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Complicações pós-operatórias: graduar, e separar íleo de vazamento
A febre do pós-operatório e a ferida que abre já têm capítulo nesta apostila. O que sobra é o que a prova cobra e quase ninguém estuda: a régua que dá NOTA à complicação — Clavien-Dindo classifica pelo tratamento que a complicação exigiu, não pela impressão de gravidade —, o íleo pós-operatório, cuja prevenção no Brasil é prescrição de diretriz e não jejum, e a fístula, que é a deiscência de anastomose depois que o controle do foco já foi feito. As três se encontram numa pergunta só: o abdome distendido que não elimina gases no quarto dia é íleo, obstrução mecânica ou vazamento?
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 50 anos, cirrótico, é submetido a laparotomia por perfuração de úlcera duodenal. No 5º dia de pós-operatório evolui com taquicardia, distensão abdominal e saída de líquido bilioso pelo dreno, cerca de 400 mL/dia. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 110 bpm, T 38,0 °C, dor abdominal difusa moderada. Qual é a complicação pós-operatória mais provável?
Como esse tema cai
Duas das três palavras do tema já têm endereço nesta apostila, e este capítulo não as repete. A cronologia da febre — as primeiras 48 horas com a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico e as duas exceções necrosantes, o terceiro ao quinto dia dos dispositivos e do pulmão, o quinto ao sétimo da infecção de sítio cirúrgico e da deiscência de anastomose, e o depois do sétimo do abscesso, do cateter e da colite — está inteira no capítulo de sepse cirúrgica e controle do foco. A ferida que infecta, os três planos da nota técnica vigente, a deiscência da aponeurose e a evisceração estão inteiras no capítulo de infecção de sítio cirúrgico e deiscência de ferida. Quem chegou aqui sem ter lido aqueles dois vai achar que falta metade, e falta mesmo: está lá.
O que sobra são três coisas que a prova cobra e o estudo costuma pular. A primeira é a régua que transforma 'evoluiu mal' em dado: a Classificação de Complicações Cirúrgicas de Clavien-Dindo, que tem versão traduzida e validada para o português do Brasil e que gradua a complicação pelo tratamento que ela exigiu — não pelo susto que deu. A segunda é o íleo pós-operatório, que não é acidente e sim o desfecho que o cuidado perioperatório moderno foi desenhado para encurtar. A terceira é a fístula: o vazamento de anastomose que sobreviveu ao controle do foco e virou uma comunicação estável entre o tubo digestivo e a pele.
A régua brasileira aqui não é do Ministério da Saúde — é das sociedades cirúrgicas. A Diretriz acerto de intervenções nutricionais no perioperatório, publicada em 2017 pela Comissão de Cuidados Perioperatórios do Colégio Brasileiro de Cirurgiões junto com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, declara grau de recomendação e força de evidência em cada resposta, e é o documento que diz quando realimentar. O position paper do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, de 2024, desenha os doze elementos do protocolo acerto e é onde estão, escritas, as duas frases que mais derrubam candidato: evitar a sonda nasogástrica e usar dreno só quando necessário. A tradução validada de Clavien-Dindo saiu na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões em 2016.
O que a prova cobra tem cinco endereços. Primeiro, o grau de Clavien-Dindo de um evento descrito — e a pegadinha é que o mesmo evento muda de grau conforme o tratamento que recebeu. Segundo, a definição operacional do íleo prolongado, que tem um dia de corte e um número mínimo de sintomas. Terceiro, a prescrição que encurta o íleo, que é quase toda ela uma lista de coisas para não fazer. Quarto, a diferença entre o íleo que é primário e o íleo que é sintoma de vazamento. Quinto, a fístula: classificar pelo débito, saber o que impede o fechamento e saber a ordem — sepse antes de nutrição, nutrição antes de anatomia, anatomia antes de operar.
O que muda decisão
A nota da complicação é o tratamento que ela exigiu
A Classificação de Complicações Cirúrgicas de Clavien-Dindo resolve um problema banal e teimoso: dois cirurgiões olham para o mesmo pós-operatório e um chama de intercorrência o que o outro chama de complicação grave. A saída dela é não perguntar o quanto o evento assustou, e sim o que foi preciso fazer por causa dele. O grau é uma função do tratamento, e é por isso que a classificação é reprodutível — e é exatamente por isso que ela pega candidato desprevenido.
O Grau I é qualquer desvio do curso pós-operatório ideal sem necessidade de tratamento farmacológico ou de intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica. A versão brasileira lista o que ainda cabe dentro dele: drogas antieméticas, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, eletrólitos e fisioterapia. E acrescenta uma frase que vale uma questão inteira — esta categoria também inclui as feridas operatórias drenadas à beira do leito. Abrir e drenar uma ferida na enfermaria não tira o paciente do Grau I.
O Grau II requer tratamento farmacológico com drogas diferentes daquelas permitidas no Grau I, e a versão brasileira inclui nele, explicitamente, a transfusão sanguínea e a nutrição parenteral total. Antibiótico entra aqui. Transfundir duas unidades de concentrado de hemácias por anemia pós-operatória, sem reoperar, é Grau II.
O Grau III é o que exige intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica — e se parte em dois pelo tipo de anestesia, não pela gravidade: III a é a intervenção sem anestesia geral, III b é a intervenção sob anestesia geral. Drenagem percutânea de uma coleção guiada por tomografia, com anestesia local, é III a; a mesma coleção levada à laparotomia é III b. Reparar nisso é a diferença entre acertar e errar a alternativa.
O Grau IV é a complicação com risco de vida, com necessidade de terapia intensiva, e também se parte em dois: IV a é disfunção de um só órgão, incluindo diálise; IV b é disfunção de múltiplos órgãos. O 'incluindo sistema nervoso central' que aparece no enunciado do grau tem asterisco, e o asterisco é restritivo: vale para hemorragia encefálica, acidente vascular cerebral isquêmico e sangramento subaracnóideo, e exclui os acidentes isquêmicos transitórios. O Grau V é a morte do paciente. Existe ainda o sufixo 'd', de deficiência: se o paciente segue com a complicação no momento da alta, o 'd' é acrescentado ao grau, sinalizando que o seguimento ainda vai avaliar aquele desfecho.
A versão em português do Brasil não é tradução informal: foi produzida pela metodologia de Beaton e testada no Departamento de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com 76 cirurgiões de três níveis de experiência, divididos aleatoriamente. O grupo que classificou os casos com a versão traduzida (n=40) acertou 85%, contra 79% do grupo que usou a versão original em inglês (n=36), com p=0,012. O instrumento-fonte é o artigo de 2004 de Dindo, Demartines e Clavien, avaliado numa coorte de 6.336 pacientes.
Íleo pós-operatório: até quando é fisiologia e a partir de quando é complicação
O íleo pós-operatório é a parada temporária do peristaltismo coordenado depois da operação: o conteúdo não progride e o paciente não tolera líquido nem sólido por via oral. Alguma lentidão depois de laparotomia é esperada, e é justamente por isso que a definição precisa de um corte — sem ele, um serviço chama de íleo o que outro chama de recuperação normal, e as taxas publicadas deixam de ser comparáveis.
A definição operacional que padronizou o relato é a da revisão sistemática com pesquisa global de Vather e colaboradores, de 2013, e ela tem duas travas. A primeira é o dia: os sintomas precisam ter começado no quarto dia de pós-operatório ou depois — antes disso ainda se está no território da recuperação fisiológica. A segunda é a quantidade: pelo menos dois de cinco itens — náusea ou vômito; incapacidade de tolerar a via oral por mais de 24 horas; ausência de eliminação de flatos ou de evacuação por mais de 24 horas; distensão abdominal; ou achado radiológico compatível com íleo. Essa definição obteve concordância de pelo menos 75% entre especialistas internacionais e é a que os estudos passaram a usar.
A mesma literatura separa o íleo em primário e secundário, e essa partição vale mais que qualquer número: primário é aquele em que nenhuma causa subjacente é identificada; secundário é o que surge por causa de uma complicação — peritonite, sangramento intra-abdominal, deiscência de anastomose. Chamar de íleo primário o que é íleo secundário é o erro que mata, e é o eixo da seção seguinte.
Quanto isso acontece depende de qual cirurgia se está falando, e o número mais bem medido é o da ressecção de câncer colorretal. A metanálise que reuniu 30 estudos e 73.433 pacientes encontrou 7.463 casos de íleo pós-operatório — prevalência combinada de 9%, com intervalo de confiança de 95% entre 8% e 11%. Vale ler a cifra com o escopo colado: é cirurgia oncológica colorretal, não pós-operatório em geral. E vale reparar num achado tranquilizador da própria metanálise: a prevalência foi praticamente igual entre estudos que diagnosticavam só por sintomas clínicos (9%, intervalo de 7% a 11%) e estudos que exigiam sintomas mais imagem (9%, intervalo de 8% a 11%).
Os fatores de risco dessa mesma população são os que a vinheta costuma plantar. Cirurgia aberta quase triplica a chance em relação à minimamente invasiva (razão de chances 2,95, intervalo de 2,20 a 3,95). Confecção de ileostomia é o mais forte da lista (4,78, intervalo de 2,30 a 9,94). Sexo masculino (2,20, de 1,76 a 2,76) e cirurgia abdominal prévia (2,21, de 1,75 a 2,79) completam o quadro. Note o que esses quatro têm em comum: três deles são decisões ou histórias, e só um é biologia — o que significa que a maior parte do risco é manejável antes de o paciente entrar na sala.
O que encurta o íleo é prescrição — e ela é brasileira
A pergunta 7 da Diretriz acerto é a que a prova cobra: quando começar a realimentação no pós-operatório. A resposta, com grau de recomendação forte e força de evidência alta, é que a realimentação oral ou enteral após operação abdominal eletiva deve ser precoce — em até 24 horas de pós-operatório —, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. E a diretriz escreve a frase que desmonta a objeção clássica: essa recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. Em videocolecistectomia, herniorrafias e cirurgias ano-orificiais ela vai além e recomenda o início imediato de dieta e hidratação oral, sem hidratação endovenosa.
A progressão ritual de líquida para pastosa e depois sólida não tem sustentação. O documento brasileiro de 2017 registra a tendência de abandonar essa escada e permitir dieta oral precoce conforme a vontade do paciente, e o position paper de 2024 é explícito: a noção de progressão gradual carece de evidência, e a consistência deve seguir a tolerância de quem come. A tolerância à reintrodução, segundo os estudos revisados pela diretriz, é geralmente alta — acima de 70%.
O position paper do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, de 2024, desenha os doze elementos do protocolo acerto, e vale saber recitá-los porque cada um é um distrator em potencial: educação e pré-habilitação; auditoria de adesão e de desfechos; controle de náusea e vômito pós-operatórios; cirurgia laparoscópica ou robótica; analgesia com menos opioides, cateter peridural e anestesia local; jejum pré-operatório de 2 horas; evitar sobrecarga de fluidos endovenosos; realimentação pós-operatória precoce; evitar sonda nasogástrica e usar drenos apenas quando necessário; imunonutrição perioperatória; simbióticos; e uso racional do preparo mecânico de cólon.
Dois desses elementos merecem parágrafo próprio porque são contraintuitivos para quem aprendeu na enfermaria. O primeiro é a sonda nasogástrica: a prescrição tradicional a instala para 'descomprimir' e, ao fazê-lo, prolonga o jejum que alimenta o íleo. Ela não é elemento de rotina do protocolo — é exceção. O segundo é o volume de cristaloide: a diretriz de 2017 é direta ao dizer que, no dia da operação, quanto maior o volume infundido, maior o período de íleo pós-operatório, maior a intolerância à dieta precoce e maior o tempo de internação. Encharcar o paciente é prescrever íleo.
O resto da lista que a diretriz cita como cuidados que aumentam a tolerância à dieta precoce cabe numa frase: informação pré-operatória, goma de mascar a partir do pós-operatório imediato, mobilização precoce, evitar medicação opioide e estratégias criteriosas ou restritivas de soroterapia. A diretriz menciona ainda o alvimopan entre as drogas procinéticas — e registra, à época da publicação em 2017, que a droga não era comercializada no Brasil. Cita também que a lidocaína endovenosa em infusão contínua, usada para analgesia, mostrou poder acelerar a recuperação do íleo e aumentar a tolerância ao reinício da alimentação.
Quando o íleo não é íleo
O abdome distendido que não elimina gases tem três leituras, e a prova mora na escolha entre elas. A primeira é o íleo primário: distensão difusa, sem ponto de transição, num paciente que nunca chegou a ter trânsito depois da operação. A segunda é a obstrução mecânica, cujo achado definidor é o ponto de transição na tomografia — alça dilatada dando lugar a alça colabada num ponto único. A terceira é o vazamento de anastomose, em que o íleo é apenas o sintoma mais visível.
O sinal que separa a primeira da terceira não é a distensão nem a febre: é a cronologia do trânsito. Íleo que nunca cedeu é íleo. Íleo que retorna depois de o paciente já ter eliminado gases e já ter tolerado dieta é vazamento até prova em contrário, e é assim que o capítulo de sepse cirúrgica desta apostila descreve a janela do quinto ao sétimo dia — acompanhado de taquicardia que não cede com analgesia adequada, fibrilação atrial nova, confusão em idoso, dor que piora em vez de melhorar e dreno que muda de aspecto para turvo, entérico ou fecaloide. A conduta dali em diante — tomografia com contraste no estável, sala no instável, e os quatro atos do controle do foco — é assunto daquele capítulo, e é lá que ela deve ser estudada.
A separação entre íleo e obstrução mecânica, com o ponto de transição, o abdome virgem contra o abdome já operado, o contraste hidrossolúvel e a síndrome de Ogilvie com sua neostigmina, é do capítulo de obstrução intestinal, na apostila de urgência e emergência cirúrgica. O que interessa reter aqui é apenas a régua de leitura da imagem: dilatação difusa de delgado E cólon, sem transição, no contexto de pós-operatório, aponta para íleo — e íleo não se opera.
Antes de rotular íleo primário, restam os agravantes reversíveis, que são a parte da conduta que rende ponto sem exigir imagem: hipocalemia e hipomagnesemia corrigidas, opioide reduzido ou trocado por analgesia multimodal, anticolinérgico suspenso, sobrecarga de volume interrompida e paciente fora do leito. Prescrever essas cinco coisas é tratar; instalar sonda nasogástrica e esperar é, na maioria das vezes, apenas adiar.
Náusea e vômito pós-operatórios: o escore que decide quantos antieméticos
O controle de náusea e vômito pós-operatórios é um dos doze elementos do acerto, e o resumo de recomendações do position paper brasileiro de 2024 pede, com todas as letras, uma estratégia multimodal para preveni-los. Multimodal, aqui, não é retórica: é o oposto de esperar o paciente vomitar para então prescrever.
A ferramenta que estratifica é o escore simplificado de Apfel, que atribui um ponto a cada um de quatro itens: sexo feminino; história de náusea e vômito pós-operatórios ou de cinetose; não ser tabagista; e uso previsto de opioide no pós-operatório. O risco sobe em degraus, de cerca de 10% sem nenhum fator até 80% com os quatro. As faixas que orientam a conduta são baixo risco (0 a 1 ponto), moderado (2) e alto (3 ou mais).
A conduta que decorre disso é quantitativa. O consenso atual sustenta profilaxia multimodal com pelo menos dois antieméticos na maioria dos pacientes, com escalonamento nos de alto risco. O momento importa: a dexametasona é mais eficaz na indução, enquanto os antagonistas 5-HT3 são administrados geralmente perto do fim da operação. E quando a profilaxia falha, o resgate é por troca de mecanismo — antiemético de classe diferente da que já foi usada, não repetição do mesmo.
Um aviso de calendário, porque este é um assunto em que material didático envelhece calado: a edição vigente do consenso internacional de náusea e vômito pós-operatórios é a quinta, cujo resumo executivo foi publicado em novembro de 2025. Quem estuda por um texto que se apresenta como atual e reproduz a quarta edição, de 2020, está uma edição atrás.
A fístula: o vazamento que virou endereço fixo
Fístula enterocutânea é a comunicação anormal entre o tubo digestivo e a pele ou a ferida. A esmagadora maioria delas é obra nossa: entre 75% e 85% das fístulas digestivas ocorrem como complicação pós-operatória de cirurgia abdominal, quando o trato foi manipulado. Os 15% a 25% restantes são espontâneas — doença de Crohn, doença diverticular, neoplasia, radioterapia, perfuração de úlcera péptica, doença litiásica biliar.
A classificação que a prova cobra é fisiológica e tem três faixas de débito em 24 horas: baixo abaixo de 200 mL; moderado entre 200 e 500 mL; alto acima de 500 mL. O débito não é curiosidade contábil — ele prediz as consequências metabólicas, a morbidade e a mortalidade, e é o que orienta a reposição de líquidos, eletrólitos e nutrientes.
O que mata na fístula não é a fístula: são a sepse e a desnutrição. A sepse não controlada é o principal fator de mortalidade nas fístulas de intestino delgado, e daí sai a ordem que organiza todo o manejo — desnutrição na vigência de sepse não controlada não se trata sem drenagem eficaz do foco séptico. Nutrir um paciente com coleção não drenada é gastar nutrição.
Os dois roteiros que a literatura usa dizem a mesma coisa em ordens quase idênticas. O SOWATS, do grupo de Maastricht: Sepse, Otimização do estado nutricional, cuidado da ferida (Wound care), Anatomia do intestino e da fístula, Tempo da cirurgia (Timing) e planejamento cirúrgico (Surgical planning). O SNAP, da unidade de Salford: Sepse, Nutrição, Anatomia, Plano. Repare que em ambos a anatomia — o exame de imagem que define trajeto, origem e obstrução distal — vem depois da sepse e da nutrição, e que operar é o último item, não o primeiro.
O que impede uma fístula de fechar sozinha cabe numa regra mnemônica de sete letras, friends, e a revisão que a lista expande assim: F de corpo estranho (foreign body), R de radiação, I de infecção ou doença inflamatória intestinal, E de epitelização do trajeto, N de neoplasia, D de obstrução distal e S de trajeto curto — abaixo de 2 centímetros. Cada uma dessas letras é uma alternativa plausível numa questão que pergunta por que a fístula não fechou em seis semanas de tratamento conservador.
O prognóstico, ao contrário do que a cena sugere, é razoável quando o roteiro é seguido: a resolução completa da fístula enterocutânea é obtida em 80% a 95% dos casos quando há tempo de espera suficiente, nutrição adequada e o tratamento clínico, endoscópico e cirúrgico apropriado. O fechamento espontâneo é mais provável quando o defeito da parede entérica é pequeno e não infectado, quando o trajeto é longo e quando a fístula nasce do esôfago, do coto duodenal após gastrectomia, do jejuno ou da via pancreatobiliar; a correção cirúrgica tende a ser necessária quando a origem é a parede lateral do duodeno, o ângulo duodenojejunal ou o íleo. Num recorte estreito e bem definido — uma revisão de dez anos de fístulas após laparotomia por trauma, em que 1,9% dos laparotomizados as desenvolveram —, o fechamento espontâneo ocorreu em 55% das de baixo débito contra 31% das de alto débito.
O pós-operatório que saiu do trilho
Duas perguntas em ordem, e uma régua para registrar a resposta. A primeira pergunta separa o que é recuperação lenta do que é complicação declarada. A segunda separa, dentro da complicação, o que se trata na beira do leito do que precisa de intervenção. Trocar a ordem faz operar íleo e faz esperar vazamento.
- 11. O paciente está séptico? Se sim, o eixo é controle do foco, e ele tem capítulo próprio nesta apostila. Nada do que vem abaixo se faz antes de drenar, desbridar, descomprimir ou restaurar.
- 22. Há distensão abdominal com parada de eliminação de gases? Data os sintomas. Antes do 4º dia de pós-operatório, ainda é recuperação fisiológica esperada.
- 33. No 4º dia ou depois, conte os sintomas: náusea ou vômito, intolerância à via oral por mais de 24 h, ausência de flatos ou evacuação por mais de 24 h, distensão, achado radiológico compatível. DOIS ou mais fecham íleo pós-operatório.
- 44. Fechou íleo — é primário ou secundário? Pergunte se houve trânsito ANTES. Íleo que nunca cedeu tende a primário; íleo que RETORNA depois de trânsito recuperado é vazamento até prova em contrário.
- 55. Na imagem, procure o ponto de transição. Dilatação difusa de delgado e cólon SEM transição é íleo — e íleo não se opera. Transição abrupta é obstrução mecânica, e a conduta é do capítulo de obstrução intestinal.
- 66. Antes de aceitar íleo primário, corrija o corrigível: potássio, magnésio, opioide, anticolinérgico, sobrecarga de volume, imobilidade no leito.
- 77. Mantenha a via oral conforme tolerância, evite a sonda nasogástrica de rotina e tire o paciente da cama. A prescrição que encurta o íleo é quase toda uma lista do que NÃO fazer.
- 88. Se saiu conteúdo entérico pela ferida ou pelo dreno, meça o DÉBITO em 24 horas e classifique: baixo (abaixo de 200 mL), moderado (200 a 500 mL), alto (acima de 500 mL).
- 99. Na fístula, siga a ordem: sepse controlada, depois nutrição, depois anatomia por imagem, e só então plano cirúrgico. Nutrir com coleção não drenada é gastar nutrição.
- 1010. Registre o grau de Clavien-Dindo pelo TRATAMENTO que a complicação exigiu — não pelo susto. É esse registro que torna o desfecho comparável entre serviços.
Clavien-Dindo (CCD-BR): o grau é o tratamento, não a impressão
| Grau | Definição da versão brasileira | Exemplo que a vinheta usa |
|---|---|---|
| I | Qualquer desvio do curso pós-operatório ideal sem necessidade de tratamento farmacológico ou de intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica. Permitidos: antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, eletrólitos e fisioterapia. INCLUI feridas operatórias drenadas à beira do leito | Íleo pós-operatório manejado com jejum oral relativo, correção de eletrólitos e mobilização. Ferida aberta e drenada na enfermaria |
| II | Requer tratamento farmacológico com drogas diferentes das permitidas no Grau I. Transfusão sanguínea e nutrição parenteral total também estão incluídas | Infecção tratada com antibiótico sistêmico. Transfusão por anemia pós-operatória. Nutrição parenteral total numa fístula |
| III a | Exige intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica — SEM anestesia geral | Drenagem percutânea de abscesso guiada por tomografia com anestesia local. Clipagem endoscópica sob sedação |
| III b | Exige intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica — SOB anestesia geral | Relaparotomia por deiscência de anastomose. Reoperação para confecção de estoma |
| IV a | Complicação com risco de vida (incluindo sistema nervoso central), com necessidade de terapia intensiva — disfunção de UM SÓ órgão, incluindo diálise | Lesão renal aguda dialítica no pós-operatório. Insuficiência respiratória isolada em ventilação mecânica |
| IV b | Complicação com risco de vida, com necessidade de terapia intensiva — disfunção de MÚLTIPLOS órgãos | Choque séptico por peritonite com vasopressor, ventilação e diálise |
| V | Morte do paciente | Óbito atribuído à complicação |
| Sufixo d | Se o paciente persiste com a complicação no momento da alta, acrescenta-se 'd' (de Deficiência) ao grau, indicando necessidade de seguimento para avaliar completamente a complicação | Alta com fístula ainda drenando: III b-d |
Abdome distendido sem eliminação de gases: as três leituras
| Leitura | O que a história mostra | O que a imagem mostra | Para onde vai |
|---|---|---|---|
| Íleo pós-operatório primário | Trânsito nunca recuperado; sintomas a partir do 4º dia; sem febre alta, sem taquicardia persistente, dreno limpo | Dilatação difusa de delgado E cólon, SEM ponto de transição | Tratamento clínico: corrigir eletrólitos, cortar opioide, evitar sonda nasogástrica de rotina, manter via oral conforme tolerância, mobilizar |
| Íleo pós-operatório secundário (vazamento) | Trânsito RECUPERADO e depois perdido; taquicardia que não cede com analgesia; fibrilação atrial nova; confusão em idoso; dreno turvo, entérico ou fecaloide | Coleção junto à anastomose, líquido livre, ar extraluminal — sem ponto de transição obrigatório | Controle do foco. Capítulo de sepse cirúrgica desta apostila |
| Obstrução mecânica | Dor em cólica, vômitos, parada de eliminação; em geral abdome já operado | PONTO DE TRANSIÇÃO: alça dilatada dando lugar a alça colabada num ponto único | Capítulo de obstrução intestinal, na apostila de urgência e emergência cirúrgica |
Íleo pós-operatório prolongado: a definição que os estudos usam
| Componente | Regra |
|---|---|
| Quando começa a contar | Sintomas iniciados no 4º dia de pós-operatório OU depois. Antes disso é recuperação fisiológica esperada |
| Quantos itens | Pelo menos DOIS dos cinco abaixo |
| Item 1 | Náusea ou vômito |
| Item 2 | Incapacidade de tolerar a via oral por mais de 24 horas |
| Item 3 | Ausência de eliminação de flatos ou de evacuação por mais de 24 horas |
| Item 4 | Distensão abdominal |
| Item 5 | Achado radiológico compatível com íleo |
| Partição obrigatória | Primário quando nenhuma causa subjacente é identificada; secundário quando decorre de complicação (peritonite, sangramento intra-abdominal, deiscência de anastomose) |
Fatores de risco de íleo em ressecção de câncer colorretal
| Fator | Razão de chances (IC 95%) | Leitura |
|---|---|---|
| Confecção de ileostomia | 4,78 (2,30 a 9,94) | O mais forte da lista; intervalo largo, porque poucos estudos |
| Cirurgia aberta | 2,95 (2,20 a 3,95) | Quase triplica em relação à minimamente invasiva — é decisão, não destino |
| Cirurgia abdominal prévia | 2,21 (1,75 a 2,79) | Aparece na história, não no exame |
| Sexo masculino | 2,20 (1,76 a 2,76) | O único da lista que não se manobra |
Fístula enterocutânea: débito, ordem e obstáculos
| Eixo | Conteúdo |
|---|---|
| Débito baixo | Abaixo de 200 mL em 24 horas |
| Débito moderado | Entre 200 e 500 mL em 24 horas |
| Débito alto | Acima de 500 mL em 24 horas |
| Origem | 75% a 85% são complicação pós-operatória de cirurgia abdominal; 15% a 25% são espontâneas (Crohn, doença diverticular, neoplasia, radiação, úlcera perfurada, litíase biliar) |
| O que mata | Sepse e desnutrição. Sepse não controlada é o principal fator de mortalidade nas fístulas de delgado |
| Ordem do manejo (SNAP) | Sepse, Nutrição, Anatomia, Plano |
| Ordem do manejo (SOWATS) | Sepse, Otimização nutricional, Wound care (ferida), Anatomia, Timing (tempo da cirurgia), Surgical planning |
| O que impede o fechamento (FRIENDS) | Foreign body (corpo estranho), Radiação, Infecção ou doença inflamatória intestinal, Epitelização do trajeto, Neoplasia, obstrução Distal, trajeto curto (Short, abaixo de 2 cm) |
| Mais provável fechar sozinha | Defeito entérico pequeno e não infectado, trajeto longo, origem em esôfago, coto duodenal após gastrectomia, jejuno ou via pancreatobiliar |
| Mais provável precisar de cirurgia | Origem na parede lateral do duodeno, no ângulo duodenojejunal ou no íleo |
Náusea e vômito pós-operatórios: escore de Apfel e o que ele decide
| Item | Regra |
|---|---|
| Fator 1 | Sexo feminino |
| Fator 2 | História de náusea e vômito pós-operatórios ou de cinetose |
| Fator 3 | Não ser tabagista |
| Fator 4 | Uso previsto de opioide no pós-operatório |
| Gradiente de risco | De cerca de 10% sem nenhum fator até 80% com os quatro |
| Faixas | Baixo 0 a 1 ponto; moderado 2; alto 3 ou mais |
| Profilaxia | Multimodal, com pelo menos DOIS antieméticos na maioria dos pacientes e escalonamento no alto risco |
| Momento | Dexametasona na indução; antagonistas 5-HT3 geralmente perto do fim da operação |
| Resgate | Troca de MECANISMO: classe diferente da já usada, não repetição da mesma |
O grau de Clavien-Dindo é função do tratamento REALIZADO, não do tratamento que teria sido ideal. Um abscesso drenado percutaneamente sob anestesia local é III a; o mesmo abscesso levado à sala sob anestesia geral é III b. A vinheta que descreve o procedimento sem dizer a anestesia está pedindo que você repare que a informação falta.
Nem toda intervenção sobe o grau: a versão brasileira coloca as feridas operatórias drenadas à beira do leito dentro do Grau I, ao lado de antieméticos e analgésicos. Abrir uma ferida na enfermaria não é 'intervenção cirúrgica' para efeito da classificação.
O asterisco do Grau IV é restritivo, não ilustrativo: 'incluindo sistema nervoso central' vale para hemorragia encefálica, acidente vascular cerebral isquêmico e sangramento subaracnóideo, e EXCLUI acidente isquêmico transitório.
O corte do 4º dia da definição de íleo prolongado existe justamente para não contar como complicação a recuperação gastrointestinal fisiológica. Enunciado que descreve distensão no 2º dia e pergunta se há íleo pós-operatório está testando o corte, não o quadro.
As cifras de prevalência e de risco deste capítulo vêm de ressecção de câncer COLORRETAL. Não as transporte para pós-operatório em geral, nem para cirurgia de urgência, nem para outras cavidades.
Duas razões de chances da mesma metanálise ficaram FORA deste capítulo por não sobreviverem à conferência do intervalo de confiança. A de tempo operatório acima de 3 horas é publicada como 1,75 com intervalo de 1,20 a 2,40, cuja média geométrica é 1,70. A de idade igual ou superior a 65 anos é publicada como 1,04 com intervalo de 1,01 a 1,06 — e uma razão de chances de 1,04 é magnitude de efeito por ANO, não de um corte etário; o rótulo e o número não descrevem a mesma variável.
A quinta edição do consenso internacional de náusea e vômito pós-operatórios teve o resumo executivo publicado em novembro de 2025. Este capítulo cita esse dado apenas para datar a régua: toda a conduta antiemética descrita aqui é sustentada pela revisão aberta de 2026 e pelo position paper brasileiro de 2024, não pelo consenso de 2025.
O gradiente de risco do escore de Apfel que a fonte aberta consultada publica é o par de extremos — cerca de 10% e até 80%. Os valores intermediários de 20%, 40% e 60% que circulam em material didático não estão nela e por isso não aparecem nas tabelas acima.
A letra S do FRIENDS aparece expandida como trajeto curto (abaixo de 2 cm) na revisão usada aqui. Material didático que expande a mesma letra como uso de esteroide está descrevendo outra lista; ao ver a sigla num enunciado, leia o que a alternativa diz, não o que a memória preencheu.
Duas siglas SNAP convivem nas apostilas e não têm relação entre si. A daqui é o roteiro de manejo da fístula — Sepse, Nutrição, Anatomia, Plano, da unidade de Salford. A outra, do capítulo de intoxicações exógenas e do de causas externas na infância, é o esquema de acetilcisteína em duas bolsas em 12 horas na intoxicação por paracetamol. O contexto do enunciado resolve, mas a colisão é real.
A revisão que sustenta o bloco de fístula contém uma contradição interna sobre o tempo até a cirurgia definitiva — ela está registrada no bloco de divergências e nenhum dos dois números entrou nas vinhetas deste capítulo.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Existe um período mínimo de espera: cerca de 6 semanas entre o surgimento da fístula e a cirurgia restauradora, tempo em que se controla a sepse, se corrige a nutrição e se define a anatomia.
Ghimire P. Management of Enterocutaneous Fistula: A Review. JNMA J Nepal Med Assoc. 2022;60(245):93-100 — parágrafo sobre determinação do momento cirúrgico, citando suas referências 38 e 39.
O que reduz recidiva é evitar a janela intermediária: operar em até 2 semanas OU depois de 3 meses associou-se a menor taxa de recidiva do que operar entre 2 e 12 semanas.
Ghimire P. Management of Enterocutaneous Fistula: A Review. JNMA J Nepal Med Assoc. 2022;60(245):93-100 — frase seguinte do MESMO parágrafo, sem reconciliação com a anterior.
Na prova
As duas frases colidem, e a colisão é aritmética: 6 semanas caem DENTRO do intervalo de 2 a 12 semanas que a segunda posição manda evitar. Como não há reconciliação publicada, enunciado bem construído não pede o número — pede o PRINCÍPIO, e o princípio é a ordem do SNAP e do SOWATS: sepse controlada, nutrição otimizada, ferida cuidada, anatomia definida, e só então o tempo e o plano cirúrgicos. Se um número aparecer entre as alternativas, repare no que o resto do enunciado descreve: paciente ainda séptico ou desnutrido não tem discussão de semanas, porque a resposta é a etapa anterior. E quando o enunciado descreve fístula que persiste após semanas de tratamento conservador bem conduzido, o eixo real quase nunca é a data — é o obstáculo do FRIENDS que ninguém procurou.
Caso resolvido
- o corte da data
- Quinto dia de pós-operatório: passou do 4º dia, que é o corte a partir do qual os sintomas contam. Antes dele, distensão e intolerância seriam recuperação gastrointestinal esperada, e nada disso seria complicação.
- a contagem dos itens
- São necessários pelo menos dois de cinco, e há quatro: vômito, incapacidade de tolerar a via oral por mais de 24 horas, ausência de eliminação de flatos por mais de 24 horas e distensão abdominal — com o quinto item, o achado radiológico compatível, também presente. O rótulo de íleo pós-operatório está fechado.
- primário ou secundário
- A pergunta que decide não é a distensão: é se houve trânsito antes. Este paciente NUNCA eliminou gases — o íleo não retornou, ele nunca cedeu. Some-se a isso a ausência de febre, a frequência cardíaca de 82 bpm, o dreno seroso claro, a proteína C reativa em queda e a tomografia sem coleções: não há complicação subjacente identificada. É íleo primário. O íleo que retorna depois de trânsito recuperado, com taquicardia que não cede e dreno que muda de aspecto, é a outra história — e é a do capítulo de sepse cirúrgica desta apostila.
- por que ele não se opera
- A tomografia mostra dilatação difusa de delgado E cólon SEM ponto de transição. O ponto de transição é o achado que define obstrução mecânica; a ausência dele, nesse contexto, é o que autoriza o tratamento clínico. Operar aqui seria uma laparotomia sem alvo.
- os fatores que estavam plantados
- A vinheta carrega três dos quatro fatores de risco que a metanálise de ressecção de câncer colorretal mediu: sexo masculino (razão de chances 2,20), cirurgia ABERTA (2,95) e cirurgia abdominal prévia (2,21). Não há ileostomia, que seria o mais forte (4,78). Isso não muda a conduta, mas explica por que este paciente, e não o do leito ao lado.
- a conduta, que é uma lista do que parar
- Corrigir potássio e magnésio, ambos baixos. Reduzir ou substituir a morfina por analgesia multimodal com menos opioide. Interromper a sobrecarga de cristaloide — 3.000 mL por dia é exatamente o que a diretriz brasileira liga a mais tempo de íleo, mais intolerância à dieta e mais internação. Tirar o paciente do leito. Manter a via oral conforme tolerância, sem a escada líquida-pastosa-sólida. E NÃO instalar sonda nasogástrica de rotina: evitá-la é um dos doze elementos do protocolo.
- o registro
- Manejo com jejum oral relativo, eletrólitos, ajuste de analgesia e fisioterapia, sem droga fora da lista permitida e sem intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica: Clavien-Dindo Grau I. Se a evolução exigisse nutrição parenteral total, subiria para Grau II — não porque piorou a impressão, mas porque mudou o tratamento.
Agora feche você
- o que a cronologia diz
- Ela eliminou gases no 4º dia e voltou a distender no 7º. Íleo que RETORNA depois de trânsito recuperado é vazamento de anastomose até prova em contrário — íleo secundário, não primário. A taquicardia que não cede com analgesia é o sinal que vale mais que a febre.
- como classificar o que sai
- 740 mL em 24 horas de conteúdo entérico pela ferida é fístula enterocutânea de ALTO débito, pela faixa acima de 500 mL/24 h. Baixo seria abaixo de 200 mL, moderado entre 200 e 500. O débito não é dado contábil: ele prediz as consequências metabólicas e orienta a reposição de líquidos, eletrólitos e nutrientes.
- qual letra vem primeiro
- A do SNAP e a do SOWATS são a mesma: S de sepse. Há febre, taquicardia sustentada e uma coleção de 7 cm com realce periférico junto à anastomose. Nutrição, cuidado da pele e definição de anatomia vêm depois — desnutrição na vigência de sepse não controlada não se corrige sem drenagem eficaz do foco. O como do controle do foco, com os critérios de drenagem percutânea contra cirurgia, é do capítulo de sepse cirúrgica desta apostila.
- o que a pele está pedindo
- Maceração e ardência ao redor do orifício não são detalhe estético: o cuidado da ferida é a letra W do SOWATS, e conter o efluente é condição para a pele não se romper mais. Isso corre em paralelo com o controle do foco, não depois dele.
Onde a banca derruba
- 1Graduar a complicação pela gravidade que ela aparenta É o erro que Clavien-Dindo existe para eliminar. A classificação não pergunta o quanto o evento assustou nem quanto tempo custou de internação: pergunta o que foi PRECISO FAZER. Uma coleção volumosa, drenada por punção sob anestesia local, é III a. Uma anemia discreta, corrigida com duas unidades de concentrado de hemácias, é II. Uma ferida infectada aberta na enfermaria é I. A alternativa que grada 'pela gravidade do quadro' está sempre errada.
- 2Confundir III a com III b pela via, e não pela anestesia A subdivisão do Grau III não é percutâneo contra aberto, nem endoscópico contra cirúrgico. É SEM anestesia geral (III a) contra SOB anestesia geral (III b). Uma endoscopia sob anestesia geral é III b; uma drenagem cirúrgica de abscesso de parede feita com anestesia local é III a. Enunciado que descreve o procedimento e cala a anestesia está pedindo essa distinção.
- 3Chamar de íleo pós-operatório a distensão do segundo dia A definição operacional que os estudos usam exige que os sintomas tenham começado no 4º DIA de pós-operatório ou depois, e que haja pelo menos DOIS de cinco itens. Distensão isolada no 2º dia, sem os dois itens e antes do corte, é recuperação gastrointestinal esperada — e tratá-la como complicação é o que produz sonda nasogástrica desnecessária e jejum prolongado.
- 4Aceitar íleo primário sem perguntar se houve trânsito antes Íleo que nunca cedeu e íleo que RETORNA são doenças diferentes com o mesmo abdome. O segundo é vazamento de anastomose até prova em contrário, e vem acompanhado de taquicardia que não cede com analgesia, fibrilação atrial nova, confusão em idoso, dor que piora e dreno que muda de aspecto. A pergunta 'o paciente chegou a eliminar gases?' vale mais que a radiografia.
- 5Instalar sonda nasogástrica de rotina para 'descomprimir' o íleo A sonda nasogástrica de rotina não é elemento do protocolo perioperatório brasileiro — o position paper de 2024 desenha, entre os doze elementos do ACERTO, exatamente o contrário: evitar a sonda e usar drenos apenas quando necessário. Instalar sonda prolonga o jejum que alimenta o íleo. Ela existe para indicações específicas, não como reflexo diante de um abdome distendido.
- 6Adiar a dieta 'até o íleo resolver', inclusive com anastomose É a rotina que a diretriz brasileira derrubou com grau de recomendação FORTE e força de evidência ALTA: a realimentação oral ou enteral após operação abdominal eletiva deve ser precoce, em até 24 horas, no paciente hemodinamicamente estável — e a diretriz escreve que isso se aplica MESMO em casos de anastomoses digestivas. Em videocolecistectomia, herniorrafia e cirurgia ano-orificial, a recomendação é dieta e hidratação oral imediatas, sem hidratação endovenosa.
- 7Prescrever a escada líquida-pastosa-sólida como se fosse regra A progressão gradual de consistência não tem evidência que a sustente. O documento brasileiro de 2017 registra a tendência de abandoná-la em favor de dieta oral precoce conforme a vontade do paciente, e o position paper de 2024 diz que a progressão deve seguir a TOLERÂNCIA. Manter o paciente em líquidos por dias porque 'o protocolo manda' é prolongar o jejum sem ganho.
- 8Encharcar de cristaloide e depois estranhar o íleo A diretriz brasileira liga as duas coisas numa frase só: no dia da operação, quanto maior o volume de cristaloide infundido, maior o período de íleo pós-operatório, maior a intolerância à dieta precoce e maior o tempo de internação. Evitar sobrecarga de fluidos endovenosos é um dos doze elementos do protocolo. A conduta 'expandir generosamente e reavaliar' cobra o preço no trânsito.
- 9Nutrir a fístula antes de drenar a coleção A ordem do SNAP e do SOWATS começa pela mesma letra por um motivo aritmético e não mnemônico: desnutrição na vigência de sepse não controlada não se corrige sem drenagem eficaz do foco. Sepse não controlada é o principal fator de mortalidade nas fístulas de delgado. Nutrição parenteral prescrita com abscesso não drenado é gasto, não tratamento.
- 10Indicar cirurgia porque 'a fístula não fechou' Antes da indicação vem a pergunta de por que ela não fechou, e a resposta costuma estar no FRIENDS: corpo estranho, radiação, infecção ou doença inflamatória intestinal, epitelização do trajeto, neoplasia, obstrução distal, trajeto curto abaixo de 2 cm. Operar sem resolver o obstáculo é reproduzi-lo. E a resolução completa chega a 80% a 95% quando há tempo de espera suficiente, nutrição adequada e tratamento apropriado.
- 11Tratar náusea e vômito pós-operatórios só depois do primeiro episódio O escore de Apfel é PRÉ-operatório: sexo feminino, história de náusea e vômito pós-operatórios ou cinetose, não ser tabagista e uso previsto de opioide. Com 3 pontos ou mais o paciente é de alto risco e a profilaxia multimodal — pelo menos dois antieméticos — é decidida antes da indução, não na sala de recuperação. E quando a profilaxia falha, o resgate é com classe DIFERENTE, não com repetição do mesmo fármaco.
- 12Transportar o número da metanálise para qualquer pós-operatório A prevalência combinada de 9% (intervalo de 8% a 11%) e as razões de chances de cirurgia aberta, ileostomia, cirurgia abdominal prévia e sexo masculino foram medidas em ressecção de CÂNCER COLORRETAL, em 30 estudos e 73.433 pacientes. Enunciado sobre cirurgia de urgência, cirurgia torácica ou pós-operatório em geral não é a mesma população, e a alternativa que cita '9% dos pós-operatórios' já mudou o denominador.
Saída de líquido bilioso em alto débito pelo dreno com febre, taquicardia e dor difusa no 5º dia sugere deiscência do reparo com fístula digestiva/bile. Íleo paralítico não produz drenagem biliosa nem febre com dor difusa progressiva. Trombose de porta não gera fístula biliosa pelo dreno. Linforreia dá líquido leitoso/claro, não bilioso. Abscesso de parede é superficial e localizado, sem drenagem biliosa abundante.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 68 anos, em pós-operatório de gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II há 7 dias, evolui com dor abdominal, taquicardia (FC 118 bpm), febre (38,5°C) e drenagem de líquido bilioso pelo dreno abdominal em grande volume. TC com contraste oral evidencia extravasamento na topografia do coto duodenal. O paciente está estável hemodinamicamente, sem peritonite difusa, com débito de fístula de aproximadamente 600 mL/dia. Qual é a conduta inicial mais apropriada para essa fístula do coto duodenal?
A fístula de coto duodenal (deiscência do coto na Billroth II) em paciente estável e com o foco bem drenado é manejada conservadoramente: jejum/repouso digestivo, suporte nutricional (parenteral), correção hidroeletrolítica, antibiótico se infecção e drenagem eficaz — a maioria fecha espontaneamente. Reabordagem para nova sutura em tecido inflamado costuma falhar e é reservada para instabilidade/foco não controlado. Duodenopancreatectomia é desproporcional e de altíssima morbimortalidade. Dieta enteral plena precoce aumentaria o débito da fístula. Ligar o ducto biliar causaria icterícia obstrutiva, é inapropriado.
Homem, 58 anos, diabético, no 7º dia de pós-operatório de laparotomia mediana por perfuração de sigmoide com peritonite fecal. Evolui com saída súbita de líquido serossanguíneo (róseo, "água de carne") em grande quantidade pela ferida, sem sinais flogísticos exuberantes e sem exposição de alças. Ao exame, a ferida está íntegra à inspeção externa, porém com sensação de "borbulhamento"; PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C. Considerando o achado semiológico mais característico deste quadro, qual a conduta INICIAL mais apropriada?
A drenagem súbita de líquido serossanguíneo "água de carne" em ferida de laparotomia é o sinal patognomônico de deiscência aponeurótica (evisceração coberta / iminente), não de infecção superficial. A conduta Correta:é proteger a ferida com curativo estéril úmido, estabilizar e encaminhar à reabordagem para refechamento da parede — é uma emergência cirúrgica. Erra por tratar como infecção e adiar a correção da falha fascial. Abrir a ferida agravaria a evisceração e é contraindicado na deiscência fascial. A TC atrasa uma conduta que é clínica/cirúrgica evidente pelo sinal do líquido róseo; o quadro já indica reabordagem. A pressão negativa pode ser adjuvante em ferida aberta contaminada, mas não substitui o refechamento fascial na deiscência aguda.
Mulher, 64 anos, submetida a ressecção anterior baixa de reto com anastomose colorretal por neoplasia, sem ileostomia de proteção. No 6º pós-operatório apresenta febre de 38,8 °C, taquicardia (FC 112 bpm), dor abdominal em andar inferior e saída de secreção turva e fecaloide pelo dreno pélvico. PA 104/68 mmHg, FR 22 ipm. Abdome doloroso à palpação em hipogástrio, com descompressão brusca positiva na fossa ilíaca esquerda. Leucócitos 18.600/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; PCR 220 mg/L (VR <5); lactato 2,8 mmol/L (VR <2). Tomografia de abdome e pelve com contraste evidencia coleção pélvica com bolhas de gás adjacente à anastomose e extravasamento do contraste retal. Qual é a conduta mais apropriada?
Trata-se de fístula/deiscência anastomótica com peritonite difusa e sepse: febre alta, taquicardia, irritação peritoneal, leucocitose com desvio, lactato elevado e TC com coleção com gás e extravasamento de contraste. Em paciente séptico com peritonite, a conduta é controle de fonte cirúrgico — desmontar a anastomose, cirurgia de Hartmann (colostomia terminal) e lavagem. Erra: antibiótico isolado não controla a fonte em peritonite estabelecida com deiscência franca. Erra: drenagem percutânea é opção só para deiscência contida/coleção localizada em paciente estável, o que não é o caso (peritonite difusa e instabilidade). Erra: refazer anastomose em campo contaminado e infectado tem alto risco de nova deiscência — contraindicado na vigência de sepse/peritonite. Erra: endoprótese não tem papel no manejo de deiscência colorretal baixa com peritonite.
Homem, 47 anos, tabagista, obeso (IMC 34 kg/m²), submetido a colecistectomia aberta por colecistite complicada há 36 horas. É avaliado por pico febril de 38,5 °C na madrugada. Nega tosse produtiva, disúria ou dor em panturrilhas. Ao exame: PA 130/82 mmHg, FC 96 bpm, FR 24 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, T 38,5 °C. Ausculta pulmonar com murmúrio diminuído em bases e estertores finos à direita. Ferida operatória sem hiperemia ou secreção. Panturrilhas indolores, sem empastamento. Acesso venoso periférico sem flogose. Diurese preservada por micção espontânea (sem sonda vesical). Qual é a causa mais provável da febre neste momento?
A regra mnemônica dos '5 W' orienta a febre pós-operatória pela cronologia. Nas primeiras 24–48 h, a causa mais provável é 'Wind' (pulmão): atelectasia, favorecida por incisão subcostal dolorosa, obesidade, tabagismo e respiração superficial — coerente com estertores/murmúrio diminuído em bases, hipoxemia leve (SatO2 92%) e taquipneia. Erra: infecção de ferida ('Wound') costuma surgir do 5º–7º dia, e a ferida está limpa. Erra TVP ('Walking') é evento mais tardio (após 5º dia) e as panturrilhas estão sem sinais. Erra ITU relacionada a cateter ('Water') pressupõe sondagem vesical, ausente neste paciente que urina espontaneamente, e aparece por volta do 3º–5º dia. Erra: fístula biliar cursaria com dor abdominal, secreção biliosa pelo dreno/ferida ou sinais peritoneais, ausentes aqui, além de foco pulmonar evidente explicar melhor a febre precoce.
Homem, 62 anos, submetido a colectomia esquerda por neoplasia há 6 dias. Evolui no 5º dia pós-operatório com febre de 38,8 °C, dor abdominal em flanco esquerdo e distensão. PA 118/74 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96%, T 38,7 °C. Abdome doloroso à palpação em flanco/fossa ilíaca esquerda, sem descompressão dolorosa difusa. Leucócitos 17.200/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda, PCR 210 mg/L (VR < 5). TC de abdome com contraste evidencia coleção líquida organizada, com paredes captantes, de 5 cm, na goteira parietocólica esquerda, sem sinais de deiscência anastomótica com extravasamento livre. Paciente estável hemodinamicamente. Qual é a conduta mais adequada?
Trata-se de abscesso intra-abdominal pós-operatório (peritonite secundária localizada/contida), em paciente estável, com coleção organizada de 5 cm acessível à imagem. A conduta padrão para abscessos ≥ 3–4 cm, acessíveis e sem peritonite difusa, é a drenagem percutânea guiada por TC/US com cateter de demora somada a antibiótico de amplo espectro — controle de foco minimamente invasivo (opção correta). Laparotomia imediata está indicada quando há peritonite difusa, instabilidade ou falha da drenagem percutânea; o enunciado descreve paciente estável, coleção contida e sem extravasamento livre. Antibiótico isolado é insuficiente para coleção organizada ≥ 3–4 cm, que necessita de drenagem do foco. Punção aspirativa única sem cateter tem alta taxa de recidiva; prefere-se cateter de demora. Colonoscopia no pós-operatório precoce de anastomose colônica traz risco de perfuração e não muda a necessidade imediata de drenar o abscesso.
Mulher, 45 anos, no primeiro dia de pós-operatório (POD1) de colecistectomia aberta, apresenta temperatura axilar de 38,1°C. Encontra-se em bom estado geral e sem queixas. FC 88 bpm, PA 120/76 mmHg, FR 18 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. À ausculta pulmonar há murmúrio vesicular diminuído em ambas as bases, sem outros achados. Ferida operatória limpa, sem sinais flogísticos; diurese preservada, sem sintomas urinários. Qual a causa mais provável da febre?
Correta: a febre nas primeiras 24–48h de pós-operatório, em paciente com bom estado geral e ausculta com redução do murmúrio nas bases, é classicamente atribuída à atelectasia (hipoventilação por dor/decúbito). Distratores: Infecção de ferida costuma surgir a partir do 4º–5º POD e cursa com sinais flogísticos, ausentes aqui; ITU também é mais tardia (POD3–5) e o caso não tem sintomas urinários nem cateter descrito; TVP dá febre por volta do 5º dia, com sinais em membros; Fístula biliar manifesta-se mais tarde, com dor/peritonite ou drenagem biliosa, não apenas febre baixa isolada no POD1.
Mulher, 55 anos, no 7º dia de pós-operatório (POD7) de enterectomia segmentar por isquemia mesentérica, apresenta saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito medido de 700 mL/dia, caracterizando fístula enterocutânea. Após o controle da sepse, os cuidados com a pele periostomal e a otimização do suporte nutricional, discute-se o prognóstico. Qual dos seguintes fatores está associado à MENOR chance de fechamento espontâneo desta fístula?
Correta: Entre os fatores que impedem o fechamento espontâneo (mnemônico FRIENDS: corpo estranho, radiação, infecção/DII, epitelização do trajeto, neoplasia, obstrução distal, uso de esteroides/trajeto curto), a obstrução intestinal distal ao orifício mantém a fístula pérvia e é fator determinante de não fechamento. Distratores: Baixo débito (< 200 mL/dia) favorece o fechamento; Trajeto longo (> 2 cm) também favorece, ao contrário do trajeto curto; A ausência de doença de Crohn é favorável, pois a DII inibe o fechamento; Fístulas colônicas e de segmentos com menor débito tendem a fechar mais que as de delgado proximal de alto débito. O enunciado pede o fator de PIOR prognóstico, que é a obstrução distal.
Homem, 55 anos, no 8º dia de pós-operatório de ressecção de delgado por isquemia mesentérica, evolui com deiscência de anastomose e fístula enterocutânea de alto débito (1.200 mL/dia) originada em jejuno proximal. Sepse já controlada com drenagem e antibiótico. Apresenta distensão abdominal e não tolera dieta enteral — as tentativas de alimentação aumentam nitidamente o débito da fístula. PA 118/72 mmHg, FC 90 bpm, T 36,9 °C. Albumina 2,4 g/dL (VR 3,5-5,0). Qual a estratégia nutricional mais adequada?
Correta: Trata-se de fístula enterocutânea de alto débito e proximal (jejuno), em que a via enteral não é utilizável de forma eficaz — a alimentação aumenta o débito e há intestino funcional insuficiente à montante. Nessa situação de falência intestinal, a nutrição parenteral total é a indicação clássica: garante aporte calórico-proteico, mantém repouso intestinal relativo e favorece o fechamento. Nutrição enteral plena está contraindicada aqui — eleva o débito, perpetua perdas e piora o controle da fístula. Manter só hidratação deixa um paciente já hipoalbuminêmico progredir para desnutrição grave, comprometendo a cicatrização. Dieta oral livre é ainda mais deletéria que a enteral por sonda, pelo mesmo motivo do aumento de débito. A gastrostomia entrega dieta acima da fístula proximal, mantendo/aumentando o débito — não resolve o problema da via.
Homem, 58 anos, no 8º dia de pós-operatório de laparotomia de urgência por diverticulite perfurada (cirurgia de Hartmann). Há 48 horas apresenta drenagem de conteúdo entérico turvo pela ferida operatória, com débito estimado em 700 mL/24h. Hoje evolui prostrado. Ao exame: PA 90/55 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, T 38,9 °C. Abdome distendido, doloroso à palpação difusa, com hiperemia e maceração da pele ao redor do orifício de drenagem. Exames: leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR marcadamente elevada, creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0), lactato 3,2 mmol/L (VR < 2,0). TC de abdome com coleção pericólica não drenada. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Trata-se de fístula enterocutânea pós-operatória de alto débito (> 500 mL/24h) com sepse de foco abdominal (coleção não drenada) e instabilidade (hipotensão, taquicardia, lactato elevado, disfunção renal). A sequência de manejo (SNAP/SOWATS) prioriza, nesta fase, o controle do foco séptico e a estabilização — logo, a conduta correta é ressuscitação volêmica, correção hidroeletrolítica (inclusive da hipocalemia), drenagem/controle da coleção e proteção da pele, postergando qualquer reconstrução. A reabordagem cirúrgica imediata com nova anastomose primária está errada: reabordar precocemente um abdome hostil e séptico tem altíssima morbimortalidade e alta taxa de deiscência; a reconstrução eletiva se faz após semanas a meses. Octreotide com nutrição enteral precoce também não serve: o octreotide tem evidência fraca e nutrição não é a prioridade num paciente séptico/instável — antes é preciso ressuscitar e controlar o foco. A nutrição parenteral total isolada ignora a sepse e a instabilidade, que matam antes; o suporte nutricional entra após estabilização. E a antibioticoterapia de amplo espectro isolada, sem drenagem do foco (controle da fonte) e sem ressuscitação, não reverte a sepse por coleção não drenada.
Mulher, 62 anos, no 4º dia de pós-operatório de colectomia direita aberta por adenocarcinoma. Queixa-se de náuseas e distensão abdominal progressiva, sem eliminação de flatos ou fezes desde a cirurgia. Nega dor abdominal em cólica de forte intensidade. Ao exame: abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos diminuídos, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, T 37,1 °C. Exames: potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0). Radiografia de abdome: alças de delgado e de cólon difusamente distendidas, com presença de gás no reto, SEM nível hidroaéreo com ponto de transição abrupto. Em uso de morfina para analgesia pós-operatória. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro é de íleo paralítico pós-operatório: distensão difusa (delgado e cólon) com gás distal até o reto, ausência de ponto de transição na radiografia, sem dor em cólica ou peritonite, e fatores contribuintes clássicos — opioide e hipocalemia. A conduta é conservadora: corrigir os fatores reversíveis (hipocalemia, redução de opioides), hidratar, ofertar dieta conforme tolerância (SNG apenas se vômitos) e deambulação precoce. Errada: não há sinais de obstrução mecânica (sem transição, gás no reto, sem cólica/peritonite), logo cirurgia não está indicada. Errada: não há obstrução a localizar, e o bário pioraria a estase. Errada: a síndrome de Ogilvie é pseudo-obstrução colônica com dilatação cecal maciça isolada; aqui há distensão difusa de delgado e cólon, e a neostigmina só se reserva a Ogilvie refratária com ceco muito dilatado (> 10–12 cm) após falha da correção de fatores reversíveis. Errada: procinético isolado não tem eficácia comprovada como terapia única e ignora a correção da hipocalemia e dos opioides, que são a base do tratamento.
Uma mulher de 66 anos encontra-se no 8º dia de pós-operatório de laparotomia mediana para ressecção de neoplasia colorretal, internada na enfermaria de cirurgia de um hospital do SUS. Após um episódio de tosse vigorosa, aciona a equipe relatando que a ferida 'se abriu' e molhou o curativo. À beira do leito, observa-se saída súbita e abundante de líquido serosanguinolento de coloração rósea-alaranjada (cor de salmão) pela incisão. A paciente está consciente, corada, com dor moderada no local. Qual é o diagnóstico mais provável indicado por esse achado?
A saída súbita e abundante de líquido serosanguinolento cor de salmão pela ferida, tipicamente desencadeada por aumento da pressão abdominal (tosse/esforço), é o sinal clássico de deiscência da aponeurose e alerta para risco de evisceração, exigindo reabordagem cirúrgica. Seroma tem drenagem serosa amarelo-citrina, sem esse padrão. Infecção superficial cursa com secreção purulenta e sinais inflamatórios locais, não com esse líquido róseo. Fístula enterocutânea drena conteúdo entérico/bilioso, geralmente mais tardia e com irritação cutânea, não líquido cor de salmão.
Um homem de 62 anos, previamente hipertenso, encontra-se internado em enfermaria de hospital do SUS no 5º dia de pós-operatório de colectomia esquerda por adenocarcinoma de cólon, com anastomose colorretal primária. Vinha evoluindo bem, com dieta reintroduzida no 3º dia. Nas últimas horas apresenta febre de 38,9 °C, taquicardia (FC 118 bpm), dor abdominal difusa com piora à descompressão em hemiabdome inferior e distensão. O dreno de cavidade, antes com débito seroso escasso, drena agora líquido turvo com aspecto entérico/fecaloide. Exames: leucócitos 19.500/mm³ com desvio à esquerda, PCR elevada. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?
Febre e taquicardia a partir do 4º-5º PO, associadas a dor com sinais de irritação peritoneal, leucocitose e, sobretudo, saída de conteúdo entérico/fecaloide pelo dreno, definem deiscência de anastomose com fístula/peritonite — complicação grave após cirurgia colorretal. Com sinais de sepse/peritonite difusa, a conduta é reabordagem cirúrgica para controle do foco, somada a ressuscitação volêmica e antibiótico. Íleo não cursa com conteúdo fecaloide no dreno nem peritonite; Atelectasia explica febre precoce, não este quadro; Infecção de ferida não justifica drenagem entérica nem peritonite.
Uma mulher de 48 anos, sem comorbidades, está no 1º dia de pós-operatório (primeiras 24-48 horas) de colecistectomia aberta por colecistite, internada em hospital do SUS. Apresenta temperatura de 38,1 °C, encontra-se em bom estado geral, refere dor incisional esperada e queixa-se de tosse pouco produtiva. Ao exame, murmúrio vesicular diminuído em bases pulmonares, sem outras alterações; abdome com ferida limpa, sem secreção, e sem sinais de irritação peritoneal. Está pouco colaborativa com a inspiração profunda por causa da dor. Qual é a causa mais provável dessa febre no pós-operatório imediato?
A causa mais comum de febre nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório é a atelectasia, favorecida por respiração superficial pela dor incisional e redução da expansibilidade — coerente com o murmúrio diminuído em bases. O manejo é fisioterapia respiratória, analgesia adequada e deambulação. Deiscência de anastomose é evento mais tardio (4º-7º dia) e não se aplica a colecistectomia sem anastomose; TVP e infecção urinária costumam causar febre a partir do 3º-5º dia e não explicam os achados pulmonares deste caso.
Homem de 62 anos, tabagista de longa data, foi submetido a herniorrafia inguinal aberta sob anestesia geral em hospital de médio porte do SUS. No segundo dia de pós-operatório, encontra-se internado em enfermaria e apresenta temperatura axilar de 38,2 °C. Refere dor discreta na ferida operatória e tosse pouco produtiva, e relata que sente dor ao respirar fundo, motivo pelo qual evita inspirar profundamente e permanece a maior parte do tempo deitado. Ao exame: FC 96 bpm, FR 20 irpm, SpO2 93% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído em bases pulmonares, sem estertores. Ferida operatória limpa, sem hiperemia, calor ou secreção. Abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes. Qual é a causa mais provável da febre nesse paciente?
Febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório, associada a hipoventilação por dor, imobilidade no leito, tabagismo, murmúrio vesicular diminuído em bases e leve queda de saturação, caracteriza atelectasia — a causa mais frequente de febre precoce pós-operatória (regra dos 5 W: Wind/pulmão nas primeiras 24-48 h). A conduta é analgesia adequada, fisioterapia respiratória, inspirometria de incentivo e mobilização precoce. Infecção do sítio cirúrgico é improvável: caracteristicamente surge a partir do 3º-5º dia e a ferida está limpa, sem sinais flogísticos. Pneumonia associada à ventilação mecânica exige intubação por mais de 48 horas, o que não ocorreu (procedimento eletivo de curta duração, paciente extubado). Trombose venosa profunda costuma cursar com febre mais tardia (após o 5º dia) e com dor/edema assimétrico de membro inferior, ausentes aqui.
Mulher de 58 anos, hipertensa e diabética, foi submetida a colectomia esquerda com anastomose colorretal primária por adenocarcinoma de sigmoide em hospital de referência do SUS. Evoluiu bem até o 5º dia de pós-operatório, quando passou a apresentar febre de 38,9 °C, dor abdominal difusa em piora, distensão e parada de eliminação de gases e fezes após já ter evacuado no 3º dia. Ao exame: PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, SpO2 95% em ar ambiente. Abdome distendido, doloroso à palpação em andar inferior, com descompressão brusca dolorosa. Ferida operatória sem secreção. Exames: leucócitos 19.500/mm³ com 12% de bastões, PCR 210 mg/L, lactato 2,6 mmol/L. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial mais adequada?
Febre alta, dor abdominal com irritação peritoneal, íleo secundário e sinais de resposta inflamatória sistêmica com hipotensão relativa entre o 4º e o 7º dia de pós-operatório de anastomose colorretal configuram o quadro clássico de deiscência (fístula) de anastomose. A conduta inicial no paciente ainda estabilizável é ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios e tomografia de abdome com contraste para confirmar e estratificar (drenagem percutânea versus reabordagem com ostomia); em franca instabilidade ou peritonite difusa, indica-se laparotomia imediata. Íleo paralítico não cursa com febre alta, peritonismo e leucocitose com desvio — e a paciente já havia recuperado o trânsito, o que torna o quadro uma piora secundária. Infecção incisional profunda dá sinais na ferida operatória, que está íntegra, e não explica a irritação peritoneal. Colite por C. difficile cursa tipicamente com diarreia, e não com parada de eliminação de gases e fezes com peritonismo.
Homem de 45 anos, previamente hígido, foi submetido a laparotomia de urgência com enterectomia e anastomose de delgado por obstrução em brida. No 6º dia de pós-operatório, notou-se saída de líquido entérico bilioso pela porção inferior da ferida operatória, com débito de cerca de 250 mL/24 h. O paciente encontra-se afebril, PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, abdome levemente distendido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal, com pele periorificial escoriada. Tomografia de abdome não evidencia coleções intracavitárias nem obstrução distal. Exames: albumina 2,8 g/dL, leucócitos 8.900/mm³, PCR 40 mg/L. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
Trata-se de fístula enterocutânea pós-operatória de baixo débito (< 500 mL/24 h), em paciente estável, sem sepse, sem coleção e sem obstrução distal — situação em que o tratamento inicial é conservador (mnemônico SNAP: controle da Sepse, suporte Nutricional, definição da Anatomia e Proteção da pele), com taxas relevantes de fechamento espontâneo em 4 a 6 semanas. A reoperação precoce em cavidade hostil, com aderências e inflamação, tem alta taxa de falha e de nova deiscência: nem a ressecção com nova anastomose nem a exteriorização em ostomia estão indicadas neste momento, ficando reservadas à falha do tratamento conservador (em geral após 4-6 semanas) ou à instabilidade/sepse não controlada, ausentes aqui. Antibiótico prolongado não é indicado sem infecção estabelecida, e a drenagem percutânea não se aplica porque a tomografia não mostrou coleção a drenar.
Mulher de 38 anos mantém fístula enterocutânea de baixo débito seis semanas após laparotomia, apesar de sepse controlada, suporte nutricional adequado e cuidado apropriado da ferida. A equipe investiga por que a fístula não fechou espontaneamente. Entre os fatores classicamente reunidos na regra mnemônica FRIENDS, NÃO se inclui:
A regra mnemônica FRIENDS reúne os fatores que impedem o fechamento espontâneo da fístula enterocutânea e tem sete letras: F de corpo estranho (foreign body), R de radiação, I de infecção ou doença inflamatória intestinal, E de epitelização do trajeto, N de neoplasia, D de obstrução distal e S de trajeto curto — na revisão que a lista, abaixo de 2 centímetros. Obstrução distal, epitelização, corpo estranho e neoplasia estão todos ali, o que elimina as quatro alternativas erradas. A hipoalbuminemia é marcador do estado nutricional e prediz pior evolução, mas não integra a regra: ela é justamente o que se corrige na letra N do SNAP ou no O do SOWATS, e não um obstáculo anatômico ou local ao fechamento. Vale reparar que a mesma letra S aparece expandida como uso de esteroide em parte do material didático — ao ver a sigla num enunciado, leia o que a alternativa diz em vez de completar de memória.
Mulher de 61 anos, no 7º dia de pós-operatório de retossigmoidectomia, apresenta abscesso pélvico de 6 cm identificado em tomografia. Encontra-se estável, sem disfunção orgânica. A coleção é drenada por via percutânea, guiada por tomografia, sob anestesia local, e a paciente recebe também antibioticoterapia sistêmica. Evolui bem e recebe alta no 14º dia, já sem o cateter de drenagem. Segundo a Classificação de Complicações Cirúrgicas de Clavien-Dindo, essa complicação deve ser registrada como:
O Grau III da classificação é definido por exigir intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica, e sua subdivisão NÃO é pela via nem pela gravidade: III a é a intervenção realizada SEM anestesia geral e III b é a realizada SOB anestesia geral. Drenagem percutânea guiada por tomografia sob anestesia local é, portanto, III a. A alternativa do Grau II erra porque o grau é determinado pela intervenção mais alta que a complicação exigiu — havendo drenagem, o antibiótico deixa de ser o teto e passa a ser tratamento acessório; Grau II é reservado a tratamento farmacológico com drogas diferentes das permitidas no Grau I, mais transfusão e nutrição parenteral total, sem intervenção. A alternativa III b erra ao supor que qualquer procedimento invasivo cai no b: o que define o b é a anestesia geral, ausente aqui. O Grau IV a exige complicação com risco de vida COM necessidade de terapia intensiva e disfunção de um só órgão — a paciente está estável e sem disfunção. E o sufixo d só se aplica quando o paciente persiste COM a complicação no momento da alta, o que não é o caso de quem sai sem o cateter e resolvida.
Homem de 57 anos, no 2º dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal, refere náusea e apresenta distensão abdominal leve, sem vômitos, com eliminação de flatos ocorrida pela manhã. Está afebril, com frequência cardíaca de 78 bpm e abdome indolor. A radiografia mostra discreta distensão de alças. Considerando a definição de íleo pós-operatório prolongado proposta por Vather e colaboradores, assinale a alternativa correta:
A definição de Vather e colaboradores distingue íleo pós-operatório, íleo prolongado e recorrente. Para o prolongado, exige pelo menos dois critérios presentes no quarto dia ou depois, sem resolução prévia; os sintomas podem ter começado antes. No segundo dia, com flatos, estabilidade clínica e distensão leve, não se preenche esse critério temporal. O quadro requer acompanhamento da tolerância alimentar e da evolução, sem inferir deiscência ou indicar descompressão de rotina apenas pela radiografia. A ausência de critérios de prolongamento não significa que toda disfunção gastrointestinal precoce deva ser ignorada. Referência: Vather et al., Defining postoperative ileus (2013), PMID 23377782.
Homem de 72 anos, no 6º dia de pós-operatório de colectomia com anastomose, havia eliminado gases no 3º dia e aceitado dieta. Nas últimas 24 horas voltou a distender, parou de eliminar flatos e mantém frequência cardíaca de 122 bpm que não cede após analgesia adequada. Está com temperatura de 37,9 °C e o dreno de cavidade mudou de seroso para turvo. O achado que mais fortemente afasta a hipótese de íleo pós-operatório primário e orienta a investigação é:
A partição entre íleo primário e secundário é o que decide a conduta, e o dado que mais a define é a cronologia do trânsito: íleo que nunca cedeu tende a ser primário, enquanto íleo que RETORNA depois de o paciente já ter eliminado gases e tolerado dieta é vazamento de anastomose até prova em contrário. Íleo secundário é, por definição, o que decorre de uma complicação — peritonite, sangramento intra-abdominal, deiscência. A segunda alternativa erra porque 37,9 °C é achado inespecífico e frequentemente ausente no vazamento; nesse quadro, a taquicardia sustentada que não cede com analgesia vale mais que a temperatura. A terceira usa um fator de risco como se fosse critério diagnóstico, e ainda por cima um cuja magnitude publicada não sustenta o papel que a alternativa lhe dá. A quarta e a quinta citam itens que compõem a definição de íleo, mas que estão presentes tanto no primário quanto no secundário — eles fecham o rótulo e não separam as duas hipóteses, que é exatamente o que a pergunta pede.
Mulher de 45 anos foi submetida a colectomia esquerda eletiva com anastomose colorretal, sem intercorrências, e encontra-se hemodinamicamente estável no 1º dia de pós-operatório. A equipe discute quando iniciar a dieta. Segundo a Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, a conduta recomendada é:
A diretriz brasileira responde a essa pergunta com grau de recomendação FORTE e força de evidência ALTA: a realimentação oral ou enteral após operação abdominal eletiva deve ser precoce, em até 24 horas de pós-operatório, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável — e o documento escreve explicitamente que a recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. A segunda alternativa reproduz a rotina que a diretriz derrubou: esperar o trânsito retornar prolonga o jejum e é justamente o que se associa a mais tempo de íleo. A terceira descreve a escada de consistência como protocolo fixo, e tanto a diretriz de 2017 quanto o position paper de 2024 registram que a progressão gradual carece de evidência e deve seguir a TOLERÂNCIA do paciente. A quarta prescreve nutrição parenteral sem indicação: ela é reservada a situações em que a via oral ou enteral é impossível ou insuficiente, e ainda tem o efeito colateral de elevar a complicação para Grau II de Clavien-Dindo. A quinta condiciona a dieta a um exame que não é critério de nada nesse contexto.
Mulher de 34 anos, não tabagista, com relato de enjoo intenso em viagens de carro e antecedente de vômitos após uma cirurgia prévia, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica com previsão de analgesia com opioide no pós-operatório. Considerando o escore simplificado de Apfel e a estratégia recomendada, a conduta correta é:
O escore simplificado de Apfel atribui um ponto a cada um de quatro itens: sexo feminino, história de náusea e vômito pós-operatórios ou de cinetose, não ser tabagista e uso previsto de opioide no pós-operatório. Esta paciente pontua nos quatro, e as faixas são baixo risco de 0 a 1 ponto, moderado 2 e alto 3 ou mais — ela é de alto risco, o que elimina as alternativas de risco moderado e de baixo risco. A recomendação vigente sustenta profilaxia multimodal com pelo menos DOIS antieméticos na maioria dos pacientes, com escalonamento nos de alto risco, e a decisão é pré-operatória, não reativa: por isso a alternativa de esperar o sintoma na sala de recuperação está errada. A alternativa que prescreve ondansetrona erra em dois pontos: monoterapia num paciente de alto risco, e resgate repetindo a MESMA droga — quando a profilaxia falha, o resgate é por troca de mecanismo, com classe diferente da já utilizada. Vale reparar ainda no momento: a dexametasona é mais eficaz na indução, enquanto os antagonistas 5-HT3 são administrados geralmente perto do fim da operação.
Um serviço de cirurgia geral vai padronizar os cuidados perioperatórios pelo protocolo ACERTO, conforme o position paper do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Ao revisar as prescrições vigentes na enfermaria, qual das rotinas abaixo CONTRARIA um dos elementos do protocolo?
Entre os doze elementos do protocolo ACERTO desenhados no position paper do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva está, com todas as letras, evitar a sonda nasogástrica e usar drenos apenas quando necessário. Instalá-la de rotina é o oposto do que o protocolo prescreve, e tem consequência: a sonda prolonga o jejum que alimenta o íleo pós-operatório. As demais alternativas descrevem elementos que o protocolo efetivamente contempla — jejum pré-operatório abreviado com líquidos claros até duas horas antes; analgesia com menos opioides, cateter peridural e anestesia local; cirurgia laparoscópica ou robótica; e auditoria de adesão e de desfechos, que é um elemento do protocolo e não apenas boa prática administrativa. Completam a lista dos doze a educação e pré-habilitação, o controle de náusea e vômito pós-operatórios, evitar sobrecarga de fluidos endovenosos, a realimentação pós-operatória precoce, a imunonutrição perioperatória, os simbióticos e o uso racional do preparo mecânico de cólon.
Paciente no 10º dia de pós-operatório de enterectomia apresenta saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito medido de 620 mL nas últimas 24 horas. A tomografia mostra coleção de 6 cm junto à anastomose, e o paciente está febril e taquicárdico. Sobre a classificação e o manejo inicial, é correto afirmar que:
A classificação fisiológica por débito tem três faixas em 24 horas: baixo abaixo de 200 mL, moderado entre 200 e 500 mL e alto acima de 500 mL — 620 mL é, portanto, alto débito, o que elimina as alternativas que dizem moderado. Quanto à ordem, tanto o roteiro SNAP (Sepse, Nutrição, Anatomia, Plano) quanto o SOWATS começam pela sepse, e não por acaso: a sepse não controlada é o principal fator de mortalidade nas fístulas de intestino delgado, e a desnutrição na vigência de sepse não controlada não se corrige sem drenagem eficaz do foco. Iniciar nutrição parenteral com coleção não drenada é gasto, não tratamento. A reconstrução cirúrgica imediata inverte o roteiro inteiro: operar é o último item, depois de sepse, nutrição e anatomia. E definir a anatomia antes de controlar o foco também troca a ordem — a imagem serve ao plano, mas não precede a drenagem no paciente séptico. O cuidado da pele é a letra W do SOWATS e corre em paralelo, mas não é o primeiro passo.
Homem de 66 anos, no 5º dia de pós-operatório de colectomia, apresenta seroma infectado da ferida, que é aberto e drenado à beira do leito, na enfermaria, sem antimicrobiano sistêmico. No mesmo dia recebe transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias por anemia sintomática, sem reoperação. Segundo a Classificação de Complicações Cirúrgicas de Clavien-Dindo, como se registram essas duas complicações?
O grau é função do tratamento que a complicação exigiu, e a versão brasileira resolve os dois pontos por escrito: o Grau I inclui as feridas operatórias drenadas à beira do leito, de modo que abrir e drenar na enfermaria não tira o paciente dessa faixa; e o Grau II inclui explicitamente a transfusão sanguínea e a nutrição parenteral total, ao lado dos tratamentos farmacológicos que fogem da lista permitida no Grau I. O Grau III se reserva a intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica, e se parte pelo tipo de anestesia — sem anestesia geral ou sob anestesia geral —, o que não descreve nenhum dos dois eventos.
Mulher de 46 anos mantém fístula enterocutânea de delgado com débito de 130 mL por dia, na quarta semana após laparotomia. A sepse foi controlada com drenagem, o suporte nutricional está adequado, o cuidado da pele está bem conduzido e a tomografia com contraste não mostra coleção, obstrução distal, corpo estranho nem neoplasia. Está afebril e ganhando peso. Qual a conduta?
Com sepse controlada, nutrição adequada e nenhum dos fatores que impedem o fechamento — corpo estranho, radiação, infecção ou doença inflamatória intestinal, epitelização do trajeto, neoplasia, obstrução distal e trajeto curto —, a fístula de baixo débito tem chance real de fechar sozinha: a resolução completa é obtida em 80% a 95% dos casos quando há tempo de espera suficiente, nutrição adequada e tratamento apropriado, e nos dois roteiros consagrados de manejo a operação é o último item, não o primeiro. Reoperar agora antecipa a cirurgia à janela de fechamento; jejum absoluto prolongado troca débito por desnutrição e piora o prognóstico; antimicrobiano sem foco seleciona resistência; e drenar onde não existe coleção não acrescenta nada.
Mulher de 64 anos, no 6º dia de pós-operatório de colectomia com anastomose, mantém distensão, náuseas e ausência de eliminação de flatos desde a operação, sem que o trânsito tenha voltado em nenhum momento. Está afebril, com frequência cardíaca de 82 bpm, abdome distendido e indolor, dreno seroso e tomografia com dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição e sem coleção. Potássio de 2,9 mEq/L, magnésio de 1,2 mg/dL, morfina em bomba e balanço hídrico acumulado de 7 litros positivos. Qual a conduta?
A dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição, somada ao trânsito que nunca chegou a voltar, descreve íleo primário — e íleo não se opera. Antes de rotular e esperar, tratam-se os agravantes reversíveis, que é a parte da conduta que muda o desfecho: hipocalemia e hipomagnesemia corrigidas, opioide reduzido ou trocado por analgesia multimodal, anticolinérgico suspenso, sobrecarga de volume interrompida e paciente fora do leito. A sonda nasogástrica não é elemento de rotina do protocolo e prolonga o jejum que alimenta o íleo; a laparotomia trataria uma obstrução que a imagem afasta; a nutrição parenteral por prazo fixo acrescenta exposição venosa sem tocar na causa; e repetir a imagem em 24 horas adia a prescrição que já está indicada.
Quais distúrbios eletrolíticos devem ser ativamente procurados e corrigidos em paciente com íleo pós-operatório prolongado, por perpetuarem a atonia intestinal?
A musculatura lisa intestinal depende de potássio, magnésio e fósforo para a contração e para a transmissão neuromuscular; a depleção dos três, comum em quem vomita, aspira por sonda e recebe hidratação sem reposição, mantém a paralisia mesmo depois de resolvida a causa inicial. Vale lembrar que a hipomagnesemia impede a correção da hipocalemia, então repor apenas potássio pode falhar. A hipercalcemia também causa constipação e íleo, mas vem em outro contexto, como hiperparatireoidismo ou malignidade, e a hipercalemia não paralisa o intestino — essa combinação é o distrator montado com o sinal trocado. Hipernatremia e hipercloremia refletem erro de reposição, sem efeito direto relevante sobre a motilidade.
Qual achado de imagem melhor distingue um abscesso intra-abdominal organizado de uma coleção estéril, como um seroma ou hematoma?
O achado que sugere abscesso é a parede que capta contraste em anel, expressão do tecido de granulação vascularizado que o organismo constrói em torno do pus, somada a conteúdo heterogêneo e, quando presente, gás — este último bastante específico na ausência de manipulação prévia ou comunicação com alça. Formato arredondado, posição dependente e efeito de massa são inespecíficos e ocorrem em qualquer coleção. Densidade homogênea próxima à da água fala justamente contra abscesso e a favor de seroma ou linfocele. Na dúvida persistente, a punção diagnóstica resolve.
Um paciente evolui, no pós-operatório, com coleção intra-abdominal que exigiu drenagem percutânea guiada por tomografia, realizada sob anestesia local e sedação, sem anestesia geral. Como essa complicação é classificada segundo Clavien-Dindo?
Na classificação de Clavien-Dindo, o grau III corresponde a complicações que exigem intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica. O subgrau IIIa reúne intervenções sem anestesia geral, enquanto o IIIb exige anestesia geral. Como a drenagem percutânea foi feita com anestesia local e sedação, sem anestesia geral, a classificação é IIIa. A necessidade ou não de reoperação, isoladamente, não define o subgrau. Fonte: Dindo, Demartines e Clavien, Annals of Surgery, 2004, PMID 15273542.
Paciente com abscesso intracavitário pós-operatório de 7 cm, bem delimitado, com trajeto percutâneo seguro, febre e leucocitose. Qual a conduta preferencial para controle do foco?
Coleção única, acessível e bem delimitada é a indicação típica de drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassom, procedimento com menor morbidade que a reoperação e que resolve a maioria dos casos quando combinado a antibiótico dirigido pela cultura. Reoperar é reservado a coleções múltiplas, de difícil acesso, com deiscência ativa ou peritonite difusa — escolher a laparotomia aqui é impor uma agressão evitável a um paciente já em segunda agressão. Antibiótico isolado sem drenagem falha porque não esteriliza pus encapsulado. Punção sem dreno tende à recidiva em coleções desse volume. Observar um paciente séptico com foco conhecido contraria o princípio de que a fonte precisa ser controlada, idealmente nas primeiras horas.
Paciente submetido a colecistectomia por colecistite gangrenosa evolui no quinto dia de pós-operatório com febre, dor abdominal e leucocitose. Tomografia mostra coleção de 6 cm no leito vesicular, com paredes espessas e realce. Qual é a conduta mais adequada?
Abscesso no leito vesicular após colecistectomia por doença gangrenosa é complicação esperada e o princípio de controle do foco se aplica: drenagem percutânea guiada por imagem, associada a antibiótico, resolve a maior parte dos casos com mínima agressão, deixando a reoperação para falha da drenagem, coleções multiloculadas inacessíveis ou suspeita de lesão de via biliar. Antibiótico isolado diante de coleção organizada de 6 cm é o erro mais comum. Punção sem deixar dreno esvazia parcialmente e permite reacúmulo, e apenas observar uma coleção com febre e leucocitose é conduta inaceitável.
Paciente com abscesso pélvico pós-apendicectomia, de 7 cm, sem janela segura para acesso percutâneo transabdominal por interposição de alças. Está estável e febril. Qual é a melhor via de drenagem?
Coleção pélvica sem janela transabdominal tem uma solução elegante: a via transretal ou transvaginal guiada por ultrassonografia, com boa taxa de sucesso e baixa morbidade, aproveitando a proximidade da coleção com a parede do reto ou o fundo de saco. Atravessar alças para chegar à coleção arrisca fístula e é evitado. A laparotomia fica para falha ou instabilidade. Antibiótico isolado em coleção de 7 cm é subtratamento previsível. Puncionar às cegas, sem imagem em tempo real, é o que se aboliu justamente porque os vasos glúteos e o ciático estão no caminho.
Paciente com deiscência de anastomose colorretal e peritonite fecal difusa, hipotenso e com lactato elevado. Qual a conduta cirúrgica?
Com peritonite fecal difusa e instabilidade, o princípio é controlar o foco de forma definitiva: desmanchar a anastomose falida, ressecar o segmento inviável e derivar o trânsito com colostomia terminal, deixando o coto distal sepultado — a chamada operação de Hartmann. Tentar reparar tecido isquêmico e infectado em paciente séptico é o erro que resulta em nova deiscência e reoperação. Lavar e drenar mantendo a anastomose só se cogita em deiscência pequena, contida, com paciente estável. Derivar sem tratar a anastomose necrótica deixa o foco na cavidade. Manter apenas antibiótico com peritonite difusa contraria o princípio de que a infecção com fonte cirúrgica exige controle mecânico do foco.
Segundo a classificação de Clavien-Dindo, uma complicação pós-operatória que exige intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica sob anestesia geral corresponde a qual grau?
A escala gradua pela intervenção necessária, não pela impressão de gravidade: grau I é desvio do curso normal sem tratamento farmacológico além de analgésicos, antipiréticos e fisioterapia; grau II exige medicamento, incluindo transfusão e nutrição parenteral; grau III exige intervenção, subdividido em IIIa (sem anestesia geral) e IIIb (sob anestesia geral); grau IV é disfunção orgânica com necessidade de terapia intensiva, sendo IVa de um órgão e IVb de múltiplos; grau V é óbito. Uma drenagem percutânea sob sedação leve é IIIa; a mesma coleção que exige reoperação é IIIb — a distinção é a anestesia geral, e é justamente aí que os candidatos erram.
Paciente no sexto dia após ressecção colorretal apresenta taquicardia de 118 bpm sustentada, febre de 38,4 °C, dor abdominal difusa e leucócitos 19.000/mm3. Qual a conduta mais adequada?
Taquicardia sustentada é o sinal mais precoce e mais confiável de deiscência anastomótica, e associada a febre, dor e leucocitose obriga investigação imediata com tomografia contrastada, iniciando antibioticoterapia e preparando controle do foco — que pode ser drenagem percutânea, na coleção contida, ou reoperação com derivação. Rotular o quadro como íleo esperado e aguardar é o erro que mata nessa cena, porque o íleo simples não produz resposta inflamatória. Neostigmina se destina à pseudo-obstrução colônica aguda e seria perigosa em anastomose sob suspeita de falência. Oferecer dieta em paciente com abdome agudo é inadequado, e a radiografia simples não exclui coleção nem extravasamento.
Homem de 65 anos, no quinto dia após retossigmoidectomia com anastomose colorretal baixa, apresenta taquicardia de 120 bpm, febre de 38,8 °C, dor abdominal e saída de líquido turvo pelo dreno pélvico. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Taquicardia sustentada, febre, dor e mudança do aspecto do débito do dreno em anastomose colorretal baixa configuram deiscência até prova em contrário, e a investigação de escolha é a tomografia com contraste retal, que documenta extravasamento, define se a coleção é contida e orienta entre drenagem percutânea, derivação e reoperação. Adiar por 24 horas com analgesia é o comportamento que transforma uma fístula contida em peritonite fecal. Oferecer dieta em suspeita de deiscência é contraproducente. Retirar o dreno remove justamente a via que está drenando a coleção e denunciando o problema. Hemograma seriado sem imagem não responde à pergunta e consome tempo em uma complicação tempo-dependente.
Paciente submetido a hemicolectomia direita por adenocarcinoma apresenta, no quinto dia de pós-operatório, taquicardia sustentada, febre e dor abdominal difusa, com proteína C reativa em ascensão. Qual é a conduta?
Taquicardia sustentada e inexplicada é o sinal mais precoce e mais fiel de deiscência anastomótica, e associada a febre, dor difusa e proteína C reativa em ascensão a partir do terceiro dia obriga a investigar com tomografia contrastada. Aumentar analgesia mascara justamente o sinal que orienta. Colonoscopia numa anastomose recente insufla ar sob pressão e pode ampliar a deiscência. Tromboembolismo é diferencial legítimo no pós-operatório e explica taquicardia, mas não explica dor abdominal difusa com marcador inflamatório subindo, e anticoagular às cegas antes de excluir o abdome pode ser desastroso.
Qual conjunto de fatores do paciente aumenta o risco de deiscência de anastomose colorretal?
Os fatores associados à falência anastomótica se dividem em relacionados ao paciente — tabagismo, desnutrição com hipoalbuminemia, corticoterapia, diabetes, radioterapia prévia, obesidade e pelve masculina estreita, que dificulta a técnica — e relacionados à técnica e ao contexto, como altura da anastomose, tensão, perfusão e urgência. Antibiótico profilático adequado é medida protetora, não fator de risco, e escolhê-lo inverte o sentido da pergunta. Idade jovem, índice de massa corporal normal e anastomose alta são justamente marcadores de menor risco: quanto mais alta a anastomose, menor a taxa de deiscência, sendo as coloanais e colorretais baixas as de maior risco. Anti-inflamatórios não esteroides no pós-operatório também têm sido associados a maior falha.
Paciente estável, no sétimo dia de pós-operatório de retossigmoidectomia, apresenta na tomografia coleção pélvica de 5 cm com pequena bolha de ar adjacente à anastomose, sem contraste livre na cavidade e sem peritonite. Qual a conduta?
Deiscência contida, em paciente estável e sem peritonite difusa, admite tratamento conservador com drenagem percutânea e antibiótico, evitando uma reoperação de grande porte; a vigilância precisa ser rigorosa, com limiar baixo para escalonar se houver piora clínica, e alguns casos ainda exigem derivação. Reoperar com desfazimento da anastomose nesse cenário é conduta desproporcional e é o distrator montado sobre o cenário anterior, o do paciente séptico. Alta com antibiótico oral abandona um paciente com coleção pélvica não drenada. Colonoscopia com anastomose recente e deiscente pode ampliar a solução de continuidade pela insuflação. Observar sem antibiótico ignora uma coleção infectada estabelecida.
Homem de 62 anos no quinto dia de pós-operatório de colectomia esquerda aberta segue sem eliminar flatos, com distensão abdominal, náuseas e resíduo gástrico elevado. Está afebril, com frequência cardíaca de 78 bpm, leucócitos 8.900/mm3 e abdome distendido, indolor, com ruídos escassos. Qual o diagnóstico mais provável?
Íleo pós-operatório prolongado é definido pela ausência de retorno da função intestinal além de três a cinco dias, com distensão sem dor significativa, sem febre, sem taquicardia e sem resposta inflamatória — exatamente o retrato descrito. O que separa do vazamento anastomótico, o distrator que sempre precisa ser afastado, é a normalidade dos sinais sistêmicos: deiscência costuma trazer taquicardia persistente, febre, leucocitose, dor e às vezes arritmia ou confusão, e exige tomografia com contraste. A obstrução mecânica precoce cursa com dor em cólica, ruídos de luta e ponto de transição na imagem. Colite por Clostridioides daria diarreia e leucocitose importantes. Isquemia mesentérica produziria dor desproporcional e acidose com lactato elevado.
Qual das medidas do protocolo de recuperação acelerada após cirurgia tem impacto direto na redução do íleo pós-operatório?
Os protocolos de recuperação acelerada atacam o íleo por três frentes: reduzir opioide, evitar sobrecarga hídrica e mobilizar cedo. A analgesia regional com peridural torácica ou bloqueios de parede abdominal permite controlar a dor sem paralisar o intestino, e é a medida de maior efeito isolado. As demais alternativas são exatamente as práticas que os protocolos aboliram: jejum prolongado, sonda nasogástrica de rotina, hidratação liberal — que causa edema de alça e retarda o trânsito — e repouso prolongado. O jejum abreviado com carboidrato até duas horas antes, a dieta precoce e a mobilização no primeiro dia completam o pacote, e mascar goma funciona como alimentação simulada, com benefício pequeno porém consistente.
Qual conjunto de achados favorece vazamento de anastomose em vez de íleo pós-operatório prolongado?
A proteína C reativa tem trajetória previsível após laparotomia: sobe até o segundo ou terceiro dia e depois cai. Uma curva que não cai, ou que volta a subir, junto de taquicardia sustentada, febre e dor localizada, é o padrão que separa vazamento de íleo — e a taquicardia inexplicada costuma ser o primeiro e mais fiel sinal. Distensão indolor em paciente afebril, com resíduo gástrico e sem eliminação até o quarto dia, é a descrição do íleo, que é diagnóstico de exclusão. Leucocitose no primeiro dia é resposta esperada à agressão cirúrgica e não significa nada isoladamente.
Paciente com abscesso intra-abdominal drenado por cateter, em antibioticoterapia adequada, mantém febre no quarto dia com débito purulento decrescente. Qual é a primeira medida?
Febre persistente sob drenagem funcionante pede que se pergunte primeiro se há pus em outro lugar ou se o cateter migrou, dobrou ou obstruiu — reimaginar responde às duas coisas e frequentemente mostra loja adicional. Escalonar antibiótico às cegas é o reflexo mais comum e não resolve foco não drenado, além de selecionar resistência. Retirar o cateter com paciente ainda febril remove a única via de controle. Laparotomia imediata sem saber se existe alvo é desproporcional e pode ser evitada por um cateter adicional bem posicionado.
Paciente com abscesso intra-abdominal pós-operatório de 6 cm em pelve, acessível por via transglútea, hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite difusa. Qual é o tratamento de escolha?
Coleção única, bem definida, acessível por via percutânea, em paciente estável e sem peritonite difusa, é a indicação clássica de drenagem guiada por imagem somada a antibiótico — resolve a maioria dos casos e evita a morbidade de reabordar um abdome recém-operado. A laparotomia fica para peritonite difusa, instabilidade, coleções múltiplas não acessíveis ou falha da drenagem. Antibiótico isolado em coleção de 6 cm é subtratamento e produz febre arrastada. Desfazer a anastomose sem confirmação de deiscência é decisão desproporcional, e punção às cegas em pelve operada é temerária.
Paciente no sétimo dia após retossigmoidectomia apresenta abdome difusamente doloroso com descompressão brusca positiva, PA 85 x 55 mmHg, FC 130 bpm e lactato 4,8 mmol/L. A tomografia mostra grande quantidade de líquido livre e ar extraluminal difuso. Qual é a conduta?
Peritonite difusa com instabilidade hemodinâmica e ar extraluminal disseminado é deiscência anastomótica maior, e a única resposta é sala de cirurgia após ressuscitação iniciada — lavagem, controle do foco e, na maioria das vezes, desfazimento da anastomose com estoma, porque refazer anastomose em campo séptico e paciente em choque tem alta taxa de nova deiscência. Drenagem percutânea serve para coleção localizada em paciente estável, não para contaminação difusa. Esperar 24 horas com lactato de 4,8 é aceitar a progressão do choque. Colonoscopia com deiscência insufla ar sob pressão em cavidade contaminada e piora tudo.
Homem de 55 anos, no sexto dia após colectomia esquerda por diverticulite, apresenta febre 38,6 °C, taquicardia, distensão abdominal e ausência de eliminação de gases. Leucócitos 18.500/mm3, PCR 220 mg/L. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada?
Febre, taquicardia e marcadores inflamatórios em ascensão a partir do quinto dia de pós-operatório desenham complicação, não íleo fisiológico, e a pergunta a responder é se há coleção ou vazamento de anastomose. A tomografia com contraste endovenoso e retal é o exame que mostra coleção, gás extraluminal e extravasamento do contraste. Radiografia simples só mostra distensão e níveis, achado que íleo e vazamento compartilham, e por isso não decide. Observar por mais 48 horas é o erro mais caro nessa janela: cada dia de coleção não drenada aumenta a mortalidade. Bário é contraindicado com suspeita de vazamento, pela peritonite química.
Mulher de 68 anos, no quinto dia após gastrectomia, apresenta febre e dor no ombro esquerdo, além de derrame pleural à esquerda na radiografia. O abdome está pouco doloroso. Qual é a hipótese principal?
Dor referida no ombro traduz irritação do diafragma pelo nervo frênico, e a associação com febre e derrame pleural reacional após cirurgia do andar superior do abdome aponta para abscesso subfrênico — coleção que se esconde justamente onde o exame abdominal é pobre. O achado pleural é o distrator que desvia o raciocínio para o tórax: quem para na pneumonia trata sete dias de antibiótico com o pus intacto embaixo do diafragma. A confirmação é tomográfica e o tratamento é drenagem. Tromboembolismo é diferencial obrigatório no pós-operatório, mas não explica febre com dor no ombro e derrame simpático nesse contexto.
Homem de 70 anos com abscesso de parede abdominal drenado há 5 dias mantém a ferida com saída de conteúdo entérico esverdeado, em torno de 200 mL/dia, e escoriação da pele periférica. Está afebril e hemodinamicamente estável. Qual é a conduta inicial?
Diante de fístula enterocutânea de baixo débito em paciente estável e sem sepse, o tempo joga a favor: a prioridade é controlar a drenagem, repor perdas, proteger a pele e nutrir, porque uma parcela fecha espontaneamente e a operação precoce em cavidade hostil tem alta taxa de recidiva e mortalidade. A reoperação imediata é o distrator mais tentador para o cirurgião ansioso e costuma ser conduzida em campo aderido, com risco de novas enterotomias — a janela habitual é acima de três meses. Sutura direta do orifício praticamente sempre falha. A cola só se cogita em trajetos longos e maduros, não no diagnóstico.
Paciente com abscesso cervical profundo drenado, em antibiótico apropriado, mantém-se febril no quinto dia de pós-operatório. Qual é a primeira hipótese a ser investigada?
Febre persistente após drenagem significa foco não controlado até que se prove o contrário — coleção residual, loja adicional não abordada ou progressão para outro espaço cervical ou mediastinal. A conduta é reimaginar o pescoço com tomografia contrastada e voltar à sala, se necessário. Trocar antibiótico é o reflexo mais comum e o mais perigoso: presume falha farmacológica onde há falha mecânica, e o carbapenêmico não drena pus. Febre medicamentosa existe, mas é diagnóstico de exclusão e não se assume no quinto dia de uma infecção necrosante ainda em evolução.
Qual fator técnico intraoperatório está mais diretamente associado à isquemia de anastomose colorretal?
Os dois pilares de uma anastomose que cicatriza são perfusão adequada e ausência de tensão. A ligadura alta da mesentérica inferior deixa o cólon esquerdo dependente da artéria marginal de Drummond e do arco de Riolan, cuja continuidade pode falhar na flexura esplênica — o ponto crítico clássico —, e a mobilização insuficiente acrescenta tensão sobre o coto distal. Anastomose mecânica e manual têm resultados equivalentes quando bem executadas, e o tipo de fio absorvível não determina isquemia — são os distratores que deslocam a atenção da fisiologia para o material. A posição cirúrgica não interfere na perfusão da anastomose, e o dreno não causa deiscência, embora possa denunciá-la. A avaliação da perfusão com verde de indocianina vem sendo usada para reduzir esse risco.
No manejo do íleo paralítico pós-operatório prolongado, qual conjunto de medidas é apropriado?
O tratamento é de suporte e de remoção de causas: hipocalemia e hipomagnesemia paralisam a musculatura lisa e precisam ser corrigidas; o opioide é o principal agressor farmacológico da motilidade, o que justifica analgesia multimodal com anti-inflamatório, dipirona, bloqueio ou peridural; deambulação e mascar chiclete têm efeito modesto porém favorável. A sonda nasogástrica é sintomática, indicada em vômitos ou distensão importante, e usada de rotina apenas atrasa a dieta e aumenta complicações pulmonares — esse é o hábito antigo que a questão testa. Manter opioide em bomba perpetua o problema que se quer resolver. Eritromicina age no estômago e não tem eficácia no íleo pós-operatório. Reoperar sem sinal de obstrução mecânica ou de deiscência acrescenta risco sem benefício.
Sobre a prevenção do íleo pós-operatório prolongado em cirurgia colorretal, qual medida faz parte dos protocolos de recuperação acelerada?
Os protocolos de recuperação acelerada reduzem íleo e tempo de internação com um conjunto coerente: alimentação oral precoce, mobilização no primeiro dia, analgesia multimodal que poupa opioides e balanço hídrico controlado, evitando o edema de alça que a sobrecarga de cristaloide provoca. Sonda nasogástrica de rotina foi abandonada, porque atrasa o retorno da função intestinal e aumenta complicações pulmonares. Jejum prolongado e repouso no leito são exatamente o que perpetua o íleo, e a infusão contínua de opioide é o distrator mais comum: alivia a dor e paralisa o intestino.
Homem de 58 anos, no 4º dia de pós-operatório de gastrectomia, apresenta distensão abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos, náuseas, sem dor em cólica. Potássio 2,8 mEq/L. Radiografia com gás distribuído difusamente por delgado e cólon, incluindo ampola retal. O quadro mais provável e a conduta são:
Abdome silencioso, sem cólica, com gás difuso alcançando o reto é assinatura de íleo funcional, e a hipocalemia é causa clássica e reversível. A obstrução mecânica precoce engana porque também ocorre nesse período, mas ali há dor em cólica, ruídos aumentados e ponto de transição com cólon vazio. Deiscência de anastomose costuma vir acompanhada de febre, taquicardia e dor peritoneal, ausentes aqui.
Homem de 70 anos foi submetido há cinco dias a ressecção de cólon esquerdo com anastomose primária por obstrução. Apresenta febre de 38,8 °C, taquicardia, dor abdominal e saída de líquido entérico turvo pelo dreno. Tomografia mostra coleção pericólica com bolhas de gás junto à anastomose. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro sugere deiscência anastomótica e exige avaliação imediata, antibiótico e planejamento do controle de foco. Uma coleção localizada em paciente estável, sem peritonite generalizada, pode ser tratada com drenagem e antibiótico em casos selecionados. Instabilidade, peritonite difusa ou foco não controlado indicam reabordagem urgente; a técnica depende dos achados e pode incluir desmontagem e estoma. Febre e taquicardia, isoladamente, não permitem presumir peritonite difusa ou impor uma única técnica cirúrgica.
Qual conjunto de achados radiográficos caracteriza atelectasia com perda de volume no pós-operatório?
A atelectasia reduz o volume do pulmão acometido, e por isso as estruturas móveis se deslocam em direção à lesão: traqueia e mediastino puxados para o lado, hemicúpula elevada e espaços intercostais estreitados. O desvio contralateral com alargamento dos espaços caracteriza processos que ocupam volume, como derrame volumoso ou pneumotórax hipertensivo, e é a inversão mais cobrada em prova. Infiltrado alveolar difuso bilateral corresponde a edema ou lesão pulmonar aguda.
Qual a utilidade da classificação de Clavien-Dindo no pós-operatório?
A classificação de Clavien-Dindo gradua complicações já ocorridas segundo a intensidade da intervenção necessária, indo de desvios que exigem apenas medicamentos simples até disfunção orgânica e óbito, o que permite comparar resultados entre serviços de forma objetiva. Estimar risco pré-operatório é função de escores como o índice de risco cardíaco revisado e a avaliação da Sociedade Americana de Anestesiologia. Grau de contaminação da ferida tem classificação própria em limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. Estadiamento oncológico usa o sistema de tumor, linfonodo e metástase. Resposta metabólica ao trauma é descrita por fases, não por essa graduação.
Paciente no quarto dia de pós-operatório mantém atelectasia lobar completa do lobo inferior esquerdo, com hipoxemia persistente, apesar de analgesia otimizada, fisioterapia intensiva e mobilização. A conduta indicada é:
Atelectasia lobar completa que não responde às medidas conservadoras sugere obstrução brônquica por rolha de secreção, e a broncoscopia flexível permite aspirar a rolha e reexpandir o lobo. Insistir na fisioterapia por mais uma semana engana quem confunde atelectasia difusa por hipoventilação, que responde bem, com obstrução brônquica mecânica, que não se resolve sozinha. Toracocentese pressupõe derrame, que não é o achado descrito, e ressecção pulmonar seria absurda para um pulmão viável e simplesmente colapsado.
Paciente no 7º dia de pós-operatório de colectomia direita com anastomose ileocólica apresenta febre de 38,9 °C, dor abdominal, distensão, leucócitos de 19.500/mm³ e drenagem de líquido entérico pelo dreno. Está estável hemodinamicamente. Qual é a conduta?
Febre, dor, leucocitose e saída de conteúdo entérico caracterizam deiscência anastomótica, e a tomografia define o essencial: tamanho e localização da coleção, presença de peritonite difusa e viabilidade de drenagem percutânea. O dreno é o distrator perigoso, pois sua presença sugere controle, mas ele frequentemente drena apenas parte da coleção e não substitui a avaliação. Retirar o dreno em vazamento ativo joga o conteúdo na cavidade. Nutrição parenteral é suporte, não controle de foco. E colonoscopia com insuflação sobre anastomose recém-deiscente pode ampliar a lesão.
Paciente com fístula enterocutânea de alto débito no décimo dia pós-operatório. Qual a sequência inicial de manejo mais adequada?
O manejo da fístula segue uma ordem consagrada, que na prática significa não operar cedo: primeiro reanimação e correção metabólica, depois controle da sepse com drenagem das coleções, proteção da pele periférica contra o efluente, nutrição adequada e, só então, definição da anatomia por imagem e cirurgia eletiva, geralmente após semanas a meses. Reoperar precocemente em abdome hostil produz novas fístulas e mortalidade alta. Ocluir o orifício externo represa o conteúdo e cria abscesso. Antibiótico não fecha fístula, cobre a infecção associada; fatores que impedem o fechamento espontâneo incluem obstrução distal, corpo estranho, epitelização do trajeto e doença no segmento.
Confirmada atelectasia pós-operatória em paciente com dor incisional intensa, qual o conjunto de medidas iniciais mais adequado?
A atelectasia se reverte com expansão pulmonar: analgesia que permita inspirar fundo e tossir, fisioterapia com espirometria de incentivo, sair do leito e oxigênio para corrigir a hipoxemia. Iniciar antibiótico é o reflexo mais comum e equivocado, porque atelectasia não é infecção, embora possa evoluir para pneumonia se não tratada. A broncoscopia fica reservada à atelectasia lobar por rolha refratária às medidas conservadoras.
Paciente no 6º dia de pós-operatório de colecistectomia aberta apresenta febre de 38,6 °C, com hiperemia, calor e drenagem purulenta pela incisão. Considerando a cronologia clássica das causas de febre pós-operatória, qual é a causa mais provável?
A cronologia orienta o raciocínio: causas pulmonares dominam as primeiras 48 horas, infecção urinária associada a cateter aparece por volta do 3º ao 5º dia, a ferida operatória entra em cena do 5º ao 7º dia, o tromboembolismo a partir do 5º dia e a febre por droga mais tardiamente. Com pus na incisão, o diagnóstico é a infecção de sítio cirúrgico, e o tratamento é abrir e drenar. A atelectasia é o distrator mais escolhido por ser a resposta automática de febre pós-operatória, mas não explica secreção purulenta na ferida e sequer se sustenta como causa de febre no 6º dia.
Mulher de 66 anos, no quinto dia após colectomia esquerda com anastomose primária, apresenta febre, taquicardia, dor abdominal difusa e saída de líquido turvo pelo dreno. Qual a hipótese e a conduta?
Febre com taquicardia, dor difusa e material entérico ou turvo pelo dreno entre o quinto e o décimo dia é deiscência de anastomose até prova em contrário. O paciente estável vai à tomografia com contraste, que define se cabe drenagem percutânea de coleção contida; o instável vai direto à sala, onde se lava a cavidade e se deriva o trânsito, tipicamente desfazendo a anastomose e confeccionando estoma. Chamar de íleo é o erro de leitura mais comum, porque ambos cursam com distensão e parada de trânsito — mas íleo não dá febre, taquicardia sustentada e drenagem turva, e essa distinção é a que separa observação de reoperação.
Segundo dia de pós-operatório de laparotomia mediana por colectomia. Paciente de 64 anos, tabagista, apresenta temperatura de 38,2 °C, saturação de 91% em ar ambiente, taquipneia leve e murmúrio vesicular diminuído em bases, sem tosse produtiva. A radiografia mostra opacidades lineares bibasais com perda de volume. Ferida limpa e abdome sem sinais de peritonite. Qual alteração pulmonar é mais compatível com a hipoxemia e a radiografia?
A perda de volume com opacidades lineares basais no pós-operatório é compatível com atelectasia, favorecida por respiração superficial, dor e menor mobilidade. Isso explica os achados pulmonares, mas não permite atribuir a febre automaticamente ao colapso alveolar. Febre e hipoxemia precisam de avaliação clínica, considerando evolução e outras causas. A ausência de sinais abdominais ou de tosse em uma avaliação não exclui definitivamente complicações. Embolia pulmonar, pneumonia e complicações da colectomia devem ser investigadas conforme a suspeita, sem usar um dia fixo de pós-operatório para descartá-las.
Homem de 71 anos, no 4º dia de pós-operatório de artroplastia, em uso de sonda vesical de demora desde a cirurgia, apresenta febre de 38,4 °C, disúria ao clampeamento e urina turva. Está estável, sem outros focos aparentes. Qual é a conduta mais adequada?
A infecção urinária associada a cateter é causa típica de febre por volta do 3º ao 5º dia, e o tratamento tem dois tempos: coletar cultura adequada e remover ou trocar o dispositivo, porque o biofilme no cateter perpetua a infecção e reduz a eficácia do antibiótico. Manter a sonda e prolongar o antimicrobiano é justamente o que gera recorrência e resistência. Bacteriúria assintomática não se trata, mas aqui há febre e sintoma. Tomografia não é o passo inicial em quadro estável e localizado, e candidúria em geral responde à retirada do cateter, sem antifúngico empírico.
Sobre a classificação de complicações pós-operatórias segundo Clavien-Dindo, qual afirmação está correta?
A lógica dessa classificação é objetiva e reprodutível: em vez de julgar a gravidade pela impressão do cirurgião, gradua-se pelo que foi preciso fazer — desde desvios do curso normal tratados com medicamentos simples, passando por necessidade de hemotransfusão ou nutrição parenteral, intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica, até disfunção de órgão com terapia intensiva e, no extremo, o óbito. Confundir a graduação com cronologia ou restringi-la a infecção é o engano frequente de quem só ouviu o nome. Ela também não se confunde com escores de risco pré-operatório, que estimam probabilidade, e não descrevem o que aconteceu.
Homem de 62 anos, no segundo dia após colectomia, apresenta temperatura de 38,1 °C, está hemodinamicamente estável e sem outros sintomas. Há redução do murmúrio vesicular nas bases, sem sinais de desconforto respiratório. Qual é a abordagem inicial mais adequada?
Febre isolada nas primeiras 48 horas pode acompanhar a resposta inflamatória à operação, mas o dia pós-operatório não define a causa. A redução do murmúrio nas bases merece avaliação; não comprova que atelectasia seja responsável pela febre. No paciente estável, a conduta inicial inclui exame dirigido, revisão de sinais vitais e evolução, analgesia e mobilização. Persistência, deterioração clínica ou sinais focais exigem investigação específica. Infecção, deiscência e tromboembolismo não são excluídos apenas por ocorrerem precocemente.
Homem de 60 anos, no 5º dia de pós-operatório de retossigmoidectomia com anastomose colorretal, apresenta distensão abdominal, ausência de eliminação de gases, FC 118 bpm, temperatura 38,2 °C e leucócitos de 18.000/mm³, com desconforto abdominal difuso. Havia iniciado dieta no 3º dia, com boa aceitação. Qual é a conduta mais adequada?
Taquicardia persistente, febre e leucocitose entre o 4º e o 7º dia, em paciente que já havia progredido a dieta e depois regrediu, é o padrão da deiscência anastomótica: o íleo simples é apirético, não faz taquicardia sustentada e não piora quem já vinha melhorando. Por isso a tomografia com contraste é o passo seguinte, pois define coleção, pneumoperitônio tardio e extravasamento, separando quem drena por punção de quem volta à sala. Rotular o quadro como íleo prolongado e esperar 72 horas é o erro que mais custa vida nessa apresentação, porque a sepse abdominal progride enquanto se observa. A radiografia simples não exclui vazamento, e antibiótico sem controle de foco apenas mascara.
Sexto dia de pós-operatório de apendicectomia por apendicite supurada. Paciente com febre de 38,5 °C, dor pélvica, tenesmo e diarreia, com ferida operatória limpa. Qual a hipótese principal e a conduta inicial?
Febre com pico entre o quinto e o sétimo dia associada a sintomas de irritação retal como tenesmo e diarreia, com ferida limpa, é o retrato do abscesso pélvico pós-apendicectomia — a coleção decantada no fundo de saco irrita o reto. A conduta é documentar por tomografia e drenar por via percutânea ou transretal quando acessível. A infecção de ferida engana pelo mesmo intervalo febril, mas exige achado local, ausente aqui, e a colite associada a antibiótico produziria diarreia sem a dor pélvica localizada característica.
Paciente no quinto dia de pós-operatório de colectomia apresenta distensão abdominal, ausência de flatos, ruídos hidroaéreos diminuídos, sem febre, com leucócitos de 8.200 e proteína C reativa em queda. Qual a hipótese mais provável?
Íleo paralítico cursa com distensão e parada de eliminação de gases, mas sem febre, com leucograma normal e marcador inflamatório em queda, refletindo apenas a lentidão da retomada motora. Deiscência é o diagnóstico que não pode escapar, porém ela se anuncia com taquicardia persistente, febre, dor e elevação, e não queda, da proteína C reativa a partir do terceiro dia. Abscesso também eleva marcadores e produz febre. Isquemia mesentérica dói de forma desproporcional e cursa com acidose. Obstrução por brida costuma dar ruídos aumentados e de timbre metálico, além de ser mais tardia.
Paciente no sétimo dia de pós-operatório de colectomia esquerda apresenta febre de 38,9 °C, taquicardia, dor abdominal difusa e saída de líquido turvo pelo dreno. Qual a hipótese principal?
Febre a partir do quinto ao sétimo dia com taquicardia, dor abdominal e débito turvo pelo dreno é deiscência anastomótica até prova em contrário, e exige tomografia com contraste ou reoperação conforme a estabilidade. A atelectasia é o distrator temporal: ela domina as primeiras 48 horas, e febre tardia com sinais abdominais não pode ser atribuída a ela. Infecção urinária e trombose venosa raramente produzem dor abdominal difusa com esse débito.
Homem de 70 anos, no terceiro dia após laparotomia por obstrução, mantém distensão abdominal, ausência de flatos e ruídos hidroaéreos diminuídos, sem febre, sem dor intensa, com tomografia mostrando dilatação difusa de alças, sem transição de calibre. Qual a conduta?
Sem ponto de transição na imagem, sem febre e sem sinais de sofrimento, o quadro é íleo paralítico pós-operatório, e o tratamento é remover as causas: corrigir potássio, magnésio e sódio, reduzir opioides que paralisam o intestino, mobilizar o paciente e descomprimir o estômago quando há vômito. Reoperar nesse cenário adiciona nova agressão e prolonga o íleo, sendo o erro mais custoso. A colonoscopia descompressiva e a neostigmina pertencem à pseudo-obstrução colônica aguda, com cólon muito dilatado, e a neostigmina exige monitorização pelo risco de bradicardia. Laxante osmótico em alça atônica não resolve e distende mais.
No sétimo dia após retossigmoidectomia, paciente apresenta taquicardia de 118 bpm sustentada, febre de 38,4 graus, dor abdominal difusa e saída de líquido turvo pelo dreno. Qual a conduta?
Taquicardia sustentada no pós-operatório é o sinal que mais precocemente anuncia complicação e, somada a febre, dor e efluente turvo pelo dreno, aponta deiscência de anastomose; a conduta é confirmar por imagem e planejar o controle do foco, seja por drenagem percutânea, seja por reoperação com derivação. Aumentar analgesia mascara justamente o sinal de alarme. Iniciar dieta em vazamento agrava a contaminação. Retirar o dreno remove a via que está drenando a coleção e revelando o diagnóstico. Procinético trata íleo, e usá-lo aqui é confundir a complicação benigna com a grave.
Mulher de 58 anos, quatro horas após gastrectomia subtotal, apresenta frequência cardíaca de 124 bpm, pressão arterial de 92 por 58 mmHg, débito de 400 mL de sangue vivo pelo dreno abdominal na última hora e extremidades frias. Qual a conduta?
Débito hemático alto por dreno, taquicardia e hipoperfusão em pós-operatório imediato caracterizam sangramento cirúrgico ativo, e o tratamento é reabordagem, com reposição de hemocomponentes durante o transporte para o centro cirúrgico. A tomografia é a armadilha mais comum: confirma o que já está evidente e consome o tempo que separa o paciente do controle da hemorragia. Apenas observar com cristaloide dilui fatores de coagulação e agrava a coagulopatia. Plaquetas isoladas não corrigem sangramento de vaso aberto. Vasopressor sem controle do foco eleva a pressão à custa de vasoconstrição em paciente que precisa de hemostasia.
Paciente de 52 anos, no 5º dia de pós-operatório de rafia de úlcera duodenal perfurada, apresenta febre, dor abdominal e leucocitose. Tomografia mostra coleção subfrênica direita de 7 cm, bem delimitada, sem sinais de vazamento do reparo. A conduta mais adequada é:
Abscesso residual bem delimitado e acessível é o cenário ideal para drenagem percutânea, que controla o foco sem reoperar um abdome recentemente manipulado. Reabordar cirurgicamente engana quem pensa que toda coleção pós-operatória significa falha do reparo, mas aqui a imagem não mostra vazamento. Apenas observar mantém o foco infeccioso e leva à sepse.
Homem de 54 anos, no 1º dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal, apresenta temperatura axilar de 38,1 °C, sem calafrios, com FC 92 bpm, PA 128/78 mmHg, ferida operatória limpa, ausência de dor abdominal desproporcional e murmúrio vesicular discretamente reduzido nas bases. Qual é a conduta mais adequada?
Febre nas primeiras 24 a 48 horas, isolada e sem sinais localizatórios, na maioria das vezes traduz a resposta inflamatória sistêmica à agressão cirúrgica, com liberação de citocinas, e não infecção; a conduta é analgesia, mobilização, expansão pulmonar e reavaliação. Antibiótico empírico nesse contexto é o reflexo mais comum e o mais nocivo, porque mascara a evolução, seleciona resistência e não trata a causa. Imagem indiscriminada no primeiro dia costuma ser inconclusiva. E a febre precoce só exige preocupação cirúrgica quando vem com dor desproporcional, aspecto grave da ferida ou instabilidade, o que não ocorre aqui.
Quais fatores aumentam de forma mais consistente o risco de deiscência de anastomose colorretal?
A cicatrização de uma anastomose depende de três pilares técnicos — ausência de tensão, boa vascularização e sutura adequada — e de um terreno biológico favorável. Falham as anastomoses baixas, próximas do canal anal, onde a irrigação é mais precária e o acesso mais difícil, e falham as de pacientes desnutridos, tabagistas, imunossuprimidos, irradiados, com sepse ou instabilidade intraoperatória. Anastomose mecânica e manual têm resultados equivalentes quando bem executadas, de modo que atribuir risco à grampeadora é confusão comum. Mobilização precoce e profilaxia antimicrobiana adequada são medidas protetoras, e não fatores de risco.
Paciente com deiscência de anastomose colorretal baixa evolui, meses depois, com fístula persistente para a pelve e sintomas de urgência e evacuações fracionadas após o fechamento do estoma. Qual o nome do conjunto de sintomas funcionais relacionados à ressecção retal e como manejá-lo?
Urgência e evacuações fracionadas podem compor a síndrome da ressecção anterior do reto. Entretanto, uma fístula persistente após deiscência pode manter inflamação ou sepse e não deve ser ignorada. A equipe colorretal precisa avaliar a anastomose e a complicação pélvica antes de atribuir todo o quadro à disfunção funcional ou indicar intervenções locais. Após investigar e tratar causas orgânicas, o cuidado pode incluir ajustes dietéticos, medicamentos, reabilitação e outras estratégias conforme os sintomas.
Paciente submetido a apendicectomia por apendicite complicada com perfuração e peritonite localizada evolui no 6º dia com febre, dor pélvica, tenesmo e diarreia. A hipótese mais provável e o exame indicado são:
A tríade de febre tardia, dor pélvica e sintomas de irritação retal — tenesmo e diarreia — sugere coleção na pelve, que é o ponto de acúmulo de secreção no paciente em decúbito, e a tomografia define tamanho, localização e via de drenagem. Atribuir à ferida operatória engana porque ali os sinais seriam locais e visíveis à inspeção. O tratamento costuma ser drenagem percutânea ou transretal associada a antibiótico.
Homem de 64 anos submetido a ressecção anterior baixa do reto por neoplasia, com anastomose a 4 cm da margem anal, sem estoma protetor. No quinto dia apresenta febre, dor pélvica e saída de gás pelo dreno pélvico. Está estável. Qual o exame mais adequado?
Em paciente estável, a tomografia com contraste, incluindo administração retal, mostra coleções, ar extraluminal e extravasamento, e permite decidir entre drenagem percutânea e reoperação, além de estimar a extensão da falha. A radiografia simples é insensível. A colonoscopia com insuflação pode aumentar a falha e disseminar contaminação, e por isso não é primeira escolha na suspeita aguda. O enema com bário é contraindicado quando se suspeita de extravasamento, pelo risco de peritonite química. A ressonância com protocolo oncológico responde a outra pergunta, a do estadiamento, e não à da complicação pós-operatória.
Mulher de 58 anos, no sexto dia após colectomia direita, apresenta coleção pericólica de 4 cm com pequena bolha de ar, dor localizada, febre baixa, sem sinais de peritonite difusa e hemodinamicamente estável. Qual a conduta inicial?
Deiscência contida, em paciente estável e sem peritonite difusa, é justamente o cenário do tratamento não cirúrgico: antimicrobiano, repouso do trato digestivo e drenagem percutânea da coleção resolvem grande parte dos casos, evitando uma reoperação em abdome recente. A vigilância precisa ser rigorosa, com limiar baixo para escalonar diante de piora clínica ou laboratorial. Reoperar toda deiscência é conduta antiga e desnecessariamente agressiva nesse perfil. Alta com antibiótico oral é insegura com coleção não drenada, e nutrição isolada não trata o foco.
Qual marcador laboratorial tem sido utilizado no pós-operatório de cirurgia colorretal com bom valor preditivo negativo para deiscência de anastomose?
A proteína C reativa medida seriadamente por volta do terceiro ao quinto dia comporta-se como um bom teste de exclusão: valores abaixo de determinados limiares tornam a deiscência improvável e apoiam a alta com segurança, ao passo que a elevação persistente ou ascendente obriga a investigar. Seu valor preditivo positivo é mais fraco, porque muitas outras causas elevam o marcador, e é por isso que ele orienta e não substitui o julgamento clínico. A procalcitonina tem uso semelhante em alguns protocolos. Os demais exames listados não têm relação com a integridade da anastomose e servem para outras finalidades.
Paciente no 4º dia após colectomia esquerda apresenta distensão, náuseas e ausência de eliminação de gases, sem febre, com abdome pouco doloroso e ruídos hidroaéreos diminuídos. Não há taquicardia nem leucocitose. A hipótese mais provável é:
Ausência de febre, taquicardia, dor peritoneal e leucocitose aponta para disfunção motora transitória, e o manejo é de suporte com correção de eletrólitos, mobilização e redução de opioides. Assumir vazamento engana porque este costuma vir acompanhado de sinais inflamatórios e dor, e é justamente essa separação — íleo versus vazamento — que precisa ser feita a cada reavaliação, porque a distinção pode mudar em horas.
Sobre a classificação de Clavien-Dindo para complicações pós-operatórias, é correto afirmar que:
A grande vantagem da classificação é ser objetiva: não julga a gravidade pela impressão do cirurgião, mas pelo que foi preciso fazer, o que permite comparar serviços e cirurgias. Associar o grau inicial a reoperação engana e inverte a escala — os graus iniciais correspondem a desvios tratados clinicamente, e os finais, a disfunção orgânica e óbito.
Sobre o uso de análogos da somatostatina, como o octreotide, no tratamento da fístula enterocutânea, qual afirmativa é correta?
Os análogos da somatostatina reduzem as secreções digestivas e, com isso, o débito da fístula, o que facilita o controle hidroeletrolítico e o cuidado da pele, além de poder encurtar o tempo até o fechamento; o que a evidência não sustenta é um aumento consistente da taxa final de fechamento espontâneo. Essa é a distinção mais cobrada e a que mais gera expectativa equivocada à beira do leito. Eles não substituem nutrição nem controle de foco, e o alto débito é exatamente a situação em que costumam ser considerados.
Qual conjunto de fatores está associado à baixa probabilidade de fechamento espontâneo de uma fístula enterocutânea?
O conjunto de fatores que impedem o fechamento espontâneo é lembrado pelo acrônimo FRIENDS: corpo estranho, radiação, inflamação ou doença inflamatória intestinal, epitelização do trajeto, neoplasia, obstrução distal e sepse. A eles somam-se alto débito, defeito intestinal maior que 1 cm, trajeto curto, abscesso associado e desnutrição. Reconhecê-los muda o plano, porque a presença de qualquer um significa que a espera prolongada não trará o fechamento e a cirurgia será necessária. Trajeto longo, ausência de obstrução e bom estado nutricional são justamente fatores favoráveis ao fechamento.
Paciente no 9º dia de pós-operatório de enterectomia apresenta saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com volume medido de 850 mL em 24 horas. Como se classifica essa fístula quanto ao débito e qual a implicação prática?
A classificação usual considera baixo débito abaixo de 200 mL, débito intermediário entre 200 e 500 mL e alto débito acima de 500 mL em 24 horas, e a divisão importa porque o alto débito se associa a menor chance de fechamento espontâneo, a perdas hidroeletrolíticas maiores e a desnutrição acelerada. Reconhecer isso muda o plano, que passa a exigir suporte nutricional agressivo e reposição dirigida. Indicar cirurgia imediata é justamente o oposto do que se recomenda, já que a reoperação precoce em abdome hostil tem alta morbidade e mortalidade.
Paciente com abdome aberto após laparotomia por peritonite evolui com saída de conteúdo entérico diretamente no leito da ferida, sem trajeto e sem cobertura de tecido. Como se denomina essa condição e qual é sua característica principal?
A fístula enteroatmosférica é a comunicação direta da luz intestinal com a atmosfera no leito de um abdome aberto, sem trajeto e sem tecido de cobertura, o que a torna incapaz de fechar espontaneamente e a associa a mortalidade elevada. O manejo é de longo prazo, com isolamento do efluente por dispositivos e terapia por pressão negativa adaptada, granulação do leito e reconstrução em uma fase muito tardia. Tratá-la como fístula enterocutânea comum, esperando fechamento espontâneo com jejum, é o erro conceitual central, pois falta exatamente o trajeto que permitiria esse fechamento.
Qual medida é essencial para a proteção da pele periostomal em paciente com fístula enterocutânea de alto débito?
O efluente do delgado é rico em enzimas proteolíticas e produz dermatite corrosiva em poucas horas, com dor intensa, perda de barreira e infecção secundária; a única estratégia eficaz é isolar completamente esse conteúdo da pele com bolsa coletora, barreira cutânea e pasta, o que ainda permite quantificar o débito com precisão. Gaze seca é o cuidado que parece simples e é o mais lesivo, pois permite o contato contínuo com a pele. Álcool agrava a lesão química, corticoide não protege da agressão enzimática e ocluir o orifício por compressão favorece coleção e sepse.
Paciente com fístula enterocutânea de alto débito, sem sinais de sepse, com suporte nutricional adequado e coleções drenadas, completou 8 semanas sem fechamento espontâneo. Qual é a conduta?
O tempo é o principal aliado na fístula que não fecha: o abdome hostil, com aderências firmes e inflamação, precisa de meses para se tornar operável, e reoperar cedo se associa a novas fístulas, enterotomias inadvertidas e alta mortalidade. Por isso a reconstrução é postergada, tipicamente por 3 a 6 meses ou mais, enquanto se mantém nutrição, controle de foco e proteção da pele. Suspender o aporte nutricional para reduzir o débito é raciocínio invertido e leva à desnutrição. Corticoide compromete a cicatrização e não tem indicação fora da doença inflamatória de base.
Qual é a sequência correta de prioridades no manejo inicial de um paciente com fístula enterocutânea de alto débito?
A mortalidade da fístula enterocutânea decorre principalmente de sepse, distúrbio hidroeletrolítico e desnutrição, e não do orifício em si; por isso a sequência é estabilizar, controlar o foco infeccioso drenando coleções, proteger a pele da ação corrosiva do conteúdo entérico e nutrir, adiando a reconstrução. Reoperar precocemente em abdome hostil e inflamado é o erro histórico que produzia novas fístulas e mortalidade elevada. Jejum sem suporte nutricional acelera a desnutrição, e o octreotide é adjuvante que reduz o débito, mas não substitui o pacote de cuidados.
Sobre o fechamento espontâneo das fístulas enterocutâneas, qual afirmativa é correta?
Com controle de sepse, suporte nutricional e cuidado local adequados, uma parcela relevante das fístulas fecha sozinha, e a maior parte desses fechamentos ocorre dentro das primeiras 4 a 6 semanas; passado esse período sem sinais de fechamento, a probabilidade cai bastante. As fístulas com melhor prognóstico são as de baixo débito, distais, com trajeto longo e sem fatores desfavoráveis. Epitelização do trajeto e obstrução distal são justamente condições que impedem o fechamento, e presumir que o débito não influencia é ignorar o preditor mais simples e mais usado à beira do leito.
Qual sistema é utilizado para graduar a gravidade das complicações pós-operatórias com base no tipo de intervenção necessária para tratá-las?
A classificação gradua as complicações desde desvios que exigem apenas medidas clínicas até as que demandam reintervenção, cuidados intensivos ou levam ao óbito, permitindo comparação entre serviços. Os demais sistemas enganam por serem classificações cirúrgicas conhecidas, mas se destinam a risco tromboembólico, lesão de via biliar, análise do líquido pleural e probabilidade de apendicite.
Mulher de 32 anos, não tabagista, com história de cinetose e episódio prévio de náusea intensa após anestesia, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica. Qual conduta é a mais adequada?
Sexo feminino, não tabagismo, história de cinetose ou de náusea pós-operatória prévia e uso de opioides compõem os fatores de risco clássicos, e com escore elevado a profilaxia deve combinar classes diferentes, associada a estratégias como anestesia venosa total e economia de opioide. Aumentar o opioide engana quem raciocina que a dor causa a náusea, mas essa classe é ela própria um dos principais gatilhos eméticos.
Paciente no 5º dia após colectomia com anastomose apresenta taquicardia, febre de 38,5 °C, dor abdominal crescente, íleo persistente e leucocitose. Qual a hipótese que deve ser priorizada?
Taquicardia sustentada, febre, dor progressiva e íleo que não resolve compõem a apresentação típica do vazamento anastomótico, que exige tomografia com contraste e controle do foco. Atribuir tudo ao íleo fisiológico engana porque os sintomas se sobrepõem, e é exatamente essa sobreposição que atrasa o diagnóstico — a presença de resposta inflamatória sistêmica é o que muda a leitura.
Sobre a diferenciação entre íleo pós-operatório e obstrução mecânica precoce, qual achado favorece a obstrução mecânica?
A obstrução mecânica cursa com peristalse de luta, dor em cólica e um ponto de transição na imagem, enquanto o íleo apresenta atonia difusa sem transição e melhora com medidas clínicas. Valorizar apenas a distensão engana porque ela está presente nos dois quadros, e é a presença ou ausência de transição na tomografia que costuma resolver a dúvida.
Paciente com peritonite fecal apresenta, no quinto dia após operação de Hartmann, febre persistente e leucocitose, com tomografia mostrando coleção pélvica de 7 cm. Qual a conduta inicial?
Abscesso residual é complicação esperada depois de peritonite fecal, e a primeira linha de tratamento é a drenagem percutânea guiada por imagem, menos agressiva do que uma nova laparotomia em abdome recém-operado e eficaz na maioria dos casos, com cultura orientando o antimicrobiano. Reoperar de imediato é reservado a coleções inacessíveis, múltiplas ou a falha da drenagem, e a peritonite difusa recorrente. Apenas escalonar o antimicrobiano mantém a coleção não drenada. Colonoscopia no pós-operatório recente não avalia coleção e traz risco ao coto, e alta com foco ativo é insegura.
Qual distúrbio hidroeletrolítico contribui de forma importante para a persistência do íleo pós-operatório e deve ser ativamente corrigido?
O potássio é essencial para a atividade elétrica da musculatura lisa, e sua queda prolonga a atonia intestinal, de modo que a reposição é parte do tratamento do íleo. A hipercalcemia engana porque também reduz a motilidade e causa constipação, mas é situação bem menos frequente no pós-operatório do que a perda de potássio por vômitos, drenos e reposição inadequada.
Sobre o uso de dexametasona como antiemético profilático, qual afirmação está correta?
O corticoide tem início de ação lento e por isso é dado no começo do procedimento, ao contrário do antagonista de serotonina, habitualmente administrado ao final; em diabéticos, a elevação glicêmica exige monitorização. Dá-lo ao término da cirurgia engana quem generaliza o momento de administração dos antieméticos, mas nesse caso o efeito não estará presente quando mais se precisa dele.
Paciente recebeu ondansetrona como profilaxia e apresenta náusea e vômitos importantes no pós-operatório imediato. Qual a conduta correta para o tratamento de resgate?
Quando a profilaxia falha dentro do período de ação do fármaco, repetir a mesma classe não acrescenta benefício, e o resgate deve mudar o mecanismo, com antagonista dopaminérgico, corticoide ou outra classe conforme o que já foi utilizado. Repetir a mesma droga engana porque é a conduta intuitiva diante da persistência do sintoma, mas o receptor já está bloqueado e a dose adicional só soma efeitos adversos.
Paciente no 4º dia de pós-operatório de laparotomia apresenta náuseas e vômitos persistentes, distensão abdominal, ausência de eliminação de gases e ruídos hidroaéreos diminuídos, sem febre e sem defesa. Qual a hipótese e a conduta inicial?
Vômitos com distensão e parada de eliminações no pós-operatório, sem febre e sem sinais peritoneais, apontam para íleo prolongado, cujo manejo é descompressão quando necessário, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e redução de opioides. Assumir deiscência engana quem teme a complicação mais grave, mas ela costuma trazer taquicardia, febre e piora do estado geral — a distinção entre íleo e vazamento é a decisão central desse período.
Qual estratégia dos protocolos de recuperação acelerada reduz a incidência de íleo e de náusea no pós-operatório?
Alimentar cedo, tirar o paciente do leito, poupar opioide e evitar sobrecarga de fluidos são medidas que reduzem o edema de alça e aceleram o retorno da função intestinal. Manter jejum até o retorno dos ruídos engana porque foi a prática clássica por décadas, mas os estudos mostraram que a dieta precoce é segura e acelera a recuperação. A sonda nasogástrica de rotina foi abandonada por aumentar complicações respiratórias.
Paciente esplenectomizado apresenta, no quinto dia de pós-operatório, dor em hipocôndrio esquerdo, febre e leucocitose, com tomografia mostrando coleção subfrênica esquerda. Qual a conduta inicial?
O abscesso subfrênico é a complicação infecciosa típica da loja esplênica, favorecido pelo espaço morto deixado após a retirada do órgão e por eventual lesão da cauda do pâncreas durante a dissecção do hilo, o que também pode gerar fístula pancreática. O tratamento inicial é a drenagem percutânea com antimicrobiano, reservando a reoperação para falha ou para coleções inacessíveis. Também merecem atenção nesse período a trombose de veia porta ou esplênica, cuja apresentação é dor abdominal com febre, e a trombocitose reacional acentuada.
Entre as medidas que compõem os protocolos de recuperação acelerada no pós-operatório, inclui-se:
Cada um desses itens ataca um obstáculo à recuperação: os opioides prolongam o íleo, sondas e drenos imobilizam e infectam, e o repouso favorece trombose e perda muscular. Manter sonda nasogástrica de rotina engana quem segue a tradição, mas a prática não reduz complicações e atrasa o retorno da função intestinal.
Homem de 64 anos, no quinto dia de pós-operatório de colectomia com anastomose, apresenta fibrilação atrial nova, taquicardia persistente, febre de 38,5 °C e dor abdominal difusa. Qual a hipótese prioritária?
Arritmia nova associada a taquicardia persistente, febre e dor abdominal entre o quarto e o sétimo dia de pós-operatório de anastomose é sinal de alarme para deiscência — a fibrilação atrial funciona aqui como marcador sistêmico de complicação, não como diagnóstico em si. Rotular o quadro como arritmia do pós-operatório e apenas controlar a frequência é o erro que atrasa a tomografia com contraste e a reabordagem. O íleo paralítico é o diferencial que mais confunde, porém cursa com distensão e ausência de eliminação de gases sem toxemia. Infecção superficial de ferida não produz esse quadro sistêmico.
Segundo a classificação de Clavien-Dindo, como se classifica uma complicação pós-operatória que exige intervenção cirúrgica sob anestesia geral?
A classificação de Clavien-Dindo gradua complicações pela intervenção necessária: grau I é qualquer desvio do curso normal sem tratamento farmacológico específico, grau II exige tratamento medicamentoso incluindo transfusão e nutrição parenteral, grau III exige intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica — subdividido em IIIa sem anestesia geral e IIIb com anestesia geral —, grau IV corresponde a disfunção orgânica com necessidade de terapia intensiva e grau V é óbito. Conhecer essa escala padroniza a comunicação sobre morbidade cirúrgica e é cobrada exatamente nesse detalhe da subdivisão.
Homem de 58 anos no terceiro dia de pós-operatório de gastrectomia apresenta distensão abdominal, ausência de eliminação de flatos e ruídos hidroaéreos diminuídos, sem febre, sem taquicardia e sem dor à descompressão. Qual a conduta inicial?
Distensão sem sinais sistêmicos ou peritoneais no terceiro dia de pós-operatório é compatível com íleo paralítico, condição frequente e autolimitada, cujo manejo é conservador: corrigir potássio e magnésio, reduzir opioide, mobilizar precocemente e usar sonda nasogástrica apenas se houver vômitos. O que muda a conduta é a presença de febre, taquicardia persistente, leucocitose ou dor localizada — aí a suspeita passa a ser vazamento e a imagem é obrigatória. Reabordar todo abdome distendido é excesso, e antibiótico empírico sem foco não trata íleo.
Sobre a classificação de Clavien-Dindo para complicações pós-operatórias, qual afirmação está correta?
A lógica da classificação é objetiva: o grau reflete o que foi preciso fazer para tratar — grau I, desvio da evolução esperada sem tratamento específico; grau II, tratamento farmacológico; grau III, intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica; grau IV, disfunção orgânica com necessidade de terapia intensiva; grau V, óbito. Confundi-la com uma linha do tempo é o erro conceitual mais comum, e ela complementa, sem substituir, a descrição clínica no prontuário.
No terceiro dia de pós-operatório de cirurgia abdominal, a paciente apresenta distensão, ausência de eliminação de flatos e ruídos hidroaéreos diminuídos, sem febre, sem taquicardia e com leucograma normal. Qual a hipótese mais provável e a conduta?
Distensão sem febre, sem taquicardia e sem leucocitose no terceiro dia é a apresentação típica do íleo paralítico, que se resolve com suporte, correção de potássio e magnésio, controle da dor e mobilização. O que muda o raciocínio para vazamento anastomótico é a tríade taquicardia, febre e leucocitose, com dor desproporcional — separar íleo de vazamento pelos sinais sistêmicos é a habilidade que a questão cobra, porque tratar vazamento como íleo custa horas decisivas.
Mulher de 48 anos, quinto dia de pós-operatório de histerectomia total abdominal por miomatose, apresenta febre de 38,7 °C, dor pélvica e leucocitose de 16.000/mm³. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A cronologia orienta o raciocínio: febre nas primeiras 48 horas costuma ser atelectasia, entre o terceiro e o quinto dia predominam infecção urinária e flebite, e a partir do quinto dia entram as coleções profundas e o abscesso de cúpula, sobretudo quando há dor pélvica e leucocitose. A atelectasia é o distrator que engana quem decora a lista sem a linha do tempo. Trombose costuma cursar com febre baixa e sinais no membro, e infecção superficial da parede seria visível ao exame da incisão.
No quarto dia após histerectomia abdominal, uma paciente apresenta distensão abdominal e ausência de eliminação de flatos. Qual conjunto de achados aponta para vazamento ou lesão de víscera oca, e não para íleo paralítico pós-operatório?
O íleo é um quadro de motilidade que dói pouco, não inflama e melhora com tempo e suporte; quando aparecem taquicardia mantida, febre, dor fora de proporção e leucócitos em ascensão, o que está em curso é peritonite por conteúdo entérico ou urinário na cavidade, e a paciente precisa de imagem urgente e provável reabordagem. Distensão difusa com gás alcançando o reto é o padrão radiológico típico do íleo e por isso engana quem olha só a barriga distendida; melhora com jejum e sonda também é evolução esperada do íleo.
Mulher de 52 anos, décimo dia após histerectomia, com febre de 39 °C, leucocitose e tomografia mostrando coleção de 7 cm com realce periférico em cúpula vaginal. Estável hemodinamicamente. Qual a conduta?
Abscesso é uma coleção com barreira que os antibióticos penetram mal, e o princípio cirúrgico é drenar sempre que houver acesso seguro; a cúpula vaginal oferece exatamente isso, com procedimento de baixa morbidade. A antibioticoterapia isolada prolongada é o distrator mais atraente porque a paciente está estável, mas costuma resultar em febre persistente, internação longa e drenagem tardia. Laparotomia com peritoneostomia é resposta desproporcional para coleção localizada e acessível, e punção sem dreno permite a recidiva precoce.
Paciente no sétimo dia após histerectomia apresenta febre persistente e dor pélvica. Ao exame, há abaulamento doloroso em fundo de saco. Qual o exame de imagem mais adequado para caracterizar a coleção e planejar a abordagem?
A tomografia com contraste define tamanho, localização, relação com alças e ureteres e ainda identifica focos adicionais, informações que determinam se a drenagem será transvaginal, percutânea ou cirúrgica. A ultrassonografia transvaginal é útil e frequentemente o primeiro exame, mas a alternativa apresentada descreve via suprapúbica com bexiga vazia, condição que praticamente anula a janela acústica. Radiografia simples não caracteriza coleção, ressonância não agrega em quadro agudo e cintilografia é lenta e reservada a febre de origem indeterminada.
Paciente em pós-operatório de histerectomia evolui com coleção pélvica submetida à drenagem percutânea guiada por imagem, sob anestesia local, com boa evolução. Segundo a classificação de Clavien-Dindo, essa complicação é classificada como:
A classificação gradua pelo tratamento necessário: qualquer intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica cai no grau III, e a subdivisão depende da anestesia, sendo o subgrupo sem anestesia geral o que corresponde à drenagem sob anestesia local. O grau I abrange desvios tratados apenas com medidas simples e o grau II exige tratamento farmacológico como antibiótico ou transfusão, razão pela qual muitos param nele e erram. Intervenção sob anestesia geral seria o outro subgrupo do grau III, e o grau IV pressupõe disfunção orgânica com necessidade de terapia intensiva.
Paciente no terceiro dia após histerectomia vaginal, afebril, com leve desconforto pélvico. Ultrassonografia mostra coleção heterogênea de 4 cm em cúpula, compatível com hematoma, sem sinais inflamatórios e com hemoglobina estável. Qual a conduta?
Hematoma de cúpula sem febre, sem repercussão hemodinâmica e sem queda de hemoglobina reabsorve espontaneamente na maioria dos casos, e intervir cria justamente a via de contaminação que se quer evitar. Antibiótico profilático prolongado não previne infecção de coleção estéril e seleciona flora resistente. Reabordagem e drenagem entram em cena quando a coleção infecta, cresce, causa dor incontrolável ou compressão, ou quando há instabilidade indicando sangramento ativo.
Sobre a atelectasia no pós-operatório de cirurgia abdominal em crianças, é correto afirmar que:
A criança com dor não inspira profundamente nem tosse, e o resultado previsível é colapso alveolar — por isso analgesia eficaz, mobilização precoce e incentivo respiratório são a prevenção. Negar analgesia por temor de depressão respiratória piora o desfecho respiratório. A atelectasia é causa clássica de febre precoce no pós-operatório, e atribuí-la automaticamente à infecção de ferida leva a antibiótico desnecessário e à omissão da medida que resolveria.
Homem de 70 anos, em enfermaria após cirurgia de quadril, evolui no 4º dia com distensão abdominal progressiva, ausência de evacuação e vômitos. Ao exame: abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos diminuídos, sem dor localizada ou irritação peritoneal. Radiografia de abdome mostra distensão difusa de alças de delgado e cólon, com gás até o reto. Potássio 3,0 mEq/L; em uso de opioide. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
Distensão difusa com gás distribuído até o reto, sem ponto de transição nem dor localizada, em pós-operatório com hipocalemia e uso de opioide, caracteriza íleo paralítico, cujo tratamento é a correção dos fatores contribuintes, jejum e descompressão. A obstrução mecânica apresentaria níveis hidroaéreos com ausência de gás distal e dor em cólica. A isquemia mesentérica cursa com dor intensa desproporcional e acidose lática. O megacólon tóxico ocorre em colite grave, com febre, diarreia sanguinolenta e dilatação colônica marcada.
Homem de 66 anos é submetido a ressecção de cólon esquerdo por neoplasia. No quinto dia de pós-operatório, apresenta febre, taquicardia, dor abdominal e saída de líquido entérico pelo dreno. Tomografia mostra coleção pélvica com extravasamento de contraste retal. Está hemodinamicamente estável. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial?
Saída de conteúdo entérico pelo dreno com coleção e extravasamento de contraste define deiscência de anastomose, que exige controle do foco, com drenagem e reabordagem conforme a extensão e o estado do paciente. Íleo pós-operatório não cursa com extravasamento de contraste nem com líquido entérico pelo dreno. Infecção superficial de ferida é limitada à parede, sem coleção intracavitária comunicante. Colite pseudomembranosa manifesta-se com diarreia e colite, sem extravasamento de contraste pela anastomose.
Homem de 57 anos apresenta, no pós-operatório tardio de ressecção intestinal, saída de conteúdo entérico por orifício na ferida operatória, com débito de 350 mL ao dia, há 10 dias. Está afebril, com sinais de desnutrição e dermatite periostomal. Qual é a conduta prioritária no manejo dessa complicação?
O manejo inicial da fístula enterocutânea baseia-se em estabilização, controle do débito e da sepse, proteção da pele, correção hidroeletrolítica e suporte nutricional, condições que favorecem fechamento espontâneo em parte dos casos. Reoperação precoce em cavidade hostil tem alta taxa de falha e complicações. Retirar o suporte nutricional agrava a desnutrição e reduz a chance de cicatrização. Antibiótico isolado e prolongado não trata o problema mecânico e metabólico central.
Homem de 57 anos, internado em enfermaria após cirurgia abdominal de grande porte, evolui no quarto dia com distensão abdominal progressiva, sem dor intensa, sem parada de eliminação de gases e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Radiografia mostra distensão difusa de delgado e cólon, sem nível de transição. Qual é a hipótese mais provável?
Distensão difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição e com ruídos diminuídos, no pós-operatório recente, caracteriza íleo paralítico, tratado com correção de distúrbios hidroeletrolíticos, controle da dor e mobilização. Obstrução mecânica mostraria ponto de transição com alças a montante distendidas e cólon vazio. Perfuração cursaria com peritonite e pneumoperitônio. Volvo de ceco produz alça isolada muito distendida com sinais de sofrimento.
Puérpera de 29 anos, no quinto dia após cesariana, procura a Unidade Básica de Saúde referindo que sente o abdome distendido, com náuseas e ausência de eliminação de flatos desde ontem. Refere que evacuou pela última vez no segundo dia pós-operatório. Ao exame, o abdome está distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos diminuídos, sem dor à descompressão brusca e com ferida operatória limpa. Está afebril, com pressão arterial de 116x74 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm. A conduta inicial adequada é
Distensão abdominal com parada de eliminação de flatos após cesariana exige avaliação hospitalar com imagem e exames para diferenciar íleo paralítico de obstrução mecânica por aderências ou de complicação intra-abdominal, condições que podem evoluir rapidamente. Laxante estimulante em suspeita de obstrução aumenta o risco de perfuração. Manter conduta ambulatorial por uma semana retarda o diagnóstico. Reabordagem cirúrgica não se realiza em unidade básica e tampouco antes de esclarecer o diagnóstico com exames.
Mulher de 60 anos está no quinto dia de pós-operatório de histerectomia abdominal. Apresentou boa evolução inicial, com eliminação de gases no terceiro dia e aceitação de dieta líquida, mas hoje iniciou vômitos biliosos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases. Ao exame, abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, dor difusa sem sinais de peritonite. Temperatura axilar de 37,2 °C. Radiografia mostra níveis hidroaéreos com distensão de delgado e escasso gás em cólon. A hipótese mais provável é:
A retomada da função intestinal seguida de nova parada de eliminação de gases, vômitos e ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, com níveis hidroaéreos e distensão de delgado, sugere obstrução mecânica precoce, geralmente por aderências. O íleo paralítico cursa com ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes e distensão difusa, incluindo cólon, e ocorre nos primeiros dias, sem intervalo de função normal. A peritonite por deiscência apresentaria febre alta, taquicardia e sinais de irritação peritoneal. Gastroenterite não explica os achados radiológicos obstrutivos.
Homem de 62 anos, no sexto dia de pós-operatório de ressecção anterior de reto com anastomose colorretal, apresenta piora clínica. Refere dor abdominal crescente e mal-estar. Ao exame, temperatura axilar de 38,7 °C, frequência cardíaca de 124 bpm, pressão arterial de 96 x 58 mmHg, frequência respiratória de 26 irpm, abdome distendido e doloroso com defesa em quadrantes inferiores. O dreno pélvico apresenta saída de líquido turvo com aspecto fecaloide. Leucócitos de 21.000/mm³ e lactato de 3,6 mmol/L. A conduta correta é:
Febre, taquicardia, hipotensão, peritonite e saída de material fecaloide pelo dreno no sexto dia de pós-operatório indicam deiscência de anastomose com sepse abdominal; a conduta é ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e controle do foco, geralmente com reabordagem cirúrgica e derivação. Conduta expectante em paciente com instabilidade e peritonite aumenta a mortalidade. Retirar o dreno remove a via de drenagem e liberar dieta agrava a contaminação. Antibiótico oral sem controle do foco é insuficiente diante de sepse instalada.
Mulher de 58 anos, obesa e tabagista, está no primeiro dia de pós-operatório de laparotomia. Refere dor importante à respiração profunda e evita tossir. Ao exame, temperatura axilar de 37,9 °C, frequência respiratória de 22 irpm, saturação de 92% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído em bases, sem crepitações grosseiras e sem secreção purulenta. Permanece a maior parte do tempo deitada. Radiografia mostra redução de volume em bases pulmonares, sem consolidação franca. A conduta mais adequada é:
Febre baixa, hipoxemia leve e redução do murmúrio em bases nas primeiras 24 a 48 horas após laparotomia, em paciente com dor que limita a respiração profunda, sugerem atelectasia; a conduta é otimizar a analgesia para permitir inspirações profundas, estimular exercícios respiratórios e tosse assistida e promover mobilização precoce. Antibiótico imediato sem sinais de pneumonia é uso inadequado. Repouso e restrição da fisioterapia agravam a atelectasia. Broncoscopia é reservada a atelectasia lobar refratária com tampão mucoso, não sendo conduta inicial.
Mulher de 57 anos, no décimo dia de pós-operatório de ressecção intestinal, apresenta saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito estimado em 600 mL por dia. Ao exame, encontra-se afebril, com abdome sem sinais de peritonite difusa, pele periférica à fístula macerada e eritematosa, e sinais de desidratação leve. Os exames mostram sódio de 130 mEq/L, potássio de 3,0 mEq/L e albumina de 2,4 g/dL. Não há evidência de coleção não drenada na tomografia. A conduta inicial adequada é:
O manejo inicial da fístula enterocutânea segue a sequência de estabilização com reposição hidroeletrolítica, controle do débito, proteção da pele periférica e suporte nutricional, seguida de investigação anatômica e definição de conduta, já que muitas fecham espontaneamente quando não há fatores impeditivos. Reoperar precocemente, em abdome inflamado, tem alta taxa de falha e complicações. Suspender o suporte nutricional agrava a desnutrição, que é o principal determinante de mortalidade. Antibiótico isolado por meses não trata os distúrbios metabólicos nem o estado nutricional.
Menina de 6 anos está internada no segundo dia de pós-operatório de cirurgia abdominal e evolui com febre baixa, taquipneia e queda da saturação. Refere dor à respiração profunda e evita tossir. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,8 °C, FR 34 ipm, saturação de 92% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído em base direita, sem macicez importante à percussão, e a radiografia mostra opacidade linear com redução do volume pulmonar e elevação da cúpula diafragmática nesse lado. A conduta mais adequada é:
Atelectasia pós-operatória decorre de dor, hipoventilação e retenção de secreções, e o tratamento é analgesia adequada, fisioterapia respiratória com estímulo à expansão pulmonar e mobilização precoce, revertendo o mecanismo que a produziu. Antibiótico de amplo espectro imediato não trata atelectasia e deve ser reservado a sinais claros de infecção. Drenagem torácica não tem indicação em atelectasia, que cursa com perda de volume e não com coleção. Repouso absoluto sem estímulo respiratório perpetua e agrava o quadro.
Homem de 62 anos está no quinto dia de pós-operatório de colectomia por câncer e apresenta febre de 38,7 °C, com piora da dor abdominal e taquicardia. Ao exame apresenta PA 106x64 mmHg, FC 116 bpm, ferida operatória com discreta hiperemia sem secreção, abdome doloroso difusamente com defesa em quadrante inferior esquerdo, ruídos hidroaéreos diminuídos e débito do dreno com aspecto entérico e odor fétido nas últimas horas. Os exames mostram leucocitose e proteína C reativa em ascensão. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Febre no quinto dia de pós-operatório com piora da dor abdominal, sinais peritoneais e débito entérico pelo dreno indica deiscência de anastomose, exigindo tomografia, antibioticoterapia e abordagem cirúrgica ou drenagem conforme a extensão. Infecção superficial de sítio cirúrgico produz secreção purulenta na ferida sem peritonite nem débito entérico. Atelectasia é causa comum de febre nas primeiras 48 horas, sem os achados abdominais descritos. Íleo paralítico fisiológico não cursa com febre alta, defesa localizada e resposta inflamatória em ascensão.
Homem de 47 anos está no sétimo dia de pós-operatório de apendicectomia por apendicite perfurada e evolui com febre diária, dor em quadrante inferior direito e anorexia. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,8 °C, FC 110 bpm, PA 114x70 mmHg, abdome com dor localizada e massa mal definida em fossa ilíaca direita, sem peritonite difusa, e a ferida operatória está limpa. A tomografia mostra coleção organizada de 6 cm com realce de paredes na pelve, sem pneumoperitônio livre. A conduta mais adequada é:
O abscesso intra-abdominal pós-operatório acessível é tratado com drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia, estratégia menos invasiva e com boa taxa de sucesso. Reoperação aberta de rotina expõe o paciente a maior morbidade quando a via percutânea é viável. Antibiótico isolado por semanas raramente resolve coleção organizada e volumosa. Alta com antibiótico oral e retorno tardio mantém foco infeccioso ativo em paciente febril e taquicárdico.
Mulher de 66 anos está no quarto dia de pós-operatório de gastrectomia e apresenta distensão abdominal, náuseas e ausência de eliminação de gases, sem dor intensa. Ao exame apresenta PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, temperatura axilar 36,9 °C, abdome distendido e timpânico, indolor à palpação, com ruídos hidroaéreos muito diminuídos e sem sinais de irritação peritoneal. Os exames mostram potássio de 2,9 mEq/L e a radiografia evidencia distensão difusa de alças de delgado e cólon, com gás até o reto. A conduta mais adequada é:
Distensão difusa com gás distribuído até o reto, ausência de dor importante e hipocalemia caracterizam íleo paralítico pós-operatório, cuja conduta é correção hidroeletrolítica, analgesia com poupança de opioides, mobilização precoce e descompressão gástrica se houver vômitos. Laparotomia é indicada na obstrução mecânica, sugerida por dor em cólica, ruídos aumentados e ausência de gás distal. Laxante estimulante em dose alta pode agravar cólicas sem resolver a atonia. Aumentar opioide piora o íleo, pois é uma de suas causas.
Uma equipe cirúrgica avalia um homem de 70 anos no segundo dia de pós-operatório de cirurgia abdominal de urgência que apresenta febre de 38,4 °C. Ele está em ventilação espontânea, com dor abdominal compatível com o esperado, ferida operatória limpa, sem secreção, abdome sem sinais de peritonite, com cateter venoso central instalado há 2 dias, sonda vesical de demora e ausculta pulmonar com murmúrio diminuído em bases e tosse pouco eficaz por dor. A causa mais provável da febre nesse momento é:
Nas primeiras 48 horas de pós-operatório, a causa mais frequente de febre é pulmonar, sobretudo atelectasia por hipoventilação e tosse ineficaz, o que reforça a importância de analgesia adequada, fisioterapia e mobilização. Infecções de sítio cirúrgico costumam manifestar-se a partir do quinto dia. Infecção de cateter é mais provável com dispositivos de permanência mais prolongada. A trombose venosa profunda pode causar febre, mas geralmente após o terceiro dia e com sinais clínicos característicos no membro.
Homem de 63 anos é submetido a colecistectomia videolaparoscópica e, no segundo dia de pós-operatório, apresenta pico febril de 38,3 °C. Está sem queixas respiratórias, urina normalmente sem sonda, deambula pouco e a ferida operatória está limpa e seca. Ao exame: afebril no momento da avaliação, ausculta pulmonar com redução do murmúrio em bases, sem estertores, abdome com dor leve nas incisões, sem sinais de peritonite, panturrilhas indolores e sem edema assimétrico de membros. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório costuma ser inflamatória, frequentemente associada a atelectasia e à resposta cirúrgica, e a conduta inicial é reavaliação clínica, estímulo à deambulação e fisioterapia respiratória, reservando antibiótico e exames para casos com foco identificado ou sinais de gravidade. Antibiótico empírico para todo pico febril favorece resistência e mascara diagnósticos. Retirar pontos de ferida limpa é intervenção sem indicação. Exames de imagem de rotina em febre precoce sem foco geram custo e achados incidentais.
Homem de 56 anos está no décimo dia de pós-operatório de laparotomia por peritonite e apresenta febre alta persistente, soluços frequentes e dor no ombro direito, sem alterações na ferida operatória. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,9 °C, FC 112 bpm, PA 112x70 mmHg, murmúrio vesicular diminuído em base direita, abdome pouco doloroso e sem sinais de peritonite. A tomografia mostra coleção organizada entre o diafragma e o fígado à direita, com realce de paredes e sem pneumoperitônio livre. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Febre persistente, soluços, dor referida no ombro por irritação diafragmática e derrame pleural reacional, com coleção entre o diafragma e o fígado à tomografia, caracterizam abscesso subfrênico, tratado com drenagem percutânea e antibioticoterapia. Pneumonia hospitalar não produz coleção subfrênica organizada. Infecção superficial de sítio cirúrgico se manifesta na ferida, descrita como normal. Deiscência com peritonite difusa cursaria com abdome em tábua e sinais peritoneais generalizados.
Homem de 61 anos apresenta, no décimo quarto dia de pós-operatório de ressecção intestinal, saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito de cerca de 800 mL em 24 horas. Ao exame apresenta PA 108x66 mmHg, FC 104 bpm, temperatura axilar 37,8 °C, desidratação, ferida com orifício drenando líquido entérico e pele periférica escoriada, sem peritonite difusa. Os exames mostram distúrbio hidroeletrolítico, hipoalbuminemia e a tomografia não evidencia coleção não drenada significativa. A conduta inicial mais adequada é:
A fístula enterocutânea de alto débito é conduzida inicialmente com correção hidroeletrolítica, controle do débito, proteção da pele, drenagem de coleções e suporte nutricional adequado, adiando-se a cirurgia definitiva para depois da estabilização, o que reduz mortalidade e favorece o fechamento espontâneo em parte dos casos. Reoperação imediata em cavidade hostil aumenta complicações. Suspender o aporte nutricional agrava a desnutrição que impede a cicatrização. Alta com curativo domiciliar é inviável em paciente desidratado e com distúrbio eletrolítico.
Puérpera de 33 anos, no quinto dia após cesariana, retorna ao pronto-atendimento com dor abdominal difusa, febre de 38,6 °C, náuseas e distensão abdominal, com parada de eliminação de flatos. Ao exame, apresenta abdome distendido e doloroso à palpação difusa, com descompressão brusca dolorosa, ruídos hidroaéreos reduzidos e ferida operatória com discreto eritema, sem secreção. A frequência cardíaca é de 118 bpm e os leucócitos estão em 21.000/mm³ com desvio. A conduta correta é
Febre, dor abdominal difusa com sinais de irritação peritoneal, distensão e leucocitose com desvio no pós-operatório de cesariana exigem internação, antibioticoterapia endovenosa e investigação por imagem de coleção intra-abdominal, abscesso ou lesão de víscera, com abordagem cirúrgica quando indicada. Tratamento ambulatorial oral é insuficiente. Atribuir a íleo simples ignora os sinais peritoneais e a febre. Liberar com analgésico retarda o diagnóstico de complicação potencialmente grave.
Mulher de 59 anos é atendida no pronto-socorro no sexto dia após colectomia com anastomose colorretal, com febre, dor abdominal e taquicardia. Ao exame: temperatura 38,8 °C, PA 98x58 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 ipm, abdome distendido e doloroso difusamente com defesa localizada em quadrante inferior esquerdo, ferida operatória com secreção turva, ruídos hidroaéreos reduzidos. Exames: leucócitos 20.400/mm3, proteína C reativa muito elevada, lactato 3,2 mmol/L. Tomografia mostra coleção pericólica com bolhas de gás junto à anastomose e líquido livre na pelve. A conduta correta é:
Febre, taquicardia, defesa localizada e coleção com gás junto à anastomose no pós-operatório caracteriza deiscência de anastomose com sepse abdominal, exigindo reanimação, antibioticoterapia e controle do foco por reabordagem cirúrgica ou drenagem conforme a extensão e a estabilidade. Antibiótico isolado com observação prolongada aumenta a mortalidade. Analgesia e nutrição parenteral não controlam o foco. Colonoscopia na suspeita de deiscência aguda pode agravar a lesão e a contaminação.
Homem de 58 anos, submetido a colectomia esquerda por neoplasia há cinco dias, evolui no quinto dia de pós-operatório com febre, taquicardia e dor abdominal crescente. Ao exame: temperatura 38,7 °C, PA 98x58 mmHg, FC 124 bpm, abdome distendido e doloroso, com defesa involuntária, drenagem de líquido turvo e de aspecto entérico pelo dreno abdominal, ferida operatória com secreção. Exames: leucócitos 22.400/mm3, proteína C reativa em elevação, lactato 3,2 mmol/L, creatinina em elevação em relação ao pós-operatório imediato. A conduta correta é:
Febre, taquicardia, peritonite e drenagem de conteúdo entérico no quinto dia após colectomia caracterizam deiscência de anastomose com peritonite, exigindo reanimação, antibioticoterapia de amplo espectro e reabordagem cirúrgica para controle do foco, frequentemente com estoma. Manter apenas o dreno e observar permite sepse progressiva. Antibiótico oral com alta é conduta de altíssimo risco. Colonoscopia de urgência agrava a deiscência e retarda o tratamento definitivo.
Um homem de 60 anos, no sétimo dia de pós-operatório de esofagectomia com anastomose cervical, apresenta eritema e drenagem de saliva pela incisão cervical, febre de 38,3 °C e leucocitose de 15.000. Está hemodinamicamente estável, sem sinais de mediastinite à tomografia, que mostra pequena coleção cervical sem extensão torácica. A ferida cervical está tensa e dolorosa à palpação. A drenagem tem aspecto salivar e aumenta após a ingestão de líquidos, e o paciente permanece em nutrição enteral por jejunostomia desde o dia da cirurgia. Qual é a conduta mais adequada?
A fístula de anastomose cervical após esofagectomia, sem repercussão mediastinal e com paciente estável, é tratada com abertura e drenagem da incisão cervical, jejum oral, nutrição enteral por sonda ou jejunostomia e antibioticoterapia, com fechamento espontâneo na maioria dos casos. Refazer a anastomose em campo inflamado tem alta taxa de nova deiscência. Manter dieta oral perpetua o vazamento e a infecção. Desmontagem com esofagostomia é reservada a necrose do conduto ou sepse não controlada.
Uma mulher de 61 anos, no sétimo dia após colectomia esquerda por adenocarcinoma, apresenta febre de 38,7 °C, dor abdominal, íleo prolongado e leucocitose de 18.000. A tomografia com contraste mostra coleção de 7 cm na goteira parietocólica esquerda, com realce periférico e sem extravasamento do contraste luminal, e o restante da cavidade está sem alterações. Ela está estável hemodinamicamente. A dieta oral permanece suspensa, o dreno abdominal drena líquido seroso e a proteína C reativa subiu de 80 para 210 mg/L em 48 horas. Qual é a conduta mais adequada?
Coleção intracavitária bem delimitada e acessível, em paciente estável e sem sinais de deiscência franca, tem na drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia o tratamento de escolha, com alta taxa de sucesso e menor morbidade que a reoperação. Desmontar a anastomose de imediato é conduta reservada a peritonite difusa ou instabilidade. Antibiótico sem controle do foco costuma falhar em coleções desse tamanho. Punção às cegas arrisca lesão de alças e vasos.
Um homem de 35 anos, esplenectomizado por trauma há oito dias, apresenta febre persistente, dor no hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro, soluços e derrame pleural esquerdo à radiografia. Está com leucocitose de 19.000 e proteína C reativa elevada, e a tomografia mostra coleção subfrênica esquerda de 8 cm com realce periférico. A hemocultura está em andamento e ele permanece estável hemodinamicamente. Ele mantém pressão arterial de 118x72 mmHg e frequência cardíaca de 104 bpm, e a coleção tem conteúdo heterogêneo, com bolhas de gás em seu interior. Qual é a conduta mais adequada?
O abscesso subfrênico após esplenectomia manifesta-se com febre, dor referida no ombro, soluços e derrame pleural reacional, e o tratamento de escolha é a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia, com laparotomia reservada a falha ou coleções múltiplas inacessíveis. Toracocentese trata apenas o derrame reacional e não controla o foco abdominal. Antibiótico isolado raramente resolve coleção desse volume. Laparotomia sistemática impõe morbidade evitável quando há acesso percutâneo seguro.
Um homem de 66 anos, no quarto dia após linfadenectomia retroperitoneal extensa por neoplasia, apresenta aumento do débito do dreno abdominal, que se torna leitoso após o início da dieta oral, com volume de 800 mL por dia. Ele está afebril, sem dor significativa, e o líquido tem triglicerídeos de 320 mg/dL com presença de quilomícrons. A albumina caiu para 2,5 g/dL e ele apresenta linfopenia. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A ascite quilosa pós-operatória é tratada inicialmente de forma conservadora, com restrição de gordura de cadeia longa, uso de triglicerídeos de cadeia média ou nutrição parenteral, manutenção da drenagem e correção nutricional, podendo-se associar análogo da somatostatina, com reoperação ou embolização linfática reservadas à falha. Retirar o dreno leva ao acúmulo intracavitário. Reoperação imediata tem baixo rendimento e alta morbidade. Antibiótico sem sinais de infecção não é indicado.
Homem, 64 anos, no quinto dia de pós-operatório de retossigmoidectomia com anastomose colorretal, apresenta febre, taquicardia e dor abdominal difusa. PA 104/62 mmHg, FC 118 bpm, T 38,7 °C. Dreno pélvico com débito turvo e fecaloide. Leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia: coleção pélvica com ar extraluminal e extravasamento de contraste retal na topografia da anastomose. Qual a conduta?
A deiscência de anastomose colorretal com peritonite e repercussão sistêmica exige reabordagem cirúrgica com desmontagem da anastomose e colostomia terminal, controlando a fonte de contaminação em paciente séptico. Manter apenas o dreno com antibiótico e nutrição parenteral é aceitável em fístula controlada, de baixo débito e sem sinais sistêmicos, o oposto do quadro com febre, taquicardia e dor difusa. A prótese endoscópica tem papel em deiscências esofágicas e gástricas selecionadas, não em peritonite fecal pélvica. A drenagem percutânea isolada trata coleções bloqueadas em paciente estável e não interrompe o extravasamento contínuo demonstrado pelo contraste. A ileostomia em alça derivando uma anastomose já rota e infectada não controla a fonte e mantém o foco séptico ativo.
Homem, 63 anos, submetido a colectomia direita eletiva, evolui no terceiro dia de pós-operatório com febre de 38,3 °C, sem outras queixas. PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm. Ferida operatória sem sinais flogísticos, abdome flácido com ruídos presentes, sem dor à palpação. Ausculta pulmonar com murmúrio diminuído em bases, sem estertores. Radiografia de tórax com atelectasias laminares bibasais; urocultura em andamento e sem sintomas urinários. Qual a causa mais provável da febre neste momento?
Febre até o terceiro dia de pós-operatório, sem sinais localizatórios e com atelectasias laminares na radiografia, aponta para atelectasia por hipoventilação, causa mais comum de febre precoce, tratada com fisioterapia respiratória, analgesia adequada e mobilização. A deiscência de anastomose costuma se manifestar entre o quinto e o sétimo dia, com dor, taquicardia e sinais peritoneais, ausentes aqui. A infecção do sítio cirúrgico profundo exige sinais flogísticos ou coleção, e a ferida está limpa. A trombose venosa profunda causa febre baixa mais tardiamente, geralmente com dor e assimetria de panturrilha. A infecção urinária relacionada a cateter surge após o terceiro a quinto dia e cursa com sintomas ou urocultura positiva, ainda não disponível.
Mulher, 32 anos, no décimo dia de pós-operatório de laparotomia por peritonite, apresenta drenagem de conteúdo entérico pela ferida operatória, cerca de 700 mL em 24 horas, com irritação da pele periférica. PA 112/70 mmHg, FC 96 bpm, T 37,3 °C, sem sinais de sepse. Albumina 2,2 g/dL (VR 3,5–5,0); sódio 130 mEq/L (VR 135–145); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0). Tomografia sem coleções não drenadas. Qual o eixo prioritário do tratamento inicial?
No manejo inicial da fístula enterocutânea de alto débito, a prioridade é a tríade de estabilização: correção hidroeletrolítica, suporte nutricional adequado e proteção da pele periestomal, além de controle do débito e de eventual foco séptico. A reoperação precoce em cavidade hostil, no décimo dia, tem altíssima taxa de falha e criação de novas fístulas, devendo ser postergada por semanas ou meses. A octreotida pode reduzir o débito, mas não é tratamento definitivo nem substitui as medidas de suporte. A antibioticoterapia contínua por seis semanas não está indicada na ausência de sepse ou coleção, e apenas seleciona resistência. Jejum sem suporte nutricional agrava a desnutrição já evidenciada pela albumina de 2,2 g/dL e impede o fechamento espontâneo.
Mulher, 41 anos, submetida a colecistectomia videolaparoscópica sem intercorrências, apresenta no primeiro dia de pós-operatório dor abdominal difusa, palidez e sudorese. PA 84/52 mmHg, FC 132 bpm. Hb cai de 12,6 para 7,4 g/dL (VR 12–16) em 8 horas. Abdome distendido e doloroso, com equimose periumbilical. Tomografia com contraste: hemoperitônio volumoso e extravasamento ativo de contraste junto ao leito vesicular. Qual a conduta?
Hemorragia pós-operatória com instabilidade hemodinâmica, queda expressiva de hemoglobina e extravasamento ativo de contraste exige controle imediato do sangramento, por reabordagem cirúrgica ou angioembolização, associado a reposição volêmica e hemocomponentes. A observação com transfusão isolada não interrompe o sangramento ativo demonstrado e permite evolução para choque irreversível. O ácido tranexâmico é adjuvante e não substitui o controle mecânico da fonte. A drenagem percutânea remove sangue acumulado, mas não trata o vaso sangrante. A anticoagulação plena é formalmente contraindicada, pois agravaria a hemorragia em curso.
Homem, 58 anos, submetido a esofagectomia por câncer, apresenta no sexto dia de pós-operatório febre, taquicardia, dispneia e saída de saliva pelo dreno cervical. PA 100/60 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, T 38,7 °C. Leucócitos 19.500/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia de tórax com contraste oral: extravasamento na anastomose cervical, com coleção adjacente e mediastinite incipiente no mediastino superior. Qual a conduta inicial?
A fístula da anastomose cervical após esofagectomia é tratada inicialmente com abertura da cervicotomia e drenagem ampla, jejum com suporte nutricional enteral por jejunostomia ou sonda, e antibioticoterapia, medida que na maioria das vezes leva ao fechamento espontâneo. Manter a dieta oral perpetua a contaminação da ferida e do mediastino. A ressutura primária em tecido inflamado e mal perfundido tem alta taxa de nova deiscência. A esofagectomia de resgate com esofagostomia é reservada à necrose do tubo gástrico ou à sepse incontrolável, não sendo conduta universal. Antibiótico oral com alta precoce ignora a mediastinite incipiente e a repercussão sistêmica já presentes.
Mulher, 29 anos, submetida a videolaparoscopia para tratamento de endometriose, evolui no primeiro pós-operatório com dor abdominal desproporcional, taquicardia e distensão. PA 92 x 56 mmHg, FC 128 bpm, T 37,1 °C. Abdome tenso e doloroso difusamente, com descompressão dolorosa. Hb 7,4 g/dL (VR 12–16), sendo 12,1 no pré-operatório. Ultrassonografia à beira do leito: líquido livre volumoso em toda a cavidade abdominal. Qual a conduta imediata?
Queda de quase 5 g/dL de hemoglobina, hipotensão, taquicardia e líquido livre volumoso no pós-operatório imediato configuram hemoperitônio por sangramento ativo, cuja conduta é a reabordagem cirúrgica de urgência com reposição volêmica e hemocomponentes. Levar uma paciente instável à tomografia atrasa a hemostasia e não muda a indicação já estabelecida. Analgesia e observação mantêm a hemorragia ativa e evoluem para choque hemorrágico. Antibiótico de amplo espectro não trata sangramento e a apresentação não é infecciosa, com temperatura normal e queda abrupta da hemoglobina. Puncionar o líquido apenas confirma o que a clínica e a hemoglobina já indicam, sem qualquer efeito terapêutico.
Mulher, 56 anos, em pós-operatório de gastrectomia total com esofagojejunostomia, apresenta no quinto dia febre, taquicardia e dor torácica baixa. PA 102/62 mmHg, FC 124 bpm, FR 28 ipm, T 38,8 °C. Leucócitos 20.000/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia com contraste oral: extravasamento junto à esofagojejunostomia com coleção mediastinal inferior de 5 cm e pequeno derrame pleural esquerdo, sem instabilidade hemodinâmica grave. Qual a conduta indicada?
A deiscência da esofagojejunostomia com coleção mediastinal é tratada com controle do foco por drenagem, jejum com suporte nutricional, antibioticoterapia e desvio do trajeto com prótese endoscópica, reservando a reabordagem cirúrgica ao paciente instável ou sem resposta. Manter a dieta oral perpetua a contaminação mediastinal. A ressutura primária em tecido inflamado e mal perfundido tem alta taxa de nova deiscência. Antibiótico oral com alta precoce ignora a mediastinite instalada e a resposta inflamatória sistêmica. A esofagectomia de resgate é medida extrema para necrose extensa, não conduta universal para toda deiscência.
Homem, 55 anos, com neoplasia de cólon transverso obstrutiva, é submetido a colectomia de urgência com anastomose primária. No quarto dia de pós-operatório, apresenta distensão abdominal, ausência de eliminação de gases e vômitos, sem febre e sem dor à descompressão. PA 124/78 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C. Leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra distensão difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição, sem coleções e sem extravasamento de contraste. Qual a hipótese e a conduta?
Distensão difusa de delgado e cólon sem ponto de transição, sem febre, sem leucocitose e sem sinais de irritação peritoneal caracteriza íleo paralítico pós-operatório, manejado com jejum ou dieta conforme tolerância, correção de eletrólitos, redução de opioides e estímulo à mobilização precoce. A deiscência de anastomose cursa com febre, taquicardia, dor e extravasamento de contraste, expressamente ausentes. A obstrução mecânica apresentaria ponto de transição definido à tomografia. A isquemia mesentérica cursaria com dor desproporcional e hiperlactatemia. A colite pseudomembranosa se manifesta com diarreia e espessamento colônico, não com ausência de eliminação de gases e distensão global.
Homem, 60 anos, com neoplasia de reto submetido a ressecção anterior baixa com ileostomia de proteção, apresenta no quarto dia de pós-operatório febre, dor pélvica e secreção purulenta pelo dreno. PA 118/72 mmHg, FC 108 bpm, T 38,4 °C. Leucócitos 17.200/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra coleção pélvica de 4 cm junto à anastomose, sem líquido livre difuso e sem extravasamento de contraste retal significativo. Qual a conduta mais adequada?
Deiscência contida com coleção pélvica localizada, em paciente estável e já com ileostomia de proteção, é tratada com antibioticoterapia e drenagem da coleção, mantendo o estoma até a cicatrização, com boa taxa de resolução sem reabordagem. A desmontagem da anastomose com colostomia terminal é reservada a peritonite difusa ou instabilidade. Retirar a ileostomia restabeleceria o trânsito sobre anastomose comprometida, agravando a deiscência. A observação sem antibiótico e sem drenagem permite progressão para sepse pélvica. Refazer a anastomose em campo infectado tem altíssima taxa de nova deiscência.
Homem, 52 anos, é submetido a laparotomia por trauma com ressecção de segmento de delgado e anastomose primária. No quinto dia de pós-operatório, apresenta saída de conteúdo entérico pelo dreno abdominal, cerca de 150 mL em 24 horas, permanecendo afebril, com abdome flácido e sem sinais de peritonite. PA 122/76 mmHg, FC 88 bpm. A tomografia mostra trajeto fistuloso dirigido ao dreno, sem coleções não drenadas. Qual a conduta inicial mais adequada?
Fístula enterocutânea de baixo débito, bem drenada, sem sepse e sem coleções, é conduzida de forma conservadora com suporte nutricional, correção hidroeletrolítica, controle do débito e proteção da pele, com boa taxa de fechamento espontâneo. A reoperação precoce em cavidade hostil tem alta taxa de falha e de criação de novas fístulas. Retirar o dreno interrompe a via de drenagem controlada e favorece a formação de coleções intracavitárias. Antibiótico isolado prolongado, sem indicação infecciosa, seleciona resistência sem tratar a fístula. A laparostomia com lavagens programadas é medida agressiva reservada a peritonite grave não controlada.
Mulher, 72 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão e taquicardia com dor abdominal após colecistectomia videolaparoscópica realizada há 6 horas. Exame: PA 82/48 mmHg, FC 128 bpm, abdome distendido e doloroso, palidez, drenos com débito sanguinolento crescente. Hemoglobina caiu de 12,4 para 7,8 g/dL nas últimas horas. Lactato 3,6 mmol/L. Respondeu apenas transitoriamente a 1.000 mL de cristaloide, com nova queda pressórica em seguida. Qual a conduta correta?
Hemorragia pós-operatória com resposta apenas transitória ao volume, queda importante de hemoglobina e débito sanguinolento nos drenos indica sangramento ativo, exigindo ressuscitação com hemocomponentes e reabordagem cirúrgica imediata para controle da fonte. Manter apenas cristaloide agrava a coagulopatia dilucional e adia o controle do sangramento. Tomografia consome tempo em paciente instável com diagnóstico clínico evidente. Vasopressor isolado mascara a hipovolemia sem estancar a perda. Ácido tranexâmico pode ser adjuvante, mas jamais substitui o controle cirúrgico do foco hemorrágico.
Mulher, 42 anos, é submetida a videotoracoscopia para biópsia pulmonar. No pós-operatório imediato, apresenta dor torácica intensa mal controlada com analgésicos comuns, com dificuldade para tossir e respirar profundamente, evoluindo com atelectasia em base e hipoxemia leve. SatO2 92%, FR 24 ipm, PA 128/78 mmHg. Não há sinais de sangramento, pneumotórax residual ou complicações mecânicas identificadas nos exames de controle. Qual a conduta prioritária?
A dor mal controlada após cirurgia torácica compromete a tosse e a expansão pulmonar, gerando atelectasia e hipoxemia, de modo que a prioridade é otimizar a analgesia multimodal, incluindo bloqueios regionais como o paravertebral ou do plano do eretor da espinha, associada a fisioterapia respiratória intensiva. Aumentar apenas a sedação deprime o drive respiratório e agrava a atelectasia. A reintubação é medida extrema, não indicada com hipoxemia leve e causa identificada. Nova toracoscopia não se justifica sem complicação mecânica. Suspender a analgesia agravaria justamente o mecanismo que causa a disfunção respiratória.
Mulher, 55 anos, é submetida a colectomia direita por neoplasia. No sétimo dia de pós-operatório, apresenta febre, dor abdominal e distensão, com taquicardia. PA 100/60 mmHg, FC 122 bpm, T 38,8 °C. Leucócitos 20.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia com contraste retal mostra extravasamento na topografia da anastomose ileocólica, com líquido livre difuso e ar extraluminal, além de alças com paredes espessadas. Qual a conduta indicada?
Deiscência de anastomose ileocólica com extravasamento, líquido livre difuso e repercussão sistêmica exige reabordagem cirúrgica com desmontagem da anastomose e confecção de ileostomia terminal, controlando a fonte de contaminação em paciente séptica. Manter antibiótico e observar por mais 72 horas permite progressão para choque séptico. A drenagem percutânea é adequada para coleções bloqueadas em paciente estável, não para peritonite difusa com extravasamento ativo. A prótese endoscópica não tem papel nessa topografia e nesse contexto. A nutrição parenteral é suporte e não controla o foco infeccioso ativo na cavidade.
Mulher, 59 anos, submetida a ressecção anterior de reto com ileostomia de proteção há 3 meses, retorna para programar o fechamento do estoma. Refere-se assintomática. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm, T 36,5 °C, abdome sem alterações. O enema opaco pré-operatório mostra estenose curta e concêntrica da anastomose colorretal, com 6 mm de diâmetro, sem extravasamento de contraste. A retossigmoidoscopia confirma estenose fibrótica, sem lesão vegetante, e as biópsias são negativas. Qual a conduta?
A dilatação endoscópica progressiva com posterior fechamento do estoma é o correto: estenose fibrótica curta e benigna de anastomose colorretal responde bem à dilatação, e a permeabilidade precisa ser restabelecida antes de devolver o trânsito ao segmento distal. Refazer a anastomose por via abdominal é reoperação de grande porte, reservada a estenoses longas ou refratárias. Converter em colostomia definitiva abre mão da reconstrução em paciente com problema tratável. Manter a ileostomia indefinidamente tem a mesma objeção. A radioterapia local não trata fibrose e agrava a isquemia tecidual da anastomose.
Homem, 55 anos, submetido a laparotomia por obstrução intestinal com enterectomia, evolui no décimo dia com saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, cerca de 180 mL por dia. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, T 37,3 °C. Albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0); sódio 132 mEq/L (VR 135–145). Tomografia mostra trajeto único, sem coleção não drenada, sem obstrução distal e sem corpo estranho. Sobre o manejo dessa complicação, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a reoperação precoce nas primeiras semanas é a conduta de escolha é o erro pedido: operar no abdome hostil desse período tem alta taxa de falha e novas fístulas, e o reparo eletivo deve aguardar meses. É verdadeiro que proteger a pele ao redor do trajeto reduz escoriação e facilita a coleta do débito. É correto que o suporte nutricional é pilar do tratamento, dada a perda proteica. É correto que controlar sepse e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos precede qualquer reparo. Também é correto que boa parte das fístulas de baixo débito, sem obstrução distal ou corpo estranho, fecha espontaneamente.
Homem, 53 anos, com abdome aberto há 18 dias após laparotomia por peritonite, apresenta orifício no centro do leito de granulação por onde drena conteúdo entérico diretamente para a superfície, sem trajeto e sem pele interposta. O débito é de 700 mL/dia. PA 116x72 mmHg, FC 96 bpm, T 37,4 °C. Albumina 2,1 g/dL (VR 3,5–5,0). Qual a prioridade inicial no manejo dessa complicação?
O isolamento do efluente com proteção do leito e suporte nutricional é a prioridade inicial: a fístula enteroatmosférica não tem trajeto nem cobertura cutânea, de modo que a estratégia é conter o conteúdo entérico, preservar a granulação ao redor e sustentar o estado nutricional até o momento da reconstrução tardia. A reoperação imediata em abdome hostil tem altíssima taxa de falha e novas fístulas. O fechamento primário sobre o orifício não é factível em parede retraída e contaminada. O análogo da somatostatina é adjuvante, não a base do manejo. Enxertar por cima do orifício apenas transformaria o efluente em coleção subcutânea.
Puérpera de 29 anos, no terceiro dia após cesariana de urgência por sofrimento fetal, apresenta distensão abdominal progressiva, náuseas e vômitos, sem eliminação de gases desde a cirurgia. T 36,9 °C, PA 110x70 mmHg, FC 96 bpm. O abdome está timpânico e distendido, com ruídos hidroaéreos ausentes e sem sinais de irritação peritoneal. Potássio de 3,0 mEq/L (VR 3,5 a 5,0), leucócitos 11.200/mm³ e radiografia com distensão difusa de alças e gás no reto. Qual a conduta inicial correta?
O quadro é de íleo paralítico pós-operatório, sugerido pela distensão difusa com gás no reto e pela hipocalemia, e o tratamento inicial é conservador, com jejum, descompressão gástrica, hidratação e correção eletrolítica. Indicar laparotomia imediata é precipitado, pois não há sinais de obstrução mecânica completa nem de irritação peritoneal. Liberar dieta e apenas estimular a deambulação sem corrigir o potássio perpetua a causa do íleo. Prescrever neostigmina sem correção eletrolítica é inadequado, e esse fármaco se reserva à pseudo-obstrução colônica refratária, com monitorização cardíaca. Iniciar antibiótico prolongado presumindo peritonite não encontra respaldo no exame físico nem nos exames apresentados.
Mulher, 56 anos, no terceiro dia de pós-operatório de histerectomia abdominal, apresenta distensão abdominal difusa, náuseas e ausência de eliminação de flatos. Nega dor em cólica intensa. Ao exame, abdome timpânico, distendido de forma simétrica, com ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de sinais de irritação peritoneal. T 36,8 °C. Radiografia mostra distensão difusa de delgado e cólon, com gás até a ampola retal e sem níveis hidroaéreos escalonados. Qual o diagnóstico mais provável?
A distensão simétrica com ruídos diminuídos, ausência de dor em cólica e gás distribuído até a ampola retal, sem níveis escalonados, caracteriza o íleo paralítico pós-operatório, que se resolve com jejum relativo, correção hidroeletrolítica, deambulação e analgesia poupadora de opioides. A obstrução mecânica cursa com dor em cólica, ruídos aumentados de timbre metálico e níveis hidroaéreos escalonados com ausência de gás distal. A perfuração com peritonite provocaria dor intensa, defesa abdominal e repercussão sistêmica. A isquemia mesentérica manifesta-se por dor desproporcional ao exame e acidose láctica. O megacólon tóxico associa-se a diarreia, febre alta e dilatação colônica acentuada com repercussão sistêmica.
Mulher, 61 anos, em uso de enoxaparina profilática, no segundo dia de pós-operatório de histerectomia por incisão mediana infraumbilical, refere dor local intensa e abaulamento na porção inferior da ferida. Ao exame, massa endurecida e dolorosa na parede, com equimose extensa, sem secreção, sem febre e sem deiscência. PA 110/72 mmHg, FC 96 bpm, Hb 9,6 g/dL contra 12,1 g/dL no pré-operatório (VR 12–16). Qual o diagnóstico mais provável?
A associação de massa dolorosa e endurecida na parede, equimose extensa e queda da hemoglobina em paciente anticoagulada indica hematoma de parede abdominal, cuja conduta habitual é conservadora, com analgesia, compressão e reavaliação da profilaxia. O abscesso de parede cursaria com febre, calor, flutuação e secreção purulenta, ausentes. A deiscência aponeurótica manifesta-se por drenagem serossanguinolenta abundante e defeito palpável na aponeurose. O seroma tem conteúdo seroso, é indolor e não provoca queda da hemoglobina nem equimose. A hérnia incisional precoce apresentaria abaulamento redutível com defeito aponeurótico, sem equimose ou anemia aguda.
Homem, 42 anos, no oitavo dia após laparotomia por trauma com ressecção de delgado. Evolui com T 39 °C, dor abdominal, PA 106/64 mmHg e FC 118 bpm. Leucócitos 22.000/mm3 (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda e proteína C reativa de 240 mg/L (VR até 5). Tomografia mostra coleção de 7 cm em goteira parietocólica direita, com paredes espessas e realce periférico, sem alças interpostas ao acesso percutâneo. Qual a conduta indicada?
Coleção organizada com parede definida, acessível por via percutânea e sem alças interpostas, tem na drenagem guiada por imagem associada a antibiótico o tratamento de escolha, com menor morbidade que a reoperação. A laparotomia ampla é reservada a falha da drenagem, múltiplas coleções inacessíveis ou peritonite difusa. Antibiótico isolado não controla foco com coleção organizada de 7 cm. A punção aspirativa única colhe material, mas não mantém a drenagem contínua da cavidade. Observar e repetir imagem em três dias adia o controle do foco em paciente séptico.
Mulher, 66 anos, obesa e tabagista, no segundo dia de pós-operatório de colecistectomia aberta, apresenta febre e dispneia leve. Exame: T 38,1 °C, FR 24 ipm, FC 96 bpm, PA 130x78 mmHg, SatO2 91% em ar ambiente, murmúrio reduzido em base direita com macicez discreta e dor incisional intensa que limita a inspiração profunda. Radiografia de tórax mostra opacidade linear em base direita com elevação da hemicúpula diafragmática ipsilateral. Qual a conduta mais adequada?
Febre e hipoxemia leve nas primeiras 48 horas após laparotomia alta, com opacidade linear basal e elevação diafragmática, correspondem a atelectasia pós-operatória, favorecida por dor incisional, obesidade e tabagismo. O tratamento é analgesia eficaz que permita inspiração profunda, fisioterapia respiratória com incentivador inspiratório e mobilização precoce. A antibioticoterapia empírica não é indicada sem sinais de infecção estabelecida e apenas seleciona flora resistente. A drenagem torácica trata coleção pleural significativa, e o achado descrito é parenquimatoso, sem derrame volumoso. A angiotomografia seria apropriada se houvesse taquicardia importante, dor pleurítica ou hipoxemia desproporcional, cenário não configurado. Corticoide inalatório com broncodilatador trata doença obstrutiva das vias aéreas, mecanismo diferente do colapso alveolar por hipoventilação.
Homem, 56 anos, no oitavo dia de pós-operatório de ressecção de delgado, apresenta drenagem de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito de 600 mL por dia. T 37,8 graus Celsius, PA 108x68 mmHg, FC 104 bpm. O abdome é doloroso periférico à ferida, sem peritonite difusa. Albumina 2,2 g/dL (VR 3,5-5); sódio 132 mEq/L (VR 135-145); potássio 3,1 mEq/L (VR 3,5-5). Qual a abordagem inicial mais adequada?
O controle do débito com correção hidroeletrolítica, suporte nutricional e proteção da pele é a abordagem inicial da fístula enterocutânea, condição que cursa com desnutrição, distúrbios eletrolíticos e lesão cutânea, e que frequentemente fecha com tratamento conservador. A reoperação precoce na cavidade hostil tem alta taxa de falha e deve ser postergada por semanas a meses. A dieta oral livre aumenta o débito de fístulas altas e agrava as perdas. O dreno de sucção em contato direto com a alça pode ampliar o orifício e perpetuar a fístula. O antibiótico isolado trata apenas eventual componente infeccioso, sem abordar nutrição e perdas.
Homem, 40 anos, no oitavo dia de pós-operatório de apendicectomia por apendicite complicada, apresenta febre persistente e dor pélvica, com tenesmo e diarreia. T 38,7 graus Celsius, PA 118x72 mmHg, FC 106 bpm. O abdome é doloroso em hipogástrio, sem peritonite difusa. Leucócitos 18.200/mm3 (VR 4.000-11.000). A tomografia mostra coleção pélvica de 6 cm com realce periférico e conteúdo heterogêneo. Qual a conduta mais adequada?
A drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibiótico sistêmico é a conduta no abscesso intracavitário pós-operatório acessível, com menor morbidade que a reabordagem cirúrgica. A relaparotomia ampla é reservada a coleções múltiplas, inacessíveis ou a doentes com peritonite difusa. Manter apenas antibiótico por tempo prolongado sem drenar contraria o princípio do controle do foco. O enema com contraste não é o exame indicado para definir a conduta nessa situação. A alta com antibiótico oral ignora coleção volumosa com repercussão sistêmica.
Homem, 63 anos, no quinto dia após ressecção anterior baixa com anastomose colorretal, apresenta dor abdominal, febre e saída de líquido turvo pelo dreno pélvico. PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, T 38,9 °C; abdome difusamente doloroso com descompressão positiva. Leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 320 mg/L (VR até 5); lactato 3,2 mmol/L (VR até 2,0). Qual a conduta indicada?
Deiscência de anastomose colorretal com peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica e hiperlactatemia é emergência cirúrgica, exigindo reabordagem com lavagem da cavidade e derivação do trânsito, seja por desmontagem da anastomose, seja por ileostomia de proteção. Antibiótico isolado com dreno não controla foco peritoneal difuso. A drenagem percutânea serve a coleções contidas em paciente estável, o que não se aplica. A nutrição parenteral com observação retarda o controle do foco e aumenta mortalidade. A clipagem endoscópica pode ser considerada em fístulas pequenas e contidas, jamais na vigência de peritonite generalizada e sepse.
Homem, 38 anos, no sexto dia após ressecção de delgado com anastomose primária por trauma. Evolui com febre de 38,9 °C, taquicardia de 122 bpm, PA 96/58 mmHg e saída de conteúdo entérico pelo dreno abdominal, cerca de 500 mL em 12 horas. Tomografia mostra pneumoperitônio volumoso, coleções múltiplas e líquido livre difuso, com sinais de peritonite generalizada. Qual a conduta indicada?
Deiscência de anastomose com peritonite generalizada e sepse exige reoperação com controle do foco, geralmente por ressecção da anastomose e confecção de estoma, além de lavagem da cavidade. Nutrição parenteral com observação não controla contaminação difusa em curso. A drenagem percutânea isolada é adequada a coleções localizadas com peritonite contida, não a peritonite generalizada. Ampliar o dreno com irrigação não substitui o controle cirúrgico do foco. Prótese intraluminal é recurso empregado em vazamentos de trato digestivo alto selecionados, não em delgado com peritonite difusa.
Mulher, 70 anos, no pós-operatório de cirurgia abdominal, apresenta hipoxemia. A radiografia mostra opacidade em base esquerda com deslocamento da cissura, elevação da hemicúpula diafragmática esquerda, estreitamento dos espaços intercostais nesse hemitórax e discreto desvio do coração para a esquerda. Exame: FR 26 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, murmúrio reduzido em base esquerda. Qual o mecanismo fisiopatológico correspondente aos achados?
Deslocamento de cissura, elevação diafragmática, estreitamento de espaços intercostais e desvio do mediastino para o lado acometido são sinais diretos e indiretos de perda de volume, definindo atelectasia, frequente no pós-operatório abdominal por hipoventilação e retenção de secreção. A ocupação do espaço pleural por líquido produz afastamento dos arcos costais e desvio contralateral do mediastino. O preenchimento alveolar por exsudato caracteriza consolidação, que mantém o volume e apresenta broncograma aéreo. O acúmulo de ar no espaço pleural causa hipertransparência com linha pleural visível e desvio contralateral quando hipertensivo. A hiperinsuflação por mecanismo valvular aumenta o volume e desvia o mediastino para o lado oposto, o inverso do descrito.
Mulher, 62 anos, no oitavo dia de pós-operatório de colectomia, apresenta febre de 38,7 °C, dor abdominal difusa e distensão. Exame: FC 112 bpm, PA 106x64 mmHg, FR 24 ipm, abdome doloroso com descompressão dolorosa em quadrante inferior esquerdo, ruídos hidroaéreos reduzidos, ferida operatória sem secreção. Leucócitos de 19.800/mm³; débito de dreno turvo e com odor fecaloide nas últimas horas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Febre com dor abdominal, sinais de irritação peritoneal, leucocitose e débito de dreno turvo e fecaloide entre o quinto e o décimo dia de pós-operatório caracteriza deiscência de anastomose com peritonite, exigindo tomografia com contraste e reabordagem cirúrgica ou drenagem, além de antibioticoterapia e suporte. A atelectasia é causa de febre nas primeiras 48 horas e não explica peritonite nem débito fecaloide. A infecção urinária cursaria com sintomas urinários e urina alterada, sem irritação peritoneal. O tromboembolismo pulmonar não produz débito fecaloide pelo dreno. A febre medicamentosa é diagnóstico de exclusão e não justifica os achados abdominais e o aspecto do dreno.
Homem, 64 anos, no quinto dia após colectomia aberta, mantém distensão abdominal, náuseas e ausência de eliminação de flatos, sem dor em cólica intensa. Exame: T 36,8 °C, FC 88 bpm, PA 126x78 mmHg, abdome distendido e timpânico, ruídos hidroaéreos ausentes, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia mostra distensão difusa de delgado e cólon, com gás até a ampola retal. Potássio de 3,0 mEq/L; em uso de opioide por via endovenosa. Qual a conduta mais adequada?
Distensão difusa envolvendo delgado e cólon, com gás distal até a ampola retal, ausência de dor em cólica e de sinais de irritação peritoneal, caracteriza íleo adinâmico pós-operatório, agravado por hipopotassemia e uso de opioide; o manejo é conservador, com correção eletrolítica, redução de opioide por analgesia multimodal, mobilização precoce, ajuste da hidratação e descompressão gástrica se houver vômitos. A laparotomia exploradora é indicada em obstrução mecânica ou peritonite, cenários não configurados. O antibiótico não se justifica sem febre, leucocitose ou sinais peritoneais. A colonoscopia descompressiva é reservada à síndrome de Ogilvie com ceco muito dilatado e risco de perfuração. Iniciar dieta em volume pleno agrava a distensão e o risco de vômito e aspiração.
Homem, 66 anos, tabagista, com obesidade e DPOC, será submetido a laparotomia supraumbilical eletiva. Exame: IMC 33 kg/m², FR 18 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, sibilos esparsos. A equipe elabora um plano para reduzir complicações respiratórias no pós-operatório, considerando fatores de risco do paciente, o tipo de incisão e a duração prevista do procedimento cirúrgico. Sobre a prevenção dessas complicações, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que o jejum prolongado previne complicações pulmonares: ele não protege contra atelectasia ou pneumonia, agrava o estado nutricional, retarda a recuperação e contraria os protocolos de realimentação precoce. A analgesia adequada, permitindo inspiração profunda e tosse eficaz sem sedação excessiva, é medida central de prevenção. O uso de incentivador inspiratório e a fisioterapia respiratória com manobras de expansão são recomendados em pacientes de risco. A mobilização precoce reduz atelectasia, tromboembolismo e tempo de internação. A cessação do tabagismo no pré-operatório reduz complicações respiratórias e de ferida, com benefício proporcional ao tempo de abstinência.
Mulher, 58 anos, obesa, no quinto dia após abdominoplastia, apresenta abaulamento flutuante e indolor em região suprapúbica, sem eritema, calor ou febre. Exame: T 36,6 °C, FC 78 bpm, PA 122x76 mmHg, ferida com bordas coaptadas, sem secreção purulenta, com sinal de flutuação à palpação. Ultrassonografia mostra coleção anecoica homogênea de aproximadamente 120 mL no plano subcutâneo, sem debris internos. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Coleção anecoica homogênea, flutuante, indolor, sem sinais inflamatórios locais nem febre, após descolamento amplo de retalho em paciente obesa, caracteriza seroma, tratado com punção aspirativa e curativo compressivo, sem indicação de antibiótico, reservando-se drenagem para recidivas frequentes. O abscesso cursaria com dor, eritema, calor, febre e conteúdo heterogêneo com debris à ultrassonografia. O hematoma expansivo apresentaria dor, equimose, queda do hematócrito e conteúdo ecogênico, exigindo reabordagem. A fístula enterocutânea implicaria saída de conteúdo entérico e comunicação com o trato digestivo, incompatível com abdominoplastia e coleção subcutânea simples. A necrose de retalho manifestaria alteração de coloração, escurecimento e perda tecidual visível.
Homem, 54 anos, no oitavo dia após enterectomia por trauma, apresenta saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito de 620 mL em 24 horas. Exame: T 37,6 °C, FC 102 bpm, PA 112x68 mmHg, pele periférica à fístula macerada, abdome sem sinais de peritonite difusa. Albumina de 2,3 g/dL, sódio de 130 mEq/L e potássio de 3,0 mEq/L. Tomografia sem coleções não drenadas ou obstrução distal. Qual a conduta inicial mais adequada?
O manejo inicial da fístula enterocutânea segue a sequência de estabilização hemodinâmica e hidroeletrolítica, controle do débito e da sepse, proteção da pele periférica, suporte nutricional adequado e investigação da anatomia, reservando-se a cirurgia definitiva para após semanas a meses de otimização, quando as condições locais e nutricionais permitem. A reabordagem imediata para fechamento primário em ambiente inflamado tem altíssima taxa de recidiva. Manter dieta oral plena em fístula de alto débito aumenta a perda e dificulta o fechamento, sendo frequentemente necessária nutrição parenteral ou enteral distal. O antibiótico prolongado sem foco definido não é a medida principal e seleciona resistência. A ostomia derivativa de urgência não é conduta universal e deve ser individualizada.
Homem, 60 anos, no quarto dia de pós-operatório de colectomia, apresenta distensão abdominal, náuseas e ausência de eliminação de gases. PA 124x76 mmHg, FC 92 bpm, T 37,1 graus Celsius. O abdome está distendido, timpânico, indolor, com ruídos hidroaéreos diminuídos e difusos. Potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5-5). A radiografia mostra distensão difusa de delgado e cólon, com gás até a ampola retal. Qual a conduta mais adequada?
Corrigir a hipocalemia, reduzir opioides quando possível e manter suporte clínico é a conduta no íleo paralítico pós-operatório, sugerido pela distensão difusa e indolor, com gás distribuído até a ampola retal, o que afasta obstrução mecânica completa. A reoperação imediata expõe o doente a risco sem indicação. Procinético com enema de grande volume não é conduta padrão e pode causar desconforto e distúrbios eletrolíticos. O antibiótico não trata íleo e não há sinais de peritonite. A colonoscopia descompressiva se reserva à pseudo-obstrução colônica com diâmetro cecal muito aumentado e falha do tratamento clínico.
Mulher, 64 anos, no sexto dia de pós-operatório de retossigmoidectomia com anastomose, apresenta febre, dor abdominal difusa e taquicardia. T 38,7 graus Celsius, PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm, FR 26 ipm. O abdome está distendido, com descompressão brusca dolorosa difusa. Leucócitos 21.600/mm3 (VR 4.000-11.000). A tomografia mostra líquido livre, gás extraluminal e extravasamento de contraste junto à anastomose. Qual a conduta indicada?
A reabordagem cirúrgica com controle do foco e provável confecção de estoma derivativo é a conduta na deiscência de anastomose com peritonite difusa e instabilidade, situação demonstrada por extravasamento de contraste, gás extraluminal e sinais sistêmicos. O antibiótico isolado não interrompe a contaminação contínua. A drenagem percutânea isolada é opção apenas em coleções contidas com doente estável. Manter dieta oral agrava o extravasamento. A clipagem endoscópica em doente instável com peritonite não controla o foco e retarda a cirurgia necessária.
Homem, 62 anos, no quarto dia após colectomia esquerda videolaparoscópica, apresenta distensão abdominal, náuseas e ausência de eliminação de gases, sem dor intensa. PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, T 36,9 °C; abdome distendido com ruídos hidroaéreos diminuídos, sem defesa. Leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000–11.000); potássio 3,2 mEq/L (VR 3,5–5,0). Tomografia sem coleções, sem ponto de transição e sem ar livre. Qual a conduta indicada?
Íleo pós-operatório prolongado sem ponto de transição, sem coleções e sem sinais infecciosos é conduzido clinicamente, com correção da hipocalemia, redução do uso de opioides, mobilização precoce, controle hídrico e descompressão gástrica se houver vômitos. A reoperação imediata é injustificada sem evidência de obstrução mecânica ou de complicação. O antibiótico empírico não trata dismotilidade e favorece resistência. A colonoscopia descompressiva serve à pseudo-obstrução com dilatação colônica importante, não descrita. A nutrição parenteral por catorze dias é excessiva quando se espera resolução em poucos dias.
Mulher, 54 anos, no décimo segundo dia após enterectomia por isquemia, apresenta saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com débito de 700 mL em 24 horas. PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, T 37,4 °C; abdome flácido, sem peritonite. Albumina 2,3 g/dL (VR 3,5–5,0); sódio 132 mEq/L; potássio 3,1 mEq/L. A tomografia não mostra coleções nem obstrução distal ao trajeto fistuloso. Qual a conduta inicial indicada?
Fístula enterocutânea de alto débito sem sepse, sem obstrução distal e sem coleções é inicialmente manejada de forma conservadora, com controle do débito, correção hidroeletrolítica, suporte nutricional e proteção da pele, aguardando fechamento espontâneo por semanas antes de considerar cirurgia. A reoperação precoce em abdome hostil tem alta taxa de falha e mortalidade. O fechamento primário da ferida sobre o trajeto cria coleção e sepse. O antibiótico isolado com jejum absoluto não é suficiente sem suporte nutricional adequado. A prótese endoscópica não tem papel definido em fístula de intestino delgado nesse contexto.
Homem, 66 anos, tabagista, no terceiro dia após esofagectomia transtorácica, apresenta febre, dispneia e queda da saturação. Exame: T 38,4 °C, FR 28 ipm, FC 112 bpm, SatO2 88% em cateter nasal a 4 L/min, estertores em base direita, tosse fraca e dor à inspiração profunda. Radiografia mostra consolidação em base direita e pequeno derrame pleural. Leucócitos de 18.600/mm³, sem alteração do débito dos drenos. Qual a conduta mais adequada?
Complicações respiratórias são as mais frequentes após esofagectomia, favorecidas por dor, tosse ineficaz, aspiração e manipulação torácica; diante de febre, hipoxemia e consolidação, a conduta é iniciar antibiótico, otimizar a analgesia para permitir expansão e tosse, intensificar a fisioterapia respiratória e investigar ativamente fístula da anastomose, que pode manifestar-se como complicação respiratória. Suspender a analgesia agrava a hipoventilação e a atelectasia. O corticoide isolado não trata infecção nem melhora a mecânica. Aguardar 48 horas retarda o tratamento em paciente hipoxêmico. A toracotomia exploradora imediata, sem investigação, é desproporcional e não é o primeiro passo diante de quadro compatível com pneumonia pós-operatória.
Mulher, 58 anos, no primeiro dia de pós-operatório de laparotomia, apresenta temperatura de 38,1 graus Celsius. Está lúcida, PA 124x76 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. A ferida operatória está limpa, sem secreção ou eritema. O abdome é doloroso apenas na incisão, sem sinais de peritonite. A ausculta mostra redução do murmúrio em bases, e a paciente refere dor ao inspirar profundamente. Qual a conduta mais adequada?
Estimular a fisioterapia respiratória com analgesia adequada, sem antibiótico neste momento, é a conduta mais adequada, pois a febre no primeiro dia de pós-operatório costuma decorrer de atelectasia e da resposta inflamatória à cirurgia, sugerida aqui pela redução do murmúrio em bases e pela dor à inspiração. O antibiótico de amplo espectro sem foco definido é uso inadequado. A reabordagem cirúrgica não se justifica sem sinais de peritonite. A tomografia de urgência é desproporcional nesse contexto. Suspender a analgesia agrava a hipoventilação e a atelectasia.
Homem, 58 anos, no sétimo dia após colectomia direita, apresenta piora com distensão, náuseas e vômitos, após ter evacuado no quarto dia e iniciado dieta. PA 116x72 mmHg, FC 102 bpm, T 37,6 °C; abdome distendido com ruídos hidroaéreos aumentados e dor em cólica. Leucócitos 14.800/mm³; tomografia mostra ponto de transição no delgado com colapso distal, sem coleções. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Retorno da função intestinal seguido de piora com cólicas, ruídos aumentados e ponto de transição no delgado com colapso distal caracteriza obstrução mecânica precoce do pós-operatório, habitualmente por aderências ou hérnia interna. O íleo paralítico cursa com ruídos diminuídos, sem ponto de transição e sem intervalo de melhora. A deiscência de anastomose mostraria coleção, ar extraluminal ou peritonite. A pseudo-obstrução colônica apresenta dilatação difusa do cólon sem ponto de transição. A gastroparesia isolada não produz distensão de alças com transição no delgado.
Homem, 57 anos, no oitavo dia após colectomia esquerda, apresenta febre e dor abdominal. PA 118x72 mmHg, FC 100 bpm, T 38,5 °C; abdome doloroso em flanco esquerdo, sem peritonite difusa. Leucócitos 17.200/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 180 mg/L (VR até 5). A tomografia mostra coleção organizada de 6 cm no espaço parietocólico esquerdo, com realce periférico e sem ar extraluminal difuso. Qual a conduta indicada?
Abscesso intracavitário organizado e acessível em paciente estável é tratado por drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia, com menor morbidade que a reabordagem cirúrgica. A laparotomia ampla é reservada a coleções múltiplas, inacessíveis ou a peritonite difusa. O antibiótico isolado não resolve coleção organizada com realce periférico. Observar com nova tomografia em uma semana mantém o paciente séptico. A punção apenas diagnóstica esvazia parcialmente a coleção sem drenagem contínua, favorecendo reacúmulo e persistência do quadro infeccioso.
Homem, 47 anos, no oitavo dia após duodenopancreatectomia, apresenta saída de líquido claro pelo dreno abdominal, com débito de 300 mL em 24 horas. PA 118x74 mmHg, FC 94 bpm, T 37,8 °C; abdome flácido, sem peritonite. Leucócitos 13.600/mm³ (VR 4.000–11.000). A dosagem de amilase no líquido do dreno é de 4.800 U/L, mais de dez vezes o valor sérico de referência do laboratório. Qual a conduta inicial indicada?
Fístula pancreática pós-operatória em paciente estável, sem sepse e com drenagem adequada, é manejada de forma conservadora, com manutenção do dreno, suporte nutricional, controle de infecção e vigilância, resolvendo-se espontaneamente na maioria dos casos. A reoperação com pancreatectomia total é medida extrema, reservada a fístulas graves com hemorragia ou sepse não controlada. Retirar o dreno permite o acúmulo de secreção rica em enzimas, com risco de coleção e erosão vascular. O antibiótico isolado sem drenagem não controla a coleção. A radioterapia não tem qualquer papel nesse contexto.
Menina, 6 anos, no segundo dia de pós-operatório de apendicectomia, apresenta febre de 38,2 graus C, tosse seca e leve desconforto. Exame: FR 28 ipm, SatO2 94%, murmúrio vesicular reduzido em base direita, sem sopros. Radiografia de tórax mostra opacidade triangular de base pleural em lobo inferior direito, com elevação da hemicúpula diafragmática e desvio da traqueia para a direita. Hemograma sem leucocitose. Qual o diagnóstico e a conduta?
O quadro é de atelectasia pós-operatória: opacidade com perda de volume, elevação diafragmática e desvio da traqueia para o lado da lesão são sinais de colapso, e a dor incisional que limita a inspiração profunda é o mecanismo típico nas primeiras 48 horas. O tratamento é analgesia eficaz, deambulação e expansão pulmonar. A pneumonia hospitalar produziria consolidação sem perda volumétrica e costuma vir com leucocitose, ausente no hemograma. O derrame pleural desloca a traqueia para o lado oposto e apaga o seio costofrênico, ao contrário do descrito. O tromboembolismo é raríssimo nessa idade sem trombofilia ou cateter e não gera desvio traqueal. O pneumotórax hipertensivo empurra o mediastino para o lado contralateral e cursa com hipertimpanismo, não com murmúrio reduzido e retração.
Homem, 63 anos, tabagista, no 2º dia após laparotomia mediana por hérnia incisional gigante, apresenta febre de 38,0 °C e dispneia leve. PA 132x80 mmHg, FC 98 bpm, FR 22 ipm, SatO2 92% em ar ambiente. Murmúrio vesicular diminuído em bases, sem estertores. Radiografia mostra opacidades lineares em base direita com elevação da cúpula diafragmática. Leucócitos 11.800/mm³ (VR 4.000-11.000). Qual a conduta mais adequada?
Febre baixa nas primeiras 48 horas com opacidades lineares basais e elevação diafragmática caracteriza atelectasia pós-operatória, cujo tratamento é analgesia adequada, fisioterapia respiratória, espirometria de incentivo e mobilização precoce, como neste paciente com dor de laparotomia mediana. Antibiótico empírico de amplo espectro sem infiltrado consolidativo nem secreção purulenta gera resistência sem benefício. A broncoscopia é reservada a atelectasia lobar persistente por rolha, refratária à fisioterapia. A ventilação não invasiva contínua por 48 horas é desproporcional para hipoxemia leve e mantém o paciente imobilizado. A anticoagulação empírica sem probabilidade clínica de tromboembolismo expõe a sangramento no pós-operatório recente.
Homem, 58 anos, no 1º dia após colectomia direita videolaparoscópica, apresenta palidez, sudorese e taquicardia. PA 84x50 mmHg, FC 132 bpm, diurese 0,2 mL/kg/h. Abdome distendido e doloroso; dreno com 500 mL de sangue vivo nas últimas 2 horas. Hb 6,8 g/dL (prévia 12,2); lactato 4,2 mmol/L (VR < 2). Recebeu 2 litros de cristaloide sem melhora sustentada da pressão arterial. Qual a conduta?
Hipotensão refratária a volume, queda de hemoglobina para 6,8 g/dL, débito sanguíneo alto pelo dreno e lactato de 4,2 mmol/L configuram hemorragia pós-operatória ativa, cuja conduta é reabordagem cirúrgica imediata com transfusão concomitante. Repetir tomografia em 6 horas retarda de forma perigosa o controle da hemorragia em paciente instável. Transfundir sem controlar a fonte apenas mantém o ciclo de sangramento e coagulopatia. O ácido tranexâmico é adjuvante e não substitui a hemostasia cirúrgica. Retirar o dreno remove o marcador do sangramento e não promove tamponamento eficaz na cavidade peritoneal.
Homem, 49 anos, no 9º dia após esplenectomia por trauma, apresenta febre persistente, dor em hipocôndrio esquerdo e soluços. PA 118x72 mmHg, FC 108 bpm, T 38,8 °C. Murmúrio vesicular diminuído em base esquerda. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 210 mg/L (VR < 5). Tomografia mostra coleção de 8 cm em loja esplênica com realce parietal e bolhas de gás, além de derrame pleural esquerdo reacional. Qual a conduta inicial?
O abscesso subfrênico pós-esplenectomia, com coleção de 8 cm contendo gás, é tratado por drenagem percutânea guiada por imagem associada a antimicrobiano, abordagem com alta taxa de sucesso e baixa morbidade neste paciente estável. A toracotomia com decorticação trata empiema pleural organizado, e o derrame descrito é reacional. O antibiótico isolado não esteriliza coleção volumosa e organizada, mantendo febre e risco de sepse. A laparotomia com peritoneostomia é reservada a falhas da drenagem percutânea ou a peritonite difusa. A punção apenas para cultura, sem dreno, não resolve o foco e obriga novo procedimento em poucos dias.
Mulher, 71 anos, no 4º dia após histerectomia, apresenta distensão abdominal progressiva sem dor importante, com náuseas e ausência de ruídos hidroaéreos. Faz uso de furosemida por insuficiência cardíaca. PA 122x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C. Potássio 2,6 mEq/L (VR 3,5-5,0); magnésio 1,4 mg/dL (VR 1,6-2,6). Radiografia mostra distensão difusa de delgado e cólon, com gás até a ampola retal, sem nível de transição. Qual a conduta?
Distensão difusa com gás até a ampola retal, sem zona de transição, caracteriza íleo paralítico, e a hipocalemia de 2,6 mEq/L com hipomagnesemia é causa clássica e reversível; o tratamento é repor eletrólitos, suspender opioides e corrigir fatores perpetuantes. A laparotomia trataria obstrução mecânica, afastada pela ausência de nível de transição e pela presença de gás distal. A colonoscopia descompressiva é indicada na síndrome de Ogilvie com ceco muito dilatado, não no íleo paralítico eletrolítico. A neostigmina é reservada à pseudo-obstrução colônica refratária, com monitorização cardíaca, e não é conduta de rotina. Laxante osmótico em íleo paralítico agrava distensão e desconforto sem tratar a causa.
Mulher, 62 anos, no 7º dia após laparotomia por neoplasia de cólon, apresenta febre de 38,6 °C, taquicardia e dor abdominal. FC 112 bpm, PA 116x70 mmHg, FR 22 ipm. Ferida operatória sem secreção. Cateter venoso central em veia subclávia há 7 dias, com hiperemia no sítio de inserção. Leucócitos 17.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Sobre a investigação de febre pós-operatória tardia, assinale a alternativa correta.
Febre a partir do quinto dia de pós-operatório sugere causa infecciosa e exige investigação sistemática, incluindo coleção intracavitária ou deiscência de anastomose, infecção urinária, pneumonia e infecção relacionada a cateter, como sugerido pela hiperemia no sítio de inserção desta paciente. Atribuir febre tardia à atelectasia é equívoco frequente, pois a atelectasia se associa às primeiras 48 horas. Retardar a remoção de cateter com sinais locais de infecção mantém o foco. A ausência de disúria não descarta infecção urinária, sobretudo em paciente cateterizada. Coleção intracavitária e deiscência são justamente as causas mais temidas nesse período.
No sexto dia após colectomia com anastomose, um homem desenvolve febre, taquicardia e dor abdominal difusa com defesa. O dreno elimina material fecaloide e há disfunção orgânica. A ferida da pele permanece fechada. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A perda de integridade da anastomose cria um foco infeccioso que pode sustentar sepse. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
No sexto dia após colectomia com anastomose, um homem desenvolve febre, taquicardia e dor abdominal difusa com defesa. O dreno elimina material fecaloide e há disfunção orgânica. A ferida da pele permanece fechada. Qual é o diagnóstico mais provável?
Conteúdo entérico fora da luz após anastomose, com irritação peritoneal e deterioração, indica vazamento. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
No sexto dia após colectomia com anastomose, um homem desenvolve febre, taquicardia e dor abdominal difusa com defesa. O dreno elimina material fecaloide e há disfunção orgânica. A ferida da pele permanece fechada. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Esse achado demonstra comunicação com a cavidade; a instabilidade pode exigir ação antes da tomografia. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
No sexto dia após colectomia com anastomose, um homem desenvolve febre, taquicardia e dor abdominal difusa com defesa. O dreno elimina material fecaloide e há disfunção orgânica. A ferida da pele permanece fechada. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Antibiótico sozinho não corrige vazamento livre com peritonite; a forma de controle depende do cenário. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
No segundo dia após cirurgia abdominal, uma mulher está estável, sem febre ou defesa. Apresenta distensão e ausência de eliminação de gases. A imagem mostra dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição; recebe opioide e tem hipocalemia. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dilatação difusa sem transição, em pós-operatório precoce estável, favorece dismotilidade funcional. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
No segundo dia após cirurgia abdominal, uma mulher está estável, sem febre ou defesa. Apresenta distensão e ausência de eliminação de gases. A imagem mostra dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição; recebe opioide e tem hipocalemia. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Manipulação, opioides e hipocalemia podem reduzir peristaltismo sem obstrução mecânica. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
No segundo dia após cirurgia abdominal, uma mulher está estável, sem febre ou defesa. Apresenta distensão e ausência de eliminação de gases. A imagem mostra dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição; recebe opioide e tem hipocalemia. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O padrão difuso apoia íleo, embora evolução atípica exija reavaliar causas mecânicas ou infecciosas. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
No segundo dia após cirurgia abdominal, uma mulher está estável, sem febre ou defesa. Apresenta distensão e ausência de eliminação de gases. A imagem mostra dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição; recebe opioide e tem hipocalemia. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O manejo remove fatores perpetuadores e acompanha recuperação, mantendo vigilância para sinais de complicação. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
No pós-operatório abdominal, paciente tem distensão e intolerância alimentar; TC mostra dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição ou coleção. Qual complicação melhor explica o quadro?
A ausência de bloqueio focal favorece íleo funcional. Redução transitória da motilidade após operação pode causar distensão e intolerância alimentar, sem ponto mecânico de obstrução; causas reversíveis devem ser revistas. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
Paciente com anastomose intestinal apresenta febre e taquicardia persistentes; TC demonstra contraste extraluminal junto à anastomose. Qual complicação melhor explica o quadro?
A saída de contraste evidencia vazamento digestivo. Falha da anastomose pode causar contaminação, coleção, peritonite e sepse; contexto e demonstração do vazamento orientam controle de foco. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y
Pessoa após laparotomia tem distensão difusa e ruídos reduzidos, com hipocalemia e uso de opioides; investigação afasta causa mecânica. Qual complicação melhor explica o quadro?
Fatores medicamentosos e eletrolíticos podem prolongar íleo. Redução transitória da motilidade após operação pode causar distensão e intolerância alimentar, sem ponto mecânico de obstrução; causas reversíveis devem ser revistas. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
Dias após colectomia, paciente tem deterioração clínica e coleção perianastomótica comunicante com o lúmen intestinal. Qual complicação melhor explica o quadro?
A comunicação indica falha da anastomose. Falha da anastomose pode causar contaminação, coleção, peritonite e sepse; contexto e demonstração do vazamento orientam controle de foco. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y
Paciente no período pós-operatório tem trânsito reduzido, sem dor em cólicas progressivas; imagem mostra dilatação difusa sem obstrução identificável. Qual complicação melhor explica o quadro?
O padrão é compatível com íleo pós-operatório. Redução transitória da motilidade após operação pode causar distensão e intolerância alimentar, sem ponto mecânico de obstrução; causas reversíveis devem ser revistas. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
Paciente com anastomose recente apresenta drenagem de conteúdo entérico e sinais de infecção abdominal. Qual complicação melhor explica o quadro?
Conteúdo digestivo fora do trajeto esperado sugere vazamento. Falha da anastomose pode causar contaminação, coleção, peritonite e sepse; contexto e demonstração do vazamento orientam controle de foco. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y
Após operação extensa, pessoa apresenta distensão global e retardo do trânsito; exames não demonstram transição mecânica, abscesso ou vazamento. Qual complicação melhor explica o quadro?
A dismotilidade pós-operatória explica o quadro. Redução transitória da motilidade após operação pode causar distensão e intolerância alimentar, sem ponto mecânico de obstrução; causas reversíveis devem ser revistas. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000260.htm
Pessoa após cirurgia intestinal apresenta sepse e extravasamento demonstrado no local da anastomose. Qual complicação melhor explica o quadro?
A falha anastomótica é o foco provável da infecção. Falha da anastomose pode causar contaminação, coleção, peritonite e sepse; contexto e demonstração do vazamento orientam controle de foco. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y
Se há febre e dor associadas ao padrão, qual exame ajuda a investigar coleção não drenada?
Pode identificar biloma e orientar controle do foco.
Qual é a razão dreno/soro no quinto dia e sua interpretação em relação ao limiar de três?
No quinto dia a razão é 10/2=5, permanecendo acima de três.
Qual complicação exige avaliação prioritária diante da evolução combinada?
Hemoglobina em queda, drenagem crescente e lactato elevado reforçam sangramento significativo.
Qual o volume drenado nos três intervalos pós-operatórios apresentados, sem contar o ponto inicial?
Os débitos por intervalo são 150+280+420=850 mL; não são valores cumulativos.
Por que não se deve decidir transfusão e controle do foco apenas pelo valor final de hemoglobina?
Limiares de pacientes estáveis não substituem manejo de hemorragia em curso.
Qual significado do lactato é mais adequado neste contexto?
A elevação reforça preocupação, mas não identifica sozinha a fonte nem é específica.
Se o paciente apresenta choque persistente, qual prioridade acompanha ressuscitação e hemocomponentes?
Reposição sem hemostasia pode não reverter a deterioração.
No terceiro dia, quantas vezes a amilase do dreno corresponde ao limite sérico superior informado na figura?
A amilase é 1.400 U/L e o limite sérico é 100 U/L; razão=14.
Qual conclusão bioquímica é sustentada a partir do terceiro dia?
É o componente bioquímico usado na definição de vazamento pancreático pós-operatório.
Se o paciente destas curvas está bem e não há mudança clinicamente relevante no manejo, como classificar a alteração segundo a atualização ISGPS?
Elevação de amilase sem repercussão clínica não equivale a fístula clinicamente relevante.
Se a mesma alteração exige manutenção do dreno por mais de três semanas, sem reoperação ou falência orgânica, qual classificação é mais compatível?
O manejo foi alterado de forma clinicamente relevante, incluindo drenagem prolongada.
O que a redução da concentração de amilase, acompanhada pelo débito da figura, permite concluir?
Há débito persistente e a evolução clínica deve orientar retirada do dreno.
Qual razão bilirrubina do dreno/soro ocorre no terceiro dia?
No terceiro dia, 8 mg/dL no dreno divididos por 2 mg/dL no soro resultam em 4.
A partir do terceiro dia, qual complicação é apoiada por essa relação bioquímica após hepatectomia?
A bilirrubina do dreno é pelo menos três vezes a sérica, atendendo ao critério bioquímico ISGLS.
Qual dado adicional é necessário para graduar a gravidade clínica do vazamento sugerido?
A classificação não depende somente da concentração de bilirrubina.
Qual complicação deve ser investigada com elevação conjunta de INR e bilirrubina persistindo no quinto dia após hepatectomia?
A combinação no quinto dia ou depois sugere perda de função sintética e excretora, após excluir outras causas.
Qual conclusão não pode ser feita apenas com as duas curvas?
É preciso avaliar volume, hemodinâmica, obstrução e outros dados.
Qual a razão entre a bilirrubina do quinto e do primeiro dia?
A bilirrubina aumentou de 2 para 5 mg/dL; 5/2=2,5.
Qual causa potencialmente tratável deve ser procurada antes de atribuir toda a alteração à massa hepática remanescente?
Podem agravar função e demandar intervenção específica.
Qual informação adicional é essencial para graduar a repercussão da complicação sugerida?
A gravidade clínica não é definida só pelos dois valores.
Qual função hepática é refletida principalmente pelo aumento do INR nesse cenário, após excluir anticoagulantes?
O prolongamento pode expressar redução da capacidade sintética hepática.
Qual revisão de medicamentos se torna especialmente importante com essa evolução?
A deterioração modifica risco de toxicidade e manejo perioperatório.
Qual a diurese por peso nas últimas 12 horas do terceiro dia?
20 mL/h divididos por 80 kg equivalem a 0,25 mL/kg/h.
Pelo critério de creatinina KDIGO, qual estágio de lesão renal aguda é atingido no último dia, sem outros critérios mais graves?
A creatinina está entre duas e menos de três vezes o basal.
Qual a razão da creatinina final em relação à basal?
A creatinina passou de 0,8 para 1,8; 1,8/0,8=2,25.
Qual complicação é fortemente sugerida?
Conteúdo entérico associado à deterioração sugere falha de anastomose ou lesão intestinal.
Qual estratégia integra estabilidade e extensão da contaminação?
Manejo depende de sepse, anatomia e possibilidade de controle de foco.
Qual achado do dreno indica comunicação com tubo digestivo?
Aspecto entérico sugere vazamento gastrointestinal.
Se tomografia não demonstrar extravasamento, mas choque e peritonite persistirem, qual interpretação é adequada?
Sensibilidade depende de técnica e momento; decisões críticas integram clínica e exames.
Qual sinal vital é alerta precoce frequente neste contexto?
Taquicardia persistente após cirurgia merece investigação, especialmente com outros sinais.
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em 7 dias
Recite Clavien-Dindo dizendo o TRATAMENTO, não a gravidade. I: nada além de antiemético, antipirético, analgésico, diurético, eletrólito e fisioterapia — e inclui ferida drenada à beira do leito. II: droga fora dessa lista, mais transfusão e nutrição parenteral total. III: intervenção — a sem anestesia geral, b sob anestesia geral. IV: risco de vida com terapia intensiva — a um só órgão incluindo diálise, b múltiplos órgãos. V: morte. Sufixo d se a complicação persiste na alta. Depois recite a definição de íleo prolongado: sintomas a partir do 4º DIA, pelo menos DOIS de cinco — náusea ou vômito, intolerância à via oral por mais de 24 h, sem flatos ou evacuação por mais de 24 h, distensão, imagem compatível. E a pergunta que separa primário de secundário: houve trânsito antes?
em 30 dias
Percorra a prescrição e a fístula com números. Realimentação em até 24 horas, recomendação FORTE e evidência ALTA, valendo mesmo com anastomose digestiva; dieta e hidratação orais imediatas em videocolecistectomia, herniorrafia e cirurgia ano-orificial. Dos doze elementos do ACERTO, diga em voz alta os dois contraintuitivos: evitar sonda nasogástrica com drenos só quando necessários, e evitar sobrecarga de fluidos endovenosos. Fístula: débito baixo abaixo de 200 mL, moderado de 200 a 500, alto acima de 500 em 24 horas; 75% a 85% são pós-operatórias; sepse e desnutrição matam, e a sepse vem primeiro no SNAP e no SOWATS; FRIENDS lista o que impede fechar; resolução completa em 80% a 95% com tempo, nutrição e tratamento adequados. Apfel: sexo feminino, história de náusea e vômito ou cinetose, não tabagista, opioide previsto — de cerca de 10% a 80%, faixas 0-1, 2 e 3 ou mais, pelo menos dois antieméticos na maioria, resgate por troca de mecanismo.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 68 anos, no 5º dia de pós-operatório de hemicolectomia direita aberta por adenocarcinoma, é chamado à sua avaliação na enfermaria por distensão abdominal e vômitos. Nunca eliminou gases desde a operação. Está afebril, com frequência cardíaca de 82 bpm, dreno seroso claro e tomografia com dilatação difusa de delgado e cólon sem ponto de transição. Vem recebendo 3.000 mL de cristaloide por dia e morfina em bomba; potássio 3,1 mEq/L e magnésio 1,4 mg/dL. Conduza: diga se o quadro fecha critério de íleo pós-operatório e por quê, separe íleo primário de secundário justificando com um dado da história, decida o que fazer com a sonda nasogástrica e com a dieta, liste o que você vai suspender ou corrigir, e registre o grau de Clavien-Dindo da complicação. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.