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Clínica Médica › Pneumologia

Tuberculose pulmonar

Aqui a prova não cobra fisiopatologia: cobra protocolo. Quem é sintomático respiratório, qual exame vem primeiro, quantos comprimidos por faixa de peso, o que se faz quando a baciloscopia do segundo mês ainda está positiva e quem tem indicação de tratar a infecção latente.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 38 anos procura atendimento com tosse há 5 semanas, sudorese noturna, febre vespertina e perda de 6 kg. É contactante domiciliar de irmão em tratamento para tuberculose. Exame: PA 116x74 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%, estertores em ápice direito. Radiografia mostra infiltrado com cavitação em lobo superior direito. Qual é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar resistência a rifampicina simultaneamente?

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Como esse tema cai

Tuberculose é o tema em que o documento brasileiro manda sem concorrência. Existe programa nacional, existe medicamento distribuído de graça, existe notificação compulsória e existe um manual do Ministério da Saúde que diz, comprimido a comprimido, o que fazer. Não é um tema em que a banca queira saber sua opinião clínica — ela quer saber se você conhece o protocolo do SUS. Por isso as questões quase sempre entregam um paciente com tosse arrastada e cobram um passo operacional: qual exame pedir primeiro, quantos comprimidos prescrever, o que fazer com uma baciloscopia que continua positiva, quem tem indicação de tratar a infecção latente.

Este capítulo trata da tuberculose pulmonar do adulto e do adolescente a partir de 10 anos, mais a infecção latente. Tuberculose na infância tem capítulo próprio e não é invadida aqui — o que muda lá é o suficiente para confundir quem misturar: o esquema pediátrico não leva etambutol, o diagnóstico se apoia num sistema de escores porque a criança quase não elimina bacilo, e desde 2024 há apresentações dispersíveis próprias. As formas extrapulmonares aparecem só onde mudam alguma decisão do paciente pulmonar, e a tuberculose resistente aparece apenas como destino: quem tem resistência à rifampicina sai da atenção primária.

Há dois documentos brasileiros vivos, e a diferença de data entre eles é fonte real de questão. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil está na 2ª edição atualizada, de 2019. O capítulo de tuberculose do Guia de Vigilância em Saúde está na 6ª edição revisada, de 2024. Os dois concordam em quase tudo — inclusive porque o Guia declara adaptar o Manual —, mas no tratamento da infecção latente eles apontam para esquemas diferentes, porque entre um e outro a rifapentina entrou no SUS. Quando este capítulo precisa escolher, escolhe o texto de 2024 e diz que escolheu.

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O que muda decisão

Sintomático respiratório: três semanas é a régua, e ela tem exceções

Sintomático respiratório é a pessoa com tosse de três semanas ou mais. Esse é o corte da população geral, e é a frase que o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 usa para dizer quem deve ser investigada para tuberculose por meio de exames bacteriológicos, acompanhada ou não de febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e cansaço. Se a questão pedir a definição de sintomático respiratório, é esse o número.

O que o candidato costuma não saber é que a duração exigida muda conforme a população, e o próprio Manual de 2019 organiza isso num quadro. Para a população adscrita ao território da Estratégia Saúde da Família, rastreada nas visitas do agente comunitário, o corte é de três semanas. Para a população geral que procura espontaneamente uma unidade de saúde ou um hospital, o corte cai para duas semanas — a lógica é oportunista: a pessoa já está ali, e é mais barato investigar do que perdê-la. E há um grupo inteiro em que a tosse de qualquer duração já basta: contatos de tuberculose pulmonar ou laríngea, pessoas vivendo com HIV, população privada de liberdade, pessoas em situação de rua, indígenas e moradores de instituições de longa permanência.

Em pessoas vivendo com HIV o rastreamento nem depende só da tosse: investiga-se diante de tosse ou febre ou emagrecimento ou sudorese noturna, qualquer um deles isolado. E a busca ativa tem uma meta operacional que às vezes cai em questão de gestão: espera-se encontrar sintomáticos respiratórios em torno de 1% da população geral, e, a cada 100 sintomáticos respiratórios examinados, encontram-se em média três a quatro pessoas com baciloscopia positiva.

Dois termos que a prova usa como sinônimos e não são: busca ativa é ir atrás, com a equipe perguntando sobre tosse em visita domiciliar, na admissão hospitalar ou na entrada do sistema prisional; busca passiva é rastrear quem chegou ao serviço por conta própria. Só a primeira é atividade programática planejada com meta.

O que a vinheta descreve — e por que o exame físico não decide nada

A forma pulmonar é a mais frequente e a única que mantém a cadeia de transmissão, e é dela que a prova fala. Em adolescentes e adultos jovens o sintoma principal é a tosse, seca ou produtiva. Ao redor dela orbitam quatro achados que a banca usa como assinatura do tema: febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e cansaço. Vale gravar um detalhe fino da febre — no texto do Manual ela é vespertina, sem calafrios, e não costuma ultrapassar 38,5 °C. Febre alta com calafrio franco puxa o raciocínio para outra coisa.

A apresentação clássica do adulto é a pós-primária, ou secundária, que pode ocorrer em qualquer idade e é mais comum no adolescente e no adulto jovem. A primária vem logo após o primeiro contato com o bacilo e é mais típica da criança, com quadro insidioso, irritabilidade, febre baixa e nem sempre tosse. A miliar é um padrão radiológico que pode acontecer nas duas, é forma grave e concentra-se em imunocomprometidos, sobretudo pessoas com HIV em imunossupressão avançada.

O exame físico do tórax é o achado menos útil do capítulo, e é exatamente por isso que ele cai. A ausculta pode mostrar diminuição do murmúrio vesicular, pode mostrar sopro anfórico sobre uma cavidade — e pode ser inteiramente normal. Pessoas em bom estado geral, sem perda de apetite, também têm tuberculose pulmonar. Nenhuma decisão deste capítulo depende do estetoscópio: ausculta limpa não afasta, e ausculta alterada não confirma. Quem decide é o escarro.

Uma nota de fronteira, porque a prova gosta de misturar: na tuberculose pleural, forma extrapulmonar mais comum em quem não tem HIV, a cultura do escarro induzido é positiva em até metade dos pacientes mesmo quando a radiografia só mostra o derrame. Ou seja, mesmo ali o escarro continua valendo a coleta.

Radiografia PA e tomografia coronal de tórax com cavidade única de parede espessa no lobo superior direito, consolidação adjacente e pequenos nódulos de disseminação broncogênica.
A tuberculose pós-primária do adulto predomina nas regiões altas e dorsais. A cavidade apical aumenta a carga bacilar e a transmissibilidade; na tomografia, pequenos nódulos centrolobulares e árvore em brotamento traduzem disseminação pela via brônquica.

O teste rápido molecular vem primeiro: uma amostra, duas horas e um dado a mais

Onde há teste rápido molecular para tuberculose disponível — o TRM-TB, o mesmo equipamento que a literatura internacional chama de Xpert MTB/RIF —, ele é o exame de entrada para o diagnóstico de caso novo de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. É uma reação em cadeia da polimerase em tempo real que detecta DNA do complexo M. tuberculosis, exige uma única amostra de escarro e devolve resultado em cerca de duas horas em ambiente laboratorial. A sensibilidade em escarro de adulto é de aproximadamente 90%, superior à da baciloscopia.

O dado a mais é a resistência. O mesmo teste faz a triagem de cepas resistentes à rifampicina, com sensibilidade em torno de 95% para essa detecção. Isso muda o desenho do serviço: resistência à rifampicina detectada significa encaminhamento imediato para referência terciária, sem esperar mais nenhum exame, e o serviço terciário deve avaliar e definir conduta em até sete dias.

Os resultados possíveis são cinco, e a prova gosta dos intermediários. MTB não detectado é negativo. MTB detectado com resistência à rifampicina não detectada é o resultado comum, que autoriza iniciar o esquema básico. MTB detectado com resistência detectada manda para a terciária. MTB detectado com resistência indeterminada e resultado inválido, sem resultado ou erro pedem repetição em nova amostra. O Guia de 2024 acrescenta uma leitura que não estava no Manual de 2019: o resultado MTB detectado em traços, em que o material genético é mínimo demais para avaliar resistência — nesse caso considera-se positivo apenas em pessoas vivendo com HIV, crianças e tuberculose extrapulmonar, e trata-se como tuberculose sensível, salvo contato conhecido com tuberculose multirresistente.

Dois limites do método valem mais pontos do que a sensibilidade. O primeiro: como a PCR identifica material genético de bacilo vivo ou morto, o teste rápido não serve para acompanhar o tratamento — para isso é baciloscopia mensal, e ponto. O segundo: pela mesma razão, o teste rápido não faz o diagnóstico nos casos de retratamento, isto é, recidiva e reingresso após abandono, porque um resultado positivo ali pode ser apenas o cadáver da infecção anterior. No retratamento, o diagnóstico se faz com baciloscopia e cultura, e o teste rápido entra só como triagem de resistência à rifampicina. Esse mesmo uso vale a qualquer momento diante de suspeita de falência ou de resistência.

Em amostras paucibacilares — as extrapulmonares, as de crianças, as de pessoas vivendo com HIV — um resultado negativo não exclui tuberculose, e a investigação segue com cultura. E uma tecnologia que só aparece no Guia de 2024 vale conhecer: o LF-LAM, teste imunocromatográfico de urina indicado para triagem de tuberculose em pessoas vivendo com HIV não internadas com CD4 abaixo de 100 células/mm³, ou internadas com CD4 abaixo de 200, independentemente de sintomas.

Baciloscopia: duas amostras onde não há teste rápido, e uma leitura em cruzes

A baciloscopia direta pelo método de Ziehl-Neelsen pesquisa bacilo álcool-ácido resistente e continua sendo o exame que sustenta o programa onde o teste rápido não chegou. É simples, barato e seguro. Sobre o quanto ela detecta, os dois lados brasileiros dão números diferentes: o Manual do Ministério da Saúde estima que a baciloscopia bem executada detecta de 60% a 80% dos casos pulmonares em adultos; o consenso de diagnóstico da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia estima sensibilidade média de 40% a 60%, caindo para faixa de 20% a 60% em pessoas vivendo com HIV. A consequência prática é a mesma nos dois textos, e é ela que a prova cobra: baciloscopia negativa não exclui tuberculose.

A coleta é onde estão os números que caem. Para diagnóstico com baciloscopia, são duas amostras de escarro: uma na primeira consulta ou visita domiciliar, no momento em que a pessoa é identificada, e outra na manhã do dia seguinte, de preferência ao despertar, independentemente do resultado da primeira. Com teste rápido molecular, é uma amostra só. Uma boa amostra vem da árvore brônquica após esforço de tosse, não da faringe nem de aspiração nasal, e o volume ideal é de 5 a 10 mL. Se as duas baciloscopias vierem negativas e persistirem indícios clínicos e radiológicos, podem ser pedidas amostras adicionais, com avaliação em referência secundária.

A leitura em cruzes é a única escala verdadeiramente ordinal do capítulo, e ela reaparece na definição de falência — por isso vale decorar. Nenhum bacilo em 100 campos é negativo. De 1 a 9 bacilos em 100 campos não é nem positivo nem negativo: relata-se a quantidade encontrada. De 10 a 99 bacilos em 100 campos é positivo com uma cruz. De 1 a 10 bacilos por campo, em 50 campos, é positivo com duas cruzes. Mais de 10 bacilos por campo em média, em 20 campos, é positivo com três cruzes. Em materiais que não o escarro a leitura é binária: qualquer bacilo encontrado é positivo.

Baciloscopia está indicada em três situações, e a terceira é a mais esquecida: no sintomático respiratório durante busca ativa; em qualquer suspeita clínica ou radiológica de tuberculose pulmonar, independentemente do tempo de tosse; e no acompanhamento mensal e na confirmação de cura dos casos pulmonares com confirmação laboratorial.

Cultura com teste de sensibilidade não é exame de exceção

Esta é provavelmente a regra mais cobrada e mais errada do tema. Nos locais com acesso ao teste rápido molecular, todo caso diagnosticado por ele deve fazer cultura e teste de sensibilidade — independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina. Não é só o suspeito de resistência: é todo mundo. E todo caso com suspeita de tuberculose que teve teste rápido negativo, mas cujo quadro clínico persiste, também vai para cultura e teste de sensibilidade.

Nos locais sem acesso ao teste rápido, a triagem se faz com as duas baciloscopias, e a cultura deve ser realizada para todos os suspeitos, independentemente do resultado da baciloscopia — em uma das amostras coletadas. O Guia de 2024 é ainda mais direto e diz que a cultura é recomendada para todos os casos, independentemente do resultado da baciloscopia. Além dessas, há três situações em que a cultura com teste de sensibilidade é obrigatória mesmo que já se saiba o diagnóstico: todos os casos de retratamento, os casos com baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento e os casos com suspeita de falência.

A cultura é o exame de maior especificidade e sensibilidade do arsenal, aumenta em até 30% o diagnóstico bacteriológico nos pulmonares com baciloscopia negativa, e é ela que identifica a espécie — o teste rápido não distingue micobactérias não tuberculosas, e diante de suspeita delas é preciso pedir cultura com identificação de espécie. Os tempos explicam por que ninguém a espera: em meio sólido o crescimento leva de 14 a 30 dias, podendo chegar a oito semanas; em meio líquido automatizado, o positivo sai entre 5 e 12 dias e o negativo é liberado em 42 dias. Havendo oferta de meio líquido, ela deve ser priorizada.

O corolário clínico é simples e cai como pegadinha: ninguém espera a cultura para começar a tratar. Baciloscopia positiva com quadro compatível, ou teste rápido com MTB detectado sem resistência à rifampicina, já autorizam iniciar o esquema básico. A cultura corre em paralelo e serve para confirmar espécie e reavaliar o esquema quando o teste de sensibilidade chegar.

A radiografia entra em todo suspeito e não fecha o diagnóstico sozinha

A radiografia de tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento, e deve ser solicitada para toda pessoa com suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Junto dela sempre se pedem os exames laboratoriais — não existe imagem radiológica patognomônica de tuberculose, e o diagnóstico se define pela associação do quadro clínico ao laboratorial.

As lesões sugestivas localizam-se em geral nas partes altas e dorsais dos pulmões, com preferência pelo pulmão direito ou por ambos, e podem aparecer como opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades, fibrose, retrações, calcificações, linfadenomegalia e o padrão miliar. Em casos raros a radiografia é normal apesar da doença, situação mais frequente em pessoas vivendo com HIV com CD4 abaixo de 200 células/mm³.

Num paciente que já tem bacteriologia positiva, a radiografia passa a servir a outras três funções: excluir doença pulmonar associada, avaliar a extensão do acometimento e acompanhar a evolução ao longo do tratamento, sobretudo em quem não responde. Para efeito de notificação, o achado é registrado como normal, suspeito ou sequela. E há um cenário em que a radiografia é explicitamente rebaixada, típico de questão sobre populações vulneráveis: na população indígena o diagnóstico de tuberculose pulmonar não deve se basear na imagem, pela maior ocorrência de micobactérias não tuberculosas e de fungos que produzem alterações semelhantes.

2RHZE/4RH: dois meses, quatro meses e a faixa de peso que escolhe o número de comprimidos

O tratamento é padronizado e tem duas fases. A intensiva, ou de ataque, dura dois meses e usa quatro fármacos com alto poder bactericida, para derrubar rapidamente a população bacilar e eliminar os bacilos naturalmente resistentes a algum medicamento — é a fase que corta a contagiosidade. A de manutenção dura quatro meses e usa dois fármacos com poder esterilizante, para eliminar bacilos persistentes e reduzir a chance de recidiva. Somando: seis meses. A notação que a prova usa é 2RHZE/4RH — dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida.

A apresentação é em comprimidos de dose fixa combinada, quatro em um na fase intensiva e dois em um na manutenção. O comprimido de RHZE tem 150 mg de rifampicina, 75 de isoniazida, 400 de pirazinamida e 275 de etambutol. O de Rh existe em 300/150 mg e em 150/75 mg. Não se prescreve miligrama por quilo no adulto: prescreve-se número de comprimidos por faixa de peso, e a tabela deste capítulo traz as quatro faixas. Um adulto de 62 kg toma quatro comprimidos de RHZE por dia durante dois meses e depois dois comprimidos de Rh 300/150 por dia durante quatro meses.

Duas variações do mesmo esquema básico precisam estar decoradas. A tuberculose meningoencefálica e a osteoarticular usam 2RHZE/10RH — mesma fase intensiva, manutenção de dez meses, total de doze. E na meningoencefálica associa-se corticosteroide: prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas ou, nos casos graves, dexametasona injetável de 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por quatro a oito semanas, com redução gradual nas quatro semanas seguintes. Fisioterapia precoce entra para evitar sequela. Crianças abaixo de 10 anos usam 2RHZ/4RH, sem etambutol, com apresentações próprias — assunto do capítulo de pediatria.

Duas situações especiais rendem alternativa. Gestantes recebem o esquema básico nas doses habituais, com piridoxina 50 mg/dia associada, pelo risco de toxicidade neurológica no recém-nascido causada pela isoniazida. E em pessoas com diabetes, pela interação com hipoglicemiantes orais, pode-se considerar substituição por insulina durante o tratamento, mirando glicemia de jejum igual ou abaixo de 160 mg/dL.

Por fim, o tratamento diretamente observado. O Guia de 2024 define TDO como a ingestão diária dos medicamentos sob observação direta de profissional de saúde, a ser realizado diariamente, de segunda a sexta, ou, excepcionalmente, três vezes por semana, ao longo de todo o tratamento — o que totaliza 24 doses observadas na fase intensiva e 48 na de manutenção. Está recomendado para todas as pessoas com diagnóstico de tuberculose. Para efeito de registro no Sinan, só conta como TDO a observação feita por profissional de saúde ou por outro profissional capacitado sob supervisão de profissional de saúde: familiar e amigo, não.

O mês a mês: baciloscopia de controle, peso e a conduta do segundo mês

O acompanhamento é mensal e tem três componentes: clínico para todos, bacteriológico para os pulmonares, radiológico principalmente para quem usou imagem como parâmetro auxiliar de diagnóstico. Na consulta mensal se procuram sinais de evolução ou regressão, se monitora o peso — porque a dose depende da faixa de peso e o paciente que engorda pode precisar de mais um comprimido — e se rastreiam reações adversas. Função hepática, função renal e glicemia de jejum são recomendadas no início quando disponíveis, e passam a mandatórias em quem tem comorbidade. A oferta do teste para HIV é para toda pessoa com tuberculose, de preferência já no primeiro mês, com prioridade para o teste rápido.

A baciloscopia de controle é mensal em todos os casos pulmonares, do primeiro ao sexto mês. Espera-se negativação a partir do fim da segunda semana de tratamento, mas persistir positivo não significa automaticamente falha — o paciente ainda elimina bacilos mortos e material residual. Quem persiste positivo ao longo do tratamento, ou quem positiva depois de ter negativado, precisa ser avaliado quanto a adesão, falência e resistência.

A conduta diante da baciloscopia positiva ao final do segundo mês é um dos passos mais precisos do protocolo, e vale escrever inteiro: solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, prolongar a fase de ataque com RHZE por mais 30 dias, e reavaliar o esquema quando o teste de sensibilidade chegar. Onde houver teste rápido molecular, ele também deve ser solicitado, além da cultura, para triagem de resistência à rifampicina — se a resistência aparecer, encaminhamento para referência terciária; se não aparecer, prolonga-se os mesmos 30 dias e se espera o teste de sensibilidade. Passados esses 30 dias, se o teste de sensibilidade mostrar sensibilidade às drogas de primeira linha ou ainda não tiver saído, e o paciente estiver evoluindo bem, inicia-se a fase de manutenção com Rh por mais quatro meses. Quem evolui mal vai para referência.

O controle radiológico pode ser feito após o segundo mês e, com evolução favorável, repetido apenas ao final. E o critério de cura tem número: duas baciloscopias negativas, uma em qualquer mês de acompanhamento e outra ao final do tratamento, no quinto ou no sexto mês. Quem completou o tratamento sem evidência de falência mas não conseguiu fazer baciloscopia recebe alta por cura com base em critérios clínicos e radiológicos.

Falência tem três definições — e nenhuma delas é "não melhorou"

Falência terapêutica é um rótulo com definição fechada, e ele existe porque dispara uma conduta específica: encaminhamento para referência secundária ou terciária, com investigação de resistência. As três situações, exatamente como estão nos dois documentos brasileiros, são: baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento; baciloscopia fortemente positiva no início — duas ou três cruzes — que se mantém assim até o quarto mês; e baciloscopia inicialmente positiva que negativou e voltou a ser positiva por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês.

Repare no que fica de fora. Baciloscopia positiva no segundo mês não é falência — é a situação da seção anterior, que pede cultura, teste de sensibilidade e prolongamento da fase de ataque. Piora clínica isolada não é falência. Persistência de imagem radiológica não é falência. E o próprio Guia registra que a positividade da baciloscopia ao longo do tratamento, de forma isolada, não significa necessariamente falência.

Falência é também o gatilho para reordenar o cuidado. Casos que precisam de esquemas especiais por efeitos adversos maiores, por comorbidades — incluindo pessoas vivendo com HIV, hepatopatas e pacientes com insuficiência renal — ou por resistência, além dos casos com suspeita de falência, saem da atenção primária e vão para referência secundária ou terciária. Resistência à rifampicina confirmada por teste rápido vai direto para a terciária, sem esperar cultura.

Efeitos adversos: o que se resolve na UBS e o que suspende o esquema

Os documentos brasileiros dividem as reações em menores e maiores, e a divisão é operacional: as menores não mudam a composição do esquema e são manejadas na própria atenção primária; as maiores suspendem medicamento e costumam exigir referência. Entre as menores estão a intolerância gástrica com náusea e epigastralgia, que se resolve deslocando o horário para duas horas depois do café da manhã; a urina e o suor avermelhados pela rifampicina, que só pedem orientação; prurido e exantema leve, tratados com anti-histamínico; dor articular por isoniazida ou pirazinamida; hiperuricemia por pirazinamida e etambutol; e cefaleia, insônia e alterações leves de humor pela isoniazida. A neuropatia periférica merece destaque porque a conduta tem dose: é comum com isoniazida, incomum com etambutol, e se trata com piridoxina 50 mg/dia — no Brasil a piridoxina não é rotina no esquema básico do adulto, entra quando a neuropatia aparece e de forma preventiva na gestante.

As maiores são cinco blocos que vale saber por fármaco culpado. Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave, por etambutol, isoniazida ou rifampicina: suspender o tratamento; nos casos moderados, reintroduzir um a um após a resolução e substituir o alérgeno; nos graves, partir para esquema especial. Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma: é isoniazida, suspende-se a isoniazida e reinicia-se esquema sem ela. Neurite óptica: é etambutol, dose-dependente e reversível quando detectada cedo — suspende-se o etambutol. Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite e nefrite intersticial: é rifampicina, e ela sai. Hipoacusia, vertigem e nistagmo: estreptomicina, quando usada. Toda reação adversa deve ser notificada à Anvisa pelo VigiMed.

A hepatotoxicidade tem limiares numéricos, e é aí que a questão difícil mora. Elevação assintomática de transaminases nos dois primeiros meses acontece numa fração dos pacientes e não pede nada — costuma normalizar sozinha. O tratamento só é interrompido quando as enzimas atingem cinco vezes o valor normal em paciente sem sintomas digestivos, ou três vezes o valor normal acompanhadas de sintomas dispépticos, ou assim que a icterícia aparece. Interrompido, monitora-se a função hepática a cada três a sete dias até normalizar.

A reintrodução tem ordem, e a ordem cai: rifampicina com etambutol primeiro, depois isoniazida, e a pirazinamida por último, com intervalo de três a sete dias entre elas e função hepática avaliada antes de cada reintrodução. O tempo de tratamento passa a contar da data em que foi possível retomar o esquema completo. Se as enzimas não caírem abaixo de três vezes o limite superior da normalidade em quatro semanas, ou nos casos graves de tuberculose, disfunção hepática ou cirrose prévia, parte-se para esquema alternativo sem os hepatotóxicos.

Infecção latente: quem investigar, com que corte e com qual esquema

Infecção latente é a pessoa infectada pelo M. tuberculosis sem doença ativa. Tratá-la reduz o risco de adoecimento — o Ministério da Saúde estima essa redução em 60% a 90% — e é a estratégia central do plano nacional de eliminação. A regra número um, antes de qualquer coisa, é negativa: não se trata infecção latente sem antes afastar tuberculose ativa. Monoterapia em quem tem doença ativa fabrica resistência.

A investigação usa prova tuberculínica ou IGRA, e a leitura depende do grupo. Há um conjunto de situações em que nem se faz teste — trata-se direto: recém-nascido coabitante de caso-fonte confirmado laboratorialmente; pessoa vivendo com HIV que é contato de tuberculose pulmonar confirmada; pessoa vivendo com HIV com CD4 igual ou abaixo de 350 células/mm³; pessoa vivendo com HIV com registro documental de prova tuberculínica prévia igual ou maior que 5 mm sem tratamento na ocasião; e pessoa vivendo com HIV com cicatriz radiológica de tuberculose sem tratamento anterior.

O corte de 5 mm, ou IGRA positivo, indica tratamento em: contatos adultos e crianças, independentemente de vacinação prévia com BCG; pessoa vivendo com HIV com CD4 acima de 350 ou não realizado; alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela; uso de inibidores de TNF-alfa ou de corticosteroide em dose equivalente a mais de 15 mg de prednisona por mais de um mês; e candidatos a transplante de órgãos que farão imunossupressão.

O corte de 10 mm, ou IGRA positivo, indica tratamento em oito situações que convém decorar em bloco, porque a prova troca uma por outra: silicose; neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas; neoplasia em terapia imunossupressora; insuficiência renal em diálise; diabetes mellitus; baixo peso, definido como menos de 85% do peso ideal; tabagismo acima de um maço por dia; e calcificação isolada, sem fibrose, na radiografia. E há uma quarta porta, a conversão: segunda prova tuberculínica com incremento de pelo menos 10 mm em relação à primeira, aplicada a contatos de tuberculose confirmada laboratorialmente, profissionais de saúde e trabalhadores de instituições de longa permanência.

Um ponto que gera erro por raciocínio de senso comum: BCG prévia não invalida a prova tuberculínica. O efeito da vacina sobre o resultado diminui com o tempo, e como no Brasil a esmagadora maioria é vacinada no primeiro ano de vida e não revacinada, uma prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm deve ser interpretada como infecção, em adultos e em crianças. Quem já tem prova documentada igual ou maior que 5 mm não deve ser retestado.

Sobre os esquemas, o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 é explícito: o preferencial é o 3HP — rifapentina associada à isoniazida, em 12 doses semanais ao longo de três meses. No adulto acima de 14 anos e com 30 kg ou mais, a dose é de 900 mg de isoniazida e 900 mg de rifapentina por semana, o que na apresentação em dose fixa combinada de rifapentina 300 mg com isoniazida 300 mg corresponde a três comprimidos, uma vez por semana, sempre no mesmo dia. O tratamento está completo com 12 doses tomadas em 12 semanas, prazo prorrogável até 15 semanas. Vale para todas as indicações de infecção latente, inclusive pessoas vivendo com HIV, com atenção às interações.

Os outros dois esquemas continuam existindo, com indicações delimitadas. Isoniazida, de 5 a 10 mg/kg/dia até o máximo de 300 mg/dia: 270 doses em 9 a 12 meses, ou 180 doses em 6 a 9 meses — e o texto brasileiro diz que 270 protege mais que 180, sendo o preferencial entre os dois. Rifampicina, 10 mg/kg/dia até o máximo de 600 mg/dia: 120 doses em quatro a seis meses, indicada em maiores de 50 anos, hepatopatas, contatos de monorresistente à isoniazida e intolerantes à isoniazida. Em todos eles o que conta é o número de doses tomadas, não apenas o tempo decorrido.

As contraindicações são curtas e caem. O 3HP não é indicado para gestantes — na gestante que precisa tratar, a preferência é rifampicina e a segunda opção é isoniazida; fora do HIV, o padrão é postergar para depois do parto, e na gestante com HIV, tratar após o terceiro mês. O 3HP também não serve para contatos de tuberculose monorresistente à isoniazida ou à rifampicina, nem para intolerantes à isoniazida. E há a régua de interação com antirretrovirais: 3HP não vai com inibidor de protease, nevirapina ou tenofovir alafenamida, mas convive sem ajuste com tenofovir, efavirenz, dolutegravir e raltegravir; rifampicina é contraindicada em pessoas vivendo com HIV em uso de inibidores de protease; e a isoniazida isolada é a saída quando as rifamicinas não cabem, por não ter interação relevante.

Dois detalhes de vigilância fecham o assunto. Infecção latente não é doença de notificação compulsória, mas todo caso deve ser registrado e encerrado no sistema IL-TB. E o abandono tem definição própria por esquema: mais de 90 dias de interrupção, consecutivos ou não, quando o tratamento é com isoniazida; mais de 60 dias quando é com rifampicina.

Notificação, contatos e o fechamento do caso

Tuberculose é doença de notificação compulsória em todo o território nacional, regulamentada pela Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016. Quem notifica é a unidade de saúde, pública ou privada, que identificou o caso; laboratórios também podem. A ficha de notificação e investigação alimenta o Sinan. E há uma frase que a prova adora inverter: notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose, por critério laboratorial ou clínico — caso suspeito não se notifica, investiga-se.

O tipo de entrada define o esquema e o algoritmo diagnóstico, então precisa estar claro. Caso novo é quem nunca usou medicamento antituberculose ou usou por menos de 30 dias. Recidiva é quem foi tratado antes e recebeu alta por cura ou por tratamento completo. Reingresso após abandono é quem tratou por mais de 30 dias e interrompeu por 30 dias consecutivos ou mais. Recidiva e reingresso após abandono são, juntos, o que se chama retratamento — e é neles que o teste rápido molecular perde a função diagnóstica.

O controle de contatos é atividade da atenção primária e vale para todo caso índice, com prioridade máxima para tuberculose pulmonar ou laríngea com exame de escarro positivo. Prioriza-se avaliar, dentro dos contatos: pessoas de qualquer idade com sintomas sugestivos, crianças menores de cinco anos, pessoas vivendo com HIV, imunocomprometidos e contatos de tuberculose multirresistente. A avaliação bifurca conforme sintoma: contato sintomático faz exame de escarro e radiografia; contato assintomático faz prova tuberculínica e/ou radiografia, e trata infecção latente quando indicado; contato assintomático vivendo com HIV trata infecção latente independentemente da prova tuberculínica. A todos se oferece testagem para HIV.

O encerramento tem prazo e critérios. Recomenda-se encerrar no Sinan em até nove meses os casos tratados com o esquema básico de seis meses, e em até 15 meses os de tuberculose meningoencefálica, cujo tratamento dura doze. Cura, como visto, exige duas baciloscopias negativas — uma em qualquer mês e outra no quinto ou sexto. Abandono é ter usado medicamento por 30 dias ou mais e interromper por 30 dias consecutivos ou mais; abandono primário é interromper com menos de 30 dias de uso, ou nem começar depois de diagnosticado. Óbito se divide entre óbito por tuberculose, quando ela é a causa básica, e óbito por outras causas, quando aparece apenas como causa associada.

04

Do sintomático respiratório ao sexto mês

O caminho inteiro, do primeiro pote de escarro até a alta por cura, está no fluxo abaixo. Os cards destrincham a única escala verdadeiramente ordinal do tema — a leitura da baciloscopia em cruzes, que reaparece na definição de falência e que a prova cobra pela nomenclatura, não pelo número de campos. A tabela fecha com o esquema básico do adulto, que é onde a faixa de peso vira número de comprimidos.

  1. 1Identifique o sintomático respiratório: tosse de três semanas ou mais na população geral; duas semanas em quem procura espontaneamente o serviço de saúde; tosse de qualquer duração em contato, pessoa vivendo com HIV, população privada de liberdade, pessoa em situação de rua, indígena e morador de instituição de longa permanência.
  2. 2Peça o exame bacteriológico. Onde há teste rápido molecular, uma amostra de escarro basta. Onde não há, duas amostras para baciloscopia: uma na identificação e outra na manhã seguinte, ao despertar. Radiografia de tórax para todo suspeito, junto — nunca no lugar do escarro.
  3. 3Some cultura com teste de sensibilidade. Nos locais com teste rápido, ela é obrigatória em todo caso diagnosticado por ele, com ou sem resistência à rifampicina, e também quando o teste rápido é negativo mas a clínica persiste. Nos locais sem teste rápido, cultura para todos os suspeitos, independentemente da baciloscopia.
  4. 4Leia o teste rápido. MTB detectado com resistência à rifampicina não detectada: inicie o esquema básico. MTB detectado com resistência detectada: encaminhe imediatamente para referência terciária, sem esperar outros exames. Resistência indeterminada, inválido, erro ou sem resultado: repita em nova amostra.
  5. 5Inicie 2RHZE/4RH pela faixa de peso, com dose fixa combinada. Ofereça teste para HIV já no primeiro mês, notifique o caso confirmado no Sinan e organize o tratamento diretamente observado — diariamente de segunda a sexta ou, excepcionalmente, três vezes por semana.
  6. 6Avalie os contatos do caso índice. Sintomático faz escarro e radiografia; assintomático faz prova tuberculínica e/ou radiografia e trata infecção latente quando indicado; assintomático vivendo com HIV trata infecção latente independentemente da prova tuberculínica.
  7. 7Acompanhe todo mês: consulta, peso para eventual ajuste de comprimidos, checagem de adesão e reações adversas, e baciloscopia de controle em todo caso pulmonar. Teste rápido molecular não serve para controle de tratamento.
  8. 8Se a baciloscopia estiver positiva ao final do segundo mês: solicite cultura com teste de sensibilidade — e teste rápido, onde houver, para triar resistência à rifampicina — e prolongue a fase de ataque com RHZE por mais 30 dias. Sensível ou ainda sem resultado, com boa evolução, siga para RH por mais quatro meses.
  9. 9Diante de reação adversa maior, suspenda e reordene: hepatotoxicidade com transaminases cinco vezes o normal sem sintomas, três vezes com sintomas, ou icterícia, interrompe o tratamento; a reintrodução é rifampicina com etambutol, depois isoniazida, e pirazinamida por último, com três a sete dias entre cada uma.
  10. 10Encerre pelos critérios: cura com duas baciloscopias negativas, uma em qualquer mês e outra no quinto ou sexto; falência nas três situações definidas, que mandam o caso para referência; abandono com 30 dias consecutivos de interrupção. Encerramento no Sinan em até nove meses para o esquema de seis.

Negativo

Nenhum bacilo álcool-ácido resistente encontrado em 100 campos observados. Não exclui tuberculose: em locais sem teste rápido molecular, a cultura corre para todos os suspeitos justamente por causa disso, e persistindo indício clínico e radiológico com duas amostras negativas, pedem-se amostras adicionais e avaliação em referência secundária.

1 a 9 bacilos em 100 campos

Não se dá cruz nem se chama de negativo: relata-se a quantidade de bacilos encontrada. É o degrau que a prova esquece que existe, e ele importa porque um achado escasso pede correlação clínica e cultura, não decisão automática num sentido ou no outro.

Positivo +

De 10 a 99 bacilos em 100 campos observados. Baciloscopia positiva com quadro clínico compatível fecha o diagnóstico e autoriza iniciar o esquema básico de imediato — sem esperar a cultura, que segue correndo para identificar a espécie e testar sensibilidade.

Positivo ++

De 1 a 10 bacilos por campo, em 50 campos observados. Junto com o +++, é o que o protocolo chama de fortemente positiva — e é essa expressão que aparece no segundo critério de falência: fortemente positiva no início que se mantém assim até o quarto mês.

Positivo +++

Em média mais de 10 bacilos por campo, em 20 campos observados. É a carga bacilar do paciente que sustenta a transmissão na comunidade — e a razão de a fase intensiva existir: quatro fármacos por dois meses para derrubar essa população rápido e cortar a contagiosidade.

Faixa de pesoFase intensiva — 2 meses de RHZE 150/75/400/275 mgFase de manutenção — 4 meses de RHO detalhe que a questão testa
20 a 35 kg2 comprimidos por dia1 comprimido de 300/150 mg ou 2 comprimidos de 150/75 mgAdulto e adolescente a partir de 10 anos com baixo peso continuam no esquema com etambutol — quem perde o etambutol é a criança abaixo de 10 anos, que usa 2RHZ/4RH.
36 a 50 kg3 comprimidos por dia1 comprimido de 300/150 mg mais 1 de 150/75 mg, ou 3 comprimidos de 150/75 mgÉ a faixa em que a apresentação de RH escolhida muda a contagem de comprimidos. A dose total é a mesma; o que varia é a aritmética das duas apresentações disponíveis.
51 a 70 kg4 comprimidos por dia2 comprimidos de 300/150 mg ou 4 comprimidos de 150/75 mgFaixa mais comum nas vinhetas de adulto. Como o peso é monitorado mensalmente, o paciente que engorda ou emagrece pode mudar de faixa no meio do tratamento.
Acima de 70 kg5 comprimidos por dia2 comprimidos de 300/150 mg mais 1 de 150/75 mg, ou 5 comprimidos de 150/75 mgNão existe teto acima de 5 comprimidos na fase intensiva: a tabela do Ministério da Saúde termina aqui, e não se calcula miligrama por quilo no adulto.

A mesma tabela de fase intensiva vale para a tuberculose meningoencefálica e para a osteoarticular — o que muda é só a manutenção, que passa de 4 para 10 meses, totalizando 2RHZE/10RH. Na meningoencefálica associa-se corticosteroide: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas, ou dexametasona 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por quatro a oito semanas nos casos graves, com desmame nas quatro semanas seguintes.

O tratamento diretamente observado tem contagem própria e ela cai: 24 doses observadas na fase intensiva e 48 na fase de manutenção, num tratamento padronizado de seis meses. Para efeito de registro no Sinan, só conta como observação feita por profissional de saúde ou por outro profissional capacitado sob supervisão de profissional de saúde.

Gestante recebe o esquema básico nas doses habituais, com piridoxina 50 mg/dia associada pelo risco de toxicidade neurológica no recém-nascido causada pela isoniazida. Fora da gestação, no Brasil a piridoxina não é rotina — entra em dose de 50 mg/dia quando a neuropatia periférica aparece.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é o esquema preferencial para tratar a infecção latente no Brasil

Isoniazida, com 270 doses tomadas em 9 a 12 meses — Manual de Recomendações do Ministério da Saúde, 2ª edição atualizada, de 2019

O manual afirma que a isoniazida deve ser o esquema preferencial para tratamento da infecção latente, justificando pela longa experiência de uso no país, e reserva a rifampicina por quatro meses para hepatopatas, crianças abaixo de 10 anos, pessoas acima de 50 anos e intolerantes à isoniazida. Recomenda 270 doses, tomadas em 9 a 12 meses, com a observação de que 270 protege mais que 180. A rifapentina não aparece no texto de 2019 porque ainda não estava disponível no SUS quando ele foi escrito.

Ministério da Saúde, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição atualizada, 2019, item 8.6 — regimes terapêuticos e tempo de tratamento da infecção latente.

3HP, rifapentina com isoniazida em 12 doses semanais por três meses — Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, 6ª edição revisada, de 2024, e Nota Informativa nº 15/2024

O capítulo de tuberculose do Guia de 2024 registra que o tratamento da infecção latente é realizado preferencialmente com rifapentina associada à isoniazida, no esquema 3HP, e o quadro de esquemas terapêuticos traz o 3HP com a indicação literal de esquema preferencial, deixando isoniazida isolada e rifampicina para indicações específicas. No adulto acima de 14 anos e com 30 kg ou mais são 900 mg de isoniazida e 900 mg de rifapentina por semana, 12 doses em 12 semanas, prorrogáveis a 15. A rifapentina foi incorporada ao SUS em setembro de 2021, entre a publicação de um documento e a do outro.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, capítulo Tuberculose, seção Tratamento da ILTB e Quadro 13; e Nota Informativa nº 15/2024-CGTM/DATHI/SVSA/MS, Quadro 2.

Na prova

A divergência é de data, e o recorte se identifica primeiro pelas alternativas. Se alguma opção traz rifapentina, dose semanal, 12 doses ou a sigla 3HP, a questão foi escrita depois da incorporação e opera no mapa de 2021 em diante. Se as alternativas só oferecem isoniazida e rifampicina em regimes diários, a questão foi montada sobre o manual de 2019 e a rifapentina sequer é um mundo possível ali. O segundo sinal é o enunciado nomear o documento: banca que cita o Manual de Recomendações, 2ª edição, está lendo o texto de 2019; banca que cita o Guia de Vigilância em Saúde ou uma nota informativa da CGTM está no texto atual. Há ainda um sinal de cenário: questão que descreve tratamento diretamente observado semanal ou fala em comodidade posológica e adesão está descrevendo a lógica do esquema semanal, porque é ela que justifica a mudança. E vale lembrar a régua geral: prova oficial do MEC tende a cobrar a conduta como o SUS a organiza hoje; nas demais bancas, o que revela o recorte são as próprias alternativas.

Quanto tempo dura o tratamento da tuberculose pulmonar sensível

Seis meses, no esquema 2RHZE/4RH — Ministério da Saúde nos documentos de 2019 e de 2024, e recomendação forte da própria Organização Mundial da Saúde

O esquema brasileiro é de dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida, em doses fixas combinadas, para todas as formas pulmonares e extrapulmonares exceto a meningoencefálica e a osteoarticular. Não é apenas a posição nacional: nas diretrizes consolidadas da OMS, o regime de seis meses contendo rifampicina permanece como recomendação forte, com certeza alta de evidência, para pacientes novos com tuberculose pulmonar.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, capítulo Tuberculose, Quadro 4; Manual de Recomendações, 2ª edição atualizada, 2019, Quadro 20; e OMS, WHO consolidated guidelines on tuberculosis, module 4: drug-susceptible TB treatment, 2022.

Quatro meses, no esquema 2HPMZ/2HPM, com rifapentina e moxifloxacino diários — Organização Mundial da Saúde, módulo 4 das diretrizes consolidadas, de 2022, como recomendação condicional

Em 2022 a OMS passou a admitir, para pessoas de 12 anos ou mais com tuberculose pulmonar sensível, um regime de quatro meses com isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida por dois meses, seguidos de isoniazida, rifapentina e moxifloxacino por mais dois. Foi o braço com rifapentina e moxifloxacino que demonstrou não inferioridade frente ao regime padrão de seis meses. A recomendação é condicional, com certeza moderada de evidência — categoria mais fraca que a do esquema de seis meses.

OMS, WHO consolidated guidelines on tuberculosis, module 4: treatment — drug-susceptible tuberculosis treatment, Genebra, 2022, e comunicado oficial da OMS de 24 de maio de 2022.

Na prova

O Brasil não adotou o regime de quatro meses, e a causa tem nome: disponibilidade, somada ao peso da própria recomendação. A rifapentina entrou no SUS por decisão da Conitec para tratamento das formas não ativas — isto é, para infecção latente —, na apresentação usada no esquema semanal; o regime curto de doença ativa exige rifapentina em uso diário e moxifloxacino associado, que não integram a padronização nacional para tuberculose sensível. Some-se que a recomendação da OMS é condicional, com certeza moderada, enquanto o esquema de seis meses segue como forte, com certeza alta — um documento nacional tem pouco incentivo para trocar o padrão forte por um condicional que ainda dependeria de nova incorporação. Para identificar o recorte: enunciado ambientado em UBS, programa nacional, dispensação pelo SUS ou que cite o Ministério da Saúde está no mundo dos seis meses; enunciado que nomeia a OMS, descreve ensaio clínico ou traz nas alternativas rifapentina diária com moxifloxacino está no mundo internacional. A presença de moxifloxacino em qualquer alternativa é o distrator que denuncia o recorte, porque quinolona não faz parte do esquema básico brasileiro.

Quantas semanas de tosse definem o sintomático respiratório

Três semanas ou mais — definição do sintomático respiratório na população geral, no corpo do texto do Guia de Vigilância em Saúde de 2024 e do Manual de 2019

É a definição escrita como tal nos dois documentos: pessoa com tosse por período igual ou maior que três semanas deve ser investigada para tuberculose por meio de exames bacteriológicos. É também o número que a página de tuberculose do Ministério da Saúde apresenta ao público. Quando a questão pede a definição de sintomático respiratório sem qualificar cenário, é este o corte.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, 2024, capítulo Tuberculose, seção Manifestações clínicas; e Manual de Recomendações, 2ª edição atualizada, 2019, item 3.1.2.

Duas semanas para quem procura espontaneamente o serviço de saúde — quadro de estratégias de busca ativa do Manual de 2019

O mesmo manual que define três semanas no corpo do texto traz um quadro operacional em que a população geral que procura o serviço de saúde, seja unidade básica ou hospital, é rastreada com corte de duas semanas de tosse, em todas as visitas do usuário ao serviço. A lógica é aproveitar o contato: a pessoa já está no serviço, e privilegia-se a oportunidade de examinar em vez do tempo de tosse.

Ministério da Saúde, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição atualizada, 2019, Quadro 48 — estratégia de busca ativa do sintomático respiratório nas diferentes populações.

Tosse de qualquer duração em populações de maior risco — mesmo quadro do Manual de 2019

Para contatos de tuberculose pulmonar ou laríngea, pessoas vivendo com HIV, população privada de liberdade, pessoas em situação de rua, indígenas e moradores de albergues, comunidades terapêuticas e instituições de longa permanência, qualquer duração de tosse já indica investigação. Em pessoas vivendo com HIV o rastreamento se amplia para quatro sintomas isolados: tosse ou febre ou emagrecimento ou sudorese noturna.

Ministério da Saúde, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição atualizada, 2019, Quadro 48 e capítulo de detecção de casos.

Na prova

Aqui as três posições saem do mesmo corpo documental brasileiro — não é conflito entre instituições, é diferença entre a definição conceitual e a régua operacional por cenário, e a banca explora exatamente essa costura. O recorte se lê no enunciado. Pergunta que diz literalmente defina sintomático respiratório, ou que descreve busca ativa na comunidade pelo agente comunitário, está no corte de três semanas. Vinheta em que o paciente chega por conta própria à unidade ou ao pronto-socorro com duas a três semanas de tosse está construída sobre o quadro operacional, e a chave costuma ser que já se investiga. Vinheta que nomeia pessoa privada de liberdade, pessoa em situação de rua, indígena, contato domiciliar ou pessoa vivendo com HIV está no mundo do qualquer duração — e nesses casos o distrator típico é justamente a alternativa que manda aguardar completar três semanas de tosse.

06

Caso resolvido

Homem de 41 anos, pedreiro, procura a unidade básica de saúde por tosse produtiva há cerca de sete semanas, inicialmente seca. Refere febre no fim da tarde, sudorese que molha a camiseta à noite e perda de 8 kg em dois meses. Nega internações e nega tratamento prévio para tuberculose. Mora com a esposa e dois filhos, de 4 e 9 anos. Ao exame: 62 kg, corado, afebril no momento, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular discretamente reduzido em ápice direito, sem outros achados. A unidade tem acesso a teste rápido molecular. Radiografia de tórax mostra cavitação em lobo superior direito com infiltrado adjacente. Teste rápido molecular em uma amostra de escarro: MTB detectado, resistência à rifampicina não detectada.
achado
Tosse de sete semanas em adulto — muito acima de qualquer um dos cortes brasileiros de sintomático respiratório. Isso, por si, já obrigava a investigação bacteriológica, independentemente do restante do quadro.
achado
Febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento de 8 kg completam a assinatura clássica. A febre vespertina do texto brasileiro não costuma ultrapassar 38,5 °C e não vem com calafrio franco — quando vem, o raciocínio deve se abrir para outras causas.
achado
Ausculta com redução discreta do murmúrio em ápice direito. Achado compatível, mas irrelevante para a decisão: a ausculta na tuberculose pode ser normal, e nenhuma conduta deste caso muda por causa dela.
achado
Cavitação em lobo superior direito é a topografia típica da forma pós-primária — partes altas e dorsais, com preferência pelo pulmão direito. A imagem sustenta a suspeita, mas não fecha nada: não existe achado radiológico patognomônico de tuberculose.
achado
Teste rápido molecular com MTB detectado e resistência à rifampicina não detectada. Uma amostra bastou. Este é o resultado que autoriza tratar como tuberculose sensível na atenção primária, sem encaminhamento.
raciocínio
Caso novo de tuberculose pulmonar em adulto, sem resistência à rifampicina, com 62 kg. Cai na faixa de peso de 51 a 70 kg. O que resta é executar o pacote inteiro do programa — e é aí que as questões costumam derrubar quem só lembra do comprimido.
conduta
Iniciar o esquema básico 2RHZE/4RH: 4 comprimidos por dia de RHZE 150/75/400/275 mg durante dois meses, seguidos de 4 meses de RH — 2 comprimidos por dia de 300/150 mg, ou 4 comprimidos de 150/75 mg.
conduta
Solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, mesmo sem resistência à rifampicina detectada. Nos locais com teste rápido, todo caso diagnosticado por ele faz cultura e teste de sensibilidade — não é exceção, é regra.
conduta
Oferecer teste para HIV já neste primeiro mês, com prioridade para teste rápido. Se positivo, encaminhar ao serviço de atenção especializada mantendo o tratamento da tuberculose.
conduta
Notificar o caso confirmado no Sinan, preenchendo a ficha de notificação e investigação, e registrar o tipo de entrada como caso novo — nunca tratou por 30 dias ou mais.
conduta
Organizar o tratamento diretamente observado, diariamente de segunda a sexta ou, excepcionalmente, três vezes por semana, totalizando 24 doses observadas na fase intensiva e 48 na de manutenção.
conduta
Avaliar os contatos domiciliares: esposa e os dois filhos. Sintomáticos fazem exame de escarro e radiografia; assintomáticos fazem prova tuberculínica e/ou radiografia, com tratamento da infecção latente quando indicado. A criança de 4 anos entra na priorização por ser menor de cinco. A todos se oferece testagem para HIV.
conduta
Programar o seguimento: consulta mensal com pesagem — a faixa de peso pode mudar com a recuperação nutricional — e baciloscopia de controle mensal do primeiro ao sexto mês. Teste rápido molecular não entra no controle de tratamento.
07

Agora feche você

Mulher de 34 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar desde o diagnóstico feito por baciloscopia positiva com duas cruzes, numa unidade sem acesso a teste rápido molecular. Pesa 47 kg e vem tomando 3 comprimidos de RHZE por dia sob tratamento diretamente observado, com adesão registrada como boa em todas as semanas. Refere melhora clara: a tosse diminuiu muito, a febre cessou na terceira semana e ela recuperou 3 kg. Ao completar o segundo mês de tratamento, a baciloscopia de controle vem positiva com uma cruz. Radiografia de controle mostra redução do infiltrado em relação à inicial. Exame físico sem alterações, afebril, sem icterícia. Transaminases normais.
achado
Baciloscopia de controle positiva ao final do segundo mês de tratamento, em paciente que iniciou com duas cruzes e agora está com uma cruz.
achado
Evolução clínica favorável e concordante: tosse muito reduzida, febre cessada na terceira semana, ganho de 3 kg e infiltrado radiológico em regressão.
achado
Adesão documentada como boa em todas as semanas, sob tratamento diretamente observado — o que afasta a irregularidade de uso como primeira explicação.
achado
Estamos no segundo mês, não no quarto nem ao final do tratamento; a baciloscopia nunca chegou a negativar antes de voltar a positivar.
achado
Unidade sem acesso a teste rápido molecular; peso atual de 47 kg, ainda na faixa de 36 a 50 kg; função hepática normal e sem sinais de toxicidade.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Chamar de falência a baciloscopia ainda positiva no segundo mês Atrai porque parece lógico: dois meses de quatro drogas e o escarro continua positivo. Mas falência tem três definições fechadas, e nenhuma delas menciona o segundo mês. A conduta correta é cultura com teste de sensibilidade e prolongamento da fase de ataque por mais 30 dias — não troca de esquema, não rótulo de falência.
  2. 2Usar o teste rápido molecular para acompanhar o tratamento A tentação é grande porque o teste é mais sensível e sai em duas horas. Só que a PCR detecta material genético de bacilo vivo ou morto: um paciente em boa resposta continuaria dando positivo por meses. O controle é baciloscopia mensal, e o teste rápido só volta a entrar para triar resistência à rifampicina diante de suspeita de falência ou de resistência.
  3. 3Deixar de pedir cultura porque o teste rápido não mostrou resistência É o erro mais cobrado do capítulo. Nos locais com teste rápido, todo caso diagnosticado por ele faz cultura e teste de sensibilidade, com ou sem resistência à rifampicina. O teste rápido só rastreia a rifampicina — a resistência à isoniazida e às demais drogas passa batido, e é a cultura que a revela.
  4. 4Diagnosticar retratamento com teste rápido molecular Parece o exame mais moderno e mais rápido, então parece a resposta. Mas em recidiva e reingresso após abandono um resultado positivo pode ser resíduo genético da infecção anterior. Nesses casos o diagnóstico é feito com baciloscopia e cultura, e o teste rápido fica restrito à triagem de resistência à rifampicina.
  5. 5Tratar infecção latente sem afastar tuberculose ativa Atrai em vinhetas de contato ou de pessoa vivendo com HIV, em que a indicação de tratar parece imediata. Mas isoniazida isolada, ou o esquema semanal, em quem tem doença ativa é monoterapia funcional — e monoterapia fabrica resistência. Afastar tuberculose ativa é passo obrigatório, com avaliação clínica, exame bacteriológico quando indicado e radiografia.
  6. 6Descontar a BCG na leitura da prova tuberculínica O raciocínio de que o vacinado tem PPD falsamente positivo é intuitivo e errado no contexto brasileiro. O efeito da BCG diminui com o tempo, e como a vacinação aqui é feita no primeiro ano de vida sem revacinação, uma prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm é interpretada como infecção, em adulto e em criança. Quem já tem prova documentada igual ou maior que 5 mm não é retestado.
  7. 7Aplicar o corte de 5 mm a todo mundo É a simplificação mais comum. Diabetes mellitus, silicose, insuficiência renal em diálise, neoplasias hematológicas, baixo peso, tabagismo acima de um maço por dia e calcificação isolada na radiografia exigem 10 mm, não 5. Uma vinheta de diabético com prova tuberculínica de 8 mm e radiografia normal não tem indicação de tratamento por esse critério.
  8. 8Suspender o esquema por qualquer elevação de transaminases A elevação assintomática nos primeiros dois meses é comum e costuma normalizar sozinha. Os gatilhos de suspensão são específicos: cinco vezes o valor normal sem sintomas digestivos, três vezes com sintomas dispépticos, ou o aparecimento de icterícia. Suspender antes disso interrompe um tratamento que não precisava parar.
  9. 9Errar a ordem de reintrodução depois da hepatotoxicidade A sequência é contraintuitiva e por isso cai: rifampicina com etambutol primeiro, depois isoniazida, e a pirazinamida por último, com três a sete dias entre cada etapa e função hepática avaliada antes de cada uma. Quem reintroduz na ordem da sigla RHZE erra a alternativa.
  10. 10Notificar caso suspeito de tuberculose Soa como boa prática de vigilância, e é justamente o contrário do que o protocolo diz: notifica-se apenas o caso confirmado, por critério laboratorial ou clínico. O caso suspeito é investigado; se descartado, não se notifica. O registro do suspeito acontece no livro do sintomático respiratório, não na ficha do Sinan.
  11. 11Prescrever piridoxina de rotina para todo paciente em uso de isoniazida É a conduta de algumas referências estrangeiras, e por isso aparece como alternativa plausível. No protocolo brasileiro a piridoxina 50 mg/dia entra em duas situações: associada de rotina na gestante em esquema básico, pelo risco de toxicidade neurológica no recém-nascido, e como tratamento quando a neuropatia periférica se manifesta.
  12. 12Dar alta por cura sem as duas baciloscopias negativas Completar seis meses de medicação não é, sozinho, critério de cura em caso pulmonar com confirmação laboratorial. São necessárias duas baciloscopias negativas — uma em qualquer mês de acompanhamento e outra ao final, no quinto ou sexto mês. A alta clínica e radiológica existe, mas é a exceção para quem não conseguiu fazer os exames.
  13. 13Esquecer que a dose acompanha o peso ao longo do tratamento A vinheta dá o peso inicial e o candidato calcula uma vez. Mas o paciente com tuberculose costuma recuperar peso, e o protocolo prevê pesagem mensal justamente para ajuste posológico. Um paciente que sai de 49 kg e chega a 53 kg mudou de faixa e passa de 3 para 4 comprimidos de RHZE.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

O teste rápido molecular (TRM-TB/GeneXpert) é o exame inicial preconizado pelo Ministério da Saúde: detecta DNA do M. tuberculosis e resistência à rifampicina em poucas horas. A baciloscopia detecta bacilos, mas não avalia resistência e tem menor sensibilidade. A cultura é padrão-ouro e permite teste de sensibilidade completo, porém é lenta (semanas). PPD e IGRA indicam infecção latente, não doença ativa, e não avaliam resistência.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

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10

Plano de revisão

em 7 dias

As réguas numéricas, na ordem em que a questão as usa. Sintomático respiratório: tosse de três semanas ou mais na população geral, duas semanas em quem procura espontaneamente o serviço, qualquer duração em contato, pessoa vivendo com HIV, população privada de liberdade, pessoa em situação de rua, indígena e instituição de longa permanência. Diagnóstico: teste rápido molecular em uma amostra, sensibilidade em torno de 90% e 95% para detectar resistência à rifampicina; baciloscopia em duas amostras, uma na identificação e outra ao despertar do dia seguinte; cultura com teste de sensibilidade em todo caso diagnosticado por teste rápido, em todo suspeito onde não há teste rápido, em todo retratamento, em toda baciloscopia positiva no segundo mês e em toda suspeita de falência. Leitura em cruzes: negativo sem bacilo em 100 campos; 1 a 9 relata a quantidade; 10 a 99 em 100 campos é uma cruz; 1 a 10 por campo em 50 campos é duas cruzes; mais de 10 por campo em 20 campos é três cruzes. Tratamento: 2RHZE/4RH, com RHZE 150/75/400/275 mg em 2, 3, 4 ou 5 comprimidos para as faixas de 20 a 35, 36 a 50, 51 a 70 e acima de 70 kg; meningoencefálica e osteoarticular em 2RHZE/10RH, com prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas. Seguimento: consulta e baciloscopia mensais, teste para HIV no primeiro mês, cura com duas baciloscopias negativas sendo uma no quinto ou sexto mês. Hepatotoxicidade: suspender com cinco vezes o normal sem sintomas, três vezes com sintomas, ou icterícia; reintroduzir rifampicina com etambutol, depois isoniazida, depois pirazinamida, com três a sete dias entre cada.

em 30 dias

As três divergências e o que fazer com cada uma. A do esquema da infecção latente, que é de data: isoniazida em 270 doses no Manual de 2019; 3HP com rifapentina e isoniazida em 12 doses semanais no Guia de Vigilância em Saúde de 2024, que o registra como preferencial — o divisor é a incorporação da rifapentina ao SUS, em setembro de 2021, e as alternativas denunciam de que lado a questão está. A da duração do tratamento, que é de disponibilidade: seis meses no Brasil, com 2RHZE/4RH, alinhado à recomendação forte da OMS; quatro meses no regime 2HPMZ/2HPM da OMS de 2022, recomendação condicional, que exige rifapentina diária e moxifloxacino — a rifapentina foi incorporada aqui apenas para as formas não ativas, e moxifloxacino em qualquer alternativa é sinal de recorte internacional. A das semanas de tosse, que é de cenário e sai do mesmo corpo documental: três semanas para a definição e para a busca ativa na comunidade, duas semanas para a demanda espontânea no serviço, qualquer duração nas populações de maior risco. Ao lado delas, os três critérios de falência, que precisam sair inteiros: baciloscopia positiva ao final do tratamento; baciloscopia fortemente positiva no início mantida até o quarto mês; e negativação seguida de nova positividade por dois meses consecutivos a partir do quarto mês. E os cortes da infecção latente: sem teste em recém-nascido coabitante e nas quatro situações de pessoa vivendo com HIV; 5 mm em contato, alteração fibrótica, inibidor de TNF-alfa, corticoide acima de 15 mg de prednisona por mais de um mês e pré-transplante; 10 mm em silicose, neoplasias de cabeça e pescoço e hematológicas, neoplasia em imunossupressão, diálise, diabetes, baixo peso, tabagismo acima de um maço e calcificação isolada; conversão com incremento de 10 mm em contato confirmado laboratorialmente, profissional de saúde e trabalhador de instituição de longa permanência.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 41 anos com tosse produtiva há sete semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 8 kg; radiografia com cavitação em lobo superior direito e teste rápido molecular com MTB detectado sem resistência à rifampicina — unidade básica de saúde — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Tuberculose pulmonar — Preparatório para provas | OsceLabs