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Tabagismo: o comparador decidiu, não o remédio
Diagnosticar dependência de nicotina, combinar abordagem comportamental com farmacoterapia disponível no SUS e planejar seguimento, recaída e nova tentativa.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 45 anos, tabagista, comparece à UBS assintomático para consulta. Nega comorbidades. O médico de família decide abordar o tabagismo utilizando um modelo breve e estruturado de aconselhamento recomendado na atenção primária, que inclui perguntar sobre o uso, aconselhar a parar, avaliar a motivação, auxiliar na tentativa e acompanhar. Qual é a denominação desse modelo de abordagem?
Como esse tema cai
O recorte é o tabagismo como doença tratável na atenção primária: diagnóstico de dependência à nicotina, medida do grau de dependência, indicação e escolha da farmacoterapia disponível no SUS, estrutura e duração do acompanhamento, e os casos especiais que mudam a conduta — gestante, nutriz, menor de dezoito anos, idoso, paciente psiquiátrico, hospitalizado, com tuberculose ou com câncer.
Entra também a competência que este tema treina melhor do que quase qualquer outro do Preparatório: ler uma medida de efeito perguntando contra qual comparador ela foi obtida, e reconhecer o que significa uma tecnologia ser declarada dominada numa avaliação econômica. A política brasileira de cessação é um caso raro em que a decisão inteira é rastreável até uma única escolha de comparador, com todos os números publicados.
Fica de fora o tratamento das doenças causadas pelo tabaco, que têm capítulos próprios, e a regulação de dispositivos eletrônicos para fumar, que é matéria sanitária e não terapêutica.
O que muda decisão
O tabagismo é diagnóstico, não antecedente
A palavra tabagista entra na vinheta como quem entra pela porta de serviço: aparece na primeira linha, ao lado da idade e da pressão, e some. Serve para somar risco à dor torácica, para justificar a espirometria, para explicar o nódulo. Quando a banca resolve cobrar o cigarro como doença, e não como fator de risco de outra doença, o candidato descobre que o assunto tem documento próprio, escore próprio, esquema terapêutico próprio e duração de tratamento maior que a da tuberculose.
O primeiro deslocamento é de categoria. O tabagismo é transtorno mental e comportamental devido ao uso de fumo, e o relatório federal registra a codificação: F17. O diagnóstico de dependência é fechado com três ou mais critérios nos últimos doze meses — desejo forte ou compulsão, dificuldade de controlar o uso, sintomas físicos quando o consumo cessa ou diminui, tolerância com necessidade de doses crescentes, abandono progressivo de outros interesses e persistência apesar de consequência nociva conhecida. O protocolo é explícito sobre o que fica de fora: nenhum exame físico, laboratorial ou de imagem entra no diagnóstico. O profissional se baseia no relato do paciente.
O segundo deslocamento é de duração. O tempo total de tratamento preconizado pelo protocolo nacional é de doze meses, distribuído em avaliação, intervenção e manutenção da abstinência. A alternativa que oferece oito ou doze semanas está descrevendo a farmacoterapia, que é um pedaço; o acompanhamento vai até completar um ano, com sessões mensais abertas de prevenção de recaída.
O pano de fundo epidemiológico vem do inquérito telefônico do Ministério da Saúde. A frequência de fumantes no conjunto das capitais caiu de 15,7% em 2006 para 9,3% em 2023, redução média de 0,40 ponto percentual por ano, maior entre os homens (de 19,5% para 11,7%) do que entre as mulheres (de 12,4% para 7,2%). A queda desacelerou: entre 2018 e 2023 a série oscila entre 9,1% e 9,8% sem tendência clara.
Vale ler a meta com a calculadora na mão, porque ela ensina a desconfiar de número derivado. O plano nacional de enfrentamento das doenças crônicas prevê reduzir a prevalência de tabagismo em 40% até 2030, e o próprio relatório escreve que a aplicação desse percentual resultaria em 5,9% em 2030, partindo de uma frequência de 9,1% em 2021. Os dois números não fecham: 9,1 reduzido em 40% dá 5,5. O 5,9 reconstrói exatamente a partir de 9,8%, que é o valor de 2019, também impresso na mesma tabela. A base que produz o alvo não é a base que o parêntese declara, e a meta publicada acaba oito por cento mais frouxa do que a frase que a antecede.
Fagerström: seis perguntas, dez pontos e três cortes federais
O grau de dependência é medido pelo teste de Fagerström, seis perguntas, escore de zero a dez. Duas perguntas carregam quase todo o peso e são as que a vinheta sempre informa: quanto tempo após acordar o paciente fuma o primeiro cigarro (nos primeiros cinco minutos vale 3 pontos; de seis a trinta minutos, 2; de trinta e um a sessenta, 1; mais de sessenta, 0) e quantos cigarros fuma por dia. As outras quatro valem um ponto cada: achar difícil não fumar em lugar proibido, ter o primeiro cigarro da manhã como o mais satisfatório, fumar mais na primeira parte do dia e fumar mesmo acamado por doença.
A legenda do escore divide em cinco faixas: zero a dois, dependência muito baixa; três a quatro, baixa; cinco, média; seis a sete, elevada; oito a dez, muito elevada. Quando a vinheta diz que o paciente fuma vinte e cinco cigarros por dia e acende o primeiro cinco minutos depois de acordar, ela já entregou 3 pontos da primeira pergunta e 2 da quantidade — cinco pontos antes de o candidato ler o resto.
O detalhe que vale ponto é a pergunta da quantidade, e ela tem dois buracos impressos. As faixas publicadas são menos de 10, 11 a 20, 21 a 30 e mais de 31. Quem fuma exatamente dez cigarros por dia não cai em nenhuma faixa, e quem fuma exatamente trinta e um, tampouco. São dois valores órfãos num escore de seis itens dentro de uma portaria conjunta federal. O erro não muda conduta, porque as faixas vizinhas distam um ponto e o limiar de tratamento fica longe delas, mas ensina o hábito certo: quando um instrumento é cobrado por corte, o candidato lê os limites, não a média.
O corte de indicação é onde a rede se contradiz sozinha. O protocolo clínico escreve que o escore indica sintomas desconfortáveis de abstinência quando o resultado for acima de seis pontos — mas a legenda do mesmo quadro já chama seis de dependência elevada. O relatório de recomendação, ao estimar quantos brasileiros seriam fumantes pesados, define a categoria como de seis a dez e chega a cerca de 20% dos tratados. E o esquema de adesivo transcrito no mesmo relatório abre a segunda modalidade para escore de cinco a sete somado a consumo de dez a vinte cigarros por dia e primeiro cigarro nos primeiros trinta minutos. Três documentos da mesma rede, três fronteiras para a mesma decisão.
Na prova, isso se resolve por hierarquia e não por memória. O que o protocolo clínico define positivamente é o inverso: aconselhamento isolado é preferencial quando o escore é igual ou inferior a quatro, o consumo é de até cinco cigarros por dia, o primeiro cigarro vem uma hora ou mais depois de acordar ou o paciente relata ausência de sintomas de abstinência. Basta uma dessas características. Acima disso, a farmacoterapia entra somada ao aconselhamento.
Quem entra: a régua é de exclusão, não de inclusão
O protocolo faz algo incomum e muito cobrado: o critério de inclusão é universal. Ficam incluídos, para todos os tratamentos, medicamentoso e não medicamentoso, os tabagistas atendidos nos diferentes níveis de atenção do SUS. Não há filtro por carga tabágica, por idade, por comorbidade ou por número de tentativas prévias. A alternativa que exige vinte maços-ano, ou que restringe o tratamento ao especialista, está inventando uma porta que o documento não tem.
O critério de exclusão é igualmente enxuto e vale só para a parte medicamentosa: ficam de fora os tabagistas com contraindicação ao respectivo medicamento. Some-se a recusa informada: independentemente da carga tabágica e do grau de dependência, a farmacoterapia não é usada em quem tem contraindicação clínica nem em quem optar por não usar medicamento após esclarecimento adequado.
Os casos especiais são o cardápio favorito das bancas, e quase todos se decidem pela mesma lógica: a intervenção comportamental nunca sai; o que sai é a droga. Em gestantes e nutrizes, o protocolo indica aconselhamento estruturado e afirma faltarem evidências suficientes de eficácia e segurança para reposição de nicotina e bupropiona na gestação — a orientação é tentar parar sem tratamento medicamentoso. Em menores de dezoito anos, o aconselhamento estruturado é a conduta, e a bupropiona não é preconizada nessa faixa até que novas pesquisas justifiquem o uso.
No idoso, nada muda em relação ao adulto, exceto por comorbidade que contraindique algum medicamento, e há um ajuste nominal: acima de 65 anos, preconiza-se a dose matinal de 150 mg por dia de cloridrato de bupropiona. Em tuberculose, o protocolo indica tratar a dependência em qualquer fase do esquema, com aconselhamento estruturado associado à farmacoterapia, e cita que mais de 20% da incidência global da doença é atribuível ao tabagismo. Em câncer, a cessação entra como parte essencial da assistência oncológica, o mais cedo possível.
Dois cenários exigem leitura mais fina. No paciente com transtorno psiquiátrico, incluindo dependência de álcool e outras drogas, o aconselhamento isolado não tem evidência de eficácia, e a indicação é oferecer farmacoterapia combinada ao aconselhamento; na depressão pregressa a bupropiona aumenta a cessação frente ao placebo, mas na depressão atual essa evidência não existe, e na esquizofrenia a bupropiona é o que tem evidência. No paciente hospitalizado, o que funciona é intervenção comportamental de alta intensidade iniciada na internação com contato por pelo menos um mês após a alta; associar reposição de nicotina aumenta a cessação, e associar bupropiona ao aconselhamento intensivo não mostrou ganho nessa população.
Abordagem mínima e básica: três minutos que a prova cobra pela sigla
Antes do escore e antes da receita existe a etapa que qualquer profissional executa em qualquer contato, e é dela que saem as questões de atenção primária. O protocolo nomeia duas, e a diferença entre elas cabe numa letra.
A abordagem breve ou mínima é chamada de PAAP — perguntar e avaliar, aconselhar e preparar. Leva cerca de três minutos, pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante consulta de rotina e é recomendada sobretudo para quem tem dificuldade de acompanhar esse paciente depois, como as equipes de pronto-socorro e de triagem. Ela não acompanha o fumante no processo.
A abordagem básica é o PAAPA — perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar. Dura de três a cinco minutos por contato, é indicada para todos os fumantes e é a mais recomendada das duas, justamente porque prevê o retorno do paciente na fase crítica da abstinência. O quinto passo é a diferença inteira, e é ele que a questão troca de lugar.
As perguntas sugeridas pelo protocolo são padronizadas e servem de gabarito para vinheta: se fuma e há quanto tempo, quantos cigarros por dia, quanto tempo após acordar acende o primeiro, o que acha de marcar uma data, se já tentou e o que aconteceu. Duas respostas preveem abstinência forte: vinte cigarros ou mais por dia e primeiro cigarro em até trinta minutos.
Para quem não está disposto a parar nos próximos trinta dias, a conduta é estimular a pensar no assunto e retomar no contato seguinte — e não prescrever. Para quem está disposto, entra a preparação: marcar a data, explicar os sintomas de abstinência e sugerir estratégias para a fissura e para os gatilhos.
O aconselhamento estruturado, ou abordagem intensiva, é outro nível. São quatro sessões iniciais, preferencialmente semanais, com conteúdo definido sessão a sessão — entender por que se fuma, os primeiros dias sem fumar, como vencer os obstáculos e os benefícios obtidos —, seguidas de duas sessões quinzenais e de sessões mensais abertas até completar um ano. Deve ser coordenado por profissional de nível superior capacitado, de preferência em grupo, e é a base sobre a qual a droga é acrescentada, nunca a sobremesa dela.
A farmacoterapia do SUS, na ordem em que o protocolo a põe
O arsenal brasileiro tem dois princípios ativos e três apresentações de um deles: nicotina em adesivo, goma e pastilha, e cloridrato de bupropiona. Vareniclina não está no SUS, e o motivo é o assunto da metade seguinte deste capítulo.
A ordem importa e mudou. O protocolo de 2020 diz que a reposição de nicotina pode combinar forma lenta (adesivo) e rápida (goma ou pastilha), e que essa combinação é o tratamento preferencial, por sua maior eficácia. As demais entram como opções à combinação: bupropiona isolada, reposição isolada, ou bupropiona associada a uma reposição isolada. A reposição isolada fica reservada a quem tem contraindicação a uma das formas de liberação e não pode usar bupropiona.
A bupropiona ganha uma indicação preferencial própria: contraindicação à reposição de nicotina, ou paciente com transtorno psiquiátrico como depressão e esquizofrenia — e, nesse caso, com avaliação por profissional médico, de preferência especialista em saúde mental. A dose máxima recomendada é de 300 mg por dia, dividida em duas tomadas, e o medicamento é sujeito a prescrição e controle especial pela portaria de substâncias controladas.
O adesivo tem dois esquemas, e a prova gosta de trocá-los. Para quem fuma mais de vinte cigarros por dia: 21 mg a cada 24 horas nas semanas 1 a 4, 14 mg nas semanas 5 a 8 e 7 mg nas semanas 9 a 12, num total de doze semanas. Para escore de cinco a sete, ou consumo de dez a vinte cigarros por dia com primeiro cigarro nos primeiros trinta minutos: 14 mg nas semanas 1 a 4 e 7 mg nas semanas 5 a 8, num total de oito semanas. A goma vai de um tablete a cada uma a duas horas nas primeiras quatro semanas, afrouxando até uma a cada quatro a oito horas, com máximo de quinze unidades ao dia.
Há uma assimetria administrativa que o próprio relatório federal registra e que explica muita coisa da rede: a bupropiona exige prescrição médica; o adesivo pode ser dispensado sem ela. Em municípios sem médico, o adesivo continua disponível e a bupropiona não. É por isso que, nos dados de dispensação, o número de pacientes em adesivo supera o de pacientes em bupropiona, ainda que a bupropiona seja a alternativa mais barata.
Vareniclina: eficácia comparativa, acesso e decisão compartilhada
Aqui está a habilidade que este capítulo existe para treinar. Quando um estudo diz que uma droga é superior, a frase está incompleta até que o comparador seja nomeado. E quando o mesmo medicamento é medido contra dois comparadores diferentes, o resultado pode trocar de lado do neutro sem que nada tenha mudado na farmacologia.
Comece pela vareniclina, no relatório federal que a avaliou. Contra placebo, para cessação de seis meses ou mais, risco relativo de 2,24 (IC 95% 2,06 a 2,43), em 27 ensaios e 12.625 participantes, com qualidade de evidência alta. Contra bupropiona, aos seis meses, 1,39 (1,25 a 1,54). Contra reposição de nicotina isolada, aos seis meses, 1,25 (1,14 a 1,37). Três comparadores, três vitórias.
Contra a combinação de reposição de nicotina, a comparação indireta devolve razão de chances de 1,06 (0,75 a 1,48) — o intervalo atravessa o neutro, e não há diferença. O ensaio de comparação direta com 1.086 tabagistas confirma: abstinência em seis meses de 26,8% com a combinação e 23,6% com a vareniclina, estatisticamente semelhantes. A mesma droga que ganha de três adversários empata com o quarto — e o quarto é justamente o que a rede pública brasileira já entrega.
A bupropiona faz o caminho espelhado, e é a metade mais elegante do argumento. No perfil de evidência do protocolo clínico, bupropiona contra reposição isolada dá risco relativo de 1,03 (0,92 a 1,14) em doze ensaios, certeza moderada: nenhuma diferença. Bupropiona contra a combinação de reposição dá 0,74 (0,55 a 0,98) em dois ensaios, certeza alta: inferior, e significativamente. O ponto sai de cima da linha e vai para baixo dela, e o que mudou entre as duas leituras não foi a droga nem o desfecho nem o seguimento, foi o adversário. Quando se pergunta por que a combinação é preferencial, a resposta está no terceiro perfil: combinação contra reposição isolada, 1,25 (1,15 a 1,36), catorze ensaios, 11.356 participantes, certeza alta.
A aritmética dos dois documentos fecha e vale guardar como sanidade: o relatório dá 1,25 para vareniclina contra reposição isolada e o protocolo dá 1,25 para combinação contra reposição isolada, de modo que o empate entre as duas, com razão de chances de 1,06, é consequência e não surpresa. A alternativa que afirma superioridade da vareniclina sobre a combinação erra por não ter feito essa passagem.
Sobre segurança, o mesmo relatório é sóbrio: comparada ao placebo, a vareniclina aumentou náusea, insônia, sonhos anormais, cefaleia e fadiga, reduziu ansiedade, e mostrou risco 25% maior do desfecho composto de eventos adversos sérios (RR 1,25; IC 95% 1,04 a 1,49). Depressão, ideação suicida, tentativa de suicídio, eventos neuropsiquiátricos graves, eventos cardíacos graves e morte avaliados isoladamente não mostraram diferença. O composto sobe; os componentes duros, não.
Por que a vareniclina não entrou no SUS
O relatório federal não parou na eficácia: construiu uma avaliação econômica completa, com horizonte de vida inteira, perspectiva do sistema público, desconto de 3% ao ano, desfecho em anos de vida ajustados por qualidade e simulação de Monte Carlo com 10.000 repetições de coortes de 3.000 pacientes. É um modelo sério. E o veredito dele cabe numa linha de tabela.
No caso-base, vareniclina e combinação de reposição de nicotina alcançam a mesma efetividade — 15,45 anos ajustados por qualidade cada uma —, e a vareniclina custa mais. Quanto mais? A coluna de custo incremental do quadro diz R$ 40,66 por paciente, e a subtração dos custos totais impressos na mesma linha (38.744,82 menos 38.704,16) confirma o valor ao centavo. É por essa diferença, acumulada ao longo de toda a vida de um paciente, que a tecnologia é declarada dominada.
A prosa que apresenta a tabela escreve outro número: custo incremental médio de R$ 40,96. Trinta centavos de diferença, um algarismo trocado, e a dominância vale igual nos dois casos. Registre-se como proveniência, não como acusação — serve para lembrar que, quando texto e quadro discordam, quem decide é a aritmética da própria tabela.
Agora o ponto que este capítulo quer que fique. O resultado não mora na modelagem; mora no comparador. Teste-o contra o quadro de preços do próprio relatório: tratamento completo de vareniclina, R$ 727,17; adesivo, R$ 132,90; goma, média de 405 unidades a R$ 0,91, o que dá R$ 368,55; bupropiona, R$ 29,70. A combinação preferencial custa, portanto, R$ 501,45 — e a vareniclina é R$ 225,72 mais cara na aquisição, mais de cinco vezes a diferença que o modelo de vida inteira reporta.
O próprio relatório mostra o quanto essa margem é frágil. A análise de sensibilidade que varia o número de gomas consumidas de 250 a 810 no tratamento inteiro move o custo incremental da vareniclina de R$ 52,64 para R$ 10,46: quanto mais goma o paciente mastiga, mais perto do empate. E há um limiar explícito: abaixo de R$ 600 a vareniclina deixa de ser dominada e passa a custar menos por paciente que a combinação. Uma redução de 17,5% no preço de tabela inverte a conclusão inteira.
Falta o achado que fecha o argumento, e ele está numa tabela de logística, não de estatística. O comparador que venceu é adesivo somado a goma. Na estimativa de dispensação do ano de referência, o relatório registra 6.963.026 adesivos de 21 mg, 5.843.320 de 14 mg, 5.182.464 de 7 mg, 18.265.500 comprimidos de bupropiona — e goma de nicotina de 2 mg: zero unidades. O documento acrescenta que a goma representa menos de 2% da reposição dispensada e que, por isso, não foi substituída pela vareniclina em nenhum cenário orçamentário. Ou seja: a conclusão de que a vareniclina é dominada exige que praticamente todo paciente receba as duas formas de liberação, e a forma rápida teve compra nula no ano que serviu de base.
Um segundo desencontro fica sem reconciliação, e vale anotá-lo como tal. O texto declara que o número de pacientes em bupropiona foi obtido dividindo os comprimidos dispensados por 165, que é o total de um tratamento de doze semanas. A tabela imprime 101.475 pacientes. A divisão declarada daria 110.700; o número impresso corresponde a uma divisão por 180. A itemização fecha — 232.100 em adesivo mais 101.475 em bupropiona somam exatamente os 333.575 do total —, e a corroboração externa citada, 309.393 pacientes atendidos com medicamento em 2016, acomoda os dois valores. O que não fecha é o divisor declarado contra o divisor executado.
Como ler recomendações diferentes sem confundir eficácia e incorporação
Se o modelo brasileiro nega a vareniclina, por que ela é rotina em outros sistemas públicos? A resposta está no mesmo relatório, na seção que resume outras agências de avaliação, e ela não desmente nada do que veio antes.
O instituto britânico recomendou a incorporação da vareniclina como opção para adultos que desejam parar de fumar, preferencialmente prescrita dentro de um programa de apoio comportamental. O consórcio escocês incorporou-a para dependência de nicotina em adultos, também como componente de um programa de apoio. A agência australiana recomendou de forma semelhante, com aconselhamento concomitante em programa abrangente.
A agência canadense é a exceção interessante: não recomendou nem rejeitou. Concluiu que a segurança e a eficácia da vareniclina em combinação com outros tratamentos precisam ser melhor estudadas, apontou limitação de validade externa — os ensaios avaliaram tabagistas sem comorbidade associada, que podem não representar quem procura tratamento — e pediu confirmação por estudos independentes da indústria farmacêutica, com seguimento longo.
Reunidas, essas posições dizem a mesma coisa que o modelo brasileiro. Nenhuma das três agências que incorporaram comparou a vareniclina com a combinação de reposição de nicotina; todas a compararam com o cuidado disponível nos seus sistemas. O Brasil já tinha a combinação no protocolo, e por isso perguntou outra coisa. A divergência não é sobre a droga, e sim sobre o que estava na prateleira quando cada um perguntou.
Para a prova, a consequência é limpa: a alternativa que afirma que a vareniclina não funciona está errada, e a que afirma que ela deveria entrar no SUS por ser mais eficaz que a combinação também. O enunciado brasileiro pede a conduta brasileira, que é a combinação somada ao aconselhamento estruturado.
O que o protocolo vigente oferece e quando encaminhar
Vale um parágrafo sobre quem pediu o quê, porque a cadeia aqui não segue o roteiro habitual das avaliações de tecnologia. O demandante não é o fabricante. Quem pediu a avaliação da vareniclina foi a Divisão de Controle do Tabagismo do Instituto Nacional de Câncer, órgão do Ministério da Saúde — e o relatório foi elaborado pelo núcleo de avaliação de tecnologias do mesmo instituto. O Estado pediu, o Estado avaliou, e a recomendação saiu contrária ao produto da indústria.
O fabricante aparece uma vez só no relatório, na consulta pública, como uma das duas pessoas jurídicas entre oito contribuições técnico-científicas — a outra é a Associação Médica Brasileira. Somaram-se 39 contribuições de experiência ou opinião, a maioria discordante da recomendação preliminar, quase todas do Sudeste. O plenário registrou no mesmo documento que nenhum dado de eficácia, segurança, custo-efetividade ou impacto orçamentário comparando vareniclina com a combinação de reposição foi apresentado para contra-argumentar. A comparação que decidiria era exatamente a que faltou.
O fecho é institucional. O relatório de 2019 justifica a negativa dizendo que o modelo brasileiro já preconiza e disponibiliza reposição de nicotina e bupropiona — isto é, usa o protocolo clínico como fonte do comparador. O protocolo clínico publicado no ano seguinte devolve a cortesia: entre as sete perguntas estruturadas que ele decidiu responder, a vareniclina não foi considerada, textualmente porque o medicamento havia sido avaliado e não recomendado pela comissão, conforme o relatório nº 468 e a portaria que dele decorreu. Cada documento aponta para o outro como razão de não reabrir a questão.
Isso não é acusação de má-fé; é descrição de um circuito fechado, com porta de saída escrita na própria portaria: a matéria pode ser submetida a novo processo de avaliação caso sejam apresentados fatos novos.
Recaída e falha: o que fazer quando o paciente volta a fumar
Recaída é regra, não exceção, e o protocolo dedica um item a ela. O tabagista que recaiu recebe incentivo para tratar de novo, valorizando as tentativas anteriores, e há liberdade explícita para manter ou trocar o medicamento: independentemente do fármaco usado antes, ele continua apresentando eficácia superior ao placebo num novo tratamento. O que orienta a escolha são os eventos adversos da tentativa anterior, porque deles depende a adesão.
O vocabulário também é cobrado. O desfecho esperado é a cessação total, isto é, a interrupção do uso da nicotina em qualquer de suas formas — reduzir não conta. A falha terapêutica é definida como o não alcance da cessação ao final do tratamento, e não como voltar a fumar no meio do caminho.
Fechando o arco: o tratamento vive na atenção primária, com abordagem comportamental em grupo como formato preferencial, farmacoterapia acrescentada quando o grau de dependência justifica, e um ano de acompanhamento. A pergunta que o candidato deve levar para a estação e para a prova não é qual é o melhor remédio para parar de fumar. É a mesma pergunta que decidiu a política nacional inteira: melhor do que o quê?
A régua do SUS: quem recebe o quê, e por quê
Todo tabagista atendido no SUS entra no protocolo. A decisão que sobra é se, além do aconselhamento estruturado, o paciente recebe medicamento — e qual. O fluxo abaixo é a sequência que o protocolo clínico do tabagismo desenha, e as tabelas trazem o esquema posológico e as medidas de efeito que sustentam a ordem de preferência.
- 1Todo contato: abordagem mínima em três minutos (perguntar e avaliar, aconselhar, preparar) ou básica em três a cinco minutos, que acrescenta o acompanhar.
- 2Disposto a parar nos próximos trinta dias? Se não, estimular a pensar e retomar no contato seguinte; se sim, marcar data e seguir.
- 3Avaliação inicial: história tabágica, histórico patológico, escore de Fagerström e estágio de motivação.
- 4Aconselhamento estruturado para todos: quatro sessões semanais, duas quinzenais e sessões mensais abertas até completar um ano.
- 5Aconselhamento isolado é preferencial se houver ao menos um destes: escore de quatro ou menos, até cinco cigarros por dia, primeiro cigarro uma hora ou mais após acordar, ou ausência de sintomas de abstinência.
- 6Caso contrário, somar farmacoterapia: reposição de nicotina combinada (forma lenta mais rápida) é a preferencial.
- 7Contraindicação à nicotina, ou depressão e esquizofrenia: bupropiona, com avaliação médica e preferência por especialista em saúde mental.
- 8Gestante, nutriz e menor de dezoito anos: aconselhamento estruturado, sem farmacoterapia.
- 9Recaída: retratar, mantendo ou trocando o medicamento conforme os eventos adversos da tentativa anterior.
Farmacoterapia disponível no SUS: esquema e lugar na fila
| Alternativa | Esquema | Posição no protocolo |
|---|---|---|
| Adesivo mais goma ou pastilha (reposição combinada) | Forma lenta transdérmica somada a forma rápida oral, nas doses de cada apresentação | Tratamento preferencial, por maior eficácia |
| Adesivo de nicotina, esquema longo | 21 mg/24 h nas semanas 1 a 4; 14 mg nas semanas 5 a 8; 7 mg nas semanas 9 a 12 (doze semanas) | Para quem fuma mais de vinte cigarros por dia |
| Adesivo de nicotina, esquema curto | 14 mg/24 h nas semanas 1 a 4; 7 mg nas semanas 5 a 8 (oito semanas) | Escore de cinco a sete, ou dez a vinte cigarros por dia com primeiro cigarro em até trinta minutos |
| Goma de nicotina | 1 tablete a cada 1 a 2 h nas semanas 1 a 4; a cada 2 a 4 h nas semanas 5 a 8; a cada 4 a 8 h nas semanas 9 a 12; máximo de 15 ao dia | Forma rápida da combinação; também usável isolada |
| Cloridrato de bupropiona | 150 mg/dia nos três primeiros dias, depois 300 mg/dia em duas tomadas, até doze semanas; acima de 65 anos, 150 mg pela manhã | Opção à combinação; preferencial se houver contraindicação à nicotina, depressão ou esquizofrenia |
| Vareniclina | 0,5 mg/dia nos dias 1 a 3; 0,5 mg duas vezes ao dia nos dias 4 a 7; 1 mg duas vezes ao dia até completar doze semanas | Registrada no país e não incorporada ao SUS pela portaria de 2019 |
O mesmo desfecho, comparadores diferentes: o que muda de lado
| Comparação | Medida aos seis meses | Leitura |
|---|---|---|
| Vareniclina contra placebo | RR 2,24 (IC 95% 2,06 a 2,43); 27 ensaios, 12.625 participantes | Superior, evidência de qualidade alta |
| Vareniclina contra bupropiona | RR 1,39 (1,25 a 1,54) | Superior |
| Vareniclina contra reposição isolada | RR 1,25 (1,14 a 1,37) | Superior |
| Vareniclina contra reposição combinada | OR 1,06 (0,75 a 1,48); ensaio direto com 1.086 pacientes: 23,6% contra 26,8% | Sem diferença — é esta comparação que decide no Brasil |
| Bupropiona contra reposição isolada | RR 1,03 (0,92 a 1,14); 12 ensaios, certeza moderada | Sem diferença |
| Bupropiona contra reposição combinada | RR 0,74 (0,55 a 0,98); 2 ensaios, certeza alta | Inferior — mesma droga, outro lado do neutro |
| Reposição combinada contra reposição isolada | RR 1,25 (1,15 a 1,36); 14 ensaios, 11.356 participantes, certeza alta | Superior — a razão de a combinação ser preferencial |
A dominância que negou a vareniclina significa mesma efetividade com custo maior, e não menor eficácia: no caso-base, as duas alternativas alcançam 15,45 anos de vida ajustados por qualidade, e a diferença de custo por paciente é de R$ 40,66 ao longo de toda a vida.
A razão de custo-efetividade de R$ 2.106,32 por ano ajustado por qualidade, citada no resumo do relatório, é da reposição combinada contra a bupropiona em monoterapia. Não existe razão incremental entre vareniclina e reposição combinada, porque alternativa dominada não gera razão.
No modelo econômico, o risco relativo atribuído à reposição combinada foi pressuposto igual ao da vareniclina, 2,24 (2,06 a 2,43), por nota de rodapé da tabela de parâmetros. O empate de efetividade é entrada do modelo, não saída dele — e é dele que a dominância decorre.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Acima de seis pontos
O protocolo clínico do tabagismo escreve que o escore indica que o tabagista poderá experimentar sintomas desconfortáveis da síndrome de abstinência quando o resultado for acima de seis pontos — apesar de a legenda do mesmo quadro já classificar seis como dependência elevada.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo, Portaria Conjunta nº 10/2020, quadro do teste de Fagerström
De seis a dez pontos
O relatório de recomendação da vareniclina, ao estimar a fração de fumantes pesados no Brasil para o impacto orçamentário, define a categoria como escore de seis a dez e a dimensiona em cerca de 20% dos pacientes em tratamento.
Relatório de Recomendação nº 468/2019, seção de impacto orçamentário
De cinco a sete pontos, para o esquema curto de adesivo
A tabela de posologias reproduzida do próprio protocolo abre a segunda modalidade de adesivo para escore de cinco a sete, somado a consumo de dez a vinte cigarros por dia e primeiro cigarro nos primeiros trinta minutos após acordar.
Relatório de Recomendação nº 468/2019, tabela de posologias, atribuída ao protocolo do Ministério da Saúde
Na prova
O avaliador quase nunca cobra o corte solto; cobra o critério inverso, que é unívoco nos dois documentos: aconselhamento isolado é preferencial com escore de quatro ou menos, até cinco cigarros por dia, primeiro cigarro uma hora ou mais após acordar ou ausência de sintomas de abstinência. Se a vinheta descreve primeiro cigarro em cinco minutos e vinte e cinco cigarros por dia, ela já colocou o paciente fora dessa faixa, e a discussão sobre onde exatamente começa o seis deixa de importar.
Reposição de nicotina e bupropiona, em pé de igualdade
O relatório de 2019 descreve o modelo brasileiro dizendo que os medicamentos considerados de primeira linha e utilizados no SUS são a reposição de nicotina e o cloridrato de bupropiona, e que a escolha entre eles depende da avaliação individual, da posologia e da facilidade de administração, em comum acordo com o paciente.
Relatório de Recomendação nº 468/2019, seção de tratamento recomendado
A combinação de duas formas de nicotina é a preferencial
O protocolo publicado no ano seguinte hierarquiza: a reposição que combina forma lenta e forma rápida é o tratamento preferencial, por sua maior eficácia, e bupropiona isolada, reposição isolada e bupropiona somada a uma reposição isolada passam a ser opções oferecidas à combinação.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo, Portaria Conjunta nº 10/2020, item de tratamento medicamentoso
Na prova
Questão escrita a partir de material anterior a 2020 trata as duas classes como equivalentes; questão escrita a partir do protocolo vigente espera a combinação como preferencial. O desempate é a data e o documento citados no enunciado. Quando o enunciado invoca o protocolo do Ministério da Saúde sem data, a resposta é a hierarquia atual, porque é a única em vigor.
Deve, como opção dentro de programa de apoio comportamental
O instituto britânico, o consórcio escocês e a agência australiana recomendaram a incorporação da vareniclina para adultos que desejam parar de fumar, todos condicionando o uso a apoio comportamental concomitante. Nenhuma dessas avaliações usou a combinação de duas formas de nicotina como comparador.
Relatório de Recomendação nº 468/2019, seção de avaliação por outras agências
Não deve, por ser dominada pela combinação já ofertada
A comissão nacional deliberou pela não incorporação em 3 de julho de 2019, e a decisão foi publicada pela portaria de 24 de julho: sem evidência de superioridade sobre a combinação de duas formas de reposição, e com custo médio por paciente maior para a mesma efetividade, a tecnologia é alternativa dominada.
Relatório de Recomendação nº 468/2019 e Portaria nº 41/SCTIE/MS, de 24 de julho de 2019
Sem posição, por limitação da evidência disponível
A agência canadense concluiu que eficácia e segurança da vareniclina em combinação com outros tratamentos precisam ser melhor estudadas, apontou que os ensaios avaliaram tabagistas sem comorbidade e pediu confirmação por estudos independentes da indústria farmacêutica, com desfecho de longo prazo.
Relatório de Recomendação nº 468/2019, seção de avaliação por outras agências
Na prova
Enunciado que pede a conduta na rede pública brasileira quer a combinação somada ao aconselhamento estruturado, e a alternativa que oferece vareniclina é distratora por indisponibilidade, não por ineficácia. Enunciado de farmacologia que pergunta pelo agonista parcial do receptor nicotínico alfa-4 beta-2 quer a vareniclina como resposta farmacológica, mesmo não estando no SUS. Ler qual das duas perguntas foi feita é o que separa o candidato treinado.
Caso resolvido
- Classificar o pedido
- O paciente veio por vontade própria e está disposto a parar dentro de trinta dias. Isso o coloca direto na etapa de preparação: marcar a data, explicar os sintomas de abstinência e combinar estratégias para a fissura. A abordagem que cabe aqui é a básica, com acompanhamento previsto, e não a mínima.
- Medir a dependência
- Primeiro cigarro em cinco minutos vale 3 pontos; 21 a 30 cigarros por dia vale 2. Só essas duas respostas somam 5, e o relato de irritabilidade intensa nas tentativas anteriores sugere pontuação adicional. O escore cai na faixa de dependência elevada, e nenhum dos quatro critérios de aconselhamento isolado se aplica: fuma muito mais de cinco cigarros, acende bem antes de uma hora e tem sintomas de abstinência.
- Definir o esqueleto do tratamento
- Aconselhamento estruturado para todos, sem exceção: quatro sessões semanais, duas quinzenais e sessões mensais abertas até completar um ano. É sobre essa base que a medicação entra, e não o contrário.
- Escolher a farmacoterapia
- Grau de dependência elevado, sem contraindicação à nicotina e sem transtorno psiquiátrico: a preferencial é a reposição combinada. Como fuma mais de vinte cigarros por dia, o adesivo segue o esquema longo — 21 mg por 24 horas nas semanas 1 a 4, 14 mg nas semanas 5 a 8, 7 mg nas semanas 9 a 12 — somado à forma rápida, com a goma de 2 mg no máximo de quinze unidades ao dia.
- Descartar o que a vinheta convida a fazer
- A hipertensão em uso de losartana não contraindica a reposição de nicotina no protocolo, e não é motivo para trocar por bupropiona. Vareniclina não está disponível no SUS. Encaminhar ao pneumologista antes de tratar contraria a lógica do programa, que é de atenção primária. Espirometria não faz parte do diagnóstico de dependência, ainda que possa ser pedida por outra indicação.
- Combinar o retorno
- O retorno mais importante é o da fase crítica, nas primeiras semanas após a data marcada, porque é quando a recaída acontece. Se ele recair, o tratamento se repete: existe liberdade para manter ou trocar o medicamento, orientada pelos eventos adversos da tentativa anterior.
Agora feche você
- Passo 1
- Some os pontos que a vinheta já entrega no escore de dependência e diga em que faixa da legenda essa paciente cai.
- Passo 2
- Verifique se algum dos quatro critérios de aconselhamento isolado se aplica a ela, considerando quantidade, horário do primeiro cigarro e sintomas de abstinência.
- Passo 3
- Decida se o escore obtido basta para indicar farmacoterapia nesta paciente, e nomeie a regra que resolve a questão antes do escore.
- Passo 4
- Escreva a conduta completa, incluindo a estrutura e a duração do acompanhamento, e diga o que muda quando ela deixar de amamentar.
Onde a banca derruba
- 1Tratar dominada como sinônimo de ineficaz Alternativa dominada, em avaliação econômica, quer dizer efetividade igual ou menor com custo maior. No caso-base do relatório, vareniclina e reposição combinada empatam em 15,45 anos de vida ajustados por qualidade; a vareniclina custa R$ 40,66 a mais por paciente. Dizer que a vareniclina não funciona contradiz o mesmo relatório, que a mostra superior ao placebo com risco relativo de 2,24.
- 2Prescrever farmacoterapia para a gestante fumante A vinheta descreve gestante de vinte e poucos anos, dez cigarros por dia, primeiro cigarro logo ao acordar, e o candidato treinado no escore prescreve adesivo. O protocolo nacional é direto: gestantes e nutrizes devem tentar parar sem tratamento medicamentoso, por falta de evidências suficientes de eficácia e segurança, recebendo aconselhamento estruturado, cujo benefício é observado ao fim da gestação e a longo prazo.
- 3Confundir abordagem mínima com abordagem básica As duas são curtas e servem para o mesmo momento, mas só a básica prevê acompanhamento. A mínima é perguntar e avaliar, aconselhar e preparar, em cerca de três minutos; a básica acrescenta o acompanhar e leva de três a cinco minutos, sendo a mais recomendada das duas justamente por prever o retorno na fase crítica da abstinência.
- 4Achar que a bupropiona sai da farmácia sem receita É o inverso, e o relatório federal usa esse fato para explicar a distribuição real do tratamento: a bupropiona exige prescrição médica e controle especial, enquanto o adesivo de nicotina pode ser dispensado sem prescrição. Em município sem médico, sobra o adesivo — razão pela qual o número de pacientes em adesivo supera o de pacientes na alternativa mais barata.
- 5Ler superioridade sem perguntar contra quem A bupropiona empata com a reposição isolada (RR 1,03; 0,92 a 1,14) e perde para a reposição combinada (RR 0,74; 0,55 a 0,98). São dois resultados da mesma droga, no mesmo desfecho, no mesmo seguimento, em lados opostos do neutro. Toda vez que uma alternativa afirmar que algo é mais eficaz, o candidato precisa localizar o comparador antes de julgar.
- 6Parar a farmacoterapia e achar que o tratamento acabou Os esquemas medicamentosos duram oito ou doze semanas; o tratamento preconizado dura doze meses, com duas sessões quinzenais depois das quatro semanais e sessões mensais abertas de prevenção de recaída até completar um ano. Alternativa que encerra o acompanhamento junto com o último adesivo está trocando o remédio pelo tratamento.
- 7Oferecer aconselhamento isolado ao paciente psiquiátrico Parece a conduta conservadora e é a errada. Para fumantes em tratamento e reabilitação de dependência de álcool e outras drogas, o protocolo registra que inexiste evidência de eficácia do aconselhamento isolado, e indica farmacoterapia combinada ao aconselhamento estruturado, em ambiente hospitalar, ambulatorial ou de reabilitação.
O modelo dos 5 As (Ask/perguntar, Advise/aconselhar, Assess/avaliar, Assist/auxiliar, Arrange/acompanhar) é a abordagem breve estruturada recomendada para cessação do tabagismo na APS. A entrevista motivacional é uma técnica complementar, mas não é o acrônimo descrito. ABCDE é protocolo de atendimento ao trauma. O método clínico centrado na pessoa é um referencial de comunicação/consulta, não um roteiro de cessação em cinco passos. A escala de Fagerström mede o grau de dependência à nicotina, não é um modelo de aconselhamento.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 34 anos comparece à UBS para consulta de rotina. Refere que fumou um cigarro há uma hora e está preocupada com a saúde. Nega comorbidades. O médico de família aplica a abordagem mínima do tabagismo preconizada pelo Ministério da Saúde. Ao final da consulta, ela demonstra interesse em parar de fumar, mas ainda não definiu uma data. Segundo o modelo transteórico de Prochaska, em qual estágio de mudança comportamental essa paciente se encontra e qual a conduta mais adequada nesse momento?
A paciente reconhece o problema e demonstra interesse em mudar, mas ainda não tomou a decisão nem marcou data — características do estágio de contemplação. A conduta é motivacional: reforçar benefícios, trabalhar a ambivalência e estimular a decisão. A pré-contemplação descreveria quem não cogita mudar, e confrontar a paciente com os riscos ou medicar de imediato não é adequado nesse estágio. O estágio de ação exige que ela já tenha parado ou marcado data — não é o caso. A manutenção aplica-se a quem está sem fumar há mais de seis meses. A farmacoterapia entra na fase de ação, não na contemplação.
Um homem de 60 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso, comparece à UBS para consulta de rotina. Assintomático do ponto de vista cardiorrespiratório. Refere que 'quer parar de fumar'. Ao exame: PA 138/86 mmHg, IMC 28, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Ele demonstra motivação e pergunta se há ajuda no SUS. O médico aplica uma breve avaliação e verifica alta dependência à nicotina. Considerando a abordagem do tabagismo na Atenção Primária conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, qual é a conduta mais apropriada?
O tratamento do tabagismo é ofertado na APS pelo SUS e combina abordagem cognitivo-comportamental, individual ou em grupo, com apoio medicamentoso quando indicado — terapia de reposição de nicotina (adesivo ou goma) e/ou bupropiona, disponibilizados pelo Ministério da Saúde. É essa a estratégia integrada. Afirmar que não há medicamentos no SUS é incorreto. Encaminhar exclusivamente ao pneumologista contraria o papel ordenador da APS. E apenas reduzir o número de cigarros, sem intervenção estruturada, é menos eficaz que a abordagem combinada preconizada.
Homem, 45 anos, motorista, tabagista de 20 anos-maço, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo desejo de parar de fumar. Nega comorbidades e uso de outras medicações. Encontra-se motivado e pergunta sobre os medicamentos disponíveis gratuitamente para auxiliá-lo. De acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) do Ministério da Saúde, qual é a farmacoterapia considerada de primeira linha ofertada no SUS? Qual a conduta farmacológica correta?
Correta: o PNCT oferta gratuitamente, como primeira linha, a terapia de reposição de nicotina (TRN) — adesivo, goma e pastilha — e a bupropiona, que podem ser usadas isoladamente ou em associação (TRN + bupropiona), sempre acompanhadas de abordagem comportamental estruturada. A vareniclina foi incorporada mais recentemente e não é a primeira linha universal de escolha do programa. A nortriptilina é considerada agente de segunda linha, não de primeira. A clonidina é de segunda linha, com mais efeitos adversos. Incorreta: o SUS disponibiliza farmacoterapia para tabagismo, além do suporte comportamental.
Homem de 45 anos, pedreiro, procura a Unidade Básica de Saúde referindo desejo de parar de fumar. Fuma 20 cigarros por dia há 25 anos e acende o primeiro cigarro cinco minutos após acordar; já tentou parar duas vezes por conta própria, sem sucesso. O escore de Fagerström é 8 (dependência elevada). Nega etilismo, uso de drogas, convulsões, transtorno alimentar ou uso de antidepressivos; nega infarto recente. Ao exame: bom estado geral, PA 126x80 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. A equipe de Saúde da Família é capacitada para o Programa Nacional de Controle do Tabagismo. Qual é a conduta correta neste momento?
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (INCA/Ministério da Saúde) tem a APS como porta de entrada e prevê abordagem intensiva — quatro sessões estruturadas iniciais de terapia cognitivo-comportamental, em grupo ou individuais, com manutenção — associada, quando há dependência elevada (Fagerström ≥ 5, primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar) e ausência de contraindicações, ao apoio medicamentoso com terapia de reposição de nicotina e/ou bupropiona, distribuídos gratuitamente. O aconselhamento breve com reavaliação em seis meses é insuficiente para um paciente motivado e com alta dependência, e o programa não recomenda a redução gradual isolada como estratégia principal. A medicação isolada é inadequada: o eixo do tratamento é a abordagem cognitivo-comportamental, e o fármaco é sempre adjuvante. O encaminhamento é desnecessário — dependência elevada e recaídas prévias são justamente o perfil atendido pelo programa na própria unidade, e referenciar fere a resolutividade esperada da Atenção Primária.
Um homem de 52 anos, tabagista de 30 anos-maço, procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) manifestando desejo de parar de fumar. Não apresenta comorbidades descompensadas e o exame é normal. Segundo o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, qual é a base do tratamento oferecido no SUS para a cessação do tabagismo?
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo estrutura o tratamento na APS sobre a abordagem cognitivo-comportamental em grupo ou individual, com apoio medicamentoso (terapia de reposição de nicotina e/ou bupropiona) quando indicado. Errada: benzodiazepínico não é tratamento de cessação e traz risco de dependência. Encaminhar direto ao especializado nega o papel central da UBS no programa. A orientação verbal breve reduz a intervenção a aconselhamento mínimo sem seguimento, aquém do que o programa preconiza.
Homem de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde manifestando desejo de parar de fumar. Fuma cerca de 25 cigarros por dia há 25 anos e acende o primeiro cigarro nos primeiros 5 minutos após acordar; refere desconforto intenso quando fica algumas horas sem fumar e já tentou cessar por conta própria, com recaída em poucos dias. Nega comorbidades psiquiátricas e está motivado, aceitando marcar uma data para parar. De acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, a conduta mais adequada é:
O tempo curto até o primeiro cigarro (< 5 min) e o consumo elevado indicam ALTO grau de dependência à nicotina (equivalente a Fagerström elevado), o que, somado à motivação e à data marcada, indica abordagem intensiva estruturada + apoio farmacológico, conforme o PNCT. O aconselhamento mínimo é insuficiente para dependência alta com recaída prévia. O CAPS não é a porta de entrada do tabagismo, cujo tratamento é ofertado na própria APS. O suporte medicamentoso é sempre associado ao aconselhamento/abordagem comportamental, nunca em substituição a ele.
Durante consulta de rotina em uma unidade de pronto atendimento, o médico pergunta se a paciente fuma, avalia o consumo, aconselha a parar e a prepara para marcar uma data, mas não prevê retorno para acompanhá-la no processo. Segundo o protocolo nacional, essa abordagem corresponde a qual modalidade, e quanto tempo ela costuma consumir?
O que separa as duas abordagens curtas é o acompanhamento. A abordagem mínima, ou breve, consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar, sem acompanhar o fumante no processo, e leva cerca de três minutos, sendo recomendada sobretudo em pronto-socorro, pronto atendimento e triagem. A abordagem básica acrescenta o passo de acompanhar, leva de três a cinco minutos e é a mais recomendada por prever retorno na fase crítica da abstinência. A abordagem intensiva é o aconselhamento estruturado em sessões periódicas, de outro porte e outra duração.
Adolescente de 16 anos é levada à unidade básica pela mãe porque fuma cerca de 8 cigarros por dia há dois anos. A jovem confirma o consumo e diz que quer parar. Qual é a conduta preconizada pelo protocolo nacional do tabagismo?
Para menores de dezoito anos o protocolo indica tratamento com aconselhamento estruturado ou abordagem intensiva, ressaltando a importância de atender essa população, mais vulnerável e exposta à entrada de novos produtos derivados do tabaco. As evidências sobre intervenções comportamentais nessa faixa são limitadas por imprecisão, heterogeneidade e risco de viés, e o aconselhamento em grupo parece mais promissor que o individual. Quanto à farmacoterapia, o texto é explícito ao dizer que o uso de bupropiona não é preconizado abaixo de dezoito anos até que novas pesquisas o justifiquem.
Gestante de 24 anos, com 20 semanas, informa no pré-natal que fuma 12 cigarros por dia e acende o primeiro cerca de 20 minutos após acordar. Não tem comorbidades e deseja parar de fumar. Qual é a conduta preconizada pelo protocolo nacional?
Para gestantes e nutrizes o protocolo indica aconselhamento estruturado, cujo benefício é observado tanto ao final da gestação quanto a longo prazo, e registra que inexistem evidências científicas suficientes de eficácia e segurança para reposição de nicotina e cloridrato de bupropiona nesse grupo. A orientação textual é que essas pacientes tentem parar sem tratamento medicamentoso. Adiar toda intervenção também contraria o protocolo, porque a intervenção comportamental é justamente a que tem benefício demonstrado nesse grupo, e o grau de dependência não altera essa regra.
Os perfis de evidência do protocolo nacional do tabagismo trazem, para cessação em seis meses: bupropiona contra reposição de nicotina isolada, RR 1,03 (IC 95% 0,92 a 1,14), certeza moderada; e bupropiona contra reposição de nicotina combinada, RR 0,74 (IC 95% 0,55 a 0,98), certeza alta. Qual é a interpretação correta desse par de resultados?
O IC de 0,92 a 1,14 inclui RR = 1: não demonstra diferença estatística, mas isso não prova equivalência, que exige desenho e margem próprios. O IC de 0,55 a 0,98 fica abaixo de 1 e favorece a reposição combinada para cessação. Os comparadores são diferentes, portanto os resultados não são contraditórios. Nenhuma dessas comparações avalia adicionar bupropiona à reposição de nicotina. Referências: PCDT do Tabagismo (2020), perfis de evidência; extensão CONSORT para estudos de não inferioridade e equivalência (2012).
Homem de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde manifestando desejo de parar de fumar. Fuma 25 cigarros por dia há 25 anos e acende o primeiro cigarro nos primeiros cinco minutos após acordar; refere irritabilidade intensa nas duas tentativas anteriores de cessação. É hipertenso em uso de losartana, sem outras comorbidades, sem história de convulsão e sem transtorno psiquiátrico. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo do Ministério da Saúde, qual é a conduta indicada?
O paciente acende o primeiro cigarro em cinco minutos e fuma 25 por dia, o que já soma cinco pontos no teste de Fagerström e o coloca fora dos quatro critérios em que o protocolo prefere o aconselhamento sem medicamento (escore de quatro ou menos, até cinco cigarros por dia, primeiro cigarro uma hora ou mais após acordar, ou ausência de sintomas de abstinência). Como não há contraindicação à nicotina nem transtorno psiquiátrico, a farmacoterapia preferencial é a reposição que combina forma lenta e forma rápida, sempre somada ao aconselhamento estruturado. A vareniclina não foi incorporada ao SUS pela portaria de julho de 2019, e a espirometria não participa do diagnóstico de dependência, que é clínico e baseado no relato.
Um preceptor pergunta por que a vareniclina, registrada no Brasil desde 2006 e disponível em farmácias, não é ofertada pelo Sistema Único de Saúde. Qual afirmativa reproduz corretamente o fundamento do relatório de recomendação que embasou a decisão de 2019?
O relatório federal encontrou eficácia da vareniclina contra placebo (RR 2,24; IC 95% 2,06 a 2,43), contra bupropiona (1,39) e contra reposição de nicotina isolada (1,25), mas nenhuma diferença contra a combinação de duas formas de reposição (OR 1,06; 0,75 a 1,48), resultado confirmado por ensaio de comparação direta com 1.086 pacientes. Com efetividade igual e custo médio por paciente maior, a tecnologia foi classificada como alternativa dominada. Morte, eventos neuropsiquiátricos graves e eventos cardíacos graves avaliados isoladamente não mostraram associação, e o registro sanitário para a indicação existe desde 2006.
Homem de 58 anos, em acompanhamento por transtorno depressivo maior em remissão, fuma 15 cigarros por dia e quer parar. Tem dermatite de contato documentada a adesivos transdérmicos. Qual conduta farmacológica é a mais adequada segundo o protocolo nacional?
O protocolo dá à bupropiona uma indicação preferencial explícita em duas situações: contraindicação ao uso de reposição de nicotina e paciente com transtorno psiquiátrico como depressão e esquizofrenia, exigindo nesses casos avaliação por profissional médico, de preferência especialista em saúde mental. Este paciente reúne as duas. Em depressão pregressa há evidência de que a bupropiona aumenta a cessação frente ao placebo. A combinação depende de uma forma lenta, que é o adesivo, e a vareniclina não está disponível no SUS.
Na avaliação econômica que embasou a decisão brasileira sobre a vareniclina, a tecnologia e a reposição de nicotina combinada alcançaram 15,45 anos de vida ajustados por qualidade cada uma, com custo por paciente de R$ 38.744,82 e R$ 38.704,16, respectivamente. A vareniclina foi classificada como alternativa dominada. Qual afirmativa descreve corretamente esse resultado?
Alternativa dominada é aquela que custa mais e não entrega efetividade adicional; como o denominador da razão incremental seria zero, essa razão não é calculada, e a tecnologia sai da fronteira de eficiência. Os dois braços empatam em 15,45 anos ajustados por qualidade, e a diferença de custo é de R$ 40,66 por paciente ao longo da vida. A razão de R$ 2.106,32 por ano ajustado que aparece no resumo do relatório pertence a outra comparação, entre reposição combinada e bupropiona em monoterapia, e o impacto orçamentário é análise separada, com finalidade distinta.
Mulher de 51 anos está abstinente há três meses. Completou as quatro sessões semanais iniciais e as duas quinzenais do aconselhamento estruturado e acaba de terminar as doze semanas de adesivo de nicotina. Pergunta se o tratamento acabou. Qual é a resposta correta segundo o protocolo nacional?
O tempo total de tratamento preconizado pelo protocolo nacional é de doze meses, distribuídos em avaliação, intervenção e manutenção da abstinência: as quatro sessões iniciais preferencialmente semanais e as duas quinzenais são seguidas de sessões mensais abertas de prevenção de recaída até completar o ano. As oito ou doze semanas descrevem apenas a farmacoterapia, que é um pedaço do tratamento — por isso dar alta ao fim do adesivo encerra cedo demais. Fixar o encerramento em seis meses cria um prazo que o documento não traz. Deixar o retorno por conta da recaída retira exatamente o acompanhamento que existe para preveni-la, e a recaída é regra e não exceção. E manter o adesivo por um ano confunde a duração do acompanhamento com a duração da reposição de nicotina.
Homem de 44 anos fuma 15 cigarros por dia e acende o primeiro 20 minutos depois de acordar; o teste de Fagerström soma 6 pontos. Não tem contraindicação à nicotina e optou pelo adesivo. Qual é o esquema de adesivo preconizado pelo protocolo nacional para esse perfil?
O adesivo de nicotina tem dois esquemas no protocolo nacional, separados pelo consumo e pelo tempo até o primeiro cigarro. Quem fuma mais de vinte cigarros por dia recebe 21 mg nas semanas 1 a 4, 14 mg nas semanas 5 a 8 e 7 mg nas semanas 9 a 12, num total de doze semanas. Quem tem escore de cinco a sete, ou consumo de dez a vinte cigarros por dia com o primeiro cigarro nos primeiros trinta minutos, recebe 14 mg nas semanas 1 a 4 e 7 mg nas semanas 5 a 8, num total de oito semanas — que é exatamente o perfil descrito. Aplicar o esquema de doze semanas superestima a dependência medida. Manter 21 mg sem redução abandona o desmame previsto. Estender 14 mg por doze semanas mistura a dose de um esquema com a duração do outro. E a goma tem teto de quinze unidades ao dia, não uso em livre demanda.
Uma equipe de atenção primária vai organizar o grupo de tratamento do tabagismo e propõe aceitar apenas fumantes com carga tabágica de pelo menos 20 maços-ano, com ao menos duas tentativas anteriores de parar e encaminhados por especialista. Diante do protocolo nacional, qual é a avaliação correta dessa proposta?
O critério de inclusão do protocolo nacional é universal: ficam incluídos, para o tratamento medicamentoso e para o não medicamentoso, os tabagistas atendidos nos diferentes níveis de atenção do sistema público. Não existe filtro por carga tabágica, por idade, por comorbidade ou por número de tentativas anteriores, e o cuidado vive na atenção primária, com abordagem em grupo como formato preferencial. O critério de exclusão é enxuto e vale só para a parte medicamentosa: contraindicação ao respectivo medicamento, somada à recusa informada depois do esclarecimento adequado. Condicionar o acesso à carga tabágica, às tentativas prévias ou ao encaminhamento a especialista inventa portas que o documento não escreveu. E o grau de dependência não decide quem entra no tratamento: ele decide apenas se a farmacoterapia se soma ao aconselhamento.
Sobre a abordagem do tabagismo no consultório, qual estratégia tem melhor relação entre esforço e resultado populacional?
Perguntar sistematicamente e oferecer aconselhamento breve a todos os fumantes é o que produz o maior impacto populacional, porque alcança inclusive quem não pediria ajuda - o aconselhamento de poucos minutos já aumenta a taxa de cessação, e combinado à farmacoterapia multiplica o efeito. Esperar o paciente pedir, ou esperar a doença aparecer para usá-la como argumento, é a estratégia que perde as décadas em que a cessação teria mais benefício. Farmacoterapia sem apoio comportamental tem eficácia menor. Internação especializada é recurso de exceção, não porta de entrada.
Sobre a cessação do tabagismo no paciente com enfisema já estabelecido, qual afirmativa é correta?
A cessação nunca é tardia: a partir dela a curva de declínio do VEF1 volta a se aproximar da queda fisiológica pela idade, e há redução de mortalidade e de exacerbações mesmo em doença avançada - é a intervenção mais eficaz de todo o arsenal. Achar que o benefício se perde depois que a obstrução se instala é a crença que faz o médico deixar de insistir justamente com quem mais ganharia. A cessação abrupta apoiada é segura e mais eficaz que a redução lenta, e a reposição de nicotina não é contraindicada em pneumopata - o risco do cigarro vem da combustão, não da nicotina isolada.
Paciente parou de fumar há 3 semanas com adesivo de nicotina, mas recaiu após um evento estressante e voltou a fumar 10 cigarros/dia. Sente-se fracassado e quer desistir. Qual a melhor conduta?
Recaída é a regra, não a exceção: a maioria dos fumantes precisa de várias tentativas até a cessação definitiva, e o papel do médico é normalizar o episódio, identificar o gatilho, corrigir subdose de reposição (uma causa frequente de fissura) e remarcar a data. Interpretar a recaída como falta de motivação e encerrar o seguimento é o erro que rompe o vínculo justamente no momento mais crítico. Não existe período obrigatório sem tratamento, e manter o mesmo plano que falhou repete o resultado. Abandonar a meta de cessação em favor da redução indefinida entrega o desfecho que mais importa.
Homem de 50 anos, 30 cigarros/dia, quer parar de fumar. Tem antecedente de crise convulsiva por traumatismo cranioencefálico há 8 anos e faz uso de fluoxetina para depressão em remissão. Qual farmacoterapia deve ser evitada?
A bupropiona reduz o limiar convulsivo e está contraindicada em quem tem antecedente de convulsão, traumatismo cranioencefálico com sequela, distúrbio alimentar ou uso de inibidor da monoaminoxidase - é a contraindicação mais cobrada em prova. As formas de reposição de nicotina, isoladas ou combinadas (adesivo de liberação lenta somado a goma ou pastilha de alívio rápido), são seguras nesse paciente e mais eficazes na combinação. A vareniclina teve o alerta psiquiátrico retirado após o estudo que avaliou eventos neuropsiquiátricos, e depressão em remissão não a contraindica - suspeitar dela por reflexo é o engano frequente aqui.
Paciente de 55 anos com doença pulmonar obstrutiva crônica moderada, tabagista de 25 cigarros/dia, motivado a parar. Sem antecedente psiquiátrico ou convulsivo. Qual conduta oferece a maior chance de cessação?
Cessação do tabagismo é a única medida que altera a queda acelerada do VEF1 e a mortalidade nesta doença, e a maior taxa de sucesso vem da combinação de aconselhamento com farmacoterapia - vareniclina ou adesivo de nicotina somado a formulação de alívio rápido. Aconselhamento isolado funciona, mas com eficácia bem menor em fumante pesado e dependente. Reduzir sem data marcada tem desempenho ruim em comparação à cessação abrupta apoiada. Cigarro eletrônico não é terapia de primeira linha e perpetua a dependência de nicotina. Benzodiazepínico não trata abstinência de nicotina e acrescenta risco de depressão respiratória em quem já retém gás carbônico.
Gestante de 14 semanas, fumante de 20 cigarros por dia, já tentou parar sem apoio duas vezes. Qual a abordagem inicial recomendada?
Na gestação a intervenção comportamental estruturada é a primeira linha, com benefício comprovado sobre peso ao nascer e prematuridade e sem exposição fetal a fármacos. O cigarro eletrônico engana porque parece uma redução de dano, mas mantém a exposição à nicotina, que é o agente vasoconstritor, e não tem segurança estabelecida na gestação.
Gestante de 20 semanas, fumante pesada, falhou em intervenção comportamental isolada por 8 semanas. Sobre a terapia de reposição de nicotina nessa situação, qual afirmação está correta?
A reposição de nicotina é opção de segunda linha na gestação, quando o benefício de cessar supera a exposição residual, e formulações de liberação intermitente permitem menor dose diária total. Dizer que é absolutamente contraindicada engana porque a nicotina de fato tem efeito vasoconstritor, mas o cigarro entrega nicotina somada a monóxido de carbono e a milhares de outras substâncias, e manter o tabagismo é a alternativa pior.
Sobre a interpretação dos estudos que mostram menor incidência de pré-eclâmpsia em gestantes tabagistas, qual conclusão é correta?
A associação inversa é um achado epidemiológico consistente, provavelmente ligado a efeitos sobre a angiogênese placentária, mas o tabagismo aumenta restrição de crescimento, descolamento, prematuridade e morte súbita, de modo que o saldo é claramente negativo. Recomendar manter o cigarro em gestante de alto risco engana porque parte de um dado verdadeiro para uma conclusão clínica invertida, ignorando que o comparador correto é o conjunto de desfechos, e não um deles isolado.
Gestante fumante solicita bupropiona para parar de fumar. Segundo o PCDT brasileiro do Tabagismo de 2020, qual deve ser a orientação inicial?
O protocolo brasileiro prioriza a abordagem comportamental estruturada e o acompanhamento da gestante, que devem ser intensificados quando há dificuldade para cessar. A falha de uma tentativa breve de aconselhamento não torna bupropiona e vareniclina opções rotineiras automaticamente indicadas. Se houver situação excepcional que motive discussão farmacológica, ela requer avaliação especializada e ponderação individual dos riscos. Aconselhar somente redução do consumo, sem oferecer apoio à cessação, também é insuficiente.
Gestante de 28 semanas fumante refere que reduziu de 20 para 5 cigarros por dia e pergunta se pode parar por aí. Qual a orientação correta?
Não há limiar seguro, e parar em qualquer momento traz ganho, com efeito mensurável sobre o peso ao nascer mesmo quando a cessação ocorre no terceiro trimestre. Dizer que após 28 semanas não há benefício engana porque o crescimento fetal é mais intenso justamente no terceiro trimestre, que é quando a melhora da oferta de oxigênio mais se traduz em peso.
Na abordagem do tabagismo e do uso de substâncias em consulta de rotina, o modelo dos 5 As recomenda a seguinte sequência:
Os cinco passos organizam a consulta curta: perguntar sistematicamente sobre o uso, aconselhar de forma clara e personalizada, avaliar em que estágio de disposição a pessoa está, auxiliar com plano, apoio e farmacoterapia quando indicada, e garantir seguimento com data marcada. O último passo é o mais negligenciado e o que mais influencia o resultado. As sequências centradas em contrato, afastamento e testagem descrevem controle, não cuidado, e produzem afastamento do serviço.
Paciente parou de fumar ha 3 semanas com adesivo de nicotina. Retorna irritada, referindo ganho de 2 kg e vontade de voltar a fumar 'so para controlar o peso'. A conduta mais adequada e:
Ganho de peso e frequente apos a cessacao, gira em torno de poucos quilos e nao anula o beneficio cardiovascular e oncologico de parar de fumar; a conduta e acolher, orientar e MANTER o tratamento, que inclusive atenua o ganho enquanto e usado. Autorizar 'poucos cigarros' engana quem raciocina em reducao de danos, mas fumar em baixa quantidade mantem risco cardiovascular desproporcionalmente alto e e a porta da recaida plena. Suspender a reposicao aumenta a fissura no periodo de maior vulnerabilidade.
Em unidade basica com alta demanda, o medico dispoe de poucos minutos por consulta. Sobre a abordagem do tabagismo nesse contexto, e correto afirmar:
Aconselhamento breve, oferecido de forma sistematica a todo fumante, aumenta a cessacao em relacao a nao fazer nada, e o efeito cresce com a duracao e o numero de contatos — por isso a recomendacao de perguntar sobre tabagismo em toda consulta. Restringir a quem pede ajuda engana porque respeita a autonomia na aparencia, mas deixa de fora justamente quem esta em pre-contemplacao, a maioria dos fumantes. Farmacoterapia e aconselhamento tem efeito aditivo, e nenhum substitui o outro.
Sobre a vareniclina no tratamento do tabagismo, e correto afirmar que:
A vareniclina e agonista parcial dos receptores nicotinicos alfa-4-beta-2: como agonista, alivia fissura e sintomas de abstinencia; como bloqueador parcial, reduz a recompensa se o paciente fumar. Confundir com o mecanismo da bupropiona e o erro classico — essa sim atua na recaptacao de dopamina e noradrenalina. O tratamento comeca cerca de uma semana ANTES da data marcada para parar, e a droga nao contem nicotina.
Diante desse mesmo paciente ambivalente, a conduta que melhor traduz a entrevista motivacional e:
A entrevista motivacional trabalha a ambivalencia com perguntas abertas, escuta reflexiva e valorizacao da autonomia, fazendo o proprio paciente enunciar as razoes para mudar. Listar riscos com recomendacao firme engana porque parece a atitude medica responsavel, mas em quem esta ambivalente costuma gerar resistencia e discurso de sustentacao do habito. Confronto, medo induzido e condicionar o cuidado a mudanca rompem o vinculo e sao antieticos.
Gestante de 12 semanas, fumante de 10 cigarros/dia, deseja parar. A conduta inicial correta e:
Na gestacao a primeira linha e a abordagem comportamental intensiva, com farmacoterapia reservada para quem falha e apos discussao individual de risco-beneficio, dada a limitacao de dados de seguranca. Iniciar farmaco de imediato engana quem quer maximizar eficacia, mas inverte a ordem recomendada. Adiar para o puerperio desperdica a janela de maior motivacao e mantem a exposicao fetal, que se associa a restricao de crescimento, prematuridade e baixo peso.
Paciente que havia parado de fumar ha 4 meses retorna relatando ter voltado a fumar apos demissao do emprego, e chega envergonhado, dizendo que 'fracassou'. A abordagem correta e:
A dependencia de nicotina e condicao cronica com recaidas, e a maioria das pessoas precisa de varias tentativas ate a cessacao sustentada; a conduta e normalizar, identificar o gatilho — aqui, um evento estressor bem definido — e reconstruir o plano com estrategias para essa situacao. Culpar a forca de vontade engana porque soa como responsabilizacao legitima, mas aumenta a vergonha e afasta o paciente do servico. Nao ha razao clinica para impor periodo de espera nem para negar farmacoterapia numa nova tentativa.
Paciente fumante refere que acende o primeiro cigarro em menos de 5 minutos apos acordar, fuma 25 cigarros/dia e tem dificuldade em se abster em locais proibidos. Esse conjunto indica:
O tempo ate o primeiro cigarro do dia e o item de maior peso na avaliacao da dependencia: menos de 5 minutos, somado a carga alta e a dificuldade de abstencao, define dependencia elevada e justifica associar farmacoterapia a abordagem comportamental. Chamar de dependencia apenas comportamental engana quem vê o habito como escolha — o componente fisico e justamente o que a reposicao de nicotina trata. Dependencia alta e indicacao, e nao contraindicacao, da reposicao.
Homem de 50 anos, fumante de 30 cigarros/dia ha 30 anos, diz na consulta: 'Sei que faz mal e ja pensei em parar, mas ainda nao me decidi; talvez nos proximos meses'. Segundo o modelo transteorico, ele esta no estagio de:
Reconhecer o problema e considerar mudar, sem data definida e com ambivalencia explicita, caracteriza contemplacao — tipicamente a perspectiva de mudanca nos proximos 6 meses. A pre-contemplacao engana quem so ouve o 'ainda nao me decidi', mas nela o paciente nao ve problema nem cogita mudar. Preparacao exige intencao de agir em ate 30 dias, geralmente com tentativa recente; acao e a cessacao ja iniciada ha menos de 6 meses.
Homem de 45 anos, epileptico em uso de carbamazepina, com historia de anorexia nervosa na juventude, deseja parar de fumar. Entre os farmacos de primeira linha, esta CONTRAINDICADO:
A bupropiona reduz o limiar convulsivo e e contraindicada em epilepsia, historia de traumatismo cranioencefalico com convulsao, transtornos alimentares e uso de inibidores da monoaminoxidase — este paciente acumula duas dessas condicoes. As apresentacoes de reposicao de nicotina enganam quem generaliza 'nicotina faz mal ao cerebro', mas nao tem esse risco e podem inclusive ser combinadas (adesivo de base com forma de alivio rapido) em dependencia alta.
Qual é o papel do aconselhamento breve na abordagem do tabagismo em serviços de saúde?
Aconselhamentos de três a cinco minutos, oferecidos de forma sistemática por qualquer profissional em qualquer consulta, elevam de forma mensurável as taxas de cessação — o efeito é modesto por paciente, mas enorme em escala populacional pelo alcance. Restringir a abordagem a quem já declarou vontade de parar é o erro que deixa de fora justamente os fumantes ainda ambivalentes, para os quais a intervenção pode iniciar o processo de mudança.
Homem de 52 anos, fumante de 30 maços-ano, deseja parar de fumar. Fuma o primeiro cigarro 10 minutos após acordar e consome 25 cigarros por dia. Já tentou parar duas vezes sem apoio. Qual a abordagem mais eficaz?
A combinação de farmacoterapia com abordagem cognitivo-comportamental e seguimento estruturado tem eficácia superior a qualquer uma das intervenções isoladas, e o paciente descrito tem alto grau de dependência, sinalizado pelo primeiro cigarro nos primeiros minutos após acordar. Confiar apenas no conselho de parar é o erro que desperdiça a oportunidade de uma consulta. O dispositivo eletrônico não é recomendado como estratégia de cessação nas diretrizes brasileiras.
Qual afirmação sobre os benefícios da cessação do tabagismo é correta?
A redução do risco cardiovascular começa cedo, com melhora hemodinâmica em horas e queda substancial do risco coronariano ao longo de um a poucos anos, aproximando-se do patamar de não fumantes com o tempo. Achar que parar depois dos 60 anos não traz ganho é o erro que priva o idoso de benefício comprovado em mortalidade. O ganho de peso é real e modesto, e não anula os benefícios da cessação.
Paciente com depressão maior em tratamento e história de convulsão febril na infância deseja parar de fumar. Qual fármaco deve ser evitado?
A bupropiona reduz o limiar convulsivo e é contraindicada em pacientes com epilepsia, história de convulsões, distúrbios alimentares e uso de inibidores da monoaminoxidase — nesse perfil, a terapia de reposição de nicotina ou a vareniclina são alternativas mais seguras. Contraindicar a vareniclina de forma absoluta é o distrator que reflete alertas neuropsiquiátricos antigos, posteriormente revistos por ensaios que não confirmaram o risco esperado.
Paciente inicia vareniclina para cessação do tabagismo. Qual orientação sobre o início do tratamento é correta?
A vareniclina é iniciada cerca de uma semana antes da data de parada, com escalonamento progressivo da dose, para que a concentração plasmática esteja adequada quando o paciente cessar — o tratamento se estende por doze semanas, com possibilidade de prolongamento. Exigir falha prévia da reposição de nicotina é o erro que hierarquiza fármacos sem base: a escolha se apoia em perfil clínico, contraindicações e preferência do paciente.
Qual instrumento avalia o grau de dependência à nicotina e orienta a intensidade da intervenção farmacológica?
O teste de Fagerström mede a dependência física à nicotina, e suas duas perguntas de maior peso são o tempo entre acordar e o primeiro cigarro e o número de cigarros diários — quanto maior o escore, maior a indicação de farmacoterapia e mais intenso o suporte necessário. O CAGE é o distrator mais próximo, mas rastreia uso problemático de álcool, e a escala de Epworth avalia sonolência diurna.
Qual afirmativa sobre o uso de tabaco em pacientes com transtornos por uso de outras substancias e correta?
Pessoas com transtornos por uso de substancias fumam muito mais que a populacao geral e frequentemente morrem por doencas relacionadas ao tabaco e nao pela substancia que motivou o tratamento. A evidencia mostra que abordar o tabagismo simultaneamente nao prejudica e pode ate favorecer a abstinencia das demais substancias, o que derruba a pratica tradicional de adiar essa conversa para depois.
Gestante de 25 anos, com 39 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto. Refere que fuma dez cigarros por dia desde a adolescência e não conseguiu parar durante a gestação, apesar das orientações recebidas na Unidade Básica de Saúde. O feto tem peso estimado de 2.600 g, abaixo do percentil 10. Ela pergunta se o cigarro pode ter alguma relação com o tamanho do bebê. Assinale a resposta correta a ser dada.
O tabagismo materno reduz o fluxo uteroplacentário e é causa bem estabelecida de restrição de crescimento fetal, além de aumentar risco de descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, prematuridade e óbito súbito do lactente. Restringir seus efeitos à asma infantil subestima um conjunto amplo de desfechos perinatais. Embora estudos observacionais mostrem menor incidência de pré-eclâmpsia em tabagistas, isso jamais justifica manter o hábito, cujo balanço de risco é francamente desfavorável. Atribuir o baixo peso apenas à genética afasta indevidamente uma causa modificável.
Homem de 55 anos, tabagista de 40 maços-ano, comparece à UBS para consulta de rotina. Está assintomático, com espirometria prévia normal. Diz que já tentou parar de fumar duas vezes e que está disposto a marcar uma data para cessar nas próximas duas semanas. Segundo o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, qual é a conduta mais adequada?
Fumante com alto grau de dependência e disposto a parar tem indicação de abordagem intensiva estruturada associada a farmacoterapia, ambas ofertadas na própria Atenção Primária pelo programa do Ministério da Saúde. Restringir o tratamento medicamentoso a quem recaiu muitas vezes não corresponde ao critério, que se baseia em grau de dependência e desejo de cessar. Encaminhar à pneumologia é desnecessário, pois o tratamento do tabagismo é atribuição da APS. Solicitar tomografia antes de intervir posterga a medida de maior impacto sem alterar a conduta imediata sobre o tabagismo.
Homem de 48 anos, tabagista de 30 cigarros/dia há 25 anos, procura a Unidade Básica de Saúde referindo desejo de parar de fumar. Relata acender o primeiro cigarro nos primeiros cinco minutos após acordar e já ter tentado parar duas vezes, com irritabilidade e insônia intensas. Nega epilepsia, transtorno alimentar ou uso de outros medicamentos. Exame físico sem alterações; PA 128x78 mmHg. A unidade oferece o Programa Nacional de Controle do Tabagismo. Qual é a conduta mais adequada?
Dependência elevada (primeiro cigarro em menos de cinco minutos) com tentativas prévias frustradas indica apoio comportamental estruturado somado a farmacoterapia, disponível na própria APS pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo; a reposição combinada (adesivo e formulação de alívio rápido) é superior à monoterapia. O aconselhamento breve isolado subtrata quem já falhou e tem alta dependência. O encaminhamento à pneumologia desloca para a atenção especializada um cuidado que é atribuição da equipe de saúde da família. O adesivo isolado com retorno tardio abandona o componente comportamental, que é a base do tratamento.
Homem de 52 anos, tabagista de 30 cigarros ao dia há 30 anos, procura a Unidade Básica de Saúde manifestando desejo de parar de fumar. Ele fuma o primeiro cigarro nos primeiros 5 minutos após acordar e já tentou parar duas vezes sem apoio. Não tem antecedente de convulsão, transtorno alimentar ou infarto recente. Qual é a conduta mais adequada?
O tratamento do tabagismo no SUS combina abordagem cognitivo-comportamental estruturada e farmacoterapia, indicada em fumantes com alto grau de dependência, como aquele que fuma nos primeiros minutos após acordar. Orientar apenas redução sem apoio tem baixa taxa de cessação sustentada. Benzodiazepínico não é tratamento do tabagismo e traz risco de dependência. Adiar a intervenção enquanto se aguarda vaga em serviço especializado desperdiça o momento de motivação, e a abordagem pode e deve ser iniciada na atenção primária.
Homem de 55 anos, tabagista de 30 anos-maço, assintomático, sem tosse, dispneia ou expectoração, comparece à Unidade Básica de Saúde e pede espirometria porque leu que fumantes devem fazer o exame anualmente. Exame físico normal, saturação 97%. Ele não considera parar de fumar no momento. Qual é a conduta correta?
Não há recomendação de rastreamento espirométrico populacional em tabagistas assintomáticos, e a intervenção com maior impacto é a abordagem da cessação do tabagismo, que reduz mortalidade e declínio funcional. Solicitar o exame a todos gera achados sem repercussão de conduta. A tomografia de baixa dose tem indicação de rastreamento de câncer de pulmão em critérios específicos, sendo um tema distinto e não substituto do exame funcional. Broncodilatador profilático não tem indicação sem doença diagnosticada.
Gestante de 28 anos, com 20 semanas, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde e refere que fuma dez cigarros por dia desde os 17 anos. Já tentou parar duas vezes e recaiu. Está motivada a cessar agora por causa do bebê. A pressão arterial é de 108x66 mmHg e a altura uterina é compatível com a idade gestacional. Ela pergunta se pode usar adesivo de nicotina. Considerando a abordagem do tabagismo na gestação, a conduta inicial correta é
Na gestação, a abordagem inicial do tabagismo é não farmacológica, com aconselhamento intensivo e técnicas cognitivo-comportamentais, deixando a reposição de nicotina para casos de dependência elevada e falha da primeira linha, sob avaliação de risco e benefício. A bupropiona não é a escolha inicial na gestação e tem evidência limitada nesse cenário. Reduzir sem meta de cessação mantém exposição a monóxido de carbono e nicotina, associados a restrição de crescimento e descolamento prematuro de placenta. Adiar a intervenção ignora que os efeitos deletérios sobre o crescimento fetal são maiores justamente na segunda metade da gestação.
Homem de 50 anos, fumante de 20 cigarros por dia há 30 anos, procura a Unidade Básica de Saúde afirmando que quer parar de fumar. Fuma o primeiro cigarro nos primeiros cinco minutos após acordar e já tentou parar duas vezes por conta própria, com recaída na primeira semana por irritabilidade e fissura intensa. Ao exame, pressão arterial de 138 x 86 mmHg, ausculta pulmonar limpa e saturação de 97% em ar ambiente. Não tem contraindicações relevantes a medicamentos. A conduta correta é:
O tabagismo é doença crônica e o sistema público oferece programa estruturado com abordagem cognitivo-comportamental, em geral em grupo, associada a apoio medicamentoso, como terapia de reposição de nicotina e bupropiona, o que se aplica a um paciente com alto grau de dependência, evidenciado pelo primeiro cigarro nos minutos iniciais do dia. Orientar apenas redução gradual sem apoio tem baixa efetividade em dependência elevada. Afirmar que não há tratamento medicamentoso no serviço público é incorreto. Internação para desintoxicação da nicotina não é conduta indicada.
Homem de 52 anos, com hipertensão e obesidade, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo roncos e sonolência, e traz também queixa de dor de cabeça matinal. A equipe decide investigar seu risco cardiovascular global. Ao exame: PA 146x92 mmHg, IMC 33 kg/m2, circunferência abdominal 110 cm, pulsos presentes, sem sopros. Exames: colesterol total 232 mg/dL, HDL 38 mg/dL, LDL 152 mg/dL, glicemia de jejum 116 mg/dL, hemoglobina glicada 6,1%. Ele é tabagista de 20 cigarros por dia. A conduta que traz maior redução absoluta de risco cardiovascular neste caso é:
Entre os fatores modificáveis presentes, a cessação do tabagismo é a intervenção isolada com maior redução absoluta de risco cardiovascular, com benefício precoce e progressivo, e deve ser conduzida de forma estruturada, combinando abordagem comportamental e farmacoterapia quando indicada, sem prejuízo do tratamento dos demais fatores. Ômega-3 isolado não reduz de forma consistente eventos cardiovasculares. Teste ergométrico é ferramenta diagnóstica em pacientes sintomáticos e não é estratégia preventiva em assintomáticos. Restringir apenas gorduras saturadas, sem abordar tabagismo, pressão, peso e glicemia, tem impacto marginal diante do risco descrito.
Gestante de 28 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Fuma cerca de dez cigarros por dia desde a adolescência e refere que reduziu pela metade ao descobrir a gestação, mas não consegue parar. Nega comorbidades e uso de outras substâncias. Ao exame: PA 108x66 mmHg, IMC 23 kg/m2, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais audíveis. Ela pergunta se vale a pena parar agora, já que está na metade da gestação. A conduta mais adequada é:
A cessação do tabagismo em qualquer momento da gestação reduz riscos de restrição de crescimento, prematuridade e baixo peso, e a abordagem de primeira linha na gestante é comportamental e estruturada, com apoio contínuo, reservando-se a farmacoterapia a casos selecionados com avaliação de risco e benefício. Afirmar que não há mais benefício após 20 semanas é falso e desestimula uma intervenção eficaz. Reposição de nicotina em dose alta como medida isolada e imediata não é a conduta inicial recomendada. Cigarro eletrônico não é estratégia segura de cessação na gestação.
Homem de 54 anos, fumante de 30 cigarros por dia, aguarda cirurgia eletiva de hérnia incisional, prevista para dentro de dois meses. Ele pergunta se vale a pena parar de fumar tão perto da cirurgia, alegando que já fuma há décadas e que parar agora não mudaria nada. Ao exame, tosse matinal produtiva, ausculta pulmonar com roncos esparsos, saturação de 96% em ar ambiente e índice de massa corporal de 27 kg/m². Não há sinais de exacerbação respiratória no momento. A orientação correta é:
A cessação do tabagismo no pré-operatório reduz complicações pulmonares, infecção de sítio cirúrgico e problemas de cicatrização, com benefício crescente quanto maior o intervalo, sendo recomendável estimular a parada assim que a cirurgia é programada e oferecer apoio para isso. Afirmar que não há benefício desestimula uma intervenção eficaz. Reduzir cigarros apenas na véspera tem impacto desprezível. Exigir dois anos de abstinência para operar não corresponde a nenhuma recomendação e adiaria indevidamente o tratamento cirúrgico.
Adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e relata que usa dispositivo eletrônico de fumar diariamente há um ano, com colegas da escola, acreditando que é inofensivo por não ser cigarro comum. Nega tosse ou dispneia atualmente. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg, FC 76 bpm, saturação de 98% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, orofaringe sem alterações e índice de massa corporal adequado para a idade. A conduta mais adequada é:
O uso de dispositivos eletrônicos de fumar na adolescência associa-se a dependência de nicotina, sintomas respiratórios, lesão pulmonar aguda descrita na literatura e maior chance de iniciação ao cigarro convencional, de modo que a conduta é abordar o uso com escuta qualificada, informar sobre riscos e oferecer apoio para cessação. Afirmar que não há riscos contraria a evidência disponível. Delegar apenas à escola abdica do papel clínico. Corticoide inalatório profilático não previne os danos e não tem indicação em adolescente assintomático.
Gestante de 24 anos, na vigésima semana de gestação, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde e relata que fuma cerca de dez cigarros por dia desde a adolescência, tendo reduzido pela metade após saber da gravidez. Questiona se vale a pena parar agora, já que está na metade da gestação. Ao exame apresenta PA 112x70 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais normais e ganho ponderal adequado, sem outras intercorrências. A orientação correta é:
A cessação do tabagismo em qualquer momento da gestação traz benefícios, reduzindo prematuridade, restrição de crescimento, baixo peso ao nascer e, na infância, sibilância recorrente, asma, infecções respiratórias e morte súbita do lactente, devendo ser apoiada pela equipe com abordagem estruturada. Afirmar que não há benefício após o primeiro trimestre é incorreto e desestimula a mudança. Apenas reduzir cigarros mantém exposição significativa. Dispositivos eletrônicos contêm nicotina e outras substâncias, não sendo alternativa segura na gestação.
Gestante de 27 anos, com 14 semanas, relata que fuma dez cigarros por dia há oito anos e que reduziu para cinco desde que soube da gravidez. Diz que tem medo de que parar completamente cause estresse e prejudique o bebê, e pergunta se pode manter essa quantidade menor. Ao exame, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais presentes, pressão arterial de 108 x 68 mmHg e ausculta pulmonar limpa. Não há sinais de complicações obstétricas no momento. A orientação correta é:
O tabagismo na gestação associa-se a restrição de crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, prematuridade, baixo peso e óbito fetal, além de aumentar o risco de morte súbita do lactente; a orientação é a cessação completa, com apoio estruturado e abordagem motivacional. Manter consumo reduzido preserva riscos relevantes. Cigarros eletrônicos não são seguros e contêm nicotina, que é vasoconstritora. Adiar a abordagem desperdiça a gestação, período de alta motivação para a cessação.
Adolescente de 16 anos relata, durante consulta na Unidade Básica de Saúde, que usa cigarro eletrônico diariamente há um ano, com sabores adocicados, e acredita que é inofensivo por não ser cigarro comum. Refere tosse seca ocasional e diz que vários colegas usam na escola. Nega tabagismo convencional. Ao exame: bom estado geral, ausculta pulmonar normal, sem alterações relevantes, com pressão arterial normal e crescimento adequado. Ele pergunta se precisa mesmo parar. Qual é a orientação correta?
Os dispositivos eletrônicos para fumar contêm nicotina em concentrações elevadas, com alto potencial de dependência em adolescentes, além de substâncias tóxicas associadas a lesão pulmonar, e seu uso aumenta a chance de iniciação ao cigarro convencional, de modo que a conduta é informar, desestimular e oferecer apoio à cessação. Afirmar que são inofensivos é incorreto e perigoso. Trocar por cigarro convencional agrava a exposição. Limitar-se a reduzir o uso sem propor cessação subestima o risco de dependência nessa faixa etária.
Homem de 60 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, é atendido em ambulatório após alta hospitalar por exacerbação. Ele recebeu corticoide oral e antibiótico durante a internação e agora está estável. Ao exame: saturação 93% em ar ambiente, FR 18 ipm, ausculta com murmúrio reduzido e sibilos discretos, sem sinais de exacerbação. Ele mantém tabagismo ativo de 15 cigarros por dia e nunca recebeu apoio estruturado para cessação. Espirometria com obstrução moderada a grave e histórico de duas exacerbações no último ano, ambas com internação hospitalar. A intervenção com maior impacto na evolução da doença é:
A cessação do tabagismo é a única intervenção que comprovadamente reduz a velocidade de declínio da função pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica, além de reduzir exacerbações e mortalidade, devendo ser conduzida de forma estruturada com abordagem comportamental e farmacoterapia. Broncodilatadores aliviam sintomas e reduzem exacerbações, mas não modificam o declínio funcional da mesma forma. Corticoide oral contínuo acarreta morbidade importante. Antitussígeno não altera a evolução e prejudica a depuração de secreções.
Homem de 58 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, é atendido em ambulatório para revisão. Ele mantém tabagismo ativo de 20 cigarros por dia há 35 anos e já tentou parar três vezes sem sucesso, sempre sem apoio profissional ou farmacoterapia. Ao exame: saturação 93%, FR 18 ipm, ausculta com murmúrio reduzido e sibilos discretos, IMC 25 kg/m2, sem sinais de exacerbação. Espirometria com obstrução moderada. Ele demonstra motivação para nova tentativa e pergunta o que pode ser feito de diferente desta vez para aumentar a chance de sucesso. A conduta mais adequada é:
A combinação de intervenção cognitivo-comportamental com farmacoterapia aumenta substancialmente as taxas de cessação em relação a qualquer estratégia isolada, especialmente em fumantes com alta dependência e tentativas prévias sem apoio, devendo incluir acompanhamento programado e manejo das recaídas. Orientar apenas força de vontade reproduz o padrão de fracasso anterior. Cigarro eletrônico não é estratégia recomendada como tratamento principal. Adiar a tentativa desperdiça a motivação atual, que é fator decisivo de sucesso.
Uma equipe de saúde da família identifica no território alta prevalência de tabagismo entre adultos jovens, com início precoce do uso e baixa procura pelas ações de cessação disponíveis na unidade. Muitos fumantes relatam desconhecer que o tratamento é ofertado gratuitamente, e outros afirmam já ter tentado parar sem apoio e ter recaído em poucas semanas, retomando o consumo diário de cigarros industrializados adquiridos no comércio local do bairro. A estratégia mais adequada é:
O tratamento do tabagismo é ofertado gratuitamente no Sistema Único de Saúde e combina abordagem cognitivo-comportamental, individual ou em grupo, com apoio farmacológico quando indicado, sendo a divulgação e a ampliação do acesso estratégias essenciais diante do desconhecimento e das recaídas relatadas. Orientar a cessação sem apoio reduz muito a chance de sucesso. Restringir o tratamento a quem já adoeceu perde a oportunidade de prevenção. Considerar o tabagismo mera escolha individual desconsidera a dependência de nicotina como transtorno tratável.
Uma equipe de Saúde da Família planeja ações de prevenção do câncer no território, com base nas estimativas nacionais de incidência. A coordenação questiona qual medida de prevenção primária tem maior potencial de reduzir a carga de câncer na população adscrita, considerando alta prevalência de tabagismo, exposição solar ocupacional intensa entre trabalhadores rurais e baixa cobertura vacinal de adolescentes. Os recursos são limitados e a equipe precisa priorizar. Qual medida deve ser priorizada como de maior impacto populacional?
O tabagismo é o principal fator de risco evitável de câncer, associado a tumores de pulmão, cavidade oral, laringe, esôfago, bexiga, rim, pâncreas e colo do útero, de modo que ações estruturadas de cessação têm o maior impacto populacional em prevenção primária. Ampliar mamografias é prevenção secundária, importante, mas restrita a um tumor e a uma faixa etária. Suplementos antioxidantes não reduzem incidência de câncer e alguns ensaios mostraram aumento de risco em fumantes. Marcadores tumorais em assintomáticos não rastreiam câncer e geram sobrediagnóstico e cascata de exames.
Um homem de 60 anos, tabagista de 40 anos-maço e ainda fumante, comparece à unidade básica de saúde após ler sobre exame para detecção precoce de câncer de pulmão. Ele está assintomático, sem perda de peso ou hemoptise, e pergunta se pode fazer o exame pelo SUS. A médica precisa orientar sobre a disponibilidade dessa estratégia na rede pública e sobre a intervenção com maior impacto no caso dele. Qual é a orientação correta?
O rastreamento de câncer de pulmão por tomografia de baixa dose, embora recomendado em alguns países para grupos de alto risco, não está implantado como política de rastreamento organizado no SUS, e a intervenção de maior impacto para esse paciente continua sendo o apoio estruturado à cessação do tabagismo, disponível na rede. Radiografia de tórax não é método de rastreamento eficaz, pois não reduz mortalidade. Tomografia com contraste não é o método estudado para rastreamento. Afirmar que cessar não muda o risco é falso e desestimula a única medida comprovadamente eficaz.
Homem, 46 anos, tabagista de 25 cigarros por dia há 25 anos, com infarto do miocárdio há 3 semanas, deseja parar de fumar. Fuma o primeiro cigarro 5 minutos após acordar e teve duas tentativas prévias frustradas sem apoio farmacológico. PA 126/78 mmHg, FC 72 bpm em uso de betabloqueador. Nega epilepsia, transtorno alimentar ou depressão maior em atividade. Qual a conduta mais adequada?
Alta dependência nicotínica, indicada pelo primeiro cigarro nos primeiros minutos após acordar, e fracassos prévios sem apoio justificam a combinação de terapia cognitivo-comportamental com farmacoterapia, que dobra as chances de cessação, medida com enorme impacto prognóstico após infarto. Restringir-se ao aconselhamento breve subutiliza recursos eficazes, e o receio cardiovascular da farmacoterapia é infundado no paciente estável. Adiar por 6 meses desperdiça o período de maior motivação, logo após o evento. A redução gradual sem apoio estruturado tem baixas taxas de sucesso nesse perfil. Substituir por dispositivo eletrônico não é estratégia recomendada de cessação e mantém a dependência de nicotina.
Uma equipe de saúde da família identifica alta prevalência de tabagismo entre adultos do território e planeja uma intervenção. Discute-se combinar ações educativas coletivas, oferta de tratamento com abordagem cognitivo-comportamental e apoio medicamentoso, além de articulação com a escola e com o comércio local sobre a venda a menores de idade. Acerca do programa de controle do tabagismo no SUS, assinale a alternativa correta.
O programa nacional de controle do tabagismo articula ações educativas, legislativas e assistenciais, e o componente de tratamento inclui abordagem intensiva estruturada, frequentemente em grupo, associada a apoio medicamentoso disponibilizado pelo SUS, como terapia de reposição de nicotina e bupropiona. Restringir a orientação verbal breve subestima a estrutura assistencial existente. Afirmar que o medicamento só existe na rede privada contraria a oferta pública padronizada. A abordagem em grupo é uma das modalidades centrais, e não está excluída. Reduzir o programa a ações legislativas ignora todo o eixo de cuidado ao fumante nas unidades de saúde.
Mulher, 25 anos, G2P1, com 12 semanas, fuma 20 cigarros por dia há 8 anos e informa que na gestação anterior o bebê nasceu com 2.300 g a termo. PA 108/66 mmHg, IMC 22 kg/m². Diz que tentou parar e não conseguiu, e pergunta se vale a pena tentar de novo agora, se reduzir o número de cigarros já resolve e se pode usar algum medicamento para ajudar durante a gestação. Qual a orientação correta?
A orientação correta é que o tabagismo aumenta o risco de restrição de crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, rotura prematura de membranas, prematuridade, óbito fetal e síndrome da morte súbita do lactente, e que a cessação traz benefício em qualquer momento da gestação, sendo a abordagem comportamental intensiva a primeira linha, com terapia de reposição de nicotina considerada em casos selecionados após avaliação de risco e benefício. Reduzir pela metade não elimina o risco, que é dose-dependente mas persiste. Restringir o dano ao 3º trimestre é falso, pois há efeitos desde a implantação. Bupropiona e vareniclina não são primeira escolha na gestação. Afirmar ausência de benefício após o 1º trimestre é incorreto e desestimula uma intervenção eficaz.
Homem, 50 anos, com infarto há 1 ano, em uso de terapia otimizada com LDL-colesterol de 48 mg/dL, PA 118/74 mmHg e hemoglobina glicada de 5,6%. Mantém tabagismo de 20 cigarros por dia, apesar de orientações prévias. FC 62 bpm, IMC 26 kg/m². Refere desejo de parar, mas relata fissura intensa e recaída em duas tentativas com adesivo de nicotina isolado. Qual conduta oferece maior chance de sucesso na cessação?
Após falhas com monoterapia, a combinação de terapia comportamental estruturada com farmacoterapia mais potente, como vareniclina ou associação de formas de reposição de nicotina, oferece as maiores taxas de abstinência, e a cessação é a intervenção isolada de maior impacto no risco residual desse paciente. Repetir a mesma estratégia que falhou tende a reproduzir o resultado. A redução gradual sem suporte tem baixa eficácia. Dispositivos eletrônicos não são recomendados como estratégia de cessação e mantêm a dependência. Aguardar novo evento é inaceitável do ponto de vista clínico e ético.
Um homem de 70 anos, assintomático, tabagista de 40 maços-ano, comparece à unidade básica para consulta preventiva. Não tem sintomas respiratórios e nunca fez exames de imagem de tórax. A equipe discute quais ações de rastreamento têm respaldo em evidência para esse perfil, considerando tanto o benefício potencial quanto os riscos de resultados falso-positivos e de procedimentos invasivos desnecessários. Qual a orientação mais adequada?
O aconselhamento estruturado para cessação do tabagismo é a intervenção preventiva de maior impacto para um tabagista pesado, reduzindo mortalidade cardiovascular, respiratória e oncológica. A radiografia de tórax anual não reduz mortalidade por câncer de pulmão e foi abandonada como método de rastreamento. A broncoscopia é procedimento invasivo diagnóstico, sem qualquer papel de rastreamento populacional. Marcadores tumorais séricos não têm acurácia para rastreio de câncer de pulmão e geram investigações desnecessárias. Ressecção pulmonar profilática é conduta sem qualquer respaldo e de morbidade elevada em paciente assintomático.
Mulher, 38 anos, tabagista de 15 cigarros por dia há 20 anos, comparece para renovar a prescrição de contraceptivo oral combinado. Refere que já pensou em parar de fumar, mas nunca recebeu orientação estruturada. PA 128/82 mmHg, IMC 26 kg/m², sem enxaqueca com aura e sem antecedente trombótico. A consulta dispõe de cerca de vinte minutos e há programa de cessação disponível na rede. Qual a conduta mais adequada em relação ao tabagismo?
A abordagem breve do tabagismo, com aconselhamento estruturado, avaliação da motivação e encaminhamento ao programa de cessação, é intervenção de alto impacto e cabe na consulta ginecológica, ainda mais em usuária de contraceptivo combinado que se aproxima dos 35 anos, idade a partir da qual o tabagismo torna o método contraindicado. Ignorar o tema desperdiça uma intervenção com benefício comprovado. Condicionar a prescrição à cessação imediata é coercitivo e pode afastar a paciente do serviço. Recomendar apenas redução sem meta de cessação não elimina o risco cardiovascular. O encaminhamento à cirurgia torácica não guarda qualquer relação com a abordagem do tabagismo.
Gestante de 27 anos, com 14 semanas, fuma 20 cigarros por dia há dez anos e já tentou parar sem sucesso em duas ocasiões. Refere forte desejo de cessar o tabagismo, mas apresenta sintomas intensos de abstinência quando tenta. Está assintomática, com PA 110x68 mmHg e exame obstétrico normal. A ultrassonografia mostra biometria adequada. Ela pergunta se pode usar algum medicamento para ajudar na cessação durante a gestação. Qual a orientação correta?
A abordagem comportamental intensiva é a primeira linha na gestação, e a terapia de reposição de nicotina pode ser considerada quando ela falha, ponderando o risco da exposição isolada à nicotina contra o de centenas de substâncias tóxicas da fumaça. Indicar bupropiona como primeira escolha não corresponde às recomendações, dada a menor experiência de uso na gestação. A vareniclina tem dados de segurança limitados e não é tratamento preferencial nesse contexto. Aceitar a redução gradual como meta final é insuficiente, pois o objetivo é a cessação completa. Afirmar que a cessação causa sofrimento fetal agudo é falso e serviria apenas para perpetuar o tabagismo.
Homem, 48 anos, tabagista de 25 anos-maço, fuma o primeiro cigarro cinco minutos após acordar e consome 30 cigarros por dia. Já tentou parar duas vezes sem apoio, com recaída por irritabilidade e fissura intensas. Nega convulsões, transtorno alimentar ou uso de álcool. Exame: PA 134x84 mmHg, FC 78 bpm, IMC 27 kg/m². Está motivado e deseja marcar data para cessação nas próximas duas semanas. Qual a conduta farmacológica mais apropriada?
O paciente tem dependência elevada, evidenciada por fumar nos primeiros cinco minutos após acordar e por consumo de 30 cigarros diários, além de recaída prévia por sintomas de abstinência; nessa situação a combinação de reposição de nicotina de longa ação em adesivo com formulação de curta ação para a fissura é a estratégia de maior eficácia, podendo alternativamente ser usada bupropiona ou vareniclina. O benzodiazepínico não trata a dependência nicotínica e acrescenta risco de dependência própria. A reposição de curta ação isolada controla picos de fissura, mas não a abstinência basal ao longo do dia. A abordagem comportamental isolada é insuficiente para grau alto de dependência, embora deva sempre acompanhar o tratamento farmacológico. A naltrexona é usada na dependência de álcool e opioides, sem indicação estabelecida para cessação do tabagismo.
Casal comparece à consulta com filho de 4 anos que apresenta sibilância recorrente e otites de repetição. O pai fuma 20 cigarros por dia dentro de casa, mas afirma que fuma apenas na cozinha com a janela aberta. Exame da criança: FR 26 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, sibilos esparsos, sem febre. O médico aborda os efeitos da exposição ambiental à fumaça do tabaco. Sobre o tabagismo passivo, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que fumar junto a janelas abertas elimina o risco: as partículas e os resíduos permanecem suspensos no ar e depositados em superfícies, tecidos e poeira, o chamado tabagismo de terceira mão, de modo que a única medida eficaz é o domicílio livre de fumo. O aumento de infecções respiratórias e de otite média em crianças expostas é bem documentado. A maior frequência de crises e o pior controle da asma em expostos também é achado consistente. A associação com morte súbita do lactente em domicílios com fumantes é reconhecida. O aumento do risco de câncer de pulmão em não fumantes expostos está estabelecido e fundamenta as leis de ambientes livres de fumo.
Homem, 52 anos, tabagista de 30 anos-maço, deseja parar de fumar. Tem antecedente de epilepsia em uso de carbamazepina, com última crise há 8 meses, e transtorno depressivo em remissão. Exame: PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm, IMC 29 kg/m². Nega uso de álcool, transtorno alimentar e doença renal. Já tentou parar duas vezes apenas com apoio comportamental, sem sucesso. Qual a conduta farmacológica mais adequada?
A bupropiona reduz o limiar convulsivo e é contraindicada em pacientes com epilepsia, além de exigir cautela em transtornos alimentares e uso abusivo de álcool; nesse paciente, a terapia de reposição de nicotina, preferencialmente combinando adesivo e formulação de curta ação, é a escolha segura, podendo-se considerar vareniclina com acompanhamento. Prescrever bupropiona em dose plena expõe o paciente a risco de crise convulsiva. A naltrexona é usada na dependência de álcool e opioides, sem eficácia estabelecida para o tabagismo. O benzodiazepínico não trata a dependência nicotínica e acrescenta risco de dependência própria. Aumentar a carbamazepina não reduz fissura por nicotina e apenas amplia efeitos adversos.
Homem, 55 anos, tabagista de 35 anos-maço, será submetido a artroplastia total de joelho eletiva daqui a 6 semanas. Exame: FR 16 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, IMC 28 kg/m², sem sintomas respiratórios atuais. Espirometria com obstrução leve. Ele pergunta se vale a pena parar de fumar tão perto da cirurgia ou se isso poderia até prejudicar sua recuperação pós-operatória. Qual a orientação correta?
A cessação do tabagismo antes da cirurgia reduz complicações pulmonares, infecção de sítio cirúrgico e problemas de cicatrização, com benefício crescente conforme o tempo de abstinência; intervalos de quatro a oito semanas já mostram redução consistente, e mesmo períodos menores trazem vantagens, como a queda da carboxi-hemoglobina em poucas horas. A ideia de que parar perto da cirurgia aumenta complicações não se sustenta na evidência atual e é mito que atrasa a intervenção. Exigir um ano de antecedência para haver benefício contraria os dados disponíveis. Afirmar que o tabagismo não influencia desfechos em cirurgia ortopédica é incorreto, pois há maior risco de infecção e de retardo de consolidação. Reduzir o consumo sem cessar mantém boa parte do risco.
Menino, 5 anos, com asma persistente leve e episódios frequentes de otite e infecções respiratórias, mora com pais que fumam dentro de casa. FR 22 ipm, FC 92 bpm, SatO2 97%. Os pais afirmam que fumam apenas na cozinha com a janela aberta e questionam se essa prática realmente influencia a saúde respiratória da criança de alguma forma relevante. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o tabagismo passivo.
Afirmar que fumar em outro cômodo elimina a exposição é incorreto, pois as partículas se dispersam pelo ambiente e se depositam em superfícies, roupas e mobiliário, mantendo exposição residual conhecida como fumo de terceira mão. O aumento da frequência e da gravidade das crises asmáticas é bem documentado. A maior incidência de otite média e infecções respiratórias também está estabelecida. Os resíduos persistentes em superfícies e tecidos são justamente o mecanismo dessa exposição residual. A cessação do tabagismo dos pais melhora comprovadamente o controle da asma.
Homem, 51 anos, tabagista de 30 anos-maço, fuma o primeiro cigarro cinco minutos após acordar e consome 30 cigarros diários. Deseja parar. Tem antecedente de epilepsia com última crise há 3 anos, em uso de carbamazepina. PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, função hepática e renal normais; eletrocardiograma sem alterações. Qual a estratégia farmacológica mais adequada?
Em tabagista com alto grau de dependência, evidenciado pelo primeiro cigarro em menos de cinco minutos e consumo elevado, a terapia de reposição de nicotina em esquema combinado, com adesivo de liberação prolongada somado a formulação de ação rápida, associada a aconselhamento estruturado, é apropriada e segura; a vareniclina é alternativa de alta eficácia. A bupropiona está contraindicada por reduzir o limiar convulsivo em paciente epiléptico. Benzodiazepínico não trata a dependência de nicotina e cria nova dependência. O cigarro eletrônico não é recomendado como terapia de primeira linha. A redução gradual sem apoio farmacológico tem baixa eficácia em dependência grave.
Qual é a carga aproximada, considerando 20 cigarros por maço?
Dez anos a um maço somam 10; dez anos a meio maço somam 5.
Qual abordagem integra recaída e sintomas de abstinência?
Dependência exige acompanhamento; recaídas ajudam a ajustar o plano.
Qual sintoma descrito é compatível com abstinência nicotínica?
Fissura e irritabilidade podem ocorrer na retirada de nicotina.
Antes de escolher medicamento, qual avaliação individual é necessária?
A escolha deve considerar segurança e características da pessoa, além de eficácia.
Uma recaída significa que novas tentativas são inúteis?
Cessação pode exigir múltiplas tentativas e suporte contínuo.
Paciente usa goma de nicotina mastigando continuamente e relata soluços e desconforto gástrico. Qual orientação técnica é a mais adequada?
A técnica de mastigar e repousar deve ser demonstrada e revista quando houver desconforto. Referências: CDC: How to use nicotine gum — https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/quit-smoking/quit-smoking-medications/how-to-use-quit-smoking-medicines/how-to-use-nicotine-gum.html
Um homem em tratamento para cessação do tabagismo tem depuração de creatinina de 22 mL/min, estável, e não faz diálise. Após avaliação clínica, optou-se por vareniclina. Qual dose inicial é compatível com a recomendação para insuficiência renal grave?
A função renal influencia a exposição à vareniclina. Em insuficiência grave, a titulação e a dose máxima devem seguir a bula e a tolerabilidade. Referências: DailyMed: Varenicline, prescribing information — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=29b6b4ca-aeef-1295-e063-6394a90a21b9
Uma pessoa em cessação do tabagismo usa goma de nicotina imediatamente após tomar café e durante o uso bebe refrigerante. Qual orientação melhora as condições de absorção do medicamento?
O aconselhamento sobre o modo de uso ajuda a evitar falhas atribuídas à medicação. Referências: CDC: How to use nicotine gum — https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/quit-smoking/quit-smoking-medications/how-to-use-quit-smoking-medicines/how-to-use-nicotine-gum.html
Após dez dias sem fumar, uma pessoa em uso de goma de nicotina fumou um cigarro em uma situação de estresse. Está sem sintomas de toxicidade e pergunta se precisa abandonar o tratamento. Qual resposta é mais adequada?
O acompanhamento deve favorecer a retomada da abstinência e o manejo dos gatilhos, verificando técnica e adesão. Referências: CDC: How to use nicotine gum — https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/quit-smoking/quit-smoking-medications/how-to-use-quit-smoking-medicines/how-to-use-nicotine-gum.html
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Tabagismo é doença codificada como transtorno mental e comportamental devido ao uso de fumo, diagnosticada pelo relato do paciente com três ou mais critérios em doze meses, sem nenhum exame complementar. Todo tabagista atendido no SUS entra no protocolo; só sai da farmacoterapia quem tem contraindicação ou recusa informada. O grau de dependência é medido pelo teste de Fagerström, seis perguntas e escore de zero a dez, e o critério positivo do protocolo é o inverso do que se decora: aconselhamento isolado é preferencial com escore de quatro ou menos, até cinco cigarros por dia, primeiro cigarro uma hora ou mais após acordar ou ausência de sintomas de abstinência. Fora disso, soma-se farmacoterapia, e a preferencial é a reposição de nicotina que combina forma lenta e forma rápida. Bupropiona é a opção para contraindicação à nicotina, depressão ou esquizofrenia, com dose máxima de 300 mg ao dia e 150 mg pela manhã acima de 65 anos. Gestante, nutriz e menor de dezoito anos recebem aconselhamento sem medicamento. O tratamento inteiro dura doze meses.
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A pergunta que organiza o tema é sempre superior a quê. A vareniclina vence placebo (RR 2,24), bupropiona (1,39) e reposição isolada (1,25), e empata com a reposição combinada (OR 1,06; 0,75 a 1,48), confirmado por ensaio direto com 1.086 pacientes. A bupropiona faz o percurso espelhado: empata com a reposição isolada (1,03) e perde para a combinada (0,74). A combinação supera a isolada (1,25), e é por isso que ela lidera. Sobre essa base, a avaliação econômica federal declarou a vareniclina dominada por diferença de R$ 40,66 por paciente ao longo da vida, com mesma efetividade — e o próprio relatório mostra que abaixo de R$ 600 de preço a dominância cai. Três agências estrangeiras incorporaram a vareniclina comparando-a com o cuidado dos seus sistemas, não com a combinação, e a agência canadense pediu estudos independentes da indústria. Na prova brasileira, a conduta é aconselhamento estruturado somado à reposição combinada; vareniclina é distratora por não estar incorporada, nunca por não funcionar.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 46 anos chega à unidade básica dizendo que quer parar de fumar e que já tentou duas vezes sozinho. Colha a história tabágica, meça o grau de dependência pelas perguntas certas e monte o tratamento que a rede pública oferece, com a estrutura de acompanhamento e a duração corretas. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.