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Tromboembolismo pulmonar

A prova não pergunta o diagnóstico — pergunta a ordem. Antes de confirmar, quem manda é a probabilidade pré-teste; depois de confirmar, quem manda é a classe de risco. E as duas réguas nacionais são de sociedade: não há PCDT do Ministério da Saúde para o TEP.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 58 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta dispneia súbita e dor pleurítica. PA 96x60 mmHg, FC 122 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. O ECG mostra taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3 e inversão de onda T em V1-V3. A angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar com sinais de disfunção de ventrículo direito, porém a paciente mantém pressão arterial acima de 90 mmHg. Como se classifica o risco e qual a conduta inicial mais adequada?

Como esse tema cai

Este capítulo é sobre o pulmão. A perna que inchou — escore de Wells para trombose venosa profunda, ultrassom com compressão, dose de enoxaparina, tempo de tratamento por cenário — tem endereço próprio, no capítulo de Trombose venosa profunda; a prevenção do evento, com Caprini, Pádua e intervalo para o neuroeixo, está no capítulo de Profilaxia de tromboembolismo venoso. Aqui a pergunta é a dispneia súbita: como confirmar, como graduar a gravidade e o que a gravidade autoriza.

A prova quase nunca pergunta o diagnóstico. Pergunta a ordem. E a ordem tem dois eixos que não se misturam. Antes de confirmar, o eixo é a probabilidade pré-teste: ela decide se o paciente merece D-dímero ou imagem, e o mesmo resultado de D-dímero significa coisas opostas em faixas diferentes. Depois de confirmar, o eixo muda: passa a ser a classe de risco de morte precoce, montada com escore clínico, imagem do ventrículo direito e troponina — e é ela, não o tamanho do trombo na tomografia, que separa quem só anticoagula de quem recebe trombolítico.

As réguas nacionais são duas, e nenhuma delas é do Ministério da Saúde. O tratamento tem diretriz própria da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, publicada em 2025 com metodologia grade, e é ela quem diz o que se recomenda e com que força. O diagnóstico por imagem tem a Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022, assinada em conjunto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e pela Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear. A própria diretriz de 2025 registra o vazio: não há protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para o manejo do tromboembolismo pulmonar, e a incorporação dos anticoagulantes orais diretos no sistema público acontece de forma heterogênea, secretaria estadual por secretaria estadual. Quando a banca escreve 'segundo as diretrizes brasileiras', é de documento de sociedade que ela está falando.

O tamanho do problema no Brasil está no sistema de informações hospitalares. Entre 2008 e 2019, a taxa de internação por tromboembolismo pulmonar subiu de 2,57 para 4,44 por 100 mil habitantes — cerca de 1,7 vez, com variação percentual média anual de 5,6% —, enquanto a letalidade hospitalar caiu de 21,21% para 17,11%. Dezoito unidades da federação tiveram aumento na taxa de internação, o que o estudo registra como 66,67% — fração que só fecha com 27 unidades, isto é, contando o Distrito Federal; sete (25,93%) tiveram queda na letalidade. Internar mais e matar menos é exatamente o que se espera quando o diagnóstico melhora: casos menos graves, que antes passavam despercebidos, entram na conta.

O que muda decisão

O quadro clínico não fecha nem afasta nada

Dispneia, dor torácica, hemoptise, síncope, pré-síncope: os sinais do tromboembolismo pulmonar são inespecíficos, e a diretriz brasileira de 2022 acrescenta que o quadro pode ser assintomático e descoberto por acaso. Não existe achado isolado que confirme ou exclua o diagnóstico — e é dessa inutilidade do exame clínico isolado que nasce todo o algoritmo.

Dois números orientam a leitura da vinheta. A síncope aparece em cerca de 17% dos casos e se associa a alta prevalência de instabilidade hemodinâmica e falência de ventrículo direito: síncope no enunciado é sinal de gravidade, não de diagnóstico. E a instabilidade hemodinâmica em si é infrequente — quando existe, indica comprometimento maciço da circulação pulmonar.

O tromboembolismo venoso é a terceira síndrome cardiovascular aguda em prevalência, atrás do infarto agudo do miocárdio e do acidente vascular encefálico, com incidência de tromboembolismo pulmonar entre 38 e 99 casos por 100 mil pessoas ao ano. É comum o bastante para estar em qualquer diferencial de dispneia aguda, e grave o bastante para que o erro de não pensar nele custe caro.

A consequência prática é uma só, e organiza tudo o que vem depois: some um modelo de predição antes de pedir qualquer exame. O que muda de acordo com a probabilidade pré-teste não é o exame — é o significado do resultado dele.

Wells e Genebra: a conta que decide qual exame o paciente merece

O modelo de Wells para tromboembolismo pulmonar tem sete itens, e os pesos não são iguais. Valem 3 pontos os sinais clínicos de trombose venosa profunda e o julgamento de que um diagnóstico alternativo é menos provável que o tromboembolismo. Valem 1,5 ponto a frequência cardíaca acima de 100 bpm, a imobilização ou cirurgia recente e o antecedente de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda. Valem 1 ponto a hemoptise e o câncer. O teto é 12,5 pontos. O corte que a diretriz brasileira reproduz é dicotômico: acima de 4 pontos, tromboembolismo provável; 4 pontos ou menos, improvável.

Repare em quem manda no escore. Os dois itens de maior peso são justamente os dois mais dependentes de julgamento — reconhecer sinais clínicos de trombose na perna e decidir se um diagnóstico alternativo é menos provável. Juntos valem 6 dos 12,5 pontos possíveis, quase metade do teto, e nenhum deles se mede com aparelho. Uma pneumonia bem descrita no enunciado, com febre, tosse produtiva e consolidação na radiografia, tira 3 pontos do paciente sem que nenhum dado objetivo tenha mudado.

O modelo de Genebra revisado existe para fugir dessa subjetividade: todos os seus itens são objetivos, colhidos da história e do exame. Na versão original ele soma até 22 pontos, com pesos que vão de 1 (idade acima de 65 anos) a 5 (frequência cardíaca de 95 bpm ou mais). Na versão simplificada, cada item vale 1 ponto, exceto a frequência de 95 bpm ou mais, que vale 2 — teto de 9 pontos. E ele traz explicitamente as duas leituras: em três níveis (baixo, intermediário, alto) e em dois níveis (improvável, provável).

A troca tem preço. Numa metanálise de 11 estudos reproduzida pela diretriz brasileira, o escore de Wells teve sensibilidade de 63,8% a 79,3% e especificidade de 48,8% a 90%, com área sob a curva de 0,778; o de Genebra teve sensibilidade de 55,3% a 73,6% e especificidade de 48,8% a 90,0%, com área sob a curva de 0,693. Objetividade custou desempenho. Nenhum dos dois chega perto de dispensar exame — e não é essa a função deles: a função é dizer qual exame vem primeiro.

PERC: os oito critérios que evitam até o D-dímero

Há um degrau antes do D-dímero, e ele cai em prova como alternativa aparentemente ousada. Em 2004, Kline e colaboradores propuseram uma regra de bloco com oito variáveis binárias, os critérios de exclusão de tromboembolismo pulmonar (PERC): idade abaixo de 50 anos, pulso abaixo de 100 bpm, saturação arterial de oxigênio acima de 94%, ausência de edema unilateral de membro inferior, ausência de hemoptise, ausência de trauma ou cirurgia recentes, ausência de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda prévios e ausência de uso de estrogênio exógeno.

PERC-negativo significa cumprir os oito. E aí está a armadilha: o paciente PERC-negativo não faz D-dímero. A lógica é aritmética — abaixo de uma probabilidade pré-teste de cerca de 1,8%, um D-dímero positivo obrigaria a uma angiotomografia cujo balanço entre benefício e risco já é desfavorável. Pedir o exame é criar o problema que ele deveria resolver.

A regra tem uma condição de uso que a banca costuma omitir de propósito: ela foi aplicada a pacientes já julgados de baixa probabilidade clínica, definida no estudo original como menos de 15% pela impressão clínica empírica. PERC não substitui o escore — ele vem depois do escore, e só na faixa baixa. Aplicar PERC a quem tem Wells alto é usar a régua errada.

O NICE formula a mesma condição em uma frase: se a suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar for baixa com base na impressão clínica geral — história, exame físico e investigações iniciais como eletrocardiograma ou radiografia de tórax — e outros diagnósticos forem plausíveis, considerar o uso dos critérios PERC para decidir se alguma investigação adicional é necessária (recomendação 1.1.16). Repare que a porta de entrada é a impressão clínica do médico, e não um ponto de corte numérico.

A diretriz brasileira de 2022 coloca a regra ao lado das outras duas na sua recomendação de maior força: a indicação dos métodos de imagem deve se basear na condição hemodinâmica e na probabilidade pré-teste, com aplicação de regras validadas — Wells, Genebra, PERC — associadas ao D-dímero, com o objetivo de evitar o uso desnecessário dos métodos de imagem (classe I, nível de evidência A).

D-dímero: sensível, e nada específico

O ensaio quantitativo de D-dímero pelo método rápido de ELISA tem sensibilidade próxima de 95% e especificidade de 40%. É um teste de exclusão, e só. Ele sobe em infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, inflamação, câncer ativo e gravidez — e a especificidade despenca com a idade, chegando a apenas 10% no idoso. Traduzindo: no paciente de 80 anos, nove em cada dez resultados positivos não são tromboembolismo.

Daí a correção formal que cai em prova. Acima dos 50 anos, o ponto de corte deixa de ser fixo e passa a ser a idade em anos multiplicada por 10, em microgramas por litro: 780 µg/L aos 78 anos. A diretriz brasileira registra que essa estratégia parece tão segura quanto o corte padrão para afastar o diagnóstico, e que ela foi incorporada como recomendação na diretriz europeia de 2019. O ajuste ganha especificidade sem perder sensibilidade — mas continua sendo um refinamento do corte de exclusão, e não uma licença para usar o exame em quem tem probabilidade alta.

O motivo de não pedir D-dímero na probabilidade alta tem duas metades, e a segunda é a que passa batido. A primeira: com prevalência alta na faixa, um resultado negativo não derruba o risco o suficiente para mandar o paciente para casa. A segunda: um resultado positivo também não muda nada, porque um D-dímero quantitativo positivo não modifica a probabilidade pré-teste e é clinicamente inútil isolado. Exame que não muda conduta em nenhum dos dois desfechos possíveis não se pede.

Do outro lado da régua, o D-dímero negativo em quem tem baixa probabilidade é uma alta segura: o risco de desenvolver tromboembolismo pulmonar em três meses, nesses pacientes não tratados, fica abaixo de 1%. É o único ponto do algoritmo em que a investigação termina sem nenhuma imagem.

Angiotomografia: o exame de escolha, e o que o laudo precisa dizer

A angiotomografia de artérias pulmonares é o método de imagem de escolha para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar agudo, e a diretriz brasileira grava duas regras de leitura com força máxima. O diagnóstico deve ser rejeitado em paciente com probabilidade baixa ou intermediária e angiotomografia negativa (classe I, nível A). E deve ser aceito em paciente com probabilidade intermediária ou alta e angiotomografia mostrando trombos em ramos segmentares ou proximais (classe I, nível B). Repare no que ficou de fora dessa segunda frase: o trombo subsegmentar isolado não está coberto por ela — e a própria diretriz lista o sobrediagnóstico de trombos subsegmentares, de significado clínico incerto, entre as desvantagens do método.

O desempenho que sustenta a escolha vem do estudo Pioped II, na leitura que a diretriz brasileira reproduz: associada à angiotomografia venosa de membros inferiores, a angiotomografia pulmonar teve valor preditivo positivo de 96% nos pacientes de alta probabilidade clínica e valor preditivo negativo de 97% nos de baixa probabilidade; na probabilidade intermediária, os dois valores foram de 92%. É a mesma lição de sempre, agora do lado da imagem: o mesmo exame significa coisas diferentes conforme a probabilidade que veio antes.

A tomografia entrega mais do que o trombo. Ela avalia aorta, parênquima, parede torácica e espaço pleural, e permite diagnósticos alternativos em até dois terços dos casos em que se suspeitou de tromboembolismo — dissecção de aorta, pneumotórax, pneumonia, câncer de pulmão. Esse é um argumento real a favor dela na sala de emergência, e não aparece em nenhuma tabela de sensibilidade.

Há um dado prognóstico dentro do exame diagnóstico, e ele é pergunta de prova. O aumento das cavidades direitas com relação entre ventrículo direito e ventrículo esquerdo maior que 1,0 associa-se a mortalidade ligada ao tromboembolismo agudo cinco vezes maior, e a diretriz brasileira o considera critério tomográfico de disfunção ventricular direita e marcador de pior prognóstico mesmo em pacientes clinicamente classificados como de baixo risco (classe IIa, nível B). Ou seja: o laudo da angiotomografia entra na estratificação de risco, não só no diagnóstico.

Duas fronteiras completam o quadro. A angiotomografia venosa dos membros inferiores não é recomendada, pela alta exposição à radiação ionizante, e deve ser substituída pela ultrassonografia vascular para avaliar trombose venosa profunda (classe III, nível B). E a angiorressonância só se justifica em centros de referência ou quando os outros métodos estão contraindicados: no estudo Pioped III, até 25% dos exames foram tecnicamente inadequados; considerados só os adequados, a sensibilidade foi de 78% e a especificidade de 99%; associada à angiorressonância venosa, a sensibilidade subiu para 92% com especificidade de 96%, mas a taxa de exames inadequados chegou a 52%.

Dois cortes axiais de angiotomografia: à esquerda, êmbolo em sela na bifurcação pulmonar; à direita, ventrículo direito maior que o esquerdo com septo interventricular retificado. — A mesma angiotomografia responde a duas perguntas em níveis diferentes: a falha de enchimento na bifurcação pulmonar faz o diagnóstico; a relação VD/VE maior que 1 e o septo retificado indicam sobrecarga ventricular direita e ajudam na estratificação de risco.

Cintilografia V/Q: onde ela ganha — e a briga dentro do documento nacional

A cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão é a alternativa clássica, e o documento brasileiro reúne números que explicam por que ela não é apenas um plano B. Comparado à angiografia pulmonar, o estudo de perfusão isolado teve sensibilidade de 86% e especificidade de 93%; com os critérios Pisaped aplicados à população do Pioped II, a sensibilidade ponderada foi de 82% e a especificidade ponderada, de 96%. Na forma de SPECT, estudos com mais de 5 mil casos mostraram valor preditivo negativo de 97% a 99%, sensibilidade de 96% a 99% e especificidade de 96% a 98% — com menos de 3% de exames inconclusivos, a menor taxa entre os métodos.

A comparação direta entre as duas formas de aquisição é o argumento técnico central: numa mesma série, as imagens planas tiveram sensibilidade de 76% e especificidade de 85%, contra sensibilidade de 97% e especificidade de 91% do SPECT. E a leitura mudou de filosofia: a interpretação probabilística é considerada obsoleta, a interpretação deve ser holística e o critério fundamental para o diagnóstico é a presença de discordância entre ventilação e perfusão em mais de um subsegmento.

As vantagens que a diretriz lista para a cintilografia são práticas e brasileiras: baixa exposição à radiação, possibilidade de realização em gestantes, radiofármaco que não prejudica a função renal, alta acurácia, avaliação de tromboembolismo crônico e de resolução do quadro agudo — e o fato de ser procedimento coberto pelo SUS e pelo rol da ANS. A desvantagem também é brasileira: disponibilidade limitada, contra uma angiotomografia que roda 24 horas em regime de plantão.

É aqui que o documento nacional discorda de si mesmo. O capítulo de radiologia afirma que a angiotomografia é o método de escolha e que ela pode ser substituída pela cintilografia nos casos de alergia grave ao iodo, gestação ou insuficiência renal grave — isto é, cintilografia como exceção. O capítulo de medicina nuclear, no mesmo documento, conclui que a cintilografia V/Q é fortemente recomendada no diagnóstico, que não existem dados robustos sustentando a superioridade da angiotomografia, e que, quando as duas modalidades estiverem disponíveis, a cintilografia com aquisição SPECT deve ser recomendada. O bloco de divergências deste capítulo destrincha as duas posições e o que cada uma cobra na prova.

O paciente instável: o ecocardiograma à beira do leito vem antes

Quando há instabilidade hemodinâmica, o algoritmo inverte. O ecocardiograma deixa de ser dispensável e passa a ser obrigatório: em todos os pacientes com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar e instabilidade, ele é exame obrigatório, porque detecta com segurança as alterações de cavidades direitas que traduzem o aumento súbito e grave da pós-carga do ventrículo direito. E o exame normal, nesse cenário, elimina em definitivo a hipótese de embolia pulmonar maciça.

O fluxograma do documento nacional para o instável é curto e vale decorar. Ecocardiograma à beira do leito. Sem disfunção de ventrículo direito: investigar outras causas de hipotensão e choque. Com disfunção: se a angiotomografia ou a cintilografia estiverem imediatamente disponíveis, faz-se o exame e trata-se conforme o resultado; se não estiverem, trata-se como paciente de alto risco. E trombo em câmaras direitas visto no eco fecha o caminho: trata-se como alto risco, sem esperar outra imagem.

Esse é o único achado ecocardiográfico patognomônico de tromboembolismo — trombo móvel em cavidades direitas, tronco ou ramos da artéria pulmonar. Ele se associa a alta mortalidade precoce e é raro: ocorre em apenas 4% dos casos de embolia pulmonar em geral, chegando a 18% de prevalência entre os pacientes com tromboembolismo internados em unidade de terapia intensiva.

O contraste com o paciente estável é a pegadinha simétrica. Nele, o ecocardiograma não é exame obrigatório na rotina diagnóstica: o valor preditivo negativo fica entre 40% e 50% e o resultado normal não exclui tromboembolismo pulmonar. Ele serve para prognóstico — a ausência de alterações de tamanho ou função do ventrículo direito indica bom prognóstico — e para o diferencial de dispneia aguda. Alternativa que manda pedir ecocardiograma para diagnosticar tromboembolismo em paciente estável está errada por definição.

As quatro classes de risco: escore clínico, imagem e troponina

Confirmado o diagnóstico, a pergunta muda: qual é o risco de morte hospitalar ou em até 30 dias? A resposta se monta com três informações — um escore clínico, a função do ventrículo direito na imagem e a troponina — e o primeiro degrau é binário: existe instabilidade hemodinâmica?

A definição de instabilidade que a diretriz brasileira de 2025 usa tem três portas, e basta uma. Choque obstrutivo: pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter a sistólica em 90 mmHg ou mais, apesar de volemia adequada, somado a sinais de disfunção orgânica (rebaixamento do nível de consciência, pele fria e pegajosa, oligoanúria e/ou elevação do lactato sérico). Ou hipotensão persistente: sistólica abaixo de 90 mmHg, ou queda de 40 mmHg em relação à pressão habitual do paciente, por mais de 15 minutos, e não relacionada a arritmia, hipovolemia, sepse ou parada cardiorrespiratória. Quem preenche é alto risco, e não precisa de mais nenhum escore.

O escore clínico é o Pulmonary Embolism Severity Index. Na versão original ele soma a idade em anos a dez pesos: sexo masculino +10, câncer +30, insuficiência cardíaca crônica +10, doença pulmonar crônica +10, frequência cardíaca de 110 bpm ou mais +20, pressão sistólica abaixo de 100 mmHg +30, frequência respiratória acima de 30 irpm +20, temperatura abaixo de 36 °C +20, alteração do estado mental +60 e saturação arterial de oxigênio abaixo de 90% +20. As classes vão de I (65 pontos ou menos) a V (acima de 125). Repare no peso da demografia: um homem de 90 anos sem nenhuma outra alteração já soma 100 pontos — 90 pela idade e 10 pelo sexo —, o que o coloca na classe III mesmo assintomático. É um escore desenhado para separar quem pode ir para casa, não para medir a carga do trombo.

A versão simplificada tem seis itens de 1 ponto cada: idade acima de 80 anos, câncer, doença cardiopulmonar crônica, frequência cardíaca de 110 bpm ou mais, pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e saturação abaixo de 90%. Teto de 6 pontos. Zero ponto é baixo risco; 1 ponto ou mais é alto risco. As duas versões entram no algoritmo pela mesma porta: PESI I ou II equivale a PESI simplificado igual a zero.

Com isso, as quatro classes se fecham. baixo risco: sem instabilidade, PESI I-II ou simplificado zero, e — se os biomarcadores foram dosados — troponina e peptídeo natriurético negativos, sem sinais de sobrecarga ventricular direita na angiotomografia ou no ecocardiograma. intermediário baixo: PESI III-V ou simplificado 1 ou mais, com sobrecarga de ventrículo direito demonstrada por biomarcador ou por imagem — apenas um dos dois, e a régua europeia de 2019 que a diretriz brasileira adota é explícita ao incluir aqui também o paciente em que nenhum dos dois é positivo. intermediário alto: os dois positivos ao mesmo tempo, biomarcador E imagem, em paciente ainda hemodinamicamente estável. alto risco: choque obstrutivo ou hipotensão persistente.

O intermediário alto é a classe que a prova ama, porque é onde a conduta se decide na margem. A diretriz brasileira registra que cerca de 9% desses pacientes evoluem desfavoravelmente e que a mortalidade em 30 dias é o dobro da de pacientes sem sinais de disfunção ventricular direita. Quando a decisão terapêutica fica no fio, outros parâmetros entram na avaliação individual: escores de prognóstico como Bova e TELOS, idade, hipotensão relativa, sinais de hipoperfusão (lactato, creatinina e transaminases elevadas), trombose venosa profunda concomitante, trombo livre em cavidades direitas ao ecocardiograma, refluxo de contraste para veias hepáticas ou trombo em tronco e ramos principais na angiotomografia, necessidade de maior aporte de oxigênio, comorbidade grave e risco de sangramento.

Tratar: seis recomendações brasileiras, cada uma com sua força

A diretriz de 2025 respondeu a seis perguntas estruturadas e graduou cada resposta pelo sistema grade. Ler a força junto com a recomendação é metade do capítulo, porque a força é o que a banca usa para montar o distrator.

Duas recomendações são fortes. A primeira: para o paciente com tromboembolismo pulmonar estável, ou depois de estabilizado, o tratamento é anticoagulante oral de ação direta por pelo menos 3 a 6 meses — recomendação forte, moderada qualidade de evidência. A metanálise não mostrou diferença em recorrência nem em mortalidade contra a varfarina, mas mostrou menos sangramento maior (diferença de risco −0,01; IC 95% −0,01 a −0,00; p < 0,001) e menos sangramento não maior (−0,03; IC 95% −0,05 a −0,01; p = 0,003). O ganho dos orais diretos, aqui, é de segurança e de logística — não de eficácia.

A segunda recomendação forte, e a única com alta qualidade de evidência de toda a diretriz: no tromboembolismo não provocado que já completou pelo menos 3 meses de tratamento, recomenda-se anticoagulação estendida, por tempo indeterminado. A metanálise mostrou menos recorrência (−0,07; IC 95% −0,10 a −0,04; p < 0,001) e menos morte (−0,01; IC 95% −0,01 a −0,00; p = 0,02), sem aumento de sangramento maior (0,00; IC 95% −0,00 a 0,01; p = 0,14) e com mais sangramentos não maiores (0,03; IC 95% 0,01 a 0,06; p = 0,01). O contraponto está nos comentários: quem teve fator de risco transitório maior — cirurgia sob anestesia geral com mais de 30 minutos, trauma ou fratura, internação prolongada com restrição de mobilidade por mais de três dias — pode descontinuar após 3 meses, com baixo risco de recorrência.

As outras quatro são condicionais, e a qualidade da evidência varia de moderada a muito baixa. No paciente oncológico, sugere-se anticoagulante oral direto (condicional, baixa qualidade): a recorrência foi menor com os orais diretos (−0,03; IC 95% −0,05 a −0,01; p < 0,001) e o sangramento maior não diferiu, mas o sangramento não maior foi mais frequente com eles (0,03; IC 95% 0,01 a 0,05; p = 0,001) — quer dizer, o desfecho de segurança que sobrou favorece a heparina de baixo peso molecular. Isso importa no paciente com lesão anatômica não controlada em trato gastrintestinal ou geniturinário, onde rivaroxabana e edoxabana mostraram mais sangramento; a apixabana se mostrou tão eficaz e segura quanto a dalteparina independentemente do sítio primário.

O tratamento domiciliar do tromboembolismo de baixo risco é sugerido, com muito baixa qualidade de evidência, e a diretriz condiciona a premissas explícitas: suporte social, compreensão da doença e das complicações, garantia do uso adequado das medicações, reconhecimento dos efeitos colaterais, acesso rápido ao serviço de saúde em caso de necessidade e preferência do paciente — sendo aceitável, como alternativa, uma internação de menor duração. Os três ensaios da metanálise não mostraram diferença em recorrência, morte ou sangramento entre tratar em casa e internar.

As duas recomendações sobre trombólise sistêmica caminham em direções opostas, e a diferença entre elas é a espinha do tema. No risco intermediário alto, sugere-se não utilizar trombólise farmacológica sistêmica (condicional, moderada qualidade): em sete ensaios randomizados, não houve diferença em recorrência nem em mortalidade, o sangramento maior não diferiu de forma estatisticamente significante e o sangramento não maior tendeu a ser mais frequente com o fibrinolítico (0,13; IC 95% −0,00 a 0,26; p = 0,06). No alto risco, sugere-se trombólise sistêmica — condicional, muito baixa qualidade de evidência.

Vale saber de onde vem essa última. Pelos critérios de seleção da diretriz, sobrou um único estudo: oito pacientes com tromboembolismo agudo e instabilidade hemodinâmica, quatro randomizados para estreptoquinase periférica e quatro para heparina não fracionada, interrompido precocemente pelo comitê de ética diante do desfecho desfavorável no grupo controle. Os quatro do grupo heparina morreram na internação; três necropsias mostraram tromboembolismo maciço e infarto de ventrículo direito sem obstrução coronariana importante. Os quatro que receberam estreptoquinase foram seguidos por dois anos, sem hipertensão pulmonar, sem recorrência e sem sangramento. A situação mais urgente do capítulo é a que tem a evidência mais frágil — e isso é conteúdo, não curiosidade.

Duas notas de execução fecham o bloco. Existem estratégias para reduzir o sangramento quando a reperfusão é necessária: alteplase em dose reduzida, 50 mg em 2 horas por acesso periférico, comparada ao esquema padrão de 100 mg em 2 horas, com eficácia semelhante segundo alguns estudos, além da trombólise dirigida por cateter. E a embolectomia pulmonar por cateter tem indicação atual restrita a pacientes com instabilidade hemodinâmica que tenham contraindicação à trombólise farmacológica ou que não tenham respondido a ela. O risco de sangramento grave é maior em mulheres com mais de 75 anos, e isso pesa na decisão do intermediário alto.

Onde o anticoagulante oral direto não entra — e onde o SUS não chega

Os orais diretos são a primeira opção, mas têm três territórios proibidos e um limitado. Síndrome antifosfolípide: a anticoagulação é com varfarina, e a recomendação se apoia num estudo de rivaroxabana contra varfarina em pacientes triplo-positivos — anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína I — interrompido precocemente pelo aumento de eventos trombóticos e de sangramentos no braço da rivaroxabana. Gestação e lactação: heparina de baixo peso molecular. Insuficiência renal grave, com clearance de creatinina de 30 mL/min ou menos: evitam-se os orais diretos, com exceção da apixabana, que pode ser usada; a varfarina também é alternativa. Já a disfunção renal não grave, com clearance acima de 30 mL/min, e a obesidade não impedem o uso.

Quando a anticoagulação estendida for recomendada, a diretriz manda incluir a pesquisa de anticorpos antifosfolípides na avaliação de um grupo específico: pacientes jovens, abaixo de 50 anos, trombose em sítio incomum, tromboses recorrentes, história de perda gestacional tardia, de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, ou de síndrome HELLP. O resultado importa porque muda a droga — tira o paciente do oral direto e o coloca na varfarina.

E há a distância entre o que a diretriz recomenda e o que a farmácia entrega, que banca de concurso público explora. Não existe protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para o manejo do tromboembolismo pulmonar, e a incorporação dos anticoagulantes orais diretos para essa indicação no sistema público acontece de forma heterogênea, de acordo com as secretarias estaduais de saúde. Na prática, o esquema convencional — heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, seguida de varfarina com alvo de INR entre 2 e 3 — continua sendo a resposta disponível em boa parte da rede, mesmo onde a recomendação de sociedade é o oral direto.

Da suspeita à classe de risco: as réguas em ordem

Duas perguntas, duas réguas, e elas não se misturam. Antes de confirmar o diagnóstico, o eixo é a probabilidade pré-teste — é ela que decide entre D-dímero e imagem, e o bloco PERC entra antes de tudo na faixa baixa. Depois de confirmado, o eixo passa a ser o risco de morte precoce, e os cards abaixo mostram a única escala verdadeiramente ordinal do tema: as quatro classes, montadas com instabilidade hemodinâmica, escore clínico, ventrículo direito na imagem e troponina. As tabelas trazem, em ordem, os dois escores de probabilidade, o bloco PERC, o PESI nas duas versões, o cruzamento que define as classes e as seis recomendações de tratamento com o grau e a qualidade da evidência de cada uma.

11. Pergunte primeiro se o paciente está instável. Choque obstrutivo ou hipotensão persistente muda o algoritmo inteiro: ecocardiograma à beira do leito, e não D-dímero.
22. No estável, some o escore ANTES de pedir exame. Wells acima de 4 pontos é tromboembolismo provável; 4 ou menos, improvável. Genebra revisado dá a mesma leitura em dois níveis, com itens objetivos.
33. Na probabilidade baixa, considere os oito critérios PERC antes até do D-dímero — todos cumpridos, a investigação para ali.
44. Probabilidade baixa (ou improvável) sem PERC negativo: D-dímero, com corte ajustado pela idade acima dos 50 anos (idade × 10 µg/L). Negativo, encerra sem imagem: o risco residual em 3 meses fica abaixo de 1%.
55. D-dímero positivo, ou probabilidade alta desde o início: angiotomografia de artérias pulmonares — cintilografia V/Q na alergia grave ao iodo, na insuficiência renal grave e na gestante.
66. Confirmado, estratifique: PESI (ou PESI simplificado) + função do ventrículo direito na imagem + troponina. Quatro classes, e é a classe que decide a conduta — não o tamanho do trombo.
77. Trate pela classe: anticoagulante oral direto por pelo menos 3 a 6 meses em todo mundo estável; domicílio só no baixo risco com premissas cumpridas; trombólise sistêmica no alto risco; no intermediário alto, monitorar e não trombolisar de rotina.

Baixo risco

Sem instabilidade hemodinâmica. PESI I ou II, ou PESI simplificado igual a zero. Se os biomarcadores foram dosados, troponina e peptídeo natriurético negativos, e sem sinais de sobrecarga do ventrículo direito na angiotomografia ou no ecocardiograma. É o único grupo em que a diretriz brasileira sugere tratamento domiciliar — condicional, muito baixa qualidade de evidência, e apenas se as premissas de suporte e de acesso ao serviço estiverem garantidas.

Intermediário baixo

Sem instabilidade. PESI III a V, ou PESI simplificado igual ou maior que 1. Sobrecarga do ventrículo direito demonstrada por apenas UM dos dois marcadores — biomarcador ou imagem — ou por nenhum deles. Anticoagulação plena, sem reperfusão. É a classe em que a maioria dos pacientes estáveis com escore ruim acaba caindo.

Intermediário alto

Sem instabilidade, apesar da sobrecarga: PESI III a V, ou simplificado igual ou maior que 1, com disfunção do ventrículo direito na imagem E troponina elevada — os DOIS positivos. Cerca de 9% evoluem desfavoravelmente e a mortalidade em 30 dias é o dobro. A diretriz brasileira sugere NÃO trombolisar de rotina (condicional, moderada qualidade) e monitorar; a fibrinólise fica para casos selecionados.

Alto risco

Choque obstrutivo (sistólica abaixo de 90 mmHg ou vasopressor para manter 90 mmHg, apesar de volemia adequada, com disfunção orgânica) ou hipotensão persistente (sistólica abaixo de 90 mmHg, ou queda de 40 mmHg da habitual, por mais de 15 minutos, sem outra causa). Nenhum escore é necessário: a instabilidade já classifica. A diretriz brasileira sugere trombólise sistêmica — condicional, muito baixa qualidade de evidência.

Modelo de Wells para tromboembolismo pulmonar

Variável	Pontos
Sinais clínicos de trombose venosa profunda	3
Diagnóstico alternativo menos provável que tromboembolismo pulmonar	3
Frequência cardíaca acima de 100 bpm	1,5
Imobilização ou cirurgia recente	1,5
Tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda prévios	1,5
Hemoptise	1
Câncer	1
Teto do escore	12,5
Leitura em dois níveis	Acima de 4 pontos: provável. 4 pontos ou menos: improvável

Modelo de Genebra revisado: original e simplificado

Variável	Original	Simplificado
Tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda prévios	3	1
Frequência cardíaca de 75 a 94 bpm	3	1
Frequência cardíaca de 95 bpm ou mais	5	2
Cirurgia ou fratura há 1 mês ou menos	2	1
Hemoptise	2	1
Câncer ativo	2	1
Dor unilateral em membro inferior	3	1
Dor à palpação do trajeto venoso profundo com edema unilateral	4	1
Idade acima de 65 anos	1	1
Teto do escore	22	9
Três níveis — baixo	0 a 3	0 a 1
Três níveis — intermediário	4 a 10	2 a 4
Três níveis — alto	11 ou mais	5 ou mais
Dois níveis — improvável	0 a 5	0 a 2
Dois níveis — provável	6 ou mais	3 ou mais

PERC: os oito critérios (todos cumpridos = PERC negativo, e nem D-dímero se pede)

Critério	Condição para ser cumprido
Idade	Abaixo de 50 anos
Pulso	Abaixo de 100 bpm
Saturação arterial de oxigênio	Acima de 94%
Edema de membro inferior	Ausente, ou não unilateral
Hemoptise	Ausente
Trauma ou cirurgia recentes	Ausentes
Tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda prévios	Ausentes
Estrogênio exógeno	Sem uso
Condição de aplicação	Só em paciente já julgado de BAIXA probabilidade clínica (menos de 15% pela impressão clínica no estudo original)

PESI e PESI simplificado

Parâmetro	PESI original	PESI simplificado
Idade	Idade em anos	1 ponto se acima de 80 anos
Sexo masculino	+10	—
Câncer	+30	1 ponto
Insuficiência cardíaca crônica	+10	1 ponto (doença cardiopulmonar crônica)
Doença pulmonar crônica	+10	1 ponto (doença cardiopulmonar crônica)
Frequência cardíaca de 110 bpm ou mais	+20	1 ponto
Pressão sistólica abaixo de 100 mmHg	+30	1 ponto
Frequência respiratória acima de 30 irpm	+20	—
Temperatura abaixo de 36 °C	+20	—
Alteração do estado mental	+60	—
Saturação arterial de oxigênio abaixo de 90%	+20	1 ponto
Faixas	Classe I: 65 ou menos · II: 66 a 85 · III: 86 a 105 · IV: 106 a 125 · V: acima de 125	0 ponto: baixo risco · 1 ponto ou mais: alto risco (teto 6)

As quatro classes de risco de morte hospitalar ou em até 30 dias

Classe	Instabilidade hemodinâmica	PESI III-V ou simplificado ≥ 1	Disfunção de VD na imagem	Troponina elevada	O que muda
Alto	Sim	Não é necessário avaliar	Sim	Não é necessário avaliar	Trombólise sistêmica sugerida (condicional, muito baixa qualidade)
Intermediário alto	Não	Sim	Sim	Sim	Anticoagulação plena e monitorização; trombólise de rotina NÃO sugerida (condicional, moderada qualidade)
Intermediário baixo	Não	Sim	Apenas um dos dois positivo — ou nenhum	Apenas um dos dois positivo — ou nenhum	Anticoagulação plena, internado
Baixo	Não	Não	Não	Avaliação opcional; se avaliada, negativa	Tratamento domiciliar sugerido, se as premissas de suporte e acesso estiverem cumpridas

As seis recomendações da diretriz brasileira de 2025, com grau e qualidade

Pergunta	Recomendação	Grau	Qualidade da evidência
Anticoagulação domiciliar contra hospitalização no TEP de baixo risco	Sugerimos tratamento domiciliar para quem atende às premissas de acesso garantido ao serviço de saúde	Condicional	Muito baixa
Oral direto contra heparina de baixo peso no TEP com câncer	Sugerimos tratamento com anticoagulante oral direto	Condicional	Baixa
Anticoagulação estendida contra placebo ou aspirina no TEP não provocado, após 3 meses	Recomendamos anticoagulação estendida, por tempo indeterminado	Forte	Alta
Oral direto por 3 a 6 meses contra esquema convencional (heparina seguida de varfarina)	Recomendamos tratamento com oral direto por pelo menos 3 a 6 meses	Forte	Moderada
Trombólise sistêmica contra anticoagulação isolada no risco intermediário alto	Sugerimos NÃO utilizar trombólise farmacológica sistêmica	Condicional	Moderada
Trombólise sistêmica contra anticoagulação isolada no alto risco	Sugerimos trombólise farmacológica sistêmica	Condicional	Muito baixa

Os pesos do escore de Wells usados aqui — 3, 1,5 e 1, com corte dicotômico em 4 pontos — são os que a diretriz brasileira reproduz e os mesmos que o NICE adota na sua leitura de dois níveis. O nome da versão varia entre documentos; o que identifica a régua em jogo é o CORTE declarado, não o rótulo.

PERC não é escore: é bloco. Não se soma nada — ou os oito critérios estão cumpridos, ou a regra não se aplica. E ela só vale dentro da faixa de baixa probabilidade.

O ajuste do D-dímero pela idade (idade × 10 µg/L acima dos 50 anos) refina o corte de EXCLUSÃO. Ele não autoriza usar o exame em quem tem probabilidade alta, onde nem o resultado negativo nem o positivo mudam o destino do paciente.

Relação entre ventrículo direito e ventrículo esquerdo maior que 1,0 na angiotomografia conta como critério de disfunção ventricular direita e marcador de pior prognóstico — inclusive em quem o escore clínico classificou como baixo risco (classe IIa, nível B).

Ecocardiograma normal NÃO exclui tromboembolismo pulmonar no paciente estável (valor preditivo negativo de 40% a 50%). No paciente INSTÁVEL, ao contrário, o exame normal elimina em definitivo a hipótese de embolia pulmonar maciça.

A angiotomografia venosa dos membros inferiores não é recomendada pela alta exposição à radiação e deve ser substituída pela ultrassonografia vascular (classe III, nível B).

As doses, os esquemas de ataque dos orais diretos, a regra de sobreposição da varfarina e a duração por cenário estão detalhadas no capítulo de Trombose venosa profunda; aqui entra só o que a classe de risco do TEP muda nessa escolha.

A diretriz de 2025 responde apenas ao TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. O algoritmo diagnóstico, os escores de probabilidade e a escolha do método de imagem vêm da Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022 — e os dois documentos não conversam em todos os pontos, como mostra o bloco de divergências.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Até onde vai o D-dímero: o que fazer com a probabilidade clínica MODERADA

Moderada vai direto à imagem — Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso, 2022

O fluxograma diagnóstico do documento nacional para o paciente sem repercussão hemodinâmica abre em dois ramos e usa a leitura em TRÊS níveis: apenas a probabilidade BAIXA passa pelo D-dímero (negativo exclui, positivo segue para imagem); as probabilidades MODERADA e ALTA vão diretamente para angiotomografia, cintilografia V/Q SPECT ou planar.

Albricker ACL, Freire CMV, Santos SN, et al. Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):797-857, Quadro 5.

Tudo que não é 'provável' passa pelo D-dímero — NICE, guideline NG158

O NICE usa a leitura em DOIS níveis do Wells. Acima de 4 pontos, tromboembolismo provável: angiotomografia imediata, com anticoagulação interina se o exame não puder ser feito de imediato (recomendações 1.1.17 e 1.1.18). Com 4 pontos ou menos, improvável: D-dímero, de preferência com resultado em até 4 horas, e imagem apenas se ele vier positivo (recomendação 1.1.21). Quem tem 4 pontos ou menos é 'improvável' nessa leitura e vai ao D-dímero, ainda que o avaliador descreva a probabilidade clínica como moderada.

National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158. Londres, 2020, recomendações 1.1.17, 1.1.18 e 1.1.21.

Na prova

A divergência só decide questão numa faixa estreita, e é justamente ali que a banca gosta de colocar o paciente: o estável que o enunciado chama de probabilidade MODERADA e cujo Wells não passa de 4 pontos. Nele, o fluxograma brasileiro manda direto à imagem e o NICE manda dosar o D-dímero primeiro. Nos extremos as duas réguas concordam: probabilidade baixa começa pelo D-dímero nas duas, e Wells acima de 4 vai direto à imagem nas duas. Reconhece-se o recorte pelo vocabulário: enunciado que fala em 'baixa, moderada ou alta probabilidade' está usando a leitura de três níveis do documento brasileiro; enunciado que fala em 'TEP provável' e 'TEP improvável' está na leitura de dois níveis. Duas pistas adicionais entregam o recorte do NICE: menção a prazo para o resultado do D-dímero (4 horas) ou a anticoagulação interina enquanto se espera o exame. E há um ponto em que os dois documentos concordam sem exceção — probabilidade alta não recebe D-dímero em régua nenhuma; alternativa que mande dosar D-dímero em paciente de alta probabilidade está errada sob qualquer leitura.

Angiotomografia ou cintilografia SPECT quando as duas estão disponíveis

Angiotomografia é o método de escolha; cintilografia é a exceção — capítulo de radiologia da Diretriz Conjunta de 2022

A recomendação do bloco de imagem seccional afirma que a angiotomografia é o método de imagem de escolha para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar agudo, podendo ser substituída pela cintilografia V/Q nos casos de alergia grave ao iodo ou em situações especiais como gestantes e pacientes com insuficiência renal grave. Na prática, o texto justifica a preferência pela rapidez de execução e pela disponibilidade 24 horas em regime de plantão.

Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):797-857, item 6.9 (Angiotomografia, angio-RM e angiografia pulmonar), recomendação b.

Quando as duas estão disponíveis, a cintilografia SPECT deve ser recomendada — capítulo de medicina nuclear da MESMA diretriz

O bloco de medicina nuclear conclui que a cintilografia pulmonar V/Q é fortemente recomendada no diagnóstico do tromboembolismo, com grande acurácia mesmo na presença de DPOC e pneumonia, e registra que não existem dados científicos robustos que sustentem a superioridade da angiotomografia sobre a cintilografia. Afirma ainda que, quando ambas as modalidades estão disponíveis, a cintilografia com aquisição SPECT — de preferência SPECT/CT — deve ser recomendada, por não ter contraindicações, ter menor taxa de exames inconclusivos (abaixo de 3%) e expor menos a mama feminina à radiação.

Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):797-857, item 7 (Cintilografia pulmonar), acurácia diagnóstica e conclusões 7.1.14.

Na prova

As duas posições estão dentro do MESMO documento nacional, escritas por sociedades diferentes que o assinam em conjunto — e a prova costuma cobrar a primeira, porque é a que descreve o mundo real da emergência brasileira. Quando o enunciado pergunta 'qual o exame de escolha para o diagnóstico de TEP agudo', a resposta esperada é angiotomografia. A cintilografia vira resposta certa quando o enunciado planta uma das barreiras: alergia grave ao contraste iodado, insuficiência renal grave, gestação, ou a necessidade de avaliar tromboembolismo crônico e resolução do quadro. Enunciado que menciona SPECT ou SPECT/CT nominalmente, ou que compara taxas de exames inconclusivos, está no terreno do capítulo de medicina nuclear.

Trombólise sistêmica no paciente estável com disfunção de ventrículo direito

Sugerimos não utilizar — recomendação CONDICIONAL, que deixa a porta aberta a casos selecionados — SBPT, 2025

Para pacientes com tromboembolismo de risco intermediário alto, a diretriz brasileira sugere não utilizar trombólise farmacológica sistêmica: recomendação condicional, com moderada qualidade de evidência. Os comentários da própria diretriz, porém, registram que a fibrinólise pode ser benéfica em casos selecionados, no contexto de sobrecarga ventricular direita com estabilidade hemodinâmica, e listam os parâmetros adicionais que pesam nessa decisão individual — escores Bova e TELOS, sinais de hipoperfusão, trombo livre em cavidades direitas, trombo em tronco ou ramos principais.

Amado VM, Fernandes CJCS, Salibe-Filho W, et al. Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico do tromboembolismo pulmonar. J Bras Pneumol. 2025;51(2):e20240314, pergunta 5 e Quadro 4.

Não oferecer, sem ressalva de subgrupo — NICE, guideline NG158

O NICE separa as duas situações em recomendações consecutivas e opostas: considerar trombólise farmacológica sistêmica em pessoas com tromboembolismo pulmonar e instabilidade hemodinâmica (1.6.2); e não oferecer trombólise farmacológica sistêmica a pessoas com tromboembolismo pulmonar e estabilidade hemodinâmica (1.6.3). A formulação negativa não abre exceção para o subgrupo com disfunção ventricular direita.

National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158. Londres, 2020, recomendações 1.6.2 e 1.6.3.

Na prova

É a diferença entre 'sugerimos não fazer' e 'não faça'. Nas duas réguas, a alternativa que manda trombolisar de ROTINA o paciente estável de risco intermediário alto está errada — esse é o ponto que a prova cobra em nove de cada dez vezes. A divergência aparece na alternativa mais sofisticada, aquela que diz 'considerar fibrinólise em casos selecionados, avaliando risco de sangramento': ela é compatível com a régua brasileira e incompatível com a do NICE. Enunciado que descreve deterioração progressiva, hipotensão relativa, lactato subindo ou trombo em tronco arterial pulmonar está montando o caso selecionado; enunciado que só informa 'estável, com disfunção de VD e troponina alterada' está pedindo anticoagulação plena e monitorização. E cuidado com a assimetria de força: no ALTO risco a mesma diretriz brasileira sugere trombolisar, e essa recomendação é condicional com qualidade de evidência MUITO BAIXA — a urgência maior tem a evidência menor.

Qual imagem pedir na gestante com suspeita de tromboembolismo pulmonar

As duas podem ser usadas; com radiografia alterada, prossegue-se com angiotomografia (classe IIa, nível C) — capítulo de radiologia da Diretriz Conjunta de 2022

A recomendação do bloco de imagem seccional afirma que, nas pacientes gestantes, tanto a angiotomografia quanto a cintilografia V/Q podem ser usadas, porque com as técnicas modernas ambos os métodos causam pouca exposição materna e fetal à radiação ionizante. Nos casos com radiografia de tórax normal, qualquer um dos dois; nos casos com radiografia alterada, a recomendação é prosseguir com angiotomografia.

Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):797-857, item 6.9, recomendação f.

Cintilografia é a escolha preferencial, e só a fase de perfusão — capítulo de medicina nuclear da MESMA diretriz

O bloco de medicina nuclear afirma que a cintilografia pulmonar tem sido considerada a escolha preferencial sobre outros métodos em casos de gravidez, pela menor exposição da mama, e detalha o protocolo: na gestante, inicia-se apenas com o estudo perfusional e atividade reduzida do radiofármaco; se normal, essa fase já exclui o tromboembolismo. O número que sustenta a posição é a dose absorvida pela mama materna — de 8,6 a 44 mSv na angiotomografia contra menos de 1 mSv na cintilografia de perfusão isolada, sem tomografia nem estudo inalatório. As doses fetais, essas sim, são baixas e similares nos dois métodos.

Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):797-857, itens 7.1.4 (indicações por limitação da angiotomografia) e 7.1.5 (protocolo).

Na prova

O ponto de atrito não é o feto — é a mama da gestante, e os dois capítulos do mesmo documento pesam essa dose de forma diferente. Feita a conta com os números do próprio texto, a mama materna recebe da angiotomografia entre nove e mais de quarenta vezes a dose da cintilografia de perfusão isolada. Enunciado que traz radiografia de tórax ALTERADA na gestante aponta para a angiotomografia, com classe e nível declarados; enunciado que traz radiografia normal e pergunta pelo método de menor exposição, ou que menciona a mama, aponta para a cintilografia apenas com fase de perfusão. E vale reter o detalhe do protocolo: na gestante omite-se a fase de ventilação, porque o estudo inalatório costuma ser normal na mulher jovem e acrescenta radiação sem acrescentar informação.

Caso resolvido

Mulher de 68 anos chega ao pronto-socorro com dispneia de início súbito há 6 horas e dor torácica ventilatório-dependente. Fez artroplastia de joelho direito há 3 semanas e ficou acamada por 10 dias. Nega hemoptise e nega câncer. Ao exame: consciente e orientada, frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 126/78 mmHg, frequência respiratória 26 irpm, saturação em ar ambiente 91%, temperatura 36,8 °C. Panturrilha direita com 3 cm a mais que a esquerda, dolorosa à palpação. Ausculta pulmonar sem alterações; radiografia de tórax sem consolidações. Nenhum diagnóstico alternativo se impõe.

escore antes do exame: Some o Wells antes de qualquer pedido. Sinais clínicos de trombose venosa profunda: 3. Diagnóstico alternativo menos provável que tromboembolismo pulmonar: 3. Frequência cardíaca acima de 100 bpm: 1,5. Imobilização ou cirurgia recente: 1,5. Sem hemoptise, sem câncer, sem evento prévio. Total de 9 pontos — acima de 4, tromboembolismo PROVÁVEL. Não se dosa D-dímero aqui: nem o negativo daria alta, nem o positivo mudaria o destino.
imagem: Angiotomografia de artérias pulmonares, o método de escolha. Ela é positiva: falhas de enchimento em ramos lobares e segmentares bilaterais, com relação entre ventrículo direito e ventrículo esquerdo de 1,3. Como a probabilidade era alta e há trombo em ramos segmentares e proximais, o diagnóstico está aceito pela régua brasileira com recomendação de classe I e nível de evidência B. A relação ventricular acima de 1,0 não é detalhe de laudo: já entra na estratificação como critério tomográfico de disfunção ventricular direita.
classe de risco: Primeiro degrau: não há instabilidade — pressão 126/78 mmHg, sem vasopressor, sem sinais de hipoperfusão. Segundo degrau: PESI simplificado. Idade acima de 80? Não. Câncer? Não. Doença cardiopulmonar crônica? Não. Frequência cardíaca de 110 bpm ou mais? Sim, 1 ponto. Sistólica abaixo de 100 mmHg? Não. Saturação abaixo de 90%? Não — está em 91%. Total: 1 ponto, que já a tira do baixo risco. Terceiro degrau: a imagem mostra disfunção de ventrículo direito; falta a troponina.
o que a troponina decide: Se a troponina vier NEGATIVA, apenas um dos dois marcadores está positivo: risco INTERMEDIÁRIO BAIXO. Se vier elevada, os dois estão positivos em paciente ainda estável: risco INTERMEDIÁRIO ALTO — o grupo em que cerca de 9% evoluem mal e a mortalidade em 30 dias dobra. Note que a conduta imediata não muda entre as duas classes: anticoagulação plena e internação nas duas. O que muda é a intensidade da monitorização e a disposição de considerar reperfusão se ela deteriorar.
tratamento e duração: Anticoagulante oral direto por pelo menos 3 a 6 meses — recomendação forte, moderada qualidade de evidência —, respeitando a fase de ataque da molécula escolhida. Trombólise sistêmica não está indicada: a diretriz brasileira sugere não utilizá-la no risco intermediário alto. E a duração já está decidida pela história: dez dias acamada após artroplastia recente preenchem a definição de fator de risco transitório MAIOR — restrição de mobilidade por mais de três dias —, de modo que esta paciente pode descontinuar após 3 meses, com baixo risco de recorrência. Se o mesmo quadro tivesse aparecido sem gatilho nenhum, a resposta seria anticoagulação estendida por tempo indeterminado — a única recomendação forte com alta qualidade de evidência da diretriz.

Agora feche você

Homem de 34 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com dor torácica em pontada à esquerda, ventilatório-dependente, iniciada há 8 horas depois de um jogo de futebol. Nega dispneia em repouso, nega hemoptise, nega cirurgia, trauma ou imobilização, nega tromboembolismo prévio, nega câncer e não usa medicação alguma. Ao exame: frequência cardíaca 82 bpm, pressão arterial 124/76 mmHg, frequência respiratória 18 irpm, saturação em ar ambiente 98%, temperatura 36,5 °C, sem edema em membros inferiores. Radiografia de tórax normal. O plantonista considera a probabilidade clínica baixa, mas quer 'descartar tromboembolismo' e cogita solicitar D-dímero.

achado: Wells para tromboembolismo pulmonar: sem sinais clínicos de trombose venosa profunda (0), frequência cardíaca abaixo de 100 bpm (0), sem imobilização ou cirurgia recente (0), sem evento prévio (0), sem hemoptise (0), sem câncer (0). Resta o item de julgamento — e aqui a dor pleurítica após esforço em homem jovem hígido tem diagnósticos alternativos ao menos tão prováveis, o que não soma os 3 pontos. Escore baixo, tromboembolismo improvável.
o passo que evita o exame: …

Onde a banca derruba

1Dosar D-dímero em paciente com alta probabilidade clínica É o erro clássico do tema, e ele tem duas metades. Um resultado negativo não derruba o risco o bastante para dar alta numa faixa de prevalência alta; e um resultado positivo não modifica a probabilidade pré-teste, sendo clinicamente inútil isolado. O paciente vai para a imagem nos dois desfechos possíveis do exame — e exame que não muda conduta não se pede. A vinheta arma isso com um pós-operatório recente, uma perna assimétrica e uma taquicardia.
2Ler um D-dímero positivo no idoso como se fosse informação A especificidade do exame é de 40% na população geral e cai com a idade, chegando a apenas 10% no idoso. Nove em cada dez positivos, nessa faixa, não são tromboembolismo. O corte ajustado pela idade (idade em anos × 10 µg/L acima dos 50) existe para isso: 780 µg/L aos 78 anos, e não 500.
3Aplicar os critérios PERC fora da faixa de baixa probabilidade PERC foi construído e validado para pacientes JÁ julgados de baixa probabilidade clínica — menos de 15% pela impressão clínica no estudo original. Ele é um bloco de oito critérios binários, não um escore que se soma, e não serve para 'descartar' tromboembolismo em quem tem Wells alto. Usar a régua fora da faixa é o erro que a alternativa elegante esconde.
4Pedir ecocardiograma para DIAGNOSTICAR tromboembolismo no paciente estável No estável, o ecocardiograma não é exame obrigatório da rotina diagnóstica: o valor preditivo negativo fica entre 40% e 50% e o resultado normal não exclui o diagnóstico. Ele serve para prognóstico e para o diferencial de dispneia aguda. No INSTÁVEL a lógica se inverte — ali ele é obrigatório, e o exame normal elimina em definitivo a hipótese de embolia pulmonar maciça.
5Classificar a gravidade pelo tamanho do trombo na tomografia A classe de risco se monta com escore clínico, função do ventrículo direito e troponina. Um trombo grande em paciente sem instabilidade, com PESI simplificado zero e sem sobrecarga ventricular, continua sendo baixo risco. O que o laudo da angiotomografia acrescenta à estratificação é a relação entre ventrículo direito e esquerdo maior que 1,0 — não o calibre do ramo acometido.
6Trombolisar de rotina o paciente estável de risco intermediário alto A diretriz brasileira sugere NÃO utilizar trombólise sistêmica nesse grupo, com moderada qualidade de evidência: em sete ensaios randomizados não houve diferença em recorrência nem em mortalidade, e o sangramento não maior tendeu a ser mais frequente com o fibrinolítico. O que se faz é anticoagulação plena com monitorização, guardando a fibrinólise para casos selecionados que deteriorem.
7Achar que a recomendação de trombolisar o alto risco tem evidência forte Ela é condicional, com MUITO BAIXA qualidade de evidência. Pelos critérios de seleção da diretriz brasileira, restou um único ensaio randomizado: oito pacientes, quatro por braço, interrompido pelo comitê de ética porque os quatro do grupo heparina morreram. A conduta está certa; a base de evidência é frágil, e a prova pergunta exatamente isso quando oferece 'recomendação forte, alta qualidade' como alternativa.
8Manter o oral direto na síndrome antifosfolípide O diagnóstico de síndrome antifosfolípide muda a droga: a anticoagulação passa a ser com varfarina. O estudo que comparou rivaroxabana e varfarina em pacientes triplo-positivos foi interrompido precocemente pelo aumento de eventos trombóticos e de sangramentos no braço da rivaroxabana. As outras duas saídas dos orais diretos são gestação e lactação (heparina de baixo peso molecular) e insuficiência renal grave, com clearance de 30 mL/min ou menos — onde só a apixabana permanece possível, tendo a varfarina como alternativa.
9Suspender a anticoagulação aos 3 meses no evento não provocado É a única recomendação da diretriz brasileira que é FORTE e com ALTA qualidade de evidência: tromboembolismo não provocado que completou pelo menos 3 meses recebe anticoagulação estendida, por tempo indeterminado. Quem pode parar aos 3 meses é quem teve fator de risco transitório maior — cirurgia sob anestesia geral com mais de 30 minutos, trauma ou fratura, internação prolongada com restrição de mobilidade por mais de três dias.
10Tratar em casa qualquer paciente que o escore chamou de baixo risco A sugestão de tratamento domiciliar é condicional, com muito baixa qualidade de evidência, e vem amarrada a premissas: suporte social, compreensão da doença e das complicações, garantia do uso adequado das medicações, reconhecimento dos efeitos colaterais, acesso rápido ao serviço de saúde e preferência do paciente. Sem elas, a própria diretriz oferece a alternativa de uma internação de menor duração. A vinheta que descreve morador de zona rural sem transporte está pedindo internação curta, não alta.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

TEP com disfunção de VD (S1Q3T3, inversão de T anterior, dilatação de VD na TC) mas sem hipotensão sustentada configura risco intermediário-alto; a conduta é anticoagulação plena com monitorização estreita, reservando trombólise de resgate se houver deterioração hemodinâmica. Trombólise/embolectomia imediatas são para o alto risco (choque/hipotensão persistente), que ela não apresenta. Baixo/intermediário-baixo risco não se aplicam por haver disfunção de VD. Alta imediata é inadequada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 172

Mulher de 34 anos, previamente hígida, chega ao pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica pleurítica há 3 horas. Fez viagem aérea de 10 horas há 2 dias e usa anticoncepcional oral. Exame: PA 118x72 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, edema e dor em panturrilha esquerda. Considerando alta probabilidade clínica pelo escore de Wells, qual é a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Com alta probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar (taquicardia, hipoxemia, TVP, fatores de risco), o exame de escolha é a angio-TC de artérias pulmonares, que confirma o diagnóstico. O D-dímero só tem valor para excluir TEP em probabilidade baixa/intermediária, pois na alta probabilidade um resultado negativo não afasta e o positivo é inespecífico. A radiografia é inespecífica e não confirma TEP. A cintilografia V/Q é alternativa apenas quando a angio-TC é contraindicada. O ecocardiograma avalia repercussão hemodinâmica, não confirma o diagnóstico.

Questão 2 de 172

Mulher de 45 anos chega ao PS com dispneia súbita e dor pleurítica após viagem aérea longa. PA 118x76 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 89% em ar ambiente. O ECG mostra taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e o exame de escolha para confirmá-la em paciente estável?

Comentário

Dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia e S1Q3T3 após imobilização prolongada apontam para TEP; em paciente estável, a angiotomografia de tórax é o exame confirmatório de escolha. IAM daria alteração isquêmica de ST/troponina. Pericardite tem supra difuso e atrito, sem hipoxemia súbita. Pneumotórax mostra ausência de murmúrio e imagem radiológica específica. Dissecção cursa com dor lancinante torácica migratória e assimetria de pulsos.

Questão 3 de 172

Mulher de 27 anos, previamente hígida, em uso de anticoncepcional oral, com dispneia súbita e dor torácica pleurítica há 2 horas. PA 88x56 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 89% em ar ambiente. Exame com turgência jugular e desdobramento de B2. ECG mostra taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3. Ecocardiograma à beira do leito revela disfunção e dilatação do ventrículo direito. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar bilateral em artérias lobares. Não há sangramento ativo nem contraindicações absolutas. Qual a conduta terapêutica de PRIMEIRA linha mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de TEP de ALTO risco (instabilidade hemodinâmica — hipotensão/choque) com disfunção de VD. Nessa categoria a trombólise sistêmica é a primeira linha na ausência de contraindicações — correta. Anticoagulação isolada é insuficiente no TEP de alto risco/hipotenso. Filtro de VCI é indicado quando há contraindicação à anticoagulação, não como medida inicial aqui. DOAC ambulatorial é para TEP de baixo risco estável. Varfarina isolada não oferece anticoagulação imediata e não trata o alto risco.

Questão 4 de 172

Mulher de 28 anos, previamente hígida, é atendida na UPA com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia após um voo de longa duração. Está em uso de contraceptivo oral. PA 120/78 mmHg, FC 110 bpm, saturação 93%. Exame de pernas com edema e dor à palpação da panturrilha direita. Considerando a probabilidade clínica, qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Fatores de risco (imobilização em voo, contraceptivo oral), dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia e sinais de TVP configuram alta probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar. Correta: com probabilidade clínica alta, o exame indicado é a angiotomografia de tórax para confirmação. O D-dímero é útil apenas na probabilidade baixa/intermediária para excluir TEP; na alta probabilidade, um D-dímero normal não afasta e não deve guiar a liberação. Não há dados de infecção; antibiótico é inadequado e atrasa o diagnóstico. Espirometria não tem papel na avaliação aguda de TEP.

Questão 5 de 172

Mulher de 30 anos é atendida na UPA com dispneia súbita e dor torácica pleurítica à direita há 2 horas, sem febre. Está em uso de anticoncepcional oral. PA 118/74 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 irpm, saturação 93%. Ausculta pulmonar sem alterações significativas e radiografia de tórax normal. Qual é o próximo passo mais adequado para a investigação diagnóstica?

Comentário

Dispneia e dor pleurítica súbitas com taquicardia, hipoxemia, radiografia normal e fator de risco (anticoncepcional) sugerem tromboembolismo pulmonar; o passo correto é estratificar a probabilidade clínica (Wells) e seguir com D-dímero e/ou angiotomografia conforme o risco. Atribuir a dor musculoesquelética e dar alta ignora fatores de risco e a hipoxemia. Espirometria não investiga TEP agudo. Antibiótico Inadequado: sem sinais de pneumonia e com radiografia normal.

Questão 6 de 172

Mulher de 62 anos com fibrilação atrial em uso irregular de anticoagulante chega à UPA com dispneia súbita e dor torácica há 2 horas. PA 92x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 irpm, SpO2 90%. ECG mostra taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3. Sem sinais de TVP evidente. A unidade não dispõe de angiotomografia. Considerando a suspeita de tromboembolismo pulmonar com repercussão hemodinâmica limítrofe, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Diante de alta probabilidade clínica de TEP (dispneia súbita, S1Q3T3, hipoxemia, FA com anticoagulação irregular) e ausência de contraindicação, deve-se iniciar anticoagulação plena empírica sem aguardar a imagem, transferindo para serviço com recurso diagnóstico e de suporte. Aguardar exame indisponível atrasa tratamento potencialmente salvador. Trombólise não é indicada de rotina em paciente ainda sem choque franco (PA 92x60, TEP de risco intermediário) e sem confirmação — a fibrinólise tem risco hemorrágico alto. Oxigênio e alta ambulatorial subestimam gravemente o quadro.

Questão 7 de 172

Uma mulher de 71 anos é levada ao pronto-socorro com dispneia súbita e intensa e dor torácica ventilatório-dependente iniciadas há 3 horas. Está no 10º dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, com imobilização prolongada. Ao exame apresenta-se taquipneica (FR 30 irpm), taquicárdica (FC 122 bpm), pressão arterial 110x70 mmHg, saturação de O2 de 88% em ar ambiente, com ausculta pulmonar limpa e edema assimétrico da panturrilha direita. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3. A radiografia de tórax é praticamente normal. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o exame mais adequado para confirmação é:

Comentário

Dispneia e dor pleurítica súbitas com hipoxemia, taquicardia, ausculta limpa, sinais de TVP (edema assimétrico de panturrilha) e fator de risco (pós-operatório ortopédico com imobilização), além de padrão S1Q3T3 no ECG e radiografia pouco alterada, apontam tromboembolismo pulmonar. O exame confirmatório de escolha é a angiotomografia de artérias pulmonares. Broncoscopia não avalia embolia. Espirometria não diagnostica TEP e não se aplica ao quadro agudo. Radiografia em decúbito investiga derrame pleural, não embolia.

Questão 8 de 172

Um homem de 68 anos, com hipertensão e diabetes, procura o pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica pleurítica há 4 horas, após ter permanecido acamado por 10 dias devido a fratura de fêmur. Ao exame: FR 28 irpm, FC 118 bpm, PA 130/80 mmHg, saturação de 89% em ar ambiente; ausculta pulmonar limpa. Panturrilha esquerda edemaciada e dolorosa. ECG com taquicardia sinusal. Radiografia de tórax sem consolidações. Considerando a principal hipótese diagnóstica e o exame de escolha para confirmação em paciente estável, assinale a alternativa correta.

Comentário

Dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia e sinais de trombose venosa profunda (panturrilha edemaciada e dolorosa) em paciente com fator de risco maior (imobilização prolongada por fratura) caracterizam alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar. Em paciente hemodinamicamente estável, o exame de escolha para confirmação é a angiotomografia de tórax (angio-TC das artérias pulmonares). A ausência de consolidação e a ausculta limpa afastam pneumonia. Não há achados de pneumotórax (que exigiria hipertimpanismo/abolição do murmúrio e imagem compatível). O ECG sem sinais isquêmicos e o quadro com TVP tornam o IAM menos provável que o TEP.

Questão 9 de 172

Mulher de 34 anos, gestante de 28 semanas, procura o pronto-socorro com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e tosse. Tem antecedente de trombose venosa profunda prévia. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 irpm, saturação 89% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa e membro inferior direito com edema assimétrico e dor à palpação da panturrilha. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3. Qual é o diagnóstico mais provável e o exame de imagem inicial mais adequado, respectivamente?

Comentário

Dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia, TVP prévia, edema assimétrico de membro e padrão S1Q3T3 apontam TEP, cuja probabilidade é alta. Na gestante com sinais de TVP, a ultrassonografia com Doppler de membros inferiores é o exame inicial adequado (evita radiação e, se positiva, confirma indicação de anticoagulação). Cateterismo é para SCA. TC de crânio não avalia TEP. RM cardíaca não é exame inicial nesse contexto.

Questão 10 de 172

Mulher, 58 anos, obesa, no 4º dia de pós-operatório de artroplastia total de quadril, apresenta subitamente dispneia e dor torácica pleurítica à direita. PA 118/76 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, T 37,2 °C. Ausculta pulmonar sem alterações significativas; sem sinais de trombose venosa profunda em membros inferiores. Escore de Wells calculado em 4,5 pontos (probabilidade clínica moderada/alta). A paciente está hemodinamicamente estável. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação diagnóstica?

Comentário

Correta: Com probabilidade clínica alta pelo escore de Wells (>4 pontos), o D-dímero perde utilidade (baixo valor preditivo negativo nesse cenário) e o exame de escolha para confirmar/excluir TEP no paciente estável é a angio-TC de artérias pulmonares. Errada: em probabilidade alta, D-dímero negativo NÃO exclui TEP — parte-se direto para imagem. Errada: trombólise é reservada a TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica/choque), o que não é o caso — a paciente está estável. Errada: o ecocardiograma avalia repercussão de VD e estratifica risco, mas não é o teste diagnóstico de primeira linha. Errada: a cintilografia V/Q é alternativa à angio-TC (ex.: contraindicação a contraste/insuficiência renal/gestante), não a primeira escolha universal.

Questão 11 de 172

Homem, 45 anos, previamente hígido, retorna de viagem aérea prolongada (12 horas) e desenvolve dor e edema em panturrilha esquerda seguidos de dispneia súbita. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 98 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. A angiotomografia de tórax confirma falha de enchimento em ramo lobar da artéria pulmonar direita, sem sinais de disfunção de ventrículo direito e com troponina normal. Paciente hemodinamicamente estável. Qual é o tratamento inicial mais apropriado?

Comentário

Correta: TEP de baixo risco (paciente estável, sem disfunção de VD, troponina normal) tem como pilar do tratamento a anticoagulação plena — atualmente com preferência por anticoagulantes orais diretos ou HBPM. Errada: trombólise só em TEP de alto risco (instabilidade/choque), pelo risco hemorrágico. Errada: filtro de VCI reserva-se a contraindicação absoluta à anticoagulação ou recorrência apesar de anticoagulação adequada — não é terapia isolada de rotina. Errada: AAS é antiagregante, insuficiente para tratar tromboembolismo venoso. Errada: trombectomia/embolectomia é resgate em alto risco com falha ou contraindicação à trombólise, não indicada aqui.

Questão 12 de 172

Mulher, 62 anos, com dispneia súbita há 1 hora. Ao exame: PA 78/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 32 ipm, SatO2 84% em ar ambiente, extremidades frias e perfusão lentificada. A angiotomografia de tórax evidencia trombo em ramos principais das artérias pulmonares bilateralmente, com dilatação de ventrículo direito e retificação do septo interventricular. Não há contraindicações para uso de trombolítico. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a paciente tem TEP de alto risco: hipotensão sustentada (PA 78/50, sinais de choque) com disfunção de VD à imagem. Na ausência de contraindicações, a trombólise sistêmica (alteplase) é a terapia de reperfusão indicada para desobstruir rapidamente a circulação pulmonar. Errada: anticoagulação isolada é insuficiente diante de instabilidade hemodinâmica. Errada: o diagnóstico já está confirmado pela angio-TC; D-dímero não tem papel aqui e atrasaria o tratamento. Errada: oxigênio isolado não trata a obstrução e a espera é inaceitável num paciente em choque. Errada: DOAC via oral e alta precoce aplicam-se a TEP de baixo risco estável, jamais no alto risco.

Questão 13 de 172

Mulher, 58 anos, no 4º dia de pós-operatório de artroplastia total de quadril, apresenta início súbito de dispneia e dor torácica ventilatório-dependente. Ao exame: consciente, PA 128/80 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, ausculta pulmonar sem alterações focais. Encontra-se hemodinamicamente estável, com função renal normal e sem alergia a contraste iodado. A probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar é alta. Qual o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

Correta: Em paciente hemodinamicamente estável, com alta probabilidade clínica de TEP, função renal preservada e sem contraindicação ao contraste, a angio-TC de tórax é o padrão-ouro atual para confirmação (visualiza diretamente a falha de enchimento). A cintilografia V/Q fica reservada a quem tem contraindicação ao contraste (gestante, alergia grave, IRC) — não é a primeira escolha aqui. A radiografia é inespecífica e serve apenas para afastar diferenciais, não confirma TEP. O ecocardiograma avalia repercussão sobre o VD, mas não firma diagnóstico em paciente estável. A arteriografia convencional é invasiva e foi suplantada pela angio-TC, ficando restrita a situações excepcionais.

Questão 14 de 172

Homem, 65 anos, previamente hipertenso, chega ao pronto-socorro com dispneia súbita. Angiotomografia de tórax confirma tromboembolismo pulmonar com falhas de enchimento nas artérias pulmonares principais bilateralmente. Durante a avaliação evolui com PA 78/50 mmHg e FC 132 bpm, sustentadas apesar de reposição volêmica adequada, mantendo SatO2 88% sob máscara. Nega cirurgia recente, sangramento ativo, discrasia ou história de AVC. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Correta: Trata-se de TEP de alto risco (maciço): hipotensão/choque sustentados sem outra causa. A terapia de reperfusão com trombolítico sistêmico está indicada na ausência de contraindicações (que o caso afasta), pois reduz mortalidade nesse cenário. A anticoagulação isolada é insuficiente para o paciente em choque, que precisa de reperfusão imediata. O filtro de VCI é reservado a quem tem contraindicação absoluta à anticoagulação, não substitui a trombólise no alto risco. DOACs não são a estratégia para instabilidade hemodinâmica aguda. Apenas observar é conduta inadequada e potencialmente fatal diante do choque obstrutivo.

Questão 15 de 172

Mulher, 60 anos, com tromboembolismo pulmonar confirmado por angiotomografia, mantém-se NORMOTENSA (PA 122/78 mmHg) e FC 98 bpm após avaliação inicial. A angio-TC evidencia relação do diâmetro ventrículo direito/ventrículo esquerdo maior que 1, sugerindo disfunção do VD, e a troponina está elevada. Não há hipotensão nem sinais de choque. Ela é estratificada como TEP de risco intermediário-alto. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: No TEP de risco intermediário-alto (normotenso, porém com disfunção de VD à imagem E troponina elevada) a conduta é anticoagulação plena com vigilância estreita em ambiente monitorizado; a trombólise NÃO é rotineira e fica reservada aos que evoluem com instabilidade (trombólise de resgate). Pegadinha: trombolisar de rotina o paciente ainda normotenso expõe a sangramento sem benefício de mortalidade comprovado. Dose profilática é insuficiente para TEP confirmado, que exige anticoagulação plena. O filtro de VCI só entra quando há contraindicação à anticoagulação, não como primeira linha. Alta precoce cabe apenas no TEP de BAIXO risco (PESI baixo, sem disfunção de VD), o oposto deste caso.

Questão 16 de 172

Homem, 58 anos, obeso, internado há 5 dias por fratura de fêmur aguardando abordagem cirúrgica, evolui subitamente com dispneia e dor torácica ventilatório-dependente. PA 128/80 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, afebril. Ausculta pulmonar sem ruídos adventícios; ausência de edema ou empastamento em membros inferiores. O escore de Wells é calculado em 7 pontos (alta probabilidade clínica). A função renal é normal. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação diagnóstica?

Comentário

Correta: Em paciente com ALTA probabilidade clínica de TEP (Wells 7), o D-dímero não deve ser solicitado — seu valor preditivo negativo se perde nesse cenário e um resultado negativo não exclui o diagnóstico. Vai-se direto ao exame de imagem, sendo a angio-TC de tórax o padrão-ouro na maioria dos serviços, indicada aqui pela função renal normal. Errada: D-dímero é reservado a probabilidade baixa/intermediária; em alta probabilidade seria dosagem inapropriada e insegura. Errada: a cintilografia V/Q é alternativa (gestante, alergia a contraste, insuficiência renal), não a primeira escolha com função renal normal. Errada: observação sem investigar em paciente de alto risco com hipoxemia é conduta inaceitável. Errada: o ecocardiograma auxilia na estratificação de gravidade, mas não confirma nem exclui o diagnóstico de TEP.

Questão 17 de 172

Mulher, 65 anos, no 2º dia de pós-operatório de artroplastia total de joelho, apresenta subitamente dispneia intensa seguida de deterioração hemodinâmica. Ao exame: PA 70/40 mmHg, FC 130 bpm, FR 32 ipm, SatO2 84% sob máscara de O2. Angiotomografia de tórax confirma tromboembolismo pulmonar com falha de enchimento em artéria pulmonar principal e sinais de sobrecarga de ventrículo direito. Não há sangramento ativo nem outras contraindicações. Qual é a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Correta: Trata-se de TEP de alto risco (maciço), definido pela instabilidade hemodinâmica/hipotensão sustentada. Na ausência de contraindicações, a terapia de reperfusão com trombólise sistêmica (alteplase) é a conduta de escolha, reduzindo mortalidade. Errada: anticoagulação isolada é insuficiente no TEP de alto risco, embora seja o tratamento do TEP de baixo risco. Errada: anticoagulantes orais diretos não são indicados na fase aguda do paciente instável, que exige reperfusão. Errada: o filtro de veia cava só se aplica quando há contraindicação absoluta à anticoagulação/trombólise, e não substitui a reperfusão. Errada: apenas observar um paciente em choque é conduta que retarda o tratamento salvador.

Questão 18 de 172

Homem, 60 anos, com tromboembolismo pulmonar confirmado por angiotomografia de tórax. Permanece normotenso (PA 122/78 mmHg), FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, sem sinais de choque. O ecocardiograma evidencia dilatação e disfunção do ventrículo direito, e a troponina sérica está elevada. Diante dessa estratificação, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o paciente é normotenso, porém com disfunção de VD ao ecocardiograma E biomarcador (troponina) elevado — isso o classifica como TEP de risco intermediário-alto. A conduta é anticoagulação plena com internação e monitorização rigorosa, reservando a trombólise de resgate apenas se houver deterioração hemodinâmica. Errada: trombólise de rotina não é indicada no risco intermediário — o risco de sangramento supera o benefício enquanto o paciente estiver estável. Errada: alta precoce é opção do risco baixo (ex.: sPESI 0, sem disfunção de VD), não deste paciente. Errada: filtro sem anticoagulação só se justifica na contraindicação absoluta à anticoagulação, ausente aqui. Errada: retardar a anticoagulação em TEP confirmado eleva o risco de progressão e óbito.

Questão 19 de 172

Mulher, 58 anos, internada por tromboembolismo pulmonar submaciço, inicia anticoagulação plena com heparina não fracionada em bomba de infusão contínua endovenosa. A equipe precisa titular a dose para manter a paciente na faixa terapêutica. Qual exame laboratorial deve ser utilizado para monitorar e ajustar a dose desse anticoagulante?

Comentário

A heparina não fracionada em infusão contínua é monitorada e titulada pelo TTPa (alvo habitual de 1,5 a 2,5 vezes o valor de referência), ou alternativamente pela atividade anti-Xa (opção correta). O INR monitora a varfarina/antagonistas da vitamina K, não a heparina. O tempo de trombina não é usado na rotina para ajuste de dose. A contagem de plaquetas serve para vigilância de trombocitopenia induzida por heparina, não para medir o efeito anticoagulante. O fibrinogênio avalia consumo de fatores (ex.: CIVD), sem papel na titulação da heparina.

Questão 20 de 172

Mulher, 58 anos, no 6º dia de pós-operatório de artroplastia total de joelho, apresenta início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia. Ao exame: PA 128/78 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, T 36,8 °C. Nota-se edema e empastamento assimétricos da panturrilha esquerda. O escore de Wells resulta em ALTA probabilidade clínica para tromboembolismo pulmonar. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Em paciente hemodinamicamente estável com ALTA probabilidade pré-teste (Wells alto), o D-dímero não deve ser usado — seu valor preditivo negativo cai e um resultado normal não exclui TEP com segurança, além do alto risco de falso-negativo. O exame de escolha é a angiotomografia de tórax, que confirma o diagnóstico e localiza o trombo. Errada: D-dímero só tem utilidade em probabilidade baixa/intermediária, para evitar imagem; em probabilidade alta pula-se essa etapa. Errada: a cintilografia V/Q fica reservada a contraindicação ao contraste (ex.: injúria renal, alergia grave, gestação) ou indisponibilidade da TC. Errada: o Doppler de MMII pode apoiar o diagnóstico se a angio-TC for contraindicada, mas um exame negativo não afasta TEP — não é o próximo passo aqui. Errada: o ecocardiograma serve à estratificação de risco (disfunção de VD), não à confirmação diagnóstica na paciente estável.

Questão 21 de 172

Homem, 62 anos, tabagista, dá entrada com dispneia súbita e síncope. Ao exame: PA 82/50 mmHg (mantida apesar de expansão volêmica), FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em máscara de O2, turgência jugular. Angiotomografia de tórax confirma tromboembolismo pulmonar bilateral com trombos em ramos centrais e sinais de sobrecarga de ventrículo direito. Não há história de sangramento, AVC ou cirurgia recente, nem outras contraindicações a trombolítico. Qual é a conduta terapêutica de escolha?

Comentário

Correta: o paciente tem TEP de ALTO RISCO (hipotensão/choque persistente com disfunção de VD) — a mortalidade precoce é elevada e há indicação de reperfusão imediata. Na ausência de contraindicação, o tratamento de escolha é a trombólise sistêmica, sendo o esquema clássico alteplase 100 mg IV em 2 horas. Erradas: a anticoagulação isolada (HBPM ou HNF) é insuficiente para o TEP de alto risco — embora se inicie heparina concomitante, ela não substitui a reperfusão no choque. Errada: o filtro de veia cava é reservado a quem tem contraindicação absoluta à anticoagulação ou TEP recorrente sob anticoagulação plena, não sendo terapia de reperfusão. Errada: os anticoagulantes orais diretos não são indicados na instabilidade hemodinâmica — exigem paciente estável e não promovem reperfusão rápida.

Questão 22 de 172

Mulher, 29 anos, gestante de 26 semanas, procura o pronto-socorro com dispneia e dor torácica pleurítica de início há 3 horas. Ao exame: PA 116/72 mmHg, FC 110 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Diante da alta suspeita, realiza-se investigação e confirma-se tromboembolismo pulmonar, sem repercussão hemodinâmica. Qual é o anticoagulante de escolha para esta paciente?

Comentário

Correta: Na gestante com TEP estável, o anticoagulante de escolha é a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) em dose plena — não atravessa a barreira placentária, tem perfil de segurança bem estabelecido na gravidez e permite ajuste por peso. Errada: a varfarina atravessa a placenta e é teratogênica, associada à embriopatia varfarínica (especialmente entre 6–12 semanas) e a sangramento fetal — contraindicada na gestação. Erradas: os anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana, dabigatrana) atravessam a placenta e não têm segurança estabelecida na gravidez, sendo contraindicados. Errada: o fondaparinux é alternativa de segunda linha (ex.: intolerância à HBPM ou trombocitopenia induzida por heparina), com menos dados de segurança gestacional, não sendo a primeira escolha.

Questão 23 de 172

Mulher, 58 anos, no 4º dia de pós-operatório de artroplastia total de quadril, permanecendo acamada, apresenta subitamente dispneia e dor torácica ventilatória. Ao exame: PA 128/80 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, T 36,8 °C. Ausculta pulmonar sem estertores, murmúrio vesicular presente bilateralmente. Panturrilha direita empastada e dolorosa. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. A paciente encontra-se hemodinamicamente estável. Qual é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

O quadro é de alta probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar (fator de risco maior — pós-operatório ortopédico e imobilização — com dispneia súbita, hipoxemia, taquicardia, taquipneia e sinais de TVP). Em paciente hemodinamicamente ESTÁVEL com alta probabilidade, o exame de escolha para confirmar o diagnóstico é a angiotomografia de artérias pulmonares (angio-TC), que visualiza diretamente o trombo. O D-dímero tem alto valor preditivo NEGATIVO e é útil para excluir TEP em probabilidade baixa/intermediária; na alta probabilidade não deve ser usado para triagem, pois um valor normal não afasta e um elevado não confirma. A radiografia simples de tórax costuma ser normal ou inespecífica e não confirma TEP; serve para afastar diferenciais. O ecocardiograma transtorácico avalia repercussão de VD/risco, sendo mais relevante no paciente instável, mas não confirma o diagnóstico de TEP na paciente estável. O Doppler venoso de membros inferiores pode demonstrar a TVP e apoiar a conduta, mas não visualiza a embolia pulmonar em si; o exame confirmatório do TEP é a angio-TC.

Questão 24 de 172

Uma mulher de 34 anos comparece à UBS com dispneia súbita e dor torácica pleurítica iniciadas há 6 horas. Está no 12º dia de puerpério de parto cesáreo e refere dor e edema na panturrilha direita há 2 dias. Ao exame: ansiosa, FR 26 irpm, FC 118 bpm, PA 110/70 mmHg, SpO2 89% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa e panturrilha direita empastada e dolorosa. ECG mostra taquicardia sinusal. Considerando o diagnóstico mais provável para essa insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, qual é a conduta inicial mais adequada nesse serviço?

Comentário

O cenário reúne fatores de risco fortes para tromboembolismo pulmonar (TEP): puerpério recente e cesárea (estados de hipercoagulabilidade) e sinais de TVP (panturrilha empastada e dolorosa), com hipoxemia e ausculta limpa (dissociação clínico-radiológica típica). A conduta na UBS é estabilizar com oxigênio e transferir com urgência para investigação (angio-TC/D-dímero) e anticoagulação. Ausculta limpa e ausência de sibilos/antecedente afastam asma. Ausência de febre, tosse produtiva e a ausculta limpa não sustentam pneumonia, e o retardo seria perigoso. Atribuir a ansiedade diante de hipoxemia objetiva e sinais de TVP é erro grave de raciocínio.

Questão 25 de 172

Mulher de 55 anos, diabética, internada há 8 dias por COVID-19 confirmada, em uso de dexametasona, profilaxia com enoxaparina e cateter nasal de O2 a 3 L/min, vinha em melhora clínica progressiva. Nesta manhã apresenta piora súbita da dispneia associada a dor torácica pleurítica à direita. Ao exame: FC 122 bpm, FR 30 irpm, PA 105x65 mmHg, SpO2 89% com o mesmo cateter, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios novos, membros inferiores sem edema assimétrico. Gasometria arterial com alcalose respiratória e PaO2 58 mmHg. D-dímero de 6.400 ng/mL (era 900 ng/mL há 3 dias). Radiografia de tórax sem novas consolidações. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Piora súbita no 8º dia, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia desproporcional, D-dímero em ascensão e radiografia sem novo infiltrado compõem quadro de alta probabilidade de tromboembolia pulmonar — complicação clássica da COVID-19, que ocorre mesmo sob profilaxia; a confirmação se faz com angiotomografia de artérias pulmonares. Antibiótico de amplo espectro sem febre nova, sem secreção purulenta e sem consolidação radiológica não se sustenta. Repetir RT-PCR não muda conduta em paciente já com diagnóstico firmado, e a TCAR não é o exame de escolha para excluir TEP. O ecocardiograma pode sugerir sobrecarga direita, mas é exame complementar e não substitui a angio-TC diagnóstica em paciente estável.

Questão 26 de 172

Mulher de 62 anos procura o pronto-socorro com dispneia de início súbito há 4 horas e dor torácica ventilatório-dependente. Está no 20º dia de pós-operatório de histerectomia e permaneceu acamada por 5 dias. Ao exame: consciente, frequência cardíaca 112 bpm, pressão arterial 130/80 mmHg, frequência respiratória 24 irpm, saturação 93% em ar ambiente. Panturrilha esquerda com 3,5 cm a mais que a direita e dolorosa à palpação. Radiografia de tórax sem alterações e nenhum diagnóstico alternativo se impõe. Qual a conduta diagnóstica mais adequada neste momento?

Comentário

Some o escore antes de decidir. No modelo de Wells para tromboembolismo pulmonar esta paciente tem sinais clínicos de trombose venosa profunda (3), diagnóstico alternativo menos provável que tromboembolismo (3), frequência cardíaca acima de 100 bpm (1,5) e cirurgia recente com imobilização (1,5) — 9 pontos, muito acima do corte de 4, portanto tromboembolismo PROVÁVEL. Nessa faixa o exame é a imagem, e a angiotomografia de artérias pulmonares é o método de escolha da diretriz brasileira. As duas opções que passam pelo D-dímero erram pelo mesmo motivo, e é o erro clássico do tema: na probabilidade alta ele não serve, porque um resultado negativo não derruba o risco o bastante para dar alta e um positivo não modifica a probabilidade pré-teste — o exame não muda conduta em nenhum dos dois desfechos possíveis. A que propõe corte ajustado pela idade ainda erra a conta e a indicação: o ajuste daria 620 µg/L aos 62 anos, mas ele refina o limiar de EXCLUSÃO e não autoriza usar o teste fora da faixa em que ele exclui. O ecocardiograma tem outro papel: no paciente ESTÁVEL não é exame obrigatório da rotina diagnóstica, tem valor preditivo negativo de 40% a 50% e o resultado normal não exclui tromboembolismo. E aplicar o PERC usa a régua fora da faixa: ele só vale para quem já foi julgado de baixa probabilidade clínica, e esta paciente já falha em pelo menos dois critérios (frequência de 112 bpm e edema unilateral de membro inferior).

Questão 27 de 172

Homem de 41 anos teve tromboembolismo pulmonar de baixo risco há 3 meses, sem fator desencadeante identificável, e completou o período inicial de tratamento com anticoagulante oral direto. Está assintomático, sem sangramentos, com função renal e hepática normais. Segundo a diretriz brasileira de 2025, qual a conduta e com que força de recomendação?

Comentário

Esta é a única recomendação FORTE com ALTA qualidade de evidência de toda a diretriz brasileira de 2025: para pacientes com tromboembolismo não provocado que completaram ao menos 3 meses de anticoagulação, recomenda-se anticoagulação estendida por tempo indeterminado. A metanálise de cinco ensaios mostrou menos recorrência (diferença de risco −0,07; IC 95% −0,10 a −0,04; p < 0,001) e menos morte por qualquer causa (−0,01; IC 95% −0,01 a −0,00; p = 0,02), sem aumento de sangramento maior (0,00; IC 95% −0,00 a 0,01; p = 0,14), ao custo de mais sangramentos não maiores (0,03; IC 95% 0,01 a 0,06; p = 0,01). Suspender aos 3 meses descreve o cenário oposto: quem pode parar é quem teve fator de risco transitório MAIOR — cirurgia sob anestesia geral com mais de 30 minutos, trauma ou fratura, internação prolongada com restrição de mobilidade por mais de três dias —, e este paciente não teve nenhum. Trocar por AAS substitui anticoagulante por antiagregante, quando a aspirina foi justamente um dos comparadores vencidos na metanálise. Fixar 6 meses estabelece um prazo que a diretriz não prevê para o evento não provocado. E condicionar à trombofilia hereditária apoia a decisão num exame que não a governa: a pesquisa que a diretriz manda acrescentar quando a anticoagulação estendida é recomendada é a de anticorpos ANTIFOSFOLÍPIDES, em jovens abaixo de 50 anos, trombose em sítio incomum, tromboses recorrentes ou história de perda gestacional tardia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou HELLP — e ela muda a droga, tirando o paciente do oral direto e colocando-o na varfarina.

Questão 28 de 172

Homem de 79 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, chega ao pronto-socorro com dispneia há 1 dia. Frequência cardíaca 96 bpm, pressão arterial 138/84 mmHg, saturação 93% em ar ambiente, sem edema de membros inferiores, sem sinais de trombose venosa profunda. O médico considera a probabilidade clínica baixa e solicita D-dímero, que volta em 640 µg/L (valor de referência do laboratório: até 500 µg/L). Qual a conduta correta?

Comentário

Acima dos 50 anos, o ponto de corte do D-dímero deixa de ser fixo e passa a ser a idade em anos multiplicada por 10, em microgramas por litro. Aos 79 anos o corte é 790 µg/L, e 640 µg/L está ABAIXO dele — resultado negativo pelo critério ajustado, em paciente de baixa probabilidade clínica, o que encerra a investigação sem imagem: nesses pacientes não tratados o risco de tromboembolismo em três meses fica abaixo de 1%. A diretriz brasileira registra que a estratégia ajustada parece tão segura quanto o corte padrão e foi incorporada à diretriz europeia de 2019. O ajuste existe porque a especificidade do exame, de 40% na população geral, cai com a idade e chega a apenas 10% no idoso — sem ele, este paciente ganharia a angiotomografia desnecessária que a leitura 'positiva' propõe. Falar em faixa indeterminada entre 500 e 1.000 µg/L com repetição em 24 horas inventa uma regra que nenhuma das réguas prevê. O ecocardiograma não faz esse papel no paciente estável: valor preditivo negativo de 40% a 50%, e exame normal não exclui o diagnóstico. E anticoagular empiricamente se apoia num exame que, positivo, sequer modifica a probabilidade pré-teste — e aqui ele nem positivo está.

Questão 29 de 172

Mulher de 66 anos, internada há 6 dias por fratura de quadril, apresenta subitamente dispneia intensa e rebaixamento do nível de consciência. Pressão arterial 76/44 mmHg, mantida em 88/50 mmHg apenas com noradrenalina após reposição volêmica adequada; frequência cardíaca 132 bpm; extremidades frias; lactato 5,2 mmol/L; saturação 86% sob máscara. Suspeita-se de tromboembolismo pulmonar. O tomógrafo do hospital está em manutenção e não há serviço de medicina nuclear. Qual a conduta?

Comentário

A paciente preenche a definição de instabilidade hemodinâmica da diretriz brasileira: necessidade de vasopressor para manter a sistólica em 90 mmHg apesar de volemia adequada, somada a sinais de disfunção orgânica — rebaixamento de consciência, pele fria, lactato elevado. Isso já a classifica como ALTO RISCO, sem escore nenhum. No paciente instável o algoritmo inverte: o ecocardiograma deixa de ser dispensável e passa a ser exame obrigatório, e o fluxograma do documento nacional é explícito — com disfunção de ventrículo direito e sem angiotomografia ou cintilografia IMEDIATAMENTE disponíveis, trata-se como alto risco, o que significa reperfusão com trombólise sistêmica na ausência de contraindicação. Dosar D-dímero e troponina perde tempo com exames que não decidem: o D-dímero não tem papel na probabilidade alta e a troponina não é necessária para classificar quem já está em choque. Transferir para fazer angiotomografia manda um paciente em choque obstrutivo buscar confirmação — é a decisão que mata. Anticoagular e aguardar o tomógrafo acerta metade, porque a anticoagulação plena é parte do manejo, mas remove da mesa a reperfusão, que é justamente o que o alto risco autoriza. E a angiorressonância é supervalorizada: no PIOPED III até 25% dos exames foram tecnicamente inadequados, e a diretriz brasileira a reserva a centros de referência ou a situações em que os outros métodos estão contraindicados.

Questão 30 de 172

Gestante de 27 anos, na 24ª semana, chega à emergência com dispneia súbita e dor pleurítica. Está estável: frequência cardíaca 98 bpm, pressão arterial 118/72 mmHg, saturação 95%. A radiografia de tórax é normal. Considerando a Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022, qual afirmativa está correta?

Comentário

As duas metades da resposta estão no mesmo documento nacional, escritas por sociedades diferentes que o assinam em conjunto. O bloco de imagem seccional recomenda que, nas gestantes, tanto a angiotomografia quanto a cintilografia V/Q podem ser usadas, e que com radiografia normal qualquer um dos dois serve — reservando a angiotomografia para os casos com radiografia alterada (classe IIa, nível C). O bloco de medicina nuclear, por sua vez, considera a cintilografia a escolha preferencial na gravidez pela menor exposição da mama e detalha o protocolo de iniciar apenas com a fase de perfusão e atividade reduzida do radiofármaco, porque o estudo de ventilação costuma ser normal na mulher jovem e acrescentaria radiação sem informação. Dizer que a imagem está contraindicada abandona a investigação, quando os dois métodos são viáveis. Confiar no D-dímero ignora que ele sobe fisiologicamente na gravidez, uma das condições que a própria diretriz lista como causa de elevação sem tromboembolismo. Afirmar que a dose fetal da angiotomografia é muito maior erra o alvo: o órgão materno crítico é a mama, que absorve de 8,6 a 44 mSv na angiotomografia contra menos de 1 mSv na cintilografia de perfusão isolada — mas as doses FETAIS, segundo o mesmo texto, são baixas e similares nos dois métodos. E contraindicar a cintilografia inverte o fato: ela é justamente o exame que a diretriz aponta como preferencial na gestante.

Questão 31 de 172

Mulher de 59 anos com adenocarcinoma de cólon em quimioterapia ativa recebe diagnóstico de tromboembolismo pulmonar de risco intermediário baixo. Não há lesão sangrante conhecida, a função renal é normal e ela não usa fármacos com interação relevante. Segundo a diretriz brasileira de 2025, qual a conduta e qual a ressalva de segurança correspondente?

Comentário

A diretriz brasileira sugere tratamento com anticoagulante oral direto no paciente com tromboembolismo venoso e câncer — recomendação condicional, baixa qualidade de evidência. A metanálise de seis ensaios mostrou MENOS recorrência com os orais diretos (diferença de risco −0,03; IC 95% −0,05 a −0,01; p < 0,001) e nenhuma diferença em mortalidade nem em sangramento maior; o desfecho que sobrou desfavorável a eles foi o sangramento NÃO maior, mais frequente com os orais diretos (0,03; IC 95% 0,01 a 0,05; p = 0,001). Manter heparina de baixo peso por 6 meses alegando excesso de mortalidade inverte a recomendação e inventa um achado que a metanálise não encontrou; a heparina foi a primeira escolha até que os estudos com orais diretos mudassem a régua, e a adesão ao injetável de longo prazo é o problema conhecido dessa estratégia. A varfarina tem desempenho reconhecidamente insatisfatório no paciente oncológico, justamente pela dificuldade de manter o INR na faixa terapêutica. Atribuir aos orais diretos mais sangramento MAIOR inverte o resultado: esse desfecho não diferiu entre as estratégias. E o filtro de veia cava está fora de indicação — não é tratamento nem reforço de anticoagulação. Uma nota fina de segurança que a diretriz destaca: rivaroxabana e edoxabana mostraram mais sangramento, sobretudo gastrintestinal, em pacientes com lesões anatômicas não controladas, enquanto a apixabana se mostrou tão eficaz e segura quanto a dalteparina independentemente do sítio primário.

Questão 32 de 172

Homem de 58 anos tem tromboembolismo pulmonar confirmado por angiotomografia, que mostra trombos em ramos lobares bilaterais e relação entre ventrículo direito e ventrículo esquerdo de 1,2. Está consciente, com pressão arterial 128/76 mmHg sem vasopressor, frequência cardíaca 104 bpm, saturação 94% em oxigênio por cateter nasal, lactato 1,4 mmol/L. PESI simplificado de 1 ponto. Troponina ultrassensível elevada. Segundo a diretriz brasileira de 2025, qual a classificação de risco e a conduta recomendada?

Comentário

O primeiro degrau é binário e está negativo: não há instabilidade hemodinâmica — pressão preservada sem vasopressor, sem sinais de disfunção orgânica, lactato normal. O segundo degrau é o escore: PESI simplificado de 1 ponto já o tira do baixo risco. O terceiro degrau são os dois marcadores de sobrecarga do ventrículo direito, e AMBOS estão positivos: disfunção ventricular direita na imagem (relação VD/VE de 1,2) e troponina elevada. Os dois positivos em paciente hemodinamicamente estável definem risco INTERMEDIÁRIO ALTO. Para esse grupo a diretriz brasileira sugere NÃO utilizar trombólise farmacológica sistêmica, com recomendação condicional e moderada qualidade de evidência: em sete ensaios randomizados não houve diferença em recorrência de tromboembolismo nem em mortalidade, e o sangramento não maior tendeu a ser mais frequente com o fibrinolítico. Classificar como baixo risco ignora que um único ponto no PESI simplificado já o exclui. Classificar como intermediário baixo erra a classe: essa exige apenas um dos dois marcadores positivo, ou nenhum, e aqui os dois estão. Trombolisar com alteplase acerta a classe e erra a conduta e a força — a recomendação existente é justamente a de não trombolisar de rotina, e é condicional. E chamar de alto risco confunde disfunção ventricular com choque: instabilidade hemodinâmica é pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, ou necessidade de vasopressor apesar de volemia adequada com disfunção orgânica, ou hipotensão persistente — nada disso está presente.

Questão 33 de 172

Mulher de 46 anos, sem comorbidades, chega à emergência com dor torácica pleurítica há 12 horas. Nega dispneia, hemoptise, cirurgia, trauma, imobilização e uso de anticoncepcional; não tem edema de membros inferiores. Frequência cardíaca 88 bpm, pressão arterial 122/78 mmHg, saturação 97% em ar ambiente. O médico julga a probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar como baixa. Sobre os critérios PERC neste cenário, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Confira os oito critérios um a um: idade abaixo de 50 anos (46), pulso abaixo de 100 bpm (88), saturação acima de 94% (97%), sem edema unilateral de membro inferior, sem hemoptise, sem trauma ou cirurgia recentes, sem tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda prévios e sem uso de estrogênio exógeno. Os oito estão cumpridos, ela é PERC-negativa e a investigação se encerra sem D-dímero e sem imagem — porque, abaixo de uma probabilidade pré-teste de cerca de 1,8%, um D-dímero positivo obrigaria a uma angiotomografia cujo balanço entre benefício e risco já é desfavorável. Dizer que ela falha pela idade inventa uma falha que não existe: o critério é idade ABAIXO de 50 anos, e ela tem 46. Aplicar o PERC a qualquer probabilidade ignora a condição de uso da regra, construída e validada para pacientes JÁ julgados de baixa probabilidade clínica — menos de 15% pela impressão clínica no estudo original —, e que não substitui o escore de Wells, mas vem depois dele. Aceitar sete de oito confunde bloco com escore: o PERC não se soma. E exigir D-dímero negativo antes inverte a ordem dos exames, quando a razão de ser da regra é justamente poupar o D-dímero em quem já tem probabilidade muito baixa.

Questão 34 de 172

Homem de 52 anos chega com dor torácica ventilatório-dependente e dispneia há 1 dia. Está estável: pressão arterial de 128/78 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, saturação de 95% em ar ambiente, sem sinais de hipoperfusão. O escore de Wells soma 6 pontos. O plantonista propõe fazer um ecocardiograma à beira do leito para confirmar ou afastar o tromboembolismo antes de qualquer outra imagem. Qual é a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

No paciente hemodinamicamente estável o ecocardiograma não faz parte da rotina diagnóstica do tromboembolismo pulmonar: o valor preditivo negativo fica entre 40% e 50%, e o exame normal não exclui o diagnóstico — ele serve ao prognóstico e ao diferencial da dispneia aguda. Com escore de Wells acima de 4 pontos, a probabilidade é de evento provável e o caminho é a angiotomografia de artérias pulmonares. A obrigatoriedade do ecocardiograma existe, mas para o paciente com instabilidade hemodinâmica, em que ele vem antes de tudo e o resultado normal afasta a embolia maciça. Tratar a disfunção de ventrículo direito como substituta da angiotomografia confunde estratificação de risco com diagnóstico. E dosar o D-dímero na probabilidade alta é o passo que o algoritmo dispensa, porque nem o resultado negativo nem o positivo mudariam a conduta.

Questão 35 de 172

Mulher de 36 anos teve tromboembolismo pulmonar de risco intermediário baixo, com boa evolução. Tem antecedente de trombose venosa profunda aos 30 anos e duas perdas gestacionais tardias. A pesquisa solicitada mostrou anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína positivos. Função renal normal; não está gestante nem amamentando. Qual anticoagulante é o indicado para a manutenção?

Comentário

Na síndrome antifosfolípide a anticoagulação é com varfarina, mirando razão normalizada internacional entre 2 e 3. A recomendação se apoia num estudo de rivaroxabana contra varfarina em pacientes triplo-positivos, interrompido precocemente por aumento de eventos trombóticos e de sangramentos no braço do oral direto — por isso a rivaroxabana é exatamente o que se evita. Estender uma suposta segurança à apixabana repete o mesmo risco de classe: o lugar da apixabana entre os orais diretos é outro, o da insuficiência renal grave. A heparina de baixo peso molecular é a saída da gestação e da lactação, situações que a paciente não vive. E trocar anticoagulação por antiagregante com antimalárico deixa sem tratamento quem já teve dois eventos trombóticos. A própria pesquisa de anticorpos foi indicada aqui pelo conjunto de idade abaixo de 50 anos, trombose recorrente e perda gestacional tardia.

Questão 36 de 172

Homem de 58 anos teve tromboembolismo pulmonar de baixo risco 12 dias após artroplastia total de joelho realizada sob anestesia geral com duração de 2 horas. Completou 3 meses de anticoagulante oral direto, está assintomático, sem trombofilia conhecida, sem câncer e sem novo fator de risco. Qual é a conduta correta?

Comentário

A anticoagulação estendida por tempo indeterminado é recomendação forte para o tromboembolismo não provocado que já completou pelo menos três meses de tratamento. O contraponto está escrito ao lado dela: quem teve fator de risco transitório maior — cirurgia sob anestesia geral com mais de 30 minutos, trauma ou fratura, ou internação prolongada com restrição de mobilidade por mais de três dias — pode descontinuar depois de três meses, com baixo risco de recorrência. A artroplastia sob anestesia geral de duas horas é justamente esse fator, e suspender é a conduta. Aplicar a regra do evento não provocado ignora o desencadeante documentado. Prolongar para decidir pelo D-dímero colhido em uso do anticoagulante mede o efeito da droga, não o risco do paciente. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação. E não se acompanha resolução de trombo por imagem para decidir quando parar.

Questão 37 de 172

Sobre a distinção entre síndrome da embolia gordurosa e tromboembolismo pulmonar no paciente com fratura de ossos longos, é correto afirmar:

Comentário

A janela temporal e o conjunto neurológico-cutâneo separam os dois: a gordura chega ao pulmão nos primeiros dias e produz confusão e petéquias, enquanto o trombo costuma se formar depois, com o paciente já imobilizado, e não dá rash. Apostar no D-dímero para diferenciar é o erro de raciocínio mais frequente — ele sobe em qualquer trauma e nos dois quadros, então não discrimina nada. A hipoxemia é comum às duas condições e por isso também não ajuda a decidir.

Questão 38 de 172

Homem de 47 anos, dois dias após gastroplastia vertical, apresenta dor torácica, dispneia súbita, saturação de 88 por cento em ar ambiente e taquicardia de 120 bpm. Radiografia de tórax sem alterações significativas. Qual a principal hipótese?

Comentário

Obesidade grave, cirurgia abdominal recente e imobilidade formam a combinação de maior risco tromboembólico da cirurgia geral, e o tromboembolismo pulmonar é a principal causa de morte precoce após bariátrica. Dispneia súbita com hipoxemia e taquicardia, em radiografia pobre, é o padrão que deve levar direto à angiotomografia e à anticoagulação quando não há contraindicação. A fístula é o outro grande diagnóstico do período, e por isso a taquicardia é sinal que merece investigação ampla, mas ela costuma vir com febre e dor abdominal. A profilaxia mecânica e farmacológica, com deambulação precoce, é o que reduz esse desfecho.

Questão 39 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar apresenta PA 82x50 mmHg, sinais de hipoperfusão e disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma. A conduta indicada é:

Comentário

Instabilidade hemodinâmica caracteriza o embolismo pulmonar de alto risco, e a reperfusão farmacológica reduz mortalidade nesse subgrupo específico. Manter apenas anticoagulação engana porque ela impede a progressão do trombo, mas não desobstrui rapidamente a circulação pulmonar de um paciente em choque. Diurético agrava a pré-carga de um ventrículo direito que depende dela.

Questão 40 de 172

Sobre o filtro de veia cava inferior, é correto afirmar que:

Comentário

O filtro impede que trombos alcancem a circulação pulmonar, mas não trata a trombose nem substitui o anticoagulante, e sua permanência prolongada acrescenta risco de trombose no próprio dispositivo. Usá-lo de forma ampla engana porque troca um tratamento eficaz por uma barreira mecânica com complicações próprias. Sempre que possível, a anticoagulação é retomada e o filtro é retirado.

Questão 41 de 172

Paciente no 5º dia de pós-operatório de gastrectomia apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia de 118 bpm e saturação de 89%. Está estável hemodinamicamente. O exame de escolha para confirmar o diagnóstico é:

Comentário

No paciente estável com alta probabilidade clínica, a angiotomografia é o exame que confirma ou afasta o diagnóstico ao visualizar diretamente a falha de enchimento nas artérias pulmonares. O dímero-D engana porque tem alto valor preditivo negativo apenas em baixa probabilidade, e no pós-operatório está elevado por definição, sem qualquer utilidade. A radiografia e o eletrocardiograma servem principalmente para afastar diferenciais.

Questão 42 de 172

Mulher de 58 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 8 dias, apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica e síncope. Pressão arterial 84x52 mmHg, frequência cardíaca 126 bpm, saturação 88% em ar ambiente. Eletrocardiograma com padrão S1Q3T3 e inversão de T em V1 a V4. Qual a conduta?

Comentário

O quadro exige atendimento imediato por suspeita de TEP com instabilidade hemodinâmica. A artroplastia há oito dias implica elevado risco hemorrágico e impede recomendar trombólise sistêmica de modo automático. Deve-se acionar equipe experiente para definir reperfusão, considerando tratamento por cateter ou embolectomia e os recursos disponíveis. Se o transporte for inseguro, a avaliação à beira do leito ganha prioridade. Anticoagulação e suporte são individualizados nesse contexto; em risco iminente de morte, a escolha exige ponderar urgência e alternativas. Dímero D seriado ou ecocardiograma ambulatorial não atendem à gravidade do caso.

Questão 43 de 172

Homem de 55 anos com tromboembolismo pulmonar agudo e hipotensão recebe expansão volêmica de 2000 mL de cristaloide, com piora da hipotensão e da hipoxemia. Qual explica esse fenômeno?

Comentário

No cor pulmonale agudo o ventrículo direito já está dilatado e trabalhando contra pós-carga elevada; volume adicional o distende ainda mais, empurra o septo interventricular para a esquerda e reduz a pré-carga efetiva do ventrículo esquerdo — a chamada interdependência ventricular. Por isso a expansão deve ser cautelosa, tipicamente até 500 mL, com vasopressor precoce. Ver hipotensão e infundir volume por reflexo é o erro que piora o paciente diante dos olhos de quem o trata.

Questão 44 de 172

Paciente de 62 anos com tromboembolismo pulmonar confirmado, pressão arterial 128x76 mmHg, sem sinais de choque. Ecocardiograma mostra relação ventrículo direito sobre ventrículo esquerdo de 1,2 com hipocinesia de parede livre direita, e troponina está elevada. Qual a classificação de risco e a conduta?

Comentário

Paciente normotenso com disfunção do ventrículo direito à imagem e biomarcador de lesão miocárdica positivo é de risco intermediário-alto: a conduta é anticoagular e vigiar de perto, com reperfusão de resgate se houver deterioração. Trombolisar de imediato engana quem valoriza a disfunção ventricular isoladamente, mas nessa categoria a trombólise sistêmica aumentou sangramento grave e intracraniano sem ganho consistente de mortalidade.

Questão 45 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar e hipotensão necessita de suporte vasoativo. Qual droga é a de escolha inicial nesse cenário?

Comentário

A noradrenalina eleva a pressão de perfusão coronariana do ventrículo direito, que é justamente o que está isquêmico e falindo, além de melhorar o débito sistêmico. Dobutamina isolada engana quem raciocina apenas em termos de inotropismo, pois sua vasodilatação periférica pode agravar a hipotensão — quando usada, deve vir associada a vasopressor. Vasodilatadores sistêmicos e betabloqueadores são deletérios nesse contexto por reduzirem ainda mais a perfusão de um ventrículo direito em falência.

Questão 46 de 172

Paciente de 60 anos com tromboembolismo pulmonar não provocado, sem neoplasia conhecida, completa 3 meses de anticoagulação. Qual a conduta em relação à duração do tratamento?

Comentário

O evento não provocado tem risco de recorrência elevado após a suspensão, o que torna a anticoagulação estendida uma opção de decisão individualizada, pesando o risco hemorrágico e a preferência do paciente. Suspender automaticamente aos 3 meses engana quem aplica a regra do evento provocado por fator transitório maior, cenário em que a suspensão é de fato adequada. Condicionar a decisão à trombofilia é equívoco frequente: a pesquisa raramente muda a conduta e não é o que define a extensão do tratamento.

Questão 47 de 172

Mulher de 34 anos, hígida, com dor torácica pleurítica e dispneia leve há 1 dia. Sem taquicardia, sem hipoxemia, sem sinais de trombose venosa profunda, sem cirurgia ou imobilização recente, sem hemoptise, sem antecedente de tromboembolismo e sem neoplasia. Qual a conduta?

Comentário

Em pacientes de muito baixa probabilidade clínica, o cumprimento de todos os critérios de exclusão — idade abaixo de 50 anos, frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, saturação acima de 94%, sem hemoptise, sem uso de estrogênio, sem cirurgia ou trauma recentes, sem tromboembolismo prévio e sem edema unilateral de membro — reduz a probabilidade residual a nível aceitável e dispensa investigação. Pedir angiotomografia em todos engana quem quer segurança máxima, mas expõe a radiação, contraste e achados incidentais sem ganho diagnóstico.

Questão 48 de 172

Paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica apresenta piora súbita da dispneia, sem febre, sem alteração do escarro, sem resposta a broncodilatador. Dor pleurítica, FC 118 bpm, SpO2 86%. Radiografia sem alteração nova. Qual hipótese deve ser priorizada?

Comentário

Piora súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia desproporcional e radiografia sem alteração nova, em quem não tem purulência nem febre, apontam para embolia pulmonar - a prevalência em pacientes hospitalizados por exacerbação sem causa evidente é significativa, e o diagnóstico costuma ser perdido porque tudo é rotulado como exacerbação. O detalhe que rompe o rótulo é a ausência dos critérios de purulência e a instalação abrupta. Pneumonia exigiria consolidação e febre, e crise asmática não se instala assim nesse paciente. Atribuir à má adesão é a explicação preguiçosa que atrasa uma anticoagulação potencialmente salvadora.

Questão 49 de 172

Paciente sobrevivente de tromboembolismo pulmonar mantém, após 6 meses de anticoagulação adequada, dispneia aos esforços progressiva. Ecocardiograma mostra pressão sistólica de artéria pulmonar de 62 mmHg com disfunção de ventrículo direito. Qual a hipótese e o exame indicado?

Comentário

Dispneia persistente com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita após pelo menos 3 a 6 meses de anticoagulação adequada define a suspeita de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, e o exame de rastreio é a CINTILOGRAFIA de ventilação-perfusão, mais sensível que a angiotomografia para a doença crônica organizada - escolher a angiotomografia como rastreio é o erro que mais deixa esse diagnóstico passar. Importa reconhecê-la porque é a única forma de hipertensão pulmonar potencialmente curável, pela endarterectomia pulmonar. Atribuir a dispneia a descondicionamento sem investigar é o desfecho mais comum na prática.

Questão 50 de 172

Após estabilização de tromboembolismo pulmonar em paciente sem câncer e sem síndrome antifosfolípide, qual esquema de anticoagulação de manutenção é preferível?

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos são a escolha preferencial na maioria dos pacientes, com duração mínima de 3 meses e decisão posterior sobre prolongar conforme o episódio tenha sido provocado por fator transitório maior, provocado por fator persistente ou não provocado. A heparina de baixo peso permanece preferida na neoplasia ativa em algumas situações e na gestação, e a varfarina, na síndrome antifosfolípide com trombose arterial ou tripla positividade. Alvo de INR entre 3 e 4 é excessivo e sangra. Antiagregante tem eficácia muito inferior, e o filtro nunca substitui a anticoagulação.

Questão 51 de 172

Mulher de 58 anos, pós-operatório de artroplastia de joelho há 8 dias, chega com dispneia súbita e síncope. PA 76/44 mmHg, FC 132 bpm, SpO2 85%, turgência jugular presente, ausculta pulmonar limpa. Qual a hipótese e a conduta prioritária?

Comentário

O quadro sugere choque obstrutivo por embolia pulmonar e exige resposta urgente. Entretanto, artroplastia há oito dias representa cirurgia de grande porte recente, incluída entre as contraindicações à fibrinólise sistêmica nas recomendações europeias. Não basta dizer se não houver contraindicação e ignorar esse dado do caso. A equipe deve definir rapidamente reperfusão cirúrgica ou por cateter conforme disponibilidade e condição clínica, além de suporte e anticoagulação quando admissível. Uma eventual decisão de fibrinólise de resgate diante de morte iminente requer ponderação explícita do risco hemorrágico. Expansão volêmica indiscriminada pode piorar a falência ventricular direita, e ausculta limpa não exclui todas as outras causas.

Questão 52 de 172

Homem de 30 anos, 48 horas após fratura de tíbia, apresenta dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia e SpO2 89%, sem rash e sem alteração do nível de consciência. Angiotomografia mostra falha de enchimento em artéria segmentar. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Falha de enchimento arterial na angiotomografia é achado de trombo, e não de gordura: a embolia gordurosa não produz defeito de enchimento identificável, mostrando no máximo vidro fosco e infiltrados difusos. Somado à ausência de petéquias e de alteração neurológica, o diagnóstico é tromboembolismo, e o tratamento é anticoagulação plena - o traumatizado imobilizado é população de altíssimo risco. Rotular como embolia gordurosa por causa do antecedente de fratura é a armadilha desta questão, e custaria ao paciente a anticoagulação de que ele precisa. As demais hipóteses não explicam o achado tomográfico.

Questão 53 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar, normotenso, apresenta troponina elevada e disfunção de ventrículo direito na angiotomografia e no ecocardiograma. Como classificar e conduzir?

Comentário

Normotensão com disfunção de ventrículo direito E biomarcador de injúria elevado configura risco intermediário-ALTO: a conduta é anticoagulação plena com vigilância estreita, reservando a trombólise para o caso de deterioração hemodinâmica, porque nesse subgrupo a trombólise de rotina reduziu descompensação mas aumentou sangramento maior e hemorragia intracraniana, sem ganho de mortalidade. Trombolisar todos por causa da disfunção ventricular é o excesso que essa evidência corrigiu, e é o distrator mais escolhido. Alta precoce só é aceitável no risco baixo, com escore favorável e sem disfunção ventricular nem troponina alterada.

Questão 54 de 172

Homem de 47 anos com dispneia e dor pleurítica, sem instabilidade. Escore de Wells de baixa probabilidade, dímero-D 220 ng/mL (valor de referência até 500). Qual a conduta?

Comentário

Com probabilidade pré-teste baixa e dímero-D normal, o valor preditivo negativo é alto o bastante para excluir o diagnóstico com segurança e encerrar a investigação - o dímero-D serve exatamente para isso, e sua utilidade está em EXCLUIR, nunca em confirmar. Pedir angiotomografia mesmo assim expõe o paciente a radiação e contraste sem ganho, além de gerar achados incidentais. Anticoagular empiricamente em baixa probabilidade com dímero-D normal é risco hemorrágico sem indicação. Vale lembrar que o ponto de corte pode ser ajustado pela idade em maiores de 50 anos, aumentando a especificidade.

Questão 55 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar e hipotensão persistente apresenta contraindicação absoluta à trombólise por acidente vascular hemorrágico há 3 meses. Qual a alternativa terapêutica?

Comentário

O tromboembolismo com hipotensão persistente requer avaliação urgente para reperfusão. Quando há contraindicação absoluta à trombólise, as alternativas incluem embolectomia cirúrgica ou remoção mecânica por cateter. Não se deve apresentar trombólise local como automaticamente segura apenas por empregar dose menor, sobretudo após AVC hemorrágico. Filtro de cava não remove a obstrução pulmonar já instalada. A escolha depende de recursos, experiência e risco individual. Referências: ESC, diretriz de embolia pulmonar, 2019; consenso ESC/EAPCI sobre tratamento percutâneo da embolia pulmonar, EuroIntervention, 2022.

Questão 56 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar apresenta hipotensão de 78x44 mmHg, taquicardia de 128 bpm e disfunção de ventrículo direito. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica define o tromboembolismo de alto risco, situação em que a trombólise sistêmica reduz mortalidade e deve ser feita sem demora, com opções de tratamento dirigido por cateter ou embolectomia quando há contraindicação. Manter apenas anticoagulação em paciente chocado é a conduta conservadora que a prova costuma testar, e é insuficiente. O filtro tem indicação quando a anticoagulação é contraindicada, não como substituto do tratamento de reperfusão.

Questão 57 de 172

Homem de 40 anos, previamente hígido, apresenta dispneia súbita, dor pleurítica e taquicardia. Escore de Wells de 6 pontos. Qual a conduta?

Comentário

Com probabilidade clínica alta, o dímero D perde utilidade porque um resultado negativo não exclui a doença nessa faixa de probabilidade, e a conduta é ir direto à imagem, anticoagulando empiricamente se o exame demorar e não houver alto risco de sangramento. Pedir dímero D em probabilidade alta e liberar o paciente com resultado negativo é o erro de aplicação de teste que a questão isola. Trombólise se reserva à instabilidade hemodinâmica, e o ecocardiograma auxilia a estratificação, não o diagnóstico.

Questão 58 de 172

Mulher de 58 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 8 dias, apresenta dispneia súbita e síncope. PA 76/48 mmHg mantida apesar de 1000 mL de cristaloide, FC 132 bpm, SatO2 86% em máscara. Angiotomografia confirma trombo em ambas as artérias pulmonares principais, com relação VD/VE de 1,4. Não há sangramento ativo nem cirurgia intracraniana. Qual a conduta?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar com hipotensão sustentada apesar de volume é embolia de alto risco, e nesse cenário a reperfusão farmacológica imediata reduz mortalidade — cirurgia ortopédica recente é contraindicação relativa que cede diante do choque. A anticoagulação isolada com heparina engana porque é a resposta certa para a embolia de risco intermediário, não para quem já está em choque obstrutivo. Filtro de veia cava não trata o trombo que já está no pulmão. Anticoagulante oral direto não tem lugar no paciente instável. Encher de volume um ventrículo direito já dilatado piora o abaulamento do septo e derruba ainda mais o débito esquerdo.

Questão 59 de 172

Homem de 47 anos apresenta trombose venosa profunda recorrente. Sobre a relação entre trombofilia e duração da anticoagulação, qual afirmativa está correta?

Comentário

O que mais pesa na decisão de estender a anticoagulação é o fenótipo clínico: evento não provocado, recorrência, sítio da trombose e risco de sangramento. Resultados de trombofilia raramente mudam essa conta, e é por isso que a investigação indiscriminada tem baixo valor. Achar que o fator V de Leiden heterozigoto obriga tratamento indefinido engana e leva a anticoagular jovens por décadas sem benefício proporcional. O rastreamento de familiares assintomáticos gera ansiedade e restrições sem reduzir eventos, e a mutação da protrombina não contraindica anticoagulantes orais diretos.

Questão 60 de 172

Mulher de 30 anos, gestante de 26 semanas, com dispneia súbita e taquicardia. Suspeita de tromboembolismo pulmonar. Qual a estratégia diagnóstica inicial mais adequada?

Comentário

Na gestante, começa-se pelo exame sem radiação: se a ultrassonografia com Doppler mostra trombose venosa profunda, o tratamento é o mesmo e a imagem torácica pode ser dispensada. Persistindo a suspeita com Doppler negativo, segue-se para cintilografia ou angiotomografia, ambas com doses fetais aceitáveis e que não devem ser negadas por medo da radiação. O D-dímero eleva-se fisiologicamente na gestação e perde especificidade, o que engana quem tenta usá-lo isoladamente para excluir. Gadolínio é evitado na gestação, e a angiografia convencional é invasiva e reservada a situações excepcionais.

Questão 61 de 172

Homem de 63 anos com adenocarcinoma de pâncreas em quimioterapia desenvolve tromboembolismo pulmonar. Qual a melhor estratégia de anticoagulação?

Comentário

No paciente oncológico, heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos superam a varfarina, que sofre com vômitos, interações com antineoplásicos, desnutrição e INR instável. A escolha entre as duas leva em conta o sítio tumoral: em neoplasias gastrointestinais e geniturinárias, os orais diretos aumentam sangramento, e a heparina pode ser preferida. Escolher varfarina engana quem generaliza a anticoagulação oral clássica. Aspirina não trata trombose estabelecida, filtro isolado não substitui anticoagulação, e limitar o tratamento à internação abandona o paciente no período de maior risco, que persiste enquanto houver câncer ativo.

Questão 62 de 172

Qual das seguintes situações constitui indicação de filtro de veia cava inferior em paciente com tromboembolismo venoso agudo?

Comentário

O filtro de veia cava não trata trombose nem reduz mortalidade: sua indicação central é o paciente com tromboembolismo agudo que não pode receber anticoagulação, como no sangramento ativo incontrolável, servindo como barreira mecânica temporária até que a anticoagulação seja possível. Indicá-lo por gravidade da embolia ou extensão do trombo engana quem interpreta o dispositivo como reforço terapêutico — ele aumenta o risco de trombose recorrente no membro e traz complicações do próprio dispositivo. Uso profilático rotineiro em oncológicos não tem respaldo, e trombo residual não é indicação.

Questão 63 de 172

Homem de 78 anos, estável, com suspeita de tromboembolismo pulmonar e probabilidade clínica pré-teste não alta, apresenta D-dímero de 740 ng/mL FEU em ensaio de alta sensibilidade, cujo corte convencional é 500 ng/mL FEU. Considerando um algoritmo validado de ajuste à idade, qual afirmativa é correta?

Comentário

O ajuste aumenta a utilidade do D-dímero em idosos com probabilidade clínica não alta, usando idade ×10 quando o ensaio é expresso em FEU e tem corte convencional de 500 ng/mL. Neste caso, 740 é menor que 780. A estratégia não deve ser extrapolada para probabilidade alta nem para outra unidade sem a conversão e validação apropriadas. O resultado deve integrar o algoritmo completo; não basta olhar o valor laboratorial isoladamente. O estudo ADJUST-PE avaliou essa estratégia de manejo com seguimento de três meses.

Questão 64 de 172

Homem de 33 anos, sem comorbidades, com dor torácica pleurítica e dispneia leve há 1 dia. FC 88 bpm, saturação 97%, sem edema de membros, sem imobilização, sem neoplasia, sem hemoptise, sem TVP ou TEP prévios. Escore de Wells de 0 ponto. D-dímero de 320 ng/mL (referência até 500). Qual a conduta?

Comentário

Probabilidade clínica baixa combinada a D-dímero negativo tem valor preditivo negativo muito alto e permite excluir com segurança a embolia pulmonar, dispensando imagem e poupando radiação, contraste e custo. O passo seguinte é procurar as causas alternativas de dor pleurítica, como pericardite, pneumotórax, dor musculoesquelética ou pleurite viral. Pedir angiotomografia mesmo assim engana quem não confia na combinação clínica com laboratório e gera achados incidentais, nefrotoxicidade e diagnósticos de embolias subsegmentares de significado duvidoso. Anticoagular sem diagnóstico expõe a sangramento sem benefício.

Questão 65 de 172

Paciente em uso de varfarina por tromboembolismo pulmonar prévio apresenta INR de 8,5, sem sangramento. Segundo a recomendação da ASH para essa situação, qual é a conduta habitual?

Comentário

Para INR acima de 4,5 e abaixo de 10 sem sangramento clinicamente relevante, a ASH sugere suspensão temporária do antagonista da vitamina K sem vitamina K adicional. Reavaliar causas da elevação, risco individual e seguimento. Reversão emergencial com complexo protrombínico não se justifica apenas pelo número apresentado. Referência: ASH, Management of Anticoagulation Therapy, tabela 3.

Questão 66 de 172

Pela classificação ESC de 2019, homem de 61 anos com tromboembolismo pulmonar confirmado tem PA 118×74 mmHg, FC 115 bpm e sPESI de 1 ponto. Está consciente, sem choque, hipotensão persistente, parada cardíaca ou necessidade de vasopressor. A angiotomografia mostra dilatação do ventrículo direito e a troponina está elevada. Qual é a classificação de risco e a conduta inicial?

Comentário

Na classificação ESC de 2019, o risco intermediário-alto combina ausência de instabilidade hemodinâmica, risco clínico elevado e presença de disfunção ventricular direita com troponina elevada. Esses componentes estão explícitos no caso. A conduta inicial é anticoagulação terapêutica e vigilância estreita. Reperfusão de resgate deve ser avaliada se houver deterioração hemodinâmica; a alteração de imagem isoladamente não indica trombólise sistêmica imediata. A pressão normal isolada também não substitui a avaliação de choque e perfusão.

Questão 67 de 172

Homem de 70 anos internado apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia de 118 bpm e saturação de 88% em ar ambiente. Pressão arterial 128/76 mmHg. Qual o exame de escolha para confirmação diagnóstica?

Comentário

Em paciente hemodinamicamente estável com alta probabilidade clínica, a angiotomografia é o exame confirmatório de escolha. O dímero-D é o distrator mais escolhido, mas serve para excluir a doença em probabilidade baixa ou intermediária: em paciente internado, com alta probabilidade, ele estará elevado por múltiplas razões e não altera a conduta — pedi-lo apenas atrasa a imagem. A cintilografia fica reservada a quem tem contraindicação ao contraste.

Questão 68 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar confirmado apresenta PA 132x80 mmHg, FC 96 bpm, sem disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma, troponina e BNP normais, escore PESI simplificado de 0 ponto, sem comorbidades e com suporte domiciliar adequado. Qual a conduta?

Comentário

Estabilidade hemodinâmica, ausência de disfunção ventricular direita, biomarcadores normais e escore de gravidade nulo caracterizam embolia de baixo risco, cenário validado para tratamento ambulatorial com anticoagulante oral direto, desde que haja adesão e retaguarda. Internar em terapia intensiva engana quem trata o diagnóstico e não a estratificação, gerando custo e risco de infecção sem benefício. Trombólise pertence ao paciente instável, o filtro de veia cava é reservado à contraindicação absoluta à anticoagulação, e a heparina endovenosa prolongada é desnecessária quando existe opção oral eficaz.

Questão 69 de 172

Mulher de 64 anos com tromboembolismo pulmonar confirmado apresenta PA 78/50 mmHg, sinais de hipoperfusão e disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma. Qual a conduta?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar de alto risco, definido por hipotensão ou choque, tem indicação de reperfusão, e a trombólise sistêmica é a primeira escolha quando não há contraindicação absoluta. Manter apenas anticoagulação é a conduta correta para o risco intermediário e é o distrator central. Diurético em disfunção de ventrículo direito dependente de pré-carga costuma piorar o débito, e o filtro de veia cava não trata o êmbolo já alojado.

Questão 70 de 172

Homem de 58 anos chega com síncope, PA 72x44 mmHg, FC 128 bpm, saturação 86%, com turgência jugular e ecocardiograma à beira do leito mostrando ventrículo direito dilatado e hipocinético. Angiotomografia confirma embolia pulmonar bilateral extensa. Sem sangramento ativo, sem cirurgia recente, sem antecedente de acidente vascular cerebral. Qual a conduta?

Comentário

Embolia pulmonar com hipotensão sustentada e disfunção grave do ventrículo direito define alto risco, cenário em que a mortalidade precoce é elevada e a reperfusão farmacológica está indicada: trombólise sistêmica com alteplase, na ausência de contraindicação absoluta, seguida de anticoagulação. Anticoagular apenas engana quem aplica a conduta do paciente estável ao paciente em choque obstrutivo — a heparina impede a progressão do trombo, mas não desobstrui a tempo. Filtro de veia cava não trata o trombo já alojado no pulmão, e anticoagulante oral não é opção no paciente instável.

Questão 71 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar de alto risco e hemorragia digestiva alta ativa nas últimas 48 horas. Qual a alternativa terapêutica mais apropriada?

Comentário

Sangramento ativo é contraindicação absoluta à trombólise, e o paciente de alto risco não pode simplesmente ficar sem reperfusão: a saída é a remoção mecânica do trombo, por cateter ou cirurgia, em centro com disponibilidade, associada a suporte hemodinâmico. Trombolisar em dose reduzida engana quem trata a contraindicação como negociável, e o sangramento em curso pode se tornar fatal. Heparina em dose plena também é problemática com hemorragia ativa e, de todo modo, não desobstrui. Apenas suporte vasopressor sem reperfusão mantém a causa do choque obstrutivo intacta.

Questão 72 de 172

Qual achado eletrocardiográfico, embora pouco sensível, é classicamente associado ao tromboembolismo pulmonar com sobrecarga aguda de ventrículo direito?

Comentário

A sobrecarga aguda do ventrículo direito pode produzir o padrão S1Q3T3, além de taquicardia sinusal, que é o achado mais frequente, bloqueio de ramo direito novo e inversão de T de V1 a V4. Esses sinais são específicos porém pouco sensíveis: sua ausência não afasta a embolia e sua presença não a confirma, servindo como alerta e para estratificação. Supradesnivelamento inferior aponta infarto com supra, o diagnóstico que engana em quem chega com dor torácica e dispneia. Onda delta pertence à pré-excitação, e ondas Q patológicas indicam necrose antiga, não evento embólico agudo.

Questão 73 de 172

Mulher de 46 anos, em pós-operatório de histerectomia há 10 dias, chega com dispneia súbita e dor torácica pleurítica. FC 112 bpm, FR 26 irpm, saturação 91% em ar ambiente, PA 124x76 mmHg. Ausculta pulmonar limpa. Aplicando o escore de Wells, a probabilidade é alta. Qual a conduta diagnóstica?

Comentário

Com probabilidade clínica alta, o D-dímero perde utilidade: sua função é excluir a doença em probabilidade baixa ou intermediária, e um resultado normal em alta probabilidade não afasta o diagnóstico, apenas atrasa. O caminho é ir direto à angiotomografia de tórax, exame de escolha por acurácia e disponibilidade. A radiografia serve para procurar diagnósticos alternativos, não para confirmar embolia. O ecocardiograma avalia repercussão em ventrículo direito no paciente instável, mas não confirma o diagnóstico. A cintilografia é alternativa quando há contraindicação ao contraste ou gestação, não a primeira escolha geral.

Questão 74 de 172

Homem de 66 anos tratou tromboembolismo pulmonar há 8 meses e mantém dispneia progressiva aos esforços. Ecocardiograma mostra pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 62 mmHg com disfunção de ventrículo direito. Qual a hipótese e o exame de rastreio indicado?

Comentário

Dispneia persistente meses após embolia tratada, com hipertensão pulmonar e disfunção do ventrículo direito, levanta hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, condição subdiagnosticada e potencialmente curável por endarterectomia pulmonar. O exame de rastreio é a cintilografia de ventilação-perfusão, que tem sensibilidade superior à angiotomografia para doença crônica organizada, e um resultado normal praticamente exclui a condição. Repetir D-dímero engana quem pensa apenas em recorrência aguda e não reconhece a evolução crônica. As demais hipóteses não explicam a sequência temporal a partir do evento embólico.

Questão 75 de 172

Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso em paciente clínico internado, qual afirmativa está correta?

Comentário

A profilaxia se decide por estratificação, com escores que somam idade, mobilidade, câncer, trombofilia, obesidade, infecção e evento prévio; identificado o risco e afastada contraindicação, a heparina de baixo peso molecular em dose profilática é a escolha usual, e as medidas mecânicas entram quando há risco de sangramento. Prescrever dose plena a todos engana quem confunde profilaxia com tratamento e multiplica hemorragias. A profilaxia não é privilégio do paciente cirúrgico, a compressão pneumática é justamente a alternativa nos que não podem receber heparina, e a extensão pós-alta é exceção, não regra.

Questão 76 de 172

Homem de 70 anos com tromboembolismo pulmonar e trombocitopenia induzida por heparina documentada há um ano. Qual anticoagulante deve ser evitado?

Comentário

Anticorpos contra o complexo heparina-fator plaquetário 4 reagem de forma cruzada com as heparinas de baixo peso molecular, e a reexposição pode desencadear novo episódio trombótico grave — por isso essa classe é a que deve ser evitada. Fondaparinux, inibidores diretos da trombina como o argatroban e os anticoagulantes orais diretos são alternativas aceitas. A varfarina pode ser usada na manutenção, desde que iniciada apenas após recuperação plaquetária e com sobreposição, para evitar gangrena venosa. Escolher heparina de baixo peso por parecer mais segura que a não fracionada é o erro que repete a exposição ao mesmo antígeno.

Questão 77 de 172

Mulher de 44 anos com tromboembolismo pulmonar provocado por imobilização prolongada após fratura de tíbia, tratada com rivaroxabana, sem trombofilia conhecida e sem recorrência. Qual a duração recomendada da anticoagulação?

Comentário

Evento tromboembólico provocado por fator de risco transitório maior — cirurgia, trauma com imobilização, internação prolongada — tem baixo risco de recorrência após a remoção do gatilho, e três meses de anticoagulação plena é o padrão. Estender indefinidamente engana quem trata toda embolia como não provocada e expõe a paciente a sangramento sem redução proporcional de risco. Períodos menores que três meses associam-se a recorrência aumentada. Usar o D-dímero para decidir o momento da suspensão tem papel apenas na avaliação de recorrência após completar o tratamento, e nunca para encurtá-lo para semanas.

Questão 78 de 172

Paciente com dispneia súbita e suspeita de tromboembolismo pulmonar tem gasometria arterial com pH 7,49, PaO2 62 mmHg, PaCO2 28 mmHg e bicarbonato 21 mEq/L em ar ambiente. Qual a interpretação?

Comentário

O padrão gasométrico clássico da embolia pulmonar é hipoxemia com hipocapnia e alcalose respiratória, resultado da hiperventilação reflexa somada ao desequilíbrio entre ventilação e perfusão, com aumento do gradiente alvéolo-arterial. É achado de apoio, nunca diagnóstico, porque muitos pacientes têm gasometria quase normal — e é exatamente aí que engana quem usa a gasometria para excluir a doença. Acidose respiratória exigiria PaCO2 elevada com pH baixo, o oposto do encontrado, e alcalose metabólica cursaria com bicarbonato alto, também ausente neste caso.

Questão 79 de 172

Paciente com tromboembolismo pulmonar de risco intermediário-alto, anticoagulado com heparina, apresenta queda de PA para 80x50 mmHg com necessidade de vasopressor após 8 horas de internação. Qual a conduta?

Comentário

O paciente de risco intermediário-alto é vigiado justamente porque pode deteriorar, e a deterioração hemodinâmica converte o caso em alto risco: nesse momento, a trombólise de resgate passa a ter indicação, desde que não haja contraindicação absoluta, com trombectomia mecânica como alternativa. Aumentar a heparina engana quem espera que anticoagular mais desobstrua o leito arterial — ela previne progressão, não dissolve o que já está lá. Adiar a decisão desperdiça a janela em que a reperfusão salva, e suspender a anticoagulação para repetir imagem é a conduta mais perigosa da lista.

Questão 80 de 172

Mulher de 38 anos com tromboembolismo pulmonar não provocado, sem câncer e sem trombofilia identificada, completou 3 meses de anticoagulação. Qual a conduta sobre a continuidade do tratamento?

Comentário

Evento não provocado tem risco de recorrência em torno de 10% no primeiro ano após a suspensão e cerca de 30% em cinco anos, o que justifica considerar anticoagulação estendida, com reavaliação periódica do balanço entre recorrência e sangramento e possibilidade de dose reduzida de anticoagulante oral direto. Suspender aos três meses engana quem aplica a regra do evento provocado a um caso sem gatilho identificável. A aspirina reduz apenas modestamente a recorrência e é inferior à anticoagulação, servindo para quem recusa ou não tolera anticoagulante. Esperar o próximo evento aceita um risco evitável.

Questão 81 de 172

Paciente com câncer de ovário avançado em quimioterapia apresenta edema assimétrico de membro inferior, dor em panturrilha e dispneia súbita. Qual a hipótese e a particularidade do manejo?

Comentário

O câncer é estado pró-trombótico, e as neoplasias ginecológicas — sobretudo o câncer de ovário — figuram entre as de maior risco, agravado pela cirurgia pélvica extensa, pela imobilidade e pela quimioterapia. Edema assimétrico com dispneia súbita exige investigação imediata de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. O tratamento é anticoagulação, historicamente com heparina de baixo peso molecular e, mais recentemente, com anticoagulantes orais diretos em pacientes selecionados, atentando ao risco de sangramento em tumores gastrointestinais e geniturinários.

Questão 82 de 172

Mulher de 63 anos, pós-operatório de artroplastia de joelho há 12 dias, chega com dispneia súbita, PA 78x50 mmHg mantida após 1000 mL de cristaloide, frequência cardíaca 128 bpm, SatO2 86% em máscara. AngioTC confirma trombo em artéria pulmonar principal bilateral. Qual a conduta?

Comentário

Há TEP de alto risco com choque e necessidade de reperfusão urgente. A artroplastia há 12 dias é cirurgia recente de grande porte e impede indicar alteplase automaticamente. Deve-se priorizar avaliação imediata de embolectomia ou intervenção por cateter, com suporte e anticoagulação apropriados ao quadro. Se essas opções não estiverem disponíveis e houver risco iminente de morte, a decisão de trombólise exige ponderação excepcional do benefício e do sangramento. Anticoagulação isolada com observação não resolve a necessidade de reperfusão apresentada.

Questão 83 de 172

Paciente de 55 anos com tromboembolismo pulmonar, normotenso, apresenta troponina elevada, peptídeo natriurético elevado e relação ventrículo direito/ventrículo esquerdo maior que 1 na angiotomografia. Qual a conduta inicial?

Comentário

O quadro descrito é o tromboembolismo de risco intermediário-alto: há sinais de sobrecarga do ventrículo direito, mas ainda não há hipotensão. A estratégia estabelecida é anticoagular e vigiar de perto, deixando a reperfusão como resgate se o paciente descompensar — a trombólise de rotina nesse grupo reduziu descompensação, mas ao custo de hemorragia maior e intracraniana, sem ganho de mortalidade. Tratar como baixo risco e dar alta em 24 horas é o erro oposto, porque é justamente esse paciente que pode evoluir para choque nas primeiras horas.

Questão 84 de 172

Homem de 70 anos com dispneia súbita e PA 80x50 mmHg, em uso de noradrenalina, com alta suspeita de tromboembolismo pulmonar. Está instável demais para ir à tomografia. Qual o exame que melhor orienta a decisão terapêutica à beira do leito?

Comentário

No paciente instável, a ecocardiografia à beira do leito responde a pergunta que decide a conduta: existe sobrecarga aguda de ventrículo direito compatível com tromboembolismo pulmonar? Dilatação de câmaras direitas, septo retificado e disfunção justificam trombólise sem tomografia. O dímero-D engana porque é ótimo para excluir doença em probabilidade baixa e inútil quando a probabilidade é alta — resultado positivo nada acrescenta no choque. Cintilografia exige transporte e demora, e a angiografia invasiva foi substituída como exame diagnóstico inicial.

Questão 85 de 172

Paciente de 58 anos com dor torácica pleurítica e dispneia há 2 dias, escore de Wells de 7 pontos (alta probabilidade), estável hemodinamicamente. Qual a conduta diagnóstica correta?

Comentário

Em probabilidade clínica alta, o dímero-D perde a função: seu valor está no alto valor preditivo negativo, que só se sustenta quando a probabilidade pré-teste é baixa ou intermediária. Um resultado negativo em Wells alto não exclui a doença e apenas atrasa o exame que decide. A angiotomografia é o padrão de imagem. Ultrassonografia venosa positiva confirma indiretamente, mas normal não exclui, porque o trombo pode ter migrado por completo — e o ecocardiograma normal é comum no tromboembolismo sem repercussão hemodinâmica.

Questão 86 de 172

Gasometria arterial de paciente com tromboembolismo pulmonar agudo e dispneia intensa. Qual padrão é o mais esperado?

Comentário

A obstrução vascular gera áreas ventiladas e não perfundidas, com aumento do espaço morto e do gradiente alvéolo-arterial; a taquipneia por estímulo reflexo derruba a PaCO2 e produz alcalose respiratória. Hipercapnia não é o padrão típico e sugere fadiga muscular ou doença pulmonar obstrutiva associada. O ponto que reprova é acreditar que gasometria normal exclui o diagnóstico: ela pode ser normal, sobretudo em jovens, e nunca substitui a estratificação de probabilidade seguida de imagem.

Questão 87 de 172

Ao ecocardiograma de paciente com tromboembolismo pulmonar agudo, descreve-se acinesia da parede livre do ventrículo direito com preservação da contratilidade apical. Esse achado é conhecido como:

Comentário

O sinal de McConnell é ecocardiográfico e bastante específico de sobrecarga aguda do ventrículo direito: a parede livre acinética com ápice que continua contraindo. Westermark (oligoemia focal) e corcova de Hampton (opacidade periférica em cunha) são radiográficos, pouco sensíveis e frequentemente citados como distratores por pertencerem ao mesmo tema. O padrão S1Q3T3 é eletrocardiográfico e menos frequente que a simples taquicardia sinusal. O sinal de Kussmaul pertence ao exame do pulso venoso jugular, principalmente em pericardite constritiva.

Questão 88 de 172

Qual das alterações eletrocardiográficas é a MAIS frequente no tromboembolismo pulmonar agudo?

Comentário

Apesar de o padrão S1Q3T3 ser o achado sempre lembrado em prova, ele aparece em minoria dos casos e é pouco sensível; a alteração mais comum é simplesmente a taquicardia sinusal, seguida de alterações inespecíficas da repolarização em precordiais direitas. O bloqueio de ramo direito e a inversão de onda T de V1 a V4 indicam sobrecarga aguda e ajudam na estratificação, mas são menos frequentes. Supradesnivelamento inferior aponta para infarto e é o diagnóstico diferencial que precisa ser excluído, não a apresentação esperada.

Questão 89 de 172

Homem de 47 anos com tromboembolismo pulmonar confirmado, PA 128x76 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, sem comorbidades, SatO2 96% em ar ambiente, troponina e peptídeo natriurético normais, ventrículo direito normal ao ecocardiograma. Qual a conduta?

Comentário

Estabilidade hemodinâmica, ausência de disfunção do ventrículo direito e biomarcadores normais caracterizam o tromboembolismo de baixo risco, em que escores como o PESI simplificado autorizam tratamento domiciliar com anticoagulante oral direto e seguimento próximo. Internar em terapia intensiva não agrega desfecho e consome recurso. Trombolisar paciente de baixo risco troca uma doença estabilizada por risco de hemorragia intracraniana. O filtro não é indicado quando a anticoagulação é possível, e primeiro episódio não é critério para implantá-lo.

Questão 90 de 172

Mulher de 66 anos com tromboembolismo pulmonar de alto risco apresenta antecedente de acidente vascular cerebral hemorrágico há 2 anos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Acidente vascular cerebral hemorrágico prévio, em qualquer momento da vida, é contraindicação absoluta à trombólise sistêmica — não relativa e não contornável por redução de dose. Diante do alto risco, a remoção mecânica do trombo por cateter ou a embolectomia cirúrgica é a via que oferece reperfusão sem o fibrinolítico. Anticoagulação isolada engana porque é 'a opção segura', mas deixa o choque obstrutivo sem tratamento. O filtro de veia cava previne novos êmbolos e não trata o que já está obstruindo a circulação pulmonar.

Questão 91 de 172

Puérpera de 32 anos, cesariana há 5 dias, apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia de 122 bpm. Pressão arterial 108x70 mmHg, saturação de 91% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa. Qual o exame de escolha para confirmar a hipótese principal?

Comentário

Dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia e hipoxemia com ausculta limpa em puérpera de cesariana apontam para tromboembolismo pulmonar, e a angiotomografia de tórax é o exame confirmatório de escolha, disponível e acurado. O dímero-D tem alto valor preditivo negativo em pacientes de baixa probabilidade, mas na gestação e no puerpério eleva-se fisiologicamente, de modo que um resultado alto nada confirma — é a armadilha clássica. A cintilografia é alternativa válida, sobretudo com radiografia normal, e não é contraindicada.

Questão 92 de 172

Puérpera com tromboembolismo pulmonar confirmado, hemodinamicamente estável, iniciou anticoagulação plena. Está amamentando. Qual a orientação sobre a manutenção do tratamento?

Comentário

Tanto a heparina de baixo peso molecular quanto a varfarina são compatíveis com a lactação: a primeira não é absorvida pelo trato digestivo do lactente e a segunda praticamente não passa ao leite. A duração mínima é de três meses, garantindo pelo menos seis semanas de anticoagulação no puerpério, período de maior risco. Suspender na alta engana quem considera o evento resolvido com a estabilização clínica. Os anticoagulantes orais diretos têm dados insuficientes na lactação e não são a escolha.

Questão 93 de 172

Qual fator explica o aumento fisiológico do risco tromboembólico na gestação e no puerpério?

Comentário

A gestação preenche a tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, com elevação de fibrinogênio e dos fatores VII, VIII e X, queda da proteína S e resistência adquirida à proteína C ativada; estase, pela compressão da veia cava e das ilíacas pelo útero e pela venodilatação hormonal; e lesão endotelial no parto ou na cesariana. A fibrinólise está reduzida, e não aumentada, pelos inibidores de origem placentária — inverter esse ponto engana quem tenta deduzir o mecanismo pelo aumento do volume plasmático.

Questão 94 de 172

Paciente de 44 anos, sem comorbidades, com tromboembolismo pulmonar segmentar, PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, SpO2 97% em ar ambiente, sem disfunção de ventrículo direito e com troponina normal, mora próximo ao hospital e tem suporte familiar. Qual conduta é apropriada?

Comentário

Escores prognósticos como o índice de gravidade da embolia pulmonar identificam pacientes de baixo risco, com estabilidade hemodinâmica, sem disfunção ventricular direita e sem comorbidade descompensada, que podem ser tratados em domicílio com anticoagulante oral direto, desde que haja adesão e acesso ao serviço. Internar todo mundo é o reflexo antigo e ocupa leito sem ganho. Trombólise em paciente de baixo risco só adiciona risco de sangramento. Heparinização venosa prolongada foi substituída por esquemas orais na maioria dos casos, e adiar a anticoagulação até recorrência é conduta francamente inadequada em diagnóstico já confirmado.

Questão 95 de 172

Paciente com suspeita de tromboembolismo pulmonar apresenta PA 74x46 mmHg em uso de noradrenalina, e a equipe julga o transporte à tomografia arriscado. Qual exame deve ser realizado à beira do leito para sustentar a decisão terapêutica?

Comentário

No paciente instável demais para a angiotomografia, o ecocardiograma à beira do leito mostrando ventrículo direito dilatado e hipocinético, com septo retificado, sustenta o diagnóstico presuntivo e autoriza a reperfusão. O dímero D é o distrator mais escolhido por ser rápido e barato, mas sua utilidade é excluir doença em probabilidade baixa ou intermediária: em paciente com choque e alta probabilidade, um resultado negativo não afasta e um positivo não acrescenta. Cintilografia e ressonância exigem transporte e tempo incompatíveis com a instabilidade. A radiografia serve para afastar diferenciais, não para confirmar.

Questão 96 de 172

Qual das situações abaixo constitui contraindicação absoluta à trombólise sistêmica no tromboembolismo pulmonar?

Comentário

Sangramento intracraniano prévio, neoplasia do sistema nervoso central, acidente vascular isquêmico nos últimos seis meses, trauma craniano recente e sangramento ativo são contraindicações absolutas ao trombolítico. Idade avançada é o distrator que mais elimina candidatos indevidamente: ela aumenta o risco de sangramento e configura contraindicação relativa, nunca absoluta, e a mortalidade do choque costuma superar esse risco. Hipertensão só pesa quando grave e não controlada, acima de 180 por 110 mmHg. Uso de anticoagulante e gestação são relativas, e na gestante com choque a trombólise pode e deve ser considerada.

Questão 97 de 172

Homem de 62 anos com tromboembolismo pulmonar confirmado está normotenso, com PA 122x74 mmHg, mas apresenta troponina elevada e dilatação de ventrículo direito na angiotomografia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Esse paciente é de risco intermediário alto: normotenso, mas com disfunção de ventrículo direito e biomarcador de lesão positivo. O ensaio que testou a trombólise nesse grupo reduziu a descompensação hemodinâmica às custas de aumento importante de sangramento maior e de hemorragia intracraniana, sem ganho de mortalidade, e por isso a conduta é anticoagular e vigiar de perto, com reperfusão de resgate se houver deterioração. Trombolisar todos é justamente o erro que esse ensaio ajudou a evitar. Alta precoce pertence ao risco baixo, dose profilática é subtratamento, e filtro não substitui anticoagulação em quem pode recebê-la.

Questão 98 de 172

Mulher de 58 anos, no décimo dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta dispneia súbita e síncope. PA 76x48 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 irpm, SpO2 85% em máscara com reservatório, turgência jugular a 45 graus, pulmões limpos à ausculta. Qual é o tipo e a causa mais provável do choque?

Comentário

Dispneia e síncope súbitas com hipotensão, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa em paciente com fator de risco maior para trombose caracterizam obstrução ao fluxo de saída do ventrículo direito. A combinação de hipoxemia grave com pulmão limpo é a pista mais valiosa. O choque cardiogênico é o distrator mais próximo porque também cursa com jugular ingurgitada e baixo débito, mas costuma trazer congestão pulmonar à ausculta e alterações isquêmicas típicas. Sepse daria extremidades quentes e curso menos abrupto, hipovolemia por sangramento colapsaria as jugulares, e anafilaxia traria manifestações cutâneas e broncoespasmo.

Questão 99 de 172

Paciente com trombose venosa profunda proximal e embolia pulmonar apresenta sangramento digestivo alto volumoso que impede a anticoagulação. Qual é a conduta indicada?

Comentário

A indicação clássica de filtro de veia cava é a contraindicação absoluta à anticoagulação em paciente com tromboembolismo venoso agudo, e o dispositivo deve ser preferencialmente recuperável, retirado assim que o risco hemorrágico ceder e a anticoagulação for retomada. Persistir com anticoagulante em dose reduzida diante de sangramento maior é o erro que confunde ajuste de dose com contraindicação. Trombólise agrava intensamente o sangramento. Antiagregante não previne recorrência de trombose venosa de forma adequada, e medidas mecânicas isoladas não protegem contra nova embolia.

Questão 100 de 172

Durante a ressuscitação de paciente com tromboembolismo pulmonar de alto risco, a equipe infundiu 2.500 mL de cristaloide sem melhora, e o paciente piorou a hipotensão. Qual é a explicação fisiopatológica?

Comentário

No ventrículo direito agudamente sobrecarregado, mais volume não gera mais débito: a dilatação desloca o septo interventricular para a esquerda, limita o enchimento do ventrículo esquerdo pelo mecanismo de interdependência ventricular e derruba o débito sistêmico, além de comprometer a perfusão coronariana do próprio ventrículo direito. Por isso a reposição deve ser cautelosa, tipicamente até 500 mL, com noradrenalina precoce. A hemodiluição existe, mas é um efeito muito menor e não explica a piora imediata. As demais opções descrevem mecanismos que não correspondem à fisiologia da falência aguda do ventrículo direito.

Questão 101 de 172

Confirmado tromboembolismo pulmonar com hipotensão persistente e disfunção de ventrículo direito, em paciente sem sangramento ativo e sem cirurgia recente do sistema nervoso central, qual é o tratamento indicado?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar de alto risco, definido por hipotensão sustentada ou choque, tem indicação de reperfusão imediata, e a trombólise sistêmica é a estratégia de primeira linha quando não há contraindicação absoluta. Anticoagulação isolada é o distrator mais comum porque é o tratamento correto de quase todos os outros pacientes com embolia, mas no choque ela não desfaz rápido o suficiente a obstrução que está matando o ventrículo direito. Filtro de veia cava não trata o trombo já alojado e serve a quem não pode anticoagular. Anticoagulante oral não se aplica ao instável, e antiagregante não tem papel no tratamento do tromboembolismo.

Questão 102 de 172

Sobre os achados eletrocardiográficos e laboratoriais no tromboembolismo pulmonar, qual afirmativa é correta?

Comentário

A taquicardia sinusal é a alteração eletrocardiográfica mais comum, e o padrão clássico com onda S em D1, onda Q e inversão de T em D3 aparece em minoria dos casos, servindo como pista de sobrecarga direita, não como critério diagnóstico. Achar que o padrão clássico é frequente é o engano que faz descartar embolia quando ele está ausente. A troponina elevada reflete sofrimento do ventrículo direito e é marcador prognóstico dentro da própria embolia. Dímero D normal só afasta com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária. Peptídeo natriurético normal aponta ausência de sobrecarga ventricular e melhor prognóstico.

Questão 103 de 172

Idosa de 82 anos operada de fratura de quadril há 4 dias apresenta dispneia súbita, taquicardia de 118 bpm, saturação de 89% em ar ambiente e dor pleurítica. Estava recebendo profilaxia com enoxaparina. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Dispneia súbita com hipoxemia, taquicardia e dor pleurítica em pós-operatório de fratura de quadril exige suporte imediato e confirmação por angiotomografia, seguida de anticoagulação em dose plena, pesando o risco hemorrágico do sítio operatório recente. Subir a dose profilática não trata evento estabelecido. A radiografia de tórax normal é comum no tromboembolismo e não afasta o diagnóstico, sendo esse um dos erros mais frequentes. Trombólise é reservada à instabilidade hemodinâmica e tem risco alto no pós-operatório recente, e a hipótese de pneumonia não explica a apresentação súbita descrita.

Questão 104 de 172

Homem de 60 anos, internado no pós-operatório de cirurgia abdominal, apresenta subitamente dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia de 122 bpm e saturação de 88%. Está com edema assimétrico em membro inferior direito. Pressão arterial mantida em 118x72 mmHg. Qual é a hipótese principal e a conduta inicial?

Comentário

Dispneia súbita com dor pleurítica, hipoxemia e edema assimétrico de membro no pós-operatório sugere fortemente tromboembolismo pulmonar, indicando anticoagulação e confirmação por imagem em paciente estável. Pneumotórax hipertensivo cursaria com hipotensão, turgência jugular e abolição do murmúrio. Infarto com supradesnivelamento exige achados eletrocardiográficos característicos, não descritos. Atribuir o quadro a ansiedade ignora hipoxemia objetiva e fatores de risco evidentes.

Questão 105 de 172

Mulher de 58 anos, internada há 6 dias por fratura de fêmur, sem profilaxia medicamentosa por decisão da equipe, evolui subitamente com dispneia, dor torácica pleurítica e taquicardia. PA 118 x 74 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 irpm, SpO2 89%. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Radiografia de tórax sem alterações significativas. Qual é o exame diagnóstico de escolha e a conduta inicial?

Comentário

Dispneia súbita com hipoxemia e taquicardia em paciente imobilizado e sem profilaxia tem alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar, cujo exame de escolha é a angiotomografia de artérias pulmonares, iniciando-se anticoagulação empiricamente quando a probabilidade é alta e não há contraindicação. Radiografias seriadas com observação retardam o diagnóstico de uma condição com risco de morte. O ecocardiograma pode sugerir sobrecarga de ventrículo direito, mas não confirma o diagnóstico. A broncoscopia não tem papel na investigação de embolia pulmonar.

Questão 106 de 172

Mulher de 36 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado, chega ao pronto-atendimento com dispneia súbita e dor pleurítica. Está estável: PA 124 x 78 mmHg, FC 96 bpm, SpO2 95%. A angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar segmentar, sem sinais de disfunção de ventrículo direito e com marcadores de necrose miocárdica normais. Não há sangramento ativo nem comorbidades. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar de baixo risco, com paciente estável e sem disfunção ventricular direita, é tratado com anticoagulação plena, admitindo manejo ambulatorial ou internação breve em casos selecionados, além da suspensão do fator de risco, que é o contraceptivo combinado. A trombólise é reservada a embolia de alto risco com instabilidade hemodinâmica. O filtro de veia cava é indicado quando há contraindicação à anticoagulação ou recorrência apesar dela. Ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação no tratamento do evento agudo.

Questão 107 de 172

Homem de 60 anos chega à emergência com dispneia súbita e síncope há 30 minutos. Está no vigésimo dia de pós-operatório de artroplastia de quadril e interrompeu por conta própria a profilaxia anticoagulante. Ao exame apresenta PA 76x42 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, saturação de 86% em ar ambiente, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa. A angiotomografia de tórax demonstra falhas de enchimento em artérias pulmonares principais bilaterais, e o ecocardiograma mostra disfunção grave do ventrículo direito. A conduta mais adequada é:

Comentário

Embolia pulmonar com hipotensão sustentada e disfunção do ventrículo direito configura tromboembolismo de alto risco, situação em que a trombólise sistêmica está indicada por reduzir mortalidade, na ausência de contraindicação absoluta ao sangramento. Anticoagulação plena isolada é o tratamento do paciente de risco intermediário ou baixo, estável hemodinamicamente. Diurético em choque obstrutivo reduz ainda mais a pré-carga do ventrículo direito e piora o débito. Antibiótico não tem indicação, pois a ausculta é limpa e a imagem confirmou trombo, não consolidação.

Questão 108 de 172

Homem de 55 anos é internado com trombose venosa profunda de membro inferior direito e inicia anticoagulação com rivaroxabana. No quinto dia, evolui com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia. A pressão arterial é de 118x74 mmHg, a frequência cardíaca é de 112 bpm, a saturação é de 92% e ele está lúcido e perfundido. A angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar sem sinais de sobrecarga de ventrículo direito, com troponina e peptídeo natriurético normais. A conduta correta é

Comentário

Tromboembolismo pulmonar em paciente hemodinamicamente estável, sem disfunção de ventrículo direito e com biomarcadores normais, é de baixo risco e o tratamento é a anticoagulação plena com monitorização. Trombólise é reservada à instabilidade hemodinâmica e, em casos selecionados, ao risco intermediário-alto com deterioração. Suspender o anticoagulante em paciente sem sangramento e trocar por filtro é conduta incorreta, pois o filtro não trata a trombose. Embolectomia é medida de exceção para embolia maciça com choque refratário.

Questão 109 de 172

Homem de 45 anos, hígido, é atendido no pronto-socorro após queda de altura com fratura de fêmur direito. Durante a internação, no terceiro dia, apresenta dispneia súbita, dor torácica e taquicardia. A pressão arterial é de 112x70 mmHg, a frequência cardíaca é de 118 bpm, a saturação é de 90% e o exame pulmonar é normal. Não recebeu profilaxia farmacológica de tromboembolismo por decisão da equipe cirúrgica. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal e a radiografia de tórax é normal. A conduta correta é

Comentário

Dispneia súbita com hipoxemia e taquicardia em paciente com fratura de osso longo e sem profilaxia tromboembólica configura alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar, justificando anticoagulação empírica e confirmação com angiotomografia. O dímero-D é inútil como teste isolado em alta probabilidade e resultado elevado jamais autoriza encerrar a investigação. Aguardar 24 horas expõe o paciente a novo evento embólico potencialmente fatal. Pneumonia hospitalar cursaria com febre, secreção e alterações radiológicas, ausentes no caso.

Questão 110 de 172

Mulher de 63 anos, no quinto dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta dispneia súbita e dor torácica pleurítica. Ao exame, frequência respiratória de 30 irpm, saturação de 88% em ar ambiente, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 118 x 72 mmHg, ausculta pulmonar sem crepitações significativas e edema assimétrico da panturrilha esquerda. Radiografia de tórax sem consolidações e eletrocardiograma com taquicardia sinusal. A profilaxia de tromboembolismo foi interrompida no terceiro dia. A conduta mais adequada é:

Comentário

Dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia e edema assimétrico de membro inferior em pós-operatório ortopédico recente, com profilaxia interrompida, configuram alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar; a conduta é confirmar com angiotomografia e iniciar anticoagulação, que pode ser começada empiricamente quando a probabilidade é alta e o risco de sangramento permite. Tratar como pneumonia sem consolidação retarda o diagnóstico. Broncodilatador e corticoide não tratam obstrução vascular. Conduta expectante com radiografias seriadas é insuficiente em quadro potencialmente fatal.

Questão 111 de 172

Homem de 60 anos é atendido no pronto-socorro com dor torácica e dispneia iniciadas há um dia. Ao exame: PA 96x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, saturação 90% em ar ambiente, estase jugular, ausculta pulmonar limpa, sem edema assimétrico de membros. Realizou cirurgia de prótese de quadril há 12 dias, com imobilização prolongada. Eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3 e inversão de ondas T em derivações precordiais direitas. Troponina discretamente elevada e peptídeo natriurético elevado. A conduta correta é:

Comentário

Dispneia súbita com hipoxemia, taquicardia, estase jugular e pulmões limpos, após cirurgia ortopédica recente com imobilização, aponta tromboembolismo pulmonar, e o padrão eletrocardiográfico com sobrecarga direita reforça a hipótese; a conduta é anticoagulação plena imediata e confirmação com angiotomografia, avaliando reperfusão conforme a estratificação de risco. Trombólise para infarto é inadequada, pois a troponina reflete sobrecarga ventricular direita. Apenas oxigênio e analgesia deixam a doença sem tratamento. Aguardar exames antes de anticoagular aumenta a mortalidade.

Questão 112 de 172

Mulher de 48 anos é levada ao pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica pleurítica há quatro horas. Ela usa contraceptivo oral combinado, é tabagista e realizou viagem aérea de dez horas há dois dias. Ao exame: PA 122x76 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, saturação 91% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, panturrilha esquerda com aumento de 3 cm e dor à palpação. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Exames: D-dímero muito elevado, troponina normal, gasometria com hipoxemia e hipocapnia. A conduta correta é:

Comentário

Alta probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar, com fatores de risco, hipoxemia, taquicardia e sinais de trombose venosa profunda, indica anticoagulação plena imediata e confirmação com angiotomografia, seguida de estratificação de risco para definir necessidade de reperfusão. Radiografia normal não exclui a doença e é frequentemente inespecífica. Aguardar exames antes de anticoagular em alta probabilidade aumenta a mortalidade. Analgesia e oxigênio isolados, com reavaliação tardia, deixam sem tratamento uma condição potencialmente fatal.

Questão 113 de 172

Mulher de 63 anos é levada ao pronto-socorro com dispneia e dor torácica há seis horas. Ela realizou artroplastia de joelho há três semanas e ficou acamada em casa. Ao exame: PA 84x52 mmHg, FC 128 bpm, FR 32 ipm, saturação 86% com oxigênio suplementar, estase jugular, ausculta pulmonar limpa, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar com falhas de enchimento em artérias pulmonares principais bilateralmente e sinais de sobrecarga ventricular direita. Exames: troponina elevada, lactato 4,0 mmol/L. A conduta correta é:

Comentário

Tromboembolismo pulmonar com hipotensão, hipoperfusão e sobrecarga ventricular direita caracteriza alto risco, com indicação de trombólise sistêmica imediata na ausência de contraindicações, pois a anticoagulação isolada não reverte rapidamente a obstrução em paciente em choque. Observar por 24 horas com anticoagulação apenas mantém a instabilidade e a alta mortalidade. Diurético reduz a pré-carga e agrava o débito do ventrículo direito. Aguardar ecocardiograma atrasa uma intervenção salvadora em diagnóstico já confirmado.

Questão 114 de 172

Mulher de 70 anos, com hipertensão, é atendida no pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica há duas horas. Ela apresenta antecedente de neoplasia de mama em tratamento quimioterápico. Ao exame: PA 104x64 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, saturação 90% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, estase jugular, edema assimétrico em membro inferior esquerdo. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal e padrão de sobrecarga direita. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar submaciço, com sobrecarga ventricular direita e troponina elevada, sem hipotensão sustentada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Tromboembolismo pulmonar de risco intermediário, com sobrecarga ventricular direita e troponina elevada mas sem hipotensão sustentada, é tratado com anticoagulação plena e internação em ambiente monitorizado, com vigilância para deterioração que indique reperfusão de resgate. Trombólise sistêmica de rotina nesse grupo aumenta sangramento sem benefício líquido consistente. Alta no mesmo dia é adequada apenas para casos de baixo risco selecionados. Omitir a anticoagulação em diagnóstico confirmado eleva de forma inaceitável a mortalidade.

Questão 115 de 172

Mulher de 39 anos é atendida no pronto-socorro com dispneia, dor torácica pleurítica e tosse seca há dois dias. Ela usa contraceptivo oral combinado e é tabagista. Ao exame: PA 118x76 mmHg, FC 108 bpm, FR 26 ipm, saturação 94% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, panturrilhas sem assimetria ou dor, sem estase jugular. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Aplicado escore de probabilidade clínica, o resultado indica baixa probabilidade para tromboembolismo pulmonar. Exames: D-dímero dentro dos valores de referência ajustados para a idade, hemograma e radiografia de tórax sem alterações. A conduta correta é:

Comentário

A combinação de baixa probabilidade clínica estimada por escore validado com D-dímero negativo, ajustado para a idade, afasta tromboembolismo pulmonar com segurança suficiente para dispensar exame de imagem, permitindo investigar outras causas dos sintomas. Solicitar angiotomografia nesse cenário expõe a radiação, contraste e achados incidentais sem benefício. Anticoagular empiricamente sem diagnóstico acrescenta risco hemorrágico. Internação com repetição diária do D-dímero não tem qualquer respaldo diagnóstico.

Questão 116 de 172

Homem de 41 anos é atendido no pronto-socorro com dispneia e dor torácica pleurítica há seis horas, sem febre. Ele tem antecedente de trombose venosa profunda há três anos e interrompeu a anticoagulação por conta própria. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, saturação 93% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, panturrilha esquerda sem alterações evidentes. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar segmentar bilateral, sem sobrecarga ventricular direita. Exames: troponina e peptídeo natriurético normais, hemograma e função renal normais. A conduta correta é:

Comentário

Tromboembolismo pulmonar recorrente e não provocado, em paciente que interrompeu a anticoagulação, indica anticoagulação plena com avaliação para tratamento prolongado ou indefinido, dado o alto risco de recorrência, além de investigação de trombofilia e neoplasia conforme o contexto. Limitar a três meses reproduz o cenário que levou à recorrência. Filtro de veia cava é reservado a contraindicação à anticoagulação. Trombólise em paciente estável e de baixo risco acrescenta risco hemorrágico sem benefício.

Questão 117 de 172

Mulher de 57 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, é atendida no pronto-socorro com dispneia súbita há três horas, sem febre, tosse produtiva ou aumento da purulência do escarro. Ao exame: PA 108x66 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, saturação 88% em ar ambiente, ausculta com murmúrio reduzido difusamente e poucos sibilos, sem assimetria evidente, sem estase jugular. Radiografia sem pneumotórax ou consolidação nova. Exames: D-dímero muito elevado, troponina discretamente elevada, eletrocardiograma com taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga direita. A hipótese mais provável é:

Comentário

Dispneia súbita sem febre, sem aumento ou purulência do escarro, com taquicardia, sobrecarga direita ao eletrocardiograma e D-dímero muito elevado, aponta tromboembolismo pulmonar, diagnóstico frequentemente perdido em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica por atribuição automática à exacerbação. Exacerbação infecciosa exigiria os sintomas cardinais ausentes. Pneumotórax foi afastado pela radiografia. Crise asmática não produz sobrecarga direita ao eletrocardiograma nem elevação expressiva de D-dímero nesse contexto.

Questão 118 de 172

Homem de 70 anos é internado por pneumonia e apresenta boa evolução. No sexto dia, evolui com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e queda da saturação, sem febre nova. Ao exame: PA 106x64 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, saturação 88% com oxigênio suplementar, ausculta com estertores prévios inalterados, panturrilha esquerda com edema e dor, sem estase jugular importante. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Exames: D-dímero muito elevado, troponina discretamente elevada, radiografia sem novo infiltrado ou pneumotórax, e ele permaneceu acamado durante toda a internação. A conduta correta é:

Comentário

Deterioração súbita com dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia e sinais de trombose venosa profunda em paciente imobilizado durante internação aponta tromboembolismo pulmonar, exigindo anticoagulação plena imediata e confirmação com angiotomografia. Ampliar antimicrobianos não explica o início súbito nem os achados de membro inferior. Oxigênio e analgesia com reavaliação tardia deixam sem tratamento uma condição potencialmente fatal. Drenagem torácica não tem indicação sem derrame significativo à radiografia.

Questão 119 de 172

Homem de 36 anos é atendido em ambulatório após episódio de tromboembolismo pulmonar não provocado há três meses. Ele mantém anticoagulação e questiona sobre a duração do tratamento. Ele não tem neoplasia conhecida, doença autoimune ou cirurgia recente, e nega história familiar de trombose. Ao exame: PA 122x78 mmHg, FC 76 bpm, sem edema assimétrico, sem sinais de isquemia, exame físico sem alterações. Exames: hemograma normal, função renal e hepática normais, sem sangramentos durante o tratamento, boa adesão comprovada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Tromboembolismo pulmonar não provocado apresenta risco elevado de recorrência após a suspensão, justificando discussão sobre anticoagulação estendida por tempo indeterminado, com reavaliações periódicas do balanço entre risco de recorrência e risco hemorrágico. Suspender após três meses de forma automática ignora esse risco. Fixar seis meses sem reavaliação é arbitrário. AAS oferece proteção muito inferior à anticoagulação na prevenção de recorrência tromboembólica venosa.

Questão 120 de 172

Mulher de 63 anos, no quinto dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta súbita dispneia e síncope na enfermaria. É levada à terapia intensiva com PA 72x40 mmHg mantida apenas com noradrenalina, FC 132 bpm, saturação de 86% sob máscara e turgência jugular. A angiotomografia mostra falhas de enchimento em ambas as artérias pulmonares principais e o ecocardiograma revela disfunção grave do ventrículo direito. Não há sangramento ativo, cirurgia intracraniana recente ou acidente vascular hemorrágico prévio. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar com choque ou hipotensão persistente é de alto risco e tem indicação de trombólise sistêmica, na ausência de contraindicação absoluta, por reduzir mortalidade e recorrência. Anticoagulação isolada é o tratamento do tromboembolismo sem instabilidade, insuficiente diante de choque obstrutivo instalado. Antiagregante não trata trombose venosa nem embolia pulmonar. O filtro de veia cava é indicado quando a anticoagulação é contraindicada ou falha, e não substitui a reperfusão no episódio agudo com instabilidade.

Questão 121 de 172

Mulher, 58 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 8 dias, apresenta dispneia súbita e síncope. PA 78/46 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, extremidades frias. ECG mostra taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 e inversão de T em V1–V3. Angiotomografia evidencia falhas de enchimento em ambas as artérias pulmonares principais. Troponina 92 ng/L (VR < 14); ecocardiograma com disfunção de ventrículo direito. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

O tromboembolismo pulmonar com hipotensão sustentada e disfunção de ventrículo direito é de alto risco, e a trombólise sistêmica com alteplase é o tratamento indicado, pois reduz mortalidade e recorrência nesse subgrupo; a cirurgia ortopédica de 8 dias é contraindicação relativa, superada pelo choque instalado. A anticoagulação isolada com heparina de baixo peso molecular é o tratamento do risco intermediário ou baixo, insuficiente diante do colapso hemodinâmico. O filtro de veia cava não trata a obstrução já instalada e serve apenas quando a anticoagulação é impossível. Anticoagulante oral direto não se aplica ao paciente em choque, com absorção enteral incerta. Deixar de anticoagular por causa do pós-operatório condena o paciente à progressão do trombo.

Questão 122 de 172

Mulher, 38 anos, em uso de contraceptivo oral, com dor torácica pleurítica e dispneia há 1 dia. PA 122/76 mmHg, FC 98 bpm, FR 22 ipm, SatO2 95%. Sem sinais de trombose venosa profunda, sem hemoptise, sem cirurgia ou imobilização recentes e sem neoplasia. Escore de Wells calculado em 1,5 ponto, classificando a probabilidade como baixa. D-dímero de 320 ng/mL (VR < 500). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Probabilidade clínica baixa pelo escore de Wells com D-dímero negativo tem valor preditivo negativo suficiente para excluir tromboembolismo pulmonar, permitindo investigar outras causas de dor pleurítica sem exames de imagem. Solicitar angiotomografia nesse cenário expõe a contraste e radiação sem ganho diagnóstico. Iniciar anticoagulação empírica traz risco hemorrágico sem indicação. A cintilografia de ventilação-perfusão tem a mesma objeção da tomografia nesse contexto. Internar com heparina profilática medicaliza um quadro já adequadamente excluído por regra validada.

Questão 123 de 172

Homem, 64 anos, com dispneia há 2 dias. PA 118/74 mmHg estável, FC 104 bpm, FR 24 ipm, SatO2 93%. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar bilateral em artérias segmentares. Troponina ultrassensível 48 ng/L (VR < 14) e NT-proBNP 1.900 pg/mL. Ecocardiograma mostra relação entre ventrículo direito e esquerdo de 1,1 com hipocinesia da parede livre direita. Sem hipotensão em nenhum momento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar de risco intermediário-alto, com disfunção do ventrículo direito e biomarcadores elevados mas sem hipotensão, é tratado com anticoagulação plena e monitorização estreita, reservando a trombólise de resgate para deterioração hemodinâmica. Trombolisar todos os casos assim aumenta hemorragia grave sem benefício líquido de mortalidade. A alta precoce se aplica ao risco baixo, definido por escore de gravidade favorável e ausência de disfunção ventricular direita. O filtro de veia cava só se justifica quando a anticoagulação é contraindicada. A heparina em dose profilática é insuficiente para tratar evento já instalado.

Questão 124 de 172

Homem, 58 anos, teve tromboembolismo pulmonar não provocado há 3 meses, sem fator de risco transitório identificado, em uso de rivaroxabana. PA 126/78 mmHg, FC 72 bpm, assintomático. Não teve sangramentos; hemoglobina 14,2 g/dL (VR 13–17), creatinina 1,0 mg/dL. Rastreamento neoplásico de acordo com a idade sem alterações; D-dímero permanece elevado após suspensão simulada. Qual a conduta mais adequada quanto à duração da anticoagulação?

Comentário

O tromboembolismo não provocado tem alto risco de recorrência após a suspensão, e a recomendação é anticoagulação estendida por tempo indefinido em paciente com baixo risco hemorrágico, com reavaliação periódica. Suspender aos 3 meses é adequado para evento provocado por fator transitório maior, situação diferente desta. Trocar por ácido acetilsalicílico oferece proteção muito inferior à do anticoagulante. Fixar 6 meses e suspender é regra arbitrária, sem respaldo para evento não provocado. Substituir por heparina de baixo peso molecular por mais 3 meses reserva-se a contextos como neoplasia ativa, e a suspensão ao fim mantém o problema.

Questão 125 de 172

Mulher, 66 anos, chega ao pronto-socorro com dispneia intensa há 3 horas. PA 88/56 mmHg, FC 124 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88%. Turgência jugular presente, ausculta com poucos estertores. ECG com taquicardia sinusal e sobrecarga de ventrículo direito. NT-proBNP elevado e troponina discretamente aumentada. Ultrassonografia à beira do leito mostra ventrículo direito dilatado com septo retificado e ventrículo esquerdo pequeno. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dispneia súbita com hipotensão, sobrecarga eletrocardiográfica direita e ventrículo direito dilatado com septo retificado e ventrículo esquerdo pequeno caracteriza tromboembolismo pulmonar com repercussão hemodinâmica. O edema agudo hipertensivo cursaria com hipertensão e estertores difusos. O tamponamento exigiria derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas. A crise asmática grave apresentaria sibilos difusos com tempo expiratório prolongado, sem essa configuração ecocardiográfica. O choque séptico pulmonar teria febre, leucocitose e padrão hiperdinâmico, sem dilatação aguda do ventrículo direito.

Questão 126 de 172

Mulher, 63 anos, submetida a colectomia por neoplasia, apresenta no sexto dia de pós-operatório dispneia súbita e dor torácica pleurítica. PA 108/66 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 89% em ar ambiente. Ausculta pulmonar sem alterações e ausência de edema assimétrico em membros. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Não recebeu profilaxia farmacológica de tromboembolismo por decisão da equipe cirúrgica. Qual a hipótese principal e o exame de escolha?

Comentário

Dispneia súbita com dor pleurítica, taquicardia e hipoxemia sem alterações à ausculta, em paciente oncológica no pós-operatório e sem profilaxia farmacológica, aponta para tromboembolismo pulmonar, cujo exame de escolha é a angiotomografia de tórax. A pneumonia nosocomial cursa com febre, secreção e alterações auscultatórias com infiltrado radiológico. O infarto agudo do miocárdio produz dor tipicamente opressiva com alterações eletrocardiográficas, e a troponina isolada não é suficiente para esse quadro súbito com hipoxemia. A atelectasia extensa reduz o murmúrio e é evidente à radiografia, além de não justificar a hipoxemia súbita. A deiscência de anastomose cursa com febre, dor abdominal e sinais peritoneais.

Questão 127 de 172

Homem, 50 anos, é atendido na UBS com queixa de dor torácica ventilatório-dependente e dispneia iniciadas há 2 dias. Fez viagem aérea de 11 horas há 5 dias. Exame: FR 26 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, FC 112 bpm, PA 118/74 mmHg, ausculta pulmonar limpa, sem edema assimétrico de membros. ECG com taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3. Radiografia de tórax sem consolidação, derrame ou pneumotórax. Nega febre, tosse ou expectoração. Qual a conduta correta?

Comentário

Dispneia súbita com dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia e radiografia sem alterações, após imobilização prolongada em voo longo, configura alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar, exigindo encaminhamento urgente para angiotomografia e consideração de anticoagulação. Antibiótico para pneumonia atípica não se justifica sem febre, tosse ou infiltrado. Ansiolítico para hipótese de ansiedade ignora a hipoxemia objetiva de 90%. Solicitar D-dímero e liberar é inadequado em probabilidade alta, na qual o exame não afasta o diagnóstico e o paciente não deve ficar sem monitorização. Anti-inflamatório para pleurite viral não trata a hipótese principal e permite a progressão para instabilidade hemodinâmica.

Questão 128 de 172

Homem, 70 anos, com DPOC, interna por exacerbação e evolui no terceiro dia com piora súbita da dispneia. PA 108/68 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 86% com oxigênio suplementar. Ausculta com sibilos habituais, sem novos estertores focais. Radiografia sem infiltrado novo e sem pneumotórax. Gasometria mostra hipoxemia com hipocapnia relativa, diferente do padrão prévio de retenção de dióxido de carbono. Qual a hipótese que deve ser priorizada?

Comentário

Piora súbita da dispneia com hipoxemia desproporcional, taquicardia e mudança do padrão gasométrico para hipocapnia em paciente internado e imobilizado deve levantar prioritariamente a suspeita de tromboembolismo pulmonar, complicação frequente e subdiagnosticada na DPOC. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipotensão, desvio traqueal e abolição do murmúrio, além de alteração radiográfica. A pneumonia mostraria febre, infiltrado novo e secreção purulenta. O edema agudo hipertensivo teria hipertensão e estertores difusos. A broncoaspiração maciça costuma apresentar infiltrado radiográfico e contexto de rebaixamento ou vômito.

Questão 129 de 172

Mulher, 62 anos, com trombose venosa profunda de membro inferior diagnosticada há 3 dias, em anticoagulação plena, apresenta dispneia súbita e dor pleurítica. PA 118/74 mmHg, FC 108 bpm, FR 26 ipm, SatO2 92%. Angiotomografia confirma embolia pulmonar segmentar bilateral, sem disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma e com troponina normal, mantendo-se estável hemodinamicamente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Embolia pulmonar de risco baixo, sem disfunção do ventrículo direito nem elevação de biomarcadores, em paciente já anticoagulada, é manejada com manutenção da anticoagulação, verificando adesão, dose e possíveis interações. A trombólise se reserva ao alto risco com instabilidade hemodinâmica. O filtro de veia cava é indicado quando a anticoagulação é contraindicada ou falha comprovadamente apesar de tratamento adequado. Suspender a anticoagulação agravaria o quadro. A dupla antiagregação não trata tromboembolismo venoso.

Questão 130 de 172

Mulher, 58 anos, com adenocarcinoma de pulmão em quimioterapia, apresenta embolia pulmonar segmentar diagnosticada há 2 meses, em uso de heparina de baixo peso molecular. PA 124/78 mmHg, FC 84 bpm, sem dispneia atual. Plaquetas de 160.000/mm³, creatinina de 0,9 mg/dL, sem sangramento. Pergunta por quanto tempo precisará manter a medicação injetável diariamente. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

No tromboembolismo associado a câncer, a anticoagulação deve ser mantida enquanto a neoplasia estiver ativa ou em tratamento, dado o risco persistente de recorrência, com reavaliação periódica do balanço entre trombose e sangramento. Suspender após 3 meses em todos os casos ignora esse risco persistente. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação. Suspender com o desaparecimento dos sintomas confunde melhora clínica com resolução do risco trombótico. Fixar 6 semanas é duração arbitrária e insuficiente.

Questão 131 de 172

Mulher, 45 anos, é admitida na emergência com dispneia súbita e dor torácica. Exame: PA 72/40 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% em máscara, turgência jugular, extremidades frias. Ecocardiograma à beira do leito com dilatação e disfunção de ventrículo direito e septo retificado. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar bilateral em artérias principais. Sem sangramento ativo, sem cirurgia recente e sem antecedente de acidente vascular cerebral. Qual a conduta correta?

Comentário

Tromboembolismo pulmonar com hipotensão sustentada e disfunção ventricular direita configura evento de alto risco, no qual a trombólise sistêmica está indicada na ausência de contraindicações absolutas, por reduzir mortalidade e recorrência de instabilidade. Apenas anticoagular sem reperfusão é insuficiente diante do choque obstrutivo estabelecido. O filtro de veia cava é indicado quando há contraindicação à anticoagulação ou recorrência apesar dela, não como terapia inicial isolada. Observação com oxigênio ignora o choque em curso e a mortalidade elevada. Anticoagulação oral ambulatorial é conduta para pacientes de baixo risco, estáveis e sem disfunção ventricular direita.

Questão 132 de 172

Mulher, 39 anos, internada na UTI, apresenta dispneia e dor torácica no puerpério imediato, 6 horas após cesariana. Exame: PA 74/42 mmHg, FC 138 bpm, FR 34 ipm, SatO2 85%, turgência jugular, extremidades frias. Ecocardiograma com dilatação e disfunção grave de ventrículo direito e septo retificado, sem derrame pericárdico. Sangramento uterino controlado, com útero contraído. Angiotomografia confirma trombo em artérias pulmonares principais bilateralmente. Qual a principal consideração terapêutica neste caso?

Comentário

O tromboembolismo pulmonar de alto risco no pós-operatório imediato coloca em confronto o benefício da reperfusão e o risco hemorrágico, exigindo decisão multidisciplinar que considere trombólise sistêmica em dose ajustada, tratamento dirigido por cateter ou embolectomia cirúrgica. Contraindicar de forma absoluta e manter apenas oxigênio condena a paciente ao choque obstrutivo refratário. Anticoagulação profilática em dose reduzida é insuficiente diante de trombose central com instabilidade. Afirmar que a trombólise é sempre segura ignora a cirurgia recente como contraindicação relativa importante. Aguardar 48 horas em choque obstrutivo é conduta com alta probabilidade de óbito.

Questão 133 de 172

Mulher, 60 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão e hipoxemia refratárias com necessidade de doses crescentes de vasopressor. Exame: PA 78/44 mmHg, FC 132 bpm, SatO2 84% com FiO2 de 100%, murmúrio simétrico, sem sinais de pneumotórax. Ecocardiograma com ventrículo direito muito dilatado, septo retificado, disfunção sistólica direita importante e ventrículo esquerdo pequeno e hiperdinâmico. Angiotomografia não pôde ser realizada por instabilidade. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Choque com disfunção grave de ventrículo direito, septo retificado e ventrículo esquerdo pequeno e hiperdinâmico, sem outra explicação, sugere fortemente tromboembolismo pulmonar de alto risco, e a terapia de reperfusão pode ser decidida com base na avaliação clínica e ecocardiográfica quando a instabilidade impede o exame confirmatório. Expandir agressivamente um ventrículo direito já dilatado agrava a interdependência ventricular e reduz o débito esquerdo. Betabloqueador em choque obstrutivo com falência direita pode precipitar colapso. Aguardar a estabilização para realizar exame confirmatório inverte a lógica em choque obstrutivo refratário. Diurético em paciente hipotenso reduz ainda mais a pré-carga necessária.

Questão 134 de 172

Mulher, 66 anos, em pós-operatório de artroplastia de joelho, apresenta síncope e dispneia súbita. PA 76/44 mmHg, FC 128 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% com máscara. Ultrassonografia à beira do leito mostra ventrículo direito dilatado com septo retificado e cava não colapsável. Paciente instável demais para transporte imediato à tomografia, sem sangramento ativo e sem cirurgia intracraniana prévia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em suspeita de embolia pulmonar de alto risco com instabilidade e disfunção do ventrículo direito à ultrassonografia, quando o transporte é inviável, a trombólise sistêmica pode ser indicada com base na suspeita clínica e nos achados à beira do leito. Insistir na tomografia a qualquer custo em paciente em choque arrisca parada durante o transporte. A heparina profilática é subdose para evento instalado com instabilidade. O diurético agrava a pré-carga do ventrículo direito já comprometido. Apenas oxigenoterapia e observação não tratam a obstrução que causa o choque.

Questão 135 de 172

Homem, 58 anos, em pós-operatório de ressecção pulmonar, apresenta no segundo dia dispneia súbita, dessaturação e taquicardia, com dor pleurítica. PA 106/68 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, SatO2 87%. A radiografia mostra pulmão remanescente expandido, sem pneumotórax, sem derrame significativo e sem infiltrados. O dreno está funcionante, com débito pequeno e sem borbulhamento, e o eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal isolada. Qual a hipótese mais provável e o exame indicado?

Comentário

Dispneia súbita com hipoxemia e taquicardia em pós-operatório de cirurgia torácica, com radiografia sem alterações que expliquem o quadro, tem como principal hipótese o tromboembolismo pulmonar, investigado por angiotomografia de tórax. A pneumonia pós-operatória cursa com febre, secreção e infiltrado radiológico. A fístula broncopleural se manifesta com borbulhamento persistente no dreno e alteração do nível hidroaéreo. O hemotórax retido produziria opacidade e queda de hemoglobina. O edema pulmonar cardiogênico cursaria com congestão bilateral na radiografia, expressamente ausente na descrição.

Questão 136 de 172

Mulher, 44 anos, em uso de contraceptivo oral, com dor torácica pleurítica e dispneia súbita há 8 horas. Exame: FR 26 ipm, FC 108 bpm, PA 122x76 mmHg, SatO2 93% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, membro inferior direito com edema assimétrico e dor à palpação da panturrilha. Não há hemoptise, cirurgia ou imobilização recentes, nem antecedente de neoplasia ou de tromboembolismo prévio. Radiografia de tórax normal e eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Pelos critérios de Wells, a paciente soma pontos por sinais clínicos de trombose venosa profunda, frequência cardíaca acima de 100 bpm e ausência de diagnóstico alternativo mais provável, o que a coloca em probabilidade intermediária a alta; nessa faixa o exame de imagem é indicado diretamente, sendo a angiotomografia de tórax o método de escolha. Usar o D-dímero para excluir a doença só é válido em probabilidade baixa, pois na probabilidade alta um resultado negativo não afasta o diagnóstico. A ultrassonografia com Doppler positiva permitiria anticoagular, mas se negativa não exclui embolia pulmonar, deixando a investigação incompleta. O ecocardiograma tem papel na estratificação de gravidade, e não na confirmação diagnóstica em paciente estável. A cintilografia de ventilação e perfusão é alternativa útil na gestação ou na contraindicação ao contraste, cenários ausentes aqui.

Questão 137 de 172

Homem, 58 anos, no décimo dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta síncope e dispneia súbita. Exame: PA 78x48 mmHg mantida após 1.000 mL de cristaloide, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% em máscara com reservatório, turgência jugular e extremidades frias. Angiotomografia confirma trombo em artéria pulmonar principal bilateral. Ecocardiograma mostra dilatação e hipocinesia de ventrículo direito. Troponina e peptídeo natriurético elevados; sem sangramento ativo e sem cirurgia intracraniana recente. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Trata-se de tromboembolismo pulmonar de alto risco, definido por hipotensão persistente apesar de volume, com disfunção de ventrículo direito e marcadores de lesão miocárdica elevados; nessa situação a trombólise sistêmica está indicada, desde que não haja contraindicação absoluta, seguida de anticoagulação plena. A anticoagulação isolada é o tratamento do risco intermediário ou baixo, mas não reverte com rapidez suficiente a obstrução em choque obstrutivo. O filtro de veia cava é indicado quando há contraindicação à anticoagulação ou recidiva sob anticoagulação adequada, e não trata o trombo já alojado no leito pulmonar. O anticoagulante oral direto exige absorção enteral e estabilidade hemodinâmica, condições ausentes no choque. Apenas dar suporte vasopressor e observar por doze horas desperdiça a janela terapêutica em quadro de altíssima mortalidade.

Questão 138 de 172

Homem, 66 anos, com tromboembolismo pulmonar submaciço diagnosticado há 2 dias, evolui com hemorragia digestiva alta volumosa por úlcera péptica, exigindo suspensão da anticoagulação e transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias. Exame: PA 104x62 mmHg, FC 104 bpm, SatO2 93% em ar ambiente. Hemoglobina 7,6 g/dL (VR 13–17). Ultrassonografia mostra trombose venosa profunda femoropoplítea residual à direita. A endoscopia realizou hemostasia, mas o risco de ressangramento é considerado alto. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A indicação clássica de filtro de veia cava inferior é a contraindicação à anticoagulação em paciente com tromboembolismo venoso agudo, exatamente a situação criada pela hemorragia digestiva com alto risco de ressangramento; deve-se preferir dispositivo removível, retirando-o assim que a anticoagulação puder ser retomada. Reintroduzir a anticoagulação plena diante de sangramento ativo recente com hemoglobina de 7,6 g/dL expõe a hemorragia potencialmente fatal. O antiagregante plaquetário não previne tromboembolismo venoso de forma adequada e ainda acrescenta risco hemorrágico gástrico. A trombectomia cirúrgica venosa tem indicações muito restritas, como flegmasia cerulea dolens, e não se aplica aqui. A compressão pneumática intermitente é medida profilática mecânica auxiliar, insuficiente diante de trombo já formado com embolização recente.

Questão 139 de 172

Homem, 52 anos, completou 3 meses de anticoagulação por tromboembolismo pulmonar ocorrido no décimo dia após artroplastia total de joelho. Recuperou-se bem, deambula normalmente e não apresenta sintomas residuais. Exame: PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm, SatO2 97% em ar ambiente, membros inferiores sem edema. Não há neoplasia conhecida, trombofilia investigada ou episódios prévios. Escore de risco hemorrágico considerado moderado; hemograma e função renal normais. Qual a conduta correta quanto à duração da anticoagulação?

Comentário

O evento ocorreu na vigência de fator de risco maior transitório, a artroplastia recente, situação em que o risco de recorrência após a suspensão é baixo, em torno de 3% ao ano, e a recomendação é anticoagular por três meses e interromper. Manter anticoagulação indefinida é a conduta para eventos não provocados, trombofilia de alto risco ou câncer ativo, cenários ausentes. Prolongar por mais nove meses sem justificativa expõe o paciente a sangramento sem redução proporcional de risco trombótico. O antiagregante plaquetário tem eficácia muito inferior na profilaxia secundária de tromboembolismo venoso e é opção apenas quando o anticoagulante é recusado. O filtro de veia cava não substitui anticoagulação e não tem indicação em paciente que completou tratamento com boa evolução.

Questão 140 de 172

Mulher, 78 anos, com dispneia leve há 1 dia, sem sinais de trombose venosa profunda, sem hemoptise, sem cirurgia ou imobilização recentes e sem neoplasia. Exame: FR 20 ipm, FC 88 bpm, PA 132x80 mmHg, SatO2 95% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa. Escore de Wells classifica a paciente como probabilidade baixa. D-dímero de 680 ng/mL, com corte convencional de 500 ng/mL. Qual a conduta correta?

Comentário

Em pacientes acima de 50 anos com probabilidade clínica baixa ou intermediária, o corte do D-dímero pode ser ajustado pela idade multiplicada por dez, resultando em 780 ng/mL para uma paciente de 78 anos; valor de 680 ng/mL é, portanto, negativo por esse critério, permitindo excluir embolia pulmonar com segurança e evitar exame de imagem. Anticoagular empiricamente com base em D-dímero isolado expõe a sangramento sem diagnóstico. Solicitar angiotomografia apenas pela idade acrescenta radiação e nefrotoxicidade em paciente cuja estratégia validada já exclui a doença. Repetir o D-dímero não é conduta validada. A cintilografia é alternativa quando o contraste é contraindicado, e não primeira escolha em probabilidade baixa com marcador negativo.

Questão 141 de 172

Homem, 46 anos, com dor pleurítica intensa à direita e hemoptise de pequeno volume há 2 dias, iniciadas após viagem aérea de 12 horas. Exame: T 37,6 °C, FR 24 ipm, FC 102 bpm, PA 124x76 mmHg, SatO2 93% em ar ambiente, atrito pleural em base direita. Angiotomografia mostra falha de enchimento em artéria segmentar do lobo inferior direito e opacidade periférica triangular de base pleural. Qual a interpretação correta do achado periférico?

Comentário

Opacidade periférica triangular com base voltada para a pleura, associada a falha de enchimento arterial, dor pleurítica, hemoptise e atrito, corresponde a infarto pulmonar, classicamente descrito como corcova de Hampton, complicação de embolia de ramos mais distais em território com circulação colateral insuficiente. A pneumonia bacteriana produziria consolidação com broncograma aéreo, febre alta e leucocitose, sem falha de enchimento arterial. A atelectasia laminar aparece como linhas horizontais finas, sem base pleural triangular. A contusão pulmonar depende de trauma torácico direto, ausente na história. Um nódulo neoplásico incidental teria contornos arredondados e nenhuma relação temporal com o quadro agudo desencadeado pela viagem prolongada.

Questão 142 de 172

Homem, 58 anos, em ventilação mecânica por pneumonia, apresenta queda súbita da saturação de 95% para 80% em poucos minutos. Exame: PA 118x70 mmHg, FC 118 bpm, murmúrio presente e simétrico, pressão de pico inalterada, capnografia com curva preservada. O tubo está bem posicionado e pérvio, com aspiração fácil. Radiografia de tórax sem pneumotórax e sem novo infiltrado; ecocardiograma à beira do leito sem disfunção ventricular. Qual a próxima hipótese a ser investigada?

Comentário

Com tubo pérvio e bem posicionado, murmúrio simétrico, pressões inalteradas, radiografia sem pneumotórax ou novo infiltrado e função ventricular preservada, as causas mecânicas e parenquimatosas mais comuns foram afastadas, e o tromboembolismo pulmonar passa a ser a hipótese principal, cursando com hipoxemia súbita, taquicardia e aumento do espaço morto, o que pode reduzir o dióxido de carbono exalado apesar de curva preservada. A obstrução do tubo elevaria a pressão de pico e dificultaria a aspiração, expressamente afastadas. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipotensão, assimetria do murmúrio e aumento das pressões. A intubação esofágica aboliria a curva de capnografia. O broncoespasmo grave elevaria a pressão de pico e produziria sibilos com curva capnográfica em barbatana de tubarão.

Questão 143 de 172

Mulher, 55 anos, tratou tromboembolismo pulmonar há 8 meses e completou anticoagulação, mas mantém dispneia aos esforços e fadiga. Exame: FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem edema. Ecocardiograma com pressão sistólica pulmonar de 30 mmHg e função ventricular normal. Cintilografia de ventilação e perfusão sem falhas segmentares residuais; espirometria e difusão normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dispneia persistente após tromboembolismo pulmonar tratado, sem hipertensão pulmonar significativa, sem falhas perfusionais residuais e com função pulmonar normal, caracteriza a síndrome pós-tromboembolismo, na qual predominam descondicionamento, disfunção ventilatória e limitação funcional; o manejo é reabilitação com treinamento físico supervisionado e acompanhamento clínico. Reiniciar anticoagulação plena indefinida não se justifica sem recorrência nem trombofilia de alto risco. A tromboendarterectomia é o tratamento da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, expressamente afastada pela cintilografia normal. Vasodilatador pulmonar não tem indicação sem hipertensão pulmonar confirmada. O filtro de veia cava é reservado a contraindicação à anticoagulação ou recorrência sob tratamento adequado.

Questão 144 de 172

Mulher, 64 anos, no décimo dia de pós-operatório de artroplastia de joelho, apresenta dispneia súbita e síncope há 40 minutos. PA 76x44 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 86% com máscara. Turgência jugular presente. Angiotomografia com falhas de enchimento em artérias pulmonares principais bilateralmente. Ecocardiograma com disfunção de ventrículo direito. Sem sangramento ativo e sem cirurgia intracraniana recente. Qual a conduta?

Comentário

A embolia pulmonar de alto risco, definida por hipotensão persistente com disfunção de ventrículo direito, tem indicação de trombólise sistêmica, associada a suporte hemodinâmico e anticoagulação, na ausência de contraindicação absoluta, situação confirmada neste caso. A anticoagulação isolada é adequada para pacientes estáveis, mas insuficiente diante de choque. O filtro de veia cava se aplica a contraindicação à anticoagulação, não como conduta principal. Apenas oxigênio e observação não revertem a obstrução vascular que causa o choque. A antiagregação plaquetária não trata tromboembolismo venoso.

Questão 145 de 172

Homem, 72 anos, com taxa de filtração glomerular de 22 mL/min/1,73 m2, internado por tromboembolismo pulmonar submaciço. PA 128/78 mmHg, FC 102 bpm, SatO2 92%. Hemoglobina de 11,8 g/dL, plaquetas de 190.000/mm3 e ausência de sangramento ativo. A equipe discute qual heparina utilizar, considerando a eliminação renal e o risco de acúmulo com sangramento no paciente idoso. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A heparina não fracionada tem eliminação predominantemente reticuloendotelial, com meia-vida pouco alterada pela disfunção renal e possibilidade de reversão rápida com protamina, sendo a escolha mais segura na insuficiência renal avançada. A enoxaparina tem eliminação renal e acumula, exigindo ajuste ou monitorização do fator anti-Xa. O fondaparinux é contraindicado com filtração abaixo de 30 mL/min. Os anticoagulantes orais diretos exigem ajuste e têm restrições nessa faixa. Antiagregantes não tratam tromboembolismo pulmonar.

Questão 146 de 172

Mulher, 62 anos, no quinto dia de pós-operatório de artroplastia de joelho, apresenta dispneia súbita e dor torácica pleurítica. PA 104x64 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, T 37,4 graus Celsius. A ausculta pulmonar é limpa e não há sinais de congestão. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal com padrão de sobrecarga direita. A radiografia de tórax é praticamente normal. Qual a conduta diagnóstica indicada?

Comentário

A angiotomografia de tórax, com anticoagulação iniciada conforme a probabilidade clínica e o risco hemorrágico, é a conduta na suspeita de tromboembolismo pulmonar, sugerida por dispneia súbita, hipoxemia, taquicardia, ausculta limpa e radiografia normal em pós-operatório ortopédico. Repetir radiografia atrasa o diagnóstico e não avalia a circulação pulmonar. A trombólise sistêmica é reservada à instabilidade hemodinâmica e tem risco elevado no pós-operatório recente. O antibiótico trata hipótese sem sustentação clínica ou radiológica. A broncoscopia não investiga doença vascular pulmonar.

Questão 147 de 172

Homem, 52 anos, com embolia pulmonar não provocada diagnosticada há 3 meses, completou o período inicial de anticoagulação. Assintomático, sem dispneia residual. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Nega sangramento durante o tratamento, com boa adesão. Exames: hemoglobina 14,2 g/dL; plaquetas 230.000; creatinina 0,9 mg/dL; sem neoplasia conhecida e sem trombofilia investigada até o momento. Qual a conduta quanto à duração da anticoagulação?

Comentário

O tromboembolismo venoso não provocado tem risco de recorrência elevado após a suspensão, e a recomendação é considerar anticoagulação estendida por tempo indefinido em pacientes com baixo risco hemorrágico, com reavaliações periódicas. Suspender em três meses é a regra para eventos provocados por fator transitório maior. Fixar seis meses e suspender não corresponde à estratificação atual. Substituir por ácido acetilsalicílico oferece proteção muito inferior. Condicionar a decisão à trombofilia hereditária é equivocado, pois o caráter não provocado já define o risco, independentemente do resultado.

Questão 148 de 172

Homem, 54 anos, apresenta dispneia súbita há 1 dia. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar em ramos segmentares bilaterais. Exame: FC 88 bpm, PA 128/78 mmHg, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, sem sinais de má perfusão. Troponina e peptídeo natriurético dentro da referência; ecocardiograma sem disfunção de ventrículo direito. Escore PESI simplificado igual a zero. Reside com a esposa, tem acesso fácil ao serviço e boa compreensão das orientações. Qual a conduta?

Comentário

Paciente hemodinamicamente estável, com escore PESI simplificado igual a zero, biomarcadores normais e ventrículo direito sem disfunção, é classificado como de baixo risco, situação em que a anticoagulação plena com possibilidade de manejo ambulatorial é apropriada, desde que haja suporte social e acesso ao serviço, condições presentes. A trombólise sistêmica é reservada ao tromboembolismo de alto risco com instabilidade hemodinâmica. Internação em terapia intensiva por setenta e duas horas é desproporcional ao risco estimado. O filtro de veia cava se destina a contraindicação absoluta à anticoagulação ou recorrência sob tratamento pleno. Anticoagular por apenas sete dias é insuficiente, pois o tratamento mínimo é de três meses.

Questão 149 de 172

Mulher, 78 anos, chega ao pronto-socorro com dispneia leve há 2 dias, sem dor torácica. Exame: FC 88 bpm, PA 134/80 mmHg, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem edema assimétrico de membros. Nega cirurgia, imobilização, neoplasia ou trombose prévia. A probabilidade clínica pelo escore de Wells é baixa. D-dímero de 690 ng/mL (VR < 500). Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6–1,1). Qual a interpretação correta?

Comentário

Em pacientes acima de 50 anos, o limiar do D-dímero pode ser ajustado multiplicando a idade por dez, o que resulta em 780 ng/mL nesta paciente de 78 anos; como o valor de 690 ng/mL está abaixo desse limiar e a probabilidade clínica é baixa, o tromboembolismo pulmonar é afastado com segurança, sem necessidade de angiotomografia. Afirmar que o D-dímero elevado confirma o diagnóstico ignora sua baixa especificidade, que o torna útil para excluir, não para confirmar. Desprezar o exame e submeter todos à angiotomografia expõe idosos a contraste e radiação desnecessários. Repetir o D-dímero em vinte e quatro horas não é estratégia validada. Anticoagular sem confirmação diagnóstica expõe a paciente a sangramento sem indicação estabelecida.

Questão 150 de 172

Mulher de 41 anos, após imobilização por fratura, desenvolve dispneia súbita e dor pleurítica. Está normotensa, sem sangramento. A angiotomografia revela falhas de enchimento segmentares em artérias pulmonares. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Fator de risco venoso, sintomas súbitos e defeito arterial pulmonar estabelecem o diagnóstico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 151 de 172

Comentário

O bloqueio vascular altera a relação ventilação-perfusão e pode sobrecarregar o ventrículo direito. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 152 de 172

Comentário

Esse achado demonstra diretamente o material embólico quando o exame é tecnicamente adequado. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 153 de 172

Comentário

Na embolia estável, anticoagulação é central; trombólise sistêmica de rotina não é indicada apenas pelo diagnóstico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 154 de 172

Mulher em uso de estrogênio tem dor pleurítica, hemoptise discreta e saturação de 89%. Há edema unilateral de perna; a angiotomografia confirma trombo periférico com infarto pulmonar. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A combinação de trombose venosa, embolia demonstrada e lesão pleural explica hemoptise e dor. Dispneia súbita, fatores tromboembólicos e demonstração de obstrução arterial pulmonar sustentam embolia pulmonar. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 155 de 172

Homem após imobilização prolongada apresenta dispneia desproporcional à radiografia quase normal. A probabilidade clínica é alta e a investigação confirmatória encontra oclusão arterial pulmonar bilateral. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Radiografia pouco alterada não exclui embolia; a confirmação vascular define o diagnóstico. Dispneia súbita, fatores tromboembólicos e demonstração de obstrução arterial pulmonar sustentam embolia pulmonar. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 156 de 172

Mulher de 40 anos, dez dias após cirurgia pélvica, apresenta dispneia súbita, dor pleurítica e taquicardia. A angiotomografia demonstra defeitos de enchimento em artérias pulmonares segmentares. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

O pós-operatório aumenta o risco trombótico e a imagem demonstra obstrução arterial pulmonar. Dispneia súbita, fatores tromboembólicos e demonstração de obstrução arterial pulmonar sustentam embolia pulmonar. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 157 de 172

Homem com neoplasia ativa apresenta síncope, hipoxemia e dor torácica súbita. A investigação urgente demonstra trombo em artéria pulmonar principal e sobrecarga aguda do ventrículo direito. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Câncer favorece trombose; o trombo pulmonar explica a sobrecarga direita e a instabilidade. Dispneia súbita, fatores tromboembólicos e demonstração de obstrução arterial pulmonar sustentam embolia pulmonar. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 158 de 172

Pessoa com TEP confirmado tem choque persistente atribuído à obstrução pulmonar. Avaliação especializada considera segura e disponível a trombólise. Qual medida é mais adequada neste momento?

Comentário

Reperfusão é indicada na situação de alto risco descrita. Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica exige suporte e avaliação de reperfusão, considerando contraindicações e recursos. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 159 de 172

Paciente com embolia pulmonar confirmada mantém choque obstrutivo, apesar de suporte, e não apresenta contraindicação à trombólise sistêmica. Qual medida é mais adequada neste momento?

Comentário

Instabilidade persistente caracteriza alto risco e indica reperfusão. Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica exige suporte e avaliação de reperfusão, considerando contraindicações e recursos. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 160 de 172

Após síncope, paciente apresenta hipotensão persistente e angiotomografia com trombo pulmonar central. Não há sangramento ativo nem contraindicação à reperfusão. Qual medida é mais adequada neste momento?

Comentário

O choque relacionado à embolia define prioridade de reperfusão. Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica exige suporte e avaliação de reperfusão, considerando contraindicações e recursos. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 161 de 172

Paciente com embolia pulmonar e parada revertida permanece instável. A equipe exclui contraindicações relevantes e dispõe de reperfusão imediata. Qual medida é mais adequada neste momento?

Comentário

A apresentação de alto risco exige considerar reperfusão urgente. Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica exige suporte e avaliação de reperfusão, considerando contraindicações e recursos. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/

Questão 162 de 172

Paciente após imobilização prolongada tem dispneia súbita e dor pleurítica. Qual achado do ECG apresentado é compatível com sobrecarga direita e reforça a investigação de tromboembolismo?

Comentário

As ondas T negativas em V1–V3, estendendo-se ao campo anterior, podem acompanhar sobrecarga ventricular direita. No contexto, reforçam a suspeita, mas não confirmam TEP nem são obrigatórias para o diagnóstico.

Questão 163 de 172

No caso com suspeita de embolia pulmonar e ECG apresentado, qual afirmação sobre o papel do traçado é correta?

Comentário

A investigação depende da probabilidade clínica e do contexto, com dímero-D ou imagem quando indicados. Alterações de sobrecarga direita são inespecíficas; mesmo ECG normal não excluiria TEP.

Questão 164 de 172

Após imobilização prolongada, paciente com dor pleurítica apresenta a angiotomografia mostrada. Está normotenso, sem sangramento ativo. Qual tratamento aborda o processo visível?

Comentário

Os defeitos de enchimento arteriais à direita são compatíveis com TEP; a anticoagulação é a base do tratamento na ausência de contraindicação.

Questão 165 de 172

Pessoa com dispneia súbita realizou a angiotomografia apresentada. Qual estrutura contém a alteração dominante?

Comentário

O defeito de enchimento hipodenso está circundado por contraste e atravessa a bifurcação pulmonar, configurando trombo em sela.

Questão 166 de 172

A angiotomografia foi obtida quando o paciente ainda estava estável. Agora apresenta PA de 76/48 mmHg sustentada, extremidades frias e lactato elevado, sem outra causa de choque e sem contraindicação à trombólise. Qual estratégia se justifica pelo conjunto?

Comentário

O exame demonstra TEP e o choque persistente caracteriza alto risco; a reperfusão deve ser considerada imediatamente, com avaliação de contraindicações.

Questão 167 de 172

No corte de angiotomografia mostrado, qual informação pode ser afirmada diretamente, sem extrapolar para estruturas fora da imagem?

Comentário

O contraste circunda material hipodenso central. A localização está demonstrada; a relação VD/VE requer imagens das câmaras apropriadas.

Questão 168 de 172

Qual alteração da relação ventilação/perfusão é esperada nas regiões distais aos defeitos identificados nesta angiotomografia?

Comentário

A oclusão arterial reduz o fluxo sanguíneo a alvéolos ainda ventilados, aumentando o espaço morto e a heterogeneidade V/Q.

Questão 169 de 172

Um paciente com trombose venosa recebe filtro de veia cava em contexto de contraindicação à anticoagulação. Ele entende que o dispositivo impede a formação de qualquer novo trombo nas pernas. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

O dispositivo é uma barreira mecânica à migração de trombos para o pulmão em situações selecionadas. Ele não substitui o mecanismo da anticoagulação e exige seguimento e reavaliação da indicação. Referência: NHLBI/NIH. Venous Thromboembolism: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 170 de 172

Um paciente com embolia pulmonar estável inicia anticoagulação e pergunta se o fármaco atua da mesma maneira que um trombolítico. Qual explicação diferencia melhor os mecanismos?

Comentário

Anticoagulantes interferem na coagulação e permitem que mecanismos naturais atuem sobre o trombo. Trombolíticos têm ação fibrinolítica e riscos próprios, sendo reservados a indicações específicas. Referência: NHLBI/NIH. Venous Thromboembolism: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 171 de 172

Uma cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão mostra áreas segmentares com ventilação preservada e perfusão reduzida. No contexto clínico apropriado, que mecanismo torna esse padrão sugestivo de embolia pulmonar?

Comentário

A obstrução arterial pode reduzir perfusão de unidades ventiladas, gerando discrepância entre os componentes. O resultado deve ser interpretado segundo padrão do exame e probabilidade clínica. Referência: NHLBI/NIH. Venous Thromboembolism: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/diagnosis

Questão 172 de 172

A gasometria de B confirma tromboembolismo pulmonar?

Comentário

Hipoxemia e hipocapnia são compatíveis, mas inespecíficas. O contexto de imobilização aumenta a suspeita.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória, sem consultar: os sete itens do escore de Wells para tromboembolismo pulmonar com o peso de cada um, o teto do escore e o corte dicotômico; os oito critérios PERC e a faixa de probabilidade em que a regra se aplica; a fórmula do corte de D-dímero ajustado pela idade e a partir de que idade ela vale; e os seis itens do PESI simplificado com o corte que separa baixo de alto risco. Depois responda em uma frase cada: por que não se pede D-dímero na probabilidade alta, e por que ecocardiograma normal significa coisas opostas no paciente estável e no instável.

em 30 dias

Monte do zero a tabela das quatro classes de risco, cruzando instabilidade hemodinâmica, PESI, disfunção de ventrículo direito na imagem e troponina — e diga o que cada classe autoriza. Em seguida recite as seis recomendações da diretriz brasileira de 2025 com o GRAU e a QUALIDADE de cada uma, e explique em voz alta por que a única recomendação forte com alta qualidade de evidência é a da anticoagulação estendida enquanto a trombólise no alto risco é condicional com evidência muito baixa. Feche com três decisões de fronteira: qual imagem pedir na gestante e por quê; o que muda quando o paciente tem câncer; e quem, entre os pacientes de baixo risco, ainda assim não vai para casa.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 71 anos é trazida ao pronto-socorro por dispneia súbita há 2 horas, com um episódio de síncope em casa. Pressão arterial 84/52 mmHg, frequência cardíaca 126 bpm, saturação 88% em ar ambiente, extremidades frias, lactato 4,1 mmol/L. Está internada há 5 dias por fratura de fêmur, aguardando cirurgia. Conduza: defina em que degrau da estratificação ela está, escolha o exame que vem primeiro nesse cenário e diga o que fazer se a tomografia não estiver imediatamente disponível. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.