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Pneumonia adquirida na comunidade

O diagnóstico quase sempre vem pronto na vinheta: febre, tosse, crepitações e a consolidação na radiografia. O que a prova cobra é a decisão seguinte — casa, enfermaria ou UTI — e o antibiótico que sai de cada uma dessas três portas.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 45 anos, previamente hígido, procura o pronto-atendimento com febre de 39°C, tosse produtiva com expectoração amarelada e dor pleurítica no hemitórax direito iniciados há 2 dias. Exame: PA 120x76 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 95%, estertores crepitantes e aumento do frêmito toracovocal na base direita. Radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito. Qual é o agente etiológico mais provável?

Como esse tema cai

Pneumonia adquirida na comunidade cai muito, e cai quase sempre no mesmo formato. A questão não pergunta qual é o diagnóstico: ela entrega o diagnóstico pronto — febre, tosse produtiva, crepitações numa base, consolidação na radiografia — e cobra a decisão seguinte, que é onde este paciente vai ser tratado. Repare no que a vinheta dá de graça: idade, nível de consciência, frequência respiratória, pressão arterial e ureia. Esses cinco dados não estão lá por acaso. São exatamente os cinco itens de um escore, e a questão quer que você o calcule.

Este capítulo trata do adulto. PAC na infância tem tema próprio, com outra régua — a taquipneia por faixa etária da OMS, o tiragem subcostal, a dose de amoxicilina por peso — e nada daquilo se transporta para cá. A exacerbação de DPOC também tem capítulo próprio nesta apostila; aqui ela aparece só nos dois papéis em que decide alguma coisa: como diagnóstico diferencial da dispneia febril e como comorbidade que muda o esquema antibiótico do paciente ambulatorial.

Duas réguas convivem no Brasil, e vale saber de onde cada uma vem. A PAC do adulto não tem PCDT — ao contrário de asma e DPOC. O documento nacional de referência é o da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, de 2018, e é dele que saem os protocolos estaduais e municipais do SUS. Lá fora, a referência é a diretriz conjunta da ATS e da IDSA, de 2019. Em 2025 saiu uma atualização assinada só pela ATS, que a IDSA se recusou a endossar: ela encurtou a duração do tratamento e reverteu a posição sobre corticoide, mas não encostou nos escores de gravidade nem na definição de PAC grave. Tudo isso está mapeado no bloco de divergências.

O que muda decisão

O diagnóstico vem pronto — e é isso que libera a vinheta para cobrar outra coisa

PAC é a infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar. O diagnóstico é clínico somado à imagem: sintomas respiratórios agudos com febre, mais um infiltrado novo na radiografia de tórax. Nenhum achado isolado fecha nada — nem a crepitação, nem a febre, nem a leucocitose —, e é justamente por isso que a questão entrega o pacote inteiro logo no primeiro parágrafo. Quando o enunciado dá a consolidação na radiografia, ele está dizendo: o diagnóstico não é o problema, siga adiante.

A radiografia de tórax segue sendo o exame de referência. A atualização de 2025 abriu uma porta nova ao sugerir o ultrassom pulmonar como alternativa diagnóstica aceitável em serviços onde exista competência técnica formalmente demonstrada e protocolo padronizado — recomendação condicional, com evidência de baixa qualidade. Guarde a ressalva junto com a recomendação: ela é a metade da frase que a questão costuma esconder.

A investigação etiológica é onde mais se erra por excesso. A recomendação brasileira é clara: exame para identificar o agente só em PAC grave, em quem não responde à terapia empírica inicial e em internado em UTI. No paciente ambulatorial com PAC não grave, não se investiga etiologia. A diretriz americana chega ao mesmo lugar por outro caminho e com recomendação forte: nada de hemocultura nem de cultura de escarro no ambulatório; no internado, colhe-se quando há PAC grave, quando há fator de risco para MRSA ou Pseudomonas, ou quando houve internação com antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. Antígeno urinário fica reservado ao doente grave. A lógica é sempre a mesma: só se colhe cultura quando o resultado tem chance real de mudar a conduta — em geral, para descalonar um espectro que foi ampliado.

Procalcitonina não decide se o antibiótico começa. A recomendação americana é forte, com evidência moderada: em adulto com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, o antibiótico empírico começa independentemente do valor inicial da procalcitonina. O documento brasileiro trabalha os biomarcadores como ferramenta complementar, útil no diagnóstico e sobretudo no acompanhamento da resposta, mas insiste que nenhum deles pode ser critério isolado para estabelecer ou modificar conduta. Há um número de acompanhamento que vale guardar: proteína C reativa que não cai 50% do valor inicial até o terceiro dia de tratamento e permanece acima de 75 mg/L identifica maior risco de morte em 30 dias.

Duas condutas fecham a avaliação inicial. Se o teste para influenza é positivo em paciente internado com PAC, entra oseltamivir independentemente do tempo de doença — recomendação forte —, e o antibacteriano entra junto, porque coinfecção bacteriana é comum e não se descarta clinicamente. E, no outro extremo do tratamento, não se pede radiografia de controle de rotina em quem resolveu os sintomas: recomendação forte, com evidência de baixa qualidade. A imagem demora semanas a limpar, e o filme de controle só serve para gerar internação prolongada e tomografia desnecessária.

Dois detalhes ampliados lado a lado. À esquerda, alvéolos normais, de paredes finas e cheios de ar, envolvidos por uma rede de capilares. À direita, os mesmos alvéolos preenchidos por exsudato denso e células inflamatórias, com as paredes espessadas, enquanto o bronquíolo terminal continua aberto e cheio de ar, atravessando o tecido consolidado. Ao fundo, o contorno simplificado de um tórax com um lobo inferior preenchido. — A pneumonia enche o alvéolo e deixa a via aérea aberta. Daí vem toda a semiologia da consolidação: tecido sólido conduz som melhor que ar, e por isso o frêmito aumenta, o murmúrio vira som bronquial e o ar dentro do brônquio aparece como broncograma aéreo na radiografia — o oposto do derrame pleural, que afasta o pulmão da parede e abafa tudo. E daí vem também a hipoxemia precoce: o sangue segue passando por um alvéolo que já não ventila.

CURB-65: cinco itens, cinco pontos, três destinos

O CURB-65 é o escore que o Brasil usa para decidir sítio de tratamento, e o nome é a lista de itens em inglês. Confusão mental — definida com rigor como pontuação igual ou menor que 8 no abbreviated mental test, o que na prática da vinheta aparece como desorientação nova. Ureia acima de 50 mg/dL. Frequência respiratória acima de 30 incursões por minuto. Blood pressure, isto é, pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg ou diastólica abaixo de 60 mmHg — repare que basta uma das duas. E idade igual ou maior que 65 anos. Cada item vale 1 ponto, o total vai de 0 a 5.

As faixas e o que cada uma manda fazer, com a mortalidade que as acompanha no documento brasileiro. De 0 a 1 ponto: mortalidade baixa, 1,5%, candidato ao tratamento ambulatorial. Exatamente 2 pontos: mortalidade intermediária, 9,2%, considerar tratamento hospitalar. De 3 a 5 pontos: mortalidade alta, 22%, tratamento hospitalar e manejo como PAC grave — e, dentro dessa faixa, 4 ou 5 pontos pedem avaliação de terapia intensiva.

Há uma armadilha de unidade escondida no U, e ela separa quem decorou de quem entendeu. A régua original do CURB-65 é ureia acima de 7 mmol/L; a SBPT publica o corte convertido como ureia acima de 50 mg/dL, e é esse o número que o enunciado brasileiro cobra, porque laboratório brasileiro dosa ureia. Já o critério menor de PAC grave da diretriz americana é escrito como uremia com nitrogênio ureico igual ou maior que 20 mg/dL — e nitrogênio ureico não é ureia. O BUN mede só o nitrogênio; a ureia mede a molécula inteira, e a razão entre elas é 2,14. BUN de 20 mg/dL corresponde a ureia de cerca de 43 mg/dL. São dois exames diferentes com nomes parecidos, e trocá-los muda o ponto.

Um detalhe aritmético que a questão adora: um único ponto pode vir só da idade. Um senhor de 82 anos, lúcido, com frequência respiratória de 22, pressão de 130 por 80 e ureia de 38 mg/dL tem CURB-65 igual a 1 — faixa ambulatorial pelo escore, apesar da idade. E o inverso também acontece: um paciente de 40 anos confuso, com frequência de 34 e pressão de 86 por 54, chega a 3 pontos sem ter idade nenhuma a somar. O escore mede fisiologia, não impressão.

O que o CURB-65 não faz: ele não avalia comorbidade. Alcoolismo, insuficiência cardíaca, hepatopatia e neoplasia não entram na conta, e é essa a limitação que o próprio documento brasileiro registra ao dizer que o valor preditivo negativo do CURB-65 fica um pouco abaixo do PSI. Em troca, ele se aplica em dez segundos, à beira do leito, com uma pergunta, um relógio, um esfigmomanômetro e um exame de sangue. É por esse motivo — simplicidade e aplicabilidade imediata — que ele venceu na prática brasileira.

CRB-65: o escore que existe porque a UBS não tem laboratório

Tire a ureia do CURB-65 e sobra o CRB-65: confusão mental, frequência respiratória acima de 30, pressão sistólica abaixo de 90 ou diastólica abaixo de 60, e idade igual ou maior que 65 anos. Quatro itens, total de 0 a 4. A razão de existir está escrita na diretriz: ele é útil em ambientes onde exames laboratoriais não estão disponíveis, como a atenção primária. Numa unidade básica sem coleta, o CURB-65 é inaplicável — e um escore que exige um exame que ninguém vai colher não estratifica ninguém.

As faixas mudam, e mudam para o lado mais conservador. Zero ponto: mortalidade 1,2%, candidato a tratamento ambulatorial. De 1 a 2 pontos: mortalidade 8,15%, avaliar tratamento hospitalar. De 3 a 4 pontos: mortalidade 31%, hospitalização urgente. Compare com o CURB-65, em que 1 ponto ainda é faixa ambulatorial: no CRB-65, 1 ponto já tira o paciente da alta automática.

Isso está explícito no texto brasileiro, e é o trecho que a prova de atenção primária cobra. Considera-se tratamento ambulatorial na ausência de indicação socioeconômica de internação, de comorbidade descompensada, de hipoxemia, de impossibilidade de uso de medicação por via oral e na ausência de pelo menos 2 pontos no CURB-65 — ou de pelo menos 1 ponto no CRB-65, ou de mais de 70 pontos no PSI. Três réguas, três limiares diferentes para a mesma decisão, e o do CRB-65 é o mais baixo dos três.

A lógica do limiar mais baixo é direta: o escore perdeu um item, então perdeu informação, e o erro foi deslocado para o lado seguro. Na prática, o paciente com CRB-65 de 1 ponto — o caso mais comum, em que o ponto é apenas a idade — não vai obrigatoriamente para o hospital; ele passa a exigir uma avaliação explícita de sítio, que inclui olhar a oximetria, a comorbidade e a rede de apoio em casa. Avaliar tratamento hospitalar não é sinônimo de internar, e a diferença entre esses dois verbos costuma ser a diferença entre duas alternativas da questão.

O escore não interna sozinho — e não dá alta sozinho

Escore nenhum tem a palavra final, e as duas diretrizes dizem isso com todas as letras. A americana recomenda, com força e evidência moderada, usar o escore em conjunto com o julgamento clínico para decidir hospitalização. A brasileira lista, ao lado da pontuação, os fatores que internam por conta própria: viabilidade do uso de medicação por via oral, comorbidades associadas, fatores psicossociais e características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo.

Há um número explícito no meio dessa lista, e é o mais cobrado dos vetos. A oximetria deve ser sempre avaliada, e saturação de oxigênio abaixo de 92% deve indicar internação. Não importa que o CURB-65 seja 0: hipoxemia interna. Esse é o detalhe que transforma a questão fácil em questão de dois passos — o enunciado dá um escore baixo e enfia a SpO2 de 88% no meio do exame físico, para ver quem lê o exame inteiro.

A lista completa dos vetos que derrubam a alta, mesmo com escore baixo: hipoxemia; doença associada descompensada — a insuficiência cardíaca que descompensou, o diabetes em cetoacidose, a cirrose que ascitou; impossibilidade de ingestão oral de medicamento, seja por vômito, seja por rebaixamento; e a indicação socioeconômica de internação, que é o eufemismo para o paciente que mora sozinho, mora longe, não tem como comprar o antibiótico ou não tem quem o traga de volta se piorar.

A regra prática que resume o bloco inteiro, e que funciona em qualquer alternativa: escore alto interna sozinho; escore baixo não dá alta sozinho. A pontuação é condição suficiente para hospitalizar, nunca condição suficiente para mandar para casa. Uma questão que apresenta CURB-65 de 3 pontos e pergunta o destino é uma questão de uma linha. Uma que apresenta CURB-65 de 0 ou 1 está, quase sempre, escondendo um veto em algum lugar do exame físico ou da história social.

Quem vai para a UTI: um critério maior ou três menores

A decisão de terapia intensiva tem régua própria, e não é o CURB-65 — que se presta a separar casa de hospital, não enfermaria de UTI. A régua é o conjunto de critérios da ATS e da IDSA, e a regra de leitura é uma frase só: um critério maior, ou três ou mais critérios menores, indica cuidados intensivos.

Os critérios maiores são dois, e cada um vale sozinho: choque séptico com necessidade de vasopressor, e insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. Repare que ambos são definidos pela intervenção, não pelo número — não é a pressão baixa, é a pressão baixa que exigiu droga vasoativa; não é a hipoxemia, é a hipoxemia que exigiu ventilador. Quem preenche qualquer um dos dois vai direto para a UTI, sem contagem nenhuma.

Os critérios menores, na lista completa da diretriz americana de 2019, são nove: frequência respiratória igual ou maior que 30 incursões por minuto; relação PaO2/FiO2 igual ou menor que 250; infiltrados multilobares; confusão ou desorientação; uremia, com nitrogênio ureico igual ou maior que 20 mg/dL; leucopenia abaixo de 4.000 células por microlitro; plaquetopenia abaixo de 100.000 por microlitro; hipotermia, com temperatura central abaixo de 36 °C; e hipotensão que exija ressuscitação volêmica agressiva. Três deles bastam.

O quadro que o documento brasileiro publica é mais curto, e isso importa quando a questão cita a fonte. A SBPT reproduz uma versão declaradamente simplificada, com os mesmos dois critérios maiores e apenas seis menores: frequência respiratória acima de 30, confusão mental, PaO2/FiO2 abaixo de 250, ureia igual ou maior que 50 mg/dL, infiltrados multilobares e pressão sistólica abaixo de 90 mmHg. Saíram da lista brasileira a leucopenia, a plaquetopenia e a hipotermia. A regra de contagem é idêntica — um maior ou três menores —, mas a tabela curta tem menos casas para preencher, e um paciente com leucopenia e hipotermia pode somar três pelo texto americano e apenas um pelo brasileiro.

Vale saber o quanto essa régua acerta, porque isso muda o peso do resultado negativo. Na ausência de critério maior, a presença de três ou mais menores prediz admissão em UTI com sensibilidade de 56% e especificidade de 91%. Traduzindo: quem preenche vai, com pouca chance de estar indo à toa; quem não preenche não está liberado, porque quase metade dos que acabam precisando de UTI não preenchia o corte na chegada. É exatamente o motivo pelo qual a diretriz manda usar os critérios menores em conjunto com o julgamento clínico e reavaliar de perto nas primeiras horas.

Dois outros escores aparecem no documento brasileiro e costumam entrar como distrator. O SCAP tem critérios maiores com pesos — pH abaixo de 7,30 vale 13 pontos e pressão sistólica abaixo de 90 mmHg vale 11 — e pontuação igual ou maior que 10 prediz maior risco de ventilação mecânica e de droga vasoativa. O SMART-COP soma pressão sistólica abaixo de 90, envolvimento multilobar, albumina abaixo de 3,5 g/dL, frequência respiratória, taquicardia, confusão, oxigenação e pH. Ambos foram desenhados para prever o desfecho grave, não para triar ambulatório — se aparecerem numa alternativa sobre alta para casa, estão fora de lugar.

O antibiótico sai da porta em que o paciente entrou

Decidido o sítio, o esquema empírico é consequência quase automática — e é por isso que errar o sítio erra a questão inteira. No ambulatorial sem comorbidade, sem uso recente de antibiótico, sem fator de risco para resistência e sem alergia, a proposta brasileira é monoterapia: amoxicilina, isolada ou com clavulanato, por 7 dias, ou um macrolídeo — azitromicina por 3 a 5 dias, claritromicina por 7. Nesse grupo, a orientação é evitar fluoroquinolona, por causa do alerta de eventos adversos graves emitido pela agência regulatória americana; a quinolona fica guardada para quem tem fator de risco, doença mais grave ou nenhuma outra opção. Entre os macrolídeos, a azitromicina é preferida no portador de DPOC, por ser mais ativa in vitro contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae.

A diretriz americana escreve o mesmo grupo com dose e com uma condicional relevante: amoxicilina 1 g de 8 em 8 horas, recomendação forte com evidência moderada, ou doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas, condicional. Macrolídeo em monoterapia só onde a resistência local do pneumococo for menor que 25% — e nos Estados Unidos ela passa de 30%, o que na prática tirou o macrolídeo isolado da primeira linha americana. No Brasil o cenário é outro: o levantamento nacional citado pela SBPT encontrou resistência do pneumococo à eritromicina em 17,2% do total de amostras, e os dados mais recentes indicam que a resistência à penicilina não deve ser preocupação nos casos menos graves.

No ambulatorial com comorbidade, com uso recente de antibiótico ou com doença mais grave, a monoterapia sai de cena: entra β-lactâmico associado a macrolídeo, por 5 a 7 dias. Em caso de alergia a essas classes, fluoroquinolona respiratória — moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino — pelo mesmo período. As comorbidades que mudam o grupo são as de sempre: DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca, alcoolismo e imunossupressão. Uso de antibiótico nos três meses anteriores conta como fator de risco isolado.

Na enfermaria, duas rotas equivalentes. Cefalosporina de terceira geração — ceftriaxona ou cefotaxima — ou ampicilina com sulbactam, associadas a um macrolídeo, por 7 a 10 dias; ou fluoroquinolona respiratória em monoterapia, por 5 a 7 dias. O β-lactâmico isolado só é aceitável se houver exclusão confirmada de Legionella. Monoterapia com macrolídeo não está indicada no internado brasileiro, pela prevalência de resistência do pneumococo à classe.

Na UTI, a terapia combinada deixa de ser opção e vira regra. A recomendação é explícita: terapia combinada para todo paciente com PAC grave com indicação de admissão em UTI, porque reduz mortalidade, administrada o mais precocemente possível, preferencialmente com um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa, por 7 a 14 dias. A alternativa é cefalosporina de terceira geração com quinolona respiratória. O racional está nos números: em revisão sistemática com quase 10 mil pacientes com PAC grave, o macrolídeo no esquema associou-se a redução relativa de 18% e redução absoluta de 3% na mortalidade; e a terapia combinada aumenta a chance de o esquema inicial ser adequado, que é a variável independentemente associada à sobrevida.

Duas travas que a prova cobra sempre. Ciprofloxacino não trata PAC comunitária — é quinolona de segunda geração, sem ação confiável contra pneumococo e outros Gram-positivos, e vê-lo numa alternativa de PAC é sinal de distrator. E monoterapia na UTI está errada mesmo quando a droga escolhida é excelente: uma quinolona respiratória isolada, por mais amplo que seja o espectro, contraria a recomendação de combinação na PAC grave.

As doses da tabela brasileira, para não ter de reconstruir na hora: amoxicilina com clavulanato 875/125 mg por via oral de 8 em 8 horas; ampicilina com sulbactam 1,5 a 3 g endovenosa de 6 em 6 ou 8 em 8 horas; azitromicina 500 mg uma vez ao dia, oral ou endovenosa; claritromicina 500 mg de 12 em 12 horas; ceftriaxona 1 g endovenosa de 12 em 12 horas; cefotaxima 1 a 2 g de 8 em 8 horas; levofloxacino 750 mg uma vez ao dia; moxifloxacino 400 mg uma vez ao dia; piperacilina com tazobactam 4 g/0,5 g de 6 em 6 ou 8 em 8 horas.

Atípicos: quando a cobertura entra e quando ela é opcional

Atípicos, neste contexto, são Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella — agentes que não respondem a β-lactâmico e exigem macrolídeo, tetraciclina ou quinolona. Cobri-los de rotina no caso leve é uma das controvérsias vivas do tema, e o documento brasileiro trata assim, com essas palavras: a cobertura antibiótica para patógenos atípicos nos casos de PAC de menor gravidade ainda é controversa, e vários estudos não mostraram vantagens com essa conduta.

As escolas se dividem geograficamente, e isso ajuda a ler o enunciado. As orientações britânicas, europeias e da Associação Latino-Americana do Tórax dão menos peso aos atípicos nos casos leves, não recomendam cobri-los de saída e promovem a amoxicilina como primeira escolha, deixando o macrolídeo como alternativa. As orientações americanas historicamente defendem cobrir atípicos e pneumococo desde o início, sugerindo macrolídeo ou doxiciclina quando não há suspeita de resistência.

Onde a cobertura deixa de ser opcional: no ambulatorial com comorbidade ou fator de risco, em que o macrolídeo entra somado ao β-lactâmico; na enfermaria, em que o β-lactâmico isolado só passa com Legionella confirmadamente excluída; e na UTI, em que a combinação é obrigatória e o macrolídeo é o parceiro preferido. Ou seja, a controvérsia é inteira do caso leve — a partir do momento em que o paciente interna, a discussão acaba.

O argumento que sustenta a posição mais enxuta é o da epidemiologia: a incidência de Legionella na PAC não grave é baixa, e em estudos que investigaram sistematicamente essa indicação a monoterapia com β-lactâmico não foi inferior à combinação de β-lactâmico com macrolídeo nem à monoterapia com fluoroquinolona. O achado da investigação mudava a dose, não o desfecho. Um estudo cruzado comparando β-lactâmico isolado, β-lactâmico com macrolídeo e as novas fluoroquinolonas não mostrou inferioridade do β-lactâmico isolado na mortalidade em 90 dias na PAC não grave.

Duração, troca para via oral e alta: a régua é a estabilidade, não o calendário

A recomendação brasileira separa por gravidade. PAC de baixa gravidade em tratamento ambulatorial: monoterapia por 5 dias. PAC de moderada a alta gravidade: 7 a 10 dias com os esquemas discutidos, podendo estender até 14 dias a critério do médico assistente. O quadro de esquemas detalha por linha — amoxicilina 7 dias, azitromicina 3 a 5, claritromicina 7, β-lactâmico com macrolídeo no ambulatorial 5 a 7, enfermaria 7 a 10, quinolona em monoterapia 5 a 7, UTI 7 a 14.

A diretriz americana de 2019 tem uma formulação diferente e mais elegante, e é dela que sai a frase que a prova gosta: a duração deve ser guiada por uma medida validada de estabilidade clínica, e o antibiótico é mantido até o paciente atingir a estabilidade e por nunca menos que 5 dias no total. Recomendação forte, evidência moderada. Cinco dias é piso, não é alvo.

Estabilidade clínica tem definição fechada, e ela cabe numa linha: resolução das alterações de sinais vitais — frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio e temperatura —, capacidade de se alimentar e mentação normal. São sete itens, todos de beira de leito, nenhum deles laboratorial. Nenhum exame precisa ser repetido para declarar estabilidade.

A consequência prática é a pegadinha mais rentável do tema. Atingida a estabilidade, o paciente troca a via endovenosa pela oral e recebe alta no mesmo dia, completando o tempo total em casa. Não existe período obrigatório de observação depois da troca de via, não existe exigência de completar dias de endovenoso, e não existe radiografia de controle antes de liberar. Cada um desses três rituais aparece como alternativa errada em questão de conduta hospitalar, e todos os três prolongam internação sem benefício demonstrado.

A atualização de 2025 puxou a duração para baixo mais uma vez, com três recomendações separadas por gravidade: no ambulatorial clinicamente estável e no internado com PAC não grave clinicamente estável, menos de 5 dias, com mínimo de 3, ambas condicionais e com evidência de baixa qualidade; no internado com PAC grave já estável, 5 dias ou mais, esta com recomendação forte e consenso unânime do painel. A condição comum às três é a avaliação diária de estabilidade clínica — sem ela, o encurtamento não se sustenta. A divergência entre 7 a 10 dias, mínimo de 5 e mínimo de 3 está no bloco de divergências, com as datas.

MRSA e Pseudomonas: o que morreu junto com a sigla HCAP

Em 2005 e 2007 criou-se a categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde, a HCAP, que agrupava quem vinha de casa de repouso, de hemodiálise, de serviço de curativo ou de internação recente, e mandava ampliar o espectro empiricamente para MRSA e Pseudomonas com base nesse critério epidemiológico. A ideia era razoável e o efeito foi ruim: ampliou-se espectro em massa, em população de baixo risco real, com toxicidade e pressão de seleção proporcionais.

A diretriz de 2019 encerrou a categoria, com recomendação forte e evidência moderada: abandonar a categorização prévia de pneumonia associada a cuidados de saúde para orientar a seleção de cobertura antibiótica ampliada. No lugar dela ficaram fatores de risco locais validados, que são poucos e específicos — isolamento prévio do agente, especialmente em amostra respiratória, e hospitalização com uso de antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. Quando a cobertura ampliada entra, colhem-se culturas exatamente para poder descalonar; em PAC não grave, o teste nasal rápido para MRSA ajuda a retirar a vancomicina precocemente.

O documento brasileiro é de 2018, um ano anterior, e ainda descreve o grupo de risco pela via antiga — pacientes com contato prévio com serviço de assistência à saúde, incluindo assistência domiciliar, diálise, serviços ambulatoriais de cuidado de feridas crônicas e casas de repouso, nos quais MRSA, enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido e Pseudomonas multirresistente aparecem com frequência, mesmo depois de longos períodos sem internação, apenas por colonização persistente. Os fatores de risco que lista são mais amplos: internação em até 90 dias, uso de antibiótico em 90 dias, imunossupressão, uso de bloqueador gástrico, alimentação enteral, hemodiálise e colonização prévia por bactéria multirresistente ou MRSA nasal.

Quando a cobertura é indicada, os esquemas alvo-específicos da tabela brasileira são: para MRSA adquirido na comunidade, clindamicina, linezolida ou vancomicina, por 7 a 21 dias; para MRSA em geral, linezolida ou vancomicina; para enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido, ertapenem, por 7 a 14 dias; para Pseudomonas, fluoroquinolona antipseudomonas, piperacilina com tazobactam, meropenem ou polimixina B, em monoterapia ou combinação, por 10 a 14 dias.

O retrato clínico do MRSA comunitário vale guardar porque é o gatilho legítimo para lembrar dele numa vinheta: pneumonia necrosante de evolução rápida, em paciente hígido, podendo estar associada a lesão cutânea ou à prática de esportes coletivos. Não é a procedência institucional que o sugere — é a agressividade do quadro.

O pacote de suporte: corticoide, aspiração e vacina

Corticoide adjuvante é o item que mais se mexeu nos últimos anos, e as três posições estão vivas em provas diferentes. O documento brasileiro de 2018 conclui que o uso na PAC grave se mostrou seguro e benéfico em desfechos clínicos importantes, ressalva que faltam estudos confirmando impacto sobre mortalidade, e orienta priorizar quem tem maior inflamação sistêmica — com a proteína C reativa como marcador para selecionar —, sem extrapolar para PAC de menor gravidade ou ambulatorial. A diretriz de 2019 recomenda não usar corticoide de rotina: recomendação forte, com evidência de alta qualidade, na PAC não grave, e recomendação condicional, com evidência moderada, na PAC grave. A atualização de 2025 inverteu o sinal na PAC grave e passou a sugerir corticoide sistêmico no paciente hospitalizado com PAC grave, recomendação condicional com 94% de consenso, excluindo pneumonia por influenza, e reforçou a recomendação forte contra o uso na PAC não grave hospitalizada. Está detalhado no bloco de divergências.

Na suspeita de pneumonia aspirativa, a recomendação americana é sugerir não acrescentar cobertura anaeróbia de rotina, salvo suspeita de abscesso pulmonar ou empiema — condicional, com evidência de muito baixa qualidade. O documento brasileiro separa dois cenários: na pneumonia aspirativa, quinolona ou cefalosporina de terceira geração por 7 a 10 dias; e na aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença periodontal grave, β-lactâmico com inibidor de betalactamase, piperacilina com tazobactam, clindamicina ou moxifloxacino, por 7 a 21 dias. A diferença entre as duas listas é o anaeróbio: ele entra pela complicação, não pelo mecanismo.

Vacinação é parte do manejo, não assunto de outro capítulo. A recomendação brasileira dedica seção própria à vacina anti-influenza e à antipneumocócica, pelo mesmo motivo pelo qual o oseltamivir entra no internado com influenza: a relação entre infecção por influenza e pneumonia bacteriana secundária é forte, e a vacinação reduz intensidade de sintomas, necessidade de hospitalização e mortalidade em portadores de doença crônica. Numa questão de conduta ambulatorial completa, a orientação vacinal na alta é frequentemente a alternativa que fecha o caso.

Casa, enfermaria ou UTI

O caminho completo da decisão de sítio, que é o eixo do tema. Os cards abaixo abrem as quatro faixas do CURB-65 com o destino e a mortalidade de cada uma; a tabela fecha com o esquema antibiótico que sai de cada porta. Lembre da assimetria em toda a leitura: a pontuação alta interna sozinha, a pontuação baixa nunca dá alta sozinha.

1Confirme a PAC: quadro respiratório agudo com febre mais infiltrado novo na radiografia de tórax. Onde houver competência técnica formalmente demonstrada, o ultrassom pulmonar é alternativa aceitável à radiografia.
2Meça o que pontua, ainda na primeira avaliação: nível de consciência, frequência respiratória, pressão arterial, idade e ureia. Meça também a saturação de oxigênio — ela não pontua no escore, mas interna por conta própria.
3Some o CURB-65: confusão mental, ureia acima de 50 mg/dL, frequência respiratória acima de 30, pressão sistólica abaixo de 90 ou diastólica abaixo de 60, idade igual ou maior que 65 anos. Um ponto cada, de 0 a 5. Sem laboratório disponível, use o CRB-65, sem a ureia, e desloque o limiar: ali 1 ponto já pede avaliação de tratamento hospitalar.
4Antes de liberar qualquer paciente de faixa baixa, cheque os vetos: saturação abaixo de 92%, comorbidade descompensada, impossibilidade de usar medicação por via oral, e vulnerabilidade socioeconômica ou psicossocial. Qualquer um deles interna, com escore 0 ou 1.
5Se o paciente interna, aplique a segunda régua, que é outra: um critério maior — choque séptico com vasopressor ou insuficiência respiratória com ventilação mecânica — manda para a UTI direto; na ausência deles, conte os critérios menores e admita em terapia intensiva a partir de três.
6Prescreva pelo sítio, não pela impressão de gravidade. Ambulatorial sem comorbidade: monoterapia. Ambulatorial com comorbidade: β-lactâmico mais macrolídeo. Enfermaria: β-lactâmico mais macrolídeo, ou quinolona respiratória isolada. UTI: combinação obrigatória, de preferência β-lactâmico mais macrolídeo, ambos endovenosos.
7Só investigue etiologia se o resultado puder mudar a conduta: PAC grave, falha da terapia empírica inicial ou internação em UTI. Nada de hemocultura nem de cultura de escarro no ambulatorial. Procalcitonina não decide se o antibiótico começa.
8Amplie o espectro para MRSA ou Pseudomonas apenas com fator de risco validado — isolamento prévio do agente em amostra respiratória, ou internação com antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. Procedência de instituição de longa permanência, isolada, não é mais critério.
9Reavalie a estabilidade clínica diariamente: sinais vitais normalizados, capaz de se alimentar, mentação normal. Atingida a estabilidade e cumprido o tempo mínimo, troque para via oral e dê alta no mesmo dia, sem observação adicional e sem radiografia de controle.

CURB-65 de 0 a 1 — tratamento em casa

Mortalidade baixa, 1,5%. Candidato ao tratamento ambulatorial com monoterapia. Atenção ao caso mais comum desta faixa: o idoso cujo único ponto é a idade. O escore libera, mas a alta só sai depois de checar oximetria, comorbidade descompensada, tolerância à via oral e condições de retorno. No CRB-65 a faixa equivalente é mais estreita — apenas 0 ponto, com mortalidade de 1,2%.

CURB-65 de 2 — considerar tratamento hospitalar

Mortalidade intermediária, 9,2%. A faixa é de decisão, não de automatismo: o texto brasileiro diz considerar tratamento hospitalar, e a mesma pontuação aparece como o limiar acima do qual o tratamento ambulatorial deixa de ser a escolha natural. Na prática, é a faixa em que a comorbidade, a oximetria e a rede de apoio decidem — e é a faixa que rende as questões mais bem construídas.

CURB-65 de 3 — tratamento hospitalar, como PAC grave

Mortalidade alta, 22% na faixa de 3 a 5 pontos. Aqui a internação deixa de ser discussão e o paciente passa a ser manejado como PAC grave: antibiótico endovenoso, investigação etiológica indicada e avaliação formal dos critérios de terapia intensiva. Três pontos não mandam para a UTI por si — quem manda é a outra régua, a dos critérios maiores e menores.

CURB-65 de 4 a 5 — avaliar terapia intensiva

Mesma faixa de mortalidade alta, 22%, com um acréscimo explícito no documento brasileiro: 4 a 5 pontos pedem avaliação de UTI. Avaliar é a palavra certa — quem decide a admissão é a régua da ATS e da IDSA, um critério maior ou três menores. Na UTI, a terapia combinada deixa de ser preferência e vira regra, de preferência β-lactâmico com macrolídeo, ambos endovenosos.

Onde o paciente vai	Quem cai aqui	Esquema empírico e duração (SBPT 2018)	O detalhe que a questão testa
Casa	CURB-65 de 0 a 1 (ou CRB-65 igual a 0), sem comorbidade, sem uso recente de antibiótico, sem fator de risco para resistência e sem nenhum dos vetos de internação	Monoterapia: amoxicilina, isolada ou com clavulanato, 7 dias; ou azitromicina 3 a 5 dias; ou claritromicina 7 dias	Evitar fluoroquinolona neste grupo, pelo alerta regulatório de eventos adversos graves. A azitromicina é a preferida no portador de DPOC, por melhor atividade contra Haemophilus influenzae.
Casa, com esquema ampliado	Mesma faixa de escore, mas com comorbidade (DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca, alcoolismo, imunossupressão), uso de antibiótico nos últimos três meses ou doença mais grave	β-lactâmico associado a macrolídeo, 5 a 7 dias. Em caso de alergia às duas classes, fluoroquinolona respiratória (moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino), 5 a 7 dias	A comorbidade não muda o sítio, muda o espectro. É aqui que a cobertura de atípicos deixa de ser controversa e passa a ser recomendada.
Enfermaria	CURB-65 igual a 2 com fatores que pesem para internar, CURB-65 igual ou maior que 3, ou qualquer paciente com veto de internação — hipoxemia, comorbidade descompensada, intolerância à via oral, vulnerabilidade social	Ceftriaxona ou cefotaxima ou ampicilina com sulbactam, associadas a um macrolídeo, 7 a 10 dias; ou fluoroquinolona respiratória em monoterapia, 5 a 7 dias	β-lactâmico isolado só com Legionella confirmadamente excluída. Monoterapia com macrolídeo não se aplica ao internado brasileiro, pela resistência do pneumococo à classe.
UTI	Um critério maior — choque séptico com vasopressor ou insuficiência respiratória com ventilação mecânica —, ou três ou mais critérios menores	Terapia combinada obrigatória: cefalosporina de terceira geração ou ampicilina com sulbactam mais macrolídeo, ambos endovenosos, 7 a 14 dias; alternativa, cefalosporina de terceira geração mais quinolona respiratória	Monoterapia é erro mesmo com droga de amplo espectro. O macrolídeo no esquema associou-se a redução relativa de 18% e absoluta de 3% na mortalidade da PAC grave.

Os critérios de terapia intensiva não servem para decidir tratamento ambulatorial — o próprio documento que os publica diz isso e remete ao PSI ou ao CURB-65 para essa decisão. São duas perguntas distintas com duas réguas distintas: uma separa casa de hospital, a outra separa enfermaria de UTI.

O quadro brasileiro de critérios menores é uma versão declaradamente simplificada, com seis itens: frequência respiratória acima de 30, confusão mental, PaO2/FiO2 abaixo de 250, ureia igual ou maior que 50 mg/dL, infiltrados multilobares e pressão sistólica abaixo de 90 mmHg. A lista americana de 2019 tem nove — acrescenta leucopenia abaixo de 4.000, plaquetopenia abaixo de 100.000 e hipotermia abaixo de 36 °C. A regra de contagem é a mesma, mas o mesmo paciente pode somar três pela lista longa e menos pela curta.

Cuidado com a unidade da ureia. O CURB-65 brasileiro usa ureia acima de 50 mg/dL; o critério menor americano usa nitrogênio ureico igual ou maior que 20 mg/dL, que é outro exame. A razão entre ureia e nitrogênio ureico é 2,14, de modo que BUN de 20 mg/dL equivale a ureia de cerca de 43 mg/dL. Enunciado brasileiro dá ureia — some com o corte de 50.

Ciprofloxacino não entra em PAC comunitária: é quinolona de segunda geração, sem ação confiável contra pneumococo. Numa lista de alternativas, ele quase sempre é distrator.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual escore de gravidade guia a decisão de hospitalizar: CURB-65 ou PSI/PORT

CURB-65 e CRB-65 como instrumentos de escolha na prática brasileira — SBPT, 2018

O documento brasileiro apresenta os dois escores lado a lado, com os quadros do PSI e as figuras do CURB-65 e do CRB-65, e reconhece a validação de ambos. Registra que a maior limitação do CURB-65 é não incluir comorbidades — alcoolismo, insuficiência cardíaca ou hepática, neoplasia —, o que deixa seu valor preditivo negativo de mortalidade um pouco abaixo do PSI. E registra o que o compensa: simplicidade, aplicabilidade imediata e facilidade de uso, em ambiente hospitalar ou não. Do PSI, aponta a fragilidade oposta: por ponderar muito idade e comorbidade, pode subestimar a gravidade em paciente jovem sem doença associada, além de exigir 20 variáveis e, na prática, calculadora on-line. O limiar operacional que o texto fixa para reconsiderar o tratamento ambulatorial é de pelo menos 2 pontos no CURB-65, ou pelo menos 1 no CRB-65, ou mais de 70 pontos no PSI.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade — 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423, Quadros 1 e 2 e Figuras 1 e 2

PSI preferencialmente ao CURB-65, com recomendação forte — ATS/IDSA, 2019

A diretriz americana recomenda usar uma regra de predição clínica validada para prognóstico em conjunto com o julgamento clínico, preferencialmente o Pneumonia Severity Index em vez do CURB-65 — recomendação forte, com evidência de qualidade moderada. O argumento é de desempenho: o PSI tem maior poder discriminatório para mortalidade e produz menos falso-positivo de gravidade, o que se traduz em menos internação desnecessária. O painel considera a complexidade do cálculo um custo aceitável, dada a disponibilidade de calculadoras integradas ao prontuário eletrônico.

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official ATS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67

Na prova

O recorte se identifica pelas próprias alternativas antes de qualquer outra coisa. Se as opções trazem faixas de 0 a 5 pontos com destino de tratamento, a questão está escrita no mundo do CURB-65; se trazem classes de risco de I a V com faixas de pontuação em dezenas, está no mundo do PSI. O segundo sinal é o cenário: enunciado de UBS, de unidade de pronto-atendimento do SUS ou de atenção primária sem laboratório está no terreno do CRB-65, que existe exatamente para esse ambiente; enunciado de centro terciário com prontuário eletrônico e menção nominal à ATS ou à IDSA abre espaço para o PSI. O terceiro sinal é o dado ofertado: vinheta que informa albumina, hematócrito, sódio, glicose e derrame pleural está entregando variáveis que só o PSI usa; vinheta que informa apenas consciência, frequência respiratória, pressão, idade e ureia está entregando o CURB-65 inteiro e nada além dele. Vale a régua geral: prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e a conduta SUS aqui é escrita sobre o documento brasileiro; outras bancas dependem do que as alternativas revelam. Registre os anos e a natureza da diferença — o Brasil não considera o PSI inferior, e sim menos exequível: 20 variáveis contra 5 é uma restrição de disponibilidade de exame e de tempo de beira de leito, não uma discordância sobre acurácia.

Quando ampliar o espectro empírico para MRSA e Pseudomonas

Grupo de risco definido por contato com serviço de assistência à saúde — SBPT, 2018

O texto brasileiro descreve um grupo de pacientes com contato prévio com serviços de assistência à saúde — assistência domiciliar, diálise, serviços ambulatoriais de cuidado de feridas crônicas, casas de repouso — nos quais MRSA, enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido e Pseudomonas multirresistentes aparecem como agentes frequentes, mesmo após longos períodos sem internação, por colonização persistente. Lista como fatores de risco: internação em até 90 dias, uso de antibiótico nos últimos 90 dias, imunossupressão, uso de bloqueador gástrico, alimentação enteral, hemodiálise e colonização intestinal prévia por bactéria multirresistente ou MRSA nasal.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da PAC — 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423, seção de terapia alvo-específica e Quadro 5

Categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde abandonada, com cobertura por fator de risco local validado — ATS/IDSA, 2019

A diretriz recomenda abandonar a categorização prévia de pneumonia associada a cuidados de saúde para orientar a seleção de cobertura antibiótica ampliada — recomendação forte, com evidência de qualidade moderada. A cobertura empírica de MRSA ou Pseudomonas passa a depender de fatores de risco localmente validados, essencialmente dois: isolamento prévio do agente, sobretudo em amostra respiratória, e hospitalização com uso de antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. Quando a cobertura ampliada é iniciada, recomenda-se colher culturas para permitir a descalonação, e em PAC não grave o rastreio nasal rápido para MRSA pode orientar a retirada precoce da vancomicina. O motivo declarado da mudança é o excesso de espectro gerado pelo critério epidemiológico anterior, em população de baixo risco real.

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. ATS/IDSA Clinical Practice Guideline on Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67

Na prova

Aqui a diferença é de data e de direção do movimento, e ela é identificável no vocabulário. Enunciado ou alternativa que use a expressão pneumonia associada a cuidados de saúde, ou a sigla em inglês, está escrito no mundo anterior a 2019 — e nesse mundo a procedência institucional basta para ampliar o espectro. Enunciado que descreva o paciente pela história microbiológica, citando isolamento prévio de MRSA ou de Pseudomonas em cultura respiratória, ou internação com antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias, está no mundo pós-2019. Um segundo sinal está nas alternativas: se alguma delas oferece vancomicina somada a piperacilina com tazobactam para um paciente cujo único fator é vir de casa de repouso, essa opção só faz sentido no documento antigo — e a existência dela no rol denuncia o recorte da questão. Registre os anos: a categoria foi criada em 2005 e 2007, o documento brasileiro é de 2018 e ainda descreve o grupo de risco pela via ampla, e o abandono formal vem da diretriz de 2019. A diferença não é de qualidade técnica entre os documentos: é o intervalo de um ano entre duas publicações, com a brasileira anterior à revisão que aposentou a categoria.

Por quantos dias tratar a PAC

Cinco dias no caso leve, 7 a 10 dias na PAC moderada a grave, até 14 a critério clínico — SBPT, 2018

A recomendação brasileira separa por gravidade e fixa faixas: PAC de baixa gravidade em tratamento ambulatorial, monoterapia por 5 dias; PAC de moderada a alta gravidade, 7 a 10 dias, podendo ser estendida até 14 dias a critério do médico assistente. O quadro de esquemas detalha por linha de tratamento — enfermaria 7 a 10 dias, quinolona respiratória em monoterapia 5 a 7 dias, UTI 7 a 14 dias.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da PAC — 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423, Quadro 5 e seção sobre duração do tratamento

Mínimo de cinco dias, com a duração guiada por estabilidade clínica — ATS/IDSA, 2019

A duração deve ser guiada por uma medida validada de estabilidade clínica — resolução das alterações de sinais vitais, capacidade de se alimentar e mentação normal —, e o antibiótico é mantido até que o paciente atinja a estabilidade e por não menos que 5 dias no total. Recomendação forte, com evidência de qualidade moderada. O piso é de 5 dias; o teto é definido pelo paciente, não pelo calendário.

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. ATS/IDSA Clinical Practice Guideline on Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67

Menos de cinco dias, com mínimo de três, no paciente estável não grave — ATS, atualização de 2025

A atualização assinada pela ATS encurtou a duração em duas das três situações. No paciente ambulatorial clinicamente estável e no internado com PAC não grave clinicamente estável, sugere-se menos de 5 dias de antibiótico, com mínimo de 3 — ambas recomendações condicionais, com evidência de baixa qualidade. No internado com PAC grave que atingiu estabilidade, mantém-se 5 dias ou mais, esta com recomendação forte e consenso unânime do painel. Todas as três exigem avaliação diária de estabilidade clínica. A IDSA não endossou esta atualização, por discordância em outro domínio — o do antibiótico em paciente com teste viral respiratório positivo — e mantém a diretriz de 2019 como referência para seus membros.

Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025;212(1):24; e IDSA Position Statement: Why IDSA Did Not Endorse the Community-Acquired Pneumonia Guidelines 2025 Update. Clin Infect Dis. 2025

Na prova

Três documentos, três números, e o sinal está no que a vinheta descreve no momento da pergunta. Se o enunciado detalha os sinais vitais do dia e pergunta quando suspender, está trabalhando com duração guiada por estabilidade — o mundo de 2019 e de 2025. Se apenas diz que o paciente tem PAC e pergunta por quantos dias tratar, sem descrever evolução, está pedindo a faixa fixa, que no material brasileiro é 5 dias no leve e 7 a 10 dias no moderado a grave. Menção nominal a uma sociedade resolve na hora: a SBPT publica faixas, a diretriz de 2019 publica um piso de 5 dias, e a atualização de 2025 é a única que autoriza terminar antes de 5 dias, sempre com o mínimo de 3 e sempre no paciente estável não grave. Um distrator que ofereça 3 dias só existe no mundo de 2025; um que ofereça 14 dias para PAC leve não existe em nenhum dos três. Registre os anos e a natureza do movimento: a direção do tempo é sempre de encurtamento, e o encurtamento acompanha a difusão de critérios objetivos de estabilidade — não é discordância sobre eficácia, é uma década de estudos de não-inferioridade chegando ao texto.

Corticoide sistêmico adjuvante na PAC grave

Seguro e benéfico na PAC grave, priorizando quem tem maior inflamação sistêmica — SBPT, 2018

O documento brasileiro conclui que o uso de corticoide na PAC grave se mostrou tanto seguro quanto benéfico em diversos desfechos clínicos importantes, com meta-análises sugerindo redução de mortalidade sobretudo no subgrupo de apresentação mais grave, embora ressalve que novos estudos são necessários para confirmar esse impacto. Orienta evitar o uso indiscriminado e priorizar indivíduos com maior propensão a benefício, isto é, com maior grau de inflamação sistêmica, apontando a proteína C reativa como biomarcador útil para essa seleção. Registra explicitamente que essas indicações não devem ser extrapoladas para pacientes com PAC de menor gravidade e em tratamento ambulatorial.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da PAC — 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423, seção sobre corticoide como tratamento adjuvante

Não usar de rotina, nem na PAC não grave nem na grave — ATS/IDSA, 2019

A diretriz recomenda não usar corticosteroides de rotina em adultos com PAC não grave — recomendação forte, com evidência de alta qualidade — e sugere não usar de rotina em adultos com PAC grave — recomendação condicional, com evidência de qualidade moderada. O painel considerou que os estudos anteriores com resultado favorável apresentavam limitações metodológicas que não sustentavam a incorporação.

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. ATS/IDSA Clinical Practice Guideline on Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67

Sugerido no internado com PAC grave, exceto influenza — ATS, atualização de 2025

A atualização assinada pela ATS passou a sugerir corticoide sistêmico no paciente hospitalizado com PAC grave — recomendação condicional, com evidência de baixa qualidade e 94% de consenso do painel —, excluindo os casos de pneumonia por influenza. Os fatores que reforçam a indicação são o início precoce, nas primeiras 24 horas após o paciente preencher critérios de gravidade, a presença de insuficiência respiratória e biomarcadores inflamatórios elevados. Para o internado com PAC não grave, a atualização recomenda não administrar corticoide sistêmico, com recomendação forte e consenso unânime.

Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025;212(1):24

Na prova

As três posições concordam num ponto e é por ele que se começa a ler qualquer alternativa: ninguém defende corticoide em PAC leve ou ambulatorial — a posição contra, nesse subgrupo, é forte e unânime nos três documentos. A divergência vive inteira na PAC grave hospitalizada, e o sinal decisivo é a data citada. Enunciado que mencione a diretriz de 2019 está no texto que sugere não usar; enunciado que mencione atualização recente da ATS, ou que descreva o paciente com choque, insuficiência respiratória e proteína C reativa muito elevada nas primeiras horas, está no terreno em que o corticoide passou a ser sugerido. O documento brasileiro ocupa uma posição intermediária e antiga, de 2018: considera seguro e benéfico, mas condiciona à seleção de quem tem maior inflamação. Repare também na exceção que a atualização de 2025 carrega e que costuma ser o fiel da questão: pneumonia por influenza fica de fora da sugestão. E note a razão do descompasso — o intervalo entre 2019 e 2025 é o intervalo em que ensaios clínicos de corticoide em PAC grave amadureceram; a mudança é acúmulo de evidência nova, não revisão de opinião sobre a mesma evidência.

Caso resolvido

Homem de 68 anos, diabético tipo 2 em uso regular de metformina, procura o pronto-socorro com 4 dias de febre aferida de até 38,7 °C, tosse com expectoração amarelada e dispneia progressiva aos médios esforços. Nega vômitos e está aceitando líquidos. Mora com a esposa, a três quarteirões da unidade. Exame: orientado no tempo e no espaço, colaborativo; FR 26 irpm; PA 118/74 mmHg; FC 104 bpm; temperatura axilar 38,2 °C; SpO2 89% em ar ambiente; crepitações em terço médio e base do hemitórax direito, com frêmito toracovocal aumentado nessa região; sem edema de membros inferiores, sem turgência jugular, sem terceira bulha. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito, com broncograma aéreo, sem derrame pleural. Laboratório: leucócitos 16.400/mm³ com 8% de bastões, plaquetas 232.000/mm³, ureia 62 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, glicemia 186 mg/dL, sódio 138 mEq/L. Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,44; PaO2 58 mmHg; PaCO2 33 mmHg; bicarbonato 22 mEq/L.

achado: Quadro respiratório agudo febril com consolidação nova na radiografia: PAC confirmada. O frêmito aumentado e o broncograma aéreo são a assinatura da consolidação — via aérea pérvia dentro de um parênquima preenchido —, e afastam derrame pleural como causa do achado. O diagnóstico está fechado no primeiro parágrafo, o que sinaliza que a questão é de decisão de sítio.
achado: CURB-65, item a item. Confusão mental: ausente, o paciente está orientado e colaborativo — 0. Ureia 62 mg/dL, acima do corte de 50 — 1 ponto. Frequência respiratória 26, abaixo do corte de 30 — 0. Pressão 118 por 74, acima dos dois cortes — 0. Idade 68 anos, igual ou maior que 65 — 1 ponto. Total: 2 pontos, faixa de mortalidade intermediária, 9,2%, com orientação de considerar tratamento hospitalar.
achado: A oximetria resolve a hesitação da faixa de 2 pontos. SpO2 de 89% em ar ambiente está abaixo do corte de 92% que, isoladamente, indica internação — e a gasometria confirma com PaO2 de 58 mmHg. Não é preciso ponderar rede de apoio nem distância: a hipoxemia interna sozinha, e internaria mesmo que o escore fosse 0.
achado: Contagem dos critérios de terapia intensiva, que é a régua seguinte e independente. Critérios maiores: não há choque séptico com vasopressor nem insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica — nenhum. Critérios menores presentes: ureia igual ou maior que 50 mg/dL, um. Frequência respiratória de 26 não atinge 30; a consolidação é unilobar; não há confusão; a pressão não exigiu ressuscitação agressiva; leucócitos e plaquetas estão acima dos cortes de leucopenia e plaquetopenia; a temperatura está elevada, não abaixo de 36 °C. Um critério menor apenas, contra o corte de três: enfermaria, não UTI.
conduta: Internação em enfermaria, com oxigênio suplementar titulado pela oximetria e hidratação. Antibiótico empírico de enfermaria: ceftriaxona 1 g endovenosa de 12 em 12 horas associada a azitromicina 500 mg ao dia, por 7 a 10 dias. A alternativa equivalente seria fluoroquinolona respiratória em monoterapia por 5 a 7 dias. Não se usa β-lactâmico isolado sem excluir Legionella, e monoterapia com macrolídeo não se aplica ao internado.
conduta: Investigação etiológica: aqui ela é discutível, porque o paciente não preenche PAC grave. Pelo texto brasileiro, colhe-se em PAC grave, em falha da terapia empírica ou em internado em UTI — nenhum dos três se aplica. Pelo texto americano, hemocultura e cultura de escarro entram no internado com PAC grave, com fator de risco para MRSA ou Pseudomonas, ou com internação e antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. O diabetes não é, por si, gatilho de cultura nem de ampliação de espectro.
conduta: Plano de alta desde o primeiro dia: reavaliar diariamente frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão, saturação, temperatura, aceitação alimentar e nível de consciência. Normalizados esses sete itens e cumprido o mínimo de 5 dias, troca-se para via oral e o paciente vai para casa no mesmo dia, completando o tempo em domicílio. Não se prolonga o endovenoso para completar dias, não se observa 48 horas após a troca de via e não se pede radiografia de controle para liberar.

Agora feche você

Homem de 61 anos, tabagista de 30 maços-ano, sem outras comorbidades conhecidas, trazido ao pronto-socorro pela filha por 5 dias de febre e tosse, com piora acentuada nas últimas 12 horas e confusão iniciada hoje. A filha relata que ele não reconheceu o endereço de casa e não sabia informar o dia. Exame na admissão: desorientado no tempo e no espaço, mas sem déficit focal e sem rigidez de nuca; FR 34 irpm com uso de musculatura acessória; PA 104/68 mmHg; FC 118 bpm; temperatura axilar 38,9 °C; SpO2 88% em máscara não reinalante — recebe FiO2 estimada de 0,5, com PaO2 de 105 mmHg na gasometria colhida em seguida. Ausculta com crepitações difusas em base esquerda e em todo o hemitórax direito. Sem uso de droga vasoativa até o momento e sem indicação imediata de intubação, mantendo drive respiratório preservado. Laboratório: leucócitos 21.000/mm³, plaquetas 148.000/mm³, ureia 58 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, lactato 2,1 mmol/L. Radiografia de tórax: consolidações em lobo inferior esquerdo e em lobos médio e inferior direitos. Sem internação prévia, sem uso de antibiótico no último ano e sem isolamento anterior de qualquer germe.

achado: PAC confirmada, com envolvimento de mais de um lobo em ambos os hemitórax. A confusão é nova, sem déficit focal e sem sinal meníngeo, no contexto de infecção respiratória com hipoxemia — encefalopatia da doença aguda, não um segundo diagnóstico neurológico. Ela conta como item de escore e como critério de gravidade.
achado: CURB-65: confusão presente, 1 ponto; ureia 58 mg/dL, acima de 50, 1 ponto; frequência respiratória 34, acima de 30, 1 ponto; pressão 104 por 68, acima dos dois cortes, 0; idade 61 anos, abaixo de 65, 0. Total 3 pontos — faixa de mortalidade alta, 22%, com indicação de tratamento hospitalar e manejo como PAC grave.
achado: Relação PaO2/FiO2: 105 dividido por 0,5 resulta em 210, abaixo do corte de 250. É um dos critérios menores, e o dado foi ofertado justamente para ser calculado — a saturação de 88% sob máscara já sinalizava que a troca gasosa estava ruim apesar do oxigênio ofertado.
achado: Critérios maiores de PAC grave: ausentes. Não há choque séptico com necessidade de vasopressor — a pressão está acima de 90 mmHg de sistólica e não houve droga vasoativa — nem insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica no momento. A decisão, portanto, depende inteiramente da contagem dos menores.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Usar os critérios de UTI para decidir se o paciente vai para casa São réguas diferentes para perguntas diferentes. O CURB-65 e o PSI separam tratamento domiciliar de hospitalar; os critérios maiores e menores da ATS e da IDSA separam enfermaria de terapia intensiva e não se prestam à avaliação de paciente ambulatorial — o próprio documento que os publica diz isso e remete ao PSI ou ao CURB-65 para essa decisão. Um paciente que não preenche nenhum critério menor não está, por isso, liberado para casa.
2Trocar ureia por nitrogênio ureico na hora de somar o ponto O CURB-65 brasileiro pontua com ureia acima de 50 mg/dL; o critério menor de PAC grave da diretriz americana é escrito com nitrogênio ureico igual ou maior que 20 mg/dL. São exames diferentes: o BUN mede só o nitrogênio, a ureia mede a molécula inteira, e a razão entre eles é 2,14 — BUN de 20 mg/dL equivale a ureia de cerca de 43 mg/dL. Quem aplica o corte de 50 sobre um BUN deixa de pontuar quase todo mundo; quem aplica o corte de 20 sobre uma ureia pontua quase todo mundo.
3Dar alta a quem tem escore baixo sem olhar a oximetria É a pegadinha mais rentável do tema e a mais fácil de evitar. Saturação de oxigênio abaixo de 92% deve indicar internação, com qualquer pontuação. A oximetria não entra no CURB-65 nem no CRB-65, e é exatamente por isso que o enunciado a esconde no meio do exame físico de um paciente com escore 0 ou 1. Ao lado dela, os outros vetos: comorbidade descompensada, impossibilidade de uso de medicação por via oral e vulnerabilidade socioeconômica.
4Prescrever ciprofloxacino, ou macrolídeo isolado, para PAC O ciprofloxacino é quinolona de segunda geração e não tem ação confiável contra pneumococo e outros Gram-positivos — não trata PAC comunitária, e sua presença numa alternativa costuma ser distrator. Já o macrolídeo em monoterapia tem lugar apenas no ambulatorial sem comorbidade; no internado brasileiro ele não se aplica, pela prevalência de resistência do pneumococo à classe, que o levantamento nacional citado pela SBPT estimou em 17,2% das amostras.
5Fazer monoterapia na PAC grave porque a droga escolhida é de amplo espectro Na PAC com indicação de UTI a terapia combinada é a recomendação, e o argumento não é espectro, é mortalidade: o macrolídeo no esquema associou-se a redução relativa de 18% e absoluta de 3% na mortalidade, e a combinação aumenta a chance de o esquema inicial ser adequado, que é o que se associa independentemente à sobrevida. Uma quinolona respiratória isolada, por mais ampla que seja, contraria a recomendação nesse cenário.
6Segurar o paciente estável no hospital para completar dias de endovenoso A régua de alta é a estabilidade clínica: sinais vitais normalizados, capacidade de se alimentar e mentação normal. Atingida a estabilidade e cumprido o tempo mínimo, troca-se para via oral e o paciente recebe alta no mesmo dia, completando o tratamento em casa. Não existe período obrigatório de observação após a troca de via, nem exigência de completar o total por via endovenosa.
7Pedir radiografia de controle antes de liberar A recomendação é forte contra a imagem de seguimento de rotina em quem teve resolução dos sintomas. O infiltrado leva semanas para limpar e a persistência radiológica em paciente assintomático não indica falha terapêutica nem prolonga antibiótico — só gera internação estendida e exames em cascata. Rastreio de câncer de pulmão, quando indicado, segue critério próprio e independente.
8Ampliar o espectro porque o paciente veio de casa de repouso A categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde foi abandonada, com recomendação forte, justamente porque o critério epidemiológico ampliava espectro em massa numa população de baixo risco real. O que sobrou é específico: isolamento prévio de MRSA ou Pseudomonas, sobretudo em amostra respiratória, e hospitalização com antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. Procedência institucional, sozinha, não indica vancomicina nem cobertura antipseudomonas.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O Streptococcus pneumoniae é o agente mais comum de pneumonia adquirida na comunidade típica, com consolidação lobar, febre alta e dor pleurítica. Mycoplasma causa pneumonia atípica, mais em jovens, com quadro arrastado e radiografia intersticial. Legionella associa-se a sintomas gastrointestinais, hiponatremia e exposição a água/ar-condicionado. Pseudomonas é agente de pacientes com bronquiectasias/DPOC grave ou hospitalares. S. aureus é mais frequente pós-influenza ou em usuários de drogas endovenosas.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 188

Mulher de 55 anos com pneumonia adquirida na comunidade é avaliada no pronto-socorro. Apresenta: confusão mental de início recente, PA 86x54 mmHg, FC 108 bpm, FR 32 ipm, SatO2 90%, ureia 58 mg/dL. Aplicando o escore CURB-65, qual é a conduta mais adequada quanto ao local de tratamento?

Comentário

O CURB-65 pontua: confusão (1), ureia > 50 mg/dL (1), FR ≥ 30 (1), PA sistólica < 90 ou diastólica ≤ 60 (1) — totalizando 4 pontos (idade < 65 não pontua). Escore ≥ 3 indica alta mortalidade e necessidade de internação, com forte consideração de UTI, especialmente pela hipotensão e taquipneia. Tratamento ambulatorial e observação breve são inadequados diante da gravidade. Enfermaria isolada subestima o risco de choque. Encaminhamento ambulatorial retardaria o cuidado urgente.

Questão 2 de 188

Homem de 60 anos internado com pneumonia adquirida na comunidade. Ao exame: PA 88x54 mmHg, FC 112 bpm, FR 32 ipm, confusão mental leve, T 38,5 °C. Ureia sérica 60 mg/dL (VR até 40). Considerando o escore CURB-65, qual é a conduta mais adequada quanto ao local de tratamento?

Comentário

O paciente pontua confusão, ureia >50 mg/dL (>7 mmol/L equivalente), FR ≥30, PA sistólica <90 mmHg e idade ≥65 anos parcialmente — mesmo sem os 65 anos, soma pelo menos 4 pontos (C+U+R+B), indicando alta gravidade e necessidade de internação com avaliação de UTI. CURB-65 ≥3 contraindica manejo ambulatorial ou apenas observação breve. A hipotensão e taquipneia sinalizam risco de choque/insuficiência respiratória, exigindo monitorização intensiva.

Questão 3 de 188

Homem de 55 anos chega à UPA com tosse, febre de 38,8 °C e dor torácica pleurítica há três dias. PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 irpm, saturação 95% em ar ambiente, sem confusão mental. A radiografia confirma consolidação em base direita. Ureia sérica normal. Aplicando o escore CRB-65 para decisão do local de tratamento, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Pneumonia adquirida na comunidade com CRB-65 = 0 (sem confusão, FR < 30, PA normal, idade < 65) — baixo risco. Correta: pacientes com CRB-65 baixo e sem outros critérios de gravidade podem ser tratados ambulatorialmente com antibiótico oral e reavaliação. Internação em enfermaria ou UTI é reservada a escores mais altos ou sinais de gravidade ausentes aqui. Há consolidação radiológica e febre — quadro bacteriano provável; negar antibiótico é inadequado.

Questão 4 de 188

Homem de 70 anos é internado na enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade. Apresenta confusão mental, ureia sérica de 68 mg/dL (equivalente a ureia-N elevada), FR 32 irpm, PA 88x56 mmHg e idade acima de 65 anos. Está lúcido o suficiente para relatar dispneia. Com base no escore CURB-65, qual é a conduta mais apropriada quanto ao local de tratamento?

Comentário

O paciente pontua nos 5 itens do CURB-65 (Confusão, Ureia >50 mg/dL, FR ≥30, PA sistólica <90 ou diastólica ≤60, idade ≥65) — escore 4-5 indica mortalidade elevada e recomenda avaliação para UTI. Alta e observação breve Inadequadas: em escore alto. Manter em enfermaria com via oral subestima a gravidade — o paciente hipotenso e confuso demanda cuidado intensivo com antibiótico endovenoso e suporte hemodinâmico.

Questão 5 de 188

Homem de 55 anos chega à UPA com tosse, febre de 38,8 °C e dispneia há 3 dias. PA 122/78 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 irpm, saturação de O2 94% em ar ambiente, orientado. Ureia normal. A radiografia mostra consolidação em base direita. Aplicando o escore CRB-65, qual é a conduta mais adequada quanto ao local de tratamento?

Comentário

No CRB-65 pontuam confusão, FR maior ou igual a 30, PA baixa (PAS<90 ou PAD menor ou igual a 60) e idade maior ou igual a 65. O paciente não apresenta nenhum critério (FR 22, PA normal, sem confusão, 55 anos), escore 0, compatível com tratamento ambulatorial. Internação em enfermaria ou UTI não se justifica pelo baixo risco e ausência de sinais de gravidade. Alta sem antibiótico Inadequada: em pneumonia com consolidação radiológica confirmada.

Questão 6 de 188

Homem de 70 anos, com pneumonia adquirida na comunidade, chega à UPA com FR 32 irpm, PA 86/54 mmHg, confuso, saturação 88% em ar ambiente e ureia elevada. Aplicando os critérios de gravidade (CURB-65) e a avaliação clínica, qual é a conduta mais adequada quanto ao nível de atenção?

Comentário

O paciente reúne vários critérios do CURB-65 (confusão, ureia elevada, FR maior ou igual a 30, PA baixa, idade maior ou igual a 65) e apresenta instabilidade hemodinâmica e hipoxemia grave, indicando cuidado intensivo. Observação em UPA com oral é insuficiente para PAC grave. Tratamento ambulatorial é contraindicado nesse escore elevado. Enfermaria sem monitorização subestima a instabilidade e a necessidade de suporte.

Questão 7 de 188

Mulher de 27 anos, previamente hígida, é atendida na UBS com tosse produtiva, febre de 38,5°C e dor pleurítica em base direita há 2 dias. Ao exame: FR 20 irpm, PA 118x76 mmHg, SpO2 96%, crepitações em base direita. Sem confusão mental, sem comorbidades. Ureia não disponível na unidade. Considerando o escore CRB-65 aplicável na APS, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Aplicando o CRB-65 (Confusão, FR≥30, PA<90/≤60, idade≥65): a paciente tem 0 pontos (sem confusão, FR 20, PA normal, 27 anos). Escore 0 indica baixa mortalidade e tratamento ambulatorial com antibiótico oral (ex.: amoxicilina), adequado à APS. Internação hospitalar ou em UTI são desproporcionais ao risco. Adiar o antibiótico em PAC com quadro típico é inadequado — o tratamento não deve aguardar radiografia quando o diagnóstico clínico é razoável na APS.

Questão 8 de 188

Uma mulher de 68 anos, hipertensa, é levada ao pronto-socorro com febre alta (39 °C), tosse com expectoração amarelada, dor torácica ventilatório-dependente e dispneia iniciadas há 2 dias. Ao exame apresenta-se prostrada, com frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial 118x74 mmHg, saturação de O2 em 92% em ar ambiente, e à ausculta há estertores crepitantes e aumento do frêmito toracovocal em base direita. A radiografia de tórax evidencia consolidação com broncograma aéreo em lobo inferior direito. Ureia 38 mg/dL. Considerando a principal hipótese diagnóstica e a estratificação pelo escore CRB-65, a conduta mais apropriada é:

Comentário

Febre, tosse produtiva, dor pleurítica, crepitações e consolidação com broncograma aéreo definem pneumonia adquirida na comunidade. A paciente pontua no CRB-65 (idade ≥ 65 anos e FR ≥ 30? não; mas idade e possível confusão/instabilidade) e tem SatO2 92% e idade avançada — fatores que justificam considerar internação e iniciar antibioticoterapia. Há consolidação radiológica e febre alta, incompatível com bronquite viral. O padrão radiológico e clínico é infeccioso, não há fatores/achados de TEP descritos. O quadro é agudo (2 dias) com consolidação lobar, sem elementos de cronicidade/cavitação que sugiram tuberculose.

Questão 9 de 188

Um homem de 60 anos procura o pronto-socorro com febre de 39 °C, calafrios, tosse com expectoração ferruginosa e dor torácica ventilatório-dependente à direita, iniciados há 2 dias. Ao exame: FR 22 irpm, PA 128/80 mmHg, FC 98 bpm, saturação de 93%, orientado; ausculta com estertores e sopro tubário em base direita. Radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito. Ureia de 40 mg/dL. Aplicando o escore CURB-65 e considerando a etiologia mais provável, assinale a conduta correta.

Comentário

Início agudo, calafrio único, expectoração ferruginosa e consolidação lobar apontam para pneumonia pneumocócica (Streptococcus pneumoniae). No CURB-65, apenas a idade ≥65 pontuaria — este paciente tem 60 anos, sem confusão, ureia < 50 mg/dL, FR < 30 e PA adequada, resultando em escore baixo, o que permite tratamento ambulatorial com betalactâmico (amoxicilina), com reavaliação. Legionella cursa mais com quadro atípico/sintomas extrapulmonares e não é a etiologia mais provável aqui, nem exige UTI obrigatória neste caso. O quadro agudo com consolidação lobar e escarro ferruginoso não sugere tuberculose. A embolia pulmonar não explica febre alta com expectoração ferruginosa e consolidação lobar.

Questão 10 de 188

Homem, 68 anos, hipertenso, é levado ao pronto-socorro com tosse produtiva com secreção amarelada, febre (T 38,7 °C) e dispneia progressiva há 3 dias. Ao exame: confuso e desorientado no tempo, PA 118/76 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente. Ausculta com estertores crepitantes em base direita. Exames: ureia 58 mg/dL (VR 15-45), Hb 13,8 g/dL (VR 13-17), leucócitos 15.200/mm3. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Considerando o escore CURB-65, qual é a pontuação do paciente e a conduta mais adequada quanto ao local de tratamento?

Comentário

Correta: o CURB-65 pontua 1 ponto para cada critério presente: Confusão (presente - desorientação temporal), Ureia >50 mg/dL ou >7 mmol/L (ureia 58 - presente), FR >=30 ipm (FR 26 - ausente), PA sistolica <90 ou diastolica <=60 mmHg (PA 118/76 - ausente), idade >=65 anos (68 anos - presente). Total = 3 pontos (confusão + ureia + idade). Escore 3-5 indica PAC grave, com recomendação de internação hospitalar e avaliação de necessidade de UTI. Errada: soma incorreta e escore 3 nao permite tratamento ambulatorial. Errada: sao 3 e nao 4 pontos; a FR de 26 nao atinge o corte de 30. Errada: subestima o escore, ignorando confusão e ureia elevada. Errada: soma superestimada; nem todos os 5 criterios estao presentes.

Questão 11 de 188

Mulher, 74 anos, diabética, é admitida com quadro de PAC. Apresenta-se lúcida e orientada, PA 92/58 mmHg, FC 112 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Exames: ureia 62 mg/dL (VR 15-45), glicemia 210 mg/dL, PaO2/FiO2 = 240, radiografia com infiltrado bilateral em bases. Após reposição volêmica inicial, mantém PA 90/56 mmHg necessitando de noradrenalina. Além da definição de gravidade pelo CURB-65, qual conjunto de achados MELHOR indica que esta paciente preenche critério para internação em UTI segundo os critérios da IDSA/ATS?

Comentário

Correta: Os critérios IDSA/ATS para PAC grave dividem-se em 2 critérios maiores (choque séptico com necessidade de vasopressor; e insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica invasiva) e 9 critérios menores (FR >=30, PaO2/FiO2 <=250, infiltrado multilobar, confusão, ureia >=20 mg/dL [BUN], leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensão exigindo reposição volêmica agressiva). A presença de UM critério maior indica UTI. A paciente mantém hipotensão refratária à volume necessitando vasopressor = choque séptico = critério maior isolado, suficiente. Errada: o CURB-65 não substitui os critérios IDSA/ATS específicos para admissão em UTI. Errada: idade não é critério menor da IDSA/ATS, e um único critério menor não define. Errada: a paciente não está sob ventilação mecânica invasiva imediata; o critério maior aplicável é o choque. Errada: glicemia e taquicardia isoladas não constam como critérios menores da IDSA/ATS.

Questão 12 de 188

Homem, 55 anos, previamente hígido, sem comorbidades e sem uso recente de antibióticos, procura a UBS com tosse produtiva, febre baixa e dor pleurítica há 2 dias. Ao exame: bom estado geral, lúcido e orientado, PA 128/82 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 37,9 °C. Ausculta com crepitações localizadas em base esquerda. Radiografia confirma consolidação segmentar em base esquerda. CURB-65 = 0. Qual é a conduta terapêutica ambulatorial de primeira linha mais adequada para este paciente?

Comentário

Correta: Paciente com PAC de baixa gravidade (CURB-65 = 0), previamente hígido, sem comorbidades e sem uso recente de antibióticos, tem indicação de tratamento ambulatorial com antibiótico oral. Nas diretrizes, o esquema de primeira linha para PAC ambulatorial sem comorbidades é a amoxicilina (com ou sem clavulanato), cobrindo o pneumococo, principal agente etiológico. Errada: fluoroquinolona EV com internação é desproporcional para CURB-65 = 0; paciente não tem critério de internação. Errada: esquema de internação (beta-lactâmico EV + macrolídeo) não se justifica no paciente ambulatorial de baixo risco. Errada: macrolídeo em monoterapia tem alta taxa de resistência do pneumococo no Brasil e corticoide não é indicado de rotina na PAC não grave. Errada: vancomicina oral não tem ação sistêmica (usada em colite por C. difficile) e não há dado que sugira germe resistente ou influenza.

Questão 13 de 188

Homem, 68 anos, hipertenso, procura pronto-socorro com tosse produtiva, febre e dispneia há 3 dias. Ao exame: confuso (desorientado no tempo e espaço), PA 100/60 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, T 38,4 °C. Exames: ureia 62 mg/dL (VR 15-45), creatinina 1,3 mg/dL. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Considerando o escore CURB-65 desse paciente, qual é a conduta mais apropriada? Qual a melhor conduta quanto ao local de tratamento?

Comentário

O CURB-65 pontua: confusão (1), ureia acima de 50 mg/dL (1), FR ≥ 30 ipm (0, pois é 26), PA sistólica < 90 ou diastólica ≤ 60 mmHg (1, pois a diastólica é 60) e idade ≥ 65 anos (1) — total de 4 pontos. Escore de 3 a 5 indica pneumonia grave, com mortalidade elevada e recomendação de internação com consideração de UTI. Dar alta com antibiótico oral, ou manter tratamento ambulatorial supervisionado, só caberia com escore de 0 a 1. Internar em enfermaria subestima o caso: escore 2 seria enfermaria, mas aqui é 4. Observar 6 horas e liberar é inseguro: paciente confuso, hipotenso e hipoxêmico não pode receber alta.

Questão 14 de 188

Mulher, 72 anos, diabetica, internada em enfermaria por pneumonia adquirida na comunidade com consolidacao em base esquerda. Na admissao apresentava: confusao, ureia 58 mg/dL (VR 15-45), FR 32 ipm, PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 88% em ar ambiente, lactato 3,2 mmol/L (VR < 2). Necessitou de expansao volemica de 30 mL/kg, mantendo PA media de 60 mmHg apenas com noradrenalina. Alem do CURB-65 elevado, quais criterios definem MELHOR a indicacao de internacao em UTI segundo as diretrizes ATS/IDSA?

Comentário

Os criterios ATS/IDSA para UTI incluem 2 criterios MAIORES (choque septico com necessidade de vasopressor OU insuficiencia respiratoria com necessidade de ventilacao mecanica invasiva) e 9 criterios menores; a presenca de UM criterio maior ja indica UTI. A paciente tem choque septico dependente de noradrenalina = 1 criterio maior. Correta: Erra exige DOIS maiores, mas basta um; alem disso ela nao esta em ventilacao invasiva. Erra: o CURB-65 estratifica gravidade/mortalidade mas nao e o criterio formal de UTI das diretrizes ATS/IDSA. Erra: seriam necessarios >= 3 criterios menores, mas ela ja preenche um maior, que e suficiente e mais direto. Erra: o PSI e ferramenta alternativa de estratificacao, nao o criterio de UTI, e nao substitui a presenca de criterio maior.

Questão 15 de 188

Homem, 55 anos, previamente higido, sem comorbidades, atende no pronto atendimento com tosse com expectoracao amarelada, febre de 38,2 °C e dor toracica ventilatorio-dependente ha 2 dias. Ao exame: lucido e orientado, PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Ureia 34 mg/dL (VR 15-45). Radiografia com pequena consolidacao em lobo medio, sem derrame. CURB-65 = 0. Qual e a conduta mais apropriada?

Comentário

CURB-65 = 0 (sem confusao, ureia normal, FR < 30, PA normal, idade < 65), classificando pneumonia de baixa gravidade e baixa mortalidade, com indicacao de tratamento ambulatorial. Paciente higido, estavel e sem hipoxemia. Correta: manejo domiciliar com betalactamico (amoxicilina) e orientacao de sinais de alarme. Erra: internacao/EV nao se justifica em escore 0 e paciente estavel. Erra TC nao e necessaria para PAC tipica com radiografia diagnostica. Erra em PAC ambulatorial de baixa gravidade, hemocultura/escarro nao sao obrigatorios e nao devem atrasar o antibiotico. Erra: o inicio do antibiotico na PAC baseia-se no diagnostico clinico-radiologico, nao em ponto de corte de PCR.

Questão 16 de 188

Homem, 67 anos, previamente hígido, procura a emergência com tosse produtiva com expectoração amarelada, febre de 38,5 °C e mal-estar há 4 dias. Nega dispneia importante. Ao exame: alerta e orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado. PA 138/84 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, T 38,3 °C. Ausculta com estertores crepitantes em base direita. Ureia 38 mg/dL (VR 15–45), creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,3), leucócitos 13.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito, sem derrame. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O CURB-65 pontua 1 ponto (apenas idade ≥ 65 anos): não há confusão mental, ureia < 50 mg/dL, FR < 30 ipm e PA normal. Escore 0–1 indica baixa mortalidade e tratamento AMBULATORIAL, sendo a amoxicilina a primeira escolha empírica no paciente hígido sem comorbidades. Superestimam a gravidade — não há critério que justifique internação com escore 1. A UTI exige critérios maiores/menores de gravidade ausentes aqui (sem choque, sem insuficiência respiratória). A consolidação lobar com febre e leucocitose aponta etiologia bacteriana, sendo mandatório o antibiótico.

Questão 17 de 188

Mulher, 32 anos, previamente hígida, é levada à emergência com febre alta, tosse e dispneia rapidamente progressiva há 2 dias. Ao exame: orientada, porém taquipneica e com esforço respiratório. PA 86/56 mmHg (mantida após 30 mL/kg de cristaloide, necessitando início de noradrenalina), FC 126 bpm, FR 36 ipm, SatO2 85% em ar ambiente, subindo a 90% com máscara não reinalante, T 39,2 °C. Lactato 4,2 mmol/L (VR < 2). Ureia 28 mg/dL (VR 15–45). Radiografia de tórax: infiltrados alveolares multilobares bilaterais. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Embora o CURB-65 seja de apenas 2 pontos (FR ≥ 30 e PAS < 90), o escore SUBESTIMA a gravidade em jovens sem comorbidades. A paciente preenche critérios MAIORES de gravidade (IDSA/ATS): choque séptico com necessidade de vasopressor e insuficiência respiratória com hipoxemia refratária — indicação absoluta de UTI. Ancoram-se apenas no escore e ignoram os critérios maiores. O tratamento ambulatorial é inadmissível diante de choque e hipoxemia. Postergar a admissão em UTI num choque séptico aumenta a mortalidade — a internação deve ser imediata.

Questão 18 de 188

Homem, 66 anos, portador de DPOC, com tosse produtiva, febre e piora da dispneia habitual há 3 dias. Ao exame: consciente e orientado. PA 122/76 mmHg, FC 98 bpm, FR 24 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,4 °C. Estertores e roncos difusos. Ureia 58 mg/dL (VR 15–45), creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,6–1,3). Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior esquerdo. Foi definida a internação em enfermaria. Qual é o esquema antibiótico empírico inicial mais adequado?

Comentário

O CURB-65 é 2 (idade ≥ 65 e ureia > 50 mg/dL), e a hipoxemia (SatO2 90%) reforça a internação. Para pneumonia adquirida na comunidade em enfermaria (não grave), o esquema empírico de escolha é um betalactâmico associado a macrolídeo — ceftriaxona + azitromicina — cobrindo pneumococo e germes atípicos; uma fluoroquinolona respiratória seria alternativa. São regimes ambulatoriais, incompatíveis com o paciente já internado e hipoxêmico. Antiviral e corticoide não constituem terapia antibacteriana empírica. O espectro anti-MRSA/antipseudomonas é excessivo, reservado a fatores de risco específicos ausentes neste caso.

Questão 19 de 188

Mulher, 34 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro com tosse produtiva, febre e dor pleurítica à direita há 3 dias. Nega comorbidades ou uso de medicações. Ao exame: bom estado geral, lúcida e orientada, PA 124/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, T 38,4 °C. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita. Laboratório: ureia 30 mg/dL (VR 15-45), leucócitos 13.500/mm³. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito. Com base no escore CURB-65, a conduta mais apropriada é:

Comentário

A paciente não pontua em nenhum item do CURB-65: sem Confusão, Ureia normal (30 < 50 mg/dL), FR < 30 ipm, PA normal (PAS ≥ 90 e PAD > 60) e idade < 65 anos — escore 0. CURB-65 0-1 indica baixo risco e manejo ambulatorial com antibiótico oral. Internar em UTI ou enfermaria representa superestimação da gravidade (não se justificam com escore 0 e sem hipoxemia). Observar por 24 horas adia desnecessariamente uma decisão já clara. Dar alta apenas com sintomáticos ignora a consolidação radiológica típica de pneumonia bacteriana, que exige antibiótico.

Questão 20 de 188

Homem, 74 anos, hipertenso, é trazido pela família por tosse, febre e confusão mental de início há 2 dias, com piora progressiva do estado geral. Ao exame: desorientado no tempo e no espaço, PA 86/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,6 °C. Ausculta com crepitações em base esquerda. Laboratório: ureia 68 mg/dL (VR 15-45), creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7-1,3). Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior esquerdo. A pontuação no CURB-65 e a conduta indicada são, respectivamente:

Comentário

O paciente pontua nos cinco critérios: Confusão (1), Ureia 68 > 50 mg/dL (1), FR ≥ 30 ipm (1), PA com PAS < 90 mmHg (1) e idade ≥ 65 anos (1) — CURB-65 = 5. Escore ≥ 3 indica pneumonia grave, com internação obrigatória e, nas faixas 4-5, avaliação formal para UTI, reforçada aqui pela hipotensão e hipoxemia. O escore de 3 pontos subestima os critérios (ignora ao menos a PAS < 90 ou a FR). Os escores de 1 e 2 pontos subestimam grosseiramente a gravidade e liberariam para casa um paciente em choque incipiente. Erra: tanto na contagem quanto na conduta, pois nenhum escore alto autoriza alta oral.

Questão 21 de 188

Homem, 42 anos, tabagista de longa data, com tosse produtiva e febre há 4 dias. Ao exame: lúcido e orientado, PA 118/76 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, SatO2 87% em ar ambiente (necessitando oxigênio suplementar para manter conforto), T 38,0 °C. Laboratório: ureia 38 mg/dL (VR 15-45). Radiografia de tórax: infiltrados em lobo inferior direito e na língula, caracterizando acometimento multilobar. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Este é o ponto de armadilha: o CURB-65 é 0 (sem confusão, ureia normal, FR < 30, PA normal, idade < 65), o que sugeriria manejo ambulatorial. Entretanto, o escore NÃO contempla oxigenação nem extensão radiológica, e as diretrizes recomendam interpretá-lo junto ao julgamento clínico. Hipoxemia significativa (SatO2 87% com necessidade de O2) e acometimento multilobar são critérios de gravidade reconhecidos (inclusive critérios menores IDSA/ATS) que impõem internação. A pegadinha é aplicar o escore isoladamente, ignorando a insuficiência respiratória. Liberar para casa um paciente hipoxêmico é conduta insegura. Solicitar tomografia eletiva protela o tratamento e prioriza exame eletivo diante de um quadro agudo grave.

Questão 22 de 188

Mulher, 68 anos, hipertensa, procura o pronto-socorro com tosse produtiva, febre e dispneia há 3 dias. Ao exame: lúcida e orientada, PA 128/80 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 87% em ar ambiente, T 38,2 °C. Ausculta pulmonar com crepitações em base direita. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito. Laboratório: ureia 34 mg/dL (VR 15–45), creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2). Assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

O CURB-65 desta paciente é 1 (apenas idade ≥ 65 anos): não há confusão, ureia 34 mg/dL está abaixo do corte (≈42 mg/dL / 7 mmol/L), FR 22 < 30 ipm e PA normal. Isoladamente, escore 1 sugere manejo ambulatorial — mas o CURB-65 NÃO contempla oxigenação, e a hipoxemia (SatO2 87% em ar ambiente) é indicação independente de internação. Dar alta com amoxicilina oral, ou com azitromicina e reavaliação em 48 horas, erra por seguir mecanicamente o escore e ignorar a hipoxemia, principal armadilha da questão. Indicar UTI alegando que CURB-65 ≥ 2 já basta erra o limiar de cuidados intensivos. E internar sob o argumento de CURB-65 = 3 calcula o escore incorretamente.

Questão 23 de 188

Homem, 72 anos, diabético, é trazido por familiares por quadro confusional e tosse há 2 dias, sem alteração cognitiva prévia. Ao exame: desorientado no tempo e no espaço, PA 100/62 mmHg, FC 104 bpm, FR 32 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, T 37,9 °C. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior esquerdo. Laboratório: ureia 58 mg/dL (VR 15–45), creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,6–1,2). Qual o valor do CURB-65 e a conduta recomendada?

Comentário

Pontuam: Confusão nova (1), Ureia 58 > 42 mg/dL (1), FR 32 ≥ 30 ipm (1) e idade ≥ 65 anos (1) = CURB-65 = 4. O critério 'B' NÃO pontua, pois exige PAS < 90 OU PAD ≤ 60 mmHg, e o paciente tem 100/62. Escore ≥ 3 caracteriza PAC grave, com alta mortalidade, impondo internação hospitalar e avaliação de necessidade de UTI. Soma indevidamente o critério 'B' (escore 5). Subestimam o escore e propõem conduta insuficiente. Acerta o escore mas propõe alta, incompatível com PAC grave.

Questão 24 de 188

Homem, 28 anos, previamente hígido, procura a UBS com tosse produtiva e febre há 2 dias. Ao exame: lúcido e orientado, PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, T 38,0 °C. Ausculta com crepitações em base direita; radiografia de tórax com consolidação localizada. Ureia e creatinina normais. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Paciente jovem, sem confusão, ureia normal, FR < 30 ipm, PA normal e idade < 65 anos: CURB-65 = 0. Escore 0–1 em paciente sem hipoxemia nem comorbidade descompensada caracteriza baixo risco e tratamento ambulatorial com betalactâmico oral (amoxicilina). Propõem internação/UTI sem qualquer critério de gravidade. A consolidação na radiografia já define o diagnóstico; TC não muda a conduta inicial. Oseltamivir não é indicado empiricamente em PAC bacteriana típica sem suspeita de influenza.

Questão 25 de 188

Mulher, 68 anos, hipertensa, é levada ao pronto-socorro pelos familiares por febre alta, tosse produtiva com expectoração amarelada e dispneia há 3 dias. Nas últimas 12 horas, ela ficou desorientada no tempo e no espaço, diferentemente do habitual. Ao exame: regular estado geral, desorientada, PA 118/76 mmHg, FC 106 bpm, FR 34 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, T 38,7 °C. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Exames: ureia 72 mg/dL (VR 15–45), creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,6–1,2), leucócitos 16.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual é a conduta mais adequada quanto ao local de tratamento?

Comentário

A paciente pontua 4 no CURB-65: confusão mental nova (+1), ureia 72 mg/dL, acima de 50 mg/dL (+1), FR ≥ 30 ipm — aqui 34 (+1) — e idade ≥ 65 anos, 68 (+1); a PA não pontua (PAS ≥ 90 e PAD > 60). Escore ≥ 3 caracteriza pneumonia grave, com mortalidade elevada, e escore 4–5 impõe internação hospitalar com avaliação de UTI, aqui reforçada pela SatO2 de 89% em ar ambiente. Tratar ambulatorialmente com amoxicilina-clavulanato erra: CURB-65 de 0 a 1 permitiria manejo ambulatorial, o que não é o caso. Internar só para hidratação, adiando o antibiótico, erra duas vezes: na PAC o antibiótico deve ser iniciado precocemente, nunca adiado, e essa conduta subestima a gravidade. Dar alta com azitromicina repete a lógica de baixo risco num escore alto, e a monoterapia com macrolídeo é inadequada para pneumonia grave. Observar 6 horas e dar alta ignora o escore 4 e a hipoxemia, subtratando uma paciente de alto risco.

Questão 26 de 188

Homem de 68 anos, hipertenso e diabético, procura a UPA com tosse produtiva, febre de 38,7 °C e dispneia iniciadas há 3 dias. Ao exame: confuso quanto ao tempo e ao espaço (não sabia a data), pressão arterial 118/76 mmHg, frequência respiratória 32 irpm, frequência cardíaca 104 bpm, saturação de O2 90% em ar ambiente e estertores crepitantes em base pulmonar direita. A radiografia de tórax confirma consolidação em lobo inferior direito. Os exames laboratoriais mostram ureia 58 mg/dL. Com base no escore CURB-65 para estratificação de gravidade, qual é a pontuação do paciente e a conduta mais apropriada?

Comentário

O CURB-65 soma 1 ponto para cada: Confusão mental (presente), Ureia > 50 mg/dL / 43 mg/dL (58 = presente), FR ≥ 30 irpm (32 = presente) e idade ≥ 65 anos (68 = presente); PA não pontua (sistólica ≥ 90 e diastólica > 60). Total = 4 pontos, indicando alta mortalidade e necessidade de internação com avaliação de UTI. A alternativa correta é a de escore 4 e internação. As demais subestimam a pontuação: escore 2 (ambulatorial) e escore 1 (alta) ignoram vários critérios presentes, e escore 3 com alta precoce é inadequado para essa gravidade e hipoxemia.

Questão 27 de 188

Mulher de 54 anos, previamente hígida, comparece à Unidade Básica de Saúde com tosse com expectoração amarelada, febre de 38,2 °C e dor torácica ventilatório-dependente há 2 dias. Ao exame encontra-se lúcida e orientada, corada, com pressão arterial 128/82 mmHg, frequência respiratória 20 irpm, frequência cardíaca 92 bpm, saturação de O2 96% em ar ambiente e diminuição do murmúrio vesicular com estertores em base esquerda. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior esquerdo. Considerando o escore CURB-65 e as diretrizes brasileiras, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente tem CURB-65 = 0 (sem confusão, ureia não elevada presumida, FR < 30, PA normal, idade < 65), caracterizando pneumonia adquirida na comunidade de baixa gravidade, com indicação de tratamento ambulatorial. Em adulto previamente hígido, a amoxicilina oral é a primeira escolha pelo Ministério da Saúde. A internação com EV é desproporcional para escore 0. Hemocultura/TC não são necessárias na PAC ambulatorial leve. O encaminhamento para tuberculose não se justifica em quadro agudo de poucos dias com consolidação típica.

Questão 28 de 188

Homem de 72 anos, tabagista, é levado ao pronto-socorro por familiares com quadro de tosse, febre e prostração há 4 dias. Ao exame: sonolento mas orientado, pressão arterial 84/54 mmHg, frequência respiratória 34 irpm, frequência cardíaca 118 bpm, saturação de O2 88% em ar ambiente e estertores difusos à direita. Exames: ureia 72 mg/dL, leucócitos 18.000/mm³. A radiografia mostra consolidação extensa em pulmão direito. Após calcular o escore de gravidade e reconhecer sinais de sepse, qual é a conduta inicial mais apropriada nesse serviço?

Comentário

O paciente tem CURB-65 elevado (ureia > 50, FR ≥ 30, idade ≥ 65 = pelo menos 3 pontos) e sinais de sepse/choque (hipotensão 84/54, taquicardia, hipoxemia grave), configurando PAC grave. A conduta correta segue os princípios de sepse: ressuscitação volêmica precoce, oxigenoterapia e antibiótico endovenoso imediato, com internação e avaliação de UTI — sem retardar o antibiótico esperando culturas. Antibiótico oral em observação e apenas sintomáticos subtratam um quadro grave; aguardar hemocultura antes de tratar contraria a diretriz de antibiótico precoce na sepse.

Questão 29 de 188

Mulher de 74 anos e trazida pela filha a UPA por tosse produtiva, febre e dispneia ha 5 dias. A filha relata que, desde ontem, a mae esta confusa e sonolenta, diferente do habitual. Tem antecedente de hipertensao. Ao exame: regular estado geral, desorientada no tempo, FR 32 irpm, PA 118/76 mmHg, FC 104 bpm, SpO2 90% em ar ambiente, temperatura axilar 38,6 C, com estertores crepitantes em base direita. A radiografia de torax mostra consolidacao em lobo inferior direito. Exames laboratoriais: ureia 68 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL e leucocitos 15.400/mm3. Considerando o escore CURB-65, qual e a pontuacao e a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente pontua em quatro criterios do CURB-65: Confusao (novo rebaixamento), Ureia > 50 mg/dL (68), Frequencia respiratoria >= 30 irpm (32) e idade >= 65 anos (74); a PA nao esta baixa. Escore 4 indica pneumonia grave, com internacao hospitalar e avaliacao de UTI (escore 3-5 = alto risco). Os escores de 2 e 3 erram a pontuacao e propoem manejo insuficiente para o risco de mortalidade elevado. O escore de 1 subestima o quadro ao considerar so a idade, ignorando confusao, ureia e taquipneia.

Questão 30 de 188

Homem de 67 anos, tabagista e portador de DPOC, procura a UPA com tosse com expectoracao amarelada, febre e piora da dispneia ha 3 dias. Ao exame: lucido e orientado, FR 24 irpm, PA 132/84 mmHg, FC 96 bpm, temperatura axilar 37,9 C, SpO2 85% em ar ambiente (basal habitual em torno de 94%), com uso de musculatura acessoria. A ausculta revela estertores e roncos difusos a direita. A radiografia mostra consolidacao em lobo medio. Exames: ureia 38 mg/dL e leucocitos 13.000/mm3. O medico calcula o escore CURB-65 para definir a conduta. Qual e a decisao mais apropriada?

Comentário

O CURB-65 e igual a 1 (apenas idade >= 65 anos), pontuacao que, sozinha, sugeriria manejo ambulatorial. A pegadinha e que o escore NAO avalia oxigenacao: uma SpO2 de 85% com insuficiencia respiratoria e uso de musculatura acessoria caracteriza gravidade e impoe internacao, sobrepondo-se ao escore. Por isso a internacao esta correta. Dar alta com antibiotico oral aplica mecanicamente o escore e ignora a hipoxemia grave; condicionar a alta a melhora da febre, desprezando o parametro mais critico (saturacao/necessidade de oxigenio).

Questão 31 de 188

Mulher de 32 anos, previamente higida, procura a Unidade Basica de Saude com tosse, febre de 38 C e dor toracica que piora a inspiracao ha 2 dias. Nega comorbidades, uso de medicamentos ou internacoes recentes. Ao exame: bom estado geral, lucida e orientada, FR 18 irpm, PA 120/78 mmHg, FC 88 bpm, SpO2 97% em ar ambiente, com estertores crepitantes em base esquerda a ausculta. A unidade nao dispoe de dosagem de ureia. Considerando o quadro de pneumonia adquirida na comunidade e a estratificacao de gravidade aplicavel a este cenario, qual e a conduta mais adequada?

Comentário

Sem dosagem de ureia na UBS, aplica-se o CRB-65, que aqui e igual a 0 (sem confusao, FR < 30, PA normal, idade < 65): baixo risco, com manejo ambulatorial. Em paciente jovem, higida e sem hipoxemia, a escolha empirica e amoxicilina oral, com reavaliacao em 48-72 horas. A internacao hospitalar e desproporcional para baixo risco. Solicitar tomografia atrasa desnecessariamente o antibiotico, pois o diagnostico e clinico-radiologico. O levofloxacino fica reservado a situacoes especificas (comorbidades/uso recente de antibiotico), nao sendo primeira escolha no jovem hido.

Questão 32 de 188

Um homem de 34 anos, sem comorbidades e sem uso de medicamentos, procura a unidade de saúde da família queixando-se de febre alta (39 °C) há três dias, calafrios, tosse com expectoração amarelada e dor no hemitórax direito que piora à inspiração profunda. Não é tabagista e nega internações ou uso de antibióticos nos últimos meses. Ao exame físico, apresenta-se lúcido e orientado, corado, hidratado; pressão arterial de 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente. À ausculta pulmonar, há estertores crepitantes e aumento do frêmito toracovocal na base direita. A radiografia de tórax mostra consolidação homogênea no lobo inferior direito, sem derrame pleural. A ureia sérica é de 28 mg/dL. Considerando o escore CURB-65, quais são, respectivamente, a classificação de gravidade e a conduta adequadas para esse paciente?

Comentário

O paciente não apresenta nenhum dos critérios do CURB-65 (Confusão mental; Ureia > 50 mg/dL; frequência Respiratória ≥ 30 irpm; pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg; idade ≥ 65 anos): está lúcido, ureia de 28 mg/dL, FR de 20 irpm, PA de 120 x 80 mmHg e tem 34 anos — portanto, 0 ponto. Escore 0-1 em paciente sem hipoxemia, sem comorbidade descompensada e com condições sociais adequadas indica tratamento ambulatorial. Nas diretrizes brasileiras (SBPT) e nos protocolos do Ministério da Saúde, o esquema de escolha para PAC ambulatorial em adulto previamente hígido é amoxicilina por via oral, com reavaliação em 48-72 horas. A alternativa que aponta 1 ponto está incorreta porque nenhum critério está presente. A que aponta 2 pontos erra na contagem e leva a internação desnecessária. A internação em UTI é inadequada: consolidação lobar isolada, sem hipoxemia, choque ou necessidade de ventilação, não é critério de terapia intensiva.

Questão 33 de 188

Uma mulher de 70 anos, hipertensa em uso regular de losartana, é levada à UPA por familiares com história de febre, tosse produtiva e piora da dispneia há quatro dias. Nega dor torácica. Ao exame físico, está lúcida e orientada no tempo e no espaço, com boa resposta às perguntas; pressão arterial de 122 x 78 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm, frequência respiratória de 32 irpm, temperatura axilar de 38,4 °C e saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente. Há estertores crepitantes em terço médio e base do hemitórax esquerdo. Exames: ureia de 38 mg/dL, creatinina de 1,0 mg/dL, leucócitos de 16.800/mm³ com desvio à esquerda. A radiografia de tórax evidencia broncopneumonia à esquerda, sem derrame pleural. Qual é a pontuação no CURB-65 e a conduta correspondente?

Comentário

A contagem do CURB-65 exige avaliar cada critério isoladamente: Confusão — ausente (lúcida e orientada, 0); Ureia > 50 mg/dL — ausente (38 mg/dL, 0); frequência Respiratória ≥ 30 irpm — presente (32 irpm, 1); pressão arterial (sistólica < 90 ou diastólica ≤ 60 mmHg) — ausente (122 x 78 mmHg, 0); idade ≥ 65 anos — presente (70 anos, 1). Total: 2 pontos, o que corresponde a risco intermediário e indica internação hospitalar em enfermaria, com antibioticoterapia (habitualmente betalactâmico associado a macrolídeo) e oxigenoterapia, reforçada aqui pela saturação de 91%. A opção de 1 ponto ignora a idade ou a taquipneia e libera uma paciente hipoxêmica. As opções de 3 e 4 pontos superestimam o escore: a paciente não tem confusão, ureia elevada nem hipotensão, e não há choque ou insuficiência respiratória que justifique vasopressor ou ventilação mecânica invasiva.

Questão 34 de 188

Um homem de 66 anos, tabagista (40 anos-maço) e portador de DPOC, chega ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva e dispneia progressiva há cinco dias, hoje presente ao repouso. Ao exame físico, encontra-se lúcido e orientado, taquipneico, com uso de musculatura acessória e cianose de extremidades; pressão arterial de 128 x 76 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, temperatura axilar de 38,2 °C e saturação de oxigênio de 86% em ar ambiente. Ausculta com crepitações e roncos difusos à direita. Exames: ureia de 32 mg/dL, creatinina de 1,1 mg/dL. A radiografia de tórax mostra consolidação no lobo médio e infiltrado no lobo inferior direito. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O CURB-65 é de fato 1 ponto (apenas idade ≥ 65 anos: sem confusão, ureia de 32 mg/dL, FR de 26 irpm e PA normal), mas o escore não incorpora oxigenação, extensão radiológica nem comorbidade descompensada — ele estima mortalidade, não substitui o julgamento clínico. Saturação de 86% em ar ambiente com cianose e uso de musculatura acessória, acometimento multilobar e DPOC de base configuram pneumonia grave e impõem internação com oxigenoterapia e antibiótico endovenoso, conforme as diretrizes brasileiras (SBPT), que recomendam internar todo paciente com SpO2 < 90% independentemente do escore. As duas alternativas de alta cometem exatamente o erro de aplicar o escore isoladamente e mandam para casa um paciente com insuficiência respiratória (e a oxigenoterapia domiciliar não é conduta de PAC aguda). A internação em UTI com noradrenalina e ventilação invasiva imediata é excessiva: o paciente não está hipotenso nem com rebaixamento de consciência, e ainda não houve tentativa de suporte com oxigênio, sendo a resposta a essa oferta que definirá a necessidade de terapia intensiva.

Questão 35 de 188

Homem de 74 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento pela filha por febre alta, tosse com expectoração amarelada e dispneia progressiva há três dias. A acompanhante refere que, desde a véspera, ele está desorientado no tempo e no espaço, comportamento não habitual. Antecedentes de hipertensão arterial e diabetes melito tipo 2, em uso de losartana e metformina. Ao exame físico: regular estado geral, desorientado, pressão arterial 85/50 mmHg, frequência cardíaca 112 bpm, frequência respiratória 34 irpm, saturação de O2 90% em ar ambiente, temperatura axilar 38,8 °C, estertores crepitantes em base pulmonar direita. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito. Exames: ureia 78 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL, leucócitos 19.200/mm3.

Comentário

O paciente pontua nos cinco itens do CURB-65: Confusão mental (1), Ureia > 50 mg/dL — 78 mg/dL (1), frequência Respiratória ≥ 30 irpm — 34 irpm (1), Blood pressure com PAS < 90 mmHg e PAD ≤ 60 mmHg — 85/50 mmHg (1) e idade ≥ 65 anos — 74 anos (1), totalizando 5 pontos. Escore de 3 a 5 indica pneumonia grave, com mortalidade elevada; escores 4-5, sobretudo com hipotensão e insuficiência respiratória, indicam avaliação para terapia intensiva, conforme as diretrizes brasileiras de PAC (SBPT). A opção de 2 pontos com tratamento ambulatorial ignora a confusão, a hipotensão e a uremia, e expõe o paciente a risco de morte. A de 3 pontos subestima a contagem (deixa de somar ureia e pressão arterial) e o destino em enfermaria é insuficiente diante de choque incipiente. A de 4 pontos também erra a soma, e a observação com alta precoce é inadequada em paciente com instabilidade hemodinâmica.

Questão 36 de 188

Mulher de 28 anos procura o pronto-socorro com febre, calafrios, tosse produtiva e dor torácica ventilatório-dependente à direita há cinco dias. Nega comorbidades, tabagismo e uso de medicações; nega viagens recentes. Ao exame físico: lúcida e orientada, pressão arterial 118/74 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm, frequência respiratória 26 irpm, saturação de O2 86% em ar ambiente, temperatura axilar 38,5 °C. Ausculta com murmúrio vesicular abolido no terço inferior do hemitórax direito e macicez à percussão. Radiografia de tórax mostra consolidação em base direita acompanhada de derrame pleural moderado. Exames: ureia 24 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, leucócitos 21.000/mm3 com desvio à esquerda.

Comentário

O CURB-65 é zero (sem confusão, ureia normal, FR < 30 irpm, pressão arterial normal, idade < 65 anos), mas o escore é apenas um auxiliar e não contempla hipoxemia nem complicações radiológicas. As diretrizes brasileiras determinam que hipoxemia (SpO2 < 90-92% em ar ambiente) e derrame pleural associado à pneumonia são critérios independentes de internação; o derrame parapneumônico exige toracocentese diagnóstica para afastar empiema, que muda o manejo (drenagem). A alta com amoxicilina aplica o escore mecanicamente e desconsidera a saturação de 86%, com risco de insuficiência respiratória em casa. A alta com azitromicina tem o mesmo erro de destino, além de deixar o derrame sem investigação. A observação curta com sintomáticos posterga o antibiótico em paciente com pneumonia grave e complicada, sendo a conduta mais insegura.

Questão 37 de 188

Mulher de 34 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com tosse produtiva, febre aferida de 38,2 °C e dor torácica leve à esquerda há três dias. Nega comorbidades, tabagismo, internações prévias e uso recente de antibióticos. Mora com o companheiro, é auxiliar administrativa e tem boa rede de apoio domiciliar. Ao exame físico: bom estado geral, lúcida e orientada, corada e hidratada, pressão arterial 120/78 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, frequência respiratória 20 irpm, saturação de O2 97% em ar ambiente, temperatura axilar 38,1 °C, estertores crepitantes em base pulmonar esquerda, sem sinais de esforço respiratório. Radiografia de tórax realizada em serviço de referência evidencia consolidação em base esquerda, sem derrame pleural.

Comentário

Trata-se de pneumonia adquirida na comunidade em adulta jovem, previamente hígida, sem confusão, sem uremia, com FR < 30 irpm, pressão arterial normal e idade < 65 anos — CURB-65 igual a zero, sem hipoxemia e com suporte social adequado, ou seja, baixo risco e tratamento ambulatorial. A amoxicilina por via oral é a primeira escolha para PAC ambulatorial sem comorbidades no Brasil, com reavaliação em 48 a 72 horas para checar resposta clínica. A internação com ceftriaxona venosa é desproporcional ao risco e ocupa leito sem benefício. Sintomáticos com oseltamivir não cobrem a etiologia bacteriana mais provável e o antiviral não está indicado nesse quadro consolidativo típico. A ceftriaxona intramuscular em dose única não completa esquema terapêutico e o retorno apenas em sete dias retarda a identificação de falha terapêutica.

Questão 38 de 188

Um homem de 74 anos, tabagista de longa data e hipertenso, procura a UPA com tosse produtiva com escarro amarelado, febre e dispneia progressiva há 4 dias. Ao exame, encontra-se lúcido e orientado no tempo e no espaço, com frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial de 124/78 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm, temperatura axilar de 38,3 °C e saturação de O2 de 93% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revela crepitações em base esquerda. A radiografia de tórax mostra consolidação no lobo inferior esquerdo, sem derrame pleural. Exames laboratoriais: ureia 72 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, leucócitos 15.200/mm3 com 8% de bastões. Considerando o escore CURB-65, qual é, respectivamente, a pontuação do paciente e a conduta indicada?

Comentário

O CURB-65 pontua 1 para cada item presente: Confusão mental, Ureia > 50 mg/dL, frequência Respiratória ≥ 30 irpm, Blood pressure (PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg) e idade ≥ 65 anos. O paciente pontua apenas por idade (74 anos) e por ureia (72 mg/dL), totalizando 2 pontos — está orientado, com FR de 26 irpm e PA de 124/78 mmHg, itens que não pontuam. Febre, saturação e leucocitose não integram o escore. Pelas diretrizes brasileiras (SBPT) e do Ministério da Saúde, escore 2 indica risco intermediário, com recomendação de internação hospitalar em enfermaria, sendo o esquema de escolha beta-lactâmico associado a macrolídeo — alternativa correta. A alternativa que atribui 1 ponto ignora a ureia elevada e subestima o risco, indicando alta indevida. A que atribui 3 pontos conta erroneamente saturação/FR como critérios e leva a internação em UTI, que só se cogita com escore ≥ 3 (idealmente 4-5) ou critérios de gravidade adicionais. A que mantém escore 2 mas indica tratamento ambulatorial acerta o cálculo e erra a conduta, expondo o paciente ao risco de deterioração fora do hospital.

Questão 39 de 188

Homem de 72 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com tosse produtiva, febre e dispneia há três dias. A filha refere que ele está desorientado no tempo e no espaço desde ontem, o que não é habitual. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, frequência cardíaca 98 bpm, frequência respiratória 24 irpm, pressão arterial 122/78 mmHg, saturação de O2 93% em ar ambiente, estertores crepitantes em base direita. Radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito. Ureia 38 mg/dL e creatinina 0,9 mg/dL. Considerando a estratificação de gravidade, a conduta indicada é

Comentário

O CURB-65 soma 2 pontos: confusão mental de início recente (1) e idade ≥ 65 anos (1) — ureia ≤ 50 mg/dL, frequência respiratória < 30 irpm e pressão arterial preservada não pontuam. Escore 2 indica pneumonia de gravidade intermediária, com recomendação de internação hospitalar em enfermaria e antibiótico endovenoso. Alta com amoxicilina está indicada apenas para CURB-65 0–1 sem hipoxemia, o que não é o caso. Unidade de terapia intensiva se reserva a CURB-65 ≥ 3 com critérios de gravidade, choque, necessidade de ventilação mecânica ou vasopressor — ausentes aqui. Alta com azitromicina isolada, além de manter o paciente fora do nível de atenção adequado, não cobre adequadamente o pneumococo em idoso.

Questão 40 de 188

Mulher de 54 anos, previamente hígida, procura Unidade de Pronto Atendimento com febre, tosse e dispneia há quatro dias. Está lúcida e orientada. Pressão arterial 118/74 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm, frequência respiratória 26 irpm, saturação de O2 86% em ar ambiente. Ureia 32 mg/dL. Radiografia de tórax evidencia consolidações em lobo inferior esquerdo e em lobo médio direito. A conduta correta é

Comentário

O CURB-65 é 0 (sem confusão, ureia ≤ 50 mg/dL, frequência respiratória < 30 irpm, pressão arterial normal, idade < 65 anos), mas o escore não incorpora oxigenação nem extensão radiológica: saturação de 86% em ar ambiente e comprometimento multilobar são critérios de gravidade que impõem internação, oxigenoterapia e antibiótico endovenoso — o julgamento clínico se sobrepõe ao escore. Alta com amoxicilina/clavulanato baseia-se apenas no escore e ignora a insuficiência respiratória. Alta com levofloxacino erra pelo mesmo motivo: o problema é o local de tratamento, não o espectro do antibiótico. Observação curta com alta pela frequência respiratória desconsidera que a hipoxemia significativa exige suporte de oxigênio, indisponível no domicílio.

Questão 41 de 188

Homem de 58 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com febre alta, tosse produtiva com expectoração amarelada e dor torácica ventilatório-dependente há 3 dias. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, frequência respiratória 24 irpm, ausculta pulmonar com estertores crepitantes e broncofonia em base direita. A radiografia de tórax evidencia consolidação em lobo inferior direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro de febre, tosse produtiva, dor pleurítica, crepitantes/broncofonia localizados e consolidação lobar à radiografia define pneumonia adquirida na comunidade. TEP cursa tipicamente com dispneia súbita e hipoxemia sem consolidação lobar franca nem expectoração purulenta. A asma cursa com sibilos e obstrução expiratória, não consolidação. O pneumotórax mostra hipertimpanismo e murmúrio abolido com hipertransparência (não consolidação) na radiografia.

Questão 42 de 188

Mulher de 70 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS) com tosse, febre e dispneia leve há 2 dias. Encontra-se lúcida e orientada. Sinais vitais: pressão arterial 130/80 mmHg, frequência respiratória 20 irpm, frequência cardíaca 92 bpm, saturação de O2 96% em ar ambiente. A ureia sérica é de 38 mg/dL. A radiografia confirma pneumonia adquirida na comunidade. Considerando o escore CURB-65, qual é a conduta mais apropriada quanto ao local de tratamento?

Comentário

No CURB-65 ela pontua apenas pela idade ≥65 anos (1 ponto): sem confusão, ureia <50 mg/dL, FR <30 irpm e pressão arterial preservada. Escore 0–1 indica baixa mortalidade e tratamento ambulatorial. A internação em enfermaria é reservada a escores ≥2; a UTI a escores altos (4–5) ou instabilidade; a observação prolongada é desnecessária diante de um escore de baixo risco com paciente clinicamente estável.

Questão 43 de 188

Homem de 32 anos, previamente hígido, chega à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com tosse e febre há 4 dias. Está lúcido e orientado. Sinais vitais: pressão arterial 124/78 mmHg, frequência respiratória 26 irpm, frequência cardíaca 104 bpm, temperatura 38,5 °C e saturação de O2 85% em ar ambiente, que sobe para 91% com oxigênio suplementar. Ureia 32 mg/dL. A radiografia mostra pneumonia adquirida na comunidade multilobar. Diante desses dados, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O CURB-65 deste paciente é zero (sem confusão, ureia normal, FR <30, PA preservada, idade <65), mas o escore não incorpora oxigenação e pode subestimar a gravidade em jovens. A hipoxemia acentuada (SpO2 85%) com necessidade de O2 e acometimento multilobar indica insuficiência respiratória e impõe internação, independentemente do escore. Confiar apenas no CURB-65 e liberar o paciente — seja para tratamento ambulatorial porque o escore é zero, seja com antibiótico oral após melhora térmica com antipirético — é conduta inadequada; e mantê-lo apenas em observação por 6 horas para reavaliar o escore, sem tratar a hipoxemia, também é. O julgamento clínico e a saturação sobrepõem-se ao escore isolado.

Questão 44 de 188

Homem de 66 anos procura a UPA com tosse produtiva, febre de 38,6 °C e dor torácica ventilatório-dependente há 3 dias. É hipertenso em uso de losartana e nega tabagismo. Ao exame: lúcido e orientado, FR 22 irpm, FC 98 bpm, PA 128/78 mmHg, SpO2 94% em ar ambiente, com estertores crepitantes em base direita. Exames: Hb 13,2 g/dL; leucócitos 14.500/mm³; ureia 62 mg/dL (VR 15–45); creatinina 1,1 mg/dL; radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Considerando o escore CURB-65, assinale a alternativa que indica a pontuação do paciente e a conduta mais adequada.

Comentário

Aplicando o CURB-65: Confusão = 0 (lúcido e orientado); Ureia = 1 (62 mg/dL, acima de 50); FR = 0 (22 irpm, abaixo de 30); Blood pressure = 0 (PAS ≥ 90 e PAD > 60); idade ≥ 65 anos = 1. Total: 2 pontos, que indica internação hospitalar em enfermaria, e o esquema padrão para PAC hospitalizada não grave é beta-lactâmico (ex.: ceftriaxona ou amoxicilina-clavulanato) associado a macrolídeo. A opção que soma 1 ponto e trata com amoxicilina oral erra a pontuação ao ignorar a ureia elevada e a idade. A que soma 2 pontos mas indica macrolídeo em monoterapia ambulatorial acerta o escore, porém escore 2 indica tratamento hospitalar, não ambulatorial. E a opção que soma 3 pontos superestima a pontuação (FR < 30 e PA normal não pontuam) e indica UTI sem critério de PAC grave.

Questão 45 de 188

Homem de 38 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com tosse, febre alta e dispneia progressiva há 4 dias. Nega comorbidades, tabagismo e uso de medicações. Ao exame: lúcido e orientado, FR 32 irpm, FC 118 bpm, PA 108/72 mmHg, Tax 39,1 °C, SpO2 88% em ar ambiente. Exames: ureia 36 mg/dL; leucócitos 3.400/mm³; plaquetas 190.000/mm³; gasometria arterial em máscara com FiO2 de 28% com PaO2 de 58 mmHg (relação PaO2/FiO2 ≈ 207); radiografia de tórax com consolidações em lobos inferiores direito e esquerdo. O plantonista calcula CURB-65 de 1 ponto. Quanto ao local de tratamento, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A pegadinha é confiar cegamente no CURB-65, que não avalia oxigenação e subestima a gravidade em jovens. O paciente preenche 4 critérios menores da IDSA/ATS para PAC grave: FR ≥ 30 irpm, relação PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrado multilobar e leucopenia (< 4.000/mm³) — três ou mais critérios menores indicam internação em unidade de terapia intensiva. As internações em enfermaria — seja com fluoroquinolona respiratória em monoterapia por não haver confusão mental nem hipotensão, seja reservando a UTI para eventual necessidade de vasopressor ou ventilação mecânica — aguardam a instalação de critérios maiores, quando os critérios menores já definem a necessidade de terapia intensiva, e a admissão tardia em UTI aumenta mortalidade. Já a observação na sala de emergência por 24 horas, recalculando o CURB-65 após hidratação e antipirese, atrasa a definição do local de tratamento em paciente já hipoxêmico e taquipneico.

Questão 46 de 188

Mulher de 79 anos é trazida pela filha à Unidade Básica de Saúde por prostração, tosse produtiva e febre há 2 dias. É hipertensa e diabética, em uso de enalapril e metformina, com bom controle prévio. Ao exame: desorientada no tempo e no espaço (a filha afirma que esse não é o estado habitual da mãe), FR 24 irpm, FC 104 bpm, PA 86/58 mmHg, Tax 38,4 °C, estertores crepitantes em terço inferior de hemitórax direito. A unidade não dispõe de exames laboratoriais nem de radiografia no momento do atendimento. Com base no escore de gravidade adequado a esse cenário, assinale a conduta correta.

Comentário

Sem acesso a exames laboratoriais, o escore adequado é o CRB-65 (sem a ureia), validado justamente para a atenção primária: confusão mental de início recente = 1; FR = 0 (24 irpm, abaixo de 30); pressão arterial = 1 (PAS < 90 mmHg e PAD ≤ 60 mmHg); idade ≥ 65 anos = 1 — total de 3 pontos, que indica pneumonia grave e encaminhamento hospitalar imediato, com avaliação para terapia intensiva. Tratar em domicílio com amoxicilina erra: manda para casa uma idosa confusa e hipotensa, o que só seria aceitável com CRB-65 de 0. Pedir radiografia e ureia antes de decidir o local de tratamento erra: atrasa a transferência para obter dados de que o CRB-65 deliberadamente prescinde. Encaminhar ao ambulatório de pneumologia erra o local e o momento: trata-se de emergência, não de avaliação eletiva.

Questão 47 de 188

Homem de 54 anos, previamente hígido, procura a UBS com tosse produtiva, febre e dispneia há 4 dias. Ao exame: lúcido e orientado, corado, PA 122/78 mmHg, FC 106 bpm, FR 26 irpm, SpO2 88% em ar ambiente, Tax 38,4°C. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita. Radiografia de tórax evidencia consolidação em lobo inferior direito. Laboratório: ureia 34 mg/dL (VR 15–45), creatinina 0,9 mg/dL, leucócitos 15.200/mm³. Considerando a estratificação de gravidade e a decisão sobre o local de tratamento, assinale a conduta correta.

Comentário

O CURB-65 deste paciente é 0 (sem confusão, ureia <50 mg/dL, FR <30, PA normal, idade <65), o que isoladamente sugeriria manejo ambulatorial. A pegadinha é que o escore NÃO avalia oxigenação: a SpO2 de 88% (hipoxemia com insuficiência respiratória) é, por si, critério de internação hospitalar independentemente do escore. Tratar ambulatorialmente com amoxicilina associada a macrolídeo é confiar cegamente no escore e ignorar a hipoxemia. Indicar UTI também não se sustenta: com CURB-65 0 e PA/perfusão normais não há choque séptico. E manter o paciente em observação por 6 horas na própria UBS, com alta se ficar afebril, subestima gravemente a hipoxemia.

Questão 48 de 188

Mulher de 74 anos, hipertensa, é trazida ao pronto-socorro pelos familiares com tosse, febre e piora do estado geral há 3 dias, associadas a desorientação iniciada no dia da admissão. Ao exame: sonolenta, desorientada no tempo e no espaço, PA 84/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 34 irpm, SpO2 90% sob O2 suplementar, Tax 38,9°C. Laboratório: ureia 78 mg/dL (VR 15–45), creatinina 1,6 mg/dL. Radiografia de tórax com consolidação extensa em lobo inferior esquerdo. Com base no escore CURB-65, assinale a alternativa correta quanto ao escore e à conduta.

Comentário

A paciente pontua nos cinco itens do CURB-65: Confusão (desorientação nova), Ureia >50 mg/dL (78), FR ≥30 (34), PA sistólica <90 ou diastólica ≤60 mmHg (84/54) e idade ≥65 anos — totalizando 5. Escore 4–5 associa-se a mortalidade elevada e indica internação com forte consideração de UTI, tornando correta a internação, preferencialmente em UTI. Os escores 4 e 3 subestimam a contagem dos itens. Acertar o escore 5 e ainda assim indicar alta propõe conduta oposta à recomendada; ademais a SpO2 de 90% já sob suplementação também é preocupante.

Questão 49 de 188

Homem de 68 anos, ex-tabagista, é levado à unidade de pronto atendimento com tosse produtiva com expectoração amarelada, febre de 38,6 °C e dispneia há três dias. Nega uso recente de antibióticos. Ao exame: lúcido e orientado, sem déficits, frequência respiratória de 26 irpm, PA de 100/60 mmHg, FC de 104 bpm, SpO2 de 93% em ar ambiente, com estertores crepitantes em base direita. Radiografia de tórax evidencia consolidação em lobo inferior direito. Exames: ureia de 60 mg/dL (VR até 45), creatinina de 1,2 mg/dL, leucócitos de 16.400/mm³. Com base na estratificação de gravidade, assinale a conduta adequada.

Comentário

O CURB-65 do caso é 3: ureia > 50 mg/dL (1), PA diastólica ≤ 60 mmHg (1) e idade ≥ 65 anos (1); não há confusão mental e a FR é < 30 irpm. Escore ≥ 2 (e sobretudo ≥ 3) indica internação hospitalar, com esquema para PAC internada em enfermaria: betalactâmico (ceftriaxona) + macrolídeo. Tratamento domiciliar com amoxicilina subestima o escore e a mortalidade estimada (~14% com CURB-65 = 3). UTI não está indicada de imediato: o paciente não tem choque nem necessidade de ventilação mecânica, e não preenche ≥ 3 critérios menores de IDSA/ATS. A tomografia não altera a decisão diante de radiografia já diagnóstica e retarda o antibiótico, cuja precocidade é determinante do prognóstico.

Questão 50 de 188

Homem de 42 anos, previamente hígido e sem comorbidades, chega ao pronto-socorro com febre alta, tosse e dispneia progressiva há quatro dias. Ao exame: lúcido e orientado, frequência respiratória de 34 irpm, PA de 105/70 mmHg, FC de 118 bpm, SpO2 de 89% em ar ambiente, com crepitações difusas bilaterais. Radiografia de tórax mostra infiltrados em lobo inferior esquerdo e em ambos os lobos superiores. Exames: leucócitos de 3.200/mm³, ureia de 30 mg/dL, creatinina de 1,0 mg/dL, plaquetas de 130.000/mm³ e relação PaO2/FiO2 de 210. Assinale a conduta correta quanto ao local de tratamento.

Comentário

O CURB-65 é 1 (apenas FR ≥ 30 irpm), mas o escore tem baixa sensibilidade para identificar quem precisa de UTI, sobretudo em jovens sem comorbidade — daí a existência dos critérios IDSA/ATS. O paciente preenche pelo menos quatro critérios menores: FR ≥ 30 irpm, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrado multilobar, leucopenia < 4.000/mm³ e plaquetopenia < 100.000.. (esta última ausente, mantendo-se ainda quatro critérios). Com ≥ 3 critérios menores, indica-se UTI. Enfermaria com 'reavaliação se piorar' expõe a risco de deterioração súbita e maior mortalidade. Oseltamivir isolado não cobre PAC bacteriana e não substitui o antibiótico. Repetir o escore não muda o fato de que a decisão de UTI se apoia nos critérios menores, já preenchidos.

Questão 51 de 188

Mulher de 58 anos, com DPOC em uso de broncodilatador e diabetes mellitus tipo 2, procura a UBS com tosse produtiva e febre de 38,2 °C há dois dias. Relata ter usado amoxicilina por sete dias há cerca de dois meses, para infecção urinária. Ao exame: lúcida e orientada, frequência respiratória de 20 irpm, PA de 130/80 mmHg, FC de 92 bpm, SpO2 de 95% em ar ambiente, com roncos difusos e crepitações em base esquerda. Radiografia de tórax com consolidação em base esquerda. Ureia de 32 mg/dL. Assinale a conduta terapêutica adequada.

Comentário

O CURB-65 é 0 (sem confusão, ureia normal, FR < 30 irpm, PA normal, idade < 65 anos), e não há hipoxemia nem instabilidade: o tratamento é ambulatorial, o que afasta a internação com antibiótico endovenoso. Porém, há comorbidades (DPOC e diabetes) e uso de betalactâmico nos últimos três meses, situação em que as diretrizes recomendam fluoroquinolona respiratória em monoterapia (levofloxacino ou moxifloxacino) ou betalactâmico com inibidor de betalactamase associado a macrolídeo. Monoterapia com macrolídeo só é aceitável em paciente hígido, sem comorbidade e em região com baixa resistência de pneumococo. Amoxicilina isolada é inadequada pela exposição recente à droga e pela ausência de cobertura de atípicos.

Questão 52 de 188

Mulher de 64 anos, previamente hígida, internada em enfermaria há 72 horas por pneumonia adquirida na comunidade (CURB-65 = 2), em uso de ceftriaxona e azitromicina endovenosas. Evoluiu afebril há 36 horas, com frequência respiratória de 18 irpm, saturação de 96% em ar ambiente, aceitando dieta por via oral, hemodinamicamente estável e sem alteração do nível de consciência. A hemocultura colhida na admissão isolou Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina; o leucograma está em queda. Considerando os princípios do uso racional de antimicrobianos, assinale a conduta adequada.

Comentário

A paciente preenche todos os critérios de estabilidade clínica para terapia sequencial (switch): afebril >24 h, sem taquipneia, saturação adequada em ar ambiente, hemodinamicamente estável, com trato gastrintestinal funcionante e nível de consciência normal. Com agente identificado (pneumococo sensível à penicilina), o stewardship manda DESCALONAR o espectro para betalactâmico estreito por via oral (amoxicilina) e completar cerca de sete dias, com alta hospitalar — o que reduz pressão seletiva, custo, risco de infecção de cateter e tempo de internação. A bacteremia pneumocócica não complicada não exige 14 dias nem manutenção do esquema empírico duplo. Ampliar espectro em paciente que está melhorando, com germe sensível isolado, é o oposto do uso racional e seleciona resistência. Manter via endovenosa em paciente com critérios de switch prolonga internação sem benefício e a manutenção do macrolídeo é desnecessária após identificação do agente.

Questão 53 de 188

Em uma unidade básica de saúde rural, sem laboratório e sem possibilidade de coleta no mesmo dia, é atendido um homem de 69 anos com 2 dias de febre, tosse e mal-estar. Exame: orientado, colaborativo; FR 22 irpm; PA 124/78 mmHg; FC 92 bpm; SpO2 96% em ar ambiente; crepitações em base esquerda. Considerando a estratificação recomendada para esse cenário, qual é a pontuação e a orientação correspondente?

Comentário

O CRB-65 existe precisamente para o ambiente sem laboratório: retira a ureia e mantém confusão mental, frequência respiratória acima de 30, sistólica abaixo de 90 ou diastólica abaixo de 60, e idade igual ou maior que 65 anos. Aqui só a idade pontua, resultando em 1 ponto, e a faixa de 1 a 2 corresponde a mortalidade de 8,15% com orientação de avaliar tratamento hospitalar. Note a assimetria em relação ao CURB-65: lá, 1 ponto ainda é faixa ambulatorial; aqui, 1 ponto já desloca a decisão, porque o escore perdeu um item e o erro foi jogado para o lado seguro. A idade pontua a partir de 65 anos, e não de 70. A frequência de 22 irpm não atinge o corte de 30. E encaminhar apenas para coletar ureia inverte a lógica do instrumento, que foi desenhado justamente para dispensar o exame.

Questão 54 de 188

Paciente de 64 anos com pneumonia adquirida na comunidade preenche critérios de gravidade e é admitido em unidade de terapia intensiva, em choque séptico com necessidade de noradrenalina. Não há isolamento prévio de qualquer germe multirresistente, internação nos últimos 90 dias ou uso recente de antibiótico. Qual é o esquema antibiótico empírico inicial mais adequado?

Comentário

Na PAC grave com indicação de terapia intensiva, a terapia combinada é a recomendação, e a associação preferida é de um β-lactâmico com um macrolídeo, ambos por via endovenosa, administrada o mais precocemente possível. O racional é de mortalidade, não de espectro: o macrolídeo no esquema associou-se a redução relativa de 18% e absoluta de 3% na mortalidade da PAC grave, e a combinação aumenta a chance de a terapia inicial ser adequada, variável que se associa independentemente à sobrevida. Por isso a monoterapia com quinolona respiratória, ainda que de amplo espectro, não atende à recomendação nesse cenário, e a monoterapia com macrolídeo é ainda mais frágil. O ciprofloxacino não tem ação confiável contra pneumococo e não trata PAC comunitária, e a vancomicina não está indicada sem fator de risco para MRSA. Via oral não se aplica a paciente em choque.

Questão 55 de 188

Homem de 55 anos, internado em enfermaria há 5 dias por pneumonia adquirida na comunidade, em uso de ceftriaxona e azitromicina por via endovenosa. Encontra-se afebril há 36 horas, orientado, aceitando dieta por via oral sem náuseas. Sinais vitais: FR 18 irpm, FC 78 bpm, PA 122/78 mmHg, SpO2 95% em ar ambiente, temperatura axilar 36,4 °C. Considerando as recomendações da SBPT de 2018 e da ATS/IDSA de 2019, qual é a conduta?

Comentário

A régua de suspensão e de alta é a estabilidade clínica, definida como resolução das alterações de sinais vitais — frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação e temperatura —, capacidade de se alimentar e mentação normal. O paciente preenche os sete itens e já cumpriu o mínimo de 5 dias, de modo que a troca para via oral e a alta ocorrem no mesmo dia, com o restante do tempo completado em casa. Não existe período obrigatório de observação após a troca de via, nem exigência de completar dias por via endovenosa: prolongar a internação por esses motivos aumenta custo e risco sem benefício demonstrado. A radiografia de controle de rotina em quem teve resolução dos sintomas tem recomendação forte contra, porque o infiltrado leva semanas para limpar e a persistência radiológica em paciente assintomático não indica falha terapêutica.

Questão 56 de 188

Mulher de 71 anos, hipertensa em uso de losartana, procura a unidade de pronto-atendimento com 3 dias de febre, tosse produtiva e dispneia leve aos esforços. Está aceitando líquidos e alimentos, mora com o marido a poucos quarteirões da unidade. Exame: orientada no tempo e no espaço; FR 24 irpm; PA 118/76 mmHg; FC 96 bpm; temperatura axilar 38,2 °C; SpO2 95% em ar ambiente; crepitações em base direita. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito, sem derrame. Laboratório: leucócitos 14.100/mm³, ureia 46 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL. Pelos critérios originais do CURB-65, qual é a pontuação e a conduta quanto ao local de tratamento?

Comentário

A idade de 71 anos soma um ponto. A ureia de 46 mg/dL equivale a aproximadamente 7,7 mmol/L e ultrapassa o corte original de 7 mmol/L, somando outro. Não há pontos por confusão, frequência respiratória ou pressão arterial: total de 2. Cabe considerar tratamento hospitalar ou observação supervisionada, integrando gravidade, evolução e suporte disponível. A aceitação de líquidos e a boa rede de apoio são favoráveis, mas não retiram o ponto da ureia nem tornam o escore igual a 1. Ureia e nitrogênio ureico não devem ser confundidos na conversão.

Questão 57 de 188

Homem de 62 anos com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca compensada apresenta pneumonia adquirida na comunidade. CURB-65 de 1 ponto, SpO2 de 96% em ar ambiente, aceitando bem a via oral, com boa rede de apoio domiciliar. Relata ter usado amoxicilina há cerca de 2 meses para infecção urinária. Qual é o esquema empírico ambulatorial mais adequado, segundo as recomendações brasileiras?

Comentário

O paciente permanece em tratamento domiciliar — escore baixo, sem hipoxemia, sem comorbidade descompensada, tolerando via oral e com rede de apoio —, mas não pertence ao grupo de monoterapia. A recomendação brasileira reserva a monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeo para quem não tem comorbidade, não usou antibiótico recentemente e não tem fator de risco para resistência. Aqui há duas condições que o excluem: diabetes e insuficiência cardíaca como comorbidades, e uso de antibiótico nos últimos três meses, que é fator de risco isolado para patógeno resistente e para falência terapêutica. Nesse grupo, associa-se macrolídeo a um β-lactâmico por 5 a 7 dias, ou usa-se fluoroquinolona respiratória em monoterapia caso haja alergia às duas classes. O ciprofloxacino não cobre pneumococo de forma confiável e não trata PAC comunitária.

Questão 58 de 188

Homem de 58 anos é admitido no pronto-socorro com pneumonia adquirida na comunidade. Encontra-se desorientado no tempo e no espaço, com FR de 34 irpm, PA de 106/70 mmHg sem uso de droga vasoativa, FC de 112 bpm, e mantém drive respiratório preservado, sem indicação imediata de intubação. Radiografia com consolidações em dois lobos do pulmão direito. Gasometria com relação PaO2/FiO2 de 240. Leucócitos 18.000/mm³, plaquetas 190.000/mm³, ureia 40 mg/dL, temperatura axilar 38,4 °C. Qual é a conduta quanto ao local de internação?

Comentário

A regra é um critério maior ou três ou mais critérios menores. Maiores, aqui, não há: não existe choque séptico com necessidade de vasopressor nem insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. Menores presentes: frequência respiratória igual ou maior que 30 (34 irpm), confusão ou desorientação, infiltrados multilobares e relação PaO2/FiO2 igual ou menor que 250 (240) — quatro, portanto acima do corte de três, o que indica admissão em terapia intensiva. Não pontuam a ureia de 40 mg/dL, os leucócitos e as plaquetas, que estão acima dos cortes de leucopenia e plaquetopenia, nem a temperatura, que está elevada e não abaixo de 36 °C. A afirmação de que só os critérios maiores indicam UTI ignora metade da regra, e o CURB-65 é a régua de hospitalizar, não a de admitir em terapia intensiva.

Questão 59 de 188

Mulher de 79 anos, residente em instituição de longa permanência há 3 anos, é internada em enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade, CURB-65 de 2 pontos e saturação de 90% em ar ambiente. Não houve internação hospitalar nos últimos 12 meses, não recebeu antibiótico parenteral no último ano e não há isolamento prévio de MRSA ou de Pseudomonas em nenhuma amostra. Segundo a diretriz de 2019 da ATS e da IDSA, qual é a conduta antibiótica empírica?

Comentário

A diretriz de 2019 recomenda, com força e evidência de qualidade moderada, abandonar a categorização prévia de pneumonia associada a cuidados de saúde para orientar cobertura ampliada. O motivo declarado é que o critério epidemiológico — casa de repouso, diálise, cuidado domiciliar — ampliava espectro em massa numa população de baixo risco real, com toxicidade e pressão de seleção desproporcionais ao benefício. No lugar dele ficaram fatores de risco locais validados, essencialmente o isolamento prévio de MRSA ou de Pseudomonas, sobretudo em amostra respiratória, e a hospitalização com uso de antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. A paciente não preenche nenhum dos dois, de modo que recebe o esquema padrão de enfermaria, β-lactâmico com macrolídeo ou quinolona respiratória isolada. Todas as demais alternativas ampliam espectro pela procedência, que é exatamente o raciocínio aposentado.

Questão 60 de 188

Homem de 44 anos, previamente hígido, é atendido em unidade de pronto-atendimento com 3 dias de febre, tosse e dor torácica ventilatório-dependente. Exame: orientado, FR 20 irpm, PA 126/80 mmHg, SpO2 97% em ar ambiente. Radiografia de tórax com consolidação em língula. O serviço dispõe de dosagem rápida de procalcitonina, que retorna em 0,08 ng/mL. Qual é a conduta?

Comentário

A recomendação é forte, com evidência de qualidade moderada: em adulto com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, o antibiótico empírico deve ser iniciado independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina. O documento brasileiro converge, tratando os biomarcadores como ferramenta complementar — úteis sobretudo no acompanhamento da resposta — e alertando explicitamente que não podem ser critério isolado para estabelecer ou modificar a conduta terapêutica. Hemocultura, cultura de escarro e antígenos urinários não estão indicados no paciente ambulatorial com PAC não grave, e colhê-los aqui apenas atrasa o tratamento. O oseltamivir isolado não se aplica: não há teste de influenza positivo, e mesmo quando há, o antibacteriano é mantido junto pelo risco de coinfecção bacteriana.

Questão 61 de 188

Mulher de 67 anos é internada em enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade, sem critérios de terapia intensiva e sem fator de risco para germe resistente. A prescrição de admissão traz ciprofloxacino endovenoso associado a azitromicina endovenosa. Qual é a correção necessária?

Comentário

O ciprofloxacino é quinolona de segunda geração e não tem ação confiável contra pneumococo e outros Gram-positivos, de modo que não trata pneumonia comunitária. Na enfermaria as rotas aceitas são cefalosporina de terceira geração ou ampicilina com sulbactam associadas a macrolídeo, ou quinolona respiratória em monoterapia — trocar o ciprofloxacino por ceftriaxona e manter o macrolídeo devolve a cobertura de pneumococo e a de agentes atípicos. Manter a prescrição deixa o principal agente descoberto. Retirar o macrolídeo e ficar com o ciprofloxacino isolado agrava o mesmo defeito, e ainda tira a cobertura de Legionella, que o beta-lactâmico só dispensa quando esse agente foi excluído. Ampliar para vancomicina com piperacilina e tazobactam trata germe resistente em quem não tem nenhum fator de risco. E escolher outra quinolona da mesma geração repete o erro de classe.

Questão 62 de 188

Homem de 58 anos, diabético, é internado em enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade, saturação de 94% em ar ambiente, sem hipotensão, sem confusão mental e sem nenhum critério de terapia intensiva. Recebeu ceftriaxona com azitromicina. A equipe pergunta sobre corticoide sistêmico adjuvante. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na pneumonia adquirida na comunidade não grave as leituras disponíveis convergem: não usar corticoide adjuvante, com recomendação forte apoiada em evidência de alta qualidade, reforçada na atualização mais recente para o paciente hospitalizado. O que mudou de sinal nos últimos anos foi apenas a pneumonia grave hospitalizada, em que o corticoide passou a ser sugerido, excluída a pneumonia por influenza — e este paciente não preenche gravidade. Afirmar redução de mortalidade em qualquer gravidade extrapola o que os estudos mostram. Usar a proteína C reativa como gatilho confunde marcador de acompanhamento de resposta com critério de prescrição. Manter hidrocortisona até a alta não encurta internação e acrescenta hiperglicemia em quem já tem diabetes. E o diabetes, por si, não é indicação de corticoide adjuvante.

Questão 63 de 188

Homem de 46 anos, previamente hígido, sem uso de antibiótico nos últimos três meses, é atendido na unidade básica com três dias de febre, tosse produtiva e dor torácica. Exame: orientado, frequência respiratória de 20 por minuto, pressão arterial de 124/78 mmHg, saturação de 97% em ar ambiente. Radiografia mostra consolidação em base direita. Mora com a esposa e tolera a via oral. O residente propõe colher duas hemoculturas, cultura de escarro e antígeno urinário antes de prescrever. Qual é a conduta correta?

Comentário

A investigação etiológica só se justifica na pneumonia grave, em quem não responde ao esquema empírico inicial e no internado em unidade de terapia intensiva; no paciente ambulatorial com quadro não grave não se colhem hemoculturas, cultura de escarro nem antígeno urinário, e a conduta é iniciar amoxicilina de imediato. A lógica é sempre a mesma: só se colhe cultura quando o resultado tem chance real de mudar o esquema, em geral para reduzir espectro que foi ampliado. Colher os três exames amplia custo e demora sem essa chance. Reduzir a coleta a hemoculturas mantém o mesmo erro em escala menor. A procalcitonina não decide o início do antibiótico em pneumonia clinicamente suspeita e confirmada na imagem, e essa recomendação é forte. E encaminhar ao hospital apenas para coletar cultura interna um paciente sem hipoxemia, sem comorbidade descompensada e sem impedimento à via oral.

Questão 64 de 188

Homem de 63 anos, tabagista, com tosse produtiva, febre, frequência respiratória de 32 irpm, confusão mental, ureia de 62 mg/dL e pressão arterial de 88x54 mmHg. Qual a conduta quanto ao local de tratamento?

Comentário

Confusão mental, ureia elevada, taquipneia acentuada e hipotensão somam quatro pontos no escore de gravidade da pneumonia adquirida na comunidade, o que indica alto risco de mortalidade e exige internação com avaliação de terapia intensiva. Liberar para casa com antibiótico oral por causa da idade ou da aparência clínica é o erro que a pontuação existe para evitar. Definir internação apenas pela saturação ignora os demais marcadores de gravidade.

Questão 65 de 188

Qual perfil de paciente e de flora está mais associado ao empiema pleural por aspiração?

Comentário

Rebaixamento de consciência por álcool, associado a doença periodontal, favorece aspiração de flora oral rica em anaeróbios, e o resultado costuma ser pneumonia necrosante com empiema de odor fétido e evolução arrastada. Atribuir o quadro a agentes atípicos como Mycoplasma é o erro que leva a esquemas antibióticos sem cobertura anaeróbia. Infecção viral isolada não produz empiema, embora possa precedê-lo por infecção bacteriana secundária.

Questão 66 de 188

Sobre a pneumonia aspirativa no idoso com disfagia, qual afirmacao esta correta?

Comentário

Ate metade das aspiracoes em idosos com doenca neurologica e silenciosa, sem tosse nem sinal clinico, o que explica pneumonia em quem 'come bem'; por isso a triagem instrumental importa e a higiene oral e a dependencia para se alimentar pesam tanto quanto a disfagia em si. Achar que sem tosse nao ha aspiracao e exatamente o erro que a questao cobra. Espessante reduz, mas nao zera o risco, a sonda nao protege contra refluxo, e o brônquio direito, mais vertical e calibroso, e o caminho preferencial do material aspirado.

Questão 67 de 188

Paciente de 45 anos, previamente hígido, com pneumonia adquirida na comunidade sem critérios de internação. Qual o esquema antimicrobiano ambulatorial mais adequado?

Comentário

No paciente ambulatorial hígido, sem uso recente de antibiótico nem comorbidade, o alvo principal é o pneumococo, e o betalactâmico oral cumpre esse papel, acrescentando-se macrolídeo quando há suspeita de germe atípico ou fatores de risco. Iniciar cobertura antipseudomonas e antiestafilocócica engana quem confunde a estratégia da pneumonia hospitalar com a comunitária, expõe a toxicidade e seleciona resistência sem qualquer ganho.

Questão 68 de 188

Paciente de 62 anos internado por pneumonia comunitária apresenta boa evolução clínica ao terceiro dia, afebril há 48 horas, hemodinamicamente estável, tolerando via oral. Qual a conduta?

Comentário

A estabilidade clínica — afebril, sem taquipneia, hemodinamicamente estável, com aceitação oral — autoriza a transição para via oral e a alta precoce, prática associada a menor tempo de internação sem aumento de recidiva. Esperar a resolução radiológica engana quem usa a imagem como critério de cura, mas o infiltrado pode levar semanas a meses para desaparecer, e prolongar internação por causa dele expõe o paciente a infecção hospitalar.

Questão 69 de 188

Homem de 52 anos apresenta pneumonia com diarreia, cefaleia, confusão, hiponatremia de 126 mEq/L e elevação de transaminases, após hospedar-se em hotel com sistema de ar-condicionado central. Qual agente é o mais provável e qual o tratamento?

Comentário

A combinação de pneumonia com manifestações extrapulmonares — diarreia, confusão, hiponatremia e alteração hepática — em contexto de exposição a sistema de água ou climatização é o retrato da legionelose, diagnosticada por antígeno urinário e tratada com macrolídeo ou quinolona respiratória. O pneumococo engana por ser o agente mais frequente, mas não explica esse conjunto sistêmico. O micoplasma responde a macrolídeo e não a betalactâmico, porque não possui parede celular.

Questão 70 de 188

Paciente de 79 anos com disfagia orofaríngea pós-AVC é internado com febre, tosse produtiva e infiltrado nos segmentos dependentes do pulmão direito. O quadro foi adquirido na comunidade, sem abscesso, empiema ou fatores de risco para microrganismos resistentes. Qual é o princípio correto do tratamento antimicrobiano inicial?

Comentário

Febre, secreção respiratória e infiltrado nos segmentos dependentes sustentam pneumonia bacteriana por aspiração, e não apenas pneumonite química. O antimicrobiano deve seguir o regime de pneumonia adquirida na comunidade adequado à gravidade; ampicilina-sulbactam pode compor o esquema. A diretriz ATS/IDSA recomenda não acrescentar cobertura anaeróbia específica de rotina, salvo quando há suspeita de abscesso pulmonar ou empiema. Cobertura para MRSA ou Pseudomonas depende de fatores de risco validados, ausentes na vinheta. Fonte: diretriz ATS/IDSA de pneumonia adquirida na comunidade, 2019.

Questão 71 de 188

Homem de 68 anos, tabagista, com febre, tosse produtiva, dor pleurítica e confusão mental leve. Frequência respiratória 32 irpm, pressão arterial 88x56 mmHg, ureia 62 mg/dL. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Qual a conduta quanto ao local de tratamento?

Comentário

Aplicando o escore que soma confusão, ureia elevada, frequência respiratória alta, pressão baixa e idade acima de 65 anos, esse paciente pontua 5 de 5 — mortalidade alta e indicação de internação com avaliação para terapia intensiva. Tratar ambulatorialmente engana quem se guia pela aparência geral ou pela ausência de hipoxemia declarada, mas o escore existe justamente porque a impressão clínica isolada subestima a gravidade nesse perfil.

Questão 72 de 188

Paciente de 60 anos internado com pneumonia comunitária grave inicia ceftriaxona com azitromicina. Após 72 horas, mantém febre e piora do infiltrado. Qual a primeira conduta?

Comentário

Falha terapêutica exige reavaliação estruturada antes de trocar antibiótico: procurar derrame parapneumônico complicado ou empiema com imagem, considerar agente não coberto como tuberculose ou fungo, e revisar diagnósticos alternativos como embolia, neoplasia ou pneumonia em organização. Escalonar o espectro por reflexo engana quem trata falha como sinônimo de resistência, mas boa parte dos casos tem causa mecânica ou diagnóstica que o antibiótico novo não resolve.

Questão 73 de 188

Homem de 40 anos, etilista, com pneumonia de lobo superior direito, escarro em geleia de groselha e imagem com abaulamento de cissura. Qual agente é o mais provável?

Comentário

Pneumonia em etilista com escarro achocolatado e abaulamento de cissura pelo exsudato volumoso é a apresentação clássica da klebsiela, que também tende a formar abscesso. O pneumococo engana por prevalência, mas seu escarro típico é ferruginoso e ele raramente produz o abaulamento da cissura. Reconhecer o padrão importa porque a klebsiela exige atenção à resistência e ao risco de complicação supurativa.

Questão 74 de 188

Sobre a duração do tratamento antimicrobiano na pneumonia adquirida na comunidade não complicada com boa resposta clínica, qual é a recomendação?

Comentário

Cursos curtos, em torno de cinco a sete dias, são equivalentes aos prolongados na pneumonia não complicada com estabilidade clínica, e reduzem efeitos adversos, custo e pressão seletiva. Prolongar até a normalização da imagem ou o fim da tosse engana quem toma sintomas residuais como marcador de infecção ativa: a tosse pode persistir semanas após a erradicação bacteriana e não justifica manter antibiótico.

Questão 75 de 188

Mulher de 28 anos com quadro gripal há 4 dias apresenta melhora inicial e, no sexto dia, retorna com piora da febre, dor pleurítica e expectoração purulenta. Radiografia mostra consolidação com múltiplas cavitações. Qual o agente mais provável nessa complicação?

Comentário

A piora após melhora transitória de um quadro gripal, com consolidação cavitada, caracteriza pneumonia bacteriana secundária, e o estafilococo é o agente classicamente associado a esse padrão necrosante pós-influenza, ao lado do pneumococo. Os agentes atípicos enganam quem só associa quadro respiratório em jovem a micoplasma, mas eles produzem infiltrado intersticial arrastado, sem cavitação e sem essa evolução bifásica.

Questão 76 de 188

Qual cobertura antimicrobiana empírica é a mais adequada para empiema de origem comunitária em paciente com fatores de risco para aspiração?

Comentário

Empiema comunitário, sobretudo em quem tem risco de aspiração (etilismo, má higiene oral, rebaixamento de consciência, disfagia), envolve com frequência anaeróbios e estreptococos do grupo anginosus, e o esquema precisa cobrir esse espectro, com duração prolongada de 2 a 6 semanas conforme a resposta e a drenagem. Macrolídeo isolado e cefalosporina de primeira geração não cobrem anaeróbios nem o espectro esperado. Ciprofloxacino tem cobertura ruim para gram-positivos e anaeróbios. Em empiema de origem hospitalar, a cobertura precisa incluir Staphylococcus aureus resistente e bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas.

Questão 77 de 188

Paciente com pneumonia adquirida na comunidade tem CURB-65 de 1, sem hipoxemia, sem comorbidade descompensada e com suporte domiciliar adequado. Qual a conduta?

Comentário

O escore que soma confusão, ureia elevada, frequência respiratória alta, pressão baixa e idade igual ou superior a 65 anos orienta o local de tratamento: pontuação de 0 ou 1 identifica baixo risco, com manejo domiciliar seguro na ausência de hipoxemia e de barreiras sociais. Internar quem pode ser tratado em casa expõe a infecção hospitalar e imobilismo. Por outro lado, o escore não substitui o julgamento clínico, e hipoxemia isolada já justifica internação mesmo com pontuação baixa.

Questão 78 de 188

Qual condição indica cobertura empírica para Pseudomonas aeruginosa em paciente com pneumonia comunitária grave?

Comentário

A cobertura antipseudomonas empírica não se justifica pela gravidade isolada, e sim por fatores de risco específicos: doença estrutural pulmonar com bronquiectasias, fibrose cística, uso recente de antibiótico de amplo espectro, corticoterapia crônica e isolamento prévio do agente. Ampliar por idade ou febre alta engana quem usa gravidade como proxy de resistência e alimenta pressão seletiva desnecessária.

Questão 79 de 188

Paciente com pneumonia comunitária apresenta hiponatremia de 122 mEq/L, diarreia, elevação de transaminases e confusão mental, com quadro respiratório grave. Qual o agente a considerar e o exame de apoio?

Comentário

Hiponatremia, sintomas gastrointestinais, elevação de transaminases e confusão em pneumonia grave formam a constelação clássica da legionelose, cujo diagnóstico rápido se faz por antígeno urinário. As crioaglutininas remetem ao Mycoplasma, o que engana quem associa qualquer atípico ao mesmo teste, mas ali o quadro é bem mais brando e sem essa disfunção multissistêmica. O tratamento exige macrolídeo ou quinolona, não betalactâmico isolado.

Questão 80 de 188

Paciente de 47 anos com pneumonia comunitária em uso de antibiótico há 72 horas apresenta melhora clínica, afebril, aceitando via oral, com estabilidade hemodinâmica. Está em antibiótico endovenoso. Qual a conduta?

Comentário

Estabilidade clínica, ausência de febre e boa aceitação oral autorizam a transição para via oral e a alta, com o tempo total completado em casa — isso reduz complicações de acesso venoso e tempo de internação. Manter internação até a imagem normalizar engana quem usa a radiografia como critério de alta, e prende no hospital pacientes já recuperados.

Questão 81 de 188

Paciente de 72 anos com pneumonia apresenta confusão mental, ureia de 62 mg/dL, frequência respiratória de 32 irpm e PA de 88x56 mmHg. Qual a conduta indicada pelo escore de gravidade?

Comentário

Confusão, ureia acima de 50, frequência respiratória de 30 ou mais, pressão baixa e idade igual ou superior a 65 pontuam todos os cinco itens, e escore de 3 ou mais já indica internação com consideração de terapia intensiva, com mortalidade elevada. Tratar em casa engana quem se guia pelo estado geral aparente e ignora a soma de marcadores objetivos, que é justamente para o que o escore serve.

Questão 82 de 188

Sobre a escolha do antibiótico empírico na pneumonia comunitária tratada em regime ambulatorial em paciente com comorbidades, assinale a alternativa correta.

Comentário

Em pacientes com comorbidades, o esquema precisa cobrir pneumococo e agentes atípicos, o que se consegue com betalactâmico associado a macrolídeo ou com quinolona respiratória em monoterapia. A cefalexina engana quem busca um betalactâmico oral conhecido, mas ela tem cobertura pneumocócica limitada e nenhuma atividade contra atípicos. Nitrofurantoína e vancomicina oral atuam, respectivamente, na urina e no lúmen intestinal.

Questão 83 de 188

Sobre a duração do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade não complicada, assinale a alternativa correta.

Comentário

Cursos curtos, de cinco a sete dias, são suficientes na pneumonia não complicada com boa resposta clínica, e prolongá-los aumenta efeitos adversos e resistência. Tratar até a radiografia normalizar engana quem usa a imagem como critério de cura: a resolução radiológica leva semanas e frequentemente fica atrás da recuperação clínica, o mesmo valendo para a tosse residual.

Questão 84 de 188

Homem de 44 anos, previamente hígido, apresenta tosse produtiva, febre de 38,8 °C e dor pleurítica há 3 dias. FR 20 irpm, PA 126x78 mmHg, saturação de 96%, orientado, ureia normal. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Qual a conduta?

Comentário

Com confusão ausente, ureia normal, frequência respiratória abaixo de 30, pressão adequada e idade inferior a 65 anos, o escore CURB-65 é zero, e o tratamento ambulatorial com antibiótico oral é seguro. Internar por precaução engana quem se impressiona com a consolidação radiológica sem aplicar a estratificação de risco, ocupando leito sem benefício e expondo o paciente a infecção hospitalar.

Questão 85 de 188

Sobre a vacinação para prevenção de pneumonia em adulto de 68 anos com diabetes, assinale a alternativa correta.

Comentário

Idade avançada e diabetes são indicações claras de vacinação pneumocócica conforme o esquema em vigor, associada à influenza anual, que reduz hospitalização e pneumonia bacteriana secundária. Contraindicar a vacina em diabéticos engana quem confunde imunossupressão com comorbidade metabólica — justamente essa população é a que mais se beneficia da prevenção.

Questão 86 de 188

Homem de 66 anos, etilista, apresenta pneumonia com escarro em geleia de groselha, consolidação em lobo superior direito com abaulamento de cissura. Qual o agente mais provável?

Comentário

Escarro espesso hemorrágico descrito como geleia de groselha, consolidação de lobo superior com abaulamento de cissura em etilista aponta Klebsiella pneumoniae, cuja pneumonia é necrotizante e frequentemente cavita. Mycoplasma engana quem procura agente respiratório comum, mas ele causa quadro arrastado em jovens, com dissociação entre achados clínicos discretos e radiografia expressiva, sem esse padrão de destruição.

Questão 87 de 188

Paciente com pneumonia comunitária evolui, no quinto dia, com piora respiratória, infiltrado bilateral difuso novo, relação PaO2/FiO2 de 140 e ecocardiograma sem disfunção ventricular. Qual o diagnóstico?

Comentário

Infiltrado bilateral de instalação aguda, hipoxemia com relação PaO2/FiO2 abaixo de 300 e ausência de causa cardiogênica preenchem os critérios de Berlim para síndrome do desconforto respiratório agudo, com gravidade moderada nesse valor. Interpretar como edema cardiogênico engana quem vê infiltrado bilateral e prescreve diurético, num paciente cuja permeabilidade alveolar está alterada por inflamação, e não por sobrecarga.

Questão 88 de 188

Sobre a pneumonia por aspiração em paciente com rebaixamento de consciência, assinale a alternativa correta.

Comentário

A distribuição segue a gravidade e a posição: no paciente em decúbito dorsal, os segmentos posteriores dos lobos superiores e superiores dos lobos inferiores são os mais atingidos, com predomínio à direita pela angulação mais vertical do brônquio principal direito. Afirmar que só o pulmão esquerdo é acometido inverte justamente essa anatomia, erro clássico de prova.

Questão 89 de 188

Sobre a pneumonia por influenza complicada por infecção bacteriana secundária, assinale a alternativa correta.

Comentário

O padrão bifásico — melhora e depois nova febre com escarro purulento — é a assinatura da infecção bacteriana secundária à influenza, com pneumococo e Staphylococcus aureus como agentes principais, o último associado a pneumonia necrotizante grave. Confiar no antiviral engana quem trata apenas o gatilho e deixa sem cobertura a bactéria que está causando a segunda fase.

Questão 90 de 188

Homem de 54 anos com pneumonia grave é admitido em UTI. Sobre a coleta de exames microbiológicos, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na pneumonia grave, hemoculturas e amostra respiratória antes do antibiótico aumentam a chance de identificar o agente e permitem desescalonar depois, mas em nenhuma hipótese a coleta pode atrasar a primeira dose, que é o que muda mortalidade. Colher depois de iniciar o tratamento engana quem prioriza o rigor microbiológico sobre o tempo e depois fica sem agente e sem justificativa para ajustar o esquema.

Questão 91 de 188

Qual o agente etiológico mais frequente na pneumonia adquirida na comunidade em adultos?

Comentário

O pneumococo permanece o agente mais frequente e o mais letal na pneumonia comunitária, e por isso todo esquema empírico precisa cobri-lo. Pseudomonas e Acinetobacter enganam quem lembra de bactérias agressivas, mas elas pertencem ao ambiente hospitalar ou a pacientes com fatores de risco específicos, como bronquiectasia e uso prévio de antibióticos. A Klebsiella se associa classicamente ao etilista, com quadro grave e escarro em geleia de groselha.

Questão 92 de 188

Sobre a distinção entre abscesso pulmonar e pneumonia necrosante, assinale a alternativa correta.

Comentário

A diferença é morfológica e de escala: cavidade única e maior, com nível hidroaéreo, caracteriza abscesso; múltiplas cavitações pequenas dentro de uma consolidação caracterizam necrose parenquimatosa difusa, com pior prognóstico. Tratá-los como sinônimos engana quem simplifica a leitura da imagem, quando a distinção orienta a expectativa de evolução e a necessidade de vigilância cirúrgica.

Questão 93 de 188

Estudante de 21 anos apresenta tosse seca persistente há 3 semanas, febre baixa, cefaleia e mal-estar, com ausculta pulmonar quase normal, mas radiografia mostrando infiltrado intersticial bilateral extenso. Qual o agente mais provável?

Comentário

A dissociação clínico-radiológica — paciente com pouca alteração ao exame físico e radiografia exuberante — em jovem com tosse seca arrastada é a marca do Mycoplasma pneumoniae. O pneumococo engana quem busca o agente mais frequente em geral, mas ele produz quadro agudo, com consolidação lobar, calafrio único e escarro purulento. O tratamento exige macrolídeo ou tetraciclina, já que o Mycoplasma não tem parede celular e não responde a betalactâmico.

Questão 94 de 188

Sobre a procalcitonina no manejo da pneumonia adquirida na comunidade, assinale a alternativa correta.

Comentário

A procalcitonina ajuda a encurtar a duração do antibiótico com segurança em protocolos estruturados, mas não é boa o suficiente para, sozinha, afastar infecção bacteriana em paciente grave. Usá-la como porteiro engana quem procura um marcador que substitua o julgamento clínico, e já produziu casos de antibiótico suspenso em paciente com pneumonia bacteriana em curso. Ela também não indica qual agente está envolvido.

Questão 95 de 188

Paciente de 58 anos com alcoolismo e má higiene dentária apresenta tosse com escarro fétido há 3 semanas, febre e perda de peso. Radiografia mostra cavidade com nível hidroaéreo no segmento posterior do lobo superior direito. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Escarro fétido, evolução subaguda, fatores de risco para aspiração e cavidade em segmento dependente configuram abscesso pulmonar por anaeróbios, tratado com antibiótico com cobertura anaeróbia por semanas, geralmente clindamicina ou amoxicilina-clavulanato, com drenagem reservada à falha. Um curso curto engana quem aplica o tempo da pneumonia comum a uma cavidade que precisa de semanas para resolver.

Questão 96 de 188

Qual achado sugere pneumonia viral em vez de bacteriana no paciente adulto?

Comentário

Infiltrado intersticial bilateral com pródromo de vias aéreas superiores e mialgia, em período de circulação viral, favorece etiologia viral, embora nenhuma característica isolada seja definitiva. Consolidação lobar com calafrio e escarro purulento aponta bactéria típica, o que engana quem busca separar as etiologias por um único achado — na prática, a coinfecção é comum e a decisão de cobrir bactéria considera gravidade e evolução.

Questão 97 de 188

Sobre a distinção entre pneumonite química por aspiração e pneumonia bacteriana por aspiração, assinale a alternativa correta.

Comentário

A pneumonite química, ou síndrome de Mendelson, resulta da queimadura pelo ácido gástrico, instala-se em horas e frequentemente melhora em 24 a 48 horas com suporte, sem que o antibiótico seja obrigatório desde o início. Tratar toda aspiração com antibiótico engana quem não distingue agressão química de infecção, e alimenta uso desnecessário — a piora após 48 horas é que sugere infecção secundária.

Questão 98 de 188

Qual fator aumenta o risco de pneumonia por aspiração?

Comentário

Os fatores clássicos combinam falha do mecanismo de proteção da via aérea — disfagia, rebaixamento, sedação, álcool, convulsão — com carga bacteriana aumentada pela má higiene oral, que fornece o inóculo anaeróbio. Vale destacar a higiene bucal, frequentemente esquecida: pacientes edêntulos têm carga anaeróbia menor, e a presença de doença periodontal grave é fator de risco relevante e modificável.

Questão 99 de 188

Sobre o manejo inicial da pneumonia necrosante grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

O manejo combina antibiótico de amplo espectro que cubra o estafilococo resistente, suporte intensivo e drenagem de coleções, com cirurgia reservada a complicações como hemorragia incontrolável, gangrena pulmonar extensa ou fístula refratária. Indicar ressecção de saída engana quem quer remover o tecido necrótico precocemente, conduta associada a alta morbidade num paciente instável.

Questão 100 de 188

Sobre a ultrassonografia pulmonar à beira do leito no diagnóstico de pneumonia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A ultrassonografia pulmonar identifica consolidação subpleural com broncograma dinâmico, derrame e linhas B, com boa acurácia e a vantagem de ser repetível à beira do leito, sem radiação — especialmente útil no paciente crítico e na gestante. Considerá-la inferior à radiografia engana quem desconhece os estudos que mostram sensibilidade superior para consolidação e derrame, embora ela não substitua a tomografia na avaliação detalhada do parênquima.

Questão 101 de 188

Sobre a gangrena pulmonar como complicação, assinale a alternativa correta.

Comentário

A gangrena pulmonar é a forma mais extrema da necrose, com desvitalização de segmento ou lobo inteiro por trombose vascular associada, e costuma exigir ressecção porque o tecido morto não se recupera e mantém o foco séptico. Considerá-la reversível com medidas conservadoras engana quem interpreta a imagem como consolidação densa e adia a decisão cirúrgica num paciente que segue séptico.

Questão 102 de 188

Sobre a indicação de oseltamivir na suspeita de influenza com pneumonia, assinale a alternativa correta.

Comentário

Em pacientes graves ou com fatores de risco, o antiviral é iniciado na suspeita, sem esperar confirmação, porque o benefício depende da precocidade e o resultado do teste pode demorar ou ser falsamente negativo. Restringir às primeiras 12 horas engana quem conhece só a recomendação para casos leves — no paciente hospitalizado, há benefício mesmo com início mais tardio. Gestantes são prioridade, não contraindicação.

Questão 103 de 188

Qual sinal clínico ou laboratorial aponta gravidade adicional em paciente com pneumonia necrosante?

Comentário

Leucopenia numa infecção bacteriana grave indica esgotamento medular ou consumo periférico intenso e é reconhecidamente marcador de mau prognóstico, especialmente na pneumonia estafilocócica necrosante. Interpretar leucócitos normais ou baixos como sinal tranquilizador engana quem espera leucocitose como sinônimo de infecção bacteriana e subestima o paciente mais grave da enfermaria.

Questão 104 de 188

Homem de 63 anos com pneumonia apresenta necessidade de vasopressor após expansão volêmica e relação PaO2/FiO2 de 210. Segundo os critérios de gravidade, qual a conduta?

Comentário

Choque com necessidade de vasopressor e ventilação mecânica são os dois critérios maiores que, isoladamente, indicam terapia intensiva na pneumonia grave; os critérios menores, como relação PaO2/FiO2 abaixo de 250, confusão, uremia e hipotermia, indicam a unidade quando três ou mais estão presentes. Manter em enfermaria engana quem se apoia apenas na estabilidade aparente e subestima a necessidade de suporte iminente.

Questão 105 de 188

Sobre o uso de corticoide sistêmico como adjuvante na pneumonia adquirida na comunidade, assinale a alternativa correta.

Comentário

O corticoide adjuvante tem lugar em pneumonia grave selecionada, com sinais de resposta inflamatória intensa, sempre pesando hiperglicemia, hemorragia digestiva e o risco de piorar infecções virais e fúngicas. Estendê-lo a todos engana quem lê os estudos de casos graves como recomendação universal, expondo pacientes leves a efeitos adversos sem benefício. Ele jamais substitui o antimicrobiano.

Questão 106 de 188

Homem de 62 anos apresenta o terceiro episódio de pneumonia no mesmo lobo inferior direito em 14 meses. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Pneumonia de repetição na mesma topografia sugere obstrução brônquica fixa, e a investigação com tomografia e broncoscopia busca neoplasia, corpo estranho, estenose ou bronquiectasia localizada. Apenas repetir o antibiótico engana quem trata cada episódio como evento isolado, e é assim que um tumor endobrônquico chega tarde ao diagnóstico. Episódios em topografias diferentes apontam para outro raciocínio, como aspiração ou imunodeficiência.

Questão 107 de 188

Homem de 41 anos, previamente hígido, apresenta quadro gripal seguido de pneumonia grave com hemoptise, leucopenia, choque e tomografia mostrando consolidações com múltiplas áreas de necrose e cavitação em 48 horas. Qual o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia necrosante fulminante após quadro gripal, com hemoptise, leucopenia e cavitação rápida em paciente jovem, é o retrato do Staphylococcus aureus produtor de leucocidina de Panton-Valentine, com letalidade alta. Pensar em atípicos engana quem associa jovem previamente hígido a quadro brando: Mycoplasma e Chlamydia não produzem necrose desse tipo, e a evolução em 48 horas exclui as pneumonias arrastadas.

Questão 108 de 188

Sobre a associação entre influenza e pneumonia estafilocócica necrosante, assinale a alternativa correta.

Comentário

O vírus destrói o epitélio ciliado e expõe receptores que facilitam a adesão bacteriana, o que explica a forma necrosante grave após quadro gripal em pacientes previamente hígidos e reforça o valor da vacinação como prevenção indireta dessa complicação. Negar a associação engana quem trata os dois eventos isoladamente e não reconhece o padrão bifásico característico.

Questão 109 de 188

Paciente com pneumonia comunitária em uso de quinolona respiratória apresenta, no terceiro dia, dor em tendão de Aquiles bilateral. Qual a conduta?

Comentário

Tendinopatia e ruptura de tendão são efeitos adversos reconhecidos das quinolonas, com risco maior em idosos, em uso concomitante de corticoide e em transplantados; o sintoma obriga a suspensão. Associar corticoide local engana quem trata a dor isoladamente e potencializa exatamente o mecanismo da ruptura. Outros alertas dessa classe incluem prolongamento do QT, aneurisma de aorta e neuropatia periférica.

Questão 110 de 188

Sobre a duração do tratamento antibiótico na pneumonia necrosante com cavitação, assinale a alternativa correta.

Comentário

Infecção com destruição parenquimatosa e cavitação exige semanas de tratamento, muito além do curso da pneumonia comum, porque a penetração no tecido necrótico é limitada e a resolução radiológica é lenta. Aplicar o curso curto engana quem transporta a evidência de cursos abreviados, obtida em pneumonia não complicada, para uma situação com carga bacteriana e barreira anatômica completamente diferentes.

Questão 111 de 188

Sobre o papel da tomografia de tórax na pneumonia com suspeita de necrose, assinale a alternativa correta.

Comentário

A tomografia identifica áreas de baixa perfusão e cavitações incipientes muito antes de se tornarem visíveis na radiografia, além de caracterizar derrames, loculações e o parênquima adjacente, orientando decisões sobre drenagem e cirurgia. Considerá-la inferior engana quem quer poupar exame e perde justamente a informação que muda a conduta num paciente que não responde.

Questão 112 de 188

Sobre a pneumonia em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na doença pulmonar obstrutiva crônica, além do pneumococo, ganham peso o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis, e nos casos avançados com bronquiectasia entra a preocupação com Pseudomonas. Achar que a doença obstrutiva protege engana quem confunde a alteração estrutural com defesa: as vias aéreas alteradas e o clearance mucociliar comprometido aumentam o risco, o que torna a vacinação particularmente valiosa.

Questão 113 de 188

Homem de 62 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com tosse produtiva, febre e dispneia há três dias. Está confuso segundo a família, com frequência respiratória 32 irpm, PA 88x56 mmHg e ureia 62 mg/dL. Saturação de oxigênio em ar ambiente 88%. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Sem imunossupressão conhecida. Qual é a conduta quanto ao local de tratamento?

Comentário

Confusão mental, ureia elevada, frequência respiratória alta e hipotensão somam pontuação elevada no escore de gravidade da pneumonia adquirida na comunidade e indicam internação com avaliação de suporte intensivo, além de hipoxemia significativa. Tratamento ambulatorial se reserva a escore baixo sem hipoxemia. Observação curta com alta pela queda da febre ignora os critérios objetivos de gravidade. Internação domiciliar com antibiótico oral não oferece o suporte necessário a paciente com instabilidade hemodinâmica.

Questão 114 de 188

Homem de 22 anos, sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde com tosse seca arrastada há 3 semanas, febre baixa, cefaleia e mialgia, com bom estado geral e ausculta pulmonar com poucos estertores. A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral desproporcional aos achados do exame físico. Vários colegas de alojamento tiveram quadro semelhante. Qual é o agente mais provável e o tratamento indicado?

Comentário

Quadro arrastado com tosse seca, sintomas sistêmicos leves, dissociação clinicorradiológica e ocorrência em coletividade jovem é típico de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, tratada com macrolídeo ou doxiciclina em regime ambulatorial. O pneumococo causa quadro agudo com febre alta, calafrio e consolidação lobar, sem esse curso insidioso. A Pseudomonas acomete pacientes com bronquiectasias, fibrose cística ou internação prolongada. A pneumocistose ocorre em imunossuprimidos com CD4 baixo, com hipoxemia progressiva e dessaturação ao esforço.

Questão 115 de 188

Homem de 55 anos, tratado ambulatorialmente com amoxicilina há 72 horas por pneumonia adquirida na comunidade, retorna à Unidade Básica de Saúde mantendo febre de 38,7 °C, piora da dispneia e da tosse. Ao exame: FR 28 irpm, SpO2 90% em ar ambiente, PA 112 x 70 mmHg. Radiografia de controle mostra aumento da consolidação e derrame pleural moderado à esquerda. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Falha terapêutica com piora clínica, hipoxemia e surgimento de derrame pleural exige internação, ampliação da cobertura e toracocentese para diferenciar derrame parapneumônico simples de complicado ou empiema, que demanda drenagem. Manter o mesmo esquema perpetua a falha diante de piora objetiva. Trocar por outro oral de espectro semelhante mantém o paciente em domicílio com hipoxemia e derrame não investigado. Suspender o antibiótico e presumir etiologia viral contraria a evolução radiológica e o quadro séptico.

Questão 116 de 188

Homem de 57 anos, tabagista, é internado com pneumonia grave. Apresenta febre alta, diarreia, confusão mental e hiponatremia de 126 mEq/L, com elevação de transaminases. Radiografia com consolidação em lobo inferior esquerdo. Ele relata uso recente de sistema de ar-condicionado com manutenção precária no local de trabalho. Qual é o agente etiológico mais provável e o tratamento?

Comentário

Pneumonia grave com sintomas gastrointestinais, confusão mental, hiponatremia e alteração hepática, associada à exposição a sistemas de água e ar-condicionado, sugere legionelose, tratada com macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória. A Klebsiella acomete etilistas com pneumonia necrotizante e não responderia a ampicilina isolada. O estafilococo costuma seguir influenza ou ocorrer em usuários de drogas injetáveis, com pneumonia necrosante, e a vancomicina isolada não é o esquema inicial nesse quadro. Vírus sincicial respiratório acomete principalmente lactentes e idosos frágeis, sem esse conjunto laboratorial.

Questão 117 de 188

Gestante de 30 anos, com 35 semanas, é internada em maternidade de referência com quadro de febre de 38,7 °C, tosse produtiva e dispneia há quatro dias, com piora progressiva. Tem antecedente de asma leve intermitente. Ao exame, apresenta frequência respiratória de 30 ipm, saturação de 90% em ar ambiente, frequência cardíaca de 118 bpm e pressão arterial de 104x62 mmHg, com crepitações em base direita. A radiografia de tórax com proteção abdominal mostra consolidação em lobo inferior direito e a ureia é de 48 mg/dL. Considerando a pneumonia adquirida na comunidade em gestante, a conduta correta é

Comentário

Gestante com pneumonia e hipoxemia tem indicação de internação, oxigenoterapia e antibioticoterapia com betalactâmico associado a macrolídeo, cobrindo germes típicos e atípicos, pois a hipoxemia materna compromete a oxigenação fetal. Tratamento ambulatorial com saturação de 90% é inseguro. As fluoroquinolonas são evitadas na gestação por efeitos sobre cartilagem em modelos animais, não sendo a escolha inicial. Adiar radiografia e antibiótico é inaceitável: a dose fetal de uma radiografia de tórax com proteção é desprezível frente ao risco da pneumonia não tratada.

Questão 118 de 188

Homem de 46 anos, previamente hígido, é internado com febre alta, tosse produtiva, dor pleurítica e diarreia há cinco dias, evoluindo com confusão mental. Havia se hospedado em hotel com sistema de ar-condicionado central e reservatório de água com manutenção precária. Ao exame: febril, taquipneico, com estertores em base direita, saturação de oxigênio 89% em ar ambiente, e confuso. Exames: hiponatremia acentuada, transaminases elevadas e radiografia com consolidação lobar. A coloração de Gram do escarro mostra poucos germes. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia com sintomas extrapulmonares proeminentes, como diarreia e confusão mental, associada a hiponatremia, elevação de transaminases, escarro pobre em germes ao Gram e vínculo epidemiológico com sistema de água e climatização, sugere legionelose, tratada com macrolídeo ou quinolona respiratória. O pneumococo produz consolidação lobar com diplococos gram-positivos visíveis ao Gram. A tuberculose tem curso arrastado com sintomas consumptivos. A Klebsiella acomete tipicamente etilistas e diabéticos, com escarro em geleia de groselha e germes visíveis ao Gram.

Questão 119 de 188

Adolescente de 17 anos procura a Unidade Básica de Saúde com tosse seca persistente há três semanas, febre baixa, cefaleia e mal-estar, com poucos achados ao exame físico apesar da queixa importante. Refere que vários colegas do alojamento escolar apresentaram sintomas semelhantes. Ao exame: temperatura axilar 37,8 °C, ausculta com estertores finos esparsos, sem consolidação evidente, saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral, desproporcionalmente exuberante em relação ao exame físico. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Tosse seca arrastada com sintomas sistêmicos leves, achados de ausculta pobres em contraste com infiltrado intersticial exuberante e ocorrência em ambiente coletivo de jovens caracterizam a pneumonia atípica por micoplasma, tratada com macrolídeo ou tetraciclina. O pneumococo produz início abrupto com febre alta, calafrio e consolidação lobar. O estafilococo costuma causar pneumonia grave, muitas vezes pós-viral ou hematogênica, com cavitações. A pseudomonas acomete pacientes com doença estrutural pulmonar ou hospitalizados, não adolescentes hígidos em alojamento.

Questão 120 de 188

Homem de 58 anos, tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com febre, tosse produtiva com escarro amarelado e dor torácica pleurítica há quatro dias. Nega comorbidades e uso recente de antibióticos. Ao exame: lúcido e orientado, temperatura axilar 38,4 °C, frequência respiratória 22 irpm, pressão arterial 128x78 mmHg, frequência cardíaca 98 bpm, saturação de oxigênio 95% em ar ambiente, com estertores em base direita. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito, sem derrame pleural, e ele tem boa rede de apoio domiciliar. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Pneumonia adquirida na comunidade em paciente sem confusão mental, sem taquipneia acentuada, sem hipotensão, com saturação preservada e boa rede de apoio pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico adequado ao perfil, orientações de sinais de alarme e reavaliação programada em 48 a 72 horas. Internar todos os casos com consolidação sobrecarrega o sistema sem benefício. Presumir etiologia viral e não tratar expõe a complicações. Antibiótico endovenoso de amplo espectro sem indicação e sem reavaliação é conduta inadequada na atenção primária.

Questão 121 de 188

Homem de 60 anos, etilista crônico, com dentição em mau estado e episódios de rebaixamento de consciência por libação alcoólica, é internado com febre, tosse produtiva e dispneia há dez dias. Ao exame: emagrecido, febril, com halitose importante, estertores em base direita e hipoxemia leve. A radiografia mostra infiltrado em segmentos posteriores do lobo superior direito e superior do lobo inferior direito, com pequena área de escavação. O escarro é fétido e as hemoculturas estão em andamento. Qual é a conduta antimicrobiana mais adequada?

Comentário

Pneumonia em segmentos dependentes, com escarro fétido e escavação, em etilista com má higiene dentária e episódios de rebaixamento de consciência, indica aspiração com participação de anaeróbios da orofaringe, exigindo antibiótico com essa cobertura, além de cuidados odontológicos e prevenção de novas aspirações. Cobertura exclusiva para germes hospitalares não se aplica a infecção comunitária por aspiração. Tratar como tuberculose sem confirmação e diante de escarro fétido desvia o diagnóstico. Oseltamivir não cobre etiologia bacteriana anaeróbia.

Questão 122 de 188

Homem de 50 anos é internado com febre há cinco dias, dispneia progressiva e tosse seca, com contato prévio com aves domésticas em sítio. Ao exame: febril, taquipneico, saturação de oxigênio 88% em ar ambiente, com estertores difusos bilaterais e ausculta cardíaca normal. Exames: linfopenia, transaminases elevadas e desidrogenase láctica aumentada, com radiografia mostrando infiltrado intersticial bilateral. A pesquisa para influenza e para o coronavírus circulante é negativa, e as hemoculturas estão em andamento. Qual é a conduta antimicrobiana empírica mais adequada?

Comentário

Pneumonia com infiltrado intersticial bilateral, linfopenia, elevação de transaminases e vínculo epidemiológico com aves sugere agentes atípicos, como clamídia de origem aviária, o que exige cobertura com macrolídeo ou tetraciclina associada ao esquema habitual, conforme a gravidade. Betalactâmico isolado não cobre os agentes atípicos suspeitos. Antifúngico empírico não se justifica sem imunossupressão ou achados específicos. Não tratar um paciente hipoxêmico com pneumonia é conduta inaceitável.

Questão 123 de 188

Homem de 57 anos, etilista crônico, é internado com febre alta, calafrios, tosse com expectoração espessa e avermelhada, descrita como geleia de groselha, e dor torácica à direita há quatro dias. Ao exame: toxemiado, febril, com estertores e sopro tubário em lobo superior direito, saturação de oxigênio 90% em ar ambiente. A radiografia mostra consolidação densa em lobo superior direito com abaulamento da cissura e pequena área de escavação. A coloração de Gram do escarro mostra bacilos gram-negativos volumosos. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia em etilista com escarro em geleia de groselha, consolidação densa com abaulamento de cissura, tendência à escavação e bacilos gram-negativos volumosos ao Gram é classicamente associada à Klebsiella pneumoniae, que exige antibioticoterapia adequada e atenção a complicações supurativas. O pneumococo produz diplococos gram-positivos e raramente escava nessa apresentação. O micoplasma causa pneumonia atípica com infiltrado intersticial e escarro escasso. A legionela cursa com sintomas extrapulmonares, hiponatremia e escarro pobre em germes ao Gram.

Questão 124 de 188

Homem de 72 anos, com hipertensão e diabetes, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com tosse produtiva, febre e dispneia há três dias. Ao exame: temperatura 38,5 °C, PA 96x58 mmHg, FC 112 bpm, FR 32 ipm, saturação 89% em ar ambiente, confuso e desorientado no tempo, estertores em base direita. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Exames: ureia 82 mg/dL, creatinina 1,8 mg/dL, leucócitos 18.400/mm3, lactato 3,0 mmol/L, glicemia 268 mg/dL. A conduta correta quanto ao local de tratamento é:

Comentário

Confusão mental, ureia elevada, taquipneia acentuada, hipotensão e idade avançada compõem escore de gravidade elevado na pneumonia adquirida na comunidade, indicando internação com maior nível de monitorização e antibiótico intravenoso precoce, dada a alta mortalidade estimada. Tratamento ambulatorial ignora todos os critérios de gravidade presentes. Liberar após uma dose de antibiótico expõe o paciente a deterioração. Aguardar exames para iniciar antibiótico retarda o tratamento, cuja precocidade impacta diretamente a sobrevida.

Questão 125 de 188

Homem de 38 anos é atendido no pronto-socorro com febre alta, calafrios, tosse produtiva e dor pleurítica há dois dias, com evolução rápida. Ele relata consumo abusivo de álcool. Ao exame: temperatura 39,2 °C, PA 106x64 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, saturação 90% em ar ambiente, ausculta com estertores e sopro tubário em lobo superior direito. Radiografia mostra consolidação densa com abaulamento de cisura em lobo superior direito. Exames: leucócitos 21.400/mm3 com desvio à esquerda, proteína C reativa muito elevada, escarro com bacilos gram-negativos encapsulados. A conduta correta é:

Comentário

Pneumonia grave com consolidação densa e abaulamento de cisura em etilista, com bacilos gram-negativos encapsulados no escarro, sugere infecção por Klebsiella pneumoniae, exigindo internação e antibioticoterapia intravenosa com cobertura para gram-negativos entéricos. Amoxicilina oral ambulatorial é insuficiente diante da gravidade e do agente provável. Esquema antituberculose não corresponde à evolução aguda e ao achado bacterioscópico. Aguardar culturas sem antibiótico em paciente séptico e hipoxêmico aumenta a mortalidade.

Questão 126 de 188

Homem de 70 anos é internado por pneumonia adquirida na comunidade e recebe antibioticoterapia intravenosa adequada. Após 72 horas, mantém febre, piora da hipoxemia e aumento da consolidação na radiografia. Ao exame: temperatura 38,7 °C, PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm, FR 28 ipm, saturação 88% com oxigênio suplementar, ausculta com macicez e abolição do murmúrio em base direita. Exames: leucócitos 22.000/mm3, proteína C reativa em elevação, hemoculturas negativas até o momento. Tomografia mostra derrame pleural loculado volumoso à direita associado à consolidação. A conduta correta é:

Comentário

Falha terapêutica na pneumonia exige reavaliação sistemática, investigando complicações locais como derrame complicado ou empiema loculado, que necessita drenagem, além de rever cobertura antimicrobiana e considerar agentes menos usuais ou diagnósticos alternativos. Manter o mesmo esquema sem investigar perpetua a deterioração. Suspender o antibiótico em paciente séptico é inaceitável. Corticoide não trata coleção pleural infectada nem substitui o controle do foco, que é a medida decisiva neste caso.

Questão 127 de 188

Homem de 67 anos é internado com pneumonia e evolui com melhora clínica após cinco dias de antibiótico intravenoso. Ele está afebril há 48 horas, com estabilidade hemodinâmica e boa aceitação da via oral. Ao exame: temperatura 36,6 °C, PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 ipm, saturação 95% em ar ambiente, ausculta com estertores residuais discretos em base. Exames: leucócitos em queda, proteína C reativa em redução significativa, função renal normal, sem comorbidades descompensadas. A radiografia mantém opacidade residual, com melhora parcial em relação à admissão hospitalar. A conduta correta é:

Comentário

A troca para via oral e a programação de alta devem se basear na estabilidade clínica, com afebrilidade, estabilidade hemodinâmica, boa oxigenação e tolerância à via oral, sem necessidade de aguardar a resolução radiológica, que é sempre mais lenta que a melhora clínica. Manter antibiótico intravenoso até a normalização da imagem prolonga desnecessariamente a internação e os riscos associados. Prolongar a internação sem indicação clínica expõe a infecções hospitalares. Suspender o antibiótico antes de completar o curso arrisca recidiva.

Questão 128 de 188

Homem de 31 anos é atendido no pronto-socorro com febre alta, tosse produtiva, dor pleurítica e dispneia há quatro dias. Ele foi diagnosticado com influenza há uma semana e apresentou melhora parcial, seguida de piora súbita nas últimas 48 horas. Ao exame: temperatura 39,4 °C, PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm, FR 32 ipm, saturação 88% em ar ambiente, ausculta com estertores difusos e áreas de sopro tubário bilateralmente. Radiografia mostra infiltrados multilobares com cavitações incipientes. Exames: leucócitos 2.400/mm3, plaquetas 88.000/mm3, lactato 3,6 mmol/L. A conduta correta é:

Comentário

Piora súbita após melhora inicial da influenza, com infiltrados multilobares cavitados, leucopenia e choque incipiente, caracteriza pneumonia bacteriana secundária grave, classicamente por Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes, exigindo internação em unidade de maior complexidade, antibioticoterapia empírica com cobertura apropriada e suporte intensivo. Manter apenas o antiviral deixa a infecção bacteriana sem tratamento. Tratamento oral ambulatorial é incompatível com a gravidade. Corticoide isolado sem antimicrobiano é conduta potencialmente fatal.

Questão 129 de 188

Mulher de 64 anos é internada por pneumonia adquirida na comunidade e apresenta boa resposta ao tratamento. No quinto dia, a equipe planeja a alta e revisa as medidas de prevenção secundária. Ao exame: temperatura 36,5 °C, PA 126x76 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 ipm, saturação 95% em ar ambiente, ausculta com estertores residuais discretos, deambulando sem dessaturação. Ela é tabagista ativa, tem diabetes e não tem registro de vacinas pneumocócicas ou de influenza recentes na caderneta. Exames laboratoriais em normalização e sem comorbidades descompensadas no momento da avaliação. A conduta mais adequada na alta é:

Comentário

A alta após pneumonia é oportunidade para prevenção secundária, com atualização das vacinas indicadas, apoio estruturado à cessação do tabagismo, otimização do controle glicêmico e reavaliação ambulatorial precoce, medidas que reduzem novos episódios e complicações. Alta apenas com receita desperdiça essa oportunidade. Antibiótico profilático contínuo não é indicado e seleciona resistência. Episódio recente de pneumonia tratada não contraindica vacinação, que deve ser realizada assim que houver estabilidade clínica.

Questão 130 de 188

Uma equipe hospitalar discute a conduta em paciente de 74 anos internado com pneumonia, que apresenta melhora clínica após cinco dias de antibiótico, estando afebril há 72 horas, com estabilidade hemodinâmica, saturação adequada em ar ambiente, aceitação oral plena e queda dos marcadores inflamatórios. Um profissional propõe manter o antibiótico por quatorze dias por segurança, enquanto outro sugere avaliar a suspensão com base nos critérios de estabilidade clínica. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na pneumonia adquirida na comunidade com boa evolução, a duração do tratamento pode ser curta, definida por critérios de estabilidade clínica, como ausência de febre, estabilidade hemodinâmica, saturação adequada e capacidade de ingestão oral, evitando exposição desnecessária a antimicrobianos. Prolongar por tempo fixo em todos os casos aumenta efeitos adversos e resistência. Ampliar o espectro em paciente que melhora é contraproducente. A resolução radiológica é tardia e não deve guiar a duração do tratamento.

Questão 131 de 188

Homem de 39 anos, previamente hígido, é internado com febre, dispneia e tosse há cinco dias, evoluindo com necessidade de oxigênio suplementar. Recebeu diagnóstico de pneumonia viral e apresenta melhora inicial, mas no oitavo dia volta a apresentar febre alta, aumento da expectoração purulenta e nova consolidação lobar à radiografia, com elevação dos marcadores inflamatórios. Ao exame: febril, com estertores e sopro tubário em base direita, sem instabilidade hemodinâmica. Qual é a interpretação e a conduta correta?

Comentário

A recorrência da febre com expectoração purulenta e nova consolidação após melhora inicial de pneumonia viral caracteriza infecção bacteriana secundária, complicação frequente com agentes como pneumococo e estafilococo, exigindo antibioticoterapia dirigida a esse cenário e coleta de amostras respiratórias. Considerar evolução esperada retarda o tratamento. Reação medicamentosa não produz consolidação lobar com expectoração purulenta. A embolia pulmonar cursa com hipoxemia e dor pleurítica, sem consolidação nova com purulência.

Questão 132 de 188

Homem, 55 anos, é atendido na UBS por tosse produtiva há 5 dias, febre de 38,5 °C e dor pleurítica à direita. PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, orientado. Ureia 32 mg/dL (VR 15–45). Ausculta com estertores em base direita. Radiografia confirma consolidação em lobo inferior direito. Sem comorbidades. Considerando o CURB-65, qual a conduta correta?

Comentário

Nenhum critério do CURB-65 está presente — não há confusão mental, a ureia está abaixo de 50 mg/dL, a frequência respiratória é menor que 30 ipm, a pressão arterial está acima dos cortes de 90 sistólica e 60 diastólica e a idade é inferior a 65 anos —, portanto a pontuação é zero e o tratamento é ambulatorial com amoxicilina ou macrolídeo. Contar um ponto exigiria pelo menos um critério, e a frequência de 22 ipm não atinge o corte de 30. Somar dois pontos com indicação de hemoculturas pressupõe gravidade inexistente neste quadro. Pontuação de 3 indicaria cuidado intensivo, incompatível com paciente orientado, normotenso e com saturação de 95%. Afirmar que o escore não se aplica na atenção primária contraria seu propósito, que é justamente orientar o local de tratamento a partir de dados obtidos à beira do leito.

Questão 133 de 188

Homem, 52 anos, é atendido na UBS com quadro de tosse produtiva, febre e dispneia há 4 dias. Reside em instituição de longa permanência, tem sequela de acidente vascular cerebral com disfagia e usou antibiótico há 2 meses por infecção urinária. Exame: T 38,7 °C, FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, PA 100/62 mmHg, FC 112 bpm, confuso. Ureia 62 mg/dL (VR 15–45); leucócitos 19.000/mm³. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito e broncograma aéreo. Qual a conduta correta?

Comentário

O paciente soma quatro critérios do CURB-65 — confusão, ureia acima de 50 mg/dL, frequência respiratória de 28 ipm e pressão sistólica de 100 mmHg com diastólica de 62 mmHg —, além de hipoxemia grave, o que indica internação; o contexto de institucionalização, disfagia e antibiótico recente exige esquema de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e germes resistentes. Amoxicilina oral ambulatorial é inadequada diante da gravidade e do risco de aspiração. Azitromicina isolada não cobre os agentes prováveis nesse cenário e deixa o paciente sem proteção adequada. Aguardar hemocultura retarda o antibiótico, cuja precocidade é determinante da mortalidade na pneumonia grave. Oseltamivir trata influenza, mas não substitui a antibioticoterapia em consolidação com broncograma aéreo e leucocitose.

Questão 134 de 188

Homem, 62 anos, internado na UTI, apresenta piora respiratória e é diagnosticado com pneumonia grave. A equipe avalia o uso de corticoide adjuvante. Ele está em ventilação mecânica com FiO2 de 70%, sem imunossupressão, sem suspeita de infecção fúngica ou por influenza, com sinais de resposta inflamatória intensa e proteína C reativa muito elevada, sem contraindicação a corticoide e sem hiperglicemia de difícil controle no momento. Qual afirmação é correta sobre o corticoide nesse contexto?

Comentário

O corticoide adjuvante pode ser considerado em pacientes selecionados com pneumonia grave e resposta inflamatória intensa, com atenção aos riscos de hiperglicemia, infecção secundária e sangramento digestivo. Afirmar contraindicação absoluta em qualquer pneumonia desconsidera as evidências em subgrupos. O corticoide jamais substitui o antibiótico, que trata a causa. Doses imunossupressoras por 30 dias em todos os casos não têm respaldo e aumentam complicações. Na influenza, o corticoide associa-se a maior mortalidade e a maior replicação viral, e na suspeita de infecção fúngica ele agrava o quadro, sendo justamente as situações em que deve ser evitado.

Questão 135 de 188

Gestante de 28 anos, com 26 semanas, apresenta tosse produtiva, febre de 38,8 °C e dor pleurítica há três dias. FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, PA 108x66 mmHg, FC 110 bpm, com estertores em base direita. A radiografia de tórax com proteção abdominal mostra consolidação em lobo inferior direito. Leucócitos 17.000/mm³, ureia normal e sem confusão mental. A cardiotocografia é categoria I. Qual a conduta correta?

Comentário

A gestante com pneumonia, hipoxemia limítrofe e taquipneia deve ser internada, com betalactâmico associado a macrolídeo e oxigenoterapia para manter saturação materna adequada, já que a hipoxemia compromete a oxigenação fetal. Tratar ambulatorialmente com macrolídeo isolado subestima a gravidade e a menor reserva respiratória da gestante. Prescrever fluoroquinolona não é a escolha na gestação, pela preocupação com cartilagem fetal e por haver alternativas melhores. Iniciar apenas oseltamivir deixa de cobrir a etiologia bacteriana sugerida pela consolidação lobar e leucocitose. Aguardar cultura de escarro atrasa o tratamento sem benefício, pois a antibioticoterapia é empírica e precoce.

Questão 136 de 188

Homem, 57 anos, tabagista, hospedado em hotel com sistema central de ar-condicionado há 10 dias, apresenta febre alta, tosse seca, diarreia e confusão mental há 3 dias. Exame: T 39,4 °C, FC 88 bpm apesar da febre, FR 26 ipm, PA 108x64 mmHg, SatO2 90% em ar ambiente, estertores em base direita. Sódio 126 mEq/L (VR 135–145); TGO 96 U/L (VR até 40); creatinina 1,8 mg/dL. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito de progressão rápida. Qual o antibiótico mais apropriado?

Comentário

A combinação de febre alta com dissociação pulso-temperatura, sintomas gastrointestinais, confusão mental, hiponatremia, elevação de transaminases e disfunção renal, em contexto de exposição a sistema de ar-condicionado central, é a apresentação clássica da doença dos legionários. O tratamento exige antibiótico com boa penetração intracelular, sendo levofloxacino ou um macrolídeo as escolhas. A amoxicilina com clavulanato não age sobre Legionella, bactéria intracelular sem parede convencional acessível a betalactâmicos. A ceftriaxona isolada tem a mesma limitação e falharia. O sulfametoxazol-trimetoprima cobre nocardiose e pneumocistose, não legionelose. Oseltamivir trata influenza, que não explica hiponatremia com hepatite e disfunção renal nesse contexto epidemiológico.

Questão 137 de 188

Jovem do sexo masculino, 19 anos, universitário residente em alojamento coletivo, com tosse seca persistente há 12 dias, febre baixa, cefaleia e odinofagia. Exame: T 37,8 °C, FR 20 ipm, FC 88 bpm, PA 116x72 mmHg, SatO2 96% em ar ambiente, estertores discretos em base esquerda, sem toxemia. Hemograma com leucócitos 9.800/mm³. Radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial reticular bilateral desproporcional aos achados de ausculta. Otoscopia revela miringite bolhosa à direita. Qual o agente etiológico mais provável e o tratamento indicado?

Comentário

Adulto jovem em ambiente coletivo, com tosse seca arrastada, sintomas de vias aéreas superiores, dissociação entre achados radiológicos extensos e ausculta pobre e, sobretudo, miringite bolhosa, aponta para Mycoplasma pneumoniae, tratado com macrolídeo ou tetraciclina, já que a bactéria não possui parede celular. O pneumococo produz quadro agudo, toxêmico, com consolidação lobar e escarro ferruginoso, além de leucocitose expressiva. O Haemophilus influenzae acomete sobretudo portadores de doença pulmonar crônica e tabagistas. O Staphylococcus aureus causa pneumonia necrosante grave, com derrame e pneumatoceles, geralmente pós-influenza ou hematogênica. A Klebsiella pneumoniae associa-se a etilistas, com consolidação de lobo superior e escarro em geleia de groselha, perfil incompatível com o caso.

Questão 138 de 188

Homem, 73 anos, hipertenso, com tosse produtiva, febre e dispneia há 3 dias. Exame: T 38,6 °C, FR 32 ipm, FC 104 bpm, PA 88x54 mmHg, SatO2 90% em ar ambiente, desorientado no tempo e no espaço segundo a família, estertores em base direita. Ureia 68 mg/dL (VR 15–45); creatinina 1,4 mg/dL. Radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito sem derrame. Não há leitos de terapia intensiva disponíveis na unidade neste momento. Qual a conduta correta quanto ao local de tratamento?

Comentário

O paciente soma quatro pontos no CURB-65 — confusão, ureia acima de 50 mg/dL, frequência respiratória igual ou superior a 30 ipm e idade acima de 65 anos —, além de pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg, o que configura mortalidade elevada e indica internação em terapia intensiva, com transferência para outro serviço se não houver leito disponível. O tratamento ambulatorial com antibiótico oral é reservado a escores de zero a um ponto, sem hipoxemia nem instabilidade. Internar em enfermaria com alta programada em 24 horas subestima a gravidade e ignora a hipotensão. Observar por seis horas e liberar é conduta perigosa em paciente com critérios de sepse. O tratamento domiciliar supervisionado não corrige a necessidade de suporte hemodinâmico e monitorização contínua.

Questão 139 de 188

Mulher, 58 anos, diabética em uso de metformina e portadora de doença renal crônica estágio 3, apresenta tosse produtiva, febre e dor pleurítica há 2 dias. Exame: T 38,2 °C, FR 22 ipm, FC 92 bpm, PA 128x78 mmHg, SatO2 95% em ar ambiente, estertores em base esquerda, orientada e hidratada. Ureia 42 mg/dL (VR 15–45). Radiografia com consolidação em base esquerda sem derrame. Sem uso de antibiótico nos últimos três meses; CURB-65 de um ponto. Qual o esquema antimicrobiano ambulatorial mais adequado?

Comentário

Paciente com comorbidades relevantes, diabetes e doença renal crônica, mas com CURB-65 de um ponto e sem hipoxemia, tem indicação de tratamento ambulatorial com betalactâmico associado a macrolídeo, ou alternativamente com quinolona respiratória, esquema que cobre pneumococo, Haemophilus e germes atípicos. A amoxicilina isolada é adequada apenas para adulto previamente hígido e sem comorbidade, deixando descobertos os atípicos e cepas produtoras de betalactamase. O sulfametoxazol-trimetoprima não cobre adequadamente pneumococo e não é opção para pneumonia comunitária. A cefalexina tem atividade antipneumocócica limitada e não cobre atípicos. O ciprofloxacino é quinolona de baixa atividade contra pneumococo, ao contrário das quinolonas respiratórias, e sua escolha nesse contexto é erro clássico de cobertura.

Questão 140 de 188

Homem, 51 anos, internado há 4 dias por pneumonia comunitária em uso de ceftriaxona e azitromicina, mantém febre de 38,9 °C, piora da dispneia e queda da saturação de 95% para 90% em ar ambiente. Exame: FR 26 ipm, FC 104 bpm, PA 118x72 mmHg, murmúrio abolido em base direita com macicez à percussão. Leucócitos subiram de 14.000 para 21.000/mm³. Radiografia de controle mostra aumento da consolidação e velamento do seio costofrênico direito. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Diante de falha terapêutica na pneumonia comunitária, a prioridade é buscar a causa antes de trocar o esquema às cegas, e o velamento do seio costofrênico com macicez sugere derrame parapneumônico, a complicação mais comum nesse cenário; a ultrassonografia de tórax define o volume e as septações, e a toracocentese diagnóstica orienta a necessidade de drenagem. Trocar para carbapenêmico com vancomicina sem investigar mantém o foco não drenado, e o controle do foco é determinante nessa complicação. O corticoide sistêmico não corrige coleção pleural infectada. Apenas repetir radiografia em 48 horas retarda o diagnóstico de empiema, cuja demora leva a encarceramento pulmonar. Antifúngico empírico não tem indicação em imunocompetente com pneumonia comunitária e falha precoce.

Questão 141 de 188

Homem, 29 anos, com quadro gripal há 6 dias em melhora, apresenta piora abrupta com febre alta, dispneia e hemoptise há 24 horas. Exame: T 39,3 °C, FR 32 ipm, FC 126 bpm, PA 94x56 mmHg, SatO2 88% em ar ambiente, estertores difusos bilaterais. Leucócitos 2.800/mm³ com desvio à esquerda. Tomografia mostra consolidações bilaterais múltiplas com áreas de escavação e pequenos derrames. Hemocultura em curso; nega uso de drogas endovenosas. Qual o agente mais provável e a cobertura antimicrobiana indicada?

Comentário

Deterioração abrupta após melhora de quadro gripal, com pneumonia necrosante bilateral, hemoptise, leucopenia e choque, é a apresentação típica da superinfecção por Staphylococcus aureus, frequentemente produtor de leucocidina de Panton-Valentine, exigindo cobertura empírica para cepas resistentes à meticilina com vancomicina ou linezolida, além do antiviral. O pneumococo causa consolidação lobar, raramente com escavação múltipla, e a ceftriaxona isolada deixaria o estafilococo descoberto. O Mycoplasma produz quadro arrastado e brando, incompatível com choque e necrose. A Pseudomonas acomete pacientes com bronquiectasia, fibrose cística ou internação prolongada, contexto ausente. A Klebsiella associa-se a etilistas, com consolidação de lobo superior e abaulamento de cissura, sem o padrão pós-influenza descrito.

Questão 142 de 188

Homem, 63 anos, internado com pneumonia comunitária grave, tem amostra de escarro enviada ao laboratório. O relatório informa material com mais de 25 células epiteliais escamosas e menos de 10 leucócitos por campo de pequeno aumento. A cultura isolou flora mista da orofaringe. Exame: T 38,4 °C, FR 28 ipm, SatO2 91% em ar ambiente. O médico assistente discute com a equipe a validade da amostra e as regras de coleta. Sobre o exame de escarro, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que a amostra descrita é adequada: mais de 25 células epiteliais escamosas por campo caracteriza contaminação por saliva, e amostras assim devem ser rejeitadas, pois a flora isolada reflete colonização de orofaringe e induz decisões terapêuticas equivocadas. A associação entre abundância de células escamosas e contaminação salivar é justamente o critério de rejeição. A recomendação de coleta matinal, em jejum, após higiene oral e com expectoração profunda, está correta e melhora o rendimento. A redução da sensibilidade da cultura após início de antibiótico é fato conhecido, motivo pelo qual se coleta antes da primeira dose. A necessidade de amostras seriadas para aumentar o rendimento da baciloscopia na pesquisa de micobactérias também é correta.

Questão 143 de 188

Homem, 72 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro por tosse produtiva, febre e dispneia há 4 dias. Está orientado no tempo e no espaço. PA 88x54 mmHg, FC 106 bpm, FR 32 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, T 38,6 graus Celsius. Ausculta com estertores crepitantes em base direita. Ureia 58 mg/dL (VR 15-40); creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,6-1,3). Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Qual a pontuação no CURB-65 e o local de tratamento indicado?

Comentário

O escore soma três pontos: ureia acima de 50 mg/dL, frequência respiratória de 32 ipm e idade de 72 anos, sem confusão, com pressão sistólica de 88 mmHg também pontuando, o que configura pelo menos três critérios e indica internação com avaliação de terapia intensiva. A contagem de um ponto ignora os critérios laboratorial e respiratório presentes. A pontuação de dois pontos ainda subestima o quadro e levaria a tratamento domiciliar inadequado a um doente hipotenso. A leitura de quatro pontos, mesmo que se somasse a hipotensão, não implica ventilação invasiva obrigatória, decisão baseada na resposta clínica. Afirmar zero ponto despreza idade e alterações fisiológicas objetivas.

Questão 144 de 188

Mulher, 48 anos, internada por pneumonia comunitária em lobo inferior esquerdo, recebeu ceftriaxona com azitromicina. No quinto dia está afebril há 60 horas, com FR 18 ipm, FC 78 bpm, PA 122x76 mmHg, SatO2 96% em ar ambiente, aceitando dieta e sem confusão. Radiografia ainda mostra opacidade residual, com melhora parcial em relação à admissão. Hemocultura negativa. Qual a conduta correta?

Comentário

A duração do tratamento da pneumonia comunitária é definida por critérios clínicos, com mínimo de cinco dias e estabilidade por 48 a 72 horas — afebril, hemodinamicamente estável, com boa oxigenação, aceitando dieta e sem alteração do sensório —, condições integralmente preenchidas pela paciente. Manter o antibiótico até a resolução radiológica é erro clássico, pois a normalização da imagem pode levar semanas e não indica infecção persistente. Prolongar para 21 dias com base na radiografia amplia efeitos adversos e resistência sem benefício. Trocar para carbapenêmico não se justifica em paciente que responde bem clinicamente. Solicitar tomografia e broncoscopia é apropriado em falha terapêutica, cenário oposto ao apresentado.

Questão 145 de 188

Mulher, 42 anos, previamente hígida, com tosse produtiva, febre e dor pleurítica há 3 dias, é avaliada em unidade básica. Exame: T 38,3 °C, FR 20 ipm, FC 92 bpm, PA 122x76 mmHg, SatO2 96% em ar ambiente, estertores em base direita, orientada e hidratada. CURB-65 de zero ponto. Radiografia de tórax confirma consolidação em base direita, sem derrame associado. Sobre a investigação complementar nesse caso, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a exigência de cultura de escarro de rotina antes do tratamento ambulatorial: em pneumonia de baixo risco, a investigação etiológica não é obrigatória, tem baixo rendimento, atrasa a terapia e raramente muda a conduta. A dispensa da hemocultura de rotina em tratamento ambulatorial está corretamente enunciada, pois sua positividade é baixa nesse cenário. O papel da radiografia na confirmação diagnóstica é correto. A restrição da pesquisa de antígenos urinários a casos graves ou situações epidemiológicas específicas também é correta. O início empírico do antibiótico, guiado por gravidade e comorbidades, é a prática recomendada.

Questão 146 de 188

Homem, 45 anos, criador de papagaios, apresenta febre alta, cefaleia intensa, mialgia e tosse seca há 8 dias, com um dos pássaros recentemente doente. Exame: T 39,0 °C, FC 82 bpm apesar da febre, FR 24 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, hepatoesplenomegalia discreta, estertores esparsos. TGO 88 U/L (VR até 40). Radiografia mostra infiltrado intersticial em base direita, desproporcional aos achados de ausculta. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

Febre alta com dissociação pulso-temperatura, cefaleia intensa, hepatoesplenomegalia, elevação de transaminases e infiltrado intersticial desproporcional à ausculta, em criador de aves psitacídeas doentes, caracterizam psitacose por Chlamydophila psittaci, cujo tratamento de escolha é a doxiciclina, com macrolídeo como alternativa. A amoxicilina com clavulanato não age sobre bactéria intracelular obrigatória sem parede celular acessível. A ceftriaxona isolada apresenta a mesma limitação e levaria à falha terapêutica. O oseltamivir trata influenza, que não explica o contexto epidemiológico com aves adoecidas nem a hepatoesplenomegalia. O sulfametoxazol-trimetoprima cobre nocardiose e pneumocistose, agentes distintos do quadro descrito.

Questão 147 de 188

Homem, 62 anos, com pneumonia comunitária, é reavaliado no pronto-socorro. Exame: T 38,4 °C, FR 32 ipm, FC 118 bpm, PA 96x58 mmHg após 1.500 mL de cristaloide, SatO2 88% em máscara a 10 L/min, confusão mental leve. Relação PaO2/FiO2 de 210. Ureia de 62 mg/dL, plaquetas de 88.000/mm³ e leucócitos de 3.400/mm³. Radiografia mostra infiltrado multilobar bilateral em progressão. Qual a conduta correta quanto ao local de tratamento?

Comentário

O paciente preenche múltiplos critérios menores de gravidade — frequência respiratória acima de 30 ipm, relação PaO2/FiO2 abaixo de 250, infiltrado multilobar, confusão, ureia elevada, leucopenia e plaquetopenia — além de hipotensão que exigiu ressuscitação volêmica, o que indica internação em terapia intensiva. A enfermaria não oferece a monitorização e o suporte necessários diante de hipoxemia grave e instabilidade. Observar por doze horas antes de decidir retarda o suporte em paciente com sepse. A alta com antibiótico oral é conduta inaceitável nesse quadro. Manter em enfermaria com reavaliação apenas na visita diária ignora a velocidade de deterioração possível na pneumonia grave.

Questão 148 de 188

Homem, 56 anos, etilista crônico e diabético, apresenta febre alta, tosse com expectoração espessa e avermelhada e dispneia há 4 dias. Exame: T 39,0 °C, FR 30 ipm, FC 118 bpm, PA 96x58 mmHg, SatO2 89% em ar ambiente, estertores em hemitórax direito. Radiografia mostra consolidação extensa em lobo superior direito com abaulamento da cissura horizontal e pequenas áreas de escavação. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Etilismo, diabetes, consolidação de lobo superior com abaulamento de cissura pelo exsudato volumoso, escavação precoce e escarro espesso avermelhado, descrito como geleia de groselha, compõem o quadro clássico da pneumonia por Klebsiella pneumoniae, que exige antibioticoterapia dirigida a gram-negativos e vigilância para complicações supurativas. O Mycoplasma produz quadro arrastado, com infiltrado intersticial e ausculta pobre, sem necrose. O pneumococo causa consolidação lobar com escarro ferruginoso, mas raramente escava e não abaula cissura. A Legionella cursa com hiponatremia, diarreia, confusão e elevação de transaminases, sem escarro em geleia de groselha. A Chlamydophila pneumoniae produz quadro leve e prolongado, incompatível com consolidação necrosante e instabilidade hemodinâmica.

Questão 149 de 188

Adolescente de 17 anos apresenta há 10 dias tosse seca persistente, cefaleia, mialgia e febre baixa, com estado geral preservado. T 37,8 graus Celsius, FR 20 ipm, SatO2 96%, PA 112x70 mmHg. A ausculta mostra estertores discretos, com achados pobres em relação à queixa. A radiografia evidencia infiltrado intersticial bilateral difuso, desproporcional ao exame físico. Há outros casos semelhantes na escola. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

A azitromicina é o tratamento de escolha na pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, sugerida pela dissociação entre queixa arrastada e achados pobres à ausculta, infiltrado intersticial e surto escolar em adolescente. O oseltamivir trata influenza, quadro de início súbito com febre alta e prostração. A ceftriaxona cobre pneumococo e outros agentes típicos, mas não age sobre bactérias sem parede celular. O esquema com isoniazida e rifampicina trata tuberculose, cuja evolução é mais arrastada e com sintomas consuntivos. A anfotericina B destina-se a micoses invasivas, sem qualquer elemento que as sugira.

Questão 150 de 188

Homem, 58 anos, tabagista, retornou há 6 dias de hotel com sistema central de ar-condicionado. Apresenta febre alta, tosse seca, diarreia e confusão mental há 3 dias. T 39,4 graus Celsius, FC 92 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90%. Sódio 126 mEq/L (VR 135-145); transaminases elevadas; creatinofosfoquinase aumentada. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior esquerdo com progressão rápida. Qual o agente mais provável e o tratamento?

Comentário

A Legionella pneumophila é o agente mais provável, sugerida por exposição a sistema de ar-condicionado, pneumonia grave com manifestações extrapulmonares como diarreia e confusão, hiponatremia e elevação de transaminases e de creatinofosfoquinase, sendo o levofloxacino tratamento adequado. O pneumococo cursa com quadro mais abrupto e sem essa constelação extrapulmonar típica. A Klebsiella acomete etilistas e produz escarro em geleia de groselha com abaulamento de cisura. O Pneumocystis jirovecii causa pneumonia em imunossuprimidos, com infiltrado intersticial difuso e hipoxemia aos esforços. O Histoplasma provoca doença subaguda com epidemiologia de exposição a cavernas ou fezes de aves.

Questão 151 de 188

Homem, 82 anos, com sequela de acidente vascular encefálico e disfagia conhecida, apresenta há 2 dias febre, tosse e dispneia, com engasgos frequentes durante as refeições. T 38,3 graus Celsius, FR 28 ipm, SatO2 89%, PA 108x64 mmHg. A ausculta mostra estertores em base direita. A radiografia evidencia consolidação em segmento posterior do lobo inferior direito. Leucócitos 17.200/mm3 (VR 4.000-11.000). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Antibiótico com cobertura para anaeróbios associado à avaliação fonoaudiológica da deglutição é a conduta na pneumonia aspirativa, pois tratar apenas a infecção sem corrigir o mecanismo perpetua as recidivas. Prescrever antibiótico sem avaliar a deglutição deixa intocada a causa. O corticoide isolado não trata a infecção bacteriana estabelecida. A gastrostomia imediata em todos os idosos não é conduta padrão, exigindo avaliação individualizada e discussão de metas de cuidado. Manter a dieta oral habitual sem adequação de consistência perpetua a aspiração e agrava o quadro.

Questão 152 de 188

Mulher, 29 anos, gestante de 30 semanas, com febre, tosse produtiva e dor pleurítica há 2 dias. Exame: T 38,5 °C, FR 26 ipm, FC 108 bpm, PA 108x66 mmHg, SatO2 93% em ar ambiente, estertores em base direita, útero compatível, batimentos fetais normais. Radiografia com proteção abdominal mostra consolidação em base direita. Leucócitos 15.800/mm³; sem alergias medicamentosas conhecidas. Qual o esquema antimicrobiano mais adequado?

Comentário

A pneumonia na gestação tem maior risco de complicações maternas e fetais, e a paciente apresenta taquipneia, hipoxemia limítrofe e taquicardia, o que indica internação; o esquema seguro combina betalactâmico com macrolídeo, ambos compatíveis com a gestação, associado a oxigenoterapia para manter a oxigenação fetal adequada. As quinolonas são evitadas na gestação por efeitos sobre cartilagem em estudos experimentais. A doxiciclina é contraindicada por afetar a formação dentária e óssea fetal. O sulfametoxazol-trimetoprima é evitado no primeiro trimestre por antagonismo do folato e no terceiro por risco de kernicterus. Aguardar hemocultura retarda o tratamento em situação de risco aumentado.

Questão 153 de 188

Homem, 55 anos, internado por pneumonia comunitária em uso de ceftriaxona endovenosa há 3 dias, encontra-se afebril há 36 horas. Exame: FR 18 ipm, FC 80 bpm, PA 126x78 mmHg, SatO2 96% em ar ambiente, aceitando dieta por via oral, sem náuseas ou vômitos, orientado e deambulando. Hemocultura negativa; radiografia com melhora parcial da consolidação inicial. Qual a conduta correta?

Comentário

O paciente preenche os critérios de transição para via oral: estabilidade clínica com melhora dos sinais vitais, afebril, tolerando a via oral e com trato gastrointestinal funcionante; a troca precoce reduz tempo de internação, custos e complicações do acesso venoso, sem aumentar falha terapêutica. Manter a via endovenosa por dez dias prolonga a internação sem benefício. Prolongar até a resolução radiológica é erro clássico, pois a imagem pode levar semanas para normalizar. Trocar para carbapenêmico não se justifica em paciente que responde adequadamente. Suspender o antibiótico no terceiro dia interrompe o tratamento antes do mínimo recomendado de cinco dias com estabilidade sustentada.

Questão 154 de 188

Homem, 63 anos, admitido em terapia intensiva por pneumonia comunitária grave, mantém necessidade de oxigênio em alto fluxo. Exame: T 38,7 °C, FR 30 ipm, FC 112 bpm, PA 106x64 mmHg, SatO2 90% com FiO2 0,6. Relação PaO2/FiO2 de 160; proteína C reativa de 320 mg/L. Radiografia com infiltrado bilateral. Recebeu antibiótico adequado nas primeiras horas; sem influenza, sem aspergilose e sem imunossupressão. Qual a conduta adjuvante mais adequada?

Comentário

Em pneumonia comunitária grave com necessidade de suporte de oxigênio elevado e marcadores inflamatórios muito altos, na ausência de influenza, aspergilose e imunossupressão, o corticoide sistêmico adjuvante em curso curto reduziu mortalidade e necessidade de ventilação em ensaios recentes, mantendo-se sempre a antibioticoterapia adequada. A imunoglobulina endovenosa não tem indicação estabelecida nesse cenário. O antifúngico empírico não se justifica em imunocompetente com pneumonia comunitária. Suspender o antibiótico e manter apenas corticoide é conduta perigosa, pois remove o tratamento do agente causal. A anticoagulação plena empírica, sem evidência de tromboembolismo, acrescenta risco hemorrágico sem benefício demonstrado.

Questão 155 de 188

Homem, 71 anos, com DPOC grave, apresenta piora da dispneia, aumento do volume e da purulência do escarro e febre baixa há 3 dias. Exame: T 37,8 °C, FR 26 ipm, FC 98 bpm, SatO2 89% em ar ambiente, sibilos difusos, estertores em base direita. Radiografia com discreto infiltrado basal direito. Bacterioscopia do escarro mostra diplococos gram-negativos; cultura isolou Moraxella catarrhalis produtora de betalactamase. Qual o antibiótico mais adequado?

Comentário

A Moraxella catarrhalis é diplococo gram-negativo frequente em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica e produz betalactamase na quase totalidade das cepas, de modo que o tratamento exige inibidor de betalactamase, como amoxicilina com clavulanato, ou alternativamente cefalosporina de segunda ou terceira geração, macrolídeo ou quinolona respiratória. A amoxicilina isolada é inativada pela betalactamase produzida pelo agente. A vancomicina cobre gram-positivos resistentes e não tem atividade sobre gram-negativos. O metronidazol cobre anaeróbios estritos e não atua sobre esse agente. O sulfametoxazol-trimetoprima tem atividade variável e não é a escolha preferencial nesse contexto, além de duração inadequada.

Questão 156 de 188

Homem, 66 anos, com pneumonia comunitária, apresenta à admissão PA 84x50 mmHg mantida após 1.500 mL de cristaloide, FR 34 ipm, SatO2 88% em máscara com reservatório e confusão mental. Ureia 72 mg/dL (VR 15-40); leucócitos 2.900/mm3 (VR 4.000-11.000); plaquetas 88.000/mm3. A radiografia mostra acometimento multilobar bilateral. A relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada é de 190. Qual a conduta indicada?

Comentário

A internação em terapia intensiva com antibiótico precoce e suporte é a conduta, pois estão presentes critérios maiores de gravidade, como choque não responsivo à volemia e insuficiência respiratória, somados a acometimento multilobar, confusão, uremia, leucopenia e plaquetopenia. O tratamento em enfermaria com antibiótico oral é insuficiente diante de hipotensão e hipoxemia graves. A alta é inaceitável. Aguardar hemoculturas atrasa terapia que deve ser iniciada na primeira hora. O corticoide isolado sem antimicrobiano não trata a infecção e agravaria o quadro.

Questão 157 de 188

Adolescente, 16 anos, com febre de 39,5 graus C há 4 dias, tosse seca, cefaleia, diarreia e confusão leve. Estava hospedado em hotel com sistema de refrigeração central na semana anterior. Exame: FR 30 ipm, FC 88 bpm, SatO2 90%, crepitações em base direita. Laboratório: sódio 128 mEq/L (VR 135-145); ALT 96 U/L (VR até 40); PCR 210 mg/L (VR abaixo de 5). Radiografia com consolidação lobar direita. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Legionella pneumophila é o agente mais provável: febre alta com dissociação pulso-temperatura, sintomas neurológicos e gastrointestinais, hiponatremia de 128 mEq/L, elevação de transaminases e exposição a sistema de refrigeração central compõem o quadro clássico da doença dos legionários. O pneumococo é o mais frequente, mas não explica a hiponatremia acentuada, a diarreia e a confusão. O Mycoplasma cursa com evolução mais indolente e infiltrado intersticial, sem essa disfunção sistêmica. O Staphylococcus aureus produz pneumonia necrosante com pneumatoceles ou derrame, geralmente após influenza ou foco cutâneo. A Chlamydia psittaci exige contato com aves, exposição não relatada na história.

Questão 158 de 188

Mulher, 45 anos, previamente hígida, sem uso de antimicrobianos nos últimos 3 meses, apresenta tosse produtiva, febre e dor pleurítica há 4 dias. PA 122x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 38,2 °C. Ausculta com crepitações em base direita. Ureia 28 mg/dL (VR 15-45); consciência preservada. Radiografia com consolidação em base direita, sem derrame. Qual a conduta?

Comentário

A paciente é hígida, tem saturação preservada, consciência normal, ureia normal e não preenche critérios de gravidade, permitindo tratamento ambulatorial com amoxicilina ou macrolídeo conforme perfil clínico e epidemiológico. A internação com esquema endovenoso não se justifica apenas pela presença de consolidação lobar em paciente estável. Corticoide inalatório e broncodilatador não tratam pneumonia bacteriana. A internação em terapia intensiva com cobertura antipseudomonas é desproporcional e sem fatores de risco que a sustentem. A quinolona respiratória em dose dobrada por quatorze dias não é esquema recomendado e amplia efeitos adversos e resistência.

Questão 159 de 188

Homem, 22 anos, previamente hígido, com quadro gripal há 6 dias, evolui com febre alta, hemoptise e insuficiência respiratória rápida. PA 88x52 mmHg, FC 132 bpm, FR 36 ipm, SatO2 84% em máscara com reservatório, T 39,4 °C. Leucócitos 2.100/mm³ (VR 4.000-11.000); plaquetas 70.000/mm³. Tomografia com consolidações bilaterais com necrose e cavitações. Hemocultura com Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. Qual a conduta?

Comentário

Pneumonia necrosante pós-influenza em jovem, com leucopenia, hemoptise e Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, sugere cepa produtora de leucocidina de Panton-Valentine; o tratamento é vancomicina ou linezolida associada a clindamicina, pelo efeito antitoxina, com suporte intensivo e vigilância de empiema e pneumatoceles. Manter apenas oseltamivir ignora a bacteremia documentada. Ceftriaxona com azitromicina não cobre estafilococo resistente à oxacilina. Corticoide isolado não trata a infecção necrosante. A lobectomia bilateral de urgência é conduta inviável e não indicada nessa fase, reservando-se a cirurgia a complicações específicas.

Questão 160 de 188

Mulher, 66 anos, com influenza confirmada há 6 dias e melhora inicial, apresenta nova piora com febre alta, calafrios e expectoração purulenta. PA 104x62 mmHg, FC 116 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, T 39,2 °C. Radiografia mostra consolidação lobar nova em lobo superior direito. Leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.000-11.000); ureia 62 mg/dL; confusão leve. Qual a conduta?

Comentário

O padrão de melhora seguida de piora com febre alta e consolidação nova após influenza indica pneumonia bacteriana secundária, mais frequentemente por pneumococo e Staphylococcus aureus; com confusão, ureia elevada, taquipneia e hipoxemia, a paciente tem critérios de gravidade e deve ser internada com antimicrobiano dirigido. Manter apenas oseltamivir ignora a superinfecção bacteriana. O corticoide isolado não trata a infecção. A alta com azitromicina oral é inadequada diante dos critérios de gravidade presentes. A superinfecção fúngica após influenza existe, sobretudo por Aspergillus em pacientes críticos, mas não é a causa habitual nesse cenário.

Questão 161 de 188

Homem, 55 anos, etilista crônico e desnutrido, apresenta febre, tosse com expectoração espessa e escura, e dispneia há 5 dias. PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, T 38,8 °C. Radiografia mostra consolidação de lobo superior direito com abaulamento da cissura e pequenas áreas de necrose. Leucócitos 20.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Qual o agente mais provável e a conduta?

Comentário

Etilista crônico com consolidação de lobo superior, abaulamento de cissura e necrose incipiente tem na Klebsiella pneumoniae o agente clássico, exigindo internação, antimicrobiano dirigido a Gram-negativos conforme perfil local e vigilância de abscesso e empiema. O Mycoplasma causa pneumonia atípica em jovens, com infiltrado intersticial e curso mais brando. O Streptococcus pyogenes é causa incomum de pneumonia e não produz esse padrão radiológico. A pneumocistose ocorre em imunodeprimidos, com infiltrado difuso em vidro fosco. A legionelose cursa com hiponatremia e sintomas extrapulmonares, sem abaulamento de cissura com necrose, e o paciente tem critérios de internação.

Questão 162 de 188

Homem de 46 anos, previamente hígido, tem febre, expectoração purulenta e dor pleurítica há três dias. O laudo radiográfico descreve consolidação lobar; hemocultura identifica pneumococo sensível à penicilina. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A identificação do agente permite direcionar a terapia e evitar espectro desnecessariamente amplo. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 163 de 188

Comentário

Síndrome infecciosa aguda com consolidação e isolamento de pneumococo sustenta pneumonia bacteriana. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 164 de 188

Comentário

O preenchimento alveolar reduz a aeração e prejudica as trocas gasosas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 165 de 188

Homem de 46 anos, previamente hígido, tem febre, expectoração purulenta e dor pleurítica há três dias. O laudo radiográfico descreve consolidação lobar; hemocultura identifica pneumococo sensível à penicilina. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O broncograma surge quando brônquios aerados atravessam alvéolos preenchidos. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 166 de 188

Após influenza, adulto volta a ter febre, secreção purulenta e piora respiratória. A imagem identifica nova consolidação lobar, ausente na avaliação inicial. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Piora bifásica com consolidação nova sugere pneumonia secundária à infecção viral inicial. Infecção respiratória com novo infiltrado pulmonar e manifestações sistêmicas favorece pneumonia. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/community-acquired-pneumonia-cap-in-adults/

Questão 167 de 188

Mulher de 72 anos desenvolve febre, confusão e taquipneia. Há broncofonia em base esquerda e imagem de novo infiltrado alveolar no mesmo local, com sintomas iniciados em casa. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Em idosos, alteração do estado mental pode acompanhar pneumonia e não afasta o foco pulmonar. Infecção respiratória com novo infiltrado pulmonar e manifestações sistêmicas favorece pneumonia. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/community-acquired-pneumonia-cap-in-adults/

Questão 168 de 188

Adulto apresenta febre alta, expectoração e dor torácica localizada. A ultrassonografia pulmonar mostra consolidação subpleural com broncogramas aéreos dinâmicos, em correlação com os achados clínicos. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Broncogramas dinâmicos em consolidação, no contexto infeccioso, apoiam pneumonia. Infecção respiratória com novo infiltrado pulmonar e manifestações sistêmicas favorece pneumonia. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/community-acquired-pneumonia-cap-in-adults/

Questão 169 de 188

Homem de 67 anos apresenta febre, tosse produtiva e dor ao respirar há três dias. Há estertores focais à direita, e a radiografia é descrita como consolidação no lobo inferior direito. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A consolidação focal associada a síndrome infecciosa respiratória sustenta infecção do parênquima. Infecção respiratória com novo infiltrado pulmonar e manifestações sistêmicas favorece pneumonia. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/community-acquired-pneumonia-cap-in-adults/

Questão 170 de 188

Ao planejar a punção da coleção mostrada, qual uso da ultrassonografia é mais adequado?

Comentário

O exame deve guiar um trajeto seguro e compatível com a posição atual. A coleção é compartimentada e o diafragma delimita o abdome.

Questão 171 de 188

Na pessoa com a alteração tomográfica mostrada, aumentaram a purulência e o volume do escarro, sem choque. Antes do antibiótico, quando a coleta não atrasa o tratamento, qual exame pode orientar a escolha e os episódios futuros?

Comentário

Bronquiectasias favorecem infecção persistente por diferentes bactérias; cultura e resultados prévios ajudam a direcionar antibióticos.

Questão 172 de 188

Paciente febril com tosse produtiva apresenta esta radiografia. Qual descrição do achado pulmonar dominante é mais adequada?

Comentário

Há aumento focal de densidade no campo inferior direito, compatível com consolidação no contexto infeccioso. A projeção isolada limita localização lobar precisa.

Questão 173 de 188

Após melhora clínica da pneumonia tratada, um fumante mantém opacidade na mesma região mostrada em exames sucessivos e apresenta hemoptise recorrente. Qual próximo raciocínio é adequado?

Comentário

Persistência focal no mesmo local, especialmente com tabagismo e hemoptise, exige avaliar diagnóstico subjacente; não deve gerar ciclos indefinidos de antibiótico.

Questão 174 de 188

Paciente com pneumonia e persistência de febre apresenta esta ultrassonografia de base torácica. Qual descrição é mais adequada?

Comentário

Acima do diafragma há líquido dividido por septos e com conteúdo ecogênico, compatível com derrame complexo; o aspecto não determina sozinho o microrganismo.

Questão 175 de 188

O líquido da coleção pleural mostrada é purulento. Qual conduta deve acompanhar o antibiótico?

Comentário

Pus no espaço pleural define empiema e indica drenagem. As septações exigem atenção à posição do dreno e à resposta do esvaziamento.

Questão 176 de 188

Pessoa com doença periodontal e episódio de aspiração evolui com febre e escarro fétido. Qual hipótese é favorecida pela radiografia?

Comentário

Há cavidade de parede espessa com nível hidroaéreo dentro de consolidação no pulmão direito; no contexto de aspiração, favorece abscesso.

Questão 177 de 188

Qual componente visível ajuda a distinguir a lesão pulmonar apresentada de uma bolha enfisematosa não complicada?

Comentário

A combinação de parede espessa, nível hidroaéreo e inflamação ao redor favorece processo cavitário infectado; uma bolha simples costuma ter parede muito fina e conter ar.

Questão 178 de 188

Por que aguardar melhora radiográfica seria inadequado para decidir escalada?

Comentário

Reavaliação de gravidade, suporte e adequação terapêutica é guiada pelo estado clínico.

Questão 179 de 188

Consolidação lobar descreve comprometimento de qual órgão?

Comentário

Consolidação corresponde ao preenchimento de espaços alveolares.

Questão 180 de 188

Se surgir derrame loculado com febre persistente, qual fator deve ser considerado além de trocar antibiótico?

Comentário

Controle de foco pode ser necessário em derrame parapneumônico complicado ou empiema.

Questão 181 de 188

Qual frequência respiratória final caracteriza taquipneia em adulto?

Comentário

A frequência apresentada está elevada para adulto em repouso.

Questão 182 de 188

Qual mudança indica deterioração circulatória?

Comentário

Pressão baixa com alteração do sensório sugere hipoperfusão.

Questão 183 de 188

Qual afirmação sobre a radiografia é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Padrões radiográficos se sobrepõem entre agentes e causas não infecciosas.

Questão 184 de 188

A pessoa está confusa, taquipneica, hipotensa e hipoxêmica, apesar de a opacidade ocupar área limitada. Qual interpretação orienta a decisão de internação? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Disfunção fisiológica pode ser grave mesmo com imagem inicialmente limitada.

Questão 185 de 188

Após tratamento e resolução da febre, um tabagista mantém hemoptise e opacidade no mesmo local. Qual investigação é pertinente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Persistência focal e sinais de alarme exigem considerar neoplasia ou outra causa de obstrução.

Questão 186 de 188

Febre, tosse e dor pleurítica acompanham a radiografia. Qual alteração é mais evidente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A opacidade localizada no contexto respiratório agudo favorece pneumonia, sem definir o agente.

Questão 187 de 188

Ao comparar este esquema com um pulmão enfisematoso, qual relação entre morfologia e mecanismo está correta? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

A figura demonstra ocupação de alvéolos, enquanto o enfisema modifica a arquitetura por destruição. Os dois processos podem comprometer oxigenação por combinações distintas de mecanismos.

Questão 188 de 188

Qual diferença entre os detalhes alveolares à esquerda e à direita corresponde à consolidação pneumônica? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

À direita há material e células dentro dos espaços alveolares, ao contrário dos espaços aerados à esquerda.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a questão os usa. CURB-65: confusão mental, ureia acima de 50 mg/dL, frequência respiratória acima de 30, sistólica abaixo de 90 ou diastólica abaixo de 60, idade igual ou maior que 65 — 1 ponto cada. Faixas: 0 a 1 ambulatorial, mortalidade 1,5%; 2 considerar hospitalar, 9,2%; 3 a 5 hospitalar como PAC grave, 22%, e 4 a 5 avaliam UTI. CRB-65, sem ureia: 0 ambulatorial, 1,2%; 1 a 2 avaliar hospitalar, 8,15%; 3 a 4 hospitalização urgente, 31%. Veto que interna com qualquer escore: SpO2 abaixo de 92%. UTI: um critério maior — choque séptico com vasopressor ou insuficiência respiratória com ventilação mecânica — ou três dos nove menores (FR igual ou maior que 30; PaO2/FiO2 igual ou menor que 250; infiltrados multilobares; confusão; BUN igual ou maior que 20 mg/dL; leucócitos abaixo de 4.000; plaquetas abaixo de 100.000; temperatura abaixo de 36 °C; hipotensão exigindo ressuscitação agressiva) — o quadro brasileiro simplificado traz só seis, sem leucopenia, plaquetopenia e hipotermia. Antibiótico: ambulatorial sem comorbidade, amoxicilina 7 dias ou azitromicina 3 a 5; com comorbidade, β-lactâmico mais macrolídeo 5 a 7; enfermaria, ceftriaxona mais macrolídeo 7 a 10, ou quinolona respiratória isolada 5 a 7; UTI, combinação endovenosa obrigatória 7 a 14. Alta: sinais vitais normalizados, come e está lúcido, mínimo de 5 dias, troca para via oral e alta no mesmo dia.

em 30 dias

As quatro divergências e o que cada uma exige. A do escore, entre o CURB-65 que o Brasil usa por exequibilidade e o PSI que a diretriz de 2019 recomenda fortemente por acurácia — identifique pelo formato das alternativas, faixas de 0 a 5 contra classes de I a V, e pelas variáveis que a vinheta oferta. A do espectro ampliado, entre o grupo de risco por contato com serviço de saúde, do texto brasileiro de 2018, e o abandono formal da categoria em 2019, que deixou só isolamento prévio do agente e internação com antibiótico parenteral em 90 dias. A da duração, entre 7 a 10 dias da faixa brasileira, o piso de 5 dias atrelado à estabilidade de 2019, e o teto de menos de 5 dias, com mínimo de 3, da atualização de 2025. E a do corticoide, em que os três documentos concordam contra o uso na PAC leve e divergem na PAC grave — benéfico com seleção pela inflamação em 2018, não usar de rotina em 2019, sugerido com exceção para influenza em 2025. Revise junto o que sustenta cada decisão: a assimetria do escore, que interna sozinho mas nunca dá alta sozinho; a especificidade de 91% contra sensibilidade de 56% dos critérios menores, que explica por que o resultado negativo não libera ninguém; e o motivo de a IDSA não ter endossado a atualização de 2025, que é o antibiótico no paciente com teste viral positivo, não a duração nem o corticoide.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 68 anos, diabético, com 4 dias de febre, tosse produtiva e dispneia; consolidação em lobo inferior direito, ureia de 62 mg/dL e SpO2 de 89% em ar ambiente — pronto-socorro de clínica médica — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.