo e parece uma escolha superior, mas foi associada a aumento de enterocolite necrosante neonatal e por isso é evitada nesse cenário específico. Não usar antibiótico é erro, já que o benefício se dá justamente na ausência de infecção declarada, e quinolonas não fazem parte do esquema na gestação.

Questão 79 de 131

Gestante de 25 anos, 34 semanas, chega com rotura prematura de membranas confirmada, sem trabalho de parto e sem cultura para estreptococo do grupo B disponivel. Qual a conduta em relacao a antibioticoterapia?

Comentário

Na rotura pré-termo de membranas entre 34+0 e 36+6 semanas, tanto a conduta expectante selecionada quanto a realização do parto podem ser consideradas após discussão de riscos e benefícios, mas antibióticos destinados a prolongar a latência não são recomendados nessa faixa. Deve-se colher cultura para estreptococo do grupo B e administrar profilaxia intraparto quando indicada, inclusive se o estado de colonização for desconhecido e o parto ocorrer antes do resultado. Rotura de membranas, por si só, não indica cesariana. A versão anterior tratava cobertura para estreptococo B como parte de um esquema de latência aos 34 semanas, confundindo intervenções com objetivos distintos. Fontes: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/03/prelabor-rupture-of-membranes ; https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2020/02/prevention-of-group-b-streptococcal-early-onset-disease-in-newborns

Questão 80 de 131

Gestante de 29 semanas com rotura prematura de membranas há 5 dias, em conduta expectante, evolui com febre de 38,4 °C, taquicardia materna de 118 bpm, taquicardia fetal de 178 bpm e líquido com odor fétido. Qual a conduta?

Comentário

Febre materna associada a taquicardia materna e fetal, com líquido de odor fétido, caracteriza corioamnionite, que encerra a conduta expectante: o foco infeccioso é intrauterino e só se resolve com o esvaziamento, sob cobertura antibiótica de amplo espectro. Prosseguir com a expectante ou tocolisar engana quem prioriza a maturidade pulmonar e ignora que a infecção materna e fetal em curso produz sepse neonatal, resposta inflamatória fetal e lesão neurológica. A via de parto é obstétrica, sendo a cesariana reservada às indicações habituais.

Questão 81 de 131

Gestante de 34 semanas e 2 dias tem rotura prematura de membranas, sem contrações, febre, sangramento ou sinais de infecção. A vitalidade fetal está preservada e não há indicação materna ou fetal de parto imediato. Segundo a RCOG Green-top Guideline 73, qual conduta deve ser oferecida?

Comentário

A RCOG 73 recomenda oferecer conduta expectante até 37 semanas quando não há contraindicação à continuidade da gestação. A vigilância deve procurar infecção, comprometimento fetal, descolamento e trabalho de parto, situações que podem mudar a decisão. O momento do nascimento deve ser individualizado e discutido com a gestante. Essa orientação não autoriza espera até 40 semanas nem alta sem avaliação. Outras diretrizes admitem decisões diferentes no pré-termo tardio; por isso o referencial está identificado no enunciado.

Questão 82 de 131

Qual antibiótico deve ser evitado no esquema de conduta expectante da rotura prematura de membranas por associação com enterocolite necrosante neonatal?

Comentário

O ensaio que estabeleceu a antibioticoterapia na rotura prematura de membranas mostrou aumento significativo de enterocolite necrosante no braço que recebeu amoxicilina com clavulanato, motivo pelo qual essa associação é evitada nesse cenário específico. Os esquemas usuais combinam ampicilina intravenosa seguida de amoxicilina com um macrolídeo, geralmente azitromicina ou eritromicina, com prolongamento do período de latência e redução de infecção. Escolher outro betalactâmico engana quem generaliza o alerta para toda a classe, quando o problema recai sobre o inibidor de betalactamase.

Questão 83 de 131

Gestante de 20 semanas apresenta rotura de membranas confirmada, com oligoâmnio acentuado. Qual a principal complicação fetal a ser discutida no aconselhamento do casal?

Comentário

O líquido amniótico é essencial para o desenvolvimento pulmonar, e a rotura antes de 24 semanas com oligoâmnio prolongado leva à hipoplasia pulmonar, principal determinante de mortalidade nesse cenário, além das deformidades posturais da sequência de compressão. Somam-se os riscos de corioamnionite, descolamento e prematuridade extrema. Imaginar acúmulo compensatório engana por contrariar o mecanismo: a produção depende da diurese fetal e a perda é contínua, mantendo o oligoâmnio enquanto a solução de continuidade persistir.

Questão 84 de 131

Gestante de 31 semanas apresenta perda de líquido claro por via vaginal há 3 horas, confirmada por exame especular com saída de líquido pelo orifício cervical. Sem contrações, afebril, cardiotocografia tranquilizadora, líquido amniótico reduzido à ultrassonografia. Qual a conduta?

Comentário

Na rotura prematura de membranas antes de 34 semanas e sem sinais de infecção ou sofrimento fetal, a conduta é expectante e hospitalar, com corticoide antenatal e antibioticoterapia, que comprovadamente prolonga o período de latência e reduz morbidade neonatal e infecção materna. A resolução se impõe diante de corioamnionite, descolamento, sofrimento fetal ou trabalho de parto estabelecido. Induzir de imediato engana quem trata a rotura como indicação automática de parto, trocando um risco controlável de infecção por prematuridade evitável.

Questão 85 de 131

Gestante de 30 anos, com 31 semanas, procura a maternidade relatando perda de líquido claro pela vagina há seis horas, em grande quantidade, molhando as roupas. Está afebril, sem contrações, com útero indolor e batimentos cardíacos fetais de 140 bpm. Ao exame especular, observa-se saída de líquido claro pelo orifício externo do colo à manobra de Valsalva. Leucograma normal e proteína C reativa não elevada. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Na rotura prematura de membranas pré-termo sem sinais de infecção, sofrimento fetal ou trabalho de parto, a conduta é expectante em ambiente hospitalar, com antibioticoprofilaxia — que prolonga a latência e reduz morbidade neonatal — e corticoterapia antenatal, sob vigilância clínica e laboratorial de corioamnionite. O toque vaginal seriado aumenta o risco de infecção ascendente e deve ser evitado, privilegiando-se o exame especular. Resolver de imediato uma gestação de 31 semanas estável sujeita o recém-nascido às complicações da prematuridade sem indicação. A alta domiciliar impede a vigilância necessária para detectar corioamnionite precocemente.

Questão 86 de 131

Gestante de 25 anos, internada há cinco dias por rotura prematura de membranas com 30 semanas, evolui com temperatura axilar de 38,5 °C, taquicardia materna de 118 bpm e líquido amniótico com odor fétido pelo orifício cervical. Os batimentos cardíacos fetais estão em 176 bpm de forma sustentada e o útero está doloroso à palpação. Leucócitos de 22.000/mm³. Assinale a conduta correta neste momento.

Comentário

Febre materna com taquicardia materna e fetal, útero doloroso, líquido fétido e leucocitose caracterizam corioamnionite, situação em que a resolução da gestação é obrigatória, independentemente da idade gestacional, associada a antibioticoterapia venosa. Manter conduta expectante mantém a infecção intra-amniótica e eleva o risco de sepse materna e neonatal. Tocólise é formalmente contraindicada na corioamnionite, pois prolonga a exposição fetal à infecção. Migrar para antibiótico oral e programar alta em paciente com infecção intra-amniótica é conduta incompatível com a gravidade do quadro.

Questão 87 de 131

Gestante de 26 anos, com 38 semanas, chega à maternidade referindo perda de líquido claro há 14 horas, sem contrações regulares. Está afebril, com batimentos cardíacos fetais de 140 bpm e líquido claro visualizado ao exame especular. O colo tem 1 cm de dilatação e o rastreio para estreptococo do grupo B foi negativo com 36 semanas. A gestação é de risco habitual, com feto único cefálico. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Na rotura prematura de membranas a termo, a conduta ativa com indução do trabalho de parto reduz corioamnionite e infecção neonatal sem aumentar a taxa de cesárea, sendo a estratégia preferida sobretudo quando já se passaram muitas horas. Aguardar até 72 horas amplia o risco infeccioso sem benefício. A cesárea não é indicada apenas pelo tempo de bolsa rota, na ausência de indicação obstétrica. Tocólise e corticoide não têm papel a termo, quando a maturidade pulmonar já está estabelecida.

Questão 88 de 131

Gestante de 24 anos, com 34 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde relatando perda de líquido claro pela vagina há cerca de seis horas, em quantidade suficiente para molhar duas trocas de roupa íntima. Nega contrações, sangramento, febre ou dor abdominal. A temperatura axilar é de 36,5 °C, a frequência cardíaca é de 84 bpm e os batimentos cardiofetais estão em 142 bpm. O exame especular mostra saída de líquido claro pelo orifício cervical externo à manobra de Valsalva. A conduta imediata na Atenção Primária é

Comentário

Confirmada a rotura prematura de membranas pré-termo pelo exame especular, a conduta na Atenção Primária é a transferência imediata para maternidade com recursos neonatais, onde serão instituídos corticoterapia, antibioticoprofilaxia e vigilância de corioamnionite. O toque vaginal deve ser evitado por aumentar comprovadamente o risco de infecção ascendente e encurtar o período de latência. Iniciar antibiótico oral e adiar o encaminhamento retarda a corticoterapia, que é a intervenção de maior impacto sobre a morbidade neonatal nessa idade gestacional. Repouso domiciliar sem vigilância expõe a paciente ao risco de corioamnionite e prolapso de cordão sem assistência.

Questão 89 de 131

Comentário

Na rotura prematura de membranas pré-termo sem infecção clínica, a antibioticoterapia de latência com betalactâmico associado a macrolídeo prolonga o período até o parto e reduz corioamnionite e morbidade neonatal, sendo recomendação consolidada. Deixar de usar antibiótico por ausência de sinais infecciosos ignora o benefício profilático demonstrado. A associação de amoxicilina com clavulanato é evitada nesse cenário por associação com enterocolite necrosante neonatal. Condicionar o tratamento à amniocentese impõe procedimento invasivo que não é rotina nessa indicação e retarda a profilaxia.

Questão 90 de 131

Gestante de 25 anos, com 31 semanas, é atendida na maternidade após episódio de perda de líquido claro pela vagina confirmada ao exame especular. Está afebril, sem contrações e sem dor abdominal, com batimentos cardiofetais em 148 bpm e leucócitos de 11.000/mm³. A ultrassonografia mostra oligoâmnio e feto com crescimento adequado. Foi iniciada corticoterapia antenatal. Ela nega febre, dor uterina, taquicardia ou secreção vaginal purulenta, e a proteína C reativa está discretamente elevada. A cardiotocografia diária permanece tranquilizadora e não há dinâmica uterina. Quanto à antibioticoterapia nessa situação, a conduta correta é

Comentário

Questão 91 de 131

Gestante de 28 anos, com 34 semanas, é internada com rotura prematura de membranas e recebe corticoterapia antenatal. No terceiro dia de internação, mantém-se afebril, sem contrações, com líquido claro drenando e cardiotocografia tranquilizadora. Os leucócitos estão em 12.400/mm³, a proteína C reativa está discretamente elevada e o ultrassom mostra oligoâmnio moderado com feto de crescimento adequado. A equipe discute manter conduta expectante ou resolver a gestação. Considerando as recomendações atuais para a rotura prematura de membranas pré-termo, a conduta correta é

Comentário

Na rotura prematura de membranas pré-termo sem infecção, sofrimento fetal ou trabalho de parto, a conduta expectante com vigilância clínica e laboratorial é mantida até a faixa de 34 a 37 semanas conforme o protocolo, equilibrando o risco infeccioso e o da prematuridade. O oligoâmnio é consequência esperada da rotura e não é, isoladamente, indicação de resolução imediata. Prolongar até 40 semanas eleva substancialmente o risco de corioamnionite e sepse neonatal. A amnioinfusão seriada não é medida consagrada para prolongar a gestação nesse cenário.

Questão 92 de 131

Gestante de 24 anos, com 39 semanas, chega à maternidade referindo perda de líquido há oito horas e contrações irregulares. Ao exame especular, confirma-se líquido claro em quantidade moderada, com colo posterior, 1 cm de dilatação e 40% de esvaecimento. Ela está afebril, com pressão arterial de 116x72 mmHg, cardiotocografia tranquilizadora e swab para estreptococo do grupo B negativo colhido há duas semanas. Não há sinais de infecção nem trabalho de parto instalado. Considerando a rotura prematura de membranas a termo, a conduta correta é

Comentário

Na rotura prematura de membranas a termo, a indução do parto reduz corioamnionite, endometrite e infecção neonatal em relação à conduta expectante prolongada, sendo a conduta oferecida à gestante com colo desfavorável mediante preparo cervical quando necessário. Conduta expectante domiciliar por 72 horas eleva o risco infeccioso e não permite vigilância adequada. O swab negativo recente dispensa a profilaxia enquanto não houver febre ou 18 horas de bolsa rota. A rotura de membranas não é, por si, indicação de cesariana.

Questão 93 de 131

Gestante de 27 anos, com 33 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo perda de líquido claro pela vagina, em jato, iniciada há três horas, com molhamento das roupas e persistência de escape. Nega contrações regulares, febre, sangramento ou redução dos movimentos fetais. Ao exame: temperatura 36,6 °C, PA 112x70 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 144 bpm, útero sem contrações palpáveis, exame especular com saída de líquido claro pelo orifício cervical. A conduta correta é:

Comentário

Perda de líquido claro em jato com escape persistente e visualização de saída pelo orifício cervical caracteriza rotura prematura de membranas em gestação pré-termo, situação de risco de corioamnionite, prolapso de cordão e prematuridade, exigindo encaminhamento à maternidade de referência com transporte adequado e evitando toques vaginais, que aumentam o risco infeccioso. Toques seriados na unidade são justamente o que se deve evitar. Repouso domiciliar por 48 horas expõe o binômio a infecção e complicações. Antibiótico oral ambulatorial não substitui a avaliação e a conduta hospitalar.

Questão 94 de 131

Gestante de 29 anos, com 32 semanas e pré-natal sem intercorrências, procura a maternidade referindo perda de líquido claro pela vagina há seis horas, em grande quantidade, molhando as roupas e mantendo-se contínua. Nega sangramento, dor abdominal e redução da movimentação fetal. Ao exame especular, observa-se saída de líquido claro pelo orifício cervical externo, sem odor fétido. Temperatura axilar de 36,6 °C, frequência cardíaca de 88 bpm, útero sem hipertonia e sem contrações regulares, com batimentos cardiofetais de 140 bpm. A ultrassonografia confirma redução do volume de líquido amniótico. A conduta adequada é:

Comentário

Na rotura prematura de membranas pré-termo sem sinais de infecção ou sofrimento fetal, a conduta é internação, antibioticoterapia para prolongar o período de latência e reduzir morbidade neonatal, corticoide antenatal e vigilância rigorosa de corioamnionite e do bem-estar fetal. Toques vaginais repetidos aumentam o risco de infecção ascendente e devem ser evitados. Interromper a gestação imediatamente em idade gestacional precoce, sem indicação materna ou fetal, aumenta as complicações da prematuridade. Alta domiciliar não permite a vigilância necessária.

Questão 95 de 131

Gestante de 25 anos, com 35 semanas, internada há três dias por rotura prematura de membranas em uso de antibiótico profilático, apresenta piora clínica desde ontem, com mal-estar e calafrios. Ao exame, temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca materna de 118 bpm, pressão arterial de 106 x 64 mmHg, útero doloroso à palpação e amolecido, líquido amniótico com odor fétido saindo pela vagina, e batimentos cardiofetais persistentemente em 178 bpm. Leucócitos de 21.000/mm³ com desvio à esquerda e proteína C reativa em ascensão. Não há outro foco infeccioso identificado ao exame. A conduta correta é:

Comentário

Febre materna associada a taquicardia materna e fetal, útero doloroso, líquido com odor fétido e leucocitose caracteriza corioamnionite, infecção que ameaça mãe e feto e cuja conduta é antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro associada à resolução da gestação, independentemente da idade gestacional, pois a manutenção da gravidez perpetua o foco infeccioso. Conduta expectante com antibiótico oral é insuficiente e perigosa. Suspender o antibiótico agrava a sepse. Tocólise é contraindicada na presença de infecção intra-amniótica.

Questão 96 de 131

Gestante de 29 anos, com 33 semanas, é internada com rotura prematura de membranas e recebe corticoterapia e antibiótico de latência. No quinto dia, mantém-se afebril, sem contrações e com cardiotocografia tranquilizadora, mas a equipe observa leucocitose crescente e elevação da proteína C reativa, sem outro foco identificado. O líquido que drena permanece claro, sem odor, e o útero é indolor à palpação. A frequência cardíaca materna é de 92 bpm e a fetal é de 150 bpm. A conduta correta é

Comentário

Leucocitose isolada tem baixa especificidade após corticoterapia antenatal, e a decisão de resolver a gestação na rotura prematura de membranas pré-termo deve considerar sinais clínicos de corioamnionite, como febre, dor uterina, taquicardia materna e fetal e líquido fétido, além da vitalidade fetal. Resolver apenas pela leucocitose antecipa prematuridade sem indicação. Suspender o antibiótico de latência retira intervenção com benefício demonstrado. Aumentar o corticoide não trata infecção e mascara ainda mais os marcadores.

Questão 97 de 131

Gestante de 33 anos, com 37 semanas, comparece à maternidade referindo perda de líquido há 30 horas, sem contrações regulares. Ela não procurou atendimento antes por achar que era normal. Ao exame, está afebril, com temperatura de 36,8 °C, frequência cardíaca de 88 bpm, líquido claro drenando ao exame especular e colo com 1 cm de dilatação. Os batimentos cardiofetais estão em 148 bpm e o swab para estreptococo do grupo B não foi realizado no pré-natal. A conduta correta é

Comentário

Rotura de membranas com 18 horas ou mais, sem swab disponível, é fator de risco que indica antibioticoprofilaxia intraparto para estreptococo do grupo B, associada à condução para a resolução da gestação, dado o risco crescente de corioamnionite e sepse neonatal. Prolongar a conduta expectante por mais 24 horas eleva esse risco. Dispensar a profilaxia por ausência de febre ignora o critério de tempo de bolsa rota. O tempo de rotura isolado não é indicação de cesariana.

Questão 98 de 131

Mulher de 31 anos, gestante de 30 semanas, é levada à maternidade com febre, taquicardia e dor abdominal, após rotura de membranas há mais de 24 horas. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, frequência cardíaca materna 118 bpm, útero doloroso à palpação, com líquido amniótico de odor fétido drenando pela vagina, e taquicardia fetal persistente à ausculta, sem contrações regulares. Exames: leucocitose com desvio à esquerda e proteína C reativa elevada. Qual é a conduta correta?

Comentário

Febre materna com útero doloroso, líquido amniótico fétido e taquicardia fetal após rotura prolongada de membranas caracteriza corioamnionite, que exige antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e resolução da gestação, independentemente da idade gestacional, pelo risco de sepse materna e neonatal. Tocólise é contraindicada na infecção intra-amniótica, pois prolongar a gestação agrava o quadro. Conduta expectante com antibiótico oral e alta é inaceitável. Aguardar culturas retarda intervenções que salvam vidas.

Questão 99 de 131

Gestante de 28 anos, com 23 semanas, é internada com rotura prematura de membranas confirmada ao exame especular, com oligoâmnio importante à ultrassonografia. Ela está afebril, sem contrações, sem dor uterina e com leucócitos normais. O feto está vivo, com crescimento adequado, e ela pergunta sobre o prognóstico e as opções. A maternidade dispõe de unidade neonatal com capacidade para prematuros extremos e a equipe conversa com o casal. A conduta correta é

Comentário

Na rotura prematura de membranas na periviabilidade, a conduta expectante com vigilância clínica e laboratorial de infecção, antibiótico de latência e corticoterapia no momento apropriado pode prolongar a gestação e melhorar o prognóstico, com aconselhamento honesto sobre riscos, incluindo hipoplasia pulmonar. Resolver imediatamente em todos os casos retira a chance de ganho de idade gestacional. Tocólise prolongada não é a estratégia principal. Alta hospitalar nessa situação impede a vigilância necessária.

Questão 100 de 131

Gestante de 27 anos, com 38 semanas, é admitida na maternidade com bolsa rota há três horas, líquido claro e ausência de contrações regulares. Ela tem swab positivo para estreptococo do grupo B e está afebril, com cardiotocografia tranquilizadora e colo com 1 cm de dilatação e 40% de esvaecimento. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e não há sinais de infecção. A equipe discute se deve aguardar o início espontâneo do trabalho de parto. A conduta correta é

Comentário

Em gestante colonizada por estreptococo do grupo B com rotura de membranas no termo, a conduta é iniciar a antibioticoprofilaxia e proceder à indução, reduzindo o tempo de bolsa rota e o risco de corioamnionite e de sepse neonatal precoce. Aguardar 24 horas eleva esse risco. Condicionar a profilaxia ao surgimento de febre desperdiça a janela preventiva. Cesariana não é indicada apenas pela colonização e pela rotura de membranas.

Questão 101 de 131

Gestante de 38 anos, com 17 semanas, é submetida a amniocentese para estudo genético por rastreamento de alto risco e retorna à maternidade 24 horas depois, referindo perda de líquido claro pela vagina em pequena quantidade, sem febre e sem contrações. Ao exame especular, observa-se saída de líquido claro pelo orifício cervical, sem odor e sem secreção purulenta. Ela está afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg, e a ultrassonografia mostra feto vivo com redução discreta do líquido amniótico. Não há sinais de infecção nos exames laboratoriais iniciais. A conduta correta é

Comentário

A perda de líquido após amniocentese é complicação conhecida e, diferentemente da rotura espontânea de membranas, tem chance considerável de selamento espontâneo com resolução favorável, sendo a conduta observação com vigilância clínica e laboratorial de infecção. Interrupção imediata da gestação não é indicada em paciente estável e sem infecção. Indução imediata com feto viável em potencial e sem infecção é desproporcional. Liberar sem acompanhamento deixa de vigiar a corioamnionite.

Questão 102 de 131

Gestante de 28 anos, na 39ª semana, chega à maternidade relatando perda de líquido claro em grande quantidade há três horas, sem contrações regulares. Ao exame especular, confirma-se saída de líquido claro pelo orifício cervical, sem odor fétido. Está afebril, com pressão arterial de 118x74 mmHg, e a cardiotocografia é tranquilizadora. O toque mostra colo com 2 cm de dilatação e 50% de esvaecimento; o feto está em apresentação cefálica e a colonização por estreptococo do grupo B é desconhecida. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Na rotura de membranas no termo, a indução do trabalho de parto reduz a corioamnionite e a infecção neonatal em comparação à conduta expectante prolongada, e a profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B é indicada quando o resultado da triagem é desconhecido, conforme o protocolo. Liberar a gestante para casa aumenta o risco infeccioso. A cesariana não é indicada apenas pela amniorrexe em gestante com feto cefálico e vitalidade preservada. A conduta expectante por uma semana no termo eleva de forma inaceitável o risco de infecção.

Questão 103 de 131

Mulher, 26 anos, G2P1, com 30 semanas, chega relatando perda de líquido claro em grande quantidade há 4 horas, contínua. T 36,6 °C, PA 110/68 mmHg, FC 84 bpm, útero indolor e sem contrações. Exame especular confirma saída de líquido pelo orifício externo. Índice de líquido amniótico de 4 cm. Leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 6 mg/L (VR < 10). Cardiotocografia categoria I. Qual a conduta indicada?

Comentário

Internação com corticoterapia antenatal, antibioticoprofilaxia — que prolonga o período de latência e reduz morbidade neonatal — e conduta expectante sob vigilância clínica e laboratorial de infecção é o manejo padrão da rotura prematura de membranas pré-termo antes de 34 semanas em paciente sem corioamnionite, sem sofrimento fetal e sem trabalho de parto, como aqui. Induzir o parto imediatamente sacrifica semanas críticas de maturidade em feto de 30 semanas sem qualquer sinal de infecção. A cerclagem de emergência é contraindicada na presença de membranas rotas, pois aumenta o risco infeccioso. A alta domiciliar é inadequada porque a paciente precisa de monitorização hospitalar para detectar corioamnionite precocemente. A amnioinfusão seriada não é conduta padrão nesse cenário e implica punções repetidas com risco infeccioso adicional.

Questão 104 de 131

Mulher, 25 anos, primigesta, com 39 semanas, chega relatando perda de líquido claro há 5 horas, confirmada ao exame especular por saída de líquido pelo orifício externo. Não há contrações. T 36,6 °C, PA 114/72 mmHg, FC 82 bpm. Colo posterior, com 1 cm de dilatação e 40% de esvaecimento. Cardiotocografia categoria I. Cultura para estreptococo do grupo B colhida com 36 semanas foi negativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Induzir o trabalho de parto é a conduta mais adequada na rotura prematura de membranas a termo, pois a indução precoce reduz corioamnionite, endometrite e infecção neonatal sem aumentar a taxa de cesariana, quando comparada à conduta expectante prolongada. Aguardar 72 horas eleva de modo significativo o risco infeccioso. Indicar cesariana por ausência de contrações em 5 horas é erro conceitual, pois falha de indução só pode ser declarada após tentativa adequada com colo preparado. A antibioticoprofilaxia contra estreptococo do grupo B não está indicada com cultura negativa recente, e manter conduta expectante por 5 dias a termo é inadequado. A tocólise é contraindicada e não há reposição significativa de líquido com membranas rotas.

Questão 105 de 131

Mulher, 25 anos, G2P1, com 31 semanas, refere perda de líquido pela vagina há 6 horas, mas o exame especular não evidencia saída ativa de líquido no momento. Não há contrações, sangramento ou febre. T 36,5 °C, PA 112/70 mmHg. Índice de líquido amniótico de 7 cm ao ultrassom, sem outras alterações. A dúvida diagnóstica persiste, e a equipe discute quais testes complementares utilizar antes de definir a conduta. Qual conduta diagnóstica é a mais adequada?

Comentário

Realizar testes não invasivos no fluido colhido ao especular — pH com fita de nitrazina, cristalização em folha de samambaia ou testes imunocromatográficos que detectam proteínas do líquido amniótico, como a PAMG-1 — evitando toques vaginais desnecessários é a conduta mais adequada quando a rotura não é evidente ao exame. O toque vaginal repetido aumenta o risco de corioamnionite e deve ser evitado enquanto não houver trabalho de parto. A amniocentese com índigo carmim é o método de exceção, reservado a dúvidas persistentes após os testes não invasivos. Um índice de líquido de 7 cm não exclui rotura, pois pode haver perda parcial. Iniciar antibiótico e corticoide sem definir o diagnóstico expõe a paciente a tratamento desnecessário e pode mascarar a evolução.

Questão 106 de 131

Mulher, 26 anos, G1P0, com 28 semanas, internada por rotura prematura de membranas há 6 dias em conduta expectante, evolui com taquicardia fetal persistente de 175 bpm e ausência de variabilidade, sem febre materna. T 37,2 °C, PA 112/70 mmHg, FC materna 96 bpm, útero pouco doloroso. Leucócitos subiram de 11.000 para 17.500/mm³ (VR 4.000–11.000) e PCR de 8 para 62 mg/L (VR < 10). Sem contrações regulares. Qual a conduta correta?

Comentário

Suspeitar de infecção intra-amniótica, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro e resolver a gestação é a conduta correta: taquicardia fetal persistente com perda de variabilidade, elevação progressiva de leucócitos e de proteína C reativa em paciente com membranas rotas há dias configura infecção mesmo sem febre, e a permanência do feto em ambiente infectado eleva o risco de sepse neonatal e de lesão neurológica. Manter a expectante até 34 semanas por ausência de febre desconsidera que a febre é sinal tardio. Trocar o antibiótico e reavaliar em 72 horas prolonga a exposição. A tocólise é contraindicada diante de suspeita de infecção. Aguardar cultura de líquido amniótico retarda a resolução, pois o resultado demora dias e o diagnóstico já é presuntivo.

Questão 107 de 131

Mulher, 28 anos, G1P0, com 22 semanas e 3 dias, apresenta perda de líquido claro confirmada ao especular, com índice de líquido amniótico de 1,5 cm. Está afebril, PA 114/70 mmHg, sem contrações, sem sangramento, com leucócitos e proteína C reativa normais. O casal pergunta quais são as chances de o bebê sobreviver e sem sequelas e o que pode ser feito daqui em diante durante a internação. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é aconselhar de forma honesta e compartilhada sobre o prognóstico, informando o risco elevado de hipoplasia pulmonar, deformidades por oligoâmnio prolongado, sepse e prematuridade extrema, oferecer conduta expectante com vigilância clínica e laboratorial de infecção e antibioticoterapia, e discutir com a neonatologia o plano de cuidado conforme a evolução e a decisão do casal. Indicar resolução imediata alegando inviabilidade retira a possibilidade de latência que às vezes alcança semanas. Garantir a manutenção a qualquer custo sem discutir prognóstico viola a decisão informada. Tocólise prolongada e corticoterapia semanal não são recomendadas. A amnioinfusão seriada não é tratamento definitivo e acrescenta risco infeccioso.

Questão 108 de 131

Mulher, 28 anos, G2P1, com 34 semanas, refere perda de líquido pela vagina. Ao exame especular, há conteúdo vaginal aumentado, sem saída ativa de líquido pelo orifício externo. O teste de pH com fita de nitrazina é positivo. A paciente relata corrimento com odor há 1 semana e relação sexual há 6 horas. T 36,5 °C, PA 114/70 mmHg, índice de líquido amniótico de 11 cm, sem contrações. Qual a interpretação correta?

Comentário

A interpretação correta é que sangue, sêmen, urina alcalina, antissépticos e vaginose bacteriana podem produzir resultado falso-positivo no teste de pH com nitrazina, situação plausível nesta paciente com corrimento com odor e relação sexual recente, devendo-se complementar a investigação com o teste de cristalização em folha de samambaia ou com testes imunocromatográficos que detectam proteínas específicas do líquido amniótico. Considerar o teste positivo como confirmação e indicar internação para indução pode levar a intervenção desnecessária em prematuro. Um teste negativo isolado também não exclui rotura, pois perdas intermitentes ocorrem. O volume de líquido normal não exclui rotura com perda parcial. A relação sexual pode interferir transitoriamente, mas não invalida o teste de forma permanente.

Questão 109 de 131

Mulher, 27 anos, com 29 semanas, é internada por rotura prematura de membranas sem sinais de infecção, com feto em boas condições e conduta expectante indicada. T 36,6 °C, PA 114/70 mmHg, leucócitos e proteína C reativa normais. A equipe discute o esquema de antibiótico a ser prescrito, o tempo de tratamento e os agentes que devem ser evitados nesse contexto específico de latência prolongada. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é prescrever antibioticoprofilaxia por período limitado, em geral cerca de 7 dias, com esquema que comprovadamente prolonga o período de latência e reduz corioamnionite e morbidade neonatal, evitando associações que se mostraram relacionadas a maior risco de enterocolite necrosante no recém-nascido. Não prescrever antibiótico por ausência de sinais de infecção desconsidera o benefício profilático demonstrado nessa situação específica. Aguardar 7 dias de bolsa rota para iniciar perde o efeito sobre a latência. Manter antibiótico de amplo espectro continuamente até o parto favorece resistência e não acrescenta benefício. O antifúngico profilático não tem indicação nesse contexto.

Questão 110 de 131

Gestante de 26 anos, com 30 semanas, chega ao pronto atendimento referindo perda de líquido claro pela vagina há 4 horas, em quantidade moderada, molhando a roupa íntima. Nega contrações, sangramento ou febre. T 36,6 °C, PA 114x70 mmHg e batimentos cardíacos fetais de 144 bpm. A altura uterina é compatível com a idade gestacional e o abdome está indolor à palpação, sem hipertonia. Qual o exame deve ser realizado inicialmente e por quê?

Comentário

Diante de suspeita de rotura prematura de membranas, o exame especular é o passo inicial, pois permite visualizar a saída de líquido pelo orifício cervical, colher material e evitar o toque vaginal, que aumenta o risco de infecção ascendente. Realizar toque imediato é justamente o que se deve evitar, além de não ser mais sensível que o especular. A ultrassonografia auxilia ao mostrar oligoâmnio, mas não confirma a rotura com certeza. A amnioscopia não é o método indicado nesse contexto e exige colo pérvio. Afirmar que nenhum exame é necessário desconsidera que o diagnóstico depende de confirmação objetiva antes de decisões terapêuticas.

Questão 111 de 131

Gestante de 28 anos, com 39 semanas, chega à maternidade com rotura de membranas confirmada há 3 horas, sem contrações. A cultura de rastreio realizada com 36 semanas foi positiva para estreptococo do grupo B. Está afebril, com T 36,6 °C, PA 114x72 mmHg, líquido amniótico claro e cardiotocografia categoria I. O colo está com 1 cm de dilatação, posterior e de consistência média, com apresentação cefálica no plano menos dois. Qual a conduta correta?

Comentário

Com rotura de membranas a termo e cultura positiva para estreptococo do grupo B, a conduta correta é iniciar imediatamente a profilaxia com penicilina intravenosa e programar a indução do parto, pois a espera prolongada aumenta o risco de infecção neonatal e materna. Iniciar o antibiótico apenas no trabalho de parto ativo retarda a profilaxia que deve começar assim que possível. Aguardar 48 horas em domicílio é conduta inaceitável com bolsa rota e colonização confirmada. Indicar cesariana é incorreto, pois a colonização não é indicação de via cirúrgica. Reservar o antibiótico ao surgimento de febre transforma profilaxia em tratamento tardio.

Questão 112 de 131

Gestante de 30 semanas refere saída contínua de líquido claro antes de contrações. O exame especular mostra líquido saindo do colo e acumulado no fundo vaginal. Está afebril, sem dor uterina ou sofrimento fetal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Perda de líquido amniótico antes do trabalho de parto e de 37 semanas define o quadro. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 113 de 131

Comentário

A ruptura aumenta risco de infecção ascendente e de parto prematuro. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 114 de 131

Comentário

A visualização apoia diagnóstico; evitar toques digitais desnecessários reduz exposição infecciosa. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 115 de 131

Comentário

Aos 30 semanas sem infecção ou comprometimento fetal, a decisão equilibra prematuridade e riscos da ruptura. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 116 de 131

Paciente com rotura prematura pré-termo selecionada para observação precisa do esquema antimicrobiano indicado para latência, sem infecção estabelecida. Qual medida corresponde ao objetivo explicitado?

Comentário

A finalidade é a antibioticoterapia de latência conforme protocolo. Rotura pré-termo com conduta expectante pode exigir antibiótico conforme protocolo, com vigilância de infecção e bem-estar fetal. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 117 de 131

Pessoa com rotura pré-termo está estável em manejo expectante, sem sinais de infecção. O protocolo prevê prevenção infecciosa e aumento da latência. Qual medida corresponde ao objetivo explicitado?

Comentário

Antibiótico de latência é a estratégia solicitada. Rotura pré-termo com conduta expectante pode exigir antibiótico conforme protocolo, com vigilância de infecção e bem-estar fetal. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 118 de 131

Paciente com rotura de membranas às 29 semanas está sem infecção ou sofrimento fetal e seguirá conduta expectante. Pergunta-se pela medida antimicrobiana de latência. Qual medida corresponde ao objetivo explicitado?

Comentário

Antibiótico de latência integra manejo selecionado da rotura pré-termo. Rotura pré-termo com conduta expectante pode exigir antibiótico conforme protocolo, com vigilância de infecção e bem-estar fetal. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 119 de 131

Gestante de 28 semanas com membranas rotas permanece sem infecção e sem indicação imediata de parto, sob vigilância hospitalar. Qual medida corresponde ao objetivo explicitado?

Comentário

Na conduta expectante, antibiótico de latência pode ser indicado. Rotura pré-termo com conduta expectante pode exigir antibiótico conforme protocolo, com vigilância de infecção e bem-estar fetal. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/when-your-waters-break-prematurely/

Questão 120 de 131

Gestante de 29 semanas relata saída súbita de líquido claro e manutenção de umidade vaginal. Está afebril e sem trabalho de parto estabelecido. Qual abordagem inicial é mais apropriada para avaliar rotura de membranas?

Comentário

A avaliação especular permite verificar acúmulo ou saída de líquido; deve-se limitar o toque digital sem indicação, que pode aumentar risco infeccioso. Referência: NICE. Preterm labour and birth. https://www.nice.org.uk/guidance/ng25

Questão 121 de 131

Qual evento anatômico é representado pela comunicação entre cavidade amniótica e canal cervical?

Comentário

O líquido pode escoar para a vagina pela descontinuidade.

Questão 122 de 131

Em suspeita clínica do evento mostrado, por que se prefere inicialmente exame especular estéril e se limita toque vaginal digital sem indicação?

Comentário

A avaliação depende do quadro e do trabalho de parto.

Questão 123 de 131

Qual achado observado favorece rotura de membranas?

Comentário

Visualização de líquido escoando pelo colo sustenta diagnóstico no contexto.

Questão 124 de 131

Por que evitar toques vaginais digitais repetidos sem indicação durante manejo expectante?

Comentário

Exames devem ter indicação; avaliação inicial por espéculo estéril ajuda a documentar perda com menor manipulação.

Questão 125 de 131

Qual estrutura perdeu integridade no quadro suspeito?

Comentário

Rotura de membranas permite perda de líquido amniótico.

Questão 126 de 131

Qual plano considera prematuridade e ausência atual de infecção ou comprometimento fetal?

Comentário

Conduta em rotura pré-termo equilibra risco infeccioso e prematuridade, incluindo antibiótico e corticoide quando indicados.

Questão 127 de 131

Se surgirem febre, dor uterina e taquicardia fetal, qual mudança é necessária?

Comentário

Sinais de infecção mudam balanço de risco e contraindicam prolongar gestação por benefício de maturação isolado.

Questão 128 de 131

Para confirmar clinicamente o processo, qual achado é mais diretamente relacionado ao trajeto mostrado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A observação documenta origem cervical do líquido.

Questão 129 de 131

A figura mostra a alteração das membranas em uma gestante de 30 semanas, inicialmente estável. Qual novo conjunto de achados modifica a possibilidade de manejo expectante? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Infecção exige reavaliação imediata e muda a conduta obstétrica.

Questão 130 de 131

No contexto do esquema, um teste de pH vaginal é positivo, mas há sangue e não se observa líquido saindo do colo. Qual interpretação é adequada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Um resultado isolado e potencialmente contaminado não deve ser tratado como prova definitiva.

Questão 131 de 131

Qual material sai da cavidade uterina pelo trajeto ilustrado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A comunicação entre bolsa e canal cervical permite sua saída.

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça as réguas de cabeça: definição (rotura ANTES do trabalho de parto, acima de 20–22 semanas; latência = rotura → trabalho de parto). Números: 10% das gestações, 80% no termo, um terço dos partos pré-termo; infecção neonatal grave no termo 1% versus 0,5%; 60% em trabalho de parto em 24 h. Diagnóstico: especular + Valsalva; pH > 6,5 (nitrazina azul ≥ 6,0, falso-positivo com sangue/sêmen/urina/vaginose); cristalização longe do colo; toque proscrito. Faixas: < 24 aconselhar; 24–33+6 expectante com betametasona 12 mg IM 24/24 h ×2 + ampicilina 2 g EV 6/6 h 48 h → amoxicilina 500 mg 8/8 h 5 dias + azitromicina dose única, sem tocólise; 34–36+6 resolução (válvula até 36 por estrutura); termo postura ativa/indução em até 24 h. MgSO4 4 g + 1 g/h se parto < 32 sem. Corioamnionite (febre + taquicardias + útero doloroso; leucócitos > 20.000/desvio/Δ20%) = antibiótico amplo + parto, via vaginal.

em 30 dias

Teste-se com três perguntas. (1) Bolsa rota de 31 semanas entra em trabalho de parto na sua plantão: quais TRÊS medicações têm de estar correndo antes do nascimento e com que doses? (sulfato 4 g→1 g/h; penicilina cristalina 5 milhões→2,5 milhões 4/4 h se EGB positivo/desconhecido; corticoide se ciclo incompleto dentro da janela). (2) O que diferencia a resposta certa entre 33+6 e 34+1? (a janela do corticoide e a régua da resolução). (3) Em que única situação a idade gestacional deixa de mandar? (infecção intrauterina — e a via continua vaginal). Se alguma travou, releia a tabela de faixas e as notas do critério.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Primigesta de 29 semanas chega à maternidade com perda súbita de líquido claro há 4 horas, sem contrações, afebril, BCF 140 bpm — confirme o diagnóstico sem contaminar, monte a conduta expectante e diga o que interromperia a espera. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.