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Sarcoidose no adulto: o granuloma sem necrose e a decisão de não tratar

Sarcoidose pulmonar no adulto: o granuloma sem necrose, a avaliação obrigatória ao diagnóstico e a indicação de corticoide

Reconhecer a doença granulomatosa que não é infecciosa, excluir tuberculose sem tratá-la às cegas e saber quem fica sem corticoide

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Questão de abertura

Mulher de 30 anos com quadro de dispneia e tosse seca há 2 meses, associada a eritema nodoso e artralgias. Exame: PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%. Radiografia de tórax evidencia linfonodomegalia hilar bilateral simétrica com infiltrado reticular difuso. A dosagem de enzima conversora de angiotensina está elevada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

O recorte é a sarcoidose do adulto e a decisão que ela impõe a quem recebe um granuloma no laudo: reconhecer uma doença granulomatosa que não é infecciosa, num país em que a primeira hipótese diante de granuloma é tuberculose. O eixo do capítulo não é o diagnóstico da sarcoidose pelo especialista — é o intervalo entre a imagem sugestiva e o tratamento: o que precisa ser excluído, o que se pede uma única vez, quem espera e quem recebe corticoide.

Fica de fora, com endereço: a fibrose pulmonar idiopática, o padrão usual na tomografia e os antifibróticos, que estão no capítulo de doenças pulmonares intersticiais desta mesma apostila; o nódulo pulmonar solitário e a massa de mediastino, com suas vias de biópsia, que pertencem à cirurgia torácica; e o esquema, os prazos e os critérios de falência da tuberculose, que estão no capítulo de tuberculose pulmonar. A silicose e a beriliose entram aqui apenas como causas conhecidas de inflamação granulomatosa que precisam cair antes de o nome ser escrito.

O tema rende porque combina duas coisas raras na mesma doença: um achado de imagem que aparece muito e decide pouco — a adenomegalia hilar bilateral — e um nome que quase sempre vem depois de uma exclusão. Quem estuda pela imagem erra; quem estuda pela sequência de exclusões acerta.

O que muda decisão

O granuloma que não necrosa, e por que isso ainda não fecha nada

A sarcoidose é uma doença sistêmica definida pela presença, no exame anatomopatológico, de granulomas de células epitelioides não caseosos. A definição é curta e a frase seguinte da diretriz brasileira é a que importa: o diagnóstico só pode ser estabelecido após a exclusão de causas conhecidas de inflamação granulomatosa. Não existe achado patognomônico. O granuloma sem necrose é condição necessária e insuficiente, e é exatamente esse desnível que o tema explora.

O granuloma sarcoide é compacto, bem formado, de aparência uniforme e sem necrose caseosa. Ocasionalmente exibe necrose ou degeneração fibrinoide central de intensidade mínima a moderada — o que já desfaz a ideia de que ausência absoluta de necrose seja regra.

Onde os granulomas se distribuem explica o resto do texto. Eles se alojam junto ao tecido linfático: perivascular, peribrônquico e peribronquiolar, subpleural e nos septos interlobulares. Essa distribuição perilinfática faz os nódulos nessas localizações serem altamente sugestivos na tomografia de alta resolução, e é também o que faz a biópsia transbrônquica render tanto — a agulha entra por onde a doença mora.

O ponto que muda a conduta no Brasil está escrito na norma federal, não no texto da sociedade. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose registra que a identificação histológica de granuloma com necrose de caseificação é compatível com tuberculose, e que a de um granuloma sem necrose deve ser interpretada com cuidado e à luz dos achados clínicos, porque outras doenças granulomatosas, como a sarcoidose e a silicose, podem ter essa apresentação. Em outro trecho o mesmo manual escreve que, na sarcoidose, não há necrose nos granulomas, e que costumam aparecer linfonodomegalias hilares e comprometimento de pele, olhos e articulações.

Repare no que a norma faz e no que ela não faz. Ela nomeia a sarcoidose e descreve o achado que separa as duas doenças. Depois disso, ela para: não diz para onde encaminhar, não diz o que pedir, não fixa prazo de observação e não escreve regra de conduta para o médico que está com esse laudo na mão. Em trezentas e sessenta e seis páginas, a palavra sarcoidose aparece cinco vezes, sempre como item de lista de diferenciais. A decisão que sobra é inteiramente clínica.

Esquema de um segmento pulmonar com agregados celulares arredondados dispostos ao longo do brônquio e da artéria, junto ao septo interlobular e sob a pleura, sem ocupar o interior dos alvéolos. — Os agregados se alojam junto ao tecido linfático: em torno de brônquios e vasos, nos septos interlobulares e sob a pleura. É por morar aí que a lesão fica ao alcance da agulha que entra pelo brônquio.

Mais de nove em cada dez têm tórax, e um em cada três tem outro órgão

O envolvimento pulmonar e dos linfonodos intratorácicos ocorre em mais de nove em cada dez casos. É por isso que a doença é assunto de pneumologia mesmo sendo sistêmica, e é por isso que a radiografia de tórax entra tão cedo. Achados radiológicos na ausência de sintomas aparecem em cerca de um terço a três quintos dos casos — ou seja, uma fração grande dos pacientes é descoberta por um exame pedido para outra coisa.

Quando há sintomas, eles são pulmonares e pouco específicos: desconforto torácico, tosse, sibilos e dispneia. Escarro hemático, estertores em velcro e baqueteamento digital são raros — e essa raridade é útil, porque são justamente os achados da fibrose pulmonar idiopática. Febre, sudorese noturna, astenia e perda de peso ocorrem em cerca de dois quintos dos pacientes, e é aqui que a sobreposição incomoda: são os mesmos quatro sintomas que o manual federal chama de assinatura da tuberculose.

Mais de um terço dos pacientes tem envolvimento fora do pulmão, e qualquer órgão pode ser afetado. A pele é atingida em cerca de um décimo a um quarto dos casos. O eritema nodoso é a lesão cutânea mais comum, mas o exame anatomopatológico dele não mostra granulomas: é lesão inespecífica. As lesões específicas são máculas, pápulas, placas, nódulos subcutâneos, alopécia, lúpus pérnio e infiltração de cicatrizes e tatuagens — e o lúpus pérnio é altamente característico.

Os olhos são acometidos em cerca de um décimo a um quinto dos pacientes, e a lesão mais comum é a uveíte anterior, que pode preceder em vários anos qualquer outro achado — por isso a diretriz manda avaliar todo paciente recém-diagnosticado por oftalmologista experiente, tenha ou não queixa ocular. O fígado é o exemplo oposto: granulomas aparecem na biópsia hepática em até quatro quintos dos casos, quase sempre sem sintoma, com a fosfatase alcalina como alteração mais frequente.

O coração é o órgão que muda o prognóstico. As manifestações vêm de arritmia ou de disfunção ventricular esquerda; o eletrocardiograma pode mostrar bloqueio atrioventricular e bloqueio de ramo, sobretudo do direito. A sarcoidose cardíaca e a neurológica têm mortalidade da ordem de um décimo a um sexto e indicam doença crônica com necessidade de tratamento contínuo. A mortalidade geral da doença fica entre um e cinco por cento, e as mortes são respiratórias, cardíacas ou do sistema nervoso central.

Cinco degraus num raio-X simples, e a chance de a doença ir embora sozinha

O estadiamento de Scadding tem cinco degraus e uma característica que a maioria esquece: ele se define na radiografia simples de tórax, não na tomografia. Do zero ao quatro, a escada vai de radiografia normal com doença em dois outros órgãos até fibrose do parênquima, passando por adenomegalia isolada, adenomegalia com parênquima e parênquima sem adenomegalia.

O que faz o estadiamento valer a pena não é descrever a imagem — é prever a remissão espontânea. No estádio I, a chance de a doença regredir sozinha vai de pouco mais da metade a nove em cada dez pacientes. No II, cai para algo entre dois quintos e sete décimos. No III, para entre um décimo e três décimos. No IV, praticamente desaparece, restando apenas melhora parcial. A remissão espontânea ocorre em até metade dos pacientes e costuma acontecer nos primeiros seis meses.

Daí sai a regra que organiza o tema inteiro: o estádio não mede gravidade, mede chance de remissão. Confundir os dois é o erro que produz tratamento desnecessário, e o descolamento entre imagem e função demonstra por quê. Alterações funcionais são mais frequentes nos estádios II, III e IV, mas ocorrem em até um quinto dos casos sem nenhum infiltrado radiográfico; na direção contrária, entre três e cinco décimos dos casos com extensas alterações do parênquima têm função normal.

A espirometria também não é o que o nome da família de doenças sugere: pode ser normal ou mostrar qualquer distúrbio ventilatório. O envolvimento e a distorção das vias aéreas produzem obstrução ao fluxo com frequência, e as séries publicadas variam tanto que o distúrbio restritivo aparece de quase nada a quase tudo, e o obstrutivo, de menos de um vigésimo a dois terços. Chamar a sarcoidose de doença restritiva e parar aí é erro de leitura.

Para acompanhar, a diretriz aponta a capacidade vital forçada como o melhor índice de evolução, acima da difusão e dos demais parâmetros de troca gasosa. E acrescenta uma observação fina: mudanças na extensão das lesões na radiografia simples são mais expressivas que mudanças de estádio, e se associam mais à variação da função. Quando a extensão radiográfica e a função discordam, é a difusão que ganha peso.

Onde a agulha entra, e o que ela rende em cada degrau

A biópsia transbrônquica é o principal método diagnóstico da sarcoidose pulmonar e está indicada em todos os estádios. O rendimento depende de três coisas: estádio radiográfico, técnica e número de fragmentos. A diretriz é explícita quanto ao terceiro — a acurácia é maior quando se retiram pelo menos quatro fragmentos. É um número operacional, que a equipe controla, e entra na conversa com o broncoscopista antes do exame.

O rendimento por estádio surpreende quem espera uma escada. No estádio I, com a doença nos linfonodos e não no parênquima, a biópsia transbrônquica pode ultrapassar metade dos casos. Nos estádios II e III, com lesão parenquimatosa, passa de quatro quintos. No estádio IV, com fibrose estabelecida, cai para cerca de três quintos. O melhor rendimento está no meio da escada, não no topo nem na base.

Biópsias endobrônquicas aumentam esse rendimento, especialmente quando há tosse persistente ou mucosa brônquica alterada — dois sinais de cabeceira que mudam o pedido feito ao broncoscopista. E a punção aspirativa de linfonodo guiada por ultrassom, endobrônquico ou endoscópico transesofágico, é a alternativa menos invasiva à mediastinoscopia justamente nos estádios em que há adenomegalia.

O tamanho dessa diferença está medido. Num estudo prospectivo citado pela diretriz, a taxa diagnóstica da punção de linfonodo guiada por ultrassom endobrônquico nos estádios I e II foi de quase a totalidade e de quase nove décimos, contra pouco menos de um terço e metade para a biópsia transbrônquica nos mesmos estádios. É uma inversão completa da ordem: onde a transbrônquica rende menos, a punção guiada rende mais. O limite é de disponibilidade, não de indicação.

A biópsia pulmonar cirúrgica fica reservada a casos selecionados, quando as outras possibilidades se esgotaram e não há sítio extrapulmonar de acesso mais fácil. A diretriz escreve o inverso com mais peso: a cirúrgica não deve ser realizada quando o quadro clínico e radiológico é típico, quando o lavado ou a transbrônquica já fecharam o diagnóstico, ou quando há doença fibrosante estável com repercussão mínima. Pulmão terminal, disfunção acentuada e alto risco cardiovascular são contraindicações.

As portas que dispensam o tecido, e por que elas são poucas

O diagnóstico se estabelece pela associação de três critérios: quadro clínico e radiográfico compatível; granulomas não caseosos no estudo histológico; e exclusão de doenças que produzam achados semelhantes — tuberculose, micoses, beriliose, pneumonite de hipersensibilidade e reações granulomatosas locais. O terceiro é o que mais trabalho dá, e o único que o médico brasileiro não pode abreviar.

Há situações em que o diagnóstico é aceito sem confirmação tecidual, e a diretriz as lista. A primeira é a síndrome de Löfgren: adenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, artralgia e febre. A segunda é a síndrome de Heerfordt: uveíte, paralisia facial e aumento das glândulas parótidas. A terceira são achados típicos na radiografia ou na tomografia somados a um lavado broncoalveolar com razão entre os dois principais subtipos de linfócito T acima de três e meio. A quarta é o mapeamento com gálio mostrando os padrões descritos como panda, com captação anormal em glândulas lacrimais e parótidas, e lambda, com captação em gânglios mediastinais.

A razão dos linfócitos do lavado merece o número por extenso, porque é assimétrica: acima de três e meio, ela tem sensibilidade em torno de pouco mais da metade e especificidade acima de nove décimos. Serve para confirmar, não para excluir. E o lavado, na sarcoidose, mostra predominância de linfócitos — o mesmo achado da pneumonite de hipersensibilidade, em que a razão costuma estar reduzida. É a direção da razão, não a linfocitose, que separa as duas.

Como a sarcoidose é sistêmica, o diagnóstico fica mais seguro quando há sinais de envolvimento granulomatoso em pelo menos dois órgãos — e a confirmação histológica não é usualmente exigida no segundo. Quando o envolvimento é pulmonar isolado, a combinação de adenomegalia, nódulos parenquimatosos de distribuição linfática e infiltrado nos lobos superiores reforça o diagnóstico.

A enzima conversora da angiotensina é o marcador mais disponível no Brasil e o mais mal usado. Está elevada em cerca de quatro quintos dos casos de doença aguda e em apenas um quinto dos crônicos; valores de três vezes o limite superior são muito sugestivos; a especificidade fica em torno de nove décimos e a sensibilidade, entre três e quatro quintos. Na beira do leito: valor alto ajuda, valor normal não exclui nada.

A lista que se pede uma vez, no dia em que o nome é escrito

Diferente de quase tudo em pneumologia, a sarcoidose tem um protocolo de avaliação inicial fechado, para ser pedido uma única vez, logo depois que o diagnóstico é firmado. Ele não é um cardápio de exames possíveis: é a lista do que se pede em todo paciente, porque a doença é sistêmica e porque vários órgãos são atingidos em silêncio.

A lista começa fora do laboratório: história com exposição ocupacional e ambiental e exame físico detalhado. Exposição não é pergunta protocolar aqui — profissionais de saúde, professores, bombeiros e agricultores aparecem entre as ocupações associadas, e mofo, pássaros, inseticidas e metais entre as exposições. A mesma pergunta exclui beriliose e pneumonite de hipersensibilidade.

Vêm em seguida a radiografia simples e a tomografia de alta resolução do tórax, e a função pulmonar completa: espirometria, medida da capacidade de difusão e avaliação da troca gasosa após o exercício. Note que a difusão e o exercício são parte do pedido inicial, não exames de segunda linha — é a extensão do estudo funcional que dá a linha de base contra a qual a evolução vai ser julgada depois.

No sangue e na urina, a lista pede hemograma completo; bioquímica com cálcio sérico, enzimas hepáticas, ureia e creatinina; urina de rotina; urina de vinte e quatro horas para calciúria; e imunoeletroforese de proteínas. A calciúria de vinte e quatro horas é o item mais esquecido da lista e o mais específico da doença: a hipercalciúria é mais comum que a hipercalcemia, e é dela que vêm a nefrocalcinose e a nefrolitíase.

Fecham a lista a avaliação cardíaca — eletrocardiograma, Holter e ecocardiograma, os três como rotina —, o exame oftalmológico e o teste tuberculínico. O paciente com palpitação, síncope, dor torácica ou sinais de insuficiência cardíaca vai além disso, com ressonância ou tomografia por emissão de pósitrons, em que o padrão de realce pelo gadolínio ajuda a separar a sarcoidose cardíaca da fibrose isquêmica. E é o último item da lista — o teste tuberculínico — que abre o problema brasileiro do capítulo.

O cálcio vem do próprio granuloma, e é por isso que a vitamina D não entra

O distúrbio do cálcio da sarcoidose não vem da paratireoide nem do osso: vem do granuloma. Macrófagos alveolares ativados e os próprios granulomas produzem calcitriol fora do controle habitual. O resultado é hipercalcemia em cerca de um vigésimo dos pacientes e hipercalciúria em cerca de um décimo — a segunda é o dobro da primeira.

A consequência renal segue direto dessa aritmética. A insuficiência renal da sarcoidose decorre em geral das alterações do metabolismo do cálcio, com nefrocalcinose ou nefrolitíase; a nefrite granulomatosa existe, mas é apresentação rara. Quem pede só o cálcio sérico e o vê normal não exclui o problema — a calciúria de vinte e quatro horas é o exame que enxerga a metade escondida, e por isso ela está na lista inicial.

Daí sai uma das poucas contraindicações práticas do tema, e ela é contraintuitiva. O paciente com sarcoidose tem massa óssea menor, e o corticoide sistêmico agrava essa perda — a reação automática seria repor cálcio e vitamina D. A diretriz avisa que essa reposição é complicada pelos níveis elevados de vitamina D endógena e pode resultar em hipercalcemia ou hipercalciúria. O gesto que protege o osso pode precipitar a pedra e a lesão renal.

A prevenção óssea exige duas leituras. A diretriz brasileira de 2012 propõe bifosfonato quando o corticoide sistêmico ultrapassa três meses e desaconselha suplementação automática de cálcio e vitamina D por causa da produção extrarrenal de calcitriol. Recomendações mais recentes para osteoporose induzida por glicocorticoide individualizam o antirreabsortivo conforme risco de fratura, densitometria, idade, dose e duração previstas. Em prova, observe qual régua foi nomeada; na prática, calcule o risco e monitore cálcio sérico e urinário antes de suplementar.

Neste paciente, hipercalcemia e possível comprometimento renal tornam inadequada a reposição empírica de cálcio ou vitamina D. Deve-se medir calciúria de 24 horas, 25-hidroxivitamina D e, quando necessário, 1,25-di-hidroxivitamina D; orientar hidratação e evitar excesso de sol e suplementos. Se o risco de fratura justificar antirreabsortivo, a função renal e as contraindicações do fármaco precisam ser avaliadas.

O mesmo teste, dois leitores: o tuberculínico do pneumologista e o do programa

O teste tuberculínico está na lista de avaliação inicial da sarcoidose porque a exclusão da tuberculose é um dos três critérios diagnósticos. Mas o mesmo teste tem um leitor oficial no Brasil, e ele lê outra coisa. O Manual federal escreve que se considera positivo o resultado igual ou maior que cinco milímetros, e negativo o menor que cinco — e que uma reação positiva não confirma tuberculose ativa, assim como uma negativa não a exclui.

A frase seguinte do manual resolve o mal-entendido: a prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica apenas infecção, não doença. Num país em que uma fatia grande da população adulta tem infecção latente, um teste reativo no paciente com adenomegalia hilar bilateral não é evidência a favor de tuberculose ativa — é ruído de fundo. Quem trata a tuberculose por causa desse resultado está tratando a prevalência, não o paciente.

Há um segundo dispositivo da norma que fecha a armadilha. O próprio manual reconhece a categoria da tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica, definida por critério clínico, e a trata como caso para todos os efeitos. A categoria existe por uma boa razão de saúde pública: o país não pode esperar cultura para tratar quem tem tuberculose. Mas ela também é a porta pela qual o paciente com sarcoidose entra em seis meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.

O tamanho desse desvio está medido em duas coortes brasileiras do mesmo serviço, separadas por nove anos. Na primeira, com cem pacientes, o diagnóstico foi tardio na maioria; entre os tardios, um quarto havia recebido diagnóstico de tuberculose e um quinto havia sido tratado por três meses ou mais, contra nenhum do grupo precoce. Na segunda, o tratamento para tuberculose foi prescrito a quarenta e quatro dos duzentos pacientes antes do diagnóstico de sarcoidose — e a seção de métodos registra que nenhum diagnóstico bacteriológico foi confirmado na coorte.

A consequência não é apenas de tempo perdido: no primeiro estudo, os pacientes de diagnóstico tardio chegaram com capacidade vital e volume expiratório no primeiro segundo significativamente menores que os de diagnóstico precoce. E o que a diretriz manda fazer no caso duvidoso é o oposto: diante de adenomegalia intratorácica isolada em região de alta prevalência de tuberculose, o paciente deve ser acompanhado de perto, sem tratamento, e a amostra é retirada pelo método menos invasivo se houver sintomas ou deterioração.

Quem não se trata, e por que esperar é conduta e não omissão

A frase que organiza o tratamento está escrita sem rodeio: a terapia não é indicada em todos os casos. Em cerca de dois terços dos pacientes a evolução é boa; o terço restante precisa de tratamento crônico. Distinguir os dois grupos na avaliação inicial é difícil, e é essa dificuldade que torna a observação conduta legítima, não desculpa.

Duas regras negativas fazem o trabalho pesado. A primeira: pacientes assintomáticos com sarcoidose em estádio I, com ou sem eritema nodoso, e testes de função pulmonar normais não devem ser tratados. A segunda, mais ampla: devido aos efeitos adversos, o uso rotineiro de corticoide sistêmico em pacientes minimamente sintomáticos ou assintomáticos deve ser desencorajado. Some a isso a chance de remissão espontânea do estádio I, que chega a nove em cada dez, e a espera deixa de ser tímida.

Há ainda um argumento farmacológico que o texto registra antes de qualquer prescrição: a doença tem altas taxas de remissão espontânea, o corticoide tem o potencial de induzir recaídas e o uso prolongado leva a efeitos colaterais sérios. Tratar cedo não é neutro — pode trocar uma doença que ia embora por uma que volta quando o remédio sai.

As indicações positivas, quando aparecem, são específicas e não admitem espera: dispneia com limitação de atividades; lesões desfigurantes de pele; sintomas sistêmicos que prejudicam a qualidade de vida; doença parenquimatosa com disfunção relevante; alteração radiográfica importante, sobretudo se progressiva; piora funcional documentada; sarcoidose cardíaca; sarcoidose do sistema nervoso central; doença ocular não controlada com tratamento tópico; hipercalcemia acentuada; hipercalciúria persistente, especialmente com nefrocalcinose e disfunção renal; nefrite intersticial granulomatosa; envolvimento hepático grave; e envolvimento de medula óssea com pancitopenia.

Reduza a lista à sua lógica e ela cabe numa frase: trata-se órgão vital ameaçado, função caída, sintoma que incapacita — nunca uma imagem. O envolvimento ocular não responsivo ao tratamento tópico, a doença neurológica, a miocárdica e a hipercalcemia são as situações em que o texto diz que o tratamento não deve ser postergado. Fora delas, observar antes de tratar deve ser considerado, e o bom prognóstico tem marcadores próprios: doença com menos de dois anos, adenopatia hilar isolada, paralisia isolada do sétimo par, edema periarticular e ausência de sintomas.

Quando o corticoide entra, ele fica um ano — e não entra sozinho

Os corticoides são as drogas de escolha, e prednisona e prednisolona são as mais usadas. Não existem estudos de dose e resposta na sarcoidose, o que explica por que a recomendação é uma faixa e não um número. A dose inicial sugerida fica entre vinte e quarenta miligramas por dia, diariamente ou em dias alternados, por um período de um a três meses, com reavaliação obrigatória ao fim desse período.

Nos respondedores, a redução é gradual até uma dose de manutenção entre cinco e dez miligramas por dia, e o tratamento se mantém por no mínimo doze meses; em alguns pacientes vale continuar por dois anos para prevenir recaída. Doses altas, da ordem de um miligrama por quilograma ao dia, ficam tradicionalmente reservadas aos casos com risco de vida ou de perda de função vital — sarcoidose cardíaca, neurológica ou ocular grave. O esquema em dias alternados é tão efetivo quanto o diário.

A ausência de melhora após três meses é um marco de decisão, e a diretriz lista as cinco leituras possíveis dele: doença já em fase fibrótica irreversível, aderência ruim, dosagem inadequada, resistência ao tratamento — ou outro diagnóstico. A quinta hipótese é a que reabre o capítulo inteiro, porque o paciente que não melhora com corticoide pode ser o paciente cuja doença granulomatosa nunca foi sarcoidose.

A recaída é a regra da retirada, não a exceção. A maioria ocorre até seis meses depois da interrupção, mas um quinto delas acontece depois de um ano — o que obriga a manter seguimento além do prazo confortável. Entre os que precisam da medicação por cinco anos ou mais, dois terços recaem quando o tratamento sai, e em um terço dos casos a recaída aparece num sítio diferente do inicial.

Duas coisas entram junto com o corticoide. A primeira é o bifosfonato, no lugar da suplementação de cálcio e vitamina D. A segunda é a alternativa para quando a manutenção necessária ultrapassa dez miligramas por dia ou surgem efeitos colaterais importantes: metotrexato é o fármaco mais usado nessa situação, com azatioprina, leflunomida, micofenolato, ciclofosfamida, inibidores do fator de necrose tumoral alfa, talidomida e antimaláricos na segunda linha. Cerca de um terço dos pacientes precisa de tratamento por mais de dois anos.

Do granuloma sem necrose à decisão de tratar ou observar

A sequência tem cinco degraus e o primeiro não é pedir tomografia. Primeiro se confirma que o granuloma não tem necrose de caseificação; depois se exclui, uma a uma, as causas conhecidas de inflamação granulomatosa; depois se estadia na radiografia simples, porque é ela que prevê remissão; depois se pede a lista única de avaliação sistêmica; e só então se decide entre observar e tratar. Os cards trazem os pontos em que a decisão vira; o fluxo, a ordem; e as tabelas, os dois números que a sequência consome — o rendimento da biópsia por estádio e a chance de remissão espontânea por estádio.

1Leia a necrose antes de ler o resto do laudo. Granuloma com necrose de caseificação é compatível com tuberculose; sem necrose, o Manual federal manda interpretar com cuidado, porque sarcoidose e silicose entram. Nenhuma das duas leituras encerra o caso.
2Exclua, nominalmente, as causas conhecidas de inflamação granulomatosa: tuberculose, micoses, beriliose, pneumonite de hipersensibilidade, reações granulomatosas locais. A anamnese ocupacional e ambiental é parte dessa exclusão, não um adorno da história.
3Estadie na radiografia simples, não na tomografia — o estadiamento de Scadding foi definido nela. Estádio 0: radiografia normal com doença em dois outros órgãos. I: adenomegalia hilar ou mediastinal. II: adenomegalia mais parênquima. III: parênquima sem adenomegalia. IV: fibrose.
4Peça a avaliação inicial completa uma única vez: radiografia e tomografia de alta resolução; espirometria, difusão e troca gasosa após exercício; hemograma; cálcio sérico, enzimas hepáticas, ureia e creatinina; urina de rotina; calciúria de 24 horas; imunoeletroforese de proteínas; eletrocardiograma, Holter de 24 horas e ecocardiograma; exame oftalmológico; teste tuberculínico.
5Decida pela função e pelo órgão, nunca pela imagem. Estádio I assintomático com função normal não se trata. Corticoide de rotina no mínimo sintomático é desencorajado. Trate dispneia limitante, disfunção parenquimatosa relevante, piora funcional, coração, sistema nervoso central, olho não controlado com tópico, hipercalcemia acentuada, rim, fígado grave, medula com pancitopenia e lesão de pele desfigurante.

Necrose separa, mas não fecha

Granuloma COM necrose de caseificação é compatível com tuberculose; granuloma SEM necrose obriga a interpretar à luz do quadro clínico, porque sarcoidose e silicose têm essa mesma histologia. A ausência de necrose não é diagnóstico — é o começo da exclusão.

O estádio prevê remissão, não gravidade

Estádio I remite espontaneamente em 55 a 90% dos casos; II em 40 a 70%; III em 10 a 30%; IV em 0 a 5%, com melhora apenas parcial. Metade dos pacientes remite, em geral nos primeiros seis meses. Estádio alto não autoriza tratar; função caída e órgão vital ameaçado autorizam.

A agulha rende mais no meio da escada

Biópsia transbrônquica com pelo menos quatro fragmentos: acima de 50% no estádio I, acima de 80% nos estádios II e III, cerca de 60% no IV. Onde há adenomegalia e pouco parênquima, a punção guiada por ultrassom endobrônquico inverte a ordem: 97% e 88% nos estádios I e II, contra 31% e 50% da transbrônquica.

O tuberculínico não decide aqui

O corte federal é 5 mm, e o próprio Manual escreve que reação positiva indica infecção, não doença. Num país de alta prevalência de infecção latente, teste reativo em paciente com adenomegalia hilar bilateral não move a probabilidade de tuberculose ativa. O que move é bacteriologia — e ela precisa ser buscada.

O cálcio é feito pelo granuloma

Macrófagos e granulomas produzem calcitriol: hipercalcemia em 5% e hipercalciúria em 10%. Por isso a urina de 24 horas entra na avaliação inicial e por isso não se repõe cálcio e vitamina D em quem vai usar corticoide — o bifosfonato substitui a suplementação em todo tratamento sistêmico com mais de três meses.

Estádio de Scadding: o que a radiografia mostra e o que ela prevê

Estádio	Radiografia simples de tórax	Remissão espontânea
0	Exame normal, com doença evidenciada em pelo menos dois outros órgãos extrapulmonares	Depende dos órgãos envolvidos
I	Adenomegalia hilar/mediastinal	55 a 90%
II	Adenomegalia hilar/mediastinal e lesões no parênquima	40 a 70%
III	Lesões no parênquima, sem adenomegalia e sem fibrose	10 a 30%
IV	Sinais de fibrose no parênquima	0 a 5%, com melhora parcial

Onde a amostra vem de cada estádio

Método	Estádio I	Estádios II e III	Estádio IV
Biópsia transbrônquica (mínimo 4 fragmentos)	Acima de 50%	Acima de 80%	Cerca de 60%
Punção de linfonodo guiada por ultrassom endobrônquico	97%	88% no estádio II	Não é o método
Biópsia cirúrgica	Só se tudo mais falhou	Só se tudo mais falhou	Contraindicada na fibrosante estável

Os percentuais de remissão espontânea e a definição dos estádios saem da Tabela 1 das Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT, J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2), capítulo 13, adaptada de Scadding. A tabela é explícita quanto ao suporte: radiografia simples de tórax.

Os rendimentos da biópsia transbrônquica por estádio e a comparação com a punção guiada por ultrassom endobrônquico (97% e 88% contra 31% e 50% nos estádios I e II) estão no mesmo capítulo 13, seção de diagnóstico, referenciados a estudo prospectivo citado pela diretriz.

A lista de avaliação inicial é o Quadro 1 do capítulo 13, adaptado de declaração internacional sobre sarcoidose; as indicações de tratamento são o Quadro 2, adaptado de Baughman e colaboradores. O corte de 5 mm do teste tuberculínico e a frase de que reação positiva indica infecção, não doença, são do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª edição atualizada, 2019.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O estadiamento de Scadding foi definido na radiografia simples, e a coorte brasileira o aplicou à tomografia

O estádio se lê na radiografia simples

As Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT, de 2012, escrevem que o estadiamento radiográfico definido por Scadding baseia-se nas alterações observadas na radiografia simples de tórax, e é sobre esse suporte que a Tabela 1 associa cada estádio à chance de remissão espontânea.

Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT. J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133, capítulo 13, seção Envolvimento pulmonar e Tabela 1.

A coorte estadiou pela tomografia

A coorte brasileira de 200 pacientes publicada em 2022 no mesmo periódico registra, na seção de métodos, que as imagens torácicas foram classificadas segundo o sistema Scadding de estadiamento com base nos achados da tomografia computadorizada. Os percentuais de estádio dessa coorte, portanto, não são comparáveis, item a item, com os da tabela de 2012.

Castro MDC, Pereira CAC, Soares MR. J Bras Pneumol. 2022;48(1):e20210366, seção Métodos.

Na prova

O enunciado brasileiro quase sempre entrega a tomografia, porque é o exame que a rede pede — mas o estádio, quando é cobrado, é o de Scadding, e o vocabulário denuncia o suporte: adenomegalia hilar bilateral isolada é estádio I qualquer que seja o método. Se o enunciado der só tomografia e pedir o estádio, responda pelo padrão descrito, sem inventar um estádio tomográfico que não existe. E se o enunciado pedir a chance de remissão espontânea, ela vem da tabela de 2012, que é de radiografia simples: o número não muda de dono porque o exame mudou.

Quanto tempo é diagnóstico tardio: dois estudos do mesmo serviço, duas réguas diferentes

Tardio é seis meses ou mais

O estudo de 2013, com 100 pacientes, dividiu a amostra em diagnóstico precoce (menos de 6 meses até o diagnóstico) e tardio (6 meses ou mais), e encontrou 41 precoces contra 59 tardios — a maioria da amostra ficou do lado tardio por essa régua.

Rodrigues MM, Coletta ENAM, Ferreira RG, Pereira CAC. J Bras Pneumol. 2013;39(5):539-546, seção Métodos e Resultados.

Tardio é mais de doze meses

O estudo de 2022, com 200 pacientes e o mesmo autor sênior, adotou mais de 12 meses como corte de diagnóstico tardio, e encontrou 43% de casos tardios, com mediana de 12 meses de sintomas até o diagnóstico. Com o corte dobrado, a proporção de tardios caiu — o que não significa que o atraso tenha diminuído.

Castro MDC, Pereira CAC, Soares MR. J Bras Pneumol. 2022;48(1):e20210366, seções Métodos e Resultados.

Na prova

Quando o enunciado citar percentual de diagnóstico tardio, veja qual corte ele está usando antes de comparar com qualquer número decorado — a diferença entre 59% e 43% aqui é de régua, não de melhora do país. O dado que atravessa as duas réguas e não depende do corte é outro, e é ele que vale guardar: nos dois estudos, uma fração grande dos pacientes recebeu tratamento para tuberculose antes do diagnóstico de sarcoidose.

A avaliação cardíaca inicial: o texto completo pede três exames, o resumo do mesmo ano pede avaliação cardíaca

Três exames, nominalmente

O Quadro 1 do capítulo de sarcoidose das diretrizes completas escreve, sob o item de avaliação cardíaca, eletrocardiograma, Holter de 24 horas e ecocardiograma; e o corpo do texto reforça que os três devem ser feitos como rotina em todos os pacientes na época do diagnóstico.

Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT. J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133, capítulo 13, Quadro 1 e seção Coração.

Avaliação cardíaca, sem nomear

O resumo oficial das mesmas diretrizes, publicado no mesmo ano e no mesmo periódico, lista entre os procedimentos necessários em todo paciente com diagnóstico recente apenas avaliação oftalmológica e cardíaca, teste de função pulmonar, radiografia de tórax, tomografia de alta resolução, hemograma, bioquímica sérica, avaliação do metabolismo do cálcio, teste tuberculínico e urina de rotina — sem nomear os três exames do coração e sem citar a calciúria de 24 horas.

Baldi BG, Pereira CAC, Rubin AS, et al. J Bras Pneumol. 2012;38(3):282-291, seção Sarcoidose.

Na prova

Duas listas do mesmo grupo, no mesmo ano, com granularidade diferente: quem estudou pelo resumo responde avaliação cardíaca e erra a alternativa que pede Holter de 24 horas. Guarde a lista longa, porque é ela que sustenta as alternativas específicas — e note que os dois itens que somem no resumo, o Holter e a calciúria de 24 horas, são exatamente os dois que procuram doença silenciosa.

Caso resolvido

Mulher de 44 anos, professora, nunca tabagista, procura a unidade básica por tosse seca há cinco meses, cansaço e dois episódios de nódulos dolorosos e avermelhados nas pernas. Perdeu 3 kg. Nega febre alta com calafrio. Ao exame, ausculta pulmonar sem alterações, sem baqueteamento digital, sem linfonodo periférico palpável. A radiografia de tórax mostra alargamento hilar bilateral e simétrico, sem infiltrado no parênquima. Hemograma normal, cálcio sérico 9,4 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL. Foi encaminhada para broncoscopia; a biópsia transbrônquica mostrou granulomas epitelioides bem formados, sem necrose de caseificação, e a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes no fragmento foi negativa. Espirometria e capacidade de difusão normais.

Passo 1: Nomeie o achado antes da doença. Granuloma epitelioide bem formado, sem necrose de caseificação, é a histologia da sarcoidose — e também da silicose e de outras granulomatoses. O Manual federal de tuberculose diz exatamente isso: granuloma sem necrose deve ser interpretado à luz do quadro clínico. A ausência de necrose afasta a tuberculose como leitura automática, mas não a exclui: é o começo da exclusão, não o fim.
Passo 2: Complete a exclusão nominalmente. Anamnese ocupacional e ambiental dirigida (professora, sem exposição a berílio, sílica, mofo, aves ou metais), pesquisa de micobactéria no fragmento negativa, e ausência de exposição que sustente pneumonite de hipersensibilidade ou beriliose. Só depois disso o nome sarcoidose pode ser escrito, porque o terceiro critério diagnóstico é a exclusão de causas conhecidas de inflamação granulomatosa.
Passo 3: Reconheça a síndrome. Adenopatia hilar bilateral com eritema nodoso, artralgia e sintomas constitucionais compõem a síndrome de Löfgren — uma das situações em que o diagnóstico pode ser aceito sem confirmação tecidual, e que tem boa evolução em cerca de 80% dos casos. Aqui a biópsia já foi feita e confirma; a síndrome, além do diagnóstico, entrega o prognóstico.
Passo 4: Estadie e peça a lista única. Adenomegalia hilar isolada, sem lesão de parênquima, é estádio I de Scadding, com 55 a 90% de chance de remissão espontânea. Peça, uma vez: tomografia de alta resolução, função pulmonar completa com difusão e troca gasosa após exercício, hemograma, cálcio sérico, enzimas hepáticas, ureia e creatinina, urina de rotina, calciúria de 24 horas, imunoeletroforese de proteínas, eletrocardiograma, Holter de 24 horas, ecocardiograma, exame oftalmológico e teste tuberculínico.
Passo 5: Decida por função e órgão, não por imagem. Estádio I, sem dispneia limitante, com espirometria e difusão normais, sem hipercalcemia, sem envolvimento cardíaco, neurológico ou ocular: não se trata. Conduta é observação clínica e funcional programada, com reavaliação em alguns meses, porque a remissão espontânea costuma ocorrer nos primeiros seis meses. Se o teste tuberculínico vier reativo, isso indica infecção latente e não autoriza tratar tuberculose ativa nem adiar o diagnóstico já firmado.

Agora feche você

Homem de 52 anos, pedreiro, é encaminhado de outra unidade com relatório de que iniciou esquema para tuberculose pulmonar há quatro meses, por critério clínico, após radiografia com alargamento hilar bilateral e infiltrado reticulonodular em lobos superiores, tosse seca e emagrecimento. Duas baciloscopias de escarro foram negativas; o teste rápido molecular não foi realizado; a prova tuberculínica veio com 12 mm. Não houve melhora clínica nem radiológica no quarto mês. Traz agora laudo de biópsia transbrônquica feita antes do encaminhamento, com granulomas epitelioides sem necrose de caseificação e pesquisa negativa para bacilos. Refere visão borrada no olho direito há três semanas. Cálcio sérico 11,2 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL.

Passo 1: Liste, um a um, os elementos deste caso que sustentavam o diagnóstico de tuberculose e diga qual deles, isoladamente, é suficiente. Depois releia o que o Manual federal escreve sobre reação tuberculínica de 12 mm e sobre granuloma sem necrose de caseificação, e diga qual dos dois achados foi usado como prova e não podia ter sido.
Passo 2: Escreva, nas suas palavras, o que a ausência de melhora clínica e radiológica no quarto mês significa neste paciente. Separe as leituras possíveis — aderência, resistência, dose — daquela que o próprio texto de sarcoidose lista em quinto lugar, e explique por que ela é a mais provável aqui.
Passo 3: Estadie o comprometimento torácico pela descrição da radiografia e diga qual é a chance de remissão espontânea desse estádio. Em seguida, explique por que esse número, sozinho, não decide a conduta deste paciente — e nomeie os dois achados extratorácicos do caso que mudam a decisão.
Passo 4: Interprete o cálcio de 11,2 mg/dL com a creatinina de 1,4 mg/dL. Diga de onde vem o cálcio alto na sarcoidose, qual exame da avaliação inicial mediria a metade escondida desse distúrbio, e por que a reposição de cálcio e vitamina D estaria contraindicada neste paciente mesmo que ele vá receber corticoide.
Passo 5: Monte a conduta completa: o que fazer com o esquema antituberculose em curso, quais indicações de tratamento sistêmico este paciente preenche entre as do Quadro 2, qual a dose inicial e por quanto tempo, quando reavaliar, o que precisa entrar junto com o corticoide por causa do osso, e qual encaminhamento não pode esperar.

Onde a banca derruba

1Tratar com corticoide o estádio I assintomático de função normal É o erro mais caro do tema porque parece diligência. A diretriz escreve que pacientes assintomáticos em estádio I, com ou sem eritema nodoso e com função pulmonar normal, não devem ser tratados; e que o uso rotineiro de corticoide sistêmico no paciente mínimo ou assintomático deve ser desencorajado. Some a isso a chance de 55 a 90% de remissão espontânea nesse estádio e o corticoide vira risco puro, sem benefício esperado.
2Tratar tuberculose por causa do granuloma sem necrose, sem bacteriologia O Manual federal permite o diagnóstico de tuberculose pulmonar por critério clínico, sem confirmação bacteriológica — e essa porta, legítima em saúde pública, é a que desvia o paciente com sarcoidose. Nas duas coortes brasileiras, 20% do grupo de diagnóstico tardio de 2013 e 44 dos 200 pacientes de 2022 receberam tratamento para tuberculose antes do diagnóstico correto, e a segunda registra que nenhum diagnóstico bacteriológico foi confirmado na coorte.
3Ler teste tuberculínico reativo como prova de tuberculose ativa O corte federal é 5 mm, e o próprio Manual escreve que a prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico de tuberculose doença. O teste está na avaliação inicial da sarcoidose por causa do critério de exclusão, não como confirmação. Reação positiva num paciente com adenomegalia hilar bilateral e granuloma sem necrose não fecha nada.
4Repor cálcio e vitamina D para proteger o osso de quem vai usar corticoide Na sarcoidose o calcitriol é produzido pelos próprios macrófagos e granulomas, e a suplementação pode precipitar hipercalcemia ou hipercalciúria. A recomendação escrita é outra: bifosfonato para todos os pacientes tratados com corticoide sistêmico por mais de três meses, independentemente do resultado da densitometria inicial, com reavaliação anual da perda óssea.
5Confundir estádio radiográfico com gravidade da doença O estádio prevê remissão, não função. Até 20% dos pacientes sem qualquer infiltrado radiográfico têm função pulmonar alterada, e de 30 a 50% dos casos com extensas alterações do parênquima têm função normal. Quem trata pelo estádio trata imagem; a decisão de tratar depende de sintoma, de função e de órgão vital ameaçado.
6Chamar eritema nodoso de lesão específica da sarcoidose O eritema nodoso é a lesão cutânea mais comum na doença, mas seu exame anatomopatológico não revela granulomas — é lesão inespecífica. Biopsiar eritema nodoso para diagnosticar sarcoidose é procedimento perdido. As lesões que mostram granuloma são outras: máculas, pápulas, placas, nódulos subcutâneos, lúpus pérnio e infiltração em cicatriz ou tatuagem.
7Dispensar o exame oftalmológico porque o paciente não tem queixa ocular A uveíte anterior é a lesão ocular mais comum e pode preceder em vários anos qualquer outro achado da doença. Por isso a diretriz manda que todo paciente com diagnóstico recente seja avaliado por oftalmologista experiente, independentemente de sintoma. Doença ocular não controlada com tratamento tópico é, além disso, uma das indicações de corticoide sistêmico que não admitem espera.
8Encerrar o corticoide em três meses porque o paciente melhorou A reavaliação de 1 a 3 meses serve para decidir se houve resposta, não para suspender. Nos respondedores a dose é reduzida gradualmente até 5 a 10 mg/dia e o tratamento se mantém por no mínimo 12 meses. A maioria das recaídas ocorre até 6 meses depois da interrupção, 20% delas depois de um ano, e em um terço dos casos a recaída aparece em um sítio diferente do inicial.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A tríade de linfonodomegalia hilar bilateral simétrica, eritema nodoso e artralgias (síndrome de Löfgren), com ECA elevada em mulher jovem, é altamente sugestiva de sarcoidose. Tuberculose ganglionar tende a linfonodomegalia assimétrica, muitas vezes com necrose, e sintomas consumptivos. Linfoma de Hodgkin cursa com massa mediastinal, sintomas B e linfonodos frequentemente assimétricos. Silicose exige exposição ocupacional e mostra nódulos com calcificação em casca de ovo. Histoplasmose disseminada ocorre mais em imunossuprimidos, com quadro sistêmico grave.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 91

Mulher de 40 anos, não tabagista, com tosse seca crônica e dispneia leve. Ao exame físico pulmonar sem alterações. A radiografia mostra alargamento hilar bilateral simétrico. TC confirma linfonodomegalia hilar e mediastinal bilateral com micronódulos peribroncovasculares. A biópsia transbrônquica evidencia granulomas não caseosos. A dosagem de cálcio e ECA está elevada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Adenopatia hilar bilateral simétrica com granulomas NÃO caseosos, hipercalcemia e ECA elevada é o quadro típico de sarcoidose. Na tuberculose ganglionar os granulomas são caseosos e a adenopatia costuma ser assimétrica/necrótica. O linfoma cursa com sintomas B e massa, sem granulomas não caseosos. A silicose exige exposição ocupacional e mostra calcificação 'em casca de ovo', com granulomas de corpo estranho/nódulos silicóticos. A histoplasmose pode formar granulomas, mas o conjunto com ECA/cálcio elevados e ausência de caseificação favorece sarcoidose.

Questão 2 de 91

Mulher de 34 anos, não tabagista, procura atendimento por dispneia progressiva aos esforços há 8 meses e tosse seca. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Radiografia de tórax mostra opacidades reticulonodulares bilaterais e linfonodomegalia hilar bilateral simétrica. TC de tórax confirma adenopatia hilar/mediastinal simétrica com micronódulos de distribuição perilinfática. Dosagem de cálcio sérico 11,2 mg/dL (VR 8,5-10,5) e enzima conversora de angiotensina elevada. Biópsia transbrônquica evidencia granulomas não caseosos. Considerando o diagnóstico mais provável, qual achado, se presente, indicaria a necessidade de corticoterapia sistêmica IMEDIATA independentemente de sintomas pulmonares?

Comentário

O quadro é de sarcoidose (granulomas não caseosos, adenopatia hilar simétrica, hipercalcemia, ECA elevada, padrão perilinfático). O envolvimento cardíaco (neurossarcoidose e cardíaca) é indicação absoluta e imediata de corticoide sistêmico pelo risco de morte súbita/arritmia — correta. Estágio I isolado geralmente tem remissão espontânea e não exige corticoide de rotina. A síndrome de Löfgren tem excelente prognóstico e costuma resolver espontaneamente, manejada com AINE. ECA elevada é marcador de atividade, não indicação de tratamento. Lesões cutâneas assintomáticas não justificam corticoide sistêmico imediato.

Questão 3 de 91

Mulher de 34 anos procura a UBS por tosse seca e dispneia progressiva aos esforços há 4 meses, associadas a artralgia e lesões cutâneas eritemato-violáceas em face anterior das pernas. Ao exame: eritema nodoso em membros inferiores. Radiografia de tórax mostra alargamento hilar bilateral simétrico e infiltrado reticular difuso. Não há febre, perda ponderal significativa ou contato com sintomático respiratório. A prova tuberculínica é não reatora. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade adenopatia hilar bilateral simétrica + eritema nodoso + artralgia (síndrome de Löfgren) é altamente sugestiva de sarcoidose, doença granulomatosa não caseosa. A tuberculose primária costuma cursar com adenopatia unilateral e PPD reator, sem eritema nodoso simétrico bilateral típico da sarcoidose. O linfoma de Hodgkin causa adenopatia mediastinal, mas geralmente com sintomas B (febre, sudorese, emagrecimento) e assimetria, sem eritema nodoso como marca. A pneumonite de hipersensibilidade relaciona-se a exposição antigênica (aves, mofo) e cursa com infiltrado sem adenopatia hilar bilateral simétrica.

Questão 4 de 91

Homem, 34 anos, não tabagista, assintomático, com radiografia de tórax de rotina evidenciando alargamento hilar bilateral. TC de tórax confirma linfonodomegalia hilar bilateral e paratraqueal direita, simétrica, associada a micronódulos de distribuição peribroncovascular e perilinfática em campos superiores. Cálcio sérico levemente elevado e enzima conversora de angiotensina (ECA) aumentada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Linfonodomegalia hilar BILATERAL e SIMÉTRICA com micronódulos de distribuição perilinfática em campos superiores, em adulto jovem assintomático, com hipercalcemia e ECA elevada, é o quadro clássico de sarcoidose. Tuberculose costuma dar adenopatia unilateral/assimétrica, muitas vezes com necrose central, e sintomas constitucionais. Linfoma dá adenopatia mediastinal frequentemente assimétrica, com sintomas B, sem o padrão perilinfático micronodular nem ECA elevada. Silicose exige história de exposição a sílica e classicamente cursa com linfonodos em casca de ovo (eggshell) e nódulos em campos superiores, mas o contexto e a ECA/cálcio apontam sarcoidose. Metástases produzem nódulos aleatórios/hematogênicos, sem o padrão adeno-hilar simétrico descrito.

Questão 5 de 91

Em qual dos cenários abaixo a diretriz brasileira aceita o diagnóstico de sarcoidose sem confirmação tecidual?

Comentário

A associação de adenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, artralgia e febre caracteriza a síndrome de Löfgren, que a diretriz lista entre as situações em que o diagnóstico pode ser aceito sem necessidade de confirmação tecidual — e que tem boa evolução em cerca de 80% dos casos. As demais portas listadas são a síndrome de Heerfordt, com uveíte, paralisia facial e aumento das parótidas; achados típicos na imagem com lavado mostrando razão entre os dois principais subtipos de linfócito T acima de três e meio; e o mapeamento com gálio nos padrões descritos como panda e lambda. Uma razão reduzida no lavado aponta na direção da pneumonite de hipersensibilidade, não da sarcoidose. A enzima conversora só é considerada muito sugestiva em valores de três vezes o limite superior, e ainda assim como composição diagnóstica, nunca isolada. Adenomegalia isolada em região de alta prevalência de tuberculose é exatamente o cenário em que a diretriz pede acompanhamento sem tratamento.

Questão 6 de 91

Sobre o eritema nodoso na sarcoidose, assinale a alternativa correta.

Comentário

A diretriz registra que lesões de pele estão presentes em 10 a 25% dos casos e que o eritema nodoso é a lesão cutânea mais comum na sarcoidose, apresentando-se como nódulos dolorosos geralmente nas extremidades — mas acrescenta que o estudo anatomopatológico dessa lesão não revela granulomas, sendo, portanto, lesão inespecífica. As lesões específicas, que mostram granulomas, são máculas, pápulas, placas, despigmentações, nódulos subcutâneos, alopécia, lúpus pérnio e infiltrações em cicatriz ou tatuagem; o lúpus pérnio é o achado altamente característico. Quanto ao prognóstico, o eritema nodoso em caucasianos se associa a elevada taxa de resolução espontânea, e compõe a síndrome de Löfgren, que evolui bem em cerca de 80% dos casos — o oposto de marcador de cronicidade. E a diretriz é explícita ao dizer que o estádio I assintomático, com ou sem eritema nodoso e com função normal, não deve ser tratado.

Questão 7 de 91

Homem de 45 anos com sarcoidose confirmada em estádio II e dispneia limitante iniciará corticoide sistêmico, com previsão de uso por pelo menos 12 meses. Cálcio sérico 9,8 mg/dL. Que medida de proteção óssea está recomendada?

Comentário

Na sarcoidose o calcitriol é produzido de forma desregulada pelos macrófagos alveolares ativados e pelos granulomas, o que explica a hipercalcemia em cerca de 5% e a hipercalciúria em cerca de 10% dos pacientes. Por isso a diretriz registra que a suplementação de cálcio e de vitamina D é complicada pelos níveis elevados de vitamina D endógena e pode resultar em hipercalcemia ou hipercalciúria. A recomendação escrita é usar bifosfonato em todos os pacientes tratados com corticoide sistêmico por mais de três meses, independentemente dos valores encontrados na densitometria óssea inicial, com formulações semanais preferidas e reavaliação anual da perda óssea. Condicionar a profilaxia ao resultado da densitometria contraria a orientação, que dispensa o exame como gatilho. Deixar de indicar profilaxia ignora que a massa óssea já é menor nesses pacientes e que o corticoide agrava a perda. Prescrever calcitriol seria acrescentar exatamente a molécula que a doença já produz em excesso.

Questão 8 de 91

Paciente com adenomegalia hilar bilateral isolada é investigado em serviço de região com alta prevalência de tuberculose. Quadro clínico e radiológico é compatível com sarcoidose, mas não há confirmação histológica e o paciente está oligossintomático, com função pulmonar normal. Qual conduta a diretriz brasileira recomenda?

Comentário

A diretriz trata desse cenário nominalmente. Depois de citar um estudo em que 7 de 40 casos com suspeita de sarcoidose tiveram diagnóstico final de tuberculose, ela conclui que o diagnóstico clínico e radiográfico de sarcoidose é impreciso em indivíduos com apresentação isolada de adenomegalia intratorácica, principalmente onde a prevalência de tuberculose e de outras doenças infecciosas é alta, e escreve que nesses casos o paciente deve ser acompanhado de perto, sem tratamento, retirando-se amostra de tecido pelo método menos invasivo disponível na vigência de sintomas e deterioração clínica. Iniciar corticoide sem diagnóstico firmado pode mascarar e piorar uma infecção. Iniciar esquema antituberculose empírico é justamente o desvio medido nas coortes brasileiras, em que uma fração relevante dos pacientes foi tratada para tuberculose sem confirmação bacteriológica. A mediastinoscopia não é o primeiro passo, já que a punção guiada por ultrassom é a alternativa menos invasiva. A enzima conversora é auxiliar e não confirma diagnóstico isoladamente.

Questão 9 de 91

Segundo as Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, o estadiamento de Scadding na sarcoidose é definido a partir de qual exame?

Comentário

O texto da diretriz é explícito: o estadiamento radiográfico definido por Scadding baseia-se nas alterações observadas na radiografia simples de tórax, e é sobre esse suporte que a tabela de prognóstico associa cada estádio à chance de remissão espontânea. A tomografia de alta resolução faz parte da avaliação inicial de todo paciente e é superior para caracterizar a distribuição perilinfática dos nódulos, mas não é o suporte do estadiamento; aplicá-la ao sistema de Scadding é uma escolha metodológica que alguns estudos fazem e que precisa ser declarada, como fez a coorte brasileira de 2022. A tomografia por emissão de pósitrons serve para localizar inflamação granulomatosa ativa e monitorar resposta, não para estadiar. A cintilografia com gálio entra nos padrões descritos como panda e lambda, que podem dispensar confirmação tecidual em contexto compatível. A ressonância está indicada na suspeita de neurossarcoidose, envolvimento cardíaco ou muscular periférico.

Questão 10 de 91

Sobre a avaliação inicial recomendada para todo paciente com diagnóstico recente de sarcoidose, segundo a diretriz brasileira, assinale a alternativa correta.

Comentário

O quadro de avaliação do paciente com diagnóstico recente lista, sob avaliação cardíaca, os três exames nominalmente, e o corpo do texto reforça que eletrocardiograma, Holter de 24 horas e ecocardiograma devem ser feitos como rotina em todos os pacientes na época do diagnóstico. O exame oftalmológico também é para todos, e o motivo está escrito: a uveíte anterior é a lesão ocular mais comum e pode preceder por vários anos outros achados da doença. A calciúria de 24 horas integra a lista inicial de todos, não apenas dos hipercalcêmicos — a hipercalciúria é cerca de duas vezes mais frequente que a hipercalcemia. A avaliação funcional inicial é completa, com espirometria, medida da capacidade de difusão e avaliação da troca gasosa após o exercício. E o teste tuberculínico permanece na lista precisamente porque a exclusão de tuberculose é um dos três critérios diagnósticos da doença.

Questão 11 de 91

Mulher de 38 anos, nunca tabagista, é avaliada por tosse seca há quatro meses e nódulos dolorosos avermelhados nas pernas. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar bilateral e simétrica, sem lesão de parênquima. Biópsia transbrônquica revela granulomas epitelioides sem necrose de caseificação, com pesquisa de bacilos negativa. Espirometria, difusão e cálcio sérico normais; sem queixa ocular, cardíaca ou neurológica. Qual é a conduta correta?

Comentário

A paciente tem sarcoidose em estádio I de Scadding — adenomegalia hilar bilateral sem lesão de parênquima — assintomática do ponto de vista respiratório limitante, com função pulmonar normal e sem envolvimento de órgão vital. A diretriz brasileira de doenças pulmonares intersticiais escreve que pacientes assintomáticos em estádio I, com ou sem eritema nodoso e com testes de função pulmonar normais, não devem ser tratados, e que o uso rotineiro de corticoide sistêmico em pacientes minimamente sintomáticos ou assintomáticos deve ser desencorajado. A chance de remissão espontânea nesse estádio vai de 55 a 90%, em geral nos primeiros seis meses, e o corticoide tem potencial de induzir recaída. Começar prednisona expõe a paciente a efeitos adversos sem benefício esperado. Iniciar esquema antituberculose contraria o próprio Manual federal, que registra que o granuloma sem necrose de caseificação deve ser interpretado com cuidado porque sarcoidose e silicose têm essa apresentação. O metotrexato é reservado a quem precisa de manutenção acima de 10 mg/dia de prednisona ou tem efeitos colaterais importantes. A biópsia cirúrgica não deve ser realizada quando o quadro clínico e radiológico é típico e a biópsia transbrônquica já fechou o diagnóstico.

Questão 12 de 91

Segundo a diretriz brasileira, qual afirmação sobre o rendimento diagnóstico da biópsia transbrônquica na sarcoidose está correta?

Comentário

A diretriz registra que o rendimento da biópsia transbrônquica depende do estádio radiográfico, da técnica e do número de fragmentos, sendo a acurácia maior quando se retiram pelo menos quatro fragmentos de tecido pulmonar. Por estádio, o rendimento pode ultrapassar 50% no estádio I, é superior a 80% nos estádios II e III e fica em torno de 60% no estádio IV — o melhor desempenho está no meio da escada, não na fibrose. O procedimento está indicado em todos os estádios, e não apenas quando há lesão de parênquima. Quanto à comparação, um estudo prospectivo citado pela diretriz mostrou o inverso do que a alternativa final afirma: a punção transbrônquica de linfonodo guiada por ultrassom endobrônquico alcançou 97% e 88% nos estádios I e II, contra 31% e 50% da transbrônquica nos mesmos estádios.

Questão 13 de 91

Paciente em tratamento de sarcoidose pulmonar com prednisona há três meses não apresentou melhora clínica, funcional nem radiológica. Segundo a diretriz brasileira, quais leituras devem ser consideradas?

Comentário

A diretriz lista as cinco leituras possíveis para a ausência de melhora após três meses de corticoide: doença em fase fibrótica irreversível, aderência pobre ao esquema, dosagem inadequada, resistência ao tratamento ou mesmo outro diagnóstico. A última é a mais importante do ponto de vista de segurança, porque reabre toda a etapa de exclusão — o paciente que não responde pode ter uma doença granulomatosa que nunca foi sarcoidose, incluindo tuberculose, micose ou beriliose. Trocar direto para metotrexato sem revisar o diagnóstico e a aderência salta uma etapa; o metotrexato é indicado quando a manutenção necessária ultrapassa 10 mg/dia ou há efeitos colaterais importantes. Dobrar a dose sem essa revisão expõe o paciente a efeitos adversos sem diagnóstico revisto. E o transplante pulmonar é desfecho de doença fibrosante avançada, não conduta de três meses de tratamento.

Questão 14 de 91

Homem de 50 anos com sarcoidose estádio III, dispneia aos médios esforços e capacidade vital forçada de 62% do previsto iniciará corticoide sistêmico. Qual esquema corresponde ao recomendado pela diretriz brasileira?

Comentário

A diretriz registra que não existem estudos de dose e resposta com corticoides orais na sarcoidose e adota a faixa de 20 a 40 mg/dia de prednisolona ou equivalente, diariamente ou em dias alternados, por um período de 1 a 3 meses, com posterior reavaliação. Nos respondedores, orienta redução gradual até 5 a 10 mg/dia, mantendo o tratamento por no mínimo 12 meses, podendo chegar a dois anos em alguns pacientes para prevenir recaídas. Doses elevadas, da ordem de 1 mg/kg/dia, são tradicionalmente reservadas a casos graves com risco de vida ou prejuízo de função vital, como sarcoidose cardíaca, neurológica ou ocular grave — e ainda assim não se suspendem abruptamente. O esquema em dias alternados é tão efetivo quanto o diário. Manutenção isolada sem fase inicial adequada não corresponde ao texto, e o pulso de metilprednisolona aparece em situações refratárias específicas, associado ao tratamento oral.

Questão 15 de 91

Mulher de 41 anos acaba de receber o diagnóstico de sarcoidose. Está pouco sintomática, com cálcio sérico de 9,6 mg/dL (referência de 8,5 a 10,2), creatinina normal e urina de rotina sem alterações. Relata dois episódios de cólica renal com eliminação de cálculo nos últimos três anos. Qual exame da avaliação inicial enxerga a alteração do metabolismo do cálcio que o cálcio sérico normal não afasta?

Comentário

O distúrbio do cálcio da sarcoidose nasce do próprio granuloma, cujos macrófagos ativados produzem calcitriol fora do controle habitual. A hipercalciúria é cerca de duas vezes mais frequente que a hipercalcemia, e é dela que vêm a nefrocalcinose e a nefrolitíase — por isso a urina de vinte e quatro horas para calciúria está na lista de avaliação inicial, e um cálcio sérico normal não afasta o problema, ainda mais em quem já eliminou cálculo. O paratormônio investiga outra origem do distúrbio, que não é a desta doença. Dosar vitamina D para orientar reposição erra duas vezes: a reposição de cálcio e vitamina D é justamente o que se evita, porque os níveis endógenos já estão elevados e a suplementação pode precipitar hipercalcemia e hipercalciúria, e a proteção óssea de quem usa corticoide por mais de três meses se faz com bifosfonato. A densitometria mede consequência óssea, não o metabolismo do cálcio. E a enzima conversora da angiotensina é marcador de atividade, com valor normal que não exclui nada.

Questão 16 de 91

Mulher de 32 anos, assintomática, radiografia admissional de emprego mostra alargamento hilar bilateral simétrico. Exame físico normal, sem febre, sem perda de peso. Tomografia confirma linfonodomegalia hilar bilateral e paratraqueal, sem infiltrado parenquimatoso. Qual a conduta?

Comentário

Sarcoidose estágio I (adenopatia hilar bilateral sem infiltrado) em paciente assintomático remite espontaneamente em 60-90% dos casos, e a conduta é acompanhar com função pulmonar, cálcio, avaliação oftalmológica e eletrocardiograma. Corticoide profilático é o erro mais frequente: expõe a paciente a meses de efeitos adversos sem evidência de que previna fibrose. Tratamento empírico para tuberculose ignora que a adenopatia hilar BILATERAL e simétrica é muito mais típica de sarcoidose. Imunossupressor poupador só entra depois de indicação estabelecida de tratamento e falha do corticoide, e mediastinoscopia tem papel diagnóstico eventual, nunca terapêutico.

Questão 17 de 91

Paciente com sarcoidose pulmonar. Qual das situações abaixo NÃO é, por si só, indicação de corticoterapia sistêmica?

Comentário

A tríade de eritema nodoso, artralgia e adenopatia hilar bilateral aguda caracteriza a síndrome de Löfgren, forma de excelente prognóstico com remissão espontânea na maioria dos casos - trata-se sintomaticamente com anti-inflamatório, sem corticoide sistêmico de rotina. Acometimento cardíaco, neurológico e ocular grave, além da hipercalcemia sintomática, são as indicações clássicas e inequívocas de corticoide, porque nesses sítios o granuloma causa dano irreversível ou risco de morte. A armadilha é confundir doença EXUBERANTE com doença GRAVE: a apresentação de Löfgren impressiona clinicamente e é a de melhor evolução.

Questão 18 de 91

Homem de 39 anos com adenopatia hilar bilateral e infiltrado pulmonar. Punção aspirativa por ultrassom endobrônquico mostra granulomas não caseosos. Qual complemento é indispensável antes de assumir sarcoidose?

Comentário

Granuloma não caseoso é achado compatível, mas não exclusivo: tuberculose, micobacteriose atípica, histoplasmose, beriliose e reação sarcoide a neoplasia produzem quadro idêntico, e num país de alta prevalência de tuberculose a exclusão por baciloscopia, cultura e coloração para fungos é obrigatória. A enzima conversora de angiotensina é o distrator preferido do aluno: tem sensibilidade e especificidade medíocres, varia com a carga granulomatosa e nunca fecha nem exclui diagnóstico. Anergia tuberculínica é frequente na sarcoidose, mas não confirma nada. Gálio-67 caiu em desuso e nunca foi padrão-ouro.

Questão 19 de 91

Homem de 45 anos em investigação de sarcoidose apresenta cálcio sérico 11,8 mg/dL, cálcio urinário elevado, fósforo normal e paratormônio suprimido. Qual o mecanismo da hipercalcemia?

Comentário

Os macrófagos ativados do granuloma expressam 1-alfa-hidroxilase e convertem a 25-hidroxivitamina D em calcitriol de forma autônoma, fora do controle do paratormônio - por isso o paratormônio aparece SUPRIMIDO e a calciúria é alta. Pensar em paratormônio ectópico é o erro conceitual clássico: praticamente nenhum tumor ou granuloma secreta paratormônio verdadeiro, e o achado laboratorial aqui mostra exatamente o contrário. A proteína relacionada ao paratormônio explica a hipercalcemia de neoplasias sólidas, não da sarcoidose. A consequência prática importa: esses pacientes não devem receber suplementação de vitamina D e cálcio, e devem evitar exposição solar excessiva.

Questão 20 de 91

Mulher de 31 anos apresenta eritema nodoso, artrite de tornozelos, febre e radiografia com adenopatia hilar bilateral. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

A triade de eritema nodoso, artrite de tornozelos e adenopatia hilar bilateral, com ou sem febre, e a sindrome de Lofgren, apresentacao aguda da sarcoidose com prognostico excelente e remissao espontanea na maioria - o tratamento e sintomatico, com anti-inflamatorio, e a biopsia costuma ser dispensavel diante do quadro tipico. Iniciar corticoide engana porque a sarcoidose e a doenca 'do corticoide' no imaginario, mas tratar aqui expoe a paciente sem alterar um desfecho que ja seria favoravel.

Questão 21 de 91

Qual achado histologico caracteriza a sarcoidose e qual o principal diferencial a ser excluido?

Comentário

O granuloma da sarcoidose e NAO caseoso, e o diagnostico exige afastar causas infecciosas de granuloma - sobretudo tuberculose, cujo granuloma e caseoso e cuja prevalencia no Brasil torna a exclusao imperativa antes de qualquer imunossupressao. Confundir com granuloma caseoso engana quem memoriza a palavra 'granuloma' sem o qualificador, e o erro tem consequencia grave: corticoide em tuberculose nao tratada dissemina a doenca.

Questão 22 de 91

Em quais situacoes o tratamento sistemico da sarcoidose esta claramente indicado?

Comentário

Trata-se quando ha orgao ameacado - coracao, sistema nervoso, olho, rim - hipercalcemia relevante ou doenca pulmonar sintomatica que progride; muitos pacientes com doenca radiologica assintomatica apenas sao acompanhados, dada a alta taxa de remissao espontanea. Usar a enzima conversora de angiotensina como gatilho engana porque ela e lembrada como 'o exame da sarcoidose', mas tem baixa sensibilidade e especificidade e nao serve para decidir tratamento nem para acompanhar de forma isolada.

Questão 23 de 91

Paciente com sarcoidose apresenta calcio serico de 11,8 mg/dL, PTH suprimido, 25-hidroxivitamina D normal e 1,25-di-hidroxivitamina D elevada, com nefrolitiase. Qual a conduta?

Comentário

Na sarcoidose a hipercalcemia decorre da producao de calcitriol pelos macrofagos do granuloma, de forma nao regulada pelo PTH - o corticoide inibe essa conversao e e o tratamento, somado a hidratacao, restricao de vitamina D e sol. Repor vitamina D ou aumentar a exposicao solar engana quem raciocina apenas 'vitamina D normal, entao pode repor', mas nesse contexto isso fornece substrato para mais calcitriol e agrava a hipercalcemia. A hipercalcemia significativa e, por si, indicacao de tratar.

Questão 24 de 91

Mulher de 45 anos com sarcoidose apresenta cálcio sérico de 11,4 mg/dL, cálcio urinário elevado, paratormônio suprimido e 1,25-di-hidroxivitamina D elevada. Qual o mecanismo?

Comentário

Os macrófagos ativados do granuloma expressam 1-alfa-hidroxilase e produzem calcitriol fora do controle do paratormônio, aumentando a absorção intestinal de cálcio; o paratormônio suprimido com calcitriol elevado é a assinatura desse mecanismo. O hiperparatireoidismo primário é o distrator direto e cursaria com paratormônio elevado ou inapropriadamente normal — a leitura conjunta dos dois hormônios resolve a questão.

Questão 25 de 91

Qual achado sugere pior prognóstico na sarcoidose?

Comentário

Lúpus pérnio, doença óssea, acometimento cardíaco ou neurológico, e apresentação crônica e insidiosa indicam curso persistente e maior morbidade. Por contraste, a síndrome de Löfgren, com eritema nodoso e início agudo, marca a forma de melhor prognóstico e alta remissão espontânea — o eritema nodoso é o distrator que muitos escolhem por parecer 'mais grave' pela aparência das lesões.

Questão 26 de 91

Qual é o estágio radiológico da sarcoidose caracterizado por adenopatia hilar bilateral associada a infiltrado pulmonar?

Comentário

O estadiamento de Scadding classifica: estágio 0 sem alterações, I com adenopatia isolada, II com adenopatia mais infiltrado, III com infiltrado sem adenopatia e IV com fibrose. A taxa de remissão espontânea cai progressivamente do estágio I ao IV, o que dá utilidade prognóstica à classificação. Confundir os estágios II e III é o erro mais comum: a diferença está na persistência ou não da adenopatia.

Questão 27 de 91

Mulher de 34 anos apresenta artrite de tornozelos, lesões nodulares eritematosas dolorosas em pernas e febre baixa. Radiografia de tórax mostra adenopatia hilar bilateral simétrica. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de eritema nodoso, artrite de tornozelos e adenopatia hilar bilateral define a síndrome de Löfgren, apresentação aguda da sarcoidose com excelente prognóstico e alta taxa de remissão espontânea, o que dispensa biópsia na apresentação típica. O linfoma é o distrator obrigatório diante de adenopatia hilar, mas costuma produzir massa assimétrica, sintomas B e não se associa a esse conjunto cutâneo-articular.

Questão 28 de 91

Mulher de 40 anos com sarcoidose pulmonar sintomática inicia prednisona com boa resposta, mas apresenta recaída a cada tentativa de redução abaixo de 15 mg/dia, já com ganho de peso e hiperglicemia. Qual a conduta?

Comentário

Corticodependência com toxicidade instalada é indicação de agente poupador, sendo o metotrexato o mais utilizado, com azatioprina e micofenolato como alternativas e anti-TNF em casos refratários. Elevar e perpetuar a dose de corticoide é o caminho que agrava diabetes, osteoporose e infecção sem resolver o problema, e a retirada abrupta arrisca insuficiência adrenal e recidiva.

Questão 29 de 91

Homem de 42 anos com sarcoidose pulmonar assintomático, radiografia com adenopatia hilar bilateral sem infiltrado parenquimatoso, prova de função pulmonar normal. Qual a conduta?

Comentário

O estágio radiológico I, assintomático e com função pulmonar preservada, tem alta taxa de remissão espontânea e não requer tratamento; o corticoide é reservado a sintomas relevantes, comprometimento funcional progressivo ou acometimento de órgãos críticos como coração, sistema nervoso, olhos e rins. Tratar todo paciente com sarcoidose é o erro que expõe pessoas a toxicidade sem benefício.

Questão 30 de 91

Homem de 38 anos com sarcoidose e uveíte anterior recorrente. Além do tratamento ocular, qual conduta é necessária?

Comentário

A uveíte sarcoidótica pode recidivar e ameaçar a visão, por isso requer avaliação sistêmica e acompanhamento oftalmológico. Entretanto, acometimento ocular não implica, por si só, corticoterapia sistêmica imediata. Para uveíte anterior, o consenso do International Workshop on Ocular Sarcoidosis recomenda corticosteroide tópico e cicloplégico como tratamento inicial, com aumento da frequência, injeção periocular, corticosteroide sistêmico ou imunossupressor quando a inflamação é mais intensa, bilateral, envolve segmentos intermediário/posterior ou não responde ao tratamento local. Fonte: recomendações IWOS de 2021.

Questão 31 de 91

Qual das condições abaixo deve ser obrigatoriamente afastada antes de firmar o diagnóstico de sarcoidose em nosso meio?

Comentário

A sarcoidose é diagnóstico de exclusão, e em país de alta prevalência a tuberculose deve ser afastada por coloração e cultura para micobactérias no material da biópsia, além de avaliação clínica e radiológica. Iniciar corticoide em dose alta num paciente com tuberculose não diagnosticada leva a disseminação — é o desfecho que a exigência de exclusão busca prevenir.

Questão 32 de 91

Qual manifestação de sarcoidose indica tratamento sistêmico imediato, independentemente do estágio pulmonar?

Comentário

Sarcoidose cardíaca pode causar bloqueios avançados, taquicardia ventricular e morte súbita, e exige corticoide precoce, além de avaliação para dispositivo. Usar a enzima conversora de angiotensina como gatilho terapêutico é erro comum: ela reflete carga granulomatosa, tem baixa acurácia e não serve para decidir tratamento nem para monitorar isoladamente a resposta.

Questão 33 de 91

Qual achado histopatológico caracteriza a sarcoidose?

Comentário

O granuloma sarcoídico é epitelioide, bem formado e não caseoso; a ausência de necrose central é justamente o que o separa da tuberculose, principal diagnóstico diferencial em nosso meio, cujo granuloma é caseoso. Por isso a biópsia deve sempre vir acompanhada de pesquisa micobacteriana com coloração e cultura — a histologia sozinha não exclui infecção.

Questão 34 de 91

Qual a via de obtenção de material histológico preferencial para confirmar sarcoidose com adenopatia mediastinal?

Comentário

A punção guiada por ultrassonografia endobrônquica tem alto rendimento diagnóstico em adenopatia mediastinal com morbidade muito menor que a mediastinoscopia, tornando-se o método de escolha. Quando há lesão cutânea, ocular ou de glândula salivar acessível, a biópsia do sítio mais superficial é preferível — mas biopsiar pele sem lesão não fornece diagnóstico, sendo um distrator sem sentido clínico.

Questão 35 de 91

Mulher de 36 anos com sarcoidose apresenta paralisia facial periférica unilateral de instalação súbita. Qual a interpretação?

Comentário

O nervo facial é o par craniano mais frequentemente acometido na neurossarcoidose, e a paralisia periférica em portador conhecido da doença deve ser tratada como manifestação neurológica, com corticoide sistêmico e investigação dirigida. Rotular como paralisia de Bell e apenas observar é o erro que subestima uma manifestação de órgão crítico, ainda que essa forma tenha bom prognóstico quando tratada.

Questão 36 de 91

Homem de 47 anos, assintomático, realiza radiografia de tórax admissional que mostra adenopatia hilar bilateral simétrica sem infiltrado. Prova de função pulmonar normal. Qual o estágio radiológico e a conduta?

Comentário

Adenopatia hilar bilateral isolada corresponde ao estágio I, com remissão espontânea em cerca de dois terços dos pacientes, o que torna a observação a conduta correta em assintomáticos com função preservada. Tratar preventivamente para 'evitar fibrose' é a tentação e não tem respaldo, pois o corticoide não modifica a evolução para estágios avançados nesse cenário e traz toxicidade certa.

Questão 37 de 91

Qual é o achado do lavado broncoalveolar mais característico da sarcoidose?

Comentário

Alveolite linfocítica com relação CD4/CD8 elevada apoia o diagnóstico de sarcoidose, ainda que não seja patognomônica. A linfocitose com relação invertida ocorre na pneumonite de hipersensibilidade — trocar as duas relações é o erro mais comum. Hemossiderófagos em abundância indicam hemorragia alveolar, e eosinofilia importante remete às pneumonias eosinofílicas.

Questão 38 de 91

Mulher de 51 anos, com sarcoidose pulmonar conhecida, apresenta olho direito vermelho e embaçado. Exame: precipitados ceráticos grandes e gordurosos, nódulos de Koeppe na borda pupilar, sinéquias posteriores e, à fundoscopia, exsudatos perivenosos em "gotas de cera" com snowballs no vítreo inferior. O padrão descrito é:

Comentário

Precipitados ceráticos grandes e gordurosos, nódulos de íris e sinéquias definem o padrão granulomatoso, e a associação com snowballs no vítreo e periflebite em gotas de cera compõe a apresentação clássica da sarcoidose ocular, que pode acometer qualquer segmento e frequentemente exige corticoide sistêmico. A uveíte do HLA-B27 é não granulomatosa, com precipitados finos, unilateral e recorrente, e é o distrator para quem não valoriza o aspecto dos precipitados. Retinite por citomegalovírus ocorre em imunodeprimidos com necrose e hemorragia, e a ceratite intersticial tem acometimento estromal corneano, não uveal.

Questão 39 de 91

Mulher de 30 anos apresenta tosse seca há 3 meses, dispneia leve, febre baixa e eritema nodoso em membros inferiores, além de artralgias em tornozelos. Radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar bilateral simétrica, sem infiltrado parenquimatoso. Prova tuberculínica não reatora; sorologias negativas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A associação de adenomegalia hilar bilateral simétrica, eritema nodoso, artralgia e febre em mulher jovem caracteriza a síndrome de Löfgren, forma aguda de sarcoidose com bom prognóstico e frequente remissão espontânea. A tuberculose ganglionar tende a produzir adenopatia assimétrica com necrose e prova tuberculínica reatora. O linfoma de Hodgkin cursa com adenomegalia frequentemente assimétrica, sintomas B e massa mediastinal, sem eritema nodoso típico. A silicose aguda decorre de exposição maciça a sílica, com infiltrado alveolar e história ocupacional intensa.

Questão 40 de 91

Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde com nódulos dolorosos e avermelhados na face anterior das pernas há três semanas, associados a dor nos tornozelos, febre baixa e mal-estar. Nega tosse produtiva, perda de peso ou contato com caso de tuberculose. Ao exame: nódulos eritematosos, quentes e dolorosos em região pré-tibial bilateral, sem ulceração, e artrite de tornozelos. A radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar bilateral simétrica, sem infiltrado parenquimatoso. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de eritema nodoso, artrite de tornozelos e adenomegalia hilar bilateral simétrica configura a síndrome de Löfgren, apresentação aguda da sarcoidose com bom prognóstico e frequente resolução espontânea, dispensando muitas vezes biópsia. A tuberculose ganglionar costuma dar adenomegalia assimétrica com necrose, sintomas consumptivos e frequentemente acometimento parenquimatoso. O linfoma de Hodgkin cursa com massa mediastinal, sintomas B e linfonodos endurecidos, sem essa combinação característica. A artrite reativa segue infecção entérica ou genital e não produz adenomegalia hilar bilateral.

Questão 41 de 91

Homem de 29 anos é atendido em ambulatório com tosse seca, dispneia leve e lesões cutâneas eritematosas dolorosas em pernas há um mês, associadas a dor articular em tornozelos e febre baixa. Ao exame: temperatura 37,6 °C, FR 18 ipm, saturação 96%, nódulos eritematosos dolorosos em face anterior das pernas, artrite de tornozelos, ausculta pulmonar limpa, sem adenomegalias periféricas. Radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar bilateral simétrica sem infiltrado parenquimatoso. Exames: cálcio sérico discretamente elevado, provas inflamatórias aumentadas, teste tuberculínico não reator. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

A tríade de adenomegalia hilar bilateral simétrica, eritema nodoso e artrite, frequentemente com febre, caracteriza a síndrome de Löfgren, apresentação aguda da sarcoidose com curso geralmente autolimitado e bom prognóstico, permitindo tratamento sintomático e acompanhamento. Tuberculose ganglionar costuma ser assimétrica e o teste tuberculínico não reator não a favorece. Linfoma exige confirmação histológica antes de qualquer tratamento. Pneumonia atípica não produz adenomegalia hilar bilateral com eritema nodoso e artrite.

Questão 42 de 91

Mulher de 29 anos é atendida em ambulatório com tosse seca e dispneia leve há quatro meses, além de olho vermelho recorrente e lesões cutâneas eritematosas em face. Ao exame: FR 18 ipm, saturação 96%, ausculta pulmonar limpa, lesões infiltradas em asa de nariz, hiperemia conjuntival, sem adenomegalias periféricas volumosas. Radiografia de tórax mostra adenomegalia hilar bilateral com infiltrado reticulonodular. Exames: enzima conversora de angiotensina elevada, cálcio sérico elevado, provas de função pulmonar com restrição leve e queda discreta da difusão. Biópsia de lesão cutânea mostra granulomas não caseosos. A conduta correta é:

Comentário

Granulomas não caseosos com adenomegalia hilar bilateral, infiltrado pulmonar, uveíte e lesões cutâneas infiltradas, associados a enzima conversora e cálcio elevados, confirmam sarcoidose multissistêmica, cujo tratamento com corticoide sistêmico é indicado diante de acometimento ocular, hipercalcemia e comprometimento funcional pulmonar. Granuloma não caseoso justamente afasta tuberculose, que produz necrose caseosa. Tratamento tópico isolado ignora o acometimento sistêmico. Quimioterapia empírica sem confirmação de linfoma é inaceitável.

Questão 43 de 91

Mulher, 44 anos, com adenopatia hilar bilateral e uveíte diagnosticadas há 2 anos, apresenta palpitações e um episódio de síncope. PA 116/74 mmHg, FC 44 bpm. ECG mostra bloqueio atrioventricular total. Ecocardiograma revela afinamento do septo basal com fração de ejeção de 44%. Ressonância cardíaca evidencia realce tardio mesocárdico multifocal em septo e parede lateral; PET com captação focal de fluordesoxiglicose no miocárdio. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Bloqueio atrioventricular total em mulher jovem com adenopatia hilar e uveíte, associado a afinamento septal basal, realce tardio mesocárdico multifocal e captação focal ao PET, é altamente sugestivo de sarcoidose cardíaca. A cardiopatia chagásica pode causar bloqueios e aneurisma apical, mas não explica a uveíte e a adenopatia hilar, e exigiria sorologia reagente. A miocardite viral aguda cursaria com elevação de troponina e quadro agudo recente, não com doença granulomatosa sistêmica de 2 anos. A amiloidose por transtirretina produz paredes espessadas com baixa voltagem, e não afinamento septal com captação inflamatória focal. A cardiomiopatia hipertrófica septal cursa com hipertrofia, o oposto do afinamento descrito.

Questão 44 de 91

Mulher, 27 anos, apresenta há 3 semanas nódulos eritematosos, dolorosos, quentes e mal delimitados na face anterior de ambas as pernas, sem ulceração, que evoluem com coloração semelhante a hematoma. Refere febre baixa, artralgia de tornozelos e tosse seca. Radiografia de tórax: adenomegalia hilar bilateral. VHS 68 mm/h (VR até 20), prova tuberculínica não reatora. Nega uso de novos medicamentos e não há lesões em outras áreas. Qual o diagnóstico e a causa mais provável?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos e não ulcerados em faces anteriores das pernas, com febre, artralgia de tornozelos e adenomegalia hilar bilateral, compõem a síndrome de Löfgren, forma aguda de sarcoidose com eritema nodoso e prognóstico favorável. O eritema indurado de Bazin acomete a face posterior das pernas, ulcera e associa-se à tuberculose, com prova tuberculínica geralmente fortemente reatora. A vasculite leucocitoclástica cursa com púrpura palpável e exige exposição medicamentosa, negada. A paniculite pancreática acompanha doença pancreática com dor abdominal e elevação de enzimas, ausentes. A tromboflebite superficial migratória produz cordões venosos endurecidos ao longo de trajetos venosos, sem adenomegalia hilar.

Questão 45 de 91

Mulher, 38 anos, apresenta há 6 meses nódulos infiltrados de coloração vermelho-acastanhada em asas do nariz e região malar, com aspecto violáceo e superfície brilhante, além de infiltração de cicatriz antiga de tatuagem no braço. Refere dispneia aos esforços e tosse seca. Radiografia de tórax: adenomegalia hilar bilateral. À diascopia, as lesões mostram coloração de geleia de maçã. Biópsia: granulomas não caseosos, sem bacilos ou fungos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Nódulos infiltrados violáceos no nariz e na face, infiltração de cicatrizes antigas, adenomegalia hilar bilateral, diascopia em geleia de maçã e granulomas não caseosos definem sarcoidose cutânea na forma de lúpus pérnio, marcador de doença sistêmica crônica. A hanseníase virchowiana cursa com infiltração difusa, madarose e baciloscopia positiva. O lúpus discoide produz placas com tampões foliculares, atrofia e cicatriz, sem adenomegalia hilar e sem granulomas não caseosos. A leishmaniose cutânea difusa ocorre em anérgicos, com nódulos ricos em parasitos. A rosácea fimatosa causa espessamento sebáceo do nariz, sem granulomas nem acometimento pulmonar.

Questão 46 de 91

Mulher, 39 anos, é atendida na UBS com queixa de nódulos dolorosos e avermelhados em face anterior das pernas há 2 semanas, sem ulceração. Refere febre baixa, artralgia e tosse seca. Exame: nódulos eritematosos, quentes e dolorosos em região pré-tibial bilateral, sem flutuação; ausculta pulmonar normal. VHS 62 mm/h; PPD não reator. Radiografia de tórax com adenopatia hilar bilateral simétrica, sem infiltrado parenquimatoso evidente. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Eritema nodoso com febre, artralgia e adenopatia hilar bilateral simétrica caracteriza a síndrome de Löfgren, apresentação aguda e de bom prognóstico da sarcoidose. Erisipela cursa com placa eritematosa de bordas nítidas, febre alta e porta de entrada, não com nódulos subcutâneos múltiplos e adenopatia hilar. Tromboflebite superficial segue trajeto venoso com cordão palpável e não cursa com adenopatia hilar nem febre e artralgia. Vasculite leucocitoclástica produz púrpura palpável, e não nódulos subcutâneos profundos, além de exigir exposição medicamentosa. A paniculite pancreática associa-se a dor abdominal, elevação de enzimas pancreáticas e lesões que podem ulcerar, com quadro digestivo dominante.

Questão 47 de 91

Mulher, 36 anos, apresenta tosse seca, dispneia progressiva e eritema nodoso em pernas há 3 meses. T 37,4 °C, PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, SatO2 95%. Radiografia mostra adenopatia hilar bilateral com infiltrado reticular. Cálcio sérico discretamente elevado, enzima conversora de angiotensina aumentada e biópsia transbrônquica com granulomas não caseosos, com pesquisa de micobactérias e fungos negativa. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Adenopatia hilar bilateral com granulomas não caseosos, eritema nodoso, hipercalcemia e enzima conversora elevada, com pesquisa de micobactérias negativa, caracteriza sarcoidose. A tuberculose apresentaria granulomas caseosos com pesquisa positiva para micobactérias. O linfoma de Hodgkin cursaria com massa mediastinal e histologia específica, sem granulomas não caseosos difusos. A silicose exigiria exposição ocupacional a sílica com nódulos característicos. A pneumonia de hipersensibilidade cursa com exposição antigênica identificada e padrão de vidro fosco com nódulos centrolobulares.

Questão 48 de 91

Gestante de 30 anos, com sarcoidose pulmonar estágio II diagnosticada há dois anos, encontra-se com 18 semanas em uso de prednisona 10 mg ao dia. Refere tosse seca ocasional, sem dispneia. Cálcio total de 10,4 mg/dL (VR 8,5 a 10,2), com cálcio iônico normal e enzima conversora de angiotensina elevada. Radiografia prévia com adenopatia hilar e infiltrado reticular. Qual a orientação correta?

Comentário

Na sarcoidose, a gestação costuma cursar com estabilidade ou melhora, e a conduta é manter o corticoide na menor dose eficaz com vigilância da calcemia, pois a doença granulomatosa aumenta a conversão de vitamina D e favorece hipercalcemia. Suspender o corticoide sob a premissa de remissão universal é generalização perigosa. Substituir por metotrexato é contraindicado na gestação por teratogenicidade. Suplementar cálcio e vitamina D em dose alta é justamente o oposto do indicado, pois agrava a hipercalcemia. Indicar biópsia pulmonar cirúrgica em paciente estável e com diagnóstico estabelecido é intervenção sem indicação.

Questão 49 de 91

Mulher, 33 anos, com tosse seca há 3 meses, artralgia em tornozelos e lesões nodulares eritematosas dolorosas na face anterior das pernas. Exame: T 37,6 °C, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios. Radiografia de tórax mostra linfonodomegalia hilar bilateral e paratraqueal direita, sem infiltrado parenquimatoso. Cálcio sérico 10,2 mg/dL (VR 8,5–10,5); enzima conversora de angiotensina elevada; espirometria normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A associação de eritema nodoso, artrite de tornozelos, febre e linfonodomegalia hilar bilateral configura síndrome de Löfgren, forma aguda de sarcoidose com remissão espontânea em mais de 80% dos casos em até dois anos; a conduta é observação com sintomáticos, reservando corticoide a sintomas incapacitantes. A prednisona por doze meses expõe a efeitos adversos em doença de curso autolimitado e sem repercussão funcional, já que a espirometria é normal. O esquema RIPE trataria tuberculose, que raramente produz linfonodomegalia hilar bilateral simétrica com eritema nodoso em imunocompetente. O metotrexato é poupador de corticoide em doença crônica refratária, não terapia inicial. A mediastinoscopia é dispensável, pois a apresentação clínica de Löfgren tem valor preditivo alto o bastante para dispensar confirmação histológica.

Questão 50 de 91

Homem, 42 anos, com sarcoidose diagnosticada por biópsia há 2 anos, mantém tosse e dispneia progressiva. Exame: FR 22 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, estertores discretos. Tomografia mostra micronódulos peribroncovasculares difusos com áreas de fibrose incipiente. Espirometria: CVF caiu de 88% para 68% do previsto em 12 meses; difusão de monóxido em 55% do previsto. Cálcio sérico 11,4 mg/dL (VR 8,5–10,5) e creatinina 1,6 mg/dL, com nefrolitíase recente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A sarcoidose tem indicação de tratamento sistêmico quando há comprometimento funcional progressivo, acometimento de órgãos nobres ou hipercalcemia sintomática; o paciente reúne queda de 20 pontos percentuais da capacidade vital em um ano, difusão reduzida, hipercalcemia e nefrolitíase com disfunção renal, o que impõe corticoterapia sistêmica. A observação é adequada apenas em doença assintomática, com função preservada e sem acometimento extrapulmonar grave. Antifibrótico isolado não trata a inflamação granulomatosa nem a hipercalcemia mediada pela produção de calcitriol pelos granulomas. O metotrexato é poupador de corticoide em doença corticodependente ou refratária, e não terapia inicial. O transplante pulmonar é reservado à fibrose avançada refratária, estágio que este paciente ainda não atingiu.

Questão 51 de 91

Homem, 44 anos, com sarcoidose pulmonar em acompanhamento, apresenta episódio de síncope e palpitações. Exame: PA 118x74 mmHg, FC 44 bpm irregular, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Eletrocardiograma mostra bloqueio atrioventricular total. Ressonância cardíaca revela realce tardio mesocárdico multifocal no septo. Troponina discretamente elevada; coronariografia sem lesões obstrutivas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Bloqueio atrioventricular total com realce tardio mesocárdico multifocal em paciente com sarcoidose caracteriza acometimento cardíaco, uma das principais causas de morte na doença; o tratamento exige corticoide sistêmico para conter a inflamação granulomatosa e avaliação de dispositivo, com marca-passo pelo distúrbio de condução e consideração de cardiodesfibrilador pelo risco de arritmia ventricular. A observação é inaceitável diante de acometimento de órgão nobre com síncope. Antifibróticos não têm papel na sarcoidose. O betabloqueador isolado agravaria a bradicardia em paciente com bloqueio completo. A angioplastia não se aplica, pois a coronariografia não mostrou lesões e o padrão de realce é mesocárdico, e não subendocárdico isquêmico.

Questão 52 de 91

Mulher, 36 anos, com sarcoidose confirmada por biópsia transbrônquica, realiza radiografia de tórax de acompanhamento que mostra linfonodomegalia hilar bilateral associada a infiltrado reticulonodular em campos médios e superiores. Exame: FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, ausculta discreta, sem lesões cutâneas ativas. Espirometria com CVF de 82% do previsto e difusão de 74% do previsto. Sobre o estadiamento radiológico da sarcoidose, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que o estágio radiológico define isoladamente a indicação de tratamento: a decisão terapêutica depende de sintomas, comprometimento funcional progressivo e acometimento de órgãos nobres, como coração, sistema nervoso, olhos e rins, além de hipercalcemia, e não apenas da imagem. A definição do estágio I como linfonodomegalia hilar bilateral sem infiltrado está correta. O estágio II, com linfonodomegalia associada a infiltrado parenquimatoso, corresponde exatamente ao caso descrito. O estágio III, com infiltrado sem linfonodomegalia, e o estágio IV, com fibrose e retração, também estão corretamente enunciados e guardam relação inversa com a chance de remissão espontânea.

Questão 53 de 91

Mulher, 42 anos, com tosse seca e dispneia há 5 meses, apresenta fadiga, poliúria e constipação há 3 semanas. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm. Exames: cálcio total 12,6 mg/dL (VR 8,5–10,5); PTH 8 pg/mL (VR 15–65); PTH-rP indetectável; 25-hidroxivitamina D 24 ng/mL; 1,25-di-hidroxivitamina D elevada; enzima conversora de angiotensina aumentada; tomografia com adenopatia hilar bilateral. Qual o tratamento indicado para a hipercalcemia?

Comentário

A hipercalcemia da sarcoidose decorre da produção extrarrenal de 1,25-di-hidroxivitamina D pelos macrófagos do granuloma, com PTH suprimido e PTH-rP indetectável, e responde bem à corticoterapia, associada a hidratação e restrição de vitamina D e de exposição solar. A paratireoidectomia trataria hiperparatireoidismo primário, afastado pelo PTH de 8 pg/mL. O bisfosfonato pode ser adjuvante, mas não corrige o mecanismo de produção do metabólito ativo. O cinacalcete atua no receptor sensor de cálcio das paratireoides, sem papel aqui. Repor vitamina D agravaria diretamente a hipercalcemia.

Questão 54 de 91

Homem, 42 anos, com tosse seca e adenomegalia hilar bilateral, apresenta fadiga e poliúria. PA 128/78 mmHg, FC 76 bpm. Cálcio de 11,8 mg/dL (VR 8,5–10,5), paratormônio de 8 pg/mL (VR 15–65), calcitriol elevado, enzima conversora de angiotensina sérica aumentada e creatinina de 1,9 mg/dL. A calciúria de 24 horas está elevada e a ultrassonografia mostra nefrocalcinose medular bilateral. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

A hipercalcemia da sarcoidose decorre da produção extrarrenal de calcitriol pelos macrófagos do granuloma, com paratormônio suprimido, e responde ao corticoide sistêmico, associado a hidratação e restrição de vitamina D e de exposição solar excessiva. A paratireoidectomia não faz sentido com paratormônio suprimido. O bisfosfonato pode ser adjuvante, mas não trata a causa granulomatosa. Suplementar cálcio e vitamina D agravaria a hipercalcemia. O tiazídico reduz a calciúria e eleva ainda mais o cálcio sérico, sendo contraindicado.

Questão 55 de 91

Mulher, 38 anos, com sarcoidose pulmonar estágio II, refere olho vermelho, dor ocular e visão borrada há 10 dias, além de fotofobia. Exame: FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, hiperemia periceratica bilateral, pupilas irregulares. Cálcio sérico de 10,9 mg/dL (VR 8,5–10,5) e cálcio urinário de 24 horas elevado; creatinina de 1,5 mg/dL. Ultrassonografia renal mostra cálculo em pelve renal direita. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Uveíte e hipercalcemia com hipercalciúria, nefrolitíase e disfunção renal são manifestações extratorácicas que, por acometerem órgãos nobres, indicam formalmente tratamento sistêmico da sarcoidose com corticoide, associado a avaliação oftalmológica especializada e medidas para o distúrbio do cálcio, como evitar exposição solar excessiva e suplementos. A observação por seis meses arrisca perda visual permanente. O antibiótico tópico trata conjuntivite infecciosa, quadro distinto da uveíte granulomatosa. Antifibróticos não têm papel na sarcoidose. Suplementar cálcio e vitamina D é justamente o oposto do indicado, pois os granulomas produzem calcitriol de forma não regulada e a suplementação agravaria a hipercalcemia e a nefrolitíase.

Questão 56 de 91

Mulher, 41 anos, com paralisia facial periférica bilateral surgida em 3 semanas, associada a cefaleia e febre baixa. Refere tosse seca há 4 meses. PA 122x76 mmHg, FC 82 bpm, T 37,6 °C. Paralisia facial periférica bilateral e hipoestesia em face. Exames: tomografia de tórax com adenopatia hilar bilateral; enzima conversora de angiotensina elevada; líquor com pleocitose linfocitária e glicose reduzida. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

A neurossarcoidose é a hipótese, pela paralisia facial periférica bilateral, manifestação neurológica mais comum da doença, associada a adenopatia hilar bilateral, enzima conversora de angiotensina elevada e meningite linfocitária com hipoglicorraquia. A síndrome de Guillain-Barré pode cursar com diplegia facial, mas apresenta arreflexia e dissociação proteinocitológica sem pleocitose expressiva. A doença de Lyme exigiria contexto epidemiológico e sorologia compatível. A meningite tuberculosa é diferencial relevante, mas não explicaria a adenopatia hilar com enzima conversora elevada. O linfoma cursaria com citologia liquórica neoplásica.

Questão 57 de 91

Adolescente, 16 anos, com tosse seca há 4 meses, fadiga, eritema nodoso em pernas e visão borrada à direita. Exame: FR 18 ipm, SatO2 97%, ausculta pulmonar limpa. Radiografia de tórax com adenomegalia hilar bilateral simétrica e infiltrado reticular. Laboratório: cálcio 11,4 mg/dL (VR 8,5-10,5); enzima conversora de angiotensina elevada. Prova tuberculínica não reatora e teste molecular para tuberculose negativo. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A hipótese é sarcoidose: adenomegalia hilar bilateral e simétrica, infiltrado reticular, eritema nodoso, uveíte, hipercalcemia por produção extrarrenal de calcitriol pelos granulomas e enzima conversora elevada compõem o quadro clássico, com tuberculose afastada por prova tuberculínica não reatora e teste molecular negativo. A tuberculose ganglionar produz adenomegalia geralmente assimétrica, com necrose caseosa e prova tuberculínica reatora. O linfoma de Hodgkin costuma dar massa mediastinal anterior volumosa e não explica a enzima conversora elevada nem o eritema nodoso. A histoplasmose crônica ocorre em expostos de área endêmica e não causa hipercalcemia com esse perfil. A silicose exige anos de exposição a sílica, não referida no adolescente.

Questão 58 de 91

Mulher, 31 anos, apresenta há 3 semanas lesões nodulares eritematosas dolorosas em faces anteriores das pernas, artrite de tornozelos e febre baixa. PA 116x72 mmHg, FC 84 bpm, T 37,6 °C. Exames: velocidade de hemossedimentação 48 mm na primeira hora (VR até 20); cálcio 10,2 mg/dL (VR 8,5–10,5); radiografia de tórax com adenomegalia hilar bilateral simétrica, sem infiltrado parenquimatoso; prova tuberculínica não reagente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A síndrome de Löfgren, definida pela tríade de eritema nodoso, artrite ou periartrite de tornozelos e adenomegalia hilar bilateral, é forma aguda e autolimitada de sarcoidose, com remissão espontânea em cerca de noventa por cento dos casos, de modo que o manejo é sintomático com anti-inflamatório não esteroidal e observação. A apresentação é tão característica que dispensa confirmação histológica, tornando a biópsia transbrônquica desnecessária. A adenomegalia hilar bilateral e simétrica com prova tuberculínica não reagente não sustenta tuberculose ganglionar, que costuma ser assimétrica. Corticoide sistêmico prolongado é reservado a acometimento orgânico grave, como cardíaco, neurológico ou hipercalcemia importante. Metotrexato é poupador em doença crônica corticodependente, não terapia inicial.

Questão 59 de 91

Mulher, 39 anos, com fadiga e prurido há 6 meses, além de tosse seca. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm. Fosfatase alcalina 420 U/L (VR até 129); gamaglutamiltransferase 280 U/L (VR até 38); ALT 58 U/L (VR até 41); cálcio 11,0 mg/dL (VR 8,5 a 10,5); enzima conversora de angiotensina elevada. Radiografia de tórax mostra adenopatia hilar bilateral. Anticorpo antimitocôndria negativo. Biópsia hepática revela granulomas não caseosos periportais. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A sarcoidose com acometimento hepático é a hipótese principal: colestase anictérica, granulomas não caseosos na biópsia, adenopatia hilar bilateral, hipercalcemia e enzima conversora de angiotensina elevada compõem quadro característico. A colangite biliar primária cursa com antimitocôndria positivo, descrito como negativo, e não explica a adenopatia hilar nem a hipercalcemia. A tuberculose hepática produz granulomas com necrose caseosa, o oposto do encontrado. O linfoma de Hodgkin pode formar granulomas, mas costuma cursar com adenopatia cervical, sintomas B e massa mediastinal, além de não elevar a enzima conversora. A hepatite granulomatosa por fármaco exige exposição medicamentosa, que a vinheta não descreve.

Questão 60 de 91

Mulher com eritema nodoso, artralgia de tornozelos e adenomegalias hilares bilaterais apresenta quadro compatível com síndrome de Löfgren. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A combinação clínica é uma apresentação de sarcoidose. Granulomas não necrosantes, manifestações compatíveis e exclusão de outras causas apoiam sarcoidose. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis

Questão 61 de 91

Homem tem parotidomegalia, uveíte e alterações torácicas granulomatosas; a avaliação histológica e microbiológica apoia doença granulomatosa sistêmica não infecciosa. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O acometimento ocular e glandular pode ocorrer na sarcoidose. Granulomas não necrosantes, manifestações compatíveis e exclusão de outras causas apoiam sarcoidose. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis

Questão 62 de 91

Paciente com hipercalcemia e lesões cutâneas apresenta adenomegalias hilares; biópsia cutânea mostra granulomas não necrosantes e a investigação exclui infecção granulomatosa. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Produção extrarrenal de calcitriol pode acompanhar sarcoidose. Granulomas não necrosantes, manifestações compatíveis e exclusão de outras causas apoiam sarcoidose. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis

Questão 63 de 91

Adulto tem uveíte, adenopatias torácicas e biópsia com granulomas não necrosantes; culturas e investigação de causas alternativas são negativas. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O conjunto multissistêmico e a exclusão de alternativas apoiam sarcoidose. Granulomas não necrosantes, manifestações compatíveis e exclusão de outras causas apoiam sarcoidose. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis

Questão 64 de 91

Uma paciente com esta radiografia necessita confirmação tecidual por apresentação atípica. Qual estratégia pode aproveitar a localização predominante das alterações?

Comentário

A predominância de linfonodos hilares/mediastinais torna a amostragem por EBUS uma opção apropriada. Granulomas exigem correlação e exclusão de causas alternativas.

Questão 65 de 91

Além do aumento hilar, a radiografia apresenta opacidades reticulonodulares parenquimatosas. Segundo o estadiamento radiográfico de Scadding, qual estádio descreve essa combinação?

Comentário

O estádio II reúne linfonodomegalia hilar bilateral e infiltrado parenquimatoso. O estádio é radiográfico e não determina sozinho a necessidade de tratar.

Questão 66 de 91

Mulher com eritema nodoso e artralgia de tornozelos apresenta a radiografia mostrada. Qual achado torácico fortalece a hipótese de sarcoidose?

Comentário

O alargamento hilar bilateral relativamente simétrico, associado ao contexto clínico, favorece sarcoidose; existem outras causas e a interpretação é integrada.

Questão 67 de 91

Um paciente com sarcoidose pulmonar considera desnecessária avaliação de outros órgãos porque a tosse está discreta. Relata, porém, episódios de palpitação e visão borrada. Qual interpretação orienta o seguimento?

Comentário

Sarcoidose pode envolver olhos, coração e outros órgãos. Queixas correspondentes exigem avaliação apropriada, e repercussão extrapulmonar não pode ser deduzida apenas da tosse ou da extensão radiográfica pulmonar. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/diagnosis

Questão 68 de 91

Uma biópsia de linfonodo revela granulomas em um paciente com adenomegalias torácicas. Antes de rotular o caso como sarcoidose e planejar imunossupressão, qual princípio diagnóstico é indispensável?

Comentário

Granulomas não são exclusivos da sarcoidose. Infecções e outras condições devem ser consideradas conforme epidemiologia e apresentação, evitando tratar uma causa alternativa como doença inflamatória não infecciosa. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/diagnosis

Questão 69 de 91

Uma pessoa com sarcoidose confirmada apresenta poucos sintomas, função pulmonar preservada e nenhuma manifestação ameaçadora em outros órgãos. Qual princípio orienta a decisão sobre tratamento sistêmico?

Comentário

Nem toda sarcoidose requer tratamento imediato. Alguns casos podem ser acompanhados, considerando risco de lesão orgânica, evolução e impacto clínico, sem abandonar a vigilância. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/treatment

Questão 70 de 91

Uma pessoa recém-diagnosticada com sarcoidose nega dor ocular e alteração visual. Pergunta por que a avaliação oftalmológica pode integrar o acompanhamento. Qual justificativa é adequada?

Comentário

A ausência de queixas não exclui lesão ocular. A avaliação integra a busca de repercussões extrapulmonares e pode identificar alterações antes de perda visual percebida. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/diagnosis

Questão 71 de 91

Um adulto apresenta quadro agudo com eritema nodoso, dor e edema periarticular nos tornozelos e adenopatia hilar bilateral descrita no exame torácico. Qual síndrome clássica esse conjunto sugere?

Comentário

A associação de eritema nodoso, manifestação articular em tornozelos e adenopatia hilar bilateral é característica da apresentação aguda da sarcoidose denominada síndrome de Löfgren. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Symptoms. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/symptoms

Questão 72 de 91

Uma paciente com sarcoidose necessita de corticosteroide sistêmico por período prolongado. Qual conjunto de efeitos deve ser considerado no acompanhamento, além da resposta da doença?

Comentário

Corticosteroides sistêmicos podem causar efeitos metabólicos, ósseos e oculares, entre outros. O acompanhamento deve ponderar benefício e toxicidade conforme dose, duração e risco individual. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/treatment

Questão 73 de 91

Uma pessoa com suspeita de sarcoidose pulmonar também apresenta lesão cutânea acessível. A equipe considera biópsia dessa lesão antes de selecionar um procedimento torácico invasivo. Qual fundamento sustenta essa possibilidade?

Comentário

Sarcoidose pode produzir lesões em pele, linfonodos e outros órgãos. Uma amostra de local acessível pode auxiliar a investigação, sempre com correlação clínica e exclusão de outras causas de granulomas. Referência: NHLBI/NIH. Sarcoidosis: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis/diagnosis

Questão 74 de 91

Por que granuloma não necrosante não basta para diagnóstico definitivo isolado?

Comentário

Diagnóstico combina apresentação, histologia quando necessária e exclusão de alternativas.

Questão 75 de 91

Qual padrão torácico é descrito?

Comentário

Adenopatias hilares simétricas são um padrão associado à sarcoidose, sem exclusividade.

Questão 76 de 91

Por que a nova queixa modifica a prioridade de avaliação?

Comentário

Acometimento cardíaco pode ser grave e exige avaliação dirigida conforme sintomas.

Questão 77 de 91

Se houver hipercalcemia, qual mecanismo pode conectar o achado à doença granulomatosa?

Comentário

Granulomas podem aumentar ativação de vitamina D e absorção de cálcio, exigindo avaliação metabólica.

Questão 78 de 91

Qual manifestação cutânea é sugerida por nódulos dolorosos nas pernas?

Comentário

Nódulos subcutâneos dolorosos pretibiais são compatíveis com eritema nodoso.

Questão 79 de 91

Além das lesões cutâneas ilustradas, dolorosas e profundas à palpação, uma mulher jovem tem inflamação dos tornozelos e adenopatia hilar bilateral. Qual síndrome integra esse conjunto? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A combinação corresponde à apresentação aguda clássica de sarcoidose.

Questão 80 de 91

As lesões das pernas mostradas são nodulares e dolorosas à palpação, surgiram há uma semana e não ulceraram. Qual diagnóstico é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Nódulos pretibiais dolorosos e bilaterais correspondem ao padrão clássico.

Questão 81 de 91

Uma mulher tem dor nas áreas mostradas. A palpação confirma lesões elevadas, profundas e mal delimitadas. Qual descrição reúne a morfologia clínica e a distribuição? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A imagem localiza as lesões e a palpação fornecida estabelece seu caráter nodular.

Questão 82 de 91

Uma jovem com artralgia e aumento bilateral dos linfonodos hilares apresenta as lesões pré-tibiais ilustradas, dolorosas à palpação. Qual manifestação cutânea é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos nas faces anteriores das pernas são compatíveis com essa manifestação.

Questão 83 de 91

Além dos nódulos pré-tibiais dolorosos mostrados, uma paciente tem artrite de tornozelos e adenopatia hilar bilateral. Qual síndrome é mais compatível com o conjunto? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A associação de eritema nodoso, acometimento dos tornozelos e adenopatia hilar bilateral é característica.

Questão 84 de 91

Um trabalhador exposto a berílio apresenta a distribuição e a histologia ilustradas. Qual interpretação é mais adequada? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

A exposição modifica o diagnóstico diferencial; o padrão granulomatoso não basta para separar essas entidades.

Questão 85 de 91

Na visão geral, os pequenos nódulos acompanham pleura, septos e feixes broncovasculares. Qual distribuição é sugerida? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

Essas estruturas correspondem a trajetos do sistema linfático pulmonar.

Questão 86 de 91

Qual padrão inflamatório aparece no detalhe ampliado da figura? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

A agregação organizada e as células multinucleadas caracterizam o padrão granulomatoso esquematizado.

Questão 87 de 91

Uma biópsia de paciente com adenopatia hilar tem aspecto semelhante ao detalhe. Qual passo impede concluir sarcoidose apenas por esse achado? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

Granuloma não necrosante é compatível, mas não exclusivo; infecções e exposições podem produzir quadros semelhantes.

Questão 88 de 91

Paciente com sarcoidose confirmada não apresenta icterícia, prurido, hepatomegalia ou diagnóstico prévio de acometimento hepático. Segundo a ATS, qual dosagem é especificamente sugerida no rastreio hepático basal?

Comentário

Um resultado alterado deve ser interpretado no contexto clínico e investigado conforme necessário. Referências: ATS. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis: Clinical Practice Guideline, 2020 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7159433/

Questão 89 de 91

Um paciente com adenopatia hilar e mediastinal tem suspeita de sarcoidose, mas necessita confirmação tecidual após avaliação clínica. Não há linfonodo periférico ou lesão cutânea acessível. Com recursos disponíveis, qual procedimento é sugerido antes da mediastinoscopia?

Comentário

A escolha pressupõe indicação de amostragem e disponibilidade de equipe capacitada. Referências: ATS. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis: Clinical Practice Guideline, 2020 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7159433/

Questão 90 de 91

Paciente com sarcoidose tem 25-hidroxivitamina D baixa e recebe proposta de reposição. A equipe decide avaliar especificamente o metabolismo da vitamina D antes de prescrever. Segundo a ATS, qual dosagem deve ser considerada em conjunto com a 25-hidroxivitamina D?

Comentário

A avaliação integra o risco de alteração do metabolismo do cálcio. Referências: ATS. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis: Clinical Practice Guideline, 2020 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7159433/

Questão 91 de 91

Uma pessoa com sarcoidose extracardíaca não tem palpitações, síncope, dor torácica ou sinais de insuficiência cardíaca. Qual exame simples integra a avaliação cardíaca basal sugerida pela ATS?

Comentário

Resultados e evolução clínica orientam investigação adicional. Referências: ATS. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis: Clinical Practice Guideline, 2020 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7159433/

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Plano de revisão

em 7 dias

Granuloma sem necrose de caseificação é sarcoidose só depois da exclusão: tuberculose, micoses, beriliose, pneumonite de hipersensibilidade. Estadiamento de Scadding na radiografia simples, e ele prevê remissão espontânea (I: 55 a 90%; II: 40 a 70%; III: 10 a 30%; IV: 0 a 5%), não gravidade. Biópsia transbrônquica com pelo menos 4 fragmentos rende acima de 80% nos estádios II e III. Avaliação inicial única, com calciúria de 24 horas, Holter de 24 horas, ecocardiograma, exame oftalmológico e teste tuberculínico. Estádio I assintomático com função normal não se trata.

em 30 dias

A chave que os documentos não escrevem junto: o Manual federal de tuberculose descreve o granuloma sem necrose e para ali, sem regra de conduta; a diretriz da sociedade escreve a regra — acompanhar de perto, sem tratamento, na adenomegalia intratorácica isolada de região de alta prevalência —, e duas coortes brasileiras do mesmo serviço, separadas por nove anos, medem quantas vezes o país faz o contrário: tratamento para tuberculose em 20% do grupo tardio de 2013 e em 44 de 200 pacientes em 2022, sem nenhuma confirmação bacteriológica na coorte. Quando o corticoide entra, entra por sintoma, função ou órgão vital: 20 a 40 mg/dia por 1 a 3 meses, redução até 5 a 10 mg/dia, mínimo de 12 meses, bifosfonato obrigatório acima de 3 meses de uso e metotrexato quando a manutenção passa de 10 mg/dia.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Adulto encaminhado com tosse seca arrastada, cansaço e uma radiografia com alargamento hilar bilateral, já em uso de esquema para tuberculose iniciado por critério clínico e sem melhora. Colha a história com atenção à exposição ocupacional e ambiental, procure ativamente os sinais fora do pulmão — pele, olho, gânglio periférico, parótida — e conduza a decisão sobre manter ou suspender o esquema em curso, sobre o que pedir na avaliação inicial e sobre tratar ou observar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.