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Antibioticoprofilaxia cirúrgica

A prova não pergunta se antibiótico previne infecção: entrega uma cirurgia e cobra seis decisões numéricas — classe da ferida, indicação, droga e dose, minuto da administração, repique e quando parar.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem, 30 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em abdome há 2 horas, é levado à laparotomia exploradora de urgência. No intraoperatório, evidencia-se perfuração de alça de intestino delgado com extravasamento de conteúdo entérico e contaminação da cavidade peritoneal, sem coleção purulenta franca ou peritonite estabelecida. Segundo a classificação de feridas operatórias do CDC (National Research Council), esta ferida é classificada como:

Como esse tema cai

Este capítulo é sobre prevenir. A infecção de sítio cirúrgico que já apareceu no quinto dia — ferida quente, drenando secreção, abrindo — tem capítulo próprio nesta apostila, junto com a deiscência: lá a pergunta é abrir, drenar, colher cultura e escolher o antibiótico terapêutico. Aqui a pergunta é a dose que deveria ter entrado na veia quarenta minutos antes da incisão. Da infecção, este capítulo usa só o que a decisão de prevenir exige: quanto cada tipo de ferida costuma infectar e qual microbiota vai infectá-la.

O eixo é uma frase, e ela é sempre a mesma: dada esta cirurgia, o antimicrobiano entra ou não entra; se entra, qual droga, em que dose, em que minuto, com quantas repetições dentro da sala e até quando. São seis campos, todos com resposta numérica, e nenhum deles é opinião. O candidato costuma acertar dois — o nome da droga e o fato de que existe uma janela — e errar os outros quatro, que são exatamente os que a questão bem feita cobra.

Um aviso que muda a forma de estudar: aqui, diferente da tromboprofilaxia, o Brasil tem documento oficial, e tem mais de um. A Portaria MS nº 2.616/1998 define por norma federal as quatro classes de ferida. O Caderno 4 da Anvisa (2017) traz um capítulo inteiro de prevenção de infecção cirúrgica e um anexo com droga, dose, repique e duração por sítio operatório. O Protocolo de Prevenção de ISC da Anvisa (2025) é o documento mais recente e é dele que saem os números que valem hoje. E o Protocolo para Cirurgia Segura do Ministério da Saúde (2013) coloca a pergunta na pausa cirúrgica: o antimicrobiano foi feito nos últimos 60 minutos? Quando a banca escolhe um recorte brasileiro, é nesses quatro papéis que ela está.

As cinco perguntas que se repetem: em que classe está esta ferida, se há indicação de profilaxia nessa classe, qual droga e dose para este sítio (e o que muda com o peso e com a alergia), quantos minutos antes e se precisa repetir, e quando a profilaxia acaba. Todas as cinco têm resposta com número.

O que muda decisão

O que a profilaxia faz: concentração tecidual no momento do corte

Profilaxia cirúrgica não é 'cobrir o paciente' por alguns dias. É garantir que, no instante em que o bisturi abre a pele, já exista concentração bactericida da droga no soro e no tecido que vai ser incisado. Tudo o que este capítulo discute — o minuto da dose, o repique, o teto de duração — é consequência dessa única definição. Se a concentração está lá na hora do corte, a profilaxia foi feita; se não está, ela não vira profilaxia por ser mantida três dias depois.

A segunda definição que organiza o resto: a infecção pós-operatória é causada, em regra, pela microbiota do próprio paciente. É por isso que a droga se escolhe pelo sítio, e não pela gravidade do doente. Pele significa cocos gram-positivos, e cefazolina resolve. Cólon significa gram-negativos e anaeróbios, e cefazolina sozinha não resolve. Trato biliar, trato urinário, orofaringe e vagina têm cada um a sua flora, e a tabela de escolha é a tradução direta disso.

Vale guardar a magnitude, porque ela justifica o rigor. A infecção de sítio cirúrgico é a complicação mais comum do ato cirúrgico e ocorre em cerca de 3% a 20% dos procedimentos. No Brasil ela aparece em terceiro lugar no conjunto das infecções relacionadas à assistência à saúde. Prolonga a internação em média de sete a onze dias, aumenta reinternação e reoperação — e até 60% delas são evitáveis com as medidas que já estão escritas nos guias. Esse é o argumento de por que a prova cobra tanto o tema: quase tudo aqui é processo, não sorte.

Terceira definição, e a que mais evita erro de prova: a profilaxia antimicrobiana é um item de um pacote, não o pacote inteiro. Antibiótico no minuto certo com tricotomia feita de lâmina na véspera, sala aberta, paciente a 34 graus e glicemia de 260 é profilaxia mal feita. Há uma seção inteira adiante sobre as medidas que não são antibiótico — e é comum a questão trocar o eixo justamente ali, oferecendo quatro alternativas de antibiótico e uma de normotermia.

As quatro classes de ferida — e quem classifica, e quando

A classificação por potencial de contaminação é norma federal no Brasil desde a Portaria MS nº 2.616/1998, e o primeiro detalhe é processual: a classificação é feita no final do Ato cirúrgico, pelo cirurgião. Não é decidida na indicação, no consultório nem pela CCIH depois. Isso não é burocracia — é o reconhecimento de que o que define a classe é o que aconteceu dentro da barriga, não o que estava escrito no mapa cirúrgico.

Cirurgia limpa, no texto da portaria, é a realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, eletiva, com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta, e sem penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. Herniorrafia sem abertura de víscera, tireoidectomia, mastectomia, artroplastia, craniotomia eletiva: limpas. Taxa esperada de infecção de 1% a 5% pelo Anexo VII da Anvisa; as séries clássicas trabalham com 1% a 2%.

potencialmente contaminada — o que a literatura internacional chama de limpa-contaminada — é a realizada em tecidos colonizados por flora pouco numerosa ou de difícil descontaminação, sem processo infeccioso e com falhas técnicas discretas, com penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Dois enquadramentos brasileiros derrubam candidato aqui: cirurgia com drenagem aberta entra nesta categoria pela letra da portaria, e o trauma atendido em menos de 6 horas sem contaminação importante também. Colecistectomia eletiva, gastrectomia, histerectomia, ressecção pulmonar: potencialmente contaminadas. Taxa de 3% a 11%.

contaminada é a realizada em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora abundante e de descontaminação difícil ou impossível, e também toda aquela em que houve falha técnica grosseira, na ausência de supuração. A portaria acrescenta: inflamação aguda na incisão, cicatrização por segunda intenção, grande contaminação a partir do tubo digestivo, e — este é o item que costuma decidir a questão — obstrução biliar ou urinária. O Anexo VII da Anvisa acrescenta o trauma com mais de 6 horas entre o acidente e o atendimento. Taxa de 10% a 17%.

infectada (suja) é toda intervenção realizada em qualquer tecido ou órgão na presença de processo infeccioso, com supuração local, e/ou tecido necrótico. Apendicite perfurada com peritonite, abscesso drenado, víscera perfurada com peritonite fecal, fasciíte necrotizante. O Anexo VII da Anvisa não estipula uma taxa para esta classe; a referência histórica de Cruse e Foord trabalha com cerca de 40%. E o ponto que interessa à decisão: aqui não existe profilaxia — existe tratamento, e ele é assunto da próxima seção.

Indicação por classe, e as exceções da cirurgia limpa

A regra base é curta. Ferida limpa: profilaxia não indicada de rotina — a taxa de infecção já é de 1% a 5% e o benefício não paga a exposição desnecessária, o risco de resistência e o custo. potencialmente contaminada: indicada, e é a indicação clássica. contaminada: indicada, ainda como profilaxia, com o mesmo teto curto de duração. infectada: não é profilaxia. É tratamento, e a duração passa a ser a da infecção, não a do procedimento.

Essa última linha é a armadilha mais barata e mais repetida do tema, e a Anvisa a escreve com todas as letras no Caderno 4: se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho terapêutico e deverá ser reformulado de acordo com a infecção encontrada, estendendo-se até quando estiver clinicamente indicado. Traduzindo para a vinheta: apendicite perfurada com pus na cavidade não recebe 'profilaxia por 24 horas'; recebe antibioticoterapia, com duração definida pela evolução clínica.

As exceções da cirurgia limpa são o outro lado, e são quatro famílias. Primeira: implante de prótese ou corpo estranho permanente — artroplastia, tela de hérnia, prótese mamária, enxerto vascular, gerador de marca-passo. Segunda: cirurgia cardíaca. Terceira: neurocirurgia, incluindo craniotomia eletiva e derivação liquórica. Quarta: cirurgia limpa em que uma infecção, ainda que rara, seria catastrófica ou de resgate quase impossível. O raciocínio comum às quatro não é o número de bactérias — é a consequência: em material implantado, um inóculo mínimo forma biofilme, o antibiótico não penetra e a solução acaba sendo remover a prótese.

Existe ainda uma quinta rota, que é por fator de risco do paciente, e o Anexo V da Anvisa a exemplifica na herniorrafia: baixo risco, profilaxia opcional; alto risco, cefazolina 2 g. E define alto risco com critérios que a vinheta costuma plantar — hérnia volumosa, duração prevista maior que 2 horas, idade acima de 65 anos, diabetes, neoplasia, imunossupressão, obesidade com IMC acima de 30 e desnutrição. Quando o enunciado enche o parágrafo de comorbidades numa cirurgia limpa, está sinalizando essa rota.

O relógio: 60 minutos, e as duas drogas que fogem da regra

A dose vai até 60 minutos antes da incisão. O Caderno 4 da Anvisa escreve a janela como 'de 0 a 60 minutos'; o Protocolo de ISC de 2025 escreve 'até 60 minutos'; e o Protocolo para Cirurgia Segura do Ministério da Saúde transforma o número em processo, mandando o condutor da lista de verificação perguntar em voz alta, na pausa antes da incisão, se o antimicrobiano foi administrado nos últimos 60 minutos. Na prática hospitalar isso significa: na indução anestésica, não na prescrição da enfermaria da véspera.

Duas classes fogem da regra por motivo farmacocinético, não por capricho: vancomicina e fluoroquinolonas precisam de infusão lenta, e por isso a infusão deve ser iniciada entre 60 e 120 minutos antes da incisão (o Caderno 4 de 2017 escreve 1 a 2 horas). Vancomicina empurrada em bolus para 'ganhar tempo' provoca a reação de infusão rápida e ainda assim pode não ter atingido o pico tecidual no momento do corte. É o erro de horário mais elegante que uma questão pode plantar.

Duas regras de exceção completam o relógio. Com torniquete, a dose inteira precisa estar infundida antes de insuflar o manguito — depois disso, nada do que corre na veia chega ao membro isquemiado. E na cesariana, a profilaxia é feita antes da incisão da pele, e não após o clampeamento do cordão: essa é uma das poucas recomendações do CDC com categoria ia e evidência de alta qualidade, e inverteu uma prática antiga que adiava a dose por medo de mascarar sepse neonatal.

A OMS aceita janela um pouco mais larga: administração dentro de 120 minutos antes da incisão, considerando a meia-vida do antibiótico (recomendação forte, evidência moderada). Não é contradição com os 60 minutos brasileiros — é um teto mais permissivo para um documento global que precisa acomodar realidades logísticas muito diferentes. Numa questão de prova brasileira, o número operacional é 60 minutos; a alternativa que diz 'até 2 horas antes' costuma estar ali para testar se o candidato conhece a exceção da vancomicina.

Linha do tempo horizontal: bolsa de soro com o antibiótico à esquerda, faixa clara até o bisturi que marca a incisão, gota de repique no meio do trajeto e sutura fechada no fim, onde a linha termina. — A profilaxia tem começo e fim na mesma sala: a dose entra na faixa antes da incisão, repete se a cirurgia se estende, e acaba quando a incisão é fechada.

Repique intraoperatório: duas meias-vidas, contadas da dose

A regra brasileira é a mesma nos dois documentos da Anvisa e é fácil de decorar porque é farmacocinética pura: em cirurgias prolongadas, repete-se a dose após um intervalo igual a duas vezes A meia-vida do antimicrobiano, contado A partir do início da infusão da primeira dose. Não do início da cirurgia, não da incisão: da dose. Cirurgia que atrasou duas horas para começar já consumiu duas horas do relógio do antibiótico.

Traduzindo em números que a prova cobra: cefazolina tem meia-vida de 1,2 a 2,2 horas e repique a cada 4 horas — e é exatamente por isso que o Anexo V da Anvisa imprime '1 g de 4/4 h' no intraoperatório da maioria das cirurgias. Cefoxitina tem meia-vida de 0,7 a 1,1 hora e repique a cada 2 horas. Clindamicina, a cada 6 horas. Já ceftriaxona, com meia-vida de 5,4 a 10,9 horas, e metronidazol não precisam de repique em cirurgia de duração habitual — e alternativa que manda repicar ceftriaxona de 4 em 4 horas é distrator.

Existe um segundo gatilho de repique que a maioria dos alunos desconhece porque ele não está nos documentos brasileiros: perda sanguínea acima de 1.500 mL. Ele vem das diretrizes americanas de profilaxia cirúrgica, e a lógica é óbvia — a droga saiu junto com o sangue e com o volume reposto. Numa vinheta de cirurgia hemorrágica com sangramento estimado em 2 litros, a resposta pode ser repicar mesmo que a cirurgia ainda não tenha completado quatro horas.

E há duas situações em que não se repica: droga de meia-vida longa, pelo motivo acima, e paciente com insuficiência renal, em que a meia-vida está prolongada e a dose adicional só acrescenta toxicidade. O caso oposto — queimadura extensa, com meia-vida encurtada — puxa para o outro lado. Registre também um vazio honesto: o CDC de 2017 classificou o repique intraoperatório como questão não resolvida, por falta de ensaios randomizados; quem sustenta o intervalo é a farmacocinética e o consenso, não um estudo de desfecho.

Duração: por que a profilaxia acaba na sala cirúrgica

O Caderno 4 da Anvisa é direto: na maioria das cirurgias, uma única dose antes da incisão é suficiente. O Protocolo de ISC de 2025 vai além e escreve, no quadro do pré-operatório, a instrução de descontinuar o antimicrobiano após O fechamento incisional, na sala cirúrgica. O CDC de 2017 diz a mesma coisa com a força máxima do documento (categoria ia, alta qualidade): em cirurgia limpa e potencialmente contaminada, não administrar doses adicionais depois que a incisão está fechada — mesmo na presença de dreno. A OMS recomenda contra o prolongamento da profilaxia após o término da operação.

O motivo é que o benefício acaba quando a ferida fecha, mas o dano continua: prolongar profilaxia não reduziu infecção em nenhum dos cenários testados e aumentou seleção de resistência. O dado mais citado vem de uma coorte de 2.641 pacientes de revascularização miocárdica: estender a profilaxia além de 48 horas não reduziu ISC (OR 1,2; IC95% 0,8-1,6) e aumentou o risco de aquisição de bactérias resistentes (OR 1,6; IC95% 1,1-2,6). Some a isso infecção por Clostridioides difficile, custo e nefrotoxicidade, e o balanço fica claro.

O dreno merece parágrafo próprio porque é a justificativa hospitalar mais comum para prolongar, e a única frase que o desmente está no protocolo brasileiro de 2025, no quadro do pós-operatório: não há indicação da manutenção da profilaxia antimicrobiana até a retirada de drenos ou cateteres. Dreno não é infecção e não é indicação. O CDC repete o ponto especificamente para artroplastia. Numa questão, 'manter cefazolina enquanto o dreno estiver posicionado' é alternativa errada com fonte brasileira e americana convergindo.

Onde então entram as '24 horas' que todo mundo repete? Elas são um teto, não uma meta. O Caderno 4 escreve que a profilaxia não deve ser estendida por mais de 24 horas; o protocolo de 2025 escreve que o tempo de antimicrobiano profilático não deve exceder 24 horas após o procedimento; e as diretrizes americanas dizem que a duração deve ser menor que 24 horas para a maioria dos procedimentos. Ler o teto como se fosse prescrição — 'então faço 24 horas' — é o erro que mantém a prática hospitalar brasileira desalinhada da recomendação. A única exceção formalizada é a cirurgia cardiotorácica, com até 48 horas, e o próprio documento americano registra que essa duração é consenso de especialistas, sem evidência que a sustente.

A droga por sítio: cefazolina e as quatro exceções que importam

cefazolina é o padrão porque reúne quatro atributos: cobre os cocos gram-positivos da pele, que causam a maior parte das ISC; tem meia-vida curta e previsível, o que torna o repique programável; é barata; e é segura. Ela é a resposta certa na cirurgia limpa com implante, na ortopédica, na cardíaca (aqui a cefuroxima aparece como alternativa), na ginecológica, na mama, na cesariana e na maior parte da cirurgia gastroduodenal e biliar. Quando a alternativa oferece uma cefalosporina de terceira ou quarta geração para uma cirurgia limpa, ela está errada por espectro excessivo, não por eficácia.

A primeira exceção é o cólon E O reto, onde a flora é gram-negativa e anaeróbia: o esquema é cefoxitina 2 g isolada, ou cefazolina 2 g associada a metronidazol 500 mg — e, nesta cirurgia, acrescenta-se o preparo oral, com o esquema que o Anexo V da Anvisa imprime: neomicina 1 g mais metronidazol 500 mg por via oral às 13 h, às 14 h e às 23 h da véspera. Apendicectomia não complicada segue a mesma lógica anaeróbia.

A segunda é o trato biliar, e o ponto de prova não é a droga, é a indicação. Colecistectomia laparoscópica eletiva de baixo risco não recebe profilaxia nenhuma. Recebe se for de alto risco, e a Anvisa lista quais: colangiografia intraoperatória, vazamento de bile, conversão para aberta, colecistite ou pancreatite aguda, icterícia, gravidez, imunossupressão e inserção de prótese. Colecistectomia aberta recebe cefazolina 2 g, só no intraoperatório. E lembre-se de que obstrução biliar reclassifica a ferida como contaminada.

A terceira é a urologia, onde a regra brasileira antecede a droga: os procedimentos urológicos devem ser realizados somente com urocultura negativa; se não for possível esterilizar a urina, a profilaxia é orientada pelo resultado da urocultura pré-procedimento. Na biópsia transretal de próstata o esquema é oral e escalonado — ciprofloxacino 500 mg 12 horas antes, 1 g duas horas antes e 500 mg 12 horas depois. A quarta exceção é a neurocirurgia, em que a craniotomia sem implantação de corpo estranho recebe cefuroxima 1,5 g apenas no intraoperatório, com repique de 750 mg de 4 em 4 horas.

Na ginecologia a droga é cefazolina 2 g na indução, com repique de 1 g de 4 em 4 horas e sem manutenção no pós-operatório — histerectomia abdominal ou vaginal, ooforectomia, miomectomia, perineoplastia, cistocele, retocele e uretrocistopexia entram todas na mesma linha. Na ortopedia, a cirurgia geral usa cefazolina 2 g e a artroplastia primária usa cefuroxima 1,5 g, com cefazolina 2 g como segunda escolha; a revisão de artroplastia é a única situação em que o documento brasileiro admite 48 horas, e com a ressalva expressa de reavaliar depois das culturas.

Dose, peso e alergia — os três ajustes que decidem questão

A dose de indução da cefazolina no adulto é 2 g, e não 1 g. Esse é o primeiro ajuste, e ele já está incorporado nas tabelas brasileiras. O segundo é o peso: as diretrizes americanas recomendam 3 g para quem pesa 120 kg ou mais, e justificam os 2 g a partir de 80 kg. A Anvisa não imprime esses limiares no texto geral — manda 'ajustar a dose para pacientes obesos' —, mas os aplica na prática: na cirurgia bariátrica, a dose de indução é 3 g de cefazolina (ou 3 g de cefoxitina quando há manipulação de alças).

O motivo do ajuste é volume de distribuição, não gravidade: no obeso, a mesma dose gera concentração tecidual menor, e estudos de cirurgia bariátrica mostraram que 1 g de cefazolina é insuficiente. Numa vinheta com peso explícito acima de 120 kg, a alternativa com 2 g está ali para ser descartada. Vale o simétrico: profilaxia em dose única geralmente não precisa de ajuste para disfunção renal ou hepática, porque o problema do rim é acúmulo com doses repetidas.

O terceiro ajuste é a alergia A betalactâmico. A Anvisa oferece clindamicina 600 mg IV de 6 em 6 horas ou vancomicina 15 mg/kg IV de 12 em 12 horas para cobertura de gram-positivos; se houver necessidade de cobrir gram-negativos, ciprofloxacino 400 mg IV ou gentamicina 240 mg IV. As diretrizes americanas usam clindamicina 900 mg ou vancomicina 15 mg/kg, associadas a aminoglicosídeo, aztreonam ou fluoroquinolona quando o sítio exige gram-negativo, e metronidazol mais aminoglicosídeo ou fluoroquinolona nos sítios com anaeróbios.

Duas travas sobre vancomicina, porque ela é a alternativa mais escolhida e a mais mal usada. Primeira: vancomicina não é droga profilática de rotina — a Anvisa a lista explicitamente entre as abordagens não recomendadas, e o motivo é seleção de resistência. Ela se justifica em colonização conhecida por MRSA ou taxa institucional elevada, não em 'paciente grave'. Segunda: se for usada, ela obedece à janela de 60 a 120 minutos antes da incisão, e não à de 60 minutos. Trocar cefazolina por vancomicina sem trocar o horário é fazer duas coisas erradas de uma vez.

As medidas que não são antibiótico — e caem tanto quanto ele

tricotomia. A regra brasileira tem quatro partes, e a prova cobra as quatro: só quando os pelos interferirem diretamente na incisão ou na adesão do curativo; fora da sala cirúrgica; no dia da cirurgia, até 2 horas antes, de preferência imediatamente antes do encaminhamento; e com tricotomizador elétrico de lâmina descartável. O procedimento operacional padrão do protocolo de 2025 é explícito: é proibido o uso de lâminas ou barbeadores manuais, pelo risco de microtraumas cutâneos. Essa é a explicação inteira de por que a lâmina é pior — ela não remove mais bactérias, ela cria portas de entrada, e quanto mais cedo é feita, mais tempo essas microlesões têm para colonizar. A OMS é ainda mais dura: o melhor é não remover pelo nenhum.

banho E antissepsia da pele. Banho de corpo inteiro com água e sabão na noite anterior ou na manhã da cirurgia serve para todo mundo — o CDC recomenda com categoria Ib, sabão comum ou antisséptico. Banho com clorexidina degermante a 4%, cerca de 2 horas antes, fica reservado às cirurgias de grande porte, com prótese ou implante, neurocirurgias e cardíacas. Já a antissepsia do campo é onde há resposta única: degermação seguida de solução alcoólica de clorexidina a 2%, com PVPI alcoólico a 10% apenas quando a clorexidina estiver contraindicada. O CDC dá categoria ia à base alcoólica. Em recém-nascido, clorexidina alcoólica a 2%, exceto no prematuro com menos de 28 semanas, que usa clorexidina aquosa; tintura de iodo em neonato é para evitar, pelo efeito tireoidiano.

normotermia E glicemia. Manter a temperatura acima de 35,5 graus no perioperatório é a instrução dos dois documentos da Anvisa, com aquecimento ativo quando necessário e monitorização registrada — e o indicador do protocolo de 2025 define normotermia como acima de 36,0 graus. Hipotermia intraoperatória aumenta infecção, sangramento e eventos cardíacos, e o CDC classifica a normotermia como recomendação forte de alta qualidade. Na glicemia, o alvo brasileiro atual é 110 a 150 mg/dL no intraoperatório e por 24 a 48 horas depois, em pacientes com E sem diabetes; o CDC aceita a meta mais larga de menos de 200 mg/dL, e o Caderno 4 de 2017 trabalhava com menos de 180 mg/dL. Todas apontam para o mesmo lugar: hiperglicemia perioperatória é fator de risco modificável, e o controle vale também para quem não é diabético.

O que não fazer. O Caderno 4 da Anvisa lista quatro abordagens explicitamente não recomendadas: vancomicina como droga profilática de rotina, adiar a cirurgia para prover nutrição parenteral, e uso de rotina de suturas e de curativos impregnados com antissépticos. Acrescente a recomendação do CDC de não aplicar antimicrobiano tópico — pomada, solução ou pó — sobre a incisão cirúrgica. E acrescente uma medida de organização que quase nunca é lembrada: internar no dia da cirurgia ou na véspera, com exceção de preparo de cólon e desnutrição, porque internação pré-operatória longa troca a flora do paciente pela flora do hospital.

Duas medidas fecham a lista. descolonização: em procedimentos de alto risco — implantes, ortopédicas, cardíacas — investiga-se o portador nasal de Staphylococcus aureus e, se positivo, aplica-se mupirocina nasal duas vezes ao dia por 5 dias com banho de clorexidina a 4% por 5 dias; a OMS dá recomendação forte a essa conduta em cirurgia cardiotorácica e ortopédica com portador conhecido. E FiO2: a suplementação de oxigênio no perioperatório é medida de prevenção reconhecida pelos três documentos, mas o número e a força mudaram entre 2016 e hoje — está no bloco de divergências.

Preparo de cólon: o que a evidência sustenta hoje

A posição operacional, hoje, no documento brasileiro mais recente: nas cirurgias com preparo de cólon, realiza-se a profilaxia antimicrobiana oral associada ao preparo mecânico, mantendo-se a profilaxia intravenosa até 60 minutos antes da incisão. É o que o Protocolo de Prevenção de ISC da Anvisa de 2025 escreve no quadro de medidas por tipo de procedimento, e a justificativa que ele dá é reduzir a carga bacteriana do cólon.

A OMS chega ao mesmo destino por dois caminhos com forças diferentes, e a diferença importa para a prova: antibiótico oral combinado ao preparo mecânico é recomendação condicional, com evidência de qualidade moderada; preparo mecânico isolado, sem antibiótico oral, é recomendação forte contra. Ou seja: o que a evidência derrubou não foi o preparo — foi o preparo sozinho. Quem lembra apenas que 'o preparo de cólon caiu' erra a metade da pergunta.

O esquema oral brasileiro está no Anexo V da Anvisa: neomicina 1 g mais metronidazol 500 mg por via oral às 13 h, às 14 h e às 23 h da véspera da cirurgia, com a cefoxitina intravenosa mantida. Repare que o mesmo Anexo, de 2017, classifica o preparo mecânico como 'opcional' — e é aí que mora a divergência registrada no bloco seguinte, junto com o ensaio que contesta o combinado inteiro.

As quatro classes de ferida e a conduta de cada uma

A classificação por potencial de contaminação é uma escala ordinal de verdade: da limpa à infectada, o risco de infecção cresce, e com ele muda a conduta. Os cards abaixo vão do menor ao maior risco, com a definição da Portaria MS nº 2.616/1998, a taxa esperada e o que fazer em cada faixa. A tabela seguinte cruza o outro eixo — o sítio operado —, com droga, dose de indução, repique e duração, que é a parte que a questão cobra em números.

11. Classifique a ferida. Limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada — pela Portaria MS nº 2.616/1998, no FINAL do ato cirúrgico e pelo cirurgião. Drenagem aberta puxa para potencialmente contaminada; obstrução biliar ou urinária puxa para contaminada; supuração ou tecido necrótico já é infectada.
22. Decida se há indicação. Limpa: não, de rotina — salvo prótese ou implante, cirurgia cardíaca, neurocirurgia ou paciente de alto risco. Potencialmente contaminada e contaminada: sim. Infectada: não é profilaxia, é tratamento, com duração da infecção.
33. Escolha a droga pelo SÍTIO, não pela gravidade. Pele significa cefazolina; cólon e reto significam cobertura anaeróbia (cefoxitina, ou cefazolina com metronidazol); biliar, urológico e ginecológico têm linha própria na tabela.
44. Ajuste a dose pelo PESO antes de assinar. Cefazolina 2 g é a dose do adulto; 3 g a partir de 120 kg. Dose única não costuma exigir ajuste renal ou hepático.
55. Acerte o relógio: até 60 minutos antes da incisão. Vancomicina e fluoroquinolona: iniciar a infusão de 60 a 120 minutos antes. Com torniquete, dose inteira infundida ANTES de insuflar. Na cesariana, antes da incisão da pele.
66. Programe o repique: duas meias-vidas contadas do INÍCIO DA INFUSÃO da primeira dose — cefazolina de 4/4 h, cefoxitina de 2/2 h, clindamicina de 6/6 h. Repique também se a perda sanguínea passar de 1.500 mL. Não repique droga de meia-vida longa nem em insuficiência renal.
77. Escreva o TÉRMINO na prescrição: descontinuar no fechamento da incisão, na sala. O teto absoluto é 24 horas (48 h apenas na cardiotorácica, por consenso). Dreno não prolonga profilaxia.
88. Feche o pacote não antimicrobiano: tricotomia só se necessária, fora da sala, com tricotomizador e nunca lâmina; banho pré-operatório; clorexidina ALCOÓLICA a 2% no campo; temperatura acima de 35,5 graus; glicemia de 110 a 150 mg/dL.

Limpa

Tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, sem infecção nem inflamação local, eletiva, cicatrização de primeira intenção, sem drenagem aberta e sem abrir trato digestivo, respiratório ou urinário. Taxa esperada de 1% a 5%. Profilaxia NÃO indicada de rotina — só com prótese ou implante, cirurgia cardíaca, neurocirurgia ou paciente de alto risco.

Potencialmente contaminada

Tecidos colonizados por flora pouco numerosa ou de difícil descontaminação, sem infecção, com falhas técnicas discretas e penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário SEM contaminação significativa. Cirurgia com drenagem aberta entra aqui. Taxa de 3% a 11%. Profilaxia INDICADA — é a indicação clássica.

Contaminada

Tecidos recentemente traumatizados e abertos, flora abundante, descontaminação difícil ou impossível; falha técnica grosseira sem supuração; inflamação aguda na incisão; grande contaminação a partir do tubo digestivo; obstrução biliar ou urinária. Taxa de 10% a 17%. Profilaxia INDICADA, com o mesmo teto curto de duração.

Infectada (suja)

Qualquer tecido ou órgão operado na presença de processo infeccioso com supuração local e/ou tecido necrótico. Taxa em torno de 40% na referência histórica. Aqui NÃO existe profilaxia: o antimicrobiano tem cunho terapêutico, é reformulado conforme a infecção encontrada e dura o que a infecção exigir.

Sítio cirúrgico	Antimicrobiano e dose na indução	Repique intraoperatório	Duração	Detalhe que decide a questão
Limpa com prótese ou implante (ortopédica geral)	Cefazolina 2 g IV	1 g de 4/4 h	Fechamento da incisão; teto de 24 h	É a exceção que torna a profilaxia obrigatória em ferida limpa — biofilme em material implantado
Artroplastia primária	Cefuroxima 1,5 g IV (cefazolina 2 g como 2ª escolha)	750 mg de 6/6 h	Até 24 h	Revisão de artroplastia é a única linha brasileira com 48 h, e com reavaliação após as culturas
Neurocirurgia (craniotomia sem corpo estranho)	Cefuroxima 1,5 g IV	750 mg de 4/4 h	Só intraoperatório	Cirurgia limpa que recebe profilaxia pela consequência da infecção, não pela contaminação
Mama e ginecológica (histerectomia abdominal ou vaginal)	Cefazolina 2 g IV	1 g de 4/4 h	Só intraoperatório	Sem manutenção no pós-operatório — o Anexo V escreve 'não indicado' para a coluna pós-op
Cesariana	Cefazolina IV	Conforme duração	Dose única	ANTES da incisão da pele, não após o clampeamento do cordão (CDC, categoria IA)
Bariátrica	Cefazolina 3 g IV (sem manipulação de alças); cefoxitina 3 g IV (com manipulação)	Cefazolina 1 g de 4/4 h; cefoxitina 1 g de 2/2 h	Até 24 h	A dose de 3 g é o ajuste por peso já embutido na tabela brasileira; na gastrectomia a indução é de 2 g
Biliar — colecistectomia aberta	Cefazolina 2 g IV	1 g de 4/4 h	Só intraoperatório	Obstrução biliar reclassifica a ferida como CONTAMINADA
Biliar — colecistectomia laparoscópica eletiva	Baixo risco: NENHUM. Alto risco: cefazolina 2 g IV	1 g de 4/4 h	Até 24 h no alto risco	Alto risco = colangiografia intraoperatória, vazamento de bile, conversão, colecistite ou pancreatite aguda, icterícia, gravidez, imunossupressão, prótese
Cólon e reto	Cefoxitina 2 g IV, ou cefazolina 2 g + metronidazol 500 mg IV	Cefoxitina 1 g de 2/2 h	Até 24 h	Acrescentar preparo ORAL: neomicina 1 g + metronidazol 500 mg VO às 13 h, 14 h e 23 h da véspera
Hérnia da parede abdominal	Baixo risco: opcional. Alto risco: cefazolina 2 g IV	1 g de 4/4 h	Só intraoperatório	Alto risco = hérnia volumosa, duração prevista > 2 h, idade > 65 anos, diabetes, neoplasia, imunossupressão, IMC > 30, desnutrição
Urológica	Só com UROCULTURA NEGATIVA. Biópsia transretal de próstata: ciprofloxacino 500 mg VO 12 h antes, 1 g 2 h antes	Não se aplica	24 h (esquema oral completo)	Se a urina não puder ser esterilizada, a profilaxia é orientada pela urocultura pré-procedimento
Alergia a betalactâmico (qualquer sítio)	Clindamicina 600 a 900 mg IV, ou vancomicina 15 mg/kg IV	Clindamicina de 6/6 h	Mesma do sítio	Se o sítio exige gram-negativo, associar ciprofloxacino 400 mg IV ou gentamicina 240 mg IV; vancomicina começa 60 a 120 min antes

O repique se conta do INÍCIO DA INFUSÃO DA PRIMEIRA DOSE, não do início da cirurgia. Cirurgia que atrasou duas horas para começar já gastou duas horas do relógio do antibiótico — e a dose adicional pode ser necessária logo no primeiro tempo cirúrgico.

Segundo gatilho de repique, ausente dos documentos brasileiros e presente no americano: perda sanguínea acima de 1.500 mL. Vale mesmo que a cirurgia ainda não tenha atingido o intervalo por tempo.

As 24 horas são TETO, não meta. Os dois documentos da Anvisa escrevem 'não deve exceder' e 'não deve ser estendida por mais de'; o protocolo de 2025 manda descontinuar no fechamento da incisão. Ler o teto como prescrição é a origem da prática de manter antibiótico por um dia inteiro sem indicação.

Sobre normotermia, os dois números da Anvisa não são contraditórios: acima de 35,5 graus é o piso de ação no intraoperatório, e o indicador de qualidade do protocolo de 2025 define normotermia como acima de 36,0 graus. Na dúvida de uma questão, o alvo é normotermia com aquecimento ativo, não um decimal.

Glicemia perioperatória: 110 a 150 mg/dL é o alvo brasileiro atual (Anvisa 2025), menos de 180 mg/dL era o do Caderno 4 de 2017 e menos de 200 mg/dL é o do CDC. Todas valem para pacientes com E sem diabetes, e nenhuma sustenta controle intensivo abaixo de 110.

Divergência pequena mas real sobre fio de sutura: o Caderno 4 da Anvisa lista o uso de rotina de suturas impregnadas com antissépticos entre as abordagens NÃO recomendadas, enquanto o CDC de 2017 sugere CONSIDERAR fio revestido de triclosan (categoria II, recomendação fraca). Nenhum dos dois manda usar de rotina.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Preparo de cólon na colectomia eletiva: mecânico, mecânico com antibiótico oral, ou nenhum

Preparo mecânico ASSOCIADO a antibiótico oral (Anvisa 2025 e OMS 2018)

O Protocolo de Prevenção de ISC da Anvisa de 2025 determina, para cirurgias com preparo de cólon, realizar profilaxia antimicrobiana oral associada ao preparo mecânico, mantendo a profilaxia intravenosa até 60 minutos antes da incisão, com a justificativa de reduzir a carga bacteriana. A OMS sustenta o mesmo destino com duas forças diferentes: o antibiótico oral combinado ao preparo mecânico é recomendação condicional com evidência moderada, e o preparo mecânico ISOLADO, sem antibiótico oral, recebe recomendação FORTE contra. O que a evidência derrubou foi o preparo sozinho, não a combinação.

Anvisa, Protocolo de Prevenção de ISC (2025), Quadro 2 — medidas específicas por tipo de procedimento; WHO, Global guidelines for the prevention of SSI, 2ª ed. (2018), recomendações sobre mechanical bowel preparation and oral antibiotics

Preparo mecânico OPCIONAL, com descontaminação oral (Anvisa 2017)

O Anexo V do Caderno 4 da Anvisa, de 2017, escreve na linha do cólon: preparo mecânico OPCIONAL; descontaminação oral com neomicina 1 g mais metronidazol 500 mg por via oral às 13 h, às 14 h e às 23 h da véspera; e cefoxitina 2 g intravenosa na indução. É o documento brasileiro que separa explicitamente as duas coisas: o antibiótico oral é a parte que ele mantém, e o preparo mecânico é a parte que ele deixa a critério.

Anvisa, Caderno 4 — Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, 2ª ed. (2017), Anexo V, tabela de cirurgia gastrointestinal

Nenhum preparo (ensaio MOBILE, 2019)

Ensaio randomizado multicêntrico com 396 pacientes de colectomia eletiva comparou preparo mecânico com neomicina 2 g e metronidazol 2 g contra nenhum preparo. Infecção de sítio cirúrgico em 30 dias: 7% (13/196) com preparo combinado contra 11% (21/200) sem preparo nenhum — OR 1,65, IC95% 0,80-3,40, p = 0,17. Deiscência anastomótica de 4% nos dois braços. Os autores concluíram que o preparo combinado não reduziu ISC nem a morbidade global e propuseram reconsiderar a recomendação de uso rotineiro.

Koskenvuo L et al. MOBILE trial. Lancet. 2019;394(10201):840-848

Na prova

A cronologia denuncia o recorte: o preparo mecânico foi rotina por décadas, caiu quando testado isoladamente, e voltou nos anos 2010 já colado ao antibiótico oral. Quando o enunciado cita nominalmente Anvisa, protocolo institucional brasileiro ou cenário de SUS, o mundo é o do documento de 2025, com preparo mecânico mais antibiótico oral. Quando o enunciado cita a OMS, atenção à assimetria de força: a recomendação condicional é a favor do combinado, e a FORTE é contra o mecânico isolado — alternativa que ofereça só manitol ou só polietilenoglicol, sem antibiótico oral, está do lado que a OMS recomenda contra. Quando o enunciado se apoia em ensaio randomizado, cita ano recente ou usa vocabulário de recuperação acelerada, aparece a posição de nenhum preparo. E olhe as alternativas: se uma delas oferece antibiótico oral SEM preparo mecânico, a questão está testando se o candidato sabe que os dois componentes são discutidos separadamente.

Duração: encerrar no fechamento da incisão ou completar 24 horas

Encerrar na sala, no fechamento da incisão (Anvisa 2025, CDC 2017, OMS)

O protocolo brasileiro de 2025 instrui, no quadro pré-operatório, descontinuar o antimicrobiano após o fechamento incisional, na sala cirúrgica, e acrescenta no quadro pós-operatório que não há indicação de manter a profilaxia até a retirada de drenos ou cateteres. O CDC dá a essa conduta a categoria IA com evidência de alta qualidade: em cirurgia limpa e potencialmente contaminada, não administrar doses adicionais depois que a incisão está fechada, mesmo na presença de dreno. A OMS recomenda contra o prolongamento da profilaxia após o término da operação.

Anvisa, Protocolo de Prevenção de ISC (2025), Quadros 4 e 6; CDC/HICPAC, Guideline for the Prevention of SSI (2017), recomendação 1E; WHO, Global guidelines for the prevention of SSI (2016/2018)

Teto de 24 horas, com esquema pós-operatório escrito (Anvisa 2017 e 2025)

O Caderno 4 da Anvisa escreve que a profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas, e o Anexo V do mesmo caderno imprime, na coluna de pós-operatório, esquemas de 24 horas para bariátrica, gastrectomia, cólon e ortopédica geral — e de 48 horas na revisão de artroplastia. O protocolo de 2025 mantém o teto: o tempo de antimicrobiano profilático não deve exceder 24 horas após o procedimento. As duas posições convivem dentro do mesmo órgão, e é dessa convivência que nasce a prática hospitalar de completar o dia.

Anvisa, Caderno 4 (2017), item 5.1.8 e Anexo V; Anvisa, Protocolo de Prevenção de ISC (2025), Quadro 6

Até 48 horas na cardiotorácica, por consenso e sem evidência (ASHP/IDSA/SIS/SHEA, 2013)

As diretrizes americanas fixam duração menor que 24 horas para a maioria dos procedimentos e registram a cardiotorácica como área controversa: a duração de até 48 horas foi aceita sem evidência que a sustente, e a recomendação do painel é consenso de especialistas. O próprio documento cita a coorte de 2.641 pacientes de revascularização miocárdica em que estender além de 48 horas não reduziu ISC (OR 1,2; IC95% 0,8-1,6) e aumentou aquisição de bactérias resistentes (OR 1,6; IC95% 1,1-2,6).

Bratzler DW et al. ASHP/IDSA/SIS/SHEA clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013;70:195-283, seção Duration

Na prova

Repare que aqui a divergência não é entre países: é entre o teto e a meta, e ela mora dentro dos próprios documentos brasileiros. Enunciado que descreve conduta em sala cirúrgica, cita o protocolo de 2025, ou traz um dreno na vinheta está no mundo do encerramento no fechamento — dreno como justificativa para manter antibiótico é o distrator mais recorrente do tema, e as três fontes o desmentem. Enunciado que pede a duração MÁXIMA aceitável, ou que reproduz a coluna de pós-operatório de uma tabela institucional, está no mundo das 24 horas. Cirurgia cardíaca no enunciado é o único cenário em que 48 horas aparece como alternativa defensável, e ainda assim rotulada como consenso. Um sinal útil nas alternativas: se uma delas fala em manter a profilaxia até a retirada do dreno e outra em suspender ao fechar a incisão, a questão está justamente medindo esta divergência.

Fração inspirada de oxigênio alta no intraoperatório

FiO2 de 80% no intraoperatório (OMS — forte em 2016, condicional desde 2018)

A OMS recomendou que pacientes adultos submetidos a anestesia geral com intubação traqueal recebessem fração inspirada de oxigênio de 80% no intraoperatório para reduzir infecção de sítio cirúrgico. Entre 2017 e 2018 a própria OMS reavaliou a evidência, atualizando a revisão sistemática de efetividade e encomendando uma revisão independente sobre eventos adversos potencialmente associados, e decidiu REBAIXAR a força da recomendação de forte para condicional na 2ª edição, de dezembro de 2018.

WHO, Global guidelines for the prevention of surgical site infection, 2ª ed. (2018), seção de métodos e revisão da recomendação sobre perioperative oxygenation

Oxigênio suplementar durante a cirurgia e após a extubação (CDC, 2017)

O CDC recomenda, com categoria IA e evidência de qualidade moderada, administrar FiO2 aumentada durante a cirurgia E no pós-operatório imediato após a extubação, em pacientes com função pulmonar normal sob anestesia geral com intubação, junto com normotermia e reposição volêmica adequada para otimizar a entrega tecidual de oxigênio. Mas o mesmo documento registra 'sem recomendação' para FiO2 alta administrada APENAS no intraoperatório (6A) e para oxigênio por máscara facial ou cateter nasal (6C e 6D). Ou seja: o CDC não repete o número da OMS, e condiciona o benefício à janela que inclui o pós-extubação.

CDC/HICPAC, Guideline for the Prevention of SSI (2017), recomendações 6A, 6B, 6C e 6D

Contestação metodológica (revisões de anestesiologia, 2017-2019)

A crítica não nega o efeito, discute a base. A metanálise de 2019 que sustentou a manutenção da recomendação encontrou menor incidência de ISC com FiO2 alta em intubados (RR 0,80; IC95% 0,64-0,99), mas incluiu um grande ensaio de anestesiologia desenhado para testar óxido nitroso, no qual o braço de FiO2 baixa recebia óxido nitroso e o de FiO2 alta recebia nitrogênio — e esse ensaio sozinho representou mais de um terço da população somada. Some-se a preocupação, levantada por autores da fisiologia respiratória, com atelectasia e com espécies reativas de oxigênio em FiO2 elevada. É por esse conjunto que a OMS rebaixou a força.

Literatura de anestesiologia sobre segurança e efetividade de FiO2 de 80% versus 30-35% (revisões sistemáticas de 2018 e 2019) citada na reavaliação da OMS

Na prova

Este é o item em que a data do documento decide tudo, então repare no ano citado no enunciado. Questão que menciona a OMS e pede um NÚMERO está atrás dos 80%; questão que menciona a OMS e pede a FORÇA da recomendação depende da edição — forte em 2016, condicional a partir de dezembro de 2018. Questão de recorte americano tende a falar em 'oxigênio suplementar perioperatório' sem número fixo e inclui o pós-extubação. E há um marcador de vocabulário útil: alternativa que fala em oxigênio por máscara facial ou por cateter nasal está no território em que o CDC declara explicitamente não ter recomendação — o que a torna frágil como resposta em qualquer recorte.

Profilaxia em cirurgia limpa SEM prótese

Não indicada de rotina — a conduta consagrada

A taxa de infecção da ferida limpa é de 1% a 5%, e sobre uma base tão baixa o benefício absoluto de antibiotizar todo mundo é pequeno diante da exposição, do custo e da pressão de seleção. É por isso que as tabelas brasileiras trazem 'não indicado' em cirurgia limpa sem lesão de mucosa na cabeça e pescoço, 'opcional' na hérnia de baixo risco e 'não indicado' na colecistectomia laparoscópica eletiva de baixo risco. A profilaxia entra na limpa por consequência da infecção — implante, coração, sistema nervoso central —, não por probabilidade.

Anvisa, Caderno 4 (2017), Anexo V — linhas de cabeça e pescoço, hérnia e via biliar laparoscópica

Há benefício demonstrado mesmo na limpa (registro da própria Anvisa)

O mesmo Caderno 4, na abertura da seção de profilaxia antimicrobiana, abre a porta com uma frase própria: deve-se ter indicação apropriada para o uso de antimicrobianos, POIS ENSAIOS CLÍNICOS SUGEREM BENEFÍCIOS MESMO EM CIRURGIAS LIMPAS, nas quais não se indicava profilaxia. É um registro explícito de que a regra clássica de não antibiotizar a limpa foi sendo relativizada pela evidência, sem que o documento converta isso em recomendação de rotina.

Anvisa, Caderno 4 (2017), item 5.1.8, primeira recomendação da seção de profilaxia antimicrobiana

Depende do fator de risco do paciente, não da classe

A terceira posição desloca a decisão da ferida para o doente, e o Anexo V a operacionaliza na herniorrafia: baixo risco, opcional; alto risco, cefazolina 2 g intravenosa. E define alto risco por hérnia volumosa, duração prevista maior que 2 horas, idade acima de 65 anos, diabetes, neoplasia, imunossupressão, obesidade com IMC acima de 30 e desnutrição. Pela mesma lógica, o Caderno 4 lista obesidade, diabetes, tabagismo e imunossupressão como fatores de risco que modificam a conduta perioperatória.

Anvisa, Caderno 4 (2017), Anexo V — linha de hérnia; e item 5.1.6, fatores de risco

Na prova

O enunciado entrega o recorte pela quantidade de comorbidade que ele descreve. Vinheta curta, paciente hígido, cirurgia limpa pequena e eletiva: o mundo é o da conduta consagrada, e a alternativa que prescreve cefazolina de rotina está sobrando. Vinheta que gasta três linhas descrevendo idade, IMC, diabetes, tabagismo e duração prevista da cirurgia mudou de posição de propósito — está pedindo a rota do fator de risco. E quando a alternativa oferece prótese, tela, enxerto vascular ou implante em qualquer forma, saiu da divergência: aí a indicação é firme nas três posições, e o que está sendo testado é se o candidato reconhece a exceção do material implantado.

Caso resolvido

Homem de 64 anos, 128 kg, IMC de 41 kg/m², com adenocarcinoma de cólon esquerdo, internado para colectomia esquerda aberta eletiva com duração prevista de 4 horas e meia. Diabético em uso de metformina, tabagista. Sem alergia medicamentosa conhecida, creatinina 1,0 mg/dL. A cirurgia está marcada para as 8 horas da manhã. O residente pergunta o que prescrever para a véspera e o que pedir ao anestesista na indução.

classe da ferida: Potencialmente contaminada. Há penetração no trato digestivo sem contaminação significativa, em cirurgia eletiva e sem processo infeccioso. Taxa esperada de infecção de 3% a 11%. Formalmente, a classificação será registrada pelo cirurgião ao fim do ato — se houver extravasamento de conteúdo fecal, ela sobe para contaminada.
indicação: Indicada. Ferida potencialmente contaminada é a indicação clássica de profilaxia, e este paciente ainda acumula obesidade, diabetes, tabagismo e neoplasia, que aumentam o risco basal.
preparo da véspera: Preparo mecânico do cólon ASSOCIADO a antibiótico oral, conforme o protocolo brasileiro de 2025 — e o esquema oral do Anexo V da Anvisa é neomicina 1 g mais metronidazol 500 mg por via oral às 13 h, às 14 h e às 23 h da véspera. Preparo mecânico sozinho é a única combinação que a OMS recomenda contra, com recomendação forte. Banho de corpo inteiro com água e sabão na noite anterior ou na manhã.
droga, dose e peso: O sítio exige cobertura de gram-negativos e anaeróbios: cefoxitina 2 g IV, ou cefazolina associada a metronidazol 500 mg IV. Optando pela cefazolina, entra o ajuste por peso — com 128 kg, a dose é 3 g, e não 2 g. A profilaxia intravenosa não substitui o preparo oral: as duas coisas coexistem nesta cirurgia.
relógio: Infundir até 60 minutos antes da incisão, ou seja, na indução anestésica por volta das 7h30, e não na enfermaria da véspera. Na pausa cirúrgica, a lista de verificação vai perguntar em voz alta se o antimicrobiano foi feito nos últimos 60 minutos.
repique: Com cefazolina, repique de 4 em 4 horas contadas do INÍCIO DA INFUSÃO da primeira dose: numa cirurgia de 4 horas e meia iniciada às 8 h, com dose às 7h30, a segunda dose cai por volta das 11h30, ainda dentro da sala. Com cefoxitina, o intervalo seria de 2 em 2 horas. O metronidazol não precisa de repique. Se a perda sanguínea passar de 1.500 mL, repique independentemente do relógio.
duração: Descontinuar após o fechamento da incisão, ainda na sala cirúrgica. Se o serviço seguir a coluna de pós-operatório da tabela da Anvisa, o TETO é 24 horas — nunca mais do que isso, e a presença de dreno abdominal não autoriza estender.
o resto do pacote: Tricotomia só se os pelos interferirem, fora da sala, com tricotomizador elétrico, até 2 horas antes — nunca lâmina. Campo com clorexidina alcoólica a 2% após degermação. Temperatura acima de 35,5 graus com aquecimento ativo. Glicemia entre 110 e 150 mg/dL no intraoperatório e nas 24 a 48 horas seguintes, o que neste diabético exige protocolo, não observação.

Agora feche você

Mulher de 71 anos, 62 kg, será submetida a artroplastia total de quadril eletiva às 8 horas, com uso de torniquete não previsto. Relata história de exantema difuso após amoxicilina na juventude, sem angioedema, broncoespasmo ou internação. Sem outras comorbidades, creatinina 0,9 mg/dL. A prescrição do plantonista traz: 'vancomicina 1 g IV na indução anestésica'; a enfermagem registrou tricotomia da região com lâmina descartável, feita na enfermaria na noite anterior; e há orientação de manter a vancomicina até a retirada do dreno de sucção, prevista para o terceiro dia.

classe e indicação: Ferida limpa — não há abertura de trato digestivo, respiratório ou urinário. Mas há IMPLANTE de prótese articular, e essa é uma das exceções que tornam a profilaxia obrigatória na cirurgia limpa: em material implantado, um inóculo mínimo forma biofilme e a solução acaba sendo remover a prótese.
achado que muda a droga: A alergia relatada é um exantema tardio, sem sinais de reação imediata grave. Vancomicina não é droga profilática de rotina — a Anvisa a lista entre as abordagens NÃO recomendadas, pelo risco de selecionar resistência —, e sua indicação em profilaxia é colonização conhecida por MRSA ou taxa institucional elevada, não 'história de alergia' genérica.
achado que muda o horário: Vancomicina precisa de infusão lenta: a infusão deve ser INICIADA entre 60 e 120 minutos antes da incisão, e não na indução. Prescrita 'na indução', ela não terá atingido concentração tecidual adequada no momento do corte — e, se houver torniquete, nada do que corre depois chega ao membro isquemiado.
achado que muda o preparo: Tricotomia com LÂMINA, na enfermaria, na noite anterior: três erros no mesmo registro. O protocolo brasileiro de 2025 proíbe expressamente lâminas e barbeadores manuais, pelo risco de microtraumas cutâneos, e exige tricotomizador elétrico, fora da sala cirúrgica, no dia da cirurgia e até 2 horas antes — quando indicada.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Chamar de profilaxia o que já é tratamento Apendicite perfurada com pus na cavidade, peritonite fecal, abscesso drenado: a ferida é INFECTADA, e a Anvisa escreve que infecção identificada durante a cirurgia converte o antimicrobiano em terapêutico, reformulado conforme o achado e mantido enquanto clinicamente indicado. A alternativa que oferece 'profilaxia por 24 horas' nesses cenários está errada por natureza da indicação, não por dose. O erro simétrico também aparece: prescrever 7 dias de antibiótico numa apendicite não complicada, que é potencialmente contaminada e recebe profilaxia curta.
2Classificar a ferida pelo que estava previsto, e não pelo que aconteceu A classificação é feita no FINAL do ato cirúrgico e pelo cirurgião, por norma federal. Uma colecistectomia eletiva é potencialmente contaminada; a mesma cirurgia com obstrução biliar é contaminada; e com vesícula gangrenada e pus, infectada. Dois enquadramentos brasileiros escapam de quem só decorou o esquema internacional: cirurgia com drenagem aberta é potencialmente contaminada, e trauma com mais de 6 horas entre o acidente e o atendimento é contaminado.
3Manter o antibiótico enquanto houver dreno É a justificativa hospitalar mais comum e a que tem a negativa mais explícita: o protocolo brasileiro de 2025 escreve que não há indicação de manutenção da profilaxia até a retirada de drenos ou cateteres, e o CDC dá categoria IA, com evidência de alta qualidade, à instrução de não administrar doses adicionais após o fechamento da incisão MESMO NA PRESENÇA DE DRENO. Dreno não é infecção, e antibiótico não impede que ele colonize.
4Ler as 24 horas como meta em vez de teto Os documentos escrevem 'não deve exceder' e 'não deve ser estendida por mais de' — e o Caderno 4 registra que, na maioria das cirurgias, uma única dose antes da incisão é suficiente. Transformar o limite superior em prescrição é o que sustenta a prática de completar o dia sem indicação, e é exatamente o que a questão testa quando oferece 'manter por 24 horas' ao lado de 'suspender ao fechar a incisão'. Cardiotorácica é a única exceção com 48 horas, e mesmo assim rotulada como consenso de especialistas sem evidência.
5Errar o relógio da vancomicina, ou o do torniquete Vancomicina e fluoroquinolonas precisam ter a INFUSÃO INICIADA de 60 a 120 minutos antes da incisão, porque a infusão é lenta; prescritas 'na indução', chegam atrasadas ao tecido. Com torniquete, a dose inteira precisa estar infundida antes de insuflar o manguito. E na cesariana, a dose vai ANTES da incisão da pele, e não após o clampeamento do cordão — recomendação de categoria IA do CDC que inverteu a prática antiga.
6Esquecer o repique — ou contá-lo do início da cirurgia O intervalo é de duas meias-vidas contadas do INÍCIO DA INFUSÃO DA PRIMEIRA DOSE, não do início do procedimento: cefazolina de 4 em 4 horas, cefoxitina de 2 em 2 horas, clindamicina de 6 em 6 horas. Cirurgia que atrasou duas horas para começar já queimou metade do intervalo. E existe o gatilho que quase ninguém lembra: perda sanguínea acima de 1.500 mL manda repicar mesmo antes do tempo. Do outro lado, ceftriaxona e metronidazol não se repicam por meia-vida longa, e paciente com insuficiência renal também não.
7Não ajustar a dose pelo peso Cefazolina em adulto é 2 g, não 1 g — e passa a 3 g a partir de 120 kg. A tabela brasileira já embute o ajuste ao prescrever 3 g na bariátrica. O motivo é volume de distribuição: no obeso, a mesma dose gera concentração tecidual menor. E vale a trava simétrica, que também é distrator: profilaxia em dose única em geral NÃO precisa de ajuste por disfunção renal ou hepática, porque o problema do rim é acúmulo com doses repetidas.
8Tratar a profilaxia como se ela fosse o pacote inteiro Antibiótico no minuto certo com tricotomia de lâmina na véspera, campo preparado com clorexidina aquosa, paciente a 34 graus e glicemia de 260 é profilaxia mal feita. Numa questão que apresenta quatro alternativas de antibiótico e uma de tricotomia, normotermia ou antissepsia alcoólica, a alternativa diferente costuma ser a certa — porque essas medidas têm recomendações fortes e são justamente as que a rotina hospitalar mais atropela.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: a classificação do CDC/NRC define ferida CONTAMINADA como aquela com ferimento aberto recente e traumático, procedimentos com extravasamento maior de conteúdo do trato gastrointestinal, ou entrada no trato geniturinário/biliar com bile ou urina infectada, além de incisões com inflamação aguda não purulenta. O extravasamento significativo de conteúdo entérico durante a cirurgia, sem pus e sem infecção pré-estabelecida, caracteriza ferida contaminada. Classificar como limpa erra: ferida limpa é a eletiva, não traumática, sem inflamação e sem abertura de trato respiratório, digestivo ou geniturinário. Classificar como limpa-contaminada erra: essa categoria supõe abertura CONTROLADA desses tratos, sem extravasamento significativo — aqui houve derrame franco. Classificar como infectada (suja) erra: exigiria pus, víscera perfurada com infecção estabelecida/peritonite purulenta ou ferida traumática com tecido desvitalizado e retardo, e não há coleção purulenta nem peritonite estabelecida. 'Estéril' não é categoria da classificação.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 101

Homem, 62 anos, diabético, com obesidade (IMC 34 kg/m2), será submetido a herniorrafia inguinal eletiva com colocação de tela (prótese). A cirurgia está programada para durar aproximadamente 90 minutos. Não há alergia a medicamentos. Foi indicada antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g endovenosa. A cirurgia, no entanto, se prolonga por complicação técnica, atingindo 4 horas e 30 minutos de duração total, com perda sanguínea estimada de 400 mL. Em relação à administração de cefazolina intraoperatória, a conduta CORRETA é:

Comentário

Correta: a redosagem intraoperatória do antibiótico profilático é indicada quando a duração da cirurgia excede DUAS meias-vidas do fármaco (para cefazolina, meia-vida ~1,8-2h, portanto redose a cada ~4 horas a partir da dose inicial) OU quando há perda sanguínea > 1500 mL. Com 4h30 de cirurgia, o intervalo de 4h foi ultrapassado e a redose está indicada para manter níveis teciduais adequados. Incorreta: a manutenção de concentração tecidual depende da meia-vida; cirurgias prolongadas exigem redose. A troca por vancomicina não se justifica pelo tempo cirúrgico (indicação é alergia/MRSA), além de vancomicina ter meia-vida longa e não seguir esse gatilho de 4h. Suspender o antibiótico com cirurgia em curso e prótese contraria a profilaxia. Profilaxia é dose única (com redoses conforme critério); antibioticoterapia prolongada pós-operatória não está indicada na herniorrafia e aumenta resistência. Obs: a perda de 400 mL está abaixo do gatilho de 1500 mL, portanto o critério aplicável aqui é o tempo cirúrgico.

Questão 2 de 101

Mulher, 45 anos, no 5º dia de pós-operatório de colecistectomia aberta. Apresenta febre de 38,5 °C, dor crescente na ferida operatória, que se mostra hiperemiada, edemaciada, quente e com drenagem de secreção purulenta pela borda inferior. Não há crepitação, necrose ou comprometimento além do tecido celular subcutâneo. Sinais vitais estáveis: PA 120x76 mmHg, FC 96 bpm. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é de infecção de sítio cirúrgico incisional superficial com coleção purulenta. O pilar do tratamento é a abertura da ferida com drenagem/evacuação do pus e cuidados locais; antibiótico não é obrigatório e fica reservado para celulite significativa ou repercussão sistêmica. Erra porque manter a ferida fechada não drena a coleção — antibiótico isolado não resolve pus coletado. O exagero de desbridamento amplo/fasciíte é injustificado: não há crepitação, necrose ou toxemia. Conduta expectante é inadequada diante de coleção purulenta que exige drenagem ativa. A US pode ajudar em dúvida de coleção profunda, mas aqui o pus já drena pela ferida e não deve postergar a abertura.

Questão 3 de 101

Homem, 60 anos, submetido a herniorrafia inguinal eletiva (cirurgia limpa, sem colocação de tela contaminada). No 4º dia de pós-operatório retorna com hiperemia, calor, dor e saída de secreção purulenta na incisão, restrita ao tecido subcutâneo, sem repercussão sistêmica. De acordo com a classificação temporal e de profundidade dos Centers for Disease Control (CDC), como se classifica esta infecção?

Comentário

Pela definição do CDC, a infecção de sítio cirúrgico incisional superficial ocorre em até 30 dias da cirurgia e envolve apenas pele e tecido celular subcutâneo — exatamente o caso (secreção purulenta restrita ao subcutâneo). Logo é a correta. A profunda acometeria fáscia e músculo, o que não ocorre aqui. Órgão/espaço envolve cavidades ou órgãos manipulados, incompatível com achado subcutâneo. Deiscência de anastomose não se aplica a herniorrafia inguinal e é conceito distinto de ISC. Bacteriemia de cateter é infecção de corrente sanguínea, sem relação com o achado incisional descrito.

Questão 4 de 101

Homem, 58 anos, aposentado, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva com colocação de tela de polipropileno. O paciente está assintomático, sem sinais de infecção, e a equipe optou por realizar antibioticoprofilaxia cirúrgica com cefazolina endovenosa, dada a presença de material protético. Qual é o momento mais adequado para a administração da dose profilática?

Comentário

A antibioticoprofilaxia deve garantir concentração tecidual eficaz no momento da incisão. Para a cefazolina, a dose única deve ser infundida dentro dos 60 minutos que antecedem a incisão (idealmente na indução anestésica), motivo pelo qual Correta: (para vancomicina/fluoroquinolonas o intervalo é de até 120 min). 24h antes é tempo demais: os níveis teciduais já teriam decaído na incisão. Administrar após o fechamento não previne a contaminação intraoperatória, que já ocorreu. Aguardar contaminação descaracteriza a profilaxia, cujo objetivo é antecipar a colonização — e a colocação de tela já indica a profilaxia. No PO é tardio e sem benefício comprovado.

Questão 5 de 101

Homem, 30 anos, motorista, admitido com dor em fossa ilíaca direita há 3 dias, febre e defesa abdominal. Levado à laparotomia por apendicite aguda. No intraoperatório, evidencia-se apêndice perfurado com saída de secreção purulenta e peritonite difusa em fundo de saco e goteira parietocólica. Segundo a classificação de potencial de contaminação das feridas operatórias, como se classifica este caso e qual a natureza da antibioticoterapia indicada?

Comentário

Na classificação do NRC/CDC, feridas infectadas (sujas, classe IV) são aquelas com infecção clínica já estabelecida ou víscera perfurada com pus — exatamente o caso da apêndice perfurada com peritonite purulenta. Nesse cenário o antibiótico deixa de ser profilaxia e passa a ser tratamento (terapêutico, com duração guiada pela evolução clínica), tornando correta a ferida infectada (suja) com antibiótico terapêutico. Limpa (I) exige ausência de abertura de trato colonizado e de inflamação — incompatível com peritonite. Potencialmente contaminada (II) descreve abertura controlada de víscera oca sem extravasamento significativo (ex.: apendicite não complicada), o que não se aplica à perfuração com pus. Contaminada (III) corresponde a extravasamento grosseiro recente sem infecção estabelecida (ex.: ferida traumática), abaixo da gravidade apresentada; além disso a conduta antibiótica independe de febre no PO.

Questão 6 de 101

Mulher, 62 anos, é submetida a hepatectomia parcial eletiva. Recebeu cefazolina 2 g EV na indução anestésica, dentro do intervalo recomendado. Quatro horas após o início da cirurgia, o procedimento permanece em andamento e o anestesista relata perda sanguínea estimada em 2.000 mL, já parcialmente reposta. Qual é a conduta mais adequada em relação à antibioticoprofilaxia neste momento?

Comentário

A redose intraoperatória do antibiótico profilático está indicada quando a duração da cirurgia excede cerca de duas meias-vidas do fármaco ou quando há perda sanguínea volumosa (> 1.500 mL) — ambos os gatilhos presentes aqui. A cefazolina tem meia-vida de ~1,8-2 h, com redose recomendada a cada 3-4 horas de procedimento; assim, A é correta. É a pegadinha clássica: profilaxia é habitualmente dose única, mas manter níveis teciduais eficazes em cirurgias prolongadas ou com grande sangramento exige repetição. Escalonar espectro ou adicionar vancomicina não têm indicação — não há infecção estabelecida nem fator de risco para MRSA; o objetivo é manter o mesmo agente em concentração adequada. Suspender deixaria o campo sem cobertura no restante do ato, elevando o risco de infecção de sítio cirúrgico.

Questão 7 de 101

Homem, 58 anos, é submetido a colectomia esquerda eletiva por adenocarcinoma. Recebeu cefazolina 2 g IV 30 minutos antes da incisão, associada a metronidazol. Decorridas 3h30 de cirurgia, o procedimento segue em curso, com sangramento estimado em 1800 mL; os sinais vitais permanecem estáveis (PA 118/72 mmHg, FC 88 bpm). Considerando a farmacocinética da cefazolina (meia-vida de eliminação de aproximadamente 1,8 h), qual a conduta correta quanto à antibioticoprofilaxia neste momento?

Comentário

Correta: a redose intraoperatória do antibiótico profilático está indicada quando a duração da cirurgia excede 2 meias-vidas do agente (para a cefazolina, cerca de 3-4 h a partir da 1ª dose) OU quando há perda sanguínea > 1500 mL - ambos os gatilhos presentes no caso, o que justifica nova dose para manter níveis teciduais acima da CIM durante toda a exposição. Erra: a redose em cirurgias prolongadas/hemorrágicas comprovadamente reduz infecção de sítio cirúrgico e é recomendação formal das diretrizes. Erra: não há infecção estabelecida - trata-se de profilaxia, não de terapia, e piperacilina-tazobactam por 7 dias é sobretratamento sem indicação. Erra: prolongar a profilaxia além do fechamento (24 h de pós-operatório) não reduz infecção e aumenta resistência/C. difficile - a profilaxia deve cessar em até 24 h, idealmente com a última dose ainda no intraoperatório. Erra: febre intraoperatória não é o critério de redose - o gatilho é farmacocinético (tempo/meia-vida) e volume de perda sanguínea, não temperatura.

Questão 8 de 101

Homem, 24 anos, com dor em fossa ilíaca direita há 36 horas, febre (T 38,6 °C) e leucocitose de 17.000/mm3. Levado a apendicectomia de urgência, no intraoperatório encontra-se apêndice cecal perfurado, com saída de material purulento e peritonite purulenta localizada em fundo de saco. Realizada apendicectomia com lavagem da cavidade. Quanto à classificação da ferida operatória (potencial de contaminação), este caso corresponde a:

Comentário

Correta: a presença de víscera perfurada, material purulento (pus) e infecção clínica já estabelecida define ferida INFECTADA/SUJA (classe IV), na qual o antibiótico deixa de ser profilático e passa a ser terapêutico. Erra: ferida limpa (classe I) é a que não penetra trato respiratório/digestório/geniturinário e sem inflamação - o oposto do caso. Erra: limpa-contaminada (classe II) é a abertura controlada de víscera oca SEM extravasamento significativo nem infecção (ex.: apendicite não complicada). Erra: contaminada (classe III) abrange extravasamento macroscópico de conteúdo GI, feridas traumáticas recentes ou inflamação aguda NÃO purulenta - a existência de pus e perfuração estabelecida ultrapassa a classe III. Erra: a classificação por potencial de contaminação (Altemeier) aplica-se a toda cirurgia, eletiva ou de urgência.

Questão 9 de 101

Mulher, 45 anos, hígida, será submetida a herniorrafia inguinal eletiva com colocação de tela (prótese sintética). A equipe indica antibioticoprofilaxia com cefazolina. Qual o momento IDEAL para a administração da dose profilática?

Comentário

Correta: o objetivo da profilaxia é ter concentração tecidual/sérica adequada do antibiótico no momento da incisão; para a cefazolina, a dose deve ser feita nos 30-60 minutos que precedem a incisão. Erra: atrelar à indução sem considerar o intervalo até a incisão pode antecipar ou atrasar demais a dose em relação ao corte da pele. Erra: administrar após a incisão perde a janela - no momento de maior risco de contaminação já não há nível tecidual protetor. Erra: 2-3 h antes é cedo demais para a cefazolina (níveis já em queda na incisão); antecedência maior só se justifica para agentes de infusão longa como a vancomicina (até 120 min). Erra: a profilaxia deve ser administrada ANTES da incisão e, quando indicada continuação, não ultrapassar 24 h - manter 48 h de pós-operatório não reduz infecção e favorece resistência.

Questão 10 de 101

Mulher, 58 anos, obesa e diabética, no 6º dia de pós-operatório de colectomia por laparotomia. Evolui com febre de 38,2 °C. Ao exame, a ferida cirúrgica apresenta hiperemia, calor e saída de secreção purulenta em cerca de um terço da extensão da incisão, sem crepitação ou extensão da celulite além das bordas. PA 128×78 mmHg, FC 92 bpm, FR 16 ipm, SatO2 97%. Leucócitos 13.400/mm³. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de infecção de sítio cirúrgico incisional superficial (dentro de 30 dias, acomete pele/subcutâneo, com secreção purulenta). O pilar do tratamento é o controle de foco: abrir a ferida, drenar e realizar curativos, permitindo cicatrização por segunda intenção. Correta: Errada: antibiótico não substitui a abertura/drenagem; reserva-se a casos com celulite extensa ou sinais sistêmicos, aqui ausentes. Errada: não há sinais de infecção profunda/peritonite que justifiquem reoperação. Errada: TC e vancomicina são desnecessárias em SSI superficial não complicada. Errada: antibiótico oral isolado sem abrir a ferida é conduta insuficiente e retarda o controle de foco.

Questão 11 de 101

Homem, 66 anos, 128 kg, é submetido a colectomia esquerda eletiva por neoplasia de cólon. Recebeu cefazolina 3 g associada a metronidazol, por via endovenosa, 40 minutos antes da incisão. O procedimento evoluiu sem intercorrências anestésicas, porém com duração de 5 horas e perda sanguínea estimada em 2.000 mL. Ao final, o paciente encontra-se hemodinamicamente estável (PA 118/72 mmHg, FC 84 bpm) e com função renal prévia normal. Qual a conduta mais adequada em relação à antibioticoprofilaxia cirúrgica?

Comentário

Gabarito: a profilaxia visa manter concentração tecidual do antibiótico acima da CIM durante todo o ato cirúrgico. Recomenda-se redose intraoperatória quando a cirurgia se estende por mais de duas meias-vidas do fármaco (cefazolina ~1,8-2,5 h, portanto redose a cada ~4 h) OU quando há perda sanguínea significativa (> 1.500 mL) — ambos os critérios estão presentes (5 h de cirurgia e 2.000 mL de sangramento). Note ainda que a dose inicial de 3 g está correta por o paciente pesar ≥ 120 kg. Errada: profilaxia não deve ser mantida no pós-operatório (dose única/intraoperatória; manter além do fechamento não reduz ISC e aumenta resistência). Errada: justamente o cenário (tempo prolongado + sangramento) reduz os níveis séricos, exigindo redose. Errada: não há indicação de vancomicina — ela é reservada a alergia grave a betalactâmicos ou colonização/alta prevalência de MRSA, não à perda sanguínea. Errada: manter antibiótico enquanto houver dreno é conceito equivocado clássico — a presença de dreno não justifica prolongar a profilaxia.

Questão 12 de 101

Mulher, 52 anos, é submetida a colecistectomia aberta eletiva por colelitíase sintomática. Durante o procedimento, a vesícula biliar é aberta de forma controlada, com pequeno extravasamento de bile no campo, sem sinais de colecistite aguda, empiema ou pus. Não houve quebra da técnica asséptica. Segundo a classificação das feridas cirúrgicas quanto ao potencial de contaminação, a incisão desta paciente é classificada como:

Comentário

Gabarito: Ferida limpa-contaminada (classe II) é aquela em que os tratos respiratório, digestório, geniturinário ou biliar são adentrados sob condições controladas e sem contaminação grosseira, exatamente o caso da colecistectomia com abertura da via biliar e mínimo extravasamento, sem infecção estabelecida. Erradas: o simples fato de penetrar o trato biliar (víscera potencialmente colonizada) já retira a incisão da categoria limpa (classe I), que exige NÃO entrar nesses tratos; a justificativa de esterilidade da via biliar também é incorreta. Errada: ferida contaminada (classe III) exige extravasamento grosseiro do TGI, inflamação aguda não purulenta ou falha maior de técnica asséptica — não é o caso de mínimo extravasamento controlado. Errada: ferida suja/infectada (classe IV) requer infecção clínica estabelecida, pus, tecido desvitalizado ou víscera perfurada, ausentes nesta paciente.

Questão 13 de 101

Mulher, 58 anos, diabética tipo 2, submetida a colecistectomia aberta (incisão subcostal direita) há 7 dias. Retorna ao ambulatório com dor progressiva na ferida operatória e febre (T 38,3 °C, FC 96 bpm, PA 130/80 mmHg). Ao exame: incisão com hiperemia, edema, calor local e saída de secreção purulenta à expressão das bordas, sem crepitação e com pele viável. Abdome flácido, indolor à palpação profunda, ruídos hidroaéreos presentes. Hemograma com leucócitos 14.500/mm3 (VR 4.000–11.000). Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Pelos critérios do CDC, infecção de sítio cirúrgico incisional superficial ocorre em até 30 dias do procedimento, envolve apenas pele e tecido subcutâneo e cursa com pelo menos um de: drenagem purulenta da incisão, hiperemia/calor/edema/dor localizados. A paciente diabética no 7º dia com secreção purulenta à expressão, sinais flogísticos superficiais e pele viável preenche o quadro clássico. Errada: infecção de órgão/espaço se manifestaria com dor abdominal profunda, íleo ou coleção intracavitária — aqui o abdome está flácido e indolor. Errada: fasciíte necrosante cursa com dor desproporcional, toxemia sistêmica, bolhas/necrose cutânea e crepitação, ausentes no caso. Errada: deiscência aponeurótica caracteriza-se por drenagem serossanguinolenta ('água de carne') e falha da fáscia, não por pus com sinais flogísticos. Errada: hematoma de parede produz coleção sanguinolenta/equimose, não secreção purulenta.

Questão 14 de 101

Um homem de 42 anos é admitido em hospital do SUS para herniorrafia inguinal eletiva por hérnia não complicada. Trata-se de procedimento sem abertura de vísceras ocas, sem sinais de inflamação ou infecção no sítio operatório, com técnica cirúrgica sem falhas de assepsia. O cirurgião responsável discute com a equipe a estratégia de prevenção de infecção de sítio cirúrgico e a natureza da ferida operatória. Considerando a classificação clássica de potencial de contaminação das feridas cirúrgicas, essa ferida deve ser classificada como:

Comentário

A herniorrafia inguinal eletiva, sem abertura de trato digestório, respiratório ou geniturinário, sem inflamação e com técnica asséptica adequada, é o exemplo clássico de ferida LIMPA (risco de infecção ~1-5%). Potencialmente contaminada envolve abertura controlada de víscera oca (ex.: colecistectomia, gastrectomia eletiva). Contaminada implica extravasamento grosseiro de conteúdo, ferida traumática recente ou quebra maior de assepsia. Infectada/suja há infecção/pus ou víscera perfurada preexistente.

Questão 15 de 101

Um homem de 30 anos chega à UPA cerca de 6 horas após ferimento em perna direita por objeto perfurocortante enferrujado durante trabalho em obra. Ao exame, há ferida com bordos irregulares, presença de terra e tecido desvitalizado, sem sinais francos de infecção estabelecida (sem pus, sem eritema extenso). O médico realiza limpeza e desbridamento. Além da avaliação da profilaxia antitetânica, o profissional deve classificar a ferida e decidir sobre antibiótico. Quanto à classificação do potencial de contaminação e à conduta antimicrobiana, a alternativa correta é:

Comentário

Ferida traumática com mais de 6 horas, contaminada por terra/corpo estranho e com tecido desvitalizado, sem infecção francamente estabelecida, enquadra-se como ferida CONTAMINADA. Nesse cenário de alta carga de contaminantes, o antibiótico deixa de ser mera profilaxia e assume caráter terapêutico (curativo), associado a limpeza/desbridamento e avaliação antitetânica. Subestimam o potencial de contaminação de uma ferida suja com terra e desvitalização. Rotularia como suja/infectada, mas o erro está em propor conduta de ferida limpa eletiva — que seria inadequada; ademais, sem pus/infecção estabelecida a classificação mais precisa é contaminada.

Questão 16 de 101

Um homem de 58 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2, comparece à unidade básica de saúde para retorno no 6º dia de pós-operatório de colecistectomia por laparotomia. Refere dor local e saída de secreção pela cicatriz. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, afebril, com pressão arterial de 128x80 mmHg e frequência cardíaca de 82 bpm. A ferida operatória mostra hiperemia e calor restritos às bordas, com saída de secreção purulenta à expressão de um dos pontos, sem crepitação, sem áreas de necrose e sem celulite se estendendo além de 2 cm da incisão. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro (secreção purulenta, hiperemia limitada às bordas, sem sinais sistêmicos nem crepitação) caracteriza infecção incisional SUPERFICIAL de sítio cirúrgico. A conduta padrão é abrir a ferida, drenar, coletar cultura e manter curativos; antibiótico sistêmico só se houver celulite extensa (>5 cm) ou sinais sistêmicos, ausentes aqui. Errada: não há saída de líquido serosanguinolento nem falha da aponeurose. Erra ao manter a ferida fechada — a drenagem/abertura é o pilar do tratamento. A fasciíte necrosante é incompatível: não há dor desproporcional, bolhas, necrose, crepitação ou instabilidade hemodinâmica.

Questão 17 de 101

Homem de 45 anos, hígido, sem uso de medicamentos, é encaminhado pela Unidade Básica de Saúde ao serviço de cirurgia geral do hospital do SUS para correção eletiva de hérnia inguinal direita redutível, com cerca de seis meses de evolução. Nega febre, sinais flogísticos locais ou episódios de encarceramento. No dia da operação, apresenta-se afebril e em bom estado geral. Durante o procedimento eletivo, realizado com técnica asséptica, não há penetração dos tratos digestório, respiratório ou geniturinário, não ocorre transgressão de técnica e não são observados sinais de inflamação ou infecção no campo operatório. De acordo com a classificação das feridas operatórias segundo o potencial de contaminação, essa ferida cirúrgica deve ser classificada como:

Comentário

Cirurgia eletiva, atraumática, com técnica asséptica preservada e sem abertura dos tratos digestório, respiratório ou geniturinário, sem sinais de inflamação: define ferida LIMPA (risco de infecção de sítio ~1-5%). Potencialmente contaminada exige abertura controlada de víscera oca (ex.: colecistectomia) sem extravasamento significativo. Contaminada envolve transgressão grosseira de técnica, extravasamento de conteúdo ou ferida traumática recente com inflamação aguda não purulenta. Infectada corresponde a víscera perfurada, pus ou tecido desvitalizado. A herniorrafia inguinal eletiva sem prótese e sem abertura de víscera é o protótipo de ferida limpa.

Questão 18 de 101

Homem de 30 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal há 48 horas, febre e vômitos. Ao exame, apresenta-se toxemiado, taquicárdico, com abdome em tábua e sinais de irritação peritoneal difusa. É levado à laparotomia de urgência, na qual se evidencia apendicite aguda perfurada com peritonite purulenta e coleção em fundo de saco. Realizada apendicectomia e lavagem da cavidade. Ao classificar a ferida operatória e definir a antibioticoterapia, o cirurgião discute com a equipe a diferença entre profilaxia e tratamento. Considerando a classificação da ferida e a conduta antimicrobiana adequada nesse cenário, a opção correta é:

Comentário

Apendicite perfurada com peritonite purulenta configura ferida INFECTADA (suja): há pus e víscera perfurada. Nesse caso o antimicrobiano não é profilaxia (dose única perioperatória), e sim TRATAMENTO da infecção já estabelecida, mantido por vários dias no pós-operatório, com cobertura para enterobactérias e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou similar). Subestimam a classificação e confundem profilaxia com terapia. Incorreta: mesmo com controle do foco, a peritonite estabelecida exige antibioticoterapia para tratar a infecção intracavitária.

Questão 19 de 101

Homem de 52 anos, comerciante, comparece à unidade de saúde da família após avaliação no ambulatório de cirurgia geral, para orientações pré-operatórias. É portador de hérnia inguinal indireta à direita, redutível, com programação de herniorrafia eletiva com colocação de tela de polipropileno em hospital de médio porte. Nega diabetes, tabagismo, uso de corticoides ou imunossupressores. Ao exame, apresenta bom estado geral, IMC de 24 kg/m², pele da região inguinal íntegra, sem lesões, dermatites ou sinais inflamatórios; não há foco infeccioso ativo em qualquer sítio. O procedimento será eletivo, com técnica asséptica, sem abertura dos tratos digestório, respiratório ou geniturinário e sem quebra de técnica prevista. Com base na classificação das feridas operatórias, essa cirurgia é considerada

Comentário

Correta a alternativa que classifica como ferida LIMPA (risco < 5%): pela classificação do NNIS/CDC, adotada pelo Ministério da Saúde/ANVISA, ferida limpa é a de cirurgia eletiva, atraumática, com técnica asséptica sem quebras, sem sinais de inflamação e SEM penetração nos tratos digestório, respiratório ou geniturinário — exatamente o caso da herniorrafia inguinal eletiva. A colocação de tela NÃO muda a classificação da ferida (é apenas fator que justifica a profilaxia antimicrobiana em alguns protocolos, por conta do implante). Limpa-contaminada exigiria abertura controlada de víscera oca (ex.: colecistectomia, histerectomia). Contaminada pressupõe ferida traumática recente, quebra grosseira de técnica ou inflamação aguda não purulenta; a mera proximidade anatômica com o períneo não contamina o campo. O saco herniário é peritônio, não víscera oca colonizada — sua abertura não torna a ferida potencialmente contaminada.

Questão 20 de 101

Mulher de 61 anos, hipertensa, com adenocarcinoma de cólon sigmoide, é internada em hospital do SUS para colectomia esquerda eletiva. Pesa 70 kg, não refere alergias e não usou antimicrobianos nos últimos seis meses. Função renal normal. A equipe prescreveu cefazolina 2 g associada a metronidazol 500 mg, por via intravenosa, como antibioticoprofilaxia. A indução anestésica está prevista para as 8h e a incisão, para as 8h30. No intraoperatório, a cirurgia se prolonga por aderências e, às 12h40, a peça ainda não foi ressecada; o sangramento acumulado é estimado em 300 mL e a paciente permanece estável. O residente questiona a conduta correta quanto ao horário da dose inicial e à eventual necessidade de dose adicional. A conduta adequada é

Comentário

Correta a alternativa que combina a dose nos 60 minutos que antecedem a incisão com a repetição intraoperatória da cefazolina. Os dois pilares da antibioticoprofilaxia cirúrgica são: (1) TIMING — a dose deve ser infundida dentro dos 60 minutos que antecedem a incisão (para betalactâmicos, idealmente 30–60 min antes), de modo que a concentração tecidual esteja acima da CIM no momento da incisão; e (2) REDOSE — repetir a dose quando o procedimento se prolonga além de duas meias-vidas do fármaco (para a cefazolina, cerca de 4 horas de cirurgia) OU quando há sangramento importante (> 1.500 mL). Com incisão às 8h30 e cirurgia ainda em curso às 12h40 (mais de 4 horas), a redose de cefazolina está indicada, independentemente do sangramento. A alternativa do fechamento da pele está errada: dose após a incisão perde a finalidade profilática e prolongar por 24 h em regime de horário não reduz infecção. Administrar 3 horas antes também é erro clássico: doses infundidas mais de 120 minutos antes da incisão associam-se a maior taxa de infecção de sítio cirúrgico por queda do nível tecidual. A alternativa da dose única na indução reconhece apenas o critério de sangramento e ignora o critério de tempo cirúrgico, que aqui foi o gatilho.

Questão 21 de 101

Homem de 27 anos é levado ao pronto-socorro com dor abdominal iniciada há 3 dias em região periumbilical, com migração para fossa ilíaca direita, seguida de piora progressiva, febre de 38,8 °C e vômitos. Ao exame: taquicárdico (FC 112 bpm), desidratado, abdome distendido, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes e rigidez de parede. Leucócitos 19.800/mm³ com 12% de bastões. Recebe hidratação e é encaminhado à laparotomia de urgência, que evidencia apêndice cecal perfurado em sua base, com secreção purulenta livre nas goteiras parietocólicas e na pelve. Realizadas apendicectomia e lavagem da cavidade. Quanto à classificação da ferida operatória e ao emprego de antimicrobianos nesse paciente, é correto afirmar que se trata de ferida

Comentário

Correta a classificação como ferida suja (infectada), com antimicrobiano terapêutico por cerca de quatro dias. Apêndice perfurado com pus livre na cavidade configura ferida SUJA/INFECTADA (presença de víscera perfurada e de material purulento no ato operatório), com risco de infecção de sítio cirúrgico acima de 25–30%. Nesse cenário não existe profilaxia: o antimicrobiano é TERAPÊUTICO (tratamento de infecção intra-abdominal complicada), devendo ser mantido no pós-operatório — as diretrizes atuais, apoiadas no estudo STOP-IT, recomendam cerca de 4 dias após o controle adequado do foco, com reavaliação clínica (afebril, leucograma em queda, trânsito recuperado). Suspender ao término da cirurgia é erro conceitual: a lavagem da cavidade não trata a infecção estabelecida. Manter o antibiótico até a retirada do dreno não tem respaldo — a permanência do dreno não é critério para duração de antimicrobiano e essa prática apenas seleciona resistência. Classificar como limpa-contaminada com 24 horas de esquema seria a conduta de uma apendicite não complicada (apêndice inflamado sem perfuração), o que não é o caso.

Questão 22 de 101

Um homem de 34 anos, previamente hígido, foi submetido a apendicectomia aberta por apendicite supurada em hospital de pequeno porte e recebeu alta no 2º dia de pós-operatório. No 6º dia de pós-operatório, procura a unidade básica de saúde queixando-se de dor e saída de secreção pela incisão. Ao exame: corado, hidratado, temperatura axilar de 37,8 °C, frequência cardíaca de 84 bpm, pressão arterial de 120x76 mmHg. A ferida operatória apresenta hiperemia restrita a cerca de 1 cm das bordas, área de flutuação central e drenagem de secreção purulenta à compressão. O abdome está flácido, indolor à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes, trânsito intestinal preservado, aceitando dieta.

Comentário

Trata-se de infecção de sítio cirúrgico incisional superficial não complicada. O tratamento é a abertura e drenagem da ferida, com limpeza e curativos para cicatrização por segunda intenção; antibiótico sistêmico só se indica quando há celulite extensa (classicamente >5 cm além das bordas), sinais sistêmicos relevantes ou imunossupressão — o que não ocorre aqui. Manter a ferida fechada com antibiótico oral trata a coleção purulenta apenas farmacologicamente, o que é ineficaz: pus drenado é pus tratado. Solicitar exames de imagem antes da drenagem atrasa o tratamento em um quadro cujo diagnóstico é clínico e superficial. Laparotomia é desproporcional: não há dor abdominal, íleo, febre alta ou irritação peritoneal que sugiram coleção intracavitária.

Questão 23 de 101

Homem de 58 anos é admitido no centro cirúrgico de um hospital geral do SUS para herniorrafia inguinal direita eletiva, com previsão de colocação de tela de polipropileno. É hipertenso em uso regular de losartana, nega diabetes, tabagismo, alergias medicamentosas e internações prévias. Realizou banho com água e sabão na manhã do procedimento e não foi submetido a tricotomia. Ao exame físico: bom estado geral, corado, hidratado, afebril, IMC 26 kg/m², PA 130x80 mmHg, FC 72 bpm; pele da região inguinal íntegra, sem sinais flogísticos; abaulamento redutível em canal inguinal direito. Exames pré-operatórios sem alterações. A incisão está prevista para daqui a 40 minutos, e o anestesiologista, ao instalar o acesso venoso, questiona a equipe sobre a antibioticoprofilaxia.

Comentário

Correta: herniorrafia eletiva com pele íntegra, sem abertura dos tratos respiratório, digestório ou geniturinário, é ferida LIMPA (classe I). Embora a maioria das feridas limpas não exija profilaxia, o implante de prótese (tela) é indicação clássica, pois eleva o impacto de uma eventual infecção de sítio cirúrgico. A droga de escolha é a cefazolina (cobre S. aureus e estreptococos, flora da pele), administrada por via IV nos 30–60 minutos que antecedem a incisão, para garantir nível tecidual adequado no momento do trauma; em cirurgia limpa e não prolongada, dose única é suficiente, sem manutenção pós-operatória. Erradas: 'sem indicação de profilaxia' ignora a exceção do implante de prótese; a classificação como limpa-contaminada e o acréscimo de metronidazol pressupõem abertura de víscera oca/anaeróbios, inexistente aqui, e prolongar por 24 horas não reduz infecção e seleciona resistência; administrar o antibiótico após o fechamento anula o objetivo da profilaxia (o nível sérico/tecidual deve existir DURANTE a contaminação intraoperatória) e a manutenção por 48 horas contraria as diretrizes.

Questão 24 de 101

Mulher de 24 anos procura pronto-socorro de hospital do SUS com dor abdominal iniciada há 4 dias em região periumbilical, hoje localizada em fossa ilíaca direita, associada a febre de 38,8 °C, vômitos e prostração. Ao exame: regular estado geral, PA 100x60 mmHg, FC 112 bpm, Tax 38,5 °C; abdome distendido, doloroso difusamente, com descompressão brusca positiva e defesa involuntária em quadrante inferior direito. Leucócitos 19.400/mm³ com 12% de bastões; PCR elevada. Indicada laparotomia de urgência: no intraoperatório, encontra-se apêndice cecal perfurado em sua base, com secreção purulenta livre e fibrina difusa em toda a cavidade. Realizada apendicectomia, lavagem e drenagem. O residente pergunta como classificar a ferida e como conduzir o antibiótico.

Comentário

Correta: víscera perfurada com pus livre e peritonite estabelecida caracteriza ferida INFECTADA/SUJA (classe IV) — há infecção clínica ou tecido desvitalizado/perfuração pré-existente no momento da incisão. Nessa situação não se fala mais em profilaxia: o paciente já tem infecção intra-abdominal complicada, e o antimicrobiano é TERAPÊUTICO, com cobertura de gram-negativos entéricos e anaeróbios (ceftriaxona + metronidazol, ou similar), mantido no pós-operatório por cerca de 4 a 7 dias conforme controle do foco e resposta clínica (afebril, leucograma em queda, retorno da função intestinal). Erradas: classe III (contaminada) corresponde a extravasamento significativo do trato digestório SEM infecção estabelecida, ou trauma recente/falha grosseira de técnica — não é o caso da peritonite purulenta; classe II (limpa-contaminada) é a abertura controlada de víscera oca sem extravasamento relevante, como na apendicite não perfurada. Encerrar o esquema em dose única ou em 24 horas, mesmo após lavagem, expõe a abscesso residual e sepse: a lavagem da cavidade não substitui a antibioticoterapia na peritonite difusa.

Questão 25 de 101

Homem de 52 anos, sem comorbidades, é internado em hospital de médio porte do SUS para herniorrafia inguinal direita eletiva com colocação de tela de polipropileno. Não usa antibióticos, não tem alergias e não apresenta foco infeccioso ativo. A cirurgia está agendada para as 8 horas, com previsão de 60 minutos de duração e sem previsão de abertura de víscera oca. A equipe discute a antibioticoprofilaxia. Considerando a classificação da ferida operatória e as recomendações vigentes, qual é a conduta correta?

Comentário

Herniorrafia eletiva sem abertura de trato digestivo, respiratório ou geniturinário é ferida LIMPA (classe I). Nessa classe a profilaxia só é indicada quando há implante de prótese/material sintético (tela) ou quando a infecção teria consequências graves — é exatamente o caso. O agente de escolha é a cefazolina, em dose única, infundida 30 a 60 minutos antes da incisão para garantir nível tecidual adequado no momento do corte, sem manutenção após o fechamento. A alternativa que nega a profilaxia ignora que a tela é a própria indicação. Administrar o antibiótico após o fechamento da pele é inútil (a janela de eficácia é a incisão) e mantê-lo até a retirada dos pontos só seleciona resistência e aumenta risco de colite por C. difficile. Classificar como limpa-contaminada está errado (não há abertura de víscera) e prolongar por 24 horas após o fechamento não traz benefício demonstrado.

Questão 26 de 101

Mulher de 66 anos, 70 kg, função renal normal e sem alergias, é submetida a colectomia esquerda eletiva por adenocarcinoma em hospital de referência do SUS. Recebeu cefazolina 2 g EV com metronidazol às 8 horas; a incisão ocorreu às 8h30. Às 12h40 o procedimento segue em andamento, com sangramento estimado em 1.800 mL e reposição volêmica. A equipe de anestesia questiona a conduta antimicrobiana neste momento. Qual é a medida mais adequada?

Comentário

A regra de redose intraoperatória é repetir o antimicrobiano a cada 2 meias-vidas do fármaco ou quando a perda sanguínea for maior que 1.500 mL. A cefazolina tem meia-vida de aproximadamente 2 horas em função renal normal, portanto redose a cada 4 horas — e aqui os dois gatilhos coexistem (4h40 desde a dose e 1.800 mL de sangramento), com hemodiluição reduzindo o nível sérico. O metronidazol, de meia-vida longa (cerca de 8 horas), não precisa ser repetido nesse intervalo. Não repetir e depois prolongar por 24 horas inverte a lógica: o que protege é a concentração tecidual DURANTE o ato, não a extensão pós-operatória, que não reduz infecção de sítio cirúrgico. Trocar por meropenem é escalonamento sem indicação — tempo cirúrgico prolongado exige redose, não espectro maior, e carbapenêmico como profilaxia eletiva favorece resistência. Vancomicina em profilaxia se reserva a colonização/alta prevalência local de MRSA ou alergia grave a betalactâmicos, não a sangramento.

Questão 27 de 101

Homem de 24 anos chega à UPA com dor abdominal há 3 dias e é encaminhado ao hospital com diagnóstico de apendicite aguda. Recebe cefazolina e metronidazol na indução anestésica. No intraoperatório, encontra-se apêndice perfurado, com secreção purulenta difusa e peritonite; realizam-se apendicectomia e lavagem da cavidade. No pós-operatório imediato está estável, febril (38,2 °C). A equipe discute a classificação da ferida e a conduta antimicrobiana. Qual é a alternativa correta?

Comentário

Apêndice perfurado com pus na cavidade e peritonite configura ferida INFECTADA/SUJA (classe IV), pois há infecção estabelecida com pus no momento da cirurgia. O conceito-chave é que, nesse cenário, o antimicrobiano deixa de ser profilaxia e passa a ser TRATAMENTO: mantém-se esquema com cobertura para Gram-negativos entéricos e anaeróbios por cerca de 4 a 7 dias após o controle do foco (podendo ser mais curto se houver boa evolução clínica). Classe III (contaminada) descreve a apendicite supurada sem perfuração ou o extravasamento controlado de conteúdo — não se aplica aqui, e por isso as duas alternativas que a adotam já partem de erro de classificação. Além disso, dose única suspensa ao fim do ato é insuficiente diante de infecção instalada, e a duração guiada pela retirada do dreno não tem respaldo (a duração é definida por controle do foco e evolução clínica, não pelo dreno). Classificar como classe II subestima o achado operatório e levaria a tratamento inadequado de 24 horas.

Questão 28 de 101

Homem de 58 anos é submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, em hospital de referência do SUS, por colelitíase sintomática. No intraoperatório, não há sinais de colecistite aguda, e a vesícula é retirada íntegra, sem extravasamento de bile para a cavidade peritoneal. Antes de definir o regime de antibioticoprofilaxia, a equipe precisa classificar a ferida operatória. Considerando que houve abertura controlada da via biliar, sem contaminação grosseira e sem quebra importante de técnica asséptica, qual é a classificação correta dessa ferida cirúrgica?

Comentário

A colecistectomia abre a via biliar (trato do sistema digestório), de forma controlada, sem extravasamento nem inflamação aguda: por definição é ferida potencialmente contaminada (limpa-contaminada), classe que justifica antibioticoprofilaxia em dose única. Limpa exige que nenhum trato colonizado seja aberto, o que não ocorre. Contaminada pressupõe extravasamento de conteúdo, inflamação aguda não purulenta ou falha grosseira de assepsia. Infectada implica pus, víscera perfurada ou tecido desvitalizado, ausentes neste caso eletivo não complicado.

Questão 29 de 101

Mulher de 64 anos é submetida a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico em hospital do SUS. Recebe cefazolina 2 g por via intravenosa cerca de 30 minutos antes da incisão. Decorridas 4 horas do início do procedimento, a cirurgia permanece em andamento, com perda sanguínea estimada em 800 mL e paciente estável. O anestesiologista questiona a equipe cirúrgica sobre a antibioticoprofilaxia neste momento. Qual é a conduta mais adequada em relação ao antimicrobiano?

Comentário

A cefazolina tem meia-vida curta (cerca de 1,5-2 h); em cirurgias prolongadas recomenda-se redose a cada 3-4 horas (aproximadamente dois tempos de meia-vida) ou após perda sanguínea maciça (>1.500 mL), para manter níveis teciduais na incisão: aos 240 minutos, a redose está indicada. Suspender deixa o campo sem cobertura no restante da cirurgia. Trocar por meropeném é escalonamento desnecessário e sem racional profilático. Prolongar por 7 dias contraria as diretrizes, que limitam a profilaxia ao período perioperatório e aumentam resistência.

Questão 30 de 101

Homem de 27 anos procura a UPA com dor abdominal em fossa ilíaca direita há 3 dias, febre de 38,7 °C e sinais de irritação peritoneal ao exame. Encaminhado à cirurgia, a apendicectomia evidencia apêndice perfurado, com secreção purulenta livre e peritonite localizada. Ao final do procedimento, a equipe precisa definir a classificação da ferida operatória e a estratégia com antimicrobianos para orientar a prescrição pós-operatória. Qual é a conduta correta?

Comentário

Apêndice perfurado com pus livre e peritonite caracteriza ferida infectada (suja): há infecção estabelecida, não risco de contaminação. Nesse cenário o antimicrobiano é terapêutico, mantido no pós-operatório por dias conforme evolução clínica, e não profilático. Ferida limpa é incompatível com víscera perfurada e pus. Potencialmente contaminada aplica-se à apendicite não perfurada, em que a profilaxia é suficiente. Erra: tanto na classe (é infectada, não contaminada) quanto ao dispensar a antibioticoterapia diante de infecção intra-abdominal instalada.

Questão 31 de 101

Homem de 58 anos, hipertenso em uso regular de losartana, é admitido para herniorrafia inguinal direita eletiva com colocação de tela de polipropileno (técnica de Lichtenstein) em hospital secundário. Nega diabetes, tabagismo, uso de imunossupressores ou cirurgias prévias. Ao exame: IMC 27 kg/m², hérnia inguinal direita redutível, sem sinais flogísticos locais; restante do exame sem alterações. Exames pré-operatórios (hemograma, função renal e coagulograma) normais. Quanto à classificação da ferida operatória e à antibioticoprofilaxia nesse procedimento, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Correta: herniorrafia eletiva sem abertura de vísceras é ferida LIMPA (classe I), mas o implante de material protético (tela) é indicação clássica de antibioticoprofilaxia — cefazolina 2 g EV em dose única, infundida em até 60 minutos antes da incisão, porque a infecção de prótese tem consequência catastrófica. Classificar como limpa-contaminada erra: não há abertura de trato digestivo, respiratório ou geniturinário, e manter a profilaxia por 48 h extrapola o limite de 24 h. Dispensar a profilaxia pela baixa taxa de infecção erra: esse raciocínio valeria para ferida limpa SEM prótese; a tela muda a indicação. Chamar de potencialmente contaminada erra: não descreve o cenário, e o esquema com cobertura anaeróbia é desnecessário em parede abdominal limpa.

Questão 32 de 101

Mulher de 45 anos, 132 kg (IMC 46 kg/m²), sem outras comorbidades, é submetida a retossigmoidectomia eletiva por adenocarcinoma de sigmoide após preparo mecânico e antibiótico oral. Na indução anestésica, recebeu cefazolina 2 g e metronidazol 500 mg EV, 30 minutos antes da incisão. Aos 250 minutos de procedimento, ainda em andamento e com dissecção trabalhosa, a perda sanguínea estimada é de 1.800 mL; a paciente está hemodinamicamente estável, com função renal normal e sem sinais de infecção estabelecida. Quanto à antibioticoprofilaxia neste momento intraoperatório, assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: o repique intraoperatório da cefazolina está indicado quando a cirurgia ultrapassa ~4 horas (cerca de duas meias-vidas do fármaco) OU quando a perda sanguínea excede 1.500 mL — aqui há os dois gatilhos (250 min + 1.800 mL). Em pacientes com peso ≥ 120 kg, a dose recomendada de cefazolina é 3 g (a dose de indução de 2 g já fora subdimensionada, e o repique deve corrigi-la). O metronidazol tem meia-vida longa (~8 h) e não requer repetição em procedimentos dessa duração. A cefazolina não mantém nível tecidual por 8 h; o limite prático é ~4 h. O intervalo de repique é ~4 h (não 2 h), a dose deve ser ajustada ao peso e o metronidazol não precisa ser repetido. Estender profilaxia além de 24 h não reduz infecção de sítio cirúrgico e aumenta resistência, além de ignorar o repique necessário agora.

Questão 33 de 101

Homem de 23 anos dá entrada no pronto-socorro com dor abdominal há 3 dias, iniciada em região periumbilical e posteriormente localizada em fossa ilíaca direita, acompanhada de febre, anorexia e vômitos. Ao exame: temperatura 38,9 °C, FC 118 bpm, PA 100 × 60 mmHg, abdome com defesa e descompressão brusca dolorosa difusa. Leucograma: 19.500/mm³ com desvio à esquerda; creatinina 1,1 mg/dL. Na laparotomia, identifica-se apendicite aguda perfurada com peritonite purulenta difusa, sendo realizadas apendicectomia e lavagem exaustiva da cavidade. Quanto à classificação da ferida operatória e ao uso de antimicrobianos nesse caso, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Correta: Perfuração de víscera com peritonite purulenta estabelecida define ferida SUJA/INFECTADA (classe IV): a infecção já existe antes da incisão, de modo que o antibiótico é TRATAMENTO da infecção intra-abdominal complicada (ex.: ceftriaxona + metronidazol), mantido no pós-operatório — tipicamente por cerca de 4 dias após controle adequado do foco (STOP-IT). Contaminada (classe III) seria extravasamento grosseiro SEM infecção estabelecida (ex.: ferida traumática recente); com peritonite purulenta, dose única é insuficiente. Acerta a classe, mas cefazolina isolada não cobre anaeroblos nem a flora entérica adequadamente, e 24 h de 'profilaxia' não trata infecção estabelecida. Além da classe errada, a duração da antibioticoterapia depende diretamente do controle do foco — com foco controlado, cursos curtos (~4 dias) são o padrão, não 7 a 10 dias fixos.

Questão 34 de 101

Homem de 58 anos, diabético, é submetido a colecistectomia aberta por colecistite crônica calculosa, sem sinais de infecção aguda. A equipe optou por antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g EV. O paciente pesa 92 kg, tem clearance de creatinina normal e não relata alergias. A incisão está prevista para as 8h05, e a indução anestésica ocorreu às 7h30. A cirurgia se prolongou e, às 11h50, o campo cirúrgico ainda estava aberto, com perda sanguínea estimada em 900 mL. Considerando as recomendações vigentes de profilaxia cirúrgica, qual conduta relativa ao antibiótico está correta neste caso?

Comentário

A dose profilática deve ser infundida dentro de 60 min antes da incisão (idealmente na indução, ~7h30). Para cefazolina, cuja meia-vida é ~1,8-2 h, recomenda-se redose intraoperatória a cada 3-4 horas de cirurgia prolongada (ou perda sanguínea >1500 mL) — portanto por volta das 11h30 há indicação de nova dose. Correta: Erra a duração prolongada exige redose. Erra: 2 g é a dose recomendada para adultos >80 kg e não há contraindicação a redose em diabéticos. Erra: profilaxia não deve exceder 24 h (idealmente dose única); manter 48 h não reduz ISC e aumenta resistência.

Questão 35 de 101

Paciente de 34 anos sofre ferimento por arma branca em região epigástrica e é levado ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora. No intraoperatório, identifica-se perfuração de delgado com extravasamento de conteúdo entérico e contaminação da cavidade, sem coleção purulenta estabelecida nem sinais de peritonite instalada. A ferida é lavada e as perfurações rafiadas. Segundo a classificação de feridas operatórias, como se classifica esta ferida e qual a implicação para o antibiótico?

Comentário

Correta: ferida contaminada (classe III) inclui feridas traumáticas recentes com extravasamento grosseiro de conteúdo do trato gastrointestinal, sem infecção purulenta estabelecida — exatamente o caso. Nesse cenário indica-se antibioticoprofilaxia perioperatória, não terapia prolongada. Classificar como limpa-contaminada, com dose única ou com 5 dias de antibiótico, subestima a contaminação por conteúdo entérico: houve extravasamento grosseiro, o que exclui essa categoria. Chamar de ferida suja ou infectada descreve outro cenário — pus, víscera perfurada com peritonite estabelecida ou ferida traumática antiga com tecido desvitalizado —, que exigiria antibioticoterapia por 7 a 10 dias; aqui não há coleção purulenta nem peritonite instalada.

Questão 36 de 101

Mulher de 45 anos será submetida a herniorrafia inguinal eletiva, sem uso de tela, sem abertura de víscera oca e sem inflamação no sítio operatório. Não há fatores de risco adicionais. Segundo a classificação de feridas operatórias, esta ferida é classificada como:

Comentário

Ferida limpa (classe I): cirurgia eletiva, não traumática, sem inflamação, com fechamento primário e sem penetração dos tratos respiratório, digestório, genitourinário ou orofaríngeo — exatamente a herniorrafia sem abertura de víscera. Correta: Exigiria abertura controlada de víscera oca. Seria trauma recente ou extravasamento gastrointestinal. Seria pus ou víscera perfurada.

Questão 37 de 101

Homem de 68 anos, 92 kg, é submetido a colectomia esquerda eletiva por adenocarcinoma. Recebeu cefazolina 2 g por via endovenosa 40 minutos antes da incisão, associada a metronidazol 500 mg por via endovenosa. A operação transcorre sem intercorrências técnicas, porém, ao completar 4 horas de procedimento, o anestesista registra perda sanguínea estimada em 1.800 mL, com reposição volêmica e transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias. A temperatura esofágica é de 36,4 °C e a glicemia capilar, 138 mg/dL. A função renal pré-operatória era normal. O cirurgião questiona a conduta quanto à antibioticoprofilaxia neste momento. Assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada.

Comentário

A redose intraoperatória está indicada quando o tempo cirúrgico ultrapassa cerca de duas meias-vidas do antimicrobiano ou quando a perda sanguínea excede 1.500 mL — ambos os critérios presentes. A cefazolina tem meia-vida de 1,5–2 h e deve ser repetida a cada 4 h; o metronidazol tem meia-vida de 6–8 h e não requer nova dose neste tempo. A profilaxia encerra-se ao fim do procedimento. Erra ao dispensar a redose e ao prolongar por 24 h — prolongamento não reduz infecção de sítio cirúrgico e aumenta resistência e risco de C. difficile. Repetir também o metronidazol e manter 72 h não tem indicação; hemotransfusão não é critério para prolongar. A vancomicina só entra se há colonização/alta prevalência de MRSA, e a omissão da redose é o erro central.

Questão 38 de 101

Mulher de 34 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 3 dias, febre de 38,7 °C e vômitos. Ao exame, apresenta descompressão brusca dolorosa em todo o abdome e taquicardia (FC 112 bpm). Leucócitos: 19.800/mm³ com 12% de bastões. É levada à laparotomia de urgência, na qual se encontra apêndice cecal perfurado em sua base, com secreção purulenta livre em fossa ilíaca direita, goteira parietocólica e pelve. São realizadas apendicectomia e lavagem da cavidade. Sobre a classificação da ferida operatória e o uso de antimicrobianos neste caso, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na classificação de feridas cirúrgicas, a classe IV corresponde a víscera perfurada com pus estabelecido ou infecção clínica prévia — exatamente a apendicite perfurada com peritonite purulenta difusa. Nesse cenário o antimicrobiano não é profilaxia, e sim tratamento da infecção intra-abdominal, mantido no pós-operatório e guiado pela resposta clínica. Classificar como classe III erra: contaminada (III) corresponde a ferida traumática recente, falha grosseira de técnica ou extravasamento de conteúdo de víscera oca SEM pus/infecção estabelecida. Acertar a classe e ainda assim propor dose única não basta: dose única é esquema de profilaxia, insuficiente diante de infecção já instalada.

Questão 39 de 101

Homem de 45 anos, hígido, sem alergias medicamentosas e sem internações prévias, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva com colocação de tela de polipropileno, em regime ambulatorial. Não há colonização conhecida por germes multirresistentes e as taxas de infecção de sítio cirúrgico do serviço estão dentro do esperado. Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta quanto à antibioticoprofilaxia.

Comentário

Em cirurgia limpa com implante de prótese (tela), a profilaxia está indicada e o agente de escolha é a cefazolina, que cobre cocos gram-positivos da pele, na dose de 2 g para adultos, infundida 30 a 60 minutos antes da incisão para garantir concentração tecidual adequada no momento do corte; dose única basta. Erra: o momento (administrar junto à incisão não garante nível tecidual) e prolonga sem benefício. A profilaxia oral prolongada no pós-operatório não reduz infecção de sítio cirúrgico e seleciona resistência. A vancomicina reserva-se a alergia grave a betalactâmicos ou colonização/alta prevalência institucional de MRSA.

Questão 40 de 101

Paciente com colonização nasal documentada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina será submetido a artroplastia total de joelho, com incisão prevista para as 8 horas. Foi indicada vancomicina como profilaxia. Em que momento a infusão deve ser iniciada?

Comentário

A regra geral da antibioticoprofilaxia é administrar a dose até 60 minutos antes da incisão, mas vancomicina e fluoroquinolonas são exceções por motivo farmacocinético: exigem infusão lenta, e por isso a infusão deve ser INICIADA entre 60 e 120 minutos antes da incisão — 1 a 2 horas, na redação do Caderno 4 da Anvisa de 2017. Empurrada na indução, a droga não terá atingido concentração tecidual adequada no momento do corte, além do risco da reação de infusão rápida. A dose na noite anterior é inútil, porque a concentração cai muito antes da incisão. Administrar após a incisão contraria a definição de profilaxia, que é ter a droga no tecido quando o bisturi abre. E a última alternativa inverte a regra do torniquete: a dose inteira precisa estar infundida ANTES de insuflar o manguito, porque depois disso nada do que corre na veia chega ao membro isquemiado.

Questão 41 de 101

Mulher de 44 anos, 132 kg, IMC de 48 kg/m², será submetida a gastroplastia com derivação em Y de Roux. Sem alergias. Qual a dose de cefazolina na indução anestésica?

Comentário

A dose de indução da cefazolina no adulto é 2 g, e sobe para 3 g a partir de 120 kg — o motivo é volume de distribuição, já que no obeso a mesma dose gera concentração tecidual menor, e estudos em cirurgia bariátrica mostraram que 1 g é insuficiente. O Anexo V da Anvisa embute esse ajuste ao prescrever justamente 3 g de cefazolina na cirurgia bariátrica sem manipulação de alças (e 3 g de cefoxitina quando há manipulação). A primeira alternativa mantém 1 g, dose subterapêutica para adulto e muito mais ainda para obeso mórbido. A terceira acerta parcialmente a dose mas prolonga a profilaxia por 48 horas sem indicação. A quarta amplia espectro para gram-negativos sem necessidade num procedimento em que a cobertura de pele é a prioridade. A quinta inverte a lógica do ajuste: profilaxia em dose única em geral NÃO exige correção por função renal, porque o problema do rim é acúmulo com doses repetidas.

Questão 42 de 101

Homem de 34 anos, hígido, sem comorbidades, será submetido a exérese eletiva de lipoma de dorso, com duração prevista de 30 minutos, sem colocação de qualquer material implantável. Qual a conduta quanto à antibioticoprofilaxia?

Comentário

Trata-se de cirurgia LIMPA — tecido passível de descontaminação, eletiva, sem processo infeccioso, cicatrização de primeira intenção, sem drenagem aberta e sem penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. A taxa esperada de infecção nessa classe é de 1% a 5%, e sobre uma base tão baixa o benefício absoluto da profilaxia não compensa a exposição, o custo e a pressão de seleção de resistência: por isso a regra é NÃO indicar de rotina. As exceções que tornariam a profilaxia obrigatória não estão presentes: não há prótese ou implante, não é cirurgia cardíaca nem neurocirurgia, e o paciente não acumula fatores de risco como idade avançada, diabetes, obesidade, imunossupressão, desnutrição ou duração prevista superior a 2 horas. Todas as demais alternativas prescrevem antibiótico sem indicação, e três delas ainda o prolongam — em cirurgia limpa não complicada, a profilaxia mal indicada é a que produz resistência sem prevenir nada.

Questão 43 de 101

Sobre a remoção de pelos no pré-operatório, conforme o protocolo brasileiro de prevenção de infecção de sítio cirúrgico, qual a conduta correta?

Comentário

As quatro partes da regra brasileira: remoção SÓ quando os pelos interferirem diretamente na incisão ou na adesão de curativos; FORA da sala cirúrgica; no dia da cirurgia, até 2 horas antes, de preferência imediatamente antes do encaminhamento ao centro cirúrgico; e com tricotomizador elétrico de lâmina descartável. O procedimento operacional padrão do protocolo de 2025 proíbe expressamente lâminas e barbeadores manuais, e o motivo é o mecanismo, não a estética: a lâmina provoca microtraumas cutâneos que funcionam como porta de entrada, e quanto mais cedo é feita, mais tempo essas microlesões têm para colonizar. Por isso a primeira e a segunda alternativas estão erradas, mesmo a segunda estando no horário certo. A quarta transforma em rotina o que deve ser exceção. A quinta exagera na direção oposta: a OMS de fato prefere que não se remova pelo nenhum, mas admite a remoção com tricotomizador quando ela for absolutamente necessária.

Questão 44 de 101

Homem de 62 anos, 84 kg, com adenocarcinoma de sigmoide, será submetido a retossigmoidectomia aberta eletiva, com duração prevista de 3 horas, marcada para as 8 horas da manhã. Sem alergias, função renal normal, sem sinais de obstrução ou perfuração. Quanto à antibioticoprofilaxia, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cirurgia colorretal eletiva é ferida potencialmente contaminada, com indicação clássica de profilaxia, e a flora do cólon exige cobertura de gram-negativos e anaeróbios: cefoxitina 2 g, ou cefazolina 2 g associada a metronidazol 500 mg. O momento é até 60 minutos antes da incisão; o repique da cefoxitina é de 2 em 2 horas, porque a meia-vida dela é de 0,7 a 1,1 hora e a regra brasileira manda repetir após duas meias-vidas contadas do início da infusão da primeira dose; e a profilaxia é descontinuada no fechamento da incisão, com teto absoluto de 24 horas. O preparo mecânico associado ao antibiótico oral é o que o protocolo brasileiro de 2025 determina para cirurgias com preparo de cólon. A primeira alternativa erra a dose (cefazolina em adulto é 2 g), o espectro (não cobre anaeróbios), o horário e a duração — e o dreno não prolonga profilaxia, conduta desmentida com categoria IA pelo CDC e explicitamente pelo protocolo brasileiro. A segunda deixa a cirurgia sem profilaxia sistêmica e ainda usa preparo mecânico ISOLADO, a única combinação que a OMS recomenda contra com recomendação forte. A quarta amplia espectro sem necessidade, repica desnecessariamente uma droga de meia-vida longa e transforma profilaxia em tratamento. A quinta usa vancomicina, que a Anvisa lista entre as abordagens não recomendadas de rotina, e ainda na janela errada, já que ela precisa começar de 60 a 120 minutos antes.

Questão 45 de 101

Paciente submetida a mastectomia com reconstrução e colocação de expansor, sem intercorrências, recebeu cefazolina 2 g na indução. Ao final do procedimento foi posicionado dreno de sucção fechada, com previsão de retirada no quinto dia. Qual a conduta quanto à profilaxia antimicrobiana?

Comentário

O CDC dá categoria IA, com evidência de alta qualidade, à instrução de não administrar doses adicionais de antimicrobiano profilático após o fechamento da incisão em cirurgia limpa e potencialmente contaminada, MESMO NA PRESENÇA DE DRENO. O protocolo brasileiro de prevenção de ISC de 2025 diz o mesmo com todas as letras: não há indicação de manutenção da profilaxia antimicrobiana até a retirada de drenos ou cateteres, e manda descontinuar o antimicrobiano após o fechamento incisional, na sala cirúrgica. Prolongar não reduz infecção e aumenta seleção de resistência e risco de infecção por Clostridioides difficile. As alternativas de 48 horas, 7 dias e antibiótico oral na alta reproduzem práticas hospitalares comuns, mas nenhuma tem respaldo em documento nacional ou internacional — e a presença do implante justifica a INDICAÇÃO da profilaxia na ferida limpa, não o seu prolongamento.

Questão 46 de 101

Adulto de 80 kg, com função renal normal, iniciou cefazolina 2 g intravenosa às 7h30 e a incisão ocorreu às 8h30. Às 11h30 a cirurgia continua, com perda sanguínea de 600 mL. Segundo a diretriz ASHP/IDSA/SIS/SHEA de 2013, qual é a conduta de redose?

Comentário

A tabela da diretriz indica cefazolina 2 g para o adulto com esse peso e intervalo de redose de quatro horas em função renal normal. A contagem começa na administração pré-operatória, não na incisão; portanto, às 11h30 a redose está indicada. Os 600 mL não atingem o limiar de sangramento excessivo citado na referência, mas o critério temporal já está presente. Atraso na incisão não exige dobrar para 4 g nem trocar automaticamente por antibiótico de espectro mais amplo. Peso, função renal e protocolo adotado precisam estar definidos ao cobrar a dose.

Questão 47 de 101

Segundo a classificação das cirurgias por potencial de contaminação da incisão cirúrgica, prevista na Portaria MS nº 2.616/1998, qual das situações abaixo corresponde a uma cirurgia CONTAMINADA?

Comentário

A portaria inclui expressamente a obstrução biliar ou urinária na categoria de cirurgias CONTAMINADAS, ao lado dos tecidos recentemente traumatizados e abertos com flora abundante, das falhas técnicas grosseiras sem supuração, da inflamação aguda na incisão e da grande contaminação a partir do tubo digestivo. A herniorrafia sem abertura de víscera é LIMPA — recebe profilaxia por causa da tela, não por causa da classe. Histerectomia e colectomia eletiva com penetração do trato digestivo ou genital sem contaminação significativa são POTENCIALMENTE CONTAMINADAS. E a apendicite supurada com pus livre é INFECTADA (suja), porque há processo infeccioso com supuração local — situação em que o antimicrobiano deixa de ser profilaxia e passa a ter cunho terapêutico. Vale lembrar o detalhe processual da mesma norma: a classificação é feita no final do ato cirúrgico e pelo cirurgião.

Questão 48 de 101

Homem de 28 anos é submetido a apendicectomia de urgência. No intraoperatório encontra-se apêndice perfurado, com pus livre em fossa ilíaca direita e na pelve. Recebeu cefoxitina 2 g na indução anestésica. Quanto ao antimicrobiano depois do procedimento, qual a conduta correta?

Comentário

Apêndice perfurado com pus na cavidade classifica a operação como infectada, e nessa classe não existe profilaxia: identificada infecção durante a cirurgia, o antimicrobiano passa a ter cunho terapêutico, é reformulado de acordo com a infecção encontrada e se estende enquanto estiver clinicamente indicado. Descontinuar no fechamento e o teto de 24 horas são regras da profilaxia, que valem nas feridas limpa, potencialmente contaminada e contaminada; amarrar a duração à permanência do dreno é justamente a prática que os documentos brasileiro e americano desautorizam; e escalonar para vancomicina com ceftriaxona amplia o espectro sem que o cenário comunitário o justifique.

Questão 49 de 101

Gestante de 31 anos será submetida a cesariana eletiva a termo, sem alergias e sem trabalho de parto. A enfermagem pergunta em que momento administrar a cefazolina, e o obstetra responde que a dose deve aguardar o clampeamento do cordão para não mascarar sepse neonatal. Qual a conduta correta?

Comentário

Na cesariana a profilaxia é feita antes da incisão da pele, e não após o clampeamento do cordão: é uma das recomendações de categoria mais alta e evidência de alta qualidade do documento americano, e inverteu a prática antiga que adiava a dose por medo de mascarar sepse neonatal. O princípio é o de sempre — concentração bactericida no soro e no tecido no instante do corte —, e a dose pós-clampeamento não entrega isso. Esperar a dequitação repete o mesmo erro mais tarde; a cesariana não é ferida limpa, e sim potencialmente contaminada, com indicação clássica de profilaxia; e antimicrobiano iniciado depois da operação e mantido por 24 horas não é profilaxia, é exposição sem benefício.

Questão 50 de 101

Homem de 61 anos, sem diabetes, está em colectomia eletiva que já dura 3 horas. Recebeu cefoxitina 2 g até 60 minutos antes da incisão e o repique foi feito no intervalo correto. A temperatura esofágica está em 35,1 °C e a glicemia capilar intraoperatória, em 212 mg/dL. Qual medida acrescenta mais à prevenção de infecção de sítio cirúrgico neste momento?

Comentário

A profilaxia antimicrobiana é um item de um pacote, e as duas medidas que faltam aqui não são antibiótico: manter a temperatura acima de 35,5 °C com aquecimento ativo, tendo a normotermia definida como acima de 36 °C no indicador do protocolo vigente, e manter a glicemia perioperatória na faixa de 110 a 150 mg/dL, alvo que vale para pacientes com e sem diabetes. Antecipar o repique não se justifica quando o intervalo da cefoxitina já foi respeitado; a vancomicina não é droga profilática de rotina e se reserva à colonização por estafilococo resistente à meticilina ou à taxa institucional elevada; deixar 212 mg/dL sem intervenção ignora que a hiperglicemia perioperatória é fator de risco modificável independentemente do diagnóstico prévio; e antimicrobiano tópico sobre a incisão é medida explicitamente desaconselhada.

Questão 51 de 101

Na classificação das feridas operatórias, uma colectomia eletiva com preparo, sem extravasamento de conteúdo intestinal, é classificada como:

Comentário

Ferida limpa é a que não penetra trato respiratório, digestivo ou geniturinário e ocorre sem inflamação, com risco de infecção em torno de 1 a 2%. A abertura controlada de víscera oca em cirurgia eletiva, sem derrame significativo, define a ferida potencialmente contaminada, com risco aproximado de 5 a 10% — é o caso da colectomia programada. Marcar como limpa é o erro mais comum e leva a subestimar risco e a dispensar profilaxia adequada. Contaminada implica extravasamento importante, ferida traumática recente ou falha grosseira de técnica asséptica, com risco de 10 a 20%. Infectada corresponde a tecido desvitalizado, pus ou víscera perfurada previamente, com risco que ultrapassa 30%.

Questão 52 de 101

Qual medida tem evidência consistente para reduzir a incidência de infecção de sítio cirúrgico?

Comentário

A profilaxia bem dada — dose adequada, na hora certa (até 60 minutos antes da incisão) e repetida quando a cirurgia se prolonga ou há sangramento importante — é uma das poucas medidas com benefício robusto, ao lado de normotermia, controle glicêmico e preparo de pele com clorexidina alcoólica. Prolongar antibiótico no pós-operatório é o distrator mais popular na prática: não reduz infecção e aumenta resistência e infecção por Clostridioides difficile. Tricotomia com lâmina na véspera aumenta a infecção (se necessária, é com tricotomizador elétrico, imediatamente antes). Dreno na ferida não previne infecção e pode servir de porta de entrada. Hiperglicemia intraoperatória é fator de risco, não proteção.

Questão 53 de 101

Qual é o momento ideal para a administração da antibioticoprofilaxia cirúrgica com cefazolina?

Comentário

O objetivo da profilaxia é ter concentração tecidual acima da mínima inibitória no momento em que a pele é aberta, o que se obtém infundindo a droga dentro da hora que precede a incisão; para vancomicina e fluoroquinolonas, que exigem infusão lenta, a janela se estende a 120 minutos. Administrar depois da incisão perde o momento que importa e é falha frequente de fluxo em centro cirúrgico. Duas horas antes, para a cefazolina, permite queda do nível sérico antes do tempo crítico. Fechar a pele e só então administrar não previne nada. A dose deve ser ajustada ao peso, repetida a cada duas meias-vidas em cirurgias longas ou após perda sanguínea importante, e suspensa em até 24 horas.

Questão 54 de 101

Durante laparotomia por ferimento por arma branca, identifica-se lesão de delgado com extravasamento de conteúdo entérico, corrigida com rafia primária. Qual é a conduta antimicrobiana adequada?

Comentário

Em lesão de víscera oca corrigida no trauma, com controle adequado da contaminação e sem peritonite estabelecida, o antimicrobiano funciona como profilaxia estendida e não como tratamento: cobre gram-negativos e anaeróbios e se mantém por até 24 horas após a operação. Prolongar por duas semanas é o excesso mais comum e apenas seleciona resistência e aumenta o risco de infecção fúngica e de colite por Clostridioides difficile. Dispensar o antibiótico é o extremo oposto, pois houve contaminação da cavidade. Antifúngico empírico não se justifica em contaminação entérica de delgado no trauma.

Questão 55 de 101

Qual medida tem maior impacto comprovado na redução de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia colorretal eletiva?

Comentário

O que reduz infecção de sítio cirúrgico é um conjunto de medidas simples e bem cronometradas: profilaxia antimicrobiana infundida na hora certa, com repetição em cirurgias longas ou com sangramento importante, antissepsia da pele com clorexidina alcoólica, manutenção da temperatura corporal, controle da glicemia e oxigenação adequada. Tricotomia com lâmina na véspera aumenta a infecção, e se necessário faz-se com tricotomizador elétrico imediatamente antes. Prolongar o antimicrobiano no pós-operatório não protege e apenas seleciona resistência — é o excesso mais comum na enfermaria. Drenos mantidos por muito tempo funcionam como porta de entrada.

Questão 56 de 101

Paciente vítima de ferimento por arma de fogo abdominal, com lesão de delgado e contaminação, será submetido a laparotomia. Qual é a conduta correta em relação à antibioticoprofilaxia?

Comentário

A profilaxia deve estar em nível sérico adequado no momento da incisão, cobrindo gram-negativos e anaeróbios, e é mantida por no máximo 24 horas quando o controle da contaminação foi adequado e não há peritonite estabelecida. Prolongar por dez dias é o excesso clássico e não reduz infecção de sítio cirúrgico, apenas aumenta resistência e colite. Esperar cultura para iniciar é conceitualmente errado, pois profilaxia é anterior ao evento. Lavagem isolada não substitui o antimicrobiano, e a instilação de antibiótico na cavidade não tem respaldo.

Questão 57 de 101

Durante apendicectomia por apendicite aguda flegmonosa, sem perfuração e sem líquido purulento, qual a conduta correta quanto à antibioticoterapia?

Comentário

Na apendicite não complicada o antibiótico tem função profilática: dose única na indução, sem continuidade no pós-operatório, porque a fonte foi removida e não há infecção intra-abdominal estabelecida a tratar. Prolongar o esquema é o erro mais frequente e apenas aumenta custo, resistência e risco de colite associada, sem reduzir infecção de sítio cirúrgico. Guiar a duração pela proteína C reativa transforma um marcador inespecífico em régua terapêutica, o que não se sustenta.

Questão 58 de 101

Qual o momento ideal para a administração da antibioticoprofilaxia cirúrgica com cefazolina?

Comentário

A profilaxia deve alcançar concentração tecidual adequada no momento da incisão, o que se obtém administrando a cefazolina na hora que a antecede, com nova dose intraoperatória em cirurgias prolongadas ou com grande sangramento. Aplicar no momento da incisão não permite a distribuição tecidual necessária, e administrar após o fechamento perde completamente a janela de proteção. Antibiótico iniciado somente diante de febre no pós-operatório é tratamento, não profilaxia.

Questão 59 de 101

Sobre o preparo mecânico do cólon associado a antibiótico oral em cirurgia colorretal eletiva, qual afirmação é a mais respaldada?

Comentário

O ponto que mudou nos últimos anos é a diferença entre lavar o cólon e reduzir sua carga bacteriana: o preparo mecânico isolado não demonstrou benefício consistente e chegou a ser abandonado, mas a associação com antibiótico oral não absorvível recuperou o tema, com redução de infecção de sítio cirúrgico e sinal favorável quanto à deiscência em grandes bases de dados. Atribuir o benefício ao preparo mecânico sozinho é o erro que reproduz a literatura antiga. Isso não dispensa a profilaxia venosa habitual, e a decisão final considera o tipo de cirurgia e o protocolo institucional.

Questão 60 de 101

Paciente de 55 anos será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva com abertura da via biliar. Segundo a classificação das feridas operatórias, esse procedimento é considerado:

Comentário

A abertura controlada de trato digestivo, biliar, respiratório ou geniturinário, sem extravasamento significativo e sem inflamação aguda, define a ferida limpo-contaminada. O procedimento limpo engana quem lembra apenas de cirurgia eletiva sem infecção, mas nele nenhuma víscera oca é aberta. Ferida contaminada implica extravasamento importante, inflamação aguda sem pus ou trauma recente, e a infectada já traz pus ou víscera perfurada.

Questão 61 de 101

Sobre a antibioticoprofilaxia em paciente com alergia grave e documentada a betalactâmicos submetido a cirurgia limpa com implante de prótese, a alternativa adequada é:

Comentário

Os esquemas alternativos cobrem a flora cutânea gram-positiva, alvo da profilaxia em cirurgia limpa com prótese, e a vancomicina exige início mais precoce por causa da infusão lenta. Manter o betalactâmico diante de alergia grave documentada engana e expõe o paciente a anafilaxia. Deixar sem profilaxia em cirurgia com implante não é aceitável pelo risco de infecção de prótese.

Questão 62 de 101

Qual medida demonstrou reduzir complicações infecciosas e está incorporada aos protocolos de recuperação pós-operatória acelerada?

Comentário

Controle glicêmico, manutenção da normotermia e antibioticoprofilaxia administrada na janela adequada antes da incisão são medidas com efeito consistente sobre infecção de sítio cirúrgico e integram os protocolos de recuperação acelerada. Jejum prolongado agrava a resistência insulínica e o catabolismo, e por isso foi substituído por abreviação do jejum com carboidrato. Repouso prolongado aumenta trombose e perda muscular. Drenos de rotina não reduzem complicações e podem ser porta de entrada. Sonda vesical mantida sem indicação é a principal causa de infecção urinária hospitalar.

Questão 63 de 101

Sobre o preparo mecânico do cólon associado a antibiótico oral não absorvível antes de colectomia eletiva, a evidência atual indica que:

Comentário

Os dados mais recentes reabilitaram o preparo, mas apenas quando acompanhado de antibiótico oral: é a redução da carga bacteriana luminal, e não o esvaziamento mecânico em si, que traz o benefício. Defender o preparo mecânico isolado engana porque foi justamente essa estratégia que os estudos mostraram não trazer vantagem. A profilaxia endovenosa continua sendo administrada normalmente.

Questão 64 de 101

Paciente será submetido a colectomia eletiva. O antibiótico profilático de escolha deve cobrir:

Comentário

O espectro da profilaxia é definido pela flora do órgão que será aberto, e no cólon predominam enterobactérias e anaeróbios. Cobrir apenas gram-positivos da pele engana quem transporta o esquema da cirurgia limpa para um procedimento em que a luz colônica será aberta. A escolha da profilaxia sempre parte da microbiologia esperada, não da gravidade do paciente.

Questão 65 de 101

Sobre a duração da antibioticoprofilaxia cirúrgica, a recomendação atual é:

Comentário

As diretrizes atuais convergem para encerrar a profilaxia ao fim da operação, já que prolongá-la não reduz infecção de sítio cirúrgico e aumenta resistência, lesão renal e infecção por Clostridioides difficile. A ideia de manter enquanto houver dreno engana e é uma das práticas mais persistentes sem respaldo. A presença de prótese também não justifica esquemas prolongados.

Questão 66 de 101

Paciente obeso com índice de massa corporal de 42 kg/m² será submetido a cirurgia abdominal. Sobre a dose do antibiótico profilático, é correto afirmar que:

Comentário

O volume de distribuição aumentado dilui o fármaco e a concentração no tecido adiposo fica abaixo do necessário, o que ajuda a explicar a maior taxa de infecção de sítio cirúrgico nesse grupo. Manter a dose padrão engana por parecer segura, mas subdosa justamente quem mais precisa de proteção. Reduzir a dose inverte completamente o raciocínio farmacocinético.

Questão 67 de 101

Durante uma colectomia que se prolonga por 5 horas, com perda sanguínea de 1.800 mL, a conduta correta em relação à profilaxia antibiótica iniciada antes da incisão é:

Comentário

A redose intraoperatória segue duas ou mais meias-vidas do fármaco e é obrigatória em cirurgias longas ou com grande perda sanguínea, para manter a concentração eficaz durante todo o tempo em que a ferida está aberta. Confiar na dose única engana porque o fármaco é eliminado e diluído ao longo do procedimento. Ampliar o espectro sem indicação não substitui a manutenção do nível sérico.

Questão 68 de 101

Sobre o momento de administração da antibioticoprofilaxia cirúrgica, a orientação correta é:

Comentário

O que protege é ter o antibiótico no tecido no instante em que as bactérias entram, e a janela de uma hora antes da incisão garante isso para a maioria dos fármacos, com exceções que exigem infusão mais longa. Administrar depois do fechamento engana porque a contaminação já ocorreu e a profilaxia perde o sentido. Antecipar demais permite que o nível tecidual caia antes do momento crítico.

Questão 69 de 101

Sobre a antibioticoprofilaxia na hernioplastia inguinal eletiva com tela em paciente hígido e de baixo risco, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

A hernioplastia inguinal eletiva é cirurgia limpa, com taxa de infecção baixa, e a profilaxia sistemática mostra benefício modesto em pacientes de baixo risco e em serviços com boas taxas de infecção, motivo pelo qual as diretrizes a recomendam de forma seletiva, considerando fatores como idade avançada, obesidade, diabetes, imunossupressão e cirurgia prolongada. Manter antibiótico por vários dias no pós-operatório é o excesso mais comum e não reduz infecção, e antibiótico tópico sobre a prótese não substitui a profilaxia sistêmica adequada.

Questão 70 de 101

Qual antibiótico e por quanto tempo se recomenda no paciente submetido a laparotomia por trauma penetrante com lesão de víscera oca?

Comentário

A recomendação é iniciar precocemente antibiótico com cobertura para flora entérica, incluindo gram-negativos e anaeróbios, e mantê-lo por período curto no pós-operatório quando o controle do foco foi adequado, prolongando apenas diante de infecção estabelecida. Trinta dias de antibiótico oral para todos seleciona resistência sem benefício. Dispensar antibiótico ignora a contaminação inerente à lesão de víscera oca. Antifúngico isolado não cobre a flora envolvida. E aguardar febre para iniciar perde a janela em que a profilaxia reduz infecção de sítio cirúrgico.

Questão 71 de 101

Como se classifica, quanto ao potencial de contaminação, uma colectomia eletiva com abertura controlada do cólon e sem extravasamento significativo de conteúdo?

Comentário

A classificação das feridas separa a cirurgia limpa, sem abertura de vísceras ocas, da limpa-contaminada, em que há abertura controlada dos tratos digestivo, respiratório ou geniturinário sem extravasamento significativo; a contaminada envolve extravasamento importante, inflamação aguda não purulenta ou quebra grosseira de técnica asséptica, e a infectada envolve pus ou víscera perfurada. A colectomia eletiva com abertura controlada é o exemplo clássico de limpa-contaminada, e essa categorização orienta tanto a expectativa de infecção quanto a escolha da profilaxia antimicrobiana.

Questão 72 de 101

Sobre a profilaxia antibiotica cirurgica, qual afirmativa esta correta?

Comentário

A profilaxia cirurgica visa concentracao tecidual adequada no momento da incisao, sendo administrada em geral na hora que a antecede, com repique intraoperatorio conforme a meia-vida e o sangramento, e suspensa precocemente, na maioria dos casos ate 24 horas. Prolongar enquanto houver dreno e um dos mitos mais persistentes e nao reduz infeccao de sitio cirurgico, apenas seleciona resistencia e aumenta infeccao por Clostridioides difficile. Iniciar apos o fechamento anula o objetivo. Amplo espectro indiscriminado contraria o principio de cobrir a flora esperada do sitio operado, geralmente com cefazolina. Sete dias em cirurgia limpa e conduta injustificavel.

Questão 73 de 101

Sobre a profilaxia antibiótica na cesariana, assinale a alternativa correta:

Comentário

A evidência mostrou que administrar a profilaxia ANTES da incisão reduz endometrite e infecção de ferida em comparação com a administração após o clampeamento, sem aumentar sepse neonatal ou dificultar a avaliação do recém-nascido — a prática de esperar o clampeamento foi abandonada e é o distrator mais persistente do tema. Usa-se dose única de cefazolina, com repetição em cirurgias prolongadas ou perda sanguínea importante, sem necessidade de manutenção pós-operatória. A profilaxia é indicada em todas as cesarianas, eletivas ou não, por ser um dos procedimentos com maior benefício documentado dessa medida.

Questão 74 de 101

Sobre a antibioticoprofilaxia e demais medidas de prevenção de infecção em cesariana de emergência, assinale a alternativa correta:

Comentário

A cesariana de emergência, sobretudo após trabalho de parto e com bolsa rota, tem risco infeccioso mais alto — é justamente onde a profilaxia mais importa, e não onde ela pode ser omitida. A dose de cefazolina é administrada ANTES da incisão, prática que reduz endometrite e infecção de ferida em comparação com a administração após o clampeamento, sem prejuízo ao recém-nascido. A antissepsia vaginal com solução iodada antes da cirurgia reduz endometrite em pacientes em trabalho de parto ou com membranas rotas. Manter antibiótico por dias após a cirurgia não traz benefício e seleciona resistência.

Questão 75 de 101

Qual medida tem maior impacto comprovado na reducao de infeccao de sitio cirurgico em cesarianas?

Comentário

A profilaxia antes da incisao, e nao apos o clampeamento, reduz de forma significativa endometrite e infeccao de ferida, sem prejuizo ao recem-nascido - esse foi justamente o ponto que mudou a pratica. Administrar apos clampear e o distrator mais tentador porque era o ensinamento antigo, motivado por medo de mascarar sepse neonatal, hipotese que os estudos nao confirmaram. Tricotomia com lamina aumenta o risco (quando necessaria, usa-se tricotomizador eletrico) e prolongar antibiotico nao acrescenta protecao.

Questão 76 de 101

Qual a conduta correta de antibioticoprofilaxia em histerectomia abdominal eletiva?

Comentário

A profilaxia deve produzir concentração adequada no momento da incisão. A referência ASHP/IDSA/SIS/SHEA indica redose da cefazolina em cerca de quatro horas, correspondente a aproximadamente duas meias-vidas em função renal normal, contando desde a administração inicial. Sangramento importante ou alterações farmacocinéticas podem modificar o plano. O ajuste da dose considera também peso e contexto clínico. Não é indicado prolongar profilaxia por sete dias ou até retirar dreno. Na histerectomia, a abertura do trato genital justifica profilaxia apropriada.

Questão 77 de 101

Sobre a antibioticoprofilaxia na cesariana, qual é a recomendação atual?

Comentário

A administração antes da incisão garante concentração tecidual adequada no momento de maior risco de contaminação e reduz infecção de sítio cirúrgico e endometrite, sem prejuízo neonatal demonstrado. A regra de esperar o clampeamento é a orientação antiga, hoje superada, e por isso continua sendo o distrator mais escolhido. A profilaxia vale para cesarianas eletivas e de urgência, prolongá-la no pós-operatório não traz benefício, e a cesariana não é cirurgia limpa.

Questão 78 de 101

Sobre a antibioticoprofilaxia em cirurgias de artroplastia, qual conduta está correta?

Comentário

A profilaxia precisa estar com nível tecidual adequado no momento da incisão, o que significa infundir dentro da hora que a precede, repetir a dose em cirurgias longas ou com sangramento importante e encerrar em até 24 horas — prolongar não reduz infecção e seleciona resistência. Iniciar depois do fechamento perde a janela em que a profilaxia atua. Vancomicina de rotina é reservada a colonizados por estafilococo resistente ou a alérgicos, e ausência de comorbidades não dispensa profilaxia em cirurgia com implante.

Questão 79 de 101

Gestante de 29 anos, com 39 semanas, será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica em maternidade do SUS. Ela é hígida, sem alergias medicamentosas, com índice de massa corporal de 27 kg/m². A equipe revisa as medidas de segurança do procedimento e discute a profilaxia de infecção do sítio cirúrgico e do tromboembolismo. Não há trabalho de parto nem rotura de membranas. Assinale a conduta correta quanto à antibioticoprofilaxia.

Comentário

A antibioticoprofilaxia da cesariana deve ser feita com cefazolina por via venosa antes da incisão, preferencialmente na primeira hora que a antecede, estratégia que reduz endometrite e infecção de ferida operatória de forma mais eficaz do que a administração após o clampeamento. Adiar a dose para depois do clampeamento é conduta antiga, superada por evidências. Manter antibiótico por dias no pós-operatório de cirurgia limpa-contaminada sem infecção estabelecida aumenta resistência sem benefício. Dispensar a profilaxia na cesárea eletiva contraria a recomendação, que vale para todas as cesarianas.

Questão 80 de 101

Homem de 55 anos é submetido a colectomia eletiva. Sobre a profilaxia antimicrobiana nesse contexto, considerando as recomendações de segurança cirúrgica, qual é a conduta correta?

Comentário

A profilaxia antimicrobiana deve alcançar concentração tecidual adequada no momento da incisão, sendo administrada até 60 minutos antes, com doses adicionais em procedimentos prolongados ou com sangramento importante. Iniciar após o término perde a janela de proteção. Prolongar por dias aumenta resistência e efeitos adversos sem reduzir infecção de sítio cirúrgico. Cirurgia colorretal é potencialmente contaminada, e não limpa, o que reforça a indicação de profilaxia.

Questão 81 de 101

Gestante de 30 anos, com 39 semanas e 2 dias, é internada para cesariana eletiva por apresentação córmica confirmada por ultrassonografia e exame obstétrico. Está afebril, com bolsa íntegra, sem contrações e sem trabalho de parto instalado. A pressão arterial é de 118x74 mmHg e os batimentos cardiofetais estão em 142 bpm. Não há alergias medicamentosas conhecidas nem antecedente de infecção. A equipe cirúrgica revisa a lista de verificação de segurança antes do procedimento e discute a antibioticoprofilaxia. Quanto à prevenção de infecção de sítio cirúrgico na cesariana, a conduta correta é

Comentário

A profilaxia com cefalosporina de primeira geração administrada antes da incisão reduz endometrite e infecção de ferida operatória de forma mais eficaz do que a administração após o clampeamento, e é recomendada em todas as cesarianas. Reservar o antibiótico para depois do clampeamento é conduta antiga, superada por evidências que não mostraram prejuízo neonatal com a administração pré-incisional. Manter antibiótico por sete dias não acrescenta benefício e seleciona resistência. Dispensar a profilaxia em cesariana eletiva contraria a recomendação universal para esse procedimento.

Questão 82 de 101

Homem de 28 anos é levado ao centro cirúrgico para laparotomia após ferimento por arma branca abdominal com evisceração. No intraoperatório encontram-se perfurações de jejuno com extravasamento de conteúdo entérico e contaminação moderada da cavidade, corrigidas por rafia primária, com lavagem ampla. O paciente está estável, com PA 118x72 mmHg e FC 92 bpm, sem outras lesões. A equipe discute o uso de antimicrobianos no perioperatório desse trauma penetrante com lesão de víscera oca. A conduta correta é:

Comentário

No trauma penetrante abdominal com lesão de víscera oca, indica-se antibiótico com cobertura para flora entérica no perioperatório, mantido por período curto após o controle cirúrgico da contaminação, pois cursos prolongados não reduzem infecção e aumentam resistência e efeitos adversos. Manter por quatorze dias sem indicação contraria as recomendações vigentes. Dispensar o antibiótico diante de contaminação entérica eleva a taxa de infecção de sítio cirúrgico. Antifúngico profilático de rotina não é recomendado nesse cenário.

Questão 83 de 101

Uma equipe discute o protocolo de antibioticoprofilaxia em colecistectomia videolaparoscópica eletiva em paciente sem fatores de risco. Atualmente, o serviço administra a primeira dose após a indução, algumas vezes já com a cirurgia iniciada, e mantém antibiótico por cinco dias após o procedimento, alegando maior segurança. A taxa de infecção de sítio cirúrgico está acima do esperado e há registro de aumento de diarreia associada a antibiótico no pós-operatório. A conduta correta é:

Comentário

A antibioticoprofilaxia cirúrgica deve atingir concentração tecidual adequada no momento da incisão, sendo administrada no intervalo recomendado antes dela, com redoses conforme a duração do procedimento e o sangramento, e encerrada ao final da cirurgia, pois a manutenção por dias não reduz infecção e aumenta efeitos adversos, colite por Clostridioides difficile e resistência. Administrar ao final não confere proteção no momento crítico. Ampliar espectro indiscriminadamente favorece seleção de microrganismos resistentes sem benefício.

Questão 84 de 101

Uma comissão de qualidade de hospital público revisa as taxas de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias eletivas limpas e discute a padronização da profilaxia antimicrobiana. Um cirurgião defende manter o antibiótico por sete dias após o procedimento, para maior segurança, enquanto outro sugere administrar apenas após a incisão, quando o campo já está aberto. A comissão consulta as recomendações vigentes sobre o momento e a duração adequados da profilaxia. Qual é a orientação correta?

Comentário

A profilaxia cirúrgica deve ser administrada antes da incisão, em janela que garanta concentração tecidual adequada no momento do ato, com redose conforme duração e sangramento, e encerrada em até 24 horas na maioria dos procedimentos, pois prolongar não reduz infecção e aumenta resistência e infecção por Clostridioides difficile. Iniciar após o procedimento perde a janela de eficácia. Manter por dez dias é prática abandonada e prejudicial. Dispensar a profilaxia em todos os casos ignora as indicações estabelecidas por tipo de cirurgia.

Questão 85 de 101

Uma equipe cirúrgica prepara-se para realizar colectomia de urgência em homem de 61 anos com obstrução por neoplasia. O anestesista pergunta sobre a antibioticoprofilaxia e a enfermagem informa que o paciente ainda não recebeu nenhuma dose. O paciente está estável, sem sinais de infecção estabelecida, com PA 124x76 mmHg e FC 88 bpm, e a incisão está prevista para daqui a cerca de 40 minutos, com o antimicrobiano adequado disponível na sala. A conduta correta é:

Comentário

A antibioticoprofilaxia cirúrgica deve ser administrada antes da incisão, dentro do intervalo recomendado para garantir concentração tecidual adequada, com repetição intraoperatória conforme a meia-vida da droga, a duração da cirurgia e o sangramento, e suspensão precoce após o procedimento. Administrar após o término perde o objetivo da profilaxia. Prolongar por sete dias não reduz infecção e seleciona resistência. Dispensar a profilaxia em cirurgia colorretal, classificada como potencialmente contaminada, aumenta a infecção de sítio cirúrgico.

Questão 86 de 101

Menino de 6 anos é levado ao pronto-socorro com febre há três dias e dor abdominal em fossa ilíaca direita, com vômitos e recusa alimentar. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, dor à palpação de fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa, defesa localizada, ruídos hidroaéreos diminuídos e dor à marcha, sem massa palpável. A ultrassonografia mostra apêndice espessado sem sinais de perfuração e o cirurgião indica apendicectomia. A família pergunta sobre o uso de antibiótico no procedimento. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na apendicite não complicada, a antibioticoprofilaxia é administrada antes da incisão, em dose e momento adequados para garantir concentração tecidual no ato operatório, sendo mantida como tratamento apenas quando há achados de perfuração, abscesso ou peritonite. Antibiótico por sete dias em casos não complicados amplia efeitos adversos sem benefício. A apendicectomia é cirurgia potencialmente contaminada e exige profilaxia. Aguardar febre no pós-operatório é conduta reativa que perde o efeito preventivo.

Questão 87 de 101

Durante discussão da comissão de controle de infecção, avalia-se a profilaxia antimicrobiana em colecistectomia videolaparoscópica eletiva de um paciente de 58 anos, sem alergias e com peso de 120 kg. A equipe questiona o momento da administração e a necessidade de nova dose durante o procedimento, que se estende por mais de quatro horas por dificuldade técnica. Trata-se de colelitíase sintomática sem colecistite aguda, e o paciente não usou antimicrobianos recentemente nem tem história de colonização por germe resistente. Qual é a conduta correta?

Comentário

A profilaxia antimicrobiana deve ser administrada dentro dos 60 minutos que antecedem a incisão, com dose ajustada ao peso, e repetida durante o ato quando o procedimento se prolonga além de duas meias-vidas do fármaco ou há perda sanguínea importante, garantindo concentração tecidual adequada. Administrar ao final não protege o período de contaminação. Manter antibiótico por dias após cirurgia limpa-contaminada não reduz infecção e seleciona resistência. A via laparoscópica não dispensa profilaxia quando indicada pelo procedimento.

Questão 88 de 101

Um homem de 45 anos foi submetido a laparotomia de urgência por perfuração de cólon sigmoide com contaminação fecal difusa da cavidade. A cirurgia envolveu ressecção, lavagem exaustiva e colostomia terminal, com fechamento primário da parede. No sexto dia, apresenta secreção purulenta pela incisão e febre. A equipe discute a classificação da ferida operatória e as implicações para o risco de infecção. A temperatura axilar é de 38,6 °C, a leucometria é de 17.000 e a ferida apresenta bordas hiperemiadas com saída de secreção espessa à compressão. Qual é a classificação correta desse procedimento?

Comentário

A presença de perfuração de víscera oca com contaminação fecal difusa e processo infeccioso estabelecido classifica o procedimento como cirurgia infectada, categoria com as maiores taxas esperadas de infecção de sítio cirúrgico e que justifica antibioticoterapia terapêutica, e não apenas profilaxia. Cirurgia limpa não envolve abertura de trato digestivo e a lavagem não altera a classificação. Limpa-contaminada corresponde à abertura controlada e sem extravasamento significativo. Contaminada seria a contaminação grosseira recente sem infecção estabelecida.

Questão 89 de 101

Mulher, 51 anos, será submetida a histerectomia vaginal por prolapso uterino. Não apresenta alergias, não usa antibióticos e não tem infecção ativa. Peso 68 kg. A equipe discute a profilaxia antibiótica cirúrgica e o momento de administração. Acerca da antibioticoprofilaxia nessa cirurgia, é correto afirmar que:

Comentário

A histerectomia é cirurgia limpa-contaminada e exige profilaxia com cefazolina em dose única administrada de 30 a 60 minutos antes da incisão, com repique intraoperatório se a cirurgia se prolongar ou houver sangramento volumoso. Manter antibiótico por 7 dias não reduz infecção de sítio cirúrgico e apenas seleciona resistência e favorece colite por Clostridioides difficile. A via vaginal não é campo limpo: atravessa a flora vaginal e tem, historicamente, as maiores taxas de infecção de cúpula sem profilaxia. Administrar após a retirada da peça perde a janela de concentração tecidual adequada no momento da incisão. A vancomicina de rotina não é recomendada, ficando reservada a alergia grave a betalactâmicos ou colonização documentada por germes resistentes.

Questão 90 de 101

Homem, 69 anos, com adenocarcinoma de cólon sigmoide, é submetido a cirurgia eletiva. No pré-operatório, a equipe planeja as medidas de prevenção de complicações. Ele é hipertenso, sem alergias, com índice de massa corporal de 28 kg/m², e não usa anticoagulantes. A cirurgia está programada para durar cerca de 3 horas, com anastomose colorretal, sem preparo mecânico isolado. Acerca da profilaxia antimicrobiana nesta cirurgia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A profilaxia antimicrobiana deve atingir concentração tecidual adequada no momento da incisão, sendo administrada até 60 minutos antes, com repique intraoperatório quando a duração excede duas meias-vidas da droga ou há sangramento importante. Administrar apenas ao final não protege o período de contaminação, que é o intraoperatório. Prolongar por sete dias não reduz infecção de sítio cirúrgico e aumenta resistência bacteriana e risco de colite por Clostridioides difficile. A cirurgia colorretal é classificada como potencialmente contaminada, e não limpa, justamente por abrir o trato gastrointestinal. A vancomicina não cobre gram-negativos entéricos e é reservada a situações específicas, como colonização por germe resistente ou alergia grave a betalactâmicos.

Questão 91 de 101

Mulher, 33 anos, G2P1, com 39 semanas, será submetida a cesariana eletiva por iteratividade. IMC 34 kg/m², sem alergia a betalactâmicos, sem diabetes. PA 120/76 mmHg, T 36,5 °C, exames pré-operatórios normais. A equipe discute as medidas de prevenção de infecção de sítio cirúrgico, incluindo o momento da administração do antibiótico e o preparo da pele e da vagina antes da incisão. Qual a conduta correta?

Comentário

Administrar cefazolina entre 30 e 60 minutos antes da incisão, com preparo da pele com clorexidina alcoólica, é a conduta correta: a profilaxia pré-incisional reduz endometrite e infecção de ferida em comparação com a administração após o clampeamento, sem prejuízo ao recém-nascido, e em pacientes com obesidade a dose deve ser ajustada ao peso. Administrar após o clampeamento é a prática antiga, hoje superada. Dispensar a profilaxia em cesariana eletiva é incorreto, pois toda cesariana tem indicação de antibiótico profilático. Prescrever antibiótico terapêutico por 7 dias não reduz infecção e favorece resistência bacteriana. O preparo vaginal com antisséptico é medida adjuvante útil, sobretudo com bolsa rota, mas não substitui o antibiótico sistêmico.

Questão 92 de 101

Mulher, 55 anos, será submetida a colectomia esquerda eletiva por neoplasia, com duração prevista de 4 horas. Pesa 92 kg. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm, sem alergias conhecidas. A equipe revisa o protocolo institucional de profilaxia antimicrobiana cirúrgica antes da incisão. Sobre a profilaxia antimicrobiana em cirurgia, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que a profilaxia deve seguir por sete dias após operações contaminadas é o erro pedido: profilaxia se encerra em até 24 horas, e o que se prolonga além disso é tratamento de infecção estabelecida, não prevenção. É verdadeiro que a infusão deve ocorrer até 60 minutos antes da incisão, para garantir concentração tecidual adequada. É correto ajustar a dose ao peso, já que o obeso atinge níveis séricos menores. É correto redosar em procedimentos longos ou com perda sanguínea importante. Também é correto que a escolha do antimicrobiano segue a flora esperada do sítio operatório.

Questão 93 de 101

Homem, 48 anos, é submetido a colectomia direita por neoplasia, com abertura controlada do cólon, sem extravasamento significativo de conteúdo e sem processo inflamatório agudo no campo. O procedimento transcorre com técnica asséptica adequada e sem quebra de barreira estéril. PA 126x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,5 °C durante o intraoperatório. A ferida é fechada primariamente ao final. Como se classifica essa ferida operatória?

Comentário

Trata-se de ferida limpa-contaminada: a abertura controlada do trato digestivo, sem extravasamento relevante, sem inflamação aguda e com técnica asséptica preservada, é exatamente a definição dessa categoria. A classificação como limpa exige que não haja abertura de víscera oca. A categoria contaminada pressupõe extravasamento significativo, inflamação aguda não purulenta ou falha grosseira de técnica. A ferida infectada corresponde a campo com pus, víscera perfurada previamente ou tecido desvitalizado. Descrever quebra grosseira de assepsia contraria o que foi relatado no procedimento.

Questão 94 de 101

Homem, 34 anos, submetido a laparotomia por ferimento por projétil com perfuração de íleo e de cólon sigmoide, operado quatro horas após o trauma. A cavidade apresentava contaminação fecal moderada, lavada com solução salina aquecida. O paciente está estável no pós-operatório, sem febre, com PA 122/76 mmHg e FC 88 bpm. A equipe discute a duração da antibioticoterapia perioperatória. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em trauma abdominal penetrante com lesão de víscera oca operado precocemente e sem infecção estabelecida, a recomendação é profilaxia com cobertura para aeróbios e anaeróbios limitada a 24 horas de pós-operatório. Prolongar por 14 dias configura tratamento de infecção que não existe e seleciona resistência. Dose única sem complementação é insuficiente diante de contaminação fecal intraoperatória. Manter antibiótico até a retirada dos pontos não tem qualquer base fisiopatológica. Antibiótico oral por 30 dias após a alta é conduta sem respaldo e com risco de eventos adversos.

Questão 95 de 101

Equipe cirúrgica programa colecistectomia videolaparoscópica eletiva em mulher de 55 anos, sem comorbidades, com colelitíase sintomática. Discute-se o uso de antimicrobiano no perioperatório. Sobre a antibioticoprofilaxia cirúrgica, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de manter a profilaxia por 7 dias no pós-operatório é incorreta e responde à questão: a profilaxia deve ser suspensa ao final do procedimento ou, no máximo, em 24 horas, pois o prolongamento não reduz infecção de sítio cirúrgico e seleciona resistência. Administrar até 60 minutos antes da incisão é correto, pois garante concentração tecidual adequada no momento do corte. O uso de cefazolina é apropriado pela cobertura de estafilococos e estreptococos da pele. A repetição de dose intraoperatória em cirurgias longas ou com sangramento volumoso é recomendada para manter o nível sérico. A classificação da colecistectomia como cirurgia potencialmente contaminada é correta, por abertura controlada da via biliar.

Questão 96 de 101

Homem, 60 anos, será submetido a colectomia esquerda eletiva por adenocarcinoma de cólon descendente. Encontra-se compensado, sem uso de imunossupressores. PA 128x80 mmHg, FC 72 bpm, IMC 27 kg/m². Hb 12,6 g/dL (VR 13–17); albumina 4,0 g/dL (VR 3,5–5,0); creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6–1,2). A equipe discute as medidas de redução de infecção de sítio cirúrgico. Assinale a alternativa que NÃO integra as medidas recomendadas.

Comentário

O jejum prolongado para líquidos claros não é recomendado e contraria os protocolos de recuperação acelerada, que liberam líquidos claros até duas horas antes da indução, reduzindo resistência insulínica sem aumentar aspiração. O preparo mecânico combinado a antibiótico oral não absorvível reduz infecção de sítio cirúrgico e deiscência em cirurgia colorretal eletiva. A normotermia intraoperatória com aquecimento ativo diminui infecção e sangramento. A profilaxia intravenosa deve ser feita na hora anterior à incisão para garantir concentração tecidual adequada. O controle glicêmico perioperatório abaixo de 180 mg/dL também integra as medidas de prevenção reconhecidas.

Questão 97 de 101

Homem, 48 anos, é submetido a laparotomia de urgência por perfuração de úlcera duodenal ocorrida há aproximadamente 14 horas, com extenso extravasamento de conteúdo gastroduodenal e peritonite purulenta difusa encontrada no intraoperatório. Exame intraoperatório: alças recobertas por fibrina, líquido purulento em todos os quadrantes, sem sinais de necrose intestinal. Realizada rafia da perfuração com lavagem ampla da cavidade. Qual a classificação dessa ferida cirúrgica?

Comentário

A presença de pus e de perfuração de víscera oca ocorrida antes do procedimento define ferida infectada ou suja, categoria com o maior risco de infecção de sítio cirúrgico e que exige antibioticoterapia terapêutica, e não apenas profilaxia. A ferida limpa é eletiva, sem inflamação e sem abertura de vísceras ocas ou de tratos respiratório, digestivo e urinário. A ferida potencialmente contaminada, também chamada limpa-contaminada, envolve abertura controlada dessas vísceras sem extravasamento significativo. A ferida contaminada corresponde a contaminação grosseira recente, trauma aberto de menos de seis horas ou inflamação aguda sem pus. A classificação como limpa-contaminada por falha mínima de técnica asséptica subestima gravemente o grau de contaminação descrito.

Questão 98 de 101

Homem, 58 anos, será submetido a hemicolectomia direita eletiva com duração prevista de 4 horas. Pesa 118 kg e não tem alergias medicamentosas conhecidas. Exame: PA 134x82 mmHg, FC 78 bpm, IMC 37 kg/m², sem infecção ativa. A equipe define o antimicrobiano profilático, o momento da administração, a necessidade de doses adicionais no intraoperatório e a duração total da profilaxia após o procedimento. Qual conduta está correta?

Comentário

A profilaxia antimicrobiana deve ser administrada dentro dos 60 minutos que antecedem a incisão, garantindo concentração tecidual adequada no momento da contaminação, com dose ajustada ao peso em obesos e redose intraoperatória conforme a meia-vida do fármaco e a duração da cirurgia ou perda sanguínea significativa. Administrar após o fechamento anula o objetivo da profilaxia. Dose no dia anterior não mantém níveis teciduais no momento crítico. Prolongar a profilaxia por sete dias não reduz infecção e aumenta resistência, sendo recomendada a suspensão em até 24 horas ou já ao final do procedimento. A cirurgia colorretal é potencialmente contaminada, com indicação formal de profilaxia.

Questão 99 de 101

Homem, 68 anos, será submetido a artroplastia total de quadril eletiva com implante de prótese. Exame: PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm, IMC 28 kg/m², sem alergias medicamentosas conhecidas, sem infecção ativa e sem colonização conhecida por microrganismos multirresistentes. A equipe define a estratégia de prevenção de infecção do sítio cirúrgico, incluindo a antibioticoprofilaxia adequada ao procedimento. Qual a conduta correta?

Comentário

Cirurgias limpas com implante de prótese têm indicação formal de antibioticoprofilaxia, pois a infecção do material implantado tem consequências graves; a escolha habitual é cefalosporina de primeira geração administrada nos 60 minutos que antecedem a incisão, com redose conforme a duração, e suspensão em até 24 horas. Não indicar profilaxia por se tratar de cirurgia limpa ignora a presença do implante como fator determinante. A vancomicina de rotina não é recomendada, ficando reservada a colonização conhecida por estafilococo resistente à meticilina, alergia grave a betalactâmico ou alta prevalência institucional. Manter antibiótico por dez dias não reduz infecção e aumenta resistência. Administrar apenas diante de contaminação evidente elimina o caráter preventivo da medida.

Questão 100 de 101

Serviço de clínica médica revisa indicações de profilaxia antimicrobiana em procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados na instituição, discutindo quais situações justificam o uso, o momento adequado da administração, a escolha do agente e o tempo total de manutenção após o procedimento realizado. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de manter a profilaxia por vários dias após todo procedimento invasivo é incorreta e responde à questão, pois o prolongamento não reduz infecção e aumenta resistência e eventos adversos, devendo a profilaxia ser encerrada ao final do procedimento ou em até 24 horas. A administração em janela que garanta concentração tecidual adequada está corretamente descrita. A escolha do agente conforme a flora esperada é princípio correto. A profilaxia como complemento, e não substituto, das técnicas assépticas é conceito adequado. A ausência de indicação universal para todo procedimento invasivo também é correta.

Questão 101 de 101

Uma comissão de controle de infecção revisa as taxas de infecção de sítio cirúrgico do hospital, estratificando os procedimentos pelo potencial de contaminação da ferida operatória e discutindo a antibioticoprofilaxia adequada a cada categoria. São analisadas herniorrafias eletivas, colecistectomias, cirurgias colorretais e laparotomias por peritonite fecal. Sobre a classificação das feridas, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmativa incorreta é a que classifica ferida com pus ou víscera perfurada como limpa-contaminada: esse achado define ferida infectada, categoria de maior risco. A classificação da herniorrafia eletiva sem abertura de vísceras como limpa está correta. A cirurgia colorretal eletiva com preparo é de fato limpa-contaminada. A relação direta entre a classificação e a taxa esperada de infecção de sítio cirúrgico é justamente a utilidade do sistema. A ressalva de que nem toda cirurgia abdominal é contaminada está corretamente enunciada.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória, sem consultar: as quatro classes de ferida da Portaria MS nº 2.616/1998 com a definição de cada uma, a taxa esperada e a conduta — e quem classifica, e quando. Depois recite os seis números do relógio: 60 minutos (a maioria das drogas antes da incisão), 60 a 120 minutos (vancomicina e fluoroquinolona), 4 horas (repique da cefazolina), 2 horas (repique da cefoxitina), 1.500 mL (repique por perda sanguínea) e 24 horas (teto absoluto de duração). Feche escrevendo a dose de cefazolina em três pesos: 70 kg, 90 kg e 130 kg.

em 30 dias

Pegue três vinhetas de perioperatório de provas anteriores e, antes de olhar as alternativas, escreva seis linhas para cada uma: classe da ferida, se há indicação, droga e dose ajustada pelo peso, minuto da administração, se e quando repica, e quando encerra. Depois compare com o gabarito e identifique em qual dos seis campos você errou — porque a correção é diferente para cada um. Feche revisando as medidas que não são antibiótico: tricotomia (quando, onde, com quê), antissepsia alcoólica, normotermia acima de 35,5 graus, glicemia de 110 a 150 mg/dL, e o preparo de cólon com as três posições da divergência.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos, 134 kg, diabético em uso de insulina, será submetido a gastroplastia com derivação em Y de Roux amanhã às 7 horas. Tabagista de 30 anos-maço, parou há 10 dias por orientação da equipe. Refere 'alergia a penicilina' na infância, sem detalhes. A enfermaria pergunta se prescreve o antibiótico agora, o que fazer com os pelos do abdome, e por quantos dias a medicação segue depois. Conduza a decisão inteira: classifique a ferida, defina se há indicação, escolha droga e dose com o ajuste que o peso exige, fixe o horário da administração, diga se e quando haverá repique, estabeleça quando a profilaxia termina e liste as medidas não antimicrobianas que precisam entrar na mesma prescrição. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.