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Clínica Médica › Pneumologia

DPOC

O diagnóstico quase sempre vem pronto no enunciado — a espirometria está lá. O que a prova cobra é o que você faz com aquele número: em que grupo o paciente cai, qual inalador entra, quando o oxigênio domiciliar deixa de ser opcional e o que muda quando ele exacerba.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem, 68 anos, tabagista (40 maços-ano), com DPOC em uso regular de brometo de ipratrópio inalatório, procura a emergência com piora da dispneia há 3 dias, associada a aumento do volume e da purulência do escarro. Ao exame: consciente, taquipneico, PA 138/84 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, temperatura axilar 37,8 °C. Ausculta pulmonar com sibilos difusos e roncos esparsos; sem sinais de rebaixamento do nível de consciência. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial mais apropriada.

02

Como esse tema cai

DPOC é dos temas mais previsíveis de acesso direto, ENAMED e Revalida, e a previsibilidade está no formato da questão. O enunciado entrega a espirometria pronta: a relação VEF1/CVF, o VEF1 em porcentagem do previsto, às vezes a escala de dispneia e o número de exacerbações do último ano. Nada disso está lá para enfeitar. Cada um desses dados alimenta uma decisão diferente, e a questão cobra exatamente a decisão que aquele dado destrava.

Este capítulo trata da DPOC estável e da exacerbação. Estável é onde se classifica e se escolhe o inalador; exacerbação é onde se decide corticoide, antibiótico e suporte ventilatório. A asma tem capítulo próprio nesta apostila — aqui ela aparece só onde decide alguma coisa: no paciente cuja obstrução reverte demais e no paciente que tem as duas doenças, situação em que a conduta muda de dono.

Há um segundo motivo para o tema render questão, e ele é de calendário. A classificação mudou duas vezes em três anos. Em 2023 o GOLD fundiu os grupos C e D num único grupo E. Em 2026 mexeu de novo, agora no corte que define quem entra no E. O Brasil acompanhou com atraso: o protocolo do Ministério da Saúde só trocou o ABCD pelo ABE em novembro de 2025. Isso significa que material de estudo, protocolo estadual e prova antiga convivem hoje com dois ou três mapas diferentes do mesmo paciente. Está mapeado no bloco de divergências.

03

O que muda decisão

A relação 0,7 é o portão — e ela é pós-broncodilatador

DPOC é limitação persistente ao fluxo aéreo, com sintomas respiratórios crônicos, em quem tem história de exposição a partícula nociva. Os três pedaços contam. Sintoma sem obstrução não é DPOC. Obstrução sem sintoma e sem exposição pede outra explicação. E exposição sozinha, por maior que seja a carga tabágica, não diagnostica nada.

Suspeite em quem tem mais de 40 anos, é tabagista ou ex-tabagista, ou teve exposição ocupacional ou domiciliar relevante — fumaça de fogão a lenha, sílica, carvão, querosene para cozinhar ou aquecer —, e apresenta tosse crônica, expectoração, sibilância ou dispneia aos esforços. O protocolo brasileiro também indica espirometria de rastreio em quem tem sintoma respiratório persistente e tabagismo de mais de 20 maços-ano, ou infecções respiratórias de repetição. No exame físico, cianose, tórax em barril e tiragem intercostal são achados de doença avançada: quando aparecem, o diagnóstico já está atrasado.

O que confirma é a espirometria pós-broncodilatador com relação VEF1/CVF inferior a 0,7. Guarde as duas palavras que a questão testa. Primeiro, é a relação, não o VEF1 isolado — o VEF1 gradua a obstrução depois, não a diagnostica. Segundo, é pós-broncodilatador: a medida antes do broncodilatador serve como triagem, mas o diagnóstico exige a repetição depois. E a ausência de resposta aguda ao broncodilatador não exclui nem a doença nem o benefício de longo prazo do tratamento.

Há uma zona cinzenta com número explícito: relação entre 0,6 e 0,8 pede repetição da espirometria em outra ocasião, porque a flutuação biológica pode tirar o paciente de um lado para o outro do corte. E há a ressalva do próprio protocolo brasileiro sobre o corte fixo: 0,7 sobrediagnostica idoso, porque o envelhecimento reduz a relação naturalmente, e subdiagnostica jovem sintomático que ainda está acima de 0,7 mas abaixo do previsto para a idade e a altura. Sempre que possível, use o limite inferior da normalidade como referência. A divergência entre as duas réguas está detalhada adiante.

Dois rótulos entraram no vocabulário e caem como pegadinha. Pré-DPOC descreve quem tem anormalidade estrutural ou funcional — enfisema, aprisionamento aéreo, queda acelerada do VEF1 — sem obstrução, ou seja, com relação VEF1/CVF igual ou maior que 0,7 depois do broncodilatador. PRISm descreve espirometria alterada com relação preservada. Nenhum dos dois é DPOC. Ambos exigem seguimento, porque parte dessas pessoas evolui para obstrução, e ambos merecem a mesma intervenção de sempre: parar de fumar.

A investigação inicial tem itens que a questão cobra pelo motivo errado se você não souber para que servem. Radiografia de tórax na primeira consulta serve para afastar outra coisa — sequela de tuberculose, nódulo, cardiomegalia —, não para diagnosticar DPOC: enfisema ou espessamento brônquico na imagem, sem obstrução funcional, não fecham nada. Hemograma avalia anemia e policitemia, e entrega a contagem de eosinófilos, que mais adiante decide corticoide inalatório. Oximetria de repouso vai na primeira consulta e, em quem tem VEF1 abaixo de 50%, em todas as consultas; SpO2 igual ou menor que 92% é o gatilho para gasometria arterial. Dosagem de alfa-1-antitripsina fica reservada ao enfisema panlobular de predomínio basal com início antes da quarta década, especialmente em não tabagista: a deficiência é definida por nível sérico abaixo de 11 micromol/L, ou seja, menos de 80 mg/dL, e o homozigoto para o alelo Z costuma ficar abaixo de 30 mg/dL.

Por que o ar entra e não sai

A inalação crônica de partícula nociva produz inflamação persistente das vias aéreas, e daí saem duas lesões que se somam. A primeira é a doença das pequenas vias aéreas: inflamação, fibrose peribrônquica e tampão de muco estreitam brônquios de pequeno calibre, que já são naturalmente a região de maior resistência. A segunda é a destruição do parênquima — o enfisema —, que faz duas coisas ao mesmo tempo: reduz o recolhimento elástico, que é a força que empurra o ar para fora na expiração, e destrói as amarras alveolares que mantinham a pequena via aérea aberta por tração radial.

O resultado é limitação ao fluxo expiratório. Na inspiração a pressão negativa ajuda a manter a via aérea aberta; na expiração, sem recolhimento elástico e sem amarra, ela colapsa antes de esvaziar. O ar entra e não sai. Fica aprisionado, e o pulmão hiperinsufla. A hiperinsuflação empurra o diafragma para baixo até retificá-lo: um músculo retificado e encurtado trabalha em desvantagem mecânica, e é aí que a dispneia nasce. No esforço, a frequência respiratória sobe, o tempo expiratório encurta e o aprisionamento piora dentro do próprio exercício — a hiperinsuflação dinâmica, que é o mecanismo da limitação ao esforço.

Duas consequências práticas caem em prova. A primeira: a relação VEF1/CVF cai porque o VEF1 despenca mais do que a CVF, já que o obstáculo é ao fluxo, e não à expansão. A segunda: o broncodilatador melhora muito a dispneia com ganho pequeno de VEF1. O manual da SBPT registra isso de forma direta — o que a droga faz é desinsuflar, reduzir o aprisionamento aéreo, e o VEF1 é um marcador ruim da obstrução de pequenas vias aéreas. Quem espera que melhora clínica venha acompanhada de salto espirométrico conclui, errado, que o tratamento falhou.

A DPOC também não fica dentro do pulmão. Perda de massa muscular e desnutrição são frequentes na doença grave, e um IMC abaixo de 21 kg/m² marca pior prognóstico. O risco cardiovascular é alto e concentra-se de um jeito que a prova gosta: infarto, AVC e morte cardiovascular são especialmente prováveis nos primeiros 90 dias depois de uma exacerbação. Osteoporose, diabetes, refluxo, ansiedade e depressão andam juntos e são subdiagnosticados.

Dois cortes de tórax lado a lado. À esquerda, tórax normal, com costelas inclinadas, diafragma abaulado para cima e um detalhe ampliado de alvéolos pequenos e íntegros em volta de uma via aérea aberta. À direita, tórax em barril da DPOC, com pulmões hiperinsuflados, costelas horizontalizadas, diafragma retificado e um detalhe ampliado de espaços aéreos coalescidos, de paredes destruídas, com a pequena via aérea colapsando.
A DPOC soma duas lesões: estreitamento das pequenas vias aéreas e destruição do parênquima, que rouba o recolhimento elástico e as amarras que mantinham a via aérea aberta. O ar entra e não sai, o pulmão hiperinsufla e o diafragma se retifica. Daí a dispneia — e daí também o broncodilatador aliviar muito o sintoma com pouco ganho de VEF1: o que ele faz é desinsuflar.

Os quatro graus do VEF1 — e por que eles não escolhem a droga

Depois que a relação VEF1/CVF pós-broncodilatador já ficou abaixo de 0,7, o VEF1 em porcentagem do previsto gradua a obstrução em quatro faixas. GOLD 1, obstrução leve: VEF1 igual ou maior que 80% do previsto. GOLD 2, moderada: VEF1 de 50% a menos de 80%. GOLD 3, grave: de 30% a menos de 50%. GOLD 4, muito grave: abaixo de 30%. As faixas são contíguas e não deixam buraco.

Agora a parte que a prova adora: esse grau não escolhe o inalador. O próprio protocolo brasileiro diz que o VEF1 não é bom preditor nem de sintoma nem de exacerbação, e é justamente por isso que existe uma segunda classificação, por sintoma e risco. Um paciente com VEF1 de 40% pode estar pouco sintomático e sem exacerbações; outro, com VEF1 de 65%, pode viver internando. O grau descreve o cano; o grupo descreve o paciente.

Só que, no Brasil, o grau decide outra coisa, e essa a prova também cobra: acesso. O PCDT amarra duas apresentações ao grau. A associação tiotrópio com olodaterol é indicada para DPOC grave ou muito grave, isto é, GOLD 3 ou 4 com VEF1 abaixo de 50%, e com perfil exacerbador. As duas triplas de dose fixa em dispositivo único seguem a mesma regra: GOLD 3 ou 4 com perfil exacerbador. Já a associação umeclidínio com vilanterol foi incorporada sem amarra espirométrica — serve ao paciente sintomático do grupo B ou E, independentemente do VEF1. O manual da SBPT critica exatamente esse desenho, lembrando que protocolos que só liberam medicamento abaixo de 50% deixam de fora paciente muito dispneico ou exacerbador que se beneficiaria.

O grau ainda governa três decisões operacionais. Encaminhamento: a partir de GOLD 3, o acompanhamento deve incluir pneumologista, sem tirar o paciente da atenção primária. Monitoramento: com VEF1 abaixo de 50%, a SpO2 de repouso é medida em toda consulta. Dispositivo: inalador de pó seco depende de esforço inspiratório, e em obstrução muito grave — VEF1 abaixo de 30% a 40%, pico de fluxo inspiratório abaixo de 30 L/min — a deposição pulmonar cai; nesses casos, aerossol com aerocâmara ou dispositivo de névoa suave funcionam melhor. Por fim, cirurgia redutora de volume, bulectomia e transplante são discutidos em GOLD 3 ou 4 que permanecem muito sintomáticos após 4 a 6 meses de tratamento otimizado e reabilitação.

Grau e grupo costumam ser escritos juntos, e o enunciado pode usar essa notação: GOLD 3B é o paciente com VEF1 entre 30% e 50%, muito sintomático e sem perfil exacerbador.

mMRC e CAT: as duas réguas de sintoma

A escala mMRC gradua a dispneia em cinco degraus, e vale conhecer a redação, porque a vinheta costuma descrever o degrau em vez de nomear o número. Grau 0: falta de ar apenas em atividade física intensa. Grau 1: falta de ar ao caminhar apressado no plano ou ao subir uma ladeira. Grau 2: anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa da falta de ar, ou precisa parar para respirar quando caminha no plano, no próprio passo. Grau 3: precisa parar para respirar depois de andar menos de 100 metros ou alguns minutos no plano. Grau 4: a falta de ar impede sair de casa, ou aparece ao trocar de roupa.

O corte é mMRC igual ou maior que 2. Abaixo disso, pouco sintomático; a partir dali, muito sintomático. Quando o enunciado diz que o paciente para para respirar depois de menos de 100 metros, ele já disse mMRC 3 — e já disse muito sintomático.

O CAT é o outro instrumento. São oito itens, cada um pontuado de 0 a 5, num total de 0 a 40: tosse, catarro no peito, pressão no peito, falta de ar ao subir uma ladeira ou um andar de escada, limitação nas atividades em casa, confiança para sair de casa, qualidade do sono e disposição. O corte é 10. Abaixo de 10, pouco sintomático; a partir de 10, muito sintomático.

As duas réguas não medem a mesma coisa, e é por isso que a classificação usa e/ou entre elas. O mMRC mede exclusivamente dispneia; o CAT captura tosse, catarro, sono e energia, que a dispneia isolada não vê. A correlação entre os dois é baixa, e o paciente pode cruzar o corte por um e não pelo outro. Basta cruzar um.

Um número que gera confusão e merece ser dito com precisão: para priorizar quem entra em programa de reabilitação pulmonar, o protocolo brasileiro escreve pontuação na escala mMRC maior que 2. Isso é uma regra de fila, não a definição de muito sintomático — para classificar o paciente em grupo A ou B, o corte continua sendo igual ou maior que 2. A reabilitação, aliás, beneficia em qualquer grau de obstrução.

Os grupos A, B e E — e o inalador que sai de cada um

O segundo eixo da classificação combina sintoma com risco de exacerbação, e produz três grupos. Antes deles, duas definições que a questão testa direto. Exacerbação moderada é a que exigiu corticoide sistêmico e/ou antibiótico, ou atendimento em emergência, sem internação. Exacerbação grave é a que levou à internação hospitalar.

Grupo A: pouco sintomático — mMRC de 0 a 1 e/ou CAT abaixo de 10 — e com nenhuma ou apenas uma exacerbação moderada, sem hospitalização, nos últimos 12 meses. Grupo B: muito sintomático — mMRC igual ou maior que 2 e/ou CAT igual ou maior que 10 — com a mesma história de exacerbação do grupo A. Grupo E: uma ou mais exacerbações graves, com internação, ou duas ou mais moderadas nos últimos 12 meses, independentemente do grau de sintoma. Essa última frase é o coração do ABE: a exacerbação classifica sozinha. O paciente com mMRC 1 e CAT 8 que internou uma vez no ano passado é grupo E, e nenhum escore de sintoma o tira de lá.

O tratamento inicial segue o grupo. No A, broncodilatador de curta ou longa ação conforme a necessidade — o protocolo sugere considerar um beta-2 agonista de curta ação ou um antimuscarínico de curta ação para alívio, e um de longa ação se os sintomas forem frequentes. No B, broncodilatação dupla contínua: a associação de um antimuscarínico de longa ação com um beta-2 agonista de longa ação, que no SUS é umeclidínio com vilanterol, 62,5 mcg mais 25 mcg uma vez ao dia, independentemente do VEF1. Monoterapia com um dos dois é aceitável quando a combinação não estiver disponível, não for tolerada ou não for apropriada. No E, a escolha preferencial inicial também é a dupla broncodilatação — umeclidínio com vilanterol, ou tiotrópio com olodaterol se o paciente for GOLD 3 ou 4, com a vantagem do dispositivo de névoa suave em quem não consegue usar pó seco.

O corticoide inalatório entra por um critério que é numérico e cai em prova: eosinófilos no sangue. Com contagem igual ou maior que 300 células por microlitro, a terapia tripla — antimuscarínico de longa ação, beta-2 agonista de longa ação e corticoide inalatório — está indicada. Entre 100 e menos de 300 células por microlitro, considera-se individualmente, e o que inclina a favor é o paciente exacerbar com frequência. Abaixo de 100 células por microlitro, ou com histórico de pneumonia, o corticoide inalatório deve ser evitado — a chance de resposta é baixa e o risco de pneumonia, real. E a tripla também entra quando as exacerbações persistem apesar da dupla broncodilatação bem feita.

Três regras que a prova transforma em distrator. Primeira: corticoide inalatório em monoterapia não tem lugar na DPOC — não altera o declínio do VEF1 nem reduz mortalidade. Segunda: a combinação de beta-2 agonista de longa ação com corticoide inalatório não é a escolha preferencial; se há indicação de corticoide inalatório, a tripla é superior na redução de exacerbações. Terceira: todo paciente, de qualquer grupo, precisa ter broncodilatador de curta ação disponível para alívio imediato. E, sempre que possível, prefira a combinação num único dispositivo — menos erro de técnica, mais adesão.

As doses do que existe no SUS: umeclidínio com vilanterol 62,5 mais 25 mcg, uma vez ao dia; tiotrópio com olodaterol 5 mais 5 mcg, dois acionamentos consecutivos uma vez ao dia; formoterol 12 a 24 mcg duas vezes ao dia, com teto de 48 mcg/dia; ipratrópio 40 mcg três a quatro vezes ao dia, teto de 240 mcg/dia; salbutamol 200 a 400 mcg a cada 4 a 6 horas para alívio. Corticoide inalatório: budesonida ou beclometasona, com dose preconizada de 800 mcg/dia — a budesonida em 400 mcg/dia pode bastar e é preferível em quem tem risco de pneumonia. As triplas de dose fixa são beclometasona com formoterol e glicopirrônio, 100 mais 6 mais 12,5 mcg, duas inalações duas vezes ao dia, e furoato de fluticasona com umeclidínio e vilanterol, 100 mais 62,5 mais 25 mcg, uma vez ao dia.

Fora do inalador, quatro decisões pontuais. Azitromicina em esquema intermitente reduz exacerbações ao longo de um ano em exacerbador que já está otimizado, particularmente em quem não fuma e não tem eosinofilia — pesando contra ela o risco cardiovascular, a indução de resistência e a perda de acuidade auditiva, que pede audiometria à menor suspeita; o uso além de um ano não foi avaliado. Teofilina tem efeito broncodilatador modesto e não deve entrar na rotina, pela toxicidade e pela necessidade de nível sérico. Antitussígeno não se prescreve na DPOC. Dupilumabe tem registro na Anvisa para a DPOC com inflamação tipo 2 e eosinófilos iguais ou maiores que 300 células por microlitro, mas não está incorporado ao SUS.

O que muda mortalidade

A pergunta qual das condutas abaixo reduz mortalidade tem, na DPOC, uma lista curta e uma resposta que quase sempre é a mesma. Cessação do tabagismo é a intervenção mais eficaz e a única que muda a velocidade de queda do VEF1. Ela deve ser reforçada em todas as consultas, com abordagem estruturada, e ganha tratamento medicamentoso quando a dependência é elevada — o grau se mede pelo teste de Fagerström, e o estágio de motivação orienta a estratégia. Fumar ativamente, além de piorar o prognóstico, reduz a efetividade do próprio tratamento inalatório, em especial da corticoterapia.

Oxigenoterapia domiciliar prolongada reduz mortalidade em quem tem hipoxemia grave crônica — nos critérios exatos da seção seguinte, e não em quem tem dessaturação moderada. Terapia tripla em dose fixa demonstrou redução de mortalidade por todas as causas em ensaios de paciente exacerbador, e é essa evidência que o protocolo brasileiro invoca ao incorporar as duas combinações disponíveis. Reabilitação pulmonar melhora capacidade de exercício e qualidade de vida e reduz exacerbação e hospitalização, com benefício sustentado quando começa cedo. Vacinação reduz complicação infecciosa. Cirurgia redutora de volume e transplante têm lugar em paciente selecionado.

O esquema vacinal do protocolo é específico e vale decorar: influenza anual para todos os pacientes com DPOC; pneumocócica conjugada 13-valente e polissacarídica 23-valente para os sintomáticos e exacerbadores, e para quem tem comorbidade de risco. A ordem importa — começa pela 13 conjugada e a 23 vem seis meses depois. Reforço da 23-valente em cinco anos; se a série começou depois dos 65 anos, dose única.

Do outro lado da conta, o que alivia sem prolongar vida: broncodilatador de curta ação isolado, teofilina, corticoide oral crônico — que o protocolo desaconselha explicitamente —, antitussígeno e corticoide inalatório em monoterapia. Quando a pergunta é sobre mortalidade, nenhum deles é a saída.

Oxigenoterapia domiciliar prolongada: dois critérios e um relógio

São duas portas de entrada, e basta uma. Primeira: PaO2 igual ou menor que 55 mmHg, ou saturação igual ou menor que 88%, em repouso, com ou sem hipercapnia — e confirmada em duas ocasiões ao longo de três semanas. Segunda: PaO2 entre 55 e 60 mmHg, ou saturação de exatamente 88%, quando houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia com hematócrito acima de 55%. Repare no desenho: a faixa intermediária só qualifica se houver repercussão de órgão.

Sobre o sinal do corte, o texto brasileiro escreve PaO2 menor que 55 mmHg e saturação menor que 88%, enquanto o GOLD e o manual da SBPT escrevem igual ou menor. Use igual ou menor que 55 mmHg e igual ou menor que 88% — é o que duas das três fontes trazem, e é a versão que não deixa o valor exato de 55 mmHg órfão.

O relógio é a parte que mais se esquece: no mínimo 15 horas por dia, incluindo o período de sono e o exercício. Oxigênio usado só à noite, ou só quando o paciente sente falta de ar, não é oxigenoterapia domiciliar prolongada e não entrega o benefício de sobrevida. O fluxo se titula em teste de pelo menos 30 minutos com cateter ou óculos nasais, buscando saturação igual ou maior que 90%, com reavaliação mensal. O concentrador é o equipamento preferido pelo custo e é o fornecido pelo SUS. Tabagismo ativo é contraindicação relativa, por risco de explosão, e o paciente precisa ser avisado disso.

Duas armadilhas de indicação. A primeira é indicar pela dispneia: em dessaturação moderada, em repouso ou ao exercício, o oxigênio não prolonga a vida nem adia a primeira hospitalização. A segunda é indicar no calor da exacerbação, com uma gasometria só. A necessidade real se define depois da estabilização — por isso os critérios exigem confirmação em duas ocasiões ao longo de três semanas, e por isso a reavaliação gasométrica tardia após a alta é mais fiel do que a feita logo em seguida.

Uma ressalva de data que vale registrar: o GOLD de 2026 anota que a exigência de usar mais de 15 horas por dia não se sustenta em evidência recente — um ensaio que comparou 24 horas com 15 horas por dia não mostrou diferença em hospitalização ou morte em um ano. A régua das 15 horas permanece; o que caiu foi a ideia de que mais é sempre melhor.

A exacerbação: 14 dias, três drogas e uma decisão de ventilação

Exacerbação é um evento agudo com piora dos sintomas ao longo de poucos dias, até 14 dias, caracterizado por aumento da dispneia e/ou da tosse e da expectoração, podendo vir com taquipneia e taquicardia. O melhor preditor de uma nova exacerbação é ter tido exacerbação nos últimos 12 meses.

Antes de tratar como exacerbação, exclua o que a imita ou agrava: pneumonia, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada e pneumotórax. É por isso que a radiografia de tórax entra na avaliação de quem chega grave. A característica do escarro ajuda a orientar a causa: purulência persistente — amarelada, esverdeada ou amarronzada — sugere infecção bacteriana, e o GOLD quantifica esse sinal, com sensibilidade de 94,4% e especificidade de 52% para carga bacteriana alta. Sintoma de via aérea superior, contato com resfriado e gripe apontam para vírus, que também podem complicar com bactéria depois.

A gravidade se classifica pela proposta de Roma, que troca o critério antigo de uso de recurso de saúde por parâmetros de beira de leito. Leve: dispneia na escala visual abaixo de 5, frequência respiratória abaixo de 24, frequência cardíaca abaixo de 95, saturação de repouso igual ou maior que 92% em ar ambiente e PCR abaixo de 10 mg/L. Moderada: pelo menos três de cinco parâmetros do outro lado desses cortes. Grave: os mesmos parâmetros da moderada, acrescidos de gasometria com hipoxemia — PaO2 igual ou menor que 60 mmHg — e/ou hipercapnia com acidose, isto é, PaCO2 acima de 45 mmHg e pH abaixo de 7,35.

O tratamento medicamentoso tem três classes. Broncodilatador de curta ação é o primeiro: beta-2 agonista, com ou sem antimuscarínico de curta ação. Salbutamol 2 a 4 jatos, ou nebulização com 2,5 mg diluídos em 2 a 4 mL de soro fisiológico; na exacerbação aguda pode ser repetido a cada 20 minutos nas primeiras horas sob monitoramento, passando depois para cada 4 a 6 horas. Um detalhe de mecanismo que o GOLD faz questão de registrar: na exacerbação de DPOC, prefira nebulização movida a ar comprimido, e não a oxigênio, porque o oxigênio como gás propelente pode elevar a PaCO2. Metilxantina endovenosa não entra.

Corticoide sistêmico é a segunda classe: prednisona ou prednisolona 40 mg por dia, por 5 dias, preferencialmente por via oral — a via oral é tão eficaz quanto a endovenosa e menos tóxica. Quando o paciente não pode usar a via oral, hidrocortisona 200 mg a cada 6 horas por via intravenosa até a transição. Cinco dias é a duração de referência para exacerbação moderada e grave; se no quinto dia não houver melhora, sobretudo em exacerbação grave, o protocolo brasileiro autoriza estender para 10 a 14 dias. Curso maior que três semanas exige desmame lento, de 5 a 10 mg a cada 5 a 7 dias, pelo risco de insuficiência adrenal.

Antibiótico é a terceira, e é a que mais rende questão porque tem critério explícito. O GOLD indica antibiótico quando o paciente tem pelo menos dois destes achados — piora da dispneia, febre, aumento do volume do escarro e purulência do escarro —, desde que a purulência seja um deles; ou quando teve cultura de escarro positiva em exacerbação anterior; ou quando precisa de ventilação mecânica, invasiva ou não invasiva. A duração é de 5 dias: metanálise mostrou que tratamento de até 5 dias tem a mesma eficácia clínica e bacteriológica de esquemas convencionais mais longos no paciente ambulatorial, e o encurtamento reduz pressão de resistência. A escolha empírica se guia pelo perfil local de resistência e costuma ser uma aminopenicilina com clavulanato, um macrolídeo, uma tetraciclina ou, em casos selecionados, uma quinolona. Exacerbador frequente, obstrução grave ou necessidade de ventilação justificam colher cultura, porque gram-negativos como Pseudomonas e germes resistentes ficam mais prováveis.

Vem então a decisão de suporte ventilatório, que é onde a questão difícil mora. A ventilação não invasiva é o modo inicial de ventilação na insuficiência respiratória aguda do paciente internado por exacerbação: taxa de sucesso de 80% a 85%, melhora do pH e queda da PaCO2, menos pneumonia associada à ventilação, menor tempo de internação e — o que importa — redução de intubação e de mortalidade. Basta um destes três critérios para indicá-la: acidose respiratória, definida como PaCO2 igual ou maior que 45 mmHg com pH arterial igual ou menor que 7,35; dispneia grave com sinais clínicos de fadiga muscular respiratória ou de aumento do trabalho respiratório, como uso de musculatura acessória, movimento paradoxal do abdome ou tiragem intercostal; ou hipoxemia persistente apesar do oxigênio suplementar. Quando o paciente melhora e tolera pelo menos 4 horas de respiração espontânea, a ventilação não invasiva pode ser simplesmente suspensa, sem período de desmame.

A ventilação invasiva fica para a falha ou a intolerância à não invasiva, e para as situações em que a não invasiva não é sequer possível: hipoxemia persistente ameaçadora à vida, parada cardiorrespiratória ou pós-parada, rebaixamento do nível de consciência ou agitação psicomotora não controlada por sedação, aspiração maciça ou vômitos persistentes, incapacidade persistente de remover secreções, instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a fluido e vasoativo, e arritmias ventriculares ou supraventriculares graves.

A internação se decide por uma lista que o protocolo brasileiro escreve item a item: resposta insatisfatória ao tratamento ambulatorial, piora significativa da dispneia, prejuízo do sono ou da alimentação pelos sintomas, agravamento da hipoxemia com PaO2 abaixo de 50 mmHg, acidose respiratória aguda com pH abaixo de 7,3, alteração do estado mental, incapacidade de autocuidado ou falta de suporte domiciliar, incerteza diagnóstica e comorbidade clinicamente significativa.

Depois da exacerbação, três coisas ficam pendentes e a prova pergunta. Iniciar ou retomar broncodilatador de longa ação o quanto antes, de preferência ainda antes da alta; considerar acrescentar corticoide inalatório à dupla broncodilatação na alta de quem teve exacerbação com eosinófilos elevados; e marcar o seguimento, que o protocolo põe em uma a quatro semanas para a primeira reavaliação e entre doze e dezesseis semanas para a reavaliação funcional completa. A recuperação leva de 4 a 6 semanas e nem todo paciente volta ao estado funcional anterior. Readmissão em 30 dias acontece em 30% a 50% dos casos, e o risco cardiovascular fica elevado sobretudo nos primeiros 90 dias.

Onde a asma entra — e só onde ela entra

A separação entre asma e DPOC é cobrada por poucos marcadores, e quase todos estão na espirometria e na história. Início na infância, atopia, rinite alérgica, história familiar de asma, sintomas que pioram à noite ou pela manhã e crises intercaladas com períodos assintomáticos apontam para asma. Tabagismo prolongado, início após os 40 anos e obstrução que persiste apontam para DPOC.

O número que decide: ganho de VEF1 de pelo menos 12% e 400 mL sobre o basal após o broncodilatador é reversibilidade acentuada, altamente sugestiva de asma e não usual na DPOC. E há um critério de exclusão que vale guardar: espirometria sem evidência de obstrução ao fluxo aéreo depois de um curso de tratamento afasta o diagnóstico de DPOC — a obstrução da DPOC é persistente por definição.

Quando as duas coexistem, muda quem manda. O protocolo da DPOC é explícito: em suspeita ou confirmação de asma associada, o tratamento medicamentoso segue prioritariamente o protocolo da asma. A consequência prática inverte uma regra deste capítulo — na DPOC pura, corticoide inalatório é decisão condicionada a eosinófilo e exacerbação; no paciente que também tem asma, o corticoide inalatório é essencial, e não opcional.

04

Da espirometria ao inalador

O caminho completo, do sopro até a receita. Os cards abaixo destrincham os quatro graus de obstrução pelo VEF1 — a régua que descreve o quanto o cano está estreito — e a tabela fecha com os três grupos, que são a régua que descreve o paciente e escolhe o tratamento.

  1. 1Suspeita: mais de 40 anos, tabagismo ou exposição ocupacional ou domiciliar relevante, com tosse crônica, expectoração, sibilância ou dispneia aos esforços. Espirometria também em quem tem sintoma persistente com mais de 20 maços-ano.
  2. 2Espirometria pós-broncodilatador. Relação VEF1/CVF inferior a 0,7 confirma obstrução persistente. Entre 0,6 e 0,8, repita em outra ocasião; sempre que possível, cheque também o limite inferior da normalidade para idade e altura.
  3. 3Confirmada a obstrução, gradue pelo VEF1 em porcentagem do previsto: GOLD 1 a 4. Complete a avaliação inicial com hemograma, incluindo eosinófilos, oximetria de repouso e radiografia de tórax para afastar outra causa.
  4. 4Meça o sintoma com mMRC ou CAT. Muito sintomático é mMRC igual ou maior que 2 e/ou CAT igual ou maior que 10.
  5. 5Conte as exacerbações dos últimos 12 meses. Moderada é a tratada com corticoide sistêmico e/ou antibiótico sem internação; grave é a que internou. Uma grave ou duas moderadas colocam o paciente no grupo E, independentemente do sintoma.
  6. 6Escolha o tratamento inicial pelo grupo: A com broncodilatador conforme necessidade; B e E com dupla broncodilatação contínua. Acrescente corticoide inalatório no grupo E com eosinófilos iguais ou maiores que 300 células/µL, ou quando as exacerbações persistirem com a dupla. Evite corticoide inalatório abaixo de 100 células/µL ou com pneumonia prévia.
  7. 7Some o que não é inalador: cessação do tabagismo em toda consulta, vacinação, atividade física ou reabilitação pulmonar, avaliação nutricional e plano escrito de ação para exacerbação. Revise a técnica inalatória em todas as consultas.
  8. 8Rastreie hipoxemia: com VEF1 abaixo de 50%, meça SpO2 em toda consulta; SpO2 igual ou menor que 92% pede gasometria. Confirmados os critérios em duas ocasiões ao longo de três semanas, prescreva oxigenoterapia domiciliar por no mínimo 15 horas por dia.
  9. 9A cada reavaliação: revise sintoma e exacerbações, cheque adesão e técnica, e só então escalone ou descalone. Escalonar é acrescentar corticoide inalatório ao exacerbador com eosinofilia; descalonar é retirá-lo de quem não se beneficia, sobretudo abaixo de 100 células/µL ou com pneumonia.

GOLD 1 — obstrução leve

VEF1 igual ou maior que 80% do previsto, com relação VEF1/CVF já abaixo de 0,7. Boa parte desses pacientes é assintomática ou minimiza os sintomas, e é justamente aqui que o subdiagnóstico mora. O grau não define o tratamento: o paciente pode ser grupo A, B ou E.

GOLD 2 — obstrução moderada

VEF1 de 50% a menos de 80% do previsto. É a faixa mais comum no ambulatório e a que costuma aparecer na vinheta do paciente que já reduziu atividades sem perceber. Ainda sem amarra de acesso: a dupla broncodilatação com umeclidínio e vilanterol independe do VEF1.

GOLD 3 — obstrução grave

VEF1 de 30% a menos de 50% do previsto. Aqui três coisas mudam de patamar: o acompanhamento passa a incluir pneumologista, a SpO2 de repouso é medida em toda consulta e o SUS libera tiotrópio com olodaterol e as triplas de dose fixa para quem também tem perfil exacerbador.

GOLD 4 — obstrução muito grave

VEF1 abaixo de 30% do previsto. Além do tratamento farmacológico máximo, é a faixa de avaliar cirurgia redutora de volume, bulectomia ou transplante após 4 a 6 meses de tratamento otimizado com reabilitação. O inalador de pó seco perde eficácia: prefira aerossol com aerocâmara ou névoa suave.

GrupoQuem cai aquiTratamento inicial no SUSO detalhe que a questão testa
A — baixo risco, pouco sintomáticomMRC 0-1 e/ou CAT abaixo de 10; nenhuma ou uma exacerbação moderada, sem internação, em 12 mesesBroncodilatador de curta ação para alívio (salbutamol, fenoterol ou ipratrópio); considerar um de longa ação se os sintomas forem frequentesTratamento preferencialmente na atenção primária. Corticoide inalatório não entra aqui de jeito nenhum.
B — baixo risco, muito sintomáticomMRC igual ou maior que 2 e/ou CAT igual ou maior que 10; mesma história de exacerbação do grupo ADupla broncodilatação contínua: umeclidínio 62,5 mcg com vilanterol 25 mcg, uma vez ao dia, independentemente do VEF1, mais broncodilatador de curta ação de resgateA dupla é a escolha inicial, não a monoterapia. E não depende do grau GOLD: o VEF1 não é critério de acesso para esta associação.
E — alto riscoUma ou mais exacerbações graves, com internação, OU duas ou mais moderadas em 12 meses — independentemente do mMRC e do CATDupla broncodilatação contínua (umeclidínio com vilanterol; ou tiotrópio 5 mcg com olodaterol 5 mcg se GOLD 3 ou 4, útil quando o pó seco não funciona)A exacerbação classifica sozinha. Paciente pouco sintomático que internou uma vez é grupo E, e não grupo A.
E com indicação de corticoide inalatórioGrupo E com eosinófilos iguais ou maiores que 300 células/µL; ou exacerbações frequentes com 100 a 299 células/µL, individualizando; ou exacerbações que persistem com a duplaTerapia tripla: beclometasona com formoterol e glicopirrônio 100/6/12,5 mcg, duas inalações duas vezes ao dia; ou furoato de fluticasona com umeclidínio e vilanterol 100/62,5/25 mcg, uma vez ao diaEvitar corticoide inalatório abaixo de 100 células/µL ou com pneumonia prévia. A combinação de beta-2 de longa ação com corticoide inalatório não é a escolha preferencial: se há indicação de corticoide, a tripla é superior.

As duas triplas de dose fixa e a associação tiotrópio com olodaterol foram incorporadas ao SUS com amarra espirométrica: só para DPOC grave ou muito grave, isto é, GOLD 3 ou 4, com perfil exacerbador. Já umeclidínio com vilanterol vale para os grupos B e E em qualquer grau de obstrução. Numa questão sobre dispensação, o grau volta a importar; numa questão sobre a melhor conduta clínica, quem manda é o grupo.

Na terapia tripla aberta, com dispositivos separados, as doses de corticoide inalatório são budesonida 400 a 800 mcg uma vez ao dia ou beclometasona 400 mcg duas vezes ao dia, somadas à dupla broncodilatação. O teto preconizado é 800 mcg/dia — acima disso o risco de pneumonia e de efeito sistêmico cresce sem ganho de eficácia.

Reabilitação pulmonar é priorizada para quem tem pontuação mMRC maior que 2, segundo o protocolo brasileiro. Isso é critério de fila, não definição de gravidade sintomática: para separar grupo A de grupo B, o corte continua sendo mMRC igual ou maior que 2.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantos grupos existem, e a partir de quantas exacerbações o paciente é de alto risco

Quatro grupos, A/B/C/D — GOLD até 2022, PCDT de 2021 e material de atenção primária anterior

A classificação cruza dois eixos e produz quatro casas: A é pouco sintomático e não exacerbador; B é muito sintomático e não exacerbador; C é pouco sintomático e exacerbador; D é muito sintomático e exacerbador. O paciente exacerbador se divide em dois grupos conforme o sintoma, e o tratamento inicial difere entre C e D. Esse foi o mapa vigente no protocolo brasileiro entre novembro de 2021 e novembro de 2025.

Ministério da Saúde, PCDT da DPOC, Portaria Conjunta nº 19, de 16 de novembro de 2021 (revogada pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 29, de 27 de novembro de 2025); SBPT, Manual de DPOC 2024, Quadro 7, que registra o ABCD como ainda usado na maioria dos protocolos estaduais e no PCDT de 2021

Três grupos, A/B/E, com E a partir de duas exacerbações moderadas ou uma internação — GOLD de 2023 a 2025 e PCDT brasileiro vigente

Os grupos C e D foram fundidos em um único grupo E, para destacar que a exacerbação tem relevância clínica própria, independentemente do nível de sintoma. Entra no E quem teve uma ou mais exacerbações graves, com hospitalização, ou duas ou mais moderadas nos últimos 12 meses. A e B seguem inalterados, separados por mMRC igual ou maior que 2 e/ou CAT igual ou maior que 10. É o mapa que o protocolo brasileiro adotou em novembro de 2025, declaradamente adaptado do GOLD 2025.

Ministério da Saúde, PCDT da DPOC, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 29, de 27 de novembro de 2025, Quadro 3 (fonte declarada: adaptado de GOLD 2025); SBPT, Manual de DPOC 2024, Quadro 7 (GOLD a partir de 2023)

Três grupos, A/B/E, com E a partir de uma única exacerbação moderada — GOLD 2026

O limiar do grupo E foi reduzido. Estudos observacionais mostraram que mesmo uma única exacerbação moderada ou grave antes do início do tratamento de manutenção já aumenta o risco de eventos subsequentes, risco que cresce com eventos mais frequentes ou mais graves. O grupo E passa a incluir quem teve uma exacerbação moderada no ano anterior, e esse passa a ser o limiar para considerar escalonamento, com a meta declarada de atingir um estado de baixa atividade de doença, sem exacerbações.

GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD — 2026 Report (v1.3, 8 de dezembro de 2025), capítulo 2, e GOLD Report 2026 Key Changes Summary, de 10 de novembro de 2025, item iv

Na prova

O recorte se identifica antes de tudo pelas próprias alternativas. Se alguma opção nomeia grupo C ou grupo D, a questão foi escrita no mapa anterior a 2023, e as quatro casas estão em jogo. Se as alternativas só falam de A, B e E, a questão já está no mapa novo. O segundo sinal é o cenário: enunciado que cita UBS, SUS, dispensação de medicamento ou o protocolo do Ministério da Saúde está lendo o texto brasileiro em vigor, cujo corte para o grupo E é duas exacerbações moderadas ou uma internação em 12 meses. O terceiro sinal é a menção nominal a uma edição do GOLD com o ano: um enunciado que trate uma única exacerbação moderada como suficiente para escalonar está lendo a edição de 2026, e um que exija duas está lendo 2023 a 2025. Registre os anos: o ABCD vigorou no GOLD até 2022 e no protocolo brasileiro até novembro de 2025; o ABE entrou no GOLD em 2023 e no Brasil pela Portaria Conjunta nº 29, de 27 de novembro de 2025; o corte de uma exacerbação chegou com o GOLD 2026 e ainda não está no texto brasileiro. Como o Brasil ficou quatro anos com o protocolo de 2021 sem atualização, a defasagem não é discordância técnica, é ciclo de revisão de documento nacional.

Corte fixo de 0,7 ou limite inferior da normalidade para definir obstrução

Corte fixo em 0,7 — critério diagnóstico do GOLD e do PCDT brasileiro

A obstrução persistente ao fluxo aéreo é definida por relação VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 0,7. O valor é único, não depende de tabela de referência, e é o que consta como critério diagnóstico tanto no quadro de elementos clínicos e funcionais do protocolo brasileiro quanto no GOLD. A vantagem é operacional: qualquer serviço com espirômetro aplica o critério sem depender de equação de previsto.

Ministério da Saúde, PCDT da DPOC, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 29/2025, item 3.1 e Quadro 1; GOLD 2026 Report, capítulo 2

Limite inferior da normalidade — recomendação do próprio PCDT e base dos valores de referência brasileiros

A relação VEF1/CVF cai com a idade, e varia com sexo e altura. Aplicar 0,7 de forma indiscriminada sobrediagnostica idoso, porque o envelhecimento pulmonar por si só derruba a relação, e subdiagnostica jovem sintomático que ainda está acima de 0,7 mas abaixo do previsto para sua idade e altura. Por isso o próprio protocolo brasileiro escreve que, sempre que possível, deve-se usar o limite inferior da normalidade como referência, por refletir com maior precisão os parâmetros esperados para a população brasileira — apoiado nos valores de referência para espirometria em adultos brasileiros.

Ministério da Saúde, PCDT da DPOC, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 29/2025, item 3.1, parágrafo sobre variação por idade, sexo e altura; Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. Novos valores de referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-406, citada como referência 22 do PCDT

Na prova

Os dois critérios convivem dentro do mesmo documento brasileiro, e o que muda é a função de cada um. Uma questão que pede o critério diagnóstico, que dá um valor de relação e pergunta se há obstrução, está operando com o corte fixo de 0,7 — é assim que o critério está escrito no protocolo e no GOLD. Já uma questão que descreve um paciente de 80 anos assintomático com relação de 0,68, ou um paciente de 35 anos sintomático com relação de 0,72, está construída em cima da limitação do corte fixo, e o vocabulário denuncia: quando o enunciado ou as alternativas trazem as expressões limite inferior da normalidade, LLN, sobrediagnóstico em idosos ou valores previstos para idade e altura, o recorte é o da precisão populacional, não o do critério operacional.

Quando o antibiótico entra na exacerbação — e por quantos dias

Critérios explícitos e 5 dias — GOLD 2026

O antibiótico está indicado em três situações: pelo menos dois entre piora da dispneia, febre, aumento do volume do escarro e purulência do escarro, desde que a purulência seja um deles; cultura de escarro positiva em exacerbação anterior; ou necessidade de ventilação mecânica, invasiva ou não invasiva. A duração recomendada é de 5 dias no tratamento ambulatorial, com evidência de que até 5 dias tem a mesma eficácia clínica e bacteriológica de esquemas convencionais mais longos.

GOLD, 2026 Report, capítulo 4, seção Antibiotics e Figura 4.6 (duração de 5 dias, nível de evidência B)

Prescrição criteriosa, sem lista de critérios — PCDT brasileiro de 2025

O protocolo brasileiro trata o antibiótico como decisão a ser tomada com base no perfil de risco do paciente e, sempre que possível, na avaliação microbiológica, considerando explicitamente o risco de indução de resistência bacteriana. Não reproduz a lista de critérios clínicos nem fixa duração. O que ele detalha com número é o corticoide sistêmico — 40 mg de prednisona ou prednisolona por 5 dias, com extensão para 10 a 14 dias em caso de ausência de melhora no quinto dia — e a hospitalização, para a qual traz nove critérios.

Ministério da Saúde, PCDT da DPOC, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 29/2025, item 7.2 (Outras terapias) e Quadro 6 (corticoides sistêmicos não inalatórios)

Na prova

A ausência de lista no texto brasileiro não é discordância clínica: é escolha de política de antimicrobiano, e o próprio protocolo diz por quê ao invocar o risco de resistência. Para identificar o recorte, olhe o que o enunciado descreve. Vinheta que detalha o escarro — volume, cor, purulência — está construída sobre os critérios clínicos e espera que o aluno os aplique. Vinheta que fala em uso racional de antimicrobiano, protocolo de serviço ou perfil local de resistência está lendo o texto brasileiro. Nas alternativas, a duração denuncia a origem: opções de 7 a 10 dias vêm de material anterior à recomendação de 5 dias, e opções que oferecem antibiótico para toda exacerbação ignoram que boa parte delas é viral ou não infecciosa.

06

Caso resolvido

Homem de 67 anos, ex-tabagista de 48 maços-ano que parou há 2 anos, vem ao ambulatório da unidade básica queixando dispneia que o obriga a parar para respirar depois de caminhar cerca de 80 metros no plano, além de tosse com expectoração matinal. Nos últimos 10 meses teve dois episódios de piora tratados em pronto-atendimento com prednisona e antibiótico, sem internação. Exame: tórax em barril, murmúrio vesicular difusamente reduzido, expiração prolongada, sem edema de membros inferiores; IMC 20 kg/m²; SpO2 93% em ar ambiente; PA 132/80 mmHg, FC 78 bpm. Espirometria pós-broncodilatador: VEF1/CVF 0,52; VEF1 38% do previsto. CAT 22. Hemograma: hemoglobina 14,8 g/dL, eosinófilos 380 células/µL. Radiografia de tórax com hiperinsuflação, sem consolidação.
achado
Relação VEF1/CVF de 0,52 pós-broncodilatador, em ex-tabagista de 48 maços-ano com tosse produtiva e dispneia crônica: obstrução persistente confirmada, quadro clínico compatível, diagnóstico de DPOC fechado. Não há por que repetir a espirometria — a faixa que pede repetição é a de 0,6 a 0,8.
achado
VEF1 de 38% do previsto: obstrução grave, GOLD 3. Esse número não vai escolher o inalador, mas destrava três coisas — encaminhamento ao pneumologista, oximetria em toda consulta e o acesso, no SUS, às apresentações reservadas a GOLD 3 e 4.
achado
Parar para respirar após menos de 100 metros no plano é a definição do grau 3 da escala mMRC. O CAT de 22 confirma pelo outro instrumento. Muito sintomático pelas duas réguas, sem margem de dúvida.
achado
Dois episódios em 10 meses tratados com corticoide sistêmico e antibiótico, sem internação: duas exacerbações moderadas em menos de 12 meses. Isso o coloca no grupo E — e vale reparar que aqui os sintomas seriam irrelevantes, porque no ABE a exacerbação classifica sozinha.
raciocínio
GOLD 3, grupo E, eosinófilos 380 células/µL, sem histórico de pneumonia. O eosinófilo acima de 300 é o critério objetivo que autoriza acrescentar corticoide inalatório à dupla broncodilatação, e o perfil exacerbador com obstrução grave é exatamente o que o SUS exige para liberar as triplas de dose fixa.
conduta
Prescrever terapia tripla em dispositivo único: furoato de fluticasona com umeclidínio e vilanterol 100/62,5/25 mcg uma vez ao dia, ou beclometasona com formoterol e glicopirrônio 100/6/12,5 mcg, duas inalações duas vezes ao dia. Manter broncodilatador de curta ação disponível para alívio imediato. O dispositivo único é preferível a três inaladores separados, por adesão e por técnica.
conduta
Não indicar oxigenoterapia domiciliar. SpO2 de 93% não preenche critério — e nem sequer aciona a gasometria, cujo gatilho é SpO2 igual ou menor que 92%. O que fica prescrito é o monitoramento: com VEF1 abaixo de 50%, medir a saturação de repouso em todas as consultas, e medi-la também no esforço.
conduta
Encaminhar para reabilitação pulmonar — mMRC 3 é prioridade explícita — e, na indisponibilidade do serviço, orientar caminhada, subir e descer escadas, sentar e levantar da cadeira e fortalecimento de membros superiores com peso leve, ou telerreabilitação supervisionada.
conduta
Completar o pacote que não é inalador: vacina anual contra influenza e esquema pneumocócico, começando pela conjugada 13-valente e aplicando a polissacarídica 23-valente seis meses depois; reforçar a abstinência do tabaco em toda consulta; avaliar estado nutricional, porque IMC de 20 kg/m² já está abaixo do limiar de 21 associado a pior prognóstico; e entregar plano escrito de ação para exacerbação.
conduta
Encaminhar ao pneumologista mantendo o acompanhamento na atenção primária — a partir de GOLD 3 o protocolo recomenda o serviço especializado —, revisar a técnica inalatória em cada retorno e, se ele não gerar fluxo inspiratório suficiente para o pó seco, trocar por aerossol com aerocâmara ou dispositivo de névoa suave.
07

Agora feche você

Mulher de 74 anos com DPOC GOLD 4 (VEF1 26% do previsto), grupo E, em terapia tripla regular, chega ao pronto-socorro com 3 dias de piora progressiva da dispneia e aumento do volume do escarro, que se tornou esverdeado. Temperatura axilar 38,1 °C. Exame: FR 30 irpm, FC 112 bpm, PA 138/82 mmHg, SpO2 84% em ar ambiente, uso de musculatura acessória e tiragem intercostal, sem rebaixamento do nível de consciência, orientada e cooperativa, sem vômitos. Ausculta com sibilos difusos e murmúrio vesicular reduzido, sem crepitações focais e sem terceira bulha. Sem edema de membros inferiores e sem dor torácica pleurítica. Radiografia de tórax: hiperinsuflação, sem consolidação, sem derrame e sem pneumotórax. Recebeu salbutamol com ipratrópio inalatórios, prednisona 40 mg por via oral e oxigênio por máscara de Venturi a 28%. Gasometria arterial colhida uma hora depois: pH 7,26; PaCO2 65 mmHg; PaO2 61 mmHg; bicarbonato 28 mEq/L.
achado
Piora dos sintomas em 3 dias, com aumento da dispneia e da expectoração: exacerbação de DPOC pela definição, que exige piora ao longo de poucos dias, até 14. A radiografia afasta pneumonia e pneumotórax; a ausência de crepitações, de terceira bulha e de edema torna descompensação cardíaca improvável; nada na história sustenta embolia pulmonar neste momento.
achado
Três dos quatro marcadores de infecção bacteriana estão presentes — aumento do volume do escarro, purulência franca e febre —, além da piora da dispneia. E a purulência, que é o marcador obrigatório, está entre eles.
achado
FR 30, FC 112, SpO2 de 84% em ar ambiente, uso de musculatura acessória e tiragem: os parâmetros de beira de leito ultrapassam todos os cortes da classificação de gravidade, e a gasometria mostra hipercapnia com acidose. É exacerbação grave.
achado
pH 7,26 com PaCO2 de 65 mmHg uma hora depois do tratamento inicial: acidose respiratória aguda que não respondeu à broncodilatação, ao corticoide e ao oxigênio controlado.
achado
Consciente, orientada, cooperativa, sem vômitos, sem instabilidade hemodinâmica e sem incapacidade de eliminar secreções. Nenhuma das condições que impediriam a estratégia menos invasiva está presente.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Fechar o diagnóstico com espirometria pré-broncodilatador O critério é a relação VEF1/CVF abaixo de 0,7 depois do broncodilatador. A medida pré-broncodilatador serve como triagem, e usá-la para diagnosticar transforma em DPOC todo paciente com broncoespasmo reversível. Note também que é a relação, e não o VEF1 isolado: VEF1 abaixo de 80% com relação preservada é outra coisa — a chamada espirometria com relação preservada e alteração funcional, que exige seguimento, não rótulo de DPOC.
  2. 2Achar que resposta ao broncodilatador exclui DPOC Resposta broncodilatadora é comum na DPOC, e fica mais provável quanto mais baixo o VEF1. O que aponta fortemente para asma é a reversibilidade acentuada, com ganho de pelo menos 12% e 400 mL sobre o basal. E o que de fato exclui DPOC é diferente: espirometria sem evidência de obstrução após um curso de tratamento, porque a obstrução da DPOC é persistente por definição.
  3. 3Confundir o grau GOLD 1 a 4 com o grupo A, B ou E São duas classificações com funções distintas. O grau mede a obstrução pelo VEF1 e não escolhe o inalador, porque o VEF1 não prediz bem nem sintoma nem exacerbação. O grupo mede sintoma e risco e é ele que define o tratamento inicial. A confusão fica cara nas duas direções: GOLD 4 pouco sintomático e sem exacerbação não vira grupo E, e GOLD 1 que internou por exacerbação é grupo E.
  4. 4Tirar do grupo E o paciente pouco sintomático Esse é o ponto central da reclassificação. Antes de 2023, o exacerbador pouco sintomático era grupo C, uma casa separada. Depois da fusão, ele é grupo E como qualquer outro exacerbador — mMRC e CAT deixaram de dividi-lo. Uma internação por exacerbação, ou duas exacerbações moderadas em 12 meses, bastam, mesmo com mMRC 1 e CAT 8.
  5. 5Prescrever corticoide inalatório isolado, ou escolher a dupla com corticoide como terapia inicial Monoterapia com corticoide inalatório não tem lugar na DPOC: não altera o declínio do VEF1 nem reduz mortalidade. E a combinação de beta-2 agonista de longa ação com corticoide inalatório não é a escolha preferencial — quando há indicação de corticoide inalatório, a tripla demonstrou superioridade na redução de exacerbações. A base do tratamento é a dupla broncodilatação, não a dupla com corticoide.
  6. 6Acrescentar corticoide inalatório sem olhar o eosinófilo O número é objetivo e cai literalmente. Igual ou maior que 300 células por microlitro indica a tripla; entre 100 e 299 com exacerbações frequentes, considera-se individualmente; abaixo de 100 células por microlitro, ou com histórico de pneumonia, o corticoide inalatório deve ser evitado. E a decisão de retirar segue a mesma régua: descalonar em quem não teve benefício clínico, sobretudo abaixo de 100 células por microlitro ou com pneumonia.
  7. 7Dar antibiótico em toda exacerbação — ou dar por 10 a 14 dias Boa parte das exacerbações é viral ou não infecciosa. O antibiótico entra com pelo menos dois entre piora da dispneia, febre, aumento do volume do escarro e purulência, desde que a purulência seja um deles; ou com cultura positiva prévia; ou quando o paciente precisa de ventilação mecânica. E a duração atual é de 5 dias — esquemas de 7 a 10 dias vêm de material anterior e não trazem ganho de eficácia clínica ou bacteriológica no paciente ambulatorial.
  8. 8Estender o corticoide sistêmico da exacerbação por padrão São 5 dias, com 40 mg por dia de prednisona ou prednisolona, preferencialmente por via oral. Cursos mais longos foram associados a maior risco de pneumonia e de morte. A extensão para 10 a 14 dias é exceção, reservada a quem não melhora até o quinto dia, sobretudo em exacerbação grave. E quem usou mais de três semanas precisa de desmame, de 5 a 10 mg a cada 5 a 7 dias.
  9. 9Indicar oxigênio domiciliar pela dispneia, ou com uma gasometria só A indicação é por hipoxemia, não por sintoma, e exige confirmação em duas ocasiões ao longo de três semanas: PaO2 igual ou menor que 55 mmHg ou saturação igual ou menor que 88%, ou então PaO2 entre 55 e 60 mmHg com hipertensão pulmonar, edema sugestivo de insuficiência cardíaca ou hematócrito acima de 55%. Em dessaturação moderada o oxigênio não prolonga vida. E o uso mínimo é de 15 horas por dia, incluindo o sono — oxigênio só à noite, ou só quando falta o ar, não entrega o benefício de sobrevida.
  10. 10Intubar o hipercápnico que tinha indicação de ventilação não invasiva Acidose respiratória com PaCO2 igual ou maior que 45 mmHg e pH igual ou menor que 7,35 é indicação de ventilação não invasiva, não de tubo. Ela é o modo inicial na insuficiência respiratória aguda por exacerbação, com sucesso de 80% a 85%, e reduz intubação e mortalidade. O tubo entra na falha ou intolerância à não invasiva, no rebaixamento de consciência, na parada, na aspiração maciça, na incapacidade de remover secreções e na instabilidade hemodinâmica grave. Quem falha a não invasiva e vai para o tubo depois tem mais morbidade e mortalidade — mas isso não é argumento para pular a etapa, e sim para monitorar de perto.
  11. 11Tratar toda piora respiratória como exacerbação Pneumonia, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada e pneumotórax imitam ou agravam o quadro. Em muitos pacientes a causa exata da exacerbação nunca é identificada, o que não autoriza pular a exclusão dos diagnósticos que mudam a conduta inteira. O paciente com DPOC tem risco cardiovascular elevado, particularmente nos 90 dias seguintes a uma exacerbação.
  12. 12Deixar a cessação do tabagismo fora da resposta É a intervenção mais eficaz e a única que muda a velocidade de queda do VEF1. Deve ser reforçada em todas as consultas, com aconselhamento estruturado, e ganha medicação quando a dependência é elevada. Manter o tabagismo, além de piorar o prognóstico, reduz a efetividade do tratamento inalatório, em especial da corticoterapia — o que aparece no protocolo como item a checar antes de concluir que o corticoide inalatório falhou.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Exacerbação de DPOC com os três critérios de Anthonisen (piora da dispneia, aumento do volume e da purulência do escarro) — indica broncodilatador inalatório de curta ação, corticoide sistêmico e antibiótico, com oxigenoterapia TITULADA para SatO2 de 88 a 92%. Buscar SatO2 ≥ 96% em alto fluxo e apoiar-se no broncodilatador de longa ação erra: alvo alto de oxigênio no retentor de CO2 leva a hipercapnia e narcose, e o de longa ação não é droga de resgate na crise. Antibiótico isolado erra: omite broncodilatador e corticoide, pilares do manejo da exacerbação. Intubar e ventilar de imediato é exagero: o paciente está consciente e estável, sem indicação de via aérea definitiva. Corticoide inalatório em altas doses, isolado, não trata a exacerbação aguda.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

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Plano de revisão

em 7 dias

As réguas numéricas, na ordem em que a questão as usa. Diagnóstico: relação VEF1/CVF pós-broncodilatador abaixo de 0,7, repetindo a espirometria na faixa de 0,6 a 0,8. Graus pelo VEF1 em porcentagem do previsto: GOLD 1 igual ou acima de 80, GOLD 2 de 50 a menos de 80, GOLD 3 de 30 a menos de 50, GOLD 4 abaixo de 30. Sintoma: mMRC igual ou maior que 2, CAT igual ou maior que 10. Grupo E: uma exacerbação com internação ou duas moderadas em 12 meses. Corticoide inalatório: eosinófilos iguais ou maiores que 300 indicam, abaixo de 100 contraindicam. Oxigênio domiciliar: PaO2 igual ou menor que 55 mmHg ou saturação igual ou menor que 88% confirmados duas vezes em três semanas, ou 55 a 60 mmHg com hipertensão pulmonar, edema ou hematócrito acima de 55% — no mínimo 15 horas por dia. Exacerbação: corticoide 40 mg por 5 dias, antibiótico por 5 dias, ventilação não invasiva com PaCO2 igual ou maior que 45 mmHg e pH igual ou menor que 7,35.

em 30 dias

As três divergências e o que fazer com cada uma. A da classificação, que é de data: ABCD no GOLD até 2022 e no protocolo brasileiro até novembro de 2025; ABE no GOLD desde 2023 e no Brasil desde a Portaria Conjunta nº 29, de 27 de novembro de 2025; e o corte de uma única exacerbação moderada para o grupo E, que chegou com o GOLD 2026 e ainda não está no texto brasileiro. A do critério espirométrico, entre o corte fixo de 0,7 e o limite inferior da normalidade, que o próprio protocolo recomenda quando possível. E a do antibiótico, entre os critérios explícitos do GOLD com duração de 5 dias e a orientação brasileira de prescrição criteriosa guiada por risco e resistência. Revise junto a farmacologia inteira: a dupla broncodilatação como base dos grupos B e E, as amarras de acesso no SUS (umeclidínio com vilanterol sem exigência de VEF1; tiotrópio com olodaterol e as triplas de dose fixa só em GOLD 3 ou 4 exacerbador), o teto de 800 mcg/dia de corticoide inalatório, e a lista curta do que reduz mortalidade: parar de fumar, oxigenoterapia domiciliar na hipoxemia grave, terapia tripla no exacerbador, vacinação e reabilitação pulmonar.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 67 anos, ex-tabagista pesado, com dispneia progressiva, tosse produtiva e duas exacerbações no último ano; espirometria pós-broncodilatador com VEF1/CVF de 0,52 e VEF1 de 38% do previsto — ambulatório de clínica médica — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.