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Avaliação pré-operatória

A prova nunca pergunta se o paciente está "liberado". Entrega um paciente, uma cirurgia e uma lista de medicamentos de uso contínuo, e cobra três decisões: em que faixa de risco ele está, qual exame mudaria a conduta — e o que se suspende, com o prazo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem, 68 anos, hipertenso e diabético, é encaminhado para colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática. Refere que sobe dois lances de escada sem parar e caminha em terreno plano por várias quadras sem dispneia ou dor torácica, embora sinta cansaço leve ao final. Nega angina, síncope ou ortopneia. Exame físico e ECG de repouso sem alterações. O cirurgião questiona a necessidade de investigação cardiológica adicional antes do procedimento. Com base na estratificação de risco cardiovascular perioperatório, qual é a conduta mais adequada?

Como esse tema cai

Este capítulo é sobre a consulta que acontece antes da cirurgia, e sobre a única pergunta que ela responde: operar, otimizar ou adiar. A profilaxia de tromboembolismo venoso tem capítulo próprio nesta apostila, e é lá que estão Caprini, Pádua, as doses de heparina, a ponte de anticoagulante e o intervalo para o neuroeixo — aqui o anticoagulante aparece em uma linha só, para dizer que a decisão sobre ele mora naquele capítulo. A antibioticoprofilaxia cirúrgica, com as classes de ferida, o horário da dose e a droga por sítio, também é assunto de outro capítulo.

Comece desfazendo a palavra errada. "Liberar" o paciente não é um ato médico, e nenhum documento sério usa esse verbo. A avaliação pré-operatória produz três coisas: uma estimativa de risco, uma lista de medidas para reduzi-lo e — quando é o caso — um prazo. Quem escreve "sem contraindicação cardiológica" e assina não estratificou nada; quem escreve "risco intermediário pelo RCRI, manter betabloqueador e estatina, troponina e eletrocardiograma no primeiro e no segundo pós-operatório" fez o trabalho. A prova cobra o segundo texto.

Vale saber de onde vêm os números, porque isso muda a forma de estudar. Não existe protocolo federal brasileiro de avaliação pré-operatória: o Ministério da Saúde padroniza a segurança dentro da sala pelo Protocolo para Cirurgia Segura, e a Resolução CFM nº 2.174/2017 torna a avaliação pré-anestésica obrigatória e coloca a decisão com o anestesiologista, mas quem define risco, exame e suspensão de droga é sociedade de especialidade. No Brasil, a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024 é a fonte principal — e é dela que sai quase todo número deste capítulo.

As cinco perguntas que se repetem na prova são: existe alguma condição cardíaca que trava a cirurgia hoje; qual o risco intrínseco desta operação; o paciente sobe dois lances de escada; quanto vale o índice de risco; e o que se faz com cada caixa de remédio que ele trouxe de casa. As cinco têm resposta objetiva, e três delas têm número.

O que muda decisão

Três saídas, não uma: operar, otimizar, adiar

O fluxograma central da diretriz brasileira de 2024 tem quatro perguntas em série, e cada uma pode encerrar a avaliação. Primeira: a cirurgia é de urgência ou emergência? Se é, o paciente vai direto para a sala, e o papel do avaliador se restringe a sugerir monitorização e medidas de proteção no intra e no pós-operatório. A diretriz é explícita: em emergência, não se recomenda solicitar nenhum exame complementar que atrase a cirurgia. Pedir prova funcional de isquemia para quem tem uma víscera perfurada não é zelo, é iatrogenia de agenda.

Segunda pergunta: existe condição cardiovascular grave ou instável? Se existe, a saída é adiar e estabilizar. Terceira: a cirurgia é de risco intermediário ou alto? Se não é — se é uma operação de risco intrínseco baixo em paciente clinicamente estável —, opera-se diretamente, sem investigação adicional. Só quem passa por essas três portas chega à quarta, que é aplicar um índice de risco e decidir o que fazer com o resultado.

Repare no que essa arquitetura implica. A investigação complementar não é o começo da avaliação: é o fim de um funil, e a maior parte dos pacientes nunca chega lá. O erro clássico do candidato — e do plantonista — é inverter a ordem: pedir o pacote de exames primeiro e só depois pensar no paciente. A diretriz coloca entre seus objetivos, com todas as letras, reduzir o custo com exames desnecessários.

Há uma quarta saída que não aparece no fluxograma e cai na prova mesmo assim: a cirurgia tempo-dependente. Operações oncológicas não são urgências, mas o adiamento piora o prognóstico da doença de base. A diretriz brasileira recomenda, para esses casos, discussão multidisciplinar e escolha individualizada — e diz de forma direta que procedimentos tempo-dependentes não devem ser postergados para avaliação invasiva em paciente assintomático. Uma alternativa que manda "adiar a colectomia por câncer para fazer cateterismo" num paciente sem sintomas está fora do que a diretriz sustenta.

Passo 1: as condições que travam a cirurgia eletiva

A Tabela 2 da diretriz brasileira lista as condições cardiovasculares graves ou instáveis. Em cirurgia eletiva, a estabilização delas tem prioridade sobre a operação, que deve ser adiada e reconsiderada apenas depois da compensação clínica. São onze: síndrome coronariana aguda; doenças instáveis da aorta torácica; edema agudo dos pulmões; choque cardiogênico; insuficiência cardíaca em classe funcional III ou IV da NYHA; angina em classe funcional III ou IV da CCS; estenose aórtica ou mitral importante sintomática; bradiarritmias ou taquiarritmias graves, como bloqueio atrioventricular total e taquicardia ventricular; fibrilação atrial de alta resposta ventricular com frequência acima de 120 bpm; hipertensão arterial não controlada acima de 180 por 110 mmHg; e hipertensão arterial pulmonar sintomática.

Duas dessas merecem detalhe porque a prova gosta delas. A pressão arterial: a recomendação formal é adiar cirurgias eletivas de alto risco se a sistólica for maior ou igual a 180 mmHg ou a diastólica maior ou igual a 110 mmHg — recomendação Classe I, nível de evidência C. Não é "adiar tudo" com 160 por 100; e a diretriz cerca essa frase pelo outro lado com uma ênfase incomum: a hipotensão é o que aparece nos estudos mais robustos como fator de mau prognóstico. Perseguir pressão baixa na véspera para "deixar o paciente bem" produz exatamente o desfecho que se queria evitar.

A insuficiência cardíaca: descompensada em classe III ou IV, adia-se até compensar (Classe I). E há um prazo próprio para a insuficiência cardíaca de início recente cujo tratamento ainda não foi otimizado — a cirurgia eletiva deve ser adiada no mínimo 3 meses, para permitir o uso das medicações em doses adequadas. Esse é um número que quase ninguém decora e que resolve a questão sozinho.

Uma nota de leitura da tabela: pacientes com essas condições que estão estáveis e já otimizados não são proibidos de operar. A diretriz pede que se analise a relação risco-benefício da intervenção. Estenose aórtica importante mas assintomática, ou insuficiência cardíaca classe II bem tratada, não caem na lista de trava — caem na conta do índice de risco.

Passo 2: o risco é da cirurgia antes de ser do paciente

O risco intrínseco do procedimento é definido pelo tipo e pela duração da operação, sem levar em conta as características clínicas de quem vai ser operado. Ele reflete estresse hemodinâmico, perda de sangue e de fluidos e tempo. A classificação usada na diretriz brasileira é a europeia, e mede a probabilidade de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral em 30 dias: risco baixo abaixo de 1%, intermediário de 1 a 5%, alto acima de 5%.

A consequência prática vem antes de qualquer exame: paciente clinicamente estável, sem condição cardíaca de alto risco, que vai fazer procedimento de risco intrínseco baixo, pode ser encaminhado sem avaliação adicional. Não é economia — é a leitura correta de uma probabilidade pré-teste baixa. É por isso que exame de rotina nessa população faz mais mal do que bem: em terreno de baixa prevalência, o valor preditivo positivo despenca e o que sobra é o falso-positivo que cancela a cirurgia.

Alguns pares da tabela costumam aparecer em alternativa e vale ter na ponta da língua, porque são contraintuitivos. Carótida assintomática é risco baixo; endarterectomia de carótida sintomática é intermediário; angioplastia de carótida sintomática é alto. Ortopédica menor, como menisco, é baixo; ortopédica ou neurológica maior, como coluna e quadril, é alto. Colecistectomia e hérnia hiatal são intermediárias — não baixas. Ressecção transuretral de próstata é urológica menor, risco baixo; cistectomia total é alto. Transplante renal é intermediário; transplante hepático e pulmonar são altos.

E há a variável que não é do paciente nem do procedimento: o grau de urgência. Operações de urgência e emergência se associam a mais complicações cardiovasculares, e a diretriz separa as duas — na urgência ainda há tempo hábil para otimizar terapêutica e para um ecocardiograma transtorácico, quando indicado, mas não para prova funcional de isquemia, cujo resultado não mudará a conduta porque a cirurgia não pode ser adiada para tratar coronária.

Passo 3: dois lances de escada

Capacidade funcional se mede em equivalentes metabólicos, os METs. O corte é 4. Abaixo de 4 METs — ou, o que a diretriz brasileira trata como equivalente prático, incapacidade de subir dois lances de escada —, o paciente tem maior chance de complicação perioperatória. A recomendação é Classe I, nível de evidência B, e a forma de aferir é a anamnese: determinar a capacidade funcional de pacientes em programação de operação de risco intermediário ou alto, baseando-se na habilidade de subir dois lances de escada.

Isso significa que a pergunta mais barata de toda a avaliação pré-operatória é uma pergunta, e não um exame. Um estudo recente citado pela diretriz mostrou que pacientes que referem, na consulta, ser capazes de subir dois lances de escada tiveram menor taxa de eventos cardiovasculares pós-operatórios; e a estimativa da capacidade funcional somada ao índice de risco previu eventos melhor do que o índice sozinho. A escada é barata e informativa; o ecocardiograma de repouso, caro e mudo sobre isso.

As faixas da diretriz americana de 2024 completam a escala: capacidade ruim é menos de 4 METs ou escore DASI de 34 ou menos; moderada a boa é de 4 a 10 METs; excelente é acima de 10 METs. Para calibrar com atividade concreta: caminhar devagar em casa fica abaixo de 4; subir um lance de escada, caminhar em passo rápido no plano ou fazer trabalho doméstico pesado ficam em torno de 4; correr, nadar e jogar futebol passam de 10. Repare no que mudou de 2014 para 2024 no lado americano: antes, capacidade excelente acima de 10 METs dispensava teste com imagem por recomendação Classe 2a; hoje a recomendação de dispensar cobre também a faixa de 4 a 10 METs.

A armadilha do MET está na direção oposta da que o candidato imagina. Baixa capacidade funcional não serve só para pedir exame — ela também degrada a acurácia dos índices de risco. Quem não atinge o limiar de esforço necessário para sentir angina pode ser assintomático por sedentarismo, não por ausência de doença. Por isso a diretriz brasileira admite complementar a avaliação com testes para doença coronária e insuficiência cardíaca em paciente de baixa capacidade funcional antes de cirurgia de alto risco intrínseco, mesmo que o índice tenha devolvido risco baixo ou intermediário, quando há fatores de risco cardiovascular.

Paciente idoso ao pé de dois lances de escada ligados por um patamar, com um marcador no alto do segundo lance. — Dois lances de escada equivalem a 4 METs. É a pergunta mais barata da consulta pré-operatória e a que mais muda conduta — e é recomendação Classe I na diretriz brasileira de 2024.

Passo 4: o índice — e por que a diretriz brasileira tirou as porcentagens

A diretriz brasileira de 2024 não preconiza um algoritmo específico. Ela recomenda que, excluídas as condições graves ou instáveis, se calcule o risco por um dos índices disponíveis, conforme a preferência do avaliador — e destaca dois pela praticidade e pela acurácia: o RCRI, o índice de risco cardíaco revisado, também chamado escore de Lee, e o mais recente AUB-HAS2. O RCRI é o preferido no fluxograma central, com troca para o VSG-CRI quando a operação é vascular arterial.

O RCRI tem seis variáveis, todas de peso igual: história de doença coronária, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes em uso de insulina, creatinina pré-operatória acima de 2,0 mg/dL e cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal. Um detalhe que resolve questão: os critérios de doença coronária no RCRI são história de infarto agudo do miocárdio, prova funcional positiva, presença de angina, uso de nitrato ou onda Q no eletrocardiograma — a onda Q sozinha pontua.

Agora a parte que mudou e que quase ninguém sabe. Na edição anterior da diretriz, as classes do RCRI vinham com porcentagens: 0,4% para a Classe I (nenhuma variável), 0,9% para a Classe II (uma), 7% para a Classe III (duas) e 11% para a Classe IV (três a seis). Estudos mais recentes mostraram que essas estimativas estavam desatualizadas e eram mais altas na prática — a diretriz europeia de 2022 publicou 4%, 6%, 10% e 15% para as mesmas classes. Como esses números variam muito com o país e a população, os autores brasileiros de 2024 optaram por uma classificação semiquantitativa e deixaram de especificar valores absolutos nos relatórios de risco: risco baixo é RCRI 0 ou 1 (Classes I e II), intermediário é RCRI 2 (Classe III), alto é RCRI de 3 a 6 (Classe IV).

O AUB-HAS2 também soma seis variáveis de peso igual: histórico de doença cardíaca, sintomas de doença cardíaca (angina ou dispneia), idade de 75 anos ou mais, hemoglobina abaixo de 12 g/dL, cirurgia vascular arterial e cirurgia de emergência. As faixas são 0 a 1 (baixo), 2 a 3 (intermediário) e 4 a 6 (alto). Ele ainda não foi validado na população brasileira, e mede desfecho diferente do RCRI: o RCRI, validado no Brasil, estima infarto, edema agudo dos pulmões, bloqueio atrioventricular total e parada cardiorrespiratória em 30 dias; o AUB-HAS2 estima infarto, acidente vascular encefálico ou óbito no mesmo prazo.

Para cirurgia vascular arterial existe motivo técnico para trocar de índice: o RCRI perde a capacidade de discriminar classes e subestima eventos nessa população, notadamente na correção de aneurisma de aorta abdominal. Nesses casos a diretriz recomenda o VSG-CRI, que é o único dos três com pontuação ponderada — idade de 80 anos ou mais vale 4, de 70 a 79 vale 3, de 60 a 69 vale 2; doença coronária, insuficiência cardíaca, DPOC e creatinina acima de 1,8 mg/dL valem 2 cada; tabagismo, diabetes em uso de insulina e uso crônico de betabloqueador valem 1 cada; e revascularização miocárdica prévia vale menos 1. As faixas: 0 a 4 baixo, 5 a 6 intermediário, 7 ou mais alto.

Sobre o escore brasileiro: existe, chama-se EMAPO, foi desenvolvido e validado no Brasil, e a diretriz de 2024 o cita entre os índices validados, ao lado do índice do American College of Physicians e da calculadora do American College of Surgeons (ACS NSQIP, com 21 variáveis clínicas e oito desfechos). Mas o índice que o fluxograma da diretriz brasileira coloca em uso preferencial é o RCRI. Se a questão disser "segundo a diretriz brasileira de 2024" e oferecer alternativas com escores diferentes, o RCRI é o que o fluxograma nomeia. E uma limitação que a própria diretriz faz questão de registrar: nenhum desses índices contempla o risco de tromboembolismo venoso, que tem avaliação dedicada — o assunto do primeiro capítulo desta apostila.

ASA: o que ela mede e o que ela não mede

A classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists é a linguagem do anestesiologista, e é outra coisa. Ela descreve a gravidade sistêmica do paciente em seis classes, sem olhar para o procedimento, sem somar pontos e sem prever um desfecho específico. É subjetiva por construção: dois avaliadores podem discordar sobre um mesmo paciente.

O que a asa prediz: ela se correlaciona com morbimortalidade perioperatória global e é usada em praticamente todo estudo de anestesia como variável de ajuste. O que ela não prediz: risco cardiovascular específico — não substitui o RCRI, não dispensa a estratificação e não define quem precisa de troponina no pós-operatório. Por isso a própria asa diz que a classificação, sozinha, não estima risco: ela é usada em conjunto com outros fatores, como o tipo de cirurgia, a fragilidade e o grau de descondicionamento.

Dois detalhes de prova. O primeiro é o sufixo E: acrescentado à classe, indica cirurgia de emergência, definida como aquela em que o adiamento do tratamento resultaria em ameaça significativamente maior à vida ou a um membro. Um paciente hígido operado de apendicite aguda é asa I-E, não asa II. O segundo é a fronteira entre III e IV, que costuma ser o alvo: infarto, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou implante de stent há mais de 3 meses colocam o paciente em asa III; os mesmos eventos há menos de 3 meses, em asa IV. É o prazo de 3 meses que separa as duas classes, não a gravidade do evento em si.

Sobre fragilidade, que é o conceito que a asa não captura e a diretriz de 2024 incorporou: a fragilidade deve ser avaliada rotineiramente em idosos submetidos a cirurgia de risco intermediário ou alto (Classe IIa, nível B) e deve ser mensurada com instrumento específico (Classe IIa, nível C) — porque a impressão subjetiva do médico é sistematicamente enviesada por idade avançada, múltiplas doenças, baixo peso e uso de dispositivo de marcha, levando a supor fragilidade onde ela não existe. No Brasil, a prevalência de fragilidade é de 9% entre pessoas de 50 anos ou mais na comunidade e 16% acima dos 65 anos.

Que exame vale a pena — e o exame de rotina que não vale

Comece pelo eletrocardiograma, que é o exame mais pedido e o mais mal pedido. Ele tem indicação Classe I em quatro situações: história ou exame físico sugestivos de doença cardiovascular; operações de risco intrínseco intermediário ou alto; pacientes classificados como de risco intermediário ou alto pelos algoritmos; e presença de diabetes. Tem indicação Classe IIa em obesos e em idade superior a 40 anos. E tem um número que explica o problema: cerca de 50% dos indivíduos acima de 40 anos têm alguma alteração eletrocardiográfica, com baixo poder preditivo de complicação. O principal papel do eletrocardiograma pré-operatório, diz a diretriz, é fornecer um traçado basal para comparação caso se suspeite de evento no pós-operatório.

O ecocardiograma de repouso não é exame de rotina. Tem Classe I em quatro cenários: insuficiência cardíaca ou sintomas sugestivos com cirurgia de risco intermediário ou alto, sem avaliação no último ano ou com piora clínica; valvopatia moderada a importante conhecida ou suspeita, com cirurgia de risco intermediário ou alto e sem avaliação nos últimos 6 a 12 meses ou com piora; transplante hepático; e portador de prótese valvar sintomático com cirurgia de risco intermediário ou alto. E tem uma recomendação Classe III explícita: rotina em assintomático, sem suspeita de insuficiência cardíaca ou valvopatia moderada a grave, submetido a cirurgia de risco intermediário ou baixo. O motivo não é custo: vários estudos sugerem que o uso mais liberal aumenta o tempo de internação sem benefício clínico.

Os testes de isquemia são o território das recomendações fracas. O teste ergométrico é Classe IIb — e apenas em paciente de baixa capacidade funcional, de risco intermediário ou alto, indo para cirurgia de risco intermediário ou alto, quando o resultado puder mudar a conduta. Tem Classe III em cirurgia de baixo risco e em paciente de baixo risco indo para cirurgia de risco baixo ou intermediário. A prova funcional com imagem — cintilografia de perfusão ou ecocardiograma de estresse — sobe para Classe IIa na mesma população de baixa capacidade funcional e risco intermediário ou alto quando puder mudar a conduta, é Classe IIb em assintomáticos com doença coronária conhecida ou alta probabilidade, e Classe III como rotina em baixo risco.

Guarde a frase que a diretriz repete de três formas diferentes, porque ela é o critério de todo o bloco: pedir prova funcional exige cautela porque o exame gera propensão a revascularizar antes da cirurgia não cardíaca, estratégia que não demonstrou superioridade em ensaios randomizados e que ainda atrasa a operação pelo tempo mínimo de dupla antiagregação. O exame que não muda a conduta não é neutro — ele tem custo, gera falso-positivo, adia cirurgia e produz procedimento desnecessário.

A cineangiocoronariografia não é recomendada rotineiramente e não substitui os testes não invasivos. As indicações são as mesmas de fora do contexto pré-operatório: síndrome coronariana aguda de alto risco (Classe I) e isquemia extensa em prova funcional (Classe I). É Classe III em paciente estável submetido a cirurgia de baixo risco. A angiotomografia de coronárias também não é recomendada de rotina para estratificação pré-operatória, e a diretriz nomeia o motivo com franqueza: o receio da geração excessiva de angioplastias "preventivas".

Os biomarcadores são a novidade que inverte a lógica. O BNP ou NT-proBNP pré-operatório tem recomendação Classe I em pacientes com mais de 65 anos, ou entre 45 e 64 anos com doença cardiovascular estabelecida ou fator de risco (diabetes, hipertensão, doença coronária, obesidade, fibrilação atrial). Valores pré-operatórios de BNP acima de 92 pg/mL ou NT-proBNP acima de 300 pg/mL triplicam o risco de morte ou infarto não fatal em 30 dias. Quanto à troponina, a diretriz brasileira recomenda monitorização sistemática com eletrocardiograma e troponina no pré-operatório e uma vez ao dia por 48 horas em pacientes de risco intermediário ou alto pelos algoritmos — porque 80 a 90% das alterações ocorrem até o segundo pós-operatório e a injúria miocárdica após cirurgia não cardíaca costuma ser assintomática. E há o limite explícito: não há evidência para troponina de rotina em paciente sem fatores de risco ou em Classe I do RCRI submetido a procedimento de menor complexidade.

Jejum: o número mudou e a enfermaria não foi avisada

As horas de jejum dependem do que foi ingerido, e não existe mais um número único. Alimento gorduroso ou carne: 8 horas. Refeição leve: 6 horas. Leite não humano e outros líquidos não claros: 6 horas. Leite materno: 4 horas. Líquidos claros, exceto álcool: 2 horas. Líquido claro inclui água, sucos sem polpa, bebidas gaseificadas, chá e café sem leite.

A regra de 8 horas para tudo é a herança de uma época em que se supunha que restringir a ingestão sempre reduzia o volume gástrico. A prática moderna equilibra o estômago vazio contra os efeitos deletérios do jejum prolongado, que não são desconforto apenas: resistência à insulina pós-operatória, marcadores inflamatórios exagerados, aumento do catabolismo e desidratação — e desidratação produz hipotensão mais pronunciada na indução, que é o mecanismo de lesão que a diretriz cardiológica pede para evitar durante todo o perioperatório. Jejum de 12 horas não é zelo, é dano documentado.

Três detalhes operacionais que aparecem em vinheta. A goma de mascar não atrasa a anestesia — a menos que tenha sido engolida, e aí conta como alimento sólido. As medicações de rotina devem ser tomadas no dia da cirurgia com água ou líquido claro, idealmente mais de duas horas antes do procedimento programado; isto é, manter a medicação e respeitar o jejum não são objetivos em conflito. E a dieta enteral por sonda é tratada como refeição gordurosa, porque a fórmula tem carboidrato, proteína e gordura: interrompe-se 8 horas antes em paciente não intubado ou com traqueostomia sem balonete.

As diretrizes genéricas de jejum valem para quem não tem condição que afete o esvaziamento gástrico ou o risco de aspiração. Gestante em trabalho de parto, grande hérnia de hiato, esofagectomia com tração gástrica — e, hoje, paciente em uso de análogo de GLP-1 — saem da tabela genérica e podem exigir jejum prolongado ou período de dieta líquida clara. A ultrassonografia gástrica à beira do leito entrou como ferramenta auxiliar nesses casos: ver sólido ou grande volume gástrico é informação útil, mas um exame negativo não exclui risco e não deveria mudar a conduta em quem se suspeita não ter jejuado.

A medicação de uso contínuo: o que entra na sala com o paciente

Betabloqueador: mantém. Quem usa cronicamente deve ter a medicação mantida no perioperatório — Classe I, nível B. E a recomendação simétrica é uma contraindicação formal: introduzir betabloqueador em quem não usava, dentro do intervalo de 7 dias que antecedem o procedimento, é Classe III, nível B. A história por trás desses dois números está na seção de divergências, e vale ler.

Estatina: mantém, e em um cenário até se inicia. Manter em quem já usa é Classe I nível B. Em cirurgia vascular arterial, o uso é Classe I nível A — e a diretriz dá o esquema: atorvastatina 20 mg introduzida, de preferência, 2 semanas antes do procedimento e mantida por 30 dias, com ajuste posterior para a meta individual de LDL. Em cirurgia não vascular, quem tem indicação clínica de estatina por doença associada (coronária, cerebrovascular, arterial periférica, diabetes) deve usá-la independentemente do contexto perioperatório — Classe IIa.

Anti-hipertensivos, exceto os do parágrafo anterior: a diretriz brasileira de 2024 dá a mesma recomendação Classe I, nível C, para três classes — antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA e BRA), bloqueadores de canal de cálcio e diuréticos: podem ter a medicação mantida no perioperatório, sendo a suspensão permitida em casos selecionados. O diurético, inclusive administrado no dia da cirurgia, mostrou-se seguro, sem aumento de hipotensão nem de necessidade de vasopressor. A clonidina é diferente e mais rígida: quem usa cronicamente deve manter (Classe I, nível B), pelo risco de rebote — mas introduzir clonidina para reduzir eventos cardiovasculares não se faz, porque estudos maiores mostraram aumento de parada cardíaca não fatal, bradicardia e hipotensão.

Antiagregante em monoterapia: aqui a distinção que decide a questão é prevenção primária contra secundária. Na prevenção primária, o AAS deve ser suspenso 7 dias antes da operação não cardíaca e não reintroduzido no pós-operatório — Classe I, nível A, sustentado pelo POISE-2, que avaliou 10.010 pacientes, 70% deles em prevenção primária. Na prevenção secundária, o AAS deve ser mantido a 100 mg por dia durante todo o perioperatório (Classe I, nível A), pelo risco de rebote e de eventos aterotrombóticos. As exceções são duas: neurocirurgia, onde qualquer sangramento mínimo pode ser catastrófico, e ressecção transuretral de próstata, que não permite hemostasia direta — nesses dois, suspende-se 7 dias. Com a técnica de green light laser, a ressecção transuretral pode manter o AAS; e biópsia transretal de próstata não exige suspensão.

Os inibidores de P2Y12 em monoterapia têm prazos próprios: clopidogrel pode ser mantido em procedimento de baixo risco de sangramento, como intervenção dermatológica, e deve ser suspenso 5 dias antes em risco moderado ou alto; ticagrelor, 5 dias; prasugrel, 7 dias. Todas essas são Classe IIb, nível C — a diretriz é explícita ao dizer que as evidências do AAS não podem ser extrapoladas para o clopidogrel.

Em dupla antiagregação, o esquema é fixo e sobe de força: manter o AAS a 100 mg durante todo o perioperatório (Classe I, nível A), exceto em neurocirurgia ou procedimento de risco hemorrágico proibitivo, e suspender clopidogrel e ticagrelor 5 dias antes e prasugrel 7 dias antes (Classe I, nível B). Se a dupla antiagregação precisar ser interrompida antes do tempo mínimo, a cirurgia deve ser feita em centro com suporte multidisciplinar e retaguarda hemodinâmica (Classe I). Duas recomendações completam o quadro e costumam virar distrator: cirurgia de baixo risco de sangramento pode ser feita na vigência da dupla antiagregação quando faz menos de 3 meses da angioplastia (Classe IIa); e ponte com heparina de baixo peso molecular para substituir antiagregante é Classe III, nível B — não se faz. A ponte de antiagregante que a diretriz admite, em risco trombótico muito elevado (menos de 1 mês de intervenção coronária percutânea com interrupção da dupla antiagregação), é com tirofiban (Classe IIb).

Anticoagulante de uso crônico: quem usa varfarina ou anticoagulante oral direto e vai operar tem manejo próprio — suspensão, avaliação do risco tromboembólico e decisão sobre ponte. Isso está no capítulo de profilaxia de tromboembolismo venoso desta apostila, com os prazos e o quadro de quem faz e quem não faz ponte. Aqui basta reter a moldura da diretriz americana de 2024: a ponte de anticoagulante oral deve ser usada seletivamente, apenas nos pacientes de maior risco trombótico, e não está indicada na maioria dos casos.

Diabetes: o alvo brasileiro para liberar a cirurgia eletiva é glicemia entre 120 e 180 mg/dL, com HbA1c até a faixa de 8 a 9% considerada aceitável pelo protocolo institucional; a diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes trabalha com HbA1c desejável abaixo de 8%, glicemia de internação entre 100 e 180 mg/dL e adiamento da cirurgia eletiva se a glicemia capilar no dia estiver acima de 250 mg/dL. Quanto às drogas: metformina suspensa apenas no dia da cirurgia, com reintrodução após o procedimento; sulfonilureias e glinidas suspensas 24 horas antes, pelo risco de hipoglicemia em jejum; inibidores de DPP-4 mantidos; insulina basal reduzida em 20 a 30% a partir da noite anterior (50% se dose alta) e insulina prandial de dose fixa suspensa durante o jejum, mantendo-se apenas a correção.

Duas classes novas mudaram a consulta pré-operatória nos últimos anos e ainda não estão na diretriz cardiológica brasileira: a de 2024 não define prazo perioperatório para inibidores de SGLT2 e não menciona análogos de GLP-1. Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) devem ser suspensos 3 a 4 dias antes, para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica e de acidose metabólica perioperatória — número em que a diretriz americana de 2024 (Classe 1, com canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina em 3 dias ou mais e ertugliflozina em 4 dias ou mais), a europeia de 2022 (Classe IIa, pelo menos 3 dias antes de cirurgia de risco intermediário ou alto) e a Sociedade Brasileira de Diabetes convergem. Os análogos de GLP-1 não têm essa convergência, e o assunto está na seção de divergências.

Adiar: os prazos que a prova cobra

Depois de intervenção coronária percutânea eletiva, o intervalo até a cirurgia não cardíaca segue quatro faixas na diretriz brasileira de 2024: 6 meses ou mais é Classe I, nível A; entre 3 e 6 meses é Classe IIa; entre 30 dias e 3 meses é Classe IIb; menos de 30 dias é Classe III — não se faz.

Quando a intervenção percutânea foi feita por síndrome coronariana aguda, todas as faixas dobram no eixo do tempo: 12 meses ou mais é Classe I, nível A; entre 6 e 12 meses é Classe IIa; entre 30 dias e 6 meses é Classe IIb; menos de 30 dias é Classe III.

Repare no recorte, porque ele é o detalhe que separa quem leu a diretriz de 2024 de quem decorou um esquema antigo: os Quadros 22 e 23 organizam o prazo pela indicação da angioplastia — eletiva contra síndrome coronariana aguda —, e não pelo tipo de stent. A leitura por tipo de stent continua viva no corpo americano, cujo material de 2024 trabalha com pelo menos 30 dias após stent metálico convencional, 6 meses após stent farmacológico implantado por doença coronária crônica e 12 meses quando o stent farmacológico foi implantado por síndrome coronariana aguda ou anatomia complexa — números que, repare, caem quase em cima das faixas brasileiras quando se traduz a indicação. Se uma alternativa oferecer prazo por tipo de stent, ela está falando pelo recorte americano; se oferecer prazo por indicação, pelo brasileiro.

Infarto sem revascularização: o prazo que circula na literatura americana é adiar a cirurgia eletiva por mais de 60 dias após o infarto tratado sem intervenção coronária. A diretriz brasileira de 2024 não traz esse número isolado — nela, a síndrome coronariana aguda é condição grave/instável, o que já trava a cirurgia eletiva, e o prazo aparece atrelado à angioplastia.

Revascularização miocárdica cirúrgica: não há estudo específico e não existe tempo mínimo estabelecido. A diretriz brasileira usa como referência o tempo de recuperação física após uma operação cardíaca, cerca de 30 dias, com avaliação individualizada. E há a moldura maior, que vale para o tema inteiro: a revascularização profilática antes de cirurgia não cardíaca não demonstrou benefício em paciente com doença coronária estável, e as indicações de revascularizar no pré-operatório são idênticas às de fora do contexto perioperatório.

Insuficiência cardíaca: descompensada em classe III ou IV, adiar até compensar; de início recente e ainda não otimizada, adiar no mínimo 3 meses. E a instrução de manejo que acompanha: todas as medicações de uso crônico devem ser mantidas e reintroduzidas o mais precocemente possível no pós-operatório — se a via oral não estiver disponível, considerar sonda nasoenteral ou via venosa.

O que é, no Brasil, a consulta pré-anestésica

A avaliação pré-anestésica é instrumento obrigatório de avaliação clínica do risco anestésico, regulamentada pela Resolução CFM nº 2.174/2017. Fora das situações de urgência e emergência, é indispensável conhecer com antecedência as condições clínicas do paciente, e cabe ao médico anestesiologista decidir sobre a realização ou não do ato anestésico. Duas consequências práticas: em eletiva, a consulta deve idealmente acontecer em consultório, antes da admissão hospitalar; e o anestesiologista que avalia pode não ser o que administra a anestesia.

Essa é a razão institucional pela qual o parecer pré-operatório precisa ser escrito de forma útil. Quem recebe o documento tem poder de veto e não estava na consulta. "Risco intermediário pelo RCRI (2 pontos: diabetes em insulina e cirurgia intraperitoneal), capacidade funcional acima de 4 METs, betabloqueador e estatina mantidos, AAS de prevenção secundária mantido, troponina e eletrocardiograma no primeiro e no segundo pós-operatório" é um parecer que sobrevive à troca de plantonista. "Sem contraindicação" não é.

Dentro da sala, quem padroniza é o Protocolo para Cirurgia Segura do Ministério da Saúde e da Anvisa, aprovado pela Portaria GM/MS nº 1.377/2013. A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica tem três momentos, e eles caem: antes da indução anestésica, com a presença do anestesiologista e da equipe de enfermagem, confirmando identificação do paciente, sítio cirúrgico, procedimento e consentimento; antes da incisão cirúrgica, a pausa cirúrgica, em que cada membro da equipe se apresenta pelo nome e função e se confirma verbalmente paciente, procedimento e sítio corretos; e antes de o paciente sair da sala. A lista tem um condutor único, e é ele quem pergunta em voz alta, na pausa, se o antimicrobiano profilático foi administrado nos 60 minutos anteriores à incisão — o assunto do capítulo de antibioticoprofilaxia desta apostila.

Uma última: a diretriz de 2024 pede bochecho de 15 mL de clorexidina a 0,2% (mais efetiva) ou iodopovidona a 5% por 30 a 60 segundos antes de procedimento odontológico e também no pré-operatório de operações de risco intermediário ou alto, visando reduzir a ocorrência de sepse. É um detalhe pequeno, gratuito e que já apareceu em prova como alternativa aparentemente absurda.

O funil da avaliação pré-operatória, e o que se faz com cada caixa de remédio

O fluxo abaixo é o fluxograma central da diretriz brasileira de 2024, na ordem em que ele encerra a avaliação — cada passo pode ser o último. Os cards trazem a classificação ASA, que é a escala do anestesiologista e não substitui o índice de risco. A tabela principal é a de medicação de uso contínuo, que é onde a questão bem feita mora; as três seguintes trazem o risco por tipo de operação, o jejum por tipo de conteúdo e a régua de pedir ou não pedir exame.

11. É urgência ou emergência? Se é emergência, vá direto para a cirurgia — nenhum exame que atrase o procedimento. Em urgência há tempo para otimizar terapêutica e para ecocardiograma quando indicado, mas não para prova funcional de isquemia.
22. Há condição cardiovascular grave ou instável (Tabela 2: síndrome coronariana aguda, edema agudo, choque, IC classe III/IV, angina III/IV, estenose aórtica ou mitral importante sintomática, arritmia grave, FA acima de 120 bpm, PA acima de 180 por 110 mmHg, hipertensão pulmonar sintomática)? Se há, adie a eletiva e estabilize.
33. A cirurgia é de risco intrínseco intermediário ou alto? Se é de baixo risco e o paciente está estável, opere direto — sem exame adicional.
44. Determine a capacidade funcional pela anamnese: o paciente sobe dois lances de escada (4 METs)? Registre a resposta no parecer.
55. Aplique o índice: RCRI (troque para VSG-CRI se for vascular arterial) ou AUB-HAS2. Faixas do RCRI: 0-1 baixo, 2 intermediário, 3-6 alto.
66. Baixo risco: opere. Intermediário ou alto: troponina e eletrocardiograma basais, otimizar a farmacoproteção e — só se mudar a conduta — prova funcional, ecocardiograma ou BNP conforme os Quadros 4, 6 e 29.
77. Reveja a lista de medicamentos ANTES de assinar: o que mantém, o que suspende e em que dia. É o item mais esquecido do parecer e o mais cobrado na prova.
88. No pós-operatório de risco intermediário ou alto: eletrocardiograma e troponina uma vez ao dia por 48 horas — 80 a 90% das alterações aparecem até o segundo dia.

ASA I — paciente hígido

Sem doença orgânica, bioquímica ou psiquiátrica. Não fumante, sem consumo de álcool ou consumo mínimo. É a classe de referência: qualquer doença sistêmica, ainda que leve e controlada, já sai daqui.

ASA II — doença sistêmica leve

Doença leve, sem limitação funcional substantiva. Exemplos: tabagista atual, etilista social, gestante, obesidade com IMC entre 30 e 40, diabetes ou hipertensão bem controlados, doença pulmonar leve.

ASA III — doença sistêmica grave

Limitação funcional substantiva; uma ou mais doenças moderadas a graves. Exemplos: diabetes ou hipertensão mal controlados, DPOC, IMC de 40 ou mais, hepatite ativa, dependência de álcool, marca-passo, queda moderada da fração de ejeção, doença renal em diálise regular, e infarto, AVC, AIT ou stent há MAIS de 3 meses.

ASA IV — ameaça constante à vida

Doença sistêmica grave que é ameaça constante à vida. Exemplos: infarto, AVC, AIT ou stent há MENOS de 3 meses, isquemia miocárdica em curso, disfunção valvar grave, queda importante da fração de ejeção, sepse, coagulação intravascular disseminada, doença renal terminal sem diálise regular.

ASA V — moribundo

Paciente moribundo, que não se espera que sobreviva sem a operação. Exemplos: aneurisma roto de aorta abdominal ou torácica, trauma maciço, hemorragia intracraniana com efeito de massa, isquemia intestinal com cardiopatia significativa ou disfunção de múltiplos órgãos.

ASA VI — morte encefálica, doador

Paciente com morte encefálica declarada, cujos órgãos serão removidos para doação. É categoria à parte, não uma gradação de gravidade: não descreve risco anestésico do paciente, descreve o cenário.

Medicação de uso contínuo: manter, suspender e o prazo

Droga / classe	Conduta	Prazo	Fonte e detalhe que decide a questão
Betabloqueador em uso crônico	Manter	Todo o perioperatório	SBC 2024, Classe I nível B. Suspender expõe a rebote
Betabloqueador em quem NÃO usava	Não introduzir	Contraindicado nos 7 dias que antecedem a cirurgia	SBC 2024, Classe III nível B — a lição do POISE
Estatina em uso crônico	Manter	Todo o perioperatório	SBC 2024, Classe I nível B
Estatina em cirurgia vascular arterial	Introduzir se ainda não usa	Atorvastatina 20 mg, de preferência 2 semanas antes, mantida por 30 dias	SBC 2024, Classe I nível A — o único cenário em que se INICIA droga no pré-operatório
IECA / BRA	Manter, com suspensão permitida em casos selecionados	Se suspender, reintroduzir o quanto antes	SBC 2024, Classe I nível C. BRA suspenso e não reintroduzido em 2 dias associou-se a mais mortalidade
Bloqueador de canal de cálcio e diurético	Manter, com suspensão permitida em casos selecionados	Diurético é seguro inclusive no dia da cirurgia	SBC 2024, Classe I nível C
Clonidina	Manter	Todo o perioperatório	SBC 2024, Classe I nível B (rebote). Introduzir para reduzir eventos: não — aumenta parada não fatal, bradicardia e hipotensão
AAS — prevenção primária	Suspender e não reintroduzir	7 dias antes	SBC 2024, Classe I nível A (POISE-2, 10.010 pacientes)
AAS — prevenção secundária	Manter 100 mg/dia	Todo o perioperatório	SBC 2024, Classe I nível A. Exceções: neurocirurgia e RTU de próstata, suspender 7 dias
Clopidogrel em monoterapia	Manter em baixo risco de sangramento; suspender em risco moderado/alto	5 dias antes	SBC 2024, Classe IIb nível C. Evidência do AAS não se extrapola para o clopidogrel
Ticagrelor / prasugrel	Suspender	Ticagrelor 5 dias; prasugrel 7 dias	SBC 2024 — IIb em monoterapia, Classe I nível B dentro da dupla antiagregação
Dupla antiagregação após stent	Manter o AAS e suspender o inibidor de P2Y12	Cirurgia eletiva ideal 6 meses após angioplastia eletiva; 12 meses se a angioplastia foi por síndrome coronariana aguda	SBC 2024, Quadros 21 a 23. Ponte com heparina de baixo peso molecular: Classe III
Anticoagulante oral (varfarina, DOAC)	Manejo próprio, com avaliação de risco tromboembólico	Ver o capítulo de profilaxia de tromboembolismo venoso desta apostila	ACC/AHA 2024: ponte apenas nos de maior risco trombótico, não na maioria
Metformina	Suspender	Apenas no dia da cirurgia; reintroduzir após o procedimento	SBD (leitura secundária)
Sulfonilureia e glinida	Suspender	24 horas antes	SBD (leitura secundária) — risco de hipoglicemia no jejum
Inibidor de DPP-4	Manter	—	SBD (leitura secundária)
Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina)	Suspender	3 a 4 dias antes	ACC/AHA 2024 Classe 1 (3 dias; ertugliflozina 4); ESC 2022 Classe IIa; SBD converge. Motivo: cetoacidose euglicêmica. A SBC 2024 não trata do tema
Análogo de GLP-1 (semaglutida, liraglutida, tirzepatida)	Ver divergência — as sociedades não convergem	De 1 dia a 21 dias conforme a fonte, ou nenhum dia com dieta líquida clara por 24 h	SBD contra ASA 2023 contra orientação multissociedade 2024. Motivo comum: esvaziamento gástrico lento e risco de aspiração
Insulina basal	Reduzir a dose	20 a 30% desde a noite anterior (50% se dose alta)	SBD (leitura secundária)
Insulina prandial de dose fixa	Suspender durante o jejum	Manter apenas o esquema de correção	SBD (leitura secundária)

Risco cardiovascular por tipo de operação (SBC 2024, Tabela 3)

Faixa	Risco de evento em 30 dias	Exemplos
Baixo	Abaixo de 1%	Mama; procedimentos dentários; tireoide; ocular; ginecológica menor; ortopédica menor (menisco); reconstrutiva; superficial; urológica menor (ressecção transuretral de próstata); videotoracoscopia menor; carótida assintomática
Intermediário	1 a 5%	Endarterectomia de carótida sintomática; angioplastia arterial periférica; aneurisma de aorta endovascular; cabeça e pescoço; intraperitoneal (colecistectomia, hérnia hiatal, esplenectomia); intratorácica não maior; transplante renal; urológica e ginecológica maiores
Alto	Acima de 5%	Aorta e vascular maior; revascularização periférica aberta por isquemia aguda ou amputação; angioplastia de carótida sintomática; ressecção adrenal; pancreática; fígado e vias biliares; esofagectomia; neurológica ou ortopédica maior (coluna, quadril); pneumectomia; transplante pulmonar; transplante hepático; cistectomia total; reparo de perfuração intestinal

Jejum pré-operatório por tipo de conteúdo

O que foi ingerido	Jejum	Observação
Líquidos claros (água, suco sem polpa, bebida gaseificada, chá e café sem leite; exceto álcool)	2 horas	É também o prazo em que a medicação de rotina pode ser tomada com água — idealmente mais de 2 h antes
Leite materno	4 horas	Leite materno ordenhado segue a regra do leite não humano: 6 horas
Leite não humano, fórmula e outros líquidos não claros	6 horas	Fórmula tem carboidrato, proteína e gordura
Refeição leve	6 horas	Torrada e líquido claro, por exemplo
Alimento gorduroso, frito ou carne	8 horas	Dieta enteral por sonda conta como refeição gordurosa: 8 horas em paciente não intubado
Goma de mascar	Não atrasa a anestesia	Exceto se engolida — aí conta como alimento sólido

Pedir ou não pedir: exames cardíacos pré-operatórios (SBC 2024, Figura 1 e Quadros 3 a 7 e 29)

Exame	Quando pedir	Quando NÃO pedir
Eletrocardiograma	Classe I: história ou exame físico sugestivos de doença cardiovascular; operação de risco intermediário ou alto; paciente de risco intermediário ou alto pelos algoritmos; diabetes. Classe IIa: obesos; idade acima de 40 anos	Não há recomendação Classe III formal, mas cerca de 50% dos maiores de 40 anos têm alguma alteração, com baixo poder preditivo — o valor do exame é ser traçado basal para comparação
Ecocardiograma de repouso	Classe I: insuficiência cardíaca ou sintomas com cirurgia de risco intermediário/alto sem avaliação no último ano ou com piora; valvopatia moderada/importante sem avaliação em 6 a 12 meses; transplante hepático; prótese valvar sintomática. Classe IIb: assintomático em cirurgia de alto risco	Classe III: rotina em assintomático, sem suspeita de insuficiência cardíaca ou valvopatia moderada a grave, em cirurgia de risco intermediário ou baixo
Teste ergométrico	Classe IIb: baixa capacidade funcional, risco intermediário/alto, cirurgia intermediária/alta, quando puder mudar a conduta	Classe III: cirurgia de baixo risco; paciente de baixo risco em cirurgia de risco baixo ou intermediário
Cintilografia ou eco de estresse	Classe IIa: baixa capacidade funcional, risco intermediário/alto, cirurgia intermediária/alta, quando puder mudar a conduta. Classe IIb: assintomático com doença coronária conhecida ou alta probabilidade	Classe III: rotina em paciente de baixo risco ou em procedimento de baixo risco intrínseco
Cineangiocoronariografia	Classe I: síndrome coronariana aguda de alto risco; isquemia extensa em prova funcional	Classe III: paciente estável em cirurgia de baixo risco. Não substitui o teste não invasivo e não deve atrasar cirurgia tempo-dependente
BNP / NT-proBNP	Classe I: idade acima de 65 anos, ou 45 a 64 anos com doença cardiovascular estabelecida ou fator de risco (diabetes, hipertensão, doença coronária, obesidade, fibrilação atrial)	Não há ponto de corte definido para conduta; BNP acima de 92 pg/mL ou NT-proBNP acima de 300 pg/mL triplicam o risco de morte ou infarto em 30 dias
Troponina	Pré-operatório e 1×/dia por 48 h em paciente de risco intermediário ou alto pelos algoritmos. ACC/AHA 2024: 24 e 48 h em doença cardiovascular conhecida, sintomática ou 65 anos ou mais com fatores de risco em cirurgia de risco elevado (Classe 2b)	Sem evidência para troponina de rotina em paciente sem fatores de risco ou em Classe I do RCRI submetido a procedimento de menor complexidade
Angiotomografia de coronárias	Não é recomendada de rotina para estratificação pré-operatória	O motivo nomeado pela diretriz é o receio da geração excessiva de angioplastias preventivas

Nenhum dos índices desta tabela contempla o risco de tromboembolismo venoso — a diretriz brasileira registra a lacuna e remete a avaliação dedicada, que é o assunto do primeiro capítulo desta apostila.

As porcentagens do RCRI saíram da diretriz brasileira de 2024 de propósito. As antigas (0,4%, 0,9%, 7% e 11%) foram consideradas desatualizadas; a diretriz europeia de 2022 publicou 4%, 6%, 10% e 15%; a brasileira adotou classificação semiquantitativa e não especifica valores absolutos no relatório de risco. Alternativa que oferece porcentagem exata do RCRI está citando um dos dois documentos, não a diretriz brasileira atual.

Duas metas brasileiras de glicemia convivem e não são a mesma: o protocolo institucional lido libera a cirurgia com glicemia entre 120 e 180 mg/dL e aceita HbA1c na faixa de 8 a 9%; a diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes trabalha com HbA1c desejável abaixo de 8%, glicemia de internação entre 100 e 180 mg/dL e adiamento se a glicemia capilar no dia estiver acima de 250 mg/dL. Os números da SBD aqui são leitura de segunda mão.

O sufixo E na classificação ASA marca emergência — situação em que o adiamento aumentaria significativamente a ameaça à vida ou a um membro. Paciente hígido operado de apendicite é ASA I-E.

A diretriz brasileira de 2024 pede bochecho de 15 mL de clorexidina a 0,2% ou iodopovidona a 5% por 30 a 60 segundos antes de procedimento odontológico e no pré-operatório de operações de risco intermediário ou alto, para reduzir sepse.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Iniciar betabloqueador antes da cirurgia — a curva que subiu e desceu

Iniciar reduz eventos — os estudos pioneiros, 1996 em diante

A própria diretriz brasileira data o início do interesse pelo tema em 1996, com o trabalho de Mangano, que observou redução de complicações cardiovasculares em pacientes que receberam atenolol por via venosa no pré-operatório imediato. A leitura que sobreviveu ao tempo é mais estreita e continua sustentada: o benefício do betabloqueador é diretamente proporcional ao risco cardíaco individual, evidenciado nos pacientes de alto risco e ausente nos de baixo risco; e quando iniciados com antecedência de pelo menos 1 semana, os betabloqueadores reduziram mortalidade a longo prazo em cirurgia vascular.

Mangano et al. (1996) e estudos de estratificação por risco individual, citados na Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC – 2024, item 4.1.1

Não iniciar às vésperas — POISE (2008) e a Classe III brasileira

O POISE avaliou succinato de metoprolol de liberação prolongada em pacientes de alto risco ou com doença aterosclerótica estabelecida: houve redução de infarto, mas com aumento de acidente vascular encefálico e de mortalidade total, provavelmente por bradicardia e hipotensão. A crítica que a diretriz brasileira faz ao desenho é o que virou regra prática: o metoprolol foi introduzido 2 a 4 horas antes do procedimento e podia chegar a 400 mg por dia, sem tempo hábil para titulação. Daí a recomendação Classe III, nível B: introduzir betabloqueador em quem não usava é contraindicado no intervalo de até 7 dias da cirurgia.

Estudo POISE, reproduzido no item 4.1.1 e no Quadro 18 da Diretriz da SBC – 2024; e a diretriz ACC/AHA de 2024, que traz Classe 3 para betabloqueador de rotina na prevenção de fibrilação atrial pós-operatória

Na prova

As duas posições não competem pelo mesmo paciente — competem pelo mesmo relógio. Onde elas concordam totalmente é em manter quem já usa (Classe I em qualquer documento), e o distrator mais comum do tema é justamente "suspender o betabloqueador na véspera para evitar bradicardia". Sinais do recorte: enunciado que descreve o paciente já em uso crônico da droga está no terreno da manutenção; enunciado que descreve a consulta pré-anestésica de véspera, com o paciente virgem de tratamento e um índice de risco alto na mão, está testando o prazo de 7 dias. Uma alternativa que oferece "iniciar metoprolol na indução" ou "atenolol venoso na sala" reproduz o desenho de 1996 e do POISE, e denuncia que a questão foi escrita para cobrar exatamente essa cronologia. Se a vinheta mencionar cirurgia vascular e um intervalo de semanas até a operação, ela abre espaço para o cenário em que o início antecipado tem sustentação.

IECA e BRA na manhã da cirurgia: manter ou suspender

Manter, com suspensão permitida em casos selecionados — SBC 2024

A diretriz brasileira dá recomendação Classe I, nível C: pacientes em uso crônico de antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona podem ter a medicação mantida no perioperatório, sendo a suspensão permitida em casos selecionados. O texto reconhece resultados conflitantes — grandes análises retrospectivas não encontraram diferença em hipotensão, ressuscitação volêmica ou mortalidade em 30 dias, e a descontinuação no dia da cirurgia não aumentou hipertensão pré-intervenção nem cancelamentos. A ressalva com número é a do outro lado: BRA suspenso e não reintroduzido dentro de 2 dias após a cirurgia associou-se a aumento de mortalidade.

Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC – 2024, item 3.2.4.1 e Quadro 10

Suspender no dia da cirurgia em quem não tem insuficiência cardíaca — ESC 2022

A diretriz europeia de 2022 considera que a suspensão dos inibidores do sistema renina-angiotensina no dia da cirurgia não cardíaca deve ser considerada para prevenir hipotensão perioperatória em pacientes sem insuficiência cardíaca, com classe de recomendação IIa; em pacientes com insuficiência cardíaca, manter o tratamento pode ser considerado. O argumento é o mecanismo: bloqueio do eixo somado a anestesia produz vasoplegia, e a hipotensão intraoperatória é preditora independente de lesão miocárdica, renal e cerebral.

ESC 2022, diretriz de avaliação e manejo cardiovascular em cirurgia não cardíaca (Halvorsen et al., Eur Heart J 2022) — posição citada aqui por material secundário, não por leitura do original

Suspender não melhora o desfecho — STOP-or-NOT (2024)

Ensaio randomizado com 2.222 pacientes em cerca de 40 centros franceses, comparando manter o inibidor do sistema renina-angiotensina até o dia da cirurgia maior eletiva contra suspendê-lo 48 horas antes. O desfecho composto de mortalidade por todas as causas e complicações maiores em 28 dias foi idêntico: 22% nos dois braços. A hipotensão intraoperatória foi mais frequente e mais prolongada no braço que manteve a droga (54% contra 41%), sem que isso se traduzisse em pior desfecho clínico. A Diretriz da SBC de 2024 já citava este ensaio, então em andamento, como o estudo que traria evidência adicional ao tema.

Legrand M et al., Stop-or-Not Randomized Clinical Trial, JAMA 2024 — números aqui reproduzidos de resumos do American College of Cardiology e do British Journal of Anaesthesia

Na prova

O ponto em que os três documentos convergem é o único fato duro do tema, e é dele que a questão bem feita vive: se a droga for suspensa, ela tem de voltar cedo — a demora de mais de 2 dias na reintrodução é o que tem sinal de mortalidade. Sinais do recorte no enunciado: menção nominal à diretriz brasileira ou cenário de consulta pré-anestésica no SUS aponta o corpo brasileiro, que permite manter; menção à sociedade europeia, ou vinheta que enfatiza vasoplegia, sangramento previsto e labilidade pressórica, aponta o corpo europeu, que considera suspender em quem não tem insuficiência cardíaca; e vinheta que descreve hipotensão intraoperatória sem desfecho pior está reproduzindo o achado do ensaio de 2024. Um distrator que oferece "suspender e reintroduzir na alta hospitalar" é o que nenhum dos três sustenta.

Análogo de GLP-1 e jejum: por quantos dias suspender

Segurar uma dose — American Society of Anesthesiologists, 2023

A orientação da sociedade americana de anestesiologia, de 2023, foi a primeira a padronizar prazo: segurar a formulação de uso diário no dia do procedimento e a formulação de uso semanal 1 semana antes. O raciocínio é de intervalo de dose, não de meia-vida — pular a administração imediatamente anterior ao procedimento.

American Society of Anesthesiologists, orientação de 2023 sobre agonistas do receptor de GLP-1, reproduzida na orientação multissociedade de 2024

Suspender por múltiplas meias-vidas — Sociedade Brasileira de Diabetes

A diretriz brasileira de diabetes escalona a suspensão pela farmacocinética de cada molécula, e chega a prazos muito mais longos: lixisenatida 1 dia, liraglutida 2 dias, dulaglutida e tirzepatida 15 dias, semaglutida 21 dias — em procedimentos com sedação ou anestesia geral, pelo risco potencial de aspiração gástrica. É a posição mais restritiva das três, e a única que separa droga a droga.

Sociedade Brasileira de Diabetes, capítulo de rastreio e controle da hiperglicemia no perioperatório (edições 2023 e 2025) — números reproduzidos de resumo secundário, não do documento original

Não suspender de rotina, mudar a dieta — orientação multissociedade, 2024

O documento conjunto de 2024, assinado por anestesiologia, gastroenterologia, cirurgia bariátrica, cirurgia endoscópica e cuidado perioperatório do obeso, deslocou o eixo: em vez de suspender rotineiramente, decisão compartilhada, com dieta líquida clara por pelo menos 24 horas antes quando se suspeita clinicamente de esvaziamento gástrico lento. Identifica os de maior risco — fase de escalonamento de dose, dose alta, formulação semanal, sintomas gastrintestinais (náusea, vômito, dor abdominal, constipação) — e oferece saídas de segurança em vez de cancelamento: ultrassonografia gástrica à beira do leito e indução em sequência rápida. O próprio documento se declara orientação, não diretriz baseada em evidência, e chama o prazo de suspensão de incerto.

Multisociety clinical practice guidance for the safe use of GLP-1 receptor agonists in the perioperative period (ASA, AGA, ASMBS, ISPCOP, SAGES), 2024

Na prova

Antes de tudo, um fato verificável que vale como bússola: a diretriz cardiológica brasileira de 2024 não menciona análogos de GLP-1 — quem estuda perioperatório só por ela não encontra o tema. Sinais do recorte: enunciado datado ou que cite a sociedade de anestesiologia americana está no mundo de 2023, com prazo de 1 dia ou 1 semana conforme a formulação; enunciado que cite a sociedade brasileira de diabetes, ou que ofereça alternativas com prazos longos e diferentes por molécula (15 dias, 21 dias), está no mundo da farmacocinética; enunciado que descreva jejum cumprido, ausência de sintomas gastrintestinais e discussão sobre cancelar ou não o procedimento está no mundo de 2024, cujas saídas são dieta líquida clara, ultrassonografia gástrica e sequência rápida. O que todas as posições sustentam, e o que uma alternativa não pode contrariar, é o mecanismo: esvaziamento gástrico lento produz conteúdo gástrico residual apesar do jejum, e o desfecho temido é a aspiração.

Exames de rotina em paciente hígido para cirurgia de baixo risco

Nenhum exame sem indicação clínica — protocolo brasileiro e Choosing Wisely Brasil

O protocolo de avaliação pré-anestésica lido é categórico: em conformidade com a sociedade americana e a brasileira de anestesiologia, a necessidade de propedêutica laboratorial ou imaginológica é individualizada conforme história clínica, cirúrgica e anestésica, porte cirúrgico, farmacoterapia e abordagem anestésica proposta — e a propedêutica de rotina NÃO está indicada. A iniciativa Choosing Wisely Brasil sustenta o mesmo para os exames laboratoriais clássicos do pacote pré-operatório (hemoglobina, tempo de protrombina, TTPA, bioquímica e urina), com o argumento de que testar assintomáticos desperdiça recurso, adia e cancela cirurgias e ainda adiciona exames e intervenções potencialmente danosos na busca por uma liberação. A diretriz cardiológica de 2024 dá a versão cardiológica dessa posição em quatro recomendações Classe III.

Protocolo Clínico Setorial PRT.UBC.336 do HC-UFMG/Ebserh (seção Exames Complementares); Choosing Wisely Brasil / SBPC-ML; Diretriz da SBC – 2024, Quadros 4 a 7

Bateria mínima por idade e porte — a mesma diretriz, pelo outro lado

Os mesmos documentos que recusam a rotina publicam gatilhos que operam como rotina na prática. A diretriz cardiológica de 2024 dá Classe IIa ao eletrocardiograma por idade acima de 40 anos e por obesidade — sem exigir sintoma. O protocolo institucional indica eletrocardiograma acima dos 40 anos, radiografia de tórax acima dos 50, hemograma em extremos de idade e em cirurgia de médio ou grande porte, e coagulograma em cirurgia de médio ou grande porte. A vantagem dessa forma é auditável: idade e porte estão no prontuário, ao contrário de "suspeita clínica", que depende de quem examinou.

Diretriz da SBC – 2024, Quadro 3 (ECG Classe IIa para idade acima de 40 anos e obesos); Protocolo PRT.UBC.336, seção Propedêutica em situações clínicas frequentes

Na prova

As duas posições não discordam sobre a ciência — discordam sobre o que é operacionalizável. A segunda converte "indicação clínica" em proxies que a instituição consegue verificar (idade, porte, comorbidade nomeada), e é por isso que o hospital exibe uma lista que parece rotina mesmo citando o documento que proíbe rotina. A causa da lista, quando ela vai além dos gatilhos, é administrativa e de gestão de risco jurídico, e não científica: pela Resolução CFM nº 2.174/2017 quem decide sobre realizar o ato anestésico é o anestesiologista, e a bateria existe para que a cirurgia não seja cancelada na porta. Sinais do recorte no enunciado: vinheta que descreve paciente jovem, hígido, assintomático, para procedimento de baixo risco, e pergunta "quais exames solicitar", cobra a posição do não pedir — e a alternativa correta costuma ser a mais curta da lista. Vinheta que entrega idade, IMC, diabetes ou porte cirúrgico explicitamente está entregando o gatilho, e aí o exame tem indicação nomeada. Um distrator frequente é oferecer coagulograma "porque vai operar": sem história de sangramento anormal, hepatopatia, nefropatia, uso de anticoagulante ou cirurgia de risco hemorrágico, ele não tem gatilho em nenhuma das duas posições.

Caso resolvido

Homem de 68 anos, hipertenso e diabético em uso de insulina NPH, com creatinina de 2,4 mg/dL e infarto prévio há 4 anos, tratado clinicamente. Vai ser submetido a colectomia direita por adenocarcinoma, eletiva, marcada para daqui a 3 semanas. Sobe dois lances de escada sem parar. Sem angina, sem dispneia, sem edema. Pressão arterial de 148 por 88 mmHg. Medicações: losartana, hidroclorotiazida, metoprolol, atorvastatina, AAS 100 mg, metformina, insulina NPH e dapagliflozina. Traz um ecocardiograma de 8 meses atrás com fração de ejeção de 58% e um pacote de exames pedido pelo cirurgião.

passo 1 — urgência?: Não é urgência nem emergência, mas é cirurgia tempo-dependente: operação oncológica adiada compromete o prognóstico da doença de base. Isso não muda a estratificação, muda o limiar para postergar — a diretriz brasileira pede discussão multidisciplinar e afirma que procedimento tempo-dependente não deve ser postergado para avaliação invasiva em paciente assintomático.
passo 2 — condição grave/instável?: Nenhuma. Sem síndrome coronariana aguda, sem insuficiência cardíaca classe III/IV, sem angina III/IV, sem arritmia grave. A pressão de 148 por 88 mmHg não alcança o corte de 180 por 110 mmHg que adiaria cirurgia eletiva de alto risco. A cirurgia segue.
passo 3 — risco da operação: Colectomia é cirurgia intraperitoneal. Pela Tabela 3, intraperitoneal é risco intermediário — 1 a 5% de morte cardiovascular, infarto ou acidente vascular cerebral em 30 dias. Não é de baixo risco, portanto o funil continua.
passo 4 — capacidade funcional: Sobe dois lances de escada: 4 METs ou mais. Registrar isso no parecer é obrigatório (Classe I, nível B) e tem consequência — capacidade funcional preservada retira o gatilho principal para prova funcional de isquemia, que é Classe IIa apenas em BAIXA capacidade funcional.
passo 5 — o índice: RCRI: doença coronária (infarto prévio) = 1; diabetes em uso de insulina = 1; creatinina acima de 2,0 mg/dL = 1; cirurgia intraperitoneal = 1. Total 4 pontos, Classe IV — risco ALTO pela classificação semiquantitativa brasileira (3 a 6 variáveis). Não há insuficiência cardíaca nem doença cerebrovascular.
que exame pedir: Eletrocardiograma: Classe I por três motivos independentes (diabetes, cirurgia de risco intermediário, paciente de risco alto pelos algoritmos). BNP ou NT-proBNP: Classe I, por ter mais de 65 anos. Troponina basal e depois uma vez ao dia por 48 horas no pós-operatório: recomendado por ser risco alto. Ecocardiograma: NÃO — o de 8 meses atrás é normal, ele não tem insuficiência cardíaca conhecida nem suspeita, e a indicação Classe I exige ausência de avaliação no último ano ou piora clínica. Prova funcional de isquemia: NÃO — capacidade funcional preservada, assintomático, e a diretriz é explícita quanto a não postergar cirurgia oncológica para investigação invasiva.
as caixas de remédio: Metoprolol: manter (Classe I). Atorvastatina: manter (Classe I) — e ele já usa, então não há o que introduzir. Losartana e hidroclorotiazida: podem ser mantidas (Classe I, nível C), com suspensão permitida em casos selecionados; se suspensas, reintroduzir em até 2 dias. AAS 100 mg: prevenção secundária (infarto prévio) — manter durante todo o perioperatório. Metformina: suspender apenas no dia da cirurgia. Insulina NPH: reduzir 20 a 30% desde a noite anterior. Dapagliflozina: SUSPENDER 3 a 4 dias antes, por risco de cetoacidose euglicêmica — é o item que mais escapa, porque a diretriz cardiológica brasileira não trata dele.
o parecer: "Risco cardiovascular ALTO — RCRI 4 (doença coronária, diabetes em insulina, creatinina acima de 2,0, cirurgia intraperitoneal). Capacidade funcional acima de 4 METs. Sem condição cardiovascular instável. Solicitados ECG e NT-proBNP; ecocardiograma e prova funcional sem indicação. Manter betabloqueador, estatina e AAS; losartana e diurético mantidos com atenção à volemia. Suspender dapagliflozina 3 a 4 dias antes e metformina no dia; NPH reduzida em 30% na véspera. Jejum: 8 h para sólidos, líquidos claros liberados até 2 h antes, medicações da manhã com água. Pós-operatório: ECG e troponina diários por 48 h." Repare no tamanho: é um parecer, não um carimbo.

Agora feche você

Mulher de 59 anos, obesa (IMC 38 kg/m²), diabética tipo 2 em uso de semaglutida semanal e metformina, hipertensa em uso de enalapril. Angioplastia com stent farmacológico há 4 meses, por angina estável, em uso de AAS 100 mg e clopidogrel. Vai ser submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática, sem colecistite. Sobe dois lances de escada com esforço, mas sobe. Assintomática do ponto de vista cardiovascular desde o procedimento. O cirurgião marcou para daqui a 10 dias e pede "liberação".

risco da operação: Colecistectomia é intraperitoneal: risco intermediário (1 a 5%) pela Tabela 3 da diretriz brasileira. E, para o outro eixo da decisão, é procedimento de risco de sangramento não desprezível, mas não proibitivo.
o índice: RCRI: doença coronária (stent e angina prévia) = 1; cirurgia intraperitoneal = 1. Diabetes conta apenas se em uso de INSULINA, e ela não usa. Sem insuficiência cardíaca, sem doença cerebrovascular, creatinina normal. Total 2 pontos: Classe III, risco INTERMEDIÁRIO.
o achado que domina o caso: Faz 4 meses da angioplastia. Pelo Quadro 22, cirurgia não cardíaca após intervenção coronária percutânea ELETIVA: 6 meses ou mais é Classe I; entre 3 e 6 meses é Classe IIa. Ela está na faixa de 3 a 6 meses, e a operação é eletiva por colelitíase sintomática não complicada — há espaço para escolher a data.
os dois remédios que exigem decisão: Dupla antiagregação em curso, e um análogo de GLP-1 semanal em paciente obesa que vai receber anestesia geral. Cada um tem regra própria e prazo próprio, e nenhum dos dois é resolvido com "suspender tudo uma semana antes".
conduta: …

Onde a banca derruba

1Escrever "liberado, sem contraindicação cardiológica" O produto da avaliação não é uma autorização, é uma estimativa de risco com uma lista de medidas e, às vezes, um prazo. A diretriz brasileira coloca entre seus objetivos reduzir o custo com exames desnecessários e uniformizar a estratificação — nada disso cabe num carimbo. Na prova, a alternativa que apenas libera ou apenas contraindica costuma ser a única que não contém nenhuma conduta, e é por aí que se identifica.
2Pedir o pacote de exames antes de olhar o paciente A investigação complementar é o FIM de um funil de quatro perguntas — urgência, condição instável, risco da cirurgia, capacidade funcional e índice —, não o começo. Ecocardiograma de rotina em assintomático para cirurgia de risco intermediário ou baixo é Classe III; prova funcional de rotina em baixo risco é Classe III; cineangiocoronariografia em paciente estável para cirurgia de baixo risco é Classe III. O exame que não muda a conduta gera falso-positivo, cancela cirurgia e produz angioplastia preventiva sem benefício demonstrado.
3Contar o diabetes no RCRI sem checar a insulina A variável do índice de Lee é diabetes EM USO DE INSULINA, não diabetes. Do mesmo modo, a creatinina só pontua acima de 2,0 mg/dL, e o critério de doença coronária inclui algo que parece pequeno e pontua igual: onda Q no eletrocardiograma, prova funcional positiva ou uso de nitrato. Contar mal um item desloca o paciente uma faixa inteira, e a faixa é o que decide troponina no pós-operatório.
4Usar a ASA como se fosse índice de risco cardiovascular A ASA descreve a gravidade sistêmica do paciente, é subjetiva e não olha para o procedimento. Ela não substitui o RCRI, não define quem precisa de BNP nem de troponina seriada, e não estima risco sozinha nem segundo a própria sociedade que a criou. O detalhe que a prova adora é a fronteira III/IV: infarto, AVC, AIT ou stent há mais de 3 meses é ASA III; há menos de 3 meses, ASA IV.
5Suspender o betabloqueador na véspera — ou iniciar um As duas pontas erram na mesma questão. Quem usa cronicamente mantém (Classe I, nível B), porque a suspensão expõe a rebote. Quem não usava não deve iniciar dentro dos 7 dias que antecedem a cirurgia (Classe III, nível B), pela lição do POISE: menos infarto, mais acidente vascular encefálico e mais morte, com metoprolol começado 2 a 4 horas antes em doses que chegavam a 400 mg por dia.
6Suspender o AAS de todo mundo A pergunta é para que ele serve. Prevenção primária: suspender 7 dias antes e não reintroduzir (Classe I, nível A). Prevenção secundária: manter 100 mg por dia durante todo o perioperatório (Classe I, nível A), com duas exceções — neurocirurgia e ressecção transuretral de próstata. Uma alternativa que suspende o AAS de um paciente com stent para uma colecistectomia inverte a recomendação mais forte do bloco.
7Prescrever jejum de 8 horas para tudo São cinco números, não um: 8 horas para gorduroso ou carne, 6 para refeição leve, 6 para leite não humano e líquidos não claros, 4 para leite materno, 2 para líquidos claros. Jejum prolongado desnecessário produz resistência à insulina, catabolismo e desidratação — e desidratação vira hipotensão na indução, exatamente o que a diretriz cardiológica pede para evitar durante todo o perioperatório.
8Esquecer as duas classes novas do diabético Inibidor de SGLT2 se suspende 3 a 4 dias antes, por cetoacidose euglicêmica — recomendação Classe 1 na diretriz americana de 2024, Classe IIa na europeia de 2022 e presente na diretriz brasileira de diabetes. Análogo de GLP-1 atrasa o esvaziamento gástrico e tem prazos que divergem entre sociedades. A diretriz cardiológica brasileira de 2024 não trata de nenhuma das duas classes — quem estudou só por ela vai passar direto pelas duas caixas que mais mudaram a consulta pré-operatória.
9Marcar cirurgia eletiva logo depois do stent Menos de 30 dias após intervenção coronária percutânea é Classe III em qualquer indicação. Após angioplastia eletiva, 6 meses ou mais é Classe I; após angioplastia por síndrome coronariana aguda, 12 meses ou mais é Classe I. E a saída de emergência não é ponte com heparina de baixo peso molecular, que é Classe III nesse papel — em risco trombótico muito elevado, a ponte admitida é com tirofiban (Classe IIb).

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: Na avaliação perioperatória (diretrizes ACC/AHA e da SBC), após estimar o risco pelo tipo de cirurgia e comorbidades, avalia-se a capacidade funcional. Um paciente que sobe dois lances de escada ou caminha em plano sem sintomas limitantes tem capacidade funcional ≥ 4 MET, o que permite prosseguir sem testes não invasivos adicionais, independentemente de fatores de risco estáveis. Testes de isquemia induzível só se justificam quando a capacidade funcional é baixa/desconhecida (< 4 MET) E o resultado mudaria a conduta; aqui a capacidade é boa. Cateterismo é invasivo e reservado a indicações próprias (SCA, angina instável), não como rastreio pré-operatório. Colecistectomia eletiva é cirurgia de risco intermediário-baixo e o paciente está estável — não há contraindicação.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 213

Homem, 60 anos, tabagista (40 maços-ano), com DPOC, será submetido a laparotomia eletiva para ressecção de tumor gástrico. Refere tosse produtiva matinal habitual e dispneia aos moderados esforços. Ao exame, murmúrio vesicular reduzido difusamente com tempo expiratório prolongado, sem sibilos no momento. SatO2 94% em ar ambiente. A equipe deseja reduzir o risco de complicações pulmonares pós-operatórias. Qual medida tem MAIOR impacto comprovado na redução de complicações pulmonares pós-operatórias neste paciente?

Comentário

Correta: As complicações pulmonares pós-operatórias são reduzidas por medidas de otimização: cessação do tabagismo, tratamento/otimização da DPOC com broncodilatadores e fisioterapia respiratória, e manobras de expansão pulmonar (exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo, mobilização precoce) no pós-operatório — intervenções com benefício demonstrado. Espirometria/gasometria de rotina não predizem bem o risco nem melhoram desfecho — a avaliação de risco pulmonar é sobretudo clínica. Antibiótico profilático prolongado não previne pneumonia e favorece resistência. TC de tórax de rotina não é ferramenta de estratificação de risco pulmonar perioperatório. Repouso prolongado no leito AUMENTA o risco de atelectasia e pneumonia — o correto é mobilização precoce.

Questão 2 de 213

Homem, 68 anos, aposentado, é encaminhado para avaliação pré-operatória de correção eletiva de aneurisma de aorta abdominal por via aberta (procedimento de alto risco cardíaco, >5%). Antecedentes: diabetes mellitus em uso de insulina, acidente vascular cerebral isquêmico prévio sem sequela e doença renal crônica (creatinina 2,3 mg/dL; VR 0,7–1,3). Refere dispneia ao caminhar um quarteirão no plano e é incapaz de subir dois lances de escada (capacidade funcional < 4 METs). Exame físico: PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. ECG de repouso com ritmo sinusal, sem alterações isquêmicas agudas. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O paciente tem Índice de Risco Cardíaco Revisado (Lee/RCRI) de 4 pontos (cirurgia de alto risco + insulina + AVC/doença cerebrovascular + creatinina > 2,0 mg/dL), classificando-o como alto risco, associado a capacidade funcional ruim (< 4 METs). Pela diretriz ACC/AHA, quando a cirurgia é de risco elevado, a capacidade funcional é baixa ou desconhecida E o resultado do exame mudaria o manejo, indica-se teste de estresse farmacológico (cintilografia miocárdica ou eco-estresse com dobutamina, pois o paciente não caminha em esteira) — correta. Errada: ignorar a estratificação em paciente de alto risco com baixa capacidade funcional não é seguro. Errada: cinecoronariografia é passo excessivo/invasivo antes de um teste não invasivo que pode ser suficiente. Errada: iniciar betabloqueador no dia da cirurgia aumenta AVC e mortalidade (lição do POISE) — nunca se inicia às vésperas. Errada: risco elevado não é contraindicação absoluta; a conduta é estratificar e otimizar, não cancelar de forma definitiva.

Questão 3 de 213

Homem, 62 anos, foi submetido a angioplastia coronariana com implante de stent farmacológico (DES) há 3 meses por síndrome coronariana crônica, em uso de dupla antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia + clopidogrel 75 mg/dia). Encontra-se assintomático, com boa capacidade funcional (sobe dois lances de escada sem sintomas). É encaminhado para herniorrafia inguinal eletiva. Exame físico e ECG sem alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cirurgia eletiva após implante de stent farmacológico deve ser postergada para permitir a dupla antiagregação por tempo adequado (idealmente ≥ 6 meses; mínimo de 3 meses apenas se a cirurgia não puder ser adiada), reduzindo o risco de trombose de stent — correta. Como a herniorrafia é eletiva e o paciente está assintomático, adiar é a conduta segura. Errada: operar mantendo a dupla antiagregação aumenta muito o risco hemorrágico e é desnecessário quando a cirurgia pode esperar. Errada: suspender ambos os antiagregantes tão precocemente (3 meses) precipita trombose de stent, evento potencialmente fatal. Errada: manter só o AAS é a estratégia quando a cirurgia é inadiável, mas aqui ela é eletiva e adiável — a melhor conduta é postergar. Errada: heparina não previne trombose de stent (mecanismo plaquetário) e a 'ponte' com anticoagulante não tem indicação neste contexto.

Questão 4 de 213

Homem, 52 anos, comparece à consulta pré-operatória para herniorrafia umbilical eletiva. É portador de hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana e diabetes mellitus tipo 2 controlado com metformina. Nega outras comorbidades, tabagismo ou limitação às atividades diárias. Ao exame: PA 128/80 mmHg, FC 76 bpm, sem outras alterações. Segundo a classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA), o paciente é classificado como:

Comentário

A classificação ASA II corresponde ao paciente com doença sistêmica leve e bem controlada, sem limitação funcional — como hipertensão e diabetes controlados, tabagismo, gestação ou obesidade leve. É exatamente o caso descrito (HAS e DM2 compensados, sem repercussões) — correta. Errada: ASA I é o paciente hígido, sem qualquer doença sistêmica. Errada: ASA III exige doença sistêmica grave com limitação funcional (ex.: DM ou HAS mal controlados, DPOC, IRC em diálise). Errada: ASA IV é doença sistêmica grave que ameaça constantemente a vida (ex.: IAM recente, sepse, insuficiência cardíaca descompensada). Errada: ASA V é o paciente moribundo, que não sobreviveria sem a cirurgia.

Questão 5 de 213

Homem, 68 anos, aposentado, será submetido a colectomia eletiva por adenocarcinoma de cólon (cirurgia de risco intermediário-alto). Tem diabetes mellitus em uso de insulina, hipertensão e antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico há 3 anos, sem sequelas motoras. Creatinina 2,3 mg/dL (VR 0,7-1,3). Nega angina, dispneia ou síncope. Relata subir dois lances de escada e caminhar em ladeira sem limitação. Exame físico: PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais. ECG de repouso sem alterações isquêmicas. Qual a conduta mais adequada na avaliação pré-operatória cardiovascular?

Comentário

Correta: o paciente tem múltiplos fatores de risco pelo índice de Lee/RCRI (cirurgia de alto risco, DM insulino-dependente, doença cerebrovascular, creatinina >2 mg/dL), mas mantém capacidade funcional adequada (>=4 METs: subir dois lances de escada, caminhar em ladeira) e não apresenta condição cardíaca ativa. Pelo algoritmo da SBC/ACC-AHA, capacidade funcional >=4 METs sem sintomas permite prosseguir para a cirurgia sem investigação adicional, pois o resultado não mudaria a conduta. Testes de estresse só estão indicados quando a capacidade funcional é ruim (<4 METs) ou desconhecida E o resultado mudaria o manejo. Coronariografia só se houver indicação independente da cirurgia (ex.: SCA). Não há indicação de iniciar betabloqueio de rotina, e retardar cirurgia oncológica sem benefício comprovado é prejudicial.

Questão 6 de 213

Mulher, 55 anos, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. É hipertensa e diabética tipo 2, ambas bem controladas com medicação oral, sem lesão de órgão-alvo. Nega tabagismo. Realiza suas atividades diárias e labora normalmente, sem qualquer limitação funcional. Exame físico sem alterações; exames laboratoriais dentro da normalidade. De acordo com a classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), essa paciente é classificada como:

Comentário

Correta: a classificação ASA II corresponde ao paciente com doença sistêmica leve, controlada e sem limitação funcional - exatamente o caso de hipertensão e diabetes bem controlados, sem lesão de órgão-alvo. ASA I é o paciente hígido, sem doença sistêmica. ASA III exige doença sistêmica grave com limitação funcional (ex.: DM ou HAS mal controlados, DPOC, obesidade mórbida, IAM/AVC há mais de 3 meses). ASA IV é doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida (ex.: IAM/AVC recente, disfunção valvar grave, sepse). ASA V é o paciente moribundo, que não sobrevive sem a cirurgia.

Questão 7 de 213

Homem, 62 anos, foi submetido a angioplastia coronária com implante de stent farmacológico há 3 meses após síndrome coronariana aguda, mantendo dupla antiagregação plaquetária com AAS 100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia. Encontra-se assintomático do ponto de vista cardiovascular. Apresenta agora colelitíase sintomática com cólicas recorrentes, porém sem colecistite aguda ou colangite, sendo proposta colecistectomia eletiva. Qual a conduta mais adequada em relação ao procedimento cirúrgico?

Comentário

Correta: Após stent farmacológico, a interrupção precoce da dupla antiagregação aumenta muito o risco de trombose de stent, evento potencialmente fatal. Como a colecistectomia por colelitíase sintomática sem complicação aguda é ELETIVA, a conduta correta é adiar o procedimento até completar o tempo mínimo de DAPT recomendado (idealmente 6 meses para stent farmacológico), operando preferencialmente sob AAS. Suspender ambos e operar em 5 dias expõe o paciente à trombose de stent num período de altíssimo risco. Operar sob dupla antiagregação plena eleva o risco hemorrágico e não é necessário num caso eletivo. Não existe evidência de que a ponte com heparina previna trombose de stent - ela protege contra tromboembolismo, não contra oclusão do stent. Manter apenas o clopidogrel suspendendo o AAS não é a estratégia padrão; quando se opera, mantém-se preferencialmente o AAS.

Questão 8 de 213

Homem, 58 anos, contador, portador de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, ambos bem controlados com medicação oral. Assintomático do ponto de vista cardiovascular, sem limitação para as atividades habituais. Ao exame: PA 128/80 mmHg, FC 74 bpm; exame físico sem alterações. Exames: HbA1c 6,8% (VR < 7% para diabético) e creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3). Será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. Segundo a classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA-PS), qual a classe deste paciente?

Comentário

A classificação ASA-PS estratifica o risco pelo estado físico: ASA II corresponde a paciente com doença sistêmica LEVE e bem controlada, sem limitação funcional — exatamente o caso (HAS e DM2 compensados, HbA1c 6,8%, assintomático). ASA I é o paciente hígido, sem qualquer doença sistêmica, e este tem duas comorbidades. ASA III seria doença sistêmica GRAVE ou descompensada (ex.: DM com lesão de órgão-alvo, HAS mal controlada, DPOC moderado) — não é o caso. ASA IV exige doença grave que ameaça constantemente a vida (ex.: IAM recente, ICC descompensada). ASA V é o paciente moribundo que não sobrevive sem a cirurgia. O tipo de operação e o caráter de urgência, sinalizado pelo sufixo E, não alteram a classe basal do estado físico.

Questão 9 de 213

Mulher, 67 anos, hipertensa e diabética tipo 2, com antecedente de infarto agudo do miocárdio há 3 anos, tratado com angioplastia e stent, sem angina ou dispneia desde então. Está programada colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática (risco cirúrgico intermediário). Relata subir dois lances de escada e caminhar em ritmo acelerado em terreno plano sem cansaço ou dor precordial. Ao exame: PA 134/82 mmHg, FC 70 bpm, ausculta cardiopulmonar normal. ECG de repouso com alterações inespecíficas da repolarização, sem sinais de isquemia aguda. Qual a conduta pré-operatória mais adequada quanto à avaliação cardiovascular?

Comentário

Correta: o raciocínio é de dois passos: (1) a paciente tem fatores de risco (doença coronariana prévia, HAS, DM), mas (2) apresenta capacidade funcional adequada — subir dois lances de escada / caminhar em ritmo acelerado equivale a ≥ 4 METs. Pelas diretrizes ACC/AHA (e ESC), diante de capacidade funcional ≥ 4 METs e ausência de sintomas ativos, procede-se à cirurgia sem testes cardíacos adicionais, independentemente do escore de risco, pois exames não invasivos não mudam a conduta. Testes de isquemia não estão indicados quando a capacidade funcional é boa e não alteram o manejo. O cateterismo é invasivo e reservado à síndrome coronariana instável/isquemia significativa documentada — a paciente está estável e assintomática. Não há indicação de revascularização profilática pré-operatória em paciente assintomático e funcionalmente capaz — estudos (ex.: CARP) mostram ausência de benefício.

Questão 10 de 213

Homem de 68 anos, com hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 em uso regular de medicações, é encaminhado da Unidade Básica de Saúde para colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática, procedimento de risco cirúrgico intermediário. Está assintomático do ponto de vista cardiovascular, nega angina, dispneia ou síncope. Relata subir dois lances de escada e caminhar em terreno plano por vários quarteirões sem limitação. Ao exame, PA 132x84 mmHg, ritmo cardíaco regular, sem sopros; eletrocardiograma de repouso sem alterações isquêmicas. Considerando a estratificação de risco cardíaco perioperatório para cirurgia não cardíaca, qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

O paciente tem capacidade funcional preservada (>4 METs: sobe dois lances de escada sem sintomas) e será submetido a cirurgia de risco intermediário; nessa situação as diretrizes recomendam prosseguir sem testes cardíacos adicionais (correta). Exames provocativos (cintilografia, ergométrico) só se indicam quando a capacidade funcional é ruim/desconhecida E há fatores de risco que mudariam a conduta — não é o caso, tornando incorretas as opções de cintilografia e de ecocardiograma/ergométrico. Contraindicar a cirurgia é injustificável, pois o risco está adequadamente controlado.

Questão 11 de 213

Homem de 62 anos foi submetido, há 2 meses, a angioplastia coronariana com implante de stent farmacológico após infarto agudo do miocárdio, em uso de dupla antiagregação plaquetária (ácido acetilsalicílico e clopidogrel). Retorna à unidade de saúde com colelitíase sintomática e é avaliado para colecistectomia eletiva. Encontra-se estável, sem angina, com boa capacidade funcional. O cirurgião questiona a melhor conduta quanto à programação do procedimento e ao manejo da antiagregação, considerando o risco de trombose de stent versus o risco hemorrágico. Qual é a orientação mais adequada?

Comentário

Cirurgia eletiva após stent farmacológico deve ser postergada até completar o período mínimo de dupla antiagregação (idealmente ~6 meses), pela alta letalidade da trombose de stent precoce — como o procedimento é eletivo, adiar é a conduta correta. Suspender ambos os antiagregantes tão cedo expõe a trombose de stent (incorreta), assim como suspender o clopidogrel precocemente. Operar de imediato mantendo a dupla antiagregação impõe risco hemorrágico desnecessário quando o procedimento pode esperar. A regra-chave: procedimento eletivo se adia; só cirurgia de urgência justificaria operar sob antiagregação.

Questão 12 de 213

Mulher de 25 anos, previamente hígida, comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação pré-operatória de exérese eletiva de lipoma subcutâneo em região dorsal, sob anestesia local, procedimento de baixo risco. Nega comorbidades, uso de medicações, tabagismo ou etilismo, e não relata sangramentos anormais em procedimentos prévios (extrações dentárias sem intercorrências). Ao exame físico está em bom estado geral, eucárdica, eupneica, com ausculta cardiopulmonar normal e sem outras alterações. A paciente pergunta quais exames precisa fazer antes da cirurgia. Com base na avaliação pré-operatória racional e no uso adequado de recursos no SUS, qual é a conduta correta?

Comentário

Em paciente jovem, hígida (ASA I), assintomática e sem sangramento prévio, submetida a procedimento de baixo risco, a solicitação de exames de rotina não altera a conduta nem melhora desfechos — a avaliação pré-operatória deve ser guiada pela história e exame físico, não por baterias automáticas (correta). Solicitar hemograma/coagulograma/função renal/ECG ou radiografia de tórax de rotina gera custo, achados incidentais e falsos-positivos sem benefício, contrariando o uso racional de recursos no SUS. O coagulograma de rotina em paciente sem história de sangramento também não se justifica. A indicação de exames é seletiva, individualizada pelo risco.

Questão 13 de 213

Homem de 68 anos comparece à unidade de saúde da família para avaliação pré-operatória de herniorrafia inguinal eletiva, já agendada em hospital de referência. É hipertenso e diabético tipo 2, em uso regular de losartana, hidroclorotiazida e metformina. Sofreu infarto agudo do miocárdio há quatro anos, tratado clinicamente, e desde então permanece assintomático. Relata que caminha 3 km em ritmo acelerado e sobe dois lances de escada carregando sacolas de compras, sem dispneia, dor torácica ou palpitações. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, ausência de edema ou turgência jugular. Eletrocardiograma de repouso mostra ritmo sinusal e onda Q em parede inferior, sem alterações isquêmicas agudas. Glicemia de jejum de 118 mg/dL e creatinina de 0,9 mg/dL. Qual é a conduta adequada nesta avaliação pré-operatória?

Comentário

O raciocínio tem dois passos: (1) estratificar o risco do binômio paciente-cirurgia e (2) decidir se exame adicional muda a conduta. Pelo índice de risco cardíaco revisado (RCRI/Lee), o paciente tem apenas um fator (doença coronariana prévia) e a herniorrafia inguinal é procedimento de baixo/intermediário risco. Além disso, a capacidade funcional é claramente superior a 4 METs (caminhar rápido, subir dois lances de escada com carga). As diretrizes brasileiras (Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC) e internacionais são explícitas: paciente estável, com boa capacidade funcional, não se beneficia de testes de isquemia adicionais — a conduta é liberar e otimizar as comorbidades. Correta: liberar sem exames adicionais. O teste ergométrico é desnecessário e ainda expõe a falso-positivos que geram cascata diagnóstica sem alterar o desfecho. Ecocardiograma/cintilografia não estão indicados: onda Q é cicatriz do infarto antigo, não marcador de isquemia ativa. A cineangiocoronariografia pré-operatória em paciente assintomático e estável não reduz eventos e ainda pode postergar a cirurgia e obrigar a antiagregação dupla se houver stent.

Questão 14 de 213

Mulher de 26 anos é avaliada em ambulatório de cirurgia geral de hospital vinculado ao SUS para colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. É previamente hígida, não usa medicamentos além de anticoncepcional oral e nega tabagismo, etilismo, alergias, internações, transfusões e cirurgias prévias. Nega sangramento excessivo em extrações dentárias e refere menstruações de volume normal. Não há história familiar de distúrbios hemorrágicos. Ao exame: IMC 24 kg/m², PA 112x70 mmHg, FC 68 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, abdome flácido e indolor. Ela traz hemograma, coagulograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax, solicitados por outro serviço, todos sem alterações, e pergunta quais outros exames precisa realizar antes da cirurgia. Considerando a estratificação de risco, a classificação ASA e a conduta quanto aos exames complementares são, respectivamente:

Comentário

Dois passos: (1) classificar o estado físico e (2) aplicar a regra de solicitação de exames. Pela classificação ASA, paciente hígida, sem doença sistêmica, é ASA I — o uso de anticoncepcional oral, isoladamente, não configura doença sistêmica e não a reclassifica para ASA II (que exige doença sistêmica leve e controlada, como hipertensão controlada, tabagismo, obesidade ou gestação). A evidência atual e as recomendações brasileiras de avaliação pré-operatória são claras: em paciente ASA I submetido a cirurgia de baixo risco, exames de rotina não reduzem complicações, não alteram a conduta e geram custo e cascata de investigação por achados incidentais — a solicitação deve ser dirigida por história e exame físico. Correta: nenhum exame de rotina. A alternativa que classifica como ASA II pelo anticoncepcional erra na classificação e no conceito de exames obrigatórios. Solicitar ECG e radiografia de tórax para todos é justamente a prática desaconselhada (idade jovem, sem fatores de risco cardiopulmonares). Provas hepáticas e função renal como triagem universal não têm respaldo em paciente assintomático e sem fatores de risco.

Questão 15 de 213

Homem de 62 anos, hipertenso e dislipidêmico, foi submetido há dois meses a angioplastia com implante de stent farmacológico na artéria descendente anterior, após síndrome coronariana aguda. Está assintomático, em uso de AAS 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, atorvastatina, metoprolol e enalapril. Procura o pronto atendimento por episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, com duração de duas horas e resolução espontânea. Encontra-se afebril, anictérico, PA 128x78 mmHg, FC 64 bpm, abdome doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sinal de Murphy negativo. Exames: leucócitos 7.800/mm³, bilirrubina total 0,8 mg/dL, PCR normal. Ultrassonografia evidencia cálculos na vesícula, parede de 2 mm e vias biliares sem dilatação. A equipe cogita colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Qual é a conduta correta?

Comentário

O raciocínio de dois passos é: (1) reconhecer que se trata de cólica biliar em vigência de colelitíase não complicada, ou seja, cirurgia eletiva e adiável (não há colecistite aguda: afebril, Murphy negativo, parede de 2 mm, leucograma e PCR normais); (2) aplicar a regra de risco perioperatório do paciente com stent recente. Após stent farmacológico, o risco de trombose intrastent com a interrupção da dupla antiagregação e com o estado pró-trombótico da cirurgia é máximo nos primeiros meses; as diretrizes (SBC e ACC/AHA) recomendam adiar a cirurgia eletiva não cardíaca por pelo menos seis meses após o implante, mantendo a DAPT. Correta: adiar e manter a DAPT. Suspender clopidogrel e operar em poucas semanas expõe a infarto perioperatório e óbito por trombose de stent, sendo aceitável apenas em cirurgia urgente/inadiável. Suspender os dois antiagregantes é ainda mais arriscado — o AAS, quando possível, é mantido. A ponte com heparina de baixo peso molecular não previne trombose de stent (mecanismo plaquetário, não da cascata de coagulação) e apenas soma risco hemorrágico.

Questão 16 de 213

Homem de 68 anos comparece ao ambulatório de cirurgia geral de um hospital do SUS para avaliação pré-operatória de herniorrafia inguinal eletiva, indicada por hérnia redutível e sintomática há dois anos. É hipertenso em uso de losartana e diabético tipo 2 em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 6,8%. Nega angina, dispneia, ortopneia, síncope ou acidente vascular encefálico prévio. Relata subir dois lances de escada e caminhar em ritmo acelerado sem qualquer limitação. Ao exame: bom estado geral, PA 128 x 78 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações, sem edema ou turgência jugular. Eletrocardiograma de repouso em ritmo sinusal, sem alterações. Creatinina 0,9 mg/dL e hemoglobina 14,2 g/dL. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: trata-se de cirurgia de baixo risco cardiovascular (herniorrafia inguinal, risco de evento cardíaco maior < 1%), em paciente com capacidade funcional preservada (> 4 METs — subir dois lances de escada) e índice de risco cardíaco revisado (IRCR/Lee) de zero ponto (sem doença coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes em insulina ou creatinina ≥ 2,0 mg/dL). As diretrizes brasileiras e internacionais de avaliação perioperatória são explícitas: cirurgia de baixo risco e/ou capacidade funcional ≥ 4 METs dispensam propedêutica cardiológica complementar, pois seu resultado não mudaria a conduta e apenas atrasaria o tratamento. Incorreta a segunda: ecocardiograma não é exame de rastreio pré-operatório em paciente assintomático e sem sinais de disfunção ventricular; o teste ergométrico não está indicado com boa capacidade funcional. Incorreta a terceira: teste de isquemia com estresse só se justificaria em cirurgia de risco intermediário/alto, com capacidade funcional ruim ou desconhecida e múltiplos fatores de risco. Incorreta a quarta: a revascularização profilática antes de cirurgia não cardíaca não reduz mortalidade (ensaio CARP) e, além de invasiva, exigiria antiagregação prolongada que adiaria ainda mais o procedimento.

Questão 17 de 213

Mulher de 45 anos é avaliada no ambulatório pré-operatório de um hospital geral do SUS para colecistectomia videolaparoscópica eletiva, indicada por cólicas biliares recorrentes com ultrassonografia demonstrando colelitíase. É hipertensa há cinco anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia, com níveis pressóricos habitualmente entre 120 e 130 mmHg de sistólica. Nega tabagismo, etilismo, diabetes, doença renal, hepática ou pulmonar. Realiza caminhadas de 40 minutos cinco vezes por semana sem limitação. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 27 kg/m², PA 126 x 80 mmHg, FC 70 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais, abdome sem alterações. Segundo a classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA), esta paciente é classificada como

Comentário

Correta: ASA II corresponde ao paciente com doença sistêmica leve, sem limitação funcional — exatamente o caso da hipertensão arterial bem controlada com medicação, associada a sobrepeso (IMC entre 25 e 30 kg/m²), em paciente sem restrição às atividades diárias. Incorreta a primeira: ASA I é o paciente hígido, sem doença sistêmica alguma, não tabagista e sem sobrepeso — a presença de HAS em tratamento já exclui essa categoria. Incorreta a terceira: ASA III exige doença sistêmica grave com limitação funcional (por exemplo, hipertensão mal controlada, diabetes com lesão de órgão-alvo, DPOC, obesidade com IMC ≥ 40, infarto ou AVE há mais de três meses), o que não ocorre aqui. Incorreta a quarta: ASA IV é a doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida (angina instável, infarto recente, sepse, insuficiência cardíaca descompensada), situação incompatível com o quadro descrito.

Questão 18 de 213

Homem de 62 anos é encaminhado da unidade de saúde da família ao ambulatório de cirurgia geral por cólicas biliares recorrentes, com ultrassonografia evidenciando múltiplos cálculos na vesícula, paredes finas e vias biliares normais. Nega febre, icterícia ou dor no momento; os episódios cedem com analgésico oral. Há dois meses sofreu infarto agudo do miocárdio, tratado com angioplastia e implante de stent farmacológico, e está em uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, além de atorvastatina, metoprolol e enalapril. Encontra-se assintomático do ponto de vista cardiológico. Ao exame: bom estado geral, anictérico, PA 122 x 76 mmHg, FC 64 bpm, abdome flácido e indolor, sem sinal de Murphy. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: colelitíase sintomática não complicada é indicação de cirurgia eletiva, e cirurgia eletiva pode — e deve — ser adiada diante de um evento coronariano com stent recente. Após infarto agudo do miocárdio e implante de stent farmacológico, o risco de trombose de stent, reinfarto e morte perioperatória é máximo nos primeiros meses e cai progressivamente; as diretrizes recomendam postergar a cirurgia eletiva não cardíaca idealmente por seis meses (mínimo de três meses apenas quando o adiamento traz risco maior que o benefício), mantendo a dupla antiagregação durante esse período. Incorreta a segunda: suspender ambos os antiagregantes com dois meses de stent farmacológico é a conduta de maior risco possível — precipita trombose aguda de stent, com letalidade elevada. Incorreta a terceira: operar nesse período, mesmo com procedimento de baixo risco hemorrágico, não anula o risco cardiovascular do miocárdio recém-infartado e do stent recente, que é o fator limitante — e o paciente não tem urgência cirúrgica. Incorreta a quarta: heparina não previne trombose de stent (o mecanismo é plaquetário, não de coagulação), e a ponte com anticoagulante nesse cenário só acrescenta risco de sangramento.

Questão 19 de 213

Homem de 62 anos é avaliado na Unidade Básica de Saúde para programação de hernioplastia inguinal eletiva. Tem hipertensão e diabetes tipo 2 em uso regular de losartana e metformina, ambos controlados. Nega angina, dispneia, insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou acidente vascular cerebral prévios. Relata subir dois lances de escada e caminhar em ritmo rápido sem sintomas. Exame físico: PA 128 x 78 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais. Eletrocardiograma de repouso sem alterações. Considerando a estratificação de risco cardiovascular pré-operatória, qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: trata-se de procedimento de baixo risco cardíaco (<1%), com índice de risco cardíaco revisado (RCRI) baixo (nenhum preditor: sem doença coronariana, IC, AVC, DM em insulina ou creatinina ≥2,0 mg/dL) e capacidade funcional adequada (>4 METs). As diretrizes brasileiras e o algoritmo ACC/AHA indicam prosseguir para a cirurgia sem testes não invasivos adicionais, que não mudariam a conduta e apenas atrasariam o tratamento e consumiriam recursos do SUS. Cintilografia: reservada a pacientes com risco elevado E capacidade funcional ruim ou desconhecida, quando o resultado alteraria o manejo. Ecocardiograma: indicado na suspeita de disfunção ventricular, valvopatia significativa ou IC não avaliada — ausentes aqui. Teste ergométrico: o diabetes controlado sem insulina não é, isoladamente, preditor no RCRI, e a capacidade funcional já está documentada pela anamnese.

Questão 20 de 213

Mulher de 45 anos aguarda colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática em hospital da rede pública. Na consulta pré-anestésica, refere hipertensão arterial em uso de losartana, com níveis pressóricos controlados. Não é tabagista, não etilista, IMC 27 kg/m². Nega outras comorbidades, cirurgias prévias ou limitação para atividades cotidianas. Exame físico e exames laboratoriais sem alterações. De acordo com a classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA), essa paciente é classificada como:

Comentário

Correta: ASA II define o paciente com doença sistêmica leve, sem limitação funcional — exatamente o caso da hipertensão controlada, associada a sobrepeso (IMC entre 25 e 30). ASA I: paciente hígido, sem qualquer doença sistêmica, o que não se aplica pela hipertensão em tratamento. ASA III: doença sistêmica grave com limitação funcional (ex.: HAS mal controlada, DM com complicações, IMC ≥40, DPOC), ausente aqui. ASA IV: doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida (ex.: IAM recente, sepse, ICC descompensada), situação incompatível com o quadro descrito.

Questão 21 de 213

Homem de 68 anos é avaliado em ambulatório de cirurgia geral para colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática, com dois episódios de cólica biliar nos últimos seis meses, sem sinais de colecistite, coledocolitíase ou pancreatite. Há dois meses sofreu infarto agudo do miocárdio, tratado com angioplastia e implante de stent farmacológico, e mantém ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Está assintomático do ponto de vista cardiovascular. Qual é a conduta mais adequada quanto à programação cirúrgica?

Comentário

Correta: cirurgia eletiva não cardíaca deve ser adiada idealmente por seis meses após implante de stent farmacológico (e por pelo menos 60 dias após IAM), período em que a interrupção precoce da dupla antiagregação eleva muito o risco de trombose de stent e reinfarto. Como a colelitíase é sintomática mas não complicada, há espaço para postergar com segurança e manejo clínico. Suspender clopidogrel e operar em sete dias: expõe o paciente à trombose de stent no período de maior risco, sem indicação de urgência. Operar mantendo dupla antiagregação: aceitável apenas em urgência/emergência ou procedimentos de risco hemorrágico mínimo, o que não é o caso de uma cirurgia eletiva adiável. Ponte com heparina: heparina não previne trombose de stent (o mecanismo é plaquetário) e não substitui os antiagregantes.

Questão 22 de 213

Homem de 62 anos, hipertenso e diabético controlados, é encaminhado da UBS ao ambulatório de avaliação pré-operatória para colecistectomia eletiva por videolaparoscopia. Relata subir dois lances de escada e caminhar em terreno plano sem dispneia ou dor torácica. Exame físico e eletrocardiograma de repouso sem alterações. O Índice de Risco Cardíaco Revisado (Lee) é igual a 1. Qual a conduta mais adequada quanto à avaliação cardiológica pré-operatória?

Comentário

O paciente tem boa capacidade funcional (subir dois lances de escada equivale a mais de 4 METs) e risco cardíaco baixo (Lee = 1), o que permite liberar a cirurgia sem testes adicionais, conforme os algoritmos de avaliação perioperatória. A cintilografia de estresse só se justifica quando a capacidade funcional é ruim ou desconhecida E o resultado mudaria a conduta. A cineangiocoronariografia é exame invasivo reservado a indicações cardiológicas próprias, não como rastreio pré-operatório. Iniciar betabloqueador em dose plena às vésperas da cirurgia é contraindicado pelo risco de hipotensão e AVC.

Questão 23 de 213

Mulher de 55 anos, com hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, ambas controladas com medicação, sem limitação para as atividades habituais e sem outras comorbidades, será submetida a herniorrafia inguinal eletiva. De acordo com a classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA), essa paciente é classificada como:

Comentário

ASA II corresponde ao paciente com doença sistêmica leve e bem controlada, sem limitação funcional relevante — exatamente o caso da hipertensão e do diabetes compensados. A classificação ASA I é reservada ao paciente hígido, sem qualquer doença sistêmica. ASA III exige doença sistêmica grave com limitação funcional (ex.: diabetes ou hipertensão descompensados, DPOC moderado). ASA IV descreve doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida.

Questão 24 de 213

Homem de 70 anos aguarda herniorrafia inguinal eletiva. Na consulta pré-operatória na UBS, refere dispneia progressiva aos esforços e um episódio de síncope ao subir escada há duas semanas. À ausculta, apresenta sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico, com irradiação para as carótidas e segunda bulha hipofonética. Qual a conduta mais adequada diante desse achado?

Comentário

O conjunto dispneia + síncope aos esforços + sopro sistólico ejetivo rude com irradiação para carótidas e B2 hipofonética caracteriza estenose aórtica grave sintomática, condição de altíssimo risco perioperatório que exige ecocardiograma e avaliação cardiológica antes de cirurgia eletiva. Considerar o sopro benigno ignora os sintomas de alarme. A profilaxia de endocardite não é a questão central e não reduz o risco hemodinâmico. Contraindicar definitivamente a cirurgia é excessivo: o procedimento pode ser realizado após a estratificação e eventual tratamento valvar.

Questão 25 de 213

Homem de 68 anos, hipertenso e diabético em uso de insulina NPH, com antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico há 3 anos, sem sequelas, comparece ao ambulatório de avaliação pré-operatória para retossigmoidectomia eletiva por adenocarcinoma. Nega dor torácica, dispneia ou síncope; refere subir dois lances de escada e caminhar mais de 1 km sem sintomas. Ao exame: PA 138 × 86 mmHg, FC 78 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações. Exames: creatinina 2,3 mg/dL (referência: 0,7–1,2), hemoglobina 12,8 g/dL; ECG em ritmo sinusal, sem sinais isquêmicos agudos. Considerando o Índice de Risco Cardíaco Revisado (Lee) e a capacidade funcional do paciente, assinale a conduta adequada.

Comentário

O paciente soma 4 preditores do Índice de Lee (cirurgia intraperitoneal de alto risco, diabetes em uso de insulina, AVC prévio e creatinina > 2 mg/dL), configurando risco cardíaco elevado; porém está assintomático e tem capacidade funcional ≥ 4 METs (sobe dois lances de escada), e as diretrizes (ACC/AHA e SBC) recomendam prosseguir para a cirurgia sem testes adicionais nessa situação, já que o resultado não mudaria a conduta. A cineangiocoronariografia não reduz eventos perioperatórios em paciente estável e atrasaria a cirurgia oncológica. O teste de estresse só se justifica com capacidade funcional ruim ou desconhecida (< 4 METs) em cirurgia de risco elevado. Iniciar betabloqueador em dose plena no dia da operação aumenta hipotensão, bradicardia e AVC (lição do estudo POISE); betabloqueador só deve ser mantido em quem já usa cronicamente ou iniciado com titulação dias a semanas antes.

Questão 26 de 213

Mulher de 45 anos é avaliada no ambulatório de pré-operatório para colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. É hipertensa em uso regular de losartana 50 mg/dia, com bom controle pressórico, sem lesão de órgão-alvo. Nega diabetes, tabagismo, etilismo ou outras comorbidades; realiza caminhadas regulares sem limitação. Ao exame: bom estado geral, IMC 27 kg/m², PA 128 × 82 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardiopulmonar normal. Segundo a classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA), essa paciente deve ser categorizada como:

Comentário

Hipertensão arterial bem controlada, sem lesão de órgão-alvo e sem limitação funcional, é o exemplo clássico de doença sistêmica leve — ASA II. ASA I exige paciente hígido, sem nenhuma doença sistêmica, o que a hipertensão descarta. ASA III requer doença sistêmica grave com limitação funcional (ex.: DM com complicações, DPOC moderada/grave, IC compensada) — o simples uso contínuo de medicação não define a classe. O sufixo E marca apenas cirurgias de emergência, e a colecistectomia descrita é eletiva.

Questão 27 de 213

Homem de 72 anos, coronariopata, foi submetido a angioplastia com implante de stent farmacológico na artéria descendente anterior há 2 meses, após síndrome coronariana aguda, e está em uso de AAS 100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia. É encaminhado à avaliação pré-operatória de herniorrafia inguinal eletiva por hérnia unilateral redutível, pouco sintomática, sem episódios de encarceramento. Nega angina, dispneia ou sangramentos. Ao exame: PA 130 × 80 mmHg, FC 68 bpm, ausculta cardíaca normal; ECG com área eletricamente inativa em parede anterior. Quanto ao momento operatório e ao manejo da antiagregação plaquetária, assinale a conduta adequada.

Comentário

Após implante de stent farmacológico — sobretudo no contexto de síndrome coronariana aguda —, as diretrizes recomendam adiar cirurgias eletivas não cardíacas por, no mínimo, 6 meses (idealmente 12 meses pós-SCA), mantendo a dupla antiagregação, pois a interrupção precoce nesse período é o principal fator de risco para trombose de stent, evento com alta letalidade. Como a hérnia é redutível e pouco sintomática, não há urgência que justifique antecipar. Suspender ambos os antiagregantes expõe ao maior risco de trombose de stent. Suspender apenas o clopidogrel mantendo o AAS é a estratégia para cirurgias que não podem esperar após o período mínimo de DAPT — não aos 2 meses de um stent farmacológico em cirurgia eletiva adiável. Operar de imediato sob DAPT assume risco desnecessário de sangramento e, principalmente, ignora que o procedimento é adiável.

Questão 28 de 213

Mulher de 32 anos, previamente hígida, sem comorbididades, sem uso de medicamentos, não tabagista, IMC de 23 kg/m². É encaminhada para colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, com ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações e sinais vitais normais. Assinale a classificação do estado físico segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA) para esta paciente.

Comentário

Correta: ASA I: paciente hígida, sem qualquer doença sistêmica. ASA II descreve doença sistêmica leve e controlada (HAS controlada, DM sem lesão de órgão-alvo, tabagismo, obesidade com IMC 30-40, gestação) — não é o caso. ASA III é doença sistêmica grave e limitante (DM descompensado, DPOC com O2, IRC em diálise). ASA IV é doença que representa ameaça constante à vida (IAM recente, sepse grave).

Questão 29 de 213

Homem de 68 anos com hipertensão e diabetes tipo 2, ambos controlados, é avaliado no ambulatório para herniorrafia inguinal aberta eletiva (cirurgia de baixo/intermediário risco). Relata subir dois lances de escada e realizar jardinagem sem dispneia, dor torácica ou fadiga. Nega angina, síncope ou insuficiência cardíaca. Exame cardiovascular normal e ECG de repouso sem alterações isquêmicas. Considerando a estratificação de risco cardíaco pré-operatória, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: paciente com capacidade funcional adequada (≥4 METs — subir dois lances de escada) e sem sinais/sintomas ativos pode ser liberado para cirurgia de baixo/intermediário risco sem testes cardíacos adicionais, conforme diretrizes ACC/AHA e da SBC. O ecocardiograma e a cintilografia só se indicam quando a capacidade funcional é ruim/desconhecida (<4 METs) E o resultado mudaria a conduta. Suspender a cirurgia adia sem necessidade um paciente já otimizado.

Questão 30 de 213

Homem de 62 anos, com angina estável prévia, foi submetido há 3 meses a angioplastia coronariana com implante de stent farmacológico (eluidor de fármaco), estando em dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel. Encontra-se assintomático e estável. É agora encaminhado para herniorrafia inguinal eletiva, sem urgência, por hérnia redutível e pouco sintomática. Considerando o risco de trombose de stent e de sangramento, qual a conduta perioperatória mais adequada?

Comentário

Correta: cirurgia eletiva não cardíaca após stent farmacológico deve, idealmente, ser postergada para pelo menos 6 meses, período em que a dupla antiagregação é mantida para prevenir trombose de stent — e, sendo eletiva e adiável, é o cenário ideal. O intervalo mínimo de 3 meses só é aceitável quando o adiamento traz risco relevante, o que não ocorre em hérnia pouco sintomática. Operar agora suspendendo a antiagregação expõe a alto risco de trombose de stent. Manter a dupla antiagregação integral e operar mantém sangramento desnecessário ao não adiar. Suspender apenas o clopidogrel retira justamente o antiagregante mais protetor no período crítico.

Questão 31 de 213

Mulher de 26 anos, previamente hígida, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. Nega comorbidades, tabagismo, etilismo e uso de medicamentos, exceto anticoncepcional oral. Relata subir três lances de escada e praticar corrida regularmente, sem dispneia ou dor torácica. Ao exame: bom estado geral, IMC 23 kg/m², PA 118 × 74 mmHg, FC 70 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. É classificada como ASA I. Assinale a alternativa que apresenta a conduta pré-operatória adequada.

Comentário

Trata-se de paciente jovem, ASA I, assintomática e com excelente capacidade de esforço (corre regularmente e sobe três lances de escada), submetida a procedimento de baixo risco cardíaco: as diretrizes de avaliação perioperatória recomendam NÃO solicitar exames de rotina, pois não alteram conduta e geram achados falso-positivos, custos e adiamentos desnecessários. Pedir hemograma, coagulograma, ureia, creatinina e eletrocardiograma antes de liberar configura exatamente a 'rotina' desaconselhada — o ECG não está indicado em paciente sem doença cardiovascular e cirurgia de baixo risco, e a radiografia de tórax exige suspeita clínica de doença pulmonar. O ecocardiograma requer suspeita de disfunção ventricular, valvopatia ou sopro não esclarecido, ausentes no caso.

Questão 32 de 213

Homem de 62 anos será submetido a colectomia direita eletiva por neoplasia. Antecedentes: diabetes mellitus em uso de insulina, hipertensão arterial e acidente vascular cerebral isquêmico há 3 anos, sem sequelas motoras. Creatinina de 2,4 mg/dL, estável há um ano. Nega angina, dispneia, ortopneia ou síncope; refere subir dois lances de escada carregando compras sem sintomas. Ao exame: PA 138 × 82 mmHg, FC 76 bpm, ritmo regular, sem sopros, sem estase jugular ou edema. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, sem alterações isquêmicas. Considerando a estratificação de risco cardíaco perioperatório, assinale a conduta adequada.

Comentário

O índice de risco cardíaco revisado (Lee/RCRI) soma aqui 4 pontos: cirurgia intraperitoneal, diabetes em insulinoterapia, creatinina acima de 2,0 mg/dL e doença cerebrovascular — risco elevado. Entretanto, o algoritmo perioperatório determina que, antes de solicitar exames, se avalie a capacidade funcional: paciente que atinge 4 METs ou mais (subir dois lances de escada) sem sintomas segue para a cirurgia, pois testes adicionais não melhoram desfecho e apenas atrasam o tratamento oncológico. Os testes de isquemia não invasivos só se justificam quando a capacidade funcional é ruim ou desconhecida E o resultado puder mudar a conduta. A cinecoronariografia exige indicação independente da cirurgia, como síndrome coronariana aguda ou isquemia extensa documentada. Não se cancela cirurgia oncológica, e betabloqueador iniciado às vésperas aumenta AVC e mortalidade.

Questão 33 de 213

Homem de 64 anos foi submetido a angioplastia com implante de stent farmacológico na artéria descendente anterior há 3 meses, após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Encontra-se assintomático do ponto de vista cardiovascular, em uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, ticagrelor 90 mg de 12 em 12 horas, estatina e betabloqueador. Procura o ambulatório de cirurgia geral com hérnia inguinal indireta redutível, indolor, sem episódios de encarceramento, manifestando desejo de operar o quanto antes. Fração de ejeção de 52%. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Após implante de stent farmacológico em contexto de síndrome coronariana aguda, a interrupção precoce do esquema antiplaquetário duplo é o principal fator de risco para trombose de stent, evento de alta letalidade. Diante de cirurgia eletiva e perfeitamente adiável — hérnia redutível e assintomática — a recomendação é postergar o procedimento até completar ao menos 6 meses (idealmente 12 meses após SCA), mantendo o esquema atual. Suspender o inibidor de P2Y12 aos 3 meses só se admite quando a cirurgia não pode ser adiada, com decisão multidisciplinar. Suspender também o AAS é o erro mais grave: ele deve ser mantido na maioria das cirurgias, exceto neurocirurgia intracraniana e alguns procedimentos de eixo neural. Operar imediatamente sob os dois antiplaquetários expõe a hematoma e sangramento sem necessidade em caso adiável.

Questão 34 de 213

Homem de 66 anos com doença arterial coronariana estabelecida, em uso crônico de succinato de metoprolol 50 mg ao dia, atorvastatina e AAS 100 mg para prevenção secundária, será submetido a prostatectomia radical aberta eletiva. Está assintomático, com boa capacidade funcional. O residente pergunta o que fazer com as três medicações na véspera e no dia da cirurgia. Qual a conduta correta segundo a diretriz brasileira de 2024?

Comentário

Betabloqueador em uso crônico deve ser mantido no perioperatório (Classe I, nível B): suspender expõe o paciente ao efeito rebote. A estatina também é mantida em quem já usa (Classe I, nível B). O AAS em prevenção secundária deve ser mantido a 100 mg por dia durante todo o perioperatório (Classe I, nível A), com apenas duas exceções — neurocirurgia e ressecção transuretral de próstata —, o que não inclui a prostatectomia radical aberta. A segunda alternativa erra na segunda metade: introduzir betabloqueador em quem não usava é contraindicado no intervalo de até 7 dias da cirurgia (Classe III, nível B), pela lição do estudo POISE, em que o metoprolol iniciado 2 a 4 horas antes reduziu infarto mas aumentou acidente vascular encefálico e mortalidade total. A primeira e a quarta suspendem medicações que deveriam ser mantidas. A quinta troca de antiagregante sem qualquer respaldo, e a evidência do AAS não é extrapolável para o clopidogrel.

Questão 35 de 213

Mulher de 54 anos, diabética tipo 2 e obesa, em uso de metformina, empagliflozina e semaglutida semanal, será submetida a histerectomia videolaparoscópica eletiva sob anestesia geral, marcada para daqui a 10 dias. Função renal normal, HbA1c de 7,4%. Qual a orientação correta quanto às medicações antidiabéticas?

Comentário

As três drogas têm regras diferentes. O inibidor de SGLT2 deve ser suspenso 3 a 4 dias antes da cirurgia para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica e acidose metabólica perioperatória — recomendação Classe 1 na diretriz americana de 2024 (canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina 3 dias ou mais; ertugliflozina 4 dias ou mais), Classe IIa na europeia de 2022 e também presente na diretriz brasileira de diabetes. A metformina é suspensa apenas no dia da cirurgia, com reintrodução após o procedimento. O análogo de GLP-1 atrasa o esvaziamento gástrico e cria risco de conteúdo gástrico residual apesar do jejum, e é justamente o ponto em que as sociedades não convergem: a orientação americana de 2023 segura a formulação semanal 1 semana antes, a diretriz brasileira de diabetes suspende a semaglutida 21 dias antes, e a orientação multissociedade de 2024 dispensa a suspensão rotineira em favor de decisão compartilhada com dieta líquida clara por pelo menos 24 horas. A primeira alternativa uniformiza prazos que não são uniformes; a segunda ignora duas classes com implicação perioperatória documentada; a terceira mantém justamente a droga com recomendação mais forte de suspensão; a quinta troca todo o esquema sem indicação.

Questão 36 de 213

Homem de 61 anos foi submetido a angioplastia com implante de stent farmacológico há 2 meses, por síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Está em uso de AAS e ticagrelor, assintomático. Foi diagnosticada hérnia inguinal não complicada, redutível, e o cirurgião propõe herniorrafia eletiva para o próximo mês. Segundo a diretriz brasileira de 2024, qual a conduta quanto ao momento da cirurgia?

Comentário

Quando a intervenção coronária percutânea foi feita por síndrome coronariana aguda, os intervalos até a cirurgia não cardíaca eletiva são: 12 meses ou mais, Classe I nível A; entre 6 e 12 meses, Classe IIa; entre 30 dias e 6 meses, Classe IIb; menos de 30 dias, Classe III. O paciente está com 2 meses de procedimento e a hérnia é não complicada e redutível, ou seja, a cirurgia é genuinamente eletiva e pode aguardar. A primeira alternativa erra ao usar a exceção fora da faixa em que ela vale: operar de baixo risco de sangramento na vigência de dupla antiagregação é Classe IIa quando o intervalo desde a angioplastia é MENOR que 3 meses, mas isso é uma saída para cirurgia necessária, não uma autorização para antecipar cirurgia adiável. A segunda faz duas coisas contraindicadas: suspende o AAS, que deve ser mantido a 100 mg durante todo o perioperatório, e propõe ponte com heparina de baixo peso molecular para antiagregante, que é Classe III nível B. A quarta confunde o piso absoluto (menos de 30 dias é Classe III) com o prazo de recomendação forte. A quinta propõe revascularização cirúrgica sem indicação, e a revascularização profilática antes de cirurgia não cardíaca não demonstrou benefício em doença estável.

Questão 37 de 213

Criança de 8 meses, hígida, será submetida a herniorrafia inguinal eletiva agendada para as 8 horas da manhã. A mãe pergunta até que horas pode amamentar e até que horas pode oferecer água. Considerando as recomendações de jejum pré-anestésico, qual a orientação correta?

Comentário

As horas de jejum dependem do conteúdo ingerido: 2 horas para líquidos claros (água, suco sem polpa, chá e café sem leite), 4 horas para leite materno, 6 horas para leite não humano, fórmula e outros líquidos não claros, 6 horas para refeição leve e 8 horas para alimento gorduroso ou carne. Para uma cirurgia às 8 horas, isso significa leite materno até as 4 horas (4 horas antes) e líquidos claros até as 6 horas (2 horas antes) — a criança pode receber água até 2 horas antes da indução. A primeira alternativa reproduz a orientação antiga de 8 horas para tudo, prática associada a resistência à insulina pós-operatória, catabolismo e desidratação, que por sua vez agrava a hipotensão na indução — e o jejum desnecessário deve ser especialmente evitado em bebês e crianças pequenas. A terceira inverte os prazos das duas categorias. A quarta encurta indevidamente o jejum do leite materno e elimina qualquer jejum para líquidos claros. A quinta é excessivamente restritiva no leite e ainda proíbe o líquido claro que estaria liberado.

Questão 38 de 213

Mulher de 63 anos, hipertensa e dislipidêmica, sem doença coronária conhecida, será submetida a herniorrafia inguinal eletiva. Está assintomática, sobe dois lances de escada e sua pressão arterial é de 142 por 86 mmHg. Usa losartana, hidroclorotiazida e sinvastatina. O cirurgião solicitou hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, urina tipo I, radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma. Segundo a orientação de não solicitar propedêutica de rotina, qual a avaliação mais adequada dessa solicitação?

Comentário

O ecocardiograma de repouso não é exame de rotina no pré-operatório de cirurgia não cardíaca: a diretriz brasileira de 2024 traz recomendação Classe III para sua realização rotineira em indivíduos assintomáticos, sem suspeita clínica de insuficiência cardíaca ou de doença valvar moderada a grave, submetidos a cirurgia de risco intermediário ou baixo — e vários estudos sugerem que o uso mais liberal aumenta o tempo de internação sem benefício clínico. A primeira alternativa reproduz exatamente a prática que os documentos recusam: idade e existência de cirurgia não são, sozinhas, indicação de bateria completa. A terceira inventa uma obrigatoriedade que não existe: prova funcional em paciente de baixo risco é Classe III. A quarta erra a premissa — o coagulograma não prediz sangramento cirúrgico em paciente sem história de sangramento anormal, hepatopatia, nefropatia ou uso de anticoagulante, e é justamente um dos exames citados pelas iniciativas de uso criterioso. A quinta exagera na direção oposta: o eletrocardiograma tem indicação Classe IIa acima dos 40 anos e Classe I na presença de fatores de risco cardiovascular, de modo que não é o exame a ser cortado.

Questão 39 de 213

Mulher de 75 anos com estenose aórtica importante sintomática, com dispneia aos pequenos esforços e um episódio de síncope há 2 semanas, apresenta colelitíase sintomática com cólicas biliares recorrentes, sem colecistite aguda. O cirurgião propõe colecistectomia videolaparoscópica eletiva para a próxima semana. Qual a conduta segundo a diretriz brasileira de 2024?

Comentário

A estenose aórtica importante sintomática consta da Tabela 2 da diretriz brasileira, entre as condições cardiovasculares graves ou instáveis, ao lado de síndrome coronariana aguda, edema agudo dos pulmões, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca classe III/IV, angina CCS III/IV, arritmias graves, fibrilação atrial acima de 120 bpm, hipertensão acima de 180 por 110 mmHg e hipertensão pulmonar sintomática. Em cirurgia eletiva, o primeiro passo do fluxograma é verificar essas condições, e a estabilização tem prioridade: a operação deve ser adiada e reconsiderada após a compensação clínica. A colelitíase é sintomática mas não complicada, o que preserva o caráter eletivo da indicação. A primeira e a terceira ignoram a etapa inicial do fluxograma. A quarta é francamente perigosa: teste ergométrico em estenose aórtica importante sintomática não é o exame a solicitar, e a decisão de adiar já está tomada pela condição instável. A quinta usa informação de terceiro para dispensar avaliação de uma paciente que teve síncope há duas semanas.

Questão 40 de 213

Um serviço discute a padronização da avaliação pré-operatória. Um dos médicos afirma que a classificação ASA de estado físico substitui os índices de risco cardiovascular, porque já classifica a gravidade do paciente em seis níveis. Considerando o que a classificação ASA mede, qual a resposta correta?

Comentário

A classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists descreve a gravidade sistêmica do paciente — ASA I hígido, II doença sistêmica leve sem limitação funcional substantiva, III doença sistêmica grave com limitação substantiva, IV doença sistêmica grave que é ameaça constante à vida, V moribundo que não sobreviveria sem a operação, VI morte encefálica declarada com órgãos destinados a doação. Ela é subjetiva, não incorpora o tipo de procedimento e, segundo a própria sociedade que a criou, não estima risco sozinha: é usada em conjunto com outros fatores, como o tipo de cirurgia, a fragilidade e o grau de descondicionamento. Por isso não substitui o RCRI, que incorpora o porte cirúrgico entre suas variáveis e foi validado para desfechos cardiovasculares em 30 dias. A segunda alternativa é verdadeira quanto ao sufixo E — que marca emergência —, mas isso não conserta a afirmação original. A quarta é falsa: a classificação se aplica a todas as idades. A quinta inventa uma substituição: a diretriz brasileira de 2024 cita o AUB-HAS2 ao lado do RCRI como índice de risco cardiovascular, o que é categoria diferente da ASA.

Questão 41 de 213

Homem de 70 anos, diabético em uso de insulina, com insuficiência cardíaca em classe funcional II da NYHA compensada e creatinina de 1,4 mg/dL, será submetido a gastrectomia subtotal eletiva por adenocarcinoma. Refere subir dois lances de escada sem parar. Está assintomático do ponto de vista cardiovascular, com pressão arterial de 138 por 82 mmHg. Traz ecocardiograma de 5 meses atrás, com fração de ejeção de 45%, sem piora clínica desde então. Aplicando o índice de risco cardíaco revisado (RCRI) conforme a diretriz brasileira de 2024, qual a classificação de risco e a conduta quanto a exames complementares?

Comentário

A conta do RCRI: história de insuficiência cardíaca (1) + diabetes em uso de insulina (1) + cirurgia intraperitoneal (1) = 3 pontos. A creatinina de 1,4 mg/dL NÃO pontua, porque o corte da variável é acima de 2,0 mg/dL; não há doença coronária nem doença cerebrovascular. Três a seis variáveis correspondem à Classe IV, que a diretriz brasileira de 2024 classifica como risco ALTO na sua leitura semiquantitativa (0-1 baixo, 2 intermediário, 3-6 alto). A conduta: eletrocardiograma tem Classe I por três motivos independentes (diabetes, cirurgia de risco intermediário e paciente de risco alto pelos algoritmos); BNP ou NT-proBNP tem Classe I por idade acima de 65 anos; troponina basal e depois diária por 48 horas está indicada no risco intermediário ou alto. O ecocardiograma NÃO se repete: a indicação Classe I exige ausência de avaliação no último ano ou piora clínica, e ele tem exame de 5 meses sem piora. Prova funcional de isquemia é Classe IIa apenas em BAIXA capacidade funcional, e ele sobe dois lances de escada — 4 METs ou mais. A cineangiocoronariografia é Classe III em paciente estável e a diretriz é explícita ao dizer que procedimento oncológico tempo-dependente não deve ser postergado para avaliação invasiva em assintomático. As demais alternativas erram a soma do índice ou solicitam exame sem gatilho.

Questão 42 de 213

Homem de 74 anos, hipertenso, diabético e com angina estável, chega com abdome agudo perfurativo e pneumoperitônio à radiografia, com 6 horas de evolução, taquicárdico e com peritonite difusa. A indicação é laparotomia de emergência, e o cirurgião solicita parecer cardiológico pré-operatório. Segundo a diretriz brasileira de 2024, o que o parecer deve recomendar?

Comentário

A primeira pergunta do fluxograma pré-operatório é se a cirurgia é de urgência ou emergência: sendo, o paciente vai direto para a sala, e o papel de quem avalia se restringe a sugerir monitorização e medidas de proteção no intra e no pós-operatório. A diretriz é explícita ao não recomendar nenhum exame complementar que atrase a operação, e a prova funcional de isquemia é o exemplo canônico do exame que não muda a conduta, porque a cirurgia não pode ser adiada para tratar coronária. O ecocardiograma cabe na urgência com tempo hábil, não na víscera perfurada; adiar para introduzir betabloqueador acumula dois erros, já que a introdução nos 7 dias que antecedem o procedimento é formalmente contraindicada; e a cineangiocoronariografia não é exame de estratificação pré-operatória de rotina.

Questão 43 de 213

Homem de 66 anos recebeu há 3 semanas o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32%, na investigação de dispneia aos médios esforços. Está em classe funcional II, compensado, e as medicações foram iniciadas há 2 semanas, ainda em doses baixas e em titulação. Foi indicada herniorrafia inguinal eletiva por hérnia redutível e pouco sintomática. Qual a conduta quanto ao momento da operação?

Comentário

A insuficiência cardíaca descompensada em classe III ou IV adia a operação até compensar, mas existe um prazo próprio e pouco lembrado para a insuficiência cardíaca de início recente cujo tratamento ainda não foi otimizado: a cirurgia eletiva deve ser adiada no mínimo 3 meses, para permitir o uso das medicações em doses adequadas. Operar de imediato porque a classe funcional é II ignora que o critério aqui é o tempo de otimização, e não o grau de sintoma; 30 dias não cobre a titulação; condicionar a decisão à subida da fração de ejeção cria um alvo que a diretriz não fixa; e esperar normalização sem prazo transforma um adiamento definido em adiamento sem fim.

Questão 44 de 213

Mulher de 59 anos, hipertensa controlada, assintomática do ponto de vista cardiovascular e capaz de subir dois lances de escada, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. O residente afirma que se trata de procedimento de risco intrínseco baixo e que, por isso, nenhuma avaliação adicional é necessária. Considerando a classificação de risco intrínseco adotada pela diretriz brasileira de 2024, qual a avaliação correta dessa afirmação?

Comentário

O risco intrínseco é definido pelo tipo e pela duração do procedimento, sem levar em conta as características clínicas de quem será operado, e mede a probabilidade de morte cardiovascular, infarto ou acidente vascular cerebral em 30 dias: baixo abaixo de 1%, intermediário de 1% a 5% e alto acima de 5%. Colecistectomia e hérnia hiatal são intermediárias, e não baixas — é um dos pares contraintuitivos da tabela, ao lado da carótida assintomática, que é baixa. Chamá-la de alto risco confunde acesso à cavidade com magnitude do estresse hemodinâmico; atribuir o risco intrínseco às comorbidades troca as duas metades da avaliação; e o índice de risco cardíaco revisado mede o paciente, sem substituir a classificação do procedimento.

Questão 45 de 213

Paciente será submetido a reparo aberto de aneurisma toracoabdominal e faz uso de dupla antiagregação plaquetária por implante de stent coronariano há 4 meses. Qual é a conduta?

Comentário

Este é o dilema perioperatório clássico: suspender a dupla antiagregação precocemente após implante de stent expõe a trombose do stent, evento com mortalidade alta, enquanto mantê-la numa cirurgia aórtica aberta produz sangramento importante. A conduta correta é a decisão compartilhada com a cardiologia, avaliando o tempo desde o implante, o tipo de stent, o risco isquêmico e a possibilidade de adiar a cirurgia até completar o período mínimo recomendado, com estratégias de manejo dos fármacos. Decidir sozinho por qualquer um dos extremos é o erro.

Questão 46 de 213

Sobre a avaliação da capacidade funcional no pré-operatório, qual afirmativa está correta?

Comentário

A capacidade funcional é um dos pilares da avaliação perioperatória, porque quem tolera esforços moderados demonstra reserva cardiopulmonar: alcançar pelo menos quatro equivalentes metabólicos, como subir um lance de escadas ou caminhar em plano com passo firme sem sintomas, geralmente dispensa testes adicionais. Capacidade reduzida não contraindica a cirurgia, mas aumenta o valor de investigação complementar e de otimização clínica, sempre pesando se o resultado do exame mudaria a conduta — exame que não altera decisão apenas atrasa.

Questão 47 de 213

Na avaliação pré-operatória de paciente que será submetido a reparo de aneurisma toracoabdominal, qual condição cardíaca ativa obriga adiar a cirurgia eletiva para tratamento prévio?

Comentário

As chamadas condições cardíacas ativas — síndrome coronariana instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias significativas e valvopatias graves sintomáticas, com destaque para a estenose aórtica grave — impõem avaliação e tratamento antes de qualquer cirurgia eletiva de risco elevado, porque a mortalidade perioperatória nessas situações é proibitiva. Hipertensão controlada, bloqueio de ramo assintomático, infarto antigo sem sintomas e sopro leve não configuram condição ativa e não justificam adiar uma operação com indicação clara.

Questão 48 de 213

Paciente coronariopata em uso de betabloqueador crônico será submetido a reparo eletivo de aneurisma de aorta. Qual é a conduta quanto a essa medicação no perioperatório?

Comentário

Quem já usa betabloqueador cronicamente deve mantê-lo, porque a suspensão abrupta provoca fenômeno de rebote com taquicardia, hipertensão e isquemia. O que a evidência desaconselha é o oposto: iniciar betabloqueador em dose alta pouco antes da operação em paciente virgem de tratamento, prática que se associou a mais hipotensão, bradicardia, acidente vascular cerebral e mortalidade. Quando se decide iniciar, isso deve ocorrer com antecedência e titulação. Trocar a classe às vésperas não tem racional.

Questão 49 de 213

Paciente com aneurisma toracoabdominal e doença pulmonar obstrutiva crônica moderada será submetido ao reparo. Qual medida pré-operatória tem maior impacto na redução de complicações pulmonares?

Comentário

As complicações pulmonares são das mais frequentes e mais mórbidas após cirurgias de grande porte, e o que as reduz é um conjunto simples: parar de fumar com antecedência suficiente, otimizar broncodilatação e tratar exacerbações antes da operação, treinar exercícios respiratórios e, no pós-operatório, garantir analgesia eficaz, mobilização precoce e fisioterapia. Antibiótico profilático prolongado não previne complicação pulmonar. Restringir deambulação e usar sonda nasogástrica de rotina são práticas que aumentam atelectasia e pneumonia.

Questão 50 de 213

Na avaliação pré-operatória de um paciente que será submetido a reparo aberto de aneurisma de aorta, qual é o principal determinante do risco cardiovascular perioperatório, além do risco intrínseco do procedimento?

Comentário

A avaliação combina três eixos: o risco do procedimento, que na cirurgia aórtica aberta é alto; a presença de condições cardíacas ativas, como síndrome coronariana instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmia significativa ou valvopatia grave, que exigem tratamento antes da cirurgia eletiva; e a capacidade funcional, medida em equivalentes metabólicos — quem sobe dois lances de escada sem sintomas, ou seja, alcança pelo menos quatro equivalentes, geralmente não precisa de testes adicionais. Idade isolada, peso e eletrocardiograma de repouso não substituem essa avaliação.

Questão 51 de 213

Paciente com úlcera péptica perfurada será submetido a laparotomia de urgência. Apresenta doença sistêmica grave com ameaça constante à vida. Como se registra sua classificação do estado físico?

Comentário

A classificação registra o estado físico do paciente e acrescenta um sufixo indicativo quando o procedimento é de emergência, condição definida como aquela em que o adiamento aumentaria significativamente a ameaça à vida ou a um órgão. Supor que a urgência eleva automaticamente a classe é o erro conceitual mais comum, porque ela é sinalizada pelo sufixo e não pela mudança de categoria. A classe reservada ao doador em morte encefálica nada tem a ver com o horário ou o caráter da operação.

Questão 52 de 213

Homem de 32 anos, hígido, assintomático, sem uso de medicações, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva sob raquianestesia. Quais exames pré-operatórios estão indicados?

Comentário

Em paciente jovem, hígido e assintomático submetido a procedimento de baixo risco, a anamnese e o exame físico bem-feitos dispensam exames de rotina, que não reduzem complicações e geram achados irrelevantes e adiamentos. A bateria completa é o hábito mais arraigado da prática pré-operatória e o mais desmentido pelas evidências. O coagulograma isolado antes de bloqueio do neuroeixo também não é recomendado na ausência de história de sangramento ou uso de anticoagulante.

Questão 53 de 213

Sobre os instrumentos de avaliação do risco pulmonar pré-operatório, qual afirmativa está correta?

Comentário

Escores clínicos validados estimam o risco de complicação respiratória combinando variáveis simples como idade, saturação em ar ambiente, infecção respiratória no mês anterior, anemia, sítio cirúrgico e duração prevista da operação. Solicitar espirometria para todos engana porque o exame tem indicação restrita, sobretudo a ressecção pulmonar e a doença respiratória de gravidade indefinida. A radiografia de tórax de rotina não demonstrou reduzir complicações, e a atenção exclusiva à doença obstrutiva ignora fatores de peso equivalente ou maior.

Questão 54 de 213

Paciente de 70 anos está em avaliação pré-anestésica para operação eletiva. Tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 25% e classe funcional III, doença renal crônica em hemodiálise regular e DPOC grave em oxigenoterapia domiciliar. Qual classificação ASA do estado físico melhor corresponde à gravidade descrita?

Comentário

ASA IV corresponde a doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida. A disfunção ventricular acentuada, associada à insuficiência respiratória que exige oxigênio, sustenta essa classificação. Hemodiálise regular, isoladamente, pode corresponder a ASA III; a classificação não é determinada pela soma do número de comorbidades. ASA V descreve paciente moribundo que não deve sobreviver sem a operação, e ASA VI corresponde ao doador em morte encefálica. A classificação não substitui a avaliação da oportunidade e do risco da operação.

Questão 55 de 213

Segundo a classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas, um paciente com hipertensão arterial e diabetes bem controlados, sem limitação funcional, é classificado como:

Comentário

A classe II corresponde ao paciente com doença sistêmica leve e sem limitação funcional, exatamente o perfil de hipertensão e diabetes controlados. A classe I é reservada ao indivíduo hígido, sem qualquer doença sistêmica, e classificar assim um diabético é o erro mais frequente. A classe III implica doença sistêmica grave com limitação funcional, e as classes seguintes descrevem ameaça constante à vida e paciente moribundo.

Questão 56 de 213

No índice de risco cardíaco de Goldman, qual variável recebe a maior pontuação?

Comentário

No índice de Goldman, os sinais de insuficiência cardíaca descompensada, como terceira bulha e turgência jugular, recebem a maior pontuação, seguidos do infarto agudo do miocárdio recente. A idade acima de 70 anos e o tipo de cirurgia pontuam, mas com peso bem menor, e por isso enganam quem memoriza a lista sem hierarquizar. O reconhecimento desse peso reflete o conceito de que a insuficiência cardíaca descompensada é o maior preditor de evento perioperatório.

Questão 57 de 213

Qual procedimento é classificado como de risco cardíaco baixo na avaliação pré-operatória?

Comentário

Procedimentos superficiais e de pequeno porte, como a correção eletiva de hérnia inguinal, situam-se na faixa de risco cardíaco baixo, com incidência de eventos maiores inferior a 1%. As cirurgias de aorta e vasculares periféricas figuram entre as de maior risco, por combinar carga aterosclerótica do paciente com estresse hemodinâmico do procedimento. Ressecções torácicas e grandes operações abdominais ficam na faixa intermediária a alta.

Questão 58 de 213

Paciente de 72 anos, coronariopata, no segundo dia de pós-operatório de cirurgia vascular, apresenta elevação de troponina sem dor torácica e sem alteração eletrocardiográfica aguda. Qual a interpretação correta?

Comentário

A elevação isolada de troponina no pós-operatório caracteriza lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, muitas vezes silenciosa porque a analgesia mascara a dor, e se associa de forma independente a maior mortalidade em 30 dias — exige investigação, controle de anemia, dor e hipotensão e otimização do tratamento cardiovascular. Ignorar o achado por ausência de dor é o erro mais comum e mais custoso. A troponina é marcador cardioespecífico e não se eleva por lesão de músculo esquelético.

Questão 59 de 213

Quais variáveis compõem o índice de risco cardíaco revisado, usado para estimar eventos cardíacos maiores em cirurgia não cardíaca?

Comentário

O índice revisado reúne seis preditores independentes: cirurgia de alto risco, história de doença coronariana, de insuficiência cardíaca e de doença cerebrovascular, diabetes tratado com insulina e disfunção renal com creatinina acima de 2 mg/dL, e o risco cresce com o número de fatores presentes. O conjunto com hipertensão, tabagismo e dislipidemia engana porque lista fatores de risco para aterosclerose, e não preditores validados de evento perioperatório. Classificação anestésica e tempo cirúrgico compõem outras ferramentas, não esse índice.

Questão 60 de 213

Na avaliação cardiovascular pré-operatória, qual capacidade funcional é considerada satisfatória e permite prosseguir sem testes adicionais na maioria dos pacientes?

Comentário

O limiar clássico é de quatro equivalentes metabólicos, traduzido na prática por subir um lance de escada ou caminhar em ritmo moderado em plano sem sintomas — atingindo esse patamar, a maioria dos pacientes segue para a cirurgia sem exames adicionais. Exigir dez equivalentes confunde o limiar de segurança com o desempenho de atletas. A avaliação da capacidade funcional é feita pela anamnese das atividades cotidianas, e o ecocardiograma isolado não mede capacidade funcional.

Questão 61 de 213

Sobre o uso perioperatório de betabloqueador em cirurgia não cardíaca, qual conduta é correta?

Comentário

A recomendação consolidada é manter o betabloqueador em quem já o utiliza, pela retirada abrupta associar-se a isquemia e arritmia, e não iniciá-lo próximo à operação. Iniciar em dose alta no dia do procedimento é justamente o erro que os ensaios demonstraram ser danoso, com mais hipotensão, bradicardia, acidente vascular encefálico e mortalidade, embora reduza infarto não fatal. Quando há indicação clínica independente, a introdução deve ser feita com semanas de antecedência e com titulação.

Questão 62 de 213

Sobre o jejum pré-operatório em adultos submetidos a procedimento eletivo, qual orientação é correta?

Comentário

As diretrizes modernas de recuperação acelerada permitem líquidos claros até duas horas e refeição leve até seis horas antes do procedimento, reduzindo desconforto, resistência insulínica e desidratação sem aumentar aspiração. O jejum desde a meia-noite é a tradição hospitalar que sobrevive por inércia e submete o paciente a jejuns de mais de doze horas sem qualquer benefício. Estender o jejum de líquidos para oito horas contraria diretamente a recomendação de duas horas.

Questão 63 de 213

Paciente coronariopata em uso crônico de ácido acetilsalicílico será submetido a colectomia eletiva. Qual conduta é a mais apropriada em relação a essa medicação?

Comentário

Em prevenção secundária, a tendência atual é manter o antiagregante na maioria das operações, ponderando o risco hemorrágico específico do procedimento, porque a suspensão se associa a eventos trombóticos. Suspender rotineiramente por dez dias é a prática antiga, sustentada mais pelo receio do sangramento do que por dados de desfecho. Trocar por outro antiagregante ou associar anti-inflamatório não confere proteção cardiovascular e ainda soma risco de sangramento.

Questão 64 de 213

Qual conjunto reúne fatores de risco reconhecidos para atelectasia e demais complicações pulmonares no pós-operatório?

Comentário

O risco pulmonar concentra-se em incisões abdominais altas ou torácicas, tabagismo, idade avançada, tempo cirúrgico prolongado e dor não controlada, que impede a inspiração profunda e a tosse eficaz. Dieta precoce, deambulação e analgesia peridural são justamente medidas protetoras e por isso constituem o distrator invertido. Cirurgia videolaparoscópica de curta duração em jovem representa o cenário de menor risco, não de maior.

Questão 65 de 213

Paciente tabagista de 30 maços-ano será submetido a cirurgia eletiva de grande porte. Qual orientação sobre a cessação do tabagismo é a mais adequada para reduzir complicações pulmonares?

Comentário

A cessação com 4 a 8 semanas de antecedência é a janela em que a redução de complicações pulmonares e de infecção de ferida se mostra mais consistente, pois permite recuperação do clearance mucociliar e queda dos níveis de carboxi-hemoglobina. A ideia de que parar pouco antes piora o quadro por aumento de secreção circulou por anos, mas não se sustentou — parar sempre é melhor do que não parar. Postergar para depois da operação desperdiça justamente a janela em que a intervenção protege.

Questão 66 de 213

Em quais pacientes o eletrocardiograma pré-operatório de repouso está indicado?

Comentário

O eletrocardiograma pré-operatório é indicado quando há doença cardiovascular conhecida, arritmia, doença estrutural ou fatores de risco relevantes e o procedimento não é de baixo risco, situação em que serve de referência e pode identificar isquemia ou distúrbio de condução. Solicitar para todos é a rotina automática que gera achados sem impacto e atrasos desnecessários. O tipo de anestesia isoladamente não define a indicação, que depende do risco do paciente e do porte da operação.

Questão 67 de 213

Qual conjunto de procedimentos é considerado de risco cirúrgico intermediário na avaliação pré-operatória?

Comentário

Procedimentos intraperitoneais e intratorácicos convencionais, cirurgias de cabeça e pescoço, prostatectomia e ortopédicas de grande porte compõem a faixa de risco intermediário, com incidência de eventos cardíacos maiores entre 1% e 5%. As cirurgias de aorta e vasculares maiores estão acima dessa faixa, e catarata, endoscopias e procedimentos superficiais estão claramente abaixo. Situar corretamente o procedimento importa porque o próprio porte entra como variável nos índices de risco.

Questão 68 de 213

Paciente foi submetido a angioplastia com implante de stent farmacológico há 2 meses e usa dupla antiagregação. Necessita de colecistectomia eletiva. Qual a conduta?

Comentário

Em cirurgia eletiva após implante de stent farmacológico, o adiamento até completar o período recomendado de dupla antiagregação é a conduta correta, porque a interrupção precoce expõe a trombose de stent, evento de altíssima letalidade. Suspender os dois antiagregantes e operar é exatamente o cenário que precipita esse desfecho. A substituição por heparina não protege contra trombose de stent, pois o mecanismo é plaquetário e não da cascata da coagulação.

Questão 69 de 213

Homem de 68 anos será submetido a colectomia eletiva. Refere angina aos pequenos esforços, iniciada há 3 semanas e progressiva. Eletrocardiograma com alterações de repolarização em parede inferior. Qual a conduta pré-operatória correta?

Comentário

Angina instável, ou seja, de início recente e progressiva, é condição cardíaca ativa e obriga a adiar procedimentos eletivos até investigação e tratamento, porque o risco de evento perioperatório é proibitivo. Iniciar betabloqueador na véspera é conduta reconhecidamente danosa, associada a hipotensão, bradicardia e aumento de acidente vascular encefálico. Dosar troponina depois não substitui reconhecer, antes da operação, uma síndrome coronariana em curso.

Questão 70 de 213

Em qual situação a realização de teste não invasivo de isquemia antes de cirurgia não cardíaca é mais justificada?

Comentário

O teste de isquemia só se justifica quando o paciente tem risco clínico elevado, capacidade funcional baixa ou desconhecida e, sobretudo, quando o resultado for capaz de mudar a conduta — caso contrário, apenas atrasa a operação sem benefício. Pedir para todo paciente acima de determinada idade é a prática defensiva que gera cascata diagnóstica sem impacto em desfecho. Diante de angina instável, o passo não é o teste funcional, e sim adiar a cirurgia e tratar a síndrome coronariana.

Questão 71 de 213

Paciente com doença coronariana prévia, diabetes em uso de insulina e creatinina de 2,4 mg/dL será submetido a cirurgia de alto risco. Considerando o índice de risco cardíaco revisado, qual a interpretação correta?

Comentário

Doença coronariana, diabetes em uso de insulina, creatinina acima de 2 mg/dL e cirurgia de alto risco são quatro dos seis itens do índice revisado, e a partir de três fatores o risco de evento cardíaco maior sobe acentuadamente. Contar apenas dois fatores engana quem esquece que o porte da cirurgia integra o próprio índice, e não é um modificador externo. O instrumento estima risco cardíaco, e não pulmonar, que dispõe de ferramentas próprias.

Questão 72 de 213

Qual conjunto de medidas reduz de forma mais consistente as complicações pulmonares em pneumopata submetido a cirurgia abdominal?

Comentário

O pacote que funciona combina analgesia que permita respirar fundo e tossir, acesso minimamente invasivo sempre que factível, fisioterapia respiratória e saída precoce do leito. A sonda nasogástrica de rotina foi abandonada porque aumenta atelectasia e pneumonia, sendo o distrator que sobrevive por hábito de serviço. Antibiótico prolongado não previne complicação pulmonar e apenas seleciona germes resistentes.

Questão 73 de 213

Paciente hipertenso em uso de enalapril será submetido a cirurgia abdominal de grande porte. Qual a conduta mais adequada quanto a essa medicação no dia da operação?

Comentário

Inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina se associam a hipotensão de difícil manejo na indução anestésica, e a prática usual é omitir a dose da manhã em cirurgias de grande porte, reintroduzindo quando o paciente estiver estável e euvolêmico. Manter ou aumentar a dose é o oposto do recomendado nesse cenário. Suspender em definitivo desconsidera o benefício cardiovascular e renal do fármaco fora do período perioperatório.

Questão 74 de 213

Qual é a conduta correta em relação ao ácido acetilsalicílico em paciente com doença coronariana estabelecida que será submetido a cirurgia de risco hemorrágico habitual?

Comentário

Em prevenção secundária, a manutenção do antiagregante costuma ser preferida porque a suspensão aumenta eventos isquêmicos, e o acréscimo de sangramento é geralmente manejável, com exceção de neurocirurgia e alguns procedimentos de câmara posterior do olho. Suspender por rotina engana por priorizar o campo cirúrgico limpo, e é o erro que produz infarto perioperatório em paciente coronariopata.

Questão 75 de 213

Paciente anticoagulado com varfarina necessita de laparotomia de urgência por perfuração de víscera oca. O INR é 3,2. Qual a conduta?

Comentário

A reversão rápida em cirurgia de urgência combina concentrado de complexo protrombínico, que repõe os fatores em minutos, com vitamina K, que sustenta o efeito quando o produto de curta duração se esgota. A vitamina K isolada engana por ser o antídoto lembrado de imediato, mas leva horas para agir, tempo incompatível com uma perfuração. Plaquetas não corrigem deficiência de fatores dependentes da vitamina K.

Questão 76 de 213

Paciente de 69 anos com fibrilação atrial em uso de rivaroxabana, com depuração de creatinina de 60 mL/min, será submetido a colectomia eletiva, procedimento de alto risco hemorrágico. Qual a conduta correta quanto ao anticoagulante?

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta e previsível, de modo que a suspensão baseada na função renal e no risco hemorrágico do procedimento — em torno de 48 horas em cirurgia de alto risco com função renal preservada — dispensa terapia de ponte. Fazer ponte com heparina é o erro transportado da era da varfarina e apenas aumenta sangramento sem reduzir eventos tromboembólicos. Trocar por varfarina antes da operação complica o manejo e prolonga o tempo até a normalização da hemostasia.

Questão 77 de 213

Na avaliação pré-operatória de paciente com fibrilação atrial anticoagulado, qual informação é a mais relevante para decidir a estratégia perioperatória?

Comentário

A decisão nasce do cruzamento entre o risco de trombose se o paciente ficar sem anticoagulação e o risco de sangramento do procedimento específico, e é esse par que define se há suspensão, por quanto tempo e se cabe ponte. Decidir apenas pelo valor do INR engana porque ele informa o estado atual da anticoagulação, mas não diz nada sobre o risco de evento trombótico durante a interrupção.

Questão 78 de 213

Em qual situação a espirometria pré-operatória está mais bem indicada?

Comentário

A espirometria tem indicação clara antes de ressecção pulmonar, para calcular a função residual prevista, e no pneumopata cuja gravidade não se define pela clínica ou que apresenta dispneia sem explicação. Solicitar para todo tabagista assintomático é a prática defensiva que raramente muda conduta, já que a boa capacidade funcional relatada tem mais valor prognóstico do que o número isolado. Indicar por faixa etária ou por tipo de anestesia não encontra respaldo nas diretrizes.

Questão 79 de 213

Paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada apresenta turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores, com ecocardiograma mostrando hipertensão pulmonar e disfunção do ventrículo direito. Qual a implicação para a cirurgia eletiva planejada?

Comentário

Hipertensão pulmonar com disfunção do ventrículo direito é um dos preditores mais robustos de instabilidade hemodinâmica e mortalidade perioperatória, porque esse ventrículo tolera mal alterações de pré-carga, pós-carga e hipoxemia, exigindo avaliação especializada e planejamento anestésico específico. Reduzir o risco à função pulmonar ignora que o problema aqui é sobretudo circulatório. Diurético na véspera pode até piorar o quadro, ao reduzir demais a pré-carga de que esse ventrículo depende.

Questão 80 de 213

Em qual situação a terapia de ponte com heparina está mais justificada em paciente que usa varfarina e será submetido a cirurgia eletiva?

Comentário

A ponte se justifica nos cenários de altíssimo risco trombótico, e a prótese valvar mecânica em posição mitral é o exemplo clássico, ao lado de evento tromboembólico recente e de escores muito elevados na fibrilação atrial. Fazer ponte em fibrilação atrial de baixo risco é o excesso mais comum e resulta em mais sangramento sem ganho, como demonstraram os ensaios de suspensão simples. Trombose venosa remota e síndrome pós-trombótica não configuram risco que compense a hemorragia adicional.

Questão 81 de 213

Homem de 68 anos, com fibrilação atrial e CHA2DS2-VASc de 5, em uso de varfarina, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. Sem prótese valvar mecânica, sem trombose recente e com função renal normal. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

Em fibrilação atrial sem prótese mecânica, evento tromboembólico recente ou escore muito elevado com histórico de acidente vascular, a ponte com heparina aumenta o sangramento sem reduzir eventos trombóticos — a conduta é suspender o antagonista da vitamina K com antecedência suficiente e reintroduzir depois. Fazer a ponte engana porque foi prática padrão por décadas e ainda é solicitada por reflexo, mas os ensaios mostraram dano líquido.

Questão 82 de 213

Paciente em uso de dabigatrana necessita de cirurgia de urgência com sangramento ativo importante. Qual agente reverte especificamente esse anticoagulante?

Comentário

O anticorpo monoclonal que se liga à dabigatrana reverte seu efeito em minutos e é o antídoto específico desse inibidor direto da trombina. A protamina engana por ser o antídoto de referência da heparina, e a vitamina K por reverter os antagonistas da vitamina K, mas nenhuma delas tem efeito sobre o inibidor direto. O antifibrinolítico auxilia a hemostasia, sem reverter o fármaco.

Questão 83 de 213

Qual situação clínica justifica a realização de ponte com heparina durante a interrupção perioperatória de antagonista da vitamina K?

Comentário

A ponte se justifica no grupo de risco tromboembólico muito alto, que inclui prótese mecânica em posição mitral, evento tromboembólico recente e trombofilia grave, situações em que dias sem anticoagulação têm consequência imediata. A trombose ocorrida anos antes engana quem considera qualquer história trombótica como alto risco, mas o risco decai substancialmente com o tempo desde o evento.

Questão 84 de 213

Paciente diabético em uso de metformina e insulina de ação intermediária será submetido a cirurgia eletiva pela manhã. Qual a orientação correta para o dia da operação?

Comentário

No dia da operação suspende-se a metformina, pelo jejum e pelo risco de acidose lática em situações de hipoperfusão, e reduz-se a insulina basal para cerca de metade, mantendo controle glicêmico frequente para evitar tanto hipoglicemia quanto hiperglicemia. Manter a dose plena da insulina basal em paciente em jejum é o caminho direto para hipoglicemia intraoperatória, que passa despercebida sob anestesia. Retirar toda a insulina em diabético expõe à hiperglicemia e à cetose, especialmente em quem tem pouca reserva pancreática.

Questão 85 de 213

Homem de 58 anos, diabético, apresenta na avaliação pré-operatória de hernioplastia eletiva hemoglobina glicada de 10,8 por cento e glicemias capilares habituais acima de 300 mg/dL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cirurgia eletiva em paciente com descontrole grave deve ser adiada, porque a hiperglicemia sustentada eleva de forma consistente a infecção de sítio cirúrgico e prejudica a cicatrização, dois desfechos que importam muito em uma operação com prótese. O tempo até a cirurgia é usado para ajustar o tratamento, e não apenas para repetir exames. Operar com anestesia local não neutraliza o risco metabólico, que é sistêmico e não anestésico. Prolongar antibiótico como substituto do controle metabólico é justamente a estratégia que não funciona e ainda seleciona resistência. Em cirurgia de urgência, ao contrário, opera-se e corrige-se em paralelo.

Questão 86 de 213

Paciente diabético em uso de análogo de GLP-1 semanal será submetido a endoscopia sob sedação. Qual preocupação específica esse fármaco impõe?

Comentário

Os agonistas do receptor de GLP-1 retardam o esvaziamento gástrico, e esse efeito se traduziu em relatos de estômago cheio mesmo após jejum convencional, motivando recomendações de suspensão antecipada ou de jejum estendido antes de procedimentos com sedação. Hipoglicemia grave é pouco provável com essa classe isolada, já que a ação incretínica é dependente de glicose, e atribuí-la a esse fármaco é confundir com sulfonilureias e insulina. Acidose láctica é o risco associado à metformina, e a cetoacidose euglicêmica é o dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose — cada classe tem sua armadilha perioperatória própria.

Questão 87 de 213

Homem de 62 anos com stent farmacológico coronariano implantado há 2 meses, em uso de dupla antiagregação, necessita de colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática não complicada. Qual a conduta?

Comentário

A interrupção precoce da dupla antiagregação após implante de stent é a principal causa de trombose intrastent, evento com alta mortalidade — e como a cirurgia é eletiva, o correto é adiar. Suspender e operar engana quem prioriza a queixa biliar, mas a colelitíase sintomática não complicada tolera espera, enquanto a trombose coronariana não perdoa. Manter os dois fármacos numa cirurgia adiável assume risco hemorrágico desnecessário.

Questão 88 de 213

Paciente cirrótico será submetido a colecistectomia eletiva. Qual afirmativa sobre a avaliação do risco cirúrgico nesse contexto é correta?

Comentário

Child-Pugh e MELD são as ferramentas validadas para estimar mortalidade perioperatória no hepatopata, e escores elevados podem contraindicar cirurgias eletivas ou exigir otimização e discussão sobre transplante. Confiar apenas no tempo de protrombina engana porque ele é somente um dos componentes desses escores, ao lado de bilirrubina, albumina, ascite e encefalopatia. Ascite e hipoalbuminemia estão entre os fatores que mais pesam no prognóstico, e a cirrose, mesmo compensada, eleva substancialmente o risco de operações abdominais.

Questão 89 de 213

Sobre o jejum pré-operatório em pacientes diabéticos sem gastroparesia, qual conduta é a mais alinhada aos protocolos de recuperação acelerada?

Comentário

Os protocolos modernos encurtaram o jejum: líquidos claros são permitidos até duas horas antes da indução e sólidos leves até seis a oito horas, o que reduz desconforto, resistência insulínica e desidratação sem aumentar aspiração. O jejum prolongado de rotina, herdado da prática antiga, piora o estado metabólico justamente de quem já tem controle glicêmico frágil. A ressalva específica do diabético é a gastroparesia, que muda a avaliação individual, assim como o uso de fármacos que retardam o esvaziamento. Sonda nasogástrica de rotina não faz parte dos protocolos e traz desconforto e complicações próprias.

Questão 90 de 213

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina e empagliflozina, será submetido a colectomia eletiva. Qual orientação sobre os antidiabéticos orais está correta?

Comentário

Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose ganharam destaque na prova por causa de um risco específico: cetoacidose com glicemia próxima do normal, favorecida por jejum, estresse cirúrgico e depleção de volume, o que motiva a suspensão alguns dias antes do procedimento. A metformina se suspende no dia da cirurgia, pela combinação de jejum, possível instabilidade hemodinâmica e uso de contraste, com risco de acidose láctica. Manter esses fármacos até a indução é o descuido que gera cetoacidose euglicêmica no pós-operatório, quadro que engana justamente porque a glicemia não chama atenção. Sulfonilureia em jejum provoca hipoglicemia e não é substituição adequada.

Questão 91 de 213

Qual é a meta glicêmica geralmente recomendada para pacientes cirúrgicos hospitalizados, incluindo o perioperatório?

Comentário

A faixa consagrada é intermediária, porque os dois extremos causam dano: hiperglicemia acima de 180 aumenta infecção de sítio cirúrgico, prejudica a função de neutrófilos e retarda a cicatrização, enquanto o controle intensivo com metas próximas do normal aumenta hipoglicemia grave e mortalidade, como mostraram os grandes ensaios em terapia intensiva. A ideia de que glicemia alta favorece a cicatrização é o oposto do que ocorre e explica parte das infecções pós-operatórias em diabéticos mal controlados. Metas mais estritas podem ser individualizadas em pacientes selecionados, mas nunca à custa de episódios de hipoglicemia.

Questão 92 de 213

Sobre a avaliação cardiovascular pré-operatória do paciente diabético, qual afirmação está correta?

Comentário

A neuropatia autonômica do diabetes de longa data reduz a percepção da dor isquêmica, e por isso a isquemia silenciosa é mais frequente nesse grupo — assumir que quem não tem dor torácica não tem coronariopatia é o raciocínio que leva a eventos cardíacos no pós-operatório. A avaliação segue os algoritmos de risco habituais, considerando capacidade funcional, risco do procedimento e presença de doença cardiovascular estabelecida, e testes adicionais só entram quando mudam a conduta. Indicar cateterismo para todo diabético é excesso sem respaldo, e um eletrocardiograma normal não exclui doença coronariana significativa.

Questão 93 de 213

Paciente em uso de rivaroxabana, com clearance de creatinina de 70 mL/min, será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, procedimento de risco hemorrágico moderado. Qual a conduta?

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta e efeito previsível, de modo que a suspensão por um a dois dias conforme o risco hemorrágico e a função renal dispensa qualquer ponte. Fazer a ponte engana quem transporta a rotina dos antagonistas da vitamina K, mas ela só acrescenta risco de sangramento. Trocar por varfarina antes da cirurgia complica o manejo sem qualquer vantagem.

Questão 94 de 213

Mulher de 62 anos com neoplasia de cólon e hemoglobina de 9,2 g/dL, com ferritina baixa e saturação de transferrina reduzida, aguarda colectomia eletiva em 4 semanas. A conduta mais adequada é:

Comentário

A anemia pré-operatória é fator de risco independente para morbidade e mortalidade, e o tratamento etiológico antes da cirurgia eletiva, com ferro endovenoso quando o prazo é curto, reduz a necessidade transfusional. Transfundir na véspera engana por parecer eficiente, mas expõe a riscos imunológicos e infecciosos e se associa a piores desfechos oncológicos, sendo reserva para situações de instabilidade ou anemia grave. Adiar por meses uma cirurgia oncológica troca um problema corrigível por progressão tumoral.

Questão 95 de 213

Paciente em uso crônico de anticoagulante oral direto por fibrilação atrial será submetido a cirurgia abdominal eletiva de risco hemorrágico moderado, com função renal normal. A conduta pré-operatória adequada é:

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta e efeito previsível, o que dispensa a ponte com heparina na maior parte dos casos e simplifica o manejo perioperatório. Fazer ponte para todos engana quem transporta o raciocínio da varfarina, cuja reversão é lenta, e aumenta o sangramento sem reduzir eventos trombóticos. A suspensão prolongada expõe o paciente a risco embólico desnecessário.

Questão 96 de 213

Paciente de 68 anos, tabagista, com doença pulmonar obstrutiva crônica, será submetido a hernioplastia inguinal eletiva. Qual medida reduz o risco de complicações pulmonares pós-operatórias?

Comentário

A prevenção de complicações pulmonares é sobretudo clínica e comportamental: otimizar broncodilatadores, tratar exacerbação ou infecção ativa, promover cessação do tabagismo e treinar exercícios respiratórios e de expansão pulmonar antes da operação. A espirometria não é exame de triagem universal e só se justifica quando o resultado for mudar a conduta. Corticoide sistêmico sem indicação eleva glicemia e prejudica a cicatrização, e programar ventilação prolongada em cirurgia de pequeno porte é conduta desproporcional e potencialmente iatrogênica.

Questão 97 de 213

Qual é a orientação atual sobre o jejum pré-operatório em cirurgia eletiva de paciente hígido?

Comentário

As diretrizes modernas de recuperação acelerada reduziram o jejum: líquidos claros são liberados até 2 horas antes da indução, refeições leves até 6 horas e refeições completas até 8 horas, sem aumento do risco de broncoaspiração e com benefício em conforto, resistência insulínica e recuperação. O jejum prolongado de 12 horas ou mais é herança de rotinas antigas e piora a sensação de sede, a irritabilidade e o catabolismo, sendo o erro de prescrição mais frequente na enfermaria. A ordem inversa, com jejum menor para sólidos, contraria a fisiologia do esvaziamento gástrico.

Questão 98 de 213

Sobre a suspensão do tabagismo e do consumo de álcool antes de cirurgia eletiva, é correto afirmar que:

Comentário

Semanas de abstinência permitem recuperação da função ciliar, melhora da oxigenação tecidual e da resposta imune, com redução mensurável de complicações. Suspender apenas no dia engana porque não há tempo para essas adaptações. O consumo excessivo de álcool aumenta infecção, sangramento e complicações cardiopulmonares, e sua suspensão também traz benefício.

Questão 99 de 213

Sobre o uso perioperatório de betabloqueador em cirurgia não cardíaca, qual afirmativa é correta?

Comentário

A conduta consolidada é manter o betabloqueador em uso crônico, porque a suspensão abrupta provoca taquicardia de rebote e eventos isquêmicos, e não iniciá-lo em dose alta às vésperas da cirurgia, prática que estudos mostraram reduzir infarto à custa de aumento de hipotensão, bradicardia, acidente vascular cerebral e mortalidade. Quando há indicação clínica independente, o fármaco é iniciado com antecedência e titulado. Nenhum fármaco substitui a estratificação de risco e a otimização clínica antes do procedimento.

Questão 100 de 213

Qual é a orientação sobre a cessação do tabagismo antes de uma cirurgia eletiva?

Comentário

A cessação do tabagismo reduz complicações respiratórias, infecção de sítio cirúrgico e problemas de cicatrização, e o benefício é maior quanto mais precoce for a interrupção, com as diretrizes apontando 4 a 8 semanas como intervalo desejável. A ideia de que parar pouco antes aumenta complicações, por aumento transitório da secreção, não se sustenta como argumento para manter o hábito. Em cirurgia de parede abdominal o impacto é particularmente relevante, porque o tabagismo é fator independente de recidiva e de infecção de tela.

Questão 101 de 213

Na avaliação pré-operatória, qual instrumento é utilizado para estratificar o risco de tromboembolismo venoso e definir a necessidade de profilaxia farmacológica em cirurgia geral?

Comentário

O escore de Caprini soma fatores como idade, tipo e duração da cirurgia, obesidade, neoplasia, imobilidade, trombofilia e história prévia de tromboembolismo, estratificando o risco e orientando a escolha entre profilaxia mecânica apenas ou combinação com profilaxia farmacológica, bem como sua duração. Child-Pugh avalia função hepática, Alvarado estima a probabilidade de apendicite, Glasgow avalia nível de consciência e Ranson estima gravidade na pancreatite aguda, sendo todos escores de outras finalidades frequentemente confundidos em prova.

Questão 102 de 213

Qual é a conduta adequada em relação a exames complementares de rotina no pré-operatório de um paciente de 30 anos, hígido, sem comorbidades, que será submetido a hernioplastia inguinal eletiva sob anestesia local?

Comentário

Exames pré-operatórios solicitados sem indicação clínica em pacientes jovens e hígidos submetidos a procedimentos de baixo risco não reduzem complicações, geram achados incidentais que produzem investigações em cascata, aumentam custo e atrasam a cirurgia. A indicação deve ser dirigida pela anamnese, pelo exame físico, pelas comorbidades e pelo porte do procedimento. Pedir bateria fixa para todos é a prática mais difundida e a que as diretrizes de valor em saúde apontam como desperdício claro em cirurgia eletiva de baixo risco.

Questão 103 de 213

Paciente diabético em uso de insulina será submetido a hernioplastia inguinal eletiva pela manhã. Qual é a conduta perioperatória adequada?

Comentário

O manejo perioperatório do diabético insulinizado busca evitar tanto a hipoglicemia do jejum quanto a hiperglicemia que compromete a cicatrização e favorece infecção: prioriza-se o horário matinal, ajusta-se a insulina basal com redução parcial da dose, suspendem-se as doses prandiais enquanto o paciente estiver em jejum e monitoriza-se a glicemia capilar. Manter as prandiais durante o jejum é o erro que provoca hipoglicemia intraoperatória, e suspender toda a insulina expõe o paciente a hiperglicemia grave e, no diabetes tipo 1, a cetoacidose.

Questão 104 de 213

Sobre a classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas, qual afirmativa é correta?

Comentário

A classificação do estado físico descreve o paciente, e não a operação: vai do indivíduo hígido ao paciente moribundo, passando por doença sistêmica leve, grave sem incapacidade e grave com ameaça constante à vida, e mostra correlação consistente com morbimortalidade perioperatória. O ponto que costuma ser mal compreendido é justamente esse, pois o risco final combina a condição do paciente com o porte do procedimento e com a urgência, e nenhuma classificação substitui a avaliação clínica individualizada.

Questão 105 de 213

Paciente cirrótico Child-Pugh B, com ascite controlada, apresenta hérnia inguinal indireta sintomática. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

No cirrótico, a hérnia é alimentada pela ascite, e o reparo sem controle do líquido apresenta alta recidiva e complicações de ferida; por isso a sequência é otimizar diureticoterapia, restrição de sódio e, quando necessário, derivação portossistêmica intra-hepática transjugular, e então operar eletivamente. A operação de urgência por encarceramento nesse grupo tem morbimortalidade substancialmente maior, o que reforça o planejamento eletivo. A contraindicação absoluta é conduta ultrapassada e condena o paciente a viver com sintomas e sob risco de complicação aguda.

Questão 106 de 213

Sobre o jejum pré-operatório nos protocolos modernos, é correto afirmar que:

Comentário

O jejum desde a meia-noite é prática antiga e sem respaldo: líquidos claros esvaziam o estômago rapidamente, e a bebida com carboidrato reduz a resistência à insulina, a sede e o desconforto, sem aumentar a aspiração em pacientes com esvaziamento gástrico normal. Afirmar que o jejum prolongado reduz resistência à insulina engana porque o efeito é exatamente o contrário.

Questão 107 de 213

Sobre a avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia não cardíaca, é correto afirmar que:

Comentário

A pergunta que orienta a solicitação de qualquer exame é se o resultado mudará a decisão; exames de rotina atrasam cirurgias, geram achados incidentais e não melhoram desfechos. Um paciente com boa capacidade funcional que sobe escadas sem sintomas dificilmente se beneficia de investigação adicional. Solicitar tudo para todos engana e é uma forma cara de não avaliar.

Questão 108 de 213

Paciente em uso de ácido acetilsalicílico em prevenção secundária, com stent farmacológico implantado há 3 anos, será submetido a hernioplastia inguinal eletiva. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em procedimentos de baixo risco hemorrágico, como a hernioplastia inguinal, o balanço favorece manter o ácido acetilsalicílico em pacientes de prevenção secundária, sobretudo com stent prévio, porque a suspensão se associa a eventos trombóticos e o sangramento adicional é pequeno e controlável localmente. Suspender por rotina é o hábito arraigado que gera dano. A substituição por heparina não protege contra trombose de stent, que é um evento plaquetário, e adicionar um segundo antiagregante sem indicação apenas aumenta o sangramento.

Questão 109 de 213

Paciente com hemoglobina de 9,2 g/dL, sem sintomas, será submetido a cirurgia eletiva. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A anemia pré-operatória, mesmo moderada, é fator de risco independente para complicações e para necessidade de transfusão, e em cirurgia eletiva existe tempo para fazer o certo, que é investigar a causa, com atenção especial à ferropenia e ao sangramento digestivo oculto, tratar e só então operar. Transfundir apenas para elevar um número é conduta ultrapassada, com riscos próprios e sem benefício demonstrado em paciente estável, e prescrever ferro sem investigar deixa de diagnosticar, por exemplo, uma neoplasia colorretal sangrante.

Questão 110 de 213

Homem de 54 anos, obeso, com ronco intenso, sonolência diurna e circunferência cervical aumentada, será submetido a hernioplastia eletiva. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A apneia obstrutiva do sono aumenta o risco de eventos respiratórios perioperatórios, sobretudo com sedativos e opioides, e o rastreamento por instrumentos simples como o STOP-BANG permite identificar o paciente de risco e planejar analgesia poupadora de opioides, monitorização adequada e uso de pressão positiva quando indicado. Ignorar os sintomas é o erro que resulta em dessaturação e complicações na sala de recuperação. Prescrever benzodiazepínico como pré-anestésico nesse paciente é justamente o oposto do recomendado.

Questão 111 de 213

Qual é a conduta adequada quanto ao uso crônico de anticoagulante oral direto em paciente com fibrilação atrial que será submetido a hernioplastia inguinal eletiva?

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta e previsível, e a suspensão por um intervalo definido pela função renal e pelo risco hemorrágico do procedimento é suficiente, sem necessidade de ponte com heparina na maioria dos pacientes com fibrilação atrial, prática que estudos mostraram aumentar sangramento sem reduzir eventos tromboembólicos. Suspender por 30 dias expõe desnecessariamente ao risco embólico, e a substituição por antiagregante não oferece proteção equivalente contra cardioembolismo.

Questão 112 de 213

Homem de 66 anos, hipertenso controlado, sem angina, sobe dois lances de escada sem sintomas, será submetido a hernioplastia inguinal eletiva com tela. Qual é a conduta adequada quanto à avaliação cardiológica pré-operatória?

Comentário

A avaliação cardiovascular pré-operatória combina o risco do procedimento, a presença de fatores clínicos e a capacidade funcional do paciente. A hernioplastia inguinal é cirurgia de baixo risco cardiovascular, e um paciente que sobe dois lances de escada demonstra capacidade funcional igual ou superior a quatro equivalentes metabólicos, o que dispensa investigação adicional. Solicitar testes provocativos nesse cenário é o excesso mais comum e apenas atrasa a cirurgia, gera achados incidentais e leva a intervenções sem impacto no desfecho perioperatório.

Questão 113 de 213

Paciente com prótese mecânica mitral e endocardite apresenta INR de 6,8, sem sangramento ativo, e está programado para cirurgia valvar em 24 horas. Qual a conduta?

Comentário

O manejo equilibra dois riscos opostos: trombose da prótese e sangramento cirúrgico. Suspende-se a varfarina, corrige-se o INR com vitamina K em dose baixa e, quando a cirurgia é iminente, com complexo protrombínico, mantendo heparina como ponte para reduzir a janela sem anticoagulação. Deixar o paciente sem qualquer ponte expõe a prótese mecânica à trombose, complicação grave. Plasma isolado corrige de forma lenta e volumosa. Anticoagulante oral direto é contraindicado em prótese mecânica, e trocá-lo nesse momento seria erro grave.

Questão 114 de 213

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina e empagliflozina, será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Qual a orientação correta quanto aos hipoglicemiantes no pré-operatório?

Comentário

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose devem ser suspensos com antecedência de alguns dias antes de cirurgia, pelo risco de cetoacidose euglicêmica no perioperatório, e a metformina é suspensa no dia do procedimento pela associação com jejum, hipoperfusão e uso de contraste. Manter o inibidor é o erro mais grave, porque a cetoacidose com glicemia normal ou pouco elevada passa despercebida e se apresenta apenas como acidose inexplicada no pós-operatório. Trocar por sulfonilureia acrescenta risco de hipoglicemia em jejum.

Questão 115 de 213

Após cirurgia de grande porte, quando é apropriado retomar a metformina em paciente diabético tipo 2?

Comentário

A metformina é retomada quando o paciente está estável, alimentando-se e com função renal adequada, pois o risco de acidose lática se concentra em situações de hipoperfusão, disfunção renal e uso de contraste. Reintroduzir precocemente, apenas porque a glicemia subiu, é o erro que ignora o contexto hemodinâmico. Manter o fármaco suspenso indefinidamente também prejudica, pois priva o paciente do tratamento de base do seu diabetes. Durante a internação, o controle é feito com insulina até que essas condições sejam preenchidas.

Questão 116 de 213

Qual é a faixa de glicemia habitualmente recomendada como alvo para pacientes cirúrgicos internados, não críticos?

Comentário

Para adultos internados não críticos, recomenda-se em geral glicemia de 100 a 180 mg/dL, se isso puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa. A mesma faixa orienta o manejo perioperatório, com monitorização e ajuste ao jejum, à ingestão e ao tratamento habitual. A faixa de 140 a 180 mg/dL é frequentemente usada para a maioria dos pacientes críticos e não deve ser transportada como definição única do alvo não crítico. Metas mais permissivas podem ser necessárias em situações selecionadas. O esquema terapêutico é individualizado; normoglicemia estrita de 60–90 mg/dL não é objetivo de segurança.

Questão 117 de 213

Na avaliação pré-operatória de paciente diabético de 65 anos que será submetido a cirurgia de risco intermediário, qual conduta é apropriada em relação ao rastreamento cardiovascular?

Comentário

A avaliação pré-operatória é clínica e funcional: pacientes assintomáticos com boa capacidade de esforço não se beneficiam de exames adicionais, que apenas geram achados incidentais, atrasos e procedimentos desnecessários. Solicitar exames de imagem cardíaca de rotina em todo diabético é o erro que a medicina baseada em evidência combate há anos. A revascularização profilática antes de cirurgia não cardíaca não reduz eventos em pacientes estáveis. O diabetes conta como fator de risco nos escores, mas não substitui a avaliação individualizada.

Questão 118 de 213

Paciente em uso de varfarina por prótese valvar mecânica mitral fará colecistectomia eletiva com necessidade de interrupção do anticoagulante. Segundo a diretriz AHA/ACC de 2024 para cirurgia não cardíaca, qual abordagem é mais adequada?

Comentário

A prótese mecânica mitral integra os cenários de alto risco trombótico nos quais a ponte pode ser considerada. O plano deve equilibrar esse risco com o sangramento do procedimento, definir quando interromper e reiniciar os fármacos e confirmar hemostasia. Não é adequado impor ponte a todos os pacientes nem excluí-la sem avaliação neste grupo. A recomendação deve ser vinculada à diretriz adotada; não se deve extrapolar diretamente a estratégia de pacientes com fibrilação atrial de menor risco.

Questão 119 de 213

Mulher de 49 anos com fibrilação atrial em uso de varfarina será submetida a histerectomia por miomatose, com escore CHA2DS2-VASc de 2. Qual é a conduta pré-operatória quanto à anticoagulação?

Comentário

A suspensão do antagonista da vitamina K cerca de cinco dias antes permite que a relação normalizada internacional retorne a valores seguros para cirurgia de risco hemorrágico moderado. A ponte com heparina é o excesso mais frequente e não é inócua: em fibrilação atrial de risco tromboembólico baixo a moderado ela aumenta sangramento sem reduzir eventos, ficando reservada a prótese valvar mecânica, tromboembolismo recente e escores altos. Operar em faixa terapêutica plena é inaceitável, e reverter com vitamina K na véspera é conduta de urgência.

Questão 120 de 213

Mulher de 47 anos será submetida a histerectomia total por miomatose. Qual é a conduta correta quanto à antibioticoprofilaxia?

Comentário

A histerectomia é cirurgia limpa-contaminada por atravessar a vagina, e a profilaxia é dose única de cefalosporina de primeira geração administrada dentro da hora que antecede a incisão, com repetição apenas se o tempo cirúrgico exceder duas meias-vidas ou houver perda sanguínea importante. Prolongar por 24 horas ou por dias não reduz infecção de sítio cirúrgico e seleciona resistência. Considerar cirurgia limpa e dispensar a profilaxia ignora a flora vaginal que a via de acesso inevitavelmente encontra.

Questão 121 de 213

Mulher de 43 anos com miomatose uterina será submetida a histerectomia. Está assintomática do ponto de vista cardiovascular, sobe dois lances de escada sem dispneia, é hipertensa controlada e não tem outras comorbidades. Qual é a avaliação pré-operatória cardiológica adequada?

Comentário

A avaliação pré-operatória se apoia no risco do procedimento somado ao risco clínico da paciente e, sobretudo, na capacidade funcional: quem alcança cerca de quatro equivalentes metabólicos sem sintoma — subir um a dois lances de escada — não se beneficia de teste adicional, que apenas atrasa a cirurgia e produz achado incidental. Pedir exame para todo hipertenso é o excesso mais comum na prática. Testes provocativos e cateterismo se reservam a quem tem sintoma, capacidade funcional ruim ou fatores de risco que mudariam a conduta.

Questão 122 de 213

Mulher de 44 anos aguarda histerectomia por miomatose. Hemoglobina de 7,9 g/dL, ferritina de 6 ng/mL, estável, assintomática em repouso, com cirurgia programada para dentro de seis semanas. Qual é a conduta pré-operatória?

Comentário

Anemia ferropriva pré-operatória é fator de risco independente para transfusão e complicação, e existe tempo hábil para corrigi-la — a via endovenosa recupera os estoques mais rápido do que a oral quando o prazo é de semanas e a perda menstrual continua. Transfundir paciente estável e assintomática expõe a risco imunológico e infeccioso sem necessidade, e o sangue transfundido não corrige o estoque de ferro. Eritropoetina sem ferro não produz hemácia, porque falta o substrato essencial da hemoglobina.

Questão 123 de 213

Mulher de 50 anos será submetida a histerectomia por miomatose. Tem IMC 35 kg/m², idade acima de 40 anos e cirurgia com previsão de duração maior que 45 minutos, sem antecedente de trombose. Qual é a conduta quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso?

Comentário

Idade de 41–60 anos, IMC acima de 25 kg/m² e cirurgia com duração superior a 45 minutos somam Caprini 4, correspondente a risco moderado. Nesse estrato, diretrizes admitem profilaxia farmacológica com heparina em dose baixa ou profilaxia mecânica com compressão pneumática, escolhida também conforme risco de sangramento. A combinação é usual no alto risco, não uma obrigação demonstrada pelos dados deste caso. Deambulação isolada, dose terapêutica e filtro de veia cava não são indicados. Fontes: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2021/07/prevention-of-venous-thromboembolism-in-gynecologic-surgery ; https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60125-0/fulltext

Questão 124 de 213

Mulher de 63 anos será submetida a artroplastia total do quadril. Qual medida do preparo pré-operatório tem impacto demonstrado sobre o desfecho?

Comentário

O preparo que muda desfecho atua sobre fatores modificáveis: glicemia controlada, cessação do tabagismo com antecedência, correção da anemia e descolonização de portadores nasais reduzem infecção e complicações. Repouso e suspensão de atividade física antes da cirurgia produzem descondicionamento e pioram a reabilitação. Jejum prolongado desidrata sem benefício, e antibiótico por dias antes da internação seleciona flora resistente em vez de proteger.

Questão 125 de 213

Mulher de 48 anos deseja realizar abdominoplastia com lipoaspiração associada. É hipertensa em uso irregular de medicação, tabagista de 20 cigarros por dia, e usa contraceptivo hormonal combinado. Tem índice de massa corporal de 33 kg/m² e história de trombose venosa profunda em membro inferior há três anos. Ao exame, pressão arterial de 158 x 96 mmHg, sem edema de membros nem sinais de insuficiência venosa aguda. Ela pergunta se pode operar no próximo mês. A orientação correta antes de qualquer programação cirúrgica é:

Comentário

A combinação de tabagismo, obesidade, hipertensão descontrolada, contraceptivo combinado e trombose venosa prévia eleva muito o risco de complicações tromboembólicas e de má cicatrização em cirurgia de grande porte no tronco; o correto é adiar e otimizar, com cessação do tabagismo por várias semanas, controle pressórico, revisão do método contraceptivo e planejamento formal de tromboprofilaxia. Tratar cirurgia estética como isenta de risco é erro grave, sendo o tromboembolismo uma das principais causas de óbito nesses procedimentos. Suspender apenas o anti-hipertensivo não corrige os demais fatores. Postergar a avaliação clínica para depois da cirurgia inverte a lógica da segurança do paciente.

Questão 126 de 213

Homem de 76 anos, com fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral direto, é atendido na Unidade Básica de Saúde para orientação sobre uma extração dentária simples programada. Ele não teve sangramentos, tem função renal normal com clearance de 68 mL por minuto e não usa antiagregantes. A pressão arterial é de 132x78 mmHg e ele não tem outras comorbidades descompensadas. O dentista pediu orientação sobre a suspensão do anticoagulante antes do procedimento. A conduta correta é

Comentário

Procedimentos odontológicos de baixo risco hemorrágico, como extrações simples, podem ser realizados sem interrupção do anticoagulante, com medidas hemostáticas locais como sutura, compressão e antifibrinolítico tópico, evitando o risco tromboembólico da suspensão. Suspender por períodos longos expõe o paciente a acidente vascular encefálico. A ponte com heparina não é indicada em anticoagulantes orais diretos, que têm meia-vida curta. Substituir por antiagregante não protege contra embolia cardíaca e é conduta incorreta.

Questão 127 de 213

Mulher de 45 anos será submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, com cirurgia marcada para as 14 horas. Ela não tem comorbidades, não é diabética, não apresenta refluxo significativo nem antecedente de gastroparesia, e a via aérea é considerada de fácil abordagem. A enfermagem pergunta a partir de que horário a paciente deve permanecer em jejum, considerando protocolos modernos de recuperação acelerada. Ela está ansiosa e refere sede intensa quando faz jejum prolongado. A orientação correta é:

Comentário

Protocolos de recuperação acelerada recomendam jejum de líquidos claros por apenas duas horas e de sólidos leves por seis a oito horas em pacientes sem fatores de risco para aspiração, o que reduz desconforto, resistência insulínica, náuseas e tempo de recuperação, sem aumentar complicações. O jejum desde a meia-noite é prática tradicional já superada e prolonga desnecessariamente a privação. Permitir água até trinta minutos antes não respeita o intervalo mínimo de segurança. Jejum de 24 horas agrava desidratação e catabolismo sem benefício.

Questão 128 de 213

Homem de 64 anos, com stent farmacológico implantado há dois meses, em dupla antiagregação com ácido acetilsalicílico e clopidogrel, é avaliado para colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática, com episódios de cólica biliar não complicados. Está estável, sem angina, com boa capacidade funcional. O cirurgião pergunta se pode suspender os antiagregantes por dez dias e operar na próxima semana. Não há sangramento ativo, e os exames laboratoriais estão normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

A interrupção precoce da dupla antiagregação após implante de stent, sobretudo nos primeiros meses, associa-se a risco elevado de trombose de stent, evento com alta mortalidade; em cirurgia eletiva e sem urgência, a conduta é adiar o procedimento até completar o período mínimo recomendado, com decisão compartilhada com a cardiologia. Suspender ambos os fármacos nesse intervalo é a conduta de maior risco. Manter apenas o clopidogrel e retirar o ácido acetilsalicílico não segue a lógica de proteção nesse contexto. Não há indicação de urgência em cólica biliar não complicada.

Questão 129 de 213

Homem de 60 anos será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. É hipertenso e diabético tipo 2, ambos em bom controle com medicação, sem lesão de órgão-alvo conhecida. Não tem limitação funcional, sobe dois lances de escada sem dispneia e mantém atividades habituais. Ao exame, pressão arterial de 132 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 74 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais, índice de massa corporal de 28 kg/m². Exames laboratoriais e eletrocardiograma sem alterações relevantes. A classificação do estado físico e a conduta adequadas são:

Comentário

O paciente apresenta doenças sistêmicas leves e bem controladas, sem limitação funcional, o que corresponde à segunda categoria da classificação de estado físico, e cirurgia de pequeno porte nessa condição dispensa exames adicionais de rotina, que devem ser guiados pela história e pelo exame físico. Classificá-lo como hígido ignora as comorbidades. Considerar doença grave e incapacitante é incompatível com a boa capacidade funcional descrita. A categoria de paciente moribundo se aplica a quem não sobreviveria sem a operação, o que claramente não é o caso.

Questão 130 de 213

Mulher de 68 anos, com diabetes, hipertensão e doença renal crônica estágio 3, será submetida a cirurgia vascular de grande porte. Ela refere que caminha poucos metros no plano antes de precisar parar por cansaço e não consegue subir um lance de escada. Nega dor torácica típica. Ao exame, pressão arterial de 146 x 84 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausculta cardíaca sem sopros, sem sinais de congestão. Eletrocardiograma com alterações inespecíficas de repolarização. A conduta pré-operatória mais adequada é:

Comentário

A capacidade funcional é elemento central da avaliação perioperatória: quando é baixa ou não avaliável, sobretudo em cirurgia de alto risco e em paciente com múltiplos fatores, a estratificação clínica isolada é insuficiente e justifica-se avaliação cardiovascular adicional que possa mudar a conduta. Ausência de dor torácica não exclui doença coronariana, especialmente em diabéticos. Cancelar a cirurgia apenas pelas comorbidades ignora a indicação vascular. Troponina isolada em paciente assintomático não substitui a avaliação funcional e de isquemia.

Questão 131 de 213

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina e insulina NPH, será submetido a cirurgia abdominal eletiva pela manhã. Ele pergunta como deve proceder com as medicações no dia do procedimento e no jejum. Ao exame, encontra-se assintomático, com pressão arterial de 138 x 82 mmHg, sem sinais de descompensação, e hemoglobina glicada recente de 7,4%. A glicemia capilar na admissão é de 168 mg/dL, sem cetose e sem sinais de infecção ativa. A conduta perioperatória adequada é:

Comentário

No perioperatório do paciente diabético, suspende-se a metformina no dia do procedimento, ajusta-se a insulina basal, geralmente com redução de dose, suspende-se a insulina prandial durante o jejum e monitoriza-se a glicemia capilar com frequência, corrigindo com insulina de ação rápida conforme protocolo. Manter todas as doses no jejum favorece hipoglicemia. Suspender toda a insulina em diabético expõe a hiperglicemia grave e cetose, especialmente sob estresse cirúrgico. Infundir glicose sem monitorização é conduta insegura.

Questão 132 de 213

Homem de 70 anos, em uso de anticoagulante oral direto por fibrilação atrial, será submetido a colectomia eletiva por neoplasia. Ele tem função renal preservada, sem histórico de trombose recente nem de prótese valvar mecânica. A equipe cirúrgica pergunta como proceder com a anticoagulação, considerando o alto risco de sangramento do procedimento. Ao exame, encontra-se estável, sem sangramentos ativos, com hemoglobina de 12,8 g/dL e exames de coagulação sem alterações relevantes. A conduta correta é:

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta e previsível, permitindo suspensão programada conforme o risco hemorrágico do procedimento e a função renal, sem necessidade de terapia de ponte na maioria dos pacientes, prática que aumenta sangramento sem reduzir eventos tromboembólicos. Manter dose plena em cirurgia de alto risco hemorrágico é inseguro. A ponte com heparina se reserva a situações específicas, sobretudo com antagonistas da vitamina K e alto risco trombótico. Antiagregante não substitui anticoagulante na prevenção do tromboembolismo da fibrilação atrial.

Questão 133 de 213

Mulher de 28 anos, hígida, sem uso de medicações, será submetida a exérese de nódulo de partes moles sob anestesia local, em regime ambulatorial. Não tem comorbidades, não fuma, não relata sangramentos anormais nem história familiar de coagulopatia, e o exame físico é inteiramente normal, com sinais vitais dentro dos parâmetros. O serviço tem por rotina solicitar hemograma, coagulograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax para todos os pacientes, independentemente do porte da cirurgia. A conduta correta é:

Comentário

Em paciente jovem, hígida e submetida a procedimento de pequeno porte sob anestesia local, exames pré-operatórios de rotina não reduzem complicações e produzem achados falso-positivos, custos, ansiedade e atrasos; a solicitação deve ser guiada pela história clínica e pelo exame físico. Manter bateria completa para todos é prática superada. Radiografia e eletrocardiograma universais em adultos jovens hígidos não têm respaldo. O coagulograma tem baixo valor preditivo de sangramento cirúrgico em pacientes sem história hemorrágica, sendo a anamnese mais informativa.

Questão 134 de 213

Homem de 55 anos, com diabetes tipo 2 e hipertensão, é atendido em ambulatório para avaliação pré-operatória de colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Ele sobe dois lances de escada sem sintomas, caminha rapidamente em plano sem dispneia e nega angina, síncope ou palpitações. Ao exame: PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, sem edema. Eletrocardiograma de repouso sem alterações isquêmicas. Não houve eventos cardiovasculares prévios nem descompensação recente das comorbidades. A conduta correta é:

Comentário

Paciente com boa capacidade funcional, assintomático do ponto de vista cardiovascular e submetido a procedimento de risco intermediário a baixo pode ser liberado sem testes adicionais, com foco na otimização clínica das comorbidades e na manutenção das medicações. Solicitar testes provocativos em todo diabético gera exames desnecessários, atrasa a cirurgia e não melhora desfechos. Cateterismo pré-operatório sem isquemia documentada não é indicado. Suspender medicações cardiovasculares, como betabloqueadores e estatinas, aumenta o risco de eventos perioperatórios.

Questão 135 de 213

Homem de 53 anos, com hipertensão e diabetes, é atendido em ambulatório após internação por infarto agudo do miocárdio com implante de stent farmacológico há três meses. Ele mantém uso de AAS, clopidogrel, atorvastatina, enalapril e metoprolol, sem sintomas anginosos. Precisa realizar hernioplastia inguinal eletiva e o cirurgião solicita orientação sobre a antiagregação plaquetária no perioperatório. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 62 bpm, ausculta cardiovascular sem alterações, hérnia inguinal redutível, sem sinais de encarceramento. A conduta mais adequada é:

Comentário

Cirurgia eletiva em paciente com stent recente deve ser adiada até completar o período mínimo recomendado de dupla antiagregação, pois a interrupção precoce eleva muito o risco de trombose de stent, com decisão compartilhada entre cardiologia e equipe cirúrgica. Suspender ambos os antiagregantes precocemente é a conduta de maior risco trombótico. Heparina não previne trombose de stent e não substitui a antiagregação. Operar sem qualquer planejamento conjunto ignora o balanço entre risco hemorrágico e trombótico que a situação exige.

Questão 136 de 213

Homem de 72 anos, hipertenso, diabético e com doença renal crônica, chega ao pronto-socorro com abdome agudo obstrutivo por hérnia encarcerada e indicação cirúrgica de urgência. Está estável, com PA 138x84 mmHg, FC 96 bpm, saturação de 96% em ar ambiente e Glasgow 15. A equipe discute a avaliação pré-operatória, considerando que se trata de cirurgia de urgência e que a espera por exames adicionais retardaria o procedimento em várias horas, com risco de sofrimento de alça. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na cirurgia de urgência, a avaliação pré-operatória deve ser dirigida, com exames essenciais conforme comorbidades e porte do procedimento, otimizando o paciente sem retardar uma intervenção que evita necrose intestinal e sepse. Adiar para avaliação ambulatorial e teste de esforço é incompatível com a urgência. Painéis amplos de exames em todos os casos aumentam custos e atrasos sem melhorar desfechos. Recusar a cirurgia apenas pela idade e comorbidades é discriminatório e condena o paciente a uma complicação evitável.

Questão 137 de 213

Homem de 45 anos é admitido no pronto-socorro com apendicite aguda não complicada e indicação de apendicectomia. Relata ter almoçado há 6 horas e ingerido água há 3 horas. Está estável, com PA 126x78 mmHg, FC 92 bpm, sem vômitos, sem sinais de obstrução intestinal e sem rebaixamento do sensório, e a equipe anestésica avalia o risco de aspiração e discute o momento do procedimento com a equipe cirúrgica na sala de emergência. A conduta correta é:

Comentário

Em cirurgia de urgência, o paciente é considerado de estômago cheio independentemente do tempo de jejum, pelo esvaziamento gástrico retardado da própria doença aguda, adotando-se técnica anestésica com proteção da via aérea, como a sequência rápida, sem adiar indefinidamente o procedimento. Adiar por 24 horas expõe a perfuração e peritonite. Sedação leve sem proteção aumenta o risco de aspiração. Induzir vômito antes da indução é conduta perigosa e proscrita.

Questão 138 de 213

Homem de 69 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica, chega ao pronto-socorro com abdome agudo perfurativo e indicação de laparotomia imediata. Está estável, com PA 118x72 mmHg e FC 98 bpm, mas apresenta relação normalizada internacional de 4,2. A equipe precisa operar nas próximas horas e discute como preparar o paciente, considerando o risco hemorrágico do procedimento e o risco trombótico da prótese valvar mecânica em uso crônico de anticoagulante. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diante de cirurgia de urgência com anticoagulação supraterapêutica, a reversão rápida com concentrado de complexo protrombínico associado à vitamina K permite operar com segurança, planejando-se a reintrodução precoce da anticoagulação pelo alto risco trombótico da prótese mecânica. Aguardar dias pela normalização espontânea é incompatível com a perfuração e a sepse. Operar com anticoagulação plena expõe a sangramento incontrolável. Suspender definitivamente a anticoagulação em portador de prótese mecânica leva a trombose valvar e embolia.

Questão 139 de 213

Homem de 66 anos, com angioplastia coronária e implante de stent farmacológico há dois meses, em uso de dupla antiagregação plaquetária, chega ao pronto-socorro com colecistite aguda grave e indicação cirúrgica. Está estável, com PA 132x80 mmHg, FC 92 bpm, sem dor torácica e sem alterações eletrocardiográficas. A equipe discute o manejo dos antiagregantes no perioperatório, ponderando o risco de sangramento cirúrgico e o risco de trombose do stent implantado recentemente nesse paciente. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em paciente com stent recente e necessidade de cirurgia não adiável, a estratégia é decisão compartilhada com a cardiologia, geralmente mantendo o ácido acetilsalicílico e suspendendo temporariamente o segundo antiagregante quando o risco hemorrágico exige, com reintrodução o mais precoce possível pelo risco de trombose de stent. Suspender ambos por dez dias eleva muito o risco trombótico. Operar sem qualquer avaliação ignora o risco hemorrágico. Contraindicar a cirurgia deixa sem tratamento uma colecistite grave, com risco de sepse.

Questão 140 de 213

Mulher de 55 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, é atendida em ambulatório para avaliação antes de cirurgia abdominal eletiva de grande porte. Ela apresenta dispneia aos médios esforços, sem exacerbações nos últimos seis meses, em uso regular de terapia inalatória. Ao exame: saturação 93%, FR 18 ipm, ausculta com murmúrio reduzido e sibilos discretos, IMC 24 kg/m2, sem sinais de exacerbação. Espirometria com obstrução moderada. Ela é tabagista ativa de dez cigarros por dia e não recebeu qualquer orientação prévia sobre o período perioperatório. A conduta mais adequada é:

Comentário

A avaliação pré-operatória em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica visa reduzir complicações pulmonares por meio da otimização da terapia inalatória, do apoio à cessação do tabagismo com antecedência suficiente, da fisioterapia respiratória e do planejamento de medidas perioperatórias, como analgesia adequada e mobilização precoce. Contraindicar a cirurgia por doença moderada é desproporcional. Operar sem preparo aumenta complicações. Corticoide oral contínuo não é medida preventiva padrão e acrescenta riscos.

Questão 141 de 213

Mulher de 55 anos, com asma, é atendida em ambulatório para revisão. Ela está bem controlada, sem exacerbações há dois anos, em uso de corticoide inalatório em dose baixa. Ao exame: saturação 98%, FR 16 ipm, ausculta pulmonar limpa, IMC 24 kg/m2, sem sinais de descontrole. Espirometria com função pulmonar normal. Ela precisará realizar cirurgia ortopédica eletiva de médio porte e pergunta quais cuidados deve ter no período perioperatório, especialmente sobre a manutenção dos medicamentos e o risco de crise durante o procedimento cirúrgico programado. A orientação correta é:

Comentário

Paciente com asma controlada deve manter a terapia inalatória no perioperatório, chegar à cirurgia com bom controle, levar o dispositivo de resgate e evitar fármacos que possam desencadear broncoespasmo, como anti-inflamatórios em pacientes suscetíveis. Suspender a terapia inalatória aumenta o risco de broncoespasmo perioperatório. Corticoide oral em dose alta prolongado não é necessário em paciente controlada. Contraindicar cirurgia eletiva a todo asmático não tem respaldo e priva a paciente do tratamento ortopédico indicado.

Questão 142 de 213

Mulher de 41 anos é atendida em ambulatório com achado de anemia em exames pré-operatórios. Ela é assintomática, sem sangramentos evidentes, e a cirurgia ortopédica eletiva está programada para dentro de seis semanas. Ao exame: palidez discreta de mucosas, sem visceromegalias, sem petéquias, exame físico sem outras alterações. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, volume corpuscular médio 72 fL, ferritina 8 ng/mL, saturação de transferrina 9%, plaquetas normais, leucócitos normais, função renal e hepática normais, sem sinais de sangramento digestivo. A conduta mais adequada é:

Comentário

A correção da anemia ferropriva antes de cirurgia eletiva, com reposição de ferro e investigação da causa, reduz a necessidade de transfusão perioperatória e melhora os desfechos, sendo o intervalo de seis semanas suficiente para resposta. Programar transfusão como estratégia de correção expõe a riscos evitáveis. Operar sem corrigir aumenta transfusões e complicações. Adiar indefinidamente sem tratar priva a paciente tanto da cirurgia quanto da correção da anemia identificada.

Questão 143 de 213

Mulher de 50 anos é atendida em ambulatório para avaliação antes de cirurgia eletiva de grande porte. Ela usa varfarina por prótese valvar mecânica mitral, com INR estável em faixa terapêutica. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm, ruídos metálicos da prótese audíveis, sem sopros patológicos adicionais, sem sinais de insuficiência cardíaca. Exames: INR de 2,8, hemoglobina 13,0 g/dL, plaquetas normais, função renal e hepática normais. O cirurgião solicita orientação sobre o manejo da anticoagulação no período perioperatório da cirurgia programada. A conduta correta é:

Comentário

Prótese valvar mecânica em posição mitral confere alto risco tromboembólico, indicando suspensão programada da varfarina com terapia de ponte com heparina no perioperatório de cirurgia de grande porte. Manter a varfarina em dose plena eleva o risco hemorrágico cirúrgico. Suspender sem ponte é adequado apenas em pacientes de baixo risco. Anticoagulantes orais diretos são contraindicados em prótese valvar mecânica e não podem substituir a varfarina nesse contexto.

Questão 144 de 213

Homem de 54 anos, com índice de massa corporal de 38 kg/m², será submetido a herniorrafia umbilical eletiva sob anestesia geral. Na consulta pré-anestésica, a esposa relata ronco alto, pausas respiratórias durante o sono e sonolência diurna importante, com episódios de cochilo ao volante. A circunferência cervical é de 45 cm e a pressão arterial é de 148x92 mmHg. Ele nunca investigou o sono e não usa dispositivos noturnos. Qual é a conduta perioperatória mais adequada?

Comentário

Sinais clínicos de apneia obstrutiva do sono elevam o risco de via aérea difícil, dessaturação e eventos respiratórios no pós-operatório, e a conduta é planejar a via aérea, adotar analgesia poupadora de opioides e manter monitorização prolongada da oximetria. Cancelar a cirurgia indefinidamente até perda de peso nega tratamento necessário e não é a conduta padrão. Ignorar a condição desconsidera um risco perioperatório bem estabelecido. O benzodiazepínico como pré-anestésico agrava a obstrução de via aérea superior e a depressão respiratória nesse perfil de paciente.

Questão 145 de 213

Um homem de 68 anos com fibrilação atrial permanente, em uso de varfarina com faixa terapêutica estável, tem colecistectomia videolaparoscópica eletiva agendada. Ele tem escore de risco tromboembólico moderado, sem prótese valvar mecânica e sem evento embólico prévio. A função renal é normal e a razão normalizada internacional está em 2,4. A colelitíase é sintomática, com cólicas biliares repetidas nos últimos meses, e ele não teve acidente vascular cerebral prévio nem trombose venosa recente. Qual é a conduta perioperatória mais adequada?

Comentário

Em paciente com fibrilação atrial de risco tromboembólico não elevado, sem prótese mecânica nem evento recente, a conduta é suspender a varfarina cerca de cinco dias antes do procedimento e reintroduzi-la no pós-operatório, dispensando a terapia de ponte, que aumenta sangramento sem reduzir eventos embólicos. Manter dose plena eleva o risco hemorrágico intraoperatório. Ponte universal contraria a evidência atual. Substituir anticoagulante por antiagregante não confere proteção cardioembólica adequada.

Questão 146 de 213

Um homem de 64 anos, com stent coronariano farmacológico implantado há dois meses, em uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, tem indicação de herniorrafia inguinal eletiva por hérnia redutível e pouco sintomática. Ele está assintomático do ponto de vista cardiovascular, com boa capacidade funcional, e o cardiologista alerta sobre o risco de trombose do stent. A hérnia é pequena e redutível, sem episódios de encarceramento, e ele refere apenas desconforto ocasional ao carregar peso durante o trabalho. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cirurgia eletiva de indicação não urgente deve ser adiada até completar o período mínimo de dupla antiagregação após implante de stent farmacológico, pois a interrupção precoce associa-se a trombose do stent com alta mortalidade. Suspender ambos os antiagregantes nesse intervalo é justamente a conduta de maior risco. Manter apenas o clopidogrel e retirar o ácido acetilsalicílico inverte a lógica de manutenção do antiagregante de base. Heparina não substitui a antiagregação na prevenção da trombose do stent.

Questão 147 de 213

Um homem de 64 anos, cirrótico por álcool, tem colelitíase sintomática com cólicas frequentes e indicação de colecistectomia. Ele apresenta bilirrubina de 3,8 mg/dL, albumina de 2,6 g/dL, razão normalizada internacional de 1,8, ascite moderada e episódio recente de encefalopatia. As plaquetas estão em 62.000 e há varizes de médio calibre à endoscopia. Ele foi internado duas vezes no último ano por descompensação, mantém abstinência há três meses e tem creatinina de 1,3 mg/dL, com sódio de 130 mEq/L. Qual é a avaliação de risco correta?

Comentário

Bilirrubina elevada, hipoalbuminemia, coagulopatia, ascite e encefalopatia caracterizam disfunção hepática avançada, situação em que a mortalidade da cirurgia abdominal eletiva é muito elevada, impondo compensação clínica, avaliação de transplante e reavaliação da real necessidade do procedimento. Afirmar risco semelhante ao da população geral ignora o impacto da cirrose descompensada. As varizes são apenas um dos marcadores de hipertensão portal, não o fator isolado. A colelitíase sintomática não é urgência que justifique operar em plena descompensação.

Questão 148 de 213

Homem, 68 anos, diabético em uso de insulina, com infarto prévio há 3 anos e creatinina 2,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), será submetido a hemicolectomia por neoplasia. PA 132/80 mmHg, FC 72 bpm. Sobe dois lances de escada sem sintomas. Não tem angina, insuficiência cardíaca descompensada, valvopatia grave ou arritmia sintomática. ECG de repouso sem alterações agudas. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?

Comentário

O paciente tem risco cirúrgico elevado pelos preditores clínicos, porém capacidade funcional maior ou igual a 4 MET — sobe dois lances de escada sem sintomas —, e nessa condição testes provocativos não alteram conduta nem desfecho, autorizando a cirurgia com otimização clínica. A cintilografia de estresse só se justificaria se a capacidade funcional fosse ruim ou desconhecida e o resultado pudesse mudar o manejo. A coronariografia de rotina expõe a riscos sem benefício demonstrado no pré-operatório. A angioplastia profilática não reduz eventos perioperatórios e ainda impõe dupla antiagregação, adiando uma cirurgia oncológica. Adiar até normalizar a creatinina é inviável em doença renal crônica e retarda o tratamento do câncer.

Questão 149 de 213

Homem, 66 anos, com angioplastia e stent farmacológico há 45 dias, em uso de ácido acetilsalicílico e ticagrelor, apresenta apendicite aguda com indicação cirúrgica imediata. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, T 38,2 °C. Leucócitos 16.000/mm³. Não há sinais de sangramento ativo e a cirurgia é considerada de urgência, não podendo ser adiada. Qual a conduta mais adequada em relação à antiagregação?

Comentário

Em cirurgia de urgência não adiável em paciente com stent recente, a estratégia é manter o ácido acetilsalicílico sempre que possível e suspender o inibidor do P2Y12 pelo menor intervalo necessário, reintroduzindo-o o quanto antes no pós-operatório, para minimizar o risco de trombose de stent. Suspender ambos por 7 dias eleva muito esse risco em stent de 45 dias. Manter os dois sem ajuste em cirurgia abdominal aumenta o sangramento perioperatório. Substituir antiagregantes por heparina não previne trombose de stent, pois o mecanismo é plaquetário. Adiar por 6 meses uma apendicite aguda leva a perfuração e sepse.

Questão 150 de 213

Homem, 66 anos, com stent farmacológico implantado há 8 meses, em uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, precisa realizar colonoscopia eletiva com possível polipectomia. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm, assintomático do ponto de vista cardiovascular. Sem sangramentos prévios; hemoglobina 14 g/dL. O procedimento pode ser adiado por algumas semanas, se necessário, sem prejuízo clínico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Após 6 meses do implante de stent farmacológico em paciente estável, mantém-se o ácido acetilsalicílico e suspende-se o inibidor do P2Y12 por 5 a 7 dias para procedimento de alto risco hemorrágico, com reintrodução precoce, sempre que não for possível simplesmente aguardar o fim do período de maior risco. Suspender ambos por 10 dias eleva desnecessariamente o risco trombótico. Manter os dois durante polipectomia aumenta o sangramento pós-procedimento. Substituir antiagregantes por heparina não previne trombose de stent, cujo mecanismo é plaquetário. Cancelar definitivamente o exame priva o paciente de investigação e rastreamento necessários.

Questão 151 de 213

Homem, 72 anos, com insuficiência cardíaca compensada e fração de ejeção de 40%, apresenta abdome agudo obstrutivo com necessidade de laparotomia de urgência. PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, sem congestão pulmonar ao exame. Creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,6 mEq/L. Última avaliação cardiológica há 4 meses, sem angina e com boa capacidade funcional prévia relatada pela família. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em cirurgia de urgência, exames cardíacos adicionais não devem retardar o procedimento, pois o risco de postergar supera o de operar; a conduta é otimizar clinicamente e monitorizar no perioperatório. Adiar para cintilografia ou coronariografia expõe a perfuração e sepse por obstrução intestinal. Contraindicar a cirurgia pela cardiopatia condena o paciente a evolução fatal do abdome agudo. Tratar apenas clinicamente uma obstrução com indicação cirúrgica não resolve a causa mecânica.

Questão 152 de 213

Homem, 70 anos, tabagista, com aneurisma de aorta abdominal de 5,8 cm, será submetido a correção cirúrgica eletiva. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm. Refere dispneia aos médios esforços, nega angina e tem capacidade funcional estimada em menos de 4 MET por limitação por claudicação. Tem diabetes, creatinina de 1,9 mg/dL e ECG com ondas Q em parede inferior de data indeterminada. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?

Comentário

Cirurgia vascular de alto risco em paciente com múltiplos preditores clínicos e capacidade funcional reduzida ou desconhecida justifica teste não invasivo de isquemia, já que o resultado pode alterar o manejo perioperatório e a estratégia cirúrgica. Encaminhar diretamente sem avaliação desconsidera o risco elevado. A coronariografia de rotina é invasiva e não indicada sem estratificação prévia. A angioplastia profilática não reduz eventos perioperatórios e impõe dupla antiagregação, adiando a correção do aneurisma. Cancelar definitivamente a cirurgia expõe o paciente a rotura de aneurisma, com letalidade elevada.

Questão 153 de 213

Homem, 72 anos, tabagista, com aneurisma de aorta abdominal de 6 cm e indicação cirúrgica eletiva. PA 142/86 mmHg, FC 76 bpm. Refere dispneia aos médios esforços e capacidade funcional de cerca de 3 MET. Tem diabetes, creatinina de 1,7 mg/dL e ECG com bloqueio de ramo esquerdo. Nega angina, mas relata cansaço progressivo nos últimos meses ao subir ladeiras. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?

Comentário

Cirurgia vascular de alto risco em paciente com capacidade funcional abaixo de 4 MET, diabetes, doença renal e bloqueio de ramo esquerdo justifica teste não invasivo de isquemia, cujo resultado pode alterar o manejo perioperatório. Encaminhar sem avaliação desconsidera múltiplos preditores de risco. A coronariografia de rotina é invasiva e não indicada sem estratificação prévia. A angioplastia profilática não reduz eventos perioperatórios e impõe dupla antiagregação, adiando a correção do aneurisma. Cancelar a cirurgia expõe o paciente a rotura, com mortalidade muito superior à do procedimento eletivo.

Questão 154 de 213

Homem, 70 anos, com doença coronariana e stent farmacológico implantado há 18 meses, em uso de ácido acetilsalicílico, será submetido a endarterectomia carotídea por estenose sintomática. PA 138/82 mmHg, FC 72 bpm. Sem sangramento prévio, plaquetopenia ou coagulopatia. A equipe questiona a conduta em relação ao antiagregante no perioperatório do procedimento vascular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O ácido acetilsalicílico deve ser mantido no perioperatório da endarterectomia carotídea, pois reduz eventos isquêmicos periprocedimento sem aumento relevante de sangramento cirúrgico. Suspendê-lo por 10 dias eleva o risco de acidente vascular cerebral em paciente com estenose sintomática. Substituir por anticoagulação plena aumenta o sangramento sem reduzir eventos embólicos arteriais. Suspender toda terapia antitrombótica por 30 dias é conduta perigosa em coronariopata com stent. Iniciar dupla antiagregação permanente em todos os casos não é recomendação padrão e eleva o risco hemorrágico a longo prazo.

Questão 155 de 213

Homem, 60 anos, é submetido a esofagectomia por carcinoma. No planejamento pré-operatório, a equipe discute medidas para reduzir complicações pulmonares, considerando que o paciente é tabagista ativo, tem volume expiratório forçado no primeiro segundo de 68% do previsto, índice de massa corporal de 19 kg/m² e albumina de 3,1 g/dL, com cirurgia programada para daqui a quatro semanas. Qual conjunto de medidas pré-operatórias é mais adequado?

Comentário

A preparação pré-operatória para esofagectomia inclui cessação do tabagismo, que reduz complicações pulmonares quando feita com antecedência de semanas, fisioterapia respiratória com treinamento muscular inspiratório e otimização nutricional, essencial em paciente desnutrido. Manter o tabagismo perpetua a hipersecreção e a disfunção ciliar. A antibioticoprofilaxia prolongada antes da cirurgia não previne complicações e seleciona resistência. O corticoide preventivo aumenta risco infeccioso e prejudica a cicatrização. A restrição calórica agrava a desnutrição já presente, aumentando deiscência e mortalidade em cirurgia de grande porte.

Questão 156 de 213

Mulher, 58 anos, será submetida a histerectomia abdominal por miomatose. A equipe discute o preparo pré-operatório e questiona se deve prescrever preparo intestinal mecânico com solução de manitol na véspera, prática ainda adotada em alguns serviços. Não há suspeita de acometimento intestinal, não há endometriose profunda conhecida e não se prevê ressecção intestinal no procedimento planejado. Qual a orientação correta?

Comentário

O preparo intestinal mecânico de rotina em cirurgia ginecológica não reduz infecção de sítio cirúrgico nem complicações e associa-se a desconforto, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, tendo sido abandonado nos protocolos de recuperação acelerada, sendo considerado apenas em situações selecionadas com previsão de abordagem intestinal. Afirmar redução comprovada de infecção contraria a evidência. Não é obrigatório em toda histerectomia. A melhora da exposição não se confirma de forma consistente. Ele jamais substitui a antibioticoprofilaxia, que tem indicação e momento próprios.

Questão 157 de 213

Mulher, 63 anos, em uso de rivaroxabana por fibrilação atrial, será submetida a histerectomia vaginal por prolapso. Clearance de creatinina de 72 mL/min, sem sangramento ativo e sem eventos tromboembólicos recentes. A equipe discute o manejo perioperatório do anticoagulante, considerando o risco hemorrágico do procedimento e o risco tromboembólico da paciente, que tem escore de risco moderado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos devem ser suspensos por período definido conforme a função renal e o risco hemorrágico do procedimento, geralmente de 24 a 72 horas, com reintrodução após hemostasia adequada, sem necessidade de ponte com heparina na maioria dos casos. Manter a rivaroxabana durante a cirurgia expõe a sangramento importante. Suspender definitivamente após a cirurgia deixa a paciente sem proteção contra cardioembolia. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação na fibrilação atrial. A transfusão profilática de plasma não é medida de manejo perioperatório desses fármacos e expõe a riscos transfusionais.

Questão 158 de 213

Homem, 72 anos, com diabetes em uso de insulina, doença renal crônica com creatinina de 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3) e antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico, será submetido a colectomia esquerda por neoplasia. Nega angina e sobe dois lances de escada sem sintomas. PA 148x86 mmHg, FC 76 bpm. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, sem alterações isquêmicas. Sobre a estratificação de risco cardíaco pré-operatório, é correto afirmar que:

Comentário

É correto afirmar que a cirurgia intraperitoneal, o uso de insulina, a doença renal com creatinina acima de 2 mg/dL e o antecedente cerebrovascular somam quatro fatores do índice de risco cardíaco revisado, o que coloca o paciente em categoria elevada. Dizer que só o diabetes já define altíssimo risco ignora que o índice é somatório e que o critério é o uso de insulina. Afirmar que a capacidade funcional preservada exclui a estratificação confunde um modificador favorável com dispensa da avaliação. A ausência de dor torácica não afasta doença coronariana, sobretudo no diabético. O eletrocardiograma normal não anula os fatores clínicos presentes.

Questão 159 de 213

Mulher, 69 anos, com fibrilação atrial não valvar em uso de varfarina, escore CHA2DS2-VASc de 3 e sem antecedente de tromboembolismo recente, será submetida a herniorrafia inguinal eletiva com tela. PA 134x82 mmHg, FC 74 bpm. INR 2,6 (alvo 2,0–3,0); creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2); plaquetas 232.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Qual a conduta perioperatória correta quanto à anticoagulação?

Comentário

Suspender a varfarina cinco dias antes sem ponte é a conduta correta: em fibrilação atrial de risco tromboembólico não elevado, a ponte com heparina aumenta o sangramento sem reduzir eventos embólicos, conforme demonstrado em ensaio randomizado. Manter a varfarina em dose plena eleva o risco hemorrágico de um procedimento com dissecção e colocação de prótese. A ponte terapêutica se reserva a prótese valvar mecânica, tromboembolismo recente ou escore muito elevado. A reversão com complexo protrombínico é medida de urgência, não de preparo eletivo. Substituir por antiagregante não confere proteção antitrombótica equivalente e mantém risco de sangramento.

Questão 160 de 213

Homem, 63 anos, submetido a angioplastia com implante de stent farmacológico há 2 meses por síndrome coronariana aguda, encontra-se em dupla antiagregação com ácido acetilsalicílico e ticagrelor. É encaminhado para herniorrafia umbilical eletiva, assintomática e redutível. PA 130x80 mmHg, FC 68 bpm. Fração de ejeção de 52% ao ecocardiograma. Qual a conduta correta?

Comentário

Adiar a cirurgia eletiva mantendo a dupla antiagregação é a conduta correta: a interrupção precoce após stent farmacológico em síndrome coronariana aguda expõe a trombose de stent, evento de alta letalidade, e uma hérnia assintomática não justifica correr esse risco antes do período mínimo recomendado. Suspender os dois antiagregantes agora é exatamente a manobra de maior risco. Manter apenas o inibidor de P2Y12 e retirar o ácido acetilsalicílico inverte a hierarquia habitual do fármaco que se preserva. A varfarina não previne trombose de stent. Operar sem qualquer ajuste em um procedimento eletivo prescindível também é inadequado.

Questão 161 de 213

Homem, 60 anos, com cirrose alcoólica, é avaliado para colecistectomia eletiva por cólicas biliares repetidas. Encontra-se abstêmio há 2 anos. PA 118x72 mmHg, FC 78 bpm, sem ascite ou encefalopatia ao exame. Bilirrubina total 1,4 mg/dL (VR até 1,2); albumina 3,6 g/dL (VR 3,5–5,0); INR 1,2; creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3); sódio 138 mEq/L (VR 135–145). O escore MELD calculado é 9. Qual a conduta?

Comentário

Realizar a colecistectomia videolaparoscópica com cuidados perioperatórios é o correto: cirrótico compensado, classe A de Child-Pugh e com MELD abaixo de 10, tem mortalidade cirúrgica aceitável, e a via laparoscópica reduz sangramento e descompensação quando comparada à laparotomia. Contraindicar em definitivo priva de tratamento um paciente com risco baixo. Indicar transplante em hepatopatia compensada não faz sentido, já que ele não tem indicação para a lista. A colecistostomia definitiva é paliação para inoperáveis. Esperar o MELD subir acima de 15 é raciocínio invertido, pois o risco cirúrgico cresce com o escore.

Questão 162 de 213

Homem, 64 anos, tabagista de 45 anos-maço, aguarda lobectomia por câncer de pulmão em estádio inicial. PA 136x84 mmHg, FC 80 bpm, SatO2 95%. VEF1 de 68% do previsto e capacidade de difusão de 62% do previsto. Refere tosse produtiva matinal e sedentarismo. A cirurgia está programada para daqui a quatro semanas, e a equipe discute as medidas de preparo pré-operatório a serem implementadas nesse intervalo. Sobre o preparo pré-operatório em cirurgia torácica, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que parar de fumar às vésperas da cirurgia é prejudicial e deve ser desencorajado é o erro pedido: embora o benefício máximo exija semanas de abstinência, não há evidência de dano em cessar próximo à operação, e a orientação para parar deve ser sempre oferecida. É verdadeiro que a cessação do tabagismo reduz complicações respiratórias. É correto que a reabilitação pulmonar pré-operatória melhora a capacidade funcional. É correto que a avaliação funcional considera volume expiratório e capacidade de difusão. Também é correto iniciar o treinamento de fisioterapia respiratória antes da operação.

Questão 163 de 213

Menina, 6 anos, será submetida a amigdalectomia eletiva por apneia obstrutiva do sono. Não tem antecedentes de sangramento, nunca fez cirurgia e não usa medicamentos. A mãe nega epistaxes prolongadas, hematomas desproporcionais ou sangramento após pequenos cortes; nega também história familiar de coagulopatia. Exame: sem petéquias, sem equimoses, sem visceromegalias, T 36,5 °C, PA 96/58 mmHg, desenvolvimento adequado. Qual a conduta correta quanto à avaliação hemostática pré-operatória?

Comentário

A anamnese hemostática estruturada, investigando sangramentos prévios, resposta a desafios hemostáticos e história familiar, é o instrumento mais eficiente de triagem pré-operatória, com melhor desempenho que exames laboratoriais indiscriminados. Exigir coagulograma completo em toda cirurgia gera achados irrelevantes e alarmes falsos, sem reduzir sangramento. A dosagem de fator VIII de rotina é desnecessária sem suspeita clínica. O tempo de sangramento foi abandonado por baixa reprodutibilidade e má correlação com sangramento cirúrgico. A agregação plaquetária é exame de investigação dirigida, não de triagem populacional pré-operatória.

Questão 164 de 213

Homem, 70 anos, com fibrilação atrial em uso de rivaroxabana 20 mg/dia, será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva em 5 dias. Escore CHA2DS2-VASc de 4 pontos, sem prótese valvar mecânica. PA 132x80 mmHg, FC 78 bpm. Exames: creatinina 1,0 mg/dL, com clearance estimado de 72 mL/min; hemoglobina 13,8 g/dL; plaquetas 210.000 por milímetro cúbico; função hepática normal. Assinale a conduta pré-operatória.

Comentário

Para cirurgia eletiva de risco hemorrágico moderado em paciente com função renal preservada, basta suspender a rivaroxabana cerca de dois dias antes, pois seu efeito anticoagulante é previsível e de curta duração, dispensando terapia de ponte. A heparina de baixo peso como ponte aumenta o sangramento sem reduzir eventos tromboembólicos nesse contexto. Manter o fármaco até a véspera expõe o paciente a sangramento intraoperatório. Trocar por varfarina complica o manejo e prolonga desnecessariamente a janela de risco. Suspender sete dias antes deixa o paciente desprotegido por período excessivo, com escore CHA2DS2-VASc de 4.

Questão 165 de 213

Homem, 38 anos, hígido, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. Nega sangramento em extrações dentárias, cirurgias prévias ou epistaxes. Não usa anticoagulantes, anti-inflamatórios ou fitoterápicos. Sem história familiar de distúrbio hemorrágico. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm, sem petéquias, equimoses ou visceromegalias ao exame físico. Traz apenas hemograma recente sem alterações. Sobre a avaliação da hemostasia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A anamnese hemorrágica dirigida é o instrumento de maior valor preditivo na triagem pré-operatória, superando exames laboratoriais indiscriminados em paciente assintomático e sem história pessoal ou familiar de sangramento. O coagulograma universal gera achados falso-positivos, custos e adiamentos sem reduzir complicações. O tempo de sangramento foi abandonado por baixa reprodutibilidade e nenhuma capacidade de prever sangramento cirúrgico. A dosagem de fator VIII destina-se à investigação de hemofilia em pacientes com história sugestiva. A agregometria é exame especializado, aplicado a suspeitas específicas de disfunção plaquetária.

Questão 166 de 213

Homem, 68 anos, tabagista ativo de 40 anos-maço, com DPOC, será submetido a laparotomia eletiva para hemicolectomia. Exame: FR 18 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, sibilos esparsos, IMC 24 kg/m². Espirometria com VEF1 de 55% do previsto. Albumina sérica de 3,0 g/dL (VR 3,5–5,0). Nega exacerbação recente e apresenta boa capacidade funcional para atividades domésticas. Qual a medida com maior impacto na redução de complicações pulmonares pós-operatórias?

Comentário

As medidas com maior impacto na prevenção de complicações pulmonares em cirurgia abdominal alta são a cessação do tabagismo, a otimização do tratamento inalatório da doença obstrutiva, o treinamento de manobras de expansão pulmonar com incentivador inspiratório, a analgesia adequada e a mobilização precoce, complementadas por suporte nutricional diante de hipoalbuminemia. O antibiótico profilático prolongado não previne atelectasia nem pneumonia pós-operatória e seleciona resistência. A tomografia pré-operatória de rotina não altera conduta em paciente com diagnóstico funcional já estabelecido. Adiar a cirurgia por seis meses é inadequado em doença colorretal com indicação cirúrgica. O jejum prolongado piora o estado nutricional e contraria protocolos de recuperação acelerada.

Questão 167 de 213

Homem, 62 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina, empagliflozina e insulina NPH noturna, será submetido a colecistectomia eletiva pela manhã, com jejum a partir da meia-noite. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m². Exames: HbA1c 7,4% (VR < 5,7); creatinina 1,0 mg/dL; potássio 4,3 mEq/L; função hepática normal. Cirurgia programada para as oito horas da manhã. Qual a conduta pré-operatória?

Comentário

A conduta correta suspende o inibidor do cotransportador de sódio e glicose com antecedência, pelo risco de cetoacidose euglicêmica no jejum e no estresse cirúrgico, suspende a metformina no dia do procedimento e reduz a insulina basal noturna para evitar hipoglicemia no jejum. Manter tudo sem ajuste expõe o paciente exatamente a essas duas complicações. Suspender só a insulina e manter os orais deixa ativo o fármaco de maior risco no perioperatório. Trocar por sulfonilureia aumenta a chance de hipoglicemia prolongada. Dobrar a insulina em jejum é conduta francamente perigosa.

Questão 168 de 213

Homem, 69 anos, diabético insulinodependente, com antecedente de infarto do miocárdio há 3 anos e doença renal crônica com creatinina de 2,4 mg/dL, será submetido a colectomia por neoplasia. Exame: PA 142x86 mmHg, FC 78 bpm, sem sinais de insuficiência cardíaca descompensada. Refere conseguir subir um lance de escadas sem sintomas. Eletrocardiograma com onda Q em parede inferior, sem alterações agudas. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?

Comentário

O paciente acumula fatores do índice de risco cardíaco revisado — cirurgia de alto risco, doença coronariana, diabetes em insulina e disfunção renal —, mas apresenta capacidade funcional preservada acima de quatro equivalentes metabólicos e ausência de instabilidade; a conduta é otimizar o tratamento clínico, manter as medicações cardiovasculares indicadas e prosseguir com monitorização perioperatória, sem exames adicionais que atrasariam cirurgia oncológica. Solicitar cateterismo para todos os pacientes com infarto prévio é conduta indiscriminada e sem benefício demonstrado. A revascularização profilática antes de cirurgia não cardíaca não reduz eventos e adia o tratamento oncológico. Cancelar definitivamente priva o paciente do tratamento curativo. Solicitar ecocardiograma e liberar sem otimização ignora a necessidade de manejo clínico e vigilância.

Questão 169 de 213

Homem, 63 anos, com stent farmacológico implantado há 8 semanas em artéria descendente anterior, em uso de ácido acetilsalicílico e ticagrelor, apresenta colecistite aguda com indicação cirúrgica. Exame: T 38,2 °C, PA 132x80 mmHg, FC 96 bpm, dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo. Leucócitos de 16.400/mm³; ultrassonografia com espessamento parietal e cálculo impactado no infundíbulo. Qual a conduta mais adequada quanto à antiagregação?

Comentário

Stent farmacológico implantado há apenas oito semanas representa período de altíssimo risco de trombose se a dupla antiagregação for interrompida, e a conduta é decisão compartilhada com a cardiologia, mantendo-se sempre que possível o ácido acetilsalicílico durante a cirurgia e avaliando a suspensão do inibidor de P2Y12 pelo menor tempo necessário, conforme o risco hemorrágico do procedimento. Suspender ambos por sete dias expõe a trombose de stent com mortalidade elevada. Suspender o ácido acetilsalicílico e manter o ticagrelor inverte a lógica, pois o AAS é o agente que se procura preservar. Substituir por heparina não previne trombose de stent, que é fenômeno plaquetário. Adiar por seis meses é inviável diante de colecistite aguda com indicação cirúrgica.

Questão 170 de 213

Mulher, 71 anos, com fibrilação atrial e escore CHA2DS2-VASc de 4, em uso de rivaroxabana, será submetida a hemicolectomia eletiva por adenocarcinoma. Exame: PA 136x82 mmHg, FC 78 bpm, sem valvopatia significativa e sem antecedente de tromboembolismo. Creatinina de 1,0 mg/dL com clearance estimado de 68 mL/min. Hemoglobina de 11,8 g/dL; plaquetas e coagulograma normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta e previsível, e a conduta é suspendê-los por intervalo definido conforme a função renal e o risco hemorrágico do procedimento, tipicamente 48 horas antes de cirurgias de alto risco de sangramento com clearance preservado, retomando após hemostasia adequada. Suspender apenas no dia da cirurgia mantém efeito anticoagulante significativo no intraoperatório. Manter o fármaco sem interrupção em cirurgia abdominal de grande porte expõe a hemorragia grave. Substituir por varfarina complica desnecessariamente o manejo e prolonga o tempo de reversão. A ponte com heparina não é recomendada de rotina para anticoagulantes diretos e aumenta o sangramento sem reduzir eventos tromboembólicos.

Questão 171 de 213

Homem, 61 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina e insulina NPH, será submetido a gastrectomia eletiva. Exame: IMC 29 kg/m², PA 138x84 mmHg, FC 82 bpm. Hemoglobina glicada de 8,4%; glicemia de jejum de 186 mg/dL; creatinina de 1,1 mg/dL. A equipe discute o manejo dos hipoglicemiantes no dia da cirurgia e as metas glicêmicas durante a internação hospitalar. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No perioperatório, a metformina deve ser suspensa pelo risco de acidose lática em situações de hipoperfusão ou uso de contraste, a insulina basal é mantida com ajuste de dose e a insulina prandial é suspensa durante o jejum, com correção por esquema de insulina rápida e alvo glicêmico entre 140 e 180 mg/dL, faixa que equilibra risco infeccioso e hipoglicemia. Manter metformina e suspender toda a insulina expõe a hiperglicemia grave e cetose. O controle intensivo entre 70 e 100 mg/dL aumentou mortalidade e hipoglicemia grave em ensaios com pacientes críticos. Tolerar glicemias até 300 mg/dL favorece infecção de sítio cirúrgico e deiscência. Substituir insulina por hipoglicemiante oral em paciente em jejum e cirurgia de grande porte é inadequado.

Questão 172 de 213

Homem, 57 anos, com cirrose alcoólica, apresenta hérnia umbilical encarcerada com indicação cirúrgica. Exame: ascite volumosa, icterícia, encefalopatia grau 1, PA 104x62 mmHg, FC 96 bpm. Bilirrubina total de 4,6 mg/dL, albumina de 2,4 g/dL, RNI de 2,1, creatinina de 1,8 mg/dL e sódio de 130 mEq/L. Escore MELD calculado em 26 pontos; Child-Pugh classe C. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

Escore MELD de 26 e Child-Pugh C indicam mortalidade perioperatória muito elevada em cirurgia abdominal, e a conduta é otimizar o quadro sempre que possível, com controle da ascite, correção de coagulopatia e distúrbios eletrolíticos, tratamento da encefalopatia, avaliação de transplante e discussão multidisciplinar sobre o momento e a extensão da abordagem, considerando alternativas menos invasivas quando a urgência permitir. Classificar como risco baixo contraria todos os escores apresentados. Abandonar qualquer abordagem em hérnia encarcerada com risco de estrangulamento condena o paciente a complicação potencialmente fatal. Afirmar que o MELD é irrelevante ignora que ele é o preditor mais validado nesse cenário. A via videolaparoscópica pode reduzir morbidade, mas não dispensa avaliação e otimização hepática.

Questão 173 de 213

Homem, 58 anos, com cirrose por álcool, necessita de colecistectomia eletiva por cólicas biliares recorrentes. PA 110x68 mmHg, FC 82 bpm; ascite discreta controlada com diurético, sem encefalopatia. Bilirrubina total 2,4 mg/dL (VR até 1,2); albumina 3,0 g/dL (VR 3,5–5,0); INR 1,6; creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6–1,2); sódio 134 mEq/L. O escore MELD calculado é de 16 pontos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cirrótico com MELD de 16 tem risco cirúrgico elevado, com mortalidade perioperatória significativa, exigindo otimização da hepatopatia, controle da ascite e discussão multidisciplinar da indicação, do momento e da via de acesso antes de operar. Considerar o risco semelhante ao da população geral é erro grave de avaliação. Contraindicar definitivamente qualquer cirurgia é excessivo, pois procedimentos necessários podem ser realizados com preparo adequado. A derivação transjugular não é etapa obrigatória e traz risco de encefalopatia. O transplante não é alternativa a uma colecistectomia por cólicas biliares.

Questão 174 de 213

Homem, 61 anos, em hemodiálise três vezes por semana, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. Exame: PA 156x92 mmHg, FC 78 bpm, fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo com frêmito presente, sem edema significativo. Última diálise realizada há 48 horas. Potássio de 5,8 mEq/L; hemoglobina de 10,2 g/dL; bicarbonato de 19 mEq/L; sem sinais de sobrecarga volêmica evidente. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?

Comentário

O paciente em programa dialítico deve ser dialisado nas 24 horas que antecedem a cirurgia eletiva, corrigindo hiperpotassemia, acidose e sobrecarga volêmica, evitando-se diálise imediatamente antes pelo risco de hipovolemia e efeito residual da heparina, além de proteger a fístula com sinalização do membro e evitar punções e aferição de pressão nele. Operar com potássio de 5,8 mEq/L em paciente dialítico expõe a arritmias no intraoperatório. Puncionar a fístula para acesso venoso pode comprometer definitivamente o acesso vascular. Suspender a diálise no perioperatório provoca hiperpotassemia, acidose e congestão. Infundir grande volume de cristaloide em paciente anúrico causa sobrecarga e edema pulmonar.

Questão 175 de 213

Homem, 62 anos, hipertenso em uso irregular de medicação, comparece para cirurgia eletiva de hérnia inguinal. Exame: PA 168x96 mmHg em duas aferições, FC 78 bpm, sem cefaleia, sem dor torácica, sem dispneia, sem déficit neurológico e sem sinais de insuficiência cardíaca. Eletrocardiograma sem alterações agudas; função renal preservada; sem retinopatia hipertensiva grave ao exame de fundo de olho. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hipertensão de estágio moderado sem lesão aguda de órgão-alvo não justifica cancelamento de cirurgia eletiva, devendo-se prosseguir com o procedimento, manter os anti-hipertensivos habituais no perioperatório — com atenção à suspensão de inibidores do sistema renina-angiotensina conforme o protocolo institucional — e otimizar o tratamento ambulatorial. Cancelar por seis meses adia desnecessariamente o tratamento cirúrgico. O anti-hipertensivo sublingual de ação rápida provoca quedas abruptas e imprevisíveis, com risco isquêmico, sendo prática condenada. Afirmar que a pressão não influencia o intraoperatório é incorreto, pois há maior labilidade hemodinâmica. Exigir valores abaixo de 120x80 mmHg é meta irreal para liberação cirúrgica.

Questão 176 de 213

Homem, 68 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica mitral, será submetido a colecistectomia eletiva. Está assintomático, com INR de 2,8 (VR alvo 2,5 a 3,5), função renal normal e sem sangramento ativo. A equipe discute a suspensão do anticoagulante, a necessidade de terapia de transição e o momento adequado para reintroduzir a medicação no pós-operatório. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.

Comentário

A prótese valvar mecânica em posição mitral é situação de alto risco tromboembólico, que habitualmente exige terapia de transição com heparina durante a suspensão da varfarina. Manter a anticoagulação plena durante cirurgia com risco hemorrágico relevante é inadequado. Suspender no dia da cirurgia é insuficiente, pois a varfarina tem meia-vida longa e o INR leva dias para normalizar. A terapia de transição não é contraindicada nesses pacientes, sendo justamente neles a mais indicada. Aguardar 30 dias para reintroduzir expõe a risco tromboembólico elevado.

Questão 177 de 213

Equipe cirúrgica revisa as recomendações de jejum pré-operatório para procedimentos eletivos, discutindo os tempos para diferentes tipos de dieta, o impacto do jejum prolongado sobre o metabolismo e o conforto do paciente e as situações em que os tempos habituais não se aplicam por risco aumentado de aspiração. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que o jejum de 12 horas para líquidos claros melhora a segurança anestésica é incorreta e responde à questão, pois o jejum prolongado não reduz o risco de aspiração e traz desconforto e prejuízo metabólico. A permissão de líquidos claros até 2 horas antes da indução é recomendação atual. O aumento de desconforto e de resistência insulínica com jejum prolongado está corretamente descrito. A necessidade de tempos diferenciados em pacientes com gastroparesia é correta. O intervalo maior exigido pela dieta sólida em relação aos líquidos claros também é correto.

Questão 178 de 213

Homem, 74 anos, com hipertensão, diabetes e doença renal crônica em tratamento conservador, será submetido a cirurgia abdominal de grande porte de caráter eletivo. Ele caminha três quarteirões sem sintomas e sobe um lance de escadas sem dor torácica ou dispneia. Não teve infarto prévio, insuficiência cardíaca ou acidente vascular encefálico. O eletrocardiograma de repouso é normal e a creatinina está estável. Sobre a avaliação perioperatória, assinale a alternativa correta.

Comentário

A capacidade funcional preservada, estimada pela tolerância a esforços cotidianos, reduz a necessidade de exames cardíacos adicionais, sendo elemento central da avaliação perioperatória. Exigir cateterismo para todo paciente acima de 70 anos é conduta inadequada e sem respaldo. O eletrocardiograma normal não exclui risco cardiovascular. A doença renal crônica é fator reconhecido nos escores de risco perioperatório. O porte da cirurgia influencia diretamente o risco, sendo procedimentos abdominais de grande porte classificados como de risco intermediário a alto.

Questão 179 de 213

Homem, 68 anos, com angioplastia coronariana e implante de stent farmacológico há 2 meses, em dupla antiagregação, necessita de colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática. PA 128x78 mmHg, FC 68 bpm. Assintomático do ponto de vista cardiovascular, sem angina. Exames: hemoglobina 13,8 g/dL; plaquetas 220.000; creatinina 1,0 mg/dL; sem sangramento ativo e sem episódios recentes de dor torácica. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

Após implante de stent farmacológico, a cirurgia eletiva deve ser adiada até completar o período mínimo de dupla antiagregação recomendado, pois a suspensão precoce aumenta muito o risco de trombose de stent, evento com alta mortalidade. Suspender a dupla antiagregação para operar em duas semanas expõe o paciente a esse risco. Manter o clopidogrel e suspender o ácido acetilsalicílico inverte a lógica, já que o ácido acetilsalicílico costuma ser mantido no perioperatório. Operar com dupla antiagregação plena aumenta o sangramento. E o tipo de stent é determinante na programação cirúrgica.

Questão 180 de 213

Homem, 68 anos, com stent farmacológico coronariano implantado há 2 meses, em uso de ácido acetilsalicílico 100 mg e clopidogrel 75 mg ao dia. Foi encaminhado para colonoscopia eletiva de rastreamento, assintomático, sem anemia. PA 130x80 mmHg, FC 68 bpm. Hb 14,2 g/dL (VR 13 a 17); plaquetas 240.000/mm3 (VR 150.000 a 450.000). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Adiar o procedimento eletivo até o término do período obrigatório de dupla antiagregação é a conduta correta, pois interromper clopidogrel nos primeiros meses após stent farmacológico expõe a trombose de stent, evento de alta letalidade, e a colonoscopia de rastreamento em paciente assintomático não tem urgência. Suspender ambos os antiagregantes por 7 dias é justamente a manobra de maior risco trombótico. Suspender o ácido acetilsalicílico mantendo o clopidogrel inverte a prioridade, já que o salicilato deve ser mantido na maioria dos procedimentos endoscópicos. A ponte com heparina de baixo peso molecular não protege contra trombose de stent, pois o mecanismo é plaquetário. Realizar polipectomia sob dupla antiagregação plena eleva o risco de sangramento pós-procedimento sem necessidade.

Questão 181 de 213

Homem, 58 anos, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. Faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia para prevenção secundária de infarto ocorrido há 3 anos e tomou ibuprofeno nos últimos 5 dias por lombalgia. Nega sangramento espontâneo. Exame físico normal. Plaquetas 246.000/mm³ (VR 150.000–450.000); RNI 1,0; tempo de tromboplastina parcial ativada normal. Acerca do risco hemorrágico e do manejo perioperatório, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que usa o tempo de tromboplastina parcial ativada normal para excluir risco hemorrágico: esse exame avalia a via intrínseca da coagulação e não detecta disfunção plaquetária, que é justamente o mecanismo em questão. Reconhecer a inibição irreversível da ciclo-oxigenase pelo ácido acetilsalicílico por toda a vida da plaqueta está correto. Descrever a inibição pelo ibuprofeno como reversível também é adequado. Afirmar que a contagem plaquetária normal não exclui disfunção é correto e complementa o raciocínio. Ponderar risco trombótico e hemorrágico antes de suspender a antiagregação em prevenção secundária é a conduta recomendada.

Questão 182 de 213

Homem, 36 anos, hígido, será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Nega sangramento em extrações dentárias, cirurgias prévias ou trauma, além de negar epistaxes, equimoses fáceis e história familiar de sangramento. Não usa anticoagulante, antiagregante ou anti-inflamatório. Exame físico sem petéquias, equimoses ou hematomas. O cirurgião solicitou apenas hemograma, que veio normal, e pergunta se deve acrescentar coagulograma. Qual a orientação correta?

Comentário

O coagulograma de rotina em pacientes assintomáticos tem baixo rendimento, gera resultados falsamente alterados e atrasa procedimentos, enquanto a anamnese hemorrágica dirigida, com perguntas sobre sangramento em extrações, cirurgias, trauma, epistaxes e história familiar, é o melhor instrumento de triagem. Solicitar coagulograma para todos superestima a acurácia do exame, que sequer detecta disfunção plaquetária. Ampliar para dosagem de fatores e agregometria em todos os procedimentos é oneroso e injustificado. O tempo de sangramento foi abandonado por baixa reprodutibilidade e má correlação com risco cirúrgico. Adiar a cirurgia para testes genéticos em paciente sem história pessoal ou familiar não tem qualquer respaldo.

Questão 183 de 213

Homem, 63 anos, com diabetes mellitus tipo 2, será submetido a artroplastia total de joelho eletiva. Comparece à avaliação pré-anestésica com hemoglobina glicada de 10,8% (VR < 5,7), glicemias capilares domiciliares entre 260 e 340 mg/dL e relato de má adesão ao tratamento. Refere poliúria e emagrecimento de 4 kg. Exame: mucosas discretamente secas, PA 132/82 mmHg, sem sinais de infecção. Creatinina 1,1 mg/dL; cetonemia negativa; sem sinais de úlcera nos pés. Qual a conduta?

Comentário

Hiperglicemia acentuada com glicada de 10,8% e sintomas de descompensação aumenta o risco de infecção de sítio cirúrgico, deiscência, complicações cardiovasculares e retardo de cicatrização, de modo que a conduta em procedimento eletivo é adiar e otimizar o controle glicêmico antes de reprogramar. Manter a data alegando ausência de impacto contraria evidência consolidada sobre desfechos perioperatórios. Cancelar definitivamente a artroplastia é desproporcional, pois o descontrole é reversível. Ajustar apenas o dia da cirurgia não corrige semanas de hiperglicemia e o estado catabólico. Adiar por dois anos é excessivo, já que a otimização costuma ser obtida em semanas a poucos meses.

Questão 184 de 213

Mulher saudável, sem gestação ou doença sistêmica, realiza avaliação para procedimento eletivo, com exame e história sem alterações relevantes. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

O estado físico descrito é ASA I. ASA I corresponde a pessoa saudável, sem doença sistêmica relevante. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 185 de 213

Paciente com trauma maciço e falência circulatória é avaliado como moribundo e depende da cirurgia para qualquer possibilidade de sobrevivência. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

A ausência de expectativa de sobreviver sem operação define ASA V. ASA V corresponde a paciente moribundo que não se espera sobreviver sem a operação. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 186 de 213

Pessoa com isquemia miocárdica em atividade mantém risco vital contínuo, embora não seja considerada moribunda. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Doença grave com ameaça constante à vida corresponde a ASA IV. ASA IV corresponde a doença sistêmica grave que constitui ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 187 de 213

Paciente com doença renal terminal faz diálise regular e está clinicamente estável, sem descompensação aguda. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Doença renal terminal em diálise regular é exemplo de ASA III. ASA III corresponde a doença sistêmica grave, com possível limitação funcional, sem ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 188 de 213

Adulto tem diabetes bem controlado, sem complicações e sem limitação funcional relevante, antes de cirurgia programada. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

O diabetes controlado sem repercussão grave se enquadra em ASA II. ASA II corresponde a doença sistêmica leve, sem limitação funcional substancial. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 189 de 213

Jovem sem comorbidades, hábitos de risco ou alterações sistêmicas fará correção eletiva de pequena lesão localizada. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Uma doença local sem repercussão sistêmica não eleva por si só a classe. ASA I corresponde a pessoa saudável, sem doença sistêmica relevante. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 190 de 213

Paciente com ruptura de aneurisma e colapso circulatório é considerado moribundo, sem expectativa de sobreviver sem operação imediata. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

A condição descrita corresponde à definição de ASA V. ASA V corresponde a paciente moribundo que não se espera sobreviver sem a operação. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 191 de 213

Pessoa com insuficiência cardíaca gravemente descompensada tem doença sistêmica que ameaça continuamente a vida e requer suporte intensivo. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

A ameaça constante à vida caracteriza ASA IV. ASA IV corresponde a doença sistêmica grave que constitui ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 192 de 213

Paciente com doença pulmonar crônica grave e limitação funcional estável será operado; não apresenta descompensação ou ameaça constante à vida. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Doença sistêmica grave estável corresponde a ASA III. ASA III corresponde a doença sistêmica grave, com possível limitação funcional, sem ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 193 de 213

Pessoa com hipertensão bem controlada, sem lesão de órgão-alvo ou limitação funcional, realiza avaliação para cirurgia eletiva. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Hipertensão controlada sem repercussão importante é exemplo de doença leve. ASA II corresponde a doença sistêmica leve, sem limitação funcional substancial. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 194 de 213

Adulto saudável, não fumante, sem doença sistêmica, será submetido a procedimento eletivo de pequeno porte. A avaliação não identifica comorbidades. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

A ausência de doença sistêmica corresponde a ASA I. ASA I corresponde a pessoa saudável, sem doença sistêmica relevante. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 195 de 213

Paciente com isquemia intestinal extensa e disfunção multiorgânica é considerado moribundo, sem chance esperada de sobreviver sem cirurgia. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

O estado moribundo dependente de intervenção corresponde a ASA V. ASA V corresponde a paciente moribundo que não se espera sobreviver sem a operação. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 196 de 213

Paciente com sepse e disfunção orgânica grave tem ameaça constante à vida, mas não foi caracterizado como moribundo sem operação. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

O estado físico é ASA IV pela ameaça vital contínua. ASA IV corresponde a doença sistêmica grave que constitui ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 197 de 213

Pessoa com obesidade mórbida e doença sistêmica grave estável não apresenta descompensação aguda ou ameaça constante à vida. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

A gravidade sistêmica descrita é compatível com ASA III. ASA III corresponde a doença sistêmica grave, com possível limitação funcional, sem ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 198 de 213

Paciente com doença pulmonar leve, bem controlada e sem limitação funcional substancial, realiza avaliação pré-anestésica. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Doença sistêmica leve se enquadra em ASA II. ASA II corresponde a doença sistêmica leve, sem limitação funcional substancial. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 199 de 213

Adulto saudável e fisicamente ativo, sem tabagismo, álcool excessivo ou comorbidades, será submetido a cirurgia localizada eletiva. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Não há doença sistêmica que justifique classe superior. ASA I corresponde a pessoa saudável, sem doença sistêmica relevante. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 200 de 213

Pessoa com hemorragia intracraniana catastrófica será operada em estado moribundo, sem expectativa de sobrevivência sem intervenção. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

O critério de dependência da operação para sobreviver indica ASA V. ASA V corresponde a paciente moribundo que não se espera sobreviver sem a operação. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 201 de 213

Paciente com doença valvar crítica sintomática está em condição de ameaça constante à vida, segundo avaliação clínica. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

A definição corresponde a ASA IV. ASA IV corresponde a doença sistêmica grave que constitui ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 202 de 213

Homem com cardiopatia grave compensada tem limitação funcional importante, mas não apresenta ameaça vital constante. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Gravidade sistêmica estável favorece ASA III. ASA III corresponde a doença sistêmica grave, com possível limitação funcional, sem ameaça constante à vida. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 203 de 213

Pessoa tem obesidade com IMC de 32 kg/m², sem apneia, complicações metabólicas ou limitação funcional significativa. Qual classe ASA corresponde à descrição? Considere apenas a classe numérica, sem o modificador de emergência.

Comentário

Obesidade sem repercussão grave nessa faixa é exemplo de ASA II. ASA II corresponde a doença sistêmica leve, sem limitação funcional substancial. Referência: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

Questão 204 de 213

Qual característica permite tempo para otimização?

Comentário

Procedimento eletivo pode ser reprogramado quando o risco demanda investigação.

Questão 205 de 213

Capacidade funcional descreve principalmente o quê?

Comentário

Limitação funcional informa reserva e pode indicar doença ativa.

Questão 206 de 213

Qual informação é sinal de alerta cardiovascular?

Comentário

Sintoma novo e limitação recente exigem avaliação antes de cirurgia eletiva.

Questão 207 de 213

Se houver cirurgia emergencial por perfuração, qual mudança no raciocínio ocorre?

Comentário

Urgência muda tempo disponível e relação entre risco de operar e de adiar.

Questão 208 de 213

Qual decisão diferencia investigação útil de rotina indiscriminada?

Comentário

Avaliação deve responder a risco concreto e influenciar decisões clínicas.

Questão 209 de 213

Paciente com doença coronariana estável, sem lesão significativa de tronco da coronária esquerda, síndrome coronariana aguda ou angina refratária, prepara-se para cirurgia não cardíaca. Após avaliação, não há indicação independente de revascularização. Qual é o papel de angioplastia ou cirurgia coronariana apenas para reduzir o risco do procedimento programado?

Comentário

A necessidade de operar outro órgão não gera, isoladamente, indicação de intervenção coronariana. O planejamento permanece individualizado. Referências: AHA/ACC e sociedades colaboradoras. Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery, 2024 — https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.013

Questão 210 de 213

Homem de 78 anos prepara-se para cirurgia não cardíaca de risco elevado. Apresenta lentidão para caminhar, redução de força e perda funcional recente. Segundo a diretriz AHA/ACC de 2024, qual avaliação pode ajudar a discutir risco e planejar cuidados?

Comentário

O resultado ajuda a orientar cuidados e a conversa sobre benefícios e riscos. Identificar fragilidade não constitui, por si só, uma proibição de operar. Referências: AHA/ACC e sociedades colaboradoras. Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery, 2024 — https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.013

Questão 211 de 213

Homem de 66 anos, sem uso prévio de betabloqueador, está estável no dia de uma cirurgia eletiva. Frequência cardíaca de 72 bpm, pressão de 128/76 mmHg e ausência de nova indicação clínica. Propõe-se iniciar dose de betabloqueador imediatamente antes do procedimento apenas para profilaxia cardiovascular. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

A recomendação se refere ao início de tratamento nessa situação. Ela não equivale a suspender um betabloqueador que já seja utilizado cronicamente. Referências: AHA/ACC e sociedades colaboradoras. Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery, 2024 — https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.013

Questão 212 de 213

Paciente de 72 anos com doença cardiovascular conhecida fará cirurgia não cardíaca de risco elevado. Não apresenta síndrome coronariana aguda nem insuficiência cardíaca descompensada. Segundo a diretriz AHA/ACC de 2024, qual exame pode ser razoável para complementar a estimativa pré-operatória de risco cardiovascular?

Comentário

O marcador complementa a avaliação. Um valor alterado precisa de interpretação clínica e não define isoladamente cancelamento cirúrgico. Referências: AHA/ACC e sociedades colaboradoras. Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery, 2024 — https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.013

Questão 213 de 213

Mulher de 69 anos será submetida a cirurgia abdominal de risco cardiovascular elevado. Sua descrição de tolerância ao esforço é imprecisa, e a equipe deseja uma avaliação estruturada das atividades que consegue realizar. Qual instrumento corresponde a esse objetivo?

Comentário

A avaliação estruturada pode complementar a estimativa de risco perioperatório. Seu resultado deve ser interpretado com o quadro clínico e o procedimento planejado. Referências: AHA/ACC e sociedades colaboradoras. Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery, 2024 — https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.013

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória, sem consultar: as quatro perguntas do fluxograma na ordem em que encerram a avaliação; as seis variáveis do RCRI com as três faixas (0-1, 2, 3-6); as cinco horas de jejum por tipo de conteúdo; e a coluna "mantém" contra a coluna "suspende" da tabela de medicação, com o prazo de cada uma que se suspende — AAS de prevenção primária, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, inibidor de SGLT2, sulfonilureia, metformina. Depois recite os quatro números de adiamento: 30 dias (piso absoluto após angioplastia), 6 meses (angioplastia eletiva), 12 meses (angioplastia por síndrome coronariana aguda) e 3 meses (insuficiência cardíaca de início recente ainda não otimizada).

em 30 dias

Pegue três vinhetas de perioperatório de provas anteriores e, antes de olhar as alternativas, escreva cinco linhas para cada uma: condição instável (sim ou não), risco da cirurgia pela Tabela 3, capacidade funcional em METs, pontuação do RCRI com a faixa, e a lista de medicações separada em mantém e suspende com o prazo. Só então leia as opções. Depois confira onde errou: se foi na conta do índice (quase sempre por contar diabetes sem insulina ou creatinina abaixo de 2,0), na faixa de risco da operação, no exame que não tinha indicação ou no prazo de uma droga. Feche revisando as quatro divergências do capítulo e, em cada uma, o ponto em que as posições CONVERGEM — é ele que a alternativa correta costuma respeitar.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 72 anos vem à consulta pré-anestésica para prótese total de quadril eletiva, marcada para daqui a 5 semanas. Hipertenso e diabético em uso de insulina, com doença renal crônica (creatinina 2,3 mg/dL) e acidente vascular cerebral isquêmico há 3 anos, sem sequela motora. Refere que sobe um lance de escada e precisa parar. Usa metoprolol, enalapril, sinvastatina, AAS 100 mg, insulina NPH e empagliflozina; parou de fumar há 6 meses. Traz um eletrocardiograma de hoje com onda Q em parede inferior, que ele desconhecia. Faça a avaliação: verifique se há condição que trave a cirurgia, classifique o risco da operação, some o índice de risco, decida quais exames complementares têm indicação e quais não têm, e diga o que fazer com cada medicação, com o prazo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.